finma_versicherungsrecht · 20030217_i_ti_o_00 · 2003-02-17 · it
17. Februar 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00078
CS/cd
Lugano
17 febbraio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
II Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei
giudici:
redattore:
segretario:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Christian Steffen, vicecancelliere
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 9 luglio 2002 di
R.,
rappr. da:
contro
Cassa malati Y
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. R. R., di professione manovale-carpentiere, dipendente della P.,
é assicurato, tramite il suo datore di lavoro, presso la Y
Assicurazione per l'indennità perdita di guadagno per malattia
nell'ambito dell'assicurazione collettiva d'indennità giomaliera
LCA.
In data 1° settembre 2000 l'assicurato ha annunciato alla SUVA
una ricaduta di un infortunio precedente. L'istituto assicuratore
ha riconosciuto a R. R. un'inabilità lavorativa dapprima parziale
(50%) e poi totale. Successivamente dal 16 gennaio 2001 al 27

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febbraio 2001 e da! 2 aprile 2001 al 20 maggio 2001 l'interessato
è stato riconosciuto abile al lavoro nella misura del 50%.
Con certificato del 19 giugno 2001 il dott. B. ha attestato
un'inabilità lavorativa del 50% a partire dal 19 maggio 2001 sino
al 19 luglio 2001 (doc. 5).
La Y
ha assunto il caso versando indennità giornaliere dal 20
maggio 2001 al 30 giugno 2001.
In data 10 agosto 2001, dopo aver esperito alcuni accertamenti,
l'assicuratore ritenendo di aver versato a torto le prestazioni
concesse, ha chiesto a R. R. la restituzione delle indennità
corrisposte.
In data 8 2002 ['assicurato ha notificato alla Y
[[ [ data v marzo
[âico cvvc. l'assicurato
aw ha notificato anâ Y
un'inabilità lavorativa totale a partire dall'11 febbraio 2002 per
una sindrome depressiva. A partire da quella data la Y
corrisponde indennità giornaliere per l'inabilità lavorativa causata
dai problemi psichici.
1.2. Con atto del 9 luglio 2002 R. R., patrocinato dall'O., ha
presentato una petizione con la quale chiede che la y
sia
condannata al pagamento di indennità giornaliere al 50% dal
16.1.2001 ai 27.02.2001 e dal 2.4.2001 ai 20.5.2001 e ai 100%
dal 21.5.2001 fino a guarigione avvenuta o alla definizione delle
eventuali attività confacenti che potrebbe ancora esercitare,
rilevando:
n{..)
1. li signor R. ha subito negli ultimi anni diversi infortuni, in
particolare:
- 28.12.1992 trauma distorsivo del piede destro
- 25.11.1993 frattura W. A2.1 della caviglia destra
- 27.11.1995 trauma contusivo della regione lombo-sacrale,
distorsivo del ginocchio e della caviglia destra.
H 1.9.2000, a seguito di dolori al ginocchio destro e gonfiore,
annuncia alla SUVA una ricaduta degli infortuni preceD..
Una MRI del 2.10.2000 e un'artroscopia del 30.11.2000,
effettuate dal Dr. F., mostrarono una Lacerazione a lembo del
corno anteriore del menisco mediale. L'inabilità al lavoro fu
del 50% fino al 30.11.2000; dopo l'artroscopia i dolori
aumentarono e !'inabilità fu compieta.
Seguirono dei tentativi di ripresa dei lavoro al 50%, un
soggiorno alla clinica di riabilitazione della SUVA a Bellikon e
diversi pareri medici sulla complessa situazione del nostro
rappresentato.

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incarto n.
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L'incarto della SUVA e della Y
, ai quali per brevità
rimandiamo, ben evidenziano la difficoltà di avere una visione
chiara e completa delle varie patologie.
Prove: incarti SUVA e Y
2) La SUVA ha riconosciuto l'inabilità al lavoro dal 1.9.2000,
dichiarandolo però abile nella misura del 50% dal 16.1 al
27.2.01 e dal 2.4 al 20.5.01. Dal 21.5.01 lo ha ritenuto
totalmente abile al lavoro ritenendo pure non possibile
stabilire una relazione causale almeno probabile con
l'infortunio del 27.11.95.
La ulteriore inabilità al lavoro viene quindi notificata alla Y ,
pressa la quale era assicurato per la perdita di salario tramite
l'assicurazione collettiva del suo datore di lavoro.
La Y
riconosce il pagamento dell'indennità giornaliera dal
21.5 al 30.6.01 e, in un secondo tempo, richiede il rimborso
dell'indennità versata per il fatto che, secondo il parere del
Dr_ R l'inahilità al lavoro sarebbe Mia mettere in re lazione con
gli eventi infortunistici.
La SUVA nonostante if citato parere del Dr. B., si riconferma
nella sua decisione. La y
, dopo aver sottoposto
l'assicurato ad una visita aa parte del loro medico di fiducia
Dr. G., con comunicazione del 11 marzo 2002, lo ritiene abile
al lavoro in misura completa dal 21.5.2001.
3) Il medico della SUVA e quello della Y
ritengono che non
esistono, dal punto di vista reumatologico/ortopedico,
elementi che potrebbero giustificare un'ina.bilità lavorativa
dopo il 21.5.2001. Sostengono pure che vi sia da parte del
paziente una sindrome da amplificazione dei sintomi.
Questo parere non è condiviso dallo specialista dr. A. B. che, nel suo
rapporto del 4.3.2002, dopo aver chiaramente indicato le varie
sintomatologie delle quali soffre il nostro rappresentato, scrive
quanto segue:
"Ho letto con attenzione ii rapporto sulla visita di controllo del
29.1.2002 del Dr. G., reumatologo, per l'assicurazione . 11
rapporto rispecchia le preceD. valutazioni del
Dr. C., chirurgo ortopedico e medico della SUVA del 19.10.2001.
Nel rapporto del Dr. G. vengono citate a livello del ginocchio
destro la condropatia della rotula e lo stato da meniscectomia. A
livello della caviglia destra viene descritta una minima artrosi
tibio-talare secondaria.
Condivido pienamente la valutazione espressa dai colleghi
riguardo alla natura e entità delle lesioni a livello del ginocchio
destro e della caviglia destra del signor R..
Ho però difficoltà nel convincermi che l'artrosi tibio-talare sia,
come si afferma nel rapporto, clinicamente silente e che la
condropatia pateltare e lo stato da meniscectomia non trovino
riscontro clinico.
Questa valutazione si riferisce probabilmente al fatto che lesioni
di natura e entitä analoga a quelle descritte al ginocchio e alla

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caviglia non sono nella maggior parte dei casi dolorose secondo
l'esperienza comune.
Vi sarebbe quindi una discrepanza tra l'entità di queste lesioni e
i disturbi estemati dal paziente. Una discrepanza di questo tipo
può essere osservata solo in tre situazioni: una problematica di
tipo psicosomatico, un'aggravazione su base volontaria da parte
del paziente o una valutazione incompleta da parte di chi la
esprime.
Nel rapporto citato viene messa in dubbio anche la presenza di
una problematica di tipo psicosomatico.
Per esclusione, se le lesioni riscontrate non avessero ragione di
essere dolorose e se il dolore non fosse nemmeno spiegabile
attraverso una problematica psicosomatica, non vedrei altra
interpretazione di quanto si legge nel rapporto citato se non una
supposta aggravazione volontaria.
dnrhe. eli q aetn nnn ricern a rnnvinrnrmi ii rlr. D in
psichiatra che ha in cura il paziente ed io non condividiamo
l'impressione che vi sia un'aggravazione su base volontaria.
(...)
Ritengo quindi che, anche solo in caso di dubbio, i dolori
dovrebbero essere creduti e dovrebbe essere accettato il loro
ruolo limitante la capacità di lavoro in un'attività ragionevolmente
inadatte perché pesanti (manovale) o pericolose (lavoro su tetti
e impalcature).
Ritengo che un paziente che ha subito una meniscectomia
mediale e che ha una condropatia della rotula possa avere
dolori al ginocchio legati ad attività particolarmente pesanti
o a posizioni inadeguate come quelle che un carpentiere
deve assumere su un tetto.
Ritengo che modiche alterazioni degenerative post-traumatiche
della caviglia possano essere molto dolorose in condizioni
particolari, se un paziente è costretto a lunghi spostamenti, su
terreni accidentati, se fa lavori pesanti in generale e soprattutto
se deve mantenere posizioni precarie in iperestensione
prolungata su un tetto.
Ritengo inoltre che sia pericoloso che un paziente con
un'insicurezza legata a cedimenti dolorosi del ginocchio e della
caviglia su un tetto, dove potrebbe scivolare in qualunque
momento procurandosi ulteriori lesioni. Non me la sentirei di
mandare a lavorare sui tetti un carpentiere a cui cedono
ripetutamente il ginocchio e la caviglia."
(Doc. F / le evidenziazioni in grassetto sono nostre)
Il Dr. B. termina quindi con il ritenere il nostro rappresentato
definitivamente inabile al lavoro come manovale o carpentiere. In
un'attività leggera adatta la capacità lavorativa potrebbe essere
totale.
H parere del Dr. B. contraddice in parte i pareri del

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Dr. C. e del Dr. G. che nerd, è utile ricordarlo, agiscono per conto
della SUVA e della Y e quindi sono comunque di parte. Sarebbe
quindi auspicabile che questo lodevole Tribunale abbia ad ordinare
una perizia medica neutra.
II Dr. B. evidenzia pure la particolare attività lavorativa del nostro
rappresentato, che non è stata adeguatamente considerata dai suoi
colleghi C. e G..
E' utile ricordare come il datore di lavoro del signor R. scriveva, il 22
aprile 2001, la seguente dichiarazione:
"Con la presente dichiaro che il signor R. R. è venuto a lavorare il
16.1.01 ma solo circa 2 ore l'ho rimandato a casa perché faticava a
camminare e salire sul tetto era impossibile.
112 e il 24.4.01 si è ripresentato (il lavoro da eseguire consisteva in
perlinature di pareti e soffitti) ma non poteva satire sui ponti come
pure inginocchiarsi per chiodare le perline in basso.
11 sopraccitato operaio lavora per me dal '1990 e sono sempre
ctatn cnrinticfattn chili erga nrrIctr_innî rnranrtn garà in nrarin rii
lavorare normalmente lo riprenderò volentieri.
I lavori da carpentiere sono abbastanza pericolosi e non mi
assumo la responsabilità di farlo salire sui tetti, altri lavori adatti
alle sue condizioni non ne ho." (Doc. G / le evidenziazioni in
grassetto sono nostre)
Riteniamo quindi che la Y
avrebbe dovuto valutare quale attività
confacente al suo stato di salute avrebbe ancora potuto esercitare e,
eventualmente, concedergli un congruo termine per reperire
quest'attività confacente.
Attualmente il signor R. è totalmente inabile al lavoro per problemi
psichiatrici. Questa valutazione potrà quindi essere fatta, come
indicato dal Dr. B., quando saranno risolti questi tipi di problemi." (cfr.
doc. i)
1.3. Nella sua risposta del 4 ottobre 2002 la Y propone di
accogliere parzialmente la petizione nel senso di riconoscere le
indennità lavorative per il periodo dal 16 gennaio 2001 al 27
febbraio 2001 e osserva:
"( )
2.2
In data 21.06.2001 alla Y
Assicurazione veniva notificata da
parte della ditta R. l'incapacità lavorativa del proprio
dipendente a partire dal 19.05.2001. iI certificato del dott. B.
del 19.06.2001 attestava di un'inabilità lavorativa del 50% a
partire dal 19.05.2001 sino al 19.07.2001. Ii certificato medico
del dott. R. del 21.06.2001 riferiva indi di "una patologia arto
inferiore di natura non chiara e indicava che il caso p rima era
Suva e poi viene accettato come infortunio". Con rapporto del
02.07.2001 il dott. R. attestava che il signor R. aveva subito in
data 30.11.2000 un'artroscopia al ginocchio perla quale la
SUVA, nonostante l'incertezza circa l'esistenza di un infortunio,
aveva assunto il caso sino al 19.05.2001. II curante stimava la
capacità lavorativa del paziente del 50%.

