finma_versicherungsrecht · 20100614_d_lu_u_01 · 2010-06-14 · de
14. Juni 2010 Luzern Deutsch
Versicherungsrecht


11 06 91
KANTONULUZERN
Amtsgericht Luzern-Stodt
UZ04 /CO
Abteilung I in Zivilsachen
Präsident Weingand, Amtsrichterin Fessier, Amtsrichterin Rüede Schaufelberger, Gerichts-
schreiber Felder
Urteil vom 14. Juni 2010
vertreten durch Rechtsanwalt lie. iur. Gianni F. Zanetti,
Kläger
gegen
Beklagte
betreffend Forderung aus Versicherungsvertrag
A.
X. Versicherung

- 2 -
S a c h v e r h a l t
1.
Der Kläger arbeitete als Geschäftsführer bei der Firma

In dieser Funktion war er bei der Beklagten im Rahmen einer Taggeldversicherung für den
Erwerbsausfall infolge einer Arbeitsunfähigkeit versichert. Am 14.9.2005 sprach die

die ordentliche Kündigung des Arbeitsverhältnisses aus und stellte den
Kläger frei. Mit Kündigungsschreiben vom 12.10.2005 löste die

den Arbeitsvertrag fristlos und per sofort auf. Sie warf dem Kläger vor, er habe systematisch
Geld veruntreut. Der Kläger wurde verhaftet und in Untersuchungshaft gesetzt. Wegen
Selbstgefährdung wurde der Kläger am 16.10.2005 aus der Untersuchungshaft in die Psy-
chiatrische Universitätsklinik Zürich verlegt, wo er bis zum 25.10.2005 hospitalisiert war. Am
21.2.2006 wurde der Kläger aus der Untersuchungshaft entlassen, mit der Auflage sich einer
stationären psychischen Behandlung zu unterziehen. Der Kläger begab sich daher in die
Klinik
wo er vom 21.2.2006 bis zum 21.4.2006 stationiert war. In der Folge wurde
der Kläger von Dr.
ambulant behandelt.
Die Beklagte verweigerte mit Schreiben vom 22.12.2005 jegliche Zahlungen aus der kollekti-
ven Krankentaggeldversicherung mit der Begründung, die Arbeitsunfähigkeit des Klägers sei
- zumindest als entscheidende Tatsache - durch seine begangene Straftat verursacht wor-
den. An diesem Standpunkt hielt die Beklagte in der Folge fest.
2.
Mit Klage vom 20.11.2006 beantragte der Kläger, die Beklagte habe ihm für die
Monate April bis August 2006 den Betrag von Fr. 58'301.~ zuzüglich 5% Zins seit mittlerem
Verfall zu entrichten; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten.
3.
Mit Klageantwort vom 5.3.2007 verlangte die Beklagte die Abweisung der Klage;
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers.
4.
Mit Replik vom 11.5.2007 und Duplik vom 25.6.2007 hielten die Parteien an ihren
Anträgen fest.
5.
Mit Verfügung vom 14.12.2007 und 17.12.2007 wurde der Kläger aufgefordert zu-
sätzliche Urkunden einzureichen und Fragen zum Sachverhalt zu beantworten (amtl. Bei. 12
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
B.
Firma B.
C.
_______
Firma
B.

-3
und 13). Am 17.1.2008 wurden bei der
Belege und Angaben
über bezahlte Lohnbeträge an den Kläger ab September 2005 ediert (amtl. Bei. 15).
6.
Mit Beweisverfügung vom 25.3.2008 nahm der Präsident I des Amtsgerichts Lu-
zern-Stadt die aufgelegten und edierten Urkunden zu den Akten und ordnete eine Expertise
betreffend Arbeitfähigkeit des Klägers an. Als Experte wurde Dr. med.
er-
nannt (amtl. Bei. 16).
7.
Am 6.1.2009 reichte der Kläger den Austrittsbericht der Psychiatrischen Universi-
tätsklinik Zürich vom 6.12.2005 ein.
8.
Das in Auftrag gegebene Gutachten wurde von Dr. med.
am
12.9.2008 erstellt (Postaufgabe 6.5.2009 [amtl. Bei. 22]). Die Parteien stellten mit Eingaben
vom 27.5.2009 und 5.6.2009 Ergänzungs- und Erläuterungsfragen (amtl. Bei. 24 und 26),
welche der Experte mit Ergänzungsgutachten vom 15.12.2009 beantwortete (amtl. Bei. 29).
9.
Mit Hinweis auf das gerichtliche Ergänzungsgutachten vom 15.12.2009 wurden
beim Kläger am 25.2.2010 weitere medizinische Berichte ediert (amtl. Bei. 32).
10.
Mit Verfügung vom 19.3.2010 wurde das Beweisverfahren geschlossen (amtl.
Bei. 35). Die Parteien nahmen am 12.4.2010 zum Beweisergebnis Stellung (amtl. Bei. 37 f.).
Innert der angesetzter Frist verlangte keine der Parteien die Durchführung einer Hauptver-
handlung (amtl. Bei. 39).
E r w ä
g u n g e n
1.
Der Kläger war beim Eintritt der vorgebrachten Arbeitsunfähigkeit bei der

tätig. Seine Arbeitgeberin hatte zugunsten des gesamten Personals und
des Betriebsinhabers bei der Beklagten eine Krankentaggeldversicherung für Unternehmen
abgeschlossen (klag. Bei. 2a und 2b).
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
Firma B.
D.
D.
Firma
B.

streitig sind Leistungen aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, mithin aus einer
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen un-
terstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10) dem Versicherungsvertragsgesetz (WG; SR 221.229.1). Streitigkeiten
aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 442; Urteil
BGer 4A.532/2009 vom 5.3.2010 E. 1), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend
die Aufsicht über die Privatversicherung (VAG; SR 961.01) für Streitigkeiten aus Zusatzver-
sicherungen zur sozialen Krankenversicherung ein einfaches und rasches Verfahren sowie
die soziale Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für das vorliegend zu beurteilende Vertrags-
verhältnis gelten somit - neben den Vertragsbestimmungen - die Regelungen des WG. Das
Verfahren richtet sich nach den §§ 220 ff. der Luzerner Zivilprozessordnung (ZPO; SRL
260a).
2.
Aus der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung steht demjenigen, zu dessen
Gunsten die Versicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der
Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zu (Art. 87 WG).
Der Kläger war als Angestellter der
bei der Beklagten gegen die
wirtschaftlichen Folgen von Krankheit versichert (vgl. klag. Bei. 2b, S. 4). Als Begünstigter
steht ihm gegen die Beklagte ein direktes Forderungsrecht gestützt auf die Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung zu (Stein, Basler Kommentar, 2001, N 3 zu Art. 87 WG). Sei-
ne Forderung ist demnach zu prüfen.
3.
Gemäss Versicherungspolice vom 19.10.2004 vereinbarte die Beklagte mit der
Taggeldleistung bei Krankheit eines Angestellten und des Be-
triebsinhabers während 730 Tagen, pro Leistungsfall mit Anrechnung der Wartefrist. Als
Berechnungsgrundlage der Taggeldleistung wurde beim Kläger eine Jahreslohnsumme von
Fr. 160'000.~ festgelegt. Gemäss Art. 17.2 der vereinbarten AVB (Die Krankentaggeldversi-
cherung für Unternehmer, BVG-Koordinationsdeckung, Allgemeine Versicherungsbedingun-
gen, Ausgabe 01.2004) gilt als Tagesverdienst der 365. Teil des festen Jahreslohns, was
einen Taggeldanspruch des Klägers von Fr. 438.35 ergibt. Leistungsvoraussetzung ist nach
Art. 15.3 AVB eine ärztlich bestätigte Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 %. Die Leis-
tungshöhe entspricht dem Grad der Arbeitsunfähigkeit, ab 66 % erbringt die Beklagte das
ganze Taggeld (Art. 15.4 AVB). Soweit sind sich die Parteien einig. Strittig und zu prüfen ist,
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
Firma B.
Firma B.

5-
ob ein Leistungsfall eingetreten ist, für den die Beklagte zwischen dem 21.4.2006 und dem
31.8.2006 Taggeldleistungen schuldet.
3.1.
Der Kläger macht zur Begründung seiner Klage im Wesentlichen geltend, im Früh-
ling 2005 habe er zunehmend eine Burnout-Symptomatik entwickelt. Obschon eigentlich
arbeitsunfähig, habe er sich gezwungen, weiter zu arbeiten. Durch die ordentliche Kündi-
gung der
am 15.9.2005 habe er seinen labilen Halt verloren, den
ihm seine arbeitsrechtliche Verpflichtung gegeben habe. Anfangs Oktober 2005 sei eine
strafrechtliche Untersuchung gegen ihn eingeleitet worden; daraufhin habe ihm seine Arbeit-
gebenn am 12.10.2005 fristlos gekündigt. Am 16.10.2005 sei er in Untersuchungshaft ge-
nommen worden. Während der Haft und zwei Monate danach sei er in der Universitätsklinik
Burghölzli sowie in der Klinik
hospitalisiert gewesen. Seit dem Austritt aus der Kli-
nik
am 21.4.2006 befinde er sich in ärztlicher Behandlung. Von den behandelnden
Ärzten sei ihm eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Es sei zudem ärztlich
bestätigt worden, dass die inkriminierten Delikte nicht für die Entwicklung der depressiven
Störung verantwortlich gemacht werden können. Die Beklagte verneine zu Unrecht ihre Leis-
tungspflicht und schulde ihm die auf den Zeitraum vom 21.4.2006 bis 31.8.2006 entfallenden
Versicherungsleistungen. Entgegen dem Vorbringen der Beklagten liege nämlich kein Leis-
tungsausschlussgrund im Sinne von Art. 19.3 AVB vor. Die dort geregelte Einschränkung
„bei einem Verbrechen oder Vergehen", sei so zu verstehen, dass zwischen der Krankheit
und dem (vorsätzlich) begangenen Verbrechen oder Vergehen ein enger Zusammenhang
besteht müsse.
3.2
Die Beklagte wendet dagegen ein, der Kläger sei ein Tag nachdem ihm gekündigt
worden sei, arbeitsunfähig geschrieben worden. Er habe auch seine Arbeitsleistung bis zum
14.9.2005 erbracht. Deshalb sei vor dem 15.9.2005 keine ärztlich attestierte Arbeitsunfähig-
keit im Sinne von Art. 15.3 AVB ausgewiesen. Versichert seien zudem die wirtschaftlichen
Folgen der Krankheit, d.h. der Erwerbsausfall, nicht die Krankheit selbst. Es sei vor allem
aber nicht von der Hand zu weisen, dass die Erkrankung des Klägers im Zusammenhang
mit seiner Straftat stehe, was eine Leistungspflicht gemäss Art. 19.3 AVB ausschliesse.
Schliesslich bestünden erhebliche medizinische Zweifel daran, dass der Kläger während der
Periode April bis August 2006 zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei. Der Kläger habe jeden-
falls den Beweis einer anspruchsbegründenden Arbeitsunfähigkeit nicht erbracht.
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
Firma B.
_______
_______

6-
3.3
Aufgrund der Vorbringen der Parteien ist zur Beurteilung des klägerischen Begeh-
rens zu prüfen, ob beim Kläger zwischen dem 21.4.2006 und dem 31.8.2006 eine Arbeitsun-
fähigkeit ausgewiesen ist (E. 6.). Weiter ist zu prüfen, ob einer allfälligen Leistungspflicht der
Beklagten ein Ausschlussgrund im Sinne von Art. 19.3 AVB entgegensteht (E. 7.). Vorweg
ist jedoch eine Auslegung der relevanten Rechtsgrundlage (E. 4.) und des Sachverhalts (E.
5.) vorzunehmen.
4.
Wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, hat jene Partei das Vorhandensein einer
behaupteten Tatsache zu beweisen, die aus ihr Rechte ableitet (Art. 8 ZGB). Diese Vor-
schrift wird als Grundregel der Beweislastverteilung im Privatrecht betrachtet. Daraus ergibt
sich nach übenwiegender Auffassung, dass grundsätzlich das Verhältnis der anwendbaren
materiellen Normen für die Beweislastverteilung massgebend ist. Dieses Verhältnis be-
stimmt im Einzelfall, ob eine rechtsbegründende, rechtsaufhebende bzw. rechtsvernichtende
oder rechtshindernde Tatsache zu beweisen ist (BGE 128 III 271 E. 2a/aa 273). Diese
Grundregel gilt auch im Bereich des Versicherungsvertragsrechts (BGE 130 III 321 E. 3.1
323):
4.1
Wer gegenüber dem Versicherer einen Anspruch erhebt, ist für den Eintritt des
Versicherungsfalls behauptungs- und beweispflichtig. Da dieser Beweis regelmässig mit
Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insoweit
eine Beweiserleichterung und genügt seiner Beweislast, wenn er den Eintritt des Versiche-
rungsfalls überwiegend wahrscheinlich zu machen vermag (BGE 130 III 321 E. 3.2 f. 324 f.).
Überwiegend wahrscheinlich ist eine Tatsache, wenn zwar die Möglichkeit besteht, dass es
sich auch anders hätte verhalten können, diese Möglichkeit jedoch weder eine massgeben-
de Rolle spielt noch vernünftiger Weise in Betracht fällt. Gelingt es dem Versicherer im
Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchsbe-
rechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten
gescheitert (BGE 130 III 321 E. 3.4 326; Urteil BGer 4A_96/2007, E. 4 vom 26.6.2007).
4.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben
worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung
der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen des Experten be-
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)

gründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her-
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebe-
nen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3b/cc 353). Dieser (bun-
desrechtliche) Grundsatz der freien Beweiswürdigung gilt gemäss Art. 85 Abs. 2 VAG auch
im Prozess über Zusatzversicherungen nach Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG [vgl. dazu Urteil des
Sozialversicherungsgenchts des Kantons Zürich vom 2.2.2009 (KK.2007.00013, Erwägun-
gen 2.4)].
Trotz des Grundsatzes der freien Beweiswürdigung hat die Rechtsprechung in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdi-
gung aufgestellt. So weicht der Richter bei Genchtsgutachten nicht ohne zwingende Gründe
von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es gerade ist, seine
Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen. Ein Grund zum Abweichen
liegt vor, wenn die Gerichtsexpertise in sich widersprüchlich ist, wenn ein gerichtliches
Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt oder wenn
gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug
erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die
Überprüfung durch eine Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne Oberexperti-
se vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125
V 351 E 3b/aa 352; Ulrich Meyer-Blaser, Das medizinische Gutachten aus sozialversiche-
rungsrechtlicher Sicht, in: Adrian Siegel/Daniel Fischer, Die neurologische Begutachtung,
2004, S. 102).
5.
Der Gesundheitszustand des Klägers war Gegenstand von diversen medizinischen
Gutachten. In einem mittelbaren oder unmittelbaren Zusammenhang mit dem zu beurteilen-
den Leistungsanspruch stehen folgende Arztberichte:
5.1
Dr. med.
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diag-
nostizierte beim Kläger am 25.10.2005 eine mittelgradige depressive Episode bei narzissti-
scher Persönlichkeitsstörung. Die depressive Entwicklung sei zunehmend seit Frühling
2005. Der Kläger sei seit dem 15.9.2005 und bis auf weiters zu 100 % arbeitsunfähig. Ei-
gentlich sei der Kläger bereits sei der Erstkonsultation im Juli 2005 nicht mehr arbeitsfähig
gewesen (klag. Bei. 5a). Am 15.12.2005 verneinte Dr.
, dass zwischenzeitlich eine
Besserung bezüglich der Arbeitsfähigkeit eingetreten sei. Weiter führte er aus, sein Patient
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
E.
E.

sei schon vor der Verhaftung depressiv gewesen. Die laufenden Untersuchungen würden
ihn sehr belasten und natürtich weitere Symptome auslösen (klag. Bei. 5b).
5.2
Vom 16.10.2005 bis 25.10.2005 war der Kläger in der Psychiatrischen Universitäts-
klinik Zürich hospitalisiert. Der Kläger wurde aus der Untersuchungshaft wegen Selbstge-
fährdung in die Klinik eingewiesen. Im Austrittsbereicht vom 6.12.2005 wurde festgehalten,
dass beim Kläger eine Anpassungsstörung im Rahmen einer psychosozialen Belastungssi-
tuation nach fristloser Kündigung am Arbeitsplatz voriiege. Psychopathologisch habe sich in
der kurzen Beobachtungszeit der Verdacht auf eine narzisstische Persönlichkeitsstörung
erheben lassen (klag. Bei. 31).
5.3
Dr. med.
, Oberärztin Akutpsychiatrie der Klinik
,
bescheinigte mit ärztlichem Zeugnis vom 21.4.2006 dem Kläger eine 100 %-ige Arbeitsunfä-
higkeit für die Zeit der stationären Behandlung (21.2.2006 bis 21.4.2006) sowie bis zum
7.5.2006 (klag. Bei. 17). Im Bericht an die Beklagte vom 15.8.2006 wurde als Diagnose eine
Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) und eine narzisstische Persönlichkeitsstörung genannt
(ICD-10 F60.8). Dr.
wies weiter darauf hin, dass eine Prognose im hohen
Mass von psychosozialen Faktoren abhängen würde, zu welchen ohne eine Schweige-
pflichtentbindung durch den Kläger nicht Stellung bezogen werden könne (bekl. Bei. 2).
5.4
Dr. med.
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH be-
treute den Kläger nach seinem Aufenthalt in der Klinik
und bescheinigte ihm vom
8.5.2006 bis 30.11.2006 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (klag. Bei. 18, 19, 23 und 24).
Auf Anfrage des klägerischen Rechtsvertreters erstellte Dr.
am 23.10.2006 zudem
einen psychiatrischen Bericht (klag. Bei. 6). Er diagnostizierte beim Kläger eine depressive
Episode mittleren Grades (ICD 10 F32.1) mit rezidivierenden suizidalen Krisen sowie eine
Persönlichkeit mit narzisstischen Zügen, vom Ausmass her einer narzisstischen Persönlich-
keitsstörung (ICD 10 F60.8) nahe kommend. Weiter könnten die inkriminierten Delikte nicht
für die Entwicklung der depressiven Störung verantwortlich gemachten werden. Der Kläger
habe eine depressive Symptomatik entwickelt bevor im Oktober 2005 alles aufgeflogen sei.
Die Entwicklung der depressiven Symptomatik scheine eine Folge der Überforderung am
Arbeitsplatz und der Kränkung durch die Rückstufung aus einer Führungsposition zu sein.
Die juristischen Schritte, die gegen den Kläger eingeleitet worden seien, und die Trennung
von seiner Frau und den Kinder seien sehr belastend und mussten beim protrahierten Ver-
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
F.
F.
C.
C.
______
_______

- 9 -
lauf berücksichtigt werden. Diese belastenden Faktoren seien für die psychiatrische Störung
des Klägers jedoch nicht als ursächlich anzusehen.
5.5
Dr. med.
Vertrauensärztin der Beklagten, führt in ihrem Memo
vom 31.1.2006 aus, die vom behandelnden Facharzt am 15.12.2005 gestellten Diagnosen
würden keine dauerhafte volle Arbeitsunfähigkeit begründen. Bereits die Angaben des
Facharztes vom 25.10.2005 würden krankheitsfremde Faktoren aufweisen, die in erhebli-
chem Grad ins Gewicht fallen würden (klag. Bei. 15). In einer weiteren Stellungnahme vom
6.2.2007 führte Dr.
aus, es sei nicht einzusehen sei, weshalb die vorgebrachte Per-
sönlichkeitsstörung bzw. Störung der Sexualpräferenz ausgerechnet im Jahr 2005/2006 zu
einer vollen Arbeitsunfähigkeit führen sollten. Würden die Störungen beim Kläger voriiegen,
hätten sich diese tatsächlich schon in jungen Jahren ausgebildet. Hinzu komme, dass sogar
eine mittelschwere depressive Episode behandlungsfähig sei. Bei der Würdigung des Falles
würden folgende Tatsachen ins Auge springen: Die erst mit Beginn der massiven Probleme
am Arbeitsplatz in Anspruch genommene psychiatrische Behandlung, die nicht vor dem
15.9.2005 attestierte Arbeitsunfähigkeit, die wechselnden psychiatrischen Diagnosen und
die evidenten krankheitsfremden Faktoren (bekl. Bei. 3).
5.6
Die Eidgenössische Invalidenversicherung Hess den Kläger am 26.11.2007 von
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, begutachten. Mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit diagnostizierte dieser eine narzisstische Persönlichkeits-
störung (ICD 10 F60.8). Die Störungen der Persönlichkeitsstruktur seien das Ergebnis einer
Kindheit und Jugend entspringenden Entwicklung. Über Jahre hinweg seien sie kein Anlass
für Probleme am Arbeitsplatz gewesen. Erst erschwerende Faktoren wie Eheprobleme,
Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, Unterschlagung von Betriebsgeldern, Inhaftierung und An-
klage wegen Herunteriaden pornographischen Materials aus dem Internet, hätten zu einer
psychischen Dekompensation mit Kränkung und Verweigerungshaltung geführt. Während
der Hospitalisation und der Haftzeit habe ein 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seit-
her zeige sich eine kontinuieriiche Verbesserung und aktuell eine maximal zu 20 % vermin-
derte Arbeitsfähigkeit (klag. Bei. 34, S. 9 f.).
5.7
Auf Antrag beider Parteien ordnete das hiesige Gericht eine Expertise betreffend
Arbeitsfähigkeit des Klägers an. Der eingesetzte Experte, Dr. med.
, Facharzt
FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchte den Kläger am 18.7.2008 persönlich
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
G.
G.
Dr. H.
D.

