finma_versicherungsrecht · 20081114_i_ti_o_01 · 2008-11-14 · it
14. November 2008 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
±ì
Incarto n.
Lugano
36.2008.157
21 gennaio 2009
CS
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
II Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 14 novembre 2008 di
XXXX,
rappr. da: xx,
contro
Visana Assicurazioni SA, 3000 Berna
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. XXXX, nato il 22 giugno 1974, di professione muratore, è
assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia
presso la Cassa malati Visana per il tramite del contratto
d'assicurazione collettiva sottoscritto dalla
, con la
quale ha concluso un contratto di lavoro interinale.
In data 10 novembre 2007 XXXX è stato vittima di un infortunio
non professionale {"al proprio domicilio, scendendo una scala a
pioli, è inciampato in un cavo di un attrezzo ed è caduto. Ha
picchiato la spalla sinistra.", notifica d'infortunio LAINF)
90993969.(JOC
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riportando la lesione parziale del tendine sovraspinato che lo ha
reso inabile al lavoro. La
ha corrisposto le prestazioni
assicurative previste dalla LAINF.
1.2. Con decisione del 22 settembre 2008 la
, "in
considerazione dell'evoluzione della guarigione" e dopo aver
sottoposto XXXX ad una visita medica circondariale in data 15
settembre 2008, ha sospeso con effetto dal giorno dell'emissione
della decisione il versamento delle prestazioni assicurative
(indennità giornaliera e spese di cura), poiché "il nostro servizio
medico ritiene che i disturbi oggi presenti non sono più causati
dall'infortunio ma sono da attribuire esclusivamente ad una
malattia" ed ha aggiunto che "l'ulteriore incapacità lavorativa e la
cura medica non vanno quindi più a carico dell'assicurazione
infortuni ma a carico dell'assicurazione malattia che viene
informata con copia del presente scritto." (doc. 2).
XXXX ha presentato opposizione contro la predetta decisione
(doc. 3).
1.3. II 25 settembre 2008 XXXX è stato convocato per una visita
medica presso il dr. med.
dalla Visana. Lo specialista,
in data 3 ottobre 2008, ha affermato:
"Si tratta di un paziente che non ha mia presentato dolori alla spalla
fino al 10.11.07 quando è caduto e ha urtato la spalla sinistra.
Da allora dolori cronici alla spalla sinistra ampiamente investigati
anche dallo specialista Dr.
con diagnosi di: dolori persistenti
in stato dopo trauma diretto della spalla e lesione parziale del tendine
sovraspinato.
L'esame clinico è perfettamente normale.
In conclusione non trovo una causa medica che possa spiegare i
dolori lamentati dal paziente né tanto meno giustificare un inabilità
lavorativa per malattia.
II paziente afferma con sicurezza che tutto ciò è cominciato dopo
l'infortunio per cui l'ho pregato di far ricorso alla decisione della
alla quale, bisogna rimandare il caso.
Mi sembra che sia compito della
cercare eventualmente un
accordo con il datore di lavoro e trovare un attività lavorativa
compatibile con i disturbi lamentati dal paziente, almeno per qualche
mese, in seguito potrà riprendere a lavorare normalmente.
In conclusione il caso non è di competenza di VisanaV (doc. 5)
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1.4. II 10 ottobre 2008 l'assicuratore ha scritto al datore di lavoro,
affermando:
"(...)
Secondo il parere del nostro medico fiduciario non vi è nessun fattore
che giustifichi un'inabilità lavorativa per malattia a partire dal
22.09.2008. I sintomi accusati dall'assicurato sono dovuti alle
conseguenze dell'infortunio subito in data 10.11.2007. Ciò vuol dire
che non possiamo erogare alcune prestazioni d'indennità giornaliera
per quest'inabilità lavorativa.
A questo proposito preghiamo il signor XXXX che ci legge in copia di
prendere nuovamente contatto con la
di
. (...)" (doc.
6)
II 17 ottobre 2008 l'assicuratore ha scritto alla
indicando
di non essere tenuto ad anticipare le prestazioni in applicazione
dell'art. 70 cpv. 2 LPGA poiché nel caso di specie si è in
presenza di un'assicurazione privata retta dalla LCA (doc. 8).
Con scritto del 20 ottobre 2008 la
ha rammentato a
Visana che nell'ambito delle assicurazioni private rette dalla LCA
va applicata la "Convenzione relativa all'obbligo di anticipare le
prestazioni assicurative", sottoscritta il 20 dicembre 2002 dalla
, da
e dall'
, alla quale anche Visana
ha aderito (doc. 9).
1.5. I114 novembre 2008 XXXX, rappresentato dall'XX, si é rivolto al
TCA con una petizione con misure cautelari urgenti inaudita
altera parte (doc. I), completata il 19 novembre 2008, su
ingiunzione del Giudice delegato del TCA (doc. II), tramite la
quale chiede l'annullamento della presa di posizione del 17
ottobre 2008 di "Visana Assicurazione" all'attenzione della
e domanda che sia fatto obbligo a "Visana" di versargli,
con effetto dal 23 settembre 2008, le prestazioni d'indennità
giornaliera per malattie (doc. V).
1.6. Pendente causa il TCA ha richiamato la citata convenzione sia
nella versione in lingua tedesca che francese (doc. Ili, IV e IX).
1.7. Con risposta del 12 dicembre 2008 Visana propone la reiezione
della petizione con argomentazioni che, laddove necessario,
saranno riprese in corso di motivazione (doc. XII).
1.8. II TCA ha richiamato l'incarto della
(doc. XIII). I117
dicembre 2008 si è tenuta un'udienza di discussione in presenza
delle parti (doc. XV).
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1.9. II 18 dicembre 2008 il TCA ha posto alcune domande al dr. med.
, medico fiduciario della convenuta (doc. XVI), il quale
ha risposto il 19 dicembre 2008 (doc. XVIII). Le parti hanno
potuto esprimersi in merito (doc. XIX e seguenti).
in diritto
in ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art, la cpv. 1 LAMal
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale.
Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono
rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art.
12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza
delle imprese d'assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per
le controversie relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una
procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA (Lptca).
In concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un
contratto di indennità giornaliera in caso di malattia retto dalla
LCA (cfr. art. 2 delle condizioni generali del contratto
d'assicurazione, doc. 11) e praticato da un assicuratore sociale
autorizzato all'esercizio ai sensi della LAMal.
II TCA può pertanto entrare nel merito della petizione.
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nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se Visana è
tenuta ad anticipare le indennità giornaliere non versate dalla
2.3. Nell'ambito delle assicurazioni sociali, l'art. 70 cpv. 1 LPGA
prevede che l'avente diritto può chiedere di riscuotere una
prestazione anticipata se un evento assicurato fonda il diritto a
prestazioni delle assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio
quanto al debitore delle suddette prestazioni.
Per le prestazioni in natura e le indennità giornaliere la cui
assunzione da parte dell'assicurazione contro le malattie,
dell'assicurazione contro gli infortuni, dell'assicurazione militare
o dell'assicurazione invalidità é contestata, é tenuta a versare
prestazioni anticipate, l'assicurazione contro le malattie (art. 70
cpv. 2 lett. a LPGA).
A norma dell'art. 70 cpv. 3 LPGA l'avente diritto deve
annunciarsi presso le assicurazioni sociali che entrano in
considerazione.
Giusta l'art. 71 LPGA l'assicuratore tenuto a versare prestazioni
anticipate eroga prestazioni secondo le disposizioni che
disciplinano la sua attività. Se il caso è assunto da un altro
assicuratore, questi deve rimborsare gli anticipi entro i limiti del
suo obbligo di versare prestazioni.
A norma dell'art. 112 cpv. 1 OAMal, ove, in caso di malattia o
d'infortunio, non è certo se l'obbligo di fornire prestazioni spetti
all'assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF o
all'assicurazione militare, l'assicuratore-malattie può anticipare
spontaneamente le prestazioni che assicura, a condizione che
sia garantito il suo pieno diritto alla ripetizione.
In una sentenza del TFA (dal 1 ° gennaio 2007: TF) del 27
gennaio 2005 (K 166/03), pubblicata in DTF 131 V 78 = SVR
12/2005, KV Nr. 27, pag. 95, l'Alta Corte ha stabilito che qualora
l'obbligo di anticipare le prestazioni sia stato stabilito, questo
viene in seguito determinato secondo le disposizioni valide nel
ramo dell'assicurazione sociale interessata (consid. 2). Questa
incombenza a carico dell'assicurazione malattie concerne i casi
in cui la causalità fra un infortunio e il pregiudizio alla salute è
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contestata ed è valutata in maniera controversa dai medici
consultati (consid. 3.1).
L'Alta Corte ha affermato:
"Begrùndet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf
Sozialversicherungsieistungen, bestehen aber Zweifel darùber,
welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann
die berechtigte Person Vorieistung veriangen (Art. 70 Abs. 1 ATSG).
Vorieistungspflichtig ist die Krankenversicherung fùr Sachleistungen
und Taggelder, deren Ubernahme durch die Krankenversicherung,
die Unfallversicherung, die Militarversicherung oder die
Invalidenversicherung umstritten ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG). Die
berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden
Sozìalversicherungen anzumelden (Art. 70 Abs. 3 ATSG). Die
Vorieistungspflicht der Krankenversicherung gemass Art. 70 Abs. 2
lit. a ATSG entspricht derienigen des bisherigen Rechts (Kieser,
ATSG-Kommentar, N 35 zu Art. 70). Der mit dem altrechtiichen,
gestùtzt auf Art. 78 Abs. 1 lit. a KVG (in der bis 31. Dezember 2002
gùltig gewesenen Fassung) eriassenen Art. 112 K W (gùltig bis 31.
Dezember 2002) geregelte Zweifeisfall betraf ausschliesslich
Tatbestânde, bei denen unbestritten ist, dass eine bestimmte
Leistung erbracht werden muss, hingegen zweifelhaft ist, welcher von
zwei Versìcherern diese Leistung schuidet (Urteil T. vom 26. Aprii
2001, K 146/99). Soweit von Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG
Sachleistungen erfasst sind, muss ein Zweifel ùber die
Leistungspflicht bei einer Heilbehandiung bestehen, weil die
Krankenpflegeversicherung grundsâtzlich nur Leistungen mit einer
diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Zielsetzung
erbringt. Es geht somit um Untersuchungen, Behandiungen,
Pflegemassnahmen, Analysen, Arzneimittel und bestimmte Mittel und
Gegenstànde (Kieser, a.a.O., N 12 zu Art. 70).
Nach Art. 71 ATSG erbringt der vorieistungspflichtige
Versicherungstrëger die Leistungen nach den fùr ihn geltenden
Bestimmungen. W\rd der Fall von einem anderen Trâger
ùbernommen, so hat dieser die Vorieistungen im Rahmen seiner
Leistungspflicht zurùckzuerstatten. Art. 71 Satz 1 ATSG stellt
ebenfalls keine Neuerung dar, sondern entspricht alt Art. 112 Abs. 1
KVV- 1st somit gestùtzt auf Art. 70 ATSG die Vorieistungspflicht
bestimmt worden, richtet sich in der Folge die Leistungspflicht nach
den Bestimmungen der fùr den betreffenden
Sozialversicherungszweig massgebenden Regelung, was bedeutet,
dass samtliche fùr die Leistungsausrichtung erheblichen Fragen nach
diesen Bestimmungen zu beantworten sind (Kieser, a.a.O., N 3 und 4
zu Art. 73).
Erfolgt eine medikamentòse Behandiung auf Grund einer Diagnose,
die sich nachtràglich als falsch herausstellt, ist dies kein Grund fùr die
Verneinung der Vorieistungspflicht. Massgebend ist, dass eine
Verdachtsdiagnose eine Behandiung rechtfertigen kann und diese
aus medizinischer Sicht im Durchfùhrungszeitpunkt prospektiv als
indiziert erscheint. Tauchen im Nachhinein, beispielsweise gestùtzt
auf ein fachàrztliches Gutachten, Zweifel an der ursprùnglichen
Diagnose auf, fùhrt dies nicht dazu, dass die seinerzeit auf Grund der
Verdachtsdiagnose veranlasste, als wirksam, zweckmassig und
wirtschaftlich gemass Art. 32 KVG erachtete Behandiung nunmehr
als unwirksam, unzweckmassig oder unwirtschaftlich bezeichnet
werden kann mit der Folge, dass der Krankenversicherer sich unter
Berufung auf Art. 32 KVG der Vorieistungspflicht gestùtzt auf Art. 71
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Satz 1 ATSG entschlagen kònnte. Die Vorieistungspflicht des
Krankenversicherers entfâllt erst, wenn die durchgefùhrte
Behandiung den Kriterien des Art. 32 KVG offensichtlich
nicht entspricht.
3.
Im voriiegenden Fall steht fest, dass der Beschwerdefùhrer an
erheblichen, behandiungsbedùrftigen gesundheitlichen
Beeintrâchtigungen leidet, deren Ursache noch nicht geklart ist.
Wâhrend die Zurich als zustàndige Unfallversicherung ihre
Leistungspflicht nach umfangreichen Abklàrungen gemass Verfùgung
vom 8. Januar 2003 verneint hat mit der Begrùndung, dass es
sich bei den gekiagten Beschwerden nicht um Unfallfolgen handelt
und ein Zeckenbiss als Ursache nicht mit der erforderiichen
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, vertritt der Versicherte die
Auffassung, seine Beschwerden seien unfallkausal. Ùber seine mit
der entsprechenden Begrùndung erhobene Einsprache wurde, soweit
ersichtlich, noch nicht entschieden. Streitig und zu prùfen ist, ob die
Assura als Krankenversicherer des Beschwerdefùhrers auf Grund der
gesetzlichen Vorieistungspflicht die im Zusammenhang mit der
Behandiung des seitens der beteiligten Àrzte vermuteten
Zeckenbisses im Jahr 1999 stehenden Rechnungen zu ùbernehmen
hat.
3.1 Aus den vorstehend (Erw. 2 hievor) dargelegten Grundsâtzen
folgt, dass der Krankenversicherer im Falle einer Heilbehandiung im
Verhaltnis zur Unfallversicherung vorieistungspflichtig ist, wenn
feststeht, dass eine bestimmte Leistung erbracht werden muss, aber
unklar ist, ob der behandelte Gesundheitsschaden auf einen Unfall
(eine unfallâhniiche Korperschâdigung; eine Berufskrankheit) oder
eine Krankheit zuruckzufuhren ist Dies bedeutet, dass der
Krankenversicherer gerade in Fallen, in welchen die Unfallkausalitât
einer Gesundheitsschâdigung streitig ist und von den beteiligten
Àrzten kontrovers beurteilt wird, grundsâtzlich vorieistungspflichtig ist.
3.2 Die Assura kann sich demnach nicht unter Hinweis auf Art. 71
Satz 1 ATSG und eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes oder
anderer am Verfahren beteiligter Mediziner mit Erfolg auf fehiende
Wirtschaftlichkeit der durchgefùhrten Behandiungen im Sinne von Art.
32 in Verbindung mit Art. 56 KVG berufen, weil sie aus dem
Gutachten des Prof. M.
schliesst, der
Kausalzusammenhang zwischen (allfalligem) Zeckenbiss und den
Gesundheitsstòrungen des Beschwerdefùhrers sei nicht mit
ùberwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb die
durchgefùhrten Behandiungen medizinisch nicht indiziert gewesen
seien. Denn so lange die im Hinblick auf eine Borreliose-Erkrankung
infolge Zeckenbisses angeordnete medikamentòse Thérapie auf
Grund einer Verdachtsdiagnose zum damaligen Zeitpunkt aus
medizinischer Sicht unter Berùcksichtigung des dem behandelnden
Arzt zustehenden Ermessens gerechtfertigt erschien, ist die
Vorieistungspflicht der Assura gegeben. Mit ihrer Auffassung
verkennt die Assura das Wesen der Vorieistungspflicht gemass Art.
70 Abs. 2 lit. a ATSG, mit welcher lediglich geregelt wird, welcher der
Versicherer im Zweifeisfall eine Leistung, die erbracht werden muss,
zunâchst schuidet. Dass im voriiegenden Fall
Versicherungsieistungen in Form von Heilbehandiung und
Arzneimitteln zu erbringen waren, steht damit fesL"
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2.4. Nel caso in cui le prestazioni litigiose sono rette da assicurazioni
private che sono soggette alla LCA, la LPGA non trova
applicazione.
Infatti, l'art. 100 cpv. 2 LCA, applicabile in concreto prevede solo
che:
"Per gli stipulanti e gli assicurati considerati disoccupati ai sensi
dell'articolo 10 della legge del 25 giugno 1982 sull'assicurazione
contro la disoccupazione sono inoltre applicabili per analogia gli
articoli 71 capoversi 1 e 2 e 73 della legge federale del 18 marzo
1994 sull'assicurazione malattie."
Per l'art. 10 LADI:
1 È considerato totalmente disoccupato chi non è vincolato da un
rapporto di lavoro e cerca un'occupazione a tempo pieno.
2 È considerato parzialmente disoccupato chi:
a. non è vincolato da alcun rapporto di lavoro e cerca unicamente
un'occupazione a tempo parziale oppure;
b. un'occupazione a tempo parziale e cerca un'occupazione a tempo
pieno oppure un'altra occupazione a tempo parziale.
2bis Non è considerato parzialmente disoccupato il lavoratore il cui
tempo normale di lavoro è stato temporaneamente ridotto (lavoro
ridotto).
3 La persona che cerca lavoro è considerata totalmente o
parzialmente disoccupata soltanto quando si è annunciata all'ufficio
del lavoro del suo domicilio per essere collocata.
4 La sospensione provvisoria da un rapporto di servizio di diritto
pubblico è equiparata alla disoccupazione qualora contro la disdetta
data dal datore di lavoro sia pendente un ricorso con effetto
sospensivo."
Per l'art. 71 cpv. 1 LAMal l'assicurato che esce dalla cerchia
dell'assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla
cerchia degli assicurati definita dal contratto oppure perché
quest'ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento
nell'assicurazione individuale dell'assicuratore. Se
nell'assicurazione individuale l'assicurato non assicura
prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove
riserve e dev'essere mantenuta l'età d'entrata determinante nel
contratto collettivo. II cpv. 2 prevede che l'assicuratore deve
provvedere affinché l'assicurato sia informato per scritto in
merito al suo diritto di passare all'assicurazione individuale. Se
omette questa informazione, l'assicurato rimane
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nell'assicurazione collettiva. L'assicurato deve far valere il diritto
di passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.
L'art. 73 LAMal regola il coordinamento con l'assicurazione
contro la disoccupazione.
Nel caso di specie va pertanto esaminato se trova applicazione
la convenzione tra la
,
e 1'
, in
vigore dal 1° dicembre 2003.
A questo proposito va evidenziato che con lettera del 13 febbraio
2003
ha scritto a Visana, affermando:
"(...)
Das Abkommen halt eine Vorieistungspflicht des Krankenversicherers
nach W G fest. So soli verhindert werden, dass der Geschâdigte
keine Leistungen erhâlt, solange und wâhrend sich die Unfall- und
Krankenversicherung darùber streiten, wer leistungspflichtig ist. Das
Abkommen regelt sodann auch die Rùckerstattungspflicht." (doc. 10,
sottolineatura del redattore)
Dall'accordo emerge che:
"Ausgangsiage
Da bei Schadenereignissen oft zweifelhaft ist, ob Folgen eines
Unfalles, einer Berufskrankheit oder einer anderen Krankheit
voriiegen;
da diese Qualifikation entscheidend ist fùr die Frage, ob die Unfall-
oder die Krankenversicherung leistungspflichtig ist;
da die Gefahr widersprùchiicher Entscheidungen besteht, weil die
Verfahren in den Bereichen Unfall- und Krankenversicherung nicht
koordiniert sind;
da dies dazu fuhren kann, dass der Geschâdigte lange auf seine
Leistungen warten muss;
da die Vorieistungs- bzw. Rùckerstattungspflichten wohl fùr die
Sozialversicherer unter sich geregelt sind (z.B. KVG und UVG bzw.
beu ATSG), aber analoge Bestimmungen fùr die private
Krankenversicherung (WG) fehlen;
da es somit zum Schutze des Geschâdigten sinnvoll ist, diese Lùcke
vertraglich auszufûllen;
vereinbaren die Parteien folgendes:
1 Geltungsbereich
Das Abkommen ist anwendbar auf die
sowie auf die dem
Abkommen beigetreten Kranken- und UVG-Versicherer.
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Eine Gesellschaft, die sowohl als Krankenversicherer nach W G als
auch als UVG-Versicherer tâtig ist, kann dem Abkommen nur als
Trâger beider Versicherungssparten beitreten.
2 Vereinbarung zwischen Versichertem, Krankenversicherer nach
W G und UVG-Versicherer
Der betroffene Krankenversicherer nach W G und der UVG-
- Versicherer schliessen im Einzellfall mit dem Versicherten die in
Anhang 1 angefùhrte Vereinbarung betreffend Vorieistungs- und
Rùckerstattungspflicht ab, insofern der Versicherte damit
einverstanden ist.
Die Vereinbarung kann auch fùr Ereignisse abgeschlossen werden,
welche sich vor dem Inkrafttreten des Abkommens ereignet haben,
sofern der UVG-Versicherer noch keine Verfùgung eriassen hat.
Der Versicherte hat nur Rechtsansprùche aus der im Einzelfall
abgeschlossenen Vereinbarung, nicht aus dem Abkommen.,, (doc. IV)
L'allegato accordo prevede quanto segue:
"Referenz- Nummer:
W G :
UVG:
Art der Gesundheitsschâdigung:
Datum/Hergang des Schadenereignisses:
Dem UVG-Versicherer gemeldet mit Anzeige vom
Die unterzeichneten Parteien vereinbaren im Zusammenhang mit
dem oben en/vâhnten Schadenereignis was folgt:
1 Der Krankenversicherer erbringt vorschussweise die im
Krankenversicherungsvertrag W G vorgesehenen Taggeld- und
gegebenenfalls Pflegeleistungen, hôchstens aber die nach UVG-
Versicherer leistungspflichtig ist Ausgenommen sind Leistungen aus
Summenversicherungen.
Diese Vorieistungspflicht gilt fùr maximal drei Monate. Der Kranken-
und der UVG Versicherer konnen in Ausnahmefâllen diese Frist im
gegenseitigen Einvernehmen veriàngern.
Nach Leistungseinstellungen des UVG-Versicherers erbringt der
Krankenversicherer keine Vorieistungen.
2 Diese voriâufigen Leistungen werden bei der nachtraglichen
Uebernahme des Falles durch den UVG-Versicherer als Leistungen
des UVG-Versicherers betrachtet und an dessen Leistungen
angerechnet, und der UVG-Versicherer erstattet dem Versicherer
dessen Vorieistungen ohne Zinsen zurùck. Der Versicherte ist damit
einverstanden.
3 Der Kranken- und der UVG-Versicherer stellen sich ihre Akten
gegenseitig zur Verfùgung. Der Versicherte ist damit einverstanden.
4 Bei Streitigkeiten zwischen dem UVG-Versicherer und dem WG-
Krankenversicherer eròffnet der Unfallversicherer die Verfùgung auch
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dem Krankenversicherer (analog U W 129 bzw. neu ATSG 49 Abs.
4)." (doc. IV/1; nota del redattore: seguono nomi dell'assicuratore
contro gli infortuni, dell'assicuratore malattie e dell'assicurato)
La versione francese prevede:
"La situation
Vu qu'il y a souvent doute, en cas de sinistre, sur la question de
savoir s'il s'agit des conséquences d'un accident, d'une maladie
professionnelle ou d'une autre maladie;
vu que cette distinction est décisive pour savoir si c'est à l'assurance-
accidents ou à l'assurance-maladie qu'incombe l'obligation d'allouer
la prestation;
vu qu'il y a risque de décisions contradictoires parce que les
procédures ne sont pas coordonnées dans les secteurs de
l'assurance-accidents et de l'assurance-maladie;
vu que ceci peut avoir pour conséquence que le lésé doive attendre
longtemps pour toucher ses prestations;
vu que l'obligation d'avancer les prestations ou de rembourser se
trouve bien réglée pour les assureurs sociaux entre eux (par ex.
