finma_versicherungsrecht · 20031128_i_ti_o_01 · 2003-11-28 · it
28. November 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
t
Incarto n.
36.2003.6
CR/sc
Lugano
28 novembre 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
II giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 15 gennaio 2003 di
XXX, XXX
rappr. da: XXX, XXX
contro
Y
Assicurazioni SA,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. XXX, nata il 19 gennaio 1967, a pa rtire dal 1° febbraio 1998 è
stata assunta, in qualità di assistente di cura, alle dipendenze del
XXX, la quale aveva stipulato con la Cassa malati y
un'assicurazione d'indennità giornaliera in favore dei propno
personale (cfr. doc. 1).
L'assicurata ha dato alla luce due gemelline in data 4 novembre
2002 (cfr. doc. 6a).
1.2. In data 15 maggio 2002 il datore di lavoro ha annunciato alla
y
l'inabilità lavorativa dell'assicurata a pa rtire dal 3
maggio 2002 (cfr. doc. 3).
In data 20 ottobre 2002 Y
, sulla base di un primo
certificato medico, datato 19 luglio 2002, del Dr. Med. XXX,
attestante un'inabilità al 100% dal 3 maggio 2002 al 25 agosto
2002 (cfr. doc. 4) e di un secondo certificato medico del Dr. XXX,
90830717

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datato 21 ottobre 2002, attestante un'inabilità a1 100% dal 3
maggio 2002 fino alla data del parto, stimata intorno al 26
dicembre 2002 (cfr. doc. 5), ha comunicato all'assicurata che
avrebbe corrisposto le indennità giornaliere di maternità dal 10
settembre 2002 ai 30 dicembre 2002, dato che la nascita delle
due gemelline è avvenuta in data 4 novembre 2002 (cfr. doc. A).
Con scritto del 20 ottobre 2002, y
ha infatti comunicato
alla ricorrente:
(• •)
Siamo a conoscenza che il parto è awenuto il 4 novembre 2002 e ci
congratuliamo per il lieto evento.
La informiamo che, in base alle condizioni del contratto collettivo
stipulato con il suo datore di lavoro, l'indennità giornaliera per
maternità è accordata dal 10 settembre al 30 dicembre.
II suo congedo maternità termina quindi con il 30 dicembre 2002.
Dopo tale data cesseranno anche le nostre prestazioni in quanto lei è
considerata abile nella misura del 100% e di conseguenza ^il caso è
ritenuto chiuso definitivamente. (...)" (Doc. A)
1.3. Con scritto datato 10 dicembre 2002 XXX, XXX, a nome
dell'assicurata, ha chiesto alla direttrice della XXX alcuni
chiarimenti:
"(..)
Mi permetto d'interpellarla a proposito del congedo maternità della
signora XXX XXX.
La signora ha partorito i14 novembre 2002. L'assicurazione Y
in data 20 ottobre 2002, le ha comunicato che, in base alle condizioni
del contratto collettivo stipulato con il datore di lavoro, le riconoscono
le indennità giornaliere per maternità, dal 10 settembre al 30
dicembre 2002.
Il congedo maternità sancito nel ROCA (a rt. 41 cpv. 1) prevede che Io
stesso inizia, di regola, 6 settimane prima del termine del parto. Dal
10 settembre al 4 novembre 2002 le settimane sono perd 8, pertanto
il conteggio effettuato dall'assicurazione non è corretto, infatti, il
congedo avrebbe dovuto iniziare il 24 settembre 2002.
Tuttavia durante la gravidanza, dal 3 maggio al 4 novembre 2002, la
Signora è stata in malattia. In questo caso si applica la sentenza del
Tribunale federale del 5 agosto 1998: la LAMaI stabilisce in modo
imperativo che le indennità giornaliere vanno versate per 16
settimane. L'assicuratore non può diminuire le prestazioni versate alle
donne incinte che, a causa di una complicazione, sono costrette a
sospendere l'attività prima di partorire.
Secondo quanto sovraesposto, il calcolo del congedo maternità della
signora inizia al momento del parto, quindi il 4 novembre 2002 e
termina il 24 febbraio 2003. Infine dal 25 febbraio fino a130 ottobre
2003, la signora XXX intende beneficiare del congedo non pagato.
(...)" (Doc. C)
„

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1.4. In data 16 dicembre 2002 l'economo contabile della XXX ha
invitato Y
a volere rispondere alla lettera del 10 dicembre
2002 inviata dalla sindacalista XXX (cfr. doc. 9).
In data 8 gennaio 2003 Y
ha risposto:
„(..)
Ci riferiamo al vostro scritto dello scorso 16 dicembre 2002 nonché
allo scritto del sindacato XXX di Lugano del 10 dicembre 2002.
L'assicurata è inabile al lavoro a partire dal 3 maggio 2002 causa
un'affezione in relazione alla gravidanza ed in data 4 novembre 2002
è awenuto il parto.
Con la presente vi comunichiamo che dopa aver rivalutato l'intera
documentazione in nostro possesso, e fatto riferimento al
"regolamento organico cantonale per il personale occupato presso le
case per anziani (ROCA)", le prestazioni di maternità saranno
corrisposte per il periodo dal 24.09.02 al 13.01.03.
Il congedo maternità della signora XXX terminerà pertanto in
data 13.01.2003.
Visto quanto precede vi preghiamo di voler considerare nullo il nostro
scritto dello scorso 20 ottobre 2002. (...)" (Doc. D)
1.5. Con petizione del 15 gennaio 2003 XXX, rappresentata dal XXX
XXX, XXX, si è rivolta al TCA per far valere il suo diritto al
pagamento delle indennità giornaliere dal 4 novembre 2002 al 24
febbraio 2003, argomentando:
(...)
La signora XXX, dipendente della XXX XXX, è stata in gravidanza dal
gennaio 2002 al 4 novembre 2002. Dal 10 settembre al 4 novembre
2002, giorno del parto, è stata inabile al lavoro causa un'affezione in
relazione alla gravidanza.
in data 20 ottobre 2002 l'Y
comunica alla signora XXX che il
congedo maternità sarebbe iniziato il 10 settembre e sarebbe
terminato il 30 dicembre 2002, 8 settimane prima del parto, awenuto
il 4 novembre 2002. (Allegato A)
Con lettera alla direzione della XXX e copia ail' Y
del 10
dicembre 2002, il sindacato XXX contesta le date dei congedo
maternità conteggiate dall' Y
. Il contratto collettivo di lavoro
ROCA prevede all'articolo 41 cpv. 1 che il congedo maternità inizia, di
regola, 6 settimane prima del parto (allegato B), quindi ii congedo
avrebbe dovuto iniziare il 24 e non il 10 settembre 2002. A
prescindere dal ROCA, al caso sottoposto, la signora trovandosi in
malattia durante la gravidanza, dal 3 maggio al 4 novembre 2002,
giorno del parto, si applica la sentenza del Tribunale federale del 5
agosto 1998 (124 V 291). Il Tribunale asserisce che la LAMaI
stabilisce in modo imperativo che le indennità vanno versate per 16
settimane. L'assicurazione non può diminuire le prestazioni versate
alle donne incinte che, a causa di una complicazione, sono costrette
a sospendere l'attività prima di partorire. La richiesta della XXX era,
pertanto, quella di riconoscere alla signora l'inizio del congedo
„
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maternità, al 4 novembre 2002 e la fine, al 24 febbraio 2003.
(Allegato C)
In data 8 gennaio 2003, l'Y
comunica alla XXX, copia alla
signora XXX e alla XXX, che le prestazioni di maternità saranno
corrisposte, in conformità con il ROCA, 6 settimane prima del parto e
quindi dal 24 settembre 2002 al 13 gennaio 2003. (Allegato D).
Conclusioni:
La signora XXX era inabile al lavoro causa affezioni in relazione alla
gravidanza. La sentenza del Tribunale federale del 5 agosto 1998
(124 V 291) tratta di un casa analogo: la donna che ha presentato il
ricorso al TF aveva avuto delle complicazioni durante la gravidanza
ed era stata in malattia prima del parto. II Tribunale le ha riconosciuto
il congedo maternità dalla data del parto, negando all'assicurazione
perdita di salario in caso di malattia di conteggiare la malattia prima
del parto quale congedo maternità. (...)" (Doc. 1)
1.6. Alla petizione si è opposta la Cassa, che nei suo allegato di
ricnncta rial R ffhhrain 9fl(18 ha in nartinnlara 1:±uirlan7iatn:
"(
1
I.

IN FATTO
1.
Dal 1998 la signora XXX è impiegata quale assistente di cura
presso il XXX XXX XXX, detta struttura porta il nome di
")0XXXXX". Il citato Ente assicura propri dipendenti per la
perdita di quadaano in caso di malattia e di gravidanza
presso la Y
Assicurazioni SA. Con notifica di malattia
15 maggio 2002 la datrice di lavoro della signora XXX ha
comunicato alla Y
Assicurazioni SA che la citata
dipendente era da ritenersi inabile al lavoro a far tempo dal 3
maggio 2002.
In base ad un primo certificato medico datato 19 luglio 2002 il
medico curante la signora XXX, dr. med. XXX, ha indicato
come la sua paziente fosse inabile al lavoro dal 3 maggio al
25 agosto 2002 nella misura dei 100% a causa di una
"minaccia d'aborto, minaccia di parto prematuro in
gravidanza gemellare". Con un secondo certificato medico
datato 21 ottobre 2002 il citato curante ha confermato la
totale inabilità lavorativa sino al giorno del parto e ciò a causa
di una "minaccia d'aborto, minaccia di parto prematuro,
minaccia di parto prematuro in gravidanza gemellare".
Un parto gemellare ha avuto luogo il 4 novembre 2002.
2.
