finma_versicherungsrecht · 19990205_f_vd_o_00 · 1999-02-05 · fr
05. Februar 1999 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


urt1999.doc
Tribunal cantonal du canton de Vaud, 5 février 1999
P. c. Assura, Caisse Maladie et Accidents, Pully
Faits: En 1996, P. P., né le 9 février 1959, était affilié auprès d'ASSURA
caisse-maladie et accidents (ci-après: la caisse) pour la couverture Basis, soit l'assurance
obligatoire des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers, de même que pour l'as-
surance complémentaire Complementa Plus.
Le 24 juillet 1996, l'intéressé a rempli une proposition d'assurance en vue d'augmenter
de 300 fr. à 1'500 fr. la franchise relative à son assurance obligatoire des soins à partir du
1er août 1996 et d'étendre son assurance complémentaire aux frais d'hospitalisation en
division privée ou clinique, sans limitation du choix de l'établissement (Ultra).
Au vu des réponses fournies par P. P. au questionnaire médical annexé à la proposi-
tion d'assurance, desquelles il ressortait notamment que l'intéressé était atteint du syn-
drome de Reiter, la caisse l'a invité, par courrier-type du 27 septembre 1996, à se sou-
mettre dès que possible à une visite médicale auprès de son médecin traitant, le Dr D., à
A. L'écrit précisait que les frais relatifs à cet examen incomberaient à la caisse.
Le même jour, celle-ci a adressé à ce praticien une lettre sollicitant un examen médical
de son assuré.
Cette correspondance était rédigée en ces termes:
"( ... ) Vous voudrez bien, lors de l'examen, compléter les rubriques du rapport médical
figurant en annexe et adresser ce document dès que possible à notre médecin-conseil.
Pour le cas où des investigations supplémentaires seraient effectuées sans autorisation
préalable de notre médecin-conseil (par exemple ECG, ponction, etc... ), nous vous prions
de bien vouloir informer votre patient que celles-ci lui seront facturées directement. ( ... )."
Du rapport établi le 16 avril 1997 par le Dr D. après auscultation de P. P., il ressort en
substance les éléments suivants:
-
le prénommé est atteint de la maladie de Reiter depuis 1980;
-
les résultats de l'urographie et de la cystoscopie entreprises par le Dr H., urologue
auprès duquel le médecin traitant avait adressé son patient après avoir décelé du sang
dans les urines, étaient normaux. Ce spécialiste n'envisageait en conséquence aucune
autre investigation.
Le 4 juillet 1997, la caisse a informé son assuré qu'elle avait adapté les garanties of-
fertes par sa police à partir du 1er juillet 1997. Le contrat de P. P. comprenait ainsi dès
dite date les catégories d'assurance Basis avec franchise de 1'500 francs, Complementa
Plus et Optima Plus, dernière couverture que l'intéressé avait finalement préférée à celle
de l'Ultra.
Après avoir réglé la note d'honoraires du médecin traitant, s'élevant à 67 fr., la caisse a
précisé à son assuré, par courrier du 8 août 1997, qu'elle ne prendrait pas en charge
celles de 190 fr. 25 et de 81 fr. 90 établies par les Drs D. et H., de même que la cystosco-
pie et les autres examens effectués à l'hôpital de M., facturés par cet établissement à
hauteur de 994 francs 70, au motif que ces montants n'atteignaient pas la franchise an-
nuelle de 1'500 fr. prévue dans sa police d'assurance de catégorie Basis.
Par acte du 23 avril 1998, P. P. a saisi le Tribunal des assurances, concluant implicite-
ment à la prise en charge par la caisse des notes d'honoraires de 190 fr. 25 et 81 fr. 90
établies par les Drs D. et H., ainsi que des factures de 237 fr. 45'523 fr. 50 et 233 fr. 75
émanant de l'hôpital de M., dès lors qu'elles étaient en relation avec la visite médicale re-
quise par la défenderesse. Il soutient que de tels examens et investigations n'auraient ja-
mais été entrepris si la caisse ne l'avait pas invité à se soumettre à une consultation au-
près de son médecin traitant.

