finma_versicherungsrecht · 20131030_d_zh_o_01 · 2013-10-30 · de
30. Oktober 2013 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2012.00009
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Lienhard
Urteil vom 30. Oktober 2013
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Rolf Weidmann
Anwaltskanzlei Weidmann
Schaffhauserstrasse 146, Postfach W-1155, 8302 Kloten
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
X.___, geboren 1955, war ab 1. April 2007 bei der Y.___ als Reinigungsmitarbeiterin in einem Pensum von
60 % tätig (Urk. 2/5) und in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) im
Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG) gegen Erwerbsausfall bei Krankheit versichert (Urk. 2/2). Ab 1. Januar 2008 betrug ihr Pensum 100 %
(Urk. 2/6). Ab 30. März 2010 wurde der Versicherten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert (Urk. 2/14/1;
Urk. 9/M13 S. 2). Am 15. Juni 2010 wurde ihr fristlos gekündigt (Urk. 2/9).
Mit Verfügung vom 2. November 2011 hatte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
einen Rentenanspruch der Versicherten verneint. Die dagegen am 7. Dezember 2011 erhobene Beschwerde
der Versicherten hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 7. Januar 2013 in dem Sinne gut, als es die
angefochtene Verfügung aufhob und die Sache entsprechend den übereinstimmenden Parteianträgen zur
weiteren Abklärung an die IV-Stelle zurückwies (Prozess-Nr. IV.2011.01312; Urk. 23).
2.Am 22. März 2012 (Urk. 1) erhob X.___ Klage gegen die AXA und stellte folgendes Rechtsbegehren (Urk. 1
S. 2):
„Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin 640 Taggelder der kollektiven Krankenversicherung à Fr. 110.20
bzw. insgesamt maximal CHF 70‘528 zuzüglich Zins zu 5 % seit 29. Mai 2011 (mittlerer Verfall) zu bezahlen.
Allfällige bis zum Urteilszeitpunkt noch erhältlich zu machende Geldleistungen der Invalidenversicherung
sowie der beruflichen Vorsorge für den mit den Taggeldansprüchen korrespondierenden Zeitraum seien auf
die Forderung anzurechnen.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich 8 % MWST) zulasten der Beklagten.“
Mit Gerichtsverfügung vom 3. April 2012 (Urk. 4) wurde die AXA aufgefordert, zur Klage sowie zur Frage einer
Sistierung der Sache bis zum rechtskräftigen Entscheid über die Ansprüche der Klägerin aus der
Invalidenversicherung Stellung zu nehmen.
Mit Klageantwort vom 16. August 2012 (Urk. 8) stellte die Beklagte folgende Rechtsbegehren (S. 2):
„1.Die Klage sei vollumfänglich abzuweisen.
2.Es sei die Klägerin widerklageweise zu einer Bezahlung des Betrages von CHF 18‘932.70 zu
verpflichten.

3.Von einer Sistierung des Verfahrens sei abzusehen.
4.Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Klägerin.“
Die Klägerin hielt mit Replik und Widerklageantwort vom 7. Dezember 2012 an ihren bisherigen Anträgen fest
und beantragte zudem, die Widerklage sei vollumfänglich abzuweisen (Urk. 15). Die Beklagte hielt mit Duplik
vom 15. April 2013 an ihren Anträgen fest (Urk. 21), was der Klägerin am 18. April 2013 mitgeteilt wurde
(Urk. 22).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung
(ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet
sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit.
b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO,
wobei das einfache Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim
Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist
gegeben.
1.2Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind dem Privatrecht zuzuordnen (BGE 124 III
46 E. 1a). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich
des Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält,
eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
1.3Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die
Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die
Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden
Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder
Durchsetzbarkeit bestreitet. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht
die anspruchsbegründenden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.1 und 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden
Tatsachen (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).
1.4Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1Die Klägerin begründete ihre Klage damit, dass sich zu Beginn des Jahres 2010 ihr Gesundheitszustand
zusehends verschlechtert habe. Sie habe unter grossen Schmerzen noch bis zum 29. März 2010
weitergearbeitet. Ab 30. März 2010 sei sie von ihrem Hausarzt, Dr. med. Z.___, infolge Krankheit zu 100 %
arbeitsunfähig geschrieben worden. Am 11. Juni 2010 sei sie auf Wunsch der Arbeitgeberin vertrauensärztlich
untersucht worden. Unmittelbar danach habe ihr direkter Vorgesetzter sie gesehen. Am 15. Juni 2010 sei ihr
mit der Begründung, sie habe ungerechtfertigt ihre Arbeitsleistung verweigert, gekündigt worden. Bis und mit
16. Juni 2010 sei ihr Lohn ausgezahlt worden. Ausgehend von einem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit per
29. März 2010 sowie 90 Tagen Wartefrist habe sie somit ab 27. Juli 2010 Anspruch auf Ausrichtung von
Krankentaggeldern (Urk. 1 S. 4). Aus den medizinischen Akten sei ersichtlich, dass sie vollständig
arbeitsunfähig sei. Die von der Beklagten in Auftrag gegebene Observation vermöge dies nicht zu widerlegen
(Urk. 1 S. 5 ff.).
Die Ergebnisse der Observation stünden nicht im Widerspruch zu ihrem Beschwerdebild; sie zeigten
höchstens auf, dass es ihr bei ihrem damaligen Zustand teilweise und für kurze Zeit vorübergehend etwas
besser gegangen sei. Es treffe aber nicht zu, dass sie sich auf den Aufnahmen völlig frei und ohne
nennenswerte körperliche Einschränkungen habe bewegen können. Schwere Dinge habe sie zudem nie
getragen, auch wenn sie es zum Beispiel für ein paar Meter mit einem Wäschekorb kurz versucht und danach
gleich aufgegeben habe. Sie sei auch nie beim Aufstehen, was sie nicht allein bewältigen könne, gezeigt
worden. Das Observationsmaterial lasse für die Frage einer Arbeitsfähigkeit keine verbindlichen Rückschlüsse
zu (Urk. 15 S. 10 Ziff. 42 f.). Auf die Beurteilung durch Dr. A.___ könne nicht abgestellt werden. Weiter seien
die Voraussetzungen von Art. 40 VVG nicht erfüllt (Urk. 15 S. 12 Ziff. 46, Ziff. 48). Sie habe die von der
Beklagten geltend gemachten Kosten nicht kausal verursacht, weshalb die Widerklage abzuweisen sei
(Urk. 15 S. 14 Ziff. 51). Weiter habe sie innert Monatsfrist den Übertritt in die Einzelversicherung der Beklagten
geltend gemacht, weshalb der Versicherungsschutz für zwei Jahre nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für alle
Leiden gegeben sei (Urk. 15 S. 17 Ziff. 61).
2.2Dazu führte die Beklagte aus, es sei ihr am 13. Juli 2010 mitgeteilt worden, dass die Klägerin seit
19. Januar 2010 in ihrer Funktion als Reinigungsmitarbeiterin vollumfänglich arbeitsunfähig sei (Urk. 8 S. 2
Ziff. 2.1). Anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung bei Dr. C.___ vom 11. Juni 2010 habe die Klägerin
nicht erklärbare Beschwerden geklagt. Unmittelbar nach dem Untersuchungstermin sei von ihrem
Vorgesetzten beobachtet worden, wie sie keine körperlichen Einschränkungen gezeigt habe. Aufgrund dieser
Diskrepanzen habe die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis fristlos per 15. Juni 2010 gekündigt (S. 4 Ziff. 2.11).

Die von der Klägerin geltend gemachten Beschwerden liessen sich organisch nicht objektivieren. Anlässlich
der Untersuchung durch Dr. C.___ habe sie geltend gemacht, ohne die Hilfe ihrer Tochter weder aufstehen
noch stehen noch gehen zu können. Im Gegensatz dazu habe sie im Rahmen der Observation dabei
beobachtet werden können, wie sie sich frei und ohne nennenswerte körperliche Einschränkungen bewegt
habe. Sie sei fähig gewesen, Dinge zu tragen, ohne Hilfe zu gehen, zu stehen, sich zu bücken und in ein Auto
zu steigen. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb jemand gemäss eigenen Angaben wegen angeblich starken
Schwindelbeschwerden keiner Arbeit nachgehen könne, sich aber im Alltag ohne Einschränkungen oder
Hinweise auf Gleichgewichtsstörungen fortbewegen könne (Urk. 8 S. 14 f.). Auch der subjektive Tatbestand
von Art. 40 VVG sei gegeben, habe die Klägerin die Tatsachen betreffend ihre effektive und im Rahmen der
Observation festgestellte Leistungsfähigkeit bewusst verschwiegen, um von den Ärztinnen und Ärzten eine
volle Arbeitsunfähigkeit attestiert zu bekommen (Urk. 8 S. 16 Ziff. 3.8). Die Täuschungsabsicht liege darin,
unberechtigt Taggelder zu erhalten. Die Beklagte habe, um das tatsächliche Leistungsvermögen ermitteln zu
können, medizinische Abklärungen und eine Observation veranlassen müssen, woraus sich die
widerklageweise geltend gemachte Rückforderung ergebe. Selbst wenn die Voraussetzungen von Art. 40 VVG
nicht erfüllt sein sollten, so sei die Klägerin aufgrund der medizinischen Akten, insbesondere aufgrund des
Gutachtens von Dr. A.___, spätestens am 30. August 2010 wieder voll arbeitsfähig gewesen (Urk. 8 S. 17).
Eine allenfalls mit psychischen Beschwerden zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit unterliege nicht dem
Versicherungsschutz durch die Beklagte, da die Klägerin per 15. Juni 2010 aus dem Kreis ihrer versicherten
Personen ausgeschieden und diese Krankheit später aufgetreten sei (Urk. 8 S. 23 Ziff. 4.13). Im Übrigen sei
spätestens nach sechs Monaten auch eine zumutbare Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit zu
berücksichtigen (Urk. 8 S. 23 Ziff. 4.15).
Dass die ehemalige Arbeitgeberin gegenüber der Beklagten angeblich nie Taggelder beantragt habe, vermöge
nichts daran zu ändern, dass die Klägerin den subjektiven Tatbestand von Art. 40 VVG erfüllt habe. Sie habe
trotz gekündigtem Arbeitsverhältnis bei einer ausgewiesenen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit aufgrund
ihres direkten Forderungsrechts selbst bei der Beklagten Taggelder geltend machen können. Zudem erwähne
die Beklagte selbst eine bereits seit 30. März 2010 und damit eine zu einem Zeitpunkt bestehende
Arbeitsunfähigkeit, als sie noch angestellt gewesen sei und folglich die Ausrichtung der Taggelder an die
Arbeitgeberin direkt hätte erfolgen müssen (Urk. 21 S. 8 unten).
Ein Übertritt in die Einzelversicherung sei am 22. Juni 2010 zwar geltend gemacht worden, tatsächlich jedoch
nicht erfolgt (Urk. 21 S. 11 unten).
3.
3.1Gemäss Art. A4 Abs. 3 der der Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) „Personenversicherung
Professional“ der Beklagten (Ausgabe 08.2008; Urk. 2/3 = Urk. 9/V2) ist Arbeitsunfähigkeit die durch Unfall
oder eine Krankheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich
zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder
Aufgabenbereich berücksichtigt.
Gemäss Abs. 4 der erwähnten Bestimmung ist Erwerbsunfähigkeit der durch einen Unfall oder eine Krankheit
verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust
der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt. Für die Beurteilung
des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen
Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver
Sicht nicht überwindbar ist.
Ist der Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlt die Beklagte das Taggeld nach Ablauf
der vereinbarten Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer. Bei voller
Arbeitsunfähigkeit bezahlt die Beklagte das in der Police aufgeführte Taggeld. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit
richtet sich die Höhe nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit; weniger als 25 % ergeben jedoch keinen
Anspruch. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % zählen für die Ermittlung der Wartefrist und
der Leistungsdauer voll (Art. E7 Abs. 1-2 AVB). Die Wartefrist pro Krankheit beginnt am Tag, an dem nach
ärztlicher Feststellung die Arbeitsunfähigkeit einsetzt, frühestens jedoch drei Tage vor der ersten ärztlichen
Behandlung (Art. E7 Abs. 4).
Nach Erlöschen des Versicherungsschutzes bezahlt die Beklagte das Taggeld für Krankheiten, die während
der Versicherungsdauer eingetreten sind, noch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer, längstens
jedoch bis zum Beginn einer Rente gemäss BVG oder entsprechender ausländischer
Versicherungseinrichtungen (Art. E7 Abs. 7 AVB).
Gemäss Art. E3 Abs. 2 AVB erlischt der Versicherungsschutz für den einzelnen Versicherten unter anderem
mit seinem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen. In der Schweiz wohnhafte Versicherte
haben das Recht, in die Einzelversicherung der Beklagten überzutreten, wenn sie aus dem Kreis der
Versicherten ausscheiden oder die Versicherung erlischt. Der Versicherte hat das Übertrittsrecht innerhalb von
drei Monaten geltend zu machen (Art. E10 Abs. 1 und Abs. 3 AVB). Die Beklagte gewährt dem Übertretenden
im Rahmen der geltenden Bedingungen und Tarife der Einzelversicherung ohne Gesundheitsprüfung
Versicherungsschutz für die bisher versicherten Taggeldleistungen. Ist der Versicherte im Zeitpunkt des
Ausscheidens aus dem Kreis der Versicherten arbeitsunfähig, so werden sämtliche Leistungen dieser
Versicherung und nicht der Einzelversicherung belastet (Art. E10 Abs. 4 und Abs. 6 AVB).
3.2Gemäss Police vom 18. Dezember 2008 (Urk. 2/2 = Urk. 9/V1) wurde eine Taggelddauer von 730 Tagen
und eine Wartefrist von 90 Tagen vereinbart (S. 4).
4.

4.1In der Kranken- und Unfallkarte der Beklagten (Urk. 2/13) vermerkte Dr. med. Z.___, Allgemeine Medizin
FMH, ab 23. Februar 2010 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Am 17. Juni 2010 (Urk. 2/14/1) attestierte
Dr. Z.___ der Klägerin eine Arbeitsunfähigkeit ab 30. März 2010.
4.2Die bildgebende Abklärung der anamnestisch am 29. März 2010 abends aufgetretenen akuten
Parästhesien der linken Körperhälfte mit Hyposensibilität ergab einen normalen Befund (Bericht vom 30. März
2010; Urk. 2/16/14). Ebenfalls am 29. März 2010 fand eine Osteoporose-Abklärung der Klägerin statt, welche
Werte im Osteoporose-Bereich ergab (Bericht vom 31. März 2010; Urk. 2/16/13). Eine ophthalmologische
Abklärung vom 7. April 2010 ergab einen stabilen Befund (Urk. 2/16/12). Auch eine dermatologische
Abklärung im Februar und März 2010 ergab keine krankhaften Werte (Bericht vom 19. April 2010;
Urk. 2/16/11). Am 21. April 2010 wurde eine Infiltration des rechten Tarsaltunnels durchgeführt (Urk. 2/16/9).
4.3Mit Bericht vom 13. Mai 2010 (Urk. 2/16/8) diagnostizierte Dr. med. B.___, FMH Otorhinolaryngologie,
Schwindelbeschwerden, Tinnitus und Tieftonsenken beidseits sowie ein Ganzkörper-Schmerzsyndrom. Die
Klägerin sei deutlich verlangsamt. Ihr Hörvermögen habe sich im Vergleich zu früheren Untersuchungen etwas
verschlechtert (S. 1). Die Schwindelbeschwerden seien wohl auf die Einnahme von Tramal zurückzuführen (S.
2). Am 26. Mai 2010 hielt Dr. B.___ anlässlich einer Nachuntersuchung fest, das Hörvermögen habe sich
offensichtlich in der Zwischenzeit etwas verbessert und die vor zwei Wochen festgestellten Tieftonsenken
seien heute nicht mehr vorhanden. Es sei nicht ganz klar, ob tatsächlich eine Innenohrsymptomatik vorhanden
sei oder ob die gemachten Angaben allenfalls nicht ganz zuverlässig seien. An der Schwindelsymptomatik
habe sich klinisch nichts verändert und die Klägerin werde nach wie vor von ihrem Ehemann in die Praxis und
durch die Praxis geführt. Es sei unklar, wie die Symptomatik einzuordnen sei und ob primär eine organisch
fassbare Ursache hinter den Beschwerden stehe oder inwieweit die ganze Schwindelsymptomatik funktionell
überlagert sei (Urk. 2/16/7).
4.4Die neurologische Abklärung vom 9. Juni 2010 ergab, dass für die Klägerin aktuell die
Kopfschmerzsymptomatik im Vordergrund stehe. Der Schwindel und die intermittierenden Sehstörungen seien
weniger ausgeprägt. Anamnestisch bestehe ein Medikamentenübergebrauch, welcher zum klinischen Bild der
täglichen diffusen holocephalen Kopfschmerzen passe. Es sei ein stationärer Entzug durchzuführen
(Urk. 2/16/4 S. 2).
4.5Am 11. Juni 2010 (Urk. 9/M11/1) fand eine vertrauensärztliche Untersuchung der Klägerin durch Dr. med.
C.___, FMH Arbeitsmedizin, Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (SAPPM), Delegierte
Psychotherapie (FMPP), statt. Dr. C.___ hielt fest, dass die Klägerin, die von ihrer Tochter begleitet werde, auf
differenziertem Niveau kommunizieren könne und während des Gesprächs keine Beschwerden äussere. Eine
Aggravation sei nicht festzustellen. Beim Aufstehen benötige sie die Hilfe ihrer Tochter. Sie könne weder
selbständig aufstehen noch stehen bleiben. Beim Stehen zeige sie trotz Hilfe der Tochter Unsicherheiten,
schwanke, es sei unklar, ob sie allein hinfallen würde. Gehen könne sie nur am Arm ihrer Tochter. Fest mit
dem Arm eingehängt, könne sie nur sehr langsam einige Schritte gehen. Sie benötige für die zwanzig Meter
vom Untersuchungszimmer bis zur Reception etwa fünf Minuten (S. 5).
Es fänden sich keine Hinweise für Gedächtnisstörungen und auch nach eineinhalb Stunden zeigten sich keine
Hinweise für Ermüdung oder Konzentrationsstörungen. Auch für eine schwerere psychiatrische Pathologie
bestünden keine Anhaltspunkte. Affektiv wirke die Klägerin adäquat. Eine depressive Stimmung sei nicht
objektivierbar und werde auf Nachfragen hin auch verneint. Sie sei nicht traurig, sei gerne mit der Familie
zusammen. Ein sozialer Rückzug finde nicht statt (S. 5).
Hausarzt Dr. Z.___ habe auf Anfrage durch die Vertrauensärztin mitgeteilt, dass viele Abklärungen
durchgeführt worden seien. Es habe sich jedoch keine spezielle Ursache der Beschwerden finden lassen (S.
6).
Dr. C.___ führte aus, dass die Klägerin über Beschwerden klage, die - so wie sie auf detaillierte Befragung hin
angegeben würden - medizinisch nicht erklärbar seien. Insbesondere die Beschwerden in beiden Händen, den
Füssen und der strumpfförmige Verlauf der Sensibilitätsstörungen entsprächen nicht den somatisch-
anatomischen Gegebenheiten. Auch die durchgeführten Therapien, von denen die Klägerin berichte, sprächen
eher für unspezifische Beschwerden. Eine Nachfrage beim Hausarzt habe keine schwerwiegende organische
oder psychiatrische Ursache für die Beschwerden ergeben. Sinnvollerweise sei gemeinsam mit dem Hausarzt
ein Rehabilitierungsplan für die berufliche Eingliederung aufzustellen (S. 6).
4.6Vom 29. Juni bis 6. Juli 2010 war die Klägerin in der Klinik für Neurologie des D.___ hospitalisiert. Mit
Austrittsbericht vom 2. Juli 2010 (Urk. 2/16/1) wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 1):
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz
starke holocephale bifrontale Kopfschmerzen über den ganzen Tag
unkontrollierte Einnahme von Schmerzmitteln über mehrere Jahre bei generalisiertem Schmerzsyndrom
generalisiertes Schmerzsyndrom
über Jahre schmerzhafte Kribbelparästhesien auf der linken Körperseite, diffuse Kreuz- und Beinschmerzen,
bildgebend, laborchemisch und elektrophysiologisch keine erklärende Pathologie
reaktiv mittelgradiges depressives Zustandsbild
Suizidalität glaubhaft verneint
Der Kopfschmerz sei während des stationären Analgetikaentzugs rückläufig gewesen. Es habe sich keine die
subjektiv empfundenen Symptome ausreichend erklärende Grunderkrankung gefunden. Weder serologisch
noch bildgebend seien Anhaltspunkte für eine rheumatologische Erkrankung gegeben. Eine Polyneuropathie
habe ausgeschlossen werden können. Nebst dem generalisierten Schmerzsyndrom leide die Klägerin an einer
mittelgradigen depressiven Störung, die weiter behandelt werden sollte (S. 5).
4.7Dr. Z.___ führte mit Bericht vom 21. August 2010 (Urk. 9/M13) aus, es sei am 30. März 2010 bei der
Klägerin akut zu Kopfschmerzen gekommen, zusätzlich zu Sensibilitätsstörungen in der ganzen linken
Körperhälfte, verbunden mit Schmerzen. Es sei ihr stark schwindlig gewesen, so dass sie kaum mehr habe
aufstehen können. Sie leide immer noch unter heftigsten Schwindelbeschwerden, der ganze Körper vibriere.

Zudem habe sie starke Kopfschmerzen. Wegen dieser Beschwerden könne sie das Bett kaum verlassen. Die
Beschwerden seien äusserst komplex. Auch von den Spezialisten der Augenklinik und der Neurologie habe
bislang keine Diagnose gestellt werden können (S. 1). Seit 30. März 2010 sei die Klägerin vollständig
arbeitsunfähig. Dies werde sie mindestens bis nach dem Rehaaufenthalt in E.___ bleiben. Im Moment könne
auch keine behinderungsangepasste Tätigkeit diskutiert werden (S. 2).
4.8Im Auftrag der Beklagten erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin und Rheumaerkrankungen
FMH, am 30. August 2010 ein Gutachten (Urk. 2/18). Die Untersuchung der Beklagten fand am 19. August
2010 statt. Dr. A.___ stellte nach Berücksichtigung der Akten (S. 2 ff.), Erhebung der Anamnese (S. 8 ff.) und
der Befunde (S. 12 ff.) folgende Diagnosen (S. 18):
Ganzkörperschmerzsyndrom mit und bei
Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz anamnestisch
Schlafstörungen
Tinnitus
somatoforme Schmerzstörung anamnestisch
Übergewicht (BMI 28)
Vitamin D-Mangel
Die Klägerin schildere Schmerzen im ganzen Bereich des Körpers. Eine schmerzfreie Stelle werde nicht
angegeben; sie lokalisiere die Schmerzen in beiden Füssen, Knien, gluteal, lumbal, im Bereich der Leisten und
Oberschenkel ventral, im Abdomen, über dem Brustbein, im Bereich des zervikothorakalen Übergangs, im
Nacken, im Hinterkopf, frontal, über beiden Kieferhöhlen sowie im Bereich der Ellbogen und der Oberarme (S.
11 unten f.). Aktuell im Sitzen habe sie Schmerzen der Intensität 8/10 auf einer Visuellen Analogskala;
schwächere Schmerzen als 7/10 habe sie nie (S. 12 oben). In Rückenlage weigere sich die Klägerin, den
Oberkörper von der Liege abzuheben; der Langsitz sei problemlos bis Finger-Zehenabstand 0 möglich. Sie
weigere sich, ausgehend von der Bauchlage den Vierfüsslerstand einzunehmen, und klage dabei über
vermehrte Kreuzschmerzen, obwohl diese Region dadurch nicht vermehrt belastet werde. Lehne sie sich im
Sitzen rückwärts, so aktiviere sie dabei spontan die Abdominalmuskulatur und könne diese Position auffallend
gut stabilisieren und halten (S. 13 unten f.).
Die Klägerin schildere ihre Beschwerden absolut diffus und nicht nachvollziehbar. Begebe sie sich langsam
und hinkend, das linke Knie meist etwas steif haltend ins Untersuchungszimmer, so wechsle das Gangbild
situationsabhängig laufend. Sitze sie gut eine Stunde ruhig auf dem Stuhl, halte sie ihre linke Hand meist
demonstrativ unter dem Pult auf dem Knie. Trotzdem könne sie diese Hand beim Aus- und Ankleiden ganz
normal einsetzen. Obwohl sie beim Verlassen des Untersuchungszimmers kaum mehr ihre Füsse hebe und
mit den Absätzen schleife, zeigten diese absolut keine Abriebspuren. So sei nach der Untersuchung durch das
Fenster zu beobachten gewesen, wie die Klägerin, eingehängt im Arm ihres Ehemannes, bei
uncharakteristischem Hinken doch recht gut wieder beide Beine hochheben und auch über die Fersen abrollen
könne. Das beobachtete Verhalten lasse sich kaum durch ein somatisches Leiden allein erklären. So seien
denn auch alle fünf Waddell-Zeichen positiv, was auf eine funktionelle Ausgestaltung hinweise (S. 14).
Aus rheumatologischer Sicht liessen sich nur unspezifische und weitgehend inkonstante Befunde erheben, die
das von der Klägerin angegebene Beschwerdebild und die angegebenen Limitierungen kaum erklärten.
Hinweise für ein relevantes psychiatrisches Leiden wie eine Depression oder Angststörung bestünden nicht.
Psychosoziale Belastungsfaktoren seien jedoch unübersehbar vorhanden (S. 14). Die Medikamentenspiegel
seien alle im nicht messbaren, also nicht therapeutischen Bereich (S. 15).
Bei der Untersuchung präsentiere sich eine schwerstleidende und übergewichtige Frau in gutem
Allgemeinzustand. Zur Untersuchung erscheine sie in Begleitung ihres Ehemannes, der sie an einem Arm
führe und stütze. Ohne Hilfe zeige sie ein langsames und zögerndes Bewegungsverhalten, wobei keine
konsistente Bewegungsstörung habe beobachtet werden können. Weigere sich die Klägerin, gewisse
Bewegungen auszuführen oder gewisse Positionen einzunehmen, so könne trotzdem keine konsistente
schmerzhafte Limitierung beobachtet werden. Die von der Klägerin angegebenen invalidisierenden
Beschwerden fänden bei der Untersuchung kein objektivierbares Korrelat. Zudem sei die Anamneseerhebung,
vor allem betreffend die Krankheitsentwicklung, äusserst schwierig in Erfahrung zu bringen. An naheliegende
Dinge möge oder wolle sich die Klägerin nicht erinnern, andererseits seien ihr andere Sachverhalte und auch
Daten auffallend präsent. Die Untersuchung werde durch Selbstlimitierungen dominiert; Pseudobewegungen
würden genauso schmerzhaft angegeben wie eigentliche Bewegungsprüfungen. Es würden eigentlich alle
Körperstrukturen als druckdolent angegeben, so dass die Diagnose eines generalisierten
Weichteilrheumatismus mit grösster Zurückhaltung gestellt werden dürfe. Eine konsistent schmerzhafte
Bewegungsstörung im Bereich des Achsenskeletts könne nicht objektiviert werden, so dass auch nicht von
einem vertebralen Syndrom gesprochen werden könne (S. 16).
Das von der Klägerin angegebene Beschwerdebild lasse sich durch die klinisch objektivierbaren Befunde in
keiner Art und Weise erklären. Schon der konstant hohe Schmerzpegel, der sich durch keine Massnahmen
signifikant beeinflussen lasse, spreche für eine Schmerzverarbeitungsstörung. Dabei handle es sich
offensichtlich vor allem um eine Problematik auf der Verhaltensebene, was wohl kaum allein auf unbewusster
Ebene ablaufen könne. Das therapeutische Vorgehen sei von der Klinik für Neurologie vorgegeben worden.
Die verordneten Medikamente würden jedoch von der Klägerin nicht eingenommen. Eine Arbeitsunfähigkeit
lasse sich aufgrund der festgestellten rheumatologischen Befunde nicht begründen (S. 17), weder in der
bisherigen noch in einer anderen angepassten Tätigkeit (S. 18).
