finma_versicherungsrecht · 20051020_i_ti_o_00 · 2005-10-20 · it
20. Oktober 2005 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
t
Incarto n.
36.2004.107-108
TB
Lugano
20 ottobre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
II Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
^^+ "it....
I GUO ILI ILG.
segretario:
•
11:...
I QIIJQ L7QIIIIGIII, vILGl.Q111rG11IG1C.l
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 23 agosto 2004 di
1. XXX1,
G .MXL
tutte rappr. da: Xxx,
contro
Y
Assicurazioni,
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. II 10 ottobre 2001 Xxx. auale rappresentante delle due figlie, ha
sottoscritto con Y
Assicurazioni a favore di ciascuna una
proposta assicurativa per l'assicurazione di base LAMaI e per
diverse coperture complementari secondo la LCA (docc. 1 e 2).
In particolare, egli ha assicurato le figlie XX)(1 (06.03.1991,
polizza n.
) e XXX2 (09.12.1992, polizza n.

) per le cure dentarie con la copertura D
(docc. B1 e B2). Unitamente al formulario d'affiliazione
all'assicurazione, lo stipulante ha compilato per ogni figlia un
90889852.doc

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questionario sullo stato di salute della persona da assicurare.
Alla domanda supplementare n. 10 per la copertura D
e per {'Assicurazione delle cure dentarie della y
per entrambe le figlie lo stipulante ha così risposto (docc. D1.1 e
D2.1):
"Soffrite di una malformazione dentaria o mascellare che richiede un
intervento correttivo? NO
Se si, è previsto o è già in corso un trattamento o un controllo
ortodontico oppure un intervento di chirurgia mascellare? NO
È stato fatto un preventivo? NO
Se sì, allegarne una copia."
1.2. II 28 gennaio 2004 XXXI e XXX2 sono state visitate dal dr. med.
dent.
, specialista SSO in ortodonzia, il quale il 26
febbraio 2004 (docc. A2 e A3) ha allestito due distinti preventivi
di cura contemplanti un piano di cura ortodontico con
apparecchio fisso superiore ed inferiorA comportanti un costo di
Fr. 6'000.- per XXXI e di Fr. 7'500.- per XXX2. II 5 aprile 2004
(doc. Al) Xxx ha trasmesso all'assicuratore y
i predetti
preventivi, chiedendo d'informarlo sulle prestazioni a cui le figlie
avrebbero avuto diritto in virtù delle polizze d'assicurazione in
vigore.
1.3. Mediante due distinti scritti, il 24 maggio 2004 (docc. Cl e C2)
Wincare ha comunicato all'interessato che la sottoscrizione delle
due polizze a favore delle figlie era viziata da reticenza, siccome
al momento della compilazione della dichiarazione sullo stato di
salute avrebbe risposto in modo incompleto alla domanda n. 10,
non segnalando che già prima della sottoscrizione della proposta
assicurativa del 10 ottobre 2001 le figlie soffrivano di una
malformazione mascellare. Di conseguenza, in virtù dell'art. 6
LCA, l'assicuratore recedeva dall'assicurazione D
con effetto retroattivo al 31 dicembre 2001, fatta salva
l'accettazione di una riserva di copertura dal 1° gennaio 2002.
1.4. Con petizione del 23 agosto 2004 (doc. I) Xxx, in nome e per
conto delle figlie XXXI e XXX2, ha chiesto al TCA di riconoscere
alle bambine il diritto alle prestazioni ortodontiche previste dalla
copertura D
di cui alle due citate polizze
assicurative. Egli fa valere d'un canto la sua buona fede per
quanto concerne la compilazione della domanda n. 10 del
formulario sullo stato di salute delle figlie; d'altro canto, la non
fondatezza dell'esistenza di una reticenza da parte sua, non
specialista in materia, nei confronti di una domanda di carattere
It.

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medico. Inoltre, la formulazione stessa della domanda n. 10
sarebbe alla base dell'incomprensione so rta fra le pa rti, siccome
il verbo al presente "soffrite" non poteva certo includere dei fatti
rilevanti che confermassero che a quel momento le figlie
soffrivano di malformazioni mascellari, poiché egli ha appreso
dell'esistenza di questi problemi soltanto nel 2004, dopo la visita
specialistica presso il dr.
. Infine, le risposte date
dal medico dentista curante, dr. med. dent.
di

(doc. E), non dimostrerebbero nulla, poiché il
medico non avrebbe né fornito una diagnosi specialistica, né
comunicato che le bambine necessitavano assolutamente di una
cura ortodontica. Il dr.
le avrebbe semplicemente
consigliate di sottoporsi ad una visita specialistica.
1.5. Con risposta del 29 settembre 2004 (doc. V) la convenuta
Y
Assicurazioni osserva che la domanda n. 10 in esame
sarebbe formulata in modo chiaro e che se lo stipulante avesse
risposto sì, ma avesse voluto ulteriormente precisare la sua
affermazione, avrebbe potuto farla alla domanda n. 15. Inoltre,
sarebbe stato almeno dal gennaio 2000 che Xxx era al corrente
che le figlie necessitavano di un controllo ortodontico. Ciò
compo rta che la sua buona fede non sarebbe data, siccome
l'indicazione del medico dentista curante secondo la quale si
rendeva necessario un controllo delle bambine presso un
medico specialista avrebbe dovuto essere fatta presente nei
questionario sulla salute.
1.6. II 16 ottobre 2004 (doc. VII) le attrici hanno replicato che il
certificato redatto dal dr. med. dent.
confermerebbe
che la conoscenza della necessità di cure ortodontiche sia
avvenuta soltanto nel gennaio 2004 e non prima. Le assicurate
hanno ribadito che al momento della proposta (ossia nell'ottobre
2001) non soffrivano di una malformazione dentaria o mascellare
per la quale era indispensabile un intervento correttivo. Pertanto,
a loro dire, tutte le eventuali e possibili malformazioni dentarie o
mascellari che non richiedevano un intervento correttivo non
dovevano essere incluse nella risposta alla domanda n. 10. Non
sapendo dunque, nell'ottobre 2001, della necessità di un
intervento correttivo, le attrici ritengono di aver risposto in buona
fede NO alla domanda n. 10 e di dover quindi essere tutelate nei
loro diritti.
Wincare precisa che su consiglio del loro medico dentista
curante, nel 1999 e nel 2000 le attrici avrebbero direttamente
consultato un medico specialista in ortodonzia (doc. IX), mentre
4i

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il rappresentante delle bambine osserva che se mai ci fossero
state consultazioni in tal senso, occorrerebbe valutare in
dettaglio l'esito delle stesse (doc. XI).
Pendente causa il TCA ha interpellato lo specialista dr.
(doc. XII), sulle cui risposte (doc. XIII) sia le attrici (doc. XV) sia
la convenuta (doc. XVIII) hanno potuto prendere posizione.
in diritto
In ordine
2.1. Secondo quanta disposto dall'art. 1 a cpv. 1 LAMaI in vigore dal
1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-
sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanta succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono re tte, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996), per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contra le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

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Recentemente, l'Assemblea federale ha approvato la nuova
Legge federale sulla sorveglianza delle imprese d'assicurazione
del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha tenore simile all'art.
47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile
2005.
111° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMaI,
"Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d'indennità
giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dai
nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."
Pertanto, dal 1° gennaio 1996 - con la sola eccezione prevista
dall'art. 103 cpv. 2 LAMaI che si riferisce essenzialmente alla
durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale alle Camere del 6 novembre 1991 pag. 119 seg.) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal
nuovo diritto.
Esse pubburlu dunque essere regolamentate da lla LAlvtal oppure
dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso concreto, i contratti d'assicurazione n.
e n.

stipulati dal papà Xxx per conto delle figlie XXX1 e
XXX2 con y
Assicurazioni sono sottoposti alla LCA e si
appoggiano alle Condizioni Generali per l'Assicurazione
complementare malattie (CGA) e alle Condizioni Complementari
per le singole assicurazioni (CCA), edizione 01.2001 (docc. B1 e
B2).
ln queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI questo TCA è competente a statuire
sulla petizione presentata dalle attrici.

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Nel merito
2.2. La questione verte a sapere se, il 24 maggio 2004, l'assicuratore
ha correttamente disdetto a causa di reticenza e con effetto
retroattivo al 31 dicembre 2001, l'assicurazione complementare
D
per [e cure dentarie sottoscritta il 10 ottobre
2001 dal proponente Xxx a favore delle figlie XXXI e XXX2.
L'assicuratore fa valere che nella compilazione dei formulari
concernenti lo stato di salute di XXXI e XXX2, il rappresentante
delle attrici avrebbe intenzionalmente omesso di dichiarare che
le figlie già soffrivano di una malformazione mascellare che
necessitava di cure ortodontiche. La conoscenza di questo
disturbo da pa rte del proponente precedentemente alla firma
delle due proposte d'assicurazione costituirebbe una reticenza,
che renderebbe nulli i contratti assicurativi in virtù dell'art. 6 LCA.
2.3. Secondo l'art. 4 LCA, il proponente l'assicurazione deve
dichiarare per iscritto all'assicuratore, sulla scorta di un
questionario ed in risposta ad altre domande scritte, tutti i fatti
rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanta e come gli sia
noto o debbano essergli noti alla conclusione del contratto.
ll mancato rispetto di questa norma comporta, o può comportare
a determinate condizioni, una reticenza.
Secondo l'art. 6 LCA, infatti, se alla conclusione del contratto chi
era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato inesattamente o
sottaciuto un fatto rilevante, che conosceva o doveva conoscere,
l'assicuratore non è vincolato al contratto purché ne sia receduto
entro quattro settimane da quando ebbe cognizione.
Va innanzitutto osservato che l'art. 4 LCA è una norma di diritto
dispositivo (art. 97 e 98 LCA). Ne discende che le CGA possono
contenere delle regole meno severe per lo stipulante rispetto a
quelle previste dall'art. 4 LCA. Per esempio, l'assicuratore può
rinunciare ad esigere che le risposte del proponente siano date
per iscritto.
Dal canto suo, l'art. 6 LCA è una norma semi imperativa alla
quale non è possibile derogare in sfavore dell'assicurato (a rt. 98
LCA). Il termine di quattro settimane per notificare la recessione
dal contratto è termine di perenzione (DTF 119 V 287), che
decorre dalla conoscenza completa di tutti i punti relativi alla
reticenza.
14i

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É compito dell'assicuratore apportare la prova della reticenza
(DTF 72 II 124). Non bastano semplici sospetti, anche se gravi,
di reticenza per stabilire la decorrenza del termine (DTF 118 II
333; SJ 1984 162; OLIVIER CARRÉ: Loi fédérale sur le contrat
d'assurance, 2000, pag. 148). L'assicuratore agisce in tempo
utile anche quando cerchi delle informazioni precise e receda dal
contratto solo nelle quattro settimane che seguono la loro
ricezione. Il termine decorre unicamente dalla conoscenza
positiva della reticenza e non dal momento in cui l'assicuratore
avrebbe potuto sapere o conoscere dell'esistenza della reticenza
(in questo senso: DTF 119 V 283; DTF 118 II 333 consid. 3; DTF
116 V 218); il legislatore non ha voluto creare un dovere di
diligenza particolare per l'assicuratore.
La reticenza può essere invocata anche dopo che sia subentrato
l'evento assicurato (DTF 118 II 333; DTF 109 II 159; SJ 1984
164).
Nel caso in cui si realizzino più reticenze, per ognuna di esse
decorre un nuovo termine di quattro settimane dalla conoscenza
effettiva della stessa da parte dell'assicuratore (DTF 109 II 159).
Come rammenta l'autore Olivier Carré (op. cit., pag. 148-149), il
termine di 4 settimane decorre se l'assicuratore apprende di un
soggiorno in ospedale di un assicurato ed era a conoscenza
dell'esistenza della malattia che l'assicurato aveva omesso di
indicare nella sua proposta d'assicurazione, non costituendo il
ricovero – quanto piuttosto la malattia – il fatto importante per
l'apprezzamento del rischio (TF in RUA XVII n. 8). Ancora,
agisce con ritardo l'assicuratore che, orientato verso la conferma
della reticenza, va alla ricerca di nuove informazioni che nulla
apportano di nuovo alle sue conoscenze e non rispetta così il
termine di 4 settimane (CARRÉ, op. cit., pag. 149; RUA XVII n.
8).
La reticenza deve essere riferita a fatti rilevanti. La legge
presume importanti i fatti per i quali l'assicuratore abbia
formulato domande scritte. Occorre comunque che le domande
scritte poste siano precise e non equivoche.
L'assicuratore è autorizzato a porre domande su tutte le
circostanze che sono di natura ad influenzare seriamente la sua
determinazione d'accettare o rifiutare la proposta d'assicurazione
(DTF 68 I 1328, JdT 1943 I 241).
Spetta all'assicuratore formulare con precisione e senza equivoci
le domande relative ai fatti che gli sembrano importanti, nei
confronti di chi deve dichiararli (OG ZH in RUA XIII n. 16).
41

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Non esiste un obbligo generale per l'assicuratore di informarsi
personalmente sui fatti importanti per l'apprezzamento del rischio
ed esso ha il diritto d'ammettere che il proponente ha risposto
correttamente. V'è del resto un principio generale che vuole che
colui che si fonda sulle dichiarazioni della parte contraente passa
fidarsi delle stesse, senza essere tenuto a controllarne
l'esattezza mediante delle verifiche (DTF 118 I1 333).
Se l'assicurato non ha risposto ad una domanda, l'assicuratore
non potrà prevalersi di questo fatto per rescindere il contratto, a
meno che dal contesto particolare (altre risposte del proponente)
la domanda lasciata in bianco possa essere ritenuta evasa in un
determinato senso e che questa risposta costituisca una
reticenza (CARRON, op. cit., pag. 13; DTF 110 II 499). Se delle
circostanze importanti non hanno fatta oggetto di domande, in
generale non se ne potrà dedurre una reticenza.
Il proponente deve indicare i fatti che conosce o che dovrebbe
conoscere (TF in RUA VI n. 51). Egli deve menzionare i fatti
importanti per l'apprezzamento del rischio, ma non tu tti quelli che
sono oggettivamente conosciuti al momento della conclusione
del contratto. Non è infatti tenuto a dichiarare i fatti in merito ai
quali non è stata posta nessuna domanda scritta (DTF 45 II 218)
e nemmeno a fare delle dichiarazioni spontanee (DTF 116 V
218). II proponente ha l'obbligo di rispondere soltanto alle
domande che l'assicuratore ha formulato correttamente. Inoltre,
egli non solo deve dichiarare i fatti che gli vengono in mente
senza riflettere, ma anche quelli che non possono sfuggirgli se
riflettesse seriamente alle domande dell'assicuratore (DTF 116 V
218; DTF 109 II 60).
Il proponente può far capo alla sua ignoranza su un fatto non
dichiarato solo se questa ignoranza non è dovuta ad una grave
negligenza da pa rte sua (TF in RUA VI n. 51). La non attenzione
o la negligenza del proponente danno luogo all'invocazione della
reticenza da parte dell'assicuratore (sentenza ticinese pubblicata
in RUA VII n. 50).
Il proponente deve agire conformemente alle regole della buona
fede, rispondendo alle domande poste (RUA VIII n. 41). Occorre
quindi determinare in che misura il proponente poteva, in buona
fede, dare una risposta negativa ad una domanda sottopostagli
dall'assicuratore, secondo la conoscenza che egli aveva della
situazione (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
In merito all'esattezza delle risposte fornite, occorre considerare
gli aspetti soggettivi connessi al proponente. In altri termini, il
fatto di ignorare in maniera volontaria o per negligenza una
circostanza può essere opposto al proponente.

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Come rammenta Carron (op. cit., n. 65), "Le proposant satisfait à
son obligation de faire des déclarations lorsqu'il indique, outre
les faits qui lui sont connus sans autre, ceux dont l'existence ne
peut pas lui échapper s'il réfléchit sérieusement aux questions
de l'assureur.':
Tuttavia, il proponente perde i suoi diritti anche quando ignora la
falsità delle sue dichiarazioni, a condizione che questa ignoranza
implichi un errore da parte sua. Per contro, non c'è un errore del
proponente quando egli omette di dichiarare dei fatti conosciuti
da parte di soli professionisti, oppure quando egli attribuisce in
buona fede ad un termine il senso che assume correntemente,
senza preoccuparsi del suo significato tecnico. Il proponente
dell'assicurazione è quindi legittimato ad attribuire ai termini
tecnici del questionario che non gli sono familiari e che non gli
sono stati spiegati, il senso che normalmente si dà nel loro
contesto ed in particolare il senso che hanno nel linguaggio
comune (DTF 116 II 338) ed il senso che si dà loro nel luogo di
domicilio (DTF 96 II 204, JdT 1972 1 34).
Per verificare la conformità delle risposte, occorre determinare
se il proponente conosceva o doveva conoscere la loro erroneità
o la loro inesattezza, e si terrà conto, per questo, di tutto il
contesto personale, ossia della sua intelligenza, della sua
formazione e della sua esperienza (DTF 116 II 338), del grado
della sua cultura (DTF 111 II 388) e della sua situazione (DTF
118 II 333).
2.4. Nell'ambito di una assicurazione individuale contro gli incidenti,
la domanda tendente a sapere di cure di una certa durata
appare generica e non può quindi fondare una reticenza (RUA
XVI I n. 7). Costituisce invece reticenza — nello stesso ambito — il
fatto di tacere l'esistenza di una incapacità lavorativa al 50%
(RUA XVI n. 5 citata da Benoit Carron, La loi fédérale sur le
contrat d'assurance, Ed. Universitaires Fribourg Suisse, pag.
12).
In merito alla conclusione di una assicurazione sulla vita,
costituisce reticenza negare di avere sofferto di male alla
stomaco quando siano stati consultati due medici in proposito e
ciò anche se gli esami non hanno rilevato l'esistenza di malattie
gravi (RUA XV n. 22).
Nell'assicurazione contro le malattie, la domanda a sapere se
negli ultimi 5 anni sia stata eseguita una radiografia ve rte su di
un fatto importante, non tanto per la radiografia come tale quanto
per le indicazioni che se ne possono dedurre riferibili al rischio
assicurabile (CARRON, op. cit., pag. 15 n. 42), mentre
4i

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l'assicuratore non può invocare la reticenza a fronte di risposta
imprecisa a domanda non intelligibile per tutti e se il proponente
non l'aveva compresa (DTF 101 II 339). Inoltre, se il questionario
si riferisce ad uno stato di malattia, non c'è reticenza quando
l'assicurato, profano in materia, in buona fede si crede non
affetto da malattie dorso-lombari, e dopo un breve trattamento,
da dolori susseguenti ad uno specifico infortunio. Diversa
sarebbe la questione se il questionario concernesse soltanto i
dolori sofferti (DTF 101 II 339, JdT 1977 I 627).
La giurisprudenza ha ammesso reticenza, con riferimento
all'assicurazione contro le malattie, per domande alle quali non
sia stata data veritiera o completa risposta relativa a precedenti
patologie del tuba digerente (CARRON, op. cit., pag. 23 n. 64).
Non può essere inoltre ritenuta una reticenza laddove il
proponente l'assicurazione ometta di segnalare dei sintomi di
una malattia alla domanda tendente a sapere di quale malattia
importante abbia sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA
del Cantone Ticino, in RUA XVII n. 6). Come ricorda Carron
(citando un giudizio del Cantone Svitto pubblicato in RUA XVI n.
9):
"Comme la réticence ne peut être admise qu'avec la plus grande
retenue, sa preuve n'est pas apportée lorsque les médecins traitants
du preneur d'assurance n'étaient pas au courant d'un petit infarctus
qu'il aurait subi et n'ont décelé aucune trace de troubles cardiaques."
È d'altra pa rte possibile per il proponente l'assicurazione
dimostrare che la domanda alla quale ha risposto con reticenza
non sia stata determinante per la conclusione del contratto da
parte dell'assicuratore (cfr. comunque l'art. 4 cpv. 3 LCA), e che
l'assicuratore avrebbe comunque concluso il contratto se fosse
stato a conoscenza del fatto (SJ 1986 557).
2.5. La conseguenza di una reticenza è che l'assicuratore non è
vincolato al contratto se ne sia receduto entra 4 settimane dalla
cognizione della reticenza. L'assicuratore può recedere dal
contratto, ma può anche rinunciarvi come prevede l'art. 8 cpv. 5
LCA. La risoluzione del contratto ha effetti ex tunc, ossia gli
effetti retroagiscono al momento in cui le informazioni erronee
sono state date (RUA V n. 78).
La giurisprudenza ha precisato che, a tal fine, non basta un
avviso di scadenza di un premio (RUA XVI n. 31) o la
concessione di un ulteriore termine per il versamento dei premi
in conseguenza al ricovero della persona interessata (RUA VIII
nn. 51/55) o se vi sono state liquidazioni di sinistri senza che
4i

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l'assicuratore fosse a conoscenza sicura di un caso di reticenza.
L'assicuratore che propone all'assicurato il mantenimento del
contratto previo nuovo esame dello stato di salute (esame
medico completo) non può recedere dal contratto (RUA Ill n. 42
pag. 56).
2.6. Nel caso di specie, con specifico formulario sono state poste alle
proponenti 14 domande circa il loro stato di salute. H 10 ottobre
2001 il loro rappresentante ha compilato e sottoscritto per
ognuna di esse questo questionario (docc. D1.1 e D2.1). II papà
ha precisato come lo stato di salute delle figlie fosse buono al
momento della sottoscrizione, che non avevano in previsione un
ricovero ospedaliero e non assumevano regolarmente dei
medicamenti. Per quanto attiene alla copertura complementare
per le cure dentarie, la specifica domanda n. 10 concernente
l'esistenza di una malformazione dentaria o mascellare che
^-^ -^- ^-^--
intervento
ue_-
stata,
(cfr.
un intervento correttivo e stata, come visto (cfr.
consid. 1.1), evasa negativamente, al pari del susseguente
quesito relativo ad un eventuale trattamento o controllo di tipo
ortodontico.
Le attrici evidenziano che queste risposte si basano sullo stato di
fatto vigente nell'ottobre 2001, ovvero al momento della
compilazione delle due proposte assicurative. A quel tempo, non
presentavano alcuna malformazione dentaria o mascellare che
richiedesse un intervento correttivo e nemmeno era previsto un
controllo ortodontico. I problemi dentari che hanno fatto sorgere
la necessità di portare un apparecchio ortodontico sarebbero
stati scoperti successivamente alla stipulazione delle polizze
assicurative in esame, con le visite dallo specialista dr. med.

. Pertanto, sarebbe a torto che l'assicuratore
imputerebbe loro una reticenza sul reale stato della dentizione.
2.7. Per poter riscontrare un'eventuale reticenza da parte delle attrici
nella compilazione del citato questionario, occorre in primo luogo
analizzare il tenore della domanda n. 10 ed accertare se la
stessa poteva effettivamente essere compresa come ha inteso il
proponente dell'assicurazione, oppure se andava capita come
ha sostenuto l'assicuratore.
Per interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna
applicare le regole generali d'interpretazione del diritto privato
(per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55).
tÌ To

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In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali tratte
dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art. 18 CO (DTF 127 III
444 consid. 1 b; STF in RUA XVI n. 22).
II formulario sullo stato della salute della persona da assicurare è
parte integrante della proposta d'assicurazione sottoscritta dal
proponente. Se è accettata dall'assicuratore, essa si trasforma in
una polizza assicurativa esplicante validamente effetti giuridici.
L'interpretazione dei quesiti che il questionario pone avviene
dunque seconda gli stessi principi che valgono per interpretare
un contratto.
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti
(DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 11 609, JdT 1992 1 727; DTF
115 11 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 11 253).
Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere
stabilita, occorre fondarsi sulla foro presunta e probabile volontà,
seconda il principio della buona fede e la teoria dell'affidamento
(DTF 129 Ill 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF
128 III 265 consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. 1 b; DTF 126 III
59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de
la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto (DTF 128 Ill 212 consid. 2b)aa; DTF
127 Ill 444 consid. 1 b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 Ill 16
consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 1727; DTF 115 11264, JdT
1990 I 57; DTF 112 11 253 ).
Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 11 342, JdT 1996 1 128; DTF 116
11 189, JdT 1990 1612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in:
CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo
1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che
gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85
II 344, JdT 19601 110; DTF 82 11445, JdT 1957 1 360) piuttosto
che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 II 96, JdT 1918 1468). I termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano seconda il senso che generalmente
hanno nel linguaggio comune (DTF 11611 189, JdT 19901612;
DTF 115 II 264, JdT 1990 1 57; DTF 104 I 1281, JdT 1980 19),
anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264,
JdT 1990 1 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche
proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342).

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Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal suo reale
senso al punto di designare una cosa completamente diversa
(DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare
ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale,
non v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione
svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).
Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le
dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in
ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e
conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2
cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 Ill 419 consid.
2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. lb; DTF
126 111 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 1805; DTF 117
Il 609, JdT 1992 1 727).
L'interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure
sui motivi che hanno portato alla conclusione dei contratto e alla
stipulazione della clausola di cui si impone l'interpretazione
(ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs
vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463).
Inoltre, le dichiarazioni di volontà devono essere interpretate
secondo il senso che il destinatario poteva e doveva attribuire
loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in:
CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
Per determinare la volontà delle parti non bisogna dimenticare
che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non ha
conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen
in RUA Ill n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
I1 testo chiaro di una clausola non esclude a priori
un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b). Occorre
esaminare se ci sono dei motivi per pensare che una clausola
debba essere compresa in un'altra maniera che il suo senso
letterale (DTF 128 Ill 212 consid. 2b)bb).
Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi dal senso
letterale di un testo adottato dagli interessati quando non vi sono
ragioni serie per pensare che esso non corrisponda alla loro
volontà (DTF 129 III 118 consid.2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).
In caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola
contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la
portata della clausola contrattuale non possono essere
determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed
obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una
stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve

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ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 111 155 consid. la; DTF 119 11449
consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui,
nel dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di
chi l'ha redatta (in dubio contra stipulatorem o proferentem), per
cui l'assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III 155
consid. la; DTF 122 III 118, JdT 1987 1805; DTF 119 11 449
consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268
segg., JdT 1990 1 57; MAURER, Schweizerisches Privat-
versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/
SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad a rt. 1 CO, n. 109
pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92;
MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza
che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRE, op.
cit., pag. 75 ad a rt. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente ai principio in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una
clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122
III 118; SJ 1992 623 seg.).
Visto dunque quanto precede, l'interpretazione di una clausola -
ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo
del contratto - è un'operazione sempre necessaria affinché si
possa determinarne la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 li
253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231;
DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
2.8. Nel caso concreto, con l'assicurazione delle cure dentarie le pa rti
hanno voluto prevedere il riconoscimento dei costi, da parte
dell'assicuratore nei confronti dello stipulante, di eventuali cure
dentarie qualora le attrici ne avessero avuto necessità.
Occorre accertare l'esistenza della copertura assicurativa per
l'evento assicurato che si è realizzato il 26 febbraio 2004, con la
trasmissione all'assicuratore dei due preventivi di cura
ortodontica attestanti la necessità per XXX1 e XXX2 di sottoporsi
ad un trattamento di cura ortodontico con apparecchio fisso
(docc. Al-A3). Siccome questo Tribunale non ha constatato una
reale e comune intenzione delle pa rti a proposito del significato
dei due quesiti posti con la domanda n. 10, occorre dunque
ricercare il senso che attrici e convenuta potevano e dovevano
dare, in buona fede, alle espressioni usate in applicazione del
t.

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principio dell'affidamento (DTF 126 Ill 388 consid. 5a, DTF 126
III 25 consid. 3c, DTF 126 III 59 consid. 5b).
Resta quindi da interpretare attentamente il contenuto di detta
domanda sulla scorta dei principi giurisprudenziali sopra esposti.
2.9. Contrariamente a quanto sostiene l'assicuratore, la prima
domanda va intesa nel senso suggerito e capito dalle attrici.
Essa è infatti costituita di due condizioni cumulative.
La prima è contenuta nell'estratto della frase "Soffrite di una
malformazione dentaria o mascellare (..) ", che deve essere
inteso nel senso che l'assicurato deve specificare se al momento
della compilazione del quesito soffriva di una malformazione
dentaria o mascellare.
La seconda condizione concerne la necessità di un intervento
correttivo, ossia l'eventuale malformazione dentaria o mascellare
deve richiedere un intervento correttivo per essere annunciata
all'assicuratore al momento della stipulazione del contratto. Ciò
significa che tutte le malformazioni mascellari o dentarie che non
necessitano un intervento correttivo non vanno comunicate a
Wincare.
Per interpretare il predicato verbale di "soffrite" ci si deve rifare ai
principi grammaticali, come pure all'uso quotidiano e generale
della lingua. La locuzione "soffrite" nel linguaggio comune e
corrente assume il significato di soffrire in quel momento, ovvero
quando viene formulata la domanda. Il quesito è infatti
chiaramente posto al presente indicativo, quindi non vanno
menzionate eventuali malformazioni emerse in precedenza e nel
frattempo operate.
Pertanto, nell'accezione comune, tutta la frase significa che il
proponente dell'assicurazione complementare per le cure
dentarie ha l'obbligo di comunicare all'assicuratore soltanto le
malformazioni dentarie o mascellari presenti alla data di
sottoscrizione della copertura complementare, malformazioni
che richiedono un intervento correttivo.
Il seconda quesito posto dalla domanda n. 10 è connesso con la
risposta data al primo. Se il proponente ha risposto di soffrire di
una malformazione dentaria o mascellare che richiede un
intervento correttivo, è solo in tale evenienza che deve ancora
precisare se, a dipendenza di questa affezione, é previsto o è
già in corso un trattamento o un controllo ortodontico oppure un
intervento di chirurgia mascellare. La risposta a questa domanda
va quindi data unicamente se si risponde affermativamente al
quesito precedente. L'assicuratore ha voluto impostare la frase
t.

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in questo modo, escludendo dunque la possibilità di rispondere
separatamente a questa domanda, indipendentemente dall'esito
emerso dalla prima.
Medesima conclusione va tratta per la te rza domanda relativa
all'allestimento di un preventivo per le cure previste o iniziate.
Ne discende, dunque, che le risposte ai tre quesiti posti dalla
domanda n. 10 sono interdipendenti l'una dalle altre.
2.10. Alla luce degli accertamenti esperiti dal TCA pendente causa, in
nessun modo è possibile trarre dalle due frasi in esame che vi
sia stata reticenza da parte del proponente nel sottacere che le
bambine soffrivano già, al momento della conclusione della
proposta assicurativa, di malformazioni dentari o mascellari che
richiedevano un intervento correttivo.
Dagli atti di causa emerge che nel mese di aprile 1999 per X00X1
rispettivamente nel gennaio 2000 per XXX2, il dr.
di

, medico dentista curante delle bambine, avrebbe
invitato i loro genitori a prendere contatto con uno specialista in
ortodonzia. Da quel momento, secondo l'assicuratore, i genitori
sarebbero stati a conoscenza delle problematiche ortodontiche
delle figlie e della necessità di sottoporsi ad un trattamento e/o
controllo ortodontico.
L'istruttoria condotta dal Tribunale smentisce per contro queste
conclusioni e dà ragione alle attrici. Nell'ottobre 2001, ovvero,
come richiesto dal formulario stesso (cfr. consid. 2.9), quando il
proponente stava sottoscrivendo le due proposte, lo stato della
dentatura delle bambine non presentava delle malformazioni che
richiedevano un intervento correttivo di tipo ortodontico.
Lo specialista SSO in ortodonzia dr.
, interpellato dal
TCA (doc. XII), ha precisata di aver visitato XXX1 una prima
volta il 3 dicembre 2001, in un secondo momento il 22 gennaio
2003 e l'ultima volta il 28 gennaio 2004. Il dentista ha visitato
XXX2 la prima volta insieme alla sorella il 22 gennaio 2003, poi,
da sola, il 17 settembre 2003 e il 28 gennaio 2004 (doc. XIII:
risposta n. 1), quindi molto tempo dopo il suggerimento del
dentista curante.
A precisa domanda del Tribunale, Io specialista ha affermato che
"(...) a quel preciso momento, vista la giovane età delle bambine
(in occasione della rispettiva prima visita, 10 anni e 7 mesi per
XXX=, 10 anni ed 1 mese per )00(2) si potevano sì escludere
con certezza (...) interventi ortodontici indispensabili, ma non
era ancora possibile stabilire la reale necessità di un'eventuale
correzione." (doc. XIII: risposta n. 2).
t.

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Dunque, né nel dicembre 2001 per XXX1 né tanto meno nel
mese di gennaio 2003 per )00(2, lo specialista aveva ritenuto
necessario intervenire con trattamenti ortodontici indispensabili
sulle attrici, dato che era perfino prematuro decidere sulla reale
possibilità di procedere con una correzione.
È quindi soltanto in occasione della prima visita (2001/2003) che
il dr. med. dent.
ha potuto diagnosticare in XXXI
delle arcate armoniche, praticamene senza affollamento, leggero
morso profondo, tendenza alla lia classe dentale, profilo facciale
armonico, nessuna deviazione scheletrica; ed in XXX2, un
affollamento medio nell'arcata inferiore, tendenza alla Ila classe
dentale, profilo armonico, tuttavia leggera interposizione dei
labbro inferiore tra gli incisivi superiori, valori scheletrici nella
norma (doc. XIII: risposta n. 4).
Ciò conferma che in occasione della compilazione del certificato
di salute delle bambine (cfr. consid. 2.9), il papà non poteva
immaginare se le figlie soffrivano di malformazioni mascellari o
dentarie che richiedevano un intervento correttivo. La risposta a
questo quesito è infatti giunta soltanto tempo dopo (dicembre
2001 per XXX1, addirittura gennaio 2003 per XXX2), ma non è
che nel gennaio 2004 che le precitate diagnosi hanno potuto
essere confermate dai reperti clinici e radiografici.
I genitori, addirittura, sono stati informati sulla diagnosi, sui
dettagli e sulle modalità del trattamento soltanto il 19 febbraio
2004, ovvero dopo l'allestimento della documentazione iniziale
avvenuta il 28 gennaio 2004 (doc. XIII: risposta n. 5). Come ha
rilevato l'ortodonzista, i reperti non sono stati allestiti prima del
28 gennaio 2004 poiché non ne sussisteva ancora l'indicazione.
Tuttavia, sulla base della propria esperienza, già in occasione
della prima visita alle attrici, il medico ha potuto escludere la
presenza di una grave anomalia (doc. XIII pag. 3), quindi anche
delle relative conseguenze (intervento ortodontico). Messa
dunque da pa rte la presenza di gravi malformazioni alle arcate
dentarie ed alla struttura scheletrica del viso, lo specialista ha
preferito attendere l'eruzione completa della dentatura - è a
partire dai 12-13 anni che normalmente tutti i denti sono erotti –
per potere stabilire la reale necessità di un intervento ed onde
evitare di iniziare un trattamento con troppo anticipo (doc. XIII:
risposta n. 6).
Le risposte fornite dal medico interpellato dal TCA portano alla
conclusione che l'indicazione del dentista curante
di
sottoporre le attrici ad una visita specialistica non significava
ancora che, effettivamente, esisteva un problema ortodontico.
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Come visto, infatti, una diagnosi in tal senso ha potuto essere
esperita soltanto molto più tardi. Pertanto, è a giusta ragione che
Io stipulante ha dichiarato di non essere a conoscenza, ne! mese
di ottobre 2001, di malformazioni dentarie o mascellari delle figlie
che necessitassero di un intervento correttivo. Neppure, sempre
a quel momento, era stato previsto un trattamento o un controllo
ortodontico a dipendenza di tali malformazioni.
Ne consegue che nella compilazione del questionario sullo stato
di salute delle figlie, il rappresentante delle attrici non ha taciuto
volontariamente all'assicuratore un fatto rilevante e nemmeno ha
dichiarato fatti inesatti.
Egli ha appreso dell'esistenza di malformazioni dentarie soltanto
nel febbraio 2004, per cui, ponendosi alla sottoscrizione della
proposta assicurativa, non si configura una reticenza da parte
dello stipulante. L'enunciato dell'art. 6 LCA non trova quindi
concretizzazione.
2.11. Alla luce di quanto sopra esposto, la petizione va accolta nel
senso che il Tribunale ha accertato che i contratti assicurativi
derivanti dalle polizze nn.
e
concernenti le coperture complementari D
di
XXXI e XXX2 erano validamente in vigore anche dopo il 24
maggio 2004 ed hanno esplicato tu tti gli effetti di legge a far data
dalla loro conclusione.
2.12. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(0G) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione dei diritto federale. L'OG contempla in particolare la
possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali
(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto
senza riguardo al valore pecuniario (a rt. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per
riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva
ancora 8'000 franchi almeno."
Nella fattispecie, il valore litigioso di ogni causa è rappresentato
dal costo di ciascun aaoarecchio fisso per agni attrice che, a loro
dire, l'assicuratore Y
dovrebbe sopportare a dipendenza
delle coperture D
che hanno mantenuto la propria
validità anche dopo il 24 maggio 2004.
ti Il

k-OA/-
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Siccome, singolarmente, le cause (Inc. n. 36.2004.107: costo del
trattamento ortodontico: Fr. 6'000.-; Inc. n. 36.2004.108: Fr.
7'500.-) non raggiungono il valore litigioso di Fr. 8'000.-, non
sono dati gli estremi per ciascuna attrice per interpone un
eventuale ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna.
2.13. Si osserva ancora che secondo l'a rt. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 I'UFAP ha rammentato al TCA
l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato
emesse, precisando che l'Ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della citata Legge e dello scritto dell'UFAP, s'impone
quindi di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente
sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione di XXX1 è accolta.
§ È accertata la validità del contratto assicurativo concluso fra
XXX1 e Y
Assicurazioni, polizza n.
per
quanto concerne la copertura assicurativa D
2. La petizione di XXX2 è accolta.
È accertata la validità del contratto assicurativo concluso fra
XXX2 e Y
Assicurazioni, polizza n.
per
quanto concerne la copertura assicurativa D
3. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
4. Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
Il segretario
Danie
- =neo
FabZocchetti !
t
§