finma_versicherungsrecht · 20140409_d_zh_o_01 · 2014-04-09 · de
09. April 2014 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2012.00048
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 9. April 2014
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld
Werdstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.X.___, geboren 1976, war bei der Y.___ GmbH, Z.___, im Bereich Administration und Marketing tätig und
über diese im Rahmen eines kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrages bei der SWICA
Krankenversicherung AG, Winterthur (nachfolgend: Swica) gemäss dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG) für ein Taggeld versichert (Urk. 15/4). Am 21. Dezember 2011 meldete die Y.___
GmbH der Swica, dass die Versicherte seit dem 22. November 2011 vollständig arbeitsunfähig sei und
voraussichtlich für einen 30 Tage überschreitenden Zeitraum arbeitsunfähig sein werde (Urk. 8/3). Die Swica
richtete der Versicherten vorerst Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % aus und liess die
Versicherte psychiatrisch begutachten (Gutachten vom 5. April 2012; Urk. 8/9). Mit Schreiben vom 8. Mai 2012
(Urk. 8/6) teilte die Swica der Versicherten mit, dass gestützt auf das Gutachten vom 5. April 2012 für die Zeit
ab 1. Juni 2012 von einer Arbeitsfähigkeit von 25 %, ab 1. Juli 2012 von einer Arbeitsfähigkeit von 50 %, ab
1. August 2012 von einer solchen von 75 % und ab 1. September 2012 von einer Arbeitsfähigkeit von 100 %
auszugehen sei und stellte der Versicherten für die Zeit vom 1. bis 30. Juni 2012 die Ausrichtung eines
Taggeldes für eine Arbeitsunfähigkeit von 75 %, vom 1. bis 31. Juli 2012 für eine solche von 50 % sowie per
1. August 2012 die Einstellung der Taggeldleistungen in Aussicht.
2.
2.1Mit Eingabe vom 18. Dezember 2012 erhob die Versicherte Klage gegen die Swica mit dem
Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihr bis und mit Juli 2012 Taggeldleistungen auf Grund einer
Arbeitsunfähigkeit von 100 % auszurichten und ihr somit Fr. 4‘171.-- nebst Zins zu 5 % ab dem Datum der
Klageerhebung nachzuzahlen; eventuell sei die Swica zu verpflichten, auch ab dem 1. August 2012
Taggeldleistungen in einem noch zu bestimmenden Umfang zu entrichten (Urk. 1 S. 2). Mit Klageantwort vom
26. Februar 2013 (Urk. 7 S. 2) beantragte die Swica, es sei die Klage vollumfänglich abzuweisen; eventualiter
sei ein psychiatrisches Gerichtsgutachten beizuziehen; subeventualiter sei eine Vergleichsverhandlung
anzusetzen.
2.2Mit Replik vom 13. März 2013 (Urk. 11) nahm die Klägerin zur Klageantwort der Beklagten Stellung und
hielt an ihrem klageweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 2. April 2013 (Urk. 14 S. 2) hielt die
Swica an ihren mit der Klageantwort gestellten Anträgen fest. Mit Eingabe vom 19. April 2013 (Urk. 21) nahm
die Klägerin zur Duplik vom 2. April 2013 Stellung und hielt an ihrem Rechtsbegehren, wonach die Beklagte
mindestens bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses die vollen Leistungen zu erbringen habe, fest. Eine
Kopie dieser Eingabe wurde der Beklagten am 22. April 2013 zugestellt (Urk 22).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
1.1Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche
Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen
sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/aa und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) entscheidet das Gericht
privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen oder zwischen Versicherungsunternehmen
und Versicherten. Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7
der schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht, GSVGer; BGE 138 III 2). Gemäss § 23 Abs. 1 GSVGer stellt das Gericht den
Sachverhalt unter Mitwirkung der Parteien von Amtes wegen fest und würdigt die Beweise nach freiem
Ermessen.
1.3Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung
abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht
auf die Versicherungsleistungen im Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts
5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kommentar VVG, N. 15 zu Art. 87 VVG; Willy Koenig,
Der Versicherungsvertrag, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.4Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die
Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die
Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den
Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese
Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall
zu konkretisieren (BGE 128 III 273 E. 2a/aa mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des
Versicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der
Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begründung
des Versicherungsvertrags zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den
Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für
Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem
Anspruchsberechtigten berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem
Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht
vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten
und 114 II 291 E. 2a Mitte).
1.5Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit
Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine
Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des
geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versicherer im Rahmen des
Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder
erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom
Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich gemacht und damit nicht
als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis,
Urteil des Bundesgerichts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
2.
2.1Der sich bei den Akten befindenden Versicherungspolice vom 8. Januar 2013 (Urk. 15/4) ist zu entnehmen,
dass die Beklagte und die Y.___ GmbH einen kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrag abgeschlossen
und darin für das gesamte Personal der Y.___ GmbH ein Krankentaggeld in der Höhe von 80 % des AHV-
beitragspflichtigen Verdienstes bis zu einem Höchstbetrag von Fr. 100‘000.-- über dem maximal
versicherbaren UVG-Lohn für eine Leistungsdauer von 730 Tagen pro Fall abzüglich einer Wartefrist von 30
Tagen pro Fall vereinbart haben. Im Vertrag wurde auf die „Allgemeinen Vertragsbedingungen für die
kollektive Taggeldversicherung", Ausgabe 2006 (Urk. 8/2; nachfolgend: AVB), welche durch Übernahme
Vertragsbestandteil wurden, sowie auf die Bestimmungen des VVG verwiesen (vgl. Urk. 15/4 S. 4).
2.2In Ziff. 4.1 der Versicherungspolice (Urk. 15/4 S. 3) wird die Nachleistung bei Austritt mit laufender
Arbeitsunfähigkeit folgendermassen umschrieben:
„
In Abänderung von Artikel 25 und 47 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) bezahlt
SWICA das Taggeld für Krankheiten, die während der Vertragsdauer eingetreten sind, noch bis zur
Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit, längstens jedoch bis zum Ablauf der vereinbarten
Leistungsdauer. Diese Leistungen werden der Kollektivversicherung belastet.
Neue Arbeitsunfähigkeiten sind nur versichert, sofern vom Übertrittsrecht in die Einzelversicherung
Gebrauch gemacht wurde“.
2.3In Ziff. 3 der AVB (Urk. 8/2) wird das versicherte Ereignis „Krankheit“ wie folgt umschrieben:
„
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge
eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“.
Die Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 16 der AVB (Urk. 8/2) definiert:
„

Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit
bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf oder Aufgabengebiet zumutbare
Arbeit zu leisten. Nach 3 Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem
anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt“.
Der Taggeldanspruch wird in Ziff. 12 und Ziff. 13 der AVB (Urk. 8/2) umschrieben:
„
Ist der Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlen wir bei voller
Arbeitsunfähigkeit das im Vertrag aufgeführte Taggeld. (Ziff. 12)
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % wird das Taggeld entsprechend dem Grad
der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. (Ziff. 13)“
2.4Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell
verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1 des Obligationenrechts (OR) ist bei der
Beurteilung eines Vertrages sowohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht
die unrichtige Bezeichnung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Parteien aus Irrtum oder in der
Absicht gebraucht wird, die wahre Beschaffenheit des Vertrages zu verbergen. Es ist demnach in erster Linie
der festgestellte wirkliche Wille der Vertragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht feststellen, ist der
mutmassliche Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem Vertrauensgrundsatz zu ermitteln (BGE 119 II
372 E. 4b). Danach sind Willenserklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und
Zusammenhang sowie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften
und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen,
was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der
dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss.
Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte
verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur berufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so
verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010
E. 1, nicht publ. in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip kann mithin nicht zu einem
normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts
4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
2.5Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die sogenannte Unklarheits- und die
Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in
Versicherungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III
388 E. 9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel zu keinem
Resultat führen und der bestehende Zweifel nicht anders beseitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d).
2.6Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen
alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger
geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen
Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener
Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht
des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1 mit Hinweisen).
3.
3.1Mangels eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB und der ZVB nach dem
Vertrauensprinzip und somit normativ auszulegen. Entscheidend ist daher, wie die Y.___ GmbH als andere
Vertragspartei die Klauseln verstehen durfte und musste. In Ziff. 3 der AVB ist der Begriff der Krankheit als
eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat,
definiert. Diese Definition stimmt grundsätzlich mit der als allgemein gebräuchlich geltenden Definition der
Krankheit von Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
überein. Gleiches gilt für die Definition der Arbeitsunfähigkeit von Ziff. 16 der AVB, welche abgesehen von der
darin ausdrücklich erwähnten Frist von 3 Monaten für eine Berücksichtigung einer zumutbaren Tätigkeit in
einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich grundsätzlich mit der in Art. 6 ATSG enthaltenen Definition der
Arbeitsunfähigkeit übereinstimmt.
3.2Bei den erwähnten Vertragsbestimmungen und Klauseln der AVB handelt es sich weder um unklare noch
um ungewöhnliche Klauseln, welche von der globalen Zustimmung ausgenommen und auf welche gesondert
aufmerksam hätte gemacht werden müssen (Ungewöhnlichkeitsregel; vgl. Urteil des Bundesgerichts
4C.175/2004 vom 31. August 2004 E. 2.3.1). Die Y.___ GmbH musste nach dem klaren Wortlaut der AVB die
Begriffe der Krankheit und der Arbeitsunfähigkeit nach dem Vertrauensprinzip daher grundsätzlich im Sinne
der in Art. 3 und Art. 6 ATSG enthaltenen Begriffsbestimmungen verstehen.
4.
4.1Im Folgenden ist die für den streitigen Taggeldanspruch massgebende medizinische Aktenlage zu prüfen.
4.2Die Ärzte der Klinik A.___, B.___, Dr. med. C.___, Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Prof.
Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie FMH, erwähnten in ihrem Gutachten vom 5. April 2012 (Urk. 8/9),
dass sie die Klägerin am 5. März 2012 psychiatrisch untersucht hätten und diagnostizierten eine depressive
Anpassungsstörung vom Schweregrad einer mittelgradigen depressiven Episode (S. 8). Der Hausarzt der
Klägerin habe sie ab dem 22. November 2011 krankgeschrieben (S. 3 f.). Bei der Klägerin bestehe eine
depressive Stimmung, eine innere Unruhe und Angespanntheit, ein phasenweise gehemmter Antrieb, eine
Neigung zum Grübeln und zum Gedankenkreisen sowie eine Fixierung auf Vorgänge an ihrer Arbeitsstelle
(S. 7). Sie leide unter einer mittelschweren depressiven Episode (Urk. 9). Dabei handle es sich um ein
deutliches depressives Syndrom, welches durch eine affektive Instabilität und deutliche vegetative

Auffälligkeiten gekennzeichnet sei. Die Depressivität sei gemäss den Angaben der Klägerin durch eine
glaubhafte Überforderungssituation am Arbeitsplatz entstanden (S. 8).
Auf Grund der affektiven Instabilität und der vegetativen Auffälligkeiten, insbesondere der Schlafstörungen, der
Antriebshemmung und der verminderten Belastbarkeit, bestehe gegenwärtig eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit. Der Klägerin sei die Ausübung von Nacht- und Schichtarbeit und von Arbeiten mit
unregelmässigen Arbeitszeiten im Rahmen der Wiedereingliederung und mittelfristig aus Gründen der
Rückfallprophylaxe nicht zuzumuten. Der Klägerin werde die Aufnahme einer psychiatrisch-
psychotherapeutischen Behandlung empfohlen, wobei gemäss den Leitlinien der Depressionsbehandlung und
des Schweregrades der Symptomatik eine Kombination aus einer sedierenden und schlafanstossenden
antidepressiven medikamentösen Behandlung und aus einer psychotherapeutischen Behandlung indiziert sei.
