finma_versicherungsrecht · 20090910_i_ti_o_01 · 2009-09-10 · it
10. September 2009 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
ii
Incarto n.
36.2009.124
TB
Lugano
10 settembre 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
II giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
segretario:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fazio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 15 giugno 2009 di
XXX
contro
Helsana Assicurazioni SA, 6500 Bellinzona
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto
B.
in fatto
XXX, nata nel 1918, nel 2008 era affiliata presso Helsana
Assicurazioni SA per diverse coperture complementari quali la
TOP assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni
speciali e la CURA assicurazione per cure di lunga durata (doc.
1).
Rifacendosi alla sentenza emanata da questo stesso Tribunale il
6 novembre 2008 (36.2008.95) e cresciuta incontestata in
giudicato, il 21 gennaio 2009 (doc. 6) l'assicurata ha chiesto
all'assicuratore
malattia
di
versarle
quanto
dovuto
per
l'assistenza medica a domicilio e l'aiuto domiciliare nel senso di
aiuto per l'economia domestica, prestatole nel 2008 da
un'organizzazione di cura medico-sanitaria e di assistenza a
domicilio riconosciuta.

Incarto n.
Lugano
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1 o settembre 2009
Dopo avergli trasmesso 12 fatture emesse da
per le
prestazioni avvenute nel 2008 (doc. 6), con scritti del 26 (doc.
20) e 29 marzo 2009 (doc. 21) l'interessata ha avvertito
l'assicuratore di avere ricevuto l'importo di Fr. l'OOO.-, ma che lo
considerava solo come un anticipo sul totale che le spettava.
II 6 aprile 2009 (doc. 23) ed il 7 maggio 2009 (doc. 25)
l'assicuratore ha fatto presente all'assicurata di averle rimborsato
la somma giornaliera assicurata per tutte le giornate in cui lei ha
usufruito delle effettive prestazioni di aiuto domestico in
conformità delle fatture presentate (Fr. 20.- al giorno x 50 giorni).
C. II 5 giugno 2009 (doc. I) l'assicurata si è rivolta al TCA
postulando che le "siano finalmente versate quelle indennità che
mi sono state riconosciute anctie per le prestazioni a domicilio
delle cure igieniche sanitarie.". L'attrice rimprovera al suo
• assicuratore malattia di averle riconosciuto soltanto il forfait che
le spetta per le prestazioni di aiuto domiciliare, mentre neppure
un accenno è stato fatto alle prestazioni per le cure
infermieristiche
riconosciute
anch'esse
dalla
copertura
complementare CURA. Ella postula quindi il versamento delle
prestazioni dovute per 85 giorni di trattamento igienico sanitario,
pari a Fr. 1'700.-, mentre le 50 sedute (Fr. l'OOO.-) per l'aiuto
domestico le sono già state rimborsate.
D. Nella risposta del 19 giugno 2009 (doc. Ill) l'assicuratore malattia
ha chiesto di respingere le pretese di parte attnce. Dall'esame
delle fatture allestite da
, l'assicuratore ha evinto che
questa organizzazione di aiuto domiciliare si è presentata 85
volte dall'assicurata durante ìl 2008, ma che "solo" 50 interventi
sono stati qualificati dal servizio domiciliare stesso come
"economia domestica" e che quindi sono riconosciuti dagli artt. 3
e 4 CSA CURA. Le restanti 35 giornate in cui
è
intervenuto per "prestazioni a carico delle casse malati" sono
state invece assunte dalla Cassa malati dell'attrice in virtù della
LAMal.
II 28 giugno 2009 (doc. V) XXX ha ribadito che l'assicuratore
deve essere condannato a pagare tutte le 134 sedute per
assistenza medica e aiuto domiciliare che, a Fr. 20.- ciascuna in
virtù della sua copertura complementare CURA, dà un importo di
Fr. 2'680.-, a cui vanno dedotti i Fr. l'OOO.- già versati. L'attrice
ha prodotto un dettagliato conteggio delle prestazioni di cui ha
beneficiato nel 2008, elencando i relativi costi a suo carico per
l'economia domestica e l'assistenza sanitaria.