Preso atto di questa situazione la Y
Assicurazioni SA,
con scritto 20 ottobre 2002, ha comunicato alla signora XXX
che il congedo a titolo di gravidanza era iniziato con effetto
10 settembre 2002 (doc. A/doc. 7). In quella sede
l'assicuratore malattia faceva riferimento alle condizioni del
contratto assicurativo contro la perdita di guadagno in essere.

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3.
Con scritto 10 dicembre 2002 la signora XXX, rappresentata
dal sindacato XXX, ha contestato fronte il proprio datore di
lavoro la posizione della Y
Assicurazioni SA.
In prima battuta, il sindacato ha tatto riferimento al tenore
dell'art. 41 cpv. 1 ROCA (regolamento organico cantonale per
il personale occupato presso le Case per anziani) in base al
quale il congedo maternità avrebbe dovuto iniziare il 24
settembre 2002; poi ha richiesto l'applicazione di una
sentenza del TFA (DTFA 124 V 291) secondo la quale le
indennità per parto (16 settimane) avrebbero dovuto essere
versate a far tempo dalla data del parto.
4.
A seguito di una esplicita richiesta, con scritto 8 gennaio
2003, la y
Assicurazioni SA ha comunicato alle pa rti
interessate che le prestazioni assicurative sarebbero state
erogate in conformità con il tenore del ROCA e pertanto il
congedo maternità sarebbe iniziato con il 24 settembre 2002
per terminare il 13 gennaio 2003.
5.
Con petizione 15 gennaio 2003 la signora XXX chiede
l'erogazione delle indennità parto a far tempo dal 4 novembre
2002 (data dei pario gemellare) perdurante 16 settimane e
cioè sino al 24 febbraio 2003.
il
IN DIRITTO
La presente fattispecie è regolata, in primis, dal contratto assicurativo
e relative condizioni generali e speciali riservate dalle pa rti. Pertanto,
assodato il principio della perdita di guadagno in ambito di congedo di
I I{iter Ilira, contestato
risulta essere, unicamente,
II giornolo della
nascita di detto diritto.
A tal proposito pa rte convenuta non può seguire il ragionamento
dell'attrice per i seguenti motivi:
1)
necessita distinguere fra inabilità lavorativa dovuta a malattia
e inabilità dovuta a gravidanza;
2)
la signora XXX ha interrotto la orooria attività lucrativa già il 3
maggio 2002, da tale data la Y
Assicurazioni SA ha
erogato prestazioni. Dagli atti rlsuita in modo evidente che
l'inabilità lavorativa era dovuta a problemi legati alla
gravidanza. Per questo motivo, la qui convenuta, in
applicazione della seguente condizione contrattuale speciale,
pattuita fra le parti e cioè "in deroga alle CGA le prestazioni
d'indennità giornaliera dovute per gravidanza e parto
vengono accordate per 16 settimane. Almeno 8 delle
settimane devono situarsi dopo il parto" ha erogato
prestazioni a far tempo dal 10 settembre 2002.
In seguito, preso atto dell'insistenza del sindacato e proprio
per cercare di evitare spiacevoli discussioni lay
Assicurazioni SA ha assecondato la specifica richiesta di
applicazione dell'art. 41 ROCA sicché sono state erogate alla
signora XXX prestazioni a titolo di gravidanza a far tempo dal
24 settembre 2002 (cioè 6 settimane prima del parto);
110

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3)
in virtù del citato contratto assicurativo la dipendente ha
diritto ad un congedo maternità di 16 settimane (di cui,
obbligatoriamente, almeno 8 settimane dopo il parto);
4)
è assodato che l'inabilità era dovuta a difficoltà legate alla
gravidanza (dagli atti risulta più precisamente che l'assicurata
in narrativa ha avuto problemi legati a minaccia d'aborto,
minaccia di parto prematuro, minaccia di parto prematuro in
gravidanza gemellare. Dette problematiche, come
evidenziato nella valutazione del medico fiduciario della qui
convenuta devono essere - oggettivamente - collegate alla
gravidanza in quanto tale e non possono essere messe in
relazione con una malattia);
5)
le pattuizioni in essere regolanti i casi di gravidanza sono
chiare e non necessitano interpretazioni sicché la convenuta
ha dato seguito ai propri obblighi contrattuali (congedo di
parto per una durata di 16 settimane di cui almeno 8 dopo il
parto);
6)
l'applicazione dell'art. 41 ROCA - malgrado il fatto che da un
punto di vista medico il congedo gravidanza e parto poteva
essere accordato già ii 10 settembre 2002 - ha avuto come
effetto quello di posticipare ai 24 settembre 2002 !'inizio dei
congedo gravidanza e parto offrendo in questo modo alla
signora XXX 10 settimane di congedo post-parto.
