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16. März 2011 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


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Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich

KK.2009.00028
2.314.253
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld
Urteil vom 16. März 2011
in Sachen
A., geb. 1993
Kläger

gesetzlich vertreten durch den Vater B.

gegen

X. Versicherungen
Beklagte








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Sachverhalt:
1.
A., geboren am 14. Dezember 1993, ist bei der X. Versi-
cherungen unter anderem für die Zusatzversicherung
x_________ nach dem Bundesgesetz über den Versicherungs-
vertrag (VVG) zusatzversichert (Urk. 6/5). Am 18. März
2009 unterzog er sich bei der Zahnärztin Dr. med. dent.
C. einer kieferorthopädischen Behandlung, für welche er
der X. Versicherungen eine Rechnung über Fr. 1'384.50
einreichte (Urk. 6/7). Die X. Versicherungen lehnte eine
Kostenübernahme mit Schreiben vom 2. Juli 2009 ab, weil
die
kieferorthopädische
Behandlung
nicht
vor
dem
15. Lebensjahr begonnen habe (Urk. 6/8).

2.
Am 30. September 2009 reichte der Vater des Versicherten
Klage ein mit dem Rechtsbegehren, die X. Versicherungen
sei zu verpflichten, für die kieferorthopädische Be-
handlung die vertraglichen Leistungen zu erbringen
(Urk. 1). Die X. Versicherungen schloss in der Klageant-
wort vom 14. Oktober 2009 auf Abweisung der Klage. In
der Replik (Urk. 9) und der Duplik (Urk. 13) hielten die
Parteien an ihren Standpunkten fest.

Auf die einzelnen Ausführungen und die eingereichten Un-
terlagen ist, soweit erforderlich, in den Erwägungen
einzugehen.


Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1.


1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Streitig-
keiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind pri-
vatrechtlicher Natur; strittige Ansprüche darüber sind
in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen.
Am
1. Januar
2011
ist
die
Schweizerische
Zivil-

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prozessordnung (ZPO; SR 272) in Kraft getreten, welche
hier - unabhängig von der Frage, ob und inwiefern die
ZPO im Bereich der Zusatzversicherungen nach VVG am So-
zialversicherungsgericht zur Anwendung gelangt - schon
aufgrund der Übergangsbestimmung der ZPO nicht anwendbar
ist. Für am 1. Januar 2011 hängige Verfahren gilt das
bisherige Verfahrensrecht (Art. 404 Abs. 1 ZPO). Danach
haben die Kantone das Verfahren unter Beachtung der Ver-
fahrensgrundsätze gemäss dem bis Ende 2010 gültig gewe-
senen Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend
die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrich-
tungen (VAG) zu regeln und damit ein einfaches und ra-
sches sowie grundsätzlich kostenloses Verfahren vorzuse-
hen, in welchem das Gericht den Sachverhalt von Amtes
wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen
würdigt.
1.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zu-
ständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zu-
satzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung
(vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November
1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes über das So-
zialversicherungsgericht, GSVGer; § 2 lit. b GSVGer in
der bis Ende Juni 2010 gültig gewesenen Fassung; seit
1. Juli 2010: § 2 Abs. 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren
richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei
hier ergänzend das (bis Ende 2010 gültig gewesene) kan-
tonale Gesetz über den Zivilprozess (ZPO ZH) sinngemäss
Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
1.3 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt
die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zu-
ständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer).

2.
Gemäss Art. 4 der Speziellen Bedingungen der Zusatzver-
sicherung x_________ übernimmt die X. Versicherungen für
kieferorthopädische Behandlungen bei Kindern, bis maxi-
mal Fr. 3'000.-- pro Kalenderjahr, 90 % der Kosten von
kieferorthopädischen
Behandlungen,
die
vor
dem

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15. Lebensjahr beginnen (Abs. 1). Diese Leistungen wer-
den bis zum Höchstbetrag von Fr. 15'000.-- pro Versi-
cherten und längstens bis zum vollendeten 20. Lebensjahr
erbracht (Abs. 2).

3. Es steht nach der Aktenlage fest und ist unbestritten,
dass die kieferorthopädische Behandlung durch die Zahn-
ärztin Dr. C. am 18. März 2009 und damit nach Vollendung
des 15. Lebensjahres des Versicherten am 14. Dezember
2008 stattfand.

Der Vater des Versicherten stellt sich indes auf den
Standpunkt, die kieferorthopädische Behandlung habe be-
reits im Herbst 2008 und damit vor dem 15. Geburtstag
seines Sohnes begonnen. Im September 2008 habe er seinen
Sohn Dr. med. dent. D. vorgestellt, die dringend eine
Zahnkorrektur empfohlen habe. Er habe A. deshalb im Kie-
ferorthopädischen Zentrum _________ angemeldet und auf
Ende November 2008 einen Termin bei Dr. C. bekommen.
Dieser Termin sei dann wegen Arbeitsüberlastung der
Zahnärztin auf Januar 2009 und ein zweites Mal auf März
2009 verschoben worden. Es sei nicht zulässig, dass er
aus Gründen, die er nicht zu vertreten habe, der Versi-
cherungsleistungen verlustig gehe, wenn Dr. C. den in
Aussicht gehabten Termin im November 2008 wegen Überlas-
tung auf einen Zeitpunkt nach dem 15. Geburtstag seines
Sohnes verschoben habe (Urk. 1 und 9).

4.
4.1 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich
nach den gleichen Regeln auszulegen wie individuell ver-
fasste Vertragsklauseln. Somit bestimmt sich der Inhalt
in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen
Parteiwillen. Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur
Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärun-
gen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips so aus-
zulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang

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und nach den gesamten Umständen verstanden werden durf-
ten und mussten.

Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem
die Unklarheitsregel zur Anwendung, sofern die übrigen
Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wen-
dungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel
zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst
hat. Die Geltung von vorformulierten Vertragsbestimmun-
gen wird schliesslich durch die Ungewöhnlichkeitsregel
eingeschränkt, wonach von der global erklärten Zustim-
mung zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhn-
lichen Klauseln ausgenommen sind, auf deren Vorhanden-
sein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Par-
tei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist (BGE
132 III 632 Erw. 3.1; Urteil des Bundesgerichts in Sa-
chen X. vom 12. Juli 2005, 5C.271/2004, je mit Hinwei-
sen).
4.2 Der Inhalt von Art. 4 der Speziellen Bedingungen der Zu-
satzversicherung x_________ ist insoweit klar und bedarf
keiner weiteren Auslegung, als damit verlangt wird, dass
die
kieferorthopädische
Behandlung
vor
dem
15. Lebensjahr begonnen hat. Die ärztliche Feststellung
der Notwendigkeit einer Behandlung und die Empfehlung,
sich der erforderlichen Behandlung zu unterziehen,
stellt noch keinen Behandlungsbeginn dar (vgl. dazu BGE
122 V 115 Erw. 1b).

Der Umstand, dass der Versicherte im Sommer/Herbst 2008
im Rahmen der Behandlung seiner Schwester Dr. D. vorge-
stellt und von ihr untersucht wurde mit der Empfehlung,
sich einer kieferorthopädischen Behandlung zu unterzie-
hen, ohne dass eine Akte angelegt wurde oder eine spezi-
fische Überweisung erfolgte (vgl. Urk. 2/5), kann des-
halb nicht als Behandlungsbeginn qualifiziert werden.
Die kieferorthopädische Behandlung, für die Versiche-
rungsleistungen geltend gemacht werden, erfolgte erst im
März 2009 durch Dr. C. und damit nach dem 15. Geburtstag
des Versicherten.

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Damit kann offen bleiben, ob Art. 4 der Speziellen Be-
dingungen der Zusatz-versicherung x_________ nach den
oben dargelegten Auslegungsregeln tatsächlich so ver-
standen werden muss, dass die Behandlung vor Beginn des
15. Lebensjahrs, mithin vor dem 14. Geburtstag, begonnen
haben muss, damit ein Leistungsanspruch besteht (Urk. 5
S. 5).
4.3 Der Einwand des Vaters des Versicherten, er habe es
nicht selbst zu verantworten, dass der Behandlungstermin
auf einen Zeitpunkt nach Vollendung des 15. Lebensjahres
seines Sohnes verschoben worden sei und die Behandlung
deshalb nicht rechtzeitig habe in Angriff genommen wer-
den können, mag zwar zutreffen, ist aber für die hier
streitige Frage der Leistungspflicht der Beklagten, die
die Terminverschiebung ebenfalls nicht zu verantworten
hat, ohne Bedeutung. Dasselbe gilt für die übrigen Ein-
wände.
4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte für
die kieferorthopädische Behandlung vom 18. März 2009
nach dem klaren Wortlaut von Art. 4 der Speziellen Be-
dingungen der Zusatzversicherung x_________ nicht aufzu-
kommen hat. Die Klage ist daher abzuweisen.



Die Einzelrichterin erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- B.
- X. Versicherungen
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid in-
nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivil-

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sachen nach Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeu-
tung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).

Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist,
kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit
der Zustellung beim Bundesgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde
nach Art. 113 ff. BGG erhoben werden. Gerügt werden kann nach Art. 116
BGG die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten.

Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Ver-
fassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen
Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).

Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor
Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit
15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46
BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustel-
len.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid
sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit
die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Einzelrichterin
Die Gerichtsschreiberin



Grünig
Tanner Imfeld


GR/TI/JM
versandt