finma_versicherungsrecht · 20130528_d_gr_o_01 · 2013-05-28 · de
28. Mai 2013 Graubuenden Deutsch
Versicherungsrecht


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1.
A._____, Jahrgang 1985, war am 7. Oktober 2003 im Spital C._____
wegen einer Pilonidalfistel operiert worden. Zu jenem Zeitpunkt war er bei
der B._____ Versicherungen AG für die Folgen von Krankheit versichert
gewesen.

In der Folge hatte A._____ einen Antrag auf Abschluss einer
Spitalzusatzversicherung für die halbprivate Abteilung gestellt. Der Antrag
war am 9. Dezember 2003 bei der B._____ Versicherungen AG
eingegangen. Gleichzeitig hatte er eine Gesundheitsdeklaration für
Zusatzversicherungen nach dem Versicherungsvertragsgesetz ausgefüllt
und abgegeben. Darin hatte er auf die Frage, ob in den letzten fünf Jahren
eine medizinischen Behandlung durchgeführt worden sei, als Art der
Störung/Krankheit, nebst einer Desensibilisierung wegen Heuschnupfen,
„Sakraldermoid“, als Datum „Oktober 2003“ und als behandelndes Spital
das „C._____“ angegeben. Mit Schreiben vom 11. Dezember 2003 hatte
die Versicherung mitgeteilt, dass sie den gewünschten Versicherungs-
schutz nur mit Leistungsausschluss gewähren könne. Daraufhin hatte
A._____ am 15. Dezember 2003 die „Besonderen Versicherungs-
bedingungen
(BVB)“
(BVB)
der
B._____
Versicherungen
AG
unterzeichnet. Darin war festgehalten, dass für „Sakraldermoid /
Pilonidalfistel / Dermoidzyste und mögliche Folgen, insbesondere
Rezidive, Entzündungen“ keine Leistungen ausgerichtet würden. Mit
Schreiben vom 19. Dezember 2003 hatte die B._____ Versicherungen AG
bestätigt, dass A._____ ab Januar 2004 in die HOSPITAL Plus „mit
Leistungsausschluss“ aufgenommen sei. Die neu abgeschlossene
Versicherung „Hospital Plus - Spitalzusatzversicherung (VVG), halbprivate
Abteilung, ganze Schweiz“ galt ab 1. Januar 2004.

2.
Mitte Dezember 2011 litt A._____ erneut unter Schmerzen im
Afterbereich. Am 16. Dezember 2011 wurde er deswegen im Stadtspital



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D._____ operiert, wo er sich noch bis zum 20. Dezember 2011 aufhielt.
Auf das Gesuch um Kostengutsprache des Stadtspitals vom 19.
Dezember 2011 hin bestätigte die B._____ Versicherungen AG, dass sie
für
die
ausserkantonale
Hospitalisation
Leistungen
aus
der
obligatorischen
Krankenkasse
übernehme,
jedoch
aus
versicherungstechnischen Gründen nicht aus der Zusatzversicherung. Im
Januar 2012 erhielt A._____ die Schlussrechnung des Stadtspitals. Er
beglich den Betrag von Fr. 7'424.65 und leitete die Rechnung der
B._____ Versicherungen AG weiter. Diese teilte mit Schreiben vom 21.
März 2012 mit, dass sie beim Stadtspital einen medizinischen Bericht
angefordert habe und dass es sich laut ihrem vertrauensärztlichen Dienst
um ein Rezidiv der Erkrankung handle, für die beim Versicherten ein
Leistungsausschluss bestehe. Aus diesem Grund könne sie keine
Rückerstattung aus VVG leisten.

3.
Am 28. März 2012 erhob A._____ „Beschwerde/Klage“ an das
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Das Rechtsbegehren
lautete folgendermassen:


„1. Es
sei
die
Nichtigkeit
des
Leistungsausschlusses
in
der
Zusatzversicherung des Klägers von 2003 festzustellen.

2.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger aus der
Zusatzversicherung VVG den Betrag von Fr. 7'424.65 nebst Zins zu
5 % seit dem 31. Januar 2011 zu bezahlen.

3.
Gesetzliche Kosten- und Entschädigungsfolge.“

Er begründete die Klage damit, dass er von einer Dauer des
Leistungsausschlusses von maximal fünf Jahren habe ausgehen dürfen.
So habe die damalige mündliche Auskunft der Agenturleiterin der
Versicherung gelautet und darauf habe die Frage in Ziff. 3 des
Versicherungsantrags gezielt, in der nach medizinischen Behandlungen in



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den letzten fünf Jahren gefragt worden sei. Aus dem Umkehrschluss in
Analogie zu Art. 69 Abs. 1 des Krankenversicherungsgesetzes müsse der
Ausschluss auch im VVG auf maximal fünf Jahre begrenzt sein. Ein
lebenslänglicher Ausschluss sei unsittlich. Der Kläger bestritt, dass ihm
die Beklagte die von ihm unterzeichneten BVB und das Schreiben vom 19.
Dezember
2003
(Aufnahmebestätigung)
je
zugestellt
habe.
Der
Leistungsausschluss sei in der Aufnahmebestätigung vom 19. Dezember
2003 und in den neuen Versicherungspolicen nicht näher definiert worden.
Ein
Hinweis,
dass
es
sich
dabei
um
einen
lebenslänglichen
Versicherungsvorbehalt
handelte,
habe
gefehlt,
was
gegen
den
Vertrauensgrundsatz im Vertragsrecht verstosse. Die Vorbehaltserklärung
hätte per eingeschriebenem Brief respektive mittels einer Verfügung
mitgeteilt werden müssen. Dass dies nicht geschehen sei und dass eine
mächtige Versicherung einem 18-jährigen unkundigen und unerfahrenen
Mann gegenüber gestanden habe, verstosse gegen Treu und Glauben.
Dies lasse den Vertrag teilnichtig werden.

Ferner liess der Kläger ausführen, er habe im Stadtspital seine
Kundenkarte vorgewiesen. Er habe davon ausgehen dürfen, dass diese
sämtliche notwendigen Kundendaten samt Vorbehalt enthalte und dass
mit deren Abgabe sichergestellt sei, dass die Kosten für die notwendige
Operation durch den Spezialisten übernommen würden. Möglicherweise
habe das Stadtspital die Ablehnung der Leistungspflicht durch die
Beklagte erst erhalten, nachdem er das Spital bereits verlassen hatte.
Somit sei die Versicherung beweispflichtig, dass sie bereits vorher
interveniert habe. Ihm jedenfalls könne diese Verzögerung seitens der
Beklagten nicht entgegengehalten werden. Vielmehr müsse er als
gutgläubig gelten und könne sich auf sein berechtigtes Vertrauen berufen.
Bei seiner akuten Erkrankung habe es sich nicht um eine gleichartige
Infektion an gleicher Stelle gehandelt. Es habe nämlich die Gefahr



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bestanden, dass der Schliessmuskel und der Darm angegriffen würden,
weshalb sich eine sofortige Operation aufgedrängt habe. Diese hätte
ohnehin nicht im Kreisspital
durchgeführt werden können.

Schliesslich habe die Beklagte die ärztliche Schweigepflicht verletzt,
indem sie das ärztliche Attest direkt beim Spital und nicht bei der
versicherten Person eingeholt habe. Zudem bleibe sie beweispflichtig
dafür, dass die Krankheit bei Vertragsabschluss noch bestanden habe.
Zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses sei er nämlich beschwerdefrei
gewesen, weshalb bezüglich des Vorbehalts auch deshalb eine
Teilnichtigkeit anzunehmen sei.

4.
Mit Vernehmlassung vom 24. April 2013 beantragte die Beklagte die
vollumfängliche,
kostenfällige
Abweisung
der
Beschwerde.
Sie
argumentierte dahingehend, dass der unbeschränkte Leistungsaus-
schluss „gemäss BVB vom 11.12.2003“ in der Versicherungspolice VVG
vom 2. August 2011 aufgeführt sei. Aus den BVB, unterzeichnet vom
Kläger am 15. Dezember 2003, gehe eindeutig hervor, dass keine
Leistungen ausgerichtet würden für „Sakraldermoid / Pilonidalfistel /
Dermoidzyste
und
mögliche
Folgen,
insbesondere
Rezidive,
Entzündungen“. Sie habe sämtliche medizinischen Dokumentationen
ihrem beratenden Arzt, Dr. med. E._____, unterbreitet. Dieser sei zum
Schluss gekommen, dass es sich bei der durchgeführten Operation um
die Behandlung eines Rezidivs des früheren Leidens handle, für die der
Leistungsausschluss bestehe. Der Kläger habe die Aussage der
Agenturleiterin, wonach der Leistungsausschluss nach fünf Jahren
dahinfallen würde, nicht bewiesen. Angesichts von Ziff. 5.2 der
Allgemeinen
Versicherungsbedingungen
(AVB)
für
die
Krankenzusatzversicherungen (KZV), gemäss dem die Vereinbarung von
besonderen Versicherungsbedingungen zulässig sei, und dem Hinweis in



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der
Police
vom
2.
August
2011
auf
den
unbeschränkten
Leistungsausschluss bestehe kein Raum für die Argumentation des
Klägers hinsichtlich des Dahinfallens des Leistungsausschlusses nach
Ablauf von fünf Jahren. Der Kläger habe die BVB am 15. Dezember 2003
selbst unterzeichnet, womit er vom unbeschränkten Leistungsausschluss
von Beginn weg Kenntnis gehabt habe. Das Argument der Unkenntnis
entbehre jeglicher Grundlage. Der Vorwurf der verzögerten Reaktion
seitens der Beklagten sei nicht haltbar, zumal das Gesuch um
Kostengutsprache am 19. Dezember 2011 eingegangen und gleichentags
beantwortet
worden
sei.
Die
Leistungspflicht
aus
der
Spitalzusatzversicherung sei zu Recht abgelehnt worden.

5.
Am 3. Mai 2012 reichte der Kläger die Replik mit unverändertem
Rechtsbegehren ein. Er blieb bei seiner Argumentation, wonach es sich
beim
unbeschränkten
Leistungsausschluss
um
eine
teilnichtige
Vertragsbestimmung handle. Zum Sachverhalt führte er an, dass er die
von der Beklagten in der Rechtsschrift aufgeführten Dokumente erstmals
im Jahr 2012 gesehen habe. Ferner bestritt er, dass die Beklagte die
Anfrage für die Kostengutsprache erst am 19. Dezember 2011 erhalten
und am gleichen Tag reagiert habe. Der mit Datum des 19. Dezember
2011 versehene Brief der Versicherung könne erst am nächsten Tag im
Spital eingetroffen sein. Der Hinweis der Beklagten auf die AVB, Ausgabe
Januar 2008, insbesondere auf dessen Ziff. 5.2, und auf die „Zusätzlichen
Versicherungsbedingungen (ZVB) HOSPITAL Spitalzusatzversicherung“,
Ausgabe Januar 2008, gehe fehl, zumal der Vertrag mit dem Kläger im
Jahr 2003 abgeschlossen worden sei. Daher würden die damals gültigen
Versicherungsbedingungen aus dem Jahr 2003 gelten. Er bestreite nach
wie vor, dass ihm die BVB im Rahmen des Vertragsabschlusses
rechtsgültig
zugestellt
worden
seien.
Die
Beurteilung
des
Vertrauensarztes der Beklagten, Dr. med. E._____, sei eine reine



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Parteibehauptung, stehe er doch in Diensten der Versicherung und sei
somit nicht unabhängig. Zudem bleibe seine Qualifikation unklar und
somit auch, ob er die beim Kläger angewendete neue Operationsmethode
bei Pilonidalfisteln kenne oder nicht.

In beweisrechtlicher Hinsicht beantragte der Kläger die Einvernahme von
F._____, der damaligen Agenturleiterin der Versicherung in C._____, als
Zeugin. Unter dem Titel „rechtliche Situation“ brachte der Kläger vor, er
selbst sei bei Vertragsabschluss von der in Versicherungsangelegenheiten
versierten Beklagten nicht richtig beraten und aufgeklärt worden. Der
lebenslängliche Leistungsausschluss stelle eine übermässige Bindung dar
und sei persönlichkeitswidrig. Wollte er nun die Versicherung wechseln,
müsse er angeben, dass ihm die Beklagte eine bestimmte Leistung
verweigert
habe,
sodass
die
neue
Versicherung
den
gleichen
Leistungsausschluss ebenfalls aufnehmen würde. Wäre er richtig
aufgeklärt worden, hätte er einige Jahre zuwarten können und hätte dann
einen neuen Antrag stellen können. Dabei hätte das aktuelle Leiden keine
Rolle mehr gespielt, zumal er zwischen 2005 und 2011 deswegen nie
stationär oder ambulant habe behandelt werden müssen.

6.
Die Duplik der Beklagten erging am 7. Juni 2012 mit gleichlautendem
Rechtsbegehren. Sie brachte vor, der Kläger habe die fraglichen
Dokumente nicht erst im Jahr 2012 zu Gesicht bekommen, sondern
bereits 2003, habe er doch damals die BVB mit dem fraglichen
Leistungsausschluss eigenhändig unterzeichnet. Die AVB, Ausgabe
2008, würden durchaus Anwendung finden, werde doch in der
Versicherungspolice VVG vom 2. August 2011 darauf verwiesen. Wäre
der Kläger mit deren Anwendbarkeit nicht einverstanden gewesen, hätte
er innerhalb von vier Wochen seit Erhalt der Police Einwendungen
erheben können. Dies habe er jedoch nicht getan. Im Übrigen seien die



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Ausführungen des versicherungsinternen Arztes, Dr. med. E._____,
schlüssig, nachvollziehbar begründet und in sich widerspruchsfrei. Dem
Bericht komme daher voller Beweiswert zu. Auffallend sei, dass der
Kläger sich nicht mehr an die Unterzeichnung des Leistungsausschlusses
erinnern könne, jedoch an die angebliche Aussage der Agenturleiterin,
der entsprechende Ausschluss gelte für fünf Jahre. Der eingereichten
Kopie der BVB komme, entgegen den Behauptungen des Klägers,
Beweiswert zu, zumal das Archivsystem der Beklagten sicherstelle, dass
keine Geschäftsakten verfälscht würden. Der Versicherte sei zum
fraglichen Zeitpunkt unter Aushändigung der anwendbaren Police mit
Verweis auf die anwendbaren AVB und ZVB sowie unter Aushändigung
der betreffenden BVB vollumfänglich über seinen Leistungsanspruch
aufgeklärt worden.

In rechtlicher Hinsicht führte die Beklagte aus, es könne keine Rede sein
von einer übermässigen Bindung, habe doch der Kläger jederzeit die
Möglichkeit gehabt, die Versicherung unter Einhaltung der dreimonatigen
Kündigungsfrist auf das Jahresende zu kündigen. Er habe sehr wohl die
Möglichkeit, sich bei einer anderen Versicherungsgesellschaft versichern
zu lassen. Es gebe Versicherungsgesellschaften, die lediglich die
Deklaration jener Behandlungen verlangten, die in den letzten fünf Jahren
vorgenommen worden seien. Es sei nicht nachvollziehbar, was der Kläger
mit der Einrede der übermässigen Bindung bezwecke. Die Rechtsfolge
einer
allfälligen,
seitens
der
Beklagten
allerdings
bestrittenen,
übermässigen Bindung wäre ohnehin nicht jene, dass die Beklagte die
Spitalkosten übernehmen müsste.


Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird,
soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.




- 9 -
Das Gericht zieht in Erwägung:

1. a)
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden Leistungen aus einer
Zusatzversicherung
zur
sozialen
Krankenversicherung.
Derartige
Zusatzversicherungen unterliegen nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem
Versicherungsvertragsgesetz
(VVG;
SR
221.229.1).
Die
daraus
entstehenden Streitigkeiten sind daher grundsätzlich privatrechtlicher
Natur (Urteil des Bundesgerichts 4A_158/2011 vom 6. April 2011 E.1.1,
BGE 133 III 439 E. 2.1, Urteil des Verwaltungsgerichts Graubünden U 12
46).


Nach
dem Willen
des
kantonalen Gesetzgebers sind derartige
Streitigkeiten nicht den bündnerischen Zivilgerichten, sondern dem
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zugewiesen. Denn nach
Art. 63 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG;
BR 370.100) beurteilt das Verwaltungsgericht im Klageverfahren
Streitigkeiten im Sinn von Art. 47 des Versicherungsaufsichtsgesetzes
(VAG; SR 961.01; neu korrekterweise Art. 85 VAG und Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272]; vgl. dazu Urteil des
Verwaltungsgerichts U 12 46 E.1.b, Urteil des Verwaltungsgerichts S 12
112 vom 31. Januar 2013 E.1, Urteil des Verwaltungsgerichts S 09 54
vom 24. Mai 2011 E.1.b), wozu auch Streitigkeiten zwischen Versicherten
und Versicherungen aus Krankenzusatzversicherungen gemäss VVG zu
zählen sind. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden ist
demnach
sachlich
zuständig,
über
Streitigkeiten
aus
Zusatzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung
im
Klageverfahren zu entscheiden.


b)
Da es sich vorliegend um einen Versicherungsvertrag zwischen einem
gewerblichen Anbieter (Beklagte) und einem privaten Versicherten



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(Kläger), somit einem Konsumenten handelt, der das Kriterium des
„üblichen
Verbrauchs“
erfüllt
(Zusatzversicherung
zur
sozialen
Krankenversicherung), ist von einem Konsumentenvertrag im Sinne von
Art. 32 Abs. 2 ZPO auszugehen (vgl. dazu Urteil des Verwaltungsgerichts
U 12 46 vom 15. November 2012 / 15. Februar 2013 E.1.b sowie Urteil
des Verwaltungsgerichts S 09 54 vom 24. Mai 2011 E.1.c). Bei
Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen ist für Klagen der Konsumentin
oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der
Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Auf diesen Gerichtsstand
kann der Konsument nicht zum Voraus oder durch Einlassung verzichten
(Art. 35 Abs. 1 lit. a ZPO), vorbehalten bleibt der Abschluss einer
Gerichtsstandsvereinbarung nach Entstehung der Streitigkeit (Art. 35 Abs.
2 ZPO). In der Gerichtsstandsvereinbarung in Ziff. 31 der AVB für die
Krankenzusatzversicherung (KZV), Ausgabe 2008, (klägerische Akten
[kl.-act.]
2)
werden
für
Klagen
aus
dem
abgeschlossenen
Versicherungsvertrag
wahlweise
entweder
die
Gerichte
am
Schweizerischen
Wohnort
der
versicherten
Person
und
der
Anspruchsberechtigten oder die Gerichte am Sitz des Versicherers als
zuständig erklärt.


Der Kläger beruft sich auf den Gerichtsstand seines Wohnsitzes, was
sowohl Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO als auch Ziff. 31 der AVB entspricht. Die
örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden
ist folglich ebenfalls gegeben.


c)
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 138 III 558) ist bei
Streitigkeiten
aus
Zusatzversicherungen
zur
sozialen
Kranken-
versicherung, für welche die Kantone eine einzige kantonale Instanz nach
Art. 7 ZPO bezeichnet haben, kein vorgängiges Schlichtungsverfahren
durchzuführen. Die Klage konnte somit direkt beim Verwaltungsgericht
des Kantons Graubünden geltend gemacht werden.



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Da es sich vorliegend um eine privatrechtliche Klage handelt, ist bei deren
Einreichung, mit Ausnahme von allfälligen Verjährungsfristen, keine Frist
einzuhalten.
Es
ist
mangels
Schlichtungsverfahrens
weder
die
dreimonatige Frist gemäss Art. 209 Abs. 3 ZPO zu beachten, wonach
mittels der von der Schlichtungsbehörde ausgestellten Klagebewilligung
innert dreier Monate an das Gericht gelangt werden muss, noch die 30-
tägige Frist nach Art. 52 VRG, wonach eine verwaltungsrechtliche
Beschwerde gegen einen verwaltungsrechtlichen Entscheid innert dieses
Zeitraums einzureichen ist.


Da das Verwaltungsgericht örtlich und sachlich zuständig ist, ist auf die
Klage einzutreten. Für das Verfahren gelten die Bestimmungen der ZPO
(BGE 138 III 558 E. 3.2).


d)
Mit Eingabe vom 15. Juni 2012 stellte der Kläger den Antrag, es sei
festzustellen, dass die Beklagte im vorliegenden Verfahren nicht
postulationsfähig sei, weil die beklagtischen Rechtsschriften nicht
rechtsgültig unterzeichnet worden seien. Die Beklagte brachte dazu in
ihrem Schreiben vom 26. Juni 2012 vor, aus der Vollmacht vom 21. Juni
2012 gehe hervor, dass die Rechtsunterzeichnende bevollmächtigt sei,
für die G._____ Zusatzversicherungen AG, handelnd durch die Beklagte,
in der vorliegenden Angelegenheit rechtsgültig zu unterzeichnen.


Dem ins Recht gelegten Handelsregisterauszug des Kantons
kann
entnommen werden, dass die Leiterin Versicherungsrecht der Beklagten,
und der Leiter Unternehmensrecht der Beklagten, für die Beklagte
kollektivzeichnungsberechtigt sind. Diese beiden Personen unterzeich-
neten am 21. Juni 2012 eine Vollmacht und ermächtigten darin H._____,
für die Beklagte rechtsgültig zu handeln. H._____ und I._____



- 12 -
unterzeichneten im Namen der Beklagten die dem Gericht eingereichten
Rechtsschriften. Dazu waren sie offensichtlich rechtsgenüglich ermächtigt,
weshalb die Postulationsfähigkeit der Beklagten zu bejahen ist.


e)
Der Kläger verzichtete mit Schreiben vom 15. April 2013 ausdrücklich, die
Beklagte stillschweigend auf die Durchführung einer Hauptverhandlung
(Art.
233
ZPO).
Das
Gericht
entscheidet
somit
aufgrund
der
Ausführungen in den Rechtsschriften und der eingereichten Akten.

2. a)
Im vorliegenden Verfahren ist unbestritten, dass der Kläger bei der
Beklagten die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach dem KVG
sowie mehrere Krankenzusatzversicherungen nach dem VVG, darunter
auch die HOSPITAL Spitalzusatzversicherung PLUS, abgeschlossen hat.
Strittig ist, ob die Beklagte aus dem entsprechenden Versicherungs-
vertrag, nämlich der Spitalzusatzversicherung nach VVG, für den
Aufenthalt des Klägers im Stadtspital D._____ vom 16. bis zum 20.
Dezember 2011 Leistungen erbringen muss oder nicht. Entscheidend ist
dabei, ob der von der Beklagten geltend gemachte Leistungsausschluss
für „Sakraldermoid / Pilonidalfistel / Dermoidzyste und mögliche Folgen,
insbesondere Rezidive, Entzündungen“ zur Anwendung kommt oder
nicht.


b)
Gemäss Art. 33 VVG haftet der Versicherer, soweit das Gesetz nichts
anders bestimmt, für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr,
gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es
sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter,
unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Diese
Gesetzesbestimmung
war
zum
Zeitpunkt
des
Abschlusses
des
Versicherungsvertrages zwischen den Parteien, im Dezember 2003,
bereits in Kraft. Sie bezieht sich auf gefahrsbeschränkende Abreden, das



- 13 -
heisst
auf
Ausschlussbestimmungen
und
setzt
eine
klare
und
unzweideutige Formulierung bei der Beschränkung der Leistungspflicht
des Versicherers voraus (STEPHAN FUHRER, in: HONSELL/VOGT/SCHNYDER
[Hrsg.], Basler Kommentar über den Versicherungsvertrag, Basel 2001,
Art. 33 N 3 und 12). Dabei ist zu beachten, dass Individualabreden anders
lautenden Bestimmungen in den Allgemeinen Vertragsbedingungen
vorgehen (FUHRER, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 33 N 77).


Gemäss der ursprünglichen Fassung von Art. 3 VVG (vgl. Gerhard
Stoessel, in: Honsell/Vogt/Schnyder [Hersg.], Basler Kommentar über den
Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 3) war der Versicherer verpflichtet,
dem Antragsteller die allgemeinen Versicherungsbedingungen entweder
zusammen mit dem Antragsschein oder noch vor Einreichung des
Antragsscheins durch den künftigen Versicherungsnehmer zur Kenntnis
zu bringen, ansonsten der Antragsteller nicht an den Antrag gebunden
war. Der Kläger macht nicht geltend, die allgemeinen Versicherungs-
bedingungen nicht erhalten zu haben. Jedoch bestritt er, im Dezember
2003 die BVB (kl.-act. 11b, beklagtische Akten [bkl.-act.] 6) und das
Schreiben der Beklagten vom 19. Dezember 2003 (kl.-act. 11a, bkl.-act. 7)
erhalten zu haben. Damit setzt er sich auf den Standpunkt, die Beklagte
sei im Rahmen des Vertragsabschlusses im Dezember 2003 ihrer
Informationspflicht nicht nachgekommen. Zudem beanstandet er, dass die
Beklagte im Rahmen des vorliegenden Verfahrens lediglich eine Kopie der
BVB vorlegte, was seines Erachtens für einen sicheren Beweis nicht
ausreiche.


c)
Was die Beweistauglichkeit der ins Recht gelegten Kopie der BVB betrifft,
so führte die Beklagte in ihren Rechtsschriften in nachvollziehbarer Art
und Weise aus, wie sie im Allgemeinen die Daten der versicherten
Personen gemäss Gesetzesvorschrift archiviert. Im konkreten Fall kann



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festgestellt werden, dass der Inhalt des Leistungsausschlusses, so wie er
in der Kopie der BVB enthalten ist, mit dem in der Gesundheitsdeklaration
vom 19. November 2003 (kl.-act. 1, bkl.-act. 4) angegebenen Leiden
übereinstimmt. Dies und der Umstand, dass keinerlei Hinweise vorhanden
sind, die Zweifel an der Richtigkeit und Echtheit der von der Beklagten
eingereichten Kopie erwecken würden, erweist sich diese Beilage, die im
Übrigen von beiden Parteien ins Recht gelegt wurde (kl.-act. 11b, bkl.-act.
6), als für die Beweisführung im vorliegenden Verfahren tauglich.


d)
Per 1. Januar 2007 änderte der Gesetzgeber Art. 3 VVG und umschrieb
im neuen Art. 3 VVG die Informationspflicht des Versicherers detailliert
(vgl. Art. 3 VVG; in Kraft seit 1. Januar 2007). Demnach muss der
Versicherer den Versicherungsnehmer vor Abschluss des Versicherungs-
vertrages verständlich über die Identität des Versicherers und den
wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages informieren. Dazu
gehören unter anderen die versicherten Risiken (lit. a), der Umfang des
Versicherungsschutzes (lit. b), die geschuldeten Prämien (lit. c) sowie die
Laufzeit und Beendigung des Versicherungsvertrages (lit. d). Der
Versicherer ist gehalten, die erforderlichen Angaben dem Versicherungs-
nehmer so zu übergeben, dass er sie kennen kann, wenn er den
Versicherungsvertrag beantragt oder annimmt. In jedem Fall muss der
Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt im Besitz der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen und der Information über die Bearbeitung der
Personendaten (…) (lit. g) sein (Abs. 2). Vor Inkrafttreten dieser Änderung
leitete sich die Informationspflicht des Versicherungsnehmers aus Art. 12
VVG
ab.
In
Art. 12
Abs.
1
VVG
wird
die
Möglichkeit
des
Versicherungsnehmers statuiert, binnen vier Wochen nach Empfang der
Urkunde deren Berichtigung zu verlangen, wenn der Inhalt der Police
oder der Nachträge zu derselben mit den getroffenen Vereinbarungen
nicht übereinstimmen. Die Geltendmachung einer Berichtigung setzt



- 15 -
allerdings voraus, dass der Versicherungsnehmer die Diskrepanz
zwischen Policeninhalt und getroffener Vereinbarung überhaupt kennt
(FUHRER, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 12 N 34). Daraus und aus dem
Grundsatz von Treu und Glauben leitete die Lehre bereits vor Januar
2007 eine Aufklärungspflicht des Versicherers ab (FUHRER, Basler
Kommentar, a.a.O., Art. 12 N 35).


e)
Der
Kläger
unterzeichnete
am
4.
Dezember
2003
den
Versicherungsantrag der Beklagten (kl.-act. 1, bkl.-act. 4), worauf diese
eine Risikoprüfung durchführte und dem Kläger mit Schreiben vom 11.
Dezember
2003
(bkl.-act.
5)
mitteilte,
dass
der
gewünschte
Versicherungsschutz nur mit einem Leistungsausschluss gewährt werden
könne. Mit hervorgehobener Schrift machte sie im selben Schreiben
darauf aufmerksam, dass der Kläger, falls er damit einverstanden sei, die
als Beilage mitgeschickten BVB unterzeichnen und innerhalb von 15
Tagen zurücksenden solle, ansonsten der Antrag als zurückgezogen
betrachtet werde. Sie fügte an, der Ausschluss gelte nur für die neue
Zusatzversicherung Hospital Plus.


Am 15. Dezember 2003, unterzeichnete der Kläger das Blatt mit dem Titel
„Besondere Versicherungsbedingungen (BVB)“ und mit folgendem
Wortlaut: „Aufgrund der bestehenden Krankheit oder Krankheitsanlagen
und deren allfällige Folgen oder Unfallfolgen werden aus der HOSPITAL
Spitalzusatzversicherung nach VVG keine Leistungen ausgerichtet für:
Sakraldermoid / Pilonidalfistel / Dermoidzyste und mögliche Folgen,
inbesondere
Rezidive,
Entzündungen.
Ich
erkläre
mich
damit
einverstanden, den bei der G._____ eingereichten Versicherungsantrag
mit oben stehender zusätzlicher Bedingung aufrechtzuerhalten.“ (kl.-act.
11b, bkl.-act. 6). Mit Schreiben vom 19. Dezember 2003 bestätigte die
Beklagte, dass sie den Kläger in die Versicherung „Hospital Plus



- 16 -
halbprivate Abteilung Spitäler ganze Schweiz, mit Leistungsausschluss“
aufgenommen habe (kl.-act. 11a, bkl.-act. 7). Die beiden Schreiben der
Versicherung waren von F._____, Kundenberaterin der Filiale C._____
der Beklagten, unterzeichnet.


Angesichts des Umstands, dass der Kläger die BVB am 15. Dezember
2003 eigenhändig unterzeichnet hatte, geht sein Einwand fehl, er habe
diese damals nicht zugestellt erhalten. Hat er seine Unterschrift darauf
gesetzt, war er auch in deren Besitz und musste er von deren Inhalt
Kenntnis genommen haben. Dass es sich dabei tatsächlich um seine
eigene Unterschrift handelte, zeigt ein Vergleich mit der Unterschrift auf
der Gesundheitsdeklaration und dem Versicherungsantrag (kl.-act. 1/bkl.-
act. 4). Die Handschriften stimmen eindeutig überein. Dass er diese nicht
selbst unterzeichnet hätte, bringt der Kläger denn auch nicht vor. Damit
steht fest, dass ihm die massgeblichen BVB zugestellt worden waren und
er von dem darin beschriebenen Leistungsausschluss Kenntnis haben
musste.


An dieser Beurteilung würde auch nichts ändern, wenn der Kläger das
Schreiben vom 19. Dezember 2003 tatsächlich nicht erhalten hätte oder
wenn ihm die unterzeichneten BVB nach Einreichung an die Beklagte
nicht nochmals zugestellt worden wären. Denn einerseits musste er
angesichts
der
Unterschrift,
die
er
darauf
gesetzt
hatte,
vom
Leistungsausschluss tatsächlich Kenntnis haben. Andererseits war ihm im
Januar 2004 die Versicherungspolice VVG zugestellt worden, auf der die
ab dem 1. Januar 2004 geltenden Zusatzversicherungen aufgeführt waren
(bkl.-act. 3). Unter der Position „HOSPITAL Spitalzusatzversicherung
PLUS,
halbprivate
Abteilung,
ganze
Schweiz“,
war
vermerkt:
„Leistungsausschluss ab 01.01.2004 (unbeschränkt) gemäss BVB vom
11.12.2003“.
Nebst
dem
Hinweis
auf
die
„Allgemeinen



- 17 -
Versicherungsbedingungen“ (AVB) und die „Zusätzlichen Versicherungs-
bedingungen (ZVB) für die HOSPITAL Spitalzusatzversicherung“ für das
Jahr 1997 des entsprechenden Produkts war aufgeführt, dass der Kläger
die Vertragsbedingungen für Zusatzversicherungen nach VVG bereits
erhalten habe und dass er bei Nicht-Übereinstimmen von Policeninhalt
und getroffener Vereinbarung binnen vier Wochen eine Berichtigung
verlangen könne. Hätte er also tatsächlich nichts von dem auf der Police
angebrachten Leistungsausschluss gewusst, hätte er diesen spätestens
bei der Durchsicht der Police bemerken müssen. Er hätte rechtzeitig
reagieren und innerhalb von vier Wochen bei der Beklagten nachfragen
können.

Die Rüge, dass ihm die massgeblichen Informationen und Dokumente
nicht zugekommen wären, ist unter den gegebenen Umständen nicht zu
hören. Der Kläger hatte dem eingeschränkten Angebot der Versicherung
schriftlich zugestimmt und war vor Ausstellung der Versicherungspolice
mindestens dreimal (Schreiben vom 11. Dezember 2003, von ihm
persönlich unterzeichnete BVB, Schreiben vom 19. Dezember 2003)
schriftlich auf den Leistungsausschluss hingewiesen worden. Selbst wenn
ihm die Schreiben der Versicherung nicht zugekommen wären, hatte er
erwiesenermassen Kenntnis von den BVB und unbestrittenermassen von
der Versicherungspolice 2004, aus denen ebenfalls hervorgeht, dass die
Spitalzusatzversicherung nur mit einem Leistungsausschluss galt. In den
vom Kläger eigenhändig unterzeichneten BVB wird der Umfang des
Ausschlusses zudem detailliert beschrieben. Der Einwand des Klägers,
das Schreiben vom 19. Dezember 2003 und die BVB zum damaligen
Zeitpunkt nicht erhalten respektive vom Leistungsausschluss keine
Kenntnis gehabt zu haben, erweist sich somit als unglaubwürdig. Eine
Verletzung der Informationspflicht seitens der Beklagten liegt nicht vor.




- 18 -

f)
Dem Kläger wurde jedes Jahr eine neue Versicherungspolice zugestellt,
auf der die Zusatzversicherungen nach VVG im Detail aufgeführt waren
(bkl.-act. 3). In Übereinstimmung mit Art. 12 VVG war darauf jeweils auch
vermerkt, dass sich der Kläger innerhalb von vier Wochen melden sollte,
wenn der Inhalt der Versicherungspolice nicht mit den getroffenen
Vereinbarungen übereinstimme, andernfalls man davon ausgehe, dass
der Inhalt vom Versicherten akzeptiert werde. Bei der „HOSPITAL
Spitalzusatzversicherung PLUS, halbprivate Abteilung, ganze Schweiz“,
war jeweils - mit Ausnahme der Police vom 1. November 2005, die am 29.
November 2005 ersetzt wurde, und zweier Policen vom 1. Januar 2006,
ersetzt durch eine weitere Police vom 1. Januar 2006 - der Hinweis
angebracht: „Leistungsausschluss ab 01.01.2004 (unbeschränkt) gemäss
BVB vom 11.12.2003“. Zudem war jeweils aufgeführt, dass die
Versicherungsbedingungen (AVB / ZVB 1997 respektive 2008) des
entsprechenden Produkts massgebend seien. Dies gilt auch für die Police
aus dem Jahr 2011, die vorliegend der zu prüfenden Leistungspflicht der
Versicherung zu Grunde liegt.


In diesem Zusammenhang ist die Rüge des Klägers zu prüfen, die
Beklagte erachte die AVB, Ausgabe 1. Januar 2008, und die Zusätzlichen
Versicherungsbedingungen (ZVB) HOSPITAL Spitalzusatzversicherung,
Ausgabe
1.
Januar
2008,
zu
Unrecht
als
einschlägig.
Der
Versicherungsvertrag sei im Jahr 2003 abgeschlossen worden, weshalb
die Beklagte die damals gültigen Bedingungen präsentieren müsse. Wie
die Beklagte richtig vorbrachte, ergibt sich die Anwendbarkeit der AVB und
der ZVB, jeweils in der Ausgabe des Jahres 2008, aus der
Versicherungspolice vom 2. August 2011 (kl.-act. 12, bkl.-act. 3). Die
Beklagte war ihrer in Art. 12 Abs. 2 VVG statuierten Pflicht, in der Police
auf die Möglichkeit hinzuweisen, Einwendungen fristgemäss vorzubringen,
korrekt nachgekommen. Der Kläger hätte somit, wäre er mit der



- 19 -
Anwendbarkeit der AVB und ZVB, Ausgabe 2008, nicht einverstanden
gewesen, reagieren müssen. Dies tat er erwiesenermassen nicht, womit
folglich die AVB und ZVB aus dem Jahr 2008 volle Gültigkeit haben. Der
gegenteilige klägerische Einwand ist nicht zu hören.

Auch ist die Beklagte ihrer in Ziff. 5.2 AVB enthaltenen Pflicht
nachgekommen, jeweils den Umfang der Versicherung zu deklarieren.
Dementsprechend
hat
sie
in
den
jährlich
neu
ausgestellten
Versicherungspolicen aufgeführt, welche Versicherungen der Kläger
abgeschlossen hatte und welche BVB vereinbart waren.


Eine Verletzung der Aufklärungs- oder Informationspflicht kann der
Beklagten somit auch für den Zeitraum nach Abschluss der fraglichen
Zusatzversicherung nicht vorgeworfen werden. Ohnehin würde eine
solche nicht dazu führen, dass die Beklagte die umstrittenen Kosten für
den Spitalaufenthalt des Klägers übernehmen müsste, sondern, gemäss
Art. 3a VVG, dass dem Kläger ein Kündigungsrecht innerhalb von vier
Wochen seit Kenntnisnahme der massgeblichen Informationen und der
Verletzung der Informationspflicht zusteht. Von diesem Kündigungsrecht
hat der Kläger innerhalb des fraglichen Zeitraums (Winter/Frühjahr 2012)
erwiesenermassen keinen Gebrauch gemacht.


g)
Schliesslich
stellt
sich
der
Kläger
auf
den
Standpunkt,
der
Versicherungsvorbehalt hätte ihm in Analogie zu Art. 69 Abs. 3 KVG
schriftlich mitgeteilt, ja nach der Rechtsprechung per Verfügung eröffnet
werden müssen. Die versicherte Person dürfe nicht im Ungewissen über
den Umfang des Vorbehalts gelassen werden. Zudem hätten die
vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der
Mitteilung genau bezeichnet werden müssen. Es könne nicht sein, dass
verschiedene Formvorschriften für Versicherungen nach KVG oder VVG
gelten würden. Dass die mächtige, gesetzeskundige Versicherung dem



- 20 -
damals
18-jährigen
Kläger
nicht
mitgeteilt
habe,
dass
der
Leistungsausschluss lebenslänglich gelten würde, verstosse gegen den
Vertrauensgrundsatz im Vertragsrecht.



Das KVG regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die
obligatorische
Krankenpflegeversicherung
und
eine
freiwillige
Taggeldversicherung (Art. 1a KVG). Gemäss Art. 12 Abs. 2 KVG steht es
den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach
KVG auch Zusatzversicherungen anzubieten; ebenso können sie im
Rahmen
der
vom
Bundesrat
festgesetzten
Bedingungen
und
Höchstgrenzen weitere Versicherungsarten betreiben (Abs. 2). Die
Versicherungen nach Absatz 2 unterliegen dem VVG (Abs. 3). Wie aus
dieser Bestimmung hervorgeht, ist es vom Gesetzgeber ausdrücklich
vorgesehen, dass für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und
für die Zusatzversicherungen andere gesetzliche Bestimmungen gelten
sollen. Allerdings schreibt nicht einmal Art. 69 Abs. 3 KVG (der im Übrigen
auf die freiwillige Taggeldversicherung Anwendung findet, vgl. 3. Titel
„freiwillige Taggeldversicherung“, Art. 67 ff. KVG) vor, dass für die
Gültigkeit des Versicherungsvorbehalts eine Mitteilung per Einschreiben
oder per Verfügung erfolgen müsse. Letzteres hat gemäss Lehre und
Rechtsprechung
mit
der
Frage
der
Anbringung
einer
Rechtsmittelbelehrung zu tun, ersteres mit der Beweislast seitens der
Versicherung (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum
Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz
für
die
Kranken-
versicherung, Zürich 2010, Art. 69 Rz. 15). Der klägerische Hinweis auf
Art. 69 Abs. 3 KVG verfängt nicht.


Gemäss Art. 11 VVG (erster Satz) ist der Versicherer gehalten, dem
Versicherungsnehmer eine Police auszuhändigen, welche die Rechte und
Pflichten der Parteien feststellt. Die versicherte Person hat dann, wie



- 21 -
erwähnt, die Möglichkeit, innert vier Wochen nach Empfang der Urkunde
deren Berichtigung zu verlangen, wenn deren Inhalt nicht mit den
getroffenen Vereinbarungen übereinstimmt (Art. 12 Abs. 1 VVG). Die
Beklagte hat keine Formvorschriften verletzt, indem sie dem Kläger am 11.
Dezember 2003 die BVB zustellte, die vom Kläger am 15. Dezember 2003
eigenhändig
unterzeichnete
Zustimmung
zum
Leistungsausschluss
entgegennahm,
die
Aufnahme
in
die
Versicherung
mit
Leistungsausschluss am 19. Dezember 2003 schriftlich bestätigte und
anfangs Januar 2004 die Versicherungspolice ausstellte, in welcher der
Hinweis auf den Leistungsausschluss nochmals enthalten war. Auch wenn
der Kläger damals erst 18 Jahre alt war, hätte er, bei genügender
Aufmerksamkeit, ohne weiteres verstehen können und müssen, was der
Leistungsausschluss für ihn bedeutete. Von einem Verstoss gegen Treu
und
Glauben
seitens
der
Beklagten
und
einer
nichtigen
Vertragsbestimmung kann vorliegend nicht die Rede sein.

3. a)
Der Kläger macht geltend, er sei aus verschiedenen Gründen, unter
anderem auch in Analogie zu Art. 69 Abs. 1 KVG, davon ausgegangen,
der Leistungsausschluss falle nach fünf Jahren dahin. Die Beklagte
beziehe sich, gemäss Handelsregisterauszug (kl.-act. 14), in ihrer
Zweckbestimmung
auf
das
KVG
und
im
Formular
des
Versicherungsantrags habe sie nach den in den letzten fünf Jahren
durchgeführten Behandlungen gefragt. Folglich habe der Kläger davon
ausgehen können, dass ein Leistungsausschluss höchstens für fünf Jahre
gelte. Dies hätte ihm auch die damalige Agenturleiterin mitgeteilt, die
daher als Zeugin einzuvernehmen sei. Ein lebenslänglicher Ausschluss,
wie ihn die Beklagte geltend mache, komme einem Dauerschuldverhältnis
gleich. Dies sei unsittlich und die entsprechende Vereinbarung sei somit
ungültig.




- 22 -

Die Beklagte weist darauf hin, dass gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG für die
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenkasse das VVG gelte. Dieses
enthalte keine spezifischen Bestimmungen zur Spitalzusatzversicherung,
womit für das konkrete Verhältnis zwischen Versicherung und versicherter
Person die Versicherungspolice, die AVB und die ZVB einschlägig seien.
Gemäss Ziff. 5.2 AVB dürften besondere Versicherungsbedingungen
vereinbart werden, wovon die Beklagte im vorliegenden Fall Gebrauch
gemacht habe. Für die Argumentation des Klägers, der Ausschluss sei auf
fünf Jahre beschränkt gewesen, bestehe kein Raum.


b)
In der Versicherungspolice VVG 2004 steht, hinter der Position
„Leistungsausschluss“, in Klammern „unbeschränkt“. Von einem zeitlich
beschränkten Ausschluss ist nirgends die Rede. Dass dem Kläger ein
solcher von der Filialleiterin mündlich versprochen worden wäre, ist nicht
bewiesen. Die entsprechende Behauptung des Klägers steht im
Widerspruch dazu, dass die Agenturleiterin als Verfasserin der beiden
Schreiben der Beklagten vom 11. Dezember 2003 und vom 19.
Dezember 2003 aufgeführt ist, in denen ausschliesslich von einem
„Leistungsausschluss“ die Rede ist. Angesichts dieses Umstandes, der
seit dem fraglichen Zeitpunkt vergangenen Zeitdauer von beinahe zehn
Jahren und des Umstands, dass sich der Kläger gemäss seinen
Ausführungen in den Rechtsschriften wohl an eine solche angebliche
Auskunft - Beschränkung des Leistungsausschlusses auf fünf Jahre -,
jedoch nicht an den eigenhändig unterzeichneten Leistungsausschluss
selbst erinnern kann, ist die beantragte Einvernahme von F._____ als
Zeugin abzulehnen. Von ihr dürften nach so langer Zeit kaum
zuverlässige und verwertbare Aussagen zu dem, was sie mit dem Kläger
damals mündlich besprochen hatte, erwartet werden.




- 23 -

c)
Zutreffend ist, dass das KVG eine zeitliche Beschränkung des
Versicherungsvorbehalts vorsieht, dies gilt jedoch nur bei der freiwilligen
Taggeldversicherung (vgl. 3. Titel „freiwillige Taggeldversicherung“, Art.
67 ff. KVG). Demnach fällt bei dieser Versicherungsart ein allfälliger
Versicherungsvorbehalt spätestens nach fünf Jahren dahin (Art. 69 Abs. 2
KVG).
In
der
Grundversicherung
gibt
es
keinen
derartigen
Leistungsausschluss, auch keinen zeitlich beschränkten. Eine dem Art. 69
Abs.
3
KVG
entsprechende
Bestimmung
besteht
bei
der
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenkasse nach VVG nicht. Für eine
analoge Anwendung besteht keine gesetzliche Grundlage noch wird eine
solche in Rechtsprechung oder Lehre propagiert. Für eine analoge
Anwendung von Art. 69 Abs. 3 KVG auf den vorliegenden Fall besteht
somit, angesichts der Vertragsfreiheit zwischen den Parteien (vgl. auch
Ziff. 5.2 AVB), keinerlei Handhabe.


d)
Die Argumentation des Klägers verfängt auch darüber hinaus nicht. Die
Beklagte hatte jederzeit in eindeutiger Art und Weise dargelegt, dass der
Leistungsausschluss unbeschränkt gelte. Dies gilt trotz der Frage im
Antragsformular nach den in den letzten fünf Jahren durchgeführten
Behandlungen. Dass die Beklagte damit eine zeitliche Beschränkung des
Leistungsausschlusses auf fünf Jahre suggeriert hätte, trifft nicht zu. Die
Frage im Antragsformular war auf die Vergangenheit gerichtet, der
Leistungsausschluss galt hingegen für die Zukunft. Die Dauer des
Leistungsausschlusses kann nicht unmittelbar von der Dauer, auf welche
sich die von der Beklagten durchgeführte Gesundheitsprüfung bezog,
abgeleitet werden. Die Dauer des Leistungsausschlusses dürfte vielmehr
von der Art und Weise der angegebenen Erkrankungen und
Behandlungen im erfragten Zeitraum abhängig gewesen sein.




- 24 -

e)
Gemäss Art. 20 OR ist ein Vertrag, der einen unmöglichen oder
widerrechtlichen Inhalt hat oder gegen die guten Sitten verstösst, nichtig
(Abs. 1). Betrifft der Mangel bloss einzelne Teile des Vertrages, so sind
nur diese nichtig, sobald nicht anzunehmen ist, dass er ohne den
nichtigen Teil überhaupt nicht geschlossen worden wäre (Abs. 2). Ein
unsittlicher Vertrag ist ein Vertrag, der das Persönlichkeitsrecht einer
Person verletzt (Art. 27 Abs. 2 ZGB), indem es diese im Übermass bindet
(GAUCH/SCHLUEP/SCHMID/EMMENEGGER,
Allgemeiner
Teil
des
Obligationenrechts Bd. I, Zürich 2008, Rz. 661). Ein sogenannt „ewiger“
respektive in den Worten des Klägers ein „lebenslänglicher“ Vertrag liegt
dann vor, wenn keine Möglichkeit besteht, auch nicht im Sinne einer
stillschweigenden Abrede, diesen zu beenden (GAUCH/SCHLUEP/SCHMID/
EMMENEGGER, a.a.O., Rz. 664).

Zwischen dem Kläger und der Beklagten bestand ein Vertrag betreffend
die fragliche Spitalzusatzversicherung HOSPITLA PLUS, bei dem die
Behandlung von Sakraldermoiden, Pilonidalfisteln, Dermoidzysten sowie
deren mögliche Folgen ausgeschlossen worden waren. Der Kläger war
somit insofern vertraglich gebunden, als er Prämien für diese
Zusatzversicherung im vereinbarten Krankheitsbereich bezahlte. Nicht
gebunden,
sondern
ausgeschlossen
war
er
angesichts
des
Leistungsausschlusses
im
Bereich
der
erwähnten
Beschwerden
respektive Erkrankungen. Von einer übermässigen Bindung kann somit
nicht die Rede sein, hatte doch die Beklagte einen entsprechenden
Vertragsabschluss im fraglichen Bereich abgelehnt. Der Kläger hatte
zudem auch die Möglichkeit, die Spitalzusatzversicherung jeweils, unter
Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf das Jahresende zu
kündigen (Art. 10.1 AVB), und ihm stand es auch offen, bei anderen
Versicherungen
einen
Antrag
auf
Abschluss
einer
ebensolchen
Versicherung zu stellen. Der lebenslängliche Ausschluss stellt, entgegen
den
Ausführungen
des
Klägers,
gerade
kein
unkündbares



- 25 -
Dauerschuldverhältnis dar. Der abgeschlossene Versicherungsvertrag ist
nicht unsittlich im Sinne von Art. 20 OR und damit weder nichtig noch
teilnichtig.


f)
Zusammenfassend kommt das Gericht zum Schluss, dass der
unbeschränkte Leistungsausschluss betreffend „Sakraldermoid/Pilonidal-
fistel/ Dermoidzyste und mögliche Folgen, insbesondere Rezidive, Ent-
zündungen“ rechtsgültig zustande gekommen ist. Eine Nichtigkeit oder
Teil-Nichtigkeit bestand nicht, ebenso wenig eine Beschränkung auf fünf
Jahre.

4. a)
Gemäss Ziff. 18.3 AVB ist die versicherte Person gehalten, den Eintritt in
ein Akutspital dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber nach fünf
Tagen, zu melden. Wird eine Kostengutsprache verlangt, hat die Meldung
vor dem Eintritt zu erfolgen. Ziff. 19 AVB regelt die Folgen der
Anzeigepflichtverletzung und hält in Ziff. 2 fest, dass die entsprechenden
Rechtsnachteile nicht eintreten, wenn die Verletzung der Meldepflicht den
Umständen nach als unverschuldet anzusehen ist.


b)
Der Kläger macht geltend, er habe beim Eintritt in das Stadtspital seine
Kundenkarte vorgewiesen. Er sei davon ausgegangen, dass diese
sämtliche notwendigen Angaben über die Versicherungsleistungen samt
Vorbehalt enthalte. Mit Abgabe dieser Karte habe er annehmen dürfen,
dass die notwendig gewordene Operation beim Spezialisten durch die
Zusatzversicherung gedeckt sei. Es sei unglaubwürdig, dass die Beklagte
das Kostengutsprachegesuch des Spitals erst nach seinem Eintritt
erhalten und erst dann gemerkt habe, dass sie nicht leistungspflichtig sei.
Nach
allgemeiner
Lebenserfahrung
müsse
die
Ablehnung
der
Leistungspflicht dem Spital wohl erst am 20. oder 21. Dezember 2011
zugekommen sein, also als er dieses bereits verlassen hatte. Es sei



- 26 -
anzunehmen, dass die Beklagte bereits vor dem 16. Dezember 2011 von
der Operation Kenntnis gehabt und sie einfach zu spät reagiert habe. Der
Kläger könne sich daher auf das berechtigte Vertrauen berufen, weil er
bei der Aufmerksamkeit, wie sie nach den Umständen von ihm verlangt
werden könne, selber als gutgläubig gelten könne.


Die Beklagte hielt dem entgegen, der Vorwurf der verzögerten Reaktion
sei nicht haltbar. In der Tat ist den Akten zu entnehmen, dass das
Stadtspital der Beklagten das Kostengutsprachegesuch am 19. Dezember
2011 zukommen liess (bkl.-act. 8). Das Antwortschreiben der Beklagten
datiert ebenfalls vom 19. Dezember 2011 (bkl.-act. 9). Zudem wurde
darauf handschriftlich notiert: „D._____ telefonisch informiert (…)“. Das
heisst, die Beklagte hat umgehend auf das Gesuch reagiert und mitgeteilt,
dass aus der Zusatzversicherung keine Leistungen erbracht würden.
Offensichtlich hat es nicht bei der Beklagten, sondern allenfalls beim Spital
oder dem Kläger selbst Verzögerungen gegeben. Schliesslich gab dieser
selbst an, dass die Schmerzen Mitte Dezember begonnen hätten - im
Operations- und Austrittsbericht des Stadtspitals vom 20./21. Dezember
2011 (bkl.-act. 10) ist die Rede von drei Wochen zuvor -, er vorerst das
Universitätsspital
aufgesucht, in der Folge mit dem ihm
empfohlenen Spezialisten PD Dr. K._____ vom Stadtspital D._____
Kontakt aufgenommen, mit dessen Sekretariat einen Operationstermin
ausgemacht habe und am 16. Dezember 2011 ins Spital eingetreten sei.
Ob er selbst sich vorgängig um eine, zumindest mündliche, Nachfrage bei
der Beklagten bemüht hatte, erwähnt er nicht. Er machte auch nicht
geltend, dass er im Sinne von Ziff. 19 Ziff. 2 AVB nicht in der Lage
gewesen wäre, noch vor oder bei Eintritt ins Spital um eine
Kostengutsprache nachzufragen. Die Argumentation des Klägers, die
Beklagte habe verspätet reagiert, ist unter den gegebenen Umständen



- 27 -
nicht stichhaltig. Jedenfalls kann der Kläger daraus nichts zu seinen
Gunsten ableiten.


c)
Der Kläger bezweifelt, dass es sich bei der erneuten Erkrankung im Jahr
2011 um dasselbe Leiden handelte wie dasjenige, das im Jahr 2003
operiert worden war. Es sei nicht ein Rezidiv der alten Pilonidalfistel.
Zudem könnten aufgrund der von PD Dr. K._____ verwendeten
neuartigen Operationsmethoden Rückfälle ausgeschlossen werden, was
letztlich
der
Beklagten
zugutekomme.
Die
Beurteilung
des
Vertrauensarztes, Dr. med. E._____, vom 16. März 2012 (bkl.-act. 15)
stellte er in Frage, zumal dessen Qualifikation unklar bleibe und
unbekannt sei, ob er die neue Operationsmethode überhaupt kenne und
beurteilen könne. Zudem sei er nicht unabhängig, stehe er doch im Dienst
der Versicherung. Sein Bericht sei lediglich eine Parteibehauptung.


Die Diagnose im Operations- und Austrittsbericht des Stadtspitals vom
20./21. Dezember 2011 (PD Dr. med. K._____, bkl.-act. 10) lautete
folgendermassen: „Sinus Pilonidalis-Rezidiv mit/bei: St.n. zweimaliger
Exzision mit Direktnaht (letztmals vor 7-8 Jahren, Spital
“.
„Sinus Pilonidalis“ bzw. „Pilonidalsinus“ bedeutet gemäss Pschyrembel
(261.
Auflage,
Berlin
2007)
„Steißbeinfistel,
Steißbeinzyste,
Haarnestgrübchen“. Auch der operierende Arzt PD Dr. med. K._____
selbst bezeichnete das Leiden des Klägers als „Rezidiv einer
Steissbeinfistel“ (bkl.-act. 10). Seinen Ausführungen nach litt der Kläger
offenbar
an
einer
chronisch
infizierten
Steissbeinfistel,
die
unbestrittenermassen bereits im Jahr 2003 und angeblich im Jahr 2006
(gemäss Austrittsbericht, was allerdings vom Kläger bestritten wird) im
Spital C._____ operiert worden war. Schliesslich bestätigte der
Vertrauensarzt der Beklagten, Dr. med. E._____, am 16. März 2012 nach
Einsicht in den Operations- und Austrittsbericht des Stadtspitals vom



- 28 -
20./21. Dezember 2011, dass es sich um einen Rückfall der Erkrankung
handle, für die ein Ausschluss bestehe (bkl.-act. 15).


Vorliegend besteht kein Zweifel daran, dass es sich beim operierten
Leiden
des
Klägers
um
einen
Rückfall
der
gemäss
BVB
ausgeschlossenen Erkrankung handelt. Was der Kläger dagegen
vorbringt, ist nicht geeignet, Zweifel daran zu erwecken. Auch der Vorwurf,
ihm sei nicht bekannt, was in dem von der Beklagten im Februar oder
März 2011 direkt beim Stadtspital eingeholten ärztlichen Attest stehe,
weshalb die ärztliche Schweigepflicht und Ziff. 18.2. AVB verletzt seien,
vermag nicht zu überzeugen und zu einem anderen Resultat zu führen.
Immerhin ist in Ziff. 17.3 AVB die Pflicht der versicherten Person statuiert,
die behandelnden Medizinalpersonen für die Dauer der Versicherung von
der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Versicherer zu entbinden
und sie zu ermächtigen, dem Versicherer jede verlangte Auskunft zu
erteilen.

Schliesslich ist auch der klägerische Einwand, dem Bericht des
Vertrauensarztes der Beklagten vom 16. März 2012 (bkl.-act. 15) komme
kein Beweiswert zu, nicht stichhaltig. Gemäss der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht kommt auch den Berichten
und Gutachten versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als
schlüssig
erscheinen,
nachvollziehbar
begründet
sowie
in
sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit
bestehen (BGE 125 V 351 E.3.b.ee). Gemäss bundesgerichtlicher
Rechtsprechung lässt die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem
Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, nicht schon auf
mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 125 V 351
E.3.b.33). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das
Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet
erscheinen lassen (BGE 125 V 351 E.3.b.ee). Derartige Umstände



- 29 -
brachte der Kläger nicht vor und sind vorliegend auch nicht ersichtlich.
Vorliegend wurden dem Vertrauensarzt der Beklagten eine Kopie des
Leistungsausschlusses (gemeint sein dürften die BVB) sowie der
Operations- und Austrittsbericht des Stadtspitals vom 20./21. Dezember
2011 vorgelegt (bkl.-act. 10). Die an ihn gestellten Fragen lauteten: „1. Ist
die
Ablehnung
aus
VVG
aufgrund
des
Leistungsausschlusses
gerechtfertigt? 2. Wenn nein, bitte Begründung.“ Der Vertrauensarzt
antwortete mit einem Satz, den er handschriftlich auf dem entsprechenden
Formular anbrachte. Inwiefern seine Antwort, die keinen ausführlichen
Bericht darstellt, sondern sich ausschliesslich auf einen Abgleich zwischen
dem konkreten Leistungsausschluss und der medizinischen Diagnose des
operierenden Arztes bezieht, nicht schlüssig oder nachvollziehbar sein
soll, ist nicht ersichtlich. Die Einwände des Klägers sind mithin nicht
geeignet, Zweifel an der vertrauensärztlichen Bestätigung vom 16. März
2012 hervorzurufen.


Zusammenfassend kommt das Gericht zum Schluss, dass es sich bei der
Operation vom 16. Dezember 2011 um einen Rückfall der ursprünglichen
Erkrankung
handelt,
für
die
im
massgeblichen
Zeitpunkt
ein
unbeschränkter Leistungsausschluss bestand. Die Beklagte hat aus der
Zusatzversicherung
keine
Kosten
für
den
mit
der
Operation
zusammenhängenden Spitalaufenthalt des Klägers im Stadtspital zu
übernehmen. Die gegen sie erhobene Klage wird folglich abgewiesen.

5. a)
Das vorliegende Klageverfahren ist kostenlos (Art. 113 Abs. 2 lit. f und
Art. 114 lit. e ZPO; Botschaft zur ZPO vom 28. Juni 2006, BBl 2006
S. 7248).


b)
Gemäss Art. 105 ZPO werden die Gerichtskosten von Amtes wegen
festgesetzt und verteilt (Abs. 1). Die Parteientschädigung spricht das



- 30 -
Gericht nach den Tarifen (Art. 96) zu. Die Parteien können eine
Kostennote einreichen.


Da die Beklagte im vorliegenden Fall nicht anwaltlich vertreten wurde, wird
ihr keine Parteientschädigung zugesprochen (Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO e
contrario).


c)
Der Kläger stellte und begründete am 29. März 2012 ein Gesuch um
Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung.


Eine Person hat Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, wenn sie nicht
über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechtsbegehren nicht
aussichtslos erscheint (Art. 117 ZPO). Bei der Prüfung der Bedürftigkeit
des Klägers wird gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung vom
betreibungsrechtlichen
Existenzminimum
nach
Art.
92
f.
SchKG
ausgegangen, dieses wird angemessen erweitert (STEFAN MEICHSSNER,
Das Grundrecht auf unentgeltliche Rechtspflege [Art. 29 Abs. 3 BV], Diss.
Basel 2008, S. 90). Reichen die Mittel des Ansprechers nicht oder gerade
mal aus, um den notwendigen Lebensunterhalt zu decken, ist die
prozessuale Bedürftigkeit ohne weiteres zu bejahen. Wird hingegen mehr
als nur ein vernachlässigbarer Überschuss erzielt, ist zu prüfen, ob er
ausreichend ist, das heisst, ob dem Ansprecher möglich und zumutbar ist,
daraus seinen Prozess zu finanzieren. Massgebend für diesen Vergleich
sind die notwendigen Kosten des konkreten Verfahrens. Die Bedürftigkeit
ist in der Regel zu verneinen, wenn ein Überschuss resultiert und der
Ansprecher daraus diese Prozesskosten innert Monaten (Urteil des
Kantonsgerichtsausschusses ZB 02 23 vom 25. Februar 2003 mit Hinweis
auf BGE 118 Ia 370 und VPB 64 (2000) Nr. 28 E. 2.b/3) beziehungsweise
die Prozesskosten für ein relativ einfaches Verfahren innert einem Jahr
und jene für ein aufwändigeres Verfahren innert zwei Jahren bestreiten



- 31 -
kann (Urteil des Kantonsgerichtsausschusses ZB 02 23 vom 25. Februar
2003 mit Hinweis auf ZBJV 2000 S. 592 Ziff. E/601 Ziff. E).

Aus den eingereichten Unterlagen geht hervor, dass der Kläger im Jahr
2011 über ein monatliches Einkommen von Fr. 4'473.-- (Fr. 4'417.--
gemäss Lohnausweis 2011, Fr. 56.-- Prämienverbilligung 2012) verfügte.
Dem steht ein anzurechnender Bedarf von rund Fr. 4'000.-- gegenüber
(Fr. 1'200.-- Grundbetrag gemäss den Richtlinien zur Berechnung des
betreibungsrechtlichen Existenzminimums nach Art. 93 SchKG, Fr. 240.--
20%-Zuschlag zum Grundbetrag [vgl. dazu MEICHSSNER, a.a.O., S. 90 Fn
140 und NORBERT BRUNNER, Die unentgeltliche Rechtspflege nach
bündnerischer Zivilprozessordnung, in: ZGRG 4/03, S. 170], Fr. 1'600.--
Wohnkosten,
Fr.
283.--
Krankenkassenprämien,
ca.
Fr.
500.--
Berufsauslagen, ca. Fr. 200.-- Steuern). In Bezug auf die Wohnkosten
geht aus dem ins Recht gelegten Mietvertrag hervor, dass drei Parteien,
und nicht zwei wie vom Kläger geltend gemacht, Mieter der 5 ½-Zimmer-
Wohnung zu einem Mietzins von insgesamt Fr. 4'800.-- sind. Lebt der
Gesuchsteller aber in Haushaltgemeinschaft mit anderen Personen, ist
ihm nur sein Kostenanteil anzurechnen (MEICHSSNER, a.a.O., S. 92).
Aufgrund der eingereichten Unterlagen können dem Kläger maximal
Fr. 1'600.-- anstatt der geltend gemachten Fr. 2‘400.-- an Wohnkosten
angerechnet werden. Dass nur zwei Mietparteien in der fraglichen 5 ½-
Zimmer-Wohnung lebten, hat der Kläger nicht belegt. Wäre dies
tatsächlich der Fall, wäre jedoch fraglich, ob der geltend gemachte Betrag
angesichts des angegebenen Einkommens von Fr. 4‘473.-- noch
angemessen wäre. Immerhin hatte der Kläger in der Steuererklärung 2010
noch einen Jahresmietzins von Fr. 5'115.-- (ergibt Fr. 426.-- pro Monat) für
ein auswärtiges Zimmer bei ähnlich hohem Einkommen deklariert. Bei den
Berufsauslagen
können
dem Kläger Kosten für die auswärtige
Verpflegung von maximal Fr. 10.-- pro Tag [Fr. 210.-- pro Monat gemäss



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den
Richtlinien
zur
Berechnung
des
betreibungsrechtlichen
Existenzminimums nach Art. 93 SchKG] und die Kosten für den effektiven
Arbeitsweg berücksichtigt werden. Diese Auslagen wurden vorliegend
insgesamt auf circa Fr. 500.-- geschätzt.


Bei einem Einkommen von Fr. 4'473.-- und einem Bedarf von rund
Fr. 4'000.-- ergibt sich ein monatlicher Überschuss von rund Fr. 500.--,
somit ein solcher von Fr. 6'000.-- pro Jahr. Damit ist der Kläger durchaus
in der Lage, die Honorarnote seines Rechtsvertreters über Fr. 4‘032.45
ratenweise innerhalb eines Jahres abzuzahlen. Sein Gesuch um
Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung/Rechtspflege wird daher
abgewiesen.


Im Übrigen müsste das Gesuch auch wegen Aussichtslosigkeit des
Rechtsbegehrens
abgelehnt
werden.
Gemäss
bundesgerichtlicher
Rechtsprechung sind Begehren als aussichtslos anzusehen, bei denen die
Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren und
die deshalb kaum als ernsthaft bezeichnet werden können (BGE 138 III
218 mit Hinweisen). Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos,
wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahren ungefähr die Waage
halten oder jene nur wenig geringer sind als diese. Massgebend ist, ob
eine Partei, die über die nötigen Mittel verfügt, sich bei vernünftiger
Überlegung zu einem Prozess entschliessen würde. Eine Partei soll einen
Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr nicht führen würde,
nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts kostet. Ob im
Einzelfall genügende Erfolgsaussichten bestehen, beurteilt sich aufgrund
einer vorläufigen und summarischen Prüfung der Prozessaussichten,
wobei die Verhältnisse im Zeitpunkt der Einreichung des Gesuchs
massgebend sind (zum Ganzen: BGE 138 III 218 mit Hinweisen).
Angesichts des Umstandes, dass der Kläger den Leistungsausschluss



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eigenhändig unterzeichnet hatte und er jedes Jahr eine neue Police mit
dem ausdrücklichen Hinweis auf den Leistungsausschluss zugestellt
erhielt, sowie dass es sich gemäss ärztlicher Auskunft eindeutig um ein
Rezidiv des früheren Leidens handelte, werden die Erfolgsaussichten vom
Gericht als erheblich geringer beurteilt als die Gefahr, mit den gestellten
Rechtsbegehren zu unterliegen. Auch aus diesem Grund ist das Gesuch
um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung/Rechtspflege daher
abzulehnen.


Demnach erkennt das Gericht:

1.
Die Klage wird abgewiesen.

2.
Es werden keine Kosten erhoben.

3.
Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung /
Rechtspflege wird abgewiesen.

4.
[Rechtsmittelbelehrung]

5.
[Mitteilungen]