finma_versicherungsrecht · 20120116_d_zh_o_01 · 2012-01-16 · de
16. Januar 2012 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2010.00024
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Gräub
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil vom 16. Januar 2012
in Sachen
A.___

Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber
Bundesplatz 6, Postfach 4315, 6304 Zug
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.       A.___, geboren 1953, hat mit der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) unter
anderem die Zusatzversicherung SANA abgeschlossen, die komplementärmedizinische Leistungen zum Inhalt hat
(Urk. 2/2 S. 2). Am 13. Juli 2000 zog sich die Versicherte bei einem Auffahrunfall ein Distorsionstrauma der
Halswirbelsäule (HWS) zu. Die Unfallfolgen mit anhaltenden Beschwerden im Nackenbereich wurden physikalisch
und medikamentös behandelt (Urk. 2/3 S. 9 f., Urk. 2/4 S. 1 f.). Seit März 2004 befindet sich die Versicherte bei
B.___ in einer Akupunkturbehandlung (Urk. 2/5.1-18). Nach Einholung von Angaben der Therapeutin zur
Behandlung (Urk. 2/7) teilte die Helsana der Versicherten am 10. September 2009 mit, inskünftig keine
Kostenbeteiligungen mehr zu leisten (Urk. 2/8). An diesem Entscheid hielt die Helsana in der Folge fest (Urk.
2/10).
2.       Am 26. Juli 2010 erhob die Versicherte gegen die Helsana Klage mit dem Rechtsbegehren, diese sei zu
verpflichten, die vertraglich vereinbarten Leistungen für Akupunktur-Massagen zu bezahlen. Eventuell sei zur
Frage der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Akupunktur-Massage ein gerichtliches
Gutachten zu veranlassen (Urk. 1 S. 2). Die Helsana beantragte in der Klageantwort vom 30. September 2010 die
Abweisung der Klage (Urk. 8). In Replik (Urk. 12) und Duplik (Urk. 17) hielten die Parteien an den gestellten
Rechtsbegehren fest. Die Duplik wurde der Versicherten am 17. Dezember 2010 zugestellt (Urk. 18).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG). Streitigkeiten im Bereich der Zusatzversicherung sind somit privatrechtlicher Natur.
Strittige Ansprüche darüber sind in einem zivilrechtlichen Verfahren geltend zu machen.
1.2     Das hiesige Gericht ist nach § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer)
für die vorliegende Streitsache das sachlich zuständige Gericht.
1.3     Die örtliche Zuständigkeit richtete sich bis 31. Dezember 2010 nach Art. 22 des Bundesgesetzes über den
Gerichtsstand in Zivilsachen (Gerichtsstandsgesetz, GestG) vom 24. März 2000. Mit dem Inkrafttreten der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (Zivilprozessordnung, ZPO) ist das GestG aufgehoben (Ziffer I im Anhang 1
zur ZPO) und - mit den Art. 9 ff. ZPO - gleichsam in die ZPO eingebaut worden (Botschaft des Bundesrates zur
Schweizerischen ZPO vom 28. Juni 2006, BBl 2006 S. 7240 und 7262). Die für das Sozialversicherungsgericht
verbindliche Regelung der örtlichen Zuständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherungen findet sich als Folge davon seit 1. Januar 2011 statt in Art. 22 aGestG neu in Art. 32 ZPO.
Diese Bestimmung ist inhaltlich im Vergleich mit Art. 22 aGestG völlig unverändert geblieben.
Der Beklagte hat im Kanton Zürich Wohnsitz. Das hiesige Gericht als im Kanton Zürich einziges sachlich

zuständiges Gericht ist nach Art. 22 Abs. 1 lit. b GestG beziehungsweise nach Art. 32 Abs. 1 lit. b ZPO auch
örtlich zuständig.
1.4     Das übrige Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend die ZPO
sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
2.       Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung hat das Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, das
heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet,
dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu
prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des
streitigen Rechtsanspruches gestatten.
3.
3.1     Die Klägerin führte aus, komplementärmedizinische Anwendungen gehörten zum Leistungskatalog der
vorliegenden Zusatzversicherung. Bei medizinischer Notwendigkeit würden bis zu 75 % der Kosten einer solchen
Behandlung vergütet. Eine betragliche Obergrenze sei in den Versicherungsbedingungen nicht vorgesehen.
Seit dem erlittenen Schleudertrauma zeige sich bei ihr das hierfür typische bunte Beschwerdebild. Entgegen
der Auffassung der Beklagten zeige die medizinische Erfahrung, dass chronische Beschwerden nach solchen
Verletzungen nicht gezielt kurativ angegangen werden könnten. Oft sei es so, dass sich die betroffenen Personen
von der Schulmedizin (Physiotherapie, Chiropraktik etc.) abwendeten, weil keine Erfolge erzielt würden. Es
würden dann Anwendungen aus dem Bereich der Alternativmedizin ausprobiert, wozu auch die Akupunktur zähle.
Diese gehöre zu den von der Beklagten anerkannten Therapieformen.
Es liege, was auch die Beklagte anerkenne, ein komplexer pathologischer Zustand vor, der sich einer
kurativen Behandlung entziehe. Der behandelnde Neurologe Dr. med. C.___ vertrete die Auffassung, dass eine
Akupunkturbehandlung im Sinne einer Langzeitbehandlung nötig sei. Andere Behandlungen seien erfolglos
ausprobiert worden.
Die Behandlung beschränke sich auf eine Sitzung pro Woche, was unter dem Wirtschaftlichkeitsaspekt von
Bedeutung sei. Zweckmässig sei eine Behandlung, wenn sie für die betroffene Person einen Nutzen habe.
Vorliegend sei dieser Nutzen gegeben. Sie erfahre dadurch für die Dauer von 1 bis 2 Tagen eine Erleichterung
von den Beschwerden. Dadurch könne die durch den Unfall beeinträchtigte Leistungsfähigkeit im Haushalt und im
Beruf erhalten werden.
Die Beklagte sei der Auffassung, es seien andere Behandlungen nötig. Welche Behandlungen tatsächlich
angezeigt seien, lasse die Beklagte jedoch unerwähnt. Entgegen der Auffassung der Beklagten seien im Laufe der
Zeit verschiedenste Therapien ausprobiert worden, allerdings ohne Erfolg. Mangels Alternativen sei die
Wirtschaftlichkeit der Behandlung mittels Akupunktur nicht zu beanstanden (Urk. 1 S. 6 ff. Ziff. III.11 ff., Urk. 12
S. 2 ff. Ziff. 4 ff.).
3.2     Die Beklagte führte aus, nach dem Unfall sei der Klägerin ärztlicherseits mehrfach angeraten worden, sich
einer physiotherapeutischen Behandlung zu unterziehen. Auch Dr. C.___ habe im Bericht vom 11. September
2009 ausgeführt, dass die Klägerin eine physiotherapeutische Behandlung benötige. Die Klägerin sei den
zahlreichen Empfehlungen nicht gefolgt. Sie habe sich auch geweigert, sich an der Evaluation eines alternativen
Behandlungskonzepts zu beteiligen. Bei Patienten, die unter den Folgen eines Schleudertraumas litten, führten
am ehesten multimodale Behandlungskonzepte zu einem Erfolg. Stattdessen befinde sich die Klägerin seit 2004
ausschliesslich in einer Akupunkturbehandlung bei B.___. Das Ziel und der Zweck von
komplementärmedizinischen Massnahmen sei in erster Linie, die Ursache von Beschwerden zu behandeln. Bei
einer Akupunkturmassage nach Radloff sei in der Regel nach12 bis 18 Therapiesitzungen mit einer Verbesserung
zu rechnen.
Vorliegend sei dies auch nach 36 Sitzungen, für die eine Kostenbeteiligung erfolgt sei, nicht der Fall
gewesen. Das Beschwerdebild der Klägerin habe sich über die Jahre kaum verändert. Die Akupunkturbehandlung
führe lediglich zu einer Schmerzlinderung von ein bis zwei Tagen. Als kostengünstigere Variante zur Linderung
der Schmerzen biete sich eine medikamentöse Behandlung an (Urk. 8 S. 3 ff., Urk. 17 S. 2 ff.).
4.
4.1     Gemäss Ziff. 21.1 lit. c der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die
Krankenzusatzversicherungen setzt der Anspruch auf Leistung voraus, dass die Behandlung nicht unwirksam,
unzweckmässig oder unwirtschaftlich ist. Unwirtschaftlich ist eine Behandlung, die sich nicht auf das Interesse
der versicherten Person und das für den Behandlungszweck erforderliche Mass beschränkt. Des Weiteren muss
die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Urk. 2/13 S. 5). Die
Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
geltend somit auch innerhalb des zwischen den Parteien abgeschlossenen Zusatzversicherungsvertrages.
4.2     Gemäss Ziff. 2.1 der zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) betreffend die SANA
Krankenpflegezusatzversicherung für Prävention und Komplementärmedizin vergütet die Beklagte 75 % der
Kosten einer notwendigen ambulanten Behandlung, die nach komplementärmedizinischen Heilmethoden
durchgeführt wird (Urk. 2/12 S. 1). Zu den im Rahmen des zwischen den Parteien bestehenden
Zusatzversicherungsvertrages gelten Akupunktur und Akupunkt-Massage als anerkannte Therapiemethoden der
Komplementärmedizin (Urk. 2/14).
5.
5.1     Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Neurologie, führte in seinem Gutachten vom 27. Oktober 2003 zu
Handen des Unfallversicherers aus, die Klägerin habe am 13. Juli 2000 ein Distorsionstrauma der HWS erlitten.
Die Klägerin sei zunächst physiotherapeutisch behandelt worden. Unter dieser Behandlung sei es zu einer
allmählichen Besserung der anfänglichen Bewegungseinschränkungen der HWS gekommen. Punktuelle weitere
Verbesserungen hätten chiropraktische Massnahmen sowie Akupunktur bewirkt. Ein definitiver Heilungszustand
sei aber nicht eingetreten. Nach wie vor träten häufig Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen in den Kopf,
Übelkeit, Schwindel und Sehstörungen auf. Auf spezifische Migränemittel spreche die Klägerin gut an, auf
Salicylate weniger. Letztere führten zu erheblichen Magenschmerzen. Zusätzlich zu den Weichteilbeschwerden

klage die Beschwerdeführerin auch über neuropsychologische Beschwerden im Sinne von Störungen der
Gedächtnisfunktion und der Konzentrationsleistungen. Diese Beschwerden wirkten sich vor allem im Beruf aus.
Bei einer rheumatologischen Abklärung sei neben dem myofaszialen Schmerzsyndrom im Sinne eines
unfallfremden Faktors eine vorbestehende Haltungsanomalie der gesamten Wirbelsäule mit einer leichten
Verkürzung des rechten Beins aufgefallen. Therapiemöglichkeiten seien nach wie vor vorhanden. In Betracht falle
eine Radiofrequenzneurotomie und zur Erhaltung des aktuellen Zustandes weiterhin regelmässig Physiotherapie
(Urk. 2/3 S. 9 f.).
5.2     Am 17. Juli 2009 ersuchte die Beklagte um Auskünfte der Therapeutin B.___ (Urk. 2/6). Diese führte im
nicht datierten Fragebogen für Naturheilpraktiker und Naturheilärzte oder Therapeuten zur weiteren
Leistungsabklärung der komplementärmedizinischen Behandlungen aus, die Klägerin erhalte eine Akupunktur-
Massage und energetisch-statische Behandlung nach Radloff. Andere Behandlungen würden zur Zeit nicht
durchgeführt. Durch die wöchentliche Sitzung von jeweils 70 Minuten Dauer könne eine vorübergehende
Erleichterung der täglich auftretenden Beschwerden erreicht werden. Eine weitere Behandlung sei zur
Stabilisierung unbedingt erforderlich. Der Versuch, zwischen den Sitzungen längere Pausen einzuschalten, habe
zu einer Verschlimmerung der Beschwerden geführt. Weitere gesundheitsfördernde Massnahmen seien nicht
angezeigt. Durch den behandelnden Arzt Dr. C.___ seien in den letzten Jahren verschiedene Therapieformen
ausprobiert worden. Die Dauer der Akupunkturbehandlung sei nicht abschätzbar. Die Beschwerden träten immer
wieder auf. Aufgrund der wöchentlichen Behandlung sei die Klägerin in der Lage, ein Arbeitspensum von 50 % zu
leisten (Urk. 2/7 S.  1 f.).
5.3     Am 11. September 2009 hielt Dr. C.___ zur Verlaufskontrolle vom 10. September 2009 fest, seit den
letzten Standortbestimmungen vom Mai 2008 und März 2009 habe sich die Situation nicht verändert. In den
letzten Wochen und Monaten habe sich der Zustand eher verschlechtert. Die Klägerin klage über ständige und
teilweise krampfartige Schmerzen im Nacken- und Hinterhauptbereich mit Ausdehnung in den ganzen Kopf. Die
HWS sei schmerzhaft eingeschränkt und die Nacken- und die Schultermuskulatur seien palpatorisch deutlich
verdickt und druckdolent. Neurologische Ausfälle bestünden keine. Bei Status nach Beschleunigungstrauma der
HWS am 13. Juli 2000 bestehe unverändert ein zerviko-cephales Beschwerdebild mit eingeschränkter
Beweglichkeit der HWS. Zur weiteren Behandlung benötige die Klägerin Physiotherapie und Analgetika. Die
Arbeitsunfähigkeit betrage unverändert 50 % (Urk. 2/4).
Am 15. März 2010 ergänzte Dr. C.___, zur Behandlung der Unfallfolgen seien bei der Klägerin
schulmedizinische und alternative Methoden angewandt worden. Zunächst seien die klassischen Methoden der
Physiotherapie zur Anwendung gekommen. Diese aber hätten wenig bis gar keine Wirkung gezeigt. Teilweise sei
es gar zu einer Zunahme der Beschwerden gekommen. Am wirksamsten sei die Akupunkturbehandlung, dank der
die Klägerin jeweils eine Entlastung von den Beschwerden während ein bis zwei Tagen erlebe. Auf diese Weise
lasse sich eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit im Haushalt und im Beruf erhalten (Urk. 2/11 S. 1 f.).
5.4     Der Vertrauensarzt der Beklagten, Dr. med. E.___, führte am 21. Mai 2010 aus, bei der Akupunktmassage
handle es sich um eine Therapieform der Alternativmedizin, zu der die Schulmedizin keine Kriterien zum Nutzen
aufführen könne. Aufgrund des Berichts von Dr. C.___ vom 11. September 2009 komme man zum Schluss, dass
sich das Beschwerdebild der Klägerin über die Jahre kaum verbessert habe. Die Beschwerden seien im Gegenteil
sogar zunehmend. Die Therapeutin B.___ sei der Auffassung, durch die Behandlung sei eine Stabilisierung oder
zumindest eine temporäre Milderung möglich. Harte Fakten gäbe es diesbezüglich keine. Fest stehe, dass keine
relevante Verbesserung eingetreten sei. In der Fachwelt sei anerkannt, dass bei Patienten mit HWS-Distorsionen
und chronischen Beschwerden keine Einzeltherapieform zu nachgewiesenen Erfolgen führe. Am ehesten
erfolgreich seien multimodale Konzepte (Psychotherapie, Schmerzmedikamente, physikalische Medizin,
Trainingstherapie und Gruppentherapie). Die Patienten müssten lernen, mit den Beschwerden zu leben und diese
in den Alltag zu integrieren. Daneben sei auch ein möglichst aktives Integrieren in die Berufswelt anzustreben.
Hart fundierte Nachweise zum Nutzen alternativmedizinischer Massnahmen gebe es nicht. Das bedeute jedoch
nicht, dass im Einzelfall Patienten durch eine solche Massnahme Linderung erführen (Urk. 9/2).
6.
6.1     Gemäss Gutachten von Dr. D.___ liessen sich die unfallbedingten Beschwerden durch
physiotherapeutische, chiropraktische und medikamentöse Intervention zunächst erfolgreich behandeln. Die
Beschwerden nahmen ab. Im weiteren Verlauf persistierten aber Restbeschwerden, in Form von ständig
vorhandenen Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich, die regelmässig auch in den ganzen Kopf ausstrahlen.
Dr. C.___ und B.___ wiesen darauf hin, dass bei der Klägerin verschiedene Therapiemethoden zur Anwendung
gekommen seien, keine aber habe zu einer dauerhaften Besserung geführt.
6.2     Bei den Akten befinden sich Honorarrechnungen und Verordnungen für Physiotherapie, chiropraktische
Behandlung, Triggerpunktmassage und Heilgymnastik in den Jahren 2000 bis 2008 (Urk. 13/15-18). Die
Rechnungen belegen, dass die Klägerin sich bis dahin verschiedenen Therapien unterzogen hat. Seither begibt sie
sich nur noch in die Akupunkturbehandlung. Weder erwähnte sie andere Therapien noch reichte sie diesbezüglich
Verordnungen oder Honorarrechnungen ein.
6.3     Gemäss den Angaben von B.___ und Dr. C.___ führt die Akupunkturbehandlung jeweils nur zu einer
vorübergehenden Linderung. Diese hält nach der wöchentlich stattfindenden Therapiesitzung jeweils für ein bis
zwei Tage an. Der Gesamtzustand hat sich gemäss den Angaben von Dr. C.___ trotz der seit 2004 laufenden
Akupunkturbehandlung (vgl. Urk. 2/5.1 ff.) im Jahr 2009 sogar eher verschlechtert (Urk. 2/4 S. 1). Eine
nachhaltige Wirkung hatte die Akupunkturbehandlung somit nicht.
6.4     Verschiedenen Darlegungen der Ärzte zufolge ist mit einem weiter gefassten Behandlungskonzept eine
nachhaltigere Besserung nach wie vor nicht ausgeschlossen. Dr. E.___ wies auf eine multimodale Behandlung hin,
die bei HWS-Patienten mit Langzeitfolgen angezeigt sei (Urk. 9/2). Diese bezieht insbesondere auch Aspekte der
Psyche mit ein. Eine solche Behandlung fand, soweit aktenkundig, bisher nicht statt. Offen ist auch, ob die von
Dr. D.___ seinerzeit empfohlene Radiofrequenzneurotomie (vgl. Urk. 2/3 S. 10) bereits durchgeführt wurde.
Selbst Dr. C.___ hielt dafür, dass die Klägerin weiterhin auch Physiotherapie und Analgetika benötige (Urk. 2/4 S.
2).
6.5     Da nach dem Gesagten Behandlungskonzepte existieren, die darauf abzielen, eine nachhaltigere
Bewältigung der Schmerzproblematik zu ermöglichen, ist die Akupunkturbehandlung bei B.___ als einzige und

zeitlich nicht limitierte Dauertherapie (vgl. Urk. 2/7 S. 2 und 2/9 S. 2) nicht die zweckmässige Behandlung.
Selbst Dr. C.___ wies darauf hin, es gebe eine grosse Menge an Behandlungsmethoden (Urk. 2/11 S. 2 Ziff. 2).
Aus welchen Gründen die Klägerin diese nicht ausprobieren könne, erläuterte er indessen nicht weiter. Es ist der
Klägerin zumutbar, auch weiterhin Behandlungskonzepten den Vorzug zu geben, die anstelle einer kurzen,
vorübergehenden Linderung auf eine nachhaltigere Besserung abzielen.
Die weitere Kostenübernahme der Akupunkturbehandlung als alleinige Behandlung auf Dauer lehnte die
Beklagte zu Recht ab. Die Klage ist demgemäss abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.         Die Klage wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber
- Helsana Versicherungen AG
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.         Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Tagen seit der
Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des
Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag
vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18.
Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die
Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind
beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).