finma_versicherungsrecht · 20041202_i_ti_o_01 · 2004-12-02 · it
02. Dezember 2004 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
36.2004.46
Lugano
2 dicembre 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Baimeiii, vicecanceiliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 12 maggio 2004 di
XXX,
rappr. da: xxx,
contro
Cassa malati Y
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. XXX, 1967, è affiliata dal 1993 pressa la Cassa malati Y
(assicurata n. 566842) per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie. Essa beneficia inoltre delle coperture
complementari per l'assicurazione per prestazioni particolari
(N
) e per le spese di degenza in divisione privata di
tutti gli istituti pubblici o privati senza franchigia annua (M
(doc. A).
1.2. II 21 gennaio 2002 (doc. 5) l'assicuratore malattia ha inviato
all'assicurata un estratto conto LCA con cui l'invitava a saldare i
TB
908589T9.d0c

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premi di giugno, luglio, agosto, novembre e dicembre 2000,
nonché di febbraio, marzo, aprile e maggio 2001 per un importo
complessivo di Fr. 769,20.
A ciò ha fatto seguito il 26 febbraio 2002 (doc. 6) un'ingiunzione
legale LCA con cui l'assicuratore la diffidava a versare Fr. 77720
(compresi Fr. 8.- per le spese di sollecito) entro il 23 marzo 2002
e l'avvisava che, in virtù dell'art. 13 CGA, alla scadenza del
termine fissatole, gli obblighi dell'assicuratore nei suoi confronti
sarebbero stati sospesi fino al pagamento globale del dovuto.
1.3. Con scritto del 2 aprile 2002 (doc. 8) l'assicurata ha contestato la
legittimità della predetta ingiunzione, sostenendo di aver già
regolarmente provveduto a pagare - ed a comprovare a suo
tempo all'assicuratore - i premi mensili richiestile.
1.4. II 14 maggio 2002 (doc. 9) la Cassa malati ha di nuovo ingiunto a
XXX di pagare entro il 31 maggio 2002 Fr. 789,20 (comprensivo
di Fr. 20.- di spese di sollecito), ma per i mesi da gennaio ad
aprile e giugno 2000 e per i medesimi mesi dell'anno 2001.
L'assicurata ha contestato di essere ancora debitrice (doc. 10).
1.5. Con comunicazione del 13 agosto 2002 (doc. 11) l'assicuratore
ha informato XXX di aver sospeso il suo contratto LCA in virtù
dell'art. 13 CGA, non avendo essa dato seguito alla citata
ingiunzione. La Cassa Y
l'ha inoltre avvertita che se non
avesse regolato entro dieci giorni l'importo di Fr. 688,60 relativo
a febbraio, marzo, aprile e giugno 2000, febbraio, marzo, aprile e
maggio 2001 come da ultimo sollecito LCA, essa avrebbe agito
per via esecutiva, ma avrebbe anche potuto disdire le categorie.
1.6. Il 29 agosto 2002 (doc. 12) l'xxx,
, rappresentante
dell'assicurata, ha comunicato alla Cassa di aver pagato tu tti i
premi LCA, per cui chiedeva di versarle quanto dovuto in virtù
del conteggio del 20 agosto 2002 e di annullare la sospensione
delle prestazioni derivanti dal contratto LCA.
Il giorno seguente (doc. 13) l'assicuratore le ha comunicato ehe
l'ingiunzione del 13 agosto 2002 era errata, poiché l'interessata
aveva nel frattempo pagato quanto dovuto. Quel sollecito era
pertanto nullo e privo di effetti.
1.7. Dal 5 settembre al 1° ottobre 2002 (doc. P) l'assicurata è stata
ricoverata presso l'Ospedale
in camera
privata. II 6 settembre 2002 (doc. 14) XXX ha chiesto al suo
assicuratore di garantire l'ospedalizzazione in camera privata,
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richiesta respinta il 20 settembre 2002 (doc. F) a motivo della
sospensione del contratto (art. 13 CGA).
Sempre in virtù di detta sospensione, il 7 marzo 2003 (doc. N) la
Cassa ha rifiutato di pagare la fattura di Fr. 7'440,40 emessa dal
nosocomio nei confronti dell'assicurata, la quale ne ha preteso
invanamente il rimborso (docc. O e P).
1.8. Con petizione del 12 maggio 2004 (doc. I) XXX, tuttora
rappresentata dall'xxx, si è rivolta al Tribunale chiedendo di
condannare il suo assicuratore a versarle l'importo di Fr.
7'440,40 di cui alla fattura emessa dall'Ospedale
(doc. C) per la degenza in camera privata dal 5 settembre al 1°
ottobre 2002. A suo dire, l'assicuratore non l'avrebbe dapprima
validamente diffidata; inoltre, pagando tu tti i premi arretrati prima
di essere ricoverata, non vi sarebbe più stato alcun importo
scoperto a suo carico, per cui la sospensione del contratto
assicurativo sarebbe nulla e y
dovrebbe così rimborsarle
l'ammontare di Fr. 7'440,40.
L'attrice ha contestualmente chiesto che le venga concessa
l'assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio.
1.9. Con risposta del 24 giugno 2004 (doc. V) l'assicuratore malattia
ha chiesto di respingere la petizione, così esprimendosi:
4.- il 21 gennaio 2002 è stato indirizzato all'assicurata un estratto
conto LCA
Prova: documento 5
Un'ingiunzione legale LCA è stata in seguito indirizzata
all'assicurata il 26 febbraio 2002.
Prova: documento 6
(...)
11.- 1114 maggio 2002, Y
ha indirizzato all'assicurata una
nuova ingiunzione legale LCA.
Prova: documento 9
1 3.- Questo documento portava, tra l'altro, le stesse indicazioni di
quello indirizzato il 26 febbraio 2002.
Prova: documenti 6 e 9
(...)
17.- In mancanza di pagamento in seguito all'una o all'altra delle
inqiunzioni legali LCA menzionate qui sopra, il 13 agosto 2002
v
ha indirizzato all'assicurata un avviso di sospensione
delle assicurazioni complementari.
Prova: documento 11
( •)
6.-
4i

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(...)
25.- Di fatto, dal 28 giugno al 9 agosto sono stati registrati solamente
ì seguenti pagamenti:
28 giugno:
119 fr. 50 (linea 02.014)
2 luglio:
114 fr. 80 (linea 00.001)
5 fr. 50 (linea 00.002)
8 luglio:
119 fr. 50 (linea 02.022)
7 agosto:
119 fr. 50 (linea 02.023)
9 agosto:
108 fr. 30 (linea 02.015)
Prova: documenta 4
(...)
27.- D'altronde, non è stato versato alcun importo a titolo delle spese
d'intimazione.
Prova: assenza di prova del contrario
28.- Da quanto precede risulta che la copertura d'assicurazione
complementare della Signora XXX, già sospesa alla scadenza
dei termini di rnagamantr ficcati dalla ingii in>inni legali riai 76
febbraio e del 14 maggio 2002, è rimasta sospesa malgrado la
lettera del 30 agosto dello stesso anno.
Prova: apprezzamento
29.- Per questo motiva, in seguito alla domanda di garanzia del 6
settembre 2002...
Prova: documento 14
30.- ... Y
ha accettato di concedere la sua garanzia solamente
per un soggiorno in camera comune.
Prova: documento 15
(...)
32.- In conseguenza della sospensione della sua copertura
assicurativa, le spese relative a questo soggiorno in divisione
privata restano quindi a carico dell'assicurata.
Prova: apprezzamento
1.10. L'attrice non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. VI).
in diritto
In ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 a cpv. 1 LAMaI in vigore dal
1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-
sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
4i

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La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanta succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI 1110 gennaio 1996), per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
111 ° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
In specie, è accertato che da diversi anni (doc. XI/1-3) l'attrice è
vincolata all'assicuratore malattia y
da un contratto di
assicurazione sottoposto alla LCA, con base di riferimento le
Condizioni generali d'assicurazione (CGA) del gennaio 1997.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
4i
‘.

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assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA è competente a statuire sulla petizione presentata
dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.
Nel merito
2.2. Questo Tribunale è chiamato a stabilire se il contratto per le
prestazioni complementari M
esplica i suoi effetti durante i
mesi di settembre e d'ottobre 2002. Quindi, se XXX ha diritto al
riconoscimento da pa rte della Cassa malati Supra del
pagamento di Fr. 7'440,40 (doc. C) per il soggiorno in camera
privata presso l'Ospedale
nel citato periodo di
pretesa sospensione del suo contratto assicurativo LCA a causa
di premi apparentemente non pagati.
2.3. Come evidenziato, durante l'anno 2002 l'assicurata era vincolata
con la Cassa malati y
da un'assicurazione complementare
N
per prestazioni particolari (R3) e M,
per le spese per
degenza in divisione privata di tutti gli istituti pubblici o privati
senza franchigia annua (X2). Pa rte integrante di detto contratto
d'assicurazione complementare sono le Condizioni Generali
d'Assicurazione (CGA) valide dal gennaio 1997 (doc. 7).
Il 21 gennaio 2002 (doc. 5) ed il 26 febbraio 2002 (doc. 6) la
convenuta ha fatto presente alla sua affiliata di essere creditrice
nei suoi confronti dei premi per i mesi di giugno-agosto 2000,
novembre e dicembre 2000 come pure dei mesi di febbraio-
maggio 2001. La prima comunicazione (Fr. 769,20) è stata
inviata sotto forma di un "estratto conto LCA", mentre il secondo
avviso (Fr. 777,20) ha assunto la terminologia di "un'ingiunzione
legale" o ultimo sollecito LCA, con cui l'ente assicuratore ha
precisato all'attrice che per potere continuare a rispettare i propri
obblighi derivanti dal contratto d'assicurazione complementare la
debitrice, dal canto suo, doveva pagare entro il 23 marzo 2002
tutti i premi scoperti, pena la sospensione degli stessi in virtù
dell'art. 13 CGA.
Siccome l'attrice non avrebbe pagato nel termine richiesto tu tti i
premi rimasti insoluti, il 14 maggio 2002 (doc. 9) l'assicuratore ha
inviato un'uguale "ingiunzione legale LCA" all'interessata,
portante però sui premi di gennaio-aprile 2000 e giugno 2000,
febbraio-maggio 2001, avvertendo l'assicurata che poteva
versare i Fr. 789,20 entro il 31 maggio 2002.
tÌ

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Siccome il termine di pagamento di 14 giorni è trascorso senza
ricevere versamenti, il 13 agosto 2002 (doc. 11) l'assicuratore
malattia ha deciso di sospendere le assicurazioni complementari
stipulate (coperture N
e M
) conformemente
M'art. 20 LCA, avvisando inoltre la contraente che la copertura
sarebbe stata riattivata dal momento del pagamento del dovuto
(Fr. 688,60). La convenuta le ha fissato un ultimo termine di dieci
giorni per saldare il debito, pena l'avvio immediato di una
procedura esecutiva, paventandole pure la possibilità di disdire
le categorie assicurative stipulate giusta l'a rt. 21 LCA.
2.4. L'art. 20 LCA, a cui rinvia espressamente l'art. 1 CGA, concerne
I"'Obbligo della diffida. Conseguenze della mora" dell'assicurato
(cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che nel
caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il
termine di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba
essere diffidato per iscritto a sue spese e sotto comminatoria
delle conseguenze della mora, ad effettuare il pagamento entro
quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv. 1). Se la diffida
rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è sospesa a
datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della more contrattuale in maniera diversa
rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO) nella
misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla data di
ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante il tenore
della nota marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è
obbligatoria; essa diviene necessaria se l'assicuratore intende
ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in
RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113,
citati in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al debitore, il primo non
può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si produca l'evento
assicurato e neppure può recedere dal contratto (KUHN!
MONTAVON, Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag.
197).
Tuttavia l'invio di una diffida non è soggetto ad alcun termine se
non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA, trascorso il
quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si
prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op.
cit., pag. 212 ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in
mora per il solo fatto che il premio è scaduto: è necessario
ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida deve informare il
debitore in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze
41 !j

