finma_versicherungsrecht · 20130912_f_vd_o_01 · 2013-09-12 · fr
12. September 2013 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


Entscheid-Id.:
Jug / 2013
/ 190

Jurivoc
ASSURANCE
COMPLÉMENTAIRE
QUALITÉ POUR AGIR
OBLIGATION D'ANNONCER

Artikel
3 LCA
85 al. 1 LSA
404 CPC (CH)
1
Instanz:
Cour des
assurances
sociales
Entscheiddatum:
12.
September
2013


TRIBUNAL CANTONAL

AMC 1/13 - 6/2013

ZN13.019669





C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
_____________________________________________
Jugement du 12 septembre 2013
__________________
Présidence de               Mme              THALMANN , juge unique
Greffière              :              Mme              Barman Ionta
* * * * *
Cause pendante entre :
P.________, à […], demanderesse, représentée par Me Corinne Monnard Séchaud,
avocate à Lausanne,

et
T.________, à […], défenderesse.


_______________

Art. 3 al. 1 LCA; 32 al. 2 CGC
E n  f a i t  :

A.              P.________ (ci-après: la demanderesse) était affiliée en 2009 et 2010 auprès de T.________
(ci-après: la défenderesse) pour l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal (loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994, RS 832.10) et les assurances complémentaires soumises à la
LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance, RS 221.229.1) (HC Assurance combinée
d’hospitalisation; SC soins complémentaires; ID Pro Vista, capital décès/invalidité suite accident; IM
SanaVista, capital décès/invalidité par suite de maladie; MU Mundo; SA Alterna).

Dans le courant de l’année 2001, la demanderesse a été atteinte d'un cancer du sein. En raison
de cette maladie, elle a dû subir une mastectomie complète du sein droit en avril 2001, suivie, en mai
2001, d’une tumorectomie au sein gauche. Ces prestations ont été remboursées, sous déduction de la
franchise, par l'assurance obligatoire des soins, respectivement l'assurance complémentaire LCA.

Dans un rapport opératoire relatif à une intervention chirurgicale du 2 mars 2006, le Dr
D.________, spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, a posé les diagnostics de
luxation de prothèse sous-pectorale droite en sous-claviculaire, asymétrie de volume en défaveur du sein
gauche et synéchie post tumorectomie quadrant supéro externe gauche. Le rapport mentionnait en outre
ce qui suit :

"Intervention:
1. Révision sein droit: ablation de prothèse, capsulectomie complète, correction du pli infra-
mammaire, remplacement de prothèse par volume plus petit.
2. Sein gauche: comblement du défect quadrant supéro-externe après libération de synéchies,
lambeau fascio sous-cutané perforant inter costal latéral.

Indication: Patiente ayant eu une mastectomie D et tumorectomie G. Reconstruction du sein par
prothèse anatomique sous pectorale D et reconstruction plaque aréolo-mamelonaire D. Correction
sein G partielle avec prothèse anatomique.
La patiente [a] subi une mammo du sein D en octobre 2005, suivi, quelques semaines plus tard
d’un IRM. Elle remarque, après le 1er examen, une douleur et une tuméfaction au niveau du sein
D. L’examen clinique révèle une déformation du sein avec tuméfaction sous claviculaire. Douleurs
à la palpation. Le contrôle de l'IRM, fait après la mammo, révèle un déplacement complet de la
prothèse avec ascension de celle-ci. Il est supposé que lors de la mammo, la compression a créé
une luxation de prothèse et une rupture de la capsule péri-prothétique, permettant l’ascension
sous-claviculaire. A part cela, différence de volume des deux seins, bien que la patiente n’ait pas
changé de poids. Sein D reconstruit > G. On fait un moulage en plâtre qui révèle une différence
de 75 ml entre les deux seins. On corrigera donc ceci avec une prothèse plus petite.
La dépression supéro-latérale, due à la synéchie et la tumorectomie de ce quadrant-là au sein G
accentue la symétrie. C’est pourquoi elle sera reconstruite par un lambeau sous-cutané, de
rotation, basé sur une perforante intercostale latérale du 5ème espace intercostal. Admettons que
le volume du lambeau de reconstruction du sein G soit d’env. 10 à 15 ml, que la capsule

représente également une quinzaine de ml, la prothèse qui sera utilisée pour la reconstruction D
sera d’env. 350 ml. On préférera une Mentor préformée en gel de silicone cohésif de 355 ml."

Selon un rapport opératoire relatif à une intervention chirurgicale du 17 mai 2006, le Dr
D.________ a posé le diagnostic d'asymétrie mammaire post-reconstruction – due à un excès de graisse
pôle supérieur post-mastectomie droite et atrophie pôle supérieur sein gauche post-pose de PAC, et a
procédé à l'intervention suivante :

"Lipexérèse pôle supérieur droit. Lipo-filling sous cicatrice du PAC."

Les deux opérations de mars et mai 2006 ont également fait l'objet d'un remboursement par
l'assurance obligatoire des soins, respectivement la défenderesse.

Il résulte d'un rapport opératoire relatif à une intervention chirurgicale du 13 mars 2008 qu'une
nouvelle intervention a été réalisée par le Dr D.________, après avoir posé le diagnostic de luxation
proximale prothèse sous pectorale sein droit post reconstruction post mastectomie. Ce rapport
mentionnait notamment ce qui suit:

"Intervention:
Révision sein droit: excision de la prothèse, création d’une nouvelle poche sous-pectorale selon
Heden et remplacement de la prothèse préformée anatomique puis liposculpture quadrant supéro
externe sein gauche (site d’une cicatrice rétractile).

Indication: Status après mastectomie et reconstruction bilatérale La patiente a déjà été opérée
plusieurs années auparavant pour une capsulectomie. Elle est droitière, utilise beaucoup son
bras droit pour couper le tartare (spécialité du restaurant qu’elle tient avec son mari). Il est
possible qu’une luxation de prothèse se soit faite dans les premières semaines après l’ancienne
révision. Actuellement, tuméfaction sous claviculaire importante créant une douleur du quadrant
supéro externe du sein gauche par cicatrice post tumorectomie."

Cette opération a également été prise en charge par T.________.

B.              Le 9 avril 2009, la Clinique de M.________ a adressé à cette assurance une demande de
garantie pour une hospitalisation en division privée avec date d’entrée le même jour.

Par lettre du 15 avril 2009, T.________ a informé la clinique qu'avant de se déterminer sur la
prise en charge de ce séjour, elle adressait ce jour une demande de rapport médical et lui ferait part de sa
décision dès réception de celui-ci.

Le 20 avril 2009, T.________ a adressé au Dr D.________ le courrier suivant:

"Avant de nous déterminer, nous aimerions obtenir de plus amples renseignements sur ce cas et
vous prions de répondre aux demandes ci-après à l’attention de notre médecin- conseil, le Dr
Q.________, [...].

1. Le diagnostic précis ?
2. Le type de traitement prodigué ou le type d’intervention pratiqué ?
3. Ce séjour relève-t-il d’un des articles 17 à 19 de l’OPAS ? Si oui, lequel ?

4. Ce traitement relève-t-il de la chirurgie esthétique ?"

Le 1er mai 2009, le Dr D.________ a adressé à T.________ le rapport opératoire relatif à
l'intervention chirurgicale du 9 avril 2009 et dont la teneur est la suivante:

"Diagnostic: 1) Status après reconstruction mammaire bilatérale: Bride cicatricielle latérale sein
gauche.
2) Manque de projection aréolo-mamelonnaire sein droit.

Intervention: 1) Plastie multiple en Y-V sein gauche.
2) Greffe dermo-graisseuse aréolo-mamelonnaire droite, prise sus-pubienne.

Indication: Patiente ayant eu une reconstruction bilatérale avec prothèses sous-musculaires. La
cicatrice de mastectomie qui est un prolongement entre le quadrant supéro et inféro-externe
gauche tire. Cette restauratrice est gênée dans ses mouvements. La gêne s’accentue,
éventuellement avec une légère fibrose sous-jacente due à l’évolution cicatricielle et aux
changements hormonaux.
En même temps, le manque de projection de l’aréole à droite peut être amélioré par une greffe
dermo-graisseuse.

Opération: 1) Dessin de multiples Y. Incision de ceux-ci jusque dans le tissu sous cutané, ce qui
libère toute la cicatrice. Après contrôle de l’hémostase, mobilisation des lambeaux en V. Suture
en 2 plans: Dexon 3/0 en sous-cutané et Monofil 3/0 en surjets intra-dermiques multiples.
Stéristrips et pansement légèrement compressif.
2) Incision sus-pubienne pour excision d’une strie de peau. Désépidermisation de celle-ci en
gardant un tout petit peu de graisse. Celle-ci est roulée sur elle-même puis sera placée en sous-
aréolaire mamelonnaire droit pour augmenter la projection. Suture du site donneur par surjet
intra-dermique de Prolène 3/0. Pansement simple."

Le 11 mai 2009, T.________ a informé la demanderesse et la clinique de M.________ que, selon
les indications de son médecin-conseil, ce traitement chirurgical ne relevait pas des prestations générales
en cas de maladie décrite dans la LAMal et a refusé de prendre en charge le séjour hospitalier.

Le 27 mai 2009, le Dr D.________ a écrit ce qui suit au médecin-conseil de T.________:

"Je suis choqué par le refus de prise en charge de cette intervention réparatrice.

Il s’agit d’une patiente qui a souffert d’un cancer de sein bilatéral.

Au niveau du sein gauche, la cicatrice latérale tire et ceci est dû au changement corporel par
prise de poids modeste chez une patiente qui se maintient bien mais néanmoins qui tire sur des
cicatrices non élastiques.

Elle est très gênée dans ses mouvements quotidiens notamment en tant que copropriétaire d’un
restaurant où elle sert toute la journée.

Au niveau du sein droit, la reconstruction du mamelon, d’une prise en charge obligatoire par les
caisses maladie, est insuffisante. Ce manque de projection complet crée une dissymétrie.

Je rappelle que cette dissymétrie n’est pas due à des conséquences naturelles de la nature mais
bien à des cancers bilatéraux.

Il me semble donc complètement déplacé et erroné que votre assurance refuse la prise en

charge."

Le 30 juillet 2009, T.________ a adressé au Dr D.________ une demande de renseignements
complémentaires aux fins d'établir l'état exact de la situation.

Par lettre du 22 octobre 2009, ce praticien a répondu notamment en ces termes:

"1. Les dates auxquelles les mastectomies effectuées sur les seins gauche et droit ont eu lieu ?

Mastectomie droite avril 2001, biopsie large. Sein gauche, mai 2001 (les Docteur F.________ et
Docteur N.________, Hôpital de [...]). Il n’y a donc pas eu de mastectomie complète à gauche
mais une tumorectomie importante.

2. Les dates auxquelles les reconstructions par prothèses sur les seins gauche et droit ont eu lieu
?

Reconstruction initiale faite par le Docteur B.________ en 2003. Je n’ai pas de rapport opératoire
par rapport à cette intervention.

3. Des photographies illustrant le status pré-opératoire du 09 avril 2009

Photographies annexées.

4. Une copie des protocoles opératoires relatifs aux hospitalisations des années 2006 et 2008 qui
ont eu lieu à la Clinique de M.________.

Les protocoles opératoires sont annexés également."

Dans une prise de position du 5 novembre 2009, le Dr K.________, spécialiste en médecine
interne générale, médecin-conseil de T.________, a indiqué qu'après consultation des quatre protocoles
opératoires et des photographies, les traitements sur les seins gauche et droit étaient esthétiques.

Par lettre du 10 novembre 2009, T.________ a confirmé son refus de prise en charge de
l'intervention chirurgicale.

Le 17 décembre 2009, le Dr D.________ s'est exprimé comme suit:

"J’ai pris connaissance de votre courrier du 10 novembre 2009 qui m’a surpris.

La correction de la cicatrice du sein gauche est celle d’une cicatrice de mastectomie qui est
devenue plus sensible ces derniers mois vu une légère prise de poids, mais pas d’obésité quelle
qu’elle soit, chez cette patiente qui a maintenant 52 ans.

La correction du sein droit est également une correction de reconstruction après ablation pour
maladie néoplasique.

Il s’agit donc de suite de prise en charge obligatoire."

Dans un avis du 4 janvier 2010, le Dr R.________, spécialiste en médecine interne générale et
médecin-conseil de T.________, a indiqué notamment ce qui suit:


"Constatations:

Sein droit
Intervention du 9.4.2009 à visée purement esthétique sans valeur de maladie selon rapport et
cliché.

Sein gauche
Manque la valeur de maladie selon la jurisprudence qui précise que les déficits esthétiques suite
à une maladie ou un accident ne sont pas considérés comme maladie au sens de l’art. 2 al 1
LAMaI. Font exception les défauts considérables qui causent des problèmes de santé ou des
diminutions de fonction avec valeur de maladie (par exemple des cicatrices qui provoquent
d’importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité).
Dans le cadre de Mme P.________, le Dr D.________ mentionne uniquement une cicatrice qui
«tire» suite à un changement corporel par prise de poids modeste et qui est devenue plus
sensible.

Conclusions
L’intervention entreprise le 9 avril 2009 sur les 2 seins ne remplit pas les conditions émises dans
la jurisprudence et par conséquent n’incombe pas à l’assureur maladie."

Dans une prise de position du 8 janvier 2010, le Dr Q.________, spécialiste en médecine interne
générale et médecin-conseil de T.________, a écrit ce qui suit:

"1) Le manque de projection de l'aréole du sein droit est clairement un problème esthétique.
2) Je ne pense pas que la gêne occasionnée par la cicatrice du sein gauche ait valeur de maladie
mais au vu de la lettre du Dr D.________, j'aimerais avoir l'avis du Dr R.________."

Il figure au dossier différentes factures pour un montant total de 6'789 fr. 15 (1'232 fr. pour deux
jours d'hospitalisation et 2'889 fr. 70, 97 fr. 45, 940 fr. et 1'630 fr. pour d'autres frais).

Par décision du 27 janvier 2010, T.________ a refusé la prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins des interventions chirurgicales effectuées, au motif que ces dernières n’avaient pas
valeur de maladie.

A la suite de l'opposition de l'assurée, le Dr R.________ a maintenu ses conclusions dans une
prise de position du 28 avril 2010.

Par décision sur opposition du 10 juin 2010, T.________ a confirmé son premier prononcé.
C.                          Le 14 juillet 2010, P.________ a déposé auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal un acte intitulé "recours et requête", au terme duquel elle prenait, avec dépens, les
conclusions suivantes:

"I.              Le recours est admis.

II.              La décision sur opposition du 10 juin 2010 est réformée en ce sens que T.________
est condamnée à prendre en charge les frais médicaux et hospitaliers consécutifs à
l’intervention subie au niveau des seins par P.________ le 9 avril 2009.

II bis               Subsidiairement la décision sur opposition rendue le 10 juin 2010 par T.________
est annulée, la cause étant renvoyée à T.________ pour nouvelle décision.


III.              T.________ est tenue de prendre en charge l’ensemble des frais liés aux interventions
du 9 avril 2009 tant en qualité d’assurance obligatoire des soins, que d’assureur maladie
LCA (couverture privée)."

En substance, elle allègue que l'opération en cause avait pour but de traiter des douleurs intenses
à l’endroit de la cicatrice latérale post-tumorectomie au sein gauche (fibrose cicatricielle) et de lui
redonner la possibilité de se mouvoir normalement, les tensions engendrées par la cicatrice l'entravant
considérablement dans ses mouvements, en particulier dans son activité de restauratrice et le maintien
de cette situation lui étant insupportable, ce qui exclut une qualification d’opération esthétique. Elle
soutient en outre que l’ensemble des opérations consécutives à la mastectomie du sein droit et à la
tumorectomie du sein gauche subies en 2001 ayant toujours été prises en charge par T.________ jusqu’à
cette dernière intervention, elle n’avait pas lieu de douter de la prise en charge de l'intervention du 9 avril
2009, raison pour laquelle la demande de garantie n’a été formulée que tardivement.

La demanderesse a produit diverses pièces dont un rapport médical du 6 juillet 2010 du Dr
D.________, dont il résulte notamment ce qui suit:

"Le médecin soussigné certifie que l’intervention pratiquée chez Madame P.________ le
09.04.2009 à la Clinique de M.________ avait comme but principal: la correction d’une cicatrice
latérale au niveau du sein gauche.

Par correction de cicatrice, on entend une plastie de la cicatrice pour la rendre plus souple, pour
enlever son effet de rétention fibro-élastique pour permettre une libération de la mobilité du bras
et de l’épaule du même côté. La correction de cicatrice ne sert pas à la rendre plus fine, plus
belle, plus esthétique. Si grâce à une correction la cicatrice devenait plus discrète, tant mieux
mais le but est de rendre la zone plus longue et élastique pour le confort de la mobilité.

La patiente avait comme gêne pré-opératoire: tensions à chaque fois qu’elle faisait une abduction
ou extension du bras et de l’épaule gauche. Celle-ci était moins symptomatique une dizaine
d’années auparavant mais avec les changements corporels dus à l’âge notamment, les tissus
deviennent plus amples mais les cicatrices elles ne s’allongent pas.

Si la limitation de l’épaule ne pouvait pas être mesurée en degrés, la présence d’un «frein» à la
mobilité était constante depuis en tout cas 3 ans.

C’est la raison pour laquelle l’intervention a été indiquée et pour laquelle il me semble que le refus
de prise en charge par la caisse maladie est injustifié."

Elle a produit également les certificat d'assurance, police et attestation d'assurance 2009 suivants
:

[…]

Dans sa réponse du 30 septembre 2010, T.________ a conclu au rejet du recours. Elle soutient
en substance que cette opération est esthétique. Elle a notamment produit un rapport du 22 septembre
2010 du Dr R.________ dont la teneur est la suivante:

"Dans un premier temps, je relève que le Dr D.________ – contrairement à ce qu’il rapportait

dans son avis du 27 mai 2009 – n’évoque plus la question du sein droit dans son courrier du 6
juillet 2010. J’en déduis qu’il ne conteste plus notre refus de prise en charge des frais concernant
le sein droit.

Sur la base des clichés, la cicatrice au sein gauche constitue une imperfection esthétique tout à
fait minime J’ai beaucoup de peine à croire que cette cicatrice impliquerait des troubles
fonctionnels (confort de la mobilité) et des gênes (tensions). Aussi, le Dr D.________ n’a d’ailleurs
jamais qualifié ce défaut de défaut revêtant une certaine ampleur.

Le Dr D.________ a uniquement allégué que Madame P.________ aurait présenté une cicatrice
qui «tire». Je ne peux que confirmer mon avis du 14 janvier 2010.

De plus, je précise qu’il n’y a, au vu de l’historique des prestations, pas d’élément indiquant que
Madame P.________ aurait souffert d’une cicatrice qui tire. Dans le cas présent, des traitements
conservateurs (p. ex: pommade assouplissant les cicatrices, de type contractubex) auraient pu
remédier au problème allégué par le Dr D.________. Cependant, selon l’historique des
prestations, un seul traitement conservateur a été entrepris en 2008 (1 tube de 30g de
Gorgonium). Ainsi, une intervention chirurgicale ne remplissait pas non plus le critère de
l’adéquation posé par l’art. 32 LAMaI."

Quant aux prétentions dérivant des assurances complémentaires (LCA), T.________ a soutenu
ne pas avoir la qualité pour défendre contrairement au L.________ SA qui gère les assurances
complémentaires. Dans l'hypothèse où sa qualité de défenderesse serait toutefois reconnue, elle a conclu
au rejet de la demande en se fondant sur l'art. 32 al. 2 CG (conditions générales pour les assurances
maladie complémentaires, édition 01.01.1997), en soutenant que l'annonce de l'intervention était tardive.
Elle a en outre contesté qu'il s'agisse d'un cas de maladie.

Dans sa réplique du 30 novembre 2010, la demanderesse et recourante a maintenu ses
conclusions et pris, à titre de conclusions complémentaires subsidiaires, que L.________ SA soit tenu de
prendre en charge l'ensemble des frais liés aux interventions du 9 avril 2009 en qualité d'assureur
maladie LCA. Elle a en outre contesté le défaut de légitimation passive de T.________.

Par courrier séparé, elle a requis l'appel en cause de L.________ SA. Appelé en cause par
décision du 13 mai 2011, L.________ SA a conclu au rejet de la demande.

Les parties ont maintenu leurs conclusions dans leurs écritures ultérieures.

Le Dr D.________ a été interpellé par le juge instructeur. Il a répondu aux questions de la
demanderesse comme il suit:

"1. Quelle est l’anamnèse de Mme P.________ ?

Réponse: En avril 2001, la patiente subit une mastectomie du sein droit avec curage axillaire pour
carcinome canalaire invasif. Trois semaines plus tard, tumorectomie du sein gauche et pose d’un
port-à-cath sous-clavier gauche.
Une reposition de cathéter sous-clavier doit être faite en juillet 2001. Ce traitement a été suivi de
radiothérapie.
En 2003, reconstruction du sein droit par prothèse sous-musculaire.
La patiente me consulte le 23.02.2006 pour des douleurs au niveau du sein droit, en particulier du
quadrant supéro-externe avec tuméfaction. Egalement, cicatrice dans le quadrant supéro-externe

du sein gauche gênant la mobilité.
Le 02.03.2006, elle subit une révision du sein droit avec capsulectomie complète, changement de
prothèse et correction du pli inframammaire. Au niveau du sein gauche, libération des cicatrices
et comblement par lambeau fascio-sous-cutané.
Les contrôles post-opératoires montrent qu’il y a un excès de graisse du pôle supérieur à droite et
une dépression au niveau du site de l’ancien port-à-cath à gauche. Ceci est corrigé
ambulatoirement par une petite lipoaspiration supérieure droite et Iipo-filling du quadrant supéro-
externe gauche le 17.05.2006. Ce traitement est considéré comme terminé le 06.06.2006.
Le 14.03.2007, la patiente se représente en consultation avec une nouvelle tuméfaction au niveau
du quadrant supéro-externe du sein droit ainsi qu’une rétraction au niveau de la cicatrice latérale
du sein gauche. Cette tuméfaction à droite crée une douleur continue dans les mouvements du
bras droit et la cicatrice à gauche un tiraillement lors d’abduction de l’épaule. La patiente est
tenancière active d’un restaurant, droitière. Elle participe au service et à la préparation de plats
notamment la découpe au couteau de tartare, activités qui sont gênantes au niveau des
symptômes. Après examen, on conclut qu’il y a une migration de la prothèse utilisée dans la
reconstruction vers le haut créant cette tuméfaction.
Le 13.03.2008, la patiente subit une nouvelle révision du sein droit avec excision de la prothèse,
création d’une nouvelle poche sous-pectorale selon Heden et remplacement de la prothèse
préformée anatomique ainsi qu’une liposculpture complémentaire au niveau d’une cicatrice
rétractile du sein gauche.
Au contrôle le 23.04.2008, les deux seins ne font plus mal, la correction du pôle supérieur est
bonne. Il persiste par contre une hypotrophie complète du mamelon à droite.
Le 10.03.2009, la patiente se représente en consultation, soit un an après révision. Ses plaintes
sont d’une tension dans le quadrant supéro-externe et inféro-externe du sein gauche, mais plus
du sein droit. Celui-ci concerne néanmoins l’aréole et le mamelon au niveau de la projection.
L’examen clinique révèle que la patiente a pris un peu de poids et que les tissus sous-cutanés
en-dessus et en-dessous de la cicatrice transverse du sein gauche sont sous tension, ce qui tire
sur la cicatrice qui elle n’est pas élastique. Les mouvements de l’épaule gauche, notamment
abduction et extension, tirent sur la cicatrice. De nouveau, vu son métier, cette gêne devient très
fatigante au cours de la journée et les services du soir.
Le 09.04.2009, la patiente subit une révision de la bride cicatricielle du sein gauche par des
multiples plasties en Y-V. En outre, une greffe dermo-graisseuse aréolo-mamelonnaire est faite
pour améliorer la projection de ce mamelon reconstruit à droite. Au contrôle du 26.08.2009, la
patiente dit [avoir] une importante diminution de la tension au niveau du sein gauche dont la
cicatrice a été corrigée, lui permettant de bien lever les bras. Au dernier contrôle post-opératoire,
le 06.10.2009, excellente évolution et le traitement est considéré comme terminé.
La patiente travaille à 100% sans gêne depuis cette correction.

2. Quelles sont les plaintes formulées par Mme P.________ ?

Réponse: Ainsi que mentionné plus haut au niveau du sein droit en 2006 et en 2007, tension
sous-claviculaire (pôle supérieur et supéro-externe) lors de ses mouvements.
Au niveau du sein gauche, en 2006 cicatrice adhérente et gênante lors de la mobilité. En 2009,
tension le long de la cicatrice entre le quadrant supéro et inféro-externe dans les mouvements
d’abduction et d’extension de l’épaule.

3. Quelles sont vos constatations objectives (examen clinique, examen particulier tel qu’EMG,
laboratoire, etc.) ?

Réponse: Il s’agit de constatation clinique ne nécessitant pas d’examen complémentaire. Ils ont
été décrits dans la question 1.
- Sein droit: Tuméfaction dans le pôle supéro-externe dans la région sous-claviculaire qui a été
traité en 2006 puis récidive de celle-ci en 2007 avec à la mobilité, augmentation de cette
tuméfaction créant une tension sur le muscle et une douleur.
- Sein gauche: En 2006, cicatrice adhérente sur le bord latéral du sein (entre le quadrant supéro
et inféro-externe de la cicatrice déprimée dans le pôle supérieur là où se trouvait le port-à-cath).
En 2007, rétraction de la cicatrice sein gauche. En 2009, le sein gauche présente la cicatrice qui

est sous tension (faisant une dépression visible entre le quadrant supéro et inféro-externe quand
la patiente est en abduction et extension de l’épaule): ceci témoigne de l’inélasticité de la cicatrice
qui agit comme un cordon freinant les mouvements susmentionnés.

4. Quel était l’état pathologique de Mme P.________ avant l’intervention chirurgicale du 09 avril
2009 ?

Réponse: Voir la réponse 3.

5. Quel est votre diagnostic ?

Réponse: - Sein droit: Status après mastectomie selon Patey et radiothérapie.
Status après reconstruction par prothèse sous-musculaire.
Status après luxation de prothèse sous-musculaire et révision chirurgicale.
Status après deuxième luxation sous-musculaire et nouvelle révision chirurgicale. Actuellement,
status stable de reconstruction mammaire et aréolaire.
-Sein gauche: Status après tumorectomie à cheval entre le quadrant supéro et inféro externe par
voie extérieure créant une cicatrice déprimée et adhérente au plan profond entre les deux
quadrants mentionnés.
Status après mise et ablation de port-à-cath sur une cicatrice déprimée du pôle supérieur.
Status après correction d’adhérence de la cicatrice à cheval entre le quadrant supéro et inféro-
externe (sans l’allongement de celle-ci) par lambeau sous-cutané.
Cicatrice non élastique créant une bride lors d’extension et d’abduction de l’épaule.
Status après correction de celle-ci par plastie en Y-V.

6. Confirmez-vous qu’après la mastectomie complète du sein droit en avril 2001, suivie en mai
2001, d’une tumorectomie importante au sein gauche, Mme P.________ a subi en mars et mai
2006 deux nouvelles opérations ? Pouvez-vous décrire ces opérations ?
Réponse: Voir réponse donnée dans l’anamnèse ainsi que la question 5.

7. Est-il exact que Mme P.________ a subi, en mars 2008, une nouvelle opération destinée à
traiter une luxation de la prothèse sous-pectorale droite et une tuméfaction sous-claviculaire
importante, créant une douleur du quadrant supéro externe du sein gauche occasionnée par la
cicatrice post-tumorectomie ?

Réponse: Oui. La correction de cicatrice du sein gauche a été faite par lipo-filling avec un succès
modéré.

8. Est-il exact que l’opération du 9 avril 2009 avait pour but de traiter des douleurs intenses à
l’endroit de la cicatrice latérale post-tumorectomie au sein gauche (fibrose cicatricielle) et de
redonner à Mme P.________ la possibilité de se mouvoir normalement ?

Réponse: Oui.

9. Pouvez-vous décrire en quoi Mme P.________ était entravée considérablement dans ses
mouvements, en particulier dans son activité de restauratrice ?

Réponse: Veuillez trouver cette réponse dans la question 1.

10. Est-il exact que seule la chirurgie effectuée le 9 avril 2009 était de nature à corriger de
manière satisfaisante la pathologie subie par Mme P.________ ?

Réponse: Oui.

11. Confirmez-vous la teneur de votre rapport du 6 juillet 2010 ?

Réponse: Oui."


S'agissant des questions de la défenderesse, le Dr D.________ s'est prononcé comme suit:

"1. a. Le Dr D.________ allègue dans son rapport médical du 6 juillet 2010 que l’opération n’a été
effectuée que dans le but de remédier aux tensions que la patiente ressentait «à chaque fois
qu’elle faisait une abduction ou extension du bras et de l’épaule gauche».
Les tensions décrites peuvent-elles être assimilées à une maladie au sens de la LAMaI à son
sens ? b. L’intervention pratiquée chez Madame P.________ le 9 avril 2009 à la Clinique de
M.________ a-t-elle été justifiée par un état pathologique ?

Réponse 1a: Oui. La patiente est limitée dans son arc de rotation donc une limitation de
l’extension et de l’abduction.
Réponse 1b: Oui. La cicatrice est elle-même un état pathologique.

2. Au vu de l’historique des prestations, il n’y a pas d’élément indiquant que Madame P.________
aurait souffert d’une cicatrice qui tire. Comment le Dr D.________ prouve-t-il qu’il s’agisse d’une
cicatrice qui «tire» ?

