finma_versicherungsrecht · 20100216_i_ti_o_01 · 2010-02-16 · it
16. Februar 2010 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
ti
Incarto n.
36.2009.164
IR/lb
16 febbraio 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano RanzanicI
vista la petizione del 4 settembre 2009 di
XXX
contro
CSS Assicurazione SA Sede centrale Diritto & Compliance,
6002 Luzern
in materia di assicurazione contro le malattie
considerato,
in fatto
A. XXX, nata nel 1954, è stata assunta, mediante incarico, dal
Comune di
a partire dal 13 settembre 2004, quale
ausiliaria nella pulizia delle quattro sezioni della scuola
dell'infanzia
comunale.
L'incarico,
esteso
all'intero
anno
scolastico, prevede un impegno di 10 ore settimanali durante i
giorni feriali dalle ore 16.00 alle ore 18.00 ed una remunerazione
oraria di CHF 23.20 comprensiva delle vacanze e della quota
parte di tredicesima. Quale collaboratrice stipendiata del
Comune XXX è assicurata per la perdita di salario dovuta a
malattia mediante assicurazione collettiva d'indennità giornaliera
retta dalla LCA e sottoscritta dal datore di lavoro presso la qui
convenuta CSS dal 1 ottobre 2002. I termini del contratto
prevedono una copertura deir80% dello stipendio con un
differimento di 7 giorni.
B. Dal 23 giugno 2008 XXX è inabile al lavoro. Il curante dott.
di
, specialista FMH in medicina interna, ha

Il giudice delegato del
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
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16 febbraio 2010
attestato a due riprese nel corso delle fasi iniziali della malattia
l'impossibilità dell'assicurata di riprendere il lavoro (doc. 11). A
fronte del perdurare della situazione, il 5 agosto 2008, CSS - a
firma
"Specialista Indennità giornaliere Ticino" - ha
chiesto al curante un rapporto medico dettagliato (doc. 12). Agli
atti dell'assicuratore (doc. 13) è consegnato il certificato medico
8 luglio 2008 del dott.
, specialista FMH in neurochirurgia,
redatto all'attenzione del collega
e nel quale si attesta
che la signora XXX presenta "da molti mesi dolori lombari
irradianti alla gamba dx lungo la fascia posterolateral ... fino al
collo del piede, dolori prevalentemente stesa, quindi notturni ...
palpazione dolente diffusa del racfiide lombare e dolenza diffusa
della muscolatura ...La RM conferma la presenza di una listesi
grado I in L5/S1 con un'importante discopatia ... un'irritazione
intermittente L5, eventualmente S1, è senz'altro possibile". Con
lettera 21 luglio 2008 il dott.
ha nuovamente scritto
al
segnalando di avere rivisto la paziente dopo avere
provveduto per un "radiogramma lombare ap laterale e
funzionale ... situazione invariata (i) ... i fastidi aumentano sotto
sforzo ... la RM conferma una listesi L5/S1 grado l-ll con
un'importante
discopatia" con indicazione di complicanze
possibili in caso di intervento chirurgico.
Il 13 agosto 2008 l'assicuratore, a firma della "Specialista
Indennità giornaliera Ticino"
, ha convocato per il giorno
successivo - ossia il 14 agosto 2008 alle ore 13.00 - l'attrice
presso non meglio precisata "
", imponendole di
portare con se gli atti medici necessari e (la richiesta evidenzia in
grassetto l'esigenza) la "carta d'identità/passaporto" (quasi a
temere, senza ragione alcuna, che terzi possano presentarsi in
luogo e vece della persona convocata). Pure ih grassetto la
minaccia, indubbiamente severa per persona con difficoltà
economiche, di vedersi addebitare i costi delle visite mediche
"alle quali non dovesse presentarsi all'orario oppure ctie non
saranno
annullate
(con
relativa
giustificazione)
tempestivamente".
Questo
giudice
deve
qui,
sin
d'ora,
stigmatizzare questo tipo di atteggiamento. Convocazioni spedite
il giorno prima per il giorno successivo, all'ora dei pasti, senza
preventivo contatto con l'assicurato, munite di minaccia di carico
delle spese sono assolutamente
inaccettabili. Soprattutto
siccome spedite per posta normale, senza preventivamente
accertare la presenza o meno della persona interessata o sua
assenza per vacanza (il 14 agosto ipotesi non cosi peregrina!) o
malattia. Sia come sia in concreto la visita al "
"è
stata rinviata da CSS (sempre da parte della medesima
±ì

Il giudice delegato del
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Issicu^lìoni'°""' ' " "
3 6 . 2 0 0 9 . 1 6 4
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impiegata) al successivo 26 agosto 2008. Il generalista dott.
della struttura interpellata dall'assicuratore ha ritenuto -
nonostante il parere di uno specialista neurologo e delle
risultanze delle RM - la signora XXX abile al 100% con la
precisazione che "non ritengo giustificata una incapacità nella
professione (sic!) abituale di donna addetta alle pulizie" (il
concetto di professione dovendo comunque essere diverso da
quello di mestiere, e l'apostrofo imponendosi in caso di
un'incapacità).
Il 1 settembre 2008 CSS ha imposto a XXX "da subito in forma
completa" di riprendere
l'attività
lavorativa
chiedendo la
trasmissione del certificato medico di fine malattia, ciò sulla
scorta del dire del dott.
.
A tale scritto il medico curante della signora XXX ha
prontamente reagito con lettera del 2 settembre 2008 trasmessa
per raccomandata ma non consegnata nel dossier prodotto
dall'assicuratore, circostanza questa che va stigmatizzata in
questa sede. L'assicuratore deve sempre produrre al Tribunale
l'incarto completo, a prescindere dalla documentazione già
prodotta dalla controparte. Nella sua presa di posizione il dott.
conferma che "la paziente è inabile al lavoro al 100% dal
23 giugno 2008 per una lombalgie con sindrome radicolare L5
destra ... documentato da una RMN e da due valutazioni
neuroctìirurgictie ...la sintomatologia è in chiara relazione con
una spondilolistesi di I - Il grado con restringimento foraminale
bilateralmente a livello dei corpi vertebrali L5-S1 ... tuttora
presente e invariata" nonostante i medicamenti. Il
ha
inoltre segnalato, il 10 settembre 2009, un'ulteriore patologia
coinvolgente il piede destro con deficit motorio non riscontrato in
precedenza e previsione di nuova RMN (doc. 20).
Il 9 settembre 2008 la signora XXX si è affidata all'avv. ZZZZZZ
ZZZ, moglie del
e libera professionista presso lo studio
dell'avv. Dott.
di
.
A fronte di uno scritto della legale (doc. M, non consegnato agli
atti dell'assicuratore) ed a fronte delle valutazioni mediche del
dott.
, CSS, in luogo e vece di far capo a specialisti nel
settore medico interessato, ha nuovamente interpellato la
struttura "
" precedentemente interpellata (scritto 11
settembre 2008, doc. 21) ed il dott.
, FMH in medicina
generale,
segnalando
un
decorso
sfavorevole
ed
un'amplificazione della sintomatologia dolorosa, dopo esame
ii

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delle lastre a sua disposizione e "dopo riflessione" ha indicato di
non condividere l'incapacità della signora XXX "... a lungo
termine" ritenendo esigibile una ripresa lavorativa (dopo avere
ritenuto nel suo primo certificato una abilità completa, da subito
nella sua "professione" di donna delle pulizie) "al 50% a partire
dal 1 ottobre 2008 ed al 100%> dal 1 novembre 2008" (doc. 23).
C. Sulla scorta delle valutazioni mediche di esperti in materia (dott.
e
) contraddette dal dott.
della
,
medico generico FMH, l'assicuratore ha deciso di affidare una
valutazione al dott.
di
, ciò il 3 ottobre 2008, e
dopo avere comunicato all'attrice l'obbligo di riprendere al 50%
la sua attività dal 1 ottobre ed al 100% dal 1 novembre come
indicato dal dott.
(doc. P, scritto 24 settembre 2008,
assente negli atti dell'assicuratore). Prima ancora dell'esame
richiesto al dott.
la signora XXX ha prodotto un nuovo
certificato medico del dott.
(doc. Q, documento non
prodotto nel dossier dell'assicuratore) da cui si desume la
conferma delle precedenti valutazioni ed ancora il rilievo che "In
seguito ad una RX lombare che ... aveva evidenziato, oltre alla
listesi di 1° e 2° L5/S1 anche una illisi istmica bilaterale ... rifatto
una RM lombare che ha confermato questa situazione con una
grave discopatia e stenosi foraminale accentuata a dx di L5 ..."
Il professionista ne deduce come la "paziente non possa essere
giudicata abile al lavoro in attività con un'ergonomia sfavorevole
... chinata a lungo o chinarsi ripetutamente
sotto carico ...
Tuttavia in attività con facenti con una buona ergonomia
...
alternare ... movimento e posizioni statiche senza .. .flessioni, la
capacità lavorativa ... é decisamente più elevata"{doc. Q).
Il dott.
ha redatto il 12 ottobre 2008 il suo referto medico
(doc. T) da cui risulta, dopo un esame personale del 10 ottobre
2008, e dopo disamina specifica e dettagliata, come la signora
XXX fosse da "sottoporre ... anche a visita medico fiduciaria
psichiatrica". Per quanto attiene invece la capacità lavorativa il
professionista ha indicato piena capacità in una attività, ad atta
allo stato di salute, da subito, e con un rendimento pieno. La
capacità nell'ultima attività svolta sarebbe limitata. Infatti "dal lato
strettamente reumatologico, al momento attuale, da subito, abile
al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale, ma con
una diminuzione del rendimento del 60%" con possibile aumento
al 50% dopo una riabilitazione di 2 settimane. Il professionista
indica poi che la diminuzione è da applicare anche "qualora
l'assicurata esercitasse il lavoro di ausiliaria soltanto a tempo
ii

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parziale". Quale casalinga la resa è stata valutata diminuita del
25% prima della riabilitazione e del 20% dopo la riabilitazione.
Il 17 ottobre 2008 CSS ha, con uno scritto la cui forma ed il
rispetto per l'assicurata appaiono più che discutibili, invitato la
signora XXX ad inoltrare una domanda di prestazioni Al ed a
fissare un appuntamento per una cura riabilitativa (doc. U). A
tale scritto ha fatto seguito secca risposta della patrocinatrice
dell'attrice
che
ha
stigmatizzato
il
modo
dì
procedere
dell'assicuratore chiedendo di volere "... esplicitare in quali
occasioni ella (XXX n.d.r.) avrebbe trasgredito alle vostre
prescrizioni visto che si è sempre attenuata quanto le avete
chiesto ...". Da notare poi come l'assicuratore malattia di XXX ha
negato (doc. Bl) la necessità del soggiorno in ambiente
ospedaliero per una riabilitazione con il che per l'attrice la
confusione è stata completa. La signora XXX ha comunque
prodotto adeguata documentazione attestante lo svolgimento di
massaggi e terapie atte a lenire il suo dolore ed a migliorare il
suo stato fisico (doc. DI e relativi annessi).
Successivamente alla valutazione fiduciaria del dott.
, ed
alla luce di quanto da questi evidenziato nel suo rapporto in
particolare a pagina 7 nelle prime righe, CSS ha scelto
liberamente e quindi interpellato, il 10 novembre 2008, la dott
\, medico psichiatra e psicoterapeuta FMH chiedendo alla
stessa una verifica della capacità lavorativa (doc. 26). La
specialista, dopo avere visitato il 18 novembre 2008 la signora
XXX, ha redatto il 22 novembre 2008 il suo rapporto (doc. 27)
dove, dopo esame dettagliato ed esposizione dell'anamnesi
familiare,
socio
professionale,
dopo
valutazione
degli
antecedenti
psico-patologici
e somatici, nonché dopo la
valutazione delle lamentele soggettive e dello status psichico, ha
diagnosticato una distimia "che corrisponde ad uno stato
depressivo cronico d'umore, d'intensità medio-lieve con sbalzi
d'umore repentini ... Forzarla a riprendere ii lavoro in queste
condizioni psico-fisiche non fa che aggravare sia gli aspetti
depressivo-distimici che ortopedici e lo sconsiglio vivamente"
ipotizzando cure riabilitative. La psichiatra ha indicato il
sussistere di una inabilità lavorativa del 50% per problemi
psichiatrici unicamente, ciò per almeno 3 mesi e con verifica
dell'esito delle cure intraprese.
D. Dopo queste valutazioni CSS ha continuato il versamento delle
prestazioni di indennità giornaliera sino al 30 settembre 2009
non senza una fitta corrispondenza e puntuali verifiche operate
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Il giudice delegato del
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dall'assicuratore come il corposo incartamento lascia ben
vedere. Più specificatamente il 7 luglio 2009 l'assicuratore ha
preannunciato all'assicurata la cessazione del versamento delle
indennità e ciò sulla base della visita specialistica 10.10 2008
(ossia di quasi 1 anno prima!) evidenziando le cure fisiatriche
beneficiate, l'impossibilità di conseguire nuovamente nella sua
attività di addetta alle pulizie un rendimento pieno "a lungo
termine" ed evidenziando che le sarà "per contro ... possibile
lavorare al 100%) nell'ambito di altra attività, meno impegnativa o
mediamente impegnativa", imponendo così all'assicurata la
ricerca di un lavoro adeguato (senza specificare quale e senza
operare un calcolo dell'invalidità residua). CSS ha indicato di
volere versare indennità sino al massimo al 7 ottobre 2009, ciò
senza
ulteriormente
considerare
l'aspetto
psichiatrico del
problema di salute dell'assicurata.
In data 4 settembre 2009 XXX, tramite la sua legale, ha inoltrato
una petizione a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni -
assortita dalla richiesta di assistenza giudiziaria - accompagnata
da una mole notevole di documenti e significativa di un impegno
non indifferente, ciò che - come si vedrà in corso di motivazione
- deve essere debitamente tenuto in considerazione per la
fissazione di adeguate ripetibili in favore della parte vincente in
causa.
Dopo avere rievocato i fatti in dettaglio nella minuziosa petizione
la
patrocinatrice
dell'attrice
contesta
puntualmente
le
considerazioni, le valutazioni, le procedure e gli atteggiamenti di
CSS con argomenti che, laddove necessario, saranno ripresi in
corso di motivazione. XXX conclude il suo allegato postulando la
continuazione del versamento delle indennità dovute fino al
termine dell'inabilità rispettivamente sino all'esaurimento delle
indennità dovute, con protesta di spese e ripetibili.
Dal canto suo CSS inizialmente ha chiesto una proroga del
termine per l'inoltro dell'allegato di risposta sulla quale il giudice
delegato ha preso posizione nei seguenti termini:
(...)
... fio ricevuto la vostra generica, inconsistente, insufficiente ed
immotivata richiesta di proroga. Adducete generici motivi di ordine
medico ed amministrativi che non vengono specificati. Dal profilo
medico se il caso imponeva accertamenti questi dovevano essere ben
posti prima. Per quanto si desume dagli atti infatti la vostra presa di
posizione 7 luglio, mediante la quale fissate alla signora XXX il
termine del 0y.10.200g per il versamento dell'indennità, si basa su
un rapporto del Dr.
del precedente 12.10.2008.
ti

Il giudice delegato del
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Ne devo dedurre che non vi sono stati ulteriori approfondimenti
medici dopo quella data.
A prescindere da ciò neppure le pretese necessità amministrative
vengono specificate.
Per verificare una vostra istanza di proroga del termine occorre che
riformuliate la richiesta specificando quali esattamente sono gli
accertamenti medici che intendete eseguire, presso quali specialisti,
quando questi specialisti sono stati interpellati dopo la ricezione
della petizione della signora XXX. Dovete inoltre specificare in cosa
consistano - per un'amministrazione come la vostra! - le difficoltà
amministrative che paventate. (...)" (doc. IV)
L'assicuratore ha quindi fatto pervenire uno scritto privo di
consistenza
e
denotante
poca
attenzione
al
merito
dell'incartamento in questione cui il giudice delegato ha reagito
con scritto del 28 settembre con cui ha richiamato CSS ai suoi
doveri segnalando che la pretesa nuova patologia evocata nella
petizione era nota all'assicuratore ormai da mesi e come un
nuovo approfondimento medico non era stato non solo eseguito
al momento della presa di posizione contestata con la petizione
ma nemmeno dopo ricevuta la petizione.
Solo il 15 ottobre 2009 l'assicuratore ha fatto pervenire la
risposta di causa con cui postula la reiezione della petizione e
ciò sulla scorta di una valutazione, del 9 ottobre 2009, svolta dal
dott.
che indica una capacità lavorativa piena ma con
rendimento ridotto la 40% nell'attività usuale ed una abilità
lavorativa al 100% in attività confacente. CSS si è ben guardata,
ancora
una
volta,
dal
verificare
il
tasso
di
invalidità
dell'assicurata e l'eventuale diritto ad una rendita postulando
semplicemente la reiezione della petizione (doc. XI).
Il Giudice delegato ha trasmesso la risposta di causa all'attrice
per l'esercizio dei suoi diritti processuali ed ha invitato CSS a
verificare se non sia stato "effettuato un calcolo dell'invalidità
della signora XXX alla luce delle conclusioni cui è giunto il dott.
Come evidenziato, nelle more del termine per l'inoltro della
risposta di causa, il 1 ottobre 2009, CSS ha chiesto al dott.
di volere verificare la situazione medica della signora
XXX (doc. 47/6) ed il medesimo giorno la signora XXX è stata
convocata dall'assicuratore presso il medico incaricato. Dopo la
visita del 9 ottobre 2009 il professionista ha redatto il suo
rapporto (doc. 48) da cui si desume sostanzialmente - dopo un
approfondito esame sia del caso (con riassunto degli interventi
medici succedutisi nel tempo) sia dello status medico della
paziente - che:
ii

Il giudice delegato del
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(...)
^.
... sappiamo della presenza di una spondilolistesi su spondilosi di L5
su Si con restringimento foraminale bilaterale, bulging discali in L3-
L5 con spondilartrosi multisegmentali associate, delineatesi agli
esami radiologici già a disposizione il 10.10.2008; permangono
assenti deficit lomboradicolari; sebbene agli atti sia stato
documentato nel frattempo un programma di ginnastica attiva, la
muscolatura specialmente del corsetto addominale e paraspinale
lombare, permane decondizionata in assicurata che rispetto alla
visita precedente è ulteriormente aumentata di peso di ben 6 kg,
aspetto che sicuramente contribuisce ad un maggior carico del
passaggio lombosacrale. (...)" (doc. 48pag. 10/11)
La signora XXX, come rammenta il medico, lamenta dolori alle
ginocchia con fregamento femore patellare, il professionista
osserva ancora come:
(...)
... dal certificato medico del medico curante del 27.7.2009, risulta
una nuova patologia con dolori al ginocchio sinistro su gonartrosi,
tendinite della zampa
d'oca,
dolori capsulari posteriori e
raccorciamento
muscolare,
sintomi
che portavano
ad
un
accertamento tramite risonanza magnetica al ginocchio sinistro il
20.7.2009, che evidenziava una fissurazione definita complessa al
menisco mediale ed una piccola fessura anche al corno anteriore del
menisco laterale, senza danni rilevanti alla cartilagine dei 3
compartimenti articolari ma con assottigliamento cartilagineo nel
compartimento
mediale;...l'origine di .tali dolori non mi è
definitivamente chiara; bisogna anche notare che l'assicurata
presenta un reumatismo delle parti molli, un po' meno pronunciato
rispetto alla visita precedente allorché si poteva diagnosticare una
sindrome fibromialgica generalizzata, ora si può piuttosto parlare di
una tendenza fibromialgica, in quanto sono presenti 9 su 18 punti
fibromialgici positivi ripartiti simmetricamente alla parte superiore
ed inferiore del corpo.(...)" (doc. 48pag. 11)
Il professionista ha quindi segnalato una leggera diminuzione
della sintomatologia algica ma la presenza del problema al
ginocchio esaminato. Il doti
ha posto la diagnosi di
"sindrome lombospondilogena cronica prevalentemente a destra
in spondilolistesi su spondilolisi di L5 su SI, con restringimento
foraminale bilaterale, alterazioni degenerative plurisegmentali del
rachide lombare (bulging discale L3-L5 con spondilartrosi
multisegmentali), disturbi statici del rachide, decondizionamento
muscolare,
tendenza
fibromialgica,
poliartrosi
delle
dita,
incipiente gonartrosi a sinistra con lesioni meniscali laterali e
mediali, minimo deficit flessorio, obesità (peso 76 kg / statura
143 cm)."
