finma_versicherungsrecht · 19971022_f_vd_o_00 · 1997-10-22 · fr
22. Oktober 1997 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


urt3797.doc
Tribunal des Assurances du Canton de Vaud, 22 octobre 1997,
G. c. CSS Assurance, Lucerne
Faits: G. G., né en 1942, est assuré auprès de la Chrétienne sociale suisse, CSS
Assurance; il bénéficie, outre de l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal, d'une
assurance complémentaire couvrant les frais d'hospitalisation en division semi-privée. Le
contrat régissant cette dernière couverture prévoit notamment un système dit de "bonus",
instituant une diminution de prime si l'assuré ne revendique aucune prestation durant un laps
de temps donné.
G. G. a été hospitalisé du 6 décembre au 23 décembre 1992 pour une opération de
hernie discale. Comme les douleurs à l'origine de l'opération étaient apparues après une
glissade, G. G. a annoncé le cas à son assureur-accidents LAA, qui était la Zurich
Assurances. Après avoir alloué ses prestations dans un premier temps, celle-ci a statué que
le cas relevait de l'assurance-maladie et obtenu le remboursement des frais de traitement
par la CSS Assurance.
Victime d'une rechute de hernie discale à la fin de l'année 1995, G. G. a subi une nouvelle
opération en février 1996, laquelle a été prise en charge par la CSS Assurance. De ce fait,
l'assureur lui a refusé le bénéfice, pour 1997, du rabais contractuel à défaut de prestations.
G. G. a ouvert action contre CSS Assurance devant le Tribunal des assurances par acte
mis à la poste le 20 juin 1997, concluant à l'octroi du rabais de prime contractuel. Il fait valoir
que le traitement de la hernie discale devrait être pris en charge par l'assurance-accidents et
que, par conséquent, lui-même devrait bénéficier du rabais pour absence de prestations.
Dans sa réponse du 8 juillet 1997, la défenderesse a conclu au rejet de la demande.
Les parties ont maintenu leurs conclusions respectives au cours de l'échange d'écritures
ultérieur.
E n d r o i t :
Motifs: L'acte introductif d'instance a été déposé dans le délai de l'article 46 alinéa 1er
LCA. Il satisfait de surcroît aux exigences de forme applicables, s'agissant d'une procédure
simple, rapide et soumise à la maxime officielle (art. 47 al. 2 LSA; 55b LTA, par analogie).
Le Tribunal des assurances est compétent pour connaître du contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie (décret du Conseil d'État du 20 mai 1996 [FAO
1996 p. 1956]); il est en outre compétent ratione loci, vu le domicile vaudois de l'assuré (art.
28 al. 1er LSA, par renvoi de l'art. 46a LCA).
L’action du demandeur est ainsi recevable.
Dès lors, il doit être entré en matière sur le fond.
Les assurances complémentaires sont, depuis le 1er janvier 1996, soumises au droit
privé, soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance (LCA), en vertu de
l'article 12 alinéa 3 LAMal (Spira, Le nouveau régime de l'assurance complémentaire, Revue
suisse d'assurances [RSA] 1995, pp. 192 ss; du même auteur, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256 ss, spéc. p. 258; Viret,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, Recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669
s.; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions
relatives aux assurances complémentaires à la LAMal, RSA 1995, pp. 209 ss, spéc. ch. 2,
pp. 211 s.).

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Le litige porte sur l'application de l'article 8 chiffre 1er des CGA des "assurances
individuelles et collectives des frais de guérison en complément à la LAMal" de la CSS
Assurance. Cet article dispose ce qui suit:
"Chaque personne assurée bénéficie d'un rabais de primes si nous (réd.: la CSS) n'avons
pas versé de prestations déterminantes pour le calcul du rabais pour absence de
prestations. Est considérée comme période de référence la période allant de début
septembre à fin août des trois dernières années consécutives."
Les conditions générales d'assurance, prévues par les articles 3 et 35 LCA, sont
créatrices de droits et d'obligations pour les parties au rapport d'assurance pour autant
qu'elles ne contreviennent pas à des règles impératives ou relativement impératives
contenues dans la LCA (cf. les art. 97 et 98 LCA; Viret, op. cit., p. 673; Kuhn/Montavon, Droit
des assurances privées, Lausanne 1994, pp. 65-67).
Il n'existe aucun motif de mettre en cause la licéité de la disposition contractuelle précitée.
En l'espèce, il n'est pas contesté que la défenderesse a servi ses prestations à raison de
l'hospitalisation de décembre 1996, ce qui prive pro futuro le demandeur du rabais prévu par
la disposition contractuelle précitée.
Le demandeur fait valoir que la hernie discale traitée lors des hospitalisations de 1993 et
1996 était en réalité d'origine accidentelle et que c'est, partant, l'assureur-accidents LAA qui
aurait dû allouer ses prestations à raison du sinistre en cause. Ce point n'a cependant pas à
être examiné ici. En effet, si le demandeur entend obtenir une prise en charge de l'opération
de décembre 1996 par son assureur-accidents, il lui appartient de procéder auprès de
celui-ci par les voies propres au droit des assurances sociales, notamment en demandant la
reconsidération de décisions administratives passées en force. Ce n'est que lorsque la
responsabilité de l'assureur LAA aura été reconnue qu'il pourra demander à la défenderesse
de le mettre au bénéfice de la disposition contractuelle en cause. Quant à l'opération de
1992, elle est antérieure au champ d'application temporel de l'article 8 chiffre 1er précité des
CGA de la défenderesse, soit du 1er septembre 1993 au 31 août 1996 dans le cas parti-
culier, de l'aveu de la défenderesse.
Au vu de ce qui précède, la demande doit être rejetée.
La demande apparaissant d'emblée comme manifestement mal fondée, la cause est de
la compétence du Président du Tribunal des assurances statuant comme juge unique (art. 10
LTA, par analogie).
Par ces motifs,
le Président du Tribunal des assurances
p r o n o n c e:
La demande est rejetée.
Le président :
Le greffier :
Du 8 DEC 1997
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est communiqué aux
parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de réception, avec avis qu'il leur est
loisible, si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale atteignent
une valeur d'au moins 8'000 fr., d'interjeter un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un
délai de 30 jours dès la réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne
peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au
Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.

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Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours doit
contenir:
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la réclamation n'est
pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que, éventuellement, les
motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation contraire de la juridiction
inférieure;
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications demandées.
Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne suffit pas. Il ne
peut être présenté de conclusions nouvelles;
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement quelles sont les
règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi consiste cette violation. Il
ne peut être présenté de griefs contre les constatations de fait, ni de faits, exceptions,
dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d'après le droit
fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une inadvertance,
l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la contredit:
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Les autres voies de droit demeurent réservées.
Le jugement est également communiqué à l’Office fédéral des assurances privées (art. 47
al. 4 LSA).