finma_versicherungsrecht · 19951030_d_tg_u_00 · 1995-10-30 · de
30. Oktober 1995 Thurgau Deutsch
Versicherungsrecht


No. 105
No.
Liegt laut medizinischem Gutachten eine konstitutionelle Prädisposition des
Versicherten vor, die zu einer Verdoppelung der Heilungsdauer resp. der Ar-
beitsunfähigkeit führt, kann der Versicherer die Taggeldleistungen um den Pro-
zentsatz, der den unfallfremden Umständen entspricht, reduzieren.
(Einzelunfallversicherung)
Bezirksgericht Kreuzlingen, 30. Oktober 1995,
T. c. Elvia Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft Zürich, Zürich
Tatbestand: Der Kläger schloss mit der Beklagten am 13. April 1981 eine private
Unfallversicherung. Am 16. Januar 1991 erlitt der selbständigerwerbende Kläger einen
Unfall, indem er anlässlich eines beruflichen Aufenthaltes in einem Hotelzimmer mit dem
Rücken gegen einen Heizkörper stürzte. In der Folge wurde der Kläger als vollständig
arbeitsunfähig beurteilt. Die Beklagte erbrachte die vertraglichen Leistungen bis zum
31. Dezember 1991. Überdies wurde der Kläger pauschal mit Fr. 30'500.-- an die Hei-
lungskosten entschädigt.
Mit Weisung des Friedensrichteramtes Alterswilen vom 13. Dezember 1993 machte
der Kläger das Verfahren mit dem Rechtsbegehren, es sei die Beklagte gerichtlich zu
verpflichten, dem Kläger einen Betrag von Fr. 105'050.-- an Taggeldleistungen und
Heilungskosten unter Vorbehalt eines Nachklagerechts anzuerkennen und zu bezahlen,
beim Bezirksgericht Kreuzlingen anhängig.
Zur Begründung der Klage wurde zusammenfassend geltend gemacht, die Leistungs-
pflicht der Beklagten erstrecke sich auf einen Zeitraum von fünf Jahren vom Unfallstag
an. Der Kläger sei seit dem Unfall vom 16. Januar 1991 vollständig arbeitsunfähig. Die
Frage des Vorzustandes des Klägers sei nicht relevant, da die Fraktur des ersten Len-
denwirbelkörpers im Jahre 1985 keine Beeinträchtigung im Berufe des Klägers zur Fol-
ge gehabt habe. Vor dem Unfall sei der Kläger vollständig beschwerdefrei gewesen.
Zufolge der starken Schmerzen im Rückenwirbelbereich sei der Kläger seit dem 16.
Januar 1991 für ca. 6 Wochen derart behindert gewesen, dass er habe dauernd liegen
müssen und für diese Zeit eine Haushaltshilfe benötigt habe, deren Kosten sich auf Fr.
4'445.-- beliefen. Infolge der andauernden vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit mache
der Kläger Taggeldleistungen ab dem 1. Januar 1992 bis und mit Urteilsdatum geltend.
Von seiten der Beklagten wurde vorgebracht, gemäss Gutachten stünden die Be-
schwerden des Klägers teilweise im ursächlichen Zusammenhang mit dem Ereignis

vom 16. Januar 1991. Unfallfremde Faktoren seien einerseits die LWK 1-Fraktur vom
24. April 1985 und andererseits das vorbestehende degenerative Leiden (Morbus Fo-
restier), welche gesamthaft mit 30 % zu bewerten seien. Die rein unfallbedingte Arbeits-
unfähigkeit betrage lediglich 365 Tage, über welchen Zeitraum die Beklagte die ver-
traglichen Leistungen erbracht habe. Der Unfall sei der Beklagten überdies nie schrift-
lich gemeldet worden und ihr auch mündlich erst seit dem 11. Januar 1993 bekannt ge-
geben worden. Bis zum Zeitpunkt der Klageeinreichung habe die Beklagte 348 Tage
entschädigt, die dem Kläger darüber hinaus zustehende Taggeldleistung von Fr. 1'700.-
- sei unverzüglich nach der Begutachtung bezahlt worden. Die Klage sei daher abzuwei-
sen.
Anlässlich der Hauptverhandlung vom 31. Oktober 1994 wurde von seiten des Klägers
am Rechtsbegehren gemäss Klageschrift festgehalten. Die Beklagte habe eine Verzö-
gerungstaktik angewendet. Vor der Klageeinreichung habe die Beklagte lediglich einen
Betrag von Fr. 5'800.- bezahlt, die Leistung von Fr. 27'500.- sei erst nach Einleitung des
vorliegenden Verfahrens erfolgt. Es treffe nicht zu, dass gemäss Gutachten eine unfall-
bedingte Arbeitsunfähigkeit von 365 Tagen resultieren würde. Es werde bestritten, dass
der Kläger den Unfall nicht gemeldet habe. Der Kläger sei nach wie vor 100%ig ar-
beitsunfähig. Die Tatsache eines Unfallereignisses per 16. Januar 1991 sei anerkannt.
Die Beklagte habe gestützt auf Art. 33 VVG grundsätzlich für alle Ereignisse einzuste-
hen, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen
werde, an sich tragen, wogegen die Vertragsfreiheit die Möglichkeit beinhafte, den ge-
setzlich umfassenden Haftungsumfang durch entsprechende Vereinbarung wieder ein-
zuschränken. Der Versicherer habe bei präexistierenden erheblichen Krankheitszustän-
den nur für diejenigen Unfallfolgen Entschädigung zu leisten, die ohne die Mitwirkung
dieser Krankheitszustände voraussichtlich entstanden wären. Gemäss bundesgerichtli-
cher Rechtsprechung genüge es, dass das Unfallereignis ein notwendiges Glied in der
Kette der Umstände, welche die Körperschädigung herbeiführten, gewesen sei, d.h. da
sie ohne es nicht eingetreten wäre. Ob daneben noch andere Umstände mitwirkten, sei
in diesem Zusammenhang, d.h. für die Entscheidung darüber, ob ein Unfall im Sinne
des Vertrages vorliege, unerheblich. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen der
Beklagten sähen im Zusammenhang mit der Feststellung einer allfälligen lnvalidität vor,
dass im Falle der Erschwerung der Unfallfolgen zufolge vorbestandener Körpermängel
nur eine solche Invaliditätsentschädigung verlangt werden könne, als wenn der Unfall
eine körperlich unversehrte Person getroffen hätte (Ziff.2 Abs.9 lit. e AVB). Im Bereich
der Taggeldleistungen fehle demgegenüber eine derartige vertragliche Einschränkung
der Leistungspflicht des Versicherers. Bei der Festsetzung der Taggeldansprüche kön-
ne sich die Beklagte somit nicht auf irgendwelche Vorzustände berufen. Der Vertrag
halte für den Fall der Arbeitsunfähigkeit für die Dauer der ärztlichen Behandlung sowie
für Kuraufenthalte insgesamt für eine Dauer bis zu fünf Jahren die uneingeschränkte
Leistungspflicht betreffend Taggeld fest. Der Kausalzusammenhang zwischen der Ar-
beitsunfähigkeit des Klägers und dem Unfallereignis sei offensichtlich, ebenso die Lei-
stungspflicht der Beklagten mangels vertraglicher Änderung des Kausalitätsbegriffes
und mangels weiterer vertraglicher Einschränkungen. Daran ändere nichts, dass auch
noch unfallfremde Faktoren die bestehende Arbeitsunfähigkeit verschlechtert hätten.
Aufgrund des Gutachtens sei erwiesen, dass der erste Unfall vom 24. April 1985 voll-

ständig ausgeheilt sei und der Kläger nach ca. sechs Monaten seine berufliche Tätigkeit
wieder zu 100 % habe aufnehmen können. Dem Kläger stehe ein Taggeld für die Dauer
vom 1. Januar 1992 einstweilen bis und mit Ende Oktober 1994 zu, was einen Forde-
rungsbetrag inklusiv anerkanntem Anteil für Hauspflegedienste von Fr. 107'440.-- erge-
be. Eingeklagt seien indessen lediglich Fr. 105'050.-, welcher Betrag damit ohne weite-
res zuzusprechen sei. Überdies sei dem Kläger auf dieser Summe ein Zins in Höhe von
5 % seit dem mittleren Verfall zuzusprechen.
Duplicando wurde an den Ausführungen gemäss Klageantwort festgehalten und die
Abweisung der Klage beantragt. Der Kläger habe das Unfallereignis weder schriftlich
noch mündlich gemeldet, so dass die Beklagte gar nicht verpflichtet gewesen wäre, ei-
ne Leistung zu erbringen. Die Entschädigung für die Haushalthilfe würde erstmals mit
der Klageschrift geltend gemacht und von seiten der Beklagten nicht anerkannt. Für die
Arbeitsunfähigkeit würden rückwirkend Ansprüche für zwei Jahre geltend gemacht, da
der Unfall nicht gemeldet worden sei. Es liege eine grundlose Unterlassung der Meldung
vor. Abzustellen sei auf das Gutachten, zu welchem sich der Kläger einverstanden er-
klärt habe. Die Beklagte sei verpflichtet, auf das Urteil von Fachärzten abzustellen, was
sie vorliegend getan habe. Versichert seien gemäss Art. 22 AVB lediglich Unfallfolgen,
nicht auch Krankheitsfolgen. Es liege ein klassischer Fall eines Verstosses gegen Treu
und Glauben vor, indem dem Kläger trotz fehlender Unfallmeldung Leistungen erbracht
worden seien, er sich mit dem Gutachten einverstanden erklärt habe und diesem nun
doch widerspreche.
Im Anschluss an Replik und Duplik bestätigte die Beklagte, die grundsätzliche Lei-
stungspflicht werde nicht bestritten, und es wurde von beiden Parteien festgehalten,
dass inhaltlich auf das Gutachten abgestellt werden könne.
Am 9. Januar 1995 schlossen die Parteien in bezug auf die geltend gemachten Haus-
pflegekosten einen Teilvergleich, welchen sie dem Bezirksgericht Kreuzlingen zur
Kenntnis brachten.
Gründe: In casu führten verschiedene Gesundheitsschädigungen zur Arbeitsunfähig-
keit des Klägers. Ein Teil der gutachterlich festgestellten Beschwerden ist im ursächli-
chen Zusammenhang mit dem Ereignis vom 16. Januar 1991 zu sehen. Der Heilungs-
verlauf bzw. -erfolg wurde laut Gutachten vom 25. Mai 1994 zu 30 % durch unfallfremde
Umstände beeinflusst, jeweils hälftig durch eine LWK 1-Fraktur und einen Morbus Fo-
restier. Es steht somit fest, dass eine konstitutionelle Prädisposition bestand.
Gemäss Art. 44 Abs.1 OR kann der Richter die Ersatzpflicht ermässigen oder gänzlich
von ihr entbinden, wenn der Geschädigte in die schädigende Handlung eingewilligt hat
oder Umstände, für die er einstehen muss, auf die Entstehung oder Verschlimmerung
des Schadens eingewirkt oder die Stellung des Ersatzpflichtigen sonst erschwert ha-
ben. Eine konstitutionelle Prädisposition stellt einen Umstand dar, für den der Geschä-
digte gemäss Art. 44 Abs. 1 OR einzustehen hat (Keller, Haftpflicht im Privatrecht, S.
129). Die Berücksichtigung des Vorzustandes erfolgt dabei in der Regel indem geprüft
wird, welchen prozentualen Anteil jede Unfallursache am Gesamtschaden hat, und es
muss jeder Mitverursacher oder Versicherer für diesen prozentualen Anteil am Gesamt-
schaden aufkommen, d.h. es erfolgt eine Reduktion des Schadenersatzes proportional

zum Anteil der Prädisposition (Oftinger, Schweizerisches Haftpflichtrecht I, allgemeiner
Teil, S. 280).