Réponse: En faisant l’examen clinique, en abduction et extension, on voit très bien que la
cicatrice mise sous tension crée telle une coupe entre le quadrant supéro et inféro-externe. Et à
la palpation, cette cicatrice est dure. Il s’agit plus d’un frein que d’un tiraillement.

3. Dans quelle mesure les prétendues tensions ont-elles empêché Madame P.________
d’exercer ses activités quotidiennes ? Décrivez précisément et donnez-en des exemples
concrets.

Réponse: La présentation dans le service de restauration implique que l’on garde un dos le plus
droit possible et non voûté, et mettre ainsi les épaules en arrière. Ceci tant pour la statique de la
colonne que pour les mouvements.
Le fait de ne pas pouvoir mettre l’épaule gauche autant en arrière. Cette tension est continue et
fatigue également.

4. Le Dr D.________ estime-t-il que l’opération a été effectuée dans le but de remédier au défaut
esthétique ?

Réponse: Non.

5. L’intervention pratiquée chez Madame P.________ était-elle médicalement indiquée ?

Réponse: Oui.

6. Madame P.________ a-t-elle été atteinte d’une maladie psychique due au début esthétique de
son sein resp. de [ses] seins ?

Réponse: Non.

7. Madame P.________ a-t-elle été atteinte d’une maladie psychique due aux tensions décrites
dans le rapport médical du 6 juillet 2010 ?

Réponse: Non.

8. Comment le Dr D.________ parvient-il à prouver, actuellement, que la cicatrice posait des
problèmes à Madame P.________ ?

Réponse: II s’agit d’un problème mécanique pur. Mettez une corde non élastique entre deux
points donnés et tirez dessus, celle-ci va tirer sur les points de fixation et créer une tension. Le

tissu cicatriciel longitudinal est un tissu non élastique. Les points de fixation sont les extrémités de
la peau. La tension fait mal. L’élasticité d’une correction de cicatrice est donnée par la mise en
place de peau non cicatricielle à travers la cicatrice initiale (plastie Y-V ou aussi plastie en Z ou
lambeau de rotation ou même greffe de peau totale dans certain cas).

9. Selon le Dr R.________ l’imperfection avant l’opération sur le plan esthétique est tout à fait
minime. Le Dr D.________ est-il d’accord avec cette allégation ?

Réponse : Oui. Les opérations n’ont jamais été faites à but esthétique.

10. Selon la lettre du Dr D.________ du 27 mai 2009 adressée à T.________ «au niveau du sein
droit, la reconstruction du mamelon (...) est insuffisante. Ce manque de projection crée une
dyssmétrie». Peut-on en déduire que l’opération a été effectuée dans le seul but de remédier à un
défaut esthétique ?

Réponse: La reconstruction mammaire après mastectomie totale est à prise en charge obligatoire
des Caisses Maladies. Celle-ci implique également la reconstruction du mamelon. Le mamelon
n’a pas de fonction mécanique mais fait partie intégrale d’un sein reconstruit. Un mamelon plat et
sans projection crée une dissymétrie.
La chirurgie de reconstruction tente à rendre les tissus altérés par la maladie ou les accidents le
plus normal possible.
La chirurgie esthétique tente à rendre les tissus le plus beau possible (dont la définition est celle
du patient). Cette chirurgie là n’est pas à charge des Caisses Maladies.
Dans le cas présent, il s’agit uniquement de chirurgie réparatrice.

11. Contrairement à ce qu’il rapportait dans sa lettre du 27 mai 2010, le Dr D.________ n’évoque
plus la question de la prise en charge de l’opération portant sur le sein droit dans son courrier du
6 juillet 2010. Peut-on déduire que le Dr D.________ ne conteste plus notre refus de la prise en
charge des frais concernant le sein droit ?

Réponse: Non.

12. Se référant à la question 11: Le Dr D.________ comment explique-t-il le fait qu’il demande la
prise en charge des frais du sein droit dans sa lettre du 27 mai 2010 et qu’il ne demande plus
lesdits frais dans sa lettre du 6 juillet ? Le Dr D.________ comment explique-t-il cette
contradiction ?

Réponse: A force de remplir à des questionnaires pour lesquels, dans le sens de la chirurgie
réparatrice, les interventions sont à prise en charge obligatoire, je n’ai pas fait de deuxième
demande par oubli ou par inattention.

13. L’opération effectuée était-elle une ultima ratio ? Un traitement conservateur tel qu’une
pommade assouplissant les cicatrices aurait-il été suffisant afin de remédier au problème allégué
par le Dr D.________ ?

Réponse: Il n’y a aucune pommade qui assouplit les cicatrices. En effet, la maturation cicatricielle
naturelle qui dure 6 à 12 mois après création de celle-ci (qui dépend de la vie naturelle de
cellules appelées myofibroblastes) fait qu’une fois celle-ci atteinte, une cicatrice ne change plus.
Le massage d’une cicatrice qui est en train d’évoluer et qui n’a pas atteint sa maturation peut
simplement accélérer la vitesse de cette maturation. La pommade n’est qu’utile comme interface
graisseuse permettant un massage. Il n’y a pas de pommade qui assouplisse les cicatrices.

14. La cicatrice pouvait-elle être qualifiée de bien guérie avant l’opération en question ?

Réponse: Le mot « guéri » ne veut absolument rien dire. Le status ante n’est pas atteint.
Une plaie fermée ne veut pas dire qu’il s’agisse d’une cicatrice fonctionnelle.
En l’état d’une bride, je répondrai donc qu’il s’agit d’une cicatrice «mal guérie».


15. L’intervention chirurgicale remplissait-elle le critère de l’adéquation posé par l’art. 32 LAMaI ?

Réponse: Oui.

16. Pour quelle raison le Dr D.________ ne nous a pas informés sur l’opération avant d’effectuer
ladite opération ?

Réponse: La chirurgie réparatrice faisant partie de la chirurgie à prise en charge obligatoire ne
m’a pas été nécessaire de vous informer avant ladite opération."

Les parties se son déterminées sur ces réponses.

Lors de l'audience de conciliation du 1er novembre 2012, T.________ a admis sa qualité pour
défendre s'agissant de l'assurance de base ainsi que s'agissant de l'assurance complémentaire.
P.________ a retiré ses conclusions contre L.________ SA, lequel a été déclaré hors de cause et de
procès. Les parties ont en outre été informées que les procédures fondées sur la LAMal et la LCA étant
différentes, la disjonction des causes serait prononcée en cas d'échec des pourparlers transactionnels.

A la suite de l'audience, par écriture du 15 novembre 2012, T.________ Maladie a déclaré ce qui
suit :

"Faisant suite à l'audience d'instruction du 1er novembre dernier, il y a lieu de préciser, quant aux
entités ayant la qualité pour défendre, que, conformément aux extraits du registre du commerce
(ci-joints), le portefeuille LCA de T.________ (fondation) a été transféré à T.________ et le
portefeuille LAMal de T.________ (fondation) a été repris par T.________ Maladie, après
approbation de toutes les autorités fédérales compétentes. En conséquence, il sied de relever
que T.________ (et non pas T.________) a qualité pour défendre concernant la partie du litige
relevant de l'assurance privée LCA. Par ailleurs, seule T.________ Maladie a qualité pour
défendre dans le litige ayant trait à l'assurance obligatoire des soins."

Elle a produit trois extraits du registre du commerce du [...] dont il résulte notamment ce qui suit,
s'agissant de T.________:

"Fusion: reprise des actifs et passifs de la fondation " [...]" à [...] (CH- [...]), selon contrat de fusion
du 23.03.2005, décision de l'autorité de surveillance de la fondation transférante du 4.08.2005 et
bilan au 31.12.2004 présentant des actifs de CHF 70'201'260,30, des passifs envers les tiers de
CHF 58'270'268,77, soit un actif net de CHF 11'930'991,53 [comme précédemment]

Fusion: reprise des actifs et passifs de la fondation " [...]" à [...] (CH- [...]), selon contrat de fusion
du 23.03.2005, décision de l'autorité de surveillance de la fondation transférante du 4.08.2005 et
bilan au 31.12.2004 présentant des actifs de CHF 124'722'450,23, des passifs envers les tiers de
CHF 100'241'536,64 soit un actif net de CHF 24'480'913,59 [comme précédemment]

Fusion: reprise des actifs et passifs de la fondation " [...]" à [...] (CH- [...]), selon contrat de fusion
des 23 et 24.03.2005, décision de l'autorité de surveillance de la fondation transférante du
4.08.2005 et bilan au 31.12.2004 présentant des actifs de CHF 43'845'027,06, des passifs envers
les tiers de CHF 31'203'570,25, soit un actif net de CHF 12'641'456,81 [comme précédemment]

[…]

Statuts adaptés au nouveau droit et également modifiés sur des points non soumis à publication.


Transfert de patrimoine: selon contrat du 20.04.2011 et selon décision de l'autorité de surveillance
du 08.12.2011, la fondation a transféré des actifs de CHF 633'786'434.26 et des passifs envers
les tiers de CHF 426'521'588.90 à la société " T.________ Maladie" à [...] (CH- [...]). Contre-
prestation: aucune

Transfert de patrimoine: selon contrat du 20.04.2011 et selon décision de l'autorité de surveillance
du 08.12.2011, la fondation a transféré des actifs de CHF 208'374'831.35 et des passifs envers
les tiers de CHF 133'366'788.17 à la société " T.________" à [...] (CH- [...]). Contre-prestation:
aucune

Fusion: reprise des actifs et des passifs de la fondation " [...]", à [...] (CH- [...]), selon contrat de
fusion du 20.04.2011, décision de l'autorité de surveillance de la fondation transférante du
22.12.2011 et bilan au 01.01.2011 présentant des actifs de CHF 983'000.00 et des passifs envers
les tiers de CHF 0.00

Fusion: reprise des actifs et des passifs de la fondation " [...]", à [...] (CH- [...]), selon contrat de
fusion du 20.04.2011, décision de l'autorité de surveillance de la fondation transférante du
22.12.2011 et bilan au 01.01.2011 présentant des actifs de CHF 11'000.00 et des passifs envers
les tiers de CHF 0.00"

Concernant T.________, dont le but est l'exploitation des branches d'assurances non vie, l'extrait
indique sous faits particuliers:

"Reprise de biens envisagée: la société envisage dans le cadre de transferts de patrimoine de
reprendre divers actifs et passifs (dont des immeubles et des portefeuilles d'assurances) sans
contre-prestation pour elle."

Concernant T.________ Maladie, dont le but est, selon l'extrait, de pratiquer en tant que caisse-
maladie au sens de l'art. 12 LAMal l'assurance-maladie obligatoire et l'assurance facultative d'indemnités
journalières, cet extrait mentionnait sous faits particuliers:

Le 10 décembre 2012, la demanderesse et recourante a conclu à l'irrecevabilité des
déterminations de T.________ au motif qu'elles émanaient d'une société qui n'était pas partie à la
procédure.

La disjonction de causes a été prononcée le 7 mai 2013, la cause relative à l'assurance de base
étant enregistrée sous le numéro AM 34/10 et celle concernant l'assurance complémentaire sous le
numéro AMC 1/13.

Par arrêt de ce jour, la Cour de céans a admis le recours interjeté par P.________, annulé la
décision attaquée et renvoyé la cause à l'assurance pour instruction complémentaire sous la forme d'une
expertise puis nouvelle décision.



E n  d r o i t  :

1.              a) En vertu de l’art. 12 al. 3 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS
832.10), les assurances complémentaires pratiquées par les caisses-maladie en plus de l’assurance-
maladie sociale ne sont pas soumises à la LAMal, mais sont régies par le droit des assurances privées, à
savoir par la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance, RS 221.229.1).

b) Conformément à l'art. 1 DTAs-AM (Décret du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal
cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires à
l'assurance-maladie, RSV 173.431), en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010, le présent litige relève de la
compétence du Tribunal des assurances, respectivement de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, qui lui a succédé à compter du 1er janvier 2009 (cf. JT 2009 III 106).

Le 16 décembre 2009, le Grand Conseil a adopté le Décret abrogeant celui du 20 mai 1996 relatif
à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie. Ce nouveau décret, qui a pour seul objet d'abroger le décret de
1996, est entré en vigueur le 1er janvier 2011. Ainsi, depuis le 1er janvier 2011 dans le canton de Vaud,
les contestations de droit privé qui s'élèvent entre les entreprises d'assurance et les assurés, y compris
dans le contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire, sont dans la
compétence du juge ordinaire (cf. art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance
des entreprises d'assurance, RS 961.01]) et la législation de procédure civile s'applique. Néanmoins, les
anciennes règles de compétence et de procédure s'appliquent lorsque la demande a été introduite avant
le 1er janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [Code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]) et la
procédure prévue aux art. 106 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative, RSV 173.36) pour l'action de droit administratif doit être appliquée.

Il s'ensuit que la présente affaire, d'une valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., ressortit de la
compétence du juge unique de la Cour de céans (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, par renvoi de l'art. 107 LPA-
VD).

2.              A l'audience du 1er novembre 2012, T.________ a admis avoir la qualité pour défendre, tant
pour l'assurance obligatoire des soins que pour l'assurance complémentaire LCA, alors qu'elle l'avait
contestée auparavant. Par écriture du 15 novembre 2012, T.________ Maladie a déclaré avoir la
légitimation passive en matière d'assurance de base et précisé que T.________ l'avait concernant la
partie du litige relevant de l'assurance privée LCA.

Comme le relève la demanderesse, les extraits du registre du commerce produits céans font état
uniquement d'une reprise de biens envisagée et de transferts de certains actifs et passifs, et non d'une
fusion. Il ne peut dès lors y avoir substitution de parties au sens procédural du terme, celle-ci ne pouvant
avoir lieu d'office que s'il y a reprise de l'ensemble des actifs et passifs, ce qui n'est pas le cas en l'espèce
(cf. art. 15 LPA-VD et notes ad art. 63 et 64 aCPC, cf. également art. 83 CPC).


Il s'ensuit que T.________ n'est pas partie à la présente procédure. Seule T.________ a la
légitimation passive s'agissant de l'assurance-maladie complémentaire selon la LCA.

3.              A la différence de la couverture des soins de l’assurance-maladie sociale, les assurances-
maladie complémentaires ne sont pas régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les
restrictions propres au droit du contrat d’assurance régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle,
qui implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi d’aménager le
contenu des rapports contractuels (Vincent Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008, p. 120
ss).

Dans la pratique, les conditions d’assurance forment le contenu ordinaire et typique du contrat
d’assurance; elles se subdivisent en conditions générales (art. 3 al. 1 LCA) et en conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Vincent Brulhart, op. cit.).

4.              Selon l'art. 32 al. 2 CG, de T.________, l'assureur doit être informé dans les 5 jours au plus
tard, de l'entrée de l'assuré dans un hôpital ou une clinique. L'annonce doit avoir lieu avant l'entrée si une
garantie de prise en charge est réclamée. En cas d'annonce tardive, l'assureur se réserve le droit de
réduire ou de refuser les prestations.

En l'occurrence, aucune annonce n'a été faite dans le délai précité. La demande de garantie,
adressée par la clinique de M.________ à T.________, est datée du jour de l'opération, soit le 9 avril
2009. Or il ne s’agissait pas d’une intervention devant être pratiquée dans l’urgence, qui aurait pu justifier
que le délai de 5 jours ne soit pas respecté. Il n’est par ailleurs pas établi que l’intervention n’ait été
prévue qu’à si bref délai qu’il n’ait pas été possible à la demanderesse d’annoncer le cas à l’assurance
avant son entrée à la clinique. Le fait que la demanderesse ait cru que l'opération serait prise en charge
parce que tel avait été le cas des précédentes interventions ne la dispensait pas de respecter cette
clause réglementaire.

En conséquence, s’agissant d’une demande de garantie tardive, la défenderesse était en droit de
refuser les prestations relevant de l’assurance complémentaire.

Il n’y a dès lors pas lieu d’examiner, en l’espèce, si l’état de santé de la demanderesse au jour de
l’intervention du 9 avril 2009 répondait aux conditions de la maladie, respectivement aux conditions des
conséquences d’une maladie, singulièrement si les frais afférents à l’intervention – consistant à remédier
aux conséquences d’une bride cicatricielle liée à une tumorectomie (sein gauche) et à corriger un manque
de projection consécutive à une reconstruction incomplète post-masectomie (sein droit) – étaient à la
charge de l’assurance complémentaire. La requête d’expertise médicale à cet égard est dès lors sans
objet.

5.                          Il résulte des considérants qui précèdent que la demande déposée le 14 juillet 2010 par
P.________ contre T.________ doit être rejetée.

Il n’est pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 85 al. 3 aLSA, applicable

ratione temporis en l’espèce en vertu de l’art. 404 al. 1 CPC; cf. art. 113 al. 2 let. f CPC). Il n’y a pas lieu
d’allouer de dépens, ni à la partie demanderesse qui succombe, ni à la défenderesse qui a procédé sans
l’assistance d’un mandataire et n’a donc pas dû engager de frais pour défendre ses intérêts (art. 55 LPA-
VD, applicable par analogie en vertu de l’art. 109 al. 1 LPA-VD).


Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e   :

I.              La demande déposée le 14 juillet 2010 par P.________ contre T.________ est rejetée.

II.              Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.


La juge unique :               La greffière :



Du

Le jugement qui précède est notifié à :

Me Corinne Monnard Séchaud (pour P.________)
T.________

par l'envoi de photocopies.

Un appel au sens des art. 308 ss CPC ou un recours au sens des art. 319 ss CPC, selon que la
valeur litigieuse est ou non supérieure à 10'000 fr., peut être formé dans un délai de 30 jours dès la
notification du présent jugement en déposant au greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé.
La décision objet de l'appel, respectivement du recours, doit être jointe.

La greffière :