finma_versicherungsrecht · 20130528_d_ag_o_02 · 2013-05-28 · de
28. Mai 2013 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


* *
Versicherungsgericht
*
3. Kammer
KANTON AARGAU
VKL 2012.13 las 1 fi
Art. 95
Urteil vom 28. Mai 2013
Besetzung
Oberrichterin Plüss, Präsidentin
Oberrichter Roth
Oberrichter Hartmann
Gerichtsschreiberin Sikyc
Kläger
A.
vertreten durch lic. iur. Viktor Györffy, Rechtsanwalt,
Beklagte
X. Versicherungen
Gegenstand
Klageverfahren betreffend Krankentaggeidteistungen nach WG

-2-
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
1.1.
Der 1965 gebotene Kläger arbeitete seit November 2007 mit einem
100 %-Pensum als Lastwagenchauffeur bei der Firma B.
(Kla
geantwortbeilage [AB] 1), welche bei der Beklagten für ihre Angestellten
eine kollektive Krankentaggeldversicherung abgeschlossen hatte (Kran
kentaggeldversicherung für Unternehmen, Police Nr.:
)‘
1.2.
Mit Arbeitsunfhigkeitsmeldung vom 24. Februar 2011
wurde der Be
klagten mitgeteilt, der Kläger sei vom 13. Januar bis 11. März 2011 wegen
einer psychischen Erkrankung vollständig arbeitsunfähig (AB 1).
In einem Arztbericht vom 11. März 2011 (AB 3) hielt der Hausarzt des
Klägers, Dr. med. C.
‚ Facharzt FMH für Allgemeine Medizin,
fest, am 17. Januar 2011 sei der Kläger weaen einer akuten schwe
ren Hyperventilation notfallmässig ins Spital
gebracht worden.
Seit 19. Januar 2011 befinde sich der Kläger bei Dr. med. C.
in ärztli
cher Behandlung. Neben einer rezidivierenden Hyperventilation weise der
Kläger Erschöpfungsgefühle und funktionelle Beschwerden auf. Ursache
der Arbeitsunfähigkeit sei eine Anpassungsstörung beilnach Eheschei
dung und beruflicher Überarbeitung mit akuter und rezidivierender Hyper
ventilation. Anfangs März 2011 ging Dr. med. C.
davon aus, dass der
Kläger in ein bis zwei Monaten die bisherige Tätigkeit wieder aufnehmen
könne. Die Prognose sei günstig. Zur Behandlung absolviere der Kläger
zweimal pro Woche körperliches Training und erhalte Massagen. Zudem
werde er medikamentös behandelt.
f 3
Mit Schreiben vom 1. April 2011 (AB 4) informierte die Beklagte den Ar
beitgeber des Klägers dahingehend, dass ein Taggeldanspruch nur auf
grund einer Arbeitsunfähigkeit bestehe, welche auf krankheitsbedingte,
medizinisch nachweisbare, objektivierbare Ursachen zurückzuführen sei.
Nicht medizinische Faktoren wie beispielsweise Arbeitslosigkeit, soziales
Umfeld, Alter, Bildungsstand, Streitigkeiten am Arbeitsplatz oder Doppel-
belastungen berechtigten nicht zum Bezug von Krankentaggeldleistun
gen. Da die Ärbeitsunfähigkeit des Klägers auf nichtmedizinische Fakto
ren zurückzuführen sei, richte die Beklagte für die ab 13. Januar 2011 be
stehende Arbeitsunfähigkeit keine Taggeldleistungen aus.
1.4.
Nachdem die
Firma B.
das Arbeitsverhältnis mit dem Kläger
mit Kündigungsschreiben vom 25. Mai 2011 per 31. Juli 2011 aufgelöst

-3-
hatte, meldete sich der Kläger am 24. Juni 2011 bei der 1V-Stelle Aarau
für berufliche Eingliederungsmassnahmen an (AB 7).
1.5.
Im Auftrag der Beklagten erstellte Dr. med. D.
Fachärztin für Psychi
atrie und Psychotherapie,
‚ ein psychiatrisches Gutachten vom
8. Oktober 2011 zur Arbeitsfähigkeit des Klägers (AB 18). Die Gutachterin
diagnostizierte ein Burnout flCD-10 Z73), Belastungen im Zusammen
hang mit dem Arbeitsplatz (ICD-10 Z56.6) und Probleme in Bezug auf an
dere psychosoziale Umstände (ICD-10 Z65). Nach Ansicht der Gutachte
rin war der Kläger zu keinem Zeitpunkt arbeitsunfähig.
1.6.
Gestützt auf das Gutachten von Dr. med. D.
vom 8. Oktober 2011
bestätigte die Beklagte mit Schreiben vom 14. Oktober2011 die Verwei
gerung von Krankentaggeldleistungen an den Kläger (AB 19).
1.7.
Mit Verfügung vom
12. September2011
entschied die Amtsstelle Ar
beitslosenversicherung des Kantons Aargau, infolge fehlender Vermitt
lungsfähigkeit habe der Kläger ab 1. August 2011 keinen Anspruch auf
Arbeitsiosenentschädigung. Es bestehe keine Vorleistungspfiicht der Ar
beitslosenversicherung (AB 24).
Die dagegen erhobene Einsprache hiess die Amtsstefle Arbeitslosenver
sicherung
des
Kantons
Aargau
mit
Einspracheentscheid
vom
14. November2011 gut und hob die Verfügung vom 12. September2011
auf (AB 26). Dem Einspracheentscheid vom 14. November 2011 ist zu
entnehmen, dass, wenn gegensätzliche Arbeitsfähigkeitsbescheinigungen
und damit Zweifel an der Vermittlungsfähigkeit vorlägen, keine offensicht
liche Vermitttungsunfähigkeit bestehe. Damit komme die gesetzliche Ver
mutung von Art.
15 Abs.
3 der Arbeitslosenversicherungsverordnung
(AVIV) zum Tragen, und die Arbeitslosenversicherung sei vorleistungs
pflichtig für Leistungen, deren Übernahme nach Art. 70 Abs. 2 lit. b des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts (ATSG) umstritten seien.
1.8.
Nach einem
erfolgreichen Arbeitsvetsuch und der Einarbeitung zum
Lastwagenfahrer bei der Firma E.
von Januar bis Ap
ril 2012 mit Unterstützung der Invalidenversicherung wurde der Kläger bei
der Firma E. fest angestellt (Replikbeilage [RB] 6).

-4-
2.
2.1.
Mit Schreiben vom 13. März2012 erhob der Kläger nach einer geschei
terten Schlichtungsverhandlung vor Friedensrichteramt des Kreises Aar
burg (vgl. Klagebeilage [KB] 2) beim Versicherungsgericht des Kantons
Aargau Klage und stellte folgende Anträge:
Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger CHF 17365.00 zu bezah
len.
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten.“
2.2.
Mit Klageantwort vom 16. Mai 2012 reichte die Beklagte folgende Rechts-
begehren ein:
1.
Die Klage vom 13.03.2012 sei abzuweisen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Kägers‘
Im Zusammenhang mit den Entschädigungsfolgen beantragte die Be
klagte eine angemessene Parteientschädigung entsprechend dem Ver
fahrensausgang.
2.3.
Mit Replik vom 15. Oktober2012, Duplik vom 4. Januar2013 und Triplik
vom 14. Januar 2013 hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Auf die Begründungen der Parteien wird
— soweit erforderlich
— in den Er
wägungen eingegangen.
2.4.
Mit Verfügung vom 19. März 2013 wurden von der Beklagten verschie
dene Unterlagen eingefordert.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Zwischen der ehemaligen Arbeitgeberin des Klägers und der Beklagten
besteht
eine
Krankentaggeldversichewngs-Vertrag
(Police
Nr.
)‘ welcher dem Bundesgesetz über den Versiche
rungsvertrag (WG) untersteht. Massgebend für die Beurteilung von An
sprüchen aus diesem Vertrag sind der Versicherungsvertrag, die Allge
meinen Versicherungsbedingungen (AVB) zur Krankentaggeldversiche

-5-
rung für Unternehmen, BVG-Koordinationsdeckung, Ausgabe 01.2008,
und die Bestimmungen des WG.
Kollektive Krankentaggeldversicherungen nach ‘iVG werden in ständiger
bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur
sozialen
Krankenversicherung
subsumiert
(Urteil
4A_47/20 12
vom
12. März 2012 E. 2).
Streitigkeiten aus kollektiven Krankentaggeldversicherungen nach VVG
sind privatrechtlicher Natur. Für das Verfahren findet die Schweizerische
Zivilprozessordnung (ZPO) Anwendung (vgt. Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m.
Art, 7 ZPO; EGE 138 III 558 E. 3.2 S. 560 f.). Eine Klage kann direkt beim
Gericht anhängig gemacht werden, es ist kein vorgängiges Schlichtungs
verfahren durchzuführen (BGE 138 III 558 E. 4.6 5. 564).
1.2.
1.2.1.
Gemäss Art. 24 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklag
ten kann die versicherte Person bei Rechtsstreitigkeiten gegen die Be
ktagte in
‚ an ihrem schweizerischen Wohnort oder am schweizeri
schen Arbeitsort Klage erheben. Diese Bestimmung steht in Einklang mit
Art. 35 Abs. 1 lit. a i. V. m. Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO, wonach für den Versi
cherten bei Streitigkeiten aus einer Krankentaggeldversicherung ein Ge
richtsstand am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien gewährleistet ist.
Der Kläger hat Wohnsitz in
‚ damit befindet sich eine örtliche Zu
ständigkeit im Kanton Aargau.
1.2.2.
Gemäss Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches
als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung zuständig ist.
Im Kanton Aargau entscheidet über derartige Streitigkeiten das Versiche
rungsgericht als einzige kantonate Instanz ( 14 des kantonalen Einfüh
rungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [EG ZPO]).
1.2.3.
Für die Beurteilung der mit Klage vom
13. März 2012 angehobenen
Streitsache ist das Versicherungsgericht des Kantons Aargau somit örtlich
und sachlich zuständig.

-6-
2.
2.1.
2.1.1.
Gestützt auf die medizinische Einschätzung und Beurteilung der Arbeits
fähigkeit durch seinen Hausarzt, Dr. med. C.
sowie den behandeln
den Psychiater, Dr. med. F.
macht der Kläger der Beklagten gegen
über einen Taggeldanspruch geltend. Im Sinne einer Teilkiage verlangt er
die Ausrichtung von 92 Taggeldern ä CHF 188.75 für die Monate August,
September und Oktober 2011, insgesamt CHF 17365.00.
Er vertritt die Auffassung, dass auf die Beurteilungen der beratenden Ärz
tin der Beklagten, Dr. med. G.
Fachärztin für Innere Medizin, und
Dr. med. D.
‚
welche
ein
psychiatrisches
Gutachten
vom
8. Ok
tober2011
verfasste,
nicht
abgestellt
werden
kann.
Er
moniert,
Dr. med. G.
habe ihn nie selbst untersucht und sich lediglich auf der
Grundlage
der
medizinischen
Akten
geäussert.
Die
Gutachterin
Dr. med. D.
gehe in verschiedener Hinsicht von falschen Vorausset
zungen aus, stelle unzutreffende Diagnosen und schätze die Arbeitsfä
higkeit falsch ein. Sie habe lediglich eine Momentaufnahme über ihn an
fertigen können. Dr. med. D.
habe die Anamnese und die tatsächli
chen Verhältnisse nicht korrekt und mangelhaft erfasst. Zudem fehle eine
ausreichende Auseinandersetzung mit den Berichten des behandelnden
Psychiaters, Dr. med. F.
Es gehe nicht an, die Erkenntnisse der be
handelnden Ärzte. schlichtweg zu übergehen. Dr. med. F.
habe den
Kläger über einen längeren Zeitraum hinweg betreut und sei dadurch in
der
Lage,
die
gesundheitliche
Situation
zutreffend
einzuordnen.
Dr. med. F.
zeige in seinem Schreiben vom 8. November 2011 wesent
liche Mängel des Gutachtens von Dr. med. D.
auf. Auf den Vorwurf
der Beklagten, Dr. med. F.
habe sich für seine Beurteilung ausschliess
lich auf die rein subjektiven Angaben seines Patienten gestützt, erwidert
der Kläger, für die psychiatrische Diagnosestellung stehe notwendiger
weise die Befragung des Patienten im Zentrum. Die von der Beklagten
geforderte Plausibilisierung durch den Hamilton-Depressionstest sei nicht
möglich. Die Hamilton-Depressionsskala diene der Quantifizierung einer
Depression, jedoch nicht deren Verifizierung. Zum Beweis seines Leis
tungsanspruchs beantragt der Kläger die Einholung eines medizinischen
Gerichtsgutachtens.
2.1.2.
Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, es könne einzig auf das Gut
achten
von
Dr. med. D.
abgestellt
werden.
Es
geniesse
vollen
Beweiswert
im
Sinne
der
bundesgerichtlichen
Rechtsprechung.
Dr. med. D.
liefere logische und auf objektiven Beobachtungen beru
hende Erklärungen. Anders als Dr. med. F.
und Dr. med. C.
stehe
Dr. med. D.
nicht in einem Vertrauensverhältnis zum Kläger. Die Gut
achterin habe die Arbeitsfähigkeit des Klägers zeitnah und unvoreinge

-7-
nommen beurteilt. Im Gegensatz dazu habe Dr. med. F.
seine Diagno
sen einzig auf der Basis von rein subjektiven Angaben des Klagers ge
stellt. Ein Arzt dürfe jedoch nicht ausschliesslich und unbesehen auf die
subjektiven Angaben des Patienten abstellen. Er habe die Aufgabe, die
vorgetragenen Beschwerden einer objektiven Plausibilitätsprüfung zu un
terziehen
und
einen
psychopathologischen
Befund
zu
erheben.
Dr. med. F.
habe die Angaben des Klägers nicht plausibilisiert, bei
spielsweise mittels des Hamilton-Depressionstests. Zudem habe er den
Umstand, dass der Kläger seine Beschwerden in demonstrativer Weise
schildere und diese nicht mit den objektiven Befunden und Beobachtun
gen übereinstimmten, völlig ausgeblendet.
Schliesslich fehle der Ein
schätzung von Dr. med. F.
eine schlüssige Begründung. Der Beweis-
wert seiner Berichte sei deshalb wesentlich beeinträchtigt. Da der medizi
nische Sachverhalt genügend und umfassend abgeklärt sei und ein ge
richtliches Gutachten nur noch retrospektive Aussagen ergeben würde,
erübrige sich das Einholen eines weiteren Gutachtens.
2.1.3.
Zur Beantwortung des Leistungsanspruchs des Klägers ist in erster Linie
zu prüfen, auf welche medizinischen Unterlagen abzustellen ist.
2.2.
2.2.1.
Bei Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung gelten im
gerichtlichen Verfahren die gemässigte Untersuchungsmaxime (Art. 247
Abs. 2 lit. a ZPO) und das Prinzip der Rechtsanwendung von Amtes we
gen. Der Untersuchungsgrundsatz schliesst eine Beweisführungslast be
griffsnotwendig aus. Die Parteien tragen jedoch eine Beweislast insofern,
als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei
ausfällt, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte
ableitet (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140; HAUcK, in: Sutter-Somm/Hasen
böhler/Leuenberger,
Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord
nung, 2. Aufl. 2013, N. 37 zu Art. 247 ZPO).
2.2.2.
Gemäss dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung sind die Beweise
frei, das heisst ohne Bindung an die förmlichen Beweisregeln, sowie um
fassend und pflichtgemäss zu würdigen. Das bedeutet, dass alle Beweis-
mittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen sind
und danach zu entscheiden ist, ob die verfügbaren Unterlagen eine zu
verlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Eine
Tatsache darf nur dann als bewiesen angenommen werden, wenn der
Rechtsanwender von ihrem Bestehen überzeugt ist (BGE 125V 351 E. 3a
S. 352).

-8-
Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gründet diese Überzeugung,
wie für Zivilverfahren üblich, grundsätzlich auf dem vollen Beweis. Wenn
Tatsachen, die Gegenstand des Beweises bilden, nach ihrer Art den vol
len Beweis ausschliessen, gelangt das Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zur Anwendung (BGE 130 III 321 E. 3,2 S. 324 f.).
Ein Sachverhalt gilt dann als überwiegend wahrscheinlich, wenn für seine
Existenz auf Grund der verfügbaren Anhaltspunkte eindeutig mehr spricht
als für die Verwirklichung abweichender Tatsachen. Die blosse Möglich
keit eines Sachverhalts genügt für die Begründung eines Leistungsan
spruches nicht (BGE 126V 353 E. 5b 5. 360).
2.2.3.
Einem ärztlichen Bericht kommt Beweiswert zu, wenn er für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die ge
klagten
Beschwerden
berücksichtigt
und
in
Kenntnis
der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, wenn die Beschreibung der medizini-.
schen Situation und Zusammenhänge einleuchtet und die Schlussfolge
rungen begründet sind (BGE 125V 351 E. 3a 5. 352). Der Arzt muss über
die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen (Urteil 9C_736/2009
vom 26. Januar 2010 E. 2.1). Auch reine Aktengutachten können beweis
kräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentli
chen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden
medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung
mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil 8C_11912012
vom 30. März 2012 E. 4). Dies gilt grundsätzlich auch in Bezug auf Be
richte
und
Stellungnahmen
regionaler
ärztlicher
Dienste
(Urteil
9C69712012 vom 6. November 2012 E. 1.4)
Bei Berichten von behandelnden Ärzten und Hausärzten ist auf Grund des
für die
Behandlung
notwendigen Vertrauensverhältnisses der Erfah
rungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese eher zu Gunsten der ver
sicherten Person aussagen, so dass im Streitfall eine direkte Leistungs
zusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärzte kaum
je in Frage kommt (BGE 135 V 465 E. 4.5 5. 470, Urteil 8C_181/2012
vom 8. Juni 2012 E. 5.2).
2.3.
2.3.1.
Im
vorliegenden
Fall
ist
dem
Arztbericht von
Dr. med. C.
vom
3. Juli 2011 (AB 8) zu entnehmen, dass der Kläger nach jahrelanger psy
chischer Belastung aufgrund ehelicher und finanzieller Probleme und
nach einer Phase starker Überarbeitung im Januar 2011 psychisch de
kompensiert habe (AB 8). Am 17. Januar2011 sei der Kläger wegen einer
akuten schweren Hyperventilation notfallmässig ins Spital
ge
bracht worden (AB 3). Im Spital
habe der Kläger berichtet, seit

-9-
vier Tagen an Fieber, Gliederschmerzen, Halsschmerzen und Husten ge
litten zu haben. Heute habe er ein Kribbeln am ganzen Körper und ein
Zusammenziehen der Brust verspürt und Angst bekommen. Das Gleiche
habe er bereits am Vortag gehabt. In letzter Zeit fühle er sich sehr aus
gelaugt durch die Arbeit und habe keine Freude mehr an seiner berufli
chen Tätigkeit. Aufgrund der erhobenen Anamnese wurde die Diagnose
einer akuten Hyperventilation gestellt. Nach dem Atmen durch die Hyper
ventilationsmaske habe sich der Kläger beruhigt und sei in gebessertem
Allgemeinzustand wieder nach Hause entlassen worden (Bericht des
Spitals
vom 17. Januar2011).
Ab 19. Januar2011 befand sich der Kläger bei Dr. med. C.
in ärzt
licher Behandlung
(vgl. AB
3).
Initial wurden regelmässig
alle zwei
Wochen hausärztliche Gespräche durchgeführt, in der Folge monatlich.
Dr. med. C.
verschrieb dem Kläger Antidepressiva und ordnete kör
perliches Training an (AB 3 u. 8).
Dr. med. C.
diagnostizierte eine Anpassungsstörung beilnach Ehe
scheidung und beruflicher Überarbeitung mit akuter und rezidivierender
Hyperventilation und wertete diese Diagnose als Krankheit. Eine Über
lastung am Arbeitsplatz mit Burnout-Symptomen und eine chronische
psychische Belastung im Rahmen einer Ehescheidung über Jahre hinweg
seien als eigentliche krankheitskausale Faktoren zu qualifizieren. Auch
psychosoziale Umstände würden bei entsprechend langer Dauer und ent
sprechendem Ausmass eine krankheitserzeugende Ursache darstellen
(AB 5). Dr. med. 0.
erachtete den Kläger als in einem solchen Aus
mass gesundheitlich beeinträchtigt, dass er ihm eine vollständige Arbeits
unfähigkeit attestierte.
2.3.2.
Wegen einer Anpassungsstörung mit Suizidversuch war der Kläger im
Juni 2006 bereits einmal zur stationären Behandlung in der Psychiatri
schen
Klinik
-
hospitalisiert gewesen,
nachdem er
sich
Schnittwunden am linken Handgelenk zugefügt hatte. Diagnostiziert wor
den waren eine Anpassungsstörung mit kurzer depressiver Reaktion
(ICD-10 F43.20) mit einem Status nach Suizidversuch mittels Schnitten
am 16. Juni 2006, Probleme in der Beziehung zur Ehepartnerin fICD-10
Z63.0), akzentuierte Persönlichkeitszüge (lCD- 10 Z73. 1) und emotional
instabile Züge (AB 13).
2.3.3.
Gestützt auf die von
Dr. med. C.
erhobenen Befunde verneinte
Dr. med. G.
‚ Fachärztin FMH für Innere Medizin, beratende Ärztin
der Beklagten, in einem Schreiben vom 3. Mai 2011 (AB 6) eine psychi
sche Erkrankung des Klägers mit einer daraus resultierenden Arbeitsun
fähigkeit. Sowohl eine Ehescheidung als auch eine Überarbeitung stellten

- 10-
psychosoziale Probleme dar, welche nicht medizinischer Natur seien und
keine monatelange volle Arbeitsunfähigkeit zur Folge hätten.
2.3.4.
Dr. med. J.
dessen Beurteilung sich auf ein persönliches Ge
spräch mit dem Kläger abstützt, diagnostizierte in seinem Bericht vom
2. August 201 1 (AB 12) eine psychische Störung mit Krankheitswert.
2.3.5.
Dr. med. F.
Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, in des
sen Behandlung sich der Kläger ab 18. Juli 2011 befand, diagnostizierte
eine leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-J 0
F32.00), Hyperventilationsattacken, anamnestisch seit Januar 2011, mög
licherweise im Rahmen einer Panikstörung (lCD-IG F41.0), sowie einen
Tinnitus aurlum (AB 17).
Dr. med. F.
empfahl eine Weiterführung der antidepressiver Medika
tion, des Fitnesstrainings und der alltagsotientierten Beratung
in der
Sprechstunde. Die weitete Behandlung habe durch den Hausarzt und
eventuell durch einen niedergelassenen Psychiater zu erfolgen. Der Klä
ger sei in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschränkt aufgrund rascher Ermüd
barkeit, reduzierter Ausdauer und Belastbarkeit. Er fühle sich den plötzlich
auftretenden Hyperventilationsattacken gegenüber ausgeliefert und sei
dann. nicht fahrtauglich. Er habe Konentrationsstörungen, einen hohen
Schlafbedarf und sei akustisch abgelenkt durch Ohrgeräusche. In seiner
zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Lastwagen-Chauffeur sei der Kläger bis
mindestens 15. September2011 zu 100% arbeitsunfähig. Für die kom
plexen Anforderungen im Strassenverkehr als Lastwagenchauffeur bei
Zeitdruck und langen Fahrten fehlten dem Kläger zur Zeit die nötige Kon
zentration und Ausdauer. Zudem habe der Kläger eine verminderte An
passungsfähigkeit. Aufgrund des Ausmasses der Beschwerden könne
vom Kläger aus psychiatrischer Sicht bis mindestens 15. September 2011
auch keine angepasste Tätigkeit erwartet werden.
Ab 5. bis mindestens 31. Oktober 2011 werde im Sinne eines Arbeitsver
süchs von einer Arbeitsfähigkeit von 20 % (8.4 Stunden pro Woche) in der
angestammten Tätigkeit als Lastwagenchauffeur ausgegangen. Pro Tag
seien maximal fünf Stunden Einsatz möglich. Bei Einsätzen über drei
Stunden Dauer solle die Möglichkeit zu zwei Pausen von je 30 Minuten
gegeben sein. Möglich seien auch Hilfstätigkeiten auf dem Bau im direk
ten Zusammenhang mit der Chauffeurtätigkeit. Zu erwarten sei eine suk
zessive Steigerung der Arbeitsfähigkeit während des folgenden halben
Jahres. Als zentral werde die weitere intensive Begleitung des Klägers er
achtet, um den erheblichen Verlust des Selbstvertrauens des Klägers an
gemessen kompensieren zu können und um einen erfolgreichen Wieder-

—11—
einstieg ins Arbeitsleben zu ermöglichen. Angestrebt werde eine schritt
weise Steigerung der Belastung am Arbeitsplatz (AB 21).
2.3.6.
Gestützt auf die medizinischen Akten und eine gutachterliche Untersu
chung des Klagers am 28. September 2011 verfasste Dr. med. D.
im
Auftrag
der
Beklagten
ein
psychiatrisches Gutachten
vom
8. Okto
ber2011 (AB 18). Sie diagnostizierte ein Burnout (ICD-10 173), Belas
tungen im Zusammenhang mit dem Arbeitsplatz (ICD-10 Z56.6) und Pro
bleme in Bezug auf andere psychosoziale Umstände fICD-i0 Z65).
Gemäss Gutachterin leistete der Kläger im Verlauf des Jahres 2010 weit
überdurchschnittliche Arbeitszeiten und wies psychisch einen grossen Ar
beitswillen auf. Aufgrund der anhaltenden Arbeitsüberlastung könne der
Kläger in eine Situation geraten sein, in welcher er nicht mehr bereit ge
wesen sei, einen derartig überhöhten Arbeitsaufwand wie bisher zu
betreiben.
Aufgrund der Leistungsangaben des vom Kläger besuchten Fitness-Stu
dios sei von einer ausserordentlichen Fitness auszugehen. Das regel
mässige Fitnesstraining und die erzielten Leistungen würden gegen eine
Einschränkung der Funktionsfähigkeit des Klägers sprechen. Bei der Un
tersuchung habe die Gutachterin einen vitalen, kräftigen, jugendlich wir
kenden Mann ohne Funktfonseinschränkungen kennengelernt und eine
deutliche Diskrepanz zwischen dem Leidensdruck des Klägers, seinen
anamnestischen Angaben
und den erhobenen Befunden festgestellt.
Auffällig seien die ausweichenden und wenig präzisen Angaben gewesen.
Der Kläger habe seine Leidensgeschichte demonstrativ dargestellt und
geprägt von einer grossen subjektiven Krankheitsüberzeugung.
Da beim Kläger keine funktionellen psychischen Einschränkungen festzu
stellen gewesen seien, könne die Gutachterin die Diagnose einer leichten
depressiven Störung, welche Dr. med. F.
gestellt hatte, nicht bestäti
gen. Die klinischen Untersuchungsbefunde und die Werte der Hamilton
Depressionsskala würden gegen die Diagnose einer leichten depressiven
Störung sprechen.
Die Gutachterin hielt weitet fest, laut dem Kläger hätten sich seine Be
schwerden und die Befunde seit Januar 2011 nicht wesentlich verändert.
Der behandelnde Hausarzt sei von einer Anpassungsstörung ausgegan
gen. Aufgrund der Angaben des Klägers sei jedoch kein auslösendes Er
eignis gegeben. Es sei eine Erschöpfung im Vordergrund gestanden, wel
che aufgrund der langen Dienstzeit gut nachvollziehbar sei. Eine Anpas
sungsstörung ziehe zudem keine anhaltende Arbeitsunfähigkeit nach sich.
Oft würde eine Anpassungsstörung ohne ärztliche Behandlung ausheilen.
Eine Überweisung zum Psychiater sei deshalb nicht notwendig.

-12-
Bezüglich der Hyperventilation führte die Gutachterin aus, es sei durchaus
möglich, dass beim Kläger die Ehescheidung, die strassenverkehrsrecht
liche Verzeigung oder der Stress am Arbeitsplatz als kausale Faktoren in
Frage kämen. Eine Hyperventilation sei jedoch leicht behandelbar und
begründe keine anhaltende Arbeitsunfähigkeit.
Nach Ansicht der Gutachterin bestand retrospektiv ab 12. Januar 2011
keine psychische Störung mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Bei
der Überarbeitung handle es sich um ein arbeitsrechtliches Problem, wel
ches auf der Ebene der Arbeitssituation zu lösen sei.
2.3.7.
In
einem
Verlaufsbericht
vom
7. Oktober 201 1
(AB 21)
schrieb
Dr. med. F.
es sei im September 2011 zu einer drei Wochen anhalten
den Verschlechterung im Zusammenhang mit einem Medikamentenwech
sei gekommen, mit vermehrtem sozialem Rückzug, Erschöpfung und ta
gelangem Verbleiben im Bett, verbunden mit lebensmüden Gedanken.
Dr.
med. F.
äusserte
sich
zum
psychiatrischen
Gutachten
von
Dt. med. D.
vom 8. Oktober 2011 mit Stellungnahme vom 8. Novem
ber 2011
(AB 22). Seiner Ansicht nach sind die von der Gutachterin
gestellten Diagnosen nicht vollständig. Beim Kläger bestünden neben den
von der Gutachterin gestellten Diagnosen aus dem Z-Kapitel auch eine
leichte depressive Episode und Hyperventilationsattacken im Rahmen
einer Panikstörung. Diesen Diagnosen lägen verschiedene psychopa
thologische Befunde zu Grunde. Damit seien die diagnostischen Kriterien
nach ICD-10 erfüllt. Der Kläger weise eine psychische Problematik auf,
welche über ein
Burnout,
ein
rein
arbeitsbezogenes Erschöpfungs
syndrom, hinausgehe. Seine Beschwerden erreichten den Krankheitswert
einer depressiven Episode und einer Panikstörung. Ein erhöhter Sum
menwert in der Hamilton-Depressions-Skala könne die Diagnose einer
depressiven Episode stützen, sei jedoch keine Voraussetzung dafür. Ein
niedriger Punktwert spreche ebenso nicht notwendigerweise gegen die
Diagnose einer depressiven Episode. Aufgrund der Angaben des Haus
arztes und des Klägers sei zu schliessen, dass beim Kläger zu Beginn
des Jahres 2011 ein schwereres Ausmass der depressiven Störung als
momentan vorgelegen haben dürfte. Dafür spreche der wochenlange
Rückzug ins Bett mit Hypersomnie und der Verpflegung durch die Toch
ter. Dass die Gutachterin rückwirkend ab Januar 2011 eine volle Arbeits
fähigkeit des Klägers postuliere, sei nicht nachvollziehbar. Im Behand
lungszeitraum von 18. Juli bis 4. Oktober 2011 sei beim Kläger durch die
aufgrund der krankheitsbedingten
Beschwerden eine volle Arbeitsunfähigkeit als Lastwagenchauffeur fest
gestellt worden. Mittlerweile würden sich die depressiven Symptome und
die Frequenz der Hyperventilationsattacken zurückbilden. Vom 5.
bIs

