finma_versicherungsrecht · 20030826_f_ge_x_01 · 2003-08-26 · fr
26. August 2003 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
PJ 11
TGSTTEMF6Alf LUX
n
ARRÊT
DU
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
du 26 août 2003
dans la cause
Madame X
représentée par Me Pierre Gabus, avocat
contre
Y
CAISSE-MALADIE
A/940/2002 -ASSU

- 2
• EN FAIT
1.
Madame X , domiciliée à Genève, est
assurée pour l'assurance obligatoire des soins auprès
d'o
assurances (ci-après : o
), et pour deux
assurances complémentaires auprès de . Y Caisse-maladie
(ci-après : Y
), de siège à Lausanne. Ces deux
assurances complémentaires comportent des prestations
particulières
(N
)
et des
frais
d'hospitalisation en division privée (M
). .
2.
Le 22 janvier 2002, Y
a reçu une demande dé
garantie pour une hospitalisation de X le, 5
février 2002, à la . Clinique Générale-Beaulieu, pour une
affection ophtalmique, selon un forfait journalier de
CHF 856.-.
3.
L'intervention devant être pratiquée par le Docteur
G
spécialiste FMH en chirur gie plastique
reconstructive et esthétique; Y
a requis - de ce
- praticien des renseignements complémentaires par courrier
du 28 janvier 2002. Elle lui a en particulier demandé de
préciser le diagnostic, la nature du traitement et la
durée prévisible du séjour.
Le même jour, Y a informé .la Clinique
Générale-Beaulieu qu'elle ne pouvait pas, en l'.état,
fournir la garantie sollicitée, puisqu'elle était dans
l'attente des renseignements complémentaires qu'elle avait
requis.
4.
Le 5 février 2002, Mme X
a été opérée à la
Clinique Générale-Beaulieu par le DrG assisté du
Dr 1anesthésiste. Les frais médicaux de cette
.intervention se sont élevés à .CHF 5'114.50, auxquels
s'ajoutaient les frais découlant du séjour hospitalier à
hauteur de CHF 3'657.-.
5.
Le Dr G
a fourni les renseignements requis
par Y
le 26 février 2002 :
"Le diagnostic posé était celui de ptose palpébrale
bilatérale, plus importante à droite. Le traitement avait
consisté en un raccourcissement/résection des muscles
releveurs. La durée du séjour était prévue du 5 au 6
février 2002".
6.
Le 8 mars 2002, Y
a informé la Clinique
Générale-Beaulieu qu'elle ne prenait pas le cas en charge.
L'opération pratiquée ne revêtait pas un caractère
obligatoire . au sens des dispositions légales et
contractuelles en vigueur, dès lors que l'article 21
PJ11

10.
11.
- 3 -
lettre f de ses conditions générales d'assurances
complémentaires excluait les opérations de nature
esthétique.
7.
À la demande d'Intras, la Doctoresse M
a expliqué, le 8 avril 2002, que
Mme X "souffrait de ptose palpébrale 'plus
prononcée à droite qui avait nécessité une intervention
chirurgicale, pas pour des raisons esthétiques mais
médicales".
8.
Le 25 avril 2002, le médecin-conseil de
. Y
a
écrit à M. X
, représentant son épouse. Le refus de
Y
de prendre en charge l'intervention effectuée parle
Dr G résultait du fait que, selon la jurisprudence,
les caisses-maladie avaient pour obligation de ne prendre
en charge que "les seules altérations de
. paupières
entraînant une irritation chronique de la cornée,
démontrée. En revanche, aucune limitation du champ visuel
n'était retenue pour justifier une prise en char ge de ce
genre de traitement par les caisses-maladie et la ptose
palpébrale, aussi désagréable soit-elle, doit être
considérée avant tout. comme une affection touchant au
confort de vie, mais n'ayant pas valeur de maladie".
9.
Le 10 juin 2002, 0 a payé les jours d'hospitalisation
selon le forfait prévu par l'assurance de base totalisant
CHF 760.-. Là somme litigieuse s'élève ainsi à
CHF 8'011.50.
Le 28 juin 2002, le conseil de Mme X
a
communiqué
à
Y
l'avis
médical
de
la
Dresse M
,
l'invitant à reconsidérer sa
position.
Par courrier du 15 iuillet 2002, le Dr G
a
transmis au Docteur R
, médecin-conseil de y
une photo préopératoire de face.
12.
Le conseil de Mme X a interpellé Y le
30 juillet 2002, en relevant la contradiction existant
entre le fait que l'assurance de base admettait que
l'intervention pratiquée ne relevait pas de la-chirurgie
esthétique alors que l'assurance complémentaire retenait
que tel était le cas.
13.
Par décision du 7 août 2002, Y a réitéré son
refus de prise en charge, estimant ne pas être liée par
l'appréciation qu'avait faite Intras de la nature de
l'affection de Mme X
14.•
Par acte déposé' au greffe le 10 octobre 2002,
Mme X
a introduit une demande contre Y
, en
concluant à la condamnation .de celle-ci au versement de
PJ 11

