finma_versicherungsrecht · 20141024_d_bl_o_01 · 2014-10-24 · de
24. Oktober 2014 Basel-Landschaft Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche-
rungsrecht


vom 24. Oktober 2014 (731 14 195)
___________________________________________________________________


Zusatzversicherung

Anspruch auf Leistungen für Rückfall aus der Kollektiv-Krankenversicherung trotz
Erlöschens des Versicherungsschutzes. Versicherungsgesellschaft muss sich die
Ungewöhnlichkeit ihrer Übertrittsregelung in die Einzelversicherung entgegenhalten
lassen und für die Folgen des versäumten Übertritts einstehen.






Besetzung
Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichterin Elisabeth Berger Götz,
Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Gerichtsschreiberin Christina Mar-
kiewicz


Parteien
A.____, Kläger, vertreten durch Erik Wassmer, Advokat, Fischmarkt
12, 4410 Liestal



gegen



Allianz Suisse, Schadenservice, Postfach, 8010 Zürich, Beklagte





Betreff
Taggeld (T46.1.165.059)







Seite 2
A.
Der 1963 geborene A.____ arbeitete ab 1. April 2009 bei der B.____ als Bereichsleiter.
Im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses war er als Mitarbeiter im Kollektiv-Versicherungsvertrag
der Arbeitgeberin bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (Allianz) kollektiv-
krankentaggeldversichert. Im August 2010 wurde er infolge eines Burnouts 100% arbeitsunfä-
hig. Die Allianz richtete ab 19. September 2010 bis 30. September 2011 Taggelder aus. Nach
längerer ärztlicher Behandlung und einem gescheiterten Arbeitsversuch bei der B.____ meldete
er sich am 31. Januar 2011 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Vom 7. Feb-
ruar 2011 bis 5. März 2011 folgte ein stationärer Aufenthalt in der C.____. Die Arbeitgeberin
löste per 31. März 2011 das Arbeitsverhältnis auf. A.____ absolvierte im Rahmen beruflicher
Massnahmen der Invalidenversicherung erfolgreich ein Arbeits- und Belastungstraining im IT-
Bereich des D.____. Am 1. Oktober 2011 startete er einen Arbeitsversuch bei der E.____ als
Projektleiter und bereitete die Geschäftsübernahme der F.____ vor. Während der Einarbei-
tungszeit vom 1. Oktober 2011 bis 31. März 2012 bezog er ein Taggeld der Invalidenversiche-
rung. Ab 1. April 2012 war er bei der übernommenen F.____ als Geschäftsführer in einem
100% Pensum angestellt und bei der G.____ kollektiv-krankentaggeldversichert. Ab 11. Juni
2012 war er erneut infolge eines Burnouts 100% arbeitsunfähig.

Mit Urteil vom 18. April 2013 (731 12 385) entschied das Kantonsgericht, Abteilung Sozialversi-
cherungsrecht, dass die G.____ für das zweite Burnout nicht leistungspflichtig sei. Das Gericht
stellte eine rückfallträchtige depressive Erkrankung fest. Demgemäss wurde der abgeschlosse-
ne Versicherungsvertrag mit der G.____ im Sinne von Art. 9 des Bundesgesetzes über den
Versicherungsvertrag (VVG) vom 2. April 1908 als nichtig erklärt. Mit Schreiben vom 31. Mai
2013 wendete sich A.____ mit einer Rückfallmeldung an die Allianz und ersuchte um Ausrich-
tung von Taggeldern für die Zeit vom 12. Juni 2012 bis 25. März 2013. Die Allianz verneinte
einen Anspruch auf Leistungen, da A.____ per 31. März 2011 aus der Firma B.____ ausgetre-
ten und der Versicherungsschutz erloschen sei.

B.
Mit Klage vom 30. Juni 2014 forderte A.____, vertreten durch Advokat Erik Wassmer,
die Allianz sei zu verurteilen, Taggelder im Betrag von Fr. 65‘850.75 für den Zeitraum 11. Juni
2012 bis und mit 24. Februar 2013 zu leisten; nebst Zins zu 5% ab mittlerem Verfall (18. Okto-
ber 2012). Zur Begründung wurde im Wesentlichen geltend gemacht, dass ein Rückfall im Sin-
ne der Versicherungsbedingungen vorliege. Der Kläger sei im Zeitpunkt des Primärereignisses
(Burnout im August 2010) bei der Beklagten versichert gewesen, weshalb diese auch für den
Rückfall (Burnout im Juni 2012) leistungspflichtig sei, auch wenn der Versicherungsvertrag un-
terdessen aufgelöst worden sei.

C.
In ihrer Klageantwort vom 18. August 2014 beantragte die Allianz die vollumfängliche
Abweisung der Klage. Die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vom 11. Juni 2012 bis 24. Feb-
ruar 2013 sei nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses und somit nach Beendigung des Ver-
sicherungsschutzes eingetreten. Die Allianz sei weder aufgrund eines Rückfalls noch aufgrund
der Nachleistungspflicht gehalten, weitere Leistungen zu erbringen. Mit Schreiben vom 2. März




Seite 3
2011 habe die Allianz den Kläger über Bestand und Umfang der Nachleistungen aufgeklärt und
mitgeteilt, dass er das Recht habe, den Versicherungsschutz als Einzelversicherung fortzuset-
zen. Das entsprechende Antragsformular sowie die massgebenden Versicherungsbedingungen
habe sie dem Schreiben beigelegt. Der Kläger habe von seinem Übertrittsrecht keinen Ge-
brauch gemacht. Die Forderung werde zudem in ihrer Höhe bestritten. Der Kläger habe vom
1. Oktober 2011 bis zum 31. März 2012 Taggelder der Invalidenversicherung bezogen. Diese
seien an die Leistungsdauer anzurechnen. Des Weiteren erhalte er eine befristete IV-Rente
vom 1. Juni 2012 bis 30. September 2013. Die Auszahlung der geltend gemachten Taggelder
für den Zeitraum vom 12. Juni 2012 bis zum 24. Februar 2013 würde folglich zu einer Überent-
schädigung führen, weshalb die Verrechnung geltend gemacht werde.

D.
Mit Schreiben vom 22. September 2014 teilte der Rechtsvertreter des Klägers mit, dass
sein Mandant das Schreiben der Allianz vom 2. März 2011 betreffend Übertritt in die Einzelver-
sicherung nicht erhalten habe. Selbst wenn er ein solches Schreiben bekommen hätte, könnte
man ihm dies heute nicht entgegen halten, weil es irreführend formuliert sei. In Absatz 3 werde
nämlich festgehalten, dass Nachleistungen entfallen würden, wenn vom Recht der Fortsetzung
des Versicherungsschutzes als Einzelversicherung Gebrauch gemacht werde. Sein Mandant
hätte selbstverständlich die laufenden Taggeldleistungen nicht durch einen Übertritt in die Ein-
zelversicherung gefährden wollen.

E.
Anlässlich der heutigen Parteiverhandlung hielt die Rechtsvertreterin der Beklagten an
ihrem Antrag auf Abweisung der Klage und ihren Ausführungen in der Klageantwort fest. Zu-
dem reichte sie ein Schreiben der Firma B.____ vom 9. Oktober 2014 ein. Diese bestätige da-
rin, dass sie eine Kopie des Schreibens der Allianz vom 2. März 2011 an den Kläger zur Infor-
mation erhalten habe. Weiter übergab sie dem Gericht eine Kopie der internen Checkliste der
B.____ für austretende Mitarbeiter, woraus ersichtlich sei, dass das Merkblatt Versicherungen
am 23. März 2011 dem Kläger abgegeben worden sei. Der Kläger, vertreten durch Advokat Erik
Wassmer, hielt ebenfalls an seinen Darlegungen in der Klage fest. Er reduzierte dagegen seine
Forderung in Berücksichtigung der befristeten IV-Rente.


Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g :

1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 12
Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) vom 2. April 1908. Streitigkeiten im Be-
reich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb strittige Ansprüche
darüber in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen sind. Das Verfahren im Zivil-
prozess regelt die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO) vom 19. Dezember 2008.





Seite 4
1.2
Die sachliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts, Abteilung Sozialversicherungsrecht,
ergibt sich aus Art. 7 ZPO i.V.m. § 54 Abs. 1 lit. d des Gesetzes über die Verfassungs- und
Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993. Wie das Kantonsgericht mit
Grundsatzentscheid vom 1. Dezember 2011 festhielt, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine vorgängige Schlichtung
durchzuführen, womit sie direkt am Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht, einzu-
reichen sind (Beschluss des Kantonsgerichts vom 1. Dezember 2011, 731 11 262).

1.3
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorlie-
genden Fall zu Grunde liegende Versicherungsvertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von
Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz des Versicherten eingereicht wer-
den kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. URS FELLER/ JÜRG BLOCH, in: Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO-Kommentar, Art. 32 N 45 ff.). Nichts anderes ergibt sich
im vorliegenden Fall aus Art. 20 der Allgemeinen Bedingungen für die Kollektiv-
Krankenversicherung (AB), wonach ein Wahlgerichtsstand am Wohnsitz der versicherten Per-
son besteht. Da der Kläger Wohnsitz in H.____ hat, ist das angerufene Gericht auch örtlich zu-
ständig. Auf die formgerecht erhobene Klage ist damit einzutreten.

2.1
Nach Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist der vorliegende Prozess
vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Die Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht
zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem
hinreichend sicheren Beweisergebnis zu gelangen; es ist dabei aber nicht an Beweisanträge
gebunden und kann auch von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch jedoch
nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhaltes
entbunden. Sie sind es, die primär die Verantwortung für die Ermittlung des Sachverhaltes tra-
gen. Das Bundesgericht hat die in den Vorgängernormen zu Abs. 2 enthaltene Untersu-
chungsmaxime daher bisweilen auch als gemilderte Verhandlungsmaxime bezeichnet. Nur
wenn an der Vollständigkeit der Behauptungen oder Beweise ernsthafte Zweifel bestehen,
muss das Gericht nachforschen. Diese Nachforschung besteht aber allein darin, die Parteien
auf ihre Mitwirkungspflicht sowie auf die Pflicht zum Beibringen von Beweisen hinzuweisen. Die
Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudeh-
nen oder alle möglichen Beweise abzunehmen. Ebenso wenig verleiht die Untersuchungsma-
xime den Parteien Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel. Das Gericht muss die betroffene
Partei nur einmal auf etwaige Unzulänglichkeiten in ihren Tatsachenbehauptungen und Be-
weismitteln hinweisen. Bei anwaltlicher Vertretung ist das Mass der gerichtlichen Mitwirkung auf
"krasse Fälle" beschränkt. Indessen verpflichtet die Untersuchungsmaxime das Gericht, ord-
nungsgemäss eingebrachte und taugliche Beweismittel zu berücksichtigen, wenn es von der
Nichterweislichkeit einer bestimmten Tatsache ausgehen will. Die Untersuchungsmaxime än-
dert nichts an der formellen Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheidungserhebli-
chen Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch verneint werden, so entscheidet das Ge-
richt trotz Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB)




Seite 5
vom 10. Dezember 1907 nach Beweislastgesichtspunkten (vgl. BERND HAUCK, in: Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO-Kommentar, Art. 247 Abs. 2 ZPO N 33 ff.).

2.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 ZGB derjenige das Vor-
handensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach der
höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegrün-
denden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwie-
sen sein (BGE 130 III 327 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tat-
sachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis
80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts vom 22. Novem-
ber 1990]).

2.3
Gelangt das Gericht in Würdigung von Beweisen zur Überzeugung, eine Tatsachenbe-
hauptung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 109 II
251 E. 3.5). Diesfalls liegt freie Beweiswürdigung vor, die bundesrechtlich nicht geregelt ist,
auch nicht durch Art. 8 ZGB. Diese Bestimmung schreibt dem Gericht nicht vor, mit welchen
Mitteln der Sachverhalt abzuklären und wie das Ergebnis davon zu würdigen ist (BGE 112 II
179); sie schliesst selbst vorweggenommene Beweiswürdigung und Indizienbeweise nicht aus
(BGE 109 II 31 E. 3b und 344/45). Eine beschränkte Beweisabnahme verletzt Art. 8 ZGB daher
nicht, wenn das Gericht schon nach deren Ergebnis von der Sachdarstellung einer Partei über-
zeugt ist, gegenteilige Behauptungen also für unbewiesen hält (BGE 114 II 290 E. 2). Ebenso
schliesst der im Verfahren zur Beurteilung von Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung herrschende Untersuchungsgrundsatz die antizipierte Beweis-
würdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts vom 9. November 2006, 5C.206, E. 2.1).

2.4
Dem Versicherer steht ein - aus Art. 8 ZGB abgeleitetes - Recht auf Gegenbeweis zu.
Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin bloss erforderlich, dass der Hauptbeweis er-
schüttert wird (BGE 120 II 393 E. 4b) und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwie-
gend wahrscheinlich erscheinen. Gelingt der Gegenbeweis, an der Sachdarstellung des An-
spruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsbe-
rechtigten gescheitert.

3.1
Unbestritten ist, dass der Versicherungsschutz der Beklagten gegenüber dem Kläger mit
Beendigung des Arbeitsverhältnisses per 31. März 2011 erloschen ist (vgl. Art. 8 Ziff. 1 lit. c
AB). Weiter ist unbestritten, dass die Beklagte für das Burnout im August 2010 im Rahmen der
Nachleistungspflicht (Art. 9 Ziff. 2 lit. a AB) Taggeldleistungen über die Beendigung des Arbeits-
verhältnisses hinaus bis zum 30. September 2011 leistete. Strittig ist jedoch, ob ein Leistungs-
anspruch auch nach Erlöschen des Versicherungsschutzes für das Burnout am 11. Juni 2012
im Rahmen des Rückfallrechts besteht.





Seite 6
3.2
Der Kläger macht geltend, mit dem zweiten Burnout im Juni 2012 sei ein Rückfall ge-
mäss Art. 2 Ziff. 3 der Zusatzbedingungen für die Krankentaggeld-Versicherung (ZB) eingetre-
ten. Für die Folgen dieses Rückfalls sei die Beklagte leistungspflichtig, selbst wenn der Versi-
cherungsschutz mit Austritt aus der Firma B.____ erloschen sei, da die Grunderkrankung, mit
welcher der Rückfall verknüpft sei, während der Versicherungsdauer eingetreten sei. Die Be-
klagte vertritt dagegen die Meinung, dass die ZB lediglich für einen bestehenden Vertrag Gel-
tung hätten. Mit der Auflösung des Arbeitsverhältnisses per 31. März 2011 sei der Kläger aus
dem Kreis der versicherten Personen ausgeschieden. Demnach könne er sich nicht auf die ZB
berufen. Im Übrigen stelle Art. 2 ZB lediglich eine Definitionsregelung dar. Nachleistungen wür-
den nur unter der Voraussetzung erbracht, dass die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen andaue-
re (Art. 9 Ziff. 2 AB). Der Kläger habe am 1. Oktober 2011 nach attestierter voller Arbeitsfähig-
keit eine Arbeitstätigkeit aufgenommen. Bis zum geltend gemachten Rückfall lägen mehr als
neun Monate. Selbst wenn dieser erneuten Arbeitsunfähigkeit ab Juni 2012 die gleiche Krank-
heit zu Grunde liege, bestehe für die Beklagte selbst unter dem Titel der Nachleistung keine
Leistungspflicht, da die Arbeitsunfähigkeit nicht ununterbrochen bestanden habe.

4.1
Gemäss Art. 2 Ziff. 3 ZB liegt ein Rückfall vor, wenn die versicherte Person aufgrund
derselben Krankheit innert 12 Monaten, nachdem sie die Arbeit nach Ablauf der Wartefrist voll-
ständig wieder aufgenommen hat, erneut arbeitsunfähig wird.

4.2
Das Kantonsgericht entschied mit Urteil vom 18. April 2013, dass es sich beim zweiten
Burnout des Klägers im Juni 2012 in medizinischer Hinsicht um einen Rückfall zur Ersterkran-
kung im August 2010 handle. Der Kläger war infolge seiner Erkrankung im August 2010 bis zum
30. September 2011 arbeitsunfähig. Zwischen Ersterkrankung und Rückfall liegen lediglich
neun Monate, weshalb beim Burnout im Juni 2012 ohne weiteres von einem Rückfall im Sinne
von Art. 2 Ziff. 3 ZB auszugehen ist. Zu prüfen ist nun, ob die Beklagte dafür leistungspflichtig
ist.

5.1
Entgegen der Argumentation der Beklagten bedeutet das Erlöschen des Kollektivversi-
cherungsverhältnisses per 31. März 2011 nicht ohne weiteres das Dahinfallen einer bereits ein-
getretenen Leistungspflicht. Die Leistungspflicht ist nicht an den Fortbestand des Versiche-
rungsverhältnisses gebunden. Entscheidend ist ausschliesslich, ob das versicherte Risiko wäh-
rend der Dauer der Zugehörigkeit zur Kollektivversicherung eingetreten ist. Erkrankt die versi-
cherte Person während der Dauer des Arbeitsverhältnisses, so bewirkt das Ausscheiden aus
dem Kreis der versicherten Personen mit dem Ende des Arbeitsverhältnisses nicht, dass die
Taggelder enden. Diese sind vielmehr trotz Ausscheidens aus der Versicherung bis zur Aus-
schöpfung der vereinbarten Leistungsdauer weiterhin auszurichten, sofern die Vertragsbestim-
mungen nichts anderes sagen. Fehlen vertragliche Klauseln, die den Leistungsanspruch über
die Dauer des Versicherungsschutzes hinaus einschränken oder aufheben, kann die versicher-
te Person ihren Leistungsanspruch auch nach dem Erlöschen des Versicherungsverhältnisses
geltend machen (BGE 127 III 106 E. 3b).




Seite 7

5.2
Da der Rückfall untrennbar mit der Grunderkrankung verbunden ist, die während der
Geltung der Kollektiv-Krankenversicherung eintrat, gilt jener grundsätzlich als mitversichert (vgl.
Urteil des Bundesgerichts vom 7. April 2009, 4A_39/2009, E. 3.6), es sei denn, die AB schlies-
sen eine Deckung für Rückfälle nach Erlöschen des Versicherungsschutzes aus.

5.3
Die Beklagte sieht in Art. 9 Ziff. 2 lit. a AB und Art. 9 Ziff. 2 Abs. 2 AB vertragliche Klau-
seln, die Leistungen für einen Rückfall nach Erlöschen des Versicherungsschutzes ausschlies-
sen. Gestützt auf diese Bestimmungen zahlt die Gesellschaft das Taggeld für versicherte Er-
eignisse, welche im Zeitpunkt der Beendigung des Versicherungsschutzes eine Arbeitsunfähig-
keit bewirken, wenn der Versicherungsschutz aus den in Art. 8 lit. a und c AB genannten Grün-
den erlischt und kein anderer Beendigungsgrund gemäss Art. 8 AB vorliegt. Nachleistungen
werden bis zum Ablauf der im Vertrag vereinbarten Leistungsdauer, längstens jedoch bis zum
Beginn einer Rente der beruflichen Vorsorge, nur dann erbracht, wenn die Arbeitsunfähigkeit
aus gleicher Ursache und höchstens im bisherigen Grad ununterbrochen andauert.

5.4
Allgemeine Versicherungsklauseln (AVB) sind, wenn sie in Verträge übernommen wer-
den, grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche Bestimmun-
gen (BGE 135 III 1 E. 2, 133 III 607 E. 2.2 und 3.3). Deren Inhalt bestimmt sich in erster Linie
nach dem übereinstimmenden wirklichen (subjektiven) Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 des Bundes-
gesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [OR] vom 30. März
1911). Ist hinsichtlich der Tragweite einer Klausel der vorformulierten AVB ein übereinstimmen-
der wirklicher Wille der Parteien nicht feststellbar, richtet sich die Auslegung nach den Grund-
sätzen der normativen (objektiven) Vertragsauslegung. Zur Ermittlung des mutmasslichen Par-
teiwillens sind die Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips so auszulegen,
wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten. Dabei hat das
Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht ist. Bei vorformu-
lierten Vertragsbestimmungen gelangen zudem die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsre-
gel zur Anwendung; mehrdeutige Klauseln müssen nach der Unklarheitsregel gegen den Versi-
cherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 140 V 50 E. 2.2, 119 II 368 E. 4b), unge-
wöhnlichen hingegen gänzlich die Wirksamkeit versagt werden (BGE 133 III 607 E. 2.2, vgl.
auch Urteile des Bundesgerichts vom 29. Juni 2012, 4A_84/2012, E. 4.1 und vom 28. Juli 2009,
4A_291/2009, E. 2.1 mit zahlreichen Hinweisen).

5.5
Eine tatsächliche Willensübereinstimmung der Parteien in Bezug auf die Leistungspflicht
nach Beendigung des Versicherungsschutzes lässt sich aufgrund der gegenteiligen Standpunk-
te nicht feststellen. Gemäss dem Wortlaut von Art. 9 Ziff. 2 lit. a AB und Art. 9 Ziff. 2 Abs. 2 AB
wird die Nachleistungspflicht der Beklagten geregelt für den Fall, dass die versicherte Person im
Zeitpunkt der Auflösung des Arbeitsverhältnisses arbeitsunfähig ist und diese Arbeitsunfähigkeit
noch andauert. Damit ist jedoch grundsätzlich nichts gesagt über den Rückfall. Die Beklagte
erachtet aber eine Leistungspflicht für einen Rückfall aufgrund der Formulierung in Art. 9 Ziff. 2




Seite 8
Abs. 2 AB als ausgeschlossen, da Nachleistungen nur geschuldet seien, wenn die Arbeitsunfä-
higkeit ununterbrochen andauere, was bei einem Rückfall gerade nicht der Fall sei.

5.6
Die Wendung „ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit“ gemäss Art. 9 Ziff. 2 Abs. 2 AB kann
so interpretiert werden, dass Rückfälle von einer Nachleistungspflicht ausgeschlossen sind. Die
Regelung kann aber auch in dem Sinne verstanden werden, dass diese Nachleistungspflicht
einzig den Grundfall betrifft, da sie die Arbeitsunfähigkeit im Zeitpunkt der Auflösung des Ar-
beitsverhältnisses regelt und eine Leistungspflicht bei Rückfall nicht explizit ausgeschlossen,
sondern im Gegenteil in den ZB als versichertes Ereignis aufgeführt wird. Mit Blick auf die Un-
klarheitsregel ist die Bestimmung deshalb zugunsten des Klägers auszulegen, dass der Rück-
fall nicht von der limitierten Nachleistungspflicht gemäss Art. 9 Ziff. 2 lit. a AB und Art. 9 Ziff. 2
Abs. 2 AB betroffen ist, sondern davon unabhängig nach Art. 2 Ziff. 3 ZB versichert ist. Denn
ein Rückfall definiert sich gerade dadurch, dass er sich nicht nahtlos an eine vorangegangene
Krankheitsphase reiht. Eine erneute Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines Rückfalls kann mit ande-
ren Worten erst nach Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit während kürzerer oder längerer Zeit
eintreten, sonst würde es sich nicht um einen Rückfall handeln. Indem die Versicherung unter
den von ihr definierten Vorgaben Leistungen für den Rückfall vorsieht, muss sie diese Leistun-
gen erbringen. Angesichts des Rückversicherungsverbots für Rückfälle bei Abschluss einer
neuen Kollektiv-Krankenversicherung wäre es zudem nicht nur ungewöhnlich, sondern auch
nicht sachgerecht, wenn die zu Nachleistungen verpflichtete Versicherung ihre Leistungen auf
den Grundfall beschränken würde. Hätte sie eine Nachleistung für die Folgen von Rückfällen
ausschliessen wollen, so hätte sie dies in den vorformulierten Vertragsbestimmungen deutlich
zum Ausdruck bringen müssen. Die Beklagte kann demnach ihre Leistungspflicht nicht unter
Hinweis auf Art. 9 Ziff. 2 lit. a und Art. 9 Ziff. 2 Abs. 2 AB ablehnen. Der Kläger hat folglich für
den Rückfall Anspruch auf Leistungen aus der Kollektiv-Krankenversicherung über das Erlö-
schen des Versicherungsschutzes hinaus bis zur Erschöpfung der Genussberechtigung.

6.1
Die Beklagte macht weiter geltend, dass der Kläger in die Einzelversicherung hätte über-
treten können, um den Versicherungsschutz zu wahren. Mit Schreiben vom 2. März 2011 sei er
diesbezüglich aufgeklärt worden. Von seinem Übertrittsrecht habe der Kläger keinen Gebrauch
gemacht. Wäre der Kläger in die Einzelversicherung eingetreten, hätte er lückenlos in die neue
Kollektiv-Krankenversicherung wechseln können. In diesem Fall wäre Art. 2 Abs. 1 lit. c des
Freizügigkeitsabkommens unter den Krankentaggeld-Versicherern vom 1. Januar 2006 zur An-
wendung gelangt und der Versicherungsschutz des Klägers wäre gemäss Art. 3 des Freizügig-
keitsabkommens gewährleistet gewesen. Der Kläger wendet dagegen ein, dass er das Schrei-
ben vom 2. März 2011 nicht erhalten habe. Selbst wenn er das Schreiben erhalten hätte, hätte
er die laufenden Taggeldleistungen nicht durch einen Übertritt in die Einzelversicherung gefähr-
den wollen.

6.2
Laut Schreiben der Beklagten vom 2. März 2011 wurde der Kläger dahingehend infor-
miert, dass die Nachleistungen entfallen, wenn vom Recht auf Fortsetzung des Versicherungs-




Seite 9
schutzes in der Einzelversicherung Gebrauch gemacht werde. Das Recht zum Übertritt in die
Einzelversicherung sei innert 90 Tagen nach Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis
schriftlich geltend zu machen, ansonsten erlösche es. In Ausnahmefällen, die in Art. 17 Ziff. 3
AB geregelt seien, bestehe kein Übertrittsrecht.

6.3
Tritt die versicherte Person in die Einzelversicherung über, verliert sie ihren Anspruch
auf Nachleistungen (vgl. Art. 9 Ziff. 2 Abs. 5 AB). Besteht sie auf ihr Recht auf Nachleistungen,
darf sie nicht in die Einzelversicherung wechseln (Art. 17 Ziff. 3 AB). Der Versicherungsschutz
kann gar nicht fortgesetzt werden. Wie sich die nachleistungsberechtigte versicherte Person
auch entscheidet, verliert sie entweder ihren Anspruch auf Leistungen oder ihren Anspruch auf
nahtlosen Versicherungsschutz. Dem Kläger ist es deshalb nicht zu vergelten, dass er nicht in
die Einzelversicherung übergetreten ist, unabhängig davon, ob er das Schreiben vom 2. März
2011 erhalten hat oder nicht. Das Bundesgericht hielt mit Urteil vom 7. April 2009 (4A_39/2009)
zu dieser Thematik fest, dass die Annahme, dass mit dem Abschluss des Einzelversicherungs-
vertrages auf die Ansprüche aus der Kollektivversicherung verzichtet werde, ungewöhnlich sei.
Folglich gilt die vorformulierte Vertragsklausel der Beklagten, die einen Verzicht auf Leistungen
bei Übertritt in die Einzelversicherung vorsieht als ungewöhnlich, was gemäss bundesgerichtli-
cher Rechtsprechung zu deren Unanwendbarkeit führt (vgl. E. 5.4). Das gleiche muss für das
Verbot des Übertritts in die Einzelversicherung bei Inanspruchnahme der Nachleistungen gel-
ten. Dies vor allem deshalb, weil das Verbot des Übertritts – wie auch der Verzicht auf Nachleis-
tungen - absolut formuliert ist. Nach den AB besteht für die versicherte Person keine Möglich-
keit, nach Ablauf der Nachleistungen in die Einzelversicherung einzutreten. Und es wird auch
nicht vorgesehen, dass Nachleistungen bzw. Leistungen aufgrund von Rückfällen nach Übertritt
in die Einzelversicherung über die bisherige Kollektiv-Krankenversicherung abgerechnet bzw.
an die Einzelversicherung angerechnet werden, auch wenn die Beklagte an der heutigen Par-
teiverhandlung eine solche Vorgehensweise ihrer Versicherung behauptet. Soweit die Beklagte
deshalb geltend macht, dass Leistungen für den Rückfall geschuldet wären, wenn der Kläger in
die Einzelversicherung übergetreten wäre, müsste dies klar aus den AB hervorgehen.

7.
Zusammenfassend ist demnach festzuhalten, dass der Kläger für den im Juni 2012 erlit-
tenen Rückfall Anspruch auf Leistungen aus der Kollektiv-Krankenversicherung der Beklagten
hat, obwohl der Versicherungsschutz mit Beendigung des Arbeitsverhältnisses per 31. März
2011 erloschen ist. Selbst wenn davon ausgegangen würde, dass eine weitere Leistungspflicht
abhängig von einem Übertritt in die Einzelversicherung wäre, so muss sich die Beklagte die
Ungewöhnlichkeit ihrer Übertrittsregelung bei Versicherten mit Anspruch auf Nachleistungen
entgegen halten lassen und für die Folgen des versäumten Übertritts einstehen.

8.1
Gemäss der Vertragsübersicht zur Police der Kollektiv-Krankenversicherung mit der
B.____ wurde eine Leistungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen
vereinbart. Der Kläger war ab dem 20. August 2010 bis 30. September 2011 100 % arbeitsun-
fähig. Die Beklagte entrichtete vertragsgemäss ab dem 19. September 2010 bis 30. September




Seite 10
2011 Leistungen und somit 377 Taggelder. Der Kläger fordert in seiner Klage Taggelder für den
Zeitraum 11. Juni 2012 bis und mit 24. Februar 2013 und demnach 259 Taggelder à Fr. 254.25.

8.2
Die Taggeldhöhe von Fr. 254.25 wird nicht bestritten, ebenso wenig der geltend ge-
machte Zeitraum vom 11. Juni 2012 bis 24. Februar 2013. Dagegen wird die Anzahl der ge-
schuldeten Taggelder von 259 bestritten. Die Beklagte ist der Auffassung, dass 183 Taggelder
in Anwendung von Art. 7 Ziff. 2 ZB in Abzug zu bringen seien, da der Kläger vom 1. Oktober
2011 bis 31. März 2012 Taggelder der Invalidenversicherung bezogen habe. Dem kann nicht
gefolgt werden. Laut Art. 7 Ziff. 2 ZB werden Leistungen aus Sozialversicherungen an die Tag-
gelder angerechnet. Diese Bestimmung regelt einzig die Überentschädigung bei Bezug von
Taggeldern. Sie hat jedoch keinen Einfluss auf die Leistungsdauer von 730 Tagen. Der Kläger
war ab 1. Oktober 2011 arbeitsfähig und bezog in der Zeit vom 1. Oktober 2011 bis 31. März
2012 keine Taggelder von der Beklagten, weshalb auch keine Überentschädigung bestanden
hat. Dagegen kommt Art. 7 Ziff. 2 ZB für die Zeit zum Tragen, in welcher der Kläger sowohl An-
spruch auf Taggelder als auch auf Rentenleistungen hat. Der Kläger reduzierte demzufolge zu
Recht seine Forderung an der heutigen Parteiverhandlung um die IV-Rente.

8.3
Von der Leistungsdauer von 730 Tagen verbleibt demnach noch ein Restanspruch von
353 Tagen. Ob die Wartefrist von der Leistungsdauer von 730 Tagen in Abzug zu bringen ist
und lediglich Anspruch auf 700 Taggelder besteht, wie die Beklagte geltend macht, kann offen
bleiben. Denn selbst mit einem Restanspruch von 323 Tagen wären die geforderten 259 Tag-
gelder gedeckt.

8.4
Die Berechnung des Leistungsanspruchs gestaltet sich demnach wie folgt: Auszugehen
ist von einem Anspruch von 259 Tagen à Fr. 254. 25 (20 Tage im Juni 2012, 31 Tage im Juli
2012, 31 Tage im August 2012, 30 Tage im September 2012, 31 Tage im Oktober 2012, 30
Tage im November 2012, 31 Tage im Dezember 2012, 31 Tage im Januar 2013, 24 Tage im
Februar 2013). Dies ergibt den Betrag von Fr. 65‘850.75. Gemäss Verfügung vom 14. August
2014 gewährte die IV-Stelle dem Kläger vom 1. Juni 2012 bis 31. Dezember 2012 eine ganze
IV-Rente von monatlich Fr. 2‘320.-- und vom 1. Januar 2013 bis 31. Mai 2013 eine ganze IV-
Rente von monatlich Fr. 2‘340.--. Vom Forderungsbetrag Fr. 65‘850.75 sind Invalidenleistungen
in Höhe von Fr. 19‘812.40 abzuziehen (Fr. 13‘920.-- für die Monate Juli 2012 bis Dezember
2012 [6 x Fr. 2‘320.--], Fr. 2‘340.-- für Januar 2013, Fr. 1‘546.70 für Juni 2012 [Fr. 2‘320.-- : 30 x
20 Tage] und für Februar 2013 Fr. 2‘005.70 [Fr. 2‘340.-- : 28 x 24 Tage]). Demnach resultiert
ein Anspruch des Klägers aus der Kollektiv-Krankenversicherung der Beklagten in Höhe von
Fr. 46‘038.35 (Fr. 65‘850.75 – Fr. 19‘812.40). Die Klage ist folglich teilweise gutzuheissen.

9.
Der Kläger beantragt eine Verzinsung der Forderung zu 5% ab 18. Oktober 2012 (mittle-
rer Verfall).





Seite 11
Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die Bestimmungen des OR
Anwendung. Gemäss Art. 102 Abs. 1 OR gerät der Versicherer mit einer Mahnung in Verzug.
Mit Schreiben vom 31. Mai 2013 forderte der Kläger die Beklagte auf, Taggelder für den Rück-
fall auszurichten. Mit dieser Mahnung setzte er die Beklagte in Verzug, womit ab diesem Datum
ein Verzugszins von 5% zu leisten ist. Der geschuldete Betrag von Fr. 46‘038.35 ist sodann ab
31. Mai 2013 mit 5% zu verzinsen.

10.
Das Verfahren vor dem Versicherungsgericht ist gemäss Art. 114 Abs. 2 lit. f ZPO kos-
tenlos. Gemäss Ausgang des Verfahrens ist dem Kläger eine reduzierte Parteientschädigung
von pauschal Fr. 4‘195.-- zulasten der Beklagten zuzusprechen (vgl. Art. 106 Abs. 2 ZPO).








Seite 12
Demgemäss wird e r k a n n t :

://:
1.
Die Klage wird teilweise gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet,
dem Kläger Fr. 46‘038.35 zu bezahlen. Der geschuldete Betrag ist ab
31. Mai 2013 mit 5% zu verzinsen.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3.
Die Beklagte hat dem Kläger eine reduzierte Parteientschädigung von
Fr. 4‘195.-- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.






























http://www.bl.ch/kantonsgericht