finma_versicherungsrecht · 20041020_f_ne_z_01 · 2004-10-20 · fr
20. Oktober 2004 Neuenburg Französisch
Versicherungsrecht


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RÉPUBLIQUE ET CANTON DE NEUCHÂTEL
TRIBUNAL CIVIL DU DISTRICT
DE BOUDRY
Réf.: P0.2003.49/vt
JUGEMENT
du 20 octobre 2004
Président:
Cyril Thiébaud
Greffière:
Verena Tripet
Partie demanderesse: X
représentée par Me Pierre Heinis, avocat à Neuchâtel,
Partie défenderesse:
Caisse-Maladie Y
représentée par Me Dominique Wittwer Droz, avocate à
Neuchâtel,
Vu la demande déposée le 11 juillet 2003 par X
représentée par Me Pierre Heinis, avocat à Neuchâtel,
contre la Caisse-maladie Y
, représentée par Me Dominique Wittwer Droz,
avocate à Neuchâtel,
portant pour conclusions:
1. Constater que la réticence invoquée par la défenderesse est inexistante, que
partant le contrat la liant à la demanderesse est toujours en vigueur et les
prestations prévues dans la police d'assurance dues.
2.
Condamner la défenderesse à payer à la demanderesse la somme de
Fr. 20241.35 avec intérêts à 5% à compter du jour du dépôt de la présente
demande.
3.
Sous suite de frais et dépens.
CH 2017 BOUDRY HÔTEL JUDICIAIRE LOUIS-FAVRE 39 CASE POSTALE 151
TEL. 032 889 61 83 LIGNE DIRECTE 032 889 51 30 FAX 032 889 60 39 CCP 20.16648

- 2 -
Vu la réponse déposée par la défenderesse le 22 août 2003, portant pour conclusions :
1. Rejeter la demande en toutes ses conclusions.
2.
Sous suite de frais et dépens.
Attendu qu'à l'audience d'instruction du 2 septembre 2003, les parties ont confirmé les
conclusions ci-dessus;
Vu les procès-verbaux des audiences du 30 avril et du 9 juillet 2004;
Vu les conclusions en cause déposées par les parties les 18 et 19 mai 2004;
Vu les preuves administrées et le dossier;
CONSIDÉRANT :
1.
Du dossier et des preuves administrées, il ressort ce qui suit:
En avril 1998, X
a souffert de maux de dos en raison desquels elle a
consulté la Dresse G . il s'agissait de lombalgies en barre irradiant dans le membre
inférieur droit, avec un syndrome lombo-vertébral, une sciatique droite et une aréflexie
achilléenne droite. Une radiographie de la colonne lombaire a été effectuée, ainsi qu'un
scanner de la même région. Le scanner a mis en évidence une discopathie lombaire L5-
S1 et une hernie discale postéromédiane calcifiée. La Dresse G a ensuite adressé
sa patiente à un service de neurochirurgie à Lausanne, au CHUV, dans le courant du
mois de juin, car les douleurs persistaient. Il a cependant été renoncé à une opération.
La Dresse G
a revu X
en juillet et en septembre 1998 pour un
trouble de sensibilité persistant. La patiente avait cependant de moins en moins mal.
D'avril à septembre, X
a consulté 6 fois la Dresse G
. Elle est allée
à l'Hôpital de La Béroche pour une radiographie. Le scanner a été effectué sur demande
du Dr F
du Centre thermal d'Yverdon. Il y a eu sauf erreur 9 séances de
physiothéraphie jusqu'en juillet. La patiente est en outre allée une fois au CHUV. En
avril, la Dresse G lui avait également prescrit un relaxant musculaire (Parafon) et
un anti-inflammatoire (Spedifen) (voir PL 5 demanderesse et procès-verbal d'audition de
la Dresse Gretillat du 30 avril 2004).