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Tanto l'assicuratore (doc. VII) quanto l'attrice (doc. IX) si sono
infine riconfermati nelle proprie posizioni.
considerato
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). II TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21
luglio 2003).
Questa fattispecie fa seguito alla STCA del 6 novembre 2008
(36.2008.95), cresciuta in giudicato, con cui il Tribunale si è
pronunciato sul principio stesso del diritto dell'attrice per il 2008 a
prestazioni pecuniarie per le cure ambulatoriali, e meglio per
l'assistenza medica a domicilio e l'aiuto domiciliare.
nel merito
2. Nella precedente sentenza 6 novembre 2008, questo TCA ha
analizzato le Condizioni supplementari d'assicurazione (CSA)
della copertura complementare CURA assicurazione per cure di
lunga durata che, anche per il caso in esame, come prevede la
polizza assicurativa LCA del 16 novembre 2007, valida dal 1°
gennaio 2008 (doc. 1), sono quelle previste nell'edizione del 1°
gennaio 2001 (doc. 5).
II Tribunale, dopo avere interpretato ed analizzato le CSA della
copertura CURA, ha concluso che dal 2005 era data la
necessità, attestata dal medico curante dell'attrice, che la stessa
facesse capo a cure ambulatoriali. Inoltre, conformemente all'art.
8 CSA CURA, ponendosi nell'anno per il quale l'attrice chiedeva
le prestazioni, il 2008, dal 2005 erano quindi trascorsi i 720 giorni
d'attesa previsti contrattualmente. Infine, erano pure adempiute
le condizioni di cui agli artt. 3 e 4 CSA CURA.
Pertanto, il TCA ha disposto che dal 1° gennaio 2008 l'attrice ha
diritto di beneficiare del rimborso dei costi per la cura
ambulatoriale di cui all'art. 7 CSA CURA (quindi dell'assistenza
medica a domicilio e dell'aiuto domiciliare nel senso di aiuto per
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l'economia domestica), e ciò fino al raggiungimento dell'indennità
forfetaria giornaliera di Fr. 20.- (art. 5 CSA CURA) pattuita con
l'assicuratore malattia per l'anno 2008.
Più precisamente, al considerando 5 della sentenza del 6
novembre 2008 il TCA ha deciso che:
" stanti cosi le cose, tutte le condizioni contrattuali contemplate dall'art. 7 CSA
CURA sono date affinché dal 1° gennaio 2008 e per un periodo di tempo
indeterminato, fermo restando l'esistenza di un'indicazione medica durevole
che deve essere accertata mediante certificato medico ogni sei mesi (art. 9
CSA CURA), l'attrice abbia diritto al riconoscimento della somma forfetaria di
Fr. 20.- al giorno pattuita in caso di cure di lunga durata.".
Tuttavia, il Tribunale ha anche stabilito quanto segue:
" Infine, siccome ii medico curante ha prescritto contemporaneamente tanto
l'assistenza medica quanto l'aiuto domiciliare, in virtù dell'art. 7.3 CSA
l'attrice potrà beneficiare soltanto una sola volta dell'importo forfetario
giornaliero assicurato e non pretendere l'ammontare di Fr. 20.- per ognuna
delle due cure ricevute.".
In conclusione, quindi, la petizione è stata
"accolta, nel senso che l'assicuratore deve riconoscere all'attrice, nei limiti
prescritti dall'art. 9 CSA CURA, l'indennità giornaliera di Fr. 20.- ogni
qualvolta ella fa(rà) capo a cure ambulatoriali ex art. 7 CSA CURA.".
3. II contenuto della sentenza 36.2008.95 è chiaro: a dipendenza
dei suoi problemi di salute, come ha certificato il medico curante,
in virtù della copertura coniplementare CURA l'attrice ha diritto
per l'anno 2008 al riconoscimento di una somma forfetaria per
fare fronte al costo delle cure di lunga durata.
Questo importo, stipulato in Fr. 20.- al giorno quale diritto
massimo (art. 5 CSA CURA), le deve essere riconosciuto ogni
quai volta ella beneficia di cure ambulatoriali.