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Dans sa réponse du 20 mai 1998, la défenderesse conclut au rejet des prétentions de
l'intéressé. Elle expose que les examens complémentaires effectués à la demande du
médecin traitant, tant par le Dr H. que par l'hôpital de M., allaient au-delà de la stricte vi-
site médicale requise. De plus, il avait été procédé à ces investigations à la suite d'une
manifestation pathologique, soit des traces de sang décelées dans les urines. Dès lors,
ces examens complémentaires constituaient des mesures diagnostiques et thérapeuti-
ques à la charge de l'assurance obligatoire des soins de la catégorie Basis, dont la fran-
chise s'élevait à 1'500 fr. à partir du 1er août 1996. Le coût des investigations complé-
mentaires n'atteignant pas cette somme, l'assuré n'avait droit à aucune prestation de la
caisse.
La défenderesse a encore relevé que la présence de sang dans les urines pouvait être
une manifestation de la maladie de Reiter, affection que P. P. avait signalée dans le
questionnaire médical qu'il avait rempli en vue de l'extension de sa couverture d'assu-
rance complémentaire.
Interpellé par le juge instructeur quant à la nature des soins dispensés à l'assuré pour
la période du 27 novembre 1996 au 24 mars 1997, facturés à hauteur de 994 fr. 70 par
l'hôpital de M., le Dr H. a expliqué que le traitement avait consisté en une cystoscopie
pratiquée dans le cadre de l'investigation d'une micro-hématurie, examen effectué dans
l'établissement hospitalier précité. Ce praticien a encore précisé que sa note d'honoraires
de 81 fr. 90 se rapportait à la consultation donnée au demandeur, de même qu'à la ré-
daction d'un rapport à l'intention du médecin traitant.
Le Dr D. a pour sa part précisé les éléments suivants concernant les soins qu'il avait
prodigués à P. P. durant la période du 22 novembre 1996 au 25 février 1997 et facturés à
hauteur de 190 fr. 25:
- lors de l'examen médical de son patient, deux éléments pathologiques nécessitant
des investigations ont été décelés, soit une hématurie et des cervico-scapulalgies droites;
après avoir mis en évidence des traces de sang dans les urines, démontrées à trois repri-
ses, le médecin traitant a effectué une culture d'urine, qui s'est révélée négative, puis a
adressé P. P. au Dr H., urologue. Il a invité ce spécialiste à effectuer un bilan urinaire dès
lors que son patient souffrait de longue date d'une maladie de Reiter et qu'une hématurie
pouvait également constituer le premier signe d'une atteinte tumorale; les examens prati-
qués n'ont rien démontré de pathologique.
La défenderesse s'est déterminée le 28 décembre 1998 sur les courriers des deux pra-
ticiens. Elle a relevé en substance, qu'elle avait, par courrier du 27 septembre 1996, invité
le médecin traitant du demandeur à préciser à son patient que toutes les investigations
entreprises sans l'autorisation préalable du médecin-conseil lui seraient facturées direc-
tement. La caisse a souligné qu'en conséquence elle ne saurait être tenue responsable du
fait que le Dr D. n'avait pas jugé utile d'informer P. P. de ces instructions.
Motifs: Il convient dans un premier temps de déterminer si le litige opposant la caisse à
son assuré ressort de l'assurance-maladie sociale ou de l'assurance-maladie complé-
mentaire, régie par la loi sur le contrat d'assurance (LCA), et, partant, d'examiner la rece-
vabilité des conclusions prises par P. P. dans son écrit du 23 avril 1998.
Depuis le 1er janvier 1996, les décisions formelles - au sens de l'article 80 LAMal - que
rendent les caisses-maladie ne peuvent pas être directement attaquées devant le tribunal
des assurances, mais doivent préalablement faire l'objet d'une opposition auprès des as-
sureurs qui les ont notifiées (art. 85 al. 1er et 86 al. 1er LAMal).
Sauf disposition transitoire contraire, les nouvelles règles de procédure s'appliquent
dès leur entrée en vigueur (ATF 113 Ia 412, spéc. p. 425; ATF III V 46, cons. 4; Grisel,
Traité de droit administratif, 1984, vol. 1, pp. 152 ss, spéc. 155; Moor, Droit administratif,
1994, vol. 1, pp. 170 ss, spéc. p. 171). Dans la mesure où la LAMal ne contient aucune

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disposition transitoire relative au droit de procédure, ses règles idoines s'appliquent dès
1er janvier 1996 à toutes les procédures pendantes ou introduites dès cette date, même
s'il s'agit, au fond, d'appliquer l'ancien droit (TAss VD Maria del R. B., du 10 mai 1996, n°
AM 67/1996; lettre du TFA aux gouvernements cantonaux à l'intention des autorités judi-
ciaires chargées d'appliquer le droit des assurances sociales, du 29 décembre 1995).
Ce régime n'est toutefois applicable qu'à l'assurance obligatoire: En vertu de l'article 12
alinéa 3 LAMal, les assurances complémentaires sont régies, depuis le 1er janvier 1996,
par la LCA. Il en résulte que les caisses-maladie ne sont plus, dans ce domaine, des or-
ganes administratifs susceptibles de rendre des décisions au sens de l'article 5 de la loi
fédérale sur la procédure administrative (TAss VD, Geoffroy G., du 23 mai 1996, n° AM
143/96), ce, même si les dispositions des caisses relatives à ces différentes formes de
couverture n'ont pas encore été adaptées dans le délai d'une année (art. 102 al. 2 1ère
phrase LAMal), seuls les droits et obligations des assurés étant régis par l'ancien droit tant
que l'adaptation n'est pas effectuée (art. 102 al. 2 2ème phrase LAMal).
En conséquence, c'est par la voie de l'action - et non du recours - que, dès le 1er jan-
vier 1996, les assurés doivent agir pour contester les prises de position relatives aux assu-
rances complémentaires. Il leur appartient, en vertu de l'article 47 alinéa 1er de la loi sur
la surveillance des assurances (LSA), de saisir directement l'autorité judiciaire, (Spira, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, in RSA 1995 pp. 192 ss;
Jean-Baptiste Ritter, Questions relatives aux assurances complémentaires à la LAMal, in
RSA 1995 pp. 209 ss; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pp. 135 ss),
soit dans le canton de Vaud, le Tribunal des assurances, conformément au décret du
Conseil d'Etat du 20 mai 1996 attribuant au tribunal de céans le contentieux des assuran-
ces complémentaires à l'assurance obligatoire.
En l'espèce, la défenderesse estime que les factures litigieuses ressortissent à des
frais de traitement couverts par l'assurance obligatoire des soins Basis, concernant
laquelle la police de P. P. prévoit une franchise de 1'500 fr.; elle n'a cependant pas statué
sur leur prise en charge par une décision formelle au sens de l'article 80 LAMal.
A considérer l'objet du litige, il convient de constater que celui-ci ne porte pas sur le
droit aux prestations de la catégorie d'assurance Basis mais sur la prise en charge d'exa-
mens effectués en relation avec une demande d'affiliation aux assurances complémentai-
res.
En conséquence, il y a lieu de considérer qu'il s'agit là d'un litige en matière d'assu-
rance complémentaire.
Partant, l'acte par lequel P. P. a saisi l'autorité de céans est recevable et celle-ci peut
entrer en matière sur le fond.
Selon l'article 11.2, de ses conditions générales d'assurance (CGA), la défenderesse a
la possibilité de faire examiner l'un de ses assurés par son médecin-conseil ou un théra-
peute de son choix.
In casu, dès lors que P. P. lui demandait une extension de sa couverture d'assurance
complémentaire, la caisse l'a invité, conformément à la clause rapportée ci-dessus, à se
soumettre à une visite médicale auprès de son médecin traitant. La lettre adressée à l'in-
téressé à cet effet mentionnait expressément que les frais relatifs à l'examen médical re-
quis seraient à la charge de la caisse.
Par courrier-type envoyé au Dr D., la défenderesse a, ensuite, prié ce dernier de com-
pléter les rubriques du questionnaire médical qu'elle lui faisait parvenir, précisant que des
investigations supplémentaires ne pourraient être effectuées sans l'autorisation préalable
du médecin-conseil.
De cet écrit, il ressort clairement que la prestation requise de ce praticien était un rap-
port sommaire, résultant de l'examen pratiqué normalement au cabinet d'un médecin gé-
néraliste. Au demeurant, le questionnaire envoyé au Dr D. pour qu'il y consigne ses ob-
servations tenait sur une page et ne requérait aucune explication détaillée.
En procédant à l'examen médical de P. P., selon la demande de la caisse, le Dr D. a
décelé la présence de sang dans les urines et a alors décidé d'adresser son patient à un

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urologue. Il convient de considérer que c'est à juste titre que ce praticien a estimé que
cette anomalie méritait l'avis d'un spécialiste, sa démarche étant d'ailleurs tout autant
dans l'intérêt de l'assuré que dans celui de la caisse. De plus, s'inscrivait-elle dans le ca-
dre de l'examen ordonné par celle-ci. En effet, le médecin traitant n'aurait pas pu répondre
correctement aux questions posées par la défenderesse s'il n'avait pas entrepris de tels
examens complémentaires.
Ainsi, il y a lieu d'observer que le coût de ces dernières investigations rentre dans les
frais découlant de la visite médicale requise par la défenderesse et incombe à cette der-
nière, telle qu'elle l'avait précisé dans son courrier du 27 septembre 1996 adressé à P. P.
Certes, le praticien aurait dû demander l'autorisation du médecin-conseil de la caisse
avant d'ordonner des examens complémentaires, conformément aux instructions reçues
de celle-ci. On ne peut cependant faire grief au patient d'une omission administrative im-
putable à son médecin traitant, ce d'autant plus que si le Dr D. s'était borné à informer la
caisse de la présence de sang dans les urines sans investiguer au-delà, il est probable
que la défenderesse aurait envoyé P. P. chez un urologue afin d'effectuer des analyses
propres à détecter une éventuelle affection rénale.
En conséquence, il y a lieu d'admettre la demande de P. P., dès lors que les frais des
examens complémentaires ordonnés par le Dr D. ne constituent pas des frais de soins
couverts par l'assurance obligatoire Basis, concernant laquelle une franchise de 1'500 fr. a
été prévue, mais entrent dans les coûts de l'examen médical requis par la caisse dans le
cadre de la demande d'extension de couverture d'assurance complémentaire présentée
par le demandeur.
Il doit enfin être observé que les litiges relatifs au montant de ces examens complé-
mentaires qui pourraient opposer la caisse et les fournisseurs de soins n'ont pas à être
examinés ici.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e:
La demande est admise.
Les factures de 190 fr. 25 du Dr D., 81 fr. 90 du Dr H., 237 francs 45, 523 fr. 50 et 233
fr. 75 de l'Hôpital de M. sont à la charge d'Assura, Caisse-maladie et accidents.
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est communiqué
aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de réception, avec avis qu'il leur
est loisible, si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale attei-
gnent une valeur d'au moins 8'000 fr., d'interjeter un recours en réforme au Tribunal fédé-
ral, dans un délai de 30 jours dès la réception de la communication écrite de la décision.
Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exem-
plaires, au Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours
doit contenir:
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la réclamation n'est
pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que, éventuellement, les
motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation contraire de la juridiction infé-
rieure;
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications demandées.
Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne suffit pas. Il
ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement quelles sont
les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi consiste cette viola-
tion. Il ne peut être présenté de griefs contre les constatations de fait, ni de faits, excep

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tions, dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la violation du droit canto-
nal;
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d'après le
droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une inadver-
tance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la contredit;
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Les autres voies de droit demeurent réservées.
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances privées (art.
47 al. 4 LSA).