finma_versicherungsrecht · 20060320_d_zh_o_01 · 2006-03-20 · de
20. März 2006 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2005.00026
Il. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber als Einzelrichterin
Gerichtssekretärin Steck
Urteil vom 20. März 2006
in Sachen
X
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Y Assurances
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
X, geboren 1929, verfügt bei der Y Assuran-
ces (nachfolgend: Y) über die obligatorische Krankenpflegever-
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

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versicherung gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) sowie
über eine Zusatzversicherung gemäss Bundesgesetz über den Versicherungs-
vertrag (VVG; Urk. 10/2). Am 12. Juli 2003 reiste sie nach Buenos Aires/Argen-
tinien (Urk. 10/5 Ziff. 1) und stolperte gemäss Unfallmeldung vom 11. Februar
2004 gleichentags beim Treppensteigen und verletzte sich dabei am linken Knie
(Urk. 10/6 Ziff. 2 und Ziff. 4-5). In der Folge reichte sie der Y
Rechnungen für eine vom 15. Juli bis 15. Oktober 2003 in Argentinien durchge-
führte Behandlung in der Höhe von insgesamt 19'142.38 Argentinischen Pesos
beziehungsweise Fr. 8'977.55 ein (vgl. Urk. 10/10/4 und Urk. 10/3/1-18). Nach-
dem die Y eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes, Dr. med.
G, Ärztliche Beratung und Abklärung, Second Opinion, vom
4. August 2004 eingeholt hatte (Urk. 10/16), verneinte sie mit Verfügung vom
23. September 2004 ihre Leistungspflicht (Urk. 10/21). Die dagegen von der
Versicherten am 8. Oktober 2004 erhobene Einsprache (Urk. 10/22) wies die
Y mit Entscheid vom 25. Januar 2005 ab (Urk. 10/25 = Urk. 2).
Am 11. Februar 2005 stellte die Versicherte ein Wiedererwägungsgesuch (vgl.
Urk. 10/27).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Januar 2005 (Urk. 2) erhob die Ver-
sicherte mit Eingabe vom 23. Februar 2005 Beschwerde und beantragte - soweit
darauf einzutreten sei - dessen Aufhebung sowie die Übernahme der Behand-
lungskosten von Fr. 8'977.55 durch die Y. Eventualiter sei die
Angelegenheit zur Neubeurteilung an die Y zurückzuweisen.
Subeventualiter sei eine Gerichtsexpertise über die Notwendigkeit der Behand-
lung im Ausland und der Reisefähigkeit der Versicherten zum Operationszeit-
punkt einzuholen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 20. Juni 2005
schloss die Y auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Am
9. August 2005 erstattete die Versicherte ihre Replik (Urk. 13). Die Y
verzichtete innert der ihr mit Verfügung vom 15. August 2005 (Urk. 15)
angesetzten Frist auf die Einreichung einer Duplik (vgl. Urk. 16). Mit Verfügung
vom 10. Oktober 2005 (Urk. 17) gab das Gericht der Y auf, die für
das Jahr 2003 gültigen Allgemeinen Bedingungen zur Grund- und Zusatzver-
sicherung „M" einzureichen, worauf diese die verlangten Unterlagen am
24. Oktober 2005 (Urk. 19) zu den Akten gab (Urk. 20/1-3). Am 21. November
2003 nahm die Versicherte hierzu Stellung (Urk. 25), worauf der Schriften-
wechsel am 23. November 2003 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 27).

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Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert Fr. 20'000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes
über das Sozialversicherungsgericht).
1.2 Am 1. Januar 2003 sind das ATSG und die Verordnung über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) vom 1. September 2002 in Kraft ge-
treten. Mit ihnen sind unter anderem auch im Krankenversicherungsrecht
verschiedene materiellrechtliche Bestimmungen geändert worden.
1.3
In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze relevant, die bei
der Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts in Geltung
standen (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, mit Hinweisen), wobei
rechtsprechungsgemäss der Zeitpunkt des Einspracheentscheides (hier: 26. Ap-
ril 2004) die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet
(BGE 121 V 366 Erw. lb mit Hinweis). Da die Kostenübernahme der ärztlichen
Behandlung in Argentinien in der Zeit vom 15. Juli bis 15. Oktober 2003 strittig
ist, hat sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vollständig nach In-Kraft-
Treten des ATSG verwirklicht und sind hier die seit 1. Januar 2003 geltenden
Bestimmungen anwendbar (BGE 130 V 445).
2.
2.1 Gestützt auf Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung die Kosten für Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der
in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Versicherer dürfen im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten
als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 KVG übernehmen
(Art. 34 Abs. 1 KVG).
2.2 Der Bundesrat kann bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 KVG über-
nimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden.
2.3 Laut Art. 36 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) über-
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behand-
lungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor,

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wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer me-
dizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht an-
gemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser
Behandlung ins Ausland begeben.
2.4 Nach Art. 19.1 Satz 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Kranken-
pflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung gemäss KVG
(AVB) übernimmt die Krankenpflegeversicherung bei in der Schweiz versicher-
ten Personen die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland (ohne
Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft) erbracht werden, bis zum
doppelten Betrag der Kosten, die am letzten Wohnsitz der Versicherten in der
Schweiz vergütet würden. Ein Notfall liegt vor, wenn die Versicherte bei einem
vorübergehenden Auslandaufenthalt ausserhalb des Wohnsitzes einer medizini-
schen Behandlung bedarf und eine Rückreise in das Land, in dem die Person
wohnt nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich die Versicherte
zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt (Art. 19.3 AVB).
2.5 Bei Krankheit oder Unfall dient die versicherte Summe der Rückerstattung der
hiernach aufgeführten Kosten:
1. nach KVG anerkannte ambulante Behandlungen;
2. Hospitalisierung für nach KVG anerkannte Behandlungen;
3. Kosten für notwendige und im Falle einer Reise ins Ausland vom Bundes-
amt für Gesundheit empfohlene Impfungen, die in der Krankenpflege-
Leistungsverordnung nicht enthalten sind;
4. Transporte, die für die Behandlung notwendig sind, in das nächstgelegene
Spitalzentrum;
5. Transporte im Falle einer Heimreise in die Schweiz, inklusive Transport
einer verstorbenen Person, mit vorhergehender Zustimmung des Versiche-
rers;
6. Suche und Rettung der kranken Versicherten oder des Versicherten, dessen
körperliche Integrität bedroht ist;
7. Besuch durch ein Familienmitglied des Versicherten, wenn letzterer seit
mehr als 7 Tagen hospitalisiert ist, und zwar:
- die nachgewiesenen Kosten für die Hin- und Rückreise in der Economy-
Klasse sowie die Kosten der öffentlichen Transportmittel bis zum
betreffenden Spital, in welchem die Versicherte hospitalisiert ist;

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- die nachgewiesenen Kosten für Unterkunft und Verpflegung, jedoch
maximal Fr. 250.-- pro Tag bis zu einem Höchstbetrag von Fr. 2'000.--;
Eine Entschädigung von Fr. 5'000.-- wird bei Todesfall im Ausland
infolge Krankheit oder Unfall ausgerichtet (Art. 6 der Besonderen
Bedingungen der Versicherung M).
3.
3.1
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für die in der Zeit vom
15. Juli bis 15. Oktober 2003 in Argentinien durchgeführte ärztliche Behand-
lung und Hospitalisation Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.
Die Beschwerdeführerin hat sowohl Beschwerde als auch Klage gegen den
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 25. Januar 2005 erhoben
(vgl. Urk. 1 S. 1). Sowohl die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl.
vorstehend Erw. 2.4) als auch die Zusatzversicherung „M" (vgl. vorstehend
Erw. 2.5) übernehmen zwar die Kosten für ärztliche Behandlung und Hospita-
lisation im Ausland, jedoch sind bei beiden Versicherungen nur Leistungen für
notfallmässige Behandlungen eingeschlossen. Die Zusatzversicherung „M"
stellt daher lediglich eine Ergänzung zur Grundversicherung mit weiteren
Leistungen wie Transport ins nächstgelegene Krankenhaus oder Rücktransport
in die Schweiz dar. Die Beantwortung der Frage der Leistungspflicht der Be-
schwerdegegnerin hängt daher davon ab, ob hinsichtlich der fraglichen ärzt-
lichen Behandlung und Hospitalisation ein Notfall vorlag.
3.2 Die Beschwerdegegnerin hat in der Verfügung vom 23. September 2004 und im
Einspracheentscheid vom 25. Januar 2005 im Wesentlichen erwogen, dass bei
der Versicherten gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung kein Notfall ausgewie-
sen sei (Urk. 10/21 und Urk. 2).
Die Beschwerdeführerin macht dagegen geltend, es habe ein Notfall bestanden
und es sei entsprechend eine Notfallbehandlung erfolgt. Da sie zudem eine
Zusatzversicherung bei der Beschwerdegegnerin abgeschlossen habe und die
Prothese unbestrittenermassen eine Körperfunktion erfülle, könne die Beschwer-
degegnerin ihre Leistungspflicht nicht verneinen. Sie habe nach dem Unfall
nicht in die Schweiz zurückkehren dürfen, da sie an Bluthochdruck und Herz-
beschwerden gelitten habe (Urk. 1 S. 4).

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4.
4.1 Dr. med. R, Spezialistin für Gerontologie und Familienmedizin,
hielt in ihrem Bericht fest, es sei ihr ein Notfall gemeldet worden, worauf sie die
Beschwerdeführerin am 15. Juli 2003 infolge eines Treppensturzes im Hause
ihrer Tochter aufgesucht habe. Nach der Untersuchung habe sie die Diagnose
einer starken Anschwellung der Weichteile mit einer lateralen Verschiebung
und eine funktionelle Unfähigkeit sowie Schmerzen bei passiver Mobilisation
gestellt. Sie habe die Beschwerdeführerin an ein auf Knietraumatologie spezia-
lisiertes Krankenhaus in Buenos Aires überwiesen. Die vor der Operation durch-
geführten Tests hätten ergeben, dass eine Hochfrequenz-Arrhythmie und
Bluthochdruck vorgelegen hätten. Aufgrund des Alters und des Gesundheits-
zustandes der Beschwerdeführerin sei die Operation bis zur kardiologischen
Einstellung verschoben worden. Der Beschwerdeführerin sei untersagt
worden, in die Schweiz zurückzureisen. Die Knieoperation sei sodann am 8.
Oktober 2003 erfolgreich durchgeführt worden (Urk. 10/4).
4.2 In seiner Stellungnahme vom 4. August 2004 führte Dr. G aus, dem
Bericht von Dr. R sei keine klare Diagnose zu entnehmen. Insbesondere
fehlten Röntgenbilder, die den Zustand unmittelbar nach dem angegebenen
Ereignis dokumentierten und somit die Diagnose bildlich darstellten. Zudem
lägen keine Informationen über den vorgängigen Zustand des linken Knies vor.
Aus dem genannten Bericht gehe hervor, dass die Beschwerdeführerin nach
einem Sturz auf einer Treppe eine starke Weichteilschwellung des linken Knies
mit Lateralverschiebung und eine Funktionseinbusse aufgewiesen habe. Unklar
sei, ob hinsichtlich der Schwellung Weichteile oder der Unterschenkel gemeint
seien. Es seien Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen diagnostiziert und
präoperativ behandelt worden. Am 8. Oktober 2003 sei am linken Knie eine
Totalendoprothese implantiert worden (Urk. 10/16 S. 1).
Das Einsetzen einer Knieprothese bei einer über 70-jährigen Patientin erfolge in
den allermeisten Fällen primär wegen degenerativen Veränderungen (Gon-
arthrose) und sei in der Regel ein Wahleingriff. Eine primäre Prothesen-
Indikation ergebe sich allenfalls nach einer Gelenkshöcker und/oder -flächen
zerstörenden schweren Traumatisierung (Gelenksfraktur). Dies sei hier jedoch
nicht der Fall. Aufgrund des vorliegenden Arztberichtes habe im Unfallzeit-
punkt keine Transportfähigkeit bestanden. Jedoch könne diese im Zeitpunkt der
Operation nicht mehr verneint werden. Weshalb bis zur Einstellung des Blut-
hochdrucks und der Herzrhythmusstörungen beinahe drei Monate vergangen
seien, sei nicht ohne weiteres erklärlich (Urk. 10/16 S. 1 f.).

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5.
5.1 Aufgrund der ärztlichen Angaben steht fest, dass die Ärzte mit der operativen
Behandlung der aufgrund des Treppensturzes in Buenos Aires vom 12. Juli 2003
zugezogenen Knieverletzung knapp drei Monate zuwarteten. Als Grund für
diese Verzögerung gibt die Beschwerdeführerin an, dass sie an Herzrhythmus-
störungen und Bluthochdruck gelitten habe, weshalb weder ein unmittelbarer
operativer Eingriff noch eine Rückreise in die Schweiz möglich gewesen seien
(vgl. Urk. 1 S. 3 lit. III Ziff. 1-2). In diesem Sinne hielt auch Dr. R fest,
präoperativ durchgeführte Tests hätten ergeben, dass die Beschwerdeführerin an
einer Hochfrequenz-Arrhythmie und Bluthochdruck gelitten habe. Die Knieopera
tion sei aufgrund des Alters und des Gesundheitszustandes der Beschwerde-
führerin bis zur kardiologischen Einstellung verschoben worden (Urk. 10/10/4).
5.2 In diesem Zusammenhang ist indessen darauf hinzuweisen, dass die Beschwer-
deführerin am 12. Juli 2003 (vgl. Urk. 10/5 Ziff. 1), mithin am Unfalltag, auf-
grund ihres Gesundheitszustandes offenbar in der Lage war, die lange Reise von
der Schweiz nach Argentinien auf sich zu nehmen. Zudem liegen bezüglich des
Unfalldatums widersprüchliche Angaben vor. Während der Unfallmeldung vom
11. Februar 2004 zu entnehmen ist, der Treppensturz sei am 12. Juli 2003
vorgefallen (Urk. 10/6 Ziff. 2), gibt Dr. R in ihrem Bericht an, am
15. Juli 2003 notfallmässig zum Haus der Tochter der Beschwerdeführerin ge-
rufen worden zu sein (Urk. 10/10/4 S. 1).
5.3 Auch unter der Annahme, die Beschwerdeführerin sei nach dem Unfall auf-
grund ihres Gesundheitszustandes weder operations- noch reisefähig gewesen,
ist nicht ersichtlich, weshalb nach medikamentöser Einstellung des kardialen
Zustandes nicht ein Rücktransport in die Schweiz hätte erfolgen können, um die
Operation hier durchzuführen. Darüber gibt weder der Bericht von Dr. R
Auskunft, noch macht die Beschwerdeführerin diesbezüglich nähere Angaben.
In diesem Sinne weist auch Dr. G darauf hin, dass nach Einstellung
von Bluthochdruck und der Herzrhythmusstörungen, mithin in dem Zeitpunkt,
in dem eine Operation durchgeführt werden konnte, auch eine Rückreise in die
Schweiz möglich gewesen wäre (Urk. 10/16 S. 2).
Daher erscheint überwiegend wahrscheinlich, dass es sich bei der bei der Be-
schwerdeführerin durchgeführten Kniegelenksimplantation nicht um eine Not-
falloperation handelte beziehungsweise keine medizinische Indikation für eine
Behandlung im Ausland vorlag.

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Abschliessend ist darauf hinzuweisen, dass Dr. G anfügte, dass
(vgl. Urk. 10/16 S. 1) das Einsetzen einer Knieprothese bei der über 70-jährigen
Beschwerdeführerin (wie in den allermeisten Fällen) primär aufgrund der
degenerativen Veränderungen in Form einer Gonarthrose vorgenommen werde.
Auch dies weist darauf hin, dass keine Notfalloperation stattfand.
Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid als rechtens, was zur
Abweisung der Beschwerde führt. Dies bedeutet, dass weder die Grund- noch
die Zusatzvereinbarung für die Behandlung in Buenos Aires aufzukommen hat.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas
- Y Assurances
- Bundesamt für Gesundheit
- Bundesamt für Privatversicherungen
4.
Gegen diesen Entscheid - sofern er die Grundversicherung betrifft - kann innert
30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwal-
tungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhof-
quai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu
enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige
Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen,
soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit
Art. 106 und 108 OG).

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Sodann kann gegen diesen Entscheid, sofern er die Zusatzversicherung betrifft, innert
30 Tagen seit der Zustellung beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne von Art. 43 des Bundesgesetzes über die
Organisation der Rechtspflege (0G) durch eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe
Berufung gemäss Art. 50 OG an das Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozial-
versicherungsgericht des Kantons Zürich wegen eines der in Art. 68 Abs. 1 lit. a - e
des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G) genannten Gründe
durch eine dem Art. 71 OG entsprechende Eingabe Nichtigkeitsbeschwerde an das
Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich Die :Einzelrichterin
Die Gerichtssekretärin
~
Pfiffner Rauber
Steck
BR/ST/LR
versandt
28. März 2006
Die Frist steht während folgender Zeiten still: Vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August, vom 18. Dezember bis und mit dem 1. Januar.