finma_versicherungsrecht · 20080222_d_sh_o_01 · 2008-02-22 · de
22. Februar 2008 Schaffhausen Deutsch
Versicherungsrecht


OBERGERICHT DES KANTONS SCHAFFHAUSEN


URTEIL

vom 22. Februar 2008

Nr. 62/2006/23


Besetzung: Arnold Marti, Vizepräsident, Cornelia Stamm Hurter, Ober-
richterin, und Rolf Bänziger, Oberrichter, sowie Peter Forster, Gerichts-
sekretär.

_____


In Sachen


X, ...........................,

Klägerin,


gegen


Y, .................,

Beklagte,


betreffend


Leistungen aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung

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hat sich ergeben:



A.– Die 1968 geborene X. schloss bei der Y. eine Zusatzversicherung
(Krankenpflege-Plus) zur sozialen Krankenversicherung ab. Wegen Kinder-
losigkeit entschlossen sich X. und ihr Ehemann für eine heterologe Insemina-
tion. Bedingt durch die Undurchlässigkeit der Eileiter blieb dieser Befruch-
tungsmethode der Erfolg verwehrt. Zur Erfüllung ihres Kinderwunschs er-
wogen die Eheleute daraufhin eine In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer
durchzuführen. Die erste In-Vitro-Behandlung fand im Juni 2004 statt. Hierauf
erfolgten am 5. August und 10. Dezember 2004 Embryotransfers. Im Mai
2005 fand die zweite In-Vitro-Behandlung und ein weiterer Embryotransfer
statt. Da der gewünschte Erfolg ausblieb, brach X. die Behandlung im Juni
2005 ab.


Die Kosten der In-Vitro-Behandlung belaufen sich auf insgesamt
Fr. 16'265.60. Laut Schreiben vom 20. Mai 2005 verweigerte die Y. eine Kos-
tenbeteiligung mit der Begründung, dass die In-Vitro-Fertilisation nicht im
Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung enthalten
sei.



B.– Mit Eingabe vom 4. Dezember 2006 erhob X. Klage beim Ober-
gericht des Kantons Schaffhausen mit dem Rechtsbegehren, die Y. zu ver-
pflichten, ihr Fr. 16'265.60 zuzüglich 5 % Zins seit dem Zeitpunkt der Klage-
erhebung zu bezahlen; unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Y.


Dem Gesuch der Y. vom 19. Dezember 2006, die Klage wegen
fehlender Passivlegitimation der ins Recht gefassten Y. abzuweisen, entsprach
das Obergericht nicht (vgl. Schreiben vom 23. Januar 2007). Mit Klageantwort
vom 23. Februar 2007 beantragte die Y. die Abweisung der Klage.


Gemäss Replik vom 28. März 2007 sowie Duplik vom 3. Mai 2007 be-
harrten X. und die Y. auf ihren Rechtsbegehren.





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Das Obergericht zieht in Erwägung:



1.– Das Obergericht behandelt als kantonales Versicherungsgericht u.a.
auch Klagen auf dem Gebiet der Zusatzversicherungen zur sozialen Kran-
kenversicherung (Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Kranken-
versicherung vom 18. März 1994 [KVG, SR 832.10] i.V.m. Art. 85 Abs. 2 des
Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen vom
17. Dezember 2004 [VAG, SR 961.01] und Art. 36a Abs. 1 des Gesetzes über
den Rechtsschutz in Verwaltungssachen vom 20. September 1971 [VRG,
SHR 172.200]). Die örtliche Zuständigkeit des Obergericht ist gegeben (Art. 50
VRG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 der Zivilprozessordnung für den Kanton Schaff-
hausen vom 3. September 1951 [ZPO, SHR 273.100] und Art. 3 Abs. 1 sowie
Art. 10 des Bundesgesetzes über den Gerichtsstand in Zivilsachen vom
24. März 2000 [Gerichtsstandsgesetz, GestG, SR 272]). Auf die Klage ist ein-
zutreten.



2.– Die Klägerin leidet an einer Verengung beider Eileiter und ist daher
unfruchtbar. Es ist unbestritten und wird auch von der geltenden Recht-
sprechung anerkannt, dass eine tubenbedingte, d.h. Eileiter bedingte, Unfrucht-
barkeit als Krankheit im Sinn des Gesetzes gilt. Da sich therapeutische Mass-
nahmen im Sinn des Krankenversicherungsrechts nicht auf ärztliche Vorkehren
beschränken, die auf eine Heilung gesundheitlicher Störungen gerichtet sind,
stellen – soweit es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Heilanwendung
handelt – auch künstliche Befruchtungen leistungsbegründende Behandlungs-
formen dar (BGE 121 V 296 E. 6; vgl. auch Pra 83 Nr. 70 S. 249 E. 2). Nach
Auffassung des Obergerichts kann es sich dabei jedoch nur dann um die Be-
handlung einer Krankheit handeln, wenn – wie dies in der vorliegenden Sache
der Fall ist – die Eizellen von der Leistungsansprecherin selbst stammen und
ihr diese nach der Befruchtung in die Gebärmutter eingesetzt werden.



3.– Zu prüfen ist vorab die Einrede der Beklagten, dass zumindest ein
Teil der von der Klägerin geltend gemachten Forderung verjährt sei.



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a) Nach Art. 46 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Versicherungs-
vertrag vom 2. April 1908 (Versicherungsvertragsgesetz, VVG, SR 221.229.1)
verjähren Forderungen aus dem Versicherungsvertrag zwei Jahre nach Eintritt
der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Die Parteien berufen sich
auf die hierzu ergangene Rechtsprechung des Bundesgerichts und die Lehre,
wonach der Verjährungsbeginn nicht generell mit Eintritt des Versicherungs-
falls gleichzusetzen ist, sondern als fristauslösender Moment auf jenen Zeit-
punkt abzustellen ist, in welchem die die Leistungspflicht des Versicherers be-
gründenden Tatbestandselemente feststehen (BGE 127 III 270 f., E. 2b;
Christoph Graber, in: Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungs-
vertrag [VVG], Basel/Genf/München 2001 [Hrsg. Honsell/Vogt/Schnyder],
Art. 46 N. 19 f., S. 739).


Die Beklagte vertritt gestützt hierauf die Auffassung, dass die Zusatz-
versicherung Krankenpflege-Plus das Risiko der Inanspruchnahme einer ärzt-
lich verordneten Leistung decke. Spätestens mit der Rechnungsstellung durch
den Arzt hätten mit Bezug auf die Behandlung, bzw. die abgegebenen Medi-
kamente die Tatbestandselemente festgestanden, welche die Leistungspflicht
des Versicherers begründen würden. Aufgrund der am 4. Dezember 2006 ein-
gereichten Klage seien danach die gestützt auf die Rechnungen vom 17. Juni
2004 und 6. September 2004 geltend gemachten Forderungen für die ärztliche
Behandlungen und die abgegebenen Medikamente verjährt.


Die Klägerin hält fest, dass bei der ersten Behandlung mit Embryo-
gewinnung am 5. August 2004 von den fünf befruchteten Eizellen zwei trans-
feriert und drei konserviert worden seien. Die erste In-Vitro-Behandlung habe
sodann mit der Transferierung der drei konservierten Eizellen am 10. De-
zember 2004 ihren Abschluss gefunden. Gemäss der Rechtsprechung des
Bundesgerichts in BGE 127 III 270 E. 2 sei je nach Versicherungsart und
Leistungsanspruch auf unterschiedliche fristauslösende Ereignisse abzustellen.
Nach Auffassung der Klägerin könne deshalb analog auf die für Taggeld-
zahlungen der Unfallversicherung geltende Verjährungsregelung in Art. 16
Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981
(UVG, SR 832.20) abgestellt werden, wonach die Leistungspflicht des Ver-
sicherers erst dann ende, wenn die versicherte Person ihre Arbeitsfähigkeit
wiedererlangt habe bzw. mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der
versicherten Person. Bei der In-Vitro-Fertilisation sei zu berücksichtigen, dass

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gemäss Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die medizinisch unterstützte
Fortpflanzung vom 18. Dezember 1998 (Fortpflanzungsmedizingesetz, FMedG,
SR 810.11) ausserhalb des Körpers der Frau höchstens drei imprägnierte
Eizellen zu Embryonen entwickelt und sodann implantiert werden dürften. Da
in der Regel überzählige befruchtete Eizellen anfielen, könnten diese für
weitere Zyklen verwendet werden. Die In-Vitro-Fertilisation ziele darauf ab,
eine Schwangerschaft herbeizuführen. Deshalb rechtfertige sich in analoger
Anwendung der Normen des UVG, dass das fristauslösende Moment entweder
der Eintritt der Schwangerschaft oder – wovon in ihrem Fall auszugehen sei –
der endgültige Gebrauch aller gewonnenen Embryonen darstelle. Danach sei
die Klage hinsichtlich der auf den Rechnungen vom 17. Juni 2004 und 6. Sep-
tember 2004 beruhenden Forderung nicht verjährt.



b) Mit Bezug auf die von der Klägerin geltend gemachte analoge An-
wendung der Verjährungsregelung im Unfallversicherungsrecht ist festzuhalten,
dass es sich bei den Taggeldern um Leistungen handelt, die für die Dauer der
ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit geschuldet sind. Der leistungs-
begründende Sachverhalt bildet in diesem Fall die andauernde unfallbedingte
Arbeitsverhinderung. Im Gegensatz dazu sind die Embryogewinnung und die
Transferierung von imprägnierten Eizellen als einzelne Behandlungen wahr-
zunehmen. Sie sind daher nicht mit einer Dauerleistung vergleichbar. Dabei ist
auch zu berücksichtigen, dass ein zweiter Behandlungszyklus oder weitere Be-
handlungszyklen insoweit nicht zwingend sind, als sich bereits nach dem ers-
ten Transfer eine Schwangerschaft einstellt oder aber, trotz noch vorhandener
imprägnierter Eizellen, keine weitere Behandlung mehr in Angriff genommen
wird. Wie im Folgenden unter den Erwägungen 5a noch gezeigt wird, wurden
denn auch in der Schweiz im Jahr 2005 im Durchschnitt lediglich 1,6 Be-
handlungszyklen pro betroffener Frau durchgeführt.


Wie erwähnt, beginnt die Verjährungsfrist nach Art. 46 VVG in dem
Zeitpunkt zu laufen, in dem die für den Leistungsanspruch der versicherten
Person erforderlichen Tatbestandselemente feststehen. Das fristauslösende
Moment, d.h. das die Leistungspflicht des Versicherers begründende Ereignis,
ist in der vorliegenden Sache bei der Ausstellung der Rechnung für die ärzt-
liche Behandlung und die Medikamente – wenn nicht schon zum Zeitpunkt
der ärztlichen Behandlung – gegeben. Insbesondere mit Bezug auf die Medi-

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kamente ist festzustellen, dass der Zeitpunkt deren Abgabe (5. August 2004)
und auch das Rechnungsdatum fixiert und – entgegen der Auffassung der Klä-
gerin – zumindest in diesem Zusammenhang nicht von einer Abschlagszahlung
gesprochen werden kann.


Mit Bezug auf die von der Beklagten erhobene Verjährungseinrede ist
danach festzustellen, dass die Forderungen der Klägerin für die ihr am 17. Juni
2004 und 6. September 2004 in Rechnung gestellten Kosten für die In-Vitro-
Behandlung und die ihr abgegebenen Medikamente verjährt sind.



4.– a) Die Klägerin stützt ihren Leistungsanspruch auf die für Zusatz-
versicherungen zur sozialen Krankenversicherung geltenden Allgemeinen Ver-
sicherungsbedingungen (AVB) der Y. und die in Ergänzung dazu mass-
gebenden Besonderen Bedingungen für die Krankenpflege-Plus-Versicherung
(AP), jeweils Ausgabe Januar 2004. Aus Art. 1 AVB, wonach die Leistungen
der Zusatzversicherung in Ergänzung zur sozialen Krankenversicherung zu
erbringen sind, schliesst die Klägerin, dass es sich dabei um Leistungen handle,
die im Leistungskatalog der Grundversicherung ausgeschlossen seien bzw.
durch die freie Arztwahl im Spital und Wahl einer höheren Spitalkasse ent-
stehen würden.


Die Klägerin verweist darauf, dass die im Zusammenhang mit einer In-
Vitro-Fertilisation eingesetzten Medikamente und Präparate nicht in der Liste
der pharmazeutischen Präparate mit spezieller Verwendung aufgenommen
seien. Die Y. könne danach gemäss Art. 4 Abs. 2 AVB die Übernahme der
Kosten nur für unwirksame Behandlungsmethoden sowie für unzweckmässige
oder unwirtschaftliche Behandlungen ausschliessen.


Im Weiteren stellt sich die Klägerin auf den Standpunkt, dass Art. 2 Abs. 1
AVB lediglich hinsichtlich der Begriffe Krankheit, Unfall, Mutterschaft,
Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit, Invalidität, unfallähnliche Körper-
schädigung und Wagnisse auf die Bestimmungen des allgemeinen Teils des
Sozialversicherungsrechts bzw. die Verordnung über die Unfallversicherung
vom 20. Dezember 1982 (UVV; SR 832.202) verweise. Dagegen sei für die in
Art. 4 Abs. 2 AVB verwendeten Begriffe "unwirksame Behandlungsmethoden"
sowie "unzweckmässige und unwirtschaftliche Behandlung" grundsätzlich auf

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den wirklichen oder allenfalls den mutmasslichen Willen der Parteien ab-
zustellen, weil diesbezüglich nicht ausdrücklich auf die sozialversicherungs-
rechtliche Definition hingewiesen werde.


Die Klägerin macht geltend, dass es sich bei der In-Vitro-Fertilisation
um eine wirksame Behandlungsmethode handle, da weltweit jährlich mehr als
100'000 Befruchtungen durchgeführt würden und die Schwangerschaftsrate
etwa 15 – 23 % pro Embryotransfer betrage. Im Weiteren bezeichnet sie die In-
Vitro-Fertilisation als geeignetes und daher zweckmässiges Mittel, eine
Schwangerschaft herbeizuführen. Ausserdem könne die vorgenommene Be-
handlung auch als wirtschaftlich beurteilt werden.



b) Abgesehen davon, dass die mit den Arztrechnungen vom 17. Juni
2004 und 6. September 2004 geltend gemachten Forderungen in Höhe von ins-
gesamt Fr. 7'030.75 gemäss Art. 46 Abs. 1 VVG verjährt seien, biete die
Zusatzversicherung "Krankenpflege-Plus" nach Ansicht der Y. keine Grund-
lage für die Übernahme von ärztlichen Behandlungskosten. Soweit der Leis-
tungsanspruch nicht schon verjährt sei, müsse lediglich geprüft werden, ob hin-
sichtlich der in den Rechnungen vom 6. September 2004, 4. Januar 2005 und
17. Juni 2005 enthaltenen Kosten für Medikamente in Höhe von insgesamt
Fr. 6'265.60 eine Leistungspflicht bestehe.


Die Y. vertritt die Auffassung, dass Art. 1 Satz 2 AVB dann keinen
Anspruch auf ergänzende Leistungen der Krankenpflege-Plus-Versicherung
zulasse, wenn – wie dies in der vorliegenden Sache der Fall sei – die obli-
gatorische Krankenpflegeversicherung ihre Leistungspflicht ablehne, weil keine
anerkannte Behandlungsmethode i.S.v. Art. 32 Abs. 1 KVG vorliege. Des
Weiteren ist sie der Auffassung, dass aufgrund des Verweises in Art. 2 Abs. 1
AVB der enge Zusammenhang der Zusatzversicherungen nach dem VVG mit
der obligatorischen Krankenkasse aufgezeigt werde. Da der Hauptzweck der
Zusatzversicherung gemäss Art. 1 AVB darin bestehe, die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zu ergänzen, sollte deshalb bei der Auslegung un-
klarer Klauseln die Konnexität der beiden Versicherungen berücksichtigt wer-
den und eine KVG-konforme Auslegung angewendet werden. Sie bekräftigt
ihre Auffassung mit dem Hinweis auf die für Spitalzusatzversicherungen gel-
tenden Leistungskataloge, die in der Hauptsache nur medizinische Indikationen

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umfassen, die in der Grundversicherung Pflichtleistungen darstellen. Nur selten
würden Spitalzusatzversicherungen auch nach dem KVG nicht leistungs-
pflichtige Indikationen decken (Gebhard Eugster, Die Unterscheidung zwi-
schen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spitalbereich: Welche
juristischen Kriterien sind massgeblich? in: SZS 2005 S. 451). In gleicher
Weise wie bei der Spitalzusatzversicherung sei sodann die enge Abstimmung
der Indikationenkataloge zwischen der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung und der Zusatzversicherung "Krankenpflege-Plus" dadurch herbeigeführt
worden, dass mit den Versicherungsbedingungen die in Art. 32 Abs. 1 und
Art. 56 Abs. 1 KVG genannten Erfordernisse der Wirksamkeit, Zweckmässig-
keit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung zum Vertragsbestandteil erhoben
würden. Gemäss der danach massgebenden Regelung in Ziff. 3 Anhang 1 der
Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über Leistungen in
der obligatorischen Krankenversicherung vom 29. September 1995 (Kranken-
pflege-Leistungsverordnung, KLV, SR 832.112.31), stelle die In-Vitro-Fertili-
sation mit Embryotransfer eine unwirksame bzw. unzweckmässige und un-
wirtschaftliche Behandlung dar, für welche auch in der Zusatzversicherung die
Kostenübernahme ausgeschlossen sei. Gestützt hierauf lehnte die Beklagte die
Übernahme der Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung mit Schreiben vom 20. Mai 2005 ab.



5.– Von im vorliegenden Fall nicht massgebenden Ausnahmen ab-
gesehen, sieht das Leistungspaket der Krankenpflege-Plus-Versicherung die
Übernahme der Kosten für die von einem Arzt durchgeführte Behandlung
nicht vor. Vielmehr hat die Y. gemäss Art. 3 AP (lediglich) 90 % der Medi-
kamentenkosten gemäss Registration und Indikation der Swissmedic zu über-
nehmen. Laut dieser Regelung sind dabei alle in der "Liste der pharma-
zeutischen Präparate mit spezieller Verwendung (LPPV)" aufgeführten Medi-
kamente und Präparate ausgeschlossen.


Sofern die Klägerin im Zusammenhang mit der durchgeführten In-Vitro-
Fertilisation überhaupt anspruchsberechtigt ist, beschränkt sich ihr Leistungs-
anspruch danach von vornherein auf 90 % der Kosten für die Medikamente.



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6.– Zur Beurteilung des Leistungsanspruchs ist auf die der vertraglichen
Regelung zugrunde gelegten allgemeinen und besonderen Vertragsbedingungen
abzustellen, welche von der Beklagten verfasst wurden.



a) Laut Rechtsprechung des Bundesgerichts sind die Klauseln vor-
formulierter Vertragsbedingungen nach den gleichen Regeln wie diejenigen
der individuell verfassten Vertragsklauseln auszulegen. Der Inhalt des Ver-
trags bestimmt sich danach in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirk-
lichen Parteiwillen. Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des
mutmasslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien aufgrund des Ver-
trauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen ver-
standen werden durften und mussten (BGE 5C.271/2004 vom 12. Juli 2005,
E. 2 mit Hinweisen). Dabei ist vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichti-
gen, was sachgerecht erscheint. Orientierungspunkt bildet das objektive Recht,
weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichen-
der Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Selbst bei Vertragsbestimmun-
gen, die auf den ersten Blick klar erscheinen, kann sich aus den anderen Ver-
tragsbestimmungen, aus dem von den Parteien verfolgten Zweck und/oder aus
weiteren Umständen ergeben, dass der Wortlaut der strittigen Bestimmung
nicht genau den Sinn der Vereinbarung unter den Parteien wiedergibt. Auch
wenn danach nicht ausschliesslich auf den klaren Wortlaut abzustellen ist,
kommt ihm doch im Verhältnis zu den ergänzenden Interpretationsmitteln Vor-
rang zu. Erlauben die übrigen Auslegungselemente nicht sicher einen anderen
Schluss, hat es beim Wortlaut sein Bewenden. Bei der Auslegung nach dem
Wortlaut kommt dem Sinngehalt des Worts, den ihm der allgemeine Sprach-
gebrauch beimisst, entscheidende Bedeutung zu. Mangels anderer Anhalts-
punkte ist dabei anzunehmen, dass die Parteien ein von ihnen verwendetes
Wort gemäss dem allgemeinen Sprachgebrauch zur Zeit des Vertragsab-
schlusses und somit im Sinn der damaligen Alltags- oder Umgangssprache
verwendet haben. Abzustellen ist demnach auf den gebräuchlichen Wortsinn,
wie er sich auch aus üblichen Wörterbüchern und Lexika ergeben kann (BGE
5C.87/2002 vom 24. Oktober 2002, E. 2.2 f., 5C.179/2006 vom 16. November
2006 E. 2.4.2, jeweils mit weiteren Hinweisen). In Bezug auf die allgemeinen
Versicherungsbedingungen gelangen ebenfalls die Unklarheits- und die Unge-
wöhnlichkeitsregeln zur Anwendung; mehrdeutige Klauseln müssen nach der
Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt und un-

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gewöhnlichen hingegen gänzlich die Wirksamkeit versagt werden. Die ge-
nannten Auslegungsregeln sind insbesondere auch im Bereich der Zusatz-
versicherungen zur sozialen Krankenversicherung anzuwenden (BGE 133 III
610, E. 2.2 mit Hinweisen).



b) aa) Die vorliegend massgebende privatrechtlich geregelte Zusatz-
versicherung bezweckt, in Ergänzung zu den Sozialversicherungen Leistungen
zu erbringen (Art. 1 AVB). Gemäss den besonderen Vertragsbedingungen
werden die in der Krankenpflege-Plus-Versicherung aufgeführten Leistungen
von der Y. übernommen, die nicht aus der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung gedeckt sind (Art. 1 AP). Diese Regelungen sind unbestimmt und
daher auslegungsbedürftig. Beide Parteien sehen in diesen Klauseln ihre gegen-
sätzliche Auffassungen für bestätigt.



bb) In Art. 1 AVB wird nicht umschrieben was unter dem Begriff "in Er-
gänzung" zu verstehen ist. Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch kann unter
dem Begriff insbesondere die Hinzufügung, Nachtragung und Vervollständi-
gung verstanden werden. Möglich erscheint danach, dass der Versicherungs-
schutz im Rahmen der vertraglichen Abmachungen auch Behandlungen um-
fasst, für welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung keine Leis-
tungen zu erbringen hat. Hiervon geht die Klägerin aus. Denkbar ist aber auch
die von der Beklagten für massgebend erachtete Auslegung, wonach die Zu-
satzversicherung nur in den Fällen ergänzend eintreten soll, wenn die Leistung
ausdrücklich in den Vertragsbedingungen aufgeführt ist oder die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zwar grundsätzlich leistungspflichtig ist, jedoch
nicht in voller Höhe für die vom Versicherten gewünschte Behandlung auf-
zukommen hat.


Die in Art. 1 AP gewählte Formulierung, wonach die Zusatzversicherung
Leistungen übernimmt, welche nicht aus der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung gedeckt sind, ist weit und unbestimmt gefasst. Danach kann und
darf eine versicherte Person ohne weiteres davon ausgehen, dass – zumindest
im Rahmen des vertraglich geregelten Leistungskatalogs der Krankenpflege-
Plus-Versicherung – ergänzend auch Leistungen für Behandlungen und Medi-
kation übernommen werden, welche in der obligatorischen Krankenpflege-

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versicherung ausgeschlossen sind. Die Beklagte hat sich diese von ihr selbst in
den besonderen Versicherungsbedingungen aufgestellte und unterschiedlich
auslegbare Klausel so entgegenhalten zu lassen.



c) Die der Klägerin verordneten Medikamente sind weder in der LPPV
aufgeführt noch handelt es sich dabei um Komplementärmedizin oder Life-
style-Präparate; d.h. sie fallen unter den Leistungskatalog von Art. 3 AP. Dieser
Umstand allein begründet jedoch noch keinen Anspruch auf Leistungen aus
der Zusatzversicherung. Es ist nämlich zu berücksichtigen, dass Art. 4 Abs. 2
AVB auch die Übernahme der Kosten für unwirksame Behandlungsmethoden
sowie für unzweckmässige oder unwirtschaftliche Behandlungen ausschliesst.
Diese Regelung lehnt sich an diejenigen von Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG an,
wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung nur für wirksame,
zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen Kosten zu übernehmen hat.


Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 33 lit. a der Verordnung über
die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102) und Art. 1
KLV ist es Sache des Departements des Innern (EDI), nach Anhörung der zu-
ständigen Kommission die Leistungen zu bezeichnen, deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmen
Bedingungen übernommen werden. Gemäss Ingress zum Anhang 1 KLV wer-
den die ärztlichen Pflicht- und Nichtpflichtleistungen nicht abschliessend auf-
gezählt. Enthalten sind in jedem Fall aber die Leistungen, deren Wirksamkeit
durch die Leistungskommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss
vollumfänglich, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen oder gar
nicht übernommen werden.


Nach Ziff. 3 Anhang 1 KLV gehört die In-Vitro-Fertilisation mit Embryo-
transfer nicht zu den obligatorisch zu Lasten der Versicherung gehenden Leis-
tungen. Laut konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts machten der
Bundesrat bzw. das EDI in diesem Zusammenhang von der ihnen gesetzlich
eingeräumten Befugnis korrekt Gebrauch, so dass kein Raum bleibt, die
Würdigung durch die zuständige Behörde, welche sich im Übrigen auf die von
Fachleuten vertretene Auffassung stützt, durch eine andere zu ersetzen
(BGE 125 V 21, K 117/02 vom 4. Juli 2003, K 107/03 vom 25. März 2005).
Im vorliegenden Fall ist die Frage zu beantworten, ob dieser für die obligato-

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rische Krankenpflegeversicherung geltende Leistungsausschluss auch für die
von der Klägerin abgeschlossene Krankenpflege-Plus-(Zusatz-)Versicherung
gilt. Konkret ist danach zu fragen, ob die in den Vertragsbedingungen ge-
nannten Begriffe in gleicher Weise wie in der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung auszulegen sind.



d) Mit Art. 2 Abs. 1 AVB, worin lediglich auf Bestimmungen des ATSG
und der UVV verwiesen wird, besteht keine Grundlage, um die im vorliegen-
den Fall massgebenden unbestimmten Begriffe "unwirksame Behandlungs-
methode" sowie "unzweckmässige und unwirtschaftliche Behandlung" im Sinn
des KVG auszulegen. Dies gilt, zumal Art. 3 Abs. 1 ATSG lediglich den Be-
griff "Krankheit" definiert. Die Voraussetzungen und der Umfang der Leis-
tungspflicht werden jedoch in Art. 32 ff. KVG und den hierzu ergangenen
Verordnungsbestimmungen umschrieben. Zudem ist festzuhalten, dass die Ver-
sicherungsbedingungen Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nicht wiedergeben, wonach
die Wirksamkeit einer Leistung nach wissenschaftlichen Methoden nach-
gewiesen sein muss.


Gerade aufgrund des Umstands, dass mit Art. 2 Abs. 1 AVB Be-
stimmungen des ATSG und der UVV für analog anwendbar erklärt werden,
wäre für eine Auslegung unbestimmter Begriffe im Sinn des KVG ein aus-
drücklicher Verweis in den Allgemeinen oder Besonderen Versicherungs-
bedingungen zu erwarten gewesen. Die vorstehenden Erwägungen führen zur
Erkenntnis, dass die in Art. 4 Abs. 2 AVB verwendeten Begriffe autonom, d.h.
aufgrund des Vertrauensprinzips so auszulegen sind, wie sie nach den gesamten
Umständen verstanden werden durften und mussten.


In diesem Zusammenhang kann auf die Stellungnahme des Bundesamts
für Gesundheit vom 6. November 2007 hingewiesen werden, wonach die Eid-
genössische Leistungskommission (ELK) im Jahr 1986 die In-Vitro-Fertili-
sation als noch im Stadium der Entwicklung bezeichnete und deshalb die Bedin-
gungen als Pflichtleistung der sozialen Krankenkasse für nicht erfüllt erachtete.
Mit der Begründung, dass mit Bezug auf diese Behandlung noch zu viele Fra-
gen offen seien, bestätigte die ELK letztmals im Jahr 1993 den Ausschluss von
der Leistungspflicht. Laut Bundesamt für Gesundheit kann die Beurteilung der
ELK im Jahr 1986 dahingehend interpretiert werden, dass in erster Linie das

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Kriterium der Wissenschaftlichkeit als nicht erfüllt betrachtet wurde. Letzteres
ist vor dem Hintergrund zu sehen, dass 1978 erstmals ein Retortenbaby geboren
wurde. Infolgedessen wäre zu fragen, ob diese Behandlung zwischenzeitlich
nicht einen wissenschaftlichen Standard erreicht hat, der zur Leistungspflicht
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung führen könnte. Die Beantwor-
tung dieser Frage kann zwar in der vorliegenden Sache offengelassen werden,
weil keine vertragliche Grundlage für die analoge Anwendbarkeit des KVG
besteht. Immerhin wird damit aber aufgezeigt, dass es sich mit Bezug auf die
In-Vitro-Fertilisation aufdrängen würde, den weiterhin geltenden Leistungsaus-
schluss in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu überprüfen, nach-
dem sich die ELK letztmals 1993 mit der Anerkennung dieser Behandlung als
Pflichtleistung befasst hat (vgl. hierzu auch S. 8 publifocus, Ausgabe 1-2003,
hrsg. vom Bundesamt für Sozialversicherung und Zentrum für Technologiefol-
gen-Abschätzung beim Schweizerischen Wissenschafts- und Technologierat
[BSV/TA-Swiss]).



7.– Das auf den Ersatz der Kosten für die in Zusammenhang mit der In-
Vitro-Fertilisation benötigten Medikamente ausgerichtete Leistungsbegehren
der Klägerin ist nach dem Gesagten dann begründet, wenn die Behandlung als
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu beurteilen ist. Die Y. nahm
dabei zu den in den Versicherungsbedingungen genannten Begriffen nicht im
Einzelnen Stellung. Vielmehr stellte sie sich auf den Standpunkt, dass der von
der ELK bestimmte Leistungsausschluss auch für die Zusatzversicherung gelte.



a) Nach dem allgemeinen Sprachverständnis können unter dem Begriff
"Wirksamkeit einer Behandlungsmethode" deren Erfolgsaussichten einschliess-
lich der damit in Zusammenhang stehenden Medikation aufgefasst werden (vgl.
den Sinn des Worts "wirksam" in Duden, Bd. 10, Bedeutungswörterbuch, 2. A.,
Mannheim/Wien/Zürich 1985, S. 790). Für medizinische Behandlungen kann
grundsätzlich keine 100 %-ige Erfolgsgarantie abgegeben werden. Gemäss des
dem Auftragsrecht unterstehenden Vertragsverhältnisses zwischen Arzt und
Patient ist denn auch kein Erfolg geschuldet, sondern "lediglich" die vertrags-
gemässe, getreue und sorgfältige Ausführung Behandlung (vgl. Art. 394 ff. des
schweizerischen Obligationenrechts vom 30. März 1911 [OR, SR 220]).
Andrerseits kann dann nicht von tatsächlich bestehenden Erfolgsaussichten ge-

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sprochen werden, wenn deren Eintritt eher unwahrscheinlich ist und/oder als
eher zufällig erscheint.


Mit Bezug auf die In-Vitro-Fertilisation lag die Erfolgsrate – d.h. der Ein-
tritt einer Schwangerschaft nach einem Embryotransfer – im internationalen
Vergleich im Jahr 2003 im Durchschnitt bei 20 – 25 %. Nach einem vier-
maligen Behandlungszyklus liegt die sogenannte kumulative Schwangerschafts-
rate weltweit schon bei rund 50 %. Danach zeigt sich, dass mit der Anzahl der
Behandlungen die Schwangerschaftsrate noch wesentlich steigt (vgl. S. 5
BSV/TA-Swiss). Gemäss den Erhebungen für das Jahr 2005 wurden bei den
betroffenen Frauen in der Schweiz im Schnitt 1,6 Behandlungszyklen durch-
geführt. Etwa 1/3 der Frauen wurde schwanger (vgl. S. 4 und S. 10 der Sta-
tistik der medizinisch unterstützten Fortpflanzung vom Mai 2007, Resultate
für das Jahr 2005, veröffentlicht vom Bundsamt für Statistik). Bei dieser Er-
folgsquote ist die In-Vitro-Fertilisation ohne weiteres als wirksame Behand-
lung zu qualifizieren.



b) Die Zweckmässigkeit der in der vorliegenden Sache interessierenden
Medikamente setzt deren Wirksamkeit voraus. Zweckmässig ist eine medi-
zinische Behandlung oder Arznei dann, wenn sie auf ein bestimmtes Ziel aus-
gerichtet ist (vgl. zur Bedeutung des Worts "Zweck", Duden, Bd. 10, S. 759).
Ob eine Behandlungsmethode zweckmässig ist, beurteilt sich dabei nach medi-
zinischen Kriterien. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behand-
lungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (vgl.
RKUV 2000 S. 282 E. 2c mit Hinweisen). Als unzweckmässig können in
Anlehnung an die Umschreibung in Art. 33 Abs. 1 KLV Arzneimittel mit un-
erwünschten (Neben-)Wirkungen und der Gefahr missbräuchlicher Verwen-
dung beurteilt werden.


Auf die der Klägerin verordneten Medikamente konnte bei der auf eine
erfolgreiche Schwangerschaft hin ausgerichteten Behandlung nicht verzichtet
werden. Hinweise dafür, dass eine alternative Medikation möglich gewesen
wäre oder die Medikamente allenfalls unerwünschte Wirkungen nach sich
zogen oder zu missbräuchlicher Verwendung führten, bestehen nicht. Dies wird
von der Beklagten denn auch nicht geltend gemacht. Danach ist von einer ziel-
gerichteten und damit auch zweckmässigen Medikation auszugehen.