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del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi
obblighi nel termine concessogli (HASENBOHLER, in:
Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n. 42 ad
art. 20 LCA; DTF 128 Ill 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 I
pag. 215 e seg.). Una diffida che non indichi le conseguenze del
mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può
produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 128 Ill 186; SJ
2003 I pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore un termine legale di
quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al
pagamento. Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica
della diffida ma dal momento del suo invio (STF in RUA XVIII n.
13, in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/MONTAVON, op. cit.,
pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO la messa in mora
diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha
ancora dato seguito al pagamento del premio. Qualora il termine
di grazia venga a scadere infruttuosamente gli obblighi
dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA).
La sospensione dura fino al pagamento completo del premio,
oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204).
II pagamento, o semplicemente la maturazione di un altro premio
intervenuta successivamente a quello che è stato oggetto della
diffida, non hanno alcun effetto sulla sospensione. Ad ogni
modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare il pagamento di un
premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal
contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 Il 204).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo contrattuale
versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze
della mora. A tal proposito si osserva che l'obbligo
dell'assicuratore di versare le prestazioni resta salvaguardato
durante tutto il termine legale (termine di grazia) per gli eventi
che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo. Tale
obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è
rimasta senza effetto (a rt. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del
termine di grazia il debitore ha pagato solo una pa rte del premio
scaduto, bisogna ritenere che egli non ha adempiuto ai suoi
obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi dell'assicuratore

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sono sospesi (a rt. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio
arretrato (KUHN/MONTAVON, op. cit., pagg. 194 e 195). A
dipendenza delle circostanze, rimangono tuttavia riservate le
intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).
Va rammentato infine che se l'assicuratore ha incassato il premio
corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non
significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i
periodi anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le
proprie obbligazioni (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189
segg.).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il premio arretrato
non venga versato prima della scadenza del termine legale di
quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò
comporta ia sospensione degii obblighi dell'assicuratore (art. 20
cpv. 3 LCA). Tuttavia, un contratto sospeso nei suoi effetti non
equivale ad un contratto estinto o rescisso; significa invece
semplicemente che gli obblighi dell'assicuratore sono sospesi,
mentre il contratto d'assicurazione in quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore interviene a
danno dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce
quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo, la scadenza
infruttuosa dei termine legale di diffida (quattordici giorni)
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOHLER,
op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.5. Nel caso concreto, dopo il primo invito dell'assicuratore, rimasto
infruttuoso, di pagare i premi LCA degli anni 2000 e 2001 ancora
scoperti (cfr. l'estratto conto dell'interessata (doc. 5), stato al 31
dicembre 2001), a titolo di sollecito ed ingiunzione il 26 febbraio
2002 (doc. 6) l'ente assicuratore ha emesso nei confronti di XXX
una fattura di Fr. 777,20 (Fr. 769,20 + Fr. 8.- di spese di
sollecito). A mezzo del predetto sollecito Supra ha avvisato
l'assicurata che "(...) se questa ingiunzione rimanesse senza
effetto, i nostri obblighi al suo riguardo sarebbero sospesi a
decorrere dell'espirazione del termine sopraccitato e fino al
pagamento globale di quello che ci deve (art. 13 delle nostre
Condizioni generali delle assicurazioni complementari). (...).".
ll tenore di questo articolo è il seguente:
Mora dell'assicurato
4i 1

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"1. Se il premio non è pagato alla scadenza, lo stipulante riceve una
diffida di pagarlo entro 14 giorni a contare dall'invio de lla diffida; in
quest'ultima vanno riepilogate le conseguenze del ritardo.
Se la diffida si rivela infruttuosa, il diritto alle prestazioni è sospeso
alla scadenza del termine succitato.
2. Le spese di richiamo, di diffida e di esecuzione sono a carico dello
stipulante.
3. Nessuna prestazione sarà pagata per i sinistri occorsi durante la
sospensione, anche in caso di pagamento ulteriore del premio.".
Successivamente, non avendo l'assicurata dato seguito neppure
all'ingiunzione del 14 maggio 2002, giusta l'a rt. 13 CGA e quindi
in virtù del predetto a rt. 20 cpv. 3 LCA, il 13 agosto 2002 (doc.
11) la Cassa malati Y
ha avvisato l'attrice di aver sospeso i
propri obblighi a decorrere dalla data di scadenza del termine di
14 giorni (termine di grazia) fissato con l'ingiunzione di maggio.
Il sopraggiungere di una situazione di ritardo nel pagamento dei
premi non ha – come visto - per effetto la rescissione del
contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione della
protezione assicurativa (HASENBÖHLER, op. cit., n. 78 ad a rt.
20 LCA, pag. 327; DTF 103 II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag.
150 = Pra 1977 pag. 478).
Inoltre, in quell'occasione pa rte convenuta ha fatto notare alla
contraente "{...) che se dovesse malauguratamente essere
colpito da una malattia o da un infortunio non potrà pretendere
ad alcuna prestazione, ma resterà in ogni modo sempre debitore
degli arretrati. Le ricordiamo che il pagamento dell'arretrato non
dà diritto alla copertura assicurativa con effetto retroattivo, ma
permette solamente di rimetterla in vigore.
La preghiamo di utilizzare il bollettino di versamento in calce per
regolare gli importi dovuti entro l'ultimo termine di 10 giorni. ln
caso contrario agiremo per via esecutiva contro di lei. Le
ricordiamo che abbiamo anche la possibilità di disdire le
categorie, citate nell'allegato conteggio, secondo i termini
dell'articolo 21 LCA.".
2.6. L'art. 21 LCA prevede che
"Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle vie legali il premio
arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine fissato all'articolo
20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal contratto e
abbia rinunciato al pagamento del premio. (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha accettato più tardi, la sua
responsabilità rinasce dal momento in cui il premio arretrato venga
pagato con interessi e spese. (cpv. 2)".

