finma_versicherungsrecht · 20030417_i_ti_o_00 · 2003-04-17 · it
17. April 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
t 11
Incarto n.
36.2003.34
Lugano
17 aprile 2003
IR/cd
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
1l Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, giudice delegato,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 17 dicembre 2002 di
M., M.
rappr. da: avv. B., 6710 Biasca
ritenuto,
contro
Cassa malati D
in materia di assicurazione contro le malattie
in fatto
1.1. in data 1 dicembre 1991 M. ha subito, in occasione di una pa rtita
di calcio, un infortunio al ginocchio sinistro. Più specificatamente
l'attore ha subito un trauma distorsivo con forte travaso
sanguinolento e la presenza di instabilità mediale, che ha
imposto un intervento chirurgico alcuni giorni dopo l'evento.
L'artroscopia eseguita ha permesso di stabilire la rottura
interlegamentare del legamento crociato anteriore ed una
lesione mediale posteriore come attestato dal dott. X. nel
rapporto operatorio del 5 dicembre 1991. M. ha ulteriormente
subito cure per migliorare il suo stato di salute in particolare egli
si è sottoposto ad interventi chirurgici sia in Ticino (Clinica il 2
Menepaiii

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aprile 1992 con escissione del tessuto ipertrofico ed adesiolisi
estesa) che nella Svizzera interna (Ospedale di Y. il 18 marzo
1993 e Ospedale B.1'8 dicembre 1993). Nonostante queste cure
l'attore, che ha chiesto prestazioni Al, accusava dolori. Una
perizia è stata chiesta dall'Ufficio dell'Assicurazione Invalidità al
dott. B., primario presso l'Ospedale Z. di Bellinzona, il quale ha
rassegnato il suo referto il 13 febbraio 1997 (doc. L). Dal canto
suo l'Ufficio Invalidità ha proceduto ad ulteriori accertamenti di
natura medica (come indicano i doc. O; P) ed il 20 marzo 2001
ha preannunciato all'assicurato — per il tramite del proprio
patrocinatore, un progetto di decisione dove ha ritenuto:
"(..)
Dalla documentazione agli atti risulta che l'assicurato ha tentato di
intraprendere una riformazione professionale quale istruttore fitness.
La stessa ha dovuto essere interrotta nel corso del mese di ottobre
1999 a causa del peggioramento dello stato di salute.
Dal rapporto peritale stilato dai medici del SAM risulta che il signor M.
non può più svolgere i'attivitä originale di pittore-imbianchino.
Per contro risultano esigibili in misura del 50% attività medio leggere
che rispecchiano le controindicazioni mediche; tali attività
permetterebbero di conseguire fr. 18140.-- annui. Confrontando tale
reddito con quanto esigibile attualmente se non fosse insorto il danno
alla salute (fr. 57'500.--) si determina un grado AI del 69%.
Dal 1.10.1999 (mese dell'interdizione dei provvedimenti professionali)
viene pertanto riconosciuto il diritto ad una rendita intera Al."
Gli atti prodotti dall'attore dimostrano il versamento da pa rte
dell'AL di prestazioni con effetto retroattivo al 1 dicembre 1992
(doc. T).
1.2. In seguito a questo infortunio M., assicurato presso la Cassa
Malati D,
del Groupe L
(D
qui di seguito) oltre
che per le cure medico sanitarie obbligatorie anche per alcune
coperture complementari tra le quali l'assicurazione combinata
d'ospedalizzazione, la copertura per invalidità e decesso a causa
di infortunio e quella per invalidità e decesso a causa di malattia,
si è rivolto al proprio assicuratore al fine di ottenere le prestazioni
previste dal contratto di assicurazione complementare "invalidità
e decesso per infortunio" (come indica in particolare il doc. U,
lettera dell'avv. B. alla D , ).
L'assicuratore malattia ha chiesto la visione dell'incarto medico
acquisito dall'AZ (annesso al doc. V) ed il 5 maggio 2001 D,
ha informato l'assicurato di avere:
t

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"trasmesso l'incarto all'A
Assicurazioni per la decisione finale.
Secondo le condizioni particolari d'assicurazione dell'assicurazione
invalidità e decesso per infortunio, è quest'ultima compagnia che
deve determinarsi per la presa a carico di questo caso." (doc. Z)
Con successivo scritto dell'8 giugno 2001 D,
, e meglio il
Groupe L
Vita GMV SA che – come appare dalla polizza
assicurativa agli atti (doc. A) copre ('invalidità ed il decesso in
caso di malattia per conto dell'assicuratore malattia D, -
ha reso noto a M., dopo avere accertato l'esistenza di "uno o
più infortuni", di non potere concedere prestazioni basate sulla
copertura 1M (copertura complementare in caso di invalidità e
decesso in caso di malattia, v. doc. AA). Successivamente, con
scritto del 26 novembre 2001, D,
ha comunicato al
rappresentante dell'attore che:
(•)
L'Elvia Assicurazione sta esaminando il suo incarto."
(cfr. doc. CC)
In una successiva lettera D,
ha chiesto ulteriormente
all'avv. B. la trasmissione di una procura per farla pervenire
all'Elvia onde permettere "de consulter les pièces de la SUVA"
(doc. FF, vedi anche doc. HH). In data 19 giugno 2002 D,
ha comunicato all'avv. B. la non corresponsione di prestazioni
in conseguenza all'infortunio del 1 dicembre 1991.
1.3. Con petizione del 17 dicembre 2002 M. si è rivolto alla Pretura X.
al fine di ottenere la condanna della D , al pagamento di un
importo dì CHF 100'000.- oltre interessi al 5% dalla data della
petizione stessa, con riserva di modificare l'importo richiesto in
petizione a "dipendenza de lle risultanze peritali e processuali".
In sede di risposta di causa D,
ha rammentato come M. sia
assicurato per l'assicurazione di base (LAMaI) e secondo la
LCA, per la copertura invalidità e decesso per infortunio (ID, da
non confondere con la copertura per analoghi eventi dovuta a
malattia, IM), precisando che
"Dopo avere ottenuto le informazioni necessarie dalla SUVA e dall'Al,
l'A
(oggi Z
) con lettera 21 febbraio 2002 ci comunica che
l'evento è caduto in prescrizione"
circostanza confermata da D,
all'avv. B.. Nelle sue
conclusioni D , ha chiesto
'I

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La petizione in via principale è da respingere in quanto il litigio
rientra nel contratto LCA, legge federale sul contratto d'assicurazione,
alla quale legge sono soggette le assicurazioni complementari
dell'assicurazione malattia. Competente di pronunciarsi su delle
questioni relative alle prestazioni delle assicurazioni complementari è
il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni e non la pretura.
In via secondaria la petizione è respinta in quanta, conformemente
all'articolo 46 della LCA e all'articolo 35 delle condizioni generali
sull'assicurazione di un capitale in caso di invalidità o di decesso a
seguito di un infortunio ID (Doc. 6), i crediti si prescrivono in due anni
dal fatto su cui è fondata l'obbligazione." (cfr. doc. Il)
1.4. Pretore X. ha deciso, il 24 marzo 2003, di aderire alle proposte
di D,
ritenendo competente a giudicare la fattispecie il TCA
con le seguenti motivazioni:
"(..)
ritenuto
che giusta l'art. 12 cpv. 1 della Legge federale
sull'assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (L4Mal,
RS 832.10), le casse malati sono persone giuridiche di
diritto privato o pubblico senza scopo lucrativo che
esercitano in primo luogo l'assicurazione sociale
malattie e sono riconosciute dal Dipartimento federale
dell'interno; le stesse casse malati possono offrire, oltre
all'assicurazione sociale malattie assicurazioni
complementari; secondo le condizioni e nei limiti
massimi determinati dal Consiglio federale possono
pure esercitare altri rami d'assicurazione (cpv. 2);
considerato che giusta l'art. 75 cpv.1 della Legge di applicazione
della Legge federale sull'assicurazione malattie del 26
giugno 1997 (LCAMaI) le contestazioni degli
assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami
d'assicurazione, praticati da assicuratori autorizzati
all'esercizio ai sensi della LAMaI e delle relative
Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni;
considerato che la vertenza in esame, riguardando la richiesta di
prestazioni complementari previste per il caso di
invalidità, offerte dalla cassa malati convenuta oltre
all'assicurazione sociale malattie, riflette un litigio tra un
assicuratore LAMaI autorizzato ed un suo membro, in
materia di assicurazione complementare alla
assicurazione sociale contro le malattie, motivo per cui
competente a dirimere la vertenza è il Tribunale
cantonale delle assicurazioni;
ritenuto
che giusta l'art. 126 cpv. 1 CPC quando un atto è
presentato a una autorità giudiziaria incompetente,
questa, d'ufficio, lo trasmette subito all'autorità
competente e ne dà comunicazione alla pa rte che l'ha
inoltrato; i termini si ritengono rispettati se lo furono con
4

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l'insinuazione all'autorità incompetente (cpv. 2);
richiamati
gli arti. 12 LAMaI, 75 LCAMaI e 126 CPC, nonché ogni
altro disposto di legge in concreto applicabile,
- DICHIARA E PRONUNCIA -
1.
La petizione 17/19 dicembre 2002 è respinta in ordine per difetto
di competenza della Pretura X..
2.
L'incarto è trasmesso per competenza al Tribunale cantonale
delle assicurazioni.
3.
Non si prelevano tassa di giustizia e spese." (cfr. doc. III)
'1.5. Il giudice delegato del TCA, ricevuto l'incarto il 26 marzo 2003,
ha comunicato alle parti, il 27 marzo 2003, quanto segue:
" l'On. Pretore X., Pretore X., ha trasmesso al TCA
l'incarto conseguPntp aria petizione 17 dicembre 2002 formulata da
M., M., contro la D,
Cassa malati del Groupe L
L'incarto è stato trasmesso in seguito all'atto 24 marzo 2003 del
Pretore con cui è stata indicata competenza del TCA. La decisione
del 24 marzo 2003 è stata intimata alle parti.
L'incarto del Pretore compo rta:
- la petizione con domanda di assistenza giudiziaria 17 dicembre
2002;
- i documenti da A a MM prodotti con la petizione;
- l'atto di risposta della D,
con i documenti da 1 a 6 prodotti
dall'assicuratore.
A norma dell'art. 1 cpv. 3 L.Pr. TCA il giudice delegato esamina l'atto
a lui trasmesso e pua respingerlo se irricevibile.
Al fine di verificare la ricevibilità della petizione - che non appare
liquida - vi trasmetto:
- copia della petizione citata e della
- risposta di causa del 7 marzo 2003 della D,
concedendovi la possibilità di esprimervi in merito alla competenza
del TCA, termine la cui scadenza viene fissata al prossimo
4 aprile 2003.
Entro lo stesso lasso di tempo la Cassa malati D , vorrà produrre
a questo Tribunale il contratto esistente tra la stessa e la A
Assicurazioni, risp. la F/0
Assicurazioni (indicata nelle
condizioni particolari di assicurazione Edizione 1.1.1997) risp. ancora
la E Assicurazioni di cui D , ha prodotto uno scritto 21
febbraio 2002 (doc. 4) da cui si aesume che questa compagnia
sarebbe assicuratrice delle prestazioni pretese dall'attore.
At

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Chieda inoltre alle parti di farmi pervenire anche copia della proposta
d'assicurazione I.D. sottoscritta dal signor M. e di ogni documento ev.
sottoscritto dalle parti, rispettivamente dalle compagnie di
assicurazione citate, relativamente alla copertura I.D. citata.
Per completezza trasmetto alla D,
i documenti da A a MM
prodotti con la petizione ed all'avv. B., per il signor M., i documenti da
1 a 6 prodotti con la risposta di causa.
Una volta determinata la ricevibilità della petizione e quindi se la
competenza del TCA sarà accertata, sarà semmai ordinato uno
scambio di allegati nel merito."
1.6. Con lettera 1 aprile 2003 l'avv. B. ha comunicato che la
competenza dovrebbe essere data al giudice civile ritenuto come
la compagnia di riassicurazione non sarebbe una Cassa malati.
Dal canto suo D,
ha trasmesso al TCA copia della
dichiarazione d'adesione del signor M . alla n , e conia del
contratto ID stipulato con la compagnia d'assicurazione A
(lettera 4/7 aprile 2003, doc. VI).
Le parti hanno potuto esprimersi in merito alle rispettive prese di
posizione (doc. VII e VIII del 7 aprile 2003).
Con ulteriore scritto 9 aprile 2003 il giudice delegato ha chiesto
ad D,
informazioni specifiche nei seguenti termini:
,i(...)
Dagli atti rilevo (doc. A prodotto dal sig. M.) che le condizioni
particolari di assicurazione iD nella loro edizione 1.1.1997 fanno
invece stato di un contratto collettivo stipulato dal Groupe L
con
Fio
assicurazioni, rispettivamente Io scritto (doc. 4) da voi
prodotto alla Pretura X., ossia una lettera E
/Groupe
L
D
del 21 febbraio 2002, emana dalia società di
assicurazioni E
più precisamente dalla sua centrale
sinistri a Ginevra.
Vi sarei grato per un chiarimento ritenuto l'accavallarsi di 3
compagnie assicurative nominate. Aggiungo che dal certificato di
assicurazione del signor M., sia riferito all'anno 2001 che al 2002, si
desume che le prestazioni ID (invalidità e decesso per infortunio)
fanno riferimento al contratto collettivo concluso con Elvia
assicurazioni." (cfr. doc. IX)
A tale scritto D,
ha dato tempestivo seguito con lettera 9
aprile 2003 (doc. X) del seguente tenore:
"came da vostra lettera del 9 aprile 2003 vi alleghiamo alla presente le
condizioni iniziali stipulati tra l'assicurazione A
e la cassa malati
Hermes.

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Nello stesso tempo vi facciamo presente che l'assicurazione A
dal 1 gennaio 2002 ha cambiato nome in Allianz Assicurazioni,
pertanto A
e E
è la medesima compagnia assicurativa.
Per quanto concerne l' F/0
è un'altra compagnia assicurativa,
con la quale il Groupe L
aveva a suo tempo stipulato un
contratto per l'assicurazione complementare ID.
Tuttavia il Signor M. Mauro è soggetto al contratto stipulato con
l' E
Assicurazioni (già A
Assicurazioni) e ciò Io si può dedurre
dal certificato d'assicurazione sotto la voce ID." (cfr. doc. X)
All'avv. B. è stata data possibilità di esprimersi in merito (XI e
XII).
in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla le gge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y.
Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1. gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
!HM

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una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri
rami d'assicurazione praticate da assicuratori autorizzati
all'esercizio ai sensi della LAMaI e delle relative ordinanze, sono
decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA.
2.2. ln concreto, va innanzitutto esaminato se la petizione proposta
contro la D,
sia ricevibile.
Pretore X. ha ritenuto D,
, cassa malati autorizzata
all'esercizio della LAMaI e con il quale M. ha concluso un
contratto di assicurazione complementare, quale assicuratore
delle prestazioni richieste da parte attrice. Il TCA deve verificare
d'ufficio la sua competenza e quindi se l'assunto dei Pretore sia
corretto o se, invece, assicuratore delle prestazioni sia la A
(ora E
) e quindi vada ammessa una competenza dei
Tribunale civile per giudicare la fattispecie.
Come visto al considerando precedente questo Tribunale deve
giudicare delle vertenze relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie se praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMaI.
Per l'art. 13 cpv. 1 LAMaI il Dipartimento autorizza gli istituti
d'assicurazione che adempiono i requisiti della LAMaI
(assicuratori) a esercitare l'assicurazione sociale malattie.
L'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (Ufficio federale)
pubblica l'elenco degli assicuratori.
Nell'elenco degli assicuratori-malattie autorizzati la A
, a
differenza dell' D,
non figura.
Per cui, se assicuratore delle prestazioni richieste è la A
, la
petizione andrà dichiarata irricevibile.
2.3. Dalla documentazione acquisita dal TCA pendente causa
emerge quanto segue:
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II 12 agosto 1991 l'assicurato ha sottoscritto una domanda di
adesione alla Cassa malati D
appartenente al Groupe
L , con la richiesta di adesione figura la sottoscrizione di
un'assicurazione complementare decesso e invalidità in caso
d'infortunio (doc. A e doc. VI/2).
Sulla polizza assicurativa LCA della D
relativa al 2002
(doc. A), figura, tra le altre prestazioni, l'assicurazione ID per
decesso ed invalidità in caso di infortunio, oltre alla copertura IM
ossia la copertura per decesso ed invalidità in caso di malattia.
L'importo assicurato con la copertura ID in caso d'invalidità
ammonta a fr. 100'000 mentre in caso di morte è di
CHF 50'000.--. La polizza d'assicurazione specifica chiaramente
che le condizioni d'assicurazione sono quelle del 1.1.1997 e
specifica che il "contratto collettivo" é concluso con Elvia
Assicurazioni. Al contrario invece della IM dove il contratto
collettivo è concluso con il Groupe L
Vie SA.
Secondo le Condizioni Generali d'Assicuurazione (CGA qui di
seguito) prodotte dall'assicuratore con doc. X/2 la copertura ID
tende a garantire le conseguenze economiche dell'invalidità o
della morte (art. 1 CGA). Il capoverso secondo dell'art. 1 CGA
indica poi che:
"Le prestazioni assicurative vengono corrisposte dall' A
Assicurazioni ad eccezione dell'esonero dei premi...."
Sono incluse in questa assicurazione integrativa d'infortunio
prestazioni d'infortunio a complemento delle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Le condizioni d'assicurazione ID prevedono, come detto, che
nell'ambito del contratto collettivo concluso dalla Cassa con
A , D
offre alle persane che ne fanno richiesta
un'assicurazione di capitali in caso d'invalidità e di decesso per
infortunio con la specifica che queste prestazioni sono versate
non dalla Cassa ma dall'assicuratore, A
, ciò ad eccezione
dell'esonero del pagamento dei premi che, secondo le condizioni
contrattuali consegnate agli atti, avviene in caso di evento che si
realizza ed in favore dei figli del capofamiglia se di età inferiore
ai 15 anni.
Circa le prestazioni assicurate (cfr. polizza assicurativa prodotta
sub. A) le condizioni d'assicurazione consegnate agli atti
prevedono, come indicato, che le stesse vengano fornite da
A
e consistono nel versamento di un capitale in casa di
decesso rispettivamente di invalidità – come espressamente
ti iiir=l

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richiesto nella petizione in discussione — con specifica dettagliata
del grado di invalidità (cfr. art. 16 CGA).
2.4. Circa l'accordo concluso tra l'assicuratore e la cassa, richiesto
dal TCA e prodotto dalla D
, va rilevato come un contratto
definitivo "complémentaire pour invalidité et décès en cas
d'accident" è stato concluso, con data 27 settembre 1993, tra
A e la Cassa Malattia Mv
. A tenore di
questo contratto i membri della Cassa Malati sono assicurabili, in
maniera non anonima, presso A
"moyennant déclaration
individuelle", ciò con limiti di ammissione quo all'età (70 anni).
L'entrata nell'assicurazione:
"... s'effectue par la remise de la déclaration d'admission au preneur
d'assurance.
"Le preneur d'assurance remet à l'adhérant les conditions générales
avec l'attestation d'assurance."
In altri termini colui che aderisce all'assicurazione deve essere
accettato dall'assicuratore, la sua adesione all'assicurazione
complementare si effettua con la consegna (remise) della
dichiarazione d'ammissione al "preneur d'assurance", ossia alla
Cassa. II contratto tra A
e la Mv
rinvia poi
alle CGA per l'estensione delle prestazioni, specifica le somme
d'assicurazione, precisa i premi che dipendono dall'età e da
altre varianti, ed indica come i premi debbano essere pagati
anticipatamente e siano incassati presso l'assicurato dalla
Cassa, contemporaneamente ai premi per l'assicurazione
malattia, e quindi versati ad A sostanzialmente ogni
trimestre. Le pa rti convengono la redazione di conteggi
definitivi. Sempre il contratto specifica, all'art. 8, che:
(•)
8. Droit de regard de l'A
i ustificatifs
Assurances sur les livres et
La Mv
est tenue d'accorder au mandataire de l'A
Assurances un droit de regard sur les livres et justificatifs, pour autant
que ceux-ci concernent l'assurance complémentaire convenue."
Il contratto del 1993 tra A
e Mv
prevede
inoltre specifiche regole circa la costituzione di fondi di
sicurezza e di partecipazione alle eccedenze dei premi. A
quest'ultimo proposito è previsto che A
ristorni alla Cassa il
50% del beneficio realizzato e ciò dedotto il 10% per le spese
amministrative ("frais de géstion de l'A
Assurances"), i
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pagamenti agli assicurati in caso di sinistri e la pa rte destinata
al fondo di sicurezza.
Di rilievo appare poi la regolamentazione concernente H
trattamento dei sinistri dove le decisioni sono prese dall' A
Assicurazioni anche se materialmente il versamento viene
eseguito dalla Cassa. Dalla lettura dell'art. 11 del contratto si
desume che la gestione dei casi di sinistro viene eseguita
dall' A . Per contratto l'avviso da parte della Cassa ad A
deve avvenire "sans retard ... par téléphone si nécessaire afin
que, le cas échéant, une autopsie puisse être ordonnée en cas
de déces". Per la determinazione di A
circa l'evento il
contratto fa obbligo di fornire all'assicuratore, da parte della
Cassa, oltre che dell'avviso di sinistro una copia della
"attestation d'assurance".
Cosi richiesta dai giudice delegato D
ha prodotto anche ii
la polizza relativa al contratto di assicurazione collettiva concluso
con A
da parte della Mv
, che riassume le
date relative al contratto, l'ammontare dei premi, con conteggio
secondo l'art. 7 del contratto, la scadenza dei premi, la
partecipazione alle eccedenze e la cerchia delle persone
assicurate (doc. VI/2).
2.5. Nel caso di specie, con la sua petizione l'assicurato chiede che
la D
venga condannata al pagamento di fr. 100'000 oltre
interessi dalla data della petizione per l'infortunio subito il 1
dicembre 1991. L'attore si è riservato di correggere l'importo
delle sue richieste a dipendenza delle risultanze peritali e
processuali.
Va anzitutto rammentato, e ciò non è del resto contestato in
concreto dalle parti che hanno avuto il diritto di esprimersi in
merito al tema qui in discussione, che le condizioni generali
d'assicurazione sono parte integrante del contratto
d'assicurazione (B. Viret, Assurances-maladie complémentaires
et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAI_
1997, pag. 666 seg., in particolare pag. 673).
Un contratto d'assicurazione deve essere interpretato ricercando
la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla
luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op.
cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre
fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il

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principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all'uso
generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I
128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L'interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla
luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un'operazione
sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata
(Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345;
Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag,
ed 1968 p. 459).
Come emerge da quanto precede, in particolare dalle CGA
citate e dal contratto concluso tra A
con la MV
, e come d'altra pa rte emerge dal doc. 4 prodotto
dalla convenuta, nonché dalla lettera 9 aprile 2003 di D
al
TCA (doc. X), assicuratore delle prestazioni per le quali l'attore
chiede il pagamento non è la D
del Groupe L
ma
l'assicuratore A
rispettivamente chi ne ha ripreso il contratto
concluso con la MV.
Tutte le norme delle CGA fanno infatti solo riferimento alla A,
eccetto quelle relative all'incasso dei premi e dell'esonero dal
pagamento dei premi in caso d'infortunio (nei limiti descritti in
precedenza). Dagli atti si desume come la Cassa, in casu la
D
del Groupe L
, funga unicamente da intermediario
per l'incasso dei premi e per le comunicazioni da parte degli
assicurati (contratto tra Mv
ad A ).
Dal contenuto delle condizioni generali, come evidenziato,
emerge che A
Assicurazioni è l'assicuratrice e l'eventuale
debitrice delle prestazioni per le quali l'attore chiede il
pagamento di fr. 100'000. Dalle condizioni contrattuali
rispettivamente dal contratto del 1993 A /I MV
nonché dal documento 4 si desume inoltre che unicamente
l'assicuratore dei rischio d'invalidità e del rischio di decesso, ad
esclusione della Cassa Malati, può concedere le prestazioni
assicurate, tanto da obbligare la MV
a fornire
tempestivo avviso in caso di denuncia di sinistro (art.11 contratto
A /MV).
L D
, rispettivamente il Groupe L
per contro, agisce
quale rappresentante della A , rispettivamente
t

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dell'assicuratore delle prestazioni, sia nella conclusione dei
contratto che nella notifica delle comunicazioni e del pagamento
dei premi, ma non è la debitrice della prestazione chiesta
dall'attore.
2.6. In concreto ci sono analogie con la co-assicurazione
("Mitversicherung"), nella quale il medesimo rischio viene
ripartito tra più assicuratori e le trattative vengono condotte
unicamente da un assicuratore che possiede il potere di
rappresentanza e conclude il contratto anche a nome del Co-
assicuratore (Iten Michael, Der private Versicherungsvertrag:
Der Antrag und das Antragsverhältnis, Friborgo 1999, pag. 5; R.
Nebel, Rechtliche Aspekte der Mitversicherung, SVZ 1995 pag.
281 segg.). La differenza rispetto alla riassicurazione consiste
nel fatto che il contratto di riassicurazione non crea alcuna
relazione giuridica tra assicurato e riassicuratore. Il contratto di
riassicurazione consiste in un contratto tramite il quaie ii primo
assicuratore trasmette una pa rte del rischio ad un altro
assicuratore, il riassicuratore (cfr. DTF 107 11 196, consid. 2 pag.
198). Il Tribunale federale a questo proposito ha rilevato che:
"La part du risque que le premier assureur conserve pour lui est
désignée par le terme de "plein", "maximum" ou "Selbstbehalt". Son
montant dépend des circonstances les plus diverses. La pratique a
développé des formes variées pour la participation du réassureur. La
façon dont le contrat de réassurance est organisé dans un cas
particulier se détermine avant tout sur ia base de considérations
commerciales et relevant de la technique de l'assurance. Les
prestations contractuelles consistent, comme dans les autres contrats
d'assurance, dans le paiement d'une prime par le premier assureur et
dans le versement d'un dédommagement par le réassureur en cas de
sinistre. En règle générale, c'est une part de la prime de base,
proportionnelle à la participation du réassureur du risque en cas de
sinistre, qui lui est versée; de plus, le réassureur doit bonifier une
provision, représentant sa part aux frais du premier assureur. Le
réassureur partage le sort du premier assureur. C'est celui-ci qui
régie le cas avec l'assuré en cas de sinistre, sans que le réassureur
puisse participer aux discussions. Le réassureur est ainsi lié par la
façon dont le premier assureur conduit l'affaire. C'est ce qu'on appelle
le devoir de suite (Folgepflicht).
Le contrat de réassurance ne crée de relations juridiques qu'entre les
parties. L'assuré n'a point de prétentions contre le réassureur, et
réciproquement.
(...)
3.- La Cour a établi que si la police cave régissant les rapports entre
les parties doit être considérée comme une coassurance tacite, elle
reprend les termes de l'assurance de base et les incorpore par un
simple renvoi, c'est-à-dire qu'elle suit le contrat principal dans ses
renouvellements tacites. La coassurance tacite doit se qualifier de
réassurance au sens large en ce sens qu'à l'insu du preneur originel

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(...) l'un des assureurs principaux (...) reporte une partie du risque
qu'il assume, en vertu de la coassurance expresse, sur une autre
société d'assurance (...).
(...
Contrairement à ce qu'ont cru pouvoir dire les autorités cantonales, ii
n'y a pas d'antinomie entre les mots "police cave" et l'expression "par
voie de la réassurance". Les deux termes manifestent que la
convention ne crée aucun droit ni aucune obligation entre le preneur
originaire B
et le réassureur la N
•. Le contrat passé
entre les parties le 27 mai 1966, concernant la répartition d'un risque
assumé par la H
en faveur de s
, et partiellemnt
réassuré par la H
auprès de la T
(dont la Cour ne parle
pas, mais dont elle retient implicitement l'existence dans la mesure
où elle se réfère à l'entier des constatations de première instance qui
en fait état), a les mêmes caractéristiques que la convention ici en
cause. Il comporte aussi les termes de police cave d'où l'on doit
déduire, selon les constatations de fait, que le preneur originel n'en
avait pas connaissance, ce qui est une des caractéristiques de la
réassurance air sens lare. (...)"
Nel caso di specie, a mente del TCA, va escluso che l'accordo
tra la A
e MV sia un contratto di riassicurazione, rilevato
come l'assicurato, tramite le CGA, era a conoscenza della
circostanza che assicuratore delle prestazioni per la quali chiede
il pagamento è la A
(come figura sulla polizza assicurativa
prodotta agli atti sub. doc. A). Inoltre l'assicuratore delle
prestazioni ID assicura tutto il danno derivante da morte od
invalidità (escluso unicamente l'esonero dal pagamento dei
premi per i bambini di età inferiore ai 15 anni, osservato
comunque che — in caso di tale esonero — A non percepisce i
premi cui ha diritto secondo i conteggi che debbono essere
allestiti secondo il contratto VI/1), mentre in caso di
riassicurazione, generalmente, il riassicuratore si assume solo
parte del rischio, rimanendo il resto a carico dell'assicuratore
originale (cfr. DTF 107 Il 196 supra). Inoltre, il riassicuratore
segue la sorte dell'assicuratore diretto, nel senso che spetta a
quest'ultimo regolare il caso con l'assicurato in caso di sinistro
senza che il riassicuratore possa partecipare alle discussioni (cfr.
DTF 107 11 196). In concreto la situazione appare diversa e
l'assicuratore (E
appare essere subentrata ad A ) è
intervenuto direttamente come desumibile dal doc. 4.
Nel caso concreto la MV è prenditrice dell'assicurazione
collettiva che offre ai suoi associati. Vi sono quindi, come già
detto. delle analogie con la "coassicurazione", nel senso che
D
agisce sostanzialmente quale tramite tra l'assicurato e
l'assicuratore per quel che concerne la conclusione del contratto
e la ricezione delle notifiche in casa di infortunio, nonché
At

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l'incasso dei premi (di cui la Cassa Malati in pa rte beneficia),
mentre l'assicuratore (e non la Cassa Malati) é debitore delle
prestazioni in caso di mo rte ed invalidità (cfr. Nebel, op. cit., pag.
282).
Seconda la dottrina le caratteristiche della coassicurazione sono
infatti le seguenti:
" Bei der Aushandlung und Abwicklung von Mitversicherungsverträgen
kommt dem führenden Versicherer eine Leitfunktion zu. Er setzt die
Prämien und Vertragsbedingungen fest und übernimmt zumeist die
Risikobeurteilung und Schadenregulierung. Kehrseite dieser
exponierten Stellung sind gewisse Haftungsrisiken gegenüber den
Mitversicherem. Der führende Versicherer ist erster Ansprechpartner
des Versicheungsnehmers. Bei der Wahl des führenden Versicheres
spielt dessen Reputation im Markt eine wichtige Rolle.
In der Erstversicherung ist es üblich, dass die Mitversicherer dem
führenden Versicherer für dessen Aufwand eine Führungsprovision
r (Nebel,
282)
entrichten."
tl VGUGE, op. cit., pag. LOG1
Circa la conclusione del contratto da parte dell'assicuratore in
nome del coassicuratore, la dottrina rammenta che in tal caso
valgono le norme relative alla rappresentazione (Nebel, op. cit.,
pag. 286). Circa la responsabilità invece:
" Die Mitversicherer werden gegenüber dem Versicherungsnehmer nur
für ihre vertraglich vereinbarte Quote verpflichtet. Sie sind
Teilschuldner und nicht Solidarschuldner." (Nebel, op. cit., pag. 288)
2.7. A mente del TCA, alla luce di quanto precede, nel caso d i specie
l'assicuratore delle prestazioni ID risponde del verificarsi dei
rischi figuranti nelle CGA ed oggetto della petizione in esame. La
Cassa Malati D
non è invece debitrice dell'importo chiesto
dall'assicurato.
Ne discende l'irricevibilità della petizione.
In queste circostanze diventano prive di oggetto le richieste di
assunzione di ulteriori prove per la determinazione del grado
d'invalidità dell'insorgente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è irricevibile.

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2.-
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
II segretario
Daniele Cattaneo
Fabia Zocchetti