-13-
31. Oktober 201 7 werde eine Arbeitsunfähigkeit von 90 % attestiert, ab
1. November 2011 eine solche von 50 %.
2.3.6.
Nach
Einschätzung
von
Dr. med. J.
Regionaler
Ärztlicher
Dienst, vom 21. Dezember 2011 (AB 23) ist ausgehend von den erhobe
nen Befunden nicht von einem Gesundheitsschaden mit länger dauernder
oder andauernder substantieller Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit
auszugehen, nach Subtraktion psychosozialer Faktoren und unter Vor
aussetzung einer adäquaten medizinischen Behandlung. Die im Gutach
ten von Dr. med. D.
vom 8. Oktober 2011 gestellten Diagnosen Burn
out, Belastungen im Zusammenhang mit dem Arbeitsplatz sowie Pro
bleme in Bezug auf andere psychosoziale Umstände seien durchaus
nachvollziehbar.
2.4.
2.4.1.
Nicht abgestellt werden
kann
auf die
blosse Aktenbeurteilung
von
Dr. med. G.
beratende
Ärztin
der
Beklagten,
vom
3. Mai 2011
(AB 6). Im vorliegenden Fall divergieren die erhobenen Befunde und es
geht nicht lediglich um die fachärztliche Beurteilung eines feststehenden
medizinischen Sachverhalts, sondern von entscheidender Bedeutung ist
eine persönliche Untersuchung des Klägers.
2.4.2.
Beim Gutachten von Dr. med. D.
steht die Schlussfolgerung, es sei im
Zeitraum von Januar bis September 201 1 nicht zu einer wesentlichen
Veränderung des Gesundheitszustandes des Klägers gekommen, im Wi
derspruch zur Aktenlage. Im Januar 2011 soll der Kläger während mehre
rer Wochen praktisch nur geschlafen haben und von seiner Tochter ver
pflegt worden sein.
In einem Bericht vom 3. Juli 2011
(AB 8) schrieb
Dr. med. C.
von einer sich ganz langsam abzeichnenden tendenziel
len Besserung. Dr. med. F.
hielt fest, dass zu Jahresbeginn wohl ein
schwereres Ausmass der depressiven Störung vorgelegen habe, als wäh
rend der psychiatrischen Behandlung durch ihn (AB 22). Aufgrund eines
Medikamentenwechsels kam es
im September 2071
zu einer Ver
schlechterung des Gesundheitszustandes mit einem vermehrten sozialen
Rückzug, Erschöpfung und tagelangem Verbleiben im Bett, verbunden mit
lebensmüden Gedanken (vgl. AB 21). Dr. med. D.
erwähnte den Me
dikamentenwechsel und die Verschlechterung des Gesundheitszustands
mit einer erneuten Bettlägerigkeit zwar, ging jedoch nicht weiter darauf
ein. Ab Ende September 2011 kam es schliesslich zu einem Rückgang
der depressiven Symptome und der Frequenz der Hyperventilationsat
tacken.

-14-
Die Gutachterin stellte eine gute Kondition des Klägers fest. Diese Kondi
tion ist jedoch vor dem Hintergrund des ab März 2011 zweimal wöchent
lich betriebenen Fitnesstrainings zu sehen, welches Dr. med. C.
dem
nach mehreren Wochen
Bettruhe dekonditionierten Kläger verordnet
hatte.
Wie die Gutachterin entgegen den durch die untersuchenden und behan
delnden Ärzte in diesem Zeitraum erhobenen Befunden zum Schluss
kommt, beim Kläger habe ab 12. Januar 2011 keine psychische Störung
mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bestanden, ist nicht nachvoll
ziehbar. Die Gutachterin hielt fest, sie habe bei der gutachterlichen Unter
suchung vom 28. September 201 1 keine funktionellen psychischen Ein
schränkungen feststellen können. Aus dieser Untersuchung entgegen den
von den behandelnden Ärzten erhobenen Befunden retrospektiv den
Schluss zu ziehen, der Versicherte habe auch Monate vorher keine psy
chische Gesundheitsbeeinträchtigungen aufgewiesen und sei voll ar
beitsfähig gewesen, ist nicht plausibel. Der Einwand der Gutachterin, bei
einer Überarbeitung handle es sich um ein arbeitsrechtliches Problem,
ändert nichts daran, dass ein solches eine gesundheitliche Beeinträchti
gung nach sich ziehen kann, Ihre Beurteilung steht im Widerspruch zu
den Einschätzungen der behandelnden Ärzte. Eine vertiefte Auseinander
setzung mit den divergierenden Beurteilungen fehlt jedoch. Gestützt auf
seine psychiatrische Behandlung ab 18. Juli2011 hatte Dr. med. F.
beim- Kläger eine psychische Erkrankung und eine daraus resultierende
Arbeitsunfähigkeit festgestellt. Die Gutachterin erklärt mit keinem Wort,
weshalb sie zu einer diametral entgegengesetzten Beurteilung kommt,
notabene bezüglich eines Zeitraums, in welchem sie den Kläger nicht ge
sehen hatte. Ihre Beurteilung des Gesundheitszustands des Klägers für
den Zeitraum von Januar bis Ende September 2011 ist somit rein speku
lativ. Das psychiatrische Gutachten von Dr. med. D.
ist weder schlüs
sig noch überzeugend, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann.
Trotz Kenntnis des psychiatrischen Gutachtens von Dr. med. D.
vom
8. Oktober 2011, welche eine Arbeitsunfähigkeit gänzlich verneinte, ging
die Invalidenversicherung gemäss einem Beschluss vom 6. Januar 2012
(RB 1) von einer seit Januar 2011 anhaltenden Arbeitsunfähigkeit von
mindestens 50 % aus.
2.4.3.
Da für ein psychiatrisches Gutachten ein zeitnahes persönliches Ge
spräch von entscheidender Bedeutung ist, wird mit der Einholung eines
weiteren Gutachtens die psychische Verfassung des Klägers im Jahr
2011 nicht fundierter zu ermitteln sein. Für den Zeitraum von Januar 2011
bis zur Begutachtung durch Dr. med. D.
liegen zudem bereits die im
Spital
und die von Dr. med. C.
‚ Dr. med. J.
sowie
von Dr. med. F.
erhobenen Befunde vor.

- 15-
Gemäss geltender Rechtsprechung fBGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470f.)
kommt im Streitfall eine direkte Leistungszusprache einzig gestützt auf die
Angaben der behandelnden Ärzte aufgrund ihrer auflragsrechtlichen Ver
trauensstellung kaum je in Frage. Vor diesem Hintergrund ist im Rahmen
der Beweiswürdigung zu prüfen, ob die Aussagen der behandelnden
Ärzte Dr. med. c.
und Dr. med. F.
als zuverlässig, schlüssig und
überzeugend zu werten sind und im konkreten Fall ausnahmsweise da
rauf abgestellt werden kann.
Dr. med. C.
ist Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, Dr. med. F.
Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie. Nach Ansicht von
Dr. med. C.
und Dr. med. F.
war es beim Kläger im Januar 2011 zu
einer psychischen Dekompensation gekommen. Ihre Einschätzung, dass
eine versicherte Person nach einer jahrelangen psychischen Belastung
und einer Phase starker Überarbeitung psychisch dekompensieren kann,
scheint plausibel. Erst recht, wenn man berücksichtigt, dass beim Kläger
bereits im Juni 2006 wegen psychischer Gesundheitsbeeinträchtigungen
eine psychiatrische Hospitalisation notwendig war. Zu beachten ist in die
sem Zusammenhang auch der von der Gutachterin erwähnte hohe Ar
beitswille des Klägers.
Die Beurteilung von Dr. med. C.
und Dr. med. F.
‚ dass der Kläger
ab Januar 2011 an einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung mit
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit litt, ist überzeugend und nachvoll
ziehbar. Ihren Berichten kommt voller Beweiswert zu. Damit ist auf ihre
Feststellungen und Beurteilungen des Gesundheitszustands und der Ar
beitstähigkeit des Klägers abzustellen, um dessen Leistungsanspruch zu
beurteilen.
3.
3.1.
3.1.1.
Der Kläger stellt sich auf den Standpunkt, er sei ab 13. Januar2011
krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen. Zu Beginn habe er während
mehrerer Tage an Fieber, Gliederschmerzen, Halsschmerzen und Husten
gelitten. Gleichzeitig habe er immer wieder Hyperventilationsattacken ge
habt. Im Januar 201 1 sei sein Tinnitus, an welchem er aufgrund eines Ar
beitsunfalls mit einer Pneu-Explosion im Jahr 1996 leide, mit einem hohen
Pfeifton zurückgekehrt. Die ersten vier Wochen nach Eintritt der Arbeits
unfähigkeit habe er praktisch schlafend im Bett verbracht. Er habe in die
ser Zeit nur unregelmässig gegessen und sei von seiner Tochter verpflegt
worden. Diese Phase des Rückzugs habe zu einer ausgeprägten physi
schen Dekonditionierung geführt.
Weiter weist der Kläger darauf hin, dass die psychiatrische Behandlung
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherin, die Y. Versicherungen

-16-
bezahlt und damit eine gesundheitliche Störung mit Krank
heitswert anerkannt worden sei.
3.1.2.
Die Beklagte macht in ihrer Klageantwort geltend, die behandelnden Ärzte
hätten beim Kläger einzig Beeinträchtigungen festgestellt, welche von
belastenden psychosozialen Faktoren herrührten, namentlich die Schei
dung, die finanziellen Probleme sowie die Überanstrengung. Aus den Be
richten von Dr. med. F.
und Dr. med. C.
würden sich keine objekti
ven psychiatrischen Befunde ergeben, welche sich von depressiven Ver
stimmungszuständen klar differenzieren liessen, nicht auf psychosozialen
Faktoren beruhten und/oder zu einer psychiatrischen Diagnose berech
tigten. Die Kriterien gemäss lCD-iD für eine psychiatrische Diagnose
seien schlicht und einfach nicht erfüllt. Dr. med. D.
‚ Dr. med. F.
und Dr. med. J.
hätten eine psychische Störung per se verneint.
Gestützt auf die von Dr. med. J.
gemäss seinem Bericht vom
2. August 2011 erhobenen Befunde zieht die Beklagte den Schluss, von
einer depressiven Verstimmung, einer Antriebslosigkeit oder Panik sei
keine Rede. Der Bericht von Dr. med. J.
spreche eindeutig ge
gen das Vorliegen einer psychischen Krankheit. Die subjektiven Angaben
des Klägers würden keinerlei Anlass zur Diagnose einer leichten depres
siven Episode oder gar zur Vermutung einer Panikstörung geben. Der
Umstand, dass der Kläger erst. Mitte Juli 2011 von einem Psychiater be
handelt worden sei, werfe erhebliche Zweifel am Vorhandensein einer
psychischen Störung auf. Auch die Gutachterin Dr. med. D.
habe
keine psychischen Einschränkungen oder Störungen feststellen können.
Die von ihr gestellten Diagnosen hätten allesamt keine Auswirkungen auf
die Arbeitsfähigkeit.
Schliesslich
vertrete
Dr. med. J.
in
seinem
Bericht
vom
21. Dezember 201 1 die Auffassung, beim Kläger liege kein somatischer
oder psychischer Gesundheitsschaden vor, welcher die Arbeitsfähigkeit
beeinträchtigen würde.
Die von
Dr. med. D.
gestellten Diagnosen
seien durchaus nachvollziehbar.
3.1.3.
Zu prüfen ist, ob die gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers als
psychische Störung von Krankheitswert zu qualifizieren ist.
3.2.
Der zwischen der ehemaligen Arbeitgeberin des Klägers und der Beklag
ten
abgeschlossene
Krankentaggeldversicherungs-Vertrag
vermittelt
einen Anspruch auf Leistungen für die wirtschaftlichen Folgen von Krank
heiten (Art. 1 AVB).

- 17-
Nach Art. 2.5 AVB ist Krankheit jede Beeintrachtigung der körperlichen,
geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medi
zinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfa
higkeit zur Folge hat.
Die Definition von Krankheit in Art. 2.5 AVB entspricht weitgehend Art. 3
Abs. 1 ATSG. Die Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chischen Gesundheit gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist als Funktionsstörung
aufgrund pathologischer Prozesse zu verstehen und stellt einen von der
Regel
oder
Norm
abweichenden
Körper-
oder Geisteszustand
dar
(GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit,
2. Aufl. 2007, 5. 475 N. 242 u. S. 477 N. 248). Zur Erfüllung des Krank
heitsbegriffs muss im Grundsatz als unverzichtbares Element eine objek
tiv fassbare Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit
vorliegen. Zudem muss die gesundheitliche Störung ein gewisses Mass
an Beeinträchtigung verursachen (EUGSTER, a. a. 0., S. 478 N. 250).
Als Krankheit wird eine unfalltremde Gesundheitsbeeinträchtigung ver
standen, welche eine Behandlungsbedürftigkeit oder eine Arbeitsunfähig
keit nach sich zieht. Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn die Beein
trächtigung der Gesundheit die körperlichen oder geistigen Funktionen in
so beträchtlichem Masse einschränken, dass der Patient ärztlicher Hilfe
bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder
nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre,
oder wenn dem Patienten nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens
den Versuch einer Behandlung zu leben (EUGSTER, a. a. 0., 5. 478
N. 251).
Als psychischer Gesundheitsschaden wird eine emotionale oder kognitive
Störung bezeichnet (EUGSTER, a. a. 0., S. 478 f. N. 259). Nicht jeder
psychischen Beeinträchtigung kommt Krankheitswert zu. Grundsätzlich
können jedoch alle in der Psychiatrie anerkannten psychischen Erkran
kungen rechtlich als psychische Krankheit qualifiziert werden (EUGSTER,
a. a. 0., S. 483 N. 267).
Der invalidenversicherungsrechtlichen Rechtsprechung ist zu entnehmen,
dass bei psychischen Erkrankungen ein medizinisches Substrat unab
dingbar ist, welches (fach-)ärztlicherseits schlüssig festgestellt wird und
nachgewiesenermassen die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit wesentlich be
einträchtigt. Je stärker psychosoziale und soziokulturelle Faktoren wie
eheliche, familiäre, schulische oder berufliche Probleme im Einzelfall in
den Vordergrund treten und das Beschwerdebild mitbestimmen, desto
ausgeprägter muss eine fachärztlich festgestellte psychische Störung von
Krankheitswert vorhanden sein. Das bedeutet, dass das klinische Be
schwerdebild nicht einzig in Beeinträchtigungen, welche von den belas

-18-
tenden psychosozialen und soziokulturellen Faktoren herrühren, bestehen
darf, sondern davon psychiatrisch zu unterscheidende Befunde zu umfas
sen hat, zum Beispiel eine von depressiven Verstimmungszuständen klar
unterscheidbare andauernde Depression
im fachmedizinischen Sinne
oder einen damit vergleichbaren psychischen Leidenszustand (BGE 127
V 294 E. 5a S. 299; Urteil 8C 730/2008 vom 23. März 2009 E. 2).
Soweit psychosoziale und soziokulturelle Faktoren selbstständig und in
sofern direkte Ursachen der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sind, liegt
keine Krankheit vor. Wenn und soweit solche Umstände zu einer eigentli
chen Beeinträchtigung der psychischen Integrität führen, indem sie einen
verselbstständigten Gesundheitsschaden aufrecht erhalten oder den Wir
kungsgrad seiner
— unabhängig von den invaliditätsfremden Elementen
bestehenden
— Folgen verschlimmern, können sie sich mittelbar invalidi
tätsbegründend auswirken (Urteil 9C_537/201 1 vom 28. Juni 2012 E. 3.2
mit Hinw.).
3.3.
Im Januar 2011 stellte Dr. med. C.
beim Kläger eine psychische De
kompensation fest und diagnostizierte eine Anpassungsstörung mit akuter
und rezidivierender Hyperventilation.
Dr. med. F.
diagnostizierte beim Kläger eine leichte depressive Episode
ohne somatisches Syndrom (ICD-1 0 F32.00), Hyperventilationsattacken,
anamnestisch seit Januar 2011, möglicherweise im Rahmen einer Panik-
störung (ICD-10 F41.0), sowie einen Tinnitus aurium.
Dr. med. J.
diagnostizierte ein Burnout mit Hyperventilation und
eine Anpassungsstörung (ICD-10 F41.0).
Sowohl von Dr. med. C.
als auch von Dt. med. F.
wurde eine ärzt
liche und medikamentöse Behandlung für notwendig erachtet. Dass eine
Behandlung notwendig war, wurde auch von den übrigen Ärzten nicht in
Abrede gestellt. Vielmehr hielt Dr. med. J.
in seiner Stellung
nahme vom 21. Dezember 2011 (AB 23) fest, dass beim Kläger kein Ge
sundheitsschaden mit längerdauernder Arbeitsunfähigkeit vorliege
— unter
der
Voraussetzung
einer
adäquaten
medizinischen
Behandlung.
Dr. med. D.
hielt es für durchaus möglich, dass die Ehescheidung, die
strassenverkehrsrechtlichen Verzeigung oder die Belastung am Arbeits
platz Auslöser einer Hyperventilation waten. Die Hyperventilation sei be
handelbar.
Bezüglich der von der Beklagten geäusserten Zweifel an einer psychi
schen Störung wegen der erst Mitte Juli 2011 beginnenden psychiatri
schen Behandlung sind die Ausführungen von Dr. med. D.
zur von
Dr. med. C.
und Dr. med
J.
diagnostizierten Anpassungs

- 19-
störung zu berücksichtigen. Die Gutachterin wies darauf hin, dass eine
Anpassungsstörung keine anhaltende Arbeitsunfähigkeit nach sich ziehen
würde und oft keiner psychiatrischen Behandlung bedürfe. Diese Ein
schätzung
deckt
sich
mit
der
Beurteilung
von
Dr. med. C.
Dr. med. C.
prognostizierte in seinem Bericht vom 11. März 2011
einen günstigen Verlauf und eine voraussichtliche Wiederaufnahme der
Arbeitstätigkeit in ein bis zwei Monaten. Ebenso erachtete er die Überwei
sung zum Psychiater anfänglich für nicht notwendig und die regelmässige
hausärztliche Psychotherapie für ausreichend (vgt AB 13). Aufgrund der
nicht eintretenden Heilung überwies Dr. med. 0.
den Kläger schliess
lich an Dr. med. F.
zur psychiatrischen Behandlung.
Die von den behandelnden Ärzten diagnostizierte psychische Erkrankung
kann nicht mit dem blossen Hinweis auf eine bestehende psychosoziale
oder soziokulturelle Belastungssituation in Abrede gestellt werden. Auf
grund der Aktenlage ist davon auszugehen, dass der Kläger nicht nur an
einer psychischen Verstimmung litt, sondern an einer psychischen Stö
rung mit Krankheitswert.
4.
4.1.
4.1.1.
Der Kläger stellt sich auf den Standpunkt, ihm sei von Dr. med. C.
und Dr. med. F.
bis und mit September 2011 eine vollständige Arbeits
unfähigkeit attestiert worden. Im Oktober 2011 habe Dr. med. F.
eine
Arbeitsfähigkeit für eine probeweise Tätigkeit als gegeben erachtet. Eine
schrittweise Wiedereingliederung sei nur mit Unterstützung der Invaliden
versicherung möglich gewesen. Die Invalidenversicherung habe krank
heitsbedingte Einschränkungen anerkannt und für die berufliche Wieder
eingliederung Leistungen erbracht. Die Invalidenversicherung sei im Hin
blick auf einen Arbeitsversuch vom 9. Januar bis 27. März 2012 von einer
50%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen.
Der Kläger erläutert, die Anmeldung zum Bezug von Leistungen der Ar
beitslosenversicherung sei erfolgt, nachdem die Beklagte die Ausrichtung
von Krankentaggeldernverweigert habe. Der Kläger habe damit die Vor
leistungspflicht der Arbeitslosenversicherung für derartige Fälle in An
spruch genommen, zu Recht, wie mit Einspracheentscheid der Arbeitslo
senversicherung vom 14. November 2011 entschieden worden sei. Be
züglich der Arbeitsfähigkeit habe er lediglich auf die sich widersprechen
den ärztlichen Beurteilungen verwiesen. Die Inanspruchnahme von Vor
leistungen durch die Arbeitslosenversicherung sei erst durch die Verwei
gerung von Krankentaggeldleistungen der Beklagten notwendig gewor
den. Ihm nun daraus einen Vorwurf zu machen, sei befremdlich. Wie aus
den medizinischen Akten ersichtlich sei, wäre eine raschere Wiederauf
nahme einer Arbeitstätigkeit nicht möglich gewesen.

- 20 -
Weiter weist der Kläger darauf hin, dass die beruflichen Massnahmen,
welche ihm von der Invalidenversicherung gewährt worden seien, eine
gesundheitlich bedingte Leistungsbeeinträchtigung voraussetzten.
4.1.2.
Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, die von Dt. med. D.
ge
stellten Diagnosen hätten allesamt keine Auswirkungen auf die Arbeitsfä
higkeit. Weiter macht die Beklagte geltend, gegenüber der Arbeitslosen
versicherung habe sich der Kläger auf den Standpunkt gestellt, er sei seit
1. August 2011 voll arbeitsfähig. Darauf sei er zu behaften. Auch die Ar
beitslosenversicherung sei von einer Arbeitsfähigkeit des Klägers ausge
gangen.
Dr. med. D.
‚
Dr. med. G.
und
Dr. med. J.
hätten eine psychische Störung mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
verneint. Selbst wenn die von Dr. med. F.
und Dr. med. C.
gestell
ten Diagnosen tatsächlich gegeben gewesen wären, hätten diese nicht zu
einer längerdauernden Arbeitsunfähigkeit geführt. Aus den Beurteilungen
von
Dr. med. D.
‚
Dr. med. G.
und
Dr. med. J.
gehe
eindeutig hervor, dass der Kläger auch bei Vorliegen einer psychischen
Störung bereits weit vor Ende Juli 2011 wieder voll hätte arbeiten können.
Der von der Invalidenversicherung unterstützte Arbeitsversuch sei nicht
wegen einer .krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit durchgeführt worden,
sondern habe zum Ziel gehabt, die Leistungsfähigkeit des Klägers im Ar
beitsmarkt abzuklären.
Nach Ansicht der Beklagten besteht beim Kläger weder eine Krankheit
noch eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit. Deshalb habe er keinen
Anspruch
auf
Krankentaggelder.
Eine
Krankentaggeldversicherung
komme ausschliesslich bei einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit
zum Zuge und nicht bei einer auf krankheitsfremden Gründen basieren
den Arbeitslosigkeit der versicherten Person. Letztere sei, wie im vorlie
genden Fall, von der Arbeitslosenversicherung zu tragen.
4.2.
Gemäss Art. 13.3 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchti
gung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte,
volle oder teilweise Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder Aufgaben
bereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zu
mutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berück
sichtigt.
Die Ausführungen zur Arbeitsunfähigkeit in Art. 13.3 AVB entsprechen der
Definition
von
Art. 6 ATSG.
Somit
ist
unter Arbeitsunfähigkeit nach
Art. 13.3 AVB grundsätzlich dasselbe zu verstehen wie unter der Arbeits
unfähigkeit nach Art. 6 ATSG.

- 21
-
Ob eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ist eine tatsächliche Frage, welche
insbesondere von einem Arzt zu beantworten ist. Zwischen der gesund
heitlichen Beeinträchtigung und der Arbeitsunfähigkeit muss ein Kausal
zusammenhang bestehen (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N. 18
zu Art. 3 ATSG).
4.3.
Im Hinblick auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers ist in ers
ter Linie zu präzisieren, dass der Kläger aus gesundheitlichen Gründen
die Arbeit niederlegte und aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchti
gung seiner Arbeitsfähigkeit einen Taggeldanspruch geltend machte,
lange bevor er seine Arbeitsstelle bei der ehemaligen Arbeitgeberin verlor.
Dass der Kläger weit vor Ende Juli 2011 wieder hätte arbeiten können,
lässt sich
keinem ärztlichen Bericht,
welcher gestützt auf eine vor
Juli 2011 durchgeführte Untersuchung des Klägers verfasst wurde, ent
nehmen.
Aufgrund der Aktenlage ist der Beurteilung von
Dr. med. C.
und.
Dr. med. F.
zu folgen, dass beim Kläger eine psychische Dekompensa
tion zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit führte, welche bis Ende
September 2011 andauerte. Dass psychosoziale Faktoren Auslöser die
ser Dekompensation waren, ändert nichts daran, dass die Gesundheits
beeinträchtigung Krankheitswert aufwies und eine Arbeitsunfähigkeit zur
Folge hatte. Der Beurteilung von Dr. med. F.
folgend, kam es ab Ende
September 2011 zu einer Besserung des Gesundheitszustandes mit einer
sukzessiven Steigerung der Arbeitsfähigkeit. Ab 5. bis 31. Oktober 2011
belief sich die Arbeitsfähigkeit auf 10 ¾, ab 1. November 2011 auf 50 %.
Auch die Invalidenversicherung ging von einer Arbeitsunfähigkeit des Klä
gers von mindestens 50% ab Januar 2011 aus (vgl. RB 1). Im Rahmen
eines von 9. Januar bis 30. März 2012 dauernden Arbeitstrainings zur
Steigerung der Arbeitsfähigkeit wurde mit dem Kläger ein Arbeitspensum
von anfänglich 70% mit einer kontinuierlichen Steigerung auf 100% ver
einbart und durchgeführt (RB 3).
Die Einholung eines zusätzlichen Gutachtens drängt sich gestützt auf die
klare Aktenlage somit nicht auf, und das entsprechende Gesuch (Ziff. 3
der Klage) ist — wie auch das Gesuch um Befragung des Klägers — abzu
weisen.
5.
5.1.
Der Kläger macht gegenüber der Beklagten einen Leistungsanspruch aus
der kollektiven Krankentaggeldversicherung geltend. Er verlangt mit sei
ner Klage die Ausrichtung von 92 Taggeldern ä CHF 188.75 für die Mo

- 22 -
nate
August,
September
und
Oktober
2011
in
der
Höhe
von
CHF 17365.00.
5.2.
Gemäss dem abgeschlossenen Vertrag über die kollektive Krankentag
geläversicherung wird bei einer ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit von
mindestens 25 Prozent nach Ablauf der vertraglich vereinbarten Wartefrist
von 30 Tagen (Versicherungspolice, Art. 14.1 AVB) das versicherte Tag-
geld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit erbracht (Art. 15.6
AVB).
5.3.
Mit Eintritt der ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit am 13. Januar 2011
und nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen entstand ein Taggeldan
spruch des Klägers gegenüber der Beklagten.
Entsprechend der im August und im September 2011 bestehenden voll
ständigen Arbeitsunfähigkeit hat der Kläger einen Anspruch auf Taggeld
zahlungen.
Im Oktober 2011 betrug die Arbeitsunfähigkeit 90 %. Auch für Oktober
2011 besteht ein Taggeldanspruch. Zu berücksichtigen ist, dass sich der
Kläger in diesem Zeitpunkt in keinem Arbeitsverhältnis mehr befand, bei
der Arbeitslosenversicherung angemeldet war und nach Art. 15.7 AVB
und Art. 100 Abs. 2 WG 1. V. m. Art. 73 Abs. 1 des Bundesgesetzes über
die Krankenversicherung fKVG) Arbeitsiosen bei einer Arbeitsunfähigkeit
von mehr als 50 % das volle Kran kentaggeld auszurichten ist.
5.4.
Zusammenfassend ist die (Teil-)klage gutzuheissen und die Beklagte zu
verpflichten,
dem
Kläger
Taggeldleistungen
in
der
Höhe
von
CHF 1 7‘365.00 für die Monate August, September und Oktober 2011
auszurichten.
6.
6.1.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
6.2.
6.2.1.
Eine Parteientschädigung ist nach den allgemeinen Regeln zuzusprechen
(Urteil 4A_194/2010 vom 17. November 2010). Nach Art. 106 Abs. 1 ZPO
werden die Prozesskosten, zu welchen die Parteientschädigung gehört
(Art. 95 Abs. 1 lit. b ZPO), der unterliegenden Partei auferlegt.

- 23
-
6.2.2.
Mit seinem
Klagebegehren beantragt der Klager eine Leistung von
CHF 17365.00. Die Beklagte beantragt die vollstandige Verneinung des
Leistungsanspruchs. Damit obsiegt der Kläger mit seinem Leistungsbe
gehren vollumfänglich.
Ausgehend vom Streitwert von CHF 1T365.00 beläuft sich die Grundent
schädigung auf CHF 4‘454.75 ( 3 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 des Dekrets über die
Entschädigung der Anwälte [Anwaltstarif, AnwT, SAR 291.150]). Unter
Berücksichtigung eines Abzugs von 20 % wegen nicht durchgeführter
Verhandlung (vgl. § 6 Abs. 2 AnwT), eines Zuschlags von 10 % für eine
zusätzliche Rechtsschrift (vgl. § 6 Abs. 3 AnwT), eines Abzugs von 20 ¾
wegen der beschränkten Fragestellung (vgl. 7 Abs. 2 AnwT) zuzüglich
von Pauschalen von 3 % für Auslagen und 8 % für Mehrwertsteuer ergibt
sich eine Parteientschädigung von CHF 3‘568.00,
Das Versicherunysgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Tag-
gelder in der Höhe von CHF 17‘365.00 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung von CHF 3568.00
(inkl. Auslagen und MWSt) zu bezahlen.
Zustellung an
den Kläger (Vertreter, 2-fach)
die Beklagte
die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FI NMA

- 24-
Beschwerde in Zivilsachen
Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht,
kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht in
nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim
Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer
den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent
scheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern
der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismiftel ent
halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur
kunden sind beizulegen (Art. 72 if. des Bundesgesetzes über das Bun
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).
Aarau, 28. Mai 2013
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Dier,j€tin:
Die Gerichtsschreiberin:
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Pls
Sikyt f
ti
I‘
1
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