finma_versicherungsrecht · 20100531_i_ti_o_01 · 2010-05-31 · it
31. Mai 2010 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


36 2010 77.doc

Raccomandata



Incarto n.
36.2010.77

CS
Lugano
31 maggio 2010

In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:
Fabio Zocchetti



statuendo sulla petizione del 20 (recte: 21) agosto 2009 di


XXX


contro


Groupe Mutuel Assurances GMA SA, 1920 Martigny
rappr. da: La Caisse Vaudoise, 1920 Martigny


in materia di assicurazione contro le malattie



ritenuto,
in fatto


A. XXX, cittadino olandese nato nel 1967, al beneficio di un
permesso di dimora di tipo “B”, residente a Melide, è affiliato alla
Caisse
Vaudoise,
appartenente
al
Groupe
Mutuel,
per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, oltre che
per numerose assicurazioni complementari (Global mi-privé, ID
ProVista, Mundo, DP assicurazione delle cure dentarie Plus,
doc. 1).


Dal 24 novembre 2008 al 3 dicembre 2008 l’assicurato ha
soggiornato a ______ (______). Il 28 novembre 2008, a causa di
sanguinamenti quando andava in bagno, si è recato presso la






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Casa di Cura, Città di ______, dove ha subito alcuni esami. Il 1°
dicembre 2008, in seguito ad una “ragade anale acuta con
ipertonia sfinteroide” ha subito, presso la medesima struttura,
una “sfinterotomia laterale sinistra urgente” (doc. A3/9).


Al suo ritorno in Svizzera XXX ha trasmesso all’assicuratore la
fattura relativa all’intervento effettuato in ______, di complessivi
Euro 8'153.39, chiedendone il rimborso a causa dell’urgenza del
trattamento effettuato (doc. 3).

Con decisione formale del 16 giugno 2009, confermata dalla
decisione su opposizione del 30 luglio 2009, la Caisse Vaudoise,
in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 OAMal, ha ribadito di non
intendere rimborsare alcunché poiché non si è in presenza di
un’urgenza (doc. A1).


B. Con ricorso/petizione del 20 agosto 2009 XXX si è rivolto al
TCA. Egli sostiene di non essersi recato in ______ per eseguire
questo trattamento ma di essersi trovato a ______ per lavoro,
dove ha dovuto urgentemente sottoporsi ad un intervento (doc.
I):

"La conclusione è sbagliata come spiegato nella mia lettera del 6 luglio
2009 (….) in quanto non mi sono recato in ______ per eseguire
questo trattamento. Sono stato qualche giorno in ______ per un
lavoro importante, nella nostra società sorella ______, ______
______ e durante questo periodo vi è stata l’urgenza e quindi
l’intervento del 1 dicembre 2008 e poi ho deciso per sicurezza di
trascorrere un week-end con amici in ______. Dopo l’intervento da
______ mi sono diretto in ______ (allegato 11) nuovamente per
lavora per il resto della settimana. Dunque, la mia permanenza in
______ non era per eseguire il trattamento medico, il problema è
sorto durante il mio soggiorno lavorativo. (…). Come nel 2007 ho
avuto bisogno di cure mediche, sempre in ______ e il Groupe Mutuel
mi ha indennizzato senza problemi (allegati 14 + 15)” (doc. I)


C. Con risposta dell’11 settembre 2009 l’assicuratore propone la
reiezione del ricorso. La Cassa sostiene in particolare che nel
caso di specie non sarebbero dati i presupposti dell’urgenza
previsti dall’art. 36 cpv. 2 OAMal e cita numerose sentenze
emesse in applicazione del citato disposto. L’assicuratore fa in
particolare valere che l’intervento è avvenuto 3 giorni dopo la
visita del 28 novembre 2008 e il medico di fiducia, dr. ______,
FMH in chirurgia, ha precisato che questo tipo di esame viene
eseguito qualche giorno prima di un intervento chirurgico solo se
l’intervento è pianificato. Si arriva a tale conclusione dalla lettura
dell’attestazione della Dr.ssa ______ perché le sue conclusioni
si riferiscono ad un intervento programmato e non ad
un’urgenza. Le condizioni dell’art. 36 cpv. 2 OAMal non sono






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soddisfatte laddove i trattamenti o l’intervento medico sono
progettati durante un viaggio di affari o le vacanze. Inoltre
nell’incarto non vi è traccia dei sanguinamenti di cui l’assicurato
afferma di essere stato vittima. Inoltre secondo il medico di
fiducia i sanguinamenti non necessitano di un intervento medico
immediato e se così fosse, non si capisce per quale motivo
attendere tre giorni. Inoltre tra gli esami e l’intervento
l’interessato non è rimasto in ospedale. L’insorgente, visto che
______ dista solo 70 km da ______, avrebbe pertanto potuto
tornare in Svizzera. Inoltre l’intervento è stato effettuato da due
chirurghi allorché un solo chirurgo per tale tipo di intervento è
sufficiente. Inoltre era possibile per l’assicurato farsi curare da
qualsiasi servizio di urgenza di un ospedale pubblico. Non
essendo economiche ai sensi dell’art. 32 LAMal, le fatture
presentate dal ricorrente non possono essere rimborsate (doc.
III).


D. Il 22 settembre 2009 l’insorgente ha ribadito le sua posizione,
facendo inoltre valere la sua buona fede poiché, in passato, per
lo stesso problema non c’erano state discussioni ed ha quindi
agito tranquillamente pensando di essere coperto anche in
questa occasione. Egli rileva inoltre che le cure in Svizzera sono
le migliori al mondo e pertanto non avrebbe avuto nessun motivo
per recarsi appositamente in ______ per farsi curare. Inoltre “il
dolore intenso ed il continuo sanguinare da un punto del corpo
molto delicato quale è l’ano, in quel momento mi causavano una
grande ansia/paura per la mia salute e questo stato di ansia mi
ha fatto agire senza pensare ne alle conseguenze legali ne
finanziarie di un intervento chirurgico d’urgenza. Inoltre, in
passato, per lo stesso problema non c’erano state discussioni
con Group Mutuel e quindi ho agito tranquillamente pensando di
essere
coperto
dalla
mia
Assicurazione,
che
io
pago
regolarmente” (doc. IV).


E. Il 5 marzo 2010 questo Tribunale ha chiesto alla Cassa quanto
segue:

"con riferimento alla vertenza a margine ed in particolare al rifiuto di
assumere le spese dell’intervento effettuato nel dicembre 2008 a
______ in applicazione dell’art. 36 OAMal, vi chiediamo:

1. di voler prendere posizione in merito alla fattispecie in applicazione
dell’Accordo bilaterale tra la Svizzera e l’UE sulla libera
circolazione delle persone e dell’art. 22 del regolamento (CEE) n.
1408/71;
2. di voler precisare per quale motivo per l’intervento del giugno 2007
presso la medesima Casa di cura a ______ vi è stato un rimborso
della prestazione (Quali sono le differenze rispetto al caso attuale?






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vi chiediamo a questo proposito di produrre tutta
3. di prendere posizione sulla circostanza che nell’ambito di un’altra
procedura questo Tribunale ha potuto accertare che la Casa di
cura città di ______ è una struttura privata e di massima applica un
sistema tariffario di tipo privatistico;
la documentazio-
ne relativa all’intervento del 2007);
4. di prendere posizione anche sulle assicurazioni complementari del
ricorrente.” (doc. VI)


F. Con scritto del 17 marzo 2010 l’assicuratore ha affermato:

"(…)
2. Intervento del giugno 2007
(…)
Risulta dalla fattura finale del 8 giugno 2007 della Casa di Cura di
______ e dal diario, che l’assicurato è entrato nella Casa di Cura il 7
giugno 2007. L’intervento chirurgico è stato realizzato lo stesso
giorno. L’assicurato è uscito della Casa di Cura il giorno seguente. La
Caisse Vaudoise ha accettato il carattere urgente dell’intervento.

Per quanto riguarda, l’intervento del 1° dicembre 2008, non può
essere qualificato di urgente. In effetti l’assicurato non è rimasto in un
ospedale fra gli esami del 28 novembre 2008 e l’intervento del 1°
dicembre 2008 ma è rimasto ugualmente a ______ insieme ai suoi
amici. Come indicato nelle nostre determinazioni anteriori, durante
questi 3 giorni, era medicalmente possibile per l’assicurato tornare in
Svizzera per farsi curare, tenuto conto anche del fatto che ______
dista da Lugano solo 70 Km (circa un’ora di viaggio). Di conseguen-
za, le condizioni legali dell’urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal
non sono soddisfatte e l’assicuratore non è obbligato di assumere le
spese degli esami del 28 novembre e dell’intervento del 1° dicembre
2008.

4. Assicurazioni complementari

Le assicurazioni complementari sono regolate dalla Legge federale
del 2 aprile 1908 sul contratto d’assicurazione (LCA), che fa parte del
diritto privato federale. Le Condizioni generali per le assicurazioni
malattia e infortunio complementari del Groupe Mutuel Assurances
GMA SA “CGC” (qui di seguito denominato CGC), e le Condizioni
particolari applicabili alle assicurazioni complementari, categorie “GM,
ID, MU e DP” (qui di seguito denominate “le condizioni particolari”),
edite dal Groupe Mutuel Assurances GMA SA, sono inoltre parte
integrante delle basi del contratto d’assicurazione (allegato 2 alla
risposta del 11 settembre 2009).

Nella fattispecie, l’oggetto del ricorso del 20 agosto 2009 dell’assicu-
rato è la contestazione della decisione su opposizione della cassa del
30 luglio 2009, pronunciata sulla base del diritto delle assicurazioni
sociali, che rileva del diritto pubblico. Questo atto non costituisce una
petizione fondata sul diritto privato applicabile in materia d’assicura-
zioni complementari. La questione della presa a carico delle spese
tramite le assicurazioni complementari dell’assicurato non può essere
esaminata dall’Istanza nel ambito di un ricorso fondato sul diritto
pubblico.







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Se l’Istanza deve tuttavia considerare la questione del pagamento
delle spese del 28 novembre e del 1° dicembre 2008 in applicazione
del diritto privato, la cassa rileva che tutte le assicurazioni
complementari escludono la presa a carico di trattamenti all’estero
quando non sono urgenti. Le condizioni particolari indicano che le
prestazioni sono versate solo in complemento all’assicurazione
obbligatoria delle cure (art. 2.1 condizioni particolari GM, art. 6 ch. 1 e
2 condizioni particolari MU). A contrario, questo significa che se le
spese mediche non sono a carico dell’assicurazione obbligatoria delle
cure, l’assicuratore complementare non versa prestazioni assicurati-
ve. Un trattamento non urgente all’estero non è a carico dell’assicura-
zione obbligatoria delle cure ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal.
L’assicurazione
complementare
quindi
non
versa
prestazioni
assicurative per un trattamento non urgente all’estero.

Per di più, tutte le assicurazioni complementari escludono espressa-
mente la presa a carico di trattamenti volontari all’estero (art. 2 cpv. 1
ch. 1.3.c. condizioni particolari GM, art. 7 ch. 1 condizioni particolari
MU).

Per quanto riguarda l’assicurazione ProVista (ID) e l’assicurazione
per le cure dentarie (DO), non entrano in considerazione nel caso
presente.

Di conseguenza, non esiste per La Caisse Vaudoise nessun obbligo
di assumere le spese della Casa di Cura di ______ del 28 novembre
e del 1° dicembre 2008 tramite un’assicurazione complementare
dell’assicurato.” (doc. VII)


G. Il 9 aprile 2009 l’avv. ZZZ ha informato il TCA di aver assunto il
mandato di rappresentanza del ricorrente ed ha chiesto una
proroga per esprimersi in merito alle affermazioni della Cassa
(doc. IX e X).


H. Con scritto 29 aprile 2010 l’interessato ha preso posizione in
merito all’intera vertenza (doc. XI).


I. Il 7 maggio 2010 l’assicuratore ha ribadito l’applicabilità del solo
diritto svizzero al caso di specie nonché l’assenza di urgenza in
applicazione dell’art. 36 cpv. 2 OAMal, mentre l’attore ha ribadito
la sua posizione (doc. XIII e XV).



in diritto


In ordine

1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi






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dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio
2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).


2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazio-
ne sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione
d'indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale.
Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono
rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art.
12
cpv.
3
LAMal,
dalla
legge
federale
sul
contratto
d'assicurazione (LCA).

Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza
delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per
le
controversie
relative
alle
assicurazioni
complementari
all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una
procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le
contestazioni
relative
alle
assicurazioni
complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA (Lptca).


