finma_versicherungsrecht · 20060828_f_vd_o_01 · 2006-08-28 · fr
28. August 2006 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 14/06 — 14/2006
T R I B U N A L D E S A S S U R A N C E S
PRESIDENT DU TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. R ITTE R, juge
Greffier
:
M. Addor, greffier-substitut
Jugement du 28 août 2006
dans la cause
X, à L'O, demandeur,
contre
Y Caisse- maladie (ci-après : la caisse ou l'assureur), à P,
défenderesse.
Art. 33 LCA
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En fait:
A. X, né en 1952, employé au service de T SA, à
Q, a été assuré auprès de la Y Assurances SA; au 1er janvier 1997,
il bénéficiait, outre diverses autres couvertures complémentaires à
l'assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie
(LAMaI), d'un contrat couvrant la perte de gain en cas de maladie dès le
31e jour d'incapacité, ce jusqu'au 30 avril 2006 (police n° XXX).
Cette dernière police a fait l'objet d'une demande de modification,
sollicitée par l'assuré le 14 octobre 1996. Un questionnaire de santé était
annexé au formulaire de demande. Le candidat a notamment répondu par
l'affirmative aux questions "Etes-vous actuellement en traitement chez un
médecin ..." et "Souffrez-vous ou avez-vous, au cours des 5 dernières années,
souffert de l'une des affections suiv.: [...] c. Maladies du coeur et des vaisseaux
sanguins (infarctus du myocarde [...]) ?". Il a en outre précisé avoir présenté un
infarctus le 26 juin 1998 (recte : 1996) et avoir été en traitement du fait de cette
atteinte jusqu'au 9 août 1996.
Le préposé aux mutations a émis une "décision d'admission" sur le
formulaire avec réserve pour "infarctus". Le 21 novembre 1996, l'assureur a
adressé à l'assuré un formulaire de réserve lui demandant s'il acceptait la
réserve telle que libellée ci-dessus, ce pour une "période indéterminée".
L'assuré l'a expressément acceptée sous sa signature, apposée au regard de la
date du 25 novembre 1995 (recte : 1996); le formulaire précisait "Cette lettre fait
partie intégrante de la police. La protection d'assurance complète est garantie
pour toutes les maladies, respectivement tous les accidents qui ne tombent pas
sous le coup de la réserve". La couverture a ainsi été grevée d'une réserve du
libellé ci-dessus.
Le 4 décembre 2005, l'assuré a subi un nouvel infarctus; il est
incapable de travailler depuis ce jour en raison de cette affection, ainsi que
l'atteste un rapport établi le 16 janvier 2006 par le Dr M, au Sentier, avis
()ln.'

que ne conteste aucune des parties. Le sinistre a été annoncé à l'assureur le 8 janvier 2006.
Le 26 janvier 2006, l'assureur a refusé toute prestation pour perte de gain à raison
du sinistre en question, excipant de la réserve. L'assureur a confirmé son refus de prester par
courriers des 6 et 8 mars, ainsi que 11 avril 2006.
B.
X a saisi le Tribunal des assurances le 24 avril 2006,
concluant implicitement au versement, par la Y, de l'entier des prestations
contractuelles pour perte de gain en relation avec le sinistre survenu le
4 décembre 2005. Excipant de son impécuniosité, il relève ne percevoir aucune
prestation, que ce soit des services sociaux ou de l'assurance-invalidité (Al).
Dans sa réponse, la défenderesse a conclu au rejet de la demande.
Elle a fait valoir qu'elle a appliqué la réserve contractuelle, expressément
acceptée par l'assuré.
Invité à se déterminer quant à un retrait de son action, le
demandeur a implicitement maintenu ses conclusions au cours de l'échange
d'écritures ultérieur. La défenderesse n'a pas été invitée à procéder plus avant
sur le fond.
C.
Le juge instructeur a invité la défenderesse à produire les polices
d'assurance. Invité à se déterminer, le demandeur a maintenu ses conclusions.
En droit :
1.
Le Tribunal des assurances est compétent pour connaître du présent
litige (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 2.2 D]). Bien que non
chiffrées, les conclusions de la demande n'excèdent pas 8'000 fr. en capital à la
date du présent jugement, au vu du montant de l'indemnité journalière assurée
(30 fr.) et de la durée de l'incapacité; néanmoins, la valeur litigieuse serait
présumée supérieure à ce montant si cette durée devait être tenue pour
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illimitée, ce qui n'est toutefois pas allégué et, surtout, est infirmé par l'état de
fait.
En effet, le demandeur limite expressément ses conclusions au
versement d'indemnités pour la période du 6 janvier au 31 août 2006 (238
jours). Il semble cependant lui avoir échappé que la validité de la couverture
d'assurance et, partant, de la réserve litigieuse est limitée au 30 avril 2006.
Toute conclusion postérieure à cette date relative à ce rapport de droit ne peut
ainsi qu'être dépourvue d'objet. La période litigieuse est donc limitée à une
durée de 115 jours, soit 3'450 fr. en capital (115 jours à 30 fr.), ce qui réduit
d'autant l'objet du litige.
Les conclusions étant articulées et étayées par pièces à défaut d'être
chiffrées, il serait excessivement formaliste d'inviter le demandeur à prendre
des conclusions chiffrées.
2. a) Selon l'article 4 de la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d'assurance (ci-après : LCA), le proposant doit déclarer par écrit à l'assureur
suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous
les faits qui sont importants pour l'appréciation du risque, tels qu'ils lui sont ou
doivent être connus lors de la conclusion du contrat (al. 1). Sont importants tous
les faits de nature à influer sur la détermination de l'assureur de conclure le
contrat ou de le conclure aux conditions convenues (al. 2). Sont réputés
importants les faits au sujet desquels l'assureur a posé par écrit des questions
précises, non équivoques (al: 3).
A teneur de l'article 11 alinéa 1er, première phrase, LCA, l'assureur
est tenu de remettre au preneur d'assurance une police constatant les droits et
les obligations des parties. Selon l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de
la présente loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été
conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière
précise, non équivoque.
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L'article 4 alinéa 2 des Conditions générales d'assurance (ci-après :
CGA) de la défenderesse prévoit que sont exclues de la couverture "les suites
de maladies et d'accidents ayant déjà existé au moment de la conclusion du
contrat ou qui font l'objet d'une réserve". Cette norme contractuelle ne
contrevient, à l'évidence, à aucune des dispositions impératives de la LCA,
énoncées aux articles 97 et 98 de la loi spéciale; elle s'applique donc en vertu
du renvoi prévu par l'article 100 alinéa 1ef LCA, les rapports contractuels étant
soumis au code des obligations.
b) Les dispositions contractuelles doivent être interprétées comme
un assuré de bonne foi peut et doit les comprendre en faisant preuve de
l'attention qu'on est en droit d'attendre de lui. Celui-ci ne saurait donc subir de
préjudice en raison du manque de clarté d'une clause rédigée par un assureur;
ces principes généraux sont déduits de la règle dite de l'inhabituel, s'agissant
notamment de la règle "in dubio contra stipulatorem" (Unklarheitsregel), soit "in
dubio contra assicuratorem" (cf. ATF 118 II 342, c. la; 122 III 118; voir aussi
ATF 116 II 189; 119 II 443; 121 III 414; 124 III 155, c. 1 b p. 158; TF, Ile Cour
civile, D V. c. H Assurances SA, du 9 février 2000, ad TAss VD du
30 août 1999, AMC 32/98 - 7/1999).
3. Le refus de prestations opposé par la défenderesse au demandeur
se fonde sur la réserve, dont le libellé échappe à l'évidence à tout grief
d'imprécision et qui a validement été portée à la connaissance de l'assuré. La
mention de la réserve figure sur chacune des polices annuelles en vigueur
depuis le 1 e janvier 1997. Ces polices renvoient à la convention instituant ladite
réserve, qui précise qu'elle fait partie intégrante de la police. Au surplus, la
norme contractuelle topique ne peut, de bonne foi, qu'être comprise suivant sa
lettre, qui prévoit une exclusion générale de la couverture à raison des
affections mises sous réserve.
Au vrai, le demandeur se limite à exciper de sa situation
économique, faisant grief à l'assureur d'avoir encaissé des primes sans lui
verser de prestations. Ce moyen est à l'évidence sans pertinence car étranger
au litige. Au surplus, il ne conteste ni l'existence, ni le libellé de la réserve, pas
plus que l'affection ici en cause ou le fait que l'incapacité de gain qu'il encourt
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en procède. En particulier, le certificat du Dr M du 16 janvier 2006 établit
que l'incapacité de travail est exclusivement due à l'infarctus du 4 décembre
2005. Au surplus, la causalité entre l'incapacité et l'affection mise sous réserve
est naturelle et adéquate. Au vrai, soutenir le contraire serait téméraire.
Il ne peut dès lors qu'être relevé que le refus de l'assureur est
conforme aux normes légales et contractuelles régissant la réserve ici en
cause.
4.
Au vu de ce qui précède, les conclusions de la demande doivent être
rejetées.
5.
La valeur litigieuse étant inférieure à 8'000 fr. (cf. considérant 1 ci-
dessus), et la demande apparaissant au surplus d'emblée comme
manifestement mal fondée, la cause a été tranchée par le Président du Tribunal
des assurances statuant comme juge unique (art. 10 et 11 de la loi vaudoise
sur le Tribunal des assurances, [LTAs]).
Par ces motifs,
le Président du Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
Les conclusions de la demande déposée le 24 avril 2006 par X
contre Y Caisse-maladie sont rejetées.
Le président
,
Le greffier :
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IDu 1 0 NOV, 2006
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance n'
atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une- valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a. Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b. L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c. Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en
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quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d. Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d'
après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 49 al. 2 LSA).
Le greffier :
PHO f OeL)PIE CERTIFIÉE
CONFORME A L'ORIGINAL
e greffier i
ns
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