finma_versicherungsrecht · 20070726_d_bl_o_01 · 2007-07-26 · de
26. Juli 2007 Basel-Landschaft Deutsch
Versicherungsrecht


Kantonsgericht
Basel-Landschaft
Abteilung Sozialversicherungsrecht
731 06 287 / 186
Urteil des Vizepräsidenten
vom 26. Juli 2007
Besetzung
Vizepräsident Christof Enderle, Gerichtsschreiberin Gisela Warten-
weiler
Parteien
X, Kläger,
vertreten durch Raymond Marti, Advokat, Hauptstrasse 15, Postfach
158, 4102 Binningen 1
gegen
Y Versicherung AG,
Beklagte
Betreff
Forderung (148-96-160/0003)
A.
Der 1951 geborene X hatte mit der Y Krankenversicherung (Y) im
Rahmen einer Zusatzversicherung gemäss Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG) vom 2. April 1908 eine Spitalversicherung halbprivat (AVG-Ausgabe 01.1997) abge-
schlossen. Vom 11. bis 16. Dezember 2006 hielt sich der Versicherte in der E-Klinik auf, in
welcher er von Dr. W, ORL FMH, Liestal, operiert wurde. Mit Schreiben vom
16. Dezember 2005 teilte die Y dem Versicherten mit, dass für den Aufenthalt in der E-
Klinik mangels ungenügender Versicherungsdeckung kein Leistungsanspruch aus der Zusatz-
versicherung bestehe. Es würden deshalb nur die Leistungen aus der obligatorischen Kranken-
versicherung erbracht. In der Folge vergütete die Y das von Dr.W in Rechnung
gestellte Honorar in Höhe von Fr. 3'921.50 nicht.

B.
Am 30. Oktober 2006 erhob der Versicherte, vertreten durch Raymond Marti, Advokat,
Binningen, Klage beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht. Er beantragte, die
Y sei zu verurteilen, ihm den Betrag von Fr. 3'931.50 nebst Zins zu 5 % seit 14. Juni 2006 zu
bezahlen; unter o/e-Kostenfolge.
C.
In der Klageantwort vom 21. Dezember 2006 schloss die Y auf Abweisung der Kla-
ge.
Der Vizepräsident zieht in E r w ä g u n g :
1.1
Die vorliegende Streitigkeit betrifft einzig Leistungen aus der Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung, welche dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG) vom 2. April 1908 unterliegt (vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994). Sie ist damit nicht sozialversicherungs-, son-
dern ausschliesslich privatrechtlicher Natur. Als solche fällt sie in die Zuständigkeit der Zivilge-
richtsbarkeit (BGE 124 III 232 E. 2b, 124 V 135 E. 3), wobei sie verfahrensrechtlich nach Art. 85
Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen
(VAG) vom 17. Dezember 2004 (in Kraft seit 1. Januar 2006) zu beurteilen ist. Das VAG über-
lässt es den Kantonen, Streitigkeiten aus der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversi-
cherung den kantonalen Versicherungsgerichten zur Beurteilung zuzuweisen. Im Kanton Basel-
Landschaft ist das Kantonsgericht als Versicherungsgericht für die Beurteilung von Streitigkei-
ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig (§ 54 Abs. 1 lit. a
des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung [VPO] vom 16. Dezem-
ber 1993; vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. August 2006,
K 66/06, E. 2.1).
1.2
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand
in Zivilsachen (GestG) vom 24. März 2000. Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist eine Klage
gegen eine juristische Person grundsätzlich an deren Sitz zu erheben. Art. 9 Abs. 1 GestG hält
fest, dass — soweit das Gesetz nichts anderes vorsieht — die Parteien für einen bestehenden
oder für einen künftigen Rechtsstreit über Ansprüche aus einem bestimmten Rechtsverhältnis
einen Gerichtsstand vereinbaren können. Gemäss Art. 20 der Allgemeinen Versicherungsbe-
dingungen (AVB) der Y, Ausgabe 01.1997, kann die versicherte Person bei Rechtsstreitig-
keiten auch an ihrem schweizerischen Wohnort Klage erheben. Der Versicherte hat seinen
Wohnsitz in Pratteln. Das Kantonsgericht ist demnach auch örtlich zur Behandlung der Streitig-
keit zuständig, weshalb auf die Klage einzutreten ist.
2.1 Im Bereich der Zusatzversicherungen steht den Krankenkassen keine hoheitliche Ge-
walt zu. Sie sind demnach nicht befugt, über Ansprüche der versicherten Personen aus Zusatz-
versicherungen Verfügungen zu erlassen. Bei Streitigkeiten aus solchen Zusatzversicherungen
Seite 2

gelangt deshalb ein Klageverfahren zur Anwendung (UELI KIESER, Die Neuordnung der Zusatz-
versicherungen zur Krankenversicherung, in: AJP 1997 S. 11 ff., S. 17; RAYMOND SPIRA, Die
Rechtspflege in der neuen Krankenversicherung, in: CHSS 1995, S. 256 ff.). In verfahrensrecht-
licher Hinsicht schreibt Art. 85 Abs. 2 VAG ein einfaches und rasches Verfahren vor, in wel-
chem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem
Ermessen würdigt. Ferner dürfen den Parteien — ausser bei mutwilliger Prozessführung — keine
Verfahrenskosten auferlegt werden (Art. 85 Abs. 3 VAG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren
nach kantonalem Prozessrecht. Dies führt zur Besonderheit, dass Streitigkeiten aus Zusatzver-
sicherungen zur sozialen Krankenversicherung in einem öffentlichrechtlichen Verfahren beurteilt
werden (vgl. zum Ganzen: NlCCOLO RASELLI, Die Untersuchungsmaxime im Verfahren gemäss
Art. 47 Abs. 2 VAG, schriftliche Fassung eines am 29. Oktober 2004 anlässlich einer vom Sozi-
alversicherungsgericht des Kantons Zürich organisierten Weiterbildungsveranstaltung gehalte-
nen Referates), obwohl es sich bei diesen um privatrechtliche Streitigkeiten handelt (Urteil des
Bundesgerichts vom 14. Juni 2001, 5C.5212001, E. 1 b).
2.2
Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 10'000.-- entscheidet gemäss § 55 Abs. 1
VPO die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts
durch Präsidialentscheid. Im vorliegenden Fall beläuft sich die klageweise geltend gemachte
Forderung auf Fr. 3'921.50; die Beurteilung der Klage vom 30. Oktober 2006 fällt demnach in
die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kan-
tonsgerichts.
3.
Vorliegend ist zu prüfen, ob die Y zu Recht die Übernahme der im Zusammenhang
mit der in der E-Klinik durchgeführten Operation erstellten Honorarrechnung von
Dr. W vom 24. Januar 2006 aus der Zusatzversicherung abgelehnt hat.
3.1
Inwiefern die Zusatzversicherung für die geltend gemachten Kosten aufkommen muss,
bestimmt sich nach Art. 13 AVB. Danach bezahlt die Y die Aufenthalts- und Behandlungser-
gänzungskosten in einem Spital in der ganzen Schweiz (Art. 13.1 AVB). Gemäss Art. 13.2 AVB
sind auf der Police folgende versicherte Varianten aufgeführt: Halbprivate Abteilung: Zweibett-
zimmer mit Tarifbindung mit der Y (lit. a); oder halbprivate Abteilung: Zweibettzimmer mit
Tarifbindung mit der Y nach der einschränkenden Spitalliste der Y (lit. b). Aus der vorlie-
genden Versicherungspolice, gültig ab 1. Januar 2006, geht hervor, dass der Kläger mit der
Y eine Spitalversicherung halbprivat mit Tarifbindung gemäss Art. 13.2 lit. a AVB abge-
schlossen hat.
3.2.1
Die Parteien sind sich über die Tragweite des Art. 13.2 lit. a AVB nicht einig. Das VVG
enthält keine allgemein gültigen Regeln über die Auslegung von Versicherungsverträgen. Im
Privatversicherungsrecht gelten deshalb die allgemeinen Regeln über die Auslegung von Ver-
trägen. Entscheidend ist primär der übereinstimmende wirkliche Wille der Parteien. Lässt sich
kein übereinstimmender Wille feststellen, muss auf den mutmasslichen Parteiwillen abgestellt
Seite 3

werden. Dabei gilt das Vertrauensprinzip. Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbestim-
mungen gelten grundsätzlich die gleichen Regeln wie bei individuell verfassten Vertragsklau-
seln, so dass auch bei AVB der mutmassliche Parteiwille nach dem Vertrauensgrundsatz zu
ermitteln ist (GERHARD STOESSEL, Vorbemerkungen zu Art. 1 - 3, in: Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag [VVG], Honsell/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Basel/Genf/München 2001, S. 24
f.).
3.2.2
Der in Art. 13.2 lit. a AVB umschriebene Leistungsumfang erfasst die
Versicherungs-
leistungen für den Aufenthalt in der halbprivaten Abteilung. Weiter ist mit dem Wortlaut "mit Ta-
rifbindung" vorausgesetzt, dass Versicherungsleistungen nur ausgerichtet werden, wenn zwi-
schen der Y und dem Leistungserbringer ein Tarifvertrag abgeschlossen worden ist. Bei ei-
nem solchen Tarifvertrag handelt es sich um eine Vereinbarung zwischen Versicherer und ei-
nem Leistungserbringer. Die versicherten Personen sind nicht Vertragspartei (vgl. dazu auch
Urteil des Bundesgerichts 6. November 2006, 5C.15012006, E. 2.4.2). Daraus folgt, dass Art.
13.2 AVB bestimmte Leistungen zu Gunsten der versicherten Person umschreibt, jedoch vor-
behält, die Leistungserbringer durch den Abschluss eines Tarifvertrages selber zu bestimmen
(vgl. auch Art. 17 AVB). Durch die Annahme der AVB hat sich die versicherte Person auch Art.
13.2 lit, a AVB unterworfen, womit die konkrete Auswahl der Spitäler für die vertraglich zuge-
sagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer überlassen bleibt. Mit anderen Worten wird
die jeweils massgebende Spitalliste vom Krankenversicherer ohne Absprache mit der versicher-
ten Person festgelegt und abgeändert. Sie bildet nicht Vertragsbestandteil (vgl. Urteil des Bun-
desgerichts vom 6. November 2006, 5C.150/2006, E. 2.4.2). Aus diesem Grund kann der An-
sicht des Klägers nicht gefolgt werden, dass die Spitalliste für ihn nicht verbindlich sei, da diese
zum Zeitpunkt des Erlasses der AVB oder Abschlusses des Versicherungsvertrages noch nicht
in der heutigen Form existiert habe. Da bis anhin zwischen der Y und der E-Klinik kein
Tarifvertrag zustande gekommen ist, hat die Y die E-Klinik auf die Spitalliste aufge-
nommen, für welche die Y nicht alle entstandenen Kosten aus der Zusatzversicherung deckt.
Da die Honorarrechnung von Dr. W unbestrittenermassen eine Leistung aus der
Spitalversicherung halbprivat betrifft und in der E-Klinik durchgeführt worden ist, hat die
Y zu Recht Leistungen aus der Zusatzversicherung abgelehnt.
3.3
Der Kläger beruft sich im Weiteren auf die Unklarheitenregel. Dabei verkennt er, dass
mehrdeutige oder unklare Klauseln nur subsidiär im Zweifel zum Nachteil ihres Verfassers ("in
dubio contra stipulatorem") auszulegen sind. Die Unklarheitenregel darf somit nur als "Ultima
ratio" angewendet werden, d.h. in denjenigen Fällen, in welchen eine Bestimmung nach sachli-
cher und sorgfältiger Prüfung in guten Treuen verschieden aufgefasst werden kann. Da sich
vorliegend die Bedeutung des Art. 13 AVB durch Auslegung anhand von Sinn und Wortlaut klar
ermitteln lässt, besteht kein Raum für die Anwendung der Unklarheitenregel.
3.4
Schliesslich macht der Kläger geltend, dass er sich in Kenntnis der Spitalliste nicht in
der E-Klinik hätte operieren lassen. Da er jedoch nie eine solche Liste erhalten habe, sei er
Seite 4

davon ausgegangen, dass die Behandlungskosten von Dr. W wie bei der im Jahr
2003 erfolgten Operation in der B Klinik auch aus der Zusatzversicherung übernommen
würden.
Gemäss Art. 15.17 AVB stellt die Y auf Wunsch die in den AVB genannten Listen, mit Ein-
zelheiten über Leistungen oder zugelassene Leistungserbringern, jederzeit zur Verfügung. Die
Y weist damit die versicherten Personen ausdrücklich darauf hin, dass Listen über zugelas-
sene Leistungserbringer existieren. Die Y hat nun unter anderem eine Spitalliste, auf welcher
sie diejenigen Spitäler aufführt, deren allgemeine und/oder halbprivate Abteilungen sie nicht
anerkennt. Der Kläger kann sich daher nicht in guten Treuen auf die Unkenntnis der Liste der
nicht zugelassenen Leistungserbringer berufen; zumal die Y die versicherten Personen in
den monatlichen Ausgaben ihrer Mitgliederzeitschrift diese Spitalliste mehrmals veröffentlichte
oder zumindest auf ihr Bestehen hinwies (vgl. Y Magazin Oktober 2004, Februar 2005 und
Mai 2005). Dieser Spitalliste hätte er entnehmen können, dass die Y die in der Praxisklinik
E entstandenen Kosten nicht oder nicht vollumfänglich decken, dagegen diejenigen der
B Klinik. Er kann sich daher aus dem Umstand, dass die Kosten für den Aufenthalt in der
B Klinik im Jahre 2003 von der Y übernommen wurden, nichts zu seinen Gunsten ab-
leiten. Es wäre ihm auch offen gestanden, mit der zuständigen Y-Agentur die Kostende-
ckung vorgängig abzuklären. Im Übrigen hätte er auch einige Zeit vor seinem Eintritt in die
E-Klinik ein Gesuch um Kostenübernahme stellen können. Stattdessen wurde ein solches
erst am Tag des Klinikseintritts am 11. Dezember 2005 der Y eingereicht. Ohne rechtzeitige
Rücksprache mit der Y hat er sich somit für den Aufenthalt in der E-Klinik entschieden,
weshalb er für seine Dispositionen verantwortlich ist. Die Klage ist demgemäss abzuweisen.
Seite 5

Demgemäss wird e r k a n n t :
://:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Mitteilung an Parteien
Bundesamt für Privatversicherungen
Gerichtsschreiberin
Rechtsmittelbelehrung:
Der Streitwert gemäss Art. 74 BGG ist nicht erreicht. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit
schriftlicher Eröffnung beim Bundesgericht subsidiäre Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. des Bun-
desgerichtsgesetzes (BGG) vom 17. Juni 2005 oder, falls sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Be-
deutung stellt, Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG eingereicht werden. Diese Frist kann nicht
verlängert werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Werden beide Rechtsmittel ergriffen, so sind sie mit der gleichen
Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen. Sie ist in einer Amts-
sprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Un-
terschrift zu enthalten (Art. 42 Abs. 1 BGG). In der Begründung ist bei der subsidiären Verfassungsbe-
schwerde darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt verfassungsmässige Rechte verletzt (Art. 42
Abs. 2 BGG). Bei der Beschwerde in Zivilsachen ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der
angefochtene Akt Recht verletzt, und es ist aufzuführen, warum sich eine Rechtsfrage von
grundsätzlicher Bedeutung stellt. Die Urkunden, auf die sich die Beschwerde führende Partei als
Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat. Ebenfalls beizulegen ist der
angefochtene Entscheid (Art. 42 Abs. 3 BGG).
Seite 6