finma_versicherungsrecht · 20170407_f_ch_b_01 · 2017-04-07 · fr
07. April 2017 Bundesgericht Französisch
Versicherungsrecht


4A_643/2016
A r r ê t d u 7 a v r i l 2 0 1 7
I r e C o u r d e d r o i t c i v i l
Mmes les Juges fédérales Kiss, Présidente, Hohl
et May Canellas.
Greffière : Mme Godat Zimmermann.
X.________ SA, représentée par
Me Philippe Eigenheer,
recourante,
contre
Z.________, représentée par
Me Pierre-Bernard Petitat,
intimée.
contrat d'assurance; prétention frauduleuse,
recours contre l'arrêt rendu le 29 septembre 2016 par la
Chambre des assurances sociales de la Cour de justice
du canton de Genève.
B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
Composition
Objet
Participants à la procédure

Faits :
A.
Coiffeuse indépendante, Z.________ (l'assurée) a conclu avec
X.________ SA (X.________ ou l'assureur) une assurance perte de
gain en cas de maladie, comportant une réserve en lien avec toute
incapacité de travail causée par des affections du genou gauche. Le
début de l'assurance était fixé au 29 mai 2012; le salaire annuel
assuré s'élevait à 60'000 fr. pour une prime annuelle de 3'510 fr.; les
prestations étaient versées au maximum pendant 730 jours par cas,
sans déduction d'un délai d'attente.
Le 6 novembre 2012, l'assurée a subi une arthroscopie, une bursec-
tomie sous-acromiale, une acromioplastie et une résection acromio-
claviculaire en raison d'un conflit sous-acromial et d'une arthrose
acromio-claviculaire de l'épaule gauche. A la suite de cette interven-
tion, Z.________ s'est trouvée en incapacité totale de travail, attestée
médicalement. X.________ lui a versé les indemnités journalières
prévues par le contrat d'assurance.
Par la suite, l'assureur a mandaté une agence de détectives privés
afin de vérifier si l'assurée travaillait et montrait les signes d'une
atteinte physique quelconque. Des surveillances ont été effectuées du
21 au 23 mars 2013; un rapport d'observation a été établi le 27 mars
2013.
En date du 15 avril 2013, un entretien avec l'assurée a eu lieu dans
les locaux de l'assureur.
Par courrier du 17 avril 2013, l'assureur a informé l'assurée qu'après
contrôle de son revenu réel, le salaire annuel fixe déclaré à la
signature du contrat (60'000 fr.) ne correspondait pas à la situation
effective, le revenu moyen déterminant calculé sur les cinq dernières
années de cotisations s'élevant à 35'366 fr. Il a été établi une nouvelle
police, prenant effet au 1er avril 2013 et mentionnant un salaire annuel
de 40'000 fr. ainsi qu'une prime annuelle de 2'340 fr.
A partir du 18 avril 2013, l'assurée était en incapacité de travail à 90%.
Le 21 mai 2013, l'assureur a mandaté une seconde entreprise de
surveillance, qui a observé l'assurée les 24/25 mai 2013 et rendu son
rapport d'enquête le 27 mai 2013.
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X.________ avait interrompu le versement des prestations dès le 1 er
mai 2013. Par pli du 10 juin 2013, l'assureur a informé l'assurée
qu'elle avait fait l'objet d'une surveillance, laquelle avait révélé une
activité dans le salon de coiffure allant bien au-delà de la prescription
médicale attestée; les gestes observés ne montraient aucune gêne
fonctionnelle et étaient en contradiction avec les limitations invoquées
par l'assurée. En conséquence, X.________ s'estimait fondée à
annuler la police perte de gain maladie à la date du sinistre, soit le 6
novembre 2012, à refuser toute prestation en lien avec cet événement
et à réclamer le remboursement intégral des indemnités payées.
L'expert médical mandaté par l'assureur a examiné l'assurée le 16 mai
2013 et rendu son rapport le 5 juillet 2013. Il a posé les diagnostics de
status post arthroscopie de l'épaule gauche et de capsulite rétractile
avec une mobilité de l'épaule réduite de manière marquée dans tous
les plans avec persistance d'une symptomatologie douloureuse.
L'expert précisait que la stabilisation d'une capsulite rétractile pouvait
prendre entre six et dix-huit mois et que, pour l'heure, l'incapacité de
travail était justifiée dans la mesure où l'assurée ne pouvait pas
passer le membre supérieur gauche au-dessus de l'horizontale et que
son travail s'exerçait debout, membre supérieur en abduction la
plupart du temps.
Par courrier du 22 juillet 2013, l'assureur a réclamé à l'assurée le
remboursement de 37'029 fr.35, représentant l'addition des indemnités
journalières versées à tort (24'843 fr.15), des frais de surveillance
(6'235 fr.) et des frais extraordinaires liés aux recherches (8'000 fr.),
moins la part de prime non absorbée (2'048 fr.80).
L'assurée a refusé de payer ce montant. En particulier, elle contestait
avoir exercé une activité de coiffeuse durant son incapacité de travail
et précisait n'avoir jamais caché s'être rendue parfois au salon de
coiffure, en particulier pour maintenir le contact avec la clientèle.
L'assurée a recouvré une capacité de travail de 80% à partir du
2 décembre 2013.
Par courrier du 7 janvier 2014, elle a réclamé à l'assureur le paiement
d'indemnités journalières à hauteur de 24'424 fr.20.
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B.
Le 14 décembre 2015, X.________ a ouvert action devant la Chambre
des assurances sociales de la Cour de justice du canton de Genève.
L'assureur concluait au paiement par l'assurée du montant de
37'029 fr.35 plus intérêts et à la mainlevée définitive de l'opposition au
commandement de payer notifié dans la poursuite n° xxx.
Z.________ a conclu au rejet de l'action et, reconventionnellement, à
la condamnation de l'assureur au paiement de 24'424 fr.20 avec
intérêts et à la mainlevée définitive de l'opposition au commandement
de payer notifié dans la poursuite n° yyy; l'assurée réclamait en sus la
somme de 12'200 fr. avec intérêts correspondant aux frais d'avocat
avant procès.
Par arrêt du 29 septembre 2016, la Chambre des assurances sociales
a rejeté la demande principale, refusé la mainlevée de l'opposition à la
poursuite n° xxx et dit que le contrat d'assurance perte de gain
maladie n'a pas été valablement résilié par X.________; sur demande
reconventionnelle, elle a condamné X.________ à verser à
Z.________ le montant de 14'628 fr.95 représentant les indemnités
journalières du 1er mai au 31 décembre 2013, prononcé la mainlevée
définitive de l'opposition à due concurrence dans la poursuite n° yyy et
condamné X.________ à verser à l'assurée la somme de 3'000 fr. à
titre de dommages-intérêts.
C.
X.________ interjette un recours en matière civile. A titre principal,
elle reprend les conclusions en paiement et en mainlevée de
l'opposition formulées dans la procédure cantonale; elle demande
subsidiairement le renvoi de la cause à l'autorité cantonale pour
nouvelle décision dans le sens des considérants.
Z.________ propose le rejet du recours.
X.________ a déposé d'ultimes observations.
Pour sa part, la cour cantonale s'en rapporte à justice.
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Considérant en droit :
1.
Le litige porte sur l'obligation de prestation résultant d'une assurance
complémentaire à l'assurance-maladie sociale, laquelle est régie par
la LCA (RS 221.229.1) selon l'art. 2 al. 2 de la loi fédérale sur la
surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal; RS 832.12). Le recours
est dès lors dirigé contre une décision rendue en matière civile (art. 72
al. 1 LTF; ATF 138 III 2 consid. 1.1 p. 3; 133 III 439 consid. 2.1
p. 441 s.).
Au surplus, l'arrêt attaqué est final (art. 90 LTF). La Chambre des
assurances sociales a statué en instance cantonale unique au sens de
l'art. 7 CPC et de l'art. 75 al. 2 let. a LTF, de sorte que le recours est
ouvert sans égard à la valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b LTF;
cf. ATF 138 III 799 consid. 1.1 p. 800). Interjeté par la partie qui a
succombé dans ses conclusions (art. 76 al. 1 LTF), le recours est
en principe recevable puisqu'il a été déposé en temps utile (art. 100
al. 1 LTF) et dans les formes prévues par la loi (art. 42 LTF); l'examen
des griefs particuliers est réservé.
2.
2.1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par
l'autorité précédente (art. 105 al. 1 LTF). Relèvent de ces faits tant les
constatations relatives aux circonstances touchant l'objet du litige que
celles concernant le déroulement de la procédure conduite devant
l'instance précédente et en première instance, c'est-à-dire les consta-
tations ayant trait aux faits procéduraux (ATF 140 III 16 consid. 1.3.1
et les références). Le Tribunal fédéral ne peut rectifier ou compléter
les constatations de l'autorité précédente que si elles sont manifes-
tement inexactes ou découlent d'une violation du droit au sens de
l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). "Manifestement inexactes" signifie ici
"arbitraires" (ATF 140 III 115 consid. 2 p. 117; 135 III 397 consid. 1.5).
Encore faut-il que la correction du vice soit susceptible d'influer sur le
sort de la cause (art. 97 al. 1 LTF).
La critique de l'état de fait retenu est soumise au principe strict de
l'allégation énoncé par l'art. 106 al. 2 LTF (ATF 140 III 264 consid. 2.3
p. 266 et les références). La partie qui entend attaquer les faits
constatés par l'autorité précédente doit expliquer clairement et de
manière circonstanciée en quoi ces conditions seraient réalisées
(ATF 140 III 16 consid. 1.3.1 p. 18 et les références).
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2.2 Invoquant l'art. 9 Cst., la recourante reproche à la cour cantonale
une appréciation arbitraire des preuves sur deux points, à savoir les
activités exercées par l'intimée dans son salon de coiffure pendant
son incapacité de travail et le caractère prétendument spontané des
déclarations de l'assurée à l'assureur.
Dans l'arrêt attaqué, l'autorité précédente décrit les tâches effectuées
et le comportement adopté par l'intimée lorsqu'elle se rendait dans son
salon de coiffure (prendre des rendez-vous, répondre au téléphone,
s'occuper de l'agenda, discuter avec la clientèle) et précise que ces
activités étaient exercées occasionnellement, sans respecter d'horaire
particulier. La recourante ne s'en prend pas à ces constatations en
tant que telles, mais soutient que les tâches accomplies par l'assurée
faisaient partie intégrante de l'activité lucrative d'une coiffeuse indé-
pendante. Sous le couvert du grief d'appréciation arbitraire des
preuves, la recourante ne critique ainsi pas l'état de fait relaté dans
l'arrêt attaqué, mais bien la qualification en droit des activités rete-
nues, lesquelles ont été considérées par la cour cantonale comme
sans pertinence sous l'angle de l'art. 40 LCA et n'influant pas sur
l'existence ou l'étendue du droit aux indemnités journalières. Le
moyen tiré de l'art. 9 Cst. tombe dès lors à faux.
Il en va de même du grief développé en relation avec les déclarations
de l'assurée sur son emploi du temps, que la cour cantonale aurait
qualifiées de spontanées de manière arbitraire. Là encore, la recou-
rante ne s'en prend pas à l'état de fait, en particulier à la constatation
selon laquelle l'assurée ne savait pas, au moment où elle a été
interrogée, qu'elle avait fait l'objet d'une surveillance, mais critique
l'appréciation juridique du comportement de l'intimée par la cour
cantonale.
En conclusion, le grief tiré d'une appréciation arbitraire des preuves
est irrecevable.
3.
3.1 Selon la recourante, les juges genevois auraient également
méconnu l'art. 8 CC en écartant les deux rapports de détective pro-
duits à titre de contre-preuves.
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3.2 Par définition, le droit à la contre-preuve, garanti par l'art. 8 CC,
appartient à la partie qui n'est pas chargée du fardeau de la preuve.
Or, en l'espèce, c'est à l'assureur, qui invoque le moyen libératoire de
l'art. 40 LCA, de prouver les faits permettant l'application de cette
disposition (arrêt 4A_671/2010 du 25 mars 2011 consid. 2.6).
Cela étant, la recourante a pu exercer son droit à la preuve en
produisant les rapports susmentionnés, afin de démontrer les gestes
et activités accomplis par l'assurée dans son salon de coiffure. C'est
dans le cadre de l'appréciation des preuves que la cour cantonale a
émis des doutes sur la fiabilité des rapports à propos de certaines
activités décrites, qui figuraient dans la synthèse des détectives mais
non dans leurs observations détaillées et minutées. Or, l'art. 8 CC ne
régit pas l'appréciation des preuves. Il ne dicte pas au juge comment
forger sa conviction (ATF 128 III 22 consid. 2d p. 25), ni ne permet de
remettre en cause l'appréciation des preuves à laquelle le juge s'est
livré (ATF 122 III 219 consid. 3c p. 223).
Il s'ensuit qu'aucune violation de l'art. 8 CC ne peut être imputée à la
cour cantonale.
4.
La recourante se plaint d'une violation de l'art. 40 LCA. Contrairement
à l'autorité cantonale, elle est d'avis que, sur la base des faits consta -
tés dans l'arrêt attaqué, les conditions (objective et subjective) de ce
moyen libératoire de l'assureur sont réalisées.
4.1 L'art. 40 LCA définit la prétention frauduleuse. Il prévoit que si
l'ayant droit ou son représentant, dans le but d'induire l'assureur en
erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu
ou restreint l'obligation de l'assureur, ou si, dans le but d'induire
l'assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communi-
cations que l'art. 39 LCA lui impose, l'assureur n'est pas lié par le
contrat envers l'ayant droit. D'un point de vue objectif, la dissimulation
ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à
remettre en cause l'obligation même de l'assureur ou à influer sur son
étendue; en d'autres termes, sur la base d'une communication
correcte des faits, l'assureur verserait une prestation moins impor-
tante, voire n'aurait aucune prestation à verser. Ainsi en est-il lorsque
l'ayant droit déclare un dommage plus étendu qu'en réalité, par
exemple lorsque l'atteinte à la santé n'est pas aussi grave qu'annon-
cée. En plus, l'ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l'intention de
tromper. Il faut qu'il ait agi avec la conscience et la volonté d'induire
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l'assureur en erreur, afin d'obtenir une indemnisation plus élevée que
celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu'il soit parvenu à
ses fins (arrêt 4A_286/2016 du 29 août 2016 consid. 5.1.2 et les arrêts
cités).
4.2 Il ressort des constatations de l'arrêt attaqué, qui lient la cour de
céans, que l'assurée, en incapacité de travail totale, puis à 90%, se
rendait dans son salon de coiffure, sans respecter un horaire parti-
culier; elle y passait du temps devant l'ordinateur, répondait au télé-
phone, prenait les rendez-vous, s'occupait de l'agenda et discutait
avec la clientèle; elle n'exerçait aucune activité spécifique de coiffure.
Selon l'arrêt attaqué, les quelques tâches accessoires effectuées par
l'intimée dans son salon incombaient en principe à l'employée qui la
remplaçait, laquelle par ailleurs coiffait seule les clients. En outre, la
cour cantonale a constaté que le médecin mandaté par l'assureur
avait confirmé l'incapacité de travail invoquée par l'intimée, qui ne
pouvait notamment pas lever le membre supérieur gauche au-dessus
de l'horizontale et qui éprouvait toujours des douleurs, ce que le
dynanomètre de Jamar avait objectivé. Elle a retenu qu'aucun des
gestes observés par les détectives, y compris hors du salon de
coiffure, n'impliquait de lever le bras gauche au-dessus de l'horizon-
tale, ni de porter de charges plus lourdes que celles que l'assurée
pouvait tenir sans douleur avec la main gauche.
L'activité de coiffeuse indépendante consiste essentiellement à coiffer
les clients. Pendant la période où l'intimée a invoqué une incapacité
de travail à 100% ou à 90%, elle n'a pas exercé une telle activité, ni
effectué des gestes démontrant qu'elle était capable de coiffer.
Comme la cour cantonale l'a bien vu, aucune déclaration mensongère
ne saurait dès lors être imputée à l'assurée sur sa capacité à exercer
l'activité de coiffure.
En ce qui concerne les tâches effectuées par l'intimée lorsqu'elle se
trouvait au salon, la cour cantonale a jugé qu'elles étaient "très auxi-
liaires" au métier de coiffeuse indépendante et que l'intimée les avait
assumées occasionnellement afin d'occuper son temps, et non dans
un but lucratif puisqu'elles incombaient en principe à l'employée qui la
remplaçait. Elle en a déduit que les activités en cause ne suffisaient
pas pour exclure l'obligation de l'assureur ou pour en restreindre
l'étendue, soit pour influer sur la capacité de travail de l'assurée. Une
telle conclusion, niant une prétention frauduleuse sur le plan objectif,
n'apparaît pas contraire aux principes déduits de l'art. 40 LCA. Le
parallèle tiré par la recourante avec l'arrêt précité du 29 août 2016
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n'est pas justifié. Dans le cas ayant donné lieu à cette décision,
l'assuré, garagiste indépendant souffrant d'une perte de force
musculaire et de divers accès de faiblesse, avait bel et bien exercé
des activités typiques de sa profession, comme mener des discus-
sions avec des clients à propos de véhicules d'occasion ou examiner
des profils de pneus. L'autorité précédente avait jugé que lesdites
activités, si elles avaient été connues de l'assureur, lui auraient permis
de réduire ses prestations et, devant la cour de céans, l'assuré n'avait,
en particulier, pas expliqué en quoi les tâches exécutées n'atteignaient
pas l'intensité d'une activité professionnelle. Rien de tel en l'espèce,
où les tâches effectuées ne constituent pas l'essence du métier de
base; en outre, il ne ressort pas des constatations de l'autorité précé-
dentes que l'assurée les aurait assumées systématiquement, soit à un
niveau professionnel.
4.3 Au demeurant, même à supposer que les activités accessoires
reprochées à l'intimée soient pertinentes sur le plan objectif pour fixer
le montant des indemnités journalières, la condition subjective de la
prétention frauduleuse ne serait pas non plus réalisée en l'occurrence,
comme la cour cantonale l'a jugé à bon droit. En effet, l'assurée
pouvait penser de bonne foi que seule l'activité de coiffure, qu'elle
n'était pas capable d'exercer, était déterminante pour le montant des
indemnités journalières. De plus, lors de son entretien avec l'assureur
en avril 2013, l'intimée, qui ignorait la surveillance dont elle avait fait
l'objet, n'a pas caché sa présence au salon de coiffure et les activités
accessoires qu'il lui arrivait d'y exercer. On ne saurait dès lors
conclure que l'intimée a, consciemment et volontairement, cherché à
induire en erreur la recourante afin d'obtenir une prétention indue et,
par là-même, eu l'intention de tromper exigée pour l'application de
l'art. 40 LCA.
5.
Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté dans la mesure
où il est recevable.
La recourante, qui succombe, prendra à sa charge les frais judiciaires
(art. 66 al. 1 LTF) et versera des dépens à l'intimée (art. 68 al. 1 et
2 LTF).
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Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 2'500 fr., sont mis à la charge de la
recourante.
3.
La recourante versera à l'intimée une indemnité de 3'000 fr. à titre de
dépens.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux mandataires des parties et à la
Chambre des assurances sociales de la Cour de justice du canton de
Genève (3ème Chambre).
Lausanne, le 7 avril 2017
Au nom de la Ire Cour de droit civil
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente :
La Greffière :
Kiss
Godat Zimmermann
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