- 4 -
CHF 8'011.50 avec intérêts à 5 % dès le ler mai 2002 (date.
moyenne), cette somme lui étant dùé puisque l'intervention
qu'elle avait subie n'était pas de nature esthétique.
15.
Le 16 décembre 2002, Y
a conclu au rejet de la
demande.
Le raccourcissement et la résection des muscles
releveurs de la paupière droite était une mesure visant à
corriger ou modifier une partie disgracieuse et bien
visible dú corps, et, partant, relevait de la chirurgie
esthétique. En outre, la nécessité de l'intervention
n'avait pas été établie.
16.
Le juge-délégué a requis le Dr G
de bien
vouloir produire le diapositif qu'il avait adressé à
Y
. Le juge-délégué a fait tirer une copie sur papier
de la photo de Mme X
prise avant l'intervention.
Cette photo figure au dossier.
17.
Le 31 janvier 2003, o a confirmé qu'elle avait
pris en charge cette intervention dans le cadre de
l'assurance obligatoire des soins sur la base des rapports
médicaux des Drs G et M adressés à son
médecin-conseil, le Docteur p
18.
Sur quoi, le juge délégué a prié Y , le 4 mars
2003,. de lui adresser .sa décision du 23 mai 2002 à
laquelle il était fait référence dans son courrier du '7
août 2002. Il l'a priée également de lui indiquer quels
étaient les renseignements médicaux qu'elle avait obtenus
des Drs G et M . Il a de plus écrit à
cette dernière pour lui demander si elle avait fait des
constatations quant à l'éventuel rétrécissement du champ
visuel de l'assurée.
19.
Par
courrier
du •
Dresse M
a répondu
champ visuel à Mmé X
cependant justifiée par une
lourdeur des paupières.
14
mars
2003,
la
qu'elle n'avait pas fait de
. L'intervention était
tatigue occulairé et une
20.
Le 22 mai 2003,
l'audition de Mme x
des Drs G
et M
le juge délégué a
d'une part ainsi
procédé à
qu'à celle
La demanderesse a exposé en particulier que
l'affection dont elle souffrait, soit une ptose palpébrale
bilatérale plus importante à droite, était venue
progressivement trois ou quatre ans avant l'opération. Sa
grand-mère et son père avaient souffert de la même
affection. Elle était alors allée consulter la Doctoresse
:M qui l'avait adressée au Dr G . Du fait
que sa paupière à droite surtout, tombait, Mme X
avait de la peine à voir sur le côté ce qui lui posait des
problèmes lors de la conduite d'un véhicule. Cela lui
PJ t i

. PJ 11
- 5 -
occasionnait également des maux de tête puisqu'elle devait
travailler sur ordinateur. la-majeure partie de son temps
lors de son activité professionnelle étant précisé qu'elle
travaillait à 90% dans une société de marketing. Enfin, en
fin de journée, ses yeux étaient si fatigués qu'elle ne
pouvait plus lire le soir. Si elle n'avait pas été opérée,
elle ne pourrait vraisemblablement plus travailler. Sur la
diapositive produite par le Dr G , on pouvait voir
l'état des paupières de la demanaeresse avant l'opération.
Celle-ci a exposé que sur la photo, elle levait les
paupières au .maximum raison pour laquelle son front était
en surélévation; lorsque ce n'était pas le cas, 'son oeil
droit était presque fermé.
21..
Le Dr G
a expliqué qu'il avait procédé à 'la
réfection des muscles releveurs des paupières de Mme
X et qu'il ne s'agissait nullement d'une opération
esthétique. Il ne s'agissait pas d'enlever un excès de
peau sur la paupière, ce qui pourrait être considéré comte
une opération esthétique.. Dans un tel cas, le diagnostic
était celui de blépharochalasis. En revanche, en l'espèce
il s'agissait de raccourcir les muscles releveurs des
paupières. qui .s'allongeaient avec le temps ou se
désinséraient, raison pour laquelle la paupière ne pouvait
pas se relever complètement, diminuant ainsi le champ
visuel.
Au cours de sa pratique, il n'avait jamais vu
d'assureurs refuser une prise en- charge d'une ptose
unilatérale ou bilatérale.
En l'espèce, Mme X avait été opérée des
deux yeux.. Il avait donc été nécessaire d'hospitaliser la
patiente pendant une nuit, soit du 5 aù 6 février 2002
pour s'assurer que l'opération avait été faite
correctement car il était délicat de régler la bonne
hauteur des paupières lors de l'intervention. Si l'on
tirait trop sur les muscles releveurs, la paupière
risquait 'de ne pas . protéger suffisamment l'oeil. Il
fallait donc garder la patiente sous surveillance pendant
le délai précité.
Le Dr G
position " du Dr R
lequel il avait
Rochat n'était ni
n'avait pas été surpris par la
, médecin-conseil de la y , avec
déjâ eu des différends. Entas_, le Dr
ophtalmologue ni plasticien.
22
Quant à la Dresse M
, elle a indiqué
qu'elle avait adressé sa patiente au Dr G
, la ptose
bilatérale dont Mme x
souffrait en juin 2000
s'étant encore aggravee en août
. 2001. La Dresse
M
n'avait pas eu connaissance du fait que Mme
X
avait été opérée au début février 2002, sinon
elle aurait procédé à l'examen du champ visuel dans
l'intervalle. . Selon
la
Dresse
M
ophtalmologue, si la paupière couvre le limbe corné

- 6 -
scléral plus de 1 à 2 mm, cela crée une gêne pour la vie
courante (marche, conduite, travail à l'ordinateur etc.).
Dans le cas de MmeX , la paupière droite tombait
presque de 3 mm en août 2001 et cet état se serait
certainement aggravé sans l'intervention. Il s'agissait
d'une faiblesse musculaire dont les causes pouvaient être
variées.
Après avoir pris connaissance de la position du Dr
R , la Dresse M a indiqué que. ce dernier
ne comprenait manifestement pas ce qu'était une' ptose
puisque cette affection n'entraînait pas d'irritation de
la cornée, l'oeil étant fermé
' et protégé.
Selon son expérience professionnelle, la prise en
charge d'une intervention de cette affection dépendait de
l'assurance et du médecin-conseil de celle-ci. En 26 ans,
c'était '-la première fois qu'elle était convoquée au
tribunal, et qui plus est pour une telle affection.
23.
Y
n'ayant pu assister à cette audience, le
procès-verbal des auditions précitées lui a été adressé.
• Elle a été invitée à le soumettre au Dr R
et à se
déterminer.
Dans une attestation du 3 juin 2003, le Dr R
a
relevé que l'opération de la ptose telle que décrite par
le Dr G ne devait pas être une charge pour
l'assurance maladie obligatoire car, à un certain âge, il
serait légitime de se faire opérer des paupières.
Sans le dire de manière explicite, il apparaissait
de cette note que le Dr R maintenait qu'à son avis il
s'agissait d'une opération de chirurgie esthétique.
Enfin, le Dr R
a indiqué qu'en raison des
incompréhensions qu'il avait déjà rencontrées avec le Dr
G
, il était surprenant que ce dernier n'ait pas-prié
la Dresse M
d'effectuer une photo ou un
périmètre optique.
Se fondant sur cette nouvelle attestation, Y
a
maintenu son refus de prise en charge.
24.
Cette détermination et l'avis du Dr R . ont été
transmis au conseil de la demanderesse qui a pour sa part,
persisté, le 27 juin.2003 dans ses conclusions, l'avis du
Dr R n'apportant aucun élément pour la solution du
litige.
25.
Sur quoi, la cause a été gardée à juger.
PJ11

