finma_versicherungsrecht · 20110426_d_ag_o_01 · 2011-04-26 · de
26. April 2011 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


Versicherungsgericht
3. Kammer

VKL.2010.35 / SN / fi
Art. 88


Urteil vom 26. April 2011



Besetzung
Oberrichterin Plüss, Präsidentin
Oberrichter Roth
Oberrichter Hartmann
Gerichtsschreiberin Nussbaumer




Kläger
A.,
unentgeltlich vertreten durch lic. iur. Martin Mannhart, Rechtsanwalt


Beklagte
X. Versicherungen,





Gegenstand
Klageverfahren betreffend Krankentaggeldleistungen nach VVG



- 2 -


Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:

1.
Der 1977 geborene, verheiratete A. arbeitete ab Herbst 2001 als
Magaziner bei der Firma B. und war basierend auf diesem
Arbeitsverhältnis bei der Y. Versicherungen krankentaggeldversichert. Am
7. Juli 2001 erlitt er in Italien auf der Autobahn einen schweren
Verkehrsunfall, wobei er sich multiple Verletzungen der Rippen, der
Lendenwirbelsäule, der linken Hand und des Unterbauches zuzog. Ab
24. September 2001 war er wieder vollzeitlich arbeitstätig. Mit Kündigung
vom 16. September 2008 wurde das Anstellungsverhältnis von der
Arbeitgeberin wegen Umstrukturierungen per 31. Dezember 2008
aufgelöst.

Med. pract. C., _________, attestierte A. ab 19. September 2008 eine
100 %ige
Arbeitsunfähigkeit
wegen
chronifizierter
Schmerzen
panvertebral
und
thorakal,
einer
Frontalhirnsymptomatik
mit
neuropsychologischen Problemen, hirnorganischen Wesensveränderun-
gen mit Impulsität und partiell fehlender Selbstkontrolle sowie einer neuro-
genen Blasen- und Darmfunktionsstörung. Die Y. Versicherungen
erbrachte die vertraglichen Taggeldleistungen und leitete zusätzliche
medizinische Abklärungen ein. Mit Schreiben vom 29. Oktober 2009 teilte
sie dem Versicherten mit, aufgrund der ärztlichen Auskünfte werde er in
der bisherigen Tätigkeit als Lagerist sowie in jeder anderen in Frage
kommenden Tätigkeit als zu 100 % arbeitsfähig erachtet, weshalb die
Taggeldzahlungen nur noch bis 8. November 2009 erbracht würden.

2.
Mit Eingabe an das Bezirksgericht Zurzach vom 8. März 2010 liess A.
Klage
erheben
gegen
die
X.
Versicherungen
mit
folgenden
Rechtsbegehren:

"Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger ab dem 09.11.2009 ein
Krankentagegeld in Höhe von CHF 132,50 pro Tag, mithin also für die
Zeit vom 09.11.2009 bis 30.11.2009 für 22 Tage in Höhe von
CHF 2.915,00, mithin für die Zeit vom 01.12.2009 bis 31.12.2009 in Höhe
von CHF 4.107,50 sowie für die Zeit ab dem 01.01.2010 fortlaufend bis
auf weiteres pro Tag CHF 132,50 zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 % aus
einem Betrag in Höhe von CHF 2.915,00 ab dem 01.12.2009 und aus
einem Betrag in Höhe von CHF 4.107,50 ab dem 01.01.2010 zu bezah-
len

unter Kosten- und Entschädigungsfolgen für die Beklagte."

Gleichzeitig wurde mit separater Eingabe um Bewilligung der unentgeltli-
chen Rechtspflege und Rechtsvertretung ersucht.



- 3 -

3.
In ihrer Klageantwort vom 25. Mai 2010 beantragte die Beklagte, auf die
Klage sei mangels sachlicher Zuständigkeit des angerufenen Gerichts
nicht einzutreten. Materiell äusserte sich die Beklagte infolge Vorprüfung
der Zuständigkeitsfrage nicht.

4.
Mit Stellungnahme vom 1. Juni 2010 erklärte sich der Kläger mit der
Überweisung der Streitsache an das Versicherungsgericht des Kantons
Aargau einverstanden.

5.
Mit Verfügung vom 3. Juni 2010 überwies das Bezirksgericht Zurzach das
Verfahren an das Versicherungsgericht des Kantons Aargau. Dieses
setzte der Beklagten Frist zur Einreichung einer Klageantwort an.

6.
Aufforderungsgemäss erstattete die Beklagte am 21. Juli 2010 ihre Kla-
geantwort und beantragte, die Klage sei vollumfänglich abzuweisen, unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers.

Auf die Begründung wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwä-
gungen eingegangen.

7.
Mit Replik vom 4. August 2010 und Duplik vom 3. September 2010 hielten
die Parteien an den gestellten Rechtsbegehren fest.

Auf die Begründungen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Er-
wägungen eingegangen.

8.
Mit Verfügung vom 6. Dezember 2010 wurde dem Kläger die unentgeltli-
che Rechtspflege bewilligt und lic. iur. Fritz J. Becker, Rechtsanwalt, als
sein unentgeltlicher Rechtsvertreter ernannt. Nach Mitteilung des Ver-
treterwechsels (Schreiben vom 13. Januar 2011), Eingang der Substituti-
onsvollmacht und Einreichen eines neuen URP-Gesuchs wurde der bis-
herige unentgeltliche Rechtsvertreter mit Verfügung vom 23. März 2011
aus seinem Amt entlassen und als neuer unentgeltlicher Rechtsvertreter
lic. iur. Martin Mannhart, Rechtsanwalt, eingesetzt.

9.
Mit Instruktionsverfügung vom 6. Dezember 2010 wurden beim Kläger
weitere Unterlagen eingefordert; der Kläger reichte diese sowie zusätzli-
che Arztberichte und Zeugnisse mit Eingabe vom 13. Januar 2011 nach.


- 4 -

Zusätzliche Arztzeugnisse gingen am 21. und 27. Januar 2011 sowie am
25. Februar, 22. März und 18. April 2011 ein.


Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1.
Beim abgeschlossenen Versicherungsvertrag handelt es sich um eine
Taggeldversicherung basierend auf dem Bundesgesetz über den Versi-
cherungsvertrag (VVG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz (vgl.
Art. 2.2. der allgemeinen Versicherungsbedingungen, AVB). Entspre-
chend ist der Versicherer in der Ausgestaltung der Taggeldversicherung
frei und sind im vorliegenden Fall die Bestimmungen des VVG sowie die
AVB massgebend.

1.2.
Gemäss § 32 Abs. 1 des kantonalen Einführungsgesetzes zum Bundes-
gesetz über die Krankenversicherung (EG KVG) ist das kantonale Versi-
cherungsgericht im Rahmen des KVG für die Entscheidungen von Strei-
tigkeiten der Versicherer unter sich, mit Versicherten oder mit Dritten zu-
ständig. Gemäss § 32 Abs. 2 EG KVG ist es auch für Entscheidungen von
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur obligatorischen Krankenver-
sicherung zuständig. Diese Bestimmung entspricht Art. 85 Abs. 2 und 3
des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG; in der bis 31. Dezember 2010
gültig gewesenen Fassung), wonach die Kantone für Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ein kostenloses,
einfaches und rasches Verfahren vorsehen, in dem der Richter den Sach-
verhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermes-
sen würdigt. Die Krankenversicherung nach VVG ist als Zusatzversiche-
rung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu werten (vgl. Be-
schluss des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 20. Septem-
ber 2005 i.S. G. [VKL.2005.48], E. 3.3 und 4; publiziert in AGVE 2005
S. 89 f.). Als solche gehört die Taggeldversicherung nach VVG in den
Zuständigkeitsbereich des Versicherungsgerichts (§ 32 Abs. 2 EG KVG).

Die örtliche Zuständigkeit richtet sich im Bereich der Krankentaggeldver-
sicherung nach VVG für vor dem 1. Januar 2011 rechtshängig gemachte
Klagen nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen
(GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist für die Behandlung von
Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zustän-
dig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, für einen be-
stehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu
vereinbaren. Dies hat die Beklagte in Art. 23 ihrer AVB gemacht. Dem-
nach kann der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person gegen
die Beklagte wahlweise an deren Sitz in _________ oder am eigenen


- 5 -

Wohnsitz Klage erheben. Der Kläger wohnte im Zeitpunkt der
Klageerhebung in _________, Kanton Aargau. Entsprechend ist das
Versicherungsgericht des Kantons Aargau in casu sachlich und örtlich
zuständig.

2.
Vorliegend sind Krankentaggeldleistungen aus dem Versicherungsvertrag
der ehemaligen Arbeitgeberin des Klägers, der Firma B., _________, und
der Y. Versicherungen strittig. Der Versicherungsvertrag wurde mit
Vertragsbeginn
ab
1. Januar
2008
abgeschlossen
(vgl.
Police,
Klageantwortbeilage [AB] 1). Im Vertrag wurde zwischen den Parteien
ausdrücklich vereinbart, dass Vertragsgrundlage die Bestimmungen der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) in der Ausgabe von Ja-
nuar 2004 bilden (vgl. Police). Auch wenn per 1. Januar 2008 bereits
neue AVB vorlagen (Replikbeilage [RB] BK7), gelten somit im vorliegend
zu beurteilenden Vertragsverhältnis die AVB 2004 (nachfolgend nur noch
AVB genannt).

