finma_versicherungsrecht · 20090131_d_zh_o_01 · 2009-01-31 · de
31. Januar 2009 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2007.00006

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Heine
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Sager

Urteil vom 31. Januar 2009

in Sachen

X.___

Klägerin

vertreten durch Milosav Milovanovic
Beratungsstelle für Ausländer
Schützengasse 7, 8001 Zürich

gegen

Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte

vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1944, verfügte seit dem 1. Januar 2004 bei der Helsana
Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) über eine als Einzelversicherung
geführte Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG), welche die Gewährung von maximal 730 Krankentaggeldern
in der Höhe von Fr. 117.-- unter Berücksichtigung einer Wartefrist von 30 Tagen vorsah
(vgl. Urk. 2/2, Urk. 8 S. 2, Urk. 9/1).
Die Versicherte ging bis zum 31. Dezember 2003 einer Erwerbstätigkeit nach (vgl.
Urk. 1 S. 2, Urk. 11/3/6 S. 2). In der Folge bezog sie vom 1. Januar 2004 bis zum 31.
Dezember 2005 Arbeitslosentaggelder, wobei die Rahmenfrist per 31. Dezember 2005
ablief und die Versicherte ausgesteuert wurde (Urk. 9/3, Urk. 11/9/1-3). Am 28.
November 2005 erlitt die Versicherte einen Unfall, für welchen die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) bei Vorliegen einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit die gesetzlichen Leistungen bis zu deren Einstellung per 22. Dezember
2005 erbrachte (Urk. 1 S. 2, Urk. 2/3, Urk. 2/5). Auch nach dem 1. Januar 2006 ging die
Versicherte keiner Erwerbstätigkeit nach (vgl. Urk. 1, Urk. 2/6 S. 7). Am 20. Februar
2006 meldete sich X.___ bei der Helsana zum Bezug von Krankentaggeldern ab dem 1.
Februar 2006 wegen Krankheit an (Urk. 9/2). Nachdem die Helsana die medizinischen
Verhältnisse abgeklärt und Arbeitslosentaggeldabrechnungen eingeholt hatte (vgl. Urk.
11/2-3, Urk. 11/9), teilte sie der Versicherten mit Schreiben vom 30. März 2006 mit,
dass kein Einkommensausfall nachgewiesen sei, weshalb keine Taggeldleistungen
erbracht werden könnten. Man werde somit die Taggeldversicherung per 31. Januar 2006
aufheben, wenn sie - die Versicherte - sich dagegen nicht wehre (Urk. 11/10/1). Im
Schreiben vom 12. April 2006 liess die Versicherte an der Versicherung festhalten und

weiterhin die Ausrichtung der Taggelder verlangen (Urk. 11/10/2). Nachdem auch der
Versicherer hinsichtlich der Ausrichtung der Taggelder an seinem Standpunkt
festgehalten hatte (Urk. 11/10/3), liess X.___ mit Schreiben vom 27. Juni 2006
zusammen mit einem weiteren Arztzeugnis eine Kopie eines Arbeitsvertrages der Y.___
vom 12. Juni 2006 einreichen (Urk. 11/10/4). Es folgten weitere Korrespondenzen
zwischen den Parteien (Urk. 11/10/5-8), bis schliesslich der Versicherer im Schreiben
vom 30. Oktober 2006 eine Leistungspflicht erneut verneinte (Urk. 11/10/9).

2. Am 1. Februar 2007 erhob die Versicherte, vertreten durch Milosav Milovanovic,
Klage gegen die Helsana mit dem Rechtsbegehren, es sei die Beklagte zu verpflichten, ihr
das Krankentaggeld ab dem 23. Dezember 2005 auszurichten. In prozessualer Hinsicht
ersuchte sie um unentgeltliche Prozessführung (Urk. 1). In der Klageantwort vom 29. Mai
2007 beantragte die Helsana die Abweisung der Klage (Urk. 8). Nachdem mit Verfügung
vom 4. Juni 2007 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet worden war (Urk. 12), hielten
die Parteien mit Replik vom 6. Juli 2007 (Urk. 16) und Duplik vom 11. September 2007
an ihren bereits gestellten Anträgen fest (Urk. 21). Mit Verfügung vom 17. September
2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 22). In der Folge wurden mit
Verfügung vom 6. Oktober 2008 (Urk. 26) die Akten des Regionalen
Arbeitsvermittlungszentrums betreffend die Klägerin beigezogen (vgl. Urk. 29/1-5). Beide
Parteien verzichteten auf eine Stellungnahme hierzu (vgl. Urk. 34).


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält ausser
in Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb
vorab einmal die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. Einschlägig
sind die zusätzlichen Vertragsbedingungen der Taggeldversicherung Salaria nach VVG,
Ausgabe 1. Juli 2005 (nachfolgend ZVB Salaria; vgl. Urk. 9/4).
1.2 Nach Art. 1 ZVB Salaria (Urk. 9/4) deckt die Taggeld-Versicherung Salaria bis zur
Höhe des versicherten Taggeldes den nachgewiesenen Einkommensausfall, der durch
eine krankheits- oder unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit entsteht. Anspruch auf
Leistungen besteht gemäss Art. 6 Satz 1 ZVB Salaria bei nachgewiesenem
Einkommensausfall und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 %. Art. 11.2 ZVB
Salaria bestimmt schliesslich, dass die versicherte Person den Nachweis von
ungedecktem Einkommensausfall zu erbringen hat, ansonsten kein Anspruch auf
Taggeldleistungen besteht.
1.3 Im Rahmen des Versicherungsvertrages hat die anspruchsberechtigte Person - in
der Regel die Versicherungsnehmerin - die Tatsachen zur Begründung des
Versicherungsanspruchs (Art. 39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der Nachweis
rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrages regelmässig mit
Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die Versicherungsnehmerin insofern eine
Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen
des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, dass es sich auch
anders verhalten könnte, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie darf aber für die betreffende
Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen
(vgl. BGE 130 III 325 Erw. 3.3).

2.
2.1 Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, sie habe per 1. Juli 2006 eine
Arbeitsstelle bei der Y.___ antreten wollen, was sie mit dem entsprechenden
Arbeitsvertrag belegen könne. Sie habe die Arbeit jedoch aufgrund ihrer Erkrankung nicht
aufnehmen können. Es sei damit ein Erwerbsausfall nachgewiesen, weshalb sie ab dem
23. Dezember 2005, ab welchem Datum eine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei, einen
Anspruch auf Krankentaggelder habe (Urk. 1, Urk. 16).

Gemäss der Ansicht der Beklagten fehlt es am erforderlichen Nachweis eines
krankheitsbedingten Einkommensausfalles, nachdem die Klägerin per 1. Januar 2006 von
der Arbeitslosenversicherung ausgesteuert worden war. Die Beklagte beruft sich dabei
auf die Rechtsprechung, die das Eidgenössische Versicherungsgericht für die Festsetzung
des Anspruchs von arbeitslosen Personen auf Krankentaggelder nach dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung (KVG) entwickelt hat. Zudem legt die Beklagte in Bezug
auf die geltend gemachte Anstellung der Klägerin bei der Y.___ per 1. Juli 2006 dar, die
Realisierbarkeit dieser Anstellung sei zu bezweifeln und somit nicht nachgewiesen. Es
bestehe daher kein Anspruch auf Krankentaggelder (vgl. Urk. 8 S. 3 ff., Urk. 17 S. 2).
2.2 Zwischen den Parteien unstrittig ist, dass der Vertrag weiterhin Bestand hat.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Klägerin gegenüber der Beklagten ab dem 23. Dezember
2005 gestützt auf die Taggeldversicherung Salaria Anspruch auf Krankentaggelder hat.
Dabei ist unbestritten und es ergibt sich aus dem erwähnten Art. 1 ZVB, dass es sich bei
der Taggeldversicherung Salaria um eine Erwerbsausfallversicherung handelt (Urk. 1,
Urk. 8, Urk. 9/4), weshalb die Klägerin mit dem Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit den Erwerbsausfall und die Arbeitunfähigkeit beweisen muss.

3.
3.1 Zur Frage des Nachweises des Erwerbsausfalls ist auf die Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts zur Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung, Art. 67 ff., hinzuweisen. Dieses unterscheidet unter dem
Hinweis darauf, dass es sich bei der Taggeldversicherung nach KVG um eine reine
Erwerbsausfallversicherung handle (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a), zwei
Fallkategorien. Wenn eine versicherte Person ihre Stelle durch Kündigung zu einem
Zeitpunkt verliert, zu dem sie bereits wegen Krankheit arbeitsunfähig ist, gilt die
Vermutung, dass sie immer noch erwerbstätig wäre, wenn sie nicht erkrankt wäre. In
diesem Fall hat die versicherte Person grundsätzlich Anspruch auf Krankentaggelder,
ohne dass es auf eine Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung ankäme, und die
Taggeldhöhe orientiert sich am entgangenen Lohn. Verneint werden kann der
Taggeldanspruch hier nur dann, wenn konkrete Indizien dafür vorliegen, dass die
versicherte Person mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch dann keine
Erwerbstätigkeit ausüben würde, wenn sie nicht erkrankt wäre. Erkrankt eine versicherte
Person hingegen erst dann, wenn sie ihre Stelle schon verloren hat, so ist
rechtsprechungsgemäss zu vermuten, dass sie auch ohne Erkrankung weiterhin nicht
erwerbstätig wäre. Diesfalls ist ein Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe des
entgangenen Lohnes nur dann gegeben, wenn die versicherte Person nachzuweisen
vermag, dass sie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle
angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre. Andernfalls fällt lediglich ein Anspruch
auf Krankentaggelder nach Massgabe der entgangenen Arbeitslosenentschädigung in
Betracht. Voraussetzung für einen solchen Anspruch ist, dass ohne Erkrankung ein
Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung bestünde (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421
Erw. 2a+b; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 9 f. Erw. 3a+b; Urteil des Bundesgerichts vom 29. Mai
2008 in Sachen A., 9C_332/2007, Erw. 2.2.2).
Gemäss der zutreffenden Ansicht der Beklagten rechtfertigt es sich, diese
Rechtsprechung analog auf den hier zur Diskussion stehenden Taggeldanspruch nach
VVG anzuwenden, der gemäss den vorstehend zitierten reglementarischen
Bestimmungen ebenfalls vom Nachweis eines krankheitsbedingten Einkommensausfalles
abhängig ist (vgl. Art. 1, Art. 6 und Art. 11 ZVB Salaria und Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich in Sachen A. vom 30. Mai 2006,
KK.2005.00026, Erw. 3.2).

3.2
3.2.1 Die Klägerin, welche bis zum 31. Dezember 2003 einer Erwerbstätigkeit
nachgegangen war, bezog vom 1. Januar 2004 bis zum Ablauf der Rahmenfrist per 31.
Dezember 2005 Arbeitslosentaggelder. Seit dem 1. Januar 2006 besteht kein Anspruch
mehr auf Arbeitslosentaggelder und es erfolgte keine Wiederaufnahme einer

Erwerbstätigkeit. Zumindest seit dem 1. Februar 2006 kann sodann davon ausgegangen
werden, dass die Klägerin an den Folgen einer krankheitsbedingten
Gesundheitsbeeinträchtigung leidet und arbeitsunfähig ist (vgl. Urk. 2/4, Urk. 11/2/1-5,
Urk. 11/3/6, Urk. 11/3/11). Die unter diesen Umständen massgebende Vermutung, dass
die Klägerin, auch wenn sie nicht erkrankt wäre, weiterhin keine Erwerbstätigkeit
ausüben würde, könnte sie durch den Nachweis widerlegen, dass sie mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn sie nicht
erkrankt wäre (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 29. Mai 2008 in Sachen A.,
9C_332/2007, Erw. 2.2.2 und Erw. 6).
3.2.2 Nachdem die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 12. April 2006 hatte
mitteilen lassen, sie sei wegen ihrer Erkrankung nicht in der Lage, eine neue Stelle
anzutreten, weshalb Versicherungsleistungen zu erbringen seien (Urk. 11/10/2),
entgegnete die Beklagte mit Schreiben vom 19. April 2006, die Versicherte habe den
Nachweis eines Einkommensausfalles nicht erbracht. Es bestehe daher kein Anspruch auf
Taggeldleistungen (Urk. 11/10/3). In der Folge reichte die Klägerin mit dem Schreiben
vom 27. Juni 2006 den Arbeitsvertrag der Y.___ vom 12. Juni 2006 ein (Urk. 11/10/4)
und machte fortan geltend, sie habe am 1. Juli 2006 eine Arbeitsstelle bei der Y.___
antreten wollen aber wegen ihrer Erkrankung nicht antreten können. Der Arbeitsvertrag
und die geführte Korrespondenz würden dies bestätigen (Urk. 1, Urk. 2/1, Urk. 16).
Das von der Klägerin eingereichte Schreiben ist mit "Arbeitsvertrag ersetzt Vertrag
vom 12. Juni 2006" überschrieben und datiert vom 12. Juni 2006. Es weist die
Unterschriften der Klägerin und von Z.___ von der Y.___ auf und enthält Angaben zur
Kündigung, zur Arbeitszeit, zu Ferien und zum Lohn. Sodann wird darin festgehalten,
dass der Vertrag ab dem 1. Juli 2006 gültig sei (Urk. 2/1).
3.2.3 Die Umstände, wie es zum von der Klägerin eingereichten Arbeitsvertrag
gekommen ist, wurden von ihr in keiner Weise dargetan, obwohl die Beklagte dies in der
Klageantwort moniert hatte (Urk. 8 S. 5). Angesichts des oben geschilderten zeitlichen
Ablaufs und der Datumsangaben auf dem eingereichten Vertrag ist davon auszugehen,
dass die Klägerin erst im Juni 2006 Vertragsverhandlungen mit der Y.___ geführt hat und
die Arbeitsaufnahme am 1. Juli 2006 hätte erfolgen sollen. Damit hat sie für den
Zeitraum bis zum 30. Juni 2006 weder behauptet noch nachgewiesen, dass sie mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte,
wenn sie nicht erkrankt wäre. Es besteht daher - mangels nachgewiesenen
Erwerbsausfalls - für den Zeitraum bis zum 30. Juni 2006 kein Anspruch auf
Krankentaggelder aus der Taggeld-Versicherung Salaria.
3.2.4 Betreffend die ab dem 1. Juli 2006 beantragten Krankentaggelder ist sodann
festzuhalten, dass die Klägerin im Zeitpunkt der Vertragsverhandlungen im Juni 2006
bereits seit mehreren Monaten aufgrund von Rücken- und psychischen Beschwerden (vgl.
Urk. 11/3/6-9, Urk. 11/3/11) zu 100 % arbeitsunfähig war. Sodann ergeben sich aus den
Akten keine Hinweise darauf, dass sich eine Verbesserung des Gesundheitszustandes
abzeichnete, welche es der Klägerin ermöglicht hätte, die Stelle bei der Y.___ am 1. Juli
2006 anzutreten. Es ist damit davon auszugehen, dass die Klägerin im Zeitpunkt der
Vertragsverhandlungen und des behaupteten Vertragsschlusses mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nicht damit rechnen konnte, die Arbeitsfähigkeit per 1. Juli 2006
wieder zu erlangen und die Stelle bei der Y.___ anzutreten. Damit stellt sich die Frage,
ob die Klägerin mit dem Vertrag für eine - aus ihrer Sicht - nicht antretbare Arbeit den
Nachweis einer konkreten Stelle erbracht hat, die sie angetreten hätte, wenn sie nicht
erkrankt wäre.
3.2.5 Aufgrund des Wortlauts und des Sinns der erwähnten bundesgerichtlichen
Rechtsprechung muss verlangt werden, dass im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses
beziehungsweise von fortgeschrittenen Vertragsverhandlungen der Gesundheitszustand
den Antritt einer konkreten Stelle entweder grundsätzlich zulässt oder eine absehbare
und ärztlich bestätigte Verbesserung des Gesundheitszustandes den Antritt einer
konkreten Stelle mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwarten lässt. Nur dann kann

angenommen werden, dass die versicherte Person diese konkrete Stelle mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit angetreten hätte, wenn sie später nicht erkrankt wäre.
Denn beide Vertragsparteien müssen in jenem Verhandlungs- oder
Vertragsabschlusszeitpunkt damit rechnen dürfen (und müssen), dass der Stellenantritt
mit allen daraus folgenden Konsequenzen im vereinbarten Zeitpunkt stattfinden wird.
Anders zu entscheiden würde bedeuten, dass auf rein hypothetische Absichtserklärungen,
die ohne Bezug zur Realität wären, abgestellt würde, was als Nachweis - mit dem Mass
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nicht genügt.
3.2.6 Indem die Klägerin im Zeitpunkt der Vertragsverhandlungen zu 100 %
arbeitsunfähig war und sie - wie oben erwähnt - auch nicht mit einer Verbesserung des
Gesundheitszustandes bis zum 1. Juli 2006 rechnen konnte, vermochte sie nicht
nachzuweisen, dass sie die Stelle bei der Y.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre. Die Klägerin vermochte somit die
Vermutung, dass sie weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde, auch wenn sie
nicht erkrankt wäre, nicht umzustossen, weshalb auch für die Zeit nach dem 1. Juli 2006
nicht von einem Erwerbsausfall auszugehen ist. Damit besteht auch nach dem 1. Juli
2006 kein Anspruch auf Krankentaggelder aus der Taggeld-Versicherung Salaria.
Die Klage ist daher abzuweisen.

4. Aufgrund des Rechtsbegehrens in der Klageschrift (vgl. Urk. 1) ist von einem
Streitwert von über Fr. 30'000.-- auszugehen. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass
das vorliegende Verfahren gestützt auf Art. 85 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 17.
Dezember 2004 betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (VAG) kostenlos
ist, womit sich das Begehren um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
erübrigt.


Das Gericht erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Milosav Milovanovic
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Privatversicherungen
4. Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert
30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art.
72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG).
Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit
dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18.
Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat
(Art. 42 BGG).