finma_versicherungsrecht · 20070914_d_zh_o_02 · 2007-09-14 · de
14. September 2007 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2006.00005
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Sager
Urteil vom 14. September 2007
in Sachen
X
Kläger
vertreten durch D Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Rechtsanwalt Dr. M. Krapf
Wengistrasse 7, Postfach 1372, 8026 Zürich
gegen
Y Versicherungen AG
Beklagte
vertreten durch Y Versicherungen AG
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

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Sachverhalt:
1. X, geboren 1939, ist bei der Y Versicherungen AG für die
Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Er verfügt
ausserdem über eine Spitalzusatzversicherung (H) sowie
weitere Zusatzversicherungen bei der Y Versicherungen AG (nach-
folgend: Y) (Urk. 2/3). Am 7. Juli 2005 wurde am rechten Auge und am
27. Oktober 2005 am linken Auge des Versicherten eine Kataraktoperation vor-
genommen. Er wurde im Anschluss daran jeweils für eine Nacht hospitalisiert
(Urk. 1 S. 3, Urk. 2/5, Urk. 2/10, Urk. 2/12).
Am 18. März 2005 hatte die Klinik im Park ein Gesuch um Kostengutsprache
für einen stationären Aufenthalt des Versicherten infolge der vorzunehmenden
Kataraktoperation gestellt. Mit Schreiben vom 1. April 2005 teilte die Y
der Klinik im Park mit, dass sie der beantragten Kostengutsprache für den sta-
tionären Aufenthalt nicht entsprechen könne, da eine stationäre Hospitalisation
nicht wirtschaftlich und zweckmässig sei. Sie garantiere die Kostenübernahme
für die ambulante Behandlung und benötige eine ausführliche medizinische
Begründung für den Fall einer nötigen stationären Hospitalisation. Am 6. Juli
2005 wurde der Versicherte telefonisch darüber informiert, dass die Kosten-
übernahme für einen stationären Aufenthalt wohl abgelehnt werde (vgl.
Urk. 2/0 S. 2). Mit Schreiben vom 7. Juli 2005 zu Handen des operierenden
Arztes, Dr. med. B, Facharzt FMH für Ophthalmologie,
welches in Kopie - aber erst nach der Operation vom 7. Juli 2005 - auch an den
Versicherten ging, hielt die Y nach Prüfung seines Wiedererwägungs-
gesuchs vom 4. Juli 2005 daran fest, dass sie nur die Kosten einer ambulanten
Behandlung übernehme (Urk. 2/0 S. 2, Urk. 2/5; vgl. auch Sachverhalt Erw. 1
im Prozess Nr. KV.2006.00026). Nach erfolgter Operation am 7. Juli 2005
beantragte der Versicherte mit Schreiben vom 15. Juli 2005 eine nochmalige
Überprüfung der Sache und den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. In der
Folge teilte die Y dem Versicherten mit Verfügung vom 16. September
2004 mit, dass sie die Kosten des stationären Aufenthaltes mangels Spital-
bedürftigkeit im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung nicht über-
nehme sondern nur diejenigen für die ambulante Behandlung. Es bestehe auch
kein Anspruch des Versicherten auf Kostenübernahme aus der Spitalzusatz-
versicherung "H" (vgl. Urk. 2/0 S. 2). Mit Eingabe vom
10. Oktober 2005, ergänzt durch die Eingabe vom 7. November 2005, erhob der
Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf von der D
Rechtsschutzversicherung daraufhin Einsprache und verlangte, dass die Y

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die Kosten für die stationäre Behandlung in der Klinik im Park vom 7./8. Juli
2005 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder der
Spitalzusatzversicherung übernehme. Nachdem die Y zur Abklärung des
Anspruchs des Versicherten eine Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med.
M (Urk. 9/1-2) eingeholt hatte, entschied sie mit Einsprache-
entscheid vom 20. Februar 2006 im Sinne ihrer vorangegangenen Verfügung,
wies die Einsprache ab und teilte dem Versicherten mit, dass die Spitalbedürf-
tigkeit zu verneinen sei (Urk. 2/0). Gegen den Einspracheentscheid erhob X
mit Eingabe vom 13. März 2006 Beschwerde beim hiesigen Gericht und
verlangte die Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt im Rahmen der
obligatorischen Krankenversicherung.