3.
Der Kläger war bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit (20. September 2008)
bei der Firma B. angestellt. Nachdem die Suva als Unfallversichererin
ihre Leistungspflicht mangels Kausalität der Beschwerden mit dem Unfall
vom 7. Juli 2001 abgelehnt hatte, bejahte die Beklagte einen
Krankentaggeldanspruch des Klägers ab 20. Oktober 2008 (nach Ablauf
der 30-tägigen Wartefrist [vgl. Police, AB 1]) bis 8. November 2009 (vgl.
Schreiben der Beklagten vom 29. Oktober 2009; Klagebeilage [KB] B05).
Für die Zeit nach dem 8. November 2009 lehnte sie eine Leistungspflicht
ab, da es dem Kläger spätestens ab diesem Zeitpunkt wieder möglich und
zumutbar gewesen sei, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen.

3.1.
Gemäss Art. 15.3 AVB (AB 2) besteht ein Anspruch auf Krankentaggeld
bei einer ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit von 25 %. Die Beklagte
leistet das versicherte Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfä-
higkeit. Ab 66 2/3 % Arbeitsunfähigkeit erbringt die Beklagte das ganze
Taggeld (Art. 15.4 AVG), welches sich nach dem letzten vor Krankheits-
beginn bezogenen AHV-pflichtigen Lohn bemisst (Art. 17.1 AVB).

Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit wird im Anhang der AVB der Beklagten
definiert (AB 2 S. 5). Danach liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versi-
cherte Person vorübergehend oder dauernd nicht mehr fähig ist, ihren Be-
ruf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben und dies
ärztlich bestätigt wird. Zumutbar ist eine andere Tätigkeit, wenn sie den
Kenntnissen, Fähigkeiten und der bisherigen Lebensstellung sowie dem
Gesundheitszustand der versicherten Person angemessen ist. Als bishe-
rigen Beruf gilt praxisgemäss derjenige, der vor Eintritt der zu beurteilen-


- 6 -

den Arbeitsunfähigkeit zuletzt ausgeübt wurde (vgl. BGE 114 V 285).
Steht fest, dass der Versicherte unter dem Blickwinkel der Schadenmin-
derungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen hat, so hat ihn die
Kasse dazu aufzufordern und ihm zur Stellensuche eine angemessene
Übergangsfrist einzuräumen, während welcher das bisherige Krankentag-
geld geschuldet bleibt. Die Praxis geht von einer Übergangsfrist von drei
bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist aus (BGE 114 V 289 E. 4b, 111
V 239 E. 2a; RKUV 1987 K 720 S. 108, 2000 K 112 S. 122). Diese Frist
hat auch die Funktion einer Abgrenzung zur Arbeitslosenversicherung.
Hat die versicherte Person nach Ablauf dieser Übergangsfrist keine Stelle
gefunden, so hat sie als arbeitslos zu gelten.

3.2.
Streitig ist im vorliegenden Fall, ob der Kläger aufgrund seiner gesund-
heitlichen Situation über den 8. November 2009 hinaus auch in einer lei-
densangepassten Tätigkeit als arbeitsunfähig zu qualifizieren ist. Die Be-
klagte richtete ihre Versicherungsleistungen bis 8. November 2009 aus,
wobei sie davon ausging, dass der Kläger spätestens ab diesem Zeit-
punkt wieder voll arbeitsfähig gewesen sei. Sie schloss aus den ärztlichen
Akten, dass der Kläger beim Unfall vom 7. Juli 2001 kein Schädelhirn-
trauma erlitten habe und kein Frontalhirnsyndrom vorliege. Die somati-
schen Beschwerden würden keine Arbeitsunfähigkeit begründen. Gemäss
dem psychiatrischen Gutachten bestehe auch psychisch keine Arbeits-
unfähigkeit. Demgegenüber macht der Kläger geltend, er habe beim Un-
fall ein Schädelhirntrauma mit mehrstündiger Amnesie erlitten. Seither
bestünden multiple Beschwerden, welche Fachärzte auf ein Frontalhirn-
syndrom zurückgeführt hätten. Aufgrund der anhaltenden psychischen
und physischen Beschwerden könne er keiner Erwerbstätigkeit nachge-
hen.

Es bestehen somit divergierende Ansichten sowohl bezüglich der beim
Unfall vom Juli 2001 erlittenen Verletzungen und deren Folgeerscheinun-
gen, wie auch bezüglich der aktuellen gesundheitlichen Beschwerden und
Einschränkungen des Klägers. Entsprechend ist nachfolgend eine Beur-
teilung der medizinischen Akten vorzunehmen.

