finma_versicherungsrecht · 20050420_f_ne_o_01 · 2005-04-20 · fr
20. April 2005 Neuenburg Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE NEUCHÂTEL
TRIBUNAL CANTONAL
Réf.: CCC. 2004.1881mc
COUR DE CASSATION CIVILE
Président
: M. François Delachaux
Juges
: M. Niels Särensen
Mme Marie-Pierre de Montmollin
Greffier
: M. • Dominique Deschenaux
Juriste-rédactrice : Mme Catherine Schuler
ARRET DU 20 AVRIL 2005
Vu le recours interjeté le 10 novembre 2004 par X , à
Saint-Aubin, représentée par Me Pierre Heinis, avocat à Neuchâtel, contre le jugement
rendu le 20 octobre 2004 par le Tribunal civil du district de Boudry dans la cause qui op-
pose la recourante à la Caisse-Maladie Y
, représentée par Me Dominique Wittwer
Droz, avocate à Neuchâtel,
vu le dossier,
d'où résultent les faits suivants :
A.
Le 20 mai 1999, X
a signé une proposition d'assurance et
déclaration d'adhésion pour une assurance complémentaire à l'assurance-maladie qu'elle
souhaitait contracter avec la caisse-maladie Y
, membre du Z
. L'assu-
rance complémentaire souhaitée, régie par la LCA, était du type "G ", sans
franchise en cas d'hospitalisation. La proposition d'assurance précitée comprenait une
partie "questionnaire médical". A la question "avez-vous été hospitalisé(e) ou subi un tai-
CH-2001 NEUCHÂTEL HÔTEL JUDICIAIRE RUE DU POMMIER 1 CASE POSTALE 3174
TÉL. 032 889 61 60 LIGNE DIRECTE 032 889 51 01 FAX 032 889 60 91 CCP 20-347-8

2
tement médical" (point 3 dudit questionnaire), la réponse "non" a été cochée. L'assurance
complémentaire précitée a pris effet le 1 er janvier 2000.
Le 1 er novembre 2000, X
a dû consulter son médecin de
famille, la Dresse G
gauche. La Dresse G
, pour des lombalgies irradiant dans le membre inférieur
l'a adressée au CHUV en raison de la paralysie partielle du
pied. X
a été opérée par le Dr A
à la Clinique de la
Source le 15 novembre 2000. La caisse-maladie Y s'est adressée à ce médecin par
courrier du 23 novembre 2000 en lui soumettant un questionnaire médical qui lui
permettrait de déterminer le droit aux prestations de l'assurée. Dans le questionnaire
médical confidentiel établi à l'attention de la caisse-maladie Y
, le Dr A
a
précisé que la patiente a été suivie par la Dresse G
à St-Aubin en raison
d'antécédents de lombalgies occasionnelles depuis deux ans. A réception de ce
document, la caisse-maladie Y
a adressé à la Dresse G
un questionnaire
médical à renvoyer à son médecin-conseil, le Dr B . Selon la caisse-maladie Y
, la
réponse de la Dresse G
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auV^L yt,IGJ NVI II IaIIV. LaaLe Voi fJV;ai1YIGI LVV I. VGLLG LG }.JVI 1e
a été traitée par le médecin-conseil le 12 février 2001. Ce dernier a alors conseillé à la
caisse-maladie de refuser le cas.
Par lettre du 15 février 2001, la caisse-maladie Y a invoqué une réti-
cence et a déclaré annuler la police d'assurance avec effet rétroactif dès son entrée en
vigueur, sollicitant le remboursement des indemnités déjà versées. La caisse-maladie,
dans le but d'éviter les conséquences fâcheuses d'une annulation de contrat, a toutefois.
donné la possibilité à X de maintenir le contrat, aux conditions mention-
nées sur une déclaration de consentement annexée. Elle invitait l'assurée à retourner ledit
formulaire dûment rempli. Cette déclaration de consentement prévoyait que la couverture
de l'assurance complémentaire "G
" était grevée d'une réserve dès le 1 er jan-
vier 2000 pour "hernie discale L5-S1". X a répondu par lettre du 19 fé-
vrier 2001, en indiquant qu'elle désirait conserver son contrat d'assurance complémen-
taire, mais qu'elle n'était pas à même de remplir la déclaration de consentement pour la
modification dudit contrat, raison pour laquelle elle sollicitait une prolongation du délai
pour prendre position. Après un important échange de correspondances entre l'assurée,
puis son mandataire, et la caisse-maladie, X a finalement accepté une
modification de son contrat d'assurance par la mention d'une réserve "hernie discale L5-
S1" selon déclaration de consentement signée le 16 avril 2002.
B.
