finma_versicherungsrecht · 20061106_d_ch_b_01 · 2006-11-06 · de
06. November 2006 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
{T 0/2) 5C.
150/2006 /bnm
Urteil vom 6. November 2006
II. Zivilabteilung
Besetzung
Bundesrichter Raselli, Präsident,
Bundesrichterinnen Nordmann, Escher,
Gerichtsschreiber Schett.
X.
Klägerin und Berufungsklägerin,
diese vertreten durch Rechtsanwalt Beat Meyer,
Parteien
gegen
Y.
AG,
Beklagte und Berufungsbeklagte.
Zusatzversicherung,
Berufung gegen das Urteil des Versicherungsgerichts
des Kantons Aargau, 3. Kammer, vom 2. Mai 2006.
Gegenstand

Sachverhalt:
A.
X.
, geboren 1982, leidet an einer psychischen Erkrankung.
Sie ist seit 1982 bei den Y.
Versicherungen (nachfolgend:
Y.
) krankenversichert. Bis Ende 1996 war sie in der KUVG-
Zusatzversicherung "Kombinierte Spitalversicherung" (Allgemeine Ver-
sicherungsbedingungen; AVB XXX), Allgemeine Abteilung (Mehr-
bettzimmer mit anerkannter Tarifbindung), versichert. Mit Einführung
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
und der Unterstellung der Zusatzversicherungen unter das Bundes-
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) erfolgte
auf den 1. Januar 1997 die Überführung der "Kombinierten Spitalver-
sicherung Allgemeine Abteilung" in die Y. -Standard-
versicherung (AVB 01.1997).
B.
Die Frauenklinik Z.
, psychiatrische Spezialklinik in
A.
, ersuchte Y.
am 5. April 2005 um Kosten-
gutsprache mit sofortiger Wirkung für die stationäre Behandlung von
X.
. Die Spitalbedürftigkeit der Patientin war unbestritten. Am
11. April 2005 lehnte Y.
das Gesuch mit dem Hinweis ab:
"Vertragsloser Zustand/Versicherungsleistungen auf dem Rückerstat-
tungsweg". Weiter fügte sie bei: "Eintritt 07.04.05, für maximal 60
Tage. Bei einer allfälligen Verlängerung bitten wir um frühzeitige
Zustellung eines ausführlichen Verlaufsberichtes zu Handen unseres
Vertrauensarztes (...). Die Leistungen werden auf dem Rück-
erstattungsweg ausgerichtet". Mit Schreiben vom gleichen Tag teilte
Y. der Klinik zudem mit, dass sie auf ihrer "Liste der Spitäler
ohne allgemeine und/oder halbprivate Abteilung" stehe, weil kein
Vertrag für die allgemeine Abteilung bestehe. Aufgrund der unge-
nügenden Versicherungsdeckung garantiere sie aus der Grund-
versicherung (KVG) die Kosten für die Aufnahme in die allgemeine
Abteilung des zuständigen öffentlichen Spitals des Wohnkantons für
60 Tage zu einem Ansatz von Fr. 187.-- pro Tag. Weitergehende
Kosten gingen zu Lasten der Versicherten. Eine Kopie dieses
Schreibens ging an X. . Auf ein Ersuchen von X.
lehnte Y. eine Kostengutsprache erneut ab mit dem Hinweis
auf den vertragslosen Zustand, verlängerte aber die Kostenüber-
nahme für den Klinikaufenthalt bis 30. Juni 2005. Die Versicherte hielt
sich bis zum 16. Juni 2005 und vom 19. bis 30. Juni 2005 in der Klinik
auf der Privatabteilung Zweibettzimmer auf.
Seite 2

C.
Am 19. Juli 2005 reichte X.
gegen Y.
beim
Versicherungsgericht des Kantons Aargau eine Klage ein. Sie be-
antragte im Wesentlichen, Y.
zur Erteilung der Kostengut-
sprache für ihren Aufenthalt in der Klinik Z.
beziehungsweise
zur entsprechenden Vergütung von Fr. 30'951.-- samt Zinsen zu
verpflichten. Das Versicherungsgericht wies die Klage am 2. Mai 2006
ab.
D.
X.
ist mit Berufung vom 9. Juni 2006 an das Bundesgericht
gelangt. Sie beantragt, Y.
für den Aufenthalt in der Klinik
Z.
vom 5. April bis 31. Mai 2005 (57 Tage) zur Leistung von
Fr. 30'951.-- zuzüglich 5% Zinsen ab Klagedatum zu verpflichten.
Y.
schliesst auf Abweisung der Berufung.
Das Versicherungsgericht verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Forderungen aus der Zusatzversicherung nach dem Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag (VVG) beschlagen eine Zivilrechts-
streitigkeit mit Vermögenswert (vgl. auch BGE 124 III 44 E.1). Der
erforderliche Streitwert ist erreicht (Art. 46 OG). Die Berufung richtet
sich gegen einen Endentscheid eines obern kantonalen Gerichts, der
nicht mehr durch ein ordentliches kantonales Rechtsmittel angefoch-
ten werden kann (Art. 48 Abs. 1 OG). Sie ist daher zulässig.
2.
Anlass zur Berufung gibt die Frage der Leistungspflicht der Zusatz-
versicherung für die stationäre Behandlung einer Versicherten in einer
Klinik, mit der kein Tarifvertrag mehr besteht.
2.1 Die Vorinstanz stellte fest, dass die Klinik Z.
unter der
Herrschaft des KUVG als Heilanstalt anerkannt war und nunmehr als
zugelassener Leistungserbringer nach KVG auf der Spitalliste des
Kantons A.
aufgeführt sei. Der Leistungsauftrag laute auf
Akutpsychiatrie und Assessment für Frauen. Die Klinik führe eine
Allgemeinabteilung, eine Halbprivatabteilung und eine Privatabteilung.
Sette 3

Auf Ende 1999 habe Y. den zwischen dem Kantonalverband
A. Krankenkassen und der Klinik Z. bestehenden
Tarifvertrag gekündigt. Ab Anfang 2000 habe sie für Versicherte nach
Y. -Standardversicherung, Allgemeine Abteilung ganze
Schweiz, 25% der nach Abzug der OKP-Referenztaxe verbliebenen
Restkosten übernommen, was gemäss der Regelung der kombinierten
Spitalversicherung, Art. 5.3 Reglement Ausgabe Januar 1995, dem
Leistungsumfang für die Deckung Allgemeine Abteilung bei Hos-
pitalisation auf der Privatabteilung entsprochen habe. Am 6. Mai 2002
habe Y. der Klinik Z. mitgeteilt, dass sie zwar bei
ausserkantonalen Y. -standardversicherten Patientinnen die
allgemeine Abteilung der Klinik nicht anerkenne, indes ohne Aner-
kennung einer Rechtspflicht in solchen Fällen eine Tagespauschale
von maximal Fr. 358.-- (einschliesslich OKP-Pauschale) vergüte.
Am 6. April 2004 habe sie sich zudem bereit erklärt, rückwirkend auf
den 1. Oktober 2003 die volle Tagespauschale von Fr. 460.-- zu
vergüten.
Mit Schreiben vom 3. und 4. März 2005 habe Y. der Klinik
Z. mitgeteilt, dass sie ab 1. April 2005 die bisher freiwillig zu
den OKP-Pauschalen geleisteten Beiträge nach VVG nicht mehr über-
nehme. Ab diesem Zeitpunkt würden keine Kostengutsprachen mehr
erteilt. Die Versicherten seien durch die Zustellung des Versicherten-
magazins über die jeweils geltende Spitalliste informiert worden.
Gestützt auf diese Feststellungen gelangte die Vorinstanz zum
Schluss, dass Y. im vorliegenden Fall keine Kosten-
gutsprache habe erteilen müssen. Die in Art. 102 Abs. 2 KVG
verankerte Bestandesgarantie bezwecke lediglich, den Versicherten
vor einer Verschlechterung der Deckung infolge des Übergangs vom
KUVG zum KVG zu bewahren. Hingegen beziehe sich diese Regelung
nicht auf die Leistungserbringer. Auf das Feststellungsbegehren werde
infolge Verwirkung der hier anwendbaren zweijährigen Frist ab Erhalt
des neurechtlichen Versicherungsvertrages samt AVB nicht einge-
treten (Art. 102 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 46 Abs. 1 VVG
sowie Art. 12 VVG). Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme
ergäben sich aus Art. 13.1 lit. I AVB, wonach die Behandlung in der
allgemeinen Abteilung öffentlicher oder privater Spitäler in der ganzen
Schweiz gedeckt sei, soweit sich die Klinik auf der kantonalen
Spitalliste und der Liste der Y. befänden. Die aktuellen
Spitallisten stellten keinen Bestandteil der AVB dar und könnten daher
im Rahmen des Vertragszwecks und der bestehenden Leistungen
jederzeit angepasst werden, ohne dass dadurch eine Vertrags-
änderung bewirkt werde. Die Behandlungsmöglichkeit zu vollem Tarif-
schutz in jeder beliebigen Klinik in der Schweiz sei zu keinem Zeit-
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punkt Vertragsinhalt gewesen. Die Klägerin habe überdies keine
Veranlassung gehabt, von einer Behandlung auf Kosten der Zusatz-
versicherung in der Klinik Z.
auszugehen, sei sie doch über
den Widerruf der Kulanzzahlungen vor Eintritt in die Klinik Z.
im Bilde gewesen. Schliesslich richte die Beklagte seit 1. April 2005
grundsätzlich keine Leistungen an Y. -Standardversicherte
für die Behandlung in Kliniken aus, die nicht auf ihrer Liste stünden.
Damit stelle sich die Frage der Gleichbehandlung mit andern Ver-
sicherten nicht.
2.2 Die Berufungsklägerin hält dafür, dass die Vorinstanz im Rahmen
der Vertragsauslegung das Vertrauensprinzip verletzt habe. Damit
werde das Vorgehen der Y.
- nach Vertragsabschluss die
Anerkennung der Klinik Z.
als wählbares Spital zu wider-
rufen und sämtliche Leistungen zu verweigern - von der Vorinstanz in
Verletzung von Bundesrecht geschützt. Zudem habe sich Y.
rechtsmissbräuchlich verhalten und das Gleichbehandlungsgebot ver-
letzt, indem sie ohne sachlichen Grund nach Auslaufen des Tarifver-
trages ihre jahrelangen Kulanzzahlungen per 1. April 2005 eingestellt
habe.
2.3
2.3.1 Gemäss der übergangsrechtlichen Bestandesgarantie von
Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG haben die Krankenversicherer ihren Ver-
sicherten mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungs-
schutzes zu gewähren. Erfasst sind dadurch einzig Leistungen bei
Krankenpflege, die über den Leistungsumfang von Art. 34 KVG (statu-
tarische Leistungen, Zusatzversicherungen) hinausgehen. Nur hin-
sichtlich solcher Leistungen ist der bisherige Versicherungsschutz
garantiert (BGE 126 Ill 345 E. 3; 124 Ill 44 E. 1cc). Damit sind die Ver-
sicherer nicht zum Abschluss einer Zusatzversicherung verpflichtet,
welche die Mehrkosten der ambulanten Behandlung bis zur Höhe des
Privattarifs deckt, sofern dadurch nicht echte Mehrleistungen abge-
golten werden (BGE 126 Ill 345 E. 4). Hingegen ist es mit der Bestan-
desgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG nicht vereinbar, Spitalaufenthalte
vom Versicherungsschutz auszuschliessen, welche nach KUVG leis-
tungspflichtig waren (BGE 124 Ill 434 E. 3). Mit der Zusatzversi-
cherung im Spitalbereich soll die Differenz zwischen den festgelegten
Tarifen und den Privattarifen abgedeckt werden. Die Grundversiche-
rung hat denn auch lediglich für den Aufenthalt in der allgemeinen
Abteilung eines Spitals aufzukommen (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), nicht
aber für den Aufenthalt in einer privaten oder halbprivaten Abteilung.
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2.3.2 Soweit die Berufungsklägerin meint, die Zusatzversicherung für
die Spitalpflege mit der Deckung "Allgemeine Abteilung ganze
Schweiz" habe ihr die umfassende Wahlfreiheit zu gewährleisten
beziehungsweise die daraus entstehenden Kosten zu decken, mag
dies zwar dem Zweck einer Zusatzversicherung entsprechen. Zumin-
dest aufgrund der Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG ist der
Krankenversicherer jedoch nicht verpflichtet, in jedem Fall eine derar-
tige Zusatzversicherung anzubieten. Dass die KUVG-Zusatzversi-
cherung "kombinierte Spitalversicherung" den Versicherten damals in
der Praxis eine solche Wahlfreiheit zugestanden und die daraus fol-
genden Kosten übernommen hatte, steht gerade nicht fest. Abge-
sehen davon, dass sich die von der Berufungsklägerin angeführte
Wahlfreiheit (Art.10.3 des Reglementes Krankenpflege-Grundversi-
cherung) auf die Grundversicherung und nicht auf die Zusatzver-
sicherung bezieht, gehen aus Art. 4 des Reglementes der kombi-
nierten Spitalversicherung unter dem Titel "Versicherungsmöglich-
keiten" nur die drei Leistungsgruppen sowie deren Abgrenzung hervor.
Von einer Wahlfreiheit im Sinne der Berufungsklägerin ist hier nicht die
Rede. Ob sie sich im Zeitpunkt ihres Spitalaufenthaltes, nämlich im
Jahre 2005, noch auf die Übergangsregelung von Art. 102 Abs. 2 KVG
berufen konnte, vermag daher im vorliegenden Fall offen zu bleiben.
2.4 Inwiefern die Zusatzversicherung für die von der Berufungs-
klägerin geltend gemachten Hospitalisationskosten aufkommen muss,
bestimmt sich damit ausschliesslich nach Art. 13.1 lit. I AVB (01.1997).
Art. 13 AVB trägt den Titel "Leistungsumfang". In Ziff. 1 lit. I heisst es:
Wir bezahlen "die Kosten für die allgemeine Abteilung in öffentlichen
und privaten Spitälern in der ganzen Schweiz, die sich auf der für uns
verbindlichen Spitalliste nach KVG und auf der Liste der Spitäler mit
von uns anerkanntem Tarif befinden, ohne Selbstbehalt auf die
Y. -Standardversicherung".
2.4.1 Die Vorinstanz hat hinsichtlich der Tragweite dieser Klausel kei-
nen übereinstimmenden wirklichen Willen der Parteien festgestellt.
Deren Auslegung richtet sich daher nach den Grundsätzen der norma-
tiven Vertragsauslegung. Dabei gelangen namentlich das Vertrauens-
prinzip sowie mit Bezug auf die AVB die Unklarheits- und die Unge-
wöhnlichkeitsregel zur Anwendung, die vom Bundesgericht als
Rechtsfrage frei überprüft werden (BGE 129 III 118 E. 2.5; BGE 130 III
686 E. 4.3.1 mit Hinweisen).
2.4.2 Der in Art. 13.1 lit. I AVB umschriebene Leistungsumfang erfasst
die Versicherungsleistungen für den Aufenthalt in einer allgemeinen
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Abteilung eines (öffentlichen und privaten) Spitals in der Schweiz ohne
Selbstbehalt auf die Y. -Standardversicherung. Das Spital
muss sich zudem auf der nach KVG verbindlichen Liste befinden. Dies
setzt den Abschluss eines Tarifvertrages zwischen den Leistungs-
erbringern und den Versicherern beziehungsweise ihren Verbänden
voraus, der von der jeweiligen Kantonsregierung und bei schweiz-
weiter Geltung vom Bundesrat zu genehmigen ist. Wer Vertragspartei
eines Tarifvertrages ist, regelt das Gesetz (Art. 46 KVG). Weder der
einzelne Versicherte noch eine Organisation, die seine Interessen
vertritt, gehören dazu. Die Klinik Z.
findet sich auf der
Spitalliste des Kantons A.
. Art. 13.1 lit. I AVB sieht im
Weitern vor, dass Versicherungsleistungen nur für Spitäler aus-
gerichtet werden, mit denen Y.
überdies einen Tarifvertrag
abgeschlossen hat. Dies ist im Hinblick auf die Klinik Y.
seit
Anfang 2000 nicht mehr der Fall. Bei einem solchen Tarifvertrag
handelt es sich ebenfalls um eine Vereinbarung zwischen dem Ver-
sicherer und einem Leistungserbringer. Die Versicherten sind auch
hier weder Vertragspartei noch in irgendeiner Weise vertreten. Daraus
folgt, dass Art. 13.1 lit. I AVB bestimmte Leistungen zu Gunsten der
Versicherten umschreibt, jedoch vorbehält, die Leistungserbringer
durch den Abschluss eines Tarifvertrages selber zu bestimmen. Durch
die Annahme der AVB durch den Versicherten hat dieser sich auch
Art. 13.1 lit. I AVB unterworfen, womit die konkrete Auswahl der
Leistungserbringer, vorliegend der Spitäler, für die vertraglich zuge-
sagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer überlassen bleibt.
Mit andern Worten, die jeweils massgebende Spitalliste wird vom
Versicherer ohne Absprache mit seinen Versicherten festgelegt und
abgeändert. Sie bildet nicht Vertragsbestandteil. Der Berufungs-
klägerin kann damit nicht gefolgt werden, wenn sie Art. 13.1. lit. I AVB
dahin gehend auslegt, dass die Parteien bei Vertragsabschluss die
Spitäler festgelegt haben, welche für eine allfällige spätere Behand-
lung in Frage kommen. Diese Sichtweise mag einem subjektiven
Bedürfnis entsprechen, geht aber an der Realität sich ständig
ändernder Verhältnisse auf Seiten der Leistungserbringer vorbei.
Zudem blendet die Berufungsklägerin aus, dass sie gerade nicht
Partei eines staatlich genehmigten oder eines privaten Tarifvertrages
ist. Im Ergebnis hat die Vorinstanz demnach Art 13.1. lit. I AVB bun-
desrechtskonform ausgelegt.
2.5 Damit bleibt zu prüfen, ob die Berufungsklägerin ungeachtet von
Art. 13.1 lit. I AVB in guten Treuen davon ausgehen durfte, dass ihr
Aufenthalt in der Klinik Z. von der Berufungsbeklagten
übernommen werde.
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2.5.1 Gemäss den Feststellungen der Vorinstanz hätte der Beru-
fungsklägerin genügend Zeit zur Verfügung gestanden, sich vor Eintritt
in die Klinik Z.
bei der Berufungsbeklagten über die Kos-
tenübernahme zu informieren. Zudem sei sie über die Einstellung der
Kulanzzahlungen für Aufenthalte in der genannten Klinik seitens der
Berufungsbeklagten im Bilde gewesen. Gleichwohl habe sie sich für
diese Heilanstalt entschieden. Gestützt auf diesen Sachverhalt durfte
die Vorinstanz ohne Verletzung von Bundesrecht den Schluss ziehen,
dass ein allfälliges Vertrauen der Berufungsklägerin in die Kosten-
übernahme rechtzeitig zerstört worden sei. Entscheidend fällt ins
Gewicht, dass die Berufungsklägerin sich in Kenntnis der neuesten
Praxis ihrer Versicherung und ohne Rücksprache mit ihr für den
Klinikaufenthalt entschied, weshalb sie für ihre Dispositionen selber
verantwortlich ist (zur Vertrauenshaftung: BGE 130 III 345 E. 2 mit
Hinweisen).
2.5.2 Die Berufungsklägerin bringt dagegen vor, die Berufungs-
beklagte hätte ihre jahrelangen Kulanzzahlungen nicht einstellen
dürfen, da es keinen sachlichen Grund dafür gegeben habe. Mit dieser
Sichtweise übergeht sie, dass die Haftung aufgrund von Art. 2 ZGB
gemäss der angeführten Rechtsprechung sich immer auf ein konkretes
Rechtsverhältnis bezieht. Hingegen besteht kein Anspruch auf Beibe-
haltung einer allgemeinen Praxis, ohne dass das Wissen und Ver-
halten des Betroffenen zu berücksichtigen ist. Diesbezüglich fehlt in
der Berufungsschrift indessen jede Auseinandersetzung mit dem
angefochtenen Urteil (Art. 55 Abs. 1 lit. c OG; BGE 116 II 745 E. 3).
2.5.3 Schliesslich sieht die Berufungsklägerin den Gleichbehand-
lungsgrundsatz verletzt (Art. 35 VVG), da die Versicherten in der Zeit
bis zum 1. April 2005 Leistungen beziehen konnten, die ihr nun ver-
weigert würden. Abgesehen davon, dass es vorliegend um die Anpas-
sung einer Praxis und nicht um die Abänderung der AVB geht, sind
der Berufungsklägerin ab einem bestimmten Zeitpunkt — ein Einzelfall
ausgenommen - die selben Leistungen wie allen andern ausgerichtet
worden. Mit dieser Begründung des angefochtenen Urteils setzt sie
sich auch hier nicht auseinander, sondern erneuert ihren Standpunkt,
dass eine einmal eingebürgerte Praxis nicht geändert werden dürfe.
Dass dies nicht in allgemeiner Weise gegen das Gebot von Treu und
Glauben verstösst, ist bereits vorangehend dargelegt worden.
3.
Nach dem Gesagten ist der Berufung insgesamt kein Erfolg beschie-
Selte 8.

den. Ausgangsgemäss trägt die Berufungsklägerin die Verfahrens-
kosten (Art. 156 Abs. 1 OG). Der Berufungsbeklagten werden praxis-
gemäss keine Parteikosten zugesprochen, da sie durch ihre Organe
und nicht anwaltlich vertreten war. Die von ihr geforderte Entschä-
digung für das kantonale Verfahren bildet nicht Gegenstand des vor-
liegenden Verfahrens.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1. Die Berufung wird abgewiesen, soweit darauf
einzutreten ist.
2.
Die Gerichtsgebühr von Fr. 2'000.-- wird der Berufungsklägerin auf-
erlegt.
3. Es werden keine Parteientschädigungen
zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des
Kantons Aargau, 3. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 6. November 2006
Im Namen der II. Zivilabteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident:
Der Gerichtsschreiber:
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