finma_versicherungsrecht · 20120904_d_ag_o_01 · 2012-09-04 · de
04. September 2012 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


Versicherungsgericht
3. Kammer

VKL.2011.72 / SN / fi
Art. 151


Urteil vom 4. September 2012



Besetzung
Oberrichterin Plüss, Präsidentin
Oberrichter Roth
Oberrichter Hartmann
Gerichtsschreiberin Nussbaumer




Klägerin
X. Versicherungen


Beklagter
A.
vertreten durch Herbert Schober, Fürsprecher,




Gegenstand
Klageverfahren betreffend Krankentaggeld nach VVG / Rückforderung



- 2 -


Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:

1.
Der
1941
geborene
A.
war
seit
April
1997
als
Mitarbeiter
Auftragsgewinnung bei der Firma B. tätig und im Rahmen dieses
Anstellungsverhältnisses
bei
der
X.
Versicherungen kollektiv
krankentaggeldversichert. Durch einem am 27. Oktober 2003 erlittenen
Autounfall wurde er arbeitsunfähig. Die Suva als Unfallversichererin
leistete bis 31. August 2005 Taggeldleistungen. Die anhaltende
Arbeitsunfähigkeit wurde in der Folge als krankheitsbedingt gewertet,
weshalb die X. Versicherungen nach Ablauf der 90-tägigen Wartefrist ab
30. November
2005 und
bis
31. August 2006
das
vertragliche
Krankentaggeld erbrachte.

Mit
Verfügung
vom
20. September
2011
wurde
A.
von
der
Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) rückwirkend ab 1. Oktober
2004 eine ganze Invalidenrente zugesprochen. Die X. Versicherungen
machte in der Folge eine Verrechnung von Versicherungsleistungen in
Höhe von Fr. 19'438.50 geltend, jedoch verweigerte der Versicherte die
Zustimmung zur beantragten Verrechnung.

2.
Mit Eingabe vom 10. November 2011 erhob die X. Versicherungen Klage
gegen A. mit folgenden Anträgen:

"1.
Der Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin CHF 19'438.50 zu viel be-
zahlter Krankentaggelder rückzuvergüten.

2.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Beklagten."

Zur Begründung wurde angeführt, der Beklagte sei über seinen Arbeitge-
ber zu 80 % seines Jahreseinkommens bei der X. Versicherungen gegen
Erwerbsausfall infolge Krankheit versichert gewesen. Vom 30. November
2005 bis 31. August 2006 habe die X. Versicherungen Taggelder in Höhe
von Fr. 183.80 pro Tag ausbezahlt. Die IV habe nachträglich für den
gleichen Zeitraum eine ganze Invalidenrente zugesprochen; dies im
Umfang von umgerechnet
Fr. 70.70 pro Tag.
Damit sei eine
Überentschädigung in Höhe von Fr. 70.70 pro Tag entstanden.
Entsprechend seien die zuviel erhaltenen Krankentaggeldleistungen an
die X. Versicherungen zurückzuerstatten, wobei die Regeln der
ungerechtfertigten Bereicherung nach OR zum Tragen kämen.

3.
In seiner Klageantwort vom 29. November 2011 beantragte der Beklagte:


- 3 -

"1.
Auf die Klage sei nicht einzutreten.

2.
Die Rückforderung sei abzuweisen.

Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu lasten der Klägerin."

Vorab wurde bestritten, dass eine Streitigkeit betreffend Zusatzversiche-
rungen zur sozialen Krankenversicherung vorliege; vielmehr gehe es um
einen normalen Versicherungsvertrag, weshalb die Klage am Zivilgericht
und nicht am Versicherungsgericht anzuheben sei. Für den Fall, dass das
Versicherungsgericht sich für sachlich zuständig erachte, wurde darauf
hingewiesen, dass gemäss Art. 198 lit. f i.V.m. Art. 7 ZPO zwingend ein
vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen sei. Materiell wurde
vorgebracht, der Beklagte habe keinen Versicherungsvertrag mit der Klä-
gerin abgeschlossen, von einem Krankentaggeldvertrag keine Kenntnis
gehabt und auch keine Leistungen der Klägerin erhalten. In den Monaten
Dezember 2005 bis August 2006 seien ihm von seiner Arbeitgeberin
Lohnzahlungen ausgerichtet worden. Soweit die Klägerin Taggeld an die
Arbeitgeberin geleistet habe, könne die Rückforderung ebenfalls nur ge-
genüber der Arbeitgeberin und Versicherungsnehmerin des Taggeldversi-
cherungsvertrages geltend gemacht werden. Zudem sei eine Rückforde-
rung in den AVB nirgends vorgesehen und die Überentschädigung als
solche nirgends definiert. Eine ungerechtfertigte Bereicherung liege sei-
tens des Beklagten auf jeden Fall nicht vor.

4.
In ihrer Replik vom 5. Januar 2012 reduzierte die Klägerin die geltend
gemachte Rückforderung auf Fr. 19'420.70. Im übrigen hielt sie an den
gestellten Rechtsbegehren und der Begründung fest.

5.
Mit Duplik vom 24. Januar 2012 hielt der Beklagte an seinen Anträgen
fest.

6.
Mit Verfügung vom 5. Juni 2012 wurden von der Klägerin diverse Unterla-
gen (u.a. Versicherungspolice und Belege bezüglich der ausgerichteten
Taggeldzahlungen) einverlangt. Die Unterlagen wurden am 19. Juni 2012
eingereicht.



- 4 -


Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
Beim abgeschlossenen Versicherungsvertrag handelt es sich um eine
Taggeldversicherung gemäss dem Bundesgesetz über den Versiche-
rungsvertrag (VVG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz (vgl. Po-
lice vom 7. Dezember 1999 [Klagebeilage (KB) 1a], die Eingabe der Klä-
gerin vom 19. Juni 2012 mit Belegen zur Policeverlängerung sowie den
Titel der allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB], KB 1b).

Mit Beschluss vom 20. September 2005 (VKL.2005.48; publiziert in AGVE
2005 S. 89 f.) hat das Versicherungsgericht des Kantons Aargau fest-
gehalten, dass die Krankentaggeldversicherungen nach VVG als Zusatz-
versicherungen zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu werten
sind. Bezüglich der entsprechenden Einwendungen des Beklagten kann
auf die ausführliche Begründung des erwähnten Beschlusses verwiesen
werden. Durch das Inkrafttreten der eidgenössischen Zivilprozessordnung
(ZPO) hat sich an der rechtlichen Einordnung der Krankentaggeldversi-
cherungen nach VVG nichts geändert. Die sachliche Zuständigkeit des
Versicherungsgerichts zur Beurteilung der vorliegenden Klage ist mithin
zu bejahen.

2.
Mit Beschluss vom 1. März 2011 (VDI.2012.1; zur Publikation in der
AGVE 2011 vorgesehen) entschied die für die Beurteilung von Kranken-
taggeldfällen nach VVG zuständige 3. Kammer des Versicherungsge-
richts, dass sich in Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung das Verfahren sinngemäss nach den Vorschriften
der Eidgenössischen Zivilprozessordnung über das vereinfachte Verfah-
ren (Art. 243 ff. ZPO) richtet, dass jedoch ein vorgängiger Schlichtungs-
versuch nicht durchzuführen ist. Demnach kann das gemäss Art. 7 ZPO
vom kantonalen Recht (vgl. § 14 EG ZPO) für zuständig erklärte Versiche-
rungsgericht weiterhin sein eigenes Verfahren anwenden. Das Verfahren
richtet sich dabei wie bis anhin nach § 64 des Verwaltungsrechtspflege-
gesetzes (VRPG) mit Verweis auf das Zivilprozessrecht. Wie im Klage-
verfahren nach BVG entscheidet das Versicherungsgericht dabei nicht als
Zivilgericht, sondern als Träger der Verwaltungsgerichtsbarkeit. Dies hat
ebenfalls zur Folge, dass insbesondere kein Schlichtungsverfahren
durchzuführen ist, nachdem das VRPG ein solches nicht kennt. Durch
Verweis auf die ZPO finden aber immerhin die Regeln über das verein-
fachte Verfahren (Art. 243 ff. ZPO) sinngemäss Anwendung.

3.
Die Klägerin fordert von der Beklagten die Rückzahlung von im Zeitraum
30. November 2005 bis 31. August 2006 zuviel erhaltener Krankentag-


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geldleistungen in Höhe von Fr. 19'420.70. Sie stützt diese Rückforderung
auf ihre allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die gesetz-
lichen Regeln zur ungerechtfertigten Bereicherung (Art. 62 ff. OR).

3.1.
Die
Allgemeinen
Versicherungsbedingungen
_________
Kollektiv-
Taggeldversicherung nach VVG (AVB; KB 1) enthält keine Bestimmung
zur Rückforderung und keine Verjährungsregel. Es ist zu entscheiden, ob
die
Rückerstattung
zuviel
bezahlter
Krankentaggeldleistungen
im
konkreten Fall nach den Regeln der ungerechtfertigten Bereicherung
(Art. 62 ff. OR) abzuwickeln ist, oder aber Vertragsrecht zur Anwendung
gelangt, denn ein vertraglicher Anspruch schliesst nach herrschender
Lehre und Praxis einen Bereicherungsanspruch aus (BGE 114 II 152
E. 2c und 2d).

3.2.
3.2.1.
In der neueren Lehre und Rechtsprechung ist eine generelle Tendenz er-
sichtlich, Ansprüche vermehrt auf vertragliche denn auf bereicherungs-
rechtliche Grundlage zu stützen (vgl. Verweise in BGE 126 III 122 E. 3b).
Diese Tendenz schränkt den Anwendungsbereich des Bereicherungs-
rechts generell ein. Sie bekräftigt die Auffassung, dass ein Kondiktions-
anspruch solange ausgeschlossen ist, als ein Anspruch auf Vertrag ge-
stützt werden kann, sei es durch Auslegung oder Lückenfüllung.

3.2.2.
In Ziffer 23 der AVB der Klägerin wird folgende Regel festgehalten:

"23 Vorleistungen und Regressrecht

23.1.
Die X. Versicherungen kann vorschussweise Leistungen unter der
Bedingung entrichten, dass ihr die Versicherungsnehmer und die
versicherten Personen ihre Ansprüche gegenüber leistungspflichtigen
Dritten bis zur Höhe von ihr erbrachten Leistungen abtreten und sich
verpflichten, nichts zu unternehmen, was die Geltendmachung eines
allfälligen Rückgriffs gegenüber Dritten entgegenstünde.

(…)"

Die Taggeldzahlungen, welche die Beklagte ab April 2004 und bis 31. Au-
gust 2006 an die Klägerin erbracht hat, waren gemäss dieser Bestimmung
Vorschusszahlungen; Vorleistungen für allfällig später erbrachte Sozial-
versicherungsleistungen. Daraus muss geschlossen werden, dass die
Beklagte zur Rückleistung dieser Vorschusszahlungen verpflichtet ist, so-
bald sich durch Hinzutreten von Sozialversicherungsleistungen eine
Überentschädigung ergibt. Der Rückforderungsanspruch der Klägerin
würde sich insoweit aus Vertragsrecht ergeben.


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3.3.
3.3.1.
Beim vorliegenden Kollektiv-Krankenversicherungsvertrag handelt es sich
um einen Vertrag zugunsten Dritter. Vertragsparteien sind einerseits die
Firma B. als Versicherungsnehmerin und andererseits die Klägerin als
Versicherer. Die Besonderheit des Kollektiv-Krankenversicherungs-
Vertrages liegt darin, dass die Versicherten in aller Regel mit dem
Versicherungsnehmer nicht identisch sind. Vielmehr verhält es sich in den
meisten Fällen so, dass eine bestimmte, namentlich bezeichnete oder
auch eine nicht näher identifizierte Anzahl von Personen oder Per-
sonengruppen als Versicherte zu betrachten sind. Diesen steht im Versi-
cherungsfall denn auch ein direktes Forderungsrecht gegenüber dem
Versicherer zu (BGE 120 V 38 E. 3b mit Hinweisen).

In der Regel erfolgt der Abschluss einer Kollektiv-Taggeldversicherung
zum Zweck, die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers im Sinne von
Art. 324a Abs. 4 OR abzugelten. Dies ändert jedoch nichts daran, dass
grundsätzlich die versicherten Arbeitnehmer, und nicht der Versiche-
rungsnehmer, Begünstigte des Vertrages sind und demnach auch allein
Anspruch auf die Versicherungsleistungen haben. In den weitaus meisten
Fällen schliesst der Arbeitgeber als Versicherungsnehmer die Versiche-
rung auf den Arbeitnehmer als versicherte Person ab, wobei der Arbeit-
nehmer gewöhnlich als Begünstigter ein direktes Forderungsrecht gegen
den Versicherer erhält. Insoweit dem Arbeitnehmer ein direktes Forde-
rungsrecht gegenüber dem Versicherer zusteht, ist der Arbeitgeber von
seiner Lohnfortzahlungspflicht befreit. Selbständige Ansprüche gegenüber
dem Versicherer kann er aus dem zugunsten seiner Arbeitnehmer ge-
schlossenen Versicherungsvertrag aber nicht geltend machen (BGE 120
V 38 3c/bb).

3.3.2.
Im vorliegenden Fall verhält es sich nicht anders. Als versicherte Perso-
nen werden in der Police (KB 1a) "Das gesamte Personal" genannt, und
nicht etwa die Firma selber für das in der gesetzlichen Lohnfortzahlungs-
pflicht bestehende Arbeitgeberrisiko. Sodann werden in Ziff. 5.1 der AVB
die versicherten Personen näher umschrieben und in Ziff. 1 als versi-
chertes Risiko Krankheit und − sofern vertraglich vereinbart − Unfälle ge-
nannt. Es ist demnach davon auszugehen, dass sich die Firma B. mit dem
Abschluss des Vertrages von der Lohnfortzahlungspflicht entledigt und
diese faktisch der Kasse überbunden hat. Soweit die Arbeitgeberin
Taggeldzahlungen in Empfang nahm und diese - allenfalls bezeichnet als
Lohn - an den Beklagten weiterleitete, ist sie rein als Zahlstelle zu
betrachten
(vgl.
BGE
120
V
41
E. 3c/aa).
Im
eingetretenen
Versicherungsfall ist somit nicht die Firma B. sondern der Beklagte die
begünstigte Person. Bei ungenügenden Versicherungsleistungen hätte er
ein persönliches Nachforderungsrecht. Umgekehrt hat er aber auch


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persönlich
allenfalls
zuviel
erhaltene
Versicherungsleistungen
zurückzuerstatten.

Die Klägerin richtete das vertragliche Krankentaggeld – da der Beklagte
keine eigenen Forderung geltend machte – in der Zeit vom 30. November
2005 bis 31. August 2006 der Firma B. aus (vgl. Eingabe der Klägerin
vom 19. Juni 2012 mit dazugehörigen Abrechnungen). Dem Beklagten
wurden diese, als Lohn bezeichnet, weitergeleitet (vgl. Klageantwort S. 3
Ziff. 3). Der Beklagte erhielt mithin die von der Klägerin behaupteten
Taggeldleistungen. Dass diese als Lohn bezeichnet wurden, kann dabei
keine Rolle spielen.

3.4.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Klägerin ihren Rück-
forderungsanspruch zu Recht gegenüber dem Beklagten geltend gemacht
hat, und dieser aufgrund der gesetzlichen und vertraglichen Regelung zu-
viel erhaltene Krankentaggelder an die Klägerin zurück zu erstatten hat.
Zu prüfen bleibt der Bestand und die Höhe der Rückforderung.

4.
Die Klägerin fordert die Rückerstattung von Taggeldern im Umfang von
Fr. 19'420.70 (vgl. Duplik). Es handelt sich dabei um Taggeldleistungen
vom 30. November 2005 bis 31. August 2006.

4.1.
Der Monatslohn des Beklagten betrug vor dem erlittenen Unfall
Fr. 6'450.00; dieser wurde 13x ausbezahlt (vgl. Arbeitgebermeldung,
KB 2). Es ergibt sich daraus eine Jahreslohnsumme von Fr. 83'850.00.
Die Taggeldhöhe wird berechnet, indem der Jahreslohn durch 365 bzw.
366 (in einem Schaltjahr) geteilt wird (vgl. Ziff. 20 AVB). Da die Jahre
2005 und 2006 keine Schaltjahre waren, ist der Teiler 365 einzusetzen.
Es resultiert ein Einkommen von Fr. 229.72 bzw. aufgerundet Fr. 229.75
pro Tag. Versichert wurde 80 % des Einkommens (vgl. Police, KB 1a),
d.h. Fr. 183.78 bzw. aufgerundet Fr. 183.80. Der effektive Lohnausfall be-
trug damit Fr. 229.75 und das zu leistende Taggeld Fr. 183.80. Diese
Zahlen setzte auch die Klägerin in die Berechnung der Rückforderung ein
(KB 4). Aufgerechnet wurde sodann die erhaltene Invalidenrente von
Fr. 70.70 pro Tag (Rente monatlich Fr. 2'150.00 x 12 Monate : 365 Tage);
dieser Betrag ist unbestritten (vgl. Klageantwort, S. 3).

4.2.
Gemäss Art. 22.1 AVB erbringt die Klägerin die Taggeldleistungen im
Nachgang zu den Leistungen von Sozialversicherungen und ergänzt
diese bis zur Höhe der versicherten Leistung. Die versicherte Leistung
beträgt nach den vorstehenden Erwägungen Fr. 183.80. Den Betrag von
Fr. 70.70 pro Tag erbrachte nachträglich die IV. Diesen Anteil hätte die


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Klägerin nicht übernehmen müssen, und es steht ihr in diesem Umfang –
da die Leistungen vorgängig und vorschussweise erbracht wurden – ein
Rückforderungsanspruch zu. Dies für die zwischen dem 30. November
2005 und dem 31. August 2006 liegenden 275 Tage. Die von der Klägerin
geltend gemachte Rückforderung von Fr. 19'420.70 ist damit gerechtfer-
tigt.

5.
5.1.
Das Verfahren ist kostenlos (§ 64 Abs. 3 VRPG i.V.m. Art. 114 lit. e ZPO).

5.2.
Der obsiegenden Partei ist grundsätzlich eine Parteientschädigung zuzu-
sprechen (§ 64 Abs. 3 VRPG i.V.m. Art. 95 Abs. 1 lit. b und Art. 106 ZPO).
Die Klägerin ist im Rahmen der Krankentaggeldversicherungen nach VVG
Privatversichererin (nicht Sozialversicherungsträgerin) und als solche bei
Obsiegen grundsätzlich berechtigt, eine Parteientschädigung geltend zu
machen (Urteil des Bundesgerichts 4A_194/2010 vom 17. November
2010 E. 2.2.1). Da sie sich jedoch nicht anwaltlich vertreten liess, sind ihr
keine ausserordentlichen Kosten entstanden, weshalb ihr keine Parteient-
schädigung zuzusprechen ist.


Das Versicherungsgericht erkennt:

1.
In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin zu-
viel erhaltene Krankentaggeldleistungen im Umfang von Fr. 19'420.70 zu-
rückzuerstatten.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3.
Die Parteikosten werden wettgeschlagen.



Zustellung an:
die Klägerin
den Beklagten (Vertreter, 2-fach)
das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung



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1. Beschwerde in Zivilsachen

Dieser Entscheid kann, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher
Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über das Bun-
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005), wegen
Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht, kantonalen verfassungsmässi-
gen Rechten und interkantonalem Recht innert 30 Tagen seit Zustellung
mit der Beschwerde in Zivilsachen beim Schweizerischen Bundesge-
richt, 1000 Lausanne 14, angefochten werden. Die unterzeichnete Be-
schwerde muss das Begehren, wie der Entscheid zu ändern ist, sowie in
gedrängter Form die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht
verletzt, mit Angabe der Beweismittel enthalten. Ist eine Beschwerde nur
unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grund-
sätzlicher Bedeutung stellt, ist auszuführen, warum diese Voraussetzung
erfüllt ist. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene
Urkunden sind beizulegen (Art. 72 ff. BGG).



2. Subsidiäre Verfassungsbeschwerde

Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von verfassungsmässigen
Rechten innert 30 Tagen seit Zustellung mit der subsidiären Verfas-
sungsbeschwerde beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lau-
sanne 14, angefochten werden. Die unterzeichnete Beschwerde muss
das Begehren, wie der Entscheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form
die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt, mit An-
gabe der Beweismittel enthalten. Der angefochtene Entscheid und als
Beweismittel angerufene Urkunden sind beizulegen (Art. 113 ff. BGG).
Wird gegen einen Entscheid sowohl ordentliche Beschwerde als auch
Verfassungsbeschwerde geführt, sind beide Rechtsmittel in der gleichen
Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).



Aarau, 4. September 2012

Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin:
Die Gerichtsschreiberin:



Plüss
Nussbaumer