finma_versicherungsrecht · 20050615_f_vd_o_01 · 2005-06-15 · fr
15. Juni 2005 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


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CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AM 30/04 -- 511200
•
TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. D I N D, juge
Membres : Mme Maire, juge et Mme de Haller, assesseur
Greffier :
M. Addor, greffier-substitut
dc * Y: 4r *
Jugement du 15 juin 2005
dans la cause
X
SA,
demanderesse,
contre
Y
ASSURANCES, (ci-après : y
défenderesse.
ou la caisse), à Lausanne,
Art. 35 LCA
10300

En fa it :
A.
Le 30 janvier 1998, la Y
Assurances et la Fédération
patronale vaudoise (ci-après : la FPV), à laquelle est affiliée l'entreprise X
S.A. ont conclu un contrat-cadre d'assurance-maladie collective perte dé salaire
n° 00o prenant effet le 1 e janvier 1998. Ce contrat se réfère à des
conditions générales d'assurance (ci-après : CGA) dans leur édition au 1 e
janvier 1996 ainsi qu'à des conditions complémentaires, dans leur édition au
1er
juillet 1992. Ce contrat contient notamment une clause selon laquelle le délai
d'attente de 30, 60, 90 ou 120 jours est à appliquer pour un ou plusieurs cas
cumulés par année civile (chiffre 3.2).
, administrateur de la société X SA., a
remnii , , r ri4r.inratinn dß maladie lp 1(l février 9nn3 arrmmpnnPa d'i u,
certificat médical attestant une inca pacité de travail de 100 pour-cent dès le 22
novembre 2002 et ce, pour une durée indéterminée.
Dans un courrier du 28 octobre 2003, la FPV a informé ses
adhérents qu'elle avait décidé d'adapter, au 1 e janvier 2004, son contrat
d'assurance sur la base des Conditions générales pour l'assurance-maladie
collective (édition au 1 e janvier 2002) de la y assurances, adaptation
entraînant un certaine nombre de modifications des CGA. Dans sa lettre, la
FPV indique que, désormais, d'après le chiffre 2.5 des nouvelles CGA, les
délais d'attente sont imputés une fois par cas de maladie (ou d'accident si ce
dernier est assuré).
Par lettre du 2 février 2004 àX S.A., la Y Assurances a
fait savoir à cette dernière qu'elle n'indemnisait qu'un seul jour au mois de
janvier 2004 au vu du délai d'attente de 30 jours prévu pour chaque année par
le chiffre 3.2 du contrat-cadre conclu avec la FPV. X
S.A. a réagi par lettre
du 11 février 2004 adressée à la Y
Assurances, contestant ce point de
vue.
Le 27 février 2004, la FPV a écrit à X
S.A. qu'après discussion
avec la Y
, celle-ci est en droit d'appliquer les anciennes CGA pour les
Z
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3
cas en cours au 31 décembre 2003. La FPV précise en outre que sa "décision
se base sur l'article 3.1 intitulé "limitations de couverture" des nouvelles CGA
(édition 1.1.2002) où il est stipulé que "n'est pas assurée sur la base du présent
contrat" l'incapacité de travail due à une maladie ét qui est en cours lors de la
prise d'effet de la couverture d'assurance, sous réserve toutefois du chiffre 15
(libre passage entre assureurs)". De la sorte, la FPV a maintenu l'application du
délai d'attente de 30 jours par année civile selon l'ancienne réglementation
valable avant le 1' janvier 2004.
B.
Par demande du .14 avril 2004, X
S.A., par le biais de son
administrateur Z , conclut notamment à ce que le délai
d'attente pour incapacité de travail soit imputé une fois par cas de maladie,
conformément aux CGA dans leur édition au 1 er janvier 2002 et non pas une
frig pnr année et ä rA rttia l'ínrlemnité nnttr inranaritrs rie trnvnil en fnve.1Ir dii
cas considéré soit due pour une période de 31 jours pour le mois de janvier
2004.
Dans sa réponse du 19 mai 2004, Y a conclu au rejet de la
demande. Après avoir rappelé la teneur du chiffre 3.1 des CGA, édition au 1er
janvier 2002, elle a notamment fait valoir qu'elle a appliqué les garanties qui
étaient octroyées à Z
, s'agissant d'une incapacité de
travail en cours au 1 er janvier 2004. Elle a ainsi appliqué le chiffre 15.2 des CGA
(édition au 1 er janvier 2002), lequel prévoit que "Y a, dans les limites
de son assurance collective, l'obligation de garantir à la personne changeant
d'assurance la couverture qui lui était accordée jusqu'alors". De la sorte, elle a
appliqué les garanties qui étaient jusqu'alors, soit jusqu'au 31 décembre 2003,
accordées à Z et a dès lors retenu un nouveau délai
d'attente de 30 jours au début de l'année 2004, ce, conformément au chiffre 3.2
du contrat-cadre du 30 janvier 1998.
