finma_versicherungsrecht · 20080629_d_zh_o_02 · 2008-06-29 · de
29. Juni 2008 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zurich
FINMA
Kammer
0016080
KK.2006.00016
U450061268
Sozialversicherungsrichterin Grûnig als Einzelrichterin
Gerichtssekretarin Tanner Imfeld
Urteil vom 29. Juni 2008
in Sachen
Charles S. Guggenheim
Bachlertrasse 8, 8802 Kilchberg ZH
Klâger
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Bleicherweg 19, 8002 Zurich
Beklagte
Zusteiladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
PRD Rechtsdienst
Hohistrasse 552, Postfach, 8048 Zurich
FfNMA
ORG
B
0 6. JULI 2009
SB
Bemerkung:
Sachverhalt:
1.
Charles S. Guggenheim, geboren 1929, schloss im Jahr 1977 mit der damaligen
Helvetia-Unfall, Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, Ziirich, erne Kran-
kenkassen-Zusatzversicherung nach dem Bundesgesetz iiber den Versicherungs-
Lagerhausstrasse 19 • Postfach-8401 Winterthur-Telefon 052 268 10 10-Fax 052 268 10 09
X.
A.
X.,
B.

KK.2006.00016 / Seite 2 von 11
vertrag (WG) auf Lebenszeit ab (Urk. 12/1-3). In den Jahren 1978 und 1982/
1983 wurden Vertragsanpassungen vorgenommen (Urk. 12/5-10). Rechtsnach-
folgerin und aktuelle Vertragspartnerin ist nach der Ubemahme der Helve-
tia-Unfall durch die Elvia Schweizerische VersicherungsgeseUschaft und einer
Fusion mit weiteren Versicherungen die Allianz Suisse Versicherungs-Gesell-
schaft (Urk. 11 S. 4 und 12/11).
Charles S. Guggenheim verfiigt zudem bei der Concordia Schweizerische Kran-
ken- und Unfallversicherung AG iiber eine Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung nach dem WG, die Diversa, welche Versicherung die
Kosten der von einem Arzt verordneten, in der Schweiz beim Schweizerischen
Heilmittelinstitut (Swissmedic) registrierten, nichtkassenpflichtigen Arzneimittel
teilweise entschadigt (vgl. Urk. 6/1-7, 12/14-19).
Die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft iibemahm aus der bei ihr
abgeschlossenen Einzel-Krankenversicherung die von der Concordia lediglich
in einem Teilumfang entschàdigten Nichtpflichtmedikamente (NPL-Produkte;
vgl. Urk. 6/10). Mit Schreiben vom 24. Màrz 2005 unterrichtete sie den Ver-
sicherten iiber die vorgesehene Auszahlung von Fr. 248.30 fiir bezogene Nicht-
pfUchtmedikamente vom 19. Juli bis 27. Dezember 2004. Gleichzeitig teilte sie
dem Versicherten mit, dass kiinftig an Kosten, bei denen die gesetziichen
Voraussetzungen gemâss dem KVG fehiten, keine Leistungen mehr ausgerichtet
wiirden. Entschadigungen aus anderen Zusatzversicherungen hatten fiir einen
Leistungsanspruch
aus
der Einzel-Krankenversicherung
keine
Giiltigkeit
(Urk. 6/10).
Mit Eingabe vom 20. Juli 2006 erhob Charles S. Guggenheim beim Sozialver-
sicherungsgericht des Kantons Ziirich Klage gegen die Allianz Suisse Versiche-
rungs-Gesellschaft und ersuchte das Sozialversicherungsgericht, die Allianz sei
anzuweisen, die im Jahr 1977 eingegangenen Verpflichtungen auch nach dem
24. Mârz 2005 weiterhin zu erfiillen (Urk. 1). Auf entsprechende Aufforderung
mit Verfiigung vom 2. August 2006 hin, stellte der Versicherte am 18. August
2006 folgendes Rechtsbegehren:
'*Die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Ziirich sei zu verpflichten, dem
Klàger den Betrag von Fr. 340.85 zu vergiiten.*'
In der Klageantwort vom 10. Oktober 2006 schloss die Allianz auf Klageab-
weisung (Urk. 11 S. 2). Mit Replik vom 9. November 2006 (Urk. 15), Duplik vom
12. Dezember 2006 (Urk. 19) und ergànzender Stellungnahme vom 4. Januar
2007 (Urk. 22) hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest. Am 5. Januar
2007 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 23).
B.
C.
A.
X.
D.
...,
A.
D.
X.
A.
A.
A.
A.

KK.2006.00016 / Seite 3 von 11
Das Gericht zieht in Erwâgung:
1.
1.1
Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht iiber die privaten
Versicherungsernrichtungen (VAG; in der ab 1. Januar 2006 giiltigen Fassung;
bis 31. Dezember 2005: Art. 47 Abs.2) schreibt fiir das Klageverfahren bei
Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz iiber die Krankenversicherung (KVG) von Bundesrechts wegen ein
einfaches und rasches Verfeihren sowie die Untersuchungsmaxime vor. Fiir
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist
im Kanton Ziirich das hiesige Gericht sachlich zustândig (§ 2 lit. b des Gesetzes
iiber das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach
den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergânzend das Gesetz iiber den Zivll-
prozess (ZPO) sinngemàss Anwendimg findet (§ 28 GSVGer).
1.2
Da der Streitwert Fr. 20*000.— nicht iibersteigt, fâllt die BeurteUung der Klage
in die einzelrichterliche Zustândigkeit (§11 Abs. 1 GSVGer).
2.
Der Klâger beantragt, die von der Concordia nm teilweise entschàdigten Nicht-
pflichtmedikamente seien von der Bekiagten gestiitzt auf die abgeschlossene
Einzel-Krankenversicherung zu iibemehmen (Urk. 6/1-7). Gestiitzt auf die an-
wendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen treffe die Beklagte eine
Leistungspflicht immer dann, wenn die Krankenkasse die Leistungspflicht an-
erkenne, ungeachtet dessen, ob die Leistung aus der Grund- oder einer Zusatz-
versichemng erbracht werde (Urk. 1 S, 1 f, 15 S. 2). Im Zeitpunkt des Vertrags-
schlusses habe das KVG, das zwischen Gmnd- und Zusatzversicherungen
unterscheide, noch nicht in Kraft gestanden. Es kônne fiir die Leistungspflicht
nicht massgeblich sein (Urk. 15 S. 2, 22 S. 2). Die Allianz beziehungsweise ihre
Rechtsvorgangerinnen hâtten die Sachlage denn auch wâhrend 23 Jahren so
gesehen und entsprechende Leistungen erbracht (Urk. 22 S. 2).
Die Beklagte stellt sich demgegeniiber auf den Standptuikt, einzige Leistungs-
voraussetzung gemâss Vertrag sei, dass die Krankenkasse eine Leistungspflicht
anerkerme. Diese Anerkennrmg beruhe nicht auf Gutdiinken der Krankenkasse,
sondem auf den gesetzhchen Bestimmungen, weshalb letztiich doch das KVG -
wenn auch indirekt - massgebend sei (Urk. 11 S. 6). WoUte man die Leistung
aus der Zusatzversichemng Diversa mit der Anerkennung einer Entschâ-
digungspflicht durch die Krankenkasse im Sinne von Art. 2 und 4 der AVB
gleichsetzen, so wâren diejenigen Versicherten benachteiligt, die keine Zusatz-
versichemng abgeschlossen hâtten. Massgebend kônne somit nur sein, ob eine
D.
A.
...

KK.2006.00016 / Seite 4 von 11
gesetziiche Entschâdigungspflicht der Krankenkasse bestehe (Urk. 11 S. 6, 19
S. 3). Aus dem Umstand, dass bis zum 24. Mârz 2005 irrtiimlich Leistungen er-
bracht worden seien, kônne der Klàger nichts fiir sich ableiten (Urk. 19 S. 3 f ).
3.
3.1
Der Klâger bezog sich in der Klage auf die Police des Jahres 1997 und die
Allgemeinen Bedingungen ftir die Krankenkassen-Zusatzversicherung von 1973
(AVB ZK 1973; Urk. 5, 12/2, 12/3). Aufgmnd der unbestriti:enen Veriiags-
anpassungen ist indes von der Anwendbarkelt der AVB ZK 1982 auszugehen
(vgL Urk. 12/8, 12/9, 12/10, 12/12, 12/13). Die AVB ZK 1982 wurden dem
Versicherten mit dem Versicherungsantrag vom 3. Juli 1982 ausgehàndigt
(vgl. Urk. 12/8 S. 3) rmd die Police vom 3. Marz 1983, welche erstmals die AVB
ZK 1982 fiir anwendbar erklârte (Urk. 12/9), wurde vom Versicherten nicht
beanstandet (vgl. Art. 3 und 12 WG; Stoessel, in: Basier Kommentar ztun
Bundesgesetz iiber den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 3 Rz 19 und 21,
S. 79 f, sowie Art. 12 Rz 6 f, S. 214). Der Klager geht nvm auch selbst davon
aus, dass die AVB ZK 1982 massgeblich smd (vgl. Urk. 22 S. 2).
3.2
Zum *'Umfang des Versicherungsschutzes'* halt Art. 1 AVB ZK 1982 fest, die
Krankenkassen-Zusatzversicherung gelte als Zusatz zu einer bestehenden Kran-
kenpflege-Versichemng (inklusive der allfallig obligatorisch erkiârten Spital-
zusatzversicherungen) bei einer vom Bunde anerkannten Krankenkasse (nach-
stehend Krankenkasse genaimt).
Versichert sind nach Art. 2 AVB ZK 1982 sâmtliche von der Krankenkasse als
entschâdigimgspflichtig anerkaimten Pflegekosten bei Krankheit (oder Unfall,
sofem bei der Krankenkasse mitversichert), wie:
- arztiiche Behandlung und ârztlich verordnete Medikamente
- Aufenthalts- und Verpflegungskosten im Spital
- Operationen und Operationsnebenleistimgen
- Kuraufenthalte
- besondere diagnostische, therapeutische und chiropraktische Verrichtungen
- Aufwendungen bei Hauspflege
- Schwangerschaft, Geburt und Spitalaufenthalt der Neugeborenen
- Kosten fiir die Behandlung des Zahnfleisches und fiir kieferchimrgische
Eingriffe
- Kosten fur Nottransporte.

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Nach Art. 3 AVB ZK 1982 gilt die Versichemng in der ganzen Welt, soweit die
Krankenkasse ihre Leistungspflicht dort bejaht (Urk. 12/10 beziehungsweise
12/13).
3.3
Allgemeine Versichemngsbedingimgen sind gmndsâtzlich nach den gleichen
Regein wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Zu priifen ist
vorerst, ob ein tatsachlich iibereinstimmendes Verstândnis der Parteien zu einer
Vertiagsbestimmung festgestellt werden kann (BGE 133 HI 681 Erw. 3.3; Urteil
des Bundesgerichtes in Sachen X. Versicherungs-Gesellschaft gegen A. vom
8. Januar 2008, 4A_442/2007, Erw. 4.1). Das Verhalten der Parteien nach
Vertragsabschluss ist dabei nur insofem zu beriicksichtigen, als daraus Riick-
schliisse auf die Willenslage bei Vertragsabschluss zu ziehen sind (vgl. Wiegand,
in: Basier Kommentar zum Obligationenrecht I, 4. Auflage, Basel 2007, Art. 18
Rz 29, S. 153 f).
Kann kein tatsachlich iibereinstimmendes Verstândnis zu einer Vertrags-
bestimmrmg festgesteUt werden, so erfolgt die Auslegung nach dem Vertiauens-
gmndsatz (BGE 133 IU 681 Erw. 3.3). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut
auszugehen und zu beriicksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert
sich dabei am dispositiven Recht, weU derjenige Vertragspartner, der dieses ver-
drângen wUl, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss.
Schliesslich und subsidiâr miissen mehrdeutige Klauseln nach der Unklarhelts-
regel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 HI
121 Erw. 2a mit Hinweisen). Diese Regel ist erst bei Versagen aUer iibrigen
Auslegungsgrundsatze heranzuziehen (BGE 122 IH 124 Erw. 2d).
Bel juristischen Fachausdriicken oder Begriffen, die in der Rechtssprache eine
festumrissene Bedeutung haben, gilt vermutungsweise der fachtechnische Sinn,
wobei aber auch der Vertragszweck zu beriicksichtigen ist (vgl. Stoessel, a.a.O.,
Vorb. zu Art. 1-3 Rz 24, S. 25). Bel der Interpretation breit angelegter Vertrags-
bestimmvmgen muss der systematischen Auslegung zudem erhebliches Gewicht
beigemessen werden (BGE 122 III 122 Erw. 2c; vgl. auch StoesseL a.a.O., Vorb.
zu Art. 1-3 Rz 25, S. 26). Gleichwohl steht die Auslegung anhand des Wortiauts
an erster SteUe. Immer darm, werm die iibrigen Auslegungselemente nicht sicher
einen andem Schluss eriauben, hat es beim Wortiaut sein Bewenden (vgl. Urteil
des Bundesgerichtes in Sachen K. vom 20. April 2007, 5C.21/2007, Erw. 3).

KK.2006.00016 / Seite 6 von 11
4.
4.1
Die Einzel-Krankenversicherung in der aktueU massgeblichen Ausgestaltung
wurde im Jahr 1983 abgeschlossen. Gemass Art. 1 AVB ZK 1982 gait und gilt
sie als Zusatz zu einer bestehenden Krankenpflege-Versicherung bei einer vom
Bund anerkannten Krankenkasse. Mit dieser Bestimmung wurde auf das im
damaligen Zeitpunkt in Kraft gewesene Bimdesgesetz iiber die Kranken-
versicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) Bezug genommen. Die Versicherung
der Bekiagten war eine Zusatzversicherung zu einer Krankenpflegeversicherung
einer Krankenkasse, die vom Bund nach Art. 3 KUVG anerkarmt wurde.
Nach Art. 1 Abs. 2 KUVG richteten sich die vom Bund anerkannten Kranken-
kassen, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden Vorschriften enthielt, nach
ihrem Gutfinden ein. Nach Art. 3 Abs. 5 KUVG stand es ihnen frei, neben der
Kranken- und Mutterschaftsversicherung im Rahmen der vom Bund festgeleg-
ten Bedingungen und Hochstgrenzen noch andere Versicherungsarten zu
betreiben. Dazu gehorten die Zusatzversicherungen, bei welchen die Kranken-
kassen Leistungen gewâhrten, die die Pflichtleistungen iiberstiegen, Zahnpflege-
versichemngen mit verschiedenen Varianten, die Rettungs- und Transport-
kostenversichenmg sowie die Unfallversichemng (Maurer, Bundessozialver-
sichemngsrecht, 2. Auflage, Basel 1994, S. 255; vgl. auch Art. 14 Abs. 2 der
Verordnimg IH iiber die Krankenversicherung betreffend die Leistungen der vom
Bund anerkannten Krankenkassen und Riickversicherungsverbânde). Es ist
davon auszugehen, dass die Kassen teUweise die Krankenpflegeversichemng nur
mit zusâtzlichen statutarischen Leistimgen anboten (vgl. Maurer, a.a.O., S. 277
f). Nach der Rechtsprechtmg des Eidgenossischen Versichemngsgerichtes
unterstand die von den anerkannten Krankenkassen betriebene soziale Kranken-
versichemng bis ztun 31. Dezember 1995 als Ganzes den Bestimmimgen des
KUVG, und zwar ohne Unterscheidung Zwischen den gesetziich vorgeschriebe-
nen Mindestìeistungen und den diese iibersteigenden Zusatzversicherungen im
Sinne von Art. 3 Abs. 5 KUVG (RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316). Von Bundes
wegen bestand kein Obligatorium der Krankenversicherung (vgl. Art. 2 KUVG).
Soweit private Verslcherungseinrichtungen die KrarUcenversicherung betrieben,
unterstanden sie dem VAG sowie dem W G (Maurer, a.a.O., S. 257).
Nach Art. 12 Abs. 1 KUVG hatten die anerkannten KraiUcenkassen mindestens
Krankenpflege oder ein tagliches KrarUcengeld zu gewahren. Die meisten ver-
sicherten beide Leistungsarten (vgl. Maurer, a.a.O, S. 277). Die Leistungen bei
Krankenpflege hatten nach Art. 12 Abs. 2 Ziffer 1 KUVG bei ambrdanter
Behandlung mindestens die arztiiche Behandlung (lit. a), die von einem Arzt

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angeordneten, durch medizinische HUfspersonen vorgenommenen wissenschaft-
lich anerkannten HeUanwendungen (lit. b), die von einem Arzt verordneten
Arzneimittel (Ut. c), die von einem Arzt angeordneten Analysen (lit. d) sowie die
Behandlung durch einen Chiropraktor gemass Art. 21 Abs. 4 (lit. e) zu um-
fassen. In verschiedenen Verordnungen des Bundesrates und des Departementes
des Innern (EDI) wurden die Bestimmungen des KUVG nâher konkretisiert. Die
Verordmmg VUI iiber die Krankenversicherung betreffend die Auswahl von
Arzneimitteln und Analysen legte die Arzneimittel fest, die als Pflichtieistung
zu iibemehmen waren (vgl. Art. 12 Abs. 6 KUVG).
4.2
Am 1. Januar 1996 trat das KVG vom 18. Màrz 1994 in Kraft. Mit ihm vmrde
der Abschiuss einer Krankenpflegeversicherung obligatorisch erklârt (vgl. Art. 3
ff. KVG). Den anerkannten KrarUceiJcassen steht es frei, neben der sozialen
Krankenversicherung nach diesem Gesetz Zusatzversicherungen anzubieten;
ebenso kônnen sie im Rahmen der vom Bundesrat festgesetzten Bedingungen
und Hochstgrenzen weitere Versichenmgsarten betreiben (Art. 12 Abs. 3 KVG;
vgl. Art. 14 der Verordnung iiber die Krankenversicherung, KW). Die Ver-
sicherungen nach Absatz 2 unterliegen dem W G (Art. 12 Abs. 3 KVG). Damit
ist auch eine ZweiteUrmg des anwendbaren Verfahrensrechts und der Rechts-
wege fiir den Bereich der obligatorischen Krankenversicherung einerseits und
denjenigen der Zusatzversicherungen anderseits eingefiihrt worden (vgl. RKUV
1998 Nr. KV37 S. 317).
Mit dem IrUcrafttreten des KVG beziehungsweise nach der Ubergangszeit gemàss
Art. 102 Abs. 2 KVG imterstanden mithin sowohl die von den anerkannten
ICrankenkassen als auch die von privaten Versicherern angebotenen Zusatz-
versicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VAG und dem W G (vgl.
Art. 24 Abs. 2 KW).
Nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG umfassen die Leistungen der Krankenversiche-
mng unter anderem die arztiich oder unter den vom Bundesrat bestimmten
Voraussetzungen von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten
Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung dienenden
Mittel imd Gegenstânde. Die als Pflichtieistung zu iibernehmenden Praparate
werden in Listen bezeichnet (vgl. Art. 52 KVG und Art. 29 ff. der Verordnung
des EDI iiber Leistungen der obUgatorischen Krankenpflegeversichemng, KLV).

KK.2006.00016 / Seite 8 von 11
5.
5.1
Die Parteien sind sich insoweit einig, als Voraussetzung fiir die Leistungspflicht
der Bekiagten ist, dass die Krankenkasse ihre Leistungspflicht fiir die geltend
gemachten Pflegekosten anerkermt imd diese zumindest in einem TeUumfang
iibemimmt (vgl. Urk. 11 S. 6, 15 S. 2). Im Gegensatz zmn Klager geht die Be-
klagte aber davon aus, dass es sich bei der von der KrarUcenkasse anerkannten
Leistvmgspflicht um eine gesetziiche auf Grund des KVG handein miisse (vgl.
Urk. 11 S. 6).
Bel der Auslegung eines Verfrages nach dem Verfrauensprinzip ist der Zeitpvmkt
des Verfragsabschlusses massgebend (UrteU des Bundesgerichts in Sachen X.
vom 17. August 2006, 4C.156/2006, Erw. 2.1). Der im Jahr 1983 abgeschlossene
Verfrag ist damit insbesondere auch vor dem Hintergrund der seinerzeitigen
Rechtsiage mit Inkraftstehen des KUVG auszulegen. Zu priifen ist entsprechend,
ob gemàss Verfrag die Leistungspflicht der Bekiagten eine Leistungspflicht der
Krankenkasse ausschliessiich gestiitzt auf das KUVG voraussetzte.
Nach Art. 1 AVB ZK 1982 gUt die Versicherung als Zusatz zu einer bestehenden
Krankenpflege-Versichemng (inklusive der allfallig obligatorisch erkiârten Spi-
tal-Zusatzversichemngen) bei einer vom Bund anerkannten Krankenkasse. Be-
grifflich wird somit in Art. 1 zwischen Gmnd- und Zusatzversichemng unter-
schieden. Gemâss dem Wortlaut wUl die Einzel-Krankenversicherung somit den
Versichemngsschutz der Krankenpflegeversichemng nach KUVG und gegebe-
nenfaUs einer obligatorisch erkiârten, vorgeschriebenen Spitalzusatzversiche-
rung ergânzen.
Demgegeniiber halt Art. 2 AVB ZK 1982 unter dem Titel *'Welche Kosten sind
versichert?" deutiich fest, versichert seien samtliche von der KrarUcenkasse als
entschàdigungspflichtig anerkannten Pflegekosten bei Krankheit (oder Unfall,
sofem bei der Krankenkasse mitversichert). Nach Art. 4 setzt die Leistungs-
pflicht eine Entschadigung der Krankenkasse voraus. Eine Einschrânkung auf
die von Gesetzes wegen geschuldeten Mindestìeistungen als Ausloser der Leis-
tungspflicht findet sich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen klarer-
weise nicht, obwohl in Art. 6 und 7 verschiedene Einschrânkungen aufgezahlt
werden. Dies fàllt umso mehr ins Gewicht, als man zwar unter der Herrschaft
des KUVG ebenfaUs schon zwischen Grund- und Zusatzversicherung unter-
schied, dabei aber auch gemischte Krankenpflegeversichemngen mit gesetz-
iichen und statutarischen Leistungen anzufreffen waren, der separate Abschiuss
von Zusatzversicherungen ohne Gmnddeckrmg nicht vorgesehen war und die
Gmnd- und Zusatzversicherungen enger verkniipft waren (vgl. Maurer, a.a.O.,

KK.2006.00016 / Seite 9 von 11
S. 277; vgl. Erw. 4.1). Der Name der abgeschlossenen Versicherung lautet denn
auch berechtigterweise X^ranfeenfeassen-Zusatzversicherung
(vgl. Urk. 12/10).
Gestutzt auf den Wortiaut von Art. 2 und 4 der AVB ZK 1982 ist nicht davon
auszugehen, dass die Leistungspflicht der Bekiagten eine Entschadigung der
Krankenkasse aufgmnd einer gesetziichen Pflicht des KUVG voraussetzte.
Etwas anderes lâsst sich auch den weiteren Bestimmungen der Allgemeinen
Versichemngsbedingimgen nicht entnehmen. Gemâss Art. 2 Abs. 2 und Art. 3
AVB ZK 1982 werden auch Pflegeleistungen im FaUe von Unfàilen und bei
Behandiungen im Ausland gewahrt, sofem diese mitversichert sind beziehungs-
weise die Krankenkasse ihre Leistungspflicht dort bejaht. Die Einzel-Kranken-
versichemng schliesst sich damit in diesen FâUen der Leistungspflicht der Kran-
kenkassen aus den Zusatzversicherungen beziehungsweise den statutarischen
Leistungen ausdriicklich an (vgl. Maurer, a.a.O., S. 277 f ). Unter anderem auch
aus Art. 6 lit. c AVB ZK 1982 ergibt sich, dass die Beklagte sich auch an den
Kosten von ErhoIungsaufenthalten/-kuren beteUigt, fur die unter dem KUVG
keine Leistungspflicht bestand (vgl. Eugster, a.a.O., S. 531 f Rz 406 und 410).
Eine diesbeziigliche Leistungspflicht zu beschranken war nur deshalb notwen-
dig, weU mit Leistungen der Krankenkassen aus den Zusatzversichemngen zu
rechnen war, welchen man nicht folgen woUte. Dasselbe gUt fiir die in Ait. 1
AVB erwâhnten Zahnbehandlungen (vgl. Maurer, a.a.O., S. 281). Das Argument
der Bekiagten, es seien diejenigen benachteUigt, die keine Zusatzversicherung
abgeschlossen hâtten, vermag damit ebenfalls nicht zu greifen (vgl. Urk. 11
S. 6). Die AVB ZK 1982 sahen vielmehr sogar ausdriicklich vor, dass Leistungen
auch fiir den Bereich der die gesetziichen Bestimmungen iibersteigenden Leis-
tungen erbracht werden sollten, nàmlich im Falle der Auslandbehandlung und
der Versicherung der Unfallfolgen. Eine BenachteUigung fiir Versicherte ohne
entsprechenden Schutz war damit gewoUt.