Nelle sue conclusioni il professionista ha indicato una capacità
lavorativa piena (al 100%) in un'attività confacente mentre una
capacità ridotta viene riconosciuta alla paziente nella sua qualità
ii

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di ausiliaria di pulizie, come meglio specificato a pagina 11
ultimo paragrafo e pagina 12 primo paragrafo (doc. 48).
F. L'attrice ha fatto pervenire al Giudice delegato un certificato
medico del dott.
(doc. U2) relativo al problema al
ginocchio. Il 15 ottobre 2009 il dott.
, così incaricato
dall'assicuratore, ha preso posizione in merito allo stesso ed ha
ribadito le sue valutazioni (doc. .50). Nelle sue osservazioni 9
novembre 2009 XXX (doc. XXIII) contesta le conclusioni cui è
pervenuto il dott.
siccome confutate dalle valutazioni del
dott.
. L'assicurata
ha
ulteriormente
prodotto
un
certificato 10 novembre 2009 del dott.
(doc.
XXVI/bis) che attesta la gonalgia sinistra in presenza di fessura
complessa del menisco mediale, gonartrosi compartimento
femoro-tibiale mediale, condropatia rotulea, poliartrosi delle dita
con nodulosi di Heberden, oltre alla sindrome lombovertebrale
cronica recidivante in presenza di spondilolistesi di grado l-ll
L5/S1, periatropatia scapolare della spalla destra con possibile
rottura del sovraspinato. Il medico rileva come XXX non
potrebbe eseguire il suo lavoro, in attività confacente potrebbe
eseguire parzialmente un'attività in cui non usi troppo le mani,
cambi frequentemente posizioni da seduta in piedi (ogni 30-45
minuti), eviti di portare pesi superiori a 10 kg., eviti di lavorare in
posizioni non ergonomiche del rachide, eviti di camminare su
terreni dissestati, salire o scendere scale.
G. Le parti sono state convocate il 18 novembre 2009 per una
discussione di causa. In occasione della stessa, alla luce della
complessità e molteplicità delle patologie presentate dall'attrice,
il giudice - dopo lunga discussione tra le parti e con le parti - ha
ottenuto l'impegno dell'assicuratore a produrre "una ipotesi di
calcolo dell'invalidità residua che comporti l'indicazione di un
salario statistico ottenibile dalla sig.ra ... al 100%) e che
contempli la riduzione dello stesso come a nota giurisprudenza
federale ... fino al 25%o". Il giudice ha poi indicato alle parti, che
hanno condiviso tale modo di procedere, la volontà di
interpellare la dott.
al fine di determinare lo stato
psichico dell'assicurata non più accertato da CSS nonostante le
indicazioni della stessa dott.
contenute nel rapporto del
22 novembre 2008. Ciò per verificare il sussistere di una inabilità
lavorativa dovuta a cause psichiche con verifica dell'incidenza
della
stessa
e per accertare
se
l'eventuale
sussistere
dell'inabilità per cause psichiche sia riferibile anche ad un'attività
confacente alla situazione fisica della signora.
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Il giudice si è inoltre impegnato ad interpellare il dott.
in
merito al certificato del 10 novembre 2009. Le parti hanno
convenuto che l'eventuale compresenza di una incapacità
lavorativa di tipo fisico (sia per problemi reumatologici che per i
problemi al ginocchio ed alla spalla) che per problemi psichici,
laddove necessario, sarebbe stata fatta valutare, eventualmente,
da un medico terzo.
Lo stesso giorno (doc. XXX) al dottor
è stato trasmesso
lo scritto seguente:
Per completezza dell'informazione le faccio ulteriormente pervenire i
rapporti allestiti dal dott.
(doc. S e doc. 48) e le chiedo
cortesemente - come convenuto con le parti in occasione dell'udienza
odierna - di volere indicare se le patologie da lei segnalate nel
certificato 10 novembre scorso inabilitino la capacità lavorativa
della sig.ra XXX, sia nella sua attività di donna delle pulizie a ore
presso il Comune di
, sia in una attività leggera confacente
al suo stato fisico.
Le chiedo inoltre se ritiene che le patologie da lei evidenziate siano
già state adeguatamente contemplate e ritenute dal dott.
nei rapporti annessi o se ritiene invece che si tratti di patologie non
adeguatamente valutate 0 aventi maggiore
(rispettivamente
minore) incidenza nella valutazione della capacità lavorativa della
sig.ra XXX sia per quanto attiene l'attività svolta di donna delle
pulizie che per quanto riguarda un'attività leggera confacente alle
patologie reumatologiche ritenute.
Se fosse necessario le sarei grato per una ulteriore visita di
approfondimento con l'assicurata. (...)' (doc. XXX)
D'altra parte alla dott.
è stato chiesto (doc. XXIX):
(...)
Il 22 novembre 2008 Lei ha trasmesso a CSS Assicurazioni una
valutazione psichiatrica effettuata in favore della signora XXX,
1954,
. La sig.ra XXX, già donna delle pulizie presso il
Comune di
, è inabile al lavoro dal 23 giugno 2008.
Presentando una patologia fisiatrica indagata dal dott.
,
reumatologo, il professionista ha indicato la necessità di una visita
psichiatrica. In tale ambito l'assicuratore le aveva chiesto una
indagine specialistica il 10.11.2008 (doc. 26).
Per semplicità annetto il suo rapporto (doc. 27) che è stato prodotto
al Tribunale nell'ambito di una vertenza che oppone la sig.ra XXX a
CSS.
D'intesa con le parti si è convenuto di ulteriormente interpellarla
alfine di verificare l'evoluzione della patologia psichica da Lei
accertata lo scorso anno.
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È importante per noi oggi sapere se vi sia stato un recupero della
salute con incidenza sull'incapacità lavorativa, se vi sia stata
remissione completa della patologia o se gli aspetti depressivi da Lei
riscontrati allora siano ancora oggi presenti. È di rilievo anche
accertare, se ancora esistenti problemi psichici, la loro specifica
incidenza sulla capacità lavorativa dell'assicurata sia nell'ambito
dell'attività svolta di donna delle pulizie che in un'attività confacente
allo stato reumatologico della paziente (attività leggera con ridotta
capacità di sollevamento di pesi medi e con ridotta capacità di
manipolazione di oggetti ed attrezzi pesanti rispettivamente leggeri,
nonché con ridotta capacità di rotazione e di mantenimento della
posizione eretta e piegata in avanti ed ancora con ridotta possibilità
di camminare per lunghi tragitti e presentante solo parziale
equilibrio).
Le sarei quindi grato se potesse ulteriormente convocare la sig.ra
XXX ed operare una verifica nel senso esposto trasmettendo al
Tribunale un suo rapporto scritto. (...)" (doc. XXIX)
La dott.
ha chiesto la trasmissione di tutta una serie di
accertamenti medici eseguiti dal curante, dal perito di CSS e dai
dott.
e
, atti che le sono stati trasmessi (doc.
XXXIII). Il 4 dicembre 2009 la professionista, già medico di
fiducia nella medesima causa dell'assicuratore, interpellata con il
consenso della signora XXX, ha trasmesso il suo rapporto
peritale, specifico, dettagliato e minuzioso dal quale si può
ritenere (a pagina 7) il seguente status psichico:
(...)
Complessivamente ben disposta al colloquio, senza reticenze né
tendenze
simulativo-dissimulative,
emotivamente
piuttosto
controllata.
Scoppia a piangere non appena iniziamo a parlare, sconsolata.
(...)
L'ideazione è impregnata di sentimento di colpa, disistima con
sentimento di fallimento e di incomprensione per quanto sta
vivendo; delusione di sé e degli altri, in quanto non se ne viene a
capo di nulla, malgrado le sue difficoltà e amputazione legate allo
stato di salute, che è - secondo lei - gravemente compromesso con
dolori cronici, che le impediscono di svolgere anche una vita
normale di casalinga, facendola sentire inutile, dipendente e avvilita
dalle menomazioni fisiche legate alla malattia. Pur essendo in
trattamento da oltre un anno, non migliora affatto (vedasi diagnosi
reumatologiche). (...)" (doc. XXXVI)
La psichiatra ritiene quindi un disturbo di adattamento con
reazione depressiva prolungata, difficoltà di adattamento ad una
nuova fase di vita con perdita delle capacità psico-fisiche e
psico-sociali legate alla malattia cronica. Dall'ultima valutazione
di un anno prima la dott.
ha constatato un notevole
peggioramento del quadro psicopatologico, nel senso di una
evoluzione
depressiva
conclamata,
già
intravista
l'anno
precedente che "nel corso di quest'anno è peggiorata, con
franca sintomatologia depressiva, che mi risulta cronicizzata". La
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Incarto n.
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Sezioni'°""' ' " "
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mancata guarigione dalle patologie fisiche, ha, per la specialista,
provocato un'e­voluzione depressiva significativa a tal punto che
la psichiatra considera compromessa la capacità lavorativa in
maniera
totale, ossia
al
100%,
in
qualsivoglia
lavoro.
L'evoluzione
depressiva
si
innesta,
per
l'esperta,
su
menomazioni fisiche legate ai dolori cronici e sulle "... svariate
valutazioni mediche ed incomprensioni subentrate nell'arco di
quest'anno, in quanto l'assicurata viene dichiarata parzialmente
abile al lavoro in un'attività confacente alla sua situazione e non
meglio precisata
...l'assicurata (è messa n.d.r.) ... in una
situazione psico­emotiva e psico­fisica senza vie d'uscita" infatti
da un lato vengono riconosciute le patologie fisiche di cui XXX
soffre e la loro gravità ma d'altro canto si ipotizza una attività
lavorativa. Per la dott.
ne consegue che "essendo
l'essere
umano
un'unità
bio­psico­sociale,
avviene
inevitabilmente, visto quanto da me descritto sopra, uno
scompenso depressivo, che si innesta su quello che ho descritto
e il quale non può che peggiorare e cronicizzarsi nel tempo. La
problematica reumatologica è cronicizzata ed inguaribile, non
può che peggiorare con il tempo, con un'evoluzione dunque
infausta. L'integrità fisica dell'assicurata è compromessa in
maniera duratura, la situazione economica e psicosociale della
famiglia risulta pure minacciata di deterioramento. Non credo
che
le
cure psichiatriche
possano
cambiare
il
quadro
psicopatologico, visto il terreno di fragilità complessiva; fisica,
psichica e psico­sociale".