LAMal et LAA ou nouvellement LPGA), mais qu'il n'y a pas de
dispositions analogues pour l'assurance-maladie privée (LCA);
vu qu'il est dés lors judicieux de combler cette lacune par voie
contractuelle;
les parties conviennent de ce qui suit:
1 Champ d'application
La convention est applicable à la
ainsi qu'aux assureurs-
maladie et LAA y ayant adhéré.
(...)
2 Convention entre assuré, assureur-maladie selon LCA et assureur
LAA
L'assureur-maladie selon LCA et l'assureur LAA concluent de cas en
cas avec l'assuré, et pour autant que celui-ci soit d'accord, la
convention figurant en annexe 1, relative à l'obligation d'avancer les
prestations et de rembourser.
Cette convention peut aussi être conclue pour des événements qui se
sont produit avant l'entrée en vigueur de la présente convention, pour
autant que l'assureur LAA n'ait pas encore communiqué de décision.
L'assuré ne peut prétendre qu'à des droits découlant de la convention
conclue pour le cas particulier avec l'assuré, mais non de la présente
convention." (doc. IX/Bis)
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La citata convenzione prevede:
"(...)
Les parties soussignées conviennent de ce qui suit en ce qui
concerne le sinistre mentionné ci-dessus:
1. S'il y a doute sur la question de savoir à qui de l'assureur-maladie
ou de l'assureur LAA incombe l'obligation d'allouer les prestations,
l'assureur-maladie alloue à titre d'avance les indemnités journalières
et, le cas échéant, les prestations pour soins prévues par le contrat
d'assurance-maladie LCA, au maximum toutefois les prestations
assurées selon LAA. Les prestations découlant d'assurances de
sommes sont exclues.
L'obligation d'avancer les prestations est limitée à trois mois au
maximum. L'assureur-maladie et l'assureur LAA peuvent, dans des
cas d'exception, prolonger ce délai par consentement mutuel.
Une fois que l'assureur LAA a mis un terme à ses prestations,
l'assureur-maladie n'avance plus de prestations.
2. Lorsque le cas est ultérieurement repris par l'assureur LAA, ces
prestations provisoires sont considérées comme prestations de
l'assureur LAA et imputées sur ses prestations, et l'assureur LAA
restitue ces prestations préalables sans intérêts à l'assureur-maladie.
L'assuré y consent.
3. L'assureur-maladie et l'assureur LAA mettent réciproquement leurs
dossiers à disposition l'un de l'autre. L'assuré y consent.
4. En cas de contestations entre l'assureur LAA et l'assureur LCA,
l'assureur-accidents notifie aussi la décision à l'assureur-maladie (par
analogie à OLAA 129 ou, nouvellement LPGA 49, al. 4). (doc. IX/bis).
Va ancora evidenziato come l'art. 17 delle condizioni generali
dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera per malattia
secondo la legge sul contratto d'assicurazione prevede che se il
diritto ad una rendita di un'assicurazione statale o aziendale non
è ancora definito, la Visana corrisponde l'indennità giornaliera
assicurata quale anticipo di prestazione. Per beneficiare di
queste prestazioni anticipate l'assicurato deve rilasciare
l'approvazione scritta per la compensazione diretta con gli
assicuratori menzionati.
Inoltre, per l'art. 11 CGA l'indennità giornaliera è corrisposta per
la durata dell'incapacità lavorativa attestata dal medico o dal
chiropratico, dopo decorrenza dell'eventuale periodo di attesa. In
caso d'incapacità lavorativa parziale, l'ammontare dell'indennità
giornaliera si basa sul grado d'incapacità; se questo è inferiore al
50% non c'è diritto all'indennità giornaliera. Se l'assicurato è
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considerato disoccupato ai sensi dell'articolo 10 LADI, la Visana
corrisponde l'indennità giornaliera alle seguenti condizioni:
per l'incapacità lavorativa dal 25% al 50%, la metà dell'indennità
giornaliera;
per l'incapacità lavorativa di oltre il 50%, l'indennità giornaliera
completa.
2.5. Nel caso di specie vi è una divergenza circa l'assicuratore tenuto
ad intervenire con il pagamento delle indennità giornaliere.
Infatti, la
rifiuta di erogare ulteriori prestazioni a motivo
che secondo la valutazione medica lo stato che si sarebbe
presentato anche senza l'infortunio del 10 novembre 2007
(status quo sine) è presente al più tardi il 22 settembre 2008
(doc. 2) e che "l'ulteriore incapacità lavorativa e la cura medica
non vanno più a carico dell'assicurazione infortuni ma a carico
dell'assicurazione malattia", mentre la convenuta rifiuta di
versare l'indennità giornaliera poiché, come emerge dallo scritto
del 10 ottobre 2008 (doc. 6), l'assicuratore ritiene che "non vi è
nessun fattore che giustifichi un'inabilità lavorativa per malattia a
partire dal 22.09.2008.1 sintomi accusati dall'assicurato sono
dovuti alle conseguenze dell'infortunio subito in data
10.11.2007."
Essendoci pertanto incertezza circa l'assicuratore che deve
erogare le prestazioni, la citata convenzione, che permette,
tranne casi eccezionali, il versamento anticipato di prestazioni
per al massimo 3 mesi, di principio, dovrebbe trovare
applicazione (cfr. anche lettera del 20 ottobre 2008 della
alla convenuta, doc. 9, citata al consid. 1.4., nonché, per
analogia, la sentenza in ambito di assicurazioni sociali,
pubblicata in DTF 131 V 78).
Va qui rilevato come, contrariamente a quanto ritiene Visana in
sede di risposta, la convenzione non è stata sottoscritta per
evitare che "gli assicuratori entrino in difficoltà", bensì per
permettere agli assicurati di poter usufruire delle prestazioni cui
hanno diritto, quando non è ancora chiaro qual è l'assicuratore
competente (cfr. la citata convenzione: "da es somit zum
Schutze des Geschâdigten sinnvoll ist, diese Lùcke vertraglich
auszufûllen", sottolineatura del redattore). La convenzione è
pertanto stata sottoscritta per trovare una soluzione a favore
degli assicurati, come previsto in ambito di assicurazione sociale
e, contrariamente a quanto sembra sottintendere l'assicuratore,
essa è direttamente applicabile anche all'assicurato.
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Non va infatti dimenticato che il contratto stipulato dal datore di
lavoro con l'assicurazione è un contratto a favore di terzi (art.
112 CO; Vincent Brulhart, L'assurance collective contre la perte
de gain. Le droit social dans la pratique de l'entreprise.
Questions choisies, Berna 2006, pag. 99). II lavoratore non è
parte al contratto, anche se ne è il beneficiario (Hans-Rudolf
Muller, Grundiagen der Krankentaggeldversicherung nach W G ,
in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und
versicherungsrechtiiche Aspekte, Zurigo 2007, pag. 30).
Con la (valida) conclusione di un contratto di assicurazione
malattia collettiva il datore di lavoro si libera dal suo obbligo di
continuare a versare il salario (DTF 120 V 38 consid. 3); gli
subentra l'assicuratore, il quale non versa al
lavoratore/assicurato il salario vero e proprio, dal quale
andrebbero ancora dedotti i contributi sociali, bensì un'indennità
giornaliera, esente da tali contributi (Adrian von Kaenel,
Verhaltnis einer Krankentaggeldlosung zu Art. 324a OR, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und
versicherungsrechtiiche Aspekte, Zurigo 2007., pag. 116).
In sede di risposta la convenuta tuttavia, contrariamente a
quanto indicato nello scritto del 10 ottobre 2008, ha messo in
dubbio la presenza di un'incapacità lavorativa dell'assicurato
(doc. XII).
Va pertanto preliminarmente esaminato se l'attore, dal 23
settembre 2008, è effettivamente incapace al lavoro.
2.6. Dagli atti della
emerge che il 1° aprile 2008 il dr. med.
, FMH medicina interna, spec, cardiologia, dopo aver
visitato l'attore su richiesta della
, aveva affermato che "//
decorso è favorevole. La fisioterapia, non ancora iniziata, potrà
solo accelerare la guarigione. Vista la situazione sia soggettiva
che soprattutto dal lato obiettivo, alla visita odierna nettamente
migliorata rispetto alla visita 15.01.2008, ho concordato con l'A.,
la sua ripresa parziale del lavoro al 50%> (...)." (doc. 21 LAINF).
Dal successivo rapporto del 7 maggio 2008 della
emerge tuttavia che "dal momento in cui avrei dovuto riprendere
il lavoro nella misura del 50% (7.4.2008) ho iniziato ad effettuare
dei lavori al domicilio e dopo una mezzora ho dovuto
interrompere in quanto i disturbi sono riapparsi' e "ho quindi
chiamato il dott.
per aver un suo parere ma secondo lui
l'abilità lavorativa parziale del 50% risultava comunque
giustificata. Per questo motivo mi sono recato presso il mio
medico di famiglia che mi ha attestato nuovamente l'inabilità
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lavorativa completa." (doc. 30 LAINF). II 23 maggio 2008 il dr.
med.
, specialista FMH in reumatologia, dopo aver
visitato l'attore, ha chiesto alla
"di inviare il paziente dal
dott.
affinché intraprenda terapia mirata e verifichi
anche la riscontrata sovrapposta patologia costituita dai dolori al
polso e al gomito sinistro che non sembrerebbero essere in
causalità con l'infortunio. Se necessaria terapia infiltrativi o onde
d'urto si dia subito corpo a tali terapia per raggiungere in breve
tempo uno stato quo sine se non riscontrabili ulteriori patologie
riconducibili al traumatismo di novembre. Se non necessaria
ulteriore terapia o altro procedere, dovremo considerare
raggiunto lo stato quo sine, non avendo riscontri a tutt'oggi di
lesioni generate o modificate direzionalmente, al massimo
temporalmente, dal riferito infortunio, essendo passati oltre sei
mesi dall'evento infortunistico."Ed ha concluso affermando che
la capacità lavorativa "permane per ultimare gli accertamenti e le
eventuali terapie inabile al 100% nell'attività di muratore." (doc.
33).
II 31 luglio 2008 il dott. med.
, specialista FMH medicina
interna/malattìe reumatiche, ha effettuato la visita richiesta ed ha
affermato:
"(...)
L'assicurato continua a lamentare dolori alla spalla sx ed in parte
pure al braccio, dolori apparentemente insorti dopo un trauma diretto
subito lo scorso mese di novembre, quando era caduto da una scala
a pioli (da un'altezza relativa, visto che era già arrivato agli ultimi
scalini). I dolori non sono costanti, dipendenti per lo più dall'attività
svolta.
Clinicamente ho potuto riscontrare una spalla sx ben mobile, senza
chiari segni per un conflitto sottoacromiale. E' possibile evocare dolori
di una certa importanza alla palpazione della regione toracoscapolare
sx, nonché della muscolatura cervice-scapolare, dove è presente un
punto trigger oppure causati da una disfunzione a livello della colonna
toracica superiore. Malgrado l'ecografia recentemente eseguita abbia
evidenziato una lesione parziale del sopraspinato (non evidenziata
invece alla MRI eseguita nel mese di gennaio!) egli non presenta
attualmente chiari segni per un conflitto sottoacromiale.
Per cercare di influenzare rapidamente i dolori rnuscolari ho subito
iniziato un trattamento locale sul punto trigger con onde d'urto. Gli ho
inoltre prescritto un ciclo di fisioterapia, che verrà prossimamente
eseguito presso il centro
di
, il quale dovrà
comprendere delle misure di medicina manuale per la mobilizzazione
segmentale della colonna toracica, massaggio dei punti trigger,
stretching, nonché misure di ritonificazione muscolare.
Desidero sottolineare come abbia trovato assai strano il fatto che un
paziente, di per sé volenteroso e ben motivato a reinserirsi al più
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presto nel mondo del lavoro, sia rimasto totalmente inabile nella sua
attività dì muratore ormai dal mese di novembre, a causa degli esiti di
un banale infortunio, senza che finora siano prese valide misure
riabilitative!
Per quanto concerne l'incapacità lavorativa, in attesa di osservare il
risultato delle terapie ora iniziate, ritengo che egli debba essere
ancora considerato 100% inabile al lavoro, per la durata però di non
oltre un mese, dopo di che dovrebbe essere possibile fargli
riprendere rapidamente la sua attività, evtl. in un primo tempo in
mòdo parziale." (d'oc. 40 LAINF)
II 4 settembre 2008, il medesimo medico, dopo un'ulteriore visita,
ha affermato:
"(...)
Nel mese appena trascorso ho eseguito tre applicazioni di onde
d'urto sulla regione soprascapolare sx. Nel frattempo egli ha portato a
termine un ciclo di fisioterapia, eseguito presso lo studio del signor
a
. In occasione dell'odierno controllo egli ha però
confermato di continuare a lamentare dolori, talvolta anche
importanti, alla spalla sx, non migliorati con le terapie ora eseguite.
Ho avuto occasione di discutere il caso direttamente con il signor Poi,
che mi ha confermato l'assenza di una qualsiasi risposta alle diverse
terapie eseguite nelle ultime settimane, con una reazione algica in
parte inadeguata; egli sottolinea inoltre la presenza di un'ottima
muscolatura sia a livello cervico-toraco-scapolare, sia attorno alla
spalla sx, senza alcuna atrofia oggettivabile ed in presenza inoltre di
un'ottima mobilità della spalla, ciò che sembrerebbe escludere grossi
problemi muscolo-tendinei.
All'esame clinico eseguito il 04.09.2008 ho potuto riconfermare dolori
di una certa importanza alla palpazione della muscolatura cervice-
scapolare sx, i movimenti della spalla sono liberi e praticamente
indolenti, senza chiari segni per un residuo conflitto sottoacromiale. I
movimenti della colonna cervicale sono pure leggermente dolenti e
limitati in fase terminale (a causa di una certa controinnervazione da
lui stesso esercitata).
Nessun segno per una radicolopatia.
s
Risulta essere difficile poter motivare la persistenza di tali dolori, in
assenza di significative patologie alla colonna vertebrale ed alla
spalla sx, soprattutto dopo quasi 10 mesi dall'infortunio. Desidero
nuovamente sottolineare l'assenza di un'atrofia muscolare, ciò che fa
pensare ad un continuo utilizzo del braccio. A mio parere un
intervento di decompressione delle strutture sottoacromiali non
porterebbe ad alcun miglioramento dell'attuale sintomatologia da lui
presentata. Purtroppo non ho al momento ulteriori opzioni
terapeutiche da potergli ora offrire per cercare di meglio affrontare i
suoi dolori, ormai cronicizzati. Non escludo che vi sia pure una certa
componente somatoforme che impedisce un corretto recupero
funzionale della spalla.
Vista la situazione non ho per il momento previsto ulteriori trattamenti
né tanto meno controlli presso il mio studio. Ti prego perciò di voler
riconvocare il signor XXXX per la definizione del caso.
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Inabilità lavorativa
Da parte mia non è stata attestata alcuna ulteriore incapacità
lavorativa." (doc. 43 LAINF)
II dr. med.
, specialista FMH in reumatologia, dopo aver
effettuato la visita medica circondariale su richiesta della
in data 15 settembre 2008, ed aver ripercorso l'intera fattispecie,
ha affermato:
"(....)
dichiarazioni dell'assicurato
II paziente riferisce che dopo la visita dal dott.
, non é stata
giudicata necessaria ulteriore terapia per gli esiti post-infortunistici e
che per lui la situazione non è migliorata, non riuscendo tuttavia a
pensare di poter riprendere l'attività precedente perché non riesce a
fare sforzi particolari.
Sollevando la spesa senza mobilizzare la spalla quindi, ma solo il
gomito, con l'arto superiore sinistro riferisce dolori sia al gomito e alla
faccia anteriore della spalla e ad altri muscoli, tali da dover
sospendere lo sforzo.
(...)
diagnosi
riferita contusione posterolaterale spalla sinistra in riscontro di
impingement subacromiale e borsite sottoacromiodeltoidea.
Patologie concomitanti:
Sindrome miofasciale, epicondilite gomito sinistro e possibile
sindrome del tunnel carpale sinistro.
Conclusioni
Oggettivamente tender point dorsale destro, scrosci regione acromi-
claveare sinistra.
Soggettivamente dolore e difficoltà ad eseguire la propria mansione.
Procedere terapeutico
Non si riscontrano patologie post-infortunistiche da trattare od esiti
post-infortunistici.
II paziente è pregato di recarsi dal proprio curante o di rivolgersi alla
rispettiva Cassa Malati per continuare l'inquadramento diagnostico
per la patologia sottesa miofasciale-neurologìca riscontrata.
Come già indicato nel rapporto precedente, non riscontrandosi più
patologia post-infortunistica e non essendo indicate ulteriori terapie,
possiamo ampiamente considerare raggiunto lo stato quo sine, non
avendo riscontri lesione generate o modificate direzionalmente
dall'episodio annunciato avvenuto il 10.11.2007." (doc. 45 LAINF)
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Come visto, in data 3 ottobre 2008, il dr. med.
, medico
fiduciario di Visana ha affermato:
"Si tratta di un paziente che non ha mai presentato dolori alla spalla
fino al 10.11.07 quando è caduto e ha urtato la spalla sinistra.
Da allora dolori cronici alla spalla sinistra ampiamente investigati
anche dallo specialista Dr.
con diagnosi di: dolori persistenti
in stato dopo trauma diretto della spalla e lesione parziale del tendine
sovraspinato.
L'esame clinico é perfettamente normale.
In conclusione non trovo una causa medica che possa spiegare i
dolori lamentati dal paziente ne tanto meno giustificare un inabilità
lavorativa per malattia.
II paziente afferma con sicurezza che tutto ciò è cominciato dopo
l'infortunio per cui l'ho pregato di far ricorso alla decisione della
alla quale, bisogna rimandare il caso.
Mi sembra che sia compito della
cercare eventualmente un
accordo con il datore di lavoro e trovare un attività lavorativa
compatibile con i disturbi lamentati dal paziente, almeno per qualche
mese, in seguito potrà riprendere a lavorare normalmente.
In conclusione il caso non è di competenza di Visana." (doc. 5)
II medico curante, ossia il medico chirurgo Dr.
, in data
19 novembre 2008, ha attestato che:
"In relazione all'infortunio sul lavoro avvenuto il 10/11/2007 in cui ha
riportato la lesione parziale del tendine sovraspinato, dalla RM
eseguita si evidenzia anche un discreto attrito abacromiale sul
tendine suddetto a causa di un piccolo sperone alla circonferenza
inferiore dell'acromion che provoca una irritazione ed edema alla
borsa subacromiale. Per tale situazione, considerata l'attività
lavorativa del paziente (muratore) al momento si deve considerare il
lavoratore inabile al lavoro al 100%." (doc. B4)
In data 26 novembre 2008 il dr. med.
, professore in
chirurgia artroscopica spalla e ginocchio, specialista FMH
chirurgia ortopedica, dopo aver visitato il paziente ha affermato
che:
"(...)
Da un punto di vista clinico il paziente presenta segni negativi sia alla
valutazione dell'arco articolare che ai test di Yockum-Joob-Neer.
II paziente riferisce dolore all'attività lavorativa probabilmente dovuti
al trauma sopramenzionato che ha trovato una causa predisponente
nel minimo conflitto sotto acromiale. II paziente ha comunque in
questo periodo effettuato poca riabilitazione e quindi gli ho consigliato
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(consegnando dei protocolli riabilitativi) di effettuare della ginnastica
isometrica, dello stretching e di eseguire del nuoto a rana.
II paziente sicuramente troverebbe beneficio, data la sintomatologia
dolorosa alla sua attività lavorativa, a modificare il tipo di lavoro.
Attualmente il paziente stesso non presenta alcuna indicazione ad
alcun tipo di trattamento chirurgico né infiltrativi." (doc. 61 LAINF)
Nelle more processuali l'attore ha prodotto un ulteriore certificato
medico del proprio curante, di data 17 dicembre 2008, da cui
emerge:
"In seguito ad infortunio verificatosi nel novembre 2007 in cui ha subito
lesione parziale del tendine sovraspinato dalla spalla sx, ed avendo
un conflitto sub acromiale con edema necessita di ulteriori trenta
giorni di riposo s.c. per inabilità al 100%." (doc. XV)
Dall'udienza tenutasi il 17 dicembre 2008 è emerso quanto
segue:
"(...)
II sig. XXXX dà atto che non é stata emanata al momento una
decisione su opposizione, precisa che un contatto con la sig.ra
è intervenuto salvo errore lunedì scorso, l'assicurato è stato
richiesto di produrre le radiografie mediche a sua disposizione.
II Giudice legge ad alta voce il rapporto 3 ottobre 2008 del dott.
che si presenta apparentemente un po' contraddittorio nel
senso che attesta un esame clinico normale, il medico esclude di
aver trovato una causa medica tale da giustificare i dolori lamentati e
neppure ha reperito una giustificazione per un'inabilità per malattia.
II medico incaricato da Visana effettivamente accerta di avere avuto
notizie dall'assicurato dell'esistenza di questi dolori a partire
dall'incidente e non precedentemente, ed indica implicitamente, una
responsabilità di
per il caso.
II professionista precisa che sia appunto compitoci questo
assicuratore di reperire un'attività lavorativa compatibile con i disturbi
lamentati.
La Visana specifica di non avere ulteriore documentazione medica da
produrre e di non avere interpellato ulteriormente il dott.
a
complemento.
II GD legge ampi stralci dalla ultima valutazione del dr. ^
.
Dal canto suo l'assicurato precisa che il dott.
le ha
consigliato delle infiltrazioni di ozono che comunque il dott.
ha a sua volta sconsigliato perché avrebbero "bruciato" i muscoli.
Precisa poi che gli ultrasuoni eseguiti hanno provocato
paradossalmente un'aggravarsì della situazione perché dopo le
terapìe si presentavano dolori alla spalla importati dovuti a questo
battere degli ultrasuoni.
II GD fa notare che il dott.
ha invece potuto oggettivare un
deciso miglioramento nel corso di 1 mese circa e ciò il 4 settembre,
grazie a questo tipo di terapìa messa in atto dal sig. Poi. II giudice
chiede inoltre all'assicurato se, conformemente alle indicazioni del
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dott.
egli abbia svolto un tipo dì ginnastica rispettivamente dì
nuoto a rana così come consigliato.
II sig. XXXX dichiara di non avere svolto queste attività siccome non
seguito da persone competenti e di essere rimasto in attesa degli,
sviluppi di questa situazione.
L'attore dichiara di formalmente rinunciare ai termini concessigli il 15
dicembre scorso per l'inoltro di nuove prove. A questo scopo fa
riferimento agli elementi probatori qui acquisiti e precisa che dagli atti
di causa si evince che persiste ulteriormente l'inabilità lavorativa e
ritiene non più a suo carico ma dell'assicuratore IPG. Appare
quindi improprio la presa di posizione di Visana che non ritiene di
voler anticipare le prestazioni assicurate nell'attesa che
si
determini sulla scorta dell'opposizione inoltrata dall'assicurato."
II 18 dicembre 2008 il TCA ha interpellato il dr. med.
,
chiedendogli:
"1. Come si é svolta la visita del 3 ottobre 2008? In particolare quanto
tempo é durato l'esame di XXXX, quali esami sono stati effettuati e
quali, eventuali, radiografie ha esaminato?
2. XXXX, il 3 ottobre 2008, era incapace al lavoro, per malattia o
infortunio (o i suoi postumi), nella sua attività di muratore?
a) In caso di risposta positiva, in che misura (grado dell'incapacità
lavorativa) e per quanto tempo?
b) In caso di risposta negativa, cosa intende laddove afferma che la
avrebbe dovuto "trovare un attività lavorativa compatibile con
i disturbi lamentati dal paziente, almeno per gualche mese, in seguito
potrà riprendere a lavorare normalmente" (sottolineatura del
sottoscritto)?
3. Eventuali osservazioni.
Con risposta del 19 dicembre 2008 lo specialista FMH in
medicina interna ha affermato:
"1. La visita del 3.10.08 ha comportato per il sottoscritto la lettura
completa del dossier
, che comprendeva tutte le perizie
eseguite dai vari colleghi, la visita é durata 20 minuti, è stato eseguito
un esame clinico, non ho eseguito radiografie.
2. Al momento della visita del 3.10.08 ho ritenuto che il paziente non
fosse inabile al lavoro per malattia, per quello che concerne l'inabilità
per infortunio potete basarvi sulle valutazioni della
che ritiene
il paziente abile al lavoro al 100% in assenza di patologie post-
infortunistiche o di esiti post-infortunistici.
Per quello che concerne la mia affermazione, ritenevo che se i dolori
persistevano dopo il trauma alla spalla, questo era un problema post-
infortunistico e quindi, la
avrebbe dovuto o potuto cercare un
accordo con il datore di lavoro per permettere un graduale
inserimento del paziente." (doc. XVIII)
Con osservazioni del 12 gennaio 2009 la convenuta ha rilevato
che con questa risposta "sono stati eliminati i dubbi insorti in
occasione della trattativa del 17.12.2008 riguardo il significato
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del paragrafo nel suo rapporto del 3.10.2008" ed ha evidenziato
come il fiduciario "ritiene che eventuali dolori residui sono dovuti
all'infortunio e che la
avrebbe dovuto, nel contesto di un
Case management, reinserire gradualmente l'assicurato insieme
al datore di lavoro al suo posto di lavoro." (doc. XXI). Da parte
sua rXX ha osservato:
"(...)
Contrariamente a quanto asserisce il dott.
il consulto medico
è perdurato non oltre 5-6 minuti, durante il quale sono state poste
delle domanda ed intese a sapere se XXXX prima dell'evento
infortunistico del 10 novembre 2007 era portatore di disturbi/dolori
alla spalla sx.
La risposta del peritando é stata negativa, dopoché è stato congedato
e riferito che avrebbe dato comunicazione alla Visana.
Appare improprio che egli indichi di avere proceduto alla "lettura
completa del dossier
, che comprendeva tutte le perizie
eseguite dai vari colleghi" se così fosse, avrebbe dovuto motivare
compiutamente del perché non riteneva condivisibile quanto indicato
da
ed, in particolare, esprimersi sulla problematica legata allo
"status quo ante" rispettivamente "status quo sine".
È lecito chiedersi come avrebbe potuto trovare "una causa medica
che possa spiegare i dolori lamentati dal paziente" non avendo
eseguito neppure una radiografia.
Egli, come si suole dire "si é lavato le mani" ed indicato a Visana che
"sia compito della
cerca eventualmente un accordo con il
datore di lavoro e trovare un'attività lavorativa compatibile con i
disturbi lamentati dal paziente, almeno qualche mese, in seguito
potrà riprendere a lavorare normalmente";
con,la risposta, del 19 dicembre, riferisce al TCA "ritenevo che se i
dolori persistevano dopo il trauma della spalla, questo era un
problema post-infortunistico e quindi, la
avrebbe dovuto o
potuto cercare un accordo con il datore di lavoro per permettere un
graduale inserimento del paziente."
Si conviene che mal si comprende cosa egli voglia significare
allorquando afferma "ritenevo che se i dolori persistevano dopo il
trauma della spalla, questo era un problema post-infortunistico e
quindi...", infatti, nulla proferisce se in effetti i lamentati dolori erano
presenti (persistevano) oppure no?
La sibillina risposta ci dimostra, come peraltro sostenuto da questa
Organizzazione, che i rapporti allestiti da medici per conto di
assicuratori, a volte, "lasciano il tempo che trova".
Quindi si pone il quesito a sapere se la relazione del dott.
:
ha valore probante?
è oggettiva ed imparziale?
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A mente del ricorrente la risposta è negativa, infatti, non vi è chi non
veda il sussistere di indizi che facciano fortemente dubitare sulla sua
attendibilità." (doc. XX)
2.7. Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i
punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto
di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena
conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni
dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto
2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01 ; DTF 125 V
352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. le; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31;
Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA
del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla
base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti
non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161,
104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del
28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre
1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988
pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato
rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM.
Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere
considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare
considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità
(STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF
123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di
principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto
assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di
simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe
(DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.),
l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
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valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid.
3a). II solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di
dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità
.
dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni
(DTF 104 V 31 ; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'Ai o dagli assicuratori privati,
in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi
specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni
su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti,
dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto
2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante,
secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere
conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con
il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01 ; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Recbtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-
recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che
su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U
329/01 ed S.,U 330/01).
2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che dalle
valutazioni dei medici che si sono espressi in merito alla
situazione valetudinaria dell'attore, la conclusione della
convenuta che reputa l'interessato abile al lavoro nella sua
precedente professione dal 23 settembre 2008 va confermata.
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L'assicuratore, per la valutazione dello stato di salute dell'attore,
si è affidato alle attestazioni del dr. med.
, specialista
FMH in medicina interna e malattie reumatiche e del dr. med.
, specialista FMH in reumatologia che hanno visitato il
paziente su richiesta della
, nonché del proprio medico
fiduciario, dr. med.
, medico FMH in medicina interna,
che ha visitato l'attore il 3 ottobre 2008. Gli specialisti hanno
potuto cerziorarsi direttamente delle condizioni di salute
dell'attore e, in particolar modo i due medici della
, hanno
allestito referti medici completi, scevri di contraddizioni ed
approfonditi, soffermandosi sulle patologie fatte valere dal
paziente ed esaminando tutta la documentazione messa a loro
disposizione.
In particolare, il dr. med.
, il 4 agosto 2008, dopo avere
in un primo tempo confermato l'incapacità lavorativa al 100%
"per la durata però di non oltre un mese, dopo di che dovrebbe
essere possibile fargli riprendere rapidamente la sua attività,
evtl., in un primo tempo in modo parziale", ha evidenziato come
"abbia trovato assai strano il fatto che un paziente, di per sé
volenteroso e ben motivato a reinserirsi al più presto nel mondo
del lavoro, sia rimasto totalmente inabile nella sua attività di
muratore ormai dal mese di novembre (nota del redattore: 2007),
a causa degli esiti di un banale infortunio, senza che finora si
siano prese valide misure riabilitative." (doc. 41 LAINF).
II mese successivo, e meglio il 4 settembre 2008, lo specialista,
dopo aver visitato un'altra volta il paziente, ha sì costatato la
presenza di dolori, ma ha pure evidenziato che "risulta difficile
poter motivare la persistenza di tali dolori, in assenza di
significative patologie alla colonna vertebrale ed alla spalla sx,
soprattutto dopo quasi 10 mesi dall'infortunio". II medico ha poi
sottolineato come "un intervento di decompressione delle
strutture sottoacromiali non porterebbe ad alcun miglioramento
dell'attuale sintomatologia da lui presentata" e di non aver al
momento ulteriori opzioni terapeutiche "per cercare di meglio
affrontare i suoi dolori, ormai cronicizzati."
II dr. med.
ha concluso affermando che "da parte mia
non è stata attestata alcuna ulteriore incapacità lavorativa." (doc.
43 LAINF, sottolineatura del redattore).
II 16 settembre 2008 anche il medico circondariale della
,
dr. med.