Bei objektivierter Auslegung sind damit die AVB ZK 1982 dahingehend zu
verstehen, dass sâmtiiche von einer anerkannten Krankenkasse im Sinne des
KUVG (heute des KVG) als (ganz- oder teUweise) entschàdigungspflichtig an-
erkarmten Pflegekosten versichert sind.
5.2
Von Abklâmngen und FeststeUungen zum wirklichen WUlen der Parteien bei
Verfragsabschluss ist abzusehen. Es ist namlich aufgmnd der Sachlage von
vorneherein nicht davon auszugehen, dass sich ein dieser objektivierten Aus-
legung entgegenstehender gemeinsamer wirkiicher VerfragswiUe beim Verfrags-
abschluss feststeUen lâsst (vgl. BGE 122 m 223 Erw. 3c).

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5.3
Mit dem Inkrafttreten des KVG haben sich die Verhaltnisse teUweise geandert.
Zu priifen ist, ob eine Verfragsanpassung notwendig ist.
Ein richterlicher Eingriff in einen Verfrag aufgmnd veranderter Umstânde setzt
nach herrschender Auffassung voraus, dass die Verhâltnisândenmg weder vor-
hersehbar noch vermeidbar war, fiir Falle wie den vorliegenden eine gravie-
rende Àquivalenzstôrung zur Folge hat und der Verfrag nicht vorbehaltios er-
fiiUt wurde (UrteU des Bundesgerichtes in Sachen A. vom 24. AprU 2001,
4C.34/2000, Erw. 5b; vgl. BGE 122 HI 97 Erw. 3a mit Hinweisen). Nach der
Rechtsprechung miissen die Parteien bei langfristigen Vertrâgen damit rechnen,
dass sich die zur Zeit des Verfragsabschlusses bestehenden Verhaltnisse spâter
ândem. Namentiich Àndemngen der Gesetzeslage gelten dabei gmndsâtzlich
nicht als unvorhersehbar. Die Vorhersehbarkeit ist aber darm zu verneinen,
wenn eine Verhâltnisândemng wie etwa die Àndemng der gesetzUchen Gmnd-
lagen als solche zwar vorhersehbar war, nicht aber deren Art, Umfang und
Auswirkungen auf den Verfrag (UrteU des Bundesgerichts in Sachen A. vom
24. AprU 2001, 4C.34/2000, Erw. 5b/aa). Fiir den vorliegenden FaU ist weder
von einer nicht vorhersehbaren Gesetzesanderung noch von einer mit IrUcraft-
treten des KVG eingefretenen erheblichen Àquivalenzstôrung auszugehen. Eine
Verfragsanpassung ist damit rUcht vorzunehmen.
5.4
Die Beklagte ist damit gestiitzt auf den Versicherungsvertrag und die AVB ZK
1982 verpflichtet, fiir die von der Concordia Kranken- und Unfallversicherung
AG lediglich teUweise entschàdigten MedUcamentenkosten aufzukommen. Sie ist
zur Zahlung von Fr. 340.85 zu verpflichten (vgl. Urk. 6/1-7). Die Klage ist
gutzuheissen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Klager Fr. 340.85 zu
bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Charles S. Guggenheim
- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
- Bundesamt fur Privatversicherungen
D.
X.
A.

KK.2006.00016 / Seite 11 von 11
Da der Streitwert unter Fr. SO'OOO.— liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Ta-
gen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff
des Bundesgesetzes iJber das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine
Rechtsfrage von grundsâtziicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulâssig ist, kann gegen
diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht die subsidiâre Verfassungsbeschwerde nach Art 113 ff. BGG erhoben
werden. Gerugt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungs-
màssigen Rechten.
Werden sowohl die ziviirechtiiche Beschwerde als auch die subsidiâre Verfassungs-
beschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzu-
reichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen wahrend folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis
und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie
vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begrundung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen
hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich
Die Einzelrichterin
Die Gerichtssekretarin
Griinig
Tanner Imfeld
GR/TI/LR
versandt
23. Juli 2008