finma_versicherungsrecht · 20031120_f_vd_o_01 · 2003-11-20 · fr
20. November 2003 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 11199 – 412004
TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de Mme MAIR E, juge,
Membres :
M. Ritter, juge, et M. Ducommun, assesseur,
Greffier ;
Mme Rouiller, greffière-substitut
Jugement du 20 novembre 2003
dans la cause
X, demanderesse, représentée par l'avocat Alain-
Valéry Poitry, commis d'office, audit lieu,
contre
Y ASSURANCES (ci-après : Y)
représentée par l'avocat Christian Fischer, à Lausanne, défenderesse.
Art. 12 al. 3 LAMaI; 33 LCA.

En fait :
A. X, ressortissante du Kosovo, née en 1956, mariée,
mère de trois enfants nés en 1980, 1983 et 1986, en Suisse dès 1989, ouvrière,
a travaillé pour le compte de la société P SA à Nyon dès le er février
1996. Elle était chargée du conditionnement des herbes aromatiques, activité
dans laquelle elle travaillait debout ou assise. Elle a été licenciée le 24
décembre 1997 pour le 1
er février 1998. Le motif du licenciement indiqué par
l'employeur est l'absence prolongée.
L'intéressée a été en incapacité de travail du lundi 22 septembre
1997 au vendredi 25 septembre 1997, puis, dès le lundi 29 septembre 1997 de
façon continue. Un certificat médical établi le 12 avril 1998 par la Dresse A,
généraliste, adressé à la Y indique que la patiente est
incapable de travailler à 100 pour cent pour cause de maladie depuis le 29
septembre 1997.
Le certificat établi le 12 avril 1998 indique les diagnostics suivants
•
cervico-dorso-lombalgies chroniques sur troubles statiques et dégénératifs
de la colonne cervico-dorso-lombaire;
•
fibromyalgie;
•
épigastralgies sur gastrite aiguë;
•
céphalées chroniques;
•
état anxio-dépressif.
La Dresse A a établi divers certificats médicaux entre le 29
septembre 1997 et le 16 décembre 1999 dont plusieurs font état d'une
incapacité totale de travail interrompue dés cette première date pour cause de
maladie, la reprise du travail pouvant avoir lieu, selon "évaluation clinique."
Selon l'anamnèse, l'assurée a consulté le 29 septembre 1997 pour
des douleurs persistantes au niveau de la colonne CD lombaire (cervico-dorso-
lombaire) irradiant au niveau des membres supérieurs et des membres

inférieurs avec aggravation depuis deux semaines avant la consultation, qu'elle
s'est plainte de maux de tête, d'angoisse, d'épigastralgies et de troubles du
sommeil. Malgré les traitements, la patiente se plaint de douleurs au niveau du
rachis CD lombaire, de douleurs abdominales et de troubles du sommeil.
Le 30 juin 1998, l'assurée a déposé une demande de prestations
auprès de l'assurance-invalidité sollicitant l'octroi d'un reclassement dans une
nouvelle profession ainsi que d'une rente.
La Dresse A a adressé à l'OAI un certificat du 1'
novembre 1998, qui retient que l'état de l'intéressée s'aggrave depuis le 29
septembre 1997, que celle-ci a besoin d'un traitement médicamenteux, de
séances de physiothérapie et de psychothérapie de soutien, que les
professions exercées jusqu'au jour du rapport sont contre-indiquées, mais
qu'une activité adaptée serait une activité légère, sans port de charges lourdes,
alternant les positions assise et debout prolongées et sans responsabilité. Le
diagnostic posé complète le précédent; il est le suivant :
•
cervico-dorso-lombalgies chroniques sur troubles statiques et dégénératifs
de la colonne cervico-dorso-lombaire et sur protrusion discale L4-L5
gauche;
•
lombo-sciatalgies aiguës gauches à répétition;
•
fibromyalgie;
•
état anxio-dépressif chronique;
•
épigasfralgies sur gastrite aiguë;
•
status post-hystérectomie totale;
•
status post-correction d'une éventration et plastie abdominale avec
adhérence.
Ce rapport indique en outre que la patiente est afébrile, angoissée,
triste avec faciès déprimé et pleurant par moments, mais bien orientée dans le
temps et dans l'espace. La conversation est cohérente, tenue sans problème,
et la parole fluide. Le médecin constate une bonne coloration des téguments et
muqueuses sans adénopathies palpables, un abdomen souple, sensible à la
palpation épigastrique profonde, des douleurs à la palpation et à la percussion

au niveau de tous le rachis CD lombaire avec contracture de la musculature
para-vertébrale; il relève que tous les points de fibromyalgie sont présents, et
que le reste du status est dans la limite de la norme.
Parmi les autres rapports médicaux établis en 1998, on trouve
•
celui de la Dresse A demandant une admission à la Clinique
Rheuma à Loeche-les-bains dès le 23 mars 1998, qui a été refusée par la
caisse-maladie;
•
celui établi par le Dr V, cardiologue, du 14 mai 1998, qui note un status
objectif cardio-vasculaire négatif, une anamnèse essentiellement
fonctionnelle, un excès pondéral important aggravant un syndrome vertébral
lombaire et nécessitant une perte de poids; il en ressort aussi qu'un soutien
psychologique serait conseillé, étant donné que l'assurée ne parle pas le
français, ce qui contribue à aggraver son sentiment d'isolement et de
détresse:
•
un rapport du même Dr V du 23 juin 1998 adressé au Dr F,
médecin conseil de la Y, indiquant que la reprise d u travail devait
être décidée par le médecin traitant, qu'il n'avait pas rempli de fiche d'arrêt
de travail, que l'intéressée ne prenait que 20 mg de Seropram au lieu des 40
mg prescrits par le Dr F et enfin, qu'il n'avait plus de nouvelles de sa
patiente;
•
un rapport du Dr F, spécialiste en hématologie du 4 mai 1998, qui
note que la plainte principale est la douleur lombaire, mais que l'assurée se
sent mal dans toutes les positions, et a mal à son nombril. A ce sujet, il
relève que la cicatrice est propre et sans problème; à l'examen, le status
neurologique est en ordre, les réflexes vifs et symétriques, le Lasègue est
négatif. Il diagnostique un état anxio-dépressif avec composante soma-
toforme nette qui amplifie les douleurs lombaires, les céphalées, la
nervosité, les douleurs abdominales, et les troubles du sommeil; il relève
une obésité importante. Le manque d'intégration en Suisse a été relevé, et
le praticien indique qu'il lui paraît impérieux que l'intéressée soit prise en

charge de façon pluridisciplinaire par la concertation des différents
médecins;
•
un rapport du Dr M du 17 août 1998 qui indique que sa patiente se
plaignait de douleurs au nombril, et qu'elle a été opérée.
•
un rapport de la Dresse A du 20 décembre 1998 qui précise que
la patiente prend des antidépresseurs depuis le 11 mai 1998, qu'elle est
toujours en arrêt de travail et qu'elle est totalement incapable, pour des
raisons tant physiques que psychiques, d'effectuer un travail de façon
adéquate.
Pour son personnel, la société P SA (ci-après : l'employeur)
a conclu auprès de la défenderesse un contrat d'assurance collective
d'indemnités journalières en cas de maladie qui est en vigueur depuis le Z ef avril
1990. La défenderesse a, sur cette base, alloué à l'intéressée les indemnités
journalières assurées à l'issue du délai d'attente et jusqu'au 30 juin 1998,
estimant que, dès cette date, l'assurée ne présentait plus d'incapacité de travail.
Dans un avis de maladie à l'adresse de la Y du 26 janvier
1998, l'employeur a indiqué que l'assurée avait été engagée le t er février 1994
et qu'elle était en incapacité de travail dès le 29 septembre 1997. Le dernier
salaire mensuel était de 3'119 fr. plus 376 fr. 15 pour les vacances.
Le 2 juillet 1998, la Y a fait savoir à l'intéressée qu'elle
mettait fin aux indemnités journalières de maladie au 30 juin 1998, en précisant
ce qui suit :
"Suite au rapport médical du Dr V, ce dernier nous indique vous
n'êtes plus en traitement chez lui. Dès lors, notre médecin-conseil estime
qu'une reprise du travail doit être immédiate".
L'assurée a été examinée à nouveau le 22 septembre 1998 par le
médecin conseil de la Y, le Dr F. Dans son rapport, ce médecin a
noté que l'ensemble du tableau clinique est superposable à celui constaté dans

son rapport du 4 mai 1998, les plaintes sont les mêmes (douleurs lombaires,
fatigue, insomnie), l'examen clinique est inchangé, pas de limitation des
mouvements de la ceinture pelvienne et de la colonne vertébrale, les points de
fibromyalgie sont absents (sauf 4 points parasacrés); l'état dépressif discret ne
justifie pas un arrêt de travail, pas plus que les douleurs lombaires, qui n'ont
aucune expression clinique ou radiologique. Le suivi médical est mal assuré; il y
a manifestement une certaine compliance à l'égard de la malade. La capacité
de travail est entière et l'inscription au chômage une mesure bénéfique à moyen
terme. Les traitements préconisés sont essentiellement des antidépresseurs
pour accélérer la mise en activité, l'activité physique et la perte de poids.
A la suite de ce rapport, la Y a, par courrier du 9 novembre
1998, confirmé la fin du service des prestations.
B. Par requête du 9 avril 1999, l'intéressée a saisi l'autorité de céans en
concluant a la reprise du versement des indemnités journalières de maladie du
1 er juillet 1998 jusqu'à épuisement du droit.
Dans sa réponse du 13 juillet 1999, la Y, après avoir
contesté la compétence de l'autorité de céans pour connaître de l'affaire, a
conclu, au fond, au rejet de la demande.
Dans sa réplique du 26 janvier 2000, la demanderesse a maintenu
ses conclusions. Elle fait valoir qu'elle est toujours en arrêt de maladie, qu'elle
n'a jamais bénéficié d'indemnités journalières de chômage, que la résiliation du
contrat de travail par l'employeur était nulle, car survenue durant une période de
protection, de sorte que les rapports de travail avec P SA continuent à
courir; elle ajoute que le motif allégué par la Y pour mettre fin aux
indemnités journalières litigieuses n'est pas fondé, puisqu'elle n'a pas demandé
de renseignements à la Dresse A, médecin traitant.
Dans sa duplique du 5 mai 2000, la Y maintenu sa position.
Elle relève qu'elle a largement rempli ses obligations.

Le 26 mars 2001, l'OAI a produit deux rapports d'expertise, soit celui
du Dr S, psychiatre, du 5 septembre 2000, et celui du Dr G,
rhumatologue, du 11 septembre 2000, ainsi que sa décision de refus de
prestations du 26 mars 2001. L'assurée a recouru par acte du 10 mai 2001,
contre cette dernière décision, en concluant à son l'annulation et au renvoi du
dossier à l'OAI pour détermination de son degré d'invalidité. Elle conteste la
valeur de l'expertise psychiatrique, et estime qu'une enquête économique doit
être établie pour déterminer sa capacité de gain. Dans sa réponse du 18 juillet
2001, l'OAI a conclu au rejet du recours.
C.
Une audience d'instruction avec audition de témoins s'est tenue le 6
novembre 2001. li en ressort notamment que la demanderesse a commencé à
travailler pour P SA en février 1996, qu'elle a exploité une épicerie où a
travaillé sa fille en 1997 et en 1998, qu'elle ne travaille plus, que ses ennuis
perdurent, que ses jambes la font souffrir, et que ses lombalgies sont traitées
par la Dresse A. Au cours de dite audience, des pièces concernant la
résiliation du contrat de travail et les salaires réalisés par l'intéressée ont été
produites. La demanderesse a souhaité être soumise à une expertise effectuée
par son médecin traitant.
Le dossier Al a été produit , et il en ressort que :
•
le contrat de travail avec P SA a débuté le ter février 1996 et a pris
fin le 28 février 1998, selon le rapport d'employeur du 18 mars 1999;
•
selon les comptes individuels (Cl), l'intéressée a travaillé pour P SA
de janvier à mars 1994, puis de février à janvier 1997, de mars à juin 1997
et en août et septembre 1997; elle a en outre oeuvré comme personne de
condition indépendante de mars à décembre 1997 et de janvier à septembre
1998.
La Caisse publique cantonale de chômage a indiqué qu'aucun
dossier n'a été ouvert au nom de l'intéressée.

Philos, section FRV de Montreux, a produit le dossier de la famille
X en indiquant la couverture de la demanderesse, la liste des traitements
suivis, et des prestations versées en faveur de celle-ci depuis juillet 1989, sans
plus amples détails.
Il en résulte que l'assurée a consulté plusieurs médecins dès le 5
juillet 1989, notamment le Dr G dès le 7 mars 1990 et jusqu'au 22
octobre 1997; dès cette date, elle ne l'a plus consulté, mais a été suivie par son
médecin traitant, la Dresse A, dès le 3 décembre 1997.
La Y a produit un certificat médical du Dr G
établi le 4 mars 1997, et indiquant une incapacité de travail du 2 décembre
1996 au 28 février 1997 pour douleurs "abdo sur colopathie" (sic) et "lombalgies
sur discopathie", en précisant que l'assurée avait été en traitement médical
pour la même affection en 1995.
En droit:
1. a) Les assurances complémentaires sont soumises au droit privé,
soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA), en vertu
de l'article 12 alinéa 3 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (ci-après :
LAMaI). Le Canton de Vaud a néanmoins confié au Tribunal des assurances le
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (décret du
Grand Conseil du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119 ; FAO 1996 p. 1956]), ce
que ne contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461, JT 2000 1
124).
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé et non plus de
droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais celle
de l'action (a rt. 47 LSA ; ATF 124 III 44, JT 1998 1377, RAMA 1998, KV 35 p.
290 ; ATF 123 V 324, c. 3a, RAMA 1998, KV 22 p. 49 ; Spira, Le nouveau
régime de l'assurance complémentaire, Revue suisse d'assurances [RSA]
1995, pp. 192 ss, spéc. ch. 5 p. 198 ; du même auteur, Le contentieux de la
nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256 ss, spéc. p. 258 ;

9
Viret, Assurances-maladie complémentaire et loi sur le contrat d'assurance,
dans : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc. pp. 685-687 ; Maurer,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 135 ss ; Ritter, Questions
relatives aux assurances complémentaires à la LAMaI, RSA 1995, pp. 209 ss,
spéc. ch. 2 et 3, pp. 211 ss).
La compétence du Tribunal des assurances pour toutes les
assurances-maladie (complémentaires) relevant de la LCA a été reconnue par
l'autorité cantonale de recours supérieure (Ch. rec., arrêt Soares Peireira c. La
Suisse Assurances, du 24 juin 1998, no 25711998, publié in JT 1999 III 106 ss)
Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal fédéral a été
déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la Cour civile.
b) La requête est dès lors recevable.
2. a) Le contrat d'assurance est conclu par l'acceptation de la
proposition d'assurance par l'assureur dans le délai légal ou le délai plus court
fixé par le proposant (Viret, Droit des assurances pivées 2e éd., Zurich 1985, p.
79).
A la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie
sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies
exhaustivement par la loi. Elles relèvent, avec les restrictions propres au droit
du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle,
qui implique non seulement la liberté de contracter, mais aussi d'aménager le
contenu des rapports contractuels (Viret, Droit des assurances privées, 2e éd.
Zurich 1985, p. 19).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en conditions
générales (art. 3 al. 1 ér LCA) et en conditions particulières, lesquelles font
partie intégrante du contrat (Viret, Assurance-maladie complémentaire et loi sur
le contrat d'assurance, dans : Recueil de travaux en l'honneur de la Société

suisse de droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, p. 673). L'assureur
peut les modifier en préservant les droits de l'assuré selon l'article 35 LCA,
étant en outre précisé que la LCA comporte des dispositions impératives (art.
97) et des dispositions qui peuvent être modifiées au détriment du preneur
d'assurance ou de l'ayant droit (art. 98 LCA).
Suivant l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de ladite loi,
l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque
contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le
contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque.
b) La demande tend à la poursuite du versement des indemnités
journalières assurées dans le cadre d'un contrat collectif régi par la LCA. La
question litigieuse est de savoir si la demanderesse peut prétendre à des
indemnités journalières de la part de la défenderesse pour la période
postérieure au 30 juin 1998.
Il convient donc d'examiner si c'est à bon droit que la défenderesse a
mis fin au versement des indemnités journalières de maladie dès le 30 juin
1998, la demanderesse ayant conclu, sans chiffrer sa prétention, à l'octroi de
ces prestations jusqu'à leur épuisement, soit pour la durée totale de 720 jours.
3.
a) Les prétentions éventuelles de la demanderesse découlent du
contrat d'assurance-maladie collective (no 9.103.214) - avec modification au ter
janvier 1995, sans indication nominative - conclu entre l'employeur P
SA, commerce de légumes en gros, et la Y. Ce contrat, en vigueur dés
le t er avril 1990. se réfère expressément aux conditions d'assurance (ci-après :
CGA) Edition D 04 de la défenderesse de juin 1991 et prévoit une indemnité
journalière de 100 % du salaire selon l'article 13 CGA , dès le Sème jour.
Vu cette référence expresse, qui n'a pas été modifiée dans la police,
ce sont les CGA Edition D 04 qui continuent à s'appliquer et non pas les
nouvelles CGA Edition D 06, en vigueur dès décembre 1997. L'assurée, dans

sa réplique, se réfère d'ailleurs expressément à cette pièce, dont elle ne
conteste pas l'application in casu.
b) Le contrat collectif détermine les droits et obligations du preneur
d'assurance et renferme les conditions auxquelles les assurés bénéficient de la
garantie de l'assurance (Bucher, Assurance-maladie privée p. 31). L'assuré doit
être incapable de travailler, et, en règle générale, il appartient au médecin de
constater l'incapacité de travail; celle-ci est évaluée le plus souvent d'après
l'activité professionnelle de l'assuré (ibidem p. 36).
Les éléments du contrat d'assurance sont la proposition, les autres
déclarations écrites du preneur d'assurance et des assurés faites à la
compagnie et aux médecins examinateurs, ainsi que la police accompagnée
des conditions générales et particulières et des avenants éventuels (art. 1 CGA
Edition D 04). L'assurance couvre les personnes désignées dans la police. La
désignation peut se faire avec ou sans indication nominative (art. 3 al. 1 CGA
Edition D 04). L'assurance a pour objet la protection contre les conséquences
économiques de la maladie (a rt. 6 let. A Iére phrase CGA Edition D 04).
Les normes internes de la défenderesse prévoient en outre ce qui
suit :
- Est considérée comme maladie dans le cadre du contrat, toute altération
involontaire de la santé pouvant être constatée par le médecin et qui n'est
pas la conséquence d'un accident (cf. art. 2 CGA Edition D 04);
- L'indemnité journalière totale est versée en cas d'incapacité de travail de
100 pour cent; le montant de cette indemnité correspond au degré de
l'incapacité de travail, lorsque celui-ci est de 50 à 99 %. Si le montant de
l'indemnités journalières est déterminé en fonction du salaire, l'assurance
a pour objet la perte de salaire (a rt. 9 let. a Edition CGA D 04);
- L'indemnité journalière est versée à l'expiration du délai d'attente
convenu. Celui-ci commence à courir dés l'apparition d'une incapacité de
travail d'au moins 50 %, mais au plus tôt trois jours avant le premier

traitement médical. Le délai d'attente n'est imputé qu'une seule fois par
cas d'assurance (art. 9 let. b Edition CGA D 04);
-
S'il survient un sinistre pour lequel des prestations devront
vraisemblablement être versées, la Compagnie doit en être
immédiatement informée par écrit. L'assuré est tenu de consulter un
médecin dès que possible et de se conformer à ses prescriptions (art. 14
CGA Edition D 04);
-
La couverture d'assurance prend fin pour chaque assuré lors du départ
de l'entreprise assurée (art. 19 let. a ch. 2 CGA Edition D 04);
-
Pour les cas d'assurance qui donnaient déjà droit à l'indemnité
journalière avant la fin de la garantie selon let. a ch. 1 et 2, mais qui ne
sont pas encore terminés, l'indemnité convenue est versée pendant un
délai suppplémentaire de 180 jours après l'expiration de la garantie (art.
19 let. b ch. 2 CGA Edition D 04);
c) En dérogation à l'article 9 lettre C CGA (Edition D 04), qui prévoit
notamment que l'indemnité journalière est versée pendant 720 jours au
maximum dans une période de 900 jours consécutifs, le contrat conclu avec
l'employeur de la demanderesse prévoit notamment que l'indemnité journalière
sera versée pendant une période réduite pour les maladies survenues avant le
début de l'assurance et qui ont déjà fait l'objet d'un traitement médical; pour une
durée d'engagement entre 12 mois et 4 ans, la durée de prestations maximale
calculée après l'expiration du délai d'attente est de 4 mois.
d) L'assurance conclue par l'employeur est une assurance de
dommage qui sert une indemnité en pour cent de l'incapacité de gain. La
Y n'est ainsi tenue à prestations que dans la mesure où l'assuré subit
une perte de gain effective. L'assurance souscrite a pour objet de protéger
contre les conséquences économiques de la maladie et donne droit à une
indemnité journalière en cas d'incapacité de travail constatée par un médecin.
La maladie étant définie comme une altération involontaire de la santé,
constatée par le médecin et provoquant une incapacité de travail. Il en résulte