In Abweichung von dieser Regelung wird bei privaten Unfallversicherungen gelegent-
lich vertraglich vereinbart, dass der Versicherer nur für diejenigen Unfallfolgen Entschä-
digung zu leisten hat, die auch ohne die Mitwirkung jener Krankheitszustände voraus-
sichtlich entstanden wären (Oftinger, a.a.O., S. 103 N. 128).
Gemäss Ziff.2/22 der allgemeinen Bedingungen über die persönliche Unfallversiche-
rung (AVB) der Beklagten werden die Leistungen aufgrund ärztlicher Gutachten verhält-
nismässig festgesetzt, wenn die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit, die Behandlungs-
bedürftigkeit, die Invalidität oder der Tod nur teilweise die Folge eines versicherten Un-
falles ist. Somit ist ausdrücklich vereinbart, dass im Sinne der oberwähnten grundsätzli-
chen Regelung eine prozentuale Reduktion der Entschädigung zu erfolgen hat. Eine
vertragliche Vereinbarung, dass ein Mitverursacher nur für denjenigen Schaden auf-
kommen muss, der auch ohne Zusammenwirken mit einer anderen Ursache entstanden
wäre, besteht nicht. Unerheblich ist dabei, dass die allgemeine Regelung von Ziff.2/22
AVB unter dem Titel "Taggeld" nicht noch einmal ausdrücklich wiederholt wurde. Da
zwischen den Parteien eine Summenversicherung abgeschlossen wurde, spielt es
überdies keine Rolle, ob der Kläger ohne Unfall tatsächlich gearbeitet oder er seine
Arbeit zufolge seines Alters ohnehin eingestellt hätte, da die Taggelder unabhängig da-
von geschuldet werden, und zwar während längstens fünf Jahren (Ziff.2/1 AVB).
Die Parteien sind sich vorliegend einig, dass auf das Gutachten abgestellt werden
kann. Dieses legt die prozentualen Anteile klar fest, nämlich auf 30 % Prädisposition
und 70 % versicherter Unfall. Der Anspruch des Klägers auf ein Taggeld von Fr. 100.--
pro Tag reduziert sich daher um 30 %, d.h. er beträgt noch Fr. 70.-- pro Tag.
Die Anspruchsberechtigung des Klägers dauert so lange, als ihm ärztlicherseits Ar-
beitsunfähigkeit attestiert werden muss, maximal für fünf Jahre. Sie beginnt vorliegend
mit dem Unfallereignis am 16. Januar 1991. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit war vor-
erst unklar. Das Gericht ordnete daher mit Beschluss vom 29. März 1995 eine Ergän-
zung des Gutachtens über diese Frage an. Im entsprechenden Gutachten vom 21. Juni
1995 wurde festgehalten, ohne Vorschaden der Wirbelsäule hätte eine rein unfallbe-
dingte Arbeitsunfähigkeit etwa ein Jahr gedauert, mit dieser 2 Jahre. Die heutige und
auf Dauer bestehende Arbeitsunfähigkeit wurde mit 50% beziffert, wovon 50% bedingt
durch das Unfallereignis vom 16. Januar 1991.
Von seiten des klägerischen Rechtsvertreters wurde mit Eingabe vom 10. Oktober
1995 grundsätzlich nicht zu Unrecht auf eine gewisse Ungereimtheit des Ergänzungs-
gutachtens hingewiesen, insbesondere in bezug auf die prozentuale Verlegung der Ur-
sächlichkeit einerseits und die Dauer der vollständigen Arbeitsunfähigkeit mit und ohne
Prädisposition andererseits. Die Anordnung eines Obergutachtens, wie dies vom klä-
gerischen Rechtsvertreter beantragt wird, erweist sich dennoch als nicht notwendig, da
das Gutachten nicht als unzureichend im Sinne von § 206 ZPO bezeichnet werden
muss. Beide Parteien haben das erste Gutachten als Entscheidgrundlage anerkannt.
Dieses spricht sich über die anteilmässige Ursächlichkeit für die Arbeitslosigkeit aus,
nicht aber über deren Dauer. Das zweite Gutachten wurde allein aufgrund dieses Um-
standes angeordnet, d.h. im Hinblick auf die Feststellung der Dauer der Arbeitsunfähig-
keit und allfällige neue Ursachen. Neue Ursachen wurden indessen nicht attestiert. Über

die Dauer der Arbeitsunfähigkeit äussert sich nun das zweite Gutachten klar. Offenbar
führte die Prädisposition zu einer Verdoppelung der Heilungsdauer bzw. der Arbeitsun-
fähigkeit auf 2 Jahre, was indessen nicht zu einer Veränderung der prozentualen Verle-
gung führt, sondern in dieser bereits berücksichtigt ist. Laut Gutachten beträgt die Ar-
beitsunfähigkeit nach 2 Jahren auf Dauer noch 50 %. Eine neue Beurteilung der pro-
zentualen Ursächlichkeit wurde nicht angeordnet, so dass die diesbezüglichen neuen
Feststellungen des Gutachtens unberücksichtig zu bleiben haben, zumal keine Gründe
ersichtlich sind, weshalb eine Neuverteilung angezeigt wäre, da ja keine neuen Ursa-
chen hinzukamen. Es ist somit auch für die drei folgenden massgeblichen Jahre von
einer Verteilung 70 : 30 auszugehen. Bezogen auf eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %
besteht somit ein Anspruch des Klägers für weitere drei Jahre im Umfange von 35 %.
Unbeachtlich ist das klägerische Vorbringen, der Kläger könne sein Repertoire nicht
einfach um die Hälfte reduzieren, da dieser Umstand nicht zu Lasten der Beklagten ge-
hen kann und überdies eine Reduktion der Tätigkeit des Klägers nicht zwingend durch
eine Einschränkung des Repertoires erfolgen müsste, sondern auch durch entspre-
chend weniger Engagements erzielt werden könnte.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich gemäss vorstehenden Ausführungen
insgesamt eine Verpflichtung der Beklagten zur Entrichtung eines Taggeldes von 70 %
für die Dauer von 2 Jahren und von 35% für weitere drei Jahre (maximal 5 Jahre) ergibt,
woraus ein Betrag von Fr. 51'170.-- (731 Tage x Fr. 70.--) + 38'325.-- (1095 Tage x Fr.
35.--), total somit Fr. 89'495.-- resultiert. Die Beklagte erbrachte bisher anerkannterma-
ssen volle Taggeldleistungen à Fr. 100.-- für 365 Tage, so dass eine Restverpflichtung
in Höhe von Fr. 52'995.- besteht. Davon ist indessen bis zum Urteilszeitpunkt erst der
Betrag von Fr. 50'300.-- fällig, da die Taggeldverpflichtung der Beklagten erst am 15.
Januar 1996 endigt.
Ausstehend sind die Taggelder für die Zeit ab 16. Januar 1992. Es erscheint daher
gerechtfertigt, für den Verzugszins von 5 % gemäss Art. 104 Abs. 1 OR von einem mitt-
leren Verfall auszugehen. Verzugszins in Höhe von 5 % ist somit ab 22. November 1993
zuzusprechen.

No. 105
I. Inhaltsverzeichnis
XXIX, 2 (Mitwirkung fremder Schadensursachen)
II. Gesetzesregister
OR 44, 104
III. Sachregister
Taggeld
Dauer des Anspruchs auf das -
prozentuale Reduktion des - bei mitwirkenden Schadensursachen
Unfall
mitwirkende Schadensursachen
Prädisposition
Versicherungsleistung
prozentuale Reduktion der - in der Taggeldversicherung