finma_versicherungsrecht · 20050716_f_vd_o_01 · 2005-07-16 · fr
16. Juli 2005 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 33/03 -- 1712003
TRIBUNAL DES ASSURANCES
PRESIDENT DU TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de Mme T H A L M A N N, juge
Greffier :
Mme Ro iller, greffi re-s^ bstitt ^t
Jugement du 16 juillet 2005
dans la cause
X
Carouge (GE),
, demanderesse, représentée par ASSUAS â
contre
Caisse maladie Y
défenderesse.
Art. 12 LAMaI, 33 LCA
Ï (ci-après : la caisse ou Y
^), à Tolochenaz,
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Vu la relation d'assurance qui lie X à Y pour
l'assurance obligatoire des soins selon la loi sur l'assurance-maladie (ci-après :
LAMaI),
vu la couverture . d'assurance complémentaire dont bénéficie
également l'assurée pour hospitalisation en division privée avec libre choix de
l'établissement et selon le système de la prime calculée en fonction de l'âge
d'entrée (Module D) régie par la loi sur les contrats d'assurance (ci-après : LCA)
(ci-après : assurance complémentaire Module D),
vu l'accident dont a été victime l'assurée le 4 août 2003 à
Schönried (BE), lequel a occasionné une fracture du col du fémur droit,
vu l'hospitalisation subséquente de l'intéressée à l'hôpital de
Saanen (BE),
vu le rapport médical de sortie du 22 août 2003, émanant du Dr
B , de l'hôpital de Saanen, dans lequel ont notamment été
diagnostiquées une fracture du fémur droit, et une suspicion d'une petite
embolie pulmonaire, partie inférieure à droite, le rapport de sortie indiquant, par
ailleurs, qui "il a été décidé d'anticoaguler la patiente" et que "la mobilisation
avec charge partielle s'est montrée ralentie. Malgré tout, il apparaît clairement
des possibilités d'une réhabilitation. En quittant l'hôpital, elle se trouve en
grande partie indépendante, grâce à ses cannes",
vu le séjour effectué par l'assurée en soins stationnaires â la Clinique
La Lignière du 24 août au 18 septembre 2003, et la formule de demande de
garantie y relative qui contient les informations suivantes :
" (...) Lit B en réadaptation otho-neurologique et médecine générale,
+ taxe d'entrée CHF 210; 530.00. A défaut de convention, y
ne donne
aucune garantie. En revanche, la patiente est bel et bien assurée par Y
section FRV par l AOS (...)."
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vu la prise de position motivée du 18 août 2003, par laquelle Y
- indique que la prise en charge du séjour de réadaptation effectué à
la Clinique La Lignière se fera selon l'assurance obligatoire des soins, en tiers
garant et par analogie, à concurrence de ce qu'aurait coûté un séjour de
réadaptation dans un hopital public vaudois, à savoir 237 fr. par jour et une taxe
d'admission de 210 francs,
et
- refuse de servir les prestations de l'assurance complémentaire
Module D, motif pris que l'assurance souscrite ne couvre que les séjours en
soins aigus et non les séjours de réadaptation tels que celui effectué à la
Clinique La Lignière dès le 24 août 2003 dont la prise en charge est
présentement discutée,
vu le courrier de l'assurée du 13 septembre 2003, qui s'oppose à la
prise de position de la caisse,
vu communication de Y
du 21 octobre 2003, par laquelle, dite
caisse refuse derechef les prestations UG
I Cí J.7Ui CiIll.re .,VI pIr.E 11CI iLQ 11 G IVIVUUIG
D, celles-ci n'étant pas dues s'agissant d'un séjour de réadaptation (cf. p. 2),
vu la lettre de l'assurée du 11 novembre 2003, par laquelle celle-ci
fait savoir à y qu'elle considère que le séjour à la Clinique de la Lignière ne
figure pas "parmi les prestations exclues"' de l'assurance complémentaire
Module D et réclame une nouvelle fois la prise en charge des prestations dues
au titre de cette couverture,
vu le courrier de la caisse du 1 eß décembre 2003, par lequel elle
transmet à l'autorité de céans la lettre précitée,
vu la réponse de la caisse du 29 décembre 2003, qui confirme sa
position,
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vu la réplique du 27 janvier 2004, par laquelle la recourante,
représentée par I'ASSUAS, fait valoir que "transportée d'urgence pour y subir
une intervention chirurgicale à l'hôpital de Saanen, elle n'a été amenée à La
Lignère en convalescence qu'après une embolie pulmonaire (...). Ce séjour
répond par conséquent à la notion de soins somatiques aigus"
vu la duplique de la caisse du 2 mars 2004, qui confirme son refus
