finma_versicherungsrecht · 20170929_d_zh_o_01 · 2017-09-29 · de
29. September 2017 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2016.00017 / Seite 2 von 10
Sachverhalt:
1.
B., geboren 1993, ist bei der Z. Versicherungen für die Leistungen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert und verfügt bei der X.
Versicherungen unter anderem über die
Zusatzversicherung ,,Spitalversicherung _______" mit Einschluss des
Unfallrisikos (vgl. die Versicherungspolice für das Jahr 2015, Urk. 8/12/5).
Am 21. Februar 2015 erlitt B. am linken Arm eine mehrfragmentäre distale
Humerusschaftfraktur mit sekundärer Radialisparese und begab sich am selben
Tag in die Behandlung der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals
_______, wo er operiert wurde und bis zum 24. Februar 2015 hospitalisiert war
(Austrittsbericht und Operationsbericht je vom 24. Februar 2015, Urk. 8/1 und
Urk. 8/2). Nach Spitalaustritt meldete B. der Verwaltung der beiden
Versicherungsträger der X. (nachfolgend X.) mit dem einschlägigen Formular,
eine ihm unbekannte Person habe ihm den Arm verdreht (Urk. 8/12/12). Das
Universitätsspital _______ hatte der X. am Eintrittstag des Versicherten ein
Kostengutsprachegesuch gestellt (Urk. 8/5), und diese leistete am 16. März 2015
Kostengutsprache aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wogegen
sie sich für die Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung weitere
Abklärungen vorbehielt (Urk. 8/6).
Aufgrund der Formularangaben des Universitätsspitals _______,
Assistenzärztin Dr. med. C., vom 16. April 2015 (Urk. 8/4) und einer
vertrauensärztlichen Stellungnahme von Dr. med. D. vom 24. April 2015
(Urk. 8/7) eröffnete die X. dem Universitätsspital _______ mit Schreiben vom
7. Mai 2015, dass lediglich die Leistungen aus der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung übernommen würden, nicht hingegen die Leistungen aus
der Spitalzusatzversicherung, da ein Ausschlusskriterium bestehe (Urk. 8/8). Auf
das Ersuchen des Versicherten, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Vogel-
Etienne, um Präzisierung hin (Schreiben vom 19. Mai 2015, Urk. 8/12/8) führte
die X. mit Schreiben vom 27. Juli 2015 aus, es liege das Ausschluss-
kriterium der Beteiligung an einer Rauferei oder Schlägerei vor (Urk. 2/9). Der
Versicherte liess gegen diese Beurteilung am 29. Juli 2015 Einwendungen erhe-
ben (Urk. 8/9); die X. Versicherungen blieb jedoch mit Schreiben vom 11.
August 2015 bei der Ablehnung der Leistungen aus der Spitalzusatz-
versicherung (Urk. 8/10). Am 31. Oktober 2015 trat B. seine Ansprüche
gegenüber der X. Versicherungen aus dem Ereignis vom
21. Februar 2015 an seine Mutter A. ab (Urk. 2/3).

3.
KK.2016.00017 / Seite 4 von 10
sichenmg [KVG]), die dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
untersteht.
Neben dem VVG sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklag-
ten zu den Pflegezusatzversicherungen (A VB; Ausgabe 2007) und die Zusätz-
lichen Versicherungsbedingungen der Beklagten zur Spitalversicherung (ZVB;
Ausgabe 2010) anwendbar (Urk. 8/12/2 und Urk. 8/12/3). Dem Versicherungs-
nehmer beziehungsweise dem Versicherten steht nach Art. 3 7 .2 A VB wahlweise
der Gerichtsstand _______ oder der Gerichtsstand seines schweizerischen
Wohnsitzes zur Verfügung. Die Versicherungspolice für das Jahr 2015 ist an
die in _______ wohnende Klägerin adressiert (Urk. 8/ 12/5), die somit
hinsichtlich
der
darin
aufgeführten
Zusatzversicherungen
als
Versicherungsnehmerin gilt. Damit sind die Gerichte des Kantons Zürich
örtlich zuständig. Sachlich zuständig ist gestützt auf § 2 Abs. 2 lit. b GSVGer
in Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich.
3.1
Art. 31 AVB (Urk. 8/12/2) zählt unter dem Titel ,,Ausschlüsse" die Umstände
auf, unter denen Krankheiten und Unfälle sowie deren Komplikationen und
Spätfolgen von der Versicherung ausgeschlossen sind. Diese Ausschlüsse gelten
gemäss Art. 17.9 ZVB (Urk. 8/12/3) auch für die Spitalzusatzversicherungen.
Ausgeschlossen sind nach Art. 31.1 A VB unter anderem die Folgen, die im Zu-
sammenhang mit der Beteiligung an Raufereien und Schlägereien stehen, es sei
denn, der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistungen für einen
Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden.
Nach ihren Ausführungen in den Schreiben vom 27. Juli und vom 11. August
2015 sowie in den Rechtsschriften des vorliegenden Verfahrens stützt die Be-
klagte die strittige Leistungsablehnung auf diesen Ausschlusstatbestand
(Urk. 2/9 und Urk. 8/10 sowie Urk. 7 S. 3 und S. 7 und Urk. 16 S. 4). Er stimmt
in seinem Wortlaut überein mit dem Tatbestand in Art. 49 Abs. 2 lit. a der Ver-
ordnung über die Unfallversicherung (UVV), der dort zur mindestens hälftigen
Kürzung der Geldleistungen führt. Für die Auslegung der versicherungsvertrag-
lichen Ausschlussbestimmung ist daher die Rechtsprechung des Bundesgerichts
zur gleichlautenden Kürzungsbestimmung in Art. 49 Abs. 2 lit. a UVV heranzu-
ziehen. Darüber sind sich die Parteien einig.

KK.2016.00017 / Seite 5 von 10
3.2
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu Art. 49 Abs. 2 lit. a UW ist
dieser Tatbestand grundsätzlich verschuldens-unabhängig konzipiert und weiter
gefasst als der Straftatbestand der Beteiligung an einem Raufhandel nach
Art. 133 des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB). Für eine Beteiligung im
Sinne von Art. 49 Abs. 2 lit. a U W ist es im Gegensatz zum strafrechtlichen Er-
fordernis nicht nötig, dass die versicherte Person selbst tätlich wird, sondern es
genügt, dass das zu sanktionierende Verhalten objektiv gesehen die Gefahr ein-
schliesst, in Tätlichkeiten überzugehen oder solche nach sich zu ziehen, und die
versicherte Person dies erkannt hat oder erkennen musste. Des Weiteren ist un-
erheblich, aus welchen Motiven sich die versicherte Person beteiligt hat, wer mit
einem Wortwechsel oder mit Tätlichkeiten begonnen hat und welche Wendung
die Ereignisse in der Folge genommen haben. Schliesslich muss zwischen dem
als Beteiligung zu qualifizierenden Verhalten und dem Unfall beziehungsweise
der erlittenen Körperschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzu-
sammenhang bestehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_223/2017 vom
10. Mai 2017 E. 2.2).
3.3
3.3.1 Der Versicherte beschrieb das Ereignis, das zum Armbruch geführt hatte, am
27. Februar 2015 dahingehend, dass er und sein Kollege E. in der Nacht vom 20.
auf den 21. Februar 2015 - um 05:00 Uhr in _______ vor dem Geschäft
_______ - von einer unbekannten angetrunkenen Person angerempelt
worden seien, dass diese Person ihm den Arm verdreht habe, als er sie
weggestossen habe, und dass sich im Spital herausgestellt habe, dass der Arm
gebrochen
sei
(Urk.
8/12/12).
Zusätzlich
ist
im
Austrittsbericht
des
Universitätsspitals _______
vom
24. Februar
2015
die
Aussage
des
Versicherten wiedergegeben, er sei im Ausgang in eine Auseinandersetzung
verwickelt gewesen, sei beim Versuch, einem Kollegen zu helfen, am linken
Oberarm gepackt worden, habe, als er sich habe befreien wollen, einen
plötzlich einsetzenden Schmerz im Bereich des linken Oberarmes verspürt und
habe den Arm anschliessend im Ellenbogengelenk schmerzbedingt nicht mehr
bewegen können (Urk. 8/1 S. 1).
3.3.2 Der Versicherte und die Klägerin liessen nicht geltend machen, die Sachver-
haltsdarstellung in der Meldung vom 27. Februar 2015 sei unrichtig. Vielmehr
anerkannte der Versicherte die Handlung des Wegstossens der unbekannten
Person im Schreiben an die Beklagte vom 29. Juli 2015 (Urk. 8/9), und auch im
vorliegenden Verfahren wurde eine solche Handlung geschildert (Urk. 1 S. 4-5
und S. 7, Urk. 12 S. 3, S. 5 und S. 8-10). Dabei charakterisieren sowohl der Be-
griff des Wegstossens als auch der Begriff des Wegdrückens, den die Klägerin in
den beiden Rechtsschriften neben der Wendung des Wegstossens benützte, eine

KK.2016.00017 / Seite 6 von 10
Handlung, mit welcher der Versicherte die unbekannte Person unter Einsatz von
Körperkontakt in eine grössere Distanz zu sich zu bringen versuchte. Mit der
Verwendung des Begriffs des Wegdrückens anstelle des Begriffs des Wegstos-
sens wollte die Klägerin jedoch gemäss den Ausführungen in der Replik klar-
stellen, dass der Körperkontakt mit der unbekannten Person gar nicht im Rah-
men einer Tätlichkeit und somit nicht im Rahmen einer Rauferei oder Schlägerei
im Sinne von Art.31.1 A VB erfolgt sei, sondern dass diese Person aufgrund ih-
rer Trunkenheit (unwillkürlich) in den Versicherten und seinen Kollegen hin-
eingetorkelt sei und die Handlung des Wegstossens oder Wegdrückens lediglich
dazu gedient habe zu verhindern, dass die betrunkene Person auf sie falle oder
sie zu Boden reisse (Urk. 12 S. 8-10).
Diese Sachverhaltsdarstellung, die sich in der Angabe fortsetzte, die betrunkene
Drittperson habe sich lediglich am Arm des Versicherten festhalten wollen,
wodurch der Arm verdreht worden sei (Urk. 12 S. 10), deckt sich indessen auf-
grund des Folgenden nicht mit der Darstellung in den Dokumenten aus den ers-
ten Tagen nach dem Ereignis vom 21. Februar 2015 und auch nicht mit der ur-
sprünglichen Sachverhaltsdarstellung in der Klageschrift.
3.3.3 Sowohl die Aussage des Versicherten, er sei in eine Auseinandersetzung ver-
wickelt gewesen, wie sie im Austrittsbericht des Universitätsspitals _____ vom
24. Februar 2015 wiedergegeben ist (Urk. 8/1 S. 1), als auch die Angabe des
Versicherten vom 27. Februar 2015 im Meldeformular, wonach er und sein Kol-
lege von einer unbekannten angetrunkenen Person angerempelt worden seien
(Urk. 8/12/12), sprechen dagegen, dass die unbekannte Drittperson lediglich we-
gen trunkenheitsbedingten Gleichgewichtsverlusts in den Versicherten und sei-
nen Kollegen hineingeprallt ist. So hat ,,anrempeln" gemäss Duden die Bedeu-
tung von ,,[absichtlich] im Vorübergehen anstossen" und im übertragenen Sinn
von
,,beschimpfen,
beleidigen"
(www.duden.de/rechtschreibung/anrempeln;
aufgerufen am 25. September 2017); das Verb steht im allgemeinen Sprach-
gebrauch also für ein aktives, willentliches Handeln. Anhaltspunkte dafür, dass
der Versicherte bei der Verwendung des Begriffs des Anrempelns vom allgemei-
nen Sprachgebrauch abweichen wollte, finden sich keine. Vielmehr wurde die
Handlung der Drittperson noch in der Klageschrift als ,,grobe Zudringlichkeit"
charakterisiert (Urk. 1 S. 8), was die gebräuchliche Bedeutung von ,,anrempeln"
treffend umschreibt. Auch die Bezeichnung der Drittperson als Täter (, ... den
betrunkenen Täter ... "; Urk. 1 S. 10) weist darauf hin, dass die Drittperson dem
Versicherten in einer aktiven Rolle gegenübergetreten ist.

KK.2016.00017 / Seite B von 10
3.4
3.4.1 Liegt somit im Wegstossen oder Wegdrücken der Drittperson eine Beteiligung
an einer Rauferei oder Schlägerei im Sinne der Ausschlussbestimmung in
Art. 31.1 A VB, die adäquat kausal zum erlittenen Armbruch ist, so ist weiter zu
prüfen, ob einer der Ausnahmesachverhalte gegeben ist, unter denen kein Aus-
schluss von der Versicherung erfolgen darf. Es ist die Klägerin, welche die Be-
weislast für das Vorliegen eines Ausnahmesachverhalts trägt (vgl. Urteil des
Bundesgerichts U 325/05 vom 5. Januar 2006 E. 2.2.1; vgl. auch Urteil des
Bundesgerichts 8C_223/2017 vom 10. Mai 2017 E. 3 .4).
3.4.2 Bei den Ausnahmen handelt es sich um die Fälle, wo der Versicherte als Unbe-
teiligter oder bei einer Hilfeleistung für einen Wehrlosen verletzt worden ist.
Die Klägerin liess zutreffend bemerken (Urk. 1 S. 7), dass eine Person, die den
Tatbestand der Beteiligung an einer Rauferei oder Schlägerei erfüllt, dem Wort-
laut nach nicht gleichzeitig unbeteiligt im Sinne des Ausnahmesachverhalts sein
kann. In der Lehre wird deshalb postuliert, auch diejenige Person als unbeteiligt
im Sinne des Ausnahmesachverhalts einzustufen, die zwar eine Tätlichkeit
begeht, sich dabei jedoch auf die blosse Verteidigung beschränkt, sodass sich
die Tätlichkeit ausschliesslich als Abwehrhandlung gegenüber einem nicht
(mit)verursachten Angriff präsentiert (vgl. Rumo-Jungo, Die Leistungskürzung
oder -Verweigerung gemäss Art. 37-39 UVG, Freiburg 1993, S. 265). Diese In-
terpretation findet in der Rechtsprechung ihre Stütze; das Bundesgericht hat in
diesem Zusammenhang gelegentlich die Wendung des unerzwungenen Ver-
haltens benützt und damit zusätzlich ausgedrückt, dass eine abwehrende Person
nur dann den Ausnahmesachverhalt des Unbeteiligtsein erfüllt, wenn keine Al-
ternativen zur Abwehrhandlung bestanden haben und die Handlung somit als
erzwungen erscheint (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_223/2017 vom 10. Mai
2017 E. 3.4, 8C_l 1 l/2008 vom 8. Juli 2008 E. 2.3 und U 336/05 vom
17. August 2006 E. 2.2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts U 325/05 vom
5. Januar 2006 E. 2.2.1).
3.4.3 Die Darstellung im Austrittsbericht des Universitätsspitals _____, der Ver-
sicherte habe den Armbruch erlitten, als er einem Kollegen habe helfen wollen
(Urk. 8/1 S. 1), führt zur Frage, ob das Wegstossen oder Wegdrücken der Dritt-
person überhaupt als Abwehrhandlung im dargelegten Sinn qualifiziert werden
kann. Wenn die Beteiligung des Versicherten nämlich ausschliesslich in einem
helfenden Eingreifen in eine bereits laufende Auseinandersetzung zwischen sei-
nem Kollegen und der Drittperson bestanden hätte, wäre nicht der Ausnahme-
sachverhalt des Unbeteiligtseins, sondern vielmehr derjenige der Hilfeleistung

KK,2016.00017 / Seite 10 von 10
Deshalb hat die Beklagte, die nicht durch einen externen Anwalt vertreten ist,
für ihr Obsiegen keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Dr. Ueli Vogel-Etienne
-
X. Versicherungen
-
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht
Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes-
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während
folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem
2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal-
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden
sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die Gerichtsschreiberin
Kobel
Der Einzelrichter

Spitz
SP/BAK/JRM
versandt