finma_versicherungsrecht · 20150503_d_gr_o_01 · 2015-05-03 · de
03. Mai 2015 Graubuenden Deutsch
Versicherungsrecht


VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN

S 14 67




3. Kammer als Versicherungsgericht

bestehend aus
Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, Vizepräsidentin
Moser und Verwaltungsrichter Audétat, Bott als Aktuar ad hoc

URTEIL

vom 3. März 2015

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

A._____,
vertreten durch B._____,
Klägerin
gegen

C._____ AG,
vertreten durch D._____ AG,
Beklagte

betreffend Versicherungsleistungen nach VVG



- 2 -
1.
A._____, geboren 1941, ist pflegebedürftig und wohnt seit dem 5. März
2014 in der Alterssiedlung E._____ in X._____. Sie verfügt bei der
C._____ AG über eine Langzeitpflegeversicherung.

2.
Am 7. April 2014 informierte B._____, Ehemann von A._____, die
D._____ AG, dass seine Ehefrau seit dem 5. März 2014 in der Alterssied-
lung E._____ in X._____ wohne. Die Pflegebedürftigkeit bestehe jedoch
bereits seit Ende 2011. Dies habe Dr. med. F._____ am 24. März 2014
bestätigt. Bis zum Eintritt in die Alterssiedlung sei die Pflege rund um die
Uhr durch ihn erbracht worden. Die vertragliche Karenzzeit von 720 Ta-
gen sei daher am 5. März 2014 voll erfüllt gewesen.

3.
Mit Schreiben vom 22. April 2014 führte die D._____ AG aus, gemäss
Art. 6 und 7 der Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) müsse
die Behandlung von einem anerkannten Leistungserbringer nach Kran-
kenversicherungsgesetz erbracht werden. Die vertraglich vereinbarte
Wartefrist von 720 Tagen müsse eingehalten werden. Diese beginne an
dem Tag, ab welchem eine Pflegebedürftigkeit mit regelmässigem Bedarf
an Grund- und Behandlungspflege aus der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung ausgewiesen sei. Die erforderlichen Bedingungen seien
bei A._____ ab dem 5. März 2014 erfüllt gewesen, weshalb die Wartefrist
dann begonnen habe.

4.
Mit E-Mail vom 25. April 2014 führte B._____ aus, Art. 6 und 7 ZVB wür-
den die Leistungspflicht aber nicht den Beginn der Wartefrist betreffen.
Dieser orientiere sich an der Pflegebedürftigkeit nach Art. 4 und 8 ZVB
2008, unabhängig davon, wer die Pflege erbringe und wo diese erbracht
werde.




- 3 -
5.
Am 15. Mai 2014 erhob A._____ (Klägerin), vertreten durch ihren Ehe-
mann B._____, beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden Klage
gegen die D._____ AG (recte: C._____ AG [Beklagte]) und beantragte,
die Beklagte sei zu verpflichten, rückwirkend ab dem 5. März 2014, die
vereinbarten finanziellen Leistungen nach der mit der Klägerin abge-
schlossenen Langzeitpflegeversicherung zu erbringen. Vorliegend seien
die ZVB 2008 anwendbar und nicht die in einzelnen Punkten stark davon
abweichenden ZVB 2011. Die Taggelder aus der Langzeitpflegeversiche-
rung von Fr. 90.-- seien zur Finanzierung des Aufenthalts der Klägerin in
der Alterssiedlung zwingend erforderlich. Der vorliegend anwendbare
Art. 6 ZVB 2008 greife einzig bei eintreten des Leistungsanspruchs res-
pektive der Leistungspflicht der Beklagten nach bereits abgelaufener War-
tefrist. Während der Wartefrist gelte Art. 8 Abs. 2 ZVB 2008. Die Kriterien
für die darin erwähnte „effektiv erbrachte Pflegeleistung“ seien in Art. 4
ZVB 2008 festgehalten und würden exakt die häuslichen Verhältnisse der
Klägerin in den Jahren 2013 und 2014 umschreiben. Die „Hilfe Dritter“
werde in Art. 4 ZVB 2008 auch nicht zwingend mit einem anerkannten
Leistungserbringer unterlegt, sondern sei auf jede Person ausser die Klä-
gerin selbst anwendbar. Bei einer ärztlich attestierten Pflegebedürftigkeit
der Klägerin ab Ende 2011 sowie einer effektiv erfolgten intensiven pfle-
gerischen Betreuung innerhalb der Familie in den Jahren 2012 und 2013
sei die Karenzzeit von 720 Tagen bei Eintritt in die Alterssiedlung am
5. März 2014 bereits voll erfüllt gewesen.

