finma_versicherungsrecht · 20130531_d_zh_o_01 · 2013-05-31 · de
31. Mai 2013 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2011.00031
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Sager
Urteil vom 31. Mai 2013
in Sachen
X.___
Kläger
gegen
Kolping-Krankenkasse
Ringstrasse 16, Postfach 198, 8601 Dübendorf
Beklagte
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1983, ist bei der Kolping-Krankenkasse (nachfolgend: Kolping)
sowohl nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) als auch nach dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) im Rahmen der PLUS-
Zusatzversicherung und der KOMBI-Kombinierten Spitalzusatzversicherung versichert
(Urk. 6/1). Nach einer stationären Behandlung in der Klinik A.___ vom 23. Mai bis zum
26. Juli 2011 (Urk. 2/7) begab sich der Versicherte in die psychiatrische Behandlung von
Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, und bezog am 8., 24.
und 29. August sowie am 9. September 2011 klassische Massage durch den medizinischen
Masseur Z.___ (Urk. 2/16). Nachdem die Kolping die Übernahme der Kosten für die
Akupunktur-Massage mit Schreiben vom 2. September 2011 abgelehnt hatte (Urk. 6/6),
lehnte sie die Übernahme der Kosten für die klassische Massage mit Schreiben vom 13.
September 2011 ebenfalls ab mit der Begründung, die Behandlung sei aus medizinischer
Sicht nicht indiziert (Urk. 6/8).
2. Mit Eingabe vom 31. Oktober 2011 erhob X.___ Klage und stellte das
Rechtsbegehren, es sei die Beklagte zu verpflichten, die Kosten der vier klassischen
Massagen in der Höhe von Fr. 448.-- und auch die künftigen Kosten der klassischen
Massage im Zusammenhang mit der Erschöpfungsdepression zu übernehmen (Urk. 1).
Die Kolping beantragte mit Klageantwort vom 12. Dezember 2011, es sei die Klage
abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden könne (Urk. 5). Im Rahmen des
angeordneten zweiten Schriftenwechsels (vgl. Urk. 8) hielten die Parteien mit Replik vom
5. Januar 2012 (Urk. 10, vgl. auch den beigelegten Rückforderungsbeleg vom 3. November
2011, Urk. 11) sowie mit Duplik vom 24. Januar 2012 (Urk. 14) an den bereits gestellten
Anträgen fest. Nachdem dem Versicherten mit Schreiben vom 26. Januar 2012 eine Kopie
der Duplik zugestellt worden war (Urk. 15), reichte er mit Eingabe vom 11. April 2012
weitere Rückforderungsbelege ein (Urk. 17, Urk. 18/1-4).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die
einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält keine spezifischen Bestimmungen zum
Umfang der Versicherungsdeckung. Es sind deshalb vorab einmal die vertraglichen
Vereinbarungen der Parteien massgebend. Einschlägig sind - gestützt auf die
Versicherungspolice vom 17. November 2011 (Urk. 6/1, vgl. auch Urk. 2/12) - die
Ergänzenden Bestimmungen für die Zusatzversicherung PLUS Abt. G (AVB PLUS),
Ausgabe 1997 (Urk. 6/2), zumal dies vom Kläger mit Replik vom 5. Januar 2012 nicht
bestritten wurde (Urk. 10).
2.2 Gemäss Art. 14.2 ABV PLUS bezahlt die Kolping anteilmässige Kosten an die aus
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Kosten wie folgt: unter
anderem höchstens 20 Sitzungen bis max. Fr. 60.-- pro Therapiestunde im Kalenderjahr bei
einem von der Kolping anerkannten Therapeuten (Liste) (Urk. 6/2 S. 3).
Voraussetzung für die Leistungen ist eine vorgängige Antragstellung. Zudem behält
sich die Kolping das Recht vor, eine vertrauensärztliche Überprüfung der medizinischen
Indikationen und der Qualität des Therapeuten anzuordnen (Art. 14 in Verbindung mit Art.
16.1 und 16.3 ABV PLUS, Urk. 6/2 S. 3 f.).
3.
3.1 Der Versicherte macht geltend, er leide seit dem 18. März 2011 an einer
Erschöpfungsdepression und sei daher arbeitsunfähig. Während seines Aufenthalts in der
Klinik A.___ vom 23. Mai bis zum 26. Juli 2011 habe er verschiedene Therapien besucht.
Am meisten habe er von der wöchentlichen medizinischen Massage zur Lockerung der
Nackenmuskulatur profitiert. Die Massage sei im Bericht der Klinik A.___ unter dem
Punkt „Physiotherapie und Körpertherapie“ subsumiert worden. Der Oberarzt der Klinik
habe ihm die Fortsetzung der Massagen auch nach dem Klinikaustritt empfohlen. Sein
behandelnder Arzt Dr. Y.___ teile diese Meinung. Bis zur Klageeinreichung habe er die
Massage neun Mal besucht. Die Massage unterstütze die Genesung und sei notwendig, um
die Nackenmuskulatur, welche sich aufgrund der Panikattacken verhärte, zu lockern. Die
Kolping habe daher die Kosten für die Massage zu übernehmen (Urk. 1, Urk. 10).
Dagegen hielt die Kolping fest, die klassische Massage sei zwar durch einen von ihr
anerkannten Leistungserbringer erbracht worden. Die medizinische Notwendigkeit der
Massage sei jedoch nicht ausgewiesen. Insbesondere sei die klassische Massage im
Austrittsbericht der Klinik A.___ nicht als Behandlung angeführt worden. Auch seien die
Panikanfälle und die damit einhergehenden Verspannungen nicht erwähnt worden.
Schliesslich könne er die angestrebte Entspannung im Rahmen sportlicher Betätigung
erlangen (Urk. 5, Urk. 14).
3.2 Vorweg festzuhalten ist, dass im vorliegenden Verfahren lediglich die Übernahme
der Kosten aus der Zusatzversicherung zu prüfen ist. Denn für die Prüfung der Übernahme
der Kosten aus der obligatorischen Grundversicherung nach KVG fehlt es am
vorinstanzlichen Entscheid.
3.3 Es ist unbestritten, dass die strittige klassische Massage durch einen von der Kolping
anerkannten Leistungserbringer erbracht wurde (Urk. 5 S. 2), womit die entsprechende
Voraussetzung von Art. 14.2 AVB PLUS (Urk. 6/2 S. 3) erfüllt ist. Strittig und zu prüfen
ist dagegen, ob für die in Anspruch genommene klassische Massage eine medizinische
Indikation besteht.
4.

4.1 Im Austrittsbericht der Klinik A.___ vom 2. August 2011 wurde die Diagnose
Panikstörung (ICD-10: F41.0) festgehalten und angeführt, der Versicherte habe während
des Aufenthaltes in der Klinik unter anderem zwei Mal wöchentlich an nonverbalen und
erlebnisorientierten Therapien teilgenommen und sei zwei Mal wöchentlich in die
Physiotherapie und in die Körpertherapie gegangen. Neben den psychotherapeutischen
Einzelsitzungen und der Gruppenpsychoedukation habe der Versicherte auch von den
nonverbalen und erlebnisorientierten Therapien profitiert. Er plane unter anderem die
Massagen und Meditation sowie den Sport in Eigenregie im ambulanten Rahmen
fortzuführen (Urk. 2/7).
Der behandelnde Psychiater Dr. Y.___ nannte im Bericht vom 20. Oktober 2011 als
Diagnosen eine leicht- bis mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom
(ICD-10: F32.11) sowie eine Panikstörung (ICD-10: F41.0) und hielt in seinem Bericht
vom 30. August 2011 fest, der Versicherte leide seit mehreren Monaten an einem
ausgeprägten Burnout-Syndrom mit intermittierenden Panikanfällen. Im Rahmen des
Klinikaufenthaltes habe er erfahren, dass sich die medizinischen Massagen günstig auf
seine muskuläre Verspannung auswirkten, welche er während eines Panikanfalls erleide.
Durch die Massage komme es zu einem Gefühl von Entspanntheit und damit auch zu einer
reproduzierbaren Angstreduktion. Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht könne
die Durchführung medizinischer Massagen befürwortet werden. Aufgrund der persistierend
verminderten Belastbarkeit, der psychischen Gesamtsituation und der ungelösten Frage der
angemessenen Medikation sei der Versicherte weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig (Urk.
2/8-9).
Der Vertrauensarzt der Kolping hielt in seiner Stellungnahme vom 8. September
2011 ohne Begründung fest, die Übernahme der Kosten sei abzulehnen (Urk. 6/7; auch die
Beurteilung vom 1. September 2011 enthält keine Begründung, Urk. 6/5).
4.2 Entgegen der Auffassung der Kolping liegt für die klassische Massage mit der
sowohl im Austrittsbericht der Klinik A.___ vom 2. August 2011 (Urk. 2/7) als auch im
Bericht von Dr. Y.___ vom 20. Oktober 2011 (Urk. 2/9) diagnostizierten beziehungsweise
im Bericht vom 30. August 2011 erwähnten (Urk. 2/8) Panikstörung eine medizinische
Indikation vor. Denn der von Dr. Y.___ geschilderte Zusammenhang zwischen den
Panikattacken und der muskulären Verspannung ist nachvollziehbar, und die Behandlung
der Verspannung mittels medizinischer Massagen ist einleuchtend sowie wirksam, zumal
sie „zu einer reproduzierbaren Angstreduktion“ (Urk. 2/8) führt. Dass Dr. Y.___ dies in
seinem Bericht zu Handen der Zürich Versicherungsgesellschaft AG (Urk. 2/9) nicht
erwähnte, ändert nichts an dieser Schlussfolgerung, da Gegenstand jenes Berichts nicht die
körperlichen Auswirkungen der Panikattacken, sondern die Höhe der Arbeits(un)fähigkeit
war. Aus dem Austrittsbericht der Klinik A.___ (Urk. 2/7) lässt sich - entgegen der
Auffassung der Kolping - ferner ebenfalls nicht ableiten, dass für die klassische Massage
keine medizinische Indikation bestand. Denn zum einen wurde darin das Bestehen von
Panikattacken festgehalten und zum anderen erwähnt, nonverbale und erlebnisorientierte
Therapien beziehungsweise Physiotherapie und Körpertherapie seien durchgeführt worden
(Urk. 2/7 S. 4). Im Rahmen welcher dieser Therapien die klassische Massage
vorgenommen wurde, kann offen bleiben, da einzig relevant ist, dass der Versicherte eine
entsprechende Therapie aufgrund der Panikstörung verschrieben erhalten und davon
profitiert hatte. Des Weiteren spricht die im Austrittsbericht gewählte Wendung, der
Versicherte werde unter anderem Massagen in Eigenregie im ambulanten Rahmen
fortführen (Urk. 2/7 S. 5), nicht gegen eine medizinische Indikation, zumal es nicht Sinn
und Zweck eines Austrittsberichts ist, weitere Behandlungen zu verschreiben. Für die
weitere Behandlung mit Angaben zu notwendigen Therapien war vielmehr der (nach-)
behandelnde Psychiater, Dr. Y.___, zuständig, welcher - wie bereits erwähnt - in seinem
Bericht vom 30. August 2011 die medizinische Indikation für die klassische Massage
ausdrücklich festhielt (Urk. 2/8).
Aufgrund der ausgewiesenen Panikstörung hat die Kolping somit im Rahmen von

Art. 14.2 AVB PLUS die Kosten für die klassische Massage zu übernehmen.
4.3 Der Kläger beantragte mit Klage vom 31. Oktober 2011 die Übernahme der Kosten
der vier klassischen Massagen in der Höhe von Fr. 448.-- sowie der künftigen Kosten der
klassischen Massage im Zusammenhang mit der Erschöpfungsdepression (Urk. 1 S. 3) und
fügte an, er habe bis zur Klageeinleitung die Massage neun Mal besucht (Urk. 1 S. 2).
Bis zur Klageeinleitung vom 31. Oktober 2011 besuchte der Versicherte gemäss den
von ihm eingereichten Rückforderungsbelegen am 8., 24. und 29. August, am 9., 22. und
29. September sowie am 11. Oktober 2011 (Urk. 2/16, Urk. 18/3) die klassische Massage
beim medizinischen Masseur Z.___. Da diese Termine ausgewiesen sind und für sie die
medizinische Indikation von Dr. Y.___ vom 30. August 2011 gilt (vgl. Urk. 2/8), hat sich
die Kolping nach Massgabe von Art. 14.2 AVB PLUS an den angefallenen Kosten zu
beteiligen. Da im Bericht von Dr. Y.___ vom 30. August 2011 jedoch keine spezifische
Anzahl Therapieeinheiten genannt wurde (Urk. 2/8), und die vorliegenden Akten keine
Beurteilung der Krankheitsentwicklung und damit der medizinischen Indikation der
Massagen nach Klageeinleitung zulassen, kann für die Zeit nach der Klageeinleitung keine
Kostenbeteiligung der Kolping zugesprochen werden. Denn die Erschöpfungsdepression
fällt - entgegen der Auffassung des Klägers (Urk. 1 S. 3) - als medizinische Indikation für
die medizinische Massage vorliegend ausser Betracht, zumal keiner der involvierten Ärzte
die Notwendigkeit von medizinischer Massage aufgrund der Erschöpfungsdepression
beschrieb. Vielmehr ist beispielsweise ein Verlaufsbericht von Dr. Y.___ nötig, welcher
über den Verlauf der Panikstörung und den Bedarf sowie die Dauer der medizinischen
Massagen aufgrund dieser Störung Auskunft gibt.
Die Klage ist somit teilweise gutzuheissen.
5. Der Kläger hat den Antrag auf Zusprechung einer Prozessentschädigung gestellt
(Urk. 1 S. 3).
Gemäss Art. 114 lit. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ist das
Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die
Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt
sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung
an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E.
2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen
Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine
angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist
(Art. 95 Abs. 3 ZPO).
Der Kläger ist nicht durch einen Anwalt vertreten. Da weder die Klage noch die
Replik mit besonderem Aufwand verbunden waren, steht ihm praxisgemäss keine
Parteientschädigung zu.
Der Einzelrichter erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Kolping-Krankenkasse verpflichtet,
sich nach Massgabe von Art. 14.2 der Ergänzenden Bestimmungen der PLUS-
Zusatzversicherung, Ausgabe 1997, an den Kosten der medizinischen Massagen beim
medizinischen Masseur Z.___ vom 8., 24. und 29. August, vom 9., 22. und 29. September
sowie vom 11. Oktober 2011 zu beteiligen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Dem Kläger wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Kolping-Krankenkasse unter Beilage je einer Kopie von Urk. 17 und Urk. 18/1-4
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim

Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff.
des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht
während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten
Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und
mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat
(Art. 42 BGG).