10
und erstellte am 12.9.2008 sein Gutachten, bzw. nahm am 15.12.2009 zu den Ergänzungs-
fragen Stellung (amtl. Bei. 22 und 29). Er kam zum Schluss, beim Kläger könne klinisch-
psychopathologisch im Rahmen der eigenen gutachteriichen Abklärungen eine manifeste
affektpathologische Störung im Sinne einer berufsrelevanten mittelschweren depressiven
Beeinträchtigung mit ausgeprägten neurokognitiven Defiziten attestiert werden (amtl. Bei.
22, S. 9). Er stellte beim Kläger die psychiatrische Diagnose einer mittelgradigen (bis schwe-
ren) depressiven Episode (F32.1) sowie eine pathologische prämorbide (F6-) Persönlich-
keitsstruktur („Ich-Struktur-Defizit") als den Heilungsprozess limitierende „stille Schadensan-
lage" (amtl. Bei. 22, S. 8). Beim Kläger würde eine medizinisch-psychiatrisch begründete
Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit bestehen. Gemäss Aktenlage und plausibler
Veranschlagungen mit Erstbehandlung im Juli 2005 durch den Fachpsychiater Dr.

würde die 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 28.7.2005 bestehen (amtl. Bei. 22 S. 9). Es
sei davon auszugehen, dass eine depressive Anpassungsstörung seit dem 28.7.2005 kli-
nisch-ärztlich objektiviert sei (amtl. Bei. 29, S. 3). Das strafbare Verhalten des Beklagten
stehe zeitlich nicht als Erstauslöser für die aktuelle depressive Entwicklung. Die Delinquenz
des Klägers sei deshalb per se nicht ursächlich für seine Krankheit und seine Arbeitsunfä-
higkeit (amtl. Bei. 22, S. 9).
6.
Zwischen den Parteien ist nun strittig, ob beim Kläger gestützt auf die dargelegten
ärztlichen Berichte zwischen dem 21.4.2006 und dem 31.8.2006 überhaupt eine Arbeitsun-
fähigkeit ausgewiesen ist. Wie eingangs erwähnt, kommt einem vom Gericht nach dem Ver-
fahrensrecht eingeholten Gutachten im Rahmen der Beweiswürdigung grundsätzlich vorran-
gige Bedeutung zu. Es ist deshalb vorweg zu prüfen, ob auf das Gutacht von Dr.

vom 12.9.2008 und 15.12.2009 abgestellt werden kann:
6.1
Der vom Gericht eingesetzte Gutachter Dr.
unterzog den Kläger einer
umfassenden Begutachtung. Das Gutachten beruht auf einer persönlichen Untersuchung,
listet die angewandten Untersuchungsmethoden und Klassifikationssysteme auf, erfolgte in
Kenntnis der Vorakten und berücksichtigt die geklagten Beschwerden. Gestützt auf diese
Erhebungen nahm Dr.
eine eingehende Beurteilung des Gesundheitszustands des
Klägers vor und beantwortete die Fragen der Parteien. Aufgrund der Aktenlage und der
kongruenten eigenanamnestischen Angaben kam Dr.
zum Schluss, dass der Klä-
ger zwischen dem 1.4.2006 und dem 31.8.2006 voll arbeitsunfähig war. Das Gutachten von
Dr.
ist widerspruchsfrei und erweist sich im Ergebnis als nachvollziehbar, schlüssig
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
E.
D.
D.
D.
D.
D.

-11 -
und überzeugend. Es genügt den Anforderungen der Rechtsprechung an den Beweiswert
eines Gutachtens (BGE 125 V 352 E. 3a 352). Für die der voriiegend zu beurteilenden Peri-
ode vom 21.4.2006 bis 31.8.2006 ist deshalb auf die Gerichtsgutachten von Dr.

abzustellen und von einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers von 100 % auszugehen.
6.2
Die Beklagte lässt nun über ihre Vertrauensärztin vortragen, der gerichtlich ange-
ordneten Expertise würden diverse Mängel anhaften (vgl. bekl. Bei. 4). Entgegen der Auf-
fassung der Beklagten liegen aber keine Gründe vor, die eine Abweichung von der Ein-
schätzung des medizinischen Experten rechtfertigen würden. So kann dem Vorbringen, das
Gerichtsgutachten leide unter formellen Mängeln (es beantworte die gestellten Fragen nicht,
sei unübersichtlich und sei in einem fremdwortreichen, theorisierenden Stil verfasst), zwar
insoweit gefolgt werden, als sich die gerichtliche Expertise nicht gerade durch einen einfa-
chen Aufbau und eine eingängige Darstellung auszeichnet. Am Beweiswert des Gutachtens
von Dr.
vermag dies allerdings nichts zu ändern. Dr.
folgt in seiner Stel-
lungnahme einer klaren und gängigen Gliederung, die es eriaubt, die gestellten Befunde und
Diagnosen nachzuvollziehen (vgl. amtl. Bei. 22: 1. Relevante Fremdbefunde, 2. Befundkom-
plex, 3. Nosologische Zuordnung und zusammenfassende Beurteilung, 4. Medizinisch-
theoretische Arbeitsfähigkeit, 5. Psychiatrische Diagnosen, 6. Beantwortung der Fragen).
Entgegen des weiteren Vorbringens der Beklagten geht der Gutachter auch auf den konkre-
ten Sachverhalt ein; sowohl bei den objektiven Befunden wie auch in seinen Beurteilungen
(vgl. amtl. Bei. 22, S. 3, 4, 5 und 8). Vor allem aber liefert die Expertise eine explizite und
begründete Antwort für die voriiegend relevanten Fragen, ob der Kläger in der Periode vom
21.4.2006 bis 31.8.2006 arbeitsunfähig war und worauf die krankheitsbedingte Einschrän-
kung zurück zu führen ist (amtl. Bei. 22, S. 9 und amtl. Bei. 29, S. 3).
6.3
In Hinsicht auf das Vorgehen und die Schlussfolgerungen des eingesetzten Exper-
ten wendet die Beklagte weiter ein, der Gutachter tausche diagnostische Instrumente aus
und unteriasse es die Testmethoden zu begründen und zu erklären. Weiter sei die Diagno-
senliste nicht kongruent mit der vorangestellten Beuteilung und die Einschätzung der Ar-
beitsunfähigkeit stütze sich nicht auf die Diagnostik, sondern gehe dieser voraus. Die Be-
klagte verkennt bei ihrem Vorbringen, dass es gerade Aufgabe des medizinischen Experten
ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, worunter natüriich
auch die Wahl und die Anwendung der diagnostischen Mittel fällt. Das Gericht weicht von
den Einschätzungen der Fachperson nur ab, wenn diese widersprüchlich sind, ein Obergut-
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
D.
D.
D.

12
achten in überzeugender Weise zu einem anderen Ergebnis gelangt, oder eine Abweichung
vom Gutachten dem Richter aufgrund einer Meinungsäusserung eines anderen Fachexper-
ten triftig erscheint (BGE 125 V 351 E. 3 b aa 353). Wie soeben ausführiich dargelegt wur-
de, ist das Gerichtsgutachten schlüssig und nachvollziehbar. Dr.
, auf de-
ren Aussagen sich die Beklagte im Rahmen der Stellungnahme zum Beweisergebnis ab-
stellt, besitzt sodann als Fachärztin für Innere Medizin (vgl. http://www.vertrauensaerzte.ch/
licence/list.html) nicht über die hinreichende Fachkompetenz, erhebliche Zweifel am Vorge-
hen sowie an den Einschätzungen von Dr.
Facharzt für Psychiatrie und Psycho-
therapie, zu wecken. Der blosse Umstand, dass Dr.
zu anderslautenden Einschät-
zungen gelangte, reicht jedenfalls nicht aus, um das Gerichtsgutachten in Frage zu Stellen
(vgl. Urteil BGer 4A_327/2009 vom 13.10.2009 E 2.3).
Im Übrigen beschränkt sich Dr.
das gerichtliche Gutachten zu kritisieren, ohne sel-
ber die von ihr vertretenen medizinischen Standpunkteklar gegliedert darzulegen.
Bei den Testmethoden handelt es sich zudem um verbreitete Untersuchungsmethoden, wel-
che keiner weiteren Begründung oder Erklärung benötigen (Montgomery-Asperg Depression
Rating Scale [MADRS], Beck-Depressionsinventar [BDI], vgl. dazu z.B. Urteil BGer I 704/05
vom 3.2.2006 E. 2.4). Weiter stützt der Gutachter seine Diagnosen auf die Kriterien von an-
erkannten Klassifikationssystemen, wie der ICD-10 und die DSM-IV (Weltgesundheitsorga-
nisation [WHO, International Classification of Diseases, 10. Auflage 1992; American Psychi-
atric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 4. Aufl. 1994 [vgl. zu
den Klassifikationssystemen BGer. I 457/02 vom 18.5.2004, E. 6.1 und 6.2). Dr.

nimmt sodann auch seine Diagnose - entgegen dem Vorbringen der Beklagten - gestützt auf
die Kriterien der Klassifikationssysteme vor (amtl. Bei. 22, S. 5 und 6) und leitete daraus die
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ab (amtl. Bei. 22, S. 8). Die festgestellte Persönlichkeitsstö-
rung sowie die mittelgradige depressive Episode als protrahierte Veriaufsform einer schwe-
ren Anpassungsstörung steht dann auch im Einklang mit den Einschätzungen von Dr.

(klag. Bei. 5a und 5b), Dr.
(klag. Bei. 6), Dr.
(bekl. Bei. 2) sowie dem
Austrittsbericht der Universitätsklinik Zürich (klag. Bei. 31). Wie der Gerichtsgutachter gin-
gen daher Dr.
und Dr.
welche den Kläger in der fraglichen Periode
behandelten,
zwischen
dem
21.4.2006
und
dem
31.8.2006
von
einer
100 %-igen Arbeitsunfähigkeit aus (klag. Bei. 17 bis 19).
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
G.
D.
G.
G.
D.
E.
C.
F.
F.
C.

- 1 3 -
6.4
Zusammenfassend kann somit festgehalten werden, dass gestützt auf das Ge-
richtsgutachten beim Kläger zwischen dem 21.4.2006 und dem 31.8.2006 eine Arbeitsunfä-
higkeit von 100 % ausgewiesen ist. Das Gutachten ist umfassend und nachvollziehbar. Eine
gegensätzliche Meinungsäusserung eines anderer Fachexperten, welche die Schlüssigkeit
des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen vermag, liegt nicht vor.
7.
Die Beklagte wendet nun ein, dass gemäss Art. 19.3 AVB Leistungen bei vorsätzli-
chen Verbrechen und Vergehen durch die versicherte Person nicht versichert seien. Ein Zu-
sammenhang zwischen der Straftat und der Arbeitsunfähigkeit bzw. dem behaupteten
Schadenseintritt dürfte und müsse die Beklagte aufgrund der voriiegenden Akten vermuten.
Eine andere Erklärung sei im Beweisverfahren jedenfalls nicht gefunden worden. So sei im
Gerichtsgutachten die wichtige Frage ungeklärt geblieben, aus welchen Gründen die Ar-
beitsunfähigkeit ausgerechnet auf den Zeitpunkt der ordentlichen Kündigung eingetreten sei,
obwohl die Persönlichkeitsstörung des Klägers offenbar schon viel früher bestanden habe.
Dass die wichtigsten medizinischen Fragen des voriiegenden Verfahrens nicht geklärt wor-
den seien, sei bedaueriich, die Folgen der Beweislosigkeit habe jedoch der Kläger zu tragen.
Auch seien die Fragen wann beim Arbeitgeber der Verdacht auf die Veruntreuung gekom-
men sei, wer wann eine Strafanzeige gestellt habe, wann die Strafuntersuchung eingeleitet
worden sei und wann der Kläger vom Strafverfahren gegen ihn erfahren habe, im voriiegen-
den Verfahren unbeantwortet geblieben - vor allem auch, weil die beantragte Edition der
Strafakten nie erfolgt sei (amtl. Bei. 38).
7.1
Wie eingangs ausgeführt, hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige
das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet
(Art. 8 ZGB). Der Versicherte hat daher die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungs-
anspruches" zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den
Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer hingegen
trifft die Beweislast für Tatsachen, die den Versicherungsvertrag gegenüber dem An-
spruchsberechtigten unverbindlich machen oder die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung
der vertraglichen Leistung berechtigen (BGE 130 III 321 E. 3.1 323; Urteil BGer
4A_393/2008 vom 17.11.2008 E. 4.1 f.).
7.2
Nach Art. 17. Abs. 3 AVB tritt die Leistungspflicht der Beklagten bei einer ärztlich
bestätigten Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 Prozent ein. Davon ausgenommen sind
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)

14
Leistungen bei vorsätzlich begangenen Verbrechen und Vergehen durch die versicherte
Person (Art. 19.3 AVB). Beim Kläger wurde in der fraglichen Periode vom 21.4.2006 bis
31.8.2006 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % nachgewiesen. Will die Beklagte dem Kläger
nun gestützt auf Art. 19.3 AVB die vertragliche Leistung verweigern, so hat sie die an-
spruchshindernde Tatsache - eine Verbindung zwischen der Arbeitsunfähigkeit und einem
Verbrechen oder Vergehen - zu beweisen. Denn entgegen ihrem Vorbringen hat sie als Ver-
sicherer die Beweislast für eine Leistungsverweigerung zu tragen. Wie die Beklagte nun
aber selbst einräumt, wurde im voriiegenden Verfahren nicht nachgewiesen, dass zwischen
der festgestellten Arbeitsunfähigkeit und der Straftat des Klägers ein Zusammenhang be-
steht. Demnach war die Beklagte nicht berechtigt, die Taggeldleistung unter Berufung auf
Art. 19.3 AVB zu verweigern. Dem Anspruch des Klägers für die Zeit zwischen dem
21.4.2006 und dem 31.8.2008 steht daher nichts entgegen.
7.3
Im Übrigen bedarf der Sachverhalt betreffend den Zusammenhang der Veruntreu-
ung und der Arbeitsunfähigkeit des Klägers keiner weiteren Klärung, wie dies von der Be-
klagten weiter vorgebracht wurde. Dr.
nahm in seinem gerichtlichen Gutachten, auf
welches voriiegend abzustellen ist (vgl. dazu Ziff. 6), auch bezüglich der Ursache der Ar-
beitsunfähigkeit des Klägers umfassend und schlüssig Stellung. Er führte aus, das delin-
quente Verhalten des Klägers (über Jahre) würde zeitlich nicht als Erstauslöser für die aktu-
elle depressive Entwicklung stehen. Die Delinquenz des Klägers sei darum per se nicht ur-
sächlich für seine Krankheit und seine Arbeitsunfähigkeit (amtl. Bei. 22, S. 9). Zum selben
Schluss gelangte denn auch bereits Dr.
der die Frage verneinte, ob die psychische
Erkrankung und die Arbeitsunfähigkeit auf das untersuchte Delikt zurück zu führen seien
(klag. Bei. 5b). Ebenso schloss Dr.
aus, dass die Unterschlagung für die Entwick-
lung der depressiven Störung verantwortlich gemachte werden könne (klag. Bei. 6, ad. 4 f.).
Schliesslich führte auch Dr.
aus, die Störungen der Persönlichkeitsstruktur seien
das Ergebnis einer Kindheit und Jugend entspringenden Entwicklung. Diverse erschwerende
Faktoren hätten dann zu einer psychischen Kompensation geführt (klag. Bei. 34, S. 9 f.). Ein
medizinischer Bericht, der die gesundheitliche Beeinträchtigung auf ein strafbares Verhalten
des Klägers zurückführt, liegt nicht vor, was auch von der Beklagten nicht behauptet wird.
Damit ist ausgewiesen, dass ein vorsätzlich begangenes Verbrechen oder Vergehen als
Ursache der Arbeitsunfähigkeit ausgeschlossen werden kann. Eine weitere Abklärung des
Sachverhalts betreffend die Veruntreuung und das Strafverfahren erübrigt sich daher. In
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)
D.
E.
C.
H.

