finma_versicherungsrecht · 20041001_d_ch_b_01 · 2004-10-01 · de
01. Oktober 2004 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federate
Tribunal federal
5C.134/2004 /bnm
Urteil vom 1. Oktober 2004
II. Zivilabteilung
Besetzung
Bundesrichter Raselli, Präsident,
Bundesrichterin Escher, Bundesrichter Meyer,
Bundesrichterin Hohl, Bundesrichter Marazzi,
Gerichtsschreiber Möckii.
Parteien
Berufungsklägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Jost Gross,
Gegenstand
gegen
Versicherung Y.
, Rechtsdienst,
Berufungsbeklagte.
Forderung aus Zusatzversicherung,
Berufung gegen das Urteil des Sozialversicherungs-
gerichts des Kantons Zürich, II. Kammer, vom 4. Mai
2004.

Sachverhalt:
A.
X.
, geboren 1950, ist bei der Versicherung Y.
sowohl grund- als auch zusatzversichert (u.a. Spitalzusatz-
versicherung PE 1 für die private Abteilung mit Unfalldeckung).
Am 14. April 2002 wurde sie nach der Einnahme von rund 40 Mili-
gramm Temesta und etwa 20 Tabletten Nardyl ins Universitätsspital
A.
eingeliefert und am 15. April. 2002 in die Psychiatrische
Privatklinik Sanatorium B.
überwiesen, wo sie bis zum
26. April 2002 behandelt wurde.
Mit dem Diagnosecode 290 (senile und präsenile organische Psy-
chose) verlangte die Privatklinik B.
am 16. April 2002 bei der
Versicherung Y.
Kostengutsprache für die private Abteilung.
Mit Schreiben vom 22. April 2002 wurde diese erteilt unter dem
Vorbehalt, dass es sich um eine Pflichtleistung handle. Zudem
:/erlangte die Versicherung Y.
aingsn ausführlichen Bericht..
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Nachdem dieser eingetroffen war, änderte sie ihre. Kostengutsprache
am 10. Mai 2002 dahingehend, dass sie lediglich die Kosten für die
Behandlung in der allgemeinen Abteilung übernehme. Sie berief sich
dabei auf ihre allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die in
Art. 31 Ziff. 1 u.a. für die folgenden Fälle einen Deckungsausschluss
enthalten:
Krankheiten und Unfälle, die in Zusammenhang mit nachstehenden
Ereignisse auftreten, sind von der Versicherung ausgeschlossen:
— Konsum von Drogen, Betäubungs— und Suchtmitteln sowie Alkohol— und
Medikamentt?n missbrauch;
— versuchte oder vollendete Selbsttötung oder Selbstverstümmelung.
B.
Mit Klage vom 5. August 2003 verlangte X.
die Bezahlung
der Mehrkosten für die private Abteilung von Fr. 15'672.25 durch die
Versicherung Y.
sowie die Feststellung, dass sie im
Zusammenhang mit ihrer psychischen Erkrankung in der Vergangen-
heit und in Zukunft Anspruch auf alle Leistungen aus ihrer Spital-
zusatzversicherung habe. Mit Urteil vom 4. Mai 2004 wies die Ein-
zelrichterin der Il. Kammer des Sozialversicherungsgerichts des
Kantons Zürich die Klage ab.
Seite 2

C.
Gegen dieses Urteil hat X.
am 11. Juni 2004 Berufung
erhoben, im Wesentlichen mit den Begehren um Verurteilung der
Versicherung Y.
zu Fr. 15'672.25 und um Feststellung eines
umfassenden Leistungsanspruches aus der Privatversicherung in
Bezug auf ihre psychische Erkrankung, eventualiter um Rückweisung
der Sache zur Aktenergänzung und neuen Entscheidung. In ihrer
Berufungsantwort vom 22. Juli 2004 hat die Versicherung Y.
auf Abweisung der Berufung geschlossen.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Kranken-
versicherung (KVG; SR 832.10) unterliegen Zusatzversicherungen,
;h;elche die, lcrar e nknssen nehen der sozialen Krankan^rersichnrtinn
die, . 11 MI U\V...% waVVV..
..^
anbieten, dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG;
SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind
privatrechtlicher Natur (BGE 124 Ill 44 E. la/aa). Der Streitwert über-
steigt Fr. 8'000.---- und der angefochtene Entscheid kann mit keinem
ordentlichen kantonalen Rechtsmittel angefochten werden. Damit sind
alle Berufungsvoraussetzungen erfüllt (A rt. 43, 46 und 48 OG) und auf
die Berufung ist im Grundsatz einzutreten.
Unzulässig ist jedoch das allgemeine Begehren der Klägerin um
Feststellung eines Leistungsanspruches im Zusammenhang mit ihren
psychischen Problemen. Die Rechtsverbindlichkeit der Spitalzusatz-
versicherung ist von der Beklagten nie angezweifelt worden, und für
den Fall, dass diese die Übernahme anderer, vorliegend nicht Streit-
gegenstand bildender ärztlicher Leistungen oder Spitalaufenthalte
verweigern sollte, würde der Klägerin jederzeit die Leistungsklage
offen stehen. insofern fehlt ihr ein rechtliches und aktuelles Interesse
an sofortiger Feststellung (BGE 97 II 371 E. 2 S. 375; 123 Ill 49 E. la
S. 51; VOGEL, Grundriss des Zivilprozessrechts, 7. Aufl., Bern 2001,
S. 195, N. 26 ff.; KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl.,
Bern 1984, S. 106).
2.
Die Klägerin macht vorab eine Verletzung bundesrechtlicher Beweis-
vorschriften geltend.
Seits 3

2.1 Konkret rügt sie eine Verletzung von Art. 47 Abs. 2 des Ver-
sicherungsaufsichtsgesetzes (VAG; SR 961.01), der das kantonale
Gericht verpflichtet, den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen.
Es sei unklar, wer auf dem Gesuch um Kostengutsprache vom
16. April 2002 den handschriftlichen Diagnosecode 290 (senile und
präsenile organische Psychose) angebracht habe. Als relevanter er-
scheine jedoch, dass der ärztliche Bericht der Universitätsklinik
A.
vom 15. April 2002 die richtige Diagnose "aktuelle
Intoxikation und schweres depressives Zustandsbild, anhaltende
Suizidalität" enthalte und anzunehmen sei, dass dieser Bericht der
Versicherung Y.
im Zeitpunkt ihrer Kostengutsprache
vorgelegen habe. Davon ausgehend, wäre jedoch erwiesen, dass der
Vorbehalt in der Kostengutsprache vom 22. April 2002 gegen Treu und
Glauben verstossen habe.
2.2 Art. 47 Abs. 2 VAG, der die kantonalen Gerichte verpflichtet, für
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenver-
sicherung den Sachverhalt von Amtes wegen festzusteiien, ist von der
entsprechenden Regelung für Mietstreitigkeiten (A rt. 274d Abs. 3 OR)
und die arbeitsrechtlichen Streitigkeiten bis Fr. 30'000.-- (A rt. 343
Abs. 4 OR) inspiriert (BGE 127 III 421 E. 2 S. 424).
Demnach wird in Art. 47 Abs. 2 VAG aus sozialpolitischen Motiven die
Untersuchungsmaxime statuiert, bei der die staatliche Fürsorge bei der
Stoffsammlung im Vordergrund steht (vgl. dazu BRÖNNIMANN, Gedanken
zur Untersuchungsmaxime, in: ZBJV 1990, S. 329 ff., insb. S. 345 f.;
BGE 125 Ili 231 E. 4a S. 238). Dies hat zur Folge, dass der Richter
nicht an die Beweisanträge der Parteien gebunden ist, sondern auch
von sich aus Beweise erheben darf (BGE 107 III 233 E. 2b S. 236; 130
HI 102 E. 2.2 S. 107; REHBINDER, Berner Kommentar, N. 22 zu Art. 343
OR; HIGI, Zürcher Kommentar, N. 60 zu Art. 274à OR). Wo Tatsachen
unbestritten bleiben, muss der Richter jedoch nicht von sich aus
weiterforschen; vielmehr darf er bei seinem Entscheid auf die über-
einstimmende Darlegung der Parteien abstellen (BRÖNNIMANN, a.a.O.,
S. 346; STAEHELINNISCHER, Zürcher Kommentar, N. 31 zu Art . 343 OR).
Daraus ergibt sich, dass letztlich doch die Parteien die relevanten
Fakten vorbringen müssen, zumal sie dazu am besten in der Lage sind
(BAÖNNIMANN, a.a.O., S. 341 f.; STAEHELINNISCHER, a.a.O., N. 31 ZU
Art. 343 OR). Die Parteien müssen in diesem Sinn die relevanten
Beweismittel näher bezeichnen (BGE 107 II 233 E. 2c S. 236; 125 III
231 E. 4a S. 238 f.; 130 Ill 102 E. 2.2 S. 107), und es ist auch nicht
Sache des Richters, aus einer Unzahl von Beweismitteln oder aus
umfangreichen Beweismitteln herauszufinden, in welchem Bezug zum
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strittigen Sachverhalt diese stehen und was sich daraus zu Gunsten
der Partei, die das oder die Beweismittel angerufen hat, herleiten
liesse (HiGi, a.a.O., N. 81 zu Art. 274d OR).
Ob die Vorinstanz die genannte Prozessmaxime und damit die bun-
desrechtlichen Anforderungen an die Erhebung des Sachverhalts
beachtet hat, prüft das Bundesgericht frei; hingegen ist es gemäss
Art. 63 Abs. 2 OG an die Feststellungen, welche die letzte kantonale
Instanz tatsächlich in Würdigung der Beweise getroffen hat, gebunden
(BGE 125 III 368 E. 3 S. 372).
2.3 Angesichts der dargelegten Mitwirkungspflicht der Prozessparteien
ist der klägerische Vorwurf, die Vorinstanz habe die Untersuchungs-
maxime und damit eine bundesrechtliche Beweisvorschrift verletzt,
unbegründet Weder das Vorbringen, der Diagnosecode 290 sei
möglicherweise gar nicht von der Privatklinik B.
angebracht
worden, noch dasjenige, die Versicherung Y.
müsse im
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A.
verfügt haben, hat die Klägerin im kantonalen Verfahren
thematisiert.
Insbesondere hinsichtlich des Berichts der Universitätsklinik
A.
hätte die Klägerin alien Anlass gehabt, die nunmehr
erhobene Behauptung bereits im kantonalen Verfahren aufzustellen,
hatte sie doch der Beklagten bereits in der vorgerichtlichen Korres-
pondenz treuwidriges Verhalten vorgeworfen. Mangels entsprechender
Vorbringen durfte die vorinstanzliche Richterin jedenfalls davon aus-
gehen, dass diese Frage nicht (mehr) strittig oder für den vorliegenden
Fail irrelevant sei.
Ebenso wenig war die Vorinstanz mit Bezug auf das Anbringen des
Diagnosecodes gehalten, von sich aus Abklärungen zu treffen, zumal
es sich dabei nicht um einen Aspekt handelt, auf den sie von sich aus
hätte stossen müssen. Im Übrigen ist ohnehin nicht ersichtlich, was die
Klägerin mit ihrem Vorbringen bezweckt: Hätte das Gesuch um Kos-
tengutsprache überhaupt keinen diagnostischen Hinweis enthalten,
liesse sich der Versicherung Y.
umso weniger vorwerfen, sie
hätte aus dem Gesuch ersehen müssen, dass eine nicht gedeckte
Leistung zur Diskussion steht.
2.4 Hat die Vorinstanz keine bundesrechtlichen Beweisvorschriften
verletzt, ist der Antrag auf Rückweisung der Sache zur Beweis-
ergänzung abzuweisen.
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3.
In materieller Hinsicht baut die Berufung zunächst auf der Präsumtion,
die Einweisung in die Privatklinik B.
sei nicht wegen des
Suizidversuchs, sondern zur Behandlung des vorbestehenden - im
Unterschied zum Medikamentenmissbrauch und zum Suizidversuch
von der Zusatzversicherung gedeckten - psychischen Grundleidens
der Klägerin erfolgt.
Entgegen der Behauptung der Klägerin betrifft diese Hypothese nicht
die Rechtsanwendung, sondern die Sachverhaltsfeststellung. Die Vor-
instanz hat diesbezüglich erwähnt, dass die Überweisung in die
Privatklinik B.
entsprechend dem privaten Versicherungs-
status der Klägerin auf Wunsch ihres Ehemannes erfolgt sei und dass
die dortige Behandlung der Verhinderung weiterer Selbsttötungs-
versuche und der Stabilisierung des Zustandes der Patientin gedient
habe. Deshalb habe die Behandlung in der Privatklinik B.
zwar im Zusammenhang mit ihrer depressiven Erkrankung gestanden,
jedoch Set UIG Medikamentenintoxikation III eIUCJ'LLVLUI JgsalJ
fl.+11L QIII
Vortag der unmittelbare Anlass für die Einweisung gewesen.
Diese Feststellungen sind für das Bundesgericht verbindlich (A rt. 63
Abs. 1 OG), zumal sie weder in Verletzung bundesrechtlicher Beweis-
vorschriften zustande gekommen sind noch ein offensichtliches Ver-
sehen erkennbar wäre (vgl. A rt. 63 Abs. 2 0G). Auf die gegenteiligen
Sachverhaltsbehauptungen der Klägerin ist folglich nicht einzutreten.
4.
Die Klägerin wirft der Vorinstanz eine falsche Auslegung von Art. 33
VVG und Art. 31 Ziff. 1 AVB vor.
4.1
Gemäss Art. 33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche
die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genom-
men wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne
Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Ver-
sicherung ausschliesst. Gestützt auf diese Norm hat die Versicherung
Y.
in Art. 31 Ziff. 1 ihrer AVB Krankheiten und Unfälle, die im
Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch und Suizidversuch auf-
treten, von der Versicherung ausgeschlossen.
Nach der Klägerin schliesst die Formulierung "im Zusammenhang" den
einmaligen Medikamentenmissbrauch aus; der Deckungsausschluss in
Art. 31 Ziff. 1 AVB ziele vielmehr auf die Suchtabhängigkeit einer
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Person. Es sei aber zumindest ungewöhnlich, dass ein einmaliger
Medikamentenmissbrauch zum Ausschluss jeglicher Leistungen auch
für vorbestehende psychische Leiden führe. Dies hätte weitreichende
Konsequenzen für eine grosse Zahl zusatzversicherter psychisch
Kranker. Die Bestimmung sei unklar formuliert und die AVB seien des-
halb contra assicuratorem auszulegen.
4.2 Die Geltung vorformulierter AVB wird durch die sog. Unklarheits-
und die Ungewöhnlichkeitsregel — welche die Klägerin zu verquicken
scheint — eingeschränkt.
Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versiche-
rungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen
(BGE 122 III 118 E. 2a S. 121). Diese Regel ist indessen erst dann
anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel zu keinem Resultat
führen und der bestehende Zweifel nicht anders beseitigt werden kann
(122111 118 E. 2d S. 124).
Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung
zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln
ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder
weniger geschäftserfahrene Partei nicht besonders aufmerksam ge-
macht worden ist (BGE 119 II 443 E. la S. 446). Im Bereich der AVB
kann diese Regel zur Anwendung gelangen, wenn der durch Bezeich-
nung und Werbung beschriebene Deckungsumfang ganz erheblich
reduziert wird, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr
gedeckt sind, wenn Sinn und Tragweite einer Bestimmung infolge
komplizierter Formulierung verklausuliert sind oder wenn sie aufgrund
ihres Standorts innerhalb der AVB für den Versicherungsnehmer
überraschend und unerwartet erscheint (vgl. BORGE, Allgemeine
Versicherungsbedingungen im Lichte der neuesten Entwicklung auf
dem Gebiet der Allgemeinen Geschäftsbedingungen, Diss. Zürich
1985, S. 162).
4.3 Mit der Relativierung der Eindeutigkeitsregel (Urteile 40.325/1994,
E. 4a, und 40.24/1997, E. 1c; zur alten Praxis: BGE 111 11 284 E. 2
S. 287) ist nicht mehr zwingend auf den klaren Wortlaut abzustellen
(BGE 127 III 444 E. 1b); indes besteht nur dann Anlass, vom Wortsinn
abzuweichen, wenn triftige Gründe für die Annahme bestehen, der
Wortlaut entspreche nicht dem wirklichen Parteiwillen (BGE 128 Ili 212
E. 2b/bb S. 215; 129 III 118 E. 2.5 S. 122). Im vorliegenden
eindeutigen Fall — die Medikamente Temesta und Nardyl sind nicht zu
dem ihnen eignenden Zweck der Heilung, sondern in massiver Über
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dosis zu demjenigen der Selbsttötung verwendet worden - besteht
kein Grund für die Annahme, die Parteien könnten unter dem Begriff
'Medikamentenmissbrauch" etwas anderes als einen Vorfall wie den
zu beurteilenden verstanden haben. Insbesondere lässt sich die frag-
liche AVB-Klausel auch nicht so auslegen, dass der Deckungs-
ausschluss nur für den Fall eines vorbestehenden Suchtverhaltens
gelte; aufgrund der absoluten Formulierung trifft vielmehr das Gegen-
teil zu.
Ebenso wenig kann ein Deckungsausschluss für Krankheiten und
Unfälle im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch als unge-
wöhnlich bezeichnet werden, steht doch dieser Tatbestand als
versichertes Risiko nicht im Vordergrund, ist die Tragweite des
Deckungsausschlusses nicht verklausuliert und ist dieser aufgrund
seines Standorts innerhalb der AVB für den Versicherungsnehmer
nicht überraschend oder unerwartet. Ohnehin überspielt die Klägerin
mit ihrer Fokussierung auf den Medikamentenmissbrauch, dass die
Versicherung Y.
ihre Leistungspfiicht in erster Linie mit
Verweis auf den -- unstreitigen -- Suizidversuch verneint hat, der
entgegen der Behauptung der Klägerin unmittelbarer Anlass für den
Aufenthalt in der Privatklinik B.
war (dazu E. 3).
4.4 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Y.
aufgrund des
zulässigen Deckungsausschlusses in ihren AVB für den Aufenthalt in
der Privatklinik B.
keine über die soziale Krankenver-
sicherung hinausgehenden vertraglichen Leistungen erbringen muss.
5.
Zu prüfen bleibt das klägerische Vorbringen, die Versicherung
Y.
sei in Anwendung des Vertrauensgrundsatzes leis-
tungspflichtig.
5.1 Die Klägerin begründet diese Leistungspflicht einerseits mit der
Behauptung, die Versicherung Y.
habe vom Bericht der
Universitätsklinik A.
und somit vom Suizidversuch wissen
müssen, und andererseits mit dem Argument, sie sei in ihrem dama-
ligen Zustand nicht in der Lage gewesen, die Verlegung in eine
allgemeine Abteilung zu verlangen.
5.2 Das enttäuschte Vertrauen als Haftungsgrundlage hat in Lehre
und Rechtsprechung seit einigen Jahren Eingang gefunden (vgl. etwa
BGE 128 Ill 324 E. 2.2 S. 327; 130 III 345 E. 2.1. und 2.2 S. 349 ff).
Als reine Vertrauenshaftung ausgestaltet hat das Bundesgericht zum
Seite 8

Beispiel die Konzernverantwortung für die Schaffung bestimmter
Erwartungen, die später enttäuscht wurden (BGE 120 II 331 E. 5a
S. 335 ff.; 124 IiI 297 E. 6a S. 303 f.; zur aktuellen Lehre und Praxis
vgl. auch Entscheid 50.4512004, E. 2.2).
5.3 Im vorliegenden Fall hat die Versicherung Y.
keine
solchen Erwartungen geschaffen, hat sie doch, nachdem die
Privatklinik B.
von ihr unter Angabe eines offensichtlich
falschen Diagnosecodes eine Kostengutsprache zu erwirken versucht
hatte, diese ausdrücklich und in Fettschrift davon abhängig gemacht,
dass es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung handle, und
gleichzeitig nähere diagnostische Angaben verlangt.
im Übrigen verkehrt die Klägerin bei ihren Ausführungen die von der
Vorinstanz für das Bundesgericht verbindlich festgestellten Tatsachen
ins Gegenteil: Zum einen ist die Überweisung in die Privatklinik wegen
der bestehenden Zusatzversicherung auf ausdrücklichen Wunsch des
Ehemannes erfolgt, d.h. andernfalls wärm die Klägerin in der
Universitätsklinik A.
weiterbehandelt warden. Zum anderen
hat sie die — von der Versicherung Y.
bestrittene —
Unterstellung, diese habe im Zeitpunkt ihrer Kostengutsprache über
den Bericht der Universitätsklinik A.
verfügt und daher vom
Suizidversuch gewusst, im kantonalen Verfahren nicht thematisiert,
und entsprechend hat die Vorinstanz ohne Verletzung bundesrecht-
licher Beweisvorschriften (dazu E. 2) keine solchen Feststellungen
getroffen.
Der Vorwurf, die Versicherung Y.
habe sich bei ihrer
Kostengutsprache treuwidrig verhalten und sei gestützt auf den
Vertrauensgrundsatz leistungspflichtig, stösst somit ins Leere.
Vielmehr hat sich die Klägerin mit ihrem Vorbringen, in Kenntnis der
fehlenden Deckung hätte sie sich nicht privat behandeln lassen, an die
Privatklinik B.
zu wenden, welche die Patientin im Rahmen
der bestehenden Auskunfts— und Informationsplichten über die Gefahr
des Deckungsausschlusses hätte aufklären müssen (BGE 119 II 456
E. 2d S. 460), zumal dieser der Klinik als spezialisierter psychiatrischer
Anstalt bekannt sein musste und die Versicherung Y.
im
Übrigen darauf hinweist, dass sie mit der Klinik über den betreffenden
Deckungsausschluss mehrere Parallelverfahren fahre.
6.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Berufung abzuweisen ist,
soweit darauf eingetreten werden kann. Die Gerichtsgebühr ist dem
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nach der Klägerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 0G). Die
Beschwerdegegnerin ist nicht anwaltlich vertreten und macht keine
besonderen Aufwendungen geltend, weshalb ihr praxisgemäss keine
Parteientschädigung zuzusprechen ist.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1
Die Berufung wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtsgebühr von Fr. 2'000.-- wird der Klägerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 1. Oktober 2004
Im Namen der II. Zivilabteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident:
Der Gerichtsschreiber:
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