finma_versicherungsrecht · 20120731_d_zh_o_01 · 2012-07-31 · de
31. Juli 2012 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2010.00039
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil vom 31. Juli 2012
in Sachen
X.___

Klägerin
gegen
avanex Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
Zustelladresse: avanex Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich
Sachverhalt:
1.       X.___, geboren 1948, hat bei der avanex Versicherungen AG (nachfolgend: avanex) die
Spitalzusatzversicherung HOSPITAL ECO nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
abgeschlossen (Urk. 6/1), auf welche die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die
Krankenzusatzversicherungen (KZV), Ausgabe 1. Januar 2008 (Urk. 6/2), und die Zusätzlichen
Versicherungsbedingungen (ZVB), HOSPITAL Spitalzusatzversicherung, Ausgabe 1. Januar 2008, anwendbar sind.
Mit Kostengutsprachegesuch vom 10. September 2009 informierte Dr. med. Y.___, Arzt für Allgemeinmedizin in
Z.___, die avanex darüber, dass er bei der Versicherten aufgrund ihres Ovarialcarzinoms eine palliative
Behandlung in Form einer Insulin Potenzierten Therapie (IPT) durchführe, nachdem die (in der Schweiz)
durchgeführte Chemotherapie zu schwerwiegenden Nebenwirkungen geführt habe. Die Versicherte werde über
längere Zeit palliative Behandlungen benötigen zu unterschiedlichen Dosierungen (Urk. 6/5 S. 1). Eine Serie der
IPT wurde in Z.___ vom 25. August bis 25. November 2009 durchgeführt und verursachte Kosten im
Gesamtbetrag von Euro 4'635.-- (Urk. 2/8.1-4). Die avanex teilte der Versicherten mit Schreiben vom 22.
Dezember 2009 mit, dass für ambulante Behandlungen im Ausland keine Leistungspflicht aus der
Spitalzusatzversicherung bestehe und sie daher grundsätzlich eine Kostenvergütung für die im A.___ in Z.___
durchgeführte IPT ablehne, jedoch die Medikamente Endoxan und Doxorubicin sowie die Konsultationen vom 25.
August und 15. September 2009 analog Schweizer Tarif vergüte (Urk. 6/9).
2.       Mit Eingabe vom 16. Dezember 2010 erhob die Versicherte Klage gegen die avanex und beantragte
sinngemäss, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr die Kosten für die IPT im Betrag von Euro 4'635.-- zu vergüten
(Urk. 1). Die Beklagte schloss in der Klageantwort vom 3. Februar 2011 auf Abweisung der Klage (Urk. 5 S. 2).
Mit Replik vom 28. Februar 2011 (Urk. 9) und Duplik vom 23. März 2011 (Urk. 13 S. 2) hielten die Parteien an
ihren Anträgen fest.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den
Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Streitigkeiten im Bereich dieser
Zusatzversicherungen, wie die vorliegende Klage, sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Im
Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zuständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (§ 2 lit. b des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der bis Ende Juni 2010 gültig gewesenen Fassung; seit 1. Juli 2010: § 2
Abs. 2 lit. b GSVGer). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der hängigen
Klage ist unstrittig gegeben.
1.2     Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei hier aufgrund der Rechtshängigkeit
der Klage am 17. Dezember 2010 (Eingangsdatum, Urk. 1) das (bis Ende 2010 gültig gewesene) kantonale
Gesetz über den Zivilprozess (ZPO ZH) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer; Art. 404 Abs. 1 der seit 1.

Januar 2011 gültigen Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO [SR 272]). Unter Beachtung der
Verfahrensgrundsätze gemäss den bis Ende 2010 gültig gewesenen Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) ist das Verfahren grundsätzlich
kostenlos, der rechtserhebliche Sachverhalt ist von Amtes wegen festzustellen und die Beweise sind nach freiem
Ermessen (BGE 112 II 179) zu würdigen. Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen
Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die
Parteien diese nicht angeführt haben, gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der
Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a). Ebenso schliesst er die antizipierte
Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006 E. 2.1).
1.3     Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) derjenige das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach der höchstrichterlichen
Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen lediglich mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den
Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer
liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).
1.4     Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die
Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vorformulierten AVB
richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der
Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des
Obligationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.
Ist hinsichtlich der Tragweite einer Klausel der vorformulierten AVB ein übereinstimmender wirklicher Wille
der Parteien nicht festgestellt, richtet sich deren Auslegung grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie jene
individuell verfasster Vertragsklauseln (BGE 135 III 225 E. 1.3 mit Hinweis), wobei zu eruieren ist, wie der
Versicherungsnehmer die AVB nach Treu und Glauben verstehen durfte (BGE 133 III 675 E. 3.3). Von der global
erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen sind indessen alle ungewöhnlichen Klauseln
ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert
aufmerksam gemacht worden ist (BGE 135 III 225 E. 1.3 mit Hinweisen; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts
4A_84/2009 vom 16. Juni 2009 E. 2.1).
Bei der Auslegung von vorformulierten Vertragsbestimmungen nach dem Vertrauensprinzip hat das Gericht
vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich am dispositiven
Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum
Ausdruck bringen muss. (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007 E. 3.1). Bei juristischen
Fachausdrücken oder Begriffen, die in der Rechtssprache eine festumrissene Bedeutung haben, gilt
vermutungsweise der fachtechnische Sinn (vgl. Stoessel, in: Honsell/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Kommentar zum
Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Vorbemerkungen zu Art.
1-3 Rz 24).
2.
2.1     Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, die betreffende IPT mit einer niedrig dosierten
Chemotherapie sei als gezielte Auslandbehandlung entsprechend der Bezeichnung im Leistungspaket ihrer
Zusatzversicherung HOSPITAL ECO auf Seite vier zu interpretieren (Urk. 1 S. 4). Dort werde eine Leistung von
Fr. 500.-- pro Tag mal 60 Tage, also Fr. 30'000.-- als Maximum genannt, nicht jedoch, dass eine Vergütung nur
bei stationärer Behandlung oder nur für psychiatrische Fälle erfolge. Dies sei lediglich als Limite für die
Behandlungskosten zu betrachten, wobei eine Hospitalisierung nur bei Bedarf erfolgen sollte. Zudem werde in
Ziff. 6 ZVB festgehalten, dass der Versicherer die Kosten übernehme, wenn eine kostengünstigere ambulante
Behandlung eine Hospitalisierung erspare. Falls die Bestimmungen keine Leistungspflicht begründen würden, sei
ein Präzedenzfall zu statuieren. Die IPT sei aufgrund ihrer gravierenden Krebserkrankung für sie nötig gewesen
(Urk. 9 S. 5 ff.).
2.2     Dagegen wendet die Beklagte ein, nach der massgeblichen Bestimmung in Ziff. 9.1 ZVB würden die
Leistungen bei stationären Aufenthalten in einem Akutspital oder einer psychiatrischen Klinik erbracht. Die
Klägerin sei indes weder stationär noch in einem Akutspital behandelt worden, weshalb kein Leistungsanspruch
aus der Spitalzusatzversicherung HOSPITAL ECO für die bezogenen ambulanten Leistungen bestehe (Urk. 5 S. 4).
Ziff. 6 ZVB beziehe sich ausschliesslich auf Behandlungen in Spitälern in der Schweiz, die auf den kantonalen
Planungs- und Spitallisten gemäss Art. 39 KVG aufgeführt seien. Leistungen im Ausland seien abschliessend in
Ziff. 9 ZVB geregelt (Urk. 13 S. 2).
2.3     Es ist unstrittig, dass die eingeklagte Kostenvergütung eine ambulante Behandlung in Form der IPT
betrifft, welche vom 25. August bis 25. November 2009 in Z.___ durchgeführt wurde und Kosten im
Gesamtbetrag von Euro 4'635.-- verursachte. Strittig und zu prüfen ist der entsprechende Leistungsanspruch der
Klägerin gegenüber der Beklagten aufgrund der HOSPITAL ECO-Zusatzversicherung nach VVG.
Im Umfang, in welchem die Beklagte gegebenenfalls bereits einen Teil der Kosten für diese Therapie an die
Klägerin geleistet hat, wie sie dies im Schreiben vom 22. Dezember 2009 bezüglich der Kosten für die
Medikamente Endoxan und Doxorubicin sowie die Konsultationen vom 25. August und 15. September 2009
entsprechend dem Schweizer Tarif angekündigt hatte (Urk. 6/9 S. 2), ist auf die Klage mangels
Rechtsschutzinteresses nicht einzutreten. Auch ist die Leistungspflicht aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nach KVG nicht zu prüfen. Dazu wird auf das Urteil des hiesigen Gerichts mit
heutigem Datum im Verfahren KV.2010.00085 verwiesen.
3.
3.1     Massgeblich für die Leistungspflicht der Beklagten sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht der Inhalt
des Prospektes, in welchem eine Übersicht über die verschiedenen Versicherungen dargestellt wird (vgl. Urk.
2/12), sondern, wie sich insbesondere auch aus der Versicherungspolice VVG ergibt (Urk. 6/1), nebst der Police
selbst die AVB und ZVB Ausgabe 2008. Ein wirklicher übereinstimmender Wille der Parteien bezüglich der hier in
Betracht fallenden Bestimmungen in Ziff. 6 und 9.1 ZVB ist nicht auszumachen. Der geltende Inhalt derselben ist

daher nach dem Vertrauensprinzip zu ermitteln und es ist danach zu fragen, wie die Klägerin diesen nach guten
Treuen verstehen durfte und musste.
3.2     Nach Ziff. 1 der massgeblichen ZVB (Urk.  6/3) besteht der Zweck der HOSPITAL Spitalzusatzversicherung
darin, Aufenthalts- und Behandlungskosten in einem Spital zu decken und Beiträge an Bade- und Erholungskuren,
Hauskrankenpflege und Haushaltshilfe sowie ambulante Operationen zu gewähren. Dabei besteht nach Ziff. 3.1
ZVB Versicherungsdeckung in denjenigen Spitälern, die in den kantonalen Planungs- und Spitallisten gemäss Art.
39 KVG aufgeführt sind. Für die HOSPITAL ECO, die die Klägerin abgeschlossen hat, sind dabei die Kosten gemäss
den Bestimmungen der ZVB eines stationären Aufenthalts in einem Mehrbettzimmer in der allgemeinen
Spitalabteilung in der ganzen Schweiz gedeckt (Ziff. 3.2 ZVB; Urk.  6/1).
Betreffend im Ausland bezogene Leistungen sieht die massgebliche Ziff. 9.1 ZVB bei einer HOSPITAL ECO-
Versicherung vor, dass bei einem stationären Aufenthalt in einem Akutspital oder in einer psychiatrischen Klinik
im Ausland an die Kosten der wissenschaftlich anerkannten und zweckdienlichen Behandlung und für Unterkunft
und Verpflegung pro Tag während maximal 60 Tagen pro Kalenderjahr bis Fr. 500.-- pro Tag ausgerichtet werden
(Urk. 6/3 S. 2).
Der Wortlaut dieser Bestimmung ist nach dem üblichen Sprachgebrauch eindeutig und unmissverständlich.
Sie betrifft ausschliesslich Leistungen in stationärer Behandlung in einem Akutspital oder in einer psychiatrischen
Klinik im Ausland. Auch aus dem Sinnzusammenhang durfte die Versicherungsnehmerin als Gegenpartei des
Vertrages nicht davon ausgehen, dass damit Leistungen aus ambulanter Behandlung abgedeckt sind. Denn keine
Wendung weist auf einen derartigen Sinn hin, zumal die Worte Unterkunft und Verpflegung die Bedeutung der
Bestimmung, der sich ausschliesslich auf stationäre und nicht auf ambulante Behandlungen bezieht, noch
verdeutlichen.

Kein anderes Auslegungsergebnis resultiert aus der systematischen Stellung von Ziff. 9.1 ZVB innerhalb
des Gesamtvertrages. Schon der Titel der Versicherung HOSPITAL Zusatzversicherung (Urk. 6/3 S. 1) weist auf
eine enge thematische und inhaltliche Begrenzung auf Versicherungsleistungen bezüglich stationärer Behandlung
hin. Entsprechend ist - wie erwähnt - in Ziff. 1 ZVB auch der Zweck dieser Versicherung beschrieben. Ziff. 9 hebt
sich thematisch davon lediglich durch die Besonderheit ab, dass darin Leistungen im Ausland beschrieben werden,
wie der Titel unzweideutig klarstellt. Die Klägerin durfte und musste Ziff. 9.1 ZVB daher in guten Treuen
dahingehend verstehen, dass sie sich ausschliesslich auf stationäre Leistungen im Ausland bezieht.
3.3     Wie die Beklagte in der Klageantwort zutreffend ausführt, bildet auch Ziff. 6 ZVB keine hinreichende
Grundlage für einen Leistungsanspruch der Klägerin für die Kosten ihrer ambulanten Behandlung in B.___.
Ziff. 6 ZVB hat unter dem Titel "Ambulante Eingriffe" folgenden Wortlaut: "Kann durch einen
kostengünstigeren ambulanten Eingriff ein stationärer Akutspitalaufenthalt vermieden werden, übernimmt der
Versicherer die Kosten im Rahmen der mit dem betreffenden Spital oder teilstationären Einrichtung getroffenen
Vereinbarungen."
Isoliert betrachtet würde der Wortlaut dieser Bestimmung das Verständnis zulassen, dass sich die
Bestimmung auch auf Eingriffe im Ausland bezieht. Denn sie unterscheidet nicht zwischen Eingriffen im In- oder
Ausland. Jedoch deutet schon der hier - im Gegensatz zu den übrigen ZVB-Bestimmungen, wo von Behandlung
oder Aufenthalt die Rede ist - verwendete Begriff "Eingriff" darauf hin, dass es sich dabei nicht um jede
Behandlung handelt. Auch wird zur Kostenübernahme auf die mit dem betreffenden Leistungserbringer
getroffenen Vereinbarungen verwiesen. Beides verdeutlicht, dass es sich hierbei um eine Sonderbestimmung
handelt, die - in systematischer Hinsicht - das Vorangehende konkretisiert. Durch die nachfolgende Stellung von
Ziff. 9 ZVB mit dem Titel "Leistungen im Ausland" ergibt sich deutlich, dass diese sich von den Leistungen in der
Schweiz unterscheiden und abgegrenzt werden. Ziff. 6 gleichwohl auf Ziff. 9 ZVB anzuwenden würde der
Systematik zuwiderlaufen. Auch dem Sinn und Zweck nach sind sie nicht vereinbar, da gemäss Ziff. 3.1 ZVB die
Aufenthalts- und Behandlungskosten in denjenigen Spitälern unter die Versicherungsdeckung aus der HOSPITAL
Spitalzusatzversicherung fallen, die in den kantonalen Planungs- und Spitallisten gemäss Art. 39 KVG aufgeführt
sind. Ziff. 6 ZVB fällt in den Bereich dieser Versicherungsdeckung, mithin in den Bereich der schweizerischen
Listenspitäler, wogegen Ziff. 9 ZVB einen eigenen Leistungsinhalt und eine eigene Leistungshöhe definiert. Die
Klägerin musste in guten Treuen daher davon ausgehen, dass sich medizinische Leistungen im Ausland
ausschliesslich nach Ziff. 9 ZVB richten und Ziff. 6 ZVB diese Bestimmung nicht ergänzt.
Für eine wie von der Klägerin geltend gemachte Entscheidung im Sinne eines richtungsweisenden
Musterfalles ("Präzedenzfall", Urk. 9 S. 7) ausserhalb dieser Auslegung bleibt kein Raum.
3.4     Der derart nach dem Vertrauensprinzip definierte und massgebliche Vertragsinhalt zwischen den Parteien
begründet damit keinen Leistungsanspruch der Klägerin für die ambulante IPT bei Dr. Y.___ in B.___ vom 25.
August bis 25. November 2009 aus einer Zusatzversicherung der Klägerin nach VVG bei der Beklagten.
Die Klage ist folglich abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
Das Gericht erkennt:
1.         Die Klage wird abgewiesen, soweit darauf getreten wird.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- avanex Versicherungen AG
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4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in
Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2.
Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die
Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind
beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).