, specialista FMH in reumatologia, ha negato la
presenza di patologie post-infortunistiche da trattare o esiti post-
infortunistici ed ha chiesto all'attore di rivolgersi al curante o
all'assicuratore malattie per "continuare l'inquadramento
diagnostico per la patologia sottesa miofasciale-neurologìca
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riscontrata." Per contro, "non riscontrandosi più patologia post-
infortunistica e non essendo state indicate ulteriori terapie,
possiamo ampiamente considerare raggiunto lo stato quo sine"
(doc. 45 LAINF).
Entrambi gli specialisti sono pertanto giunti, sulla base di
approfonditi esami medici, alla convincente conclusione che
l'attore può esercitare la sua precedente attività.
Sono invece da ritenere poco concludenti le valutazioni del
medico fiduciario, dr. med.
, il quale sia nel certificato ,
del 3 ottobre 2008 che nello scritto del 19 dicembre 2008 non ha
indicato in maniera chiara se l'interessato era o meno incapace
al lavoro.
Certo, dopo aver visitato l'attore in data 3 ottobre 2008 lo
specialista, pur non avendo trovato "una causa medica che
possa spiegare i dolori lamentati dal paziente né tanto meno
giustificare un'inabilità lavorativa per malattia." aveva concluso
affermando che sarà "compito della
cercare
eventualmente un accordo con il datore di lavoro e trovare
un'attività lavorativa compatibile con i disturbi lamentati dal
paziente, almeno per gualche mese, in seguito potrà riprendere
a lavorare normalmente" (doc. 5, sottolineatura del redattore).
Tuttavia, interpellato in merito da questo Tribunale, il medico ha
affermato che al momento della visita del 3 ottobre 2008 ha
"ritenuto che il paziente non fosse inabile al lavoro per malattia"
(sottolineatura del redattore) e che per quanto concerne
"I'lnabilita per infortunio" lo specialista ha rinviato alle conclusioni
degli specialisti della
che hanno ritenuto l'attore "abile al
lavoro al 100%) in assenza di patologie post-infortunistiche o di
esiti post-infortunistici." (doc. XVIII). II fiduciario ha poi cercato di
spiegare l'apparente contraddizione del suo certificato medico
del 3 ottobre 2008 evidenziando di aver ritenuto che "se / dolori
persistevano dopo il trauma alla spalla, questo era un problema
post-infortunistico e quindi, la
avrebbe dovuto o potuto
cercare un accordo con il datore di lavoro per permettere un
graduale inserimento del paziente." (doc. XVIII).
Non trattandosi tuttavia di una spiegazione soddisfacente, le
affermazioni del dr. med.
non possono essere ritenute
concludenti da questo Tribunale.
Tuttavia, neppure i certificati medici prodotti dall'attore sono atti
ad attestare un'incapacità lavorativa anche dopo il 23 settembre
2008. Infatti l'interessato si è limitato a produrre due scarni
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certificati del dr.
di
ed un attestato del dr. med.
attivo a
che tuttavia si limitano a porre la
diagnosi e, per quanto concerne il dr.
, ad indicare
l'impossibilità per l'attore di svolgere un'attività lavorativa, ma
che non si confrontano minimamente con le approfondite e
motivate prese di posizione degli specialisti della
. In
particolare il Dr.
prospetta 30 giorni di riposo per
un'inabilità al 100% (doc. B4 e XV/1), senza tuttavia indicare per
quale motivo le valutazioni del Dr. med.
e del dr. med.
, che hanno visitato l'attore ed hanno fondato le loro
valutazioni sulla documentazione messa loro a disposizione non
sarebbero corrette. Va qui ribadito che per quanto concerne il
medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di
fiducia esistente con il paziente, attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente.
Anche il certificato del dr. med.
del 26 novembre 2008
riferisce solo la presenza di dolori e il beneficio che il paziente
trarrebbe dalla modifica del tipo di lavoro, senza tuttavia indicare
se, nell'attuale professione, l'interessato è o meno incapace al
lavoro.
In queste condizioni, richiamata la suesposta giurisprudenza in
materia di valore probatorio di rapporti medici (consid. 2.7), e
rammentato che ancora recentemente, con sentenza
8C_407/2007.dell'8 settembre 2008 in ambito di assicurazione
contro gli infortuni, al consid. 3 il Tribunale federale ha
confermato un giudizio del TCA dove è stato ritenuto
maggiormente attendibile il parere espresso dal medico di fiducia
dell'assicuratore resistente, questo Tribunale non intravede
ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni a cui
sono giunti i medici della
'
i quali hanno valutato
compiutamente tutta la documentazione medica agli atti, hanno
visitato il paziente e sono giunti ad una conclusione logica e
priva di contraddizioni in merito alla capacità di esercitare in
maniera completa la precedente attività.
Alla luce di quanto sopra esposto le critiche espresse dall'attore
con lo scritto del 12 gennaio 2009 (doc. XX) sono
manifestamente infondate, così come non sono d'aiuto le
affermazioni secondo cui in caso di rifiuto delle prestazioni
l'interessato potrebbe necessitare di cure antidepressive.
In concreto, non essendo in presenza di alcuna incapacità
lavorativa non trova pertanto applicazione la convenzione tra la
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2003.
_, in vigore dal 1° dicembre
Alla luce di tutto quanto sopra esposto la petizione va respinta.
Con l'evasione della petizione, la richiesta di adottare misure
cautelari urgenti inaudita altera parte diventa priva di oggetto.
2.9. L'assicuratore chiede l'assunzione di ulteriori prove ed in
particolare richiama agli atti l'incarto della
(doc. XII).
Questo Tribunale ha richiamato l'intero incarto dall'assicuratore
infortuni, ha convocato le parti per un'udienza di discussione ed
ha interpellato il medico fiduciario della Cassa. Viste le risultanze
degli atti medici, l'assunzione'di ulteriori prove non sarebbe atta
a modificare l'esito della vertenza.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in
base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla
convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere
altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no.
450, Kôlz/Hâner, Venwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e
pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed.,
pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C,
H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo
di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost, (e in precedenza
dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie
sufficientemente chiarita dall'esame degli atti dell'incarto per cui
rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
2.10. Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul
Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF).
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72
cpv. 1 LTF; cfr. anche l'art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74
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cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2
lett. a LTF). Per l'art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile
contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima
istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. e), delle disposizioni cantonali
in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma
dell'art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l'accertamento
dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente
inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e
l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi
di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità
inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
II ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv.
7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere
interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto
sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni
presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è
diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, risen/ato il caso
in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione
del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il
Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell'art. 116 LTF,
con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti
costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va
evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il
ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è
raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che
la decisione impugnata emani da un'autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito, BERNARD CORBOZ,
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Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n.
8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
Infine, l'art. 119 LTF prevede la possibilità di inoltrare un ricorso
ordinario simultaneo. Al riguardo il cpv. 1 della norma stabilisce
che "la parte che intende impugnare una decisione sia con un
ricorso ordinario sia con un ricorso in materia costituzionale deve
presentare entrambi i ricorsi con una sola e medesima istanza
(cpv. 1). II Tribunale federale tratta i due ricorsi nella stessa
procedura (cpv. 2) ed esamina le diverse censure secondo le
disposizioni applicabili ai due diversi tipi di ricorso."
In concreto, in sede di udienza l'assicuratore ha affermato che
l'indennità giornaliera in caso di malattia ammonta a fr. 149.70 al
giorno. Con la petizione l'attore ha chiesto che sia "fatto obbligo
a Visana, di versare a XXXX, con effetto dal 23 settembre 2008,
le prestazioni d'indennità giornaliera per malattie." (doc. V),
senza porre alcun limite di tempo.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, sono pertanto
dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74
cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3. Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere
una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
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A,

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rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile
soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e
di locazione;
b. Fr. 30'000.- in tutti gli altri casi.
Quando il valore litigioso non raggiunge l'importo determinante
secondo il punto precedente, il ricorso è amrhissibile se la
controversia concerne una questione di diritto di importanza
fondamentale.
4. Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la
presente decisione è ammesso il ricorso sussidiario in materia
costituzionale al Tribunale federale entro il termine di trenta
giorni dalla notificazione.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
II presidente
II segretario
Daniel
ii