In concreto, contrariamente a quanto ritiene la convenuta nello
scritto del 17 marzo 2010, già con l’atto del 20 agosto 2009
l’attore ha indicato di essere assicurato anche tramite
assicurazioni complementari, che, tra l’altro, hanno coperto le
spese di un precedente intervento all’estero presso il medesimo
nosocomio (doc. I), e lo stesso assicuratore, nella risposta di
causa (doc. III), ha indicato che l’interessato è assicurato anche
tramite assicurazioni complementari. Infine, con scritto del 29
aprile 2010 l’attore, tramite la sua rappresentante, ha fatto valere
esplicitamente il diritto al rimborso anche in virtù delle
assicurazioni complementari (doc. XI).


In secondo luogo va esaminato se la causa concerne una
vertenza relativa alla richiesta di rimborso delle spese di cura
derivanti da un ricovero all’estero nell’ambito di un contratto






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d’assicurazione complementare retto dalla LCA e praticato da un
assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai sensi della
LAMal.


L’attore è assicurato contro le malattie tramite 4 assicurazioni
complementari.

L’assicurazione
Global
mi-privée,
l’assicurazione
Mundo,
l’assicurazione ProVista ID e l’assicurazione delle cure dentarie
plus.


Dagli atti emerge tuttavia che per quanto concerne le
assicurazioni complementari, l’assicuratore è il Groupe Mutuel
Assurances GMA SA e non la Caisse Vaudoise (doc. 1).


La polizza d’assicurazione indica infatti quale “Assureur” il
Groupe Mutuel Assurances GMA SA e nelle condizioni generali
per le assicurazioni malattia e infortunio complementari del
Groupe Mutuel Assurances GMA SA risulta che “il Groupe
Mutuel Assurances GMA SA, in seguito denominato GMA, è
l’assicuratore in conformità alle presenti condizioni generali
d’assicurazione (CGC)”.


Groupe Mutuel Assurances GMA SA è una società anonima con
sede a Martigny e avente quale scopo l’“exploitation des
branches d'assurances non vie ; la société peut également se
charger de la réassurance dans les branches précitées ; elle
peut acquérir ou créer des entreprises similaires ; participer à de
telles entreprises, conduire toutes opérations et conclure tous
contrats de nature à développer son but”.


La Caisse Vaudoise - Fondation Vaudoise d'assurance en cas
de maladie et d'accident con sede a Losanna è una fondazione
con
lo
scopo
d’”assurer
ses
bénéficiaires
contre
les
conséquences économiques de la maladie, de la maternité, des
accidents, de l'invalidité et du décès; pratiquer l'assurance
accidents obligatoire et facultative selon la loi fédérale sur
l'assurance accidents LAA; offrir des prestations de service
complémentaires dans le domaine de la santé et de l'assurance
sociale; proposer en tant qu'intermédiaire des assurances
complémentaires ou autres émanant d'autres assureurs. La
fondation reprend, conformément à l'article 181 CO, les actifs et
les passifs ainsi que les activités de l'entreprise de droit public
"La Caisse Vaudoise - Caisse cantonale vaudoise d'assurance
en cas de maladie et d'accidents".






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Con il ricorso/petizione l’assicurato, allorché non era ancora
patrocinato, ha chiesto la condanna della Caisse Vaudoise,
Groupe Mutuel al pagamento delle cure mediche effettuate in
______ il 1° dicembre 2008 ed è in effetti quest’ultima Cassa che
ha prodotto la risposta di causa (doc. III).


Questo Tribunale ha già stabilito, a proposito dell’art. 75
LCAMal, che dal Messaggio e dal Rapporto del Gran Consiglio
emerge come il legislatore intendeva escludere dalla
competenza del TCA le petizioni inoltrate contro assicuratori che
non praticano l’assicurazione sociale, mentre ha deciso di
attribuire a questo Tribunale le cause contro gli assicuratori
sociali
“tradizionali”
che
offrono
anche
le
assicurazioni
complementari, indipendentemente dalla forma giuridica scelta
per gestire le assicurazioni private e che la norma va pertanto
interpretata nel senso che questo TCA è competente a decidere
sulle petizioni inoltrate contro gli assicuratori sociali tradizionali,
indipendentemente dalla forma giuridica da loro adottata per
praticare l’assicurazione complementare (sentenza del 21 marzo
2005, inc. 36.2004.85), come in concreto.


Certo, in altri casi nei quali dalle condizioni generali emergeva
che l’assicurazione complementare era praticata da un altro
assicuratore privato rispetto all’assicuratore sociale il TCA ha
dichiarato la petizione irricevibile (cfr. fra le tante, la sentenza del
21 maggio 2002, inc. 36.2001.110). Tuttavia si tratta di casi in
cui gli assicuratori sociali rappresentano assicuratori privati che
non sono autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal. Per cui la
competenza nel decidere nel merito della causa non è data al
TCA, ma, di massima, al Pretore.

Il TCA si è così espresso:

"Come emerge dagli art. 1 e 2 CGA (consid. 2.3.), assicuratore delle
prestazioni per le quali l'attore chiede il pagamento è la
__________.
Tutte le norme delle CGA fanno infatti solo riferimento alla
__________, eccetto quelle relative all'incasso dei premi e alla
notifica delle comunicazioni.
La convenuta funge unicamente da intermediario per l'incasso dei
premi e per le notifiche delle informazioni alla __________ da parte
degli assicurati.

(….)

Dal contenuto delle condizioni generali emerge che la __________ è
l'assicuratrice e l'eventuale debitrice delle prestazioni per le quali
l'attore chiede il pagamento di fr. 60'000.







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Ciò emerge anche dall'accordo di risarcimento danni, su carta
intestata della __________, sottoposto all'assicurato.
Infatti, in calce all'accordo, non sottoscritto dall'interessato, figura
unicamente uno spazio destinato alla firma della __________ e
dell'assicurato e viene indicato che con il pagamento dell'importo tutte
le rivendicazioni derivanti dal sinistro verso la __________ come pure
verso la cassa malati __________ dalle assicurazioni infortuni in caso
di morte ed invalidità sono considerate come integralmente risarcite.

L'__________ per contro agisce quale rappresentante della
__________ sia nella conclusione del contratto che nella notifica
delle comunicazioni e del pagamento dei premi, ma non è la debitrice
della prestazione chiesta dall'attore.

In
concreto,
ci
sono
analogie
con
la
coassicurazione
("Mitversicherung"), nella quale il medesimo rischio viene ripartito tra
più assicuratori e le trattative vengono condotte unicamente da un
assicuratore che possiede il potere di rappresentanza e conclude il
contratto anche a nome del coassicuratore (Iten Michael, Der private
Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis,
Friborgo 1999, pag. 5; R. Nebel, Rechtliche Aspekte der
Mitversicherung, SVZ 1995 pag. 281 segg.). La differenza rispetto
alla riassicurazione consiste nel fatto che il contratto di riassicurazio-
ne non crea alcuna relazione giuridica tra assicurato e riassicuratore.
Il contratto di riassicurazione consiste in un contratto tramite il quale il
primo assicuratore trasmette una parte del rischio ad un altro
assicuratore, il riassicuratore (cfr. DTF 107 II 196, consid. 2 pag.
198). Il Tribunale federale a questo proposito ha rilevato che:

" La part du risque que le premier assureur conserve pour lui est
désignée par le terme de "plein", "maximum" ou "Selbstbehalt". Son
montant dépend des circonstances les plus diverses. La pratique a
développé des formes variées pour la participation du réassureur. La
façon dont le contrat de réassurance est organisé dans un cas
particulier se détermine avant tout sur la base de considérations
commerciales et relevant de la technique de l'assurance. Les
prestations contractuelles consistent, comme dans les autres
contrats d'assurance, dans le paiement d'une prime par le premier
assureur et dans le versement d'un dédommagement par le
réassureur en cas de sinistre. En règle générale, c'est une part de la
prime de base, proportionnelle à la participation du réassureur du
risque en cas de sinistre, qui lui est versée; de plus, le réassureur
doit bonifier une provision, représentant sa part aux frais du premier
assureur. Le réassureur partage le sort du premier assureur. C'est
celui-ci qui règle le cas avec l'assuré en cas de sinistre, sans que le
réassureur puisse participer aux discussions. Le réassureur est ainsi
lié par la façon dont le premier assureur conduit l'affaire. C'est ce
qu'on appelle le devoir de suite (Folgepflicht).
Le contrat de réassurance ne crée de relations juridiques qu'entre
les parties. L'assuré n'a point de prétentions contre le réassureur, et
réciproquement.

(…)

3.- La Cour a établi que si la police cave régissant les rapports entre
les parties doit être considérée comme une coassurance tacite, elle
reprend les termes de l'assurance de base et les incorpore par un
simple renvoi, c'est-à-dire qu'elle suit le contrat principal dans ses






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renouvellements tacites. La coassurance tacite doit se qualifier de
réassurance au sens large en ce sens qu'à l'insu du preneur originel
(…) l'un des assureurs principaux (…) reporte une partie du risque
qu'il assume, en vertu de la coassurance expresse, sur une autre
société d'assurance (…).

(…)

Contrairement à ce qu'ont cru pouvoir dire les autorités cantonales, il
n'y a pas d'antinomie entre les mots "police cave" et l'expression
"par voie de la réassurance". Les deux termes manifestent que la
convention ne crée aucun droit ni aucune obligation entre le preneur
originaire Nussbaumer et le réassureur la Nationale. Le contrat
passé entre les parties le 27 mai 1966, concernant la répartition d'un
risque assumé par la Northern en faveur de Firestone, et
partiellemnt réassuré par la Nothern auprès de la Nationale (dont la
Cour ne parle pas, mais dont elle retient implicitement l'existence
dans la mesure où elle se réfère à l'entier des constatations de
première instance qui en fait état), a les mêmes caractéristiques que
la convention ici en cause. Il comporte aussi les termes de police
cave d'où l'on doit déduire, selon les constatations de fait, que le
preneur originel n'en avait pas connaissance, ce qui est une des
caractéristiques de la réassurance au sens large. (…)"

Nel caso di specie, a mente del TCA, va escluso che l'accordo tra la
__________ e l'__________ sia un contratto di riassicurazione,
rilevato come l'assicurato, tramite le CGA, era a conoscenza della
circostanza che assicuratore delle prestazioni per la quali chiede il
pagamento è la __________. Inoltre, la __________ assicura tutto il
danno, mentre in caso di riassicurazione, generalmente, il
riassicuratore si assume solo parte del rischio, rimanendo il resto a
carico dell'assicuratore originale (cfr. DTF 107 II 196 supra). Inoltre, il
riassicuratore segue la sorte dell'assicuratore diretto, nel senso che
spetta a quest'ultimo regolare il caso con l'assicurato in caso di
sinistro senza che il riassicuratore possa partecipare alle discussioni
(cfr. DTF 107 II 196). In concreto la __________ è intervenuta
direttamente proponendo all'assicurato il pagamento di fr. 13'200 a
tacitazione di qualsiasi ulteriore pretesa.

Vi sono per contro, come già detto, delle analogie con la
"coassicurazione", nel senso che l'__________ agisce quale tramite
tra l'assicurato e la __________ per quel che concerne le trattative e
la conclusione del contratto, la ricezione delle notifiche in caso di
infortunio, l'incasso dei premi, mentre assicuratore e debitore delle
prestazioni in caso di morte ed invalidità è la __________ (cfr. Nebel,
op. cit., pag. 282).

Secondo la dottrina le caratteristiche della coassicurazione sono
infatti le seguenti:

" Bei der Aushandlung und Abwicklung von Mitversicherungsverträgen
kommt dem führenden Versicherer eine Leitfunktion zu. Er setzt die
Prämien und Vertragsbedingungen fest und übernimmt zumeist die
Risikobeurteilung
und
Schadenregulierung.
Kehrseite
dieser
exponierten Stellung sind gewisse Haftungsrisiken gegenüber den
Mitversicherern. Der führende Versicherer ist erster Ansprechpartner
des Versicheungsnehmers. Bei der Wahl des führenden Versicheres
spielt dessen Reputation im Markt eine wichtige Rolle.






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In der Erstversicherung ist es üblich, dass die Mitversicherer dem
führenden Versicherer für dessen Aufwand eine Führungsprovision
entrichten." (Nebel, op. cit., pag. 282)

Circa la conclusione del contratto da parte dell'assicuratore, in nome
del coassicuratore la dottrina rammenta che in tal caso valgono le
norme relative alla rappresentazione (Nebel, op. cit., pag. 286). Circa
la responsabilità invece:

" Die Mitversicherer werden gegenüber dem Versicherungsnehmer
nur für ihre vertraglich vereinbarte Quote verpflichtet. Sie sind
Teilschuldner und nicht Solidarschuldner." (Nebel, op. cit., pag. 288)

A mente del TCA, per i motivi sopra esposti, nel caso di specie
l'__________ ha agito quale rappresentante della __________
(circostanza che poteva già apparire più chiaramente nella polizza
d'assicurazione), __________ che risponde del verificarsi dei rischi
figuranti nelle CGA ed oggetto della petizione in esame.
L'__________
non
è
invece
debitrice
dell'importo
chiesto
dall'assicurato.

Ne discende l'irricevibilità della petizione.”


In concreto invece la petizione non va dichiarata irricevibile
giacché il TCA è competente a decidere una petizione contro un
assicuratore che seppur non pratica le assicurazioni sociali fa
parte di un gruppo assicurativo che “tradizionalmente” le esercita
(cfr. sentenza 36.2004.85 del 21 marzo 2005).

La circostanza che l’attore ha indicato genericamente il Groupe
Mutuel e la Caisse Vaudoise come convenuti è irrilevante. Infatti,
chiamato dal TCA a prendere posizione sulle assicurazioni
complementari dell’attore, La Caisse Vaudoise non ha eccepito
l’irricevibilità della petizione ma ha preso posizione sulle singole
assicurazioni complementari. Del resto, con la risposta ha
prodotto le condizioni generali applicabili alle assicurazioni
complementari e sia La Caisse Vaudoise sia il Groupe Mutuel
Assurances GMA SA sono membri del Groupe Mutuel
Association d’assureurs (doc. VII/1).


In conclusione anche se l’attore, che al tempo dell’inoltro della
petizione non era rappresentato, ha presentato il suo atto
genericamente contro la Caisse Vaudoise e il Groupe Mutuel, va
stabilito che convenuto nel caso di specie è il Groupe Mutuel
Assurances GMA SA, rappresentato da La Caisse Vaudoise, la
quale agisce quale rappresentante anche nella conclusione del
contratto, nella notifica delle comunicazioni, nel pagamento delle
prestazioni.


Il TCA deve pertanto entrare nel merito della petizione.







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nel merito


3. L’assicurato ha concluso quattro assicurazioni complementari.

L’assicurazione ID ProVista e l’assicurazione delle cure dentarie
plus non sono d’aiuto all’attore. Infatti, la prima copre le
conseguenze economiche dell’invalidità o del decesso a seguito
di un infortunio (art. 1 delle condizioni particolari), mentre la
seconda accorda delle prestazioni per le cure dentarie
conformemente alle disposizioni menzionate nelle condizioni
particolari (art. 1 delle condizioni particolari dell’assicurazione
delle cure dentarie plus).


Per quanto concerne l’assicurazione Mundo e Global mi-privée
va evidenziato che l’art. 4.1 delle condizioni generali per le
assicurazioni malattie e infortunio complementari del Groupe
Mutuel Assurances GMA SA (di seguito CGA), l’assicurazione è
valida in tutto il mondo. In occasione di viaggi e soggiorni
temporanei fuori dal territorio svizzero o dal Principato del
Liechtenstein, la durata della copertura d’assicurazione è limitata
al massimo a 12 mesi dal giorno del passaggio della frontiera, se
non è stato convenuto altrimenti; l’assicurazione è sospesa dallo
spirare di detto termine. In caso di soggiorno all’estero,
l’assicurato deve informare l’amministrazione entro 20 giorni. Per
l’art. 4.3 CGA se una malattia si manifesta in Svizzera o nel
Liechtenstein e se l’assicurato si fa curare in un altro paese, le
spese concernenti il trattamento saranno rimborsate solo se il
medico curante ha presentato, prima della cura all’estero, una
richiesta all’assicuratore e che questi l’abbia accettata.


Per l’art. 2.1 delle condizioni particolari dell’assicurazione Mundo
la copertura assicurativa è valida in tutto il mondo, esclusi la
Svizzera e il Liechtenstein. A norma dell’art. 5 delle condizioni
particolari la somma assicurata ammonta al massimo a Fr.
100'000.— per anno civile. L’art. 6 delle condizioni particolari
dell’assicurazione Mundo prevedono che in caso di malattia o di
infortunio, la somma assicurata è destinata al rimborso delle
seguenti spese:
1. Trattamenti ambulatoriali riconosciuti ai sensi della legge
sull’assicurazione malattia;
2. Ospedalizzazioni per i trattamenti riconosciuti ai sensi della
LAMal.






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3. (…)


La somma assicurata non può essere versata, in particolare, se
l’assicurato decide di farsi curare di sua spontanea volontà
all’estero, per le malattie già in trattamento e non ancora curate
al momento della partenza (art. 7).


Per quanto concerne invece l’assicurazione complementare
Global mi-privée, l’art. 2.1 prevede che in complemento
dell’assicurazione obbligatoria delle cure, sono versate, tra
l’altro, le seguenti prestazioni: se l’assicurato si ammala o è
vittima di un infortunio all’estero ed è quivi ospedalizzato,
l’assicuratore versa, per un massimo di 60 giorni per anno civile,
una prestazione massima di Fr. 1'000 al giorno. Salvo previa
autorizzazione dell’assicuratore, i trattamenti volontari all’estero
non sono presi a carico (art. 2.1.1.3 lett.c).

L’art. 5 lett. a delle condizioni particolari dell’assicurazione
complementare Global mi-privée prevede che l’assicuratore
prende a carico i costi di trattamenti riconosciuti dalla LAMal, le
spese di vitto, e alloggio in ospedale e gli onorari medici,
secondo la convenzione o la regolamentazione tariffaria
cantonale o un’altra convenzione stipulata con l’assicuratore.



L’assicuratore afferma di non dover pagare alcunché poiché le
assicurazioni complementari stipulate dall’attore prevedono il
pagamento di prestazioni usufruite all’estero solo a complemento
della copertura LAMal. Non essendoci urgenza ai sensi dell’art.
36 OAMal l’intervento della convenuta tramite le assicurazioni
complementari va escluso.


A torto.


Va innanzitutto evidenziato che l’assicuratore ammette che “le
condizioni complementari indicano che le prestazioni sono
versate solo in complemento all’assicurazione obbligatoria delle
cure”, ossia la LAMal e che “a contrario, questo significa che se
le spese mediche non sono a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure, l’assicuratore complementare non versa
prestazioni assicurative.” (doc. VII, cfr. anche art. 19 paragrafo 4
CGA:
“In
mancanza
della
copertura
dell’assicurazione
obbligatoria delle cure ai sensi della LAMal, le prestazioni del
presente contratto sono versate nella stessa misura che se una
tale copertura esistesse.”).


L’assicurato non ha contestato questa interpretazione (doc. XI).






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Per l‘art. 36 cpv. 2 OAMal (prestazioni all’estero):

"L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi dei trattamenti effettuati all’estero in caso d’urgenza. Esiste
urgenza se l’assicurato che soggiorna temporaneamente all’estero
necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l’assicurato si reca all’estero
allo scopo di seguire questo trattamento.”


Tuttavia l’art. 36 cpv. 5 OAMal, in vigore dal 1° giugno 2002
riserva “le disposizioni sull’assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni”, ossia l’Accordo bilaterale sulla libera
circolazione delle persone entrato in vigore il medesimo giorno.


Infatti, per l’art. 95a cpv. 1 lett. a LAMal

"1 Per le persone designate nell’articolo 2 del regolamento n. 1408/71
e in relazione con le prestazioni previste nell’articolo 4 di questo
regolamento, purché siano comprese nel campo d’applicazione della
presente legge, sono applicabili anche:
a. l’Accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da
una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall’altra,
sulla libera circolazione delle persone, nella versione dei Protocolli
del 26 ottobre 2004 e del 27 maggio 2008 relativi all’estensione
dell’Accordo ai nuovi Stati membri della Comunità europea, il suo
allegato II e i regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72 nella loro versione
aggiornata;”


Per cui le norme dell’ALC e dei regolamenti d’applicazione in
ambito di assicurazione malattia fanno ormai parte dell’assicura-
zione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Se nell’ambito
delle assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie trova
applicazione l’ALC, le assicurazioni complementari in esame
devono intervenire a complemento delle prestazioni versate in
ambito LAMal.


In concreto, come evidenziato nella parallela causa in ambito
LAMal (inc. 36.2009.161), va applicato l’accordo bilaterale sulla
libera circolazione delle persone ed il regolamento 1408/71 che
prevede che l’assicurato, che soggiorna in un Paese dell’UE, ha
di principio diritto a tutte le prestazioni in natura che sono
necessarie dal punto di vista medico, tenuto conto della natura
delle prestazioni e della durata prevista del soggiorno,
indipendentemente dalla circostanza che l’interessato si trova
all’estero per vacanza o per lavoro.
Inoltre, non vi è ormai più alcuna differenza tra le cure
immediatamente necessarie e le cure solo necessarie e neppure
l’obbligo di tornare in Patria laddove possibile.







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Nella citata sentenza, il TCA ha affermato:

"Nel caso di specie l’assicuratore ritiene che non vi sia urgenza
affermando che il ricorrente, visitato in ______ il 28 novembre 2008,
è stato sottoposto ad un intervento chirurgico solo 3 giorni dopo. Vista
la relativa distanza tra ______ e la Svizzera, l’interessato avrebbe
potuto tornare nel nostro Paese per farsi curare.

L’assicuratore dimentica tuttavia che la giurisprudenza cui fa
riferimento non si applica (più) agli assicurati che beneficiano
dell’ALC. In particolare non trova applicazione l’art. 36 cpv. 2 OAMal
poiché, in tal caso, l’assicurato che soggiorna in un Paese dell’UE, ha
di principio diritto a tutte le prestazioni in natura che sono necessarie
dal punto di vista medico, tenuto conto della natura delle prestazioni e
della durata prevista del soggiorno, indipendentemente dalla
circostanza che l’interessato si trova all’estero per vacanza o per
lavoro.
Inoltre, non vi è ormai più alcuna differenza tra le cure
immediatamente necessarie e le cure solo necessarie e neppure
l’obbligo di tornare in Patria laddove possibile.

L’obbligo prestativo della Cassa, in ambito LAMal, è dovuto anche in
assenza di una vera situazione di urgenza come definita dall’art. 36
cpv. 2 OAMal, essendo sufficiente che l’intervento sia medicalmente
necessario per poter continuare in soggiorno all’estero.

10. Dagli accertamenti emerge che l’interessato si trovava a ______
per lavoro e per vacanza per un soggiorno previsto dal 24 novembre
al 3 dicembre 2008, giorno in cui si è recato in ______ dalla
Malpensa (doc. A11).
Il 28 novembre 2008 l’assicurato si è recato alla Casa di Cura Città di
______ s.p.a. poiché ha notato dei sanguinamenti. Dopo essere stato
visitato da alcuni specialisti, il 1° dicembre 2008 ha subito un
intervento di ragade anale. Il medico responsabile della Casa di Cura
Città di ______ s.p.a. ha indicato che “il paziente lamenta da qualche
giorno algie ingravescenti a livello anale, soprattutto dopo la
defecazione. Si rivolgeva al sottoscritto per visita proctologica, con
riscontro di ragade anale acuta (…) con ipertrofia sfinteriale. Si
ricovera per le cure del caso urgenti.” (doc. A3/10).

Il 19 maggio 2009 il medico fiduciario, dr. med. ______, chirurgia
FMH, ha proposto di respingere la richiesta di copertura dei costi per
l’intervento all’estero (doc. 7).

Il 5 giugno 2009 l’assicurato ha prodotto un certificato del dott.
______ nel quale lo specialista ha indicato che l’insorgente “è stato
da me operato nel mese di dicembre 2008 c/o Casa di Cura Città di
______ per ragade anale acuta sanguinante e fortemente dolente, di
sfinteratomia laterale sinistra in urgenza.” (doc. 9).

L’8 settembre 2009 il dr. med. ______ posta la diagnosi di “fissure
anal avec hypertonie du sphincter” ed aver indicato che l’operazione
è consistita in una “cure de la fissure et Sphinctérotomie”, ha risposto
ad
alcune
domande
poste
dall’assicuratore,
affermando
in
conclusione che “le retour en Suisse est possible” e che non c’era
urgenza (doc. 14). Il medico fiduciario ha affermato che secondo i
documenti medici agli atti non vi sono stati sanguinamenti, che






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comunque, anche se vi fossero stati, non necessariamente in caso di
sanguinamenti un trattamento immediato è necessario. Egli ha
precisato che sarebbe stato possibile un ritorno in Svizzera per farsi
curare od operare e che gli esami cardiologici e radiologici sono
necessari prima dell’intervento nel caso di un’operazione pianificata,
che la presenza di 2 chirurghi non era necessaria e che l’operazione
poteva benissimo avvenire in una struttura pubblica. L’interessato ha
subito degli esami medici già il 28 novembre 2008, per cui avrebbe
potuto intraprendere un viaggio per rientrare in Svizzera. Il rientro nel
nostro Paese sarebbe stato appropriato. Infine ha precisato che in
caso di urgenza un’ospedalizzazione di al massimo 2 o 3 giorni
sarebbe stata necessaria per il ristabilimento (doc. 14).

Il 29 aprile 2010 il ricorrente ha prodotto un attestato di un suo amico
che ha così descritto quanto accaduto:

“ il Sig.re ______, in data sabato 29 e domenica 30 novembre 2008
era ospite presso la mia abitazione sita in ______, ______, poiché
impossibilitato a causa di forti perdite emorragiche anali e dolori
acuti persistenti che ne impossibilitavano sia il trasferimento presso
la sua abitazione sia con mezzi propri sia con terzi. Abbiamo ritenuto
quindi opportuno tenerlo in osservazione nella nostra casa fintanto
che le sue condizioni non risultassero accettabili per qualsiasi tipo di
spostamento. Il tutto è stato giustificato in seguito da un urgente
intervento chirurgico subito sempre dallo stesso ______.” (doc. B4)

Da parte sua il dott. ______, medico-chirurgo, specialista in chirurgia
generale della Casa di Cura di ______, l’8 aprile 2010 ha affermato di
aver:

“ sottoposto ad intervento chirurgico per ragade anale acuta e
sanguinante, il Sig. ______ in data 01/12/2008. In data 28/11/2008 il
Paziente si sottoponeva agli esami preoperatori evidenziando una
spiccata sintomatologia algica locale, con episodi proctorragici che
ne sconsigliavano il trasporto verso la Svizzera. Per tale motivo
ritenevo urgente l’intervento, senza possibilità ragionevole ed esente
da rischi, di rimpatrio.” (doc. B3)

Infine il medico fiduciario, dr. med. ______, il 6 maggio 2010 ha
evidenziato:

“ (…)
Des examens pré-opératoires ont eu lieu le 28 novembre 2008 en
vue de l’intervention planifiée le 1er dicembre 2008, soit 3 jours plus
tard. M. ______ a pris connaissance des conditions de la clinique en
signant, en date du 1er dicembre 2008, le consentement, lequel
atteste que l’intervention n’est pas réalisée en urgence.

L’attestation médicale du 8 avril 2010 du Dr. ______ n’apporte
aucune information médicale complémentaire par rapport aux
informations contenues dans le dossier de l’assuré. Elle ne permet
pas de justifier l’urgence prétendue de l’intervention. De plus, cette
attestation est contradictoire en ce sens qu’elle indique qu’il n’est
pas possibile de prévoir un rapatriement de ______ en Suisse alors
que les examens pré-opératoires ont eu lieu 3 jours avant
l’intervention.








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Conclusion:
Après une nouvelle lecture du dossier médical complet ainsi que les
nouveaux documents remis, je confirme que l’intervention du 1er
dicembre 2008 en Italie n’a pas été effectuée en urgence mais a été
planifiée à l’avance.” (doc. 15)

11. Alla luce della documentazione medica agli atti emerge che le
parti si sono focalizzate sul concetto di urgenza, allorché in
applicazione dell’ALC è sufficiente che vi sia semplicemente una
necessità medica (anche se non immediata) di intervenire per
permettere all’assicurato di continuare il suo soggiorno all’estero. Una
necessità medica immediata non è (più) richiesta.
Ora, pur potendo escludere, per i motivi evocati dal dr. med. ______
(ed in particolare la circostanza che l’intervento del 1° dicembre 2008
ha avuto luogo 3 giorni dopo gli esami effettuati il 28 novembre 2008,
che l’assicurato tra il 28 e il 30 novembre 2008 non è stato degente in
ospedale ma presso un amico e che nel consenso sottoscritto del 1°
dicembre 2008 l’interessato ha posto la crocetta a “paziente sano,
rischio normale” e non a “intervento chirurgico in emergenza”), che
nel caso di specie vi sia stata un’urgenza, dalla documentazione agli
atti emerge una divergenza tra i medici che hanno curato l’insorgente
in ______ ed hanno comunque rilevato la necessità di un intervento e
il medico fiduciario della Cassa che, alla questione di sapere se in
caso di sanguinamenti vi è necessità di un trattamento medico
immediato, ha risposto “pas obligatoirement”.
Poiché l’assicuratore non ha applicato correttamente l’ALC e non ha
di conseguenza esaminato se la cura all’estero era “solo” necessaria,
per garantire alle parti il doppio grado di giudizio, l’incarto deve
essere rinviato all’assicuratore affinché interpelli un altro medico e,
dopo avergli sottoposto l’intera documentazione ed aver riassunto
l’intera fattispecie, stabilisca se l’intervento subito a ______ era
necessario per la continuazione del soggiorno all’estero (compreso il
successivo viaggio verso il ______).
Il rinvio si giustifica ancora di più alla luce della sentenza
9C_182/2009 del 2 marzo 2010, pervenuta al TCA il 22 marzo 2010,
dove l’Alta Corte ha rimproverato a questo Tribunale di aver motivato
la propria pronunzia con un’argomentazione che, pur fondandosi su
documentazione prodotta dalle parti, non figurava nella decisione
impugnata e non era stata anticipata alle parti. Inoltre all’assicuratore
estero interessato non era stata data la possibilità di esprimersi.

In concreto, pur non ritenendo necessaria la chiamata in causa del
nosocomio ______, spetta all’assicuratore effettuare tutti gli
accertamenti atti a stabilire se le condizioni previste dalle norme
dell’ALC e del regolamento 1408/71, sull’obbligo prestativo degli
assicuratori in caso di ricovero all’estero, non applicate con la
decisione impugnata, nel caso di specie sono adempiute.

Se ciò dovesse essere il caso, in virtù dell’art. 22 paragrafo 1 lettera i
del regolamento (CEE) 1408/71, l’assicurato avrebbe pertanto diritto
alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione
competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza
secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se
fosse ad essa iscritto.
Come visto l’assicuratore, di principio, quando un fornitore di
prestazioni che lavora a carico dell’assicurazione sociale effettua un
trattamento in uno Stato dell’UE o dell’AELS e l’assicurato produce il
formulario E 111 (che dal 1° gennaio 2006 è stato sostituito dalla






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carta europea d’assicurazione malattia), deve rimborsare le spese
secondo le tariffe applicabili nel luogo in cui il trattamento è stato
effettuato e secondo le procedure previste dal diritto comunitario
sull’aiuto reciproco in materia di prestazioni sociali.
Tuttavia quando il formulario E 111, rispettivamente la carta europea
d’assicurazione malattia, non è prodotto oppure non è riconosciuto
dal fornitore di prestazioni che lavora a carico dell’assicurazione
sociale, spetta all’assicuratore
chiedere, all’istituzione d’aiuto
reciproco del Paese interessato, l’ammontare delle spese che
sarebbero state versate all’assicurato se si fosse indirizzato
all’istituzione durante il soggiorno. L’assicuratore è tenuto a versare
l’importo comunicatogli da questo istituto.

Nel caso in cui un fornitore di prestazioni privato che non lavora per
conto dell’assicurazione malattia sociale non riconosce il formulario E
111, rispettivamente la carta europea d’assicurazione malattia, e le
disposizioni comunitarie non possono essere applicate, va applicato il
diritto nazionale, ossia l’art. 36 cpv. 4 OAMal che prevede il rimborso
al massimo del doppio delle spese che sarebbero state rimborsate in
Svizzera.

In concreto il TCA ha comunicato alle parti che nell’ambito di un’altra
vertenza è già stato accertato che la Casa di cura di ______ è una
struttura di tipo privato e non pubblico.
Per cui, se dovesse concludere per l’obbligo del rimborso, prima di
stabilire l’ammontare esatto del medesimo a favore dell’assicurato la
Cassa deve accertare presso le competenti autorità ______ne cosa
sarebbe successo, in un caso simile al presente, se la medesima
fattispecie fosse capitata ad una persona assicurata al sistema
sanitario ______. In particolare la Cassa dovrà accertare, con l’ausilio
dell’istituzione competente ______ in ambito di assicurazione contro
le malattie, se in un caso di ricovero, come quello in esame in un
istituto privato non convenzionato, ci sarebbe stato un rimborso e, in
caso di risposta positiva, in che misura il rimborso sarebbe stato
effettuato (cfr. le informazioni dell’UFAS ai Cantoni). L’importo
indicato dall’autorità ______na sarà poi quello che l’assicuratore
dovrà eventualmente rimborsare all’assicurato.
In altre parole l’assicuratore deve accertare presso l’autorità estera la
tariffazione delle prestazioni di ricovero fruite dal ricorrente secondo i
Regolamenti Comunitari, in particolare, come succede di regola in
______ (cfr. sentenza del 17 novembre 2008, inc. 36.2008.71),
tramite i DRG, che prevedono che ad ogni ricovero corrisponda un
costo, comprensivo di esami pre e post degenza, prestazioni medico
professionali, intervento chirurgico, noleggio strutture, ecc.
Del resto, l’art. 34 del Regolamento Comunitario 574/72 dispone che
il rimborso per prestazioni sanitarie, fruite in un paese diverso da
quello di residenza, avvenga sulla base delle tariffe vigenti nel paese
dove sono erogate le prestazioni. Questo TCA ha già stabilito che
l’utilizzazione dei DRG applicabili agli ospedali pubblici e alle cliniche
convenzionate è corretta, non potendo essere utilizzato, nell’ambito
dell’applicazione dell’ALC, il sistema tariffario di tipo privatistico. Il
rimborso va infatti effettuato alla tariffa dell’assicurazione sociale
valida per l’istituto del luogo di soggiorno (cfr. sentenza del 22
gennaio 2007, inc. 36.2006.164 e sentenza del 17 novembre 2008,
inc. 36.2008.71).

Come emerge da una presa di posizione dell’Ufficio federale della
Sanità pubblica (UFSP) figurante nella sentenza del Tribunale






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federale (TF) 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, di principio, in
applicazione dell’art. 22 paragrafo 1 lett. a punto i del regolamento n.
1408/71, in caso di trattamento medico fruito nel corso di un
soggiorno in uno Stato membro dell’UE o dell’AELS, le prestazioni in
natura sono assicurate, per conto dell’assicuratore svizzero,
dall’istituto del luogo di soggiorno, secondo le disposizioni che
quest’ultimo applicherebbe se il paziente vi fosse affiliato. La
coordinazione delle norme sulla sicurezza sociale, introdotte con
l’ALC, ha quale scopo quello di assimilare il paziente straniero al
paziente locale, senza alcuna discriminazione sia a livello delle
prestazioni che dei contributi diretti (ad esempio partecipazione ai
costi) da versare.”


Per cui, nel caso di specie anche se non vi è urgenza, non può
essere escluso che l’assicuratore debba intervenire nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.


Questa circostanza sarà tuttavia possibile stabilirla unicamente
quando l’assicuratore sociale avrà effettuato tutti gli accertamenti
ordinati da questo Tribunale nella causa parallela (inc.
36.2009.161). Se dai medesimi dovesse emergere un obbligo
prestativo della Cassa, anche in ambito di assicurazioni
complementari l’assicuratore dovrà intervenire pagando la
differenza non versata in ambito di assicurazioni sociali

.

Va infine evidenziato come l’interessato non può far valere la
sua buona fede, affermando che in passato, e meglio nel 2007,
l’assicuratore aveva pagato le prestazioni in un caso simile.
Infatti, come evidenziato nella parallela causa di diritto pubblico
(inc. 36.2009.161), in realtà il caso di specie è diverso. Infatti,
nella
precedente
fattispecie
accaduta
nel
giugno
2007
l’interessato è entrato ed uscito dall’Ospedale lo stesso giorno e
l’assicuratore aveva ammesso l’urgenza. In concreto tra i primi
esami medici (28 novembre 2008) e l’intervento (1° dicembre
2008), sono passati 3 giorni e non vi è alcuna urgenza.

Ne segue che l’interessato non può far valere il precedente del
2007 (cfr. anche sentenza 5C.150/2006 del 6 novembre 2006).


Ne segue che la petizione è evasa nel senso delle considerazio-
ni che precedono.


L’assicurato è stato rappresentato da un avvocato solo a partire
dal mese di aprile 2010 ed in ambito LCA, si è limitata a chiedere
che l’assicuratore adempia i suoi obblighi anche “sulla base del
diritto privato ossia dell’assicurazione complementare stipulata”
dall’attore e sulla base di quanto affermato nella parallela
procedura in ambito LAMal. Ne segue che non vanno assegnate
ripetibili.






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4. Il valore di causa è rappresentato dalla pretesa di versamento di
fr. 12'562.70 (doc. I).L’importo di fr. 30'000 per poter inoltrare un
ricorso in materia civile al Tribunale federale non è pertanto
raggiunto (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono
gratuitamente alla FINMA una copia di tutte le sentenze
concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione; s'impone perciò di notificare alla FINMA anche
la presente sentenza.


Per questi motivi

dichiara e pronuncia


1. La petizione è evasa nel senso delle considerazioni espresse.


2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.


3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la
firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia
di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art.
74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia
civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).


Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato
Il segretario

Ivano Ranzanici
Fabio Zocchetti