finma_versicherungsrecht · 20131126_d_ch_b_01 · 2013-11-26 · de
26. November 2013 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


4A_335/2013
U r t e i l v o m 2 6 . N o v e m b e r 2 0 1 3
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichterin Niquille,
nebenamtlicher Bundesrichter Geiser Ch.,
Gerichtsschreiberin Reitze.
X.________ AG,
vertreten durch Rechtsanwälte
Christoph Frey und Nathalie Lang,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Katja Ziehe,
Beschwerdegegner.
Versicherungsvertrag,
Beschwerde gegen das Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich,
II. Kammer, vom 7. Mai 2013.
B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
A.________ (Versicherter, Kläger, Beschwerdegegner) schloss am
10. Juli 2008 mit der X.________ AG (Versicherung, Beklagte,
Beschwerdeführerin) einen Krankenzusatzversicherungsvertrag für ein
Taggeld im Sinne einer Summenversicherung für eine Arbeitsun-
fähigkeit von mindestens 25 % per 1. Januar 2009 ab. Am 29. Juni
2009 meldete der Versicherte der Versicherung, dass er seit dem
20. Mai 2009 wegen Krankheit vollständig arbeitsunfähig sei.
B.
Mit Klage vom 7. November 2011 beantragte der Versicherte dem So-
zialversicherungsgericht des Kantons Zürich, die Versicherung sei zu
verpflichten, ihm einen Betrag von Fr. 55'467.75 zuzüglich Zins zu be-
zahlen. In seiner Begründung führte er aus, er sei vom 20. Mai 2009
bis zum Ende der Rahmenfrist der Krankentaggeldversicherung am
19. Mai 2011 im Umfang von 100 % arbeitsunfähig gewesen. Da die
Versicherung ab dem 1. November 2009 nur noch ein Taggeld für eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausgerichtet habe, habe sie bis zum
30. November 2010 die Differenz zu bezahlen. Für die Zeit vom
30. November 2010 bis zum 19. Mai 2011 sei ihm ein Taggeld für eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % geschuldet.
Mit Urteil vom 7. Mai 2013 hiess das Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich die Klage teilweise gut und verpflichtete die Beklagte,
dem Kläger einen Betrag von Fr. 52'262.25 zu bezahlen, zuzüglich
Zins zu 5 % seit dem 19. Mai 2011. Im Mehrbetrag wies es die Klage
ab. Es kam nach Würdigung der medizinischen Befunde zum Schluss,
der Kläger sei im Zeitraum vom 1. November 2009 bis 31. Oktober
2010 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen, weshalb die Beklagte die Dif-
ferenz nachzuzahlen habe. Nicht zu beanstanden sei dagegen, dass
die Beklagte dem Kläger für die Zeit vom 1. November 2010 bis
19. Januar 2011 ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % aus-
gerichtet habe. Darüber hinaus habe vom 20. Januar 2011 bis zum
Ablauf der versicherten Leistungsdauer am 19. Mai 2011 ein Anspruch
auf ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestanden.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen beantragt die Beklagte dem Bundesge-
richt, die Klage sei abzuweisen. Eventualiter sei das Verfahren zur
psychiatrischen Begutachtung des Klägers an die Vorinstanz zurück-
zuweisen; subeventualiter sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger
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Fr. 12'822.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 19. Mai 2011 zu be-
zahlen.
Der Beschwerdegegner beantragt die Abweisung der Beschwerde, die
Vorinstanz hat sich nicht vernehmen lassen. Die Beschwerdeführerin
hat unaufgefordert eine Replik, der Beschwerdegegner eine Duplik
eingereicht.
D.
Mit Präsidialverfügung vom 17. September 2013 wurde der Beschwer-
de die aufschiebende Wirkung erteilt.
Erwägungen:
1.
Das Bundesgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob
ein Rechtsmittel zulässig ist (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 137 III 417 E. 1
S. 417 mit Hinweisen).
Zu beurteilen ist die Leistungspflicht aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unter-
stehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes vom
18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem
Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1).
