finma_versicherungsrecht · 20120718_d_sz_o_01 · 2012-07-18 · de
18. Juli 2012 Schwyz Deutsch
Versicherungsrecht


Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Kammer I








I 2011 151






Urteil vom 18. Juli 2012





Besetzung
lic.iur. Gion Tomaschett, Vizepräsident
Dr.med. Mark Weber und Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter
lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin





Parteien
A.,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwältin Yolanda Schweri,

gegen
X. Versicherungen,
Beklagte,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr.iur. Peter Rothenbühler,






Gegenstand
Krankenversicherung (Ausrichtung von Krankentaggeldern)



2
Sachverhalt:
A.
A., geb. 12. Oktober 1958, stammt aus Kosovo. In seiner Heimat hat er die
Hotelfachschule absolviert. Seit 1987 lebt er in der Schweiz, wo er seit seinem
Zuzug in verschiedenen Gastrobetrieben gearbeitet und inzwischen die Staats-
bürgerschaft erhalten hat. Ab 1992 arbeitete er in verschiedenen Filialen und in
verschiedenen Funktionen (Kellner, Chef de Service, Geschäftsführer) für die
Restaurantkette B. Zuletzt war er ab 2004 bis zur Schliessung des Lokals Ende
Januar 2007 im Restaurant B. in _________ tätig. In der Folge war er während
ca. zwei Jahren arbeitslos. Ab 2009 betrieb er als Selbständigerwerbender in
_________ einen Imbiss-Stand.
Als Selbständigerwerbender hat er mit Beginn per 1. Februar 2010 bei der X.
Versicherungen eine Erwerbsausfall-Versicherung bei Krankheit nach VVG ab-
geschlossen (BB 4).
B.
In der Folge einer Auseinandersetzung mit dem Bauamt _________ diag-
nostizierte der Hausarzt bei A. eine reaktive depressive Episode bei psychoso-
zialer Belastung mit latenter Suizidalität und es wurde ab 26. Mai 2010 bis auf
Weiteres eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (KB 8).
Die X. Versicherungen erbrachte ab diesem Zeitpunkt Krankentaggeldzahlungen.
Am 4. November 2010 wurde A. im Auftrag der X. Versicherungen durch den
Psychiater Dr.med. C. begutachtet (KB 5). Im Anschluss an die Begutachtung
teilte die X. Versicherungen A. mit Schreiben vom 26. November 2010 mit, dass
bis 31. Dezember 2010 noch Taggelder aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von
100% und danach bis 28. Februar 2011 Taggelder aufgrund einer Arbeitsunfä-
higkeit von 50% ausgerichtet würden (KB 6). Mit Schreiben vom 6. Mai 2011 kor-
rigierte die X. Versicherungen ihr Schreiben vom 26. November 2010 insofern,
als dass sie Taggelder aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von 50% noch längs-
tens bis 31. Mai 2011 ausrichten werde (KB 10).
C.
Am 18. November 2011 liess A. beim Verwaltungsgericht Klage einreichen
gegen die X. Versicherungen mit folgenden Anträgen:
1.
Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger für die ab dem 1. Juni 2011
weiterhin ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit (seit 1. Juni 2011 bis auf weite-
res sind 50% ausgewiesen) die vertraglich vereinbarten Taggelder (der
Ansatz für eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit beträgt CHF 131.50 pro Tag)
auszurichten.


3
2.
Die Taggelder seien bis zum Wiedererlangen der vollständigen Arbeitsfähig-
keit des Klägers, längstens aber bis zu vereinbarten maximalen Bezugsdau-
er, zuzüglich Verzugszinsen ab mittlerem Verfall, auszurichten.
3.
Unter allfälligen Kosten- und unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Be-
klagten.
D.
Mit Klageantwort vom 10. Januar 2012 liess die X. Versicherungen bean-
tragen:
Die Klage sei vollumfänglich abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist, unter Kos-
ten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Klägers.
E.
Mit Replik vom 1. März 2012 hielt der Kläger an seinen Anträgen fest.
F.
Die X. Versicherungen hielt mit Duplik vom 15. März 2012 ebenfalls an ih-
ren Anträgen fest.
G.
Mit Schreiben vom 9. Mai 2012 ersuchte das Gericht die Rechtsvertreterin
des Klägers um Einreichung eines ärztlichen Berichts zum Klinikaufenthalt des
Klägers ab Januar 2012 in D.
Mit Eingabe vom 29. Mai 2012 liess der Kläger dem Gericht verschiedene medi-
zinische Berichte einreichen.
Die Beklagte nahm dazu mit Eingabe vom 15. Juni 2012 Stellung.
Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG; SR
832.10) unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus sol-
chen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 Erw. 1a/aa,
229 Erw. 2 b). Die Krankentaggeldversicherung nach VVG stellt eine Zusatzver-
sicherung zur obligatorischen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 KVG
dar (vgl. VGE I 2007 157 vom 20.5.2008 Erw. 1.2 und 1.3 m.H.).
1.2
Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272)
können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In-
stanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche-
rung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung zuständig ist.
Das Verfahren vor der einzigen kantonalen Instanz ist als vereinfachtes Verfah-
ren auszugestalten (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), wobei der Sachverhalt von Amtes


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wegen zu klären ist (Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Das
Verfahren muss zudem kostenlos sein (Art. 113 Abs. 2 lit. f ZPO; vgl. Härtsch,
Schweizerische ZPO, Art. 7 Rz 9).
Der kantonale Gesetzgeber hat in § 24 Abs. 1 des Gesetzes über die Prämien-
verbilligung (PVG; SRSZ 361.100) das Verwaltungsgericht als kantonales Versi-
cherungsgericht bezeichnet. Es ist gemäss § 24 Abs. 2 PVG auch für die Ent-
scheidung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenver-
sicherung zuständig.
Das Verwaltungsgericht ist demnach zur Beurteilung der vorliegenden Klage auf
Leistungen aus der Krankentaggeldversicherung nach VVG sachlich zuständig,
was von der Beklagten denn auch nicht bestritten wird.
2.
Das vorliegend grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz
enthält keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es ist deshalb
auf die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien abzustellen (Urteil BGer
5C.240/2006 vom 12.1.2007, Erw. 2).
Mit der bei der Beklagten abgeschlossenen Versicherung wird Versicherungs-
schutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit gewährt (vgl. Ingress der
gemäss Police anwendbaren Allgemeinen Bedingungen, AVB, der Erwerbsaus-
fall-Versicherung bei Krankheit, KB 2).
Strittig ist der Taggeldanspruch ab dem 1. Juni 2011. Gemäss Art. 5 Ziff. 1 Abs. 2
AVB zur Erwerbsausfallversicherung bei Krankheit (KB 2) wird das Taggeld für
jeden Tag einer ärztlich festgestellten, mindestens 25% betragenden Arbeitsun-
fähigkeit gewährt und bemisst sich nach dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Ar-
beitsunfähigkeit liegt gemäss Art. 5 Ziff. 1 Abs. 1 AVB vor, wenn der Versicherte
ganz oder teilweise ausserstande ist, seinen Beruf oder eine andere ihm zumut-
bare Erwerbstätigkeit auszuüben. Weigert sich der Versicherte, eine ihm zumut-
bare Erwerbstätigkeit auszuüben, so kann die Gesellschaft die Leistungen ver-
weigern. Krankheit wird in Art. 2 Ziff. 1 AVB definiert als medizinisch wahrnehm-
bare, vom Willen der versicherten Person unabhängige Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die
eine ärztliche Behandlung und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
3.
Vorliegend ergibt sich zur Frage der gesundheitlichen Beeinträchtigung und
der Arbeitsunfähigkeit des Klägers aus den medizinischen Akten was folgt:
3.1
Die Beklagte beauftragte im Oktober 2010 Dr.med. C., Facharzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie mit der Begutachtung des Klägers. In seinem


5
Gutachten vom 23. November 2010 gelangte er zum Schluss, dass beim Kläger
eine Anpassungsstörung (ICD-10 F.43.2) im Sinne einer depressiven Reaktion
vorliegt (KB 5). In der Beurteilung führte Dr.med. C. u.a. aus:
(…). Nach der Schliessung der B. in _________ blieb der Versicherte zwei Jahre
arbeitslos und begann sich dann mit einem Kebab-Stand in _________ selbständig
zu machen. Dabei investierte er praktisch sein gesamtes, in langen Jahren ange-
spartes Kapital der Pensionskasse. Trotz guter Umsätze und vieler Stammgäste
hatte er immer wieder Ärger mit dem zuständigen Bauamt, oftmals anscheinend
wegen Kleinigkeiten. Die Auseinandersetzung mit dem Bauamt gipfelte in
einem "Nervenzusammenbruch" des Versicherten anlässlich einer Besprechung
mit Beamten des Bauamtes und des Lebensmittelinspektorats am 26. Mai 2010,
wonach der Versicherte sein Lokal schloss und dann keiner ausserhäuslichen
Tätigkeit mehr nachging.
Da die auch jetzt noch vorhandene Symptomatik mit Verzweiflung, Hoffnungslosig-
keit, Freudlosigkeit, Antriebsarmut, sozialem Rückzug sowie schlechtem Schlaf
unmittelbar auf die Ereignisse vom 26. Mai 2010 folgte, wurde sie vom Hausarzt
des Versicherten zu Recht einer depressiven Reaktion subsumiert und dem Versi-
cherten vorerst eine Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Juli 2010 zertifiziert und danach
bis zum 18. August 2010 verlängert. (…).
Es lässt sich aufgrund der absolut blanden psychiatrischen Vorgeschichte und dem
engen zeitlichen Zusammenhang zwischen den Ereignissen vom 26. Mai 2010 und
dem Auftreten der Symptome einer Anpassungsstörung mit depressiver Stimmung,
Angst und Besorgnis sowie der Einschränkung bei der Bewältigung der alltäglichen
Routine kaum eine andere Diagnose rechtfertigen als eine Anpassungsstörung
(ICD-10 F43.2) im Sinn einer depressiven Reaktion. Diese dürfte ursächlich nicht
nur mit den erwähnten Ereignissen von Mai 2010 in Zusammenhang stehen, son-
dern mutmasslich auch mit einer eher depressiven Strukturierung der Persönlich-
keit des Versicherten, der seine Wut und Verzweiflung nicht entäussern kann, so-
dass sie sich schliesslich gegen ihn selbst richtete. (…).
Vor dem Hintergrund dieser Erwägungen scheint eine bloss punktuelle Therapie,
noch dazu durch einen Facharzt für innere Medizin, eher ungenügend, um den
Versicherten möglichst bald wieder beruflich zu integrieren. (…).
Definitionsgemäss dauern Anpassungsstörungen nicht länger als sechs Monate,
weshalb grundsätzlich ab Ende November 2010 wieder mit einer vollschichtigen
Arbeitsfähigkeit des Versicherten im angestammten Beruf, aber auch in sämtlichen
zumutbaren Verweistätigkeiten gerechnet werden sollte. Ab diesem Zeitpunkt
könnte ihm aber noch etwa drei Monate einer hälftigen Arbeitsfähigkeit zugestan-
den werden, um die bisher nur suboptimale Therapie entsprechend zu intensivie-
ren und zu verbessern. (…).
Auch im vorliegenden Fall stellt sich einmal mehr die grundsätzliche Frage der
Krankheitswertigkeit von Anpassungsstörungen, also von psychischen Reaktionen
auf erschwerte Umweltbedingungen. Prinzipiell hätte wohl jeder Mensch so oder
ähnlich reagiert wie der Versicherte, der nach Jahren der Arbeitslosigkeit und unter
Einsatz sämtlicher physischer, psychischer und finanzieller Mittel endlich wieder
einen Silberstreifen am Horizont erblickt und mit Freude einen gutgehenden Im-
bissstand betrieb, mit dessen Schliessung wegen nicht erfüllter und für ihn wenig


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einsichtiger Bauauflagen die ganze Existenz und damit die Hoffnung und das Stre-
ben nach persönlichem Glück mit einem Schlag zunichte gemacht wurden.
Daher darf zusammenfassend längstens bis Ende November diesen Jahres von
einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % und danach für weitere etwa drei Monate von
einer solchen von. 50- % ausgegangen werden. Danach besteht aus medizinisch-
psychiatrischer Sicht wiederum eine volle Arbeitsfähigkeit in sämtlichen zumutba-
ren Tätigkeiten, (…).
3.2
Der Hausarzt des Versicherten, Dr.med. E., _________, stellt im Bericht
vom 28. Dezember 2010 zu Handen der Beklagten folgende Diagnose: Reaktive
depressive Episode bei psychosozialer Belastung mit latenter Suizidalität
(F32.2), bestehend seit Mai 2010 (KB 8). Der Patient habe ihn am 26. Mai 2010
wegen akuter Suizidalität bei finanziellen Problemen konsultiert. Anfangs sei er
engmaschig kontrolliert worden. Unter Gesprächstherapie und antidepressiver
Medikation habe sich der Zustand stabilisiert. Am 30.01.2010 (recte wohl
30.11.2010) sei er bei einem Psychiater (Dr.med. F.) angemeldet worden.
Dr.med. E. stellte bezüglich der psychischen Erkrankung eine gute Prognose.
Hingegen wurde auf deutliche kardiovaskuläre Risikofaktoren hingewiesen. So-
bald die depressive Episode sich verbessert habe, könne eine Wiederaufnahme
der beruflichen Tätigkeit erwogen werden (KB-act. 8).
3.3
Mit Zeugnis vom 17. Februar 2011 bestätigte Dr.med. F., dass der Versi-
cherte ab 9. Dezember 2010 bei ihm in Behandlung war und insgesamt drei Kon-
sultationen stattfanden (alle im Dezember 2010). Es wurde eine Arbeitsunfähig-
keit von 100% während vier Wochen ab dem 9. Dezember 2010 bescheinigt (KB
14).
3.4
Mit Zwischenbericht vom 4. März 2011 diagnostizierten der Psychologe G.
und der Psychiater Dr.med. H. vom SPD _________ beim Versicherten eine län-
gere depressive Reaktion seit Eintritt der Arbeitslosigkeit mit depressiver Symp-
tomatik aufgrund schwieriger beruflicher wie privater Situation (ICD-10 F43.21;
KB 7). Die Arbeitsfähigkeit in einer der Beschwerden angepassten Tätigkeit wur-
de auf 50% geschätzt. Die Aufnahme einer 50%-Arbeitstätigkeit sei aus psychiat-
rischer Sicht ab sofort möglich.
3.5
Dr.med. C. hielt mit Schreiben vom 26. April 2011 zum Bericht des SPD
fest, er habe Mühe, die weitere Attestierung einer Arbeitsunfähigkeit im Umfang
von 50% nachzuvollziehen. Hätte der Versicherte die Möglichkeit, den Imbiss-
stand in Winterthur wieder zu eröffnen, wäre er nach seiner Einschätzung am
selben Tag wieder zu 100% einsatzfähig. Spätestens bis Ende Mai 2011 sollte
die Arbeitsfähigkeit wieder auf 100% gesteigert werden können (KB 9).


7
3.6
Am 14. Juni 2011 wurde der Kläger im Auftrag der IV von Dr.med. J.,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD)
_________, untersucht. In seinem Bericht vom 16. Juni 2011 gelangt er zu fol-
gender Beurteilung (KB 11):
Aufgrund der in der RAD-Untersuchung vom 14.06.2011 erhobenen funktionellen
Einschränkungen, handelt es sich bei dem jetzt 53-jährigen Versicherten diagnos-
tisch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Anpassungsstörung mit Angst
und depressiver Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22). Im Vergleich zum psychiatri-
schen Gutachten durch Dr. med. C. vom 23.11.2010, hat sich der gegenwärtige
Gesundheitszustand noch nicht soweit verbessert, dass, wie im Gutachten prog-
nostiziert, ab 03/2011 wieder eine 100%-ige AF ausgewiesen ist. Unter Berück-
sichtigung der Aktenlage ist aus versicherungspsychiatrischer Sicht von
26.05.2010 bis Ende November 2010 eine 100%-ige AUF bisherig und angepasst
und ab Dezember 2010 eine 50%-ige AUF bisherig und angepasst bis auf Weite-
res mit folgendem zumutbarem Anforderungsprofil ausgewiesen: Zeitlich flexible
Tätigkeiten ohne permanenten Zeit- und Termindruck, bei nur geringem Publi-
kumsverkehr, ohne besondere Anforderungen an das Umstellung- und Anpas-
sungsvermögen in einer wohlwollenden und konfliktarmen Arbeitsatmosphäre. Bei
weiterhin positivem Krankheitsverlauf und zunehmender Adaptierung am Arbeits-
platz wäre ein Vollpensum wieder erreichbar. (…). Bei fehlender hereditärer Vorbe-
lastung, hohem prämorbiden Funktionsniveau und hoher Eigenmotivation, ist die
Prognose günstig. Der Gesundheitsschaden ist noch nicht stabil, bei weiter anhal-
tender Arbeitslosigkeit droht jedoch eine Chronifizierung. Dem Versicherten wurde
eine Optimierung der Psychopharmako-Therapie empfohlen.
3.7
Mit Schreiben vom 8. November 2011 berichtete der SPD (lic.phil. G. und
Dr.med. H.), dass der Versicherte seit März 2011 neun Termine wahrgenommen
habe bei unveränderter depressiver Symptomatik. Der Versicherte bemühe sich
ständig
um
Arbeit
und
habe
auch
mit
dem
RAV
Kontakt
aufgenommen. Mit der andauernden Arbeitslosigkeit habe sich die depressive
Symptomatik leicht verstärkt. Der Versicherte werde von seinem Hausarzt mit
Antidepressiva behandelt. Die Arbeitsfähigkeit wurde auf 50% geschätzt mit
eventueller Steigerung um 10% nach Arbeitstraining (KB 13).
3.8
Vom 23. Januar bis 28. März 2012 war der Kläger in der psychiatrischen
Klinik D. hospitalisiert. Mit Schreiben vom 21. Februar 2012 an die Rechtsvertre-
terin des Klägers halten Dres.med. K. und L. fest, der Versicherte leide an einer
mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10:F32.1). Aktuell und bis auf Weiteres
wurde dem Versicherten eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (KB 14). Ei-
ne mittel- bis langfristige Prognose zur Arbeitsfähigkeit konnte nicht gestellt wer-
den (KB 17). Mit Zeugnis vom 22. März 2012 attestierte Dr.med. L. dem Versi-
cherten weiterhin eine 100% Arbeitsunfähigkeit (KB 19).


8
3.9
Dem Austrittsbericht der Klinik D. vom 16. April 2012 kann zum Hospitalisa-
tionsverlauf entnommen werden (KB 20):
Eintritt nach psychosozialer Dekompensation zur Stabilisierung und Kriseninter-
vention (…). Ziel des Aufenthaltes war neben der Krisenintervention, eine Stabili-
sierung der depressiven Symptomatik, eine psychiatrisch-psychotherapeutische
Behandlung, sowie gegebenenfalls eine medikamentöse Neueinstellung.
Initial imponierte der Patient affektiv mittelgradig herabgestimmt mit Insuffizienzge-
fühlen, vermindertem Antrieb und Perspektivlosigkeit die Zukunft betreffend.
Die Hospitalisation führte anfangs zu einer psychischen Entlastung des Patienten,
wodurch Vertrauen gewonnen und auch psychotherapeutisch mit ihm zu arbeiten
begonnen wurde.
Dennoch präsentierte sich der Patient im stationären Setting intermittierend mit
ausgeprägten Stimmungsschwankungen und einer Affektlabilität, die Belastbarkeit
war im Behandlungszeitraum eingeschränkt, die Stresstoleranz niedrig.
(…)
Auffällig waren wiederholt auftretende, diffuse somatische Beschwerden, welche
pectangioösen Symptomen ähnlich waren und auch Ausstrahlungen in den rechten
Arm mit sich brachten. Aufgrund dessen und der somatischen Anamnese wurde
Herr A. kurz nach Eintritt notfallmässig ins somatische Spital _________ eingewie-
sen, wobei ein koronarischämisches Geschehen ausgeschlossen werden konnte
(siehe weitere Befunde). Da die rezidivierenden Beschwerden des Patienten wei-
terhin unklar waren wurde Herr A. konsiliarisch vom 19.03.2012 bis 21.03.2012 ins
Spital O. verlegt, um dort somatisch komplett abgeklärt zu werden (siehe weitere
Befunde).
In den einzeltherapeutischen Sitzungen wurde schwerpunktmässig psychoedukativ
an Krankheitsverständnis und -akzeptanz gearbeitet. Herr A. zeigte hierbei jedoch
nur wenig Einsicht, was auch auf den kulturellen Hintergrund zurückzuführen ist.
Bezogen auf die impulsiven Durchbrüche und die starke innere Anspannung, wel-
che im Aufnahmegespräch thematisiert wurden, wurden dem Patienten Möglichkei-
ten der regulierenden Einflussnahme darauf vermittelt und trainiert. (…). Herr A.
zeigte jedoch nur wenig Motivation die lerntheoretisch vermittelten Inhalte und den
Einsatz der erlernten Skills umzusetzen. Im stationären Setting waren die impulsi-
ven Durchbrüche jedoch kaum spürbar. Bezüglich der inneren Anspannung und
der diffusen körperlichen Beschwerden zeigte der Patient eine starke Fixierung auf
psychotrope Substanzen und Schmerzmittel.
(…). Nach erfolgter Krisenintervention und Stabilisierung präsentierte sich der Pa-
tient gegen Ende des stationären Aufenthaltes zunehmend belastbarer und stabi-
ler. (…).
Zur Arbeitsfähigkeit finden sich im Austrittsbericht keine Angaben.
3.10 Während der Hospitalisation im Spital O. (19. bis 21. März 2012) wurde der
Versicherte u.a. im Zentrum für Schlafmedizin untersucht. Dr.med. M., FMH
Pneumologie, stellte in seinem Bericht vom 26. März 2012 die Diagnosen: 1.
Schwergradiges
obstruktives
Schlaf-Apnoe-Syndrom;


9
2. COPD mit mittelschwerer obstruktiver Ventilationsstörung; 3. metabolisches
Syndrom (arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Adipo-
sitas); 4. mittelgradige depressive Reaktion (KB 21). Die kardiologische Abklä-
rung im Spital O. vom 21. März 2012 führte zu keinen eindeutigen Untersu-
chungsergebnissen. Es wurde die Durchführung einer Koronarangiografie emp-
fohlen (KB 22).
3.11 Am 30. April 2012 wurde der Versicherte in der Klinik Q., kardiologisch un-
tersucht, wobei auch eine Koronarangiografie durchgeführt wurde. Es wurde je-
doch keine Erkrankung der Herzkranzgefässe festgestellt (KB 24).
3.12 Vom Kläger wurden dem Gericht im Weiteren drei ärztliche Zeugnisse ein-
gereicht. Das Zeugnis des SPD _________ von Dr.med. N. vom 29. Mai 2012
bescheinigt dem Kläger eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50% für den Zeit-
raum vom 1. bis 30. April 2012 (KB 25). Das SPD-Zeugnis vom 21. Mai 2012
(ebenfalls von Dr.med. N.) attestiert dem Kläger eine Arbeitsunfähigkeit im Um-
fang von 50% für den Zeitraum vom 1. bis 31. Mai 2012 (KB 26). Dr.med. E. be-
scheinigte dem Kläger eine Arbeitsunfähigkeit von 100% für den Zeitraum vom 1.
April bis 31. Mai 2012 (KB 27).
4.1
Der Kläger verlangt Taggeldleistungen über den 31. Mai 2011 hinaus und
zwar gemäss seiner Eingabe vom 1. März 2012 für den Zeitraum vom 1. Juni
2011 bis 22. Januar 2012 aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50%,
ab dem Klinikeintritt am 23. Januar 2012 im Umfang von 100% und ab dem Kli-
nikaustritt entsprechend der attestierten Arbeitsunfähigkeit. Leistungen werden
längstens bis zum 24. Mai 2012 verlangt (vereinbarter maximaler Taggeldan-
spruch). Der Kläger bringt vor, auf die Beurteilung von Dr.med. C. könne nicht
abgestellt werden; Dr.med. C. habe den Sachverhalt unsorgfältig und nicht kor-
rekt ermittelt. Die Untersuchung bei ihm habe denn auch weniger als 30 Minuten
gedauert. Dr.med. C. habe unberücksichtigt gelassen, dass er nach einer länge-
ren Auseinandersetzung mit dem Bauamt _________ einen Zusammenbruch er-
litten habe und sich am 26. Mai 2010 habe umbringen wollen. Dieser psychische
Zusammenbruch habe sich schon seit Monaten angebahnt. Entgegen den Aus-
führungen von Dr.med. C. habe er seinen Imbissstand nicht schliessen müssen,
sondern er habe im Mai 2010 eine weitere Bewilligung für die Dauer von zwei
Jahren bekommen. Aufgrund seiner psychischen Erkrankung habe er die Arbeit
aber nicht wieder aufnehmen können. Ab dem 1. November 2011 habe er seinen
Stand verpachtet. Abzustellen sei auf die Beurteilungen des RAD-Arztes Dr.med.
J., des SPD und der Klinik D. sowie auf die Beurteilung seines Hausarztes
Dr.med. E.


10
4.2
Die Beklagte stützt sich bei der Einstellung der Taggeldleistungen auf das
Gutachten von Dr.med. C., der grundsätzlich bereits ab ca. März 2011 bzw. spä-
testens ab 1. Juni 2011 wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit des Klägers aus-
geht. Diagnostiziert sei eine Anpassungsstörung und eine solche klinge bei ge-
eigneter Behandlung innert 3 bis 6 Monaten wieder ab. Nicht zu berücksichtigen
seien psychosoziale Faktoren, welche nicht unter den Krankheitsbegriff fallen
würden. Vorliegend seien Arbeitslosigkeit und die Querelen mit dem Bauamt
_________ Ursache für den Zusammenbruch gewesen. Auch im Austrittsbericht
der Klinik D. werde als Zuweisungsgrund eine psychosoziale Dekompensation
erwähnt. Psychosoziale Faktoren seien jedoch bei der Bestimmung einer medizi-
nisch krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ausser acht zu lassen. Auf die Be-
urteilung des RAD könne nicht abgestellt werden, Dr.med. J. setze sich mit dem
Bericht von Dr.med. C. nicht auseinander und die Gründe für den stagnierenden
Krankheitsverlauf seien nicht untersucht worden. Auch sei dem Bericht des RAD
keine Abgrenzung in Bezug auf die psychosozialen Fakten zu entnehmen. Der
RAD-Arzt habe auch nicht geprüft, inwiefern dem Kläger die Überwindung seiner
Beschwerden zumutbar sei. Der Einschätzung der behandelnden Ärzte (SPD,
Klinik D., Hausarzt) komme überdies nicht derselbe Stellenwert zu wie dem bei
Dr.med. C. eingeholten Gutachten. Ferner hält die Beklagte fest, Streitgegen-
stand sei lediglich die ursprünglich diagnostizierte Anpassungsstörung. Die Klinik
D. habe eine andere, neue Erkrankung diagnostiziert (Depression). Eine Leis-
tungspflicht für diese Neuerkrankung bestünde ohnehin erst nach Ablauf der
Wartefrist; dasselbe gelte bezüglich des neu diagnostizierten Schlafapnoesyn-
droms sowie der COPD. Des Weiteren wirft die Beklagte dem Kläger unter Hin-
weis auf Art. 11 Ziff. 1 lit. a und Art. 2 Ziff. 2 AVB vor, er sei seiner Schadenmin-
derungspflicht nicht nachgekommen, weil er sich keiner konsequenten fachärztli-
chen psychiatrischen Behandlung unterzogen habe. Die Behandlung durch den
Hausarzt sei ungenügend gewesen. Die beim SPD durchgeführte Gesprächsthe-
rapie sei gemäss den Ausführungen von Dr.med. C. ebenfalls als unzureichend
zu qualifizieren. Eine Verletzung der Schadenminderungspflicht ergebe sich auch
aus den neueren medizinischen Berichten (Austrittsbericht Klinik D., wonach der
Kläger wenig Einsicht und wenig Motivation gezeigt habe; Berichte Spital O., wo-
nach der Kläger keine Ventilationstherapie durchführen und seinen Nikotinabu-
sus nicht stoppen wolle).
5.1
Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu wür-
digen sind. Sowohl für den Zivilprozess (Art. 157 ZPO) als auch für das gesamte
Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz
der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG; Art. 19 VwVG i.V.m. Art. 40
BZP; vgl. auch § 25 VRP). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversi-


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cherungsrichter die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln,
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren
bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden
hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechen-
den medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte
Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine
und nicht auf die andere medizinische These abstellt.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zu-
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend
für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismit-
tels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stel-
lungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; 122 V 160 Erw.
1c mit Hinweisen).
Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdi-
gung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Be-
richte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen: Im Ver-
waltungsverfahren eingeholte Gutachten durch anerkannte Spezialärzte, welche
aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht
in die Akten erstattet wurden und bei denen die Ärzte bei der Erörterung der Be-
funde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, haben volle Beweiskraft, solange
nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE
127 I 57 Erw. 2e). In Bezug auf Berichte von Hausärzten und ganz generell von
behandelnden Ärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung
tragen, dass die Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau-
ensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, weshalb
den (unabhängigen) Fachärzten mehr Gewicht zukommt (vgl. VGE I 2006 108
vom 17.1.2007, Erw. 4.1 mit Hinweisen auf BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc; unveröf-
fentlichte Urteile B. vom 11.6.1997, B. vom 22.2.1994 und P. vom 22.10.1984;
Plädoyer 6/94 S. 67; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in: BJM 1989 S. 31).


12
5.2
Die vorstehend dargelegte bundesgerichtliche Rechtsprechung zum
Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung bezieht sich auf das Sozial-
versicherungsrecht. Sie ist jedoch auch – wie vorliegend – im Bereich der priva-
ten Zusatzversicherungen zu einer Sozialversicherung zu berücksichtigen (Urteil
BGer 4A_5/2011 vom 24.3.2011, Erw. 4.2).
6.1
Vorliegend ist unbestritten, dass der Kläger am 26. Mai 2010 einen psychi-
schen Zusammenbruch erlitten hat und in der Folge krankheitsbedingt arbeitsun-
fähig war. Streitig ist die Dauer der aufgrund der psychischen Erkrankung einge-
tretenen Arbeitsunfähigkeit. In dem von der Beklagten in Auftrag gegebenen
Gutachten von Dr.med. C. wird nachvollziehbar dargelegt, dass der Versicherte
eine Anpassungsstörung erlitten hat und eine solche Störung regelmässig spä-
testens nach sechs Monaten abgeklungen sein sollte. Diese Prognose entspricht
den diagnostischen Leitlinien, wonach die Symptome einer Anpassungsstörung
meist nicht länger als sechs Monate anhalten, ausser bei der längeren depressi-
ven Reaktion (Dilling/Mombour/Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer
Störungen, 5. A., S. 170 und 171). Im Bericht von Dr.med. C. werden der berufli-
che Werdegang des Versicherten und seine soziale Situation ausführlich darge-
legt; dass diesbezüglich Fehler gemacht wurden, ist nicht ersichtlich. Auf die gel-
tend gemachten Beschwerden wird eingegangen. Wie lange die Untersuchung
gedauert hat, ist nachträglich kaum rekonstruierbar; massgeblich ist jedoch, dass
die Schlussfolgerungen von Dr.med. C. begründet und schlüssig sind. Allerdings
zeigte sich in der Folge, dass die Prognose von Dr.med. C. zu optimistisch war.
Der behandelnde Psychiater des SPD hielt mit Zwischenbericht vom
4. März 2011 fest, dass weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 50% bestehe, wo-
bei eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21)
diagnostiziert wurde; diese Diagnose entspricht den obzitierten Leitlinien, wonach
sehr heftige und länger als 6 Monate andauernde Anpassungsstörungen unter
F43.21 (längere depressive Reaktion) zu subsumieren sind (Dilling/Mombour/
Schmidt, a.a.O., S. 171). Dr.med. C. obliegt mit seiner Stellungnahme vom 26.
April 2011, wonach der Versicherte sofort wieder 100% einsatzfähig wäre, wenn
er den Imbissstand wieder öffnen könnte, einem Irrtum, denn der Imbissstand
wurde zu keinem Zeitpunkt behördlich geschlossen. Es bestanden Auseinander-
setzungen mit dem Bauamt _________ betr. der Bewilligung für den Anbau eines
Wintergartens am Imbissstand. Dafür wurde am 21. Mai 2010 die Baubewilligung
unter verschiedenen Auflagen und zeitlich befristet für die Dauer von zwei Jahren
erteilt (KB 3). Der RAD-Psychiater Dr.med. J. gelangte nach seiner Untersuchung
vom 14. Juni 2011 zum Schluss, dass der Kläger bis auf Weiteres zu 50% ar-
beitsunfähig sei, bei aktueller Diagnose Anpassungsstörung mit Angst und de-
pressiver Reaktion gemischt, wobei er sich in seinem Bericht auch mit der Prog-


13
nose von Dr.med. C. auseinandersetzte und sinngemäss festhielt, dass sich des-
sen Prognose nicht erfüllt habe. Beim RAD-Arzt Dr.med. J. handelt es sich weder
um einen behandelnden Arzt noch um einen vom Kläger beigezogenen Arzt,
sondern um einen beratenden Arzt der IV-Stelle. Die Beurteilung von Dr.med. J.
beruht auf einer Untersuchung des Versicherten, ist umfassend und nachvoll-
ziehbar begründet. Den RAD-Ärzten ist regelmässig auch die iv-rechtliche Defini-
tion eines invalidisierenden Gesundheitsschadens (vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG) und
die Qualifizierung bzw. Anwendung von invaliditätsfremden Faktoren bei der Be-
urteilung der Arbeitsfähigkeit bekannt. Im weiteren Verlauf bestätigten dann die
behandelnden Ärzte die Einschätzung des RAD-Arztes, wobei das psychische
Beschwerdebild anlässlich der mehrwöchigen Hospitalisation in der Klinik D. als
mittelgradige depressive Episode (ICD10 F 32.1) qualifiziert wurde. Entgegen der
Ansicht der Beklagten kann diesbezüglich nicht von einer neuen oder anderen
Erkrankung gesprochen werden, als ursprünglich diagnostiziert. Vielmehr hat
sich aus der Anpassungsstörung offenbar eine längerdauernde depressive Er-
krankung entwickelt. Dass während dem mehrwöchigen Klinikaufenthalt die Ar-
beitsunfähigkeit 100% betrug, ist ebenfalls nachvollziehbar; eine Hospitalisation
lässt eine gleichzeitige Erwerbstätigkeit regelmässig nicht zu. Für den Zeitraum
nach Austritt aus der Klinik ergibt sich aus den medizinischen Akten gestützt auf
die Zeugnisse des SPD wiederum eine 50%-ige Arbeitsunfähigkeit. Dem Zeugnis
des Hausarztes, in welchem dem Kläger bis Ende Mai 2012 eine volle Arbeitsun-
fähigkeit attestiert wird, kann nicht gefolgt werden, da neben der psychischen Er-
krankung gemäss den Akten keine somatische Erkrankung vorliegt, welche die
Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die verschiedenen medizinischen Be-
richte grundsätzlich in keinem Widerspruch zueinander stehen, vielmehr die
Prognose von Dr.med. C. in der Folge sich nicht erfüllte und der Krankheitsver-
lauf entgegen den Erwartungen stagnierte bzw. offenbar zeitweise sich sogar
verschlimmerte, weshalb eine mehrwöchige Hospitalisation erforderlich wurde.
Damit ist gestützt auf die medizinischen Berichte für den Zeitraum ab dem 1. Juni
2011 bis zum Klinikeintritt am 23. Januar 2012 von einer 50%-igen Arbeitsunfä-
higkeit, für den Zeitraum des Klinikaufenthaltes vom 23. Januar bis 28. März
2012 von einer Arbeitsunfähigkeit von 100%, und für den Zeitraum nach dem Kli-
nikaustritt wiederum von einer Arbeitsunfähigkeit von 50% auszugehen.
6.2.1 Es stellt sich jedoch die Frage, ob die diagnostizierte Erkrankung und die
damit einhergehende Arbeitsunfähigkeit keinen Taggeldanspruch auslöst, weil –
wie die Beklagte geltend macht – psychosoziale Faktoren bei der Bestimmung


14
einer medizinisch krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ausser acht zu lassen
seien.
6.2.2 Wie bereits erwähnt wird Krankheit in Art. 2 Ziff. 1 AVB definiert als medi-
zinisch wahrnehmbare, vom Willen der versicherten Person unabhängige Beein-
trächtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Un-
falles ist und die eine ärztliche Behandlung und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat. In Art. 3 Abs. 1 ATSG wird Krankheit übereinstimmend mit der vorstehend zi-
tierten Bestimmung der AVB definiert. Zusätzlich wird in Art. 2 Ziff. 1 AVB ver-
langt, dass die Beeinträchtigung vom Willen der versicherten Person unabhängig
ist. Der Krankheitsbegriff nach dem ATSG schliesst demgegenüber nicht aus,
dass eine gesundheitliche Beeinträchtigung gewollt oder zumindest in Kauf ge-
nommen ist (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. A., Art. 3 Rz 24). Der Krankheitsbe-
griff ist mithin in den AVB und im Sozialversicherungsrecht dem Grundsatz nach
materiell einheitlich definiert. Privat- und Sozialversicherungsrecht sind insofern
in Bezug auf die Anforderungen an eine Gesundheitsbeeinträchtigung weitge-
hend deckungsgleich (vgl. Fuhrer, Anmerkungen zu privatversicherungsrechtli-
chen Entscheidungen des Bundesgerichts, HAVE 2011, 167). Bei der Auslegung
des Krankheitsbegriffes ist es daher angebracht, auch die sozialversicherungs-
rechtliche Rechtsprechung und Lehre zu dieser Frage zu berücksichtigen.
Der Krankheitsbegriff in Art. 3 Abs. 1 ATSG und nach dem Gesagten analog
auch in den AVB ist eine rechtliche und keine medizinische Umschreibung, und
es besteht nicht unbedingt Deckungsgleichheit zwischen beiden Begriffen (vgl.
BGE 127 III 24 f.; 124 V 118 Erw. 3b; Eugster, Rechtsprechung des Bundesge-
richts zum KVG, Art. 1a Rz 3). Während die Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit die medizinische Seite des Krankheits-
begriffs darstellt, ist die Untersuchungs- und Behandlungsbedürftigkeit die leis-
tungsbezogene Komponente. Dadurch wird der in tatsächlicher Hinsicht umfas-
sendere medizinische Krankheitsbegriff auf die versicherungsrechtlich relevanten
Ziele eingeengt. Verlangt eine gesundheitliche Beeinträchtigung weder Untersu-
chung noch Behandlung und verursacht sie keine Arbeitsunfähigkeit, liegt grund-
sätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG in Verbindung mit
Art. 3 Abs. 1 ATSG vor (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR XIV, 2. A., S.
477 Rz 248 mit Hinweisen; Urteil BGer K 92/06 vom 17.4.2007, Erw. 2.2). Übli-
che und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen stellen als
solche keine Krankheit dar. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein ge-
wisses Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen (Urteil BGer K
92/06 vom 17.4.2007 Erw. 2.2 m.H.; Eugster, Rechtsprechung des Bundesge-
richts zum KVG, Art. 1a Rz 6 m.H.). Bei den psychischen Gesundheitsstörungen


15
kann es mitunter Schwierigkeiten bereiten, den Leidensdruck und den Krank-
heitswert zu bestimmen. Es sind jeweils die Besonderheiten des Einzelfalles zu
berücksichtigen (vgl. BGE 124 V 118 Erw. 3b). Gerade bei Depressionen und
neurotischen Störungen – wozu auch die Anpassungsstörung zählt – können
keine Regeln dafür aufgestellt werden, wann Anpassungsschwierigkeiten sozia-
ler Art ihrer Intensität und Dauer nach noch als normal gelten können und wann
sie die Grenze zum Krankhaften überschreiten (Eugster, Krankenversicherung, in
SBVR XIV, 2. A., S. 483 Rz 267). Der Richter ist diesbezüglich auf die Angaben
des Arztes angewiesen.
6.2.3 Im vorliegenden Fall ist relevant, dass die psychische Erkrankung fachärzt-
lich festgestellt worden ist, wobei die Erkrankung und eine damit einhergehende
relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auch von nicht behandelnden
Fachärzten festgestellt wurde. Die Erkrankung erfordert eine langandauernde
ärztliche Behandlung, wobei die Behandlung (insbesondere die pharmazeutische
Behandlung) vorerst durch den Hausarzt durchgeführt wurde, ab ca. Dezember
2010 auch eine regelmässige fachärztliche Behandlung beim Psychiater statt-
fand und ab Januar 2012 eine mehrwöchige stationäre Behandlung notwendig
wurde. Bei dieser Sachlage kann nicht von bloss üblichen und erträglichen Ab-
weichungen von Normvorstellungen gesprochen werden.
6.2.4 Soweit die Beklagte auf die Nichtberücksichtigung psychosozialer Fakto-
ren verweist, nimmt sie Bezug auf die sozialversicherungsrechtliche Rechtspre-
chung zum Anspruch auf eine Invalidenrente der IV. Danach können soziokultu-
relle oder psychosoziale Faktoren allein nicht einen invalidisierenden Gesund-
heitsschaden darstellen. Je stärker psychosoziale und soziokulturelle Faktoren
im Einzelfall in den Vordergrund treten und das Beschwerdebild mitbestimmen,
desto ausgeprägter muss eine fachärztlich festgestellte psychische Störung von
Krankheitswert vorhanden sein. Das bedeutet, dass das klinische Beschwerde-
bild nicht einzig in Beeinträchtigungen, welche von den belastenden soziokultu-
rellen Faktoren herrühren, bestehen darf, sondern davon psychiatrisch zu unter-
scheidende Befunde zu umfassen hat, zum Beispiel eine von depressiven Ver-
stimmungszuständen klar unterscheidbare andauernde Depression im fachmedi-
zinischen Sinne oder einen damit vergleichbaren psychischen Leidenszustand.
Solche von der soziokulturellen Belastungssituation zu unterscheidende und in
diesem Sinne verselbständigte psychische Störungen mit Auswirkungen auf die
Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sind unabdingbar, damit überhaupt von Invalidität
gesprochen werden kann. Wo der Gutachter dagegen im Wesentlichen nur Be-
funde erhebt, welche in den psychosozialen und soziokulturellen Umständen ihre
hinreichende Erklärung finden, gleichsam in ihnen aufgehen, ist kein invalidi-


16
sierender psychischer Gesundheitsschaden gegeben (BGE 127 V 299 Erw. 5a;
I 397/06 vom 6.2.2007 Erw. 4.2).
Vorliegend ist nicht zu verkennen, dass soziale Umstände bei der Entstehung der
Krankheit eine massgebende Rolle gespielt haben. Allerdings ist gestützt auf die
vorhandenen medizinischen Berichte zwischenzeitlich ein verselbständigter Ge-
sundheitsschaden entstanden. Des Weiteren ist fraglich, ob die dargestellte
Rechtsprechung uneingeschränkt auch bei der Prüfung des Anspruches auf
Krankentaggeld zu berücksichtigen ist. Es ist dabei nicht zu prüfen, ob ein invali-
disierender psychischer Gesundheitsschaden vorliegt; vielmehr ist vorausge-
setzt, dass beim Versicherten eine Krankheit im vorstehend dargelegten Sinn
vorliegt, was in casu zu bejahen ist. Inwieweit psychosoziale oder soziokulturelle
Faktoren bei der Entstehung der Krankheit oder ihrem Verlauf eine Rolle spielen
bzw. bei der ärztlichen Einschätzung berücksichtigt wurden, muss grundsätzlich
nicht weiter geprüft werden, denn eine diesbezügliche Einschränkung ist weder
gesetzlich noch vertraglich vorgesehen. Insbesondere darf bei der Prüfung des
Anspruches auf Krankentaggelder nicht aus dem Vorliegen von psychosozialen
Faktoren auf eine fehlende Anspruchsberechtigung geschlossen werden, zumin-
dest wenn wie im vorliegenden Fall eine entsprechende vertragliche Einschrän-
kung fehlt. Anders als der Rentenanspruch, der auf dauerhafte Verhältnisse aus-
gerichtet ist und solche auch voraussetzt, ist der Taggeldanspruch zeitlich be-
grenzt und bezüglich Veränderungen flexibler ausgestaltet (vgl. BGE 137 V 199
Erw. 2.2.3.1); geänderten medizinischen Beurteilungen kann damit im Rahmen
der Taggeldversicherung umgehend Rechnung getragen werden. Andererseits
soll im Rahmen der Taggeldversicherung dem Genesungsprozess genügend
Raum zugestanden werden. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aus dem
blossen Vorliegen von psychosozialen oder soziokulturellen Belastungsfaktoren
kein Taggeldanspruch abgeleitet werden kann. Wenn jedoch wie vorliegend
fachärztlich eine psychische Störung mit Krankheitswert attestiert wird, schliesst
das Vorliegen von psychosozialen oder soziokulturellen Belastungsfaktoren eine
Anspruchsberechtigung nicht aus.
6.3.1 Im Weiteren gilt zu prüfen, ob dem Kläger aufgrund einer Verletzung
der Schadenminderungspflicht ein Taggeldanspruch über den 31. Mai 2011 zu
verweigern ist. Die Beklagte sieht eine Verletzung der Schadenminderungspflicht
einerseits darin, dass der Kläger sich keiner konsequenten psychiatrischen
Behandlung unterzogen habe. Sowohl die Therapie des Hausarztes als auch
die beim SPD durchgeführte Gesprächstherapie sei ungenügend gewesen. Sie
verweist zudem auf eine ungenügende Motivation im Rahmen der stationären


17
Behandlung. Andererseits macht die Beklagte geltend, dem Kläger sei die Über-
windbarkeit seiner Beschwerden zumutbar.
6.3.2 In Art. 11 Ziff. 1 lit. a AVB wird statuiert, dass in jedem Versicherungsfall
ein Arzt beizuziehen und für sachgemässe Pflege zu sorgen ist. Den Anordnun-
gen der Ärzte ist Folge zu leisten. Eine Schadenminderungspflicht des Versicher-
ten ergibt sich auch aus dem Gesetz. Gemäss Art. 61 Abs. 1 VVG ist der An-
spruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tun-
lichst für die Minderung des Schadens zu sorgen.
Der Kläger hat nach seinem Zusammenbruch vom 26. Mai 2010 seinen Hausarzt
aufgesucht und war von da an engmaschig bei ihm in Behandlung (vgl. KB 8).
Nach einigen Monaten hat der Hausarzt eine psychiatrische Behandlung einge-
leitet. Bei im Dezember 2010 erstmals konsultierten Dr.med. F. fanden lediglich
drei Konsultationen statt. Der Versicherte wechselte in der Folge zum SPD, wo
ab März 2011 eine regelmässige Behandlung stattfand. Dass sich der Versicher-
te Anordnungen der behandelnden Ärzte widersetzt hat, ist nicht ersichtlich.
Dr.med. C. hat zwar in seinem Bericht vom 23. November 2010 bemängelt, die
bis anhin vom Hausarzt durchgeführte punktuelle Therapie sei eher ungenügend;
diese Feststellung stellt jedoch keinen Vorwurf der Pflichtverletzung gegenüber
dem Kläger dar. Es war nicht Aufgabe des Klägers, den Behandlungsplan und
das Behandlungskonzept festzulegen. Der Umstand, dass der Kläger eine Be-
handlung des Schlafapnoesyndroms abgelehnt hat und er offenbar auch nicht
gewillt ist, mit dem Rauchen aufzuhören, kann ihm nicht entgegengehalten wer-
den, weil der Taggeldanspruch bzw. die anerkannte Arbeitsunfähigkeit rein auf
der anerkannten psychischen Erkrankung beruht und somatische Befunde im
konkreten Fall keine Rolle spielen.
6.3.3 Die von der Beklagten aufgeworfene Frage der Überwindbarkeit der Be-
schwerden wird im ATSG neu in Art. 7 Abs. 2 zweiter Satz geregelt (in Kraft seit
1. Januar 2008). Danach liegt eine Erwerbsunfähigkeit nur vor, wenn sie aus ob-
jektiver Sicht nicht überwindbar ist. Das Bundesgericht hat in einem neueren
Entscheid festgehalten, dass die Überwindbarkeitspraxis, welche in Art. 7 Abs. 2
Satz 2 ATSG aufgenommen wurde, auf den Bereich der Renten, nicht aber auf
den Bereich der UV-Taggelder anwendbar ist. Aus dem Fehlen organisch nach-
weisbarer Befunde lasse sich nicht direkt auf uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit
schliessen (BGE 137 V 199 Erw. 2.2.3.2 und 2.2.4). Unabhängig davon, ob beim
vorliegend zu beurteilenden Anspruch auf Krankentaggelder auf diese Recht-
sprechung abgestellt werden kann, ist vorliegend entscheidend, dass die zumut-
bare Arbeitsfähigkeit des Versicherten in den aktuellen medizinischen Berichten


18
auf 50% veranschlagt wird (vgl. insbesondere RAD-Bericht, KB 11). Dass auf die
anderslautende Prognose von Dr.med. C. vom 23. November 2010 nicht abge-
stellt werden kann, wurde vorstehend bereits dargelegt.
6.4
Soweit die Beklagte geltend macht, Streitgegenstand sei lediglich die ur-
sprünglich diagnostizierte Anpassungsstörung und für die neu von der Klinik D.
diagnostizierte Depression würde ohnehin eine Wartefrist bestehen, ist auf Art. 2
Ziff. 3 Abs. 2 AVB hinzuweisen, wonach nicht als neuer Fall ein Versicherungsfall
gilt, der während der Dauer einer Arbeitsunfähigkeit eintritt. Im Übrigen gilt im
vorliegenden Fall zu berücksichtigen, dass nicht eine neue Krankheit diagnosti-
ziert wurde, sondern auch im Zusammenhang mit der zunächst diagnostizierten
Anpassungsstörung immer auch auf die depressive Komponente der Erkrankung
hingewiesen wurde (vgl. KB 5). Der Hausarzt des Versicherten hat denn initial
auch die Diagnose einer reaktiven depressiven Episode mit latenter Suizidalität
(ICD 10 F32.2) gestellt. Im zeitlichen Ablauf hat sich bei der Diagnosestellung
aufgrund der Dauer der Erkrankung eine Änderung der Gewichtung bzw. der Re-
levanz des Auslösers der Erkrankung ergeben. Es ist aber nicht so, dass eine
gänzlich neue psychische Erkrankung im Laufe der Zeit aufgetreten ist.
7.1
Der Kläger verlangt in seinem Klagebegehren vom 18. November 2011, ab
dem 1. Juni 2011 seien im weiterhin für die ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit die
vertraglich vereinbarten Taggelder auszurichten, wobei geltend gemacht wird,
dass ab 1. Juni 2011 eine Arbeitsunfähigkeit von 50% ausgewiesen sei und der
Ansatz für eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit Fr. 131.50/Tag ausmache. Die Tag-
gelder seien bis zur Wiedererlangung der vollständigen Arbeitsfähigkeit, längs-
tens aber bis zur vereinbarten maximalen Bezugsdauer, zuzüglich Verzugszin-
sen ab mittlerem Verfall, auszurichten. In der Replik vom 1. März 2012 hat der
Kläger sein Klagebegehren wie folgt genauer beziffert:
 Ab dem 1. Juni 2011 bis zum 22. Januar 2012, mithin für die Dauer von
236 Tagen bestehe gestützt auf eine 50%-ige Arbeitsunfähigkeit ein
Taggeldanspruch von 236 Tagen à Fr. 65.75 (= Fr. 15'517).
 Ab dem Klinikeintritt vom 23. Januar 2012 bis zum Zeitpunkt der Verfas-
sung der Replik (29. Februar 2012) bestehe eine 100%-Arbeitsunfähig-
keit und damit ein Taggeldanspruch von 38 Tagen à Fr. 131.50 (= Fr.
4'997).
 Ab dem 1. März 2012 verblieben noch maximal 85 Bezugstage (bei ei-
nem gesamten Taggeldanspruch von 730 Tagen). Sollte der Klinikau-
fenthalt und/oder die attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit noch bis


19
zum Ablauf der maximalen Bezugsdauer (24. Mai 2012) andauern, so
belaufe sich die Forderung auf weitere 85 Tage à Fr. 131.50 (= Fr.
11'177.50). Sollte er aber vor dem 24. Mai 2012 seine Arbeitsfähigkeit
ganz oder teilweise wiedererlangen, wäre der Taggeldanspruch für die
letzten 85 Tage entsprechend tiefer.
 Die Forderung belaufe sich zum Zeitpunkt des Urteils, falls dieses nach
dem 24. Mai 2012 ergehen sollte, auf maximal Fr. 31'691.50.
In der Eingabe vom 29. Mai 2012 macht dann der Kläger sinngemäss geltend,
dass ab Klinikaustritt bzw. ab April 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 50% beste-
he.
Die Beklagte macht in der Duplik vom 15. März 2012 geltend, das Klagebegeh-
ren sei ungenügend substantiiert oder in der vorgebrachten Form unzulässig. Die
Forderungssumme sei nicht liquid. Es mangle sodann an der Fälligkeit, denn
Taggeldleistungen, die erst in ein paar Monaten zur Auszahlung gelangten, könn-
ten nicht eingeklagt werden.
7.2
Vorliegend gelten die Vorschriften des vereinfachten Verfahrens (Art. 243
Abs. 2 lit. f ZPO). Der Sachverhalt ist vom Gericht von Amtes wegen festzustellen
(Art. 247 Abs. 1 lit. a ZPO). Das Gericht hat dem Kläger im Rahmen des Verfah-
rens die Möglichkeit zu geben, sein Begehren auch nachträglich hinreichend zu
substantiieren (Hauck, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO Kom-
mentar, Art. 247 Rz 11). Hat das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen ab-
zuklären, so berücksichtigt es neue Tatsachen und Beweismittel bis zur Urteils-
beratung (Art. 229 Abs. 3 ZPO). Insofern dürfen nach Klageeinreichung erfolgte
Substantiierungen des Klägers berücksichtigt werden. Des Weiteren gilt zu be-
achten, dass Klagen auf Leistungen, die erst künftig fällig werden, ausnahmswei-
se zulässig sind, insbesondere wenn es sich wie vorliegend um periodische Leis-
tungen handelt. Es wäre unpraktikabel, solche Ansprüche monatlich einzuklagen
(Bopp/Bessenich, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO Kommentar,
Art. 84 Rz 12).
Vorliegend wurde der eingeklagte Anspruch genügend substantiiert. Ein Teil der
eingeklagten Leistungen wurde erst im Rahmen des Klageverfahrens fällig, was
jedoch nicht dazu führen kann, dass auf jenen Teil der Klage nicht einzutreten ist.
Zudem ist gemäss Art. 227 Abs. 1 lit. a ZPO eine Klageänderung zulässig, wenn
der geänderte oder neue Anspruch nach der gleichen Verfahrensart zu beurteilen
ist und mit dem bisherigen Anspruch in einem sachlichen Zusammenhang steht;
dies ist etwa dann der Fall, wenn zusätzlich in der Zwischenzeit fällig gewordene


20
Teilleistungen verlangt werden (Leuenberger in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leu-
enberger, ZPO Kommentar, Art. 227 Rz 19).
Insgesamt ist das Klagebegehren nicht als ungenügend zu qualifizieren.
8.
Die Länge des Taggeldanspruches (maximal 730 Tage) und die Höhe des
Taggeldes (Fr. 131.50 bei 100% Arbeitsunfähigkeit) sind unbestritten. Die Aufhe-
bung der Krankentaggeldversicherung per 31. März 2012 (KB 7) ändert grund-
sätzlich nichts an der maximalen Leistungsdauer (vgl. Art. 5 Ziff. 4 lit. c AVB).
Unbestritten ist auch, dass bis anhin 371 Taggelder (bis 31. Mai 2011) ausgerich-
tet wurden und damit ein Anspruch von maximal 359 Taggeldern verbleibt.
Nachdem für den Zeitraum vom 1. Juni 2011 bis zum 22. Januar 2012 eine Ar-
beitsunfähigkeit im Umfang von 50% anzuerkennen ist, ist für diesen Zeitraum
ein Taggeldanspruch von Fr. 15'517.-- (236 Tage à Fr. 67.75) zuzusprechen. Für
die Dauer des Klinikaufenthaltes vom 23. Januar 2012 bis zum 28. März 2012
besteht infolge 100%-iger Arbeitsunfähigkeit der volle Taggeldanspruch und es
ist für diesen Zeitraum der Betrag von Fr. 8'679.-- zuzusprechen. Ab dem Klinik-
austritt ist eine Arbeitsunfähigkeit von 50% bis längstens 24. Mai 2012 (maximale
Leistungsdauer) anzuerkennen und für diesen Zeitraum ist ein Taggeldanspruch
von Fr. 3'747.75 (57 Tage à Fr. 65.75) anzuerkennen. Die Beklagte hat mithin
dem Kläger Taggelder in Höhe von insgesamt Fr. 27'943.75 auszurichten.
Gestützt auf Art. 100 Abs. 1 VVG in Verbindung mit Art. 104 Abs. 1 OR besteht
grundsätzlich auch ein Anspruch auf die beantragten Verzugszinsen von 5%. Al-
lerdings setzt die Verzugszinspflicht Fälligkeit und Verzug voraus (Art. 104 Abs. 1
und Art. 102 Abs. 1 OR). Eine Inverzugsetzung wird vom Kläger weder geltend
gemacht noch ergibt sich eine solche aus den Akten. Ein Verzugszins ist daher
erst ab Klagedatum geschuldet, jedoch nur für die bis zu diesem Zeitpunkt fälli-
gen Leistungen, mithin für die bis Mitte Oktober 2011 geschuldeten Leistungen.
Für die Weiteren, erst während dem Klageverfahren entstandenen Ansprüche
besteht eine Verzugszinspflicht erst ab Urteilsdatum.
9.
Für das vorliegende Klageverfahren werden keine Verfahrenskosten erho-
ben (Art. 113 Abs. 2 lit. f). Dem obsiegenden Kläger wird zu Lasten der Beklag-
ten eine Parteientschädigung zugesprochen, welche in Beachtung des kantona-
len Gebührentarifs für Rechtsanwälte vom 27. Januar 1975 (SRSZ 280.411), der
für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von
Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht, und unter Beachtung der in § 2 des Gebühren-
tarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens
auf Fr. 2'000.-- (inkl. MwSt und Barauslagen) festgelegt wird.


21
10.
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die
Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das
Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG; SR173.110) vom 17. Juni 2005 in
Betracht kommt (BGE 133 III 439, Erw. 2.1; Bundesgerichtsurteil 4A_695/2011
vom 18.1.2012, Erw. 1.2). Weil das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenkassenversiche-
rung als einzige kantonale Instanz beurteilt, ist die Beschwerde in Zivilsachen zu-
lässig, auch wenn der Streitwert von Fr. 30'000.-- nicht erreicht wird (BGE 138 III
2, Regeste und Erw. 1).


22
Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:
1.
Die Klage wird gutgeheissen und die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger
Fr. 27'943.75 nebst Zins von 5% auf den Betrag von Fr. 9'007.-- ab dem
18. November 2011 sowie Zins von 5% auf den Restbetrag (Fr. 18'936.75)
ab Urteilsdatum zu bezahlen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Dem Kläger wird zu Lasten der Beklagten eine Parteientschädigung von
Fr. 2'000.-- zugesprochen.
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer-
de* in Zivilsachen beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, erhoben wer-
den (Art. 42 und 72ff. BGG).
5.
Zustellung an:
-
die Rechtsvertreterin des Klägers (2/R)
-
den Rechtsvertreter der Beklagten (2/R)
-
und die Eidg. Finanzmarktaufsicht FINMA, 3003 Bern (A).
Im Namen des Verwaltungsgerichts
Der Vizepräsident:

Die Gerichtsschreiberin:


*Anforderungen an die Beschwerdeschrift
Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rum-
antsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form
darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen
hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand: