finma_versicherungsrecht · 20190517_d_sg_o_01 · 2019-05-17 · de
17. Mai 2019 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 17.05.2019
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Würdigung eines
durch die Versicherung eingeholten Gutachtens. Dieses erscheint un-
vollständig, nicht schlüssig und somit nicht geeignet, die Arbeitsfähig-
keit des Klägers zu belegen. Arbeitsunfähigkeit und somit Taggeldan-
spruch im eingeklagten Zeitraum gestützt auf die gesamte Aktenlage mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen (Entscheid des Versi-
cherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Mai 2019, KV-Z
2017/16).
Entscheid vom 17. Mai 2019
Besetzung
Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati
Schneider und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile
Geschäftsnr.
KV-Z 2017/16
Parteien
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Kurt Gemperli, advokatur am brühl,
Scheffelstrasse 2, 9000 St. Gallen,
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beklagte,
vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance,
Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Gegenstand
Taggeldleistungen
Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherter) war seit dem 1. August 2003 als Maga-
ziner bei der B.___ AG angestellt (vgl. act. G 5.4) und dadurch bei der Helsa-
na Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) für ein Krankentaggeld
von 80 % des effektiven Lohns bei einer Leistungsdauer von maximal 730 Ta-
gen und einer Wartefrist von 30 Tagen versichert (vgl. act. G 5.2).
A.b Am 5. März 2015 wurde im Röntgeninstitut C.___ eine MRT-Untersu-
chung der Lendenwirbelsäule des Versicherten durchgeführt, welche eine Dis-
kushernie L4/5 und L5/S1 mit einer allenfalls intermittierenden Irritation der
Nervenwurzel L5 und weniger S1 zeigte (act. G 5.3).
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen

A.c Mit Krankmeldung vom 12. März 2015 teilte die Arbeitgeberin der Helsana
mit, dass der Versicherte seit dem 27. Februar 2015 zufolge Krankheit zu 100
% arbeitsunfähig sei. Seit dem gleichen Tag befinde sich der Versicherte in
per 31. Mai 2015 gekündigtem Arbeitsverhältnis (act. G 5.4).
A.d Mit Bericht an die Helsana vom 13. März 2015 nannte Dr. med. D.___,
Allgem. Med., Tropenmed. FMH, Hausarzt des Versicherten, als Diagnose
eine Lumboischialgie links. Als Befund erwähnte er invalidisierende Kreuz-
schmerzen sowie eine Ausstrahlung in das linke Bein. Die bisherige Erwerbs-
tätigkeit im Gerüstebau sei dem Versicherten mit den Kreuzschmerzen nicht
zumutbar, zumal es sich dabei um eine körperlich sehr belastende Arbeit
handle. Der Versicherte sei seit dem 27. Februar 2015 zu 100 % arbeitsunfä-
hig. Es könne ihm auch keine vergleichbare oder andersartige Tätigkeit zuge-
mutet werden. Schätzungsweise werde eine Arbeitsfähigkeit in einer ver-
gleichbaren Tätigkeit in einem Monat wieder erreicht werden. Es bestünden
keine Zweifel an den vom Versicherten angegebenen Beschwerden und an
der Arbeitsunfähigkeit (act. G 5.6).
A.e Am 31. März 2015 untersuchte Dr. med. E.___, FMH Innere Medizin,
spez. Rheumatologie, den Versicherten im Rahmen eines Low Level Assess-
ment im Auftrag der Helsana. In seinem gleichentags verfassten Bericht hielt
Dr. E.___ fest, dass der Versicherte Schmerzen lumbovertebral am Übergang
Kreuzbein mit Ausstrahlungen in die linke untere Extremität entlang dem Der-
matom S1 beschreibe. Im Sitzen und bei den spontanen Bewegungsabläufen
sei ein konstantes Schonverhalten lumbal mit offensichtlicher Schmerzperzep-
tion unübersehbar. Hinweise für Diskrepanzen oder eine bewusstseinsnahe
Schmerzverdeutlichung lägen nicht vor. Die Untersuchungsbefunde seien kon-
stant reproduzierbar. Es finde sich ein sensorisches radikuläres Ausfallsyn-
drom im Bereich der Nervenwurzel S1 links mit allen positiven provozierbaren
entsprechenden Tests mit einem positiven Lasègue-Phänomen ab 30 Grad
und segmentaler subtotaler Bewegungseinschränkung L4-S1. Bezüglich der
angestammten Tätigkeit als Gerüstebauer erachte er eine 100%ige Arbeitsun-
fähigkeit aktuell und wahrscheinlich auch langfristig als ausgewiesen. Eine
Zwei-Etagen Diskushernie L4-S1 mit der neurologischen sensorischen Ausfall-
symptomatik erlaube diese Tätigkeit kaum mehr. Aktuell sei überhaupt keine
Arbeit zumutbar. Die Schmerzperzeption sei zu ausgeprägt. Allerdings sei die
Situation therapeutisch noch nicht ausgeschöpft. Er empfehle als erste Mass-
nahme eine CT-gesteuerte Nervenwurzelinfiltration S1 links sowie die Einnah-
me des Medikaments Lyrica. Eine Physiotherapie wäre ebenfalls sinnvoll, so-
fern die Qualität gut sei. Mit diesen Massnahmen sei von einer guten Progno-
se auszugehen. Parallel zu den medizinischen Massnahmen könne bereits die
berufliche Umstellung und Reintegration diskutiert werden. Wichtig sei, dass
mit dem motivierten Versicherten Rücksprache genommen werde und dieser
in der beruflichen Wiedereingliederung unterstützt werde. Mittelfristig sei wie-
der eine volle Arbeitsfähigkeit unter Beachtung gewisser Schonkriterien zu er-
warten. Der Versicherte sollte keine monoton vornüber gebückten oder erheb-
lich gewichtsbelastenden Tätigkeiten ausüben und idealerweise sollte die Ar-
beit einen Wechsel zwischen sitzenden und stehenden Arbeitsabläufen er-
möglichen. Es sei davon auszugehen, dass nach einer Infiltration eine 50%ige
Arbeitsfähigkeit und nach weiteren zwei Monaten eine 100%ige Arbeitsfähig-
keit in einer Verweistätigkeit zumutbar sei. Allerdings sei das Ergebnis der ein-
malig oder allenfalls auch zweimalig notwendigen Infiltration nicht genau vo-
rauszusagen, weshalb der Verlauf bei Dr. D.___ nachzufragen sei. Falls uner-
wartet eine anhaltende schlechte Entwicklung resultiere, wäre eine Vorstellung
an der neurochirurgischen Abteilung des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) in-
diziert (vgl. act. G 5.7).
A.f Ab dem 29. März 2015, nach Ablauf der Wartefrist, richtete die Helsana
Taggelder à Fr. 165.26 aus (vgl. act. G 5.8).

A.g In einem Bericht an die IV-Stelle vom 3. Juni 2015 attestierte Dr. D.___
dem Versicherten erneut eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 27. Febru-
ar 2015 und bestätigte die Diagnose einer Lumboischialgie links bei Dis-
kushernie LW4/5 und LW5/S1. Die chronischen Schmerzen, die Bewegungs-
einschränkung sowie die laufende Abklärung bzw. Behandlung sprächen ge-
gen einen sofortigen Beginn der Wiedereingliederung. Bei einem konstant
schlechten Verlauf seit drei Monaten könne keine Prognose abgegeben wer-
den (act. G 5.12).
A.h Am 11. Juni 2015 berichteten die behandelnden Ärzte der Klinik für Neu-
rochirurgie des KSSG über die ambulante Untersuchung des Versicherten
vom 10. Juni 2015. In ihrem klinisch-neurologischen Untersuchungsbefund er-
wähnten sie, dass sich der Versicherte in stark angespanntem Zustand befun-
den habe und überdurchschnittlich schwitzend gewesen sei. Die Trendelen-
burgzeichen seien beidseits negativ gewesen. Sensomotorische Defizite der
unteren Extremität hätten sich nicht nachweisen lassen. Die Reflexe seien
beidseits gesteigert auslösbar gewesen. Die Nervendehnungszeichen sowie
der Babinskitest seien beidseits negativ gewesen. Als Lokalbefund nannten
sie Druckdolenzen tieflumbal bis sakral median über der Wirbelsäule sowie
paravertebral. Ausserdem bestehe ein Druckpunkt im Bereich der unteren
Halswirbelsäule, respektive oberen Brustwirbelsäule. Anamnestisch hielten sie
fest, dass der Versicherte seit ungefähr vier Monaten an Schmerzen der Wir-
belsäule leide. Diese lokalisiere er vor allem tieflumbal bis sakral sowie mit ei-
nem lokalen Punkt im Bereich des Nackens. Des Weiteren leide er an
Schmerzen in beiden Schultern. Seit einigen Wochen seien neu beidseitige
Hüftschmerzen hinzugekommen. Intermittierend würden auch Schmerzen mit
Ausstrahlung in den linken seitlichen Oberschenkel auftreten. Der Versicherte
habe sich in der Untersuchung mit Schmerzen vorgestellt, die fast über den
ganzen Körper verteilt seien, weshalb als Diagnose am ehesten von einem
Ganzkörperschmerzsyndrom auszugehen sei. Bildmorphologisch könne in der
kernspintomographischen Untersuchung vom 5. März 2015 kein Korrelat aus-
findig gemacht werden für die intermittierend auftretende linksseitige Bein-
schmerzsymptomatik sowie die tieflumbale Wirbelsäulen- und Sakrumbe-
schwerdesymptomatik. Von einer neurochirurgischen Intervention und von
weiteren neurochirurgischen Verlaufskontrollen werde abgesehen (act. G
5.13).
A.i In einem Verlaufsbericht an die Helsana vom 24. Juni 2015 bestätigte Dr.
D.___, dass die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten in seinem angestammten
Beruf zu 100 % bestehen bleibe. Weiter verneinte er die Zumutbarkeit einer
leidensangepassten leichteren beruflichen Tätigkeit. Allerdings gab er als Ziel
die Reintegration des Versicherten in den Arbeitsprozess mit einer weniger rü-
ckenbelastenden Tätigkeit an. Sodann erwähnte Dr. D.___, dass beim Versi-
cherten keine Infiltration durchgeführt worden sei, da deren Indikation unsicher
sei (act. G 5.14).
A.j In einem zu Handen der Helsana am 3. Juli 2015 ausgefüllten Fragebo-
gen verwiesen die behandelnden Ärzte der Klinik für Neurochirurgie des
KSSG für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten auf dessen
Hausarzt Dr. D.___. Aus neurochirurgischer Sicht bestünden keine Ursachen
für eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Der Versicherte habe sich le-
diglich einmal in der Sprechstunde vorgestellt ohne weiteres neurochirurgi-
sches Prozedere (act. G 5.16).
A.k Am 7. August 2015 meldete sich der Versicherte aufgrund der anhalten-
den Schmerzproblematik direkt bei Dr. med. F.___, Rheumaerkrankungen und
Schmerztherapie. Im Sprechstundenbericht hielt Dr. F.___ fest, der Versicher-
te habe sich stark schwitzend, stöhnend und in gekrümmter Körperstellung
präsentiert. Er habe sich nur unter Schmerzen aufrichten können, habe ein
hinkendes Gangbild sowie ausgedehnte oberflächliche Druckdolenzen ge-
zeigt. Die Abduktion der Arme sei mit Schmerzangaben im Achselskelett ein-

hergegangen. Die Rotation en bloc sei als massiv schmerzhaft angegeben
worden. Die Beschwerden seien einem generalisierten Schmerzsyndrom zu-
zuordnen. Die Klinik lasse sich durch die kernspintomografisch festgestellten
nicht kompressiven breitbasigen Diskushernien L4/5 und L5/S1 nicht erklären.
Das ventral von der rechten Hüfte ausgehende zystische Ganglion entlang
des Rectus femoris rechts fände wiederum kein entsprechendes klinisches
Korrelat. Auffällig seien die nicht organischen Zeichen nach Waddel, welche
auf eine psychosoziale Überlagerung des Schmerzsyndroms hinwiesen. Als
Gerüstebauer sei der Versicherte seit dem 27. Februar 2015 krankgeschrie-
ben. Bei fehlenden organischen Korrelaten seien die Beschwerden des Versi-
cherten als überwindbar einzustufen, weshalb eine Arbeitsfähigkeit für leichte
und mittelschwere körperliche Tätigkeiten gegeben sei (act. G 5.19).
A.l Mit Schreiben vom 10. September 2015 teilte die Helsana dem Versicher-
ten mit, dass es ihm entsprechend den medizinischen Abklärungen möglich
und zumutbar sei, eine 100%ige Arbeitsleistung in einer leichten bis mittel-
schweren Tätigkeit zu erbringen. Unter Gewährung einer dreimonatigen An-
passungszeit erhalte er bis zum 10. Dezember 2015 das volle Taggeld, sofern
er für diese Zeit noch die entsprechenden Arztzeugnisse einreiche. Ab dem
11. Dezember 2015 würden die Taggeldleistungen eingestellt (act. G 5.22).
A.m In einem Austrittsbericht vom 3. Dezember 2015 hielten die behandeln-
den Ärzte der Klinik für Rheumatologie des KSSG fest, dass der Versicherte
vom __ bis 16. November 2015 bei ihnen für eine multimodale Schmerzthera-
pie (MMST) hospitalisiert gewesen sei. Als Diagnosen nannten sie eine An-
passungsstörung mit depressiver und ängstlicher Symptomatik, ein chroni-
sches, lumbal betontes Panvertebralsyndrom sowie den Verdacht auf eine
chronische Prostatitis mit irritativen Miktionsbeschwerden. Der Versicherte sei
dem multimodalen Angebot kooperativ gegenübergestanden und habe an al-
len Gruppen- und Einzelbehandlungen im Rahmen seiner Möglichkeiten teil-
genommen. Unter allen Massnahmen habe nur eine partielle Anpassung und
Verbesserung der allgemeinen und spezifischen Beweglichkeit sowie der
Schmerzausprägung erreicht werden können. Der Versicherte sei am 16. No-
vember 2015 in insgesamt gutem Allgemeinzustand entlassen worden, wobei
zur Verbesserung der Belastbarkeit und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit
als Anschlusslösung eine stationäre Rehabilitation in den Kliniken Z.___ or-
gansiert worden sei (act. G 5.29).
A.n Vom 16. November bis 19. Dezember 2015 war der Versicherte in statio-
närer Behandlung im Rehabilitationszentrum Z.___. Im Austrittsbericht vom
18. Dezember 2015 nannten die behandelnde Ärzte als Diagnosen ein chroni-
sches, lumbal betontes panvertebrales Syndrom, eine Anpassungsstörung mit
depressiver und ängstlicher Symptomatik, den Verdacht auf eine chronische
Prostatitis mit irritativen Miktionsbeschwerden und ein Impingementsyndrom
der rechten Schulter. Weiter hielten sie fest, dass sich der Rehabilitationspro-
zess aufgrund verminderter Belastbarkeit und wechselhafter Schmerzempfin-
dung des Versicherten verzögert habe. Der gesamte Verlauf sei massiv
schwankend gewesen. Die im Verlauf mehrmals durchgeführten Mobilisatio-
nen hätten eine deutliche, jedoch nur kurzfristige Verbesserung ergeben. Es
zeige sich das Bild einer Schmerzstörung mit massiver Symptomausweitung.
Bei Eintritt habe der Versicherte noch eine verminderte Schulterbeweglichkeit
rechts gezeigt. Klinisch und radiologisch sei die Diagnose eines leichten Im-
pingementsyndroms rechts festgestellt worden. Bei Austritt sei die Beweglich-
keit der rechten Schulter gesteigert und die Symptomatik nicht mehr konstant
vorhanden gewesen. Der Versicherte sei engmaschig psychosomatisch be-
treut gewesen, wobei die Diagnose einer Anpassungsstörung beibehalten und
die medikamentöse Behandlung mit Trittico ergänzt worden sei. Bei Panikatta-
cken sei zwischenzeitlich auch noch Temesta eingesetzt worden. Für die Dau-
er des stationären Aufenthaltes vom 16. November bis 19. Dezember 2015
bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Ab dem 20. Dezember 2015 sei von
einer 50%igen Arbeitsfähigkeit für eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit bis

Ende 31. Januar 2016 auszugehen. Die Weiterbeurteilung erfolge durch den
nachbehandelnden Arzt (act. G 5.31).
A.o In einem am 13. Januar 2016 ausgefüllten Fragebogen der Helsana gab
Dr. F.___ an, dass sich an seiner Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vom 7. Au-
gust 2015 nichts geändert habe. Der Versicherte sei ein einziges Mal notfall-
mässig bei ihm in Behandlung gewesen (act. G 5.32).
A.p Im Auftrag von Helsana wurde der Versicherte am 16. Februar 2016
durch PMEDA Polydisziplinäre Medizinische Abklärungen (PMEDA), Zürich,
rheumatologisch und psychiatrisch untersucht. In der rheumatologischen Be-
urteilung vom 5. April 2016 hielt Dr. med. G.___ fest, dass der Versicherte to-
pisch ausgedehnte Schmerzen mit spinaler Betonung nahezu maximaler Aus-
prägung reklamiert habe. In den Akten sei keine somatische Genese klinisch
oder bildmorphologisch schlüssig belegt oder wahrscheinlich gemacht worden.
Vielmehr sei eine psychogene Ursache postuliert worden. Die Untersuchung
habe eine inkonsistente und biologisch nicht plausible Präsentation von Bewe-
gungseinschränkungen gezeigt, die sich in der spontanen Mobilität prompt
aufgelöst hätten. Es dominierten die sicheren Zeichen einer bewusstseinsna-
hen, demonstrativen Darbietung von Einschränkungen und Beschwerden. Es
gebe keinen Anhaltspunkt für eine rheumatologische Erkrankung mit Auswir-
kung auf die Arbeitsfähigkeit. Die zuletzt ausgeübte und jedwede andere Tä-
tigkeit des allgemeinen Arbeitsmarktes sei somit ab sofort als zu 100 % (100
% Pensum und 100 % Rendement) leistbar einzuschätzen (act. G 5.37 S. 15).
Im psychiatrischen Gutachten vom 5. April 2016 führte Dr. med. H.___ aus,
dass der Versicherte einen Ganzkörperschmerz mit Betonung im Lumbalbe-
reich, im Hinterkopf und Becken sowie an der linken oberen Extremität schil-
dere. Namhafte psychische Beschwerden würden seitens des Versicherten
verneint. Er erwähne zwar schmerzbedingte Ein- und Durschlafstörungen so-
wie Zukunftssorgen, psychosoziale Konflikte oder seelische Belastungen wür-
den jedoch nicht angegeben und liessen sich auch nicht herausarbeiten. Der
erhobene psychiatrische Befund sei von einer demonstrativ anmutenden
Schmerzpräsentation geprägt, wobei der Versicherte die Untersuchungsräume
hinkend und laut stöhnend betreten habe, in der weiteren Exploration jedoch
nicht namhaft schmerzgeplagt gewirkt habe. Auffällig sei auch, dass der Versi-
cherte keine Schmerzmedikamente mehr einnehme, was mit den reklamierten
Schmerzen nicht in Einklang zu bringen sei. Die Stimmung sei situationsadä-
quat und unauffällig, die Schwingungsfähigkeit erhalten und der Antrieb wirke
ungestört. Zeichen für eine Depressivität bestünden nicht. Zusammenfassend
liessen sich in der Exploration keine ausreichenden Hinweise für eine psychi-
atrische Erkrankung finden, insbesondere seien die diagnostischen Kriterien
einer affektiven Störung oder einer Anpassungsstörung nicht erfüllt. Auch für
eine Störung der zentralen Schmerzverarbeitung im Sinne einer somatofor-
men Schmerzstörung fänden sich keine Hinweise. Ein zugrundeliegender psy-
chischer oder psychosozialer Konflikt liege nicht vor, weshalb die ICD-10 Kri-
terien mithin nicht erfüllt seien. Eine Arbeitsunfähigkeit sei nicht festzustellen.
Der Versicherte sei aus psychiatrischer Sicht ab sofort in der Lage, sowohl die
bisherige Tätigkeit als Gerüstebauer als auch jedwede andere Tätigkeit des
allgemeinen Arbeitsmarktes zu 100 % (Pensum und Rendement von 100 %)
zu verrichten. Soweit aktenkundig Arbeitsunfähigkeiten attestiert worden sei-
en, fussten diese auf dem subjektiven Beschwerdevortrag des Versicherten,
was nicht genüge. Die in den Akten genannte Anpassungsstörung sei nicht
anhand der ICD-10-Kriterien mittels eines Befunds geprüft oder belegt wor-
den. Vielmehr handle es sich bei näherer Betrachtung lediglich um eine Aus-
schlussdiagnose (act. G 5.38 S. 9 ff.).
A.q Am 7. April 2016 teilte die Helsana dem Versicherten mit, dass sie auch
nach den Untersuchungen durch Dr. H.___ und Dr. G.___ davon ausgehe,
dass er in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei, wes-
halb sie an ihrem Entscheid vom 10. September 2015 festhalte. Die Taggeld-
leistungen würden per 19. Dezember 2015 eingestellt (act. G 5.39).

A.r Mit Verfügung vom 18. April 2016 lehnte die Invalidenversicherung einen
Anspruch des Versicherten auf eine Invalidenrente ab. Die Abklärungen hätten
ergeben, dass beim Versicherten seit dem 27. Februar 2015 eine ununterbro-
chene Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit ausgewiesen sei.
Eine adaptierte Tätigkeit sei aus medizinischer Sicht jedoch zu 100 % zumut-
bar (act. G 5.41).
A.s Mit Schreiben vom 31. März 2017 bat der Versicherte, vertreten durch
Rechtsanwalt K. Gemperli, St. Gallen, die Helsana darum, die Einstellung der
Taggelder erneut zu überdenken. Er machte geltend, dass die Taggeldleistun-
gen gerade eingestellt worden seien, als er vom Aufenthalt in der Klinik Z.___
zurückgekehrt sei. Es sei nicht davon auszugehen, dass die Klinik ihn ohne
medizinische Notwendigkeit behalten hätte. Laut Austrittsbericht sei er noch
bis Ende Januar 2016 zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben. Eine Übergangs-
frist hätte somit frühestens ab 1. Februar 2016 zu laufen beginnen dürfen und
hätte mindestens fünf Monate, sprich bis Ende Juni 2016, dauern müssen. So-
dann kritisierte er, dass das bidisziplinäre Gutachten von PMEDA nicht schlüs-
sig sei. Im psychiatrischen Gutachten heisse es, dass er keine Schmerzmittel
ausser Globuli einnehme. Wie aus einem Therapieplan der Klinik für Rheuma-
tologie des KSSG vom 20. Januar 2016 hervorgehe, nehme er neben Globuli
auch Lyrica ein. Einen entsprechenden Therapieplan legte er bei (act. G
5.42/1). Im rheumatologischen Gutachten sei das aktuelle MRI vom 12. Janu-
ar 2016 nicht berücksichtigt worden. Dieses MRI hatte cervicale Diskusher-
nien, betont HWK5/6 mit foraminaler Einengung der Nervenwurzel C6 beid-
seits, nicht komprimierende kleinvolumige mediale Diskushernien LWK4/5 und
LWK5/SWK1 und eine zunächst unspezifische fettäquivalente Signalstörung
ventral angrenzend an die Bodenplatte von BWK11 zum Vorschein gebracht
(act. G 5.42/2). Sodann legte er einen Bericht der Klinik für Neurologie des
KSSG vom 5. April 2016 bei, gemäss welchem sich elektroneurographisch
eine deutlich verminderte Amplitude des Nervus suralis als Hinweis auf einen
axonalen Schaden gezeigt und sich zusammenfassend das Bild einer suba-
kuten Radikulopathie (L5) präsentiert habe (act. G 5.42/3). Der Versicherte be-
zeichnete das Gutachten von PMEDA als tendenziös, zumal die gutachterli-
chen Schlussfolgerungen durch die anschliessende Entwicklung widerlegt
würden und er auch durchgehend krankgeschrieben worden sei. Diesbezüg-
lich reichte der Versicherte Arztzeugnisse der Klinik für Rheumatologie des
KSSG sowie von Dr. D.___ ein (act. G 5.42/4 ff.). Schliesslich legte der Kläger
Berichte von Dr. I.___, Facharzt FMH für Neurochirurgie, Klinik J.___, vom 7.
Juli 2016 und 7. März 2017, in welchen zu einer Operation geraten worden ist
(vgl. act. G 5.42/8 und 42/12), sowie weitere medizinische Unterlagen bei
(zum Ganzen act. G 5.42).
A.t Am 10. Mai 2017 reichte der Versicherte der Helsana Operationsberichte
der Klinik J.___ vom 29. März und 10. April 2017 sowie einen Austrittsbericht
zur Hospitalisation vom 29. März bis 3. April 2017 ein. Letzterem ist zu ent-
nehmen, dass der Versicherte aufgrund von seit längerer Zeit bestehenden in-
validisierenden linksseitigen Lumboischialgien mit ausgeprägter Fehlhaltung
bei bekannter Diskopathie L4/L5 und L5/S1 zur Operation zugewiesen worden
sei. Aufgrund des langen Leidensdrucks mit Therapieresistenz sei der Ent-
schluss zur Neuroteststimulation erfolgt. Der operative Eingriff sowie der post-
operative Verlauf hätten sich komplikationslos und erfreulich gestaltet. Die
Schmerzen hätten täglich abgenommen. Die Gehfähigkeit und die Körperhal-
tung hätten sich verbessert. Aus dem Operationsbericht vom 10. April 2017
geht hervor, dass der Versicherte während der letzten knapp 14 Tage eine
Schmerzlinderung von über 50 % erfahren habe und wieder aufrecht gehen
könne, weshalb der Entschluss zur Internalisierung des Neurostimulators ge-
fasst worden sei (act. G 5.43).
A.u Am 30. Juni 2017 teilte die Helsana dem Versicherten mit, aufgrund des
Austrittsberichts der Klinik Z.___ vom 18. Dezember 2015 sei sie zum Schluss

gekommen, dass eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
erst ab dem 1. Februar 2016 gegeben sei, weshalb ein Übergangstaggeld bis
zum 30. Juni 2016 auszusprechen sei. Danach würden die Taggeldleistungen
eingestellt (act. G 5.44).
B.
B.a Am 7. Dezember 2017 reichte der Versicherte (nachfolgend: Kläger)
durch seinen Rechtsanwalt Klage beim Versicherungsgericht ein. Darin bean-
tragte er, die Helsana (nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, dem Kläger
Fr. 39'744.30 nebst Zins zu 5 % seit dem 1. Juli 2016 sowie Fr. 2'600.-- zu be-
zahlen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen einschliesslich Fr. 218.95
Arztberichtskosten (act. G 1 S. 2). Die Fr. 2'600.-- ergäben sich daraus, dass
auf den seitens der Beklagten zu spät geleisteten Zahlungen ein Verzugszins
von 5 % seit dem mittleren Verfall geschuldet sei (act. G 1 S. 4).
B.b In ihrer Stellungnahme vom 1. März 2018 beantragte die Beklagte die
vollumfängliche Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfol-
gen zu Lasten des Klägers (act. G 5 S. 2).
B.c Nachdem die Parteien auf die Durchführung einer mündlichen Verhand-
lung verzichtet hatten (vgl. act. G 6 i.V.m. 7), ordnete das Versicherungsge-
richt am 27. April 2018 einen zweiten Schriftenwechsel an (act. G 7). In der
Replik vom 15. August 2018 hielt der Kläger an seinen in der Klage gestellten
Rechtsbegehren fest (act. G 12 S. 2). Er reichte IV-Unterlagen ein (act. G
12.1) und merkte an, dass er am 4. Januar 2017 bei der IV-Stelle ein neues
Gesuch eingereicht habe, auf welches eingetreten worden sei. Am 13. April
2017 sei seitens der IV-Stelle festgestellt worden, dass die These einer vollen
Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit nicht aufrechterhalten werden
könne, sondern ein instabiler Gesundheitszustand mit fehlender Arbeitsfähig-
keit vorliege (vgl. act. G 12 S. 4).
B.d Mit Duplik vom 27. August 2018 hielt die Beklagte an den in der Klageant-
wort gestellten Anträgen vollumfänglich fest (act. G 14 S. 1 f.).
B.e Am 23. Januar 2019 reichte der Rechtsvertreter des Klägers seine Kos-
tennote ein. Er beantragte die Parteientschädigung zuzüglich Mehrwertsteuer
mit der Begründung, der Kläger sei nicht mehrwertsteuerpflichtig (act. G 17).
B.f Mit Schreiben vom 26. März 2019 zeigte das Versicherungsgericht den
Parteien den Beizug der IV-Akten an und gab ihnen Gelegenheit zur Einsicht
in die Akten sowie zu einer allfälligen Stellungnahme (act. G 20).
B.g Am 7. Mai 2019 nahm die Beklagte Stellung zu den beigezogenen IV-Ak-
ten. Im Wesentlichen machte sie geltend, die IV-Stelle sei in ihrer Verfügung
vom 18. April 2016 davon ausgegangen, dass der Kläger in einer leidensange-
passten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei. Die im Nachgang zu dieser Verfü-
gung entstandenen IV-Akten belegten entgegen der Behauptung des Klägers
keine Arbeitsunfähigkeit. Demnach sei der Kläger spätestens ab Februar 2016
in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig gewesen, wes-
halb die Einstellung der Krankentaggelder per 30. Juni 2016 zu Recht erfolgt
sei. Bei der IV-Neuanmeldung des Klägers vom 4. Januar 2017 habe dieser
glaubhaft machen müssen, dass sich die medizinische oder wirtschaftliche Si-
tuation in erheblicher Weise verändert habe. Die RAD-Ärztin sei sodann in ih-
rer Stellungnahme vom 5. April 2017 zur Auffassung gelangt, dass die 100%
ige Arbeitsfähigkeit in vorwiegend sitzender Tätigkeit nicht mehr bestätigt wer-
den könne. Folglich sei gestützt auf die IV-Akten davon auszugehen, dass
eine allfällige Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Klägers frü-
hestens im Frühjahr 2017 eingetreten sei. Im Zeitraum vom 1. Februar bis 30.
Juni 2016 sei eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit in einer leidensange-
passten Tätigkeit hingegen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Aufgrund der Kündigung des Arbeitsver-