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur,
weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zi-
vilsachen in Betracht kommt (BGE 133 III 439 E. 2.1 S. 442 mit Hin-
weisen). Die Beschwerde richtet sich gegen einen Endentscheid
(Art. 90 BGG). Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hat
als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO entschieden,
weshalb die Beschwerde in vermögensrechtlichen Angelegenheiten
gemäss Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG unabhängig vom Erreichen der Streit-
wertgrenze nach Art. 74 Abs. 1 lit. b BGG zulässig ist (vgl. BGE 138
III 2 E. 1.2.2 S. 4). Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen
gegeben sind, ist – unter Vorbehalt rechtsgenüglich begründeter
Rügen (Art. 42 Abs. 2 und Art. 106 Abs. 2 BGG) – auf die Beschwerde
einzutreten.
2.
Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den
die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Die Feststellung
des Sachverhaltes kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich un-
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richtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG
beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des
Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2
BGG). "Offensichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 135
III 127 E. 1.5 S. 130, 397 E. 1.5 S. 401). Die Beschwerdeführerin, die
sich auf eine Ausnahme von der Bindung des Bundesgerichts an die
tatsächlichen Feststellungen der Vorinstanz beruft und den Sachver-
halt gestützt darauf berichtigt wissen will, kann sich nicht damit begnü-
gen, den bestrittenen Feststellungen eigene tatsächliche Behauptun-
gen gegenüberzustellen oder darzulegen, wie die Beweise ihrer An-
sicht nach zu würdigen gewesen wären. Vielmehr muss sie substan-
ziiert darlegen, inwiefern die Voraussetzungen gemäss Art. 105 Abs. 2
BGG gegeben sind (BGE 136 I 184 E. 1.2 S. 187; 133 III 462 E. 2.4
S. 466). Auf eine Kritik an den tatsächlichen Feststellungen der Vorin-
stanz, die diesen Anforderungen nicht genügt, ist nicht einzutreten
(BGE 133 II 249 E. 1.4.3 S. 254 f.).
Zu beachten ist, dass das Bundesgericht in die Beweiswürdigung des
Sachgerichts nur eingreift, wenn diese willkürlich ist. Willkür liegt nicht
schon dann vor, wenn eine andere Lösung ebenfalls in Betracht zu
ziehen oder gar vorzuziehen wäre, sondern nur, wenn der angefoch-
tene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situa-
tion in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen
Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerech-
tigkeitsgedanken zuwiderläuft (BGE 138 IV 13 E. 5.1 S. 22; 134 II 124
E. 4.1 S. 133; 132 III 209 E. 2.1 S. 211; 131 I 57 E. 2 S. 61). Die
Beweiswürdigung ist mithin nicht schon dann willkürlich, wenn vom
Sachrichter gezogene Schlüsse nicht mit der Darstellung der Be-
schwerdeführerin übereinstimmen, sondern bloss, wenn sie offen-
sichtlich unhaltbar ist (BGE 135 II 356 E. 4.2.1 S. 362; 129 I 8 E. 2.1
S. 9; 116 Ia 85 E. 2b S. 88). Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn
das Sachgericht offensichtlich unhaltbare Schlüsse zieht, erhebliche
Beweise übersieht oder solche grundlos ausser Acht lässt (vgl.
BGE 129 I 8 E. 2.1 S. 9). Inwiefern die Beweiswürdigung willkürlich
sein soll, ist in der Beschwerde klar und detailliert aufzuzeigen
(BGE 134 II 244 E. 2.2 S. 246; 130 I 258 E. 1.3 S. 261).
3.
Unter der Überschrift "Sachverhaltsrügen" rügt die Beschwerdeführerin
zunächst eine falsche Feststellung des Sachverhalts bzw. eine will-
kürliche Beweiswürdigung hinsichtlich des Gutachtens von
Dr. Q.________ vom 19. Mai 2010 durch die Vorinstanz.
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3.1 Sie bringt vor, die Vorinstanz ziehe unter Berücksichtigung des
Gutachtens von Dr. Q.________ vom 19. Mai 2010 den Fehlschluss,
dem Beschwerdegegner sei in somatischer Hinsicht seit Mai 2009 ein
Arbeitspensum im Umfang von 50 % zuzumuten: Aus Ziffer 15 auf
Seite 7 des Gutachtens gehe jedoch nicht hervor, dass der
Beschwerdegegner bereits seit Mai 2009 aufgrund seiner
Rückenschmerzen zu 50 % arbeitsunfähig gewesen sei, was sich im
Übrigen auch aus den Ausführungen von Dr. Q.________ nicht
ableiten lasse. Der Gutachter erwähne in Bezug auf die somatischen
bzw. neurologischen Beschwerden des Beschwerdegegners keinen
Zeitpunkt, ab welchem die Rückenbeschwerden einen Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit gehabt haben. Nur in Bezug auf die psychischen
Beschwerden lege der Gutachter explizit den Beginn der dadurch
bewirkten Arbeitsunfähigkeit von 50 % auf Mai 2009 fest.
Eine Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdegegners infolge Rücken-
schmerzen gehe erstmals aus dem Arztbericht von Dr. M.________
vom 25. Januar 2010 hervor; in allen vorgängigen Berichten sei nie
von einem Rückenleiden die Rede gewesen. Diese Tatsache sei ent-
scheidrelevant, denn die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit müsse
während bestehendem Versicherungsvertragsverhältnis eintreten: Die
Beschwerdeführerin habe den Versicherungsvertrag am 25. August
2009 gekündigt, was die Vorinstanz jedoch in willkürlicher Weise als
nicht relevant erachtet habe. Dies habe zur Folge, dass für alle Krank-
heitsereignisse, aufgrund welcher eine Arbeitsunfähigkeit nach dem
10. September 2009 (14 Tage seit Zustellung der Kündigung) einge-
treten sei, keine Versicherungsdeckung mehr bestanden habe.
3.2 Die Vorinstanz hat die verschiedenen medizinischen Akten gewür-
digt und festgestellt, dass das Gutachten von Dr. Q.________ vom
19. Mai 2010 sowohl in somatischer als auch in psychischer Hinsicht
die vorausgesetzten formellen und materiellen Kriterien erfülle und
auch inhaltlich zu überzeugen vermöge, so dass darauf abgestellt
werden könne. Dr. Q.________ begründe seine Schlussfolgerungen,
wonach in psychischer Hinsicht in Bezug auf die bisherige Tätigkeit
und in Bezug auf behinderungsangepasste Tätigkeiten seit Mai 2009
eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestehe, wonach dem
Beschwerdegegner aus somatischen Gründen die Ausübung der bis-
herigen Tätigkeit nicht mehr zuzumuten sei, und wonach ihm die Aus-
übung einer behinderungsangepassten, wechselbelasteten Tätigkeit
ohne Stehen, ohne längeres Gehen, ohne Tragen von Lasten über
einem Gewicht von 10 Kilogramm und ohne Zwangshaltungen aus so-
matischen und psychischen Gründen insgesamt im Umfang eines Ar-
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beitspensums von 50 % zuzumuten sei, in nachvollziehbarer Weise.
Auch in diagnostischer Hinsicht erscheine das Gutachten als schlüs-
sig. Gestützt auf diese Beurteilung sei daher mit dem massgebenden
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon
auszugehen, dass dem Beschwerdegegner spätestens ab Mai 2009 in
Nachachtung der ihm obliegenden Schadenminderungspflicht die Aus-
übung einer behinderungsangepassten Tätigkeit im Umfang eines Ar-
beitspensums von 50 % zuzumuten gewesen sei. Unter diesen Um-
ständen könne der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie
geltend mache, eine Leistungspflicht für die Folgen der Rückenbe-
schwerden des Beschwerdegegners sei zu verneinen, weil diese
erstmals nach der Kündigung des Vertrages durch die Beschwerde-
führerin am 25. August 2009 aufgetreten seien.
3.3 Die Vorinstanz hat sämtliche medizinischen Akten gewürdigt und
eingehend dargelegt, weshalb sie die Beurteilung von Dr. Q.________
sowohl in diagnostischer als auch in somatischer und psychischer
Hinsicht im Vergleich zu den übrigen Gutachten als schlüssig erachte
und weshalb darauf abzustellen sei. Gegen den Beweiswert des Gut-
achtens von Dr. Q.________ wendet die Beschwerdeführerin denn
auch nichts ein. Ihre Vorbringen richten sich einzig auf die
Feststellung des Zeitpunkts des Eintretens der Arbeitsunfähigkeit des
Beschwerdegegners infolge seiner Rückenschmerzen:
Dr. Q.________ hat unter Würdigung der medizinischen Vorakten
sowie seiner eigenen Untersuchung des Beschwerdegegners in
psychiatrischer und neurologischer Hinsicht die Arbeitsunfähigkeit des
Beschwerdegegners festgestellt. Dabei kann der Beschwerdeführerin
insofern beigepflichtet werden, als dass dem Gutachten in Ziffer 15
("Neurologische Beurteilung") nicht explizit entnommen werden kann,
seit wann genau aus neurologischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit in
bisheriger Tätigkeit bzw. in einer angepassten Tätigkeit besteht. Ziffer
15 lässt eine genaue Zeitangabe missen, obwohl aus Ziffer 14
("Psychiatrische Beurteilung") als auch aus Ziffer 16
("Versicherungsmedizinische Beurteilung") ausdrücklich hervorgeht,
dass eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht seit Mai 2009
besteht. Dr. Q.________ legt in der genannten Ziffer 15 jedoch dar,
dass der Beschwerdegegner bereits "seit vielen Jahren" unter Rücken-
und Kreuzschmerzen mit zunehmender Intensität leide und dies "seit
zwei Jahren" zusätzlich mit ausstrahlenden Schmerzen in das rechte
Bein und Sensibilitätsstörungen an der Oberschenkelaussen- und
Unterschenkelhinterseite mit Verstärkung der Schmerzen beim Stehen
und Gehen. Die Vorinstanz stützte sich auf diese Feststellung, die
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auch durch die weiteren medizinischen Akten bestätigt wurde; diese
zeigten, dass die Rückenschmerzen des Beschwerdegegners ab dem
Jahre 2008 an Intensität zugenommen haben. Der Gutachter Dr.
Q.________ hat denn auch im Zusammenhang mit seiner
psychiatrischen Beurteilung des Beschwerdegegners festgestellt, die
Entwicklung der depressiven Symptomatik sei am ehesten als
sekundäre Folge "der ausgeprägten Schmerzsymptomatik" zu erklären,
weshalb aus psychiatrischer Sicht seit Mai 2009 eine Arbeitsunfähig-
keit bestehe. Auch wenn dem Gutachten nicht explizit entnommen
werden kann, dass die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdegegners we-
gen seinen Rückenleiden bereits im Mai 2009 eingetreten ist, ist es
nicht willkürlich, wenn die Vorinstanz gestützt auf diese Ausführungen
des Gutachters darauf abstellt. Dies gilt umso mehr, als dem Gutach-
ten nicht entnommen werden kann, die Arbeitsunfähigkeit des Be-
schwerdegegners aus somatischen Gründen sei erst später, nach Mai
2009, eingetreten.
Damit erübrigt es sich, auf das weitere Vorbringen der Beschwerde-
führerin einzugehen, wonach die Vorinstanz in Bezug auf die Rücken-
leiden des Beschwerdegegners die Kündigung des Versicherungsver-
trages durch die Beschwerdeführerin am 25. August 2009 nicht als
rechtsrelevant angesehen habe.
3.4 Die Beschwerdeführerin bringt weiter vor, die Vorinstanz habe bei
der Zusammenfassung des Gutachtens nicht erwähnt, dass
Dr. Q.________ dem Beschwerdegegner in psychiatrischer Hinsicht
eine günstige Prognose gemacht habe. Aufgrund dieser Aktenlage sei
es nicht erwiesen, dass der Beschwerdegegner ein Jahr nach der
Begutachtung von Dr. Q.________, d.h. bis zum Ablauf der
versicherten Leistungsdauer am 19. Mai 2011, aus psychiatrischer
Sicht immer noch zu 50 % arbeitsunfähig gewesen sei. Es müsse
vielmehr davon ausgegangen werden, dass der Beschwerdeführer
(recte Beschwerdegegner) bei Einstellung der Taggeldleistungen am
20. Januar 2010 aus psychiatrischer Sicht wieder voll arbeitsfähig
gewesen sei bzw. sein Grad an Arbeitsunfähigkeit unter 25 % lag.
Damit sei der Sachverhalt unvollständig festgestellt worden, weshalb
das

Verfahren

zur

psychiatrischen

Begutachtung

des
Beschwerdegegners an die Vorinstanz zurückzuweisen sei.
Dabei kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden. Sie legt
nicht dar, inwiefern die Vorinstanz aus dieser "günstigen Prognose"
hätte schliessen müssen, dass der Beschwerdegegner bei Einstellung
der Taggeldleistung am 20. Januar 2010 aus psychiatrischer Hinsicht
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wieder voll arbeitsfähig gewesen wäre. Ebenso wenig legt die Be-
schwerdeführerin dar, eine solche Schlussfolgerung würde sich aus
dem Gutachten ergeben, was die Vorinstanz in willkürlicher Weise
ausser Acht gelassen habe. Der Beschwerdegegner bringt zu Recht
vor, eine ärztliche Prognose stelle eine Einschätzung eines Krank-
heitsverlaufs nach Wahrscheinlichkeitsgesichtspunkten bzw. eine me-
dizinische Beurteilung über die voraussichtlich künftige Entwicklung
einer Gesundheitsbeeinträchtigung dar. Eine Prognose sagt folglich
(noch) nichts über den tatsächlichen Krankheitsverlauf aus. Der Vorin-
stanz kann demnach in ihrer Sachverhaltsermittlung keine Willkür vor-
geworfen werden. Damit erweisen sich auch das Eventual- und das
Subeventualbegehren der Beschwerdeführerin als unbegründet, wes-
halb nicht weiter darauf eingegangen werden muss.
4.
Der Vorinstanz kann nach dem Gesagten keine willkürliche Beweis-
würdigung bzw. Sachverhaltsfeststellung vorgeworfen werden. Ent-
sprechend durfte sie, gestützt auf die während dem laufenden Ver-
sicherungsvertragsverhältnis eingetretene Arbeitsunfähigkeit aus so-
matischen und psychischen Gründen, das Taggeld für den fraglichen
Zeitraum bemessen.
Soweit sich die Beschwerdeführerin auch in ihren "Rechtsrügen" auf
ihre eigene Sachverhaltsdarstellung beruft, sind ihre Rügen gegen-
standslos geworden: Der Vorinstanz kann weder vorgeworfen werden,
sie habe den Versicherungsvertrag bzw. die AVB's falsch ausgelegt,
indem sie die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin davon abhängig
gemacht habe, wann die Beschwerden eingetreten seien, anstatt wann
eine Arbeitsunfähigkeit infolge dieser Beschwerden eingetreten sei,
noch sie habe Art. 61 VVG verletzt, indem sie die "Überbrü-
ckungsrechtsprechung" auf den vorliegenden Fall angewendet habe.
Dass die Vorinstanz auch gestützt auf den von ihr festgestellten
Sachverhalt eine Verletzung von Bundesrecht begangen hätte, wird
von der Beschwerdeführerin zu Recht nicht vorgebracht.
5.
Die Beschwerdeführerin bringt schliesslich vor, die Vorinstanz habe
lit. D1 Ziff. 1 und 3 AVB falsch ausgelegt und damit Art. 18 OR ver-
letzt.
5.1 Die Vorinstanz hielt fest, die Nichtteilnahme des Beschwerdegeg-
ners an der am 8. September 2009 vorgesehenen Begutachtung stelle
keine Verletzung der Verhaltenspflichten (lit. D1 Ziff. 1 Abs. 1 [Satz 3]
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AVB) dar. Der Beschwerdegegner sei zu diesem Zeitpunkt im Spital
L.________ hospitalisiert gewesen und habe sich aus diesem Grunde
einer Begutachtung durch Dr. N.________ nicht unterziehen können.
Deshalb sei die Beschwerdeführerin nicht berechtigt gewesen,
Fr. 440.-- vom Taggeld abzuziehen.
5.2 Die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe fälschlicherwei-
se lit. D1 Ziff. 1 Abs. 1 Satz 3 AVB für massgebend erachtet, wonach
der Versicherte verpflichtet sei, sich auch kurzfristig einer Untersu-
chung eines von der Beschwerdeführerin beauftragten Arztes zu un-
terziehen. Massgebend sei jedoch Satz 2 der genannten Bestimmung,
wonach jeder Versicherte den Anordnungen des Arztes Folge zu lei-
sten habe: Gegen diese vertragliche Obliegenheit habe der Beschwer-
degegner verstossen, indem er sich für das Fernbleiben von der psy-
chiatrischen Begutachtung nicht vorgängig entschuldigt habe. Der Be-
schwerdegegner, der sich zum angesetzten Termin im Spital befunden
habe, hätte sich durchaus vom Termin entschuldigen oder dafür sor-
gen können, dass ihn jemand abmeldet, zumal er mit Schreiben vom
25. August 2009 auf die Rechtsfolgen bei unentschuldigtem Fernblei-
ben hingewiesen wurde.
5.3 Der Inhalt eines Vertrags bestimmt sich in erster Linie durch sub-
jektive Auslegung, das heisst nach dem übereinstimmenden wirklichen
Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Erst wenn eine tatsächliche Willens-
übereinstimmung unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmass-
lichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien aufgrund des Ver-
trauensprinzips so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und
Zusammenhang sowie den gesamten Umständen verstanden werden
durften und mussten. Während das Bundesgericht die objektivierte
Vertragsauslegung als Rechtsfrage prüfen kann, beruht die subjektive
Vertragsauslegung auf Beweiswürdigung, die vorbehältlich der Aus-
nahmen von Art. 97 und 105 BGG der bundesgerichtlichen Überprü-
fung entzogen ist. Dasselbe gilt für die Feststellungen des kantonalen
Richters über die äusseren Umstände sowie das Wissen und Wollen
der Beteiligten im Rahmen der Auslegung nach dem Vertrauensprinzip
(BGE 138 III 659 E. 4.2.1 S. 666 f. mit Hinweisen).
Vorformulierte Versicherungsbedingungen sind grundsätzlich nach den
gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen
(BGE 135 III 1 E. 2 S. 6, 410 E. 3.2 S. 412 f.).
5.4 Die Auslegung der Vorinstanz ist bundesrechtlich nicht zu bean-
standen. Lit. D1 Ziff. 1 Abs. 1 AVB bestimmt: "Führt eine Krankheit vor-
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aussichtlich zu Leistungen, ist sobald als möglich für fachgemässe ärztliche
Pflege zu sorgen [Satz 1]. Den Anordnungen des Arztes ist Folge zu leisten
[Satz 2]. Jeder Versicherte ist verpflichtet, sich auch kurzfristig einer Untersu-
chung durch von der Y.X.________ AG beauftragte Ärzte zu unterziehen
[Satz 3]". Der Beschwerdegegner bringt zu Recht vor, aus dem
Sachzusammenhang dieser Ziffer der AVB folge, dass sich die
Verpflichtung gemäss Satz 2, wonach der Versicherte verpflichtet ist
den Anordnungen des Arztes Folge zu leisten, auf die medizinische
Anordnungen des Arztes bezieht, zu welchem sich der Versicherte
aufgrund seiner Erkrankung in Behandlung begeben habe. Ein
Aufgebot, zu einer medizinischen Begutachtung zu erscheinen, stellt
keine medizinische Anordnung dar, womit der Vorinstanz nicht vorge-
worfen werden kann, bei der Prüfung einer allfälligen Obliegenheits-
verletzung nicht Satz 2 als massgebend erachtet zu haben.
6.
Die Beschwerde erweist sich als unbegründet. Sie ist abzuweisen,
soweit darauf einzutreten ist. Bei diesem Verfahrensausgang wird die
Beschwerdeführerin kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 66
Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 2 BGG).
Seite 10

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden der Beschwerdeführerin
auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundes-
gerichtliche Verfahren mit Fr. 2'500.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 26. November 2013
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin:
Die Gerichtsschreiberin:
Klett
Reitze
Seite 11