finma_versicherungsrecht · 20080111_f_vd_o_01 · 2008-01-11 · fr
11. Januar 2008 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


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TRIBUNAL CANTONAL
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0 3. JULI 2009
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0 3. JULI 2009
SB
Bemerkung:
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AMC 19/07-5/2008
INMA
0D18298
T R I B U N A L
D E S
A S S U R A N C E S
Présidence de M. R I T T E R , juge
Membres :
Mme Maire et M. Baud, juges
Greffier
M. Addor, greffier
* * * * *
Jugement du 11 janvier 2008
dans la cause
Marino GABELLONE, à Renens, demandeur,
contre
WINTERTHUR ASSURANCES SA (ci-après : l'assureur), à Lausanne,
représentée par l'avocat Olivier Constantin, audit lieu, défenderesse.
Art. 33 et 61 LCA
X.,
A.,

En f a i t :
A.
Marino Gabellone, né en 1946, a exploité un salon de coiffure
sous raison individuelle jusqu'au 30 novembre 2006; il a remis son
commerce au 1®*^ décembre suivant.
Il était assuré pour une indemnité journalière en cas de maladie
au titre d'un contrat collectif (bien qu'il fût le seul assuré) souscrit auprès
de la Winterthur Assurances SA, pour une durée s'étendant du 1®'^ janvier
2006 au 31 décembre 2008 (police n° 12.010.127). Cette couverture
faisait suite à diverses polices similaires, renouvelées depuis le 15 mars
1993. Elle comportait une clause, dérogatoire aux conditions générales
applicables par ailleurs à la police et conforme à la proposition
d'assurance, qui prévoyait que : "En modification de l'article A 3 des CGA,
le
présent
contrat
d'assurance
expire
automatiquement
lorsque
l'entreprise cesse son activité".
Le contrat garantissait le 80 % du gain assuré (soit 30'000 fr.),
avec délai d'attente de 30 jours, pour une ou plusieurs maladies, durant
730 jours dans une période de 900 jours consécutifs (cf l'art. 53 des
conditions complémentaires d'assurance, éd. de juillet 2003).
L'assuré a été examiné par le Dr Veya, médecin conseil de
l'assureur, le 8 janvier 2007. Dans son rapport daté du lendemain, ce
praticien a posé les diagnostics suivants :
Lombalgies chroniques; suspicion de canal lombaire étroit.
Syndrome pluri-métabolique avec obésité, hypertension, dyslipidémie
et suspicion d'AOMI.
Tabagisme chronique.
Status après prostatectomie radicale pour adénocarcinome de stade
pT1cGleason6(2004).
Status après radiothérapie pour récidive tumorale prostatique (juillet
2006).
X.,
A.,
E.,

-3
Le Dr Veya retient une incapacité de travail de 50 % du
17 juillet 2006 au 30 novembre suivant En revanche, "l'incapacité de
travail à 100 % dès le 01.12.2006 n'est pas justifiée dans la profession
exercée de coiffeur". Ce praticien a précisé que "les lombalgies
chroniques, à l'origine de l'incapacité de travail dès le 01.12.2006, et la
claudication seront investiguées prochainement et il n'est pas exclu que
des nouvelles périodes d'incapacité de travail soient nécessaires".
Le 9 mars 2007, l'assureur a résilié le contrat au 30 novembre
2006 en raison de la cessation de l'activité lucrative de l'assuré; partant, il
a refusé toute prestation dès le 1®'^ décembre suivant.
B.
Marino Gabellone a ouvert action contre la Winterthur
Assurances SA par demande du 15 juin 2007, concluant au versement de
prestations fondées sur une incapacité totale dès le I®"" décembre 2006.
Dans sa réponse du 27 septembre 2007, la défenderesse a
conclu sous suite de frais et dépens au rejet de la demande.
Le 8 octobre 2007, le demandeur a confirmé sa position
antérieure.
C.
Interpellée par le juge instructeur, la défenderesse a fait savoir
qu'aucun délai particulier n'avait été fixé au demandeur par l'assureur
pour, cas échéant, exiger de lui un changement de profession. Elle a au
surplus relevé que le demandeur n'est pas "en mesure de prouver son
éventuelle incapacité de travail dès le 1^'^ décembre 2006".
E n d r o i t :
1.
a) Le Tribunal des assurances èst compétent pour connaître du
présent litige (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 173.431]).
La demande est dès lors recevable.
E.
X.
A.

b) La couverture ici en cause est soumise à la loi fédérale du
2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (ci-après : LCA). La légitimation
active du demandeur découle de l'article 87 LCA, s'agissant, formellement,
d'une
assurance
collective.
Il s'agit
en outre
d'une
assurance
complémentaire au sens de l'article 12 alinéas 2 et 3 de la loi fédérale du
18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (ci-après : LAMal), ce dont découle
la compétence de la juridiction de céans. Il s'ensuit également que la
procédure est régie par la maxime officielle (art. 85 al. 2 de la loi fédérale
du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d'assurance
[LSA]).
2.
a) La modification de la LCA par la loi fédérale du 17 décembre
2004, entrée en vigueur le 1®'^ Janvier 2006, hormis certaines dispositions
entrées en vigueur le 1^^ janvier 2007 (RO 2005 5245 ss), est sans effet
sur les rapports de droit ici litigieux.
b) A teneur de l'article 11 alinéa 1er, première phrase, LCA,
l'assureur est tenu de remettre au preneur d'assurance une police
constatant les droits et les obligations des parties. Selon l'article 33 LCA,
sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur répond de tous les
événements
qui
présentent
le
caractère
du
risque
contre
les
conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat
n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. In
casu, le risque assuré et les modalités de sa couverture sont, outre les
exigences légales, définis par les conditions d'assurance.
Selon l'article 61 LCA, lors du sinistre, l'ayant droit est obligé de
faire tout ce qui est possible pour restreindre le dommage. S'il n'y a pas
péril en la demeure, il doit requérir les instructions de l'assureur sur les
mesures à prendre et s'y conformer (al. 1er). Si l'ayant droit contrevient à
cette obligation d'une manière inexcusable, l'assureur peut réduire
l'indemnité au montant auquel elle serait ramenée si l'obligation avait été
remplie.

Selon la jurisprudence fédérale (arrêt du 23 octobre 1998,
5C. 176/1998), l'article 61 LCA est l'expression du principe général
commandant à l'assuré de réduire le dommage, cas échéant par un
changement
de
profession,
lorsqu'un
tel
changement
peut
raisonnablement être exigé de lui et pour autant que l'assureur l'ait averti à
ce propos et lui ait donné un délai adéquat (cf aussi Ch. ree, arrêt du
20juin2007, V. c. S.,286/1).
3.
a) Dans un arrêt du 8 janvier 2001 (ATF 127 III 106, RAMA
2001 KV 160 p. 172), le Tribunal fédéral a tranché la question de principe
du droit aux prestations d'un assuré qui, après un événement ouvrant le
droit aux prestations, sort d'une assurance collective parce qu'il cesse
d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat, alors même qu'il
continue à présenter une incapacité de travail à raison de la même
affection, survenue antérieurement au terme du contrat d'assurance.
Il a statué que la résiliation du contrat de travail ne met pas fin
au droit aux indemnités journalières, lorsque le sinistre - à savoir
l'incapacité de travail - s'est produit pendant la période de couverture
d'assurance. Dès lors, l'assureur est tenu d'allouer ses prestations jusqu'à
extinction du droit aussi longtemps que les conditions contractuelles pour
l'octroi desdites prestations sont remplies. Il n'y est pas tenu si le contrat
d'assurance, respectivement les Conditions générales d'assurance (ci-
après : CGA) y applicables, prévoit explicitement que le droit aux
prestations prend fin (ou èst limité) avec, l'échéance de la couverture.
S'agissant d'un salarié, ce terme peut être la date de la résiliation des
rapports de travail. In casu, à défaut de disposition contractuelle idoine,
l'assureur a été tenu de poursuivre le versement des indemnités
journalières au-delà de la date de la résiliation, jusqu'à échéance
contractuelle des prestations.
b) Les conditions applicables au contrat ici en cause prévoient,
à leur article 70, chiffre 3, que : "En modification de l'article A 3 des CGA,
le
présent
contrat
d'assurance
expire
automatiquement
lorsque

-6
l'entreprise cesse son activité". En outre, "En modification de l'article C7
des CGA, le chef d'entreprise et les membres de sa famille percevant un
salaire fixe ne peuvent faire valoir le droit de passage dans une autre
assurance individuelle de la Winterthur" (art. 70, ch. 6).
Cette clause est libellée avec toute ja clarté requise pour être
comprise de tout assuré faisant preuve de l'attention suffisante. Elle n'est
pas insolite (cf ATF 118 11 342, c. 1a; cf aussi ATF 119 II 443;'122 111
118).
4.
a) En l'espèce, il s'agit d'un cas de sortie d'une assurance
collective. Le contrat prévoit expressément l'exclusion de toute prestation
à l'issue de la couverture, qui peut procéder de la cessation de
l'exploitation. Cette condition est remplie, sachant que le demandeur
admet expressément l'allégué de la défenderesse selon lequel il a remis
son salon au 1®'^ décembre 2006.
b) Il allègue cependant que c'est en raison de son état de santé
qu'il y a été contraint. Cet allégué est conforté par l'incapacité de travail et
par le caractère chronique de l'affection, à l'origine d'une demande de
prestations de l'assurance-invalidité (Al), déposée le 22 février 2007.
L'âge de l'intéressé n'est pas suffisamment proche de celui auquel les
indépendants prennent communément leur retraite (65 ans) pour que l'on
puisse tenir pour avéré que le salon aurait été remis en tout état de cause
à bref délai. Le fait que la remise du commerce ait été effectuée à titre
onéreux n'est pas davantage déterminant car elle l'aurait été également
lors de la retraite de l'exploitant.
Cela étant, la défenderesse se prévaut de l'avis du Dr Veya.
Elle semble toutefois oublier que ce praticien a précisé que "les
lombalgies chroniques, à l'origine de l'incapacité de travail dès le
01.12.2006, et la claudication seront investiguées prochainement et il n'est
pas exclu que des nouvelles périodes d'incapacité de travail soient
nécessaires".
A.
E.

Se pose dès lors la question d'un abus de droit de la
défenderesse eu égard à la résiliation du contrat au 30 novembre 2006 en
raison de la cessation de l'activité lucrative du demandeur selon l'article 70
chiffres 3 et 6 des conditions spéciales applicables au contrat.
c) L'assurance d'une indemnité journalière n'est valable
qu'aussi longtemps que l'assuré exerce une activité lucrative. L'assureur
n'est pas tenu à servir cette indemnité si l'assuré eût été privé de gain
même en l'absence de maladie (RBA VII n° 34/54, cité par Carré, LCA
annotée, Lausanne 2000, p. 33). En effet, l'éventualité en question est
alors en dehors du risque assuré. Au vu de ces principes, l'on ne saurait
retenir d'abus de droit à la charge de la. défenderesse. Par identité de
motifs, la question de savoir si la défenderesse était, au vu des principes
posés par la jurisprudence à l'aune de l'article 61 LCA, tenue d'impartir au
demandeur un délai pour changer de profession postérieurement au
30 novembre 2006 est sans objet, précisément du fait que tout rapport
d'assurance avait alors pris fin, en d'autres termes que l'intéressé n'était
plus assuré.
Partant, la défenderesse n'est pas tenue à verser des
indemnités journalières après cette date.
5.
En définitive, les conclusions de la demande doivent être
rejetées.
6.
A teneur de l'article 26bis de la loi cantonale sur le Tribunal des
assurances (LTAs), applicable par analogie dans le cadre d'une demande
déposée devant le Tribunal des assurances, des dépens peuvent être
alloués au recourant qui obtient gain de cause et sont supportés par la
partie intimée. Ils sont arrêtés globalement dans le jugement.
Dans les procédures d'action de droit administratif aucune
indemnité pour les frais de procès n'est allouée, en règle générale, aux

-8
autorités qui obtiennent gain de cause et aux organismes chargés de
tâches de droit public. Selon la jurisprudence du Tribunal des assurances
(cf TAss VD, R. c. B., jugement du 11 mai 2007, AMC 32/06 - 14/2007;
TAss VD, N. c. A., jugement du 20 novembre 2006, AMC 27/05 -
18/2006), les assureurs-maladie sont assimilés à de telles autorités
également dans les procédures relevant de l'article 12 alinéas 2 et 3
LAMal, de sorte que, en règle générale, aucune indemnité de dépens ne
leur est allouée, qu'ils soient ou non représentés par un avocat. Il n'y a
pas lieu de faire une exception à ce principe en l'espèce.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
I.
Les conclusions de la demande déposée le 15 juin
2007 par Marino Gabellone contre Winterthur Assurances SA sont
rejetées.
II.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le président :
. ,
Le greffier :
4lr
Du - 3 AVR. 2008
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
notifié aux parties par l'envoi de photocopies.
Si la valeur litigieuse n'atteint pas 30'000 fr., le présent jugement peut faire
l'objet d'un recours devant le Tribunal cantonal dans les dix jours dès sa
X.
A.

notification, en déposant au greffe du Tribunal cantonal des assurances,
Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux
exemplaires désignant le jugement attaqué et contenant les conclusions
en nullité ou les conclusions en réforme dans les cas prévus par la loi.
Si la valeur litigieuse s'élève au moins à 30'000 fr., le présent jugement
peut faire l'objet d'un recours en matière civile devant le Tribunal fédéral
au sens des articles 72 et suivants de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral (LTF - RS 173.110). Même lorsque la valeur litigieuse minimale
n'est pas atteinte, le recours est recevable si la contestation soulève une
question juridique de principe (art. 74 al. 2 litt. a LTF). Cas échéant, le
jugement peut faire l'objet d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens
des articles 113 et suivants LTF. Ces recours doivent être déposés devant
le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification de
l'expédition complète (art. 100 al. 1er LTF).
L'article 100 alinéa 6 LTF est réservé.
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 49 al. 2 LSA).
EXPÉDITION CERTIFIÉE
CONFORME À L'ORIGINAL
Le greffier
^ ^ -
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