finma_versicherungsrecht · 20070824_i_ti_o_01 · 2007-08-24 · it
24. August 2007 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
ii
Incarto n.
36.2007.144
CS
Lugano
18 dicembre 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
II Tribunale cantonale delle assicurazioni
FINMA
0017379
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Fil^fi/1A
ORG
17. JULI 2009
SB
ORG
17. JULI 2009
Bemerkung:
FLf\
redattore:
segretario:
Christian Steffen, vicecancelliere
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 24 agosto 2007 di
XXX
contro
Helsana Assicurazioni SA Servizio Giuridico, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto.
in fatto
1.1.
XXX, nato nel ZZZ, attivo dal 23 giugno 2005 come tecnico di
manutenzione ed animatore presso la Clinica ZZZ di ZZZ,
assicurato contro le malattie per il tramite del suo datore di
lavoro presso la Cassa malati Helsana (che ha ripreso le attività
dell'assicuratore "La Suisse"), licenziato con scritto dell'S agosto
2006 "decorso il preavviso minimo di cui al contratto di lavoro"
(doc. 7), ha notificato all'assicuratore la sua inabilità lavorativa
con effetto dal 28 agosto 2006 a causa di "esaurimento nervoso
con stato depressivo" (doc. 3).
A
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B

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II 20 ottobre 2006 l'assicurato è stato visitato, su incarico di
Helsana, dalla dr. med. ZZZ, FMH psichiatria e psicoterapia, la
quale ha diagnosticato una situazione di "disagio socio-
economico con sovraccarico psicogeno nell'ambito di una
problematica inerente l'occupazione, rispettivamente
disoccupazione." ed ha attestato un'abilità lavorativa del 50% dal
2 novembre 2006, con "prognosi favorevole con prevedibile ed
esigibile ripristino dell'abilità lavorativa al 100% in Dicembre dal
punto di vista medico-psichico." (doc. 6).
Sulla base della visita medico-fiduciaria, l'assicuratore ha
informato XXX che le indennità sarebbero state corrisposte al
50% fino al 30 novembre 2006. In seguito il caso di malattia
sarebbe stato da ritenere chiuso (doc. 9).
II 12 dicembre 2006 la Clinica ZZZ ha informato XXX che il
licenziamento, inizialmente effettivo dal 31 ottobre 2006 (doc. 8),
sarebbe stato posticipato "decorso il termine di sospensione da
malattia." (dco. 10). L'interessato si è nel frattempo annunciato in
disoccupazione presso la ZZZ.
Alla luce delle nuove attestazioni dei medici curanti trasmesse
all'assicuratore, quest'ultimo ha deciso di far visitare l'interessato
dal proprio medico fiduciario, dr. med. ZZZ, specialista FMH in
medicina interna, il quale, dopo la visita del 2 aprile 2007, ha
affermato che "dal punto di vista fisico non sono presenti
affezioni giustificanti un'ulteriore inabilità lavorativa, dal punto di
vista fisico non è oggettivato un peggioramento dello stato di
salute rispetto alle constatazioni della Dr.ssa ZZZ all'occasione
della visita medica fiduciaria del 20 ottobre 2006. Al momento
del controllo, il paziente è da considerare abile al lavoro in
misura totale per un'attività fisicamente medio-leggera, la quale
permette di cambiare la posizione almeno ogni due ore." (doc.
27).
Sulla base della nuova documentazione medica, l'assicuratore
ha deciso di versare le indennità fino al 31 gennaio 2007 (doc.
30).
Dopo ulteriori scambi di corrispondenza, con scritto del 27 luglio
2007 Helsana ha confermato che dal 1° febbraio 2007 non
sarebbero più state versate ulteriori prestazioni d'indennità
giornaliera, poiché l'interessato sarebbe da considerare
totalmente abile al lavoro. Nel medesimo scritto l'assicuratore ha
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affermato che "è riservato il diritto di libero passaggio
dell'assicurazione collettiva all'individuale entro il termine di 90
giorni dalla presente a condizione che il Signor XXX comprovi
l'esistenza di un danno (perdita di guadagno)", (doc. 27).
1.2. Con atto intitolato "ricorso", XXX, rappresentato dall'avv. YYY, si
è rivolto al TCA chiedendo di essere "riconosciuto incapace al
lavoro anche dopo il 31 gennaio 2007 in modo continuativo e per
durata indeterminata nella misura del 100%. §. Di conseguenza
la Helsana è tenuta ad erogare le prestazioni anche dopo il 31
gennaio 2007." (doc. I). A comprova della sua totale incapacità
lavorativa l'interessato ha prodotto un certificato medico del dr.
med. ZZZ del 19 aprile 2007, nonché due certificati del dr. med.
ZZZ, entrambi psichiatri in psichiatria e psicoterapia. L'attore
rammenta inoltre che il 20 marzo 2007 la Cassa disoccupazione,
in applicazione degli art. 28 cpv. 1 LADI e 42 cpv. 2 OADI, ha
sospeso le indennità di disoccupazione a decorrere dal 18
febbraio 2007, poiché era stato ritenuto incapace al lavoro e
pertanto inidoneo al collocamento. Contestualmente ha chiesto
di poter essere ammesso al beneficio del gratuito patrocinio e
dell'assistenza giudiziaria.
1.3. Tramite risposta del 17 settembre 2007 l'assicuratore propone la
reiezione della petizione con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.4. L'8 ottobre 2007 l'assicurato ha prodotto un ulteriore certificato
del dr. med. ZZZ ed ha chiesto l'allestimento di una perizia
giudiziaria (doc. X).
1.5. Pendente causa il TCA ha richiamato l'incarto dell'UAI e, il 18
febbraio 2008, ha incaricato il dr. med. ZZZ, FMH in psichiatria,
dell'allestimento di una perizia (doc. XVI e seguenti). Dopo
essere stato sollecitato in data 19 agosto 2008 (doc. XXIII) ed in
data 9 settembre 2008 (doc. XXIV), il 20 settembre 2008 il perito
ha trasmesso al TCA il suo referto (doc. XXVI). In data 27
ottobre 2008 il Tribunale ha nuovamente interpellato il perito,
chiedendogli di prendere posizione in merito alle risultanze
dell'incarto Al (doc. XXXV).
1.6. Con decisione del 12 novembre 2008 l'UAI ha stabilito:
"In base alla nuova documentazione medica acquisita all'incarto, il
nostro servizio medico regionale (SMR) ha ritenuto opportuno
sottoporia ad una perizia psichiatrica, la quale è stata effettuata dal
Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali.
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Tale referto è poi stato valutato dal SMR, il quale ha ritenuto che il
danno alla salute di cui lei è portatore le comporta un'incapacità di
lavoro e di guadagno del 70% in qualsiasi attività a partire dal
dicembre 2006.
(...)
A decorrere dal 1.12.2007 (dopo un anno di attesa, art. 28 cpv. 1 lett.
b LAI) ha diritto ad una rendita intera d'invalidità con un grado del
70%." (doc. Al XXXVI/Bis)
in diritto
in ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art, la cpv. 1 LAMal
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale.
Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono
rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art.
12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza
delle imprese d'assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per
le controversie relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una
procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA (LPTCA).
In concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un
contratto di indennità giornaliera in caso di malattia retto dalla
LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato
all'esercizio ai sensi della LAMal. Helsana Assicurazioni SA ha
infatti ripreso il contratto precedentemente stipulato con "La
Suisse".
II TCA può pertanto entrare nel merito della petizione.
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Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l'attore ha
diritto ad indennità perdita di guadagno dal 1° febbraio 2007.
2.3. Con la presa di posizione del 27 luglio 2007 l'assicuratore ha
rifiutato il pagamento di ulteriori indennità giornaliere perché
l'attore, a partire dal 1 ° febbraio 2007, è stato considerato
totalmente abile al lavoro. Helsana ha inoltre affermato che "é
riservato il diritto di libero passaggio dall'assicurazione collettiva
all'individuale entro il termine di 90 giorni dalla presente a
condizione che il Signor XXX comprovi l'esistenza di un danno
(perdita di guadagno). "
Né in sede di petizione (doc. I), né in sede di risposta (doc. Ili), le
parti hanno esaminato la questione del passaggio
dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale.
A questo proposito va tuttavia evidenziato quanto segue.
2.4. Se l'evento assicurato sorge durante il periodo di copertura
assicurativa collettiva d'indennità giornaliera, come nel caso di
specie, l'assicuratore deve versare le prestazioni pattuite fino al
loro esaurimento, fintanto che sono giustificate in virtù delle
clausole contrattuali. La copertura di un contratto assicurativo
LCA è in effetti delimitata unicamente dalla durata delle
prestazioni convenute e non dalla fine delle relazioni contrattuali
(MEUWLY, La durée de la couverture d'assurance privée, tesi,
Friburgo 1994, pag. 185).
Pertanto, in assenza di clausole convenzionali che limitano o
sopprimono il diritto alle prestazioni al di là del periodo di
copertura, l'assicurato che, dopo un avvenimento che dà diritto
alle prestazioni, esce da un'assicurazione collettiva perché
cessa di fare parte della cerchia di assicurati definita dal
contratto, può fare valere il diritto alle prestazioni anche per le
conseguenze di tale avvenimento prodottesi dopo l'estinzione
del rapporto d'assicurazione (MAURER, Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, 3a ed., 1995, pag. 240; DTF 127 III
106).
In DTF 127 III 106 il TF ha stabilito che nell'ambito di
un'assicurazione collettiva di indennità giornaliera secondo la
LCA, il diritto alle prestazioni non dipende dall'affiliazione,
contrariamente all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera
prevista dagli art. 67 segg. LAMal. Pertanto, in assenza di
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clausole convenzionali che limitano o sopprimono il diritto alle
prestazioni al di là del periodo di copertura, l'assicurato che,
dopo un avvenimento che dà diritto alle prestazioni, esce da
un'assicurazione collettiva perché cessa di far parte della cerchia
di assicurati definita dal contratto, può far valere il diritto alle
prestazioni anche per le conseguenze di tale avvenimento
prodottesi dopo l'estinzione del rapporto di assicurazione
(consid. 3).
2.5. In concreto l'articolo F5 delle condizioni generali d'assicurazione
(di seguito CGA) dell'assicurazione collettiva di perdita di
guadagno (doc. 2), prevede che la copertura assicurativa si
estingue per la singola persona assicurata nel momento in cui
non fa più parte della cerchia delle persone assicurate (1), in
caso di scioglimento del contratto (2), alla scadenza di un
contratto di lavoro a termine (3), in caso di cessazione delle
attività o fallimento dello stipulante, come pure di rilevamento
degli attivi e passivi dello stipulante da parte di un terzo (4), con
il raggiungimento dell'età di pensionamento ai sensi dell'AVS o
in caso di pensionamento anticipato (5).
Per l'art. F6 con l'estinzione della copertura assicurativa in linea
di principio cessa anche l'obbligo di « L a Suisse» (ora:
Helsana Assicurazioni SA) di fornire prestazioni. Nel momento in
cui si estingue la copertura ai sensi dell'art. F5, cifra 1 o 2,
vengono fornite in forma di una protrazione delle prestazioni, le
prestazioni contrattuali per le malattie o gli infortuni, finché non si
riacquista la piena capacità lavorativa, al massimo però fino allo
spirare del periodo concordato nella polizza per tali prestazioni.
Con l'inizio di una rendita LPP decade in ogni caso il diritto alla
protrazione delle prestazioni. La protrazione delle prestazioni
decade pure se l'assicurato ha diritto al libero passaggio.
In caso di disdetta del contratto di assicurazione da parte dello
stipulante, la protrazione delle prestazioni non vale per gli
indipendenti, i titolari di imprese e i loro familiari che lavorano
nell'impresa e che non sono assoggettati obbligatoriamente alla
LAINF.
Ai sensi dell'art. Gì CGA le persone assicurate residenti in
Svizzera o nel Principato del Liechtenstein hanno il diritto di
mantenere la presente assicurazione presso « L a Suisse»
(ora: Helsana Assicurazioni SA) in forma di assicurazione
individuale, alle condizioni e tariffe corrispondenti. Le
disposizioni e le tariffe dell'assicurazione individuale possono
differire da quelle dell'assicurazione collettiva.
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Hanno il diritto di continuare l'assicurazione le persone
assicurate che escono dalla cerchia delle persone assicurate e
continuano ad essere professionalmente attive, che escono dalla
cerchia delle persone assicurate e sono considerate disoccupate
ai sensi dell'art. 10 LADI, che escono dalla cerchia delle persone
assicurate a seguito dello scioglimento del presente contratto di
assicurazione collettiva; a condizione che esso non sia stato
disdetto dal datore di lavoro. Resta riservato il diritto di
passaggio ai sensi dell'art. 10Ô cpv. 2 LCA.
Per l'art. G3 CGA il diritto di continuare l'assicurazione deve
essere fatto valere entro 3 mesi dall'estinzione del contratto o
dall'uscita dalla cerchia delle persone assicurate, altrimenti
decade. Per le persone assicurate che sono considerate
disoccupate ai sensi dell'art. 10 LADI immediatamente dopo
l'uscita dalla cerchia delle persone assicurate, il termine di 3
mesi inizia a decorrere dal momento in cui hanno preso
conoscenza del loro diritto. Per il resto si applica l'art. B3, cifra 1
e 2 delle CGA.
Per l'art. G4 CGA le persone assicurate che al momento in cui si
estingue l'assicurazione percepiscono un'indennità giornaliera,
continuano a ricevere l'indennità giornaliera dal contratto
collettivo finché riacquistano la capacità lavorativa, al massimo
però fino allo spirare della durata delle prestazioni prevista nella
polizza; successivamente il passaggio nell'assicurazione
individuale può essere richiesto entro 3 mesi.
L'art. G7 CGA prevede che non sussiste il diritto di continuare
l'assicurazione, tra l'altro, per le persone che non esercitano più
un'attività lucrativa.
A norma dell'art. 100 cpv. 2 LCA, nel nuovo tenore in vigore dal
1° gennaio 2006:
" Per gli stipulanti e gli assicurati considerati disoccupati ai sensi
dell'articolo 10 della legge del 25 giugno 1982 sull'assicurazione
contro la disoccupazione sono inoltre applicabili per analogia gli
articoli 71 capoversi 1 e 2 e 73 della legge federale del 18 marzo
1994 sull'assicurazione malattie."
Per l'art. 10 LADI:
" 1È considerato totalmente disoccupato chi non è vincolato da un
rapporto di lavoro e cerca un'occupazione a tempo pieno.
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2 È considerato parzialmente disoccupato chi:
a. non è vincolato da alcun rapporto di lavoro e cerca unicamente
un'occupazione a tempo parziale oppure;
b. un'occupazione a tempo parziale e cerca un'occupazione a tempo
pieno oppure un'altra occupazione a tempo parziale.
2bisNon è considerato parzialmente disoccupato il lavoratore il cui
tempo normale di lavoro è stato temporaneamente ridotto (lavoro
ridotto).
3 La persona che cerca lavoro è considerata totalmente o
parzialmente disoccupata soltanto quando si è annunciata all'ufficio
del lavoro del suo domicilio per essere collocata.
4 La sospensione provvisoria da un rapporto di servizio di diritto
pubblico è equiparata alla disoccupazione qualora contro la disdetta
data dal datore di lavoro sia pendente un ricorso con effetto
sospensivo."
Per l'art. 71 cpv. 1 LAMal l'assicurato che esce dalla cerchia
dell'assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla
cerchia degli assicurati definita dal contratto oppure perché
quest'ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento
nell'assicurazione individuale dell'assicuratore. Se
nell'assicurazione individuale l'assicurato non assicura
prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove
riserve e dev'essere mantenuta l'età d'entrata determinante nel
contratto collettivo. II cpv. 2 prevede che l'assicuratore deve
provvedere affinché l'assicurato sia informato per scritto in
merito al suo diritto di passare all'assicurazione individuale. Se
omette questa informazione, l'assicurato rimane
nell'assicurazione collettiva. L'assicurato deve far valere il diritto
di passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.
2.6. In concreto, sulla base di quanto sopra esposto e della
documentazione agli atti, questo Tribunale deve ritenere che
l'assicurato è passato nell'assicurazione individuale.
Infatti l'attore va considerato disoccupato ex art. 10 LADI e con
scritto del 21 maggio 2007 si è rivolto all'assicuratore,
affermando, tra l'altro: "in via supercautelare chiedo il passaggio
al gruppo individuale e all'uopo che mi sia inviato il materiale
necessario." (doc. M).
Ritenuto inoltre che la convenuta non sostiene, in sede di
risposta, che l'assicurato non sarebbe più affiliato per l'indennità
perdita di guadagno, questo Tribunale deve concludere che
l'attore continua ad essere assicurato presso Helsana
Assicurazioni SA.
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2.7. Va ora esaminato se l'attore, anche dopo il 1° febbraio 2007, è
incapace al lavoro ed ha diritto alle indennità richieste.
II 20 ottobre 2006 la dr. med. ZZZ, FMH psichiatria e
psicoterapia, su richiesta della convenuta, dopo aver visitato
l'attore, ha affermato:
"(...)
DISTURBI ATTUALI E STATO PSICHICO:
L'interessato si presenta puntuale all'appuntamento, ordinato nella
persona, adeguato al contesto. E' orientato nei tre domini, non
emergono turbe del pensiero né per quanto concerne la forma, né per
quanto concerne il contenuto. Non si evidenziano fenomeni
dispercettivi. L'umore è di colorito scuro, consone alle preoccupazioni
reali che significano per lui e la famiglia il licenziamento ricevuto da
lui apparentemente in data 9.10.06, emesso dalla clinica 777 in data
2.8.06. II 0.10.06 avrebbe subito ancora sul posto di lavoro un
infortunio, che però non ha ancora annunciato ne al medico curante
ne al datore di lavoro, temendo un licenziamento, che comunque in
realtà è già avvenuto.
Lamenta inoltre un'irritabilità di fondo e insonnia ribelle. L'attuale
"cura" consiste in assunzione di Codafalgan e Rohypnol.
DIAGNOSI:
Disagio socio-econonmico con sovraccarico psicogeno nell'ambito di
una problematica inerente l'occupazione, rispettivamente
disoccupazione
ABILITÀ LAVORATIVA:
50% dal 2.11.06
PROGNOSI:
Favorevole con prevedibile ed esigibile ripristino dell'abilità lavorativa
al 100% in Dicembre dal punto di vista medico-psichiatrico." (Doc. 6)
II 2 aprile 2007 l'attore è stato visitato dal dr. med. ZZZ, medico
fiduciario di Helsana, specialista in medicina interna, il quale ha
affermato:
Malattia attuale:
In procinto di recarsi in vacanze all'inizio di agosto ha saputo del suo
licenziamento. II licenziamento e le relative conseguenze economiche
hanno comportato una depressione crescente caratterizzata da
insonnia. Infine si è recato al Pronto soccorso dell'Ospedale 777 di
777 per un malessere ed ha continuato le cure presso Dr. 777.
All'inizio d'ottobre è caduto procurandosi delle contusioni. L'infortunio
non è stato annunciato all'assicurazione LAINF.
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Nel novembre 2006, dopo una visita medica fiduciaria presso la
Dr.ssa ZZZ, ha ripreso il lavoro nella misura del 50%. Dopo tre
settimane è stato dichiarato di nuovo inabile al lavoro al 100%.
Per una lombalgia e lombosciatalgia acuta è stato ricoverato presso
la Clinica 777 (Dr. ZZZ). Durante la degenza è migliorata la
sintomatologia dolorosa. Durante la degenza ha accusato dolori
retrosternali. Quale causa è stata esclusa un'ischemia miocardica
anche tramite angiografia coronarica al cardiocentro. Si trattava
invece di una pangastrite verificata tramite endoscopia, conseguenza
della terapia con antireumatici non steroidali. Durante la degenza è
stato introdotto un antidepressivo.
Dopo l'angiografia coronarica si è manifestato un dolore inguinale. Si
era formato un ematoma importante, una lesione vascolare è stata
esclusa. L'angiologo Dr. 777 sospettava una lesione nervosa.
Ulteriori accertamenti non sono stati eseguiti, la sintomatologia è
migliorata gradualmente.
Dal gennaio 2007, il paziente è in cura psichiatrica presso Dr. ZZZ, il
quale ha instaurato la terapia attuale.
Farmacoterapia attuale: Dogmatil®, Librax®, Cymbalta® (duloxetin) e
PantozoI®.
II paziente passa la giornata facendo passeggiate, guardando la
televisione o leggendo. Egli è intenzionata a cercare un lavoro
almeno al 50% iscrivendosi presso la Cassa di disoccupazione.
Ultimo controllo presso Dr. ZZZ due settimane fa, la data del
prossimo controllo non è ancora stabilita.
Situazione sociale:
Nato e cresciuto in XXX nel XXX. Formazione: odontotecnico. Giunto
in Svizzera a periodi dal 1984 e con soggiorno permanente dal 1991.
Cittadino svizzero. In Svizzera non è riconosciuta la formazione
ottenuta in patria. II paziente ha eseguito varie attività ed ha seguito
anche una formazione di assistente di cura, abbandonata per
lombalgie ricorrenti. Attività abituale: tecnico di manutenzione presso
la Clinica 777 a 777 dal giugno 2005. Accanto alle mansioni di
tecnico di manutenzione, il paziente doveva anche occuparsi
dell'animazione. Egli si sentiva sovraccarico da questa doppia attività.
Licenziato per la fine di ottobre 2006, il rapporto di lavoro è terminato
effettivamente il 19 gennaio 2007. Coniugato, la moglie, nata nel
1970, è a beneficio di una rendita Al per ernia discale. Tre figli, due
sono apprendisti e l'ultimo ha soltanto 4 anni. La famiglia abita in una
casa propria a 777, ora affittata a turisti per motivi economici; il
paziente vive nell'appartamento di un figlio a ZZZ.
Status:
Paziente 45-enne in stato generale buono, orientato, collaborante,
con buone conoscenze della lingua italiana, ordinato nella persona,
esprime preoccupazioni di ordine economico in relazione con la
disoccupazione, 158 cm, 60 kg, tegumenti e mucose s.p., linfonodi
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patologici non palpabili, torace simmetrico, reperto plessico ed
auscultatone di cuore e polmoni nei limiti di norma, RR 135/90
mmhg, frequenza cardiaca 76/min regolare, polsi periferici palpabili,
assenza di edemi, addome molle, indolore, organi addominali s.p.,
dolore allo palpazione della zona inguinale destra, deambulazione
non claudicante, possibile sulle punte dei piedi e sui calcagni,
colonna vertebrale in asse, tono muscolare paravertebral fisiologico,
mobilità a livello cervicale fisiologica, mobilizzazione indolore, a livello
lombare mobilità normale tranne diminuzione dolorosa di un terzi
dell'estensione, disfunzione sacroiliaca a sinistra, distanza suolo-dita
30 cm, riflessi osteotendinei simmetrici, Lasègue negativo, sensibilità
e forza muscolare s.p.
Diagnosi:
- Disagio socio-economico con sovraccarico psicogeno
nell'ambito di una problematica inerente l'occupazione
rispettivamente la disoccupazione
-
Pangastrite
- Lombalgia aspecifica
Commento:
Si tratta di un paziente 45-enne inabile al lavoro da un periodo
protrattosi oltre 7 mesi. Inizialmente, l'inabilità lavorativa era legata
alla situazione professionale ed economica, la quale ha causato un
episodio di depressone. Successivamente si sono associati disturbi
somatici a livello dell'apparato locomotore ed a livello gastrico, tanto
da sospettare una patologia cardiaca. Gli accertamenti invasivi con
risultato normale hanno causato delle complicazioni locali inguinali
con ripercussioni temporanee sulla capacità lavorativa. Dal punto di
vista fisico non sono presenti affezioni giustificanti un'ulteriore
inabilità lavorativa, dal punto di vista fisico non è oggettivato un
peggioramento dello stato di salute rispetto alle constatazioni della
Dr.ssa 777 all'occasione della visita medica fiduciaria del 20 ottobre
2006. Al momento del controllo, il paziente è da considerare abile al
lavoro in misura totale per un'attività fisicamente medio-leggera, la
quale permette di cambiare la posizione almeno ogni due ore.
Capacità lavorativa:
II paziente è inabile al lavoro in misura totale dal 28 agosto 2006. In
data 23 novembre 2006 è stata comunicata all'assicurata la ripresa
del lavoro al 50% dal 2 novembre 2006 ed al 100% dal 1 ° dicembre
2006. L'inabilità lavorativa totale è stata prolungata con certificati dei
Dr.es ZZZ e ZZZ.
Al momento della visita di controllo è esigibile la ripresa del lavoro in
misura totale per un'attività rispettosa dei limiti citati.
II foglio di controllo per l'indennità giornaliera è a disposizione; il
paziente non ne ha più fatto uso dal novembre 2006 ritenendolo
inutile.
Per la cura medica è assicurato presso la Cassa Malati Groupe
Mutuel." (Doc. 27)
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In data 20 settembre 2008 il dr. med. ZZZ ha trasmesso al TCA
la perizia giudiziaria, affermando:
"mi ha incaricato in data 18.2. scorso di allestire una perizia sul
paziente. Signor XXX, nell'ambito di una causa promossa contro
i'Helsana Assicurazioni SA Servizio Giuridico.
