finma_versicherungsrecht · 20070109_f_ge_o_01 · 2007-01-09 · fr
09. Januar 2007 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1288/2006
ATAS/77/2007
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 9 janvier 2007
En la cause
Madame X
demanderesse
représentée par FORUM
SANTE, soit pour lui Mme Christine BULLIARD
contre
Y ASSURANCES SA,
défenderesse
Siégeant : Doris WANGELER, Présidente ; Isabelle DUBOIS et Maya CRAMER, Juges

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EN FAIT
1. Depuis août 2003, Madame X était employée en qualité
de vendeuse à Genève auprès de l'entreprise P SA. A ce titre, elle
était assurée auprès de Y ASSURANCES SA (ci-
après : l'assureur) pour la perte de gain en cas de maladie.
2. Selon les contrats collectifs liant l'employeur de l'assurée et l'assureur du 1er janvier
2004 au 31 mars 2005, le personnel féminin travaillant sur le canton de Genève
bénéficiait de prestations équivalant à 80% du salaire dès le 61ème jour. Les autres
conditions ressortant des conditions générales seront examinées dans la mesure
utile dans la partie en droit qui suit.
3. Dans le cadre d'une grossesse gémellaire, l'assurée s'est trouvée en arrêt maladie
dès le mois de mars 2004. Elle souffrait notamment de maux de dos.
4. Suite à son accouchement le 7 juin 2004, il était prévu qu'elle reprenne son activité
professionnelle le 27 septembre 2004. En raison de ses maux de dos, elle était alors
en incapacité totale de travail selon certificat médical de son médecin-traitant, le
Dr K de la Permanence Médico-chirurgicale de Chantepoulet SA (ci-
après : la Permanence).
5. Conformément au contrat d'assurance, l'assureur a alloué à l'assurée des indemnités
journalières d'un montant de 85 fr. 246 dès le 26 novembre 2004, le délai de
carence de 60 jours couvrant la période du 27 septembre au 25 novembre 2004,
consécutivement à la déclaration du cas d'assurance par l'employeur le 21 octobre
2004.
6. Par lettre du 16 décembre 2004, l'employeur a informé son employée qu'il résiliait le
contrat de travail avec effet au 28 février 2005, car il cessait toute exploitation
commerciale sur le territoire suisse. Il précisait que les locaux étaient repris par la
société W qui s'était engagée à reprendre l'ensemble du personnel
travaillant au sein des locaux, de sorte qu'elle allait recevoir prochainement un
nouveau contrat de travail.
Il importe de préciser que l'assurée n'a pas bénéficié d'un tel contrat. Elle n'a pas
repris d'activité professionnelle depuis lors.
7. A la demande de l'assureur du 17 décembre 2004, les Drs K, médecin
traitant, et H, médecin répondant de la Permanence, ont attesté selon
rapport du 17 janvier 2005, que l'assurée était incapable de travailler depuis le
27 septembre 2004 en raison d'un syndrome sacro-lombaire douloureux. Le
traitement consistait en prise de Soufrol liquide, Assan crème, Brufen 600mg. Les
autres mesures prévues étaient de la physiothérapie et une cure d'amaigrissement.
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Ils considéraient l'état actuel de l'assurée comme bon. Ils ont affirmé que celle-ci
pouvait exercer une autre profession "à voir avec elle", sans préciser de taux
d'activité. Ils estimaient un contrôle médical ou une expertise indiqués.
8. Le 16 février 2005, l'inspecteur des sinistres de l'assureur a rencontré l'assurée à son
domicile. Il ressort de son rapport du 18 février 2005, que le travail de l'assurée
auprès de son employeur consistait, hormis l'encaissement de la marchandise, en la
mise en place de marchandise, de montage de meubles et d'aide au transport de la
marchandise, jusqu'aux véhicules des clients si nécessaire. L'assurée a commencé à
souffrir de son dos en fin de grossesse. Elle souffre de douleurs par intermittence,
du milieu jusqu'au bas du dos, ce qui la force à alterner régulièrement les positions
et l'empêche de porter des charges. Son travail antérieur est, de l'avis de l'assurée,
trop pénible pour qu'elle puisse le reprendre. Elle ne se sent pas capable d'assumer
une autre activité professionnelle en l'état. Elle espère retrouver un emploi dans la
vente, sans port de charges, lorsqu'elle ira mieux. Elle se déclare capable de tenir
son ménage, de s'occuper de ses trois enfants, mais son époux se charge de
transporter les achats pour la famille.
9. Par lettre LSI du 23 février 2005, l'assureur a informé l'assurée qu'il cessait le
versement de ses prestations au 28 février 2005, car il considérait que celle-ci
était à nouveau en mesure d'exercer une activité professionnelle selon les éléments
du dossier, notamment ceux mis en évidence par son inspecteur des sinistres.
L'assureur précisait que les prestations de perte de salaire pouvaient être versées
pour un temps limité, afin que l'assuré "se mettre à la recherche d'une nouvelle
activité".
10. Par lettre du 13 avril 2005, l'assurée, par le biais de FORUM SANTE, a requis
l'apport de son dossier.
11. Par missive LSI du 1" septembre 2005, elle a exigé de l'assureur la reprise des
versements d'indemnités journalières, au motif que, contrairement à la
jurisprudence, un délai de cinq mois ne lui avait pas été imparti pour changer de
profession.
12. Par réponse du 29 septembre 2005, l'assureur a maintenu sa position, précisant que
l'assurée était tenue, afin de réduire son dommage, de trouver une nouvelle activité,
qui pouvait être la vente sans travail physique. Vu sa capacité de travailler, attestée
par son médecin-traitant, elle aurait dû s'inscrire auprès de l'assurance-chômage
pour le 1" mars 2005, dès l'annonce par son employeur de la cessation d'activité de
l'entreprise.
13. L'assurée a répondu le 12 octobre 2005, alléguant notamment que l'état du dossier
ne permettait pas la cessation des prestations. En effet, à son avis la question de sa
capacité de réadaptation présentait une lacune qu'il aurait appartenu à l'assureur de
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combler, plus précisément en lien avec le domaine et le taux d'activité possibles
pour elle.
14. Le 4 novembre 2005, l'assureur a soutenu que l'exigence d'un délai permettant de
trouver un nouvel emploi ne s'appliquait pas à l'assurée, dans la mesure où celle-ci
n'était plus sous contrat de travail. Elle aurait donc dû s'adresser au chômage dès le
1 er mars 2005, compte tenu de sa capacité à exercer une pleine activité.
15. Par lette du 17 novembre 2005, l'assurée a fait valoir que le délai dont il est
question dans la jurisprudence concernait une nouvelle orientation
professionnelle et non un changement d'emploi dans la même profession, ce qui
étaient deux choses différentes. Par ailleurs, le rapport du Dr K était
insuffisant pour déterminer les types et le taux d'activités possibles pour elle. Sans ces
précisions, le versement des prestations ne pouvait être interrompu. Elle a
également sollicité l'envoi de son dossier complet, demande réitérée les 26 janvier
et 1er mars 2006.
16. L'assureur lui a transmis le dossier le 23 mars 2006.
17. Par demande envoyée le 7 avril 2006 au Tribunal cantonal des assurances sociales
(ci-après : le Tribunal), l'assurée a conclu, sous suite de dépens, à la condamnation
de l'assureur à lui verser la somme de 13'042 fr. 65 représentant les indemnités
journalières d'un montant de 85 fr. 246 pendant 153 jours, plus intérêts à 5% à
compter du 15 mai 2005.
18. Par réponse du 14 juillet 2006, l'assureur a conclu au rejet de la demande. Elle a
soutenu que la jurisprudence instaurant un délai d'adaptation pour l'assuré contraint
de changer de profession ne s'appliquait pas aux contrats soumis au droit privé.
Elle a précisé au surplus qu'un tel délai, s'il devait être donné, n'était plus nécessaire à
un assuré libre de tout engagement professionnel suite à un licenciement, car celui-
là peut bénéficier de l'assurance-chômage, sans qu'il soit raisonnable de faire perdurer
l'allocation d'indemnités journalières dues par l'assureur.
19. Par réplique du 15 août 2006, l'assurée s'est prévalue d'une jurisprudence
consacrant le principe du délai d'adaptation également dans le domaine du droit des
assurances privées. Elle a exposé au surplus que l'assurance-chômage ne saurait se
substituer aux obligations de sa partie adverse.
20. Par duplique du 19 septembre 2006, l'assureur a admis que la jurisprudence citée
par sa partie adverse étendait au domaine des assurances privées le principe du
délai d'adaptation. Il a cependant considéré que ce principe ne concernait, à son
avis, nullement le cas d'une personne qui n'est plus lié par un contrat de travail, ce
qui était le cas de l'assurée. Dans cette mesure, il a maintenu les termes de sa
réponse et ses conclusions.
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21. Cette écriture a été communiquée à l'assurée le 22 septembre 2006 et la cause
gardée à juger.
EN DROIT
1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1° août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1
let. r et 56 T LOJ).
Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l'attente de
l'élection de nouveaux juges assesseurs.
2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMai), et à l'assurance-accidents
obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981
(LAA).
Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi saisi de l'ensemble du
contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine
de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents, ainsi que l'a
reconnu le Tribunal des conflits (arrêt du Tribunal des conflits du 26 août 2005,
n° 55/2005, consid. 2c).
In casu, les prestations offertes par la défenderesse sont complémentaires au
régime de la LAMa1 et comprises dans le catalogue de ses prestations
facultatives. La compétence matérielle du Tribunal pour juger du cas d'espèce est
ainsi établie.
3. Dans le cadre d'un litige fondé sur la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d'assurance (LCA), comme en l'espèce, l'assuré doit saisir directement l'autorité
judiciaire, par voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans à compter
du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1 LCA), ce
délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Le juge
établit d'office les faits et apprécie librement les preuves. La procédure est gratuite
et le juge peut mettre à charge de la partie téméraire tout ou partie des frais (art. 85
al. 2 et 3 de la loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d'assurance, LSA, entrée en vigueur 1e` janvier 2006, anciennement art. 47al. 2).
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4. Dans le cas d'espèce, la demande a été déposée devant la juridiction compétente le
7 avril 2006, soit moins de deux ans après la décision de la défenderesse de cesser
le versement des indemnités journalières. Elle est ainsi recevable.
5. La LCA a subi des modifications, en vigueur depuis le ter janvier 2006. Cependant,
du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur
au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès lors les
dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment des
faits déterminants, antérieurs au 1er janvier 2006.
6. a) Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, si le sinistre est survenu pendant la
période de couverture, l'assureur doit verser les prestations convenues jusqu'à
épuisement, aussi longtemps qu'elles sont justifiées selon les clauses
conventionnelles; la seule limite que connaisse la couverture réside non dans la fin
des relations contractuelles, mais dans la durée des prestations convenues
(MEUWLY, La durée de la couverture d'assurance privée, thèse Fribourg 1994,
p. 185). Partant, en l'absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le
droit aux prestations au-delà de la période de couverture, l'assuré qui, après un
événement ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective parce
qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat, peut faire valoir
son droit aux prestations également pour les suites de l'événement qui se produisent
après l'extinction du rapport d'assurance (MAURER, Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, 3e éd., 1995, p. 240; ATF non publiés du 8 janvier 2001, 5C.
211/2000 et 5C.239/2000).
b) Il ressort de la jurisprudence du Tribunal fédéral (ATF non publié du 2 mai 2002
no 5C.74/2002, consid. 3a) discutée entre les parties, qu'aux termes de l'art. 61 al. 1
1ere phrase LCA, lors du sinistre, l'ayant droit est obligé de faire tout ce qui est
possible pour restreindre le dommage. Pour le Tribunal fédéral, l'art. 61 LCA est
l'expression du même principe général dont il déduit, en matière d'assurance
d'indemnités journalières soumise au droit des assurances sociales, l'obligation de
l'assuré de diminuer le dommage par un changement de profession lorsqu'un tel
changement peut raisonnablement être exigé de lui, pour autant que l'assureur l'ait
averti à ce propos et lui ait donné un délai adéquat (ATF non publié du 23 octobre
1998 no 5C.176/1998, consid. 2c et références). Il en découle que lorsque l'assuré
doit envisager un changement de profession en regard de l'obligation de diminuer le
dommage, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat -
pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à ce moment est due - pour
s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi; dans la
pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit
en règle générale être considéré comme adéquat (ATF non publié du 7 février 2000
no K 14/99, reproduit in RAMA 2000 KV 112 122, consid. 3a).
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7. L'incapacité d'exercer une activité professionnelle suppose l'instruction de faits
d'ordre médical. La tâche du médecin, précisée par la jurisprudence, consiste à
porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour
quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, les données médicales
constituent un élément utile pour déterminer quels travaux on peut encore,
raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261 consid. 4; 115 V 134
consid. 2; 114 V 314 consid. 3c; 105 V 158 consid. 1). Ces données médicales
permettent généralement une appréciation objective du cas (ATFA non publié du
6 mai 2003, I 762/02).
En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant,
c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et enfin que
les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. le et les
références). L'élément déterminant pour la valeur probante n'est en principe ni
l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d'un rapport ou
d'une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 122 V 160 consid. 1c ; OMLIN,
die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen Unfallversicherung p. 297 et ss;
MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung in der SUVA, in RSAS 32/1988
p. 332 et ss).
L'autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que
lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts,
4ème édition Berne 1984, p. 136 ; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème
édition, p. 278 ch. 5).
8. Est litigieuse la question de savoir si la défenderesse était légitimée à supprimer le
versement de ses prestations postérieurement au 28 février 2005.
9. Préalablement, il convient de déterminer quels sont les contrats applicables aux
rapports contractuels des parties.
Trouvent en l'espèce application les contrats-cadre d'assurance pour la période du
1er janvier 2004 au 31 mars 2005, ainsi que les conditions générales d'assurance
"Assurance indemnités journalières collective (...) selon la LCA", édition
1999/2000 (ci-après les CGA).
Il en découle que les prestations assurées couvrent le 80% du salaire, après un délai
d'attente de 60 jours (contrats-cadre), sans précision quant à la durée des prestations
par sinistre. Les jours d'incapacité de travail partielle sont considérés comme jours
entiers. L'indemnité journalière est octroyée en cas d'incapacité de travail prouvée
d'au moins 25%, d'une façon proportionnelle au degré d'incapacité de travail
(art. 13.1 CGA). Il y a incapacité de travail lorsque, pour des motifs de maladie ou
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d'accidents, la personne assurée est, provisoirement ou définitivement, partiellement ou
entièrement, incapable d'exercer sa profession ou une autre activité lucrative que
l'on pourrait raisonnablement exiger d'elle. On peut raisonnablement exiger qu'une
autre activité lucrative soit exercée lorsqu'elle est adaptée aux connaissances, aux
capacités et à l'ancienne situation personnelle de la personne (art. 3.5 CGA).
10. En l'espèce, le contrat d'assurance collective ne contient pas de clauses particulières
limitant ou supprimant le droit aux prestations après la fin de la période de
couverture. Le droit aux prestations pouvait dès lors parfaitement subsister au-
delà de l'extinction du rapport d'assurance. La date de résiliation des rapports de
travail ne saurait justifier à elle seule la suppression du versement des prestations.
11. En ce qui concerne la capacité de travail de la demanderesse, son état de santé a été
considéré comme satisfaisant par les Drs K et H en décembre
2004. La demanderesse pouvait à leur avis exercer une activité. Dans la mesure où
ces médecins n'ont donné aucune précision quant au taux d'activité, le Tribunal en
déduit que la demanderesse était capable, depuis décembre 2004, d'exercer à plein
temps une activité professionnelle. Quant au type d'activité envisagé ou
envisageable, les médecins ont proposé de s'en référer à la demanderesse elle-
même, sans mettre en évidence de limitation fonctionnelle particulière qui
commanderait un changement de profession ou un aménagement dans la profession
exercée. Sur ce point, la demanderesse a clairement exprimé son souhait de
retrouver un emploi dans la vente lors de son entretien avec l'inspecteur des
sinistres le 16 février 2005.
Par conséquent, force est de constater que la demanderesse était apte, au 28 février
2005, à exercer sa profession de vendeuse. Son argument, selon lequel elle ne
pouvait pas porter de charges, non seulement n'est corroboré par aucun médecin
mais n'est pas de nature à entraîner un changement de profession, dans la mesure
où ce métier peut s'exercer dans différents domaines qui ne nécessitent pas de port
de charges particulier. Il convient de relever à cet égard que la demanderesse,
licenciée par son employeur, devait de toute manière trouver un autre emploi, dans
la vente selon ses viceux, et n'était ainsi pas dans la situation d'une personne
contrainte de quitter un emploi devenu inadéquat en raison de limitations
fonctionnelles.
Comme la demanderesse ne devait pas envisager un changement de profession en
regard de son obligation de diminuer le dommage, la défenderesse n'avait pas,
selon les principes dégagés par le Tribunal fédéral, à lui accorder un délai adéquat
pour s'adapter à la nouvelle situation et pour trouver un emploi.
Il est ainsi inutile d'examiner plus avant les autres arguments soulevés par les pa
rties.
Par conséquent, la défenderesse était fondée à cesser le versement des indemnités
journalières au 28 février 2005. La demande sera ainsi rejetée.
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ)
A la forme :
1. Déclare la demande recevable. Au
fond :
2. La rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre la présente décision
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral, 1000
LAUSANNE 14, conformément aux articles 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal
fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions,
motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son
mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie
électronique aux conditions de l'article 42 LTF. La présente décision et les pièces en
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être jointes à l'
envoi.
La greffière
Marie-Louise QUEL
La secrétaire juriste :
Sandrine TORNARE
Une copie conforme de la présente décision est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office
fédéral des assurances privées par le greffe le 5 Mars 2007
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