finma_versicherungsrecht · 20130926_i_ti_o_01 · 2013-09-26 · it
26. September 2013 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
36.2012.98

TB
Lugano
26 settembre
2013

In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni


composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:
Gianluca Menghetti



statuendo sulla petizione del 19 dicembre
2012 di


AT 1


contro



CO 1


in materia di assicurazione complementare
contro le malattie






ritenuto                            in
fatto

1.1.   AT 1, nata
nel 1957, nel 2012 era affiliata presso CO 1 con alcune
coperture
complementari, fra cui l'assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione in
reparto privato in Svizzera (doc. 1).

1.2.   Il 4 ottobre
2012 l'assicurata è stata ricoverata all'Ospedale
__________ di __________ in
reparto comune fino all'indomani
(doc. 3). Dopodiché è stata trasferita alla
Clinica __________ di
__________ per un trattamento psichiatrico per disturbi
affettivi ed è
stata chiesta a CO 1 la garanzia di assunzione dei costi per un
trattamento di 30 giorni in reparto privato, stante la depressione,

l'ansia e i
pensieri di morte passivi (doc. A1).
1.3.   Il 12
ottobre 2012 (doc. A2) l'assicuratore malattia ha emesso la
garanzia di presa a
carico totale dei costi sia per l'assicurazione di
base sia per l'assicurazione
complementare reparto privato,
avvertendo, però, che erano esclusi da quest'ultima
garanzia gli
avvenimenti e i costi non assicurati ai sensi dell'art. 4 CGA.

1.4.   La Clinica __________
ha chiesto il 30 ottobre 2012 (doc. 6) a CO
1 il prolungamento della garanzia
di degenza per 4 settimane dal 3
novembre 2012, visto lo stato psicopatologico
della paziente,
ricoverata per la prima volta per grave episodio depressivo con
ideazione di morte.

Il giorno seguente (doc. A3) l'assicuratore
malattia ha ribadito la
copertura per la camera comune (doc. 10) ma, dopo avere
preso
atto della fattura emessa dall'Ospedale in cui l'interessata è stata
ricoverata il 4 ottobre 2012 (doc. 7), ha negato l'assunzione dei costi
in
reparto privato in Clinica "causa condizioni di esclusione dal
contratto previste dall'art. 4 CGA (nel caso specifico: tentamen
medic. e
conseguenze)".

1.5.   Il 2
novembre 2012 (doc. A4) la dr.ssa med. __________, FMH
psichiatria e
psicoterapia, che aveva in cura l'assicurata, ha chiesto
all'assicuratore di
rivalutare il caso e di riconoscere a AT 1 la
degenza in ambito privato.

L'assicuratore malattia ha informato il 12
novembre 2012 (doc. A5) la
Clinica che avrebbe assunto i costi per la degenza
in reparto privato
fino al 1° dicembre 2012, fermo restando che non fossero
realizzate
le condizioni di esclusione previste dall'art. 14 LCA e dall'art. 4
CGA.
Questa garanzia diventava priva di effetto qualora l'assicuratore,
dopo
avere valutato il rapporto di degenza presso l'Ospedale di
__________ (doc.
16), fosse stato confrontato con un evento non
assicurato.

Infatti, il 5 dicembre 2012 (doc. A6) CO 1 ha
scritto alla dr.ssa med.
__________ informandola che, dopo avere preso atto del
contenuto
del rapporto del succitato Ospedale, si vedeva costretta a rifiutare
la
presa a carico dei costi cagionati dalla degenza in reparto privato, in
quanto risultavano realizzate le condizioni di esclusione chiaramente
previste
dall'art. 14 LCA e dall'art. 4 cpv. 2 CGA. I costi del reparto
comune erano
coperti.

1.6.   In data 7
dicembre 2012 (doc. A7) la dr.ssa __________ ha
rilevato che il tentamen
suicidale era da considerarsi un
epifenomeno non determinante nella richiesta
di ricovero stazionario
psichiatrico e nel proseguo dello stesso. Inoltre, il tentamen
è stato
curato in cure intense e l'indicazione per un successivo ricovero
psichiatrico era determinata dalla gravità del quadro depressivo. La
degenza in
reparto privato va quindi riconosciuta.

In pari data (doc. 24), l'assicuratore malattia
ha concesso la garanzia
di assunzione dei costi per 30 giornate dal 3 dicembre
2012 pari a
Fr. 130.- al giorno, ma (solo) per l'assicurazione malattia

obbligatoria.

Il 14 dicembre 2012 (doc. A8) CO 1 ha risposto
alla dottoressa che
la degenza era medicalmente indicata e che, stante l'art. 4
CGA
della copertura complementare, era possibile assumere solo i costi
dall'assicurazione
malattia di base.

1.7.   Con
petizione del 19 dicembre 2012 (doc. I) AT 1 ha chiesto al
Tribunale di
condannare il suo assicuratore malattia a riconoscere la
degenza in reparto
privato presso la Clinica __________ e quindi a
rimborsare al nosocomio le
fatture di Fr. 8'451.- per la degenza dal 5
al 31 ottobre 2012 e di Fr. 6'744.-
per il ricovero dal 1° al 30
novembre 2012. A suo dire, il ricovero in Clinica non sarebbe
susseguente alla breve degenza presso l'Ospedale di __________.

1.8.   Nella
risposta del 22 gennaio 2013 (doc. III) CO 1 ha proposto di
respingere la
petizione, ritenuta la presenza di un avvenimento le cui
cause precludono il
riconoscimento ed il versamento di prestazioni
secondo contratto, come pure
l'assenza della garanzia per coprire la
differenza di costi per la degenza in
camera privata per il mese di
novembre 2012.
Secondo l'assicuratore convenuto, il ricovero del
5 ottobre 2012 nel
reparto psichiatrico della Clinica __________ si è imposto
quale
conseguenza del tentamen medicamentoso effettuato dall'attrice il
giorno precedente, la quale in poche ore ha ingerito 18 pastiglie tra
Tranxilium e Temesta, farmaci della famiglia delle benzodiazepine,
utilizzati
nei trattamenti di breve durata per stati gravi di ansia,
insonnia, agitazione,
convulsioni. L'abuso di questi farmaci ed il
tentativo di suicidio rientrano
nell'art. 4 CGA, che esclude quindi
l'intervento delle coperture complementari
e pertanto la presa a
carico dei costi della differenza di classe
comune/privata. Già affetta
da una sindrome ansioso-depressiva ed in
trattamento presso il
proprio medico che le ha prescritto una terapia a base di
una
compressa di Tranxilium e due di Temesta, il 4 ottobre 2012 l'attrice
ha abusato di questi farmaci e solo il provvidenziale intervento del
marito ha evitato
il peggio.
L'attrice ha invece minimizzato le conseguenze
del suo gesto,
intendendolo soltanto come una richiesta di aiuto e indipendente
dal
breve ricovero avvenuto il giorno precedente in ospedale.
D'avviso dell'assicuratore convenuto, l'abuso di
medicamenti,
unitamente all'intento del suicidio perseguito con il consumo
smodato di farmaci della famiglia delle benzodiazepine, sono certo
dei fattori
di esclusione di assunzione dei costi da parte delle
coperture complementari.
È vero che inizialmente il convenuto ha accordato
la garanzia per la
presa a carico della differenza dei costi in camera privata,
ma si era
comunque riservato di non coprire gli avvenimenti ed i costi non
assicurati ai sensi dell'art. 4 CGA. Pertanto, sia la Clinica sia l'attrice
non
potevano ignorare la possibilità che esso si prevalesse della
facoltà di
escludere la sua copertura per la degenza in reparto
privato. Ciò, alla luce
anche del fatto che l'assicuratore non ha mai
rilasciato una garanzia per il
proseguo della degenza in classe
privata per il mese di novembre 2012.
In conclusione, secondo l'assicuratore il
tentativo di suicidio, il

