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20. März 2012 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


Versicherungsgericht
3. Kammer

VKL.2011.54 / SN / fi
Art. 58


Urteil vom 20. März 2012



Besetzung
Oberrichterin Plüss, Präsidentin
Oberrichter Roth
Oberrichter Hartmann
Gerichtsschreiberin Nussbaumer




Kläger
A.,
vertreten durch lic. iur. Michèle Wehrli Roth, Rechtsanwältin


Beklagte
X. Versicherungen,




Gegenstand
Klageverfahren betreffend Krankentaggeldleistungen nach VVG



- 2 -


Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:

1.
Der 1956 geborene A. war bis 31. Juli 2008 über seine Arbeitgeberin bei
der
X.
Versicherungen
(nachfolgend
X.
genannt)
krankentaggeldversichert. Nach Auflösung des Arbeitsverhältnisses trat er
per 1. August 2008 von der Kollektiv- in die Einzeltaggeldversicherung
über. In den Folgemonaten war er arbeitslos/nichterwerbstätig. Per
1. August 2009 nahm er eine selbständige Tätigkeit im Gastgewerbe auf
und schloss auf dieses Datum hin mit der X. einen Kollektiv-
Krankentaggeldversicherungsvertrag
ab.
Versichert
wurde
ein
Jahresverdienst von Fr. 60'681.00 und die Deckung auf 80 % dieses
Jahreslohnes bei einer Wartefrist von 30 Tagen festgelegt.

Nach Aufnahme seiner selbständigen Erwerbstätigkeit reichte A. der X.
ein Arztzeugnis ein, in welchem ihm eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab
1. Juli 2009 attestiert wurde und verlangte von der X. die Ausrichtung von
Krankentaggeldern ab 1. August 2009. Die X. lehnte den geltend
gemachten Anspruch ab, wobei sie sich einerseits darauf berief, mit dem
per 1. August 2009 abgeschlossenen Taggeldvertrag habe nur die
Restarbeitsfähigkeit versichert werden können, und andererseits geltend
machte, der Versicherte sei - zumindest in einer gesundheitsangepassten
Tätigkeit - zu 100 % arbeitsfähig.

2.
2.1.
Mit Eingabe vom 3. August 2011 liess A. Klage erheben gegen die X. mit
folgenden Rechtsbegehren:

"1.
Die Beklagte sei zu verurteilen, dem Kläger ab 1. August 2009 Taggeld-
leistungen aufgrund einer 50-prozentigen Arbeitsunfähigkeit in der Höhe
von Fr. 66.10 pro Tag zuzüglich Zins zu 5 % seit wann rechtens zu be-
zahlen.

2.
Eventualiter: es sei ein richterliches, unabhängiges Fachgutachten, al-
lenfalls eines Orthopäden, über die Frage der Arbeitsunfähigkeit ab
1. August 2009 in Auftrag zu geben.

3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten."

Auf die Begründung der Klage wird, soweit erforderlich, in den nachfol-
genden Erwägungen eingegangen.



- 3 -

2.2.
Mit Schreiben vom 8. September 2011 wies die Vertreterin des Klägers
darauf hin, dass innert zweier Monate nach Klageeingang eine Schlich-
tungsverhandlung statt zu finden habe.

3.
In ihrer Klageantwort vom 3. Oktober 2011 beantragte die Beklagte, die
Klage sei vollumfänglich abzuweisen, unter Kosten- und Entschädi-
gungsfolgen zulasten des Klägers. Auf die Begründung wird, soweit erfor-
derlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

4.
In der Replik vom 25. Oktober 2011 bzw. der Duplik vom 15. November
2011 hielten die Parteien an den gestellten Rechtsbegehren fest.


Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
Beim abgeschlossenen Versicherungsvertrag handelt es sich um eine
Taggeldversicherung basierend auf dem Bundesgesetz über den Versi-
cherungsvertrag (VVG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz (vgl.
Ziff. 1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB], Klageantwort-
beilage [AB] 4). Entsprechend ist der Versicherer in der Ausgestaltung der
Taggeldversicherung frei und sind im vorliegenden Fall die Bestimmungen
des VVG sowie die AVB massgebend.

