finma_versicherungsrecht · 20060724_f_vd_o_01 · 2006-07-24 · fr
24. Juli 2006 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 10/04- 12/2006
T R I B U N A L D E S A S S U R A N C E S
Présidence de Mme MAIRE, juge
Membres :
MM. Baud et Ritter, juges
Greffier
:
M. Addor, greffier-substitut
Jugement du 24 juillet 2006
dans la cause
X, à Lausanne, représentée par ses parents I et
J eux-mêmes représentés par l'Association suisse des
assurés (ASSUAS), audit lieu, demanderesse,
contre
Y A S S U R A N C E S S A , (ci-après : Y SA ou la caisse), à
L, défenderesse.
Art. 6, 9, 28 LCA

E n f a i t
A.
La caisse-maladie G pratique l'assurance obligatoire des
soins selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (ci-après
LAMal) et, avec son partenaire Y Assurances SA, différentes
assurances-maladies complémentaires (ci-après : AMC). Sur la base d'une
demande d'admission du 30 avril 2002, X, née le 22 octobre
1991, a été admise chez G et Y SA dans les catégories
d'assurances choisies, selon une lettre de l'assureur du 23 mai 2002. Selon ce
pli, l'enfant X est assurée dans l'assurance obligatoire des
soins Basis et dans l'assurance-maladie complémentaire d'hospitalisation demi-
privée "HPB" selon la loi fédérale sur le contrat d'assurance du
2 avril 1908 (ci-après LCA), dès le 1' juillet 2002. Les catégories d'assurance
suivantes entreront en vigueur dès le 1 er janvier 2003
•
Assurance complémentaire des soins pour prestations spéciales
T selon la LCA
•
Assurance complémentaire des soins pour la prévention et la
médecine parallèle Sana selon la LCA.
L'assurance complémentaire T comprend notamment les
traitements d'orthopédie maxillaire pour les enfants (ch. 1 â 7 des Conditions
supplémentaires d'assurance, [ci-après : CSA] de l'assurance-maladie
complémentaire T).
L'admission dans ces catégories d'assurance a été faite sur la base
du questionnaire de santé joint à la demande du 30 avril 2002. A la question 6
"Existe-t-il une malposition des dents qui nécessite une correction a) au niveau
des dents?, b) au niveau de la mâchoire?", l'assurée a répondu par non. Elle a
répondu par oui à la question 7 : "Vous êtes-vous rendu durant les 5 dernières
années chez un médecin, praticien en médecine naturelle, thérapeute, dans un
hôpital ou établissement de cure?", elle a répondu par oui, en précisant "grippe,
décembre 2001", Dr R. L'assurée a aussi répondu "non" à la
question 5 I): "Etes-vous ou avez-vous été atteint d'une autre maladie, infirmité
ou malformation non indiquée précédemment ?".
1 fl'IM

3
Le 5 décembre 2002, X a consulté la Dresse G,
spécialiste en orthopédie dento-faciale, pour première
analyse et orthopantomographie, sur le conseil de son dentiste traitant, le Dr
M, à Lausanne. A la suite de cette consultation, la Dresse
G a établi, le 14 mai 2003, une estimation d'honoraires pour
traitement orthodontique, d'un montant total de 8'500 fr. Ce montant
comprend : 1'100 francs pour examen, documentation, diagnostic etc., 5'900 fr.
pour traitement orthodontique et 1'500 fr. pour un appareil de contention. Le 9
juillet 2003, elle a précisé la nature du traitement à effectuer, en raison d'une
agénésie des dents 12 et 35 : "récupération place 12 pour implant ou autre
restauration prothétique; maintien de 75 jusqu'à chute naturelle, puis
restauration prothétique".
Y
SA, sous la signature de G CH, a procédé à des
investigations auprès du dentiste traitant, le Dr M et la Dresse G.
Le Dr M a donné des premières réponses le 7 juillet 2003 (pièce n° 9
bordereau défenderesse), qu'il a complétées le 29 août 2003 (pièce n° 4
bordereau demanderesse) et corrigées le 10 septembre 2003 (pièce n° 11
bordereau défenderesse).
Selon ces indications, l'enfant X a été victime d'un
accident en mai 1996, chute en avant, qui a atteint les dents de lait 51 et 61, qui
ont dû être extraites. Une observation sera nécessaire durant trois ans pour
voir, lors de l'éruption des dents 11 et 21, si celles-ci ne sont pas atteintes (cf. la
déclaration d'accident à la S du 14 octobre 1996). La lettre du
10 septembre 2003 corrigeait les indications erronées données dans le
questionnaire du 23 juin 2003, rempli le 7 juillet 2003, en ce sens que le rendez-
vous de 1998 (indiqué à tort comme la date à laquelle une malposition des
dents avait été constatée) était un simple contrôle de routine des suites de
l'accident de 1996 pour l'éruption des deux dents centrales supérieures. Ce
n'est qu'en novembre 2002 que le Dr M a averti les parents d'une
malposition dentaire.
Les pièces produites indiquent aussi que le Dr M a eu
X en consultation le 20 novembre 2002. Par téléphone à
l'assurance du 5 novembre 2003 (pièce n° 15 bordereau défenderesse), il a
1 AI no

4
précisé qu'il n'a constaté l'agénésie pour la première fois que lors d'un contrôle
de routine, en 2002 (contrôle du 20 novembre 2002) et qu'il a alors conseillé
aux parents d'aller voir un orthodontiste; ce défaut ne pouvait être constaté
auparavant, lors du contrôle de 1998, effectué pour contrôler les suites de
l'accident; en effet, des radiographies, seul moyen de voir l'agénésie, n'avaient
pas été effectuées; il n'y avait du reste pas de raison d'en faire à l'époque, ni de
procéder à des investigations sur ce point, car, à l'âge qu'avait l'enfant, les
dents de lait n'avaient pas de raison de tomber.
Sur la base des informations données le 7 juillet 2003 par le
Dr M (malposition dentaire constatée et signalée en 1998), l'assureur a,
par courrier du 29 juillet 2003 (pièce n° 10 bordereau défenderesse), instauré
une réserve rétroactive pour "traitement orthodontique" et informé qu'il refusait
de prendre en charge le traitement orthodontique de X. Il
invitait cette dernière à indiquer si elle acceptait la réserve ou souhaitait
l'annulation avec effet rétroactif de l'assurance T. Après avoir reçu les
nouvelles informations du Dr M du 10 septembre 2003, indiquant que la
malposition dentaire n'avait été envisagée et signalée aux parents qu'en
novembre 2002, et que le contrôle effectué en 1998 ne concernait que les
suites de l'accident de 1996, l'assureur a indiqué, le 24 octobre 2003, qu'il s'en
tenait aux premières déclarations du Dr M (pièce n° 12 bordereau
défenderesse). X, en répondant par la négative aux
questions 5 I) et 6 du questionnaire de santé, avait commis une réticence.
Conformément à l'article 9 LCA, le contrat pouvait être déclaré nul, si au
moment où le contrat a été conclu, le risque avait déjà disparu ou le sinistre
était déjà survenu, condition qui était réalisée en l'espèce. L'assureur confirmait
ainsi les termes de son écriture antérieure, tout en relevant que, quoi qu'il en
soit, si la réserve ne devait pas être instituée, le traitement envisagé
(implants et actes préparatoires s'y rapportant) ne faisait pas partie des
prestations à la charge de l'assurance T, car cette prestation n'était pas
incluse dans le chapitre du tarif dentaire relatif à l'orthopédie maxillaire.
Le 27 octobre 2003, les parents de X ont indiqué à
l'assureur, que lors du contrôle du 20 novembre 2002, le Dr M leur a
conseillé de voir un orthodontiste, pour savoir pourquoi elle n'avait pas encore

perdu ses deux dents de lait, consultation qui a eu lieu le 5 décembre 2002. Ils
se réfèrent encore au fait qu'une collaboratrice de Y SA leur aurait affirmé
que l'assurance prendrait le cas en charge (pièce n° 13 bordereau
défenderesse). Le 29 octobre 2003, X, par l'intermédiaire de
ses parents, a précisé que c'est le 5 décembre 2002 que la Dresse G a
constaté qu'elle souffrait depuis sa naissance d'une malformation dentaire.
Le 11 novembre 2003, l'assureur a informé X de
sa position définitive : les prestations sollicitées n'étaient pas dues, même si
l'agénésie n'a pas été constatée antérieurement à la consultation spécialisée du
5 décembre 2002, car le contrat était nul ab initio, selon l'article 9 LCA et
22 alinéa 1' let, a des Conditions générales d'assurance (ci-après : CGA) pour
les assurances maladie complémentaires, puisque le risque (la malformation
dentaire) existait déjà. L'assureur était donc en droit de se départir du contrat
pour nullité. Au surplus, le traitement envisagé par la Dresse G n'était ni à
la charge de l'assurance de base (art. 27 et 31 LAMal; 17 à 19 de l'ordonnance
du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins, [ci-après
OPAS]), ni de l'assurance maladie complémentaire T (art. 7 CSA), car le
remplacement d'une dent manquante par implant ne répondait pas à la
définition de l'orthopédie maxillaire, selon la définition donnée par le Nouveau
Larousse Médical (p. 719). Enfin, le traitement envisagé ne faisait pas partie du
Tarif suisse relatif à la chirurgie maxillo-faciale et à l'orthopédie dento-faciale
(cf. art. 27 CGA). Certes, la correction de la malposition des dents existantes
faisait partie de la couverture d'assurance; en revanche, l'implantation d'une
prothèse destinée à se substituer à une dent qui n'a jamais existé et les travaux
préparatoires en relation avec cette implantation ne faisait pas partie du tarif
suisse relatif à la chirurgie maxillo-faciale et à l'orthopédie dento-faciale.
L'assureur confirmait ainsi définitivement son refus d'intervenir pour la prise en
charge du traitement prothétique envisagé. Il invitait cependant à nouveau
X à choisir entre la réserve ou l'annulation rétroactive du
contrat au 1er janvier 2003. Le 17 décembre 2003, il a indiqué que, sans option
de X dans le délai fixé, il choisirait le maintien du contrat T
avec la réserve rétroactive.

A la suite de la protestation de X du 16 janvier
2004 (pièce n° 21 bordereau défenderesse), qui a contesté aussi bien la
réticence, la nullité du contrat que le fait que le traitement administré ne soit pas
couvert par l'assurance T, l'assureur a déclaré, le 10 février 2004, admettre
que la malformation dentaire n'a été connue des parents que le 20 novembre
2002, lors du contrôle chez le Dr M. Il relevait cependant que X
n'avait pas déclaré l'accident de mai 1996, ni la consultation de
novembre 1998 chez le Dr M. Y SA fondait cependant son refus
de prendre en charge le cas principalement sur d'autres critères. En effet,
Y SA était en droit de se départir du contrat selon l'article 9 LCA, dès lors
que X souffrait d'une malformation congénitale, qui existait
donc déjà au moment de la conclusion du contrat, comme il ressort d'ailleurs du
courrier des parents du 29 octobre 2003, qui indique que X
souffre d'une malformation dentaire depuis sa naissance. La réserve instituée
remplaçait ainsi l'annulation de la catégorie d'assurance T. Y SA
ajoutait que le traitement prévu ne constituait pas un traitement d'orthopédie
maxillaire au sens strict, de sorte qu'il ne répondait pas aux questions posées
par l'article 7 CSA de l'assurance T. Y SA se référait à un jugement
valaisan du 20 octobre 2003.
Le 2 avril 2004, faisant suite à un courrier de X du
3 mars 2004, qui soulignait que le traitement avait pour but d'aménager une
configuration dentaire en vue du remplacement de la dent manquante qui se
fera d'ici quelques années, Y SA a confirmé à nouveau sa position, en
relevant que le traitement envisagé dans l'immédiat était un acte préparatoire
en rapport de connexité avec la pose d'implant ou autre restauration
prothétique, qui ne pouvait être prise en charge au titre de l'assurance
complémentaire T.
B. Représentée par ses parents, X a ouvert action
devant le Tribunal des assurances le 30 avril 2004. Elle conclut à la prise en
charge par Y SA de l'intégralité du traitement orthodontique litigieux. En
effet, le traitement prévu, objet du devis de la Dresse G, entre bien dans
la définition de l'article 7 CSA de l'assurance T; il est en outre survenu
postérieurement à l'entrée en vigueur du contrat. L'article 7 CSA ne contient
1111(1(1

aucune limitation concernant les traitements d'orthopédie ou de chirurgie
maxillaires pris en charge et ne les subordonne pas à l'existence de prestations
figurant dans les tarifs de la Société Suisse d'Odonto-Stomatologie (ci-après
SSO). Elle requiert l'audition de la Dresse G. Elle joint une lettre de ladite
Doctoresse du 26 février 2004, précisant la nature du traitement prévu.
Dans sa réponse du 10 août 2004, Y a repris ses arguments
déjà exposés, en les développant et en concluant au rejet des conclusions de la
demande. Elle invoque tout d'abord la réticence commise par
X
en ne déclarant pas la consultation médicale chez le Dr M
de novembre 1998; de sorte que Y est en droit de se départir du contrat
rétroactivement au 1er janvier 2003, en application de l'article 6 LCA et de
l'article 17.2 de ses CGA pour les assurances maladie complémentaires. Elle
fait ensuite valoir qu'elle est en droit de se départir du contrat pour nullité,
rétroactivement au 1 janvier 2003, en vertu de l'article 9 LCA et de l'article
22.1 de ses CGA, dès lors que le sinistre était déjà survenu, puisque l'agénésie
des dents 12 et 35 est une affection d'origine congénitale. En effet, selon
l'intimée, le sinistre n'est pas le traitement envisagé, mais bien l'agénésie des
dents 12 et 35. Enfin, s'agissant du traitement envisagé, qui comporte deux
étapes, d'abord un traitement orthodontique, pré-prothétique, puis la pose d'un
implant, il n'est pas à la charge de l'assurance T en vertu de l'article 7
OSA
de l'assurance T et des articles 27 et 22.1 let. d des CGA; d'une part, parce
que le premier traitement (préparation des arcades dentaires) est en relation de
connexité étroite avec le second (mise en place d'une dent prothétique), qui, lui,
ne fait pas partie de l'orthodontie, puisque cette branche ne comprend pas,
selon la définition donnée à l'orthodontie par la SSO et la Société Suisse
d'Orthopédie dento-faciale (ci-après : SSODF), les actes directement liés à la
pose d'implants; d'autre part, parce que la pose d'un implant relève plus de la
cosmétique que de la thérapie. Y SA se réfère à nouveau à un jugement
valaisan du 20 octobre 2003, qu'elle produit, en précisant que son refus de
prise en charge porte sur l'entier du traitement prévu. Elle propose toutefois à
X de maintenir l'assurance T en la grevant d'une réserve
rétroactive pour "traitement orthodontique", en l'invitant à se prononcer sur son
choix à l'issue du procès.
1 r 1 1 / I n

Dans sa réplique du 8 octobre 2004, X souligne
que la consultation de novembre 1998 chez le Dr M était une
consultation de routine; quoi qu'il en soit, s'il devait y avoir réticence, elle serait
tardive. Au surplus, le sinistre est survenu postérieurement à la conclusion du
contrat. Enfin, le traitement doit être pris intégralement en charge par Y
SA, conformément au chiffre 7.1. CSA, qui ne limite pas la prise en charge aux
traitements orthodontiques au sens strict, le traitement préconisé n'étant, en
outre, pas de nature cosmétique, ni inadéquat, inefficace ou coûteux.
X

requiert l'audition de la Dresse G et maintient pour le surplus
les conclusions de sa demande.
Par duplique du 21 décembre 2004, Y SA a maintenu sa
position en reprenant ses arguments. Elle estime qu'elle ne doit pas être
pénalisée pour avoir, le cas échéant, invoqué tardivement la deuxième
réticence.
C.
Une audience d'instruction a eu lieu le 31 janvier 2006, au cours de
laquelle les parties et la Dresse G ont été entendues.
Les parties se sont déterminées sur le procès-verbal de l'audience,
auquel soit référence. Y SA a soulevé deux nouveaux moyens : le
traitement a un caractère esthétique qu'elle ne doit pas prendre en charge; il y a
eu, d'autre part, aggravation du risque avant l'entrée en vigueur du contrat, de
sorte que Y SA est en droit de se départir du contrat.
X a conclu au rejet des nouveaux moyens de
Y SA.
E n d r o i t
1.
La couverture ici en cause est une assurance complémentaire à
l'assurance-maladie sociale au sens de l'article 12 alinéa 2, première phrase,
de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (ci-après : LAMal).
Son contentieux relève du Tribunal des assurances selon le décret du Grand
iman

Conseil du 20 mai 1996 ([RSV 2.2.D]; JdT 1999 III 106, c. 4 et 5, confirmé par
Ch. Rec., arrêt S c. B, du 2 février 2000, n° 31/2000; cf. aussi
Fonjallaz, Compétence et procédure en matière de contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie, in : JdT 2000 III 79 ss; Ritter, Le
contentieux de l'assurance-maladie privée en cas de perte de gain : Droit
fédéral et compétences cantonales, in : Colloques et journées d'études 1999-
2001, éd. IRAL, Lausanne 2002, pp. 763 ss).
La demande est dès lors recevable.
2.
La demande est dirigée contre G CH, caisse-maladie. Or, le
litige concerne les assurances maladie complémentaires pratiquées par
Y Assurances SA. L'indication erronée de la partie défenderesse
n'invalide pas la procédure, Y SA ayant renoncé à s'en prévaloir et la
demanderesse ayant d'ailleurs corrigé sa procédure dans sa réplique. On
relèvera toutefois que la défenderesse a contribué à la confusion en adressant
sa correspondance sous l'intitulé de G CH.
3.
Le litige porte sur la prise en charge du traitement orthodontique
prescrit par la Dresse G au titre de l'assurance maladie complémentaire
T.
4.
Le contrat d'assurance complémentaire T conclu par X
le 23 mai 2002, en vigueur dès le 1' janvier 2003, couvre
notamment, à l'article 7 CSA, "les coûts des traitements d'orthopédie maxillaire
ou de chirurgie maxillaire" chez les enfants jusqu'à l'âge de 20 ans révolus.
Y
SA prend en charge le 75 % des frais facturés jusqu'à 10'000 fr. par
année civile.
Ce contrat est soumis aux CGA pour les assurances maladie
complémentaires de Y et à la LCA.
L'article 6.1 des CGA définit la maladie comme "toute atteinte à la
santé physique ou mentale, qui n'est pas due à un accident et qui exige un
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail".

L'article 22.1 des CGA prévoit divers cas d'exclusion des prestations. La lettre a
exclut de la couverture d'assurance les maladies, accidents et leurs suites, qui
existaient déjà au moment de la conclusion du contrat; la lettre c exclut les
coûts des traitements inefficaces, inadéquats et non économiques; la lettre d,
les traitements et opérations cosmétiques; la lettre e exclut les traitements
dentaires, pour autant qu'une couverture ne soit pas expressément prévue dans
les diverses assurances.
5.
Y SA fonde son refus d'allouer les prestations de l'assurance
T en se fondant sur divers moyens.
La question de la réticence
5.1.
Elle invoque tout d'abord la réticence, selon l'article 6 LCA et les
articles 17.1 et 17.2 des CGA.
Si celui qui avait l'obligation de déclarer a, lors de la conclusion du
contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu'il
connaissait ou devait connaître (réticence), et sur lequel il a été questionné par
écrit, l'assureur est en droit de résilier le contrat; il doit le faire par écrit. La
résiliation prend effet lorsqu'elle parvient au preneur d'assurance (art. 6 al. 1
LCA, dans sa teneur en vigueur depuis le 1' janvier 2006, RO 2005 5245 ss, la
loi fédérale du 17 décembre 2004 ne comportant pas de disposition transitoire).
Selon l'alinéa 2, le droit de résiliation s'éteint quatre semaines après que
l'assureur a eu connaissance de la réticence.
Le proposant doit déclarer par écrit à l'assureur suivant un
questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui
sont importants pour l'appréciation du risque, tels qu'ils lui sont ou doivent être
connus lors de la conclusion du contrat. Sont importants tous les faits de nature
à influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le
conclure aux conditions convenues. Sont réputés importants les faits au sujet
desquels l'assureur a posé par écrit des questions précises, non équivoques
(art. 4 al. 1 à 3 LCA).

Selon le chiffre 17.1 des CGA, les proposants doivent annoncer
Y SA, dans le formulaire de proposition, complètement et conformément
la vérité tous les faits déterminants pour l'appréciation du danger, pour autant
que et dans la mesure où ces faits leur sont connus ou auraient dû leur être
connus lors de la conclusion du contrat.
Le chiffre 17.2 des CGA autorise Y SA 5 se retirer du contrat
dans les quatre semaines qui suivent la prise de connaissance de la violation
du devoir d'annoncer, lorsque les proposants astreints à l'obligation d'informer
communiquent de manière inexacte ou taisent lors de la conclusion de
l'assurance un facteur de danger important qu'ils connaissaient ou auraient dû
connaître.
Pour que l'on puisse parler de réticence, il faut que la personne
astreinte 5 déclarer les risques ait fait par écrit une déclaration inexacte ou
incomplète par rapport à un fait important. Mais il ne suffit pas que cette
déclaration soit objectivement inexacte ou incomplète : l'élément subjectif joue
également un rôle essentiel dans la qualification du comportement de la
personne en cause, en ce sens qu'elle doit indiquer les faits tels qu'ils lui sont
connus ou doivent être connus d'elle. Il est satisfait 5 cette obligation si elle
déclare, outre les faits qu'elle connaît sans autre réflexion, aussi ceux qui ne
peuvent lui échapper si elle réfléchit sérieusement aux questions de l'assureur
(Viret, Droit des assurances privées, 2e éd., Berne 1985, pp. 99 s. et les
références).
La LCA ne précisant pas s'il doit exister un lien de causalité entre le
fait caché ou inexactement déclaré et le sinistre, la jurisprudence et la doctrine
en déduisent que les conséquences de la réticence interviennent même
lorsqu'aucun lien de causalité n'existe entre le fait dissimulé et la survenance du
sinistre (Arrêt de la 2ème Cour civile du TF du 30 octobre 2000, 5C. 149/2000,
c. 3a et les références; RBA XIV n° 15).
5.2. Y SA a admis que les renseignements communiqués par le
Dr M étaient erronés et que l'attention de X n'avait
été attirée qu'en novembre 2002 sur l'existence éventuelle d'une malformation
1

-
12 -
dentaire, de sorte que les conditions d'une réticence n'étaient pas données, en
ce qui concerne cette malformation. Elle estime, en revanche, que la réticence
existe dans le fait d'avoir tu la consultation chez le Dr M de 1998. Selon
la défenderesse, cette consultation était la conséquence directe de l'accident de
1996 et les parents savaient que des consultations étaient à prévoir puisqu'une
observation de trois ans était indiquée, en particulier lors de l'éruption des dents
11 et 21. Elle soutient ainsi que ces faits étaient importants et aptes à influer sur
la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le conclure à
certaines conditions. Du fait de la réticence, Y est donc en droit de se
départir du contrat ou d'imposer une réserve rétroactive.
Ce raisonnement ne peut être suivi.
Les OCA de Y SA, qui ne diffèrent pas des principes posés
par les ,articles 4 et 6 LCA, obligent le proposant à déclarer par écrit tous les
faits déterminants, ce par quoi il faut entendre les faits importants, pour
l'appréciation du danger, qu'il connaissait ou aurait dû connaître et au sujet
desquels l'assureur a posé par écrit des questions précises et non équivoques.
La jurisprudence a précisé qu'il ne faut admettre l'existence d'une
réticence qu'avec la plus grande retenue, en raison déjà du fait de la rigueur de
la loi, qui prévoit la résolution du contrat, non son adaptation. La violation du
devoir concernant les déclarations obligatoires s'apprécie sans égard à une
faute éventuelle du preneur (ATF 116 11341, c. 1d et les références).
La gravité subjective d'éventuelles atteintes joue un rôle certain; celui
qui tait des indispositions sporadiques qu'il pouvait raisonnablement de bonne
foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir
pour une cause de rechute ou des symptômes d'une maladie imminente aiguë,
ne viole pas de manière fautive son devoir de renseigner (cf., en assurance
sociale, par analogie, ATF 106 V 174; ATF 108 V 28, c. 1; ATF 109 V 38, c. 1).
Au surplus, la jurisprudence a précisé que, pour être valable, la
déclaration par laquelle l'assureur se départit du contrat en raison d'une
réticence doit décrire de manière circonstanciée le fait important non déclaré ou

-
13 -
inexactement déclaré; elle doit mentionner la question qui a fait l'objet d'une
réponse inexacte (ATF 129 III 713 = JdT 2003 1619).
Il résulte des pièces que la consultation de 1998 était une
consultation de routine, pour contrôler les suites de l'accident de 1996.
Dans la déclaration de santé du 30 avril 2002, X a
déclaré qu'elle était en parfaite santé, qu'elle ne souffrait d'aucune infirmité ou
malformation (ch. 5 let. I) et qu'elle ne souffrait pas d'une malposition des dents
nécessitant une correction (ch. 6). En revanche, durant les cinq dernières
années, elle s'était rendue chez un médecin pour une grippe, en décembre
2001 (ch. 7).
Ces déclarations n'ont pas été infirmées par les investigations
auxquelles Y SA a procédé auprès du médecin-dentiste traitant,
nonobstant les premières indications erronées qu'il a données, dont Y
SA a d'ailleurs admis le caractère inexact. Le fait que le simple contrôle de
routine de l'évolution des dents de lait effectué en 1998, après l'accident
survenu en 1996, soit quatre ans avant l'établissement du questionnaire de
santé, n'ait pas été déclaré, ne suffit pas pour admettre que l'on se trouve en
présence d'une réticence, dans la mesure où il ne s'agit pas, contrairement à ce
que soutient la défenderesse, d'un facteur de danger important pour
l'appréciation du risque, au sens des articles 17.2 CGA et 6 LCA.
Quoi qu'il en soit, la question de l'existence éventuelle d'une
réticence portant sur ce point peut rester ouverte, dans la mesure où les autres
conditions de l'article 6 LCA ne sont pas remplies.
5.3.
Le délai de quatre semaines prévu par cette disposition est de nature
péremptoire, il ne s'interrompt pas et ne peut être suspendu. Il ne court en outre
qu'une seule et unique fois pour chaque cas de réticence (ATF 118 II 333, RBA
XIX n° 16, pp. 74 ss; Roelli/Keller, Kommentar zum schweizerischen
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Bd I, Berne 1968 p. 140 et les
références). Ainsi, lorsque l'assureur reçoit confirmation par un nouvel élément
1