ricovero a __________ e la lunga degenza nel reparto
di psichiatria
sono stati innescati dall'abuso volontario di farmaci avvenuto il
4
ottobre 2012. Giusta l'art. 4 CGA, però, questi eventi sono esclusi
dal
contratto e quindi il ricovero nel reparto privato non è assicurato
dalla
copertura complementare delle spese di ospedalizzazione di
cui beneficiava
l'attrice nel 2012.

1.9.   Parte
attrice non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. IV),
mentre il 10 giugno
2013 (doc. V) il TCA ha interpellato il suo medico
curante, le cui risposte
(doc. VI) sono state trasmesse alle parti per
osservazioni (doc. VII).
L'attrice non si è espressa, invece
l'assicuratore malattia, consultato il suo
medico di fiducia, il 22 luglio
2013 (doc. X) ha in sostanza confermato la sua
presa di posizione,
non riconoscendo quindi di dovere coprire la differenza dei
costi per
la degenza in camera privata nel periodo dal 1° al 30 novembre
2012. AT
1 non ha formulato osservazioni al riguardo (doc. XI).


considerato                    in
diritto

2.1.   Oggetto del
contendere è la mancata assunzione da parte di CV 1
dei costi relativi alla
degenza dell'attrice nel reparto
privato presso la
Clinica __________ di __________   (Fr. 8'451.- + Fr. 6'744.-)
dal 5
ottobre al 30 novembre 2012 (docc. A8/2 e A8/3).
2.2.   Come
desumibile dalla polizza assicurativa in questione (doc. 1),
nel 2012 AT 1 beneficiava
presso l'assicuratore convenuto di alcune
coperture assicurative complementari,
tra cui anche di
un'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in reparto privato,
alla quale sono applicabili le
Condizioni generali d'assicurazione
(CGA) __________ (doc. 2), edizione 01.2004, e le Condizioni
speciali __________,
edizione 01.2007.

Giusta l'art. 4 cpv. 1 CGA, sono esclusi dal contratto le malattie e gli
infortuni dovuti, fra le varie voci, ad abuso di alcolici, tabacco,
medicamenti, droghe e prodotti chimici.
Per l'art. 4 cpv. 2 CGA, sono anche esclusi, fra
i vari eventi,
l'autolesione, il suicidio o il tentato suicidio.

La controversia fra le parti nasce dall'interpretazione di questa
norma, e meglio
dalla definizione che si deve dare ad "abuso di
medicamenti".

Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attrice il rimborso
del costo della degenza in reparto privato
avvenuta a fine 2012,
occorre dunque interpretare l'art. 4 CGA secondo i principi
giurisprudenziali in materia.

Questo Tribunale deve valutare se vi è la
possibilità di accertare la
vera e concorde volontà delle parti giusta l'art. 18 CO ai fini di
un'interpretazione
soggettiva del contratto stipulato (ossia se può
essere stabilito ciò che le
parti hanno voluto e dichiarato quando
hanno concluso il contratto); solo di
fronte all'impossibilità di
accertare tale volontà oppure a un difetto di
comprensione il TCA
può ricorrere all'interpretazione oggettiva. In questo caso
vanno

accertati i fatti attinenti alle circostanze concrete nelle quali sono
state scambiate le dichiarazioni di volontà, applicando in particolare
il
principio dell'affidamento, ossia accertando il senso che ogni
contraente
poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle
dichiarazioni dell'altro nelle
circostanze concrete.

2.3.   Va a questo
proposito rammentato che, per giurisprudenza
costante, al contratto
d'assicurazione si applicano i principi generali
dell'interpretazione dei
contratti, tanto più che la legge speciale non
contiene disposizioni
particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA
rinvia infatti al diritto delle
obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II
342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi
determinare il contenuto di un
contratto di assicurazione e delle condizioni generali
che ne formano
parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto,
ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del
caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO;
sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche
sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,
consid. 3.1). Se non gli è
possibile stabilire tale reale volontà, oppure se
constata che uno dei
contraenti non ha compreso la reale volontà espressa
dall'altro, il
giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano
attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (interpretazione
oggettiva
o principio dell'affidamento: sentenza 4A_371/2009 del 30
novembre 2009, consid. 6.1; sentenza
4A_34/2007 del 26 luglio
2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122
III 118
consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione
letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tenere conto delle
circostanze
che hanno caratterizzato la conclusione del contratto
(DTF 127 III 444 consid.
1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti
errato attribuire un'importanza
decisiva ai termini utilizzati dalle parti,
seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1
CO traspare che non si può erigere a
principio l'assioma che in presenza di un
testo chiaro si debba
escludere il ricorso ad altri mezzi di interpretazione;
sebbene una
clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed
indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze
possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca
pienamente
il senso dell'accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del
9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid.
3c).

Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte
esclusivamente
dall'assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il
principio “in dubio contra
stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno
lette a sfavore di chi le
ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118
consid. 2a).
L'art. 33 LCA ne è un'espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9
ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa
regola venga
applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul
significato da
attribuire ad una dichiarazione; questa deve
effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve
essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d'interpretazione,

dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122
III 118
consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4.   Per quanto
concerne le Condizioni Generali d'Assicurazione, va
ancora rilevato che in virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA (nella versione in
vigore
fino al 31 dicembre 2006) esse devono essere inserite nel
formulario di proposta
rilasciato dall'assicuratore o consegnate al
proponente prima ch'egli abbia
inoltrato il formulario contenente la
sua proposta (art. 3 cpv. 2 2a frase LCA
in vigore dal 1° gennaio
2007). Da ciò deriva, come
evidenziato dalla dottrina (CarrÉ,
Loi
fédérale sur le contrat d'assurance,
Losanna 2000, pag. 120 ad art.
3 LCA; VirEt, Assurances-maladie complémentaires et
loi sur le
contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la
Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997,
pag. 666
segg., in particolare pag. 673) e giurisprudenza (sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni
generali d'assicurazione sono parte
integrante del contratto
d'assicurazione.

In specie, l'art. 1 CGA prevede infatti che le CGA costituiscono parte
integrante
di tutte le assicurazioni complementari secondo la Legge
sul contratto d'assicurazione (LCA). Tramite esse l'assicuratore si fa
carico di prestazioni in
complemento all'assicurazione
malattia
sociale, come pure di altre assicurazioni sociali e private, secondo
quanto descritto nel loro contratto stipulato, per i casi di malattia,
infortunio e maternità, fintantoché questi sorgono durante la durata
del
contratto.
Come rammenta VincEnt
BrUlhart, Droit des assurances privées,
Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag.
120 e segg., il contenuto del
contratto può essere di principio determinato
liberamente ed è, il più
delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate.
Si tratta di
"conditions contractuelles qui règlent les
droits et les obligations des
contractants… fixent l'étendue de la
couverture" (n. 264).

La dottrina (BrUlhart, op. cit., n. 267) ricorda
che l'uso di condizioni
generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:

"
De fait, l'utilisation des conditions générales est
indissociable de la
technique d'assurance.".

La tecnica d'assicurazione (BrUlhart, op. cit., n. 15 e segg.) si fonda
sulla legge dei
grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la
necessità di
considerare un grande numero di eventi simili per
dedurne le probabilità di
sopravvenienza futura con necessità di
definire convenientemente il rischio e
le condizioni della sua
assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi,
in uno con la
necessità di mantenere ridotti i costi amministrativi degli
assicuratori
(BrUlhart, op. cit.,
n. 270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti
standardizzati, con rischi
e garanzie uniformati "… ce qui intervient
par l'utilisation de
conditions contractuelles préformulées" (BrUlhart,
op. cit., n. 271, pag. 121).

Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche,
reggono il contratto solo se sono integrate nello stesso.
La legge sul contratto d'assicurazione non
definisce il contratto che

regola. L'assicurazione è una convenzione per la
quale, a fronte del
versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in
caso di
realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua
controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto
sinallagmatico, successivo, poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed
è
generalmente, come rileva parte della dottrina (BrUlhart, op. cit.,
n.
399), un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e
stampato
dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha
per effetto che il contraente
dell'assicurazione aderisce, in genere
senza discussione delle clausole, all'elaborato
dell'assicuratore.

Di per sé il contratto d'assicurazione non è
sottoposto ad alcuna
condizione di forma e può essere concluso oralmente o per
atti
concludenti (WillY
KÖnig, Schweizerisches Privatversicherungs-
recht, 3a
ed. Berna 1967, pag. 69 e DTF 112 II 245).

Se il contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di
forma, anche la proposta assicurativa ne è svincolata (BrUlhart, op.
cit., n. 404 e n. 262), pur potendo le parti
convenire altrimenti.

Per quanto attiene alle CGA, definite da Ernst KramEr e BrUno
Schmidlin, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3
ed.,
Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata
dall'economia
privata o di legislazione senza legislatore, le stesse
regolano il contratto
nella misura in cui siano, come detto, integrate
nello stesso.

2.5.   Nel caso di
specie non risulta possibile stabilire la reale e
concorde volontà delle parti
al momento della conclusione del
contratto, poiché le parti processuali non
hanno fornito i nomi delle
persone coinvolte nella conclusione di detto
contratto od altri indizi
che permettano di accertare la volontà soggettiva
dell'assicuratore
malattia e dell'assicurata.
In assenza di indicazioni contrarie delle parti
relative a specifiche
pattuizioni, occorre ricorrere all'interpretazione
oggettiva del
contratto, secondo il principio dell'affidamento. Il TCA deve
domandarsi come il destinatario oggettivo di questa manifestazione
di volontà
poteva comprenderla in buona fede, quindi secondo il
senso che ogni contraente
poteva e doveva ragionevolmente
attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle
circostanze concrete (cfr.
sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1).

La frase che può dare luogo a fraintendimenti è
contenuta nell'art. 4
cpv. 1 CGA,
ossia:

"
Sono esclusi dal contratto le malattie e gli
infortuni dovuti a:
abuso di alcolici, tabacco, medicamenti, droghe e
prodotti chimici.".

L'art. 4 cpv. 1 CGA della versione francese recita:

"
Sont exclus du contrat les maladies et accidents
dus:
à l'abus d'alcool, de tabac, de médicaments, de
drogues et de produits
chimiques."

Nella versione tedesca, il testo è il seguente:


"
Vom Vertrag ausgeschlossen sind Krankheiten und
Unfälle infolge von:
Missbrauch von Alkohol, Tabak, Medikamenten,
Drogen und
Chemikalien."

In concreto si tratta di interpretare l'espressione "abuso
di
medicamenti", visto che l'assicuratore convenuto ne ha ammesso la
realizzazione, mentre l'attrice respinge totalmente questa tesi,
sostenendo che
quanto è successo il 4 ottobre 2012, e che ha
comportato un breve ricovero
all'Ospedale __________ di
__________, non ha nulla a che vedere con il
seguente ricovero
presso la Clinica di __________ per quasi due mesi.

Nell'ambito di un'altra vertenza, portante su un infortunio (non)
riconosciuto per abuso di alcol sulla base dell'art. 4 CGA, con
sentenza del 21
ottobre 2010 (36.2010.56) questo Tribunale, nella
sua composizione completa a
tre giudici, si è chinato
sull'interpretazione di questo disposto. Le
motivazioni sono
successivamente state riprese nella STCA 36.2011.73 del 30
luglio
2012 e nella recente STCA 36.2012.21 del 26 novembre 2012
relative ad un
infortunio (non) avvenuto per colpa dell'assunzione
(eccessiva) di alcol.

Il quelle occasioni il TCA ha ritenuto quanto segue:

"  (…)
2.5. (…) Secondo il Vocabolario della lingua italiana, Lo
Zingarelli 2009,
edizione Zanichelli 2009, il sostantivo "abuso" è
definito come uso
cattivo, illecito di qualcosa.
Il Sinonimi e Contrari Zanichelli, Dizionario fraseologico delle
parole
equivalenti, analoghe e contrarie, dà i sinonimi di uso cattivo,
illecito,
irregolarità, eccesso, intemperanza, sfruttamento, soperchieria,
illegalità,
licenza, arbitrio, ingiustizia.
Anche il Dizionario Garzanti definisce la parola "abuso"
come uso
cattivo, illecito, smodato di qualcosa (primo significato) e come uso di un
diritto o di un potere oltre i limiti stabiliti dalla legge (secondo significato).
Nell'accezione comune, una persona abusa dell'alcol quando eccede
nel bere alcolici. Tuttavia, ogni persona, come noto, reagisce in maniera
differente all'assunzione di alcol, nel senso che le conseguenze del bere
alcol
variano a dipendenza del peso del bevitore, del suo metabolismo e
della
quantità di alcol ingerita.
(…)

2.6. Per interpretare il senso che le parti hanno inteso dare ai
termini
impiegati dall'art. 4 CGA può essere fatto ulteriormente riferimento
all'art. 37 cpv. 2 LAINF. Nell'ambito delle assicurazioni sociali l'art. 21
cpv. 1 LPGA prevede che se l'assicurato ha provocato o
aggravato
l'evento assicurato intenzionalmente o commettendo intenzionalmente
un crimine o un delitto, le prestazioni pecuniarie possono essere
temporaneamente o definitivamente ridotte oppure, in casi
particolarmente
gravi, rifiutate. Derogando parzialmente a tale principio il
legislatore
ha previsto all'art. 37 cpv. 2 LAINF che se l'assicurato ha
causato l'infortunio per negligenza grave, le indennità giornaliere
accordate
nel quadro dell'assicurazione contro gli infortuni non
professionali sono
ridotte durante i primi due anni successivi
all'infortunio. Il cpv. 3 della
norma prevede che le prestazioni in contanti
possono essere ridotte, o
rifiutate in casi particolarmente gravi, se
l'assicurato ha provocato
l'infortunio commettendo senza dolo un
crimine o un delitto.

La riduzione non può, però, costituire per
l'assicurato colpito una
sanzione a carattere penale (DTF 97 V 230): pertanto,
soltanto può
essere sanzionata da una riduzione delle prestazioni la colpa che
ha

effettivamente provocato il danno alla salute o il decesso dell'assicurato
(GhÉlEw/RamElEt/RittEr, Commentaire de la
loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, pag. 144 seg.).

Secondo la giurisprudenza, commette una negligenza
grave ai sensi
dell'art. 37 cpv. 2 LAINF colui che non osserva una o più regole
elementari di prudenza che ogni persona ragionevole, nella stessa
situazione e
nelle medesime circostanze, avrebbe rispettato alfine di
evitare le conseguenze
dannose che potevano essere previste secondo
il corso normale degli eventi
(STFA U 97/05 del 17 novembre 2006; DTF
121 V 45 consid. 3b;
RDAT II-1997 pag. 228 consid. 2.5.; RDAT II-1996
pag.
252 consid. 2.2.; DTF 97 V 210 consid. 2; 105 V 119 consid. 2b;
105 V 213 consid.
1; 106 V 22 consid. 1b; 109 V 150 consid. 1; 111 V
186 consid. 2c; GhÉlEw/RamElEt/RittEr, op. cit., pag.
147; A. RUmo-JUngo,
Die
Leistungskürzung oder -verweigerung gemäss Art. 37-39 UVG, Tesi
Friborgo 1993,
pag. 145).

Nel campo della circolazione stradale, perché vi
sia negligenza grave ai
sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF, non è necessario che
l'assicurato si sia
reso colpevole di una violazione grave delle regole della
circolazione
stradale (art. 90 cifra 2 LCStr).
Già l'inosservanza di una regola elementare - ad
esempio, non rispetto
di un semaforo, violazione del diritto di priorità (DTF
114 V 315),
mancato allacciamento della cintura di sicurezza (DTF 104 V 38;
RAMI
1986 U 9, pag. 343 segg.) - o di diverse disposizioni importanti della
LCStr costituisce, secondo la giurisprudenza, una negligenza grave
(GhÉlEw/RamElEt/RittEr, op. cit., pag.
148; GhÉlEw/RittEr, Resumé et
commentaire de jurisprudence cantonale vaudoise, in: CGRSS n. 8-
1992, pag. 76; A. BÜhlEr, Kürzungspraxis des EVG wegen
grober
Fahrlässigkeit bei Verkehrsunfällen, in: SZS 1985, pag. 174). Questi
principi sono stati ribaditi dall'Alta Corte in una sentenza
del 17
novembre 2006, U 97/05.

Per interpretare l'art. 4 CGA ci si può quindi
riferire all'art. 37 cpv. 2
LAINF ed alla giurisprudenza ad esso relativa in
virtù della quale, come
rilevato nei passaggi che precedono, si ha un
comportamento
gravemente negligente in caso di violazione delle norme
elementari di
prudenza che ogni persona ragionevole seguirebbe. L'assunzione di
stupefacenti e di alcol (oltre ai limiti che consentirebbero la guida)
costituisce
senza dubbio un abuso realizzando gli estremi della
violazione di elementari
norme di prudenza. (…)"

2.6.   Nel caso in esame, per
accertare il sussistere di un abuso di
farmaci da parte dell'assicurata e per ricondurre
allo stesso il suo
ricovero in Clinica per quasi due mesi, è opportuno
analizzare nel
dettaglio la documentazione prodotta agli atti dalle parti.

La domanda di garanzia di assunzione dei costi per un trattamento
psichiatrico allestita il 5 ottobre 2012 (doc. 4) dalla Clinica
__________ di __________,
indica che l'ammissione dell'attrice
avveniva in via stazionaria ed in reparto
privato. La diagnosi di
ammissione era di disturbi affettivi (CIM 10 F3), che
le causavano
depressione, ansia, pensieri di morte passivi.

La richiesta di prolungamento della garanzia di degenza inoltrata
il
30 ottobre 2012 (doc. 6) all'assicuratore malattia recita che la
paziente
era al primo ricovero psichiatrico per grave episodio
depressivo con ideazione
di morte. Il suo stato psicopatologico, a
quel momento, vedeva una paziente
deflessa, erano presenti
pensieri di inadeguatezza e fallimento, di pessimismo
per il futuro e
di mancanza di progettualità. Era presente un'ideazione di
morte
passiva. L'indicazione medica per il prolungamento del trattamento
stazionario acuto prevedeva la titolazione della terapia

antidepressiva in
ambiente stazionario ed il reinserimento graduale
al domicilio, la
sintomatologia era ancora instabile e acuta. Gli
obiettivi terapeutici erano la
stabilizzazione clinica ed il recupero
delle abilità di base entro quattro
settimane.

Il 31 ottobre 2012 (doc. 7) l'Ospedale di __________ ha inviato a CO
1 la fattura per il trattamento dell'attrice dal 4 al 5 ottobre 2012 in
reparto comune. Il tipo di ricovero era normale, così pure il tipo di
dimissione. La dicitura
della fatturazione indica "Avvelenamenti ed
effetti tossici di droghe,
farmaci e altre sostanze o conseguenze di
trattamenti medici", per un
costo di Fr. 1'312,82.

A seguito di questa informazione, l'assicuratore convenuto ha
subito
scritto sia alla Clinica presso cui era degente l'attrice (doc. 8) sia a
quest'ultima (doc. 9), rilevando che "i costi per la degenza nel
reparto privato non può essere garantita, causa condizioni di
esclusione
dal contratto previste dall'art. 4 CGA (nel caso specifico:
tentamen medic. e
conseguenze)".

Il rapporto medico del 2 novembre 2012 (doc. A4) della dr. med.
__________,
FMH psichiatria e psicoterapia, che ha avuto in cura
l'attrice presso il
reparto di psichiatria della Clinica __________,
riferisce che l'interessata vi
è stata ricoverata per una sindrome
depressiva ricorrente, episodio attuale
grave senza sintomi psicotici
(F 32.3), mai trattata precedentemente ed
esordita verosimilmente
da circa un anno in coincidenza temporale con il
matrimonio dei figli
e la perdita del lavoro.
La paziente ha riferito nell'ultimo mese un grave peggioramento
timico tale da portarla ad una grave compromissione del
funzionamento globale,
ritiro sociale, sentimenti di fallimento e vuoto,
ridotto slancio vitale e
iniziativa. In questo quadro psico-patologico
sono stati segnalati, in
particolare nell'ultima settimana, pensieri di
morte associati ad un episodio
critico di angoscia in cui la paziente
avrebbe abusato di farmaci a scopo
sedativo tale da determinare
l'accesso in pronto soccorso.
Rispetto all'accaduto, la paziente ha riferito il gesto come una
richiesta di aiuto.
Secondo la specialista, l'attrice necessitava di un ricovero
stazionario per favorire il recupero timico e il reinserimento
domiciliare; era
necessaria una terapia farmacologica
antidepressiva, interventi individuali e
di gruppo riabilitativi per
favorire il recupero del funzionamento e colloqui
familiari per
permettere il completo reinserimento a domicilio e ridurre il
rischio di
ricadute depressive.
La paziente era collaborante e critica rispetto alla problematica
depressiva ed accettava il ricovero.
L'assicuratore malattia ha così richiamato i rapporti di degenza e
di
dimissione dall'Ospedale __________ di __________ (doc. 15) per
poterli
sottoporre al suo medico di fiducia.

Il rapporto del 9 ottobre 2012 (doc. 16), allestito all'indirizzo
della
Clinica __________, riferisce della degenza dal 4 al 5 ottobre
precedente.
La diagnosi era di tentamen medicamentoso su nota sindrome

ansioso depressiva in trattamento con attuale assunzione di 8
compresse di
Tranxilium da 20 mg e 10 compresse di Temesta da 1
mg frazionate in 6 ore, non
alterazioni dello stato di coscienza;
diabete mellito tipo II trattato con
antidiabetici orali; ipertensione
arteriosa in trattamento.
L'anamnesi descriveva una persona affetta da sindrome ansioso
depressiva in trattamento con Tranxilium e Temesta con medico
curante, ma non
seguita da uno psicologo o psichiatra, che il 4
ottobre 2012 (ore 17.59) è
stata portata dall'ambulanza, allertata dal
marito, in pronto soccorso. Quel
giorno, dalle 13 l'assicurata aveva
assunto 8 compresse di Tranxilium 20 mg e
10 compresse di
Temesta 1 mg in modo frazionato ad intervalli di 30-45 minuti.
Il
trigger che ha condotto la paziente a fare questo gesto è stato il fatto
che
ha perso il lavoro e che i due figli si sono sposati e hanno
lasciato la casa.
Non è stato necessario un monitoraggio in cure
intense, perché l'assunzione dei
farmaci è stata dilazionata nel
tempo e con dosaggio. V'è stata comunque
l'indicazione di
procedere con il ricovero in clinica psichiatrica, che è stato
attuato
(soltanto) l'indomani per mancanza di posti.
Lo status ha evidenziato una paziente vigile, lucida, orientata
nello
spazio e nel tempo, collaborante.
Gli esami paraclinici, ed in particolare delle urine, hanno dato
esito
positivo per le benzodiazepine.
Nella discussione, i medici hanno riferito di una paziente nota
per
una sindrome ansiosodepressiva in trattamento con Temesta e
Tranxilium
ricoverata dopo un tentamen con questi farmaci.
Il giorno seguente l'assicurata è stata trasferita, in condizioni
stabili,
presso la Clinica __________ per cure specialistiche.
Infatti, il procedere prevedeva un trattamento psichiatrico.
Alla dimissione (ore 15.45), i due summenzionati medicamenti non
le
sono più stati prescritti.
Gli esami di laboratorio eseguiti hanno rivelato la positività
alle
sostanze benzodiazepine, mentre le analisi per le droghe erano
negative.

Il certificato medico di uscita del 30 novembre 2012 (doc 17) ha
posto (soltanto) la diagnosi di episodio depressivo grave e indica di
avere inviato
la paziente al proprio domicilio.

Dal 3 dicembre 2012 (doc. 18) l'attrice avrebbe iniziato un
trattamento integrato di trenta giorni che prevedeva interventi
riabilitativi
individuali e di gruppo per potere essere reinserita al
domicilio. La Clinica
psichiatrica di giorno __________ ha chiesto
all'assicuratore malattia la
garanzia per questo trattamento.

Nel rapporto del 7 dicembre 2012 (doc. A7) la dr.ssa med.
__________
ha confermato all'assicuratore malattia che l'attrice era
ricoverata presso la
Clinica __________ per una sindrome
depressiva ricorrente, episodio attuale
grave senza sintomi psicotici
(F 32.3), mai trattata precedentemente ed
esordita verosimilmente
da circa un anno in coincidenza temporale con il
matrimonio dei figli
e la perdita del lavoro. La gravità del quadro depressivo
sicuramente
rendeva necessario un ricovero in regime stazionario. Il tentamen
suicidale era pertanto da considerarsi un epifenomeno non

determinante nella
richiesta di ricovero stazionario psichiatrico e nel
proseguo dello stesso. La
specialista ha inoltre evidenziato che
questo tentamen è stato curato
nel ricovero di cure intense e
l'indicazione per un successivo ricovero
psichiatrico era determinata
dalla gravità del quadro depressivo.

2.7.   Il pomeriggio del 4 ottobre
2012, fra le ore 13 e le 18, AT 1 ha
assunto 18 pastiglie fra Tranxilium (8 da
20 mg) e Temesta (10 da 1
mg) e grazie all'intervento del marito e della
ambulanza l'attrice è
stata ricoverata in tempo al pronto soccorso
dell'Ospedale
__________ di __________.
Le analisi effettuate hanno confermato la positività a sostanze
benzodiazepine, contenute nei due farmaci che normalmente già
assumeva su
prescrizione medica (doc. 16).

Dalla documentazione raccolta dall'assicuratore convenuto, risulta
che la diagnosi posta dal nosocomio che ha ricoverato l'attrice il 4
ottobre
2012 era di tentativo di suicidio medicamentoso su nota
sindrome ansioso
depressiva in trattamento.
È emerso che l'interessata era affetta da una sindrome ansioso
depressiva ed era trattata con Tranxilium e Temesta prescritti dal
suo medico
curante, mentre non era in cura né da uno psicologo né
da uno psichiatra.
Quel giorno, l'attrice ha ecceduto nell'assunzione di questi due
farmaci. Anziché limitarsi ad una pastiglia di Tranxilium da 20 mg
prima di
andare a letto ed a due di Temesta da 1 mg prima di
coricarsi (doc. 16),
l'assicurata ha ingoiato in modo frazionato ad
intervalli di 30-45 minuti 8
pastiglie di Tranxilium e 10 di Temesta.
Infatti, le analisi delle urine hanno
dato uno screening positivo per le
benzodiazepine (Tranxilium).
Il parere dei medici che l'hanno curata all'Ospedale di __________
è
chiaro: tentamen con questi farmaci, ossia tentativo di suicidio.
Anche la fatturazione del loro intervento indica avvelenamenti ed
effetti tossici di droghe, farmaci e altre sostanze (doc. 7).

