finma_versicherungsrecht · 20110713_i_ti_o_01 · 2011-07-13 · it
13. Juli 2011 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


36 2011 11.doc

Raccomandata



Incarto n.
36.2011.11

TB
Lugano
13 luglio 2011

In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:
Fabio Zocchetti



statuendo sulla petizione del 21 febbraio 2011 di


XXX


contro


Wincare Assicurazioni complementari SA, 8401 Winterthur
rappr. da: Sanitas Assicurazioni base SA, 8004 Zürich


in materia di assicurazione complementare contro le malattie





ritenuto
in fatto


A. Per l'anno 2010 XXX, nato nel 1945, è stato affiliato presso Win-
care Assicurazioni complementari SA per quattro coperture
complementari, fra le quali l'assicurazione complementare per il
reparto privato (doc. 2).


B. Dal 17 al 22 aprile 2010 (doc. A) l'assicurato è stato ricoverato
all'Ospedale ______ di ______ per una polmonite atipica. Nono-
stante fosse assicurato per il reparto privato, visto che il suo sta-
to di salute non era grave l'interessato ha preferito essere ricove-
rato in reparto semiprivato, così da evitare di pagare la franchigia
di Fr. 1'000.- prevista contrattualmente per la classe privata.



Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni


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C. Il 5 maggio 2010 (doc. 1) l'Ospedale ha fatturato all'assicuratore
malattia l'importo di Fr. 2'146.- quale quota base per la camera
comune e di Fr. 1'864,70 per la degenza di 6 giorni in classe
semiprivata (Fr. 840,40 [supplemento classe semiprivata] + Fr.
1'024,30 [supplemento prestazioni mediche classe semiprivata]).


D. Il conteggio delle prestazioni del 19 maggio 2010 (doc. B) elenca
le prestazioni ed i relativi costi di cui ha beneficiato l'assicurato
dal mese di gennaio ad aprile 2010, fra cui la citata degenza.
Dalla tabella allestita dall'assicuratore risulta, per ciò che riguar-
da la fattispecie in esame, che la fattura di Fr. 2'146.- è stata as-
sunta dall'assicurazione malattia obbligatoria e pagata diretta-
mente all'Ospedale, mentre a carico del paziente è rimasta, co-
me previsto dalla LAMal, la partecipazione del 10% (Fr. 214,60).
Anche il rimborso della fattura di Fr. 1'864,70 è stato versato al
nosocomio, ma trattandosi di prestazioni "Ospedale privato" sot-
tostanti alla LCA, l'assicuratore ha ritenuto una partecipazione da
parte dell'assicurato pari ad una franchigia di Fr. 1'000.-.
XXX doveva dunque versare al suo assicuratore la somma di Fr.
1'214,60 che però, compensata con un credito a suo favore di
Fr. 525,55 (Fr. 157,80 + Fr. 367,75) derivante dal rimborso di fat-
ture per cure mediche (Fr. 175,35 e Fr. 408,60) già interamente
saldate dall'assicurato, dava luogo, per compensazione parziale,
ad un debito, a suo carico, di Fr. 689,05 (Fr. 1'214,60 - Fr.
525,55).


E. L'interessato ha contestato con diversi scritti l'addebito della
franchigia di Fr. 1'000.- (docc. C ed E) senza tuttavia ottenere
successo (doc. D), tanto che il suo assicuratore l'ha dapprima
diffidato a pagare Fr. 719,05 (Fr. 689,05 + Fr. 30.- di spese), ciò
che il debitore ha contestato di dovere (doc. F), e poi il 10 set-
tembre 2010 (doc. G) gli ha inviato una comminatoria di esecu-
zione fissando un ultimo termine di 15 giorni per il pagamento, a
cui però egli non ha dato seguito. Ciò ha comportato che l'Ufficio
esecuzione di ______ ha spiccato il 26 novembre 2010 il precet-
to esecutivo n. ______ per Fr. 685,05, oltre a Fr. 120.- di spese
di richiamo (doc. 6), PE a cui l'assicurato si è opposto.


F. Nel frattempo, il 19 ottobre 2010 (doc. H) l'assicurato si è rivolto
alla Giudicatura di Pace del Circolo di ______ per ottenere di
non dovere pagare la franchigia di Fr. 1'000.- per il ricovero in
camera semiprivata. Esperita un'udienza alla presenza delle par-
ti (doc. L) in cui l'assicuratore ha sollevato l'eccezione di incom-
petenza dell'autorità adita, con decisione del 9 dicembre 2010
(doc. I) la supplente giudice di pace ha stralciato dai ruoli la cau-


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sa in virtù dell'art. 75 LCAMal, in materia di assicurazione malat-
tia essendo competente questo Tribunale Cantonale delle Assi-
curazioni.


G. Con petizione del 21 febbraio 2011 (doc. I) al Tribunale cantona-
le delle assicurazioni, XXX ha rinviato per l'esposizione dei fatti
all'istanza inoltrata alla Giudicatura di Pace. Nel merito ha so-
stanzialmente criticato la lettura dell'art. 25 CGA data dal suo
(ex) assicuratore malattia, ritenendo che questa norma non sia
precisa e quindi non sufficiente per potersi pronunciare sulla
questione della franchigia di Fr. 1'000.- dovuta, a suo dire, sol-
tanto per i ricoveri in camera privata e non anche, come ritiene
l'assicuratore, in reparto semiprivato come è stato il suo caso.
L'attore ha quindi chiesto che l'assicuratore non sia autorizzato
ad incassare tale importo per la degenza di aprile 2010.


H. La risposta del 4 aprile 2011 (doc. V) di Wincare Assicurazioni
complementari SA è stata redatta da Sanitas Assicurazioni base
SA in lingua tedesca, poi è stata tradotta in italiano il 14 aprile
2011 (doc. VIII). L'assicuratore malattia ha respinto parzialmente
la petizione e ha preteso il pagamento di (soli) Fr. 388,10.
Dopo avere ricordato che l'art. 25 CGA non regola "l'eventualità
in cui non sia dovuta una franchigia se l'attore è degente nel re-
parto semiprivato. Contrariamente a quanto afferma l'attore, ciò
non rende le condizioni poco chiare." (doc. VIII punto 20) e dopo
avere evidenziato che il costo per il reparto semiprivato è stato di
Fr. 1'864,70 e questo importo, senza dedurre la franchigia di Fr.
1'000.- come sostenuto dall'attore, sarebbe stato quindi intera-
mente a suo carico, mentre il costo per il reparto privato sarebbe
ammontato a Fr. 2'476,60, di cui però (solo) Fr. 1'476,60 a suo
carico visto l'incasso della franchigia di Fr. 1'000.- previsto
dall'art. 25 CGA, l'assicuratore ha concluso che seguendo il ra-
gionamento dell'attore che riteneva che vi fosse un risparmio con
il cambio di reparto in realtà il convenuto avrebbe invece pagato
Fr. 388,10 (Fr. 1'476,60 - Fr. 1'864,70) in più rispetto ai costi di
degenza nel reparto privato. L'assicuratore ha pertanto affermato
che "avrebbe dovuto pagare almeno l'importo che avrebbe dovu-
to corrispondere se l'attore fosse stato degente nel reparto priva-
to. Seguendo questa logica la parte convenuta dovrebbe pagare
CHF 1'476.60. L'importo restante (CHF 388.10 = CHF 1'864.70
meno CHF 1'476.60) andrebbe a carico dell'attore quale "fran-
chigia ridotta". Per questo motivo la parte convenuta è giunta alla
conclusione di riconoscere almeno in parte l'azione. È dovuta
una franchigia non di CHF 1'000.- ma di CHF 388.10. La franchi-
gia "consumata" di CHF 611.90 corrisponde alla differenza fra i


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due importi delle fatture (CHF 1'864.70 (semiprivato) e CHF
2'476.60 (privato)) e quindi alla riduzione dell'importo della fattu-
ra che l'attore ha ottenuto grazie al cambio di reparto." (doc. VIII
punti 26 e 27).


I. Con scritto del 28 aprile 2011 (doc. X) l'attore ha osservato che
"scendendo alla proposta di patteggiamento [parte convenuta]
ammette implicitamente che la franchigia dei CHF 1'000.00 in
questo caso non è dovuta." (doc. X punto 4).
L'assicurato ha inoltre evidenziato che l'art. 25 CGA rinvia alla
polizza ed essa non contiene una franchigia generalizzata alla
cura ospedaliera. Poi, come tale, il conteggio del 19 maggio
2010 è impreciso e disorienta il destinatario.
Infine, parte attrice ha elencato e documentato i problemi che ha
avuto con il suo assicuratore per far annullare i precetti esecutivi
spiccati sia per l'importo di Fr. 689,05 (PE n. ______, doc. X/A3)
attinente alla questione in esame, sia per l'ammontare di Fr.
1'946,70 (PE n. ______, doc. X/E3) riguardante un'altra fattura
tuttavia già pagata addirittura nel 2008. A quest'ultimo proposito,
l'assicurato ha chiesto al TCA di pronunciarsi sul rifiuto del credi-
tore di chiedere al competente Ufficio la cancellazione di tale PE
malgrado abbia saldato da tempo il debito.


L. Parte convenuta non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. XI).


considerato
in diritto


in ordine


1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'i-
struttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque de-
cidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'artico-
lo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF
9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 no-
vembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).

nel merito


2. Oggetto del contendere è la partecipazione dell'attore ai costi di
degenza ospedaliera dal 17 al 22 aprile 2010 nella misura, per
ciò che concerne le assicurazioni complementari, della franchigia
di Fr. 1'000.- per il ricovero in reparto semiprivato.


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L'attore ritiene che tale franchigia si applichi unicamente in caso
di ricovero in reparto privato e, poiché egli è stato degente in
camera semiprivata, ritiene di non deve pagare alcunché.
Parte convenuta sostiene che la franchigia di Fr. 1'000.- sia do-
vuta non appena venga richiesta una prestazione coperta
dall'assicurazione complementare, sebbene l'art. 25 CGA non
regoli l'eventualità.


3. Secondo la polizza d'assicurazione rilasciata all'assicurato il 3
ottobre 2009 (doc. 2) e valida dal 1° gennaio 2010, per la coper-
tura "Ospedale privato", ossia per l'assicurazione complementa-
re per il reparto privato in tutti gli ospedali in elenco in Svizzera,
valgono le Condizioni complementari dell'edizione 07.2006. L'at-
tore ha scelto una franchigia annuale di Fr. 1'000.- ed ha assicu-
rato anche il rischio infortuni. Il premio ammontava a Fr. 332.-.

Questa polizza, in calce, prevede che per le assicurazioni com-
plementari le Condizioni generali d'assicurazione applicabili sono
contenute nell'edizione 07.2006.

L'art. 2 delle CGA edizione luglio 2006, nella versione 2009 (doc.
8), chiarisce innanzitutto che la Wincare Assicurazioni comple-
mentari SA ha autorizzato la Sanitas Assicurazioni base SA a
svolgere tutte le operazioni a suo nome e per suo conto.
Inoltre, l'art. 3 CGA precisa che le comunicazioni alla Wincare ri-
spettivamente le sue comunicazioni agli assicurati avvengono
per tramite Sanitas per questioni di validità legale.

L'edizione luglio 2006 delle Condizioni Complementari (CC) delle
Assicurazioni ospedaliere relative alle assicurazioni complemen-
tari per cure stazionarie, prodotta dall'assicurazione convenuta
(doc. 9), si applica, fra le varie assicurazioni complementari, an-
che al "Reparto privato risp. semiprivato. Assicurazione comple-
mentare per i costi di vitto, alloggio, assistenza e cura non coper-
ti dalla rispettiva assicurazione base, nel reparto privato o semi-
privato di un ospedale per casi acuti.".

Il capitolo delle "Prestazioni dell'Assicurazione per il reparto co-
mune, semiprivato e privato" chiarisce dapprima i termini usati.

L'art. 7 cpv. 3 CC precisa che per reparto semiprivato si intende
una camera a due o eccezionalmente a più letti, con tariffa rico-
nosciuta da Wincare.


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Per reparto privato si intende una camera ad uno o eccezional-
mente a due letti, con tariffa riconosciuta da Wincare (art. 7 cpv.
4 CC).

Giusta l'art. 9 CC concernente l'estensione delle prestazioni in
caso di sottoassicurazione, il capoverso 1 prevede che agli assi-
curati che beneficiano della copertura per il reparto semiprivato
viene corrisposto, in caso di degenza nel reparto privato, il 75%
delle prestazioni garantite dalla copertura per il reparto privato.
Per l'art. 9 cpv. 2 CC, agli assicurati che beneficiano della coper-
tura per il reparto comune viene corrisposto, in caso di degenza
nel reparto privato, il 20% delle prestazioni garantite dalla coper-
tura per il reparto privato e, in caso di degenza nel reparto semi-
privato, il 40% delle prestazioni della copertura per il reparto se-
miprivato.

Al capitolo "Franchigia opzionale" l'art. 25 CC, avente medesima
intestazione, prevede quanto segue:

" 1 A chi ha stipulato la copertura per il reparto semiprivato o privato oppure le
assicurazioni Ospedale Comfort o Medico privato viene offerta, in cambio di
un'adeguata riduzione del premio, la possibilità di assumersi i costi carico di
queste assicurazioni complementari fino ad un determinato importo per anno
civile (franchigia). La franchigia pattuita è indicata nella polizza.
2 Per il passaggio ad una franchigia più bassa è necessario seguire una
nuova procedura di ammissione mediante la proposta di assicurazione. Il
passaggio è possibile per la prima volta dopo una durata dell'assicurazione
di 3 anni, per l'inizio di un anno civile, rispettando un termine di preavviso di
3 mesi.
3 Se l'assicurazione con franchigia opzionale è durata meno di un intero an-
no civile, la franchigia viene applicata in proporzione.
4 In caso di breve degenza ospedaliera che si protrae oltre la fine dell'anno,
la franchigia convenuta viene applicata una sola volta. Si considerano brevi
le degenze di durata non superiore a 30 giorni.


4. Come sostenuto da entrambe le parti, le Condizioni assicurative
in questione non regolano il caso in cui un assicurato scelga di
essere ricoverato in un reparto di livello e costo inferiori rispetto
alla copertura assicurativa di cui dispone. Solo l'ipotesi inversa è
contemplata dal citato art. 9 CC.

Le parti sono in disaccordo sulle conseguenze in questo caso di
figura: d'avviso dell'attore, l'art. 25 CC non è preciso né esausti-
vo e quindi non è sufficiente per potere decidere il suo caso. Se-
condo l'assicuratore, invece, questa norma non è poco chiara e
la franchigia dovuta.


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Per sapere se l'assicuratore debba esonerare l'attore dal paga-
mento della franchigia di Fr. 1'000.-, occorre quindi interpretare
le regole contrattuali secondo i principi giurisprudenziali validi in
materia.


5. Va a questo proposito rammentato che, per costante giurispru-
denza, al contratto d'assicurazione si applicano i principi generali
dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale
non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1
LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codi-
ce civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2;
DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il
contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni ge-
nerali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per
ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta inter-
pretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde vo-
lontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su
indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre
2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio
2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale vo-
lontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compre-
so la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il sen-
so che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche
manifestazioni di volontà (interpretazione oggettiva o principio
dell'affidamento: sentenza 4A_371/2009 del 30 novembre 2009,
consid. 6.1; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid.
3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF
129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid.
2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione let-
terale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle cir-
costanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto
(DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe in-
fatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati
dalle parti, seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non
si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo
chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazio-
ne; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima
vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma an-
che altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione
verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo conclu-
so (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF
128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c).

Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte esclusi-
vamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate


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trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in
virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte,
dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33
LCA ne è un'espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre
2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa re-
gola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino
sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve ef-
fettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve
essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione,
dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118
consid. 2d; 118 II consid. 1a).


6. Per quanto concerne le Condizioni Generali d'Assicurazione, va
ancora rilevato che in virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA (nella versione
in vigore fino al 31 dicembre 2006) esse devono essere inserite
nel formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore o consegna-
te al proponente prima ch'egli abbia inoltrato il formulario conte-
nente la sua proposta (art. 3 cpv. 2 2a frase LCA in vigore dal 1°
gennaio 2007). Da ciò deriva, come evidenziato dalla dottrina
(CARRE, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag. 120 ad art. 3 LCA; VIRET, Assurances-maladie complémen-
taires et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL
1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e giurisprudenza
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le
condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del
contratto d'assicurazione.

Come rammenta VINCENT BRULHART, Droit des Assurances pri-
vées, Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg., il conte-
nuto del contratto può essere di principio determinato liberamen-
te ed è, il più delle volte, fissato nelle condizioni generali prefor-
mulate. Si tratta di "conditions contractuelles qui règlent les
droits et les obligations des contractants… fixent l'étendue de la
couverture" (n. 264). La dottrina ricorda che l'uso di condizioni
generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:

" De fait, l'utilisation des conditions générales est indissociable de la tech-
nique d'assurance." (BRULHART, op. cit., n. 267).

La tecnica d'assicurazione (BRULHART, op. cit., n. 15 e segg.) si
fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità,
da ciò la necessità di considerare un grande numero di eventi
simili per dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con ne-
cessità di definire convenientemente il rischio e le condizioni del-
la sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi, in


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uno con la necessità di mantenere ridotti i costi amministrativi
degli assicuratori (BRULHART, op. cit., n. 270, pag. 121), condu-
cono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi e garanzie
uniformati "… ce qui intervient par l'utilisation de conditions con-
tractuelles préformulées" (BRULHART, op. cit., n. 271, pag. 121).
Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridi-
che, reggono il contratto solo se vengono integrate nello stesso.

La legge sul contratto d'assicurazione non definisce il contratto
che regola. L'assicurazione è una convenzione per la quale, a
fronte del versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in
caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire
la sua controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un
contratto sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti
nel tempo ed è generalmente, come rileva parte della dottrina
(BRULHART, op. cit., n. 399), un contratto d'adesione siccome e-
laborato, redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua
conclusione, ciò che ha per effetto che il contraente dell'assicu-
razione aderisce, in genere senza discussione delle clausole,
all'elaborato dell'assicuratore.

Di per sé il contratto d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna
condizione di forma e può essere concluso oralmente o per atti
concludenti (WILLY KÖNIG, Schweizerisches Privatversicherungs-
recht, 3a ed. Berna 1967, pag. 69 e DTF 112 II 245).
Se il contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di
forma, anche la proposta assicurativa ne è svincolata (BRUL-
HART, op. cit., n. 404 e n. 262), pur potendo le parti convenire al-
trimenti.

Per quanto attiene alle CGA, definite da ERNS KRAMER e BRUNO
SCHMIDLIN, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo
IV, 3 ed., Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione
emanata dall'economia privata o di legislazione senza legislato-
re, esse regolano il contratto nella misura in cui siano, come det-
to, integrate nello stesso.


7. Nel caso di specie in assenza di indicazioni contrarie delle parti
relative a specifiche pattuizioni, occorre ricorrere all'interpreta-
zione oggettiva del contratto, secondo il principio dell'affidamen-
to. Il TCA deve domandarsi come un destinatario oggettivo di
questa manifestazione di volontà poteva comprenderla in buona
fede, quindi secondo il senso che ogni contraente poteva e do-
veva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle


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circostanze concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio
2009, consid. 2.4.1).

Il concetto contestato dalle parti è contenuto nell'art. 25 cpv. 1
CC:

" A chi ha stipulato la copertura per il reparto semiprivato o privato oppure le
assicurazioni Ospedale Comfort o Medico privato viene offerta, in cambio di
un'adeguata riduzione del premio, la possibilità di assumersi i costi carico di
queste assicurazioni complementari fino ad un determinato importo per anno
civile (franchigia). La franchigia pattuita è indicata nella polizza.".

Nella versione francese, questa norma ha il seguente tenore:

" Moyennant une réduction de prime, l'assuré disposant d'une couverture
d'assurance en division privée, resp. demi-privée de l'assurance Hôpital-
Confort ou Médecin privé a la possibilité d'assumer elle-même les frais à la
charge de cette assurance complémentaire jusqu'à concurrence d'un mon-
tant fixe par année civile (franchise).
La franchise convenue figure dans la police.".

In tedesco, essa recita così:

" Gegen eine entsprechende Reduktion der Prämien hat die versicherte Per-
son mit Versicherungsdeckung private bzw. halbprivate Abteilung, Spital-
komfort oder Privatarzt die Möglichkeit, die zu Lasten dieser Zusatzversiche-
rungen entstehenden Kosten bis zu einem festen Betrag pro Kalenderjahr
(Franchise) selbst zu übernehmen. Die vereinbarte Franchise ist auf der Po-
lice aufgeführt.".

Va osservato come il tenore dell'art. 25 cpv. 1 CC sia il medesi-
mo nelle tre lingue nazionali, seppure nel testo francese l'inseri-
mento di una virgola dopo "demi-privée" eviterebbe di interpreta-
re la norma nel senso che solo chi ha stipulato una copertura
assicurativa in reparto privato o semiprivato dell'assicurazione
Ospedale comfort o medico privato possa optare per una fran-
chigia, e l'analisi comparata non aiuta.

La norma, così come si presenta, risulta, in sé, perfettamente
comprensibile e non dà, come tale, adito a contestazioni inter-
pretative. Essa prevede che un assicurato, che ha stipulato una
determinata copertura assicurativa può decidere volontariamente
di farsi carico, nel caso in cui un evento assicurato si realizzi, di
una franchigia, così da ridurre il premio annuo dovuto.

Questo disposto non regola la sorte della franchigia scelta (e
quella delle prestazioni) a fronte dello specifico rischio, nel caso
in cui l'assicurato non abbia fatto capo alla copertura comple-
mentare stipulata ma ad un'altra, inferiore.


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In nessun'altra norma le Condizioni complementari disciplinano
tale situazione.


8. Le CGA e le CC cui è cenno sono parte integrante della copertu-
ra assicurativa in questione, così come ben specificato sia in
calce alla polizza sia dalle CGA medesime.

Dalla polizza, che constata i diritti e gli obblighi della parti (V.
BRULHART, op.cit., no. 409 pag. 184), si desume che in concreto
unico oggetto dell’assicurazione denominata “Ospedale privato“
è la copertura, in caso di necessità di degenza in un nosocomio,
delle spese per il reparto privato. La polizza non offre alternative
subordinate, essa specifica che le spese sono assunte – come
indicato in precedenza – dall’assicuratore sia in caso di malattia
che di infortunio e ciò considerata una franchigia di CHF
1'000.00 a carico dell’assicurato. In caso di realizzazione del ri-
schio della malattia o dell’infortunio che impongano un ricovero
ospedaliero, con un ricovero effettivo in un reparto privato (così
come definito dalle CC e descritto in precedenza) si impone
all’assicuratore di coprire le spese così come pattuito.
L’assicurato ha la possibilità di scegliere, in caso di ospedalizza-
zione, la categoria di prestazioni ospedaliere. La prestazione
dell’assicuratore è però fornita dallo stesso solo in caso di rico-
vero in reparto privato per quanto rilevabile dalle condizioni
d’assicurazione. Le CC non contemplano la possibilità di un rico-
vero
in
reparto
semiprivato
con
prestazioni
da
parte
dell’assicuratore. Per un ricovero in reparto semiprivato si deve
ritenere come l’attore non disponesse di copertura assicurativa e
non sussistesse quindi un obbligo prestativo da parte della con-
venuta. Come indicato infatti, il contratto assicurativo che vinco-
lava XXX a Wincare Assicurazioni complementari SA contem-
plava soltanto, per ciò che concerne la fattispecie in oggetto (ri-
covero ospedaliero), una copertura complementare per il reparto
privato mentre l'assicurato, senza preventivamente avvisare l'as-
sicuratore ed ottenere un consenso ad una modifica contrattuale,
ha scelto un ricovero nel reparto semiprivato, per il quale
l’assicuratore non si è impegnato a fornire prestazioni.

In queste circostanze il danno realizzatosi (ossia la fatturazione
in camera semi privata), non essendo coperto dalla polizza,
l’attore non può vantare un riconoscimento di prestazioni da par-
te del suo assicuratore. Scegliendo un reparto non oggetto della
polizza assicurativa egli ha rinunciato a prevalersi dei diritti deri-
vanti dalla copertura complementare, ma che avrebbero imposto
una franchigia di CHF 1'000.00, assumendosi contemporanea-


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mente l’onere di dovere versare la differenza di costo tra camera
comune e camera del reparto semiprivato di tasca propria. Si è
osservato nelle considerazioni che precedono come il caso con-
cretizzatosi con la scelta dell’attore non è assolutamente con-
templato nelle condizioni assicurative tra le possibili prestazioni
dell’assicuratore. Le CGA e le CC non fanno cenno alcuno
all’ipotesi di un assicurato che scelga un reparto di confort inferi-
re – a fronte di una necessità di ricovero – rispetto al grado di
copertura. L’ipotesi contraria è invece riconosciuta, le condizioni
assicurative prevedono un rimborso parziale e determinato per-
centualmente delle spese assunte da parte del ricoverato in un
reparto di standard superiore rispetto a quello oggetto della po-
lizza. Si tratta di una variante unica e non si può dedurre, per in-
terpretazione delle CC, un’applicazione per analogia all’ipotesi
contraria. Proprio l’assenza di tale ipotesi contemplata nella po-
lizza o dalle CC conferma l’esclusione della possibilità per XXX
di ottenere prestazioni nel caso concreto.

Di conseguenza le prestazioni fatturate dal nosocomio per la
camera in reparto semiprivato restano di principio a carico
dell'attore.


9. Nelle more delle discussioni tra le parti, della procedura ed in
pendenza della petizione dinanzi a questo Tribunale cantonale
delle Assicurazioni l'assicuratore, in particolare con la risposta di
causa, ha ammesso, per grossa parte, le pretese dell’attore po-
nendo a carico dell'assicurato unicamente l'importo di Fr. 388,10.

La convenuta ha operato un calcolo economico ed ha determina-
to la cifra in base alla differenza fra quanto avrebbe dovuto pa-
gare il convenuto se non si fosse tenuto conto, come preteso
dall'assicurato, della franchigia di Fr. 1'000.- per la classe semi-
privata (Fr. 1'864,70 [fattura ospedale]) e l'importo che avrebbe
invece dovuto assumersi Wincare Assicurazioni complementari
SA se l'assicurato fosse stato ricoverato nel reparto privato (Fr.
2'476,60 [fattura dell'ospedale] - Fr. 1'000.- [franchigia scelta]). In
sostanza l’assicuratore ha riconosciuto all’attore le prestazioni di
cui il signor XXX avrebbe beneficiato in caso di ricovero nel re-
parto privato, dedotta la franchigia e ciò sulla base della fattura-
zione di quel reparto. La somma di Fr. 388,10 (Fr. 1'864,70 - Fr.
1'476,60), che rappresenta dunque il maggior onere, è stata im-
putata al signor XXX. Questo riconoscimento parziale delle pre-
tese dell’assicurato è avvenuto pendente lite da parte
dell’assicuratore, come rilevato, e costituisce una acquiescenza
parziale.


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10. In merito alle conseguenze giuridiche del procedere dell'assicu-
ratore convenuto, occorre qui evocare la prassi di questa Corte.
Infatti, il TCA si è già pronunciato sulla questione dell'acquie-
scenza (cfr. STCA del 12 luglio 2011, 36.2011.14; STCA del 28
ottobre 2009, 36.2009.166) affermando quanto segue:

" (…)
Alla luce del carattere civilistico della procedura qui in causa, nonostante il
rinvio della procedura alla LPGA (Legge sulla parte generale delle assicura-
zioni sociali), la giurisprudenza sviluppata dalle Corti ticinesi e quella del Tri-
bunale Federale in ambito civile relativa alla transazione, acquiescenza e
desistenza deve trovare, dinnanzi a questa Corte, piena e completa applica-
zione riservate le specificità delle procedure di competenza del TCA. L’art.
352 cpv. 1 CPC prevede che la transazione, l’acquiescenza e la desistenza
pongano fine alla lite ed hanno forza di cosa giudicata. Per il cpv. 2 il giudice
ne dà atto alle parti e stralcia la lite dal ruolo. Giusta il cpv. 3 un processo fi-
nito per acquiescenza o per desistenza potrà essere riproposto sopra il me-
desimo oggetto soltanto nei casi previsti per la restituzione in intero (art.
346). Le parti o i loro patrocinatori devono notificare al giudice le cause tran-
sate, come pure l'acquiescenza, la desistenza e i compromessi concernenti
liti pendenti (cpv. 4);

(…) l'essenza dell'acquiescenza non è la creazione, tramite negozio giuridi-
co, di una nuova situazione di diritto materiale che renda non più litigiose le
domande di causa. Si tratta di un atto processuale che pone termine alla lite
per ragioni di diritto processuale, a prescindere dal fatto che la parte acquie-
scente riconosca o meno le ragioni della controparte, ma unicamente perché
un processo può continuare solo se l'attore mantiene le domande o il conve-
nuto le contestazioni. Dottrina e giurisprudenza sono concordi nel ritenere,
seppure con largo margine di apprezzamento per ogni singola fattispecie,
l'acquiescente come un soccombente totale o parziale (Cocchi/Trezzini,
CPC-TI, ad art. 352, N. 12). L'acquiescenza consiste in una dichiarazione
unilaterale con la quale, dinanzi al giudice, il convenuto aderisce alla pretesa
della controparte oppure la riconosce esplicitamente. Essa concretizza l'in-
tenzione, che deve risultare in modo chiaro e preciso, di porre termine al
processo senza una pronuncia di merito, cedendo incondizionatamente al
volere della parte istante, senza sollevare eccezioni e senza controbattere
(Cocchi/Trezzini, CPC-TI, ad art. 352, N. 13). I motivi della distinzione di cui
all'art. 352 cpv. 3 CPC sono individuabili nel fatto che probabilmente il legi-
slatore ticinese non ha inteso estendere le norme concernenti l'annullamento
civile della transazione alla desistenza e all'acquiescenza, poiché quest'ulti-
me, trattandosi di atti unilaterali, non soggiacciono direttamente all'influenza
della controparte e la norma ha anche quale scopo di porre in risalto la re-
sponsabilità della parte che desiste o acquiesce (Cocchi/Trezzini, CPC-TI,
ad art. 352 N. 11);

con sentenza del 23 aprile 2003 nella causa A., inc. 4P.215/2002, il TF a
proposito dell'acquiescenza ha affermato:

" … Il titolo V del Codice di procedura civile ticinese, "Fine del processo senza sen-
tenza", verte sulla lite che diviene senza oggetto (art. 351 CPC/TI), sulla transazio-
ne, sull'acquiescenza e sulla desistenza (art. 352 CPC/TI) nonché sul ritiro dell'a-
zione (art. 253 CPC/TI). Giusta l'art. 352 cpv. 1 CPC/TI l'acquiescenza di una parte
pone fine alla lite e ha forza di cosa giudicata; il cpv. 2 aggiunge che il giudice ne dà
atto alle parti e stralcia la lite dal ruolo. Il testo di questa disposizione e il suo inse-
rimento sistematico nel titolo V del Codice di procedura civile è chiarissimo: l'ac-


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quiescenza pone fine al processo da sé, per ragioni di ordine processuale, non po-
tendo - per forza di cose - il processo continuare se la parte convenuta non mantie-
ne le sue contestazioni (Cocchi/Trezzini, op. cit., n. 12 ad art. 352 CPC). In una si-
mile evenienza il giudice non emana alcun giudizio di merito, giacché il processo
termina, appunto, "senza sentenza": egli deve limitarsi a dare atto alle parti dell'av-
venuta acquiescenza e stralciare la lite dal ruolo. Il decreto di stralcio che vi fa se-
guito ha pertanto carattere prettamente dichiarativo (cfr. Rep. 1992 pag. 203 con-
cernente il caso analogo della transazione). Infine, può essere utile rammentare
che l'acquiescenza passa in giudicato al pari di una sentenza di merito, tant'è che
un nuovo processo può essere avviato sul medesimo oggetto soltanto se vi sono
motivi che giustificano la restituzione in intero (art. 352 cpv. 3 CPC/TI).

… L'art. 87 CPC/TI impone al giudice di applicare d'ufficio il diritto federale, quello
ticinese, quello dei Cantoni confederati e i trattati con l'estero. Per diritto ticinese
s'intende, evidentemente, anche il diritto processuale cantonale (cfr. Cocchi/ Trez-
zini, op. cit., n. 2 ad art. 87 CPC). Ne discende che, in concreto, la Corte ticinese
avrebbe dovuto applicare d'ufficio l'art. 352 cpv. 2 CPC/TI, dando atto alle parti -
una volta constatata l'acquiescenza - della fine del processo e stralciando la causa
dai ruoli. La norma citata permette infatti al giudice che ha scorto nell'incarto un atto
di acquiescenza, anche tacita, di stralciare la causa senza ulteriori formalità, senza
nemmeno dover interpellare colui che acquiesce (Cocchi/ Trezzini, op. cit., n. 14 ad
art. 352 CPC). In altre parole, contrariamente a quanto ritenuto nel giudizio impu-
gnato, il fatto che la ricorrente avesse chiesto soltanto lo stralcio per decadenza
dell'oggetto della lite - e non per acquiescenza - non impediva al giudice di consta-
tare d'ufficio la fine del processo. Tanto più che, come già esposto, nella motivazio-
ne dell'atto d'appello la ricorrente si era soffermata diffusamente su questo aspetto
processuale.

... Dalle considerazioni che precedono si deve dedurre che, in applicazione delle
pertinenti norme di procedura civile, una volta constatata l'acquiescenza parziale
della ricorrente il giudice avrebbe dovuto procedere allo stralcio della causa,
anch'esso parziale. Un giudizio di merito non entrava in linea di conto. La sentenza
impugnata, nella misura in cui ha avallato la pronunzia di condanna del primo giudi-
ce, si avvera dunque arbitraria. …".

Il 1° gennaio 2011 è entrato in vigore il nuovo Codice di diritto
processuale civile svizzero (Codice di procedura civile). Per l'art.
241 cpv. 2 CPC, l'acquiescenza ha l'effetto di una decisione
passata in giudicato. In virtù dell'art. 241 cpv. 3 CPC, il giudice
stralcia la causa dal ruolo.

Alla luce di quanto precede, preso atto che l'assicuratore ha ri-
conosciuto e versato all'attore una parte di quanto preteso con la
petizione, e che quindi si ha una parziale acquiescenza da parte
del convenuto, la procedura va stralciata nei limiti di tale ricono-
scimento.
Per il resto invece, ossia per l’ancora in essere pretesa di ver-
samento di CHF 388,10 la petizione va respinta.


11. Infine, pendente causa, l'attore, dopo avere comprovato di avere
pagato il 4 marzo 2008 il debito di Fr. 1'946,70 (doc. X/E3), ha
chiesto al Tribunale di annullare il precetto esecutivo n. ______
spiccato l'8 gennaio 2008 (doc. M4) dall'Ufficio esecuzioni di Lu-


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gano, con cui l'assicuratore ha preteso il pagamento di tale am-
montare (docc. X e XII). Il Tribunale cantonale delle assicurazio-
ni si dichiara incompetente ratione materiae a decidere nel meri-
to di questa questione, le richieste formulate pendente lite non
sono ricevibili. Per ottenere la cancellazione postulata l'assicura-
to deve rivolgersi al suo creditore e, qualora ciò non sortisse gli
effetti voluti, egli ha il diritto di domandare al giudice del luogo
dell'esecuzione di procedere in tal senso, se dati gli estremi lega-
li. Si invita comunque la convenuta a volere procedere a dare
seguito alle richieste dell’attore alla luce dell’esito della procedu-
ra.


12. Malgrado sia parzialmente vincente in causa per l’acquiescenza
da parte dell’assicuratore, siccome non patrocinato, l'attore non
ha diritto ad indennità. Egli invoca la durata della procedura e le
spese sostenute. Si osserva che egli ha erroneamente adito
un’autorità giudiziaria incompetente concorrendo con ciò
all’incremento delle spese. All'assicurato non spetta quindi "una
indennità per spese vive da me sopportate di CHF 300.00 (tele-
foniche, postali, trasferte, parcheggi, partecipazione a udienze,
interessi passivi ecc…)" (doc. X), d’altro canto neppure mate-
rialmente comprovate, trattandosi di spese ordinarie e necessa-
rie per fare valere i propri diritti e risultando solo parzialmente
vincente in causa a seguito di acquiescenza da parte
dell’assicuratore. Il valore di causa è rappresentato dalla somma
rimasta ancora litigiosa fra le parti (Fr. 388,10) e non raggiunge i
limiti per un ricorso in materia civile al TF come specificato nel
dispositivo che segue.

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmet-
tere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contrat-
to d'assicurazione. Una copia della presente decisione verrà no-
tificata all'autorità di sorveglianza (FINMA) in forma elettronica.


Per questi motivi

dichiara e pronuncia


1. Nella misura in cui non sia da stralciare siccome divenuta
priva d’oggetto per intervenuta acquiescenza parziale di par-
te convenuta, la petizione del 21 febbraio 2011 è respinta.


2. Non si percepisce tassa di giustizia. Le spese sono poste a cari-
co dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili né rimborsi spese.


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3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notifi-
cazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motiva-
zione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la bu-
sta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia
di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia con-
cerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se
una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74
cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia ci-
vile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 e 117 LTF).


Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato
Il segretario

Ivano Ranzanici
Fabio Zocchetti