In der Zwischenzeit hatte der behandelnde Arzt, Dr. B, mit Schreiben
vom 20. Oktober 2005 die Kostenübernahme für einen stationären Aufenthalt
im Zusammenhang mit der Kataraktoperation des linken Auges am 27. Oktober
2005 beantragt (Urk. 2/10).
2.
Mit Eingabe vom 13. März 2006 erhob X, wiederum vertreten durch
Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf von der D Rechtsschutzversicherung Klage
und stellte die folgenden Anträge (Urk. 1):
" 1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von
Fr. 16'843.95, abzüglich der Leistungen aus der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung, zu bezahlen.
2. Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten."
Die Y beantragte in der Klageantwort vom 24. April 2006 die Abweisung
der Klage und die Sistierung des Verfahrens bis zum Erlass des Beschwerde-
entscheides im Verfahren KV.2006.00026 unter Entschädigungsfolgen zu Las-
ten des Klägers (Urk. 6). Nach Einholen weiterer Unterlagen bei der Y
(Urk. 8-9) wurde mit Verfügung vom 2. Mai 2006 ein zweiter Schriftenwechsel
angeordnet (Urk. 10). Der Versicherte ergänzte daraufhin mit Replik vom 8. Mai
2006 seine bereits gestellten Anträge um den Antrag, dass das Sistierungs-
gesuch der Beklagten abzuweisen sei (Urk. 12). Mit Duplik vom 8. Juni 2006
(Urk. 15) hielt die Y an ihren bereits gestellten Anträgen fest. Mit Ver-
fügung vom 14. Dezember 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen
erklärt (Urk. 16).

KK.2006.00005 / Seite 4 von 12
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge-
setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG
dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Streitigkeiten im Be-
reich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige An-
sprüche darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen,
das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsätze von Art. 47 Abs. 2
und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versiche-
rungseinrichtungen (VAG) zu regeln haben. Im Kanton Zürich ist das Sozial-
versicherungsgericht zuständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zu-
satzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschluss des
Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes über
das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
1.2 Da der Streitwert Fr. 20'000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 1 S. 2), fällt die
Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des
Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.3 Mit Eingabe vom 13. März 2006 erhob der Kläger Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid der Y vom 20. Februar 2006 und beantragte die
Übernahme der Kosten für den stationären Aufenthalt anlässlich der Katarakt-
operation rechts im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Dazu ist am hiesigen Gericht unter der Verfahrensnummer KV.2006.00026 ein
entsprechendes Verfahren hängig. Über diesen Anspruch wird mit heutigem
Urteil ebenfalls entschieden.
2.
2.1 Der Kläger machte geltend, die Y habe im Rahmen der Spitalzusatzversi-
cherung H die Kosten für den jeweiligen stationären Auf-
enthalt anlässlich der Kataraktoperation des rechten Auges vom 7. Juli 2005
und der Kataraktoperation des linken Auges vom 27. Oktober 2005 abzüglich
der von der obligatorischen Krankenversicherung bezahlten Kosten zu über-
nehmen (Urk. 1).
Dagegen brachte die Y vor, dass sie die Übernahme der Kosten für eine
ambulante Behandlung aus der obligatorischen Krankenversicherung zugesi-
chert habe. Weiter erklärte sie, dass auch im Bereich der Zusatzversicherungen
das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten sei. Sie bestreite zudem, dass der Zu-

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stand des Versicherten eine stationäre Behandlung erforderlich gemacht habe.
Auf die Empfehlungen der Ophthalmologischen Gesellschaft könne nicht ohne
Weiteres abgestellt werden (Urk. 6).
2.2 Es ist unbestritten, dass der Kläger am 7. Juli am rechten und am 27. Oktober
2005 am linken Auge aufgrund des grauen Stars operiert wurde und sich die
medizinische Situation bei beiden Augen gleich präsentiert (Urk. 1, Urk. 6 S. 3
und S. 6).