Questo Tribunale osserva, tuttavia, che malgrado la suindicata
diagnosi, durante la degenza ospedaliera nessuno specifico
trattamento specifico
è stato messo in atto per curare l'attrice. Come
evidenziato, infatti, essa è
stata ricoverata presso il reparto di
medicina interna e lì è stata posta
(soltanto) sotto osservazione.
Previo consulto con il centro tossicologico, un
monitoraggio in cure
intense non è stato però ritenuto necessario, giacché l'assunzione
dei due summenzionati medicamenti è stata dilazionata nel tempo e
con dosaggio.
Il ricovero della paziente in clinica psichiatrica è avvenuto il
giorno
seguente.

La psichiatra curante ha ammesso che l'attrice, da un anno,
soffriva
di una sindrome ansioso depressiva ricorrente, episodio attuale
grave
senza sintomi psicotici, mai trattata precedentemente.
Secondo la dr.ssa med. __________,
la gravità del quadro
depressivo rendeva sicuramente necessario un ricovero in
regime
stazionario, perciò il tentativo di suicidio era da considerare come un
epifenomeno (ovvero un fenomeno secondario che accompagna o

segue un fenomeno primario senza apparente necessario rapporto
con esso) non
determinante nella richiesta di ricovero stazionario
psichiatrico e nel
proseguo dello stesso (doc. A7).
Inoltre, la specialista ha evidenziato che
nell'ultimo mese prima
dell'evento l'attrice aveva subìto un grave
peggioramento timico, tale
da portarla ad una grave compromissione del
funzionamento
globale, ritiro sociale, sentimenti di fallimento e vuoto,
ridotto slancio
vitale e iniziativa. Addirittura, nell'ultima settimana erano
apparsi
persino pensieri di morte associati ad un episodio critico di angoscia.
Tale situazione l'ha condotta ad abusare di farmaci a scopo sedativo
(doc. A4).

Per meglio capire l'origine e l'insorgenza della
problematica
psichiatrica che affliggeva l'attrice, pendente causa il
TCA ha
interpellato il suo medico curante, dr. med. __________,
sottoponendogli
il 10 giugno 2013 (doc. V) i seguenti quesiti:

"
(…)
1.      Da quanto tempo AT 1 è sua paziente?
2.      Quando e per quale motivo le ha prescritto l'assunzione di
psicofarmaci? Quale diagnosi aveva posto?
3.      È giusto che le ha ordinato (quando?) l'assunzione, al dì, di 1
pastiglia di Tranxilium 20 mg e di 2 di Temesta 1 mg?
4.      Con quale frequenza la visitava rispettivamente aveva sue
notizie
per quanto concerne la problematica psichica?
5.      Non le ha mai consigliato rispettivamente non ha ritenuto
necessario, vista la sindrome ansioso depressiva in atto da
tempo, di
sottoporsi ad un consulto specialistico rispettivamente
di beneficiare di una
degenza in ambito psichiatrico?
6.      A sua conoscenza, la paziente si è mai sottoposta a cure
psicoterapiche o psichiatriche prima del summenzionato ricovero
specialistico?
7.      La degenza specialistica in parola ha fatto seguito al ricovero
avvenuto il giorno precedente presso il Pronto Soccorso
dell'Ospedale __________
di __________, dove AT 1 è stata
trasportata in ambulanza per avere ecceduto
nell'assunzione dei
due succitati farmaci (8 compresse di Tranxilium e 10
pastiglie di
Temesta). A suo modo di vedere, era prevedibile che l'assicurata
eccedesse nell'assunzione di questi o altri medicamenti? Come
interpreta e come
dovrebbe essere interpretato, a suo dire,
questo gesto?
8.      Eventuali sue osservazioni sull'evento del 4 ottobre 2012
(ricovero
all'Ospedale di __________) e sul successivo ricovero
di due mesi nel reparto
psichiatrico della Clinica __________."

Il 2 luglio 2013 (doc. VI) lo specialista FMH
medicina generale ha
così risposto alle domande del Tribunale:

"
(…)
1.      conosco e seguo la signora AT 1 dal 1989
2.      la signora mi ha consultato per un problema di tipo depressivo
la
prima volta in data 7.8.2012 ed in quella occasione ho
prescritto un
antidepressivo serale (Remeron 15mg alla sera) e
una benzodiazepina (Temesta
1mg la sera). Ho rivisto la
paziente in data 21.8.2012 che mi ha comunicato
l'inefficacia e la
relativa sospensione del farmaco Remeron e del Temesta; ho
quindi provveduto a prescrivere un antidepressivo diurno
(Sertralina 25mg/die)
e un'altra benzodiazepina diurna e serale
(Tranxilium 10mg mezzogiorno e sera).
Rivedo la signora in data
24.9.2012 aggiustando la terapia con aumento
dell'antidepressivo (Sertralina 50mg/die) chiudendo nel
contempo una inabilità
lavorativa iniziata il 17.9.2012 con abilità
totale dal 24.9.2012. Nella stessa
occasione la paziente aveva

proposto di riprendere contatto con lo psicologo __________
che
aveva già seguito la paziente in seguito all'elaborazione del lutto
conseguente alla morte della madre nel 1996. A posteriori so che
lo stesso non è mai stato contattato dalla paziente. In data
4.10.2012 vengo avvisato telefonicamente
dall'équipe
dell'ambulanza che stanno trattando la paziente per
un'assunzione
inadeguata di farmaci.
3.      vedi sopra
4.      vedi sopra
5.      vedi sopra
6.      vedi sopra
7.      la paziente presentava una sindrome depressiva di media
entità e lo
spirito, seppur depresso, era collaborativo e rivolto alla
guarigione. Spesso
risulta difficile, se non manifestati, scoprire
sentimenti suicidali che in
questo caso non sono mai stati
espressi al sottoscritto. Personalmente
interpreto il gesto come
dimostrativo e non realmente suicidale (pochezza della
dose
assunta e modalità diurne di assunzione).
8.      vedi sopra."

Prendendo posizione su queste risposte, il medico di fiducia di CO
1
(doc. X) ha contestato la circostanza che il curante ha sminuito i fatti
avvenuti, quindi non ha condiviso l'opinione del dr. med.
__________,
osservando, invece, che bisogna attenersi alle
dichiarazioni della prima ora,
in particolare al referto del 9 ottobre
2012, in cui si esplicita essersi trattato di un tentativo di suicidio
medicamentoso.
A suo dire, poi, il ricovero presso la struttura psichiatrica è
avvenuto
a seguito di questo tentativo di suicidio, in cui l'attrice ha assunto
nel
lasso di tempo di qualche ora la dose di farmaci pari a quella che
avrebbe dovuto
assumere in sei giorni. Anche il prolungamento della
garanzia per la degenza
nel mese di novembre 2012 indica che si
trattava di un grave episodio
depressivo con ideazione di morte.
Secondo il dr. med. __________, quindi, ciò
che è accaduto non può
essere banalizzato in un "gesto da interpretare
come una richiesta di
aiuto", come indicato dalla dr.ssa __________
della Clinica
specialistica (doc. A4) e dal medico curante dr. med. __________
(doc. VI).

Malgrado queste affermazioni, il TCA è dell'avviso che non si
possa
ignorare lo status psichico di parte attrice antecedente l'evento del 4
ottobre 2012, evidenziato sia dal medico curante sia dalla psichiatra
che ha
avuto in cura l'interessata durante i due mesi di degenza in
Clinica.
Anzi.
Questo periodo è determinante proprio per capire ciò che è occorso
quel pomeriggio.

È innegabile che prima del 4 ottobre 2012 l'assicurata soffrisse di
depressione. Questa diagnosi è stata posta tanto dal dr.
__________
quanto dalla dr.ssa med. __________, così pure dai
medici che l'hanno accolta
quel giorno al pronto soccorso.
Il curante ha osservato che l'attrice l'aveva consultato per la
prima
volta il 7 agosto 2012 proprio per questo problema, mentre la
specialista
ha affermato che la sindrome depressiva ricorrente
verosimilmente era esordita
un anno prima del ricovero ospedaliero,
ossia in coincidenza con il matrimonio
dei figli e la perdita del lavoro.
I medici ospedalieri hanno rilevato che la
paziente era affetta da una

sindrome ansioso depressiva in trattamento con
Tranxilium e
Temesta dal medico curante.

La psichiatra curante ha riferito che, nel mese precedente
l'evento in
discussione v'era stato un grave peggioramento timico, che ha
portato ad una grave compromissione del funzionamento globale,
ritiro sociale,
sentimenti di fallimento e vuoto, ridotto slancio vitale e
iniziativa.

Questo quadro clinico collima con quello descritto dal medico
curante, il quale ad inizio agosto 2012 ha prescritto alla paziente un
antidepressivo serale ed una benzodiazepina che però, alla
successiva visita due
settimane dopo, a dire di parte attrice non
avrebbe dato gli effetti sperati,
tanto che il dr. med. __________ le
ha prescritto un antidepressivo diurno ed
un'altra benzodiazepina
diurna e serale. Un mese dopo, a fine settembre 2012,
la terapia è
stata modificata aumentando il quantitativo di antidepressivo
diurno
(Sertralina 50 mg). Addirittura, l'interessata medesima aveva
proposto al
curante di farsi visitare da uno psicologo segno che, dal
profilo psichico, la
situazione era piuttosto grave - ed essa ne era
cosciente - tanto che, una
decina di giorni dopo, è precipitata con il
ricovero d'urgenza in ospedale.

Ne discende che la situazione psichica
dell'attrice era a tal punto
precipitata fino a condurla a tutti gli effetti ad
un tentamen, stanti
anche i pensieri di morte che si erano manifestati
soprattutto nella
settimana antecedente il noto abuso di medicamenti.

2.8.
In concreto dunque la signora Reali era da tempo gravemente
sofferente
psichicamente. La sofferenza psichica, come ben
attestano gli atti acquisiti,
non è la conseguenza dell’uso smodato di
medicamenti del pomeriggio del 4
ottobre 2012, sussisteva ormai da
un anno, dal matrimonio dei figli, dalla
perdita del lavoro e si è
acuita nel tempo come dettagliatamente spiegato dalla
dott.
Fumagalli. La conseguenza di tale sofferenza è stata un uso
smodato di
medicamenti che l’assicuratore ritiene elemento tale da
poter negare il suo
intervento come specificato nelle considerazioni
che precedono, per tutto il
periodo di ricovero che ha portato al
miglioramento delle condizioni di salute
dell’attrice.

Va qui osservato che le CGA in discussione, all’art. 4, prevedono
l’esclusione dal contratto delle “malattie e gli infortuni dovuti a …
abusi di
medicamenti … o il tentato suicidio”. La norma va
evidentemente interpretata,
secondo i criteri esposti in precedenza,
siccome non particolarmente felice
nella sua formulazione. Il senso
che va dato alla stessa è che KPT esclude
l’assunzione a suo carico
delle spese cagionate da ricoveri e cure nelle
ipotesi in cui le stesse
siano state causate dagli elencati abusi, dalle
situazioni di pericolo
(concretizzatesi), rispettivamente dal tentamen. Si
tratta di tutta
evidenza delle spese di cura rispettivamente ricovero che sono
da
porsi direttamente in relazione all’abuso, che abbiano con lo stesso
un
nesso causale adeguato. In altri termini, se partecipando ad un
atto temerario
(una delle ipotesi dell’art. 4 CGA) l’assicurato si
ferisce, o se abusando di
alcol egli precipita da una scala (ipotesi

trattata da questo Tribunale
cantonale delle Assicurazioni nella
sentenza del 21 ottobre 2010, inc.
36.2010.56) od incendia la propria
stanza cagionando gravi ferite che conducano
alla morte (ipotesi
trattata nella STCA del 26 novembre 2012 inc. 36.2012.21) le
spese
derivate dalle cure rispettivamente dal ricovero conseguenti all’atto
abusivo non sono prese a carico. Ciò significa che, a titolo di mero
esempio,
se una persona abusa di tabacco, ma vien ricoverato per
una rottura di un arto
causata da una caduta, la Cassa non potrà
ricusare il pagamento invocando
l’art. 4 CGA. L’art. 4 CGA non
costituisce, in altri termini, una liberatoria
da ogni responsabilità per
la KPT nel caso in cui il paziente abbia abusato di
medicamenti,
droghe, alcool … rispettivamente abbia posto in essere un atto
auto
lesivo. Si ribadisce che il senso della regola contrattuale è che
sussista
un nesso causale tra l’evento assicurato, ossia le spese per
cure
rispettivamente ricovero, conseguenti a malattia od infortunio a
sua volta
diretta conseguenza dell’abuso di alcool, medicamenti,
tabacco, droghe, atti
temerari, ecc..

Il ricovero del 4 ottobre 2012 non può assolutamente essere
considerato come un ricovero per curare le conseguenze di un uso
smodato
di medicamenti o di un tentamen, come sostenuto
dall'assicuratore
convenuto, bensì per curare le origini della
preesistente patologia psichiatrica
di cui era affetta l'attrice. La
situazione psichica dell'assicurata era da un
anno talmente grave (è
stata diagnosticata una sindrome depressiva ricorrente,
episodio
attuale grave senza sintomi psicotici, F 32.3), che i medici che
l'hanno accolta in ospedale per l'eccessiva assunzione di farmaci
l'hanno
immediatamente dimessa in assenza di conseguenze fisiche
del tentamen, per
procedere ad un ricovero in ambiente psichiatrico,
possibile solo il giorno
successivo. Essi hanno quindi indirizzato la
paziente presso una struttura
specializzata per favorirne il recupero
timico ed il reinserimento domiciliare.
Pertanto, è stata la sindrome
depressiva esordita un anno prima, che ha portato
ad un grave
peggioramento timico nell'ultimo mese precedente il ricovero tanto
da condurre l'attrice ad una grave compromissione del suo
funzionamento
globale, che ha causato l’uso smodato di
medicamenti. Il ricovero presso la
Clinica __________ è stata
necessaria per lenire le sofferenze della malattia
psichica che da
tempo affliggeva l’attrice. In altri termini é la preesistente
patologia
psichica che ha provocato il realizzarsi dell'evento (ricovero) e non
l’uso smodato di medicamenti.

La grave depressione che ha colpito l'attrice negli ultimi mesi
non è
stata, e non poteva assolutamente essere, la conseguenza del
preteso tentativo
di suicidio rispettivamente dello smodato uso di
medicamenti, ma il contrario, ovvero
ne era l'origine.

A seguito dell’uso smodato di medicamenti l’attrice non ha
ricevuto
cure, essa è stata invece curata per una depressione severa
preesistente alla Clinica della Santa Croce. Ciò emerge chiaramente
dai due
certificati della dr.ssa med. __________ che le valutazioni
del medico fiduciario
(per quanto riportato dal doc. X) non possono
seriamente porre in discussione. Il
ricovero di due mesi nel reparto di
psichiatria è la conseguenza della sindrome
ansioso depressiva, e

non dalla cura delle conseguenze dell'abuso di
medicamenti.

2.9.   Alla luce
delle considerazioni che precedono, il costo della camera
privata fatturato
dalla Clinica __________ il 6 novembre 2012 (doc.
A8/2: Fr. 8'451.-) ed il 4
dicembre 2012 (doc. A8/3: Fr. 6'744.-) deve
essere regolarmente assunto
dall'assicuratore malattia convenuto in
virtù della copertura complementare di
cui beneficiava l'attrice nel
2012 per le spese di ospedalizzazione in reparto
privato.

Non è infatti a causa dell'abuso di farmaci commesso dall'attrice il
4
ottobre 2012 che la stessa è stata degente in ambito privato dal 5
ottobre al
30 novembre 2012 nel reparto di psichiatria della Clinica
__________, bensì,
come visto, per una sindrome ansioso
depressiva con episodio attuale grave
senza sintomi psicotici. È
dunque esclusa l'applicazione dell'art. 4 cpv. 1 CGA.
Per gli stessi motivi, il TCA neppure concorda dunque con la tesi
dell'assicuratore malattia, secondo cui la non assunzione dei costi
cagionati
dal soggiorno per 57 giorni in reparto privato è data
dall'applicazione
dell'art. 4 cpv. 2 CGA, laddove sono esclusi dal
contratto le malattie e gli
infortuni dovuti al suicidio o al tentato
suicidio. Va ribadito, infatti, che
la degenza di quasi due mesi
dell'attrice in una clinica specializzata era
dovuta alla sindrome
ansioso depressiva esistente da quasi un anno e non
all'evento
occorsole il 4 ottobre 2012, che va quindi considerato come un
episodio a sé stante.

In tali circostanze, si deve dunque concludere
che il tentativo
suicidale dell'attrice compiuto mediante l'assunzione
eccessiva di
farmaci non deve influire sull'obbligo dell'assicuratore
malattia di
assumersi i costi ospedalieri qui in discussione. In effetti, il ricovero
in camera privata e tutte le prestazioni a cui l'assicurata avrebbe
avuto
diritto a dipendenza della copertura in essere delle spese di
ospedalizzazione non
sono stati cagionati da questi comportamenti,
ma sono dipesi da una patologia psichica
già esistente che è stata,
essa stessa, appositamente curata durante la degenza
di due mesi
che si è resa necessaria stante le sue precarie condizioni
psichiche.
Quindi, alla Clinica __________ né è stato curato l'abuso di
medicamenti né il tentamen come tale.
In altri termini, non va tutelata la tesi dell'assicuratore
secondo cui lo
stato alterato dell'attrice, quel giorno, ha concorso al
ricovero in una
struttura specializzata per quasi due mesi.

Le condizioni dell'art. 4 cpv. 1 CGA e dell'art. 4 cpv. 2 CGA non
sono
conseguentemente adempiute e, pertanto, l'assicuratore malattia
deve
rimborsare all'attrice il costo della degenza ospedaliera in
camera privata dal
5 ottobre al 30 novembre 2012 nel reparto
psichiatrico della Clinica __________
di __________.

2.10.   Da ultimo, il TCA rileva che l'osservazione
dell'assicuratore
convenuto, secondo cui esso non ha mai concesso all'attrice
una
garanzia incondizionata dei costi in reparto privato, è del tutto priva
di
valore ed ininfluente. Quando il 5 ottobre 2012 (doc. A1) il citato
nosocomio ha
chiesto a CV 1 la garanzia per tali costi, quest'ultimo
ha risposto il 12
ottobre seguente (doc. A2) indicando che nessuna

garanzia veniva concessa per
gli avvenimenti ed i costi non
assicurati ai sensi dell'art. 4 CGA. In un
secondo tempo, il 31 ottobre
2012, una volta ricevuta la fattura dell'Ospedale
di __________,
l'assicuratore ha negato definitivamente l'assunzione dei costi
nel
reparto privato.

Anche la richiesta di prolungamento della garanzia di degenza è
stata evasa negativamente il 2 novembre 2012 (doc. 10) per quanto
concerne la
camera privata e questo rifiuto è stato pure confermato il
12 novembre 2012
(doc. 14), con il beneficio, però, di prendere
prima atto del rapporto di
degenza dal 4 al 5 ottobre 2012. Non
appena l'assicuratore ha preso atto del
contenuto del citato rapporto,
il 5 dicembre 2012 (doc. 21) ha definitivamente
rifiutato la presa a
carico dei costi cagionati dalla degenza in reparto
privato, in quanto
risultavano realizzate le condizioni di esclusione previste
dall'art. 14
LCA e dall'art. 4 cpv. 2 CGA.

Tuttavia, viste le argomentazioni sopra esposte riguardo alla
preesistente patologia psichica che ha comportato la necessità, per
l'attrice,
di essere ricoverata in una struttura specializzata
indipendentemente dal gesto
commesso il 4 ottobre 2012,
l'obiezione sollevata dall'assicuratore malattia
non porta a modificare
le conclusioni tratte a favore dell'interessata.

2.11.   Stante
quanto precede, la richiesta dell'attrice di condannare CO 1
a pagare la somma
di Fr. 15'195.- fatturata dalla Clinica __________
per la differenza tra la
degenza in reparto comune ed in reparto
privato deve essere integralmente
accolta.

Malgrado sia vincente in causa, non essendo patrocinata l'attrice
non ha diritto al riconoscimento di indennità per ripetibili.

Il valore di causa è rappresentato dalla somma
risultante dalla
pretesa dell'attrice di annullare i costi posti a suo carico a
seguito del
rifiuto dell'assicuratore di assumersi tale incombenza sorta a
causa
della sua degenza in reparto privato dal 5 ottobre al 30 novembre
2012
presso il predetto istituto di cura.

Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di
tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di
contratto d'assicurazione; s'impone di notificare all'autorità di
sorveglianza
anche la presente sentenza in forma anonima.



Per questi motivi

dichiara e pronuncia


1.   La
petizione è accolta.

§   CO 1 è
condannata a pagare la somma di      Fr. 15'195.- per la

differenza di
classe tra la degenza in reparto comune ed in reparto
privato fatturata dalla
Clinica __________ per il ricovero dell'attrice
dal 5 ottobre al 30 novembre
2012.

2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a
carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.

3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in
materia civile al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione,
e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha
ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in
materia di
diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri
casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se
la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se
una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv.
2
LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è
dato, entro lo
stesso termine, ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 e 117
LTF).


Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti