finma_versicherungsrecht · 20080305_i_ti_o_01 · 2008-03-05 · it
05. März 2008 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
ii
Incarto n.
36.2008.39
TB
Lugano
29 gennaio 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
II Tribunale cantonale delle assicurazioni
FINMA
0018511
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
segretario:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 5 marzo 2008 di
XXX
contro
ORG
Bemerkung;
2 9. JUL! 2009
Concordia Assicurazione svizzera malattie e infortuni SA,
6002 Lucerna
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1. La ditta.
di.
ha stipulato un contratto
collettivo per le indennità giornaliere per perdita di guadagno
presso Concordia Assicurazione svizzera malattie e infortuni SA.
La polizza n..
è entrata in vigore il 1° luglio 1993
(doc. 5) ed è stata modificata dapprima con effetto dal 1°
gennaio 1999 (doc. 4), poi dal 1° gennaio 2007 (doc. 2).
Questi ultimi due contratti sottostanno alla LCA.
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1.2. II 30 giugno 2005 (doc. 6) lo stipulante ha annunciato
all'assicuratore che dal 22 aprile 2005 il suo direttore,
.
, era inabile al lavoro.
Concordia ha assunto il caso corrispondendo all'assicurato delle
indennità giornaliere dal 22 maggio 2005 al 21 aprile 2007 per
un totale di Fr. 167'932,30 (doc. 7).
1.3. I116 febbraio 2006 (doc. A02).
ha fatto richiesta di
prestazioni Al per adulti ed il 7 agosto 2007 (doc. A04) l'Ufficio
assicurazione invalidità (UAI) ha emanato un progetto
d'assegnazione di rendita, con cui concedeva all'assicurato il
diritto alla mezza rendita d'invalidità dal 1° aprile 2006 al 31
luglio 2006 ed alla rendita intera Al dal 1° agosto 2007 in poi.
1.4. Con l'apposito formulario "Compensazione dei pagamenti
retroattivi dell'AVS/AI" (doc. A05), il 12 ottobre 2007
l'assicuratore ha inoltrato alla Cassa di compensazione AVS/AI
del Canton .
la propria richiesta di compensazione,
cifrandola, per il periodo dal 1° aprile 2006 al 21 aprile 2007, in
Fr. 23'205,85.
In pari data l'assicuratore ha trasmesso al beneficiario il
conteggio delle prestazioni di indennità giornaliera derivanti dal
contratto collettivo che, con la percezione della rendita Al, ha
messo in risalto il verificarsi di un caso di sovraindennizzo (doc.
A06), con conseguente richiesta alla Cassa di compensazione
del diritto di farlo valere, ciò che avrebbe portato alla deduzione
del citato importo dal versamento retroattivo della rendita Al
all'assicurato.
1.5. Con due distinte decisioni del 12 novembre 2007 l'UAI ha
stabilito il diritto alla rendita Al a favore dell'assicurato.
Queste decisioni sono state sostituite da altrettante decisioni del
19 febbraio 2008, in cui sono state retroattivamente cifrate le
rendite mensili spettanti all'assicurato così pure la compensazio-
ne nei confronti di Concordia per il periodo dal 1° aprile al 31
luglio 2006 (doc. 20) e dal 1° agosto 2006 al 30 novembre 2007
(doc. 21). Le rendite di Fr. 4'300.- e di Fr. 18'905,85 spettanti
all'assicurato sono state compensate con il diritto di regresso
dell'assicuratore, cosicché gli è stata versata a saldo una rendita
totale di Fr. 16'154,15 dal 1° aprile 2006 al 30 novembre 2007.
1.6. Con petizione del 5 marzo 2008 (doc. I) redatta in lingua tedesca
e successivamente tradotta in italiano (doc. Ili),.
ha
chiesto al Tribunale di dichiarare nulle le pretese di
compensazione del 12 ottobre 2007 dell'assicuratore e di
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stabilire che gli ammontari di Fr. 4'300.- e di Fr. 18'905,85 già
girati dall'UAI a Concordia gli siano invece riconosciuti, oltre
interessi dal momento del versamento all'assicuratore, poiché in
virtù del contratto del 1993, e non delle CGA del 2006, non v'è
una sovrassicurazione. Inoltre, il TCA dovrebbe pronunciarsi
sulla validità del contratto del 2007.
1.7. Con risposta del 15 aprile 2008 (doc. V) Concordia ha proposto
di respingere le richieste dell'attore, siccome si è basata
unicamente sull'art. 85bis OAI, che favorisce un buon
coordinamento tra le assicurazioni sociali evitando un
sovraindennizzo per i periodi durante i quali l'assicurato riceve
retroattivamente una rendita e tutela i terzi che hanno versato
degli anticipi in attesa che venga emanata una decisione
definitiva dall'Ufficio assicurazione invalidità. L'art. 50 CGA del
2006 riprende questo disposto legale, permettendo
all'assicuratore di chiedere direttamente all'assicurazione
federale d'invalidità il rimborso di prestazioni che ha versato in
considerazione di una rendita d'invalidità. Pertanto, le due
decisioni del 19 febbraio 2008, che postulano il rimborso del
sovraindennizzo a favore dell'assicuratore, sono corrette.
L'attore ha ribadito l'inapplicabilità delle CGA del 2006, dato che
l'evento assicurato è intervenuto il 22 aprile 2005 (doc. VII).
II TCA ha trasmesso all'Ufficio assicurazione invalidità la
petizione e la risposta di causa per una presa di posizione (doc.
XV). Ha inoltre proceduto all'acquisizione di diversa
documentazione di cui verrà detto, se necessario, nel prosieguo
del giudizio.
considerato
in diritto
2.1. II TCA deve esaminare se l'attore ha diritto al rimborso da parte
dell'assicuratore della somma di Fr. 23'205,85 che quest'ultimo
ha chiesto ed ottenuto dall'Ufficio assicurazione invalidità a titolo
di sovraindennizzo, a causa della concomitanza di prestazioni
sopraggiunta dal 1° aprile 2006 al 21 aprile 2007.
2.2. Va innanzitutto rammentato, come evocato in una sentenza del
TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007), che l'art. 324a cpv. 1
CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa di
lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il
datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario.
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compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in
natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato
stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di applicazione di
questa norma, cfr. ADRIAN VON KAENEL, Verhaltnis einer
Krankentaggeldiòsung zu Art. 324a OR, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und
versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in
particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del
rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente
applicati dai tribunali in questi casi, cfr. ADRIAN VON KAENEL, op.
cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in
caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (HANS-
RUDOLF MOLLER, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung
nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und
versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in
particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del
lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale
non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO;
cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime
di base legale appena descritto mediante accordo scritto,
contratto normale o contratto collettivo che sancisca un
ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto
dell'equivalenza, cfr. ADRIAN VON KAENEL, op. cif, pag. 120
segg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una
riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo
minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione
mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di
lavoro procede al versamento (GABRIEL AUBERT, in:
Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del
lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime
convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno
assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso
la durata del periodo di attesa. Qualora - come spesso accade
nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione
d'indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche
le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto
può rinviare alle condizioni generali dl assicurazione o a un altro
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documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623
consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
Già si è detto che nella pratica numerosi sono i datori di lavoro
che - come nel caso qui in esame - stipulano un contratto
d'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia,
sottoposto alla LCA (VINCENT BRULHART, L'assurance collective
contre la perte de gain. Le droit social dans la pratique de
l'entreprise. Questions choisies. Berna 2006, pagg. 95-112, in
particolare pag. 101).
II diritto alle prestazioni assicurative spetta per legge
direttamente all'assicurato/lavoratore (art. 87 LCA; HANS-RUDOLF
MOLLER, op. cif, pag. 27; VINCENT BRULHART, op. cit, pag. 102
seg.). In virtù di un contratto collettivo contro gli infortuni e le
malattie, con la realizzazione dell'evento assicurato (infortunio o
malattia) il beneficiario dell'assicurazione ha un diritto proprio
verso l'assicuratore (GEBHARD EUGSTER, Vergleich der
Krankentaggeldversicherung (KTGV) nach KVG und nach VVG,
in: Krankentaggeld-versicherung: Arbeits- und
versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 47-98, in
particolare pag. 78).
L'art. 87 LCA garantisce all'assicurato un diritto di pretesa diretta
nei confronti dell'assicuratore, e ciò anche quando il contratto
assicurativo prevede che il pagamento delle indennità giornaliere
spetti al datore di lavoro. Questo diritto di pretesa diretta mira a
proteggere l'assicurato da un comportamento da parte dello
stipulante che potrebbe ledere il suo diritto alle prestazioni ed
allo stesso tempo deve impedire che lo stipulante/datore di
lavoro utilizzi impropriamente le prestazioni assicurative spettanti
all'assicurato/lavoratore e che quindi metta in pericolo il suo
diritto. Malgrado questo diritto di pretesa diretta, l'assicurato non
è parte al contratto, anche se ne è il beneficiario. L'assicurato
detiene inoltre questo diritto nei confronti del datore di lavoro in
virtù del contratto di lavoro (HANS-RUDOLF MULLER, op. cit., pagg.
27 e 30), ma soltanto se il dovere dello stipulante di fornire le
proprie prestazioni non è stato sospeso a causa del ritardo nel
pagamento dei premi (art. 20 cpv. 3 LCA) (GEBHARD EUGSTER,
op. cit., pag. 78).
II contratto stipulato dal datore di lavoro con l'assicurazione è un
contratto a favore di terzi (art. 112 CO; VINCENT BRULHART, op.
cit., pag. 99).
Con la (valida) conclusione di un contratto di assicurazione
malattia collettiva il datore di lavoro si libera dal suo obbligo di
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continuare a versare il salario (DTF 120 V 38 consid. 3); gli
subentra l'assicuratore, il quale non versa al
lavoratore/assicurato il salario vero e proprio, dal quale
andrebbero ancora dedotti i contributi sociali, bensì un'indennità
giornaliera, esente da tali contributi (ADRIAN VON KAENEL, op. cit.,
pag. 116).
2.3. L'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia può
essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somma o di
un'assicurazione contro i danni.
Va quindi esaminato quale tipo di assicurazione hanno stipulato
le parti.
Secondo dottrina e giurisprudenza, è data un'assicurazione
contro i danni se le parti hanno convenuto che la perdita di
guadagno è un presupposto per l'assegnazione delle
prestazioni. L'assicurazione danni mira infatti a rimborsare il
danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni
dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente
patito dall'assicurato. Prevale dunque il principio dell'indennizzo
e la legge concede all'assicuratore un diritto di regresso nei
confronti di un eventuale terzo responsabile (art. 72 LCA).
L'assicurazione di somma, invece, permette l'assegnazione di
prestazioni indipendentemente dal fatto che l'evento assicurato
abbia causato un danno in senso giuridico (HONSEL/VOGT/
SCHNYDER, Kommentar zum schweizerischen Privatrecht,
Bundesgesetz uber den Versicherungsvertrag, Basilea 2001,
pag. 9 segg. N. 29 segg. e giurisprudenza citata). Infatti, essa
garantisce una prestazione che è stata definita al momento della
conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un
pregiudizio economico: essa è dovuta non appena l'evento
assicurato si sia verificato (STF 4A_53/2007 del 26 settembre
2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di
somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in
caso di malattie, la sentenza del 16 luglio 2007 nella causa
4A_168/2007 consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III
527).
Inoltre, l'assicurato può cumulare le prestazioni
dell'assicurazione con le pretese di risarcimento nei confronti di
un eventuale responsabile (art. 96 LCA).
A proposito delle assicurazioni d'indennità giornaliera sottoposte
alla LAMal, occorre rilevare che l'assicurazione d'indennità
giornaliera persegue lo scopo di risarcire la perdita di guadagno
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intervenuta in seguito a malattia, infortunio o maternità (cfr. art.
72 cpv. 1 seconda frase LAMal; EUGSTER, Krankenversicherung,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, U. MEYER-BLASER,
Soziale Sicherheit, Basilea 1998, pag. 196 N. 357; STFA del 19
ottobre 2000, K 188/98; STFA del 2 marzo 2000, consid. 2a;
DTF 126 V 495, 501).
Secondo dottrina (EUGSTER, Krankenversicherung, op. cit., pag.
196) e giurisprudenza (RAMI 1998 pag. 420, 422),
l'assicurazione indennità giornaliera della LAMal è inoltre
unicamente concepita come un'assicurazione per perdita di
guadagno ("eine reine Erwerbsausfallversicherung" RAMI 1998
pag. 421 consid. 2a; gli stessi principi valevano in ambito LAMI
SVR 1998 KV Nr. 4 pag. 9 e giurisprudenza citata). Ciò non
esclude tuttavia che, nel contratto di assicurazione, vengano
indicati quali rischi assicurati'altri danni provocati dalla malattia
(RAMI 1998 pag. 421).
Per quanto concerne le assicurazioni sottoposte alla LCA, il TF,
circa l'assicurazione contro la perdita di salario, ha affermato che
un'assicurazione diretta a compensare la perdita effettiva di
salario è un'assicurazione contro i danni e non un'assicurazione
di somma e, come tale, è pertanto soggetta al principio
indennitario secondo cui l'assicurazione non deve procurare un
profitto all'avente diritto, ma deve limitarsi a compensare il danno
economico derivantegli dalla realizzazione del rischio (DTF 104
II 44).
A questo proposito, in una sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile
2007, il TF ha affermato:
"(...)
La demanderesse reproche à l'autorité cantonale d'avoir faussement
appliqué le droit fédéral en estimant que le contrat d'assurance
auquel elle a souscrit auprès de la défenderesse constitue une
assurance contre les dommages et non une assurance de sommes.
Elle fait valoir que ce contrat donne droit, en cas d'incapacité de
travail entraînant une perte de gain, à une somme journalière fixe et
non à une indemnité calculée sur la base d'un pourcentage de
salaire. Selon elle, la défenderesse doit fournir les prestations
convenues dés que. l'assuré est incapable de travailler,
indépendamment de savoir s'il a prouvé l'existence d'un dommage.
Sur le vu de l'art. 96 LCA, la perte économique qu'elle a subie ne
saurait donc être compensée par l'assurance de sommes conclue
avec Z. Enfin, le Tribunal cantonal aurait estimé à tort que les
conditions générales d'assurance autorisent la défenderesse à tenir
compte de toute prestation allouée par un autre assureur, qu'il soit
privé ou social.
3.1 La loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1)
établit une distinction entre l'assurance contre les dommages (régie
par les art. 48 à 72 LCA), d'une part, et l'assurance de personnes (qui
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relève des art. 73 à 96 LCA), d'autre part, sans toutefois définir ces
deux notions (Christian Boll, Commentaire bâlois, 2001, n. 1 des
remarques préliminaires à l'art. 48 LCA; Bernard Viret, Droit des
assurances privées, 3e éd. 1991, p. 155).
L'assurance de personnes est celle qui a pour objet une personne
physique et où la prestation de l'assureur dépend généralement d'un
événement qui atteint la personne de l'assuré, tel que maladie,
accident, lésion corporelle, invalidité ou décès (Viret, op. cit., p. 158;
Moritz Kuhn/Pascal Montavon, Droit des assurances privées, 1994, p.
85; Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e éd.
1995, p. 168 et 271).
L'assurance de personnes se caractérise, par rapport à l'assurance
contre les dommages, par sa nature non indemnitaire: elle est une
promesse de capital indépendante du montant effectif du préjudice
subi par le preneur ou l'ayant droit (ATF 49 II 364 consid. 3 p. 370;
Viret, op. cit., p. 153 et 158; Kuhn/Montavon, op. cit., p. 85 s.). Ainsi,
même dans le cas d'une assurance qui, comme celle contre la
maladie, a pour objet une personne physique, on est en présence
d'une assurance de personnes uniquement lorsque les parties au
contrat d'assurance n'ont subordonné la prestation de l'assureur dont
elles ont fixé le montant lors de la conclusion du contrat qu'à la
survenance de l'événement assuré, sans égard à ses conséquences
pécuniaires; on est en revanche en présence d'une assurance contre
les dommages lorsque les parties au contrat d'assurance ont fait de
la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux
prestations (ATF 104 II 44 consid. 4c p. 50; 119 II 361 consid. 4 p.
365 et l'auteur cité; Kuhn/Montavon, op. cit., loc. cit.).
3.2 En l'occurrence, la police d'assurance prévoit le paiement d'une
indemnité journalière différée, d'un montant de 70 fr., dès le 31e jour.
Les conditions spéciales relatives à l'assurance maladie
complémentaire litigieuse (catégorie P.) ont pour titre "Assurance
d'indemnités journalières pour perte de gain". L'art. 1 ch. 1.1 de ces
conditions indique ce qui suit: "En contrepartie d'une perte de salaire
ou de gain consécutive à une incapacité de travail par suite de
maladie ou d'accident, Y. S.A. alloue, selon la couverture choisie par
l'assuré, une ou des indemnités journalières au sens'des dispositions
ci-après. Ces prestations sont allouées jusqu'à concurrence de la
perte économique réelle de l'assuré". De plus, selon l'art. 2,
l'ouverture du droit aux prestations est déterminée par la survenance
d'une incapacité de travail entraînant une perte de gain (ch. 2.1), et
l'assuré doit notamment fournir, pour faire valoir son droit, une
déclaration de perte de gain attestée par son employeur ou une
déclaration personnelle s'il est indépendant; en cette dernière
occurrence, les revenus déclarés à l'AVS, à défaut de ceux déclarés
à l'administration fiscale, servent de base pour le calcul de la perte de
gain (ch. 2.3). Enfin, le chiffre 2.4 de cette dernière disposition prévoit
que lorsqu'une incapacité de travail n'est que partielle - mais d'au
moins 50% - le dommage économique résultant de la perte de gain
ne donne droit qu'à une indemnité proportionnelle.
II apparaît ainsi que le droit à une indemnité journalière prévu par la
police d'assurance perte de gain litigieuse est subordonné à ce que
l'assuré subisse une perte effective sur le plan économique; en effet,
le montant journalier est prévu en fonction non pas du seul degré de
rincapacité de travail de l'assuré, mais des conséquences
économiques réelles du sinistre pour celui-ci. Le fait que la police
mentionne une indemnité de 70 fr. par jour ne permet pas de déduire
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le contraire: cette somme correspond au montant maximal assuré
prévu par l'art. 1 ch. 1.2, c'est-à-dire à la limite la plus élevée de la
prestation en cas de sinistre. La fixation d'un tei montant - aussi
appelé somme d'assurance ou assurée (cf art. 69 al. 1 LCA) -
n'empêche pas que seul le dommage effectif soit couvert (cf
notamment Raphaël Tatti, La sur-assurance, la sous-assurance et la
double assurance, thèse Lausanne 2005, p. 40 ss).
Interprétées au regard du principe de la confiance (art. 18 CO; ATF
122 III 118 consid. 2a p. 121 et les arrêts cités; 112 II 245 consid.
Il/le p. 253), la police et les conditions spéciales en cause ne
peuvent ainsi être comprises que dans le sens que le risque couvert
par le contrat est la perte de gain effective, subie en raison d'une
incapacité de gain consécutive à une maladie ou un accident. Les
juges cantonaux n'ont donc pas enfreint le droit fédéral en qualifiant
l'assurance litigieuse d'assurance contre les dommages.".
2.4. Pertanto, la questione di sapere se si è in presenza dell'una o
dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante
l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle Condizioni
generali d'assicurazione (CGA) ad esso applicabili.
Per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si
applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti,
tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto
delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (STF del 9
ottobre 2006, 5C.13/2006 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. la
pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto
d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte
integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto,
ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione
soggettiva, ovvero ricercare la "vera e concorde volontà dei
contraenti", se del caso in modo empirico, basandosi su indizi
(art. 18 cpv. 1 CO; STF 5C. 13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, cfr. anche STF 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1).
Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se
constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale
volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le
parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche
manifestazioni di volontà (principio dell'affidamento: STF
4A_34/2007, consid. 3.1; STF 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006,
consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 126 III 119 consid.
2a; DTF 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale
interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il giudice
dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno
caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444
consid. Ib; DTF 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato
attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti,
seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può
erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo chiaro si
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debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione;
sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista
chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche
altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione
verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo
concluso (STF 5C.13/2006, consid. 3.2; DTF 128 III 212 consid.
2b/bb pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. Ib;
CHRISTINE CHAPPUIS, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127
III 444: l'interprétation d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155).
Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio "in dubio contra
stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi
le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid.
2a). L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (STF 5C. 13/2006,
consid. 3.2; DTF 115 II 264 consid. 5a pag. 269). Perché questa
regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino
sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve
effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre
deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare
(DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. la pag.
344).
2.5. In concreto, per la verifica della fondatezza della pretesa
dell'attore, occorre innanzitutto determinare quale contratto e, di
riflesso, quali Condizioni generali d'assicurazione costituiscono,
insieme alla LCA ed al CO, il fondamento legale su cui poggia il
rapporto fra le parti.
Infatti, l'attore sostiene che sia applicabile alla fattispecie il primo
contratto in vigore dal 1° luglio 1993 (doc. BOI).
L'assicuratore, per contro, ha basato la sua pretesa nei confronti
dell'UAI sulla scorta del contratto in essere dal 1° gennaio 2007,
e meglio delle CGA del 2006 ad esso applicabili.
I116 giugno 1993 (doc. BOI) il datore di lavoro dell'attore ha
stipulato un contratto collettivo con Konkordia Assicurazione
svizzera malattie e infortuni SA avente oggetto un'assicurazione
d'indennità giornaliera in caso di malattia e infortunio. Parte
integrante del contratto n. .
erano le Condizioni
generali d'assicurazione. Questo contratto, concluso per un
tempo indeterminato, poteva essere disdetto con un mese di
preavviso per ia fine di un quadrimestre, altrimenti sarebbe stato
rinnovato tacitamente per un altro quadrimestre.
ii

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II 27 gennaio 1999 rispettivamente il 9 febbraio 1999 è stata
sottoscritta fra le medesime parti una polizza assicurativa avente
il medesimo numero (.
), in vigore dal 1° gennaio
1999. Questo contratto, che si basava sulle Condizioni generali
d'assicurazione dell'assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera nell'edizione 1998 (doc. B03), sostituiva
espressamente (pag. 4) ii precedente contratto del 16 giugno
1993 (doc. B02).
Nel dicembre 2005 (doc. 3) Concordia ha comunicato a
.
le modifiche delle CGA a seguito dell'entrata in
vigore delle disposizioni sulle indennità per maternità e gli ha
trasmesso le nuove CGA valide dal 1° gennaio 2006, avvertendo
che esse diventavano parte integrante del contratto assicurativo
e sostituivano le precedenti CGA.
I114 settembre 2006 (doc. COI) un intermediario ha offerto a
.
una nuova assicurazione indennità giornaliera per
malattia e infortunio a far stato dal 1° gennaio 2007, laddove le
prestazioni rimanevano ie stesse, mentre il premio annuo
aumentava ed il salario assicurato dipendeva dal salario
assicurato dall'AVS e non più da una cifra stabilita dalle parti.
Lo stipulante non era d'accordo con questa nuova polizza
assicurativa (doc. C02), così il 18 settembre 2006 (doc. C03)
l'assicuratore ha disdetto per la fine dell'anno il contratto n.
.
del 27 gennaio 1999, dandogli modo di riflettere
sulla sottoscrizione della nuova proposta assicurativa. La ditta ha
contestato questa disdetta (doc. C04), ma il 7 novembre 2006
(doc. C05) l'intermediario l'ha consigliata di sottoscriverla. Così,
l'11 novembre 2006, seppure non del tutto convinto (doc. C07),
l'attore, in qualità di direttore di.
, ha concluso un
(nuovo) contratto assicurativo collettivo n..
-
con
Concordia valido dal 1° gennaio al 31 dicembre 2007, che
sostituiva il precedente del 1999 (pag. 4) e si basava sulle CGA
del 2006.
Con il pagamento dei premi da parte dello stipulante, il 1°
gennaio 2007 è entrato regolarmente in vigore questo (terzo)
contratto, con conseguente obbligo per l'assicuratore di versare
le prestazioni dovute al beneficiario di questa polizza, in specie
all'attore vista la sua malattia in essere dal 22 aprile 2005.
Dal canto suo, lo stipulante non ha contestato questo (nuovo)
contratto entro quattro settimane dal ricevimento della relativa
polizza a mezzo della possibilità offerta dall'art. 12 LCA,
figurante peraltro in calce a pagina 4 dello stesso contratto.
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Nulla osta, dunque, a che esso abbia esplicato la sua validità
durante l'anno 2007, indipendentemente dalla circostanza che la
conclusione dello stesso sia stata "estorta" a .
.
In conclusione, dunque, fra le parti in causa fa ora stato il più
recente contratto assicurativo sottoscritto da entrambe, ovvero
quello del 31 ottobre 2006/11 novembre 2006, in essere dal 1°
gennaio 2007. Pertanto, per la fattispecie valgono le CGA del
2006 (doc. 1 ), siccome parte integrante dello stesso.
2.6. Stabilite le CGA applicabili, occorre interpretarle per determinare
se il contratto assicurativo alla base della controversia in oggetto
sia un'assicurazione contro i danni o di somma.
L'art. 5.1 delle Condizioni generali d'assicurazione per
l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera, edizione 2006
(doc. 1), recita che nel quadro delle seguenti condizioni e delle
prestazioni stabilite nella polizza ed in eventuali Condizioni
complementari d'Assicurazione, l'assicuratore concede una
protezione assicurativa contro le conseguenze economiche
causate da incapacità al lavoro in seguito a malattia e - qualora
stipulato - in seguito a parto e infortunio.
L'art. 5.2 CGA specifica che l'assicurazione è un'assicurazione
per danni.
La definizione dell'assicurazione danni è data dall'art. 8 CGA.
L'assicurazione danni copre la perdita di guadagno che risulta in
seguito a malattia e - se concordato - in seguito a parto e
infortuni, computando però il salario che il datore di lavoro
continua a corrispondere nonché le prestazioni di altre
assicurazioni private e sociali o di altri aventi obbligo di
pagamento. II pagamento della prestazione assicurata dipende
dal fatto se e in quale misura la persona assicurata ha subito un
danno in seguito a malattia e - se concordato - in seguito a
parto e infortuni. Trova applicazione l'art. 50.
Giusta l'art. 28.1 CGA, le prestazioni assicurate vengono
calcolate in base agli accordi contrattuali.
Per l'art. 28.2 CGA, in caso d'incapacità al lavoro parziale le
prestazioni vengono calcolate in base al grado dell'incapacità al
lavoro. Un'incapacità al lavoro inferiore al 25% non dà diritto ad
alcuna prestazione.
Per il calcolo delle prestazioni vale come base l'ultimo salario
percepito prima dell'incapacità al lavoro e soggetto a
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contribuzione AVS, incluso un eventuale 13esimo salario
mensile. Questo salario viene calcolato per un anno intero e
diviso per 365. Le norme AVS sono applicabili anche per le
persone non soggette a contribuzione AVS. Eventuali aumenti
del salario durante l'incapacità al lavoro non vengono considerati
(art. 29.1 CGA).
Per l'art. 29.3 CGA, salvo accordi contrattuali diversi, il reddito
assicurabile per persona e anno è limitato al doppio della somma
massima del reddito assicurato in vigore nell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni.
II termine d'attesa inizia il primo giorno dell'incapacità al lavoro
attestata dal medico, al più presto però cinque giorni prima del
primo trattamento medico (art. 30.1 CGA).
Per il calcolo del termine d'attesa, le giornate d'incapacità al
lavoro parziale vengono contate come giornate d'incapacità al
lavoro completa (art. 30.2 CGA).
I termini d'attesa vengono computati sulla durata massima delle
prestazioni (art. 31.5 CGA).
In concreto, il contratto d'assicurazione collettiva stipulato
nell'anno 2006 dal datore di lavoro dell'attore con l'assicuratore,
ovvero la polizza n..
valida per il 2007, prevede
un'indennità giornaliera per malattia del 90% del salario annuo
assicurato AVS. La durata massima delle prestazioni
riconosciute dall'assicuratore è di 730 giorni per ogni caso di
malattia, detratto il termine d'attesa di 30 giorni.
Come visto, in virtù dell'art. 87 LCA ii diritto alle prestazioni
assicurative spetta per legge direttamente al lavoratore, poiché il
datore di lavoro si libera dal suo obbligo di continuare a versargli
il salario.
Interpretando ora la polizza assicurativa e le condizioni generali
applicabili alla fattispecie alla luce del principio dell'affidamento
(art. 18 CO; STF 5C. 13/2006 del 9 ottobre 2006, consid 3.3; DTF
122 III 118 consid. 2a pag. 121 e riferimenti; DTF 112 II 245
consid. Il/le pag. 253), risulta che le parti hanno inteso
concludere un'assicurazione che copre la perdita di guadagno
subita a causa di un'incapacità di lavoro causata da una malattia
0 da un infortunio. II diritto all'indennità giornaliera per perdita di
guadagno è subordinato alla circostanza che l'assicurato subisca
una perdita effettiva sul piano economico (art. 5.1 CGA).
L'importo viene calcolato sulla base dell'ultimo salario percepito
prima dell'inizio del caso d'assicurazione (art. 29.1 CGA).
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Si tratta quindi di un'assicurazione di danno.
2.7. In merito al tema della sovrassicurazione qui in discussione,
secondo l'art. 50.1 CGA il diritto contrattuale alle prestazioni
dall'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera viene ridotto
delle prestazioni versate da altre assicurazioni private e sociali
nonché del guadagno realizzabile da un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile (art. 44.5). In ogni caso viene versata
al massimo la prestazione contrattuale.
Secondo l'art. 50.2 CGA, in caso vi sia un obbligo a prestazioni
da parte di assicuratori sociali, l'assicuratore ha il diritto di farsi
restituire direttamente dagli stessi le prestazioni che egli ha
versato anticipatamente. L'assicuratore richiede direttamente
dall'assicurazione federale d'invalidità in particolare il rimborso di
prestazioni che ha versato in considerazione di una rendita
d'invalidità, a partire dall'inizio del versamento della rendita.
L'importo della restituzione corrisponde all'ammontare del
sovrindennizzo secondo l'art. 50.1.
In caso di ricorso all'assicuratore invece che al terzo
responsabile o al suo assicuratore di responsabilità civile,
l'assicurato deve cedere all'assicuratore i suoi diritti nel quadro
delle prestazioni accordate (art. 50.4 CGA).
Giusta l'art. 50.4 CGA, risarcimenti accordati da un terzo
responsabile o dal suo assicuratore di responsabilità civile
vengono dedotti dalle prestazioni dell'assicuratore.
Eventuali riduzioni effettuate in altre assicurazioni non vengono
coperte dall'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera (art.
50.5 CGA).
Infine, per l'art. 50.6 CGA le prestazioni percepite indebitamente
devono essere restituite all'assicuratore.
Dal chiaro tenore delle CGA emerge che la volontà delle parti è
stata quella di concludere un'assicurazione che copre, in caso di
versamento di prestazioni da parte di altri assicuratori sociali
(LAINF, assicurazione militare o assicurazione invalidità),
unicamente la differenza tra l'importo dell'indennità giornaliera
assicurata e l'ammontare complessivo versato dagli altri
assicuratori (cfr. STCA del 17 settembre 2008, 36.2008.46,
STCA del 17 aprile 2008, 36.2007.170, STCA del 5 marzo 2008,
36.2007.132, STCA del 28 febbraio 2008, 36.2007.56, STCA del
4 agosto 2004, 36.2003.95).
2.8. Nel dettaglio, sulla scorta di quanto annunciato il 30 giugno 2005
(doc. 6) dal datore di lavoro in occasione della comparsa, due
mesi prima, della malattia dell'attore, l'assicuratore ha ritenuto un
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salario annuo di Fr. 120'000.- per 40 ore di lavoro alla settimana.
Considerata un'inabilità lavorativa del 50% dal 22 aprile 2005 al
27 luglio 2005, del 100% dal 28 luglio 2005 al 18 settembre
2005, del 70% dal 19 settembre 2005 al 31 dicembre 2005, del
50% dal 1° gennaio 2006 al 30 aprile 2006, del 75% dal 1°
maggio 2006 al 31 maggio 2006 e del 100% dal 1° giugno 2006,
ossia al 21 aprile 2007, il convenuto ha erogato direttamente al
beneficiario del contratto assicurativo, quindi all'attore, il 90%
delle prestazioni di diritto.
Pertanto, dal 22 aprile 2005 al 21 aprile 2007 l'assicuratore ha
versato complessivamente Fr. 167'932,30 quali indennità
giornaliere, ossia 730 giorni compresi i primi 30 giorni d'attesa,
come risulta dai giustificativi di versamento (doc. 7).
In seguito, siccome il 20 gennaio 2006 l'attore ha domandato la
concessione di una rendita d'invalidità, il 12 ottobre 2007 (doc.
A05) l'assicuratore ha chiesto alla Cassa di compensazione del
Canton .
la restituzione di Fr. 23'205,85 a titolo di
sovraindennizzo.
Questa somma è stata calcolata per il periodo dal 1 ° aprile 2006
al 21 aprile 2007, owero un anno dopo il sopraggiungere
dell'evento assicurato e quindi nel lasso di tempo in cui, oltre alle
indennità per perdita di guadagno erogate dall'assicuratore
convenuto, si è aggiunta anche la rendita d'invalidità determinata
dalla Cassa di compensazione del Canton .
.
In questo senso si inseriscono le due decisioni del 19 febbraio
2008 dell'Ufficio assicurazione invalidità. La prima (doc. 20) ha
calcolato il diritto alla mezza rendita Al dell'attore dal 1° aprile
2006 al 31 luglio 2006 fissandolo in Fr. 4'300.- (Fr. 1'075.- x 4
mesi); la seconda (doc. 21) si riferisce al periodo dal 1° agosto
2006 al 30 novembre 2007 ed ha quantificato in Fr. 35'060.-
([Fr. 2-150.- X 5 mesi del 2006] + [Fr. 2'210.- x 11 mesi del 2007])
il diritto alla rendita intera d'invalidità.
Tuttavia, la somma di Fr. 39'360.- (Fr. 4'300.- + Fr. 35'060.-)
spettante formalmente all'assicurato quale rendita d'invalidità è
stata direttamente decurtata dall'UAI della parte che
l'assicuratore ha anticipato all'attore sotto forma di indennità
giornaliere, nell'attesa che intervenisse - come poi occorso -
l'assicuratore sociale (UAI) dopo un anno dall'insorgenza
dell'incapacità lavorativa (art. 29 cpv. 1 lett. a LAI).
Pertanto, nel periodo dal 1° aprile 2006 al 21 aprile 2007
l'ammontare di Fr. 23'205,85 (Fr. 4'300.- + Fr. 18'905,85) che
l'Ufficio assicurazione invalidità ha riconosciuto all'assicurato in
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funzione della sua perdita di guadagno (invalidità) è stato
direttamente girato all'assicuratore LCA che ha anticipato questa
somma, anziché essere versato all'attore.
L'art. 85bis OAI permette infatti all'UAI di agire in questo modo a
specifica domanda - in questo caso - dell'assicuratore malattie
che, in vista della concessione di una rendita dell'assicurazione
invalidità, ha effettuato degli anticipi e quindi può esigere che gli
si versi l'arretrato della rendita Al come compensazione e fino a
concorrenza dei suoi anticipi. L'assicuratore deve fare valere il
suo diritto per mezzo di un formulario speciale al più presto
all'atto della domanda di rendita e, al più tardi, al momento della
decisione dell'Ufficio Al.
Inoltre, anche l'art. 50.2 CGA, come visto, permette
all'assicuratore di farsi restituire direttamente dall'assicuratore
sociale, che ha un obbligo nei confronti del beneficiario, le
prestazioni che il primo ha versato anticipatamente al terzo.
Potendo dunque ricevere al massimo la prestazione contrattuale,
tutto ciò che il beneficiario riceve in più (da altre assicurazioni
private e sociali nonché come guadagno da attività lucrativa)
deve essere posto in riduzione del diritto contrattuale.
Detto in altri termini, se l'assicuratore ha già versato le
prestazioni spettanti di diritto al beneficiario della polizza
assicurativa, l'ammontare riconosciuto a quest'ultimo da altre
assicurazioni deve essere (ri)versato all'assicuratore Concordia
che ha anticipato queste prestazioni mediante il versamento di
indennità giornaliere. In questo modo, il diritto contrattuale alle
indennità viene ridotto nella misura di queste altre prestazioni.
In caso contrario, l'importo ricevuto in eccedenza dall'assicurato
rispetto al suo diritto di potere beneficiare al massimo della
prestazione contrattuale concretizzerebbe un sovrindennizzo.
Nel caso concreto, oltre all'assicuratore privato in questione è
intervenuto un assicuratore sociale in favore dell'attore. Quindi,
in virtù dell'art. 50.2 CGA, l'assicuratore LCA può richiedere
direttamente all'assicuratore federale d'invalidità il rimborso di
prestazioni che ha versato in considerazione di una rendita
d'invalidità, a partire dall'inizio del versamento di questa rendita.
Più specificatamente, dal 1° aprile 2006 al 21 aprile 2007
l'assicuratore LCA ha riconosciuto e versato all'attore Fr.
107'482,05 a titolo di indennità giornaliere per la sua malattia
insorta il 22 aprile 2005 (doc. A06). Questo calcolo, effettuato
dall'assicuratore convenuto, va confermato, poiché rispettoso
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delle condizioni contrattuali e, peraltro, nemmeno contestato
dall'attore.
Nello stesso periodo, come visto, l'UAI ha riconosciuto all'attore
delle rendite Al pari a Fr. 23'205,85.
L'attore avrebbe così conseguito un importo complessivo
(teorico) pari a Fr. 130'687,90 (Fr. 107'482i05 [indennità
giornaliere dell'assicuratore malattie] + Fr. 23'205,85 [rendita
Al]).
Ora, siccome la prestazione assicurata all'attore nel
summenzionato periodo, ovvero l'importo a cui egli aveva diritto,
corrisponde alla somma delle indennità giornaliere che
l'assicuratore LCA gli ha già versato (Fr. 107'482,05), le
prestazioni di diritto che spettava all'assicuratore corrispondere
all'attore vanno ridotte delle prestazioni anticipate
dall'assicuratore sociale (art. 50.1 CGA).
Pertanto, siccome il convenuto ha già erogato all'attore l'importo
di Fr. 107'482,05, la differenza di Fr. 23'205,85, ossia la
prestazione sociale ricevuta dall'assicurazione invalidità,
costituisce l'ammontare del sovrindennizzo che, giustamente,
deve essere restituito dall'UAI all'assicuratore e non assegnato
all'assicurato.
Ne discende, dunque, che l'attore non può pretendere che il
convenuto gli riversi le prestazioni che l'UAI, sulla scorta dell'art.
85bis OAI e degli artt. 50.1 e 50.2 CGA, per il periodo dal 1°
aprile 2006 al 21 aprile 2007 ha - correttamente - rimborsato
all'assicuratore la somma di Fr. 23'205,85 (Fr. 4'300.- grado Al
50% + Fr. 18'905,85 grado Al 100%) in compensazione.
Stanti le considerazioni che precedono, la petizione deve essere
respinta ed all'attore, soccombente, non vanno attribuite ripetibili.
Di conseguenza, la richiesta di ottenere Fr. 2'500.- non trova
fondamento.
2.9. Nella commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato
dalla pretesa di versamento di Fr. 23'205,85 oltre interessi.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni deldiritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
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Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3. Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la
firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia
di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art.
74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia
civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
II presidente
Fa
segretario
ÌDÌQ Zocchetti 1 3 ^
CwW
ii