finma_versicherungsrecht · 20060220_i_ti_o_01 · 2006-02-20 · it
20. Februar 2006 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


ti
Incarto n.
36.2005.89
CS/td
Lugano
20 febbraio 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 28 luglio 2005 di
XXX,
rappr. da: XXX,
contro
Y Assicurazioni SA, 3000 Berna 15
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. XXX, nata nel 1958, è assicurata contro la perdita di guadagno
in caso di malattie presso Y per il tramite del suo datore di
lavoro.
L'assicurata ha esercitato l'attività di addetta alle pulizie presso
la ditta
di
dal 2 aprile 2001 al 31 novembre
2003, quando è stata licenziata.
Raccomandata
90894711.doc

Incarto n.
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II 10 giugno 2003 l'interessata è risultata inabile al lavoro a
causa di affezioni reumatologiche e psichiche.
Y ha inizialmente corrisposto le prestazioni pattuite.
L'assicuratore, dopo aver sottoposto XXX a due visite ad opera
del dr. med.
, rispettivamente del Dr.
ed aver
esaminato la presa di posizione del suo medico di fiducia, Dr.
med.
, ha ritenuto l'interessata abile al la
voro al 100% a
partire dal 1. febbraio 2004, contrariamente all'opinione del
medico curante, Dr. .
In data 16 aprile 2004 la Dr.ssa med.
, FMH in
psichiatria, ha ritenuto XXX completamente inabile al lavoro a
causa di uno stato ansioso depressivo grave.
II 24 agosto 2004 la Dr. med.
ha confermato
l'inabilità completa al lavoro. Anche il medico fiduciario della
Cassa, Dr. med. , in data 11 novembre 2004 ha
attestato una totale inabilità al lavoro della paziente.
Nel mese di novembre 2004 XXX è stata sottoposta ad una
perizia pluridisciplinare ad opera del SAM, che ha concluso per
un'inabilità lavorativa del 30%, sia nella sua precedente attività,
che in attività più confacenti al suo stato di salute (doc. 12).
1.2. Con petizione del 28 luglio 2005 XXX, rappresentata dal Xxx,
chiede la condanna dell'assicuratore al pagamento di indennità
giornaliere dal 1. febbraio 2004 fino a esaurimento delle
prestazioni (doc. I)
1.3. Con risposta del 7 settembre 2005 Y propone di respingere
la petizione. L'assicuratore, rifacendosi in particolare alla perizia
allestita nell'ambito della richiesta di prestazioni Al, rileva che i
medici sono concordi nel ritenere che la paziente esagera la
presenza di dolori (doc. V).
1.4. Pendente causa il TCA ha richiamato l'incarto Al e, dopo aver
chiesto all'UAI, all'attrice e alla convenuta l'autorizzazione a
sottoporte gli atti alle parti in causa, queste ultime si sono
determinate in merito (cfr. doc. VII e seg.).

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in diritto
In ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 a cpv. 1 LAMaI
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale.
Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono
rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA) in vigore fino al 31.
12.2005, corrispondente al nuovo art. 85 LSA, per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito cantonale la LCAMa1 all'art. 75 prevede che le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMaI sono
decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA.
In concreto la causa concerne una vertenza relativa ad un
contratto di indennità giornaliera in caso di malattia retta dalla
LCA (cfr. condizioni generali del contratto) e praticata dalla
Y ossia un assicuratore autorizzato all'esercizio ai sensi
della LAMaI.
II TCA deve pertanto entrare nel merito della petizione.
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l'attrice ha
diritto ad indennità giornaliere dal 1. febbraio 2004.
2.3. L'attrice beneficia del "Contratto collettivo Y Assicurazioni
SA n° XXX".

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Per l'art. 1 delle condizioni generali del contratto d'assicurazione
(di seguito: CGA), i diritti e i doveri delle parti risultano dalle
CGA, dalle disposizioni speciali divergenti dalle CGA, dal
contratto e dalle appendici al contratto. Le disposizioni divergenti
dalle CGA richiedono l'accordo scritto delle parti. L'assicuratore
corrisponde le prestazioni indicate nel contratto per le
conseguenze economiche della malattia e, se convenuto,
dell'infortunio e del parto.
L'art. 16 CGA prevede che è considerato malattia ogni disturbo
involontario della salute, accertato medicalmente, non dovuto ad
infortunio, a lesione corporale assimilabile all'infortunio o ad una
malattia professionale secondo la definizione dell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni (LAINF).
Giusta l'art. 18 CGA c'è incapacità lavorativa quando una
persona assicurata, in seguito ad un evento assicurato, non è
più in grado di esercitare parzialmente o completamente la sua
attività professionale.
Per l'art. 23 lett. d CGA in caso d'incapacità lavorativa parziale,
l'ammontare dell'indennità giornaliera si basa sul grado
dell'incapacità lavorativa; se lo stesso è inferiore al 50% non c'è
nessun diritto. I giorni d'inabilità lavorativa parziale valgono come
giorni pieni nel calcolo del periodo di differimento; nel calcolo
della durata delle prestazione per contro solo proporzionalmente.
2.4. Precedentemente all'inoltro della petizione, l'attrice è stata
sottoposta ad approfondite indagini di natura medica.
II 26 settembre 2003 il Dr. med.
, FMH medicina
interna, ha indicato di aver vistato l'attrice, in seguito alla
richiesta della convenuta, a causa di una fibromialgia.
Egli ha affermato che:
"(...)
I vari colleghi che l'hanno visitata (Dr.
, Dr.
, Dr.
clinica
) evidenziano sempre la stessa problematica
caratterizzata da dolori cronici di tipo fibromialgia con sindrome
lombovertebrale cronica su turbe statiche e degenerative del rachide
lombare e toracale.
La paziente si presenta con una faccia molto sofferente, cammina
con difficoltà zoppicando vistosamente la gamba destra, lamenta
dolori diffusi dal cinto scapolare alla regione cervicale, alla regione
lombare e alle gambe.

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Dice di assolutamente non poter immaginare per il momento una
ripresa dell'attività lavorativa dicendosi però ben disposta a
riprendere il lavoro qualora i sintomi dovessero scomparire. Siamo
sicuramente in una situazione molto seria dal punto di vista
assicurativo, come sapete la fibromialgia non è di per sé una malattia
grave che limita la durata di vita ma non vi sono per il momento
terapie risolutive.
Ho quindi l'impressione che purtroppo stiamo andando verso
un'inabilità di lunga durata in questa paziente con 6 figli e il cui marito è
pure già invalido al 100%.
Per il momento accorderei ancora un mese di inabilità lavorativa e poi
consiglio il medico curante che mi legge in copia di tentare una
ripresa del lavoro dapprima al 50% e poi al 100%. In conclusione
inabilità al 100% fino al 19.10.03, 50% dal 20.10.03." (doc. 5)
II 12 dicembre 2003 il Dr. med.
, psichiatria e
psicoterapia FMH, visitata la paziente, ha concluso che:
"(...)
Siamo di fronte ad una 45enne che anamnesticamente non ha mai
avuto disturbi psichici ed apparentemente negli ultimi mesi, in
seguito a vari problemi ed una serie di dolori cronici non ha potuto
continuare a svolgere la sua attività lavorativa presso la
di
Da quel che ho potuto percepire, l'assicurata ha avuto anche
problemi interni sul posto di lavoro e negli ultimi mesi ha avuto delle
grosse difficoltà comunicative, ragion per la quale probabilmente
insieme ad altri fattori essa non ha più potuto riprendere l'attività
lavorativa e veniva fissata praticamente un'inabilità lavorativa nella
misura del 50% dal 20.10.2003.
L'assicurata in data 20 ottobre scorso si presenta sul posto di lavoro
ma a quanto pare ha avuto diverse difficoltà e non ha potuto svolgere
la sua attività lavorativa, ragion per la quale ha ricevuto il
licenziamento per il 23.11.2003.
L'assicurata da qualche mese presenta un malessere soggettivo ed
un disturbo emozionale sottoforma di una depressione reattiva che ha
compromesso il funzionamento e le sue prestazioni sociali,
accompagnate da certe difficoltà di adattamento.
Altri fattori stressanti tipo socio-famigliari hanno sicuramente avuto un
influenza negativa nel persistere dei suoi sintomi e le manifestazioni
variabili che includono un umore depressivo, ansia, preoccupazioni
ed una diminuita stima di sé ed un'incapacità ad affrontare la
situazione e vari altri disturbi che praticamente si presentano anche
sottoforma di somatizzazioni varie.
Per quel che riguarda la sua diagnosi puramente psichiatrica si tratta
di una sindrome da disadattamento con reazione mista ansiosa-
depressiva (ICD-10 F43.22) ed una prognosi a breve-medio termine
poco favorevole ma a lungo termine positiva.E' giustificata la sua
inabilità lavorativa attuale nella misura completa.
Essa mi riferisce che partecipa al gruppo condotto dal Dr.
per
pazienti fibromialgici ed assume inoltre una serie di farmaci
antinfiammatori ed analgesici che sicuramente l'aiutano a
sopportare i suoi dolori fisici e sicuramente è importante la sua
continuazione della terapia antidepressiva, eventualmente associare
un secondo antidepressivo accompagnato da una terapia ansiolitica in
modo che essa possa reagire in maniera ancora più decisa per
recuperare la sua capacità lavorativa. Visti i vari problemi sul posto
di lavoro ed il

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licenziamento che essa ha ricevuto, propongo ancora un periodo
d'inabilità lavorativa di circa 2 mesi ma, salvo eccezioni essa
dovrebbe riprendere la sua abilità lavorativa nella misura completa
dal prossimo 1° febbraio 2004 in modo che possa organizzarsi e
trovare assieme all'ufficio di collocamento un'altra attività confacente
ed adatta alla sua situazione." (doc. 6)
11 16 aprile 2004 la Dr. med.
, FMH psichiatria e
psicoterapia, ha affermato:
"Anamnesticamente dal punto di vista psichiatrico la paziente non ha
mai avuto disturbi psichici. Lo stato ansioso-depressivo attualmente
grave si è sviluppato in seguito ai dolori cronici, alla limitazione
importante delle proprie attività non solo in ambito professionale ma
anche in ambito domestico con incapacità a svolgere i lavori pesanti
e attualmente a svolgere qualunque tipo di attività come casalinga a
causa della sindrome apatico-abulica-astenico-anedonica oltre che
alla sintomatologia dolorosa.
La paziente era stata dichiarata inabile al 100% dal 23.06.2003, in
data 20 ottobre 2003 la paziente aveva tentato una ripresa lavorativa
al 50% come concordato, ma dopo essersi presentata sul posto di
lavoro, non è riuscita a svolgere alcuna attività lavorativa, motivo per
cui si è rivolta al proprio medico curante riprendendo un'inabilità
lavorativa al 100%.
Al momento della prima consultazione il 13.03.2003 l'assicurata si
presentava lucida, orientata nei tre domini. Poco curata nella persona
e nel proprio abbigliamento.
Non presentava disturbi cognitivi, in particolare il linguaggio era
fluente, esente da turbe di tipo afasico; la memoria verbale a breve,
medio e lungo termine era conservata; non presentava disturbi delle
capacità logiche e di giudizio; non presentava disturbi né delle
prassie né delle gnosie.
Presentava unicamente un disturbo della concentrazione e
dell'attenzione imputabili al quadro depressivo.
Il corso del pensiero era normale, senza ideazioni deliranti, idee fisse
o prevalenti.
La percezione era pronta e libera da errore; la paziente negava
allucinazioni visive e uditive.
Il tono dell'umore era fortemente deflesso senza idee suicidali attive o
passive; il discorso era prevalentemente orientato su temi di
incapacità, inadeguatezza, rovina, fallimento e sensi di colpa.
Durante tutto il colloquio si notava un'importante labilità emotiva con
disforia e tensione endopsichica importante. Si notava inoltre uno
stato d'ansia accompagnato da un comportamento di tipo discontinuo
e un'ideazione povera e ripetitiva.
La paziente era a beneficio di una terapia con Dafalgan e Voltaren in
riserva; continuava un ciclo di fisioterapia senza apparenti benefici
soggettivi.
A causa dello stato ansioso-depressivo grave ho prescritto alla
paziente Saroten 25 mg cp 1-1-2; Valium 2 mg cp 1-1-1; Somnium cp
1 alla notte.
Ho rivisto la paziente in data 27.03.2004 senza importanti variazioni
del quadro ansioso-depressivo.
In particolare la paziente riferiva ancora un'importante sindrome
depressiva con apatia, abulia, astenia, anedonia, insonnia e ansia
continua durante tutta la giornata.
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La paziente esternava la sua sofferenza soggettiva a causa dei dolori
fisici particolarmente insopportabili e un'insonnia intermedia e tardiva,
imputabile alla sintomatologia dolorosa non controllata.
Ritengo che la paziente dal punto di vista psichiatrico sia da
considerarsi inabile al lavoro al 100%.
È difficile fare previsioni future sul miglioramento o meno della
sintomatologia psichiatrica attuale sicuramente reattiva alla
problematica dolorosa cronica.
Vi è un notevole rischio di invalidità.
Ritengo che la vostra posizione debba essere rivalutata,
riconvocando la paziente che, a quanto riferitomi dal medico curante
Dr.
, anche nel mese di gennaio e febbraio presentava un
quadro simile." (Doc. N)
Il 1° giugno 2004 il dr. med.
, specialista in malattie
reumatiche FMH, dopo aver visitato la paziente in data 28
maggio 2004, ha affermato che "la valutazione obbliga a una
differenziazione fra capacità lavorativa teorica dal punto di vista
prettamente reumatologico e capacità lavorativa praticamente
realizzabile dal punto di vista globale. Considerando gli aspetti
prettamente reumatologici, la fibromialgica giustifica
un'incapacità lavorativa teorica massima, nella situazione che ci
occupa, del 30%. Gli aspetti extrareumatologici di cui sopra
rendono illusoria la ripresa di una qualsiasi attività lavorativa. Tali
aspetti sono pertanto di pertinenza extrareumatologica e da
valutare in ambito sociopsichiatrico." (doc. 9)
Il 24 agosto 2004 la Dr.ssa
ha affermato che:
"Confermo che lo stato ansioso-depressivo attualmente è ancora
grave, caratterizzato da una sindrome apatico, abulica, astenia,
anedonica. La paziente presenta inoltre difficoltà di concentrazione e
di attenzione imputabili al quadro ansioso-depressivo.
Tale quadro ansioso-depressivo si è sviluppato in seguito ai dolori
cronici e alla limitazione funzionale delle proprie attività non solo in
ambito professionale ma anche in ambito domestico con incapacità a
svolgere lavori pesanti e le attività di casalinga.
Durante questi mesi, non ho assistito ad alcuna modificazione del
quadro psicopatologico complessivo nonostante la terapia con
Saroten 25mg cp 1-1-2-0; Valium 2mg cp 1 X 3; somnium cp 1 la
notte.
La paziente continua ad esternare la sua sofferenza soggettiva per i
dolori fisici, secondo la stessa particolarmente insopportabili; la
sintomatologia ansiosa è meglio controllata, tuttavia permane
un'insonnia intermedia-tardiva imputabile alla sintomatologia
dolorosa.
Dal punto di vista psichiatrico, la paziente è lucida, orientata nei tre
domini, la mimica e la gestica esprimono ansietà e depressione.
E' poco curata nella persona e nel proprio abbigliamento.

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Il linguaggio è fluente, esente da turbe di tipo afasico; la memoria
verbale a breve, medio e lungo termine è conservata; non presenta
disturbi né delle prassie né delle gnosie; non presenta disturbi delle
capacità logiche e di giudizio.
Continua a presentare un disturbo della concentrazione e
dell'attenzione imputabile al quadro depressivo.
Il corso del pensiero è normale senza ideazioni deliranti né idee
fisse o prevalenti.
La percezione è pronta e libera da errore; la paziente nega
allucinazioni visive e uditive.
Il tono dell'umore è deflesso senza idee suicidali attive o passive, il
discorso è prevalentemente incentrato su sentimenti di incapacità, di
inadeguatezza, sulla convinzione dell'ineluttabilità della sua malattia,
su sentimenti di rovina.
Dal punto di vista della capacità lavorativa, ritengo la paziente
sempre inabile al 100% a causa della sindrome ansioso-depressiva
grave tuttora presente." (doc. V)
Il dr. med.
med.
, il 19 novembre 2004 ha scritto al dr.
, affermando:
"in data 11.11.2004 ho rivalutato la paziente a margine per la seconda
volta.
Non rivengo sulla sua anamnesi che a Lei è ben nota, infatti in
seguito al mio colloquio di dicembre scorso la paziente aveva
presentato un'evoluzione piuttosto negativa e nel marzo 2004 viene
seguita dal punto di vista psichiatrico dalla Dr.ssa
di
a causa della persistenza dei suoi sintomi sotto forma di una
sindrome da disadattamento.
ll Dr.
, medico curante ed il Dr.
, reumatologo che la
seguono assieme alla Dr.ssa
, hanno constatato
l'evoluzione piuttosto negativa psico-fisica dell'assicurata e hanno
certificato la sua inabilità lavorativa visto che malgrado gli sforzi da
parte dei Colleghi essa non è riuscita a migliorare la sua situazione
che era già precaria e che aveva bisogno di stimoli costanti ed una
psicofarmacoterapia regolare purtroppo con persistenza dei suoi
sintomi di tipo ansia, angoscia, apatia e dolori diffusi dovuti alla sua
fibromialgia.
Durante il colloquio in presenza del marito, essa non ha fatto che
lamentarsi della sua situazione psico-fisica presentando una serie di
dolori alla schiena, alle ginocchia, al piede destro, alla colonna
cervicale oltre che una cefalea persistente che secondo lei dura già
da diversi mesi e che è resistente alla terapia abituale.
Oltre i sintomi sopraccitati essa si lamenta anche di un insonnia ed
una sensazione di bruciore alla testa ed al collo e tutta una serie di
sintomi e disturbi che chiaramente gli impediscono una ripresa
lavorativa attuale.
Dunque la sua inabilità lavorativa attualmente è completa ed essa è
al beneficio di una psicofarmacoterapia importante che sicuramente
va continuata.
In seguito al colloquio telefonico con il Dr.
e la Dr.ssa
anche loro mi confermano il malessere psico-fisico
dell'assicurata e che probabilmente continuerà ad essere presente
ancora per un lungo periodo e la domanda di rendita d'invalidità è già
stata inoltrata." (doc. AA)
.

Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
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In data 9 dicembre 2004 il Dr. med. J, medico capo
servizio
, nell'ambito della perizia pluridisciplinare fatta
allestire dall'UAI, ha scritto al Dr. med. G. B, del SAM,
affermando:
"La giornata tipo che vive la stessa è la seguente: si risveglia al
mattino verso le 8.30-9.00, dopodiché fa colazione insieme ad uno
dei figli. In seguito esce di casa per fare delle spese accompagnata
dal marito (in quanto non è in grado di portare pesi), prima di
mezzogiorno rientra per preparare il pranzo.
Al pomeriggio si corica due ore circa, per poi alzarsi e uscire a fare
almeno un'ora di passeggiate come prescritto dal suo medico, dr.
Bosia. Nel tardo pomeriggio rientra in casa, guarda i programmi
televisivi (telegiornale, film), non è in grado di stirare né il passare
l'aspirapolvere, ma fa piccoli lavori, tipo aiutare le figlie. Ogni tanto fa
il bucato. E in grado di leggere i giornali e riviste in italiano. Si corica
verso le 9.30-10.00 di sera, fa fatica a dormire durante la notte, per i
dolori che diventano più intensi.
L'assicurata è seguita regolarmente dalla dr.ssa C, assume
la terapia già da te esposta.
STATO PSICHICO:
L'assicurata presenta un aspetto biologico che concorda con l'età
cronologica. Il contatto con l'interlocutore è caratterizzato fin dall'inizio
da un'importante tendenza alle lamentele continue e ad una
esagerazione dell'espressione delle emozioni, valutata dal
corrugamento della fronte, il tono di voce fluttuante che calca in modo
quasi teatrale una sofferenza psicologica che, sul piano del tono
dell'umore non è di rilievo. Infatti il tono dell'umore appare lievemente
deflesso.
A momenti l'assicurata cambia di attitudine, sorridendo (ad esempio
quando ha fatto riferimento al fatto che è in grado di leggere il
giornale in italiano). II contatto con l'interlocutore difficoltoso. Il flusso
del pensiero è fluido e non sono riscontrabili allentamenti dei nessi
logici. L'assicurata parla un discreto italiano. Da un punto di vista
ideativo, il pensiero è focalizzato nelle tematiche inerenti la sua
malattia, i suoi dolori (mal di testa, male alla schiena, male alla
gamba destra).
Dichiara di sentirsi giù di morale, come detto sopra, ciò che contrasta
con l'impressione obiettiva del tono dell'umore. L'appetito è
discretamente diminuito, la libido sebbene diminuita è
complessivamente conservata, ancora mantiene una vita intima e
regolare con il marito. Dichiara di sentirsi ben adattata in Svizzera e
che non le manca il suo paese. Anzi, dice che siccome i suoi figli
sono cresciuti qui, lei si sente meglio qui che nel suo paese d'origine.
Non sono presenti pensieri di autocolpevolezza, né di rovina. Non
sono presenti idee a sfondo fobico, né ossessivo. Non sono presenti
turbe dispercettive, né idee deliranti.

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DIAGNOSI:
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4).
VALUTAZIONE:
Siamo confrontati con un'assicurata che presenta una preponderante
sintomatologia algica su quella del tono dell'umore (descritta negli atti
dai colleghi psichiatri), in quanto durante il colloquio odierno, si è
constatata una maggiore focalizzazione dell'attenzione e delle sue
lamentele su questa sintomatologia.
Complessivamente si è constatata una lieve fluttuazione del tono
dell'umore verso il polo negativo, con una chiara esagerazione della
mimica, non accompagnata da un'angoscia endopsichica. Questo
contrasto fa pensare ad una tendenza dell'assicurata ad esagerare la
sofferenza.
Per questo motivo non possiamo emettere nessuna diagnosi
correlata sul piano dei disturbi affettivi. Non emerge una chiara
sofferenza di adattamento alla malattia né sono riscontrabili
sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale.
La gestione della giornata, come spiegato sopra, mette in luce ancora
delle risorse sia cognitive che comportamentali. Non è in atto nessun
processo regressivo del comportamento, ma bensì una tendenza al
vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo che ha una funzione di
guadagno secondario in ambito familiare.
CONCLUSIONE:
1. Diagnosi
Vedi sopra.
2. Influenza di quest'ultima sulla capacità lavorativa nell'attività
da ultimo svolta.
La sintomatologia algica che l'assicurata presenta, obiettivata, e che
ha giustificato la diagnosi menzionata sopra, incide nella sua attività
attuale, provocando la diminuzione della sua capacità lavorativa, di
almeno il 30%. II suo rendimento è diminuito alla stessa misura.
3. Descrive l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata e la
prognosi a medio-lungo termine.
L'assicurata ha iniziato a presentare una sintomatologia algica già dal
1994 (dolori lombari), i quali progressivamente sono aumentati fino
all'espansione e generalizzazione del dolore in modo più conclamato e
a partire dal 2003. Da allora si assiste ad una fluttuazione della
sintomatologia complessiva, quella algica e quella affettiva. In questo
senso la valutazione, in particolare della componente mimica, risulta
difficile per il fatto che l'assicurata tende a esagerare la
sintomatologia, quindi rende difficile la quantificazione della stessa.
Inoltre è probabile che la sintomatologia depressiva, descritta negli
atti dai colleghi abbia delle fluttuazioni obiettive e che il quadro possa
variare.
Dal mio punto di vista, complessivamente il quadro clinico si è
mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità lavorativa
dell'assicurata. La prognosi è stazionaria a lungo termine.