- 3 -
Le 20 mai 1999, X
a signé une proposition d'assurance et déclaration
d'adhésion pour une assurance complémentaire à l'assurance maladie qu'elle souhaitait
contracter avec la caisse-maladie Y
, membre du Z
. L'assurance
complémentaire souhaitée, régie par la LCA, était du type " P
", sans franchise
en cas d'hospitalisation. Outre la proposition d'assurance et déclaration d'adhésion,
X a répondu à un questionnaire médical qu'elle a signé et qui
comportait, au numéro 3, la question suivante : Avez-vous été hospitalisé(e) ou subi un
traitement médical?", question suivie par un tableau à compléter en cas de réponse
positive avec l'indication du genre de maladie ou d'accident, de l'année, de la durée du
traitement et du médecin traitant ou de l'hôpital. A cette question, X
a
répondu négativement. Suite à cette proposition d'assurance et déclaration d'adhésion,
X
a été mise au bénéfice d'une assurance complémentaire "Global-
privée" maladie/accident.
Le 18` novembre 2000, X
a dû à nouveau consulter la Dresse G
pour des lombalgies apparues dans la nuit du 29 octobre, irradiant dans le membre
inférieur gauche. Elle présentait alors une aréflexie achilléenne gauche et un pied
tombant. La Dresse G
l'a alors adressée au CHUV en raison de la paralysie
partielle du pied. Le 15 novembre 2000, elle a été opérée par le Dr A à la Clinique
de la Source. Le protocole opératoire établi par ce neurochirurgien indique comme type
d'intervention :"Laminectomie complète de L5 et hemilaminectomie supérieure de S1 à
gauche pour cure d'une importante hernie discale paresiante L5-S1 gauche luxée vers le
haut avec sténose ostéoligamentaire associée". (PL. 41 défenderesse). Dans le
questionnaire médical confidentiel établi à l'intention de la Caisse maladie Y
, le Dr
A
a mentionné que la patiente avait été suivie par la Dresse G
à Saint-
Aubin et avait des antécédents de lombalgies occasionnelles depuis 2 ans (PL 42
défenderesse). A réception de ce document, la caisse maladie Y
a adressé à la
Dresse G
un questionnaire médical à renvoyer à son médecin conseil, le Dr B .
Selon la défenderesse, la réponse de la Dresse G audit questionnaire date du
30.janvier 2001. Cette réponse a été traitée par le médecin conseil le 12 février 2001. Ce
dernier a alors conseillé à la caisse maladie de refuser le cas (hernie discale L5 - S1) (PL
46 défenderesse).
Au vu de ce qui précède, considérant que X avait fait *une fausse
déclaration constituant une réticence au sens de l'article 6 LCA, la caisse maladie
Hermes, par courrier recommandé du 15 février 2001, a communiqué ce qui suit à

- 4 -
l'assuré: "En application des dispositions prévues par l'article précité, nous nous voyons
dans l'obligation de procéder à l'annulation rétroactive de notre contrat d'assurance
complémentaire dès son entrée en vigueur, les primes versées au titre de cette
couverture nous étant acquises. Pour le surplus nous nous réservons le droit d'exiger le
remboursement des prestations versées par le biais de votre assurance complémentaire
P . Cependant, afin d'éviter des conséquences fâcheuses d'une annulation
de contrat, notre caisse maladie vous donne la possibilité de maintenir votre contrat, aux
conditions mentionnées sur la déclaration de consentement annexée. Afin de satisfaire
les exigences légales, nous vous invitons à nous retourner ce formulaire dûment daté et
signé par vos soins, à l'aide de l'enveloppe-réponse annexée. .... Sans nouvelles de
votre part dans un délai de 10 jours, nous considérerons que vous avez renoncé à votre
contrat." (PL 2 demanderesse). La déclaration de consentement annexée à ce courrier
prévoyait que La couverture de l'assurance complémentaire P
était grevée
d'une réserve dès le ter janvier 2000 pour "hernie discale L5-S1" (PL 52 défenderesse).
X â répondu par lettre du 19 février 2001 en indiquant qu'elle désirait
conserver son contrat d'assurance complémentaire mais qu'elle n'était pas à même de
remplir la déclaration de consentement pour la modification dudit contrat, raison pour
laquelle elle sollicitait une prolongation du délai pour prendre position. A suivi un
important échange de correspondances entre l'assurée, puis son mandataire, et la
caisse-maladie. Ont également été établis divers certificats médicaux dont il ressort, en
substance, qu'au marnent de son admission dans l'assurance en 1999, la patiente
pouvait s'estimer guérie (en sachant qu'elle devrait ménager son dos, voir témoignage
G
: du 30 avril 2004) et ne pouvait pas être au courant de l'évolution ultérieure quant
à une discopathie L5–S1 gauche (PL 13 demanderesse).
Finalement, après avoir déclaré vouloir conserver son assurance P
sans
réserve, ou alors avec une réserve sur L5–S1 droite (PL 14 demanderesse), X
a accepté une modification de son contrat d'assurance par la mention d'une
réserve "hernie discale L5–S1" selon déclaration de consentement signée le 16 avril
2002 (PL 21 demanderesse).
2.
Par demande du 11 juillet 2003, X
prétend à ce qu'il soit
constaté que la réticence invoquée par la défenderesse est inexistante, donc que le
contrat d'assurance (p
) est toujours en vigueur et à ce que la défenderesse
soit condamnée à lui payer la somme de Fr. 20'241.35 avec intérêt, somme
correspondant à l'addition des factures de la Clinique de la Source, du Dr A
, du Dr

