finma_versicherungsrecht · 20220725_d_lu_u_01 · 2022-07-25 · de
25. Juli 2022 Luzern Deutsch
Versicherungsrecht


184 21 28
A.,
___ K_A_N_TO-N(JLUZERN
Bezirksgericht Willisau
Abteilung 1
Einzelrichterin
Urteil vom 25. Juli 2022
UZ52
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Christian Haag, Häfliger Haag Häfliger AG, Schwanen­
platz 7, Postfach, 6002 Luzern,
Klägerin
gegen
X. Versicherungen,
Beklagte
betreffend Forderung aus Versicherungsvertrag (WG)







































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































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Nr. _________). Das Arbeitsverhältnis sei am 3. April 2020 gekündigt worden und habe am 31.
Januar 2021 geendet. Sie sei aufgrund einer mittelschweren Depression seit dem 29. Mai
2020 krankheitsbedingt 100 % arbeitsunfähig. Die Arbeitsunfähigkeit sei somit während der
Kündigungsfrist eingetreten. Ihre Anspruchsberechtigung ergebe sich aus dem zwischen der
Beklagten und der Firma B. geschlossenen Versicherungsvertrag bzw. aus der Police sowie
den anwendbaren AVB (2015). Gemäss Art. C1 Ziff. 1 der AVB müsse die Beklagte ihre
Leistungen nach Ablauf der Wartefrist für jede medizinisch gerechtfertigte Arbeitsunfähigkeit
von mindestens 25 % verhältnismässig zum bescheinigten Grad der Arbeitsunfähigkeit aus­
bezahlen, wobei die Arbeitsunfähigkeit gemäss Art. C1 Ziff. 3 der AVB von einem Arzt be­
scheinigt werden müsse. Diese Voraussetzungen seien erfüllt. Die Beklagte habe denn auch
zunächst ihre Leistungspflicht anerkannt und ihr bis am 31. Mai 2021 ein volles Krankentag­
geld von Fr. 147.10 pro Tag ausgerichtet. Die Beklagte habe sie am 8. April 2021 fachärztlich
durch Dr. C. begutachten lassen. Gemäss diesem Parteigutachten sei ihr eine Teilar­
beitsfähigkeit ab Mai 2021 medizinisch zumutbar. Deshalb habe die Beklagte mit Schreiben
vom 30. April 2021 angekündigt, ab 1. Juni 2021 das Taggeld auf 50 % zu reduzieren. Gegen
die angekündigte Einstellung der Leistungen habe sie am 25. Mai 2021 mit Verweis auf den
Facharztbericht von Dr. D. vom 4. Mai 2021, der weiterhin einen Gesundheitsschaden mit
voller Arbeitsunfähigkeit ausweise, protestiert und die Beklagte aufgefordert, volle Taggelder
auszurichten. Auch der ausführliche Facharztbericht vom 17. Juli 2021 weise eine höhere
Arbeitsunfähigkeit aus, als das Gutachten von Dr. C., womit dieses überholt sei. Ersterer
nehme denn auch ausdrücklich auf das Gutachten der Beklagten vom 14. April 2021 Bezug
und zeige auf, inwiefern die dort attestierte Steigerung der Arbeitsfähigkeit in der Realität so
gut wie unmöglich sei. Gemäss den Facharztberichten werde ihr ab Juni 2021 bis 20. Juli
2021 eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % attestiert. Die daraufhin erneute Aktenbeurteilung der
Parteigutachterin vom 11. August 2021 überzeuge aus verschiedenen in der Klageschrift
näher erläuterten Gründen nicht, weshalb diese weder schlüssig noch stichhaltig seien.
Entsprechend habe sie Anspruch auf die Differenz der in der Periode vom 1. Juni bis 20. Juli
2021 ausbezahlten Taggelder von 50 % (entsprechend Fr. 3'680.--) zu den aufgrund der tat­
sächlichen Arbeitsunfähigkeit geschuldeten Taggelder von 80 % (entsprechend Fr. 5'585.--)
abzüglich der durch die Arbeitslosenversicherung in dieser Zeit bezahlten Leistungen von
Fr. 932.--. Ihr Restanspruch belaufe sich somit insgesamt noch auf Fr. 1'273.--. Schliesslich
habe sie beim Eintritt des Versicherungsfalles effektiv einen Schaden erlitten, zumal sie seit
1982 bis zum Eintritt der Arbeitsunfähigkeit immer in einem 100 % Pensum gearbeitet habe.
Wäre sie nicht krank geworden, so wäre sie trotz Kündigung weiterhin und ohne Unterbruch
Bezirksgericht Willisau (Fall-Nr. 184 21 28)

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in einem 100 % Pensum bei einer anderen Arbeitgeberin tätig geworden und hätte den glei­
chen Verdienst wie vor Eintritt des versicherten Ereignisses erzielt. Der Erwerbsausfall sei
daher kausal auf die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit zurückzuführen. Durch die Erkran­
kung habe sie einen Erwerbsausfall in der Höhe des eingeklagten Taggeldes erlitten (AB 1.1,
1.3).
3.1.2.
Die Beklagte wendet dagegen zusammengefasst ein, die Klägerin habe sich erstmals am
8. Mai 2021 per E-Mail gegen ihren Entscheid beschwert. Es sei nicht erstellt, dass Dr. D.
beim Verfassen seines Berichtes vom 4. Mai 2021 vom Plausibilisierungsbericht von
Dr. C. Kenntnis gehabt habe. Dieser habe erstmals am 17. Juli 2021 zum Bericht von Dr. C.
Stellung genommen. In der Folge habe sich Dr. C. am 11. August 2021 nochmals in
detaillierter und ausführlicher Weise geäussert. Es treffe zu, dass das Gutachten von Dr. C.
eine Parteibehauptung darstelle, diese werde jedoch durch den Facharzt Dr. D. nicht
substantiiert bestritten. Dr. C. habe die Klägerin am 8. April 2021 während 1.5 Stunden
persönlich befragt und untersucht. Dr. D. und Dr. C. seien beide von einer damaligen
mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (F33.1 ), gegenwärtig
teilremmitiert, ausgegangen. Auch seien sie sich einig, dass ein Wiedereinstieg in den 1.
Arbeitsmarkt notwendig und zumutbar sei, langsam und schrittweise. Dr. C. habe der
schwierigen Lebensgeschichte, der rezidivierenden Depressivität und dem Lebensalter der
Klägerin Rechnung getragen, indem sie eine sehr wohlwollende monatelange Be­
handlungszeit und eine langsame Steigerung des Arbeitsfähigkeitsgrades sowie verschiedene
Massnahmen empfohlen habe. Ob diese Massnahmen in die Wege geleitet worden seien,
habe die Klägerin nie erwähnt und sei höchst unwahrscheinlich. Dr. C. sei zum Schluss
gekommen, dass die Arbeitsfähigkeit der Klägerin ab dem 1. Mai 2021 auf 20 % und ab dem
1. Juni auf 50 % gesteigert werden könne. Und eine volle Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Oktober
2021 zumutbar sei. Aus welchen Gründen die Arbeitsunfähigkeit nicht wie empfohlen habe
gesteigert werden können, werde von der Klägerin nicht näher dargelegt. Vom 1. Juni bis
30. September 2021 sei ein Taggeld von 50 % ausbezahlt worden. Schliesslich könne aus
dem individuellen Konto nichts über eine sofortige Stellenfindung unmittelbar nach der Kündi­
gung oder über den bei einer neuen Stelle erzielbaren Verdienst abgeleitet werden. Es sei
deshalb nicht erwiesen, dass die Klägerin ohne Erkrankung weiterhin und ohne Unterbruch
eine Erwerbstätigkeit mit demselben Pensum und zum selben Lohn ausgeübt hätte. Dies umso
weniger, als die Kündigung vom damaligen Arbeitgeber ausgesprochen worden sei (AB 1.2,
1.4,18).
Bezirksgericht Willisau (Fall-Nr. 184 21 28)

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3.2.
Die Parteien sind sich einig, dass die Klägerin gestützt auf den zwischen der Beklagten und
der Firma B. geschlossenen Versicherungsvertrag bei der Beklagten krankentaggeld­
versichert ist (Police Nr. _________) und auf diesem Vertrag die AVB 2015 Anwendung
finden (AB 1.1 Rz 1.1; AB 1.2 Ziff. 11.1.1; BB 1 ). Ebenso unbestritten und erwiesen ist, dass
die Beklagte gemäss Art. C1 Ziff. 1 der AVB ihre Leistungen nach Ablauf der Wartefrist für
jede medizinisch gerechtfertigte Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % verhältnismässig
zum bescheinigten Grad der Arbeitsunfähigkeit auszubezahlen hat, wobei die Arbeitsunfähig­
keit gemäss Art. C 1 Ziff. 3 der AVB von einem Arzt bescheinigt werden muss (AB 1.1 Rz 2.1,
AB 1.2 Ziff. II. 2.1; BB 2). Die Parteien stimmen sodann überein, dass die Klägerin von 1. Juni
bis 20. Juli 2021 trotz Kündigung durch die Beklagte am 3. April 2020 und Beendigung des
Arbeitsverhältnisses per 31. Januar 2021 grundsätzlich einen Anspruch auf Krankentaggeld
hat (AB 1.1 Rz 1.4 f., AB 1.2 Ziff. 11.3, AB 18, KB 4; BB 45 je mit Hinweis auf Art. C1 Ziff. 2 der
ABV 2015). So bezahlte die Beklagte der Klägerin bis Ende Mai 2021 denn auch ein volles
Krankentaggeld von Fr. 147.10 pro Tag und vom 1. Juni bis 20. Juli 2021 ein Taggeld von
50 %, ausmachend Fr. 3'680.-- (AB 1.1 Rz. 3, AB 1.2 Ziff. 11.3; KB 14, 4). Die Parteien sind
sich lediglich über den Grad der Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 % uneinig. Die Beweiskraft
des Auszugs aus dem individuellen Konto beim WAS Wirtschaft Arbeit Soziales, Ausgleichs­
kasse Luzern, ist folglich irrelevant (AB 1.4; KB 25; Art. 150 Abs. 1 ZPO). Schliesslich ist un­
bestritten, dass die Klägerin von der Arbeitslosenversicherung für die massgebende Periode
ein Arbeitslosentaggeld von insgesamt Fr. 932.-- erhalten hat, welches vom Taggeldanspruch
gegenüber der Beklagten abzuziehen ist (AB 1.1 Rz 3). Zu prüfen ist im Folgenden, ob die
Klägerin vom 1. Juni bis 20. Juli 2021 tatsächlich zu 80 % arbeitsunfähig war und mithin einen
Anspruch auf ein Taggeld von 80 %, statt des von der Beklagten grundsätzlich anerkannten
Anspruchs von 50 %, hatte.
3.3.
3.3.1.
Die Klägerin behauptet mit Hinweis auf die Facharztberichte vom 4. Mai (KB 6) und 17. Juli
2021 (KB 10) sowie die ärztlichen Zeugnisse (KB 12), dass sie unter anderem ab Juni 2021
bis 20. Juli 2021 zu 80 % arbeitsunfähig gewesen sei (AB 1.1 Rz 2.2). Damit liegt grundsätz­
lich eine im Sinne von Art. C1 Ziff. 3 der AVB von einem Arzt bescheinigte Arbeitsunfähigkeit
von über 25 % vor. Die Klägerin erläutert in ihrer Rechtschrift zudem ausführlich und über
mehrere Seiten, aufgrund welcher Diagnose (u.a. rezidivierende depressive Episode, gegen­
wärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom [F33.1 ]; selbstunsicher-
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vermeidende Persönlichkeitsakzentuierung) und welcher Symptome (u.a. ausgeprägte An­
triebslosigkeit, Blockiertheit, Gedankenkreisen, unklare Zukunftsperspektiven, Selbstzweifel
und Minderwertigkeitsgefühle) sie gestützt auf die Facharztberichte von einer Arbeitsunfähig­
keit in der entsprechenden Periode ausgeht und weshalb diese nur langsam rückläufig ist (u.a.
weil es nicht nur um eine Arbeitsplatzproblematik, sondern um eine belastende Lebensge­
schichte und chronische Schlafproblematik gehe; AB 1.1 Rz 2.2). Wie bereits erläutert, stellen
die fachärztlichen Berichte und Arztzeugnisse lediglich Parteibehauptungen und keine Be­
weismittel dar. Darauf gestützte Parteibehauptungen sind jedoch in der Regel - so auch vor­
liegend - besonders substantiiert (vgl. E. 2.5 hiervor). Die Beklagte begnügt sich damit, diese
detaillierten Ausführungen pauschal zu bestreiten ("Wird bestritten"; AB 1.2 Ziff. 11.2.2), ohne
anzugeben, welche Behauptungen der Klägerin bezüglich welchen Perioden konkret unrichtig
sein sollen, womit es bereits an hinreichend substantiierten Bestreitungen mangelt. Erst im
Schlussvortrag bringt sie pauschal vor, Dr. C. gehe von 1. Juni bis 31. Juli 2021 von einer
Arbeitsunfähigkeit von 50 % aus (AB 18). Aber auch hier unterlässt sie es, auf allfällige
diesbezüglich relevanten Ausführungen von Dr. C. hinzuweisen und näher darzulegen,
welche detaillierten Vorbringen der Klägerin bezüglich dieser massgebenden Periode falsch
sein sollen. Vielmehr betreffen die Ausführungen der Beklagten im Wesentlichen die Zeit da­
nach und begnügt sie sich insbesondere damit, ausdrücklich eine (Teil-)Arbeitsunfähigkeit ab
1. September resp. Oktober 2021, was inzwischen nicht mehr Prozessthema ist, zu bestreiten
(AB 1.2 Ziff. 11.1.10, 2.3, 3; AB 18; AB 1.3, hiervor E. 1.5).
3.3.2.
Wie erwähnt können Parteigutachten die Funktion von substantiierten Behauptungen über­
nehmen, was selbstredend auch für Bestreitungen gelten muss. Damit ist jedoch die Recht­
sprechung nicht ausser Kraft gesetzt, dass ein Verweis in die Beilagen spezifisch ein bestimm­
tes Aktenstück nennen und daraus selbst klarwerden muss, welche Teile des Aktenstücks als
Parteibehauptung gelten sollen (BGE 144 III 519 E. 5.2.1.2; BGer 4A 415/2021 vom 18. März
2022 E. 5.4.2). Die Beklagte verweist bezüglich der Arbeitsunfähigkeit nicht in diesem Sinne
auf ein Aktenstück. Zwar erwähnt sie immer wieder "das Gutachten" bzw. den "Bericht" von
Dr. C.; sie führt die entsprechenden Belege (BB 42, 64) an den massgeblichen Stellen
jedoch als Beweismittel auf (vgl. AB 1.2 Ziff. 11.1.8 und 2.2, AB 18). Selbst wenn in der Erwäh­
nung der entsprechenden Gutachten von Dr. C. ein Verweis zu sehen wäre, würde sie nicht
erklären, welche der in diesen Privatgutachten enthaltenen Ausführungen sie als Partei­
behauptung verstanden haben möchte. Durch das blasse Anbieten der Privatgutachten als
Beweismittel gelten diese nicht automatisch als Parteivorbringen (BGer 4A 19/2021 vom
Bezirksgericht Willisau (Fall-Nr. 184 21 28)

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6. April 2021 E. 5.4). Daran vermag auch der Hinweis der Beklagten darauf, dass Dr. C. die
Klägerin am 8. April 2021 persönlich befragt und untersucht habe und unter Berücksichtigung
der schwierigen Lebensgeschichte, der rezidivierenden Depressivität und des Lebensalters
eine sehr wohlwollende monatelange Behandlungszeit empfohlen habe (AB 1.2 Ziff.
11.2.2), nichts zu ändern. Denn einerseits geht aus diesen Ausführungen ebenfalls nicht
hervor, welche konkreten Behauptungen der Klägerin unrichtig sein sollen. Andererseits er­
folgte die entsprechende Untersuchung von Dr. C. rund zwei Monate vor der vorliegend
massgebenden Periode und handelte es sich mithin um eine Prognose über den Heilungsver­
lauf. Solche Prognosen sind naturgemäss mit einer gewissen Unsicherheit behaftet. Deshalb
stellt diese Plausibilisierung der Arbeitsunfähigkeit ohnehin keine hinreichende Bestreitung
des - basierend auf dem während der vorliegend massgeblichen Periode erstellten Facharzt­
bericht - substantiiert behaupteten tatsächlichen Behandlungsverlaufs dar. Schliesslich ergibt
sich auch aus dem Hinweis der Beklagten auf die offenbar von Dr. C. abgegebenen
Behandlungsempfehlungen keine genügende Bestreitung. Die Beklagte behauptet darüber
hinaus nicht, dass sie die entsprechenden Empfehlungen als Weisungen im Sinne von Art. 61
Abs. 1 aWG bzw. Art. 38a Abs. 1 WG erteilt hätte oder darin eine Verletzung der Schadens­
minderungspflicht bestehen würde, weshalb sie daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten kann.
Nachdem es für die massgebende Periode vom 1. Juni bis 20. Juli 2021 an hinreichenden
Bestreitungen des Umfangs der Arbeitsunfähigkeit fehlt, braucht das von der Klägerin hierzu
beantragte Gutachten nicht abgenommen zu werden (vgl. AB 1.1 Rz 2.4 ).
3.4.
Nach dem Gesagten ist mangels hinreichender Bestreitung davon auszugehen, dass die Klä­
gerin vom 1. Juni bis 20. Juli 2021 tatsächlich zu 80 % arbeitsunfähig war und diese Arbeits­
unfähigkeit durch einen Arzt bescheinigt wurde. Zudem ist wie oben dargelegt unbestritten,
dass Klägerin in dieser Periode grundsätzlich einen Anspruch auf Krankentaggeld hat (siehe
E. 3.2). Mithin hatte die Klägerin für den Zeitraum vom 1. Juni bis 20. Juli 2021 Anspruch auf
ein Taggeld in Höhe von 80 % eines vollen Krankentaggeldes von Fr. 147.10, d.h. von
Fr. 117.70 (Fr. 147.10 x 80 %) pro Tag. Für die massgebende Periode hat sie somit einen
Anspruch von insgesamt Fr. 5'885. (117.70 x 50Tage; AB 1.1 Rz3). Hiervon sind gemäss
den unbestrittenen Ausführungen der Klägerin die von der Beklagten für diesen Zeitraum be­
reits geleisteten Zahlungen von insgesamt Fr. 3'680. in Abzug zu bringen, womit ein Betrag
von Fr. 2'205.-- verbleibt (AB 1.1 Rz 3; vgl. AB 1.2 Ziff. 11.3). Gemäss Art. C2 Ziff. 6 i.V.m.
