finma_versicherungsrecht · 20030224_x_ti_o_01 · 2003-02-24 · it
24. Februar 2003 Tessin
Versicherungsrecht


4
RACCOMANDATA
incarto n.
36.2002.00103
Y.
24 luglio 2003
CS/cd
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei
giudici:
redattore:
segretario:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Christian Steffen, vicecancelliere
Fabio _7occhetti
statuendo sulla petizione dei 27 agosto 2002 di
C., X.,
rappr. da: X., 6601 Z.,
contro
Cassa Malati KKK
rappr. da: X., 6901 Y.
in materia di assicurazione contra le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. C. è assicurata presso la Cassa malati KKK (di seguito:
KKK ) per le cure medico-sanitarie di base e per alcune
complementari.
Nel corso del mese di novembre 2001 l'interessata ha trasmesso
alla KKK
una richiesta di aumento di grado assicurativo, al
fine di poter beneficiare dell'assicurazione ospedaliera
complementare KOMBI 3 tramo assicurativo F).

Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2002.00103
Errore. L'origine riferimento non è
stata trovata.
24 ü inlin 2no3
Dal 9 al 14 dicembre 2001 C. è stata ricoverata presso
l'Ospedale di Z. dove ha subito un'operazione di etmoidectomia
microscopica bilaterale.
1.2. Poiché l'assicuratore si è rifiutato di assumersi le spese
d'ospedalizzazione conformemente alla copertura assicurativa
richiesta, l'interessata, tramite l'X., ha presentato al TCA una
petizione, con la quale chiede quanto segue:
"Nel merito:
1.
Nel corso del mese di ottobre 2001, la signora C., già assicurata
secondo la LAMaI e per altre assicurazioni complementari presso la
KKK
Krankenkasse (in seguito denominata KKK), ha presentato
alla stessa cassa malati una richiesta di aumento di grado
assicurativo, chiedendo di beneficiare dell'assicurazione ospedaliera
complementare KOMBI 3 (ramo assicurativo F).
A quei momento la signora C. presentava soltanto del disturbi alla
schiena, per i quali riceveva pure prestazioni dall'assicurazione
invalidità e di cui la KKK era già ai corrente.
2.
Nello stesso periodo la signora C. riceveva la polizza assicurativa
della KKK per il 2002, datata 22.10.2001, sulla quale risultavano le
assicurazioni di cui in precedenza già beneficiava.
Di conseguenza la signora C. sollecitava una decisione della KKK in
merito alla richiesta dell'aumento di copertura assicurativa.
L'agenzia di Y., della KKK a quel momento assicurava già la signora
C. che l'aumento anzidetto era in fase di accoglimento, indicando
pure di non procedere ad alcun pagamento sulla base della polizza
2002 appena emessa e che avrebbero inviato successivamente una
nuova polizza.
3.
Dal 9 al 14 dicembre 2001 la signora C. è stata ricoverata d'urgenza
presso l'Ospedale di Z. causa la presenza di polipi nel suo setto
nasale e di conseguenza veniva operata di etmoidectomia
microscopica bilaterale.
All'entrata in ospedale, il 9 dicembre 2001, è stato accertato da
questo ente, tramite informazioni presso l'agenzia di Y. della KKK, di
quali coperture poteva beneficiare a quel momento la paziente.
A due differenti e distinte riprese, a due diversi addetti all'ammissione
dell'Ospedale di Z., è stata confermata la copertura per
un'ospedalizzazione in prima classe, sulla base della copertura
accordata KOMBI 3.
4.

Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
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Errore. L'origine riferimento non è
stata trovata.
94 litnlil 9001
A seguito di tale conferma di copertura, la signora C. è stata
ricoverata in prima classe e ha beneficiato delle relative cure e
prestazioni.
5.
Soltanto una volta dimessa dall'ospedale, la signora C. prendeva
visione di una comunicazione scritta della KKK, datata 10.12.2001,
ma notificata alla stessa dopo l'uscita dall'ospedale, secondo cui la
stessa KKK indicava di rifiutare l'aumento di copertura assicurativa a
suo tempo richiesta e in un primo momento accordata.
Questa determinazione risultava contraria alla precedente decisione
di copertura e che era già stata chiaramente comunicata alla signora
C., tramite i responsabili dell'Ospedale di Z..
La stessa si configura in ultima A.lisi quale tardivo ripensamento circa
l'aumento di copertura assicurativa, già deciso positivamente in
precedenza, ripensamento probabilmente avvenuto soltanto al
momento in cui la sede centrale della KKK è venuta a conoscenza
del ricovero della signora C. in ospedale.
Sulla base della detta seconda decisione, questa volta di rifiuto, della
KKK, la stessa si è rifiutata di coprire le spese di ricovero e cure in
prima classe presso l'Ospedale di Z., per un importo totale di fr.
10'314.50.
Il comportamento illegale della KKK è chiaramente da stigmatizzare,
nella misura in cui ha tentato di approfittare del fatto che nessuna
attestazione scritta di copertura assicurativa non era ancora Ig^giunta
alla signora C., malgrado la relativa decisione positiva era
era stata già
presa e comunicata.
La signora C., già provata per l'operazione cui si è dovuta sottoporre
d'urgenza, si è ritrovata in una situazione alquanto demoralizzante a
seguito del detto comportamento della KKK.
7.
A nulla sono valsi i tentativi della signora C., tramite pure il
sottoscritto legale, per farsi riconoscere i suoi diritti assicurativi e le
relative coperture da parte della KKK.
Di conseguenza si è resa necessaria la presente procedura affine che
la KKK sia condA.ta a versare alla signora C. quanto dovuto e ad
assicurarle le coperture già promesse.
8.
Tramite chiara e inequivocabile comunicazione all'assicurata, tramite i
responsabili dell'Ospedale di Z., la KKK ha esplicitamente ammesso
l'esistenza della copertura assicurativa complementare KOMBI 3
(Sezione F) dalla stessa offerta e richiesta dalla signora C..
Tutte le condizioni previste dalla legge e dalle condizioni
d'assicurazione della KKK sono adempiute.

Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
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Errore. L'origina riferimento non e
stata trovata.
24 liinlin 2(ßn,1
In particolare, per essere validamente operante, tale copertura
assicurativa non abbisogna di una comunicazione o una conferma
scritta da parte della KKK.
Di conseguenza, anche sulla base dei principi generale che reggono
l'interpretazione dei contratti, la signora C. era nella situazione di
poter in buona fede recepire le comunicazioni date dalla KKK nel
senso intese dalla stessa assicurata.
La KKK è quindi tenuta ad adempiere le sue obbligazioni quale
assicuratrice anche per quanto riguarda l'assicurazione
complementare KOMBI 3 il cui contratto con la signora C. deve
ritenersi pienamente operante.
Per tutti questi motivi,
riservato un più ampio sviluppo nei fatti e in diritto nel seguito della
procedura, in applicazione degli a rt. 1 e ss. LCA e LSA, delle CGA e
delle disposizioni complementari della KKK applicabili nella presente
fattispecie,
si chiede di giudicare:
1.
La presente petizione è accolta.
2.
Di conseguenza è accertato che tra la KKK, Dübendorf, e la signora
C., X., è stato concluso e ha effetto il contratto d'assicurazione
complementare ospedaliera combinata secondo la LCA denominata
KOMBI 3, Sez. F.
3.
La KKK di Dübendorf è condA.ta a versare alla signora C. di X. un
importo di fr. 10'314.50, con interessi al 5% dal 7.2.2002 sull'importo
di fr. 2'370.— e dal 14.2.2002 sul rimanente impo rto di fr. 7944.50.
4.
Protestate spese e ripetibili, tutte a carico della KKK Dübendorf."
(cfr. doc. I)
1.3. Con risposta del 26 settembre 2002 la Cassa propone di
respingere la petizione e osserva:
n (... )
2.
Come di consueto, l'agenzia KCM di Y. ha trasmesso la richiesta per
esame alla sede principale della KCM a Dübendorf. Quando l'attrice
ha chiesto informazioni riguardo alla sua richiesta, l'incaricata
dell'agenzia KCM di Y. le ha correttamente comunicato che la stessa
si trovava per esame presso la sede principale della KCM e che si
doveva attendere la sua decisione in merito. Anche da parte
dell'attrice non viene giustamente affermato null'altro.
3.
In data 5 dicembre 2001, la richiesta in questione è stata sottoposta
al medico di fiducia della KCM, il quale ha consigliato, il giorno dopo,
4

Tribunale d'appello
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Errore. L'origine riferimento non è
stata trovata.
24 tttnlin 900
di rifiutare la conclusione dell'assicurazione complementare
ospedaliera "Kombi, repart() privato". Da osservare che all'epoca si
sapeva già che l'attrice doveva sottoporsi ad un intervento al naso il
10 dicembre 2001. Nella fattispecie, non si può quindi parlare di
intervento d'urgenza, come asserito dall'attrice.
Prove: cronologia del caso di malattia dei 5.12.2001 Allegato 2
4.
Il 9 dicembre 2001, l'attrice è entrata all'Ospedale di Z. per sottoporsi
al citato intervento al naso. Solo un giorno dopo - e non lo stesso
giorno come asserito dall'attrice - l'Ospedale di Z. ha chiesto una
garanzia di copertura dei costi all'agenzia KCM di Y., la quale ha
trasmesso la richiesta in questione alla sede principale della KCM a
Dübendorf, senza aver in alcun modo preso posizione né nei
confronti dell'attrice, né nei confronti dell'Ospedale.
Prove: richiesta di garanzia di copertura dei costi del 10.12.2001
Allegato 3
lettera
KCM
/ del //1 /A AAA/
letterra dell'agenzia KCM di Y. del 12.1 2.2001
Allegato 4
5.
Sempre in data 10 dicembre 2001, la sede principale della KCM ha
comunicato all'attrice, mediante lettera raccomandata, la sua
decisione di rifiuto di concludere l'assicurazione complementare
ospedaliera "Kombi, reparto privato". Conformemente a tale
decisione, la KCM ha semplicemente rilasciato all'Ospedale di Z. una
garanzia di copertura dei costi per la degenza ospedaliera dell'attrice
nei r epar to comune (Fr. 332.- ai giorno).
Prove: lettera della KCM del 10.12.2001
Allegato 5
garanzia di copertura dei costi della KCM del 20.12.2001
Allegato 6
6.
Riassumendo, va rilevato che la KCM non ha mai fatto in alcun
momento la promessa, né verbale, né scritta, di accogliere la
richiesta di conclusione dell'assicurazione complementare
ospedaliera "Kombi, reparto privato". Quando l'attrice ha chiesto
informazioni riguardo alla sua richiesta, le è stato semplicemente
comunicato che la stessa si trova per esame pressa la sede
principale della KCM a Dübendorf e che in merito si doveva attendere
la decisione della Cassa. Contrariamente a quanto dichiarato
dall'attrice, anche all'Ospedale di Z. è stato solo comunicato che si
doveva innanzitutto attendere la decisione della sede principale della
KCM. Ragione per cui l'Ospedale di Z. si è appunto rivolto - come
sopra indicato - alla sede principale della KCM per richiedere una
garanzia di copertura dei costi.
Respingendo la petizione, va perciò constatato, a tenore della
domanda di risposta, che fra l'attrice e la convenuta non è mai stato

