finma_versicherungsrecht · 20051110_i_ti_o_01 · 2005-11-10 · it
10. November 2005 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
36.2005.9
Lugano
10 novembre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 24 gennaio 2005 di
XXX,
contro
La Caisse Y
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto,
in fatto
che XXX, 1948, il 26 settembre 2003 (doc. A) ha sottoscritto una
proposta d'assicurazione e dichiarazione d'adesione per
l'assicurazione obbligatoria di base per le cure medico-sanitarie
(LAMaI) e per alcune coperture complementari (LCA) presso La
Caisse y
polizza n. XXX
che le assicurazioni complementari scelte dall'assicurato,
oggetto della vertenza in esame, sono regolarmente entrate in
vigore il 1° gennaio 2004 ed hanno esplicato effetto (doc. 1);
che il 3 settembre 2004 XXX è stato ricoverato d'urgenza presso
la Clinica
di
per diverticolite acuta del
sigma (doc. 6);
TB
9oa95740,doc

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Tribunale cantonale delle
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che il 20 settembre 2004 (doc. 3) l'assicuratore malattia ha
inviato al dr. med.
un questionario medico
concernente la predetta ospedalizzazione, compilato il 23
settembre 2004 (doc. 5);
che il 4 ottobre 2004 (doc. 4) anche il medico curante
dell'assicurato, dr. med.
, ha ricevuto un identico
formulario relativo, però, ad una cura di convalescenza per dolori
cervico-dorsali;
che il 5 novembre 2004 (doc. 7) il dr. med.
, specialista
FMH in medicina interna, ha diagnosticato all'assicurato una
sindrome toraco-cervico-vertebrale recidivante, precisando che
da diversi anni il paziente avvertiva dolenzia alla regione
cervicale e che è nel 1991 che egli è venuto a conoscenza della
diagnosi precisa della sua affezione, a cui ha fatto seguito il
primo trattamento avvenuto Ìi 22.11.91, ciò che ha comportato
nel tempo due consulti reumatologici dal Dr.
nel 1999 e
nel 2001 dal Dr.
; tuttavia, l'assicurato non ha mai
avuto perdite di giornate lavorative per questo problema
specifico e per ora non si prevede un deterioramento importante;
che con scritto raccomandato del 22 novembre 2004 (doc. B),
l'assicuratore ha informato XXX che dalle informazioni acquisite
per il tramite del suo medico curante era possibile dedurre che
egli soffriva di affezione della colonna vertebrale da alcuni anni;
che siccome tale affezione non sarebbe stata indicata
dall'assicurato nell'apposita proposta d'assicurazione (con
particolare riferimento alle domande n. 6b, 8 e 13 del predetto
questionario), la dichiarazione d'adesione all'assicurazione
complementare sarebbe inesatta e come tale configurerebbe
una reticenza (doc. B);
che in virtù dell'art. 6 LOA concernente la realizzazione di una
situazione di reticenza, l'assicuratore è abilitato ad annullare
retroattivamente il contratto d'assicurazione complementare;
che nel caso di specie, l'assicuratore ha preferito concedere allo
stipulante la possibilità di mantenere le sue coperture, ma a
nuove condizioni (doc. B);
che queste nuove condizioni prevedevano la sottoscrizione di
una dichiarazione di consenso entra dieci giorni, trascorsi i quali
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l'assicuratore avrebbe ritenuto che l'interessato aveva rinunciato
alle assicurazioni complementari stipulate (doc. B);
che la dichiarazione di consenso, già compilata da La Caisse
Y :, prevedeva che per le due coperture complementari
scelte dall'assicurato, ë esclusa dalla copertura complementare,
a decorrere dal I gennaio 2004, l'affezione seguente: Affezione
della colonna vertebrale; la riserva è emessa per tutta la durata
del contratto (doc. C);
che il 1° dicembre 2004 (doc. D) il medico curante
dell'interessato ha scritto all'assicuratore contestando l'operato di
quest'ultimo, affermando ln particolare che era stata una vostra
collaboratrice a riempire in modo del tutto superficiale, mettendo
una riga verticale nel casellario delle varie malattie e che il suo
paziente aveva avuto soltanto problemi di lieve entità al Rachide
e solo per scrupolo erano stati fatti controlli reumatologici. infatti
non ha mai perso un giorno d'attività lavorativa. Inoltre vi faccio
notare che nonostante la proposta assicurativa del signor XXX
fosse datata 26-09-2003, solo in ottobre 2004 avete chiesto il
parere del medico curante, prassi che trovo estremamente
scorretta;
che il 14 dicembre 2004 (doc. E) La Caisse Y ha
comunicato all'assicurato di aver riesaminato il caso sulla scorta
dei nuovo referto del medico curante, ma che non v'erano i
presupposti per modificare la propria posizione, per cui gli
assegnava un ulteriore termine di cinque giorni per produrre la
dichiarazione di consenso all'applicazione della citata riserva;
che il 17 dicembre 2004 (doc. F) l'assicurato ha nuovamente
contestato la presa di posizione dell'assicuratore ed ha chiesto di
annullare la riserva retroattiva e, in caso negativo, di indicare
almeno i rimedi di diritto per opporsi;
che dopo aver sottoposto un'altra volta al proprio medico di
fiducia la documentazione concernente l'assicurato, La Caisse
Y
ha confermato all'interessato di mantenere la riserva;
che siccome entro il termine concesso l'assicurato non ha
trasmesso per accettazione la dichiarazione d'adesione
all'applicazione retroattiva della riserva sull'affezione della
colonna vertebrale, il 24 dicembre 2004 (doc. G) l'assicuratore
ha confermato l'annullamento del contratto d'assicurazione
complementare con effetto retroattivo al 1° gennaio 2004;
t. ^

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che con scritto del 24 gennaio 2005 (doc. I) XXX si è rivolto a
questo TCA chiedendo l'annullamento della predetta riserva
retroattiva, sostenendo di non aver mai sofferto di affezioni alla
colonna vertebrale, ma solo di lievi disturbi, assolutamente di
carattere ordinario nel vivere quotidiano e che soltanto per mero
scrupolo il suo medico curante dr. med.
ha eseguito
alcuni controlli reumatologici;
che questi lievi disturbi sono spariti, in quanto fattore di ordinaria
amministrazione net corso dell'esistenza, e gli esami
reumatologici non sono stati (...) ritenuti di importanza
fondamentale dal medico curante;
che questa riserva non sarebbe inoltre sufficientemente precisa
e mirata, né circoscritta nei dettagli, non individuando la tipologia
di affezione da ascrivere alla colonna vertebrale;
che decidendo di annullare il contratto assicurativo per le
coperture complementari, l'assicuratore avrebbe illecitamente
peggiorato la sua situazione;
considerato
in diritto
che la presente vertenza non pone questioni giuridiche di
principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove), per cui il
TCA può decidere nella composizione di un Giudice unico ai
sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00);
che secondo quanta disposto dall'art. la cpv. 1 LAMaI in vigore
dal 1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contra le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-
sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa;
che la LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanta succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offe rte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA);
tÌ Fi

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che alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro
le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI,
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251);
che l'art. 75 della LCAMaI prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro
le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai
sensi della LAMai sono decise dai TCA, che applicherà per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA;
che il TCA deve decidere se il 24 dicembre 2004 l'assicuratore
ha correttamente annullato a causa di reticenza e con effetto
retroattivo al 1° gennaio 2004, le assicurazioni complementari
sottoscritte il 26 settembre 2003 dal proponente XXX;
che l'assicuratore fa valere che nella compilazione del formulario
concernente lo stato di salute dell'attore, quest'ultimo avrebbe
intenzionalmente omesso di dichiarare che già soffriva di
un'affezione alla colonna vertebrale. La conoscenza di questo
disturbo da parte del proponente precedentemente alla firma
della proposta d'assicurazione costituirebbe una reticenza, ehe
renderebbe nullo il contratto assicurativo in virtù dell'art. 6 LCA;
che secondo l'art. 4 LCA, il proponente l'assicurazione deve
dichiarare per iscritto all'assicuratore, sulla scorta di un
questionario ed in risposta ad altre domande scritte, tu tti i fatti
rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sia
noto o debbano essergli noti alla conclusione del contratto;
che il mancato rispetto di questa norma comporta, o può
comportare a determinate condizioni, una reticenza;
che secondo l'art. 6 LCA, infatti, se alla conclusione del contratto
chi era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato inesattamente
o sottaciuto un fatto rilevante, che conosceva o doveva
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conoscere, l'assicuratore non è vincolato al contratto purché ne
sia receduto entra quattro settimane da quando ebbe
cognizione;
che l'art. 4 LCA è una norma di diritto dispositivo (artt. 97 e 98
LCA), per cui le CGA possono contenere delle regole meno
severe per lo stipulante, come, per esempio, l'assicuratore può
rinunciare ad esigere che le risposte del proponente siano date
per iscritto;
che, dal canto suo, l'art. 6 LCA è una norma semi imperativa alla
quale non è possibile derogare in sfavore dell'assicurato (art. 98
LCA);
che il termine di quattro settimane per notificare la recessione
dal contratto è un termine di perenzione (DTF 119 V 287), che
decor
decorre dalla conoscenza rcompleta di tutti i punti relati !i alla
re dalla conoscenza
p.v^...
rM.... .^......^.
