finma_versicherungsrecht · 20070316_i_ti_o_01 · 2007-03-16 · it
16. März 2007 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Incarto n.
36.2006.177
Lugano
16 marzo 2007
TB
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 13 settembre 2006 di
XXXX,
contro
La Caisse Y
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto
in fatto
A. Nel 2006 XXXX è stata assicurata presso La Caisse Y
per l'assicurazione complementare per quattro coperture, fra cui
l'assicurazione
combinata
d'ospedalizzazione
(HC)
e
l'ospedalizzazione in caso di gravidanza/parto (NATIVA).
B. Dal 25 al 27 aprile 2006 compresi l'assicurata è stata degente in
camera comune presso l'Ospedale
per parto. II
nosocomio ha trasmesso all'assicuratore malattia LAMaI la
fattura di Fr. 1'468,50 del 10 maggio 2006 (doc. A5) per la diretta
evasione.
Su questa base, il 5 giugno 2006 (doc. A4) l'assicurata ha
chiesto all'assicuratore LCA il rimborso di Fr. 600.- in virtù della
copertura complementare NATIVA, indennizzo che le è stato
Raccomandata
90929520.0c

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tuttavia negato il 4 settembre 2006 (doc. A6) a motivo che è
stata applicata la tariffa forfetaria APDRG indipendente dalla
durata dell'ospedalizzazione.
C. Con petizione del 13 settembre 2006 (doc. I) XXXX ha chiesto al
TCA di riconoscerle la somma di Fr. 600.- a cui ha diritto giusta
l'art. 4 dell'assicurazione NATIVA.
Evidenziando che l'ospedale in questione ha applicato la tariffa
APDRG e quindi un forfait indipendentemente dai giorni di
degenza — e dunque la durata della degenza non ha influenza
sui costi -, con risposta del 29 settembre 2006 (doc. III)
l'assicuratore ha respinto la richiesta dell'attrice, la quale non ha
comunque prodotto nuovi mezzi di prova (doc. IV).
considerato
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove), perciò il TCA può
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel merito
2. II TCA deve determinare il diritto dell'attrice di poter beneficiare
nel 2006 del rimborso di Fr. 600.- a dipendenza della durata di
(soli) tre giorni della sua degenza ospedaliera per maternità.
Occorre quindi verificare se le coperture complementari stipulate
dall'attrice prevedano un tale diritto e, se sì, a quali condizioni.
3. L'assicurazione complementare d'ospedalizzazione in caso di
gravidanza e parto (NATIVA) si assume i costi ospedalieri non
coperti dalla LAMaI in caso di trattamento della sterilità, della
gravidanza e del parto (doc. 3). L'edizione del gennaio 1997
delle Condizioni particolari d'assicurazione (CPA) illustra che
questa assicurazione può essere conclusa soltanto
congiuntamente con l'assicurazione complementare
d'ospedalizzazione, le cui condizioni sono applicate fatte salve le
specifiche disposizioni di NATIVA (art. 1 CPA). L'art. 4 CPA,
intitolato "misure d'economia", recita che quando una persona
assicurata partorisce, per ogni soggiorno inferiore ai 6 giorni,

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l'assicuratore le riconosce un'indennità di Fr. 200.- per giorno
d'ospedalizzazione così evitato, ossia Fr. 200.- per un soggiorno di
5 giorni, Fr. 400.- per una degenza di 4 giorni, Fr. 600.- per un
soggiorno di 3 giorni, Fr. 800.- per una degenza da 1 a 2 giorni e
Fr. 1'000.- per un parto ambulatoriale.
Il diritto a queste prestazioni sorge soltanto se è trascorso un
determinato tempo d'attesa, che dipende dal gruppo di
prestazioni scelto (cfr. art. 2 CPA HC).
4. È in applicazione del citato disposto art. 4 CPA che l'assicuratore
ha rifiutato di corrispondere all'attrice le prestazioni che le
spetterebbero in funzione della sua breve degenza ospedaliera
per parto. A suo dire, infatti, la durata della degenza non ha
avuto alcuna influenza sui costi del ricovero, poiché l'ospedale
ha adottato il sistema di fatturazione a forfait per le
ospedalizzazioni per maternità applicando la tariffa APDRG,
indipendentemente quindi dai giorni effettivi di soggiorno.
Ciononostante, secondo l'assicuratore, qualora l'attrice fosse
stata degente in una clinica che applicava la diaria giornaliera,
essa avrebbe per contro avuto diritto all'indennità prevista quale
misura di risparmio in caso di parto; quindi, in specie,
l'assicuratore le avrebbe rimborsato la somma di Fr. 600.-.
Dal canto suo, l'attrice ha semplicemente evidenziato che
siccome il suo soggiorno in ospedale per parto è durato soltanto
tre giorni, in virtù dell'art. 4 CPA NATIVA la stessa ha diritto di
ricevere complessivamente l'importo di Fr. 600.-.
Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attrice il
rimborso postulato occorre interpretare la norma suesposta.
5. Per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si
applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti,
tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto
delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (DTF 118 II 342
consid. la pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un
contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne
formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione
soggettiva, ovvero ricercare la "vera e concorde volontà dei
contraenti", se del caso in modo empirico, basandosi su indizi
(art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile stabilire tale reale
volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha
compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice

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ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire
alle reciproche manifestazioni di volontà (principio
dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag. 122; DTF 126
III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 Ill 118 consid. 2a). Punto di
partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del
contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze
che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127
III 444 consid. 1 b; DTF 125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe
infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati
dalle parti, seppur chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non
si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo
chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi
d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa
apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito
dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere
che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso
dell'accordo concluso (DTF 128 III 212 consid. 2b/bb pag. 215,
consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1 b; Christine
Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444:
l'interprétation d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155).
Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio "in dubio contra
stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi
le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid.
2a). L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264
consid. 5a pag. 269). Perché questa regola venga applicata non
basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire
ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a
differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in
assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il
dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II
342 consid. 1 a pag. 344).
6. Scopo di questa opportunità (art. 4 CPA NATIVA) offerta
dall'assicuratore convenuto, è di ridurre i costi ospedalieri e,
di riflesso, della salute. Essa incita infatti le assicurate a diminuire
il numero di giorni di degenza ospedaliera in caso di parto,
favorendo un rapido rientro delle neomamme al proprio
domicilio. Minore è il tempo che l'assicurata rimane in ospedale
per partorire, maggiore è la ricompensa che essa riceve
dall'assicuratore se la degenza è stata inferiore ai sei giorni, poiché
i costi generati sono meno elevati.
Occorre meglio comprendere questa norma, ritenuta ambigua.

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L'assicurazione complementare d'ospedalizzazione in caso di
gravidanza e parto, come visto (art. 1 CPA NATIVA), può essere
stipulata soltanto congiuntamente all'assicurazione
complementare d'ospedalizzazione (HC). Quest'ultima copertura
si fa carico dei costi ospedalieri non coperti interamente dalla
LAMaI (art. 1 CPA HC), eccetto i casi di maternità (coperti
dall'assicurazione NATIVA). Questi costi ospedalieri variano
a dipendenza del gruppo di prestazioni scelto (divisione generale,
semi-privata, privata). II gruppo 1 copre le spese ospedaliere in
divisione generale (comune) di uno stabilimento ospedaliero
svizzero pubblico in cure generali o psichiatriche, riconosciuto ai
sensi dell'art. 39 LAMaI, per gli assicurati affetti da malattie acute
che necessitano misure mediche intensive e continue quando le
disposizioni dell'art. 41 cpv. 3 LAMaI non sono applicabili. II
gruppo 2 è identico al primo gruppo, ma copre pure i soggiorni in
reparto semi-privato in tutti gli stabilimenti ospedalieri svizzeri
riconosciuti dall'art. 39 LAMaI. II gruppo 3 contempla il settore
privato alle medesime condizioni del gruppo precedente.
Da quanto precede discende, da un'interpretazione letterale
dell'art. 4 CPA NATIVA, che soltanto i soggiorni in ospedali
pubblici riconosciuti ai sensi dell'art. 39 LAMaI rientrano nel
novero della copertura NATIVA. L'art. 3 CPA NATIVA fa
dipendere . la nascita del diritto alle prestazioni derivanti
dall'assicurazione NATIVA soltanto dal gruppo di prestazioni
scelto, il quale determina il periodo d'attesa per l'assicurata
trascorso il quale è possibile beneficiare delle prestazioni offerte
da questa copertura. II gruppo di prestazioni è definito all'art. 2
CPA HC.
In concreto, l'attrice ha optato per il gruppo 1 che comprende la
divisione comune e che prevede 270 giorni d'attesa dal momento
dell'entrata in vigore della polizza NATIVA, periodo che è stato
ampiamente adempiuto.
Inoltre, trattandosi di un parto avvenuto in un ospedale pubblico,
sulla base del summenzionato art. 4 CPA NATIVA la convenuta
sarebbe chiamata a versare all'assicurata delle indennità pari a
Fr. 200.- per ogni giorno di ospedalizzazione evitato, che in
specie si traduce nella somma di Fr. 600.-.
È opportuno quindi esaminare se l'attrice abbia diritto a ricevere
questo importo in funzione dei tre giorni di ospedalizzazione per
parto presso un nosocomio pubblico.

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7. La fattura del 10 maggio 2006 (doc. A5) dell'Ospedale
inviata all'assicuratore malattia LAMal per la
diretta evasione, menziona tre giorni di degenza in classe
comune ed il numero dell'APDRG (373) attribuito al tipo di
degenza (maternità), che equivale ad un cost-weight di 0,4060.
Moltiplicando questo fattore per il valore del punto (Fr. 3'617.-) si
ottiene il costo della degenza ospedaliera in camera comune a
carico dell'assicuratore LAMal (Fr. 1'468,50).
In calce alla fattura figura la seguente avvertenza:
"Per [ndr] accordo con gli Assicuratori malattia, dal i gennaio 2005 il
sistema di fatturazione delle prestazioni ospedaliere a pazienti
degenti in ospedale, comprese le prestazioni mediche, si fonda sulla
patologia per la quale il paziente è stato curato e non più sulle
giornate di cura trascorse in ospedale e le prestazioni mediche
effettivamente ricevute. Il sistema utilizzato è basato sugli APDRG,
sistema internazionale di classificazione dei pazienti in base alle
patologie. Ogni paziente è classificato in un APDRG per il quale è
definito un livello d'impegno per la cura (cost-weight) misurato in
punti e valevole in tutta la Svizzera.
L'importo totale dovuto all'ospedale si calcola moltiplicando il
numero di punti dell'APDRG in cui il paziente è classificato per il(i)
valore(i) del punto concordato(i) con gli Assicuratori malattia. Per i
ricoveri nel settore comune è esposta unicamente la prestazione di
base, mentre per quelli nei settori privato e semiprivato,
conformemente alle convenzioni in atto, sono esposte anche le
prestazioni mediche e il supplemento per il settore scelto calcolati
secondo la metodologia indicata.".
Ora, con questa nuova metodologia di fatturazione lo scopo della
copertura assicurativa prevista dalla convenuta e stipulata
dall'attrice relativa alle misure d'economia in caso di parto e della
corrispondente degenza ospedaliera sembra perdere di
significato.
Infatti, sulla base di questa nuova regolamentazione, dal 2005
una degenza per parto da due a dodici giorni negli ospedali
pubblici viene fatturata in maniera identica, quindi forfetaria,
indipendentemente dall'effettiva durata del ricovero. Non v'è più
interesse — finanziario — alla precoce dimissione poiché il costo
della degenza in un ospedale pubblico dipende unicamente dal
motivo del ricovero.
Questa novità di fatturazione esiste dal 2005.
Va a questo proposito evidenziato che ancora nel 2006 le
Condizioni particolari d'assicurazione della copertura in oggetto
erano le stesse valide sin dal 1997 e non sono state —
apparentemente - cambiate in funzione del nuovo sistema di
fatturazione ospedaliera applicato in tutta la Svizzera.
L'art. 4 CPA NATIVA, nel suo tenore attuale, va senza alcun

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dubbio applicato all'attrice. Una soluzione diversa porterebbe ad
un risultato manifestamente urtante. In effetti il rischio assicurato
è chiaro le prestazioni assicurative pure e tutte le condizioni per
l'intervento dell'assicuratore date. Poco importa se la convenuta
non consegna "misure d'economia" (come recita la marginale
dell'art. 4 CPA NATIVA a seguito del cambio di fatturazione. La
norma contrattuale non vincola infatti all'effettivo conseguimento
di un risparmio per la Cassa il versamento di prestazioni
rispettivamente non vincola la prestazione al tariffario applicabile
o alle sue condizioni d'applicazione. Poiché le condizioni
contrattuali si sono chiaramente realizzate nel giudizio in esame,
è a buon diritto che l'attrice debba beneficiare dei benefici che le
apporta la copertura che ha sottoscritto nel 1996 e per la quale,
non va dimenticato, da allora ha pagato un premio.
La petizione dell'attrice va integralmente accolta senza
attribuzione di ripetibili in assenza di patrocinio.
L'assicuratore è condannato a versare la somma di Fr. 600.- a
dipendenza dei tre giorni di ricovero per parto presso l'Ospedale
n e l l ' a p r i l e 2 0 0 6 .
8. Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul
Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in
concreto poiché, per l'art. 132 cpv. 1 LTF, la nuova legge si
applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale
dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si
applica soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata
dopo la sua entrata in vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72
cpv. 1 LTF; cfr. anche l'art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74
cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF
30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2
lett. a LTF). Per l'art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile
contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima
istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali
in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni

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popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma
dell'art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l'accertamento
dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente
inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e
l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi
di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità
inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv.
7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere
interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto
sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni
presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è
diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso
in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione
del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il
Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell'art. 116 LTF,
con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti
costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va
evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il
ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è
raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che
la decisione impugnata emani da un'autoritä cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito, BERNARD CORBOZ,
Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n.
8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla pretesa di
versamento formulata dall'attrice di Fr. 600.-.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono quindi
dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74
cpv. 1 lett. b LTF).
Il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne
una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv.
2 lett. a LTF).

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Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere
gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili
concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione;
s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente
sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è accolta.
§ La Caisse Y condannata a versare all'attrice la somma
di Fr. 600.- quale rimborso per i tre giorni di degenza per parto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3. Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribu . É cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato
Il segretario
Ivan

INTIMAZIONE
2 2 MAR. 2007
TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI