finma_versicherungsrecht · 20110825_d_zh_o_02 · 2011-08-25 · de
25. August 2011 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2009.00037
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Brugger
Urteil vom 25. August 2011
in Sachen
X.___

Klägerin
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Bleicherweg 19, 8002 Zürich
Beklagte
Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
PRD Rechtsdienst
Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1960, war seit August 2001 mit einem Pensum von 12.5 Stunden pro Woche als
Sekretärin bei der Y.___ angestellt (Urk. 6/0/1). Daneben arbeitet sie seit Juli 2001 mit einem Pensum
von 50 % als Sachbearbeiterin bei der Stadt Z.___ (Urk. 6/1/26, Urk. 5 S. 2 lit. A.2).
Die Versicherte ist über ihre Anstellung bei der Y.___ bei der Allianz Suisse Versicherungs-
Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) kollektiv krankentaggeldversichert (vgl. Versicherungspolice gültig ab
1. Januar 2007, Urk. 6/1/1).
1.2 Die Y.___ meldete der Allianz am 17. Oktober 2007 eine seit dem 16. Juli 2007 bestehende
Arbeitsunfähigkeit der Versicherten (Urk. 6/0/1).
Am 23. Januar 2008 kündigte die Versicherte das Arbeitsverhältnis bei der Y.___ aus
gesundheitlichen Gründen per Ende Mai 2008 (Urk. 6/1/8).
1.3 Die Allianz erbrachte nach der vertraglichen Wartefrist von 60 Tagen ab 14. September 2007
Taggelder, wobei sie ab 1. September 2008 (mit Ausnahme der Periode 26. November bis 14. Dezember
2008) bei attestierter 50%iger Arbeitsunfähigkeit bloss noch Taggelder im Umfang von 38 % auszahlte,
entsprechend der anteilsmässigen Restarbeitsfähigkeit berechnet auf ein 100%-Pensum.
2. Mit Eingabe vom 20. November 2009 erhob die Versicherte Klage gegen die Allianz mit dem
Antrag, diese sei zu verpflichten, ihr ausstehende Taggelder im Betrag von Fr. 12'713.-- zuzüglich 5 %
Zins seit 15. Juli 2009 zu bezahlen (Urk. 1 S. 1 unten). Mit Klageantwort vom 29. Dezember 2009
beantragte die Allianz die Abweisung der Klage (Urk. 5 S. 2 oben). Die Versicherte hielt mit Replik vom
14. Januar 2010 an dem gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 10 S. 2 oben). Am 8. Februar 2010 reichte
die Allianz die Duplik ein (Urk. 14), die der Versicherten am 16. Februar 2010 zugestellt wurde (Urk. 15).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die
einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG). Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher
Natur; strittige Ansprüche darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen. Am 1.
Januar 2011 ist die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) in Kraft getreten, welche hier -
unabhängig von der Frage, ob und inwiefern die ZPO im Bereich der Zusatzversicherungen nach VVG am
Sozialversicherungsgericht zur Anwendung gelangt - schon aufgrund der Übergangsbestimmung der ZPO
nicht anwendbar ist. Für am 1. Januar 2011 hängige Verfahren gilt das bisherige Verfahrensrecht (Art.
404 Abs. 1 ZPO). Demnach haben die Kantone das Verfahren unter Beachtung der Verfahrensgrundsätze
gemäss den bis Ende 2010 gültig gewesenen Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die
Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) zu regeln und damit ein einfaches und
rasches sowie grundsätzlich kostenloses Verfahren vorzusehen, in welchem das Gericht den Sachverhalt

von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt.
2.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zuständig für die Behandlung von
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (§ 2 lit. b GSVGer in der bis
Ende Juni 2010 gültig gewesenen Fassung). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des
GSVGer, wobei hier ergänzend das (bis Ende 2010 gültig gewesene) kantonale Gesetz über den
Zivilprozess (ZPO ZH) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
2.3 Nach dem hier geltenden Untersuchungsgrundsatz hat das Gericht von Amtes wegen für die
richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt
indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Die
Untersuchungsmaxime entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung
des Sachverhaltes mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4 a).
2.4 Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen
überzeugt ist (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern 1984 S. 136). Im
Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes
vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit
eines bestimmten Sachverhaltes genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin
haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen
als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 353 E. 5 b, 125 V 193 E. 2 je mit Hinweisen). Dieser im
Sozialversicherungsprozess allgemein gültige Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt
auch im Klageverfahren betreffend Leistungen aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine
Grünig, Verfahrensfragen in der Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Hrsg.
Hans-Jakob Mosimann, Zürich 2001, S. 193 mit Hinweisen).
2.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der
Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V
157 E. 1c).
3.
3.1 Strittig ist, ob die Klägerin ab dem 1. September 2008 Anspruch auf höhere Taggelder als von der
Beklagten ausgerichtet hat. Die Frage ist vor dem Hintergrund zu beurteilen, dass die Klägerin die
attestierte Restarbeitsfähigkeit von 50 % einzig im Rahmen ihrer Anstellung bei der Stadt Z.___
umsetzt, während sie die zweite Teilzeitstelle bei der Y.___ , wo sie mit einem Pensum von 12.5
beziehungsweise 12.6 Stunden pro Woche arbeitete, per Ende Mai 2008 gekündigt hat.
3.2 Die Klägerin führte zur Begründung ihrer Klage aus, die Beklagte argumentiere mit hypothetischen
Annahmen, dass sie bei beiden Arbeitsstellen je zu 50 % hätte arbeiten müssen (Urk. 1 S. 2 unten). Die
zusätzlichen Beschwerden seien vor allem durch Allergien verursacht worden, die bei Arbeitsaufnahme
bei der Y.___ entstanden seien (Urk. 10 S. 2 lit. A.4).
3.3 Die Beklagte stellte in der Klageantwort vom 29. Dezember 2009 hierzu fest, die bestehende
Arbeitsunfähigkeit stehe nicht im Zusammenhang mit der Tätigkeit bei der Y.___, sondern sei Folge der
Grunderkrankung. Die finanziellen Folgen hätten beide Arbeitgeber zu tragen. Es könne nicht sein, dass
die Beklagte alleine das Risiko zu tragen habe und auf der Basis der attestierten Arbeitsunfähigkeit für
die Tätigkeit bei der Y.___ Taggelder zu 100 % bis zur Genusserschöpfung zu erbringen habe (Urk. 5 S.
7 Ziff. 8).
4.
4.1 Die Y.___ meldete der Beklagten am 17. Oktober 2007 im Zusammenhang mit einem bei der
Klägerin diagnostizierten Mammakarzinom eine seit dem 16. Juli 2007 bestehende Arbeitsunfähigkeit
(Urk. 6/0/1). Die Klägerin wurde am 16. Juli 2007 im Kantonsspital Z.___ operiert (vgl. Arztbericht vom
14. August 2007, Urk. 6/2/6 S. 1 unten).
4.2 Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH, nannte in einem Bericht vom 9. Oktober 2008 (Urk.
6/2/14) auf die Fragen der Beklagten (vgl. Urk. 6/1/16) als Diagnosen ein invasiv duktales Mamma-Ca
links, Rosacea, benigne Schilddrüsenknoten und Polyarthralgien unklarer Ätiologie (Ziff. 1). Der Zustand
der Klägerin sei momentan stabil (Ziff. 2). Die Klägerin sei aufgrund der Grunderkrankung maximal 50 %
belastbar (Ziff. 6-7).
4.3 Dr. med. B.___, Frauenarzt FMH, attestierte der Klägerin in einem Arztzeugnis vom 18. Oktober
2007 für die Zeit vom 16. Juli bis 4. November 2007 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und vom 5. bis
17. November 2007 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 6/2/9 Ziff. 8).
4.4 Die Beklagte ersuchte ihren beratenden Arzt, Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Innere Medizin,
um eine Beurteilung. Dr. C.___ hielt in einer handschriftlichen Notiz vom 11. Dezember 2008 (Urk.
6/2/16 S. 3) über eine telefonische Besprechung mit Dr. A.___ fest, gemäss der Besprechung mit Dr.
A.___ habe die Klägerin mit der Y.___ abgesprochen, dass sie nicht mehr dort arbeiten werde. Bei der
Stelle bei der Stadt Z.___ habe sie bis Mai 2008 Ferien bezogen. Seither bestehe dort eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Gemäss Dr. A.___ betrage die Arbeitsunfähigkeit allgemein 50 %
(eigentlich eher mehr).
Es gebe keinen medizinischen Grund, der die Arbeit bei der Y.___ im Umfang von 50 %
verhindere.
4.5 Dr. A.___ attestierte der Klägerin in einem Arztzeugnis vom 23. Januar 2008 (Urk. 6/2/18,

Beilagen) eine Arbeitsfähigkeit von 0 % seit dem 23. Januar 2008.
Die Hausärztin der Klägerin trug sodann auf der Krankenkarte der Krankentaggeld-Versicherung
mit Datum vom 2. Dezember 2008 (Urk. 6/2/18, Beilagen = Urk. 2/19) eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %
seit dem 5. November 2007 ein. Auf die Frage nach einer eventuellen Teilarbeitsfähigkeit gab Dr. A.___
auf der Krankenkarte für die Tätigkeit bei der Y.___ (Pensum 30 %) eine Arbeitsfähigkeit von 0 % an.
Für die Tätigkeit bei der Stadt Z.___ (Pensum 50 %) attestierte Dr. A.___ eine Arbeitsfähigkeit von 100
%.
4.6 Dr. med. D.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe FMH, legte in einem Arztzeugnis vom
12. Dezember 2008 (Urk. 6/2/18, Beilagen) für die Zeit vom 15. bis 31. Dezember 2008 wegen
Krankheit eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % fest.
4.7 Dr. A.___ hielt in einer ergänzenden Bescheinigung vom 2. Juni 2009 fest, aufgrund der Angaben
der Klägerin hinsichtlich der Ausstattung der Räumlichkeiten an ihrem Arbeitsplatz bei der Y.___ könne
sie die darauf bei der Klägerin eingetretene Gesundheitsstörung bescheinigen. Dr. A.___ gehe davon
aus, dass für den Arbeitsplatz bei der Y.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % anzunehmen sei. Zur
Begründung sei auf die ausgestellten Allergie-Indizes zu verweisen (Urk. 6/1/39, Beilagen = Urk. 2/19 S.
2).
5.
5.1 Festzuhalten ist zunächst, dass die Klägerin nur im Rahmen der früheren Anstellung bei der
Y.___ krankentaggeldversichert ist. Für die Anstellung bei der Stadt Z.___ besteht keine
Krankentaggeldversicherung.
Die Beklagte richtete der Klägerin ab dem 14. September 2007 ein Taggeld von Fr. 68.81
basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von zunächst 100 % aus (Urk. 6/5/1-13). In Abrechnungen vom
8. September 2009 (Urk. 6/5/14-15) korrigierte die Beklagte die vorherigen Abrechnungen für die Zeit
ab dem 1. September 2008 dahingehend, dass ab diesem Zeitpunkt bis zum 25. November 2008 eine
Arbeitsunfähigkeit von 38 % bestanden habe. Zwischenzeitlich habe vom 26. November bis 14.
Dezember 2008 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Ab dem 15. Dezember 2008 bis zum 14.
September 2009 richtete die Beklagte wieder ein Taggeld basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 38
% aus.
Die Beklagte fasste ihren Standpunkt betreffend der Taggeldansprüche der Klägerin in einem
Schreiben an das Personalamt der Stadt Z.___ vom 30. September 2009 (Urk. 6/1/50 = Urk. 2/3)
zusammen. Dabei ermittelte die Beklagte eine Differenz/Einbusse der Klägerin von Fr. 12'713.--, die sich
aus den von der Beklagten in der Zeit vom 14. September 2007 bis 14. Juli 2009 ausgerichteten
Taggeldern von Fr. 33'390.-- und den Taggeldern entsprechend den vorliegenden
Arbeitsunfähigkeitszeugnissen von Fr. 46'103.-- ergibt (Fr. 46'103.-- - Fr. 33'390.-- = Fr. 12'713.--).
Nach der Darstellung der Beklagten ist die Differenz auf die ab dem 1. September 2008 reduziert
ausgerichteten Taggelder entsprechend einer Arbeitsunfähigkeit der Klägerin von 38 % anstelle von 100
% zurückzuführen.
Die Beklagte ersuchte die Personalverantwortlichen der Stadt Z.___ in besagtem Schreiben vom
30. September 2009 zu prüfen, ob sich die Stadt Z.___ an dem der Klägerin entstehenden Ausfall
beteiligen könne (Urk. 6/1/50 S. 2), was die Stadt Z.___ in einem Schreiben vom 29. Oktober 2009 an
die Beklagte ablehnte (Urk. 6/1/52).
5.2 In medizinischer Hinsicht ist unbestritten, dass die Klägerin nach einer vorgängigen Periode
vollständiger Arbeitsunfähigkeit für den massgeblichen Zeitpunkt ab dem 1. September 2008 gesamthaft
zu 50 % arbeitsfähig war. Für die Zeit vom 26. November bis 14. Dezember 2008 richtete die Beklagte
wegen erneut vollständiger Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % aus.
Die für diesen Zeitraum ausgerichteten Taggeldern sind nicht strittig.
Damit bleibt zu prüfen, ob aus medizinischer Sicht ein Grund dafür besteht, dass die Klägerin die
Restarbeitsfähigkeit von 50 % nur im Rahmen ihrer Anstellung bei der Stadt Z.___ umsetzt. Eine
entsprechende Aufteilung (Restarbeitsfähigkeit für die Anstellung bei der Y.___ : 0 %,
Restarbeitsfähigkeit für die Stelle bei der Stadt Z.___: 100 %) findet sich auf der von Dr. A.___ am 2.
Dezember 2008 ausgefüllten Krankenkarte (Urk. 6/2/18, Beilagen). Nach der Beurteilung des beratenden
Arztes der Beklagten, Dr. C.___, besteht indessen kein Grund, weshalb die Klägerin nicht bei beiden
Arbeitgebern und damit auch bei der Y.___ im Umfang von 50 % arbeiten kann (Urk. 6/2/16 S. 3).
Der vorgenommenen Aufteilung der Restarbeitsfähigkeit auf die beiden Teilzeitstellen bei der Y.___
und der Stadt Z.___ gemäss dem Eintrag in der Krankenkarte kann aus medizinischer Sicht nicht gefolgt
werden. Wie von Dr. C.___ festgehalten, ist von medizinischer Seite kein Grund für eine solche
Aufteilung ersichtlich. Die Klägerin bezeichnete die Beurteilung durch Dr. C.___ als offensichtlichen
Fehler (Urk. 10 S. 4 lit. B.3), ohne ihren Standpunkt weiter zu belegen. Dass die Klägerin gesamthaft
nicht mehr als 50 % arbeiten kann, wie sie in der Replik bemerkte (Urk. 10 S. 4 lit. B.3 oben), ist
unbestritten. Der allgemeine Hinweis der Hausärztin der Klägerin, dass diese bei der Y.___
möglicherweise Stoffen ausgesetzt gewesen sei, auf welche die Klägerin allergisch reagiere (Urk. 6/1/39,
Beilagen), ändert daran nichts. Dass der Klägerin eine Weiterarbeit an dieser Stelle nicht zuzumuten
gewesen wäre, ist jedenfalls nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt.
Anhaltspunkte, die die Ausführungen der Klägerin belegen würden, finden sich auch nicht in dem von der
Klägerin eingereichten Arbeitszeugnis der Y.___ vom 30. Mai 2008 (vgl. Urk. 11). Zu beachten ist
sodann, dass die attestierte Restarbeitsfähigkeit von 50 % grundsätzlich medizinisch-theoretisch, und
nicht im Hinblick auf einen konkreten Arbeitsplatz zu verstehen ist.
Da aus medizinischer Sicht kein Grund für die von der Klägerin getroffene Aufteilung besteht,

konnte es sich die Klägerin im Hinblick auf ihre Taggeldansprüche gegenüber der Beklagten nicht
aussuchen, die Restarbeitsfähigkeit nur bei der Stadt Z.___ umzusetzen. Die Restarbeitsfähigkeit von 50
% ist vielmehr anteilsmässig auf die beiden Teilzeitstellen aufzuteilen.
5.3 Die Klägerin arbeitete vor ihrer Erkrankung mit einem Pensum von 21 Stunden pro Woche bei der
Stadt Z.___ und mit einem Pensum von 12.5 respektive 12.6 Stunden pro Woche für die Y.___ . Die
Beklagte legte in der Klageantwort dar, dass die Klägerin bezogen auf das vor der Erkrankung ausgeübte
Pensum von 80 % oder 33.6 Wochenstunden aktuell effektiv zu 62.5 % arbeite (100 % x 21 Stunden /
33.6 Stunden). Für die Tätigkeit bei der Y.___ bestehe daher eine Arbeitsunfähigkeit von 37.5 % (Urk. 5
S. 7 Ziff. 8). Nachdem vorab Praktikabilitäts- und nicht medizinische Gründe für die von der Klägerin
getroffene Aufteilung der Restarbeitsfähigkeit auf die beiden Teilzeitstellen sprechen, ist ein Anspruch der
Klägerin auf höhere Taggelder entsprechend einer vollen Arbeitsunfähigkeit für die Stelle bei der Y.___
zu verneinen. Die Berechnung der Beklagten, wonach für diese Stelle von einer Arbeitsunfähigkeit von 38
% auszugehen ist, erweist sich als korrekt und ist nicht zu beanstanden (vgl. die korrigierte
Taggeldabrechnung der Beklagten vom 8. September 2009, Urk. 6/5/14).
5.4 Zusammenfassend erweisen sich die ab dem 1. September 2008 von der Beklagten
ausgerichteten Krankentaggelder als korrekt. Weitergehende Ansprüche der Klägerin gegenüber der
Beklagten bestehen nicht. Die Klage erweist sich daher als unbegründet und ist abzuweisen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4. Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Tagen seit
der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über
das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung
stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist, kann gegen diesen
Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht die subsidiäre
Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BGG erhoben werden. Gerügt werden kann nach Art. 116 BGG
die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten.
Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Verfassungsbeschwerde
erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit
dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die
Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden
sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).