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Errore. L'origine riferimento non 8
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stata trovata.
24 lualin 2ÖO
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concluso nessun contratto per un'assicurazione complementare
ospedaliera "Kombi, reparto privato".
7.
Di conseguenza, dato che fra l'attrice e la convenuta non sussisteva,
né sussiste un contratto per l'assicurazione complementare
ospedaliera "Kombi, reparto privato", la KCM non è neppure tenuta a
fornire prestazioni per coprire i costi supplementari risultanti dalla
degenza ospedaliera dell'attrice. Anche a tale riguardo va respinta la
petizione a tenore della domanda di risposta." (cfr. doc. V)
1.4. Con scritto del 9 ottobre 2002 l'assicurata ha precisato quanto
segue:
"(..)
Ad 1,2 e3
La signora C. ha chiesto l'aumento di grado assicurativo già nel corso
del mese di ottobre 2001, tramite diverse telefonate presso l'agenzia
di Y. della KKK, quindi già prima che si fosse presentato la
problematica dei polipi al naso.
Taie diagnosi effettuata dal Dr. med. M. è avvenuta soltanto il 4
dicembre 2001 e in tale occasione si è deciso il ricovero con
operazione al più presto, fissato dal 9 dicembre successivo. E' a quel
momento (4.12.2001) che si è avvisato l'agenzia di Y. della KKK, la
quale già a quel momento alla responsabile dell'Ospedale di Z. ha
confermato la copertura di prima classe.
Ad 4
L'Ospedale di Z., al momento dell'inizio della degenza della signora
C., ha chiesto conferma della copertura di prima classe ricevendo
subito conferma positiva.
Come si vede proprio dagli atti prodotti dalla controparte la
comunicazione scritta della sede centrale della cassa malati è stata
inviata all'Ospedale di Z. soltanto il 20 dicembre 2001. Nulla può
quindi essere rimproverato alla signora C. per eventuali malintesi e
ritardi nelle comunicazioni all'interno della cassa malati stessa." (cfr.
doc. IX)
1.5. Pendente causa il TCA ha sentito quali testi R. e B. dipendenti
dell'Ospedale di Z., nonché H. ed G. collaboratrici della KKK
ed ha richiamato dal nosocomio locarnese l'ori ginale della
garanzia per la camera comune fornita dalla KKK datata 20
dicembre 2001, la cartella medica relativa alle A.lisi di laboratorio
effettuate su C., con riferimento alla data delle A.lisi, le
"annotazioni e/o appunti" presi dalle persone preposte
all'accettazione e alla fatturazione circa la copertura assicurativa
di cui beneficiava C. in quel periodo e la videata del computer
relativa alla degenza dell'attrice (doc. XXI).
Delle risultanze si dirà nei successivi considerandi (cfr. in
particolare consid. 2.4).

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74 ltmlin 2005
1.6. Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito aile
risultanze processuali, rassicurata ha osservato:
1.
In relazione a quanto riferisce la KKK
Cassa Malati sede di Y. con
scritto 17.12.2002, doc. B2, si precisa che la domanda di
assicurazione sottoscritta dalla cassa malati in data 15.11.2002 è
giunta per posta alla signora C. il sabato 17.11.2001; la stessa l'ha
sottoscritta e rinviata, per posta A, Io stesso giorno 17.11.2002 alla
cassa malati, la quale verosimilmente ne ha potuto prendere
conoscenza già il lunedì successivo 19.11.2002.
Come pure ricordato dalla controparte, l'invio alla sede centrale è
invece avvenuto soltanto una settimA. dopo, il 26.11.2001, ricevuto
dalla stessa il 27.11.2001 (y. timbra sui doc. 1) e trasmessa al medico
fiduciario soltanto il 5.12.2001 (v. altro timbro sul doc. 1), il quale ne
ha preso conoscenza e si è di conseguenza determinato soltanto il
giorno successivo 6.12.2001 (doc.2).
I a sede centrale avvisava direttamente l'assicurata del rifiuto
d'aumento di grado assicurativo con lettera 10.12.01(doc. 5), ricevuta
dall'assicurata il 14.12.01.
Malgrado ciò e nei giorni successivi, il 12.12.01 la sede luganese
della cassa malati trasmetteva alla sede centrale la richiesta di
garanzia di 1. classe dell'ORL (doc.3) senza formulare alcuna
osservazione particolare, ma indicando però chiaramente e
solamente:
"pregandola dl volerla ritornare al relativo mittente". (doc. 4)
La sede centrale, come si è visto e sebbene tardivamente, è stata di
altro avviso (doc. 5 e 6).
Tutto ciò a maggiore dimostrazione di come in effetti presso la sede
di Y. la cassa malati non abbia mai dubitato dell'esistenza e/o
dell'accoglimento della copertura di 1. classe in favore dell'assicurata
e di cosa effettivamente sia stato comunicato telefonicamente alle
responsabili dell'ORZ.
2.
Per una migliore determinazione delle ripetibili da rifondere alla
signora C., nel caso come da noi prospettato di accoglimento della
petizione, considerata in particolare l'importanza e la complessità del
caso, nonché l'istruttoria del processo (v. annesso estratto criteri del
Consiglio di moderazione), si invia in annesso la nota professionale
del sottoscritto legale per l'attività svolta finora.
Si consideri che l'onorario esposto di fr. 4'600.— è stato fissato
tenendo conto di un dispendio orario di ca. 23 ore e di un costo per
ora di soltanto fr. 200.--.
!I solo dispendio orario per le 2 trasferte da Z. a Y. per le due udienze
è stato di totali 4 ore, per totali fr. 800.—, e il dispendio per dette due
udienze è stato di totali 5,5 ore, per totali fr. 1'100.--.
Ugualmente le spese di cancelleria di totali fr. 552.70 includono
quelle relative alle trasferte (93 km x 2 = 186 Km x fr. 1.--/km = fr.186)
e ai parcheggi per totali fr.10.--." (cfr. doc. XXVIII)

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1.7. La Cassa ha osservato:
"(...)
Innanzitutto, mi preme far rilevare come il giorno 17.12.2001 fosse un
sabato e che l'ufficio postale di X. solitamente chiude alle ore 11.00.
Pertanto, non è verosimile che l'assicurata abbia risposto alla lettera
del 17.11.2001 in circa 10 minuti e abbia rispedito la domanda di
assicurazione il giorno stesso. Ammesso e non concesso che la
signora C. avesse imbucato la lettera il sabato, essa comunque
sarebbe partita il lunedì, giungendo così a destinazione solo in data
20.11.2001.
La parte ricorrente peraltro aveva ammesso di rispondere alle
domande principali nell'ambito della domanda di assicurazione,
relative alla dichiarazione dello stato di salute, ovvero al quesito N. 5:
"Prevedete di richiedere un consulto medico o di subire
un'ospedalizzazione?", oltre che al quesito N. 7: "Avete già subito una
operazione (ambulatoria / ambito ospedaliero)?".
La KKK
Cassa Malati (in seguito denominata KCM) anziché
rispedire la dichiarazione dello stato di salute ha provveduto, tramite
una collaboratrice, ad interpellare l'assicurata e a chiedere
informazioni circa i quesiti N. 5 e N. 7 della dichiarazione dello stato
di salute. Va inoltre rilevato che si tratta dei quesiti più importanti del
questionario dello stato di salute, soprattutto se si pensa che Io scopo
della ridetta dichiarazione era la richiesta di un aumento della
copertura assicurativa. Peraltro, non v'è chi non veda in tale reticenza
una malafede contrattuale. Non appena poi in possesso delle
indicazioni mancanti, la KCM ha tempestivamente provveduto ad
inoltrare la richiesta di aumento della copertura assicurativa alla sede
centrale di Dübendorf.
Mi preme inoltre attirare l'attenzione di codesta lodevole Co rte sul
fatto che a pag. 6 del verbale del 3.12.2002 si statuisce quanto
segue: "L'intervento al naso è stato redatto da me su informazioni
dell'assicurata". È doveroso precisare al riguardo che la signora H.
aveva chiesto telefonicamente le informazioni sullo stato di salute
mancanti, di cui al quesiti N. 5 e N. 7, volutamente tralasciati
dall'assicurata poiché ben sapeva che si sarebbe sottoposta ad un
intervento chirurgico nell'arco delle due settimane successive.
È per giunta prassi costante che un aumento della copertura
assicurativa decorra a far data dal 1 gennaio o dal 1 giugno. In tal
caso, invece, è stata formulata esplicita richiesta dall'assicurata di
poter usufruire della nuova copertura sin dal 1 dicembre 2001, così
da poter essere operata al naso per quei disturbi che la medesima
aveva in un primo tempo sottaciuto.
Osservo altresì che la KCM di Y. aveva inviato alla sede centrale di
Dübendorf la summenzionata richiesta senza formulare particolari
osservazioni, poiché non era di competenza dell'agenzia di Y.
prendere posizione sul tema della copertura assicurativa di cui si
disputa. Non è prassi che detta agenzia prenda posizione, in quanto
la decisione viene emessa allorquando si sia espresso il medico
fiduciario della sede centrale. Così come è prassi ormai costante che
nella corrispondenza amministrativa e commerciale venga apportata
t