-
14 -
de ce qu'il savait déjà, ce délai ne recommence pas à courir (TF, Pra 1994
n° 195 c. 5b, p. 641 ss).
Lorsque l'assureur a connaissance successivement, à des dates
différentes, de diverses réticences concernant des faits importants et distincts,
un délai autonome court pour chacune des réticences, à partir du moment où
l'assureur en a connaissance; même si le délai pour invoquer une certaine
réticence n'a pas été respecté, l'assureur conserve le droit de se départir du
contrat en se fondant sur une autre réticence portant sur un fait important et
distinct, dans un nouveau délai partant dès le jour où il en a connaissance (ATF
109 11 159, c. 2c).
Le point de départ du délai de péremption de l'article 6 LCA est le
moment où l'assureur est complètement orienté sur tous les points concernant
la réticence et où il en a une connaissance effective et complète, de simples
doutes à cet égard étant insuffisants (TF, K. cl G. du 20 novembre 2001,
5C.14312001, c. 3a; ATF 118 II 333; ATF 116V 229, c. 6a; RBA XIV n° 14; RBA
XVI n° 9; RBA XIX n° 16; TF, José P. du 30 octobre 2000, 50.149/2000, ad
TAss VD, AMC 9/99-8/2000).
Si la réticence consiste en une omission de déclarer des affections
antérieures et des consultations médicales, l'assureur peut tirer les conclusions
qui s'imposent quant à l'importance du fait et l'existence d'une réticence lorsqu'il
est renseigné sur la nature, l'intensité et la durée des douleurs ainsi que sur
l'époque de leur apparition et lorsqu'il sait quelles mesures médicales ont été
prises et quand elles l'ont été (RBA XVIII n° 4).
L'assureur qui, dans un premier temps, renonce à se prévaloir de la
réticence, et qui ne déclare se départir du contrat qu'après l'échéance du délai
de quatre semaines, est déchu de ce droit (TC VD in RBA XVI n° 41 p. 248). En
effet, l'exercice du droit de retrait est limité précisément pour sauvegarder les
intérêts de l'assuré contre une spéculation de l'assureur sur la conservation de
la prime (art. 25 al. 1
er LCA) pour une échéance reportée (Bridel, note in JdT
1933 I 531).

-
15 -
La preuve du respect de ce délai incombe à l'assureur (TF Fra
précité; RBA XIX n° 19).
5.4.
En l'espèce, il y a lieu d'admettre que la défenderesse avait
connaissance du cas de la réticence concernant la consultation de 1998 au plus
tard le 15 septembre 2003, date de la réception de la lettre du Dr M du
10 septembre 2003, produisant la déclaration d'accident et donnant des
informations complètes concernant l'accident de 1996 et la consultation de
1998.
Le courrier de Y SA du 24 octobre 2003, soit après l'échéance
du délai de quatre semaines de l'article 6 LCA, ne saurait être considéré
comme une déclaration de retrait du contrat, puisque la défenderesse donnait à
X un délai pour accepter une réserve rétroactive ou
l'annulation du contrat. Or, en tant que droit formateur (Nef, Kommentar zum
schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag,
Bâle 2001, n. 27 ad art. 26 LCA p. 141 et les références), la déclaration de
retrait ne peut être soumise en principe à condition (AlF 108 11 102, c. 2a, JdT
1982 I 542). Une exception à cette règle ne se justifie pas en l'espèce, même si
la condition litigieuse est de nature potestative, car l'avènement de la condition
après l'échéance du délai se heurte au caractère protecteur de ce délai pour le
preneur.
A relever que dans ses courriers ultérieurs, Y SA a renouvelé
les délais accordés à X pour choisir entre l'acceptation de la
réserve ou l'annulation du contrat avec effet rétroactif, pour cause de réticence,
tout en déclarant laisser la question de l'existence d'une réticence en suspens,
puisqu'elle fondait son refus d'allouer les prestations sollicitées sur d'autres
critères. Dans la mesure où elle invoquait la nullité du contrat (cf. ses courriers
du 10 février 2004 et du 2 avril 2004, en particulier), elle ne pouvait la remplacer
par l'institution d'une réserve.
5.5.
Contrairement au régime applicable à l'assurance-maladie sociale
avant l'introduction de la LAMal, l'institution de la réserve rétroactive n'est pas
prévue par la LCA, qui établit le système du "tout ou rien" (Rognon, Quelques
1 1 1 1 1 1 1 1

-
16 -
aspects de la réticence dans le contrat d'assurance, in RSJ 1987 p. 311;
Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e éd., 1995 P. 255 et note
554; Koenig, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 36' éd., Berne 1967,
p. 179; Nef, op. cit., n. 37 ad art. 6 LCA pp. 144-145 et les références). Un
retrait partiel du contrat ne trouve donc aucun fondement dans la loi (Ch. Rec.
S. du 19 juin 2002, n°314/2002).
Selon l'article 98 alinéa 1 er LCA, l'article 6 LCA est de droit
relativement impératif, de sorte qu'il ne peut y être dérogé qu'en faveur du
preneur d'assurance. Ainsi, le principe du "tout ou rien", s'il est favorable au
preneur, ne peut être écarté par un système contractuel de réserve unilatérale
et rétroactive. La défenderesse ne s'y est d'ailleurs pas trompée puisqu'elle a
subordonné dans sa lettre du 29 juillet 2003 puis dans ses écritures ultérieures
l'introduction d'une telle réserve à l'accord écrit de l'assurée.
Le délai de l'article 6 LCA n'étant pas prolongeable, on ne peut
déduire de la proposition d'introduire une réserve dans ce délai qu'elle suffise à
le sauvegarder. Il n'est pas non plus envisageable que la défenderesse, déchue
des droits accordés par cette disposition, puisse aujourd'hui unilatéralement
introduire une réserve pour traitement orthodontique, sans violer l'article 98
alinéa 1er LCA.
Il y a dès lors lieu d'admettre que Y SA était déchue de son
droit de se départir du contrat pour cause de réticence.
La question de la nullité du contrat
6.
Y SA invoque la nullité du contrat pour refuser ses prestations.
6.1.
Selon l'article 9 LCA, le contrat d'assurance est nul, sous réserve des
cas prévus à l'article 100 alinéa 2, si au moment où il a été conclu, le risque
avait déjà disparu ou si le sinistre était déjà survenu.
Cette disposition est mise en relation par Y SA avec l'article
22 alinéa 1 er lettre a des CGA pour les assurances maladie complémentaires

-
17 -
qui indique qu'il n'y a pas de couverture d'assurance pour les maladies et leurs
suites qui existaient déjà au moment de la conclusion du contrat.
6.1.1.
La LCA ne contient aucune disposition particulière relative au
moment de la conclusion du contrat d'assurance, li faut donc s'en remettre aux
principes généraux énoncés par les articles 3 à 9 du code des obligations (CO),
selon lesquels l'approbation ou l'acceptation de l'offre prend effet au moment où
elle parvient à son destinataire. Cela revient à dire que la conclusion du contrat
est effective, en règle générale, dès l'instant où l'acceptation de l'assureur
parvient au preneur d'assurance. Généralement, l'acceptation de l'assureur se
manifeste par la remise de la police. Toutefois, la date figurant sur la police
n'est pas déterminante pour le moment de la conclusion du contrat
(Kuhn/Montavon, Droit des assurances privées, Lausanne 1994, p. 142 ss).
importe de distinguer entre la conclusion du contrat et sa prise d'effet,
autrement dit le début de la couverture. La prise d'effet qui détermine le début
de la responsabilité de l'assureur peut être différée, par exemple, si le
proposant en a fixé l'entrée en vigueur à une date ultérieure. Il n'en reste pas
moins que le contrat est parfait et conclu dès que l'acceptation de l'assureur est
parvenue au proposant (Viret, Droit des assurances privées, 2e éd., Zurich
1985, p. 85: cf. aussi Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 1995,
p. 211 ss, p. 223 ss).
6.1.2.
En l'espèce, le contrat a été signé le 30 avril 2002, Y SA ayant
donné son acceptation par courrier du 23 mai 2002. Il a donc été valablement
conclu dès cette date, même si son entrée en vigueur a été différée au
1er janvier 2003. H importe peu aussi que la police n'ait été délivrée qu'en
octobre 2002.
6.2.
Il y a lieu d'examiner si X souffrait d'une maladie
préexistante ou si le sinistre était déjà survenu au moment de la conclusion du
contrat.
Le risque assuré est la possibilité de la survenance d'un événement
économiquement dommageable. L'assurance a pour but de prémunir le preneur
d'assurance contre les conséquences économiques de la survenance d'un
n n n e ,

-
18 -
événement futur et incertain, le sinistre, à l'exclusion d'un événement déjà
réalisé ou en train de s'accomplir, qui fait l'objet de l'article 9 LCA (nullité du
contrat). Le caractère incertain de l'événement peut porter sur la survenance du
risque ou sur la date de la survenance d'un événement qui, lui, est certain
(décès) (cf. Viret, Droit des assurances privées, 2e éd., Zurich 1985, p. 92).
Selon la jurisprudence, la maladie préexistante est une notion qui est
difficile à définir, mais elle ne vise pas une maladie qui, à son stade initial, ne
présente pas de symptômes apparents, car elle ne peut alors être qualifiée de "
maladie existante", de sorte qu'elle est couverte si elle ne devient observable qu'
après le début de l'assurance (TC VD, RBA XVI n° 41).
L'article 1 er des CGA définit comme suit l'objet de l'assurance: les
assurances maladie complémentaires couvrent, conformément aux CGA et
CSA, les conséquences économiques de la maladie, de la maternité et de
l'accident, aussi longtemps que dure l'assurance.
Ce n'est donc pas la maladie en tant que telle qui fait l'objet de
l'assurance et qui est couverte par la défenderesse, mais bien les
conséquences économiques de celle-ci. Il s'ensuit que le cas d'assurance n'est
pas réalisé en l'absence de conséquences économiques d'une maladie.
L'article 6 des CGA définit la maladie comme toute atteinte à la santé
physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou
un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.
Tant que l'atteinte à la santé ne requiert pas d'examen, de traitement
médical ou ne provoque pas d'incapacité de travail, on ne se trouve pas en
présence d'une maladie, au sens des CGA. Peu importe qu'il s'agisse ou non
d'une infirmité congénitale.
L'assurance-maladie complémentaire T est une assurance des
frais de traitement qui couvre les frais de traitement grevant le patrimoine. Le
risque contre la survenance duquel le contrat a été conclu est le coût d'un
traitement d'orthopédie maxillaire ou de chirurgie maxillaire, nécessité par une
n ' I n n

-
19 -
malformation dentaire. Le cas d'assurance s'est réalisé au moment de la
demande de prise en charge par l'assurée, des coûts du traitement envisagé.

6.3.

L'agénésie était ignorée avant la conclusion du contrat et ne
nécessitait pas de traitement médical, contrairement â ce que soutient la
défenderesse. Elle n'a été observable qu'après la conclusion du contrat, soit
dès le 5 décembre 2002, au moment où la Dresse G a constaté sur les
radiographies la présence d'une agénésie concernant deux dents. Ce n'est qu'à
partir de cette date, à la suite des examens, notamment de
l'orthopantomographie, pratiquée par la Dresse G, que la malformation
dentaire a été constatée et diagnostiquée. Tant que ces radiographies n'avaient
pas été effectuées, la présence d'une agénésie de deux dents ne pouvait être
constatée. Le seul fait que la deuxième dentition tarde à sortir ou que des dents
de lait tardent à tomber ne constitue pas encore la preuve de l'existence d'une
agénésie. En l'absence d'aucun autre indice et compte tenu de l'âge de l'enfant,
rien ne justifiait de procéder â des examens radiographiques plus tôt. Le sinistre
ne s'est ainsi pas réalisé avant la date du premier examen chez la Dresse
G.
6.4.
Cela étant, les conditions d'application de l'article 9 LCA ne sont pas
réalisées. Lors de la conclusion du contrat, aucun traitement n'avait été effectué
ou n'était envisagé de sorte que le risque assuré, savoir la conséquence
économique de la maladie n'était pas réalisé et le sinistre n'était pas encore
survenu; le contrat n'est donc pas nul ab ovo.
Pour les mêmes motifs, l'article 22.1 lettre a des CGA n'est pas
applicable, car on ne saurait parler de maladie préexistante au moment de la
conclusion du contrat, dans la mesure où l'existence d'un problème
orthodontique n'avait pas encore été diagnostiquée.
L'article 16 des CGA, relatif à l'assurance pour enfants, que la
défenderesse du reste n'invoque pas, â juste titre, n'est pas davantage
applicable, pour les mêmes motifs. Ne constituent des dommages éventuels â
la santé préexistants que ceux qui sont constatables et diagnostiquables à la
naissance de l'enfant.

- 20 -
L'arrêt cité par Y SA ne lui est d'aucun secours, car dans le
cas d'espèce, il s'agissait d'une rechute d'une maladie existante; l'événement
déterminant - l'arthrite — s'était déjà produit avant la conclusion du contrat, de
sorte que le risque ne pouvait plus être assuré selon l'article 9 LCA (ATF 127 III
21 = JdT 2001 I 568).
Le moyen tiré de la nullité du contrat ou d'une maladie préexistante
doit donc être écarté.
La question de l'aggravation du risque
7.
A l'audience du 31 janvier 2006, Y SA a fait encore valoir un
nouveau moyen portant sur l'aggravation du risque. L'agénésie a été portée à la
connaissance de la demanderesse le 5 décembre 2002, lors de la consultation
chez la Dresse G, soit avant l'entrée en vigueur du contrat, fixée au
1er janvier 2003. Il s'agit là d'une aggravation du risque au sens de l'article 28
LCA, qui aurait dû être annoncée à l'assureur lors de l'entrée en vigueur du
contrat. Cela étant, Y SA déclare confirmer intégralement les conclusions
prises dans sa réponse du 10 août 2004.
7.1
L'article 28 LCA traite de l'aggravation du risque du fait du preneur
d'assurance. L'alinéa 1 er prévoit que, lorsque l'aggravation du risque est le fait
du preneur d'assurance, l'assureur cesse pour l'avenir d'être lié par le contrat. Il
doit cependant s'agir d'une aggravation essentielle du risque. L'alinéa 3 prévoit
que le contrat d'assurance peut stipuler si, dans quelle mesure et dans quels
délais, le preneur doit donner avis de l'aggravation du risque à l'assureur. Les
CGA de Y SA ne contiennent rien à ce sujet.
L'article 30 alinéa 1e LCA précise que si l'aggravation essentielle
intervient sans le fait du preneur d'assurance, elle n'entraîne la conséquence
prévue par l'article 28 LCA que si le preneur d'assurance n'a pas déclaré cette
aggravation à l'assureur, par écrit et dès qu'il en a eu connaissance.

-
21 -
L'article 32 LCA précise que l'aggravation du risque reste sans effet
juridique, lorsqu'elle n'a notamment exercé aucune influence sur le sinistre et
sur l'étendue des prestations incombant à l'assureur (ch. 1).
Cette disposition est à mettre en relation avec l'article 33 LCA qui
précise que, sauf disposition contraire de la LCA, l'assureur répond de tous les
événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences
duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains
événements d'une manière précise, non équivoque.
La jurisprudence a précisé que la sanction prévue à l'article 30 alinéa
1er LCA n'est encourue que s'il existe un lien de causalité entre l'aggravation du
risque et le sinistre (ATF 116 II 338, SJ 1991 p. 17). Au surplus, la résiliation
n'est pas automatique et est laissée à la discrétion de l'assureur, de sorte qu'en
cas de silence de l'assureur, on doit considérer que le contrat est demeuré en
vigueur et couvre dûment le risque aggravé (CJ GE, RBA XII n° 33). Quant à
l'assuré, il n'a l'obligation d'aviser l'assureur selon l'article 30 LCA que s'il a
connu l'aggravation du risque, c'est-à-dire s'il a eu pleinement connaissance
des faits constituant l'aggravation et de leurs effets : de simples suppositions ne
suffisent pas (TC SG, RBA VII nos 57/130).
L'article 28 alinéa 2 LCA définit ce qu'est l'aggravation du risque.
Selon cette disposition, l'aggravation du risque est essentielle
lorsqu'elle porte sur un fait qui est important pour l'appréciation du risque, au
sens de l'article 4 LCA et dont les parties avaient déterminé l'étendue lors de la
conclusion du contrat.
L'article 28 LCA suppose une aggravation essentielle de l'état de
danger général sur la base duquel a été conclu le contrat et dont le risque a été
assumé par l'assureur (TF, RBA IV nos 72/243). L'aggravation est décisive si
on doit admettre que l'assureur n'aurait pas maintenu le contrat aux mêmes
conditions ou ne l'aurait maintenu qu'à d'autres conditions plus restrictives ou
plus onéreuses s'il avait connu les circonstances nouvelles (ATF 122 III 458,
rés. JdT 1998 I 63). En outre, l'aggravation n'a d'effet que si elle porte sur des
( 1 ^ , A r l

- 22 -
points qui étaient importants pour l'appréciation du risque, étant ici rappelé que
sont réputés importants, conformément à l'article 4 alinéa 3 LCA, les faits qui
ont déjà été l'objet de questions écrites, précises et non équivoques au moment
de la conclusion du contrat (ATF 122 III 458, rés. JdT 1998 I 63). L'aggravation
s'apprécie en fonction du risque général et pas in concreto. Pour décider si une
modification du risque a entraîné une aggravation de celui-ci, il faut se fonder
suries circonstances objectives de la cause (TF, RBA III nos 5/15).
La notion d'aggravation du risque est une notion restrictive. Il faut
que le risque assuré s'aggrave ou augmente de façon essentielle au cours de
l'assurance, c'est-à-dire après la conclusion du contrat. Il faut de plus qu'un fait
important pour l'appréciation du risque ait été modifié et que cette modification
se produise au détriment de l'assureur. Or, les coats d'un traitement
d'orthopédie maxillaire font précisément l'objet de la couverture de l'assurance
T.
7.2. Il résulte de ce qui précède que l'on ne saurait parler d'aggravation
essentielle du risque dans le cas particulier du fait de la constatation d'une
agénésie par la Dresse G, le 5 décembre 2002. En effet, il n'y a pas de
modification du risque, mais survenance d'un cas d'assurance après la
conclusion du contrat. Au demeurant, le sinistre doit bien plutôt être réputé
réalisé au moment de l'établissement du devis de la Dresse G, en mai
2003 et non pas du simple fait de la constatation de l'agénésie, le 5 décembre
2002. Au demeurant, l'agénésie ne concerne que la dent 12, car la dent 35,
dont l'absence avait aussi été constatée le 5 décembre 2002, est apparue par la
suite. Ceci démontre bien que le sinistre ne peut être réputé réalisé le
5 décembre 2002. Enfin, Y SA n'a pas invoqué l'aggravation du risque au
moment où elle a eu connaissance du devis de la Dresse G, mais a
invoqué la réticence, de sorte que, face au silence de Y SA, celle-ci n'est
pas fondée à invoquer une aggravation éventuelle du risque. Par surabondance
de droit, on relèvera que l'assuré n'a eu pleine connaissance des faits, qui
auraient pu fonder l'existence d'une aggravation essentielle du risque éventuel
qu'au moment de l'établissement du devis précité, qui a été dûment
communiqué à l'assureur.
1(11(111

- 23 -
Le moyen fondé sur l'aggravation essentielle du risque n'est ainsi
pas fondé et doit être rejeté.
8.
Reste à examiner le quatrième moyen de la défenderesse relatif à la
nature du traitement envisagé.
La question de la nature du traitement
8.1.
La défenderesse soutient que le type de traitement dentaire prévu
(implants et actes préparatoires s'y rapportant) ne fait pas partie de la catégorie
des prestations à la charge de l'assurance T. Elle se fonde sur un jugement
du juge de commune de Collombey-Muraz (Valais), du 20 octobre 2003, entré
en force, concernant un cas d'application de l'article 7 de ses CSA de
l'assurance T, qui a déclaré que la pose d'un implant n'était pas comprise
dans la couverture d'assurance de l'article 7.1 CSA, d'une part, parce que cette
prestation n'est pas incluse dans le chapitre du tarif relatif à l'orthopédie
dentaire, auquel se réfère l'article 27 des CGA pour les assurances maladie
complémentaires; d'autre part, parce que le remplacement d'une dent
manquante par implant ne répond pas à la définition de l'orthopédie maxillaire.
La défenderesse admet que la correction de la malposition des dents
existantes fait partie de la couverture; en revanche, tel n'est pas le cas de
l'implantation d'une prothèse destinée à se substituer à une dent qui n'a jamais
existé et des travaux préparatoires nécessaires à la pose de cette prothèse, car
ce type de traitement ne fait pas partie du tarif suisse relatif à la chirurgie
maxillo-faciale et à l'orthopédie faciale. L'orthodontie ne comprend pas les actes
directement liés à la pose d'implants et la pose d'un implant est exclue des
conventions et tarif liant la Société suisse d'odonto-stomatologie (SSO) aux
assureurs sociaux et privés (chapitre VI — chirurgie maxillo-faciale — et XI —
orthopédie dento-faciale). Un tel acte relève en outre plus de la cosmétique que
de la thérapie, dont la prise en charge est exclue de la couverture d'assurance
par l'article 22.1 lettre d des CGA. Le refus de prise en charge est ainsi fondé,
car le traitement envisagé ne constitue pas un traitement d'orthopédie maxillaire
au sens strict et ne répond donc pas aux conditions de l'assurance T
(réponse de la défenderesse du 10 août 2004, p. 10).
' A n i ' , I N

- 24 -
Le refus de prestations concerne l'ensemble du traitement, aussi
bien la première phase du traitement orthodontique pré-prothétique que la
seconde étape relative à l'implantologie, car, dans le cadre d'un complexe
thérapeutique, l'orthodontie préparatoire est en rapport étroit avec la phase
d'implantologie, quand bien même la pose d'un implant n'aura pas lieu dans
l'immédiat et ne peut donc être prise en charge par l'assurance T (réponse
de la défenderesse du 10 août 2004, p. 10).
La demanderesse soutient, pour sa part, que le traitement
orthopédique et fonctionnel prévu répond aux conditions de l'assurance T.
L'article 7 CSA ne définit ni ne limite les traitements d'orthopédie ou de chirurgie
maxillaire pris en charge et ne les subordonne pas à l'existence de prestations
figurant dans les tarifs liant la SSO aux assureurs sociaux et privés. La seule
limitation posée par les CGA est celle posée par l'article 22.1 lettres c et d CGA;
or le traitement préconisé n'est ni inefficace, ni inadéquat, ni coûteux, ni de
nature cosmétique. Il s'ensuit que la prise en charge intégrale du traitement est
à la charge de l'assureur (réplique de la demanderesse du 8 octobre 2004,
p. 4).
8.2.
Conformément au but de l'assurance T, selon lequel Y SA
assure, en cas de nécessité médicale, des soins T pour prestations
spéciales, en particulier des traitements d'orthopédie maxillaire pour les
enfants, l'article 7.1 des CSA prévoit que, "pour les personnes assurées jusqu'à
20 ans révolus, Y prend en charge 75 % des frais facturés, au maximum
10'000 fr. par année civile, pour les coûts des traitements d'orthopédie
maxillaire ou de chirurgie maxillaire".
Y
SA reconnaît les tarifs valables pour les assurances
sociales suisses. Demeurent réservées les dispositions divergentes contenues
dans les conditions supplémentaires d'assurance (art. 27 des CGA).
Il n'y a pas de couverture d'assurance pour les coûts d'un traitement
inefficace, inadéquat ou non économique, ou pour les traitements et opérations
cosmétiques. N'est pas économique, la mesure médicale qui ne se limite pas
l'intérêt de la personne assurée, et n'est pas conforme au but du traitement.
1 A11"1(1

25 -
L'efficacité doit être prouvée par des méthodes scientifiques (art. 22.1 let. c et d
des CGA).
Y
SA ne soutient pas que le traitement soit inefficace,
inadéquat ou non économique. Rien dans les pièces ne permet d'ailleurs, de
soutenir ce point de vue. Les conditions d'application de l'article 22.1 lettre c
des CGA ne sont donc pas remplies.
8.3.
Il convient d'examiner quel sens donner aux termes traitements
d'orthopédie maxillaire et chirurgie maxillaire dont la prise en charge des coûts
est garantie par l'article 7 des CSA. Aucune précision quant à la portée de cette
notion n'est donnée par les dispositions internes de la défenderesse. La
garantie, formulée en termes généraux, ne contient pas de restriction quant à la
nature du traitement d'orthopédie maxillaire effectué.
En l'absence de dispositions particulières dans la LCA, ce sont,
d'une façon générale, les principes d'interprétation des contrats qui sont
applicables (art. 100 al. 1 LCA). C'est ainsi que le principe de la confiance,
déduit de l'article 2 alinéa 1er du code civil (CC), est applicable sans réserve. Il en découle
que les clauses peu claires doivent être interprétées au détriment de celui qui les a rédigées,
en l'espèce, l'assureur (ATF 118 II, JdT 1996 f128, SJ 1992 p. 623; ATF 97 II 72 = JdT 1972
I 351). Si, en ce qui concerne l'étendue du risque, l'interprétation la plus large doit être
retenue (ATF 100 II 403), en revanche, les clauses d'exclusion doivent être
interprétées restrictivement. Une clause d'exclusion peu claire ou équivoque doit être
appliquée au détriment de l'assureur. A cet égard, l'article 33 LCA constitue un cas d'application
du principe "in dubio contra assicuratorem", de sorte qu'en présence de deux interprétations
également admissibles d'une clause contractuelle, il convient de rejeter celle qui est la plus
favorable à l'assurance (ATE 115 II 264, JdT 1990 I 57; RBA XVII n° 46).
Pour juger si l'exigence de clarté et de précision de l'article 33 LCA est remplie, il
faut donner aux mots utilisés l'acception usuelle qu'ils revêtent dans le langage quotidien,
selon l'usage de la bonne foi (ATF 104 II 281; cf. aussi Bernard Viret, Droit des assurances
privées, 2ème éd., Zurich 1985, pp. 92

- 26 -
SS; Kuhn et al., Privatversicherungsrecht, 2ème éd., Zurich-Bâle-Genève 2002,
p. 172; Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag, Bâle-Genève-Munich 2001, N 103 ad art. 33, p. 493).
Il convient d'examiner ce que recouvre la notion d'orthopédie
maxillaire.
La SSODF définit l'orthopédie dento-faciale comme une branche
spécialisée de la médecine dentaire qui s'occupe du diagnostic et du traitement
des malpositions dentaires et squelettiques. L'orthodontie est la branche de la
médecine dentaire qui traite du diagnostic et de la correction des anomalies de
position des dents et des mâchoires (pièces nos 25 et 26 bordereau
défenderesse).
Pour le Dictionnaire D des termes techniques de
médecine (25ème éd., 1998), l'orthopédie est la chirurgie des os et de l'appareil
locomoteur. L'orthodontie est "la partie de l'art dentaire qui s'occupe de la
prophylaxie et du traitement des difformités congénitales ou acquises des
dents" (ibidem).
Le Larousse de la médecine (tome 2, p. 456) définit l'orthopédie
dento-faciale comme "la branche de l'odonto-stomatologie qui a pour objet de
corriger les malformations et les déformations des maxillaires, ainsi que les
malpositions dentaires. Elle comporte l'étude de la croissance des maxillaires et
de l'évolution dentaire au cours de leur formation normale ou anormale afin de
permettre un traitement précoce".
L'odontologie ou odonto-stomatologie est la "discipline qui concerne
l'étude du système dentaire et de ses annexes osseuses, muqueuses,
musculaires, neveuses, vasculaires, ganglionnaires, ainsi que la mise en oeuvre
des moyens nécessaires à la prévention et au traitement médical, chirurgical et
orthodontique des lésions pouvant l'atteindre. L'odontologie est la base de la
chirurgie dentaire, et elle constitue un élément important de la stomatologie"
(ibidem, p. 423).

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Les traitements d'orthopédie maxillaire recouvrent les malformations
des maxillaires et par conséquent des dents qui en font partie. Lorsque les
dysmorphoses sont diagnostiquées (entre 7 et 16 ans), la thérapeutique est
selon les cas fonctionnelle, mécanique, mixte ou chirurgicale. La thérapeutique
chirurgicale est utilisée lorsque les méthodes orthopédiques sont impuissantes.
Les interventions chirurgicales sont souvent complétées par des traitements
d'orthopédie dento-faciale (Larousse de la médecine, tome 2, p. 457-458).
La défenderesse cite la définition donnée par le Nouveau Larousse
Médical (p. 719 ss) â l'orthodontie ou l'orthopédie maxillo-faciale ou dento-
faciale qui, dans son sens commun, est une branche de la médecine dentaire
qui consiste à diagnostiquer et corriger les anomalies de position des dents et
des mâchoires. La thérapeutique est fonctionnelle, mécanique et parfois
chirurgicale (pièce n° 16 bordereau défenderesse).
Il résulte de ces définitions que l'orthopédie dento-faciale comprend
en particulier toute correction des malformations et malpositions dentaires et a
notamment pour but, par un traitement précoce, de prévenir l'évolution
anormale des dents. Quant à l'orthopédie maxillaire, sa définition est encore
plus large, puisqu'elle comprend les malformations et malpositions dentaires et
maxillaires. Il n'y a pas de limitation quant aux moyens de traitement utilisés et il
n'apparaît pas en particulier que les traitements prothétiques soient exclus
lesquels font partie de la chirurgie dentaire selon le "tarif médico-dentaire 94"
(AA/Al/AM) — cf. art. 5 de la convention tarifaire entre la SSO et le Concordat
des assureurs-maladie suisses (CAMS). Le tarif SSO comprend d'ailleurs des
positions pour les traitements prothétiques (chap. IX).
Les traitements d'orthopédie maxillaire ne sont ainsi pas limités aux
traitements orthodontiques au sens strict.
8.4.
Le jugement du juge de commune de Collombey-Muraz (Valais), du
20 octobre 2003, auquel Y SA se réfère, portait sur la prise en charge
d'un implant, en dernière phase du traitement d'une agénésie et d'une béance
squelettique, qui avait été pris en charge par Y SA dans le cadre de
l'assurance T. Il s'agissait du cas d'une jeune assurée, née en septembre

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1984, qui souffrait d'une béance dentaire et squelettique ainsi que d'une
agénésie de l'incisive supérieure droite. Pour procéder au redressement des os
et des dents en cause, elle a suivi un traitement d'orthopédie maxillaire de
longue haleine jusqu'à la fin de l'année civile où elle a atteint ses quinze ans
révolus. Y SA, dans le cadre de l'assurance T, a participé à la prise en
charge de ces frais à raison du solde de 75 % non pris en charge par les
autorités communales et cantonales valaisannes. Le litige ne concernait que la
phase ultime du traitement, savoir la pose d'un implant, à fin 1999, soit au
début de la seizième année de l'assurée, pour remplacer l'incisive supérieure
droite manquante. C'est le coût de la pose de cet implant que Y SA a
refusé de prendre en charge.
Y SA avait mandaté comme expert la Section de médecine
dentaire, Division d'orthodontie et de pédodontie de l'Université de Genève, qui
a établi une expertise le 18 septembre 2001.
Appelé à se prononcer sur différents points en relation avec le
traitement de cette atteinte, l'expert désigné a décrit les deux possibilités de
traitement de cette affection: un remplacement prothétique de la dent
manquante, après avoir optimalisé la position des autres dents, traitement qui
nécessite des moyens tant prothétiques (pour le remplacement) qu'un
traitement orthodontique, ou un traitement purement orthodontique, par le
déplacement des dents de l'arcade dentaire où se trouve l'agénésie, de sorte
que l'espace soit comblé. Le choix de l'un ou l'autre des traitements dépend de
divers critères, en particulier la disponibilité de place (encombrement ou trop de
place dans l'arcade dentaire); la configuration squelettique et dentaire (relation
inter-maxillaire, la grandeur des maxillaires, la relation entre les deux arcades
dentaires; la disponibilité d'os alvéolaire adéquat, la fin de la croissance
alvéolaire; des considérations esthétiques (aspect et taille des dents
avoisinantes du site d'agénésie). Dans le cas d'espèce, les deux traitements
étaient également justifiés. L'implant est tarifé dans le tarif de la SSO sous
chiffre 4250 (chirurgie dentaire/chirurgie orale). Lorsque l'agénésie est prise en
charge par l'assurance-invalidité (Al) (agénésies multiples), les frais
d'implantation sont aussi pris en charge (pièce n° 30 bordereau défenderesse).
1 fl1C1f1

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Pour l'expert, l'orthopédie maxillaire est "une spécialité de la
médecine dentaire qui traite des dysmorphoses (malformations et malpositions
dentaires et maxillaires)"; quant à l'orthodontie (ou orthopédie dento-faciale),
c'est une discipline de la médecine dentaire, qui ne comprend pas le
maniement et la pose d'implants; de ce fait, elle n'est pas multidisciplinaire.
Dans le cas d'espèce, le traitement effectué l'était, en revanche.
En cas d'agénésie, la phase implantologique fait partie de la
planification de la réhabilitation totale de la bouche du patient, lorsque le
traitement envisagé est celui du remplacement prothétique de la dent
manquante. L'orthodontie peut alors être considérée comme un moyen
thérapeutique pour corriger la béance et une aide pour le positionnement idéal
des dents en prévision de la future solution prothétique. On parle dans ce cas d'
une "orthodontie pré-prothétique".
H ressort de cette expertise que, si l'orthodontie, au sens strict, ne
comprend pas la pose d'implants, l'orthopédie maxillaire, en revanche, recouvre
une notion plus large. Or, l'article 7.1 des CSA ne limite pas les prestations de
la caisse au traitement orthodontique au sens strict. Aucune disposition des
CSA ne précise ce point, de sorte qu'il y a lieu de retenir le sens général donné
à ce terme.
Le jugement auquel Y SA se réfère ne lui est dès lors d'aucun
secours pour fonder le refus du traitement litigieux, qui ne porte pas sur la pose
d'un implant. Les autres motifs dont fait état le jugement, à savoir le caractère
préexistant de l'agénésie et le fait que la pose d'un implant ne fait pas partie de
l'orthodontie ont déjà été discutés dans les considérants précédents et il n'y a
pas lieu d'y revenir. N'est pas pertinent .le fait que l'Al n'intervienne pas, puisque
l'Al ne prend en charge que les infirmités congénitales qui atteignent un certain
degré de gravité; dans le cas particulier, les agénésies multiples; les infirmités
congénitales moins graves sont à la charge de l'assurance-maladie (art. 27
LAMal, art. 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de
l'assurance des soins (OPAS), ch. 206 de l'ordonnance sur les infirmités
congénitales du 9 décembre 1985 (01C)).
1 (11/1/1

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8.5. Y SA invoque la notion de complexe thérapeutique pour
refuser ses prestations. Le traitement n'a qu'un but pré-prothétique, car il vise à
préparer les arcades dentaires en vue de la place d'une dent prothétique.
Comme cette dernière phase n'est pas à sa charge, les phases antérieures ne
le sont pas non plus.
Cette notion a notamment été développée dans le cadre de
l'assurance-maladie sociale. Selon la jurisprudence, dans le cas d'un complexe
thérapeutique, avec concours de prestations appartenant aux prestations
obligatoires, d'une part, et de mesures pour lesquelles il n'existe aucune
obligation de prise en charge ou qu'une obligation limitée, d'autre part, est
décisif le point de savoir si ces mesures sont dans un rapport de connexité
étroit les unes avec les autres; si tel est le cas, l'ensemble des mesures n'est
pas à la charge de la caisse-maladie, lorsque la prestation non obligatoire (en
tout ou en partie) domine (ATF 120V 200, c. 7; RAMA 1988 n° K 753, p. 7).
En l'espèce, comme la Dresse G l'a précisé à l'audience, le
traitement orthodontique d'une agénésie comprend une première phase, qui
dure deux ans, au cours de laquelle des bagues sont posées, en vue de
préparer la place; puis, une deuxième phase, avec la pose d'un appareil
temporaire pour combler l'espace ainsi créé. Cet appareil temporaire devra
rester entre deux et cinq ans. Ce n'est qu'à l'échéance de ce délai qu'aura lieu
la reconstruction prothétique définitive, qui pourra consister en un bridge ou un
implant, selon le choix du praticien qui sera appelé à intervenir, la pose d'un
implant n'ayant pas lieu avant que l'enfant soit âgé de dix-huit ans.
Le traitement prévu par l'orthodontiste consiste ainsi à aménager une
place en vue du remplacement ultérieur de la dent 12 manquante. li comprend
une étape d'examen (documentation, diagnostic, plan de traitement, etc.), puis
une phase de traitement orthodontique pour récupération de la place 12, avec
la pose d'un appareil de contention comprenant une dent artificielle, qui
constitue une solution provisoire pendant la durée du traitement orthodontique.
La dent 75 doit être maintenue jusqu'à sa chute naturelle. Actuellement, le
traitement entrepris se déroule comme prévu et une plaque de contention va
être posée qui restera en place deux ans en tout cas. Le traitement ne

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comprend pas la reconstruction prothétique, soit le remplacement de la dent
manquante qui aura lieu ultérieurement et que la Dresse G n'effectuera
pas. Les coûts d'un tel traitement sont encore inconnus et sa prise en charge ne
fait pas l'objet du devis.
Cela étant, la question de la reconstruction prothétique n'a pas à être
tranchée dans le cadre du présent litige.
Il importe dès lors peu que l'on se trouve en présence d'un complexe
thérapeutique. Le traitement envisagé entre bien dans la définition de
l'orthopédie maxillaire, qui comprend la chirurgie maxillaire. L'estimation
d'honoraires est d'ailleurs calculée d'après le tarif CNA/Al/SSO en vigueur (cf. le
devis du 14 mai 2003). Il est donc à la charge de l'assurance T, puisque
l'article 7 desOSA couvre tous les traitements d'orthopédie maxillaire sans
restriction.
9.
A la suite de l'audience, Y SA a encore soulevé un nouveau
moyen. Elle était fondée à refuser ses prestations parce que le traitement avait
un caractère esthétique, ainsi qu'il résultait des déclarations de la Dresse
G. Or, si on se reporte à celles-ci, on constate qu'elle a indiqué que le
traitement de l'agénésie pouvait revêtir différentes formes et qu'elle avait choisi
celui qui lui paraissait le plus adéquat et le plus efficace, dans le cas de l'enfant,
même s'il avait aussi l'avantage d'être le plus esthétique. li n'en résultait
toutefois pas de surcoût, les coûts des différents traitements étant les mêmes.
Le traitement prodigué par la Dresse G a ainsi bien pour but
prépondérant de remédier à l'agénésie. Le traitement choisi, comme elle l'a
relevé, parait le plus adéquat, même si en sus, il a l'avantage d'offrir à l'enfant
une correction plus esthétique. Pour autant, en l'absence de surcoût, on ne
saurait soutenir qu'il ne répond pas aux conditions de l'économicité du
traitement. Enfin, ce n'est pas à ce stade que l'option esthétique pourra
intervenir, mais plutôt, lors de la reconstruction définitive, qui ne fait pas partie
du traitement litigieux. Celle-ci n'interviendra pas avant que l'enfant ait atteint
l'âge de dix-huit ans et dépendra des décisions du praticien appelé alors à
intervenir.

- 32 -
Y SA n'est ainsi pas fondée à refuser ses prestations en
alléguant le caractère esthétique du traitement.
10.
Cela étant, le traitement objet du devis constitue bien un traitement
d'orthopédie maxillaire qui est à la charge de l'assurance T. Y SA doit
allouer ses prestations, dans les limites prévues à l'article 7.1 des CSA de
l'assurance T(75 % des frais facturés avec un maximum de 10'000 fr. par
année civile).
La demande est ainsi bien fondée et doit donc être admise.
La valeur litigieuse, montant du devis, est de 6'375 fr., soit 75 % de
8'500 francs. Toutefois, au vu des questions de principe et des difficultés
particulières présentées par la cause, celle-ci a été tranchée par le tribunal (art.
11 de la loi sur le tribunal des assurances, [ci-après : LTAs]).
11.
A teneur de l'article 26bis LTAs, des dépens peuvent être alloués au
recourant qui obtient gain de cause. Ils sont supportés par la partie adverse et
sont arrêtés globalement dans le jugement. La quotité des dépens doit être
fixée en tenant compte du travail et de la perte de temps occasionnés par le
procès.
En l'espèce, l'assurée a bénéficié des services d'un mandataire
autorisé (cf. VSI 2000, p. 294), qui peut se voir accorder des dépens, qu'il
convient, vu ce qui précède et l'ampleur de la procédure, de fixer équitablement
à 2400 francs.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e
I.
La demande dirigée contre Y Assurances SA est admise.

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Les conclusions reconventionnelles de Y SA sont rejetées.
Y
SA doit prendre en charge le traitement dentaire objet du
devis de la Dresse G du 14 mai 2003, par 8'500 francs,
à concurrence de
6375 francs, avec intérêt è 5 % l'an dès le jour de la demande.
IV.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
La présidente :
Le greffier :
Du
30 OCT. 2006
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée a huis clos, est
communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix lours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014
Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement attaqué et
contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité ou, à défaut, en
indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est la modification
demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter un
recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 louis dès la réception de la
communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de

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recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe du Tribunal cantonal des
assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours
doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que,
éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation
contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale
ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi
consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les constatations de
fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la
violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une
inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la
contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire
(art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances privées (art.
49 al. 2 LSA).
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