finma_versicherungsrecht · 20120717_d_zh_o_01 · 2012-07-17 · de
17. Juli 2012 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2010.00038
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Gräub
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiberin Lienhard
Urteil vom 17. Juli 2012
in Sachen
X.___

Kläger
vertreten durch Rechtsanwältin Gabriella Mattmüller
Advokaturbüro Leimbacher Sadeg
Marktgasse 34, Postfach, 8180 Bülach
gegen
La Caisse Vaudoise, Martigny - Fondation Vaudoise d'assurance
en cas de maladie et d'accident
Membre du Groupe Mutuel
Rue du Nord 5, 1920 Martigny
Beklagte
Sachverhalt:
1.       X.___, geboren 1968, bezieht seit 1. Januar 1995 eine halbe Rente der Invalidenversicherung (Urk.
8/10/2). Am 29. April 2008 liess er durch einen Versicherungsmakler bei der La Caisse Vaudoise, Mitglied der
Groupe Mutuel (nachfolgend Kasse), Antrag auf Aufnahme in die Grundversicherung nach dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung sowie in die Zusatzversicherung nach dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG) stellen (Urk. 8/1/1-5). Am 16. Mai 2008 informierte die Kasse X.___ und den
bisherigen Krankenversicherer Helsana über das neue Versicherungsverhältnis ab 1. Januar 2009 (Urk. 8/2-3).
Am 16. Oktober 2008 erhielt X.___ die Versicherungspolice für das Jahr 2009 (Grund- und Zusatzversicherung;
Urk. 8/4). Aufgrund weiterer Angaben des Versicherten zu seiner Gesundheit vom 2. Dezember 2008 (Urk. 8/5)
teilte die Kasse ihm am 15. Dezember 2008 mit, ihn nicht in die Zusatzversicherungen „Global“ und „Alterna“
aufnehmen zu können (Urk. 8/6). Nach weiterer Abklärung des Sachverhaltes (Urk. 8/8 ff.) kündigte die Kasse
mit Schreiben vom 8. Mai 2009 das Zusatzversicherungsverhältnis (Urk. 8/15). In der Folge entstand zwischen
X.___ und der Kasse ein Streit über den Umfang und Bestand des Zusatzversicherungsvertrages.
2.       Am 2. Dezember 2010 erhob X.___ Klage gegen die Groupe Mutuel Assurances GMA SA als
Muttergesellschaft der Kasse mit dem Antrag, es sei die Beklagte zu verpflichten, den Versicherungsvertrag mit
ihm im ursprünglich offerierten und abgeschlossenen Umfang inklusive der Zusatzversicherungen GL Global, MU
Mundo, LG Legis und SA Alterna ab 1. Januar 2009 weiterzuführen (Urk. 1 S. 2).
Mit Klageantwort vom 23. Februar 2011 (Urk. 7) beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage. Der Kläger
hielt mit Replik vom 15. Juni 2011 an seinem Antrag fest (Urk. 13), ebenso die Beklagte mit Duplik vom 17.
August 2011 (Urk. 17), was dem Kläger am 18. August 2011 mitgeteilt wurde (Urk. 18).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG). Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen, wie die vorliegende Klage,
sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht
zuständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (§ 2
Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
1.2     Am 1. Januar 2011 trat die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO) in Kraft. Gemäss Art. 404 der
Übergangsbestimmungen gilt für Verfahren, die bei Inkrafttreten der ZPO rechtshängig sind, das bisherige
Verfahrensrecht bis zum Abschluss vor der betroffenen Instanz. Die örtliche Zuständigkeit bestimmt sich nach
dem neuen Recht; eine bestehende Zuständigkeit nach dem alten Recht bleibt erhalten.
Im Bereich der Zusatzversicherungen zur Krankenpflegeversicherung galt bis zum Inkrafttreten der ZPO das
Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist für die
Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zuständig. Art. 39 der

Allgemeinen Bedingungen für die Krankenzusatzversicherungen (AVB; Urk. 8/24/1) erlaubt jedoch auch den
Gerichtsstand am Wohnsitz des Klägers, weshalb das hiesige Gericht zur Behandlung der Streitigkeit auch örtlich
zuständig ist.
1.3     Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei hier aufgrund der Rechtshängigkeit
der Klage am 2. Dezember 2010 (Urk. 1) das bis Ende 2010 gültig gewesene kantonale Gesetz über den
Zivilprozess (ZPO ZH) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer). Unter Beachtung der Verfahrensgrundsätze
gemäss den bis Ende 2010 gültig gewesenen Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht
über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) ist das Verfahren grundsätzlich kostenlos, der
rechtserhebliche Sachverhalt ist von Amtes wegen festzustellen und die Beweise sind nach freiem Ermessen (BGE
112 II 179) zu würdigen. Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen
Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die
Parteien diese nicht angeführt haben, gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der
Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a). Ebenso schliesst er die antizipierte
Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006, E. 2.1).