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24 lunlin 900:
la seguente dicitura: "Pregandola di volerla ritornare al relativo
mittente".
Si contesta l'asserzione per cui la sede centrale si è discostata nel
parere dall'agenzia di Y., poiché quest'ultima non ha fornito il benché
minimo preavviso circa l'aumento della copertura assicurativa (non
essendo propria la competenza in materia). Essa non ha neppure
espresso dubbi o valutazioni (vedi ultimo paragrafo, punto 1
dell'allegato XXVIII), si è attenuta semplicemente alla realtà dei fatti,
ovvero nel trasmettere la richiesta di garanzia alla sede centrale e
nell'ammettere la garanzia relativamente alla camera comune.
Si contesta inoltre il fatto che il ricovero di una paziente in ospedale
venga accettato sulla base di una semplice conversazione telefonica
(nel caso specifico, quella della signora R.), dovendo far fede la
garanzia scritta. Visto poi che si tratta di una camera privata,
sorprende che la signora B. non abbia richiesto la conferma scritta
(anche per fax) circa la copertura della camera privata (d'altronde,
trattavasi pur sempre di una modifica della copertura assicurativa
ancora in corso!).
Si precisa che la collaboratrice della KCM aveva innanzitutto
confermato che l'assicurata era affiliata all'agen`ia, poi affermato che
era in corso una domanda di aumento della copertura assicurativa,
precisando che dall'1.10.2001 l'assicurata aveva chiesto di poter
fruire dell'opzione camera privata e che si era però in attesa di una
risposta da parte della sede centrale di Dübendorf.
La signora B., lavorando nel settore ospedaliero, doveva pur sapere
che - in previsione di un prossimo intervento chirurgico - la Cassa
malati non avrebbe accettato la copertura in camera privata (almeno
peC rito c fo infem.entn , pnirhé avrahhP pntiifr PssPrrA appnc fa tini
riserva). 11 rimprovero mosso alla signora B. vale, a maggior ragione,
se si pensa al fatto che ella lavora sin dal 1994 presso l'Ente
ospedaliero e si è formata quindi una solida esperienza. Ella si è
macchiata di superficialità non avendo neppure ritenuto opportuno
approfondire gli elementi forniti dalla signora H., collaboratrice della
KCM.
Si contesta in aggiunta - in quanto inveritiera - l'affermazione della
signora B. secondo la quale: "Preciso meglio che la mia interlocutrice
mi disse che c'era un errore nel senso che a lei risultava privata ma
che a Dübendorf risultava una copertura in comune". È pure del tutto
falso quanto asserito dalla medesima collaboratrice dell'ente
ospedaliero, per cui "La conferma l'ha avuta il giorno dopo".
Per i motivi antecedentemente esposti è impossibile che la signora H.
abbia fornito la conferma il giorno successivo. A comprova di quanto
asserito circa la malafede della signora C. si produce la fotocopia
della "Domanda di assicurazione", così come l'aveva compilata
l'assicurata, omettendo scientemente di rispondere ai quesiti N. 5 e
N. 7 della dichiarazione dello stato di salute (Io si evince chiaramente
dal fatto che il questionario a tali quesiti è stato compilato da un'altra
persona, con una scrittura del tutto differente). Ci si riserva di
produrre l'originale non appena in possesso dello scrivente legale.
Si osserva in ultimo che se la signora H. avesse inviato detta
domanda alla sede di Dübendorf, così come compilata
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24 lu ilio 200
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dall'assicurata, essa sarebbe ritornata dalla sede centrale con relativa
richiesta di prendere posizione ai quesiti N. 5 e N. 7. Visto inoltre che
la signora C. si era presentata per l'accettazione in data 4.12.2001 o
5.12.2001, sorprende che l'Ospedale non abbia richiesto
tempestivamente - eventualmente per fax - il 5.12.2001 oppure anche
il 6.12.2001 la richiesta di garanzia.
Alla luce di questi fatti, vi è semmai una negligenza dell'Ospedale che
non si è preoccupato - per il tramite dei suoi funzionari - di chiedere
tempestivamente la garanzia, inoltrata per posta A solo in data
10.12.2001 ad intervento chirurgico ormai effettuato.
Domando pertanto che codesta lodevole Corte voglia disporre una
nuova audizione della teste signora H. M., nonché l'interrogatorio
formale dell'attrice signora C., in quanto vertente su un punto
essenziale della vertenza de quo, suscettibile di mettere nella giusta
luce il comportamento tenuto dalle parti nella presente fattispecie.
Vista la descritta negligenza commessa dall'Ospedale, si contesta
recisamente che la convenuta debba versare delle ripetibili all'attrice.
Nella denegata ipotesi in cui codesta lodevole Corte dovesse
assegnare alla controparte delle ripetibili, se ne contesta - in via del
tutto sussidiaria - l'importo preteso gialla controparte In effetti, mal si
comprende il quantitativo di ore esposte dall'ALA. Y., ossia di 23 ore
per un causa dal profila giuridico estremamente semplice se
confrontata ad altre procedure giudiziarie nell'ambito
dell'assicurazioni infortuni (LAINF) o nell'ambito della previdenza
professionale (LPP), ove sia i patrocinatori sia gli onorevoli Giudici
preposti debbono raffrontarsi con problematiche giuridiche oltremodo
complesse (quali il nesso di casualità naturale ed adeguato nella
LAINF o la congruenza materiale e temporale nella LPP).
Inoltre, non si rawede per quali motivi la convenuta debba far fronte
ai costi della richiesta formulata dall'attrice, volta ad ottenere la resa
di una decisione formale (cfr. al riguardo lo scritto del 21.03.2002
dell'ALA. Y. alla KCM e la risposta del 23.04.2002 della KCM all'ALA.
Y., ivi allegati).
Si osserva in merito che deve essere ammesso un numero equo di
ore (e non eccessivo) per una pratica giudiziaria alquanto semplice
quale raffigurata dalla fattispecie oggetto delta procedura giudiziaria
che ci occupa. Si contesta pertanto il numero di ore eccessivo
esposto dall'ALA. Y., poiché non giustificato da seri motivi oggettivi.
A titolo esemplificativo, è inoltre doveroso rilevare che codesto
lodevole Tribunale ha assegnato allo scrivente legale - in una
procedura ben più complessa nell'ambito LAINF - delle ripetibili per
un importo di CHF 1'800.- (si richiama a tal riguardo la sentenza del
TCA del 20.11.2001, in re A. M. contra s
Assicurazioni SA,
Incarto N. 35.2000.00085).
Orbene, dati questi presupposti, sorprenderebbe che codesta
lodevole Corte accordi - nel denegato caso di accoglimento della
petizione de quo - delle ripetibili considerevolmente superiori agli
usuali parametri applicati in altre procedure giudiziarie fondate sul
diritto assicurativo.
t

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Errors. L'origine riferimento non
stata trovata.
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Infine, tenuto conto che nel presente caso sono applicabili le
disposizioni della LCA e che pertanto la presente fattispecie riveste il
carattere di una causa civile, mal si comprende un onorario di CHF
4'600.- per una causa del valore litigioso di soli CHF 10'314,50."
(cfr. doc. XXXII)
1.8. L'assicurata ha ancora rilevato quanto segue:
"1. Quanto è stato indicato al punto 1 del mio precedente scritto
27.1.2003, in relazione alla cronologia nella compilazione e
trattazione della domanda di assicurazione, aveva per scopo di
rilevare sia i tempi lunghi con cui gestisce i casi la controparte sia la
non coordinazione tra la sede luganese e la sede centrale della cassa
malati.
Irrilevante pertanto il fatto che la domanda inviata dall'assicurata il
17.11.2001 sia giunta effettivamente il 19.11.2001 o il giorno
successivo 20.11.2001.
Pure irrilevanti le elucubrazioni della controparte circa il momento in
cui la ricorrente abbia potuto prendere visione e rispedire la domanda
di assicurazione: si asservi comunque che la ricorrente, come
d'abitudine, riceve la corrispondenza postale verso le 09.30 di ogni
giorno, pertanto un invio fatto Io stesso giorno è cosa tutt'altro che
impossibile.
2. Come già indicato in sede di petizione (y. punti 1.e 2.), già nel
corso del mese di ottobre 2001, tramite diverse telefonate presso
l'agenzia di Y. della cassa malati, la signora C. aveva chiesto
l'aumento di grado assicurativo.
Ricevuto il formulario "domanda di assicurazione" il 17.12.2001, la
stessa l'ha compilato nei punti per lei chiari, mentre a quel momento
non ha potuto dare alcuna risposta a quelle domande a cul non
sapeva come meglio rispondere (per es. non era sicura che il
raschiamento, poi indicato al punto 7, fosse un intervento da indicare
appunto in tal punto) e per le quali era già d'accordo che avrebbe
avuto aiuto dall'interlocutrice telefonica della cassa malati.
Contrariamente alle gratuite illazioni espresse dalla controparte,
proprio dalla documentazione prodotta da quest'ultima risulta che la
signora C. non è stata in alcun momento reticente, sia avendo
indicato sul formulario di proprio pugno di non sentirsi in perfetto stato
di salute (y. risposta 2), sia che la propria capacità lavorativa non era
al 100% (v. risposta 3), sia e soprattutto lasciando libere tutte le
caselle concernenti le domande 5 e seguenti (y. differente grafia delle
"x" apposte alle domande 2,3,4 in confronto alle "x" alle domande 5 e
seguenti).
Reticenza ci sarebbe stata se l'assicurata avesse risposto con una "x"
alle caselle "no" di tutte le domande da 5 a 8, situazione non presente
nel nostro caso.
Già all'inizio della settimA. successiva l'invio del formulario, la signora
C. ha chiamato, lei, l'assicurazione per delucidare i punti a cui non
era stata in grado di capire e quindi di rispondere.
In particolare ai punti 5 e 7, come pure negli altri punti lasciati
interamente vuoti, le indicazioni sono poi state inserite sulla base
delle informazioni fornite dall'assicurata.

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Anche qui la controparte viene male a sostenere una reticenza: ciò
sarebbe stato il caso se telefonicamente l'assicurata avesse negato
la prevista operazione al naso e il raschiamento effettuato nel
settembre 2001.
Il formulario è stato in seguito inoltrato alla sede centrale interamente
compilato in maniera veritiera, pertanto nulla può essere rimproverato
all'assicurata.
3. in ambito assicurativo non è per nulla inusuale che una modifica di
copertura avvenga in altri periodi dell'anno che non soltanto all'1.1. o
all'1.6.
Semmai è la prassi che l'entrata in vigore venga fissata al più presto
dal momento che l'assicurato lo richiede.
4.
Si noti comunque e in tu tti i casi che quanto sollevato dalla
controparte e di cui si è detto ai punti precedenti di questo scritto non
è determinante per la problematica giudiziaria da risolvere, cioè
verificare se la cassa malati debba essere tenuta a garantire una
copertura Kombi 3 Sez. f e il pagamento come richiesto in sede di
petizione, siccome
impegnatasi il 6a1 senso a favore e dell'assicurata.
5.
Contestata l'allegazione di controparte secondo cui la frase
"pregandola di volerla ritornare al relativo mittente" sia una prassi e
priva di qualsiasi senso.
La controparte confonde inoltre le cose:
- nella domanda di assicurazione inoltrata alla sede centrale erano
già indicati tutti gli estremi per A.lizzare la richiesta e beninteso la
sede di Y. non aveva la necessità di apporre ulteriori osservazioni.
- Altra cosa è l'inoltro da parte della sede di Y. alla sede centrale della
rii hiPBta rii garanzia del 1 n.12.2001
di 7. (V. allPaato
risposta di causa) nella quale è chiaramente indicata la classe 1, con
una lettera del 12.12.2001 (v. allegato 4 risposta di causa), per nulla
standardizzata, in cui, come si è già precedentemente fatto rilevare,
l'agenzia di Y. pregava semplicemente di volerla ritornare ai relativo
mittente.
Rimangono pertanto valide le considerazioni già espresse con lo
scritto del 27.1.2003.
6.
Inutile l'ennesimo tentativo della controparte di voler capovolgere la
realtà dei fatti, volendo far sostenere prassi inesistenti e negando
invece prassi consolidate e per forza di cose operanti.
E' pertanto prassi regolare che la copertura assicurativa di un
paziente venga accertata anche telefonicamente, soprattutto come
nel nostro caso in cui era in corso una modifica di copertura, da
subito fatta rilevare dalla paziente.
Le dipendenti dell'Ospedale di Z., come ben ricorda anche la
controparte, lavorano nel settore ospedaliero da diversi anni e
pertanto hanno agita come da prassi.
D'altronde le testimonianze rilasciate dalle stesse sono state chiare,
dettagliate e univoche.
Senz'altro le stesse sono da ritenere veritiere, considerato che per le
stesse dipendenti sarebbe stato meno impegnativo testimoniare
qualche cosa d'altro di quello che hanno riferito.

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Come si vede, in effetti, ora viene messa in dubbio dalla controparte
la veridicità delle dichiarazioni delle dipendenti dell'ospedale, alle
quali la controparte arriva persino a sostenere una negligenza.
Semmai inveritiere dovrebbero essere ritenute le testimonianze delle
dipendenti della cassa malati, sicuramente più interessate a non
ammettere sbagli con conseguenze in relazione al loro rapporta di
lavoro.
7.
Considerato quanta precede, risulta non giustificata e inutile la
richiesta di nuova audizione della tese H., nonché
l'interrogatorio formale dell'attrice, che nulla apporterebbero di
nuovo circa la problematica che deve essere risolta.
8.
Si conferma la richiesta di cui al punto 2. della lettera del 27.1.2003
del sottoscritto legale relativa alle ripetibili.
Contrariamente a quanto sostiene la controparte, come chiaramente
rilevato il dispendio orario per la trattazione della pratica, escluso il
dispendio orario per le due trasferte da Z. a Y. e le due udienze di
audizioni testi, d i sole 1: 5 ore.
^\rJ LI, V di sole 1 V.V v1 v.
Tale dispendio di tempo è giustificato tenuto conto dell'attività
noracaaria che 4 stata svolta e come pura risulta dalla distinta
annessa alla nota professionale.
!I sottoscritto legale ha inviato la nota professionale per permettere
"una migliore determinazione delle ripetibili da rifondere alla signora
,C.", senza quindi formulare alcun importo determinato di ripetibili ma
lasciando all'autorità giudicante di calcolare ciò. (doc. XXXIV)
in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. la LAMel in vigore dal
1.1.2003, corrispondente al vecchio a rt. 1 LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e le assicurazioni complementari offerte dalle casse
malati (art. 13 OAMaI) e gli altri rami d'assicurazione (a rt. 14
OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in
applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profila procedurale, la LAMaI ha operato una cesura
completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e
nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto
sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. a rt.
85ss LAMaI), per le vertenze relative alle seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

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94 Ii irylin 7flns
14
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978
sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata
in occasione dell'adozione della LAMai), per le contestazioni
relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e
valuta liberamente le prove.
In concreto la contestazione si fonda sulla conclusione di una
copertura assicurativa in materia di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134), ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati a emA.re decisioni. Il TCA è
pertanto competente a statuire sulla petizione presentata
dall'interessata.
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se le parti hanno
concluso il contratto di assicurazione Kombi 3 così come
proposto dall'attrice e se la convenuta va condA.ta al pagamento
delle prestazioni effettuate presso l'Ospedale di Z. dal 9 al 14
dicembre 2001.
Rilevanti per la verifica della fondatezza delle pretese dell'attrice
sono le Condizioni generali d'assicurazione (in seguito CGA), le
condizioni complementari (in seguito CC), nonché la LCA che
costituisce il fondamento legale su cul poggia il rapporto fra le
parti.
Per l'art. 1 LCA chi ha fatto all'assicuratore la proposta d'un
contratto di assicurazione rimane vincolato per quattordici giorni,
quando non abbia fissato un termine più breve per l'accettazione
(cpv. 1). Rimane vincolato per quattro settimane se
l'assicurazione richiede una visita medica (cpv. 2). II termine
comincia a decorrere dalla consegna o dall'invio della proposta
all'assicuratore od al suo agente (cpv. 3). II proponente è liberato
quando l'accettazione dell'assicuratore non gli sia giunta prima
della scadenza del termine (cpv. 4).
Si ritiene accettata la proposta di prolungare o di modificare un
contratto o di rimettere in vigore un contratto sospeso, quando
l'assicuratore non l'abbia respinta entro quattordici giorni dal
ricevimento (a rt. 2 cpv. 1 LCA).
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Ove una visita medica sia richiesta dalle condizioni generali
d'assicurazione, la proposta si ritiene accettata se l'assicuratore
non l'ha respinta entro quattro settimane dal ricevimento (art. 2
cpv. 2 LCA).
Giusta l'art. 100 cpv. 1 LCA "per tutto quanto non sia previsto
nella presente legge il contratto d'assicurazione è retto dalle
disposizioni del diritto delle obbligazioni."
Per l'art. 1 CO il contratto non è perfetto se non quando i
contraenti abbiano manifestato concordemente la loro reciproca
volontà (cpv. 1). Tale manifestazione può essere espressa o
tacita (cpv. 2).
2.3. II TF, a proposito dell'applicazione dell'a rt. 1 LCA, ha precisato
che "l'assureur qui se tait ne viole donc aucun devoir;
simplement, le proposant n'est plus lié, l'offre n'est plus
susceptible d'acceptation. Çi 1e risque assuré s e produit dans le
délai légal, l'offre devient partiellement caduque, autant du moins
que l'objet du contrat n'en est pas seulement réduit" (DTF 112 II
245, pag. 252).
Il contratto d'assicurazione non è concluso se l'accettazione non
giunge al proponente entro 14 giorni durante i quali è vincolato
alla propria proposta (RUA XIX n°8 citato in: Carron, La loi
fédérale sur le contrat d'assurance, 1997, pag. 3).
Quando si tratta di concludere un nuovo contratto
d'assicurazione conformemente a quanto prevede l'a rt. 1 LCA il
silenzio dell'assicuratore deve essere considerato quale rifiuto
della proposta. Vi è silenzio solo ove l'assicuratore non ha
accettato la proposta espressamente o per atti concludenti quali
l'invio della polizza o l'incasso del premio (RUA VII n° 2 citato in:
Carron, op. cit. pag. 3).
Il contratto d'assicurazione è concluso con l'accettazione della
proposta da parte dell'assicuratore (TC VD RUA VELI n° 15/106).
L'accettazione può avvenire "expressis verbis" o per atti
concludenti (TF RUA VI n° 19).
Per accettare la proposta, l'assicuratore non deve
necessariamente fare una dichiarazione esplicita. E' sufficiente
che l'assicuratore faccia sapere in maniera probante che accetta
l'offerta (Kuhn/Montavon, Droit des assurances privées, pag.
139). In particolare il fatto di trasmettere al prenditore una
distinta dei premi o la polizza assicurativa prima della scadenza

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del termine di accettazione costituisce un elemento sufficiente
per l'accettazione.
Da rilevare che la legge obbliga l'assicuratore a preparare la
polizza immediatamente dopo la conclusione del contratto. Con
la consegna della polizza al prenditore prima della scadenza del
termine, l'assicuratore che non intende esprimere la sua
accettazione in altra maniera manifesta con un atto concludente
di accettare la proposta (Kuhn/Montavon, op. cit., pag. 140). La
legge non prevede alcuna esigenza di forma per l'accettazione.
Anche quando la proposta è scritta, l'accettazione può avvenire
oralmente o risultare da atti concludenti come la consegna della
polizza. Tuttavia se le parti decidono di subordinare la
conclusione del contratto ad un'esigenza di forma particolare, la
proposta e l'accettazione devono entrambe soddisfare questa
esigenza, pena la nullità (Kuhn/Montavon, pag. 140). Per essere
valida l'accettazione deve pervenire al prend itore o al suo
rappresentante (Kuhn/Montavon, op. cit., pag. 140). Essa deve
inoltre pervenire ai destinatario prima della AnarlPnza ciel termine
durante il quale resta vincolato dalla proposta (Kuhn/Montavon,
op. cit., pag. 141).
L'onere della prova della conclusione del contratto appartiene
alla pa rte che si prevale della conclusione (cfr. art. 8 CC,
Kuhn/Montavon, pag. 142). Occorre provare che la proposta del
proponente è valida e completa dal punto di vista del contenuto
e che l'accettazione dell'assicuratore è valida, non contiene
alcuna riserva ed è pervenuta a tempo al destinatario. Si
considera che la prova è apportata quando le parti agiscono "de
facto" come se il contratto fosse concluso "de jure". Il
comportamento delle pa rti può essere sufficiente: il prenditore
paga il premio senza emettere alcuna riserva e l'assicuratore
incassa il premio senza nessun'altra formalità (Kuhn/Montavon,
op. cit., pag. 142).
La LCA non contiene nessuna disposizione in merito al momento
della conclusione del contratto d'assicurazione. E' necessario
pertanto far riferimento ai principi generali del CO enunciati agli
art. da 3 a 9, secondo i quali l'accettazione dell'offerta ha effetto
al momento in cui perviene al destinatario (Kuhn/Montavon, pag.
142). La conclusione dei contratto è effettiva dal momento in cui
l'accettazione dell'assicuratore perviene al prenditore
d'assicurazione o, nel caso più raro in cui l'assicuratore è il
proponente, dal momento in cui l'accettazione che proviene dal
prenditore d'assicurazione perviene all'assicuratore o al suo
agente. Generalmente l'accettazione dell'assicuratore si
manifesta tramite fa consegna della polizza. In altre parole il
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contratto è concluso a partire dal momento in cui l'assicuratore
rimette la polizza al prenditore. ln questo caso la ricezione della
polizza ha esattamente lo stesso significato dell'accettazione
(Kuhn/Montavon pag. 143).
Mentre il CO prevede agli a rt. 3 cpv. 2, 5 cpv. 1-3, 9 e 10 cpv. 2
che il proponente è vincolato a partire dal momento in cui il
destinatario riceve la proposta, per la LCA il proponente è
vincolato a partire dalla consegna o dall'invio all'agente o
all'assicuratore della propria proposta. La regolamentazione
speciale della LCA ha quale scopo quello di facilitare al
prenditore il calcolo del lasso di tempo durante il quale è
vincolato dalla sua proposta. Infatti, deve essere in grado di
stabilire precisamente a partire da quale momento non è più
vincolato per potere, per esempio, rivolgersi ad un altro
assicuratore (Kuhn/Montavon, op. cit., pag. 134).
Se la proposta è fatta dall'assicuratore e nnn rial prenditore nnn
si applicano gli art. 1 e 2 LCA, bensì le norme del CO, art. da 3 a
7 (DTF 126 III 82 e DTF 120 II 133). II TF ha in particolare
affermato che "l'assureur intervient comme proposant dans
certains cas n'exigeant aucune sélection des risques, telles les
assurances par tickets ou automates ("Coupon- oder
Automatenpolicen') en usage dans l'assurance contre les
accidents de voyage et des bagages (Koenig op. cit., p. 506 et
FJS no 30a ch. 1; Viret, op. cit., p. 77), ou lorsqu'il accepte la
proposition du preneur sous condition, en la modifiant, ou avec
retard. En pareil cas seules les dispositions générales du Code
des obligations sont applicables (Koenig, op. cit., pag. 506)."
(DTF 120 II 133, cfr. anche Kuhn/Montavon, op. cit., pag. 135,
sottolineature del redattore). Va qui sottolineato come l'Alta
Corte, nella medesima sentenza ha confermato che "même si le
proposant fait usage d'une formule de l'assureur et si celle-ci a
été remplie avec l'aide d'un agent de ce dernier, l'offre émane
néanmoins du preneur ou futur preneur d'assurance (Viret, Droit
des assurances privées, p. 76, Koenig, op. cit., p. 505)."
2.4. In data 3 dicembre 2002 il TCA ha sentito innanzitutto R.,
segretaria a metà tempo pressa l'Ospedale ... (doc. XVIII), la
quale ha affermato che:
"(.. )
Ricardo il ricovero della sig.ra C., ricordavo anche la data attorno agli
inizi di dicembre dello scorso anno perché questo caso mi ha colpito.
La sig.ra si era presentata allo sportello ed io le avevo chiesto la
natura della sua copertura assicurativa e la sig.ra C. mi rispose che
aveva la copertura per la camera privata, e chiesi se fosse sicura e
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mi disse che aveva cambiato da poco, se non erro specificò il mese
di ottobre. La circostanza della mutazione mi creava una
responsabilità poiché i dati della paziente sono inseriti nel computer e
sono accessibili, ma non modificabili, anche da altre persone. Sto
particolarmente attenta poi in casi di mutazione per evitare i casi di
omonimia.
Quel giorno la sig.ra C. dopo essersi presentata mi ha comunicato
che doveva andare in laboratorio, le dissi che avrei verificato la
copertura assicurativa ciò che feci telefonando quel giorno stesso
prima di mezzogiorno perché io lavoro a metà tempo la mattina.
Rividi la sig.ra casualmente in laboratorio perché mi ero recata lì per
recuperare un classificatore alfine di eseguire delle fatturazioni, ciò è
avvenuto poco dopo. La sequenza temporale è quindi la presenza
della sig.ra allo sportello, la mia telefonata a KKK
in Y. e l'incontro
casuale con la stessa in laboratorio. In quest'ultima occasione
confermai verbalmente alla signora che la copertura era in ordine. C'è
una mia collega, che so essere oggi convocata per essere sentita
quale teste, che ha eseguito a sua volta una verifica presso K.
ritenuta la mia segnalazione di cambiamento recente di classe di
copertura.
ii giudice mi dice che il giorno della accettazione o megiio dell'inizio
della degenza è il 9 dicembre che corrisponde ad una domenica. La
domenica io non lavoro e quindi questa accettazione della paziente
dev'essere avvenuta in precedenza probabilmente in venerdì o forse
in un'altra data. Preciso che la stampa delle etichette che contengono
un codice a barre il nome dei paziente la sua data di nascita e forse
anche la data di allestimento dell'etichetta stessa viene eseguita al
momento dell'accettazione. Se il ricovero avviene successivamente
all'accettazione le etichette vengono depositate al centralino. Quindi
se un paziente arriva di venerdì per l'accettazione e viene
effettivamente ricoverato di domenica io allestisco il tutto e faccio
Ntrovare le. etichette e l'accettazione QI centralino.
Con riferimento alla mia telefonata alla K parlai, per quanto posso
ricordare dalla voce dell'interlocutrice con la solita persona di cui non
conosco il nome, persona cortese all'approccio.
Ricordo che nel corso del contatto telefonico mi annunciai col
cognome come siamo obbligati a fare, le spiegai che ero dei.. di Z.,
le chiesi di darmi la copertura della sig.ra C. senza rivelare le
informazioni che la paziente mi aveva dato. La signorina dopo pochi
istanti mi ha detto che era in privato, a quel momento le chiesi se
fosse sicura perché la paz. mi aveva appunto detto che la mutazione
era recente.
Mi ha confermato. Non mi ha detto che l'inc. era stato mandata alla
Sede per la verifica.
La risposta fu decisa e non condizionata da nulla.
Il giorno successivo la mia collega, che siede di fronte a me,
ricevendo i miei atti mi chiese se per quel casa tutto fosse a posto io
le risposi affermativamente, che io avevo controllato.
Mesi dopo la mia collega mi comunicò che c'erano dei problemi con
la degenza C. e io le dissi che non era possibile perché io avevo
controllato e la cosa era a posto. Parlandone con la C. lei mi disse
che aveva pure eseguito il controllo e allora io le dissi di non
preoccuparsi che di problemi non ce ne dovevano essere.
La sig.ra C. precisa che la teste le disse di avere lavorato in una CM
e le chiesi se aveva ricevuto una conferma scritta del cambiamento di

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24Itjnlin 9ons
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classe assicurativa, alla mia risposta negativa la sig.ra R. mi disse
che avrebbe allora verificato puntualmente.
La teste aggiunge di ricordare che la sig.ra C. le disse di avere già
chiamato la CM per la sua mutazione.
La teste aggiunge che i controlli in particolare per le accettazioni dei
degenti sono particolarmente meticolosi per evitare appunto errori
che possono avere una grande incidenza a livello finanziario sul
paziente.
In sostanza da noi vige un controllo incrociato che avviene tra me e la
mia collega. Noi facciamo il "giro" delle entrate il giorno successivo si
riverificano tutti i dossier." (cfr. doc. XVIII)
Da parte sua B., collega di R., ha affermato:
Dall'ottobre 1994 sono collaboratrice dell'Ospedale ... pressa il
settore fatturazione degenti di cui sono responsabile da 7 anni.
All'accettazione dei pazienti presso ... ci sono altre persone che
provvedono, in partinnlare la sig.ra R., loro organizzano
amministrativamente l'entrata del paziente chiedono le informazioni
relative alla CM al grado di copertura. Tutte le informazioni acquisite
vengono successivamente elaborate. Preciso che già al momento
dell'accettazione degenti nel caso di un paz. che indica il reparto
privato e semi-privato la verifica della copertura avviene
immediatamente ad opera della persona che esegue l'accettazione.
Di principio quando una verifica viene eseguita presso una Cassa la
persona che esegue questa verifica è responsabile e non si esegue
più ulteriore verifica, ciò tranne casi particolari per i quali si hanno dei
dubbi, ad esempio persone in ritardo con il pagamento dei premi di
cui abbiamo notizie. La prassi è questa, le ammissioni degenti
vengono eseguite il giorno stesso, quando è prevista invece una
ammissione degente per la settimA. successiva prepariamo l'entrata il
venerdì precedente modificando a computer la data del giorno
dell'entrata effettiva (lunedì, martedì, ecc...).
Per il caso concreto ricordo che la sig.ra R. mi segnalò il caso della
sig.ra C. dicendomi di avere telefonato al momento dell'accettazione
e di avere verificato con l'assicuratore la copertura in re parto privato.
lo non ho più eseguito una ulteriore verifica pressa KKK sino a che
mi è giunta la garanzia per il ricovero solo in reparto comune. Il
giudice mi ha mostrato il documento 6. Riconosco il documento ed il
suo contenuto e quando l'ho ricevuto ho visto il problema del grado di
copertura. Ho chiamato la CM. Io chiamo sempre per K. la sede di Y.
siccome la sig.ra C. è ticinese ed ho parlato con una signorina da una
voce giovane, cortese, la voce era la stessa che avevo già sentito in
altre occasioni. Ho spiegato alla signorina il problema dicendo che la
sede di K. garantiva per la comune. La signorina mi ha confermato
l'esistenza della copertura privata, non so dire se abbia verificato al
computer. lo ho specificato che la garanzia giungeva da Dübendorf e
allora la dipendente della K. mi ha detto che avrebbe verificato. Il
giorno dopo mi ha richiamato mi ha detto che c'era una copertura
solo comune. Mi ha detto che c'era in balla la mutazione. Preciso
meglio che la mia interlocutrice mi disse che c'era un errore nel senso
che a lei risultava privata ma che a Dübendorf risultava una copertura
in comune. La conferma l'ha avuta il gio rno dopo.
„
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20
Tra il primo contatto telefonico con K. Y. ed il secondo del giorno
dopo io ho inserito in postit sulla garanzia della sig.ra C. in cui
annotavo che sarebbe arrivata la nuova garanzia per la 1.a classe. Il
giorno dopo si è rovesciata la situazione. io con la sede di K. non ho
avuto contatto telefonico.
Ho fatturato di conseguenza la base alla K. e il resto all'assicurata.
Ho conferito con la sig.ra C. spiegandole la situazione dal nostro
punto di vista.
A domanda dell'X. confermo che io non chiesi a K. dopo
l'accettazione da parte della sig.ra R. e prima di avere ricevuto la
conferma per la comune dalla CM una conferma, via fax o in altro
modo, della copertura in privato." (cfr. doc. XVIII)
H. M., dipendente della Cassa, ha affermato:
"Da un anno sono collaboratrice della KKK , lavoro con due
apprendisti e la responsabile della sede che è la sig.ra G.. Vedo la
sig.ra C. che non conoscevo di vista ma avevo già sentito
telefonicamente. Mi occupa delle ammissioni, dimissioni e mutazioni
ma le decisioni sono di competenza della sede principale.
Il giudice mi fa vedere il doc. 1, si tratta di una domanda di
assicurazione, e meglio della sua modifica, la firma in fondo per la K.
è la mia, ho anche riempito alcune parti di questa richiesta di
mutazione. In pratica ho riempito il contratto in alcune sue parti l'ho
firmato il 15 novembre, l'ho trasmesso alla sig.ra C. che ha fatto le
sue aggiunte e lo ha firmato a sua volta e quindi me io ha retrocesso.
lo l'ho mandato alla sede. Non ricordo l'esatta data dell'invio del
contratto alla sede, la specificherò per il tramite dell'X., reputo di
averlo spedito a Dübendorf un paio di giorni o tre dopo averlo ricevuto
di ritorno. Osservo che l'indicazione dell'entrata in vigore della
mutazione doc. 1 pag. 1 in altro a destra al 1° dicembre 2001 fu
volontà della sig.ra C..
L'indicativo a pag. 3 l'intervento al naso è stato redatto da me su
informazioni dell'assicurata. Non so specificare la data ma
dall'Ospedale ... di Z. sono stata contattata dalla sig.ra di cui non
ricordo il nome in questo momento ma credo di averne annotato il
nome in ufficio e lo comunicherò tramite il nostro legale, la quale mi
chiese come fosse coperta assicurativamente la sig.ra C.. Risposi
che aveva la copertura per la camera comune che aveva richiesto
una copertura per la camera privata a partire dall'1.12.01 ma che la
sede doveva ancora decidere in merito.
Più precisamente venni contattata non detti una risposta prendendo il
tempo di verificare perché dal computer mi risultava la camera
comune ma sapevo che era in corso la mutazione nella camera
privata. Io richiamai lo stesso giorno dopo una ventina di minuti dopo
avere verificato l'esistenza o meno di una risposta da parte della sede
di Dübendorf alla richiesta di mutazione del contratto. Non avendola
trovata ho richiamato l'Ospedale dicendo che la copertura era solo
comune.
Dal mio dossier non ho rilevato le tracce di contatti precedenti di
colleghi della nostra sede di Y. con l'Ospedale riferiti a quel ricovero.
Ii giudice mi dice che il ricovero è avvenuta domenica 9.12.01, la
dimissione il 14.12.01 e mi dice che dagli atti la deposizione della
sig.ra R., il nome non mi dice nulla, indica un contatto precedente il
ricovero tendente a stabilire il grado di copertura. Secondo la
deposizione R. vi sarebbe stata una risposta da pa rte
4

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21
dell'interlocutrice pressa la sede di K. a Y. e non vi sarebbe stato
ulteriore contatto telefonico nella stessa giornata.
Il giudice mi dice che la sig.ra B. indica invece un contatto con la K.
dopo avere ricevuto dalla sede la garanzia per il ricovero in camera
comune e quindi una richiamata da parte del responsabile di K. per fa
risposta. La sig.ra B. rammenta che la richiamata avvenne il gio rno
successivo. Da parte mia dico che il nome B. mi risulta ho parlato con
questa sig.ra al telefono. Ribadisco il contenuto del nostro colloquio.
Il giudice mi dice che la sig.ra B. racconta fatti seguenti:
"Io chiamo sempre per K. la sede di Y. siccome la sig.ra C. è ticinese
ed ho parlato con una signorina da una voce giovane, cortese, la
voce era la stessa che avevo già sentito in altre occasioni. Ho
spiegato alla signorina il problema dicendo che la sede di K.
garantiva per la comune. La signorina mi ha confermato l'esistenza
della copertura privata, non so dire se abbia verificato al computer. lo
ho specificato che la garanzia giungeva da Dübendorf e allora la
dipendente della K. mi ha detto che avrebbe verificato. ll giorno dopo
mi ha richiamato mi ha detto che c'era una copertura solo comune. Mi
ha detto che c'era in ballo la mutazione. Preciso meglio che la mia
interlocutrice mi disse che c'ern u n errore nel senso che a lei risultava
privata ma che a Dübendorf risultava una copertura in comune. La
conferma l'ha avuta il giorno dopo."
lo ribadisco la mia versione, i fatti me li ricordo cosi, e preciso che io
ho un dischetto di computer sul quale sono elencati gli assicurati, le
mutazioni su questo dischetto vengono fatte a Dübendorf e ci
vengono spediti di volta in volta i dischetti aggiornati.
Dall'istruttoria emerge però, secondo la deposizione della sig.ra R.,
che vi sarebbe stato un ulteriore contatto telefonico dell'Ospedale con
la sede di Y. della K.. Questo contatto sarebbe avvenuto il giorno
stesso dell'accettazione della paziente come degente che risulta
essere di qualche giorno antecedente al ricovero. Secondo le
indicazioni si tratterebbe del 4.12.2001 o 5.12.2001 come precisa la
sig.ra C..
lo dichiaro di avere avuto il contatto telefonico solo con la sig.ra B..
A domanda del giudice delegato preciso che tutte e quattro in ufficio
rispondiamo ai telefono e tutti abbiamo accesso al computer ma non
tutti possiamo dare informazioni all'esterno. Quando chiama una
farmacia anche gli apprendisti possono indicare l'esistenza della
copertura ma quando chiamano gli ospedali non devono dare
risposta dettagliata e meglio possono confermare l'esistenza di una
copertura nel senso che alla richiesta se una tale persona è
assicurata da K. la risposta può essere data, ma oltre a ciò non sono
autorizzati a farlo.
Vi è inoltre la sig.ra G. non so se abbia avuto lei contatto telefonico
con la sig.ra R.. Con la sig.ra G. ho parlato di questo caso e lei non
mi ha riferito di nessun contatto con l'Ospedale.
Preciso che i dischetti con le indicazioni dei nostri assicurati ci
permettono di eseguire una ricerca del nome, grado di copertura,
oltre alle informazioni sui data A.grafici in nostro possesso. Ribadisco
che non siamo in rete con la sede e dico che quando ci viene
richiesta una verifica io mi baso sia sul computer che sulla
t

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corrispondenza e gli atti dell'assicurato rispettivamente chiamo la
sede perché potrebbe esserci stata corrispondenza diretta con loro.
La sig.ra C. fa rilevare di avere avuto a più riprese contatti con K. a Y.
in merito alla richiesta di mutazione, da ultimo il giorno stesso dei
prelievo del sangue prima di recarsi in Ospedale dopo che il dott. M.
le indicò la necessità del ricovero e le fece riempire un formulario in
cul venivano richiesti gli estremi della copertura per sapere come era
la sua situazione del suo grado copertura chiamò K. che confermò il
grado privato.
Il giudice chiede alla teste se fu lei ad avere questo contatto.
Dico che io ho avuto certamente il contatto con l'assicurato per la
modifica contrattuale nei termini che ho detto, proposi alla sig.ra
l'1.1.02 con la privata e lei mi disse che voleva invece l'1.12.01. Altri
contatti io non ricordo per quanto concerne me personalmente non
posso però dire se altre colleghe hanno parlato con la sig.ra C..
La sig.ra C. a richiesta dal giudice specifica di non poter giurare che
la
della
. 11. teste fosse la stessa della
degli It.
1_ßl_
la voce della teste casse la stessa della persona degli ulteriori contatti.
La teste aggiunge che 6 sua la firma inl calle al doc. 4, si fretta della
trasmissione della richiesta di garanzia del... mandata alla sede." (cfr.
doc. XVIII)
Infine, G. della KKK , ha affermato:
11(...)
In seno alla K. sono amministratrice, collabora con due apprendiste e
una t ollaboratrice, pure min marito collabora ma si occupa delle
consulenze prevalentemente.
Vedo presente in aula la sig.ra C. che non avevo mai visto in
precedenza. Non mi sembra di avere mai parlato con la sig.ra C.
telefonicamente. Mi è nota la controversia nata con la sig.ra C..
Il giudice mi spiega che dagli accertamenti svolti mediante l'audizione
di alcuni testi sarebbe accertato che una funzionaria dell'ospedale ...
di Z. avrebbe contattato nel 2001, in data 4.12.2001, la direzione di Y.
di K. per domandare la natura della copertura assicurativa della sig.ra
C.. lo non ho conferito con una funzionarla del..., non mi risulta, devo
dire che normalmente io non rispondo alle telefonate presso K.
poiché rispondono o l'impiegata o le due apprendiste. Se rispondo
trasmetto comunque a queste persone la comunicazione quando si
tratta di verifica delle coperture perché loro hanno il computer al loro
posto di lavoro. Il nome della sig.ra R. non mi dice nulla e di questa
vertenza ho saputo solo recentemente quando mi è stata trasmessa
la documentazione. So che la sig.ra C. ha chiesto di modificare la sua
copertura il 17.11.2001 e di ciò si è occupata la sig.na Hiraides.
Io mi occupo principalmente delle relazioni tra la succursale e la
direzione centrale e di questioni amministrative.
Mi è noto che la sig.ra C. non è stata ammessa nella copertura
privata.
Devo dire che di un contatto telefonico con ... di Z. nella persona della
sig.ra R. non mi è stato neppure riferito nulla dalle colleghe.

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La sig.ra Hiraldes so che ha avuto un contatto con ..., non so con chi
abbia parlato so però che ha comunicato che la paziente era in
camera comune.
(...)
Preciso che la prassi da noi è quella di modificare le iscrizioni a
computer una volta che una mutazione è stata ammessa. La
competenza per autorizzare un cambio di copertura è dalla sede
centrale. Noi svolgiamo le pratiche amministrative e gli accertamenti
medici li esegue il nostro medico fiduciario.
A domanda dell'X. preciso che se qualcuno avesse guardato il
computer e nelle date del 9-10 dicembre 2001 relativi alla sig.ra C.
avrebbe constatato le date d'ammissione di K., le date di inizio delle
varie coperture, la natura delle coperture e invece non risulta una
mutazione in corso ossia una richiesta di modifica di una copertura
non compare a video fino a quando non è accettata dalla sede
centrale.
Per noi la sig.ra C. risulta in camera comune.
R A• ..:....
i-..Ar.:1 ..r.... VVtIrA
1..1•. ...
0..........i.+...:...... .J... ..
Ivli vivi ie ttiiinsu atu it uuu. nnt 'PI I etcuivu ân at tt 5ULcactui le uvua
funzionaria dell'Ospedale ... che accerta il contatto telefonico e la
conferma della copertura in privato.
Dichiaro di aver saputo da una scritto di controparte che la sig.ra C. si
era dovuta ricoverare d'urgenza. Questo sarebbe awenuto il 10
dicembre 2001 mentre rilevo sullo scritto che mi è stato dato che la
data è del 4 dicembre 2001. Osservo che il documento indica pure la
dicitura secondo cui la sig.ra C. "non è sicura per il privato".
Preciso anche che a video da noi non risultano, nel campo
osservazioni o A.logo, le richieste di mutazione.
t
A r. mpierrmento preciso comua1 e che presso di riti a V. rimane la
raccia cartacea della richiesta di mutazione. Abbiamo il computer
non collegato in rete con la sede, le mutazioni sono iscritte grazie a
un dischetto di aggiornamento e dico che la collaborat rice che
risponde al telefono, per p rima cosa, quando si tratta di informazioni
sulla copertura verifica a video. Capita di eseguire verifiche sulle
carte quando abbiamo dei casi di mutazioni in corso o di nuove
assicurazioni. Quando la modifica è accolta riceviamo la conferma via
fax mentre l'aggiornamento del dischetto ci impiega qualche gio rno in
più.
Ribadisco che non abbiamo ricevuto con riferimento alla sig.ra C.
nessuna conferma dalla sede di accettazione della mutazione
richiesta.
A domanda dell'aw. Y. completo il mio esposto che se la richiesta di
mutazione è in corso noi, richiesti di confermare una determinata
copertura, contattiamo la sede per verifica che non sia stata
ammessa o rifiutata la modifica. Come ho detto però noi riceviamo
tempestivamente il fax o la comunicazione telefonica della sede." (cfr.
doc. XXIII)
2.5. Dagli atti prodotti dall'Ospedale di Z. emerge che C. si è recata in
data 4 dicembre 2001 verso le 10 presso il nosocomio per
effettuare le A.lisi richieste (doc. XXII/2).

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24 !Hallo 9f10R
24
Dal doc. XXI1/4, intitolato "Verifica copertura assicurativa pazienti
degenti', datato 4 dicembre 2001, emerge che nello spazio
relativo a "if paziente dichiara di essere assicurato per camera" é
stata apposta una crocetta a "privata". Tuttavia, subito sotto, vi è
l'annotazione "non è sicura X il privato." Sotto la dicitura "verifica
copertura" è stata apposta la crocetta a privato con l'annotazione
a Fato "OK telefonato" e la stessa firma di quella apposta in calce
al documento.
Anche nel doc. XXII/5 prodotto dall'Ospedale e relativo alla
"programmazione interventi' figura una crocetta nello spazio
riservato alla camera "privata".
Ciò corrisponde alla deposizione della teste R..
In data 9 dicembre 2001 l'attrice ha firmato una dichiarazione
nella quale è indicato che "con la presente dichiaro di richiedere
iin'nspedalizzazione in camera "privata" (doc. XXI1/6)
Da rilevare che con scritto 10 dicembre 2001 KKK ha scritto a
C. affermando:
" G. Signora C.
La cassa malati KKK
è autorizzata, in caso di malattia o disturbi
che sono ancora in corso o che rnl tempo possono essere recidivi
•r — r—
(causando eventuali prestazioni proprio sulla nuova richiesta
assicurativa), a rifiutare un'eventuale richiesta di aumento di grado
assicurativo.
Di conseguenza, essendo / essendo stata Lei in cure mediche, siamo
costretti a rifiutare la Vostra richiesta.
Lei ha la possibilità in circa anni (!) di formulare una nuova richiesta in
proposito. Noi giudicheremo nuovamente secondo i nuovi dati."
(cfr. doc. 5 - XVIII)
Infine, con scritto 17 dicembre 2002 la Cassa, tramite G., ha
trasmesso ulteriore documentazione affermando:
copia della garanzia rilasciata della sede di Dübendorf in data 20
dicembre 2001.
•
domanda d'assicurazione trasmessa il 15.11.2001 dalla nostra
segretaria signorina H., all'assicurata.
La predetta ha firmato l'ammissione il 17.11.2001 e ci è pervenuto
nella settimA. seguente. II lunedì seguente 26.11.2001 è stato
trasmesso l'ammissione alla direzione (vedi lettera allegata).
•
per quanto concerne, l'annotazione accennato dalla signorina H.,
non ci è stato possibile trovare traccia alcuna, e per altro essa è
già in ferie e non ci è possibile fare altre verifiche.

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74 Illnlin 700
25
In questo contesta, dal verbale dell'interrogatorio della signorina
R. emerge, che la degenza è iniziata il 09.12.2001, di
conseguenza, la garanzia essendo datata del 20.12.2001 è stata
rilasciata nei termini della convenzione con gli ospedali."
(cfr. doc. B2)
2.6. Consensuale, il contratto d'assicurazione è perfetto quando le
parti hanno, reciprocamente ed in modo concordante,
manifestato la foro volontà (a rt. 1 CO). Ma la proposta e
l'accettazione sono soggette a particolari regole (DTF 120 II 133
consid. 3; DTF 112 II 245 consid. II/1 pagg. 251 e 252).
Giusta l'art. 1 LCA, colui che ha fatto all'assicuratore la proposta
d'un contratto di assicurazione rimane vincolato per quattordici
giorni, quando non abbia fissato un termine più breve per
l'accettazione (cpv. 1); questo termine comincia a decorrere dalla
consegna o dall'invio della proposta all'assicuratore o al suo
agente (cpv. 3) ed il proponente è liberato quando l'accettazione
deii'assicuratore non gli giunge prima della scadenza del termine
(cpv. 4).
Invece, se la proposta tende a prolungare o a modificare un
contratto già in essere o a rimettere in vigore un contratto
sospeso, il silenzio dell'assicuratore nei quattordici giorni di
tempo vale quale accettazione, salvo che non si tratti di una
proposta di aumento della somma assicurata (a rt. 2 cpv. 1 e 3
LCA; cfr. consid. 2.2).
L'art. 2 LCA si applica unicamente quando non è esclusa la
possibilità di poter modificare un contratto né per espresso
accordo delle pa rti né se previsto dalle CGA (STOESSEL in:
Bundesgesetz über den Versicherunsvertrag (VVG), Basilea
2001, N. 15 ad art. 2 LCA, pag. 66).
Per proposta ai sensi dell'art. 2 LCA si intende ogni
manifestazione di volontà dell'assicurato che necessita il
consenso da pa rte dell'assicuratore, eccetto per i diritti che
l'assicurato può far valere unilateralmente (per esempio gli artt.
23, 50 e 90 LCA). Il termine di 14 giorni dell'art. 2 LCA comincia
a decorrere dalla ricezione da parte dell'assicuratore della
proposta di modifica o di estensione (DTF 120 II 133 consid. 3).
Trattandosi nella presente fattispecie della conclusione di un
nuovo contratto (siccome - cfr. doc. B ed F - C. non beneficiava
di copertura complementare per le cure di Ospedalizzazione
KOMBI) e comunque di un aumento del grado assicurativo,
poiché in precedenza l'attrice non era assicurata in camera
privata (cfr. doc. B, polizza d'assicurazione del 22 ottobre 2001
valida dal 1.1.2002, dove figurano l'assicurazione UTI e Plus, ma
non Combi), per stabilire se il contratto è stato concluso va

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24 liirtlin anns
26
applicato l'art. 1 LCA, che prevede che l'assicurato è vincolato
per 14 giorni alla sua proposta. in caso di silenzio
dell'assicuratore, tranne se è richiesta una visita medica, ciò che
in concreto non è il caso, il contratto non è concluso (cfr. consid.
2.2).
A proposito dell'applicazione dell'art. 1 LCA, va qui rammentato
che il TF ha stabilito che la trasformazione di un'assicurazione
casco totale in un'assicurazione casco parziale dev'essere
trattata come una modifica di un contratto d'assicurazione
esistente. Se l'assicuratore non reagisce entra il periodo legale di
14 giorni dalla ricezione della proposta di modifica, si reputa che
il cambiamento proposto è stato accettato tacitamente (DTF 120
II 133).
Se le date d'inizio e fine dell'assicurazione figurano nella
proposta, come in concreto laddove viene indicato l'1.12.2001
quale inizio dell'assicurazione, ciò va interpretato come una
proposta di concludere un nuovo contratto e non corne proposta
di modifica di un contratto in corso (RUA XVI n° 3 alZ., citato in:
Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, LosA. 2000, pag.
117 ad art. 2 LCA), anche se si intitola proposta di modifica
(Carron, op. cit., n. 8 pag. 3).
Per l'art. 1 cpv. 3 LCA il termine comincia a decorrere dalla
consegna o dall'invio della proposta all'assicuratore o al suo
agente. L'attrice afferma di aver spedito la proposta in data 17
novembre 2001 (cfr. consid. 1.6 e 1.8). Non essendo stata
richiesta alcuna visita medica, il termine per l'accettazione è
spirato sabato 1° dicembre 2001, visto che non va computato il
giorno di spedizione (cfr. a rt. 77 CO), e in virtù dell'art. 78 CO si
è protratto a lunedì 3 dicembre 2001 (cfr. Kuhn/Montavon, op.
cit., pag. 137, nota 125), ossia prima della visita per A.lisi
dell'attrice di martedì 4 dicembre 2001 e della successiva
conferma telefonica da pa rte della Cassa (cfr. testimonianza R.)
circa la copertura in camera privata.
Poiché, in ogni caso, l'assicuratore non ha fatto pervenire la sua
accettazione all'assicurata entro il sopra citato termine, il
contratto non può essere stato concluso. Infatti, il silenzio
dell'assicuratore deve essere considerato come un rifiuto della
proposta (cfr. Carron, op. cit., n. 7 pag. 3, Carré, op. cit., pag.
114 ad art. 1).
2.7. Una proposta d'assicurazione accettata dopo la scadenza del
termine di 14 giorni potrebbe costituire a sua volta una nuova

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24 ii m uri 2flflfl
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offerta, accettata per atti concludenti dal prenditore, in particolare
con il pagamento del premio (DTF 126 In 82, Carré, op. cit. pag.
114 ad art. 1).
In concreto, da alcune delle testimonianze agli atti, emerge che
l'assicuratore avrebbe confermato telefonicamente, perlomeno
alla teste R. dipendente dell'Ospedale di Z., che l'attrice
beneficiava di una copertura privata.
Ciò potrebbe costituire, a mente del TCA, una nuova proposta,
da esaminare secondo le norme del CO (cfr. DTF 126 ill 82).
Per l'a rt. 4 CO la proposta fatta a persona presente senza fissare
un termine cessa di essere obbligatoria se l'accettazione non
segue incontanente. Se le parti o i loro mandatari si sono
personalmente serviti del telefono, il contratto si intende
concluso tra presenti.
Giusta l'art. 5 CO la proposta fatta a persona assente senza
fissare un termine è obbligatoria pel proponente fino al momento
in cui dovrebbe giungergli una risposta spedita regolarmente ed
in tempo debito. Nel computo di questo momento il proponente
può ritenere che la sua proposta sia giunta in tempo debito. Se
la dichiarazione di accettazione, spedita in tempo, giunge al
proponente dopo quel momento, ove egli non intenda rimanere
vincolato, deve comunicare immediatamente la revoca della
proposta.
Per l'a rt. 6 CO quando la natura particolare del negozio o le
circostanze non importino un'accettazione espressa, il contratto
si considera conchiuso se entro un congruo termine la proposta
non è respinta.
Giusta l'a rt. 9 CO la proposta si considera non avvenuta quando
la revoca giunga all'altro contraente prima della proposta stessa
o contemporaneamente, o quando, essendo arrivata
posteriormente, sia comunicata all'altro contraente prima che
questi abbia avuto conoscenza della proposta. Lo stesso vale
per la revoca dell'accettazione.
L'offerta è fatta tra assenti se é formulata in presenza di una
persona non abilitata a rappresentare il destinatario (DTF 25 II
458, citata in Scyboz & Gilliéron, CC & CO annotés, 1993, ad
art. 5 CO, pag. 6). In concreto le dipendenti dell'Ospedale che
hanno chiesto conferma alla Cassa circa la copertura in camera
privata non erano abilitate a rappresentare l'attrice nella
conclusione del negozio giuridico. Esse dovevano infatti solo
accertarsi se il contratto era già concluso.
IN

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24 li inlin 2nn3
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L'art. 5 CO potrebbe trovare applicazione ma nel caso di specie
non risulta che l'attrice abbia trasmesso alla Cassa l'accettazione
della proposta fatta telefonicamente, nemmeno per atti
concludenti.
Per cui un nuovo contratto non è stato validamente concluso.
Successivamente la Cassa, con lettera del 10 dicembre 2001 ha
comunque espressamente rifiutato una sua copertura per il
ricovero in reparto privato.
2.8. Va poi rilevato che, se anche il contratto fosse stato concluso e
se anche la Cassa avesse dato la garanzia di copertura per la
camera privata, l'assicuratore non sarebbe stato tenuto al
rimborso delle prestazioni effettuate nel nosocomio locarnese.
Infatti, come visto in precedenza, l'attrice è stata ricoverata ed ha
subito un'operazione per una patologia esistente al momento
della compilazione della proposta.
Per l'a rt. 9 LCA, riservati i casi di cui all'articolo 100 capoverso 2,
il contratto di assicurazione è nullo se, al momento in cui fu
conchiuso, il rischio era già scomparso o il sinistro già accaduto
(da rilevare che l'art. 100 cpv. 2 LCA prevede che per gli
stipulanti e gli assicurati considerati disoccupati ai senso
dell'articolo 10 della legge del 25 giugno 1982 sull'assicurazione
contro la disoccupazione sono inoltre applicabili per A.logia gli
articoli 71 capoverso 1 e 73 della legge federale del 18 marzo
1994 sull'assicurazione malattie).
In una sentenza del 19 ottobre 2000, pubblicata in DTF 127 III
21, il TF ha stabilito che giusta l'art. 9 LCA i sinistri già accaduti
non possono, in linea di principio, essere assicurati (cosiddetto
divieto dell'assicurazione retroattiva). Se l'assicurato, prima della
conclusione del contratto, ha sofferto di una malattia soggetta, in
base all'esperienza medica, a probabili ricadute, il sinistro si è
già verificato, cosicché le ricadute non sono assicurabili.
L'alta Corte ha affermato:
" A.- E.M. unterzeichnete am 31. Oktober 1997 ein Antragsformular
zur Aufnahme in die X. Versicherung. Dabei verneinte sie, zur Zeit
krank oder arbeitsunfähig zu sein, bejahte aber das Vorliegen von
Krankheiten der Knochen und Gelenke mit dem präzisierenden
Hinweis auf Arthritis, die 1990 durch Dr. B. behandelt worden sei; die
Behandlung sei abgeschlossen. Die X. Versicherung ordnete eine
Untersuchung durch den Hausarzt von E.M., Dr. Z. an, weiche am 25.
November 1997 durchgeführt wurde. Per 1. Januar 1998 wurde E.M.
bei der X. Versicherung obligatorisch krankenversichert.
t

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stata trovata.
24 ltinlin 9003
29
Dabei schloss sie auch Zusatzversicherungen für erweiterte
besondere Pflegeleistungen, Aufenthalte in der Privatabteilung eines
Spitals oder einer Klinik sowie für Naturheilmethoden ab.
Erstmals am 13. Januar 1998 begab sich E.M. wieder wegen
Gelenkschmerzen in ärztliche Behandlung. Die behandelnde Arztin
Dr. G. diagnostizierte aufgrund von Untersuchungen vom 18, und 24.
März 1998 eine seropositive, A. positive Polyarthritis mit mässiger
Entzündungsaktivität. Mit Schreiben vom 28. August 1998
unterbreitete Dr. Z. als behandelnder Hausarzt der X. Versicherung
ein Kurgesuch für eine stationäre Balneotherapie, da E.M. seit
Monaten an einem Schub ihrer bekannten chronischen Polyarthritis
leide. Die X. Versicherung teilte der Versicherten am 12. November
1998 mit, sie hebe die Zusatzversicherungen rückwirkend auf
Vertragsbeginn auf und werde die dafür geleisteten Prämien
zurückerstatten, da die behandelten Beschwerden bereits im Jahre
1990, also vor dem Beitritt in die Krankenkasse, aufgetreten seien,
was weder im medizinischen Fragebogen des Aufnahmegesuchs
noch bei der Arztvisite bei Dr. Z. erwähnt warden sei.
B.- Mit Klage vom 30. April 1999 beantragte E.M. dem
V er slcl 7e[ Ul ny. .7vGr;cÌlt de- Kantons Aargau, 2. Kammer, die X.
Versicherung zur Ausrichtung der vertraglich vereinbarten Leistungen
aus der. Zusatzversicherungen 711 verpflichten. Das
Versicherungsgericht stellte in teilweiser Gutheissung der Klage fest,
E.M. habe die Anzeigepflicht nicht verletzt und die X. Versicherung
sei somit nicht berechtigt gewesen, gestützt auf A rt. 6 WG vom
Vertrag bezüglich der Zusatzversicherungen zurückzutreten; im
Übrigen wies es aber die Klage ab.
C.- Gegen das Urteil des Versicherungsgerichts führt E.M.
Berufung mit dem Antrag, dieses aufzuheben und die Klage
vollumfänglich gutzuheissen. Die X. Versicherung schliesst auf
Abweisung der Berufung. Das Bundesgericht weist die Berufung ab.
Aus den Erwägungen:
(...)
1.- Die Vorinstanz verneinte ein Rücktrittsrecht der Beklagten
gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes vom 2. April 1908 über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1), da nicht erstellt sei, dass
die Klägerin ihre Anzeige- bzw. Nachmeldepflicht verletzt habe. Sie
erwog, gemäss Art. 4.1.1 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen für die Zusatzversicherung (im
Folgenden: AVB) seien bei Inkrafttreten des Vertrages bereits
bestehende Leiden von der Versicherung ausgeschlossen. Unter
einem bestehenden Leiden sei eine Krankheit zu verstehen, die
bereits ausgebrochen sei und bei der Aufnahme in die Kasse
andaure. Sowohl Dr. Z. als auch die Rheumatologin Dr. G. seien
übereinstimmend zum Schluss gekommen, dass die Klägerin an
einer chronischen Polyarthritis leide, deren erster Schub im Jahre
1990 erfolgt sei. Zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses sei diese
Krankheit bereits ausgebrochen gewesen, wenn sie auch zwischen
Januar 1991 und Herbst 1997 offenbar keine Symptome gezeigt
habe.