La
psichiatra
evidenzia
poi
come
la
paziente
assuma
psicofarmaci prescrittigli dal medico curante, cure che non hanno
purtroppo sortito effetti positivi se non quello di evitare un
peggioramento della situazione. La psichiatra fiduciaria dell'as­
sicuratore osserva poi come:
(...)
L'evoluzione depressiva compromette la capacità lavorativa di
questa assicurata nella misura completa, con un'evoluzione infausta,
visto che il terreno dell'innesto dell'evoluzione depressiva non può
essere sostanzialmente modificato. (...)" (doc. XXXVI, pag. 9)
La dott
, a pagina 10 del suo rapporto, ribadisce quindi
che l'assicurata è inabile al lavoro al 100% in maniera duratura
in ogni attività mentre per l'attività di casalinga vede un'attività
residua del 30%.
H. Dal canto suo il dott.
ha fatto pervenire le sue
considerazioni il 17 dicembre 2009 indicando di avere convocato
la paziente per una nuova valutazione e come le patologie
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Il giudice delegato del
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inabilitino la signora XXX nel suo lavoro di donna di pulizia. Le
patologie da lui evidenziate sono state valutate dal dott.
"salvo la periartropatia della spalla dx con possibile rottura del
tendine sovraspinato che ho avuto modo di verificare tramite
un'ecografia in data 09.11.'09 ... problematica (che) incide
almeno in parte sulla capacità lavorativa della paziente in quanto
... riduce la possibilità di lavorare con il braccio a livello o sopra
l'orizzontale ... (è) inabile nel suo lavoro di donna di pulizia
mentre risulta abile almeno in misura parziale in lavoro adatto in
cui usi poco le mani ... cambi frequentemente posizioni da
seduta ad in piedi (ogni 30-45 minuti), eviti di portare pesi
superiori ai 10 kg, eviti... posizioni non ergonomiche del rachide
... eviti di camminare su terreni dissestati, salire o scendere
scale, eviti lavori con il braccio dx (dominante) vicino o sopra
l'orizzonte".
Con scritto 22 dicembre 2009 CSS ha preso posizione in merito
alle emergenze istruttorie appena citate, e ciò dopo avere
interpellato - con una Interne Mitteilung - la sua dipendente dott.
, specialista in medicina interna. La dott.
, di
lingua madre tedesca e che si è pure espressa in lingua tedesca,
sembra avere capito i termini della problematica in questione e,
nella sua nota 17 dicembre 2009 alla giurista dell'assicuratore,
evidenzia come:
(...)
Der Psychostatus („status psichico") ist in diesem Gutachten
ausserordentlich kurz gehalten. Er enthält keine Hinweise auf eine
genuine psychische Störung. So steht beispielsweise: „parla
volentieri et senza reticenze." Allein dies spricht klar gegen eine
depressive Episode im Sinne der Codierung F32.S oder F.33.X nach
ICDio. Ebenfalls kein Zeichen einer Depression ist das von Sorgen
un Kümmernissen um die Zukunft und die Gesundheit geprägte
Denken. Depressive sind gerade nicht in der Lage, sich um ihre
Zukunft zu kümmern. (...)" (doc. 53)
L'esperta di medicina interna, che non ha neppure visto la
paziente, non contesta i disturbi somatoforms La dipendente di
CSS discute poi il lavoro della dott.
a pagina 3 del suo
rapporto interno considerando le argomentazioni contraddittorie
e si chiede, alla luce delle motivazioni della valutazione peritale,
per quale motivo gli antidepressivi non funzionerebbero. Le
considerazioni della dott.
sono state riassunte dalla
giurista nello scritto 22 dicembre 2009, noto alle parti ed al quale
può qui essere fatto riferimento, secondo cui la psichiatra
sarebbe stata più dettagliata nell'esporre lo stato psichico nella
valutazione 22 novembre 2008, e, dal momento che la paziente
"parlava volentieri e senza reticenze", non potrebbe essere
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Il giudice delegato del
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diagnosticato un episodio di depressione. XXX non sarebbe
apparsa, nel corso della prima valutazione, vittima dei propri
dolori ma principalmente di distimia. CSS rileva poi come nella
valutazione del 4 dicembre 2009 la dott.
sia più
approfondita nel suo esame e dia più spazio all'anamnesi sociale
e professionale. L'assicuratore, dopo avere riassunto (invero in
maniera lacunosa) il contenuto della valutazione della psichiatra,
evidenzia come risulti "non solo ad un medico, ma anche ad un
profano
che,
incomprensibilmente,
l'anamnesi
sociale
e
professionale e lo stato psichico nella recente valutazione ...
siano molto più estesi ...la Dr.
considera fattori
reumatologici, anziché unicamente fattori psichiatrici. Ciò non le
compete. Pure impertinenti sono le considerazioni... relative alla
situazione
socioeconomica.
...
La
valutazione
presenta
argomenti contraddittori anche in merito alle terapie (poiché) ...
le terapie prescritte
... non portano ad un miglioramento, ma
avrebbero impedito un peggioramento ... sorprende che la
specialista
non
ritenga
indicata
alcuna
cura,
alcun
provvedimento specialistico ... Mal si vede ... (come) ... "non vi
possa essere alcun miglioramento". La perizia sarebbe quindi
errata siccome più approfondita e poiché le cure prestate
anziché guarire evitano un peggioramento. CSS ha contestato il
lavoro svolto dalla sua stessa perita, scelta appena un anno
prima nell'ambito del medesimo caso, quando veniva "rilevato
uno stato normale"{ìorse per CSS,un'inabilità lavorativa al 50%
per motivi psichici è uno "stato normale") ed osserva come la
dott.
abbia reperito i motivi della sua diagnosi in fattori
"estranei al proprio settore specifico". Per quanto attiene
all'inabilità lavorativa CSS contesta le conclusioni della psichiatra
e si affida alle valutazioni del suo medico interno (del settore
TVMGD), che non ha visto la signora XXX e che ritiene l'inabilità
non superiore al 20% con possibilità di cura con terapia
farmacologica e psicoterapia. Ulteriore punto di forza delle tesi
dell'assicuratore è che "... se effettivamente vi era una patologia
psichiatrica di tale entità, anche il dr.
la rilevava". In data
5 gennaio 2010 CSS ha trasmesso il rapporto della Dott.
sottoscritto dalla stessa (doc. XLII che accompagna il doc. 54).
Questo giudice non può qui omettere di rilevare come i testi dei
doc 54 e 53 sono uguali ma la data cambia, dal 17 dicembre
2009 del doc. 53 al 16 dicembre del doc. 54 ciò che lascia
quantomeno perplessi sulla gestione di questo documento
perlomeno.
Dal canto suo, con puntuali osservazioni (doc. XLV del 20
gennaio 2010), la patrocinatrice della signora XXX ha contestato
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I giudice delegato del
Incarto n.
I;'S'.i?nr"''""
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assicurazioni
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le osservazioni dell'assicuratore, ha evidenziato come la dott.
sarebbe medico esperto in medicina interna ed ha
prodotto un estratto del sito della FMH. Basti qui il rilievo che,
per la fattispecie in discussione, la dott.
non ha visto la
paziente, non é una psichiatra e ha agito quale medico interno di
CSS. In replica CSS (doc. XLVII del 22 gennaio 2010) ha
ribadito la sua posizione. Le parti si sono ancora espresse in
merito alle competenze della consulente interna di CSS con
scritti del 29 gennaio 2010 (doc. XLIX e L).
Non sono state acquisite ulteriori prove. Con gli atti CSS ha
trasmesso i conteggi di pagamento delle indennità versate
all'assicurata. Il doc. 49 segnala che l'assicurata si è vista
pagare 430 indennità a CHF 78,32 con il che il valore di causa
assomma, teoricamente, ad ulteriori 300 indennità giornaliere.
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio
2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT
1-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2. Secondo
quanto
disposto
dall'art,
la
cpv.
1
LAMal
l'assicurazione
sociale
contro
le
malattie
comprende
l'assicurazione
obbligatoria
delle
cure
medico-sanitarie
e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale.
Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono
rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art.
12
cpv.
3
LAMal, dalla
legge
federale
sul
contratto
d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza
delle imprese d'assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per
le
controversie
relative
alle
assicurazioni
complementari
ii

Il giudice delegato del
Incarto n.
I^'.'i'nMa'.i^'nr'°""''""
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all'assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una
procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le
contestazioni
relative
alle
assicurazioni
complementari
all'assicurazione
sociale
contro
le
malattie
praticate
da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA (Lptca).
In concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un
contratto di indennità giornaliera in caso di malattia retto dalla
LCA e praticato da un assicuratore
sociale autorizzato
all'esercizio ai sensi della LAMal (CSS Assicurazioni SA). Il TCA
può pertanto entrare nel merito della petizione.
nel merito
3. Il TCA deve esaminare se, correttamente, l'assicuratore ha
negato all'attrice il diritto di (continuare a) ricevere dal 1° ottobre
2009 indennità giornaliere per perdita di guadagno, siccome
abile al lavoro al 100% in attività confacente.
Conformemente alla consolidata giurisprudenza, il giudice delle
assicurazioni
sociali
valuta
la
legittimità
delle
decisioni
impugnate - e delle comunicazioni degli assicuratori LCA - in
base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione
litigiosa è stata presa (DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi, per
il caso concreto, nel luglio 2009.
Occorre dunque stabilire la capacità lavorativa di XXX a quel
momento e valutare se l'assicuratore sia tenuto a pagare ulteriori
indennità sino al termine della malattia rispettivamente sino alla
fine del diritto alle indennità.
4. In concreto il contratto che lega il datore di lavoro Comune di
alla CSS Assicurazione prevede una copertura in caso
di malattia per la durata di 730 giorno con un termine d'attesa di
7 giorni ed è retto dalla LCA. Per l'art. 2CGA è considerata
malattia ogni danno alla salute fisica o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una
cura oppure
provochi
un'incapacità
al
lavoro. Le CGA
prevedono, in caso di incapacità al lavoro di almeno il 50%, il
versamento di indennità proporzionate al grado di inabilità. Nel
ii

Il giudice delegato del
.
incarto n.
IsSzionr'°"''' ' " "
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caso di specie dal 23 giugno 2008 XXX è inabile al lavoro per i
motivi ampiamente esposti nelle considerazioni di fatto e meglio
per le patologie inabilitanti evidenziate dal curante
,
confermate dagli specialisti incaricati dalla stessa attrice ed
ammessi sostanzialmente anche dal dott.
, cha ha
riscontrato una impossibilità ad una resa superiore al 40%
nell'ambito dell'attività di addetta alle pulizie sino a quel
momento svolta. Oltre a queste patologie fisiche l'assicuratore
aveva richiesto ed ottenuto, su consiglio del dott.
, un
consulto psichiatrico specialistico che indicava, nel novembre
2008, una inabilità lavorativa al 50% per soli motivi psichiatrici.
Poco importa che la necessità di un consulto psichiatrico sia
venuta da un medico incaricato da CSS e non dal curante o
dall'attrice stessa. L'argomento, sollevato da CSS nei suoi
allegati, è destituito totalmente di pregio, è stucchevole e non
rende priva di valore l'attività svolta dalla dott.
come
vedremo in corso di motivazione.
Alla luce della situazione accertata dai
,
,
e
nonché alla luce del parere psichiatrico della dott.
CSS ha correttamente versato le indennità ritenute
dovute sulla scorta del contratto (doc. 6), ciò sino alla fine del
mese di settembre 2009 (doc. 49) quando, preannunciandolo il 7
luglio 2009 (doc. B), ha cessato i suoi versamenti ritenendo
completamente abile al lavoro l'attrice in un'attività leggera e
confacente al suo stato fisico. L'assicuratore ha rammentato
all'assicurata l'obbligo legale di ridurre il danno sia curandosi
convenientemente sia cercando attività confacente.
Come esaminato nell'esposto dei fatti XXX ha contestato il
provvedimento adottato dall'assicuratore ritenendo di essere
ancora inabile al 100% ed in ogni attività lavorativa.
L'obbligo dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua
capacità lavorativa in altri ambiti lavorativi discende dall'art. 61
LCA (il cui titolo marginale è "obbligo di salvataggio') che
dispone quanto segue:
In caso di sinistro, l'avente diritto è tenuto a fare guanto possa
per scemare il danno. Quando vi sia pericolo in mora, egli
dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti
da prendere e conformarsi alle medesime. ■
Se l'avente diritto ha mancato a quest'obbligo in modo inescusabile,
l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui si troverebbe
ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto."
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Il giudice delegato del
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Ipsilon!'°""''""
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Il Tribunale federale, in una sentenza del 23 ottobre 1998 nella
causa E., al consid 2c, al proposito ha evidenziato quanto segue:
(...)
L'art. 6i LCA esprime infatti il medesimo principio generale
concernente l'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno da cui il
Tribunale federale delle assicurazioni deduce che l'interessato può a
tal fine essere costretto a cambiare professione (DTF i n V 235
consid. 2a; 114 V 281 consid. 3a). Un siffatto obbligo non costituisce
una lesione più grave della libertà personale rispetto all'imposizione
-
espressamente citata da Maurer (Schweizerisches Privat-
versicherungsrecht, 1995, pag. 346 n. 4) con riferimento all'art. 61
LCA - di sottomettersi a una cura o addirittura ad un intervento
chirurgico. Si può del resto rilevare che nemmeno l'attore contesta
l'applicabilità dell'art. 61 LCA alla fattispecie, limitandosi a
sostenere che, per un uomo di 63 anni nel suo stato di salute, un
reinserimento in un'attività professionale
appare perlomeno
problematico. Ne segue che i giudici cantonali hanno violato il
diritto federale accogliendo la petizione senza esaminare se e in che
misura sia possibile esigere dall'attore un cambiamento di
professione e se il termine accordato dalla convenuta a tal fine sia
adeguato alle circostanze. La sentenza impugnata deve pertanto
essere annullata e la causa rinviata all'autorità cantonale per
completare gli accertamenti di fatto e per nuova decisione."
Nell'appendice delle sue condizioni generali CSS richiama
l'attenuazione del danno che impone all'assicurato di attenersi
alle indicazioni del medico per quanto attiene alle terapie, agli
interventi o agli altri provvedimenti da prendere, che gli impone
inoltre di avviare tempestivamente le richieste di prestazioni Al,
dedicandosi subito alle possibili reintegrazioni utilizzando le
capacità residue per attività più leggere e confacenti.
Dunque,
anche
nell'ambito
dell'assicurazione
d'indennità
giornaliera sottoposta alla LCA, in applicazione del principio
secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile
per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute,
questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività
diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno
alla salute. In caso d'incapacità lavorativa durevole nell'ambito
dell'attività abituale, come nel caso di specie, in ossequio
all'obbligo di ridurre il danno, l'assicurato è tenuto a cambiare
professione (cfr. DTF 114 V 283). Per quanto concerne la
determinazione del termine che può essere assegnato all'attore
per procedere al cambiamento di professione, accertata la piena
capacità lavorativa in attività confacenti al suo stato di salute,
nell'ambito delle assicurazioni sociali l'allora Tribunale delle
assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha più
volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3 ai 5
mesi (DTF 111 V 239 consid. 2a e giurisprudenza ivi citata;
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Il giudice delegato del
Incarto n.
I S i ' . i o n r " ' ' " "
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RAMI 1987, p. 108; 1994, p. 113ss). In questo contesto, é
opportuno rammentare che l'assicurato che, incapace nella
precedente attività, non mette a frutto la sua residua capacità
lavorativa in un'altra professione, viene giudicato secondo
l'attività professionale che avrebbe potuto esercitare con uno
sforzo di buona volontà, ritenuto che l'assenza di quest'ultima
non é scusabile se non derivante da malattia (DTF 114 V 283
consid. Id; 111 V 239 consid. 2a; 101 V 145; RAMI 1987 p. 106
consid. 2).
Da notare come in concreto CSS abbia omesso di considerare
adeguatamente il cambio di professione pur, secondo la sua
valutazione dei fatti che - come vedremo di seguito - non viene
assolutamente
condivisa
da
questa
Corte,
considerando
pienamente capace a livello lavorativo in attività confacente la
signora XXX.
Va qui ricordato che nella sentenza pubblicata in RAMI 2000 KV
112, pag. 122 seg., l'allora TFA ha stabilito l'applicabilità in
ambito LAMal, della giurisprudenza elaborata allorquando
ancora era in vigore la LAMI. La giurisprudenza é stata
confermata con sentenza K 64/05 del 29 giugno 2006.
Il Tribunale federale ha applicato la medesima giurisprudenza
alle assicurazioni complementari contro le malattie rette dal dritto
privato. Con sentenza del 7 maggio 2002 (5C.74/2002), l'Alta
Corte ha ad esempio ritenuto ammissibile assegnare un termine
di 3-5 mesi per il riadattamento professionale.
In concreto, in applicazione della sopra citata giurisprudenza,
nonché delle CGA più sopra citate, tenuto conto del mercato del
lavoro, della situazione economica, delle limitazioni funzionali cui
deve far fronte l'interessata che sono ben esplicitate sia dal
rapporto 9 ottobre 2009 del dott.
e completate dalla
certificazione ottenuta pendente causa dal dott.
(doc. XL
del 17 dicembre 2009), in una attività confacente XXX -
ammesso che possa eseguirla - alla luce della sua non più
giovane età, della sua formazione e delle sue competenze
avrebbe avuto diritto di vedersi versare durante 5 mesi indennità
in vista del cambiamento richiestole. Ma questo non è il tema qui
in discussione alla luce dell'esito degli accertamenti istruttori e
delle indagini mediche, come sarà motivato più oltre, XXX ha
diritto a vedersi versare indennità al 100% stante la sua
completa inabilità lavorativa in qualsiasi attività per il momento
ancora. CSS è comunque avvertita del fatto che, qualora vi fosse
un inatteso, ed oggi assolutamente improbabile, miglioramento
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Il giudice delegato del
Incarto n.
Issicu^zi^'°""' ' " "
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delle condizioni di salute di XXX, alla stessa dovrebbe essere
versata
l'indennità
giornaliera,
conformemente
a
quanto
precede, per il tempo più lungo fissato dalla giurisprudenza citata
al fine di un eventuale reinserimento in ambito professionale
adeguato.
Come indicato in coda al punto che precede l'attrice deve ancora
beneficiare di indennità giornaliere siccome inabile nella sua
attività lavorativa quale donna delle pulizie ed in qualsiasi altra
attività lavorativa specificatamente per ragioni psichiatriche come
attestato dalla dott.
, in uno con le ragioni reumatologiche
evidenziate.
Dal profilo fisico XXX soffre di diverse patologie. Nel suo
dettagliato rapporto reumatologico il dott.
(doc. 51)
evidenzia una sindrome lombospondilogena cronica a destra con
restringimento foraminale bilaterale, tendenza ad iperlassia
articolare, alterazioni degenerative plurisegmentali alla colonna
lombare (spondilartrosi multisegmentale, bulging discale L 3 / 4,
L 4 / 5), disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale e
della
lombare, protrazione
del capo),
decondizionamento
muscolare, obesità, periartropatia omeoscapolare a destra, esiti
di intervento chirurgico alla spalla destra, poliartrosi alle dita,
sindrome
alla
fibromialgia
generalizzata,
osteoporosi
anamnestica dal 2004. A ciò si aggiunga che il dott.
, nel
suo certificato del 17 dicembre 2009, evidenzia ulteriormente la
periartropatia alla spalla con possibile rottura del tendine
sovraspinato. Ora alla luce di questo complesso il dott.
ritiene che la signora XXX non possa più svolgere un'attività di
donna delle pulizie. Dal canto suo invece il dott.
ritiene
che l'attività di pulizie svolta a livello professionale potrebbe
essere svolta sull'arco di un'intera giornata ma con un
rendimento del 40%, e quindi una riduzione del 60%. Si noti che
il dott.
non
ha
compiutamente
considerato
la
periartropatia alla spalla, valutata dal dott.
grazie ad
un'ecografia
recente, e la sua incidenza
nella capacità
lavorativa. Il dott.
riduce quindi a 0 la resa quale donna
delle pulizie, attività non più esigibile da parte della signora. Ciò
nella sola ottica reumatologica.
XXX, secondo i due professionisti, potrebbe invece svolgere una
attività professionale confacente. I limiti di tale attività sono però
estremamente severi, e di ciò CSS sembra non essersi curata
adeguatamente. Infatti il dott.
ritiene possibile, almeno
parzialmente, un'attività manuale (per la signora XXX un'attività
ii

Il giudice delegato del
Incarto n.
Issicu^lìof ° " " ' ' " "
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intellettuale non è pretendibile) in cui "si usi(no) poco le mani...
(si cambi) frequentemente posizione, da seduta ad in piedi (ogni
30 -45 minuti), (si) eviti di portare pesi superiori ai 10 Kg" nonché
si evitino
posizioni non ergonomiche
per il rachide, il
camminamento su terreni sconnessi, salire e scendere scale,
lavori con il braccio destro (dominante) vicino o sopra l'orizzonte.
Queste condizioni limitative, come indicato, non sono state
valutate adeguatamente nel calcolo dell'invalidità residua chiesto
a CSS nelle more della procedura. Non occorre però qui
accertare in che misura l'attrice potrebbe svolgere un'attività
confacente, certamente è esclusa un'attività con una resa del
100% come rammenta il dott
, alla luce dell'esito della
procedura.
9. A queste condizioni fisiche decisamente inabilitanti il proprio
lavoro abituale e molto severe anche per un'attività confacente,
va aggiunta la valutazione dell'aspetto psichiatrico. Un primo
esame psichiatrico è stato svolto su incarico della qui convenuta
CSS da parte della dott.
, nel novembre 2008. Una
seconda su incarico del Tribunale nel dicembre 2009. Val
comunque la pena di analizzare brevemente la scelta della dott.
per l'incarico di valutare XXX. Nel novembre 2008 il dott.
, nel suo primo rapporto reumatologico, ha segnalato la
necessità di un esame psichiatrico ed una valutazione da parte
di un esperto in materia. CSS, destinataria di quel rapporto, vi ha
dato seguito tempestivo incaricando la sua psichiatra di fiducia
dott.
, titolare di uno studio specialistico a
, titolare
del diploma di medico dal 1983 e della specializzazione FMH in
psichiatria e psicoterapia dal 1989, e quindi da oltre 20 anni. In
occasione del suo primo rapporto la specialista, in maniera
assolutamente incontrastata da parte dell'assicuratore, ha
considerato il sussistere di una distimia (doc. 27 pag. 4) con uno
stato depressivo cronico dell'umore, d'intensità medio-lieve, con
sbalzi d'umore repentini. La distimia si é inserita nella vita
dell'assicurata solo tardi con il subentrare della menopausa e
con l'aggravarsi dei dolori cronici. La dott.
ricordava nel
suo primo rapporto come la capacità lavorativa della signora
XXX non fosse allora completamente compromessa dal disturbo
distimico, ma piuttosto dai problemi ortopedici. La specialista
indicava come una forzatura della ripresa lavorativa avrebbe,
nelle condizioni psicofisiche descritte, aggravato sia gli aspetti
depressivo distimici che ortopedici. Una ripresa lavorativa il 22
novembre 2008 veniva vivamente sconsigliata. Con cure
adeguate la dott.
"
vedeva la possibilità di una ripresa
della capacità parziale sino al 50%. In quel momento - senza il
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problema ortopedico - le patologie psichiatriche influenzavano
nella misura del 50% la capacità lavorativa. La dott.
proponeva il potenziamento del trattamento antidepressivo in
corso a base di Citalopram per il quale non si vedevano ancora
effetti positivi (e proponeva una sostituzione del medicamento
con l'Amitriptilina). Nelle sue conclusioni all'attenzione di CSS la
dott.
indicava ancora come "Solo dopo un ulteriore
periodo di cura, si potrà eventualmente decidere sulla possibilità
di recupero della capacità lavorativa a tempo parziale, in quanto
ritengo impossibile la ripresa della capacità lavorativa completa,
vista l'età della paziente e le condizioni psicofisiche attuali". Nella
sua conclusione la psichiatra invitava poi CSS a spedire copia
della perizia al curante per le verifiche terapeutiche in corso.
Come indicato il rapporto peritale della dott.
è stato
accolto da CSS senza ulteriore verifica, senza approfondimento
presso la medesima specialista e senza interpellare terzi. CSS
ha versato le indennità dovute a fronte della complessiva e
complessa situazione in cui versava XXX e ciò sino al 7 luglio
quando ha preannunciato il pagamento degli ultimi 3 mesi di
indennità senza eseguire ulteriori e nuove valutazioni. Nelle
more della procedura, come descritto nelle considerazioni di
fatto, è emersa la necessità - che forse CSS avrebbe meglio
fatto ad affrontare prima della sua presa di posizione contenuta
nel doc. B -, di verificare la situazione psichiatrica dell'attrice.
Per semplificare la procedura, accelerarla e per avere il parere di
una specialista nota e che già aveva conosciuto XXX, il giudice
delegato ha proposto alle parti di fare nuovamente capo alla dott.
. La suggestione, che poteva semmai essere contestata
dall'attrice stessa alla luce del fatto che la psichiatra è medico
fiduciario dell'assicuratore, è stata accolta dalle parti. Alla
professionista è stato posto un semplice quesito che richiamava
in sostanza quelli, articolati, posti dall'assicuratore in occasione
dell'erezione della prima valutazione del novembre 2008. Questo
dopo invito alla professionista a volere convocare la paziente per
il suo esame.(doc. XXIX).
Il 4 dicembre 2009 la dott.
ha fatto pervenire, dopo la
visita medica della signora XXX avvenuta il 1 dicembre 2009, un
articolato e dettagliato rapporto di una decina di pagine che
analizza in dettaglio ed esaurientemente l'anamnesi famigliare,
quella socio-professionale, gli antecedenti psico-patologici e
somatici, tutti gli atti medici (parte dei quali richiamati
direttamente al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni), le
lamentele soggettive, lo status psichico. La dott.
ha
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quindi posto la diagnosi di disturbo di adattamento con reazione
depressiva prolungata, difficoltà di adattamento ad una nuova
fase di vita con perdita delle capacità psico-fisiche e psico-sociali
legate alla malattia cronica ed ha elaborato le sua valutazione e
prognosi. Il documento é noto alle parti e va qui richiamato nella
sua interezza. Da notare come l'esistenza di una patologia
psichiatrica era già stata riscontrata nelle visite richieste
dall'assicuratore a
dove il dott.
aveva già posto
in evidenza il sussistere di una alterazione ansioso-depressiva
dell'umore. Partendo da queste basi, ossia dall'accertamento del
dott.
, dalla segnalazione del dott.
, dall'esame del
novembre
2008,
dall'analisi
della
situazione
personale,
famigliare, formativa, dall'esperienza di vita, dalle sofferenze e
dal lavoro della paziente la dott.
ha espresso le
valutazioni riassunte ed in parte letteralmente riprese nelle
considerazioni di fatto (doc. XXXIV pag. 8) e ne ha concluso per
una compromissione totale della capacità lavorativa. Per la
psichiatra l'evoluzione depressiva si innesta su menomazioni
fisiche legate ai dolori cronici e sulle svariate valutazioni mediche
ed incomprensioni subentrate nell'arco del passato anno. Questa
situazione frustrante di medici che la dichiarano abile al lavoro a
fronte di una impossibilità fisica percepita dall'assicurata, e
comunque attestata da altri medici, crea una situazione psico-
emotiva senza vie d'uscita. Riconoscendo una patologia
complessa ed oggettivata di natura ortopedico-reumatologica
grave (circostanza questa innegabile a prescindere dalle
valutazioni dei medici intervenuti sulle capacità lavorative
residue), patologia evolutivamente cronica ed inevitabilmente
peggiorante con il trascorrere del tempo, inabilitante, la
psichiatra ritiene che le ipotesi di lavori confacenti, inesistenti e
che non potranno mai essere trovati, creano una situazione
sfavorevole. Sulla scorta dell'insieme della situazione in cui
versa XXX, della patologia in primis, della cronicizzazione della
stessa, dell'inevitabile peggioramento della situazione fisica,
della frustrazione che deriva, in uno con la sua personalità le sue
esperienze di vita e professionali, la psichiatra ha ritenuto uno
scompenso
depressivo
che
si
innesta
sulla
situazione
complessiva della salute di XXX e che non può che peggiorare e
cronicizzarsi nel tempo. Il tutto con incidenza marcata sulla
situazione economico sociale e famigliare della periziata e con
incidenza
severa
sul suo stato di salute
mentale. La
professionista ha indicato, nelle sue motivazioni, le cure
medicamentose prescritte ed il loro effetto con incidenza non sul
miglioramento della salute ma con incidenza nell'evitarne un
peggioramento. La prognosi della specialista é chiara e
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nettamente espressa: l'evoluzione depressiva compromette la
capacità lavorativa in maniera completa con prognosi infausta
visto che il terreno dell'innesto dell'evoluzione depressiva non
può
essere
sostanzialmente
modificato
(dolori
cronici,
amputazioni funzionali, peggioramento previsto con il trascorrere
del tempo).
10. Come riferito nelle considerazioni di fatto CSS ha sottoposto ad
un medico specialista in medicina interna il rapporto della
psichiatra. L'internista ha criticato il lavoro della psichiatra
considerandolo contraddittorio poiché ha ritenuto una grave
depressione dopo avere indicato che XXX "parlava volentieri e
senza reticenze" aWa specialista e non appariva in quel momento
"vittima dei propri dolori". CSS ritiene poi che vi sia nel referto
una contraddizione relativa agli effetti delle misure terapeutiche
intraprese e considera non accettabile la motivazione del
peggioramento delle condizioni psichiche dell'attrice motivato
con "fattori estranei al proprio settore specifico". La dott.
non avrebbe fatto capo a "elementi del settore di competenza".
La psichiatra confonderebbe poi le indicazioni soggettive con lo
stato psichico.
11. Occorre qui preliminarmente indicare come, per quanto attiene
alla valutazione dei rapporti medici e più generalmente delle
perizie, nell'ambito delle assicurazioni sociali è stata sviluppata
una dettagliata e specifica giurisprudenza che può, nei casi quali
quelli oggetto qui d'esame, essere ripresa ed applicata
analogeticamente. Per la valutazione della valenza probante di
un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del
contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano
ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non é né l'origine del mezzo di prova,
né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile
2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125
V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. le; MEYER-BLASER, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31;
Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122
V 160 in fine con rinvìi).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di
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evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base
di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329
e
332; ZAK
1986
pag.
189;
LOCHER,
Grundriss
des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106
segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero
apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarief la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza
motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è
quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze
specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti
contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108
consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile
2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la
Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non permette già di metterne
in dubbio l'oggettività
e
l'imparzialità.
Devono
piuttosto
esistere
delle
particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni
(DTF 104 V 31 ; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'Ai o dagli assicuratori privati,
in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi
specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni
su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti.
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dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24
agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni
espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per
l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico
curante ed il medico SMR non è per principio necessario
procedere ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte
ha sviluppato la seguente considerazione:
(...)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport
d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'Ai
(COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et
l'indépendance à l'égard de l'administration et de TOFAS sont
garanties (ATF123 V175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence
d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors
aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui
préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le
service médical régional de l'Ai qui l'a établi. Au regard du
déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR
et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur
l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir
deteV'C.)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la
generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del
fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il
paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore
del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
MEYER-BLASER,
Rechtsprechung
des
Bundesgericht
im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici
contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda
su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del
25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
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12. Per quanto attiene all'incapacità lavorativa causata da motivi
psichici dalla documentazione prodotta da CSS emerge come
sia
considerata
malattia
psichica
"qualsiasi danno
della
sa Iute...che richiede un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità lavorativa" (doc. 7)
13. Il TFA, nell'ambito della sua giurisprudenza relativa alle
assicurazioni sociali, ha stabilito che il danno alla salute psichica
deve essere di gravità tale da non potere essere esatto
dall'assicurato di valersi delle sue capacità lavorative sul mercato
del lavoro (si vedano DTF 127 V 289 e. 4c e STFA 29.09.1998 I
148/98 e. 3b).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l'alta Corte ha
specificato i criteri per i quali un disturbo da dolore somatoforme
provoca un'incapacità al guadagno duratura (giurisprudenza poi
ripresa nelle sentenze 23.04.2004 I 404/03; 28.05.2004 I 702/03;
16.12.2004
I 770/03;
19.05.2006
I 873/05;
04.04.2008
9C_35/2007).
Da notare come, con un giudizio relativo ad un caso di invalidità
(e quindi emesso nell'ambito delle assicurazioni sociali) il TF
(sentenza 4 luglio 2007
I 384/06)
ha stabilito
che il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone la
diagnosi espressa da un esperto specialista in psichiatria e
fondata sui criteri posti dal sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (in merito si veda anche la sentenza 13.07.2006
1621/05 e. 4).
Sempre nell'ambito delle assicurazioni sociali la dottrina ritiene
che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia
considerato affidabile deve adempiere specifiche condizioni (sul
tema D. CATTANEO: "La promozione dell'autonomia del disabile:
esempi scelti dalle assicurazioni sociali" in RDAT 2003-11 pag.
628-629). Per quanto attiene al disturbo somatoforme la dottrina
(CATTANEO, op. cit., loc. cit) e la giurisprudenza (DTF 127 V 294)
richiamano
le considerazioni
di
MOSIMANN
(Somatoforme
Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten; in SZS
1999 pag. 105). In sostanza in ambito psichiatrico l'esperto deve
innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione
riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica
e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della
malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in
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evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici
secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere
fatta in base all'insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
14. Occorre ora procedere all'analisi delle valutazioni mediche
relative agli aspetti psichiatrici presenti agli atti. Va qui subito
stigmatizzato l'atteggiamento dell'assicuratore, come ha fatto
anche puntualmente la patrocinatrice dell'assicurata nelle sue
prese di posizione, che muove critiche con affermazioni
polemiche tese spesso solo a colpire l'estensore del referto
senza argomentazioni solide. CSS non ha interpellato uno
psichiatra sottoponendo allo stesso il rapporto
4
dicembre 2009. Non vi é quindi seria argomentazione per cui il
comportamento della peritanda in occasione della visita del 1
dicembre 2009 presso lo studio della psichiatra, costituisca un
elemento che contraddica diagnosi e prognosi. Il fatto che
l'attrice si sia presentata il 1° dicembre 2009 "ben disposta al
colloquio" non è ancora indice di inaffidabilità del dire della dott.
che rileva comunque come la paziente scoppi "a
piangere
non
appena
iniziamo
a
parlare,
sconsolata".
L'assicuratore arriva, per rafforzare le critiche al rapporto della
dott.
del 4 dicembre 2009, a contestare (forse un po'
tardivamente) il rapporto della sua stessa psichiatra di fiducia
datato novembre 2008 (dopo avervi dato pieno seguito per mesi)
asserendo che "già in data 22.11.2008 non si giustificava una
incapacità lavorativa per motivi psichici nella professione usuale
al 50%o dal momento che lo stato psichico allora rilevato non era
da ritenersi particolare, bensì alquanto normale". Ed é questo un
venire contra factum proprium. Questo atteggiamento colpisce.
Ci si domanda allora perché CSS non abbia chiesto una ulteriore
valutazione specialistica ad un terzo psichiatra e si sia
conformata pienamente al dire della dott.
se lo stesso
non la convinceva. Sbigottisce l'atteggiamento dell'assicuratore
che ritiene la sua psichiatra di fiducia inaffidabile al punto da non
ritenere la patologia indicata dalla stessa e considerare la
paziente "alquanto normale". Le critiche che CSS, e la sua
collaboratrice dott.
, muovono al rapporto 4 dicembre
2009 della psichiatra sono sostanzialmente metodologiche: in
primis la dott.
ha dato ampio spazio alla anamnesi
sociale e professionale. Questo modo di procedere, d'avviso a
questo TCA, costituisce una nota di merito per il rapporto
peritale. Lo stesso è specifico, dettagliato, frutto di un esame
particolareggiato, come si vedrà in prosieguo di motivazione.
Questa modalità di impostazione del rapporto è pienamente
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rispondente alle condizioni poste - in ambito di assicurazioni
sociali - dalla giurisprudenza. La dott.
ha approfondito
elementi di rilievo quali la patologia riscontrata, accertandone le
cause puntualmente. La specialista ha posto attenzione non solo
alla grave depressione ma ha analizzato gli effetti delle
concorrenti patologie fisiatriche sulla psiche. Essa ha ritenuto
patologie dolorose da tehnpo esistenti, prive di remissione, le
conseguenze sulla perdita di integrazione sociale e famigliare lo
status psichico consolidato e l'assenza di una possibile
evoluzione sul piano terapeutico e quindi
l'accertamento
dell'inefficacia dei medicamenti per il miglioramento (ma la loro
efficacia per evitare un peggioramento) delle condizioni di salute.
Gli elementi che la psichiatra ha considerato sono molteplici e
non solo sociali e professionali. Il sentirsi inutile della paziente, la
sua frustrazione, l'amarezza, il senso di colpa. XXX si presenta
con umore deflesso mimica e gestualità mostrano grande
tensione ed irrequietezza. CSS indica come risulti chiaro non
solo ad un medico "ma anche ad un profano ... che l'anamnesi
sociale e professionale e lo stato psichico della recente
valutazione ... siano molto più estesi ... (della) precedente",
circostanza questa che costituisce un merito del lavoro della
psichiatra, che ha analizzato approfonditamente la paziente ed il
suo contesto, necessario
se non
indispensabile
per la
valutazione di una sofferenza psichica. La critica appare sterile e
priva di contenuti specifici. La stessa non proviene palesemente
da persone esperte dell'ambito psichiatrico. Nella propria
valutazione la psichiatra, come ha fatto in altre numerose perizie
e valutazioni sottoposte agli organi giudiziari, contestualizza -
come normalmente fanno tutti gli psichiatri incaricati di allestire
perizie da parte di un magistrato o di un Tribunale - l'ambiente
della
persona
interessata
e
contestualizza
il
peritando.
L'anamnesi personale, professionale, socio economica sono
elementi imprescindibili e fondamentali che vengono omessi
unicamente quando palesi e già accertati in precedenza in modo
sufficiente. La valutazione qui discussa risponde alle esigenze
che giurisprudenza e dottrina hanno posto per le valutazioni
psichiatriche (cfr. punto 13). La richiesta di CSS di non ritenere
"Tati considerazioni ... ai fini di un giudizio sullo stato psichico
dell'attrice" non può essere recepita, non potendo essere
considerati solo i desideri, senza fondamento, dell'assicuratore
qui impegnato esclusivamente non al chiarimento dei fatti ma al
tentativo di sottrarsi ai propri obblighi contrattuali. Vano appare
anche il tentativo di evidenziare da parte di CSS una
contraddittorietà relativa alle misure terapeutiche. La lettura del
testo appare chiara. I medicamenti assunti hanno solo affievolito
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la caduta nel baratro della depressione, non hanno permesso di
guarire l'attrice e non l'hanno stabilizzata. CSS avrebbe potuto
interpellare in proposito uno psichiatra, cosa che non ha fatto
limitandosi a generica critica che appare priva del sufficiente
sostrato.
Il fatto che la psichiatra abbia motivato come ha fatto la grave
depressione e le sofferenze
e patologie
psichiche che
conducono ad una inabilità totale con motivi che sarebbero per
CSS estranei al suo settore di attività è critica destituita di
fondamento. E' come se si criticasse uno psichiatra poiché
reperisce le cause di una sindrome depressiva reattiva
conseguente ad un evento traumatico nell'evento stesso (ad
esempio un incidente d'auto), ritenendo l'aspetto del sinistro
estraneo alle sue competenze. In realtà le patologie psichiche
sono complesse (basti qui il rinvio a qualsiasi manuale, si veda
ad esempio: Manuel de poche de psychiatrie clinique di H.l.
Kaplan e B. J. Sadok, editore Pradel, 2 edizione 2003) ed il
contesto sociale, famigliare, personale e professionale è
importante per determinare l'esistenza o meno di una malattia
come d'altra parte ha rammentato il TF nella sua prassi
(ricordata sub. 13). Per la diagnosi di una depressione, secondo
la DSM IV, è necessario che si realizzino al minimo 5 criteri sui 9
dati (e che qui non occorre riprendere), ciò per una durata
continuativa precisa di tempo, questi elementi debbono avere
ripercussioni sulla vita della persona interessata alterandola. Per
stabilire il sussistere delle condizioni per la diagnosi della
malattia e per verificarne l'impatto sull'alterazione della vita del
paziente
il contesto
sociale, famigliare,
professionale
è
importante. Analogamente l'importanza delle citate anamnesi é
di rilievo per le verifiche degli effetti psichici di patologie che
causano stati di grave dolore. Per questo motivo l'anamnesi
personale, sociale, professionale e le altre anamnesi evidenziate
dalla dott.
sono fondamentali per l'identificazione delle
patologie di cui soffre la signora XXX.
