finma_versicherungsrecht · 20080318_f_ge_o_01 · 2008-03-18 · fr
18. März 2008 Genf Französisch
Versicherungsrecht


REPUBLIQUE ET
POUVOIR JUDICIAIRE
CANTON DE GENEVE
FINMA îi
0015989
A/2068/2004
ATAS/341/2008
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DE
ASSURANCES SOCIALES
Chambre I
du 18 mars 2008
En la cause
Madame Ana Paula SILVA ALVES, domiciliée avenue Wendt 58,
GENEVE, représentée par Syndicat SYNA, Monsieur Yves MUGNY,
GENEVE
demanderesse
contre
MOBILIERE SUISSE ASSURANCES, sise Bundesgasse 35,
BERNE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître
Philippe GRUMBACH
défenderesse
Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Christine TARRIT-DESHUSSES et Evelyne
BOUCHAARA, Juges assesseurs
X.
A.,

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EN FAIT
1. Madame Ana Paula SILVA ALVES (ci-après : l'assurée ou la demanderesse), née
en 1965, a travaillé dès le 1'' février 2001 à l'EMS "LES BRUYÈRES" en tant
qu'aide-soignante. A ce titre, elle était couverte contre la perte de gain en cas de
maladie par LA MOBILIERE ASSURANCES & PREVOYANCE (ci-après:
MOBILIERE), assurance collective souscrite par l'employeur.
2.
Le 1^' février 2003, en raison de lombalgies apparues après avoir soulevé un patient
la veille, elle a consulté son médecin-traitant, le Dr JOVANOVIC, qui a attesté une
incapacité de travail dès cette date.
3.
Un scanner de la colorme lombaire pratiqué le 6 février 2003 a mis en évidence une
protrusion discale en L4-L5 ainsi qu'une hernie discale en L5-S1 en contact avec la
racine droite S V qui était légèrement tuméfiée.
4.
Le 24 février 2003, après avoir procédé à un examen tant neurologique
qu'électroneuromyographique
du membre inférieur droit, le DrKOHLER,
neurologue, n'a pas constaté de déficit neurologique au membre inférieur droit et a
relevé, toutefois, l'existence de signes irritatifs sous forme de paresthésies
intermittentes.
5. Le 22 mài 2003, lors d'un consilium, le Dr BONGIOANNI, neurochirurgien, a fait
état de quelques contractiires paralombaires et a diagnostiqué une double
discopathie L4-L5 et L5-S1 avec, sur ce demier niveau, une hernie médiane ne
nécessitant pas de chirurgie. Il a émis des doutes quant à la reprise d'ime activité
d'aide-soignante au regard de la présence des deux discopathies (cf. rapport du
Dr COURVOISIER du 29 mars 2004, p. 7).
6.
Sur demande de la MOBILIERE, le Dr MACHERET, spécialiste en médecine
interne, a examiné l'assurée. Dans son rapport du 29 juillet 2003, il a diagnostiqué
ime pathologie mixte intriquée, à savoir un facteur physique objectif portant sur la
colorme vertébrale et un facteur psychologique découlant probablement de la
douleur chronique depuis cinq mois. Il a estimé que l'arrêt de travail était justifié, il
a émis des réserves quant au pronostic de la reprise de l'activité professiormelle et a
considéré comme probable qu'il y ait une évolution vers une affection chronique.
7.
Dans son rapport du 26 novembre 2003, le Dr JOVANOVIC, généraliste, a
diagnostiqué un status post-lombalgie aiguë, un syndrome sciatique droit sur la
base d'une hernie discale L5-S1 et une importante dépression réactionnelle. Il a
estimé que la reprise du travail n'était pas envisageable pour le moment. Il a fait état
de soins doimés par le Dr VLATKOVIC, psychiatre et psychothérapeute.
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8. Le 15 mars 2004, sur demande de la MOBILIERE, le Dr, COURVOISIER,
chirurgien orthopédiste, a examiné l'assurée. Afin de mener à bien sa mission, il a
fait procéder à des radiographies de toute la colonne vertébrale qui ont montré un
petit pincement discal L5-S1 sans listhésis et un léger pincement des espaces
intervertébraux L4-L5 et L5-S1. Dans son rapport du 29 mars 2004, il a précisé
qu'il n'avait pas pu effectuer un examen orthopédique complet et correct en raison
des mouvements de défense de la patiente. Il a diagnostiqué une discopathie L4-L5
et L5-S1 avec hernie discale médiane à large base ainsi que des troubles
somatoformes douloureux. Il a estimé qu'il n'était pas possible de remettre la
patiente au travail et a proposé la mise sur pied d'vme expertise psychiatrique.
9.
Dans son rapport du 9 mars 2004, le Dr ANDREY, spécialiste en médecine interne
et médecin-conseil de l'employeur, a estimé que l'assurée n'était pas apte à exercer
- sa profession d'aide soignante probablement de façon définitive.
10. Le 20 avril 2004, la MOBILIERE a confié un mandat d'expertise au
Dr BALEYDIER, psychiatre et psychothérapeute. Dans son rapport du 25 mai
2004, l'expert a diagnostiqué un trouble somatoforme indifférencié (F 45.1) et a
conclu à la présence manifeste de symptômes d'exagération quant à l'intensité des
troubles et à leur retentissement fonctiormel, soit à un diagnostic d'exagérations
symptomatiques pour des motifs non médicaux (Z 76.2). Il lui a semblé que
l'assurée n'avait pas de motivation à guérir, qu'elle ne prenait pas les traitements
. -..préconisés ainsi que cela ressortait des analyses sanguines et qu'elle ne faisait pas
tous les efforts pour retrouver sa capacité de travail. Il a conclu à l'absence
d'incapacité de travail sur le plan psychiatrique.
