finma_versicherungsrecht · 20020123_d_tg_u_01 · 2002-01-23 · de
23. Januar 2002 Thurgau Deutsch
Versicherungsrecht


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS THURGAU
in der Besetzung:
W 16
Das Verwaltungsgericht
des Kantons Thurgau
als Versicherungsgericht
Dr. J. Spring, Präsident
O. Müller
R. Wenger-Lenherr
J. Zehnder, Gerichtssekretär
hat in der Sitzung vom 23. Januar 2002
in Sachen
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gegen
X
Beklagte
v.d. RA Dr. Jost Gross, Rosenbergstr. 22, 9000 St. Gallen
betreffend Rückforderung erbrachter Vergütungen aus Zusatzversicherung
- Klage vom 27. August 2001

2NV 16
entschieden:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Klägerin hat die Beklagte mit Fr. 2'000.-- zuzüglich 7.6% Mehrwertsteuer zu
entschädigen.
4.
Mitteilung an:
Innova Krankenversicherung, Postfach, 9201 Gossau
- RA Dr. Jost Gross, Rosenbergstr. 22, 9000 St. Gallen zuhan-
den der Beklagten
- Bundesamt für Privatversicherung, Fried heimweg 14,
3003 Bern
Sachverhalt
X
, Kreuzlingen, wurde vom 4. bis zum 26. August 1999 wegen einer aku-
ten Diskushernie stationär in der Thurgauer Klinik St. Katharinental in Diessenhofen
behandelt. Bereits am Eintrittstag ersuchte die Klinik die Y
Krankenversiche-
rungen (im folgenden: y
), bei der X
sowohl grund- als auch zusatzversi-
chert war, um Kostengutsprache (kantonale Patientin, halbprivate Abteilung
[Zweierzimmer]). Die Y
lehnte eine solche zunächst ab, da die Spitalbedürftig-
keit nicht ausgewiesen sei. Gleichzeitig bat sie die Klinik um ein Zeugnis zuhanden
ihres Vertrauensarztes. In der Folge übernahm die Y dann aber doch die
Kosten für den Spitalaufenthalt, wobei sie jedoch von Anfang an darauf hinwies,
dass es sich bei der Klinik St. Katharinental um eine besondere Heilanstalt im Sinne
der Zusatzbedingungen zu ihren allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) gemäss
Ziff. J8 handle. Dies führe dazu, dass pro Tag lediglich ein Betrag von Fr. 100.-- ge-
währt werden könne und nicht der volle Ansatz. In ihrer Leistungsabrechnung vom 4.

3NV 16
Oktober 1999 hielt die Y fest, sie habe insgesamt einen Betrag von Fr. 6'601.--
zu bezahlen (23 x Fr. 187.– für die Grundversicherung sowie 23 x Fr. 100.-- für die
Zusatzversicherung). Da sie den Gesamtbetrag von Fr. 10'767.25 bereits bezahlt
hatte, forderte sie Fr. 4'450.15 (inklusive Selbstbehalt) von M. Graf zurück.
Bezüglich Grundversicherung erliess die Innova eine entsprechende Verfügung, wel-
che X zunächst mit Einsprache und hernach mit Beschwerde beim Verwal-
tungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht anfocht. Mit Entscheid
W 17 vom 24. Januar 2001 wurde die Beschwerde abgewiesen, soweit überhaupt
darauf eingetreten werden konnte. Dieser Entscheid ist in Rechtskraft erwachsen.
Mit Klage vom 27. August 2001 reichte die Y
beim Verwaltungsgericht des
Kantons Thurgau als Versicherungsgericht Klage gegen X
ein. Beantragt wird,
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„1. Es sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin Fr. 4'450.15, zuzüglich Ver-
zugszinsen von 5% ab dem 6. Januar 2001 und Fr. 50.-- Mahnspesen zu
bezahlen;
2. unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten."
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welches durch den Entscheid W 17 vom 24. Januar 2001 abgeschlossen wurde.
Zur materiellen Begründung der Klage wird festgehalten, die Klinik St. Katharinental
in Diessenhofen sei eine besondere Heilanstalt im Sinne von Ziff. J8 der AVB zur
Zusatzversicherung, weshalb die Kostendeckung auf Fr. 100.-- pro Tag beschränkt
sei. Da die Y vorschussweise den gesamten Rechnungsbetrag bezahlt habe,
müsse die Versicherte den zuviel erbrachten Betrag zurückerstatten.
In der Klageantwort vom 24. September 2001 wird Abweisung beantragt. Dabei stellt
die Beklagte zunächst die Frage, ob die Eingabe der Klägerin den formellen Anforde-
rungen an eine Klageschrift überhaupt genüge, da nicht pauschal auf ein früheres
Urteil verwiesen werden dürfe. In materieller Hinsicht wird geltend gemacht, dass es
sich bei der Klinik St. Katharinental um eine Akut-Rehabilitationsklinik handle, welche
auf der Liste der Akutspitäler aufgeführt sei. Die Umschreibung in der Versiche-

4/VV 16
rungspolice der Klägerin laute: „Halbprivate Abteilungen Akut-Spitäler ganze Welt".
Darunter falle die Klinik St. Katharinental ohne Zweifel.
Replicando wird in der Eingabe vom 24. Oktober 2001 geltend gemacht, für den Fall,
dass die Klage den formellen Anforderungen nicht genüge, sei diese zur Nachbesse-
rung zurückzuweisen. Im Uebrigen sei die Beklagte dabei zu behaften, dass sie
selbst bei der Klinik St. Katharinental von einem Rehabilitationsspital ausgehe. Auch
wenn diese Klinik gemäss Ziff. A9 der AVB als Leistungserbringerin zugelassen sei,
ändere dies nichts am Zustand, dass es sich bei der Klinik St. Katharinental gemäss
Ziff. J8 der AVB um eine besondere Heilanstalt handle. Die Fassung der genannten
allgemeinen Vertragsbestimmung sei nicht unklar.
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Kläre=rin all= I eistlingserbringer, die nach dem Krankenversicherungsgesetz als sol-
che anerkannt seien, auch als solche für die Zusatzversicherung zu gelten hätten.
Nach dem Grundsatz „in dubio contra stipulatorem" müssten die Bestimmungen so
ausgelegt werden, wie sie die Beklagte nach Treu und Glauben habe verstehen
dürfen. Die Klägerin habe im Rahmen der Abklärungen der Kostengutsprache zwar
die Spitaibedürftigkeit der Versicherten in Frage gestellt, sich aber erst nach Beginn)
der Hospitalisation auf die Leistungseinschränkung berufen.
Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Er-
wägungen eingegangen.

5/VV 16
Erwägungen
1. a) Die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts zur Beurteilung der eingereichten
Klage ergibt sich aus § 69a Abs. 1 Ziff. 2 des Gesetzes über die Verwal-
tungsrechtspflege vom 23. Februar 1981 (VRG).
b)
Die Eingabe der Innova vom 27. August 2001 enthält einen Antrag sowie
eine Kurzbegründung und entsprechende rechtliche Hinweise. Auch wenn
die Sachverhaltsdarstellung aufgrund des Verweises auf das bereits gefällte
Urteil W 17 vom 24. Januar 2001 sehr kurz ausgefallen ist, lässt sich der
Streitgegenstand doch insgesamt entnehmen. Die Klageschrift genügt daher
den gesetzlichen Anforderungen ( 57 Abs. 1 i.V. mit § 69 und 69b Abs. 1
UC'ifl gesetzlichen /'\IIWIlIC14lIG^GII (^ 57 r1t.+.7. 1 t.v. mit § 69 und 69b rwv.
'!RG). I^ }ie y
ist zweifelsfrei zur Klageeinreichung legitimiert. Da auch
alle übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutre-
ten.
c)
Im Uebrigen richtet sich das Verfahren nach Art. 47 Abs. 2 des Bundesge-
setzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen
vom 23. Juni 1978 (VAG).
2. Die Beklagte ist bei der Klägerin obligatorisch krankenpflegeversichert und hat
zudem eine Zusatzversicherung für die halbprivate Abteilung in Akutspitälern auf
der ganzen Welt (Zusatzversicherung: K ) abgeschlossen. Gemäss Ziff. A9
der allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankenzusatzversicherun-
gen und Einzelversicherungen (Ausgabe 1. Januar 1997) gelten als anerkannte
Leistungserbringer diejenigen Personen und Einrichtungen, die durch die Kran-
kenversicherungsgesetzgebung KVG als solche anerkannt sind. Weitere aner-
kannte Leistungserbringer sind in den Zusatzbedingungen der einzelnen Versi-
cherungsabteilungen aufgeführt (Ziff. A9 Abs. 2 AVB). Für die Spitalzusatzversi-

6NV16
cherung K
hat die Klägerin sodann Zusatzbedingungen formuliert. Ziff. J2
AVB lautet wie folgt:
„J2 Akutspitäler
'Bei medizinisch notwendiger, stationärer Behandlung in Akutspitälern werden die
Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung im Rahmen der versicherten
Deckungsstufe zeitlich und betragsmässig unbeschränkt übernommen.
2
3
4Die Spitaldeckung gilt weltweit."
Zudem hat die Klägerin für besondere Heilanstalten ebenfalls Zusatzbedingun-
gen aufgestellt:
ln besondere Heilanstalten

,,J8bésontacrc
Akutaufenthait in einer besonderen Heilanstalt (psychiatrische Kliniken, psychiatrische
Abteilungen von Heilanstalten, Mehrzwecksanatorien und medizinische Rehabilitations-
stationen).
Leistung: Fr. 100.-- pro Tag während maximal 90 Tagen pro Kalenderjahr."
3. Die Klägerin begründet ihre Klage im Wesentlichen damit, bei der Klinik St.
Katharinental handle es sich um eine besondere Heilanstalt im Sinne von Ziff. J8
AVB, habe diese Klinik doch in ihrem Schreiben vom 31. Mai 2000 auf S. 3, Ziff.
3 lit. a selbst ausgeführt, sie sei als Rehabilitationsspital zu betrachten (act. 7/6
der Klägerin). Dem wird im Wesentlichen entgegengehalten, dass die Klinik St.
Katharinental auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt und damit zur Erbringung
von Leistungen gemäss dem Kranken pflegeversicherungsgesetz zugelassen
und jedenfalls einem Akutspital gleichzusetzen sei.
Die Klägerin definiert in Ziff. J2 AVB grundsätzlich diejenigen Fälle, für welche
sie unbeschränkte Deckung übernimmt. Gemäss Ueberschrift und Absatz 1 Zi ff.
J2 AVB ist dies bei medizinisch notwendiger, stationärer Behandlung in Akutspi-
tälem der Fall. Dem gegenüber stehen die besonderen Heilanstalten gem äss
Ziff. J8 AVB, wobei die Klägerin in dieser Bestimmung ausführt, damit seien

7NV 16
psychiatrische Kliniken, psychiatrische Abteilungen von Heilanstalten, Mehr-
zwecksanatorien und medizinische Rehabilitationsstationen gemeint.
Die Klinik St. Katharinental ist unbestrittenermassen in die kantonale Spitalliste
aufgenommen worden, womit sie als Leistungserbringerin im Sinne von Art. 39
Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994
(KVG) gilt. Gemäss dieser Bestimmung sind Anstalten oder deren Abteilungen,
die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durch-
führung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler),
zugelassen, wenn sie bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Diese Vorausset-
zungen (Art. 39 Abs. 1 lit. a bis d KVG) werden auch von der Klägerin nicht be-
stritten. Die Klinik St. Katharinental ist unbestrittenermassen eine Einrichtung im
Sinne von Art. 39 KVG. In dieser Bestimmung wird ebenso ausdrücklich die me-
..1•^:...•^...L... ^..r..,i.'l'+.,1•.....
t...,.t;LhrF iliec. t•iGI^t4+ Ll.^r r
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UiLi1liJLi11G fNrllQUüiLQLÌUiI aÜ1l^Gl LAI tiL. LJL.rcu^LL ILIQI uir aul
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henrien Kosten eines stationären Aufenthalts sowohl für die Grundversicherung
wie für die entsprechende Zusatzversicherung grundsätzlich zu übernehmen
sind. In der Bestimmung Ziff. J1 Abs. 2 AVB wird ausdrücklich darauf hingewie-
sen, dass Aufenthalts- und Behandlungskosten in denjenigen Spitälern über-
nommen werden, die in den kantonalen Planungs- und Spitallisten gemäss A rt.
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KVG
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Ziff.
AL Ii'f .J..- .._.,. I^_^_....J _.....
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39 KVG aufgeführt sind. Zikl. Jo /1VD, der von ue-sonderen Heilanstalten spricht,
kann nun nicht als Ausnahmebestimmung zu diesem Grundsatz angesehen
werden. Vielmehr muss diese Bestimmung als Zusatzbestimmung, wonach auch
andere Heilanstalten, welche nicht in einer Spitalliste aufgeführt sind, zu einer
Leistung berechtigen, allerdings beschränkt auf Fr. 100.— pro Tag während ma-
ximal 90 Tagen. Jede andere Auslegung dieser Bestimmung würde keinen Sinn
ergeben. Die Klägerin führt denn weder in der Klageschrift noch in der Replik
aus, wie genau die Bestimmung von Ziff. J8 AVB zu verstehen ist. Die Beklagte
als Versicherungsnehmerin durfte sich darauf verlassen, dass sämtliche Be-
handlungskosten für die halbprivate Abteilung in denjenigen Spitälern und Heil-
anstalten übernommen werden, die auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt
sind. Dies muss vorliegend umso mehr gelten, als nach unwidersprochenen
Ausführungen der Beklagten sie ursprünglich im Kantonsspital Münsterlingen
hätte behandelt werden sollen (act. 4 der Beklagten). Für einen Aufenthalt do rt

8NV 16
hätte die Klägerin die Kosten zweifelsfrei übernehmen müssen. Nun kann es
letztlich nicht darauf ankommen, ob die Beklagte in Münsterlingen oder in der
Klinik St. Katharinental behandelt wurde. Zu Unrecht versucht daher die Kläge-
rin, unter Hinweis auf ihre Bestimmung in Ziff. J8 AVB von der Beklagten eine
Rückerstattung für die bezahlten Kosten während des Aufenthalts in der Klinik
St. Katharinental in Diessenhofen erhältlich zu machen. Dementsprechend ist
die Klage abzuweisen.
4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 47 Abs. 3 VAG).
Da die Beklagte obsiegt, hat sie Anspruch auf Ersatz der ihr entstandenen
ausseramtlichen Kasten tçj 80 Abs. 1 und .i VRG j.
Der Präs' ent
Lier GCr1Gf ilssekret^
versandt:
19, MRZ. 2002
a