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4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Come detto sopra, è il dolore che provoca soprattutto la diminuzione
della capacità lavorativa, quindi la percezione soggettiva del dolore
influisce sulla capacità lavorativa e il rendimento nella sua attuale
attività.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa.
Siamo confrontati con una situazione complessa, in quanto si tratta di
un'assicurata che presenta una grande tendenza alla posizione
passiva e di vittima nei confronti della sua sofferenza, per cui risulta
difficile non poter accogliere questa sua modalità. Nonostante ciò, è
importante attivarla e renderla consapevole di questa sua modalità
con l'obiettivo di mettere in atto dei meccanismi di difesa differenti
che le permettano di fuoriuscire dalla logica passiva. Il trattamento
psicofarmacologico dovrebbe essere potenziato, ma mi sembra che
la compliance è scarsa. E indicato continuare con il trattamento
fisioterapico stabilito dal dr.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione
professionale.
No, in quanto il quadro psicopatologico attuale esclude l'assicurata da
ogni processo di apprendimento.
7. Ritiene che l'assicurata sia in grado di svolgere altre attività?
Si, l'assicurata potrebbe essere in grado di svolgere altre attività
lavorative. Purtroppo la sintomatologia algica che invade la stessa,
incide anche sul vissuto psicologico che ha di se stessa e quindi
influenza ogni attività lavorativa che le venga proposta. Per questo
motivo la sua incapacità lavorativa, per altre attività esigibili rimane
sempre dell'ordine del 30%. Quindi sarebbe in grado di esercitare
altre attività lavorative nella misura di 5-6 ore al giorno.
8. Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'assicurata
può svolgere l'attività di casalinga?
Come casalinga, l'assicurata mantiene una incapacità lavorativa nella
misura del 30%." (Doc. 10)
L'i1 dicembre 2004 il Dr. med.
, specialista in malattie
reumatiche FMH, ha scritto al SAM, affermando:
"Si tratta di un'assicurata 46enne che lamenta apparentemente già da
oltre 10 anni dolori alla colonna vertebrale, i quali nel corso degli
ultimi anni hanno mostrato un continuo peggioramento, con chiara te
ndenza alla generalizzazione. Come già riscontrato dal Dott.
l'assicurata presenta una panalgia (dolori dalla testa ai
piedi), che va ben oltre ai classici tender points fibromialgici. I dolori
sono inoltre accompagnati da un profondo stato ansiodepressivo,
tanto che ormai da diversi mesi è seguita pure dalla Dott.sa
psichiatra a
. Purtroppo tutte le terapie già
provate non hanno mai potuto portare ad alcun chiaro miglioramento
né nella sintomatologia algica, né tantomeno del suo stato psichico.
Clinicamente ho riscontrato una paziente in discrete condizioni
generali, di costituzione obesa, notevolmente sofferente, dimostrativa
nel manifestare i suoi dolori. E' possibile evocare diffusi dolori alla
minima digitopressione in tutto il corpo; l'esecuzione di un corretto

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stato reumatologico è resa inoltre assai complessa dalla presenza di
un forte sovraccarico funzionale con notevole controinnervazione.
Non ho riscontrato alcun segno clinico per un'artropatia
infiammatoria.
Clinicamente non vi sono segni per una radicolopatia, né a livello
cervicale, né lombare (presenta una leggera iposensibilità sull'intero
piede sx, che non corrisponde ad un singolo dermatoma). Gli esami
ematologici più volte eseguiti non hanno mai potuto evidenziare
alcuna patologia infiammatoria sistemica. Le indagini radiologiche,
compresa una MRI della colonna lombare eseguita nel febbraio 2002,
non hanno mai evidenziato particolari alterazioni degenerative del
rachide.
In conclusione posso solo confermare la diagnosi già posta dal Dott.
di una sindrome somatoforme del dolore cronico (a mio
parere non è invece corretto diagnosticare una fibromialgia, in
presenza di una panalgia).
In presenza di una patologia fortemente somatoforme risulta essere
difficile poter proporre delle valide opzioni terapeutiche che possano
veramente influenzare i suoi dolori. Ritengo comunque molto import
ante che sia già stata inserita nel gruppo di pazienti fibromialgici,
assieme ai quali esegue con una certa regolarità della ginnastica
adeguata. Indispensabile pure un corretto sostegno psicologico e
psichiatrico.
La prognosi è purtroppo da considerare negativa, in considerazione
dell'ormai subentrata cronicizzazione dei dolori e soprattutto della
presenza di una forte componente somatoforme.
Per quanto concerne la valutazione della sua capacità lavorativa,
posso nuovamente confermare la valutazione del Dott.
, il
quale ritiene l'assicurata, sotto l'aspetto puramente reumatologico,
inabile allo svolgimento del suo lavoro di donna delle pulizie nella
misura di ca. il 30%. In teoria per lavori fisicamente leggeri, che non
richiedono sforzi eccessivi per la colonna vertebrale (sollevamento
ripetuto di pesi superiori ai 10 kg, movimenti ripetuti di flessione ed
estensione del tronco, lavori prolungati in posizioni inergonomiche)
abile senza particolari limitazioni. Questa valutazione evidentemente
non tiene conto della patologia psichiatrica e del quadro algico da lei
presentato, quadro che comunque non può venire giustificato da
problemi ortopedico-reumatologici." (Doc. 11)
Dalla perizia del SAM del 14 dicembre 2004 emerge che, dopo
aver visitato la paziente il 29 e 30 novembre, nonché il 3
dicembre 2004, i medici hanno deciso:
"Patologia reumatologica
Dagli atti sappiamo che l'A. da anni presenta disturbi (dolori
all'apparato locomotorio) ed è stata pure ripetutamente in cura sia
ambulatoriale che stazionaria. Ella è quindi stata presentata al nostro
consulente reumatologo dr.
(vedasi allegato). Egli prende
nota dei rapporti della Clinica
di
e del reumatologo
curante dr.
. Fa notare come già da oltre 10 anni l'A.
presenta dolori alla colonna vertebrale, i quali nel corso degli ultimi
anni hanno mostrato un continuo peggioramento con chiara tendenza

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alla generalizzazione. Concorda con il reumatologo curante riguardo
della panalgia (dolori dalla testa ai piedi) presentata, ciò che a suo
avviso va ben oltre ai classici tender points fibromialgici. Prende
inoltre atto che purtroppo tutte le terapie provate finora non hanno
mai potuto portare ad alcun chiaro miglioramento né della
sintomatologia algica, né tanto meno dello stato psichico dell'A..
Riferisce poi dell'esame clinico effettuato reso difficoltoso dalla
presenza di un forte sovraccarico funzionale con notevole
controinnervazione. Non si riscontrano segni clinici per un'anropatia
infiammatoria, non vi sono segni per una radiculopatia né a livello
cervicale, né lombare. Il dr.
fa inoltre notare come gli esami
di laboratorio non hanno mai evidenziato una patologia infiammatoria
sistemica e le indagini radiologiche, compresa una MRI della colonna
lombare, non hanno mai evidenziato particolari alterazioni
degenerative del rachide. Nelle sue conclusioni il dr.
conferma la diagnosi già posta dal dr.
e riferita a una
sindrome somatoforme del dolore cronico. Precisa invece di non
poter diagnosticare una fibromialgia in presenza di una panalgia.
Descrive una prognosi negativa in considerazione della ormai
subentrata cronicizzazione dei disturbi e soprattutto della presenza di
una componente somatoforme. Dal lato puramente reumatologico
conferma il giudizio valetudinario del collega di specialità, dr.
ossia,vale a dire un'incapacità lavorativa nell'attività di donna di
pulizia nella misura del 30%.
Patologia psichiatrica
Sempre dagli atti sappiamo che l'A. è attualmente in cura psichiatrica
dalla dr.ssa
di
, la quale giudica un grado di
capacità lavorativa nella misura dello 0% (atto del 24.08.2004). L'A. è
quindi stata presentata al nostro consulente dr.
, i1 quale ha
potuto procedere a un'esauriente esplorazione psichiatrica presso il
SAM. Nel suo rapporto descrive in dettaglio lo svolgimento di una
giornata tipo dell'A., alfine di meglio precisare il profilo della capacità
lavorativa. Descrive in seguito l'attuale stato psicopatologico, dove
sottolinea come l'A. presenta una preponderante sintomatologia
algica su quella del tono dell'umore. Constata una lieve fluttuazione
del tono dell'umore verso il polo negativo con una chiara
esagerazione della mimica, non accompagnata da un'angoscia
endopsichica. Ritiene che questa discrepanza induce a ritenere una
tendenza dell'A. ad esagerare la propria sofferenza. Per questi motivi,
il dr.
sottolinea come non si possa emettere una diagnosi
correlata sul piano dei disturbi affettivi; infatti non emerge una chiara
sofferenza di adattamento alla malattia, né sono riscontrabili
sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale. Precisa
che la gestione della giornata da parte dell'A. mette in luce ancora
delle riserve sia cognitive che comportamentali. Inoltre, non è in atto
nessun processo regressivo del comportamento, ma bensì una
tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un luogo passivo che ha una
funzione di guadagno secondario in ambito familiare.
A riguardo della valutazione della capacità lavorativa, ritiene che la
sintomatologia algica presentata, giustificante la diagnosi di una
sindrome somatoforme da dolore persistente, incide nell'attività da
ultimo svolta con una diminuzione della capacità lavorativa nella
misura di almeno il 30%.

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7 VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE
DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico - teorica globale dell'A.
nella professione di ausiliaria per pulizie è valutabile nella misura del
70%, come argomentato sopra.
Facciamo notare come le limitazioni dal punto di vista reumatologico
e psichiatrico si riferiscono alla stessa problematica algica e pertanto,
non hanno carattere cumulativo.
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Sono dovute essenzialmente alla presenza della sintomatologia
descritta sia dal nostro consulente psichiatra, che dal nostro
consulente reumatologo, relativa alla panalgia. La percezione
soggettiva dei dolori influisce sulla capacità lavorativa il rendimento
dell'attività da ultimo svolta nella misura del 30% in modo globale.
Questa limitazione della capacità lavorativa dell'A, va considerata a
partire da luglio 2003 come segnalato dal medico curante (vedasi atto
del 19.05.2004). Da allora si è assistito a una fluttuazione della
sintomatologia complessiva, quella algica e quella affettiva.
Secondo il parere del nostro consulente psichiatra, il quadro clinico si
è mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità lavorativa
dell'A.. Da quanto descritto, risulta evidente la differente valutazione
dell'impatto sulla capacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico.
Facciamo notare come il nostro consulente psichiatra sostenga che
non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né
sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento
sociale e pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi posta
dal dr.
e dalla dr.ssa
relativa a una
sindrome da disadattamento.
Durante il periodo di osservazione presso il SAM non abbiamo potuto
evidenziare nel comportamento dell'A., alcun processo regressivo,
ma bensì la tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo.
Questi elementi, a nostro avviso, non permettono di ridurre la
capacità lavorativa in misura superiore al 30%.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Alla luce del quadro psicopatologico descritto non riteniamo possibile
effettuare provvedimenti di integrazione professionale. A riguardo
delle possibilità terapeutiche, dobbiamo sottolineare che quest'A.
presenta una grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei
confronti della sua sofferenza, per cui risulterà difficile attivarla e
renderla consapevole di questa sua modalità con l'obiettivo di mettere
in atto dei meccanismi di difesa differenti, che le permettano di
fuoriuscire dalla logica passiva. Il trattamento psicofarmacologico
dovrebbe essere potenziato, ma sospettiamo che la compliance sia
scarsa.
Riteniamo che l'A potrà essere in grado di svolgere altre attività
lavorative dal punto di vista medico - teorico in lavori fisicamente
leggeri, che non richiedano sforzi eccessivi per la colonna vertebrale
(sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10 Kg, movimenti ripetuti di

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flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizione
inergonomiche) sempre però con un grado di capacità lavorativa nella
misura massima del 70%. Riteniamo con ciò, che la sintomatologia
algica che invade l'A., incide anche sul vissuto psicologico che ha di
se stessa e quindi influenza ogni attività lavorativa che le venga
proposta.
Per queste ragioni, riteniamo che pure nell'attività di casalinga,
benché l'A. possa gestire a suo piacere il mansionario, il grado di
capacità lavorativa raggiunge al massimo il 70%." (Doc. 12)
2.5. Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i
punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di
tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena
conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31;
Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base
di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161,
104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK
1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.),
nell'ambito delle assicurazioni sociali, la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare
della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).

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Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la
generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del
fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente
(DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella
causa P., 1603/01; cfr. U. Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.6. Va qui rammentato che, sempre nell'ambito delle assicurazioni
sociali, e meglio dell'assicurazione per l'invalidità, per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il
danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'
assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del
lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V
298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI 1996
pag. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607 ;
STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
2003, p. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'
assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui
l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al
caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale,
esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto
conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale
attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire
l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute
psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non
può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid.
2a, pag. 321 consid. la, pag. 324 consid. la; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella
causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro
per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la
It
~

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tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa
B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I
148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 p. 182 consid. 2a con
riferimenti).
Inoltre, nella sentenza 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF
127 V 294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni
esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte
und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pp. 105ss),
in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del
perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante
di un'affezione somatoforme.
Secondo M, in ambito psichiatrico l'esperto deve
innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della
ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale
prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere
premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della
malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi
stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei
succitati criteri. L'esperto deve inoltre esprimersi
sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi
su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei
dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto
che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto
insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita
27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
Con sentenza del 28 maggio 2004 (I 702/03), il TFA ha
evidenziato che:
"5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare
che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza
manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità
e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri
qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche

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croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con
sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la
perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato
psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano
terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la
liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto
primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4)
l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle
regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli
sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I
870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-
Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung
in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich
in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri
[editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg. e 80 segg.)."
2.7. In concreto, dalla numerosa documentazione medica agli atti
emerge innanzitutto che l'assicurata, dal profilo reumatologico,
sia nell'attività precedente di donna delle pulizie, che in attività
confacenti al suo stato di salute, è inabile al lavoro al 30%.
Sia il Dr. med.
che gli specialisti del SAM sono infatti
giunti alla medesima conclusione, dopo aver effettuato
approfonditi esami medici sull'interessata.
In particolare il Dr. med.
, medicina interna, specialista
malattie reumatiche FMH, nel suo referto del 1. giugno 2004
sostiene che la valutazione dell'inabilità lavorativa "obbliga a una
differenziazione fra capacità lavorativa teorica dal punto di vista
prettamente reumatologico e capacità lavorativa praticamente
realizzabile dal punto di vista globale. Considerando gli aspetti
prettamente reumatologici, la fibromialgia giustifica un'incapacità
lavorativa teorica massima, nella situazione che ci occupa, del
30%."
Pure i medici del SAM, e meglio il Dr. med.
, specialista in
malattie reumatiche FMH, dopo aver esaminato la numerosa
documentazione medica a sua disposizione ha confermato la
diagnosi già posta dal Dr. med.
"di una sindrome
somatoforme del dolore cronico (a mio parere non è invece
corretto diagnosticare una fibromialgia, in presenza di una
panalgia)" e per quanto concerne la valutazione della capacità
lavorativa "posso nuovamente confermare la valutazione del
Dott.
, il quale ritiene l'assicurata, sotto l'aspetto
puramente reumatologico, inabile allo svolgimento del suo lavoro
di donna delle pulizie nella misura di ca. il 30%." In lavori
fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi eccessivi per la

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colonna vertebrale lo specialista ritiene l'attrice abile senza
particolari limitazioni (doc. 12).
Va pertanto esaminato se dal punto di vista psichico esiste
invece un'inabilità lavorativa maggiore.
Mentre il Dr. med.
, medico fiduciario della Cassa e la
Dr.ssa med.
, curante dell'attrice, ritengono
l'interessata completamente inabile anche dal punto di vista
psichiatrico, il dr. med.
, Medico Capo
dell'
, sostiene che l'assicurata presenta
un'incapacità lavorativa del 30%, sia nella sua precedente
attività, che in attività più leggere confacenti al suo stato di
salute.
Nel caso di specie il perito, dopo aver visitato la paziente, ha
posto la diagnosi di "sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4)" (doc. 10) ed ha evidenziato come "il
contatto con l'interlocutore è caratterizzato fin dall'inizio da
un'importante tendenza alle lamentele continue e ad una
esagerazione dell'espressione delle emozioni, valutata dal
corrugamento della fronte, il tono di voce fluttuante che calca in
modo quasi teatrale una sofferenza psicologica e che sul piano
del tono dell'umore non è di rilievo."
Lo specialista ha precisato come nel caso di specie vi sia "una
chiara esagerazione della mimica, non accompagnata da un'
angoscia endopsichica. Questo contrasto fa pensare ad una
tendenza dell'assicurata ad esagerare la sofferenza." Lo
specialista ha poi rilevato come la valutazione dello stato di
salute dell'interessata e la prognosi a medio-lungo termine,
"risulta difficile per il fatto che l'assicurata tende a esagerare la
sintomatologia, quindi rende difficile la quantificazione della
stessa" e che "siamo confrontati con una situazione complessa,
in quanto si tratta di un'assicurata che presenta una grande
tendenza alla posizione passiva e di vittima nei confronti della
sua sofferenza, per cui risulta difficile non poter accogliere
questa sua modalità."
Lo specialista ritiene di conseguenza che l'incapacità lavorativa
dell'attrice, sia nella precedente attività che in quelle più
confacenti, raggiunge il 30%.
Va qui rilevato che la tendenza a esagerare la sintomatologia
l'ha riscontrata anche il reumatologo del SAM, laddove evidenzia
di aver "riscontrato una paziente in discrete condizioni generali,
di costituzione obesa, notevolmente sofferente, dimostrativa nel

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manifestare i suoi dolori." (doc. 11) ed anche lo "status del perito
SAM", a pag. 7 della perizia pluridisciplinare, indica che l'attrice
ha un'attitudine sofferente, durante l'esame esagerata reazione
di dolore ad ogni approccio, tanto che l'esame clinico ne risulta
disturbato." (doc. 12)
L'attrice contesta le conclusioni degli specialisti rilevando che
anche il medico fiduciario della cassa aveva concluso per
un'inabilità totale dal punto di vista psichiatrico, che la curante ha
avuto modo di esaminare la paziente in più occasioni e conosce
meglio la sua situazione valetudinaria ed infine che i medici del
SAM hanno visto la paziente solo in due occasioni, in un periodo
comunque successivo alle valutazione dei Dr.
e
, senza tuttavia sottoporre l'attrice ad un ricovero
stazionario. L'attrice contesta inoltre che la valutazione
complessiva dell'inabilità lavorativa sia del 30%, se già solo per
la patologia psichica l'inabilità raggiunge tale percentuale.
A proposito delle perizie allestite dal SAM, va evidenziato come
in ambito di assicurazione invalidità il TFA ha accertato che
"l'indipendenza e l'imparzialità dei periti dei centri medici
d'accertamento, richieste dagli art. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU, erano
già garantite prima dell'entrata in vigore, il 1° giugno 1994, del
nuovo statuto riconosciuto a essi centri. L'influenza dell'Ufficio
federale delle assicurazioni sociali si limitava a questioni d'ordine
amministrativo-organizzativo. Con il nuovo statuto ô stato
ancorato il concetto dell'indipendenza medico-specifica dei periti,
che già esisteva in precedenza." (DTF 123 V 175, in particolare
pag. 178 consid. 4b, STFA del 5 novembre 2002 nella causa S.,
1665/00, consid. 2.3).
Il TCA non ha nessun motivo per non prendere in
considerazione le conclusioni a cui sono giunti i periti del SAM.
Gli esperti, su incarico dell'UAI, hanno infatti allestito una perizia
pluridisciplinare completa ed approfondita, nella quale, dopo
aver esaminato gli atti medici a loro disposizione e aver posto
l'anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale,
patologica e sistemica, hanno posto la diagnosi (con influsso
sulla capacità lavorativa) di sindrome somatoforme da dolore
persistente con panalgia. A proposito della patologia psichiatrica
gli specialisti rilevano che l'interessata è stata visitata dal Dr.
med.
, "il quale ha potuto procedere a un'esauriente
esplorazione psichiatrica presso il SAM." I medici del SAM
rammentano che lo specialista ha sottolineato come l'attrice

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"presenta una preponderante sintomatologia algica su quella del
tono dell'umore. Constata una lieve fluttuazione del tono
dell'umore verso il polo negativo con una chiara esagerazione della
mimica non accompagnata da un'angoscia endopsichica. Ritiene
che questa discrepanza induce a ritenere una tendenza dell'A. ad
esagerare la propria sofferenza" ed infine che "a riguardo della
valutazione della capacità lavorativa, ritiene che la sintomatologia
algica presentata, giustificante la diagnosi di una sindrome
somatoforme da dolore persistente, incide nell'attività da ultimo
svolta con una diminuzione della capacità lavorativa nella
misura di almeno il 30%."
Gli esperti, sulla base delle valutazioni reumatologiche e
psichiatriche dei due specialisti (dr. med.
e dr. med.
) hanno stabilito che "l'attuale grado di capacità
lavorativa medico-teorica globale dell'A. nella professione di
ausiliaria per pulizie è valutabile nella misura del 70%, come
argomentato sopra." I medici hanno inoltre sottolineato che "le
limitazioni dal punto di vista reumatologico e psichiatrico si
riferiscono alla stessa problematica algica e pertanto, non hanno
carattere cumulativo."
Gli specialisti hanno evidenziato che le conseguenze sulla
capacità lavorativa sono dovute essenzialmente alla presenza
della sintomatologia descritta sia dallo psichiatra che dal
reumatologo, relativa alla panalgia. "La percezione soggettiva
dei dolori influisce sulla capacità lavorativa il rendimento
dell'attività da ultimo svolta nella misura del 30% in modo
globale" e che "questa limitazione della capacità lavorativa
dell'A., va considerata a partire da luglio 2003 come segnalato
dal medico curante (vedasi atto del 19.05.2004). Da allora si è
assistito a una fluttuazione della sintomatologia complessiva,
quella algica e quella affettiva."
Va qui evidenziato come i medici del SAM hanno fatte proprie le
valutazioni del perito psichiatra, affermando che "secondo il
parere del nostro consulente psichiatra, il quadro clinico si è
mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità lavorativa
dell'A.. Da quanto descritto, risulta evidente la differente
valutazione dell'impatto sulla capacità lavorativa dal punto di
vista psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente
psichiatra sostenga che non emerga una chiara sofferenza di
adattamento alla malattia, né sono riscontrabili sofferenze sul
piano transculturale di adattamento sociale e pertanto, non
risulta possibile confermare la diagnosi posta dal dr.
e

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dalla dr.ssa
relativa a una sindrome da
disadattamento."
Gli specialisti affermano infine che "durante il periodo di
osservazione presso il SAM non abbiamo potuto evidenziare nel
comportamento dell'A., alcun processo regressivo, ma bensì la
tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo. Questi
elementi, a nostro avviso, non permettono di ridurre la capacità
lavorativa in misura superiore al 30%." Questa percentuale è
stata confermata anche per quanto concerne un'attività più
leggera e confacente al suo stato di salute.
Questo Tribunale non vede ragioni per non far proprie le chiare
conclusioni della perizia del SAM, che, pur divergendo dalle
constatazioni della curante dell'attrice e del medico fiduciario
della Cassa, sono maggiormente approfondite e prendono in
considerazione l'intero vissuto della paziente. Il referto, fatto
allestire dall'UAI, è inoltre successivo alle valutazioni degli altri
due specialisti e lo psichiatra che ha effettuato la perizia ha
potuto constatare personalmente, e dunque direttamente, la
tendenza dell'attrice ad esagerare la propria sofferenza psichica.
Questa tendenza al vittimismo è stata riscontrata anche dal
perito reumatologo ed è stata posta a motivazione della perizia
pluridisciplinare indipendente del SAM.
Alla luce delle considerazioni sopra esposte questo TCA deve
pertanto concludere che l'inabilità lavorativa dell'attrice sia in
attività confacenti al suo stato di salute che in attività più leggere
è del 30%, ossia una percentuale inferiore al 50% che darebbe
diritto all'erogazione di prestazioni per l'indennità giornaliera.
In queste condizioni la petizione deve essere respinta.
2.8. Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA (art. 47 cpv. 4 vLSA), i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Alla luce della LSA s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
2.9. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG prevede in particolare la
possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali

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(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto
senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per
riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva
ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso in esame, il valore litigioso è rappresentato dalle
indennità giornaliere che la Cassa malati dovrebbe versare
all'attrice, a dipendenza della sua incapacità di lavoro, dal 1.
febbraio 2004 fino ad esaurimento delle prestazioni (cfr. doc. I).
In concreto un'indennità giornaliera corrisponde al 90% del
salario determinante, ossia del salario AVS (doc. 2) e viene
versata per 720 giorni previa deduzione del termine di attesa di
60 giorni.
L'attrice guadagnava fr. 18.50 all'ora, per 7 ore e 50 minuti al
giorno per 5 giorni. Dagli atti risulta che da gennaio a novembre
2003 ha avuto un guadagno mensile minimo di fr. 2007.25 (
gennaio) ed uno massimo di fr. 3961.15 (novembre).
Poiché l'assicurata ha ottenuto indennità giornaliere per 162.5
giorni (cfr. questionario per il datore di lavoro dell'incarto Al) e
chiede il versamento di ancora 497.50 giorni (720 — 60 — 162.
50), manifestamente l'importo di fr. 8'000 è raggiunto, motivo per
il quale il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per
riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.

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3.- Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
Il segretario

INTNAZ!ONE
2 3 FEB. 2006
TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI
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