4.9Vom 23. August bis 20. September 2010 befand sich die Klägerin zur stationären Rehabilitation in E.___.
Mit Austrittsbericht vom 8. Oktober 2010 (Urk. 2/19) wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 1):
generalisiertes Schmerzsyndrom
erfüllte Kriterien für Fibromyalgie
anhaltende somatoforme Schmerzstörung

Verdacht auf depressives Syndrom
Verdacht auf Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerzen
täglich holocephale Kopfschmerzen bifrontal betont
Migräne ohne Aura
Osteoporose mit und bei
Vitamin D-Mangel
Verdacht auf intrakranielle Hypertension mit und bei
Syndrom der erworbenen Hyperopie mit Choroidfalten
seit März 2010 Zunahme der Kopfschmerzen, Tinnitus, Schwindel
fluktuierende Visusminderung beidseits unklarer Genese
Die Verlaufskontrolle erfolge durch den Hausarzt. Es werde die Durchführung der ambulanten Physiotherapie
zur weiteren Verbesserung der Stabilität der Haltungsmuskulatur sowie zur Rekonditionierung empfohlen. Bis
30. September 2010 sei die Klägerin zu 100 % arbeitsunfähig, danach erfolge die weitere Beurteilung durch
den Hausarzt (S. 4). Die Klägerin sei am 20. September 2010 in gutem Allgemeinzustand nach Hause
entlassen worden (S. 2 unten).
4.10Zu diesem Austrittsbericht hielt Dr. A.___ am 5. Oktober 2010 (Urk. 2/20) fest, dass dieser offensichtlich
nicht in Kenntnis der ganzen Vorgeschichte abgefasst worden sei. Die Befunde würden somit nicht im
Zusammengang mit der doch komplexen Vorgeschichte gewürdigt. Auch würden Befunde der klinischen
Psychologie nicht detailliert aufgeführt und nicht gewürdigt. Zudem fehle ein detailliertes Belastungsprofil (S.
2).
4.11Mit Bericht vom 11. März 2011 (Urk. 2/15) stellte Dr. Z.___ folgende Diagnosen (S. 1):
chronisch panvertebrales Schmerzsyndrom bei Verdacht auf Fibromyalgie
chronische migräneartige Kopfschmerzen
CRPS Typ 1, Stadium 1 Hand rechts bei Status nach TFCC-Ausrissläsion
fluktuierende Visusminderung beidseits unklarer Genese
Der Gesundheitszustand der Klägerin habe sich seit August 2010 durchwegs negativ entwickelt. Aktuell klage
sie über heftige Kopfschmerzen, Schwindel, Rückenschmerzen, Vibrieren in den Lippen, Knieschmerzen.
Ohne Hilfe könne sie nicht aufstehen. Am 9. Oktober 2010 habe sie eine Verletzung des rechten Handgelenks
erlitten und könne mit dieser Hand gar nichts machen (S. 1).
Aufgrund der schweren diffusen Beschwerden mit Kraftlosigkeit und Schmerzen am ganzen Körper sowie
unklaren Parästhesien in der linken Körperhälfte sei die Klägerin seit 30. März 2010 zu 100 % arbeitsunfähig.
Wegen heftigen Thoraxschmerzen bestehe eine weitere Arbeitsunfähigkeit ab 23. Februar 2010. Zusätzlich sei
die Klägerin wegen der Folgen des Unfalls vollständig arbeitsunfähig. Es resultiere also eine Arbeitsunfähigkeit
wegen Krankheit von 100 % sowie wegen Unfall ebenfalls zu 100 %, womit sich eine Summe von 200 %
Arbeitsunfähigkeit ergebe. Eine den Beschwerden angepasste Tätigkeit sei absolut unvorstellbar (S. 2).
4.12Vom 19. September bis 12. Oktober 2011 hielt sich die Klägerin stationär im F.___ auf. Mit Austrittsbericht
vom 11. Oktober 2011 (Urk. 2/31) wurden im Wesentlichen folgende Diagnosen gestellt (S. 1):
chronisches lumbovertrebrales bis lumbospondylogenes Schmerzsyndrom
unter anderem bildgebend schwere degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule mit fokalen
Diskushernien mit Kompression des Rückenmarks ohne entzündliche Veränderungen
Wirbelsäulenfehlform, -fehlhaltung, Haltungsinsuffizienz, muskuläre Dysbalance, allgemeine
Dekonditionierung, Schonhaltung
dringender Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung
Osteoporose
generalisiertes Schmerzsyndrom DD Fibromyalgie bei/mit
unklaren Kribbelparästhesien auf der linken Körperseite
unklarer Schwindel
bildgebend keine Pathologien des Schädels
weitere Abklärungen unauffällig
Syndrom der erworbenen hohen Hyperopie mit Chroidalfalten
CRPS der oberen Extremität rechts nach foveolaer TFCC-Läsion am rechten Handgelenk nach Sturz am
9. Oktober 2010
mittelgradige depressive Episode
Lipödem der Beine
Die Klägerin sei aufgrund der Exazerbation eines chronisch lumbovertebralen Schmerzsyndroms mit neu
Ausstrahlung in die unteren Extremitäten und den Abdomenbereich erfolgt. Mit der gleichen Symptomatik sei
sie am 9. September 2011 notfallmässig im Spital I.___ behandelt worden. Sie berichte, dass sie seit März
2010 wegen dem Schwindel und der Schwäche in den Beinen am Rollator mobil sei (S. 2). Am 12. Oktober
2011 habe man die Klägerin in leicht gebessertem Zustand in die G.___ entlassen können (S. 3 unten).
4.13Vom 12. bis 30. Oktober 2011 befand sich die Klägerin zur stationären Rehabilitation in der G.___. Mit
Austrittsbericht vom 9. November 2011 (Urk. 2/32) wurde zusätzlich zu den bereits am F.___ gestellten
Diagnosen diejenige eines Verdachtes auf eine Angststörung mit agoraphoben Anteilen gestellt (S. 1).
Therapieziel sei gewesen, dass die Klägerin Schmerzstrategien kenne und regelmässig an den Therapien
teilnehme, und dass sie am Rollator in Begleitung für 100 Meter mobil sei. Diese Ziele hätten teilweise erreicht
werden können (S. 2).
Im Austrittsbericht Physiotherapie der G.___ vom 26. Oktober 2011 (Urk. 2/33) wurde festgehalten, dass ein
Bewegungsuntersuch kaum möglich sei, da passive Bewegungen nicht zugelassen würden. Gezielte
Bewegungsaufträge könnten aufgrund von Schmerzen kaum ausgeführt werden; Kraftteste seien nicht
aussagekräftig (S. 1).

Gemäss Austrittsbericht Ergotherapie vom 26. Oktober 2011 (Urk. 2/34) sei eine Palpation der rechten Hand
aufgrund des Berührungsschmerzes kaum möglich gewesen. Im Bereich des TFCC und des Ulnarköpfchens
habe die Klägerin die grössten Schmerzen beschrieben, welche bis in den Oberarm ausstrahlten. Die
Behandlung sei daher stark limitiert gewesen; eine passive oder aktive Mobilisation sei nicht möglich gewesen
(S. 2).
4.14Dr. med. H.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, Beratender Arzt der Beklagten, führte mit
Bericht vom 27. Juli 2012 (Urk. 9/M18) aus, es sei aufgrund der medizinischen Akten und der im Rahmen der
Observation gezeigten Verhaltensweisen keine organisch erklärbaren Bewegungseinschränkungen
medizinisch fassbar. Selbst wenn eine beginnende seronegative Spondylarthropathie im Lumbalbereich
zeitweise Beschwerden verursachen könnte, sei dies kein Grund für eine teilweise Arbeitsunfähigkeit. Die
Verhaltensweise, welche im Rahmen der Observation festgestellt worden sei, spreche für eine generelle
Hinfälligkeit im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung bei psychischer Verstimmung. Es liege weder
eine neurologische noch eine rheumatologische Erkrankung vor, welche eine Einschränkung des
Bewegungsapparates bewirken könnte. Somit sei die Tätigkeit als Reinigungsmitarbeiterin für mittelschwere
Tätigkeiten aus organmedizinischer Sicht nicht eingeschränkt. Da auch keine psychiatrische Störung
diagnostiziert worden sei, was anlässlich der Hospitalisation im F.___ erneut überprüft worden sei, sei generell
medizinisch von einer altersentsprechenden Arbeitsfähigkeit auszugehen. Die altersentsprechenden
degenerativen Veränderungen lägen im Rahmen des Üblichen und störten die alltäglichen Bewegungsabläufe
nicht (S. 1 f. Ziff. 1).
Es lägen gemäss Abklärungen des F.___ degenerative Veränderungen im Hals- und
Lendenwirbelsäulenbereich vor. Diese seien aber im Alter von 57 Jahren bei Frauen und Männern zu erwarten
und führten im aktenmässig bekannten Ausmass keineswegs zu Einschränkungen. Es liege kein Grad
ausserordentlicher degenerativer Veränderungen vor, welche zu Schmerzzuständen führen könnten. Der
lediglich verdachtsweise vermutete Beginn einer entzündlichen Erkrankung der Wirbelsäule könnte nur
aufrecht gehalten werden, wenn in sechsmonatigen Abständen nicht nur die radiologischen Verdachtszeichen
deutlich zunähmen, sondern wenn auch entsprechende klinische Befunde erhoben werden könnten. Die
Symptomatik sei aber streng im Rahmen der klassischen somatoformen Schmerzstörung geblieben. Somit sei
auch aufgrund der Möglichkeit einer beginnenden entzündlichen LWS-Erkrankung allein keine
Arbeitsunfähigkeit begründbar (S. 2 Ziff. 2). Eine lang andauernde Areitsunfähigkeit sei seit der
rheumatologischen Beurteilung vom 30. August 2010 bereits nicht mehr medizinisch ausgewiesen (S. 2
Ziff. 3).
4.15Eine Verlaufskontrolle am F.___ vom 27. März 2012 (Urk. 16) zeigte insgesamt diskrete progrediente
entzündliche Veränderungen im Bereich der LWS und des Ileosakralgelenks beidseits bei klinischem Verdacht
auf eine seronegative Spondylarthropathie sowie weiterhin keine sicheren entzündlichen Veränderungen
thorakal beidseits (S. 2).
5.
5.1Die Beklagte liess die Klägerin im Zeitraum vom 3. bis 19. August 2010 und vom 11. September bis
1. November 2010 observieren (vgl. Urk. 9/Z1-2 sowie die bei den Akten liegenden DVD).
Die Aufdeckung respektive Verhinderung von Versicherungsbetrug mittels Observationen ist sowohl im Privat-
als auch im Sozialversicherungsrecht praxisgemäss zulässig und die damit verbundene
Persönlichkeitsverletzung (vgl. Art. 28 ZGB) gerechtfertigt (BGE 135 I 169 E. 5.5). Vorausgesetzt ist, dass das
Interesse an der Verhinderung missbräuchlicher Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen das Interesse
des von der Observation Betroffenen auf Unversehrtheit seiner Persönlichkeit überwiegt (BGE 136 III 410 E.
2.2.3 mit Hinweisen).
5.2Die Observation beschränkte sich auf wenige Tage im obgenannten Zeitraum. Ein Eingriff in die
strafrechtlich geschützte Privat- respektive Geheimsphäre (vgl. Art. 179quater des Strafgesetzbuches; StGB)
fand nicht statt. Die Observation beschränkte sich auf Aktivitäten der Klägerin im öffentlichen Raum.
Da ein ausgewiesenes finanzielles Interesse seitens der Beklagten bestand, die Überwachungsmassnahme
zeitlich in begrenztem Rahmen stattfand, sich auf die für den Überwachungszweck geeigneten Mittel
(Videoaufnahmen) beschränkte und auch sonst keine schwerer wiegenden Eingriffe in die
Persönlichkeitsrechte der Klägerin beinhaltete, erweist sie sich als verhältnismässig. Sie entspricht den
Kriterien der Rechtsprechung (BGE 136 III 410 E. 2.2.3). Die aus der Observation gewonnenen Erkenntnisse
sind mithin verwertbar.
6.
6.1Am 17. August 2010 wurde die Klägerin dabei beobachtet, wie sie leicht hinkend zu ihrem Auto ging und
einstieg. In der linken Hand trug sie ihre Handtasche. Sie wurde zu keinem Zeitpunkt gestützt oder anderweitig
beim Gehen unterstützt. Bei ihrer Rückkehr wirkte ihr Gang unauffällig. Über dem linken Arm lag ihre Jacke
und sie trug mit der linken Hand ihre Handtasche sowie einen Plastiksack (Urk. 9/Z1 S. 2 sowie entsprechende
Filmsequenz).
6.2Am 18. August 2010 wurde sie dabei beobachtet, wie sie, am linken Arm ihre Handtasche angehängt, eine
kleine Kartonschachtel in der linken Hand trug. Diese fiel mehrfach zu Boden und die Klägerin bückte sich
mehrfach danach, nahm die Schachtel vom Boden auf und legte sie schliesslich in den Kofferraum des
Fahrzeuges, welchen sie zuvor selbst geöffnet hatte und wieder schloss. Dazu musste sie sich strecken.
Anschliessend öffnete sie die Beifahrertür und stieg ins Fahrzeug. Bei ihrer Rückkehr war wiederum ein
leichtes Hinken feststellbar. Die Handtasche trug sie in der linken Hand (Urk. 9/Z1 S. 3 sowie entsprechende
Filmsequenz).
6.3Am 19. August 2010 ging die Klägerin ohne Unterstützung ihres Ehemannes zügig und mit unauffälligem
Gang zum Auto. In der linken Hand trug sie ihre Handtasche und einen kleinen Plastiksack (Urk. 9/Z1 S. 3
sowie entsprechende Filmsequenz). Aufgrund des Fahrziels und des Datums ist davon auszugehen, dass sie

sich zum Untersuchungstermin bei Dr. A.___ begaben. Am Ziel angekommen, ging die Klägerin zunächst
selbständig. Kurz darauf hinkte die Klägerin und wurde von ihrem Ehemann beim Gehen gestützt. Ihr Gang
wirkte schleppend, mühsam und stark hinkend (Urk. 9/Z1 S. 3 sowie entsprechende Filmsequenz). Im
Restaurant vermochte sie mit dem gestreckten rechten Arm und der rechten Hand den Stuhl nach hinten zu
schieben und sich selbständig hinzusetzen (Filmsequenz Minute 5.48). Auf dem Weg zur Arztpraxis ging sie
am Arm ihres Ehemannes eingehängt und leicht schwankend; die Handtasche hing am rechten Arm
(Filmsequenz, Minute 6).
6.4Am 25. Oktober 2010 wurde die Klägerin beobachtet, wie sie sich zunächst mit der Handtasche und zwei
Tüten in der linken Hand zum Boden bückte und etwas aufhob. Danach zog sie mit der rechten Hand einen
gefüllten Wäschekorb zu sich hin, wechselte die Tüten in die rechte Hand, hob den linken Arm mit der daran
hängenden Handtasche auf Brusthöhe an und dirigierte damit ein Fahrzeug heran. Danach stellte sie die
Handtasche auf dem Wäschekorb ab, bückte sich und trug ihn mitsamt der Tasche mit beiden Händen
aufrecht gehend ein paar Meter weit, bevor sie ihn wieder abstellte und ihrem Ehemann überliess. Danach
hängte sie sich die Tasche mit der linken Hand über die linke Schulter und ging zügig ins Haus (Urk. 9/Z2 und
dazugehörige Filmsequenz).
6.5Am 26. Oktober 2010 wurde die Klägerin beobachtet, wie sie selbständig zum Fahrzeug ging und einstieg.
Anschliessend wurde sie beobachtet, wie sie in einem Möbelgeschäft selbständig herumging, den linken Arm
auf Kopfhöhe betätigte, sich in der Garage nach Paketen bückte, den Kofferraum des Fahrzeugs selbständig
öffnete, etwas aus einer am Boden stehenden Schachtel holte, wobei sie sekundenlang in gebückter Haltung
verblieb, mit der linken Hand erneut den Kofferraum öffnete und die unter dem rechten Arm eingeklemmten
Gegenstände hineinlegte. Sodann setzte sie sich selbständig und ohne sichtbare Einschränkung ins Auto
(Urk. 9/Z2 und dazugehörige Filmsequenz).
7.
7.1Den bei den Akten liegenden Arbeitsunfähigkeitsattesten von Dr. Z.___ (vgl. Urk. 2/14) sind ihrer Natur
entsprechend keine Diagnosen oder Befunde zu entnehmen, weshalb sie keinen Aufschluss über die
Begründetheit der darin festgelegten Arbeitsunfähigkeit zu geben vermögen. Dies gilt auch für die weiteren,
etwas ausführlicheren Arztberichte von Dr. Z.___: In demjenigen vom 21. August 2010 (vgl. vorstehend E. 4.7)
führte Dr. Z.___ aus, die Klägerin leide unter heftigsten Schwindelbeschwerden und könne das Bett kaum
verlassen. Nebst dem Umstand, dass Dr. Z.___ keine Diagnose zu stellen vermochte, widersprechen diese
Feststellungen den Observationsergebnissen, die die Klägerin am 17., 18. und 19. August 2010 bei
vollkommen normal anmutenden Aktivitäten und Bewegungen zeigen. Dies ist umso auffälliger, als Dr. Z.___
seine Feststellungen offenbar aufgrund von Konsultationen tätigte, die am 16. und 19. August 2010
stattfanden (vgl. Urk. 9/M13 S. 2). Auch der Bericht vom 11. März 2011 (vgl. vorstehend E. 4.11) vermag nicht
zu überzeugen, da Dr. Z.___ von einer Arbeitsfähigkeit von 200 % ausgeht, was keinen Sinn ergibt. Die
Feststellung von Dr. Z.___, dass die Klägerin aufgrund der am 9. Oktober 2010 erlittenen Verletzung mit der
rechten Hand gar nichts machen könne, widerlegte die Klägerin am 25. Oktober 2010 selbst, indem sie die
rechte Hand zum Transport eines gefüllten Wäschekorbes einzusetzen vermochte.
Insgesamt mangelt es den Berichten von Dr. Z.___ somit an Schlüssigkeit, so dass darauf nicht abgestellt
werden kann.
7.2Die zeitnah zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit ab 29. März 2010 erstellten medizinischen Unterlagen
ergaben normale Befunde (vgl. vorstehend E. 4.2). Die otorhinolaryngologische Abklärung ergab Hinweise auf
eine funktionelle Überlagerung und den Verdacht, dass die Angaben der Klägerin allenfalls nicht ganz
zuverlässig seien (vgl. vorstehend E. 4.3). Die Kopfschmerzen wurden neurologisch abgeklärt und ein
stationärer Medikamentenentzug empfohlen (vgl. vorstehend E. 4.4). Keiner dieser Berichte enthält Angaben
zu einer Arbeitsunfähigkeit der Klägerin.
7.3Dr. C.___ kam nach Durchführung einer eigenen Untersuchung und Erhebung der Anamnese sowie der
Befunde mit Bericht vom 11. Juni 2010 zum Schluss, dass die Beschwerden der Klägerin medizinisch nicht
erklärbar seien (vgl. vorstehend E. 4.5). Die Klägerin zeigte anlässlich der Untersuchung ein Verhalten,
welches im Widerspruch zu demjenigen stand, das ein Vorgesetzter gleichentags im Anschluss an die
vertrauensärztliche Untersuchung beobachtete (vgl. Urk. 9/M11/3): War die Klägerin anlässlich der
Untersuchung noch unfähig, selbständig und ohne Hilfe ihrer Tochter zu stehen und schwankte dabei, so
stand sie kurz darauf frei und aufrecht ohne Abstützen. Auch wenn diese Beobachtung nicht durch einen Arzt
gemacht wurde, lässt sich daraus doch auf die Richtigkeit der Einschätzung durch Dr. C.___ schliessen.
7.4Auch während der Hospitalisation in der Klinik für Neurologie wurde keine die subjektiv empfundenen
Symptome ausreichend erklärende Grunderkrankung gefunden; es wurde ein
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz, welcher während des Entzuges rückläufig gewesen sei, und ein
generalisiertes Schmerzsyndrom festgestellt (vgl. vorstehend E. 4.6).
7.5In Bezug auf Schmerzen mit den sich dabei naturgemäss ergebenden Beweisschwierigkeiten ist zu
beachten, dass die subjektiven Schmerzangaben der versicherten Person für die Begründung einer
Arbeitsunfähigkeit allein nicht genügen; vielmehr muss verlangt werden, dass die Schmerzangaben durch
damit korrelierende, fachärztlich schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar sind. Die
Schmerzangaben müssen also zuverlässiger medizinischer Feststellung und Überprüfung zugänglich sein
(BGE 130 V 399 E. 5.3.2). Dass dies vorliegend nicht der Fall ist, ergibt sich aus der Würdigung des
Gutachtens von Dr. A.___ (vgl. vorstehend E. 4.8), dessen Gutachten unter Einbezug der Akten, Erhebung der
Anamnese und der Befunde sowie Durchführung eigener Untersuchungen erging und den praxisgemässen
Anforderungen an einen Arztbericht zu genügen vermag (vgl. vorstehend E. 1.4), und den
Observationsergebnissen vom August 2010: Dr. A.___ hielt fest, dass sich das angegebene Beschwerdebild
durch die klinisch objektivierbaren Befunde in keiner Art und Weise erklären liessen. Die Klägerin zeigte
anlässlich der Untersuchung vom 19. August 2010 ein durchgehend inkonsistentes Verhalten und präsentierte

sich schwerstleidend, liess sich von ihrem Ehemann am Arm führen und stützen und wechselte ihr Gangbild
fortlaufend. Sämtliche Waddell-Zeichen waren positiv. Die angegebenen invalidisierenden Beschwerden
hätten gemäss Dr. A.___ bei der Untersuchung kein objektivierbares Korrelat gefunden, und aufgrund der
rheumatologischen Befunde lasse sich keine Arbeitsunfähigkeit begründen.
Diese Einschätzung wurde durch die Observationsergebnisse vom 17. und 18. August 2010 bestätigt, zeigten
sie doch, wie die Klägerin - in krassem Gegensatz zu dem bei Dr. A.___ gezeigten Verhalten - mit allenfalls
leichtem Hinken selbständig geht, steht, ins Auto steigt, Dinge trägt, sich bückt und Dinge vom Boden aufhebt
(vgl. vorstehend E. 6.1-2). Am Morgen des 19. August 2010, kurz vor der Untersuchung bei Dr. A.___, geht sie
an ihrem Wohnort zunächst zügig und unauffällig, bevor ihr Gang, am Untersuchungsort angekommen,
schleppend, mühsam und stark hinkend wird (vgl. vorstehend E. 6.3). Dieses innert kürzester Zeit ändernde
Bewegungsverhalten wurde bereits im Juni 2010, im Anschluss an die vertrauensärztliche Untersuchung,
beobachtet und führte zur fristlosen Entlassung der Klägerin. Der Eindruck, dass die Klägerin ihre
Beschwerden situationsbedingt demonstriert, lässt sich deshalb nicht von der Hand weisen.
7.6Zusammenfassend ist festzuhalten, dass weder ab 30. März 2010 - dem Zeitpunkt, ab dem die Klägerin
eine leistungsauslösende Arbeitsunfähigkeit postuliert (vgl. Urk. 1 S. 10 Ziff. 18 f.) - noch im Zeitpunkt des
Ausscheidens aus dem Kreis der bei der Beklagten Versicherten am 15. Juni 2010 (Art. E3 Abs. 2 AVB)
beweismässig verwertbare ärztliche Atteste für eine anspruchsbegründende Arbeitsunfähigkeit der Klägerin
vorliegen; vielmehr ist den zeitnah ergangenen Arztberichten zu entnehmen, dass keine Arbeitsunfähigkeit
verursachende Krankheit feststellbar war. Dies wurde denn in der Folge durch die Ergebnisse der Observation
untermauert.
Ist eine Arbeitsunfähigkeit vor oder am 15. Juni 2010 nicht überwiegend wahrscheinlich, so hat die Klägerin
keine Ansprüche aus der Kollektivtaggeldversicherung der Beklagten. Nachdem die Klägerin ausdrücklich
Leistungen aus der Kollektivversicherung der Beklagten beansprucht (vgl. Urk. 1 S. 2), ist ein allfälliger
Anspruch aus einer Einzelversicherung nicht zu prüfen: Das Gericht ist an den Gegenstand und Umfang des
Begehrens gebunden, insbesondere wenn der Kläger seine Ansprüche im Rechtsbegehren selbst qualifiziert
oder beschränkt (Urteil des Bundesgerichts 4A_464/2009 vom 15. Februar 2010 E. 4.1 mit Hinweis; Urteil des
Bundesgerichts 4A_572/2010 vom 20. Dezember 2010 E. 4.2). Die nach der Begutachtung durch Dr. A.___
vom 19. August 2010 ergangenen Arztberichte sind somit für die vorliegende Streitfrage ohne Belang.
Demnach ist die Klage abzuweisen.
8.
8.1Die Beklagte beantragt gestützt auf Art. 40 VVG in Verbindung mit Art. 62 ff. OR widerklageweise die
Zusprache von Fr. 18‘932.70 für Observations- und Untersuchungskosten (Urk. 8 S. 2, S. 17 Ziff. 3.9): Hat der
Anspruchsberechtigte oder sein Vertreter Tatsachen, welche die Leistungspflicht des Versicherers
ausschliessen oder mindern würden, zum Zwecke der Täuschung unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen oder
hat er die ihm nach Massgabe von Art. 39 VVG obliegenden Mitteilungen zum Zwecke der Täuschung zu spät
oder gar nicht gemacht, so ist der Versicherer gegenüber dem Anspruchsberechtigten an den Vertrag nicht
gebunden.
8.2Die Erfüllung des Tatbestandes nach Art. 40 VVG setzt neben dem täuschenden Verhalten (objektive
Seite) eine Täuschungsabsicht (subjektive Seite) voraus. Der Nachweis eines bestimmten Wissens, einer
bestimmten Absicht ist naturgemäss schwierig zu erbringen, denn es handelt sich um ein innerpsychisches
Phänomen, das sich in der Regel einem direkten Beweis entzieht. Die Lösung führt über eine wertende
Analyse aller Umstände und Indizien des Sachverhaltes, die Schlüsse auf die Motive des Anspruchstellers
zulassen. Wenn der Anspruchsberechtigte Wissen über Tatsachen für sich behält, die Einfluss auf die
Leistungspflicht des Versicherers haben, stellt sich in subjektiver Hinsicht die Frage der Unsorgfalt, deren
Mass es zu beurteilen gilt (VVG-Kommentar, Art. 40 Rz. 61 und 65). Der Beweis für das Vorliegen der
subjektiven Täuschungsabsicht obliegt dem Versicherer (Rz. 25).
Das von der Klägerin je nach Situation gezeigte unterschiedliche Verhalten ist aus objektiver Sicht als
täuschend zu werten. Für die Bejahung einer subjektiven Täuschungsabsicht liegen jedoch zu wenig
Anhaltspunkte vor: Weder wurde die Klägerin tatsächlich beim Arbeiten beobachtet, noch lässt sich ihr
Verhalten dahingehend interpretieren, dass sie bewusst in der Absicht handelte, von der Beklagten
ungerechtfertigt Taggelder zu erhalten. Solche wurden gar nicht geleistet. Eine Rückforderung der Kosten
gestützt auf Art. 62 ff. des Obligationenrechts, wie von der Beklagten beantragt (vgl. Urk. 8 S. 17 Ziff. 3.9), fällt
mangels Bereicherung der Klägerin ausser Betracht.
Damit ist auch die Widerklage abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.Die Klage wird abgewiesen.
2.Die Widerklage wird abgewiesen.
3.Das Verfahren ist kostenlos.
4.Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Rolf Weidmann
AXA Versicherungen AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht,
BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag
nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46
BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift
des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannLienhard
BB/SL/MTversandt