finma_versicherungsrecht · 20200715_d_sg_o_01 · 2020-07-15 · de
15. Juli 2020 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


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Erwägungen
1.
1.1. Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten
sich insbesondere nach dem Versicherungsvertrag vom 15. Juli 2016 (Versicherungs­
Police Nr. XXXXXX, act. G14.1.2) und den allgemeinen Versicherungsbedingungen
(AVB) zur Salär-Versicherung (VVG), Ausgabe 01.12 (act. G14.1.3, nachfolgend: AVB).
1.2. Gemäss Ziff. 4.h.1 AVB steht dem Versicherten als Gerichtsstand sein
schweizerischer Wohnsitz oder der Sitz des Versicherers zur Verfügung. Mit dem
Wohnsitz des Klägers im Kanton St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.
1.3. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7
der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz
über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE
138 III 2 E. 1.1; Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24.
Februar 2012, KV-Z 2011 /2, E. 1.1 ). Damit sind vorliegend auch die Voraussetzungen
der sachlichen und funktionellen Zuständigkeit erfüllt.
1.4. Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III
558 E. 4.6).
1.5. Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Leistungsklage ist
einzutreten.
2.
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist der Anspruch des
Klägers auf Taggeldleistungen von der Beklagten für die Zeit nach Beendigung des
Arbeitsverhältnisses, d.h. ab dem 1. September 2017 (vgl. act. G 1 S. 3 Ziff. 7).
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Übertritt nicht geltend gemacht wird, werden vom Versicherer keine Leistungen mehr
erbracht (Ziff. 4.a.3 AVB).
4.3.3. Festzustellen ist somit, dass die AVB ausdrücklich eine Nachleistungspflicht der
Kollektivkrankentaggeldversicherung ausschliessen. Dementsprechend hat der Kläger
gegenüber der Beklagten keinen Leistungsanspruch aus der
Kollektivkrankentaggeldversicherung. Der Ansicht des Klägers, dass eine
Lohnersatzfortzahlungspflicht durch die bisherige Kollektivkrankentaggeldversicherung
besteht (Ziff. 4 der Klage vom 30. August 2019, act. G1), kann daher nicht gefolgt
werden.
5.
Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Kläger in die Einzelversicherung der Beklagten
übergetreten ist oder ihm nachträglich der Übertritt zu gewähren ist und demzufolge für
die am 9. August 2017 eingetretene Arbeitsunfähigkeit auch nach Beendigung des
Arbeitsverhältnisses per 31. August 2017 eine Versicherungsdeckung besteht.
5.1. Der Kläger lässt diesbezüglich geltend machen, dass er nicht ausreichend über die
Möglichkeit der Weiterversicherung aufgeklärt worden sei. Hinzu komme, dass er
dazumal in der Klinik C.
wegen einer schweren Depression hospitalisiert gewesen
sei. Deshalb sei ihm auch nachträglich der Übertritt in die Einzelversicherung zu
gewähren. Folglich habe er für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit nach Beendigung des
Arbeitsverhältnisses Anspruch auf Krankentaggelder von der Beklagten (vgl. act. G1-3,
G16-3). Die Beklagte wendet dagegen ein, dass die Arbeitgeberin den Kläger nach
seinem Austritt aus der Unternehmung rechtzeitig und umfassend über das
Übertrittsrecht in die Einzelkrankentaggeldversicherung informiert habe (vgl. act.
G14-2f.). Als Beweis wird auf die Korrespondenz zwischen der Arbeitgeberin und dem
Kläger (bzw. der für den Kläger zuständigen Sozialarbeiterin der Klinik C.
) sowie
dem Kläger und der Beklagten verwiesen (act. G14.2.1 ff.). Im Weiteren wird geltend
gemacht, dass sie als Versicherung gegenüber dem Kläger weder gesetzlich noch
vertraglich eine Informationspflicht habe, weshalb Ansprüche wegen Verletzung der
Aufklärungspflicht nicht gegenüber ihr, sondern gegenüber der Arbeitgeberin als
Versicherungsnehmerin geltend zu machen wären (vgl. act. G14-3, G19-4). In der
Duplik wird zudem bestritten, dass der Kläger aufgrund der Krankheit nicht in der Lage
gewesen sei, sich über die Notwendigkeit des Übertritts in die
Einzelkrankentaggeldversicherung bewusst zu sein, denn seine Handlungen und der
bereits am 23. Oktober 2017 erfolgte Klinikaustritt würden dagegen sprechen (act.
G19-3/5). Ausserdem wird festgehalten, dass die den Kläger betreuende
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und dem Kläger Beratungen und Gespräche stattgefunden hätten (act. G16-3). Daher
ist - selbst wenn der Kläger sich nicht mehr an die Gespräche zu erinnern vermag -
davon auszugehen, dass die Sozialarbeiterin dem Kläger zumindest die Unterlagen
zum Übertritt in die Einzelkrankentaggeldversicherung übergeben hat. Damit war es
dem Kläger möglich - auch zu einem späteren Zeitpunkt und allenfalls in besserer
Verfassung - die Offerte zu prüfen und diese anzunehmen. Dass er über Wochen
hinweg dazu nicht fähig gewesen sein soll, ist in Anbetracht der vom Kläger erledigten
Angelegenheiten als unwahrscheinlich. So verfasste er bspw. während des
Klinikaufenthaltes am 31. August 2017 einen Brief an die Arbeitgeberin mit der Bitte um
eine Wiederanstellung (vgl. act. G14.2.5) und es war ihm möglich, Sozialhilfeleistungen
ab dem 1. Oktober 2017 zu beantragen (act. G6.2, Verfügung vom 19. November
2018). Im Übrigen könnte der Kläger selbst aus einem allfälligen Versäumnis der
Sozialarbeiterin nichts zu seinen Gunsten ableiten, müsste er sich deren Verhalten
doch vollumfänglich anrechnen lassen.
5.5. Zu prüfen bleibt die Frage, bis zum welchen Zeitpunkt die Beklagte, da sie in der
Offerte vom 15. September 2017 keine Frist zur Annahme gesetzt hatte, an diese
gebunden war.
5.5.1. Gemäss Art. 5 Abs. 1 OR bleibt der Antragsteller in einem solchen Fall solange
gebunden, bis er den Eingang der Antwort bei ihrer ordnungsgemässen und
rechtzeitigen Absendung erwarten darf. Da der Gesetzgeber auf eine genaue
Bemessung der Annahmefrist verzichtet hat, muss der konkrete Fall gewürdigt werden.
Allgemein anerkannt ist, dass eine angemessene Bedenkfrist billigerweise zugestanden
werden muss (vgl. Corinne Zellweger-Gutknecht, in: Corinne Widmer Lüchinger/David
Oser [Hrsg.], Basler Kommentar Obligationenrecht 1, 7. Aufl. Basel 2019, N 3 und 5 ff.
zu Art. 5).
5.5.2. In der vorliegenden Konstellation erscheint eine Annahmefrist von wenigen
Wochen nach Kenntnis der Offerte als vertretbar. Selbst wenn davon ausgegangen
würde, dass der Kläger die Offerte nie erhalten hat oder er glaubte, mit der Anfrage
habe er bereits eine Einzelkrankentaggeldversicherung abgeschlossen, so wäre er
verpflichtet gewesen, spätestens beim Ausbleiben der Taggeldzahlungen aktiv zu
werden und die Beklagte nach dem Grund zu fragen. Ein Taggeldanspruch wäre nach
einer Wartezeit von 90 Tagen nach dem Versicherungsbeginn am 1. September 2017
entstanden (bzw. allenfalls frühestens 90 Tage nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit;
diesbezüglich erübrigt sich mangels Relevanz eine nähere Prüfung). Entsprechend
wären weitere Taggelder im Lauf des Novembers oder spätestens Anfang Dezember
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2017 zu erwarten gewesen. Der Kläger hätte daher spätestens bis Ende des Jahres
2017 reagieren bzw. nachfragen müssen. Daher ist der Beklagten zuzustimmen, dass
der an begehrte Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung im Juli 2018 und damit gut 10
Monate nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses verspätet und daher nicht mehr zu
gewähren ist.
5.6. Zusammenfasend ist festzustellen, dass mit Beendigung des Arbeitsverhältnisses
per 31. August 2017 der Kollektivtaggeldversicherungsschutz auch für die bestehende
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit endete. Der Übertritt in die
Einzeltaggeldversicherung erfolgte vorliegend nicht rechtzeitig, weshalb die Beklagte
für die am 9. August 2017 eingetretene Arbeitsunfähigkeit des Klägers keine
Versicherungsleistungen zu erbringen hat.
5.7. Bei dieser Ausgangslage erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit den Fragen,
ob die Arbeitsunfähigkeit lückenlos durch ärztliche Arbeitsunfähigkeitszeugnisse
nachgewiesen ist (vgl. Ziff. 3.1 und 4.f.3 AVB) und es sich - insbesondere hinsichtlich
der Zeit nach dem Austritt aus der Klinik C.
per 23. Oktober 2017 - überhaupt um
eine versicherte Arbeitsunfähigkeit handelt (vgl. Ziff. 4.c.1 AVB).
6.
6.1. Die Klage ist nach dem Gesagten abzuweisen.
6.2. Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei
auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und
die Parteientschädigung (lit. b).
6.3. Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine zu erheben.
6.4. Die obsiegende anwaltlich vertretene Beklagte hat eine Parteientschädigung
beantragt. Diese spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2
i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. d der
Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) bei einem Streitwert über Fr. 100'000.- bis Fr.
500'000.- Fr. 9'200.- zuzüglich 3.3% des Streitwerts. Der Streitwert richtet sich laut Art.
13 Abs. 1 HonO nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der
Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Beim Streitwert von Fr. 103'530.­
resultiert ein mittleres Honorar von Fr. 12'616.50 (Fr. 9'200.- + 3.3% von Fr. 103'530.-).
Vorliegend ist von einem unterdurchschnittlich aufwendigen Fall (insbesondere geringer
Aktenumfang mit relativ einfachem Sachverhalt, keine komplexen rechtlichen
Fragestellungen, lediglich kurzer doppelter Schriftenwechsel) auszugehen, weshalb das
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mittlere Honorar um 50% auf Fr. 6'308.25 zu kürzen ist (Art. 17 HonO). Gemäss
Art. 28bis Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen
von 4% des Honorars, höchstens Fr. 1 '000.-. Beim Honorar von Fr. 6'308.25 beträgt
dieser Fr. 252.35. Die Mehrwertsteuer von 7.7% wird zum Honorar und zu den
Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend Fr. 505.15 (vgl. act.
G14-2). Damit beträgt die Parteientschädigung Fr. 7'065.75 (Fr. 6'308.25 + Fr. 252.35 +
Fr. 505.15). Diese ist dem unterliegenden Kläger aufzuerlegen, zumal die bewilligte
unentgeltliche Rechtspflege nicht von deren Bezahlung befreit (vgl. Art. 118 Abs. 3
ZPO). Die von der (unterliegenden) unentgeltlich vertretenen Partei der Gegenpartei
geschuldete Parteientschädigung bemisst sich im Übrigen nach dem für frei gewählte
Rechtsvertreter massgebenden Tarif (Urteil des Bundesgerichts vom 24. August 2006,
5P.401/2005, E. 2), nicht etwa nach den für unentgeltliche Rechtsbeistände geltenden
Tarifansätzen (mit Verweis auf Art. 122 N 9 ff. BK ZPO 2012 - Alfred Bühler, Art. 118 N
138).
6.5. Zufolge der gewährten unentgeltlichen Rechtsverbeiständung bezahlt der Staat die
Kosten der Rechtsvertretung des unterliegenden Klägers (vgl. Art. 118 Abs. 1 lit. c
ZPO). Wie in Erwägung 6.4 dargelegt, beträgt im vorliegenden unterdurchschnittlich
aufwendigen Fall das Honorar Fr. 6'308.25. Dieses ist um einen Fünftel zu kürzen (Art.
31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes [AnwG; sGS 963.70]). Die Entschädigung aus
unentgeltlicher Rechtsverbeiständung beträgt damit Fr. 5'046.60. Dazu kommt eine
Barauslagenpauschale von Fr. 201.85 (4 % des Honorars; vgl. Art. 28bis HonO) sowie
die Mehrwertsteuer (7.7%) von Fr. 404.15 (Art. 29 HonO). Somit hat der Staat den
Rechtsvertreter des Klägers mit Fr. 5'652.60 zu entschädigen.
6.6. Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt worden ist, ist zur
Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 ZPO i.V.m. Art. 99
Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
6.7. Da der Gerichtsschreiber verhindert ist, das Urteil zu unterzeichnen, wird die
zweite Unterschrift von einem am Entscheid mitwirkenden Richter geleistet (Art. 39ter
Abs. 2 VRP).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über
Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)
1.
Die Klage wird abgewiesen.
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