finma_versicherungsrecht · 20070404_f_ge_o_01 · 2007-04-04 · fr
04. April 2007 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POST T[M IMS LUX
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2657/2006
ATAS/382/2007
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 5
du 4 avril 2007
En la cause
Madame X
demanderesse
comparant avec élection de domicile en l'étude de
Maître MEMBREZ François
contre
Y ASSURANCES,
défenderesse
comparant avec élection de
domicile en l'étude de Maître DUC Jean-Michel
Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Monique STOLLER FULLEMANN et Christine
BULLIARD MANGILI, Juges assesseurs.

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EN FAIT
1. Madame X, née le 19 janvier 1945, bénéficie, dans le
cadre de son emploi auprès de la société Institut de tests isotopiques B
SA, d'une assurance-accidents obligatoire selon la loi fédérale sur l'assurance-
accidents obligatoire du 20 mars 1981 (LAA), d'une assurance-accidents
complémentaire à la LAA et d'une assurance d'une indemnité journalière en cas de
maladie, soumise à la loi fédérale sur le contrat d'assurances du 6 décembre 2005
(LCA), auprès de la Y Assurances (ci-après: l'assureur) depuis 1997 avec
un salaire annuel assuré de 150'000 fr. L'assurance perte de gain maladie prévoit le
droit aux indemnités journalières correspondant à 80 % du salaire assuré pendant
730 jours, moins le délai d'attente de 30 jours.
2. A la suite d'un accident de l'intéressée en date du 5 novembre 2002: l'assureur lui a
versé, sur la base de l'assurance-accidents obligatoire et complémentaire les
indemnités journalières contractuellement dues.
3. Dès le 18 septembre 2003, l'assureur a considéré que les troubles persistants
relevaient de la maladie et a versé à l'assurée les indemnités journalières sur la
base de l'assurance perte de gain maladie.
4. Par courrier du 7 janvier 2005, l'assureur a invité son assurée à déposer une
demande de prestations d'invalidité et à le lui confirmer avant le 31 janvier 2005.
5. Le 23 février 2005, l'assureur a informé l'assurée que son droit à l'indemnité
journalière en cas de maladie sera épuisé le ter septembre 2005. Il a par ailleurs
réitéré sa demande d'annoncer le cas à l'assurance-invalidité, tout en précisant
que, à défaut, il se verrait dans l'obligation d'imputer une "pseudo-rente
d'invalidité" sur les prestations dues. Le 2 mars 2005, il l'a de nouveau rappelé à son
assurée.
6. Par lettre du 2 mai 2005, l'assureur a attiré l'attention de son assurée sur le fait que,
selon ses conditions générales d'assurances (CGA), il complétait les prestations
d'invalidité jusqu'à concurrence de l'indemnité journalière assurée. L'incapacité de
travail ayant duré depuis le 5 novembre 2002, le droit à la rente avait débuté le 1 er
novembre 2003. Il s'ensuivait que du 1er novembre 2003 au 25 juin 2005, date à
laquelle les prestations perte de gain maladie auraient été épuisées, l'assureur
aurait dû encaisser 19 rentes pleines de 1'500 fr. chacune, soit 28'500 fr., ainsi
qu'une rente d'invalidité pro rata du 1 juin au 25 juin 2005, soit au total un peu
moins de 30'000 fr.
7. Par courrier du 31 mai 2005, l'assurée, représentée par son conseil, a contesté
l'obligation de former une demande de prestations d'invalidité. Elle a par ailleurs
affirmé que l'incapacité à prendre en compte ne débutait pas en novembre 2002, à
savoir la date de l'accident, mais une année après que ses troubles avaient été
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considérés comme étant dus à une maladie, soit en octobre 2004. En outre,
s'agissant d'une assurance privée conclue par un employeur en faveur de son
personnel, l'assureur était tenue de verser ses prestations indépendamment de celles
qui pourraient être dues de la part d'une assurance sociale.
8. Dans son courrier du 7 juin 2005, l'assureur a maintenu sa position. Il a indiqué
que, pour la période d'incapacité de travail du 18 septembre 2003 au 31 mai 2005 (à
60% dès le 1' décembre 2004), il serait en principe redevable de prestations d'un
montant de 138'595 fr., dont à déduire les versements effectués de 110'102 fr.
jusqu'à fin février 2005. Cependant, compte tenu de la déduction de la rente
d'invalidité hypothétique de 1'500 fr. à partir du 1' novembre 2003, il résultait du
décompte un montant de 7 fr. en sa faveur. Dès le 1' juin 2005, il allait servir les
prestations sous déduction de la rente d'invalidité hypothétique jusqu'à l'épuisement
du droite.
9. Le 20 juin 2005, l'assurée a été victime d'un nouvel accident qui a entraîné une
incapacité de travail de 100% du 20 juin au 16 octobre 2005 et de 50% du 17
octobre 2005 au 17 avril 2006.
10. Pour cet accident, l'assureur a accordé des indemnités journalières LAA au
maximum assuré de 106'800 fr. et des indemnités journalières sur la base de
l'assurance-accidents complémentaire pour le salaire assuré de 43'200 fr., pendant
la période du 23 juin au 30 septembre 2005. Il en a déduit une rente d'invalidité
mensuelle hypothétique de 1'479 fr. 30.
11. Dans sa lettre du 23 décembre 2005, l'assurée a allégué que les CGA permettaient à
l'assureur de déduire uniquement les prestations effectivement servies par les
assurances sociales et n'imposaient pas à l'assurée de faire appel aux prestations de
l'assurance-invalidité. Elle a également relevé que le fait d'être mise au bénéfice
d'une rente de l'assurance-invalidité l'empêcherait d'obtenir le versement du capital
accumulé de l'institution de prévoyance professionnelle. Par conséquent, cette
démarche pouvait être préjudiciable à ses intérêts. Aussi, elle a invité l'assureur à
verser des indemnités journalières de mars à mai 2005.
12. Le 18 avril 2006, l'assureur a informé l'assurée que la déduction mensuelle
forfaitaire de 1'500 fr. avait été opérée sur les indemnités journalières afférentes à
l'assurance-accidents complémentaire. Il a en outre confirmé qu'il maintenait cette
déduction.
13. Par courrier du 16 mars 2006, l'assurée a réclamé à l'assureur, sur la base de
l'assurance perte de gain maladie, les indemnités journalières afférentes à la période
du 1 er. mars au 23 juin 2005 d'un montant de 25'281 fr. 15, dès lors que celui-ci
avait compensé les indemnités dues du 1er mars au 19 juin 2005 avec les rentes
d'invalidité hypothétiques dès le 1er novembre 2003. Sur la base de l'assurance-
accidents obligatoire et complémentaire, elle a demandé le versement de la somme
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de 12'453 fr. pour la période du 23 juin 2005 au 28 février 2006, somme qui
correspondait à la déduction de la rente d'invalidité hypothétique.
14. Par demande en paiement du 20 juillet 2006 à l'encontre de l'assureur, l'assurée a
conclu, sous suite de dépens, à la condamnation de celui-ci au paiement de la
somme de 49'239 fr., avec intérêt à 5 % dès le 31 décembre 2005, à titre
d'indemnités journalières de l'assurance-accidents complémentaire et de l'assurance
perte de gain maladie pour la période du 18 septembre 2003 au 18 avril 2006. Elle a
fait valoir que les CGA de la défenderesse ne l'obligeaient pas à solliciter des
prestations des assurances sociales. Seule la réduction des prestations était réglée
par les CGA, lorsque l'assurée recevait effectivement des prestations de tiers. Or, la
demanderesse n'avait pas été mise au bénéfice des prestations de l'assurance-
invalidité. Elle a également argué que cette assurance aurait refusé ses prestations,
dans la mesure oit. elle n'était pas atteinte d'une invalidité durable. Elle ne
remplissait dès lors pas les conditions du droit à la rente. Elle a en outre souligné
que son incapacité de travail n'avait été que de 60% de mars 2005 au 17 mai
2005, de 70 % du 1' juin jusqu'au 22 juin 2005 et de 50 % dès le 17 octobre 2005,
alors même que la défenderesse avait déduit une rente d'invalidité correspondant à
une incapacité de travail de 70 % pendant ces périodes .
15. Dans sa réponse du 20 septembre 2006, la défenderesse a conclu au rejet de la
demande, sous suite de dépens. Elle a relevé que, la demanderesse étant en
incapacité de travail de plus de 40 % depuis le 8 novembre 2002, elle aurait eu
droit à une rente d'invalidité dès novembre 2003, indépendamment du fait
que l'incapacité de travail était due à un accident ou à une maladie. La loi ne
s'opposait par ailleurs pas à l'octroi d'une rente d'invalidité pour une durée limitée.
En outre, en vertu de l'art. 61 LCA, l'assurée avait obligation de diminuer son
dommage. Cela impliquait que l'assureur pouvait exiger de l'assurée qu'elle s'annonçât
à l'assurance- invalidité. En vertu de l'art. 61 al. 2 LCA, l'assureur avait le droit
de réduire l'indemnité des montants auxquels elle serait ramenée, si l'obligation
avait été remplie. La renonciation aux prestations de l'assurance-invalidité
n'obéissait à aucun intérêt digne de protection et portait au contraire préjudice à
ses intérêts. Enfin, selon la jurisprudence en la matière, il était admis qu'un
assureur pouvait imputer les rentes hypothétiques de l'assurance-invalidité sur les
indemnités lui revenant.
16. Dans sa réplique du 19 octobre 2006, la demanderesse a persisté dans ses
conclusions. Elle a expliqué que la défenderesse avait systématiquement retardé le
versement des indemnités et avait même tenté de les refuser. Elle a par ailleurs
allégué que la jurisprudence citée par la défenderesse à l'appui de sa thèse, selon
laquelle une hypothétique rente d'invalidité pouvait être imputée sur l'indemnité à
verser, n'était pas applicable au cas d'espèce. La demanderesse a enfin amplifié ses
conclusions pour demander la condamnation de la défenderesse au paiement de la
somme de 10'000 fr. au titre de dédommagement pour tort moral.
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17. Dans sa duplique du 3 novembre 2006, la défenderesse a persisté dans ses
conclusions. Elle a notamment relevé que la demande d'un tort moral de 10'000 fr.
ne résistait pas à l'examen et était téméraire.
18. A la demande du Tribunal de céans, la défenderesse lui a communiqué, par courrier
du 23 janvier 2007, les taux d'incapacité de travail pris en considération du
1er janvier 2004 au 18 avril 2006 et lui a confirmé que la demanderesse avait touché
des indemnités journalières LAA et complémentaires LAA à compter du 23 juin
2005, soit après le délai d'attente légal.
19. Par courrier du 1er février 2007, la demanderesse a apporté une rectification au
décompte des taux d'incapacité de travail communiqué par la défenderesse. Elle a
indiqué que son incapacité de travail avait été de 100% du 18 mai 2004 (recte
2005) au 31 mai 2005 et non pas de 60% comme la défenderesse l'avait
communiqué.
20. A la demande du Tribunal de céans, la Caisse cantonale genevoise de compensation
lui a communiqué le 7 mars 2007 le rassemblement des comptes AVS de la
recourante.
21. Invitées à se déterminer sur ce document, les parties n'ont pas formulé de
remarques complémentaires.
22. Sur ce, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMai), et à l'assurance-accident
obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accident du 20 mars 1981
(LAA).
Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.
2. La demande respecte la forme prescrite par l'art. 89B al. 1 de la loi sur la procédure
administrative du 12 septembre 1985 (LPA). Partant, elle est recevable.
3. Est litigieuse en l'occurrence la question de savoir si et à quelles conditions
l'assurance d'une indemnité journalière en cas de maladie, sur la base d'un contrat
régi par la LCA, et l'assurance-accidents complémentaire à la LAA sont en droit de
diminuer leurs prestations, lorsque l'assuré ne s'est pas annoncé à l'assurance-
invalidité après une incapacité de travail de plus d'une année.
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La défenderesse a considéré que la demanderesse aurait pu bénéficier d'une rente de
l'assurance-invalidité dès le 1er novembre 2003, si elle avait formé à temps une
demande dans ce sens, et a procédé dès cette date à une réduction de ses
prestations du montant de la rente d'invalidité hypothétique. Par conséquent sont
litigieuses en l'espèce les prestations du 1 novembre 2003 au 17 avril 2006.
Pendant cette période, la défenderesse a versé les indemnités journalières sur la
base du contrat d'assurance d'une indemnité journalière en cas de maladie jusqu'
au 22 juin 2005, puis dès cette date sur la base des contrats d'assurance-
accidents LAA et complémentaire à la LAA. Il convient par conséquent
d'examiner la question litigieuse séparément pour chacune de ces assurances.
4. S'agissant de l'assurance perte de gain maladie, celle-ci est soumise à la LCA, ainsi
qu'aux CGA de l'édition 05.1999.
La loi fédérale sur la contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA) a subi des
modifications, en vigueur depuis le 1 janvier 2006. Cependant, du point de vue
temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au moment où
les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès lors les dispositions de la
LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment des faits déterminants.
La LCA ne contient pas de règle d'interprétation des contrats. Comme elle renvoie
au Code des obligations (CO) pour tout ce qu'elle ne règle pas elle-même (art. 10
LCA), la jurisprudence en matière de contrats est applicable. D'après celle-ci, les
conditions générales font partie intégrante du contrat et doivent être interprétées
selon les mêmes principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 122 III
118 consid. 2a; 117 II 609 consid. 6c p. 621). Comme pour tous les contrats,
lorsque la volonté intime et concordante des parties ne peut être établie, il
convient de rechercher leur volonté présumée en interprétant leurs déclarations
selon le principe de la confiance, compte tenu de l'ensemble des circonstances
dans lesquelles elles ont été émises (ATF 122 III 118 consid. 2a et les arrêts cités). Il
faut rechercher quel sens les parties pouvaient et devaient donner, selon les règles
de la bonne foi, à leurs manifestations de volonté réciproques. A cet égard,
la jurisprudence récente a nuancé le principe selon lequel il y a lieu de recourir à
des règles d'interprétation uniquement si les termes de l'accord passé entre les
parties laissent planer un doute ou sont peu clairs. On ne peut ériger en principe
qu'en présence d'un texte "clair", on doit exclure d'emblée le recours à d'autres
moyens d'interprétation. Il ressort de l'art. 18 CO que le sens d'un texte, même
clair, n'est pas forcément déterminant et que l'interprétation purement littérale est au
contraire prohibée. Même si la teneur d'une clause contractuelle paraît claire à
première vue, il peut résulter d'autres conditions du contrat, du but poursuivi par
les parties ou d'autres circonstances que le texte de ladite clause ne restitue pas
exactement le sens de l'accord conclu (ATF 127 III 444 consid. lb). Il est exclu
d'interpréter de manière isolée les divers éléments du contrat, chaque clause
contractuelle devant être interprétée à partir du contrat dans son ensemble (ATF
117 II 609 consid. 6c/bb
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p. 622). Une clause d'exclusion de couverture doit être interprétée restrictivement
(ATF 118 II 342 consid. 1 p. 345). Enfin, selon le principe in dubio contra
stipulatorem, les clauses ambiguës contenues dans les contrats préformulés sont,
dans le doute, à interpréter en défaveur de la partie qui les a rédigées (ATF 124 III
155 consid. lb; 122 III 118 consid. 2a).
5. a) Aux termes de l'art. B1 ch. 1 CGA de l'assurance d'une indemnité journalière en
cas de maladie, lorsque l'assuré est totalement dans l'incapacité de travailler, la
défenderesse paie l'indemnité journalière mentionnée dans la police. Le chiffre 2 de
cette disposition prévoit que, en cas d'incapacité partielle de travail, l'indemnité
journalière est fixée proportionnellement au degré de cette incapacité. Elle est
supprimée, si l'incapacité de travail est inférieure à 25 %.
L'art. B4 a«la teneur suivante :
1) "Lorsque l'assuré a droit à des prestations servies par des assurances sociales
ou des assurances de l'entreprise ou par un tiers responsable, la Winterthur
complète ses prestations dans les limites de la prestation à sa charge jusqu'à
concurrence de l'indemnité journalière assurée.
2) Lorsque le droit à la rente d'une assurance sociale ou d'une assurance
d'entreprise n'est pas encore établi, la Winterthur paie l'indemnité journalière
assurée en tant que prestation anticipée, à condition toutefois qué l'assurée ait
donné son accord, par écrit, pour que les montants soient compensés
directement avec les sommes versées par les assureurs précités."
b) Il convient de constater en premier lieu que l'article précité ne prescrit pas
expressément que le droit aux prestations entières est subordonnée à l'annonce du
cas par l'assurée à l'assurance-invalidité et que, en cas de violation d'une telle
obligation, l'assureur est en droit d'imputer sur les prestations dues les rentes AI
auxquelles l'assuré aurait pu prétendre, s'il avait formé une demande de prestations
AI à temps. Il sied dès lors d'examiner, si cette disposition contractuelle peut être
interprétée dans ce sens.
Il résulte de l'art. B4 ch. 2 CGA que la défenderesse est tenue de payer l'indemnité
journalière assurée, tant que le droit à la rente d'une assurance sociale n'est pas
établi, à condition que l'assurée se déclare d'accord avec la compensation des
sommes versées par l'assurance sociale. Il ressort clairement de cette disposition
que le simple droit hypothétique à une prestation d'une assurance sociale n'est pas
suffisant pour que l'assureur puisse l'imputer sur les indemnités journalières dues.
Par conséquent, il ne saurait être déduit des CGA que la défenderesse est en droit de
déduire de ses prestations celles auxquelles l'assuré peut prétendre de la part des
assurances sociales, en cas d'absence d'annonce du cas à celles-ci ou en cas
d'annonce tardive. Il est à relever à cet égard que le cas jugé par le Tribunal fédéral
des assurances (TFA) par son arrêt du 21 décembre 2005, cité par la défenderesse
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(cause K 73/05), concerne un état de fait différent. Dans ce cas, les CGA
prévoyaient en effet explicitement l'obligation de la personne assurée de déposer
une demande de rente à l'Office AI, après une année d'incapacité de travail, et le
droit de l'assureur de refuser ses prestations, en cas de violation de cette obligation.
6. Reste à examiner si l'annonce à l'assurance-invalidité peut être imposée à l'assuré en
vertu de l'obligation de diminuer le dommage.
a) Aux termes de l'art. 61 al. 1 1 ère phrase LCA, l'ayant droit est obligé de faire tout
ce qui est possible pour restreindre le dommage, lors de la survenance d'un sinistre.
Dans un arrêt non publié du 23 octobre 1998 (ATF non publié 5C.176/1998 du 23
octobre 1998, consid. 2c), qui concernait comme en l'espèce une assurance
collective d'indemnités journalières selon la LCA, le Tribunal fédéral (ci-après le
TF) a considéré que l'art; 61 LCA était l'expression du même principe général
dent il déduisait, en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise au droit
des assurances sociales, l'obligation de l'assuré de diminuer le dommage par
un changement de profession, lorsqu'un tel changement peut raisonnablement
être exigé de lui (cf. ATF 111 V 235 consid. 2a; 114 V 281 consid. 3a).
Cependant, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat -
pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'alors est due - pour s'adapter
aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi; dans la pratique, un
délai de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit en règle
générale être considéré comme adéquat (ATF non publié K 14/99 du 7 février 2000,
reproduit in RKUV 2000 KV 112 122, coiisid. 3a).
b) En l'espèce, il convient d'admettre que la défenderesse subit un dommage, du fait
de l'absence d'annonce du cas à l'assurance-invalidité, pour autant que les
conditions d'octroi d'une rente de cette assurance paraissent remplies.
La demanderesse le conteste. En premier lieu, elle fait valoir que l'octroi d'une rente
invalidité est subordonné au fait qu'il s'agisse d'une invalidité durable, condition qui
n'est pas remplie dans son cas. Toutefois, aux termes de l'art. 29 al. 1 let. b de la loi
fédérale sur l'assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI), seul est déterminant,
pour la naissance du droit à une rente d'invalidité, le fait que l'assuré ait présenté,
en moyenne, une incapacité de travail de 40 % au moins pendant une année sans
interruption notable (ATF 127 V 294 consid. 4c). Le fait que l'invalidité ne durera
vraisemblablement pas toute la vie ne fait donc pas obstacle au droit à une telle
rente.
La demanderesse allègue en outre que le droit aux prestations AI aurait pu naître au
plus tôt une année après le moment où son incapacité de travail était due à la
maladie, soit dès octobre 2004. Cet argument est également sans fondement. En
effet, l'assurance-invalidité couvre l'invalidité qui peut résulter d'une infirmité
congénitale, d'une maladie ou d'un accident, en vertu de l'art. 4 al. 1 LAI.
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Par conséquent, il y a lieu d'admettre que la demanderesse remplissait les
conditions d'octroi d'une rente AI une année après le début de son incapacité de
travail, soit dès novembre 2003. Partant, en vertu de l'obligation de diminuer le
dommage, elle était en principe tenue de s'annoncer à l'assurance-invalidité. A cet
égard, la question de savoir si elle avait un intérêt juridiquement protégé de
renoncer à la rente d'invalidité peut rester ouverte, dans la mesure où une telle
renonciation porte préjudice aux intérêts de la défenderesse et est ainsi contraire à
l'obligation de diminuer le dommage.
c) Il sied cependant d'examiner à partir de quel moment la demanderesse aurait dû
former une demande de prestations d'invalidité, en l'absence d'une disposition
contractuelle du contrat d'assurance claire : l'assuré doit-il s'annoncer à l'assurance-
invalidité dès que son incapacité de travail dépasse une année ou doit-il être
auparavant averti de cette obligation, ainsi que des conséquences d'une violation de
celle-ci?
S'agissant d'un assuré qui doit envisager un changement de profession en regard de
l'obligation de diminuer le dommage, le TFA a jugé que l'assurance perte de gain
devait l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat, pendant lequel
l'indemnité journalière était encore due, pour s'adapter aux nouvelles conditions et
trouver un nouvel emploi. Un délai de trois à cinq mois dès l'avertissement de
l'assureur a été considéré comme adéquat (RAMA 2000 p. 123 consid. 3a).
A l'instar de cette jurisprudence, le Tribunal de céans est également de l'avis que
l'assureur qui estime que l'assuré doit annoncer son cas à l'assurance-invalidité, doit
l'en informer et lui donner un délai convenable pour ce faire, en l'absence d'une
claùse contractuelle. S'agissant d'une démarche simple, un délai de deux à quatre
semaines doit être considéré comme suffisant. Si l'assuré refuse de donner suite à
l'injonction de l'assureur, celui-ci peut imputer sur ses prestations les rentes
hypothétiques auxquelles l'assuré aurait pu prétendre de la part de l'assurance
sociale, s'il avait formé sa demande dans le délai fixé.
d) En l'occurrence, la défenderesse a invité la demanderesse, par courrier du 7
janvier 2005, à déposer une demande de prestations d'invalidité jusqu'au 31 janvier
2005. Toutefois, elle ne l'a avertie des conséquences de cette omission que par lettre
du 23 février 2005. Dans ces conditions, il convient de considérer que la
demanderesse aurait dû former une demande AI dans les semaines qui suivaient le
moment où elle a eu connaissance de cette obligation et de ses conséquences, soit
en mars 2005. Par conséquent, il y a lieu d'admettre que la défenderesse est en droit
de déduire les rentes auxquelles aurait pu prétendre la demanderesse, si elle avait
déposé sa demande à cette date.
7. Aux termes de l'art. 48 al. 2 LAI, si l'assuré présente sa demande plus de 12 mois
après la naissance du droit, les prestations ne sont allouées que pour les 12 mois
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précédant le dépôt de la demande. Elles sont octroyées pour une période
antérieure si l'assuré ne pouvait pas connaître les faits ou son droit aux
prestations et qu'il présente sa demande dans les 12 mois dès le moment où il en a
eu connaissance.
In casu, le droit à une rente d'invalidité aurait pu naître au plus tôt en novembre
2003. Par conséquent, la demanderesse aurait dû déposer sa demande en novembre
2004 au plus tard. Ainsi, lorsqu'elle a été invitée par la demanderesse à faire cette
démarche en février 2005, sa demande aurait déjà été tardive et elle n'aurait pu
prétendre, en la déposant en mars 2005, qu'à des prestations de l'assurance-
invalidité rétroactives de 12 mois, soit dès mars 2004. La défenderesse n'est dès lors
habilitée à tenir compte d'une rente d'invalidité hypothétique qu'à partir de cette
date.
8., Il sied de déterminer ainsi le taux d'invalidité que l'assurance-invalidité aurait
retenu. La défenderesse a pris en considération les taux d'incapacité suivants, sur la
base du contrat d'assurance d'une indemnité journalière en cas de maladie :
- 50% jusqu'au 19.11.2003
-100% 20.11.2004 - 18.01.2004
- 75% 19.01.2004 - 31.01.2004
- 50% 01.02.2004 - 11.02.2004
- 75% 12.02.2004 - 29.02.2004
- 100% 01.03.2004 - 19.04.2004
- 60% 20.04.2004 - 25.04.2004
- 50% 26.04.2004 - 14.07.2004
- 100 % 15.07.2004 - 18.07.2004
- 50 % 19.07.2004 - 14.09.2004
- 100 % 15.09.2004 - 20.09.2004
- 50 % 21.09.2004 - 30.11.2004
- 60 % 01.12.2004 - 31.05.2005
- 70 % 01.06.2005 - 22.06.2005
La demanderesse conteste le taux d'incapacité de travail retenu par la
défenderesse du 18 mai et au 31 mai 2005 et allègue qu'il était de 100% pendant
cette période.
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Ce fait est dûment attesté par les certificats médicaux du 25 mai et 8 juin 2005 du
Dr M. Il y a par conséquent lieu de se fonder sur un taux d'incapacité
de travail total pendant ce laps de temps.
Au vu du degré d'incapacité de travail de la demanderesse depuis le début de
l'année 2004, il peut être considéré que, selon toute vraisemblance, elle aurait pu
prétendre à une rente d'invalidité de 100 % en mars 2004. Par la suite son degré
d'incapacité de travail a beaucoup varié. Toutefois, pour qu'une rente d'invalidité
puisse être révisée, l'amélioration de l'état de santé doit avoir duré au moins trois
mois sans interruption notable, selon l'art. 88a al. 2 du règlement sur l'assurance-
invalidité du 17 janvier 1961 (RAI). En l'occurrence, l'incapacité de travail de la
demanderesse était de 50% dès le 26 avril 2004 jusqu'au 30 novembre 2004, sans
interruption notable. Ainsi convient-il d'admettre que la rente entière aurait
vraisemblablement été remplacée dès le 1' août 2004 par une demi,rente. A partir
du 1' décembre 2004, l'incapacité était de 60 %, puis de 100 % dès le 18 mai 2005
et de 70 % dès le 1er juin 2005. En application des art. 88a al. 2 et 88bis al. 1 let. a
RAI, la demanderesse aurait pu ainsi demander une augmentation de la rente à
trois-quarts, conformément à l'échelonnement prévu à l'art. 28 al. 1 LAI, à compter
de mars 2005.
Partant, pour ce qui concerne l'assurance perte de gain maladie, la défenderesse
est en droit d'imputer sur ses prestations une rente d'invalidité entière de mars à
juillet 2004, une demi-rente d'août 2004 à février 2005 et trois-quarts de rente de
mars à juin 2005.
9. Il convient encore d'examiner, dans quelle mesure la défenderesse peut se prévaloir
de l'obligation de diminuer le dommage ou d'une autre disposition légale pour
réduire ses prestations dans le cadre de l'assurance-accidents.
Elle a procédé à la déduction des rentes d'invalidité hypothétiques sur les
prestations de l'assurance-accidents complémentaire à la LAA et non pas sur
celles de l'assurance-accidents obligatoire. La question de savoir si cette façon de
faire est justifiée peut cependant rester ouverte en l'occurrence, dès lors que les
CGA relatives à l'assurance-accidents complémentaire à la LAA prévoient
expressément aux art. 1 ch. 3 et 3 que les dispositions de la LAA s'appliquent.
En vertu de l'art. 51 al. 2 de l'ordonnance sur l'assurance-accidents du 20 décembre
1982 (OLAA), l'assureur tenu de fournir une prestation peut faire dépendre
l'ampleur de celle-ci du fait que l'assuré communique ou non son cas à d'autres
assurances sociales. En application de cette disposition légale, il doit dès lors être
admis que la demanderesse avait le droit de procéder à une diminution de ses
prestations du montant de la rente d'invalidité hypothétique. Par ailleurs, il ne
saurait être considéré que la défenderesse aurait dû à nouveau expressément inviter
la demanderesse à s'inscrire à l'assurance-invalidité, celle-ci l'ayant déjà refusé

- 12/15 -
auparavant. De surcroît, l'échange de correspondance à ce sujet se poursuivait
encore entre les parties, à la date du nouvel accident.
Il y a cependant lieu de déterminer le taux de la rente qui aurait
vraisemblablement pu être alloué à la demanderesse pendant l'incapacité de
travail consécutive à l'accident. Comme exposé ci-dessus, l'incapacité de travail
était de 100 % dès le 18 mai 2005 et de 70 % dès le 1er juin 2005. L'accident
survenu le 20 juin 2005 a provoqué une incapacité de travail de 100 % jusqu'au
16 octobre 2005, puis de 50 % jusqu'au 17 avril 2006. Partant, la demanderesse
aurait été en droit de demander une rente entière en août 2005, dans la mesure où
l'incapacité de travail supérieure à 70 % avait alors durée plus de trois mois à cette
date. La rente aurait ensuite due être diminuée à une demi-rente trois mois après
l'augmentation de sa capacité de travail à 50 %, soit en février 2006.
10. Quant au montant de la rente d'invalidité à laquelle la demanderesse aurait pu
prétendre, la défenderesse a pris en compte de montant maximal prévu par la LAI,
au vu des salaires élevés de l'assurée. La demanderesse ayant commencé à cotiser à
l'AVS en août 1969 et l'invalidité étant survenue en novembre 2003, soit après une
année d'incapacité de travail, il appert qu'elle a cotisé pendant 34 ans et 3 mois.
Cette durée correspond à la durée maximale de sa classe d'âge (cf. Tables des rentes
2003, p.7). Ainsi aurait-elle pu bénéficier d'une rente de l'échelle 44. Il résulte par
ailleurs des comptes individuels AVS que le revenu annuel moyen pendant toute la
durée de cotisations était largement supérieure au montant de 75'960 fr. ouvrant le
droit à la rente maximale (cf Tables des rentes 2003, p. 18). Il doit dès lors être
admis que la demanderesse aurait été en droit de bénéficier d'une telle rente.
En 2004, celle-ci s'est élevée à 2'110 fr. par mois, selon l'art. 3 al. 1 de
l'ordonnance 03 sur les adaptations à l'évolution des salaires et des prix dans le
régime de l'AVS, de l'AI et APG du 20 septembre 2002, en relation avec les art.
34 al. 3 de la loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants du 20 décembre
1946 (LAVS) et 37 al. 1 LAI. En 2005 et 2006, la rente maximale était de 2'150
fr., conformément à l'art. 3 al. 1 de l'ordonnance 05 sur les adaptations à
l'évolution des salaires et des prix dans le régime de l'AVS, de l'AI et APG du 24
septembre 2004.
11. Quant aux calcul des prestations dues, il appert en premier lieu que la
défenderesse a payé des indemnités journalières à 60% pendant la période du 18 au
31 mai 2005, soit pendant 14 jours, alors que la demanderesse était en incapacité de
travail totale. L'indemnité journalière de l'assurance perte de gain en cas de
maladie étant de 328 fr. 76, la défenderesse aurait donc dû payer pendant cette
période la somme de 4'602 fr. 65 (14 jours x 328 fr. 76). Or, elle n'a versé que
2'761 fr. 60 (60% de 328 fr. 76 x 14). La différence due pour cette période s'élève
dès lors à 1'841 fr. 05.
Selon le calcul de la défenderesse figurant dans le courrier qu'elle a adressé le 7 juin
2005 à la demanderesse, elle devait en principe pour la période du 19
septembre
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2003 au 31 mai 2005 encore la somme de 28'493 fr (138'595 fr. moins les
prestations effectuées de 110'102 fr.). Comme relevé ci-dessus, pendant cette
période, la demanderesse aurait pu prétendre à une rente d'invalidité entière de
mars à juillet 2004 d'une valeur de 10'550 fr. (5 x 2'110), pendant la période
d'août 2004 à février 2005 à une demi-rente d'une valeur de 7'425 fr. (5 x 1'055 + 2 x
1'075) et durant la période de mars à juin 2005 à une rente de 3/4 d'une valeur de 6'332
f. (4 x 1'583). Le total des rentes AI hypothétiques s'élève ainsi à 24'307 fr. La
différence avec les prestations contractuellement dues pendant cette
période par la défenderesse de 28'493 fr. et 1'841 fr. 05, soit d'un total de 30'334 fr.
05, est ainsi de 6'027 fr. 05 (30'334 fr. 05 - 24'307 fr.), en faveur de la
demanderesse.
Après la survenance de l'accident du 20 juin 2005, la défenderesse aurait été en
droit de percevoir encore une rente pour juillet 2005 à 3/4, soit 1'583, pour août
2005 à janvier 2006 une rente entière d'une valeur de 12'900 fr (6 x 2'150) et une
demi- rente d'une valeur totale de 3'225 pour février et avril 2006 (3 x 1'075 fr.)).
Le total des déductions que la défenderesse aurait pu opérer suite à l'accident s'élève
ainsi à 17'708 fr. (1'583 + 12'900 + 3'225).
Pendant cette période, cette dernière a procédé à des déductions à titre de rentes
d'invalidité hypothétiques de 15'453 fr., selon les allégations concordantes des
parties. La différence s'élève à 2'255 fr. (17'708fr. - 15'453 fr.), en faveur de la
défenderesse.
Par conséquent, la défenderesse doit encore à la demanderesse, sur la base du
contrat d'assurance perte de gain et maladie, la somme de 3'772 fr. 05 (6'027 fr. 05 -
2'255 fr.).
12. La demanderesse réclame également des dommages-intérêts pour tort moral, en
raison des retards du traitement de son dossier par la défenderesse. Toutefois, selon
l'art. 47 CO, de tels dommages-intérêts ne peuvent être alloués qu'à la victime de
lésions corporelles ou, en cas de mort d'homme, à la famille, conditions qui ne sont
manifestement pas remplies dans le cas d'espèce, s'agissant de la violation d'une
obligation contractuelle.
13. Reste à examiner le droit aux intérêts moratoires.
a) La LCA qui régit le contrat en cause règle le moment de l'échéance de la créance
résultant du contrat d'assurance: celle-ci est échue quatre semaines après le
moment où l'assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se
convaincre du bien-fondé de la prétention (art. 41 al. 1 LCA). La LCA ne contient
toutefois pas de disposition sur la demeure, de sorte que les règles générales du
code des obligations (CO) s'appliquent. L'art. 102 al. 2 CO prescrit que, lorsque
les parties ont déterminé le jour de l'exécution d'un commun accord, le débiteur est
mis en demeure par la seule expiration de ce jour. En application de cette
disposition, il pourrait être considéré que la seule expiration du délai fixé à l'art.
41 al. 2 LCA
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entraîne la demeure de l'assureur. Cependant, l'art. 102 al. 2 CO prévoit, d'une
part, un accord entre les parties. Or, le délai prescrit par la LCA résulte de la loi.
D'autre part, le délai de l'exigibilité d'une prestation d'assurance ne peut être déterminé
avec précision à l'avance, dans la mesure où la question de savoir à quel
moment l'assureur a reçu tout les renseignements nécessaires constitue une
question d'interprétation, alors que l'application de l'art. 102 al. 2 CO présuppose
une date d'exigibilité précise. Ainsi, la doctrine dominante, le Tribunal fédéral
et les tribunaux cantonaux considèrent que l'assureur doit être mis en demeure par
une interpellation de l'assuré, conformément à l'art. 102 al. 1 CO (Kommentar
zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG), 2001, ad art. 41, ch. 20; ATF 88 II 115 consid. 7; Benoît CARRON, La loi
fédérale sur le contrat d'assurance, 1997, p. 114 ch. 335 ss). L'intérêt moratoire - de
5 % l'an (art. 104 al. 1 CO) - est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a
reçu `l'interpellation (ATF 103 Il 102 consid. 1 a) ou, en cas' d'ouverture d'une action
en justice, dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au
débiteur (ATF 98 II 33 consid. 7; THEVENOZ, in Commentaire romand du
Code des obligations I, n° 9 ad art. 104 CO).
b) En l'espèce, la demanderesse n'a pas cessé d'interpeller la défenderesse pour le
versement des prestations d'assurance. Par ailleurs, il résulte de ce qui précède qu'à
concurrence de 1'841 fr. 05, la créance était échue au plus tôt le 1er juillet 2005, dès
lors que cette somme concerne la période du 18 au 31 mai 2005. Les intérêts
moratoires seront par conséquent accordés dès le 1er juillet 2005 sur ce montant.
A concurrence de 1'931 fr., soit la différence entre la somme totale due de 3'772
fr. 05 et de 1'841 fr. 05, la créance est née entre novembre 2003 et février 2004,
soit durant la période pendant laquelle la défenderesse n'était pas encore en
droit d'imputer les rentes d'invalidité hypothétiques. Ainsi convient-il d'accorder à
la demanderesse des intérêts moratoires à partir de la date moyenne du ler
janvier 2004 sur le montant de 1'931 fr.
14. Au vu de ce qui précède, la demande sera très partiellement admise.
15. La demanderesse obtenant gain de cause en partie, une indemnité de 500 fr. lui est
accordée à titre de dépens.
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. L'admet partiellement.
3. Condamne la défenderesse à payer à la demanderesse la sommetde 3'772 fr. 05 avec
intérêts de 5 % dès le 1er janvier 2004 sur le montant de 1'931 fr. et dès le 1er juillet
2005 sur le montant de 1'841 fr. 05.
4. La condamne à verser la demanderesse une indemnité de 500 fr. à titre de dépens.
5. Dit que la procédure est gratuite.
6. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral, 1000
LAUSANNE 14, conformément aux articles 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal
fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions,
motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son
mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie
électronique aux conditions de l'article 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à
l'envoi.
La greffière
Claire CHAVANNES
La Présidente :
M a y a C R A M E R
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
des assurances privées par le greffe le 1 6 AVR. 2007
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