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2.- a) Dass der Klägerin keine Verletzung ihrer Anzeigepflicht
vorgeworfen werden kann und die Beklagte mithin zu einem
Vertragsrücktritt gemäss Art. 6 WG nicht berechtigt war, ist nicht
mehr umstritten. Zu beurteilen bleibt, ob die Beklagte berechtigt ist,
die Ausrichtung von Leistungen für das erneut ausgebrochene
Arthritisleiden der Klägerin zu verweigern. Dass die Untersuchung
durch Dr. Z. vom 25. November 1997 mangelhaft gewesen sei, wird
von der Beklagten nicht behauptet und ergibt sich auch nicht aus den
vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen, so dass auf die Frage,
wem dies anzulasten wäre, nicht einzugehen ist.
b) Die Beklagte hält den Argumenten der Klägerin sinngemäss
entgegen, eine individuelle Abrede betreffend Kostenübernahme für
ein bei Vertragsschluss bereits bestehendes Leiden sei gar nicht
möglich, da eine entsprechende Abrede gemäss dem zwingend
anwendbaren Art. 9 VVG nichtig wäre.
aa) Gemäss Art. 9 WG ist ein Versicherungsvertrag u.a. dann
nichtig, wenn bei Vertragsschluss das befürchtete Ereignis bereits
eingetreten ist. Die Gefahr, gegen deren Folgen versichert wird, muss
sich auf ein zukünftiges Ereignis beziehen; ist dieses bereits
eingetreten, ist eine künftige Verwirklichung der Gefahr nicht möglich.
Eine sogenannte Riückwärtsversicherl ing, hei welcher der Versicherer
die Deckung für ein bereits vor Vertragsschluss eingetretenes
Ereignis übernimmt, ist unzulässig, unabhängig davon, ob der
entsprechende Schaden vor oder nach Vertragsschluss eintritt. Ob
die Vertragsparteien vom Eintritt des Ereignisses bei Vertragsschluss
Kenntnis hatten, ist unerheblich (ROELLI/KELLER/TANNLER,
Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag, Band I, Bern 1968, S. 172 ff.).
In der Krankenversicherung besteht die Gefahr, gegen deren
Folgen versichert wird, in der Erkrankung der versicherten Person
(ROELLI/KELLER/TÄNNLER, a.a.O., S. 234). Die Beklagte versichert
als Krankheit "jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat" (Ziff. 2.4 AVB); die Umschreibung
entspricht der Krankheitsdefinition nach Art. 2 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10). Ist eine Krankheit im Sinne dieser Definition bei
Vertragsschluss bereits ausgebrochen, so ist die Versicherung gegen
ihre Folgen nach Art. 9 WG ausgeschlossen, unbekümmert darum,
ob sie noch andauert (vgZ. BGE 118 V 158 E. 5c S. 169).
Nicht erfasst werden von Art. 9 WG Fälle, da die Gefahr nur
teilweise eingetreten ist; die Versicherung eines nach
Vertragsschluss eingetretenen Teilereignisses ist zulässig
(ROELLI/KELLER/TANNLER, a.a.O., S. 175 und Fn. 1). Als nur
teilweise eingetreten gilt die Gefahr bei einzelnen Krankheitsfällen
(a.a.O., S. 610); insoweit schliessen Erkrankungen vor Abschluss des
Versicherungsvertrages die Deckung künftiger Erkrankungen nicht
ohne weiteres aus, handle es sich um gleicha rtige Erkrankungen oder
um andersartige. Fraglich ist nun, wie ein Gesundheitszustand zu
bewerten ist, wenn die Krankheit früher bereits einmal ausgebrochen
ist und, obwohl seither eine längere Phase der Symptomfreiheit zu
verzeichnen war, aus medizinischer Sicht die Gefahr von Rückfällen
besteht.
bb) Nach den im angefochtenen Urteil zitierten Äusserungen von
Dr. B. soll sich aus seinen Aufzeichnungen ergeben, dass die
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Röntgenbilder der Hände und Füsse der Klägerin nebst geringen
Abnutzungen Hinweise auf eine Polyarthritis zeigten. Dr. G. erklärte
zu Handen der Vorinstanz, eine chronische Polyarthritis könne
chronisch progressiv oder intermittierend mit Perioden von teilweiser
oder vollständiger Remission verlaufen; bei der Klägerin sei von
einem intermittierenden Verlauf auszugehen, wobei im Jahre 1990
der erste Schub erfolgt sei. Schliesslich diagnostizierte nach den
Feststellungen der Vorinstanz auch Dr. Z. nach dem Auftreten des
zweiten Schubes eine chronische Polyarthritis, wobei die Erkrankung
im Jahre 1990 als deren erster Schub zu betrachten sei. Aus
medizinischer Sicht ist demnach die Erkrankung der Klägerin als
einheitliches Ereignis aufzufassen, wobei die Symptome nur
intermittierend auftreten.
Der rechtliche Krankheitsbegriff deckt sich nicht notwendig mit dem
medizinischen (BGE 124 V 118 E. 3b S. 121). Das heisst aber nicht,
dass er beliebig definierbar ist und auf medizinische
Grundgegebenheiten keine Rücksicht zu nehmen hat. Dies wäre aber
der Fall, wenn nur darauf abgestellt würde, ob jemand an
gesundheitlichen Symptomen leidet und unberücksichtigt bliebe, dass
sich die Gesundheit trotz Verschwindens der Symptome in einem
pr ekâr eÌl &stanld befindet, wenn Ì sich der ŸŸtleder ei IU itt der Störung
mit Wahrscheinlichkeit voraussehen lässt, die Krankheit also trotz
vorübergehender Symptomfreiheit ais Ursache künftiger Störungen
bestehen bleibt. Eine Differenzierung aufgrund mehr oder weniger
langer symptomfreier Phasen führte zu kaum lösbaren
Abgrenzungsschwierigkeiten. Daraus folgt aber, dass das erneute
Auftreten von Symptomen einer vorbestandenen, rückfallgefährdeten
Krankheit juristisch nicht als selbstständige Neuerkrankung bzw. als
Teilereignis aufzufassen ist, sondern als Fortdauern einer bereits
eingetretenen Krankheit, mithin als Anwendungsfall eines bereits
eingetretenen Ereignisses im Sinne von Art. 9 VVG. Die Auffassung,
wonach nicht das Auftreten vnn Symptomen, sondern deren
medizinische Ursache für die Definition des Krankheitsbegriffs im
Vordergrund steht, ist mit der Praxis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts (BGE 124 V 118 E. 6b S. 124 f.), aber auch
mit der Regelung des Vorbehaltsrechts in der obligatorischen
Krankenversicherung im Einklang. Art. 69 Abs. 1 KVG (SR 832.10)
behandelt den Rückfall bezüglich des Ausschlusses aus der
freiwilligen Taggeldversicherung ausdrücklich gleich wie eine
bestehende Krankheit; schon Art. 5 Abs. 3 KVG kannte eine
entsprechende Regelung, die im Übrigen nach der Botschaft des
Bundesrates (BBI 1961 1 1440) in Anlehnung an Art. 9 VVG getroffen
wurde, dem man auch damals das Verbot der Versicherung von
Rückfällen entnahm.
Obwohl der Krankheitsschub der Klägerin im Jahre 1998 nach einer
relativ langen symptomfreien Phase auftrat, liegt aufgrund der
verbindlichen Sachverhaltsdarstellung der behandelnden Arzte ein
Rückfall in eine vorbestehende Krankheit vor. Somit war das
massgebende Ereignis mit der vor Vertragsschluss erfolgten
Arthritiserkrankung der Klägerin bereits eingetreten und dieses
Leiden damit gemäss Art. 9 VVG nicht mehr versicherbar. Da es sich
hierbei um eine zwingende Vorschrift handelt (Art. 97 Abs. 1 WG),
ist irrelevant, ob die zwischen den Parteien getroffene
Individualabrede nach Treu und Glauben als Derogation des
Leistungsausschlusses gemäss Art. 4.1.1 AVB zu verstehen wäre."
(DTF 127 III 21, sottolineature del redattore)

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Nel caso di specie, come emerge dal questionario di salute, alla
domanda "prevedete di richiedere un consulto medico o di subire
un'ospedalizzazione?" figura un'indicazione positiva con
l'aggiunta che l'ospedalizzazione è prevista per il 10 dicembre
2001 (doc. 1).
Per cui, in virtù dell'art. 9 LCA, a prescindere dalla questione quo
alla conclusione del contratto, la copertura del rischio già
accaduto, seppur regolarmente annunciato, non era possibile
(DTF 127 III 21). La Cassa, anche se il contratto fosse stato
concluso, non avrebbe dovuto rimborsare alcunché per la
degenza presso l'ospedale locarnese.
La petizione va di conseguenza respinta.
2.9. Le parti, nel corso di causa, hanno chiesto l'assunzione di
ulteriori prove (in specie documentali, cfr. I pag. 5/6).
Come visto in precedenza il TCA ha sentito 4 testi ed ha
richiamalo numerosa documentazione dall'Ospedale di 4.
rispettivamente documenti sono stati prodotti anche dalla
convenuta. A mente di questo Tribunale l'assunzione di ulteriori
prove non modificherebbe l'esito della vertenza essendo la
fattispecie sufficientemente chiarita.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
ria effettuare (PI if firin conduca l'amministrazione n il giudice in
base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla
convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere
altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no.
450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e
pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed.,
pag. 274; cfr. anche S TFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C.,
H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 Ili 223 consid. 3c, 120
lb 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo
di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza
dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
La petizione va respinta senza carico di tasse e spese. Non si
assegnano ripetibili.

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Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.-
Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di LosA. ai sensi degli art. 43 segg. della Legge federale
sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
II segretario
Daniele Cattaneo
Fabio Zocchefti
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