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Prove: doc. da 5 a 7
2.3 La Y chiedeva indi la visione degli atti della SUVA, che le
venivano notificati in data 18.07.2001. A seguito delle p rime
sommarie informazioni ricevute dal datore di lavoro e dal
curante, la Y
corrispondeva te indennità per inabilità
lavorativa parziale dal periodo dal 20.05.2001 al 30.06.2001.
Prove: doc. 8, 9
2.4 La successiva visione della documentazione medica
dell'assicuratore infortuni permetteva di accertare, in
particolare, che:
•
l'attore aveva subito diversi infortuni (trauma distorsivo al
piede destro nei 1992, frattura caviglia destra nel 1993,
trauma lombo-sacrale distorsivo del ginocchio e della
caviglia destra nel 1995)
•
l'attore aveva annunciato una ricaduta di infortunio in data
01.09.2000 alla SUVA a seguito di dolori al ginocchio
destro, per i quali veniva accertata una lacerazione a lembo
del corno anteriore del menisco mediale (MRI del
02.10.2000 e artroscopia del 30.11.2000)
•
l'attore rimaneva inabile al lavoro al 50% sino al 30.11.2000
e poi inabile al 100% sino a inizio gennaio 2001
•
poiché l'attore continuava a lamentare la stessa
sintomatologia e non riusciva a dar seguito ad una ripresa
dell'attività lavorativa nella misura del 50% come auspicato
dai medici SUVA, la SUVA predisponeva un soggiorno alla
clinica di Bellikon dal 28.02.2001 al 28.03.2001
•
chiarito sia dal lato ortopedico che da quello psichico Io
stato di salute dell'attore gli specialisti di Bellikon
auspicavano una ripresa dell'attività lavorativa almeno del
50% a partire dal 02.04.2001. 1 curanti a Bellikon
escludevano l'esistenza di un disturbo psichico con valore
patologico, ritenevano tuttavia che la sintomatologia
sollevata dal paziente non aveva riscontro oggettivo
•
che i diversi medici interpellati confermavano la valutazione
del medico di fiducia della SUVA dott. C., non vedendo
alcun reperto oggettivabile per i dolori lamentati al ginocchio
•
che la SUVA con decisione dell'08.06.2001 riteneva abile al
50% l'attore a partire dal 02.04.2001 e in misura completa
dal 21.05.2001, a partire dalla cui data sospendeva le
prestazioni. Tale decisione, awersata dall'O., non veniva
notificata alla Y
Assicurazione aveva interposto
opposizione) (sic)
•
che unico medico a formulare una ripresa dell'attività
lavorativa natta misura del 50% era il dott. B..

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Considerato come dagli atti SUVA risultava che la
problematica del signor R. non fosse di competenza
dell'assicuratore malattie, doso aver sottoposto l'incarto al
proprio medico di fiducia, la Y
Assicurazione con scritto del
10.08.2001 chiedeva al signor R. la restituzione delle indennità
nel frattempo corrisposte (non avvenuta).
Prove: - doc. da 10 a 20
- edizione atti SUVA relativi all'infortunio occorso
nell'autunno 2000
2.5 In data 30.08.2001 la Y Assicurazione veniva informata
dall'Ufficio AI che l'assicurato aveva presentato domanda di
prestazioni Al.
Prove: - doc. 21
- richiesta edizione atti UAi
2.6 A nome del signor R., l'U., in data 05.10.2001, sostenendo che
la problematica dei 'proprio rappresentato non fosse da
ricondurre a conseguenze infortunistiche, chiedeva alla Y
Assicurazione di rivedere il caso.
Con scritto dello stesso giorno la Y Assicurazione
confermava quanto già precedentemente espresso.
Prove: doc. 22, 23
2.7
Di fronte alle difficoltà (anche) dei curanti dell'attore di stabilire
la vera entità e origine dei problemi del paziente che
continuava ad essere inabile al lavoro ed in cura presso diversi
medici, il curante dell'attore, dott. B. proponeva un ulteriore
esame del caso da parte del medico di fiducia della SUVA.
Prove: doc. 24
2.8
Eseguiti ulteriori accertamenti, la SUVA, in risposta
all'opposizione presentata dal signor R. contro la decisione
dell'08.06.2002, emetteva in data 09.01.2002 una nuova
decisione con la quale confermandosi nella sua precedente
presa di posizione. Con la nuova decisione la SUVA riteneva il
signor R. definitivamente "guarito" da conseguenze
infortunistiche a partire dal 21.05.2001.
La decisione della SUVA non veniva ulteriormente contestata
dalle parti in causa e cresceva in giudicato.
Prove: doc. da 25 a 27
2.9 Al fine di valutare nuovamente la capacità lavorativa del signor
R., la CSS predisponeva una visita di R. R. presso lo
specialista in malattie reumatiche dott. G. per il 29.01.2002.
Poiché il medico interpellato nel proprio rapporto del
04.02.2002 confermava sostanzialmente quanto già esposto
dagli specialisti consultati dalla SUVA - in particolare che la
problematica lamentata dal signor R. non era oggettivamente
riscontrabile, che l'incapacità lavorativa non era giustificabile
dal lato fisico, che dal lato fisico egli poteva esser ritenuto
pienamente abile al lavoro senza limitazioni nella professione
abituale, che la patologia presentava piuttosto una

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componente psicosomatica, che sino ad allora non era stata
tuttavia ancora riscontrata alcuna malattia psichica - in data
19.02.2002 negava al signor R. il diritto a prestazioni
assicurative.
Prove: doc. 28
2.10 In data 08.03.2002 veniva indi notificata un'inabilità lavorativa
totale del signor R. a partire dal 11.02.2002 per una sindrome
depressiva, curata presso il servizio psicosociale cantonale. Il
rapporto del curante dott. B. allegato attestava inoltre, dal fato
reumatologico, un'inabilità lavorativa completa nella
precedente professione e una possibile futura abilità lavorativa
completa in un'attività leggera. Alla Y
Assicurazione si
chiedeva nuovamente riconoscere ii casa a partire dal
21.05.2002.
Prove: 29, 30
9.11 nnl 11 Û2 2002 in Y
r_nrrisrnnrbz inrlannità ninrnafiPra nr^r
l'inabilità lavorativa completa dell'attore a seguito di problemi
psichici.
Prove: doc. 31
3. In diritto
3.1
li litigio verte sulla questione a sapere se l'attore abbia diritto
ad indennità giornaliere per perdita di guadagno a seguito di
malattia per i periodi dai 16.01.2001 al 27.02.2001, dal
02.04.2001 al 20.05.2001 e dal 21.05.2001 al 02.07.2001 per
un'incapacità lavorativa del 50%, nonché a partire dal
03.07.2001 al 10.02.2002 per un'incapacità lavorativa
completa.
Contrariamente a quanto sostenuto dall'attore in petizione, non
è litigioso il diritto ad indennità giornaliere a partire dal
11.02.2002, in quanto, come sopra esposto, l'attore è al
beneficio di indennità a partire da tale data.
3.2
ln modo preliminare occorre precisare che il diritto dell'attore a
percepire prestazioni d'indennità giomaliera si definisce in
base al contratto collettivo d'assicurazione tra la convenuta e
la ditta P., il quale rimanda alle Condizioni generali
01.01.1999. Secondo quest'ultime "basi del contratto" sono: il
contratto firmato, le presenti CGA, le condizioni particolari
d'assicurazione, eventuali accordi particolari scritti; a titolo
completivo il contratto soggiace alfa Legge federale sui
contratto d'assicurazione (LCA).
Secondo le condizioni contrattuali, il diritto a prestazioni
dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera presuppone
l'esistenza di un'inabilità lavorativa dovuta a malattia attestata
dal medico di almeno 50 %; in caso di inabilità parziale al
lavoro, l'indennità giomaliera assicurata viene
proporzionalmente ridotta al grado dell'incapacità lavorativa.
3.3
Secondo l'a rt. 61 LCA in caso di sinistro l'avente diritto è tenuto
a fare quanto possa per scemare il danno. Quando non vi sia

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pericolo di mora, egli dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore
circa i provvedimenti da prendere e conformarsi alle medesime
(cpv. 1); se egli ha mancato quest'obbligo in modo
inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo
cui troverebbesi ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto
(cpv. 2).
Questa disposizione si applica anche nelle assicurazioni delle
persone, le cui disposizioni speciali sono riunite nella III. Pa rte
della legge (A. Maurer, Schweizerische
Privatversicherungsrecht, 1995, pag. 346).
Secondo la giurisprudenza l'assicurazione d'indennità
giornaliera fissata secondo il guadagno professionale
dell'assicurato non è un'assicurazione di persone, bensì
un'assicurazione di patrimonio e quindi di danni ed è pertanto
soggetta al principio indennitario, secondo il quale
l'assicurazione compensa all'avente diritto il danno economico
derivantegli dalla realizzazione del rischio (DTF 104 II 44).
L'assicurato che non può più svolgere permanentemente la
sua precedente professione, potendo ragionevolmente
pretendere da lui la messe a frutto della sua capacità
^./1 V^Vt I\AV{ V da IMI la messe
IVVVG a frutto della
Gr.I \M
lavorativa residua in un'altra professione, è tenuto ad attenuare
il pii, possibile il danno assicurativo (art. 61 LCA; A. Maurer,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. edizione, 1995,
pag. 344 segg.). L'assicuratore deve concedere all'assicurato
un periodo di tempo sufficientemente lungo che gli perme tta di
cercarsi una corrispondente possibilità di lavoro (DTF 104 V
44; RAMI 1982, pag. 74 e segg.). Il Tribunale federale delle
assicurazioni ha più volte ritenuto adeguati dei periodi
d'adattamento variabili dai 3 ai 5 mesi (DTF 111 V 239 consid.
2a; RAMI 1987, pag. 108; 1994 pag. 113 e segg.).
3.4 In merito al periodo di inabilità lavorativa dal 16.01.2001 al
27.02.2001 assunto dalla SUVA al 50% e per i quali l'attore
chiede il riconoscimento di indennità giornaliere malattie si
osserva quanto segue.
Nello scritto del 25.01.2001 all'attore la SUVA comunicava di
ritenere l'assicurato temporaneamente abile al lavoro al 50% e
di essere disposta a rivedere la propria posizione dopo gli
accertamenti da eseguirsi presso la clinica di Bellikon.
Ora, gli specialisti di Bellikon, a differenza di quanto sostenuto
dalla SUVA, ritenevano l'attore abile al 50% solo a partire dal
02.04.2001. La SUVA non modificava comunque la propria
valutazione e riteneva il signor R. abile al lavoro al 50% dal
16.01.2001 al 27.02.2001 e per il periodo posteriore al
soggiorno a Bellikon.
La Y Assicurazione condivide la valutazione dei medici di
Bellikon e, a seguito del perdurare delle conseguenze
infortunistiche ritiene l'attore abile al 50% solo a partire dal
02.04.2001. Tuttavia, per aver omesso di contestare la
decisione della SUVA del 09.01.2002 su questo punto, la
convenuta riconosce l'inabilità lavorativa del 50% per il periodo
dal 16.02.2001 al 27.02.2001.
3.5
Per l'incapacità lavorativa dal 02.04.2001 al 20.05.2001,
riconosciuta dalla SUVA solo nella misura del 50%, si osserva
quanto segue.
t
IMIS

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Circa l'inabilità lavorativa dal 02.04.2001 al 20.05.2001 la Y
Assicurazione non vede motivo di dipartirsi dalle conclusioni
del dott. C. del 23.04.2001 e del dott. F., specialista in
ortopedia e chirurgia, del 04.05.2001 (doc. 16 e 17) - i quali
hanno negato la presenza di reperti oggettivabili al ginocchio -
e, vista l'assenza di altre patologie, essa respinge il diritto a
prestazioni per l'inabilità lavorativa parziale di tale periodo.
3.6
In merito all'inabilità lavorativa prima parziale (dal 21.05.2001
al 02.07.2001) e poi completa (a partire dal 03.07.2002) -
rammentando che non è più litigioso il diritto ad indennità
giornaliere a partire dall'11.02.2002 - si osserva quanto segue.
Gli atti medici relativi all'inabilità lavorativa dell'attore dal
21.05.2001 a fine gennaio 2002 attestano che l'attore in tal
periodo soffriva di gonalgie al ginocchio destro (stato da
meniscectomia e condromalacia patellare) e di dolori cronici
alla caviglia destra (stato da artrosi incipiente e frattura del
malleolo mediale nel 1993, osteosintesi die! 1903 e 1995 cfr.
doc. 15, 27, 18, 17). I curanti, confermando quanto già
precedentemente constatato dalla SUVA, seno concordi
nell'affermare che i dolori al ginocchio non hanno nessuno
riscontro oggettivo, che vi è una "discrepanza tra disturbi
soggettivi e i reperti oggettivi" (cfr. rapp. Dott. F. del
04.05.2001, doc. 17, 18), che il paziente ha "una zoppia
evidentemente dimostrativa" (rapp. Dott. B. del 18.12.2001,
doc. 27, 17) che vi è una componente psicogena probabile
(rapp. Dott. S. del 14.05.2001, doc. 18).
Dal lato puramente fisico i medici interpellati non rilevano
limitazioni alla capacità al lavoro dell'attore (cfr. doc. 18a).
Il dott. G., specialista in malattie reumatiche, fisiatria e
riabilitazione, posta l'amnesi, la sintomatologia, la diagnosi del
paziente, conferma le valutazioni del medico della SUVA dott.
C. (doc. 19a) e ritiene che " dal lato reumatologico /ortopedico
non sussistono elementi che potrebbero giustificare
un'incapacità lavorativa qualsiasi né per il lavoro svolto né per
un altra attività adatta alle capacità manuali ed intellettuali del
paziente" (doc. ).
Alle concordi valutazioni dei citati medici contrasta unicamente
la valutazione del curante dott. B., il quale ritiene dapprima il
paziente inabile al 50% nella professione abituale (doc. 19), e
successivamente totalmente inabile nella professione abituale
e abile completamente in un'attività leggera (doc. 26). II
medico di famiglia non fornisce elementi convincenti a
confutare quanto sostenuto concordemente dagli altri medici
interpellati.
3.7 Contrariamente a quanto sostenuto dall'attore, non vi sono
validi motivi per dubitare delle valutazioni poste dei medici
citati dalla
, ed in particolar modo di quelle dei dott. G. - il
quale ha compiuto un esame completo del caso - delle cui
conclusioni non vi è motiva per dipartirsi. Dal lato fisico la
sintomatologia al ginocchio non trova alcun riscontro oggettivo;
dal lato puramente fisico, per il periodo dal 21.05.2001 al
10.02.2002 non vi sono validi motivi per non ritenere l'attore
pienamente abile al lavoro nella professione abituale. Anche la
SUVA negli ulteriori accertamenti fatti, è arrivata alla stessa

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conclusione (doc. 19a). L'attore, d'altro canto, neppure
presentava nel suddetto periodo altre problematiche parificabili
a malattia.
La presunta componente psichica della problematica dell'attore
è stata diagnosticata e curata per la prima volta solo a partire
dal 11.02.2002. Solo da allora la componente psichica causa
del protrarsi dell'inabilità lavorativa dell'attore è stata
diagnosticata nel suo valore di malattia.
Sino ad allora i rapporti attestavano di una scarsa resistenza al
dolore, di una tendenza ad esagerare la sintomatologia.
In considerazione di quanto precede la Y ha a giusto titolo
ritenuto l'attore totalmente abile in un'attività leggera a partire
dal 20.10.2001 ed interrotto l'erogazione di indennità
giornaliera, non essendo adempiute le condizioni contrattuali
per il suo riconoscimento.
3.8 Tenendo presente quanto sopra esposto, si prega il lodevole
Tribunale di giudicare e la controversia ai sensi di quanto
proposto all'inizio del presente allegato di causa e di accogliere
parzialmente la petizione." (cfr. rinc, V)
1.4. Con scritto 7 ottobre 2002 la Y ha chiesto al TCA che "venga
considerata la seguente precisazione nell'allegato di risposta, al
consid. 3.7 in fine: "In considerazione di quanto precede ... ha a
giusto titolo ritenuto l'attore dal 21.05.2001 totalmente abile al
lavoro nella professione abituale e rifiutato di erogare indennità
giornaliera sino al 10.02.2002". (doc. ViI)
1.5. II 28 ottobre 2002 il TCA ha chiesto alla Y , altre alla
produzione di alcuni documenti, di "confermare che al punto 3.4.,
pag. 6 della risposta di causa, l'ultimo paragrafo è da intendere:
"la convenuta riconosce l'inabilità lavorativa del 50% per il
periodo dal 16.01.2001 al 27.02.2001." (doc. IX).
II 7 novembre 2001 l'assicuratore ha indicato che "con la frase di
cui al consid. 3.4 (pag. 6) abbiamo riconosciuto l'inabilità
lavorativa del 50% per il periodo dal 16.01.2001 al 27.02.2001.
L'indennità è stata nel frattempo versata all'assicurato (cfr.
estratto informatico allegato)."(doc. X)
in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMaI, l'assicurazione
sociale contra le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito

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LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMai, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contra le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMa1
corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances! Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; R-Y.
Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 24 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMai il 1° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contra le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMai sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nef caso di specie, non è contestato che il contratto di
assicurazione collettiva è sottoposto alla LCA.
1n queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. t. 12 cpv. 2 e 3 LAMai (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato
in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMai.
2.2. Secondo le CGA relative all'assicurazione d'indennità giornaliera
praticate dalla Y "sussiste incapacità lavorativa se l'assicurato

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non è più in grado di esercitare provvisoriamente o durevolmente
la sua professione originaria o un'altra da lui esigibile e ciò è
medicalmente provato. Un'altra attività è esigibile quando essa è
adeguata alle conoscenze, alle capacità, alla situazione
anteriore e allo stato di salute dell'assicurato" (doc. 34).
L'obbligo dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua
capacità lavorativa in altri ambiti lavorativi discende dall'art. 61
LCA (il cui titolo marginale é "obbligo di salvataggio") che
dispone quanto segue:
" in caso di sinistro, l'avente diritto è tenuto a fare quanto possa per
scemare il danno. Quando non siavi pericolo in mora, egli dovra
chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti da prendere e
conformarsi alle medesime.
Se l'avente diritto ha mancato a quest'obbligo in modo inescusabile,
l'assicuratore può limitare l'indennità all'im porto cui troverebbesi
ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto."
li Tribunale federale, in una sentenza del 23.10.1998 nella causa
E. ha al proposito osservato quanto segue:
".... L'art 61 LCA esprime infatti il medesimo principio generale
concernente l'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno da cui il
Tribunale federale delle assicurazioni deduce che l'interessato può a
tal fine essere costretto a cambiare professione (DTF 111 V 235
consid. 2a; 114 V 281 consid. 34 Un siffatto obbligo non costituisce
una lesione pila grave della liberta personale rispetto all'imposizione -
espressamente citata da Maurer (Schweizerisches Privatversiche-
rungsrecht, 1995, pag. 346 n. 4) con riferimento all'art. 61 LCA - di
sottomettersi a una cura o addirittura ad un intervento chirurgico. Si
può del resto rilevare che nemmeno l'attore contesta l'applicabilità
dell'art. 61 LCA alla fattispecie, limitandosi a sostenere che, per un
uomo di 63 anni nel suo stato di salute, un reinserimento in un'attività
professionale appare perlomeno problematico. Ne segue che i giudici
cantonali hanno violato il diritto federale accogliendo la petizione
senza esaminare se e in che misura sia possibile esigere dall'attore
un cambiamento di professione e se il termine accordato dalla
convenuta a tal fine sia adeguato alle circostanze. La sentenza
impugnata deve pertanto essere annullata e la causa rinviata
all'autorità cantonale per completare gli accertamenti di fatto e per
nuova decisione... " (STF cit. consid. 2c)
Va, qui, rilevato che le CGA relative all'assicurazione collettiva
d'indennità giornaliera precisano, nell'Appendice, quanto segue:
"Attenuazione del danno (obbligo)
L'assicurato ha fra l'altro i seguenti doveri:
(...)
t

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egli utilizza l'abilità lavorativa/abilità lavorativa residua per delle
attività più leggere e confacenti al suo stato di salute, eventualmente
in un altro ramo professionale"
Dunque, anche nell'ambito dell'assicurazione d'indennità
giornaliera sottoposta alla LCA, in applicazione del principio
secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile
per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute,
questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività
diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno
alla salute.
Le CGA relative all'assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera prevedono che l'obbligo contributivo della cassa
presuppone un'incapacità lavorativa dovuta a malattia attestata
dal medico di almeno il 50% (a rt. 15).
2.3. Rilevato come la convenuta ha aderito alla petizione dell'attore
riconoscendo di dover versare a R. R. le indennità giornaliere dal
16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001 e che dall'11 febbraio 2002
l'assicuratore corrisponde indennità piene (cfr. consid. 1.5 e
risposta di causa), oggetto dei contendere è unicamente la
questione a sapere se l'assicurato ha diritto alle indennità
giornaliere per perdita di guadagno nella misura del 50% dal 2
aprile 2001 al 20 maggio 2001 e nella misura del 100% dal 21
maggio 2001 al 10 febbraio 2002 (cfr. petitum detrattore).
Va innanzitutto rilevato che precedentemente all'inoltro della
petizione l'assicurato è stato sottoposto ad approfondite e
numerose indagini di natura medica.
Egli è infatti stato visitato dal Dr. med. B., FMH medicina interna
e reumatologica, dal Dr. med. R., FMH medicina interna, dal
medico fiduciario della SUVA, Dr. med. C., spec. FMH, chirurgia
ortopedica, dal Dr. med. W., capo-servizio dell'Ospedale
regionale di X., dal dr. med. F., chirurgia ortopedica e ortopedia,
dal dr. med. D. della SUVA, medicina generale FMH, dai dr.
med. B., T. e R. della Rehaklinik di Bellikon, dal dr. med. Claudio
B., specialista FMH neurologia, dal Dr. G., medico fiduciario
della Cassa e dal dr. Med. Z., medico psichiatra e caposervizio
del Servizio psico-sociale.
Nel rapporto del 27 novembre 2000 il Dr. med. F. C., Spec. FMH
Chirurgia ortopedica, Medico di Circondario della SUVA, ha
innanzitutto rilevato:
t

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H nesso causale tra gli attuali disturbi al ginocchio destro e gli eventi
infortunistici del 25.12.1992, rispettivamente 25.11.1993, viene
ritenuto solo possibile.
Questo più specificamente tenuto conto del referto normale
riscontrato all'artroscopia dei 25.1.1995.
Anche il nesso causale tra gli attuali disturbi e l'evento infortunistico
del 27.11.1995 viene ritenuto solo possibile.
(...)
Per quanto attiene l'attività lavorativa, il quadro clinico riscontrato in
data odierna alla caviglia destra non giustifica nessuna inabilità
lavorativa.
In relazione con i disturbi accusati al ginocchio destro viene attestata
una capacità lavorativa nella misura del 50 %. Concretamente
tuttavia il paziente sarebbe stato licenziato con effetto dalla settimana
scorsa." (cfr. doc. 10)
11 l'1.ß
.1 I
.F: ^'.^^
1^ 1^1 /11 \1_J•__ J•
J.^__
Il UI. irieU. D., rnediUIIId generale rivlri, IVIeUIUU UI circondano
supplente della SUVA, nel rapporto del 12 gennaio 2001
afferma:
"(. . )
All'atto della visita odierna non si evidenziano segni infiammatori in
atto né tanta meno versamento. L'assicurato tuttavia enuncia la
medesima sintomatologia come prima dell'artroscopia.
L'unico dato di nuovo obiettivabile è una modica riduzione del tono-
muscolare a carico del ginocchio destro che a nostro avviso può
essere ricostituita mediante le cure fisioterapiche già messe in atto
dal medico curante dr. A
. Abbiamo sensibilizzato l'assicurato
sull'importanza di svolgere tale trattamento riabilitativo in modo
intensivo almeno 3 volte alla settimana.
Sulla base di quanta sopra enunciato e tenuto conto dell'attività
lavorativa svolta dall'assicurato, riteniamo ragionevole proporre un
incremento dell'abilità lavorativa pari al 50 % a decorrere dal
16.1.2001, preconizzando un ritorno all'attività lavorativa in modo
completo, in assenza di nuovi eventi, fra 3-4 settimane." (dr. doc. 13)
Successivamente l'attore é stato degente presso la Clinica di
riabilitazione di Bellikon dal 28 febbraio 2001 al 28 marzo 2001.
Dal rapporto redatto dai medici B., T. e R. emerge quanta segue:
' (---)
Medizinische Abklärungen l Konsilien
Psychosomatisches Konsilium vom 07.03.2001, Dr. phil. T.: Keine
psychische Störunp von Krankheitswert, Tendenz zur
Svmptomausweitunq.
Funktionelle Ultraschalluntersuchung vom 08.03.2001: Minimer
Gelenkserguss rechts, ansonsten Kniegelenke bds.
sonomorphoiogisch unauffällig.
4
qt;

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Organische Schädigungen und funktionelle Störungen
5 Jahre nach dem letzten Unfallereignis u.a. mit Distorsion des
rechten Kniegelenks und des rechten Sprunggelenks sowie 7 Jahre
nach Unterschenkelfraktur rechts Typ W. A, besteht aktuell nach
einer im November 2000 durchgeführten diagnostischen
Kniearthroskopie rechts mit einer ventrolateralen
Meniskusteilresektion, ein belastungsabhängiger Knieschmerz rechts,
der peripatellär lokalisiert, ist z.T. mit Ausstrahlungen in den rechten
M. gastrognemius. Klinisch findet sich im Bereich des rechten
Kniegelenks pine im Vergleich zur Gegenseite
verminderte Uberstreckbarkeit sowie ein ventrolateraler und
ventromedialer Druckschmerz. Sonographisch konnte ein minimer
Kniegelenkserguss nachgewiesen werden.
Die angefertigten Röntgenbilder von Knie und OSG zeigten eine
leichte Arthrose im rechten OSG. Beide Kniegelenke sind unauffällig
und zeigen keine arthrotischen Veränderungen.
Unter Berücksichtigung des klinischen und radiologisch erhebbaren
Befundes sind uns die ausgeprägten belastungsabhängigen
Schmerzen des Patienten nicht vollständig erklärlich.
Der Patient zeigte seine Schmerzen sehr demonstrativ, z. B.
während des durchgeführten Gangtests.
Während des Aufenthaltes wurde ein psychosomatisches Konsilium
durchgeführt. Es findet sich keine psychische Störung von
Krankheitswert, hingegen lässt der Verlauf ohne jede
Besserungstendenz sowie die schwierig gewordene soziale
Situation mit dem Verlust der Arbeitsstelle als Zimmermann nach
40jähriger Betriebszugehörigkeit die Vermutung zu, dass sich
allmählich eine Svmptomausweitung abzuzeichnen beginnt.
Es bleibt ungeklärt, welchen Einfluss die Erwartungshaltung des
Patienten bezüglich einer rückwirkenden Aufhebung seiner 50 %-igen
Arbeitsfähigkeit seit der letzten kreisärztlichen Untersuchung bei
Dr. C. auf das Rehabilitationsergebnis ha tte.
Behinderungen / Fähigkeitsstörungen
Herr R. ist subjektiv in seiner Gehstrecke und Gehdauer
mässiggradig eingeschränkt. Es bestehen objektiv Einschränkungen
für den repetitiven Gang in unebenem Gelände sowie für die
repetitive Einnahme von Zwangshaltungen des Rumpfes wie tiefes
Knien und Hocken.
Berufliche und soziale Auswirkungen
Herr R. war zuletzt als Zimmermann tätig. Bezüglich eines noch
bestehenden Arbeitsvertrages bestehen unterschiedliche Angaben.
im psychosomatischen Konsilium gab der Patient an, keine
Arbeitsstelle mehr zu haben und sich noch nicht bei der
Arbeitslosenkasse gemeldet zu haben.
Bei unserer Sozialdienst gab der Patient an zwar die Kündigung
erhalten zu haben, aber diese sei nach einer Intervention der
Gewerkschaft nicht in Kraft getreten.
Es gelang uns nicht, diesen Wiederspruch entgültig aufzuklären. Wir
attestieren Herrn R. eine Arbeitsfähigkeit von 50 % für den Beruf als
Zimmermann ab dem 02.04.2001." (cfr. doc. 14, sottolineature del
redattore)

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11 20 aprile 2001 il medico curante dell'interessato, Dr. Med. S.
R., FMH medicina interna, ha ribadito al dr. C:
"Caro collega Le chiedo aiuto e nuove proposte sul caso di questo
paziente, che ha visto del resto ancora ieri.
Vedo che viene posto abile al 50%, in una stato dopo meniscectomia
al ginocchio destro, con esito pure da intervento per frattura alla
caviglia sinistra.
Sia il paziente che anche ii datore di lavoro riferiscono di una
incapacità a raggiungere questo percento, visto che il paziente non
sopporta il carico di peso comportato da attività di carpentiere in
piccola impresa.
La mobilità appare buona.
A me sembra che il paziente mostri vera intenzione di lavorare e mi
sembra credibile sulla sua incapacità.
Proporrei di inviare il paziente al collega F., che mi legge in copia, per
la valutazione sostegni meccanici del ginocchio stesso, allo scopo di
dare eventualmente stabilità e raggiungere o mantenere per intanto il
50 %. Parallelamente fisioterapia di rinforzo muscolare da Mauro
Foschi.
Chiederei di accettare il 0% di capacità fino alla visita pressa il
collega F., e nel contempo lavoro intenso in fisioterapia. " (cfr. doc.
15)
Da parte sua il Dr. Med. C. ha rilevato:
(...)
- La capacità lavorativa nella misura del 50% era stata attestata già
prima del oggiorno a Bellikon e nuovamente confermata alla
dimissione dalla Clinica dopo un soggiorno di osservazione di
diverse settimane. Con riferimento al quadro clinico riscontrato in
occasione dell'esame medico-circondariale recente non vi sono
motivi di sorta per discostarsi di una tale valutazione, almeno nel
senso di un aumento dell'inabilità lavorativa.
Se il datore di lavoro non è disposto o non ha la possibilità di
attribuire al paziente delle attivitä lavorative adattate alle
limitazioni attestate dal punto di vista medico, la questione deve
essere risolta sui piano amministrativo: si tratta di un problema
specifico non di competenza medica.
Dal punto di vista medico non vi è nessun motivo ragionevole per
accettare un'inabilità lavorativa completa.
I disturbi accusati dal paziente al ginocchio destro sono stati
accettati dalla Suva alla stregua di una lesione corporale
parificabile a postumo d'infortunio secondo t'articolo 912 OAINF,
trattandosi di una lesione meniscale. Visto che questo intervento
non ha portato a miglioramenti significativi della sintomatologia si
potrebbe ragionevolmente considerare che già a suo tempo i
disturbi non erano da attribuire alle alterazioni meniscali operate.
L'accettazione da pa rte della Suva potrebbe quindi dimostrarsi
manifestatamente erronea.
ln un'occasione precedente mi era già espresso chiaramente
sull'assenza di nesso causale tra la lesione alla caviglia e i

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disturbi accusati al ginocchio. Una volta in possesso dell'insieme
degli atti (attualmente ancora pressa la Clinica di Bellikon)
prenderò posizione pure sulla competenza medico-assicurativa
da parte della Suva attinente alla problematica attuale del
ginocchio." (cfr. doc. 16)
Dalla cartella clinica del Dr. med. F., spec. FMH ortopedia e
chirurgia ortopedica, datata 30 aprile 2001, emerge che:
"(. .)
Il paziente si ripresenta per controlli in quanto dice di avere sempre
dolori al ginocchio destro e ora anche all'alluce sinistro dove nei 1991
aveva asportato un piccolo frammentino pseudoartrosico.
Dice che non può assolutamente lavorare nemmeno nella misura dei
50%.
Riferisce dolore sotto carico. Cedimenti. Sensazione di bruciore.
Sarebbe stato ricoverato al centro riabilitativo di Bellikon dal 28.3
frecce: 2).2001 al 28.3.2001.
Alla dimissione sarebbe stato giudicato abile al 50%. Gli specialisti di
Bellikon nel loro rapporto non hanno ritenuto necessaria la
prosecuzione della fisioterapia.
Ogg. andatura con importante zoppia. li ginocchio destro viene
mantenuto praticamente in estensione completa. All'esame clinico il
ginocchio non presenta alcun versamento. La circonferenza misura
49 cm bilaterali. Non trovo un'importante ipotrofia muscolare Assenza
di ispessimento capsulare. Funzione completamente libera. Non
segni di instabilità. Dolori diffusi al compartimento mediale senza
riferimento ad una particolare struttura anatomica. Ad un controllo
ius de: punti do lenti
t• ..
Jificat:
volte.
ripetuto dei punti uurc^ ui qüeS^i vcr ryur w riiioutncau ogni vena•
Dal punto di vista clinico alla visita odierna non vie nessun reperto
oggettivabile al ginocchio destro. Al piede sinistro l'articolazione
metatarso falangea è completamente libera. Vi è una piccola esostosi
senza infiammazione della cute, dorsale alla testa metatarsale
peraltro bilaterale. Non segni di rigidità dell'articolazione.
Non deviazione in valgo. Non aumento del termotatto o rossore.
Anche all'alluce sinistro il reperto risulta quindi completamente nullo.
Dopo aver attentamente letto il rapporto d'uscita da Bellikon si nota
che ad un test di deambulazione della lunghezza di 130 metri il
paziente si sia dovuto fermare per ben 3 volte ed abbia necessitato
un tempo di 3 minuti.
Durante il trasferimento a piedi tra la località del test e la clinica di
Bellikon della distanza di circa 150 metri il paziente non si sarebbe
dovuto mai fermare e non avrebbe accusato mai alcun disturbo. Vi e
quindi una certa discrepanza tra disturbi soggettivi e i reperti
oggettivi. Non si nasconde un certo dubbio per un'aggravazione da
parte del paziente stesso.
Per quanto riguarda il procedere penso che una ginocchiera non sia
necessaria in quanto oggettivamente il ginocchio è perfettamente
stabile e si tratterebbe quindi eventualmente di pseudocedimenti e
non di cedimenti veri.
Per quanto riguarda la fisioterapia il paziente è stato già sottoposto
ad innumerevoli sedute di fisioterapia tra cui anche ricovero di 1
mese intero presso un centro riabilitativo, non pensa quindi che con
4

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ulteriori 9 sedute si possa sostanzialmente modificare l'attuale
situazione.
Personalmente non mi ritengo più abile a curare questo paziente nel
senso che non ho più ulteriori proposte concrete da fare.
Del resto anche all'esame artroscopico eseguito da me il 30.11.2000
e documentato con videocassetta non si sono potute mettere in
evidenza delle ulteriori patologie importanti a parte questo frammento
meniscale lacerato." (cfr. doc. 17, sottolineature del redattore)
Il dott. med. B., specialista FMH neurologia, nel suo referto del
14 maggio 2001 ha rilevato:
"VALUTAZIONE: non ho riscontrato deficit sospetti di natura
neurologica alla base dei dolori nel ginocchio lamentati dal paziente.
Importanti reazioni antalgiche, alla palpazione di praticamente tutte le
strutture osteotendinee muscolari con una zona di ipestesia e di
disparestesie coinvolgente più territori radicolari o troncolari.
A livella della coscia piuttosto sul nervo cutaneo laterale ciel femore_, a
livello del ginocchio la sintomatologia deborda il territorio dei ramo
intrapatellare del nervo safeno, poca tendenza ad irradiare nella
gamba.
Si tratta di disturbi piuttosto funzionali legati al dolore, una
componente psicogena è probabile, con una possibile tendenza ad
una sindrome di conversione, fatto probabile in assenza di un reperto
ortopedico evidente.
Non ho quindi proposte terapeutiche da parte mia, non so fino a che
punto sia indicata della fisioterapia, da discutere eventualmente con il
dottor F.." (cfr. doc. 18)
Successivamente l'attore è stato visitato dal Dr. med. B., che in
data 6 luglio 2001 ha rilevato:
Attualmente il paziente lamenta dolori diffusi al ginocchio destro,
prevalentemente anteriori e inferiori, nella regione dell'epifisi
prossimale della tibia. I dolori tendono a progredire. Al mattino vi è
una tendenza al miglioramento e verso il pomeriggio un
peggioramento. La notte il paziente dorme con un cuscino sotto al
ginocchio e un altro sotto la caviglia. I dolori sono nettamente dipenD.
dal lavoro e dalle posizioni. Particolarmente difficoltosi risultano il
Lavoro sui tetti o su terreni accidentati. Cedimenti molto frequenti,
descritti nel rapporto del Dr. B., neurologo, dei 14.05.2001 sono
attualmente nettamente migliorati da quando il paziente, riprendendo
Ll lavoro ha potuto rinforzare la muscolatura della coscia, il paziente
non ha più osservato gonfiore al ginocchio.
(...)
Si pone ora un problema assicurativo. Dal rapporta del Dr. C. del
17.05.2001 si deduce come non fosse chiaro se la SUVA dovesse
prendere a carico la lesione meniscale operata il
30.11.2000. In ogni caso la pratica riguardante tale lesione sarebbe
stata chiusa il 21.05.2001 dopa L'esame medico circondariale in
questione. Se l'edema tibiale corrisponde ad un'aigodistrofia, insorta
dopo l'artroscopia, va discussa una relazione con l'intervento e quindi

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la possibilità che si tratti di una imprevedibile complicazione del
trauma causato dall'intervento. Se si trattasse invece di una frattura
da stress, si tratterebbe di una Lesione assimilata a infortunio, quindi
in ogni caso a carico della SUVA. Ritengo quindi utile una nuova
valutazione del caso da pa rte della SUVA alla luce di questo nuovo
elemento.
Un ultimo dettaglio riguarda 2 periodi in cui il paziente non ha potuto
lavorare a causa delle gonalgie ma è stato risarcito dalla SUVA solo
nella misura del 50 %. Si tratta dei periodi dal 16.01.-28.02.2001 e dal
02.04.-21.05.2001. Alla luce del nuovo elemento rappresentato
dall'edema tibiale si giustifica a mio avviso un'inabilità lavorativa in
misura completa nei 2 periodi citati. Non so se sia possibile ma mi
sembra giustificata una rivalutazione dei diritti del paziente ad essere
risarcito per la perdita di guadagno durante questi 2 periodi.
(•)
Un secondo problema sono dolori cronici alla caviglia destra in
presenza di un'incipiente_ artrosi .secondaria tihin-tarsica dopo frattura
del malleolo mediale il 25.11.1993.
Anche per quanto riguarda la caviglia; i disturbi del paziente sono a
mio avviso credibili. ii lavoro che il paziente svolge, prevalentemente
sui tetti implica infatti posizioni statiche in flessione dorsale della
caviglia prolungate. Queste posizioni risultano molto dolorose anche
se il paziente lavora attualmente solo al 50 %.
Per quanto riguarda il lavoro ho proposto al signor R. di provare a
continuare la sua attività al 50 %. il paziente si trova infatti in una
situazione particolare, in un buon rapporto con il datore di lavoro che
gli permette di fare "quello che può". li paziente è convinto che
nessun altro datore di lavoro lo assumerebbe in queste condizioni.
Personalmente ritengo la posizione del paziente realistica.
L'edema della tibia prossimale, qualunque sia la sua natura, ha una
buona prognosi e dovrebbe regredire entro alcuni mesi.
Se entro questo lasso di tempo il paziente non potesse riprendere il
lavoro a tempo pieno e con pieno rendimento, riterrei giustificato
annunciare il paziente all'AZ per misure professionali.
in Kossovo il paziente era venditore diplomato, non sa scrivere e
leggere in italiano. Il passaggio all'attività pesante attuale a un'attività
leggera non qualificata implicherebbe una perdita di salario
di circa fr. 1500 al mese." (cfr. doc. 19)
II 3 dicembre 2001 il Dr. med. F. C., con lettera al dr. med. B., ha
rilevato:
" (.--)
La progressiva estensione dei disturbi ora con coinvol gimento di
ambedue gli arti inferiori, così come del rachide da una ca rte si situa
in contrasto con il quadro clinico effettivamente oggettivabile. Questo
dato di fatto traspare pure in maniera evidente dal periodo di
osservazione estesosi su 4 settimane pressa la Clinica di
riabilitazione a Bellikon.

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17 febbraio 2003
Le considerazioni esposte dal dr. B. nei referti del 6.7.2001 e del
5.9.2001 contengono degli argomenti che domandando una
valutazione, rispettivamente ponderazione. Essi tuttavia non sono
suscettibili d'invalidare le considerazioni espresse, rispettivamente le
decisioni prese in precedenza.
In effetti:
Il sospetto diagnostico di una frattura da stress all'altezza
dell'epifisi prossimale della tibia non viene ritenuta nel rapporto
del dr. M_... ...i del 22.6.2001 e neppure confermata a
un'analisi rigorosa delle immagini effettuata in occasione del
regolare incontro mensile dei membri della Società Ticinese di
Reumatologia a cui partecipa pure il dr. N., specialista FMH
radiologia.
L'edema trabecolare regrediente all'altezza dell'epifisi tibiale
rappresenta un referto non specifico, eventualmente compatibile
pure con una sindrome algo-distrofica. Per quanto attiene a una
sua relazione con l'intervento di meniscectomia artroscopica
effettuato il 30.11.2000, bisogna notare in primo luogo la
locali=azione ben distante dalla regione sotto-condr aie, in
secondo luogo la costanza del carattere dei disturbi prima,
rispettivamente dopo l'intervento e in terzo luogo l'assenza di
indizi clinici nell'ambito delle valutazioni effettuate da diversi
specialisti (esami medici-circondariali, dr. F. il 30.4.2001 e
durante il soggiorno stazionario a Bellikon). Anche lo stesso dr. B.
si esprime ritenendone unicamente la possibilità .
Per quanto attiene ai periodi d'inabilità lavorativa riconosciuti solo
nella misura del 50% da parte della Suva, la presa di posizione da
pa rte del dr. B. mostra come quest'ultimo non abbia purtroppo
avuto a disposizione la documentazione antecedente necessaria
per una presa di posizione in condizione rii causa. L.a capacità
lavorativa parziale durante il mese di gennaio/febbraio 2001 è in
effetti stata confermata pure durante ii soggiorno stazionario
presso il Centro di Riabilitazione a Bellikon. Per quanto attiene al
periodo aprile/ma•gio 2001, con riferimento al referto del dr. F.
del 30.4.2001 la Suva, pur possedendo gli elementi per decretare
una capacità lavorativa completa, ha generosamente continuato a
versare le proprie prestazioni sulla base di una capacità lavorativa
solo parziale nella misura del 50%.
Anche per quanto attiene alla caviglia destra, di pertinenza Suva,
i rapporti del dr. B. non apportano nuovi elementi di giudizio.
II 5.9.2001 in particolare, esso si limita a descrivere l'importanza
dei disturbi asseriti dal paziente, senza tuttavia procedere a
inserire gli stessi nell'ambito del quadro clinico riscontrato senza
in particolare anomalie di rilievo, rispettivamente gonfiore e senza
parametri infiammatori biologici.
Per quanta attiene ai rachide nei suo insieme, ii quadro clinico
attuale si presenta favorevolmente, in particolare senza
contrattura della muscolatura paravertebrale né in posizione
eretta né tanto meno in quella prona e senza segni d'irritazione
mielopatica o radicolare.
La nozione di "sovraccarico" utilizzata dal dr. B. per cercare di
spiegare i disturbi che il paziente accusa recentemente all'arto
inferiore sinistro presenta una base biomeccanica ben poco
solida. Questo in considerazione del fatto che il carico effettivo (in
chili) sugli arti inferiori non supera ragionevolmente quello del
peso corporeo (come nel caso della marcia dove la totalità del
peso viene spostata alternativamente prima su di una gamba e

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poi sull'altra, senza possibilità di caricare maggiormente Puna a
favore dell'altra!), così come del fatto che l'aspetto statico, rispetti-
vamente funzionale di una gamba (più specificatamente caviglia e
ginocchio) non vengono ragionevolmente
coinvolte/stravolte/cambiate da un'affezione pure periferica
(ginocchio, caviglia) dell'arto inferiore contro-laterale. Vedi in
questo contesto i risultati conosciuti di studi epidemiologici.
Complessivamente, con riferimento ai referti clinici oggettivabili,
vengono confermate le considerazioni espresse in occasione
dell'esame medico-circondariale del 17.5.2001 e, più
specificatamente:
- La capacità lavorativa nella misura completa con chiusura della
pratica a decorrere dal 21.5.2001 per quanto attiene alla
meniscectomia artroscopica parziale e mediale sinistra del
30.11.2000.
La considerazione secondo la quale la lesione meniscale non
massa essere ritenuta la causa della sintomatologia algica
accusata dal paziente, valutando il decorso dei disturbi prima,
rispettivamente dopo tale intervento e, più specificatamente, la
loro costanza.
- Ii reperto oggettivo alla caviglia destra sovrapponibile a quelli già
descritti in precedenza con abilità lavorativa completa.
Inoltre assenza di referti strutturali patologici di rilievo all'arto inferiore
contro-laterale, così come al rachide.
I disturbi asseriti dal paziente in questa sede non sono di pertinenza
Suva.
Per finire, tenuto conto del decorso e dei reperti effettivamente
oggettivabili, ritengo personalmente che il nocciolo della questione
non sia quello di giocare "a ping-pong" tra la Suva e la Cassa malati,
rispettivamente di scaricare sulla Cassa malati quando non
riconosciuto dalla Suva, per prendersi carico di un certo tasso
d'inabilità lavorativa, ma piuttosto di considerare se addirittura
un'incapacità lavorativa sia obiettivamente giustificata, ciò che non
ritengo essere il caso." (cfr. doc. 19a, sottolineature del redattore)
Con scritto 10 dicembre 2001 al dr. med. R., il Dr. med. B. ha
rilevato:
fil(...)
L?a un lato la nuova, coscienziosa analisi di tutti i dati finora disponibili
da parte del Dr. C., da un lato il decorso che non vede alcun nuovo
elemento clinico mentre la IRM del 03.10.2001 mostra la regressione
completa dell'edema midollare tibiale interpretato come di origine
algodistrofica (una frattura da stress è definitivamente esclusa)
permettono a mio avviso una presa di posizione più chiara.
Alla luce di questi dati mi sembra accettabile la posizione della SUVA,
attraverso il Dr. C., secondo cui le lesioni riportate dal signor R.
hanno avuto un decorso oggettivamente favorevole, seconda quando
viene osservato di regola in lesioni di questo tipo, tanto da poter
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ritenere estinta la causalità per gli eventi di competenza SUVA sia per
quanto riguarda il ginocchio destro che la caviglia destra.
Di fatto però il signor R. continua ad accusare dolori al ginocchio
destro che si traducono in una zoppia e dolori alla caviglia destra
particolarmente quando questa si trova in flessione.
Per quanto riguarda le cause ai dolori del paziente, si tra tta
probabilmente di una problematica multifattoriale in cui modiche
alterazioni degenerative secondarie ai traumi subiti e altri problemi di
tipo meccanico giocano un ruolo, accanto ad una probabile sindrome
da amplificazione di sintomi (modello di comportamento invalidante,
sviluppato e intrattenuto sotto l'influenza di fattori psicologici e sociali,
che permette di mantenere un controllo sulle circostanze della propria
esistenza). Sono convinto invece che non vi sia una simulazione su
base volontaria.
Dopo aver discusso nuovamente al telefono con il Dr. C., ritengo
dunque che dal 21.05.2001 la competenza per la problematica al
ginocchio e alla caviglia destra debba essere assunta dalla CM.
Ritengo che il signor R. debba essere considerato inabile al lavoro in
misura completa nell'attività attuale di manovale che lavora
prevalentemente sui tetti. Quest'attività è inadatta sia per il pericolo di
caduta (cedimenti al ginocchio), sia per i dolori dovuti a posizioni
inadatte con il ginocchio e la caviglia in flessione, sia che perché si
tratta di lavori pesanti.
in attività leggere che comportino saltuariamente anche compiti
mediamente pesanti ma adatti, che permettano il rispetto delle regole
di ergonomie, che evitino movimenti di flessione-estensione ripetuti
con le ginocchia, che evitino posizioni di iperfiessione della caviglia,
che evitino il lavoro in posizione inginocchiata prolungata, che evitino
spostamenti ripetuti oltre a qualche centinaio di metri, possibilmente
non su terreni accidentati e non in equilibrio, l'A, è da ritenere abile al
lavoro in misura completa." (cfr. doc. 26)
II 29 gennaio 2002 l'assicurato è stato visitato dal Dr. med. G.,
medico di fiducia della Cassa, il quale ha rilevato:
„(.)
L'artroscopia effettuata il 30.11.2000 (Dr. F.) mostrò una
lacerazione a lembo del corno anteriore del menisco mediale ma non
di quello laterale (risultato indenne). Vi fu inoltre una plica sinoviale
laterale.
Il paziente asserisce che dopo l'artroscopia i dolori al ginocchio
sarebbero peggiorati. Da parte della SUVA venne suggerita la ripresa
del lavoro, in seguito fallita al punto che il paziente fu inviato nella
Clinica di Riabilitazione SUVA a Bellikon dove soggiornò tra il
28.02. ed il 28.03.2001. L'evoluzione fu ulteriormente negativa;
soggettivamente non vi fu alcun miglioramento. L'incapacità
lavorativa venne giudicata del 50% a partire dal 02.04.2001,
confermata anche dal medico circondariale Dr. F. C. (sua visita del
19.04.2001).
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Data la persistente sindrome algica al ginocchio seguì una
rivalutazione ortopedica presso il Dr. F. che in data del 30.04.2001
constatò "nessun reperto oggettivabile al ginocchio destro"
ipotizzando "un'aggravazione da pa rte dal paziente". La discrepanza
tra le dichiarazioni del paziente ed i repe rti oggettivabili venne
confermata anche dal medico circondariale SUVA Dr. F. C. (sua visita
del 17.05.2001) quando riscontrò un quadro clinico praticamente
normale dichiarando il paziente abile al lavoro in misura completa a
partire dal 21.05.2001. Negò la necessità di ulteriori cure.
Ii medico curante Dr. S. R., Biasca, chiese quindi una valutazione
reumatologica presso il Dr. A. B., Lugano il quale fece effettuare una
MRI sia della caviglia destra che del ginocchio destro (repe rti
allegati). L'indagine al ginocchio mise in evidenza un edema
nell'epifisi prossimale della tibia interpretata come possibile
algodistrofia che avrebbe spiegato "almeno in parte i disturbi". Fu
prescritta una farmacoterapia a base di FANS e calcitonina. Indagini
in merito ad un'affezione infiammatoria risultarono negative. Un
controllo radiologico (MR1 del 02.10.2001) mostrò la completa
regressione dell'edema osseo nella tibia prossimale.
Da parte della SUVA venne confermata la chiusura della pratica per ii
21.05.2001 riguardante gli esiti da menischectomia.
Il medico circondariale della SUVA Dr. F. C. confermò, contrasto tra
le dichiarazioni del paziente e le constatazioni oggettive (visita del
19.10.2001) ritenendo l'edema trabecolare della tibia un referto
aspecifico e riferendosi anche al fatto che i sintomi del paziente erano
costanti prima e dopo l'artroscopia senza segni clinici per
un'algodistrofia.
Al di là della responsabilità assicurativa ritenne che non sussiste in
alcun caso un'incapacità lavorativa oggettivamente giustificabile (sua
relazione del 03.12.2001).
Il Yeumatologo Dr
R dal canto suo sostiene n lla sua lettera del
^^,.,^^^^ vwyv ^-.^. A . B. w
1 w JbiV JVJLIGI7G ^w°a aua ^ u ^ del
10.12.2001 al medico curante Dr. R. che la sofferenza giustifichi
l'inabilità al lavoro "in misura completa nell'attività attuale di manovale
che lavora prevalentemente sui tetti. Questa attività è inadatta sia per
il pericolo di caduta (cedimenti ai ginocchio) sia per i dolori dovuti a
posizioni inadatte con il ginocchio e la caviglia in flessione, sia perché
si tratta di lavori pesanti".
Ritenne l'origine della sofferenza "multifattoriale in cui modiche
alterazioni degenerative secondarie ai traumi subiti ed altri problemi
di tipo meccanico giocano un ruolo accanto ad una probabile
sindrome da amplificazione di sintomi...".
1l medico curante mi ha trasmesso infine l'ultima relazione del Dr. A.
B. del 18.12.2002 dopo una rivalutazione clinica del paziente; il
reumatologo descrive ora "una zoppia evidentemente dimostrativa,
volontaria, incostante, del tutto eliminata facendolo camminare più
rapidamente. Nessuna atrofia muscolare agli arti inferiori. Le due
ginocchia sono s.p.
Le caviglie sono normalmente mobili e indolori. La mobilità della
colonna vertebrale é normale", giudicando la problematica di natura
"prevalentemente psicosomatica" suggerendo al curante la "presa a
carico psichiatrica, anche nel meglio definire la capacità di lavoro da
questo punto di vista" in quanto sarebbe tornato in secondo piano il
problema somatico anche se ritiene che "il paziente non è più in
grado di svolgere un lavoro pesante e prevalentemente sui tetti"
(vedi allegato).

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Commento
L'esame reumatologico odierno risulta quindi praticamente normale in
particolare per quanto riguarda un'alterazione funzionale della
caviglia destra o dei ginocchio destro. Le estese indagini radiologiche
hanno messo in evidenza al ginocchio destro una condropatia
retropatellare ed alla caviglia destra moderate alterazione involutive
degenerative posttraumatiche della tibia-tarsica (NERI del 02.10.2001
per il ginocchio e del 25.06.2001 per la caviglia), patologie che però
non trovano un riscontro clinico al di fuori di un piccolo scricchiolio
articolare in sede retropatellare. Non è in particolare possibile
ricondurre la sofferenza soggettiva del paziente, rispettivamente i
punti dolorosi indicati nell'esame clinico alle minime alterazioni
strutturali documentate. Persiste quindi una certa discrepanza tra
l'intensità dei sintomi riferiti dal paziente e le constatazione oggettive
tutto sommato normali all'apparato locomotorio, anche se l'esame si è
svolto in maniera meno teatrale, rispettivamente dimostrativa di
quanto descritto dai colleghi che hanno esaminato il paziente
precedentemente (vedi i rapporti del medico circondariale della
SUVA, Dr. F. C. e da ultimo anche valutazione reumatologica del Dr.
A. B., cit.).
Dal lato reumatologico/ortopedico non sussistono elementi che
potrebbero giustificare un'incapacità lavorativa qualsiasi né
per il lavoro svolto né per un'altra attività adatta alle capacità manuali
ed intellettuali del paziente.
Questa affermazione combacia con la valutazione finale del
medico della SUVA (suo rapporto del 03.12.2001 riguardante la visita
circondariale del 19.10.2001). Anche il reumatologo Dr. A. B. riferisce
di uno stato clinico del tutto normale ai momento della sua ultima
valutazione del 18.12.2001. ln contrasto con ciò ritiene comunque
giustificata un'ulteriore incapacità lavorativa ("il paziente non è più in
grado di svolgere un lavoro pesante e prevalentemente sui tetti")
senza fornire le ragioni al di fuori di un'ipotetica problematica
"prevalentemente psicosomatica" per la quale suggerisce una
valutazione psichiatrica.
Non sono competente per dare un giudizio in merito alle condizioni
psichiche del paziente.
Ricordo comunque che egli é già stato sottoposto ad una valutazione
specialistica durante la riabilitazione nel Centro SUVA di Bellikon. Nel
consulto psicosomatico non venne riscontrata nessuna malattia
psichica (rapporto del 26.04.2001, cit.).
(...)
3.-
Grado di capacità lavorativa nella sua abituale professione,
attuale e retroattivamente a decorrere dal 21.05.2001
Le condizioni attuali dei paziente sono sovrapponibili alle
constatazioni cliniche del Dr. F. C., medico circondariale SUVA
quando considerò il paziente abile al lavoro in maniera normale
a partire dal 21.05.2001, valutazione che condivido e che
ritengo tuttora corretta.
4.-
Grado di capacità lavorativa in altre attività più confacenti al suo
stato di salute, da quando (anche retroattivamente),
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specificando il genere di attività con relative limitazione e
caratteristiche
Il paziente è da ritenere abile al lavoro in maniera normale per
qualsiasi attività lucrativa consone alle sue capacità manuali ed
intellettuali senza alcuna limitazione fisica." (cfr. doc. 28,
sottolineature del redattore)
infine, con rapporto del 4 marzo 2002, il Dr. med. B., ha rilevato:
Status:
ll paziente cammina ora senza zoppia. L'atteggiamento non è più
"teatrale" come il 18.12.2001. Diametro delle cosce 10 cm sopra la
rotula 46 cm a destra, 47 cm a sinistra, Diametro de lla gamba 10 cm
sotto la rotula 36 cm a destra, 37 cm a sinistra. Il ginocchio destro
non mostra segni infiammatori, non vi è instabilità, nessun segno
meniscale, Dolori alla fossa poplitea all'iperflessione. La caviglia
destra non mostra segni infiammatori, non vi è instabilità. Dolori ai
movimenti Ioizati in iperestensione, inversione e eversione. Dolore
alla palpazione profonda del gluteus medius a destra, piramidale s.p,.
Sacroiliache s.p., La colonna lombare mostra una mobilità normale.
Neurologia normale, Lasègue negativo.
Discussione:
H signor R. mostra dolori di tipo meccanico al ginocchio destro in
presenza di modiche alterazioni degenerative (condromalacia della
rotula e stato da meniscectomia parziale al menisco mediale il
30.11.2000) in parte secondarie a traumi.
Vi sono inoltre dolori cronici alla caviglia destra che dg' cardano i
movimenti dell'articolazione tibiotarsica e sottotalare, anch'essi in
presenza di modiche alterazioni degenerative di natura
posttraumatica (frattura del malleolo mediale il 25.11.1993,
osteosintesi il 29,11,1993, asportazione del materiale di osteosintesi il
25.11.1995).
Entrambi i dolori hanno attualmente un carattere ben definito, non
sono costanti ma presenti solo in determinate situazioni. Vi e una
insicurezza legata all'impressione di cedimento doloroso improvviso
sia a livello del ginocchio che della caviglia.
Un problema minore sono panvertebralgie comuni attualmente
associate a un'irritazione del muscolo gluteus medius a destra. Si
tratta di fenomeni secondari a una deambulazione disarmoniosa a
causa della problematica all'arto inferiore destro. Vi è probabilmente
inoltre una tendenza alla generalizzazione dei dolori nell'ambito di
una sindrome da amplificazione di sintomi.
H paziente ha sviluppato poi progressivamente una sindrome
depressiva attualmente presa a carico dal Dr. P. del servizio
psicosociale, Contattato per telefono, il collega psichiatra reputa il
paziente attualmente inabile al lavoro al 100% per qualunque attività
dal profilo psichiatrico.
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Ho letto con attenzione il rapporto sulfa visita di controllo del
29.1.2002 del Dr. G. G., reumatologo, per l'assicurazione CSS. Il
rapporto rispecchia la precedente valutazione del
Dr. C., chirurgo ortopedico e medico della SUVA del 19.10.2001. Nel
rapporto del Dr. G. vengono citate a livello del ginocchio destro la
condropatia della rotula e lo stato da meniscectomia. A livello della
caviglia destra viene descritta una minima artrosi tibio-talare
secondaria.
Condivido pienamente la valutazione espressa dai colleghi riguardo
alla natura e entità delle lesioni a livello del ginocchio destro e della
caviglia destra del signor R..
Ho però difficoltà nel convincermi che l'artrosi tibio-talare sia, come si
afferma nel rapporto, clinicamente silente e che la condropatia
pateflare e fo stato da meniscectomia mediale non trovino riscontro
clinico.
Questa valutazione si riferisce probabilmente al fado che lesioni di
natura e entità analoga a quelle descritte al ginocchio e alla caviglia
non sono nella maggior parte dei casi dolorose secondo l'esperienza
comune.
Vi sarebbe quindi una discrepanza tra l'entità di queste lesioni e i
disturbi esternati dal paziente. Una discrepanza di questo tipo può
essere osservata solo in tre situazioni: una problematica di tipo
psicosomatico, un'aggravazione su base volontaria da pa rte del
paziente o una valutazione incompleta da parte di chi la esprime.
Nel rapporto citato viene messa in dubbio anche la presenza di una
problematica di tipo psicosomatico.
Per esclusione, se le lesioni riscontrate non avessero ragione di
essere dolorose e se il dolore non fosse nemmeno spiegabile
attraverso una problematica psicosomatica, non vedrei altra
interpretazione di quanto si legge nel rapporto citato se non una
supposta aggravazione volontaria.
Anche di questo non riesco a convincermi. Il dr. R., lo psichiatra che
ha in cura il paziente ed io non condividiamo l'impressione che vi sia
un'aggravazione su base volontaria.
Secondo lo psichiatra è però presente una problematica di ordine
psichiatrico, cioè una sindrome depressiva di importanza tale da
giustificare attualmente una incapacità lavorativa totale.
La problematica psichiatrica può contribuire e contribuisce
probabilmente di fatto a generare e intrattenere un comportamento
invalidante.
Nonostante la presenza di una sindrome depressiva e di una
sindrome da amplificazione di sintomi, ritengo però che i disturbi del
paziente a livello del ginocchio destro e della caviglia destra siano
compatibili con le lesioni riscontrate, pur in presenza di una sindrome
da amplificazione di sintomi che rende estremamente difficile
quantificare i diversi aspetti del problema.
t

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Si tratta infatti di dolori che insorgono in circostanze ben definite
(camminare oltre 500 m, iperestensione della caviglia, iperfiessione
del ginocchio ecc.). Vi sono chiare misure per evitare i dolori.
I dolori non hanno attualmente il carattere diffuso, variabile, senza
misure in grado di lenire i dolori, senza chiari fattori scatenanti di una
problematica prevalentemente psicosomatica.
Ritengo quindi che, anche solo in caso di dubbio, i dolori dovrebbero
essere creduti e dovrebbe essere accettato il loro ruolo limitante la
capacità di lavoro in attività ragionevolmente inadatte perché pesanti
(manovale) o pericolose (lavoro su tetti e impalcature).
Ritengo che un paziente che ha subito una meniscectomia mediale e
che ha una condropatia della rotula possa avere dolori al ginocchio
legati ad attività particolarmente pesanti o a posizioni inadeguate
come quelle che un carpentiere deve assumere su un tetto.
Ritengo che modiche alterazioni degenerative posttraumatiche della
caviglia possano assere molto dolorose in condizioni particolari, se un
paziente e costretto a lunghi spostamenti, su terreni accidentati, se fa
lavori pesanti in generale e soprattutto se deve mantenere posizioni
precarie in iperestensione prolungata lavorando su un tetto.
Ritengo inoltre sia pericoloso che un paziente con un'insicurezza
legata a cedimenti dolorosi del ginocchio e della caviglia lavori su un
tetto, dove potrebbe scivolare in qualunque momenta procurandosi
ulteriori lesioni. Non me la sentirei di mandare a lavorare sui tetti un
carpentiere a cui cedono ripetutamente il ginocchio e la caviglia.
Capacità di lavoro:
Dal pi Intel di vista reumatologica senza tenere conto della
problematica psico-sociale, ritengo quindi il paziente definitivamente
inabile al lavoro come manovale e come carpentiere.
Ritengo invece il signor R. senz'altro abile al lavoro a tempo pieno e
con pieno rendimento in un'attività leggera e adatta. L'assicurato
dovrebbe quindi poter beneficiare di una riqualifica
professionale non appena la situazione psichiatrica la permettesse."
(cfr. doc. F)
2.4. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i
punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di
tutti i mall di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena
conoscenza dei suoi anteceD. (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
delta situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31;
Pratique VSl 311997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
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specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base
di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161,
104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK
1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la
nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concluD., compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. II solo fatto
ehe il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la
generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del
fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente
(DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001
nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
2.5. Nella presente fattispecie il TCA, visti i rapporti medici agli atti
deve concludere, come sostenuto dalla Y , che all'insorgente
dal 21 maggio 2001 al 10 febbraio 2002, giorno precedente
l'inizio dell'erogazione delle indennità giornaliere per inabilità al
lavoro dovuta a cause psichiche, non vanno versate ulteriori
prestazioni assicurative, mentre dal 2 aprile 2001 al 20 maggio
2001 l'inabilità lavorativa era del 50%, dovuta ai soli postumi
infortunistici per i quali la y
non era tenuta a rispondere.
Infatti i referti dei medici della Clinica di Bellikon, Dr. med. B.,
Assistenzarzt, Dr. med. T., Oberarzt FMH Orthopädische
Chirurgie e Dr. med. R., Leitendere Artz Orthopädische Chrirugie
(doc. 14), nonché del Dr. med. C. e del medico fiduciario della
Cassa, Dr. med. G., appaiono completi e dettagliati, frutto di un
approfondimento coscienzioso con la valutazione dell'anamnesi
t
LI

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sia personale che sociale, con l'elencazione di dettagliati dati
soggettivi di anamnesi attuale e relativi all'affezione, con la
ponderata valutazione dei dati oggettivi a disposizione dei
professionisti, la posa successiva della diagnosi precisa e la
conseguente valutazione dell'incapacità lavorativa nei termini
descritti. Non vi è dubbio che detti pareri medici, specialistici,
dettagliati ed approfonditi vanno ritenuti adempiere pienamente i
criteri giurisprudenziali evidenziati in precedenza e vanno
pienamente condivisi in questa sede.
In particolare il medico fiduciario della Cassa, Dr. G., rifacendosi
pienamente alle valutazioni del medico fiduciario della SUVA, Dr.
med. C. afferma che il paziente è abile al lavoro in maniera
completa a partire dal 21.05.2001 per qualsiasi attività lucrativa
consone alle sue capacità manuali ed intellettuali senza alcuna
limitazione fisica (doc. 28). Nessun medico , eccetto il Dr. B.,
rileva, per il periodo tra il 21 maggio 2001 e il 10 febbraio 2002,
un'inabilità
lavorativa

t
dell'attore.
UDII GIüVI C.
Tutti i medici sono concordi nell'affermare che vi è una
discrepanza tra i disturbi soggettivi e i reperti oggettivi e che vi è
una componente psicogena probabile. Anche il Dr. B., nello
scritto del 10 dicembre 2001 (doc. 26) afferma che per quanto
riguarda le cause dei dolori del paziente, si tratta probabilmente
rii MIA "nrnhiemAtinn miiitifattnrkk in cwui morrich i iltnra,inni
degenerative secondarie ai traumi subiti e altri problemi di tipo
meccanico giocano un ruolo accanto ad una probabile sindrome
da amplificazione di sintomi." (doc. 26)
Ora, la componente psichiatrica ha dato luogo ad inabilità
lavorativa unicamente a partire del febbraio 2002 (doc. 29).
La componente somatica invece non perme tte di concludere ad
un'inabilità lavorativa dell'interessato nel periodo litigioso. Tu tti gli
approfonditi esami medici compiuti da professionisti indipenD.
concludono per un'abilità totale dell'attore nella sua professione.
Non vi sono elementi oggettivi che permettono di scostarsi da tali
valutazioni, ritenuto come il Dr. C., il dr. F., il dr. G., i medici della
Clinica di riabilitazione di Bellikon rilevano che vi è üna
discrepanza tra i disturbi soggettivi e i reperti oggettivi e
verosimilmente ci potrebbe essere un'aggravazione da pa rte del
paziente stesso. Del resta, il Dr. B. afferma in merito alla visita
del 4 marzo 2002 che "l'atteggiamento (ndr: del paziente) non è
più "teatrale" come il 18.12.2001.'; ammettendo perlomeno
implicitamente la possibilità di un aggravamento da parte
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dell'interessato. Il professionista ha pure indicato che vi è "una
zoppia evidentemente dimostrativa, volontaria, incostante, del
tutto eliminata facendolo camminare più rapidamente." e
suggerisce la presa a carico psichiatrica dei caso (doc. 27).
Le affermazioni del Dr. B., il quale asserisce che l'assicurato
sarebbe inabile al lavoro in misura completa nell'attività attuale di
manovale non trova alcun riscontro nelle convincenti ed accurate
valutazioni degli altri medici che hanno visitato il paziente e che
hanno stabilito che non vi è abilità lavorativa alcuna, perlomeno
fino all'11 febbraio 2002, data a pa rtire dalla quale la y
ha
ripreso a versare le prestazioni assicurative poiché è stato
riscontrato un episodio depressivo di grado medio (doc. 29).
Va poi sottolineato che il Dr. G., medico fiduciario della Cassa
conclude anch'egli per l'abilità completa dell'attore nella propria
professione di manovale (doc. 28).
Va a questo proposito rammentato che per la nuova LAMaI, che
regola la materia all'art. 57,
i4 II medico di fiducia consiglia ('assicuratore su questioni d'ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e
all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite
le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte
dell'assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il
fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni".
La LAMaI attribuisce quindi un ruolo importante al medico
fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico
fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione
malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo
e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVRJ,. p. 32-34). Il suo ruolo consiste
in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA
del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e
dottrina citata).
il medico fiduciario appare, nel caso concreto, indipendente nel
suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata
il suo parere. Del resto esso cor risponde alle valutazioni degli

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altri professionisti, rilevato come solo il Dr. med. B., cui l'attore è
stato inviato per un consulto dal medico curante Dr. med. R.,
propende per un'inabilità completa. Va tuttavia rammentato che
ancora recentemente il TFA ha affermato che per quanto
concerne certificati del medico curante il giudice può ritenere, in
base alla generale esperienza della vita che quest'ultimo in caso
di dubbio attesti a favore del paziente (STFA del 27 dicembre
2001 nella causa P., I 603/01).
Neppure vi è motivo di dubitare delle convincenti conclusioni
circa l'inabilità al lavoro al 50% dal 2 aprile 2001 cui sono giunti i
medici della clinica di Bellikon ove l'attore ha soggiornato per un
mese ed è dunque stato oggetto di curate e approfondite analisi.
Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie,
armare inutile nrn.M re all'erezione di una perizia nn diziaria
Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o ii
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove,
alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve
essere considerata predominante e che altri provvedimenti
probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, ila ed., pag. 274; Kummer,
Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 lb 229
consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito (DTF 122 V 162 consid. 1 d, 119 V 344 consid. 3c e
rinvii).
Nel caso concreto agli atti sono state acquisite informazioni
dettagliate presso numerosi medici. Una perizia, le audizioni
testimoniali o l'assunzione di altre prove non potrebbero portare
nessun elemento di novità per la valutazione della fattispecie.
Alla luce di quanto sopra esposto la petizione va parzialmente
accolta per acquiescenza della Cassa, unicamente per quanta
concerne il periodo dal 16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001. La
CSS è pertanto condannata, per il periodo in oggetto, al
versamento all'attore di indennità giornaliere al 50%.
2.6. infine, l'attore richiede le ripetibili.
ti I l

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Di regola, le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in
causa e rappresentato da un'organizzazione sindacale (DTF 122
V 278; STFA non pubblicata dell'8 luglio 1997 nella causa D., i
73/96 e STFA non pubblicata del 13 gennaio 2000 nella causa
K.K., U 284/99 circa il diritto a ripetibili della persona cognita in
materia) anche in assenza di una esplicita richiesta (DTF 118 V
139).
AI proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella
sentenza pubblicata in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di
ricordare che:
"Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278), le Tribunal fédéral
des assurances a changé sa jurisprudence en matière de droit aux
dépens. il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse
des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une
indemnité de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale
(ATF 122 V 280 .consid. 3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI
1997 p. 36 consid. 5). A cette occasion, la Cour de céans a laissé
indécis le point de savoir si cette réglementation est applicable
lorsque d'autres organismes offrent une représentation qualifiée aux
assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre des dépens les
assurés qui sont représentés par le Service juridique de la Fédération
suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p.
341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union
Helvetia (arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie
et bâtiment (arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin
(consid. 7 non publié de l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du
Schweizerischer Beobachter (arrêt non publié H. du 15 février 1999),
le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19 novembre 1998),
CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses
communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non
publié dans Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28
novembre 1989 et H. du 7 mars 1986), l'avocat d'une assurance de
protection juridique (arrêt non publié H. du 27 janvier 1992), le Centro
Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril 1990) et l'association
Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du 3 février
1999)."
In applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito della
procedura la Cassa verserà all'assicurato, rappresentato dall'O.,
ripetibili parziali.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia

Tribunale d'appello
Tribunate cantonale delle
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Lugano
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1.- La petizione è parzialmente accolta.
La Y
è condannata a versare a R. indennità giornaliere al
50% dal 16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. La Y
verserà a R. R. fr. 500.– a titolo di
ripetibili.
3.- Intimazione alle pa rti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per I! Tribunale cantonale delle assicurazioni
ll presidente
I1 segretario
Daniele Cattaneo
Fabia Zocchetti