finma_versicherungsrecht · 20060503_d_zh_o_01 · 2006-05-03 · de
03. Mai 2006 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2004.00029
VERS.NR. 601 10168
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Steck
Urteil vom 3. Mai 2006
in Sachen
Y Versicherungen AG
Klägerin
vertreten durch die Y Versicherungen AG
Versicherungsrecht
gegen
X
Beklagte
vertreten durch Fürsprecher Thomas Laube
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

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1.
1.1 X ist seit ungefähr 1990 Mitinhaberin der Boutique P in
Zürich (vgl. Urk. 9 S. 3 Ziff. II.1, Urk. 2/6/1 Ziff. 3) und über diese durch Kol-
lektivversicherungsvertrag bei der Y Versicherungen AG (nachfol-
gend Y) gegen krankheits- und unfallbedingten Erwerbsausfall versichert.
Das versicherte Taggeld betrug 100 % des Lohnanspruchs und war ab dem
30. Krankheits- oder Unfalltag für eine maximale Dauer von 730 Tagen zu leis-
ten (EDV-Auszug vom 16. November 2004; Urk. 2/7a-b; Versicherungspolice
vom 23. November 1998; Urk. 2/2/1).
1.2 Aufgrund eines Unfalls von X und einer Vereinbarung über die
Versicherungsleistungen vom 19./20. Februar 2004 (Urk. 2/6/1) richtete die
Y vom 7. Januar 2002 bis zur Ausschöpfung des Anspruchs am 6. Januar
2004 Taggelder aus (vgl. Urk. 2/6/2). Im Oktober 2002 hatte sich X
bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 10/3).
Diesbezüglich erteilte die Versicherte mit der Vereinbarung vom 19./20. Februar
2004 der Y die Vollmacht, nach Erlass der Verfügung der Invalidenversi-
cherung mit allfälliger Zusprechung einer Rente den Betrag der Überentschädi-
gung direkt bei der zuständigen IV-Stelle zu verrechnen (Urk. 2/6/1 Ziff. 5c).
Nachdem die zuständige Ausgleichskasse die Y über den Rentenanspruch
der Versicherten (Fr. 679.-- zuzüglich einer Kinderrente von Fr. 272.-- ab Ja-
nuar 2003; vgl. Urk. 2/14/2) informiert hatte (vgl. Urk. 2/8), stellte diese am
11. August 2004 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Aus-
gleichskasse, einen Verrechnungsantrag (Urk. 2/10) für zu viel geleistete Tag-
geldzahlungen im Umfang von Fr. 11'601.15 (vgl. Urk. 2/8). Diesen unterzeich-
nete die Versicherte nicht (vgl. Urk. 2/10). Am 20. September 2004 teilte X
der Y sodann mit, dass sie aufgrund des zu tiefen versicherten
Jahreslohnes von Fr. 30'000.-- den Verrechnungsantrag mangels Überentschä-
digung nicht unterzeichnen könne (Urk. 2/12). Mit Verfügung vom 15. Oktober
2004 stellte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, fest,
dass sie mangels Zustimmung zur Verrechnung den Betrag von Fr. 11'601.15
nach Ablauf der Einsprachefrist an X auszahlen werde
(Urk. 2/14/1). Am 21. Oktober 2004 erhob die Y Einsprache (Urk. 2/15)
gegen die Verfügung vom 15. Oktober 2004 und hielt mit Schreiben vom
21. Oktober 2004 gegenüber der Versicherten fest, dass es ihrer Ansicht nach zu
einer Überentschädigung gekommen sei, weshalb sie an der Rückforderung im
Umfang von Fr. 11'0601.15 festhalte (Urk. 2/13).

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2.
Am 16. November 2004 reichte dieY beim Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich Klage gegen X ein (Urk. 1) mit dem Antrag (Urk. 1
S. 2):
„Die Beklagte sei zu verpflichten, Ziff. 5 b) der zwischen ihr und der Klä-
gerin am 19. beziehungsweise 20. Februar 2004 geschlossenen Verein-
barung zu erfüllen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten
der Beklagten."
Die Versicherte reichte am 22. Dezember 2004 ihre Klageantwort ein (Urk. 9).
Am 11. April 2005 erstattete die Y ihre Replik (Urk. 14) und die Versi-
cherte reichte am 2. Mai 2005 ihre Duplik (Urk. 18) sowie weitere Unterlagen
(Urk. 19/1-3) ein. Am 18. Mai 2005 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen
erklärt (Urk. 20).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20'000.-- nicht übersteigt, fallt die Beurteilung der Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozi-
alversicherungsgericht).
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12
Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen
gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG). Die daraus herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrecht-
lich (BGE 124 III 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundes-
gesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen
(VAG; in der ab 1. Januar 2006 gültigen Fassung, vorher Art. 47 Abs. 2) für das
Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi-
cherung von Bundesrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die
Untersuchungsmaxime vorschreibt.
Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
ist im Kanton Zürich das hiesige Gericht sachlich zuständig (bis 31. Dezember
2004: Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit
§ 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; ab 1. Januar
2005: § 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen

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des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinnge-
mäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
2.2 Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind dem Privatrecht
zuzuordnen (BGE 124 III 46 Erw. la). Als Teil des Privatrechts räumt das VVG
den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der
Rechtsordnung beachten, und sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzver-
sicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Versicherungs-
bedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag
und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999,
S. 23; vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht,
3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.).
2.3 Das Vertragsrecht wird zur Hauptsache durch das Schweizerische Obligationen-
recht (OR) geregelt. Dieses normiert, wie ein Vertrag entsteht, welche Wirkun-
gen er entfaltet, sein Erlöschen usw. Das OR gilt immer subsidiär, wenn das
VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR
abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht
regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
3.
3.1
In formeller Hinsicht wendet die Beklagte ein, das Rechtsbegehren sei nicht
mehr erfüllbar, denn sie habe die Pflicht gemäss Ziff. 5b der Vereinbarung vom
19./20. Februar 2004 bereits erfüllt (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. III.1).
Ziffer 5 der Vereinbarung vom 19./20. Februar 2004 (vgl. Urk. 2/6/1) lautet wie
folgt:
„a) X verpflichtet sich, Y das Ergebnis der Anmeldung bei
der Invalidenversicherung mitzuteilen und die IV-Verfügung umgehend nach
deren Erlass der Fachstelle in Glattbrugg zuzustellen.
b) Y erstellt nach Eingang der IV-Verfügung eine Überentschädigungsbe-
rechnung und stellt diese dem Vertreter von X zu.
c) X erteilt Y die Vollmacht, dass nach Erlass der IV-Verfü-
gung und allfälliger Zusprechung einer Rente der Betrag der Überentschädigung
direkt durch Y bei der zuständigen IV-Stelle verrechnet werden darf."
Es ist unbestritten, dass das Klagebegehren gemäss Ziff. 5b der genannten
Vereinbarung bereits erfüllt wurde. Aus dem Gesamtzusammenhang der Klage-
begründung ergibt sich indessen unzweifelhaft, dass es sich bei der Erwähnung
von Ziff. 5b im Rechtsbegehren um einen offensichtlichen Verschrieb handelte

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und die Klägerin tatsächlich die Erfüllung von Ziff. 5c der Vereinbarung ver-
langt. Dies hat auch die Beklagte richtig erkannt und in diesem Sinne in der
Klageantwort Stellung genommen. Erst anlässlich der Duplik beanstandete sie
diesen offensichtlichen Verschrieb und machte geltend, eine Verbesserung der
Klage gestützt auf § 61 der Zivilprozessordnung verschlechtere ihre Stellung.
Dies ist jedoch nicht der Fall, nachdem die Beklagte von Anfang an das tat-
sächliche Rechtsbegehren klarerweise erkannt hat. Zudem bezieht sich die Klä-
gerin in der Klagebegründung ausdrücklich auf Ziff. 5c der Vereinbarung (vgl.
Urk. 1 S. 6 Ziff. 3), weshalb sich - nachdem sich die Parteien materiell überein-
stimmend auf das tatsächlich gemeinte Rechtsbegehren beziehen - eine formelle
Korrektur erübrigt.
3.2 Des Weiteren bezweifelt die Beklagte ihre Passivlegitimation (Urk. 18 S. 2
Ziff. 1). Strittig ist, ob die Beklagte Ziff. 5c der Vereinbarung vom
19./20. Februar 2004 zu erfüllen und ihre Zustimmung zur Verrechnung einer
allfälligen Überentschädigung mit Nachzahlungen der Invalidenversicherung zu
erteilen hat. Diesbezüglich ist die Passivlegitimation der Beklagten ohne Weite-
res gegeben.
3.3 Die Beklagte stellt schliesslich die sachliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts
in Frage, weil die Beurteilung der Zulässigkeit der Verrechnung mit Leistungen
der Invalidenversicherung durch die IV-Stelle zu beurteilen sei. Richtig ist, dass
die Frage, unter welchen Voraussetzungen Leistungen der Invalidenversiche-
rung an Dritte ausbezahlt werden, im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren
zu beurteilen ist. Wobei anzumerken ist, dass eine Auszahlung an Kollektivtag-
geldversicherer nach VVG grundsätzlich möglich ist (vgl. Urk. 2/10).
Vorliegend ist indessen ein Rechtsgebehren zu beurteilen, das sich auf die
Kollektivtaggeldversicherung nach VVG stützt. Für die Beurteilung dieser
Streitigkeit aus einer Zusatzversicherung zum KVG ist das hiesige Gericht
zuständig.
4. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beklagte gemäss der Vereinbarung vom
19./20. Februar 2004 verpflichtet ist, der Verrechnung der Überentschädi-
gungsforderung von Fr. 11'601.15 der Klägerin mit Nachzahlungen der IV zu-
zustimmen.
4.1 Die Beklagte hat sich mit der Vereinbarung vom 19./20. Februar 2004 grund-
sätzlich dazu verpflichtet, zur direkten Verrechnung der allfälligen Über-
entschädigung der Klägerin Hand zu bieten, indem sie eine diesbezügliche
Vollmacht erteilte (Urk. 2/6/1 Ziff. 5c). Indessen weigerte sie sich in der Folge,
die von der IV-Stelle zusätzlich verlangte Zustimmung zur Verrechnung bezie-

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hungsweise Auszahlung der geltend gemachten Rückforderung im Betrag von
Fr. 11'601.15 zu erteilen.
4.2 Soweit die Beklagte geltend macht, die Verrechnung oder Drittauszahlung von
IV-Nachzahlungen sei invalidenversicherungsrechtlich ausgeschlossen, ist dar-
auf hinzuweisen, dass diese Frage im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren
zu entscheiden ist (vgl. vorstehend Erw. 3.3), grundsätzlich eine Verrechnung
oder Drittauszahlung aber möglich ist (vgl. Urk. 2/10). Vorliegend ist zu ent-
scheiden, ob die Beklagte der Verrechnung beziehungsweise Drittauszahlung im
Betrag von Fr. 11'601.15 zustimmen muss.
4.3 Gemäss Art. 23 Abs. 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für
die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherungen (Urk. 2/1) werden sämtliche Leis-
tungen gemäss den vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen je-
weils im Nachgang zu den Leistungen ausländischer oder inländischer sozialer
und privater Versicherer erbracht. Die V (jetzt: Y) ergänzt die
Leistungen bis zur Höhe des versicherten Verdienstes.
Diese Bestimmung unter dem Titel Subsidiarität und Leistungen Dritter ist klar
und unmissverständlich. Versicherungsleistungen aus der Taggeldversicherung
sind nur ergänzungsweise und im Umfang der Differenz zwischen den Leistun-
gen anderer Versicherer und der Höhe des versicherten Taggeldes geschuldet.
Art. 23 AVB steht damit nicht in Widerspruch zu Art. 28 AVB, der ergänzend
die Überentschädigung regelt. Denn Art. 28 AVB soll einen Versicherungsge-
winn auch im Rahmen der grundsätzlich geschuldeten Leistungen verhindern,
soweit diese Leistungen den nachgewiesenen Erwerbsausfall übersteigen wür-
den.
4.4 Der versicherte Verdienst der Beklagten beträgt unbestrittenermassen
Fr. 30'000.-- pro Jahr. Ob der unbelegte Erwerbsausfall der Beklagten höher war
und ob die Taggeldversicherung als Summen- oder Erwerbsausfallversicherung
zu qualifizieren ist, kann offen bleiben. In jedem Fall muss die Klägerin nach
Art. 23 Abs. 1 AVB lediglich die Differenz zwischen den Leistungen der Invali-
denversicherung und dem versicherten Verdienst erbringen.
4.5 Die Berechnung der Überversicherung erweist sich als korrekt. Die von der
Klägerin errechnete Rückforderung ergibt sich aus ihrem Schreiben an die Be-
klagte vom 11. August 2004 (Urk. 2/8) und dem Berechnungsblatt vom
12. November 2004 (Urk. 2/6/2). In der Zeit vom 1. Januar 2003 bis 6. Januar
2004 (= 371 Tage) zahlte die Klägerin der Beklagten, ausgehend von einem ver-
sicherten Jahreslohn von Fr. 30'000.-- und einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %,
mithin einem vollen Taggeld von Fr. 82.19 (Fr. 30'000.-- : 365) insgesamt
Fr. 15'246.25 (Fr. 82.19 x 371 Tage x 0,5) aus. An diesen vertraglichen

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(Höchst)Leistungsanspruch hat die Klägerin zu Recht die für diese Zeit zuge-
sprochenen Rentenleistungen der Invalidenversicherung von monatlich
Fr. 951.-- (Fr. 679.-- + Fr. 272.--), mithin für den genannten Zeitraum von
Fr. 11'601.15 (Fr. 951.-- x 12 + Fr. 190.--), angerechnet, was gestützt auf
Art. 23 Abs. 1 AVB zu einem Rückforderungsanspruch in der gleichen Höhe
führt.
4.6 Aus Art. 5c der Vereinbarung vom 19./20. Februar 2004 ergibt sich, dass eine
allfällige Überentschädigung aus der Taggeldversicherung mit Nachzahlungen
der Invalidenversicherung verrechnet werden sollte. Darüber hinaus ergibt sich
aus dieser Bestimmung die Anerkennung der Beklagten, der Klägerin eine all-
fällige Überentschädigung zurückzuerstatten. Eine zusätzliche vertragliche oder
rechtliche Grundlage ist dafür nicht erforderlich. Nachdem die Beklagte den
Vollzug dieser Vereinbarung verhinderte und sich weigerte, die von der IV-
Stelle zusätzlich erforderliche Zustimmungserklärung abzugeben, ist die Klage
gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, der Verrechnung der Überent-
schädigung im Umfang von Fr. 11'601.15 mit Nachzahlungen der Invaliden-
versicherung zuzustimmen.
5.5.1 Die Klägerin stellte den Antrag auf Zusprechung einer Prozessentschädigung.
5.2 Gemäss § 34 Abs. 1 und Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsge-
richt (GSVGer) hat die obsiegende Partei auf Antrag oder nach Massgabe ande-
rer Gesetze Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Partei-
kosten. Nach § 34 Abs. 2 GSVGer in der bis Ende 2004 in Kraft gewesenen
Fassung stand den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen in der Regel
kein Anspruch auf eine Prozessentschädigung zu, und die neue, seit dem
1. Januar 2005 in Kraft stehende Fassung von § 34 Abs. 2 GSVGer sieht einen
Anspruch der Versicherungsträger und Gemeinwesen auf eine Prozessentschä-
digung nur vor, soweit er von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. Auch
unter der Herrschaft der neuen Fassung von § 34 Abs. 2 GSVGer muss jedoch
die Rechtsprechung weitergelten, wonach eine Partei in der Regel nur Anspruch
auf eine Prozessentschädigung hat, wenn sie anwaltlich vertreten ist, und einer
unvertretenen Partei lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen
wird, nämlich wenn sie sich über erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr
hohen, das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil
des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001,
5C.161/2001, mit Hinweis auf BGE 113 Ia [richtig lb] 356 f. Erw. 6b sowie auf
die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 III 229).

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5.3 Da die Klägerin im vorliegenden Verfahren nicht durch einen externen Rechts-
vertreter vertreten war, sondern ihre Interessen durch die Angestellten in ihrem
Rechtsdienst wahrte, und die Kriterien für die Entschädigung einer unvertrete-
nen Partei nicht erfüllt sind, ist ihr Antrag auf Zusprechung einer Prozessent-
schädigung abzuweisen, unabhängig davon, ob die alte oder die neue Fassung
von § 34 Abs. 2 GSVGer anwendbar ist.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Verrechnung der Überent-
schädigung im Betrag von Fr. 11'601.15 mit Nachzahlungen der Invalidenversicherung
für die Zeit vom 1. Januar 2003 bis 6. Januar 2004 zuzustimmen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Y Versicherungen AG
-
Fürsprecher Thomas Laube
-
Bundesamt für Privatversicherungen
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im
Sinne von Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G)
durch eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe Berufung gemäss Art. 50 OG an das
Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich Der Einzelrichter
Die Gerichtssekretärin
/11\
Steck
BM/ST/BS
versandt
9. Mai 2006
Die Frist steht während folgender Zeiten still: Vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August, vom 18. Dezember bis und mit dem 1. Januar.