. PJ11
- 7 -
EDI DROIfi
1 a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article
86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des
contestations ayant trait aux assurances complémentaires
(art. 12. al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi
d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05).
L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire,
par la voie d'une action qui doit être intentée dans les
deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive
du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, lère phrase de la
loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 -
LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant .être interrompu
selon les règles générales du droit privé. Le juge établit
d'office les faits et apprécie librement les preuves .(art.
47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance
des institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA
- RS 961.01).
b. • En l'espèce, interjetée devant la juridiction
compétente dans le délai précité, la demande est
recevable.
2.
La demanderesse prétend que l'intervention subie
n'était pas de nature esthétique. Partant, l'assurance
complémentaire devrait prendre en charge les frais y
relatifs, ce d'autant plus que l'assurance de base avait
accepté ceux lui incombant.
3.
Les assurances complémentaires à
l'assurance-maladie sociale sont régies par la loi sur le
contrat d'assurance du 2 avril 1908 - LCA - RS 221.229.1
(art. 12 al. 2 et 3 LAMai) et par les conditions générales
des assurances complémentaires de l'assurance maladie et
accidents de la défenderesse (ci-après : CGA).
L'assureur répond de tous les événements qui,
présentent le caractère du risque contre les conséquences
duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat
n'exclue certaine événements d'une manière précise, non
équivoque (art. 33 LCA). Selon l'article 3 lettre c CGA,
est une maladie toute•atteinte à la santé physique ou
mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité
de travail. Sont exclus de l'assurance les traitements
esthétiques et les frais relatifs à des maladies
consécutives à un traitement esthétique (art. 21 lit.
f CGA).
4.
La demanderesse a exposé que cette ptose bilatérale
plus prononcée à droite s'était installée progressivement
dans les deux -à trois ans précédant l'intervention. De

• - 8 -
plus, il semble bien s'agir d'une affection congénitale
puisque la grand-mère et le père de la demanderesse ont
connu les mêmes problèmes.
5
Reste à déterminer s'il s'agit d'une maladie. Selon
le dictionnaire des termes de médecine.,
(Garnier/Delamarre, 25ème édition, 1998 Paris), la ptose
est une chute de la paupière supérieure.
Le Dr G a toutefois parfaitement exposé la
différence existant entre cette affection et la
blépharochalasis qui elle résúlte d'un excès de peau et
dont l'ablation constitue une opération de chirurgie
esthétique.
Le Dr R , qui n'est ni plasticien, ni
ophtalmologue et qui n'a pas examiné la demanderesse, ne
se prononce absolument pas sur la distinction entre ces
deux interventions.
6.
La position du Dr G
est étayée par celle de
la Dresse M , laquelle a constaté en août 2001
que la paupière couvrait le limbe de presque 3 mm en
raison de la faiblesse musculaire décrite ci-dessus et que
cette ptose était bel et bien une maladie et ne pouvait en
aucun' cas entraîner une irritation de la cornée
contrairement aux allégations du Dr R . La cause est
ainsi en état d'être jugée sans qu'il soit nécessaire
d'ordonner une expertise.
7.
Au vu de l'audition de ces deux praticiens, le
Tribunal admettra, comme l'assureur de base l'a fait,
Qu'il s'agit d'une maladie et que ' l'intervention du Dr
G
était justifiée.
Aussi, il appartiendra à y de prendre en charge
la somme qui demeure litigieuse a savoir CHF 8'011,50 et
de respecter ses conditions générales en particulier
l'article 3 lettre c précité.
Enfin, le Dr G
a justifié également le fait
que la demanderesse ait dû séjourner une nuit à la.
Clinique générale Beaulieu car l'intervention avait porté
sur . les deux yeux et une surveillance était nécessaire.
8.
Partant, la demande sera admise.
9.
.Vu.la nature et l'issue du litige, aucun émolument
ne sera perçu (art. 89G LPA). Les frais de procédure
constitués par des taxes pour témoins à hauteur de CHF
300.- seront mis à la charge de l'Etat.
10.
Une indemnité de procédure de CHF 1'500.- sera
allouée à la demanderesse, à charge de Y
caisse-maladie.

Enfin, l'intérêt moratoire à 5 % dès le ler mai
2002, date moyenne sera alloué à la demanderesse, les
relations contractuelles entre les parties étant régies
par le droit privé.
Dans le régime de la LCA, le paiement d'un intérêt
moratoire pour une créance devenue exigible selon la règle
de l'article 41 alinéa 1 LCA, est subordonné à la mise en
demeure du débiteur selon l'article 102 alinéa 1 du Code
des obligations (ATF 88 II 111 consid. 7 p. 115; 82 II 460
consid. 2 pp. 465-466). Il est donc nécessaire que le
débiteur ait été interpellé (B. CARRON, La loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Fribourg 1997, p. 114,.n° 335
et 336), cet acte n'étant soumis à
. aucune forme spéciale
et pouvant intervenir par exemple sous forme d'une lettre
invitant le débiteur à exécuter sa prestation. Il faut et
il suffit que le créancier ait exprimé de manière claire
et précise sa volonté d'obtenir l'exécution de la
prestation promise (P.. ENGEL, -Traité des obligations en
droit suisse, Berne 1997, p. 686). L'intérêt moratoire est
à 5% l'an, .à moins qu'un taux plus élevé n'ait été convenu
(art. 104 al. 1 et 2 CO).
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
â la forme :
déclare recevable la demande.
déposée le 10 octobre 2002 par Madame X
contre la y
Caisse-maladie;
au fond :
l'admet;
condamne la défenderesse à payer à
Madame X la somme de CHF 8'011,50 avec
intérêts à 5 % dès le ler mai 2002;
dit
qu'il
n'est
pas
perçu
d'émolument;
met à la charge de l'Etat les frais
de procédure à raison de CHF 300.-.
alloue à la demanderesse, à charge
de Y caisse-maladie, une indemnité de procédure de CHF
l'500.-;
dit que, s'agissant de la loi
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908
(RS 221.229.1) et dans les limites des articles 43ss et
68ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du
16 décembre 1943 (RS 173.110), _le présent recours peut
PJ 11

PJ1 1
1
- 1 0 -
• faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les
trente jours dès sa notification."Le mémoire de recours
sera adressé en trois exemplaires au Tribunal
administratif, 3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le
présent arrêt et les pièces en possession du'recourant,
invoquées comme moyen de preuve doivent être joints à
l'envoi ;
communique le présent arrêt à
'Me Pierre Gabus, avocat de la demanderesse, ainsi qu'à la
Y
Caisse-maladie défenderesse et à l'Office fédéral
des assurances privées.
Siégeants : M. Paychère, président,.MM. Thélin, Schucani,
Mmes BQnnefemme-Hurni, Bovy, juges. •
1
Au nom du Tribunal administratif :'
)^}
la greffière-juriste :
vice-préiden 1^^_
C. Del Gaudio-Siegr ist
F. Paychère
Copie conforme de cet arrêt â été communiquée aux parties.
Genève, le •• 8 SEP. 2003