finma_versicherungsrecht · 20180829_d_ag_o_01 · 2018-08-29 · de
29. August 2018 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


KANTON AARGAU
Versicherungsgericht
3. Kammer
VKL.2018.6 / as / fi
Art. 129
Urteil vom 29. August 2018
Besetzung
Klägerin
Beklagte
Gegenstand
Oberrichterin Plüss, Präsidentin
Oberrichterin Gössi
Oberrichter Hartmann
Gerichtsschreiberin Sikyr
A.
X. Versicherungen
Klageverfahren betreffend Zusatzversicherung nach VVG

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
1.1.
Die Klägerin ist bei der Beklagten im Rahmen einer Zusatzversicherung
zur sozialen Krankenpflegeversicherung versichert.
1.2.
Am 18. August 2009 wurde die Klägerin wegen einer akuten Diskushernie
mit sensomotorischem Ausfallsyndrom (Bandscheibenvorfall mit Ausfall
von Empfindung und Lähmungserscheinungen) am Rücken operiert. In
der Folge liess sich die Klägerin bis Ende 2015 mit Physiotherapie und ab
April 2016 mit medizinischen Massagen behandeln.
1.3.
Mit Leistungsabrechnung vom 4. Oktober 2017 lehnte die Beklagte eine
Übernahme der Kosten der vom 21. Juni bis 20. September 2017 durch-
geführten Massagen ab mit der Begründung, die medizinische Indikation
für eine Kostenübernahme sei nicht gegeben. Mit Schreiben vom 25. Ok-
tober 2017 bestätigte die Beklagte ihre Kostenablehnung mit dem Hin-
weis, die Klägerin habe ihre vertraglichen Pflichten verletzt.
2.
2.1.
Am 24. Januar 2018 (Postaufgabe) erhob die Klägerin gegen die Beklagte
beim Versicherungsgericht des Kantons Aargau Klage mit folgenden
Rechtsbegehren:
2.2.
"Es sei die Beklagte zu verpflichten, im Rahmen der bei ihr abgeschlos-
senen
Zusatzversicherung
nach
V V G
zur
Krankenpflegeversicherung (Police-Nr. _______) die Kosten von Fr.
300.-- für die zwischen 21.06.2017 und 20.09.2017 erfolgte Behandlung
bei B. (medizinische Massage) vollständig zu übernehmen."
Die Beklagte beantragte mit Klageantwort vom 20. April 2017 Folgendes:
II 1,
Die Klage sei vollumfänglich abzuweisen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu lasten der Klägerin."
2.3.
Mit Replik vom 9. Mai 2018 und Duplik vom 31. Mai 2018 hielten die Par-
teien an ihren jeweiligen Rechtsbegehren fest.

- 3 -
2.4.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 27. Juni 2018 wurden die
Parteien darüber informiert, dass eine Verhandlung zur Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts für nicht notwendig erachtet werde und
sie gebeten würden, mitzuteilen, ob sie auf die Durchführung einer Haupt-
verhandlung verzichteten.
2.5.
Die Parteien verzichteten mit Eingaben vom 2. Juli 2018 auf die Durchfüh-
rung einer Hauptverhandlung.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Streitigkeiten
aus
Zusatzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung nach KVG sind privatrechtlicher Natur. Für das
Verfahren
findet
die Schweizerische
Zivilprozessordnung
(ZPO)
Anwendung (vgl. Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 7 ZPO; BGE 138 III 558
E. 3.2 S. 560 f.). Im gerichtlichen
Verfahren
gilt
die
gemässigte
Untersuchungsmaxime (Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f
ZPO). Im Rahmen der gemässigten Untersuchungsmaxime gemäss Art.
247 Abs. 2 lit. a ZPO ist das Gericht nur einer erhöhten Fragepflicht
unterworfen. Wie unter der Verhandlungsmaxime müssen die Parteien
selbst den Sachverhalt darstellen. Das Gericht kommt ihnen nur mit
spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und
die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt
aber nicht aus eigenem Antrieb (BGE 141 III 569 E. 2.3 S. 575 f.; Urteile
des
Bundesgerichts 4A_284/2017
vom 22. Januar
2018
E. 3.2;
4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1; 4A_23/2016 vom 19. Juli 2016
E. 3.1 ).
1.2.
Die Parteien haben dem
Gericht die Tatsachen, auf die sie ihre
Begehren stützen,
darzulegen
und
die
Beweismittel
anzugeben
(Art.
55
Abs.
1 ZPO).
Den
Prozessparteien
obliegt
die
Behauptungslast (Urteile des Bundesgerichts 4A_264/2015 vom
10.
August 2015 E. 4.2.2;
4A_210/2009 vom
7. April 2010 E. 3.2).
Die
Aufteilung
der
Behauptungslast zwischen den
Parteien folgt der
Beweislastverteilung
nach
Art.
8
ZGB.
Somit
trägt
die
Behauptungslast für rechtserzeugende Tatsachen, wer ein Recht oder
Rechtsverhältnis
behauptet;
für
rechtsaufhebende
Tatsachen,
wer
die Aufhebung oder den
Untergang eines Rechts behauptet (z.B.
Verwirkung, Erlass
etc.)
und
für rechtshindernde Tatsachen,
wer
sich
darauf beruft (z.B.
Verjährung,
Stundung
etc.;
vgl.
BGE
132
III
186
E.
4;
SUTTER-SOMM/SCHRANK,
in:
Sutter-Somm/
Hasenböhler/Leuenberger, Kommentar

- 4 -
zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3. Aufl. 2016, N. 21
Art. 55 ZPO).
1.3.
Das Gegenstück zur Behauptungslast ist die Bestreitungslast: Die nicht
behauptungsbelastete Partei trägt die Last, die behaupteten Tatsachen zu
bestreiten. Bestreitet eine Partei eine Tatsachenbehauptung ihres Geg-
ners nicht, gilt diese als unbestritten und die betreffende Tatsache kann
dem Entscheid ohne Weiteres zugrunde gelegt werden, da über nicht be-
strittene Tatsachen kein Beweis geführt zu werden braucht (vgl. Art. 150
Abs. 1 ZPO; HURNI, in: Berner Kommentar, 2012, N. 37 zu Art. 55 ZPO).
1.4.
Bestreitet der Prozessgegner den schlüssigen Tatsachenvortrag der be-
hauptungsbelasteten Partei in rechtsgenüglicher Weise, so greift eine
über die Behauptungslast hinausgehende Substanziierungslast. Die Vor-
bringen sind diesfalls nicht nur in den Grundzügen, sondern in Einzeltat-
sachen zergliedert so umfassend und klar darzulegen, dass darüber Be-
weis abgenommen oder dagegen der Gegenbeweis angetreten werden
kann (Urteil des Bundesgerichts 4A_ 113/2017 vom 6. September 2017
E. 6.1.1 ).
1.5.
Auf die Behauptungsphase folgt das Beweisstadium. Zum Beweis erho-
ben werden nur substanziiert behauptete beziehungsweise substanziiert
bestrittene Tatsachen. Das Beweisverfahren dient nicht dazu, fehlende
Behauptungen zu ersetzen oder zu ergänzen, sondern setzt solche viel-
mehr voraus (BGE 144 III 67 E. 2.1 S. 68 f.; Urteile des Bundesgerichts
4A_ 113/2017 vom 6. September 2017 E. 6.1.1; 4A_504/2015 vom 28. Ja-
nuar 2016 E. 2.4).
Wird der schlüssige, unsubstanziierte Tatsachenvortrag bestritten und
vom Kläger in der Folge nicht substanziiert, führt dies zur Abweisung der
Klage (ALEXANDER R. MARKUS / MELANIE HUBER-LEHMANN, Zivilprozessu-
ale Grundsätze der Sachverhaltsermittlung - Substantiierung und richter-
liche Fragepflicht, ZBJV 154/2018, S. 283).
2.
Die
Parteien
sind
sich einig,
dass die
Klägerin
mit
der Police
Nr. _______ im Rahmen der Zusatzversicherung _______, einer Zu-
satzversicherung für ambulante Behandlungen, bei der Beklagten versi-
chert ist (vgl. Klage S. 1, Klageantwort S. 2, Klageantwortbeilagen [AB] 1
und 3).

- 6 -
kungspflicht geregelt: Der Vertrag kann verfügen, dass der Anspruchsbe-
rechtigte bestimmte Belege, deren Beschaffung ihm ohne erhebliche
Kosten möglich ist, insbesondere auch ärztliche Bescheinigungen, beizu-
bringen hat. Kommt der Anspruchsberechtigte einer solchen Verpflichtung
nicht nach, indem er zum Beispiel Belege nicht einreicht, tritt die Fälligkeit
nicht ein (JÜRG NEF, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag [VVG], 2001, N.
9 zu Art. 41
VVG). Die
Mitwirkungspflicht ergänzt gewissermassen die dem Anspruchsteller
obliegende Beweispflicht gemäss Art. 8 ZGB (NEF, a.a.O., N. 1 zu Art. 39
VVG).
4.1.2.
In Ziff. 11 Abs. 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zu
den Zusatzversicherungen der Beklagten (AB 2) ist normiert, dass der
Beklagten detaillierte Originalrechnungen und Belege einzureichen sind,
wenn Versicherungsleistungen geltend gemacht werden.
4.2.
Vorliegend zu beurteilen sind die Kosten für die durchgeführten medizini-
schen Massagen. Die Klägerin ist gemäss den vorstehenden Ausführun-
gen zu allen Auskünften über die Umstände verpflichtet, welche der Ab-
klärung der von ihr geltend gemachten Massagekosten dienlich sind, und
hat in diesem Zusammenhang Belege beizubringen, deren Beschaffung
ihr ohne erhebliche Kosten möglich sind.
Die Klägerin kam der Aufforderung der Beklagten vom 24. Mai 2017,
einen Fragebogen durch den Therapeuten ausfüllen zu lassen, damit ge-
prüft werden könne, ob eine Gesundheitsstörung mit ausgewiesenem
Krankheitswert vorliege (vgl. Klagebeilage [KB] 1 ), unbestrittenermassen
nicht nach (vgl. Klage S. 3).
Die Klägerin macht nicht geltend, dass der durch den Therapeuten aus-
zufüllende Fragebogen nicht zur Abklärung der geltend gemachten Kos-
ten für die durch diesen Therapeuten vorgenommene Massage dienlich
ist. Zudem ist durch nichts erstellt, dass die Beschaffung des durch den
Therapeuten ausgefüllten Fragebogens mit erheblichen Kosten verbun-
den ist. Damit war die Klägerin im Hinblick auf die Begründung des Versi-
cherungsanspruchs verpflichtet, den Fragebogen vom Therapeuten aus-
füllen zu lassen und der Beklagten einzureichen.
Da sich die Klägerin weigerte, der Beklagten den ausgefüllten Fragebo-
gen zukommen zu lassen, verletzte sie ihre Mitwirkungspflicht. Zufolge
Verletzung der Mitwirkungspflicht konnte ihre Forderung von der Beklag-
ten nicht geprüft und auch nicht fällig werden. Infolge dessen ist ihre
Klage abzuweisen.

- 8 -
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
Zustellung an:
die Klägerin
die Beklagte
die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
Rechtsmittelbelehrung für die Beschwerde in Zivilsachen (Art. 72 ff.,
Art. 90 ff. BGG)
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen, von der schriftlichen Er-
öffnung der vollständigen Ausfertigung des Entscheides an gerechnet, die
Beschwerde an das Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Die Beschwerde ist schriftlich oder in elektronischer Form beim Schwei-
zerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14 einzureichen. Die Be-
schwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begeh-
ren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrif-
ten bzw. eine anerkannte elektronische Signatur zu enthalten. In der Be-
gründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene
Entscheid Recht (Art. 95 ff. BGG) verletzt. Die Urkunden, auf die sich die
Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in den
Händen hat; ebenso ist der angefochtene Entscheid beizulegen (Art. 42
BGG).