finma_versicherungsrecht · 20150422_d_sg_o_01 · 2015-04-22 · de
22. April 2015 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 22.04.2015
Art. 72 Abs. 2 KVG. Taggeldanspruch aufgrund ausgewiesener Arbeits-
unfähigkeit bejaht.
Allgemeine Versicherungsbedingungen gemäss VVG. Kein Taggeldan-
spruch während unerlaubter Auslandabwesenheit.
Art. 9 VVG. Versichertes Ereignis bei Beitritt zum Kollektivversiche-
rungsvertrag noch nicht eingetreten (Entscheid des Versicherungsge-
richts des Kantons St. Gallen vom
22. April 2015, KV-Z 2013/9).
Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichter Joachim Huber und
Ralph Jöhl;
a.o. Gerichtsschreiber Silvan Bötschi
Entscheid vom 22. April 2015
in Sachen
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Andreas Fäh, Oberer Graben 26,
9000 St. Gallen,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38,
8401 Winterthur,
Beklagte,
betreffend
Krankentaggeld
Sachverhalt:
A.
A.a A.___ (nachfolgend Versicherter) arbeitete ab 5. September 2011 im Voll-
zeitpensum als Schweisser bei der B.___ AG (nachfolgend Arbeitgeberin) und
war deren kollektiven Taggeldversicherung bei der SWICA Krankenversiche-
rung AG (nachfolgend SWICA) angeschlossen (act. G 5.1/2; vgl. act. G 1.1/4).
A.b Der Versicherte erschien seit 27. Februar 2012 krankheitsbedingt nicht
mehr zur Arbeit. Die Beschwerden und folglich auch die Arbeitsfähigkeit des
Versicherten wurden von seinem Hausarzt anders beurteilt als von einem
Facharzt HNO sowie einem von der SWICA beigezogenen Arzt (act. G 1.1/5,
G 1.1/7-10, G 1.1/13-14, G 1.1/6 G 1.1/18-22; vgl. act. G 5.1/20 und G 5.1/25-
26). Dementsprechend konnten sich der Versicherte und die SWICA nicht auf
die Anzahl fälliger Krankentaggelder einigen, weshalb der Versicherte
schliesslich einen Rechtsvertreter beizog (act. G 1.1/15, G 1.1/23, G 5.1/28,
G 5.1/31-32).
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen
Kantonsrat
Regierung
Verwaltung

A.c Zwischenzeitlich zahlte die SWICA der Arbeitgeberin des Versicherten für
diesen im April 2012 für den Zeitraum vom 27. Februar 2012 bis zum 8. April
2012 insgesamt 12 Krankentaggelder zu je Fr. 139.60 aus (act. G 1.1/24).
A.d Vom 26. Juli 2012 bis zum 28. Juli 2012 hielt sich der Versicherte zum
Zweck einer Infundibulotomie (Operation zur Verbesserung der Belüftung der
Nasennebenhöhlen) im Kantonsspital St. Gallen auf (act G 5.31).
A.e In der Folge bezahlte die SWICA für den Zeitraum vom 26. Juli 2012 bis
zum 10. August 2012 insgesamt 16 Krankentaggelder zu je Fr. 139.60 (act.
G 1.1/25).
B.
B.a Mit Klage vom 14. Mai 2013 stellte der Versicherte (nachfolgend Kläger)
beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen das Begehren, die SWICA
(nachfolgend Beklagte) sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge zur Zah-
lung von Fr. 15'076.80 nebst Zins zu 5 % seit 14. Mai 2013 zu verpflichten. Zur
Begründung führte er mit Verweis auf ein ärztliches Zeugnis (act. G 1.1/16)
und einen ärztlichen Bericht (act. G 1.1/20) aus, er sei vom 27. Februar 2012
bis zum 10. August 2012 durchgehend vollständig arbeitsunfähig gewesen
und habe gegenüber der Beklagten einen entsprechenden Anspruch auf Leis-
tungen der kollektiven Taggeldversicherung. Die Beklagte gehe gestützt auf
ein zweifelhaftes Parteigutachten von einer fehlerhaften Beurteilung seiner Ar-
beitsfähigkeit aus und enthalte ihm deshalb in unrechtmässiger Weise 108
Krankentaggelder in der Höhe von je Fr. 139.60 vor (act. G 1).
B.b Die Beklagte beantragte mittels Klageantwort vom 12. Juli 2013 die Ab-
weisung der Klage unter Kostenfolge zulasten des Klägers und legte im Ein-
zelnen dar, weshalb der Kläger im Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli
2012 keinen Taggeldanspruch habe. So hätten die Beschwerden des Klägers
bereits vor Beginn des Versicherungsverhältnisses mit ihr bestanden, wobei
eine diesbezügliche Rückversicherung von Gesetzes wegen ausgeschlossen
sei. Darüber hinaus seien die der Arbeitsunfähigkeit zugrunde liegenden Be-
schwerden im umstrittenen Zeitraum bereits überwunden gewesen und der
Kläger hätte seiner Arbeitstätigkeit wieder nachgehen können. Ferner habe
der Kläger seine aus dem Versicherungsvertrag stammende Mitwirkungs- und
Schadenminderungspflicht verletzt und sich zudem unerlaubterweise ins Aus-
land begeben. Für den Fall der Gutheissung der Klage beruft sich die Beklagte
schliesslich auf die Vorleistungspflicht anderer staatlicher oder betrieblicher
Versicherungen und verweist auf eine Pfändungsanzeige betreffend die Kran-
kentaggelder (act. G 5).
B.c In der Folge verzichtete der Kläger am 18. Oktober 2013 auf eine Replik
(act. G 9) und der Schriftenwechsel wurde am 13. November 2013 abge-
schlossen (act. G 10).
B.d Die Parteien verzichteten auf Anfrage des Gerichts (act. G 11) auf die
Durchführung einer mündlichen Verhandlung (vgl. act. G 12).
B.e Der Rechtsvertreter des Klägers beantwortete Fragen des Gerichts insbe-
sondere betreffend Auslandaufenthalt im April 2012 mit Schreiben vom 26. Ja-
nuar 2015 (act. G 14). Dieses wurde der Beklagten am 27. Januar 2015 zur
Kenntnis gebracht (act. G 15).
Erwägungen:
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversi-
cherung zur sozialen Krankenversicherung. Gemäss Ziff. 90 der "Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) für die kollektive Taggeldversicherung nach

VVG" der Beklagten in der bis 2011 geltenden Fassung (act. G 5.1/1) wie
auch gemäss Art. 36 AVB in der seit 2012 geltenden Fassung steht der versi-
cherten Person für Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag wahlweise die
Anrufung des Gerichts am ordentlichen Gerichtsstand oder an ihrem schwei-
zerischen Wohnsitz offen. Der Kläger hat das Gericht an seinem Wohnort an-
gerufen, dessen örtliche Zuständigkeit aufgrund der zitierten Gerichtsstands-
klausel gegeben ist.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsge-
setzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Ver-
bindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272)
als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken-
versicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung
der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungs-
verfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564
E. 4.6).
1.4 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist
einzutreten.
2.
2.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind
gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im verein-
fachten Verfahren zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO vorbehältlich
spezieller Regelungen die Bestimmungen über das ordentliche Verfahren
sinngemäss gelten. Da der Kläger anwaltlich und die Beklagte durch Mitarbei-
tende im eigenen Rechtsdienst vertreten sind und der Kläger die Tatsachen-
behauptungen in der begründeten Klageschrift hinreichend substantiiert vorge-
bracht hat, hat die Verfahrensleitung in Anwendung von Art. 246 Abs. 2 ZPO
einen doppelten Schriftenwechsel anstelle einer mündlichen Verhandlung an-
geordnet, womit sich der Kläger explizit (act. G 12) und die Beklagte implizit
(vgl. act. G 11) einverstanden erklärt haben.
2.2 Aufgrund der in Art. 247 Abs. 2 ZPO statuierten sozialen Untersuchungs-
maxime gebietet sich eine richterliche Hilfestellung bei der Feststellung des
Sachverhalts (BGE 140 III 451 E. 3.1). Sie ändert aber nichts daran, dass die
Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien
sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sach-
verhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu be-
zeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen
und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen.
Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweis-
verfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen.
Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten,
um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das Beweismittel
eingereicht hat, herleiten liesse (Urteil des Bundesgerichts 4A_701/2012 vom
19. April 2013 E. 1.2).
2.3 Die soziale Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an der in Art. 8 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) geregelten Beweislastver-
teilung (Urteil des Bundesgerichts 4C.283/1999 vom 28. Juli 2000 E. 2b), wo-
nach derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen
hat, der aus ihr Rechte ableitet. In der Regel hat der Versicherungsnehmer,
der versicherte Dritte oder der Begünstigte die Tatsachen zur Begründung des
Versicherungsanspruches, also namentlich das Bestehen eines Versiche-
rungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An-
spruchs zu beweisen. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die
ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechti-

gen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtig-
ten unverbindlich machen (BGE 130 III 323 E. 3.1).
2.4 Das Beweismass ist für den Eintritt des Versicherungsfalls auf die über-
wiegende Wahrscheinlichkeit herabgesetzt (BGE 128 III 275 f. E. 2b/aa). Dem
Versicherer steht ein Recht auf Gegenbeweis zu. Für das Gelingen des Ge-
genbeweises ist mithin bloss erforderlich, dass der Hauptbeweis erschüttert
wird und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwiegend wahr-
scheinlich erscheinen (BGE 120 II 397 E. 4b).
2.5 Nach Art. 157 ZPO hat das Gericht die Beweise frei, ohne Bindung an
förmliche Beweisregeln, zu würdigen. Es kann die Kraft eines Beweismittels
nach seiner Überzeugung festlegen. Fremdgutachten sind mithin ebenso be-
weistauglich wie ein vom Gericht selbst eingeholtes Gutachten (BGE 140 III
27 E. 3.3.1.3), wobei das Gericht in Sachfragen nicht ohne triftige Gründe vom
Gutachten abweichen darf und eine allfällige Abweichung begründen muss.
Triftige Gründe können sich ergeben, wenn das Gutachten die gesetzlichen
Qualitätserfordernisse nicht erfüllt, mithin unvollständig, unklar bzw. nicht
nachvollziehbar oder widersprüchlich ist (vgl. Art. 188 Abs. 2 ZPO). Erscheint
dem Gericht die Schlüssigkeit eines Gutachtens in wesentlichen Punkten
zweifelhaft, hat es in Anwendung von Art. 183 ff. ZPO nötigenfalls ergänzende
Beweise zur Klärung dieser Zweifel zu erheben
(Urteil des Bundesgerichts 4A_177/2014 vom 8. September 2014 E. 6.2).
3.
3.1 Die Beklagte hat für eine krankheitsbedingte vollständige Arbeitsunfähig-
keit des Klägers von insgesamt 42 Tagen vom 27. Februar 2012 bis zum
8. April 2012 – unter Berücksichtigung der vertraglich vereinbarten Wartefrist
von 30 Tagen (act. G 1.1./4; vgl. act. G 5.1/1) – insgesamt 12 Taggelder in der
Höhe von je Fr. 139.60 bezahlt (act. G 1.1/24). Sodann hat die Beklagte dem
Kläger für die im Rahmen der Infundibulotomie entstandene vollständige Ar-
beitsunfähigkeit vom 26. Juli 2012 bis zum 10. August 2012 erneut 16 Taggel-
der zu je Fr. 139.60 ausgerichtet (act G 1.1/25).
3.2 Demgegenüber vertritt der Kläger den Standpunkt, vom 27. Februar 2012
bis zum 10. August 2012 durchgehend – mithin auch vom 9. April 2012 bis
zum 25. Juli 2012 – zu 100 % arbeitsunfähig gewesen zu sein. Folglich habe
er zusätzlich zu den von der Beklagten bereits ausgerichteten Taggeldern ei-
nen Anspruch auf weitere 108 Taggelder zu je Fr. 139.60 und macht deshalb
eine Forderung von gesamthaft Fr. 15'076.80 nebst Zins zu 5 % seit 14. Mai
2013 geltend (act. G 1).
3.3 Der Streitgegenstand der vorliegend zu beurteilenden Klage ist demnach
der Taggeldanspruch des Klägers für den Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum
25. Juli 2012.
4.
4.1 Gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversiche-
rung (KVG; 832.10) unterliegt die von den Krankenkassen neben der sozialen
Krankenversicherung angebotene Zusatzversicherung der freiwilligen Tag-
geldversicherung im Sinne von Art. 67 ff. KVG dem Versicherungsvertragsge-
setz (VVG; 221.229.1).
4.2 Gestützt auf Art. 72 Abs. 1 und 2 KVG bestimmt die Beklagte in Ziff. 2 f.
i.V.m. Ziff. 12 ihrer AVB (act. G 5.1/1), dass sie im Falle der vollen krankheits-
bedingten Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld ausrichtet. Gemäss Ziff. 16 AVB gilt
als Arbeitsunfähigkeit "die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen und
geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen
Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten." Für eine Leistungs-
pflicht seitens der Klägerin bedarf es der "ärztlichen Feststellung" der Arbeits-
unfähigkeit (Ziff. 12 AVB).

4.3 Aus den Sachverhaltsschilderungen (vgl. act. G 1 und G 5) und den von
den Parteien ins Recht gelegten Unterlagen geht hervor, dass sich der Kläger
im Hinblick auf die Feststellung seiner Arbeitsfähigkeit wiederholt ärztlich un-
tersuchen lassen hat.
4.3.1 Nach eigenen Aussagen konsultierte der Kläger am 27. Februar
2012 erstmalig seinen Hausarzt, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Me-
dizin FMH, der eine akute Grippe sowie eine Lungenentzündung festgestellt
habe (vgl. act. G 1). Anlässlich der Sprechstunde vom 6. März 2012 diagnosti-
zierte Dr. C.___ eine rechtsseitige Sinusitis maxillaris sowie eine Bronchitis mit
Obstruktion. Bei einer weiteren Sprechstunde vom 13. März 2012 stellte er
schliesslich einen protrahierten Infekt der oberen Luftwege bei fortgesetztem
Nikotinabusus fest (act. G 1.1/5) und attestierte dem Kläger rückwirkend vom
27. Februar 2012 bis zum 15. März 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
(act. G 1.1/9).
4.3.2 Am 18. März 2012 begab sich der Kläger notfallmässig in die
Sprechstunde von D.___, Fachärztin für Allgemeine Medizin, wo Spannungs-
kopfschmerzen festgestellt wurden. Auf die explizite Frage des Klägers betref-
fend seine Arbeitsunfähigkeit ("AUF") erklärte die untersuchende Ärztin, dass
er unter Einnahme der verschriebenen Schmerzmittel bis zum nächsten Tag
beschwerdefrei sein sollte (act. G 1.1/7).
4.3.3 In einer erneuten Sprechstunde vom 20. März 2012 machte Dr.
C.___ beim Kläger eine protrahierte rechtsseitige Sinusitis maxillaris aus (act.
G 1.1/5) und meldete diesen bei Dr. med. E.___, Facharzt HNO, zu einer Kon-
trolle an (act. G 1.1/8).
4.3.4 Nach einer von der Beklagten in Auftrag gegebenen Untersuchung
vom 26. März 2012 diagnostizierte Dr. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere
Medizin, beim Kläger mit Bericht vom 27. März 2012 eine chronische rechts-
seitige Sinusitis frontalis und maxillaris bei einem Status nach Kieferhöhlen-
operation vor Jahren und Pneumonie. Im Hinblick auf eine als zielführend be-
zeichnete und nach Aussagen des Klägers bevorstehende Kieferhöhlenopera-
tion rechts stufte Dr. F.___ diesen als noch nicht arbeitsfähig ein. Nach Durch-
führung der Operation im Kantonsspital St. Gallen "sollte der Patient wieder zu
100 % arbeitsfähig sein in seinem Beruf" (act. G 1.1/13).
4.3.5 Mit E-Mail vom 27. März 2012 widerrief Dr. F.___ seinen Bericht zu-
handen der Beklagten vom gleichen Tag, weil der Kläger ihm die bereits exis-
tierenden Krankenakten (act. G 5.1/8-13) anlässlich der Untersuchung vom
Vortag bewusst vorenthalten habe. Aus diesen gehe hervor, dass der Kläger
bereits im Sommer 2011 derselben Beschwerden wegen in Behandlung gewe-
sen sei, ohne dass weitere Massnahmen empfohlen oder getroffen worden
seien. Ebenso wenig sei derzeit eine Kieferhöhlenoperation geplant. Unter die-
sen Umständen sei seine Diagnose einer chronischen Sinusitis falsch; es lä-
gen vielmehr atypische Gesichtsschmerzen vor. Somit sei der gesundheitliche
Zustand vor der Pneumonie erreicht und der Kläger sei "ab sofort zu 100 % ar-
beitsfähig" (act. G 1.1/14).
4.3.6 Mit ärztlichem Zeugnis vom 2. April 2012 attestierte Dr. C.___ dem
Kläger rückwirkend ab 16. März 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bis
zum 8. April 2012 (act. G 1.1/10).
4.3.7 Mit ärztlichem Zeugnis vom 25. April 2012 bescheinigte Dr. C.___
dem Kläger eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 20. April 2012 bis zum
9. Mai 2012
(act. G 1.1/16).

4.3.8 Anlässlich einer medizinischen Untersuchung des Klägers vom
1. Mai 2012 fand Dr. med. E.___ keine klinischen Anhaltspunkte für eine chro-
nische Sinusitis. Abgesehen davon könne eine solche Erkrankung die vom
Kläger beschriebenen Beschwerden "sicher nicht" verursachen. Hingegen
äusserte Dr. E.___ den Verdacht auf eine wahrscheinlich psychosomatisch
verstärkte Myoarthropathie der rechten Kieferregion, die einer Physiotherapie
mit Trigger-Punkt-Behandlung zugänglich sei (act. G 1.1/18).
4.3.9 Mit Schreiben vom 25. Mai 2012 teilte Dr. C.___ der Beklagten mit,
dass sich der Gesundheitszustand des Klägers infolge der mittlerweile ange-
fangenen Trigger-Punkt-Behandlung deutlich verbessert habe, aber weiterhin
eine starke Druckdolenz über der gesamten rechtsseitigen Kaumuskulatur be-
stehe (act. G 1.1/19).
4.3.10 Am 6. Juni 2012 hielt Dr. C.___ fest, dass er am 30. Mai 2012 er-
neut eine Sinusitis
mit Eiterstrasse im Rachen und ausgeprägten Schmerzen über beiden Sinus
maxillares festgestellt habe. Nach medikamentöser Behandlung seien die Be-
schwerden gemäss Kontrolle vom 5. Juni 2012 verschwunden. Die vorbeste-
hende Schmerzhaftigkeit der rechtsseitigen Kaumuskulatur verbleibe hinge-
gen in ausgeprägter bzw. verstärkter Weise. Unter diesen Umständen sowie
aufgrund "erheblicher kultureller und psychosozialer Faktoren" sei es dem Klä-
ger seit 20. April 2012 nicht gelungen, die Arbeitsfähigkeit wiederzuerlangen.
Zur Therapie scheine ein dreiwöchiger stationärer Klinikaufenthalt angezeigt
(act. G 1.1/20).
4.3.11 Aufgrund einer erneuten medizinischen Untersuchung des Klägers
am 6. Juni 2012 stellte Dr. E.___ eine isolierte rechtsseitige Sinusitis maxillaris
fest. Es sei nicht sicher, ob die geklagten Schmerzen nur von den Sinusitiden
herrührten. Eine Sanierung des Infektfokus sei jedoch sinnvoll, weshalb er mit
dem Kläger einen entsprechenden Eingriff besprochen habe (act. G 1.1/22).
4.3.12 Gemäss ärztlichem Zeugnis von Dr. med. G.___, Facharzt HNO,
vom 27. Juli 2012 befand sich der Kläger vom 26. Juli 2012 bis zum 28. Juli
2012 zwecks Infundibulotomie in stationärer Behandlung am Kantonsspital
St. Gallen und war noch bis zum 10. August 2012 zu 100 % arbeitsunfähig
(act. G 5.1/31).
4.4 Nach Ansicht des Klägers ist seine durchgehende vollständige Arbeitsun-
fähigkeit vom 27. Februar 2012 bis zum 10. August 2012 "offensichtlich aus-
gewiesen" (act. G 1). Für die beiden Zeiträume vom 27. Februar 2012 bis zum
8. April 2012 sowie vom 20. April 2012 bis zum 10. August 2012 ergebe sich
dies aus dem hausärztlichen Zeugnis vom 25. April 2012 (act. G 1.1/16), dem
hausärztlichen Schreiben vom 6. Juni 2012 (act. G 1.1/20) sowie den Leis-
tungsabrechnungen der Beklagten (act. G 1.1/24 f.). Die Arbeitsunfähigkeit
vom 9. April 2012 bis zum 19. April 2012 sei durch eine Lohnabrechnung der
Beklagten für den Monat April 2012 belegt (act. G 1.1/26). Des Weiteren bean-
tragt der Kläger die Erstellung eines Aktengutachtens betreffend seine Arbeits-
fähigkeit vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 (act. G 1).
4.5 Die Beklagte wendet ein, dass eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers nur
bis zum 9. April 2012 belegt sei und nur soweit diese auf einen grippalen In-
fekt mit Lungenentzündung zurückzuführen sei. Anlässlich einer Untersuchung
vom 26. März 2012 habe der Kläger von einer deutlichen Besserung der Lun-
genbeschwerden berichtet und primär über Probleme im Bereich der Kiefer-
höhlen geklagt (act. G 1.1/13). Aus den medizinischen Akten – mit Ausnahme
der unbegründeten hausärztlichen Arbeitsunfähigkeitsatteste (act. G 1.1/9,
G 1.1/10 und G 1.1/16) – sei nicht ersichtlich, weshalb der Kläger nicht trotz
allfälliger Beschwerden arbeitsfähig gewesen sein solle. Probleme im Bereich
der Kieferhöhlen hätten nämlich erwiesenermassen bereits seit Jahren be-
standen, wodurch der Kläger – abgesehen von einem gewissen Zeitraum im

Jahr 2011 – stets einer Erwerbstätigkeit habe nachgehen können (vgl. act. G
5.1/8-11). Ferner führe selbst der Hausarzt des Klägers die Arbeitsunfähigkeit
auf psychosoziale Ursachen zurück (vgl. act. G 1.1/20), für deren Folgen die
Krankentaggeldversicherung nicht aufkomme. Zudem habe sich der Kläger
mindestens vom 9. April 2012 bis zum 19. April 2012 im Ausland aufgehalten.
In Übereinstimmung mit der AVB (vgl. act G 5.1/1) könnten für diesen Zeit-
raum mangels Zustimmung zum Auslandaufenthalt keine Leistungen ausge-
richtet werden. Hingegen anerkennt die Beklagte die infolge der Operation
verursachte Arbeitsunfähigkeit vom 26. Juli 2012 bis zum 10. August 2012
(act. G 5).
4.6 Im zu beurteilenden Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 be-
legt ein ärztliches Zeugnis von Dr. C.___ vom 25. April 2012 (act. G 1.1/16)
die Arbeitsunfähigkeit des Klägers für die Dauer vom 20. April 2012 bis zum
9. Mai 2012. Ferner bescheinigt ein ärztlicher Bericht von Dr. C.___ vom 6.
Juni 2012 (act. G 1.1/20) die Arbeitsunfähigkeit für die Dauer vom 20. April
2012 bis zum 6. Juni 2012. Hingegen liegen entgegen den Behauptungen des
Klägers für den Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 19. April 2012 sowie den
Zeitraum vom 7. Juni 2012 bis zum 25. Juli 2012 keine Belege seiner Arbeits-
unfähigkeit vor.
4.6.1 Bezüglich der behaupteten Arbeitsfähigkeit im April 2012 ist festzu-
halten, dass die zu deren Beweis ins Recht gelegte Lohnabrechnung (act.
G 1.1/26) – ungeachtet ihrer diesbezüglichen Beweisuntauglichkeit – nicht
vom April 2012, sondern vom März 2012 stammt. Zudem besteht in Anwen-
dung von Ziff. 9 der AVB der Beklagten in der bis 2011 geltenden Fassung
(act. G 5.1/1) bzw. Art. 13 Abs. 1 der AVB in der ab 2012 geltenden Fassung
während der Dauer eines von der Beklagten nicht autorisierten Auslandaufent-
halts kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Der Kläger hat sich eigenen
Aussagen gemäss vom 1. April 2012 bis zum 22. April 2012 zwecks Ausstel-
lung eines Reisepasses in H.___ aufgehalten (act. G 14). Die Beklagte wurde
diesbezüglich vom Kläger weder vorgängig um Erlaubnis gefragt noch nach-
träglich in Kenntnis gesetzt (vgl. act. G 5). Dies wäre aber gemäss der zitierten
Bestimmung der AVB notwendig gewesen; der Grund für den Auslandaufent-
halt ist nicht von eigenständiger Relevanz. Während dieser Zeit sind somit von
vornherein keine Taggelder geschuldet und es kann offen bleiben, ob der Klä-
ger vom 9. April 2012 bis zum 19. April 2012 tatsächlich arbeitsunfähig gewe-
sen ist.
4.6.2 Bezüglich des Zeitraumes vom 7. Juni 2012 bis zum 25. Juli 2012
bestehen keine ärztlichen Zeugnisse, welche die behauptete Arbeitsunfähig-
keit während dieser Dauer auf direkte Weise zu bezeugen vermöchten.
Gleichwohl ist aktenkundig, dass Dr. C.___ den Kläger offenbar nach einer
Untersuchung vom 5. Juni 2012 trotz einer gewissen gesundheitlichen Ver-
besserung erneut an Dr. E.___ verwiesen hat (vgl. act. G 1.1/20). Dieser hat
am 7. Juni 2012 anhand einer Computertomographie eine rechtsseitige Sinu-
sitis maxillaris ermittelt und dem Kläger – entgegen seiner Einschätzung vom
1. Mai 2012 (vgl. act. G 1.1/18) – die Durchführung einer Infundibulotomie
empfohlen, "in der Hoffnung, dass sich danach keine Infekte mehr einstel-
len" (act. G 1.1/22). Angesichts der gestellten Operationsindikation scheint die
ursprüngliche medizinische Beurteilung, wonach die vom Kläger geäusserten
Schmerzen nicht objektivierbar und "wahrscheinlich psychosomatisch ver-
stärkt" seien (vg. act. G 1.1/18), in grundsätzlicher Weise überholt. Ferner hat
am 26. Juli 2012 tatsächlich eine Infundibulotomie stattgefunden (vgl. act.
G 5.1/31), weshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen
ist, dass der Kläger ab Stellung der diesbezüglichen Indikation bis zur effekti-
ven operativen Behandlung weiterhin krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewe-
sen ist.
4.7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im vorliegend relevanten Zeit-
raum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 die durchgehende Arbeitsunfä-

higkeit des Klägers – ungeachtet der nicht belegten Zeitspanne vom 9. April
2012 bis zum 19. April 2012 – mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit ausgewiesen ist. Bei diesem Ergebnis kann auf die Anordnung
eines gerichtlichen Aktengutachtens verzichtet werden, zumal weitere Abklä-
rungen aufgrund der zeitlichen Distanz mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nichts mehr daran zu ändern vermöchten.
4.8 Unter Berücksichtigung der nicht erlaubten Auslandabwesenheit vom
1. April 2012 bis zum 22. April 2012 hat die Beklagte dem Kläger demnach für
die Dauer vom 23. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 insgesamt 94 Krankentag-
gelder zu je Fr. 139.60, also Fr. 13'122.40 zu bezahlen. In Anwendung von
Art. 104 f. des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizeri-
schen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220) ist auf
diesen Betrag ein Verzugszinsen von 5 % p.a. ab Klageerhebung am 14. Mai
2013 geschuldet.
5.
5.1 Die Beklagte bringt im Weiteren vor, dass der Kläger bereits im Jahr
2011 aufgrund derselben Beschwerden arbeitsunfähig gewesen sei. Somit
habe die vorliegend zu beurteilende Gesundheitsbeeinträchtigung bereits bei
Eintritt des Klägers in die Kollektivversicherung per 5. September 2011 be-
standen, weshalb der Versicherungsvertrag in Anwendung des in Art. 9 VVG
statuierten Rückversicherungsverbots insoweit nichtig sei, als der Kläger Ver-
tragspartei sei (act. G 5).
5.2 Diesbezüglich ist festzuhalten, dass der Kläger im Zeitpunkt des mit dem
Arbeitsantritt zusammenfallenden Versicherungsbeginns im September 2011
klarerweise arbeitsfähig gewesen ist und eine Operation noch in keiner Weise
im Raum gestanden ist. Zudem ist die von November 2010 bis Mitte 2011 an-
dauernde vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäss ärztlichem Bericht vom
17. März 2011 (act. G 5.1/10) auf Rückenschmerzen infolge eines Arbeitsun-
falls zurückzuführen, weshalb sie mit Blick auf die vorliegend zu beurteilende
Arbeitsunfähigkeit anderen Ursprungs gewesen ist und die Leistungspflicht ei-
nes anderen Versicherungsträgers ausgelöst hat. Unter diesen Umständen
steht fest, dass das versicherte Risiko der krankheitsbedingten Arbeitsunfähig-
keit bei Beitritt des Klägers zum Kollektivversicherungsvertrag per 5. Septem-
ber 2011 noch nicht eingetreten ist und das Rückversicherungsverbot gemäss
Art. 9 VVG nicht verletzt worden ist.
6.
6.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage dahingehend teil-
weise gutzuheissen, als die Beklagte dem Kläger Fr. 13'122.40 nebst Ver-
zugszinsen von 5 % p.a. seit 14. Mai 2013 zu bezahlen hat.
6.2 Die Prozesskosten werden gemäss Art. 106 Abs. 2 ZPO nach dem Aus-
gang des Verfahrens verteilt, wenn keine Partei vollständig obsiegt. Prozess-
kosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Par-
teientschädigung (lit. b).
6.2.1 Gerichtskosten sind in Anwendung von Art. 114 lit. e ZPO keine
aufzuerlegen.
6.2.2 Der weitgehend obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine
Parteientschädigung beantragt. Das Gericht spricht die Parteientschädigung
nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). In einem
Zivilprozess mit einem Streitwert zwischen Fr. 5'000.-- und Fr. 20'000.-- be-
trägt das mittlere Honorar Fr. 1'230.--, wobei 15.4 % des Streitwerts hinzuzu-
zählen sind (Art. 14 lit. d der Honorarordnung für Rechtsanwälte und
Rechtsagenten [HonO; sGS 963.75]). Der Streitwert richtet sich laut Art. 13
Abs. 1 HonO nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der
Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Dieses lautet vorliegend auf

Fr. 15'076.80 zuzüglich Verzugszinsen (act. G 1). Bei diesem Streitwert resul-
tiert ein ungekürztes mittleres Honorar von Fr. 3'551.85 (Fr. 1'230.-- + 15.4 %
von Fr. 15'076.80). Da das Versicherungsgericht in Streitigkeiten betreffend
die Krankenzusatzversicherung anstelle des Kantonsgerichts als erste Instanz
im Sinne von Art. 15 HonO entscheidet, ist das mittlere Honorar um einen
Fünftel zu erhöhen, womit sich ein Betrag von Fr. 4'262.20 ergibt. Da das vor-
liegende Verfahren in rechtlicher Hinsicht nicht als schwierig zu beurteilen ist,
ist die Herabsetzung des so ermittelten mittleren Honorars in Anwendung von
Art. 17 HonO um einen Viertel gerechtfertigt. Diese Reduktion trägt auch dem
notwendigen Zeitaufwand Rechnung. Es resultiert ein mittleres Honorar von
Fr. 3'196.65 bei vollem Obsiegen. Unter Berücksichtigung des teilweisen Ob-
siegens im Betrag von Fr. 13'122.40 (entsprechend einem Obsiegen von
87.0 %) beläuft sich die Parteientschädigung in Anwendung von Art. 106
Abs. 2 ZPO auf Fr. 2'781.10 (87.0 % von Fr. 3'196.65). Gemäss Art. 28bis
Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen
von 4 % des Honorars, höchstens Fr. 1'000.--. Bei einem Honorar von Fr.
2'781.10 beträgt dieser Fr. 111.25. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Ho-
norar und zu den Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vor-
liegend gerundet Fr. 231.40.
6.2.3 Die teilweise obsiegende Beklagte hat keine Parteientschädigung
geltend gemacht (act. G 5).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss
Art. 14 der sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Ge-
schäftsgang des Versicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)
entschieden:
1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem
Kläger Fr. 13'122.40 zuzüglich Verzugszinsen von 5 % p.a. seit 14. Mai 2013
zu bezahlen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger mit Fr. 2'781.10 zuzüglich Bar-
auslagen von Fr. 111.25 sowie der Mehrwertsteuer von Fr. 231.40, also insge-
samt mit Fr. 3'123.75 zu entschädigen.