finma_versicherungsrecht · 20180627_f_ge_o_01 · 2018-06-27 · fr
27. Juni 2018 Genf Französisch
Versicherungsrecht


Siégeant : Catherine TAPPONNIER, Présidente; Rosa GAMBA et Larissa
ROBINSON-MOSER, Juges assesseurs




RÉPUBLIQUE ET

CANTON DE GEN ÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE

A/5096/2017
ATAS/599/2018
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 27 juin 2018
4ème Chambre

En la cause
Madame A______, domiciliée c/o à MEYRIN, représentée par
ASSUAS Association suisse des assurés


demanderesse

contre
ASSURA, sise à LE MONT-SUR-LAUSANNE


défenderesse






A/5096/2017
- 2/13 -

EN FAIT
1. Madame A______ (ci-après l’assurée ou la recourante), née le ______ 1950, est
assurée auprès d’Assura pour l’assurance de base selon la LAMal (Assura-Basis
SA) et pour les assurances complémentaires selon la LCA (Assura SA).
2. Le 30 janvier 2017, elle a adressé à Assura une déclaration d’accident indiquant
qu’elle était retraitée et que, le 1er janvier 2017 alors qu’elle se trouvait en Floride,
elle était tombée dans des escaliers et avait de ce fait subi de multiples fractures à la
cheville et à la jambe droites. Le traitement n’était pas terminé et elle était suivie, à
Genève, par le docteur B______. Elle avait été hospitalisée du 1er janvier au
5 janvier 2017. Elle avait contracté une assurance-accidents complémentaire
Mondia. Les frais médicaux relatifs à l’assurance obligatoire des soins étaient les
suivants :
-
1er janvier 2017, Cape Canaveral Hospital :
CHF 75'950.24 ;
-
1er janvier 2017, Brevard Pathology service :
CHF 443.25 ;
-
5 janvier 2017, Walgreens Pharmacy :
CHF 13.10, CHF 23.43,

CHF 11.05 et CHF 2.86 ;
-
1er janvier 2017, Dr C______ :
CHF 2'458.40.
L’assurée a transmis à Assura les factures concernées en annexe de sa déclaration
d'accident.
3. Assura a adressé un décompte de prestations à l’assurée, le 28 février 2017, fixant
le montant dû à cette dernière à CHF 6'176.- au total.
4. À teneur d'un décompte rectificatif du 3 mars 2017, l’assurée devait à Assura le
montant
de
CHF
30.-,
correspondant
à
une
contribution
hospitalière
complémentaire pour tenir compte du fait que son hospitalisation en Floride avait
duré jusqu’au 5 janvier et non jusqu’au 3 janvier 2017.
5. Selon un décompte du 7 mars 2017, Assura ne prenait pas en charge
CHF 19'574.85 relatifs à un traitement du 1er janvier 2017.
6. Le 8 mars 2017, l’assurée a informé Assura ne rien comprendre à son décompte.
Elle avait souscrit une assurance-maladie et accidents de base et ne voyait pas
pourquoi Assura refusait de lui rembourser ses factures.
7. Par courrier du 14 mars 2017 indiquant une adresse à Loèche-les Bains, l’assurée a
demandé à Assura pourquoi elle ne couvrait pas les frais liés à son accident du
1er janvier 2017. Elle avait souscrit à l'assurance Mondia parce qu’elle était à la
retraite et qu’elle aimait voyager avec son époux. Elle ne savait pas qu’elle n’avait
droit qu’à quarante-cinq jours d’absence.
8. Le 29 mars 2017, Assura a informé l'assurée que les soins prodigués en urgence à
l’étranger étaient pris en charge par l’assurance obligatoire des soins jusqu’à





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concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu
en Suisse. Dans le cas d’une hospitalisation, c’était le système de facturation
forfaitaire SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) qui s'appliquait. Elle avait
calculé le SwissDRG correspondant à la nature de son affection, qui équivalait au
montant de CHF 4'680.- et au montant CHF 9'360.-, multiplié par deux. La
différence de tarif de CHF 91'497.60 n’incombait pas à l’assurance obligatoire des
soins, mais à son assurance complémentaire Mondia. Or, selon les conditions
spéciales pour l’assurance-maladie complémentaire, la catégorie Mondia donnait
droit aux prestations lors d’un séjour temporaire à l’étranger dont la durée
n’excédait pas quarante-cinq jours consécutifs. Étant donné qu’aucune demande
d’extension de sa couverture n’avait été formulée avant son départ, Assura n’était
pas en mesure de participer aux frais précités.
9. Le 7 avril 2017, Assura a adressé un décompte de prestations à l’assurée indiquant
que le montant facturé pour le traitement du 1er janvier 2017 (LCA Mondia) de
CHF 535.40 n’était pas remboursé.
10. Le 18 mai 2017, l’association suisse des assurés (ci-après Assuas) a informé Assura
avoir été mandatée par l’assurée, domiciliée à Loèche-les-Bains, pour la défense de
ses intérêts, avec élection de domicile en ses locaux. Sa mandante contestait le refus
d'Assura de prendre en charge la totalité des frais médicaux liés à son accident aux
États-Unis. Assura avait sous-évalué le montant des soins en Suisse, puisque, selon
ses médecins, l’opération qu'elle avait subie en Floride aurait coûté au moins
CHF 17'000.- en Suisse.
Concernant la complémentaire Mondia, l’argument évoqué pour justifier le refus de
la prise en charge n’emportait pas conviction, au motif qu’une couverture de
quarante-cinq jours par année impliquait une couverture de nonante jours sur deux
ans. Elle avait séjourné aux États-Unis du 13 octobre 2016 au 11 janvier 2017, soit
moins de nonante jours au total, et c’était donc à tort qu’Assura refusait de prendre
en charge ses soins aux États-Unis.
11. Le 20 juin 2017, Assura a informé l’assurée que si elle entendait contester son
calcul du SwissDRG, dont une copie lui était remise, il lui appartenait de lui
adresser le calcul d’un autre SwissDRG, qui serait transmis à sa cellule spécialisée
dans ce genre d’estimation pour comparaison. La couverture d’assurance Mondia
n’était pas limitée à quarante-cinq jours par année civile, mais pour chaque séjour
temporaire à l’étranger.
Selon l'extrait de SwissDRG transmis à l'assurée, le montant tarifaire à retenir était
de CHF 4'679.- et le montant à rembourser (le double) de CHF 9'360.-. Cet extrait
mentionne notamment les dates d'entrée et de sortie de l'hôpital, les diagnostics et la
description de l'intervention.
12. Le 19 juin 2017, Assuas a adressé à Assura une opposition de sa mandante,
rappelant le domicile de cette dernière à Loèche-les-Bains. Elle concluait à
l’annulation du courrier du 29 mars 2017 et à ce qu’il soit dit que l’assurée avait





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droit au remboursement de ses frais de prise en charge de l’accident du 1er janvier
2017 aux États-Unis au titre de la LAMal et de la complémentaire Mondia et,
subsidiairement, à ce qu’une décision formelle avec indication des voies de droit
concernant la couverture LAMal accidents lui soit notifiée. Elle faisait valoir, pièce
l'appui, qu'il ressortait d'un rapport médical établi le 30 mai 2017 par le
Dr B______ que l'intimée avait sous-évalué le coût de son opération, qui aurait
coûté en Suisse au moins CHF 7'000.- sans tenir compte des frais d'hospitalisation
ni du matériel utilisé. Ce médecin estimait que les conséquences de l'accident de la
recourante auraient coûté en réalité CHF 11'965.- en Suisse. En conséquence,
l'intimée devrait lui rembourser le double de ce montant, soit CHF 23'930.-.
13. Par décision du 10 juillet 2017, Assura a maintenu sa position et précisé que
l'assurée pouvait, s'agissant de l'assurance de base, former opposition à l’adresse de
son institution et, s'agissant de l'assurance complémentaire, ouvrir action devant les
tribunaux compétents en matière d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie
sociale.
14. Le 11 septembre 2017, l’assurée a formé recours auprès de la chambre des
assurances sociales de la Cour de justice de Genève contre la décision d'Assura du
10 juillet 2017. Selon l’art. 58 al. 1 LPGA, le tribunal des assurances compétent
était celui du canton de domicile de l’assurée ou d’une autre partie au moment du
dépôt du recours. Elle était en l'occurrence domiciliée à la rue D______ ______ à
Meyrin. Elle concluait à l’annulation de la décision sur opposition du 11 juillet
2017, avec suite de frais et dépens, et à ce qu’il soit dit qu’elle avait droit au
remboursement de CHF 96'177.- à titre de remboursement des frais de prise en
charge de son accident du 1er janvier aux États-Unis et au montant de CHF 96'177.-
à titre des frais de prise en charge de son accident au titre de la complémentaire
Mondia. Subsidiairement, elle concluait à ce que la chambre de céans ordonne une
réévaluation du coût de son accident survenu aux États-Unis le 1er janvier 2017 et à
ce qu’il soit dit qu’Assura devait lui rembourser le coût de l’évaluation ordonnée au
titre de l’assurance-accidents ou au titre de l’assurance-voyage Mondia.
15. Par réponse du 11 octobre 2017, Assura a conclu à ce que le recours du
11 septembre soit déclaré prématuré, dès lors qu’elle n’avait pas rendu de décision
sur opposition le 11 juillet 2017, et à ce que la chambre de céans se déclare
incompétente à raison du lieu, tant pour le volet LAMal que pour le volet LCA du
recours, dès lors que la seule adresse connue de l’assurée qui figurait sur sa police
d’assurance, ses courriers et sur la procuration d’Assuas se situait à Loèche-les-
Bains.
16. Par réplique du 30 octobre 2017, la recourante a fait valoir que son recours n’était
pas prématuré. En effet, plusieurs courriers de refus de prise en charge de l’assureur
avaient précédé son recours à la chambre des assurances sociales, notamment son
courrier de refus de prise en charge du 29 mars 2017 qui lui avait été adressé
directement. Un second refus de prise en charge lui avait été adressé par
l’intermédiaire de son conseil. Après ces deux refus de prise en charge, il était





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logique de considérer que l’assureur avait très clairement pris et maintenu sa
décision, malgré deux demandes de reconsidération. Tenant compte du fait que
l’assureur persistait dans son refus, Assuas lui avait adressé un courrier daté du
19 juin 2017 clairement intitulé opposition, qui exposait à nouveau les raisons pour
lesquelles l’assureur devait prendre en charge les frais de l'accident. Un troisième
refus de prise en charge avait alors été notifié à Assuas le 10 juillet 2017. Ce
dernier courrier indiquait qu’au cas où elle ne serait pas d’accord avec la décision,
elle avait la possibilité d’ouvrir action devant les tribunaux compétents en matière
d’assurance complémentaire et assurance-maladie sociale. Elle peinait dès lors à
comprendre la stratégie douteuse dont comptait se prévaloir l’assurance en niant
avoir rendu une décision sur opposition ou du moins son équivalent, alors que par
trois fois, elle avait maintenu sa décision de refus de prise en charge des frais
d’accident et indiqué le recours au tribunal comme voie de droit. En agissant de la
sorte, l’assureur se livrait à une méthode dilatoire visant à retarder la procédure
ainsi qu’à du pur formalisme excessif totalement insoutenable.
Contrairement à ce que prétendait l’assureur, c’était à juste titre que la recourante
avait saisi la chambre des assurances sociales du canton de Genève. Il n’était pas
contesté qu’elle avait été domiciliée en Valais. Toutefois, après sa retraite, elle avait
décidé de se rapprocher de sa fille qui vivait à Genève. Partant, elle avait un
nouveau domicile à Genève. D’ailleurs, c’était les coordonnées de ce même
domicile qu’elle avait communiquées à son conseil et qui avaient été enregistrées
dans la base de données de ce dernier.
17. Par duplique du 22 novembre 2017, Assura a persisté à soutenir qu’aucune
demande de décision formelle n’avait été prise. S’agissant de la compétence locale
de la chambre des assurances sociales, Assura relevait que depuis le 1er janvier
2015, l’adresse officielle de l’assurée se situait en Valais comme cela était indiqué
dans sa proposition d’assurance du 10 novembre 2014. C’était d’ailleurs sur la base
de cette adresse qu’étaient calculées ses primes et à cette adresse que ses décomptes
de prestations et le suivi administratif lui étaient adressés. Toutefois, il ressortait
d'un document du contrôle des habitants du 21 novembre 2017 de la commune de
Loèche-les-Bains que la recourante n’était pas inscrite dans le registre des habitants
de cette commune. Au vu de ces éléments peu clairs et contradictoires, il
appartenait à la chambre des assurances sociales de déterminer le domicile de
l’assurée afin de se prononcer sur sa compétence. Si la chambre des assurances
sociales devait se déclarer compétente pour juger de cette cause, Assura maintenait
que le recours de l’assurée s’agissant de l’assurance obligatoire des soins était
prématuré et concluait au rejet des conclusions LAMal et LCA formulées par la
recourante.
18. La chambre des assurances sociales a enregistré le recours sous la procédure
A/3686/2017, en tant qu'il contestait une décision fondée sur la LAMal, et sous la
procédure A/5096/2017, en tant qu'il constituait une demande fondée sur la LCA.





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19. À teneur d'un extrait du registre de l'office cantonal de la population et des
migrations (ci-après OCPM), la recourante a été domiciliée à Genève du 20 mars
1977 au 30 novembre 2014, date à laquelle elle a quitté la Suisse pour les États-
Unis.
20. Lors d'une audience du 9 mars 2018 devant la chambre de céans :
a) La recourante a déclaré : « Je vis comme une globe-trotter. Je suis seule la
plupart du temps, car je suis séparée. Je n’ai pas de domicile fixe. J’ai un point de
chute à Meyrin où se trouvent deux de mes enfants. J’ai vécu à Genève depuis 1976
et j’y ai travaillé jusqu’à fin 2004. Avec les enfants, nous avons acheté un
appartement à Loèche-les-Bains pour les vacances et je me suis domiciliée là-bas
car les enfants montent régulièrement et ils peuvent prendre mon courrier. Je ne me
suis pas domiciliée officiellement à Loèche-les-Bains, mais j’ai donné cette adresse
à mes interlocuteurs en Suisse. Je ne paie pas d’impôts. Je ne reçois même plus de
déclaration depuis 2007 ou 2008. Je vis avec CHF 2'000.- de retraite et mes
économies. Je suis séparée depuis 2002 ou 2003. Je suis partie seule aux Etats-Unis
en 2004. En fait je suis partie le 3 janvier 2005 mais officiellement, pour les
papiers, à fin décembre 2004. Je suis partie la première fois en Floride une dizaine
de jours. Je voulais découvrir les États-Unis, mais après dix jours je suis partie pour
l’Argentine et j’ai voyagé pendant huit mois en remontant vers le Nord. J’ai
retrouvé mon mari au Canada. Le lieu où je reviens le plus régulièrement est
Meyrin. J’ai un logement en Floride. J’y réside entre trois et six mois par année.
J’ai eu mon accident à l’extérieur de ce logement qui correspond à un quatre pièces
genevois. Quand je viens à Genève, je réside entre trois ou quatre autres adresses
différentes. Je fais du home ou du animal sitting. Je n’ai pas d’adresse personnelle.
Par exemple, je suis arrivée en Suisse le 12 décembre 2017. J’étais avec mon fils et
des amis. Je me suis rendue directement à Loèche. J’y suis restée jusqu’au début
janvier 2018. Ensuite je suis restée sur Genève en naviguant dans les domiciles de
mes enfants. Je ne reste en général pas plus d’une semaine chez eux.
Un jour j’aimerais m’installer à Genève ou dans les proches horizons, mais pour
l’instant je veux encore voyager et découvrir le monde. Si je vais en Floride, je
reste trois mois d’affilée, étant précisé que je ne peux pas y rester plus longtemps.
Je peux faire deux séjours de trois mois dans l’année. J’ai été soignée après mon
accident dans un hôpital public en Floride ».
b) La fille de la recourante, Madame E______ a déclaré : « Mes parents ont quitté
la Suisse en 2005. Ils ont pris une retraite anticipée dans le but de voyager et de
s’établir en Floride. La première année ils sont partis pendant neuf mois puis ils
sont revenus à Genève. Ils vont et viennent selon leurs disponibilités et leurs envies.
Quand ils viennent en Suisse, ils résident chez les membres de notre famille. Nous
sommes très solidaires. Nous avons un pied-à-terre de trois pièces à Loèche-les
Bains pour les vacances. Il m’arrive d’aller en Floride presque chaque année pour
les vacances. Quand mes parents sont ici, on profite de leur appartement là-bas et
eux profitent du nôtre. Ma mère est souvent chez moi, même quand je ne suis pas





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en vacances, pendant la semaine et elle va le weekend à Loèche-les-Bains. En
général, ma mère est toujours avec mon père, enfin plutôt les weekends, car la
semaine mon père habite sur un bateau qu’il a racheté l’année passée. Auparavant
ils avaient déjà un bateau à F______. Pendant la belle saison, ils y dormaient. Ils ne
pouvaient pas avoir un appartement à Genève puisque c’était hors de prix vu qu’ils
étaient beaucoup absents. Mes parents voyagent beaucoup depuis dix ans. Ils vont
également régulièrement en Floride, mais ils ne peuvent y rester longtemps car ils
n’ont pas la green card. S’ils l’avaient, je pense qu’ils y resteraient toute l’année car
c’est leur rêve.
Le représentant de l'intimée a déclaré que le système SWISS-DRG était géré par les
hôpitaux et les assureurs-maladie. L'intimée avait une cellule spécialisée capable
d’établir un SWISS-DRG et de contrôler les factures reçues. C'était des codeuses
DRG qui avaient une formation pour établir les factures, sans être forcément
médecins. L'estimation du Dr B______ n'était pas déterminante. Seule un autre avis
SWISS-DRG pouvait remettre en cause celui de l'intimée. Cela pouvait être un
calcul établi par le CHUV ou par le service compétent pour émettre des factures, ce
qui n'était pas le cas d’un médecin. Il s’agissait d’un procédé complexe. Il leur
arrivait de modifier une décision sur la base d’un SWISSDRG produit par leurs
assurés. Si la chambre des assurances sociales s’estimait compétente, Assura
maintiendrait sa position et la teneur de sa décision. Par gain de paix et de temps et
par économie de procédure, elle renoncerait toutefois à sa demande de prononcer
une décision sur opposition.
21. Sur ce, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. Conformément à l'art. 7 du code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008
(CPC - RS 272) et à l'art. 134 al. 1 let. c de la loi sur l'organisation judiciaire du
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour
de justice connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), relevant de la loi
fédérale sur le contrat d’assurance du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance,
LCA – RS 221.229.1).
La chambre de céans est ainsi compétente pour connaître de la demande formée par
l'assurée à raison de la matière.
2. Il convient encore déterminer si elle est compétente à raison du lieu.
a. La procédure simplifiée s'applique aux litiges portant sur des assurances
complémentaires à l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal (art. 243 al. 2
let. f et 247 al. 2 let. a du code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC -
RS 272).





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Selon l'art. 9 CPC, un for n'est impératif que si la loi le prévoit expressément (al. 1).
Les parties ne peuvent déroger à un for impératif (al. 2).
Selon l’art. 1.1 des Conditions générales pour l'assurance maladie complémentaire
d'Assura, édition septembre 2010, mises à jour en janvier 2013 (ci-après CGA), en
cas de procédure judiciaire, Assura reconnaît comme for son siège social ainsi que
le domicile suisse du preneur d'assurance ou de l'ayant droit (art. 20 CGA).
Aux termes de l'art. 10 al. 2 CPC, le domicile est déterminé d'après le code civil.
L'art. 24 CC n'est pas applicable.
À teneur de l'art. 11 CPC, lorsque le défendeur n'a pas de domicile, le for est celui
de sa résidence habituelle. Une personne a sa résidence habituelle au lieu où elle vit
pendant une certaine durée, même si cette durée est d'emblée limitée (al. 2). Si le
défendeur n'a pas de résidence habituelle, le tribunal compétent est celui de son
dernier lieu de résidence connu (al. 3).
Par domicile, il faut entendre le lieu où la personne concernée réside avec
l'intention de s'y établir (art. 23 al. 1 CC). La notion de domicile englobe deux
éléments: objectivement, la résidence effective dans un lieu donné et,
subjectivement, la volonté de s'y établir, soit d'en faire le centre de son existence, de
ses intérêts personnels et professionnels. Selon la jurisprudence, ce n'est pas la
volonté intime de l'intéressé qui est déterminante, mais les circonstances objectives,
reconnaissables pour les tiers, qui permettent de déduire une telle intention
(ATF 120 III 8 consid. 2a).
b. En l'espèce, il ressort des déclarations de la recourante que son lieu de résidence
principal est en Floride où elle possède une maison et où elle a la volonté de
s'établir, et ce, quand bien même elle n'est pas au bénéfice d'une autorisation de
séjour lui permettant de s'installer complètement aux États-Unis. Lorsqu'elle revient
en Suisse, elle réside habituellement chez ses enfants dans le canton de Genève, où
elle résidait déjà avant d'avoir officiellement quitté la Suisse. Bien qu'elle ait
mentionné à plusieurs reprises dans sa correspondance une adresse à Loèche-les-
Bains, elle n'a jamais eu l'intention d'y résider principalement à teneur de ses
déclarations qui ont été confirmées sur ce point par celles de sa fille. Il en résulte
que le for est à Genève, en application de l'art. 11 CPC et que la chambre de céans
compétente ratione loci pour connaître du recours.
3. Les litiges relatifs aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie ne sont
pas soumis à la procédure de conciliation préalable de l'art. 197 CPC lorsque les
cantons ont prévu une instance cantonale unique selon l'art. 7 CPC (ATF 138 III
558 consid. 4.5 et 4.6; ATAS/577/2011 du 31 mai 2011), étant précisé que le
législateur genevois a fait usage de cette possibilité (art. 134 al. 1 let. c LOJ).
4. La jurisprudence applicable avant l'introduction du CPC, prévoyant l'application de
la maxime inquisitoire sociale aux litiges relevant de l'assurance-maladie
complémentaire, reste pleinement valable (ATF 127 III 421 consid. 2). Selon cette
maxime, le juge doit établir d'office les faits, mais les parties sont tenues de lui





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présenter toutes les pièces nécessaires à l'appréciation du litige. Ce principe n'est
pas une maxime officielle absolue, mais une maxime inquisitoire sociale. Le juge
ne doit pas instruire d'office le litige lorsqu'une partie renonce à expliquer sa
position. En revanche, il doit interroger les parties et les informer de leur devoir de
collaboration et de production des pièces ; il est tenu de s'assurer que les allégations
et offres de preuves sont complètes uniquement lorsqu'il a des motifs objectifs
d'éprouver des doutes sur ce point. L'initiative du juge ne va pas au-delà de
l'invitation faite aux parties de mentionner leurs moyens de preuve et de les
présenter (ATF 125 III 231 consid. 4a).
La maxime inquisitoire sociale ne modifie pas la répartition du fardeau de la preuve
(arrêt du Tribunal fédéral 4C.185/2003 du 14 octobre 2003 consid. 2.1). Pour toutes
les prétentions fondées sur le droit civil fédéral, l'art. 8 du Code civil suisse, du
10 décembre 1907 (CC; RS 210), en l'absence de règles contraires, répartit le
fardeau de la preuve et détermine, sur cette base, laquelle des parties doit assumer
les conséquences de l'échec de la preuve (ATF 133 III 323 consid. 4.1 non publié ;
ATF 130 III 321 consid. 3.1 ; ATF 129 III 18 consid. 2.6 ; ATF 127 III 519 consid.
2a). L'art. 8 CC ne dicte pas comment le juge peut forger sa conviction (ATF 122
III 219 consid. 3c ; ATF 119 III 60 consid. 2c ; ATF 118 II 142 consid. 3a). En tant
que règle sur le fardeau de la preuve, il ne s'applique que si le juge, à l'issue de
l'appréciation des preuves, ne parvient pas à se forger une conviction dans un sens
positif ou négatif (ATF 132 III 626 consid. 3.4 et ATF 128 III 271 consid. 2b/aa).
Ainsi, lorsque l'appréciation des preuves le convainc de la réalité ou de l'inexistence
d'un fait, la question de la répartition du fardeau de la preuve ne se pose plus (ATF
128 III 271 consid. 2b/aa).
En vertu de l'art. 8 CC, chaque partie doit, si la loi ne prescrit le contraire, prouver
les faits qu'elle allègue pour en déduire son droit. En conséquence, la partie qui fait
valoir un droit doit prouver les faits fondant ce dernier, tandis que le fardeau de la
preuve relatif aux faits supprimant le droit, respectivement l’empêchant, incombe à
la partie, qui affirme la perte du droit ou qui conteste son existence ou son étendue.
Cette règle de base peut être remplacée par des dispositions légales de fardeau de la
preuve divergentes et doit être concrétisée dans des cas particuliers (ATF 128 III
271 consid. 2a/aa avec références). Ces principes sont également applicables dans
le domaine du contrat d'assurance (ATF 130 III 321 consid. 3.1).
Toujours sous l’angle de l'art. 8 CC, la partie qui n'a pas la charge de la preuve a le
droit d'apporter une contre-preuve. Elle cherchera ainsi à démontrer des
circonstances propres à faire naître chez le juge des doutes sérieux sur l'exactitude
des allégations formant l'objet de la preuve principale. Pour que la contre-preuve
aboutisse, il suffit que la preuve principale soit ébranlée, de sorte que les allégations
principales n'apparaissent plus comme les plus vraisemblables (ATF 130 III 321
consid. 3.4). Le juge doit procéder à une appréciation d'ensemble des éléments qui
lui sont apportés et dire s'il retient qu'une vraisemblance prépondérante a été établie





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(ATF 130 III 321 consid. 3.4 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_61/2011 du 26 avril
2011 consid. 2.1.1).
5. Les principes généraux de l'interprétation des contrats s'appliquent au contrat
d'assurance. En effet, l'art. 100 LCA renvoie au droit des obligations, et partant, au
code des obligations (CO ; RS 220). Lorsqu'il s'agit de déterminer le contenu d'un
contrat d'assurance et des conditions générales qui en font partie intégrante, le juge
doit donc, comme pour tout autre contrat, recourir en premier lieu à l'interprétation
dite subjective, c'est-à-dire rechercher la « réelle et commune intention des
parties », le cas échéant empiriquement, sur la base d'indices (art. 18 al. 1 CO)
(arrêt du Tribunal fédéral 5C.208/2006 du 8 janvier 2007 consid. 2.1). S'il ne
parvient pas à établir avec certitude cette volonté effective, ou s'il constate que l'un
des contractants n'a pas compris la volonté réelle exprimée par l'autre, il
recherchera le sens que les parties pouvaient et devaient donner, selon les règles de
la bonne foi, à leurs manifestations de volonté réciproques (application du principe
de la confiance; ATF 132 III 268 consid. 2.3.2). Ce faisant, le juge doit partir de la
lettre du contrat et tenir compte des circonstances qui ont entouré sa conclusion
(arrêt du Tribunal fédéral 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). On s'en
tiendra à l'usage général et quotidien de la langue, sous réserve des acceptions
techniques propres au risque envisagé (ATF 118 II 342 consid. 1a). En outre, il est
exclu d'interpréter de manière isolée les divers éléments du contrat; chaque clause
contractuelle doit être interprétée à partir du contrat dans son ensemble. Partant,
lorsque les parties, dans le contrat d'assurance ou dans les conditions générales
d'assurance qui en font partie intégrante, ont convenu de la définition à donner à un
terme, c'est cette définition conventionnelle qui fait foi (arrêt du Tribunal fédéral
non publié 5C.44/2004 du 21 mai 2004 consid. 2.1). Lorsqu'un assureur, au
moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de
s'engager selon les termes de ces conditions ; lorsqu'une volonté réelle concordante
n'a pas été constatée, il faut se demander comment le destinataire de cette
manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi (ATF 135 III 410
consid. 3.2). La jurisprudence a nuancé le principe selon lequel il y aurait lieu de
recourir à des règles d'interprétation uniquement si les termes de l'accord passé
entre parties laissent planer un doute ou sont peu clairs. On ne peut ériger en
principe qu'en présence d'un « texte clair », on doit exclure d'emblée le recours à
d'autres moyens d'interprétation. Il ressort de l'art. 18 al. 1 CO que le sens d'un
texte, même clair, n'est pas forcément déterminant et que l'interprétation purement
littérale est au contraire prohibée. Même si la teneur d'une clause contractuelle
paraît claire à première vue, il peut résulter d'autres conditions du contrat, du but
poursuivi par les parties ou d'autres circonstances que le texte de ladite clause ne
restitue pas exactement le sens de l'accord conclu (ATF 127 III 444 consid. 1b).
Finalement, et de façon subsidiaire, lorsqu'il subsiste un doute sur leur sens, les
dispositions exclusivement rédigées par l'assureur, ainsi les conditions générales
pré-formulées, sont à interpréter en défaveur de leur auteur, conformément à la





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règle des clauses ambiguës (« in dubio contra stipulatorem » ; « Unklarheitsregel »)
(ATF 122 III 118 consid. 2a ; arrêt du Tribunal fédéral 5C.208/2006 du 8 janvier
2007 consid. 3.1). Selon la jurisprudence et la doctrine, pour que cette règle trouve
à s'appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à
donner à une déclaration ; encore faut-il que celle-ci puisse être comprise de
différentes façons (« zweideutig ») et qu'il soit impossible de lever autrement le
doute créé, faute d'autres moyens d'interprétation (ATF 118 II 342 consid. 1a ; arrêt
du Tribunal fédéral des assurances B 56/03 du 2 décembre 2003 consid. 3.6). Il ne
s'agit pas, au demeurant, de s'en tenir d'emblée à la solution la plus favorable à
l'assuré (ATF 126 V 499 consid. 3b).
6. Selon l’art. 1.1 des CGA, les droits et obligations du preneur d'assurance et de
l'assuré, lesquels doivent être domiciliés en Suisse, sont définis dans la police
d'assurance et les conditions d'assurance. Selon l'art. 1.2 CGA, à défaut de
disposition contractuelles expresse, c'est la loi fédérale sur le contrat d'assurance du
2 avril 1903 (LCA) qui est applicable.
Selon l'art. 5.1 CGA, l'assurance est valable dans le monde entier.
À teneur de l'art. 5.2 CGA, l'assuré qui transfère son domicile hors de Suisse, du
Liechtenstein ou de la zone frontalière perd le bénéficie de l'assurance de plein droit
à la fin de la période d'assurance en cours. L'assurance peut, sur demande du
preneur d'assurance et aux conditions fixées par Assura, être prolongées avec ou
sans suspension du droit aux prestations.
Selon l'art. 5.3 CGA, hors de Suisse, du Liechtenstein ou de la zone frontalière, les
cas sont indemnisés jusqu'au terme du traitement médical, au plus cependant durant
nonante jours.
Selon l'art. 1.1. des conditions spéciales pour l'assurance maladie complémentaire
relative à la catégorie Mondia, assurance complémentaire pour voyages et
vacances, lors d'un séjour temporaire à l'étranger d'un assuré, dont la durée n'excède
pas quarante-cinq jours consécutifs, les frais de traitement scientifiquement
reconnus au sens du droit suisse et survenus en cas d'urgence sont pris en charge au
tarif local en vigueur, et ce en sus des prestations prévues par la LAMal en
complément aux assurances conclues auprès sous réserve de l'art. 5 (exclusions
pour les maladies ou accidents préexistants).
L'assuré qui prévoit un séjour temporaire à l'étranger d'une durée supérieure à
quarante-cinq jours consécutifs et qui désire bénéficier des prestations de la
présente catégorie au-delà de cette période initiale, doit déposer une demande
préalable auprès d'Assura. Une extension de la couverture à la durée effective du
séjour temporaire à l'étranger pourra être offerte (ch. 1.2.).
7. En l'espèce, la demanderesse a séjourné aux États-Unis dès le 13 octobre 2016 et a
été accidentée le 1er janvier 2017, soit plus de quarante-cinq jours après son arrivée.
Dans la mesure où elle n'a pas demandé la prolongation de sa couverture
d'assurance, il ne revient pas à la défenderesse de prendre en charge les frais de





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traitement et d'hospitalisation liés à son accident du 1er janvier 2017, en application
de l'art. 1 des conditions spéciales pour l'assurance maladie de la catégorie
d’assurance complémentaire Mondia. Cette disposition est claire dans la mesure où
elle précise que l'assuré qui veut prolonger son séjour après quarante-cinq jours
consécutifs n'est pas couvert s'il n'a pas demandé la prolongation de la couverture.
Il ne résulte pas d'autres conditions du contrat, du but poursuivi par les parties ou
d'autres circonstances que le texte de cette clause ne restitue pas exactement le sens
de l'accord. L'on ne peut dès lors suivre la demanderesse lorsqu'elle prétend qu'une
nouvelle période de quarante-cinq jours a débuté dès janvier 2017.
Au vu des considérations qui précèdent, la demande doit être rejetée.
8. Selon l'art. 22 al. 3 let. b de la loi d'application du code civil suisse et d’autres lois
fédérales en matière civile du 11 octobre 2012 (LaCC - E 1 05), il n’est pas prélevé
de frais judiciaires, ni alloué de dépens à la charge de l’assuré dans les causes
portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-maladie obligatoire.







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PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. La rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin
2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui
suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le
Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse,
avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14). Le mémoire de recours doit
indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du
recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie
postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et
les pièces en possession du recourant, invoqués comme moyens de preuve, doivent
être joints à l'envoi.


La greffière




Isabelle CASTILLO

La présidente




Catherine TAPPONNIER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité
fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le