Le 11 juillet 2003,X
a ouvert action devant le Tribunal civil
du district de Boudry. Elle concluait à ce qu'il soit constaté que la réticence invoquée par

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la caisse-maladie Y était inexistante et à ce que cette dernière soit condamnée à lui
payer la somme de 20'241.35 francs avec intérêts à 5 % à compter du jour du dépôt de la
demande, sous suite de frais et dépens. Elle faisait valoir, en substance, qu'au moment
où elle avait rempli le questionnaire elle pensait de bonne foi être guérie de son affection
lombaire survenue en 1998 (qui touchait son membre inférieur droit), qu'elle avait informé
l'agent d'assurance de ses problèmes de dos et que celui-ci lui avait confirmé qu'elle
n'avait pas à les mentionner. Par jugement du 20 octobre 2004, le Tribunal civil du district
de Boudry a rejeté la demande et, statuant sans frais, condamné X
à
payer à la caisse-maladie Y
600 francs de dépens. En bref, il a retenu que X
s'était rendue coupable d'une réticence et que l'affection pour laquelle celle-
ci avait été opérée faisait l'objet d'une réserve.
C.
X recourt contre cette décision. Invoquant une fausse . ap-
plication du droit matériel, l'arbitraire dans la constatation des faits et l'abus du pouvoir
d'appréciation, elle conclut à la cassation du jugement entrepris. A titre principal, elle de-
mande la constatation que la réticence invoquée par la caisse-maladie Y est inexis-
tante et la condamnation de celle-ci à lui payer 20'241.35 francs avec intérêts à 5 % dès
le 11 juillet 2003; subsidiairement, elle conclut au renvoi de la cause, le tout avec suite de
frais et dépens de première et seconde instances. En substance, elle reprend les argu-
ments développés devant l'autorité inférieure. Elle relève que selon l'avis de deux méde-
cins, elle pouvait s'estimer guérie de l'épisode de 1998. Elle considère enfin que l'accord
signé relatif à l'exclusion de la couverture complémentaire (réserve) ne s'appliquait pas à
l'opération qu'elle a subie le 15 novembre 2000.
D.
Le président du Tribunal civil du district de Boudry ne formule pas d'obser-
vation. Dans les siennes, la caisse-maladie Y
conclut au rejet du recours dans tou-
tes ses conclusions, sous suite de frais et dépens.
CONSIDERANT
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2.
a) Aux termes de l'article 4 LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l'as-
sureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les
faits qui sont importants pour l'appréciation du risque tels qu'ils lui sont ou doivent lui être
connus lors de la conclusion du contrat (al.1). Sont importants tous les faits de nature à
influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat, ou de le conclure aux

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conditions convenues (a1.2). Sont réputés importants tous les faits au sujet desquels l'as-
sureur a posé par écrit des questions précises, non équivoques (a1.3). Les faits en ques-
tion sont tous les éléments qui doivent être pris en considération lors de l'appréciation du
risque à couvrir; il ne s'agit pas seulement des facteurs de risque, mais aussi des circons-
tances qui permettent de conclure à l'existence de facteurs de risque (ar rêt du Tribunal
fédéral du 9 août 2004 50.43/2004; ATF 116 Il 339; 118 Il 336 et les arrêts cités). Si, lors
de la conclusion du contrat, le proposant a déclaré inexactement ou omis de déclarer un
fait important pour l'appréciation du risque, qu'il devait connaître (réticence) selon ce.qui
vient d'être exposé et au sujet duquel il avait été interrogé de façon non équivoque, l'assu-
reur est en droit, selon l'article 6 LCA, de se répartir du contrat dans les quatre semaines
à partir du moment où il a eu connaissance de la réticence.
b) Selon la jurisprudence, il résulte clairement du texte des articles 4 et 6
LCA qu'il ne faut adopter ni un critère purement subjectif ni un critère purement objectif
pour juger si le proposant a rempli ou non ses obligations quant aux déclarations à faire.
Du moment qu'elle ne se contente pas de ce que le proposant communique à l'assureur,
en réponse aux questions correspondantes, les faits importants pour l'appréciation du
risque qui lui sont effectivement connus, mais qu'elle lui prescrit en outre de déclarer éga-
lement les faits importants pour l'appréciation du risque qui doivent être connus de lui, la
loi institue un critère objectif (indépendant de la connaissance effective qu'à le proposant
des faits concrets). Toutefois, pour appliquer ce critère, on tiendra compte des circonstan-
ces du cas particulier, notamment des qualités (intelligence, formation, expérience) et de
la situation du proposant. En effet, celui-ci doit déclarer à l'assureur, outre les faits impor-
tants pour l'appréciation du risque qui lui sont effectivement connus, non pas d'une façon
générale tous les faits de cette nature qui sont objectivement reconnaissables lors de la
conclusion du contrat, mais seulement ceux qui font l'objet de questions écrites et qui lui
sont connus ou doivent être connus de lui; ce principe vaut non seulement dans le cas
exceptionnel du proposant dont les facultés mentales ne sont pas normalement dévelop-
pées, mais dans tous les cas.