7)
dalla lettura sia della regola contrattuale sia di quella del
ROCA appare, indiscutibilmente, che via sia spazio per un
adattamento dell'erogazione di prestazioni alla situazione
reale. Più precisamente le prestazioni sono erogate in
funzione del decorso della gravidanza, cioè in relazione al
rischio assicurato. Nei caso di specie !a signora XXX aveva
disturbi esclusivamente legati al suo stato di donna incinta e
non a causa di problemi patologici dovuti a fattori esterni alla
gravidanza (la descrizione dei disturbi che sono alla base
dell'incapacità lavorativa non lascia spazio ad interpretazioni!)
sicché il congedo per parto avrebbe potuto iniziare al più
presto 8 settimane prima del parto e, nell'ottica, del ROCA 6
settimane prima del parto;
8)
la sentenza cui fa riferimento l'attrice tratta, a tutti gli effetti, di
un caso di gravidanza complicata dalla presenza di una
malattia. A mente della qui convenuta la differenza di fondo
con la fattispecie da lei citata va ricercata nella circostanza
che in base al tenore delle condizioni generali dell'allora
assicuratore malattia tenuto all'erogazione di prestazioni il
congedo maternità era stato imputato sulla durata del diritto a
prestazioni perdita di guadagno in caso di malattia. In questo
senso la sentenza citata dall'attrice è basilare poiché
specifica come l'assicuratore malattia non possa diminuire la
durata legalmente / contrattualmente prevista per l'indennizzo
in caso d'inabilità lavorativa dovuta a malattia facendo
riferimento al congedo maternità di 16 settimane.
Per concludere, con scritto 8 gennaio 2003 la Y
Assicurazioni
SA ha riconosciuto quanto previsto contrattualmente e meglio il
tenore del ROCA che indica come "di regola" il congedo ha luogo 6

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settimane prima del parto. Pertanto, l'assicuratore qui convenuto
preso atto che l'inabilità lavorativa era da ricondurre,
indiscutibilmente, con una gravidanza ha, di fatto, fissato l'erogazione
delle prestazioni per parto al 24 settembre 2002 lasciando comunque
integro il diritto a prestazioni perdita di guadagno dovute a malattia.
Sulla base di queste semplici considerazioni aopare che la critica
sollevata dall'attrice circa l'agire della y
Assicurazioni SA non
possa essere seguita.
III
CONCLUSIONI
Sulla base di quanto sopra la Y
Assicurazioni SA chiede
l'integrale reiezione della petizione 15 gennaio 2003 presentata dalla
signora XXX - XXX (rappresentata dal XXX, XXX) rilevato come
quanto riconosciuto all'attrice a titolo di congedo gravidanza e parto è
assolutamente conforme ai disposti di legge e contrattuali applicabili
alla fattispecie." (Doc. Ill)
1.7. Con scritto del 14 febbraio 2003 la rappresentante dell'assicurata
ha comunicato al TCA di non avere nessuna ulteriore prova da
aggiungere all'istanza presentata il 15 yOl
lttaio 2003 (cfr. doti. V ).
1.8. Pendente causa il TCA ha chiesto al Dr. Med. XXX di specificare
se il periodo di assenza di XXX dal lavoro dal 3 maggio 2002 al 4
novembre 2002 fosse da ascrivere a malattia o alla gravidanza
(cfr. doc. VIII).
Con scritto del 16 ottobre 2003 il medico ha risposto:
" Certifico che la paziente sunnominata si è assentata dal lavoro dal
03.05.02 al 04.11.02 per problemi causati da una gravidanza
gemellare con il rischio di aborto, di parto immaturo e di parto
prematuro come effettivamente è avvenuto nella 33esima settimana
di gestazione.
Nell'ultimo periodo la gravidanza si è complicata da un quadro di
gestosi (edemi, ipertensione e proteinuria) che mi fanno ritenere
essere l'invalidità da ascrivere più a malattia che a normali
complicazioni dovute alla gravidanza." (Doc. IX)
1.9. Vista la risposta ricevuta dal Dr. XXX, che dava seguito solo in
parte alle richieste del Tribunale, il TCA ha chiesto al medico
specialista in ginecologia ed ostetricia di specificare durante
quale periodo (ritenuta l'assenza dal lavoro dell'assicurata dal 3
maggio 2002 al 4 novembre 2002) la "gravidanza gemellare con
rischio di aborto, di parto immaturo e di parto prematuro,
complicato da un quadro di gestosi (edemi, ipertensioni e
proteinuria)" ha dato luogo ad un'invalidità dovuta a malattia (cfr.
doc. X).

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Con scritto datato 22 ottobre 2003 il Dr. XXX ha risposto:
" In risposta alla sua lettera del 20.10 certifico che:
- dal 3.5.2002 al 21.10.2002 valgono i ce rtificati inviati e pertanto
l'invalidità è da ritenere dovuta alla gravidanza;
- dal 22.10.2002 al parto (4.11.2002) l'invalidità ë da ritenere dovuta
a malattia." (Doc. XI
1.10. Le domande poste dal TCA al Dr. XXX e le relative risposte
fornite dal medico sono state trasmesse alle pa rti (cfr. doc. XII),
con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
Con scritto datato 30 ottobre 2003 la rappresentante
dell'assicurata ha comunicato di non avere ulteriori osservazioni
da presentare (cfr. doc. XIII).
in data 3 novembre
^_ Y
SA ha invece
in data 3 novembre 2003 ia r
Assicurazioni SA ha invece
osservato:
"Fatto riferimento allo scritto 27 ottobre 2003 di codesto lod. Tribunale
ed in particolare alla corrispondenza intercorsa fra il TCA e il dr.med.
XXX, y Assicurazioni SA rileva di non condividere la posizione
del curante rassicurata.
Ciò, non solo, perché dalla lettura della dichiarazione del medico XXX
è assente la motivazione in base alla quale dal 22 ottobre al 4
novembre 2002 l'invalidità della signora XXX sia da imputare a
malattia ma, principalmente; poiché, come osservato dal medico di
fiducia della qui convenuta, la gestosi è un problema inerente la
gravidanza e pertanto in nesso di causa con l'inabilità lavorativa."
(Doc. XIV)
1.11. II doc. XIV è stato trasmesso all'assicurata (cfr. doc. XV), con la
possibilità di presentare osservazioni scritte.
1.12. Pendente causa Y
, rispondendo ad una richiesta di
precisazioni del TCA, ha indicato che il Dr. Med. XXX, medico di
fiducia della Cassa malati, dispone di una specializzazione FMH
in medicina interna (cfr. doc. XVII 1).
In diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
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degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., 1707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa C., 1623/98).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se la
Cassa malati Y
è o meno tenuta a versare alla ricorrente
le indennità giornaliere di malattia nel periodo compreso fra il 3
rnannin 2002 o il d nr".,emkrc 7(VV) c di r+nnseg ton.7a lo
IIIl.4 IV LV V!- V I• T IIV V VI I INI V LV VL V, .AI WI IVVLJ M V I IL., IV
indennità giornaliere di maternità dal 4 novembre 2002 al 24
febbraio 2003.
La Cassa convenuta ha ritenuto che l'inabilità lavorativa al 100%
dell'assicurata durante il periodo compreso fra il 3 maggio 2002
e il 4 novembre 2002 (giorno del parto) fosse riconducibile a
normali disturbi di fine gravidanza, e non a malattia, motivo per il
quale Y
ha riconosciuto soltanto le indennità giornaliere di
maternità per il periodo di sedici settimane compreso fra il 24
u___^__ nnnn
1 .In
nnnn F_t, I__ r..
_I__ 11l%
settembre 2002 e il lJ gennaio 2003 (cf . doc. LJ e doc. III).
2.3. Con effetto dal 1. gennaio 1996, la nuova legge federale
sull'assicurazione malattie (LAMaI) ha sostituito la LAMI,
precedentemente in vigore.
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanta succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
(art. 13 OAMal) e gli altri rami d'assicurazione (art . 14 QAMal)
sono diventate di puro diritto civile e sono re tte, in applicazione
dell'art 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMaI ha operato una cesura
completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e
nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto
sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss

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LAMaI), per le vertenze relative alle seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978
sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata
in occasione dell'adozione della LAMaI), per le contestazioni
relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e
valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione
della LAMaI (LCAMaI) che, all'art. 75, prevede che
"Le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con
terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazioni, praticati da
1^.^ autorizzati
11^-, _.. _'
J^11^ I AGAMI
J.11.
assicuratori auLUI Iczdl1 all'esercizio
esercILIU ai sensi della LHIVId1 e delle
relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA."
2.4. Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMaI
"Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d'indennità
giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono re tte dal
nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."
Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art.
103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto
alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle
Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni
d'indennità giornaliera sono disciplinate dal nuovo diritto.
Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMaI oppure
dalla LCA, se le parti hanno deciso in tal senso.
Nel caso concreto non è contestato che, con effetto dal 1°
gennaio 1998 (cfr. doc. 1), la XXXXXX XXX, in qualità di datore
di lavoro, ha concluso con la convenuta un contratto di
assicurazione collettiva d'indennità giornaliera secondo la LCA in
favore del proprio personale. Ai rapporti tra le pa rti sono quindi
applicabili la LCA e le disposizioni del contratto rammentato, in
particolare le condizioni generali d'assicurazione del 1997 (cfr.
doc. 2).
In tali circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p.
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134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata
in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI (consid. 2.2.).
2.5. Giusta l'art. 33 LCA, l'assicuratore risponde di tutti gli
avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le
conseguenze del quale l'assicurazione venne conclusa, a meno
che il contratto non escluda dall'assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune
accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni
d'assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l'assicuratore risponde e precisano, con
clausole d'esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono
coperti dall'assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées,
Editions de la société suisse des employés de commerce,
Lür ich, p. 92).
2.6. In concreto, XXX ha cominciato a lavorare per la XXXXXX a
partire dal 1998, in qualità di assistente di cura ed è stata
assicurata contro la perdita di guadagno nell'ambito del contratto
d'assicurazione collettiva concluso dal XXX con la Cassa malati
y
(cfr. doc. 1).
Nel citato contratto collettivo d'assicurazione, con il quale è stato
assicurato tutto il personale impiegato presso la XXXX: X, è
previsto che in casa di malattia, l'assicurato riceve, dopo trenta
giorni di attesa, le indennità giornaliere corrispondenti all'80% del
salaria; in caso di maternità, sempre dopo un periodo di attesa di
trenta giorni, l'assicurata ha diritto alle indennità giornaliere di
maternità corrispondenti all'80% del salario, per sedici settimane
(cfr. doc. 1), in deroga a quanto previsto nelle CGA.
Al riguardo, le Condizioni generali d'assicurazione (CGA),
edizione 1997, prevedono, all'art. 6, che è considerato malattia
qualsiasi danno della salute fisica o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una
cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro (cfr. doc. 2).
Per quanto riguarda invece la maternità, l'a rt. 40.1 delle CGA
prevede che l'I H
(ora y
) corrisponde per ogni parto
avvenuto dopo il sesto mese ai gravidanza l'indennità di parto
indicata sulla polizza; l'a rt. 40.2 delle CGA precisa che se la
madre al momento del parto è assicurata all'indennità di parto
per meno di 270 giorni consecutivi, I' H
(ora y
)
corrisponde prestazioni per 21 giorni al massimo (ctr. doc. 2).
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H senso delle espressioni usate e la volontà delle pa rti appaiono
manifesti, chiari ed inequivoci.
2.7. Secondo le disposizioni contrattuali, in caso di maternità e di
parto l'assicuratore deve pagare l'indennità giornaliera se, fino al
giorno del parto, la partoriente era assicurata da almeno 270
giorni (art. 6 CGA).
ll contratto d'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera (cfr.
doc. 1) prevede, da pa rte sua, che, in deroga alle CGA,
l'indennità giornaliera per gravidanza e parto va pagata durante
sedici settimane, di cui almeno otto devono situarsi dopo il parto.
L'indennità giornaliera serve principalmente ad indennizzare, in
tutto o in parte, la perdita di guadagno subita dall'assicurato a
causa di malattia o gravidanza.
L'art. 6 CGA della y
e gli accordi contrattuali riprendono,
nella sostanza, le medesime disposizioni previste dall'art. 74
LAMaI.
2.8. In casu, non è oggetto di contestazione la circostanza che, al
momento in cui ha partorito (vale a dire in data 4 novembre
2002), XXX era assicurata da almeno 270 giorni contro la perdita
di guadagno (cfr. doc. 3).
Pertanto, in virtù degli accordi contrattuali fra le parti, essa ha di
principio diritto alle indennità giornaliere di maternità durante
sedici settimane a termini di contratto (cfr. doc. 1).
La Cassa malati Y
ha, conformemente al contratto
collettivo stipulato fra le parti, provveduto ad assolvere al proprio
obbligo contributivo durante sedici settimane, stabilendo
dapprima che l'assicurata aveva diritto alle indennità giornaliere
di maternità dal 10 settembre 2002 fino al 30 dicembre 2002 (cfr.
doc. A); successivamente, in seguito allo scritto del 10 dicembre
2002 della rappresentante del sindacato XXX, che, facendo
riferimento all'articolo 41 cpv. 1 ROCA (regolamento organico
cantonale per il personale occupato presso le Case per anziani)
chiedeva che l'inizio del congedo maternità fosse fissato al 24
settembre 2002 (vale a dire sei settimane prima del parto),
Y
ha comunicato ad XXX che ella avrebbe avuto diritto
aile indennità giornaliere di maternità dal 24 settembre 2002
(conformemente all'art. 41 cpv. 1 ROCA) fino al 13 gennaio
2003, per un totale di sedici settimane, di cui almeno otto
successive al parto (avvenuta il 4 novembre 2002), come
previsto dal contratto collettivo stipulato fra le pa rti (cfr. doc. 1).
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Come indicato in precedenza la controversia non riguarda il
diritto dell'assicurata a ricevere le indennità di maternità durante
sedici settimane, circostanza quest'ultima pacifica, ma sorge
relativamente alla qualificazione dell'inabilità lavorativa
dell'assicurata durante il periodo compreso fra il 3 maggio 2002
e il parto gemellare avvenuto in data 4 novembre 2002.
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa per
malattia tale da giustificare il riconoscimento del diritto a
prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal
medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza
sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera
d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p.
106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283,
cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento
all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere,
secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la
professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.9. Nel caso di specie, l'assicurata è stata inabile al lavoro dal 3
maggio 2002 fino al giorno del parto, causa "minaccia di aborto,
minaccia di parto immaturo, minaccia di parto prematuro in
gravidanza gemellare", come attestato dal Dr. Med. XXX,
specialista FMH in ginecologia ed ostetricia, nei certificati medici
del 19 luglio 2002 e del 21 ottobre 2002 (cfr. doc. 4 e doc. 5).
La Cassa malati, prima di provvedere ad inviare al TCA la
risposta di causa del 3 febbraio 2003, ha chiesto un parere al
proprio medico consulente, Dr. Med. XXX, il quale ha osservato:
"Su richiesta avv. Baratelli -y
Bellinzona
Mi esprimo in base alla documentazione medica del Dr. XXX datata
19.7.2002 e 21.10.2002. In tutti e due i certificati viene attestata
un'inabilità lavorativa al 100 % dal 3.5.2002 fino al parto, per le
diagnosi di:
•
minaccia d'aborto
•
minaccia di parto prematuro
•
minaccia di parto prematuro in gravidanza gemellare.
In base a questo ritengo che l'inabilità attestata dal 3.5.2002 fino al
parto sia in relazione con la gravidanza e non causata da altri fattori
morbosi." (Doc. 11)

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Il Dr. Med. XXX, specialista FMH in ginecologia e ostetricia,
chiamato dal TCA ad esprimere il proprio parere circa l'origine
dell'inabilità lavorativa dell'assicurata nel periodo compreso fra il
3 maggio 2002 e il 4 novembre 2002 (cfr. doc. VIII), ha indicato
che l'assicurata è stata assente dal lavoro dal 3 maggio 2002 al
4 novembre 2002 per problemi causati da una gravidanza
gemellare con minaccia di aborto, di parto immaturo e di parto
prematuro, circostanza quest'ultima che si è poi effettivamente
verificata con la nascita di due gemelline in data 4 novembre
2002, ossia alla trentatreesima settimana di gestazione; lo
specialista ha poi aggiunto che siccome nell'ultimo periodo la
gravidanza dell'assicurata è stata complicata da un quadro di
gestosi (edemi, ipertensione e proteinuria), l'assenza della
stessa dal luogo di lavoro deve essere ascritta a malattia e non a
normali complicazioni dovute alla gravidanza (cfr. doc. IX).
Dato che lo specialista ha omesso di indicare durante quale
periodo l'accanza Hi XXX dal lavnrn dava escara ritenuta na' irata
da malattia, indicando in modo generico che "nell'ultimo periodo
la gravidanza si è complicata da un quadro di gestosi (edemi,
ipertensione e proteinuria) che mi fanno ritenere essere
l'invalidità da ascrivere più a malattia che a normali complicazioni
dovute alla gravidanza" (cfr. doc. IX), il Dr. XXX, rispondendo ad
un'esplicita richiesta di chiarimenti da pa rte del TCA (cfr, doc. X),
ha precisato che l'inabilità al lavoro di XXX è da ritenere dovuta a
problemi connessi alla gravidanza nel periodo compreso fra il 3
maggio
Iaggio 2002 e il 21 ottobre 2002, mentre
invece
e da ascrivere
a malattia nel periodo finale della gravidanza, vale a dire dal 22
ottobre 2002 al 4 novembre 2002 (cfr. doc. XI).
Al riguardo, Y
, facendo uso della possibilità offerta dal
Tribunale di presentare osservazioni per iscritto in merito al
parere espresso dal Dr. XXX, ha rilevato di non condividere la
posizione del medico curante dell'assicurata, perché immotivata
e perché la gestosi è un problema inerente la gravidanza, come
osservato dal medico interpellato dall'assicurazione (cfr. doc.
XIV).
2.10. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la
provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a
disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il
giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale
probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si
fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto conce rne
il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il

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rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si
riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda
valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del
contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate
(DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento
determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA
29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).
2.11. Nel casa in discussione le valutazioni del Dr. XXX, specialista
FMH in ginecologia e ostetricia, appaiono convincenti. In effetti il
professionista, specialista in materia, che ha seguito l'assicurata
durante tutto l'evolversi della gravidanza gemellare ed ha avuto
mndn rii annrnfnnrlira bitta la nrnh1Pmatirhe rimi rrinnti IP ctPCCa
con riferimento in particolar modo al rischio di aborto e al rischio
di un parto prematuro, ha indicato chiaramente che l'inabilità
lavorativa dell'assicurata dal 22 ottobre 2002 al 4 novembre
2002 è dovuta a malattia (dato che la gravidanza è stata
complicata da un quadro di gestosi, con presenza di edemi,
ipertensione e proteinuria, cfr. doc. IX e doc. XI).
La valutazione eseguita dal Dr. Med. XXX, specialista FMH in
medicina interna (che dal 1.1.1998 è stato designato medico
IÌÚÜLiarIU UI y
e dunque con chiaro rapporta di
dipendenza economica dall'assicuratore) e non esperto in
materia (cfr. doc. XVII 1), medico che ha fondato le proprie
valutazioni unicamente sulla diagnosi riportata nei due certificati
medici del Dr. XXX del 19 luglio 2002 e del 21 ottobre 2002 (cfr.
doc. 4 e doc. 5), senza visita durante la gravidanza, è generica,
concisa e priva di motivazione e non può di conseauenza essere
seguita da questo Tribunale. Il consulente di Y
si è infatti
limitato a indicare che in base alla documentazione medica del
Dr. XXX - il quale ha posto le diagnosi di minaccia di aborto, di
parto immaturo e di parto prematuro in gravidanza gemellare -
l'inabilità lavorativa dell'assicurata dal 3 maggio 2002 fino al
parto è "in relazione con la gravidanza e non causata da altri
fattori morbosi" (cfr. doc. 11).
Va inoltre rilevato che anche lè critiche formulate da Y
riguardo all'inabilità lavorativa dovuta a malattia di XXX nel
periodo compreso fra il 22 ottobre 2002 e il 4 novembre 2002 -
come certificato, è opportuno sottolineare, dallo specialista in
ginecologia e ostetricia a seguito di domanda di precisazione del
TCA - non possono essere condivise: l'assicuratore ha rilevato di
non essere d'accordo con la posizione espressa dai curante

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dell'assicurata in quanta immotivata e poiché, come osservato
dal medico di fiducia della cassa malati, la gestosi è un problema
inerente alla gravidanza (cfr. doc. XIV). A sostegno delle proprie
affermazioni non ha addotto nessuna attestazione medica
specialistica atta a sovvertire la spiegazione fornita dal Dr. XXX,
medico esperto in materia, relativa al fatto che l'inabilità
lavorativa della signora XXX nel periodo compreso fra il 22
ottobre 2002 e il 4 novembre 2002 non debba essere ricondotta
alla gravidanza (come invece l'inabilità lavorativa dell'assicurata
dal 3 maggio 2002 al 21 ottobre 2002), bensì a malattia e questo
a causa del complicarsi della gestazione, gemellare e con
minaccia di aborto, parto immaturo e parto prematuro, con un
quadro di gestosi (edemi, ipertensione e proteinuria, cfr. doc. IX
e doc. XI).
Visto quanto precede, questo Tribunale non può che concludere
che l'inabilità lavorativa della ricorrente, rimasta assente dal
luogo di lavoro, XXX)OCX del XXX XXXXXX, dal 3 maggio 2002
al 4 novembre 2002, sia quindi stata determinata,
ta, relativamente
al periodo compreso fra il 22 ottobre 2002 e il 4 novembre 2002,
da malattia della paziente, come indicato dal Dr. XXX.
E' quindi provato che l'inabilità lavorativa di XXX fra il 22 ottobre
2002 e il 4 novembre 2002 è da ricondursi a malattia. Di
conseguenza, y
è tenuta a corrispondere all'assicurata,
oltre alle indennita giornaliere di maternità già riconosciute (dal
24 settembre 2002 al 13 gennaio 2003), ulteriori quattordici
indennità giornaliere siccome il periodo compreso fra il 22
ottobre 2002 e il 4 novembre 2002 è da ritenere quale malattia, e
cioè in base della copertura assicurativa stipulata nel contratto
collettivo. Le prestazioni dell'assicuratore per la maternità,
dunque, anziché terminare in data 13 gennaio 2003, come
riconosciuto da y
(cfr. doc. D), devono essere prorogate
fino al 27 gennaio ZUu3.
La petizione va parzialmente accolta. Visto l'esito della
procedura la Cassa malati Y
verserà all'assicurata,
rappresentata dal Sindacato svizzero dei servizi pubblici,
Sezione Ticino, fr. 1'000.-- a titolo di ripetibili.
2.12. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(0G) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG prevede in particolare la
possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali
(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici, qui non ricorrenti (art. 44 OG). Rispettivamente è

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ammissibile il ricorso in riforma in procedure pecuniare in
specifici ambiti del diritto – anch'essi qui non ricorrenti – senza
riguardo al valore pecuniario (a rt. 45 OG).
L'a rt. 46 dell'OG precisa che:
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per
riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale
raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso risulta essere inferiore
all'importo di fr. 8'000, ritenuto che il salario mensile lordo
dell'assicurata ammonta a fr. 3'825,75 (cfr. doc. 3), motiva per il
quale non sono dati gli estremi per un ricorso per riforma al
Tribunale Federale di Losanna.
2,13. Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA; i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
UI tutte IC seni. IIL civili GUIIt.GIIICIRI dibpUbILIUIiI del UilILLU in
materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 I'UFAP ha rammentato al TCA
l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato
emesse, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica
anche della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è parzialmente accolta.
§ Di conseguenza y
Assicurazioni SA è condannata a
versare ad XXX, oltre alle indennità di maternità già
riconosciute (dal 24 settembre 2002 al 13 gennaio 2003)
ulteriori quattordici indennità giornaliere per maternità.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
La Cassa malati y
è condannata a versare ad XXX, a
titolo di ripetibili, rimporto di fr. 1'000.-- (IVA inclusa).

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3.- Intimazione alle parti.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
ll giudice delegato
II segretario
J
Ivano Ranzani '
Fabio 'occhetti
/
9
S

1NTIMAZiONE
-5 WC. 2003
t
CAt4TONALE