1.4     Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) derjenige das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach der höchstrichterlichen
Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen lediglich mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den
Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer
liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).
1.5     Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die
Schranken der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen
regelmässig nach den vorformulierten AVB richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das
Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann
die Bestimmungen des Obligationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.
2.
2.1     Der Kläger macht geltend, sein erster Antrag sei teilweise von einem für die Beklagte tätigen Vermittler
der Firma Y.___ ausgefüllt worden. Es seien sämtliche Gesundheitsfragen mit „nein“ beantwortet worden, so auch
Frage 10, wo nach dem Bezug von IV-Leistungen gefragt worden sei. In den administrativen Daten sei als Status
„Rentner“ angegeben und die Bemerkung „Krankheit 54 %" angefügt worden. Der Antrag sei vom Kläger
unterzeichnet worden. Er habe sehr schlechte Deutschkenntnisse; sämtliche Vertragsverhandlungen seien vom
Vertreter geführt worden. Im Begleitschreiben der Y.___ sei ausdrücklich auf die IV-Rente hingewiesen worden.
Nach Erhalt der Police habe er sich nach seinen Unterlagen erkundigt, Unstimmigkeiten entdeckt und auf Anraten
der Agenturmitarbeiterin der Beklagten einen neuen Antrag ausgefüllt. Daraufhin habe ihm die Beklagte
mitgeteilt, das Zusatzversicherungsverhältnis nicht weiterführen zu können, und habe aufgrund weiterer
Arztberichte den Vertrag gekündigt (Urk. 1 S. 3-6). Er sei jedoch davon ausgegangen, dass er mit der Beilage
der IV-Verfügung seiner Auskunftspflicht nachgekommen sei, zumal dies auch im Begleitschreiben des
Versicherungsvertreters erwähnt worden sei. Die Beklagte habe damit Kenntnis von seiner Invalidenrente gehabt.
Selbst wenn man von einer Anzeigepflichtverletzung ausgehe, habe sie mit dem Erhalt des Antragsformulars
spätestens am 30. April 2008 Kenntnis davon erhalten. Ihr Kündigungsrecht sei vier Wochen später, am 28. Mai
2008, erloschen. Im Übrigen komme Art. 8 VVG zur Anwendung: Die Beklagte habe die unrichtig angezeigte
Tatsache gekannt, da sämtliche von ihr angeführten gesundheitlichen Beeinträchtigungen aus den IV-Akten
ersichtlich gewesen seien. Ihr Verhalten habe auch das Vertrauen des Klägers verletzt (Urk. 1 S. 7 ff.; Urk. 13 S.
2 ff.).
2.2     Dem hielt die Beklagte entgegen, der Kläger habe im Versicherungsantrag vom 29. April 2008 sämtliche
Fragen nach bestehenden Krankheiten und Behandlungen verneint, so auch die Frage nach dem Bezug von
Versicherungsleistungen. Am 16. Mai 2008 sei der Abschluss der Zusatzversicherungen bestätigt und dem Kläger
am 16. Oktober 2008 die Versicherungspolice 2009 zugestellt worden. Am 2. Dezember 2008 habe der Kläger
einen neuen Versicherungsantrag unterzeichnet und nunmehr angegeben, an einer Diskushernie und
Rückenschmerzen zu leiden und deshalb eine Rente der Invalidenversicherung zu beziehen. Daraufhin sei er über
die Ablehnung des Versicherungsabschlusses informiert worden. Der Kläger habe seine Anzeigepflicht mehrmals
verletzt. Es sei ein Versicherungsvertrag abgeschlossen worden; der Kläger habe jedoch am 2. Dezember 2008
einen neuen Versicherungsantrag gestellt. Dies müsse als Änderungsantrag des bereits abgeschlossenen
Vertrages betrachtet werden, da darin neue, wesentliche Informationen zum versicherten Risiko enthalten
gewesen seien. Der Kläger habe am 2. Dezember 2008 zudem die Beschwerden an den Schultern, Knien und die
Nierensteine nicht erwähnt. Davon habe die Beklagte erst am 29. April 2009 Kenntnis erhalten und am 8. Mai
2009 rechtzeitig das Versicherungsverhältnis gekündigt (Urk. 7 S. 6 ff.).
Was die IV-Verfügung angehe, so habe der Kläger im Gesundheitsfragebogen vom 29. April 2008 die Frage, ob
er Sozialversicherungsleistungen beziehe, mit nein und damit falsch beantwortet. Dass in den administrativen
Daten die IV-Rente angegeben worden sei, beziehe sich auf die Beitrittserklärung zur KVG-Versicherung bei der
Caisse Vaudoise und werde im Versicherungsantrag nach VVG nicht erwähnt. Zudem sei der Versicherer nur
gehalten, weitere Abklärungen zu treffen, wenn sich ein Verdacht auf eine Anzeigepflichtverletzung konkretisiere
(Urk. 7 S. 11 ff.).
Die Kündigung sei am 8. Mai 2009 fristgerecht erfolgt, da sie (die Beklagte) erst nach dem Einholen der
Arztberichte sichere Kenntnis gehabt habe. Zudem sei ihr der Vertreter des Klägers als Mitarbeiter der Y.___
nicht bekannt (Urk. 7 S. 12; Urk. 17 S. 2 ff.).
3.
3.1     Der Kläger beantragt die Verpflichtung der Beklagten, den Zusatzversicherungsvertrag ab 1. Januar 2009
weiterzuführen (Urk. 1 S. 1). Zunächst zu klären ist die Frage, ob eine Leistungs- oder eine Feststellungsklage
vorliegt.
3.2     Gemäss § 28 lit. a GSVGer in Verbindung mit § 59 ZPO ZH wird auf die Klage betreffend Feststellung des

Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses nur eingetreten, wenn ein rechtliches Interesse an der
Feststellung besteht. Nicht zulässig sind Begehren auf Entscheidung einer abstrakten Rechtsfrage. Gegenstand
des Feststellungsinteresses muss ein bestimmtes Rechtsverhältnis sein, beispielsweise das Begehren auf
Feststellung der Gültigkeit oder der Nichtigkeit eines Vertrages oder einzelner Vertragsbestimmungen. Ein
rechtliches Interesse fehlt in der Regel, wenn über die blosse Feststellung hinaus eine vollstreckbare Leistung
verlangt werden kann (Frank/ Sträuli/Messmer, Kommentar zur Zürcherischen Zivilprozessordnung, § 59 N 8 f. u.
15).
3.3     Die vorliegende Klage ist eine Feststellungsklage: Gegenstand der Klageverfahrens ist die Feststellung des
Bestehens respektive Fortbestehens eines Versicherungsvertrages zwischen den Parteien. Bei der gegebenen
Sachlage ist eine Leistungsklage ausgeschlossen, weshalb das Feststellungsbegehren zulässig ist. Mithin besteht
ein erhebliches Interesse an der Klärung der Frage, zumal das Ergebnis Auswirkungen auf weitere medizinische
Behandlungen haben kann.
4.
4.1     Eine von der Invalidenversicherung veranlasste polydisziplinäre Begutachtung ergab folgende Diagnosen
(Gutachten vom 31. Oktober 2003; Urk. 2/18 S. 12):
- somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) mit Ausweitungstendenz bei asthenischer Persönlichkeitsstörung
(ICD-10 F60.7)
- diffuses, generalisiertes Schmerzsyndrom
- diskrete Skoliose, Hohlrundrücken
- lumbosakrale Übergangsanomalie
- muskuläre Dysbalance/Dekonditionierung
- mediane Diskusprotrusion L5/S1
- Adipositas (BMI 34.5)
- femoro-patelläres Schmerzsyndrom beidseits
- Status nach lumbaler Lipomexzision
Der Kläger bezieht aufgrund der genannten Beeinträchtigungen seit 1. Januar 1995 eine halbe Rente der
Invalidenversicherung (Urk. 8/10/2; Urk. 2/2). Aus dem Gutachten geht hervor, dass er seit 1989 an
Rückenbeschwerden leidet und deshalb sowie wegen Knie-, Arm- und urologischen Beschwerden in Behandlung
war (vgl. Urk. 3/18 S. 7 f.).
Trotz dieser seit langem bestehenden Beschwerden bestätigte er im Versicherungsantrag für die
Zusatzversicherung am 29. April 2008 unterschriftlich, dass er an keiner der erfragten Krankheiten leide, nicht in
ärztlicher Behandlung oder Spitalpflege und nicht arbeitsunfähig gewesen sei (Urk. 8/1/2, „Medizinischer
Fragebogen"). Insbesondere verneinte er die konkrete Frage der Beklagten, ob er an einer Diskushernie oder
Diskopathie leide (vgl. Urk. 8/1/2 S. 1 unten), obwohl bildgebend in den Jahren 1999 und 2002 eine rudimentäre
Bandscheibe S1/S2 und eine Bandscheibenprotrusion L5/S1 festgestellt worden war (vgl. Urk. 2/18 S. 10).
4.2     Hat der Anzeigepflichtige beim Abschluss der Versicherung eine erhebliche Gefahrstatsache, die er kannte
oder kennen musste und über die er schriftlich befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist
der Versicherer berechtigt, den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang
beim Versicherungsnehmer wirksam. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen, nachdem der Versicherer von
der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Art. 6 VVG).
4.3     Der Kläger kannte bei Abschluss der Versicherung unbestrittenermassen seine Bandscheiben- und
Wirbelkörperveränderung und bestätigte nachträglich auch das Vorliegen einer Diskushernie Urk. 8/5 S. 2 Mitte).
Er wurde schriftlich ausdrücklich zu dieser Problematik befragt, hat diese jedoch im Antrag vom 29. April 2008
verschwiegen. Von dieser Anzeigepflichtverletzung erhielt die Beklagte erst am 2. Dezember 2008 Kenntnis, als
der Kläger das Antragsformular erneut unter Nennung seiner Bandscheibenbeschwerden ausfüllte - und wiederum
eine Anzeigepflichtverletzung beging, verschwieg er doch dabei seine Knie-, Arm- und urologischen Beschwerden
(vgl. Urk. 8/5). Die Beklagte verweigerte bzw. kündigte daraufhin am 15. Dezember 2008 das
Zusatzversicherungsverhältnis für die Versicherungen „Global" und „Alterna" (Urk. 8/6). Aus dem Umstand, dass
die Beklagte nach genauerer Abklärung des Sachverhalts - mit zwischenzeitlicher Suspendierung ihrer
Leistungspflicht (Urk. 8/8) - am 8. Mai 2009 den gesamten Versicherungsvertrag kündigte (Urk. 8/15), lässt sich
nichts zugunsten des Klägers ableiten. Die Kündigung des Zusatzvertrages erfolgte in beiden Fällen fristgerecht.
Die Beklagte hatte mithin erst mit Eingang des Arztberichtes am 16. April 2009 (Urk. 8/13), welchen sie
zeitgerecht eingefordert hatte, Kenntnis von den tatsächlichen Verhältnissen, insbesondere der Beschaffenheit
der  am 2. Dezember 2008 gemeldeten Rückenschmerzen.
4.4     Bezüglich seiner Invalidenrente hielt der Kläger im Antragsformular vom 29. April 2008 fest, Rentner zu
sein, schrieb „Krankheit 54 %" in das Formular zur Erfassung der administrativen Daten (vgl. Urk. 8/1/1), und
sandte zusammen mit dem Antragsformular eine Kopie der Rentenverfügung an die Beklagte (Urk. 8/1/4-5).
Gleichzeitig verneinte er die Frage nach dem Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (vgl. Urk. 8/1/2 S.
2 Ziff. 10).
Wie es sich damit verhält, kann offen bleiben: Allein aus dem Umstand, dass jemand eine Invalidenrente bezieht,
lässt sich noch nicht auf die Art der gesundheitlichen Beschwerden schliessen. Eine Zusatzversicherung trotz
Invalidität ist demnach grundsätzlich nicht ausgeschlossen (Vorbehaltsrecht, vgl. Art. 8 AVB, Urk. 8/24/1).
Massgeblich ist vorliegend einzig die Anzeigepflichtverletzung in Bezug auf die Diskopathie/Diskushernie, denn
dabei handelte es sich um eine konkrete Diagnose, nach der die Beklagte ausdrücklich fragte und deren Vorliegen
der Kläger trotz Kenntnis verneinte.
5.       Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beklagte den Zusatzversicherungsvertrag für die
Versicherungen „GL Global", „SA Alterna", „LG Legis" und „MU Mundo" mit dem Kläger zu Recht kündigte.
Dies führt zur Abweisung der Klage.
6.       Die Beklagte beantragt die Zusprache einer Parteientschädigung (Urk. 7 S. 14).
Gemäss § 34 Abs. 2 GSVGer steht den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen der Anspruch auf eine
Parteientschädigung nur zu, soweit er von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. Nach höchstrichterlicher

Rechtsprechung stellt im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung die Regelung im
vorliegend noch anwendbaren (vgl. Art. 404 Abs. 1 der ZPO), bis Ende 2010 in Kraft gewesenen Art. 85 Abs. 3
VAG keine Vorschrift dar, welche den Anspruch des obsiegenden Versicherungsträgers auf eine
Parteientschädigung ausschliesst, sondern ein solcher Anspruch besteht unter der Voraussetzung, dass der
Versicherungsträger durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 9.
Januar 2001 E. 5 mit Hinweisen).
Nachdem die Beklagte nicht durch einen externen Anwalt vertreten ist, steht ihr keine Parteientschädigung zu.
Das Gericht erkennt:
1.         Die Klage wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Gabriella Mattmüller
- La Caisse Vaudoise, Martigny - Fondation Vaudoise d'assurance
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in
Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2.
Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die
Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind
beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).