Ce qui est finalement décisif, c'est de juger si et dans quelle mesure le pro-
posant pouvait donner de bonne foi une réponse négative à une réponse de l'assureur,
selon la connaissance qu'il avait de la situation et, le cas échéant, selon les renseigne-
ments que lui avaient fournis des personnes qualifiées : la loi fédérale sur le contrat d'as-
surance exige du proposant qu'il se demande sérieusement s'il existe un fait qui tombe
sous le coup des questions de l'assureur, mais elle n'exige pas de lui qu'il recueille des
renseignements sur l'existence d'un pareil fait; le proposant remplit l'obligation qui lui est

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imposée s'il déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, ceux qui ne
peuvent pas lui échapper s'il réfléchit sérieusement aux questions posées (Arrêt du Tribu-
nal fédéral du 9 août 2004 50.4312004; ATF,118 II 337 et les réf. citées).
c) Le preneur d'assurance est en principe seul responsable des déclara-
tions qu'il a faites dans le questionnaire destiné à l'assurance. Lorsque les questions po-
sées sont claires, il ne peut opposer ses déclarations inexactes à l'assurance en préten-
dant qu'elles lui ont été suggérées par un agent (JT 1994 I 750). On ne pourrait envisager
d'imputer le comportement d'un agent acquisiteur à l'assureur que dans la mesure où
l'agent a donné au proposant des explications ou des renseignements au sujet de ques-
tions peu claires ou ambiguës (TF J c/ H , du 26 janvier 1979 in RBA XIV, no
65). Si des déclarations incomplètes ont été occasionnées par l'assureur (respectivement
son agent), ou si celui-ci connaissait ou pouvait connaître l'inexactitude des déclarations
de son cocontractant, le contrat ne pourra pas être résilié (JT 1994 I 750). L'assureur n'a
provoqué la réticence que lorsque le preneur est en mesure de prouver qu'il a déclaré
exactement le fait im ortant pour l'appréciation du risque
à l'â
l'agent qui rédigeait les ré on
p
p pp-
g
qui rédigeait
p__
ses et qu'il s'est abstenu d'une vérification pour de bons motifs, par exemple parce qu'il
connaissait mal là langue (RBA XiX, no 15, arrêt confirmé par te TF le 24 novembre
1992).
Le preneur d'assurance qui signe la proposition contenant les réponses
inscrites par l'agent est responsable de ces réponses. Elles lui sont tout particulièrement
opposables lorsque la proposition comporte une clause à laquelle ii . souscrit en apposant
sa signature et selon laquelle "les signataires restent entièrement responsables même si
l'agent ou une tierce personne remplit le questionnaire à leur place" (RBA XVII, no 12).
3. En l'espèce, la proposition d'assurance et déclaration d'adhésion signée
par la recourante le 20 mai 1999 précise, dans le chapitre réservé aux signatures, que "la
personne à assurer est responsable de la véracité de toutes les réponses données dans
la présente proposition ainsi que dans le questionnaire médical, même si les réponses
sont inscrites par l'agent".
La recourante allègue avoir indiqué au courtier de la caisse-maladie qu'elle
avait eu une hernie discale en avril 1998, qu'elle avait pris des médicaments et fait un peu
de physiothérapie et qu'au CHUV on lui avait dit que ce n'était pas grave. Selon elle, il
appartenait au courtier, qui a admis en audience que la question de ses problèmes de dos
avait été abordée, de le mentionner sur la proposition d'assurance. En préférant la version
du courtier d'assurance-maladie selon laquelle la recourante n'aurait parlé que de lombal-

gies remontant à une quinzaine d'années, le premier juge aurait commis un arbitraire
dans la constatation des faits et un abus du pouvoir d'appréciation.
Cette manière de voir ne peut être partagée. En effet, le premier juge a
relevé avec raison une contradiction dans les propos de la recourante, qui a d'abord dé-
claré qu'elle avait oublié ses maux de dos de 1998, raison pour laquelle elle ne les avait
pas mentionnés (lettre du 11 mai 2001, PL 14 demanderesse) avant d'affirmer qu'elle
avait signalé au courtier qu'elle avait eu une hernie discale en 1998. A l'audience, entendu
comme témoin, le courtier en assurances a confirmé qu'il se rappelait que la recourante
avait parlé de problèmes anciens, remontant à une quinzaine d'années. Il a par contre
précisé que si elle lui avait parlé d'une hernie discale remontant à une année ou deux, il
n'aurait pas manqué de l'indiquer dans le questionnaire. Les déclarations du courtier sont
corroborées par le fait que d'une part la recourante a effectivement eu des maux de dos
en 1976, d'autre part parce qu'elle a appris au CHUV (en 1998) qu'elle avait une hernie
discale calcifiée, donc ancienne (y . procès-verbal d'interrogatoire de la recourante du
30.04.2004).