Nach Aufnahme einer solchen Therapie sei ab 1. Juni 2012 eine Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in
monatlichen Schritten von 25 % bis zur vollen Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 10).
4.3In seiner Stellungnahme vom 11. Mai 2012 (Urk. 8/8) nahm Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, zum Gutachten von Dr. C.___ und Dr. D.___ vom 5. April. 2012 Stellung und erwähnte,
dass die Klägerin seit dem 21. März 2012 in seiner Behandlung stehe.
In seiner Stellungnahme vom 11. Juli 2012 (Urk. 8/10) führte Dr. E.___ aus, dass die Klägerin seit dem
21. März 2012 auf Grund einer anhaltend schweren Anpassungsstörung, welche durch chaotische
Verhältnisse am Arbeitsplatz der Klägerin ausgelöst worden sei, in seiner Behandlung stehe. Er habe der
Klägerin mit Zeugnis vom 11. Juni 2012 mit Wirkung ab 30. Mai 2012 für weitere zwei bis drei Wochen eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (S. 2).
Mit Bericht vom 11. September 2012 (Urk. 8/13) stellte Dr. E.___ fest, dass die Klägerin unter einer anhaltend
schweren Anpassungsstörung leide, welche im Zusammenhang mit sich überstürzenden, bedrohlichen und
verunsichernden Ereignissen an ihrem Arbeitsplatz bei der Y.___ GmbH stehe (S. 2). Die Klägerin sei affektiv
und gedanklich auf die Geschehnisse an ihrem Arbeitsplatz fokussiert (S. 4). Mit der psychotherapeutischen
Aufarbeitung der Vorfälle an ihrem Arbeitsplatz seien bei der Klägerin zunehmend verdrängte Gefühle im
Zusammenhang mit ihrem auffälligen und traumatisierenden Elternhaus ins Bewusstsein getreten. Sie werde
durch Nachhallerinnerungen an ihr gewalttätiges, unberechenbares und manipulierendes Elternhaus emotional
aufgewühlt. Bei der Klägerin sei gutachterlich durch Dr. C.___ und Dr. D.___ zutreffend eine depressive
Anpassungsstörung diagnostiziert worden. Dr. C.___, welcher Inhaber einer Praxis in F.___ sei, habe indes
(unzutreffende) „wahrsagerische Prophezeiungen bezüglich der Entwicklung der Arbeitsfähigkeit“ der Klägerin
getätigt (S. 5). Obwohl sich die Symptomatik bei der Klägerin leicht gebessert habe, habe vor Ende August
2012 keine Arbeitsfähigkeit bestanden. Da das Beschwerdebild damit eine Dauer von 6 Monaten überschritten
habe, sei von einer Angst- und depressiven Störung mit vorwiegender Beeinträchtigung anderer Gefühle
auszugehen (S. 6). Bis 9. September 2012 habe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Ab
10. September 2012 sei von einer Arbeitsfähigkeit von 30 %, vorerst für 1 bis 2 Monate, auszugehen (S. 7).
4.4Am 26. September 2012 (Urk. 8/14) nahmen Dr. C.___ und Dr. D.___ zu den Stellungnahmen von
Dr. E.___ vom 11. Juli und vom 11. September 2012 Stellung und erwähnten, dass darin ein aktueller
psychiatrischer Befund fehle (S. 1). Dr. E.___ sei insofern nicht zu folgen, als dieser die Meinung vertreten
habe, dass es nicht angehe, eine Arbeitsfähigkeitsbeurteilung anlässlich eines einzigen psychiatrischen
Untersuchungstermins vorzunehmen. Vielmehr verhalte es sich so, dass die weit überwiegende Zahl
versicherungsmedizinisch-psychiatrischer Beurteilungen zulässigerweise auf der Grundlage einer einmaligen
Untersuchung erfolgten.
Die Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen durch Dr. E.___ enthielten keine AMDP-konforme Befunde und seien
deshalb nicht nachzuvollziehen. Eine schwere psychiatrische Störung, wie von Dr. E.___ attestiert, hätte
eindeutige leitliniengerechte therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen müssen. Da dies nicht
geschehen sei, sei die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung gemäss dem Gutachten vom 5. April 2012 weiterhin
vertretbar.
Der zu erwartende klinische Verlauf auf ein zu erwartendes Ansprechen depressiver Störungen auf eine
leitliniengerechte Behandlung sei evidenzbasiert, weshalb prognostische Einschätzungen möglich seien. Der
Beurteilung durch Dr. E.___, insofern dieser eine prognostische Einschätzung der Arbeitsfähigkeit als
spekulativ qualifizierte, sei daher nicht zu folgen (S. 2).
4.5Dr. E.___ erwähnte in seinem Bericht vom 16. Oktober 2012 (Urk. 8/15), dass die psychotherapeutische
Behandlung ab Mitte Juli 2012 habe intensiviert werden müssen. Neben den Problemen im Zusammenhang
mit dem Arbeitsplatz, den Kindheits- und Jugendtraumata seien neu erhebliche finanzielle Probleme
dazugekommen (S. 4). Die medikamentöse Behandlung werde auf Wunsch der Klägerin auf eine höchstens
leicht sedierende und anxiolytische Medikation beschränkt (Urk. 5).
Am 1. November 2012 (Urk. 8/17) nahm Dr. E.___ erneut zum Gutachten von Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___
Stellung und erwähnte, dass die mutmassliche Annahme der Gutachter zur Entwicklung der Arbeitsfähigkeit
nicht eingetreten sei, und dass diese zu Unrecht bei ihm als behandelndem Psychiater keine Auskünfte
eingeholt hätten (S. 8).
4.6Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ nahmen am 5. (Urk. 8/18) und 14. November 2012 (Urk. 8/19) zu den
Berichten von Dr. E.___ 16. Oktober und 1. November 2012 Stellung und hielten an ihrer Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit vom 5. April 2012 fest. Die Gutachter führten aus, dass sich aus den Stellungnahmen von
Dr. E.___ eine leitliniengerechte Behandlung einer schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankung der Klägerin
nicht ableiten lasse (Urk. 8/18 S. 2). Eine Einbeziehung von Dr. E.___ in die Begutachtung sei entbehrlich
gewesen, da die medizinische Sachlage nicht komplex gewesen sei und da sie den Sachverhalt auf Grund der
Ergebnisse des eigenen klinischen Befundes sowie auf Grund der Vorakten hätten beurteilen können
(Urk. 8/19 S. 2).
4.7Dr. E.___ erwähnte in seinem Bericht vom 11. Januar 2013 (Urk. 8/20), dass mit einer unerwarteten
Akzentuierung negativer Kindheits- und Jugenderlebnisse Mitte September 2012 eine Intensivierung der

Behandlung erforderlich gewesen sei. Die Klägerin habe zudem im November 2012 an einer Erkältung
gelitten, in deren Rahmen sie sich an zwei unverschuldet erlittene Autounfälle, welche sich in den Jahren
2003/2004 und 2008/2009 ereignet hätten, erinnert habe. Sie habe unter ähnlichen Beschwerden gelitten,
unter denen sie nach den erwähnten Unfällen gelitten habe, insbesondere Kopf- und Nackenschmerzen,
HWS-Beschwerden, Sensibilitätsstörungen, psychische Auffälligkeiten, Konzentrations- und
Aufmerksamkeitsstörungen sowie Schlafstörungen (S. 2 f.). Auf Grund der komplexen psychischen
Belastungen und eines grippalen Infekts sei es zum Aufflackern eines durch den Unfall aus dem Jahre 2006
oder 2007 verursachten zervikalen Schmerzsyndroms gekommen (S. 3).
5.
5.1Den obenerwähnten medizinischen Akten lässt sich entnehmen, dass die Klägerin seit November 2011 an
einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung im Rahmen einer Überforderungssituation an ihrem
Arbeitsplatz litt. Die Klägerin, welche vorerst von ihrem Hausarzt behandelt wurde, stand ab 21. März 2012 in
psychiatrischer Behandlung (E. 4.3). In ihrer Beurteilung des Gesundheitsschadens der Klägerin in
diagnostischer Hinsicht kamen die beteiligten psychiatrischen Fachärzte grundsätzlich zu einem
übereinstimmenden Ergebnis. Während Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ in ihrem Gutachten vom 5. April 2012
(vorstehende E. 4.2) eine depressive Anpassungsstörung vom Schweregrad einer mittelgradigen depressiven
Episode diagnostizierten, stellte Dr. E.___ am 11. Juli 2012 eine durch chaotische Verhältnisse am
Arbeitsplatz ausgelöste, anhaltend schwere Anpassungsstörung fest. In seinem Bericht vom 11. September
2012 stellte Dr. E.___ einerseits fest, dass die Klägerin unverändert unter einer anhaltend schweren
Anpassungsstörung leide. Andererseits stellte er auf Grund des Umstandes, dass das Beschwerdebild schon
mehr als 6 Monate angedauert habe, die Diagnose einer Angst- und depressiven Störung mit vorwiegender
Beeinträchtigung anderer Gefühle.
5.2In ihrer Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin kamen die beteiligten psychiatrischen Fachärzte indes
teilweise zu anderen Ergebnissen. Während Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ in ihrem Gutachten vom 5. April
2012 davon ausgingen, dass zum Zeitpunkt der Begutachtung der Klägerin vom 5. März 2012 auf Grund einer
affektiven Instabilität vegetativer Auffälligkeiten eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden habe, und dass
nach Aufnahme einer leitliniengerechten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung im Sinne einer
Kombination einer sedierenden und schlafanstossenden antidepressiven medikamentösen Behandlung mit
einer psychotherapeutischen Behandlung ab 1. Juni 2012 von einer Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in
monatlichen Schritten von 25 % bis zur vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei (vorstehende E. 4.2), vertrat
Dr. E.___ am 11. Juli 2012, am 11. September 2012 (vorstehende E. 4.3) und am 11. Januar 2013
(vorstehende E. 4.7) die Aussicht, dass vom 30. Mai bis 9. September 2012 eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit und vom 10. September 2012 bis 19. Dezember 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 30 %
bestanden habe.
6.
6.1Privatgutachten gelten als Bestandteil der Parteivorbringen (Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom
6. Dezember 2012 E. 3.5, BGE 132 III 83 E. 3.4; vgl. auch BGE 127 I 73 E. 3f/bb). Der Umstand allein, dass
eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, rechtfertigt
nach der Rechtsprechung indes nicht, am Beweiswert dieses Parteigutachtens zu zweifeln (BGE 125 V 351 E.
3 b/dd). Beweiswert kann insbesondere auch einem nachträglich eingeholten Gutachten zukommen, sofern
ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich
feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht (Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember
2012 E. 3.6).
6.2Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
6.3Wie bereits erwähnt (vorstehende E. 3.2), können bei der Auslegung des Begriffs der Arbeitsunfähigkeit
von Ziff. 16 der AVB die Materialien und die Rechtsprechung zu der inhaltlich grundsätzlich
übereinstimmenden Definition der Arbeitsunfähigkeit von Art. 6 ATSG herangezogen werden. Unter relevanter
Arbeitsunfähigkeit im Sinne von Artikel 6 ATSG ist nach der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts
9C_49/2010 vom 23. Februar 2010 E. 1 und 8C_380/2009 vom 17. September 2009 E. 2.1; SVR 2008 BVG
Nr. 31 S. 126) eine Einbusse an funktionellem Leistungsvermögen im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich
zu verstehen. Das heisst, es muss arbeitsrechtlich in Erscheinung treten, dass die versicherte Person an
Leistungsvermögen eingebüsst hat, so etwa durch einen Abfall der Leistungen mit entsprechender
Feststellung oder gar Ermahnung des Arbeitgebers oder durch gehäufte, aus dem Rahmen fallende
gesundheitlich bedingte Arbeitsausfälle. Die Leistungseinbusse muss daher in aller Regel dem seinerzeitigen
Arbeitgeber aufgefallen sein. Eine erst nach Jahren rückwirkend festgelegte medizinisch-theoretische
Arbeitsunfähigkeit genügt nicht. Vielmehr muss der Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit echtzeitlich nachgewiesen sein. Dieser Nachweis darf
nicht durch nachträgliche erwerbliche oder medizinische Annahmen und spekulative Überlegungen ersetzt
werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_368/2008 vom 11. September 2008 E. 2 mit Hinweisen).
6.4Obwohl Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ in ihrem Gutachten vom 5. April 2012 feststellten, dass der Klägerin
nach Aufnahme einer leitliniengerechten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung ab 1. Juni 2012 die
Ausübung der bisherigen Tätigkeit im Umfang eines Arbeitspensums von 25 %, ab 1. Juli 2012 im Umfang
eines solchen von 50 %, ab 1. August im Umfang eines solchen von 75 % und ab 1. September im Umfang
eines vollzeitlichen Arbeitspensums zuzumuten sei, handelt es sich bei der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch
Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ nicht um eine prospektive Beurteilung einer zukünftigen Arbeitsfähigkeit. Denn

Dr. C.___ und Dr. D.___ nahmen am 26. September 2012 (vorstehende E. 4.4), am 5. und am 14. November
2012 (vorstehende E. 4.6) auf Grund der Akten ergänzend zu den späteren, durch den behandelnden
psychiatrischen Facharzt der Klägerin erhobenen echtzeitlichen Befunden und Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen
Stellung und stellten fest, dass die durch den behandelnden psychiatrischen Facharzt dokumentierte
Entwicklung des psychischen Gesundheitszustandes der Klägerin keinen Anlass darstelle, um von ihrer
eigenen Arbeitsfähigkeitsbeurteilung vom 5. April 2012 abzuweichen. Mittelbar stellen die Beurteilungen durch
Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ vom 5. April, vom 26. September, vom 5. und vom 14. November 2012 daher
durchaus echtzeitliche Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit der Klägerin dar.
6.5Das Gutachten vom 5. April 2012 und die nachfolgenden, dieses ergänzenden Stellungnahmen vom
26. September, vom 5. und vom 14. November 2012 erfüllen die nach der Rechtsprechung für eine
beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage vorausgesetzten formellen und materiellen Kriterien.
Denn einerseits verfügt der das Gutachten und die dieses ergänzenden Stellungnahmen mitverfassende
Dr. C.___, welcher Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist, über eine für die Beurteilung der geklagten
psychischen Beschwerden angezeigte fachmedizinische Spezialisierung. Andererseits haben sich die
Experten eingehend mit den medizinischen Vorakten und insbesondere den Beurteilungen und
Stellungnahmen des behandelnden Psychiaters der Klägerin, Dr. E.___, sowie den Ergebnissen der von ihnen
durchgeführten spezialärztlichen Untersuchungen auseinander gesetzt und begründeten ihre
Schlussfolgerungen, wonach die Klägerin an einer depressive Anpassungsstörung vom Schweregrad einer
mittelgradigen depressiven Episode leide, und wonach bis 31. Mai 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit,
ab 1. Juni 2012 eine solche von 75 %, ab 1. Juli 2012 eine solche von 50 %, ab 1. August 2012 eine
Arbeitsunfähigkeit von 25 % und ab 1. September 2012 eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit in der
bisherigen Tätigkeit der Klägerin bestanden habe, in nachvollziehbarer Weise.
6.6
6.6.1Die Beurteilung durch Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ vermag auch in inhaltlicher Hinsicht zu überzeugen.
Denn nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts zum VVG ist die im Bereich der Invalidenversicherung
ergangene Rechtsprechung des Bundesgerichts zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei somatoformen
Schmerzstörungen (und damit ähnlichen pathogenetisch-ätiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebildern
ohne nachweisbare organische Grundlage) auch auf Streitigkeiten aus dem VVG unterliegenden
Zusatzversicherungsverträgen zur sozialen Krankenversicherung über Taggeldleistungen anzuwenden (Urteil
des Bundesgerichts 4A_5/2011 vom 24. März 2011 E. 4.3.2.1).
6.6.2Eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung begründet als
solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder
ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die
Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess
unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen
notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand
verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher
Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere mit gewisser Intensität
und Konstanz erfüllte Faktoren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger,
chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde
Rückbildung; ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter,
therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber
entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; „Flucht in die Krankheit"); ein unbefriedigendes
Behandlungsergebnis trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlung (auch mit
unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener
Motivation und Eigenanstrengung (kooperative Haltung) der versicherten Person. Je mehr dieser Kriterien
zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind – ausnahmsweise
- die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2,
BGE 139 V 547 E. 3 ff.).
Die im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden
rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V
65 E. 4), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am
Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurasthenie (Urteile
9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3; 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April
2008 E. 5), bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4), bei einer
HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsfälle (BGE 136 V 279) sowie bei
nicht organischer Hypersomnie (BGE 137 V 64 E. 4.1 und 4.2 mit Hinweisen) analog angewendet, nicht
hingegen, wenn sich die Frage nach der invalidisierenden Wirkung einer Cancer-related Fatigue stellt (BGE
139 V 346 E. 3 mit Hinweisen).
6.6.3Nach der Rechtsprechung stellen sodann depressive Störungen (ICD-10 F33.1) im Sinne mittelgradiger
depressiver Episoden grundsätzlich keine von depressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare
andauernde Depressionen im Sinne eines verselbstständigten Gesundheitsschadens dar (Urteile des
Bundesgerichts 9C_605/2012 E. 3.3 und 9C_736/2011 vom 7. Februar 2012 E. 4.2.2.1 mit Hinweisen). Des
Weiteren stellen ICD-10-Z-Kodierungen nach der Rechtsprechung keine rechtserheblichen
Gesundheitsbeeinträchtigungen dar (Urteil des Bundesgerichts 9C_537/2011 E. 3.3).
6.6.4Ferner muss nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_537/2011 E. 3.2 mit Hinweisen)
eine fachärztlich festgestellte psychische Störung von Krankheitswert desto ausgeprägter vorhanden sein, je
stärker psychosoziale oder soziokulturelle Faktoren im Einzelfall in den Vordergrund treten und das
Beschwerdebild mitbestimmen. Das bedeutet, dass das klinische Beschwerdebild nicht einzig in
Beeinträchtigungen, welche von den belastenden soziokulturellen und psychosozialen Faktoren herrühren,

bestehen darf, sondern davon psychiatrisch zu unterscheidende Befunde zu umfassen hat, zum Beispiel eine
von depressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare andauernde Depression im fachmedizinischen
Sinne oder einen damit vergleichbaren psychischen Leidenszustand. Solche von der soziokulturellen oder
psychosozialen Belastungssituation zu unterscheidende und in diesem Sinne verselbständigte psychische
Störungen mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sind unabdingbar. Wo der Gutachter
dagegen im Wesentlichen nur Befunde erhebt, welche in den psychosozialen und soziokulturellen Umständen
ihre hinreichende Erklärung finden, gleichsam in ihnen aufgehen, ist kein invalidisierender psychischer
Gesundheitsschaden gegeben. Ist anderseits eine psychische Störung von Krankheitswert schlüssig erstellt,
kommt der Frage zentrale Bedeutung zu, ob und inwiefern, allenfalls bei geeigneter therapeutischer
Behandlung, von der versicherten Person trotz des Leidens willensmässig erwartet werden kann, zu arbeiten
(eventuell in einem geschützten Rahmen) und einem Erwerb nachzugehen (Urteile des Bundesgerichts
9C_537/2011 E. 3.2 und 8C_302/2011 vom 20. September 2011 E. 2.5.1).
Soweit psychosoziale und soziokulturelle Faktoren selbstständig und insofern direkte Ursachen der
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sind, liegt keine Krankheit im Sinne der Invalidenversicherung vor. Wenn
und soweit solche Umstände zu einer eigentlichen Beeinträchtigung der psychischen Integrität führen, indem
sie einen verselbstständigten Gesundheitsschaden aufrechterhalten oder den Wirkungsgrad seiner -
unabhängig von den invaliditätsfremden Elementen bestehenden - Folgen verschlimmern, können sie sich
mittelbar invaliditätsbegründend auswirken (Urteil des Bundesgerichts 9C_537/2011 E. 3.2).
6.6.5Die Beurteilung durch Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___, welche eine depressive Anpassungsstörung vom
Schweregrad einer mittelgradigen depressiven Episode diagnostizierten, und welche davon ausgingen, dass
nach Aufnahme einer leitliniengerechten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bis 31. Mai 2012
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, ab 1. Juni 2012 eine solche von 75 %, ab 1. Juli 2012 eine solche von
50 %, ab 1. August 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 25 % und ab 1. September 2012 eine uneingeschränkte
Arbeitsfähigkeit bestanden habe, stimmt insofern mit der obenerwähnten Rechtsprechung (vorstehende
E. 6.6.4) überein, wonach für die Annahme einer Krankheit im Sinne der Invalidenversicherung sowie der
Krankenzusatztaggeldversicherung eine von einer soziokulturellen oder psychosozialen Belastungssituation zu
unterscheidende und in diesem Sinne verselbständigte psychische Störung mit Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit beziehungsweise eine von depressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare
andauernde Depression im fachmedizinischen Sinne oder einen damit vergleichbaren psychischen
Leidenszustand verlangt wird.
Den Akten ist denn auch zu entnehmen, dass die psychische Gesundheitsbeeinträchtigung der Klägerin
wesentlich durch eine ausgeprägte psychosoziale Belastungssituation an ihrem bisherigen Arbeitsplatz bei der
Y.___ GmbH verursacht und unterhalten wurde. Unter diesem Umständen vermag die
Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___, welche von einer stufenweise Zunahme der
Arbeitsfähigkeit ab 1. Juni 2012 ausgingen, und welche für die Zeit vom 1. bis 30. Juni 2012 eine
Arbeitsunfähigkeit von 75 %, vom 1. bis 31. Juli 2012 eine solche von 50 %, vom 1. bis 31. August 2012 eine
solche von 25 % und für die Zeit ab 1. September 2012 eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit feststellten, zu
überzeugen, so dass darauf abgestellt werden kann.
6.7Die Vorbringen der Klägerin gegen die Schlüssigkeit der Beurteilung durch Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___
vermögen an diesem Beweisergebnis nichts zu ändern. Der Klägerin ist insbesondere nicht zu folgen, wenn
sie geltend machen will, dass Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ auf Grund ihrer Tätigkeit für die Beklagte nicht
unabhängig und wirtschaftlich von dieser abhängig seien (Urk. 11 S. 2). Denn einerseits handelt es sich
vorliegend weder um eine Streitigkeit der sozialen Krankenversicherung, noch kommt Dr. C.___ und Dr. D.___
eine Funktion als Vertrauensarzt im Sinne von Art. 57 KVG bei der Beklagten zu. Zudem gilt es zu beachten,
dass nach der Rechtsprechung selbst ein regelmässiger Beizug eines Gutachters oder einer
Begutachtungsinstitution durch den Versicherungsträger, die Anzahl der beim selben Arzt in Auftrag
gegebenen Gutachten und Berichte sowie das daraus resultierende Honorarvolumen für sich allein genommen
keine Ausstandsgründe darstellen (vgl. BGE 137 V 210 E. 1.3.3).
6.8Nicht zu überzeugen vermögen indes die Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen durch Dr. E.___. Denn obwohl
dieser in seinen Berichten und Stellungnahmen davon ausging, dass die psychische
Gesundheitsbeeinträchtigung der Klägerin durch ausgeprägte Schwierigkeiten und starke Belastungen am
Arbeitsplatz verursacht und unterhalten wurde, hat Dr. E.___ in seiner Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der
Klägerin die Rechtsprechung nicht berücksichtigt, wonach Befunde, welche in den psychosozialen und
soziokulturellen Umständen ihre hinreichende Erklärung finden und gleichsam in ihnen aufgehen, keinen eine
Arbeitsfähigkeit begründenden Gesundheitsschaden von Krankheitswert darstellen. Unter diesen Umständen
kann mangels einer nachvollziehbaren Begründung auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch Dr. E.___ nicht
abgestellt werden.
Nicht zuletzt gilt es bezüglich der Einschätzungen von Dr. E.___ die Erfahrungstatsache zu beachten, dass
behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung mitunter eher zugunsten ihrer
Patienten aussagen dürften (BGE 125 V 353 E. 3b/cc).
6.9Der Beurteilung durch Dr. E.___ ist auch insofern nicht zu folgen, als dieser in seinen Stellungnahmen
(Urk. 8/10 S. 1, Urk. 8/177 S. 2) wiederholt die Auffassung vertrat, dass auf die Beurteilung durch Dr. C.___
und Prof. Dr. D.___ nicht abzustellen sei, weil diese lediglich eine Stunde beziehungsweise höchstens 1.5
Stunden für die Begutachtung aufgewendet hätten. Aus diesem Grunde lässt sich das Gutachten Dr. C.___
und Prof. Dr. D.___ indes nicht als beweisuntauglich qualifizieren. Denn nach der Rechtsprechung hängt der
für eine psychiatrische Untersuchung zu betreibende zeitliche Aufwand von der Fragestellung und der zu
beurteilenden Psychopathologie ab und es lässt sich ein genereller Zeitrahmen für eine Untersuchung nicht
allgemeingültig definieren (Urteile des Bundesgerichts 9C_55/2009 vom 1. April 2009 E.3.3, I 719/03 vom
17. November 2006 und I 1094/06 vom 14. November 2007).

6.10Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ steht daher fest, dass
ab dem Zeitpunkt der Begutachtung vom 5. März 2012 bis 31. Mai 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit,
vom 1. bis 30. Juni 2012 eine solche von 75 %, vom 1. bis 31. Juli 2012 eine solche von 50 % und vom 1. bis
31. August 2012 eine solche von 25 % bestand. Demgegenüber ist für die Zeit ab 1. September 2012 eine
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nicht ausgewiesen.
Nach dem Gesagten hat die Beklagte einen Anspruch der Klägerin auf weitere Taggeldleistungen bis Ende
Juli 2012 zu Recht verneint.
7.
7.1Zu prüfen bleibt, wie es sich mit dem Anspruch auf Taggeldleistungen ab August 2012 verhält.
7.2Wie bereits erwähnt (vorstehende E. 2.3), wird das Taggeld gemäss Ziff. 13 der AVB (Urk. 8/2) bei
teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit
ausgerichtet.
7.3Gemäss der Beurteilung durch Dr. C.___ und Prof. Dr. D.___ bestand in der Zeit vom 1. bis 31. August
2012 eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin in der bisherigen Tätigkeit von 25 %. In diesem Umfang ist gemäss
Ziff. 13 der AVB ein Taggeldanspruch der Klägerin daher grundsätzlich ausgewiesen.
7.4In den Akten befindet sich indes ein von der Klägerin unterzeichnetes und an die Beklagte adressiertes, mit
„Abtretungserklärung“ bezeichnetes Schreiben vom 30. Oktober 2012 (Urk. 8/16). Darin beauftragte die
Klägerin die Beklagte, die ihr ab 1. August 2012 zustehenden Krankentaggelder an die Sozialbehörde der
Gemeinde G.___ zu überweisen und mit der gewährten wirtschaftlichen Hilfe zu verrechnen.
Damit bleibt zu prüfen, ob die Klägerin – wie die Beklagte geltend macht (Urk. 7 S. 5 Ziff. 8, Urk. 14 S. 3) - ihre
Ansprüche auf ein Taggeld für die Zeit ab 1. August 2012 rechtsgültig an die Gemeinde G.___ abgetreten hat.
7.5Gemäss Art. 87 VVG haben, wie bereits erwähnt (vorstehende E. 1.3), die Arbeitnehmer einen
unmittelbaren Anspruch auf die Versicherungsleistung bei Eintritt des Versicherungsfalles. Beim direkten
Forderungsrecht handelt es sich indes nicht um eine Begünstigung im Sinne von Art. 76 VVG, sondern der
versicherte Dritte erwirbt mit dem Versicherungsfall ipso iure einen eigenen, direkten Anspruch gegen den
Versicherer und wird damit Anspruchsberechtigter (Peter Stein in: Heinrich Honsell/Nedim Peter Vogt/Anton K.
Schnyder [Hrsg.], Basler Kommentar zum VVG, Basel 2001, Art. 87 VVG N 15). Dieses direkte
Forderungsrecht bezweckt, den Versicherten vor leistungsgefährdendem Verhalten des
Versicherungsnehmers zu schützen und will gleichzeitig verhindern, dass der Versicherungsnehmer die
Versicherungsleistung missbräuchlich verwendet und so den Anspruch des Versicherten gefährdet. Aus
diesen Gründen wird der Versicherte mithin Anspruchsberechtigter; er ist aber nicht Vertragspartei.
Abgesehen vom unmittelbaren Recht auf die Versicherungsleistung bleiben alle übrigen Rechte und Pflichten
aus dem Kollektivversicherungsvertrag, insbesondere auch die Pflicht, die Prämien zu bezahlen, beim
Versicherungsnehmer (Urteil des Bundesgerichts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c).
7.6Der Anspruchsberechtigte ist selber gehalten, seine Rechte gegenüber dem Versicherer zu wahren und
seine Forderung direkt diesem gegenüber geltend zu machen (Christoph Frey/Nathalie Lang, in: Heinrich
Honsell/Nedim Peter Vogt/ Anton K. Schnyder/Pascal Grolimund [Hrsg.], Basler Kommentar VVG
Nachführungsband, Basel 2012, Art. 87 VVG ad N 18). Der Versicherungsanspruch steht ausschliesslich dem
Anspruchsberechtigten zu. Der Versicherer kann nur an diesen mit befreiender Wirkung zahlen. Zahlungen
des Versicherers an den Versicherungsnehmer wirken grundsätzlich nicht befreiend (Christoph Frey/Nathalie
Lang, a.a.O., Art. 87 VVG ad N 23).
Art. 98 VVG bestimmt, dass die Regelung von Art. 87 VVG nicht zu Ungunsten des Versicherungsnehmers
beziehungsweise des Anspruchsberechtigten abgeändert werden kann. Dies hindert den
Anspruchsberechtigten indes nicht, seine Ansprüche nach eingetretenem Schadenfall an den
Versicherungsnehmer oder einen anderen abzutreten. Vereinbarungen über den dem Anspruchsberechtigten
noch nicht angewachsenen Versicherungsanspruch zu Gunsten des Versicherungsnehmers sind jedoch
unzulässig (Peter Stein, a.a.O., Art. 87 VVG N 16).
7.7In BGE 104 II 44 E. 4 und bestätigt in BGE 119 II 361 E. 4 ist das Bundesgericht von seiner früheren
Rechtsprechung, wonach die Personenversicherung als Gegensatz zur Sachversicherung angesehen und im
Ergebnis als Summenversicherung qualifiziert worden ist, abgekommen und hat befunden, die Rechtsnatur
der zu erbringenden Leistung sei im Einzelfall zu prüfen. Sobald die vermögensrechtliche Einbusse eine
selbständige Bedingung des Anspruchs auf Leistung sei, liege eine Schadenversicherung vor. Dies ist bei
durch die Arbeitgeberin für ihre Angestellten abgeschlossenen Taggeldversicherungen, bei welchen es sich
um Lohnausfallversicherungen handelt, stets der Fall. Diese Versicherungen stellen bei
Unselbständigerwerbenden in jedem Fall eine Schadenversicherung dar (Urteil des Bundesgerichts
5C.106/2003 vom 7. November 2003 E. 4).
Trotzdem richtet sich die Abtretung von Leistungen aus einer privaten Unfall- oder Krankenversicherung,
selbst wenn sie im Einzelfall einen konkreten Schaden decken (Heilungskosten, Verdienstausfall) soll und
somit als Schadenversicherung zu qualifizieren ist, nicht nach Art. 165 OR in Verbindung mit Art. 900 des
Zivilgesetzbuches (ZGB), sondern nach Art. 73 VVG (Moritz Kuhn in: Heinrich Honsell/Nedim Peter Vogt/Anton
K. Schnyder [Hrsg.], Basler Kommentar zum VVG, Basel 2001, Art. 73 VVG N 20; Moritz Kuhn in: Heinrich
Honsell/ Nedim Peter Vogt/Anton K. Schnyder/Pascal Grolimund [Hrsg.], Basler Kommentar VVG
Nachführungsband, Basel 2012, Art. 73 VVG ad N 20).
Gemäss Art. 73 Abs. 1 Satz 2 VVG bedarf die Abtretung des Taggeldanspruches zu ihrer Gültigkeit der
schriftlichen Form und der Übergabe der Police sowie der schriftlichen Anzeige an den Versicherer (Art. 73
Abs. 1 Satz 2 VVG).

7.8Vorliegend liegt die schriftliche, von der Klägerin unterzeichnete und der Beklagten zugestellte
Abtretungserklärung vom 30. Oktober 2012 vor (Urk. 8/16). Die Klägerin bringt nichts vor, das gegen die
Gültigkeit der Abtretung an die Gemeinde G.___ ab 1. August 2012 sprechen würde (Urk. 11 S. 4, Urk. 21).
7.9Nach dem Gesagten steht fest, dass die Klägerin bezüglich eines allfälligen Taggeldanspruchs ab 1.
August 2012 nicht aktivlegitimiert ist.
Dies führt zur Abweisung der Klage.
8.
8.1Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Art. 114 ZPO betrifft indes nur die Gerichtskosten,
nicht jedoch die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (nicht in BGE 137 III 47 publizierte E. 2.1 des
Urteils des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010).
8.2Beide Parteien beantragen die Zusprechung einer Prozessentschädigung.
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische
Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare
Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS
215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den
Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über
die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss
§ 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der
Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den
Streitwert festzusetzen.
8.3Unter Berücksichtigung der dargelegten Kriterien sowie dem Unterliegen, ist der Klägerin keine
Prozessentschädigung zuzusprechen.
Der nicht berufsmässig vertretenen Beklagten steht ebenso wenig eine Parteientschädigung zu (Art. 68 Abs. 1
und 2 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG; BGE 133 III 439 E. 4).
Der Einzelrichter erkennt:
1.Die Klage wird abgewiesen.
2.Das ist kostenlos.
3.Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.
4.Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Michael Ausfeld
SWICA Krankenversicherung AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht,
BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag
nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46
BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift
des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
BachofnerVolz