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c) Das in den AVB genannte Kriterium der Wirtschaftlichkeit betrifft das
Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer als wirksam beurteilten Mass-
nahme. Als wirtschaftlich gilt, mit geringstmöglichen bzw. den gegebenen
Mitteln einen grösstmöglichen Erfolg zu erzielen, d.h. finanziell günstig und
sparsam mit den vorhandenen Mittel umzugehen (vgl. zur Bedeutung des Worts
"wirtschaftlich", Duden, Bd. 10, S. 759). Dem Verhältnis zwischen Kosten und
Nutzen einer Massnahme kommt dabei im Allgemeinen nur Bedeutung mit
Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmethoden zu, nicht
jedoch im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und
wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwartenden Be-
handlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Eine Leistungsverweigerung ist unter
diesem Blickwinkel nur dann gerechtfertigt, wenn ein grobes Missverhältnis
zwischen der Höhe der Behandlungskosten und dem zu erwartenden Heilungs-
erfolg besteht (vgl. RKUV 2000 S. 282 E. 2d).


Zu keinem anderen Ergebnis kann die Auslegung des Begriffs der Wirt-
schaftlichkeit in den von der Beklagten erstellten AVB führen. Danach sind
auch im Rahmen der vorliegend zu beurteilenden Zusatzversicherung zur so-
zialen Krankenpflegeversicherung selbst kostspieligere Massnahme zu über-
nehmen, wenn überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere
Behandlung oder Medikamente zur Verfügung stehen. Die Beklagte macht mit
Bezug auf dieses Kriterium im Übrigen nicht konkret geltend, dass die durch-
geführte In-Vitro-Fertilisation unnötig war oder durch eine weniger kost-
spielige Massnahmen hätte ersetzt werden können.



d) Gestützt auf die vorstehenden Erwägungen ist im Ergebnis fest-
zuhalten, dass die im vorliegenden Fall in Betracht zu ziehende Ausschluss-
klausel von Art. 4 Abs. 2 AVB keine Grundlage bietet, der Klägerin vertrag-
liche Leistungen, namentlich die Arzneikosten, im Rahmen der Krankenpflege-
Plus-Versicherung vorzuenthalten.



8.– Soweit die geltend gemachte Forderung nicht verjährt ist, ist die
Klage nach dem Gesagten teilweise gutzuheissen. Der Klägerin steht im Zu-
sammenhang mit der durchgeführten In-Vitro-Behandlung ein Anspruch auf
Erstattung der ihr am 4. Januar und 17. Juni 2005 in Rechnungen gestellten

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Kosten für Medikamente in Höhe von insgesamt Fr. 3'361.35 (90 % von
Fr. 3'734.85) zu. Die Beklagte ist zu verpflichten, der Klägerin diesen Betrag
zuzüglich 5 % Zins seit dem Zeitpunkt der Klageerhebung zu bezahlen. Für
den Mehrbetrag ist die Klage abzuweisen.



9.– Den Parteien werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 85 Abs. 3
VAG). Parteientschädigungen werden nicht zugesprochen.



Demnach entscheidet das Obergericht:



1.– Die Klage wird teilweise gutgeheissen.


2.– Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin Fr. 3'361.35 nebst Zins
zu 5 % seit dem Zeitpunkt der Klageerhebung zu bezahlen. Im Mehrbetrag
wird die Klage abgewiesen.


3.– Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.


4.– Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.


5.– Schriftliche Mitteilung des Urteils an:
– X. (GU)
– Y. (GU)

_____



Gegen diesen Entscheid kann unter der Voraussetzung, dass sich eine
Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt, innert 30 Tagen nach des-
sen Empfang beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, Beschwerde in Zivil-
sachen erhoben werden. Für den Fall, dass die Beschwerde in Zivilsachen
nicht zulässig ist, kann gegen diesen Entscheid ebenfalls innert 30 Tagen seit
dessen Empfang beim Bundesgericht Verfassungsbeschwerde erhoben werden.
Führt eine Partei sowohl ordentliche Beschwerde als auch Verfassungs-
beschwerde, so hat sie beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift ein-
zureichen. Diese muss spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht

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eingereicht oder zu dessen Handen der schweizerischen Post oder einer
schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben
werden.


Die Rechtsschrift hat den Anforderungen von Art. 42 des Bundes-
gesetzes über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (Bundesgerichtsgesetz,
BGG, SR 173.110) zu genügen; sie muss insbesondere die Begehren, deren
Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift enthalten. In
der Begründung ist bei der Beschwerde in Zivilsachen in gedrängter Form an-
zugeben, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt (Art. 95 ff.
BGG); es ist sodann auszuführen, warum sich eine Rechtsfrage von grund-
sätzlicher Bedeutung stellt. Bei der Verfassungsbeschwerde ist anzugeben, in-
wiefern der angefochtene Entscheid verfassungsmässige Rechte verletzt
(Art. 116 BGG). Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft,
sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Ent-
scheid ist ebenfalls beizulegen.

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IM NAMEN DES OBERGERICHTS
Der Vizepräsident: Der Gerichtssekretär: