finma_versicherungsrecht · 20120824_d_lu_u_01 · 2012-08-24 · de
24. August 2012 Luzern Deutsch
Versicherungsrecht


KANTONE ^LUZERN
Bezirksgericht Luzern
ZVL:
^.AO.ZO/)Z
IBI
12 22
Abteilung 1
UZ55/bcl
Präsident Weingand, Bezirksrichterinnen Fessier und Mugglin Koch, Gerichtsschreiberin
Küng
Urteil vom 24. August 2012

vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. Viktor Rüegg,


Kläger
gegen
Beklagte
betreffend Forderung aus Krankentaggeldversicherung
A.
X. Versicherungen

S a c h v e r h a l t
1.
Mit Klage vom 24.4.2012 beantragte der Kläger, die Beklagte sei zu verhalten, ihm
für die Zeit vom 1.1.2011 bis 26.12.2011 Taggelder von Fr. 60'164.~ nebst Zins zu 5% seit
28.10.2012 zu bezahlen.
2.
Die Beklagte anerkannte mit Klageantwort vom 31.5.2012 eine Pflicht zur Taggeld-
leistung vom 1.11.2011 bis 31.12.2011 à Fr. 166.-- pro Tag. Darüber hinaus verlangte sie
die Abweisung des klägerischen Begehrens.
3.
Mit Beweisverfügung vom 15.6.2012 wurden die aufgelegten Urkunden zu den Ak-
ten genommen und Belege aus dem UR-Verfahren des Klägers (Verfahren 1E1 12 29) bei-
gezogen (amtl. Bei. 2; ed. Bei.). Die Parteien haben auf die Durchführung einer Hauptver-
handlung verzichtet (amtl. Bei. 4 und 5); der Kläger hat einen schriftlichen Schlussvortrag
und die Kostennote eingereicht (amtl. Bei. 8 und 9).
E r w ä g u n g e n
1.
Streitig sind Leistungen aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, mithin aus
einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherun-
gen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversi-
cherung (KVG, SR 832.10) dem W G . Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privat-
rechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 442; Urteil BGer 4A.532/2009 vom 5.3.2010 E. 1).
Mithin gelten für das vorliegend zu beurteilende Vertragsverhältnis soweit zulässig die kon-
kreten Vertragsbestimmungen und die Regelungen des W G . Für Streitigkeiten aus Zusatz-
versicherungen zur sozialen Krankenversicherung schreibt Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO das
vereinfachte Verfahren vor, wobei die Untersuchungsmaxime zur Anwendung gelangt
(Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO).
2.
Zur Begründung seiner Forderung führt der Kläger im Wesentlichen aus, er sei bei
der Firma
seit 15.7.1991 ununterbrochen als Betriebsleiter angestellt
gewesen, bis er zufolge eines Unfalls ab 6.8.2010 bis 24.9.2010 arbeitsunfähig geworden
sei. Ab 24.9.2010 sei er bis heute wegen Krankheit (Depression) zu 100% arbeitsunfähig.
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 1B1 12 22)
B.

3-
Am 27.9.2010 sei er fristlos entlassen worden. Er habe die Auflösung des Arbeitsverhältnis-
ses an sich per 31.12.2010 akzeptiert. Er sei von seiner Arbeitgeberin über Versicherungs-
ansprüche und Taggeldleistungen nie orientiert worden und sei davon ausgegangen, dass
seine Krankheit bei der Taggeldversicherung gemeldet worden sei. Dies insbesondere, weil
die Arbeitgeberin ihm am 30.9.2010 schriftlich mitgeteilt habe, dass die Beklagte schriftlich
über den Krankheitsfall orientiert werde. Erst im Mai 2011 habe er von der ehemaligen Ar-
beitgeberin erfahren, dass die Beklagte auf ihre Meldung offensichtlich nicht reagiert habe.
Nach mehrmaligen erfolglosen Versuchen, die Versicherungsunterlagen bei der ehemaligen
Arbeitgeberin erhältlich zu machen, habe er sich am 12.10.2011 direkt an die Beklagte ge-
wandt und nach Erhalt der Unterlagen mit Schreiben vom 28.10.2011 bei der Beklagten
Taggeldansprüche angemeldet. Dies, weil ihm für die Zeit ab Beendigung des Arbeitsver-
hältnisses, das heisst ab 1.1.2011 ein eigener, direkter Leistungsanspruch gegenüber der
Beklagten zustehe. Er habe die mögliche NichtZustellung der Krankheitsmeldung innert vor-
geschriebener Frist nicht zu verantworten, weshalb die Beklagte die Taggelder nicht aus
diesem Grund verweigern dürfe. Jedenfalls sei seine Krankheitsmeldung vom 28.10.2011
aus seiner Warte nicht unentschuldbar verspätet erfolgt. Den Taggeldanspruch beziffert der
Kläger auf Fr. 169.-- pro Tag (80% vom Bruttolohn von Fr. 6'337.50), dies für 356 Tage
(1.1. bis 26.12.2011).
3.
Die Beklagte wendet dagegen im Wesentlichen ein, der Kläger sei mit Schreiben
seiner Arbeitgeberin (der Versicherungsnehmerin) vom 30.9.2010 über die Kollektiv-
Taggeldversicherung informiert worden. Ihr sei der Krankheitsfall nicht gemeldet worden.
Dass die Firma
das Schreiben vom 30.9.2010 an den Kläger nicht wie
angekündigt an sie, die Beklagte, weitergeleitet habe, sei eine nicht entschuldbare Unterlas-
sung der der Versicherungsnehmerin obliegenden Krankheitsmeldung. Es bestehe somit ein
Versicherungsanspruch frühestens ab Eingang des Schreibens vom 28.10.2011. Die in ihren
AVB verfasste Konsequenz einer nicht entschuldbaren verspäteten Krankheitsmeldung (Art.
45.2, 2. Satz) sei klar und unmissverständlich formuliert, nämlich dass bei unentschuldbar
verspäteter Meldung frühestens ab Eingang der Krankheitsmeldung bei der Beklagten ein
Anspruch auf die versicherten Leistungen bestünden. Der Kläger sei überdies nach der frist-
losen Kündigung und der sofortigen Lohneinstellung Ende September 2010 als Direktforde-
rungsbrechtigter selber meldepflichtig geworden und habe die Krankheitsmeldung erst mit
Schreiben vom 28.10.2011 vorgenommen. Deshalb schulde sie Taggelder erst ab 1.11.2011
bis 31.12.2012 (recte 2011) im Betrag von Fr. 166.-- (80% der versicherten AHV-
Lohnsumme) pro Tag.
Bezirksgericht Luzem (Fall-Nr. IBI 12 22)
B.

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4.
Der eingeklagte Taggeldanspruch gründet im Kollektiv-Taggeldversicherungsvertrag
Nr.
bzw.
vom 8.10.2008 zwischen der ehemaligen Arbeitgeberin des Klägers,
der
und der Beklagten als Versicherungsgesellschaft (bekl. Bei. 1).
Grundlage dieses Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(AVB) Kollektiv-Taggeldversicherung, Ausgabe 2006 (bekl. Bei. 2) und das Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag vom 2.4.1908 (WG). Der Versicherte hat im Krankheitsfall
Anspruch auf 80% des versicherten AHV-Lohnes bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen
abzüglich Wartefrist von 60 Tagen (bekl. Bei. 1). Gemäss Art. 29.1 der AVB gilt als Grundla-
ge zur Bemessung der Leistungen der letzte vor der Arbeitsunfähigkeit bezogene AHV-
pflichtige Lohn einschliesslich allfälligem 13. Monatslohn. Dieser Lohn wird auf ein volles
Jahr umgerechnet und durch 365 geteilt. Die vom Kläger geltend gemachte volle Arbeitsun-
fähigkeit wird von der Beklagten nicht bestritten. Die Beklagte anerkennt in ihrer Klage-
antwort, dass die Wartefrist von 60 Tagen mit dem Vorliegen des Arztzeugnisses vom
27.9.2010 zu laufen begonnen und am 26.12.2010 geendet hat. Sie anerkennt eine Leis-
tungspflicht ab Eingang der Krankheitsmeldung vom 28.10.2011 (Freitag; nächster Ge-
schäftstag Montag 31.10.2011), mithin ab 1.11.2011. Streitig bleibt somit ein Taggeldan-
spruch vom 1.1.2011 bis 31.10.2011, also von 304 Taggeldern. Der Kläger verlangt ein
Taggeld von Fr. 169.-- pro Tag, die Beklagte geht von einem Taggeld von Fr. 166.-- aus.
5.
Gemäss Art. 28.2 AVB 2006 entsteht ein Anspruch auf Leistungen, wenn die versi-
cherte Person nach ärztlicher Feststellung ganz oder teilweise arbeitsunfähig ist und die
Arbeitsunfähigkeit länger bestanden hat als die vertraglich festgelegte Wartefrist Der An-
spruch besteht frühestens ab fünf Tagen vor der ersten ärztlichen Behandlung und
längstens während der vereinbarten Leistungsdauer. Nach Art. 45.1 und 45.2 AVB 2006 hat
die Begründung des Anspruchs durch den Versicherungsnehmer auf dem vom Versicherer
zur Verfügung gestellten Formular zu erfolgen. Arbeitsunfähigkeiten von versicherten Perso-
nen sind dem Versicherer unter Beilage des ärztlichen Attestes spätestens fünf Tage nach
Ablauf der vereinbarten Wartefrist, in jedem Fall aber innert 30 Tagen nach Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit anzuzeigen. Bei unentschuldbar verspäteter Meldung besteht frühestens
ab Eingang der Meldung Anspruch auf die versicherten Leistungen (bekl. Bei. 2). Bei ver-
traglich sanktionierten Rechtsfolgen einer Obliegenheitsverletzung schränkt Art. 45 W G die
Vertragsfreiheit der Parteien ein in dem Sinne, dass die entsprechende Vertragsklausel un-
wirksam bleibt bei schuldlosem Verhalten des Versicherten (Nef, Basler Kommentar, 2001,
N 1 zu Art. 45 WG). Diese Regel darf nicht zuungunsten des Versicherten abgeändert wer-
den (Art. 98 Abs. 1 W G und dazu Nef, a.a.O., N 11 zu Art. 45 WG). Das Gesetz venA/eist
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. IBI 12 22)
Firma B.,
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zur Beurteilung des Verschuldens auf die "Umstände". Der Richter hat also bei der Beurtei-
lung des Verschuldens die besonderen Verhältnisse des Falles zu berücksichtigen. Verwie-
sen wird etwa auf "Recht und Billigkeit" (vgl. Nef, a.a.O., N 12). Parteien der Kollektiv-
Taggeldversicherung sind der Arbeitgeber als Versicherungsnehmer einerseits und die Ver-
sicherung andererseits. Der versicherte Arbeitnehmer ist nicht Partei. Die Obliegenheit zur
Begründung des Anspruchs in Art. 45.1 AVB richtet sich ausdrücklich an den Versiche-
rungsne/?mer. Es kann offen bleiben, ob diese Bestimmung den Anforderungen der
Rechtsprechung an vorformulierte Vertragsbedingungen standhält, weil im konkreten Fall
ohnehin nicht von einer unentschuldbar verspäteten Meldung ausgegangen werden muss.
Immerhin sei angemerkt, dass die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs und dessen
Beginn unter dem Titel "Versicherte Leistungen" und dem Untertitel "Leistungsanspruch" in
Art. 28 geregelt werden, die von der Beklagten behauptete Leistungseinschränkung der
unentschuldbar verspäteten Meldung jedoch weit hinten unter "Pflichten und Anspruchsbe-
gründung". Bei der "Anspruchsbegründung" (Titel oberhalb von Art. 45) geht es um die Be-
gründung des bereits entstandenen Anspruchs, nämlich das Ausfüllen des Formulars und
die Beilegung des Arztzeugnisses. In diesem Sinne wären die AVB - wollte man hinsichtlich
Auslegung die Ansicht der Beklagten teilen - in ihrem textlichen Aufbau unklar und wider-
sprüchlich. Jedenfalls kann vorliegend ohnehin nicht von einer unentschuldbar verspäteten
Krankheitsmeldung des Klägers ausgegangen werden, wie den folgenden Erwägungen zu
entnehmen ist:
Mit Schreiben vom 30.9.2010 an den Kläger bestätigte die
ihre am
27.9.2010 ausgesprochene fristlose Kündigung des Arbeitsverhältnisses. Darin teilte sie
dem Kläger unter anderem mit: "...Ebenfalls werden wir Ihren Arzt Dr. med.
unsere
Krankenkasse
(Zeugnis betr. Krankheit) und die SUVA Luzern, dass Sie den Fall
abschliessen kann, mittel einer Kopie dieses Schreibens in Kenntnis setzen." Unter der Un-
terschrift steht: "Kopie z.K. an: ...Krankenkasse
..." (ed. Bei. 2). Die Be-
klagte behauptet, keine Kopie dieses Schreibens erhalten zu haben. Ob dies zutrifft, und
wenn ja, aus welchen Gründen, kann nicht eruiert werden. Wesentlich ist jedoch, dass der
Kläger aufgrund dieses Schreibens davon ausgehen durfte, dass seine krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit der Krankenversicherung gemeldet werde. Da er per sofort keinen Lohn
mehr erhielt von seiner ehemaligen Arbeitgeberin, ist er seitdem auf wirtschaftliche Sozial-
hilfe durch seine Wohnortgemeinde angewiesen. Die
wurde mit Schrei-
ben der Gemeinde
vom 12.11.2010, welches auch der Kläger unterzeichnen müsste,
angewiesen, eingehende Krankentaggelder an den Sozialdienst
zu überweisen (ed.
Bezirksgericht Luzem (Fall-Nr. IBI 12 22)
Firma B.
C.
X.
X.
Firma B.
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Bel. 5). Dass der Kläger, der von der fristlosen Entlassung an durch die Gemeinde finanziell
unterstützt wird, hätte wissen müssen, ob nun für ihn bestimmte Krankentaggelder an die
Gemeinde
fliessen oder nicht, kann - abgesehen davon, dass er zu 100% krank ge-
schrieben war - nicht ernsthaft angenommen werden. Also durfte er nach Treu und Glauben
auch aufgrund der Anweisung der Gemeinde vom 12.11.2010 weiterhin davon ausgehen,
die Krankheitsmeldung an die Beklagte sei bereits erfolgt. Zusammengefasst kann dem Klä-
ger weder die in Art. 45.2 AVB formulierte Pflicht zur Krankheitsmeldung innert bestimmter
Frist entgegengehalten werden, noch kann man unter den gegebenen Umständen des kon-
kreten Falles von einer durch ihn zu vertretenden unentschuldbaren Verspätung der Mel-
dung ausgehen. Damit schuldet die Beklagte dem Kläger 360 Taggelder vom 1.1.2011 bis
26.12.2011.
6.
Gemäss Lohnabrechnung vom August 2010 betrug der AHV-pflichtige Lohn monat-
lich Fr. 5'850.~ zuzüglich Fr. 200.- Reisepauschalspesen (ed. Bei. 8). Die Spesen sind nicht
hinzuzurechnen, da mangels Arbeitsvertrag und Lohnausweis nicht klar ist, ob die Spesen
nur zu leisten waren, wenn effektiver Aufwand anfiel, oder nicht. Mithin geht auch der Kläger
selber von einem monatlichen Bruttolohn von Fr. 5'850.~ aus. Ein 13. Monatslohn ist in die
Berechnung des Taggeldes einzubeziehen, geht doch auch die Beklagte in ihrer Taggeldbe-
rechnung vom 19.4.2012 (klag. Bei. 3) davon aus, dass ein solcher geschuldet war. In An-
wendung von Art. 29.1 der ABV der Beklagten (bekl. Bei. 2) ergibt dies einen Jahresbrutto-
lohn von Fr. 76'050.~. 80% davon sind Fr. 60'840.-. Das Taggeld beziffert sich somit auf
Fr. 166.70 (Fr. 60'840.~/365 Tage; vgl. dazu auch klag. Bei. 3). Die Beklagte schuldet 360
Taggelder (1.1.2011 bis 26.12.2011 ), also total Fr. 60'008.40.
7.
Der Kläger verlangt einen Verzugszins zu 5 % sinngemäss seit 28.10.2011 (vgl.
Klageantrag und Klage S. 7, Ziff. 12: beim Schreiben handelt es sich um die Krankheitsmel-
dung vom 28.10.2011, nicht 2012). Die Beklagte äussert sich dazu nicht; der Verzugszins ist
zuzusprechen (vgl. Art. 100 Abs. 1 W G i.V.m. Art. 104 Abs. 1 und 102 Abs. 1 OR).
8.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens sind die Kosten der Beklagten aufzuerlegen.
Gemäss Art. 114 lit. e ZPO dürfen den Parteien bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung grundsätzlich keine Gerichtskosten auferlegt werden. Be-
reits unter Art. 85 VAG bzw. dem alten VAG (Art. 47 Abs. 2 und 3 aVAG) galt der Grundsatz,
dass den Parteien bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi-
cherung keine Gerichtskosten auferlegt werden durften. Gemäss bundesgerichtlicher Recht-
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. IBI 12 22)
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sprechung zu Art. 47 aVAG befreit dies die Parteien nur von Gerichtskosten; eine Parteient-
schädigung an die obsiegende Gegenpartei bleibt grundsätzlich geschuldet (Urteil BGer
5C.244/2000 vom 9.1.2001 E.5).
Der klägerische Rechtsvertreter macht ein Honorar von Fr. 4'000.~ zuzüglich Fr. 26.--
Auslagen und Fr. 322.10 MWST geltend (amtl. Bei. 9). Beim vorliegenden Streitwert von
Fr. 60'164.~ liegt der obere Rahmen für die Parteientschädigung bei Fr. 7'500.~ (§ 6 Abs 2
lit. c i.V.m. § 31 Abs. 1 KoV). Die Anwaltskostenentschädigung wird wie beantragt auf
Fr. 4'348.10 (inkl. Fr. 26.-- Auslagen und Fr. 322.10 MWST) festgesetzt.
9.
Der Streitwert beträgt vorliegend über Fr. 50'000.~.
Bezirksgericht Luzem (Fall-Nr. IBI 12 22)

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R e c h t s s p r u c h
Die Beklagte hat dem Kläger Fr. 60'008.40 nebst 5% seit dem 28.10.2011 zu
bezahlen.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Die Beklagte hat dem Kläger eine Anwaltskostenentschädigung von Fr. 4'348.10
(inkl. Auslagen und 8% MWST) zu bezahlen.
Gegen dieses Urteil ist die Berufung zulässig (Art. 308 ff. ZPO). Die Berufung ist
innert 30 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich mit Anträgen und Begründung
beim Obergericht des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar für das
Gericht und jede Gegenpartei). Das angefochtene Urteil ist beizulegen.
Dieses Urteil wird den Parteien und nach Rechtskraft der Eidgenössischen Finanz-
marktaufsicht FINMA, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern, zugestellt (Art. 49 Abs 2 VAG).
Bezirksgericht Luzern
Abteilung 1
lie. iur. Kurt Weingand
Rräsident
MLaw Sibylle Küng
Gerichtsschreiberin
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. IBI 12 22)