finma_versicherungsrecht · 20070125_d_zh_o_01 · 2007-01-25 · de
25. Januar 2007 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2006.00055
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Gasser Küffer
Urteil vom 25. Januar 2007
in Sachen
X
Beschwerdeführer und Kläger
gegen
1. Y Versicherungen AG
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse:
Y Versicherungen AG
Versicherungsrecht
und
2. Y Zusatzversicherungen AG
Beklagte
vertreten durch Y Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

KV.2006.00055 / Seite 2 von 12
Sachverhalt:
1.
1.1 X, geboren 1937, ist bei den Y Versicherungen AG obliga-
torisch krankenpflegeversichert und verfügt zudem über diverse Zusatzversi-
cherungen (vgl. Urk. 6 S. 2). Am 4. September 2001 gelangte er wegen einer am
12. September 2001 geplanten Kieferknochenrekonstruktion in der Privatklinik
Bethanien an die Krankenkasse. Mit Verfügung vom 17. Oktober 2001 teilte die
Y dem Versicherten mit, dass Anzeichen für eine Kiefergelenksarthrose
bestünden und deshalb die Behandlung durch Prof. Dr. med. dent. S in der
Zeit vom 22. Mai bis 2. Juni 2001 über den Betrag von Fr. 991.70 als Pflicht-
leistung übernommen werde. Gleichzeitig lehnte sie es jedoch ab, Leistungen an
die Behandlungskosten des Dr. med. dent. K im Betrag von Fr. 20'295.--
und Fr. 7'936.15 sowie an diejenigen des Prof. S im Betrag von Fr. 32'300.--
(richtig Fr. 32'553.30) zu erbringen. Mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember
2001 hielt die Y nach Beizug der vertrauensärztlichen Kieferchirurgin
Dr. med. M an ihrem Standpunkt fest. Eine dagegen erhobene Be-
schwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid
vom 6. September 2002 (Verfahren Nr. KV.2001.00090) in dem Sinne gut, dass
es den angefochtenen Entscheid aufhob und die Sache zu ergänzenden medizi-
nischen Abklärungen sowie zur anschliessenden Neuverfügung an die Kranken-
kasse zurückwies. Nach Einholung einer weiteren Stellungnahme der vertrau-
ensärztlichen Kieferchirurgin vom 5. März 2003 hielt die Y mit Verfü-
gung vom 24. März 2003 und Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 am ur-
sprünglichen Entscheid fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher der Versicherte die Übernahme
von Behandlungskosten im Betrag von nunmehr Fr. 72'450.20 nebst Verzugs-
zins von 5 % seit 1. August 2001 beantragte, wies das hiesige Gericht mit Ent-
scheid vom 29. Juli 2003 ab, wobei es auf die Beschwerde, soweit sie eine in
diesem Verfahren neu geltend gemachte Rechnung von Prof. S im Betrag
von Fr. 10'548.75 betraf, nicht eintrat (vgl. Sachverhaltsschilderungen im Urteil
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 9. Juni 2004 in Sachen der
Parteien, K 93/03, Urk. 7/13, sowie im Urteil des Sozialversicherungsgerichts
des Kantons Zürich vom 29. Juli 2003, Verfahren Nr. KV.2003.00042,
Urk. 7/11).
Die gegen diesen Entscheid erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das
Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 9. Juni 2004 in dem Sinne

KV.2006.00055 / Seite 3 von 12
gut, dass es den Entscheid des hiesigen Gerichts aufhob und die Sache an die
Krankenkasse zur ergänzenden Abklärung und zum Neuentscheid zurückwies.
Auch das Eidgenössische Versicherungsgericht trat auf die Frage des Pflicht-
leistungscharakters von im Verwaltungsverfahren noch nicht geltend gemach-
ten zahnärztlichen Kosten nicht ein (Urteil vom 9. Juni 2004, K 93/03,
Urk. 7/13).
1.2 Die Krankenkasse holte hierauf ein Gutachten in der Klinik und Poliklinik für
Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Zürich (USZ) vom
8. November 2004 ein (Urk. 7/24). Gestützt darauf lehnte sie eine Kostenüber-
nahme wiederum ab (Urk. 7/14). In der gegen die entsprechende Verfügung vom
14. Dezember 2004 erhobenen Einsprache beantragte der Versicherte die Über-
nahme von zahnärztlichen Kosten von mittlerweile Fr. 75'085.20 zuzüglich Ver-
zugszins von 5 % seit dem 1. August 2001 (Urk. 7/15). Der abweisende Einspra-
cheentscheid der Kasse erging am 21. Januar 2005 (Urk. 7/16). Im darauf fol-
genden Beschwerdeverfahren Nr. KV.2005.00012 gelangte das kantonale Ge-
richt mit Urteil vom 29. April 2005 zum Schluss, dass die Kasse die vom Eidge-
nössischen Versicherungsgericht bindend als notwendig bezeichneten zusätzli-
chen medizinischen Abklärungen nicht vorgenommen habe und das Gutachten
des USZ vom 8. November 2004 ausserdem beweisrechtliche Schwächen auf-
weise. Angesichts dessen wurde die Sache erneut an die Krankenkasse zurück-
gewiesen, damit diese der ihr höchstrichterlich auferlegten Abklärungspflicht
nachkomme (vgl. Urk. 7/18).
1.3 Die Y gab hierauf ein Gutachen bei PD Dr. med. F, Spezialarzt
FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankun-
gen, in Auftrag, welches dieser gestützt auf seine Untersuchung vom 14. Juli
2005, eine Knochendichtemessung vom Vortag sowie diverse Laboruntersu-
chungen am 15. August 2005 erstellte (Urk. 7/25). Des weitern beantwortete
Dr. Dr. med. Z, Oberarzt der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie
des USZ, am 17. Januar 2006 die von der Y gestellten Zusatzfragen zu
seinem Gutachten vom 8. November 2004 (Urk. 7/26).
Am 16. Mai 2006 erhob X Rechtsverzögerungsbeschwerde gegen
die Y. Das diesbezügliche Verfahren Nr. KV.2006.00043 wurde nach Er-
lass der Verfügung vom 1. Juni 2006, mit welcher die Kasse eine Leistungs-
pflicht für die im Streite stehenden Kosten erneut verneinte (Urk. 7/19), am
29. Juni 2006 als gegenstandslos geworden abgeschrieben (Verfügung vom
29. Juni 2006 im Verfahren Nr. KV.2006.00043). Die Einsprache des Versicher-
ten erfolgte am 2. Juni 2006 (Urk. 7/20). Mit Entscheid vom 15. Juni 2006 hielt
die Y an ihrer ablehnenden Haltung fest (Urk. 2 = Urk. 7/21).

KV.2006.00055 Seite 4 von 12
2. Am 26. Juni 2006 erhob X gegen diesen Einsprachentscheid Be-
schwerde mit dem Antrag auf volle Übernahme der bereits im Verfahren Nr.
KV.2005.00012 geltend gemachten zahnärztlichen Kosten inklusive der Kosten
für den Spitalaufenthalt in der Klinik Bethanien, insgesamt Fr. 75'085.20. Ausser-
dem hielt er fest, dass er bei der Beschwerdegegnerin zusätzlich im Rahmen der
Krankenpflegezusatzversicherungen T, S und der Unfallversicherung U
versichert sei und über eine Spitalzusatzversicherung verfüge, weshalb die Kos-
ten nicht nur gestützt auf die Grundversicherung, sondern auch gestützt auf die
Zusatzversicherungen zu übernehmen seien (Urk. 1). Mit Fax vom 29. Juni 2006
erkundigte er sich nach den Modalitäten für das Anbringen einer Klage (Urk. 3),
worauf das Gericht die Eingabe vom 26. Juni 2006 als Beschwerde und Klage
entgegennahm und der Kasse mit Verfügung vom 30. Juni 2006 Frist zur Be-
schwerde- und Klageantwort ansetzte (Urk. 4). Die Kasse schloss am 8. Septem-
ber 2006 auf Abweisung (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel am 27. Septem-
ber 2006 geschlossen wurde (Urk. 8).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit
für die Entscheidfindung erforderlich, im Folgenden eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Der Versicherte macht im vorliegenden Verfahren Ansprüche sowohl aus der
obligatorischen Grundversicherung als auch seinen diversen Zusatzversicherun-
gen geltend.
1.2
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12
Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen
gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Eine dar-
aus herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124
III 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betref-
fend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (VAG; bis 31. Dezember
2005: Art. 47 Abs. 2 VAG) für das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversi-
cherungen zur sozialen Krankenversicherung von Bundesrechts wegen ein ein-
faches und rasches Verfahren sowie die Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist
im Kanton Zürich das hiesige Gericht sachlich zuständig (ab 1. Januar 2005: § 2