hältnisses sei der Versicherte im Zeitpunkt der allfälligen Verschlechterung
des Gesundheitszustandes nicht mehr über die Kollektivtaggeldversicherung
der ehemaligen Arbeitgeberin versichert gewesen (act. G 23).
Erwägungen
1.
1.1 Gemäss Ziff. 38 der vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren Allge-
meinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (nachfolgend: AVB), Aus-
gabe 2014 (act G 5.1) sind für Klagen aus dem Versicherungsvertrag die Ge-
richte am schweizerischen Wohnort des Versicherungsnehmers bzw. des An-
spruchsberechtigten zuständig. Der Kläger hat das für seinen Wohnort zustän-
dige Gericht angerufen. Die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts
des Kantons St. Gallen ist damit gegeben.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsge-
setzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) i.V.m.
Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige
kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatzversicherun-
gen wie die vorliegend zu beurteilende Kollektivtaggeldversicherung subsu-
miert, auf die das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR
221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit
sind vorliegend auch die Voraussetzungen der sachlichen und funktionellen
Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungs-
verfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564 E.
4.6).
1.4 Die prozessualen Voraussetzungen sind erfüllt und auf die Leistungsklage
ist einzutreten.
2.
2.1 Zwischen den Parteien zur Hauptsache umstritten und nachfolgend zu be-
urteilen ist der Anspruch des Klägers auf 240 Taggelder à Fr. 165.26 für die
Zeit ab dem 1. Juli 2016. Strittig sind somit Taggeldleistungen für den Zeit-
raum vom 1. Juli 2016 bis zum 25. Februar 2017 (vgl. act. G 1 S. 1 i.V.m. S.
4).
2.2 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind
gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im verein-
fachten Verfahren zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmun-
gen über das ordentliche Verfahren sinngemäss gelten (vgl. CHRISTOPH
LEUENBERGER/BEATRICE UFFER-TOBLER, Schweizerisches Zivilprozess-
recht, 2. Aufl. Bern 2016, N 11.154 und 11.157). Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht
vor, dass das Gericht in solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von Amtes we-
gen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale Untersuchungs-
maxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln
abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren Be-
weisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge ge-
bunden und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch
auch nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstel-
lung des Sachverhalts entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Be-
weisführung und haben insbesondere die Beweismittel zu benennen und bei-
zubringen (vgl. BSK ZPO [3. Aufl.] – PETER GUYAN, N 3 ff. zu Art. 153; vgl.
ferner FRANZ HASENBÖHLER in: SUTTER-SOMM/HASENBÖHLER/LEU-
ENBERGER [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016, N 5 ff.
zu Art. 153).

2.3 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo
es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer be-
haupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat
die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsa-
chen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw.
rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die
den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder
Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen
Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 141 III 242 E.
3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versi-
cherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die
anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur
eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemach-
ten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegen-
den Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch
anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende
Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in
Betracht fallen darf (Urteil des Bundesgerichts vom 11. März 2015,
4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 130 III 325 E. 3.3).
2.4 An der Beweislast der anspruchsberechtigten Person ändert nichts, dass
die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat; macht sie geltend, die
Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu
Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig,
so hat die anspruchsberechtigte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) ar-
beitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislo-
sigkeit trägt mithin nicht die Versicherung, sondern die anspruchsberechtigte
Person die Beweislast (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 17. August 2015,
4A_246/2015, E. 2.2 mit Hinweis).
2.5 Im Zivilprozess stellt ein Privatgutachten kein Beweismittel, sondern eine
blosse Parteibehauptung dar. Bewiesen werden müssen nur Tatsachenbe-
hauptungen, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu
halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen damit be-
stritten werden. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsge-
halt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage ge-
stellt wird. Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt,
sind meist besonders substantiiert. Entsprechend genügt eine pauschale Be-
streitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substantiieren, wel-
che einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachen-
behauptung von der Gegenpartei substantiiert bestritten, so vermögen Partei-
gutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als
Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit – durch Beweismittel
nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht
durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als
erwiesen erachtet werden (vgl. zum Ganzen ausführlich BGE 141 III 437 f. E.
2.6).
3.
3.1 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87
VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kol-
lektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Best-
immungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Ver-
einbarungen der Parteien massgebend, vorliegend also die AVB der Beklag-
ten.
3.2 Gemäss Ziff. 3.1 der AVB ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperli-
chen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist
und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beein-
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte

volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zu-
mutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit
in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Ziff. 3.4 der
AVB). Das Taggeld wird bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindes-
tens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit aus-
gerichtet (Ziff. 12.1 der AVB). Für versicherte Personen, die bei Ende der Ver-
sicherung arbeitsunfähig bzw. erwerbsunfähig sind, bleibt der Leistungsan-
spruch für den laufenden Fall im Rahmen der Vertragsbestimmungen gewahrt
(Nachleistung). Mit Wiedererlangen der vollständigen Arbeitsfähigkeit erlischt
der Anspruch auf Nachleistung (Ziff. 9.4 der AVB). Die Nachleistung kommt
bei einem Rückfall gemäss Ziff. 17.2 nicht zur Anwendung (Ziff. 9.5 lit. d AVB).
Das erneute Auftreten einer Krankheit gilt hinsichtlich Leistungsdauer und
Wartefrist als neuer Leistungsfall, wenn die versicherte Person vor dem Rück-
fall während mindestens 365 Tagen wegen dieser Krankheit nicht arbeitsunfä-
hig oder in ärztlicher Behandlung war (vgl. Ziff. 17.2 AVB).
3.3 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit in den AVB entspricht wörtlich Art. 6
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs-
rechts (ATSG; SR 830.1). Deshalb und mangels erkennbarer gegenteiliger
Gesichtspunkte rechtfertigt es sich, bei der Auslegung von Ziff. 3.4 der AVB
auf die im Sozialversicherungsrecht herrschende Interpretation abzustellen.
4.
Unbestritten ist das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom 27.
Februar 2015 bis 31. Januar 2016. Strittig und zu prüfen ist nun aber, ob beim
Kläger über den Zeitpunkt des 31. Januar 2016 hinaus weiterhin eine Arbeits-
unfähigkeit bestanden hat, sodass unter Berücksichtigung der von der Beklag-
ten zugebilligten fünfmonatigen Übergangsfrist auch im Zeitraum vom 1. Juli
2016 bis 25. Februar 2017 noch ein Taggeldanspruch besteht (vgl. act. G
5.44).
4.1 Die Beklagte stützt sich für die Einstellung der Taggeldleistungen insbe-
sondere auf das rheumatologische und das psychiatrische PMEDA-Gutachten
vom 5. April 2016, welches dem Kläger seit dem Untersuchungszeitpunkt vom
16. Februar 2016 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in jedwelcher Tätigkeit zumu-
tet. Überdies bringt sie vor, auch Dr. F.___ sei davon ausgegangen, dass die
Schmerzen für den Kläger überwindbar seien und dieser in einer adaptierten
Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei. Weiter habe die IV-Stelle in ihrer Verfü-
gung vom 18. April 2016 eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in adaptierter Tätig-
keit angenommen. Schliesslich hätten die vom Kläger genannten Beschwer-
den in keinem medizinischen Bericht objektiviert werden können. Die Feststel-
lungen von Dr. I.___ würden an den echtzeitlichen Befunden im Jahr 2016
nichts ändern. Dass sich Dr. I.___ mit Bericht vom 7. März 2017 zu möglichen
objektivierbaren Befunden ganz anders äussere, werde nicht bestritten. Auch
aus dem Umstand, dass die IV-Stelle auf die Wiederanmeldung des Klägers
eingetreten sei, um zu prüfen, ob sich seine Situation im Verlauf des Jahres
2017 verändert habe, könne dieser nichts zu seinen Gunsten ableiten. Denn
das Arbeitsverhältnis mit dem Kläger sei per 31. Mai 2015 aufgelöst worden.
Somit habe er bei Wiedererlangen der vollständigen Arbeitsfähigkeit keinen
Anspruch auf Nachleistungen aus dem Kollektiv-Taggeldvertrag der ehemali-
gen Arbeitgeberin mehr (vgl. act. G 5 und 14).
4.2 Demgegenüber erachtet der Kläger die Gutachtensstelle PMEDA als ver-
sicherungsfreundlich und die PMEDA-Gutachten als nicht schlüssig. Er kriti-
siert die Gutachten substantiiert in verschiedenen Punkten. Insbesondere be-
mängelt er, dass nicht sämtliche relevanten medizinischen Akten in den Gut-
achten berücksichtigt worden seien und die Berichte der behandelnden Ärzte
den Gutachten widersprechen würden. Schliesslich handle es sich bei den
Gutachten lediglich um Parteibehauptungen. Aus dem Umstand, dass die IV-
Stelle in ihrer Verfügung vom 18. April 2016 von einer 100%igen Arbeitsfähig-
keit ausgegangen sei, könne die Beklagte nichts zu ihren Gunsten ableiten,

zumal sich die IV-Stelle unter anderem auf die Abklärungen der Taggeldversi-
cherung gestützt habe. Zudem habe die Beklagte ihn bei der IV-Stelle ange-
meldet. Er selber habe genesen und wieder arbeiten wollen, weshalb er auch
auf die Erhebung eines Einwandes gegen den negativen Rentenvorbescheid
verzichtet habe. Im Rahmen einer erneuten IV-Anmeldung sei nun auch fest-
gestellt worden, dass an einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätig-
keit nicht festgehalten werden könne (act. G 1 und 12).
4.3 Dem Kläger ist darin zuzustimmen, dass der MRI-Bericht vom 12. Januar
2016 (vgl. act. G 5.42/2) im psychiatrischen und im rheumatologischen PME-
DA-Gutachten vom 5. April 2016 keine Berücksichtigung gefunden hat (vgl.
act. G 5.37 und 38). Das MRI hat cervicale Diskushernien, betont im Bereich
HWK5/6 mit foraminaler Einengung der Nervenwurzel C6, beidseits gezeigt
(act. G 5.42/2). Auch haben die am Tag der Gutachtenserstellung zum Vor-
schein gekommenen neurologischen Abklärungsergebnisse keinen Eingang in
die Gutachten gefunden (vgl. act. G 5.37 und 38). Der Bericht der Klinik für
Neurologie des KSSG vom 5. April 2016 hat den Verdacht auf einen axonalen
Schaden und eine subakute Radikulopathie L5 enthalten (act. G 5.42/3). Die
im Rahmen der Begutachtung fehlenden Untersuchungen bzw. Berichte ha-
ben somit keine unwesentlichen Ergebnisse zu Tage gebracht, weshalb nicht
auszuschliessen ist, dass die Kenntnis dieser Befunde die gutachterlichen Ein-
schätzungen hätte beeinflussen können. Dies umso mehr, als die Gutachten
in Kenntnis des Berichts der Klinik für Neurochirurgie des KSSG vom 11. Juni
2015 (vgl. act. G 5.13) sowie desjenigen von Dr. F.___ vom 7. August 2015
(vgl. act. G 5.19) entstanden sind, welche beide von einem Ganzkörper-
schmerzsyndrom ausgegangen sind, da sie die vom Kläger genannten Be-
schwerden keinem organischen Korrelat zuordnen konnten (act. G 5.13 und
5.19). Gerade der vom Kläger in der Untersuchung vom 10. Juni 2015 ge-
nannte Schmerzpunkt an der Halswirbelsäule (vgl. act. G 5.13) wäre aber
durch die im MRI vom 12. Januar 2016 erkannten Diskushernien (eine immer-
hin mit Impression des Duralschlauchs und einer Nervenwurzeleinengung)
möglicherweise erklärbar gewesen (vgl. act. G 5.42/2). Die als nicht erklärbar
beschriebenen Ausstrahlungen in das linke Bein (vgl. act. G 5.13 S. 2) hätten
allenfalls einen Zusammenhang zu den neurologischen Befunden aufgewie-
sen (vgl. act. G 5.42/3). Die vom Kläger ebenfalls bereits in der Untersuchung
vom 10. Juni 2015 beschriebenen Schmerzen in der rechten Schulter hätten
durch die in der Klinik Z.___ radiologisch festgestellte Impingement-Problema-
tik eine Erklärung finden können (vgl. act. G 5.31). Auch wenn im Krankheits-
verlauf von verschiedenen Ärzten erwähnt worden ist, dass die angegebenen
Beschwerden mit den bildgebenden Befunden nicht vollständig erklärt werden
könnten (vgl. z.B. act. G 5.13, 5.19, 5.31, 5.42/10 und 5.42/12 und G 19.2/64
S. 2), ist die unvollständige Aktenlage im Rahmen der PMEDA-Begutachtun-
gen sowie das Abstellen auf Untersuchungsberichte, welche in Unkenntnis
später festgestellter Befunde entstanden sind, gleichwohl problematisch. Zwar
müssen ein rheumatologisches und ein psychiatrisches Gutachten nicht zwin-
gend die Berichte sämtlicher anderen Disziplinen berücksichtigen. Ein rheu-
matologisches Gutachten kann grundsätzlich beispielsweise auch bereits
dann als vollständig gelten, wenn es lediglich den rheumatologischen Berich-
ten Beachtung schenkt. Allerdings hätten vorliegend angesichts des schon im
Gutachtenszeitpunkt unklaren Beschwerdebildes sowie der weiteren zwi-
schenzeitlich bekannt gewordenen Untersuchungsbefunde für eine umfassen-
de Begutachtung weitere Disziplinen, wie beispielsweise die Neurologie, die
Neurochirurgie oder die Orthopädie herangezogen werden müssen. Das Gut-
achten erscheint somit jedenfalls nicht vollständig, weshalb die Beklagte ge-
stützt auf dieses Gutachten nicht auf eine generelle Arbeitsfähigkeit des Klä-
gers im vorliegend relevanten Zeitraum schliessen kann. Dazu kommt, dass
das Gutachten eine einlässliche Auseinandersetzung mit den bereits vorhan-
denen und im Gutachten aufgelisteten anderen ärztlichen Berichten vermissen
lässt. Im rheumatologischen Gutachten wird dem Kläger beispielsweise vorge-
worfen, bei den erkennbaren Untersuchungen eine andere Hüftextension vor-
genommen zu haben wie bei den Untersuchungen unter Ablenkung (vgl. act.

G 5.37 S. 13 f.). Dr. E.___, welcher ebenfalls im Bereich Rheumatologie spezi-
alisiert ist und von der Beklagten beauftragt worden ist, hat in seiner Untersu-
chung vom 31. März 2015 hingegen von konstant reproduzierbaren Untersu-
chungsbefunden ohne Inkonsistenzen berichtet (act. G 5.7). Eine Auseinan-
dersetzung mit dem Bericht von Dr. E.___ fehlt im Gutachten. Ganz generell
sind im rheumatologischen Gutachten ausser der Auflistung der medizinischen
Berichte und dem pauschalen Vermerk, dass aktenkundig keine somatische
Genese klinisch oder bildmorphologisch schlüssig belegt sei, keine Ausführun-
gen zu anderen medizinischen Berichten zu erkennen (vgl. act. G 5.37). Der
psychiatrische Gutachter Dr. H.___ setzt sich ebenfalls nicht vertieft mit den
medizinischen Berichten auseinander, die wiederholt auf eine psychische
Überlagerung hingewiesen haben (vgl. z.B. act. G 5.19, 5.29 und 5.31). Gera-
de der Bericht der Klinik K.___ vom 18. Dezember 2015 deutet auf eine psy-
chische Problematik hin, werden doch Panikattacken und die Verabreichung
entsprechender Medikamente erwähnt (vgl. act. G 5.31 S. 2). Der Gutachter
begnügt sich mit der Angabe des Klägers, nicht an Panikattacken zu leiden
(vgl. act. G 5.38 S. 8). Auch hinsichtlich der Medikation wird die angebliche
Aussage des Klägers, er nehme ausser Globuli keine Medikamente mehr ein,
unkritisch übernommen, ohne dass ein Medikamententest gemacht oder in Er-
fahrung gebracht worden wäre, ob der Kläger beabsichtigt, ein anderes Medi-
kament auszuprobieren (vgl. act. G 5.38 S. 3). Der Kläger hat diese im Gut-
achten enthaltene Angabe denn auch als unwahr bezeichnet (act. G 5.42 S.
2). Zumindest geht aus den gutachterlichen Ausführungen und aus zahlrei-
chen anderen medizinischen Berichten hervor, dass der Kläger zahlreiche un-
terschiedliche Medikamente ausprobiert hat (vgl. z.B. act. G 5.12 S. 2, 5.19,
5.28, 5.29 S. 2 ff. und G 5.31). Dem Kläger wegen einer angeblich fehlenden
Medikamenteneinnahme einen mangelnden Leidensdruck vorzuwerfen, er-
scheint somit nicht stimmig, zumal er sich aktenkundig bereits im Gutachtens-
zeitpunkt Infiltrationen unterzogen hatte (vgl. z.B. act. G 5.29 S. 1) und später
auch Operationen (vgl. act. G 5.43; vgl. ferner act. G 19.2/97 ff.) vorgenom-
men worden sind. Ganz generell entsteht der Eindruck, dass das psychiatri-
sche Gutachten auf einer sehr oberflächlichen Befragung des Klägers beruht
und dessen kurze Angaben ohne Interpretation und Hinterfragung übernom-
men worden sind. Psychologische Tests oder Abklärungen, welche über eine
reine Befragung hinausgehen, können dem Gutachten nicht entnommen wer-
den (vgl. act. G 5.38). Umso seltsamer mutet die gutachterliche Aussage an,
dass die bisher aktenkundig attestierten Arbeitsunfähigkeiten auf dem subjek-
tiven Beschwerdevortrag des Klägers fussten, was nicht genügen könne (vgl.
act. G 5.38 S. 10). Vielmehr wirkt die gutachterliche rheumatologische und
psychiatrische Einschätzung, wonach der Kläger auch in seiner bisherigen Tä-
tigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei (vgl. act. G 5.37 S. 15 ff. und 5.38 S. 10 ff.),
angesichts der zahlreichen anderen ärztlichen Berichte keineswegs schlüssig.
Soweit ersichtlich, wird in sämtlichen anderen in den Helsana-Akten zu finden-
den ärztlichen Berichten, welche eine Arbeitsfähigkeitsschätzung beinhalten,
von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ausgegan-
gen (act. G 5.6, 5.7, 5.12, 5.14, 5.19, 5.31, 5.42/2 ff. und G 1.12; anders die
Klinik für Neurochirurgie des KSSG, welche die Arbeitsfähigkeit lediglich aus
neurochirurgischer Sicht beurteilt und für die generelle Arbeitsfähigkeitsbeur-
teilung an den Hausarzt verweist, vgl. act. G 5.16 i.V.m. 5.13). Selbst die Be-
klagte scheint sich nicht auf die gutachterliche Arbeitsfähigkeitsschätzung ver-
lassen zu haben, wonach auch in der angestammten Tätigkeit eine volle Ar-
beitsfähigkeit vorliege. Vielmehr stellt sie sich im Schreiben vom 7. April 2016
lediglich auf den Standpunkt, der Kläger sei in adaptierter Tätigkeit zu 100 %
arbeitsfähig (act. G 5.39). Schliesslich ist auch die IV-Stelle in ihrer Verfügung
vom 18. April 2016 zum Schluss gekommen, dass ihre Abklärungen eine seit
dem 27. Februar 2015 bestehende ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit im bis-
herigen Beruf ergeben hätten (act. G 5.41). Angesichts der im Rahmen der
anderen ärztlichen Berichte nicht stimmig erscheinenden gutachterlichen Ar-
beitsfähigkeitsschätzung für die bisherige Tätigkeit, ist auch die Schätzung der
Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit sehr zweifelhaft. Gestützt wird die gut-
achterliche Arbeitsfähigkeitsschätzung für adaptierte Tätigkeiten aus rheuma-

tologischer Sicht zwar von Dr. F.___, welcher in seinem Bericht vom 7. August
2015 davon ausgegangen ist, dass die Beschwerden aus rheumatologischer
Sicht überwindbar seien (vgl. act. G 5.19). Eine solche Einschätzung ohne ein-
lässliche Auseinandersetzung mit den Umständen, in welchen sich der Kläger
befunden hat, mutet allerdings heikel an. Dazu kommt, dass Dr. F.___ in ei-
nem späteren Bericht vom 13. Januar 2016 selber darauf aufmerksam ge-
macht hat, den Kläger nur einmal notfallmässig gesehen zu haben. Für zahl-
reiche Fragen hat er daher an den Hausarzt Dr. D.___ verwiesen (vgl. act. G
5.32). Insofern kann auf die vermeintliche Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr.
F.___ vom 7. August 2015 nicht abgestellt werden, weshalb diese auch die
gutachterlichen Feststellungen nicht zu stützen vermag. Selbst wenn aber aus
rheumatologischer Sicht im hier interessierenden Zeitraum keine Arbeitsunfä-
higkeit vorgelegen haben sollte, schliesst dies eine Arbeitsunfähigkeit aus an-
deren Gründen nicht aus. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass selbst die
Gutachten eine Arbeitsfähigkeit erst ab dem gutachterlichen Untersuchungs-
zeitpunkt, also ab dem 16. Februar 2016 attestiert haben (vgl. act. G 5.37 und
5.38), während die Beklagte eine Arbeitsfähigkeit bereits ab dem 1. Februar
2016 annimmt (vgl. act. G 5.44).
4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die PMEDA-Gutachten - auch in
Berücksichtigung der gesamten medizinischen Aktenlage (vgl. dazu E. 5) -
nicht geeignet sind, eine volle Arbeitsfähigkeit des Klägers ab dem 1. Februar
2016 zu belegen.
5.
Weiter ist zu prüfen, ob die vorhandenen medizinischen Unterlagen die gel-
tend gemachte Arbeitsunfähigkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus-
zuweisen vermögen.
5.1 Während die PMEDA-Gutachten dem Kläger aus rheumatologischer und
psychiatrischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert haben, hat Dr. L.___
von der Klinik für Rheumatologie des KSSG den Versicherten vom 1. Januar
2016 bis 5. April 2016 und ab dem 5. April 2016 bis auf weiteres zu 100 % ar-
beitsunfähig befunden. Zwar nehmen die Arztzeugnisse von Dr. L.___ nicht
klar dazu Stellung, ob sich die attestierte Arbeitsunfähigkeit auch auf adaptier-
te Tätigkeiten bezieht. Auf den Zeugnissen ist allerdings explizit vermerkt,
dass sie zu Handen der Versicherung und nicht zu Handen eines Arbeitgebers
ausgestellt worden sind, was darauf hindeutet, dass die Arbeitsfähigkeits-
schätzungen auch adaptierte Tätigkeiten mitumfassen (vgl. act. G 5.42/5 ff.).
Dazu kommt, dass der auf Rheumatologie spezialisierte Dr. E.___ bereits im
März 2015 einzig aufgrund der lumbalen Schmerzen eine Arbeitsunfähigkeit
auch in adaptierten Tätigkeiten als gegeben betrachtet und die Beschwerden
damals als glaubhaft eingestuft hat (vgl. act. G 5.7). Seit dieser Einschätzung
haben sich die vom Kläger angegebenen Schmerzen zumindest nicht verbes-
sert. Dr. E.___ ist zwar davon ausgegangen, dass eine Besserung der Be-
schwerden und damit eine Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit durch eine In-
filtration möglich sei, jedoch hat er darauf hingewiesen, dass auch ein anderer
Verlauf denkbar sei (vgl. act. G 5.7 S. 4). Neben den rheumatologischen Ar-
beitsunfähigkeitsbescheinigungen ist der Hausarzt Dr. D.___ von einer Ar-
beitsunfähigkeit sowohl in der bisherigen als auch in einer adaptierten Tätig-
keit ausgegangen (vgl. act. G 5.6, 5.12, 5.14, und 5.42/4; vgl. ferner G 19.2/
70 S. 2 ff.) und schliesslich hat Dr. I.___ in seinem Bericht vom 25. August
2017 den Kläger für die Zeit ab dem 1. Januar 2016 bis mindestens Ende Au-
gust 2017 für arbeitsunfähig befunden und zwar sowohl für die bisherige als
auch für eine adaptierte Tätigkeit (act. G 1.12). Soweit die Beklagte einwen-
det, dass diese rückwirkende Arbeitsfähigkeitsschätzung nichts an den echt-
zeitlichen Befunden ändern könne, ist dem entgegenzuhalten, dass Dr. I.___
den Kläger nicht erst im Zeitpunkt der Berichterstellung, sondern schon min-
destens seit dem 7. Juli 2016 medizinisch begleitet hat (vgl. act. G 1.7.8).
Überdies ist er auch mit der Leidensgeschichte des Klägers vertraut (vgl. act.
G 1.7.8, 1.7.12, 1.8.13, 1.8.14, 1.8.15 und 1.12). Wie bereits dargelegt, sind

schliesslich die echtzeitlichen gutachterlichen Befunde, auf welche sich die
Beklagte stützen will, gerade nicht aussagekräftig (vgl. E. 4.3 und 4.4). Ange-
sichts der durchgeführten Operationen, die auf dieselbe Beschwerdeproble-
matik (v.a. lumbale Schmerzen) zurückzuführen sind, welche im Jahr 2015 zur
Arbeitsunfähigkeit geführt hat (vgl. act. G 5.4 und 5.6), erscheint eine Arbeits-
unfähigkeit im Zeitraum von Februar 2016 bis Februar 2017 nachvollziehbar.
Im hier interessierenden Zeitraum erwecken zudem auch andere ärztliche Be-
richte den Eindruck, dass der Kläger gesundheitlich beeinträchtigt gewesen ist
(vgl. insbesondere act. G 5.42). Es ist zwar richtig, dass in mehreren medizini-
schen Berichten ausgeführt wird, dass die Schmerzen oder Bewegungsein-
schränkungen aufgrund der radiologischen Bildgebung nicht vollständig erklärt
werden könnten oder sogar eine Symptomausweitung postuliert worden ist
(vgl. act. G 5.13, 5.19, 5.31, 5.37, 5.38. 5.42/10 und 5.42/12). Einige dieser
Berichte sind jedoch ohne Kenntnis später entdeckter Befunde entstanden
und können somit die Annahme einer Symptomausweitung auch in anderen
Berichten begünstigt haben (vgl. E. 4.3). Gleichwohl ist es gut möglich, dass
eine gewisse Symptomausweitung vorgelegen hat oder Einschränkungen
übertrieben dargestellt worden sind, allenfalls auch beeinflusst durch die
Angst, sich im Rahmen der Untersuchungen nicht richtig darzustellen bzw. an-
getrieben durch die Befürchtung, nicht ernst genommen zu werden. Allerdings
ist das Schmerzempfinden subjektiv und es ist durchaus möglich, dass der
Kläger die Schmerzen tatsächlich stärker als üblich wahrgenommen hat, was
seine Empfindung, dass ihm nicht geglaubt werde, erklären könnte (vgl. z.B.
act. G 5.38 S. 2). Gleichzeitig können bei der Schmerzempfindung auch psy-
chische Komponenten mit Krankheitswert eine Rolle spielen, wie in zahlrei-
chen ärztlichen Berichten angedeutet worden ist (vgl. act. G 5.29, 5.31 und
5.42/10). Auf eine psychische Problematik deutet auch der Umstand hin, dass
sich der Kläger ab dem 13. März 2017 in der Klinik für Psychosomatik des
KSSG bei Dr. med. M.___ in eine ambulante Behandlung begeben hat und Dr.
M.___ in einem Bericht vom 8. Mai 2018 angegeben hat, der Versicherte sei
seit dem 13. März 2017 und bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig (vgl. act.
G 19.2/128). Immerhin weist auch die Bereitschaft des Klägers, sich zahlrei-
chen Operationen zu unterziehen (vgl. act. G 19.2/ 97 ff.), sowie ein durch Dr.
I.___ im Jahr 2017 festgestellter Opiatabusus (vgl. act. G 19.2/ 101) auf einen
wie auch immer gearteten Leidensdruck hin. Allein der Umstand, dass nicht
sämtliche Ärzte für sämtliche Beschwerden ein objektives Korrelat gefunden
haben oder dem Kläger teilweise Symptomausweitung vorgeworfen worden
ist, vermag jedenfalls keine Arbeitsfähigkeit zu belegen. Vielmehr deuten die
Arbeitsfähigkeitsschätzungen von Dr. L.___ (vgl. act. G 5.42/5 ff.) in Kombina-
tion mit den Aussagen von Dr. E.___ (act. G 5.7), die Arbeitsunfähigkeitszeug-
nisse von Dr. D.___ (vgl. act. G 5.6, 5.12, 5.14, 5.42/4 und 19.2/70 S. 2 ff.)
und die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. I.___ (act. G 1.12) unter Be-
rücksichtigung des gesamten Krankheitsverlaufs (vgl. dazu auch IV-act. 1 ff.)
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darauf hin, dass auch über den Zeit-
punkt vom 31. Januar 2016 hinaus eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers be-
standen hat. Dazu kommen noch andere ärztliche Berichte wie derjenige von
Dr. med. N.___, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und interventio-
nelle Schmerztherapie, Klinik O.___, vom 24. Februar 2017, in welchem zwar
eine von Dr. I.___ abweichende medizinische Auffassung vertreten worden ist,
der allerdings ebenfalls darauf hindeutet, dass der Kläger zumindest nicht ge-
sund gewesen ist. In diesem Bericht ist nämlich festgehalten, dass der Kläger
auf eine engmaschige Hilfestellung zur Bewältigung der Schmerzsymptomatik
angewiesen sei, wobei die Therapie ca. ein Jahr in Anspruch nehmen werde
(act. G 5.42/10). Entscheidend ist letztlich nicht, aus welchen Gründen (neuro-
chirurgisch, psychiatrisch, rheumatologisch etc.) eine Arbeitsunfähigkeit be-
standen hat, sondern dass insgesamt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
von einer Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Aufgrund der gesamten Aktenla-
ge erscheint eine Arbeitsunfähigkeit für die Dauer vom 1. Februar 2016 bis 25.
Februar 2017 als überwiegend wahrscheinlich. Dazu sei angemerkt, dass bei
Gewährung einer 5-monatigen Übergangsfrist, wie dies die Beklagte dem Klä-
ger zuletzt zugebilligt hat (vgl. act. G 5.44), selbst das Bestehen einer Arbeits-

unfähigkeit bis 25. September 2016 ausreichen würde, um den eingeklagten
Taggeldanspruch zu begründen. An diesem Ergebnis vermag auch der ableh-
nende Entscheid der IV-Stelle vom 18. April 2016, in welchem von einer 100%
igen Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit ausgegangen worden ist (vgl. act.
G 5.41), nichts zu ändern, da sich dieser im Wesentlichen auf die Einschät-
zung der Taggeldversicherung gestützt hat (vgl. act. G 19.2/ 28 S. 2). Eine
Eingliederungsverantwortliche hat am 30. Dezember 2015 sogar noch festge-
halten, die Einschätzung der Helsana, wonach eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
bestehe, könne nicht nachvollzogen werden (vgl. act. G 19.2/37 S. 4).
5.2 Gestützt auf die vorhandenen Arztberichte kommen Ziff. 9.4 Satz 2 bzw.
Ziff. 9.5 lit. d i.V.m. Ziff. 17.2 AVB (vgl. vorstehend E. 3.2) nicht zur Anwen-
dung. Der Kläger hat seit Beginn der ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit vom
27. Februar 2015 bis 25. Februar 2017 bzw. bis 25. September 2016 weder
seine Arbeitsfähigkeit vollständig wiedererlangt noch handelt es sich um einen
Rückfall im Sinne der AVB. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Arbeits-
unfähigkeit durchgehend auf derselben Problematik beruht hat, wobei es ins-
besondere aufgrund der Schmerzen zu einer gewissen psychischen Überlage-
rung gekommen sein kann.
5.3 Auf die Einholung eines Gerichtsgutachtens wird verzichtet, da angesichts
der bereits vorhandenen unterschiedlichen echtzeitlichen Einschätzungen
nicht zu erwarten ist, dass durch eine retrospektive Beurteilung des strittigen
Zeitraums noch bessere Erkenntnisse gewonnen werden könnten. Überdies
hat keine der Parteien die Einholung eines Gerichtsgutachtens beantragt.
5.4 Ergänzend ist anzumerken, dass zwar durchaus eine Obliegenheitsverlet-
zung des Klägers i.S.v. Ziff. 13.7 AVB angenommen werden könnte, weil zu-
mindest aus den Akten nicht ersichtlich ist, dass er seine Arbeitsunfähigkeit
monatlich mit Arztzeugnissen belegt hat. Allerdings hat die Beklagte ihre Tag-
geldleistungen nicht mit der Begründung verweigert, der Kläger habe es unter-
lassen, ihr in regelmässigen Abständen ein Arztzeugnis einzureichen. Viel-
mehr hat sie sich auf die Schadenminderungspflicht des Klägers berufen, wo-
nach dieser verpflichtet ist, seine verbleibende Resterwerbsfähigkeit zu nutzen
(vgl. act. G 5.22, 5.39 und 5.44). Demnach hat die Beklagte ihre Taggeldzah-
lungen nicht wegen dieser allfälligen Obliegenheitsverletzung eingestellt, wes-
halb darauf nicht weiter einzugehen ist. Eine totale Verweigerung der Leistun-
gen käme bei dieser allfälligen Obliegenheitsverletzung ohnehin nur in
schwerwiegenden Fällen in Frage (vgl. Ziff. 14.1 AVB), wofür im vorliegenden
Fall keine Anhaltspunkte bestehen.
6.
6.1 Nach dem Gesagten wäre ein Anspruch von Fr. 39'662.40 (240 Taggelder
à Fr. 165.26 für den Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis 25. Februar 2017) ausge-
wiesen. Der Kläger beantragt jedoch Fr. 39'744.30. Die Differenz von Fr. 81.90
begründet er damit, dass die von der Beklagten bereits geleisteten Taggeld-
nachzahlungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 30. Juni 2016 zu einem zu
tiefen Taggeldsatz von Fr. 164.809 statt zum richtigen Ansatz von Fr. 165.26
berechnet worden seien (vgl. act. G 1 S. 2 und 4). Soweit ersichtlich, äussert
sich die Beklagte in ihren Rechtsschriften zu diesem tieferen Taggeldansatz
nicht.
6.2 Wie der Leistungsabrechnung vom 12. September 2017 zu entnehmen
ist, sind die Taggelder für den Zeitraum vom 1. Januar bis 30. Juni 2016 zum
Ansatz von Fr. 164.809 ausbezahlt worden (act. G 5.46), während in den Ab-
rechnungen für den Zeitraum vor dem 1. Januar 2016 der Taggeldansatz noch
Fr. 165.26 betragen hatte (vgl. act. G 5.45). Eine Erklärung für den tieferen
Ansatz lässt sich weder den Abrechnungen noch den Rechtsschriften der Be-
klagten entnehmen. Auch wird in den Abrechnungen unabhängig vom gewähl-
ten Taggeldsatz vom gleichen Lohn (Fr. 75'400.--) ausgegangen (vgl. act. G
5.45 und 5.46). Teilt man diesen Lohn durch 365 und berechnet davon 80 %,

resultiert ein Taggeldanspruch von Fr. 165.26 (vgl. Ziff. 21 AVB). Es sind somit
keine Gründe ersichtlich, die einen tieferen Taggeldansatz im Zeitraum 1. Ja-
nuar bis 30. Juni 2016 rechtfertigen könnten. Der Kläger hat demnach zurecht
die entsprechende Differenz von Fr. 81.90 (genau genommen Fr. 82.08) ein-
geklagt.
7.
Weiter zu prüfen ist, inwiefern auf die ausstehenden Taggeldzahlungen für
den Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis 25. Februar 2017 in der Höhe von Fr.
39'662.40 sowie auf die noch ausstehenden Taggeldzahlungen für den Zeit-
raum vom 1. Januar bis 30. Juni 2016 in der Höhe von Fr. 81.90 Verzugszin-
sen zu leisten sind. Der Kläger hat die beiden Forderungen addiert und daraus
eine Gesamtforderung von Fr. 39'744.30 berechnet, auf welche er ab dem 1.
Juli 2016 einen Verzugszins verlangt (vgl. act. G 1 S. 2).
7.1 Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR
220) setzt der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mah-
nung oder einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. BSK OR I [6. Aufl.] –
WOLFGANG WIEGAND, N 3 zu Art. 102). Lehnt die Versicherung zu Unrecht
ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten
Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine Deliberations-
frist wird überflüssig (BSK VVG Nachführungsband – PASCAL
GROLIMUND/ALAIN VILLARD, N 20 zu Art. 41). Denn diesfalls erklärt der
Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine
Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog zu
Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige
und definitive Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung ab-
gegeben worden ist (antizipierter Vertragsbruch; (vgl. BSK OR I [6. Aufl.] –
WOLFGANG WIEGAND, N 11 zu Art. 102). Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG in
Verbindung mit Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte bei Verzug Verzugszinsen
zu 5 % pro Jahr zu bezahlen.
7.2 Vorliegend hat die Beklagte mit ihrer Leistungsablehnung vom 10. Sep-
tember 2015 unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie nicht bereit
ist, sämtliche Taggeldzahlungen zu leisten (vgl. act. G 5.22). Insofern ist die
Beklagte durch die Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggel-
dern der Hauptforderung jeweils am Tag der Fälligkeit in Verzug geraten. Eine
ausdrückliche Mahnung der Taggeldleistungen durch den Kläger ist nicht er-
forderlich gewesen. Gemäss Ziff. 24.1 AVB wird die Versicherungsleistung
spätestens vier Wochen nach dem Zeitpunkt fällig, in dem der Versicherer die
für die Feststellung seiner Leistungspflicht benötigten Unterlagen erhalten hat.
Dass auch eine über den 30. Juni 2016 hinausgehende und bis zum 25. Feb-
ruar 2017 andauernde Leistungspflicht besteht, ist für die Beklagte erst aus
den vom Kläger mit Schreiben vom 31. März 2017 eingereichten Unterlagen
erkennbar gewesen. Zur Kenntnis genommen hat die Beklagte diese Unterla-
gen am 3. April 2017 (vgl. act. G 42). Demnach ist die Fälligkeit spätestens am
2. Mai 2017 eingetreten. Angesichts des möglicherweise früheren Zugangs-
zeitpunkts der Unterlagen sowie der in den AVB enthaltenen Formulierung
rechtfertigt es sich, den Fälligkeitszeitpunkt auf den 1. Mai 2017 zu setzen.
Verzugszinsen für die im Zeitraum 1. Juli 2016 bis 25. Februar 2017 auszu-
richtenden Taggelder sind demnach ab dem 1. Mai 2017 geschuldet.
7.3 Anders verhält es sich mit den eingeklagten Fr. 81.90. Dabei handelt es
sich lediglich um die Differenz zwischen der geschuldeten und der geleisteten
Taggeldhöhe, wobei diese Differenz allenfalls auf einen Rechnungs- oder Sys-
temfehler zurückzuführen ist. Jedenfalls hat die Beklagte durch die Ablehnung
anderer Taggelder nicht zum Ausdruck gebracht, dass sie diese Taggelddiffe-
renz nicht bezahlen will. Vielmehr hätte der Kläger sie auf die zu tiefen Zahlun-
gen hinweisen müssen, um sie diesbezüglich in Verzug zu setzen. Demnach
ist der Verzug und somit die Verzinsungspflicht hinsichtlich der eingeklagten

Fr. 81.90 erst mit der Klageeinleitung vom 7. Dezember 2017 (vgl. act. G 1)
eingetreten.
8.
8.1 Schliesslich verlangt der Kläger einen Betrag von Fr. 2'600.-- zur Abgel-
tung der Verzugszinsen auf die von der Beklagten für den Zeitraum vom 20.
Dezember 2015 bis 30. Juni 2016 zu spät geleisteten 194 Taggeldzahlungen
in der Höhe von gesamthaft 31'978.30. Er macht geltend, dass die Nachzah-
lungen im September 2017 abgerechnet und am 15. November 2017 ausbe-
zahlt worden seien, weshalb seit dem 1. April 2016, dem Datum des mittleren
Verfalls, Verzugszinsen geschuldet seien. Im Falle einer ungerechtfertigten
Leistungsablehnung durch den Versicherer bedürfe es für den Verzugseintritt
keiner Mahnung (vgl. act. G 1 S. 3 f. und 12 S. 4; vgl. ferner act. G 5.45 und
5.46). Demgegenüber ist die Beklagte der Ansicht, dass auf die nachträglich
geleisteten Zahlungen kein Verzugszins geschuldet sei, da die Fälligkeit der
Taggeldforderungen zum seitens des Klägers vorgebrachten Zeitpunkt noch
nicht eingetreten sei. Denn die nachträglichen Zahlungen seien erst gestützt
auf die später eingereichten Unterlagen hinreichend begründet gewesen, so-
dass auch die Leistungspflicht gemäss Ziff. 24.1 AVB erst zu einem späteren
Zeitpunkt eingetreten sei. Ausserdem habe der Kläger sie nicht gehörig in Ver-
zug gesetzt (vgl. act. G 5 S. 13 und 14 S. 3).
8.2 Hinsichtlich des Verzugseintritts ist dem Kläger insofern zuzustimmen,
dass eine ungerechtfertigte Leistungsablehnung seitens der Beklagten den
Verzug mit Fälligkeit der Leistungen grundsätzlich sofort eintreten lässt, ohne
dass hierfür zusätzlich eine Mahnung erforderlich ist. Es wird diesbezüglich
auf die Ausführungen in E. 7.1 und 7.2 verwiesen. Zu prüfen bleibt aber, ob
die Taggeldzahlungen für den Zeitraum vom 20. Dezember 2015 bis 30. Juni
2016 erst im Zahlungszeitpunkt fällig geworden sind, da die Beklagte erst in
diesem Zeitpunkt über die für ihre Leistungspflicht massgebenden Unterlagen
verfügt hat (vgl. Ziff. 24.1 AVB). Mangels gegenteiliger Angaben der Beklagten
und aufgrund der Leistungsabrechnungen vom September 2017 (vgl. act. G
5.45 und 5.46) ist als Zahlungstermin vom 15. November 2017, wie vom Klä-
ger behauptet (vgl. act. G 1 S. 3 f.), auszugehen. Im Schreiben vom 30. Juni
2017 hat die Beklagte die nachträgliche Übernahme der Taggeldzahlungen für
den Zeitraum vom 20. Dezember 2015 bis 30. Juni 2016 damit begründet,
dass sie aufgrund des Austrittsberichts der Klinik Z.___ vom 18. Dezember
2015 neuerdings von einer bis 31. Januar 2016 dauernden Arbeitsunfähigkeit
ausgehe, weshalb sie ein Übergangstaggeld bis 30. Juni 2016 ausspreche
(act. G 5.44). Der Austrittsbericht der Klinik Z.___ hat der Beklagten schon
lange Zeit vor der Leistungserbringung vorgelegen (vgl. act. G 5.31). Dem-
nach kann sich die Beklagte nicht auf fehlende Unterlagen i.S.v. Ziff. 24.1 AVB
berufen, weshalb die Fälligkeit der Taggeldleistungen eingetreten ist. Aus
praktischen Gründen rechtfertigt es sich für die Verzinsung auf den mittleren
Verfall abzustellen (vgl. E. 7.2). Der Kläger verlangt Zinsen ab dem 1. April
2016 (vgl. act. G 1 S. 4). Da der mittlere Verfall jedenfalls nicht vor diesem
Zeitpunkt liegt, kann auf den 1. April 2016 abgestellt werden. Daraus resultiert
eine Zinsforderung von Fr. 2'597.85. Angesichts des leicht vor dem 1. April
2016 liegenden mittleren Verfalls ist die vom Kläger geltend gemachte Forde-
rung in der Höhe von Fr. 2'600.-- nicht zu beanstanden.
9.
9.1 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegen-
den Partei auferlegt. Hat keine Partei vollständig obsiegt, so werden diese
nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). Der Kläger
dringt mit seiner Leistungsklage (beinahe) vollständig durch. Der etwas zu früh
angesetzte Verzinsungsbeginn ist von derart untergeordneter Bedeutung,
dass der Kläger in Bezug auf die Verteilung der Prozesskosten als vollständig
obsiegend zu gelten hat. Entsprechend hat die Beklagte die Prozesskosten
(Gerichts- und Parteientschädigung; Art. 95 Abs. 1 ZPO) zu tragen.

9.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine zu erheben.
9.3 Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen
zu (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess
beträgt nach Art. 14 Abs. 1 lit. c der Honorarordnung für Rechtsanwälte und
Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1.
Januar 2019 gültigen Fassung, siehe Art. 30bis HonO) Fr. 3'500.-- bei einem
Streitwert von über Fr. 30'000.-- bis Fr. 100'000.-- zuzüglich 9 % des Streit-
werts. Bei einem Streitwert von Fr. 42'344.30 (Fr. 39'744.30 + Fr. 2'600.--) re-
sultiert damit ein Honorar von gerundet Fr. 7'311.-- (Fr. 3'500.-- + 9 % von Fr.
42'344.30). Somit hat die Beklagte den Kläger mit Fr. 7'311.-- zuzüglich Bar-
auslagen von Fr. 292.44 (4 % von Fr. 7'311.-- gemäss Art. 28bis Abs. 1
HonO), d.h. mit gerundet Fr. 7'603.45 zuzüglich Mehrwertsteuer von 7.7 % zu
entschädigen (vgl. act. G 17). Sodann fordert der Kläger im Rahmen der Kos-
ten- und Entschädigungsfolge noch Fr. 218.95 für die bei Dr. I.___ eingeholten
Arztberichte (vgl. act. G 1 S. 2 ff. i.V.m. 1.13). Die Beklagte erachtet es dem-
gegenüber nicht als ersichtlich, inwiefern es sich bei diesen Arztberichtskosten
um eine im Rahmen der Prozesskosten zu ersetzende Leistung handle. Der
Kläger begründe dies nicht substantiiert (act. G 5 S. 13). Gemäss Art. 95 Abs.
3 lit. a ZPO fällt unter die Parteientschädigung auch der Ersatz notwendiger
Auslagen. Parteiauslagen sind dann zu ersetzen, wenn sie prozessual not-
wendig gewesen sind, wobei Auslagen für die Beschaffung von entscheiden-
dem Beweismaterial ersatzfähig sein können (vgl. BSK ZPO [3. Aufl.] – VIK-
TOR RÜEGG/MICHAEL RÜEGG, N 17 zu Art. 95). Vorliegend sind die Berich-
te von Dr. I.___, insbesondere derjenige mit seiner Stellungnahme zur Arbeits-
unfähigkeit des Klägers, für den Prozessausgang wesentlich gewesen. Dem-
nach sind dem Kläger diese Kosten im Rahmen der Parteientschädigung zu
ersetzen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements
über Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR;
sGS 941.114)
1.
Die Klage wird dahingehend gutgeheissen, dass die Beklagte verpflichtet wird,
dem Kläger für die Zeit vom 1. Juli 2016 bis 25. Februar 2017 Taggelder in der
Höhe von Fr. 39'662.40 zuzüglich Zins zu 5 % ab dem 1. Mai 2017 zu bezah-
len.
2.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für die Zeit vom 1. Januar bis 30.
Juni 2016 Taggeldnachzahlungen in der Höhe von Fr. 81.90 zuzüglich Zins zu
5 % ab dem 7. Dezember 2017 zu bezahlen.
3.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger Fr. 2'600.-- als Zinsen auf die für
den Zeitraum 20. Dezember 2015 bis 30. Juni 2016 verspätet geleitsteten
Taggeldzahlungen zu entrichten.
4.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
5.
Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 7'603.45 (inkl. Barauslagen) zuzüglich
Mehrwertsteuer von 7.7 % zu entschädigen. Weiter hat die Beklagte dem Klä-
ger Fr. 218.95 für die Beschaffung von Beweismaterial (Arztberichte) zu be-
zahlen.