2.
Mit Beschluss vom 1. März 2011 (VDI.2012.1; zur Publikation in der
AGVE 2011 vorgesehen) entschied die für die Beurteilung von Kranken-
taggeldfällen nach VVG zuständige 3. Kammer des Versicherungsge-
richts, dass sich in Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung das Verfahren sinngemäss nach den Vorschriften
der Eidgenössischen Zivilprozessordnung über das vereinfachte Verfah-
ren (Art. 243 ff. ZPO) richtet, dass jedoch ein vorgängiger Schlichtungs-
versuch nicht durchzuführen ist. Zu diesem Schluss gelangte das Versi-
cherungsgericht im Anschluss an den von Ueli Spitz, Richter am Sozial-
versicherungsgericht Zürich, im Jusletter vom 20. Dezember 2010 er-
schienen Beitrag, gestützt auf die Entstehungsgeschichte der eidgenössi-
schen ZPO wie auch des dazugehörigen kantonalen Einführungsgesetzes
(EG ZPO). Demnach kann das gemäss Art. 7 ZPO vom kantonalen Recht
(vgl. § 14 EG ZPO) für zuständig erklärte Versicherungsgericht weiterhin
sein eigenes Verfahren anwenden. Das Verfahren richtet sich dabei wie
bis anhin nach § 64 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes (VRPG) mit
Verweis auf das Zivilprozessrecht. Wie im Klageverfahren nach BVG ent-
scheidet das Versicherungsgericht dabei nicht als Zivilgericht, sondern als


- 4 -

Träger der Verwaltungsgerichtsbarkeit. Dies hat ebenfalls zur Folge, dass
insbesondere kein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist, nachdem das
VRPG ein solches nicht kennt. Durch Verweis auf die ZPO finden aber
immerhin die Regeln über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 ff. ZPO)
sinngemäss Anwendung.

3.
3.1.
Der Kläger war bis 31. Juli 2008 aufgrund des Kollektivtaggeldvertrags
seiner damaligen Arbeitgeberin, der Firma B., mit der Beklagten bei dieser
krankentaggeldversichert.
Im
Anschluss
an
die
Auflösung
des
Arbeitsverhältnisses trat er per 1. August 2008 von der Kollektiv- in die
Einzeltaggeldversicherung der Beklagten über (vgl. Replikbeilage [RB] 1).
Im Hinblick auf die Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit im Gastge-
werbe (Führen eines eigenen Restaurants zusammen mit einem Freund)
beantragte er am 5. Oktober 2009 bei der Beklagten den Abschluss einer
Kollektivkrankentaggeldversicherung (vgl. Antragsformular, AB 2). Als ein-
ziger Arbeitnehmer wurde im Antragsformular der Kläger selber eingetra-
gen, mit einem Jahresverdienst von Fr. 60'681.00. Die Beklagte nahm
den Antrag an und bestätigte mit Schreiben vom 4. Dezember 2009 die
ab 1. September 2009 geltende Versicherungsdeckung (AB 3).

3.2.
Der Kläger stellt sich auf den Standpunkt, mit dem ab 1. September 2009
geltenden Kollektivvertrag sei kein neuer Versicherungsvertrag abge-
schlossen sondern die bisherige Einzeltaggeld- in eine Kollektivtaggeld-
versicherung überführt worden. Dies analog zum Vorgang per 1. August
2008, bei welchem er aus dem Kollektivvertrag der Firma B. ausschied
und in die Einzeltaggeldversicherung wechselte.

Dieser Würdigung des Klägers kann nicht gefolgt werden. Der Kläger ge-
hörte bis 31. Juli 2008 der Kollektivversicherung der Firma B. an. Per
Ende Juli 2008 wurde das Arbeitsverhältnis aufgelöst, womit er auch aus
der Kollektivversicherung ausschied. Er war in der Folge arbeitslos.
Gestützt auf Art. 100 VVG, welcher auf Art. 71 Abs. 1 des Krankenversi-
cherungsgesetzes (KVG) verweist, trat er in die Einzeltaggeldversiche-
rung über. Der Übertritt von der Kollektiv- in die Einzeltaggeldversiche-
rung per 1. August 2008 erfolgte somit von Gesetzes wegen bzw. auf-
grund eines gesetzlich vorgesehenen Übertrittsrechts des Versicherungs-
nehmers. Anders beim Abschluss des Kollektivtaggeldversicherungsver-
trages rund ein Jahr später. Per 1. September 2009 wurde nicht die be-
stehende Einzeltaggeldversicherung in eine Kollektivversicherung über-
führt, sondern eine neue Kollektivkrankentaggeldversicherung abge-
schlossen. Dies zeigt sich bereits im Antragsformular, wurde dort doch
nicht die Rubrik "Versicherungsänderung" oder "Ersetzt Deckungszusage
vom …." angekreuzt, sondern ein Neuabschluss eingetragen (AB 2).