Vero è che.l'art. 7.3 CSA CURA prevede che in caso di
assistenza
a
domicilio
e
aiuto
domiciliare
prescritti
contemporaneamente, viene cornsposta al massimo la somma
forfetaria giornaliera assicurata.
Ora, nel caso in esame, come ìl TCA ha avuto modo dì accertare
nella precedente sentenza (cfr. consid. 5), ìl dr. med.
ha
attestato che nel 2005, nel 2006 e nel 2007 l'attrice ha avuto
bisogno dì regolari cure dì base e di trattamenti previsti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. In
particolare, ella necessitava dell'aiuto infermieristico previsto
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dall'art. 7 OPre, come pure di un aiuto per le faccende di casa ed
economia domestica in genere.
In effetti, dunque, tanto l'aiuto medico quanto l'aiuto per
l'economia domestica sono stati prescritti contemporaneamente.
Ciò non significa però ancora che solo uno dei due debba essere
riconosciuto all'attrice giusta l'art. 7.3 CSA CURA.
A mente di questo Tribunale, infatti, il principio del divieto di
sommare il forfait concordato contrattualmente fra le parti
qualora si realizzi tanto la necessità di fare capo ad una persona
autorizzata per l'assistenza medica domiciliare quanto per
occuparsi dell'economia domestica, va interpretato nel senso
che esso vale unicamente se queste cure ambulatoriali sono
prestate lo stesso giorno.
In tal caso, ed in questo soltanto, l'assicurato avrà diritto una
sola volta al forfait d'indennità giornaliera pattuito. È quindi
esclusa la somma del forfait per ognuno degli eventi realizzatisi
lo stesso giorno.
Ammettere, per contro, che quando un medico prescrive
contemporaneamente entrambe le cure ambulatoriali, queste
prestazioni
vadano
rimborsate
all'interessato
in
maniera
alternativa (o si riconoscono le cure assistenziali oppure l'aiuto
domestico), significherebbe snaturare il senso e lo scopo
dell'assicurazione complementare CURA che, va ribadito, offre la
copertura per malattie croniche che comportano anche costi non
coperti per assistenza ed aiuto domiciliare in caso di cura
ambulatoriale a domicilio (art. 1 CSA CURA).
Accordare, quindi, un solo forfait anche nell'ipotesi in cui
l'assicurato necessiti di entrambe queste cure, separatamente,
contraddirebbe manifestamente la portata di quest'ultima norma,
che invece intende alleviare finanzianamente
l'interessato
purtroppo costretto a rivolgersi a persone specializzate per le
cure ambulatoriali di cui abbisogna.
In altri termini, la penalizzazione a cui verrebbe sottoposto il
beneficiario delle cure sarebbe troppo grande e sicuramente non
voluta dallo scopo della copertura complementare stessa.
Di conseguenza, va ribadito che la contemporaneità della
prescrizione dell'assistenza medica a domicilio e dell'aiuto
domestico domiciliare dà luogo alle conseguenze di cui all'art.
7.3 CSA CURA soltanto quando queste prestazioni vengono
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svolte lo stesso giorno; in un certo senso, quindi, in
contemporanea.
Se, invece, le cure sono prestate in giorni distinti, allora per ogni
evento l'interessato ha diritto al loro riconoscimento fino al
raggiungimento del forfait concordato.
Riportando dunque queste considerazioni alla fattispecie,
occorre analizzare le fatture allestite da
.
Per i giorni durante i quali l'organizzazione di cura medico-
sanitaria e di assistenza a domicilio riconosciuta dalla LAMal ha
prestato entrambe le prestazioni all'attrice, ossia l'assistenza
medica rispettivamente l'aiuto domestico, il forfait di Fr. 20.-
potrà essere riconosciuto una sola volta in conformità dell'art. 7.3
CSA CURA.