Il n'y a donc pas lieu de s'écarter de l'état de fait retenu par le premier juge.
Il n'est pas établi que la recourante ait parlé au courtier de la caisse-maladie Y de
son affection dorsale et de son traitement de 1998. Le simple fait que celui-ci ait pu avoir
intérêt à conclure une police d'assurance ne permet pas d'en conclure qu'il ait sciemment
dissuadé la recourante de mentionner l'épisode de 1998 dans la proposition d'assurance.
Le recours est mal fondé sur ce point.
La recourante reproche également à tort au premier juge d'avoir retenu
qu'elle a commis une réticence en remplissant la proposition d'assurance. La recourante
a, en mai 1999, répondu par la négative à la question de savoir si elle avait été hospitali-
sée ou subi un traitement médical alors qu'il ressort du dossier qu'au cours de l'année
1998 elle a subi un traitement consistant en de nombreuses consultations médicales,
séances de physiothérapie, examens médicaux (radiographies, scanner, consultation d'un
spécialiste au CHUV) et prescriptions de médicaments pour des problèmes de lombal-
gies. La recourante ne pouvait dès lors pas donner de bonne foi une réponse négative à
la question susmentionnée. Les nombreuses consultations et traitements effectués seu-
lement quelques mois avant la signature de la proposition d'assurance étaient des faits
qui ne pouvaient pas lui échapper si elle avait réfléchi sérieusement à la question posée.
Même si la recourante pouvait se considérer comme guérie de ses affections antérieures,
il n'en demeure pas moins qu'elle a répondu faussement à la question no 3 de la proposi-
tion d'assurance posée par l'intimée. La question ne portait, en effet, pas sur le point de

- 7 -
savoir si la recourante s'estimait guérie mais sur celui de savoir si elle avait suivi un trai-
tement ou pas. Ainsi, une réticence doit être retenue, les maux de la recourante ne pou-
vant pas être considérés comme insignifiants au vu du nombre de consultations, traite-
ments et examens qu'ils ont nécessités, même si la recourante a connu une courte phase
où elle ne souffrait pas. Par ailleurs, il n'est pas douteux que les affections litigieuses
étaient de nature à influer sur la détermination de l'intimée de conclure le contrat ou de le
conclure aux conditions convenues. Enfin, il ne fait pas de doute que la question posée à
la recourante était précise et sans équivoque. Le recours doit également être rejeté sur ce
point.
4.
Enfin, la recourante fait valoir que la réserve qui fait l'objet de l'accord du
16 avril 2002 portait uniquement sur l'hernie discale L5-S1, côté droit, alors que l'interven-
tion chirurgicale qu'elle a subie le 15 novembre 2000 ne concernait que le côté gauche.
Le grief n'est pas fondé ; à teneur dudit accord, "sont exclus de la couverture complémen-
taire dès le 1 er janvier 2000 tous traitements relatifs à l'hernie discale L5-S1". Les considé-
rations du premier juge relatives à cette réserve sont tout à fait pertinentes. Au surplus, il
ressort des nombreux échanges de correspondances entre la recourante, puis son man-
dataire et l'intimée, que cette dernière ne souhaitait justement pas prendre à sa charge
l'affection lombaire du côté gauche.
5.
Mal fondé, le recours doit être rejeté. En matière de contestations relatives
aux assurances complémentaires, la procédure est en principe gratuite (art.13 al.1 de
l'Arrêté fixant la procédure en matière de contestations relatives à l'assurance maladie
sociale et aux assurances complémentaires du 23 février 2004). La recourante qui suc-
combe sera toutefois condamnée à payer à l'intimée une indemnité de dépens.
Par ces motifs,
LA COUR DE CASSATION CIVILE
1. Rejette le recours.
2.
Dit que la procédure est gratuite.
3. Condamne la recourante à payer à l'intimée une indemnité de dépens de 500 francs.
Neuchâtel,
-
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s
AU NOM DE LA COUR DE CASSATION CIVILE
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Le greffier
L'un des juges
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8
Expédition :
•
à la recourante, X
, par Me Pierre Heinis, avocat à Neuchâtel
•
à l'intimée, caisse-maladie Y
par Me Dominique Wittwer Droz, avocate à
Neuchâtel
•
au Tribunal civil du district de Boudry (P© 2003.49/vt)
•
au dossier
•
à la minute