- 5 -

Auch die Deckungszusage vom 4. Dezember 2009 spricht vom Abschluss
eines Versicherungsvertrages und nicht von einer Änderung oder Über-
führung (AB 3). Nimmt eine arbeitslose Person, welche gestützt auf
Art. 71 Abs. 1 KVG eine Einzeltaggeldversicherung abgeschlossen hat,
wieder eine Erwerbstätigkeit auf und besitzt der neue Arbeitgeber einen
Kollektivversicherungsvertrag, wird die bisherige Einzelversicherung hin-
fällig und der neue Arbeitnehmer in den Kollektivvertrag aufgenommen.
Gleiches gilt für die Aufnahme einer selbständigen Erwerbstätigkeit. Wird
bei der Tätigkeitsaufnahme ein Kollektivversicherungsvertrag für sich sel-
ber als Arbeitgeber wie auch die Arbeitnehmer abgeschlossen, ist dies ein
neuer Versicherungsvertrag, keine Überführung der bisherigen Versiche-
rung. Es können dabei eine anderslautende Versicherungsdeckung, eine
andere Wartefrist und Leistungsdauer vereinbart wie auch neue Vorbe-
halte angebracht werden; dies anders als beim Übertritt in die Einzeltag-
geldversicherung gestützt auf Art. 100 VVG i.V.m. Art. 71 KVG. Der bishe-
rige Einzeltaggeldvertrag wurde durch den Abschluss des neuen Kollek-
tivvertrags hinfällig, d.h. konkludent aufgelöst.

3.3.
3.3.1.
Der Kläger wandte gegen die Annahme eines neuen Versicherungsver-
trages ein, die Beklagte habe sich treuwidrig verhalten, da sie sich erst im
Klageverfahren auf den Neuabschluss bzw. die Teilungültigkeit der Police
berufen habe. Den Akten ist hiezu zu entnehmen, dass die Beklagte be-
reits in ihrem Schreiben vom 15. Januar 2010 (AB 6) auf Ziff. 38 AVB
verwiesen hat (vgl. zu Ziff. 38 AVB nachfolgend E. 4.1.) Die entspre-
chende Argumentation wurde somit nicht erst im Klageverfahren vorge-
bracht. Ebenso kann kein treuwidriges Verhalten beim Vertragsabschluss
erkannt werden. Zwar wurde der Versicherungsantrag des Klägers von
einem Aussendienstmitarbeiter der Beklagten ausgefüllt, welcher dem
Kläger im Hinblick auf die geplante Aufnahme der selbständigen Tätigkeit
offenbar zum Abschluss eines Kollektivvertrages riet, dass dabei aber von
einer Überführung der bestehenden Einzeltaggeldversicherung in den
neuen Vertrag ausgegangen wurde, widerspricht den tatsächlich ange-
kreuzten Angaben im Antragsformular (vgl. E. 3.2. vorstehend). Dass
keine Gesundheitsprüfung gemäss Ziff. 41 AVB durchgeführt wurde, ist
ein Mangel, der sich allenfalls zu Lasten der Beklagten auswirkt, kann je-
doch am Zustandekommen des Versicherungsvertrages – welcher von
der Beklagten am 4. Dezember 2009 bestätigt wurde – nichts ändern. Da
der Kläger zudem bei Abschluss des neuen Kollektivvertrags bereits 50 %
arbeitsunfähig war, d.h. von seinen gesundheitlichen Einschränkungen
wusste, hätte er sich vor einer Änderung des Versicherungsvertrags bzw.
einem Neuabschluss über die konkreten Auswirkungen informieren müs-
sen. Keinesfalls durfte er einfach davon ausgehen, dass die bisherigen
Regelungen bei einem neuen Vertrag uneingeschränkt weiter gelten wür-
den.


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3.3.2.
Es trifft auch nicht zu, dass die Beklagte zu Beginn des neuen Kollektiv-
taggeldvertrages Leistungen aus dem Einzeltaggeldvertrag erbracht hat,
welche – wie beim Übertritt von der Kollektiv- in die Einzeltaggeldversi-
cherung – basierend auf der gleichen Vertragsgrundlage weiter andauer-
ten. Ausweislich der Akten bezog der Kläger aus der vormals bestehen-
den Kollektiv- bzw. Einzeltaggeldversicherung Taggeldleistungen der Be-
klagten vom 31. Juli 2007 bis 31. Juli 2008 (vgl. AB 1 und 26). Zwar war
der Kläger bereits ab 1. Juli 2009 (erneut) arbeitsunfähig (vgl. Arztzeug-
nis, Klagebeilage [KB] 5), doch wurden seitens der Beklagten keine Leis-
tungen entrichtet. Zwischen den vormals erbrachten Zahlungen und der
ab 1. Juli 2009 attestierten Arbeitsunfähigkeit liegt ein Zeitraum von rund
einem Jahr, während welcher keine Leistungspflicht der Beklagten be-
stand. Wenn überhaupt, dann trat per 1. Juli 2009 ein neuer Leistungsfall
ein. Für diesen gilt wiederum die Wartefrist von 30 Tagen gemäss Ein-
zeltaggeldversicherungspolice (RB 2). Per 1. August 2009 wurde dann die
Einzeltaggeldversicherung abgelöst durch den neuen Kollektivversiche-
rungsvertrag, ohne dass in diesem Zeitpunkt aus der Einzeltaggeldversi-
cherung eine Leistungspflicht entstanden wäre bzw. bestanden hätte.

Da die Beklagte nach dem 31. Juli 2008 keine Taggeldzahlungen mehr
erbrachte und ausweislich der Akten vom Kläger auch nicht geltend ge-
macht wurden, verfügte sie im Sommer 2009 über keine aktuellen medizi-
nischen Unterlagen zum Gesundheitszustand des Klägers. Sie musste/
konnte demnach im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses nicht wissen,
dass der Kläger teilweise arbeitsunfähig war. Aus den Arztberichten der
Jahre 2007 und 2008 konnte sie dies jedenfalls nicht schliessen. Auch
diesbezüglich ist ein treuwidriges Verhalten der Beklagten mithin nicht er-
kennbar.

3.4.
Nach dem Gesagten ist somit festzuhalten, dass mit Wirkung ab 1. Au-
gust 2009 ein neuer Kollektivversicherungsvertrag zwischen dem Kläger
als Arbeitgeber bzw. Selbständigerwerbenden und der Beklagten abge-
schlossen worden ist. Dieser Kollektivversicherungsvertrag hat nichts
gemeinsam mit der davor gültig gewesenen Einzeltaggeldversicherung
und dem Kollektivtaggeldversicherungsvertrag der Firma B..

4.
Ist ein neuer Krankentaggeldversicherungsvertrag abgeschlossen wor-
den, ist nachfolgend die Gültigkeit des Vertrages sowie die allfällige Leis-
tungspflicht der Beklagten aus diesem Versicherungsvertrag zu prüfen.

4.1.
Wie vorstehend erwähnt, war der Kläger im Zeitpunkt des Vertragsab-
schlusses bzw. des Vertragsbeginns (1. August 2009) zu 50 % arbeits-


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unfähig (vgl. Arztzeugnisse, KB 5). Gemäss den AVB der Beklagten be-
steht ein Anspruch auf Taggeldleistungen bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit
von mindestens 25 % (Ziff. 13 AVB; KB 3). Bei einer teilarbeitsunfähigen
Person entsteht der Versicherungsschutz jedoch erst, wenn sie entspre-
chend dem Anstellungsgrad wieder arbeitsfähig ist. Nicht voll arbeitsfä-
hige Personen sind nur im Rahmen ihrer Restarbeitsfähigkeit versichert
(Ziff. 38 AVB).

Gemäss den Angaben des Klägers führt er zusammen mit einem Freund
ein Restaurant, wobei von Anfang an vorgesehen war, dass er aufgrund
seiner gesundheitlichen Beschwerden mit einem eingeschränkten Ar-
beitspensum von 50 % arbeiten würde (vgl. Klage S. 5). Der Kläger war
somit per 1. August 2009 im Rahmen der Anstellung bzw. der vorgesehe-
nen selbständigen Tätigkeit arbeitsfähig, doch betrifft dies kein Vollpen-
sum, sondern eine Resterwerbsfähigkeit von 50 %. Gemäss Ziff. 38 AVB
konnte ein Versicherungsschutz somit nur für diese Restarbeitsfähigkeit
entstehen. Innerhalb dieser Restarbeitsfähigkeit von 50 % ist ausweislich
der Akten seit 1. August 2009 keine Arbeitsunfähigkeit eingetreten (vgl.
Arztberichte KB 9, 10, 11, 12, worin – ausser vom Hausarzt – von einer
50%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen wird). Eine Arbeitsunfähigkeit von
mehr als 50 % macht auch der Kläger nicht geltend. Eine Leistungspflicht
der Beklagten aus dem per 1. August 2009 abgeschlossenen Kollektiv-
krankentaggeldvertrag ist somit bisher nicht entstanden.

4.2.
Der Kläger macht geltend, dass, wenn das befürchtete Ereignis bei Ver-
tragsabschluss bereits eingetreten wäre, der Versicherungsvertrag ge-
mäss Art. 9 VVG nichtig wäre; bei Nichtigkeit des Vertrages wären ihm die
bisher bezahlten Versicherungsprämien zurückzuerstatten (Replik S. 3/4).

Das befürchtete Ereignis ist im vorliegenden Fall die Arbeitsunfähigkeit
des Klägers. Eine solche lag zwar im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses
bereits vor, jedoch nicht vollständig sondern nur teilweise (50 %). Ist die
Gefahr nach Massgabe des Versicherungsvertrages nur zum Teil weg-
gefallen bzw. das befürchtete Ereignis nur zum Teil eingetreten, so ge-
langt mangels spezialgesetzlicher Vorschrift die allgemeine Bestimmung
des Art. 20 Abs. 2 OR (Teilnichtigkeit) zur Anwendung (URS NEF, Basler
Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2000,
N. 23 zu Art. 9 VVG). In casu ist somit nicht der gesamte Versicherungs-
vertrag nichtig, sondern nur jener Teil, der über die tatsächliche 50%ige
Arbeitsfähigkeit des Klägers hinausgeht. Der Versicherungsvertrag behält
damit seine Geltung für die bei Vertragsabschluss bestehende Arbeitsfä-
higkeit von 50 %. Im darüber hinaus gehenden Umfang ist er nichtig; mit
den entsprechenden Folgen bezüglich versicherter Lohnsumme und ge-
forderter Prämienhöhe. Diese sind demzufolge von der Beklagten noch
anzupassen.


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5.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass von der Beklagten für die
seit 1. Juli 2009 bestehende 50%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers keine
Leistungen aus dem per 1. August 2009 abgeschlossenen Kollektivtag-
geldversicherungsvertrag zu erbringen sind. Demzufolge ist auf die von
den Parteien vorgelegten medizinischen Unterlagen und die Frage des
konkreten Umfangs und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht mehr ein-
zugehen; auch die Anträge um fachärztliche Begutachtung des Klägers
und Beizug der IV-Akten werden damit hinfällig. Die Klage ist mithin ab-
zuweisen.

6.
6.1.
Das Verfahren ist kostenlos (§ 64 Abs. 3 VRPG i.V.m. Art. 114 lit. e ZPO).

6.2.
Der obsiegenden Partei ist grundsätzlich eine Parteientschädigung zuzu-
sprechen (§ 64 Abs. 3 VRPG i.V.m. Art. 95 Abs. 1 lit. b und Art. 106 ZPO).
Da sich die Beklagte jedoch nicht anwaltlich vertreten liess, sind ihr keine
ausserordentlichen Kosten entstanden, weshalb ihr keine Parteientschä-
digung zuzusprechen ist.


Das Versicherungsgericht erkennt:

1.
Die Klage wird abgewiesen.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.



Zustellung an:
den Kläger (Vertreterin, 2-fach)
die Beklagte
das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung



- 9 -



Beschwerde in Zivilsachen

Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht,
kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht in-
nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim
Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer-
den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent-
scheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern
der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismittel ent-
halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur-
kunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bun-
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).



Aarau, 20. März 2012

Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin:
Die Gerichtsschreiberin:



Plüss
Nussbaumer