Per il mese di gennaio 2008,
è intervenuta presso
l'attnce 7 giorni per l'aiuto per l'economia domestica ed 8 giorni
per prestare l'assistenza medica. Tuttavia, I'll, il 14 ed il 21
gennaio le prestazioni fornite dalla predetta organizzazione si
sono accavallate, nel senso che in quelle occasioni L'attrice ha
beneficiato lo stesso giorno sia delle cure mediche sia dell'aiuto
per l'economia domestica (doc. 7).
In virtù di quanto esposto al considerando precedente, per questi
due giorni il forfait di Fr. 20.- va pertanto conteggiato una volta
soltanto.
Per tutti gli altri giorni nei quali una persona autorizzata è inter-
venuta presso l'attrice, va invece calcolato il forfait di Fr. 20.-.
Complessivamente, dunque, per gennaio 2008 l'attrice ha diritto
a 12 volte l'indennità giornaliera piena di Fr. 20.-, per complessivi
Fr. 240.-.
Riguardo agli interventi a febbraio 2008, la relativa fattura (doc.
8) ne annovera 13, tutti avvenuti in giorni distinti. Per ognuno di
essi vanno così conteggiati Fr. 20.-, per un totale di Fr. 260.-.
Anche nel marzo 2008 (doc. 9), gli interventi complessivi dal
profilo infermieristico e da quello dell'economia domestica non si
sono sovrapposti l'uno all'altro e sono stati in totale 10. All'attrice
spettano dunque Fr. 200.- (Fr. 20.- x 10 giorni) quale rimborso.
Nel mese di aprile 2008 (doc. 10),
è intervenuto 12 volte
per aiutare indistintamente l'attrice, che ha cosi diritto a Fr. 240.-.
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Anche a maggio 2008 (doc. 11) le cure ambulatoriali di cui parte
attrice ha usufruito sono state prestate in giorni distinti per un
totale di 9. II rimborso ammonta dunque a Fr. 180.- (Fr. 20.- x 9).
Nel giugno 2008 (doc. 12), invece, il 12, l'assicurata ha
beneficiato sia di cure di base infermieristiche sia dell'aiuto per
l'economia domestica. Per questo giorno va conteggiato dunque
un solo forfait di Fr. 20.-. A ciò vanno poi ad aggiungersi gli altri
12 giorni, per complessivi Fr. 260.- (Fr. 20.- x 13 giorni).
Anche per il mese di luglio 2008 (doc. 13) vi sono state alcune
sovrapposizioni di prestazioni. Infatti, il 3 ed il 31 il servizio cure
a domicilio è intervenuto sia per le cure di base sia per
l'economia domestica. I 14 interventi vanno dunque ridotti a 12 e
quindi il rimborso a cui l'attrice ha diritto ammonta a Fr. 240.-.
In agosto 2008 (doc. 14) vi sono stati 12 distinti interventi, ciò
che comporta il riconoscimento di Fr. 240.- (Fr. 20.- x 12 giorni).
Lo stesso vale per settembre 2008 (doc. 15), dove
è
però intervenuto 11 volte. Fr. 20.- x 11 giorni dà Fr. 220.-.
Fatto salvo il giorno 3, nel mese di ottobre 2008 (doc. 16) le cure
sanitarie e l'aiuto per l'economia domestica sono stati prestati
all'attrice singolarmente durante 12 giorni. Pertanto, il forfait va
riconosciuto nella misura di Fr. 260.- (Fr. 20.- x 13 giorni).
Dalla tabella relativa a novembre 2008 (doc. 17), risulta che gli
interventi totali sono stati 12, ma due sono stati svolti il
medesimo giorno. Di conseguenza, il diritto dell'attrice al
rimborso ammonta a Fr. 220.- (Fr. 20.- x 11 giorni).
Infine, nei mese di dicembre 2008 (doc. 18) il servizio cure a
domicilio ha aiutato l'attrice in 9 distinte occasioni, cosi che va
riconosciuto il forfait per ognuno di questi giorni, pari a Fr. 180.-.
Tutto ben considerato, su 144 volte in cui
è intervenuto
per aiutare l'attrice prestandole cure ambulatoriali, siano esse di
tipo sanitario o di tipo domestico, va dunque ammesso che (solo)
137 possono essere riconosciute in virtù della copertura
complementare CURA. Infatti, i restanti 7 interventi le sono stati
prestati in contemporanea con altri, ovvero lo stesso giorno, e
quindi non possono essere qui ritenuti (art. 7.3 CSA CURA).
Sommando dunque tutti i forfait riconosciuti all'attrice per l'anno
2008, ella avrebbe diritto al rimborso di Fr. 2'740.-.
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5. Tuttavia, il TCA osserva
l'art.
1 CSA
CURA
prevede
espressamente che questa copertura riconosce il pagamento
fino all'ammontare della somma forfetaria giornaliera assicurata
soltanto - per ciò che qui concerne l'attrice - per i costi non
coperti per assistenza e aiuto domiciliare in caso di cura
ambulatoriale a domicilio.
Ciò significa che la circostanza
che le cure di base
infermieristiche prestate da
siano già state riconosciute
dalla Cassa malati dell'attrice in virtù della LAMal (art. 7 OPre),
comporta che queste prestazioni non possono più essere prese
a carico dall'assicurazione complementare CURA.
Le CSA non permettono infatti un intervento laddove i costi per i
quali si chiede il rimborso sono già stati assunti totalmente da un
altro o dal medesimo assicuratore in virtù di un'altra copertura,
sia essa di base o complementare.
Ora, come ben si può rilevare dalle fatture presenti agli atti, tutte
le prestazioni assistenziali di carattere infermieristico offerte dal
servizio di cure domiciliari sono state fatturate direttamente
all'assicurazione malattia di base secondo LAMal dell'attrice. La
Cassa malati le ha debitamente prese a carico, per intero, come
peraltro affermato dall'assicuratore convenuto (doc. Ill punto 7).
Di conseguenza, non v'è più spazio per
l'assicurazione
complementare CURA di assumersi degli eventuali costi
rimanenti.
In questi termini, non è possibile concedere all'interessata il
forfait di Fr. 20.- per gli interventi di assistenza medica a
domicilio.
Diverso è il discorso per i costi derivanti dall'aiuto domestico. In
effetti, essi sono stati interamente fatturati all'attrice, non
essendo riconosciuti dalla LAMal.
È dunque solo per questo tipo di cura ambulatoriale che l'attrice
può pretendere il riconoscimento di un rimborso fino al
raggiungimento del forfait di Fr. 20.- in virtù della copertura
CURA.
Riguardo al fatto che l'attrice ha dovuto comunque fare fronte al
pagamento delle partecipazioni ai costi per le cure di carattere
medico dispensate a domicilio sebbene esse siano state
integralmente assunte dalla sua Cassa malati di base (doc. A4),
occorre ricordare che, giusta l'art. 64 cpv. 8 LAMAl, le
partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso
una cassa malati né presso un istituto di assicurazione privato.
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In questo senso, il forfait di Fr. 20.- non può essere concesso
allo scopo di sovvenire alle partecipazioni ai costi pagati
dall'assicurata per le cure d'assistenza medica a domicilio.
Stante quanto precede, l'attrice ha unicamente diritto al
riconoscimento del forfait pattuito di Fr. 20.- per ognuna delle 50
volte che il servizio di cure domiciliari le ha prestato un aiuto
domestico durante l'anno 2008.
Sono dunque escluse dal rimborso le cure assistenziali mediche.
Ritenuto che l'assicuratore ha già riconosciuto e versato
all'attrice la somma di Fr. l'OOO.-, il convenuto non le deve più
nulla.
La petizione deve dunque essere respinta.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono
gratuitamente alla FINMA una copia di tutte le sentenze
concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione.
S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza la
presente sentenza in forma elettronica senza i nominativi delle
parti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
'
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepiscono né tasse né spese e nemmeno si
attribuiscono ripetibili.
3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
4. Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la
firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia
di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art.
74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia
civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per ilVrimunale cantonale delle assicurazioni
II giudicejfdelegato
II segretario
\
Ivano Ranzanici
Fabio Zocchetti
ii