finma_versicherungsrecht · 20030411_f_vd_o_01 · 2003-04-11 · fr
11. April 2003 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 11/01 - 6/2003
TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de Mme T H A L MAN N, juge
Membres : MM. Donzel et Dind, juges
Greffier : M. Ritter, greffier-substitut
Jugement du 11 avril 2003
dans la cause
X, demandeur, représenté par
l'avocat Philippe Nordmann, à Lausanne,
contre
Y
ASSURANCES SA, défenderesse.
Art. 72 LCA

A.
X est couvert au titre
d'un con-
trat d'assurance-maladie collectif souscrit par son em-
ployeur auprès de Y Assurances SA. Cette police,
soumise à la LCA, garantit le versement d'indemnités
journalières pour perte de gain en cas d'incapacité de
travail.
L'assuré a été victime d'un accident le 20 août
1994. La Z, Assureur-accidents lui a, par décision du 26
août 1999, alloué une rente d'invalidité LAA de 20 % dès
le ler juin 1999 des suites de cet événement dommageable;
cette prestation succédait à des indemnités journalières
allouées depuis le 23 août 1994. Les organes de l'assu-
rance-invalidité ont octroyé à l'intéressé, avec effet au
ler août 1995, une rente entière fondée sur un taux d'in-
validité de 88 %. 19'767 fr. 35 d'arrérages de rentes ont
été versés par l'AI à l'assureur-maladie en remboursement
des prestations allouées, une surindemnisation étant
admise. Il est constant que Y a versé 17'672 f r. 50
pour la période du il mai 1998 au 30 juin 1999, considé-
rnt
t1--Av i l n'avait commencé que ÇP
j our-là .
Par écriture du 20 avril 2000, l'assureur-maladie
a établi un nouveau décompte de surindemnisation dès le
ler juin 1999, en retenant un gain présumé perdu de 73'781
francs 10 pour l'année 1999; il a en outre tenu compte,
pour cette même année, d'une capacité résiduelle de
travail de 12 %.
La Z a, par décision du 7 décembre 2000 entrée
en force, procédé à un calcul de surindemnisation portant
sur la période du ler janvier 1995 au 31 mai 1999. Le
salaire mensuel retenu pour chacun des cinq premiers mois
de l'année 1999 est de 6'087 francs, compte tenu du 13ème
salaire. Aucune des deux décisions de la Z n'a été
contestée.

B.
Par demande du 7 mai 2001, x, re-
présenté par l'avocat Philippe Nordmann, a saisi le Tribu-
nal des assurances, concluant à ce que Y Assurances
SA soit sa débitrice de 18'000 fr. avec intérêts à 5 %
l'an dès l'ouverture d'instance. Il allègue une part de
salaire social, dès lors que son employeur est un garage
familial appartenant à ses parents, et considère qu'il ne
peut, en pratique, mettre à profit sa capacité de gain
résiduelle de 12 %.
Dans sa réponse du 28 août 2001, la défenderesse
a conclu à l'admission partielle de la demande, ce à hau-
teur de 4'069 fr. 60. Elle soulevait l'exception de pres-
cription "pour les prestations éventuellement encore dues
qui seraient venues à échéance plus de deux avant le dépôt
de la demande en justice".
Les parties ont maintenu leurs conclusions res-
pectives au cours de la débattue ultérieure.
C.
A la réquisition du Juge instructeur, la défen-
deresse a présenté un décompte global, libellé comme il
suit
Salaire assuré/revenu perdu
Fr. 69'464,10
Prestations touchées
Rente AI
Fr. 19 1 252.--
Rente AA
Fr. 101454,05
Prestations Y
Fr. 24"633,35
Capacité résiduelle de travail
Fr. 13'846,45
Total
Fr. 68'185,85
Montant en faveur de l'assuré
Fr. 1'278,25
Invité à se déterminer sur ce décompte, le deman-
deur a contesté le montant de 69'464 fr. 10 retenu au
titre de salaire assuré, maintenant expressément son
appréciation à hauteur de 70'608 francs. Il en a fait de
même quant à sa capacité résiduelle de travail; à cet
égard, il relève qu'on ne peut lui imputer un revenu de
13'846 fr. 45 à ce titre, dès lors que sa capacité

résiduelle est "purement théorique". En revanche, il s'est
expressément rallié au calcul de sa partie adverse pour ce
qui est de la rente AI, de la rente AA et des prestations
de Y. Le solde en sa faveur se monterait donc à
16'269 fr., soit 70'608 fr. diminués des trois postes de
déduction admis.
En droit:
1.
Abstraction faite du régime transitoire de
l'article 102 alinéa 2 LAMal, qui n'est pas en cause ici,
les assurances complémentaires sont soumises au droit
privé, soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le
contrat d'assurance (LCA), en vertu de l'article 12 alinéa
3 LAMal. Le Canton de Vaud a néanmoins confié au Tribunal
des assurances le contentieux des assurances complémentai-
res à l'assurance-maladie (décret du Grand Conseil du 20
mai 1996 [RALV 1996 p. 119; FAO 1996 p. 19561), ce que ne
contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461,
JT 2000 I 124). S'agissant d'un contentieux de droit pri-
vé, la procédure applicable n'est plus celle du recours,
mais celle de l'action (art. 47 LSA; ATF 124 III 44, JT
1998 1377, RAMA 1998, KV 35 p. 290; ATF 123 V 324, c. 3a,
RAMA 1998, KV 22 p. 49.
La demande est recevable. La valeur litigieuse
est supérieure à 8'000 francs.
2.
L'assurance-maladie pour perte de gain dont les
prestations sont déterminées par rapport au revenu anté-
rieur a le caractère d'une assurance contre les dommages
(Cf. ATF 104 II 44, c. 4, JdT 1978 I 462; ATF 119 II 361,
c. 4, JdT 1994 I 738) . L'application du principe indem-
nitaire, consacré par l'article 72 LCA, en découle (Viret,
Droit des assurances privées, 2e éd., Zurich 1985, pp. 146
et 150). Ce principe exclut le gain d'assurance.

Aussi bien, l'article 21 alinéa ler des condi-
tions générales d'assurance (CGA) applicable au contrat
ici en cause prévoit que "le droit aux prestations d'in-
demnités journalières n'existe que s'il n'en résulte pas
de gain d'assurance pour l'assuré". A teneur de l'alinéa 2
de ladite disposition, "sont considérées comme gain d'as-
surance les prestations qui dépassent la couverture inté-
grale de la perte de revenus de la personne assurée, à
l'exception des prestations d'assurance de somme".
3. L'article 6 alinéa ler des conditions générales
précitées dispose que le dernier salaire perçu avant le
début du cas assuré est déterminant pour le calcul des
indemnités journalières. Selon l'article 20 desdites Z,
le montant de l'indemnité journalière est obtenu en
calculant le salaire assuré sur toute une année et en
divisant la somme de salaire annuel assurée par 365,
respectivement 366 dans les années bissextiles.
4.a) Dans le cas d'espèce, il ressort de l'accord des
parties que la période durant laquelle il doit être procé-
dé au calcul de la surindemnisation s'étend du ler juin
1999 au 9 mai 2000, indépendamment du taux d'incapacité.
Est litigieux le montant de ladite surindemnisation,
laquelle est survenue pendant une période inférieure à la
durée totale d'indemnisation de 730 jours. La période de
surindemnisation litigieuse est entièrement postérieure à
l'entrée en vigueur du nouveau régime légal et échappe à
l'évidence à l'exception de prescription invoquée par la
défenderesse.
b)
il est incontesté que le demandeur a, durant la
période en question, perçu une rente AI pour 19'252
francs, une rente pA à hauteur de 10'454 fr. 05 et des
prestations de la demanderesse à raison de 24'633 fr. 35.
c)
Les deux postes du calcul de surindemnisation
demeurant litigieux sont le salaire assuré et la capacité
résiduelle de travail du demandeur.

5.
Le demandeur se prévaut d'un gain mensuel couvert
de 6'087 fr. plus 140 fr. d'allocations familiales pour
1999 (sur la base d'un décision entrée en force de la CNA)
et de 6 1 100 fr. plus 140 f r. d'allocations familiales pour
2000. Le gain mensuel a été établi par la Z à partir du
revenu annuel; l'augmentation revendiquée pour 2000 par
rapport à 1999 découle du fait que cette année-là a compté
366 jours; les parties s'accordent sur ce procédé, qu'il
n'apparaît dès lors pas indiqué de remettre en cause. Se-
lon le calcul du demandeur, la période litigieuse englobe
les sept derniers mois de 1999, soit un gain de 43'589
francs (6'227 fr. X 7) , ainsi que les quatre premiers mois
et un tiers du cinquième mois de l'an 2000, soit un gain
de 27'019 fr. (recte . 27'040 fr., soit 6'240 fr. X 4
1/3) .
La Z a, par décision du 7 décembre 2000 entrée
en force, procédé à un calcul de surindemnisation portant
sur la période du ler janvier 1995 au 31 mai 1999. Le
salaire mensuel retenu pour l'année 1999 est de 6'087
francs, compte tenu du 13ème salaire. Cette décision, dont
se prévaut le demandeur, est au bénéficie d'une pré-
somption d'exactitude. Aucune pièce n'infirme le montant
retenu par la Z, que la défenderesse con-
teste en vain. De même, point n'est besoin de procéder à
des mesures d'instruction pour déterminer si ce revenu
inclut une part de salaire social, la présomption d'exac-
titude permettant de tenir pour avéré que tel n'est pas le
cas. Le montant des allocations familiales ne saurait da-
vantage être mis en cause. Il y a donc lieu de se fonder
sur les revenus établis par la Z.
6.
Le demandeur conteste en outre la prise en compte
de toute capacité résiduelle, en faisant valoir que sa
capacité, réduite à 12 % est "purement théorique".
Dans l'arrêt publié aux ATF 123 V 88, cité par le
demandeur, le TFA a statué qu'en matière de prévoyance

professionnelle, seuls les revenus effectifs, à l'exclu-
sion de ceux qu'un assuré partiellement invalide pourrait
raisonnablement obtenir en mettant en valeur sa capacité
résiduelle de gain, sont pris en considération dans le
calcul de la surindemnisation.
cet arrêt fait suite à un arrêt non publié aux
ATF, rendu le 26 septembre 1994, dans lequel le TFA a sta-
tué que, pour fixer le gain dont on peut présumer que
l'assuré se trouve privé, il faut déduire les revenus que
ce dernier retire effectivement de la mise en valeur de sa
capacité résiduelle de travail (RAMA 1982 n° 473 p. 21),
et non le revenu hypothétique qu'il pourrait réaliser en
utilisant au mieux sa capacité résiduelle de travail et de
gain. Cet arrêt confirme un arrêt rendu en matière d'assu-
rance-accidents obligatoire (ATF 117 V 394, c. 4b) .
La question de savoir si cette jurisprudence,
rendue en application de l'article 26 LAMA, peut être
appliquée par analogie à l'aune de la LCA souffre cepen-
dant de rester indécise. En effet, une telle restriction
aux prestations assurées aurait dû faire l'objet d'une
disposition explicite dans les conditions d'assurance
applicables à la couverture ici en cause, ce d'après la
règle dite de l'inhabituel, s'agissant notamment du prin-
cipe "in dubio contra stipulatorem" (Unklarheitsregel),
soit "in dubio contra assicuratorem" (cf. ATF 118 Il 342,
c. la; 122 III 118; voir aussi ATF 116 II 189; 119 II 443;
121 III 414; 124 III 155, c. lb p. 158; TF, Ire Cour ci-
vile, XXX c. YYY SA, du 9 février
2000, ad TAss vD du 30 août 1999, AMC 32/98 - 7/1999). Or,
en l'espèce, les conditions d'assurance sont muettes quant
à la prise en compte d'un gain hypothétique.
Il n'y a donc pas lieu de prendre en considéra-
tion de gain hypothétique, ce d'autant que la capacité
résiduelle du demandeur, fixée par l'OAI à 12 %, est assu-
rément faible et s'avère même suffisante pour exclure de

fait l'exercice de toute activité autre qu'occupation-
nelle.
7.
Le décompte de surindemnisation doit dès lors
être établi comme il suit, en capital
Salaire assuré/revenu perdu
Fr. 70'360.--
([6'227 fr. X 7] + [6'240 fr. X 4] + [6'240 fr./31 X 9] )
Prestations touchées
Rente AI
Fr. 19'252.--
Rente AA
Fr. 10,454,05
Prestations Y
Fr. 24'633,35
Capacité résiduelle de travail
Fr.
0.--
Total
Fr. 54'339,40
Montant en faveur de l'assuré
Fr. 161020,60
8.
Cette somme doit porter intérêt, au taux légal de
5 % l'an, dès le jour de l'ouverture d'instance, conformé-
ment aux conclusions de la demande.
9.
Le demandeur, qui obtient gain de cause sur le
principe, a procédé avec l'assistance d'un mandataire pro-
fessionnel. Partant, des dépens doivent lui être alloués
en vertu de l'article 26 bis LTA.
En l'espèce, vu l'ampleur de la procédure, des
dépens arrêtés globalement à 1'500 fr. paraissent
adéquats.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
prononce:
T.
La demande est admise.
II.
La défenderesse Y Assurances SA
versera au demandeur X la somme de 16'020
francs 60 (seize mille vingt francs et soixante centimes),
avec intérêt à 5 % l'an dès le 7 mai 2001.

III.
La défenderesse versera au demandeur la
somme de 1'500 f r. (mille cinq cents francs) à titre de
dépens.
IV.
Toutes autres ou plus amples conclu-
sions sont rejetées.
Le président :
(a &1-(Q Lt
Le greffier :
3 0 AVR. 2003
Le présent jugement, dont la rédaction a été
approuvée à huis clos, est communiqué aux parties par
envoi sous pli recommandé avec accusé de réception.
Si ; d'après leurs conclusions, les droits contestés en
première instance n'atteignent pas une valeur de 8'000
f r., les parties peuvent recourir au Tribunal cantonal
dans un délai de dix jours dès la notification du présent
jugement, en déposant, au greffe du Tribunal cantonal des
assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de
recours en deux exemplaires désignant le jugement attaqué
et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement
en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le
jugement est attaqué et quelle est la modification
demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en
instance cantonale atteignent une valeur d'au moins 8'000
fr., il est loisible aux parties d'interjeter un recours
en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours

dès la réception de la communication écrite de la
décision. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire
de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la
partie intimée, l'acte de recours doit contenir _
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque
le montant de la réclamation n'est pas déterminé, la
mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que,
éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant
conteste une constatation contraire de la juridiction
inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la
décision et des modifications demandées. Le simple renvoi
aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne
suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions
nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent
indiquer succinctement quelles sont les règles de droit
fédéral violées par la décision attaquée et en quoi
consiste cette violation. Il ne peut être présenté de
griefs contre les constatations de fait, ni de faits,
exceptions, dénégations et preuves nouveaux, ni
d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction
cantonale doit apprécier d'après le droit fédéral est
attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur
une inadvertance, l'indication exacte de cette
constatation et la pièce du dossier qui la contredit;

e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire
(art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spec. art. 46, 54 et 55) .
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral
des assurances privées (art. 47 al. 4 LSA).
PHOTOCOPIE CERTiF1EE
CONFORME L'ORIGINAL
Le greffier :
bc