finma_versicherungsrecht · 20080610_i_ti_o_01 · 2008-06-10 · it
10. Juni 2008 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
ii
Incarto n.
36.2008.83
TB
Lugano
18 dicembre 2008
FINMA
0017387 IH
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Fir^l^A
ORG
E "
17, JULI 2009
SB
ORG
E "
17, JULI 2009
Bemerkung:
r / ^
1
redattrice:
segretario:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 10 giugno 2008 di
XXX
contro
KPT Assicurazioni SA, 3001 Berna
ritenuto
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
in fatto
1.1.
1121 settembre 2006 (doc. 1 ) XXX, consigliata dal consulente
assicurativo ZZZ, ha sottoscritto una domanda d'assicurazione
per una nuova copertura dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie presso KPT/CPT Società Cooperativa ed
una domanda per diverse coperture complementari secondo
LCA presso CPT Assicurazioni SA, quali l'Assicurazione delle
cure medico-sanitarie Plus, l'Assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione, l'Assicurazione Natura, l'Assicurazione
complementare d'infortunio per le cure, l'Assicurazione infortuni
per decesso e invalidità e l'Assicurazione Joker.
A
A

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
o c orvrvo Q O
.ir.
i-
■
^ ^ ^ o
oJb.20Uo.8v3
18 dicembre 2008
1.2. Nell'allegata dichiarazione sullo stato di salute per
l'assicurazione complementare malattia e indennità giornaliera
(doc. 1), anch'essa compilata e firmata dalla proponente il 21
settembre 2006, quest'ultima ha risposto Sì alla prima domanda
a sapere se è o è stata negli ultimi 5 anni sotto trattamento o
controllo per motivi di salute presso un medico, un chiropratico,
un terapista, uno psichiatra, uno psicologo, un naturopata, un
medico naturalista o altro personale medico specializzato,
precisando in calce al formulario trattarsi di un infortunio curato
presso l'Ospedale ZZZ di ZZZ dal 25 maggio al 2 giugno 2006. A
tutte le altre domande la proponente ha risposto negativamente.
La polizza n. ZZZ datata 11 ottobre 2006 (doc. D), non
contemplante l'Assicurazione Joker, è stata trasmessa
all'assicurata ed il contratto assicurativo è entrato in vigore il 1°
gennaio 2007.
1.3. Il 2 luglio 2007 (doc. R) l'assicurata ha chiesto di beneficiare
dell'Assicurazione Joker per l'intervento chirurgico all'anca destra
che avrebbe subito il 26 luglio 2007. Il suo consulente l'ha
informata il 17 luglio 2007 (doc. S) che la scoperta di questa
malattia avrebbe comportato l'accertamento dell'inizio della
stessa. Pertanto, l'avvisava che la concessione di questa
copertura rimaneva in sospeso e le chiedeva, "alfine di evitare
spese ospedaliere a suo carico, di recarsi all'Ospedale in
"Camera Comune"".
1.4. Il 28 agosto 2007 (doc. T) KPT Assicurazioni SA ha comunicato
all'assicurata la disdetta del contratto assicurativo a seguito di
reticenza, siccome la coxartrosi è una malattia di lungo corso
che non si sviluppa quindi nell'arco di soli pochi mesi e nella
dichiarazione sullo stato di salute non ne ha fatta menzione, così
come ha occultato di avere subito un'artroscopia con
meniscectomia mediale del ginocchio sinistro. Il contratto è stato
disdetto con effetto dal 1° gennaio 2007.
Con comunicazioni del 25 ottobre 2007 (doc. Ul) e del 14
maggio 2008 (doc. ZI) l'assicuratore ha ribadito la disdetta del
contratto LCA, dettagliando maggiormente i motivi per i quali è
giunto a questa conclusione.
1.5. Con petizione del 10 giugno 2008 (doc. I) XXX, patrocinata
dall'avv. YYY, ha chiesto che l'assicuratore sia condannato a
pagare, rispettivamente ad assumersi il pagamento della somma
di Fr. 20'696.- fatturata il 7 novembre 2007 (doc. F) da YYY di
YYY a titolo di differenza fra i costi del reparto privato - non
riconosciuti dall'assicuratore - e la copertura base LAMal relativa
ii
A

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
3 6 . 2 0 0 8 . 8 3
18 d i c e m b r e 2 0 0 8
alla degenza dal 26 luglio al 6 agosto 2007, oltre interessi del 5%
dal 1 ° settembre 2007.
Inoltre, è stata chiesta la condanna dell'assicuratore a pagare
Fr. 1'312,70, più interessi dal 1° giugno 2008, quale indennità
per spese legali.
Oltre a sollevare la tardività con cui KPT Assicurazioni SA ha
invocato la reticenza, l'attrice ha evidenziato che al momento
della compilazione del formulario sullo stato di salute non era a
conoscenza della coxartrosi, poiché diagnosticata solo nel
gennaio 2007. Non va dimenticato, poi, che il consulente ed
agente con cui l'attrice ha trattato le ha fornito informazioni errate
suscettibili da indurla in errore, cosicché la sua buona fede, che
l'ha portata ad approfondire solo gli aspetti legati alle malattie e
non anche quelli di natura infortunistica, deve essere tutelata.
Per quanto attiene all'intervento al ginocchio, di carattere minore
ed irrilevante, esso si è risolto completamente prima della
sottoscrizione del contratto, perciò, in virtù dell'art. 8 cifra 1 LCA,
non può essere un motivo per.recedere dal contratto per
reticenza. Anche l'applicazione dell'art. 6 cpv. 3 LCA
sull'assenza di un nesso causale tra il fatto taciuto ed il sinistro
intervenuto fonda l'illegittimità della disdetta.
1.6. Con risposta del 3 luglio 2008 (doc. Ili) l'assicuratore ha chiesto
la reiezione della petizione, ribadendo la fondatezza della
rescissione di tutte le coperture complementari a causa della
reticenza commessa dall'attrice, così che non è debitore di Fr.
20'696.-.
Avendo ricevuto il 2 agosto 2007 le informazioni sollecitate al
medico curante dell'attrice, la disdetta contrattuale del 28 agosto
2007 è tempestiva.
Appoggiandosi all'opinione di un terzo medico, l'assicuratore ha
ritenuto inverosimile che i disturbi dovuti alla coxartrosi siano
sorti così tardi e che, viste le altre affezioni ed i relativi
trattamenti a cui si è a suo tempo sottoposta, l'attrice non ne
abbia fatto menzione seppure fossero di rilevante importanza.
L'assicuratore ha inoltre negato che il consulente a cui essa si è
rivolta fosse un agente stipulatore, perciò non è stato
validamente vincolato da quest'ultimo, dato che è solo il Servizio
dell'esame del rischio che valuta ed accorda le coperture
complementari.
KPT Assicurazioni SA ha infine respinto l'applicazione dell'art. 8
cifra 1 LCA.
Il 18 novembre 2008 (doc. VII) il Giudice delegato, alla presenza
delle parti, ha sentito il teste 777 ed ha contestualmente
ii
A
A

Il vicepresidente del Tribunale
incarto n
Lugano
cantonale delle assicurazioni
36.2008.83
18 dicembre 2008
proceduto alla discussione di causa, al termine della quale ha
chiuso l'istruttoria.
in diritto
2.1. Il TCA deve decidere se, a causa di una reticenza, l'assicuratore
ha correttamente disdetto retroattivamente al 1° gennaio 2007 il
contratto assicurativo LCA stipulato dall'attrice il 21 settembre
2006, con effetto al giorno della ricezione da parte
dell'interessata della raccomandata del 28 agosto 2007.
L'assicuratore fa valere che nella compilazione del formulario
concernente lo stato di salute, l'attrice avrebbe intenzionalmente
omesso di dichiarare che negli ultimi cinque anni aveva subito
l'intervento al ginocchio (nel 2004), che aveva avuto un infortunio
nel 2005 e con quali conseguenze, che aveva dolori ossei
all'arto inferiore destro, che assumeva medicamenti, che si
sottoponeva regolarmente a trattamenti ambulatoriali
(fisioterapista e chiropratico) e che quindi aveva avuto problemi
di salute (domande nn. 2, 3, 4, 6 e 9.9). La conoscenza di queste
circostanze da parte della proponente stessa precedentemente
alla firma della proposta d'assicurazione LCA costituirebbe
quindi una reticenza che, in virtù dell'art. 6 LCA, porterebbe
l'assicuratore a recedere dal contratto assicurativo stipulato e ad
essere svincolato dall'obbligo alle prestazioni anche per i danni
intervenuti.
D'avviso dell'attrice, la necessità di sottoporsi ad un intervento
chirurgico all'anca destra sarebbe invece sorta soltanto nel
gennaio 2007 con la visita dallo specialista. Nemmeno la
mancata indicazione circa l'artroscopia con meniscectomia
mediale del ginocchio sinistro può fondare il diniego della
copertura della degenza del luglio-agosto 2007, poiché
trattandosi di un danno già avvenuto, la reticenza e l'oggetto
della stessa non hanno influito suH'insorgere del danno all'anca.
2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LCA, il proponente l'assicurazione deve
dichiarare per iscritto all'assicuratore, sulla scorta di un
questionario ed in risposta ad altre domande scritte, tutti i fatti
rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sia
noto o debbano essergli noti alla conclusione del contratto.
In virtù dell'art. 4 cpv. 2 LCA, sono rilevanti i fatti che possono
influire sulla determinazione dell'assicuratore a conchiudere il
contratto od a conchiuderlo alle condizioni convenute.
ii

Il vicepresidente del Tribunale
incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O o n n o Q O
A n - Ì -
I
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
Per l'art. 4 cpv. 3 LCA, si presumono rilevanti i fatti in merito ai
quali l'assicuratore abbia formulato per iscritto delle questioni
precise, non equivoche.
Il mancato rispetto di questa norma comporta, o può comportare
a determinate condizioni, una reticenza.
Infatti, giusta l'art. 6 LCA nella versione in vigore dal 1° gennaio
2006, per il capoverso 1 se alla conclusione del contratto chi era
tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato inesattamente o
sottaciuto un fatto rilevante che conosceva o doveva conoscere
e a proposito del quale era stato interpellato per scritto,
l'assicuratore ha il diritto di recedere dal contratto, in forma
scritta. Il recesso ha effetto dal momento in cui perviene allo
stipulante.
Secondo l'art. 6 cpv. 2 LCA, il diritto di recesso si estingue
quattro settimane dopo che l'assicuratore è venuto a conoscenza
della reticenza.
Per l'art. 6 cpv. 3 LCA, quando il contratto è sciolto per recesso
in virtù del capoverso 1, l'obbligo dell'assicuratore di fornire la
sua prestazione si estingue anche per i danni già intervenuti, se
il fatto che é stato oggetto, della reticenza ha influito
suH'insorgere o la portata del danno. Se ha già fornito prestazioni
per un siffatto sinistro, l'assicuratore ha diritto a restituzione.
Giusta l'art. 6 cpv. 4 LCA, in caso di recesso da un contratto
d'assicurazione sulla vita, riscattabile secondo la presente legge
(art. 90 cpv. 2), l'assicuratore fornisce la prestazione prevista in
caso di riscatto (questo principio era formulato, fino al 31
dicembre 2005, dall'art. 25 cpv. 4 vLCA).
Il 1° gennaio 2006 è entrata in vigore la novella legislativa della
legge federale sul contratto d'assicurazione del 2 aprile 1908 che
ha modificato tra gli altri, e per quanto qui interessa, anche l'art.
6 relativo alla reticenza ed alle sue conseguenze ("Se alla
conclusione del contratto chi era tenuto a fare la dichiarazione
ha dichiarato inesattamente o taciuto un fatto rilevante che
conosceva o doveva conoscere, l'assicuratore non è vincolato al
contratto purché ne sia receduto entro quattro settimane da
quando ebbe cognizione della reticenza" - rescissione del
contratto ex tunc). La differenza tra la vecchia e la nuova
normativa è sostanziale, poiché con la nuova disposizione, al
fine di attenuare le severe conseguenze in cui incorreva
l'assicurato in caso di reticenza (rescissione del contratto ex
tunc, obbligo per lo stipulante di restituire le prestazioni ricevute,
mentre l'assicuratore conserva il proprio diritto al premio
convenuto), il legislatore ha sì mantenuto il diritto alla rescissione
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n
Lugano
cantonale delle assicurazioni
36.2008.83
18 dicembre 2008
del contratto e la liberazione dall'obbligo di prestazioni, ma alla
sola condizione che esista un nesso causale tra il fatto taciuto o
dichiarato in modo inesatto ed il sinistro intervenuto in seguito. Di
conseguenza, l'obbligo dell'assicuratore di fornire la prestazione
rimane intatto se la reticenza non ha influito sull'insorgenza del
sinistro o sull'estensione della prestazione da fornire. Negli altri
casi tale obbligo viene meno e l'assicuratore ha diritto al
rimborso delle prestazioni già effettuate (Messaggio del 9
maggio 2003 concernente una legge sulla sorveglianza delle
imprese di assicurazione e la modifica della legge federale sul
contratto d'assicurazione, FF 2003 pag. 3249, pag. 3298; cfr.
sentenze della II OCA del 17 dicembre 2007, ine. n. 12.2006.218
e del 19 febbraio 2008, ine. n. 12.2007.67).
Riguardo all'art. 6 LCA, la nuova legge non contiene alcuna
disposizione transitoria, per cui tornano applicabili le norme
transitorie di cui all'art. 102 LCA, il cui cpv. 4 dispone che si
applicano per analogia gli art. 882 e 883 vCO, nel frattempo
sostituiti dagli art. 1 e segg. del Titolo finale del CC. L'art. 1 cpv.
1 Tit. fin. CC recita che gli effetti giuridici di fatti anteriori
all'entrata in vigore del codice civile sono regolati, anche
posteriormente, dalle disposizioni del diritto federale e cantonale
che vigevano al tempo in cui detti fatti si sono verificati. Perciò gli
atti compiuti prima dell'entrata in vigore del codice sono regolati,
per quanto riguarda la loro forza obbligatoria ed i loro effetti,
anche per l'avvenire, dalle disposizioni vigenti quando vennero
compiuti (cpv. 2). La compilazione errata di un formulario e la
mancata comunicazione di fatti rilevanti per la valutazione del
rischio costituiscono fatti ai sensi dell'art. 1 Tit. fin. CC, per cui
ogni violazione dell'obbligo di notifica avvenuta prima del 31
dicembre 2005 va valutata secondo il diritto in vigore a quel
momento, anche se tali fatti sono stati resi noti solo dopo il 1°
gennaio 2006. In tal caso, l'assicuratore ha la possibilità di
recedere dal contratto nell'estensione e con le conseguenze
previste dall'art, art. 6 vLCA e di richiedere la restituzione delle
prestazioni eseguite. Determinante è quindi unicamente il
momento dell'avvenuta violazione dell'obbligo di dichiarare i fatti
decisivi da parte del proponente (cfr. anche EVA POUGET-
HÀNSELER, Anzeigepflichtverletzung: Auswirkung der Revision
auf die Praxis, in HAVE/REAS 2006, pag. 32; cfr. citate sentenze
della 11 OCA del 17 dicembre 2007, ine. 12.2006.218 e del 19
febbraio 2008, ine. 12.2007.67).
Stando così le cose, in concreto, visto che la presunta reticenza
sarebbe stata commessa il 21 settembre 2006, giorno in cui
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n
Lugano
cantonale delle assicurazioni
36.2008.83
18 dicembre 2008
l'attrice ha sottoscritto la proposta assicurativa e I'll ottobre
2006, data in cui la polizza è stata emessa dall'assicuratore e
trasmessa all'interessata, sono quindi applicabili i nuovi disposti
legali in vigore dal 1° gennaio 2006 ed in particolare l'art. 6 nLCA
sulla reticenza, la cui nozione corrisponde a quella del vecchio
diritto.
A proposito delle disposizioni legali citate, va inoltre osservato
che l'art. 4 LCA è una norma di diritto dispositivo (artt. 97 e 98
LCA). Ne discende che le CGA possono contenere delle regole
meno severe per lo stipulante rispetto a quelle previste dall'art. 4
LCA. Per esempio, l'assicuratore può rinunciare ad esigere che
le risposte del proponente siano date per iscritto.
L'art. 6 LCA è invece una norma semi imperativa, alla quale non
è possibile derogare in sfavore dell'assicurato (art. 98 LCA).
2.3. In virtù dell'art. 8 CC, l'onere di dimostrare che il proponente ha
disatteso i propri doveri di informazione spetta all'assicuratore
(DTF 108 II 550 consid. 2b, DTF 72 II 124; ROELLI/KELLER/
TÀNNLER, Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz ùber
den Versicherungsvertrag, voi. I, 2^ ed., pag. 105).
Secondo costante giurisprudenza, confermata ancora il 26
settembre 2008 dal Tribunale federale (STF 4D_80/2008,
consid. 2.1.2), per potere giudicare se il proponerïte é incorso in
reticenza, non sono da considerare né dei criteri puramente
soggettivi né dei criteri puramente oggettivi. La legge non si
accontenta infatti che il proponente si limiti a comunicare
all'assicuratore i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio di
cui é effettivamente a conoscenza, ma gli impone pure di
dichiarare quei fatti inriportanti che gli devono essere noti,
indipendentemente dalla sua conoscenza effettiva del fatto
concreto, ritenuto che nell'applicazione di questo secondo
criterio si deve tenere conto delle cosiddette circostanze
particolari del caso (DTF 118 II 333 consid. 2b; DTF 116 II 338
consid. le; DTF 96 II 204). Ciò significa, ad esempio, che
occorre prendere in considerazione la situazione personale
dell'assicurato, con particolare riferimento al suo grado di
intelligenza e di formazione, nonché alla sua esperienza (DTF
118 11 333 consid. 2b; DTF 109 II 60 consid. 2b) e della
situazione del proponente, ritenuto comunque che il grado di
diligenza nell'adempimento dell'obbligo d'informazione va anche
esaminato e giudicato sotto il profilo della buona fede, pure
applicabile in campo assicurativo (NEF, Basler Kommentar,
Bundesgesetz ùber den Versicherungsvertrag, Basilea 2001, n.
26 ad art. 4 e riferimenti). In altri termini, ciò che conta non é
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n
Lugano
cantonale delle assicurazioni
36.2008.83
18 dicembre 2008
l'esattezza oggettiva, ma la correttezza soggettiva della
dichiarazione che il proponente è in grado di rendere ritenuta la
sua situazione personale (NEF, op. cit., n. 27 ad art. 4 LCA).
Come sottolineato ancora di recente dalla nostra Massima
istanza (STF 4A_45/2008 del 23 aprile 2008, consid. 4.1.2; DTF
134 III 511, consid. 3.3.2), i fatti intesi dall'art. 4 LCA sono tutti gli
elementi che devono essere presi in considerazione per
l'apprezzamento del rischio e che possono aiutare l'assicuratore
riguardo all'estensione del rischio da coprire, ossia tutte le
circostanze che permettono di concludere all'esistenza di fattori
di rischio (DTF 118 II 333 consid. 2a p. 336). Si tratta dunque
dell'insieme dei fatti che sono di natura ad influenzare, nel caso
particolare, il sopraggiungere, l'intensità e l'importanza del
rischio, quindi non soltanto i fatti che fanno nascere il rischio, ma
anche tutti quelli che permettono di dedurre retrospettivamente
l'esistenza di un rischio (NEF, op. ciL, n. 12 ad art. 4 LCA).
Secondo la giurisprudenza, è decisivo determinare se ed in
quale misura il proponente poteva dare in buona fede una
risposta inesatta all'assicuratore tenuto conto delle circostanze
concrete e secondo la conoscenza personale che aveva della
situazione e, nel caso concreto, tenuto conto ancora delle
indicazioni che gli avevano dato delle persone qualificate. Il
proponente deve domandarsi seriamente se esiste un fatto che
rientra nelle domande dell'assicuratore; egli adempie al suo
obbligo se dichiara, oltre ai fatti che conosce senza pensarci,
quelli che non possono sfuggirgli se riflette accuratamente ai
quesiti postigli (DTF 118 II 333 consid. 2b; NEF, op. ciL, n. 26 ad
art. 4 LCA). Colui che sottace delle affezioni sporadiche che
poteva ragionevolmente in buona fede considerare come senza
importanza per la valutazione del rischio, senza doverle
considerare come una ricaduta o come dei sintomi di una
malattia imminente acuta, non viola il suo dovere d'informazione
(DTF 116 II 338 consid. 1b).
L'Alta Corte (citata STF 4D_80/2008, consid. 2.1.3; DTF 134 111
511, consid. 3.3.4) ha stabilito che l'art. 4 cpv. 3 LCA istituisce la
presunzione che i fatti a proposito dei quali l'assicuratore ha
posto per iscritto delle domande precise, non equivoche, sono
dei fatti importanti per l'apprezzamento del rischio ai sensi
dell'art. 4 cpv. 1 e 2 LCA, ossia dei fatti di natura ad influire sulla
decisione dell'assicuratore di concludere il contratto o di
concluderlo alle condizioni concordate. Questa presunzione
tende a facilitare la prova dell'importanza di un fatto per la
8
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O o n n o o o
An ^-
L
r^^nn
36.2008.83
18 dicembre 2008
conclusione del contratto alle condizioni previste, rovesciando
l'onere della prova (DTF 11811 333 consid. 2a e riferimenti).
Rimane comunque possibile, per il proponente, provare che
l'assicuratore avrebbe concluso il contratto alle condizioni
concordate anche se fosse stato a conoscenza del fatto che il
proponente ha omesso di dichiarare o ha dichiarato in modo
inesatto (DTF 92 II 342 consid. 5; NEF, op. cit., n. 56 ad art. 4
LCA).
L'assicuratore é autorizzato a porre domande su tutte le
circostanze che sono di natura ad influenzare seriamente la sua
determinazione d'accettare o rifiutare la proposta d'assicurazione
(DTF 68 II 328, JdT 1943 1241).
Spetta all'assicuratore formulare con precisione e senza equivoci
le domande relative ai fatti che gli sembrano importanti, nei
confronti di chi deve dichiararli (OG ZH in RUA XIII n. 16).
Non esiste un obbligo generale per l'assicuratore di informarsi
personalmente sui fatti importanti per l'apprezzamento del rischio
ed esso ha il diritto d'ammettere che il proponente ha risposto
correttamente. V'é del resto un principio generale che vuole che
colui che si fonda sulle dichiarazioni della parte contraente possa
fidarsi delle stesse, senza essere tenuto a controllarne
l'esattezza mediante delle verifiche (DTF 118 11 333).
Il proponente deve indicare i fatti che conosce o che dovrebbe
conoscere (TF in RUA VI n. 51). Egli deve menzionare i fatti
importanti per l'apprezzamento del rischio, ma non tutti quelli che
sono oggettivamente conosciuti al momento della conclusione
del contratto. Non è infatti tenuto a dichiarare i fatti in merito ai
quali non é stata posta nessuna domanda scritta (DTF 45 II 218)
e nemmeno a fare delle dichiarazioni spontanee (DTF 116 V
218). Il proponente ha l'obbligo di rispondere soltanto alle
domande che l'assicuratore ha formulato correttamente. Inoltre,
egli non solo deve dichiarare i fatti che gli vengono in mente
senza riflettere, ma anche quelli che non possono sfuggirgli se
riflettesse seriamente alle domande dell'assicuratore (DTF 116 V
218; DTF 109 II 60).
Se l'assicurato non ha risposto ad una domanda, l'assicuratore
non potrà prevalersi di questo fatto per rescindere il contratto, a
meno che dal contesto particolare (altre risposte del proponente)
la domanda lasciata in bianco possa essere ritenuta evasa in un
determinato senso e che questa risposta costituisca una
reticenza su un fatto importante (CARRON, La loi fédérale sur le
contrat d'assurance. Ed. Universitaires Fribourg Suisse 1997,
pag. 13 n. 37; DTF 110 II 499). Se delle circostanze importanti
ii

Il vicepresidente del Tribunale
incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
36.2008.83
18 dicembre 2008
10
non hanno fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà
dedurre una reticenza.
Per contro, non c'è un errore del proponente quando egli
attribuisce in buona fede a un termine il senso che assume
correntemente, senza preoccuparsi del suo significato tecnico
(DTF 116 11 338, DTF 96 II 204; cfr. anche sentenza della II OCA
del 13 luglio 2006, ine. n. 12.2005.148).
Il proponente deve agire conformemente alle regole della buona
fede, rispondendo alle domande poste (RUA Vili n. 41). Occorre
quindi determinare in che misura il proponente poteva, in buona
fede, dare una risposta negativa ad una domanda sottopostagli
dall'assicuratore, secondo la conoscenza che egli aveva della
situazione (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
Il proponente può far capo alla sua ignoranza su un fatto non
dichiarato solo se questa ignoranza non è dovuta ad una grave
negligenza da parte sua (TF in RUA VI n. 51). La non attenzione
o la negligenza del proponente danno luogo all'invocazione della
reticenza da parte dell'assicuratore (sentenza ticinese pubblicata
in RUA VII n. 50).
Tuttavia, il proponente perde i suoi diritti anche quando ignora la
falsità delle sue dichiarazioni, a condizione che questa ignoranza
implichi un errore da parte sua. Per contro, non c'è un errore del
proponente quando egli omette di dichiarare dei fatti conosciuti
da parte di soli professionisti, oppure quando egli attribuisce in
buona fede ad un termine il senso che assume correntemente,
senza preoccuparsi del suo significato tecnico. Il proponente
dell'assicurazione è quindi legittimato ad attribuire ai termini
tecnici del questionario che non gli sono familiari e che non gli
sono stati spiegati, il senso che normalmente si dà nel loro
contesto ed in particolare il senso che hanno nel linguaggio
comune (DTF 11611 338) ed il senso che si dà loro nel luogo di
domicilio (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
Per verificare la conformità delle risposte, occorre determinare
se il proponente conosceva o doveva conoscere la loro erroneità
o la loro inesattezza, e si terrà conto, per questo, di tutto il
contesto personale, ossia della sua intelligenza, della sua
formazione e della sua esperienza (DTF 116 11 338), del grado
della sua cultura (DTF 111 II 388) e della sua situazione (DTF
118 11333).
Riguardo all'esattezza delle risposte fornite, occorre considerare
gli aspetti soggettivi connessi al proponente. In altri termini, il
fatto di ignorare in maniera volontaria o per negligenza una
circostanza può essere opposto al proponente.
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n
Lugano
cantonale delle assicurazioni
36.2008.83
18 dicembre 2008
11
2.4. Nell'ambito di una assicurazione individuale contro gli infortuni, la
domanda che porta su un trattamento medico di una certa
durata, senza precisare cosa si intenda per "certa durata", dà
luogo ad incertezza, apparendo generica e non può quindi
fondare una reticenza (RUA XVII n. 7). Costituisce invece
reticenza - nello stesso ambito - il fatto di tacere l'esistenza di
una incapacità lavorativa al 50% (RUA XVI n. 5 citata da BENOIT
CARRON, op. cit., pag. 12, nn. 34 e 35).
In merito alla conclusione di una assicurazione sulla vita,
costituisce reticenza negare di avere sofferto di male allo
stomaco quando siano stati consultati due medici in proposito e
ciò anche se gli esami non hanno rilevato l'esistenza di malattie
gravi (RUA XV n. 22).
Nell'assicurazione contro le malattie, la domanda a sapere se
negli ultimi cinque anni sia stata eseguita una radiografia verte
su di un fatto importante, non tanto per la radiografia come tale
quanto per le indicazioni che se ne possono dedurre riferibili al
rischio assicurabile (CARRON, op. cit., pag. 15 n. 42), mentre
l'assicuratore non può invocare la reticenza a fronte di risposta
imprecisa a domanda non intelligibile per tutti e se il proponente
non l'aveva compresa (DTF 101 II 339). Inoltre, se il questionario
si riferisce ad uno stato di malattia, non c'è reticenza quando
l'assicurato, profano in materia, in buona fede si crede non
affetto da malattie dorso-lombari, e dopo un breve trattamento,
da dolori susseguenti ad uno specifico infortunio. Diversa
sarebbe la problematica se il questionario concernesse soltanto i
dolori sofferti (DTF 101 II 339, JdT 1977 I 627).
La giurisprudenza ha ammesso reticenza, con riferimento
all'assicurazione contro le malattie, per domande alle quali non
sia stata data veritiera o completa risposta relativa a precedenti
patologie del tubo digerente (CARRON, op. cit., pag. 23 n. 64).
Non può essere inoltre ritenuta una reticenza laddove il
proponente l'assicurazione ometta di segnalare dei sintomi di
una malattia alla domanda tendente a sapere di quale malattia
importante abbia sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA
del Cantone Ticino, in RUA XVII n. 6).
Come ricorda Carron (citando un giudizio del Cantone Svitto
pubblicato in RUA XVI n. 9),
"Comme la réticence ne peut être admise qu'avec la plus grande
retenue, sa preuve n'est pas apportée lorsque les médecins traitants
du preneur d'assurance n'étaient pas au courant d'un petit infarctus
qu'il aurait subi et n'ont décelé aucune trace de troubles cardiaques.".
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
O R o n n Q QO
^r. j -
i.
nn^r,
36.2008.83
18 dicembre 2008
12
È d'altra parte possibile per il proponente dell'assicurazione
dimostrare che la domanda alla quale ha risposto con reticenza
non sia stata determinante per la conclusione del contratto da
parte dell'assicuratore (cfr. comunque l'art. 4 cpv. 3 LCA), e che
l'assicuratore avrebbe ugualmente concluso il contratto se fosse
stato a conoscenza del fatto (SJ 1986 557).
2.5. La conseguenza di una reticenza è che l'assicuratore non è (più)
vincolato al contratto se ne sia receduto entro 4 settimane dalla
cognizione della reticenza.
L'assicuratore può recedere dal contratto, ma può anche
rinunciarvi, come prevede l'art. 8 cifra 5 LCA.
La giurisprudenza ha precisato che, a tal fine, non basta un
avviso di scadenza di un premio (RUA XVI n. 31 ) o la
concessione di un ulteriore termine per il versamento dei premi
in conseguenza al ricovero della persona interessata (RUA Vili
nn. 51/55) o se vi sono state liquidazioni di sinistri senza che
l'assicuratore fosse a conoscenza sicura di un caso di reticenza.
L'assicuratore che propone all'assicurato il mantenimento del
contratto previo nuovo esame dello stato di salute (esame
medico completo) non può recedere dal contratto (RUA III n. 42
pag. 56).
2.6. Nel caso di specie, con specifico formulario sono state poste alla
proponente 24 domande circa il suo stato di salute. Con le
risposte date, l'attrice ha in sostanza affermato che le sue
condizioni di salute erano molto buone, avendo risposto
negativamente a tutte le domande tranne alla prima.
Più specificatamente, l'attrice ha ammesso di essere stata, negli
ultimi cinque anni, sotto trattamento e/o controllo per motivi di
salute presso un medico, un chiropratico, un terapista, uno
psichiatra, uno psicologo, un naturopata, un medico naturalista o
altro medico specializzato (domanda n. 1). tuttavia, ha negato di
assumere e/o di avere assunto medicamenti negli ultimi cinque
anni (domanda n. 2), di avere conseguenze di infortunio,
malformazioni, infermità congenite (domanda n. 3), di prevedere
di sottoporsi ad un trattamento e/o consultazione presso un
medico (domanda n. 4), di essere stata inabile al lavoro negli
ultimi cinque anni (domanda n. 5), di avere o di avere avuto
problemi di salute negli scorsi 5 anni (domanda n. 6), di
percepire o di avere percepito prestazioni Al, LAINF o altre
istituzioni (domanda n. 7), essere incinta (domanda n. 8) e di
avere o di avere avuto problemi ginecologici o malattie al seno
(domanda n. 8.1).
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O or>r»Q QO
-in j -
L
nnnn
36.2008.83
18 dicembre 2008
13
Il formulario specifica, poi, che se si è risposto affermativamente
ad una o più delle precedenti domande, occorre rispondere
anche alle successive fornendo maggiori informazioni.
Rispondendo No alla prima (domanda n. 9): "Ha, oppure ha
avuto negli scorsi 5 anni, uno dei seguenti disturbi della salute?",
sono seguite 14 risposte negative, riguardanti malattie psichiche
o neurologiche (domanda n. 9.1), malattie alle vie respiratorie
(domanda n. 9.2), malattie cardiovascolari (domanda n. 9.3),
malattie del sangue (domanda n. 9.4), cistopatie e malattie
veneree (domanda n. 9.5), tumori/granulomi o cancro (domanda
n. 9.6), malattie agli organi addominali/organi viscerali (domanda
n. 9.7), malattie del metabolismo e disfunzioni ghiandolari
(domanda n. 9.8), malattie delle ossa, delle parti molli e delle
articolazioni (domanda n. 9.9), malattie della pelle o degli organi
di senso (domanda n. 9.10), malattie del naso o della gola
(domanda n. 9.11), disturbi neurovegetativi, allergie (domanda n.
9.12), si è sottoposto ad un test dell'AIDS con riscontro HIV
positivo (domanda n. 10) e consuma rispettivamente ha
consumato regolarmente droghe (domanda n. 11). Eccetto le
domande 9.6, 9.12,10 e 11, tutte le altre (da 9.1 a 9.11)
elencano diversi esempi di malattia e/o specificano gli organi che
sono interessati dalla domanda.
A pie di pagina, l'attrice ha precisato, relativamente alla
domanda n. 1, che si è trattato di un infortunio per il quale è stata
in cura dal 25 maggio 2006 al 2 giugno 2006 presso l'Ospedale
ZZZ di ZZZ.
2.7. A proposito di quest'ultima affermazione, va subito rilevato come
la stessa sia in parte errata. Infatti, l'attrice è caduta dal balcone
il 25 maggio 2005 ed è stata ricoverata fino al successivo 2
giugno presso il predetto ospedale a causa delle intervenute
fratture del bacino e del cranio.
L'attrice sostiene trattarsi di un errore di distrazione, visto che è
solo l'indicazione dell'anno che è sbagliata e dato che nel 2006
non è mai stata ricoverata in strutture mediche.
A mente dell'assicuratore, invece, questa imprecisione non può
medicalmente essere ritenuta irrilevante. Il convenuto si è
fondato sul parere del dr. med. ZZZ, il quale, espressamente
interpellato su tutte le incongruenze riscontrate in merito alla
compilazione del noto formulario sullo stato di salute, al punto tre
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
O R or\r\Q QO
. j -
L
nnnn
36.2008.83
18 dicembre 2008
14
del suo rapporto del 1° luglio 2008 (doc. 35) si è pronunciato
sulla questione dell'infortunio.
Contestualizzando i sintomi descritti dall'attrice come apparsi per
la prima volta nell'agosto 2006 con l'infortunio occorso nel
maggio 2006, il medico ha affermato che questi sintomi non
avrebbero potuto essere distinti dalla frattura del bacino.
In realtà, la rottura del bacino è occorsa un anno prima e non vi
sono state conseguenze, come la paziente stessa ha confermato
rispondendo alla domanda n. 3.
Quest'ultima attestazione può essere confermata dal risultato
della radiografia del bacino eseguita il 25 gennaio 2007 dallo
specialista curante dr. med. 777, il quale, nel suo rapporto del
10 aprile 2007 (doc. Q), ha descritto un importante
assottigliamento dello spazio articolare della coxofemorale
destra senza formazione di osteofiti, una piccola cisti
sottocondrale del tetto acetabolare destro, un solo minimo
assottigliamento dello spazio articolare dell'anca sinistra, esiti di
frattura del ramo pubico ed ischiatico destro ed una buona
consolidazione delle fratture. Viste queste conseguenze
mediche, a dire dell'esperto a cui si è rivolto l'assicuratore, in
così poco tempo dalla sottoscrizione del formulario sullo stato di
salute era impossibile che si fossero sviluppate queste modifiche
delle ossa. La coxartrosi è una malattia degenerativa, che di
principio dura tanti anni finché deve essere impiantata una
protesi totale all'anca. Egli ritiene pertanto improponibile che
l'attrice non abbia menzionato nel settembre 2006 questo
problema, benché, secondo il medico dr. med. ZZZ, già ad
agosto 2006 ella lamentava dolori all'anca. Anche l'insieme delle
affezioni tra l'infortunio con la frattura del bacino nel 2005 e la
coxartrosi del 2006 non è verosimile, perché la frattura del
bacino si è velocemente consolidata, ossia i dolori sono diminuiti
con il tempo, mentre quelli all'anca sono aumentati. Dall'esame
delle prestazioni riconosciute dal precedente assicuratore è
altrettanto chiaro che. sono stati effettuati dei trattamenti che la
paziente non ha menzionato. I dolori dovuti alla frattura del
bacino possono essere ben distinti dal punto di vista medico da
quelli causati dall'articolazione dell'anca. I dolori da frattura sono
localizzati e diminuiscono con il consolidamento progressivo. I
dolori all'articolazione dell'anca compaiono con il logorio
dell'articolazione, dove i primi sintomi si presentano stando
spesso in piedi e molto frequentemente con l'attività sportiva.
Anche la diffusione dei dolori è un altro criterio che permette di
differenziare la frattura del bacino dall'artrosi dell'anca. La
frattura del bacino provoca dolori nel punto della frattura, mentre
i dolori all'articolazione dell'anca si estendono alla coscia ed
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O o n n o D O
.« j -
L
nnnn
36.2008.83
18 dicembre 2008
18
La nozione di intermediario {agente nel testo francese) è vasta.
Per determinare di quale tipo d'intermediario si tratta, occorre
ricordare che con questa modifica legislativa, in vigore dal 2006,
gli intermediari assicurativi dell'art. 34 LCA sono stati sottoposti
alla nuova Legge federale sulla sorveglianza delle imprese di
assicurazione (LSA) del 17 dicembre 2004, anch'essa in essere
dal 1° gennaio 2006, che sostituisce la precedente Legge sulla
sorveglianza degli assicuratori del 1978. Lo scopo era di
disciplinare l'intermediazione assicurativa sulla falsariga della
Direttiva 2002/92/CE approvata dall'UE il 15 gennaio 2003 (GU L
9 pag. 3), laddove si è previsto l'obbligo d'iscrizione per
determinati intermediari, l'esigenza di qualifiche professionali
adeguate e della garanzia finanziaria (FF 2003 pagg. 3268-
3270).
Gli artt. 40-45 LSA trattano espressamente degli intermediari
assicurativi, i quali sono, indipendentemente dalla loro
designazione, persone che offrono o stipulano contratti
d'assicurazione nell'interesse di imprese di assicurazione o di
altre persone (art. 40 LSA).
Gli intermediari assicurativi non vincolati giuridicamente,
economicamente o in altro modo a un'impresa di assicurazione
devono farsi iscrivere nel registro (art. 43 cpv. 1 LSA), che é
pubblico (art. 42 cpv. 2 LSA).
Gli altri intermediari assicurativi hanno il diritto di farsi iscrivere
nel registro (art. 43 cpv. 2 LSA).
Nel registro è iscritto soltanto chi dimostra di avere qualifiche
professionali sufficienti o, se si tratta di una persona giuridica,
dimostra di disporre di un numero sufficiente di collaboratori in
possesso di tali qualifiche (art. 44 cpv. 1 lett. a LSA) e chi ha
stipulato un'assicurazione di responsabilità civile professionale o
ha fornito garanzie finanziarie equivalenti (art. 44 cpv. 1 lett. b
LSA).
Inoltre, in occasione del primo contatto, gli intermediari
assicurativi devono fornire all'assicurato almeno le seguenti
informazioni: a. la loro identità e il loro indirizzo; b. se le
coperture assicurative da essi offerte in un determinato ramo
assicurativo provengono da una sola o da più imprese di
assicurazione e quali sono tali imprese; e. i loro legami
contrattuali con le imprese di assicurazione per le quali opera e i
nomi di tali imprese; d. la persona che può essere resa
responsabile di negligenze, errori o informazioni errate in
relazione alla loro attività d'intermediazione;
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O or>r»Q Q O
A n ^-
L.
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
e. il trattamento dei dati personali, in particolare lo scopo,
l'estensione e i destinatari dei dati nonché la loro conservazione
(art. 45 cpv. 1 LSA).
Infine, tutte queste informazioni devono essere fornite su un
supporto durevole e accessibile per l'assicurato (art. 45 cpv. 2
LSA).
Queste norme rinviano agli artt. 182-190 OS (Ordinanza del 9
novembre 2005 sulla sorveglianza delle imprese di
assicurazione private - Ordinanza sulla sorveglianza - RS
961.011) ed in particolare all'art. 183 OS (obbligo d'iscrizione),
all'art. 184 (qualifiche professionali), all'art. 185 (condizioni
personali) ed all'art. 186 (garanzie finanziarie).
La nuova legge sulla sorveglianza concerne dunque due tipi di
intermediari: vincolati o non vincolati all'assicuratore, il criterio di
distinzione consiste nel volume delle commissioni riscosse dal o
dagli assicuratori con il quale o i quali l'intermediario collabora.
La legge sulla sorveglianza prevede che ['intermediario non
vincolato all'assicuratore, per avere il diritto di esercitare la sua
attività, deve essere iscritto in un registro, la cui iscrizione è
subordinata a delle condizioni formali, come il certificato di
capacità professionale e l'assicurazione di responsabilità civile
che copre i danni al patrimonio.
Niente di tutto ciò è invece previsto per gli intermediari vincolati,
che possono quindi esercitare senza sorveglianza statale.
Se ne deduce che lo Stato intende intervenire nei confronti degli
intermediari indipendenti {non vincolati); per gli altri, se
intrattengono rapporti stretti con uno o due assicuratori, spetta a
questi ultimi sorvegliarli. L'assicuratore ne ha i mezzi vista
proprio l'esistenza di questo particolare rapporto. Lo stesso non
potrebbe evidentemente capitare con gli intermediari non
vincolati poiché, per definizione, hanno solo una relazione alla
lontana con l'assicuratore di cui propongono i prodotti.
In questo senso, ['intermediario vincolato è sorvegliato
dall'assicuratore, mentre ['intermediario non vincolato ricade
sotto la sorveglianza dello Stato.
Nella misura in cui ['intermediario vincolato è sorvegliato
dall'assicuratore e che quest'ultimo dispone dei mezzi adatti a
questo scopo, è corretto dedurre delle conseguenze in termini di
responsabilità. L'assicuratore risponde quindi degli atti dei suoi
intermediari vincolati.
Dal punto di vista dello stipulante, questo nuovo sistema è
ugualmente coerente: se è stato mal consigliato da un
intermediario non vincolato, egli dovrà rivolgersi all'intermediario
19
ii

Il vicepresidente del Tribunale
incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
O R or\r\Q Q O
A n .•■
,
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
20
medesimo; la solvibilità del responsabile è garantita
dall'esistenza di un'assicurazione di responsabilità civile. Se
l'errato consiglio emana invece da un intermediario vincolato, lo
stipulante potrà rivolgersi all'assicuratore, il quale potrà a sua
volta, se del caso, rifarsi contro il suo intermediario (BRULHART,
Droit des assurances privées. Berna 2008, n. 386 pag. 174 e
175).
Ne discende che l'art. 34 LCA deve essere interpretato nel senso
che il termine intermediario concerne gli intermediari vincolati
all'assicuratore nel senso previsto dalla LSA. Si tratta quindi,
essenzialmente, degli intermediari a regìa (sono vincolati
all'assicuratore da un contratto di lavoro e, per questo motivo,
non godono né di un'indipendenza giuridica né di un'autonomia
economica.
Percepiscono un salario fisso assortito da una parte variabile
dipendente dal successo del loro lavoro. Non hanno rischi
commerciali legati alla loro attività, BRULHART, op. cit., n. 376
pag. 169), degli intermediari d'assicurazione indipendenti (sono
dei veri imprenditori, vincolati all'assicuratore da un contratto
d'agenzia giusta gli artt. 418a segg. CO. Essi si assumono tutte
le spese e la loro rimunerazione consiste in commissioni, la cui
fissazione dipende dal risultato della loro attività e dai negozi
giuridici alla cui conclusione hanno partecipato, BRULHART, op.
cit., n. 375 pag. 169) e di altre forme di intermediari purché
adempiano alle condizioni degli art. 43 LSA e 183 OS per potere
essiere qualificati come vincolati.
L'intermediario mandatario non rientra in questa categoria: egli
agisce su mandato del suo cliente (lo stipulante) e non
dell'assicuratore. Esamina e decide con quale compagnia
assicurativa il futuro stipulante concluderà un contratto.
Contrariamente all'agente, l'intermediario mandatario non riceve
istruzioni dall'assicuratore. Egli rappresenta gli interessi del suo
cliente e non quelli della società d'assicurazioni. Riceve degli
onorari dal suo mandante. Il contratto concluso tra l'intermediario
mandatario ed il suo cliente si basa sugli artt. 394 segg. CO
(BRULHART, op. cit, n. 378 pag.
170).
Con la revisione della LCA e della LSA, per ciò che concerne la
questione della responsabilità dell'assicuratore peri suoi
intermediari, non v'é quindi più la distinzione fra l'agente
negoziatore (o acquisitore) da una parte, e l'agente stipulatore
dall'altra, prevista in precedenza dall'art. 34 cpv. 2 vLCA.
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O o r i n o Q O
-ir> J -
L
^ ^ . - . O
36.2008.83
18 dicembre 2008
21
In questo senso, nell'ambito della sottoscrizione di un contratto
assicurativo, qualsiasi fatto rispettivamente indicazione o
consiglio un intermediario assicurativo vincolato abbia compiuto
rispettivamente fornito ad uno stipulante, quest'agente, sia esso
negoziatore o stipulatore, ha attivato la responsabilità
dell'assicuratore.
Di conseguenza, in virtù della nuova norma, va ritenuta di
principio fondata l'affermazione del convenuto secondo cui il
consulente e venditore con il quale l'attrice ha trattato non è
abilitato a concedere coperture assicurative offerte da KPT
Assicurazioni SA, ma solo a proporle, poiché ZZZ è un agente
negoziatore e non stipulatore (doc. Ili punto 11). Per contro,
diversa è la questione dell'attivazione della responsabilità
dell'assicuratore da parte dell'agente, che deve seguire i nuovi
criteri legali esposti e non più i precedenti previsti dall'art. 34 cpv.
2 vLCA.
Concretamente, l'attrice sostiene che, a sua specifica domanda,
l'intermediario le ha risposto che l'infortunio del 2005 nulla
centrava con la malattia, che era l'evento assicurato. Dal canto
suo l'agente, sentito dal TCA, ha precisato "di avere indicato alla
sig.ra unicamente che l'infortunio e le sue conseguenze erano
indifferenti nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria sociale e
che non potevano avere delle conseguenze." (doc. VII).
Il teste intendeva con ciò che l'assicurazione malattia
obbligatoria LAMal non fa distinzione di sorta fra gli assicurati,
ma affilia tutte le persone indipendentemente dal loro stato di
salute, proprio perché è un'assicurazione di carattere sociale
retta dal diritto pubblico. È per contro l'assicurazione
complementare che, trattandosi di una copertura supplementare
che sottostà al diritto privato, è autorizzata a scegliere chi
affiliare, utilizzando come criterio soprattutto le condizioni di
salute delle persone interessate che vengono dichiarate nel
formulario sullo stato di salute.
Nella fattispecie, dall'udienza effettuata è emerso dunque che
l'indicazione data dall'intermediario è stata fraintesa dall'attrice
che, determinatasi sulla scorta di quello che ha compreso, è
stata portata a rispondere negativamente a tutte le domande del
questionario sullo stato di salute.
Ora, viste le condizioni legali esposte riguardanti la natura e le .,
caratteristiche dell'intermediario, occorrerebbe ancora verificare
l'adempimento delle stesse in riferimento alla persona di ZZZ - in
ii
A

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O o n n o Q O
. J -
L.
nnnn
36.2008.83
18 dicembre 2008
22
particolare, se è un intermediario assicurativo vincolato o non
vincolato -, al fine di determinare se l'agente, con le sue
informazioni fornite alla ricorrente, abbia effettivamente
impegnato giuridicamente l'assicuratore.
Ciò nonostante, l'esame della responsabilità dell'assicuratore ex
art. 34 nLCA verso l'attrice può qui rimanere irrisolto, poiché la
controversia può essere decisa sulla scorta di altri elementi.
2.10. Infatti, alla base dell'art. 6 LCA v'è il principio della buona fede.
Così, l'assicuratore può, in caso di risposta inesatta
dell'assicurato alle domande relative alla portata del rischio,
fondarsi sulla reticenza e recedere dal contratto solo se le
domande della proposta di assicurazione sono comprensibili per
tutti.
Riguardo a questa conclusione, nella sentenza del 26 settembre
2005 (5C. 103/2005) il Tribunale federale ha esaminato la
questione dell'esistenza della reticenza in un assicurato che
soffriva di dolori lombari e che, proprio per questi motivi, ha
paragonato la sua situazione a quella giudicata il 27 maggio
2003 dalla stessa autorità (STF 5C.56/2003). Tuttavia l'Alta
Corte, esprimendosi su questo parallelo (consid. 5.2), ha stabilito
che la situazione in esame si distingueva dalla precedente per
diversi motivi. Dopo avere elencato alcune differenze fra le due
fattispecie, l'autorità giudiziaria federale ha argomentato che il
ricorrente della STF 5C.56/2003 non è stato vittima di una
malattia, come l'attuale ricorrente, ma di un infortunio. A questo
proposito, la giurisprudenza considera che un profano in
medicina non deve considerare come dei veri mal di schiena che
devono essere menzionati al momento della conclusione di
un'assicurazione malattia dei dolori lombari scaturiti da un
infortunio, che scompaiono dopo un trattamento relativamente
breve e che non riappaiono (DTF 101 II 339 consid. 2b, JdT
1977 I 627). Diversa sarebbe la problematica se il questionario
sullo stato di salute concernesse soltanto i dolori sofferti.
Come evidenziato (cfr. consid. 2.3), inoltre, la presenza di una
reticenza non va valutata né in virtù di soli criteri puramente
soggettivi né di criteri puramente oggettivi. Occorre per contro
prendere in considerazione la situazione personale
dell'assicurato, con particolare riferimento al suo grado di
intelligenza e di formazione, alla sua esperienza ed alla sua
situazione, ritenuto comunque che il grado di diligenza
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n
Lugano
cantonale delle assicurazioni
36.2008.83
18 dicembre 2008
23
nell'adempimento dell'obbligo d'informazione deve anche essere
esaminato e giudicato sotto il profilo della buona fede.
Trasponendo questi principi alla presente controversia, i disturbi
al bacino di cui l'attrice ha iniziato a lamentarsi nell'agosto 2006
(doc. Q) e che si sono fatti più frequenti e dolorosi nel dicembre
2006 (doc. U) tanto da portarla (solo) il 25 gennaio 2007 a
consultare il chirurgo dr. med. 777 (doc. U), non potevano
essere da essa stessa ritenuti, in qualità di persona non esperta
in materia, come un'incipiente coxartrosi - ossia una malattia -,
ma plausibilmente come mere conseguenze della frattura del
bacino - e quindi dall'infortunio del 2005 - che per più di un anno
non si erano manifestate.
Del resto, lo stesso chirurgo curante ha affermato che l'attrice ha
interpretato questo disturbo, di cui era effettivamente a
conoscenza prima del 21 settembre 2006, come conseguenza
dell'infortunio del maggio 2005 (doc. P).
Alla luce delle considerazioni che precedono, d'avviso di questo
Tribunale, è quindi in buona fede, rifacendosi alle conseguenze
dell'evento infortunistico del 2005, che l'attrice ha risposto
negativamente ai quesiti riguardo alle conseguenze d'infortunio
(domanda n. 3), alla previsione di sottoporsi ad un trattamento o
una consultazione medica (domanda n. 4) ed alle malattie delle
ossa e delle articolazioni (domanda n. 9.9).
Per quanto concerne le domande n. 2, n. 5, n. 6 e n. 7, alle quali
l'assicuratore ritiene che l'attrice abbia risposto in maniera
fallace, il TCA osserva che per sapere se il convenuto abbia a
giusta ragione riconosciuto una reticenza da parte dell'attrice nel
rispondervi, occorre interpretare questi quesiti.
2.11. Per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si
applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti,
tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto
delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (DTF 118 11 342
consid. la pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un
contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne
formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione
soggettiva, ovvero ricercare la "vera e concorde volontà dei
contraenti", se del caso in modo empirico, basandosi su indizi
(art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile stabilire tale reale
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
36.2008.83
18 dicembre 2008
24
volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha
compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice
ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire
alle reciproche manifestazioni di volontà (principio
dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag. 122; DTF 126
III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid. 2a). Punto di
partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del
contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze
che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127
III 444 consid. 1b; DTF 125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe
infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati
dalle parti, seppur chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non
si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo
chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi
d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa
apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito
dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere
che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso
dell'accordo concluso (DTF 128 III 212 consid. 2b/bb pag. 215,
consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b; Christine
Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444:
l'interprétation d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155).
Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio "in dubio contra
stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi
le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid.
2a). L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264
consid. 5a pag. 269). Perché questa regola venga applicata non
basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire
ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a
differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in
assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il
dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 11
342 consid. la pag. 344).
2.12. La domanda n. 2 del questionario sullo stato di salute, cui XXX
ha risposto negativamente, ha il seguente tenore:
"Assume medicamenti o ne ha assunti negli ultimi 5 anni?".
Il quesito è chiaro e comprensibile, ma l'assicurata - alla luce
delle informazioni ottenute da 777 e da lei fraintese e visto il
grave infortunio del 2005 - poteva riferirsi alle sole conseguenze
dell'infortunio e quindi rispondere negativamente. Non occorre
qui, alla luce dell'esito della procedura, indagare oltre al fine di
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
o o o n n o Q O
An . i -
L.
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
25
accertare se, a seguito dell'intervento al menisco, l'attrice abbia
o meno assunto medicamenti in conseguenza all'operazione
chirurgica del 2004, circostanza che appare comunque
presumibile.
Per quanto attiene la domanda n. 5:
" Negli ultimi 5 anni è stato/a inabile al lavoro per oltre 4 settimane?"
la ricorrente ha chiaramente omesso di indicare l'intervento di
artroscopia al ginocchio sinistro, mentre ha segnalato l'infortunio
del 2005 specificando unicamente la durata
dell'ospedalizzazione. Questo evento ha comportato, con tutta
verosimiglianza, una inabilità lavorativa, fosse anche solo
durante il periodo di degenza. Non occorre indagare al fine di
accertare i periodi di inabilità dell'assicurata nel lustro
precedente la sottoiscrizione della polizza e non occorre
verificare se la durata di tali periodi raggiunga le 4 settimane.
Alla luce del fatto che la signora XXX è casalinga essa poteva
comunque legittimamente dare, come ogni altro lettore attento
ed in buona fede, l'interpretazione alla domanda riferendola
all'esercizio di una attività lavorativa remunerata al di fuori delle
mura domestiche. L'attrice ha infatti indicato di non essere stata
inabile al lavoro siccome casalinga e non attiva
professionalmente per conto di terzi, e quindi si è ritenuta
persona non esercitante un'attività lavorativa nel senso del
termine esposto. L'attività'di casalinga (di inestimabile valore
all'interno della famiglia) non è esercitata dietro remunerazione e
non viene risentita come obbligo ai sensi ai sensi degli art. 319 e
segg. del Codice delle Obbligazioni con diritti ed obblighi nei
confronti del datore di lavoro.
Questa interpretazione, data da una persona non cognita in
campo assicurativo, d'avviso del TCA, va protetta in applicazione
del principio "in dubio contra stipulatorem". La modalità in cui la
domanda è posta non permetteva, come indicato, all'attrice di
fornire una risposta diversa. La signora XXX non si è impegnata
ad esercitare un'attività remunerata, dedicando il suo tempo ad
un lavoro e ciò seguendo le istruzioni di un datore di lavoro.
Per quanto attiene alla domanda n. 6:
"Ha problemi di salute o ne ha avuti negli scorsi 5 anni?".
XXX non ha menzionato altri problemi di salute, oltre al grave
incidente segnalato. Dagli atti medici prodotti agli atti emerge
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
OR o n n Q Q O
An ^-
L.
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
26
che dal 30 agosto 2004 al 24 febbraio 2005 l'attrice è stata
curata dal dr. med. 777, come indicato in precedenza, per
problemi al ginocchio sinistro (doc. 18), il curante, il 29 settembre
2004, ha eseguito un'artroscopia con meniscectomia mediale. A
questo proposito, il dr. med. 777, collaboratore dipendente di
KPT Assicurazioni SA, sulla scorta dei richiamati conteggi
informatici delle prestazioni riconosciute all'interessata dal
precedente assicuratore (doc. 14), ha osservato che questo
trattamento, durato sei mesi, doveva forzatamente essere
menzionato dall'interessata, poiché protrattosi per un lasso di
tempo piuttosto importante, quindi impossibile da dimenticare,
come ha invece affermato l'attrice a sua discolpa.
Di questi fatti l'interessata non ha fatto alcun cenno
all'assicuratore, il quale ha deciso per la stipulazione di un
contratto di assicurazione senza esserne a conoscenza. Questi
elementi sia soggettivamente, per l'attrice, che oggettivamente
non potevano che essere considerati rilevanti ai fini
dell'apprezzamento del rischio assicurativo da parte
dell'assicuratore convenuto. A mente di questo Tribunale,
dunque, la questione del menisco doveva effettivamente essere
evidenziata dall'interessata.
Vero è che la domanda n. 6 richiama almeno in parte la
domanda n. 1, cui l'attrice aveva già risposto affermativamente.
Ciò non toglie che l'operazione di artroscopia con meniscectomia
mediale al ginocchio sinistro doveva essere menzionata nel
formulario sul suo stato di salute e ciò attraverso una risposta
positiva sicuramente alla domanda n. 6.
L'interessata non poteva inoltre non rispondere affermativamente
anche al quesito n. 9.9, che concerne espressamente le
ginocchia {"Ha, oppure ha avuto negli scorsi 5 anni, malattie
delle ossa, delle parti molli e delle articolazioni (ad es. colonna
vertebrale, ernia del disco, sciatica, reumatismi, artrosi, artrite,
dolori a spalle, schiena, ginocchia, gomiti, legamenti, ecc.)?").
Alla domanda n. 7:
" Percepisce o ha percepito prestazioni dell'assicurazione invalidità
(Al), dell'assicurazione militare (AM), dell'assicurazione contro gli
infortuni (LAINF) o di altre istituzioni simili? Se sì allegare una copia
(ad esempio della decisione Al).",
correttamente l'attrice ha risposto negativamente in quanto,
quale casalinga, ossia persona non attiva professionalmente nel
senso precedentemente esposto, è credibile l'assenza di
ii
A

Il vicepresidente del Tribunale
"
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O o n n Q Q O
,«n J -
L.
nnnn
36.2008.83
18 dicembre 2008
27
versamento di indennità giornaliere dalla LAINF (cui non era
assicurata)'a seguito dell'evento infortunistico del 2005
rispettivamente versamenti Al o IPG per la malattia del 2004 non
sono stati accertati. In virtù dei principi d'interpretazione citati
non si può rimproverare all'attrice di essere stata reticente nel
rispondere negativamente a questa domanda.
Visto quanto precede, in particolare le risposte fallaci alle
domande 6 e 9.9, l'assicurata avrebbe potuto dimostrare che la
falsa o inesatta dichiarazione sullo stato di salute riferita al
mancato annuncio della malattia al ginocchio del 2004, non
avrebbe influenzato la determinazione dell'assicuratore a
concludere il contratto alle condizioni convenute (NEF, op. cit., n.
56 ad art. 4 LCA; CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,
pag. 141 ad art. 4). Tuttavia, oltre a non essere riuscita in questa
prova, dalla documentazione agli atti è emerso esattamente il
contrario, ossia che se l'assicuratore avesse conosciuto la reale
situazione fisica dell'attrice, non avrebbe concluso alcun
contratto (doc. 35).
In conclusione, dunque, questa Corte ritiene che XXX sia stata
reticente nel sottacere, alla domanda n. 6 ed al quesito n. 9.9, i
problemi di salute derivanti dall'artroscopia con meniscectomia
mediale al ginocchio sinistro.
2.13. Nulla muta all'esistenza di una reticenza da parte dell'attrice,
l'affermazione secondo cui il convenuto doveva essere a
conoscenza dei suoi problemi di salute, dal momento che era
anche il suo assicuratore per la copertura obbligatoria LAMal per
le cure mediche di base e che, in tale veste, era già intervenuto
per il pagamento di diverse prestazioni ambulatoriali obbligatorie.
In effetti dagli atti emerge unicamente dal 1° gennaio 2007
l'attrice è coperta da KPT per le prestazioni di base con inizio
dell'assicurazione contemporanea alle coperture complementari
sottoscritte a settembre 2006. Pertanto unicamente dal 1
gennaio 2007 l'assicuratore potrebbe essere venuto a
conoscenza dei problemi di salute dell'interessata (riferiti a quel
momento però alla coxartrosi e non al problema del menisco
risalente al 2004).
L'assicuratore ha sollevato il tema dell'esistenza di due distinte
identità assicurative distinte in campo (per la copertura LAMal e
per quella dipendente dall'applicazione della LCA) per cui non
necessariamente quanto noto nell'ambito della LAMal
obbligatoria doveva esserlo nell'ambito delle coperture rette dalla
ii
A

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
O R o n n o Q O
An ^-
L
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
28
LCA. Questo tema sarà ulteriormente ripreso più avanti. Qui
basti rilevare unicamente come in una sentenza nota alla parte
convenuta (decisione 21 marzo 2005 ine. 36.2004.85) il TCA ha
analizzato il problema della sua competenza a fronte di una
società assicuratrice le complementari distinta dall'assicuratrice
sociale ma con integrazione delle due compagnie, ammettendo
la sua competenza (cfr. cons. 2.1. sino a 2.4.). In concreto
l'assicurazione sociale e quella complementare sono gestite da
due entità giuridiche diverse anche se appartenenti al medesimo
gruppo assicurativo, hanno la medesima sede e gli stessi
collaboratori (perlomeno per il servizio giuridico come questo
TCA ha potuto verificare in più occasioni). De facto KPT Cassa
malati SA e KPT Assicurazioni SA sono società diverse facenti
capo alle medesime persone e senza reali pareti divisorie tra
loro. L'esistenza di due entità giuridiche effettivamente diverse
potrebbe comportare che la conoscenza di determinati fatti da
parte di una società potrebbe non implicare automaticamente la
trasmissione di tali informazioni all'altra società (cfr. citata
sentenza della II OCA del 17 dicembre 2007, consid. 2.3). Da
evidenziare comunque, anche se si volesse solo per ipotesi
ammettere la non comunicazione in seno alle due entità di KPT,
che, in concreto, l'assicuratore convenuto e KPT Cassa Malati
SA dispongono di un unico indirizzo (una casella postale), dove,
come rammentato in corso d'udienza, la posta viene aperta
indistintamente, verificata e smistata. Non solo. Come
desumibile dagli atti i conteggi operati dall'assicuratore sociale e
da quello complementare avvengono in atti unici, ossia sul
medesimo conteggio vengono analizzati i diritti al rimborso degli
assicurati sia nell'ottica dell'obbligatoria che delle complementari
sottoscritte. Porre a carico dell'assicurata il distinguo delle due
società si rivelerebbe, in concreto ed a fronte a ciò che precede,
lesivo della buona fede processuale.
Peraltro, l'art. 12 cpv. 2 LAMal prevede che le casse malati '
possono offrire, oltre all'assicurazione sociale malattie ai sensi
della LAMal, assicurazioni complementari. Giusta l'art. 12 cpv. 3
LAMal, le assicurazioni menzionate al capoverso 2 sono rette
dalla LCA. Per l'art. 13 OAMal, le casse possono esercitare le
assicurazioni complementari previste nell'art. 12 cpv. 2 LAMal se
sono autorizzate dal Dipartimento federale di giustizia e polizia.
La LAMal, normativa di diritto pubblico, si applica quindi soltanto
all'assicurazione malattia sociale, mentre le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI, sono diventate di diritto civile
e sono rette dalla LCA.
ii
A
A
A,
A

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
O R o n n o D O
An ^-
L.
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
29
Questa netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro
le malattie ed assicurazioni complementari operata dalla LAMal
sarà maggiormente visibile dall'anno prossimo, quando gli
assicuratori saranno obbligati a meglio distinguere fisicamente le
fatturazioni in ambito LAMal dalle fatturazioni concernenti le
coperture complementari LCA. In tal modo, i dati sensibili degli
assicurati non potranno più essere facilmente trasferiti da un
assicuratore all'altro, quand'anche l'assicuratore sociale e
l'assicuratore privato appartengano al medesimo gruppo
assicurativo.
2.14. Accertata l'esistenza di una reticenza come esposto in
precedenza occorre verificare le conseguenze della stessa
nell'ottica dell'art. 6 LCA secondo la modifica in vigore dal 2006,
ed in particolare l'art. 6 cpv. 3 LCA, secondo cui
" Quando il contratto è sciolto per recesso in virtù del capoverso 1, l'ob-
bligo dell'assicuratore di fornire la sua prestazione si estingue anche
per i danni già intervenuti, se il fatto che è stato oggetto della
reticenza ha influito suH'insorgere o la portata del danno. Se ha già
fornito prestazioni per un siffatto sinistro, l'assicuratore ha diritto a
restituzione." (sottolineatura della redattrice).
Il Messaggio di accompagnamento alla novella legislativa FF
2003 a pagina 3249 precisa che l'assicuratore può
" Liberarsi dall'obbligo di fornire la sua prestazione soltanto a
condizione che esista un nesso causale tra il fatto taciuto o dichiarato
in modo inesatto e il sinistro intervenuto."
In concreto l'assicuratore ha invocato la reticenza dell'attrice
nell'ambito dell'intervento di coxartrosi all'anca destra, che ha
comportato un suo ricovero presso la YYY di YYY dal 26 luglio
2007 al 6 agosto 2007.
Come esposto nelle considerazioni che precedono una reticenza
va unicamente ritenuta in relazione all'artroscopia al ginocchio
sinistro, evento questo che manifestamente non ha influito
suH'insorgere della malattia all'anca, perdi più destra. Una
causalità tra i due eventi non viene nemmeno sostenuta
dall'assicuratore convenuto in causa. I due eventi non sono
palesemente connessi o dipendenti l'uno dall'altro.
Di conseguenza, è certo che non v'è alcun nesso di causalità fra
l'evento del 2004 al ginocchio (evento taciuto) e l'avvenuta
operazione di coxartrosi all'anca destra (BRULHART, op. cit., n.
478 pag. 217). Pertanto, l'applicazione dell'art. 6 cpv. 3 LCA fa sì
ii

Il vicepresidente del Tribunale
Incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O o n n o Q O
A n .•■
■_
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
30
che in specie l'assicuratore non possa liberarsi dall'obbligo di
fornire le prestazioni dovute. Ne consegue, visto come
l'accertata reticenza non abbia influito sull'insorgenza del danno
in discussione, l'obbligo dell'assicuratore di fornire le sue
prestazioni e quindi la convenuta dovrà onorare la degenza in
camera privata tra il 26 luglio 2007 ed il 6 agosto 2007, per la
quale il 6 novembre 2007 YYY ha fatturato all'attrice l'importo di
Fr. 20'696.- quale differenza di classe (classe comune/classe
privata forfait C) per l'intervento di protesi totale all'anca destra.
2.15. Va ancora rammentato come nella sentenza del 14 ottobre 2008
(4A_177/2008) il Tribunale federale ha esaminato il tema della
tempestività della disdetta, con effetto ex tunc, in caso di
reticenza. Riferendosi al testo precedentemente in vigore dell'art.
6 LCA l'alta Corte, analizzando un caso di reticenza per avere
l'assicurato sottaciuto l'esistenza di coperture parallele a quella
in essere con la compagnia in causa, ha ribadito come l'onere di
provare il rispetto del termine delle 4 settimane fosse
dell'assicuratore. Non diversamente va nel caso concreto. Il TF
ha in particolare considerato:
"La questione di sapere in quali circostanze si ritiene che
l'assicuratore abbia preso conoscenza della reticenza attiene ... al
diritto. (...) il termine di quattro settimane inizia a decorrere dal
momento in cui l'assicuratore è informato su tutti i punti che
concernono la reticenza, ovvero dal momento in cui dispone di
informazioni affidabili che gli permettono di acquisire la certezza che
una reticenza è stata commessa; non bastano semplici sospetti ...
Considerato il tenore della missiva, nella quale l'opponente ha
indicato l'esistenza di una relazione contrattuale con le altre due
compagnie di assicurazione vita, e tenuto conto del fatto ch'essa è
stata spedita solo tre mesi dopo l'emissione della polizza assicurativa
della ricorrente, rispettivamente solo quattro mesi dopo la
compilazione del formulario nel quale aveva negato di aver stipulato
altri contratti di assicurazione per indennità giornaliere, i giudici
ticinesi hanno ritenuto che, omettendo di reagire a questo scritto, la
ricorrente si è scientemente rifiutata di prendere conoscenza della
reticenza. (...) La ricorrente non può seriamente pretendere che la
lettera del ... contenesse soltanto elementi per nutrire un "vago
sospetto di reticenza". Questo documento non contiene meri indizi a
favore dell'avvenuta stipulazione di contratti con altre compagnie,
bensì attesta esplicitamente l'esistenza di altri contratti
d'assicurazione e indica chiaramente i nominativi delle compagnie
assicurative coinvolte." (cons. 5)
In concreto vi sono più elementi che permettono di ritenere
intempestiva la reazione dell'assicuratore (quand'anche fosse
ammessa una reticenza sullo specifico punto relativo alla
coxartrosi, ciò che nelle considerazioni precedenti è stato
escluso). Da un lato, come correttamente sollevato dall'attrice, vi
ii

11 vicepresidente del Tribunale
incarto n.
Lugano .
cantonale delle assicurazioni
3 6 . 2 0 0 8 . 8 3
18 d i c e m b r e 2 0 0 8
31
sono le fatture mediche che l'assicuratore sociale ha onorato, a
fronte di specifiche indicazioni di terapie e per prestazioni
specifiche e chiare (l'infiltrazione o la radiografia al bacino, ad
esempio). Ma quand'anche si volesse prescindere da ciò, dalla
documentazione medica agli atti emerge che l'assicuratore
convenuto ha ricevuto dal dr. med. ZZZ, in copia, una serie di
comunicazioni mediche specifiche dettagliate precise e puntuali,
relative alla coxartrosi di cui soffriva l'attrice. In particolare i
certificati medici del 10 aprile 2007 (con tanto di diagnosi, di
anamnesi, di resoconto dell'esame clinico, di indicazione
dell'esito della "Radiografia del bacino del 25.1.2007" e di
valutazione del procedere), del 3 maggio 2007 (successiva
all'infiltrazione, con indicazione precisa del decorso), del 3 luglio
2007 (con cui il dott. ZZZ conferma la diagnosi, precisa il
decorso della malattia, specifica l'esito solo temporaneamente
positivo dell'infiltrazione, e segnala la necessità dell'intervento
operatorio) nonché del 27 luglio 2007 (trasmissione del rapporto
operatorio). Questa documentazione era già stata a suo tempo
trasmessa in copia anche a KPT/CPT, Postfach 8624, Berna
circostanza questa confermata in sede d'udienza dal
rappresentante dell'assicuratore secondo cui:
"questi documenti, pervenuti all'assicuratore, sono con tutta
verosimiglianza stati aperti da funzionari competenti e con
conoscenze mediche, da essi vagliati e quindi trasmessi al medico
fiduciario. Questi documenti sono stati considerati rientranti
nell'ambito della LAMal obbligatoria. Questi documenti fisicamente
devono esistere probabilmente all'interno del dossier LAMal ma non
sono stati acquisiti nell'incarto relativo alla LCA. Questa situazione si
è verificata poiché KPT ha comunque un unico recapito postale."
(doc. VII).
Non solo. In sede d'udienza il teste sentito ha prodotto un
telescritto pervenuto dalla clinica interessata il 28 giugno 2007 in
cui si indica il previsto ricovero dell'attrice per il 26 luglio
successivo per la "protesi totale dell'anca destra" con una
previsione di durata del ricovero di 12 giorni.
Come indicato in precedenza la circostanza secondo cui
documenti trasmessi genericamente all'assicuratore (identificato
dal dott. ZZZ nei suoi scritti mediante la sigla KPT, e non il nome
completo della società che gestisce i contratti LAMAI
rispettivamente i contratti LCA, e trasmessi all'unico indirizzo
delle due società) siano stati inseriti nel dossier LAMal, e non in
quello LCA, non può essere posta a carico dell'attrice.
L'assicuratore convenuto ha ricevuto i rapporti (oltre al preavviso
di ricovero), che ha comunque nuovamente richiamato
nell'ambito della pratica LCA in discussione al curante (doc. 21),
ii
A
A
A,

Il vicepresidente del Tribunale
incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
Q O o n n Q Q O
An . i -
L
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
32
e dagli stessi non ha tratto quelle conclusioni che già potevano
apparire necessarie mediante la trasmissione delle fatture per le
cure subite dall'inizio dell'anno 2007 e che si riferivano alla
diagnosi di coxartrosi. Alla luce della massa di informazioni
precise e dettagliate di cui disponeva la società convenuta già a
partire dalla fine del mese di aprile 2007, in ogni modo con il
preavviso di entrata in clinica trasmesso il 28 giugno 2008 e
comunque alla luce di quanto era a conoscenza dai giorni
immediatamente seguenti il 3 luglio 2007, la reazione del 28
agosto 2008 (doc. 19) appare decisamente intempestiva non
rispettando manifestamente le 4 settimane imposte dalla legge.
Quand'anche si volesse ammettere una reticenza con
riferimento alla coxartrosi di cui l'attrice soffriva, la reazione
dell'assicuratore sarebbe intempestiva.
2.16. Alla luce delle considerazioni che precedono l'assicuratore deve
riconoscere all'attrice le prestazioni pattuite per il caso di malattia
dal 26 luglio 2007 al 6 agosto 2007. La petizione deve pertanto
essere accolta nella misura in cui chiede la condanna
dell'assicuratore convenuto al pagamento della fattura di Fr.
20'696.- emessa dalla citata Clinica e relativa ai costi per la
classe privata. I costi del reparto comune, fatturati in Fr. 13'104.-,
sono già stati presi a carico da KPT Cassa malati SA per
l'intervento di protesi totale all'anca. Per quanto concerne gli
interessi di mora del 5% richiesti dall'attrice sulla somma che
l'assicuratore è condannato a versare, gli stessi decorrono dal 15
febbraio 2008 (doc. 31), ovvero dalla prima valida messa in
mora, e non dal 1° settembre 2007.
Ne deriva che la petizione va accolta interamente riguardo alla
condanna del capitale da versare, mentre gli interessi creditori
vanno modificati come indicato.
2.17. L'attrice rivendica il rimborso di Fr. 1'312,70 a titolo di spese
legali antecedenti la causa giudiziaria. Non si tratta di prestazioni
contrattualmente dovute. La pretesa non può, in quanto tale,
essere accolta in questa sede. Vincente in causa, siccome
patrocinata, l'attrice ha diritto a ripetibili che rendono comunque
priva d'oggetto questa richiesta.
2.18. Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
ii
A

Il vicepresidente del Tribunale
incarto n.
Lugano
cantonale delle assicurazioni
OR o n n Q Q O
An . i -
L.
n n n n
36.2008.83
18 dicembre 2008
33
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul
Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF).
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72
cpv. 1 LTF; cfr. anche l'art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74
cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2
lett. a LTF). Per l'art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile
contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima
istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. e), delle disposizioni cantonali
in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma
dell'art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l'accertamento
dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente
inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e
l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi
di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità
inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv.
7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere
interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto
sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni
presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è
diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso
in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione
del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il
Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
ii

Il vicepresidente del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Incarto n.
36.2008.83
Lugano
18 dicembre 2008
34
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell'art. 116 LTF,
con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti
costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va
evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il
ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è
raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che
la decisione impugnata emani da un'autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito, BERNARD CORBOZ,
Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n.
8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
Infine, l'art. 119 LTF prevede la possibilità di inoltrare un ricorso
ordinario simultaneo. Al riguardo il cpv. 1 della norma stabilisce
che "la parte che intende impugnare una decisione sia con un
ricorso ordinario sia con un ricorso in materia costituzionale deve
presentare entrambi i ricorsi con una sola e medesima istanza
(cpv. 1). Il Tribunale federale tratta i due ricorsi nella stessa
procedura (cpv. 2) ed esamina le diverse censure secondo le
disposizioni applicabili ai due diversi tipi di ricorso."
In concreto, con la petizione, l'attrice chiede la condanna della
convenuta al pagamento di un importo di CHF 20'696, oltre ad
interessi, somma inferiore (anche se si comprendessero le
spese legali reclamate) ai limiti che permettono il ricorso in
materia civile sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b
LTF).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è accolta ai sensi delle considerazioni esposte.
1.1. Di conseguenza, l'assicuratore convenuto è condannato a
pagare all'attrice i costi derivanti dall'intervento di protesi
totale all'anca destra in classe privata, ossia Fr. 20'696.-
oltre interessi del 5% dal 15 febbraio 2008.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
KPT Assicurazioni SA verserà all'attrice Fr. 2'000.- (IVA inclusa)
a titolo di ripetibili.
ii
A

Il vicepresidente del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Incarto n.
36.2008.83
Lugano
18 dicembre 2008
35
Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro la presente sentenza è data la possibilità di ricorso in
materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30
giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF) alla luce delle
motivazioni esposte nelle considerazioni che precedono. L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e
recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso
dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia
di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art.
74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia
civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
DanieleJ2âlfaneo
ii

INTIMAZIONE
9 Die. 2008
TRiBUNALE CANTONALE
DELLE ASSiCURAZiON!