finma_versicherungsrecht · 20031120_i_ti_o_01 · 2003-11-20 · it
20. November 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
t
Incarto n.
Lugano
36.2003.86 e 87
20 novembre 2003
TB
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulle petizioni del 3 dicembre 2002 di
XXX,
contro
Cassa malati Y
rappr. da: Z Assicurazioni SA
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
11. XXX, nato nel 1931, nel 2001 era assicurato presso la Y
assicurazioni malattia e infortuni per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (B)
e per alcune assicurazioni complementari (T: assicurazione
integrativa di cura medica per prestazioni speciali, HE:
assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune e
S: assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione
e medicina complementare, doc. 1 dell'Inc. n. 36.2002.143).
1.2. Dal 20 al 22 febbraio 2001 l'assicurato è stato ricoverato all'XXX
per urolitiasi ureterale a sinistra e quindi per sottoporsi ad un
intervento di asportazione di un calcolo renale. L'operazione non
è riuscita, per cui l'interessato avrebbe dovuto ripresentarsi
all'Ospedale dopo tre settimane (doc. XIV/1 dell'Inc. n.
36.2002.143).

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1.3. Nel frattempo, su prescrizione del suo medico curante dr. XXX,
dal 26 febbraio al 9 marzo 2001 XXX è stato degente presso la
XXX "(...) per bronchite febbrile acuta con importante dispnea e
per scompenso depressivo reattivo ad un primo tentativo
infruttuoso di asportazione di un calcolo renale (...)" (doc. XIV/6
dell'Inc. n. 36.2002.143).
1.4. Dopo diversi altri ricoveri all'XXX nel reparto di urologia (docc.
XIV/3-5 dell'Inc. n. 36.2002.143), dal 7 al 16 maggio 2001
l'assicurato ha soggiornato presso la XXX di XXX per "iperplasia
prostatica con stato dopo TUR-P i 30.04.01, nefrolitiasirenale sx
con stato dopo estrazione per via transuretrale i 03.01, ipotireosi
trattata, cardiopatia ischemica con stato dopo IMA i 10.2000,
sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative
(osteocondrosi L4/L5 e L5/S1), turbe statiche ed insufficienza
muscolare." (doc. VII/1 dell'Inc. n. 36.2002.144).
1.5. La Cassa malati Z ha rimborsato a XXX i costi di tutti i
ricoveri all'XXX, rifiutandosi per contro di prendere a carico gli
importi concernenti le degenze presso la XXX e la XXX. Per la
prima degenza essa sostiene che l'interessato soffriva "(...) di
disturbi non proprio legati direttamente al ricovero allXXX ma,
comunque, problematiche che potevano pure essere seguite e
curate con successo a domicilio facendo capo, ad esempio,
all'assistenza spitex. (...)" (doc. A I dell'inc. n. 36.2002.143). Per
il ricovero alla XXX Z ritiene "(• .) che un'assistenza di tipo
ambulatoriale sarebbe stata assolutamente adeguata rispetto
alle esigenze fisiche del signor X)XC "(doc. A I dell'Inc. n.
36.2002.144).
1.6. Il 3 dicembre 2002 XXX ha inoltrato presso questo TCA due
distinte petizioni (docc. I degli Incc. n. 36.2003.86 e 87),
postulando la copertura integrale delle spese ospedaliere sorte
dalle cure stazionarie prestategli dalle succitate Cliniche.
1.7. A richiesta di questo TCA (doc. Ill), la Cassa ha specificato che
per le cure prestate all'attore presso la XXX gli sarebbero stati
rimborsati, secondo LAMaI, Fr. 402,60 (doc. IV).
in diritto
In ordine
2.1. Le due petizioni presentate il 3 dicembre 2002 da XXX vengono
congiunte a norma degli artt. 23 della Legge cantonale per i
ricorsi al TCA e 72 CPC siccome relative allo stesso assicurato
ed al medesimo assicuratore, nonché a due degenze ravvicinate
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nel tempo che l'attore ritiene riconducibili alla medesima
patologia.
2.2. Inoltre, la presente vertenza non pone questioni giuridiche di
principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai
sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause_
davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., 1 707100; STFA del 18 febbraio 2002 nella
causa H., H 335100; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212100; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220100; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347198
pubblicata in RDAT 1-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., H 304199; STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa C., 1623198).
G.J. econnd° quanto disposto d
a
ll'
ar
t. 1 cpv. 4i LA Mal, UI tenore
analogo rispetto all'art. I a LAMaI in vigore dal 1° gennaio 2003,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAIVII, le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances 1 Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
718, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 511995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 314, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
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occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaf che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
In specie, è accertato che dal 1° gennaio 2001 l'assicurato è
vincolato ad Z Assicurazioni SA da un contratto di
assicurazione sottoposto alla LCA (doc. 1 dell'Inc. n.
XXXX) che si fonda sulle Condizioni generali e
supplementari d'assicurazione (CGA/CSA) per le assicurazioni
integrative di malattia (AIM) (doc. 2 dell'inc. n. 36.2002.143).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht,ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA è competente a statuire sulle petizioni presentate dall'attore
in i base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMai.
Nel caso concreto, mediante le citate petizioni l'assicurato fa
sostanzialmente valere prestazioni derivanti sia dalla copertura
prevista dalla LAMaI che dall'assicurazione complementare.
L'esame delle vertenze in discussione va eseguito alla luce della
copertura complementare conclusa dall'assicurato, mentre per
quanto concerne le prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMaI
questo Tribunale si è già espresso con un unico giudizio
separato.
Nel merito
2.4. XXX ha dunque, come visto, concluso delle assicurazioni
complementari, e meglio la T, assicurazione integrativa di
cura medica per prestazioni speciali, la HE,
assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune e la
S, assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione
e medicina complementare (doc. 1 dell'inc. n. YYYY).
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La H appare, di primo acchito, da considerare.
L'assicurazione integrativa ospedaliera copre "(...) i costi di
degenza e trattamento in un ospedale (ospedale per malattie
acute o clinica psichiatrica) e corrisponde contributi per cure
termali e di convalescenza, perla cura medica a domicilio e
l'aiuto domestico, come pure perle operazioni ambulatoriali. La
premessa per il riconoscimento di tutte le prestazioni è data dalla
necessità medica. (.r)" (art. 1 CSA H).
In particolare la H E copre i costi della degenza
stazionaria in camera a più letti del reparto comune di un
ospedale (art. 2 cpv. 2 CSA H).
L'art. 4 CSA HOSPITAL, sotto il titolo "necessità del ricovero
ospedaliero", prevede che "Le prestazioni per le terapie
scientificamente riconosciute nell'ambito di una degenza
nnarin!iarn vennnnn nnrricnnste 8S In stntn dalla narsnnn
assicurata richiede i I trattamento stazionario in un ospedale,
rispettivamente in quei reparto ospedaliero, neiquaie la persona
assicurata deve essere ricoverata per motivi medici.".
Inoltre, secondol'art. 8 cpv. 1 CSA H "In caso di
trattamento stazionario in un ospedale per malattie acute, le
prestazioni assicurate vengono corrisposte per una durata
illimitata, fin tanto che, tenuto conto della diagnosi e della totalità
del tratir......^....J........edic
Id d
o^^e^e
+U
UCI trattamento medico, Id llCtfClfLG Ìlell UJf.JCUdIC dl,Ül,U
necessaria dalpunto di vista medico." (sottolineature della
redattrice).
Dal tenore delle succitate disposizioni risulta che i presupposti, in
base all'assicurazione complementare, Der l'assunzione dei costi
da parte della Cassa malati Z per una cura stazionaria in
ambiente ospedaliero in caso di ricovero acuto, corrispondono a
quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la
LAMa!. Dev'essere cioè data la necessità di un'ospedalizzazione
(cfr. considd. 2.3, 2.5.-2.8. della sentenza di cui agli Incc. nn.
)(XXX e YYYY).
Poiché, quindi, nella sentenza concernente l'assicurazione
malattia obbligatoria LAMaI (Incc. nn. 36.2002.143 e 144),
questa Corte non ha riconosciuto per entrambe le situazioni la
necessità di cure stazionarie in ambiente ospedaliero quali casi
acuti, di conseguenza le medesime conclusioni devono essere
tratte per quanto riguarda le fattispecie in esame portanti
sull'assicurazione complementare.

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2.5. Va poi rilevato che la Cassa malati Z ha scritto il 18 luglio
2002 (doc. 8 dell'Inc. n. YYYY) all'assicurato in merito al
contestato soggiorno in XXX, affermando:
2. Diritto alle prestazioni dalle assicurazioni integrative
secondo la Legge sul contratto d'assicurazione (LCA)
Preso atto delle coperture assicurative ex LCA da lei sottoscritta solo
ed esclusivamente la H E eroga prestazioni per cure
rientranti nel concetto di "cura di convalescenza".
Infatti, l'art. 10 delle Condizioni supplementari d'assicurazione (CSA),
prevede che:
"Per una cura di convalescenza, prescritta dal medico prima del suo
inizio, necessario dal punto di vista medico perla guarigione o per
ricupero dopo una grave malattia, si corrispondono in Svizzera e al
giorno le seguentiprestazioniper i costi documentati al massimo 30
giorniper anno civile:
a) HE fino a fr. 30.- ai giorno.
La cura deve essere eseguita in un istituto di cura svizzero
riconosciuto ai sensi dell'art. 39 LAMaI.