Art. 85 Ziff. 8 AVB, schuldet die Beklagte, wenn die versicherte Person während ihrer Arbeits
Bezirksgericht Willisau (Fall-Nr. 1 B4 21 28)








































































































































































































































































































































































16 -
Art. 41 WG). Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten
werde, weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher
analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und
definitive Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben wurde (anti­
zipierter Vertragsbruch; Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen KV Z
2019/2 vom 6. Januar 2020 E. 6; vgl. Wiegand, Basler Kommentar, 7. Aufl. 2020, N 2 zu
Art. 108 OR). Indes handelt es sich bei Art. 102 OR, Art. 104 OR und Art. 41 Abs. 1 WG um
dispositives Recht, weshalb allfällig abweichende Parteivereinbarungen betreffend den Zeit­
punkt, die Voraussetzungen und Höhe des Verzugszinses vorgehen, soweit kein Verstoss ge­
gen Art. 41 Abs. 2 WG oder Art. 100 f. OR vorliegt (Nef, a.a.O., N 24 f. zu Art. 41 WG; Wid­
mer Lüchinger/Wiegand, a.a.O., N 14 zu Art. 102 OR und N 7 zu Art. 104 OR).
4.2.
Keine der Parteien behauptet, dass sie im Versicherungsvertrag oder in den AVB von den
gesetzlichen Regelungen abweichende Bestimmungen über die Verzugszinse oder die Fällig­
keit vereinbart hätten. Sodann verweigerte die Beklagte ab 1. Juni 2021 unbestrittenermassen
die Auszahlung der vorliegend streitigen Leistungen (AB 1.1 Rz 3 S. 19), weshalb Fälligkeit
und Verzug der Taggelder jeweils sofort eintraten. Mithin läuft auf dem Gesamtbetrag von
Fr. 1 '273.-- (29 Tage x [Fr. 117.70 (80 % eines vollen Taggeldes) - Fr. 73.60 (Tatsächlich aus­
bezahltes Taggeld)]) ein Verzugszins von 5 % seit 15. Juni 2021 (mittlerer Verfall der Periode
vom 1. Juni bis 29. Juni 2021; Art. 58 Abs. 1 ZPO).
5.
5.1.
5.1.1.
Weiter beantragt die Klägerin, die Beklagte zur Leistung von Fr. 5'868.15 als Schadenersatz
für vorprozessuale Anwaltskosten zu verpflichten (AB 1.1 ). Sie habe zwecks Vermeidung ei­
nes Prozesses zunächst versucht, mit der Beklagten eine gemeinsame Lösung zu finden. Die
Vergleichsverhandlungen seien jedoch gescheitert. Die vorprozessualen Anwaltskosten wür­
den sich zusammensetzen aus dem Honorar des Rechtsanwalts von Fr. 5'148. , Fr. 318.50
Auslagen inkl. Facharztbericht von Dr. med. D., der zwecks Vergleichsbemühungen mit der
Beklagten eingeholt worden sei. Ihre Anwaltskosten vom Zeitraum 21. Mai bis 19. Oktober
2021 seien nicht durch eine Parteientschädigung gedeckt, der Aufwand für die Klage­
verfassung sei darin nicht enthalten. Die vorprozessualen Anwaltskosten seien durch die Ver­
weigerungsverhaltung der Beklagten entstanden und daher separat als Schadensposition zu
Bezirksgericht Willisau (Fall-Nr. 184 21 28)