- 5 -
J , du Dr R et de l'aide familiale pour un total de Fr. 18'241.35, plus Fr. 2'000.00
de participation aux frais d'avocat avant procès. La valeur litigieuse est donc de Fr.
20'000.00.
A teneur de l'article 4 LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l'assureur suivant un
questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont
importants pour l'appréciation du risque, tels q'ils lui sont ou doivent être connus lors de
la conclusion du contrat. Sont importants tous les faits de nature à influer sur la
détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions
convenues. Sont réputés importants les faits au sujet desquels l'assureur a posé par
écrit des questions précises, non équivoques.
En l'espèce, la question no 3 du questionnaire médical signé par la demanderesse, à
savoir "avez-vous été hospitalisé(e) ou subi un traitement médical?" est précise et non
équivoque. La réponse apportée à cette question est donc réputée correspondre à un
fait important pour l'appréciation du risque. De surcroît, il est incontestable que la
demanderesse avait connaissance du fait dont elle aurait dû faire mention dans sa
réponse. Quelques 8 mois après la fin du traitement de 1998, qui avait consisté en de
nombreuses consultations médicales, séances de physiothérapie, examens médicaux
(radiographies, scanner, consultation d'un spécialiste au CHUV) et prescriptions de
médicaments, X ne pouvait pas, de bonne foi, affirmer qu'elle n'avait
pas été hospitalisée ou qu'elle n'avait pas subi un traitement médical. En répondant
négativement à la question 3, elle a donc manifestement violé son obligation de
déclaration lors de la conclusion du contrat au sens de l'article 4 LCA, même s'il peut
être admis qu'elle était fondée à répondre aux questions 1 et 2 dudit questionnaire
médical qu'elle était en parfaite santé et qu'il n'y avait pas de traitement médical ou
d'hospitalisation envisagés ou prévisibles. Peu importe également, que la demanderesse
ait signalé ou non au courtier avec qui elle a répondu au questionnaire médical
l'existence d'une hernie discale ancienne. En effet, selon une jurisprudence abondante,
l'assureur n'est pas responsable des actes d'un agent négociateur, tel un courtier en
assurances, alors qu'en revanche le proposant est responsable du contenu de la
proposition sur laquelle il appose sa signature (voir notamment notes ad article 4, 8
chiffres 3 et 4, 34 LCA in LCA annotée par Olivier Carré, édition mai 2000). Au
demeurant, il convient de relever que, dans un premier temps, la demanderesse a
déclaré à la défenderesse qu'elle avait oublié ses maux de dos de 1998, raison pour
laquelle elle ne les avait pas mentionnés (lettre du 11 mai 2001, PL 14 demanderesse).

- 6 -
Par la suite, elle a déclaré avoir signalé au courtier, J , qu'elle avait eu une hernie
discale. Selon ce dernier, qui a été entendu comme témoin, la demanderesse avait parlé
de faits anciens, remontant à une quinzaine d'années, et que si elle lui avait parlé d'une
hernie discale et d'un traitement remontant à une année ou deux ans, il n'aurait pas •
manqué de le signaler dans le questionnaire. Il est donc loin d'être établi que X
aurait parlé à l'agent négociateur de son affection dorsale et de son traitement de
1998. 11 est en revanche probable qu'elle lui a parlé d'une hernie discale ancienne, d'une
part parce qu'elle avait eu des maux de dos en 1976, d'autre part parce qu'elle avait
appris au CHUV (en 1998) qu'elle avait une hernie discale calcifiée, donc ancienne (voir
procès-verbal d'interrogatoire de X
du 30 avril 2004).
A teneur de l'article 6 LCA, si celui qui devait faire la déclaration a, lors de la conclusion
du contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu'il connaissait
ou devait connaître (réticence), l'assureur n'est pas lié par le contrat, a condition qu'il
s'en soit départi dans les 4 semaines à partir du moment où il a la connaissance de la
réticence.
En l'occurrence, la demanderesse a bien commis une réticence en tâisant le traitement .
qu'elle avait subi quelques mois avant de signer la proposition d'assurance et déclaration
d'adhésion du 20 mai 1999. La défenderesse était donc en droit de se départir du
contrat d'assurance avec effet rétroactif, comme elle l'a fait savoir à X
par courrier recommandé du 15 février 2001. A cette date, le délai de 4 semaines de
l'article 6 LCA n'était pas échu puisque ce n'est qu'au moment où la défenderesse a été
informée des réponses de la Dresse G du 30 janvier 2001 et de leur analyse par
son médecin conseil qu'elle a été suffisamment orientée sur tous les points touchant à la
réticence (op. cit., note ad article 6 LCA, pages 148ss).
Le contrat portant sur une assurance complémentaire "P " a finalement été
maintenu avec une réserve par un accord entre parties scellé par la signature, le 16 avril
2002, de la déclaration de consentement proposée par la défenderesse à la
demanderesse. A teneur dedite déclaration, sont exclus de la couverture
complémentaire dès ie 1 e` janvier 2000 tous traitements relatifs à l'hernie discale L5–S1.
Cette réserve apparaît tout à fait valable. Non seulement, elle est en rapport avec la
réticence de la demanderesse et avec l'affection dont cette dernière a souffert en 1998
et en 2000, mais elle est aussi conforme aux Conditions générales pour les assurances

7
maladie complémentaires du Z
, dont fait partie la caisse maladie Y
(article 8 CGC).
En conséquence de ce qui précède, la demande doit être intégralement rejetée.
3. En vertu de l'article 17 de l'Arrêté fixant la procédure en matière de contestation
relative à l'assurance maladie sociale et aux assurances complémentaires, du 23 février
2004, la procédure est gratuite pour les parties, sous réserve de témérité. En
l'occurrence, il n'y a pas lieu de déroger à la règle générale.
Même si la procédure est gratuite, il y a lieu de statuer sur les dépens. Comme la
demanderesse succombe totalement, il se justifie de la condamner à payer à la
défenderesse une indemnité de dépens de Fr. 600.00.
Vu les articles 4 et 6 L CA, 138ss CPCNI, l'Arrêté fixant la procédure en matière de
contestations relatives à l'assurance maladie sociale et aux assurances complémentaires
du 23 février 2004,
PAR CES MOTIFS :
1. Rejette la demande.
2. Dit que la procédure est gratuite.
3. Condamne X
dépens.
à payer à la caisse-maladie Y
Fr. 600.00 de
Boudry, le 18 octobre 2004
La greffière
; •
il
•
Le président

- 8 -
Un recours peut être formé par le dépôt d'un mémoire motivé au greffe du tribunal de
jugement dans•les 20 jours qui suivent la notification de la décision attaquée (art. 416
CPCN).
Expédition le 21 octobre 2004 :
•
protocole
•
dossier
•
Me Pierre Heinis, avocat, Rue de l'Hôpital 11, Neuchâtel (2 ex.)
•
Me Dominique Wittwer Droz, avocate, Promenade-Noire 6, Neuchâtel (2 ex.)