finma_versicherungsrecht · 20101012_d_ag_o_01 · 2010-10-12 · de
12. Oktober 2010 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


Versicherungsgericht
3. Kammer

VKL.2010.20 / us / fi

Art. 169


Urteil vom 12. Oktober 2010



Besetzung
Oberrichterin Plüss, Präsidentin
Oberrichterin Briner
Oberrichter Müller
Gerichtsschreiber Schmidhauser






Klägerin
A.,
vertreten durch den Rechtsschutz Y.





Beklagte
X. Versicherungen





Gegenstand
Klageverfahren betreffend Krankentaggeldleistungen nach VVG


- 2 -


Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:

1.
1.1.
Die 1956 geborene A. war seit dem 1. Juni 1988 bei der Firma Firma B.,
in _________, als Mitarbeiterin "Maschinen- und Anlagenbedienungen"
angestellt und im Rahmen des Kollektivvertrages der Arbeitgeberin bei
der X., krankentaggeldversichert. Vom 5. bis 27. Februar 2007 war A. zu
100 % und ab dem 28. Februar 2007 noch zu 50 % arbeitsunfähig. Mit
Arbeitsvertragsänderung
vom
22. Mai
2007
wurde
der
Beschäftigungsgrad von 80 % auf 50 % ab 1. Juli 2007 reduziert. Die X.
erbrachte daraufhin Krankentaggeldleistungen vom 2. Juli 2007 bis
9. Januar 2008. Vom 28. Juli bis 23. August 2008 war die Versicherte in
der Klinik C. hospitalisiert. Die X. erklärte, das Krankentaggeld weiterhin
auszurichten. Das Arbeitsverhältnis mit der Firma B. wurde daraufhin per
28. Februar
2009
aufgelöst
und
die
Versicherte
trat
in
die
Einzelversicherung über.

1.2.
In der Folge holte die X. bei der Klinik D. (Prof. Dr. med. E., FMH
Neurologie), ein neurologisches Gutachten zur Arbeitsfähigkeit der
Versicherten ein. Gestützt auf dieses Gutachten stellte die X. die
Krankentaggeldleistungen mit Schreiben vom 9. Juni 2009 (recte: 9. Juli
2009) auf den 12. Juli 2009 ein. Auf den Einwand von Dr. med. F., in
_________, hin wurde dieser Entscheid mit Schreiben vom 10. August
2009 bestätigt. Am 26. Oktober 2009 forderte die Versicherte die X. auf,
die vertraglichen Taggeldleistungen zu erbringen. Daraufhin wurde der
Leistungsanspruch mit Schreiben vom 2. November 2009 erneut verneint.
Nach Einreichung medizinischer Unterlagen durch die Versicherte
veranlasste die X. ein psychiatrisches Gutachten in der vorerwähnten
Klinik D. Nachdem die Versicherte weitere ärztliche Unterlagen
eingereicht hatte, lehnte die X. mit Schreiben vom 18. Februar 2010 die
Ausrichtung von Taggeldern nach dem 12. Juli 2009 weiterhin ab.

2.
2.1.
Mit Eingabe vom 16. März 2010 liess A. gegen X. Klage erheben und
folgende Rechtsbegehren stellen:


"1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin für die ab dem 13. Juli
2009 ausgewiesene 100 %ige Arbeitsunfähigkeit die vertraglich ver-
einbarten Taggelder auszurichten.


2. Eventualiter seien die Taggelder bis zum Abschluss der medizini-
schen Abklärungen, d.h. bis zum Zeitpunkt der Erstellung des psy-
chiatrischen Gutachtens, auszurichten.


- 3 -



3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge."

Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, X. berufe sich bei der
Ablehnung ihrer Leistungspflicht auf die vollumfänglich bestehende
Arbeitsfähigkeit der Klägerin in ihrer bisherigen oder in einer anderen
Tätigkeit. Dabei stütze sie sich auf die eingeholten Gutachten des
Neurologen E. sowie des Psychiaters G. Die Abklärungen seien aufgrund
der Diagnosen jedoch nicht vollständig gemacht worden. Das Gutachten
von
Prof. E.
entspreche
sodann
nicht
den
bundesgerichtlichen
Beweisanforderungen. Zudem hätte die Beklagte die Taggelder
mindestens bis zum 7. Januar 2010 erbringen müssen, da ihre medizini-
schen Abklärungen erst in diesem Zeitpunkt abgeschlossen gewesen
seien.

Das Gutachten von Prof. E. sei sodann weder schlüssig noch vollständig.
Es erstaune, dass die Beklagte aufgrund der gestellten Diagnosen eine
neurologische Untersuchung angeordnet habe. Ein Neurologe könne
zwar Ausfallsymptome aufgrund der diagnostizierten Diskushernien fest-
stellen. Er vermöge aber die Arbeitsfähigkeit aufgrund der rheumatoiden
Arthritis nicht schlüssig zu beurteilen. Die Äusserung von Prof. E.
betreffend einer "gut kompensierten Arthritis" sei nicht nachvollziehbar, da
hiefür in den Berichten keine Anhaltspunkte vorhanden seien. Sowohl
vom Rheumatologen Dr. med. F. als auch im Bericht des Kantonsspitals I.
vom 17. August 2009 werde vielmehr von einer aktiven rheumatoiden
Arthritis berichtet. Es sei darauf hinzuweisen, dass Prof. E. kein
Rheumatologe sei. Im Übrigen habe seine Formulierung keinerlei
Beweiswert. Die Klägerin sei jedenfalls aufgrund dieser Diagnose nach
wie vor in Behandlung.

Im gleichen Bericht werde im Übrigen nach erfolgtem neuem MRI eine
Nervenwurzelkompression L4 festgehalten. Es erstaune, dass Prof. E.
zwei Monate vorher das Vorhandensein einer solchen ausgeschlossen
habe. Anlässlich der gutachterlichen Untersuchung seien keine Aufnah-
men der LWS gemacht worden. Man könne sich fragen, auf was sich der
Gutachter in seiner Beurteilung eigentlich abstütze. Ein Problem auf
Höhe S1 werde in keinem der dem Gutachter zur Verfügung stehenden
Berichte erwähnt. Die auf der Höhe L4/5 festgestellte Diskushernie werde
im Gutachten mit keinem Wort erwähnt. Diese Symptomatik sei jedoch
seit längerem bekannt gewesen. Von Beschwerden auf Höhe S1 sei zu
keinem Zeitpunkt die Rede gewesen. Seine Schlussfolgerungen beruhten
somit auf falschen Annahmen und seien nicht vollständig.

Was die HWS betreffe, so werde in den ärztlichen Berichten von einer
schweren und einer mittelschweren segmentalen Einengung bei Diskus-
hernie C4/5 und C5/6 berichtet. Auch bezüglich dieser Diagnose erfolge


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keine fundierte Auseinandersetzung des Gutachters. Er begnüge sich
damit zu erwähnen, dass die Beweglichkeit der Wirbelsäule ausserhalb
der formalen Prüfung störfrei gewesen sei. Der letzte Bericht bezüglich
HWS stamme zudem von der Klinik H. vom Januar 2009. Dort sei eine
Implantation eines Verteilkatheters für die Schmerztherapie durchgeführt
worden, worauf über eine deutliche Schmerzbesserung berichtet worden
sei. Tatsache sei jedoch, dass ein solcher Verteilkatheter bloss
vorübergehende Schmerzlinderung bringe und die Diskushernien nach
wie vor vorhanden seien. Dies bestätige auch Dr. med. F. in seiner
Stellungnahme vom Mai 2009. Die Untersuchung durch den Gutachter
habe sechs Monate nach diesem Eingriff stattgefunden. Weitere
Arztberichte betreffend HWS nach dem Januar 2009 hätten sich in den
Akten nicht befunden. Der Gutachter stütze sich somit für die Beurteilung
der HWS- und LWS-Beschwerden auf nicht aktuelle Berichte. Er habe es
nicht für notwendig erachtet, nochmals eine bildgebende Befunderhebung
zu machen. Zudem habe er auch noch eine kurze psychische und neuro-
psychologische Untersuchung durchgeführt, obschon dies grundsätzlich
weder zum Auftrag gehört noch etwas zur Arbeitsfähigkeit bezüglich der
vorhandenen Diagnosen ausgesagt habe. Es müsse von einer rein sub-
jektiven Beurteilung des Gutachters ausgegangen werden.

In seiner Stellungnahme vom 30. Juli 2009 habe Prof. E. eingeräumt,
dass zur abschliessenden Beurteilung eine rheumatologische und psychi-
atrische Begutachtung angezeigt gewesen wäre. In der Folge habe die
Beklagte nur eine psychiatrische Begutachtung durchgeführt. Zusam-
menfassend sei festzuhalten, dass das Gutachten von Prof. E. den
notwendigen Beweisanforderungen nicht entspreche. Aufgrund der Diag-
nosen hätte eine rheumatologische Begutachtung vorgenommen werden
müssen. Da dies von der Beklagten nicht veranlasst worden sei, sei voll-
umfänglich auf die Facharztberichte des Kantonsspitals I. und auf deren
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit abzustellen, wonach die Klägerin nach
wie vor zu 100 % arbeitsunfähig sei. Somit sei die Beklagte ab dem
13. Juli 2009 vollumfänglich leistungspflichtig.

2.2.
Am 24. März 2010 stellte die Klägerin dem Gericht noch einen aktuellen
Bericht des Kantonsspitals I., Rheumaklinik und Institut für Physikalische
Medizin und Rehabilitation, vom 1. März 2010 zu.

2.3.
Die Beklagte stellte in ihrer Klageantwort vom 12. April 2010 folgendes
Rechtsbegehren:


" Es sei die Klage vollumfänglich abzuweisen, unter Kosten- und Ent-
schädigungsfolgen zulasten der Klägerin. "



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Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe
seit 2004 verschiedene längere Arbeitsunfähigkeiten ausgewiesen. Be-
reits im März 2007 habe der Hausarzt von sich aus gegenüber der Arbeit-
geberin Stellung genommen, um die vielen Absenzen der Klägerin zu er-
klären. Die Arbeitgeberin habe sich sehr flexibel gezeigt und der Klägerin
angeboten, die Arbeitszeit selbst zu gestalten und Pausen einzulegen.
Man habe jedoch keinen Einsatz der Klägerin feststellen können. Die von
der Klinik C. aufgrund eines einmonatigen stationären Aufenthalts im
August 2008 festgehaltene Arbeitsfähigkeit von 50 % habe die Klägerin
nicht verwertet; sie habe sich für gar nicht arbeitsfähig gehalten. Der
unabhängige Gutachter Prof. E. habe die Klägerin eingehend untersucht
und sei in seinem Gutachten zum Schluss gekommen, dass sie für leichte
Tätigkeiten voll arbeitsfähig sei. Das psychiatrische Gutachten habe
ebenfalls keine Hinweise für eine psychische Erkrankung ergeben und
eine volle Arbeitsfähigkeit bestätigt. Bei dieser Sach- und Rechtslage
habe die X. bei fehlender Arbeitsunfähigkeit zu Recht die Taggeld-
leistungen eingestellt.

Die Klägerin verweise auf den Hausarzt Dr. med. J., den Rheumatologen
Dr. med. F. und die Beurteilung des Kantonsspitals I. vom 8. Dezember
2009. Bezüglich des Hausarztes sei mit der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass Hausärzte
und behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche
Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten
aussagten, weshalb ihren Angaben eine geringere Beweiskraft zukomme.
Dies treffe sowohl auf das Kantonsspital I. als auch auf den Hausarzt
Dr. med. J. und auch auf den langjährigen behandelnden Dr. med. F. zu,
welche jeweils auf Wunsch der Klägerin Berichte eingeholt bzw. erstellt
hätten. Dr. med. F. habe zudem auf eine depressive Entwicklung
hingewiesen, die gemäss dem Facharzt und der Klägerin selbst gar nicht
bestehe. Auch diese Intervention zugunsten der Klägerin, die sich
schliesslich als nicht stichhaltig erwiesen habe, lasse diesen Arzt als
voreingenommen
erscheinen.
Demgegenüber
habe
sich
Prof. E.
überzeugend zur medizinisch nicht nachvollziehbaren Arbeitsunfähigkeit
des Kantonsspitals I. geäussert. Offenbar könnten die Befunde und die
Diagnose allein keine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit begründen.
Die Einschränkungen hätten in der Evaluation der funktionellen
Leistungsfähigkeit eruiert werden können, was jedoch an der mangelnden
Leistungsbereitschaft der Klägerin gescheitert sei.

2.4.
In ihrer Replik vom 11. Mai 2010 hielt die Klägerin an den in der Klage
gestellten Anträgen und deren Begründung vollumfänglich fest.
2.5.


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Mit Duplik vom 2. Juni 2010 hielt die Beklagte ebenfalls an ihren in der
Klageantwort gemachten Ausführungen fest und stellte erneut den Antrag
auf Abweisung der Klage.

2.6.
Mit Instruktionsverfügung vom 24. August 2010 wurde die Beklagte auf-
gefordert, dem Gericht den Krankentaggeldversicherungsvertrag der da-
maligen Arbeitgeberin, der Firma B., in _________, einzureichen. Am fol-
genden Tag gingen beim Gericht die Versicherungspolice der Versicher-
ten ab 1. Januar 2010, eine Zusammenstellung der vom 12. Februar 2003
bis 12. Juli 2009 bezahlten Krankentaggelder (Zahlung an Arbeitgeberin
bzw. Klägerin) sowie die Kollektiv-Taggeldversicherung (Rahmenvertrag
der Krankentaggeldversicherung des K.) ein. Diese Eingaben der
Beklagten wurden in der Folge samt Beilagen der Klägerin zur
Kenntnisnahme zugestellt.

2.7.
Schliesslich wurde der Bericht des Kantonsspitals I. vom 1. März 2010
(vgl. Ziff. 2.2. hievor) der Beklagten noch zur Kenntnis- und allfälligen
Stellungnahme zugestellt. Mit Eingabe von 22. September 2010 (Eingang)
liess sich die X. dazu vernehmen. Diese Eingabe wurde daraufhin der
Klägerin zur Kenntnisnahme zugestellt.





Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
Mit AGVE 2005, S. 89 ff., wurde die sachliche Zuständigkeit in Änderung
der bisherigen Praxis für Fälle aus dem Bereich der Krankentaggeldversi-
cherung nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) dem Versiche-
rungsgericht zuerkannt. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich im Bereich
der Krankentaggeldversicherung nach VVG nach dem Bundesgesetz über
den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG; SR 272). Gemäss Art. 3 Abs. 1
lit. b GestG ist für die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Per-
son das Gericht an deren Sitz zuständig. Es steht den Parteien aber frei,
einen abweichenden Gerichtsstand zu vereinbaren (Art. 9 GestG). Dies
wurde vorliegend in Art. 29 Ziff. 2 AVB festgelegt (Klageantwortbeilage
[KAB] 38, S. 28), wonach ein Wahlgerichtsstand am Wohnsitz der versi-
cherten Person oder am Sitz der Gesellschaft besteht. Auf die Klage kann
somit eingetreten werden.

2.
Bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit war die Klägerin bei der Firma B.,
_________, angestellt. Für das Personal der Firma B. besteht mit der Be-
klagten ein Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag nach VVG (Po-
lice Nr. _________). Vereinbart wurde ein Krankentaggeld von 100 %


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bzw. 90 % des Lohnes gemäss den Bestimmungen des L-GAV für die
Dauer von 730 Tagen und einer Wartefrist von 0 Tagen (vgl.
Rahmenvertrag zwischen K. und der Beklagten [eingereicht mit Eingabe
vom 19. August 2010]). Beim Versicherungsvertrag handelt es sich um
eine Taggeldversicherung basierend auf dem VVG. Entsprechend ist der
Versicherer in der Ausgestaltung der Taggeldversicherung frei und sind
im vorliegenden Fall die Bestimmungen des VVG sowie die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB, Ausgabe 2009; KAB 38) massgebend.

3.
Die Beklagte erbrachte unbestrittenermassen die vertraglichen Taggeld-
leistungen bis und mit 12. Juli 2009 und stellte die Leistungen ab 13. Juli
2009 gestützt auf das Gutachten von Prof. Dr. med. E. ein (Klagebeilagen
[KB] 2 und 7]). Die Klägerin wendet dagegen ein, dass sie nach wie vor zu
100 % arbeitsunfähig sei. Sie stützt sich dabei insbesondere auf die
Berichte von Dr. med. F. sowie jene der Rheumaklinik des Kantonsspitals
I.

3.1.
Gemäss Art. 8 Ziff. 1 der Zusatzbedingungen (ZB) zu den AVB (Taggeld-
versicherung _________ nach VVG) bezahlt die X. – wenn der Versi-
cherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig ist – bei voller Arbeits-
unfähigkeit das versicherte Taggeld entsprechend dem entstandenen und
nachgewiesenen Lohnausfall. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von min-
destens 25 % wird das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfä-
higkeit ausgerichtet (Art. 8 Ziff. 2 ZB; vgl. KAB 38, S. 25).

Nach Art. 9 ZB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Un-
fähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu
leisten. Nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare
Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Steht fest, dass der Versicherte unter dem Blinkwinkel der Schadenmin-
derungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen hat, so hat ihn die
Kasse dazu aufzufordern und ihm zur Stellensuche eine angemessene
Übergangsfrist einzuräumen, während welcher das bisherige Krankentag-
geld geschuldet bleibt. Die Praxis geht von einer Übergangsfrist von drei
bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist aus (BGE 114 V 289 E. 4b, 111
V 239 E. 2a; RKUV 1987 K 720 S. 108, 2000 K 112 S. 122). Diese Frist
hat auch die Funktion einer Abgrenzung zur Arbeitslosenversicherung.
Hat die versicherte Person nach Ablauf dieser Übergangsfrist keine Stelle
gefunden, so hat sie als arbeitslos zu gelten.



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3.2.
Streitig ist im vorliegenden Fall, ob die Klägerin aufgrund ihres Gesund-
heitszustands über den 12. Juli 2009 (Einstellung der Ausrichtung von
Krankentaggeldern) hinaus als arbeitsunfähig zu qualifizieren ist. Dabei ist
vorab auf die medizinischen Unterlagen einzugehen.

3.3.
3.3.1.
Die Beklagte veranlasste im Rahmen der Überprüfung der Arbeitsfähigkeit
der Klägerin bei der Klinik D. (Prof. Dr. med. E., FMH Neurologie) eine
Begutachtung, wobei der Gutachter in seinem Gutachten vom 26. Juni
2009 folgende Diagnosen stellte: "Kein sicherer oder wahrscheinlicher
Anhalt für eine behindernde Läsion am zentralen oder peripheren
Nervensystem, der Wirbelsäule, der paravertebralen Strukturen sowie der
grossen und kleinen Körpergelenke. Gut kompensierte rheumatoide
Arthritis. Gut kompensiertes Asthma bronchiale". Bei der Beurteilung hielt
der Gutachter im Wesentlichen fest, die durchgeführte Begutachtung ha-
be keinen sicheren oder wahrscheinlichen Anhaltspunkt für eine behin-
dernde Läsion am zentralen oder peripheren Nervensystem, der Wirbel-
säule, der paravertebralen Strukturen sowie der grossen und kleinen Kör-
pergelenke ergeben. Demgegenüber sei ein deutlicher Hinweis auf eine
demonstrative Darbietung von Einschränkungen und Beschwerden auf-
fällig gewesen. Insbesondere sei eine Diskrepanz zwischen der anamnes-
tischen Angabe zur aktuellen Schmerzstärke und dem nicht schmerzbe-
einträchtigten klinischen Eindruck zu erheben. Auch habe eine deutliche
Diskrepanz zwischen der in der formalen Untersuchung demonstrierten
Bewegungseinschränkung und der ausserhalb der formalen Prüfung zu
beobachtenden völlig freien Beweglichkeit bestanden. Die aus den Akten-
dokumenten ersichtlichen Daten würden für eine ausreichend pharma-
kogen immunmodulierend behandelte rheumatische Grunderkrankung
sprechen. Angesichts des erhobenen Befundes sei diese also als grund-
sätzlich gut kompensiert und ohne sicher behindernden Effekt zu klassi-
fizieren, so dass eine Arbeitsfähigkeit von 80 % in der bislang ausgeübten
Tätigkeit als durchaus möglich erscheine. Dabei sei auch die anamnes-
tisch berichtete asthmatische Grunderkrankung ausreichend berücksich-
tigt.

Für die beklagte Schmerzsymptomatik entlang der Wirbelsäule und der
Gelenke habe kein hinreichend sicheres Befundkorrelat gefunden werden
können, insbesondere sei die Beweglichkeit der Wirbelsäule ausserhalb
der formalen Prüfung ohne sichere Störung gewesen, und die Finger-
grund- und Mittelgelenke seien frei von Schwellung oder Rötung gewe-
sen. Auch seien die Kennreflexe für C8 und S1 seitengleich auslösbar
gewesen. Die Kennmuskulatur und die Dermatome für C8 und S1 seien
ohne umschriebene Parese bzw. sensiblen Ausfall, sodass ein relevantes
Befundkorrelat für die anamnestisch beklagte Schmerzprojektion nicht zu


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erheben gewesen sei. Zusammenfassend ergäben sich keine ausrei-
chenden medizinischen Argumente, namentlich keine belegbaren körper-
lichen, geistigen oder seelischen Behinderungen, die gegen eine Ar-
beitsfähigkeit in der bislang ausgeübten (ungelernten) Tätigkeit in dem
bisherigen Umfang von 80 % sprächen. Für Verweistätigkeiten mit leichter
körperlicher Belastung sei auch eine Arbeitsfähigkeit von 100 % durchaus
vertretbar (KB 7 bzw. KAB 18).

3.3.2.
Mit Bericht vom 24. Juli 2009 nahm Dr. med. F., Facharzt Innere Medizin,
Spez. Rheumatologie, in _________, zum Gutachten von Prof. E.
Stellung. Er hielt im Wesentlichen fest, die Situation sei nicht ganz so
einfach, wie sie von Kollege E. beurteilt und dargestellt worden sei. Er
bestehe darauf, dass die Klägerin arbeitsunfähig sei. An der Wirbelsäule
bestehe eine grosse Diskushernie C5/6, weniger C4/5 links, welche über
längere Zeit eine massive radikuläre Schmerzausstrahlung verursacht
habe, die erst mit einer Neurolyse der Nervenwurzel C6 habe etwas beru-
higt werden können und die zurzeit weniger ausgeprägte Beschwerden
verursache. Zur "gut kompensierten rheumatoiden Arthritis" sei zu sagen,
dass im Frühling 2009 mehrere Arthritiden vorhanden gewesen seien.
Eine Arthritis des linken Kniegelenkes habe zuletzt anfangs Juli 2009 mit
intraartikulären Steroiden behandelt werden müssen, ebenso eine Finger-
gelenksarthritis PIP III rechts. Die von Kollege E. beschriebene gut
kompensierte rheumatoide Arthritis müsse in Frage gestellt werden. Eine
Arbeitsunfähigkeit in dieser Situation sei mehr als vertretbar (KB 8 bzw.
KAB 17).

3.3.3.
Mit Schreiben vom 30. Juli 2009 nahm Prof. E. zum vorerwähnten Bericht
von Dr. med. F. Stellung. Er führte dazu im Wesentlichen aus, der
Interpretation von Dr. med. F. könne er sich nicht anschliessen. Die
Patientin habe keine dem Dermatom C6 zuzuordnende radikuläre
Schmerzsymptomatik angegeben. Anamnestisch beschrieben worden sei
eine Schmerzprojektion zu den Fingern 4 und 5 (also eine dem Dermatom
C8 zuzuordnende Symptomatik). Die bildmorphologisch beschriebenen
Befunde im Übergang C5/6 bzw. C4/5 seien also nicht geeignet, eine der-
artige Symptomatik zu erklären. Darüber hinaus habe sich im Untersu-
chungsbefund auch keinerlei Anhaltspunkt für eine radikuläre Symptoma-
tik ergeben; insbesondere seien die Kernreflexe seitengleich sicher aus-
lösbar gewesen. Dr. med. F. komme selber zur Feststellung, dass derzeit
"weniger
ausgeprägte
Beschwerden"
bestünden.
Ungeachtet
der
uneinheitlichen klinischen Einschätzung bestehe hier also zumindest ein
Konsens dergestalt, dass eine gravierende Beschwerdesymptomatik nicht
vorliege, eine Arbeitsunfähigkeit so also kaum begründet werden könne.



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Der bei der am 17. Juni 2009 durchgeführten körperlichen Untersuchung
erhobene Befund habe keinerlei Anhaltspunkt für eine aktive oder mit be-
hindernden Defekten abgelaufene Gelenkserkrankung ergeben. Die von
Dr. med. F. gestellte Diagnose einer rheumatoiden Arthritis solle dennoch
ausdrücklich nicht in Abrede gestellt werden. Eine Arbeitsunfähigkeit sei
jedoch nicht allein mit einer Diagnose begründbar. Vielmehr sei der Beleg
einer
klinisch
relevanten,
resultierenden
behindernden
Ge-
sundheitsbeeinträchtigung mit hinreichender Sicherheit oder Wahrschein-
lichkeit zu erbringen. Dies sei im Fall der Patientin nicht gegeben. Viel-
mehr bestünden – wie im Gutachten ausgeführt – sehr deutliche Hinweise
auf eine bewusstseinsnahe demonstrative Darbietung von Einschränkun-
gen und Beschwerden. Soweit Dr. med. F. nun in der Zwischenzeit trotz
der von ihm durchgeführten laufenden immunmodulierenden Therapie
weitere Erkrankungsschübe im Bereich der Gelenke erhoben habe, wäre
es von Interesse, deren Belege zu kennen. Nach nochmaliger gründlicher
Prüfung des Gutachtens ergebe sich keine Notwendigkeit zu einer
Änderung in der Beantwortung der Gutachterfragen. Gerne sei er aber
bereit, nach Vorlage weiterer klinischer und paraklinischer Befunddaten
seitens von Dr. med. F. das Gutachten gegebenenfalls nochmals zu
überarbeiten. Auf Wunsch des Auftraggebers könne auch eine
rheumatologische und psychiatrische Mitbegutachtung veranlasst werden
(KB 9 bzw. KAB 6).

3.3.4.
Die Klägerin wurde am 14. August 2009 im Kantonsspital I., Rheumaklinik
und Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, untersucht,
wobei ein MRI der LWS veranlasst wurde. Die Ärzte (Dr. med. L.,
Assistenzärztin; Prof. Dr. med. M.) stellten in ihrem Bericht vom
17. August 2009 folgende Diagnosen (KB 4 bzw. KAB 15):


"1. Rheumatoide Arthritis, ED 11/05


- Rheumafaktor, Anti-CCP, ANA positiv


- Methotrexat s.c. seit 01/06, Chlorochin


- DAS 28 5,5 bei BSR 18 mm/h


- Sicca-Symptomatik, anti-SS-A und SS-B negativ


- V.a. Karpaltunnelsyndrom bds

2. Chronisches myotendinotisches Schmerzsyndrom


- 18/18 positive Tenderpoints


- Depression, psychosoziale Belastungssituation

3. Cervicospondylogenes Syndrom bei Discushernie C5/6 und C4/5 li

4. Lumboradiculäres Reizsyndrom L4 links


- bei Status nach Discushernien-Operation L4/5 li 2004


- MRI LWS 19.08.2008: breitbasige Diskushernie L4/5, osteodiskäre


Einengung und Nervenwurzelkompression L4 links

5. Chronisch asthmatische Bronchitis, ED 06/08

6. Status nach serösem Zystadenom und tuboovariellen


Verwachsungen Adnexe re


- diagnostische Laparoskopie und Adnexektomie re 18.11.08".



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Unter dem Titel "Beurteilung und Procedere" äusserten sich die Ärzte u.a.
zur Therapie der aktiven rheumatoiden Arthritis. Im Weiteren wurde aus-
geführt, dass eine sekundäre Sicca-Symptomatik, wahrscheinlich im
Rahmen der Grunderkrankung, bestehe. Bei klinisch lumboradikulärer
Reizsymptomatik von L4 links habe sich im neuen MRI der LWS eine
osteodiskäre foraminale Enge mit leichter Nervenwurzeleinengung ge-
zeigt. Bei Bedarf werde auf Zuweisung hin gerne eine Nervenwurzelinfil-
tration oder eine gepulste Radiofrequenztherapie durchgeführt. Die Ar-
beitsfähigkeit werde anlässlich der Verlaufskontrolle evaluiert (KB 14 bzw.
KAB 15).

3.3.5.
Im Schreiben des Kantonsspitals I., Rheumaklinik und Institut für
Physikalische Medizin und Rehabilitation (Dr. med. N., Assistenzarzt;
Prof. Dr. med. M.),
vom
18. November
2009
wurde
über
die
Verlaufskontrolle vom 9. November 2009 berichtet (KB 18 bzw. KAB 11).
Eine weitere Nachkontrolle fand am 7. Dezember 2009 statt. Im entspre-
chenden Bericht vom 8. Dezember 2009 wurde im Rahmen der Beurtei-
lung ausgeführt, bei fluktuierend mässig bis hoher Aktivität bei bekannter
rheumatoider Arthritis und Nebenwirkungen unter Humira werde eine The-
rapie mit MabThera begonnen. Eine Besserung der Symptomatik sollte in
den ersten 6 bis 8 Wochen zu erwarten sein. Im Hinblick auf die nun vor-
herrschende L4-Symptomatik links sowie die Lumbalgien sei nochmals
eine Infiltration angesprochen worden. Diese könne erst nach der
MabThera-Therapie erfolgen. Die Arbeitsfähigkeit werde "weiterhin als
0 %" erachtet. Bei Stabilisierung der rheumatoiden Arthritis sowie nach
infiltrativem Vorgehen lumbal, ebenso cervical, sei die Aufnahme einer
leichten Arbeit in vermindertem Pensum und mit der Möglichkeit zur Ein-
nahme von Wechselpositionen, Kurzpausen sowie mit Hebelimiten denk-
bar. Das Ausmass sowie der Zeitrahmen seien momentan noch nicht ab-
zusehen (KB 19 bzw. KAB 4).

3.3.6.
Am 7. Januar 2010 wurde über die Klägerin ein psychiatrisches Gutach-
ten in der Klinik D. erstattet. Der Gutachter (Dr. med. G., Psychiatrie)
konnte anlässlich der psychiatrischen Untersuchung vom 10. Dezember
2009 keine Symptome feststellen, die auf eine depressive Erkrankung
hinwiesen. In seiner Beurteilung hielt er zusammenfassend fest, dass
man auch keine Anhaltspunkte für eine andere, dem psychiatrischen
Fachgebiet zuzuordnende Erkrankung finde. Aus
psychiatrischen
Gründen bestehe keine Einschränkung der Vermittelbarkeit auf dem all-
gemeinen Arbeitsmarkt, und der Wiedereinstieg in die Berufswelt wäre
sofort möglich. Aus psychiatrischen Gründen sei die Leistungsfähigkeit
nicht vermindert. Ein nichtmedizinisches Problem, durch welches die Ar-
beitsfähigkeit beeinträchtigt wäre, habe nicht festgestellt werden können.


- 12 -

Aus psychiatrischer Sicht sei eine Anpassung der Tätigkeit nicht erforder-
lich (KB 16 bzw. KAB 5).

3.3.7.
Mit Schreiben vom 22. Januar 2010 nahm Prof. E. zum Bericht der
Rheumaklinik des Kantonspitals I. vom 8. Dezember 2009 Stellung. Er
hielt dazu im Wesentlichen fest, ein Untersuchungsbefund, der eine
behindernde Wurzelkompression L4 links untermauern würde, werde
nicht beschrieben. Ebenso lasse sich dem Bericht kein vollständiger Un-
tersuchungsbefund entnehmen. Die Einschätzung einer Arbeitsunfähigkeit
beruhe somit im Wesentlichen auf der Annahme einer neurologischen
Störung (Wurzelkompression L4 links), für die keine Belege eines körper-
lichen Untersuchungsbefundes und keine fachärztliche Untersuchung ge-
nannt würden. Der gesamte Bericht sei somit formal und inhaltlich nicht
dazu geeignet, eine Arbeitsunfähigkeit zu begründen. An seiner gutach-
terlichen Einschätzung ergebe sich also keine Änderung. Absehbar sei
jedoch, dass nunmehr der Schwerpunkt der Argumentation auf rheuma-
tologische Beschwerden verlagert werde, sodass sich grundsätzlich die
Überlegung
einer
rheumatologischen
Zusatzbegutachtung
ergebe
(KAB 2).

3.3.8.
Im Bericht des Kantonsspitals I., Rheumaklinik und Institut für Physi-
kalische Medizin und Rehabilitation, vom 1. März 2010 wurde ausgeführt,
die Patientin sei am 24. Februar 2010 ambulant nachkontrolliert worden.
Bei der Beurteilung wurde zusammenfassend festgehalten, insgesamt
bestehe eine für die Patientin schwierige Situation mit diversen Be-
schwerdeherden von degenerativer Seite (zervikal lumbal), jeweils deutli-
chen myogelotischen Anteilen sowie der rheumatoiden Arthritis. Die Ar-
beitsfähigkeit werde im momentanen Zustand als nicht gegeben erachtet.
Für den Monat März sei ein Arbeitszeugnis für eine 100 %-ige Arbeitsun-
fähigkeit ausgestellt worden. Weiter werde eine Physiotherapie wegen der
wiederkehrenden Muskelverspannungen (Pektoralis, zervikal, lumbal,
Tractus etc.), welche die Patientin im Alltag stark einschränkten, als wich-
tig erachtet (KB 23).

4.
4.1.
Sowohl für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge als auch
für die Beurteilung der Wahrscheinlichkeit namhafter Verbesserungen des
Gesundheitszustands und der Arbeitsfähigkeit ist das Gericht regelmässig
auf Angaben ärztlicher Berichte angewiesen. Nach der Rechtsprechung
hat der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig davon,
von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob
die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruchs gestatten. Bei einander widersprechenden medizini-


- 13 -

schen Berichten hat das Gericht das gesamte Beweismaterial zu würdi-
gen und die Gründe anzugeben, weshalb es auf die eine und nicht auf die
andere medizinische Beurteilung abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts
eines Arztberichtes kommt es entscheidend darauf an, ob der Bericht für
die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen be-
ruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi-
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Si-
tuation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertise begrün-
det sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit
weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der einge-
reichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder
Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 ff., E. 1c; Ulrich Meyer,
Rechtliche Vorgaben an die medizinische Begutachtung, in: Schaffhau-
ser/Schlauri, Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozial-
versicherung, St. Gallen 1997, S. 23 f.; Hermann Fredenhagen, Das ärzt-
liche Gutachten, 3. Aufl., Bern 1994, S. 25).

4.2.
Vorweg ist festzuhalten, dass das Gutachten von Prof. Dr. med. E., FMH
Neurologie (Klinik D.), vom 26. Juni 2009 insofern an Beweiskraft
einbüsst, als es sich bei diesem Gutachter ausschliesslich um einen
Neurologen handelt. Die Klägerin leidet gemäss den in den oben
wiedergegebenen Arztberichten gestellten Diagnosen jedoch vor allem an
rheumatischen Beschwerden (rheumatoide Arthritis, zervikospondyloge-
nes Syndrom bei Diskushernie C5/6 und C4/5 links, lumboradikuläres
Reizsyndrom L4 links). Zudem ergab eine MRI-Aufnahme der LWS, die
am 19. August 2009 und somit nach der Begutachtung durch Prof. E. vom
Juni 2009 (Untersuchung vom 17. Juni 2009) durchgeführt wurde, die
Diagnose "breitbasige Diskushernie L4/5, osteodiskäre Einengung und
Nervenwurzelkompression L4 links" (vgl. KB 14 und 23). Diese Diagnose
blieb vom Gutachter E. unberücksichtigt. Wie dargelegt, wird die Klägerin
von den Ärzten des Kantonsspitals I., Rheumaklinik und Institut für
Physikalische Medizin und Rehabilitation, als zu 100 % arbeitsunfähig
bezeichnet. Zwar wurde in den beiden Berichten vom 17. August und
18. November 2009 keine Beurteilung zur Frage der Arbeitsfähigkeit
abgegeben (vgl. KB 14/KAB 15 und KB 18/KAB 11), aus den Angaben im
Bericht vom 8. Dezember 2009, worin die Arbeitsfähigkeit der Klägerin mit
"weiterhin als 0 %" qualifiziert wurde, muss indessen geschlossen wer-
den, dass diese Beurteilung auch hinsichtlich der früheren Berichte galt,
ansonsten nicht von "weiterhin" die Rede gewesen wäre (vgl.
KB 19/KAB 4). Im Übrigen wurde auch im vorliegend jüngsten Bericht der
Rheumaklinik des Kantonsspitals I. vom 1. März 2010 eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit für den Monat März 2010 attestiert, weshalb davon
auszugehend ist, dass diese bisher andauernde vollständige Arbeits-
unfähigkeit auch weiterhin anhält (KB 23).


- 14 -

In diesem Bericht wurde sodann darauf hingewiesen, insgesamt bestehe
für die Patientin "eine schwierige Situation mit diversen Beschwerdeher-
den von degenerativer Seite (zervical lumbal), jeweils deutlichen myoge-
lotischen Anteilen sowie der rheumatoiden Arthritis". Dementsprechend
wurde – wie erwähnt – eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit im Monat März
2010 angeben. Diesen Berichten des Kantonsspitals I., Rheumaklinik und
Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, kommt – gegenüber
der Begutachtung des Neurologen Prof. Dr. med. E. – erhöhte
Beweiskraft zu, da sie auf eigenen Untersuchungen von Rheumatologen
(Prof. Dr. med. M., Chefarzt; Assistenzärzte L. und N.) vom 14. August
und 7. Dezember 2009 sowie 24. Februar 2010 beruhen und die
Darlegungen und Beurteilungen der medizinischen Situation eher
einleuchten, als diejenigen von Prof. E. Sie beruhen denn auch - wie
erwähnt - im Gegensatz zur Beurteilung von Prof. E. auf dem jüngsten
MRI der LWS vom 19. August 2009, weshalb der Beurteilung der Ärzte
des Kantonsspitals I. höheres Gewicht zukommen muss. Im Übrigen wies
auch Prof. E. in seiner Stellungnahme vom 22. Januar 2010 u.a. darauf
hin, es sei absehbar, dass der Schwerpunkt der Argumentation auf
rheumatologische Beschwerden verlagert werde, sodass sich grundsätz-
lich die Überlegung einer rheumatologischen Zusatzbegutachtung ein-
stelle (KAB 2; vgl. Erw. Ziff. 3.3.7. hievor). Gegen eine rheumatologische
Mitbegutachtung hatte er bereits in seiner Stellungnahme vom 30. Juli
2009 nichts einzuwenden und er stellte auch eine Überarbeitung seines
Gutachtens nach Vorlage weiterer klinischer und paraklinischer Befund-
daten in Aussicht (KB 9; vgl. Erw. Ziff. 3.3.3.). Demnach erscheint es im
vorliegenden Fall als korrekt, die Beschwerden der Klägerin hauptsächlich
aus rheumatologischer Sicht zu beurteilen und auf eine rheumatologische
Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit der Klägerin abzustellen. Eine Zu-
satzbegutachtung ist indessen nicht notwendig. Die vorliegenden rheu-
matologischen Berichte des Kantonsspitals I. genügen zur Beurteilung
des aktuellen Gesundheitszustands und der Arbeits(un)fähigkeit der
Klägerin und es besteht daher kein Grund, weshalb nicht auf diese Be-
richte und die darin enthaltene fachärztliche Arbeitsfähigkeitsbeurteilung
abgestellt werden sollte.

4.3.
Die hier massgebende Beurteilung der Ärzte der Rheumaklinik des Kan-
tonsspitals I. steht im Weiteren auch in Übereinstimmung mit der
Stellungnahme des behandelnden Rheumatologen Dr. med. F., Innere
Med., Spez. Rheumatologie, in _________, vom 24. Juli 2009, welcher
ausführte, die Situation sei nicht derart einfach, wie sie von Prof. E. be-
urteilt und dargestellt werde. Er führte ausdrücklich aus, "er bestehe da-
rauf, dass bei Frau A. eine Arbeitsunfähigkeit" vorhanden sei. Dies
begründete er damit, an der Wirbelsäule bestehe eine grosse Diskusher-
nie C5/6, weniger C4/5 links, welche über längere Zeit eine massive radi-
kuläre Schmerzausstrahlung verursacht habe, welche man erst mit einer


- 15 -

Neurolyse der Nervenwurzel C6 etwas habe beruhigen können und die
zurzeit weniger ausgeprägte Beschwerden verursache. Im Weiteren
führte er aus, zur "gut kompensierten rheumatoiden Arthritis" sei zu sa-
gen, dass im Frühling 2009 mehrere Arthritiden vorhanden gewesen
seien. Er habe eine Arthritis des linken Kniegelenks im Mai 2009 und zu-
letzt anfangs Juli 2009 mit intraartikulären Steroiden behandeln müssen,
ebenso eine Fingergelenksarthritis rechts. Die von Prof. E. beschriebene
gut kompensierte rheumatoide Arthritis müsse in Frage gestellt werden.
Eine Arbeitsunfähigkeit in dieser Situation sei mehr als vertretbar (KB 8;
vgl. Erw. Ziff. 3.3.2. hievor). Demnach ist auch aufgrund dieser Be-
urteilung
des
behandelnden
Rheumatologen
Dr. med. F.
davon
auszugehen, dass die Klägerin auch nach dem 13. Juli 2009 als vollstän-
dig arbeitsunfähig qualifiziert werden muss. Entgegen der Auffassung der
Beklagten können die Berichte des Kantonsspitals I. und des langjährigen
behandelnden
Rheumatologen
Dr. med. F.
nicht
pauschal
als
"voreingenommen" oder "parteiisch" abgetan werden, da hiefür keine
Anhaltspunkte bestehen. Dass die Klägerin nach den Angaben der Be-
klagten keinerlei Bemühungen unternahm, auf die Anpassungen der Ar-
beitgeberin einzugehen und Arbeitsversuche zu wagen, kann ihr unter
den gegebenen Umständen nicht vorgeworfen werden.

5.
Nach dem Gesagten ist die Beklage zu verpflichten, der Klägerin ab dem
13. Juli 2009 für die aufgrund der vorliegenden massgebenden fachärztli-
chen Berichte ausgewiesene vollständige Arbeitsunfähigkeit die vertrag-
lich vereinbarten Krankentaggelder auszurichten.

6.
6.1.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 des Bundesgesetzes betref-
fend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen [VAG]).

6.2.
Ausgangsgemäss ist der Klägerin eine Parteientschädigung zu Lasten der
Beklagten zuzusprechen (§ 64 Abs. 3 VRPG i.V.m. § 112 Abs. 1 ZPO).


Das Versicherungsgericht erkennt:

1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklage verpflichtet, der Klägerin für
die ab dem 13. Juli 2009 ausgewiesene vollständige Arbeitsunfähigkeit
die vertraglich vereinbarten Krankentaggelder auszurichten.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.


- 16 -

3.
Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Parteientschädigung in
richterlich genehmigter Höhe von Fr. 1'905.50 (Honorar von Fr. 1'850.00
und Auslagen von Fr. 55.50) zu bezahlen.



Zustellung an:
die Klägerin (Vertreterin; 2fach)
die Beklagte
das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung



Beschwerde in Zivilsachen

Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht,
kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht in-
nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim
Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer-
den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent-
scheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern
der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismittel ent-
halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur-
kunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bun-
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).






Aarau, 12. Oktober 2010

Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin:
Der Gerichtsschreiber:



Plüss
Schmidhauser