finma_versicherungsrecht · 19980210_f_ge_o_00 · 1998-02-10 · fr
10. Februar 1998 Genf Französisch
Versicherungsrecht


urt598.doc
Tribunal administratif du canton de Genève, 10 février 1998,
S. c. FAMA, caisse maladie et accidents,
Faits: Madame G. S. est domiciliée au Grand-Lancy. Selon une attestation d’assurance
valable dès le 1er janvier 1996, elle était membre de la caisse-maladie et accidents FAMA
(ci-après: la FAMA) dès le 1er janvier 1996. Elle était assurée pour les branches suivantes:
- Standard: assurance obligatoire des soins avec franchise annuelle à option de CHF
600.-;
- Natura (R3): prestations particulières d’un capital annuel de CHF 12'000.-
y compris programme “SOS ASSISTANCE”;
- Maxi (Y2): assurance complémentaire des frais d’hospitalisation en division privée de
tous les établissements publics ou privés sans franchise annuelle.
Le 11 juillet 1996, Mme S. a été admise à l'hôpital de La Tour à Meyrin, pour y subir une
intervention chirurgicale faite par le Dr P. M., chirurgien. Le 12 juillet 1996, le Dr M. a pratiqué
une duodénopancréatectomie céphalique pour néoplasie ictérigène de la tête du pancréas.
Les suites opératoires sont sans particularités et Mme S. a quitté l'hôpital de la Tour le 31
juillet 1996 pour être admise à la Clinique médicale et centre de réadaptation
cardio-vasculaire "La Lignière" à G.
Selon le compte rendu d'hospitalisation du Dr M., le séjour à la clinique La L. consistait en
une suite de traitement comprenant une réalimentation progressive et quelques contrôles
glycémiques itératifs.
Selon une attestation du Dr O. E., interniste spécialisé en allérgologie et immunologie
clinique, le séjour de l'intéressée à la clinique La Lignière a duré du 31 juillet au 23 août
1996. Au début de son séjour, la patiente avait présenté d'importantes nausées, ainsi que
des malaises post-prandiaux. Ceux-ci s'étaient amendés après que les repas eurent été
fractionnés et un traitement médicamenteux introduit.
Le 28 août 1996, la clinique La Lignière a établi une facture pour le séjour de Mme S.; elle
comportait les postes suivants :
- chambre privée et taxe de soins
infirmières pendant 24 jours,
au prix total de CHF 500.-- par jour:
CHF
12’000.-
- médicaments pour:
CHF
127.-
- matériel médical pour :
CHF
6.60
- 2 massages pour :
CHF
80.75
- 7 petits enveloppements ou maillot
- pour un prix total de :
CHF
116.40
- 14 électrothérapies pour un
montant total de :
CHF
465.50
- les frais de laboratoire se
-montaient à :
CHF
684.20
- les honoraires du médecin à :
CHF
840.-
- les honoraires de consultation
- psychologique à :
CHF
200.-
Le montant total de la facture était de CHF 14.520.45.

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Le 26 septembre 1996, la FAMA a informé Mme S. qu'elle ne pouvait pas "prendre ce
séjour en considération, pour les raisons que les motifs évoqués pour une hospitalisation à la
clinique La L. correspondent aux dispositions de l'article 10 lettre b de nos conditions
d'assurance classe X/Y qui exclut toute participation pour un tel cas". La caisse n'acceptait
dès lors de ne rembourser que l'équivalent du prix de la journée tout compris à la clinique de
Jolimont, soit CHF 143.-- par jour.
Le 30 septembre 1996, le Dr M. a établi un certificat médical attestant que Mme S. avait
subi une intervention chirurgicale majeure le 12 juillet 1996 et que son état de santé avait
nécessité une suite de traitement à la clinique de la L., avec réalimentation progressive et
contrôle des glycémies, pour une durée de 3 semaines.
Le 3 octobre 1996, Mme S. a adressé à la FAMA l'attestation susdécrite et a prié cette
caisse de rembourser le séjour à la clinique La L., qui comportait une suite de traitement
nécessité par [son] état de santé d'alors.
Le 17 octobre 1996, la FAMA a accusé réception du rapport du Dr M. et a indiqué à son
assurée qu'après consultation de son médecin-conseil, il n'y avait pas d'élément nouveau
permettant à la caisse de revoir sa position.
Le 18 novembre 1996, le Dr M. a transmis au Dr D. D., médecin-conseil de la FAMA, une
copie du rapport médical du Dr E., daté du 26 août 1996.
Le 6 décembre 1996, le conseil de Mme S. a invité la FAMA à verser la somme de CHF
14'520,45 en paiement des frais de séjour à la clinique La L. Le 24 décembre 1996, la
FAMA a adressé au conseil de Mme S. un nouvel exemplaire d'une lettre qu'elle avait déjà
adressée à cette dernière au mois de novembre, mais, à tort, sur du papier à en-tête de la
SUPRA, caisse-maladie.
Selon cette lettre, le médecin-conseil de la FAMA s'était entretenu avec le Dr M. et forte
de ces renseignements, la caisse maintenait les termes de sa lettre du 26 septembre 1996
selon laquelle la prise en charge du séjour La Lignière se limiterait au coût de la prise en
charge à la clinique de J. ou de M.
Le 8 janvier 1997, le conseil de Mme S. a requis la FAMA de rendre une décision
formelle. La FAMA a rendu le 30 janvier 1997 une décision au sens de l'article 80 de la loi
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). Selon cette
décision, la caisse avait choisi de maintenir en 1996 ses anciennes dispositions statutaires
qui étaient donc applicables à l'espèce. La caisse était libre de les fixer comme elle voulait,
dans le respect des principes généraux de l'assurance sociale. Elle avait ainsi exclu de
l'assurance complémentaire les convalescences et cures de repos. Le séjour de Mme S. à la
clinique La L. avait le caractère d'une convalescence. Dès lors la FAMA ne s'engageait à
rembourser que l'équivalent du forfait journalier à la clinique de J. ou de M.
Le 7 février 1997, le conseil de Mme S. a fait opposition à la décision précitée.
Le 3 avril 1997, la FAMA a rendu une décision sur opposition selon laquelle elle avait
versé à l'opposante une somme de CHF 3'432.- correspondant au forfait journalier des
cliniques de J. et de M. mais qu'elle refusait de prendre en charge le reste des frais au motif
que l'assurance complémentaire conclue par Mme S. ne couvrait pas les cures de
convalescence et de repos.
Le 5 mai 1997, Mme S. a recouru contre la décision de la FAMA et conclu à son
annulation, ainsi qu'au paiement de la somme de CHF 14'520.45 plus intérêts à 5 % dès le
1er septembre 1996. Elle a produit un nouveau rapport médical du Dr M., daté du 24 avril
1997, rappelant les traitements et la surveillance faits à La L.
Dans le délai prolongé au 27 août 1997 qui lui avait été accordé, la FAMA a accepté de
payer la somme de CHF 7’260.20, sous déduction du montant de CHF 3'432.- déjà versé le
3 octobre 1996, au motif que le séjour de Mme S. à la clinique La L. était motivé en partie
par des raisons médicales, un drain avec poche étant encore posé, l'alimentation n'étant

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encore que parentérale et des tests concernant les glycémies et le pancréas devant encore
être effectués. Elle acceptait donc de payer la moitié de la somme litigieuse.
Le 3 octobre 1997, la demanderesse a déclaré persister dans ses précédentes
conclusions et l'intimée en fit de même le 10 novembre 1997.
Motifs: Les parties ne se sont guère exprimées sur le type exact d'action soumise au
Tribunal de céans.
En vertu de l'article 8 A lettre a de la loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des
conflits du 29 mai 1970 (LTA - E 5 05), le Tribunal administratif fonctionne en qualité de
Tribunal cantonal des assurances et connaît comme juridiction cantonale unique des
contestations prévues aux articles 30 et 30 bis de la loi sur l'assurance-maladie du 13 juin
1911 (RS 832.10). A la suite de l'entrée en vigueur le premier janvier 1996 de la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), le règlement
transitoire d'application de la LAMal du 22 novembre 1995 (J 3 05.02), également applicable
dès le premier janvier 1996, dispose, en son article 34, que le tribunal cantonal des
assurances, au sens de l'article 86 LAMal, est le Tribunal administratif. L'alinéa 2 de ces
dispositions prévoit que la compétence du Tribunal administratif s'étend aussi aux
contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal). Selon la
doctrine, les lois de procédure ont un effet immédiat (Walther J. Habscheid, Droit judiciaire
privé suisse, 2ème éd., Genève 1981, p. 13 in fine): elles s'appliquent donc aux demandes
introduites après leur entrée en vigueur, indépendamment de celle des règles matérielles.
Par contre, les procédures déjà commencées doivent en règle générale être conduites à leur
terme selon les règles formelles en vigueur au moment de leur introduction; ce second
principe souffre toutefois de nombreuses exceptions, la loi nouvelle étant supposée meilleure
(ATF 115 II 30 consid. 5a p. 40; ATA T. du 25 novembre 1997 et M. du 11 novembre 1997;
Walther J. Habscheid, eodem loco, p. 14 in initio).
En l'espèce, le litige issu de la décision prise le 9 janvier 1997 par l'assureur défendeur a
trait aux assurances complémentaires. Le tribunal de céans est compétent en application
des règles susmentionnées.
La loi fédérale sur la surveillance des assurances du 23 juin 1978 (LSA - RS 961.01) ne
contient pas de règle particulière concernant les délais que doivent observer les assurés qui
entendent contester une décision prise en matière d'assurance complémentaire à
l'assurance-maladie obligatoire, de sorte que la demande est également recevable de ce
point de vue (art. 47 al. 2 LSA; ATA M. précité).
En l'espèce, l'assureur expose avoir payé en mains de l'assurée, la somme correspondant
à sa participation selon la LAMal, soit CHF 3'432.-, moins CHF 240.- de participation aux
frais de séjour hospitalier, sans être contredit par cette dernière. Le conflit qui subsiste n'a
dès lors trait qu'aux assurances complémentaires.
L'assureur a refusé la prise en charge du séjour de son assurée à la clinique La L. du 31
juillet au 23 août 1996 au motif que les conditions spéciales de l'assurance complémentaire
des frais d'hospitalisation de la caisse, édition 1996 excluent de la couverture, en application
de l'article 10 lettre b, les traitements de convalescence et de repos. Les faits litigieux sont
certes postérieurs à l'entrée en vigueur de la LAMal, intervenus le 1er janvier 1996. Toutefois,
l'assureur ayant fait le choix de profiter du délai prévu à l'article 102 alinéa 2 LAMal pour
adapter ses assurances complémentaires au nouveau droit dans un délai venant à échéance
le 31 décembre 1996, les prestations d'assurance pour les traitements effectués durant cette
période sont allouées d'après l'ancien droit (ATA F. du 15 octobre 1996 et les arrêts cités).
D'une manière générale, la loi entend que les actes médicaux pris en charge par
l'assurance-maladie soient économiques, au sens courant du terme, ce qu'exprime l'article
23 LAMal (ATA F. précité et les arrêts cités).

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Dans l'esprit de l'article 23 LAMA, les mesures doivent être appropriées à leur but et
économiques, ce qui postule une recherche d'adéquation entre le traitement mis en oeuvre et
le but poursuivi, selon les enseignements de la science et de l'expérience, ainsi qu'un choix
judicieux entre les moyens diagnostiques et thérapeutiques à disposition. Cela est d'ailleurs
conforme au principe de déontologie médicale (F. Deschenaux, Le précepte de l'économie
du traitement dans l'assurance maladie sociale, en particulier en ce qui concerne les
médecins, in: Le droit des assurances sociales en mutation, Mélanges pour le 75ème
anniversaire du Tribunal fédéral des assurances, Berne, 1992, p. 535).
Le précepte de l'économie de moyens de l'article 23 LAMA s'applique toujours à un cas
concret (ATF 110 V 194 consid. 4; ATA du 31 janvier 1995 précité).
Le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux
prestations d'hospitalisation. Encore faut-il qu'il y ait une maladie nécessitant un traitement
médical en milieu hospitalier ou un séjour à l'hôpital (ATA F. précité et les arrêts cités).
Pour déterminer la nécessité d'une hospitalisation en tant que telle, il ne suffit souvent pas
de se fonder sur l'image clinique. L'intensité du traitement médical exigée par la maladie de
l'assuré ne constitue pas l'unique critère qui permet de savoir si son état justifie une
hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré se trouve dans l'impossibilité de recevoir à
domicile la surveillance et les soins requis par son état (ATA F. précité).
En l'espèce, il convient donc de déterminer si l'état de santé de l'assurance après son
séjour hospitalier dans l'établissement de La Tour justifiait une suite de traitement toujours en
milieu hospitalier.
Il ressort des pièces produites par l'assureur lui-même que des traitements médicaux ont
été effectués durant ce second séjour. L'assurée était encore porteuse d'un drain et d'une
poche et n'était alimentée que de manière parentérale; il y avait encore lieu de faire
différents tests.
La nécessité de l'hospitalisation est clairement exposée dans les certificats médicaux
établis par le chirurgien. Ceux-ci sont confirmés par le rapport écrit du médecin ayant soigné
la demanderesse durant le séjour hospitalier litigieux. Les avis médicaux du médecin-conseil
de la caisse, rendus au demeurant sans examen de l'intéressée, ne l'emportent pas en
l'espèce sur les explications claires et convaincantes de ses deux confrères.
L'assureur considère que l'hospitalisation n’était justifiée que pour partie. Toutefois, il ne
démontre nullement que le séjour aurait pu effectivement être plus court, se contentant
d'accepter d'en prendre la moitié à sa charge. Or, il a versé dans le cadre de l'assurance
obligatoire des soins une somme forfaitaire journalière pour la totalité de la durée du séjour
hospitalier de son assurée à la clinique La L. Ce faisant, il a bien admis qu'une
hospitalisation pour suite de traitement était nécessaire et ne saurait donc limiter les
remboursements à la part qui relève de la seule assurance obligatoire alors que la
demanderesse avait souscrit une assurance complémentaire lui permettant d'être
hospitalisée en division privée de tous les établissements publics ou privés. Au demeurant,
la notion médicale de suite de traitement ne dépend pas du statut public ou privé de
l'établissement qui accueille le patient (cf. ATA A. du 1er mars 1994).
Il y a donc lieu de faire droit aux conclusions de la demanderesse de ce chef.
Selon la jurisprudence constante, des intérêts moratoires ne sont pas dus en matière
d'assurances sociales, sauf disposition légale contraire (ATF 117 V 351; 113 V 50; A.
GRISEL, L' apport du Tribunal fédéral des assurances au développement du droit public, in
Mélanges A. BERENSTEIN, pp. 451 ss; P. MOOR, Droit administratif, vol. II, p. 44; SPAHR,
L'intérêt moratoire, conséquence de la demeure RVJ 1990, pp. 380 ss.). La principale raison
réside dans le rôle dévolu à l'administration. Celle-ci se présente comme détentrice de la
puissance publique chargée d'instruire, parfois longuement, les demandes de prestations
émanant des particuliers et de leur appliquer le droit de manière objective. Lui imposer
systématiquement des intérêts moratoires reviendrait à la pénaliser pour avoir accompli son

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devoir avec soin. Quant à l'assuré, la règle de l'égalité des parties commande de le
dispenser lui aussi du paiement d'intérêts de retard lorsqu'il a défendu ce qu'il estimait être
son droit (ATF 108 V 19; 101 V 118). Des exceptions à cette règle se justifient toutefois en
présence d'actes ou d'ommissions illicites de l'administration (RCC 1990 p. 45; ATFA 1968,
p. 21). Une autre exception est admise dans le cadre de l'article 24 LAA (versement d'une
indemnité pour atteinte à l'intégrité (ATF 113 V 48; 119 V 131)
En
l'espèce,
l'assureur
a
requis
à
plusieurs
reprises
des
renseignements
complémentaires des médecins traitants de l'assurée et a soumis à plusieurs reprises
également le cas à son médecin-conseil; ces mesures d'instruction étaient nécessaires. Il n'y
a donc pas lieu de le condamner au versement d'intérêts.
La demande est ainsi partiellement admise;
En application de l'article 35 du règlement transitoire d'application de la LAMal du 22
novembre 1995 (J 3 05.02) et de l'article 89 G alinéa 1 de la loi sur la procédure
administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10), la procédure est gratuite pour les
parties; aucun émolument ne sera donc perçu.
Par contre, l'assurée qui obtient partiellement gain de cause se verra allouer une
indemnité de CHF 1'000.- à la charge de l'assureur.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme :
déclare recevable la demande déposée le 5 mai 1997 par Madame G. S. contre la
décision de la FAMA , caisse-maladie et accidents du 3 avril 1997;
au fond :
l'admet partiellement;
condamne la défenderesse au paiement de CHF 14'520.45, sous déduction d'un montant
de CHF 3'432.- comprenant la somme déjà versée le 3 octobre 1996 et la participation de
l'assurée au sens de la LAMal;
alloue à la demanderesse à charge de la défenderesse une indemnité de procédure de
CHF 1'000.-;
dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation
judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours
au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14, dans les 30 jours dès sa notification.
communique le présent arrêt en copie, à Me D. P., avocat de la demanderesse, ainsi qu'à
la FAMA, caisse-maladie et accidents et à l'Office fédéral des assurances privées.