Ho quindi provveduto a convocare il paziente che ho visto presso il
mio studio, con qualche difficoltà per determinare gli appuntamenti, il
29.3. e il 2.4.2008. Ho preso visione della documentazione da lei
fornitami, particolarmente riguardante il fascicolo Al e la
corrispondenza tra I'Helsana e il paziente tramite il proprio
rappresentante legale. Ho preso anche visione della mia cartella
clinica riguardante il paziente summenzionato, che per un breve
periodo era stato visto presso il mio studio tra il 5.10.2004 e il
9.2.2005. Allora inviatomi dal medico curante per una problematica
depressiva con caratteristiche ipocondriache ed una serie
impressionante di correlati di tipo somatoforme, che andavano dalle
cefalee alle sindromi lombari, ai disturbi urologici e a disturbi di
carattere ORL.
(...)
Per quanto riguarda la ricostruzione auto-anamnestica del paziente,
osserviamo, rispetto alla documentazione fornitami, diverse
imprecisioni e lacune.
II paziente appare estremamente teso e preoccupato con condizioni
fisiche apparentemente conservate, con un peso di 57 kg e
un'altezza di 153 cm.
II Signor XXX ha acquisito la cittadinanza svizzera ed ha cercato di
vedersi riconosciuta la formazione quale odontotecnico ottenuta in
patria, che però non è stata omologata. II paziente comunque non
avrebbe mai esercitato tale attività in patria. Durante l'ultimo lavoro
quale tecnico alla manutenzione presso la Clinica ZZZ di ZZZ, si è
occupato, oltre alle mansioni stesse, di rapporti con i degenti e di
occupazione e di organizzazione dell' animazione. II paziente ha
risentito di questo sovraccarico sentendosi inadeguato al doppio
ruolo. In procinto della preparazione alla partenza per le vacanze
durante l'estate 2006, viene a sapere di essere licenziato. Questa
condizione determina la comparsa di un disturbo depressivo-ansioso
particolarmente riferito alle conseguenze economiche con disturbi
d'ansia e d'insonnia. Nel mese di ottobre sempre dell'anno 2006,
viene visitato dalla Dr.med ZZZ, nell'ambito di una visita fiduciaria per
l'assicurazione perdita di salario, che giunge alla conclusione
diagnostica di un disagio socioeconomico con un sovraccarico.
psicogeno nell'ambito di una problematica inerente l'occupazione,
rispettivamente la disoccupazione.
La collega si era espressa per una prognosi favorevole con ripresa
del lavoro al 50% dal 2.11. di quell'anno e esigibile ripristino
dell'abilità completa per la fine dell'anno 2006.
In autunno si presentano diversi disturbi somatici a carico
dell'apparato locomotore ed a livello gastrico, tanto da far sospettare
una patologia soggiacente cardiaca. Gli effettuati accertamenti ■
dimostrarono risultati normali ma con una complicazione locale
inguinale legata all'angiografia effettuata. Durante una degenza
presso la Clinica 777 dal 4.12. al 13.12. viene tra l'altro diagnosticata
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la sindrome depressiva di media gravità ed inizia un trattamento
farmacologico antidepressivo con Efexor 75mg die. Durante la stessa
degenza viene anche diagnosticata una pangastrite,ed una lombalgia
aspecifica.
II paziente presenta un certificato del Dr.med.ZZZ del 1.3.2007 in cui
si conferma che sarebbe in cura dal febbraio 2007 e inabile al lavoro
nella misura totale. Nuovo certificato del 19.4. che riconferma
l'incapacità lavorativa al 100% e ne annuncia uno nuovo per il mese
di maggio 2007. In pratica ricapitolando, nel novembre 2006 dopo
una visita medica fiduciaria il Signor XXX riprende ii lavoro nella
misura del 50%, dopo circa tre settimane viene nuovamente
dichiarato inabile al 100%, con ospedalizzazione presso la Clinica
ZZZ dal 4 al 13.12.2006.
A causa di una complicazione l'angiologo, Dr.med.ZZZ, esclude in
data 22.12. una lesione vascolare e prende in considerazione la
possibilità di una lesione nervosa. Comunque la sintomatologia
migliora gradualmente e il Dr.med. ZZZ valuta quindi giustificata
l'inabilità lavorativa totale legata alla sintomatologia dolorosa della
complicazione iatrogena, giustificata per tutto il mese di gennaio
2007. II Dr.med. 777, medico di fiducia dell'assicurazione Helsana,
propone in data 22.4. di riconoscere ancora il paziente nel mese di
gennaio 2007 come inabile al lavoro al 100% e poi di chiudere il caso.
II certificato del Dr.med. 777 viene valutato dal collega Dr. med. ZZZ
come non abbastanza dettagliato per giustificare un'ulteriore inabilità
lavorativa.
Nel mese di maggio 2007 un ulteriore scritto da parte del Dr.med.
777 segnala un nuovo rapporto del Dr.med. 777 che riconferma
l'incapacità lavorativa per il mese di gennaio 2007 a causa dei dolori
legati agli esiti dell'angiografia coronarica in serie inguinale. Nel mese
di maggio viene ulteriormente prodotto un certificato del Dr.med. ZZZ,
psichiatra, ma questo certificato non presenta la data dell'emissione e
non è specificata l'inizio della cura. Si paria di una inabilità lavorativa
totale dal 28.8.2006 per malattia per un periodo indeterminato.
Infine un nuovo certificato del mese di giugno 2007 sempre del
Dr.med. 777 paria di un trattamento iniziato da poche settimane, più
precisamente dal 16.4.2007. II collega accenna a un caso clinico
particolarmente complesso e propone di rispondere in maniera più
dettagliata all'assicurazione Helsana, la quale richiede un certificato
dettagliato al medico che non è presente negli atti messimi a
disposizione. Nel mese di agosto 2007 il paziente inoltra una richiesta
all'assicurazione invalidità richiedente prestazioni per adulti.
L'impressione psichiatrica costituita dall'osservazione del paziente, i
colloqui avvenuti col interessato e la lettura della voluminosa
documentazione medico-assicurativa è che si tratti dello sviluppo di
un disturbo di somatizzazione in un paziente con un disturbo di
personalità dipendente. II paziente ha una storia legata
all'emigrazione con una serie di sconfitte personali legate alla ricerca
di una configurazione professionale che si è dimostrata nel corso del
tempo, dall' entrata in Svizzera in poi disastrosa. L'interessato vanta
nel paese d'origine una formazione teorica come odontotecnico ed un
periodo di studi universitari che al di là dell'impossibilità di
riconoscimento svizzero di equipollenza, si ha l'impressione nel lungo
iter già tentato dell'assicurazione invalidità per una riqualificazione
professionale, sia stato sovrastimato. In effetti questa condizione
d'insoddisfazione personale e professionale cronica, ha determinato
l'intensificazione di atteggiamenti di richiamo di tipo psicosomatico-
ipocondriaco, con una inconsapevole richiesta a terzi di risoluzione
dei problemi e vagamente rivendicativa, in particolare dopo esser
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stato vittima di un investimento, la cui responsabilità è stata data a lui.
In effetti l'impressione clinica dei colloqui non ha mostrato una
sintomatologia di carattere psichiatrico di entità media o grave, in
quanto il paziente sembra focalizzato sulle preoccupazioni finanziarie
legate al fatto che l'assicurazione perdita di guadagno dal mese di
gennaio del 2007 non corrisponda più indennità. Preoccupazione
legittima ma ininfluente sulla capacità lavorativa.
II paziente in realtà non può vantare un curriculum psichiatrico che è
infatti piuttosto tardivo e discontinuo con dubbia compliance.
Ho l'impressione che il paziente non sia mai stato particolarmente
interessato a collaborare attivamente in un progetto di reintegrazione
professionale, ritirandosi in una posizione pseudo - regressiva,
passiva, a tratti polemica, con delle aspettative non realistiche sulle
proprie reali competenze. Anche nell'ultima attività lavorativa alla
Clinica 777 il doppio ruolo che gli sarebbe stato richiesto da un punto
di vista professionale l'avrebbe messo in crisi, con sentimenti
d'inadeguatezza. II licenziamento poi ricevuto alla vigilia della
partenza delle vacanze, sarebbe stata l'ennesima ferita subita per
l'autostima del paziente.
Di seguito a questi avvenimenti l'interessato ha avuto un
aggravamento di sintomi somatici tanto da far sospettare una malattia
cardiaca, poi esclusa, ma con una complicazione iatrogena che ha
prolungato il quadro.
Vengo quindi onorevole signor Giudice a rispondere ai suoi quesiti:
1) Voglia il perito precisare l'anamnesi del paziente e la diagnosi
relativa ai disturbi psichici presenti.
Per quanto riguarda l'anamnesi abbiamo già riferito e posso porre la
mia diagnosi che è di;
Disturbo di personalità dipendente F 60.7 ICD 10.
Disturbo di somatizzazione F 45.0 ICD 10.
Disturbo depressivo ricorrente di entità lieve F 33.0 ICD 10.
2) Da quando XXX presenta la patologia psichica riscontrata? Per
quale motivo ne è affetto?
II signor XXX soffre di una condizione determinata da un disturbo di
personalità insorto precocemente nella sua esistenza che si è
confrontato al momento del entrata nel lavoro in Svizzera con
difficoltà di adattamento che hanno determinato uno stato di
malessere che ha richiesto continue attenzioni mediche ed
assicurative con la richiesta costante di rassicurazione e di consigli a
livello medico ed istituzionale.
La situazione lavorativa del paziente ha determinato grossi
investimenti da parte dell'assicurazione sociali che hanno creduto in
un cammino di reintegrazione. In realtà gli sforzi intrapresi sono stati
confrontati con un fallimento.
3) La patologia psichica di cui soffre (o ha sofferto) XXX lo rende
inabile al lavoro nella sua attività lavorativa abituale (tecnico di
manutenzione presso la Clinica ZZZ)? In caso di risposta
affermativa, da quando, fino a quando e in che misura è inabile al
lavoro nella sua attività abituale? In particolare, dal 1. febbraio
2007 XXX può svolgere la sua precedente attività lavorativa?
A mio parere è giustificato riconoscere l'incapacità lavorativa del
paziente dall'agosto 2006 in quanto è documentabile dai diversi
certificati medici la comparsa di un episodio depressivo con
manifestazioni psicosomatiche insorto come conseguenza del
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licenziamento subito e dei sentimenti d'inadeguatezza di cui ho già
pariate. Inoltre in quel periodo il paziente ha subito delle vicissitudini
mediche che hanno portato a un ricovero alla Clinica ZZZ.
Ritengo quindi riconoscibile fino al 1° febbraio 2007 l'incapacità
lavorativa. Per il periodo successivo mancano attestati medici
esaurienti che giustifichino il protrarsi dell'incapacità lavorativa. Al
momento del contatto con il paziente per l'allestimento della perizia, il
disturbo depressivo appariva rientrato sotto terapia farmacologica. I
disturbi di cui soffre il paziente hanno mostrato e probabilmente
mostreranno in futuro un decorso altalenante dove con ogni
probabilità a seconda delle condizioni contestuali è possibile
prevedere nuovi periodi di malessere depressivo con ennesimi
periodi d'incapacità lavorativa.
A mio avviso la precedente attività lavorativa presso la Clinica ZZZ è
controindicata a causa delle precipue caratteristiche di personalità
dell'interessato che determinano in un ambiente clinico quale un
ospedale la possibile interazione patologica con il personale curante
e i curati con peggioramento delle proprie condizioni soggettive.
4) XXX potrebbe svolgere un'altra attività, confacente al suo stato di
salute? In caso di risposta affermativa quale attività potrebbe
svolgere, da quando e qual è il grado di abilità lavorativa in
questa professione?
A mio avviso il signor XXX presenta disturbi di carattere psichiatrico
che determinano una non completa ed adeguata capacità lavorativa
con una limitazione per i disturbi psichici stimabile al 40% di
incapacità. Per la restante capacità lavorativa al 60% ritengo esigibile
qualsiasi attività che tenga conto del suo livello di formazione ed
esperienza limitato a lavori non in ambiente clinico a partire da subito.
Dalla storia clinica dell'interessato abbiamo visto un precedente
tentativo di reintegrazione professionale che a mio giudizio è partito
con obbiettivi troppo alti. Ritengo sensato un aiuto da parte
dell'assicurazione invalidità a cui il paziente ha chiesto nuovamente
prestazioni, che tenga conto però delle caratteristiche di personalità e
della storia di disadattamento del paziente.
5) Condivide la presa di posizione della Dr. med. ZZZ del
20.10.2006 (doc. 6) che prevedeva, dal punto di vista psichico, un
possibile ripristino dell'abilità lavorativa al 100% dal mese di
dicembre 2006? In caso di risposta negativa, per quale motivo
XXX, malgrado la prognosi favorevole, è stato inabile al lavoro
anche dopo il mese di dicembre 2006?
