finma_versicherungsrecht · 19971126_f_ne_u_00 · 1997-11-26 · fr
26. November 1997 Neuenburg Französisch
Versicherungsrecht


urt7397.doc
Tribunal civil du district de Neuchâtel, le 26 novembre 1997,
P. c. Assura, assurance maladie et accident, Pully
Faits: La demanderesse allègue, dans son mémoire du 28 octobre 1996, avoir conclu, le
2 décembre 1995, une assurance complémentaire pour la couverture des frais
d'hospitalisation en division privée, avec effet au 1er janvier 1996. Elle a subi, poursuit-elle,
une première hospitalisation à l'hôpital de L., en février 1996, intégralement prise en charge
par la défenderesse. En mars 1996, elle a du être hospitalisée d'urgence à l'hôpital de la B.
La demanderesse allègue par ailleurs qu'un rappel de cotisations lui a été adressé le 14
mai 1996 par la défenderesse, sans qu'elle ait reçu au préalable les avis de primes usuels.
Le 31 mai 1996, une mise en demeure lui a été signifiée, avec avis de suspension des
prestations sauf paiement dans le délai imparti. Elle s'est acquittée de sa dette le 12 juin
1996, précise-t-elle, alors qu'elle n'avait pas encore pris connaissance du courrier de la
défenderesse selon lequel son hospitalisation ne serait que partiellement prise en charge.
La demanderesse conteste que les prestations de l'assurance puissent être limitées à la
couverture des frais d'hospitalisation de base, du fait d'un retard de sa part. Elle fait valoir
que la suspension de prestations n'a pas d'effet rétroactif. De plus, argumente-t-elle, le délai
légal de sommation, de 14 jours, n'a pas été respecté, puisque la sommation lui a été
communiquée le 31 mai 1996 et l'avis de suspension des prestations le 11 juin 1996. Elle
s'était d'ailleurs acquittée de sa dette le 12 juin 1996, soit dans le délai de sommation.
En droit, la demanderesse précise que le litige doit être soumis à la LCA et qu'il importe
peu, à cet égard, que l'approbation de l'OFAP n'ait pas encore été délivrée à la
défenderesse, à la date de l'hospitalisation. Elle souligne la contradiction qu'il y a, pour la
défenderesse, à refuser partiellement ses prestations pour la deuxième hospitalisation, alors
qu'elle a assumé intégralement la première.
La défenderesse allègue, pour sa part, que la demanderesse était assurée, en 1996,
selon 3 catégories de prestations, dont les frais d'hospitalisation en division privée (Optima
Plus); qu'elle ne s'est toutefois acquittée d'aucune redevance d'assu-rance-maladie depuis le
1er janvier 1996, jusqu'au 11 juin 1996, soit après l'envoi d'une mise en demeure. La
défenderesse s'estime donc fondée à refuser le versement de ses prestations pour le séjour
à l'Hôpital de la B. en division privée.
La défenderesse soulignait par ailleurs, dans sa réponse du 25 novembre 1996, que, sauf
cas d'urgence, toute hospitalisation et intervention chirurgicale doivent faire l'objet d'une
annonce préalable auprès de la caisse. Or la demanderesse n'avait pas respecté cette
obligation. Assura a toutefois renoncé à cet argument dans ses observations du 9 avril 1997,
suite au rapport déposé par le Dr H. au sujet de l'hospitalisation en cause.
En droit, la défenderesse considère que, l'approbation des nouvelles conditions générales
d'assurance édition 1996 n'étant pas encore intervenue au moment de l'hospitalisation de la
demanderesse, seules celles de 1995 étaient en vigueur au moment des faits et que les
prestations litigieuses étaient encore régies par la LAMA. La défenderesse allègue que,
selon l'art. 8 al. 1er litt. b des conditions générales applicables, des prestations ne sont pas
accordées aussi longtemps que l'assuré ne s'est pas acquitté de ses obligations envers elle
et que leur règlement ne donne pas un droit rétroactif à des prestations pour la part d'un
sinistre afférente à la période où l'assuré n'était pas à jour dans ses paiements.
De l'avis de la défenderesse, son assurée était en demeure si, au jour de l'échéance de
ses primes, elle ne s'en était pas acquittées, sans qu'il soit nécessaire pour elle de procéder
à une sommation. Elle précise que lesdites primes sont précédées d'un avis.
S'agissant des faits, le tribunal retient ce qui suit, sur les points essentiels:

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a) La demanderesse est affiliée depuis le 1er juillet 1983 à la caisse maladie et accident
Assura.
A une date indéterminée, elle a demandé à bénéficier d'une couverture élargie et la
défenderesse a établi, le 2 décembre 1995, un avenant à la police .., comprenant les
prestations Basis, Complementa Plus et Optima Plus, avec effet dès le 1er janvier 1996.
La prime mensuelle globale était de Fr. 206.-- et l'avenant précise que "la présente police
définit les droits et obligations de l'assuré au regard des statuts et conditions d'assurance qui
l'accompagnent". Selon toute vraisemblance, la demanderesse a reçu, comme le veut la
pratique de la défenderesse (voir ses explications du 13 mars 1997 à ce sujet), les
conditions générales 1994 à fin 1993 et l'édition 1996 à fin 1995, même si le fait n'est pas
rigoureusement prouvé. Si elle était absente dans la période de réception de ces documents
(selon le courrier de son mandataire, du 4 décembre 1996, elle se rendrait chaque année au
Honduras de fin novembre à mi-février), il lui appartenait de s'organiser pour qu'ils
parviennent effectivement à sa connaissance.
La demanderesse n'a pas établi l'envoi d'avis de primes pour les échéances des 1er
janvier puis 1er avril 1996, que la défenderesse conteste avoir reçus.
Certes, un tel envoi doit intervenir de manière régulière et automatique, mais divers
indices empêchent le tribunal d'acquérir la certitude que cette pratique ait été respectée
dans la période en cause: d'une part, le 1er rappel est intervenu au 14 mai 1996 seulement,
ce qui apparaît comme très tardif pour les primes du premier trimestre et suggère une
certaine désorganisation dans la période en cause (la représentante de la défenderesse en
audience admettait d'ailleurs une lourde surcharge au début de l'année 1996 et cela peut très
bien se comprendre, vu le bouleversement législatif intervenu au 1er janvier 1996); d'autre
part, ledit rappel porte sur des primes de Fr. 96.-- par mois, ce qui ne correspond pas (sauf
subvention que rien n'indique au dossier) à la nouvelle police et induit le même sentiment de
désorganisation; enfin, il serait étonnant que la demanderesse ait payé sans sourciller
l'hospitalisation de son assurée à L., en division privée, si la situation de primes de cette
dernière - et son retard, par conséquent - avait été parfaitement claire. Il ressort d'ailleurs du
courrier de la défenderesse, du 11 juin 1996, que Mme P. avait payé ses primes du dernier
trimestre 1995 le 5 septembre 1995 et qu'elle ne présentait apparemment pas de retard
chronique dans les paiements concernés.
La demanderesse a été hospitalisée en urgence, le 14 mars 1996, pour une laparoscopie
puis une laparotomie (voir rapport du Dr H. du 20 février 1997). Elle a séjourné, en division
privée, à l'hôpital de la B. jusqu'au 26 mars 1996 et il en est résulté une facture globale de Fr.
12'898.30, dont la défenderesse a couvert Fr. 5'480.--.
Comme dit plus haut, les primes du premier semestre 1996 ont fait l'objet d'un premier
rappel au 14 mai 1996, puis d'une mise en demeure du 31 mai 1996 (laquelle se référait à
l'art. 8 des conditions générales, édition 1994). La demanderesse s'en est acquittée le 12
juin 1996.
