finma_versicherungsrecht · 20190729_d_ch_b_01 · 2019-07-29 · de
29. Juli 2019 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
4A_73/2019
U r t e i l v o m 2 9 . J u l i 2 0 1 9
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Hohl, Niquille,
Gerichtsschreiber Gross.
A.________ AG,
Beschwerdeführerin,
gegen
B.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Silvan Meier Rhein,
Beschwerdegegner.
Krankentaggeldversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich,
II. Kammer, vom 8. Januar 2019 (KK.2017.00037).
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
B.________ (Kläger, Beschwerdegegner) war seit dem 13. Februar
2014 bei der C.________ AG (Arbeitgeberin) angestellt und über diese
bei der A.________ AG (Beklagte, Beschwerdeführerin) kollektiv kran-
kentaggeldversichert.
Von der Arbeitgeberin am 26. Oktober 2014 (und mit Arztzeugnis vom
9. Dezember 2014) wurde der Beklagten eine Arbeitsunfähigkeit von
100 % seit 24. Oktober 2014 gemeldet. Der Kläger meldete sich – der
Aufforderung der Beklagten vom 14. April 2015 folgend – am 2. Juli
2015 (erneut) bei der Invalidenversicherung an. Am 21. Mai 2015 (beim
Kläger am 1. Juni 2015 eingegangen) kündigte die Arbeitgeberin das
Arbeitsverhältnis. Am 10. November 2015 teilte die Beklagte dem Klä-
ger mit, sie werde ihre Leistungen per 1. Januar 2016 einstellen, und
empfahl ihm, mit dem Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum (RAV)
Kontakt aufzunehmen. Am 16. Dezember 2015 unterbreitete die Be-
klagte eine Schlussabrechnung mit Taggeldleistungen bei einer Ar-
beitsunfähigkeit von 100 % bis 31. Dezember 2015. Am 15. Januar und
am 24. Februar 2016 hielt die Beklagte an der Einstellung der Tag-
geldleistungen per 31. Dezember 2015 fest.
B.
Mit Klage vom 13. Juli 2017 verlangte der Kläger beim Sozialversi-
cherungsgericht des Kantons Zürich, die Beklagte sei zu verpflichten,
ihm über den 31. Dezember 2015 hinaus Krankentaggelder zu bezah-
len, nämlich für die Zeit vom 1. Januar bis 29. Februar 2016 auf der
Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % und ab 1. März 2016 einer
solchen von 40 %.
Mit Urteil vom 8. Januar 2019 hiess das Sozialversicherungsgericht
die Klage teilweise gut. Es verpflichtete die Beklagte, dem Kläger
Fr. 9'028.80 nebst Zins zu bezahlen. Im Übrigen wies es die Klage ab.
Es hielt fest, der Kläger habe über den Zeitpunkt der Leistungsein-
stellung hinaus (im Sinne einer Übergangsfrist) bis am 29. Februar
2016 Anspruch auf Taggeld entsprechend einer Arbeitsunfähigkeit von
100 %.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen vom 7. Februar 2019 verlangt die Be-
klagte, den Entscheid aufzuheben und die Klage des Beschwerdegeg-
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ners vollumfänglich abzuweisen. Eventualiter sei die Sache zur neuen
Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Der Beschwerdegegner trägt auf Abweisung der Beschwerde an. Die
Vorinstanz hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Mit Verfügung vom 25. März 2019 wurde der Beschwerde antragsge-
mäss aufschiebende Wirkung erteilt.
Erwägungen:
1.
Zu beurteilen ist die Leistungspflicht aus einer Kollektiv-Krankentag-
geldversicherung, die unter den Begriff der Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung fällt (Urteil 4A_427/2017 vom 22. Ja-
nuar 2018 E. 1.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 2 E. 1.1/1.2
S. 3). Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2
Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die
Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12)
dem VVG (SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen
sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundes-
gericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in Be-
tracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1 S. 3; 133 III 439 E. 2.1 S. 441 f.).
Die Beschwerde richtet sich gegen einen verfahrensabschliessenden
Entscheid (Art. 90 BGG) einer oberen kantonalen Gerichtsinstanz, die
als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO in Verbindung
mit Art. 75 Abs. 2 lit. a BGG entschieden hat. Die Zulässigkeit der Be-
schwerde ist in diesem Fall streitwertunabhängig (Art. 74 Abs. 2 lit. b
BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5, 799 E. 1.1 S. 800). Auf die Be-
schwerde ist – unter Vorbehalt einer genügenden Begründung (Art. 42
Abs. 2 BGG) – einzutreten.
2.
Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den
die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu gehören
sowohl die Feststellungen über den streitgegenständlichen Lebens-
sachverhalt als auch jene über den Ablauf des vor- und erstinstanz-
lichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozesssach-
verhalt (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 17 f. mit Hinweisen). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen,
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wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im
Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). "Offensichtlich
unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 140 III 115 E. 2 S. 117; 135
III 397 E. 1.5 S. 401). Überdies muss die Behebung des Mangels für
den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97 Abs. 1
BGG).
Für eine Kritik am festgestellten Sachverhalt gilt das strenge Rüge-
prinzip von Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 140 III 264 E. 2.3 S. 266 mit
Hinweisen). Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellung der Vor-
instanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwie-
fern diese Voraussetzungen erfüllt sein sollen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1
S. 18 mit Hinweisen). Wenn sie den Sachverhalt ergänzen will, hat sie
zudem mit präzisen Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entspre-
chende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits
bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86
E. 2 S. 90). Genügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können Vor-
bringen mit Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen Ent-
scheid abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1
S. 18).
3.
Streitig ist zwischen den Parteien vor Bundesgericht noch, welche
Übergangsfrist die Beschwerdeführerin dem Beschwerdegegner vor
Einstellung ihrer Leistungen zu gewähren hat. Während die Beschwer-
deführerin (aus Kulanz) eine Übergangsfrist von eineinhalb Monaten
einräumte, bestätigte die Vorinstanz die vom Beschwerdegegner gel-
tend gemachte Übergangsfrist von dreieinhalb Monaten bis Ende Fe-
bruar 2016.
3.1 Die Vorinstanz hielt fest, gemäss der von der Beschwerdeführerin
veranlassten Beurteilung habe in der angestammten Tätigkeit des Be-
schwerdegegners keine Arbeitsfähigkeit mehr bestanden, in einer den
körperlichen Beeinträchtigungen angepassten Tätigkeit hingegen eine
volle Arbeitsfähigkeit. Mithin habe die den Taggeldanspruch begrün-
dende Arbeitsunfähigkeit in dem Zeitpunkt geendet, in dem vom Be-
schwerdegegner die Aufnahme einer angepassten Tätigkeit habe er-
wartet werden können. Gemäss Art. 10 Ziff. 3 lit. a der Allgemeinen
Bedingungen für die Kollektiv-Krankenversicherung (Ausgabe 2008)
der Beschwerdeführerin (nachfolgend: AB 2008) habe die versicherte
Person zur Schadenminderung ihre bisherige Tätigkeit anzupassen
oder eine andere zumutbare Tätigkeit auszuüben, wozu sie unter An-
setzung einer angemessenen Frist aufgefordert werde.
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Die Vorinstanz erwog, rechtsprechungsgemäss seien die im Rahmen
von Art. 21 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) entwickelten Grundsätze
auch im Bereich der Taggeldversicherung nach VVG anwendbar (Ur-
teil 4A_111/2010 vom 12. Juli 2010 E. 3.1). Für die zu beurteilende
Frage – welche Frist für einen (schadensmindernden) Berufswechsel
als angemessen gelte – könne zudem auf die Praxis zu Art. 6 Satz 2
ATSG zur im Wesentlichen gleichen Fragestellung zurückgegriffen
werden: Wenn von der versicherten Person erwartet werde, dass sie
mittels eines Berufswechsels eine ihrem Leiden besser angepasste
Tätigkeit aufnehme, sei ihr dafür eine Übergangsfrist von 3-5 Monaten
(BGE 114 V 281 E. 5b) bzw. "üblicherweise" 4 Monaten (BGE 129
V 460 E. 5.2) einzuräumen.
Der Standpunkt des Beschwerdegegners (Übergangsfrist von 3.5 Mo-
naten) stehe im Einklang mit dieser Rechtsprechung. Der Standpunkt
der Beschwerdeführerin – wonach die Übergangsfrist unterschritten
werden könne, da dem Beschwerdegegner die Dienste der Arbeits-
losenversicherung zur Verfügung stünden – finde im von ihr ange-
führten Urteil (Urteil 4A_592/2015 vom 18. März 2016 E. 4.2) keine
Stütze. Die Vorinstanz verwies zudem auf das zit. Urteil 4A_111/2010
E. 4.
3.2 Soweit die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde unter dem Ti-
tel Sachverhalt den Sachverhalt aus ihrer Sicht darstellt – ohne aber
eine hinreichende Sachverhaltsrüge zu erheben (vgl. hiervor E. 2) –,
kann darauf nicht eingetreten werden. Es ist diesbezüglich von dem
von der Vorinstanz festgestellten Sachverhalt auszugehen.
3.3 Die Beschwerdeführerin rügt, der Beschwerdegegner bedürfe kei-
ner Umschulung, da er diese bereits im September 2011 mit sehr gu-
tem Erfolg abgeschlossen habe. Es habe auch kein aufzulösendes
Arbeitsverhältnis bestanden, welches die Übergangsfrist rechtfertige.
Es wäre vielmehr am Beschwerdegegner gewesen, im Rahmen seiner
Schadenminderungspflicht gemäss Art. 61 Abs. 1 VVG (konkretisiert in
Art. 10 Ziffer 3 lit. b. AB 2008) seine Ansprüche gegenüber der Ar-
beitslosenversicherung – der zuständigen Sozialversicherungsstelle –
anzumelden.
3.3.1 Bei der Bemessung der Übergangsfrist für einen Berufswechsel
handelt es sich um einen Ermessensentscheid (zit. Urteil 4A_111/2010
E. 3.2). Ermessensentscheide prüft das Bundesgericht grundsätzlich
frei, es übt dabei aber Zurückhaltung und schreitet nur ein, wenn die
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Vorinstanz grundlos von in Lehre und Rechtsprechung anerkannten
Grundsätzen abgewichen ist, wenn sie Tatsachen berücksichtigt hat,
die für den Entscheid im Einzelfall keine Rolle spielen dürfen, oder
wenn sie umgekehrt Umstände ausser Betracht gelassen hat, die hät-
ten beachtet werden müssen. Es greift ausserdem in Ermessens-
entscheide ein, wenn sich diese als offensichtlich unbillig erweisen
(BGE 132 II 117 E. 2.2.5 S. 121; 130 III 28 E. 4.1 S. 32; je mit Hinwei-
sen).
3.3.2 Zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel muss dem
Versicherten eine angemessene Übergangsfrist eingeräumt werden,
während derer er sich anpassen und eine neue Stelle finden kann.
Wie die Vorinstanz zu Recht festhält, hat sich in der sozialversi-
cherungsrechtlichen Rechtsprechung diesbezüglich eine Frist von
3-5 Monaten etabliert, welche auch im Rahmen von Krankentag-
geldversicherungen Gültigkeit beansprucht (BGE 133 III 527 E. 3.2.1
S. 531 f. mit Hinweisen; Urteil 4A_304/2012 vom 14. November 2012
E. 2.3, nicht publ. in: BGE 138 III 799 mit Hinweisen; vgl. Urteil
9C_830/2014 vom 21. Januar 2015 E. 2 mit Hinweisen).
3.3.3 Die Vorinstanz hat nicht explizit festgestellt, dass der Beschwer-
degegner eine Umschulung erfolgreich abgeschlossen hat. Sie hat
aber in ihrem Entscheid (im Rahmen der Zusammenfassung des
Standpunkts der Beschwerdeführerin) auf S. 12 Ziff. 26 der Klage-
antwort verwiesen. Dort führt die Beschwerdeführerin unter anderem
auch aus, der Beschwerdegegner sei durch Umschulung befähigt wor-
den, im kaufmännischen Bereich Fuss zu fassen. Implizit ist somit
wohl auch die Vorinstanz davon ausgegangen, eine Umschulung sei
bereits abgeschlossen. Die Frage kann aber ohnehin offenbleiben.
Denn die zu gewährende Übergangsfrist dient nicht nur der Umschu-
lung, sondern vielmehr generell der Anpassung und Stellensuche
(BGE 133 III 527 E. 3.2.1 S. 531; 114 V 281 E. 5b. S. 289 f.; vgl. insb.
auch zit. Urteil 4A_111/2010 E. 3.2, wo eine Übergangsfrist von 5 Mo-
naten als angemessen betrachtet wurde, obwohl der Versicherte bloss
eine neue (Teilzeit-)Stelle im angestammten Beruf suchen musste).
Aus dem Zweck der Übergangsfrist folgt, dass während dieser Frist
Taggelder weiterhin gemäss der Arbeitsunfähigkeit im angestammten
Beruf zu leisten sind (vgl. Urteil 4A_79/2012 vom 27. August 2012
E. 5.1; HÄBERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeits-
rechtliche Aspekte, 2015, S. 173 Rz. 546).
3.3.4 Soweit die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe nicht
berücksichtigt, dass der Beschwerdegegner sich aufgrund seiner
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Schadenminderungspflicht bei der Arbeitslosenversicherung anzu-
melden habe, geht ihre Rüge fehl. Die Beschwerdeführerin übersieht,
dass die Anrechnung genau umgekehrt erfolgt. Nach Art. 28 Abs. 2
AVIG (Bundesgesetz über die obligatorische Arbeitslosenversicherung
und die Insolvenzentschädigung; SR 837.0) werden auch private Kran-
kentaggelder von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen (BGE 144
III 136 E. 4 S. 139 ff.; zit. Urteil 4A_111/2010 E. 4; vgl. BGE 128 V 176
E. 5 S. 181). Die zu gewährende Übergangsfrist von praxisgemäss
3-5 Monaten (vgl. hiervor E. 3.3.2) kann jedenfalls vorliegend nicht mit
dem Argument unterschritten werden, die Beschwerdeführerin hätte
den Beschwerdegegner der Arbeitslosenversicherung zuweisen kön-
nen. Es ist daher nicht ersichtlich, inwiefern die Bemessung der Über-
gangsfrist durch die Vorinstanz im Widerspruch zu der dem Be-
schwerdegegner obliegenden Schadenminderungspflicht stehen soll.
Schliesslich ist auch unklar, was die Beschwerdeführerin mit ihrem
Verweis auf die Kontrollvorschriften gemäss Art. 18 ff. AVIV (Verord-
nung über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insol-
venzentschädigung [Arbeitslosenversicherungsverordnung]; SR 837.02)
rügen will. Sie macht damit jedenfalls nicht rechtsgenügend geltend,
der Beschwerdegegner hätte den Berufswechsel bzw. die Erzielung
von Erwerbseinkommen torpediert.
4.
Die Rügen der Beschwerdeführerin erweisen sich als unbegründet.
Die Beschwerde ist daher abzuweisen, soweit darauf eingetreten wer-
den kann. Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird die Beschwerde-
führerin kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs. 1 und Art. 68
Abs. 2 BGG).
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Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden der Beschwerdeführerin
auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundes-
gerichtliche Verfahren mit Fr. 2'500.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 29. Juli 2019
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin:
Der Gerichtsschreiber:
Kiss
Gross
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