finma_versicherungsrecht · 20060509_d_gr_o_01 · 2006-05-09 · de
09. Mai 2006 Graubuenden Deutsch
Versicherungsrecht


Mitgeteilt am 7. Juni 2006
VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN
S 06 32
ses
2. Kammer als Versicherungsgericht
bestehend aus
Präsident Schmid als Vorsitzender, Verwaltungsrichter Moser
und Parolini, Aktuar ad hoc Caduff
URTEIL
vom 9. Mai 2006
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
X,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Tomas Poledna,
Postfach 769, Mühlebachstrasse 32, 8024 Zürich,
Klägerin
gegen
Y Krankenkasse

Beklagte
betreffend Forderung aus Zusatzversicherung

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1.
X, geboren 1923, leidet an der Alzheimer-Krankheit und
ist bei der Y Krankenkasse (Y) sowohl obligato-
risch krankenpflegeversichert (BASIS - Obligatorische Krankenpflegever-
sicherung nach KVG) als auch zusatzversichert (S
nach VVG). Am 2. September 2004 verliess die Versicherte ihre Woh-
nung unbemerkt und in leichter Kleidung auf einem Wanderweg Richtung
I. Nach erfolgloser Suche durch die Nachbarn musste die Polizei ein-
geschaltet werden. Nachdem verschiedene Rettungskräfte, unter ande-
rem die Rega, eine Rettungskolonne des Schweizerischen Alpen-Clubs
(SAC) und zwei Feuerwehren, für die Suche aufgeboten worden waren,
konnte die Versicherte am Folgetag ihres Verschwindens entkräftet aber
relativ wohlbehalten gefunden werden, musste aber im Spital in I
während fünf Tagen ärztlich behandelt werden.
2.
Nachdem die Y offenbar mehreren Zahlungsaufforderungen betreffend
ausstehender Kosten der Rettungsaktion nicht nachkam, liess die Versi-
cherte am 25. Dezember 2005 ein Betreibungsbegehren stellen. Darauf-
hin erliess das Betreibungsamt I am 29. Dezember 2005 in der
Betreibung Nr. XXX einen Zahlungsbefehl über Fr. 8'305.-- nebst Zins
zu 5% seit dem 24. November 2005. Dagegen erhob die Y am 30. No-
vember 2005 Rechtsvorschlag.
3. Mit Klage vom 7. März 2006 ans Verwaltungsgericht des Kantons Grau-
bünden liess die Versicherte beantragen, die Y sei zu verpflichten, ihr
für den Rettungseinsatz Nr. VVV vom 2./3. September 2004 Fr.
13'305.-- zuzüglich Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 sowie die
Betreibungskosten in der Betreibung Nr. XXX des Betreibungsamtes I
in der Höhe von Fr. 70.-- zu bezahlen. Zudem liess die Klägerin ver-
langen, es sei der von der Beklagten erhobene Rechtsvorschlag in der
genannten Betreibung im Umfang von Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit

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dem 25. November 2005 aufzuheben. Neben detaillierten Ausführungen zu den Kosten
des Rettungseinsatzes wurde zur Begründung im Wesentlichen vorgebracht, die Beklagte
sei aufgrund der zwischen den Parteien abgeschlossenen Zusatzversicherung verpflichtet, die
geltend gemachten Kosten zu übernehmen, da offensichtlich eine Rettungssituation
bestanden habe. Im Übrigen sei die Forderung fällig und die Voraussetzungen zur
Forderung von Verzugszins seien ebenfalls erfüllt.
4. In ihrer Stellungnahme vom 9. März 2006 liess die Beklagte sinngemäss
die Abweisung der Klage beantragen mit der Begründung, dass die Kosten des
Rettungseinsatzes nicht vollumfänglich zu Lasten der Krankenversicherung gehen
könnten, da es sich auch um eine polizeilich motivierte Suchaktion gehandelt habe.
Zudem gelte auch für Rettungsaktionen der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und das
Verhältnismässigkeitsprinzip. Es habe weder mit der Feuerwehr noch mit dem SAC eine
vertragliche Vereinbarung bestanden, welche zu einer derartigen Rechnungsstellung
berechtigen würde. Zudem seien die eingeklagten Rechnungsbeiträge ungenau fakturiert
und die Rechnungsstellung sei einseitig, vertraglich nicht belegt und derart konfus, dass die
Beklagte nicht in der Lage sei, diese vollumfänglich zu kontrollieren oder zu begleichen.
Angesichts der Unstimmigkeiten in der Rechnungsstellung erweise sich der geforderte
Verzugszins mangels Bestand der Hauptforderung als ungerechtfertigt. Aus den
genannten Gründen sei auch der Rechtsvorschlag nicht im geforderten Umfang
aufzuheben.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich,
in den Erwägungen eingegangen.

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Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a) Gegenstand der vorliegenden Klage ist primär die Frage, ob die Beklagte
die geltend gemachten Kosten für den Rettungseinsatz übernehmen
muss. Falls diese Forderung besteht, ist weiter abzuklären, ob die Beklag-
te der Klägerin auch die geforderten Verzugszinsen zu leisten hat und ob
der Rechtsvorschlag im geforderten Umfang zu beseitigen ist.
b) Die örtliche und sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt
sich aus Art. 11 f. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.
10) in Verbindung mit Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über
Versicherungsunternehmen (VAG; SR 961.01) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 lit. a Ziff.
3 der kantonalen Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS;
BR 542.300). Gemäss Art. 79 Abs. 1 SchKG ist das Verwaltungsgericht zudem befugt,
den in einer Betreibung erhobenen Rechtsvorschlag direkt zu beseitigen, ohne dass ein
separates Rechtsöffnungsverfahren durchgeführt werden müsste.
2. a) Die Beklagte macht zum einen geltend, dass die eingeklagten Rechnungsbeträge
ungenau fakturiert seien und dass die Rechnungsstellung derart konfus sei, dass sie nicht in
der Lage sei, diese vollumfänglich zu kontrollieren. Insbesondere sei aus dem Bericht GS-
Hundeteams ersichtlich, dass die Hundeführer um 19.25 Uhr kontaktiert worden seien,
der Einsatz jedoch bereits ab 18.10 Uhr verrechnet worden sei. Zudem räume die Klägerin
selber ein, dass sie bei ihrer ursprünglichen Rechnung vor Klageeinleitung fehlerhafte
Positionen geltend gemacht habe.
b) Diese erwähnte fehlerhafte Position in der ursprünglichen Rechnung war auf eine
Ungenauigkeit in der Rechnung der Gemeinde S zurück-

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zuführen und wurde im Rahmen der Klageschrift korrigiert. Was den von
der Beklagten geltend gemachten Fehler betreffend der Einsatzzeit der
Hundeführer betrifft, geht diese fehl in ihrer Annahme. Aus dem Bericht
GS-Hundeteams geht hervor, dass die drei Hundeführer G, B
und T um 19.25 Uhr kontaktiert wurden. Entgegen der Behaup-
tung der Beklagten ergibt sich aus der SAC Einsatz-Abrechnung aber,
dass genau diese drei Hundeführer auch erst ab 19.25 Uhr (T) bzw.
ab 19.30 Uhr (B / G) entlöhnt wurden. Dass R,
welcher die Hundeteams alarmierte, schon früher informiert worden war,
ergibt sich aus dem Einsatzprotokoll der Rega, wonach er um 18.09 von
dieser kontaktiert wurde. Daher ist auch nachvollziehbar, dass er bereits
ab 18.10 Uhr Arbeit leistete und dementsprechend bezahlt werden muss.
Was die weiteren Positionen der Rettungskosten betrifft, werden von der
Beklagten keine konkreten Fehler mehr geltend gemacht und aus ihren
allgemein gehaltenen Ausführungen geht nicht hervor, wo sich Unklarhei-
ten ergeben könnten. Vielmehr sind sämtliche geltend gemachten Kosten
ausgewiesen und es ergeben sich für das Gericht, welches gestützt auf
Art. 11 WS den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt, keinerlei An-
haltspunkte auf Fehler oder Unklarheiten in der Rechnungsstellung.
c) Aufgrund der Akten ist es für das Verwaltungsgericht erstellt, dass Ret-
tungskosten des Einsatzes Nr. VVV insgesamt Fr. 22'938.15 betrugen.
3. a) Unbestritten ist vorliegend, dass es sich beim strittigen Anspruch um eine
Forderung aus der Zusatzversicherung handelt und dass daher gemäss
Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG in erster Linie die Bestimmungen des Bundes-
gesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) und sub-
sidiär das Obligationenrecht anwendbar sind (Art. 100 Abs. 1 VVG). Da
das VVG den Vertragsparteien eine weitgehende Vertragsfreiheit ein-
räumt, können Zusatzversicherungen mit den verschiedensten Inhalten

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abgeschlossen werden. Betreffend den jeweils relevanten Inhalt ist daher
auf die entsprechenden Vertragsbestimmungen abzustellen. Bei der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung werden die Pflichtleistungen hin-
gegen durch Gesetz bestimmt. Gemäss der ab dem 1. Januar 2004 gülti-
gen Versicherungspolice vom 27. Oktober 2003 ist die Klägerin bei der
Beklagten für B - Obligatorische Krankenpflegeversicherung nach
KVG und für S nach VVG versichert. Nach Art. 27
der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR
832.112.31) übernimmt die Krankenpflegeversicherung für Rettungen in
der Schweiz 50% der Kosten, maximal aber Fr. 5'000.-- pro Kalenderjahr.
Aus Ziff. C17.2 der Zusatzbedingungen zur S (ZB S) er-
gibt sich unter anderem, dass an die Kosten für Rettungs- und Bergungs-
aktionen einer versicherten Person höchstens Fr. 15'000.-- pro Kalender-
jahr aus der S geleistet werden.
b) Eine Rettung im Sinne von Art. 27 KLV bedeutet Hilfe, wenn ein Versi-
cherter sich in einer Lage befindet, welche für seine Gesundheit oder für
sein Leben eine ernsthafte Gefahr bedeutet. Ob eine Rettungssituation
besteht, beurteilt sich nach objektiven Gesichtspunkten, wobei auf die
Verhältnisse abzustellen ist, welche zum Zeitpunkt der Rettungsmass-
nahme bestanden haben. Eine nachträgliche Beurteilung der Lage kann
allenfalls zu einem anderen Schluss führen, was jedoch nicht massgeb-
lich ist. Grundsätzlich ist unbestritten und aufgrund der Akten erstellt,
dass eine derartige Rettungssituation vorlag, bestand doch aufgrund der
Krankheit der Klägerin und den übrigen Umständen (Kleidung, Tempera-
tur, Umgebung) ihres Verschwindens begründeter Anlass, dass ihre Ge-
sundheit und sogar ihr Leben ernsthaft gefährdet sein könnten. Bezüglich
der Rettungsaktion macht die Beklagte jedoch geltend, dass dafür die
Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und der Verhältnismässigkeit gelten

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würden und dass insbesondere die Leistungen der öffentlichen Hand zum
Schutz von Polizeigütem wie persönliche Sicherheit und Gesundheit vom
Staat zu übernehmen seien.
c) Die Beklagte macht nicht geltend, welche Massnahmen der Rettungsakti-
on nicht wirtschaftlich und unverhältnismässig gewesen sein sollten. Auch
für das Gericht sind keine Anhaltpunkte ersichtlich, weshalb die Voraus-
setzungen eines dieser Grundsätze nicht erfüllt waren. Was das Verhält-
nismässigkeitsprinzip betrifft, war die Rettungsaktion offensichtlich geeig-
net, die Klägerin aufzufinden. Zudem ist auch das Kriterium der Erforder-
lichkeit erfüllt, denn die Klägerin konnte trotz des doch enormen Aufge-
bots an Rettungskräften erst am Mittag des zweiten Tages der Suche ge-
funden werden. Mit einem geringeren Rettungsaufwand hätte die Suche
wohl länger gedauert, was dem Gesundheitszustand der Klägerin, welche
auch so anschliessend für mehrere Tage hospitalisiert werden musste, si-
cherlich nicht zuträglich gewesen wäre. Der Umfang der Rettungs- bzw.
Suchaktion war also zweifellos verhältnismässig.
Auch ist weder konkret geltend gemacht noch irgendwie ersichtlich, wie
die Rettungsaktion wirtschaftlicher hätte gestaltet werden können. Gerade
der Umstand, dass durch den SAC die Feuerwehren von I und
S zur Personenflächensuche beigezogen wurden, bestätigt die
Wirtschaftlichkeit der Massnahme. Hätten anstatt der Feuerwehrleute,
welche zum äusserst geringen Stundenansatz von Fr. 20.-- bzw. Fr. 30.--
zum Einsatz kamen, weitere professionelle Rettungskräfte des SAC mobi-
lisiert werden müssen, wären die Kosten wesentlich höher ausgefallen
(vgl. SAC Einsatz-Abrechnung bzw. SAC Tarifregelung 1/01).
4. a) Weiter behauptet die Beklagte, dass weder mit dem SAC noch mit der
Feuerwehr eine vertragliche Vereinbarung bestehe, welche zu einer der-
artigen Rechnungsstellung berechtigen würde. Auch seien die vorgeleg-

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ten Tarife des SAC einseitig und vertraglich nicht vereinbart. Eine allfällige Gültigkeit für UVG-
und MVG- Versicherer verpflichte die Beklagte als VVG-Versicherer nicht.
b) Wie die Beklagte richtig erkannt hat, bestehen vorliegend zwar keine vertraglichen
Vereinbarungen zwischen ihr und den beteiligten Rettungskräften, doch es kommt das
System des Tiers garant im Sinne von Art. 42 Abs. 1 KVG zur Anwendung. Danach
schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der erbrachten Leistung,
sofern der Versicherer und der Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die
Versicherten haben jedoch gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf
Rückerstattung, welcher an den Leistungserbringer abgetreten werden kann.
5. a) Gemäss den Ausführungen unter Erwägung 2 gilt es als erstellt, dass die gesamten
Rettungskosten des Einsatzes Nr. VVV Fr. 22'938.15 betrugen. Ebenfalls erstellt ist,
dass die Beklagte der Rega am 19. August 2005 Fr. 6'695.-- für den Rega-Einsatz
inklusive Materialpauschale überwies. Dieser Betrag verteilt sich unbestrittenerweise
auf die Fr. 5'000.--, für welche die Beklagte aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung vorleistungspflichtig ist (Art. 25 Abs. 2 lit. f KVG i.V.m. Art. 27
KLV), und weitere Fr. 1'695.--, welche unter den Titel der Zusatzversicherung fallen.
b) Gemäss Art. 64 Abs. 1 und 2 KVG haben sich Versicherte an den Kosten der für sie
erbrachten Leistungen mit einem festen Jahresbetrag, der Franchise, und mit 10% der
diese Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) zu beteiligen, wobei sich der
Selbstbehalt auf jährlich maximal Fr. 700.-- belaufen darf. (Art. 103 Abs. 2 der Verordnung
über die Krankenversicherung; KVV; SR 832.102). Gemäss der Versicherungspo-

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lice beträgt die Franchise der Klägerin Fr. 300.--, der Selbstbehalt beträgt
Fr. 470.-- ([Fr. 5'000.-- - Fr. 300.--] • 10%).
c) Zieht man von den gesamten Kosten des Rettungseinsatzes von Fr
22'938.15 den bereits bezahlten Betrag gestützt auf Art. 27 KLV von Fr.
5'000.--, die Franchise gemäss Versicherungspolice von Fr. 300.-- und
den Selbstbehalt von Fr. 470.-- ergibt sich der ungedeckte Anteil der Ret-
tungskosten von Fr. 17'168.15. Aufgrund von Ziff. C17.2 ZB S
werden jedoch höchstens Fr. 15'000.-- für Rettungsaktionen geleistet.
Subtrahiert man von diesem Höchstbetrag die bereits unter dem Titel der
Zusatzversicherung geleisteten Fr. 1'695.--, steht der Klägerin aus der
Zusatzversicherung noch ein Betrag von Fr. 13'305.-- zu (Fr. 15'000.-- -
Fr. 1'695.--).
6. a) Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die
Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung, wenn das VVG keine
Vorschriften enthält. Somit gelten bezüglich der Verzugszinsen die Be-
stimmungen nach Art. 102 ff. OR, wonach der Schuldner durch Mahnung
des Gläubigers in Verzug gesetzt wird, sobald eine Verbindlichkeit fällig
ist (Art. 102 Abs. 1 OR). Gerät der Schuldner in Verzug, schuldet er ge-
mäss Art. 104 Abs. 1 OR Verzugszinsen zu 5% für das Jahr (Maurer,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Auflage, Bem 1995, S. 389
f.). Fällig wird eine Forderung aus dem Versicherungsvertrag, vier Wo-
chen nachdem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich
von der Richtigkeit des Anspruches überzeugen kann (Art. 41 Abs. 1
VVG).
b) Aufgrund der Akten ist erstellt, dass sich die Beklagte spätestens anhand
der ihr am 27. Oktober 2005 zugestellten Tarifregelung 1/01 vollständig
von der Richtigkeit des Anspruches überzeugen konnte, womit die Forde-

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rung gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG am 25. November 2005 fällig wurde.
Gemahnt im Sinne von Art. 102 ff. OR wurde die Beklagte mit klägeri-
schem Schreiben vom 21. November 2005, in welchem für den Fall der
Nichtbezahlung bis zum 23. November 2005 die Einleitung der Betreibung
ab dem 24. November 2005 angedroht wurde. Damit ist der geltend ge-
machte Anspruch der Klägerin auf Verzugszins zu 5% seit dem 25. No-
vember 2005 ausgewiesen.
7. Zusammenfassend ist die Klage im Sinne der obigen Erwägungen vollum-
fänglich gutzuheissen, was zur Folge hat, dass die Beklagte zu verpflich-
ten ist, der Klägerin aus der Zusatzversicherung S
Fr. 13'305.-- zuzüglich Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 zu be-
zahlen. Aufgrund dieser Rechtslage ist auch der Antrag zur Beseitigung
des Rechtsvorschlages in der Betreibung Nr. XXX des Betreibungs-
amtes I im Umfang von Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 25.
November 2005 gutzuheissen, der Klägerin die definitive Rechtsöffnung
zu erteilen und ihr die Betreibungskosten von Fr. 70.-- zuzusprechen (Art.
79 Abs. 1 SchKG). Der gesamte geschuldete Betrag beläuft sich damit
auf Fr. 13'375.-- (Forderung aus Zusatzversicherung Fr. 13'305.-- +
Betreibungskosten Fr. 70.--).
B. Gerichtskosten werden keine erhoben, da das Verfahren gemäss Art. 11
VVS grundsätzlich kostenlos ist. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat
die Beklagte der anwaltlich vertretenen Klägerin jedoch aussergerichtlich
eine angemessene Parteientschädigung zu bezahlen.

Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Klage wird gutgeheissen und die Y Krankenkasse
verpflichtet, X Fr. 13'375.-- zuzüglich Zins zu 5% seit
dem 25. November 2005 auf Fr. 13'305.-- zu bezahlen.
2.
Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. XXX des Betreibungsam-
tes I wird im Umfang von Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 25.
November 2005 beseitigt und in diesem Umfang wird die definitive
Rechtsöffnung erteilt.
3.
Es werden keine Kosten erhoben.
4.
Die Y Krankenkasse hat X ausserge-
richtlich mit Fr. 4'000.-- (inkl. MWST) zu entschädigen.
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung
Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungs-
gericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden. Die Rechts-
mittelfrist von 30 Tagen ist nicht erstreckbar. In der dreifach auszuferti-
genden Beschwerde muss
a) genau angegeben werden, welche Entscheidung anstelle der ange-
fochtenen Entscheidung beantragt wird;
b) dargelegt werden, aus welchen Gründen diese andere Entscheidung
verlangt wird;
c) die Unterschrift der beschwerten Person oder deren Vertreter ent-
halten sein.
Wenn die Beschwerdeschrift die vorstehend aufgeführten Elemente nicht
aufweist, kann das EVG sich mit ihr nicht materiell befassen und muss sie
durch einen Nichteintretensentscheid erledigen.

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Beweismittel sind in der Beschwerdeschrift zu bezeichnen und, soweit
vorhanden, beizulegen; ebenfalls beizugeben sind der angefochtene Ent-
scheid und der dazugehörige Briefumschlag (Art. 132 i.V.m. Art. 106 und
108 OG).
6.
Mitteilung an:
- Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Postfach 769,
Mühlebachstrasse 32, 8024 Zürich,
- Y,
- Bundesamt für Privatversicherungen, Schwanengasse 2, 3003 Bem.
V E R W A L T U N G S G E R I C H T
DES KANTONS GRAUBÜNDEN
Der Aktuar ad hoc