In virtù di quanto sopra la nostra assicurazione le ha accordato un
importo di fr. 30.- al giorno per un totale di fr. 360.- (...).".
p
9^
P
Per cui la Cassa Z ha già riconosciuto in precedenza la
necessità del ricovero per una cura di convalescenza. Ogni
ulteriore pretesa, colite visto nella sentenza di cui agii IIlcc. nn.
XXXX e YYYY, non è invece giustificata.
Per quanto concerne la degenza presso la XXX, invece, in data
18 luglio 2002 (doc. 8 dell'Inc. n. YYYY) l'assicuratore ha
comunicato all'interessato che
2. Diritto alle prestazioni dalle assicurazioni integrative
secondo la Legge suI contratto d'assicurazione (LCA)
Nel presente caso, dalle succitate prestazioni ex LCA, nessuna
prestazione può essere erogata. (...)".
A tale conclusione la Cassa è rettamente giunta sulla scorta
dell'art. 6 CSA H relativo agli interventi ambulatoriali, il
quale recita che se un intervento ambulatoriale meno costoso
permette di evitare una degenza stazionaria in un ospedale per
malattie acute, la Cassa malati Y assume i costi nell'ambito
degli accordi presi con il relativo ospedale o con l'istituto
semistazionario.
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Siccome il medico di fiducia di Z ha ritenuto – e questo
Tribunale, nella citata sentenza di cui agli Incc. nn. XXXX
e YYYY, ne ha confermato l'operato – cheXXX poteva essere
curato nell'ambito di una cura ambulatoriale senza ricorrere alla
degenza stazionaria presso la XXX, l'assicuratore si assume, in
virtù del predetto art. 6, soltanto i costi stabiliti mediante accordi
conclusi con i diversi istituti.
Nelle more istruttorie questo Tribunale ha interpellato la Cassa
malati Z al fine di conoscere auali interventi ambulatoriali
non coperti dall'assicurazione obbligatoria fossero presi a carico
dall'assicurazione complementare LCA (doc. III).
Con scritto del 29 ottobre 2003 (doc. IV) l'assicuratore ha
precisato quanto segue:
91(
.)
2.
nel caso specifico, il signor XXX ha ricevuto una fattura facente
riferimento ad un forfait omnicomprensivo di CHF 200.–/giomo in
caso di degenza. Orbene, per meglio comprendere la situazione
necessita esaminare copia del "giornale di valorizzazione" qui
compiegata (doc. 1).
Più precisamente, da tale documento si può evincere il genere di
trattamento effettuato nonché tutti gli interventi ambulatoriali che
sono a carico dell'assicuratore malattia e meglio CHF 402.60.
Detto importo sarà bonificato nei prossimi giorni dalla cassa
Y;
3. visto quanto sopra le cure dispensate all'assicurato non possono
essere prese a carico della LCA come cure ambulatoriali e ciò
non solo perché già comprese nell'assicurazione di base ma pure
poiché dalle coperture assicurative integrative contratte dal signor
XXX (T, H E, S) non vi sono prestazioni che
in riferimento alla fattispecie impongano un obbligo prestativo.".
Come risulta dal giornale di valorizzazione prodotto dalla Cassa
(doc. IV/1), gli interventi ambulatoriali prestati a XXX durante la
degenza presso la XXX assommano a Fr. 2'447,85, di cui Fr.
2'000.- per la sola diaria giornaliera di Fr. 200.-. Ora, in virtu
dell'assicurazione obbligatoria LAMaI, essi incombono
all'assicuratore nella misura di Fr. 402,60 (doc. IV), mentre la
diaria di Fr. 2'000.- per la degenza stazionaria di dieci giorni
rimane, per i motivi precedentemente illustrati (lncc. nn.
XXXX e YYYY), a carico dell'attore.
Pertanto, siccome l'assicurazione sociale si è già accollata il
pagamento delle cure ambulatoriali dispensate (Fr. 402,60)
descritte nel summenzionato giornale di valorizzazione e
secondo suo conteggio, ne discende che non v'è più spazio per
un intervento sul medesimo oggetto da parte della LCA.

Ivano .R'a,{zanici
FabioEZocchetti
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In conclusione, nella misura in cui tendevano a far riconoscere i
ricoveri presso le XXX e XXX quali casi acuti, entrambe le
petizioni vanno respinte.
2.6. Si osserva, infine, che secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 I'UFAP ha rammentato al TCA
l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato
emesse, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della citata Legge e dello scritto delJ'UFAP, s'impone quindi di
notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Le petizioni, congiunte, sono respinte.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle pa rti ed all'UFAP, Berna.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
II giudice delegato
II ragretario

INTIMAZiOt--1E
2 4 NOV. 2003
1
inis.U.q
LE: CANTONALE
DELLE AS5ICURAZION1