finma_versicherungsrecht · 20120918_d_sg_o_01 · 2012-09-18 · de
18. September 2012 St Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 18.09.2012
Anspruch auf Übernahme der Mehrkosten bei Hospitalisation in der
Privatabteilung durch die Zusatzversicherung verneint. Anspruch auf
Taggelder aus der Kollektiven Taggeldversicherung mangels überwiegend
wahrscheinlich ausgewiesener Arbeitsunfähigkeit ebenfalls verneint
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 18. September
2012, KV-Z 2011/8).
Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter
Joachim Huber, Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiberin
Della Batliner
Entscheid vom 18. September 2012
in Sachen
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniel Speck, St. Gallerstrasse 29,
9032 Engelburg,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38,
8401 Winterthur,
Beklagte,
betreffend
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherter) war seit 1. Januar 2009 bei der Swica
Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) im Rahmen der
Zusatzversicherung bzw. Spitalversicherung Hospita privat weltweit (Stufe 6;
Private Abteilung in allen öffentlichen und privaten Spitälern weltweit) versichert.
Die Swica belegte die fragliche Zusatzversicherung wegen vorbestehender
Rückenbeschwerden des Versicherten mit einem Vorbehalt für
"Wirbelsäulenleiden einschliesslich Ursachen und Folgen". Für diese Krankheiten
bestand nur im Rahmen der Krankenpflegeversicherung Standard (Stufe 1;
Allgemeine Abteilung von öffentlichen und privaten Spitälern mit anerkannten
Tarifen in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein) bzw. der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung ein Versicherungsschutz (act. G 3.1).
A.b Am 7. Dezember 2008 wurde der Versicherte notfallmässig mit der Ambulanz
ins Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend: KSSG) eingeliefert, wo er sich bis zum
12. Dezember 2008 stationär auf der privaten Abteilung der Klinik für
Neurochirurgie aufhielt. Die Gesamtkosten für den Spitalaufenthalt beliefen sich
auf Fr. 9'291.40 (act. G 3.2, G 3.4 f.). Am 8. Dezember 2008 ersuchte das KSSG
die Swica für den Spitalaufenthalt unter Angabe von Krankheit als
Behandlungsgrund um eine Kostengutsprache, welche diese am 10. Dezember

2008 nur für die Allgemeine Abteilung erteilte (act. G 3.3). Am 24. Dezember 2008
stellte das KSSG dem Versicherten die (Mehr-)Kosten für die private Abteilung im
Betrag von Fr. 6'029.40 und der Swica den im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für die allgemeine Abteilung im Wohnkanton zu
erbringenden Kostenanteil in der Höhe von Fr. 3'262.-- in Rechnung (act. G 3.4).
Am 27. Dezember 2008 stellte die Klinik für Neurochirurgie des KSSG der Swica
ein "Eintrittszeugnis stationär" zu, worin sie als Diagnose eine Lumboischialgie
anführte. Eine Verursachung durch einen Unfall wurde verneint (act. G 3.2). Am
29. Dezember 2008 berichtete sie über die gesamte Hospitalisation des
Versicherten (act. G 3.5). Am 12. Januar 2009 reichte der Versicherte der Swica
eine Unfallmeldung ein, wonach er von der Treppe runtergefallen sei und sich
dabei an der Hüfte und am Knie verletzt habe. Er habe danach nicht mehr
aufstehen können, worauf er mit dem Krankenwagen ins Spital gebracht worden
sei. Die Treppe sei defekt gewesen und repariert worden (act. G 3.6). Am 10.
Februar 2009 folgte ein weiteres Kostengutsprachegesuch des KSSG an die
Swica für den stationären Aufenthalt des Versicherten in der Privatabteilung der
Klinik für Neurochirurgie vom 7. bis 12. Dezember 2008, wobei dieses Mal als
Behandlungsgrund Unfall vermerkt wurde (act. G 3.7).
A.c Mit Schreiben vom 8. September 2009 ersuchte der Rechtsvertreter des
Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. D. Speck, Engelburg, die Swica um Mitteilung,
ob sich der Deckungsausschluss bezüglich des Rückens auch auf Unfälle
beziehe. Falls dem so sei, sei dies zu belegten. Andernfalls werde um Mitteilung
erbeten, weshalb der Spitalaufenthalt in der Privatabteilung nicht beglichen
worden sei (act. G 3.9). Mit Schreiben vom 28. Oktober 2009 teilte die Swica dem
Rechtsvertreter des Versicherten mit, dass sie gestützt auf die gesamte Aktenlage
an ihrem Entscheid, die Mehrkosten für den Aufenthalt in der privaten Abteilung
nicht zu übernehmen, festhalte (act. G 3.10).
B.
B.a Aufgrund seiner Tätigkeit als Geschäftsführer der B.___ GmbH war der
Versicherte sodann bei der Swica seit dem 17. Februar 2009 im Rahmen einer
Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach VVG für ein Taggeld von 80% des
versicherten Lohns ab dem 4. Tag der Arbeitsunfähigkeit versichert (act. G 3.11, G
1.3/4). Am 5. November 2009 brannte das B.___ ab. Mit Schreiben vom 19.
Januar 2010 (act. G 1.3/13) ersuchte der Rechtsvertreter des Versicherten die
Swica um Ausrichtung von Krankentaggeldern für eine Arbeitsunfähigkeit vom 16.
September bis 20. November 2009. Aus den beigelegten Unterlagen (act. G
1.3/14 ff. bzw. act. G 3.14 ff.) gehe hervor, dass der Versicherte erstmals am
26. Juni 2009 Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, konsultiert
habe. Dieser sei mit Schreiben vom 29. September 2009 an die Swica gelangt.
Darin habe er den Versicherten vom 26. Juni bis Ende September 2009 für
körperlich schwere und rückenbelastende Tätigkeiten als arbeitsunfähig betrachtet
und deshalb um Überprüfung des Anspruchs auf Krankentaggelder ersucht.
Seines Wissens sei dieses Schreiben von der Swica nicht beantwortet worden.
Am 29. Dezember 2009 habe Dr. C.___ dem Versicherten bestätigt, dass er vom
16. September bis 20. November 2009 100% arbeitsunfähig gewesen sei. Mit
diesem ärztlichen Zeugnis sei die fragliche Arbeitsunfähigkeit belegt. Bezüglich
der vorangegangenen, von Dr. C.___ im Schreiben vom 29. September 2009
festgehaltenen Arbeitsunfähigkeit seien ergänzende Abklärungen zu treffen.
B.b Mit Schreiben vom 29. Januar 2010 teilte die Swica dem Rechtsvertreter des
Versicherten mit, dass auf die Forderung nach Taggeldentschädigung für eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 16. September bis 20. November 2009 nicht
eingetreten werde. Die beigelegten Unterlagen könnten kaum Grundlage für eine
Taggeldzahlung bilden, seien sie doch offensichtlich manipuliert. Betrachte man
den Inhalt der offenbar fahrlässig oder sogar missbräuchlich erstellten Papiere,
fehle ein klar diagnostiziertes Leiden, welches die geltend gemachte
Arbeitsunfähigkeit als Geschäftsführer eines Restaurants begründen könnte. Es
werde somit daran festgehalten, dass der Versicherte als solcher voll arbeitsfähig
sei (act. G 3.19, G 1.3/20).
B.c Am 15. März 2010 wurde der Swica von der Ausgleichskasse für das B.___
die Betriebsaufgabe per 4. November 2009 gemeldet (act. G 3.13).

C.
C.a Am 8. Juli 2010 stellte der Rechtsvertreter des Versicherten beim
Vermittleramt St. Gallen ein Vermittlungsbegehren mit den Anträgen, die Swica sei
zu verpflichten, dem Versicherten für die Zeit vom 16. September bis 20.
November 2009 Krankentaggelder im Betrag von Fr. 14'868.-- nebst Zins zu 5%
seit 1. Februar 2010 zu bezahlen; es sei davon Vermerk zu nehmen, dass sich der
Versicherte für Taggeldansprüche, welche nicht in den Zeitraum gemäss erstem
Antrag fielen, eine Nachklage vorbehalte. Die Swica sei im Weiteren zu
verpflichten, dem Versicherten für die Mehrkosten in der privaten Abteilung des
KSSG vom 7. bis 12. Dezember 2008 Fr. 6'179.40 nebst Zinsen zu 5% seit dem 1.
November 2009 zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act.
G1.3/1). Am 12. Juli 2010 trat die B.___ GmbH dem Versicherten sämtliche
Ansprüche aus dem Kollektiv-Krankentaggeldversicherungs-Vertrag ab (act. G
1.3/5). Nach erfolgloser Durchführung der Schlichtungsverhandlung vom 19. April
2011 vor dem Vermittleramt St. Gallen mit dem Antrag der Swica auf Abweisung
der Klage, erteilte das Vermittleramt gleichentags die Klagebewilligung beim
Kreisgericht St. Gallen für die Anträge des Versicherten (act. G 1.1). Da gemäss
Art. 7 der neuen Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) und Art. 9
des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS
961.2) nicht das Kreisgericht, sondern das Versicherungsgericht zuständig ist,
wurde am 23. November 2011 ein zweiter Vermittlungsvorstand durchgeführt und
eine Klagebewilligung erteilt (act. G 1.2).
C.b In der Klage vom 14. Dezember 2011 wiederholte Rechtsanwalt Speck für
den Kläger die bereits im Schlichtungsverfahren gestellten Anträge. Ausserdem
beantragte er die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und
Rechtsverbeiständung in der Person des Unterzeichneten; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.c In der Klageantwort vom 9. Januar 2012 beantragte die Beklagte Abweisung
der Klage (act. G 3).
C.d Mit Replik vom 6. März 2012 hielt der Rechtsvertreter des Klägers an seinen
Anträgen fest (act. G 10).
C.e Mit Duplik vom 20. März 2012 hielt die Beklagte ihrerseits an ihrem Antrag
auf Abweisung der Klage fest (act. G 14).
C.f Am 22. März 2012 bewilligte der zuständige Abteilungspräsident des
Versicherungsgerichts die unentgeltliche Rechtsverbeiständung für das
vorliegende Verfahren (act. G 16).
Erwägungen:
1.
Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung
zur sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 22 lit. b der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) für
Versicherungen nach VVG der Beklagten (Ausgabe 2005) sowie Ziff. 90 der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die kollektive
Taggeldversicherung nach VVG der Beklagten (Ausgabe 2006; act. G 3.12) kann
die versicherte Person an ihrem schweizerischen Wohnsitz Klage erheben. Der
Kläger wohnt in Wittenbach. Somit ist die örtliche Zuständigkeit erfüllt. Das
Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 EGZPO in Verbindung mit Art. 7
ZPO als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist auch die sachliche
Zuständigkeit gegeben. Auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen
gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April
1908 (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind

privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt
für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das
vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest
(Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO; Untersuchungsgrundsatz). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin eine Beweislast nur insofern, als
im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die
aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese
Beweisregel greift allerdings erst dann Platz, wenn es sich als unmöglich erweist,
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung
einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat,
der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 115 V 133 E. 8a).
2.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von
abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber
zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festzulegen. Die verschiedenen Beweismittel sind in Bezug auf ihre
Beweiskraft und hinsichtlich ihrer Quantität gleichberechtigt (vgl. Franz
Hasenböhler in: Sutter-Somm/ Hasenböhler/ Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], Zürich/Basel/Genf 2010, N 8 f. zu
Art. 157).
3.
3.1 Streitig ist zunächst, ob die Beklagte für die Hospitalisation des Beklagten in
der Privatabteilung der Klinik für Neurochirurgie des KSSG vom 7. bis 12.
Dezember 2008 zu Recht die Übernahme der Mehrkosten für die Privatabteilung
verweigert und lediglich diejenigen der allgemeinen Abteilung übernommen hat.
3.2 Der Kläger ist bei der Beklagten grundsätzlich im Rahmen der
Spitalversicherung Hospita 6 privat weltweit zusatzversichert, d.h. die Swica
übernimmt in allen öffentlichen und privaten Spitälern in der ganzen Welt die
Kosten der privaten Abteilung. Von dieser Versicherung ausgeschlossen sind
aufgrund des Vorbehalts wegen vorbestehender Rückenbeschwerden Krankheiten
wie Wirbelsäulenleiden einschliesslich Ursachen und Folgen. Für diesbezügliche
Hospitalisationen übernimmt die Beklagte lediglich die Kosten im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung, d.h. diejenigen für die allgemeine
Abteilung. Der Deckungsausschluss bezieht sich nicht auf Rückenverletzungen,
welche der Beklagte infolge von Unfällen erleidet. Die Beklagte hat die
Übernahme der Kosten in der privaten Abteilung mit der Begründung abgelehnt,
die Hospitalisation am KSSG vom 7. bis 12. Dezember 2008 sei nicht wegen einer
unfallbedingten, sondern wegen einer krankheitsbedingten Rückenproblematik
erfolgt. Der Kläger macht demgegenüber geltend, er sei infolge eines Unfalls am
KSSG hospitalisiert gewesen.
3.3
3.3.1 Laut Eintrittszeugnis der Klinik für Neurochirurgie des KSSG vom 27.
Dezember 2008 trat der Kläger am 7. Dezember 2008 mit einer Lumboischialgie
ins Spital ein. Die Verursachung des Leidens durch einen Unfall wurde verneint
(act. G 3.2). Sowohl im Kostengutsprachegesuch vom 8. Dezember 2008 als auch
in der Rechnung vom 24. Dezember 2008 führte das KSSG als Behandlungsgrund
bzw. Eintrittsgrund "Krankheit" und als Diagnose einen Verdacht auf eine lumbale
Diskushernie auf der Höhe L5/S1 an (act. G 3.3 f.). Im Austrittsbericht der Klinik
für Neurochirurgie des KSSG vom 29. Dezember 2008 wurde sodann in der
Anamnese auf die beim Kläger seit mehreren Jahren bestehenden chronischen
Lumbalgien hingewiesen. Der Kläger habe am Abend des 7. Dezember 2008 beim
Treppenhochsteigen plötzlich einen stark blockierenden Schmerz verspürt, so
dass die Ambulanz alarmiert worden und der Kläger notfallmässig ins KSSG
eingeliefert worden sei (act. G 3.5).
3.3.2 Der bis und mit zum Austrittsbericht des KSSG dokumentierte
Sachverhalt enthält keinerlei Hinweise, dass die Hospitalisation des Klägers

wegen eines unfallbedingten Leidens erfolgt sei bzw. am 7. Dezember 2008 ein
Unfall stattgefunden und sich der Kläger dabei eine Rückenschädigung
zugezogen habe. Mit der Diagnose "Lumboischialgie" wird von den Ärzten im
Regelfall das Beschwerdebild fassbar gemacht. Belegt wird demzufolge lediglich,
dass der Patient Schmerzen in der unteren Lumbalregion aufweist.
Rückenschmerzen können ganz unterschiedliche Ursachen haben, grundsätzlich
auch traumatische, beispielsweise Wirbelfrakturen. Gerade eine Lumboischialgie
ist jedoch eine typische Diagnose bei im Regelfall bestehenden degenerativen
Veränderungen der Wirbelsäule. Für die Annahme einer spezifisch traumatischen
Schmerzursache wird demzufolge zusätzlich eine für die Lumbalgie
unfallspezifische, organisch begründbare Ursache verlangt. Eine solche ist in einer
strukturellen Läsion als objektivierbares Korrelat zu sehen. In der im KSSG am 10.
Dezember 2008 durchgeführten MRI-Untersuchung der LWS konnte jedoch für die
Beschwerden des Klägers kein Korrelat, insbesondere also auch kein solches für
eine Unfallläsion, gefunden werden. Offensichtlich konnte auch die
Verdachtsdiagnose einer lumbalen Diskushernie ausgeschlossen werden. Hierzu
ist im Übrigen anzumerken, dass es ohnehin generell einer medizinischen
Erfahrungstatsache im Unfallversicherungsrecht entspricht, dass Diskushernien in
aller Regel degenerative Erkrankungen darstellen (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192,
193 E. 2a mit Hinweisen). Entsprechend wurde im Austrittsbericht des KSSG -
gleich wie im Eintrittszeugnis - als Diagnose wieder nur eine Lumboischialgie bei
Verdacht auf eine lumbale Diskushernie LWK5/SWK1 rechts gestellt.
3.3.3 Das im Austrittsbericht beschriebene plötzliche Auftreten eines
blockierenden Schmerzes beim Treppenhochsteigen stellt schliesslich
unbestrittenermassen kein Unfallereignis im Rechtssinn dar. Von einem
Unfallereignis ist aktenmässig erstmals in der Unfallanzeige vom 12. Januar 2009
die Rede. Der Kläger schildert, er sei am 7. Dezember 2008 von einer damals
defekten und sich in Renovation befindlichen Treppe heruntergefallen, wobei er
sich am Geländer festgehalten habe. Er habe eine blaue Hüfte und eine
Knieverletzung erlitten. Nach dem Sturz habe er nicht mehr aufstehen können und
sei mit dem Krankenwagen ins Spital gefahren worden (act. G 3.6). Am 10.
Februar 2009 folgte sodann das Kostengutsprachegesuch des KSSG, worin
dieses Mal als Behandlungsgrund Unfall angegeben wurde (act. G 3.7). Laut
Angabe in der Beschwerdeantwort vom 9. Januar 2012 (act. G 3) hatte das KSSG
der Beklagten telefonisch mitgeteilt, der Kläger habe nach Erhalt der Rechnung
die Änderung des Behandlungsgrundes verlangt. Unstreitig ist, dass mit einem
Sturz ein ungewöhnlicher äusserer Faktor auf den Körper einwirkt, und das in der
Unfallanzeige beschriebene Ereignis damit einen Unfalltatbestand darstellt. Den
nunmehr veränderten Behandlungsgrund begründet der Rechtsvertreter des
Klägers in der Replik vom 6. März 2012 (act. G 10) damit, der Kläger habe mit den
in Erwägung 3.3.1 angeführten Akten nichts zu tun. Sie stammten nicht von ihm,
sondern vom KSSG und von der Beklagten. Nachdem der Kläger festgestellt
habe, dass sein Unfall als Krankheit registriert worden sei, habe er am 12. Januar
2009 eine Unfallmeldung gemacht. Die klägerische Begründung für die nunmehr
als unfallbedingt bezeichnete Gesundheitsschädigung ist lediglich als möglich zu
betrachten, vermag jedoch den Wahrscheinlichkeitsbeweis für einen Unfall nicht
hinreichend herbeizuführen. Die Ereignisschilderung, der vom Spital angeführte
Behandlungsgrund sowie die ärztliche Diagnose bilden für die Prüfung eines
allfälligen Unfallgeschehens zentrale Beurteilungskomponenten und führen
hinsichtlich der in Erwägung 3.3.1 angeführten Akten zum einheitlichen Schluss,
dass der Kläger am 7. Dezember 2008 krankheitsbedingt hospitalisiert wurde. Die
nachfolgenden Akten vermögen das Geschehen eines Unfalls nicht glaubwürdig
zu belegen. Bezug zu nehmen ist im konkreten Fall auf die Beweismaxime,
wonach die so genannten spontanen "Aussagen der ersten Stunde" in der Regel
unbefangener und zuverlässiger sind als spätere Darstellungen, die bewusst oder
unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder
anderer Art beeinflusst sein können. Wenn die versicherte Person ihre Darstellung
im Lauf der Zeit wechselt, kommt den Angaben, die sie kurz nach dem Unfall
gemacht hat, meistens grösseres Gewicht zu als jenen nach Kenntnis einer
Ablehnungsverfügung des Versicherers (BGE 121 V 45 E. 2a mit Hinweisen; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich 2003, S. 21). Im
konkreten Fall erfolgte die Unfallanzeige bzw. -schilderung erst in Folge der

Abrechnung der Hospitalisation im KSSG über Krankheit durch die Beklagte,
womit eine Beeinflussung der nachfolgenden Angabe eines Unfalls durch
versicherungsrechtliche Überlegungen nicht auszuschliessen ist. Im Übrigen ist
davon auszugehen, dass die Ereignisschilderung im Austrittsbericht des KSSG
vom 29. Dezember 2008 (act. G 3.5) unter der Rubrik "Anamnese" ebenso auf
Angaben des Klägers beruht. Nachdem es sich für ihn bei einem Sturz um das
wesentliche Element des Vorfalls vom 7. Dezember 2008 gehandelt und gerade
dieses den Unfalltatbestand begründet hätte, kann dessen anfänglich
Nichterwähnung - bei Zutreffen - in keiner Weise nachvollzogen werden. Vielmehr
wird im Austrittsbericht ein konkreter Vorfall geschildert, welcher keinen Unfall
darstellt. Es ist zudem nicht davon auszugehen, dass ein Sturz bei Nennung durch
den Kläger, aber auch die von ihm in der Unfallmeldung angeführten Verletzungen
an Hüfte und Knie, keinen Eingang in den Austrittsbericht gefunden hätten.
Schliesslich schwächt auch das Ergebnis der telefonischen Erkundigung der
Beklagten beim Hauseigentümer, der von einer beschädigten Haupttreppe nichts
wusste (vgl. dazu G 5), den Beweis eines unfallmässigen Geschehens zusätzlich.
Die Notiz vom 29. Januar 2009 im elektronischen Fallführungssystem "Prellungen
am linken Knie und an der rechten Hüfte. Behandlung im Kantonsspital (stationär!)
und bei Dr. D.___." (act. G 5) bezieht sich weder auf das Telefongespräch mit
dem Hauseigentümer noch handelt es sich um eine Aktennotiz eines Gesprächs
mit dem KSSG, sondern entstammt offensichtlich - wie von der Beklagten in der
Duplik vom 20. März 2012 (act. G 14) angeführt - der Unfallanzeige, welche der
Kläger ausgefüllt hat. Letztlich ist darauf hinzuweisen, dass das KSSG in seinem
neuen Kostengutsprachegesuch vom 10. Februar 2009 (act. G 3.7) wieder die
Verdachtsdiagnose einer Diskushernie L5/S1 anführte, welche - wie bereits
dargelegt - keinen überwiegend wahrscheinlichen Hinweis auf eine unfallbedingte
Läsion darstellt (vgl. Erwägung 3.3.2).
3.4 Angesichts der vorstehenden Sachlage ergibt sich insgesamt, dass ein
Unfallereignis vom 7. Dezember 2008 und damit eine wegen einer unfallbedingten
Rückenverletzung erfolgte Hospitalisation in der Klinik für Neurochirurgie vom 7.
bis 12. Dezember 2008 nicht mit Wahrscheinlichkeit belegt ist. Diese
Beweislosigkeit führt zu einem Entscheid zu Ungunsten des Klägers, der aus dem
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt eine Leistungspflicht der Beklagten ableiten
wollte (Rumo-Jungo, a.a.O., S. 21). Die Beklagte hat somit für die Hospitalisation
in der Privatabteilung der Klinik für Neurochirurgie des KSSG vom 7. bis 12.
Dezember 2008 die Übernahme der Mehrkosten für die Privatabteilung zu Recht
verweigert und lediglich die Kosten der allgemeinen Abteilung übernommen.
4.
4.1 Streitig und zu prüfen ist im Weiteren, ob die Beklagte dem Kläger im
Rahmen der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung für die Zeit vom 16. September
bis 20. November 2009 Krankentaggelder wegen Arbeitsunfähigkeit zu bezahlen
hat (vgl. dazu Ziff. 12 f. der AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach
VVG).
4.2 Gemäss Ziff. 16 der AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG
ist
Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach drei Monaten
Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder
Aufgabenbereich berücksichtigt. Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw.
deren Ausmass beurteilen zu können, ist die Verwaltung und im Klagefall das
Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere
Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist
es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in
welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person
arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4; siehe Ziff. 12 der AVB für die kollektive
Taggeldversicherung nach VVG). Zu prüfen ist mithin, ob die medizinische
Aktenlage eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers erlaubt, von der mit
dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, sie treffe zu. Der klägerische Rechtsvertreter
stützt sich auf verschiedene Berichte, welche - wenn nicht erkennbar von Dr.

C.___ oder einem anderen Arzt ausgestellt und unterzeichnet - Dr. C.___ im
Briefkopf als Absender, den Kläger als Adressaten und andere Ärzte als
behandelnde und untersuchende Ärzte nennen. Die Beklagte erachtet die
fraglichen Berichte nicht als beweistauglich und schliesst nicht aus, dass sie
teilweise sogar manipuliert sein könnten.
4.3 Der Hausarzt des Klägers, Dr. C.___ berichtete am 29. September 2009
(act. G 3.14), der Kläger habe ihn erstmals am 26. Juni 2009 wegen Oberbauch-
und Rückenbeschwerden konsultiert. Daraufhin seien bis/mit 16. September 2009
noch fünf Konsultationen wegen immobilisierender LWS-Beschwerden erfolgt.
Seiner Meinung nach sei der Patient während dieser Zeit für körperlich schwere
und rückenbelastende Tätigkeiten nicht arbeitsfähig gewesen. Am 14. August
2009 habe er eine MRI-Untersuchung der LWS veranlasst. Der von Dr. C.___
unterzeichnete Bericht führt im Briefkopf als Absender Dr. C.___ und als
Adressatin die Beklagte auf. Laut einem Bericht vom 26. August 2009 (act. G
3.15) war beim Kläger - wie von Dr. C.___ angegeben - am 14. August 2009
wegen langandauernden Rückenbeschwerden eine vertebro-spinale
Kernspintomographie (Th12-S3) durchgeführt worden, welche insbesondere
kleinere bzw. minime Bandscheibenhernien mit vermuteter
Nervenwurzelkompression oder ohne Hinweis auf eine solche gezeigt hatte. Der
nicht unterzeichnete Bericht führt im Briefkopf als Absender Dr. C.___, als
Adressaten den Kläger und als Aussteller Dr. med. E.___ auf. In einem Bericht
vom 16. November 2009 (act. G 3.16) wird ausserdem über eine Hospitalisation
des Klägers vom 10. bis 13. November 2009 berichtet. Die Zuweisung des
Patienten sei am 10. November 2009 aufgrund unklarer Synkope erfolgt.
Entsprechend wurde neben mehreren anderen Diagnosen diejenige einer
Synkope unklarer Genese, aber auch die Diagnose chronischer Lumbo-ischialgien
gestellt. Dem Kläger wurde sodann vom 10. bis 17. November 2009 eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit - Hospitalisation und Rekonvaleszenz - attestiert. Im nicht
unterzeichneten Bericht sind erneut im Briefkopf als Absender Dr. C.___, als
Adressat der Kläger und als Aussteller Dr. med. F.___, Oberarzt, Dr. med. G.___,
Oberärztin mbF, Dr. med. H.___, Assistenzärztin und Prof. Dr. med. I.___,
Fachbereichsleiter, Innere Medizin und Rheumatologie aufgeführt. Ein weiterer
Bericht ist vom 20. November 2009 datiert (act. G 3.17) und stimmt - abgesehen
von ein paar fehlenden Textstellen - inhaltlich mit dem Bericht vom 16. November
2009 überein. Als Ausstellerin wird dieses Mal nur Dr. med. H.___ genannt. Zuvor
hatte Dr. med. H.___ mit ärztlicher Bescheinigung vom 13. November 2009 (act. G
1.3/10) die Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 10. bis 17. November 2009
bescheinigt. Die ärztliche Bescheinigung ist von Dr. H.___ unterzeichnet und
wurde auf dem Briefpapier des Departements Innere Medizin,
Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG ausgestellt. Dem Einwand der Beklagten,
die Bescheinigung sei lückenhaft, kann nicht gefolgt werden. Das fragliche
Aktenstück stellt keinen umfassenden Arztbericht, sondern lediglich eine ärztliche
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung dar und enthält die entsprechenden Angaben.
Ein weiterer, auf dem Briefpapier des Departements Innere Medizin,
Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG gedruckter Kurzaustrittsbericht, mit der
Kontaktadresse von Dr. H.___, dessen Text aber offensichtlich nicht vollständig
ist, stammt ebenfalls vom 13. November 2009 (act. G 1.3/11). Ein anderer Bericht
vom 8. Dezember 2009 enthält unter anderem die Diagnose eines chronischen
lumbospondylogenen Schmerzsyndroms mit intermittierenden Blockaden, bei
mehrsegmentaler leichter Diskopathie L3-S1 und erneutem Hinweis, dass der
Patient seit Jahren immer wieder an Rückenschmerzen leide. Während der letzten
Monate seien vermehrt Blockaden mit Immobilisationen und Ausstrahlungen ins
linke Bein aufgetreten. Klinisch neurologisch hätten sich keine sensomotorischen
Defizite gezeigt, der Lasègue sei beidseits negativ und die Allgemeinbeweglichkeit
sei nicht eingeschränkt (act. G 1.3/18). Das MRI der LWS vom 14. August 2009
(schriftl. Befund Rodiag) beinhalte eine kleine extraforaminale Diskushernie L3/L4
rechts, eine Protrusion und kleine Diskushernie L4/L5 und L5/S1, ohne klar
sichtbare Neurokompression. Die Funktionsmyelographie vom 26. November
2009 habe keinen Hinweis für eine Wurzelkompression und keinen Hinweis für
eine Instabilität oder Stenose gezeigt. Es zeigten sich leichte degenerative
Veränderungen mit kleinen Protrusionen und auch leichter Spondylarthrose L3/S1.
Somit bestehe keine Indikation für eine operative Intervention. Auch dieser Bericht
wurde von Dr. C.___ an den Kläger adressiert. Als Aussteller steht Dr. med. Ch.

L.___ geschrieben. Mit unterzeichnetem ärztlichem Zeugnis vom 29. Dezember
2009 (act. G 1.3/12) bestätigte Dr. C.___ schliesslich, dass der Kläger seit dem
16. September 2009 bis zu seiner letzten Konsultation bei ihm am 20. November
2009 zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei. In dieser Zeit seien wegen "des
komplexen Krankheitsbildes" diverse Abklärungen und einige Hospitalisationen im
KSSG erfolgt. Am 4. Januar 2010 berichteten schliesslich die Ärzte der Klinik für
Neurologie des KSSG, Dr. med. J.___, Oberarzt, und Dr. med. K.___,
Assistenzarzt, auf deren Briefpapier über ein Konsilium des Klägers vom 23.
Dezember 2009 (act. G 1.3/19). Als Diagnosen wurden wiederum insbesondere
die chronische Lumboischialgie sowie ein Status nach Synkope aufgeführt. Der
Kläger habe sich in ihrer Epilepsieambulanz vorgestellt, nachdem er im November
2009 synkopiert und daraufhin für drei Tage in der Rheumatologie im KSSG
hospitalisiert worden sei. Aus der Anamnese des Klägers bezüglich der am 10.
November 2009 aufgetretenen Synkope liessen sich keine Hinweise für eine
epileptische Ursache der Bewusstlosigkeit eruieren. Am ehesten handle es sich
um eine vasovagale Reaktion im Rahmen einer psychosozialen
Belastungssituation. Der fragliche Bericht ist unterzeichnet.
4.4 In Übereinstimmung mit der Beklagten ist zwar in Bezug auf die in Erwägung
4.3 erwähnten Berichte formell zu bemängeln, dass sie teilweise nicht
unterzeichnet sind und ihnen die Adresse des Ausstellers nicht offenkundig
entnommen werden kann. Dennoch ist nicht daran zu zweifeln, dass die Berichte
vom 13., 16. und 20. November 2009 Untersuchungen, Behandlungen und eine
Hospitalisation am KSSG betreffen. Als behandelnde bzw. untersuchende Ärztin
ist insbesondere immer Dr. H.___ vermerkt, welche tatsächlich Assistenzärztin am
KSSG war und von der letztlich auch die unterzeichnete ärztliche
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 13. November 2009 vorliegt, welche sie als
Assistenzärztin des Departements Innere Medizin, Rheumatologie/Rehabilitation
des KSSG ausweist. Der angeblich von Dr. L.___ ausgestellte Bericht vom 8.
Dezember 2009 enthält sodann entsprechend dessen Facharzttitel Neurochirurgie
neurologische Untersuchungsergebnisse. Die gleiche Übereinstimmung ist auch in
Bezug auf den Bericht vom 26. August 2009 festzustellen, welcher das
Untersuchungsergebnis einer MRI-Untersuchung von Th12-S3 wiedergibt und in
der Grussformel Dr. med. E.___ nennt, der als Facharzt für Radiologie St. Gallen
tätig ist. Das Befundergebnis figuriert wiederum im vorgenannten Bericht von Dr.
L.___. Angesichts des vorstehend Gesagten bzw. der zahlreichen
Übereinstimmungen in den angeführten Berichten sind die erhobenen Zweifel der
Beklagten - formelle Mängel oder gar eine Manipulation bzw. missbräuchliche
Erstellung betreffend - als nicht stichhaltig zu betrachten. Dies umso mehr, als
sämtliche Berichte hinsichtlich Beschreibung des Gesundheitszustands des
Klägers harmonieren. Im Übrigen erklärte Dr. C.___ mit Bericht vom 13. Juli 2011,
er führe die Krankengeschichten elektronisch, weshalb bei Berichtskopien immer
sein Logo bzw. sein Briefkopf anstelle desjenigen des Absenders erscheine.
Ausserdem sei der gespeicherte Bericht - wenn vom Patienten gewünscht - an ihn
als Empfänger adressiert (act. G 1.3/22).
4.5 Im Folgenden bleibt jedoch die materiellrechtliche Frage zu prüfen,
inwieweit mit den vorliegenden ärztlichen Berichten die vom klägerischen
Rechtsvertreter geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 16.
September bis 20. November 2009 rechtsgenüglich, d.h. mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit, nachgewiesen ist. Gestützt auf den Inhalt der
in Erwägung 4.3 angeführten Akten ist beim Kläger von einer Rückenproblematik
im Bereich der LWS auszugehen, welche verschiedene ärztliche Untersuchungen
und Behandlungen notwendig machte. Eine diesbezügliche Arbeitsunfähigkeit hielt
Dr. C.___ im ärztlichen Bericht vom 29. September 2009 (act. G 3.9) für den
Zeitraum vom 26. Juni 2009 bis/mit 16. September 2009 fest. Im ärztlichen
Zeugnis vom 29. Dezember 2009 (act. G 1.3/12), worin Dr. C.___ eine
Arbeitsunfähigkeit für den strittigen Zeitraum vom 16. September bis 20.
November 2009 bescheinigte, wurde die Rückenproblematik nicht explizit
angesprochen, sondern hinzugefügt, dass in der Zeit vom 16. September bis 20.
November 2009 wegen des "komplexen Krankheitsbildes" diverse Abklärungen
und einige Hospitalisationen im KSSG erfolgt seien. Abklärungen in dieser Zeit
ergingen jedoch insbesondere wegen der am 10. November 2009 eingetretenen
Synkope unklarer Genese, wegen der auch eine einzige Hospitalisation vom 10.

bis 13. November 2009 stattgefunden hat bzw. dokumentiert ist (nicht "einige"
Hospitalisationen) und Dr. H.___ dem Kläger vom 10. bis 17. November 2009 für
die Hospitalisation und die anschliessende Rekonvaleszenz tatsächlich eine 100%
ige Arbeitsunfähigkeit attestiert hat. Die von Dr. C.___ auf Anfrage des
klägerischen Rechtsvertreters am 13. Juli 2011 (act. G 1.3/22) gegebene Antwort,
für den fraglichen Zeitraum (16. September bis 20. November 2009) sei die
Diagnose eines chronischen lumbospondylogenen Schmerzsyndroms gestellt
worden und wegen der intermittierenden Blockaden und schmerzbedingten
Immobilisation sei der Patient für rückenbelastende Tätigkeiten nicht arbeitsfähig
gewesen, vermag die Unzulänglichkeit des die strittige Arbeitsunfähigkeit
ausweisenden ärztlichen Zeugnisses von Dr. C.___ vom 29. Dezember 2009 nicht
zu beheben. Nicht nachvollziehbar ist nämlich auch, weshalb er im ärztlichen
Bericht vom 29. September 2009 einzig eine Arbeitsunfähigkeit bis 16. September
2009 attestierte, obwohl ihm bei Berichterstellung die fortdauernde
Arbeitsunfähigkeit bekannt war, und warum er im ärztlichen Zeugnis vom 29.
Dezember 2009 lediglich von einer Arbeitsunfähigkeit ab 16. September 2009
sprach, obwohl eine solche bereits Monate andauerte. Die Beweiskraft der von Dr.
C.___ im ärztlichen Zeugnis vom 29. Dezember 2009 bescheinigten 100%igen
Arbeitsunfähigkeit vom 16. September bis 20. November 2009 erscheint damit
insgesamt fraglich. Entscheidend kommt jedoch letztlich hinzu, dass Dr. C.___ die
Arbeitsfähigkeit offensichtlich einzig in Bezug auf rückenbelastende Tätigkeiten
eingeschränkt sieht. Eine solche ist jedoch in Übereinstimmung mit der Beklagten
im Fall der Geschäftsführertätigkeit des Klägers in einem Restaurationsbetrieb
nicht gegeben. Der Einwand des Rechtsvertreters des Klägers, immobilisierende
Rückenbeschwerden würden immobil machen und eine Tätigkeit auch für andere
Tätigkeiten verhindern, vermag keine umfassende Arbeitsunfähigkeit zu
begründen. Zwar können immobilisierende Schmerzen im gegebenen Fall immobil
machen und vermag auch eine intermittierende Blockade zu einer Immobilität zu
führen, doch ist letztlich massgebend wann eine solche besteht bzw. wann es zu
solchen kommt. Dass der Kläger ununterbrochen unter den vorgenannten
gesundheitlichen Einschränkungen leidet, ist - gestützt auch auf den Bericht von
Dr. L.___ vom 8. Dezember 2009 (act. G 3.18) - nicht anzunehmen, ansonsten die
von Dr. L.___ erhobenen Befunde eindeutig anders lauten müssten. Es ist also
vielmehr davon auszugehen, dass die Gefahr intermittierender Blockaden und
schmerzbedingter Immobilisation nur bei der Ausübung rückenbelastender
Tätigkeiten bestanden hat.
4.6 Dem Kläger steht schliesslich gegenüber der Beklagten auch kein Anspruch
auf ein Krankentaggeld aus der kollektiven Taggeldversicherung nach VVG wegen
einer allenfalls vom 10. bis 17. November 2009 nachvollziehbaren
Arbeitsunfähigkeit zu.
Die Beklagte weist richtigerweise darauf hin, dass es sich bei der Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung um eine Schadensversicherung handelt, welche den
Lohn- bzw. Erwerbsausfall im Krankheitsfalle versichert (vgl. dazu Ziff. 6 der AVB
für die
Kollektive Taggeldversicherung nach VVG). Der klägerische Rechtsvertreter
wiederum hält zutreffend fest, dass der Untergang eines Betriebs nicht das Ende
von Lohnansprüchen bedeutet. Aus den beiden vorstehenden Feststellungen lässt
sich jedoch nicht zusammenhängend folgern, dass ein Lohnausfall in jedem Fall
auch einen Anspruch auf ein Taggeld aus der Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung begründet. Während sich der Lohnanspruch nach
dem Arbeitsvertragsrecht (vgl. dazu Art. 324 Abs. 1 des Bundesgesetzes
betreffend Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [Fünfter Teil:
Obligationenrecht; OR, SR 220]) richtet, steht im konkreten Fall der Anspruch auf
ein Krankentaggeld bzw. die Entschädigung des Lohnausfalls im Krankheitsfalle
zur Diskussion. Der diesbezügliche Versicherungsschutz bzw. die hierbei
geltenden Anspruchsbedingungen sind dem entsprechenden
Versicherungsvertrag und den AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach
VVG zu entnehmen. Für den einzelnen Versicherten erlischt der
Versicherungsschutz unter anderem mit dem Erlöschen des Vertrags (Ziff. 42 der
AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG). Mit dem Erlöschen des
Versicherungsverhältnisses endet somit der Anspruch auf Leistungen; sogar der
Anspruch auf Leistungen für einen laufenden Versicherungsfall (vgl. dazu G.
Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, S. 466). Im vorliegenden

Fall endete das Versicherungsverhältnis der kollektiven Taggeldversicherung vor
dem strittigen Zeitraum, d.h. am 4. November 2009. Zudem ist nicht aktenkundig,
dass der Kläger in die Einzelversicherung der Beklagten übergetreten wäre (vgl.
dazu Ziff. 43 der AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG).
4.7 Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass die Beklagte zu Recht auch
das Bestehen eines Anspruchs des Klägers auf Taggelder aus der Kollektiven
Taggeldversicherung für die Zeit vom 16. September bis 20. November 2009
verneint hat.
5.
5.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vollumfänglich
abzuweisen. Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen.
5.2 Da der Kläger unterliegt, ist auch sein Begehren um Zusprache einer
Parteientschädigung abzuweisen. Allerdings ist ihm die unentgeltliche
Prozessführung bewilligt worden, so dass der Staat für die Vertretungskosten
aufzukommen hat (Art. 118 Abs. 1 lit. c ZPO). Dabei ist zu berücksichtigen, dass
dem unentgeltlichen Vertreter nur ein um einen Fünftel reduziertes Honorar
zusteht (Art. 31 Abs. 3 des kantonalen Anwaltsgesetzes [AnwG; sGS 963.70]).
Sobald der Kläger in der Lage ist, kann er ausserdem zur Nachzahlung verpflichtet
werden (Art. 123 Abs. 1 ZPO). Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach
den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere
Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 Abs. 1 lit. c der Honorarordnung für
Rechtanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr. 1'850.-- bei einem
Streitwert von über Fr. Fr. 20'000.-- bis Fr. 50'000.--, wobei 12.3% des Streitwerts
hinzuzuzählen sind. Bei einem Streitwert von Fr. 21'047.40 (Fr. 14'868.-- + Fr.
6'179.40 [vgl. act. G 1.2]) resultiert damit eine Parteientschädigung von Fr.
3'551.10 ([Fr. 1'850.-- + 12.3 % von Fr. 21'047.40] x 0.8).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
entschieden:
1. Klage wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Der Staat entschädigt den Rechtsvertreter des Klägers mit Fr. 3'551.10.
© 2013 Kanton St.Gallen