finma_versicherungsrecht · 20050316_d_bs_o_01 · 2005-03-16 · de
16. März 2005 Basel-Stadt Deutsch
Versicherungsrecht


Kantonsgericht
Basel-Landschaft
Abteilung Sozialversicherungsrecht
730 04 179 / 61
Urteil
vom 16. März 2005
Besetzung
Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Christof Enderle und
Michael Guex, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler
Parteien
X
Klägerin,
vertreten durch Markus Schmid, Advokat, Steinenschanze 6,
4051 Basel
gegen
Y
Versicherungen AG,
Beklagte
Betreff
Forderung
A. Die 1949 geborene X
ist Teilinhaberin der B
AG in Biel-Benken. Die
Firma hat mit der Y
Versicherungen AG (Y
) per 1. Januar 1999 eine Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung abgeschlossen. Infolge eines Krankheitsfalls bezog X
vom
5. November 2003 bis 9. Dezember 2003 Taggeldleistungen der Y
. Am 30. Dezember
2003 erlitt X einen Myokardinfarkt, weswegen sie bis Ende März 2004 zu 100 % ar-
beitsunfähig war. Ab 1. April 2004 bis 1. Mai 2004 bestand eine 50%ige und anschliessend eine
80%ige Arbeitsunfähigkeit. Mit Schreiben vom 21. April 2004, 11. Juni 2004 und 2. Juli 2004
forderte die Y X auf, die Erfolgsrechnungen der B AG offen zu
legen, um den Leistungsanspruch prüfen zu können. Bis zur Offenlegung erbringe sie keine
Taggeldleistungen.
B. Mit Klage vom 2. September 2004 beantragte X
, vertreten durch Markus Schmid,
Advokat in Basel, die Beklagte sei zu verurteilen, ihr für die Zeit vom 2. Januar 2004 bis 31. Juli

2004 Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 35'075.15 zuzüglich Zins zu 5 % seit dem Datum
der Klageeinreichung zu bezahlen. Die Mehrforderung bleibe ausdrücklich vorbehalten; unter
o/e Kostenfolge. In der Begründung wurde im Wesentlichen geltend gemacht, dass die Klägerin
im Rahmen einer Summenversicherung bei der Y taggeldversichert sei. Sie habe des-
halb keinen Nachweis eines Erwerbsausfalles zu erbringen, weil die Summenversicherung im
Gegensatz zur Schadensversicherung nicht voraussetze, dass ein Schaden im Rechtssinne
eingetreten sei. Die fest versicherte Lohnsumme von Fr. 90'000.-- sei deshalb - unabhängig von
einem konkreten Erwerbsausfall - für die Bemessung der Taggeldleistungen massgebend.
C. In der Klageantwort vom 3. Dezember 2004 schloss die Y auf Abweisung der Klage.
Des Weiteren sei die Klägerin zu verpflichten, den erforderlichen Nachweis für die Prüfung des
Erwerbsausfalles nachzureichen. Entgegen der Ansicht der Klägerin handle es sich bei der
fraglichen Taggeldversicherung urn eine Schadensversicherung, weshalb der geltend gemachte
Erwerbsausfall nachgewiesen werden müsse.
D. An der heutigen Parteiverhandlung nehmen die Klägerin, der Rechtsvertreter der Klägerin,
R , Vertreter der Beklagten, sowie W als Auskunftsperson teil. Auf
die Ausführungen der Auskunftsperson wird - soweit erforderlich - in den Erwägungen einge-
gangen. Die Parteien halten im Wesentlichen an ihren Anträgen und Begründungen fest.
Das Kantonsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Bei der Y Versicherungen AG handelt es sich um eine vom Eidgenössischen De-
partement des Innern anerkannte Krankenkasse im Sinne von Art. 12 Abs. 1 des Bundesgeset-
zes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994. Gemäss A rt. 12 Abs. 2 KVG
steht es den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung Zusatzversicherun-
gen anzubieten. Die Zusatzversicherungen unterstehen nach A rt. 12 Abs. 3 KVG dem Bundes-
gesetz über den Versicherungsvertrag (WG) vom 2. April 1908.
b) Im Bereich der Zusatzversicherungen steht den Krankenkassen keine hoheitliche Gewalt zu.
Sie sind demnach nicht befugt, über Ansprüche der versicherten Personen aus Zusatzversiche-
rungen oder über Prämienforderungen aus Zusatzversicherungen Verfügungen zu erlassen. Bei
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung gelangt deshalb ein
Klageverfahren zur Anwendung (Uni KIESER, Die Neuordnung der Zusatzversicherungen zur
Krankenversicherung, in: Aktuelle Juristische Praxis [AJP] 1997, S. 11 ff, S. 17; RAYMOND
SPIRA, Die Rechtspflege in der neuen Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit [CHSS]
1995, S. 256 ff.). Im Kanton Basel-Landschaft hat der Gesetzgeber in § 54 Abs. 1 lit. a des Ge-
setzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993
die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
gemäss Art . 47 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versiche-
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rungseinrichtungen (VAG) vom 23. Juni 1978 dem Kantonsgericht, Abteilung Sozialversiche-
rungsrecht, übertragen.
claa) Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Anspruch auf Leistungen der Klägerin
aus dem Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag zwischen der B
AG und
der Y Es stellt sich die Frage, ob diese Krankentaggeldversicherung unter den Begriff
der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung fällt. Erst wenn diese Frage bejaht
werden kann, ist das Kantonsgericht gemäss § 54 Abs. 1 lit. a VPO zur Beurteilung der vorlie-
genden Streitsache sachlich zuständig.
bb) Ausdrücklich erwähnt werden die Zusatzversicherungen im KVG im Zusammenhang mit der
Regelung der Krankenkassen (Art. 12 Abs. 2 KVG). in der Botschaft über die Revision der
Krankenversicherung vom 6. November 1991 wird zu Art. 12 Abs. 2 KVG ausgeführt, die Zu-
satzversicherung sollte definitionsgemäss ähnliche Leistungen umfassen, wie sie die Kassen im
Rahmen der Sozialversicherung erbringen (Bundesbiatt [BBI] 1992 i 53). Allgemein ausge-
drückt, sollen die Zusatzversicherungen den Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung des KVG, der in der Hauptsache in den A rt. 24 bis 64 geregelt ist und in welchem nur
die gesetzlich vorgesehenen Leistungen erbracht werden dürfen (Art. 34 Abs. 1 KVG), die Kran-
kenpflegeleistungen nach den persönlichen Wünschen und Bedürfnissen der Versicherten er-
gänzen (vgl. ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt am Main
1996, S. 132; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwal-
tungsrecht, Soziale Sicherheit, herausgegeben von Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli, Ba-
sel/Genf/München 1998, S. 30).
Die soziale Krankenversicherung umfasst neben der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung als zweiten Bereich die freiwillige Taggeldversicherung gemäss den A rt. 67 bis 77 KVG.
Diese hat zum Zweck, auf der Grundlage des Sozialversicherungsrechts die wirtschaftlichen
Folgen infolge von Krankheit, Mutterscha ft und subsidiär Unfall auszugleichen. Sie ist nicht
durchgehend und umfassend normiert, sondern es besteht ein gewisser Spielraum, auf vertrag-
licher Basis das gesetzliche Leistungsgebot zu gestalten. Die Versicherung kann als Einzelver-
sicherung oder als Kollektivversicherung durch den Arbeitgeber oder durch Arbeitgeberorgani-
sationen zu deren Gunsten und zu Gunsten ihrer Arbeiternehmerinnen sowie Arbeitnehmer
abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 KVG). Um die Bedürfnisse der Versicherten, ihren Ver-
dienstausfall über eine längere Zeit in einem höheren Ausmass zu decken, können die Kran-
kenversicherer eine Taggeldversicherung nach WG anbieten (BGE 126 V 498 E. 3b), was sie
heute in einem grossen Ausmass tun. Diese Versicherungen beruhen auf dem Grundsatz der
Vertragsfreiheit und erlauben daher im Rahmen des WG einen grossen Gestaltungsfreiraum.
Mit der privatrechtlichen Krankentaggeldversicherung kann der wirtschaftliche Ausfall in Folge
von Krankheit, Mutterschaft und subsidiär von Unfall versichert werden, für den die soziale
Krankenversicherung mit ihrer Ausgestaltung im KVG nur eine ungenügende Deckung gewähr-
leistet. Als solches Produkt kann die Taggeldversicherung als Ergänzung der sozialen Kranken-
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versicherung, mithin als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung bezeichnet wer-
den (MAURER, a.a.O., S. 132).
d) Bei der vorliegenden Taggeldversicherung, die die Firma B AG gestützt auf das VVG mit
der Y abgeschlossen hat, handelt es sich gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedin-
gungen (AVB; Ausgabe 1. Januar 1999) um eine Kollektiv-Taggeldversicherung, mittels derer
die Betriebsangehörigen und der Inhaber sowie die Inhaberin unter anderem gegen die wirt-
schaftlichen Folgen von Krankheit versichert sind (vgl. A rt. 1 AVB, Anschlussvereinbarungen
vom 16. Dezember 1998, 29. Dezember 1999 und 31. Januar 2001). Das versicherte Ereignis
Krankheit, umschrieben in A rt. 3 Abs. 1 AVB, stimmt im Wesentlichen mit dem Begriff der
Krankheit in der Sozialversicherung überein (A rt. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000). Damit kann davon ausgegangen
werden, dass die vorliegende Taggeldversicherung ähnliche Leistungen umfasst, wie sie die
Krankenkassen im Rahmen der Sozialversicherung erbringen. Sie steht somit inhaltlich und
hinsichtlich des Zweckes in einem engen Zusammenhang zur sozialen Krankenversicherung
und ist damit als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung zu qualifizieren. Das
Kantonsgericht Basel-Landschaft ist somit sachlich zur Beurteilung der Streitigkeit zuständig.
e) Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in
Zivilsachen (GestG) vom 24. März 2000. Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist eine Klage gegen
eine juristische Person grundsätzlich an deren Sitz zu erheben. Die Parteien können jedoch
gemäss Art. 9 Abs. 1 GestG für einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit über
Ansprüche aus einem bestimmten Rechtsverhältnis einen Gerichtsstand vereinbaren, soweit
das Gesetz nichts anderes vorsieht. Nach Art. 38 AVB der Y sind für Klagen aus dem
Versicherungsvertrag entweder die Gerichte am schweizerischen Wohnort der Versicherungs-
nehmer oder der Anspruchsberechtigten oder am Hauptsitz der Y Versicherung AG, Zü-
rich, zuständig. Da die Klägerin Wohnsitz in Biel-Benken hat, ist das Kantonsgericht Basel-
Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, auch örtlich zur Behandlung der Streitigkeit
zuständig. Auf die Klage ist somit einzutreten.
2. In verfahrensrechtlicher Hinsicht schreibt A rt. 47 Abs. 2 VAG ein einfaches und rasches Ver-
fahren vor, in welchem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Bewei-
se nach freiem Ermessen würdigt. Ferner dürfen den Parteien - ausser bei mutwilliger Prozess-
führung - keine Verfahrenskosten auferlegt werden (A rt. 47 Abs. 3 VAG). Im Übrigen richtet sich
das Verfahren nach kantonalem Prozessrecht. Im Kanton Basel-Landschaft sind diesbezüglich
die Bestimmungen der VPO massgebend. Dies führt zur Besonderheit, dass Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, obwohl es sich bei diesen um privat-
rechtliche Streitigkeiten handelt (Urteil S. des Bundesgerichts vom 14. Juni 2001 [50.52/2001]
E. 1 b), in einem öffentlichrechtlichen Verfahren beurteilt werden (vgl. zum Ganzen: NICCOLO
RASELLÌ, Die Untersuchungsmaxime im Verfahren gemäss A rt. 47 Abs. 2 VAG, schriftliche Fas-
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sung eines am 29. Oktober 2004 anlässlich einer vom Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich organisierten Weiterbildungsveranstaltung gehaltenen Referates).
3. Gemäss den Akten und den Ausführungen der Auskunftsperson stellt sich der Sachverhalt
wie folgt dar:
Die Y schloss mit der B AG am 16. Dezember 1998 eine Anschlussver-
einbarung zum Kollektiv-Taggeldversicherungsvertrag Kategorie "Inhaber + Inhaberin" und der
Kategorie "Allgemeiner Bestand" mit Versicherungsbeginn ab 1. Januar 1999 ab. Am 3. No-
vember 1999 wandte sich der Versicherungsmakler der B
AG, die C
Versicherungsbroker AG, an die Y und teilte ihr mit, dass die versicherte Lohnsumme der
Klägerin vom AHV-pflichtigen Lohn abweiche. Sie verlangte gleichzeitig eine Bestätigung, dass
im Leistungsfall aufgrund des "versicherungstechnischen Einkommens" von Fr. 90'000.-- ge-
mäss Anschlussvereinbarung abgerechnet werde (vgl. Schreiben der C
Versiche-
rungsbroker AG an die Y
vom 3. November 1999). Gemäss Schreiben vom 25. August
2004 und heutiger Aussage von W
habe die C
Versicherungsbroker AG
telefonisch die Auskunft von der Y
erhalten, dass erst im Schadenfall diskutiert werde,
auf welchen Grundlagen die Leistungen berechnet würden. Am 29. Dezember 1999 erhielt die
- B AG eine weitere Ausfertigung der Anschlussvereinbarung für die Kategorie
"Inhaber + Inhaberin". Am 31. Januar 2001 stellte die Y
der B
AG die An-
schlusspolicen-Nr. XXX
mit Versicherungsbeginn per 1. Januar 2001 zu. Vom 5. Novem-
ber 2003 bis 23. November 2003 war die Klägerin infolge Krankheit zu 100 % und vom 24. No-
vember 2003 bis 9. Dezember 2003 zu 50 % arbeitsunfähig. Die Y erbrachte vom B. No-
vember bis 9. Dezember 2003 ihre vertraglichen Leistungen (Leistungsabrechnung vom 18.
Januar 2004). Am 30. Dezember 2003 erlitt die Klägerin einen Myokardinfarkt, welcher eine
ganze bzw. teilweise Arbeitsunfähigkeit nach sich zog. Als die Klägerin dafür Leistungen bean-
spruchen wollte, forde rte die Y die Klägerin mit Schreiben vom 10. März 2004, 1. April
2004 und 11. Juni 2004 auf, ihren Monatslohn und die durch den Arbeitsausfall entstandenen
Mehrkosten anzugeben bzw. die Erfolgsrechnungen offen zu legen. Die Klägerin stellt sich nun
auf den Standpunkt, dass sie dieser Aufforderung nicht nachkommen müsse. Da ein fixer Jah-
reslohn versichert worden sei, handle es sich bei der vorliegenden Taggeldversicherung um
eine Summenversicherung. Ein Nachweis eines durch die Arbeitsunfähigkeit bedingten Scha-
dens sei daher nicht zu erbringen. Die Y ist dagegen der Auffassung, dass eine Scha-
densversicherung vorliege und nur der entstandene und nachgewiesene Lohn- und Er-
werbsausfall in der Höhe des vereinbarten Jahreslohnes versichert sei.
4. Vorliegend ist somit strittig, ob der zwischen der B AG und der Y abge-
schlossene Kollektiv-Taggeldversicherungsvertrag (Vertragsnummer 7207689.1) eine Summen-
oder Schadensversicherung darstellt.
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a) Die Lehre und Praxis unterscheiden seit Jahrzehnten zwischen Schadens- und Summenver-
sicherung. Von einer Schadensversicherung wird gesprochen, wenn eine Versicherungsleistung
nach dem Willen der Parteien dazu bestimmt ist, einen Schaden ganz oder teilweise auszuglei-
chen, der als Folge des versicherten Ereignisses eintritt. Die vermögensrechtliche Einbusse
bildet eine selbstständige Voraussetzung der Leistungspflicht und ist gleichzeitig das Kriterium
für die Bemessung der Leistung. Fehlt eine dahingehende Regelung, ist der Vertrag als Sum-
menversicherung zu qualifizieren. Die Versicherungsleistung ist in diesem Fall unabhängig da-
von geschuldet, ob das versicherte Ereignis einen Schaden im Rechtssinne bewirkt hat und wie
hoch dieser allenfalls ist (vgl. GERHARD STOESSEL, Allgemeine Einleitung, in: Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag [WG], herausgegeben von HonsellNogt/Schnyder, Ba-
sel/Genf/München 2001, S. 9 mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur). Die Summen-
versicherung definiert sich dadurch, dass die ausgerichteten Leistungen nicht an andere Versi-
cherungsleistungen angerechnet werden müssen; die Schadensversicherung enthält demge-
genüber Koordinationsbestimmungen und eine Begrenzung bei Erreichen des konkret eingetre-
tenen Schadens (DAVID HUSNIANN%CHRISTOPH HÄBERLI, Die Fallstricke des Krankentaggeides,
in: pladöyer 4/02, S. 28 ff.). Die Unterscheidung zwischen Schadens- und Summenversicherung
ist namentlich hinsichtlich des Regressrechts des Versicherers von erheblicher Bedeutung. Bei
einer Schadensversicherung hat der Versicherer gegebenenfalls ein Regressrecht gegenüber
dem Haftpflichtigen (Art. 72 WG). Handelt es sich um eine Summenversicherung geht der Er-
satzanspruch der versicherten geschädigten Person nicht auf den Versicherer über (A rt. 96
VVG). Die geschädigte Person kann in diesen Fällen ihre Ansprüche gegen den Versicherer
und gegen den Haftpflichtigen kumulieren (CHRISTIAN BOLL, Vorbemerkungen zu Art. 48, Bun-
desgesetz über den Versicherungsvertrag [VVG],
3 G], her auaycycbc,I voiI HonselliNog /Schnyder,
Basel/Genf/München 2001, S. 767).
b) In BGE 104 II 47 E. 4, bestätigt in BGE 119 II 364 ff., ist das Bundesgericht von seiner frühe-
ren, insbesondere zu den Heilungskosten ergangenen Rechtsprechung abgekommen, wonach
die Personenversicherung als Gegensatz zur Sachversicherung angesehen und im Ergebnis
als Summenversicherung qualifiziert warden ist (vgl. BGE 94 11 186 E. 8b, 100 ll 457 E. 3 und
4). Es prüfte im konkreten Fall, ob eine Schadensversicherung im Sinne von Art. 48 ff. VVG
oder eine Personenversicherung im Sinne von Art. 73 WG vorliegt. Die Schadensversicherung
bezwecke die Deckung eines Schadens im juristisch-technischen Sinne, der vom Versicherer
nur dann und insoweit übernommen werden müsse, als er bewiesen sei. Demgegenüber sei
das, was das Gesetz als Personenversicherung bezeichne, eine Summenversicherung, bei der
- unabhängig davon, ob ein Schaden vorliege - die zum voraus vereinbarte Summe zur Zahlung
gelange, sobald das befürchtete Ereignis eingetreten sei. Das Gesetz schliesse aber nicht aus,
dass die Personenversicherung auch als Schadensversicherung betrieben werde. Die Rechts-
natur der zu erbringenden Leistung sei im Einzelfall zu prüfen. Sobald die vermögensrechtliche
Einbusse eine selbstständige Bedingung des Anspruchs auf Leistung sei, liege eine Schadens-
versicherung vor. Eine solche liege jedoch nicht schon vor, wenn die Leistungen nach dem Ein-
kommen der versicherten Person bemessen werden. Vielmehr müsse der im Wegfall des Ein-
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kommens bestehende Schaden eine Voraussetzung der Leistungspflicht sein (BGE 119 II 365 =
Praxis des Bundesgerichtes [Pra] 1994, 547; STOESSEL, a.a.O., S. 11 f.).
c) Massgeblich für die Abgrenzung sind somit die vertraglichen Voraussetzungen der konkret in
Frage stehenden Leistung. Die Bemessung der Versicherungsleistung ist nicht entscheidend.
Es ist letztlich im Einzelfall durch Auslegung des Versicherungsvertrages zu ermitteln, um wel-
che Art von Versicherung es sich handelt (CHRISTOPH GRABER, Art. 96, in: Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag [VVG], herausgegeben von HonsellNogt/Schnyder, Ba-
sel/Genf/München 2001, S. 1127). Bei der Auslegung von allgemeinen Versicherungsbedin-
gungen hat die Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz zu
erfolgen, der letztlich aus dem Art. 2 Abs. 1 des Schweizerisches Zivilgesetzbuches (ZGB) vom
10. Dezember 1907 verankerten Grundsatz von Treu und Glauben abgeleitet wird. Nach dem
Vertrauensprinzip sind Willenserklärungen so auszulegen, wie ihre Empfänger sie in guten
Treuen verstehen durften und verstehen mussten. Grundsätzlich ist der wirkliche Wille der Par-
teien zu ermitteln.
Erst wenn dies nicht möglich ist, ist auf den mutmasslichen Willen abzustel-
len. Dabei hat das Gericht zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint, weil nicht anzuneh-
men ist, dass die Parteien eine unangemessene Lösung gewollt haben. Es orientiert sich dabei
am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hin-
reichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehr-
deutige Klauseln nach der Unklarheitenregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausge-
legt werden (BGE 122 Ill 121 E. 2a mit Hinweisen). Bei juristischen Fachsausdrücken oder Beg-
riffen, die in der Rechtssprache eine fest umrissene Bedeutung haben, gilt vermutungsweise
vier fachtechn ische Sinn wobei aber auch der Vertragszweck zu ber ü cksichtigen ist (STOESSEL,
a.a.O., S. 25; ALFRED MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, WG, Basel 2001, S.
160 ff.).
5. a) Für die Beurteilung der Streitfrage liegen unter anderem die AVB vor. Nachdem die Y
sich zuerst auf den Standpunkt stellte, der Streitfrage seien die AVB mit Gültigkeit ab 1. Ja-
nuar 1997 zu Grunde zu legen, sind sich die Parteien nun einig, dass vorliegend die Ausgabe,
gültig ab 1. Januar 1999, zur Anwendung gelangt. Dem ist nichts entgegen zu setzen. Im Fol-
genden werden die hier massgebenden Bestimmungen der AVB aufgeführt:
Art. 1 Gegenstand der Versicherung
Die Kollektiv-Taggeldversicherung der Y
Versicherungen AG, nachfolgend Y
genannt, gewährt Versi-
cherungsschutz gegen die wi rtschaftlichen Folgen von Krankheit und, sofern vertraglich vereinbart, von Unfällen.
Zusätzlich kann ein Geburtengeld versichert werden.
Art. 6 Versicherbare Summen
1 Bei Arbeitnehmern ist, vorbehältlich anderer vertraglicher Vereinbarung, der AHV-Lohn bzw. ein Prozentsatz davon
versichert. Als Grundlage für die Bemessung der Taggelder gilt der letzte vor Beginn des Versicherungsfalls bezoge-
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ne Lohn. Bei unregelmässigem Einkommen wird der Durchschnitt seit Anstellungsbeginn, höchstens jedoch der
letzten 12 Monate, berücksichtigt.
2 Bei Selbständigerwerbenden, Betriebsinhabern und deren Familienmitgliedern, sofern diese nicht in der Lohnbuch-
haltung aufgeführt sind, erfolgt der Versicherungsabschluss mit festen Jahreslohnsummen.
Die höchstversicherbare Leistung beträgt Fr. 200'000.-- pro Person und Jahr.
Art. 13 Leistungsvoraussetzungen
Art. 13 AVB regelt die Leistungsvoraussetzungen wie folgt:
Das Taggeld wird bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilmässig entsprechend dem
Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet.
2 Be i Selbständ igerwerbenden, Betriebsinhabern und deren Familienmitgliedern, sofern diese nicht in der Lohnbuch-
haltung aufgeführt sind, ist eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % massgebend.
3-7
Art. 14 Anmeldung und Obliegenheiten im Schadenfall
1-5
6 Dar Versicherte hat der Y
sämtliche Angaben zu machen, die sie für die Festsetzung der Leistungen benö-
tigt....
7
Art. 21 Versicherungsgewinn
Anspruch auf Taggeldleistungen besteht nur in dem Masse, als der versicherten Person kein Versicherungsgewinn
erwächst.
2 Als Versicherungsgewinn gelten alle Leistungen, welche die volle Deckung des Erwerbsausfalles der versicherten
Person übersteigen. Ausgenommen davon sind Leistungen von Summenversicherungen.
3 Die versicherte Person hat den Nachweis von Erwerbsausfall zu erbringen, ansonsten kein Anspruch auf Taggeld-
leistungen besteht.
Art. 22 Leistungen Dritter und Subsidiarität
Für Arbeitnehmer werden die Leistungen gemäss der vorliegenden Versicherung mit Ausnahme von gleichzeitigen
Ansprüchen aus Taggeldversicherungen nach KVG jeweils im Nachgang zu den Leistungen von Sozialversicherun-
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gen und Versicherungen gemäss BVG erbracht. Die Y
ergänzt die Leistungen bis zur Höhe der versicherten
Leistung.
2 Für Selbständigerwerbende, Betriebsinhaber und deren Familienmitglieder, die nicht in der Lohnbuchhaltung aufge-
führt sind, werden die Leistungen gemäss der vorliegenden Versicherung jeweils im Nachgang zu sozialen Versiche-
rungen erbracht.
3-4
Art. 33 Lohnsummendeklaration
1 Die Y
stellt dem Versicherungsnehmer jeweils Ende Jahr ein Lohnsummendeklarationsformular zu, welches
er innerhalb von 30 Tagen vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zurückzusenden hat. Die Y
erstellt dar-
aufhin die endgültige Prämienberechnung für das vorangegangene Jahr.
2
3
b) Des Weiteren liegen mehrere Ausfertigungen der Anschlussvereinbarung zum Kollektiv-
Taggeldversicherungsvertrag vor (Nr. XXX ; vgl. Vereinbarungen vom 16. Dezember 1998,
29. Dezember 1999 und 31. Januar 2001). Sämtliche Anschlussvereinbarungen für die Katego-
rie "Allgemeiner Bestand" und der Kategorie "Inhaber + Inhaberin" stimmen inhaltlich im We-
sentlichen überein. Das Personal der B AG ist für den Krankheitsfall mit dem
AHV-Lohn versichert. In der Anschlussvereinbarung vom 16. Dezember 1998 betrug die Lohn-
summe der Männer Fr. 400'000.--, und in derjenigen vom 31. Januar 2001 Fr. 380'000.-- und
der Frauen Fr. 20'000.--. Bezüglich der Inhaber P und X wurde für den Krankheitsfall
in sämtlichen Anschlussvereinbarungen je eine feste Summe mit einem Jahreslohn von Fr.
90'000.-- versichert. Die Leistungshöhe beträgt sowohl für das Personal als auch für die Inhaber
jeweils 80 % bei einer Wartefrist von 3 Tagen.
6. a) Die Y
führt unter anderem als Argument an, dass sie Taggeldversicherungen nur in
Form von Schadensversicherungen anbiete. Die AVB enthielten deshalb keine Bestimmungen
über die Summenversicherungen. Entgegen der Ansicht der Y
geht aus den AVB nicht
eindeutig hervor, dass die Taggeldversicherungen ausschliesslich als Schadensversicherungen
ausgestaltet sind. Art. 1 AVB, wonach die Y Leistungen für die wirtschaftlichen Folgen
infolge Krankheit bzw. Unfall erbringt, lässt Raum für eine Summen- oder Schadensversiche-
rung. Der Begriff der wi rtschaftlichen Folgen lässt denn noch nicht den Schluss zu, dass der
Vermögensschaden eine selbstständige Bedingung für die Entstehung des Versicherungsan-
spruchs ist, was jedoch für die Annahme einer Schadensversicherung Voraussetzung wäre.
Auch die nachfolgenden Bestimmungen der AVB enthalten sowohl Elemente der Schadens- als
auch der Summenversicherung. Aus A rt. 6 Abs. 1 und 2 AVB ergibt sich beispielsweise, dass
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zwischen den versicherbaren Summen von Betriebsinhabern und der Arbeitnehmerschaft diffe-
renziert wird. Beim Personal ist der AHV-Lohn versichert, was ein Merkmal der Schadensversi-
cherung ist. Bei Selbstständigerwerbenden und Betriebsinhabern sowie deren Familienangehö-
rigen erfolgt der Versicherungsabschluss mit festen Jahreslohnsummen, was ein wesentlicher
Bestandteil der Summenversicherung darstellt.
Desgleichen sind den Bestimmungen über die Voraussetzungen der Leistungspflicht Elemente
beider Versicherungsarten zu entnehmen. Art. 13 Abs. 2 AVB knüpft die Leistungspflicht der
Y an die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund dieser Voraussetzung lässt
sich zwar noch kein spezifisches Merkmal für eine Schadens- oder Summenversicherung aus-
machen. Art. 21 AVB, welcher Bestimmungen über den Versicherungsgewinn enthält, nennt
jedoch in Abs. 3 als weitere Voraussetzung für die Leistungspflicht den Nachweis des Er-
werbsausfalls. Dieses deutet darauf hin, dass der nachzuweisende Erwerbsausfall für die Leis-
tungspflicht des Versicherers erforderlich ist, was auf eine Schadensversicherung hinweisen
würde. Es darf indessen nicht ausser Betracht gelassen werden, dass diese Regelung unter
dem Titel des Versicherungsgewinns steht. Wird nämlich der Abs. 2 dieser Bestimmung heran-
gezogen, so ist festzustellen, dass die Summenversicherung ausdrücklich von der Regelung
des Versicherungsgewinns ausgenommen ist. Die Ausnahmeregelung ist für die Summenversi-
cherung notwendig, weil bei dieser Versicherungsart die Kumulation von Versicherungsleistun-
gen zulässig ist; die Leistungspflicht darf mit dem Verweis auf einen Versicherungsgewinn denn
auch nicht abgelehnt werden. Daraus ist zu folgen, dass der Nachweis des Erwerbsausfalls nur
für den Fall der Schadensversicherung Geltung beansprucht. Der Einwand der Y
dass
dieser
den in eser Bestimmung genannten Leistungen von Summenversicherungen nur dieje-
unter den 1 in UI
nigen Leistungen von anderen privaten Versicherer zu verstehen seien, geht aus dieser Be-
stimmung nicht hervor.
Weiter bestimmt Art. 22 Abs. 3 AVB, dass die y bei dritten privaten leistungspflichtigen
Versicherer nur anteilsmässig leistet, was ein typisches Merkmal der Schadenversicherung dar-
stellt. Während Abs. 1 dieser Bestimmung eine Grenze der Leistungen bis zur Höhe der versi-
cherten Leistung vorsieht, entfällt die Leistungsgrenze in Abs. 2 für Selbstständigerwerbende,
Betriebsinhaber und deren Familienmitglieder, was wiederum auf eine Unterscheidung zwi-
schen Summen- und Schadensversicherung hindeutet. Zusätzlich kann A rt. 22 Abs. 3 AVB in
Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 AVB dahingehend verstanden werden, dass die Y bei
mehreren privaten leistungspflichtigen Versicherern nur dann anteilsmässig zu leisten hat, wenn
es sich um eine Schadensversicherung handelt.
Es ist somit festzustellen, dass die Bestimmungen der AVB mehrdeutig sind und daher unter-
schiedlich ausgelegt werden können. Wenn die strittige Taggeldversicherung eine Schadens-
versicherung darstellen soll, muss dies deutlich in den AVB deklariert werden. Vorliegend man-
gelt es für die Annahme einer Schadensversicherung insbesondere an einer eindeutigen Rege-
lung bezüglich der Leistungsvoraussetzung des Erwerbsausfalls.
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b) Da beide Parteien einen gegensätzlichen Standpunkt über die Rechtsnatur der Kollektiv-
Taggeldversicherung vertreten, hat die Auslegung der AVB-Bestimmungen aufgrund des Ver-
trauensgrundsatzes zu erfolgen. Die Auslegung ergibt schliesslich, dass die strittige Taggeld-
versicherung als Summenversicherung zu qualifizieren ist. Die Tatsache, dass bei der Klägerin
- anders als beim Personal - nicht ein variabler AHV-Lohn, sondern eine feste Jahreslohnsum-
me, auf welcher auch die Versicherungsprämie basiert, versichert ist, spricht erheblich für das
Vorliegen einer Summenversicherung. Diese wesentliche Unterscheidung ergibt sich zum einen
aus den Anschlussvereinbarungen, in welchen für die Klägerin jeweils ein fester Jahreslohn von
Fr. 90'000.-- und für das Personal die variable AHV-Jahreslohnsumme deklariert wird, und zum
anderen aus Art. 6 Abs. 1 und 2 AVB, welcher zwischen Versicherten mit AHV-Lohn und Versi-
cherten mit festen Lohnsummen differenziert. Es ist zwar der Y insoweit zuzustimmen,
dass bei der Vereinbarung eines bestimmten Jahreslohnes allein noch nicht auf eine Summen-
versicherung geschlossen werden kann. Denn gerade bei Betriebsinhaber richtet sich das Ein-
kommen bzw. der Verdienst nach dem unterschiedlichen Geschäftserfolg, weshalb eine Festle-
gung des versicherten Verdienstes zur Vereinfachung des Schadensnachweises und der Ab-
wicklung des Versicherungsverhältnisses sachlich notwendig sein kann. Für die Beurteilung der
Taggeldversicherung als Schadens- oder Summenversicherung ist jedoch zu berücksichtigen,
dass die Klägerin durch ihren Versicherungsbroker bereits im Jahr 1999 auf die unklaren ver-
traglichen Grundlagen hinwies. Mit Schreiben vom 3. November 1999 brachte sie denn auch
zum Ausdruck, dass sie davon ausgehe, dass es sich beim Versicherungsvertrag um eine
Summenversicherung handle. Die Y
hat darauf nur insoweit - mündlich - reagiert, als
dass sie die Frage erst im Schadensfall beantworten wolle. Würde es sich jedoch um eine
Schadensversicherung handeln, hätte die y
zu jenem Zeitpunkt die Klägerin darüber
aufklären müssen. Indem die Y der Klägerin Leistungen vom B. November 2003 bis 9.
Dezember 2003 erbrachte, ohne einen Nachweis eines Erwerbsausfalls zu fordern, durfte die
Klägerin in guten Treu und Glauben davon ausgehen, dass es sich bei der Taggeldversiche-
rung tatsächlich um eine Summenversicherung handelt.
Zudem spricht ein weiterer Umstand gegen das Vorliegen einer Schadensversicherung: Bei
einer Schadensversicherung muss der Versicherungsnehmer sein Einkommen regelmässig
deklarieren, damit nach dem Prinzip der risikogerechten Prämien entsprechende Anpassungen
vorgenommen werden können (vgl. A rt. 33 Art. 1 AVB). Im Falle der Klägerin als Betriebsinha-
berin wäre die vereinbarte Versicherungssumme anhand des Jahresabschlusses periodisch zu
überprüfen und allenfalls anzupassen. Gemäss den Akten wurde die Klägerin - bis zum Eintritt
des strittigen Schadenfalls - nie zu einer Lohndeklaration bzw. Herausgabe der Jahresab-
schlüsse aufgefordert. Dadurch hatte die Klägerin keinen Anlass zu zweifeln, dass die verein-
barte fixe Jahreslohnsumme, nicht nur ihren Lohnausfall, sondern den durch einen Krankheits-
fall eines Betriebsinhabers üblicherweise entstehenden organisatorischer Mehraufwand (z.B.
Einstellen einer Ersatzperson) ersetzen soli. Die durch den wirtschaftlichen Ausfall der Klägerin
entstehenden Kosten verändern sich jedoch nicht, wenn das effektive Einkommen der Klägerin
schwankt, was eben das Wesen der Summenversicherung ausmacht.
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Es ist somit festzuhalten, dass es sich bei der vorliegenden Kollektiv-Taggeldversicherung um
eine Summenversicherung handelt. Es ist daher unabhängig von der Höhe des Verdienstausfal-
les bei Eintritt des Krankheitsfalles und nachgewiesener medizinischer Arbeitsunfähigkeit eine
Leistung geschuldet.
7. Die Klägerin macht eine Forderungssumme von insgesamt Fr. 35'074.60 geltend, welche von
der Y lediglich aufgrund der nicht überprüfbaren Dauer der Arbeitsunfähigkeit der Kläge-
rin bestritten wird.
a) Anhand der medizinischen Unterlagen kann - entgegen der Ansicht der Beklagten - die Dau-
er und der Grad der Arbeitsunfähigkeit festgelegt werden. Prof. Dr. H
, Herz-
krankheiten, Basel und Dr. O :, Facharzt für Allgemeine Medizin, Biel-Benken, beschei-
nigen, dass bei der Klägerin vom 30. Dezember 2003 bis 31. März 2004 eine 100%ige, vom 1.
April 2004 bis 1. Mai 2004 eine 50%ige und vom 2. Mai 2004 bis 31. Juli 2004 eine 80%ige Ar-
beitsunfähigkeit bestanden hat (vgl. Arztzeugnis vom 4. Februar 2004 und Taggeldkarte vorn
20. Januar 2004).
Für die Berechnung des Taggeldanspruches sind folgende Bestimmungen der AVB aufzufüh-
ren:
Art. 15 Leistungsbeginn
Die Leistungspflicht beginnt nach Ablauf der in der Police vereinbarten Wartefrist. Die Wartefrist beginnt mit dem 1.
Tag der ärztlich festgestellten Arbe itsunfähigkeit, frühestens jedoch 3 Tage vor Beginn der ärztlichen Behandlung.
Art. 16 Wartefrist
Die vereinbarte Wartefrist ist in der Police aufgeführt und wird pro Schadenfall berechnet. Tage mit teilweiser Ar-
beitsunfähigkeit zählen als ganze Tage.
Art. 20 Berechnung des Taggeldes
Die Berechnung der Taggeldhöhe erfolgt mittels Umrechnung des versicherten Lohnes auf ein volles Jahr und Tei-
lung der versicherten Jahreslohnsumme durch die Zahl 365 bzw. 366 in Schaltjahren.
Des Weiteren geht aus der Anschluss-Police vom 31. Januar 2001 hervor, dass bei einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld von 80 % des versicherten Lohnes versichert ist.
Demzufolge beträgt der Taggeldanspruch bei der vereinbarten Jahreslohnsumme von Fr.
90'000.-- und unter Berücksichtigung, dass das Jahr 2004 ein Schaltjahr war, Fr. 196.72 (Fr.
90'000.-- : 366 x 80 %).
b) Nach Abzug der in der Anschlusspolice vereinbarten dreitägigen Wartefrist berechnet sich
der Leistungsanspruch der Klägerin wie folgt:
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Dauer und Grad der Ar-
beitsunfähigkeit
Anzahl Tage
Taggeldhöhe
Betrag
2. Januar 2004 - 31. März
2004 (100 %)
90
Fr. 196.72
Fr. 17'704.80
1. April 2004 - 1. Mai 2004
(50%)
31
Fr. 98.36
Fr.
3'049.15
2. Mai 2004 - 31. Juli 2004
(80%)
91
Fr. 157'37
Fr. 14'320.65
Total
Fr. 35'074.60
B. Gestützt auf Art. 100 VVG in Verbindung mit Art. 104 des Bundesgesetzes betreffend die
Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht [OR}) vom
30. März 1911 sind auf diesen Betrag grundsätzlich auch Verzugszinsen zu 5 % geschuldet
(vgl. JÜRG NEF, Art. 41, in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, VVG, herausgegeben
von HonseliNogt/Schnyder, Basel 2001, S. 703.). Der Versicherer gerät nach Art. 102 OR erst
mit der Mahnung in Verzug (vgl. ALFRED MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3.
Auflage, Bern 1995, S. 389). Geldforderungen sind in der Mahnung zu beziffern (Urteil des
Bundesgerichts vom 16. Mai 2003 [4x22/2003, E . 3 . 3 . 3) . Vorliegend hat die Klägerin die Y
mehrmals aufgefordert, ihrer Leistungspflicht nachzukommen. Die entsprechende Forderung
wurde erstmals mit der Klage vom 2. September 2004 beziffert. Demzufolge ist davon auszu-
gehen, dass die Y mit dieser Klage formgültig zur Leistungspflicht gemahnt worden ist;
der Verzug ist somit ab dem 2. September 2004 eingetreten. Damit ist der Taggeldanspruch
von Fr. 35'075.15 ab dem 2. September 2003 mit 5 % zu verzinsen. Die Klage ist somit gutzu-
heissen.
9. Gemäss Art. 47 Abs. 3 VAG werden keine Verfahrenskosten erhoben. Nach § 21 VPO vom
16. Dezember 1993 kann der ganz oder teilweise obsiegenden Partei für den Beizug eines An-
walts bzw. einer Anwältin eine angemessene Parteientschädigung zulasten der Gegenpartei
zugesprochen werden. Entsprechend der eingereichten Honorar- und Spesennote des Rechts-
vertreters der Klägerin vom 17. Januar 2005 und unter Berücksichtigung des Aufwandes für die
heutige Parteiverhandlung wird der Klägerin pauschal eine Parteientschädigung von Fr. 3'000.--
(inkl. Auslagen und 7,6 % MWST) zu Lasten der Y
zugesprochen.
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Demgemäss wird erkannt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Y Versicherungen AG ver-
pflichtet, der Klägerin Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 35'074.60
zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 2. September 2004 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Y Versicherungen AG wird verpflichtet, der Beschwerdefüh-
rerin eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'000.-- pauschal
(inkl. Auslagen und 7.6 % Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Mitteilung an Parteien
Bundesamt für Privatversichert Ingen
://:
Präsident
Iz •
Gerichtsschreiberin
CIA;'12. G,-C...)
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung schriftlich beim Kantonsgericht Basel-
Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, Bahnhofplatz 16, 4410 Liestal, zuhanden des
Schweizerischen Bundesgerichts Berufung erhoben werden, sofern der Streitwert nach Massgabe der
Rechtsbegehren, wie sie vor dem Kantonsgericht streitig waren, mindestens Fr. 8'000.-- beträgt. (Art.
46 und Art. 54 ff. des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege [OG] vom 16.
Dezember 1943). Diese Frist kann nicht verlängert werden (A rt. 33 Abs. 1 OG).
Die Berufungsschrift ist mit der Unterschrift versehen und in genügender Anzahl für das Gericht und
jede Gegenpartei, mindestens jedoch im Doppel einzureichen (A rt. 30 Abs. 1 OG). Sie hat unter ande-
rem die genaue Angabe, welche Punkte des Entscheides angefochten und welche Abänderung bean-
tragt wird, zu enthalten. Die Anträge müssen begründet werden. Weiter ist kurz darzulegen, welche
Bundesrechtssätze und inwiefern sie durch den Entscheid verletzt sind (Art. 55 Abs. 1 OG).
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