finma_versicherungsrecht · 20001220_f_vd_o_00 · 2000-12-20 · fr
20. Dezember 2000 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


urt472000.doc
Tribunal cantonal du canton de Vaud, 20 décembre 2000,
P. c. Winterthur Assurances, Winterthur
Faits: Z. P., née le 16 octobre 1950, a travaillé à partir de 1991 comme auxiliaire pour
"Les B. g. L. SA", à Y.-les-B.
A dater du 19 septembre 1995, elle a oeuvré comme employée d'exploitation. Elle était
couverte à ce titre par la Winterthur pour la perte de gain, dans le cadre de l'assurance
collective d'indemnité journalière en cas de maladie, police n° .. .
Z. P. souffre de douleurs lombaires de manière régulière depuis une dizaine d'années.
Les 30 et 31 décembre 1997, elle s'est trouvée en incapacité de travail totale, en raison
de ses problèmes de dos. Par la suite, elle a présenté une incapacité de 50 % du 1er au
13 janvier 1998, une incapacité totale les 15, 20, 22, 27 et 29 janvier, 3, 5, 10, 19, 24 et
26 février, du 10 au 15 mars, du 31 mars au 19 mai et une incapacité de 50 % du 21 mai
au 8 juin 1998.
La Winterthur a soumis Z. P. à une expertise auprès du Dr K. le 4 juin 1998, dont rap-
port du 10 juin, procédé à une visite sur place auprès de l'employeur le 24 juin 1998, dont
rapport de l'inspecteur Pf. du 1er juillet, et requis un complément d'expertise du Dr K.,
dont rapport du 27 juillet.
Le 11 août 1998, la Winterthur a fait savoir au Dr H. qu'elle considérait que Z. P. pou-
vait reprendre son activité professionnelle à 50 % et que, sans autre précision médicale
de sa part, elle ne lui reconnaîtrait plus qu'une incapacité de 50 % à partir du 6 juillet
1998, selon les conclusions de l'expertise.
Z. P. a été licenciée pour le 31 octobre 1998. Du 9 septembre au 2 octobre 1998, elle a
été hospitalisée dans le service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation du
CHUV, dont rapport de sortie du Dr D. du 9 octobre 1998.
Le 8 décembre 1998, Z. P. a fait parvenir un certificat de la Dresse F., FMH psychiatrie
et psychothérapie, attestant d'une incapacité de travail totale pour tout le mois de décem-
bre. Le certificat d'incapacité a été renouvelé de mois en mois.
La Winterthur a soumis l'assurée à une expertise psychiatrique auprès du Dr Po., FMH
psychiatrie et psychothérapie, le 20 mars 1999, dont rapport d'expertise du 30 mars.
Le 30 avril 1999, la Winterthur a fait savoir à Z. P. qu'au vu de l'expertise psychiatrique
et de l'appréciation du dossier par son médecin-conseil - selon lequel elle ne présentait
plus aucune incapacité de travail du point de vue somatique - elle mettait fin au versement
des indemnités journalières au 31 mars 1999.
Les 4 et 6 mai 1999, les Drs H. et F. ont fait part de leurs remarques et de leur désac-
cord au Dr V., médecin-conseil. Le 15 septembre 1999, le Dr H. a fait parvenir différentes
précisions au représentant de l'assurée.
Z. P. a ouvert action contre la Winterthour par demande du 10 novembre 1999. Elle
conclut, principalement à l'octroi des indemnités journalières pour toute la durée de son
incapacité de travail dès le 31 mars 1999 et, subsidiairement, à la mise en oeuvre d'une
expertise médicale. Elle fait valoir que l'expertise à laquelle elle a été soumise ne peut
être qualifiée de neutre et qu'elle est toujours en incapacité de travail.
Dans sa réponse du 21 février 2000, la défenderesse a conclu au rejet de la demande.
Elle considère que la demanderesse ne présente pas d'incapacité de travail au plan psy-
chiatrique et qu'elle ne présente plus d'incapacité au plan somatique. En outre, à suppo-
ser même que la demanderesse présentât encore une certaine incapacité de travail au
plan somatique, l'assurance ne serait pas tenue à prestations en raison de la violation par
la demanderesse de l'obligation de réduire le dommage; souffrant depuis de nombreuses
années de problèmes lombaires et présentant depuis une année et quatre mois, une in-
capacité de travail quasi constante, il lui appartenait de trouver un emploi adapté.

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Le 17 septembre 2000, Z. P. a réitéré sa requête d'expertise neutre.
Motifs: En vertu de l'article 12 alinéa 3 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
(LAMal), les assurances complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire sont soumi-
ses au droit privé, soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA).
Dans le cadre des réquisits de l'article 47 alinéas 2 et 3 de la loi fédérale sur la sur-
veillance des institutions d'assurance privées, le Canton de Vaud a confié leur contentieux
au Tribunal des assurances (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119;
F.A.O. 1996 p. 1956]).
La compétence du Tribunal des assurances pour toutes les assurance-maladie (com-
plémentaires) relevant de la LCA a été reconnue par l'autorité cantonale de recours supé-
rieure (Ch. rec., arrêt Soares Pereira c. La Suisse Assurances, du 24 juin 1998, n°
257/1998, publié au JT 1999 III 106 ss). Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt
devant le Tribunal fédéral a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la Me Cour
civile.
La demande est dès lors recevable.
Est litigieuse la question de savoir si la demanderesse peut prétendre au versement
des indemnités journalières de l'assurance collective en cas de maladie au-delà du 31
mars 1999.
Suivant l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur répond
de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences
duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements
d'une manière précise, non équivoque.
Selon l'article B1, alinéas 1 et 2 des conditions générales de la défenderesse propre à
l'assurance collective d'une indemnité journalière en cas de maladie, lorsque, selon les
constatations du médecin, l'assuré est totalement incapable de travailler, la "Winterthur"
paie l'indemnité journalière mentionnée dans la police. En cas d'incapacité partielle de
travail, l'indemnité journalière est fixée proportionnellement au degré de cette incapacité;
elle est supprimée si l'incapacité de travail est inférieure à 25 %.
Il doit, à l'une de ces dispositions être déterminé si le risque maladie assuré perdurait
au delà du 31 mars 1999, c'est-à-dire si une incapacité de travail pour cause de maladie
subsistait après cette date.
La demanderesse conclut à titre préliminaire à la mise en oeuvre d'une expertise "neu-
tre", notamment psychiatrique.
Pour les contestations relatives aux assurances complémentaires à l'assurance mala-
die sociale, les cantons prévoient une procédure simple et rapide, en principe gratuite, et
dans laquelle le juge établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2
et 3 LSA). Dans le cadre d'un tel contentieux, il y a dès lors lieu de s'inspirer des critères
dégagés par la jurisprudence en matière d'assurances sociales à propos de l'instruction
d'office et du droit à l'expertise (ATF 107 V 161 et 110 V 48; ATF 122 V 157 et 125 V
351). Il s'agit ainsi de savoir si le dossier est suffisamment complet pour permettre au Tri-
bunal de statuer sur la prétention de la demanderesse à des indemnités journalières
au-delà du 31 mars 1999.
A l'initiative de la Winterthur, la demanderesse a été soumise à deux expertises auprès
de médecins indépendants de l'assurance; dans le cadre de ces démarches d'instruction,
la possibilité de poser des questions complémentaires a été offerte à la demanderesse.
Ses médecins traitants, à qui les rapports des experts ont été communiqués, se sont dé-
terminés. La défenderesse a encore réuni d'autres avis médicaux. Aussi, le dossier appa-
raît-il complet pour que le Tribunal puisse statuer sur le fond.

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En outre, dans le cadre d'une procédure simple et gratuite, régie par la maxime d'office,
une expertise judiciaire complétant une expertise administrative ne saurait être accordée
que lorsque la partie qui la requiert fournit des éléments très sérieux à même de mettre en
doute soit l'impartialité de l'expert, soit la valeur des méthodes utilisées ou si le rapport
déposé apparaît comme insuffisant ou contradictoire, en particulier s'il peut être sérieu-
sement discuté quant au fond. Doit ainsi être considérée comme abusive la requête d'une
seconde expertise pour le seul motif que le premier expert, désigné d'ailleurs sur présen-
tation des parties et en général avec l'accord de celles-ci, a abouti à des conclusions op-
posées à celles que l'une ou l'autre des parties eussent souhaitées (TAss VD, Hermann
F., du 6 février 1980, Jugement n° 64/79 inc. – 5/1980).
Sur ce point, la demanderesse n'avance aucun argument pertinent permettant de met-
tre en doute l'impartialité de l'expert psychiatre ou ses méthodes, ou étayant une insuffi-
sance de son rapport ou des contradictions dans ses conclusions.
La requête d'expertise doit être rejetée.
La demanderesse est en incapacité de travail totale, attestée par la Dresse F., psy-
chiatre et psychothérapeute FMH, depuis le 1er décembre 1998. La défenderesse a sou-
mis la question de la capacité de travail de l'assurée à un expert indépendant, en la per-
sonne du Dr Po., psychiatre et psychothérapeute FMH.
Après avoir discuté le cas, le Dr Po., au terme de son expertise du 30 mars 1999, a po-
sé le diagnostic de névrose d'angoisse avec des tendances phobiques et des somatisa-
tions y correspondantes (musculature de la nuque, lombalgies, tension artérielle, compen-
sations orales et obésité consécutive). Personnalité démonstrative avec la revendication
volontaire de prestations assécurologiques. A cause des raisons psychiatriques, il n'y a
pas eu et il n'y a pas d'incapacité de travail. La détermination somatique reste ouverte, en
particulier la discopathie lombosacrée. Les troubles psychiques ne sont pas déterminés
par la discopathie en soi, la prépondérante partie des difficultés semblant être du point de
vue psychiatrique la somatisation des difficultés psychiques citées.
L'expert Po. a établi une expertise complète. Les points litigieux ont fait l'objet d'une
étude fouillée; le rapport se fonde sur un examen complet de la situation de la demande-
resse, prend en considération les plaintes exprimées; le rapport a été établi en pleine con-
naissance du dossier (anamnèse); la descriptions des interférences médicales est claire
et les conclusions de l'expert sont bien motivées. L'expertise est convaincante.
Ainsi que relevé plus haut, l'expert ne peut être soupçonné de partialité et, contraire-
ment à ce que suggère la demanderesse, l'expertise ne donne pas l'impression d'un parti
pris contre elle. L'expertise a pleine valeur probante.
Pour ce qui est de la divergence d'appréciation, de l'incapacité de travail en raison de
troubles psychiatriques, entre l'expert et la Dresse F., il y a lieu de rappeler que la juris-
prudence précise que, compte tenu des trop grands rapports de confiance existant entre
un patient et son médecin traitant, il faut préférer à l'avis de ce dernier le point de vue du
praticien neutre dont l'objectivité est plus grande (RCC 1988 p. 504 cons. 2).
Du point de vue somatique, le Dr H., médecin traitant, a précisé le 4 mai 1999 qu'il es-
timait que la demanderesse présentait une incapacité de travail de 50 % en raison des
troubles physiques. Toutefois, dans son rapport du 15 septembre 1999, il a relevé que
l'état psychique et la souffrance morale de la demanderesse jouaient un rôle important sur
les problèmes osseux et musculaires et il se déclarait en désaccord avec les conclusions
de l'expert Po.
En outre, le Dr D., chef de clinique adjoint au service de rhumatologie, médecine physi-
que et réhabilitation, dans son rapport du 9 octobre 1998 déjà, au terme d'un séjour de
près d'un mois dans le service, a relevé que d'un point de vue ostéoarticulaire on était
avant tout frappé par une mobilité rachidienne tout à fait normale, alors que la mobilisation
était décrite comme fortement douloureuse et que les signes de non organicité étaient
marqués et fortement positifs. Dans l'évaluation, il a précisé que la symptomatologie pre

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nait de plus en plus un tableau de troubles somatoformes douloureux. L'examen physique
était avant tout marqué par des signes de non organicité flagrant chez une patiente ex-
trêmement plaintive et démonstrative lors des examens. L'impression avait été confortée
par l'avis psychiatrique requis qui favorisait le diagnostic de troubles somatoformes dou-
loureux, éventuellement celui d'un trouble de conversion avec état dépressif.
Au vu de ces éléments, l'appréciation du Dr V., médecin-conseil de la défenderesse,
selon laquelle la symptomatologie douloureuse présentée par la demanderesse ressortit,
à partir de 1999 exclusivement de la sphère psychique, ne peut être que suivie. A cet
égard, il est symptomatique que les attestations d'incapacité de travail à partir de décem-
bre 1998 sont le fait du psychiatre traitant de la demanderesse.
Ainsi que relevé plus haut, la demanderesse ne présente, du point de vue psychiatri-
que, aucune incapacité de travail.
La demande apparaît ainsi mal fondée et doit être rejetée.
Bien que succombant, la demanderesse ne saurait cependant être astreinte au paie-
ment de dépens. Au regard de l'article 47 alinéa 1 et 2 LSA, la procédure est en principe
gratuite.
En outre, dans le cadre d'un tel contentieux, l'article 26 bis de la loi sur le Tribunal des
assurances, doit trouver une application analogique; le législateur cantonal n'a en effet
pas entendu soumettre les assurés qui échouent devant une assurance au paiement de
dépens.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e:
La demande est rejetée.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est communiqué
aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance n'atteignent pas
une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal cantonal dans un délai de
dix jours dès la notification du présent jugement, en déposant, au greffe du Tribunal can-
tonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux
exemplaires désignant le jugement attaqué et contenant leurs conclusions en réforme,
éventuellement en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est atta-
qué et quelle est la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale atteignent une
valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter un recours en réforme au
Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la réception de la communication écrite de
la décision. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en
trois exemplaires, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014
Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours
doit contenir:
a. Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la réclamation
n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que, éventuelle

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ment, les motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation contraire de la juri-
diction inférieure;
b. L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications deman-
dées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne suffit
pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c. Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement quelles sont
les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi consiste cette viola-
tion. Il ne peut être présenté de griefs contre les constatations de fait, ni de faits, excep-
tions, dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la violation du droit canto-
nal;
d. Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d'après le
droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une inadver-
tance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances privées (art.
47 al. 4 LSA).