finma_versicherungsrecht · 20061207_f_ge_o_01 · 2006-12-07 · fr
07. Dezember 2006 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
,OST.EICIIMS LUX
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3788/2005
ATAS/1178/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 3
du 7 décembre 2006
En la cause
Monsieur X demandeur
comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Eric
MAUGUE
contre
Y ASSURANCE-MALADIE SA,
défenderesse
Siégeant : Karine STECK, Présidente, Isabelle DUBOIS et Doris WANGELER, Juges

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EN FAIT
1. Depuis le 1' juillet 2002, Monsieur X a travaillé en tant que
magasinier pour Z S.A., société qui a souscrit pour ses employés une
assurance collective d'indemnités journalières selon la loi sur le contrat d'assurance
(LCA) auprès de Y ASSURANCE-MALADIE SA (Y), pour une
indemnité de 90% du salaire durant 730 jours.
2. L'assuré souffre d'une cardiopathie congénitale avec coarctation et sténose de
l'aorte, malformation cardiaque qui se traduit par des douleurs à la poitrine, une
dyspnée d'effort et un affaiblissement de l'état général.
3. Au cours de l'année 1998, il a subi une intervention chirurgicale de l'aorte. Il a
ensuite été hospitalisé à plusieurs reprises.
4. Du 19 septembre 2003 au 11 janvier 2004, l'assuré, en raison de problèmes
cardiaques et d'hypertension artérielle, a été dans l'incapacité totale de travailler. Il
a ensuite pu reprendre son poste, mais seulement à 50%, du 12 au 25 janvier 2004.
Les diagnostics posés étaient les suivants : hypertension artérielle réfractaire,
précordialgies, sténose résiduelle de la région aortique isthmique avec importante
dilatation post-sténotique, régurgitation aortique discrète, dorsolombalgies avec
troubles statiques et épigastralgies avec infection à Helicobacter pilori.
5. A compter du 3 mai 2004, l'assuré a été à nouveau dans l'incapacité totale de
travailler. Son médecin traitant lui a alors suggéré d'examiner avec son
employeur la possibilité de changer de poste de travail.
6. Les Drs F, T et B, du service de
cardiologie de l'hôpital cantonal (HUG) ont établi en date du 27 août 2004 un
rapport dont il ressort que, malgré les plaintes du patient, les examens clinique et
échocardiographique sont comparables à la situation de 2003 et 2004. Le status
post-réparation d'une coarctation aortique a été qualifié de satisfaisant. Des valeurs
tensionnelles légèrement élevées ont été enregistrées. Concernant la reprise d'une
activité professionnelle, les médecins n'ont pas relevé de contre-indication sur le
plan cardio-vasculaire, précisant toutefois que les efforts isométriques importants
tels que le soulèvement de lourdes caisses, devait être évités. Si l'activité de
magasinier devait obliger le patient à effectuer des efforts trop importants, une
réintégration professionnelle devrait être envisagée.
7. Dans un courrier adressé à Y le 19 octobre 2004, le Dr R, psychiatre,
qui suit l'assuré depuis le 18 mai 2004, a diagnostiqué des troubles anxieux et
dépressifs mixtes ainsi que des troubles paniques. Il a émis l'opinion que l'assuré
était incapable de travailler à 100%. Il a expliqué que l'état psychique du patient,
après être resté relativement stationnaire, a évolué vers une symptomatologie anxio-
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dépressive avec troubles du sommeil, fatigabilité, angoisse, tristesse et manque
d'envie de faire des tâches quotidiennes. Il a ensuite présenté les symptômes de
panique à plusieurs reprises avec difficulté à respirer, palpitation, transpiration et
tremblement (pièce 5 dem.).
8. Le 3 décembre 2004, Madame M, inspectrice des sinistres, a établi un
rapport dont il ressort que l'assuré dit se sentir mal au moindre effort physique, qu'il
n'est même pas en mesure d'aider son épouse pour le ménage ou pour s'occuper des
enfants et qu'il reste principalement à la maison, à se reposer et regarder la
télévision. Elle a émis l'opinion que l'incapacité de travail était justifiée.
9. Par courrier du 10 mars 2005, l'employeur de l'assuré a mis un terme à son contrat
de travail avec effet au 31 mai 2005.
10. Le 7 avril 2005, l'assuré a signé une offre de transfert dans l'assurance individuelle
de Y en déclarant avoir pris connaissance de ses conditions spéciales
d'assurance.
11. A la demande de Y, le Dr B, spécialiste FMH en psychiatrie et
psychothérapie, a procédé à une expertise de l'assuré (pièce 8 dem.). Pour ce faire,
il s'est basé sur un entretien d'une heure avec l'assuré, sur un contact téléphonique
avec le Dr G, médecin traitant, et sur les divers rapports médicaux versés
au dossier de Y.
Le Dr B a indiqué que l'assuré se plaignait essentiellement d'une
fatigue associée à des douleurs diffuses. Il a examiné le retentissement des plaintes
psychiques dans les quatre domaines suivants : activités de la vie quotidienne et
ménage, relations sociales, activités nécessitant de la concentration et activité
professionnelle. L'expert a indiqué que l'assuré s'était montré peu loquace, que ses
enfants allaient à la crèche, qu'il rencontrait un ami, qu'il essayait de lire et regardait
la télévision et qu'il se sentait inapte à la moindre activité professionnelle.
Objectivement, l'expert a constaté que l'assuré paraissait essoufflé, détendu,
souriant et capable de rire. Selon lui, malgré un statut cardiaque précaire, rien
n'explique l'attitude de retrait adoptée par l'assuré. Ses plaintes psychiques ne sont
en définitive que des troubles occasionnels et réactionnels.
L'expert s'est déclaré peu convaincu par les propos de l'assuré parlant de sa
tristesse, indiquant qu'il montrait tout le contraire puisqu'il semblait détendu, de
bonne humeur et capable de rire. Il n'a en rien amen de pensées négatives profondes
comme celles liées à des sentiments d'effondrement personnel et de pers intenses.
Par contre, l'expert a dit se trouver face à quelqu'un qui se décrit comme préoccupé
par ses problèmes cardiaques, souffrant de suffocations aux efforts et adoptant une
attitude dolente. En fin de compte, il a conclu qu'il n'y avait pas de tristesse de
degré nettement anormal, pratiquement toute la journée et dans une large mesure
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non influencée par les circonstances au sens du premier critère diagnostique de la
dépression.
L'expert a par ailleurs mentionné qu'il était difficile d'attester d'un manque de
plaisir et d'intérêt de l'assuré, compte tenu du fait que ce dernier se montrait très
peu loquace. Il a simplement relevé que l'assuré semblait en effet facilement rester
chez lui à ne rien faire, mais qu'il lui arrivait cependant également de sortir
en compagnie d'un ami, de regarder la télévision et d'avoir quelques activités avec ses
enfants. Le discours de l'assuré a cependant été décrit comme "tellement morcelé
que l'on ne peut prétendre avoir des arguments suffisants pour attester d'une
diminution marquée de l'intérêt et du plaisir pour des activités habituellement
agréables au sens du deuxième critère diagnostique de la dépression".
L'assuré ne s'est jamais vraiment plaint de manquer d'énergie mais plutôt d'avoir
peur de "se mettre en route et de faire des choses physiquement très prenantes".
L'expert a ajouté que, bien qu'il se plaigne de manquer de concentration, l'assuré
avait, durant son entretien, été parfaitement à l'aise et avait répondu "du tac au tac",
qu'aucune idée de mort n'était présente, que l'assuré ne paraissait pas
particulièrement ralenti et que son poids a beaucoup baissé en quelques mois.
Sur la base de l'échelle de H, l'expert a conclu à l'absence de dépression.
De même, il a exclu la présence de signes d'anxiété. Il a évoqué la possibilité d'un
syndrome douloureux somatoforme. L'expert a écarté toute prédisposition de
l'assuré. Il a émis l'avis que des facteurs de stress éventuels causés par le fait d'avoir
deux petits enfants à charge pourraient expliquer les symptômes assez flous qu'il
décrit, qui s'assimileraient alors à un trouble de l'adaptation. Il a fait remarquer
qu'en réalité, le status cardiovasculaire est stable et qu'il n'a pas d'inquiétude
particulière à nourrir à ce propos.
En définitive, le Dr B a conclu à un trouble anxieux. Selon lui,
l'incapacité de travail n'était plus justifiée sur le plan purement psychiatrique. Il
serait capable d'exercer son ancienne profession à plein temps. L'expert a cependant
émis à cet égard une réserve en soulignant que, pour des raisons internistiques, il y
avait peut-être lieu d'envisager un emploi ne nécessitant pas trop d'efforts physiques
afin de ne pas fatiguer l'assuré qui peut avoir de la peine à récupérer.
12. Par courrier du 26 mai 2005, Y a informé l'assuré que, vu le rapport du
Dr B, elle considérait qu'il était à nouveau apte au travail à 100% et
qu'elle mettrait donc un terme au versement de ses prestations le 31 mai 2005. En
conséquence, Y a invité l'assuré à s'annoncer auprès de l'assurance-chômage
(pce 9 dem.).
13. Dans un rapport daté du 8 juin 2005, le Dr R a fait état de troubles du
sommeil, fatigabilité, tristesse et multiples plaintes somatiques, de symptômes de
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panique, de difficultés à respirer, de palpitations et de tremblements. Il a
diagnostiqué des troubles anxieux et dépressifs mixtes, des troubles panique et un
syndrome douloureux somatoforme persistant (pce 10 dem.).
14. Le même jour, le Dr R a déposé au nom de son patient une demande de
prestations auprès de l'Office cantonal de l'assurance-invalidité (OCAI).
15. Par courrier du 15 juin 2005, l'assuré a contesté auprès de Y le rapport du
Dr B et produit celui du Dr R daté du 8 juin 2005. Il a
demandé à Y de reprendre le versement des indemnités journalières.
16. Le 17 juin 2005, le Dr G, médecin traitant de l'assuré, a diagnostiqué une
cardiopathie congénitale, la persistance de précordialgies et une dyspnée
subjective à l'effort, une hypertension artérielle, une hyper-cholestérolémie, des
troubles anxieux et dépressifs mixtes, des troubles panique et un syndrome
douloureux somatoforme persistant se manifestant sous forme de cervicalgies et de
lombalgies. Il a conclu à une totale incapacité de travail pour des raisons surtout
psychiques (pce 11 dem.).
17. Le Dr B, auquel ont été soumis les rapports produits par l'assuré, a
répondu à Y par courrier du 11 juillet 2005 qu'il maintenait sa position. Il a
fait remarquer que le Dr G concluait à une incapacité de travail pour des
raisons surtout psychiques mais qu'il n'était pas spécialiste en la matière. Quant au
rapport du Dr R, il a souligné qu'il reprenait les termes de ses rapports
précédents, dont il avait connaissance lorsqu'il a lui-même rédigé son expertise,
que le seul diagnostic nouveau est celui de trouble somatoforme douloureux,
lequel n'est pas, en soi, une cause d'invalidité.
18. Par courrier du 29 juillet 2005, la caisse a informé l'assuré qu'elle maintenait sa
décision de mettre un terme à ses prestations à partir du 1" juin 2005.
19. Par courrier du 12 septembre 2005, le Dr FI, cardiologue, a confirmé les
diagnostics posés par le Dr G. Il a également produit les résultats des
examens d'érgonométrie et d'échographie auxquels il avait procédé sur son patient
au mois de novembre 2004, démontrant la fatigabilité de ce dernier.
20. Le 26 octobre 2005, l'assuré a déposé auprès du Tribunal cantonal des assurances
sociales une demande en paiement dirigée contre Y.
Préalablement, il conclut à ce que l'intégralité de son dossier soit produite,
soulignant n'avoir jamais eu accès au contrat d'assurance, aux conditions générales
et au rapport de Madame M du 3 décembre 2004. Il a également demandé
l'audition des Drs R, G et FI. Principalement, il conclut à ce que
Y soit condamnée à lui verser des indemnités journalières jusqu'à épuisement
de son droit, soit la somme de 16'335 fr. à titre d'indemnités pour la période de juin
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à octobre 2005 (3'265.- par mois x 5) + intérêt à 5% à compter de la date moyenne
du 15 août 2005 ainsi que la somme de 2'000 fr. à titre d'indemnité en application
de l'art. 106 CO, avec suite de frais et dépens.
Le demandeur conteste la valeur probante de l'expertise à laquelle s'est livré le
Dr B en faisant valoir qu'il ne s'agit pas d'une expertise ordonnée par
un assureur social agissant en tant qu'autorité administrative mais d'un rapport
médical sollicité par l'une des parties auprès d'un praticien qu'elle a unilatéralement
choisi et instruit. Il s'agit selon lui d'une appréciation partiale et sans rigueur
scientifique, ses déclarations ayant été systématiquement mises en doute par le
médecin sur la base de "conjectures qui ne reposent sur aucun élément concret".
Pour répondre aux remarques du médecin, le demandeur fait valoir que, s'il a été
dans l'incapacité de donner des informations sur l'occupation de ses journées c'est
parce qu'il ne fait rien : ses enfants sont pris en charge par des tiers précisément
parce qu'il n'est pas capable de s'en occuper personnellement; s'agissant de ses
relations sociales, il allègue que ses déclarations montrent clairement une perte
d'intégration. Il soutient que les activités nécessitant de la concentration comme lire
ou regarder la télévision lui sont difficiles. Il s'insurge par ailleurs du fait que son
sentiment de tristesse ait été nié au motif qu'il aurait ri et se serait montré de bonne
humeur. Quant au fait qu'il puisse parfois sortir avec un ami, regarder la télévision
et avoir des activités avec ses enfants, il estime que cela ne permet en aucun cas de
nier la diminution marquée de l'intérêt et du plaisir pour des activités
habituellement agréables. Sur ce point, il fait valoir que l'expert aurait dû à tout le
moins lui demander en quoi consistaient ses activités par le passé et les comparer à
ses occupations actuelles. Quant à la supposition de l'expert selon laquelle ses
symptômes seraient la conséquence d'un trouble de l'adaptation dû à son status de
réfugié et à des problèmes familiaux, il la conteste formellement. Il fait valoir qu'il
est titulaire d'un permis d'établissement, en voie de naturalisation, que son status en
Suisse ne constitue donc pas une source de tension et que ses enfants ne sont pas
source de soucis puisqu'ils sont gardés durant la journée et en bonne santé.
A l'appui de ses dires, le demandeur invoque les rapports de ses médecins traitants,
les Drs R, G et FI, dont il estime qu'ils ont été écartés par le
Dr B sans aucun argument.
A titre subsidiaire, si le tribunal devait conclure qu'il est apte à exercer une activité
moins lourde que celle de magasinier, il soutient que la caisse aurait dû lui accorder
un délai suffisant pour changer de profession.
Enfin, le demandeur soutient que la défenderesse, dûment interpellée à plusieurs
reprises, a été mise en demeure, raison pour laquelle elle doit être tenue de réparer
le dommage engendré par les frais d'avocat hors procédure, lesquels peuvent
raisonnablement être fixés à 2'000 fr.
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21. Dans sa réponse du 29 novembre 2005, la défenderesse a conclu au rejet de la
demande. Elle fait valoir que les rapports du Dr FI du 12 septembre 2005 et
ceux des 25 et 26 novembre 2004 produits à l'appui de la demande, n'ont jamais été
portés à sa connaissance auparavant et qu'elle les a soumis au Dr HA,
spécialiste en maladies du coeur. La défenderesse se rapporte à l'avis de ce médecin
selon lequel l'assuré dispose d'une totale capacité de travail dans toutes les activités
n'impliquant pas d'efforts de type statique, de contraintes musculaires et que le
pronostic est bon sur le plan cardiologique.
La défenderesse estime que le rapport du Dr B a toute valeur probante,
dans la mesure où il a entendu l'assuré, pris connaissance du dossier et expliqué de
manière claire et précise pourquoi, selon lui, le demandeur ne souffre pas de
troubles psychiques limitant sa capacité de travail. La défenderesse conteste que cet
expert se soit uniquement fondé sur des considérations subjectives et allègue que
les certificats des Drs G et R - qui se bornent à aligner des
diagnostics et attester une incapacité de travail - n'indiquent pas en quoi le rapport
du Dr B serait critiquable.
La défenderesse souligne que les médecins des l'hôpital universitaire de Genève
(HUG) n'ont pas mentionné de contre-indications sur le plan cardiovasculaire
s'agissant d'une reprise de l'activité professionnelle, mis à part les efforts
isométriques importants. Elle en tire la conclusion que les rapports des
Drs B et HA remplissent les conditions relatives à la valeur
probante, qu'il convient de s'y rallier, d'écarter les prises de position des médecins-
traitants et de conclure à l'absence d'incapacité de travail sur les plans psychique ou
cardiologique à partir du 1' juin 2005.
22. Du rapport du Dr HA, spécialiste FMH en maladies du cceur, joint par la
défenderesse à sa réponse et intitulé "avis médical cardiologique", il ressort qu'en
confrontant les documents sur lesquels s'appuie le Dr FI à ceux des contrôles
du Centre de la consultation dans cardiopathies congénitales de l'âge adulte des
HUG, les examens successifs sont comparables et déterminent une situation
cardiologique stable, c'est-à-dire avec un bon résultat de l'opération de la
coarctation, que les douleurs thoraciques ne sont d'origine ni cardiaque ni
pulmonaire, que le traitement de l'hypertension artérielle devrait être renforcé. Le
Dr HA a estimé qu'il n'y avait pas de contre-indication, sur le plan cardiaque,
à la reprise d'une activité professionnelle n'obligeant pas le patient à effectuer des
efforts trop importants. Le médecin a conclu : "il apparaît invraisemblable, (...) que
ce patient qui a été opéré d'une coarctation de l'aorte thoracique (...) se trouve plus
mal après la suppression de cet obstacle de coarctation qu'avant l'intervention où,
semble-t-il, il n'y a aucun rapport qui signalait des symptômes quelconques puisque
la cardiopathie a été découverte lors d'un état grippal. Il est très vraisemblable qu'un
facteur psychologique présente une barrière sérieuse à toute activité
professionnelle. Sur le plan cardiologique, je le répète, il est parfaitement apte à
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reprendre une activité quelle qu'elle soit sans surcharge ou effort physique de type
statique important."
23. Dans sa réplique du 13 janvier 2005, le demandeur a continué à contester
l'appréciation du Dr B. Il estime que le rapport médico-social de
Madame M, inspectrice des sinistres, confirme que ce praticien est partial
puisqu'elle a dûment constaté, lors de sa visite à domicile, que le demandeur n'avait
pratiquement aucune activité, qu'il n'était pas en mesure d'aider son épouse ou de
s'occuper de ses enfants et qu'il restait le plus clair de son temps à la maison. Elle a
été convaincue du caractère justifié de son incapacité de travail et bien que ses
compétences ne soient pas celles d'un médecin-psychiatre, ses constats prouvent
qu'il n'y a pas motif de mettre en doute les déclarations du demandeur comme le
fait le Dr B lorsque celui-ci prétend que son activité serait bien
supérieure à ce qu'il laisse entendre et que son discours prendrait un tour très
adaptatif. Par ailleurs, le demandeur fait remarquer qu'on ne retrouve pas dans le
rapport de Madame M d'indices confirmant les prétendus facteurs de
stress évoqués par le Dr B (à savoir d'éventuels problèmes familiaux)
.
24. Le Dr FI convoqué par le tribunal de céans, n'a pas pu se présenter et a suggéré
de répondre par écrit aux questions. Un délai a donc été fixé aux parties pour
soumettre la liste des questions qu'elles souhaitaient lui voir poser.
25. Dans sa duplique du 31 janvier 2006, la défenderesse soutient que les critiques
adressées au Dr B ne sont pas justifiées médicalement. Selon elle,
sur le plan cardiologique, le demandeur est parfaitement apte à reprendre une
activité, quelle qu'elle soit, pour autant qu'elle n'implique pas de surcharge ou
d'effort physique de type statique importants. Pour sa part, la défenderesse a
demandé à ce que soient entendus les Drs B et P. T,
du service de cardiologie des HUG. Elle s'est par ailleurs réservé la possibilité de
solliciter l'audition du Dr HA.
26. Une audience d'enquêtes s'est tenue en date du 16 mars 2006.
Le Dr T, spécialiste FMH en cardiologie, a expliqué qu'il avait
travaillé jusqu'à la fin du mois de février 2006 à la consultation de cardiopathies
congénitales à l'âge adulte des HUG et que, depuis le 1 er mars 2006, il occupait le
même poste à l'Hôpital cantonal universitaire de Zurich.
Un premier examen de l'assuré a été pratiqué en cardiologie le 18 février 2003, un
second a eu lieu le 4 mars 2003. Le médecin a ensuite vu le patient en consultation
le 19 juin 2003.
Le Dr T a indiqué que l'assuré souffrait d'une cardiopathie
congénitale, qui avait été diagnostiquée en 1995 et avait nécessité une intervention
chirurgicale le 15 septembre 1995 au Centre hospitalier universitaire vaudois
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(CHUV). Le médecin a expliqué qu'il s'agit d'une affection sérieuse qui nécessite
une surveillance régulière, qu'elle implique également que soient évités les efforts
d'un certain type mais n'exclut pas, en revanche, que soit exercée une activité
professionnelle.
A l'époque où le médecin a établi son rapport du 27 août 2004, il a discuté avec le
patient de ses possibilités professionnelles. Il lui a expliqué que l'activité de
magasinier, impliquant le port de lourdes charges, ne constituait pas le métier idéal.
En revanche, le médecin a insisté sur le fait que l'affection n'excluait pas toute
activité professionnelle. Par ailleurs, le patient a été informé de ce qu'il pouvait
s'adresser à l'assistante sociale de la policlinique des HUG.
S'agissant du rapport du Dr FI concernant un test d'effort effectué en novembre
2004 (pce 13 dem.), le témoin a indiqué qu'il s'agissait d'un test effectué sur un vélo
en cabinet médical, qu'il n'était pas couplé à l'imagerie, qu'il n'était donc pas
maximal et qu'en conséquence, s'il pouvait certes contribuer à l'évaluation du
patient, il laissait un certain degré d'incertitude. Par ailleurs, le médecin a fait
remarquer qu'il ne disposait pas des tracés. Ces réserves étant faites, il a constaté
que le test clinique était négatif et ne mettait pas de symptômes de manque
d'oxygénation du coeur en évidence. Par ailleurs, il ne montrait ni arythmie ni
hypertension artérielle à l'effort. Le Dr T l'a qualifié de "test
sous-maximal", expliquant qu'il entendait par là qu'il n'était pas inquiétant.
Le Dr T a ajouté qu'un test d'effort couplé avec une imagerie
avait déjà été pratiqué aux HUG après que le patient a dû être hospitalisé suite à des
douleurs thoraciques. Comme les symptômes persistaient, il a été procédé à une
coronographie qui s'est révélée normale. Selon lui, dans le cas du recourant, le point
important est la maîtrise de la tension artérielle et la surveillance de l'aorte.
Sont contre-indiqués : le port de lourdes charges (efforts isométriques), les sports
de contact et les sports de compétition.
S'agissant du port de lourdes charges, l'attention du patient a été attirée sur le fait
qu'à partir d'un certain poids (20 kg), cela n'était pas recommandé; il en allait de
même du fait de tirer des chariots d'une centaine de kilos.
27. Également entendu à titre de témoin, le Dr G a indiqué suivre le patient
depuis le 1 er novembre 2004, à raison d'une consultation deux fois par mois
environ.
Le médecin a indiqué que la situation était pratiquement stationnaire s'agissant des
douleurs thoraciques, cervicales et lombaires.
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Les valeurs du cholestérol ont évolué favorablement.
Concernant l'hypertension artérielle, il a indiqué qu'elle avait été stabilisée par un
traitement adéquat mais qu'il s'agissait d'un équilibre précaire. Selon le médecin, si
les valeurs sont meilleures qu'avant, le patient n'est cependant pas pour autant hors
de danger. Il a expliqué que les poussées de tension telles qu'en fait l'assuré sont
très mauvaises dans sa situation. Le médecin a souligné que c'était cependant
surtout du point de vue psychologique que la capacité de travail était nulle. En effet,
outre ses plaintes somatiques, le patient l'a également consulté pour de l'angoisse,
de l'anxiété, des attaques de panique, une dépression. Le médecin a indiqué que le
patient restait pour l'heure angoissé et que sur ce plan, il n'y avait pas
véritablement eu d'évolution. Il a cependant conseillé de s'adresser sur ce point au Dr
R, psychiatre, dont il a estimé qu'il était plus à même de renseigner le
tribunal.
Du point de vue somatique, le médecin a ajouté qu'une activité de magasinier ne
lui semblait pas adaptée.
28. Également entendu à titre de témoin, le Dr R, psychiatre, a indiqué suivre
le patient depuis le 18 mai 2004, à raison d'une fois par semaine, et avoir posé les
diagnostics suivants : troubles anxieux, troubles dépressifs mixtes et troubles
panique. Le patient est également atteint d'un trouble somatoforme douloureux
persistant.
Le médecin a émis un pronostic très défavorable, expliquant que l'état du patient
était fluctuant et pouvait se modifier d'un jour à l'autre, mais que la plupart du
temps, il se sentait très, mal, raison pour laquelle il a déposé une demande de
prestations auprès de l'assurance-invalidité le 8 juin 2005.
Il a indiqué que les troubles panique se traduisent par des crises d'angoisse, une
transpiration surabondante, des palpitations, des tremblements, des difficultés à
respirer. Le patient se plaint d'une fatigue mentale et physique, de manque de
sommeil, de difficultés de concentration, d'angoisse et de tristesse.
Selon le Dr R, sa capacité de travail est totalement nulle au point de vue
psychique. Il a encore expliqué que s'il n'a plus délivré de certificat d'incapacité de
travail après décembre 2004, c'est qu'il savait que son médecin-traitant en avait
établi pour ses douleurs physiques. Cependant, il était clair pour lui qu'il était dans
l'incapacité de travailler.
S'agissant du certificat d'octobre 2004, faisant état d'une aggravation de l'état
physique, le Dr R a précisé que l'état psychique de son patient était
réactionnel à son état de santé physique et qu'il avait donc de plus en plus
d'angoisse.
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Le Dr R a nié que l'assuré puisse travailler, compte tenu de sa sensibilité,
de sa fragilité, du fait qu'il souffre d'une maladie physique grave et que son état
psychique peut se dégrader encore à tout moment, malgré le traitement
médicamenteux.
29. Le Dr B n'ayant pu se rendre se déplacer, les questions des parties et du
tribunal lui ont été posées par écrit, tout comme au Dr FI.
30. Par courrier du 7 avril 2006, le Dr FI a répondu que l'assuré lui avait été
adressé par le Dr G en date du 25 novembre 2004, qu'il avait effectué un test
d'effort et posé les diagnostics suivants : hypertension artérielle incomplètement
contrôlée sous traitement médical, cardiopathie congénitale (coarctation, sténose de
l'aorte, intervention chirurgicale correctrice sur l'aorte en 1995), persistance de
précordialgies à l'effort et dyspnée subjective à l'effort, hypercholestérolémie,
troubles anxieux et dépressif mixte, trouble de panique, syndrome douloureux
somatoforme persistant (cervicalgies, lombalgies). Le Dr FI a indiqué que ces
troubles avaient évolué dans le sens où l'hypertension artérielle n'était pas
complètement contrôlée. Sur la question de la capacité de travail de l'assuré, il a
proposé de s'adresser au médecin traitant. Enfin, il a préconisé de consulter un
cardiologue spécialisé dans les affections et malformations cardiologiques en âge
adulte.
31. Quant au Dr B, il a répondu aux questions qui lui ont été posées par
courrier du 4 mai 2006.
A la question de savoir s'il avait nié un sentiment de tristesse au seul motif que
l'assuré aurait ri et se serait montré de bonne humeur, le Dr B a
répondu que l'examen clinique avait été réalisé sous plusieurs angles, à savoir en
relevant ce que disait l'assuré et ce qu'il montrait, d'une part, sur ce qu'il avait pu
juger lors de l'examen, d'autre part. Le Dr B dit avoir bien noté que
l'assuré avait des préoccupations pour sa santé mais avoir découvert que l'humeur
était globalement bonne, même si, selon lui, on aurait visiblement bien voulu qu'il
note le contraire.
Quant à savoir pourquoi il a nié une diminution marquée de l'intérêt et du plaisir
chez l'assuré, le Dr B a répondu que l'assuré avait adopté une attitude
d'opposition systématique aux investigations en cherchant à donner le minimum
d'informations le concernant, alors que l'examen clinique montrait finalement, avec
un degré de certitude significative, qu'il n'y avait pas de dépression. Il en a conclu
que les plaintes étaient inconsistantes et même contradictoires.
Concernant le manque d'énergie ou la plus grande fatigabilité du patient, le
Dr B a rappelé qu'il devait juger sur la base de ses observations et non
sur la base des plaintes de l'intéressé. Il a assuré que le recourant ne manquait pas
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d'énergie, était vif et plutôt dynamique. Quant aux difficultés du sommeil, il a
estimé qu'elles étaient assez faciles à soigner.
Le Dr B a confirmé les conclusions selon lesquelles l'assuré présente
quelques symptômes anxieux atypiques et des éléments de surcharge en rapport
avec sa situation familiale.
Il a par ailleurs fait remarquer que s'il était régulièrement mandaté par des
assureurs, il l'était également par des assurés.
32. Suite aux enquêtes, par courrier du 15 juin 2006, la défenderesse a indiqué avoir
interpellé l'employeur de l'assuré et avoir appris que ce dernier, avant d'être
manutentionnaire élévateur, avait été préparateur de commandes, et ce, jusqu'à
environ huit mois avant son arrêt de travail. Certes, en tant que préparateur, il lui
arrivait de porter des charges pouvant peser jusqu'à 20kg et de tirer des chariots de
100kg, ce qu'il n'avait plus à faire en tant que manutentionnaire puisqu'il pouvait
utiliser un élévateur. Elle s'est par ailleurs référée à l'avis du Dr B et a
fait valoir que l'avis du Dr R, médecin traitant, reposait surtout sur les
plaintes subjectives de son patient. En définitive, la défenderesse estime que, du
point de vue somatique, il n'y avait pas de contre-indication à la reprise d'une
activité dès le mois d'août 2004 et que c'est donc à juste titre qu'elle a mis un
terme à ses prestations. Elle a par ailleurs émis l'opinion que la mise en oeuvre
d'une nouvelle expertise n'était pas nécessaire.
33. Par courrier du 16 juin 2006, le conseil du demandeur a persisté dans ses
conclusions. Il a par ailleurs sollicité du tribunal que l'Association des médecins de
Genève et la Commission de surveillance des professions de la santé soient
interrogées sur le point de savoir si le Dr B avait fait l'objet d'une
procédure devant leur autorité, si des sanctions avaient été prises et pour quels
motifs, alléguant que cette question a une pertinence dans la mesure où, si une
procédure a été conduite à l'encontre de ce praticien, il se pourrait qu'elle ait pour
objet d'apprécier ses qualités professionnelles, notamment d'expert.
34. Par courrier du 12 juillet 2006, le tribunal de céans a répondu au conseil du
demandeur qu'en l'état, il n'avait aucune raison de s'adresser à l'AMG et à la
Commission de surveillance des professions de la santé concernant le
Dr B mais que le rapport d'expertise de ce dernier serait bien entendu
apprécié compte tenu des critères posés par la jurisprudence en matière de valeur
probante.
35. Après communication des derniers courriers, la cause a été gardée à juger.
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EN DROIT
1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le
1" août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs
(art. 1 let. r et 56 T LOJ).
Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l'attente de
l'élection de nouveaux juges assesseurs.
2. L'art. 56V al. 1 let. c de la loi sur l'organisation judiciaire (LOJ ; E 2 05) — entré en
vigueur le 1 er août 2003 — confère au Tribunal cantonal des assurances sociales la
compétence de connaître, en instance unique, des contestations relatives aux
assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la LAMal et à
l'assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale du 20 mars 1981 sur
l'assurance-accidents (LAA ; RS 832.20).
Ainsi que cela ressort de la lecture des travaux préparatoires, cette réforme vise à
améliorer la situation des assurés qui, en cas de litige avec un assureur privé portant
sur des prestations complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire ou à
l'assurance-accidents obligatoire, peuvent désormais saisir le tribunal des
assurances (cf. Mémorial du Grand Conseil 2001-2002, p. 98, relatif à l'art. 56G
al. 1 let. g du projet de loi PL 8636, devenu l'art. 56V al. 1 let. c LOJ).
Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi désormais saisi de l'ensemble
du contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le
domaine de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents.
En l'espèce, l'assurance en cause étant une assurance complémentaire soumise à la
loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA), la compétence du
TCAS pour juger du cas d'espèce est établie.
3. L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui
doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive
du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase LCA), ce délai pouvant être
interrompu selon les règles générales du droit privé. Le juge établit d'office les
faits et apprécie librement les épreuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur
la surveillance des institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 — LSA).
En l'espèce, interjetée devant la juridiction compétente le 26 octobre 2005 pour des
prestations litigieuses dès le ter juin 2005, la demande a été déposée en temps
voulu.
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4. En l'occurrence, il convient de déterminer si la défenderesse est tenue de verser les
prestations que lui réclame le demandeur, à savoir des indemnités journalières
correspondant à une totale incapacité de travail au-delà du 31 mai 2005.
5. Selon l'art. 71 al. 1 LAMAL, lorsqu'un assureur sort de l'assurance collective parce
qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le
contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur.
En l'occurrence, le contrat de travail du demandeur a été résilié avec effet au 31 mai
2005. A compter de cette date, conformément à la loi et à l'art. 39 des conditions
générales d'assurance régissant l'assurance collective indemnités journalières
selon la LCA de Y (CGA, édition 1998), la couverture d'assurance du
demandeur a pris fin compte tenu, vu son départ de l'entreprise assurée. Il s'ensuit que
le droit des indemnités journalières que le demandeur fait valoir est fondé non
plus sur le contrat collectif conclu par son ancien employeur - éteint de plein droit
le 31 mai 2005-, mais sur le contrat d'assurance individuelle qui lui a succédé.
6. Selon l'art. 9 des conditions spéciales pour l'assurance d'indemnités journalières
SALARIA (CSA), est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle,
d'aptitude de l'intéressé à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une
atteinte à sa santé physique ou mentale. En cas d'incapacité de travail de plus de trois
mois, l'activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d'une autre profession
ou d'un autre domaine d'activité (art. 9). L'art. 22 al. 2 LSA prévoit que Y
peut demander un examen par un médecin qu'elle désigne.
Cette définition rejoint celle que pose la jurisprudence, puisque selon cette dernière,
(ATF 129 V 53 consid. 1.1 et les références), est considéré comme incapable de
travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son
activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le
risque d'aggraver son état. Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut
établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé,
exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort
que l'on peut raisonnablement exiger de lui.
En cas d'incapacité de travail de longue durée, on peut raisonnablement exiger de
l'assuré, conformément à son obligation de diminuer le dommage - qui est un
principe général du droit des assurances sociales (ATF 129 V 463 consid. 4.2, 123
V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 et les arrêts cités; RIEMER-KAFKA,
Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Fribourg 1999, p. 57, 551 et 572, voir aussi
p. 277 s. en ce qui concerne le droit à l'indemnité journalière dans l'assurance-
maladie; LANDOLT, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, thèse Zurich 1995, p. 61), qu'il utilise sa capacité de
travail résiduelle dans un autre secteur d'activité professionnelle, à condition qu'un
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laps de temps suffisant lui soit imparti pour lui permettre de retrouver un emploi
adapté à son état de santé. La jurisprudence considère comme approprié un temps
d'adaptation compris entre trois et cinq mois, tel qu'il découle de la pratique (ATF
127 III 106 consid. 4c; ATF 111 V 239 consid. 2a; RAMA 2000 n° KV 112 p. 123
consid. 3a). A l'issue du délai, le droit à l'indemnité journalière, cas échéant réduite,
dépend de l'existence d'une perte de gain éventuelle imputable au risque assuré, qui
se détermine par la différence entre le revenu qui pourrait être obtenu sans la
survenance de l'éventualité assurée dans la profession exercée jusque là et le revenu
qui est obtenu ou pourrait raisonnablement être réalisé dans la nouvelle profession
(ATF 114 V 286 consid. 3c in fine; ATFA non publié du 21 août 2001, K 191/00).
La perte de gain chiffrée en pourcent donne ainsi le taux de l'incapacité de travail
résiduelle (à propos de l'art. 6 deuxième phrase LPGA, cf KIESER, ATSG-
Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, Art. 6 LPGA, ch. 7
n° 14 p. 89).
7. En l'espèce, le demandeur a fait l'objet d'une expertise approfondie par le
Dr B, lequel est parvenu à la conclusion que l'incapacité de travail
n'était plus justifiée sur le plan purement psychiatrique et que l'assuré était capable
d'assurer son ancienne profession à plein temps, sous réserve toutefois que son
emploi de magasinier ne nécessite pas trop d'efforts physiques.
Contrairement à ce qu'allègue le demandeur, une pleine valeur probante peut être
reconnue au rapport d'expertise du Dr B. En effet, le juge peut accorder
pleine valeur probante aux rapports et expertises établis par les médecins des
assureurs aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que
leurs conclusions soient sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de
contradictions et qu'aucun indice concret ne permette de mettre en cause leur bien-
fondé. Ainsi, le simple fait que le médecin consulté est lié à l'assureur par un
rapport de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son
appréciation ni de soupçonner une prévention à l'égard de l'assuré. Ce n'est qu'en
présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité d'une
appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés (ATF 125 V 353
consid. 3b/ee, ATFA non publié du 13 mars 2000, I 592/99, consid. b/ee).
Or, en l'occurrence, il n'existe pas de circonstance suffisante pour douter de
l'impartialité de l'expert. Le rapport de ce dernier repose sur une étude approfondie
du dossier, fait état des plaintes du demandeur, expose les conclusions de l'expert et
la manière dont il y est parvenu de manière convaincante. Au surplus, les
conclusions de l'expertise quant à la capacité de travail de l'assuré sont corroborées
par un certain nombre d'autres documents médicaux versés au dossier : tout comme
le Dr B, le Dr HA conclut à la capacité de l'assuré d'exercer à
plein temps une activité professionnelle n'impliquant pas de surcharge ou d'efforts
physiques de type statique important, conclusion partagée par le Dr T.
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De même, le Dr G, entendu à titre de témoin, s'il a indiqué
qu'une activité de magasinier ne lui semblait pas adaptée, a estimé que sur le plan
somatique, une activité restait cependant possible. En définitive, seul le
Dr R, médecin traitant psychiatre de l'assuré, a conclu à une totale
incapacité de travail dans toute profession et ce, pour des raisons psychiques.
Cependant, il est à relever que le Dr R a également conclu à l'existence
d'un trouble somatoforme douloureux, lequel ne peut, en soi, être considéré comme
invalidant. Ainsi, à l'exception du Dr R, il apparaît que tous les médecins
concernés concluent à la capacité du demandeur à exercer une activité
professionnelle adaptée à son état de santé. Or, l'activité de magasinier, dans la
mesure où elle implique précisément des efforts importants ne peut être qualifiée
comme telle.
Dès lors, le courrier du 26 mai 2005 par lequel la défenderesse informait le
demandeur qu'elle le considérait à nouveau apte au travail à 100% et l'invitait à
s'annoncer auprès de l'assurance chômage se justifiait.
En revanche, la décision de mettre un terme au versement des prestations le 31 mai
2005 déjà ne l'était pas, dans la mesure où le demandeur aurait dû se voir accorder
un délai de trois à cinq mois pour lui permettre de retrouver un emploi adapté à son
état de santé. L'argument selon lequel son emploi était adapté à sa condition
physique puisque, durant les huit derniers mois durant lesquels il a travaillé pour
son employeur, il a été manutentionnaire d'élévateur, n'est pas pertinent puisque,
quoi qu'il en soit, son contrat de travail a été résilié pour le 31 mai 2005 et qu'il
devait donc de toute manière retrouver un autre emploi.
En conséquence, il n'aurait dû être mis un terme au versement des indemnités
journalières qu'en date du 31 août 2005 au plus tôt, voire du 31 octobre 2005. Sur
ce point, la demande est admise en ce sens que le demandeur doit se voir
reconnaître un droit à des indemnités journalières supplémentaires jusqu'au
30 septembre 2005 (moyen terme entre le 31 août et le 31 octobre 2005).
8. En ce qui concerne le paiement de dommages et intérêts relatifs aux frais et
honoraires avant procédure pour l'activité déployée par un conseil, ceux-ci sont dus
par le débiteur en demeure, présumée fautive, sauf s'il prouve qu'il a
personnellement exercé toute la diligence que son créancier était en droit d'attendre
de lui en vue d'assurer l'exécution à l'échéance (art. 103 CO cum art. 100 LCA;
ATAS/740/2005; THEVENOZ, Commentaire romand, n° 11 ad art. 103 CO;).
Le débiteur en demeure pour le paiement d'une somme d'argent doit l'intérêt
moratoire à 5% l'an dès le jour suivant la réception de l'interpellation du débiteur (
art. 104 CO cum art. 100 LCA; THEVENOZ, op. cit., n° 9 ad art. 104 CO).
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En l'espèce, c'est à tort que la défenderesse n'a pas imparti au demandeur un délai
pour retrouver un emploi. Elle a ainsi mis prématurément un terme au versement de
ses prestations. Sa demeure est par conséquent fautive.
Une copie de la demande en paiement a été adressée à la défenderesse le 27 octobre
2005. La notification ayant eu lieu vraisemblablement le lendemain, il s'ensuit que
les intérêts moratoires courent dès le 28 octobre 2005.
La défenderesse sera par conséquent condamnée à payer les frais et dépens
encourus par le demandeur avant la procédure, à concurrence de la somme de
2'000 fr., majorée d'un intérêt moratoire de 5% dès le 28 octobre 2005.
9. Enfin, le demandeur obtenant partiellement gain de cause, il a droit,
conformément à l'art. 89H al. 3 de la LPA, à une indemnité à titre de
participation à ses frais et dépens ainsi qu'à ceux de son mandataire, que le
Tribunal de céans fixera à 1'000 fr.
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ)
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. L'admet partiellement
3. Condamne la défenderesse à verser au demandeur des indemnités journalières pour la
période du 1" juin au 30 septembre 2005, avec intérêts moratoires dès le 1er août
2005.
4. Condamne la défenderesse à verser au demandeur la somme de 2'000.- fr. avec
intérêts moratoires dès le 28 octobre 2005 à titre d'indemnité pour les frais et
dépens encourus avant procédure.
5. Condamne la défenderesse à verser au demandeur la somme de 1'000.- fr. à titre de
participation à ses frais et dépens ainsi qu'à ceux de son mandataire.
6. Déboute les parties de toutes autres ou contraires conclusions.
7. Informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2
avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur
l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent arrêt peut faire l'objet d'un
recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de
recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des assurances, 18,
rue du Mont-Blanc, 1201 Genève. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
La Présidente :
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office
des assurances privées par le greffe le 5 Jan. 2007
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