finma_versicherungsrecht · 20031215_i_ti_o_01 · 2003-12-15 · it
15. Dezember 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
At
Incarto n.
36.2003.73
Lugano
15 dicembre 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 30 gennaio 2003 di
XXX,
Contro
Cassa Malati Y
In materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
i n fatto
1.1. XXX XXX XXX è assicurata obbligatoriamente contro le malattie
presso la Cassa Malati Y. La copertura
comprende il rischio d'infortunio. Oltre all'assicurazione per le
cure medico sanitarie XXX XXX XXX, casalinga, nata nel 1943 e
domiciliata a Lugano-Pregassona, beneficia, tra altre, di una
copertura complementare denominata SC per le cure
complementari con livello di copertura 3 e di una assicurazione
1D, invalidità e decesso per infortunio.
1.2. Con dichiarazione d'infortunio 31 maggio 2002 la signora XXX
XXX ha segnalato come il precedente 14 marzo 2002 verso le
18"'
"Mangiando un pezzo di pane "rustico" ho morso un sasso contenuto
nel pane, spaccando un dente molare in due. Ho dovuto recarmi
d'urgenza al pronto soccorso della Croce Verde perla prima cura
provvisoria.
Il dent. dott. XXX cui ha fatto i primi controlli per una riparazione,
cura, visto il preventivo molto caro, ho cambiato dentista.
L'assicurata ha indicato nel formulario (doc. 2) nel dott. XXX il medico
curante.
I R/tf

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L'assicuratore, con formulario prestampato, ha chiesto al dott. XXX
precisazioni in merito all'evento. II medico curante ha precisato nel 2
maggio 2002 la data della prima consultazione e l'awenuta
ricostruzione del dente toccato. In seguito il medico ha trasmesso a
Y radiografie effettuate il 20 marzo 2002 (doc.4)."
1.3. Alla luce delle informazioni acquisite Y ha rifiutato di
assumersi le spese di cura del dente 27 (molare superiore
sinistro) e ciò mediante decisione formale confermata con
decisione su opposizione oggetto di ricorso a questo Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni. Con petizione del 30 gennaio
2003 la signora XXX XXX XXX ha chiesto la condanna della
Cassa Malati al pagamento delle spese di cura dentarie,
esprimendosi nei seguenti termini:
" Mangiando una fetta di pane "ai 4 grani" ella mordeva un sassolino
che si trovava nella mollica, spaccando così un dente molare.
Veniva curata in modo provvisorio presso la Croce Verde di Lugano,
essendo l'infortunio avvenuto di sabato.
In seguito venne svolta la riparazione definitiva del dente da parte del
Dr. medico dentista XXX.
L'assicurata si era recata per un consulto, prima dell'intervento
definitivo, presso il Dr. XXX, ma, avendo ritenuto il preventivo di
spesa troppo alto, aveva appunto deciso di far svolgere la riparazione
del dente da parte del Dr. XXX.
Per le prestazioni mediche l'assicurata ha pagato:
- la fattura 14 marzo 2002 della Croce Verde di Lugano Frs. 80.60
(doc. B)
- la nota d'onorario 23 aprile 2002 del Dr. XXX
Frs. 398.--
(doc. C)
- ia nota d'onorario 23 maggio 2002 del Dr. XXX
Frs. 1'379.25
(doc. D)
per un totale di
Frs. 1'857.85"
1.4. La Cassa ha proposto la reiezione dell'impugnativa con risposta
di causa del 17 febbraio 2003 contestando che l'evento sia stato
cagionato da un fattore straordinario che possa assurgere ad
infortunio. In particolare, in una lettera 14 marzo 2003 al TCA
l'assicuratore ha indicato di non dovere corrispondere
prestazioni all'assicurata sulla scorta delle assicurazioni
complementari poiché:
"Effettivamente l'assicurazione complementare SC prende a carico, in
complemento a quelle dell'assicurazioneobbligatoria (art. 3 cpv. 2), le
prestazioni per cure dentarie in seguito ad infortunio (art.5 cpv. 20)
delle condizioni particolari dell'assicurazione delle cure
complementari.
Tuttavia nel caso concreto le prestazioni non sono riconosciute in
quanto, come già esposto nella nostra risposta di causa,

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mancherebbe la nozione di infortunio e quindi l'articolo in questione
non è applicabile.
L'unica prestazione a cui ha diritto l'assicurata è di fr. 150.- ogni 3
anni per cure dentarie in seguito a malattia (art. 5 cpv. 21)."
Il Giudice delegato ha chiesto a Y:
"Vi ringrazio per la comunicazione 2 settembre 2003.
Con lettera 14 marzo 2003 avete comunicato a questo Tribunale che:
"l'unica prestazione cui ha diritto l'assicurata è d i fr. 150.- ogni 3 anni
per cure dentarie in seguito a malattia (art. 5 cpv. 21)"
Vogliate cortesemente comunicare se:
a) a seguito dell'evento 94 marzo 2002 e delle cure dentarie che ne
sono seguite (dott. XXX e dott. XXX) – come a voi noto – sono state
eseguite prestazioni in favore della signora XXX ai sensi dell'art. 5
delle condizioni d'assicurazione SC (come riconosciutonella vostra
lettera 14 marzo 2003)
b) se non sono state eseguiteprestazinniin virtù della
complementare SC vogliate specificarne i motivi
c) se prestazioni sono state fatte ai sensi della complementare SC a
seguito dell'evento 14 marzo 2002 vogliate trasmettere i relativi
conteggi.
Attendo un vostro cenno di risposta a breve termine."
Y ha risposto con scritto del 12 settembre 2003 indicando
di avere rimborsato alla signora XXX, a partire dal luglio 2001, i
seguenti importi:
• CHF 26,05 su una fattura di CHF 32,55 del XXX
• CHF 64,50 sulla fattura della XXX Lugano 14.3.2002 di CHF
80,60
per un rimborso di complessivi CHF 90,55
La lettera è stata trasmessa alla signora XXX, tramite il
patrocinatore, per una presa di posizione.
In diritto
In ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 a LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
4
IV

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delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde una altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se
per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'ass
'd assura n
! Schwe ize" he Versicherung-Zeitschrifi 199 N
urances/ Schweizerische VGI JIlr11G1 Ully-LGÌLJ IrI II ÌIÌ I^J ^/^l, N.
718, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 511995, p. 256-259; P.-Y.
Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 314, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI ii 1° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso concreto l'assicurata. con la sua petizione del 30
gennaio 2003, fa sostanzialmente valere prestazioni derivanti sia
dalla copertura prevista dalla LAMaI che dall'assicurazione
complementare: L'esame del caso va eseguito sia nell'ottica
delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMaI ed è oggetto di
separato giudizio (36.2003.10), che alla luce della copertura
complementare conclusa, tema analizzato nel presente giudizio.
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2.2. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707100; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335100; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212100; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220100; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347198
pubblicata in RDAT 1-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., H 304199; STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa C., I 623/98).
Nel merito
2.3. Unica copertura complementare che potrebbe entrare in linea di
conto per prestazioni in caso di rottura di un dente è
l'assicurazione complementare SC, essendo escluse prestazioni
in virtù della copertura ID trattandosi di prestazioni in capitale nel
caso di invalidità (art. 15 e 19 Condizioni generali
dell'assicurazione ID). Per invalidità le CGA della
complementare ID prevedono una invalidità permanente causata
da infortunio. Nel caso concreto – come specificato – le
prestazioni ID non entrano in linea di conto sia per l'inesistenza
di una invalidità come tale sia per la negata esistenza di un
infortunio come specificato nella sentenza emanata a fronte
dell'impugnativa della signora XXX in ambito di assicurazione
obbligatoria delle cure. In particolare il Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni non ha ritenuto comprovato, secondo il principio
della probabilità preponderante valido nelle assicurazioni sociali,
l'esistenza di un elemento di straordinarietà tale da riconoscere
un infortunio esprimendosi nei seguenti termini:
"Si è rilevato, nelle considerazioni precedenti, come per stabilire se un
J Di Ito ha carattere d'infortunio, occorre, di regolz
tal
direttamente il fattore esterno: non basta inferirne
n2
partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel
fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre. Nel caso concreto il
sasso non è stato tenuto e prodotto all'assicuratore con la
segnalazione dell'evento, la riparazione del dente antecedente alla
notifica dell'infortunionon ha permesso nessuna diretta verifica. Il
dente in questione era inoltre già stato oggetto di cure ed era
devitalizzato come rammenta il dott. XXX, pur essendo in perfetto
stato non poteva certamente essere considerato alla stregua di un
dente sano come rammenta l'assicuratore malattia da ultimo nello
scritto 2 settembre 2003.

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Il giudice delegato ha acquisito presso il patrocinatore dell'assicurata
il doc. G4, lettera di risposta dell'assicurata ad una richiesta di
complemento di informazioni formulata da Natura alla signora XXX in
merito alla rottura del dente. In quella lettera, datata 11 giugno 2002,
la signora XXX ha ribadito che la causa dell'evento dannoso è stata
una pietra contenuta in un pane ai 4 grani, pietra che l'assicurata
indica di avere "... tolto dalla bocca", il pane essendo stato acquistato
presso la XXX e precisa che, presente ai fatti, vi era il marito.
... ha quindi interpellato il signor XXX XXX, marito dell'assicurata,
sottoponendogli precise domande (doc. XV del 18 agosto 2003), cui il
signor XXX ha risposto con atto pervenuto il 26 agosto 2003 al TCA
specificando in particolare di essere stato presente ai fatti, svoltisi
durante la colazione verso le ore 7.30, indicando come la signora
XXX stesse mangiando una fetta di pane con burro e marmellata e di
avere mostrato un'espressione di dolore correndo in bagno. La
signora XXX — secondo il racconto del marito — ha quindi sputato il
rimanente boccone contenente il pezzo duro nel lavabo del bagno.
L'interpellato ha poi precisato di non avere visto l'oggetto che ha
causato la rottura del dente, ha indicato di averne sentito il rumore "...
simile allo scheggiarsi di un sassolino" precisando che "Secondo il
rumore sentito, doveva essere un sassolino" che si sarebbe
"frantumato, secondo il rumore stritolante". Il signor XXX ha precisato
che la moglie ha sputato della mollica di pane, di non avere
controllato la causa della rottura del dente siccome reazione non
spontanea, e di avere notato il dente rotto.
Viste le risposta alle domande poste ... non appare dimostrato,
secondo la verosimiglianza preponderante valida nelle assicurazioni
sociali, c ie la causa della r ottura del dente sia stata un sassolino od
una piccola pietra contenuta nel pane, e non invece un seme indurito
dalla cottura del pane. Ricondurre al sassolino la causa del danno al
dente è deduzione che hanno operato l'assicurata ed il di lei marito
senza che tale ipotesi sia ulteriormente corroborata. La signora XXX
non è, purtroppo, stata in grado di dimostrare — secondo i principi
validi in materia di assicurazioni sociali dedotti dalla giurisprudenza
federale riassunti nelle considerazioni precedenti — la straordinarietà
della causa del danno al dente molare.
Alla luce delle considerazioni esposte si deve ritenere come non
comprovato un infortunio e, di conseguenza, va confermata la
sione dell'amministrazionE di negare
sta
ni in vir
assicurazione obbligatoria delle cure
àic
anitarie II ricors
va respinto senza conseguenza di tasse e spese e senza
concessione di ripetibili."
2.4. La copertura denominata SC, ossia copertura delle cure
complementari, che prevede all'art. 5 cifra 20 delle condizioni
particolari della copertura SC, un intervento di Y in caso di
cure dentarie prestate da un medico dentista diplomato federale
conseguenti ad un infortunio, nella misura in cui dette spese
superino quelle prestate secondo l'assicurazione obbligatoria
delle cure. II livello 3 cui è assicurata la signora XXX da diritto ad
un rimborso, in caso di infortunio, di un importo pari all'80% delle

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spese sostenute con un tetto di CHF 6'000.- (secondo le
condizioni contrattuali).
Nel concreto caso l'assicuratore ha rettamente rifiutato dì fornire
prestazioni anche sulla scorta di questa copertura
comolementare. in effetti la definizione di infortunio contenuta
nelle condizioni generali delle assicurazioni complementari
all'art. 3 è in tutto e per tutto simile alla definizione legale dell'art.
2 LAMaI vigente sino alla fine del 2002 rispettivamente all'art. 4
LPGA. Come rilevato in precedenza nel caso concreto non sono
dati gli estremi di un infortunio co& come esatti dalla legge e
sviluppati dalla giurisprudenza, ed in ogni caso gli atti e
l'istruttoria di causa non ha reso verosimile l'esistenza di un
infortunio con la conseguenza che l'assicurata sopporta
l'assenza di tale prova.
L'assicuratore stesso, interpellato dai giudice delegato, ha
ammesso con scritto del 14 marzo 2003 il diritto dell'assicurata
di beneficare di prestazioni previste all'art. 5 cpv. 21 delle
Condizioni d'assicurazione SC che prevedono versamento
limitato a CHF 150.- (80% delle spese medico dentistiche
limitate comunque a CHF 150.-) nel periodo di 3 anni in caso di
trattamento medico dentistico in seguito a malattia.
Interpellata in merito alle prestazioni sulla base SC effettuate in
conseguenza all'evento dei 14 marzo 2002, l'assicuratore ha
comunicato che:
"le fatture, concernenti delle prestazioni dentarie, rimborsate
all'assicurata sulla base dell'assicurazione complementare SC, sono
(. ) una fattura di fr. 32.55, periodo di trattamento: 12.07.2001, del
XXX (importo rimborsato 80%:26,05) e una fattura di fr. 80,60,
periodo di trattamento 14.03.2002, della XXX (importo rimborsato
80%: fr. 64,50)." (doc. IX)
Ne discende che avendo la signora XXX beneficiato di
prestazioni per soli CHF 90,55 ed avendo diritto – per
l'ammissione stessa dell'assicuratore (v. doc. VI) – all'importo di
CHF 150.-, la petizione va allora parzialmente accolta e CMEL
condannata a versare alla signora XXX XXX l'importo di CHF
59,45.
Visto quanto precede non vengono caricate tasse e spese e
vengono concesse ripetibili parziali alla luce del grado di
soccombenza.
In effetti la parte che vince, anche se parzialmente, in causa ha
diritto alla rifusione delle ripetibili, in caso di vittoria parziale le

Per il Tribu- - cantonale delle assicurazioni
Il giudice`d
.Mano R. zanici
:' =- >::=_
Fabi• Zocchetti
•
gato
Il segretario
Incarto n
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ripetibili vanno ridotte alla luce del grado di accoglimento della
causa, e ciò senza tenere conto del valore litigioso.
Nel caso in esame, appare giustificato attribuire alla signora XXX
XXX, a carico dell'assicuratore, l'importo di CHF 250.- a titolo di
ripetibili.
La presente sentenza è definitiva siccome non sono dati gli
estremi, e meglio i valori di causa, per un ricorso in riforma al
Tribunale Federale di Losanna.
2.6. Secondo l'a rt. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 I'UFAP ha rammentato al TCA
l'nhhlinn rli traématter. tiatte IP 8Snten7e inerenti il rlirittn nrivntn
emesse, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della LSA e dello scritto delf'UFAP, s'impone la notifica
anche della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è parzialmente accolta.
1.1. Di conseguenza la convenuta è condannata a versare
all'attrice l'importo di CHF 59,45.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. La convenuta verserà all'attrice l'importo di
CHF 250.- a titolo di ripetibili comprensive di IVA.
3.- Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli a rt. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).