Dans sa réplique du 29 mai 2004, X
S.A. soutient que "certaines
précisions utiles aux assurés mentionnées dans les conditions du contrat cadre
n° 00o n'ont pas été communiquées aux assurés" et que "les seuls
documents contractuels en possession des assurés applicables lors de la
déclaration de maladie en date du 22.11.02 sont les CGA et "Etendue de
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-. 4 -
l'assurance" du 01.01.02". Pour le surplus, elle maintient ses conclusions
antérieures.
Par duplique du 22 juin 2004, Y énumère les documents
en possession de son membre, à savoir : copie de la demande de modification
du 9 février 1998; copie du contrat d'assurance du 20 février 1998 s'adressant
aux entreprises affiliées à l'assurance perte de gain de la FPV ainsi que les
conditions générales "Assurance maladie collective perte de salaire", édition
1996 ainsi que les conditions complémentaires. Ainsi, à ses yeux, X SA.
ne semble avoir manqué d'aucune précision quant aux conditions applicables à
son contrat d'assurance. Elle souligne en outre que le contrat-cadre tel qu'il a
-été conclu le ter janvier 1998 est resté en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003,
date à laquelle il a été adapté. Elle rappelle que la FPV a averti ses membres
par courrier du 28 octobre 2003 à laquelle elle a joint une copie du nouveau
contrat d'assurance du 15 octobre 2003 s'adressant aux entreprises affiliées,
ainsi que les "Conditions générales pour l'assurance maladie collective perte de
àalaire", dans leur édition au 1 e` janvier 2002. En définitive, tout en maintenant
ses conclusions antérieures, elle soutient que le cas de maladie du 22
novembre 2002 étant en cours lors de la prise d'effet de ces nouvelles
conditionC il était correct de le traiter conformément n i Ix chiffres f1.1 et 15 des
nouvelles CGA, dans leur édition au 1 e' janvier 2002.
C.
Les contrats, ainsi que les conditions générales d'assurance y
• applicables, ont été produits.
En droit :
1. a) Selon l'article 27 des CGA, édition de 1996, (l'article 24 des CGA,
édition de 2002 a la même teneur), "la proposition, les conditions d'assurance
et, au surplus, la Loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA)
constituent la base du contrat".
b) La couverture ici en cause est une assurance complémentaire à
l'assurance-maladie sociale au sens de l'article 12 àlinéa 2 de la loi fédérale du
18 mars 1994 sur l'assurance-maladie. Son contentieux relève du Tribunal des
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assurances selon le décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 ([RSV 2.2 D); JdT
1999 Ill 106, c. 4 et 5; cf. aussi Fonjallaz, Compétence et procédure en matière
de contentieux des assurances • complémentaires à l'assurance-maladie, in :
JdT 2000 111 79 ss; Ritter, Le contentieux de l'assurance-maladie privée en cas
de perte de gain : Droit fédéral et compétences cantonales, in : Colloques et
journées d'études 1999-2001, éditions IRAL, Lausanne 2002, pp. 757 ss, spéc.
765 ss).
c) La demande est dès lors recevable.
2. a) Le contrat d'assurance est conclu par l'acceptation de la
proposition d'assurance par l'assureur dans le délai légal ou le délai plus court
fixé par le proposant (Viret, Droit des assurances privées, 2ème éd., Zurich 1985,
n. 78?.
A la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie
sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies
exhaustivement par la loi. Elles relèvent, avec les restrictions propres au droit
du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle,
trai irnniitrt ta nnn seulement la liberté de contracter, ma is aussi d'aménager le
contenu des rapports contractuels (Viret, op. cit., p. 18 ss.).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en conditions
générales (art. 3 al. 1' LCA) et en conditions particulières, lesquelles font partie
intégrante du contrat (Viret, Assurance-maladie complémentaire et loi sur le
contrat d'assurance, in : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, p. 673). L'assureur peut les
modifier en préservant les droits de l'assuré selon l'article 35 LCA, étant en
outre précisé que la LCA comporte des dispositions impératives (a rt. 97 LCA) et
des dispositions semi-impératives, lesquelles ne peuvent être modifiées au
détriment du preneur d'assurance ou de l'ayant droit (art. 98 LCA).
*b) Les conclusions de la demande tendent à ce que le délai d'attente
pour incapacité de travail ne soit imputé qu'une fois par incapacité de travail et
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non pas une fois par année civile et ce, conformément aux CGA dans leur
édition au ter janvier 2002 et, par voie de conséquence, à ce que l'indemnité
pour-incapacité de travail soit due pour une durée de 31 jours pour le mois de
janvier 2004. Cela revient au fond à déterminer quelles conditions générales
sont applicables dans le cas d'espèce.
3. a) Selon la doctrine, les conditions générales d'assurance restent en
principe applicables pendant toute la durée des contrats qu'elles régissent. De
nouvelles conditions établies par- l'assureur ne s'appliquent qu'aux contrats
conclus dès leur prise d'effet (Viret, op. cit., p. 86).
L'article 35 LCA déroge cependant à ces règles en disposant que si
pendant la durée du contrat les conditions générales des contrats du même
genre sont modifiées, le preneur peut exi ger que le contrat soit -continué aux
conditions nouvelles. Mais s'il est exigé des prestations plus élevées pour
l'assurance aux nouvelles conditions, le preneur doit fournir à l'assureur le juste
équivalent.
b.1) Le 9 février 1998, -le demandeur, par le biais de fa FPV, a
adressé une demande de modification de snn contrat d'assurance dont il
ressort que l'indemnité journalière à verser correspond à 80 pour-cent du
salaire AVS et qu'un délai d'attente de 30 jours est convenu. Le chiffre 1.2 du
contrat d'assurance, destiné aux membres affiliés à la FPV, renvoie au contrat-
cadre conclu entre la FPV et Y Assurances le 30 janvier 1998; quant
au chiffre 1.3 du dit contrat d'assurance, il dispose que "le présent contrat est
conclu sur la base des conditions générales (CGA édition 1.1.1996), des
conditions complémentaires (CGC édition 1.7.1992) et des dispositions ci-
après)".
Intitulé "Délai d'attente", le chiffre 3.2 du contrat-cadre du 30 janvier
1998 dispose comme déjà relevé que "le délai d'attente de 30, 60, 90 ou 120
-jours est à appliquer pour un ou plusieurs cas cumulés par année civile".
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Le chiffre 8 alinéa 1 e` des CGA, édition 1996, précise que "en cas
d'incapacité totale de travail, Y verse l'allocation journalière assurée
dès l'expiration du délai d'attente indiqué dans la police".
b.2) En l'espèce, par déclaration de maladie du 10 février 2003, la
demanderesse a fait savoir à Y que z est en
incapacité totale de travailler depuis le 22 novembre 2002 pour une durée
indéterminée. Y sur la base du contrat d'assurance ainsi que des
CGA applicables, a ainsi versé une indemnité journalière dès le 22 décembre
2002, dès lors que, selon . les dispositions contractuelles applicables, le délai
d'attente était de 30 jours par année civile.
Cela étant, la FPV, preneur d'assurance, a demandé l'adaptation au
1er janvier 2004 du contrat-cadre sur la base des CGA de Y
Assurances dans leur édition 2002.
Selon le chiffre 3.1 des nouvelles conditions générales, édition au 1e`
janvier 2002, "n'est pas assurée sur la base du présent contrat l'incapacité de
travail due à une maladie qui est en cours lors de la prise d'effet de fa
couverture d'assurance, sous réserve toutefois du ch. 15 (libre-passage entre
assureurs)". Le chiffre 15 CGA (éd. 01.01.2002) traite du droit au libre passage
entre assureurs; l'alinéa 2 de cette disposition prévoit notamment que "
Y a, dans les limites de son assurance collective, l'obligation de garantir
à la personne changeant d'assurance la couverture qui lui était accordée
jusqu'alors; ni l'état de santé, ni d'éventuelles limites d'âge d'admission à
l'assurance ne " peuvent lui être opposées au moment où il se prévaut du droit
au passage". Il découle enfin du chiffre 2.5 de ces mêmes CGA que "le délai
d'attente est la période d'incapacité de travail pour laquelle l'allocation
journalière n'est pas due. Il est compté lors de chaque cas d'incapacité de
travail d'un taux égal ou supérieur à 25 %. Toutefois lors d'une rechute, il n'est
pas tenu compte d'un nouveau délai d'attente. Pour le calcul du délai d'attente,
tous les jours sont pris en considération et les jours d'incapacité partielle de
travail comptent comme jours entiers. Cette disposition précise que le délai
d'attente court dès le premier jour d'incapacité de travail attesté.
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• En l'occurrence, l'incapacité de travail de Z a
été attestée à 100 pour-cent dès le 22 novembre 2002 pour une durée
indéterminée. Elle est donc en cours au sens de la disposition' précitée.
Cependant, comme déjà relevé, il se plaint dans sa réplique de ce que
"certaines précisions utiles aux assurés mentionnées dans les conditions du
contrat-cadre n° 000 n'ont pas été communiquées aux assurés" et
que "les seuls documents contractuels en possession des assurés applicables
lors de la déclaration de maladie en date du 22.11.02, sont les CGA et
"Etendue de l'assurance" du 01.01.02".
Il convient dès lors, avant de répondre à la question de savoir quelles
sónt les CGA applicables au cas d'espèce si et, le. cas échéant, dans quelle
mesure l'assureur est tenu de communiquer au preneur la teneur des nouvelles
CGA.
c) Dans un jugement rendu le 11 mars 1976 (RBA XIV, n° 5), le
Tribunal de première instance de Genève a considéré, dans une affaire où une
modification du contrat d'assurance- était intervenue en cours d'assurance, qu'il
n'y a, dans la LCA; aucune obligation faite à l'assureur de tenir ses assurés au
courant des nouvelles CGA qu'il publie. En outre, l'arrêt poursuit en soulignant
que "l'usage dont le demandeur entend prouver l'existence selon lequel "les
nouvelles CGA s'appliquent automatiquement aux anciens contrats si les
preneurs n'ont pas été avisés et qu'ils n'ont pas pu faire valoir leurs droits
conformément à l'article 35 LCA", n'est absolument pas déterminant, dès lors
qu'il ne pourrait s'agir au mieux que d'un usage qui ne lierait que les
compagnies d'assurance qui voudraient bien l'admettre". S'appuyant sur la
doctrine, le Tribunal de première instance relève enfin que "si l'offre tacite de
l'assureur est acceptée par l'assuré, les nouvelles CGA, en vertu des
dispositions du Code des obligations sur la conclusion des contrats, sont
considérés comme faisant partie intégrante du contrat en cours".
Ei résulte des pièces au dossier que, contrairement aux allégations de
la demanderesse, la FPV a averti ses membres par courrier du 28 octobre
2003, les informant de l'adaptation du contrat d'assurance sur la base des CGA
de la Vaudoise, édition au 1 e janvier 2002. 11 résulte expressément de ce
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courrier que "le nouveau contrat d'assurance ainsi que les CGA se trouvent en
annexe". De plus, ce courrier indique également que "sans nouvelle de votre
. part, nous considérons que vous acceptez de reconduire votre contrat au 1 er
janvier 2004 aux nouvelles conditions .proposées. Dans ce cas, la présente
lettre fait office d'avenant à votre contrat d'assurance PG-FPV".
11 découle de ce qui précède que la FPV a informé en temps utile la
demanderesse de son intention de procéder à l'adaptation au ter janvier 2004
du contrat d'assurance. De plus, la FPV a annexé le nouveau contrat
d'assurance . ainsi que les CGA y applicables, de sorte que l'affilié pouvait
aisément en prendre connaissance. Le courrier attire en outre expressément
l'attention de la demanderesse sur un certain nombre de points au sujet
desquels des modifications sont prévues, en particulier celui du délai d'attente.
Par nillPirrs , çe r'niirrier signalait la nnccihilitp rle rlemanrler
rencr..innampnt
complémentaire en cas de besoin.
Force est de constater que la demanderesse n'a pas fait savoir à la
Vaudoise qu'elle entendait ne pas reconduire le contrat dès le 1 er janvier 2004.
Pour autant, elle n'a pas résilié le contrat qui ^+ la liait à Y
nouvelles CGA ont donc été.tao
tacitement acceptées et sont entrées
nouvelles
pour elle.
. Les
en vigueur
Pour le surplus, la défenderesse a correctement appliqué le chiffre
3.1 des CGA dans leur édition éu 1 er janvier 2002, lequel exclut du nouveau
contrat une incapacité de travail en cours lors de la prise d'effet de la couverture
d'assurance. Conformément au chiffre 15.2 des CGA dans leur édition au ter
janvier 2002, elle a garanti à la demanderesse, après le 1 eC janvier 2004, la
couverture qui était la sienne auparavant.
Au demeurant, l'ensemble des règles topiques sont suffisamment
claires pour ne pas nécessiter d'être explicitées par voie d'interprétation, de
sorte que leur application prévisible ne devait pas surprendre la demanderesse.
4.
Vu ce qui précède, c'est à bon droit que la défenderesse a appliqué
un délai d'attente de 30 jours en 2004, ne versant l'indemnité journalière que
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- 1 0 -
pour le 31 de ce mois, conformément au ch. 3.1 des CGA,.édition au 1 er janvier
2002 et au ch. 3.2 du contrat-cadre, de sorte que la demande doit être rejetée.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
prononce:
1.
La demande est rejetée.
11.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont écartées.
Le président :
Le greffier :
^^^---^"^^
,
^^^...
:
_ _
^u
3 i AOC ZOOS
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès fa_ notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
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réception .de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication • exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
J
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 47 al. 4 LSA). • ,L O .OPIE CERT1F1LL-.E
ON FORME 'ORIGINAL