Per CSS la specialista confonderebbe poi le indicazioni
soggettive. con lo stato psichico. Si tratta di accusa piuttosto
grave e priva di motivazione alcuna. Probabilmente sfugge
all'assicuratore, che forse avrebbe fatto meglio a farsi consigliare
e spiegare il rapporto della dott.
da uno specialista del
settore, che le "indicazioni soggettive" sono il racconto che il
periziando fa al terapeuta e che il medico analizza, verifica ed
interpreta.
Su
questa
critica
destituita
di
sostanza
e
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genericamente formulata non occorre comunque maggiore
approfondimento.
15. Alla luce delle argomentazioni che precedono questo Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni ritiene di doversi pienamente
riferire al rapporto 4 dicembre 2009 della dott.
. La
specialista ha esaminato a due riprese nel tempo - il 18.11.2008
ed il 01.12.2009 - la paziente. Ha avuto con la stessa due
colloqui approfonditi. La psichiatra si é espressa in due distinti
rapporti e ciò -previa analisi dettagliata della situazione
(anamnesi, status, diagnosi, valutazione). I due pareri non sono
contraddittori
descrivono
due
fasi
specifiche
e
distinte
temporalmente delle patologie riscontrate, l'evoluzione infausta,
l'assenza di efficacia delle cure poste in atto. L'esame del
dicembre é conseguente al richiamo di documentazione medica
attinente agli aspetti reumatologici. La specialista ha ritenuto,
come visto a più riprese, l'esistenza di due comorbidità a livello
psichiatrico, si è attenuta alle classificazioni usuali come impone
la giurisprudenza, ed ha analizzato gli aspetti della sindrome
somatoforme così come esatto dalla giurisprudenza riportata
sub. 13. Il lavoro della dott.
è quindi serio, approfondito,
puntuale, dettagliato, completo e specifico. La professionista
precisa dalla sua ultima visita e valutazione, in cui aveva ritenuto
un'inabilità lavorativa per ragioni psichiatriche del 50%, la
condizione psichica di sofferenza dell'assicurata sia seriamente
precipitata nella depressine, nella sofferenza e nella malattia
psichica. Come indicato il rapporto della dott.
é
omogeneo, completo, coerente, analizza tutte le anamnesi che il
caso imponeva (sociale, famigliare, professionale), evidenzia la
sofferenza fisica in maniera compiuta, corretta e corroborata
dall'esame di tutta la documentazione medica agli atti. Proviene
da una seria e stimata professionista che é esperta in materia da
oltre 20 anni e non é posto in discussione seriamente dalle
generiche critiche di una internista non specialista in materia,
che non ha visto la paziente (al contrario della dott.
che
l'ha incontrata a due riprese) e che non ha specifiche cognizioni
in psichiatria. CSS ha criticato genericamente il rapporto
specialistico tramite la sua collaboratrice dott.
che, come
indicato, non é psichiatra. Poco importa se la comprensione
delle attestazioni mediche agli atti sia stata piena da parte del
medico di CSS verosimilmente non di lingua madre italiana. Si
deve qui ritenere che le critiche, aspre ma senza costrutto, non
hanno fondamento e basi per essere ritenute in questa sede.
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16. Alla luce di quanto precede questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni deve ritenere una completa e totale inabilità
lavorativa, in ogni attività, della signora XXX già per i soli motivi
psichici compiutamente ed esaurientemente esposti dalla dott.
nel suo rapporto 4 dicembre 2009, ciò sin dal momento
della decisione di soppressione del versamento dell'indennità
giornaliera e dalla soppressione dello stesso, ossia da luglio e
quindi settembre 2009. A ciò si deve poi aggiungere l'inabilità
completa nell'attività usualmente svolta dall'assicurata di donna
delle pulizie così come ritenuto dal dott.
che, a
complemento del rapporto del dott.
, ha evidenziato
ulteriore patologia alla spalla destra con possibile rottura del
tendine sovraspinato. D'altro canto in una attività confacente, dal
profilo prettamente fisico, ben difficilmente XXX potrebbe
svolgere in maniera completa, alla luce delle patologie
riscontrate e come evidenziato dal dott.
_, una attività
lavorativa. La questione non merita qui comunque ulteriore
approfondimento l'inabilità totale e completa in qualsiasi attività
accertata dalla dott.
essendo sufficiente per accogliere
integralmente la petizione dell'attrice ed imporre all'assicuratore
il versamento delle indennità giornaliere soppresse sino a
guarigione dell'assicurata rispettivamente sino al termine del
diritto alle prestazioni assicurative.
17. La vittoria completa ed integrale nella causa da parte dell'attrice
comporta la condanna della convenuta al pagamento di congrue
ripetibili. Le ripetibili debbono tenere conto da un lato del valore
della causa, qui inferiore ai CHF 30*000.00 come emerge dalla
comunicazione della CSS contenuta nel doc. 49, dell'impegno
imposto al patrocinatore dell'attrice - cui non é estraneo
l'atteggiamento processuale della convenuta - e degli sforzi
profusi complessivamente. Ebbene nel caso di specie l'atteg-
giamento dell'assicuratore ha imposto l'inoltro della petizione di 9
pagine il 4 settembre 2009, accompagnata dalla produzione di
39 documenti - che la patrocinatrice ha necessariamente dovuto
raccogliere, analizzare e ritenere nel suo allegato - per un
complessivo di 85 fotocopie. Alla patrocinatrice sono stati
notificati gli scritti dell'assicuratore (doc. Ili), quello del TCA (doc.
IV) e la lettera articolata doc. V di CSS. Ancora gli atti
contemplano lo scritto del TCA del 28 settembre 2009 trasmesso
in copia all'attrice, una lettera 9 ottobre 2009 dell'attrice stessa.
La risposta di causa (doc. IX) di 10 pagine é stata intimata
all'avvocata di XXX per il necessario esame con la possibilità di
prendere posizione e di chiedere l'assunzione di specifiche
prove in uno con gli scritti 16 e 20 ottobre 2009 del TCA.
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L'avv.ZZZ ha prodotto ulteriore documentazione (scritto a CSS
con relative copie ed ha inoltrato al Tribunale una lettera il 26
ottobre 2009 (doc. XVI) ed altra il 28 ottobre 2009 (doc. XVII)
accompagnata da 3 copie. Il 29 ottobre 2009 CSS ha prodotto al
TCA copia del rapporto 12 ottobre 2009 del dott.
e scritto
15 ottobre 2009 dello stesso medico (per complessive 11
pagine) che il Tribunale ha fatto pervenire all'avv.ZZZ scritto di 2
pagine
all'autorità
giudiziaria.
Ulteriore
missiva
della
patrocinatrice della signora XXX data dell'11 novembre 2009 ed
accompagna un rapporto medico del dott.
trasmesso alla
legale a mezzo telescritto. Le parti sono state quindi convocate
ad un'udienza il 18 novembre 2009 ed hanno ricevuto in copia le
dettagliate richieste dei TCA ai medici per la necessaria verifica
e per l'eventuale formulazione di quesiti. Copia della citazione
presso la dott.
per la signora XXX è stata trasmessa
all'avv.ZZZ (doc. XXXII) cui é pure stato trasmesso lo scritto 2
dicembre 2009 dell'assicuratore (calcolo) ed il corposo rapporto
della psichiatra, in uno con quello del dott
, per una
presa
di
posizione
e
valutazione.
L'attrice,
tramite
la
patrocinatrice, ha ulteriormente scritto al TCA il 14.12.2009 due
lettere (la seconda relativa all'assistenza giudiziaria postulata
con la petizione), ed ha prodotto 4 copie di documenti. La
corposa presa di posizione di CSS al rapporto
(doc. XLI)
in uno con lo scritto della dott.
in lingua tedesca (le due
versioni: 16 e 17 dicembre 2009) é stato fatto pervenire alla
rappresentante dell'attrice che con lungo scritto (4 pagine),
accompagnate dalla fotocopia di un documento, ha preso
posizione in merito. L'avv.ZZZ ha ricevuto ulteriore scritto della
CSS (2 pagine) su cui si è ulteriormente espressa il 29 gennaio
2010 (doc. XLIX) con lettera al TCA di 3 pagine trasmessa in
duplice copia.
Alla luce dell'impegno profuso vanno considerate ripetibili che
tengano
conto
di
un'attività
significativa
ed
importante,
comprendendo anche i colloqui con la cliente ed i contatti con i
medici in proposito, che impone qui di ritenere ripetibili a carico
della parte soccombente cifrate in CHF 4'500.00 comprensive
dell'IVA. L'attribuzione delle ripetibili rende priva d'oggetto la
domanda di assistenza giudiziaria formulata dall'attrice.
18. Come noto alle parti la possibilità di impugnare il presente
giudizio è condizionata dal valore di causa. In concreto il valore
di causa è rappresentato dalla pretesa di versamento di
indennità oltre il 30 settembre 2009 (doc. 49) e ciò sino alla
reintegrazione professionale rispettivamente sino al termine delle
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prestazioni contrattualmente pattuite. L'importo di CHF 30'000.00
per poter inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale
federale (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF) non é dato in concreto (doc.
49).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza FINMA una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto
in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di
notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La petizione 4 settembre 2009 formulata da XXX contro la CSS
Assicurazione SA, Lucerna è integralmente accolta. Di
conseguenza:
1.1. CSS Assicurazione SA, Lucerna, è condannata a versare a
XXX,
, le indennità giornaliere contrattualmente
dovute successivamente alla data di cessazione del
versamento (30 settembre 2009) e sino alla fine della
malattia rispettivamente sino al termine del diritto alle
prestazioni.
Non si percepiscono tasse e spese mentre la convenuta è
condannata a versare all'attrice l'importo di CHF 4'500.00 a titolo
di ripetibili (importo comprensivo dell'IVA se dovuta).
3. Comunicazione in forma anonima alla FINMA, Berna.
4. Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione é chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la
firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta. Nelle cause a carattere pecuniario il
ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.-
nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a
Fr. 30'000.- negli altri casi. Per valori inferiori il ricorso è
ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto
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di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive
un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia
ammissibile il ricorso in materia civile é dato, entro lo stesso
termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e
117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato
Ivano Ranzanici
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