L'art. 43 de la loi cantonale d'introduction à la LAMal prévoit que les contestations
relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de l'art. 12
al. 2 LAMal sont tranchées par le tribunal de district, quelle que soit la valeur litigieuse. Le
tribunal de céans est donc compétent pour juger le présent litige.
Sur le fond, il convient d'observer que trois régimes légaux différents ont pu s'appliquer au
règlement des primes entre parties:
- Sous l'empire de la LAMA, les caisses maladie étaient libres, selon la jurisprudence, de
prévoir différentes sanctions en cas de non-paiement des primes d'assurance, à condition
que ces sanctions soient proportionnées, c'est-à-dire en rapport raisonnable avec le but

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recherché et avec la faute commise (ATF 111 V 318, 319). Il était ainsi admis, pour les
caisses maladie, de prévoir dans leurs statuts ou règlements la suspension du droit aux
prestations en cas de non-paiement des cotisations d'assurance, laquelle pouvait être
maintenue tant que subsistaient des arriérés de cotisations (ATF 111 V 318, 321). C'est
bien ce qu'avait fait la défenderesse, à l'art. 8 al. 1er lit. b des conditions générales, édition
1994.
- La LAMal pose le principe que, pour les prestations d'assurance-maladie dite sociale
(art. 1er LAMal), la couverture "prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation
de s'assurer" (art. 3 LAMal). Cette disposition montre bien, comme l'art. 7 al. 5 de la même
loi, en cas de changement d'assureur, que le législateur entendait éviter toute lacune de
couverture. Dans une telle perspective, il ne paraît guère concevable d'admettre une
suspension de couverture à titre de sanction et les conditions générales de la défenderesse,
édition 1996, ne la prévoient plus (cf art. 6 et 8). C'est sans doute en suivant ce raisonnement
(le nouveau droit s'appliquant dès son entrée en vigueur aux prestations de base, selon l'art.
102 al. 1er LAMal) que la défenderesse a payé la part de la facture d'hôpital correspondant
auxdites prestations.
- A teneur de l'art. 12 al. 3 LAMal, les assurances complémentaires sont régies par la loi
sur le contrat d'assurance (LCA). Cette réglementation nouvelle a été introduite par la loi du
18 mars 1994. Auparavant, les assurances complémentaires étaient soumises à la LAMA
(FF 1992 I p.77ss, 122, 127; ATF 102 V 193, 197).
Selon l'art. 20 LCA, l'assuré en demeure de paiement d'une prime doit être sommé de la
payer dans les 14 jours dès l'envoi de la sommation (al. 1er) et la couverture est suspendue
s'il ne s'exécute pas dans ce délai (al. 3).
Il convient donc de dire si le contrat conclu entre parties, pour les prestations
complémentaires litigieuses, était soumis au premier ou au troisième des régimes précités.
L'art. 102 al.2 LAMal prévoit, à titre transitoire pour ce type d'assurances, que les
dispositions des caisses relatives aux assurances complémentaires doivent être adaptées
au nouveau droit dans le délai d'une année dès l'entrée en vigueur de la loi et que les droits
et les obligations des assurés sont régis par l'ancien droit tant que l'adaptation n'est pas
effectuée. La défenderesse considère que cette adaptation n'était pas achevée tant qu'elle
n'avait pas reçu l'approbation de l'OFAP de pratiquer les assurances complémentaires selon
le nouveau droit, mais une telle interprétation ne peut être suivie. D'une part, le Message du
Conseil fédéral ne retenait pas un critère institutionnel, mais déclarait: "Il faudra, toutefois,
adapter ces rapports d'assurance au nouveau droit... S'agissant des assurances
complémentaires, il conviendra de conclure un contrat d'assurance au sens de la loi sur le
contrat d'assurance", en ajoutant, quant au délai d'adaptation d'une année, que "les caisses
pourront, bien entendu, réduire celui-ci ou y renoncer" (FF 1992 I 195). C'est donc un critère
contractuel qui était visé. Il serait d'ailleurs choquant, dans l'optique du droit privé désormais
applicable, qu'une police et des conditions générales déclarées en vigueur dès le 1er janvier
1996, selon la convention des parties, ne le soient en réalité que dès la survenance d'un
événement extérieur et totalement inconnu de l'une d'elles. Cela serait d'autant plus
insatisfaisant, dans le cas d'espèce, que les prestations litigieuses n'ont été assurées que
dès le 1er janvier 1996 et n'ont donc jamais été soumises à la LAMA, alors que l'art. 102 al.
2 LAMal entend dire, logiquement, que les droits et obligations continuent d'être régis par
l'ancien droit, jusqu'à l'adaptation nécessaire.
Au vu de ce qui précède, le tribunal parvient à la conclusion que le contrat litigieux était
soumis, au mois de mars 1996, à la loi sur le contrat d'assurance; que les conditions généra-

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les, édition 1994, de la défenderesse ne lui étaient pas applicables et qu'une suspension
des droits de l'assurée supposait une sommation formelle, au sens de l'art. 14 LCA. Comme
une telle sommation n'est intervenue que le 31 mai 1996 (pour autant qu'on l'estime
suffisante dans sa teneur) et que le paiement des primes a de surcroît été effectué dans le
délai de 14 jours, les droits de la demanderesse n'étaient pas suspendus.
En réalité, toute la discussion qui précède est même sans doute vaine, puisque la
défenderesse n'a pas établi l'envoi d'avis de primes avant l'hospitalisation litigieuse et qu'il
ne résulte ni de l'avenant du 2 décembre 1995, ni d'un quelconque usage en la matière que
l'assuré pourrait se trouver en demeure avant l'envoi d'un tel avis. Même si l'art. 12.2 des
conditions générales pour l'assurance maladie prévoit que "la première prime est échue le
jour d'entrée en vigueur du contrat", il ne peut y avoir demeure du débiteur de prime que si le
créancier lui a fourni, concrètement, le moyen de paiement adéquat. Or tel n'a pas été le cas,
selon le dossier.
Les autres conditions du paiement des prestations de la défenderesse ne sont pas
litigieuses et il n'est pas allégué que, selon une convention passée entre l'assurance
défenderesse et l'hôpital concerné, celui-ci serait directement créancier desdites
prestations.
La demande sera donc admise en capital, alors que les intérêts moratoires sont dus dès
le courrier du mandataire de la demanderesse du 5 septembre 1996, qui vaut interpellation.
Les frais de justice, avancés par la demanderesse, seront supportés par la défenderesse,
qui versera par ailleurs à la partie adverse une indemnité de dépens dont le montant peut
être équitablement arrêté à Fr. 750.--, vu la valeur litigieuse et la nature de la cause.
Vu les art. 12 al.2 et 3, 102 al.2 LAMal, 43 LiLAMal, 20 LCA, 1ss CO, ainsi que 152,
341ss CPCN (applicables à titre supplétif, puisque l'arrêté prévu à l'art. 43 al. 2 LiLAMal ne
paraît pas avoir été adopté),
PAR CES MOTIFS:
1. Condamne la défenderesse à payer à la demanderesse la somme de Fr. 7'418.30 plus
intérêts à 5% l'an dès le 5 septembre 1996.
2. Rejette la demande pour le surplus.
3. Condamne la défenderesse à rembourser à la demanderesse les frais de justice
avancés par elle et arrêtés à Fr. 420.--.
4. Condamne la défenderesse à payer à la demanderesse une indemnité de dépens de
Fr. 750.--.
Ce jugement peut faire l'objet d'un recours à la Cour de cassation civile par le dépôt d'un
mémoire motivé au greffe du Tribunal de district dans les 20 jours dès notification du présent
jugement (art. 435 al.3, 417 CPCN).