finma_versicherungsrecht · 20010830_f_vd_o_01 · 2001-08-30 · fr
30. August 2001 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAI. CANTONAI.
AMC 1/01 - 2/2002
TRIBUNAL DES ASSURANCES
PRESIDENT DU TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. D O N Z E L, juge
Greffier : Mme Rouiller, greffière-substitut
Jugement du 30 août 2001
dans la cause
X
demanderesse, représentée par
l'agent d'affaire breveté Jacques Lauber à Lausanne,
contre
'Y
Lausanne, défenderesse.
(ci-après : la caisse), à
Art. 12 al. 2 et 3 LAMal
10301

- 2 -
En fait:
A.
X
est née en 1942. Elle est domi-
ciliée à Pully. Elle est affiliée à la caisse-maladie
Y
notamment dans le cadre de l'assurance complé-
mentaire "3
", laquelle est régie par la loi sur les
contrats d'assurance (ci-après : LCA).
La demanderesse a adressé à la défenderesse un
certificat médical établi le 9 décembre 1999 par la
Doctoresse Z et selon lequel "(...) l'assurée a
besoin d'une femme de ménage durant deux heures par
semaine depuis novembre 1998, (...) pour des raisons
médicales". Elle a également adressé à la défenderesse
onze factures mensuelles établies entre janvier et
novembre 1999, pour un montant total de 1'848 fr. (84
heures à 22 fr.). Le 11 janvier 2000, elle a encore envoyé
une facture de 176 fr. (8 heures à 22 fr.) à sa caisse-
maladie.
Sur cette base, elle requiert des prestations
d'aide familiale pour les mois de décembre 1998 à janvier
2000.
Répondant à la défenderesse, la Dresse Z a,
dans un rapport établi le 21 janvier 2000, indiqué que sa
patiente souffrait de dorso-lombalgies chroniques, qu'elle
avait été opérée du tunnel carpien gauche en octobre 1999,
et souffrait de fatigue liée à un diabète sucré insulino-
traité; qu'enfin, elle (...) "avait son mari à charge".
Par pli du 4 avril 2000, la Dresse Z a
précisé que le mari de la demanderesse nécessitait de plus
en plus de soins, ce qui, selon elle "(...) justifie
l'intervention d'une aide de ménage deux heures par
semaine, solution certainement moins coûteuse qu'un
traitement lourd que justifierait l'exacerbation des
dorso-lombalgies de Mme X
, si elle devait continuer à
tout assumer sans aide (..)"
10301

- 3 -
Par lettre du 8 juin 2000, la caisse a informé le
conseil de l'assurée qu'il ressortait clairement des
indications médicales que le recours à une aide de ménage
durant toute l'année 1999 ne se justifiait pas, mais
qu'elle était d'accord d'allouer ses prestations depuis le
18 octobre 1999 (date de l'intervention chirurgicale du
tunnel carpien) jusqu'à la fin de décembre 1999.
B.
Par requête du 10 janvier 2001, l'assurée, repré-
sentée par l'agent d'affaire breveté L , a
saisi le Tribunal des assurances. Elle conclut, avec
dépens, à ce que la caisse soit tenue de lui verser la
somme de 1'680 fr., avec intérêts à 5% dès le 1er juin
1999 (échéance moyenne) à titre de remboursement de ses
frais d'aide familiale.
Par réponse du 21 mars 2001, la caisse conclut au
rejet de la requête; elle relève que son médecin conseil a
préavisé négativement à la prise en charge des frais d'une
aide familiale en dehors de la période indemnisée, dès
lors que les dorso-lombalgies ont été améliorées par le
traitement du Dr V , que, d'autre part, le diabète
insulino-dépendant n'entraîne pas de limitation fonction-
nelle susceptible d'entraver la tenue du ménage, qu'enfin,
s'agissant des prestations litigieuses, la présence d'un
mari à charge n'est pas déterminante.
La demanderesse a répliqué le 8 juin 2001; elle
maintient les conclusions de sa requête du 10 janvier
2001.
La caisse a dupliqué le 22 août 2001. A cette
occasion, elle confirme ses conclusions.
10301

- 4 -
E n d r o i t:
1. Abstraction faite du régime transitoire de l'ar-
ticle 102 alinéa 2 LAMal, qui n'est pas en cause ici, les
assurances complémentaires sont soumises au droit privé,
soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d'assurance (LCA), en vertu de l'article 12 alinéa 3
LAMal. Le Canton de Vaud a néanmoins confié au Tribunal
des assurances le contentieux des assurances complémentai-
res à l'assurance-maladie (décret du Grand Conseil du 20
mai 1996 [RALV 1996 p. 119; FAO 1996 p. 1956]), ce que ne
contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461,
JT 2000 I 124). S'agissant désormais d'un contentieux de
droit privé, et non plus de droit administratif, la procé-
dure applicable n'est plus celle du recours, mais celle de
l'action (art. 47 LSA; ATF 124 III 44, JT 1998 I 377, RAMA
1998 , KV 35 p. 290; ATF` 123 V 324, c. 3A, RAMA 1998, KV 22
p. 49; Spira, Le nouveau régime de l'assurance complémen-
taire, Revue suisse d'assurances [RSA] 1995, pp. 192 ss,
spéc. ch. 5, p. 198; du même auteur, Le contentieux de la
nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256
ss, spéc. p. 258; Viret, Assurances-maladie complémentai-
res et loi sur le contrat d'assurance, dans : Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc. pp.
685-687; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle
1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions relatives aux assu-
rances complémentaires à la LAMal, RSA 1995, pp. 209 ss,
spéc. ch. 2 et 3, pp. 211 ss).
La requête est recevable.
2. Le présent litige concerne la prise en charge des
factures d'aide au ménage de décembre 1998 à janvier 2000.
Pour la période allant du 18 octobre au 31 décembre 1999,
la demanderesse a obtenu satisfaction. Reste à examiner si
sa requête - tendant à ce que son assureur maladie prenne
également en charge les factures établies pour décembre
1998 et jusqu'au 18 octobre 1999 - est justifiée.

- 5 -
3. Le contrat d'assurance est conclu par l'accepta-
tion de la proposition d'assurance par l'assureur dans le
délai légal ou le délai plus court fixé par le proposant
(Viret, Droit des assurances privées, 2e éd., Zurich 1985,
p. 79) .
A la différence de la couverture des soins de
l'assurance-maladie sociale, les assurances-maladie com-
plémentaires ne sont pas régies exhaustivement par la loi;
elles relèvent, avec les restrictions propres au droit du
contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la
liberté contractuelle, qui implique non seulement la
liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi
d'aménager le contenu des rapports contractuels (Viret,
Droit des assurances privées, op. cit., pp. 19 s.; Recueil
de travaux, op. cit., p. 671).
Dans la pratique, les conditions d'assurance for-
ment le contenu ordinaire et typique du contrat d'assuran-
ce; elles se subdivisent en conditions générales (art. 3
al. ler LCA) et en conditions particulières, lesquelles
font partie intégrante du contrat (Viret, Recueil de tra-
vaux, op. cit., p. 673). L'assureur peut les modifier en
préservant les droits de l'assuré selon l'article 35 LCA,
étant en outre précisé que la LCA comporte des disposi-
tions impératives (art. 97) et des dispositions qui ne
peuvent être modifiées au détriment du preneur d'assurance
ou de l'ayant droit (art. 98).
4. Le présent litige doit être tranché à l'aune de
l'article 12 de "l'assurance complémentaire Completa",
lequel précise à quelles conditions la prise en
charge d'une aide familiale est possible. Aux termes de
cette disposition, la caisse rembourse ce qui suit :
" - Pour l'aide familiale qui est nécessaire pour
effectuer des travaux dans le ménage tenu par
l'assuré, Y
prend en charge 50 % des frais
attestés, jusqu'à concurrence de 30.- par
jour pendant 60 jours au plus par année civile;
(ch.1) .
10301

-
La nécessité d'avoir recours à une aide
familiale doit être attestée par certificat
médical; (ch.2).
-
( . . . )
'I
b) En l'espèce, les certificats médicaux établis
par la Dresse Z amènent l'autorité de céans à
constater que ce n'est pas l'état de santé de la demande-
resse (dorso-lombalgies et diabète insulino-dépendant) qui
justifie le recours à une aide familiale mais bien celui
de son mari, lequel dépend d'elle dans une très large
mesure.
Dans ces conditions, on ne saurait admettre que
l'on est en présence, pour la demanderesse, de motifs
médicaux au sens de l'article 12 chiffre 2 des conditions
d'assurance précité.
c)
L'existence d'une créance l'encontre de la
défenderesse devant être niée, il y a lieu de rejeter
également sans plus ample analyse les prétentions de la
demanderesse tendant au paiement d'un intérêt de retard.
d)
En définitive, la requête ne peut qu'être
rejetée dans toutes ses conclusions.
5. La valeur litigieuse étant inférieure à 8'000
francs, la cause ressortit à la compétence du juge
instructeur statuant comme juge unique (art. 11 al.ler
LTA) .
Par ces motifs,
Le Président du Tribunal des assurances
prononce:
La requête est rejetée.
I.
10301

II.
Toute autre est plus ample conclusion
est écartée.
Le président :
' e.,^^
i
Du
Le présent jugement, dont la rédaction a été
approuvée à huis clos, est communiqué aux parties par
envoi sous pli recommandé avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en
première instance n'atteignent pas une valeur de 8'000
fr., les parties peuvent recourir au Tribunal cantonal
dans un délai de dix jours dès la notification du présent
jugement, en déposant, au greffe du Tribunal cantonal des
assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de
recours en deux exemplaires désignant le jugement attaqué
et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement
en nullité ou, à défaut, en indi quant sur quels points le
jugement est attaqué et quelle est la modification
demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en
instance cantonale atteignent une valeur d'au moins 8'000
fr., il est loisible aux parties d'interjeter un recours
en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours
dès la réception de la communication écrite de la
décision. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire
de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la
partie intimée, l'acte de recours doit contenir :
10884

- 8 -
a. Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque
le montant de la réclamation n'est pas déterminé, la
mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que,
éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant
conteste une constatation contraire de la juridiction
inférieure;
L'indication exacte des points attaqués de la
décision et des modifications demandées. Le simple renvoi
aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne
suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions
nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent
indiquer succinctement quelles sont les règles de droit
fédéral violées par la décision attaquée et en quoi
consiste cette violation. Il ne peut être présenté de
griefs contre les constatations de fait, ni de faits,
exceptions, dénégations et preuves nouveaux, ni
d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction
cantonale doit apprécier d'après le droit fédéral est
a-~
'e
f
manifestement
attaquée pour le motif
qu'elle repose lllal111 Gw71. 0111011E sur
une
inadvertance,
l'indication
exacte
de
cette
constatation et la pièce du dossier qui la contredit;
e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire
(art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral
des assurances privées (art. 47 al. 4 LSA).
c' :•
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10884