- 1 5 -
diesem Sinne konnte auch auf die beantragte Edition der Strafakten mangels Relevanz für
das voriiegende Verfahren verzichtet werden.
7.4
Im Sinne einer weiteren Zusammenfassung kann somit festgehalten werden, dass
der Kläger zwischen dem 21.4.2006 und dem 31.8.2006 100 % arbeitsunfähig war. Die Be-
klagte konnte die Tatsachen, welche sie zu einer Leistungsverweigerung gestützt auf Art.
19.3 AVB berechtigen würde, nicht beweisen. Im Gegenteil: gestützt auf das Gerichtgutach-
ten kann ein Zusammenhang zwischen der gesundheitlichen Beeinträchtigung und einem
Verbrechen oder Vergehen ausgeschlossen werden.
8.
Die Beklagte schuldet dem Kläger Taggelder für die eingeklagte Periode vom
21.4.2006 bis zum 31.8.2006. Die geforderten Taggelder sind durch die vereinbarte Leis-
tungsdauer von 730 Tagen gedeckt (klag. Bei. 2b). Unbestrittenermassen kam die Beklagte
bisher ihrer Verpflichtung nicht nach. Ebenso wurde von der ehemaligen Arbeitgeberin des
Klägers keine Leistungen erbracht (ed. Bei. 1). Gemäss Versicherungspolice hat der Kläger
Anspruch auf einen versicherten Jahreslohn von Fr. 160'000.~ (klag. Bei. 2b). Demnach
beträgt das geschuldete Taggeld gemäss Art. 17.2 AVB Fr. 438.35 (Fr. 160'000.~ / 365 Ta-
ge [klag. Bei. 2a]). Bei 133 Tagen ergibt dies eine Forderung des Klägers in der Höhe von
Fr. 58'300.55.
9.
Gestützt auf Art. 100 W G i.V.m. 104 Abs. 1 OR sind auf die Forderung des Klägers
von Fr. 58'300.55 auch die geltend gemachten Verzugszinsen zu 5 % seit dem 25.6.2006
geschuldet.
10.
Gemäss Art. 85 VAG dürfen den Parteien im Verfahren vor Gericht über Streitigkei-
ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung grundsätzlich keine Ver-
fahrenskosten auferiegt werden. Gleiches galt bereits unter dem alten VAG (Art. 47 Abs. 2
und 3 aVAG). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 47 aVAG befreit dies die
Parteien nur von Gerichtskosten; eine Parteientschädigung an die obsiegende Gegenpartei
bleibt grundsätzlich geschuldet (Urteil BGer 5C.244/2000 vom 9.1.2001 E. 5).
10.1
Der Kläger ist mit seiner Forderung durchgedrungen. Dem Verfahrensausgang ent-
sprechend hat die Beklagte die Parteikosten des Klägers zu tragen (§119 Abs. 1 ZPO). Die
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)

- 1 6 -
Gerichtskosten von Fr. 7'000.~ (inkl. Fr.3'938.10 Expertenkosten) gehen zu Lasten des
Staates.
10.2
Bei der eingeklagten Forderung von Fr. 58'301.~ liegt die Anwaltsgebühr zwischen
Fr. 4'000.~ und Fr. 11'660.-- (vgl. § 55 Abs. 1 KoV). Massgebend für die Festsetzung des
Honorars sind die Bedeutung der Sache für die Partei in persönlicher und wirtschaftlicher
Hinsicht, die Schwierigkeit der Sache, der Umfang der Bemühungen sowie der Zeitaufwand
(vgl. § 51 KoV).
Der Rechtsvertreter des Klägers weist Aufwendungen in der Höhe von Fr. 9'835.~ aus. Die
Bemühungen sind begründet, hängen unmittelbar mit der Vertretung im gerichtlichen Ver-
fahren zusammen und können deshalb ohne Weiteres berücksichtigt werden. Weiter werden
Auslagen (Xerox, Porti, Spesen) in der Höhe von Fr. 295.85 geltend gemacht, ohne dass
diese näher substantiiert würden. Dieser Betrag kann nicht zugesprochen werden, da die im
Rahmen der Prozessführung ordentlicherweise benötigten Fotokopien mit Fr. 0.20 zu vergü-
ten sind, und das Kopieren der eigenen Kanzleiakten (Rechtschriften, Korrespondenz usw.)
zu den Kanzleiarbeiten gemäss § 50 Abs. 1 KoV zählt und nicht separat ersetzt werden kann
(§ 70 Abs. 1 und 2 KoV). Die Auslagen sind daher pauschal auf Fr. 100.-- festzusetzen. Die
Parteikosten des Klägers betragen damit Fr. 10'690.10 (Fr. 9'835.~ Honorar, Fr. 100.--Aus-
lagen und Fr. 755.10 MWST).
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)

- 1 7 -
R e c h t s s p r u c h
1.
Die Beklagte hat dem Kläger Fr. 58'300.55 nebst 5 % seit dem 25.6.2006 zu bezah-
len.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 7'000.~ (inkl. Fr. 3'938.10) gehen zu Lasten des Staa-
tes.
Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteikostenentschädigung von Fr. 10'690.10
(Fr. 9'835.~ Honorar, Fr. 100.--Auslagen, und Fr. 755.10 MWST) zu bezahlen.
3.
Gegen dieses Urteil ist die Appellation zulässig (§§ 245 ff. ZPO). Die Appellations-
erklärung ist innert 20 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich beim Obergericht
des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar für das Gericht und jede
Gegenpartei). Sie muss die Anträge auf Änderung des erstinstanzlichen Rechts-
spruchs enthalten. Das angefochtene Urteil ist beizulegen.
4.
Dieses Urteil wir den Parteien und nach Rechtskraft dem Bundesamt für Privatver-
sicherung zugestellt.
Amtsgericht Luzern-Stadt
I. Mjteilung
Der Geri
h reiber
Zur Vollstreckung dieses Urteils ist eine Rechtskraftbescheinigung des Obergerichts erforderlich. Diese Beschei-
nigung kann nach Ablauf der im Urteil angeführten Rechtsmittelfrist schriftlich beim Obergericht des Kantons
Luzern, Hirschengraben 16, 6002 Luzern, verlangt werden. Das Urteil ist beizulegen. Da für die Ausstellung der
Rechtskraftbescheinigung Abklärungen erforderlich sind, muss mit gewisser Zeit gerechnet werden, bis die Be-
scheinigung zugestellt werden kann. Es wird daher empfohlen, das Gesuch um Erteilung der Rechtskraftbe-
scheinigung rechtzeitig einzureichen.
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 91)