3.2.1.
Der Kläger erlitt am 7. Juli 2001 auf der Autobahn in Italien einen Ver-
kehrsunfall. Er wurde ins Krankenhaus _________ gebracht, wo er bis
zum 21. Juli 2001 in Behandlung blieb (RB BK08). Diagnostiziert wurde
ein Thorax- und Abdominaltrauma mit mehrfachen Rippenbrüchen,
Frakturen der Querfortsätze der Lendenwirbelsäule L1-L2-L3, ein
Pneumothorax
linksseitig, Wirbelfrakturen
und
eine
Fraktur
des
proximalen Fingergliedes am Mittelfinger der linken Hand. Eine Amnesie
oder ein Verwirrungszustand bei Einlieferung in die Notaufnahme wurde
nicht festgestellt (vgl. Übersetzung der Krankenakte des Spitals


- 7 -

_________, RB BK08 S. 5) und wurde auch vom Kläger verneint
(RB BK08 S. 14). Am 23. Juli 2001 konnte der Kläger in die Schweiz
zurückreisen und ab 13. August 2001 war er wieder zu 50 % und ab
24. September 2001 zu 100 % arbeitsfähig und nahm in diesem Rahmen
seine Arbeitstätigkeit als Magaziner wieder auf.

3.2.2.
Wegen ausgeprägten Rückenbeschwerden wurde vom 19. März bis
29. April 2003 eine ambulante physiotherapeutische Behandlung an der
RehaClinic F. durchgeführt. Die Beschwerden wurden teilweise durch die
deutliche
muskuläre
Insuffizienz
der
Abdominal-
wie
auch
der
Rückenmuskulatur erklärt, bei Beschwerdepersistenz aber eine internisti-
sche Abklärung möglicher Zusammenhänge zu inneren Unfallverletzun-
gen empfohlen (Bericht Dr. med. E., Oberarzt RehaClinic F., vom 12. Mai
2003, RB 13).

3.2.3.
Im Jahr 2005 konsultierte der Kläger med. pract. C., praktischer Arzt,
_________ (Hausarzt). Dieser berichtete am 11. September 2005
(RB 15), der Patient klage über folgende, seit dem Unfall bestehende
Beschwerden: häufige Kopfschmerzen, Konzentrations-, Merkfähigkeits-
und Kurzzeitgedächtnisstörungen sowie persistierende Blasen- und
Darmentleerungsstörungen. Zudem habe er erwähnt, im Spital in Italien
eine sensomotorische Lähmung des hinteren Hüftgelenks verspürt zu
haben, wie auch eine Glutaeusschwäche links und Sensibilitätsstörungen
der Reithose links. Es habe eine mehrstündige Bewusstlosigkeit mit
retrograder
Amnesie
bestanden.
Med. pract. C.

leitete
daher
neurologische-neuropsychologische Abklärungen ein. Diese wurden von
Dr. med. D., Fachärztin für Neurologie FMH, _________ durchgeführt. Im
Bericht vom 7. November 2005 (RB 16) hielt Dr. med. D. fest, die klinisch-
neurologische Untersuchung habe weitgehend unauffällige Befunde
ergeben. Weiter abklärungsbedürftig seien hingegen die Befunde der
neuropsychologischen Untersuchung. Im Vordergrund würden dabei die
deutlichen, modalitätsunabhängigen mnestischen Defizite stehen, die
leicht erhöhte visuo-vertale Interferenzanfälligkeit und die erheblich
verminderte Fehlerkontrolle. Diese Befunde seien zusammen mit dem
Verhaltenssyndrom
mit
anamnestisch
beschriebener
Impulskontrollstörung hinweisend auf eine Minderfunktion bifronto-
temporaler Areale. Zum sicheren Ausschluss struktureller Läsionen wurde
ein Schädel-MRI empfohlen, welches unauffällige Ergebnisse brachte
(RB 17). Sodann wurde zur Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit zu
regelmässigen therapeutischen Massnahmen geraten und zusätzlich eine
medizinische Trainingstherapie und selbst durchgeführte sportliche
Aktivitäten für den Rücken empfohlen.



