finma_versicherungsrecht · 20060202_i_ti_o_01 · 2006-02-02 · it
02. Februar 2006 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Incarto n.
36.2005.229
IR/td
Lugano
2 febbraio 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 4 gennaio 2006 interposta da
XXX,
rappr. da: ka,
contro
Y Assicurazioni SA Servizio Giuridico,
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A. XXX è assicurata, per le coperture complementari, presso
Y. Nel 2005 essa beneficiava, tra altre, anche delle
coperture T, assicurazione integrativa per prestazioni
speciali, e H, integrativa ospedaliera in reparto
comune in tutta la Svizzera.
Dal 30 settembre al 10 ottobre XXX è stata ricoverata alla Clinica
d i
, d o v e s i è s o t t o p o s t a a d u n i n t e r v e n t o
chirurgico alle vene delle gambe.
Le prestazioni sono state fatturate dalla Clinica il 30 settembre
2005 ed alla signora XXX è stato chiesto il versamento di CHF
9'210.--composto dalle spese per la camera (2 giorni) a CHF
580.-- al giorno, dalle spese di anestesia per CHF 1'850.-- (con
dettaglio della fatturazione trasmesso all'assicurata), dalla
"Operations-Grundpauschale" di CHF 1'300.-- e dai supplementi
a questa posta per CHF 4'550.-- nonché dal forfait per materiale
e medicamenti cifrato in CHF 350.--.
Raccomandata
90893025.doc

Incarto n.
36.2005.229
Lugano
2 febbraio 2006
Parallelamente il dott.
di
ha fatturato CHF
5'160.- per l'intervento (CHF 3'600.--), per l'assistenza (CHF
1'200.--) e per visite e rapporti (complessivamente CHF 360.--).
B. Tramite il marito Xxx XXX ha trasmesso all'assicuratore di base
ed a Y le fatture
ha ricusato ogni
intervento e, come accertato dal giudice delegato, non è stata
chiesta l'emanazione di decisione formale. La procedura nei
confronti di
e dipendente dallo scritto 20/23 dicembre
2005 è oggetto di separata decisione (inc. 36.2006.13).
Y ha ammesso un obbligo di intervento ed ha eseguito il
conteggio della fattura del dott.
rettificandola di CHF
516.--, riconoscendola quindi per CHF 4'644.-- ed ammettendo
prestazioni per CHF 1'857.60 (conteggio 19 novembre 2005 n°
PPP)
poiché la partecipazione contrattualmente emessa
assommerebbe al 40%. L'assicuratore Y ha poi
considerato la fattura di CHF 1'850.- al dott.
per l'
anestesia e l'ha conteggiata riconoscendo CHF 740.--
conteggio n° QQQ).
C. Con scritto 20/23 dicembre 2005 XXX, rappresentata dal marito
Xxx, si è rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni,
segnalando un rimborso
insufficiente di Y con il
versamento di soli CHF 2'597.60 complessivi. XXX ha inoltre
contestato l'agire di
che non ha assunto almeno in
parte spese nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria. La
vertenza relativa all'assicurazione di base è trattata
separatamente (inc. 36.2006.13).
Con risposta di causa 10/16 gennaio 2006 Y propone la
reiezione della petizione.
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA puis)
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa

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H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98
pubblicata in RDAT 1-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa C., 1623/98).
2. Secondo quanto disposto dall'art. la cpv. 1 LAMal
l'assicurazione
sociale contro le

malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si
applica
soltanto
all'assicurazione
malattia
sociale.
Le
assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette
dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12
cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA). Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla
sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA), per le
contestazioni
relative
all'assicurazione
complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. La nuova legge
federale sulla sorveglianza delle imprese d'assicurazione del 17
dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 6 simile all'art. 47LSA attuale,
6 entrato in vigore il 1° gennaio 2006 (FF 2005, N. 48, pag.
5269).
In ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA. In concreto la causa
concerne una vertenza relativa a copertura complementare alla
LAMal, copertura esercitata da un assicuratore malattia
autorizzato. Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni 6 quindi
competente a statuire.
nel merito
3. Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni deve decidere se il
complessivo versamento di CHF 2'597.60 per l'intervento subito
dall'attrice e fatturato come descritto nelle considerazioni che
precedono, sia corretto a fronte delle coperture assicurative
complementari di cui beneficia XXX.

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4. Per interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna
applicare le regole generali d'interpretazione del diritto privato
(per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In
particolare, 6 necessario fondarsi sulle regole generali tratte
dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art. 18 CO (DTF 127 III
444 consid. 1 b; STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione delle
CGA prestampate avviene secondo gli stessi principi che
valgono pure per l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III
388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609,
JdT 1992 I 727). Tuttavia, per l'interpretazione delle CGA
conviene tenere conto del loro valore normativo: dal momento
che esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un
medesimo rischio, 6 necessario che le stesse siano interpretate
in modo uniforme e non in funzione di quello che ha capito
questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in:
CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag. 73 ad art. 1 LCA). L'interpretazione di CGA che sono
oggetto di una larga diffusione deve lasciare uno spazio
preponderante all'elemento sistematico (DTF 122 III 118, JdT
1987 I 805). Inoltre, spetta all'assicuratore provare che i termini
di una clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono
essere compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF in
RUA XIX n. 55). Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione
contrattuale 6 posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen
in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33
LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito
all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n.
138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti
(DTF126 Ill 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF
115 ll 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 ll 253). Se la reale e
concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre
fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il
principio della buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129
III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265
consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1 b; DTF 126 III 59 consid.
5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société
suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)aa; DTF
127 III 444 consid. 1 b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16
consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT
1990 I 57; DTF 112 II 253)

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Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 ll 342, JdT 1996 1128; DTF 116
11 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 ll 268, SJ 1992 623 citate in:
CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo
1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che
gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85
ll 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 ll 445, JdT 1957 I 360) invece
che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente
hanno nel linguaggio comune (DTF 116 11 189, JdT 1990 I 612;
DTF 115 ll 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9),
anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264,
JdT 1990 I 57). Rimangono pelt riservate le accezioni tecniche
proprie al rischio ritenuto (DTF 11811 342).
Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le
dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in
ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e
conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2
cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid.
2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1 b; DTF
126 Ill 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117
ll 609, JdT 1992 I 727).
In caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola
contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la
portata della clausola contrattuale non possono essere
determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed
obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una
stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve
ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. la; DTF 119 ll 449
consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).Si tratta del principio
in dubio contra assicuratorem, secondo cui, nel dubbio, la
clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l'ha redatta
(in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui
l'assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid.
1 a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 ll 449 consid. 3a;
DTF 117 ll 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT
1990
I
57;
MAURER,
Schweizerisches
Privat-
versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/
SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109
pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92;
MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).

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5. Le condizioni d'assicurazione della complementare H
(HE qui di seguito) della convenuta impongono
l'assunzione dei costi di degenza e trattamento negli ospedali
elencati dai cantoni nelle loro pianificazioni. Y copre in
particolare i costi della degenza stazionaria in una camera a più
letti del reparto comune. Se inesistente tale reparto, per l'art. 2.5
CSA, "trovano applicazione le stesse disposizioni come se la
persona assicurata fosse degente nel reparto privato".
Per l'art. 5 CSA Y riconosce in caso di degenza
ospedaliera di almeno 24 ore e di trattamento stazionario - e ciò
nell'ambito delle tariffe riconosciute -, i costi di vitto, alloggio (in
casu nel reparto comune), gli onorari dei medici, i costi dei
provvedimenti diagnostici e terapeutici scientificamente
riconosciuti, la cura medica in ospedale, i costi per medicamenti,
materiali di medicazione, sala operatoria e narcosi, i costi per
mezzi ausiliari e gli oggetti presenti dell'ospedale.
Questi costi vengono assunti se sussiste - e qui non vi 6
discussione in proposito - obbligo di prestazione secondo la
LAMal. In caso di copertura nel reparto comune e ricovero in
reparto semi privato l'art. 7.1 CSA prevede per Y l'obbligo
di versare il 40% delle prestazioni. Il contratto appare chiaro
nella sua formulazione e nella sua interpretazione. Non contiene
clausole dubbie od ambigue e non sembra che la disputa tra le
parti abbia per oggetto la sua interpretazione. Occorre allora
verificare se la convenuta ha correttamente eseguito i suoi
obblighi contrattuali.
6. In concreto il ricovero e la cura in favore di XXX sono costati
CHF 5'160.-- (fattura dott.
) e CHF 9'210.-- (fattura
Clinica
comprensiva della fattura del dott.
per anestesia di CHF 1'850.--).
La fattura del dott. d stata ammessa ma "rettificata"
ossia diminuita del 10% poiché "stilata - effettivamente - in base
alla tariffa per il ceto medio dell'Ordine dei medici di
ma,
secondo Y" il medico avrebbe dovuto, automaticamente,
procedere ad una "rettifica". Y non ha dimostrato, come a
suo obbligo a fronte della fattura stilata dal professionista
zurighese e prodotta da parte attrice, l'errore nella mancata
deduzione del 10%. L'assicuratore non ha prodotto il tariffario
per lui vincolante e non ha specificato il perché del sussistere
degli estremi della deduzione operata se non con un
ragionamento tautologico contenuto nella risposta di causa.

Incarto n.
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Su questo punto la petizione va accolta. Correttamente è stato
ritenuto - alla luce del reparto semi privato del ricovero
(circostanza non contestata dalle parti) - il coefficiente di
copertura dei costi fissato nel 40%. Per la fatturazione del dott.
Y avrebbe dovuto versare complessivamente
l'importo di CHF 2'064.-- (parti a CHF 5'160.-- x 40:100) in
luogo dei CHF 1'857.60 riconosciuti con il conteggio 75980711.
7. Per quanto attiene alle cure ospedaliere Y ha liquidato la
fattura intestata: Praxisgemeinschaft für Anästhesiologie"
" d e l d o t t . , p e r C H F 1 ' 8 5 0 . - - .
Non ha invece considerato la fattura complessiva della Clinica di
CHF 9'210.-- comprensiva dei CHF 1'850.-- cui è cenno. La
fattura della Clinica comprende, come evidenziato sub. A, sia i
costi dell'anestesia, che la camera, i medicamenti ed il materiale
nonché i costi dell'operazione.
Si tratta, a ben vedere, di costi che rientrano tra quelli che
l'assicuratore, in virtù delle CSA vincolanti, siè impegnato ad
assumersi. Y deve quindi riconoscere alla signora XXX,
sulla fattura della Clinica l'importo di CHF 3'684.-- (CHF 9'210.--
X 40 : 100).
8. Alla luce di quanto precede dunque XXX ha diritto di beneficiare di
versamenti complessivi da parte di Y per complessivi
CHF 3'684.-- + CHF 2'064.-- ossia 5'748.--. Di questo importo
sono stati riconosciuti solo, complessivamente, CHF 2'597.60.
La petizione va quindi accolta per l'importo di CHF 3'150.40.
Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono
ripetibili. La presente sentenza è definitiva non essendo dati gli
estremi di cui all'art. 43 OG per un'impugnazione in riforma
dinanzi al Tribunale Federale di Losanna e viene intimata alle
parti ed all'UFAP, Berna, ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LSA che fa
obbligo ai Tribunali di trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza le sentenze concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è accolta nel senso delle considerazioni esposte.
§ Di conseguenza Y Assicurazioni SA è condannata a
versare ad XXX,
, un ulteriore importo di
CHF 3'150.40.

Incarto n.
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36.2005.229
2 febbraio 2006
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a
carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna ai sensi ed effetti di
legge.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
etario
Il

INTEMAZIONE
- 6 FEB. 2006
TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI