finma_versicherungsrecht · 20160502_f_ge_o_01 · 2016-05-02 · fr
02. Mai 2016 Genf Französisch
Versicherungsrecht


Siégeant : Mario-Dominique TORELLO, Président; Jean-Pierre WAVRE et Willy
KNOPFEL, Juges assesseurs



RÉPUBLIQUE ET

CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE

A/2097/2015
ATAS/355/2016
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 2 mai 2016
10ème Chambre

En la cause
Monsieur A______, domicilié à THÔNEX


demandeur

contre
CSS ASSURANCE SA, Tribschenstrasse 21, LUCERNE


défenderesse






A/2097/2015
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EN FAIT
1. Monsieur A______ (ci-après: l’assuré ou le demandeur), né le ______ 1966,
jardinier-paysagiste indépendant, a conclu avec la CSS Assurance SA (ci-après
l’assurance ou la défenderesse) une assurance d’indemnités journalières pour
petites entreprises du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2014. À ce titre, il bénéficiait
d’une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et d’accident (police
n°1______).
2. Suite à un accident ayant causé des lombalgies et des douleurs à l’épaule gauche,
l’assuré a été en incapacité de travail à 100% du 29 octobre 2012 au
24 février 2013, puis à 50% du 25 février au 30 avril 2013 (cf. récapitulatif de
l’assurance du 30 juin 2015 concernant les indemnités journalières versées et la
note de son médecin d’entreprise du 1er juillet 2015).
3. Du 17 juillet au 31 décembre 2013, il a été en arrêt de travail à 100% en raison de
douleurs lombaires dues à une hernie inguinale bilatérale (cf. le récapitulatif de
l’assurance du 30 juin 2015 concernant les indemnités journalières versées et la
note de son médecin d’entreprise du 1er juillet 2015).
4. En date du 9 octobre 2013, l’assurance a informé l’assuré de l’adaptation
automatique des primes au 1er janvier 2014 et lui a communiqué la police
d’assurance valable du 1er janvier au 31 décembre 2014.
5. Dans un rapport du 4 mars 2014, le docteur B______, spécialiste FMH en médecine
générale, a diagnostiqué une dépression nerveuse et attesté d’une totale incapacité
de travail depuis le 1er janvier 2014.
6. Par certificat médical du même jour, ce médecin a indiqué que la capacité de travail
de son patient était nulle du 1er au 31 mars 2014 pour cause de maladie, avec une
reprise à 100% dès le 1er avril 2014.
7. Le 13 mars 2014, il a certifié d’une totale incapacité de travail depuis le
12 mars 2014 en raison d’un accident.
8. Par déclaration de sinistre du 25 mars 2014, l’assuré a annoncé s’être blessé le
12 mars 2014 à la jambe droite alors qu’il travaillait.
9. En date du 27 mai 2014, le Dr B______ a diagnostiqué une contusion du genou
droit suite à un choc et une chute le 12 mars 2014. L’incapacité de travail était
totale pour une durée indéterminée.
10. Par courrier du 2 juin 2014, l’assurance a informé l’assuré de ce qu’elle mettait fin
au versement de ses prestations au 31 mai 2014. Elle considérait en effet que
l’assuré présentait, dès le 1er juin 2014, une pleine capacité de travail dans son
activité habituelle.
11. Le 5 juin 2014, l’assuré a contesté ce point de vue, relevant que son médecin avait
renouvelé son arrêt de travail.





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12. En date du 13 juin 2014, l’assurance a résilié le contrat d’assurance d’indemnités
journalières selon l’art. 6.5 des conditions générales d’assurances (résiliation en cas
de sinistre), précisant que la comparaison entre les primes payées et les prestations
versées démontrait que la charge découlant des sinistres était supérieure à la
moyenne à long terme. La couverture d’assurance prendrait fin quatorze jours après
réception de la notification.
13. Le 20 juin 2014, l’assurance a informé l’assuré que son médecin d’entreprise
considérait qu’une incapacité de travail de onze semaines, soit du 12 mars au
31 mai 2014, était largement suffisante pour récupérer d’une contusion du genou.
Partant, elle maintenait les termes de son courrier du 2 juin 2014 et mettait fin au
versement de ses prestations au 31 mai 2014.
14. Par courrier du 23 juin 2014, l’assuré a contesté la résiliation de son assurance.
15. Le 25 juin 2014, il s’est opposé au courrier de l’assurance du 20 juin 2014 relatif à
la fin du versement de ses indemnités journalières.
16. Par pli recommandé du 30 juin 2014, l’assurance a indiqué que sa résiliation était
erronée et que le contrat était « remis en vigueur » avec effet au 28 juin 2014. Cela
étant, il lui était impossible de maintenir la couverture d’assurance au-delà de son
expiration pour les raisons évoquées dans son précédent courrier. Le contrat était
donc résilié avec effet au 31 décembre 2014 conformément à l’art. 6.2 des
conditions générales.
17. Le même jour, l’assurance a communiqué à l’assuré une nouvelle police
d’assurance (10-011-187-980), selon laquelle le contrat portait sur la période du
29 juin au 31 décembre 2014. D’après les conditions particulières annexées, la
teneur de la police et des avenants était considérée comme acceptée si le preneur
d’assurance n’en demandait pas la rectification dans les quatre semaines
(conformément à l’art. 12 LCA).
18. L’assurance a mandaté la Clinique Corela afin qu’elle procède à une expertise de
l’appareil locomoteur. Le docteur C______, chirurgien orthopédiste auprès de la
clinique précitée, a rendu son rapport le 24 septembre 2014, après avoir examiné
l’assuré le 1er septembre 2014. Il a retenu, à titre de diagnostics sans incidence sur
la capacité de travail, une chondropathie rotulienne en phase stabilisée et en rapport
avec l’âge, une dégénérescence mucoïde du ménisque interne en phase stabilisée et
en rapport avec l’âge, ainsi qu’une tendinopathie rotulienne en phase stabilisée. Il a
également diagnostiqué un kyste synovial plurilobé, aggravé par l’évènement du 12
mars 2014, en phase de maintenance sans retour à l’état antérieur, avec une
incidence sur la capacité de travail partielle en raison de la décompensation post-
traumatique, et une contusion de la face postéro-interne et de la face antérieure du
genou droit. Il a expliqué qu’une contusion était un traumatisme n’ayant entrainé ni
fracture, ni lésion ligamentaire. Les lésions touchaient essentiellement les fibres
musculaires et les vaisseaux capillaires, entrainant un hématome plus ou moins
important dans la zone d’impact. À l’examen, il n’y avait ni épanchement, ni signe





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de lésion ligamentaire, ni lésion méniscale. Le genou était sec et stable dans les
deux plans, et la mobilité était dans les normes hormis une très légère diminution de
la flexion du genou droit. Les signes cliniques actuels étaient en rapport avec le
kyste synovial découvert à l’occasion d’une imagerie par résonnance magnétique
(ci-après IRM), effectuée le 27 mai 2014, qui n’avait mis en évidence aucune lésion
traumatique. Si une augmentation du volume du kyste était constatée, une cure
chirurgicale avec un examen anatomo-pathologique serait alors indiquée. La
chondropathie superficielle de grade II, limitée dans son étendue, n’engendrait
aucune limitation fonctionnelle hormis le port de charges très lourdes, lequel était
très rare, voire inexistant, dans l’activité exercée par l’assuré. La dégénérescence
mucoïde du ménisque, lésion banale, et la tendinopathie, très discrète, ne
provoquaient pas d’expression clinique manifeste et aucune limitation n’était donc
retenue. Concernant le kyste synovial, la position accroupie prolongée était contre-
indiquée et l’incapacité de travail était de « 15% horaire », sans limitation de
rendement à partir du 27 mai 2014. Cette incapacité disparaitrait deux mois après
un éventuel traitement chirurgical, mais une récidive était toujours possible après
une exérèse chirurgicale. Une éventuelle intervention chirurgicale serait à mettre
« sur le compte des conséquences de l’évènement du 12 mars 2014 ». Concernant le
diagnostic de contusion du genou, l’expert a conclu que la capacité de travail de
l’assuré avait été nulle du 12 mars au 31 mai 2014, mais qu’elle était totale depuis
le 1er juin 2014, sans baisse de rendement.
19. Par courrier du 6 octobre 2014, l’assurance a confirmé la fin du versement de ses
prestations au 31 mai 2014 concernant l’incapacité de travail qui avait débuté le
12 mars 2014.
20. Suite à une rechute de ses douleurs inguinales, l’assuré a été en incapacité totale de
travail depuis le 1er novembre 2014. Il a été opéré aux Hôpitaux universitaires du
canton de Genève (ci-après HUG) le 1er décembre 2014 (cf. le récapitulatif de
l’assurance du 30 juin 2015 concernant les indemnités journalières versées et la
note de son médecin d’entreprise du 1er juillet 2015).
21. Dans un certificat daté du 1er décembre 2014, la doctoresse D______, cheffe de
Clinique au département de chirurgie des HUG, a attesté d’une totale incapacité de
travail du 1er au 14 décembre 2014.
22. En date du 5 décembre 2014, le docteur E______, spécialiste FMH en chirurgie
orthopédique, a écrit au Dr B______ que l’assuré présentait une souffrance fémoro-
patellaire sur une surcharge mécanique suite à l’activité professionnelle. Il
n’existait pas d’indication opératoire et il avait suggéré à l’assuré de faire du vélo et
des séances de physiothérapie pour musculation du vaste interne en extension
terminale.
23. Par rapport du 20 janvier 2015, la Dresse D______ a confirmé que l’incapacité de
travail avait été de 100% jusqu’au 14 décembre 2014 et de 0% dès le
15 décembre 2014.





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24. L’assuré a communiqué à l’assurance plusieurs certificats médicaux établis par le
Dr B______, lequel a prolongé l’incapacité de travail au-delà du 14 décembre 2014.
25. Selon un décompte de prestations du 4 février 2015, l’assurance a versé à l’assuré
CHF 6’028.- d’indemnités journalières pour son incapacité de travail du
1er novembre au 14 décembre 2014 (44 jours à CHF 137.-).
26. Le 18 juin 2015, l’assuré s’est adressé à la chambre de céans, s’estimant victime
d’injustice de la part de la « CSS Assurances ». Il a allégué que cette dernière avait
tenté à plusieurs reprises de résilier illicitement son « contrat d’assurance LAA
maladie et accident », qu’elle avait refusé de payer plus d’un mois suite à son arrêt
accident survenu le 12 mars 2015 (recte 2014), mettant arbitrairement un terme au
paiement au 31 mai 2014 sur la base du rapport de la Clinique Corela dont il
contestait la valeur probante. Le demandeur a ajouté avoir été en arrêt de travail
pour cause maladie (hernie inguinale) du 1er novembre 2014 à fin avril 2015, mais
avoir reçu des indemnités journalières jusqu’au 15 décembre 2014 uniquement.
27. Dans sa réponse du 9 juillet 2015, la défenderesse a conclu principalement à
l’irrecevabilité de la demande, motifs pris que la « CSS Assurance » n’était pas une
entité juridique et n’avait donc pas la qualité de partie, et que la demande ne
contenait pas de conclusions. Subsidiairement, elle a conclu au rejet de la demande.
28. Le 21 juillet 2015, la chambre de céans a invité le demandeur à préciser s’il
contestait ou non la résiliation de son contrat au 31 décembre 2014, à se déterminer
sur les conclusions de la défenderesse et à produire plusieurs documents.
29. Par écriture du 28 juillet 2015, le demandeur a répondu se plaindre « contre la CSS
assurance perte de gains Accident et Maladie ». Il a communiqué les conditions
particulières et la police d’assurance, mais déclaré ne pas être en possession des
avenants et des nouvelles polices suite « à la résiliation abusive de la CSS de mon
assurance accident et maladie en juin 2014 ». Il a ajouté contester « surtout leur
manière d’avoir essayé de résilier mon assurance » pour ne pas respecter ses
obligations et lui verser les indemnités.
30. En date du 24 août 2015, la défenderesse a maintenu le moyen préjudiciel
concernant la description de l’objet du litige, l’indication de la valeur litigieuse et la
capacité de partie. Sur le fond, elle a invoqué avoir valablement résilié le contrat du
demandeur pour le 31 décembre 2014, ajoutant que ce dernier avait fait valoir
plusieurs incapacités de travail entre 2012 et 2014, pour causes de maladie et
d’accident, qu’elle lui avait versé le montant total de CHF 50’790.- et qu’elle avait
entamé des investigations concerneant une éventuelle réticence.
Elle a notamment joint les documents suivants :
-
un récapitulatif du 30 juin 2015 concernant les indemnités journalières versées,
à hauteur de CHF 50’790.-, pour les incapacités de travail suivantes:
-
100% du 29 octobre 2012 au 24 février 2013 ;





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-
50% du 25 février au 30 avril 2013 ;
-
100% du 17 juillet au 31 décembre 2013 ;
-
50% du 1er janvier au 11 mars 2014 ;
-
100% du 1er avril au 31 mai 2014 ;
-
100% du 1er novembre au 14 décembre 2014.
-
Un certificat du 7 avril 2015 de la Dresse D______ mentionnant que le
demandeur n’avait pas été suivi par les HUG après l’intervention de décembre
2014 et que « la date de la reprise du travail et de son pourcentage est à voir
rétrospectivement avec son médecin traitant ».
-
Un rapport du 7 avril 2015 de la Dresse D______ indiquant que les premiers
symptômes étaient apparus en 2001. Concernant le pronostic, elle a noté
« Reprise de travail selon intensité de son travail entre 2 semaines et
8 semaines ».
-
Une note du 1er juillet 2015 de son médecin d’entreprise, la doctoresse
F______, de laquelle il ressort que la Dresse D______ avait mentionné une
reprise du travail à compter du 15 décembre 2014, mais qu’il est « toutefois
médicalement justifié de reconnaître une incapacité de travail à 100% de 6 à 8
semaines suivant une opération de hernie, en fonction de la pénibilité de
l’activité professionnelle ».
-
Un rapport du 16 août 2015 de la Dresse D______ rappelant qu’elle avait
attesté d’une incapacité de travail du 1er au 14 décembre 2014 et que la
prolongation de l’arrêt de travail avait été signée par le médecin traitant. Les
premiers symptômes étaient survenus en 2011.
31. Le 27 août 2015, le demandeur a derechef soutenu que la défenderesse avait
« essayé de manière abusive de résilier mon contrat d’assurance » pour se soustraire
à ses obligations, soit le versement des indemnités « jusqu’au 3 août 2015 »
(première page), respectivement « jusqu’à fin août 2015 » (deuxième page).
32. Le 6 septembre 2015, il a informé la chambre de céans avoir reçu une demande de
la défenderesse l’invitant à signer une procuration leur donnant « droit d’enquêter
auprès des médecins » concernant son cas, et soutenu que les démarches entreprises
jusqu’ici l’avaient été sans sa procuration et donc de façon illégale.
33. Dans sa détermination du 18 septembre 2015, la défenderesse a persisté dans ses
conclusions, relevant que les dernières écritures du demandeur ne permettaient à
nouveau pas de comprendre ses conclusions, la description de l’objet du litige et
l’indication de la valeur litigieuse. Concernant la procuration, elle a relevé ne pas
avoir besoin d’autre autorisation que celle déjà accordée par le demandeur. Elle a
en outre exposé avoir fait valoir une réticence le 15 septembre 2015, compte tenu
des indications de la Dresse D______, et sollicité le remboursement de CHF
24’934.-.





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Elle a joint copie de son courrier du 15 septembre 2015, ainsi que d’un
questionnaire rempli par le Dr B______ en septembre 2015 relatif à l’anamnèse des
sept dernières années.
34. La chambre de céans a procédé à l’audition des parties le 26 octobre 2015.
À cette occasion, la représentante de la défenderesse a renoncé à se prévaloir d’un
défaut de qualité pour défendre, mais a persisté à conclure à l’irrecevabilité de la
demande car les conclusions initiales n’étaient pas chiffrées et ne permettaient pas
de circonscrire l’objet exact du litige. Sur le fond, la défenderesse souhaitait
pouvoir répondre une fois connues les conclusions chiffrées et précises du
demandeur et se réservait le droit de prendre des conclusions reconventionnelles à
hauteur de CHF 24’934.- en raison de la réticence.
Le demandeur quant à lui a exposé que suite à son accident du 12 mars 2014, la
défenderesse avait observé le délai de carence de trente jours puis payé des
indemnités jusqu’au 31 mai 2014. Selon lui, elle aurait dû lui verser CHF 16’000.-
de plus. Il s’agissait du montant de ses conclusions sur ce point-là. Concernant la
maladie, soit la hernie inguinale bilatérale, il réclamait des indemnités journalières
de décembre 2014 au 14 avril 2015.
Après avoir suggéré au demandeur de consulter un mandataire qualifié pour être
renseigné sur ses droits, la chambre de céans lui a imparti un délai pour prendre des
conclusions chiffrées et joindre toutes les pièces utiles.
35. En date du 6 novembre 2015, le demandeur a contesté avoir commis une réticence
et nié toute valeur probante au rapport de la Clinique Corela, lequel était focalisé
sur un seul de ses cinq problèmes au genou. Il a conclu à ce que la défenderesse soit
condamnée à lui payer, à titre d’indemnités journalières perte de gain, les sommes
suivantes :
-
CHF 4’110.- plus intérêt à 5% du 30 juin 2014 correspondant à 30 jours d’arrêt
de travail pour accident en juin 2014 ;
-
CHF 4’247.- plus intérêt à 5% du 31 juillet 2014 correspondant à 31 jours
d’arrêt de travail pour accident en juillet 2014 ;
-
CHF 4’247.- plus intérêt à 5% du 31 août 2014 correspondant à 31 jours d’arrêt
de travail pour accident en août 2014 ;
-
CHF 2’055.- plus intérêt à 5% du 30 septembre 2014 correspondant à 30 jours
d’arrêt de travail à 50% pour accident en septembre 2014 ;
-
CHF 2’123.50 plus intérêt à 5% du 31 octobre 2014 correspondant à 30 jours
(recte 31 jours) d’arrêt de travail à 50% pour accident en octobre 2014 ;
-
CHF 2’192.- plus intérêt à 5% du 31 décembre 2014 correspondant à 16 jours
d’arrêt de travail pour maladie en décembre 2014 ;
-
CHF 4’247.- plus intérêt à 5% du 31 janvier 2015 correspondant à 31 jours
d’arrêt de travail pour maladie en janvier 2015;





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-
CHF 3’836.- plus intérêt à 5% du 28 février 2015 correspondant à 28 jours
d’arrêt de travail pour maladie en février 2015;
-
CHF 4’247.- plus intérêt à 5% du 31 mars 2015 correspondant à 31 jours d’arrêt
de travail pour maladie en mars 2015;
-
CHF 2’055.- plus intérêt à 5% du 15 avril 2015 correspondant à 15 jours
d’arrêt de travail pour maladie en avril 2015;
-
CHF 1’027.50 plus intérêt à 5% du 30 avril 2015 correspondant à 15 jours
d’arrêt de travail à 50% pour maladie en avril 2015;
-
CHF 2’123.50 plus intérêt à 5% du 31 mai 2015 correspondant à 31 jours
d’arrêt de travail à 50% pour maladie en mai 2015.
À l’appui de son écriture, il a produit plusieurs documents antérieurs à son
opération de décembre 2014, ainsi qu’une lettre de la Dresse D______ du
5 novembre 2015 mentionnant que les premiers symptômes de la hernie étaient
apparus au début de l’année 2013 et non en 2011 ou 2001 comme précédemment
indiqué.
36. Le 1er décembre 2015, la défenderesse a persisté. Quant au fond, elle a relevé que le
demandeur n’avait pas précisé les atteintes à la santé ayant engendré les incapacités
de travail dont il se prévalait, mais qu’il semblait se référer, d’une part, à son
accident du 12 mars 2014 et, d’autre part, à sa hernie inguinale opérée le
1er décembre 2014. S’agissant du premier événement, la défenderesse aurait pu se
prévaloir d’une prétention frauduleuse, le demandeur ayant soutenu qu’il était en
incapacité de travail pour cause de dépression au moment du sinistre. Cela étant, les
rapports médicaux attestaient d’une totale capacité de travail, sans diminution de
rendement, à compter du 1er juin 2014. Concernant la hernie, après avoir refusé les
traitements proposés par les médecins, le demandeur avait finalement été opéré le
1er décembre 2014 et les HUG avaient mentionné une incapacité de travail jusqu’au
14 décembre 2014. En outre, conformément à ses conditions générales, elle avait
résilié le contrat d’assurance pour le 31 décembre 2014, date à laquelle la
couverture d’assurance avait pris fin.
37. En date du 2 février 2016, le demandeur a persisté et précisé que le litige portait sur
les suites de l’accident du 12 mars 2014 et de l’arrêt maladie du 1er novembre 2014.
Il a notamment contesté que les pièces médicales attestaient d’une reprise d’activité
au 15 décembre 2014.
38. Par écriture du 19 février 2016, la défenderesse a reproché au demandeur de ne pas
avoir collaboré à l’instruction de la cause, soutenant qu’il avait maintenu des
prétentions floues jusqu’à son écriture du 6 novembre 2015. L’indemnité
journalière s’élevait à CHF 137.- par jour avec un délai d’attente de 30 jours. Le
demandeur avait reçu CHF 6’028.- pour une incapacité de travail attestée du
1er novembre au 14 décembre 2014 et il n’existait aucun certificat médical pour la
période du 15 au 31 décembre 2014.





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39. Copie de cette écriture a été communiquée au demandeur le 24 février 2016 et la
cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. a. Conformément à l’art. 116 al. 2 de la loi sur l’organisation judiciaire du
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur dès le 1er janvier 2011, le Tribunal
administratif de première instance connaît en première instance des litiges portant
sur les assurances complémentaires à l’assurance-accidents obligatoire prévue par
la loi fédérale sur l’assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20).
Selon l’art. 134 al. 2 LOJ, la chambre des assurances sociales de la Cour de justice
connaît des recours contre les décisions du Tribunal administratif de première
instance relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-accidents
obligatoire prévue par la LAA.
D’après l’art. 63 al. 1 du Code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC ;
RS 272), si l’acte introductif d’instance retiré ou déclaré irrecevable pour cause
d’incompétence est réintroduit dans le mois qui suit le retrait ou la déclaration
d’irrecevabilité devant le tribunal ou l’autorité de conciliation compétent, l’instance
est réputée introduite à la date du premier dépôt de l’acte.
Le tribunal qui décline sa compétence à raison du lieu ou de la matière ne peut
déléguer sa compétence et charger le juge compétent de statuer. La transmission
d’office, bien qu’elle corresponde à la tendance moderne et qu’elle vaille devant les
autorités de recours, n’a pas été voulue en première instance, compte tenu des
charges supplémentaires qui en découleraient apparemment pour les tribunaux. Il
n’y a pas de lacune du Code sur ce point mais un silence qualifié du législateur
(François BOHNET, Code de procédure civile commenté, 2011, n° 28 et 29
ad art. 63, p. 207ss, et les références). Ce principe a été confirmé dans une
jurisprudence très récente: la loi part du principe qu’il incombe au demandeur de
déposer sa demande devant le tribunal compétent et selon le type de procédure
prescrit, et qu’un vice à cet égard a pour conséquence l’irrecevabilité de la
demande. La transmission d’office n’est en revanche pas prévue, à dessein, dès lors
que le législateur a voulu éviter le surcroît de travail qui en résulterait pour les
tribunaux (TF 4A_332/2015 du 10.2.2016 c. 4.2). En déclarant la demande
irrecevable, le juge laisse au demandeur le choix de réintroduire ou non sa demande
selon la procédure prescrite et devant le juge compétent, en pouvant bénéficier de la
litispendance déjà introduite, pourvu qu’il respecte les conditions – notamment le
délai - de l’art. 63 CPC.
b. En l’occurrence, force est donc de constater que les conclusions du demandeur
tendant au versement d’indemnités journalières du 1er juin au 31 octobre 2014
reposent sur un contrat d’assurance complémentaire à la LAA, ce que la
défenderesse ne conteste au demeurant pas.





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En effet, le demandeur a clairement indiqué que le litige portait sur « l’arrêt
accident du 12 mars 2014 » (écriture du 2 février 2016), accident au cours duquel il
s’est blessé au genou droit. Il reproche à la défenderesse d’avoir considéré que
l’incapacité de travail liée à ce sinistre avait pris fin le 31 mai 2014 et d’avoir ainsi
mis un terme aux indemnités octroyées suite à cet événement (cf. demande du
18 juin 2015, audition le 26 octobre 2015). Il soutient que ses problèmes de genou
ont empêché une reprise d’activité au 1er juin 2014 (écriture du 6 novembre 2015).
La chambre de céans observera encore que les pièces produites dans le cadre de la
présente procédure permettent de confirmer qu’une éventuelle incapacité de travail
durant cette période relèverait du contrat d’assurance complémentaire à la LAA. En
effet, il ressort du rapport d’expertise Dr C______ que le demandeur présente
plusieurs atteintes au genou droit, soit une chondropathie rotulienne, une
dégénérescence mucoïde du ménisque interne, une tendinopathie rotulienne, un
kyste synovial plurilobé et une contusion de la face postéro-interne et de la face
antérieure du genou droit. L’expert a conclu que les trois premières pathologies
n’avaient aucune incidence sur la capacité de travail du demandeur et que seuls le
kyste et la contusion du genou droit avaient de telles répercussions. Toutefois, ces
deux atteintes ont été considérés comme résultant de l’accident de mars 2014, étant
notamment rappelé que l’expert a indiqué qu’une intervention chirurgicale du kyste
serait à mettre « sur le compte des conséquences de l’évènement du 12 mars 2014 »
(rapport du 24 septembre 2014). L’appréciation du Dr E______, lequel fait état
d’un diagnostic imprécis (souffrance fémoro-patellaire sur une surcharge
mécanique suite à l’activité professionnelle) et ne se prononce ni sur les limitations
fonctionnelles ni sur la capacité de travail (rapport du 5 décembre 2014), ne
contient aucun élément de nature à réfuter le lien entre l’incapacité de travail due
aux problèmes de genou et l’assurance complémentaire à la LAA.
Compte tenu du fait que les conclusions du demandeur en ce qui concerne sa perte
de gain pour la période courant du 1er juin au 31 octobre 2014 reposent sur un
contrat d’assurance complémentaire à la LAA, il aurait dû saisir le Tribunal
administratif de première instance.
Partant, la chambre de céans ne peut que décliner sa compétence pour statuer sur
les conclusions du demandeur tendant au paiement d’indemnités journalières en
lien avec l’accident du 12 mars 2014. La demande est donc irrecevable en ce qui
concerne la perte de gain pour la période courant du 1er juin au 31 octobre 2014. Il
incombera donc au demandeur de saisir le Tribunal administratif de première
instance, lequel rendra une décision susceptible de recours par devant la chambre
de céans.
2. a. En vertu de l’art. 7 CPC et de l’art. 134 al. 1 let. c LOJ, la chambre des
assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des
contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie
sociale prévue par la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal





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- RS 832.10), relevant de la loi fédérale sur le contrat d’assurance du 2 avril 1908
(loi sur le contrat d’assurance [LCA - RS 221.229.1]).
Dans le domaine de l’assurance couvrant le risque de perte de gain en cas de
maladie, les parties peuvent librement choisir, soit de conclure une assurance
sociale d’indemnités journalières régie par les art. 67 à 77 LAMal, soit de conclure
une assurance d’indemnités journalières soumise à LCA (arrêt du Tribunal fédéral
4A_373/2010 du 10 novembre 2010 consid. 2.1).
En l’espèce, les parties ont conclu une assurance d’indemnités journalières en cas
de maladie et d’accident pour petites entreprises. Selon l’art. 2 chiffre 2.2 des
conditions générales d’assurance édition mai 2007 (ci-après CGA), convenues entre
les parties comme étant applicables au contrat, la LCA est applicable. Il s’agit donc
d’une assurance complémentaire à l’assurance sociale relevant du droit privé
(art. 12 al. 2 et 3 LAMal; ATF 133 III 439 consid. 2.1).
La compétence de la chambre de céans à raison de la matière pour juger du cas
d’espèce est ainsi établie en ce qui concerne le droit du demandeur à des indemnités
journalières en raison d’une maladie.
b. S’agissant de la compétence ratione loci, l’art. 46a LCA prescrit que le for se
définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors qui a été abrogée au 1er janvier 2011
par l’entrée en vigueur du CPC, auquel il convient désormais de se référer. Sauf
disposition contraire de la loi, pour les actions dirigées contre les personnes
morales, le for est celui de leur siège (art. 10 al. 1 let. b CPC), étant précisé que
l’art. 17 al. 1 CPC consacre la possibilité d’une élection de for écrite.
En l’espèce, l’art. 23 CGA prévoit qu’en cas de litige, le preneur d’assurance ou la
personne assurée peut intenter une action contre l’assurance à Lucerne, à son
domicile en Suisse ou sur son lieu de travail en Suisse.
Compte tenu du domicile du demandeur, la compétence de la chambre de céans
pour juger du cas d’espèce est également donnée à raison du lieu.
c. Les litiges relatifs aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie ne sont
pas soumis à la procédure de conciliation préalable de l’art. 197 CPC lorsque les
cantons ont prévu une instance cantonale unique selon l’art. 7 CPC
(ATF 138 III 558 consid. 4.5 et 4.6; ATAS/577/2011 du 31 mai 2011), étant
rappelé que le législateur genevois a fait usage de cette possibilité (art. 134 al. 1
let. c LOJ).
d. Dans le cadre d’un litige fondé sur la LCA, l’assuré doit saisir directement
l’autorité judiciaire, par voie d’une action qui doit être intentée dans les deux ans à
compter du fait d’où naît l’obligation (art. 46 al. 1 LCA), ce délai pouvant être
interrompu selon les règles générales du droit privé.
Partant, la demande du 18 juin 2015 par laquelle le demandeur sollicite le paiement
d’indemnités journalières en lien avec son opération du 1er décembre 2014 a été
déposée dans le délai de deux ans susmentionné.





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e. Selon l’art 243 al. 2 let. f CPC, la procédure simplifiée régit notamment les
litiges portant sur des assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale au
sens de la LAMal. À teneur de l’art. 244 CPC, la demande simplifiée doit
notamment contenir les conclusions et la description de l’objet du litige (al. 1 let. b
et c), mais pas nécessairement une motivation (al. 2). Est visée aussi bien la
motivation juridique que factuelle. Le justiciable est donc dispensé de présenter
dans la demande simplifiée des allégations de fait assorties d’offres de preuve. La
phase des allégations peut se dérouler oralement, c’est-à-dire à l’audience, cas
échéant avec l’aide du juge. Le devoir d’interpellation du juge dépend des
circonstances concrètes, notamment de la difficulté de la cause, du niveau de
formation des parties et de leur représentation éventuelle par un mandataire
professionnel. Ce devoir concerne avant tout les personnes non assistées et
dépourvues de connaissances juridiques, tandis qu’il a une portée restreinte vis-à-
vis des parties représentées par un avocat: dans ce dernier cas, le juge doit faire
preuve de retenue. Le devoir d’interpellation du juge ne doit pas servir à réparer des
négligences procédurales. Les manquements d’une personne qui procède seule
peuvent être le fruit de son ignorance juridique, et pas nécessairement de sa
négligence (arrêt du Tribunal fédéral 4D_57/2013 du 2 décembre 2013 consid. 3.2
et les références).
Le Tribunal établit les faits d’office dans les affaires visées à l’art. 243 al. 2 CPC
(art. 247 al. 2 let. 1 CPC). Il s’agit donc d’un cas où une disposition spéciale
instaure la maxime inquisitoire, en lieu et place de la maxime des débats (art. 55 al.
2 CPC).
En l’occurrence, les premières écritures du demandeur ne permettaient pas de
déterminer avec certitude l’objet du litige et toutes ses conclusions. Cependant,
suite à l’interpellation du juge, le demandeur a exposé, lors de l’audience du
26 octobre 2015, qu’il réclamait des prestations en lien, d’une part, avec son
accident du 12 mars 2014 et, d’autre part, avec son arrêt de travail consécutif à son
opération de la hernie inguinale du 1er décembre 2014. Dans son écriture du
6 novembre 2015, il a précisément chiffré sa demande et il en ressort qu’il requiert,
s’agissant de la perte de gain liée à la maladie, le paiement d’indemnités
journalières jusqu’au 31 mai 2015, et non plus jusqu’au 14 avril 2015 comme
indiqué lors de l’audience, ni jusqu’au mois d’août 2015 comme mentionné dans
son écriture du 27 août 2015. Implicitement, il conteste donc la validité de la
résiliation de son contrat d’assurance au 31 décembre 2014. Ainsi, les conclusions
et la détermination de l’objet du litige sont clairement définies.
Partant, la demande doit être déclarée recevable, sans quoi la chambre de céans
ferait preuve de formalisme excessif à l’endroit du demandeur qui n’est pas assisté.
3. Le présent litige porte sur la validité de la résiliation du contrat d’assurance au
31 décembre 2014, ainsi que sur le droit du demandeur à des indemnités
journalières pour cause de maladie correspondant à une incapacité de travail de
100% du 15 décembre 2014 au 15 avril 2015 et de 50% du 16 avril au 31 mai 2015.





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C’est le lieu de relever que la défenderesse n’a pas pris de conclusions
reconventionnelles.
4. Il convient donc d’examiner en premier lieu si le contrat a effectivement pris fin le
31 décembre 2014, comme le soutient la défenderesse.
5. a. Selon l’art. 12 LCA, si la teneur de la police ou des avenants ne concorde pas
avec les conventions intervenues, le preneur d’assurance doit en demander la
rectification dans les quatre semaines à partir de la réception de l’acte; faute de
quoi, la teneur en est considérée comme acceptée (al. 1). Cette règle doit être
insérée textuellement dans chaque police (al. 2).
b. L’art. 6.2 CGA prévoit que le contrat d’assurance est conclu pour la durée
indiquée dans la police. À l’expiration de la durée du contrat, ce dernier est
systématiquement reconduit tacitement d’un an en l’absence de résiliation par l’une
des parties contractantes moyennant un délai de préavis minimal de trois mois avant
la date d’expiration. La résiliation doit avoir été notifiée par écrit au partenaire
contractuel au plus tard trois mois avant l’expiration du contrat. L’année
d’assurance correspond à l’année civile.
Selon l’art. 6.3 CGA, le contrat prend notamment fin avec la résiliation.
En vertu de l’art. 6.5 CGA, après chaque cas de prestations soumis à indemnisation,
l’assurance a le droit de résilier le contrat par écrit, lors du paiement de la dernière
indemnisation partielle au plus tard. Dans ce cas, la couverture d’assurance s’éteint
14 jours après réception de la notification par le preneur d’assurance.
6. En l’espèce, les parties ont conclu une assurance d’indemnités journalières en cas
de maladie et d’accident dont la durée prévue s’étendait du 1er janvier 2012 au
31 décembre 2014 (police n°10-010-602-593). En signant ce contrat, le demandeur
a notamment libéré ses médecins et autres fournisseurs de soin de « leur obligation
de confidentialité et de leur secret professionnel par rapport » à la défenderesse.
Cette dernière a adressé une première résiliation au demandeur, fondée sur
l’art. 6.5 CGA (courrier du 13 juin 2014). Considérant que ladite résiliation était
erronée, elle lui a alors notifié une seconde résiliation pour le 31 décembre 2014
basée sur l’art. 6.2 CGA (courrier recommandé du 30 juin 2014). Elle lui a en outre
communiqué la nouvelle police d’assurance (police n°10-011-187-980), laquelle
indique que l’assurance est valable du 29 juin au 31 décembre 2014, ainsi que les
conditions particulières qui reprennent l’art. 12 LCA et précisent que la teneur de la
police et des avenants est considérée comme acceptée si le preneur d’assurance
n’en demande pas la rectification dans les quatre semaines.
La missive du 30 juin 2014 respecte largement le délai minimal de trois mois avant
la date d’expiration du contrat et en empêche ainsi sa reconduction tacite. La
couverture d’assurance a donc pris fin, comme prévu initialement, le
31 décembre 2014. Au demeurant, il est observé que le demandeur n’a pas contesté
la teneur de la seconde police qui mentionnait expressément ce terme.





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Dans ces conditions, force est de conclure que le contrat d’assurance d’indemnités
journalières est arrivé à échéance le 31 décembre 2014.
7. Reste à examiner si le demandeur a droit à des indemnités journalières pour la
période courant du 15 au 31 décembre 2014.
Il ressort des pièces produites dans le cadre de la présente procédure que le
Dr B______ a certifié d’une incapacité totale de travail du 14 décembre 2014 au
14 janvier 2015 (certificat médical du 9 décembre 2014). Rien ne permet de douter
du bien fondé de cet arrêt de travail.
En effet, contrairement à ce que soutient la défenderesse, la Dresse D______ n’a
pas exclu toute prolongation de l’incapacité de travail au-delà du 14 décembre
2014. Au contraire, elle a indiqué que la reprise du travail dépendait de l’intensité
de l’activité professionnelle et intervenait entre deux et huit semaines après
l’intervention (rapport du 7 avril 2015). Elle a relevé qu’elle n’avait plus revu le
demandeur après sa sortie des HUG et que les arrêts de travail subséquents avaient
été signés par le médecin traitant (rapport du 16 août 2015).
De surcroît, la Dresse F______, médecin d’entreprise de la défenderesse, a estimé
qu’il est « médicalement justifié de reconnaître une incapacité de travail à 100% de
6 à 8 semaines suivant une opération de hernie, en fonction de la pénibilité de
l’activité professionnelle » (note du 1er juillet 2015).
En conclusion, la chambre de céans considère que la défenderesse ne pouvait pas
mettre fin au versement des indemnités journalières au 14 décembre 2014 sur la
base des seuls rapports de la Dresse D______ des 1er décembre 2014 et
20 janvier 2015, omettant ainsi de tenir compte des certificats de travail
communiqués par le demandeur pour la période subséquente.
Partant, le demandeur a droit au versement des indemnités journalières relatives à
son incapacité totale de travail jusqu’au 31 décembre 2014.
8. Il n’est pas contesté que l’indemnité journalière due au demandeur correspond à un
montant de CHF 137.-, pour une incapacité de travail totale.
Il y a lieu de noter que le demandeur réclame CHF 2’192.- pour le mois de
décembre 2014 (CHF 137.- x 16 jours), alors que la défenderesse a interrompu le
versement au 14 décembre 2014, de sorte qu’il restait encore 17 jours en décembre.
L’art. 58 CPC prévoit que le tribunal ne peut accorder à une partie ni plus ni autre
chose que ce qui est demandé, ni moins que ce qui est reconnu par la partie adverse.
Cependant, lorsque la demande tend à l’allocation de divers postes de dommage
reposant sur la même cause, le tribunal n’est lié que par le montant total réclamé, si
bien qu’il peut allouer davantage pour un des éléments du dommage et moins pour
un autre sans violer le principe ne ultra petita partium (ATF 123 III 115 consid. 6 ;
ATF 119 II 396 consid. 2 et les références).





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Dans la mesure où le montant alloué au demandeur reste inférieur à la somme totale
de ses conclusions, la chambre de céans peut ainsi octroyer les indemnités
journalières pour 17 jours (du 15 au 31 décembre 2014), soit un montant de
CHF 2’329.-.
9. Enfin, le demandeur conclut au versement d’un intérêt moratoire de 5% dès le
31 décembre 2014.
La LCA ne contient pas de dispositions sur la demeure, laquelle est dès lors régie,
en vertu de l’art. 100 al. 1 LCA, par les art. 102 ss CO. Le débiteur d’une obligation
est en demeure par l’interpellation du créancier (art. 102 al. 1 CO); lorsque le jour
de l’exécution a été déterminé d’un commun accord, ou fixé par l’une des parties en
vertu d’un droit à elle réservé et au moyen d’un avertissement régulier, le débiteur
est mis en demeure par la seule expiration de ce jour (art. 102 al. 2 CO). L’intérêt
moratoire - de 5 % l’an (art. 104 al. 1 CO) - est dû à partir du jour suivant celui où
le débiteur a reçu l’interpellation (ATF 103 II 102 consid. 1a). Une interpellation
est une déclaration, expresse ou par acte concluant, adressée par le créancier au
débiteur par laquelle le premier fait comprendre au second qu’il réclame
l’exécution de la prestation due (Luc THEVENOZ, Commentaire romand, Code
des obligations I, 2ème éd. 2012, n. 17 ad art. 102). A défaut d’une telle
interpellation, l’intérêt moratoire n’est dû, en cas d’ouverture d’une action en
justice, que dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au
débiteur (arrêt du Tribunal fédéral 5C.177/2005 du 25 février 2006 consid. 6.1).
10. En l’espèce, à défaut d’une interpellation, il y a lieu de relever que la demande en
paiement a été transmise à la défenderesse le 19 juin 2015, de sorte que l’on peut
admettre que cette dernière l’a reçue le lendemain. Même si cette écriture ne
contient pas de conclusions chiffrées, il en ressort clairement que le demandeur
réclame, notamment, le paiement d’indemnités journalières au-delà du 14 décembre
2014, puisqu’il reproche à la défenderesse d’avoir mis un terme à ces prestations
alors que son arrêt maladie avait « duré du 1er décembre jusqu’à fin avril 2015 ».
Les intérêts moratoires, de 5%, courent ainsi dès le 20 juin 2015 et non dès le
31 décembre 2014 comme l’a conclu le demandeur.
11. Au vu de ce qui précède, la demande sera partiellement admise. La défenderesse
sera condamnée à verser au demandeur des indemnités journalières du 15 au
31 décembre 2014, soit CHF 2’329.- (CHF 137 x 17 jours), avec un intérêt
moratoire de 5% à compter du 20 juin 2015.
12. Bien qu’obtenant partiellement gain de cause, le demandeur n’a pas droit à l’octroi
de dépens, en l’absence de conclusion allant dans ce sens (art. 105 CPC;
ATF 139 III 334 consid. 4.3).
13. Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 114 let. e CPC).







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PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande irrecevable en ce qui concerne le versement d’indemnités
journalières en raison d’une incapacité de travail pour cause d’accident (du 1er juin
au 31 octobre 2014).
2. Déclare la demande recevable en ce qui concerne le versement d’indemnités
journalières en raison d’une incapacité de travail pour cause de maladie (du
15 décembre 2014 au 31 mai 2015).
Au fond :
3. Admet partiellement la demande relative au versement d’indemnités journalières en
raison d’une incapacité de travail pour cause de maladie.
4. Condamne la défenderesse à payer au demandeur le montant de CHF 2’329.-, avec
un intérêt moratoire de 5% à compter du 20 juin 2015.
5. Dit que la procédure est gratuite.
6. Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin
2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui
suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le
Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse,
avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14), sans égard à sa valeur litigieuse
(art. 74 al. 2 let. b LTF). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions,
motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire;
il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant,
invoqués comme moyens de preuve, doivent être joints à l’envoi.

La greffière



Florence SCHMUTZ

Le président



Mario-Dominique TORELLO

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Autorité
fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le