qu'à défaut d'incapacité de travail due à la maladie ou s'il n'y a plus d'incapacité
de travail, les prestations de l'assurance ne sont pas/plus dues.
4.
a) En l'espèce, la Y estime que la fin des prestations au 30
juin 1998 est justifiée pour les motifs suivants :
- A cette date, l'assurée ne présentait plus d'incapacité de travail,
selon le rapport du Dr V du 12 mai 1998 et l'avis de son médecin conseil,
le Dr F du 4 mai 1998. Au cas où la capacité de travail ne serait pas
retenue, on se trouve en présence d'une rechute d'une maladie préexistante
puisque les douleurs lombaires existaient de longue date, une cure de hernie
ombilicale a eu lieu en juillet 1987 et une plastie abdominale partielle en mars
1990. Or, dés lors qu' in casu, la défenderesse a servi ses prestations pendant
plus de 4 mois, elle ne doit plus rien;
- Le licenciement a été donné en temps opportun, car l'assurée est
en arrêt de travail depuis le 22 septembre 1997 et, dès lors qu'elle n'a pas
travaillé pour le preneur d'assurance depuis lors, le délai de protection contre le
licenciement de 90 jours selon 336c alinéa 1 er lettre b CO était échu en tout
cas le 24 décembre 1997; l'assurée n'a d'ailleurs introduit aucune procédure
judiciaire en relation avec le congé signifié le 24 décembre 1997. Dés le départ
de l'intéressée de l'entreprise, la Y ne doit ses prestations que pendant
6 mois au maximum; or, le licenciement donné initialement pour fin janvier
1998, est devenu effectif le 28 février 1998, date à laquelle les rapports de
travail ont pris fin, et la défenderesse ne doit plus rien au-delà d e la fin du mois
de juin 1998, l'assurée ayant même reçu de son employeur le salaire pour le
mois de février 1998, en sus des indemnités journalières versées pour ce mois.
b) Pour sa part, la demanderesse se prévaut du fait qu'elle est
toujours en arrêt de maladie, qu'elle ne dispose que d'une capacité de travail
réduite et que son incapacité de travail a été attestée tous les mois par la
Dresse A depuis le 29 septembre 1997, que licenciement est
intervenu durant une période de protection, de sorte que la résiliation est nulle

et les rapports de travail continuent à courir et la défenderesse reste tenue de
servir ses prestations au-delà du 30 juin 1998.
c) Il convient donc d'examiner si l'intéressée présentait encore une
incapacité de travail au 30 juin 1998, et, dans l'affirmative, si cette incapacité
n'est pas en relation avec une rechute d'une maladie antérieure.
aa) La Y a alloué ses prestations jusqu'au 30 juin 1998. Pour
la période postérieure à dite date, il convient de déterminer - à la lumière des
éléments médicaux - si l'assurée présentait encore une incapacité de travail
dans sa profession ou si elle l'avait recouvrée dans une mesure supérieure à 50
pour cent.
Dans sa demande de prestations adressée à l'assurance-invalidité
du 30 juin 1998, l'assurée a indiqué que les atteintes qui sont à l'origine de
l'incapacité de travail survenue dès le 29 septembre 1997 sont des douleurs
dorsales, des maux d'estomac, un problème de nerfs, et des problèmes
cardiaques. ll s'agit là d'indications vagues et générales, qui ne correspondent
pas à des affections précises.
Le juge doit apprécier les rapports médicaux quelle que soit leur
provenance et la valeur de l'avis médical, l'élément déterminant pour la valeur
probante d'un avis médical n'étant ni son origine ni sa désignation comme
rapport ou expertise, mais bien son contenu (ATF 125 V 352 c. 3a). Ces
principes développés à propos de là LAA sont applicables à l'instruction des
faits d'ordre médical dans toutes les branches d'assurance sociales - Spira, La
preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-
Robert Schüpbach, Bâle 2000 p: 268).
Pour l'évaluation de l'incapacité de travail et de l'invalidité la tâche du
médecin consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans
quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable d e travailler. Les
données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux
on peut encore, raisonnablement exiger de l'assuré (ATF 125 V 261 c. 4; ATF
115 V 134 c. 2 ATF 114 V 314 c. 3c; ATF 105 V 158 c. 1.) Quant à l'avis du

15
médecin traitant de l'assuré, il doit être apprécié avec réserve, compte tenu des
rapports de confiance qu'il entretient avec l'assuré. Le juge peut et doit tenir
compte du fait que, selon l'expérience, ce dernier est en général enclin, en cas
de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance
qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 353 c. 3b/cc). La jurisprudence consacre ainsi
plus de poids aux constatations faites par un spécialiste qu'à l'appréciation de
l'incapacité de travail faite par le médecin de famille (ATF 125 V 353 - réf. RCC
1988 p. 504). Il n'y a aucun motif de ne pas appliquer cette jurisprudence par
analogie à l'assurance privée. Le juge doit cependant examiner si son avis est
propre à mettre en doute, sur les points litigieux importants, l'opinion et les
conclusions de l'expert mandaté par le tribunal ou par les organes de
l'assurance (ATF 125 V 354 c. 3c).
En l'espèce, ont peut tirer ce qui suit des pièces médicales versées
au dossier :
- La Dresse A, médecin-traitant, est la seule à attester
d'une incapacité totale de travail, continue depuis le 22 septembre 1997. Ses
constatations sont infirmées par celles des autres spécialistes, en particulier
des experts rhumatologue et psychiatre. L'incapacité totale de travail certifiée à
réitérées reprises par la Dresse A repose essentiellement sur les
douleurs alléguées par la patiente et n'est pas étayée par des constatations
objectives. Cette praticienne se fait l'écho des plaintes de sa patiente et
constate que les traitements dispensés n'ont pas apporté d'amélioration. Ce
sont les douleurs exprimées qui rendent l'assurée totalement incapable de
travailler. Or, ces douleurs restent vagues et ne sont pas rattachées à une
atteinte somatique qui les expliquerait. Le diagnostic ou l'origine de l'atteinte à
la santé n'est pas déterminant en soi pour le droit aux prestations, car il s'agit
uniquement d'évaluer si celle-ci a des effets sur la capacité d e gain. Enfin la
Dresse A cite, comme facteur pathologique, l'état triste, déprimé et
angoissé de l'assurée, les douleurs à la palpation et à la percussion du rachis
CD-lombaire avec contracture de la musculature, les douleurs à la palpation
profonde de l'abdomen. Or, elle note aussi que la patiente est bien orientée
dans le temps et dans l'espace, que sa conversation est cohérente, sa tenue
sans problème et que sa parole est fluide. Le 1 e novembre 1998, elle indique

- 16 -
que l'état de santé va s'aggravant, quand bien même les diagnostics qu'elle
pose et ses constatations restent inchangées et que les autres médecins
attestent d'une situation stable. Pour la Dresse A, qui dans son
rapport du 20 décembre 1998 atteste d'une incapacité totale de travail dans
l'activité habituelle, la capacité de travail peut être améliorée par un traitement
médicamenteux, de physiothérapie et de psychothérapie de soutien; une
activité adaptée à l'invalidité serait une activité légère, sans port de charges
lourdes, alternant les positions assise et debout prolongées et sans
responsabilité. Or, ainsi qu'il résulte du dossier et de l'instruction, l'activité
habituelle exercée de conditionneuse en herbes aromatiques correspond
précisément à cette description d'une activité adaptée, dans la mesure où celle-
ci permet l'alternance de telles positions, doit être qualifiée de légère, n'implique
que le port de cageot (remplis d'herbe) de 5 kg au maximum de manière
occasionnelle et n'implique aucune responsabilité. Ainsi, l'évaluation de la
Dresse A ne permet pas de se convaincre que l'assurée présente
réellement une atteinte à la santé de nature à entraver sa capacité de travail et
de gain d'une manière durable, l'ensemble des maux allégués par l'assurée
étant trop vagues et ne reposant pas sur des constatations objectives.
L'appréciation de cette praticienne s'écarte, en outre, de celle des autres
médecins consultés, notamment des experts, qui s'appuient, eux, sur des
examens approfondis de l'assurée et dont l'avis doit en outre être préféré,
conformément à la jurisprudence rappelée ci-dessus (ATF 125 V. 351 c. 3b/cc
et les réf.).
- Le Dr V, le 14 mai 1998, constate principalement une obésité,
mais pas de troubles cardiaques significatifs; l'anamnèse étant qualifiée
d'essentiellement fonctionnelle; il note qu'avec une perte de poids de 2 kg,
l'assurée se sent déjà mieux alors qu'il y a encore 30 kg en trop; le problème
majeur mis en évidence, à côté de l'obésité est la nécessité d'un soutien
psychologique, la patiente étant mal intégrée et parlant mal le français; le Dr
V n'indique pas de taux d'incapacité de travail, mais évoque simplement la
reprise du travail qu'il laisse à la Dresse A le soin de fixer.
- A la même époque, le 4 mai 1998, le médecin conseil de la
défenderesse, le Dr F, note que ce sont essentiellement les douleurs

-
17 -
lombaires, de longue évolution, qui ont justifié l'arrêt de travail; elles constituent
la plainte principale de l'assurée. A l'examen toutefois, le status neurologique
est en ordre, il n'y a pas de problème au niveau articulaire et de la colonne
lombaire, à pari des douleurs à la palpation et une discrète raideur; les autres
atteintes alléguées sont secondaires, à part l'obésité et un état qualifié d'anxio-
dépressif; le traitement médicamenteux prescrit est qualifié d'approprié et
devra, en augmentant le dosage, avoir des effets favorables sur les troubles
somatoformes et les douleurs lombaires; la situation doit être réévaluée dans
un mois et la reprise du travail à 50 % pourra être envisagée. Dans son nouvel
examen du 27 septembre 1998, il constate que le tableau clinique est
comparable, qu'il n'y a pas de limitation des mouvements de la ceinture
pelvienne, les points fibromyalgiques sont absents, l'état dépressif est discret et
ne justifie pas une incapacité de travail. Il note, comme cela avait déjà été
constaté, que le suivi médical est mai assuré et que l'assurée ne reçoit aucun
traitement antidépresseur, contrairement à ce qu'il avait demandé dans son
rapport du 4 mai 1998, mais uniquement des anti-douleurs. Il note que
l'intéressée a surtout besoin d'activité physique, mais qu'elle ne fait presque
rien, à part les lits.
- Quant au Dr A, consulté par l'assurée et qu'il a suivie du 28
août 1998 au 28 septembre 1998, il a indiqué le 2 octobre 1998, après avoir
procédé à un examen complet de la patiente que le traitement consistait en un
spray pour le dos et en huit séances de physiothérapie qui avaient eu lieu au
printemps et qui avaient produit un bon effet; la poursuite de la physiothérapie
lui paraissant toutefois de peu d'utilité; le status ostéoarticulaire ne révélait pas
d'atteinte significative, ce qui lui permettait de dire que les lombo-sciatalgies
présentées par l'assurée n'avaient pas de territoire déterminé, mais qu'elles
étaient favorisées par une hyperlordose lombaire et un déséquilibre musculaire;
le seul traitement préconisé était un reconditionnement et de la gymnastique. Il
mettait en outre en évidence le rôle joué par le manque d'intégration de
l'assurée dans la perception de ses douleurs du rachis.
- Enfin, tant les expertises demandées parl'A[ au Dr G et au Dr
S effectuées en 2000, attestent clairement de l'absence d'incapacité de
travail pour des raisons tant somatiques que psychiques. Or, ces expertises, qui

18
répondent en tous points aux critères fixés par la jurisprudence ont pleine
valeur probante. Le Dr G met en avance l'exagération des plaintes,
exagération retrouvée lors de l'examen clinique, tous les signes de Wadell étant
positifs; il n'existe pas d'atteinte à la santé ni neurologique, ni cardiaque, ni
ostéo-articulaire; les examens radiologiques (Ct lombaire du 13 mai 1998 et Ct
lombaire du 13 juin 1998) sont pratiquement superposables; les algies
chroniques n'ont pas de substrat clinique actuel et il n'y a que de discrets
troubles dégénératifs; il n'y a pas davantage de signe pour un syndrome
dépressif, de sorte que, sur le plan somatique et rhumatologique, il n'y a pas
d'élément pour justifier une incapacité de travail au long cours. Une activité
légère sans port de lourdes charges est la seule limitation, compte tenu du
début d'arthrose lombaire et de l'importance des lombalgies; enfin des
exercices d'assouplissement et de tonification seraient souhaitables.
- Le Dr S, pour sa part, confirme l'absence d'incapacité de
travail pour des raisons psychiatriques, estimant qu'il s'agit typiquement d'un
problème psycho-social lié à une mauvaise, intégration culturelle et profession-
nelle chez une personne visiblement peu motivée à travailler, d'autant plus que
son mari a obtenu une rente Al en 1996.
Certes, les experts ont examiné l'assurée en 2000, mais il résulte de
leurs constatations que l'état de santé ne s'est pas modifié depuis 1998. Il n'y a
pas d'incapacité de travail en raison de troubles dorsaux ou des articulations.
Le Dr G note d'ailleurs qu'ayant fait part à l'assurée de ces constatations,
celle-ci a notamment signalé des maux de ventre, des céphalées, des troubles
cardiaques, troubles qui ont déjà été investigués et traités et qui ne sont pas
source d'une incapacité de travail.
Les CGA ne contiennent rien sur l'obligation d e diminuer le
dommage ou plus concrètement sur l'exercice d'une activité exigible et les
conséquences du défaut de l'exercice d'une telle activité (art. 61 LCA). Faute de
disposition explicite sur l'obligation de diminuer le dommage et sur les modalités
concrètes qu'une telle obligation impose à l'assuré, la capacité/l'incapacité de
travail doit être examinée dans la profession habituelle (ATF 127 V 106 c. 4c
non publié de l'arrêt du 8 janvier 2001 - causes 5C.21112000 et 50.23912001).

Compte tenu de l'obligation qui est faite à tout assuré de réduire le dommage il
appartenait à l'assurée de se soumettre au traitement médicamenteux prescrit
et de prendre des mesures en vue d'un reconditionnement physique, lié à une
perte de poids, dont les effets bénéfiques ont été soulignés. Le 4 mai 1998, le
Dr F estimait que la reprise du travail pouvait être exigée à 50 % après
un mois, soit à partir du 4 juin 1998. Dans son rapport du 29 septembre 1998,
constatant que la situation était comparable à celle qu'il avait décrite en mai
1998, il a estimé qu'il n'y avait plus d'incapacité de travail dans l'activité
exercée, sauf à ne pas devoir porter des charges lourdes à longueur de
journée.
Sur la base de ces éléments on peut tenir pour établi, qu'à fin juin
1998, au plus tard, l'assurée ne présentait plus d'incapacité de travail dans sa
profession habituelle qui répondait aux critères d'une activité adaptée, selon les
indications données notamment par le médecin traitant, dans son rapport du ter
novembre 1998. Par surabondance, on ajoutera que les atteintes à la santé
alléguées n'ont pas empêché l'intéressée de travailler comme indépendante
dans l'épicerie tenue par sa fille et de réaliser un revenu, certes faible, tant en
19A7 qu'en 1 AAR.
La défenderesse était ainsi légitimée à mettre fin à ses prestations
au 30 juin 1998, dès lors qu'à cette date, l'assurée ne présentait ni atteinte
somatique, ni atteinte psychique de nature à fonder une incapacité durable de
travail, et que les rapports médicaux indiquent que le traitement
médicamenteux dispensé à l'assurée est approprié, que les séances de
physiothérapie au printemps 1998 ont produit un effet positif, que le status
ostéo-articulaire ne présente pas d'atteinte significative, que la capacité de
travail pourrait être sensiblement améliorée et être totale si l'assurée suivait le
traitement médicamenteux prescrit et faisait de la gymnastique. L'opinion du
médecin traitant, isolée, ne saurait l'emporter sur celle des spécialistes. Son
appréciation différente n'emporte pas la conviction et ne saurait dès lors être
retenue. En allouant ses prestations jusqu'au 30 juin 1998, la Y a
rempli ses obligations et sa position est bien fondée, de sorte que la demande
doit être rejetée.

bb) Si on devait considérer que la capacité de gain n'était pas
rétablie à fin juin 1998, mais seulement dès le rapport du Dr F du 22
septembre 1998, qui a estimé que la capacité de travail de l'assuré était totale,
il faudrait alors examiner si l'intéressé peut prétendre à des prestations pour
une période postérieure au 30 juin 1998. De telles prestations ne seraient dues
que si l'existence d'un état antérieur ne devait pas être retenu, puisque, dans le
cas contraire, la Y n'était tenue à prestations que pendant 4 mois; en
tout état de cause, le versement des indemnités journalières serait limité à
l'échéance du délai de 180 jours suivant la fin du contrat de travail.
La résiliation du contrat de travail a été donnée par l'employeur le 24
décembre 1997, après 90 jours d'incapacité de travail; elle est conforme au
droit, puisque l'incapacité de travail a débuté le 22 septembre 1997 et elle
déploie donc ses effets. Le délai de résiliation de deux mois a aussi été
t_
résiliation
effet à la fin
oi le 28 février
respec^^, car la ïéSivat,lull a pris eI1Cl â la nn du
mois, .G 28
1998 (art. 324a et 324b CO; art. 336c al. 2 CO et art. 335c al. 1 CO).
Il s'ensuit que le délai de 180 jours, pendant lequel la Y serait
au plus encore tenue à prestations, échoit le 27 août 1998. Au-delà de cette
date, la Y n'est plus tenue à prestations.
L'examen de l'existence d'un état antérieur suppose de déterminer
quand a commencé la couverture d'assurance, soit quand le contrat de travail a
débuté.
Les pièces produites et les déclarations, tant de l'employeur que de
l'assurée, sont contradictoires quant au début de l'emploi, qui a débuté au plus
tôt le ter février 1994 et au plus tard le t er février 1996.
Il n'existe pas de contrat de travail écrit; on se trouve en présence
d'un contrat de travail oral. Les personnes assurées dans le cadre du contrat
d'assurance collective ne sont pas nommément désignées. E n l'absence de
données plus fiables, il y a lieu de se référer aux indications résultant des
comptes individuels (ci-après : CI), qui n'ont pas été contestées. Selon les Cl,
l'intéressée a travaillé pour P SA de janvier à mars 1994, puis dès leler

février 1996. Toujours selon les Cl, l'assurée a travaillé du ter février 1996 au
31 janvier 1997; puis à nouveau de mars à juin 1997, d'août à septembre 1997
et en février 1998. Elle a en outre exercé une activité indépendante de mars à
décembre 1997 et de janvier à septembre 1998; selon ses déclarations à
l'audience, elle tenait durant ces périodes une épicerie avec sa fille; elle n'a pas
allégué avoir été empêchée d'exercer cette activité pour des raisons de santé.
Ainsi, mis à part une brève période de janvier à mars 1994, le début
de l'engagement continu et de longue durée, pour lequel la couverture
d'assurance est donnée (cf. a rt. 16 et 17 des CGA; spéc. a rt . 17 let. A ch. 3) est
bien le 1er février 1996, date corroborée par le rapport de l'employeur à l'Al et
les indications de l'assurée à l'audience, et c'est cette date qui doit être retenue
comme début du contrat de travail en cause. C'est d'ailleurs la date indiquée
l'intéressée
sée aux experts G et S, qui a précise qu'avant 1996,
elle travaillait chez P SA, employeur de son mari de façon très
occasionnelle; c'est aussi la date indiquée par P SA dans le rapport
d'employeur. Cette date parait donc comme la plus fiable et doit être retenue,
nonobstant les indications contradictoires de P SA (cf. les écritures de
P SA du 26 janvier 1998 et du 31 juillet 1998, ainsi que ses
déclarations à l'audience, lors de laquelle ii ne paraissait pas avoir de souvenirs
précis à cet égard).
Il résulte des rapports médicaux du médecin traitant du 12 avril 1998
et du ter novembre 1998, que, selon l'assurée, les douleurs de la colonne CD-
lombaire existent de longue date et se sont aggravées deux semaines avant
l'arrêt de travail du 29 septembre 1997. Le rapport du Dr K du 4 mars
1997 indique que les lombalgies et les douleurs abdominales existaient en 1995
déjà et avaient nécessité un traitement médical. L'existence d'un état antérieur
à la date de l'affiliation, le ter février 1996 doit ainsi être admis, de sorte que la
Y, en allouant ses prestations jusqu'au 30 juin 1998 a largement rempli
ses obligations .

II.
Toute autre ou plus ample conclusion est éca
^^;^r^ :
g r.+y^^^Ç
r^`
I ) ^^
La présidente
(dct
- 22 -
5. Vu ce qui précède, c'est à bon droit que la défenderesse a cessé de
verser les indemnités journalières contractuelles après le 30 juin 1998, de sorte
que la demande doit être rejetée.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
prononce:
1.
La demande est rejetée.
Du
2 4 Ni A I 2214
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de
réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix iours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.

Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédérai violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (a rt. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).

Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (a rt. 47 aI. 4 LSA).
PHOTOCOPIE CERTIÎ :w,E
CQNFORME 4 L'ORIGINAL
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