6.
Mit Klageantwort vom 5. Juni 2014 beantragte die Beklagte die vollum-
fängliche Abweisung der Klage. Vorliegend habe die Klägerin zu bewei-
sen, dass sie bereits vor dem 5. März 2014 eine Grund- und Behand-
lungspflege zu Lasten der Grundversicherung bezogen habe, die bezo-
gene Grund- und Behandlungspflege ärztlich verordnet gewesen sei, die
Leistungserbringung durch einen anerkannten Leistungserbringer mit gül-



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tiger ZSR-Nr. erfolgt sei und mindestens eine mittlere Pflegebedürftigkeit
(mindestens zweimal wöchentliche Grund- und Behandlungspflege) aus-
gewiesen sei. Der Klägerin gelinge es nicht, den rechtsgenüglichen Be-
weis zu erbringen, dass diese Voraussetzungen bereits vor dem 5. März
2014 erfüllt gewesen seien, weshalb die Wartefrist erst am 5. März 2014
zu laufen begonnen habe.

7.
Mit Replik vom 17. Juni 2014 führte die Klägerin aus, die ZVB 2011 seien
vorliegend offensichtlich nicht anwendbar. In allen Versicherungspolicen
der Jahre 2012, 2013 und 2014 sei explizit festgehalten, dass die ZVB
2008 massgebend seien. Die vorliegend anwendbaren ZVB 2008 würden
von der Beklagten schlicht unterschlagen. Diese seien nicht einmal in
dem mit der Klageantwort eingereichten Beilagenverzeichnis aufgeführt.
Auch habe die Beklagte das von der Klägerin beigebrachte Attest von Dr.
F._____ nicht erwähnt, obwohl dieses bestätige, dass bei der Klägerin
seit spätestens Ende 2011 eine zunehmende Pflegebedürftigkeit bestehe.

8.
Mit Duplik vom 7. Juli 2014 beantragte die Beklagte zusätzlich zu den
bereits mit der Klageantwort gestellten Rechtsbegehren, dass auf die
Klage mangels Aktivlegitimation nicht einzutreten sei. Weiter wurde aus-
geführt, vorliegend sei unerheblich, ob man die ZVB 2008 oder die ZVB
2011 heranziehe, da sich für den vorliegenden Fall aus beiden ZVB die
gleichen Rechtsfolgen ergeben würden.

9.
Die Parteien haben stillschweigend auf die Durchführung einer Hauptver-
handlung verzichtet.



Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die eingereichten Be-
weismittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.



- 5 -
Das Gericht zieht in Erwägung:

1.
Strittig sind vorliegend Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur so-
zialen Krankenpflegeversicherung, die von einer zur Tätigkeit in der obli-
gatorischen Grundversicherung zugelassenen Leistungserbringerin er-
bracht werden sollten, jedoch Leistungen betreffen, die von der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung nicht übernommen werden. Derartige
Versicherungsverträge unterliegen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem Ver-
sicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Sie sind demnach privat-
rechtlicher Natur (BGE 138 III 558 E.3.2, 138 III 2 E.1.1, 133 III 439 E.2.1,
Urteil des Bundesgerichts 4A_158/2011 vom 6. April 2011 E.1.1). Soweit
das Versicherungsvertragsgesetz keine Regelung enthält, gelangen die
Bestimmungen des Obligationenrechts (OR; SR 220) zur Anwendung
(Art. 100 Abs. 1 VVG). Das Verfahren für die Beurteilung von Streitigkei-
ten aus Krankenpflegezusatzversicherungen richtet sich grundsätzlich
nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272).

2. a)
Die eingeklagten Leistungen ergeben sich laut der Sachverhaltsdarstel-
lung der Klägerin aus der Langzeitpflegeversicherung. Diesen Vertrag hat
die Klägerin mit der Beklagten als gewerbsmässige Anbieterin solcher
Versicherungsleistungen abgeschlossen, um ihren Versicherungsschutz
für medizinische Leistungen in einem über die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung hinausgehenden Masse zu gewährleisten. Beim frag-
lichen Vertrag handelt es sich demnach um einen Konsumentenvertrag im
Sinne von Art. 32 Abs. 2 ZPO (vgl. dazu Urteile des Verwaltungsgerichts
[VGU] S 12 43 vom 28. Mai 2013 E.1b, U 12 46 vom 15. November
2012/15. Februar 2013 E.1.b, S 09 54 vom 24. Mai 2011 E.1.c). Für die
Beurteilung von Streitigkeiten, die sich aus solchen Verträgen ergeben, ist
das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig, wenn die



- 6 -
Klage von der Konsumentin erhoben wird (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Auf
diesen Gerichtsstand kann die Konsumentin nicht zum Voraus oder durch
Einlassung verzichten (Art. 35 Abs. 1 lit. a ZPO). Möglich bleibt der Ab-
schluss einer Gerichtsstandsvereinbarung nach dem Entstehen der Strei-
tigkeit (Art. 35 Abs. 2 ZPO). Die Klägerin hat die vorliegende Klage beim
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und damit in ihrem Wohn-
sitzkanton eingereicht. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Ge-
richts ist demnach zu bejahen.


b)
Gemäss Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches
als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Von dieser Möglichkeit
hat der Kanton Graubünden Gebrauch gemacht und solche Streitigkeiten
dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zur Beurteilung zuge-
wiesen (Art. 63 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über die Verwaltungsrechts-
pflege [VRG; BR 370.100]; Botschaft der Regierung an den Grossen Rat,
Heft Nr. 13/2009-2010 S. 875; vgl. VGU S 12 112 vom 31. Januar 2013
E.1, VGU S 09 54 vom 24. Mai 2011 E.1.b). Demzufolge fällt die vorlie-
gende Streitigkeit in die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts
des Kantons Graubünden. Das angerufene Gericht erweist sich demnach
für die Beurteilung der vorliegenden Klage als zuständig.


c)
Vorliegend wird die Klägerin durch ihren Ehemann vertreten, dessen Ver-
tretungsbefugnis bestritten ist. Gemäss Art. 68 Abs. 3 ZPO hat sich die
Vertreterin oder der Vertreter durch eine Vollmacht auszuweisen. Kann
eine Person nicht unterschreiben, so ist es, mit Vorbehalt der Bestim-
mungen über den Wechsel, gestattet, die Unterschrift durch ein beglau-
bigtes Handzeichen zu ersetzen oder durch eine öffentliche Beurkundung
ersetzen zu lassen (Art. 15 OR). Da innert der vom Verwaltungsgericht
des Kantons Graubünden angesetzten Frist eine öffentlich beurkundete



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Vollmacht mit beglaubigten Handzeichen der Klägerin eingereicht wurde,
ist ihr Ehemann vorliegend zu deren Vertretung befugt. Ebenfalls bestrit-
ten ist die Befugnis von G._____ und H._____ zur Vertretung der Beklag-
ten. Da mit der Duplik eine rechtsgültige Vollmacht eingereicht wurde ist
die Vertretungsbefugnis auch bei der Beklagten gegeben.


d)
Die Klägerin hat die vorliegende Klage beim Verwaltungsgericht einge-
reicht, ohne vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen. Dieses
Vorgehen steht im Einklang mit der bundesgerichtlichen Rechtsprechung,
wonach Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Kran-
kenversicherung, für welche die Kantone eine einzige Instanz vorsehen,
direkt beim zuständigen Gericht einzureichen sind (BGE 138 III 558 E.4).
Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die vor-
liegende Klage damit einzutreten.


e)
Sowohl die Klägerin als auch die Beklagte verzichteten stillschweigend
auf die Durchführung einer Hauptverhandlung (Art. 233 ZPO). Das Ver-
waltungsgericht entscheidet somit aufgrund der Ausführungen in den
Rechtschriften und der eingereichten Akten.

3. a)
Für Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenpflege-
versicherung gilt gemäss Art. 247 Abs. 1 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f
ZPO die Untersuchungsmaxime (vgl. zum Ganzen VGU S 12 51 vom
29. April 2014 E.2a; MAZAN, in: SPÜHLER/TENCHIO/INFANGER [Hrsg.], Basler
Kommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 2. Aufl., Basel 2013,
Art. 247 N 4 und 13), nicht jedoch die Offizialmaxime. Gemäss Art. 243
Abs. 2 lit. f ZPO hat das Verwaltungsgericht über die vorliegende Angele-
genheit im vereinfachten Verfahren zu befinden.




- 8 -

b)
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat
diejenige Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründen-
den Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhe-
benden, rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der
Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen
Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel, die durch
abweichende gesetzliche Regelungen verändert werden kann, gilt auch
im Bereich des Versicherungsvertragsgesetzes (BGE 130 III 321 E.3.1;
NEBEL, in: HONSELL/VOGT/SCHNYDER, Kommentar zum Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 100 N. 4). Dabei gilt der Be-
weis für eine rechtserhebliche Tatsache als erbracht, wenn das zuständi-
ge Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer
Sachbehauptung überzeugt ist. Absolute Gewissheit ist hierzu nicht erfor-
derlich. Es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tat-
sache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende
Zweifel unter den gegebenen Umständen nicht nennenswert ins Gewicht
fallen.


c)
Ausnahmen von diesem Regelbeweismass ergeben sich zum einen aus
dem Gesetz selbst, zum anderen aus Rechtsprechung und Lehre. Diesen
liegt die Überlegung zugrunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an
Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischerweise bei bestimmten
Sachverhalten auftreten. Die Beweiserleichterung setzt demnach eine
„Beweisnot“ voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Be-
weis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist, ins-
besondere wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsa-
chen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können (BGE 130 III
321 E.3.2 und 3.5). Da der Eintritt des Versicherungsfalls regelmässig mit
Beweisschwierigkeiten verbunden ist, geniesst die beweispflichtige An-
spruchsberechtigte insoweit eine Beweiserleichterung und genügt ihrer



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Beweislast, wenn sie den Eintritt des Versicherungsfalls mit überwiegen-
der Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag (BGE 130 III 321 E.3.3 und
3.5). Für andere rechtserhebliche Tatsachen, deren Beweis keine beson-
deren Schwierigkeiten bietet, gilt hingegen das ordentliche Beweismass.
Ob der beweispflichtigen Partei dieser Beweis gelungen ist, entscheidet
das Gericht nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO), wobei es
den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen hat
(Art. 247 Abs. 1 lit. a i.V.m. Art. 243 lit. f ZPO).

4.
Im vorliegenden Verfahren ist unbestritten, dass die Klägerin bei der Be-
klagten die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach dem KVG
sowie mehrere Krankenzusatzversicherungen nach dem VVG, darunter
auch die Langzeitpflegeversicherung abgeschlossen hat. Streitig und zu
prüfen ist, ob die Beklagte aus dem entsprechenden Versicherungsver-
trag der Klägerin für deren Aufenthalt in der Alterssiedlung E._____ in
X._____ ab dem 5. März 2014 Taggelder von Fr. 90.-- hätte ausrichten
müssen. Entscheidend ist dabei, wann die Wartefrist von 720 Tagen zu
laufen begann. Die Beklagte hat deren Beginn auf den 5. März 2014 fest-
gelegt. Die Klägerin ist hingegen der Meinung, dass die Wartefrist am
5. März 2014 bereits erfüllt gewesen sei respektive die Beklagte ihr ab
diesem Zeitpunkt Taggelder aus der Langzeitpflegeversicherung hätte
ausrichten müssen. Sie sei spätestens seit Ende 2011 pflegebedürftig
gewesen und bis zum Eintritt in die Alterssiedlung sei die Pflege zu Hause
durch ihren Ehemann gewährleistet worden. Dr. F._____ habe am
24. März 2014 bestätigt, dass bei ihr „mindestens seit Ende 2011 eine
zunehmende Pflegebedürftigkeit“ bestehe.

5. a)
Ebenfalls streitig und zunächst zu prüfen ist die Frage, welche ZVB vor-
liegend massgebend sind. Gemäss der ab dem 1. Januar 2014 gültigen
Versicherungspolice VVG sind bezüglich der vorliegenden Langzeitpfle-



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geversicherung „die Versicherungsbedingungen AVB 2014 / ZVB 2008“
massgebend. Die Wartefrist beträgt demnach 720 Tage. Die Beklagte
bringt vor, die Klägerin mache vorliegend geltend, die Wartefrist von 720
Tagen sei am 5. März 2014 abgelaufen, was impliziere, dass die Warte-
frist am 6. März 2012 zu laufen begonnen habe. Zu diesem Zeitpunkt sei
die Versicherungspolice „im Oktober 2011“, gültig ab dem 1. Januar 2012
anwendbar gewesen und gemäss dieser die Allgemeinen Versicherungs-
bedingungen (AVB) 2008 sowie die ZVB 2011. Dieses Vorbringen ist un-
begründet, denn auch die von der Beklagten vorgebrachte Versiche-
rungspolice mit Gültigkeit ab dem 1. Januar 2012 erklärt ausdrücklich die
ZVB 2008 und nicht die ZVB 2011 für anwendbar. Somit ist erstellt, dass
vorliegend die ZVB 2008 anwendbar sind.


b)
Es gilt nun zu prüfen, wann die Wartefrist von 720 Tagen zu laufen be-
gonnen hat. Ziffer 8 der ZVB Langzeitpflege-Versicherung 2008 regelt
den Leistungsbeginn, Ziffer 3 derselben die Leistungsvoraussetzungen
und Ziffer 4 die Pflegebedürftigkeit:



8 Leistungsbeginn


Die Leistungspflicht beginnt nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist, von der an die
Leistungsvoraussetzungen gemäss Ziff. 3 nachgewiesen sind.



Für den Beginn der Wartefrist ist die ärztlich verordnete sowie effektiv erbrachte Pflege-
leistung massgebend.



Die Wartefrist wird bei der Leistungsausrichtung pro Fall berechnet. Bei Rückfällen in-
nerhalb von 12 Monaten entfällt die Wartefrist.



3 Leistungsvoraussetzungen


Eine Leistungserbringung setzt sowohl den regelmässigen Bedarf an Leistungen der
Grund- und Behandlungspflege der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als auch
Pflegebedürftigkeit im Sinne von Ziff. 4 voraus.



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4 Pflegebedürftigkeit


Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Beeinträchtigung der
Gesundheit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, z.B. der Nahrungsaufnahme, der
Körperpflege oder der Mobilität, mehrmals wöchentlich Hilfe Dritter in Anspruch nehmen
muss und zusätzlich Unterstützung für hauswirtschaftliche Verrichtungen bedarf.



Es ist festzustellen, dass Abs. 1 von Ziffer 8 der ZVB 2008 tatsächlich
unklar formuliert ist. So ist nicht klar ersichtlich, ob die Leistungsvoraus-
setzungen gemäss Ziffer 3 erfüllt sein müssen, damit die Wartefrist über-
haupt zu laufen beginnt oder damit nach Ablauf der Wartefrist Leistungen
durch die Versicherung erbracht werden. Diese Unklarheit hat offenbar
auch die Beklagte erkannt und die vorliegend nicht anwendbaren ZVB
2011 erlassen, deren Ziffer 3 wie folgt lautet:



3 Leistungsvoraussetzungen


Die versicherten Leistungen werden erbracht, wenn während sowie nach Ablauf der
vereinbarten Wartefrist ohne Unterbruch ein Leistungsbezug von Pflegeleistungen ge-
mäss Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zu Lasten der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung von durchschnittlich über 60 Minuten pro Tag erfolgt. Dieser
Durchschnitt wird basierend auf dem monatlichen Pflegebezug ermittelt und die Leistun-
gen müssen von einem durch das Krankenversicherungsgesetz (KVG) anerkannten
Leistungserbringer erbracht werden.



Demnach bestimmt Ziffer 3 der ZVB 2011, dass die Leistungen erbracht
werden, wenn während sowie nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist ein
Leistungsbezug gemäss KLV erfolgte. Auch wird in Ziffer 3 der ZVB 2011
im Unterschied zu den ZVB 2008 neu erwähnt, dass die Leistungen von
einem durch das KVG anerkannten Leistungserbringer erbracht werden
müssen. Ebenfalls neu und klarer formuliert wurde die Ziffer bezüglich
des Leistungsbeginns. Neu ist dieser jedoch in Ziffer 5 statt in Ziffer 8 ge-
regelt.




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5 Leistungsbeginn


Der Leistungsanspruch beginnt nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist, von der an die
Leistungsvoraussetzungen gemäss Ziffer 3 erfüllt und nachgewiesen sind.



Für den Beginn des Laufs der Wartefrist sind die vorgängig ausgestellte ärztliche Ver-
ordnung sowie die effektiv erbrachten Pflegeleistungen gemäss Ziffer 3 massgebend.



Werden die Leistungsvoraussetzungen gemäss Ziffer 3 während länger als 12 Monaten
nicht erfüllt, beginnt die vereinbarte Wartefrist erneut.



Die vorliegend anwendbaren ZVB 2008 und insbesondere Ziffer 8 dersel-
ben sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste
Vertragsklauseln auszulegen. Bei der Vertragsauslegung ist in erster Linie
der übereinstimmende wirkliche Parteiwille massgebend (Art. 18 Abs. 1
OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmassli-
chen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien auf Grund des Vertrau-
ensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen ver-
standen werden durften und mussten (BGE 129 III 118 E.2.5; 126 III 119
E.2a). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berück-
sichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am disposi-
tiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will,
das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss (BGE 126
III 388 E.9d). Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist
ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammen-
hangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive
Vertragswille zu ermitteln. Zu berücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht
ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine un-
vernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E.2.2). Überdies sind
die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Un-
klarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten
jener Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118
E.2a; 124 III 155 E.1b). Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der



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global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle
ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die
schwächere, weniger erfahrende Partei nicht gesondert aufmerksam ge-
macht worden ist (BGE 109 II 452 E.4 f.; 119 II 443 E.1a). Die oben er-
wähnte Unklarheit in Ziffer 8 Abs. 1 der ZVB 2008 bezüglich des Beginns
der Leistungspflicht ginge somit zulasten der Versicherung respektive der
Beklagten. Entscheidend ist vorliegend aber, dass gemäss Ziffer 8 Abs. 2
der ZVB 2008 für den Beginn der Wartefrist die ärztlich verordnete und ef-
fektiv erbrachte Pflegeleistung massgebend ist.



Ziffer 8 Abs. 2 ZVB 2008 Leistungsbeginn


„Für den Beginn der Wartefrist ist die ärztlich verordnete sowie effektiv erbrachte Pflege-
leistung massgebend.“



Gemäss Abs. 2 der neueren, vorliegend jedoch nicht anwendbaren, ZVB
2011 gelten die gleichen Voraussetzungen, wobei abweichend zu den
ZVB 2008 festgehalten wurde, dass die ärztliche Verordnung für den Be-
ginn des Laufs der Wartefrist vorgängig ausgestellt werden müsse. Auch
hier ist festzustellen, dass Abs. 2 von Ziffer 8 der ZVB 2008 gleich wie
Abs. 1 derselben Ziffer unklar formuliert ist. Dies hat die Beklagte offenbar
erkannt und Ziffer 5 Abs. 2 der ZVB 2011 erlassen, welcher wie folgt lau-
tet:



Ziffer 5 Abs. 2 ZVB 2011 Leistungsbeginn



Eine solche ärztliche Verordnung (z.B. ärztlich verordnete Pflegeleistun-
gen durch die Spitex) liegt hier aber nicht vor. Dr. F._____ hat mit seinem
Schreiben vom 24. März 2014 lediglich aber immerhin bestätigt, dass bei
der Klägerin spätestens seit Ende 2011 eine zunehmende Pflegebedürf-



- 14 -
tigkeit bestand und ein Leben zu Hause in den vergangenen Jahren nur
dank pflegerischer Hilfe von Seiten des Ehemanns möglich gewesen sei.
Dies stellt jedoch keine ärztliche Verordnung betreffend eine Pflegeleis-
tung im verlangten Sinne dar. Gemäss Ziffer 8 Abs. 2 der vorliegend an-
wendbaren ZVB 2008 müssen für den Beginn der Wartefrist gemäss kla-
rem Wortlaut zwei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein. Einerseits
muss die Pflegeleistung ärztlich verordnet sein und andererseits muss sie
auch tatsächlich erbracht worden sein. Da hier keine ärztliche Verordnung
einer Pflegeleistung vorliegt, kann nicht auf einen früheren Beginn der
Wartefrist als den 5. März 2014 abgestellt werden. Auch wenn aufgrund
des Sachverhalts vorliegend wohl davon ausgegangen werden kann,
dass eine Pflegeleistung durch den Ehemann erbracht wurde und fest-
steht, dass die Pflegebedürftigkeit der Klägerin ärztlich bestätigt wurde,
gilt es festzuhalten, dass diese Tatsache aufgrund der vereinbarten zu-
sätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) für den Beginn des Laufs
der Wartefrist eben nicht entscheidend ist, da die Pflegeleistung – wie be-
reits gesagt – nicht ärztlich verordnet worden ist. Die Klage ist deshalb
abzuweisen.

6.
Gemäss Art. 114 lit. e ZPO werden im Entscheidverfahren bei Streitigkei-
ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
dem KVG keine Gerichtskosten erhoben. Das vorliegende Verfahren ist
somit kostenlos. Da die Beklagte nicht anwaltlich vertreten war, wird ihr
keine Parteientschädigung zugesprochen (Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO e
contrario).

Demnach erkennt das Gericht:

1.
Die Klage wird abgewiesen.




- 15 -
2.
Es werden keine Kosten erhoben.

3.
[Rechtsmittelbelehrung]

4.
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