KV.2006.00055 / Seite 5 von 12
lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren
richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz
über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
1.3 Was den Anfechtungsgegenstand anbelangt, kann auf die Erwägungen 1.1 bis
1.3 im Urteil vom 29. April 2005 im Verfahren Nr. KV.2005.00012 (Urk. 7/18
S. 3 f.) verwiesen werden. Es ist nicht mehr streitig, dass sämtliche vom Be-
schwerdeführer und Kläger (im Folgenden: Beschwerdeführer) geltend gemach-
ten Behandlungskosten im Gesamtbetrag von Fr. 75'085.20 Gegenstand des
vorliegenden Verfahrens bilden. Die noch vor dem Eidgenössischen Versiche-
rungsgericht nicht als Anfechtungsgegenstand (vgl. Urteil vom 9. Juni 2004,
K 93/03, Erw. 1 S. 3, Urk. 7/13 S. 3) anerkannten, vom Beschwerdeführer zu-
sätzlich geltend gemachten Behandlungskosten von insgesamt Fr. 13'183.75 fr
zahnärztliche Rechnungen von Prof. Dr. S im Betrag von Fr. 10'066.60,
vom Zahnprothetiker G von Fr. 400.--, der Poliklinik des USZ von
Fr. 82.15, von Dr. K im Betrag von insgesamt Fr. 2'576.50 und für ein
Röntgenbild von Fr. 58.50 stehen unbestrittenermassen ebenfalls in Zusammen-
hang mit der strittigen Kieferknochenrekonstruktion mit anschliessender Im-
plantatsetzung (vgl. Erw. 1.3 im Urteil vom 29. April 2005 im Verfahren
KV.2005.00012, Urk. 7/18 S. 4).
2.
2.1 Aus dem System der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als einem Ver-
sicherungsobligatorium für eine umfassende medizinische Versorgung der ge-
samten Bevölkerung (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR), S. 2 Rz 3) ergibt sich, dass die Leistungspflicht
gemäss KVG jener der Zusatzversicherungen grundsätzlich vorgeht (vgl. auch
BGE 123 V 290). Das ergibt sich auch aus dem Begriff "Zusatz"-Versicherung,
wonach die Versicherungen gemäss Art. 12 Abs. 2 KVG Leistungen, die über
den Leistungskatalog der obligatorischen Grundversicherung hinausgehen, so-
mit zusätzlich zur sozialen Krankenversicherung übernehmen können. Stehen
Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG zur Diskussion, ist in erster Linie die obli-
gatorische Krankenpflegeversicherung in Anspruch zu nehmen. Im weiterge-
henden Umfang erbringt sodann die von der einzelnen Person mit dem Kran-
kenversicherer oder einem anderen Versicherer abgeschlossene Zusatzversiche-
rung die Leistungen gemäss den betreffenden Statuten und Reglementen. Im
Folgenden ist daher zunächst die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus
der Grundversicherung zu prüfen.

KV.2006.00055 / Seite 6 von 12
2.2 Was die massgeblichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der
sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Krankheit
(Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d
der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie der Verordnung
über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]) be
trifft, kann auf Erw. 2.1 im Urteil vom 29. Juli 2003 im Verfahren Nr. KV.
2003.00042 und die Erwägungen zum Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit und zum Beweiswert ärztlicher Berichte (Erw. 3.3) verwiesen
werden.
Anzufügen bleibt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz
über den Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Bezug auf
die vorliegend relevanten rechtlichen Grundlagen keine Änderungen nach sich
gezogen hat, so dass sich die Rechtslage hinsichtlich der nach diesem Zeitpunkt
durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen nicht von der vorherigen unter-
scheidet.
3.
3.1 Der Beschwerdeführer beantragt die Kostenübernahme durch die Krankenkasse
weiterhin mit der Begründung, er leide an einer vertikalen Atrophie sowie an
einer Osteopathie, weshalb eine Pflichtleistung gemäss Art. 17-19 KLV vorliege.
Ausserdem bestreitet er die Beweiskraft des Gutachtens von PD Dr. F
vom 15. August 2005 (Urk. 7/25) und der ergänzenden Ausführungen von
Dr. Dr. Z des USZ vom 17. Januar 2006 (Urk. 7/26), auf welche sich die
Krankenkasse im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen stützte, um den
Ausschluss einer Osteopathie, einer Osteomyelitis sowie einer andern Erkran-
kung im Sinne von Art. 17-19 KLV zu begründen (Urk. 2, 6).
3.2
3.2.1 Im Rückweisungsentscheid vom 29. April 2005 im Verfahren
Nr. KV.2005.00012 wurde die Beschwerdegegnerin vom hiesigen Gericht ver-
pflichtet, die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in dessen Urteil vom
9. Juni 2004 bindend als notwendig bezeichneten ergänzenden Abklärungen in
Form einer Knochendichtemessung und einer rheumatologischen oder internis-
tischen Untersuchung durchzuführen (Urk. 7/18 S. 6 f. Erw. 2.4).
Der Rheumatologe PD Dr. F untersuchte den Beschwerdeführer im Auftrag
der Krankenkasse am 14. Juli 2005. Neben seiner klinischen Untersuchung liess

KV.2006.00055 / Seite 7 von 12
er am 13. Juli 2005 eine Knochendichtemessung und ausgedehnte Laborunter-
suchungen durchführen.
Die Knochendichtemessung ergab gemäss PD Dr. F sehr gute Werte. Auch
aufgrund der Laboruntersuchungen hätten sich keine Hinweise für eine Stoff-
wechselerkrankung gezeigt, welche zu einer Osteoporose oder einer Osteomala-
zie führen würden. Aufgrund der Anamnese, der klinischen Untersuchung, der
Knochendichtewerte wie auch der Laboruntersuchungen würden irgendwelche
Hinweise für eine Knochenerkrankung systemischer Art fehlen. Eine Osteomye-
litis lokal sei bereits durch die Kieferchirurgen ausgeschlossen worden, doch
fehlten aufgrund der Laboruntersuchungen auch Hinweise für eine entzündliche
Erkrankung (Urk. 7/2 5).
3.2.2 In Nachachtung der ihr auferlegten Abklärungspflicht bat die Krankenkasse
ausserdem Dr. Dr. Z um Beantwortung ergänzender Fragen zu seinem
Gutachten vom 8. November 2004. Als ungenügend begründet erachtet wurden
im Rückweisungsentscheid vom 29. April 2005 insbesondere seine Ausführun-
gen zum überwiegend wahrscheinlichen Ausschluss einer Osteopathie trotz
Fehlens "harter Daten" und zum Ausschluss einer Osteomyelitis (vgl. 7/18 S. 6 f.
Erw. 2.4).
Dr. Dr. Z beantwortete die Zusatzfragen am 17. Januar 2006 dahinge-
hend, dass er das Vorliegen einer Osteopathie im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3
KLV als Ursache der Kieferatrophie insbesondere unter Berücksichtigung der
von PD Dr. F durchgeführten Knochendichtemessung mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ausschliesse. Da es sich bei einer Osteopathie um eine
schwere Allgemeinerkrankung des Knochenstoffwechsels im gesamten Skelett-
bereich handle, könne ein singulärer Befall von nur einem Kiefer oder beiden
Kiefern definitiv ausgeschlossen werden.
Hinweise für eine Osteomyelitis des Kiefers gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV lä-
gen keine vor, fehle es doch - wie aus dem Gutachten von PD Dr. F her-
vorgehe - einerseits an laborchemischen Hinweisen für eine entzündliche Er-
krankung im Blut, anderseits habe auch seine klinische und radiologische Un-
tersuchung vom 7. Oktober 2004 keine entsprechenden Hinweise ergeben.
Mögliche weitere Untersuchungen zum Ausschluss einer putriden sowie einer
chronischen Osteomyelitis seien einerseits die Skelettszintigraphie sowie eine
Magnetresonanz-Untersuchung, doch bezweifelte Dr. Dr. Z angesichts
der bisherigen Untersuchungsergebnisse deren Wirtschaftlichkeit und Zweck-
mässigkeit (Urk. 7/26).

KV.2006.00055 Seite 8 von 12
3.3
3.3.1 Zu prüfen ist weiterhin, ob der Beschwerdeführer an einem unter Art. 17-19
KLV subsumierbaren Tatbestand leidet, wobei Erkrankungen des Kieferknochens
und der Weichteile in Form einer Osteopathie, im Besonderen einer Osteoporose
im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV oder einer Osteomyelitis gemäss Art. 17
lit. c Ziff. 5 KLV im Vordergrund stehen.
3.3.2 Im Rahmen der Beweiswürdigung ist zunächst festzustellen, dass anlässlich der
Begutachtung durch PD Dr. F die vom Eidgenössischen Versicherungsge-
richt als notwendig erklärten Untersuchungen nunmehr durchgeführt worden
sind. PD Dr. F schloss gestützt auf die unauffälligen Resultate sowohl der
Knochendichtemessung als auch der Laboruntersuchungen und seiner rheuma-
tologischen Abklärung in überzeugender und nachvollziehbarer Weise jegliche
Hinweise auf eine Osteoporose und eine Osteomalazie sowie eine sonstige ent-
zündliche Erkrankung aus.
Die Einwände des Beschwerdeführers gegen das Gutachten von PD Dr. F
vermögen dessen Beweiskraft nicht zu schmälern. Die Behauptung, dass PD
Dr. F als zusätzliche Rheumaerkrankung einen Morbus Forrestier diagnos-
tiziert habe, diese Krankheit aber im Gutachten unterschlagen habe, belegt der
Beschwerdeführer in keiner Weise. Auch reichte er, obwohl angeblich andere
Rheumatologen mittlerweile diese Krankheit bestätigt hätten, keine entspre-
chenden ärztlichen Berichte ein. PD Dr. F erstellte am 13. Juli 2005 Rönt-
genbilder der Brust- und Lendenwirbelsäule (BWS, LWS, vgl. Urk. 7/25 S. 3
unten). Im Rahmen des rheumatologischen Befundes erwähnte er Bewegungs-
einschränkungen im Bereich der BWS und der LWS sowie eine Druckdolenz im
Bereich L4; deutliche Hinweise auf eine Wirbelsäulenerkrankung im Sinne eines
Morbus Forrestier (vgl. zum Krankheitsbild: www.rheuma-online de/a-
z/m/morbus-forrestier.html) finden sich keine. Im Gegenteil schloss er den bei
Patienten mit Morbus Forrestier häufig anzutreffenden Diabetes mellitus ebenso
aus wie einen pathologischen Glukose-Test (Urk. 7/25 S. 2 unten).
Selbst wenn aber der Beschwerdeführer an einem Morbus Forrestier leiden
würde, hätte dies keinen Einfluss auf die Leistungspflicht der Krankenkasse, fin-
det sich doch dieses Krankheitsbild - anders als der Morbus Bechterew mit Kie-
ferbeteiligung (Art. 18 lit. c Ziff. 2 KLV) - nicht unter den in Art. 18 KLV er-
wähnten Allgemeinerkrankungen, deren konsekutive zahnärztliche Behandlun-
gen von der Kasse zu übernehmen sind. Der Beschwerdeführer machte zudem
keinerlei Zusammenhang eines allfälligen Morbus Forrestier mit seiner Kiefer-
atrophie glaubhaft. Letzteres gilt auch für den von ihm erwähnten Tinnitus,

KV.2006.00055 / Seite 9 von 12
welchen PD Dr. F ebenfalls unterschlagen habe (Urk. 1 S. 3). Diesbezüglich
ist der Beschwerdeführer zudem darauf hinzuweisen, dass PD Dr. F im
Rahmen seines Gutachtensauftrags gehalten war, eine Abklärung in seinem
Fachgebiet Rheumatologie durchzuführen. PD Dr. F erwähnte anamnestisch
ein vom Beschwerdeführer geklagtes Rauschen im Kopf sowie eine Abklärung
bei Prof Dr. Ke (Urk. 7/25 S. 2). Dass er den offenbar von Prof Dr. Ke
diagnostizierten Tinnitus nicht als solchen erwähnt respektive diagnosti-
ziert hat, vermag die Glaubhaftigkeit seines - wohlgemerkt - rheumatologischen
Gutachtens nicht zu erschüttern, zumal der Tinnitus ebenfalls nicht unter den in
Art. 18 KLV angeführten Allgemeinerkrankungen zu finden ist.
Ebenso bilden die Einwände des Beschwerdefiihrers in Bezug auf die Er-
läuterungen von PD Dr. F zu einer möglichen Schilddrüsenunterfunktion
anhand der extern erhobenen Laborwerte (vgl. Urk. 1 S. 4, Urk. 7/25 S. 2
unten, 3 oben, Beilage zu Urk. 7/25) keinen Anlass, am Beweiswert des
Gutachtens zu zweifeln, untermauert der Beschwerdeführer seine
diesbezüglichen Behauptungen doch in keiner Weise.
Der Ausschluss einer Knochenerkrankung wird nunmehr auch in überzeugender
Weise von Dr. Dr. Z bestätigt. Insbesondere vermag sein Ausschluss ei-
ner Osteomyelitis im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV mit dem Hinweis auf
die laborchemischen Ergebnisse und der Erläuterung seiner klinischen und ra-
diologischen Untersuchung vom 7. Oktober 2004 zu überzeugen. Auch ist ihm
darin zuzustimmen, dass weitere bildgebende diagnostische Massnahmen zum
Ausschluss einer putriden oder chronischen Osteomyelitis bei dieser Sachlage
nicht angezeigt sind.
Was seine Beurteilung im Gutachten vom 8. November 2004 mit dem Hinweis
auf eine möglicherweise durchgemachte vordere Diskusluxation mit Reduktion
bei reziprokem Knacken (vgl. Urk. 7/24 S. 5) betrifft, gilt Folgendes: Zwar findet
sich das Krankheitsbild der Diskusluxation unter den in Art. 17 KLV (Erkran-
kungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates) aufgeführten Erkran-
kungen des Kausystems (Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV), doch stellte Dr. Dr. Z
klar, dass die Diskusluxation lediglich im Zusammenhang mit dem atrophen
Kieferknochen, dessen Ursache im Zahnverlust mit 23 Jahren liege, die Indika-
tion für eine festsitzende Gebissrekonstruktion bilde. Diese Schlussfolgerungen
korrespondieren mit den Erläuterungen zu Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV im von der
Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas (im Fol-
genden: SSO-Atlas). Als geeignete zahnärztliche Massnahmen bei Kondylus-
und Diskusluxation werden darin unter anderem die manuelle Reposition des
Gelenkes oder des Diskus durch Distraktion oder Physiotherapie erwähnt. Die im

KV.2006.00055 / Seite 10 von 12
Streite stehende Knochenaufbauoperation mit anschliessender Implantatsetzung
findet sich nicht als geeignete Behandlung zur Behebung einer Diskusluxation,
zumal gemäss SSO-Atlas beachtlich ist, dass das blosse Knacken als Folge einer
Diskusluxation mit Reposition/Reduktion aus Sicht des Pathologen nicht als
Diskusluxation zu bezeichnen ist (SSO-Atlas S. 60). Infolgedessen vermag der
Beschwerdeführer auch hieraus keinen Leistungsanspruch abzuleiten.
Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass gestützt auf die nunmehrige
medizinische Aktenlage das Vorliegen einer Knochenerkrankung im Sinne von
Art. 17 lit. c Ziff. 3 und Ziff. 5 KLV auszuschliessen ist, und der Beschwerde-
führer die Kosten der im Streite stehenden zahnärztlichen Behandlung auch auf
keine der übrigen Bestimmungen von Art. 17 - 19 KLV stützen kann.
Die Beschwerde ist abzuweisen.
4.
4.1
Zu prüfen bleibt, ob der Versicherte (im folgenden: Kläger) aus seinen in den
Behandlungszeitpunkten bestehenden Zusatzversicherungen klageweise einen
Anspruch auf Übernahme der strittigen Kosten ableiten kann.
4.2 Weder die Zusatzversicherung S noch die Zusatzversicherung T bieten
gemäss ihren Zusätzlichen Vertragsbedingungen (Ausgabe 1. Januar
1997/98/99/2001) Leistungen für zahnärztliche Behandlungen für Erwachsene
an. Nicht in Frage steht ausserdem eine Leistungspflicht aus der Unfallversi-
cherung für Tod und Invalidität U. Die Versicherungsbedingungen zur Spital-
zusatzversicherung HCB sehen in Art. 5.2 vor, dass Spital-
leistungen für Zahnbehandlungen gemäss Art. 5.1 der Zusatzversicherungen aus
der Zusatzversicherung nur übernommen werden, wenn eine Leistungspflicht
gemäss KVG besteht.
Der Kläger vermag demzufolge auch aus den Zusatzversicherungen keinen An-
spruch auf Übernahme der Behandlungskosten abzuleiten. Die Klage ist eben-
falls abzuweisen.
4
t

KV.2006.00055 / Seite 11 von 12
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Klage wird abgewiesen.
3.
Das Verfahren ist kostenlos.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X
-
Y Versicherungen AG
-
Y Zusatzversicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Bundesamt für Privatversicherungen
5.
Gegen Dispositiv-Ziffer 1 dieses Entscheids kann innert 30 Tagen seit der Zustellung
beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesge-
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still:
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis
und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu-
zustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen
hat (Art. 42 BGG).
6.
Gegen Dispositiv-Ziffer 2 dieses Entscheids kann innert 30 Tagen seit der Zustellung
beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesge-
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still:
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis
und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als

KV.2006.00055 / Seite 12 von 12
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen
hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die Vorsitzende
Grünig
Die Gerichtssekretärin
Gasser Küffer
EM/BG/MP
versandt
27.Feb 2007