Al momento della visita fiduciaria della Dr. med. ZZZ l'episodio
depressivo era stato riconosciuto per un incapacità lavorativa del
100% fino al 1. novembre 2006 e al 50% dal 2. novembre 2006,
valutazione condivisibile, se nonché il paziente ha presentato in
seguito un aggravamento della sintomatologia che ha portato alla fine
dell'anno ad un ricovero in clinica ed all'introduzione di una terapia
antidepressiva che ha modificato la prognosi espressa dalla collega.
La valutazione dell'incapacità lavorativa è una valutazione attuale
determinata dalle effettive condizioni cliniche del momento.
6) Eventuali osservazioni.
È mia opinione che difficilmente il signor XXX Sabit potrà trovare un
integrazione lavorativa soddisfacente e continuativa a causa della
storia del paziente e del suo profilo di personalità." (Doc. XXVI)
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II 13 marzo 2008 ed il 27 marzo 2008 l'attore è stato visitato
presso il Centro peritale per le assicurazioni sociali,
rispettivamente presso la Clinica ZZZ, su incarico dell'UAI. Dalla
perizia allestita dal dr. med. ZZZ, FMH psichiatria e psicoterapia
e dalla dr. med. ZZZ, medico assistente, è emerso che:
"(...)
3. ESAME PSICHICO
Descrizione generale: l'assicurato si presenta puntuale ai
colloqui, anche con un leggero anticipo, curato nella persona e
nell'abbigliamento.
Sensorio e coscienza: vigile ed orientato nei quattro domini, non
presenta alterazioni dello stato di coscienza tali da
compromettere l'apprezzamento peritale.
Atteggiamento, mimica, psicomotricità: atteggiamento cordiale
e collaborante, dimesso, lieve rallentamento psicomotorio, mimica
ipoespressiva, facies depressiva, sguardo triste, talvolta
indagatore, cerca e sostiene il contatto visivo come per
rassicurazione.
Attenzione, concentrazione, memoria: non sono obiettivabili
grossolani deficit in questi ambiti nel corso della valutazione.
Intelligenza e linguaggio: intelligenza nella norma, paria a voce
più bassa con linguaggio corretto, organizzato, mediamente ricco
di espressioni che rispecchiano in modo appropriato il pensiero;
buona la descrizione verbale dei sintomi. L'eloquio solo in parte
spontaneo, va stimolato con domande alle quali risponde in modo
congruo. L'intonazione e il modo di sottolineare le parole sono
adeguate con gli argomenti trattati.
Umore ed affettività: il tono dell'umore appare stabilmente
deflesso, ed é presente una sofferenza psichica tradita da
manifestazioni mimiche e verbali di tristezza e infelicità, con
aspettative di rifiuto e di abbandono, senso di inferiorità e di
inadeguatezza o insufficienza. L'affettività, congruente con il tono
dell'umore, è caratterizzato da mancanza di vivacità e di coloritura
emozionale: si registra quasi un distacco emotivo nel raccontare
la propria storia, e solo nell'evocare gli eventi traumatizzanti
(incidente d'auto, periodo di riformazione professionale) o vissuti
come tale, alterna disperazione con sentimenti di offesa e di
.
sfiducia in sé e soprattutto nell'ambiente, in terzi che sono vissuti
come ostili o periomeno malevoli o rifiutanti. L'autostima é ridotta
e minata:a un certo punto con l'aumento delle richieste e delle
difficoltà, ha acuito l'aspettativa di impegno e sforzo personale ma
poiché a tale prospettiva è abbinata una sensazione di fatica e
schemi emotivi di stanchezza ed insoddisfazione gli sforzi prodotti
per mantenere un'attività non incidono positivamente sulla
percezione di sé. La concezione che l'assicurato ha di sé stesso è
influenzata prevalentemente da un "filtro" interpretativo di tipo
depressivo che lo induce a dare maggior peso ai propri limiti
piuttosto che alle sue capacità residue.
Vi é un generale calo della capacità di provare piacere nelle
relazioni interpersonali e il progressivo disinvestimento dalle
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stesse, così come dagli interessi di un tempo. Vi è una perdita di
gratificazione nelle relazioni e nei ruoli della vita: esprime
insoddisfazione circa il proprio matrimonio e si sente un fallito
nella realizzazione delle proprie ambizioni.
Pensiero: il pensiero non presenta alterazioni dal punto di vista
formale e i nessi logici sono conservati. L'ideazione è inibita,
pessimistica. Non sono presenti contenuti deliranti.
Percezione: non sono presenti disturbi in questo ambito.
Istintualità: istinto vitale alterato con presenza di ideazione
anticonservativa passiva; l'assicurato è trattenuto dall'egire in
senso suicidale dalla presenza del figlio piccolo e per il senso di
responsabilità e dovere verso di lui. Riposo notturno disturbato
con frequenti risvegli notturni e difficoltà nel riaddormentarsi: nei
momenti di veglia riferisce di sentirsi tormentato da pensieri
depressivi quali: fallimento personale, continuo riesame di eventi
negativi, vissuti soggettivi di ingiustizia, perdita di speranza.
Volontà: la depressione del tono dell'umore è tale da ridurre
parzialmente la forza di volontà.
Capacità di critica e di giudizio: l'assicurato ha una buona
consapevolezza di malattia e presenta un esame di realtà integro.
Attendibilità: buona. Ogni descrizione fatta è verosimile, senza
contraddizioni. Non ho elementi per dubitare della sincerità dell'A
e del fatto che assuma le terapie prescritte dal curante.
4. TERAPIA FARMACOLOGICA ATTUALE
Tegretol 1 cpr/die; Stilnox 1 cpr/die; Pantozollcp/die; Clopixol 5
mg/sera.
5. DIAGNOSI (ICD-10)
5.1 Diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro
Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza
sintomi psicotici (ICD 10 F 33.2).
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F45.4).
6. DISCUSSIONE
Ci siamo confrontati con un uomo di mezza età che mostra
clinicamente una sindrome depressiva con componente ansiosa di
intensità grave.
Ci troviamo di fronte ad uno scompenso in senso depressivo
dell'organizzazione cognitiva dell'assicurato, già di per sé
verosimilmente predisposto alla depressione.
Si intende con organizzazione cognitiva quel modo particolare e
personale di ordinare stabilmente il flusso dell'esperienza, le
attribuzioni di significato e le conoscenze personali. Essa é vissuta in
maniera egosintonica, cioè rappresenta il modo corretto di spiegarsi
gli avvenimenti della vita.
La lettura della realtà che si determina contribuisce a raggiungere un
equilibrio personale ed uno specifico adattamento sociale.
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Tra le caratteristiche di un'organizzazione di personalità tendente alla
depressione ritroviamo un atteggiamento verso se stesso in cui risalta
la valutazione di sé come persona negativa, scarsamente amabile o
comunque indegna di essere amata, impotente di fronte a gran parte
delle situazioni che deve affrontare; il poter contare solo su stessi con
un continuo senso di autoresponsabilità che rende pesante anche il
minimo insuccesso o il ricupero dopo una perdita; una costante
immagine di sé perdente a cui si reagisce con rassegnazione e
fatalismo dopo una serie di vani e pesanti sforzi che tendono a
nasconderia. Come conseguente atteggiamento verso la realtà
ritroviamo quindi un'aspettativa di esclusione al momento in cui si
scopre lo scarso valore, la scarsa amabilità personale e l'incapacità di
tener fronte alle proprie responsabilità e ai propri impegni. Inoltre è
frequente nelle simili organizzazioni di personalità che gli aspetti
positivi della realtà che vengono considerati sono sempre quelli non
ancora perseguiti oppure non perseguibili.
Le situazioni che più frequentemente provocano scompenso in
un'organizzazione depressiva sono tutte quelle che implicano o
richiamano il concetto di perdita: in questo senso può essere preso in
considerazione una perdita di un bene non materiale quale ad
esempio la perdita di stima in se stessi dovuta ad un insulto o ad una
manifestazione di disprezzo oppure una discrepanza tra ciò che ci si
aspetta e ciò che effettivamente si riesce ad ottenere cioè una
delusione ma anche un cambiamento di opinione circa una delle
componenti del proprio dominio personale.
Nel caso in esame l'assicurato ci fornisce una serie di elementi
suggestivi per considerare lo sviluppo graduale di una sindrome
ansioso depressiva con peggioramento continuo fino al cristallizzarsi
di uno stato depressivo più grave e ulteriormente invalidante.
Dopo l'incidente del 1992 l'assicurato sviluppa una sindrome algica
resistente a tutte le terapie instaurate con un decorso altalenante con
tendenza cronica e invalidante. La sintomatologia dolorosa non .
pienamente giustificata da processi fisiologici somatici fa giustamente
presupporre l'esistenza di fattori psicologici disturbati che possono
determinare l'insorgere di tale sintomatologia come manifestazione di
problemi procedurali, in particolare proibizioni interiorizzate di
esprimere rabbia oppure assertività, cioè portano alla
somatizzazione. Da quanto riferito dal paziente, ed è sorprendente la
coloritura emotiva che accompagna in occasione il suo racconto, egli
si era sentito "investito moralmente" in occasione e dopo l'incidente in
quanto ritenuto" ignorante e negligente". In effetti, da quanto ci risulta
anche dagli atti a disposizione, l'infortunio è stato considerato dal
punto di vista legale, la conseguenza di una negligenza grave e
quindi "il comportamento scorretto" ha influito sulle prestazioni in
contanti, con riduzione del 10%. Per l'assicurato sembra che questa
esperienza e la reazione emotiva abbia dato avvio ad una lunga serie
di "insuccessi" nonché vissuti di abbandono, di incomprensione da
altri, nonché di svalutazione della persona, demoralizzazioni e
rinunce, poco verbalizzate ed espresse più che altro in esacerbazieni
della sintomatologia dolorosa. Appartengono alla serie di fallimenti sia
i licenziamenti dalle diverse ditte (Polyhidrat, ElanPharma,
Internursing) sia il tentativo di riqualifica professionale. Questo ultimo
può essere considerato da diversi punti di vista: in primo luogo la
riqualifica in una professione moltodiversa dal campo di interesse
dell'assicurato (motivo di esclusione dei campi di informatica e
disegno tecnico) come orologiaio ha accentuato il conflitto
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intrapsichico esistente, specificatamente riguardante le sue
aspettative e desideri (professione più differenziata, nel settore
sanitario) contrapposte alle possibilità e risultati concreti con
conseguente abbassamento dell'umore e affettività negativa in
senso ansioso, perdita di fiducia in sé e nelle proprie forze, mancanza
di iniziativa, rassegnazione che può dare l'impressione di
demotivazione e dipendenza da altri. Gli aspetti di ansia e
depressione sembra vengono mascherati in gran parte dalla
sintomatologia dolorosa tanto più che il paziente non evidenzia un
disagio emotivo. Comunque durante il ricovero alla clinica ZZZ, dal
18.06.01 al 7.07.01, diagnosticata una tendenza nevrotica
ipocondriaca e depressiva era stato impostata una terapia
antidepressiva (Fluctine) e ansiolitica (Xanax) con l'esito di parziale
miglioramento. Negli anni successivi, come risulta dal certificato del
curante, dr. ZZZ, l'assicurato ha presentato un continuo
peggioramento dello stato depressivo e la persistenza di dolori agli
arti, fatto che gli avrebbe impedito di trovare un lavoro duraturo, per
cui ha inoltrato una nuova richiesta di prestazioni Al (viene respinta
nel 2004 per insufficiente indicazione medica). Nel corso del 2005
l'assicurato è stato assunto alla clinica 777, dove ha prestato un
lavoro medio leggero, con un certo impegno e motivazione malgrado
le limitazioni imposte dalla sintomatologia dolorosa che riusciva a
fronteggiare attraverso un continuo e persistente sforzo di volontà.
La riesacerbazione della sintomatologia dolorosa che accompagnava
l'evidente sintomatologia depressiva era conseguenza del
licenziamento nel mese di agosto 2006 come ennesimo fallimento ed
ha comportato in seguito il ricovero alla clinica ZZZ. Durante la
degenza (indicazione per il ricovero: lombalgia e lombosciatalgia
acuta) accusa dolori retrosternali: quale causa di questi è stata
esclusa un'ischemia miocardia anche tramite angiografia coronaria ai
Cardiocentro. Si trattava invece di una pangastrite verificata tramite
endoscopia. Sempre durante la degenza veniva impostata una
terapia antidepressiva con Efexor. Successivamente per la
persistenza della depressione l'A è seguito da dr. ZZZ dal mese di
febbraio 2007 il quale certifica l'inabilità lavorativa e prescrive una
terapia antidepressiva.
L'evoluzione sfavorevole, senza un beneficio soggettivo della terapia,
induce il paziente a rivolgersi al dr. ZZZ (dal 16.04.2007) il quale
constata e certifica lo stato di involuzione psichica.
Per quanto riguarda la diagnosi di disagio socio-economico con
sovraccarico psicogeno nell'ambito di una problematica inerente
l'occupazione rispettivamente la disoccupazione formulata dalla
dr.ssa lorno e confermata dal dr. 777 (aprile 2007) si tiene a
precisare: ripercorrendo l'anamnesi e prendendo in considerazione le
particolarità caratteriale dell'assicurato nonché il quadro clinico
attuale sembra più evidente che il licenziamento dalla clinica 777 ha
provocato lo scompenso psichico in senso depressivo medio/grave e
i sintomi accusati come i disturbi del sonno (insonnia, risvegli
frequenti), umore deflesso (disinteresse per l'ambiente,
rassegnazione, pessimismo, mancanza di slancio vitale,
abbattimento) facile irritabilità e vissuti di ostilità da parte degli altri
("tutto mi si rivolge contro, nessuno può o vuole capire"),
ansia e talvolta tormento angoscioso e progressivo ritiro sociale sono
indicativi clinicamente di una sindrome depressiva.
Attualmente si registra uno stato psichico consolidato in senso
depressivo severo in comorbidità con una sindrome somatoforme da
dolore persistente con sintomi stabili e senza remissione duratura.
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Dopo attenta analisi ritengo verosimile che per anni la sindrome
somatoforme ha "mascherato" lo stato depressivo, meglio dire si è
trattato di una variazione sintomatologia della depressione, una forma
clinica che vari autori definiscono come "depressione mascherata"
oppure "depressio sine depressione" (intendendo con questa termine
una depressione nella quale manifestazioni apparentemente fisiche
nascondono riscontri psicopatologici di tipo francamente depressivo).
Uno dei motivi per cui in alcuni soggetti una depressione può
esprimersi attraverso una sintomatologia di tal genere può essere
rappresentato da'un particolare stile cognitivo affettivo caratterizzato
da una difficoltà del tutto peculiare di riconoscimento e
comunicazione delle emozioni ovvero riduzione di pensiero simbolico,
scarse capacità introspettive, difficoltà a discriminare componenti
fisiche e psicologiche, una complessiva coartazione della vita
emozionale; inoltre, frequentemente è riscontrabile una tendenza ad
accentuazioni percettive ed a lamentare sintomi fisici. Nonostante l'A
ha focalizzato l'attenzione sui disturbi fisici, dolorosi,
progressivamente nel tempo ha sviluppato in modo più evidente i
sintomi inquadrabili clinicamente nella categoria dei disturbi
dell'umore e dell'affettività, giustificante l'attuale diagnosi.
La prognosi è sfavorevole considerato l'evoluzione durante gli anni
dove malgrado una terapia sia antidolorifica, sia antidepressiva non
sono stati registrati miglioramenti significativi: persistono gli aspetti
psicopatologici disadattivi che intaccano la funzionalità in quasi ogni
ambiente dell'esistenza (famigliare, sociale comunitario, lavorativo).
B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' DI LAVORO
1. Menomazioni qualitative e quantitative dovute ai disturbi
constatati
La depressione, attualmente di seria gravità in comorbidità con la
sindrome somatoforme da dolore determina una riduzione
notevole delle capacità funzionali dell'A nel senso di uno scarso
rendimento e produttività dovuti alla facile esauribilità, difficoltà a
stare in mezzo agli altri, difficoltà di affrontare, impegni in quanto
una bassa autostima, non del tutto consapevolizzato, alimenta un
importante ansia di prestazione e la conseguente inibizione e
rallentamento psico ideativi.
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale
2.1 Come si ripercuotono i disturbi sull'attività attuale
dell'assicurata?
II 70%
2.2 L'attività attuale è ancora praticabile?
No.
2.3 E' constatabile una diminuzione della capacità di lavoro?
II 70%
2.4 Da quando esiste una limitazione della capacità di lavoro
provata a livello medico-teorico di almeno il 20%?
Dal dicembre 2006 di almeno il 70% come risulta anche dai
certificati medici compresi negli atti, nonché il decorso clinico
descritto.
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C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' D'INTEGRAZIONE
1. È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve ne
sono in corso? Ne sono previsti?
Non entrano in considerazione vista la patologia e l'evoluzione
sfavorevole, senza duratura risoluzione della sintomatologia.
2. E' possibile migliorare la- capacità di lavoro sul posto di
lavoro attuale?
No.
3. L'assicurato/a è in grado di svolgere altre attività?
No.
4. E' constatabile una riduzione della capacità di lavoro per
altre attività?
Sì del 70% per qualsiasi attività." (Doc. 18, ine. Al)
II 4 luglio 2008 il medico SMR ha interpellato i periti affermando:
Egregi colleghi,
ho preso atto della vostra perizia del 16 maggio 2008 concernente
l'assicurato a margine.
In conclusione si diagnostica una sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale grave senza sintomi psicotici nonché una sindrome
somatoforme da dolore persistente. L'incapacità lavorativa è del 70%
almeno a partire dal dicembre 2006.
Mi permetto di chiedere alcuni chiarimenti concernenti la diagnosi e
l'incapacità lavorativa:
- Stando alla descrizione della perizia, la diagnosi di episodio
depressivo grave non appare completamente giustificata. Anche
la corrispondente incapacità lavorativa è a mio giudizio stimata
abbondantemente. Un'involuzione psichica non sembra
sufficientemente documentata.
- L'ipotesi della diagnosi di disagio socio-economico con
sovraccarico psicogeno posta dal Dr. ZZZ e dalla Dr.ssa ZZZ in
aprile 2007 non sembra sufficientemente presa in
considerazione.
- Da ultimo non si considera che fino al 2006 l'assicurato ha
svolto un'attività lavorativa, e si prende soltanto in
considerazione la sua versione per quanto concerne il
licenziamento (e anche per quanto riguarda episodi precedenti,
p.es. la riformazione come orologiaio).
Vi sarei grato se poteste descrivere un'evoluzione rispetto alla
precedente valutazione psichiatrica dell'anno 2000 del Dr. ZZZ."
(Doc. 20, ine. Al)
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II 22 agosto 2008 i due periti dell'Ai, il dr. med. ZZZ, FMH
psichiatria e psicoterapia e la dr.ssa med. ZZ!Z hanno affermato:
" Come risulta dallo status, l'assicurato presenta significativa
depressione dell'umore, generale perdita di interesse e capacità di
provare piacere, riduzione dell'energia con aumentata faticabilità e
diminuita attività. Si può notare come sia stata obbiettivata anche una
ridotta autostima ed ideazione inibita, pessimistica, con vissuti di
inutilità. In corso di perizia, sono stati oggettivati anche disturbi del
sonno, idee di suicidio, rallentamento psicomotorio; mimica
depressiva, interpretazione depressiva di tutti gli eventi della vita.
Per questa ragione essendo soddisfatti numerosi segni di
depressione secondo IODIO, la diagnosi da porre sembra
correttamente quella di episodio depressivo grave. Visto che esso
comporta un'involuzione sul piano psichico e un aggravamento della
pregressa sindrome somatoforme anche la capacità lavorativa risulta
parimenti gravemente compromessa. Confermiamo pertanto una IL
del 70% da dicembre 2006 in avanti.
Nella discussione abbiamo evidenziato, là vulnerabilità dell'individuo,
fragile e a rischio di scompensi psicopatologici. Spesso una sindrome
somatoforme può rappresentare una depressione mascherata e
anticipare l'esordio di scompensi dell'umore più gravi. Riconosciamo
la presenza di un disagio socio-economico che determina un
sovraccarico psicogeno, tuttavia ribadiamo la presenza di una
depressione maggiore secondo i parametri ICD 10 ormai
indipendente dai soli fattori socio economici. Essi semmai aggravano
e contribuiscono a rendere più difficile la cura dello stato depressivo.
L'assicurato ha lavorato fino all'agosto 2006 con uno sforzo di volontà
per vincere la stanchezza e i dolori già presenti. Come detto, questo
l'ha reso vulnerabile per l'evoluzione verso una psicopatologia
maggiore, sviluppatasi a nostro avviso da dicembre 2006 in avanti.
Non abbiamo elementi clinici sicuramente incontrovertibili che ci
consentano di far risalire a periodi precedenti il grave scompenso
depressivo che oggi osserviamo. Pertanto dal 2000 alla fine del 2006
l'assicurato, dal nostro punto di vista avrebbe ancora potuto
mobilitare le sue risorse psichiche come d'altra parte ha fatto,
ricollocandosi sul mercato del lavoro.
Nella speranza di aver risposto in modo esauriente alle vostre
domande, e rimanendo a disposizione per eventuali ulteriori
informazioni, porgiamo i nostri più cordiali saluti." (Doc. 23, ine. Al)
II 27 ottobre 2008 il TCA ha interpellato il perito, dr. med. ZZZ,
chiedendogli:
" Egregio Dottore,
con riferimento alla vertenza a margine la informiamo di aver nel
frattempo acquisito agli atti la perizia fatta allestire dall'Ai nell'ambito
della richiesta di prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità inoltrata
da XXX.
L'Ufficio Assicurazione invalidità ci ha informati che la perizia (del 16
maggio 2008) e il complemento peritale (del 22 agosto 2008) non
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possono essere visionati dall'assicurato senza la presenza di un
medico.
Dalla perizia emerge che l'interessato è affetto da una sindrome
depressiva ricorrente episodio attuale grave senza sintomi psicotici
ICD 10 F33.2 e da una sindrome da dolore persistente ICD 10 F45.4
per un'inabilità lavorativa del 70% in ogni attività dal dicembre 2006.
In particolare nella perizia si legge:
"Attualmente si registra uno stato psichico consolidato in senso depressivo
severo in comorbidità con una sindrome somatoforme da dolore persistente
con sintomi stabili e senza remissione duratura.
Dopo attenta analisi ritengo verosimile che per anni la sindrome
somatoforme ha "mascherato" lo stato depressivo, meglio dire si è trattato
di una variazione sintomatologia della depressione, una forma clinica che
vari autori definiscono come "depressione mascherata" oppure "depressio
sine depressione" (intendendo con questo termine una depressione nella
quale manifestazioni apparentemente fisiche nascondono riscontri
psicopatologici di tipo francamente depressivo). Uno dei motivi per cui in
alcuni soggetti una depressione può esprimersi attraverso una
sintomatologia di tal genere può essere rappresentato da un particolare
stile cognitivo affettivo caratterizzato da una difficoltà del tutto peculiare di
riconoscimento e comunicazione delie emozioni ovvero riduzione di
pensiero simbolico, scarse capacità introspettive, difficoltà a discriminare
componenti fisiche e psicologiche, una complessiva coartazione della vita
emozionale; inoltre, frequentemente è riscontrabile una tendenza ad
accentuazioni percettive ed a lamentare sintomi fisici. Nonostante l'A ha
focalizzato l'attenzione sui disturbi fisici, dolorosi, progressivamente nel
tempo ha sviluppato in modo più evidente i sintomi inquadrabili
clinicamente nella categoria dei disturbi dell'umore e dell'affettività,
giustificante l'attuale diagnosi.
La prognosi è sfavorevole considerato l'evoluzione durante gli anni dove
malgrado una terapia sia antidolorifica, sia antidepressiva non sono stati
registrati miglioramenti significativi: persistono gli aspetti psicopatologici
disadattivi che intaccano la funzionalità in quasi ogni ambiente
dell'esistenza (famigliare, sociale comunitario, lavorativo)."
Nel complemento del 22 agosto 2008 i periti hanno affermato:
"Come risulta dallo status, l'assicurato presenta significativa depressione
dell'umore, generale perdita di interesse e capacità di provare piacere,
riduzione dell'energia con aumentata faticabilità e diminuita attività. Si può
notare come sia stata obbiettivata anche una ridotta autostima ed ideazione
inibita, pessimistica, con vissuti di inutilità.
In corso di perizia, sono stati oggettivati anche disturbi del sonno, idee di
suicidio, rallentamento psicomotorio, mimica depressiva, interpretazione
depressiva di tutti gli eventi della vita.
Per questa ragione essendo soddisfatti i numerosi segni di depressione
secondo IODIO, la diagnosi da porre sembra correttamente quella di
episodio depressivo grave. Visto che esso comporta un'involuzione sul
piano psichico e un aggravamento della pregressa sindrome somatoforme
anche la capacità lavorativa risulta parimenti gravemente compromessa.
Confermiamo pertanto una IL del 70% da dicembre 2006 in avanti.
Nella discussione abbiamo evidenziato, la vulnerabilità dell'individuo, fragile
e a rischio di scompensi psicopatologici. Spesso una sindrome
somatoforme può rappresentare una depressione mascherata e anticipare
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l'esordio di scompensi dell'umore più gravi. Riconosciamo la presenza di un
disagio socio-economico che determina un sovraccarico psicogeno, tuttavia
ribadiamo la presenza di una depressione maggiore secondo 1 parametri
ICD 10 ormai indipendente dai soli fattori socio economici. Essi semmai
aggravano e contribuiscono a rendere più difficile la cura dello stato
depressivo.
L'assicurato ha lavorato fino all'agosto 2006 con uno sforzo di volontà per
vincere la stanchezza e i dolori già presenti. Come detto, questo l'ha reso
vulnerabile per l'evoluzione verso una psicopatologia maggiore,
sviluppatasi a nostro avviso da dicembre 2006 in avanti. Non abbiamo
elementi clinici sicuramente incontrovertibili che ci consentano di far risalire
a periodi precedenti il grave scompenso depressivo che oggi osserviamo.
Pertanto dal 2000 alla fine del 2006 l'assicurato, dal nostro punto di vista
avrebbe ancora potuto mobilitare le sue risorse psichiche come d'altra parte
ha fatto, ricollocandosi sul mercato del lavoro."
Questa valutazione non sembra corrispondere a quella da Lei
effettuata e sfociata nella perizia del 20 settembre 2008, né, in parte,
per quanto riguarda la diagnosi, né per quanto concerne il grado
dell'inabilità lavorativa.
Ai fini del giudizio le chiediamo pertanto di voler prendere posizione in
merito a quanto sopra riportato e in particolare per quanto concerne
la differente valutazione dall'incapacità lavorativa che la perizia dell'Ai
ritiene del 70% in qualsiasi attività lavorativa dal dicembre 2006."
(Doc. XXXV)
Con scritto del 28 novembre 2008 il perito ha affermato:
" In riferimento alla sua richiesta di precisazioni riguardante la presa di
posizione di medici periti Al sul caso in questione, le riconfermo
interamente la mia valutazione espressa al 20.9.us.
Le riconfermo che, al momento dell'esame clinico che ha portato alla
valutazione peritale, non sono stati mostrati evidenti segni per una
depressione di grado grave, ma unicamente per una depressione di
grado lieve come in diagnosi, sotto trattamento farmacologico.
Ritengo che lo stato depressivo, come espresso nella mia valutazione
peritale, sia presente, ma come elemento concomitante e secondario
al problema più grave del disturbo di personalità e del disturbo di
somatizzazione, legato alle peculiare caratteristiche anamnestiche
del Signor XXX.
Le riconfermo che nell'anamnesi riferita in perizia non risultano
elementi di un seguito psichiatrico regolare o di ricoveri in clinica
psichiatrica, che possano giustificare una diagnosi di depressione
maggiore.
Anche per la diagnosi di sindrome da dolore persistente, non vi sono,
al momento dei miei colloqui, elementi che abbiano giustificato una
tale diagnosi, potendo, come da me posto in diagnosi, esprimersi a
quel momento unicamente per un disturbo da somatizzazione
essendo non il dolore l'elemento unico caratteristico delle
somatizzazioni del paziente, ma presentandosi queste con aspetto
diffuso o ubiquitario su diversi organi e apparati con caratteristiche
multiple ricorrenti e spesso mutevoli. Tra l'altro questo spiega la lunga
storia di contatti con i servizi di medicina avuti dal paziente nel corso
degli anni.
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Riconfermo quindi che al momento della mia osservazione si poteva
riconoscere un 40% di incapacità legata alla problematica psichiatrica
a partire da febbraio 2007, a causa delle diagnosi esposte nella mia
perizia. Dopo quel periodo mancano negli atti attestati medici che
giustifichino una incapacità lavorativa maggiore per la problematica
psichiatrica e ripropongo le mie perplessità sul fatto che il Signor XXX
potrà trovare finalmente un ruolo lavorativo professionale
soddisfacente a causa delle difficoltà legate alla storia clinica e al
disturbo di personalità." (Doc. XXXVIII)
Da rilevare infine che il 1° ottobre 2008 il dr. med. ZZZ,
psichiatra e psicoterapeuta, medico curante dell'assicurato, ha
attestato un'inabilità al 100% dal 28 agosto 2006 (doc. Q).
2.8. Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i
punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto
di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena
conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni
dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto
2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01 ; DTF 125 V
352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. le; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31;
Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA
del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla
base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti
non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161,
104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del
28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre
1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988
pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato
rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM.
Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere
considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare
considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità
(STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF
123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
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Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di
principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto
assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di
simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe
(DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.),
l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid.
3a). II solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di
dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità
dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni
(DTF 104 V 31 ; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'Ai o dagli assicuratori privati,
in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi
specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni
su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti,
dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto
2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante,
secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere
conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con
il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01 ; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Recbtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-
recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che
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su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U
329/01 ed S.,U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito
psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse
condizioni (Cattaneo, "La promozione dell'autonomia del
disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali", in RDAT
2003-11 pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale
vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294).
In quest'ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le
considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo
autore (Somatoforme Stòrungen: Gerichte und [psychiatrische]
Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione.
II perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve
tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso,
l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita
d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia,
il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di
ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La
prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei
succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della
persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su
diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli
osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione
rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle
risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-
sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A.,
ine. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I 683/03 pubblicata
in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004,1
384/04).
2.9. In concreto dalle perizie fatte allestire dall'UAI e dal TCA emerge
una divergenza per quanto concerne la diagnosi e la capacità
lavorativa dell'assicurato.
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Mentre i periti dell'Ai, che hanno visitato l'attore in data 13 marzo
e 27 marzo 2008 ritengono l'interessato affetto da una sindrome
depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi
psicotici (ICD 10 F 33.2) e sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD F45.4), ed incapace al lavoro al 70% nella sua
attività precedente ed in qualsiasi altra attività confacente al suo
stato di salute, ciò che ha portato all'assegnazione di una rendita
Al al 100%, il perito del TCA, che ha visitato l'attore il 29 marzo
2008 ed il 2 aprile 2008, ha posto la diagnosi di disturbo di
personalità dipendente F60.7 ICD 10, disturbo di somatizzazione
F45.0 ICD 10 e disturbo depressivo ricorrente di entità lieve F
33.0 ICD 10 ed ha affermato che dopo il 1° febbraio 2007
"mancano attestati medici esaurienti che giustifichino il protrarsi
dell'incapacità lavorativa". Egli ha tuttavia aggiunto che "la
precedente attività lavorativa presso la Clinica ZZZ é
controindicata a causa delle precipue caratteristiche di
personalità dell'interessato che determinano in un ambiente
clinico quale un ospedale la possibile interazione patologica con
il personale curante e i curati con peggioramento delle proprie
condizioni soggettive." Inoltre alla domanda a sapere se
potrebbe svolgere un'altra attività, confacente al suo stato di
salute, il perito ha evidenziato come l'attore presenta "disturbi di
carattere psichiatrico che determinano una non completa ed
adeguata capacità lavorativa con una limitazione peri disturbi
psichici stimabile al 40% di incapacità. Perla restante capacità
lavorativa al 60%> ritengo esigibile qualsiasi attività che tenga
conto del suo livello di formazione ed esperienza limitato a lavori
non in ambiente clinico a partire da subito." Ciò è stato ribadito
nel complemento del 28 novembre 2008, laddove lo specialista
ha affermato che "a/ momento della mia osservazione si poteva
riconoscere un 40% di incapacità legata alla problematica
psichiatrica a partire da febbraio 2007, a causa delle diagnosi
esposte nella mia perizia."
Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte ritiene di dovere dare
la preferenza alle conclusioni della perizia allestita dall'Ai (perizia
amministrativa), rispetto a quella del Dr. med. ZZZ.
Innanzitutto il perito giudiziario, malgrado gli sia stato assegnato
un termine di 5 giorni per invocare una sua eventuale esclusione
(doc. XVIII), solo nel referto trasmesso il 20 settembre 2008 a
questo Tribunale ha indicato di aver "preso visione della mia
cartella clinica riguardante il paziente summenzionato, che per
un breve periodo era stato visto presso il mio studio tra il
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5.10.2004 e il 9.2.2005. Allora inviatomi dal medico curante per
una problematica depressiva con caratteristiche ipocondriache
ed una serie impressionante di correlati di tipo somatoforme, cha
andavano dalle cefalee alle sindromi lombari, ai disturbi urologici
e a disturbi di carattere ORL."
II dr. med. ZZZ era pertanto già intervenuto in precedenza, quale
medico curante dell'attore. Ciò relativizza in maniera
determinante la forza probante del referto peritale, che deve
essere allestito da uno specialista indipendente.
In secondo luogo il rapporto del dr. med. ZZZ appare, in alcuni
passaggi, contraddittorio.
Dopo aver confermato la presenza di un'incapacità lavorativa
totale fino al 1 ° febbraio 2007 nell'attività precedentemente
svolta dall'attore presso la Clinica 777, lo specialista ha poi
affermato che "per il periodo successivo mancano attestati
medici esaurienti che giustifichino il protrarsi dell'incapacità
lavorativa.", ha poi evidenziato che la "precedente attività
lavorativa presso la Clinica ZZZ è controindicata a causa delle
precipue caratteristiche di personalità dell'interessato" e, alla
domanda di sapere se l'attore potrebbe svolgere un'altra attività
leggera, confacente al suo stato di salute, ha ritenuto esigibile
l'esercizio di tale professione solo nella misura del 60%.
Va tuttavia sottolineato che anche il dr. med. ZZZ, come i periti
incaricati dall'Ai ed i medici curanti, ha confermato, pur senza
quantificaria, la presenza di un'incapacità lavorativa nella
precedente attività.
Lo specialista ha infatti evidenziato l'impossibilità per l'attore di
svolgere l'attività di tecnico e animatore presso la Clinica ZZZ "a
causa delle precipue caratteristiche di personalità
dell'interessato che determinano in un ambiente clinico quale un
ospedale la possibile interazione patologica con il personale
curante e i curati con peggioramento delle proprie condizioni
soggettive." ciò che di fatto esclude l'esercizio della precedente
professione presso qualsiasi struttura sanitaria.
In altre parole, l'interessato non può più lavorare in un ambiente
medico e dunque l'attività di tecnico e animatore gli è, periomeno
in parte, preclusa.
La circostanza sostenuta dal dr. med. 777. che l'incapacità
lavorativa non sarebbe comprovata da nessun certificato medico
esauriente dopo il 1° febbraio 2007 non trova conferma negli atti.
Infatti, il 19 aprile 2007 il dr. med. ZZZ, FMH in psichiatria e
psicoterapia, già chiamato dall'UAI in altre occasioni per
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l'allestimento di perizie giudiziarie in ambito psichiatrico, ha
attestato che l'attore "é in trattamento specialistico dal
12.02.2007' e che "Fin dall'inizio della mia presa a carico egli
presenta una incapacità lavorativa nella misura del 100%." (doc.
B). Inoltre sia in data 23 agosto 2007 (doc. D), che il 1° ottobre
2008, il dr. med. ZZZ, psichiatra e psicoterapeuta, ha certificato
che l'interessato è suo paziente ed è "inabile al lavoro nella
misura del 100%), a tempo indeterminato." (doc. D e Q).
Certo, il Tribunale deve tener conto del fatto che in caso di
dubbio il curante tende ad attestare in favore del paziente (cfr.
consid. 2.8). Ciò tuttavia, nel caso concreto, vale piuttosto per
l'entità del grado dell'incapacità lavorativa, ma non per quanto
concerne la presenza di una patologìa psichica invalidante
attestata da tutti i medici interpellati.
Resta da esaminare qual è il grado d'incapacità lavorativa nella
precedente attività ed in attività leggere.
II dr. med. 777 ha fissato nel 40% il grado d'incapacità lavorativa
in attività adeguate con il complemento del 28 novembre
2008:"Riconfermo quindi che al momento della mia osservazione
si poteva riconoscere un 40% di incapacità legata alla
problematica psichiatrica a partire da febbraio 2007, a causa
delle diagnosi esposte nella mia perizia. Dopo quel periodo
mancano negli atti attestati medici che giustifichino una
incapacità lavorativa maggiore perla problematica psichiatrica e
ripropongo le mie perplessità sul fatto che il Signor XXX potrà
trovare finalmente un ruolo lavorativo professionale
soddisfacente a causa delle difficoltà legate alla storia clinica e al
disturbo di personalità".
La perizia Al del 16 maggio 2008, allestita dal dr. med. ZZZ,
FMH psichiatria e psicoterapia e dalla dr.ssa med. ZZZ,
soprattutto in seguito al complemento del 22 agosto 2008, è
univoca e risponde alle esigenze richieste dalla giurisprudenza
perché ad un referto venga attribuito pieno valore probante (cfr.
consid. 2.8).
La perizia è infatti completa, maggiormente approfondita rispetto
a quella del dr. med. 777 e scevra da contraddizioni, prende in
considerazione l'intero vissuto dell'attore ed indica in maniera
convincente i motivi per i quali l'interessato va ritenuto incapace
al lavoro al 70% in qualsiasi attività lavorativa.
I due periti dell'Ai hanno infatti saputo replicare in modo
pertinente alle iniziali perplessità del medico SMR, indicando per
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quale motivo la capacità lavorativa risulta gravemente
compromessa, così da far ritenere l'attore incapace al lavoro in
qualsiasi attività al 70%.
Essi hanno in particolare evidenziato come "una sindrome
somatoforme può rappresentare una depressione mascherata e
anticipare l'esordio di scompensi dell'umore più gravi.". I periti
dell'Ai hanno rilevato "la presenza di un disagio socio-economico
che determina un sovraccarico psicogeno", ma hanno
confermato "la presenza di una depressione maggiore secondo i
parametri ICD 10 ormai indipendente dai soli fattori socio
economici.", i quali "semmai aggravano e contribuiscono a
rendere più difficile la cura dello stato depressivo."
Non va qui dimenticato che, a proposito delle perizie allestite dal
SAM in ambito di assicurazione invalidità, l'allora TFA (dal 1°
gennaio 2007: TF) ha accertato che "l'indipendenza e
l'imparzialità dei periti dei centri medici d'accertamento, richieste
dagli art. 4 Cost, e 6 n. 1 CEDU, erano già garantite prima
dell'entrata in vigore, il 1° giugno 1994, del nuovo statuto
riconosciuto a essi centri. L'influenza dell'Ufficio federale delle
assicurazioni sociali si limitava a questioni d'ordine
amministrativo-organizzativo. Con il nuovo statuto è stato
ancorato il concetto dell'indipendenza medico-specifica dei periti,
che già esisteva in precedenza." (DTF 123 V 175, in particolare
pag. 178 consid. 4b, sentenza I 665/00, consid. 2.3 del 5
novembre 2002).
II TCA non ha pertanto nessun motivo per non prendere in
considerazione le conclusioni a cui sono giunti i periti dell'Ai. Gli
esperti, su incarico dell'UAI, hanno infatti allestito una perizia
completa ed approfondita, nella quale, dopo aver esaminato gli
atti medici a loro disposizione ed aver posto l'anamnesi
personale e familiare, sociale e lavorativa, psicopatologìca
remota e riferita da terzi, hanno posto la diagnosi (con influsso
sulla capacità lavorativa) di sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD 10 F45.4) e sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale grave senza sintomi psicotici (ICD 10 F 33.2).
Questo Tribunale non vede ragioni per non far proprie le chiare
conclusioni della perizia dell'Ai, che, pur divergendo dalle
conclusioni del perito giudiziario del medico curante per quanto
concerne il grado dell'incapacità lavorativa, sono maggiormente
indipendenti e approfondite e prendono in considerazione l'intero
vissuto del paziente.
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Alla luce delle considerazioni sopra esposte questo TCA deve
pertanto concludere che l'incapacità lavorativa dell'attore sia
nella precedente attività che in attività più leggere è del 70%.
2.10. Accertato che l'interessato è abile in altre attività confacenti al
suo stato di salute nella misura del 30%, va ora esaminato in
quale misura l'attore ha diritto alle indennità.
L'obbligo dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua
capacità lavorativa in altri ambiti lavorativi discende dall'art. 61
LCA (il cui titolo marginale é "obbligo di salvataggio") che
dispone quanto segue:
" In caso di sinistro, l'avente diritto è tenuto a fare quanto possa per
scemare il danno. Quando non siavi pericolo in mora, egli dovrà
chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti dà prendere e
conformarsi alle medesime.
Se l'avente diritto ha mancato a quest'obbligo in modo inescusabile,
l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui troverebbesi
ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto."
II Tribunale federale, in una sentenza del 23 ottobre 1998 nella
causa E., al consid. 2c, ha al proposito osservato quanto segue:
"(...)
L'art 61 LCA esprime infatti il medesimo principio generale
concernente l'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno da cui il
Tribunale federale delle assicurazioni deduce che l'interessato può a
tal fine essere costretto a cambiare professione (DTF 111 V 235
consid. 2a; 114 V 281 consid. 3a). Un siffatto obbligo non costituisce
una lesione più grave della libertà personale rispetto all'imposizione -
espressamente citata da Maurer (Schweizerisches Privatversiche-
rungsrecht, 1995, pag. 346 n. 4) con riferimento all'art. 61 LCA - di
sottomettersi a una cura o addirittura ad un intervento chirurgico. Si
può del resto rilevare che nemmeno l'attore contesta l'applicabilità
dell'art. 61 LCA alla fattispecie, limitandosi a sostenere che, per un
uomo di 63 anni nel suo stato di salute, un reinserimento in un'attività
professionale appare periomeno problematico. Ne segue che i giudici
^ cantonali hanno violato il diritto federale accogliendo la petizione
senza esaminare se e in che misura sia possibile esigere dall'attore
un cambiamento di professione e se il termine accordato dalla
convenuta a tal fine sia adeguato alle circostanze. La sentenza
impugnata deve pertanto essere annullata e la causa rinviata
all'autorità cantonale per completare gli accertamenti di fatto e per
nuova decisione. (...)."
Va, qui, rilevato che le CGA all'art. E4 cpv. 2 precisano quanto
segue:
" La persona assicurata che probabilmente resterà inabile al lavoro
nella professione assicurata, è tenuta a valorizzare altrimenti la sua
capacità di guadagno residua in un'altra attività professionale che
meglio si adatta al suo stato di salute. « L a Suisse» (ora Helsana)
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invita la persona assicurata a cambiare professione e normalmente
sospende le prestazioni 3 mesi dopo tale invito. In casi eccezionali
tale termine può essere prolungato fino a 5 mesi."
Dunque, anche nell'ambito dell'assicurazione d'indennità
giornaliera sottopòsta alla LCA, in applicazione del principio
secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile
per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute,
questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività
diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno
alla salute.
In concreto non è necessario accertare se l'attore beneficia del
sistema "per caso di assicurazione", che prevede il versamento
delle indennità a partire da un'incapacità lavorativa del 25% o del
sistema "730/900 giorni' che prevede il versamento delle
indennità quando c'è un'incapacità lavorativa di almeno il 50%,
giacché, nel caso di specie, come visto, entrambe le percentuali
sono abbondantemente superate.
Nel caso di specie, poiché l'attore deve mettere a frutto la sua
capacità lavorativa residua, va esaminato se la cassa, dopo il
periodo di 3 mesi (cfr. art. E4 cpv. 2 CGA), deve ancora versare
un'indennità giornaliera.
2.11. Senza il danno alla salute l'interessato, nel 2006, avrebbe
percepito un salario lordo annuo di fr. 58'382.65 (cfr. doc. Al, dati
aziendali, punto 2.12), che nel 2007 (con un'evoluzione dell'I,6%
dei salari; cfr. La vie économique 9/2008, tabella B10.2)
ammonterebbe a fr. 59'317.
Per quanto concerne l'importo del reddito ipotetico da invalido da
porre alla base del calcolo in una sentenza resa in ambito LAINF
pubblicata in DTF 128 V 174 seg., il TFA ha stabilito che per il
raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell'inizio
dell'eventuale diritto alla rendita.
Tale principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per
l'invalidità (cfr. DTF 129 V 222 in SVR 2003 IV Nr. 24; STFA
inedita 26 giugno 2003 nella causa R., consid. 3.1, I 600/0118
ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1,1 761/01 pubblicata in
SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S., consid. 3.1,
I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G.
consid. 4.2, 1475/01).
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II TCA ha applicato tale criterio anche in materia di assicurazione
sociale contro le malattie (cfr. STCA del 23 settembre 2003 nella
causa L., 36.2003.18 e STCA del 1 settembre 2004 nella causa
D., 36.2003.75).
II reddito da invalido è determinato sulla base della situazione
professionale concreta dell'interessato, a condizione però che
quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità
lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attività
effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un salario
sociale ("Soziallohn") (DTF 126 V 76 consid. 3b/aa e riferimenti).
Se invece non esiste un siffatto guadagno, in particolare perché
l'assicurato non ha intrapreso una attività lucrativa da lui esigibile,
il reddito da invalido, da contrapporre a quello da valido nella
determinazione del grado di invalidità, può essere ricavato dai
rilevamenti statistici ufficiali, editi dall'Ufficio federale di statistica,
che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e
categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 p.
332 consid. 3c, 1989 p. 485 consid. 3b).
Inoltre, va rilevato che, secondo la giurisprudenza federale, per
gli assicurati che, a causa della particolare situazione personale o
professionale (affezioni invalidanti, età, nazionalità e tipo di
permesso di dimora, grado di occupazione ecc.), non possono
mettere completamente a frutto la loro capacità residua
nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a
raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata
una riduzione percentuale sul salario teorico statistico. II TFA ha
precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del
25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie
particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Inoltre,
chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale
procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente
motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo
apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126
V 80 consid. 5b/cc).
L'Alta Corte ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in
difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali
risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell'inchiesta sulla
struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica e non i
valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in
relazione alle grandi regioni (SVR 2007 UV nr. 17, sentenza del 5
settembre 2006, I 222/04).
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Recentemente con sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165)
questa Corte, fondandosi sulla sentenza U 8/7 del 20 febbraio
2008, ha stabilito che "(...) quando il salario da valido conseguito
in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario
medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da
invalido va ridotto nella medesima percentuale (al riguardo cfr. L.
G risanti, art.cit., in RtiD 11-2006 pag. 311 seg., in particolare pag.
326-327) (...)".
Con sentenza 8C_399/2007 del 23 aprile 2008 al consid. 6.2 il TF
ha lasciato aperta la questione a sapere se l'adeguamento va
ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la ,
media {"deutliche Abweichung"). Tale è di regola stata ritenuta
una differenza del 10% (SVR 2004 UV no. 12 pag. 45 consid. 6.2;
dell'8% nella sentenza U 463/06 del 20 novembre 2007; cfr.
inoltre, tuttavia, sentenza 9C-404/2007 dell'11 aprile 2008,
consid. 2.3: "Da der tatsâchlich erzielte Verdienst von Fr. 53'365.-
nicht deutlich unter dem Tabellenlohn von Fr. 55'640.- liegt,
besteht nach der Recbtsprechung kein Anlass, vom Grundsatz
abzuweichen und zu einer Korrektur zu schreiten (Urteile des
Eidgenôssischen Versicherungsgerichts, R. vom 30. September
2002, 1186/01, H. vom 7. Mai 2001, 1314/00, und K. vom 16.
Màrz 1998,1179/97)", sottolineatura del redattore).
In tali condizioni in applicazione della giurisprudenza sviluppata
nella sentenza del 7 aprile 2008 (ine. 32.2007.165), utilizzando i
dati forniti dalla tabella TA1 2006 elaborata dall'Ufficio federale di
statistica, il ricorrente, svolgendo nel 2006 una professione che
presuppone qualifiche inferiori nel settore privato svizzero (a
proposito della rilevanza delle condizioni salariali nel settore
privato, cfr. RAMI 2001 U 439, p. 347ss. e SVR 2002 UV 15, p.
47ss.), avrebbe potuto realizzare, in media, un salario annuale
lordo pari a fr. 59'197 (4'732 : 40 X 41.7 X 12; cfr. anche sentenza
U 8/07 del 20 febbraio 2008), che nel 2007 ammonta a fr. 60'144.
Come visto l'assicurato, quale tecnico di manutenzione ed
animatore, nel 2007 avrebbe guadagnato fr. 59'317.
Tale reddito si situa sopra la media dei salari svizzeri per
un'attività equivalente (cfr. Tabella TA1 p.to 85 "sanità e servizi
sociali', livello di qualifica 4: fr. 4'552.~ x 12 mesi = 54'624.~,
riportato su 41.7 ore/settimana = 56'946).
Non sono, perciò, realizzati i presupposti per ridurre il reddito
statistico da invalido in applicazione della giurisprudenza di cui
alla STF U 8/07 del 20 febbraio 2008 sopra menzionata.
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In ossequio alla giurisprudenza federale, occorre, in seguito,
esaminare le circostanze specifiche del caso concreto
(limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio,
nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado d'occupazione,
cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere ad
una riduzione percentuale del salario statistico medio.
Nella presente evenienza va applicata una riduzione del 15%
(10% per attività leggere e 5% in considerazione dell'età).
L'interessato, lavorando al 30%, potrebbe pertanto conseguire
un reddito di fr. 15'337 (60'144: 100 X 30 - [60'144: 100 X 30 :
100X15]).
Questo reddito va raffrontato con il reddito da valido di fr. 59'317,
per un tasso d'invalidità del 74%.
Ritenuto che l'interessato è incapace al lavoro al 70% nella sua
precedente attività lavorativa ed è tenuto a fare tutto il possibile
per ridurre il danno, egli ha diritto ad un'indennità massima del
70% dal 1° febbraio 2007. Va qui evidenziato come, in queste
circostanze, non è necessario assegnare un termine di tre mesi
per cercare un'altra occupazione.
Alla luce di quanto sopra esposto, la petizione va parzialmente
accolta e l'assicuratore va condannato a pagare all'assicurato il
70% dell'indennità giornaliera pattuita, tenuto conto di un
eventuale sovraindennizzo, fino ad esaurimento delle
prestazioni.
2.12. In concreto la petizione è parzialmente accolta. Di conseguenza
l'attore ha diritto a ripetibili parziali.
Questo Tribunale deve pertanto esaminare, nella misura in cui
non è divenuta priva di oggetto con il parziale accoglimento della
petizione, la richiesta di assistenza giudiziaria.
Secondo l'art. 21 cpv. 2 LPTCA del 6 aprile 1961, applicabile in
virtù del rinvio di cui all'art. 32 Lptca del 23 giugno 2008 in vigore
dal r ottobre 2008, la disciplina della difesa d'ufficio e del
gratuito patrocinio è retta dalla Legge sul patrocinio d'ufficio e
sull'assistenza giudiziaria.
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La legge cantonale sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza
giudiziaria , in vigore dal 30 luglio 2002 (cfr. art. 38 Lag e BU
30/2002 pag. 213 segg.), all'art. 3 prevede:
" ^'istituto dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica
indigente la tutela adeguata dei suoi diritti dinanzi alle Autorità
giudicanti del Cantone.
^E' ritenuta indigente la persona che non ha la possibilità di
provvedere con mezzi propri agli oneri di procedura o alle spese di
patrocinio."
Le altre condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria
enunciate dalla Legge sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza
giudiziaria sono così definite negativamente all'art. 14 Lag:
"^L'assistenza giudiziària non è concessa se:
a) la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità
di esito favorevole;
b) una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla
procedura a causa delle spese che questa comporta.
^L'ammissione al gratuito patrocinio non è concessa se la persona
richiedente è in grado di procedere con atti propri, se la designazione
di un patrocinatore non è necessaria alla corretta tutela dei suoi
interessi o se la causa non presenta difficoltà particolari."
I presupposti per la concessione dell'assistenza giudiziaria sono
dunque adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia
necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel
bisogno e se le sue conclusioni non sembrano dover avere esito
sfavorevole.
L'istante va considerato indigente quando non è in grado di
assumere le spese legate alla difesa dei suoi interessi, senza
intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento e a
quello della sua famiglia (SVR 1998 UV Nr. 11 consid. 4a; DTF
119 la 11 ss.; DTF 103 la 100). Per determinare se ciò è il caso
vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e delle
persone che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi
confronti (DTF 115 V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F.
Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, 2a edizione, Lugano
2000, N. 20 ad art. 155, p. 479). L'obbligo dello Stato di
accordare l'assistenza giudiziaria è in effetti sussidiario
all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF
119 la 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le risorse
finanziarie di parenti cui l'interessato potrebbe far capo a norma
dell'art. 328 e 329 CCS (B. Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 20 ad
art. 155, p. 479 e giurisprudenza ivi citata).
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Non è determinante che l'indigenza sia stata cagionata da colpa
propria (Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p.
165).
II limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle
disposizioni sull'assistenza giudiziaria è superiore al minimo di
esistenza determinato ai fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV
Nr. 13 p! 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). All'importo base LEF
va applicato un supplemento variante fra il 15% e il 25% (cfr.
STFA del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04).
L'indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga
di più mezzi di quelli necessari per il mantenimento normale e
modesto della famiglia (cfr. RAMI 1996 N. U 254 pag. 209
consid. 2; STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa H.,
pag. 3).
In una sentenza pubblicata in DTF 124 I Iss., il TF ha precisato
che una richiesta di assistenza giudiziaria non può essere
respinta unicamente sostenendo che l'istante non è indigente, in
quanto può permettersi i costi e la manutenzione di
un'automobile. Secondo l'Alta Corte il richiedente deve piuttosto
- indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse
finanziarie - essere considerato indigente, se in base alla sua
situazione finanziaria non è in grado di sopperire al suo minimo
esistenziale; in questo calcolo non devono essere naturalmente
computate le spese non inerenti al suo fabbisogno esistenziale.
L'attestato municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice
soltanto valore indicativo (Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 10 ad
art. 156 p. 490).
Nella commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente
va considerata anche l'eventuale sostanza e non unicamente i
redditi conseguiti. Secondo il TFA infatti si tiene conto dell'intera
situazione economica della famiglia (STFA non pubbl. del 2
settembre 1994 nella causa J.P.H., pag. 4, consid. 2 e
giurisprudenza citata non pubbl.). La sostanza deve tuttavia
essere disponibile al momento della litispendenza del processo o
pei- Io meno a partire dal momento in cui è presentata l'istanza e
non solo alla fine della procedura (cfr. DTF 119 la 12 consid. 5;
DTF118la369ss).
Secondo la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di
concessione dell'assistenza giudiziaria può essere modificata o
revocata. Trattandosi di una decisione processuale
("prozessleitender Entscheid") non passa infatti in giudicato
materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con
effetto retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 4.8 consid. 7b).
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2.13. Secondo la Tabella per il calcolo del minimo d'esistenza agli
effetti del diritto esecutivo allestita dalla Camera di esecuzione e
fallimento CEF, quale autorità di vigilanza cantonale, in vigore
dal 1° gennaio 2001, l'importo base mensile per i coniugi è di fr.
1'550 al mese, a cui vanno aggiunti fr. 250 per il figlio nato nel
2002, fr. 500 per la figlia nata nel 1990 e per il figlio di 20 anni,
che, secondo quanto emerge dal certificato municipale per
l'ammissione all'assistenza giudiziaria, vive con loro (cfr. doc.
IX/2, "generalità") e che al momento dell'inoltro della domanda
non conseguiva alcun reddito (cfr. doc. lX/2: reddito e sostanza
attuali "dei familiari': "moglie PC- CHF 2980'; cfr. anche il doc.
O, decisione del 26 marzo 2007 dell'IAS in ambito di prestazioni
complementari e il suo diritto fino al mese di agosto 2009 alla
rendita semplice Al per figli, doc. 7 incarto Al complementare).
Dal certificato per l'ammissione all'assistenza giudiziaria emerge
che la moglie dell'interessato beneficia di fr. 2'980 al mese di
sole prestazioni complementari (cfr. anche doc. O, decisione del
26 marzo 2007 dell'IAS), di cui fr. I'145 versati all'ufficio
assicurazione malattia per il pagamento dei premi
dell'assicurazione di base (cfr. doc. O).
Non è invece dato a sapere a quanto ammonta esattamente la
rendita Al.
Tuttavia, dall'incarto Al (doc. 7, incarto Al complementare)
emerge che i figli dal 1.1.2007 conseguono complessivamente
una rendita semplice di fr. 270 al mese calcolata sulla base di un
reddito annuo determinante della madre di fr. 33'150 e della
scala 11, per un grado d'invalidità del 68%. Ciò corrisponde ad
una rendita semplice Al, nel 2009 (cfr. sito internet dell'UFAS), di
fr. 297 (3/4 di rendita).
Con questo importo l'attore deve far fronte a fr. 950 al mese di
affitto oltre fr. 180 di spese accessorie e fr. l'I63.70 (312.90 +
85.20 + 85.20 + 340.20 + 340.20; l'assicurazione
complementare non va presa in considerazione) di assicurazione
sociale contro le malattie.
Sulla base di quanto prodotto emerge un fabbisogno di fr.
2'293.70 , cui vanno aggiunti gli importi di fr. 1'550 (importo base
mensile per coniugi) e fr. 1'250 (per i figli) che comprendono le
spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene,
cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione,
gas (cfr. tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti
del diritto esecutivo del 1° gennaio 2001), per un ammontare
complessivo di fr. 5'093.70. Aggiungendo il supplemento
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massimo del 25% al minimo esecutivo di fr. 2'800, si raggiunge
un fabbisogno di fr. 3'500. Sommando l'importo di fr. 2'293.70, si
ottiene la somma di fr. 5'793.70.
Questa somma è superiore rispetto alle entrate di fr. 2'980 al
mese, anche aggiungendo l'importo mensile di fr. 270 delle
rendite semplici versate ai figli e l'importo mensile della rendita
Al della moglie (che sarà di fr. 297 nel 2009, cfr. sito dell'UFAS
con le tabelle di rendite del 2009). Pur tenendo conto del fatto
che nel frattempo l'interessato ha diritto ad una rendita intera
(attualmente la rendita massima ammonta a fr. 2'210), ciò che
del resto verosimilmente ha nel frattempo privato la moglie del
diritto alle prestazioni complementari nella medesima misura, il
fabbisogno supera comunque le entrate.
Alla luce di quanto sopra esposto, considerato che l'interessato
non dispone delle necessarie conoscenze giuridiche, per cui
l'intervento di un legale, in casu l'avv. YYY, appare senz'altro
giustificato, e che le argomentazioni non erano palesemente
destituite di esito favorevole il TCA ritiene che nella fattispecie
siano soddisfatti i requisiti cumulativi per la concessione
dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurato.
2.14. Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul
Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF).
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72
cpv. 1 LTF; cfr. anche l'art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74
cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2
lett. a LTF). Per l'art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile
contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima
istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. e), delle disposizioni cantonali
in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma
dell'art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l'accertamento
dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente
inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e
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l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi
di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità
inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
II ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv.
7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere
interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto
sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni
presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è
diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso
in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione
del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il
Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell'art. 116 LTF,
con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti
costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va
evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il
ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è
raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che
la decisione impugnata emani da un'autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito, BERNARD CORBOZ,
Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n.
8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
Infine, l'art. 119 LTF prevede la possibilità di inoltrare un ricorso
ordinario simultaneo. Al riguardo il cpv. 1 della norma stabilisce
che "la parte che intende impugnare una decisione sia con un
ricorso ordinario sia con un ricorso in materia costituzionale deve
presentare entrambi i ricorsi con una sola e medesima istanza
(cpv. 1). II Tribunale federale tratta i due ricorsi nella stessa
procedura (cpv. 2) ed esamina le diverse censure secondo le
disposizioni applicabili ai due diversi tipi di ricorso."
In concreto l'attore ha chiesto che sia "riconosciuto incapace al
lavoro anche dopo il 31 gennaio 2007 in modo continuativo e per
durata indeterminata nella misura del 100%. §. Di conseguenza
la Helsana è tenuta ad erogare le prestazioni anche dopo il 31
gennaio 2007."
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L'indennità giornaliera in caso d'inabilità completa ammonta a fr.
131.05 al giorno, per un importo, dal 1° febbraio 2007 al 26
agosto 2008 (573 giorni restanti, secondo l'assicuratore), di fr.
75'091.65 (doc. XLI). Rilevato che l'attore ha chiesto il
versamento di un'indennità a tempo indeterminato, l'importo di fr.
30'000 è ampiamente superato.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, sono pertanto
dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile al Tribunale Federale sulla b.ase del valore litigioso (art. 74
cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è parzialmente accolta ai sensi dei considerando
§ Helsana Assicurazioni SA è condannata a versare a XXX le
indennità giornaliere al 70% dal 1° febbraio 2007, tenuto conto
dell'eventuale sovraindennizzo fino ad esaurimento del diritto.
2. L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e
del gratuito patrocinio per la procedura innanzi al TCA è accolta.
§ Di conseguenza XXX è ammesso al gratuito patrocinio
dell'avv. YYY.
3. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Helsana Assicurazioni SA verserà a XXX
fr. 2'000 a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
4. Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere
una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
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rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile
soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e
di locazione;
b. Fr. 30'000.- in tutti gli altri casi.
Quando il valore litigioso non raggiunge l'importo determinante
secondo il punto precedente, il ricorso è ammissibile se la
controversia concerne una questione di diritto di importanza
fondamentale.
5. Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la
presente decisione è ammesso il ricorso sussidiario in materia
costituzionale al Tribunale federale entro il termine di trenta
giorni dalla notificazione.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
II presidente
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INTIMAZIONE
9 Die. 2008
TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI