finma_versicherungsrecht · 20020507_i_ti_o_01 · 2002-05-07 · it
07. Mai 2002 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00090
Lugano
7 maggio 2002
CS/sc
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei
giudici:
redattore:
çrrgretaria:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Christian Steffen
Fahin 7nrchetti
statuendo sulla petizione del 24 ottobre 2001 di
P
contro
Cassa Malati y
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
P
ha concluso, il 19 gennaio 1999, un contratto
di lavoro con AL
• (doc. 9).
il datore di lavoro, da parte sua, ha sottoscritto, per i propri
collaboratori, un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera in
caso di malattia pressa la Cassa malati Y
, la quale
prevede, tra l'altro, che in caso di una durata di lavoro che
supera sei mesi, le indennità giornaliere sono corrisposte a
partirà dal terzo giorno per un massimo di 180 giorni (doc. A7).

Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2001.00090 •
7 maggio 2002
A causa di un`inabilità lavorativa, dal 18 novembre 2000 al 1°
giugnò 2001 la Cassa malati ha versato a
P
. le
indennità giornaliere.
1.2. In seguito alla rescissione del contratto di lavoro da parte di
A
nel mese di giugno 2001, l'assicurata, in data 28 luglio
2001, ha chiesto alla Y
di poter beneficiare del libero
passaggio nell'assicurazione individuale (doc. A1).
Con scritti del 2 agosto 2001, del 15 agosto 2001 e deli'11
settembre 2001 la Cassa malati ha risposto negativamente alla
richiesta di Maria Bice Pellini.
1.3. Con petizione 24 ottobre 2001 l'interessata si è rivolta al TCA,
facendo valere quanto segue:
Ho lavorato dal gennaio 1999 a giugno 2001 ininterrottamente in
banca tramite A.
, la quale ha l'assicurazione Visana
di Losanna contro la perdita di guadagno per malattia. Nel mese di
novembre 2000 ho subito un infarto.
Y
mi ha corrisposto per 180 giorni la perdita di guadagno come
da contratto. Entro un mese dal termine dell'incarico ho chiesto di
assicurarmi individualmente, come potrete constatare dalla
corrispondenza intercorsa con y
, ma la possibilità mi è stata
negata.
So che per legge, l'assicurazione dell'ultimo datore di lavoro, è
obbligata a dare il libero passaggio per perdita di guadagno, dalla
collettiva alla individuale.
Ora chiedo gentilmente che il Tribunale verifichi se ciò corrisponde al
vero e se la clausola del contratto tra A- e Visana che impedisce
il libero passaggio sia conforme alla legge e se è legale. Tale
clausola io non l'ho letta nel contratto di lavoro stipulato con A
e
neppure nelle cond. Gen. Ass. di y
, e desidererei vederla.
Chiedo che il Tribunale verifichi l'operato della cassa ed il ricorso sia
accolto." (Doc. I)
1.4. La Cassa malati Y
, malgrado la concessione di una
proroga, non ha presentato, entro il termine impartitole, la
risposta di causa (cfr. doc. da II a VI), ma ha trasmesso all'attrice
uno scritto del seguente tenore:
"Nel corso della preparazione della nostra risposta alla petizione
all'attenzione del tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton
Ticino abbiamo dovuto constatare che lo scritto datato 11 settembre
2001 della nostra agenzia di Losanna è incompleto, rispettivamente
incorretto. Per questo motivo vorremmo segnalare quanto segue:
La signora P
ha concluso in data 19 gennaio 1999 un contratto
quadro di lavoro presso la ditta A •
t
^.

Tribunale'd'àppeito
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
incarto n.
Lugano
. 36.2001.00090.
7 maggio 2002
La ditta A . ha indennizzato l'obbligo di versare il salario giusta
l'articolo 324a CO in caso di incapacità lavorativa dovuta a malattia
con l'assicurazione per perdita di guadagno conclusa presso la
Y
Assicurazioni SA (cfr. cifra 4.7 del contratto quadro-di lavoro).
in questo contratto collettivo LCA sono assicurate delle prestazioni
che, contrariamente alle assicurazioni per perdita di guadagno
consuete, vengono corrisposte soltanto per un periodo limitato, a
seconda della durata di assunzione (cfr. cifra 6 del Promemoria N° 1
dell'A
all'attenzione dei collaboratori temporanei concernente le
principati disposizioni del contratto d'assicurazione contro la perdita di
guadagno in caso di malattia). Net caso di una durata di lavoro che
supera i sei mesi; le indennità giornaliere vengono corrisposte a
partire dal terzo giorno per ai massimo 180 giorni civili nel corso di un
periodo di 360 giorni civili consecutivi.
La Signora P . è inabile al lavoro dal 18 settembre 2000. L'A•
ha disdetto l'impiego in data dal 29 maggio 2001 verbale con effetto
al 29 giugno 2001. I nostri accertamenti hanno rilevato che le
indennità giornaliere sono state corrisposte dall'inizio dell'incapacità
lavorativa fino al 1 giugno 2001 durante 180 giorni.
Noi siamo consapevoli rlel fatto che in base alle
i
dsposizioni
dell'articolo 100 LCA gli assicurati collettivi hanno un diritto di
passaggio all'assicurazione individuale, a condizione che siano
considerati disoccupati ai sensi dell'articolo 10 della legge contro la
disoccupazione. Per quanto riguarda l'esercizio di questo diritto di
passaggio sono applicabili per analogia gli articoli 71 cpv. 1 e 73 della
LAMaI. Una persona assicurata ha quindi diritto di passare
all'assicurazione individuale, se esce dal contratto collettivo perché
cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita nel contratto
collettivo oppure perché quest'ultimo viene disdetto. Questa
disposizione è stata inclusa nell'articolo 6 CGA determinanti
dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera per malattia
secondo la LCA. E' vero che nelle condizioni complementari è stata
menzionata l'esclusione del diritto di passaggio, la quale si applica
però soltanto nel caso degli assicurati che non sono considerati
disoccupati. Ma anche nel caso di assicurati che sono considerati
disoccupati, il passaggio all'assicurazione individuale non ha senso in
certi casi. Occorre essere consapevoli del fatto che il diritto di
passaggio può essere esercitato soltanto nell'ambito delle prestazioni
assicurate nel contratto collettivo senza un esame del rischio
complementare (cfr. art. 71 cpv. 1 LAMai). Secondo la più recente
giurisprudenza, le prestazioni assicurate devono quindi essere
corrisposte per l'incapacità lavorativa a carico del contratto collettivo,
manifestatasi durante l'appartenenza al contratto collettivo, fino al
raggiungimento della durata massima assicurata (DTF 127 V 106).
Se in quel momento una persona di questo tipo volesse passare
all'assicurazione individuale, essa non potrebbe far valere ulteriori
prestazioni nell'assicurazione individuale per l'incapacità lavorativa
persistante, dato che noi respingeremmo con certezza per la
malattia/incapacità lavorativa esistente un'estensione
nell'assicurazione individuale dell'entità delle prestazioni assicurate
nell'assicurazione collettiva (sia per quanto riguarda l'entità
dell'indennità giomaliera che per la durata delle prestazioni). Per una
persona di questa categoria con un'incapacità lavorativa persistente,
rispettivamente invalidizzante, un passaggio non cambierebbe quindi
nulla per quanto riguarda la situazione della durata "breve" richiesta
così dal datore di lavoro nel contratto collettivo.

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assicurazioni
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•
•
•
•
•
•
Per i motivi summenzionati effettueremo il passaggio nel caso in cui
si decidesse di attenersi al passaggio della signora P_
_ il che è da
supporre conto tenuto della procedura d'azione davanti artribunale
delle assicurazioni sociali del Canton Ticino. Noi respingeremmo però
una durata -delle prestazioni superiore a 180 giorni nell'assicurazione
individuale. Dato che signora P
: ha gia percepito durante 180
giorni le prestazioni assicurate nell'assicurazione collettiva,
l'assicurata non ha nessun ulteriore diritto alle prestazioni
nell'assicurazione individuale per l'attuale incapacità lavorativa.
Spetta alla signora P
decidere se è sensato un passaggio a
queste condizioni." (Doc. 11)
in diritto
2.1. Dagli atti prodotti si desume che •
•
P
era assicurata
contro la perdita di guadagno tramite un contratto di
assicurazione collettiva presso la Cassa malati Y
Occorre anzitutto verificare la competenza di questo TCA a
giudicare la fattispecie.
L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al
31 dicembre 1995, dalla LAMI, sostituita, con effetto a decorrere
dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale
sull'assicurazione malattie (LAMaI).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
(a rt. 13 OAMal) e gli altri rami d'assicurazione (a rt. 14 OAMal)
sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sui contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMaI ha operato una cesura
completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e
nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto
sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss
LAMaI), per le vertenze relative alle seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978
sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata
in occasione dell'adozione della LAMaI), per le contestazioni

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relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contra le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e
valuta liberamente le-prove.
•
Il 1° gennaio 1996 .è entrata in vigore la legge di applicazione
della LAMaI (LCAMaI) che, all'art. 75, prevede che
"le contestazioni. degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con
terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazioni, praticati da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMaI e delle
relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
E applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA."
Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMa 1
"L e previgenti assicurazioni nelle cure medico sanitarie e d'indennità
giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal
nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."
Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art.
103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente a lla durata del diritto
alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle
Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni
d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMaI oppure
dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel casa di specie, non è contestato che il contratto di
assicurazione collettiva è sottoposto alla LCA (cfr. doc. 2).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata
in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l'assicurata
ha diritto al libero passaggio nell'assicurazione individuale della
cassa malati Y
2.3. Va anzitutto rilevato, come emerge dalle tavole processuali, che
l'interessata ha beneficiato delle prestazioni dell'assicurazione
^.

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per perdita di guadagno dell'assicurazione collettiva a causa di
un'inabilità lavorativa per 180 giorni consecutivi (doc. 13).
Ciò, dei resto, non. è contestato.
Poiché il contratto d'assicurazione prevede che nel caso in cui la
durata dei lavoro supera 6 mesi le prestazioni vengono versate
per 180 giorni civili al massimo, nell'ambito dell'assicurazione
collettiva l'attrice non ha diritto ad ulteriori indennità giornaliere.
L'interessata rileva per contro di aver diritto al libero passaggio
nell'assicurazione individuale della Y
e di poter di
conseguenza continuare a beneficiare delle indennità
giornaliere.
2.4. L'art. 6 delle condizioni generali (di seguito CGA) del contratto
d'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera per malattia
seconda il contratto d'assicurazione (LCA), prevede in
particolare quanta segue:
"Il singolo assicurato domiciliato in Svizzera ha diritto di passare
nell'assicurazione individuale della y
(assicurazione secondo
LCA),
quando esce dalla cerchia delle persone assicurate;
quando si estingue il contratto;
quando è da considerare disoccupato ai sensi dell'art. 10 LADI.
L'assicurato deve far valere il suo diritto di passaggio entro 30 giorni.
(...)
Nell'ambito delle condizioni vigenti e delle tariffe dell'assicurazione
individuale, la y
concede alla persona passante la copertura
assicurativa per le prestazioni precedentemente assicurate, senza
esame dello-stato di salute. Per la continuazione dell'assicurazione
sono determinanti lo stato di salute e l'età della persona passante al
momento dell'adesione a questa assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera.
Se al momento del passaggio l'assicurato è inabile al lavoro o
subisce una ricaduta dopo il passaggio, i giorni per i quali sono state
corrisposte prestazioni da questa assicurazione vengono dedotti dalla
durata delle prestazioni dell'assicurazione individuale."
La polizza conclusa tra la A
disposizioni particolari:
e la Y
prevede nelle
"En dérogation à l'article 6 des Conditions Générales d'Assurances
(CGA), le droit de transfert en assurance individuelle est supprimé."

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7 maggio 2002
Giusta l'art. 100 cpv. 2 LCA per gli stipulanti e gli assicurati
considerati disoccupati ai sensi dell'articolo 10 della legge del 25
giugno 1982 sull'assicurazione contro la disoccupazione sono
inoltre applicabili per analogia gli articoli 71 capoverso 1 e 73
della legge federale del 18 marza 1994 sull'assicurazione
malattie.
Ai sensi dell'art. 71 capoverso 1 LAMaI l'assicurato che esce
dall'assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla
cerchia degli assicurati definita dal contratto oppure perché
quest'ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento
nell'assicurazione individuale dell'assicuratore. Se
nell'assicurazione individuale l'assicurato non assicura
prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove
riserve e dev'essere mantenuta l'età d'entrata determinante nel
contratto collettivo.
2.5. Come visto in precedenza (dr. cons_id. 1.4) non scritto del 13
dicembre 2001 la Cassa malati Y
ammette che l'esclusione
del diritto al libero passaggio si applica unicamente agli
assicurati che non sono disoccupati e sembra inoltre essere
d'accordo di effettuare il passaggio nell'assicurazione
individuale.
Interpellata a questo proposito dal TCA, la Cassa ha precisato:
"Per quanto riguarda la domanda se concederemo all'attrice il libero
passaggio nell'assicurazione individuale, vi comunichiamo che ciò è il
caso. Questo passaggio può però avvenire soltanto a condizione che
non vengano corrisposte ulteriori prestazioni dall'assicurazione
individuale per la quale abbiamo corrisposto 1 180 giorni d'indennità
giornaliera." (Doc. X)
Chiamata a presentare osservazioni in merito l'attrice ha rilevato:
,a (..)
Non sono assolutamente d'accordo con la condizione che non mi
vengano corrisposte ulteriori prestazioni dall'ass. individuale per la
stessa malattia. Pagando il premio mensilmente, (e questo l'avevo
già richiesto
ment
ca
telefonie alla Visana di Lugano nel mese di luglio
telefonicamente
a ava n u
01) credo proprio di averne diritto, visto che una legge esiste. Faccio
presente che y
non mi ha mai richiesto un dossier medico.
A
ria petò ricevuto mensilmente i certificati medici ed
era al corrente della mia malattia sin dal primo giorno." (Doc. XII)
Infine la Cassa ha osservato:
"Adesso è appurato che la signora P non accetta il passaggio alle
condizioni da noi poste con la lettera del 25 gennaio 2002. Per questo
le comunichiamo che non siamo disposti a fare altre concessioni e

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.
che non corrisponderemo ulteriori indennità giornaliere per la
perdurante incapacità lavorativa, né dall'assicurazione collettiva né da
quella individuale nel caso che il passaggio a quest'ultima debba
essere eseguito:" (doc. XIV)
Dagli scritti delle parti emerge che la convenuta aderisce alla
petizione dell'attrice nella misura in cui si tratta di concedere il
passaggio dall'assicurazione collettiva a quella individuale. La
Cassa tuttavia esclude che possano essere versate ulteriori
prestazioni per la malattia pregressa.
L'attrice invece esige che il passaggio awenga con la possibilità
di continuare a beneficiare delle indennità giornaliere per la
stessa malattia.
Per cui, vista l'adesione della Cassa in merito al passaggio
nell'assicurazione individuale, contestata rimane solo
l'apposizione di una riserva, ossia l'esclusione della malattia per
la quale sono già state pagate le indennità giornaliere.
2.6. Come visto in precedenza per l'art. 71 cpv. 1 LAMaI se
nell'assicurazióne individuale la cassa non assicura prestazioni
più elevate, non possono essere formulate nuove riserve e
dev'essere mantenuta l'età d'entrata determinante nel contratto
collettivo (consid. 2.4). A contrario, pertanto, se l'assicurazione
individuale assicura prestazioni più elevate la Cassa può
formulare nuove riserve_
Va qui rammentato che nell'ambito dell'assicurazione sociale,
l'art. 69 LAMaI a questo proposito prevede che con l'applicazione
di riserve gli assicuratori possono escludere dall'assicurazione le
malattie esistenti all'ammissione. Ciò vale parimenti per le
malattie anteriori se, conformemente all'esperienza, è possibile
una ricaduta (cpv. 1). Le riserve decadono al più tardi dopo
cinque anni. Prima di questo termine l'assicurato può fornire la
prova che una riserva non è più giustificata (cpv. 2). La riserva è
valida solo se comunicata per iscritto all'assicurato e se la
malattia posta sotto riserva, l'inizio e la fine della durata della
stessa sono indicati con esattezza nella comunicazione (c pv. 3).
I capoversi 1-3 sono applicabili per analogia in caso di aumento
dell'indennità giornaliera e di riduzione del termine d'attesa (cpv.
4).
ll Tribunale federale in una sentenza del 28 febbraio 2001 (DTF
127 Ill 235) ha rammentato che in caso di passaggio
dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale non è
possibile formulare nuove riserve nella misura in cui l'assicurato
'HP

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Tribunate cantonale delle
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non beneficia di prestazioni più estese. L'alta Corte ha in
particolare affermato:
In erster Linie gewährt Art. 71 Abs. 1 KVG dem aus der
Kollektivversicherung Austretenden das Recht, beim gleichen
Versicherer in die Einzelversicherung überzutreten, womit er sich
nicht anderweitig um Versicherungsschutz bemühen muss, was
namentlich für einen Arbeitslosen mit Schwierigkeiten verbunden sein
kann. Beim Wechsel von der Kollektiv - zur Einzelversicherung sind
der übertretenden Person die gleichen Leistungen zu gewähren wie
in der Kollektivversicherung (MAURER,
Bundessozialversicherungsrecht, 2. unveränderte Aufl., Basel 1994,
S. 272). Damit hat es jedoch nicht sein Bewenden, wie die Beklagte
offenbar annimmt. Als Zweites sieht Art. 71 Abs. 1 KVG vor, dass auf
diesen gleichen Leistungen - mit Ausnahme des Falles der
Höherversicherung - grundsätzlich keine neuen Vorbehalte
angebracht werden dürfen. Was unter dem Versicherungsvorbehalt
im Sinne von Art. 71 Abs. 1 KVG zu verstehen ist, ergibt sich aus Art.
69 Abs. 1 KVG: Danach kann der Versicherer Krankheiten, die bei
der Aufnahme einer Person in die Versicherung bestehen, vom
Versicherungsschutz ausschliessen;
n dasselbe girr füî rr u+ rcr c
Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können;
derartige Vorbehalte fallen allerdings nach fünf Jahren dahin (Art. 69
Abs. 2 KVG). Beim Vorbehalt handelt es sich demnach um eine
individuelle, konkrete und zeitlich begrenzte Einschränkung
des Versicherungsschutzes in Einzelfällen. Ein solcher Vorbehalt ist
grundsätzlich ausgeschlossen. " (sottolineature del redattore).
Nel caso di specie le condizioni generali dell'assicurazione
individuale prevedono che l'indennità giornaliera viene
corrisposta per un durata di al massimo 730 giorni a seconda del
caso assicurativo, previa deduzione dei periodo di differimento
convenuto (art. 3.2, doc. 15). Le prestazioni previste nell'ambito
dell'assicurazione individuale sono pertanto più estese rispetto a
quelle dell'assicurazione collettiva, dove le indennità vengono
versate al massimo per 180 giorni.
Come visto in precedenza, il libero passaggio garantisce
all'assicurato di beneficiare delle stesse prestazioni alle
condizioni in vigore nell'assicurazione collettiva. Non esiste
tuttavia un diritto a beneficiare di prestazioni più estese rispetto
alle precedenti.
In queste circostanze la Cassa può pertanto formulare una
riserva nel senso di escludere dalla copertura assicurativa la
malattia pregressa dell'attrice per la quale il diritto alle
prestazioni versate per 180 giorni nell'ambito dell'assicurazione
collettiva si è già esaurito nel mese di giugno 2001.

o Zocchetti
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411 rtt,.
^ ^
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Per cui la petizione va accolta per quanto concerne la richiesta di
passâggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione
individuale, essendo la Cassa malati, su qùesto punto,
d'accordo: Per contro, l'assicuratore non è tenuto a versare
ulteriori prestazioni all'attrice per la malattia pregressa, potendo
formulare una riserva in tal senso.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è parzialmente accolta.
§ Di conseguenza a .
P
, è concesso il passaggio
nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera per
malattia della Vicana, I_a Cassa può apporre i na riserva per In
malattia pregressa per la quale sono già state versate
indennità giornaliere per 180 giorni.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (0G).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
Il egretario
^.