Strittig und zu prüfen ist hingegen, ob die Y nach der Kostenübernahme
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf die Zusatzver-
sicherung H für den jeweiligen stationären Aufenthalt
aufzukommen hat.
3.
3.1 Massgebend für die Leistungspflicht der Beklagten aus der in Frage stehenden
Zusatzversicherung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die
Krankenzusatzversicherungen (AVB KZV, Ausgabe 1. Januar 1997/98/99/2000;
Urk. 2/2) und in Ergänzung dazu die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen
H Spitalzusatzversicherung (ZVB, Ausgabe 1. Januar 1997/98/99/
2001; Urk. 2/4), zumal unbestritten ist, dass diese Bestandteil der zur Diskussion
stehenden H Spitalzusatzversicherung sind (Urk. 1, Urk. 6).
Den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankenzusatzversi-
cherungen der Y sind keine Ausführungen zu den hier strittigen Punkten
zu entnehmen (Urk. 2/2). Aus den Zusätzlichen Versicherungsbedingungen
(ZVB) der H Spitalzusatzversicherung geht hingegen aus Ziffer 1.1
unter anderem hervor, dass die H Spitalzusatzversicherung die
Aufenthalts- und Behandlungskosten in einem Spital (Akutspital oder psychiat-
rische Klinik) decke und Beiträge an Bade- und Erholungskuren, Hauskranken-
pflege und Haushalthilfe sowie ambulante Operationen gewähre. Voraussetzung
für die Ausrichtung aller Leistungen sei das Vorliegen medizinischer Notwen-
digkeit. Gemäss Ziffer 4 (Spitalbedürftigkeit) werden Leistungen für wissen-
schaftlich anerkannte Heilanwendungen im Rahmen eines Aufenthaltes in ei-
nem Spital gewährt, wenn der Zustand der versicherten Person die stationäre
Behandlung erfordere, und für jenes Spital beziehungsweise jene Spitalabtei-
lung, in welche/s die versicherte Person aus medizinischen Gründen gehöre
(Urk. 2/4).

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3.2 Der Kläger machte geltend, dass die Spitalbedürftigkeit als Begriff des Versiche-
rungsvertragsrechts wesentlich weiter auszulegen sei als der Gesetzesbegriff im
Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Er begründete dies da-
mit, dass im Bereich der Zusatzversicherungen im Gegensatz zum Bereich der
obligatorischen Krankenversicherung, wo das Wirtschaftlichkeitsprinzip mit
extremer Strenge angewendet werde, kein Spardruck bestehe. Auch sei bei der
Auslegung des Begriffs der Spitalbedürftigkeit zu berücksichtigen, was der Ver-
sicherungsnehmer nach Treu und Glauben als versichert erwarten dürfe. Zu der
in der Zusatzversicherung enthaltenen besseren medizinischen Versorgung ge-
höre die erhöhte Sicherheit, welche eine stationäre gegenüber einer ambulanten
Behandlung biete. Die Spitalbedürftigkeit sei schon dann gegeben, wenn die
stationäre Behandlung nicht geradezu unsinnig sei (Urk. 1 S. 5 f.).
3.3 Bei der Auslegung einer Bestimmung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen
(AGB) ist vom Wortlaut auszugehen, wie ihn der Vertragspartner des AGB-Ver-
wenders nach der Verkehrssitte und nach Treu und Glauben verstehen durfte
und musste. Nicht massgebend sind somit insbesondere die juristische, techni-
sche oder wissenschaftliche Bedeutung eines Begriffs. Im Sinne einer Ausnahme
geht allerdings unter anderem dort eine vom allgemeinen Sprachgebrauch ab-
weichende fachspezifische Bedeutung vor, wo ein technischer Ausdruck auszu-
legen ist, welcher der versicherten Gefahr eigen ist (vgl. Fuhrer, Kommentar
zum Versicherungsvertragsgesetz [VVG], Art. 33 VVG, S. 493 RZ 103 ff.).
Führen weder der Wortlaut noch die übrigen Auslegungsregeln - die Umstände
des Vertragsabschlusses wie etwa Vertragszweck und Interessenlage der Par-
teien (vgl. Fuhrer, VVG-Kommentar, Art. 33 VVG, S. 495 f. Rz 110 f.) - zu
einem klaren Ergebnis beziehungsweise zu verschiedenen ernsthaft vertretbaren
Deutungen, so ist nach der Unklarheitsregel, die für Versicherungsverträge in
Art. 33 VVG konkretisiert wird, diejenige Deutung anzuwenden, die für die
versicherte Person am günstigsten ist (vgl. Fuhrer, VVG-Kommentar, Art. 33
VVG, S. 510 Rz 150 ff.).
3.4 Entgegen der Auffassung des Klägers ist davon auszugehen, dass der Begriff der
Spitalbedürftigkeit laut den ZVB nicht vom Begriff der Spitalbedürftigkeit ge-
mäss der obligatorischen Krankenversicherung abweicht. So ergibt sich ausge-
hend vom Wortlaut in den ZVB, dass für eine Kostenübernahme eine medizini-
sche Notwendigkeit gegeben sein (Ziffer 1.1) und der Zustand der versicherten
Person die stationäre Behandlung erfordern muss, für das Aufsuchen eines be-
stimmten Spitals oder einer bestimmten Spitalabteilung sodann medizinische
Gründe gegeben sein müssen (Spitalbedürftigkeit, Ziffer 4). Durch das für die
Bejahung der Spitalbedürftigkeit unmissverständliche und unzweideutige Vor-

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aussetzen einer medizinischen Notwendigkeit beziehungsweise von medizini-
schen Gründen sowie eines besonderen Zustands des Versicherten, welcher eine
stationäre Behandlung erfordert, kann der Interpretation des Klägers, wonach
eine stationäre Behandlung nicht geradezu unsinnig erscheinen dürfe, nicht
gefolgt werden. Vielmehr sind die Bestimmungen dahingehend zu interpretie-
ren, dass die Spitalbedürftigkeit analog den Anforderungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu beurteilen ist. Auch die Ausführungen von
Eugster legen keine im Vergleich zur obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung weitere Auslegung des Begriffs der Spitalbedürftigkeit nahe, zumal Eugster
ausdrücklich festhielt, dass zwar prinzipiell denkbar sei, dass in einer Spitalzu-
satzversicherung vertraglich eine Leistungspflicht vereinbart werde, auch wenn
keine Behandlungs- oder Spitalbedürftigkeit bestehe. Ein solcher Tatbestand sei
bei den Spitalzusatzversicherungen jedoch ohne praktische Bedeutung, weil sie
von den Spitalzusatzversicherungen kaum je gedeckt seien. Weiter führte
Eugster aus, dass die Zusatzversicherer versuchen würden, eine enge Abstim-
mung der Indikationenkataloge von Grund- und Spitalzusatzversicherung her-
beizuführen, indem sie das Erfordernis der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Behandlung zum Vertragsbestandteil erheben und ver-
traglich den Krankheitsbegriff des KVG verankern würden. Daher würden in der
Regel nur medizinische Indikationen, die in der Grundversicherung Pflichtleis-
tungen darstellten, eine vertragliche Leistungspflicht auslösen (Eugster, Die
Unterscheidung zwischen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spital-
bereich: Welche juristischen Kriterien sind massgeblich?, in: SZS/RSAS 49/2005
S. 451 f.). Ausserdem ist - entgegen der Auffassung des Klägers (Urk. 1 S. 5) -
davon auszugehen, dass mit der Spitalzusatzversicherung lediglich die Kosten
für einen gesteigerten Komfort und weitere Annehmlichkeiten versichert, nicht
aber eine bessere medizinische Versorgung im Sinne von erhöhter, aber medizi-
nisch nicht notwendiger Sicherheit gewährleistet wird.
Zusammenfassend ist somit unter Berücksichtigung des Wortlauts der ZVB
davon auszugehen, dass der Begriff der Spitalbedürftigkeit in der Zusatzversi-
cherung mit demjenigen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
übereinstimmt. Festzuhalten ist schliesslich, dass Eugster - entgegen der Auf-
fassung des Klägers - nicht den Versuch der Herbeiführung der Bedeutungs-
gleichheit der einzelnen Begriffe beziehungsweise die Parallelschaltung der zu
deckenden Tatbestände an sich in Zweifel zieht. Eugster stellt vielmehr lediglich
die Tauglichkeit des von den Versicherern gewählten Instruments zur Herbei-
führung dieser Parallelschaltung in Frage (Eugster, Die Unterscheidung zwi-

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schen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spitalbereich: Welche juris-
tischen Kriterien sind massgeblich?, a.a.O., S. 451 f.).
4.
4.1 Der Kläger brachte sodann zur Spitalbedürftigkeit vor, er erreiche auf der
Punkteskala der Ophthalmologischen Gesellschaft einen Punktewert von 15
(Angst und Neigung zu psychosomatischen Reaktionen [5 Punkte] + Narkose
[7 Punkte] + Pseudoexfoliationssyndrom [3 Punkte] = 15 Punkte), weshalb ein
stationärer Aufenthalt nötig gewesen sei. Dr. M sei kein Facharzt für
Ophthalmologie und daher nicht kompetent für die Beurteilung der Spital-
bedürftigkeit (Urk. 1 S. 5 f., Urk. 12 S. 3).
Zu prüfen ist somit, ob der Zustand des Klägers die stationäre Behandlung im
Sinne von Ziffer 4 ZVB gestützt auf die Einschätzung des behandelnden Arztes
und der Punkteskala der Ophthalmologischen Gesellschaft erforderte. Dabei ist
das Kriterium der "Erforderlichkeit" einer stationären Behandlung im Lichte des
unter Erw. 3.4 Aufgeführten zu beurteilen, wobei insbesondere auch die gefor-
derte medizinische Notwendigkeit berücksichtigt werden muss. Dass ein statio-
närer Aufenthalt lediglich vertretbar ist (vgl. Urk. 1 S. 6), kann somit nicht zur
Begründung einer Leistungspflicht ausreichen.
4.2 Der Einschätzung des Vertrauensarztes der Y, Dr. M, vom 4. Ja-
nuar 2006 ist zu entnehmen, dass dem erhöhten Operationsrisiko mit der Intu-
bationsnarkose (ITN) begegnet worden sei, welche den Kläger ruhig gestellt und
dem Operateur erlaubt habe, sich ohne Gefahr der Ablenkung voll auf die Ope-
rationstechnik zu konzentrieren. Dies könne nicht nur zur Vermeidung sondern
auch zur Behandlung einer allfälligen Komplikation sehr wichtig sein. Die ITN
habe zwar eine Überwachung von ein paar Stunden, jedoch keinen zwingenden
Spitalaufenthalt über Nacht bedingt. Für die Dauer der Operation und die durch
die Narkose bedingte Überwachungszeit sei eine Spitalinfrastruktur nötig ge-
wesen. Die in den Empfehlungen betreffend Kataraktoperationen aufgeführten
"Ophthalmologischen Faktoren" stelle er als Vertrauensarzt nicht in Frage, wo-
bei sich daraus drei Punkte ergeben würden. Die "Allgemeinen Faktoren" hin-
terfrage er aber, da es sich um unscharfe Kriterien handle, die nicht immer ei-
nen Einfluss auf die Spitalbedürftigkeit hätten. Vorliegend würden die Faktoren
Angst und Narkose nicht zugunsten der Spitalbedürftigkeit ins Gewicht fallen
(Urk. 9/2).

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4.3 In Bezug auf das in Frage gestellte Fachwissen von Dr. M, welcher kein
Ophthalmologe ist (Urk. 1 S. 5 f., Urk. 12 S. 3), ist vorwegzunehmen, dass
dieser in seinem Bericht vom 4. Januar 2006 ausführte, dass die Vertrauensärzte
die Rubrik "Ophthalmologische Faktoren" in der Regel nicht in Frage stellen
würden. Indem er dies festhielt und in der Folge weder zum geltend
gemachten Pseudoexfoliationssyndrom Stellung nahm, noch dieses in Frage
stellte, machte er deutlich, dass er diesbezüglich keine von den Fachärzten
abweichende Einschätzung vorzunehmen gedenke. Dr. M nahm
somit keine Einschätzung vor, für welche es das besondere Fachwissen eines
Ophthalmologen bedurft hätte. Dass er im Gegensatz dazu zu den unter
"Allgemeine Faktoren" aufgeführten Kriterien Stellung nahm, kann nicht
beanstandet werden, zumal die Beurteilung dieser Kriterien (beispielsweise
das Alter des Patienten, das Vorliegen einer Epilepsie, das Vorliegen einer
Diabetes etc.) kein spezifisch augenärztliches Fachwissen voraussetzt (Urk. 9/2).
Der Einwand des Klägers, auf die Einschätzung von Dr. M könne
mangels Fachwissen nicht abgestellt werden, erscheint somit als unbegründet.
Festzuhalten ist sodann, dass die Empfehlungen der Ophthalmologischen Gesell-
schaft betreffend Kataraktoperationen (Kataraktoperation ambulant oder statio-
när - Punkteskala) keine Rechtswirkungen gegenüber den Versicherungen oder
den rechtsanwendenden Instanzen entfalten, sie vielmehr lediglich als - über-
prüfbare - Leitlinie und Hilfestellung für die Einschätzung und Überprüfung der
Spitalbedürftigkeit dienen.
4.4 Folglich ist - entgegen der Einschätzung des Klägers (Urk. 1) - nicht davon
auszugehen, dass die erreichte Punktzahl von 15 auf der Punkteskala der
Ophthalmologischen Gesellschaft ohne Weiteres den im Sinne von Ziffer 4 ZVB
vorausgesetzten, eine stationäre Behandlung erfordernden Zustand zu begrün-
den vermag. Insbesondere ist in Übereinstimmung mit der Y und deren
Vertrauensarzt, Dr. M, davon auszugehen, dass das Vorliegen und die
Gewichtung der "Allgemeinen Faktoren" gemäss den Empfehlungen betreffend
Kataraktoperationen, aber auch die daraus zu ziehenden Konsequenzen einer
Überprüfung zugänglich sind. So ergeben sich aus den Akten keine Hinweise
darauf, dass die geltend gemachte "Angst und Vagus-Reaktionen" überhaupt in
einem, einen stationären Aufenthalt erforderlich machenden Ausmass vorlagen,
und es ist auch nicht ersichtlich, inwiefern diese einen verlängerten Spital-
aufenthalt nötig gemacht hätten, zumal davon auszugehen ist, dass die Angst
vor allem vor der Operation auftritt. Ausserdem wären allfällige "Angst und
Vagus-Reaktionen" infolge der gut verlaufenen Operation des rechten Auges
zumindest bei der Operation des linken Auges weggefallen. Dem Argument,

KK.2006.00005 / Seite 10 von 12
dass sich der Kläger um sein Ansehen bei seinen Patienten gefürchtet habe, da
diese allenfalls das Vertrauen in ihn hätten verlieren können, wenn sie wegen
der längeren Abwesenheit erfahren hätten, dass er Probleme mit den Augen
habe und dass daher die Gefahr von psychsomatischen Reaktionen bestanden
habe (vgl. Urk. 1 S. 5 im Prozess Nr. KV.2006.00026), kann sodann nicht
gefolgt werden. Die Angst des Klägers bezieht sich nämlich nicht auf die
Operation oder deren mögliche Konsequenzen in Bezug auf das Augenlicht,
sondern auf sein Ansehen und die Schwierigkeit, den Patienten zu verheim-
lichen, dass eine Kataraktoperation nötig war. Ein stationärer Aufenthalt unter
Spitalbedingungen über die Operations- und narkosebedingte Überwachungszeit
hinaus erscheint nicht geeignet, dieser Furcht zu begegnen. Schliesslich geht
aus dem Bericht von Dr. M, auf welchen abgestellt werden kann (vgl.
Erw. 4.3), in plausibler und nachvollziehbarer Art und Weise hervor, dass die
Intubationsnarkose lediglich eine Überwachung von ein paar Stunden, welche
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Rahmen der ambulanten
Behandlung zu übernehmen ist (siehe hierzu Prozess Nr. KV.2006.00026), nötig
gemacht hat. Dass eine besondere Situation vorgelegen habe, welche eine
weitergehende Überwachung erforderlich gemacht hätte, machte der Kläger
zudem nicht geltend, vielmehr stützte er sich lediglich auf die Punkteskala der
Ophthalmologischen Gesellschaft, welche aber, wie erwähnt, nicht ohne Weite-
res übernommen werden kann und keinen Zustand, der einen stationären
Aufenthalt erfordert, zu begründen vermag.
Mangels Erfüllens der in Ziffer 4 der ZVB aufgeführten Voraussetzungen ent-
stand somit weder für die Operation des linken noch des rechten Auges eine
Leistungspflicht der Y aus der Spitalzusatzversicherung. Die Klage ist da-
her abzuweisen.
5. Betreffend den von der Beklagten gestellten Antrag, es sei das vorliegende Ver-
fahren bis zur rechtskräftigen Festlegung der Leistungspflicht aus der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung zu sistieren (Urk. 6 S. 4), bleibt zu erwäh-
nen, dass sich eine Sistierung nicht rechtfertigt. Dies ergibt sich daraus, dass das
Rechtsbegehren in der Klage in der Weise formuliert wurde, dass die Leistung
aufgrund der Zusatzversicherung unter Abzug der Zahlungen aufgrund des
KVG und somit unter Berücksichtigung der im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu bezahlenden Leistungen erfolgen solle. Eine
Sistierung würde zudem nicht zu einem anderen Resultat im vorliegenden
Klageverfahren führen, weshalb das Sistierungsbegehren abzuweisen ist.

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6. Die Y brachte vor, dass den Versicherungsträgern gemäss § 34 des Ge-
setzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ein Anspruch auf Partei-
entschädigung zustehe, soweit dieser nicht von anderen Gesetzen ausgeschlos-
sen sei. Es bestehe kein gesetzlicher Ausschluss, weshalb ihr eine Partei-
entschädigung zu entrichten sei (Urk. 6 S. 7).
Nach der Rechtsprechung hat eine Partei in der Regel nur dann Anspruch auf
eine Prozessentschädigung, wenn sie anwaltlich vertreten ist. Einer unvertrete-
nen Partei wird lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen,
nämlich wenn sie sich über erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen,
das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil
des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001,
5C.161/2001 mit Hinweis auf BGE 113 Ia [richtig DA 356 f. Erw. 6b sowie auf
die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 III 229). Die Beklagte war im vorlie-
genden Verfahren nicht durch einen externen Rechtsvertreter vertreten, so dass
sich ihr Anspruch auf eine Prozessentschädigung nach den Kriterien für die
Entschädigung einer unvertretenen Partei richtet, die indessen nicht erfüllt sind.
Der Antrag der Beklagten auf Zusprechung einer Prozessentschädigung ist
daher abzuweisen.
Auch dem Kläger steht keine Prozessentschädigung zu, da er mit seiner Klage
unterlag.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
D Rechtsschutz-Versicherungs-AG
-
Y Versicherungen AG
-
Bundesamt für Privatversicherungen

KK.2006.00005 / Seite 12 von 12
5. Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Ta-
gen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff.
des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine
Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist, kann gegen
diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bun-
desgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BOG erhoben wer-
den. Gerügt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmässigen
Rechten.
Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Verfassungs-
beschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzurei-
chen (Art. 119 Abs. 1 BOG).
Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis
und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie
vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen
hat (Art. 42 BOG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
D e r E i n z e l r i c h t e r D i e G e r i c h t s s e k r e t ä r i n
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4. Okt. 2007