finma_versicherungsrecht · 20091019_i_ti_o_01 · 2009-10-19 · it
19. Oktober 2009 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
il
Incarto n.
36.2009.156
TB
Lugano
19 Ottobre 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
segretario:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 7 agosto 2009 di
XXX
contro
La Caisse Vaudoise, 1920 Martigny
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto
in fatto
A. Nel 2009 XXX è assicurata presso La Caisse Vaudoise sia per
l'assicurazione malattia obbligatoria secondo LAMal, sia per al-
cune coperture complementari secondo LCA (doc, Al ).
B. Il 26 maggio 2009 (docc. A3 e A4) la Cassa dei medici ha inviato
all'assicurata la fattura n. 2969 di Fr. 801,20 relativa a 10 sedute
di agopuntura praticate dal dr. med.
tra il 27 marzo 2009
ed il 7 maggio 2009.
Il 26 giugno 2009 (doc. A2) la Cassa malati ha conteggiato que-
ste prestazioni ponendola interamente a carico della franchigia di
Fr. 2'500.- scelta dall'assicurata per l'assicurazione di base e
dunque non rimborsandole alcunché.

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
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C. Il 2 luglio 2009 (doc. A5) il dr. med.
ha comunicato alla
Cassa malati di avere erroneamente fatturato le proprie presta-
zioni con il tariffario Tarmed applicabile nell'ambito dell'assicura-
zione malattia di base, mentre avrebbe dovuto fatturarle al di
fuori di tale tariffario, poiché l'assicurata desiderava che fossero
riconosciute dalla sua assicurazione complementare. Ha quindi
emesso una nuova fattura (n. 2013) di Fr. 800.- (doc. A6) ed ha
chiesto d'annullare la n. 2969 calcolata secondo LAMal.
D. Il 14 luglio 2009 (doc. A7) la Cassa malati ha risposto al medico
curante che le prestazioni di agopuntura sono già state conteg-
giate conformemente al tariffario Tarmed; pertanto, in virtù del
principio delle dichiarazioni della prima ora, non si faceva carico
della nuova fattura di Fr. 800.-.
Questa comunicazione è stata inviata il 5 agosto 2009 (doc. A9)
all'assicurata, che ha chiesto la rettifica dell'errato rimborso non
comunque dovuto ad una sua colpa, ma del medico (doc. A8).
E. L'assicurata si è così rivolta con petizione del 7 agosto 2009
(doc. I) a questo Tribunale, chiedendo che sia la sua assicura-
zione complementare ad assumersi il costo dell'agopuntura e
non l'assicurazione malattia obbligatoria di base. D'altronde, ella
aveva espressamente chiesto al medico di fatturare le sedute
secondo l'assicurazione complementare e non il Tarmed, che si
usa per contabilizzare le prestazioni secondo la LAMal.
Con risposta del 4 settembre 2009 (doc. IV) l'assicuratore ha ne-
gato un suo contributo, poiché l'art. 19 cpv. 1 CGA prevede che
esso intervenga a complemento degli altri assicuratori. Dato che
l'assicurazione di base ha già assunto il caso, non v'è più spazio
per riconoscere l'agopuntura con l'assicurazione complementare.
L'attrice non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. V).
considerato
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'i-
struttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque de-
cidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'artico-
lo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H
180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
ii

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nel merito
Le Condizioni generali per le assicurazioni malattia e infortunio
complementari (CGC) del Groupe Mutuel Assurances GMA SA,
nell'edizione 01.07.2000 applicabili alle coperture complementari
stipulate dall'attrice (doc. 10), all'art. 19 trattano della pluralità di
assicuratori e prestazioni di terzi ed al capoverso 1 prevedono:
" Secondo le presenti condizioni generali d'assicurazione tutte le prestazioni
sono accordate in complemento alle prestazioni degli assicuratori stranieri e
svizzeri, sociali e privati, in particolare anche dell'assicurazione obbligatoria
delle cure.".
Le Condizioni particolari dell'assicurazione complementare Glo-
bal (CPC), anch'esse nell'edizione 01.07.2000, nell'introduzione
avvertono che sono regolate dalle citate CGC.
L'art. 2 elenca poi le prestazioni assicurate, specificando che:
" Le prestazioni seguenti sono versate in complemento all'assicurazione ob-
bligatoria delle cure: (...).".
Fra queste prestazioni, al capitolo 2 vi sono le cure complemen-
tari che, a loro volta, al punto 3 includono la medicina dolce con
le relative condizioni, affinché l'assicuratore la prenda a carico.
Nella lista delle terapie di medicina dolce, nel ramo della naturo-
patia, v'è l'agopuntura.
L'art. 3 definisce l'entità delle prestazioni elencate dall'art. 2, pre-
cisando che sono versate nei limiti e fino a concorrenza degli
importi che figurano nell'apposita tabella.
Quanto al diritto alle prestazioni, l'art. 4 cpv. 4 recita:
" Nei limiti previsti dalle presenti condizioni d'assicurazione, l'assicuratore rim-
borsa le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure
se le prestazioni sono dispensate da un medico o da una persona debita-
mente autorizzata e riconosciuta dall'assicuratore. L'assicurazione regolata
dalle presenti disposizioni non può in alcun caso servire alla copertura di
partecipazioni e franchigie legali dell'assicurazione obbligatoria delle cure e
delle assicurazioni complementari.".
Nella tabella allegata a queste Condizioni particolari, il ricono-
scimento delle prestazioni elencate dipende dal livello d'assicu-
razione scelto dall'assicurato.
Nella fattispecie, per la medicina dolce l'assicuratore riconosce
all'attrice al massimo Fr. 70.- a seduta, fino a Fr. 3'000.- per an-
no civile (livello 3).
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assicurazioni
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3. Tra il 27 marzo 2009 ed il 7 maggio 2009 l'attrice si è sottoposta
a dieci sedute di agopuntura presso il dr. med.
, FMH
medicina generale e agopuntura, il quale le ha in un primo tempo
fatturate Fr. 801,20 conformemente al Tarmed (doc. A4).
L'assicuratore malattia convenuto, che assicura l'attrice anche
per le cure mediche di base secondo LAMal, ha quindi recepito
questa fattura nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria
e l'ha esaminata alla luce dell'allegato 1 OPre cifra 10, secondo
cui la LAMal, nel ramo della medicina complementare, si assume
i costi dell'agopuntura se e solo se è praticata da medici la cui
formazione in questa disciplina è riconosciuta dalla Federazione
dei medici svizzeri (FMH).
Con conteggio del 22 giugno 2009 (doc. A2) La Caisse Vaudoise
ha così comunicato all'assicurata che la fattura di Fr. 801,20 è
stata assunta dall'assicurazione obbligatoria, nella misura in cui
l'intera somma è stata computata nella franchigia di Fr. 2'500.-.
Pertanto, il costo delle sedute di agopuntura è stato assorbito
dalla franchigia e quindi posto a carico dell'attrice.
Quest'ultima ha contestato tale imputazione sulla sua assicura-
zione malattia di base e ne ha chiesto lo storno. Ha poi postulato
che la seconda fattura, la n. 2013 di Fr. 800.- (doc. A6) emessa
secondo un altro tariffario, fosse conteggiata in virtù dell'assicu-
razione complementare e quindi riconosciuto il rimborso.
4. In virtù delle Condizioni generali e particolari esposte, la richiesta
dell'attrice deve essere per contro respinta.
Infatti, come visto, le coperture complementari intervengono di
principio a complemento delle prestazioni dell'assicurazione ob-
bligatoria delle cure (art. 19 cpv. 1 CGC ed art. 2 CPC Global).
Inoltre, e soprattutto, l'assicuratore convenuto rimborsa soltanto
le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle
cure (art. 4 cpv. 4 CPC).
Ora, nel caso concreto il TCA osserva che siccome la Cassa
malati di base a cui l'attrice è affiliata si è già assunta interamen-
te le spese delle dieci sedute di agopuntura conteggiando il rela-
tivo costo di Fr. 801,20 sulla sua franchigia, non v'è dunque più
spazio affinché l'assicuratore complementare convenuto si faccia
carico di alcunché. L'intero costo delle prestazioni è stato infatti
assorbito dalla franchigia scelta per l'assicurazione obbligatoria
di base, sfuggendo così ad un possibile rimborso secondo LCA.
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Il Tribunale cantonale delle
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Nemmeno è peraltro ipotizzabile la soluzione che l'attrice ha sug-
gerito, ovvero quella che parte convenuta si assuma il costo del-
la nuova fattura di Fr. 800.-, che concerne le medesime cure
prestate gli stessi giorni dal dr. med.
, e le rimborsi quan-
to di sua spettanza in virtù delle Condizioni applicabili alle coper-
ture complementari in essere nel 2009.
In effetti, l'art. 4 cpv. 4 CPC è chiaro: l'assicurazione comple-
mentare Global non può in alcun caso servire alla copertura di
partecipazioni e franchigie legali dell'assicurazione obbligatoria
delle cure e delle assicurazioni complementari.
In altri termini, la pretesa dell'attrice secondo cui il costo delle
dieci sedute di agopuntura prestate dal medico curante, che è
stato interamente assorbito dalla franchigia nell'ambito dell'assi-
curazione malattia obbligatoria, sia rimborsato dalla copertura
complementare qui in discussione, non deve essere tutelata.
Va infine osservato che qualora l'attrice avesse in primo luogo
sottoposto la fattura n. 2013 LCA al suo assicuratore malattia
complementare senza che fosse stata emanata la fattura n. 2969
LAMal, nulla sarebbe mutato. Come visto, invero, l'assicuratore
complementare interviene solo a complemento delle prestazioni
dell'assicuratore malattia di base. In tal caso, quindi, l'assicurato-
re convenuto avrebbe trasmesso all'assicurazione obbligatoria
competente la fattura per i suoi incombenti - che l'avrebbe dovu-
ta esaminare alla luce di una fatturazione secondo il Tarmed
come la fattura n. 2969 - e l'avrebbe poi vagliata soltanto in un
secondo tempo, come effettuato in concreto.
5. Stanti le considerazioni che precedono, la presa di posizione del-
l'assicuratore convenuto che nell'ambito delle coperture com-
plementari di cui beneficia l'assicurata nel 2009 non ha assunto il
costo della fattura n. 2013 di Fr. 800.-, si rivela essere corretta.
Ne discende che la petizione dell'attrice deve essere respinta.
6. Nella commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato
dalla pretesa massima di versamento di Fr. 800.- per le dieci se-
dute di agopuntura di cui l'attrice ha usufruito tra marzo e maggio
2009.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gra-
tuitamente alla FINMA una copia di tutte le sentenze concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione. ,
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19 ottobre 2009
S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la
presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo del-
l'attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
4. Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notifi-
cazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari,
deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impu-
gnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ri-
corrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere alle-
gata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ri-
cevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia
di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia con-
cerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se
una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74
cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia ci-
vile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato
Ivanqi Ranzanici
retarlo
Zocchetti
ii