reticenza;
che é compito dell'assicuratore apportare la prova della reticenza
(DTF 72 II 124). Non bastano semplici sospetti, anche se gravi,
di reticenza per stabilire la decorrenza del termine (DTF 118 II
333; SJ 1984 162; OLIVIER CARRÉ: Loi fédérale sur le contrat
d'assurance, 2000, pag. 148). L'assicuratore agisce in tempo
utile anche quando cerchi delle informazioni precise e receda dal
contratto solo nelle quattro settimane che seguono la loro
ricezione. Il termine decorre unicamente dalla conoscenza
positiva della reticenza e non dal momento in cui l'assicuratore
avrebbe potuto sapere o conoscere dell'esistenza della reticenza
(in questo senso: DTF 119 V 283; DTF 118 II 333 consid. 3; DTF
116 V 218); il legislatore non ha voluto creare un dovere di
diligenza particolare per l'assicuratore;
che la reticenza può essere invocata anche dopo che sia
subentrato l'evento assicurato (DTF 118 II 333; DTF 109 II 159;
SJ 1984 164);
che nel caso in cui si realizzino più reticenze, per ognuna di esse
decorre un nuovo termine di quattro settimane dalla conoscenza
effettiva della stessa da pa rte dell'assicuratore (DTF 109 II 159);
che come rammenta Olivier Carré (op. cit., pag. 148-149), il
termine di 4 settimane decorre se l'assicuratore apprende di un
soggiorno in ospedale di un assicurato ed era a conoscenza
dell'esistenza della malattia che l'assicurato aveva omesso di
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indicare nella sua proposta d'assicurazione, non costituendo il
ricovero – quanto piuttosto la malattia – il fatto importante per
l'apprezzamento del rischio (TF in RUA XVII n. 8);
che agisce con ritardo l'assicuratore che, orientato verso la
conferma della reticenza, va alla ricerca di nuove informazioni
che nulla apportano di nuovo alle sue conoscenze e non rispetta
così il termine di 4 settimane (CARRÉ, op. cit., pag. 149; RUA
XVII n. 8);
che la reticenza deve essere riferita a fatti rilevanti. La legge
presume importanti i fatti per i quali l'assicuratore abbia
formulato domande scritte. Occorre comunque che le domande
scritte poste siano precise e non equivoche;
che l'assicuratore è autorizzato a porre domande su tutte le
circostanze che sono di nature ad influenzare seriamente la sua
vai i..v^aae ^c.e vi ^^. 3nv. w di ^ ^a.u^ a a.,. ^....w.....Za....,....,............
determinazione d'accettare o rifiutare la proposta d'assicurazione
(DTF 68 il 328, MT 1943 1241);
che spetta all'assicuratore formulare con precisione e senza
equivoci le domande relative ai fatti che gli sembrano importanti,
nei confronti di chi deve dichiararli (OG ZH in RUA XIII n. 16);
che il proponente deve indicare i fatti che conosce o che
(TF RUA n -
r-_r deve
dovrebbe conoscere t 1 r iin RU vnl 11. 51). Egli neve menzionare
i fatti importanti per l'apprezzamento del rischio, ma non tutti
quelli che sono oggettivamente conosciuti al momento della
conclusione del contratto. Non è infatti tenuto a dichiarare i fatti
in merito ai quali non è stata posta nessuna domanda scritta
(DTF 45 II 218) e nemmeno a fare delle dichiarazioni spontanee
(DTF 116 V 218). Il proponente ha l'obbligo di rispondere
soltanto alle domande che l'assicuratore ha formulato
correttamente. Inoltre, egli non solo deve dichiarare i fatti che gli
vengono in mente senza riflettere, ma anche quelli che non
possono sfuggirgli se riflettesse seriamente alle domande
dell'assicuratore (DTF 116 V 218; DTF 109 II 60);
che il proponente può far capo alla sua ignoranza su un fatto non
dichiarato solo se questa ignoranza non è dovuta ad una grave
negligenza da parte sua (TF in RUA VI n. 51). La non attenzione
o la negligenza del proponente danno luogo all'invocazione della
reticenza da parte dell'assicuratore (sentenza ticinese pubblicata
in RUA VII n. 50);
[61

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che il proponente deve agire conformemente alle regole della
buona fede, rispondendo alle domande poste (RUA VIII n. 41).
Occorre quindi determinare in che misura il proponente poteva,
in buona fede, dare una risposta negativa ad una domanda
sottopostagli dall'assicuratore, seconda la conoscenza che egli
aveva della situazione (DTF 96 11204, JdT 1972 1 34);
che, tuttavia, il proponente perde i suoi diritti anche quando
ignora la falsità delle sue dichiarazioni, a condizione che questa
ignoranza implichi un errore da parte sua. Per contro, non c'è un
errore del proponente quando egli omette di dichiarare dei fatti
conosciuti da parte di soli professionisti, oppure quando egli
attribuisce in buona fede ad un termine il senso che assume
correntemente, senza preoccuparsi del suo significato tecnico
(DTF 116 II 338, DTF 96 ll 204, JdT 1972 I 34);
che, risei caso concreto, La Caisse Y
ha espressamente
chiesto al medico curante dell'attore di fornire informazioni sulla
cura di convalescenza per dolori cervico-dorsali (doc. 7);
che non v'è modo di sapere quando questo questionario,
compilato il 5 novembre 2004 dal dr. med.
, sia
pervenuto all'assicuratore e quindi quando quest'ultimo abbia
preso conoscenza della sindrome di cui è affetto l'attore;
che tuttavia la questione non impone verifica dettagliata
siccome, al più tardi, la risposta del dott.
è giunta
all'assicuratore il 22 novembre 2004;
che il 22 novembre 2004 (doc. B) l'assicuratore ha comunicato
all'attore di aver saputo, per il tramite del citato dr.
che egli soffrirebbe di problemi alla colonna vertebrale;
che questa informazione può essere ritenuta topica, poiché
definisce con certezza il momento dal quale decorrono le quattro
settimane previste dall'art. 6 LCA, entra le quali l'assicuratore
deve recedere dal contratto assicurativo nell'ipotesi in cui venga
a conoscenza della reticenza dell'assicurato;
che è vero che con il successivo scritto del 14 dicembre 2004
(doc. E) l'assicuratore ha nuovamente avvisato l'attore delle
conseguenze a cui andava incontro, nell'eventualità in cui non
avesse accettato l'introduzione nel contratto assicurativo di una
reticenza riguardante le affezioni della colonna vertebrale;
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che, ciò nonostante, è soltanto con l'ultimo scritto del 24
dicembre 2004 (doc. G) che La Caisse Y ha
effettivamente rescisso il citato contratto d'assicurazione
complementare, annullandolo con effetto retroattivo al 1'
gennaio 2004;
che anche ipotizzando che è solo dal 22 novembre 2004 che
l'assicuratore è venuto a conoscenza della reticenza imputata
all'attore, il tempo intercorso da questo istante fino al momento
della decisione di recedere effettivamente dal contratto è
superiore alle quattro settimane previste dalla legge e perfino
dall'art. 10 CGA, che riprende testualmente la lettera dell'art. 6
LCA;
che, pertanto, non tutti gli elementi costitutivi del summenzionato
disposto art. 6 LCA sono adempiuti;
che, di conseguenza, parte convenuta non è legittimata a
recedere dal contratto assicurativo stipulato con XXX per
reticenza per quanto concerne le due coperture complementari;
che, quindi, il contratto d'assicurazione complementare derivante
dalla polizza n. XXX è validamente in vigore dal 1°
gennaio 2004;
che, stante le considerazioni che precedono, la petizione
dell'attore va integralmente accolta;
che non si fa luogo all'attribuzione di ripetibili all'attore, non
essendo patrocinato;
che l'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(0G) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione dei diritto federale. L'OG contempla in particolare la
possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali
(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto
senza riguardo al valore pecuniaria (a rt. 45 OG);
che l'art. 46 OG precisa che
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per
riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale
raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno.";
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che nella fattispecie, il valore litigioso è rappresentato
dall'importo massimo complessivo che l'attore è chiamato a
versare alla convenuta fino al 31 dicembre 2008 - ossia per la
durata minima di cinque anni del contratto prevista dall'art. 13
cpv. 1 CGA;
che sono fatti salvi, prima di allora, un eventuale sinistro o un
eventuale aumento dei premi LCA che permetterebbero allo
stipulante di rescindere anticipatamente il contratto assicurativo
in essere (art. 13 cpv. 2 CGA rispettivamente art. 29 CGA);
che per H 2004 l'attore ha pagato un premio mensile di Fr.
239,10 (Fr. 204.- + Fr. 35,10), per cui il limite massimo dei premi
LCA che egli dovrà versare a La Caisse Y per gli anni
2004-2008 è superiore ai succitati Fr. 8'000.-;
che sono quindi dati gli estremi per interporre un eventuale
ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna;
che, infine, secondo l'a rt. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri
devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto
in materia di contratto d'assicurazione;
che con lettera del 14 agosto 2003 i'UFAP ha rammentato al
TCA l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto
privato emesse, precisando che l'Ufficio federale delle
assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
stesse;
che alla luce della citata Legge e dello scritto dell'UFAP,
s'impone quindi di notificare all'autorità di sorveglianza anche la
presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è accolta.
§ Di conseguenza il contratto assicurativo concluso fra XXX e La
Caisse Y , polizza n. XXX esplica i suoi effetti
senza riserva alcuna.
41 1

Iv /nli Ranzanici
// A
/(/
l
Fabi Zocchetili
7 , A
ip t,x)
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2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3. Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio 6 dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudicedelegato
1
Il segretario
t. 1