finma_versicherungsrecht · 20160817_d_ch_b_01 · 2016-08-17 · de
17. August 2016 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


8C_307/2016
U r t e i l v o m 1 7 . A u g u s t 2 0 1 6
I . s o z i a l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Ursprung, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Hofer.
A.________,
vertreten durch Advokat Guido Ehrler,
Beschwerdeführer,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
IV-Stelle Basel-Stadt, Lange Gasse 7, 4052 Basel.
Invalidenversicherung (Drittauszahlung),
Beschwerde gegen den Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt
vom 9. März 2016.
B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
Der 1969 geborene A.________ war über seinen Arbeitgeber bei der
SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) kollektiv
taggeldversichert. Ab dem 8. Oktober 2008 richtete ihm die SWICA
zufolge einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit Taggelder aus.
Das Arbeitsverhältnis endete am 31. Oktober 2008. Mit Wirkung ab
1. November 2008 trat A.________ in die Einzel-Taggeldversicherung
Salaria VVG der SWICA Gesundheitsorganisation über, welche ihm
weiterhin Taggelder ausrichtete.
Mit Verfügung vom 8. Mai 2014 sprach die IV-Stelle Basel-Stadt
A.________ rückwirkend ab 1. November 2009 eine halbe Rente samt
zwei Kinderrenten zu. Unter Hinweis auf die vertraglichen Bestimmun-
gen machte die SWICA mit Verrechnungsantrag vom 15. April 2014 in
der Zeit vom 1. November 2009 bis 9. August 2010 ausgerichtete Vor-
schussleistungen in Höhe von Fr. 18'469.15 geltend. Die IV-Stelle hielt
am 8. Mai 2014 fest, mangels unterschriftlicher Zustimmung der leis-
tungsansprechenden Person oder eines direkten Rückforderungs-
anspruchs gegenüber Leistungen der Invalidenversicherung habe die
SWICA keinen Anspruch auf Verrechnung ihrer Taggeldleistungen mit
Rentennachzahlungen. Sie überwies daher den Betrag an den Versi-
cherten.
Die von der SWICA dagegen eingereichte Beschwerde hiess das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt mit Entscheid
vom 21. Januar 2015 gut, bejahte das vertragliche Rückforderungs-
recht der SWICA gegenüber der IV-Stelle für das von ihr erbrachte
Krankentaggeld und wies die Sache zum Erlass einer neuen Verfü-
gung im Sinne der Erwägungen an die Verwaltung zurück. Mit Urteil
vom 17. November 2015 (8C_183/2015) hiess das Bundesgericht die
Beschwerde des A.________ gut, hob den Entscheid des Sozialversi-
cherungsgerichts auf und wies die Sache an dieses zurück, damit es
den Parteien zu den von der SWICA eingeforderten Unterlagen das
rechtliche Gehör gewähre und anschliessend neu entscheide.
B.
Das kantonale Gericht stellte den Parteien die von der SWICA einge-
reichten Unterlagen zur Stellungnahme zu. Mit Entscheid vom 9. März
2016 hiess es die von der SWICA gegen die Verfügung der IV-Stelle
vom 8. Mai 2014 eingereichte Beschwerde erneut gut und wies die
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Sache zu neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die Verwal-
tung zurück.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegen-
heiten führen mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid
sei aufzuheben, und die Verfügung der IV-Stelle vom 8. Mai 2014 sei
zu bestätigen. Zudem wird um Gewährung der unentgeltlichen Rechts-
pflege ersucht.
Das kantonale Gericht, die SWICA, die IV-Stelle und das Bundesamt
für Sozialversicherungen (BSV) verzichten auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Der vorinstanzliche Entscheid stellt ein vertragliches Rückforderungs-
recht der SWICA fest, welches dieser Anspruch auf Verrechnung und
direkte Auszahlung der dem Versicherten zugesprochenen IV-Rente
und der beiden Kinderrenten bis zur Höhe der für denselben Zeitraum
erbrachten Taggelder zugesteht, und weist die Sache an die Verwal-
tung zu neuer Verfügung in diesem Sinne zurück. Dabei handelt es
sich, formell, um einen Rückweisungsentscheid, der nur unter den
Voraussetzungen von Art. 92 oder 93 BGG beim Bundesgericht
anfechtbar ist. Da indessen die Rückweisung lediglich noch der
Umsetzung des von der Vorinstanz Angeordneten dient, wobei der
Verwaltung kein Entscheidungsspielraum mehr verbleibt, liegt in Wirk-
lichkeit ein Endentscheid nach Art. 90 BGG vor (in diesem Sinne
bereits Urteil 8C_183/2015 vom 17. November 2015 E. 1).
2.
Die Beschwerdelegitimation des Versicherten ist aus den in Erwä-
gung 2 des Urteils 8C_183/2015 dargelegten Gründen auch in diesem
Fall zu bejahen.
3.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff.
BGG) kann wegen Rechtsverletzungen gemäss den Art. 95 f. BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sach-
verhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1
BGG), und kann eine – für den Ausgang des Verfahrens entschei-
dende (vgl. Art. 97 Abs. 1 BGG) – Sachverhaltsfeststellung von Amtes
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wegen nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig
ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht
(Art. 105 Abs. 2 BGG).
4.
4.1 Streitig ist, ob die IV-Stelle einen Teil der dem Beschwerdeführer
zustehenden Rentennachzahlungen zwecks Verrechnung mit Rückfor-
derungen an die SWICA auszuzahlen hat. Diese machte im Antrag auf
Drittauszahlung vom 15. April 2014 geltend, als Kollektivtaggeld-
versicherer gemäss VVG (SR 221.229.1) vorschussweise Krankentag-
gelder ausgerichtet zu haben, welche dem Beschwerdeführer an-
gesichts der nunmehr erfolgten Rentennachzahlung durch die Invali-
denversicherung nicht zustünden. Als rechtliche Grundlage für diesen
Anspruch verwies sie auf die vertraglichen Bestimmungen, aus denen
sich ein direktes Rückforderungsrecht gegenüber der Invalidenversi-
cherung ergebe. Dem Antragsformular legte sie eine Kopie von Art. 28
der allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die kollektive
Taggeldversicherung bei.
4.2 Die Zulässigkeit der hier zur Diskussion stehenden Drittauszah-
lung von dem Beschwerdeführer auf privatrechtlicher Grundlage aus-
gerichteten Krankentaggelder nach VVG an die SWICA beurteilt sich,
wie die Vorinstanz richtig erkannt hat, nach Art. 85 bis IVV. Diese
Bestimmung findet ihre gesetzliche Grundlage in Art. 22 Abs. 2 ATSG
(SR 830.1; BGE 136 V 381 E. 3.2 S. 384). Nach Abs. 1 dieser Verord-
nungsbestimmung können Arbeitgeber, Einrichtungen der beruflichen
Vorsorge, Krankenversicherungen, öffentliche und private Fürsorge-
stellen oder Haftpflichtversicherungen mit Sitz in der Schweiz, welche
im Hinblick auf eine Rente der Invalidenversicherung Vorschussleis-
tungen erbracht haben, verlangen, dass die Nachzahlung dieser Rente
bis zur Höhe ihrer Vorschussleistung verrechnet und an sie ausbezahlt
wird (Satz 1). Die bevorschussenden Stellen haben ihren Anspruch mit
besonderem Formular frühestens bei der Rentenanmeldung und spä-
testens im Zeitpunkt der Verfügung der IV-Stelle geltend zu machen
(Satz 3). Laut Abs. 2 dieser Bestimmung gelten als Vorschussleistun-
gen einerseits freiwillige Leistungen, sofern die versicherte Person zu
deren Rückerstattung verpflichtet ist und sie der Auszahlung der
Rentennachzahlung an die bevorschussende Stelle schriftlich zuge-
stimmt hat (lit. a), und andererseits vertraglich oder aufgrund eines
Gesetzes erbrachte Leistungen, soweit aus dem Vertrag oder dem
Gesetz ein eindeutiges Rückforderungsrecht infolge der Rentennach-
zahlung abgeleitet werden kann (lit. b). Art. 85bis Abs. 3 IVV sieht vor,
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dass die Nachzahlung der bevorschussenden Stelle höchstens im
Betrag der Vorschussleistung und für den Zeitraum, in welchem diese
erbracht worden ist, ausbezahlt werden darf.
4.3 Nach den Feststellungen des kantonalen Gerichts hat die SWICA
seit Beginn des Rentenanspruchs ihres Versicherten gegenüber der
Invalidenversicherung am 1. November 2009 nicht freiwillige Leis-
tungen im Sinne von Art. 85bis Abs. 2 lit. a IVV erbracht. Vielmehr hat
sie als Einzel-Krankentaggeldversicherer vertraglich geschuldete
Leistungen ausgerichtet. Es stellt sich somit die Frage, ob sich aus
dem massgebenden Versicherungsvertrag ein eindeutiges Rückfor-
derungsrecht im Sinne von Art. 85bis Abs. 2 lit. b IVV ergibt (vgl. dazu:
SVR 2012 IV Nr. 16 S. 76, 9C_488/2010 E. 3.2 mit Hinweisen; Urteil
8C_42/2012 vom 4. Oktober 2012 E. 4.2).
4.4 Das kantonale Gericht bejahte dies gestützt auf den unter der
Überschrift "Was geschieht, wenn der Versicherte auch Anspruch auf
Leistungen von Dritten hat?" stehenden Art. 24 Abs. 2 der Zusatz-
bestimmungen (ZB) der Taggeldversicherung Salaria nach VVG.
Diese Bestimmung lautet in der Fassung gemäss Ausgabe 2005 wie
folgt: "Steht der Rentenanspruch der IV noch nicht fest, so kann
SWICA das versicherte Taggeld freiwillig bevorschussen. In diesem
Fall fordert SWICA die zu viel erbrachten Leistungen ab Beginn des
Rentenanspruchs zurück. Die allfällige Bevorschussung erfolgt unter
dem ausdrücklichen Vorbehalt der Verrechnung mit der IV-Renten-
nachzahlung. Die Verrechnung erfolgt im Umfang der für die gleiche
Zeit zugesprochenen IV-Rente". Die Fassung 2009 enthält im Unter-
schied dazu lediglich noch den Zusatz: "... und kann ohne zusätzliche
Vollmacht des Versicherten erfolgen".
4.5 Laut Vorinstanz bildeten die AVB 2005 und 2009 Bestandteil des
Versicherungsvertrages zwischen dem Beschwerdeführer und der
SWICA. Diese seien gemäss den von der SWICA am 15. Januar 2015
eingereichten Versicherungspolicen mit Gültigkeit ab Juni 2008 und ab
Januar 2010 für massgebend erklärt worden. Laut bundesgerichtlicher
Rechtsprechung (SVR 2012 IV Nr. 16 S. 76, 9C_488/2010 E.4)
vermittle Art. 24 Abs. 2 AVB (dort in der gleichlautenden Ausgabe
2002) der SWICA ein eindeutiges Rückforderungsrecht im Sinne von
Art. 85bis Abs. 2 lit. b IVV gegenüber der Invalidenversicherung. Die
SWICA habe daher einen Anspruch darauf, dass die dem Versicherten
zugestandene IV-Rente (einschliesslich der beiden Kinderrenten) bis
zur Höhe der von ihr für denselben Zeitraum erbrachten Taggelder
verrechnet und an sie ausbezahlt werde.
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5.
5.1 Der Beschwerdeführer bringt vor, die Vorinstanz habe die soziale
Untersuchungsmaxime überdehnt und damit Art. 247 Abs. 2 ZPO
verletzt. Zwar habe die SWICA auf Aufforderung des kantonalen
Gerichts hin am 15. Januar 2015 die Policen vom Juni 2008 und vom
Januar 2010 aufgelegt. Jedoch habe sie mit keinem Wort dargelegt
und mit der nötigen Substanz behauptet, dass die AVB Ausgaben
2005 und 2009 Bestandteil des Versicherungsvertrages geworden
seien. Damit sei sie ihrer Pflicht nicht nachgekommen, die vom Gericht
bei der Entscheidfindung zu berücksichtigenden Tatsachen
substanziiert zu beweisen. Mangels entsprechender Vorbringen hätte
die Vorinstanz nicht von der Massgeblichkeit der AVB ausgehen
dürfen.
5.2 Die Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbin-
dung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO kommt unter anderem bei Streitig-
keiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
zur Anwendung (Urteil 4A_491/2014 vom 30. März 2015 E. 2.6.1 mit
Hinweisen). Die SWICA hat dem Beschwerdeführer die Taggelder
jedoch gestützt auf die Taggeldversicherung Salaria nach VVG aus-
gerichtet. Im vorliegenden Verfahren geht es allerdings nicht um die
Leistungspflicht aus diesem privatrechtlichen Versicherungsvertrag,
sondern um die Drittauszahlung von Rentennachzahlungen der Invali-
denversicherung nach Art. 85bis IVV. Damit liegt eine sozialversiche-
rungsrechtliche Vorkehr vor. Auf solche Streitigkeiten findet Art. 247
Abs. 2 ZPO keine Anwendung.
5.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz
beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige
und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu
sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerde-
fall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen anneh-
men, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversiche-
rungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht
etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegen-
den Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines
bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das
Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es
von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste
würdigt (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen).
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Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozial-
versicherungsgerichts (Art. 61 lit. c ATSG) oder der verfügenden Ver-
waltungsstelle (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ist, für die Zusammentragung
des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess
tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern,
als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener
Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz,
wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungs-
grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirk-
lichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222 mit Hinweisen).
6.
6.1 Nach Art. 11 Abs. 1 erster Satz VVG ist der Versicherer gehalten,
dem Versicherungsnehmer eine Police auszuhändigen, welche die
Rechte und Pflichten der Parteien feststellt. Stimmt der Inhalt der
Police oder der Nachträge zu derselben mit den getroffenen Vereinba-
rungen nicht überein, so hat der Versicherungsnehmer binnen vier
Wochen nach Empfang der Urkunde deren Berichtigung zu verlangen,
widrigenfalls ihr Inhalt als von ihm genehmigt gilt (Art. 12 Abs. 1 VVG).
Diese Bestimmung ist in ihrem Wortlaut in jede Police aufzunehmen
(Art.12 Abs. 2 VVG). Der Versicherungsnehmer erhält damit die
Möglichkeit, den Policeninhalt auf die Übereinstimmung mit den tat-
sächlich getroffenen Vereinbarungen zu prüfen und dabei festgestellte
Abweichungen zu rügen. Nach unbenütztem Ablauf der Frist kann
davon ausgegangen werden, dass die Police den Inhalt des Versiche-
rungsvertrages vollständig und richtig wiedergibt (Urteil 4A_219/2011
vom 16. Dezember 2011 E. 2.2). Die der Vorinstanz eingereichten
Versicherungspolicen vom Juni 2008 und Januar 2010 enthalten beide
folgenden Hinweis: "Stimmt der Inhalt der Police oder der Nachträge
nicht mit den getroffenen Vereinbarungen überein, so hat der Versi-
cherungsnehmer binnen vier Wochen nach Empfang der Urkunde
deren Berichtigung zu verlangen. Andernfalls gilt der Inhalt als
genehmigt". Die Versicherungspolicen verweisen auf die AVB 2005
bzw. 2009. Indem das kantonale Gericht von der SWICA die entspre-
chenden Vertragsbestimmungen eingefordert und gestützt auf Art. 24
Abs. 2 der ZB der Taggeldversicherung Salaria nach VVG das Vorlie-
gen eines eindeutigen Rückforderungsrechts im Sinne von Art. 85 bis
Abs. 2 lit. b IVV bejaht hat, erweist sich dies als bundesrechtskonform.
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6.2 Der Beschwerdeführer stellt zu Recht nicht in Frage, dass mit
Art. 24 Abs. 2 ZB der Taggeldversicherung Salaria nach VVG eine
rechtsgenügliche vertragliche Grundlage besteht, welche ein der
SWICA zustehendes Rückforderungsrecht gegen die nachzahlende
Invalidenversicherung normativ festhält. Er ist weiter der Auffassung,
dass der von der SWICA angerufene Art. 28 AVB für die kollektive
Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2006, in der vorliegenden
Konstellation keine Anwendung findet, weil diese die zur Drittauszah-
lung beantragten Leistungen nicht aus der Kollektivversicherung,
sondern ab 1. November 2008 aus der Einzelversicherung erbracht
habe. Von der Massgeblichkeit von Art. 28 AVB ging auch die Vorins-
tanz nicht aus. Es ist daher nicht weiter auf die von der SWICA im Ver-
waltungs- und im kantonalen Gerichtsverfahren angerufene Vertrags-
bestimmung einzugehen.
6.3 Der Beschwerdeführer hält jedoch dafür, der vorinstanzlich bejah-
te Anspruch der SWICA auf Drittauszahlung verletze Art. 2 ZGB. Die
SWICA habe sich entgegenhalten zu lassen, dass sie der Ausgleichs-
kasse mit der Kopie von Art. 28 AVB, Ausgabe 2006, für die kollektive
Taggeldversicherung keine vertragliche Grundlage vorgelegt habe, auf
welche sich ein eindeutiges Rückforderungsrecht gegenüber dem
Sozialversicherungsträger hätte stützen lassen. Damit habe sie ihre
Mitwirkungspflicht verletzt. Die IV-Stelle habe daher aufgrund der
Akten entscheiden dürfen. Gestützt darauf habe sie die Auszahlung
der Rentennachzahlungen zu Recht an den Versicherten und nicht an
die SWICA getätigt. Damit vermag der Beschwerdeführer jedoch nicht
durchzudringen. Laut Rz. 10072 der Wegleitung des BSV über die
Renten in der Eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invaliden-
versicherung (RWL) lädt die Ausgleichskasse den bevorschussenden
Dritten ein, seine Rückforderungsansprüche innert 20 Tagen betrags-
mässig bekanntzugeben und entweder sein Rückforderungsrecht zu
belegen oder die unterschriftliche Zustimmung des Versicherten beizu-
bringen. Inwiefern der SWICA treuwidriges Verhalten oder gar Rechts-
missbrauch vorgeworfen werden könnte, weil sie ihre Forderung auf
die von ihr aufgelegte Vertragsbestimmung abstützte, ist nicht nach-
vollziehbar. Sie erblickte darin eine rechtsgenügliche Grundlage und
verwies in ihrer Beschwerdeschrift an die Vorinstanz vom 5. Juni 2014
zur Begründung auf die Rechtsprechung. Im Falle der Beweislosigkeit
riskierte sie, ihres Anspruchs verlustig zu gehen (vgl. E. 5.3 hievor).
Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begeh-
ren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und
holt die erforderlichen Auskünfte ein. Kommen die versicherten
Personen oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den
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Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht
nach, so kann der Versicherungsträger gemäss Abs. 3 dieser Bestim-
mung auf Grund der Akten verfügen. Da die Verwaltung sich nicht
veranlasst sah, von der SWICA weitere Unterlagen einzufordern, kann
der Beschwerdegegnerin auch keine Verletzung der Mitwirkungspflicht
vorgeworfen werden. Leistet die Versicherung an einen Unberechtig-
ten, hat sie grundsätzlich nicht erfüllt, und zwar auch dann, wenn sie
in gutem Glauben leistet (vgl. SVR 2015 BVG Nr. 6 S. 21,
9C_634/2014 E. 3.1). Die IV-Stelle bleibt gegenüber der SWICA leis-
tungspflichtig, obwohl sie die Rentennachzahlung dem Beschwerde-
führer bereits überwiesen hat. Ob sie diese vom Versicherten zurück-
fordern kann, ist in diesem Verfahren nicht zu prüfen.
6.4 Nach dem Gesagten hat die Vorinstanz die von der SWICA bean-
tragte Drittauszahlung der Rentennachzahlung der IV-Stelle zu Recht
bejaht. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.
7.
Der Beschwerdeführer ersucht um unentgeltliche Prozessführung und
Rechtsverbeiständung. Da die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt
sind, kann dem Gesuch entsprochen werden (Art. 64 BGG).
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Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Dem Beschwerdeführer wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt
und Advokat Guido Ehrler wird als unentgeltlicher Anwalt bestellt.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer
auferlegt, indes vorläufig auf die Bundesgerichtskasse genommen.
4.
Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wird aus der Bundes-
gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'800.- ausgerichtet.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, der IV-Stelle Basel-Stadt, dem Sozial-
versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt
für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 17. August 2016
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident:
Die Gerichtsschreiberin:
Maillard
Hofer
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