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Qualora gli effetti del contratto siano sospesi (a rt. 20 cpv. 3 LCA)
e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei due mesi
che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è
dunque la presunzione irrefragabile – che esclude l'appo rto della
prova del contrario (STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit.,
pag. 218 ad a rt. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto
e quindi che rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm.
ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67), fatto
comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21
LCA.
II contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA, si estingue ex nunc
e non ab initio. Anziché attendere che la presunzione
irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),
l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che
vuole recedere dal contratta. Per far ciò, egli non deve aspettare
che sia trascorso 11 periodo U1 due mesi,
Jeâ1, ma püû dichiarare la sua
volontà immediatamente (KUHN/MONTAVON, op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto, qualunque
sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore
o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'a rt. 21 cpv. 1
LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere premi
arretrati ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite.
V'è dunque una finzione della rinuncia da pa rte dell'assicuratore
per il recupero dei premi arretrati (KUHN/MON T AVON, op. cit.,
pag. 198 e seg.; HASENBÜHLER, op. cit., nn. 4-18 ad a rt. 21
LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere dal contratto puà
pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato
l'esecuzione del contratto e quindi il pagamento del premio ormai
scaduto. Onde evitare che si crei una situazione di presunzione
di rinuncia all'adempimento contrattuale (a rt. 21 cpv. 1 LCA), il
creditore può introdurre al competente ufficio una procedura
esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. II creditore deve
agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida
legale di pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo
l'assicuratore non si attiva per recuperare il premio, sussiste la
presunzione di rinuncia e quindi del diritto di recuperare il premio
arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in: CARRON, op. cit., n. 189
pag. 65).
tÌ

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Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di grazia di
quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e
quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del
tempo all'assicurato prima di procedere con il recupero dei
premio, il contratto rimane ugualmente sospeso conformemente
all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n. 124, in: CARRÉ, op. cit.,
pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva abbia avuto esito
favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il
pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi
moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi
ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II 463) -, gli obblighi
dell'assicuratore rinascono dal momento in cui l'importo del
premio arretrato è stato interamente pagato (ex nunc). II
pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli
obblighi dell'assicuratore

l,r. t:
/TI^1 BE
RUA
A VIII
obblighi
sono stati sospesi ( r D BE in R' UA XIII
n. 91, in: CARRON, op. cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque soltanto a
condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore accetta il
pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia
stato soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione
del contratto. L'assicuratore può prevalersi della sospensione
della copertura anche se il precetto esecutivo teso al recupero
del premio scaduto è notificato dopo il pagamento del nuovo
premio (DTF 103 II 204).
Pertanto, la sospensione della copertura assicurativa si
ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza né il
pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la
garanzia contrattuale fornita dall'assicuratore torni in vigore (DTF
103 II 204, STF in RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188
pag. 65). II rapporto d'assicurazione fra l'assicuratore e
l'assicurato rinasce soltanto per accordo delle pa rti (STF in RUA
VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad a rt. 21 LCA).
Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere
unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti
accettato da pa rte dell'assicuratore (a rt. 21 cpv. 2 LCA).
2.7. Ora l'interessata, contestando di dover ancora alcunché all'ente
assicuratore a titolo di premi LCA per alcuni mesi del 2000 e del
2001, rileva che quest'ultimo non era legittimato a sospendere i
suoi obblighi contrattuali derivanti dal contratto di assicurazione
i
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complementare. Pertanto, essa dovrebbe ancora regolarmente
beneficiare del rimborso delle prestazioni di cui ha diritto in virtù
delle coperture assicurative scelte. In particolare, pa rte attrice
pretende che la Cassa si prenda a carico pa rte della fattura
dell'Ospedale
, ossia la quota di Fr. 7'740,40
relativa al suo soggiorno dal 5 settembre al 1° ottobre 2002 in
camera privata di cui Supra, a causa della contestata
sospensione contrattuale, non intende più farsi carico. In altre
parole, l'assicurata chiede di non subire alcuna riduzione delle
proprie prestazioni.
La tesi di pa rte attrice è fondata.
Questo Tribunale osserva in effetti che il contenuto delle diffide
del 26 febbraio 2002 (doc. 6) e del 14 maggio 2002 (doc. 9) non
rispetta le esigenze formali previste dalla legge e chiarite dalla
recente giurisprudenza federale (DTF 128 III 186), per cui una
sospensione del contratto LCA non era attuabile.
Con sentenza del 25 aprile 2002, pubblicata in DTF 128 III 186, il
Tribunale federale ha infatti ritenuto che la diffida prevista
dall'art. 20 cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida il debitore a
pagare entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare
tutte le conseguenze della mora e cioè non solo la sospensione
della copertura assicurativa a partire dalla scadenza del termine
di cui all'art. 20 cpv. 3 LCA, ma anche il diritto dell'assicuratore di
recedere da! contratto rispettivamente la presunzione di tale
recesso secondo l'a rt. 21 cpv. 1 LCA.
L'esigenza di una diffida scritta che ricordi al debitore quali siano
le conseguenze del ritardo nel pagamento del premio scaduto
nel termine di quattordici giorni è data principalmente per
proteggere l'assicurato. Se infatti si avvertisse l'assicurato
unicamente che, qualora il premio scaduto non fosse pagato nel
termine legale, gli obblighi dell'assicuratore verrebbero sospesi,
l'interessato non potrebbe di certo immaginare -- visto che la
diffida, incompleta, lo indurrebbe in errore su questo punto — che
dalla scadenza di detto termine l'assicuratore abbia il diritto di
recedere dal contratto.
Solo una diffida effettuata correttamente, in conformità all'art. 20
LCA, può provocare la valida messa in mora del debitore del
premio e la sospensione degli obblighi dell'assicuratore. La
diffida non deve essere obbligatoriamente inviata per
raccomandata. L'atto che contiene ciò che prevede la legge è
valido anche se non è stato spedito con un invio raccomandato,
a condizione tuttavia che la sua notifica passa essere provata.
It. i:

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Nel caso di comunicazioni che sospendono gli obblighi
dell'assicuratore, l'onere della prova dell'invio spetta a
quest'ultimo (TC SZ in RUA XIV n. 29, in: CARRON, La loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 184 pag.
63).
Come indicato in precedenza la messa in mora dell'assicurato si
concretizza quando dall'invio – e non dalla notifica - della diffida
trascorre infruttuoso il termine legale di quattordici giorni ossia
se, in questo lasso di tempo, il debitore non procede a versare
all'assicuratore il premio scaduto.
Il termine legale di 14 giorni di cui alla LCA, come visto, decorre
dalla notifica della diffida, atto che comunque va notificato
all'assicurato il quale deve essere messo in condizione di sapere
quando scade il termine di grazia di quattordici giorni per
effettuare il pagamento dei premi scaduti.
Nei caso concreto, l'assicurata ha dapprima regolarmente
ricevuto la diffida del 26 febbraio 2002 che la metteva al corrente
sulla data di scadenza entro cui effettuare validamente il
pagamento dell'importo di Fr. 777,20 relativo ai premi dei mesi di
giugno-agosto 2000, novembre e dicembre 2000, febbraio-
maggio 2001 (entro il 23 marzo 2002).
In seguito, il 14 maggio 2002 l'interessata ha ricevuto un'altra
ingiunzione di Fr. 789,20 per i premi LCA scoperti attinenti ai
mesi di gennaio-aprile e giugno 2000, nonché di febbraio-maggio
2001, il cui termine per il pagamento era al 31 maggio 2002.
Sotto questo aspetto, dunque, il comportamento della Cassa
malattia non è censurabile, avendo essa diffidato la debitrice per
iscritto ad effettuare il pagamento del dovuto entro un termine
addirittura superiore ai quattordici giorni previsti dall'art. 20 cpv. 1
LCA.
2.8. Tuttavia, le summenzionate diffide si limitano soltanto ad invitare
l'attrice ad eseguire il pagamento dello scoperto entro un
determinato termine, senza però contemplare le conseguenze
della mora, così come previsto dalla LCA.
Esse non avvertono infatti l'assicurata delle conseguenze
possibili della mora, ossia della sospensione della copertura
assicurativa e quindi dei propri obblighi nei confronti della pa rte
contraente a partire dalla scadenza del termine di cui all'art. 20
cpv. 3 LCA, come pure del diritto dell'assicuratore di recedere
dal contratto vigente rispettivamente la presunzione di questo
recesso secondo l'a rt. 21 cpv. 1 LCA.
ti

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In proposito questo TCA osserva che, in realtà, tutte le suddette
conseguenze ad un mancato pagamento nel termine di grazia
sono state illustrate all'attrice, però tardivamente. Infatti,
l'assicuratore ha esposto le citate ripercussioni soltanto nello
scritto del 13 agosto 2002 con cui esso ha comunicato
all'interessata l'avvenuta sospensione delle sue assicurazioni
complementari e le future conseguenze. Tutto ciò avrebbe
invece dovuto avvenire prima, e precisamente al momento
dell'invio delle precedenti diffide.
Sulla scorta di quanto precede, siccome tutte le conseguenze
legali derivanti dal mancato pagamento nel termine di grazia di
quattordici giorni dei premi LCA ancora scoperti, non sono state
per tempo chiaramente specificate dall'assicuratore alla persona
morosa, le diffide del 26 febbraio 2002 e del 14 maggio 2002
devono essere ritenute non conformi ai dettami di legge (artt. 20
e 21 LCA) e quindi non possono produrre alcun effetto per ci6
che concerne la copertura assicurativa dell'attrice.
Pertanto, nel caso concreto non v'è stata valida messa in mora
da parte dell'ente assicuratore; di conseguenza, il mantenimento
del contratto è presunto ed i premi ancora dovuti possono
sempre essere reclamati dal creditore, fatta salva la prescrizione
dell'art. 46 LCA (TC VD in RUA XVI n. 14; TC VD in RUA XIV n.
30, in: CARRON, op. cit., nn. 182 e 183, pag. 62 e seg.).
Ne deriva che durante tutto l'anno 2002 gli obblighi di Supra non
sono stati validamente sospesi (cfr. consid. 2.7.) ed il contratto
assicurativo concluso con XXX ha continuato ad esplicare
regolarmente i propri effetti (cfr. consid. 2.4.).
Lo scritto del 13 agosto 2002 della convenuta e le due citate
diffide (ingiunzioni legali) sono quindi privi di valenza giuridica,
siccome irrituali poiché non intimati conformemente all'art. 20
LCA ed alle condizioni generali.
infatti, come detto, con le due diffide in questione l'assicuratore
non ha debitamente informato l'attrice sulla conseguenza dei
ritardo nel pagamento della pa rte di premio scoperta entro il
termine legale di quattordici giorni (DTF 128 111 190 consid. 2f).
Inoltre, l'ultima comunicazione dell'assicuratore (13 agosto 2002)
non ha giuridicamente comportato la sospensione degli obblighi
che esso si è assunto nei confronti dell'assicurata.
Più dettagliatamente, ciò comporta che l'assicuratore malattia
non poteva quindi rifiutarsi di prendere a carico la quota della
fattura del 18 ottobre 2002 (doc. C) relativa ai costi derivanti
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dalla degenza dell'attrice di 27 giorni in camera privata presso
l'Ospedale
. La Cassa malati è pertanto
tenuta ad accollarsi il pagamento di Fr. 7'740,40, siccome
l'attrice è a tutti gli effetti beneficiaria dell'assicurazione
complementare per le spese per degenza in divisione privata di
tutti gli istituti pubblici o privati senza franchigia annua MAXI X2.
La petizione va allora accolta e Y
deve corrispondere le sue
prestazioni secondo il contratto valido esistente tra le pa rti.
Pa rte convenuta dovrà quindi prendere a prop rio carico la fattura
del summenzionato nosocomio per la pa rte riguardante i costi
per la camera privata.
2.9. Contestualmente alla petizione, XXX ha formulato istanza di
concessione dell'assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio,
documentando la stessa con diversi atti (doc. T).
Va evidenziato che il diritto all'assistenza giudiziaria deriva
direttamente dall'art. 29 cpv. 3 Cost. fed. e garantisce ad ogni
cittadino, senza riguardo ai suoi mezzi finanziari, le stesse
possibilità di stare in giudizio (DTF 125 V 36; DTF 124 1304
consid. 2; DTF 115 la 193; BORGHI/CORTI, Compendio di
procedura amministrativa ticinese, Lugano 1997, ad a rt. 30
LPamm, pag. 151; COCCHI/ TREZZINI, Codice di procedura
civile ticinese massimato e commentato, Lugano 2000, ad a rt.
155, pag. 471, nota 552).
Tale diritto è pure sancito espressamente dall'art. 6 cpv. 3
CEDU.
A livello cantonale la nuova Costituzione prevede all'art. 10 cpv.
3 che ognuno ha diritto all'assistenza giudiziaria, gratuita per i
meno abbienti.
Per quanto concerne la procedura per le cause davanti al TCA, il
nuovo art. 21 cpv. 2 LPTCA sul diritto al patrocinio — in vigore dal
30 luglio 2002 - recita che la disciplina della difesa d'ufficio e del
gratuito patrocinio è retta dalla Legge sul patrocinio d'ufficio e
sull'assistenza giudiziaria (Lag).
Ora, l'esito dell'impugnativa compo rta, per la pa rte vincente
patrocinata da un avvocato, il riconoscimento di congrue ripetibili
(artt. 3 e 14 Lag).
Di conseguenza, vista l'attribuzione di indennità a pa rte attrice, la
domanda di assistenza giudiziaria e di gratuito patrocinio
formulata dalla medesima diventa priva di oggetto (STFA del 28
gennaio 2003 nella causa C., B 96/00).
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2.10. Si osserva ancora che secondo l'a rt. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 I'UFAP ha rammentato al TCA
l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato
emesse, precisando che l'Ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della citata Legge e dello scritto dell'UFAP, s'impone
quindi di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente
sentenza.
2.11. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. LOG contempla in particolare la
possibilita UI adire il Tribunale Federale uuiiuu giudizi cantonali
(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto
senza riguardo al valore pecuniario (a rt. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per
riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale
raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso è rappresentato dalla fattura
emessa dall'Ospedale
per quanto
concerne la quota parte posta a carico dell'assicurata, ovvero
l'importo di Fr. 7740,40 che, secondo quest'ultima, la Cassa
malati y
avrebbe dovuto riconoscerle e versare al predetto
nosocomio per la sua degenza ospedaliera in camera privata.
Siccome tale importo è inferiore ai succitati Fr. 8'000.-, non sono
dati gli estremi per un eventuale ricorso per riforma al Tribunale
Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione di XXX è accolta; di conseguenza:

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1.1. Il contratto d'assicurazione complementare n. 0000
concluso da XXX con la Cassa malati Y
ha regolarmente
esplicato i suoi effetti durante tutto l'anno 2002.
1.2. I costi fatturati dall'Ospedale
per le cure
prestate a XXX nel periodo dal 5 settembre al l a ottobre 2002
a dipendenza della degenza dell'attrice in camera privata (Fr.
7'740,40), devono essere assunti dalla Cassa malati Y
in
virtù dell'assicurazione complementare M,
convenuta fra
le parti.
2.- La domanda di assistenza giudiziaria e di gratuito patrocinio ë
stralciata in quanto divenuta priva d'oggetto.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. L'assicuratore y
verserà Fr. 1'800.- a
XXX a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
4.- Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
II segretario
Fabio Zocchetti
4i

INTIMAZ1ONE
7 DIC , 2004
TRIBUNALE CANTONALE ^
DELLE l^SSíC:1^^!O^^^t