de servir les prestations de l'assurance complémentaire Module D,
vu le courrier de I'ASSUAS du 5 novembre 2004,
vu les pièces du dossier;
attendu qu'abstraction faite du ré gime transitoire de l'article 102
alinéa 2 LAMaI, qui n'est pas . en cause ici, les assurances complémentaires
sont soumises au droit privé, soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d'assurance (LCA), en vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMaI,
que le CâÌltoÌI de Vaud a néanmoins confié au Tribunal
des
assurances le contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-
maladie (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119; FAO
1996 p. 1956]), ce que ne contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 Ill
461, JT 2000 1124),
que s'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus
de droit administratif, la . procédure applicable n'est plus celle du recours, mais
celle de l'action (art. 47 LSA; ATF 124 Ill 44, JT 1998 l 377, RAMA 1998, KV 35
p. 290; ATF 123 V 324, c. 3a, RAMA 1998, KV 22 p. 49; Spira, Le nouveau
régime de l'assurance complémentaire, Revue suisse d'assurances [RSA]
1995, pp. 192 ss, spéc. ch. 5, p. 198; du même auteur, Le contentieux de la
nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256 ss, spéc. p. 258;
Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
dans: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc. pp.. 685-687; Maurer,
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Das neue Krankenversicherungsrecht, Bêle 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions
relatives aux assurances complémentaires à la LAMaI, RSA 1995, pp. -209 ss,
spec. ch. 2 et 3, pp. 211 ss),
que la compétence du Tribunal des assurances pour toutes les
assurance-maladie (complémentaires) relevant de la LCA a été reconnue par
l'autorité cantonale de recours supérieure (Ch. rec., arrêt Q
c.
S Assurances, du 24 juin 1998, no 257/1998, publié in JT 1999 Ill 106 ss).
Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal fédéral a été
déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la Ile Cour civile,
que dans la mesure oú c'est le refus de prise en charge des soins
reçus à la Clinique La Lignière au titre de l'assurance complémentaire Module D
qui est contesté, la lettre de l'assurée à Y
J.. A .1 __ nnn/1 L_^_^.^•
UU I i ÏlovelÌlulC LUUJ llcillallllse
â l'autorité de céans doit être considérée comme une demande recevable au
LV de cens doit être considérée
comme une
MV
sens des dispositions précitées,
que, pour le surplus, les griefs de l'intéressée visant les modalités de
la prise en charge selon l'assurance obligatoire des soins, sont irrecevables
dans la présente procédure,
qu'ils font toutefois l'objet d'un procès ouvert parallèlement (cause
AM 105/04), par la même communication du 11 novembre 2003, valant, pour •
cet aspect du litige, recours interjeté en temps utile;
attendu que la question litigieuse est de savoir si c'est à juste titre
que la caisse défenderesse refuse de servir les prestations de l'assurance
complémentaire Module D pour le séjour effectué par son assurée à la Clinique
La Lignière dès le 24 août 2003;
attendu que le contrat d'assurance est conclu par l'acceptation de la
proposition d'assurance par l'assureur dans le délai légal ou le délai plus court
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fixé par le proposant (Viret, Droit des assurances privées, 2e éd., Zurich 1985,
p. 79),
qu'à la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie
sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies exhaus-
tivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions propres au droit du
contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle, qui
implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais
aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels (Viret, 'Droit des
assurances privées, op. cit., pp. 19 s.; Recueil de travaux, op. cit., p. 671),
que, dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en conditions
nénprnIPC tara 3 al 1Pr i r©) Prt an rnnrlitinn nartiriiliàrac J rii!Plles fnnt
partie intégrante du contrat (Viret, Recueil de travaux, op. cit., p. 673);
l'assureur peut les modifier en préservant les droits de l'assuré selon l'article 35
LCA, étant en outre précisé que la LCA comporte des dispositions impératives
(art. 97) et des dispositions qui ne peuvent être modifiées au détriment du
preneur d'assurance ou de l'ayant droit (art. 98),
qu'à teneur de l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de la
présente loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue,
moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise et
non équivoque,
que, cela . étant, le présent litige doit être tranché à l'aune des
dispositions topiques des conditions générales de l'assurance complémentaire
à l'assurance obligatdire des soins (Edition 2000) (ci-après : CGA), ainsi que de
la LCA,
que selon l'article 22 CGA, l'assurance complémentaire Module D
"complète les prestations de l'assurance obligatoire des soins au sens de la
LAMa! en cas d'hospitalisation pour soins somatiques aigus, en division semi-
privée ou privée – selon le module choisi par l'assuré -, d'un établissement
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7
public ou privé admis parle canton au sens de sa planification hospitalière" (cf.
let. a),
qu'en l'espèce, le séjour dans dite clinique consistait essentiellement
en une réadaptation suite à la fracture du col du fémur et en l'administration
d'un anticoagulant qui s'est d'ailleurs poursuivie après le retour de l'assurée à
• son domicile,
que ces prestations ne rentrent à l'évidence pas dans la catégorie
des soins somatiques aigus,
qu'au demeurant, il ressort de la formule de la demande de garantie
remplie parla Clinique La Lignère en août 2003 ciue le forfait journalier appliqué
est celui d'un lit R en réadaptation otho_neurologique et médecine générale,
que, sur cette même formule, y a indiqué qu'à défaut • de
convention, elle n'octroyait aucune garantie de prise en charge par l'assurance
complémentaire Module D du séjour stationnaire litigieux,
qu'enfui, aucun élément IJIedical figuraIIL au dossier n'atteste de
soins aigus administrés à la demanderesse durant son séjour à la Clinique La
Lignière,
que c'est ainsi à juste titre que la caisse a considéré qu'aucune
prestation n'était due à charge de l'assurance complémentaire Module D pour
ledit séjour,
que, mal fondées, les conclusions de la demande déposée le 11
novembre 2003 contre y
rejetées;
par X
doivent de ce fait être
attendu que selon l'article 11 de la loi sur le tribunal des assurances,
le juge instructeur statue comme juge unique lorsque la valeur litigieuse est
inférieure à 8'000 francs,
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que c'est le pas en l'espèce,
Par ces motifs,
la Présidente du Tribunal des Assurances
prononce
• L
Les conclusions de la demande déposée le 11 novembre 2003
contre Caisse maladie-accidents Y
par X
tendant à la prise en charge par l'assurance complémentaire
Module B du séjour effectué à la Clinique La Lignière dès le 24
août 2003 - sont rejetées.
La présidente :
Du 3 i ANI 2005
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos,
est communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première
instance n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au
Tribunal cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent
jugement, en déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route
du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant
le jugement attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement
en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et
quelle est la modification demandée.
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Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance
cantonale atteignent une valeur d'ab moins 8'000 fr., il est loisible aux parties
d'interjeter un recours en réforme au Tribùnal fédéral, dans un délai de 30 jours
dès la réception de [a communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au
greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de .la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a. Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé,' la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
I1•Y..4•n.•.f•..r. .
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f.J.,e.
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demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas: Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (a rt. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
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" PHOTOCOPIE CERTIFIÉE
CONFORME À L'ORIGINAL
L.
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des
assurances privées (art. 47 al. 4 LSA).
bc
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