- 8 -

3.2.4.
Im März 2006 wurde auf Überweisung von Dr. med. C. am Schweizer
Paraplegikerzentrum in _________ eine ambulante Standortbestimmung
durchgeführt (Bericht Dres. med. G./H. vom 23. März 2006, RB 19). Als
aktuelle Problematik wurde insbesondere die Blasenentleerungsstörung
und Obstipationsneigung festgehalten. Nach mehrfachen urologischen
Abklärungen ohne Befunde sei bei vorausgegangenem Schädel-Hirn-
Trauma auf eine unzureichende cerebrale Kontrolle des Miktionsreflexes
zu schliessen. Sodann sei eine MRI-Untersuchung der Lendenwirbelsäule
durchgeführt worden. Diese habe eine Osteochondrosis der unteren LWS
und Diskushernien L4/5 beidseits sowie L5/S1 gezeigt. Diese würden die
beklagten Rückenschmerzen tief lumbal erklären. Klinische Anhaltspunkte
für eine Wurzelirritation seien nicht gegeben. Auffällig sei sodann eine
Einschränkung der HWS-Beweglichkeit mit Knacken im Bereich der
unteren Halswirbelsäule (HWS) bei Rotation. Zudem bestehe eine leichte
Schwäche des Faustschlusses. Es sei daher eine radiologische
Abklärung der HWS vorgesehen. Diese ergab keine weiteren Befunde,
worauf intensive Physiotherapie und ein Heimprogramm verschrieben
wurden. Die Therapie brachte gute Ergebnisse (vgl. Bericht Dr. med. I.,
Paraplegikerzentrum
R.,
vom
19. September
2006,
RB 20).
Als
Hauptproblem schloss Dr. med. I. auf ein leichtes Frontalhirnsyndrom,
welches es dem Patienten offenbar zunehmend erschwere, den Alltag zu
bewältigen und mit den multiplen Missempfindungen im Anschluss an den
Unfall fertig zu werden. Eine Therapie für diese Störung gebe es nicht,
sodass eine intensive und stabile hausärztliche Betreuung und allenfalls
die Abgabe von Antidepressiva nötig seien.

3.2.5.
Nach der Rückfallmeldung bei der Suva wurde der Kläger am 16. Januar
2008 kreisärztlich untersucht und eine psychiatrische Beurteilung veran-
lasst. Als Hauptbeschwerden wurden lumbale Schmerzen, Kraftlosigkeit
der rechten Schulter, zeitweise Blockierungen im Bauch mit Atembe-
schwerden, Kopfschmerzen, häufiger Harndrang, Aggressivität, Stim-
mungsschwankungen und Durchschlafprobleme angegeben (Bericht
Dr. med. J., S. 3, RB 22). Es wurde festgehalten, dass die umfangreichen
Abklärungen die beklagten Beschwerden nicht hätten objektivieren
können. Auch anlässlich der aktuellen klinischen Untersuchung hätten
sich im Wesentlichen unauffällige Befunde gezeigt. Für die geschilderte
Beschwerdesymptomatik finde sich kein objektivierbares organisches
Substrat. Es sei daher von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit aus-
zugehen. Die lokale Beschwerdesymptomatik der unteren LWS sei nicht
derart, dass sie regelmässiger Schmerzmitteleinnahme bedürfe und er-
gebe keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. Ein Schädel-Hirn-
Trauma sei aufgrund der vorhandenen Unterlagen auszuschliessen (Be-
richt Dr. med. J., S. 8).



- 9 -

Dr. med. K., FMH Psychiatrie und Psychotherapie, _________, hielt in
seiner, durch Dr. med. J. veranlassten Beurteilung vom 8. April 2008
(RB 23) fest, bei der geschilderten Amnesie handle es sich aus psychiat-
rischer Sicht mit grösster Wahrscheinlichkeit um eine kurze dissoziative
Amnesie (Bericht, S. 7). Aufgrund der Akten und den Schilderungen des
Klägers sei von einer Somatisierungsstörung sowie einer leichten depres-
siven Symptomatik auszugehen. Eine Arbeitsunfähigkeit liege aus psychi-
atrischer Sicht nicht vor. Der aktuelle psychische Gesundheitszustand sei
zudem mit psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlung besse-
rungsfähig (Bericht, S. 9).

3.2.6.
Ab April 2008 wurde der Kläger in der Schmerzklinik des Paraplegiker-
zentrums R. abgeklärt. Im Bericht vom 24. Juli 2008 (RB 24) schilderten
die behandelnden Ärzte Dres. med. L. / M. als zentrale Problematik das
zeitgleiche Bestehen von mehreren Schmerzbildern sowie psychosozialen
Belastungsfaktoren. Hauptbeschwerden seien nächtliche Schmerzen im
thorako-lumbalen Übergang. Neben der interventionellen Therapie zur
Lokalisation einer möglichen anatomischen Schmerzquelle und der
physiotherapeutischen
Behandlung
sei
die
psychiatrische
Weiterbetreuung ein Schwerpunkt im Behandlungskonzept.

3.2.7.
Ab 20. September 2008 attestierte med. pract. C. eine 100 %ige Ar-
beitsunfähigkeit des Klägers. Er hielt fest (Bericht vom 18. November
2008, RB 26), aktuell bestehe eine psychophysische Dekompensation mit
stark verminderter Leistungsfähigkeit. Geplant sei eine neuropsychologi-
sche Untersuchung im Paraplegikerzentrum R.

3.2.8.
Anlässlich der Verlaufskontrolle in der Schmerzklinik des Paraplegiker-
zentrums berichteten Dres. med. L. / M., die Rückenschmerzen stünden
zurzeit
nicht
im
Vordergrund.
Der
Patient
zeige
ein
sehr
besorgniserregendes Krankheitsbild mit einer totalen Inaktivität und
sozialem wie auch beruflichem Rückzug. Es bestehe ein deutlicher Iden-
titätsverlust und ein sehr grosser Leidensdruck. Es sei dringend eine psy-
chologische und psychiatrische Co-Evaluation und Mitbegleitung erforder-
lich (Bericht vom 27. Januar 2009, Beilage zur Eingabe des Klägers vom
13. Januar 2011).

3.2.9.
Wegen des komplexen chronisch-multilokulären Schmerzsyndroms und
der dekompensierten psychosomatischen und psychosozialen Probleme
wurde der Kläger vom 11. Mai bis 19. Juni 2009 in der Klinik N.stationär
behandelt. Diagnostiziert wurde eine Anpassungsstörung, ein chronisches
multilokuläres Schmerzsyndrom und eine Chlamydienurethritis und


- 10 -

Prostatitis (Bericht vom 10. Juli 2009, Beilage zur Eingabe des Klägers
vom 13. Januar 2011). Bis 3. Juli 2009 wurde eine 100 %ige Ar-
beitsunfähigkeit attestiert. Es wurde festgehalten, nach Austritt aus der
Klinik sei eine Intensivierung der Psychotherapie einzeln und unterstützt
durch das Tageszentrum _________ vorgesehen, insbesondere zur
Arbeit an der Impulskontrolle. Die Schmerzen seien zwar latent
vorhanden, jedoch für den Patienten weniger problematisch als seine
Aggressivität. In der Zeit der weiterführenden Therapie werde er vorerst
noch zu 100 % als arbeitsunfähig erachtet. Nach drei Monaten sei eine
Neubeurteilung
der
Arbeitsfähigkeit
und
der
beruflichen
Wiedereingliederung vorzunehmen.

Ob der Kläger in der Folge die im Bericht der Klinik N. angesprochene
Weiterführung der Therapie wahrnahm, lässt sich anhand der Akten nicht
feststellen.
Zwar
fand
eine
Erstkonsultation
beim
Externen
Psychiatrischen Dienst (EPD) ________ statt (Bericht vom 10. Juli 2009;
Beilage zur Eingabe des Klägers vom 13. Januar 2011), doch weiterfüh-
rende Unterlagen sind nicht vorhanden.

3.2.10.
Im Auftrag der Beklagten erstattete Dr. med. O., FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie, _________, am 18. Oktober 2009 ein Gutachten (AB 8).
Darin führte er aus (S. 16 f.), die vorliegenden anamnestischen Daten, die
aktuellen Angaben zu den Beschwerden sowie der aktuell erhobene psy-
chopathologische Befund hätten keinerlei Hinweise für das Vorliegen
einer gravierenden psychiatrischen Störung mit Krankheitswert ergeben.
Der Explorand habe keine depressive Symptomatik gezeigt und sei kog-
nitiv nicht eingeschränkt. Für die Annahme eines Schädelhirntraumas mit
konsekutiven Spätfolgen gebe es keinerlei Hinweise. Seine verschiedent-
lich beschriebene verbal aufbrausende und nervöse Art sei am ehesten
als konstantes Persönlichkeitsmerkmal zu interpretieren. Bei sachlicher
Beurteilung könne in psychiatrischer Hinsicht lediglich eine unspezifische
Somatisierungsstörung mit Verdacht auf erhebliche Aggravation konsta-
tiert werden. Eine Arbeitsunfähigkeit könne nicht begründet werden.

3.2.11.
Für die Zeit zwischen Oktober 2009 und März 2010 sind keine Arztkon-
sultationen oder Therapiemassnahmen aktenkundig. Erst wieder ab
7. April 2010 begab sich der Kläger in psychotherapeutische Behandlung
bei Dr. med. P., Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie (Arztzeugnis vom
21. Januar 2011); dieser attestierte keine Arbeitsunfähigkeit.

Ab November 2010 wurde der Kläger wegen thromboisierter Hämorrhoi-
dalknoten im Kantonsspital Q. notfallmässig behandelt, woraus sich eine
100 %-ige Arbeitsunfähigkeit vom 21. bis 29. November 2010 ergab (vgl.
Berichte Kantonsspital Q. vom 10. und 21. November 2010). Die


- 11 -

nachfolgenden
Untersuchungen
der
neu
angegebenen
Beckenbeschwerden führten zu den Diagnosen der Sakroiliitis (entzünd-
liche Veränderung der unteren Wirbelsäule) und der Leistenhernie rechts
(vgl. Bericht Kantonsspital Q. vom 10. November 2010), später
differenziert
als
seronegative
Spondylarthropathie
(Reaktive
Arthritis/Morbus Reiter; vgl. Berichte Kantonsspital Q. vom 6. Januar,
8. Februar und 8. März 2011). Ab Januar 2011 war der Kläger auch
wieder im Zentrum für Schmerzmedizin des Paraplegikerzentrums R. in
ambulanter Behandlung bzw. Kontrolle (vgl. Bericht Paraplegikerzentrum
vom 13. Januar 2011).

3.3.
Aufgrund der vorstehend geschilderten Arztberichte ist davon auszuge-
hen, dass der Kläger ab 19. September 2008 wegen chronischen Rücken-
schmerzen und psychischen Beschwerden krankheitsbedingt zu 100 %
arbeitsunfähig war. Entsprechend erbrachte die Beklagte Krankentag-
geldleistungen ab 20. Oktober 2008. Der von Dr. med. C. vermutete und
den Ärzten des Paraplegikerzentrums R. übernommene Befund eines
Frontalhirnsyndroms erscheint in den Arztberichten ab Mitte 2009 nicht
mehr. Hingegen traten die psychosomatischen und psychosozialen
Probleme immer stärker in den Vordergrund. Es wurde ein Krankheitsbild
mit totaler Inaktivität, Identitätsverlust und grossem Leidensdruck be-
schrieben (vgl. Bericht Paraplegikerzentrum vom 27. Januar 2009;
E. 3.2.8 vorstehend), und eine Anpassungsstörung mit/bei Angst und de-
pressiven Symptomen sowie partiell fehlender Impulskontrolle (vgl. Be-
richt Klinik N.; E. 3.2.9. vorstehend) festgestellt. Die somatischen
Beschwerden traten demgegenüber in dieser Zeit – auch für den Kläger
selber (vgl. Bericht Klinik N.) – in den Hintergrund. Entsprechend gab die
Beklagte im Herbst 2009 ein psychiatrisches Gutachten in Auftrag. Dieses
ergab weder eine psychische Störung mit Krankheitswert noch eine
depressive Symptomatik oder kognitive Beeinträchtigungen (Gutachten
Dr. med. O., E. 3.2.10. vorstehend). Davon ausgehend wurde aus
psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit attestiert. Offenbar blieb die
Situation in der Folgezeit insoweit stabil, als die somatisch bedingte
chronische Schmerzsituation nicht zunahm und keiner Therapie bedurfte,
zumal der Kläger ausweislich der Akten zwischen Juli 2009 und März
2010 keine ärztliche Behandlung in Anspruch nahm. Ab April 2010 wurde
dann bei Dr. med. P. eine Psychotherapie aufgenommen. Erst im
Oktober/November 2010 traten wieder verstärkt körperliche Beschwerden
auf, dies insbesondere im Beckenbereich, worauf neue Abklärungen am
Kantonsspital Q. eingeleitet und neue Befunde erhoben wurden (vgl.
E. 3.2.11.
vorstehend).
Das
vom
Kläger
geltend
gemachte
Frontalhirnsyndrom wurde hiebei nicht mehr erwähnt.



- 12 -

3.4.
Für die im vorliegenden Verfahren massgebende Zeit ab November 2009
liegen somit ausser den Arztzeugnissen von Dr. med. C. keinerlei
Hinweise über eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers vor. Dabei ist zu be-
rücksichtigen, dass sich Dr. med. C. als Hausarzt des Klägers in erster
Linie auf die Behandlung zu konzentrieren hat. Entsprechend verfolgen
die Berichte der Hausärzte generell nicht den Zweck einer den ab-
schliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden
objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb
kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE
125 V 351 E. 3a S. 352. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfah-
rungstatsache, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftrags-
rechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Pati-
enten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinwei-
sen), wird im Streitfall eine direkte Leistungszusprache einzig gestützt auf
die Angaben der behandelnden Ärzte denn auch kaum je in Frage kom-
men (BGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470 f.). Zudem sind in den Arbeitsunfähig-
keitszeugnissen von Dr. med. C. für die Zeit ab November 2009 keine
Untersuchungsergebnisse oder Befunde enthalten; d.h. die angegebene
Arbeitsunfähigkeit wurde mit keinem Wort begründet und lässt sich ent-
sprechend auch nicht nachvollziehen. Allein aus der früher vermuteten
Diagnose des Frontalhirnsyndroms, welche sich zudem aufgrund der me-
dizinischen Berichte direkt nach dem Unfallereignis nur bedingt stützen
lässt, und welche im hier massgebenden Zeitraum in keinem der Arztbe-
richte mehr erwähnt wird, kann nicht auf akute umfassende gesundheitli-
che Beschwerden und eine sich daraus ergebende Arbeitsunfähigkeit ge-
schlossen werden. Eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht
wurde nachvollziehbar verneint (vgl. Gutachten Dr. med. O.) und allein
aus den somatischen Beschwerden lag bereits im Jahr 2008 keine
Arbeitsunfähigkeit mehr vor (vgl. E. 3.2.5. vorstehend). Die neuen Be-
schwerden im Becken- und Leistenbereich, welche im Herbst 2010 auf-
traten und zu einer neuen Diagnose führten (Morbus Reiter; vgl. E. 3.2.11.
vorstehend), können zur Begründung einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit
ab November 2009, d.h. rund ein Jahr vor Diagnosestellung, keine Be-
achtung finden. Es ist daher davon auszugehen, dass ab November 2009
und zumindest bis Oktober 2010 – für eine körperlich leichte Tätigkeit, wie
sie der Kläger als Kranführer und Magaziner zuletzt bei der Firma B.
ausgeübt hatte – eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bestand. Die
Beklagte hat somit grundsätzlich zu Recht die Taggeldzahlungen per
8. November 2009 eingestellt.

4.
Nach dem Gesagten erweist sich die Klage als unbegründet und ist ab-
zuweisen. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 2 VAG in der im vor-
liegenden Fall anwendbaren [vgl. Art. 404 ZPO/CH], bis 31. Dezember
2010 gültig gewesenen Fassung). Die obsiegende Partei hat Anspruch


- 13 -

auf Parteientschädigung (vgl. Art. 112 Abs. 1 ZPO/AG in der bis 31. De-
zember 2010 gültig gewesenen Fassung), was im Verfahren betreffend
Krankentaggeldleistungen nach VVG, da es sich hierbei um ein Zivilver-
fahren handelt, auch für den obsiegenden Versicherer zu gelten hat (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 4A_194/2010 vom 17. November
2010
E. 2.2.1). Da sich die Beklagte nicht anwaltlich vertreten liess, sind ihr
aber keine ausserordentlichen Kosten entstanden, weshalb ihr keine
Parteientschädigung zuzusprechen ist. Die Kosten der anwaltlichen Ver-
tretung des Klägers übernimmt infolge der gewährten unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung vorerst die Gerichtskasse.


Das Versicherungsgericht erkennt:

1.
Die Klage wird abgewiesen.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.



Zustellung an:
den Kläger (Vertreter, 2-fach)
die Beklagte



1. Beschwerde in Zivilsachen

Dieser Entscheid kann, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher
Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über das Bun-
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005), wegen
Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht, kantonalen verfassungsmässi-
gen Rechten und interkantonalem Recht innert 30 Tagen seit Zustellung
mit der Beschwerde in Zivilsachen beim Schweizerischen Bundesge-
richt, 1000 Lausanne 14, angefochten werden. Die unterzeichnete Be-
schwerde muss das Begehren, wie der Entscheid zu ändern ist, sowie in
gedrängter Form die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht
verletzt, mit Angabe der Beweismittel enthalten. Ist eine Beschwerde nur
unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grund-
sätzlicher Bedeutung stellt, ist auszuführen, warum diese Voraussetzung


- 14 -

erfüllt ist. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene
Urkunden sind beizulegen (Art. 72 ff. BGG).



- 15 -



2. Subsidiäre Verfassungsbeschwerde

Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von verfassungsmässigen
Rechten innert 30 Tagen seit Zustellung mit der subsidiären Verfas-
sungsbeschwerde beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lau-
sanne 14, angefochten werden. Die unterzeichnete Beschwerde muss
das Begehren, wie der Entscheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form
die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt, mit An-
gabe der Beweismittel enthalten. Der angefochtene Entscheid und als
Beweismittel angerufene Urkunden sind beizulegen (Art. 113 ff. BGG).
Wird gegen einen Entscheid sowohl ordentliche Beschwerde als auch
Verfassungsbeschwerde geführt, sind beide Rechtsmittel in der gleichen
Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).



Aarau, 26. April 2011

Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin:
Die Gerichtsschreiberin:



Plüss
Nussbaumer