11. Par courrier du 14 juillet 2004, la MOBILIERE a informé l'assurée que les experts
n'avaient pas d'argument pour justifier une incapacité de travail et qu'elle suspendait
le versement de ses indemnités dès le 31 juillet 2004.
12. Dans son rapport du 24 août 2004, le Dr JOVANOVIC a mentioimé un diagnostic
de fibromyalgie. Il a précisé que l'état de la patiente s'était nettement péjoré en
raison d'un important état anxio-dépressif qui l'avait amené à l'adresser au
Dr VLATKOVIC, psychiatre et psychothérapeute. Il a exposé qu'à la suite des
expertises demandées par la MOBILIERE, l'assurée avait tenté de reprendre le
travail à 50% le 15 juillet 2004 et que, le jour-même, elle était revenue consulter en
présentant une grande détresse psychique, raison pour laquelle il avait attesté une
incapacité de travail entière dès le 16 juillet 2004.
.13. Le 26 août 2004, l'assurée a contesté la suspension du versement des indemnités et
a demandé la reprise immédiate du versement de ces dernières.
14. Dans son rapport du 27 août 2004, le Dr VLATKOVIC a précisé que l'assurée était
en traitement chez lui depuis le 28 mai 2003 à un rythme bi-mensuel. Il a contesté
les diagnostics posés par le Dr BALEYDIER et a retenu un diagnostic de trouble
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somatoforme douloureux persistant (F45.4). II a indiqué que l'exagération dans la
manifestation des plaintes entrait dans le cadre des troubles somatoformes. Il a
admis que les vertébralgies avaient provoqué un état dépressif réactiormel et a posé
un .diagnostic de trouble de l'adaptation, réaction dépressive prolongée (F43.21).
15. Le 8 septembre 2004, la MOBILIERE a demandé au Dr BALEYDIER de préciser
si les deux derniers rapports médicaux étaient susceptibles de modifier les
conclusions de son rapport d.'expertise.
16. Dans son courrier du 14 septembre 2004, le Dr BALEYDIER a conclu à la
mauvaise foi ou à l'ignorance du Dr JOVANOVIC au motif, notamment, qu'il
n'était pas l'expert de la défenderesse et qu'il n'avait pas ordoimé à l'assurée de
reprendre une activité professionnelle. Il a relevé que le diagnostic de trouble
somatoforme persistant n'existait pas et que le manuel sur lequel se basait le
Dr VLATKOVIC était assez vague. Il a ajouté qu'il n'avait pas procédé à des
examens psychologiques complémentaires, car il y avait suffisamment d'arguments
pour parler d'exagération et de mauvaise volonté.
17. Le 20 septembre 2004, la MOBILIERE a répondu à l'assurée que sa décision
reposait sur les rapports de deux experts ayant donné un avis neutre, non entaché
d'xme éventuelle subjectivité, et que tous les critères étaient réunis pour admettre la
valeur probante de leur rapport. Elle a indiqué qu'elle ne reviendrait pas sur sa
décision de suspendre ses prestations.
■
.
18. Par acte du 5 octobre 2004, l'assurée a saisi le Tribunal de céans en indiquant
qu'elle n'avait pas d'autre possibilité que de recourir devant cette instance. Elle n'a
pas pris de conclusions formelles.
19. Dans sa réponse du 25 novembre 2004, la défenderesse a conclu, sous suite de frais
et dépens, à l'irrecevabilité de la demande en raison de l'absence tant de l'indication
de la qualité des parties que de motivation et de conclusions, subsidiairement à son
rejet. Elle a soutenu sur la base des rapports d'expertise que les plaintes de la
demanderesse n'étaient fondées ni sur le plan organique, ni sur le plan
psychiatrique. Elle a ajouté que celle-ci ne prenait pas les traitements prescrits et ne
participait pas à l'amélioration de sa santé pour autant qu'elle fût malade, ce qui
l'autorisait à suspendre le paiement des prestations. Enfin, elle a requis un délai
pour répondre sur le fond au cas où la demande serait jugée recevable.
20. Dans sa réplique du 17 décembre 2004, la demanderesse a conclu à la mise en
œuyre d'une contre-expertise médicale et à la reprise du versement des indemnités
journalières dès le 1^"^ août 2004 et jusqu'au 31 janvier 2005 pour un montant total
de 20'737 fr. correspondant à 6 mois de salaire à 80 %.
21. Par arrêt incident du 8 mars 2005, le Tribunal de céans a suspendu la procédure
dans l'attente d'un jugement du Tribunal des conflits quant à sa compétence pour
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juger des litiges en matière d'assurance complémentaire régie par la loi fédérale sur
le contrat d'assurance privée (ci-après : LCA).
22. Le 13 octobre 2005, le Tribunal de céans a repris l'instance à la suite de l'arrêt rendu
par le Tribunal des conflits en date du 26 août 2005 confirmant sa compétence en
matière d'assurances complémentaires.
23. Dans sa duplique du 7 novembre 2005, la défenderesse a confirmé ses conclusions
précédentes. Elle a contesté que l'assurance perte de gain contractée par l'employeur
soit une assurance obligatoire. Elle a précisé que la suspension de ses prestations
était également légitimée par l'absence de coopération de l'assurée lors des examens
pratiqués par les experts. Elle a contesté la valeur probante des rapports des
médecins-traitant et a prétendu que l'assurée exagérait ses troubles, voire les
simulait.
24. Par arrêt du 10 janvier 2006, le Tribunal de céans a admis la demande et a
condamné la défenderesse à payer à la demanderesse le montant de 20'911 fr. 60
correspondant à l'indemnité journalière due du l^^août 2004 au 31 janvier 2005 soit
durant 184 jours. Il a considéré que l'appréciation de l'incapacité de travail faite par
le Dr BALEYDIER n'était pas pertinente car ce médecin n'avait pas adopté le
comportement adéquat envers l'expertisée pour vaincre ses résistances et que les
observations du Dr VLATKOVIC permettaient de douter de la valeur probante du
rapport de l'expert. Il a constaté que le Dr COURVOJSIER ne se prononçait pas
quant à l'existence d'une incapacité de travail due aux troubles objectivables et a
estimé qu'une instruction complémentaire sous forme d'expertise judiciaire était
superflue car un nouvel expert ne pouvait pas attester l'existence d'une incapacité de
travail pour une période où il n'avait pas examiné la patiente.
25. Le 22 février 2006, la MOBILIERE a interjeté un recours de droit public devant le
Tribunal fédéral contre cet arrêt au motif que le Tribunal de céans avait violé son
droit d'être entendu, avait commis un déni de justice et avait constaté de façon
arbitraire les faits pertinents en tant qu'aucun élément du dossier n'indiquait que le
Dr BALEYDIER avait adopté un comportement déplacé envers l'assurée. Elle lui a
également fait grief d'avoir admis la valeur probante du rapport d'un médecin-
traitant.
26. Dans un arrêt du 26 septembre 2006, le Tribunal fédéral a admis le recours et a
armulé l'arrêt cantonal. Il a jugé que l'autorité cantonale avait fait preuve d'arbitraire
en admettant l'inadéquation de l'attitude du Dr BALEYDIER envers la
demanderesse sans disposer d'éléments à ce sujet qui auraient été dûment établis en
procédure et en retenant que ce médecin avait procédé à une appréciation juridique
de l'incapacité de travail. Il a considéré que les rapports médicaux produits par
l'assurée étaient entachés de sérieux défauts et que la motivation donnée par
l'autorité cantonale pour dénier une valeur probante au rapport du Dr BALEYDIER
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ne résistait pas à l'examen. Il a observé que le motif pour lequel l'autorité cantonale
avait refiisé d'ordonner une expertise judiciaire apparaissait peu convaincant. Il a
renvoyé la cause aux juges cantonaux pour nouvelle appréciation des preuves
tenant compte des réserves de l'arrêt de renvoi.
27. Le 31 janvier 2007, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il reprenait
l'instance.
28. Le 4 avril 2007, il a communiqué aux parties qu'il envisageait de mettre en œuvre
ime expertise rhumatologique pour évaluer l'existence d'une incapacité de travail
postérieure au. 1er août 2004 et leur a imparti un délai pour lui faire part de leurs
questions complémentaires.
29. Dans son écriture du 3 mai 2007, la défenderesse a demandé que l'expertise soit
confiée à un rhumatologue ainsi qu'à un psychiatre au regard du diagnostic de
fibromyalgie et à la jurisprudence en la matière.
30. Pour sa part, la demanderesse n'a pas utilisé le délai qui lui a été accordé.
31. Par ordonnance d'expertise du 15 mai 2007, le Tribunal a considéré que les
éléments médicaux au dossier étaient insuffisants pour statuer sur le droit de la
défenderesse de mettre un terme à ses prestations au 31 juillet 2004 au motif,
notamment, que le rapport d'expertise du Dr COURVOISIER ne se prononçait pas
sur l'existence d'une incapacité de travail en relation avec la discopathie en L4~-L5
et L5-S1 avec hernie discale médiane à large base. Il a estimé nécessaire de confier
un
mandat
d'expertise
aux
Drs
Bertrand
BUCHS,
rhumatologue,
et
ZUMBRUNNEN, psychiatre et psychothérapeute.
32. Le 14 juin 2007, le Tribunal a transmis le dossier aux experts pour la mise en
oeuvre de ladite expertise.
33. Le 29 juin 2007, le mandataire de la demanderesse a informé le Tribunal que sa
cliente était retournée définitivement au Portugal et qu'elle demandait à être
examinée par le Dr ZUMBRUNNEN lors de son prochain séjour à Genève prévu le
5 septembre 2007.
34. Dans son rapport d'expertise communiqué au Tribunal le 3 octobre 2007, le
Dr BUCHS a mentionné les plaintes de la recourante consistant en douleurs
lombaires basses irradiant dans les fesses et les jambes avec une augmentation des
symptômes en fin de nuit accompagnée d'une raideur matinale. Lors de son examen
clinique, il a constaté une raideur lombaire et dorsale ainsi que des douleurs lors de
la mobilisation des sacro-iliaques, soit des symptômes évocateurs d'une maladie
inflammatoire. Pour cette raison, il a fait procéder, le 5 septembre 2007, à une IRM
des articulations sacro-iliaques qui a mis en évidence une sclérose floue bordant les
versants iliaques avec irrégularité des surfaces articulaires évoquant le diagnostic de
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sacro-iliite. Il a expliqué que cette maladie touchait des adultes entre 20 et 40 ans et
que les études montraient que la grande majorité des malades étaient atteints avant
40 ans. Il a précisé que la maladie débutait par des lombalgies ainsi que des
dorsalgies accompagnées d'une certaine raideur et que ce diagnostic pouvait être
manqué au départ si les atteintes concernaient principalement le rachis sans toucher
d'autres articulations. Il a relevé que les atteintes cliniques pouvaient se développer
lentement sur plusieurs armées de sorte qu'il n'était pas rare que ce diagnostic fût
posé tardivement et qu'un autre diagnostic fût tout d'abord envisagé. Il a exposé
que même si le dosage HLA-B27 était négatif, l'examen clinique ainsi que les
plaintes de la patiente et le résultat de l'IRM permettaient de poser le diagnostic de
spondylarthrite ankylosante séronégative présente très vraisemblablement depuis le
1" février 2003. Il a indiqué que l'examen des points douloureux pour une
fibromyalgie permettait de retenir six points sur dix-huit ce qui était insuffisant
pour poser ce diagnostic. Il a estimé qu'un travail de force ou obligeant des
mouvements répétés du rachis était contre-indiqué et que, puisque le bon diagnostic
n'avait pas été posé et que le traitement adéquat n'avait pas débuté, la patiente
présentait une incapacité de travail de 100% après le 1er août 2004. Il a conclu que
l'arrêt de travail à 100% était toujours valable durant les quatre mois pour lesquels
l'assurée réclamait des prestations.
35. Dans son rapport d'expertise du 2 octobre 2007, le Dr ZUMBRUNNEN a indiqué
que, lors de son examen, il n'avait pas constaté d'indices objectifs en faveur de
• troubles cognitifs (mémoire, attention, concentration), ni de manifestations d'ordre
psychotique (idées délirantes, hallucinations, troubles du cours de la pensée et du
langage). En définitive, sur la base de son examen clinique, il a retenu la présence
d'un syndrome dépressif d'évolution chronique apparu en 2003 d'intensité actuelle
modérée. En revanche, il n'a pas admis l'existence d'un syndrome somatoforme
douloureux persistant au motif qu'un substrat organique expliquait les douleurs
chroniques et qu'il n'y avait pas de contexte de conflits émotiormels ainsi que de
problèmes psychosociaux suffisamment importants pour être considérés par un
clinicien comme la cause essentielle du trouble. Il a diagnostiqué une dysthymic
(F. 34.1) et a conclu à l'absence d'une limitation significative de la capacité de
travail aussi bien actuellement que postérieurement au 1er août 2004.
36. Le 9 octobre 2007, le Tribunal a communiqué ces deux rapports d'expertise aux
parties et leur a imparti un délai pour se déterminer.
37. Dans son écriture du 11 octobre 2007, la demanderesse a indiqué qu'elle maintenait
sa demande.
38. Dans ses conclusions sur expertise du 28 novembre 2007, la défenderesse a allégué
que l'expertise du Dr BUCHS était incomplète au motif que ce médecin n'avait pas
examiné les radiographies de toute la colorme vertébrale réalisées en mars 2004
dans le cadre du mandat d'expertise du Dr COURVOISIER. Elle a rappelé que ce
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demier interprétait ces radiographies comme montrant des articulations sacro-
iliaques bien dessinées et sans signes dégénératifs. Elle a soutenu que les
conclusions du Dr BUCHS reposaient sur une simple hypothèse et un dossier
incomplet de sorte qu'elles n'avaient pas de valeur probante, partant qu'il convenait
de se baser sur l'expertise du Dr COURVOISIER qui concluait à l'absence de
cause physique justifiant une incapacité de travail. En revanche, elle a relevé que
les conclusions de l'expertise psychiatrique confirmaient celles de l'expertise du
Dr BALEYDIER. De plus, elle a précisé qu'elle n'avait pas versé ses prestations
jusqu'au 31 juillet 2004, mais bien jusqu'au 31 août 2004, et que la demanderesse
avait.été licenciée par l'EMS « LES BRUYERES » au 31 décembre 2004 de sorte
que le versement des indemnités joumalières aurait de toute façon pris fin au début
de l'armée 2005 au bout de 700 jours. Enfin, elle a allégué que la spondylarthrite
ankylosante avait été constatée en octobre 2007 et qu'en 2004 la demanderesse ne
souffrait nullement de cette maladie qui n'avait aucune influence sur la présente
procédure. Elle a produit un rapport du Dr COURVOISIER du 14 novembre 2007
considérant que le rapport d'expertise du Dr BUCHS était très complet et qu'il ne
lui appartenait de discuter ni son rapport, ni le diagnostic posé. Dans ledit rapport,
le Dr COURVOISIER s'est interrogé sur l'examen par le Dr BUCHS des cUchés
radiographiques pris en mars 2004. Il a précisé qu'à cette époque, il n'avait pas
trouvé de signes somatiques justifiant une incapacité de travail.
39. Le 30 novembre 2007, le Tribunal a demandé au Dr BUCHS s'il avait tenu compte
dans les conclusions de son expertise des radiographies pratiquées en mars 2004 sur
demande du Dr COURVOISIER et, dans la négative, si ses conclusions s'en
trouvaient modifiées.
40. Dans son rapport du 17 décembre 2007, le Dr BUCHS a indiqué qu'il n'avait pas
tenu compte des radiographies de mars 2004 au motif qu'il ne les avait pas eues à
disposition, mais qu'il ne remettait pas en question l'interprétation qu'en avait
donnée le Dr COURVOISIER. Il a précisé qu'une radiographie normale des
articulations sacro-iliaques ne permettait toutefois pas d'écarter le diagnostic de
spondylarthrite ankylosante. Il a produit trois extraits de la littérature médicale.
Dans une étude publiée en octobre 2007 [Diagnosing early ankylosing spondylitis,
9(5) :367-74], les Drs SONG, SIEPER et RUDWALEIT, rhumatologues à
l'Université Charité-Campus Franklin à Berlin, indiquent que l'évolution de l'IRM
a permis à cette imagerie de devenir le mode standard de détection de la sacro-iliite
lors de sa manifestation précoce et qu'elle l'emporte clairement sur la scintigraphie
qui a été le test standard sur écran pendant des années. Dans une autre étude publiée
en juillet 2007 [The clinical utility of computed tomography compared to
conventional radiography in diagnosing sacroiliitis. A restrospective study on 910
patients and literature review, 34(7) :1561-5], les Drs GEIJER, GG GOTHLIN et
JH GOTHLIN, radiologues à l'Hôpital universitaire Sahlgrenska à Gothenburg
(Suède), exposent qu'ils ont procédé à une étude rétrospective de dormées cliniques
sur une période de deux ans en comparant les rapports radiologiques des
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radiographies et des CTscans. Les résultats de cette étude leur ont permis de
conclure que l'utilité clinique des radiographies pour l'évaluation d'une sacro-iliite
était limitée et que l'important taux de résultats erronés devait motiver le recours à
l'imagerie par couches en raison de sa perforinance supérieure. Enfin, dans une
étude de décembre 1996 [Magnetic resonance imaging (IRM) for detection of
active sacroiliitis - a prospective study comparing conventional radiography,
scintigraphy, and contrast enhanced MRI], les Drs BLUM, BUITRAGO-TELLEZ,
MUNDINGER, KRAUSE, LAUBENBERGER, VAITH, PETER et LANGER,
radiologues à l'Hôpital universitaire de Freiburg (Allemagne), après avoir procédé
à des examens complets cliniques et de laboratoires, une scintigraphie sacro-iliaque
et une IRM sur 44 patients, concluent que l'IRM est supérieure à la scintigraphie ou
aux radiographies conventioimelles pour apprécier un changement actif dans la
partie synoviale et dans la surface subchondriale de l'os. Sur la base de ces études,
le Dr BUCHS a conclu que les radiographies n'étaient que d'une faible utilité pour
diagnostiquer une sacro-iliite et qu'à cette fin, il y avait lieu de privilégier l'IRM.
41. Le 17 janvier 2008, le Tribunal a communiqué ce rapport aux parties et les a
informées que la cause était gardée à juger.
EN DROIT
1. Le Tribunal de céans a déjà examiné la question de sa compétence et de la
recevabilité de la demande dans son arrêt du 10 janvier 2006 de sorte qu'il n'y a pas
lieu de revenir sur ces points.
2.
Est seule litigieuse l'incapacité de travail au-delà du 31 août 2004. En effet, il
ressort des dernières pièces produites par la défenderesse qu'elle a versé ses
prestations du 3 mars 2003 jusqu'au 31 août 2004. En conséquence, le présent litige
porte sur le droit de la défenderesse à supprimer le versement des indemnités
joumalières à partir du 1^'septembre 2004.
3.
Pour les contestations relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-
maladie sociale au sens de la LAMal, les cantons prévoient une procédure simple et
rapide dans laquelle le juge établit d'office les faits et apprécie librement les
preuves (art. 85 al. 2 LSA). Celui-ci est une autorité de première instance qui doit
instmire l'action de l'assuré, en respectant les règles minimales de procédure
prévues à l'art. 85 al. 2 LSA (VIRET, Le contentieux en matière d'assurance-
maladie selon le nouveau droit, RJJ 1996, p. 199). Pour le surplus, il doit se
conformer au droit cantonal applicable. Aux termes de l'art. 19 LP A sur renvoi de
l'art. 89A LP A, le Tribunal cantonal des assurances sociales établit les faits d'office.
L'obligation pour le juge d'établir d'office les faits ne dispense pas les parties d'une
collaboration active à la procédure. Il leur incombe de renseigner le juge sur les
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D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7 et
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faits de la cause et de lui indiquer les moyens de preuve disponibles (ATF 107 II
233 consid. 2c). Le juge doit procéder à des investigations supplémentaires ou en
ordormer lorsqu'il y a suffisamment de raison pour le faire, eu égard aux griefs
invoqués par les parties ou aux indices résultant du dossier. Il ne peut ignorer des
griefs pertinents invoqués par les parties pour la simple raison qu'ils n'auraient pas
été prouvés (VSI 5/1994, 220 consid." 4a).
Comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances (ci-après : TFA) dans sa
jurispmdence relative à l'appréciation des preuves dans le domaine médical, le
principe de la libre appréciation des preuves signifie que.le juge apprécie librement
les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière
objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si
les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit
lifigieux. (ATF non pubhé du 13 novembre 2007, 4A_253/2007, consid. 4.2). En
présence de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire
sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il
se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant
pour la Valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation,
mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants aient
fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en
pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences
médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées
(ATF 125 V 351 ss consid. 3, ATF non publié du 12 juin 2007, 4A_45/2007,
consid. 5.1).
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une
expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses
cormaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects
médicaux d'un état de fait dorme. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison
de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions,
ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de
manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions
contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de
l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des
conclusions de ce demier par le juge ou, au besoin, une instmction complémentaire
sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352consid. 3b/aa et
les références).
En ce qui conceme les rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et
doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de
la relation de confiance qui l'unit à ce demier (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et cc).
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Une expertise n'a pas de valeur probante, si l'expert n'a pas répondu aux questions
posées, si ses conclusions sont contradictoires ou si, de quelque autre façon,
l'expertise est entachée de défauts à ce point évidents et recormaissables, même sans
cormaissances spécifiques, que le juge ne pouvait tout simplement pas les ignorer
(ATF non publié du 26 septembre 2006, 5P.76/2006, consid. 2.1).
Les mesures d'instmction ordonnées par l'assureur, à savoir notamment l'examen
par un médecin, ne sont pas des expertises au sens strict du terme, à moins que
l'assureur n'interpelle l'intéressé sur le libellé des questions ainsi que le choix de
l'expert et lui donne l'occasion de se déterminer avant l'exécution de l'acte
d'instmction projeté. L'on ne saurait toutefois leur dénier toute valeur probante de
ce seul fait. Il faut en effet examiner si le médecin commis par l'assureur s'est
penché sur les questions médicales litigieuses et a doimé à celui-ci des indications
utiles pour décider d'une éventuelle prise en charge (ATA/143/1999).
La demanderesse conteste la suppression du versement de l'indemnité joumalière
dès le 1*' août 2004, alors que la défenderesse, sur la base des expertises des
Drs COURVOISIER et BALEYDIER, considère que l'assurée ne présente aucune
incapacité de travail au-delà du 31 août 2004.
L'employeur en tant que preneur d'assurance et la défenderesse en qualité
d'assureur ont conclu un contrat collectif d'indemnités joumalières selon la LCA.
Par cette convention, la demanderesse était couverte pour le risque de perte de gain
dû à la maladie. Il s'agit d'une assurance au profit de tiers (cf. art. 18 al. 3 LCA), qui
confere un droit propre au bénéficiaire (i.e. le travailleur) contre l'assureur en vertu
de l'art. 87 LCA (ATF non publié du 12 septembre 2007, 4A_179/2007, consid.
4.2).
S'agissant d'un contrat soumis à la LCA, il convient en premier lieu de déterminer
si, sur la base des conditions convenues, on est en présence d'une incapacité de gain
(cf. STOESSEL, Commentaire bâlois, n. 6 ss ad art. 3 LCA; RVJ 1996 p. 257
consid. 8a).
La police d'assurance collective d'indemnité joumalière en cas de maladie, datée du
23 décembre 2002, prévoit une couverture d'assurance du personnel de l'entreprise
du 1*'janvier 2002 au 31 décembre 2004. Quant aux prestations assurées, elle
précise qu'il s'agit d'une indemnité joumalière perte de gain en cas de maladie
correspondant à 80% du salaire durant 700 jours par cas d'assurance, avec délai
d'attente de 30 jours par cas d'assurance et couverture intégrale. En outre, elle
mentiorme que les conditions générales d'assurance (ci-après : CGA) 2000 sont
applicables.
Selon les CGA (édition 2000) régissant l'assurance collective d'indemnité
joumalière en cas de maladie de la MOBILIERE, la maladie est toute atteinte
involontaire à la santé physique ou psychique constatée par un médecin qui n'est
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L.,
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pas la conséquence d'un accident (art. Bl.l). Il y a incapacité de gain temporaire
lorsqu'à la suite d'une maladie, la personne assurée est incapable, à raison d'au
moins 25%, d'exercer son activité professiormelle au sein de l'entreprise assurée
(art. B2.1 par. 1). L'indemnité joumalière est servie pour chaque jour d'incapacité
de gain temporaire dûment constatée par un médecin ; son montant dépend du
degré d'incapacité de gain. Pour les travailleurs au bénéfice d'une couverture
intégrale, l'indemnité joumalière est servie entièrement, sous réserve de prestations
de tiers, à partir d'une incapacité de gain de 66 2/3%) (art. Cl). Pour chaque
persorme assurée, la couverture d'assurance cesse : a) avec l'extinction du contrat,
b) lorsque la personne assurée sort du cercle des persormes assurées, c) au terme
d'un contrat de travail saisonnier, d) en cas de retraite anticipée, à la sortie de
l'entreprise assurée, e) à l'atteinte de l'âge de la retraite AVS, f) à l'épuisement de
toute la durée de prestation convenue dans le contrat. L'assurance cesse également
lorsque la durée de prestation a été épuisée pour un seul cas de maladie (art. E 1.2).
En l'espèce, il ressort clairement des CGA qu'il y a incapacité de gain lorsque
l'assuré est totalement ou partiellement incapable d'exercer son activité
professiormelle. Par conséquent, il y a lieu de déterminer si c'est à juste titre que la
défenderesse a supprimé ses prestations dès le 1^"^ septembre 2004 au motif qu'il
n'existait plus d'incapacité de travail.
Dans son rapport d'expertise reçu le 3 octobre 2007, après avoir procédé à une
ananmèse et enregistré les plaintes de l'expertisée, le Dr BUCHS constaté à
l'examen clinique une raideur lombaire et dorsale ainsi que des douleurs lors de la
mobilisation des sacro-iliaques évocatrices d'une atteinte de ces articulations dans
le cadre d'une maladie inflammatoire. Afln d'actualiser le dossier radiologique, le
5 septembre 2007, il fait procéder à une IRM des articulations sacro-iliaques qui
met en évidence une sclérose floue bordant les versants iliaques avec irrégularité
des surfaces articulaires desdits versants évoquant le diagnostic de sacro-iliite. Il
expose que même si le dosage HLA-B27 est négatif, l'examen clinique ainsi que les
plaintes de la patiente et le résultat de l'IRM permettent de poser le diagnostic de
spondylarthrite ankylosante HLA-B27 séronégative. Il estime que, dans le cas de la
demanderesse âgée de 38 ans au début de l'histoire clinique, il est très
vraisemblable que la maladie soit présente depuis février 2003. Il considère que
l'incapacité de travail à 100% a persisté au-delà du 31 juillet 2004 au motif que la
patiente ne pouvait pas reprendre le travail tant que le bon traitement n'avait pas
débuté.
Les précisions apportées par le Dr BUCHS sur la description et l'appréciation des
interférences médicales sont suffisamment claires pour apprécier la situation de la
recourante. L'expert s'est exprimé sur l'évolution de l'état de santé et sur la capacité
de travail. Ses conclusions sont cohérentes et convaincantes, en tant que,
notamment, il explique pourquoi il fait remonter le début de la spondylai;thrite
ankylosante séronégative à février 2003 en raison de la difficulté à poser ce
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diagnostic, de l'absence d'examens radiologiques des articulations sacro-iliaques et
de l'âge de la patiente. En outre, l'expert a répondu à toutes les questions et aucune
contradiction ne ressort de ses conclusions. Par conséquent, son rapport remplit
toutes les conditions jurispmdentielles permettant de lui reconnaître une pleine
force probante (cf. ATF 125 V 352 consid. 3a et ATF déjà cité 5P.76/2006 consid.
2.1).
Pour sa part, dans son rapport du 14 novembre 2007 relatif à cette expertise, le
Dr COURVOISIER relève que les plaintes sont approximativement les mêmes que
celles qu'il avait notées le 15 mars 2004 mais que l'examen clinique s'est déroulé
dans des conditions très différentes puisque le Dr BUCHS a pu examiner la patiente
beaucoup plus précisément et complètement que lui-même. Il précise qu'il ne lui
appartient pas de discuter le rapport et le diagnostic du Dr BUCHS. Au sujet de
savoir si la spondylarthrite ankylosante s'est déclarée entre 2004 et 2007, il rappelle
que les radiographies du rachis lombaire effectuées en mars 2004 montrent des
articulations sacro-iliaques bien dessinées et sans signe dégénératif. Il se demande
si le Dr BUCHS a vu ces clichés ce qui permettrait peut-être d'éclaircir la question
de la période d'apparition de cette affection.
^
Interrogé sur ce point par le Tribunal de céans, le Dr BUCHS explique, dans son
rapport du 17 décembre 2007, que les radiographies normales des articulations
sacro-iliaques ne permettent pas d'écarter le diagnostic de spondylarthrite
ankylosante". Il joint à son rapport trois études médicales récentes qui démontrent
très clairement que les radiographies conventionnelles utilisées pour mettre en
évidence une spondylarthrite ankylosante dorment lieu à de nombreuses erreurs et
que la radiologie par IRM est nettement plus fiable pour poser un tel diagnostic de
sorte que les radiographies ne sont que d'une faible utilité pour diagnostiquer une
sacro-iliite.
Par conséquent, le fait que le Dr BUCHS n'ait pas tenu compte des radiographies
effectuées en 2004 ne permet pas de contester son appréciation quant à la date
d'apparition de la spondylarthrite ankylosante dont souffre la demanderesse et à son
effet sur l'incapacité de travail présentée à l'échéance contractuelle du versement
des indemnités joumalières. Contrairement à ce qu'allègue la défenderesse,
l'expertise du Dr BUCHS n'est pas incomplète pour ce motif. En effet, à partir du
moment où le Dr COURVOISIER n'a pas constaté d'anomalies des articulations
sacro-iliàques à la lecture des radiographies de mars 2004 et que le Dr BUCHS ne
conteste pas l'interprétation donnée par le Dr COURVOISIER à ces radiographies,
il était inutile que le Dr BUCHS réexaminât ces demières pour poser son diagnostic
puisque la science médicale admet que les radiographies conventionnelles ne
permettent pas de constater un changement actif dans la partie synoviale et dans la
surface subchondriale de l'os, partant de mettre en évidence une spondylarthrite
ankylosante. Au contraire, dans la mesure où la science médicale admet que l'IRM
est- le mode standard de détection de la sacro-iliite et que le dossier de la
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demanderesse ne contenait pas une telle imagerie, le Dr BUCHS est le seul médecin
à avoir fait compléter les documents radiologiques à disposition en faisant procéder
à une IRM de sorte qu'on ne peut pas lui reprocher d'avoir procéder à une expertise
incomplète. Au
surplus, dans
son rapport
du. 14 novembre
2007, le
Dr COURVOISIER considère que le rapport d'expertise du Dr BUCHS est très
complet ce qui infirme la thèse de la défenderesse.
La défenderesse allègue que la spondylarthrite ankylosante a été constatée en 2007
et que la demanderesse ne souffrait pas d'une telle affection de 2004 jusqu'en
octobre 2007 de sorte que l'admission de ces troubles par le Dr BUCHS dès janvier
2003 ne repose que sur une simple hypothèse qui n'a aucun véritablement
fondement factuel. Les allégués de la défenderesse ne sont nullement étayés par des
pièces médicales. En effet, dans son rapport du 14 novembre 2007, le
Dr COURVOISIER a expressément précisé qu'il ne lui appartient pas de discuter le
rapport et le diagnostic du Dr BUCHS, ce qui implique également qu'il ne souhaite
pas s'exprimer sur l'appréciation par l'expert de l'incapacité de travail et les
explications qui ont permis à ce demier de conclure à la présence de la
spondylarthrite ankylosante depuis février 2003. Lorsque la défenderesse prétend
que l'appréciation du Dr BUCHS repose sur une simple hypothèse, elle omet de
mentiormer que l'expert a clairement indiqué que la spondylarthrite ankylosante est
présente très vraisemblablement depuis le 1^"^ février 2003. Cette précision
démontre qu'il ne s'agit nullement d'une simple hypothèse car, dans ce cas, l'expert
se serait exprimé en termes de simple possibilité. Par ailleurs, dans son
argumentation, la défenderesse ne tient pas compte des explications convaincantes
dormées par le Dr BUCHS pour motiver la présence de la spondylarthrite
ankylosante depuis le 1^"^ février 2003.
En définitive, aucun des allégués de la défenderesse ne permet de douter de la
valeur probante du rapport du Dr BUCHS et de son appréciation d'une incapacité de
travail entière après le 31 août 2004 jusqu'au terme de l'obligation contractuelle du
versement de l'indemnité joumalière de sorte qu'il remplit toutes les conditions
jurispmdentielles permettant de lui recormaître une pleine force probante (cf.
ATF 125 V 352 consid. 3a et la référence).
Etant dorme que les autres médecins qui ont examiné la demanderesse n'ont pas
diagnostiqué de spondylarthrite ankylosante alors que cette affection explique les
douleurs dont elle souffre et son incapacité de travail, force est de recormaître que
les rapports des médecins-traitant et du Dr COURVOISIER n'ont pas de valeur
probante. De plus, il n'est pas nécessaire d'examiner la valeur probante des rapports
des psychiatres dans la mesure où ces spécialistes n'ont pas retenu de troubles
psychiques incapacitants et que l'existence d'un substrat organique expliquant les
troubles de la demanderesse exclut le diagnostic de syndrome somatoforme
douloureux persistant ainsi que l'explique avec pertinence le Dr ZUMBRUNNEN
dans son rapport d'expertise du 2 octobre 2007.
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N.

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II reste à examiner jusqu'à quand la demanderesse a droit à la poursuite du
versement de l'indemnité joumalière de 119 fr. 60. La défenderesse a débuté ses
versements à partir du 3 mars 2003 et y a mis un terme au 31 août 2004, ce qui
représente, selon son demier décompte, l'indemnisation de 548 jours. Etant donné
que le contrat d'assurance prévoit le versement maximum de 700 indemnités, la
défenderesse est tenue de poursuivre son versement pendant 152 jours (700 - 548)
soit jusqu'au 30 janvier 2005. Le fait que la demanderesse ait été licenciée par son
employeur avec effet au 31 décembre 2004 n'a pas d'incidence sur l'obligation de
la défenderesse dès lors que l'art. E 1.3 CGA spécifie que si, au moment de
l'extinction de l'assurance selon l'art. El.2a ou b, une persorme assurée est déjà au
bénéfice d'indemnités joumalières, celles-ci lui seront versées également après
cette date, au maximum toutefois pendant la durée de la prestation convenue et dans
la mesure où l'incapacité de gain atteint au minimum 25%) sans intermption. Cette
disposition statutaire correspond au principe qui veut que, dans l'assurance
collective d'indemnités joumalières selon la LCA, si le sinistre survient pendant la
période de couverture, l'assureur doit verser les prestations convenues jusqu'à
épuisement,
aussi
longtemps
qu'elles
sont justifiées
selon
les
clauses
conventionnelles ; la seule limite que cormaisse la couverture réside non dans la fin
des relations contractuelles, mais dans la durée des prestations convenues
(MEUWLY, La durée de la couverture d'assurance privée, thèse Fribourg 1994,
p. 185).
Par conséquent, étant donné qu'après le 31 décembre 2004, la demanderesse
présentait une incapacité de gain de 100%), la défenderesse est tenue de verser ses
prestations jusqu'au terme des 700 jours convenus et doit être condamnée à verser
152 indemnités joumalières supplémentaires. Il ressort du demier décompte de la
défenderesse qu'au moment de l'arrêt de son versement, le 80%) de l'indemnité
joumalière s'élevait à 119 fr. 60, de sorte que le montant total dû par la
défenderesse est de 18'179 fr. 20 (152 x 119.60).
Au vu de ce qui précède, la demande doit être partiellement admise. La
demanderesse obtenant partiellement gain de cause, une indemnité de l'SOO fr. lui
sera accordée à titre de participation à ses frais et dépens (art. 89H al. 3 LP A). Pour
le surplus, la procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LP A).
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-16/16-
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2.
L'admet partiellement.
3.
Condamne la défenderesse à payer à la demanderesse un montant de 18' 179 fr. 20.
4.
Condamne la défenderesse à verser à la demanderesse une indemnité de l'SOO fr. à
titre de dépens.
5.
Dit que la procédure est gratuite.
6.
Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (av. du
Tribunal Fédéral 29, Case postale, 1000 Lausaime 14), par la voie du recours en
matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le
Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en
possession du recourant, invoquées conrnie moyens de preuve, doivent être joints à
l'envoi.
La greffière
Marie-Louise QUE/OZ
Le secrétaire-juriste :
Philippe LE GRAND ROY
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
des assurances privées par le greffe le
0 § HâRS 2008
a
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