finma_versicherungsrecht · 20110524_d_gr_o_01 · 2011-05-24 · de
24. Mai 2011 Graubuenden Deutsch
Versicherungsrecht


S 09 54
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 24. Mai 2011
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Zusatzversicherungen nach VVG
1.
…, geb. am 7. Dezember 1961, ist bei der … obligatorisch grundversichert
und mit der Spitalversicherung „Hospita Privat Weltweit“ freiwillig
zusatzversichert. Am 11. September 2008 musste die Versicherte wegen
einer akuten Verschlechterung ihres Allgemeinzustands bei bekannter
äthyltoxischer
Leberzirrhose
Child
A
notfallmässig
ins
Spital L.
eingeliefert werden, wo sie bis zum 6. Oktober 2008 stationär behandelt
wurde. Gemäss Austrittsbericht des Spitals L. vom 6. Oktober 2008
zeigte sich bei Spitaleintritt das Vollbild einer dekompensierten Leberzirrhose
mit
hepatischer
Enzephalopathie
Stadium
III,
massiv
balloniertem
Abdomen und einem Anasarka mit diversen Ulcera gluteal:

Laborchemisch fanden sich deutlich erhöhte Bilirubinparameter sowie
verminderte Albumin- und Quickwerte, was einer Leberzirrhose Child C
entspricht. In der initial durchgeführten Aszitespunktion konnten keine
Hinweise für eine spontan bakterielle Peritonitis oder ein HCC als
mögliche Ursachen der hepatischen Dekompensation nachgewiesen
werden. Die gleichzeitig aufgefallenen erhöhten Entzündungszeichen
interpretierten die verantwortlichen Ärzte im Rahmen einer klinisch
diagnostizierten Pneumonie rechts basal (Lungenentzündung). Daher
wurde eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon begonnen.

Da sich am Folgetag eine präterminale Situation zeigte, wurde nach
ausführlichen Gesprächen mit den Familienangehörigen und der
Hausärztin, Dr. med. …, auf eine reine Komforttherapie gewechselt.
Wider Erwarten erholte sich die Versicherte aber zusehends, klarte auf,
war allseits orientiert und adäquat ansprechbar. Auf die Reinstallation
der
antibiotischen
Therapie
verzichtete
das
Spital
L.
auf
imperativen Wunsch der Versicherten. Das vom Spital mehrfach
gesuchte
Gespräch
bezüglich
Alkoholkrankheit
und
ungünstiger
Prognose bei Fortführung des Alkoholkonsums blockte die Versicherte

konsequent ab. Daher wurde bei der adäquaten und mündigen
Versicherten auf einen stationären Entzug verzichtet.
Nach Rücksprache mit der Hausärztin Dr. med. … und der Spitex konnte die
Versicherte am 6. Oktober 2008 in adäquatem Allgemeinzustand wieder
nach Hause entlassen werden.
2. a)
Am 12. September 2008 wurde die Versicherte auf Wunsch und durch
Erklärung ihres Angehörigen … in die private Abteilung (1. Klasse) des
Spitals
L.
verlegt.
Zu
diesem
Zweck
unterzeichnete
…
eine
Klassenbestätigung, auf der unter anderem hervorgehoben wird, dass es
Sache des Patienten sei, sich bei seiner Versicherung über den
Deckungsumfang zu informieren und eine entsprechende Kostengutsprache
einzuholen. Für die Richtigkeit der vom Spital L. bei den Versicherern
eingeholten
Auskünfte/Kostengutsprachen
werde
keine
Gewähr
übernommen. Am 13. September 2008 stellte das Spital L. für die
Versicherte bei der … ein Kostengutsprachegesuch für die stationäre
Behandlung infolge Krankheit ab dem 11. September 2008. Am 16.
September 2008 erklärte die … die volle Kostenübernahme gemäss Vertrag
bis zum 19. September 2008. Zugleich wies sie daraufhin, dass keine
Leistungen aus Ergänzungsversicherungen für Heilbehandlungen infolge
missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol erfolgten
(Art. 8 Abs. 12 Allgemeine Versicherungsbedingungen [AVB] 2005). Am 20.
September 2008 ersuchte das Spital L. die … um eine Verlängerung der
Kostengutsprache. Mit Schreiben vom 24. September 2008 teilte die …
dem Spital L. mit, zur Feststellung des Leistungsanspruchs benötige sie
weitere Angaben, die angefordert worden seien. Nach Eingang der
Angaben werde das Spital L. informiert.
b)
Am 3. November 2008 teilte das Spital L. der … die medizinische
Diagnose (dekompensierte äthyltoxische Leberzirrhose Child C sowie
Pneumonie rechts basal), die zur stationären Behandlung der Versicherten
geführt hatte, mit. In der Folge lehnte die … mit Schreiben vom 7. November
2008 eine Kostenbeteiligung an der Spitalrechnung des Spitals L. in der
Höhe von Fr. 14'701.-- (VVG-Anteil) ab. Ihre Ablehnung begründete die

… mit Art. 8 Abs. 12 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen, nach
denen
die

für
Heilbehandlungen
infolge
missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol aus den
Ergänzungsversicherungen keine Versicherungsleistungen erbringt. Eine
vertrauensärztliche
Abklärung
habe
ergeben,
dass
die
stationäre
Behandlung infolge Organschädigung durch einen Suchtmittelmissbrauch
notwendig geworden sei. Die erfolgte Kostengutsprache vom 16. September
2008 sei auf eine Aufenthaltsdauer bis zum 19. September 2008 beschränkt
gewesen; zudem habe sie auf Art. 8 Abs. 12 der AVB hingewiesen. Am 23.
September
2008
habe
sie
sodann
ein
Kostengutspracheverlängerungsgesuch erhalten. Mit Schreiben vom 24.
September 2008 habe sie das Spital L. jedoch darauf hingewiesen,
dass für eine weitere Kostengutspracheerteilung noch Abklärungen
notwendig seien. Eine weitere Kostenübernahme ab dem 20. September
2008 sei von ihr daher nicht erteilt worden. Bezahlt habe sie die Rechnung
über Fr. 6'927.-- als KVG-Anteil des stationären Aufenthalts.
c)
Am 11. November 2008 stellte das Spital L. der Versicherten einen
Betrag von insgesamt Fr. 17'613.-- in Rechnung (Totalbetrag von Fr.
24'540.-- abzüglich KVG-Anteil von Fr. 6'927.--, der durch die … bezahlt
wurde). Die aus der Endabrechnung ersichtlichen Kosten für Transporte und
Medikamente in der Höhe von Fr. 537.-- bezahlte die Versicherte. Der
Restbetrag von Fr. 17’076.-- an Hospitalisationskosten für den Aufenthalt in
der Privatabteilung blieb offen. Mit Verfügung vom 17. Februar 2009
verpflichtete das Spital L. die Versicherte daraufhin gestützt auf Art. 43 ff.
KVG bzw. Art. 56 UVG und den darauf basierenden Tarifbestimmungen
zur Zahlung eines Betrags von insgesamt Fr. 17'106.-- (Restbetrag von Fr.
17'076.-- zuzüglich Fr. 30.-- an Mahngebühren für die Mahnung vom 15.
Januar 2009) vor Ablauf der gesetzlichen Einsprachefrist von 30 Tagen.
Gegen die Verfügung könne innert 30 Tagen seit Zustellung beim
Verwaltungsgericht Graubünden schriftlich und begründet Rekurs erhoben
werden.

3. a)
Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 20. März 2009
Beschwerde ans Verwaltungsgericht Graubünden mit dem Antrag, es sei die
Verfügung des Spitals L. vom 17. Februar 2009 aufzuheben und es sei die
offene Rechnung über Fr. 17'106.-- der … zur Begleichung zu
unterbreiten. Sie sei seit dem Jahr 1991 bei der … obligatorisch und privat
versichert (Hospita Privat Weltweit). Die … habe ihr mitgeteilt, dass sie die
Kosten infolge missbräuchlichen Alkoholkonsums nur begrenzt übernehme.
Sie trinke gerne ein Glas Wein, aber ausschliesslich Wein und konsumiere
weder Drogen noch Arzneimittel. Ausserdem sei sie weder von der
Spitalleitung noch vom Arzt darauf hingewiesen worden, dass die … keine
Kostengutsprache mehr gesprochen habe, sonst hätte sie auf die
allgemeine Abteilung gewechselt. Bereits kurz nach dem Austritt sei sie
selbständig gewesen. Sie habe Zeugen, welche bestätigen könnten, dass
sie sie nie betrunken gesehen hätten.
b)
Mit Schreiben vom 6. April 2009 reichte das Spital L. verschiedene
Akten ein und teilte mit, dass nicht der Aufenthalt im Einzelzimmer bestritten
werde, sondern die Ablehnung der Krankenkasse betreffend Übernahme
des Privatanteils nach VVG. Der KVG-Anteil sei von der Versicherung
übernommen und bezahlt worden. Mit Schreiben vom 8. April reichte das
Spital L. nach telefonischer Besprechung mit dem Instruktionsrichter
weitere Unterlagen zum Verfahren nach.
4.
Daraufhin erliess der Instruktionsrichter am 27. April 2009 eine vorsorgliche
Verfügung in der vorliegenden verwaltungsrechtlichen Streitsache (VGU S
09 54a). Es stelle sich im Hauptverfahren die Frage, ob die
Beschwerdegegnerin überhaupt befugt gewesen sei, ihre Forderung
gegenüber der Beschwerdeführerin auf dem Verfügungswege geltend zu
machen, oder ob das Spital dafür den öffentlich-rechtlichen oder
zivilrechtlichen Klageweg zu beschreiten habe. Es erscheine daher als
zweckmässig und angemessen, der Beschwerde bis zur Klärung dieser
Frage die aufschiebende Wirkung zu gewähren. Gemäss Art. 63 Abs. 2 lit. b
des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG) beurteile das
Verwaltungsgericht Streitigkeiten im Sinne von Art. 47 (heute: Art. 85) des

Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) im Klageverfahren. Dazu zählten
auch Streitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungen aus
Krankenzusatzversicherungen
gemäss
VVG.
Vorliegend
habe
die
Versicherte sinngemäss Klage gegen die … Zusatzversicherung erhoben,
wenn sie beantrage, die Spitalrechnung dieser zur Begleichung zu
unterbreiten. Die Beschwerde gegen die Verfügung des Spitals L. sei
insoweit als Klage gegen den Zusatzversicherer entgegenzunehmen. Der …
werde eine Frist von 20 Tagen zur Einreichung der Klageantwort gesetzt.
5.
Mit Klageantwort vom 24. Juni 2009 beantragte die … die Abweisung der
Klage. Die Klägerin verfüge über eine Heilungskostenzusatzversicherung
HOSPITA 6, die den streitigen stationären Aufenthalt im Spital L. für die
private Abteilung grundsätzlich decke. Gemäss Art. 8 Abs. 12 der AVB
2005
erbringe
die
…
aber
keine
Versicherungsleistungen
aus
Ergänzungsversicherungen,
wenn
Heilbehandlungen
infolge
missbräuchlichen Konsums von Alkohol, Drogen und Arzneimitteln vorlägen.
Ein Suchtmittelmissbrauch gelte ausdrücklich nicht als Krankheit und löse
keine Leistungspflicht aus. Aufgrund des Kostengutsprachegesuchs des
Spitals L. vom 13. September 2008 über den stationären Aufenthalt ab dem
11. September 2008 mit der Diagnose K 7 (Krankheiten der Leber) habe
sie eine Kostengutsprache gemäss Vertrag bis zum 19. September 2008
erteilt. Dabei habe sie unter Angabe der einschlägigen Bestimmung in den
AVB
darauf
hingewiesen,
dass
Behandlungen
infolge
Suchtmittelmissbrauchs nicht übernommen würden. Am 20. September
2008 sei ein Verlängerungsgesuch für den stationären Aufenthalt eingereicht
worden, woraufhin sie am 24. September 2008 dem Spital L. mitgeteilt
habe, es müssten weitere Abklärungen getroffen werden. Das Spital L. habe
auf ihre Anfrage nach der genauen Diagnose zur Indikation für die
Behandlung ab dem 11. September 2008 die Diagnose „dekompensierte
äthyltoxische Leberzirrhose Child C sowie Pneumonie rechts basal“
angegeben. Daher habe sie die Kosten der privaten Abteilung in der Höhe
von Fr. 14'701.-- nicht übernommen. Den KVG-Anteil habe sie dagegen
bezahlt. In 50% der Fälle sei ein Alkoholabusus Ursache einer
Leberzirrhose, was sich hier bestätigt habe, da keine anderen Diagnosen

gestellt worden seien, die zu einer Leberzirrhose geführt haben könnten. Sie
habe daher die Kostenübernahme gestützt auf die Beurteilung des sie
beratenden Arztes abgelehnt. Die Richtigkeit dieser Kostenablehnung werde
durch den Austrittsbericht vom 6. Oktober 2008 bestätigt. Die Klägerin habe
im Weiteren die Leistungseinschränkungen kennen müssen, da ihr die AVB
mit der Police zugestellt worden seien. Da die Alkoholsucht den Ärzten des
Spitals L. gemäss Austrittsbericht vom 6. Oktober 2008 bekannt
gewesen sei, hätten diese der Klägerin mitteilen müssen, dass
den Krankenversicherer dafür keine Leistungspflicht für die Privatabteilung
treffe und sie vorerst auf die allgemeine Abteilung verlegen müssen. Ein
Arzt sei auch verpflichtet, seine Patienten über ihre Versicherungsdeckung
durch
die
Krankenversicherung,
also
die
wirtschaftliche
Situation,
aufzuklären.
6.
Mit Vernehmlassung vom 14. September 2009 beantragte das Spital L. die
Abweisung der Beschwerde. Eine verwaltungsrechtliche Verfügung sei im
Erlasskanton als definitiver Rechtsöffnungstitel anzuerkennen, sofern
dies vom kantonalen Recht so vorgesehen sei (Art. 80 Abs. 2 Ziff. 3 SchKG,
Art. 27 GVVzSchKG). Für das Spital L. sei es von immenser
Wichtigkeit, dass es von Art. 80 Abs. 2 Ziff. 3 SchKG profitieren könne, da es
seit dem 1. Januar 2003 das alleinige Risiko der Zahlungsunfähigkeit bzw.
Zahlungsunwilligkeit trage (System des Tiers garant). Aufgrund zeitlicher
Dringlichkeit und Patientenaufnahmepflicht sei es nicht möglich, die
Zahlungsfähigkeit und Versicherungsdeckung rechtzeitig abzuklären. Daher
würden sowohl über Leistungen aus der Grundversicherung als auch über
Leistungen aus der privaten Krankenversicherung seit sechs Jahren
systematisch Zahlungsverfügungen erlassen. Es begrüsse die Klärung der
Frage der Verfügungsbefugnis, da sich dazu noch kein Urteil finden lasse
und da sich die bündnerische Gesetzgebung zur Handlungsweise nicht
ausspreche. Was der von der … vorgebrachte Vorwurf der Missachtung der
Aufklärungspflicht betreffe, so habe diese keinen Einfluss auf die
Versicherungsdeckung, sondern könne höchstens eine Schadenersatzpflicht
des Beauftragten nach sich ziehen. Die Beschwerdeführerin könne diese
Einwendung nicht vorbringen, da sie mit der Erklärung vom 12. September
2008 das Risiko für die verweigerte Kostengutsprache übernommen habe.

Diese individuelle Absprache müsse diffusen Aufklärungspflichten vorgehen.
Es sei auch fraglich, ob das Spital L. überhaupt habe wissen müssen,
dass
die
…
die
Kostengutsprache
aufgrund
der
Diagnose
des
Alkoholmissbrauchs zurückziehen würde. Es sei daran zu erinnern, dass die
Beschwerdeführerin neben der Leberzirrhose auch eine akute Pneumonie
hatte, mit welcher sie hospitalisiert worden sei. Dass diese auf den
Alkoholmissbrauch zurückzuführen sei, sei bisher nicht behauptet worden.
7.
Nachdem die Beschwerdeführerin und Klägerin mit Schreiben vom 14.
September 2009 auf eine Stellungnahme verzichtet hatte, bekräftigte die …
mit Schreiben vom 21. September 2009 nochmals, dass sie immer auf die
hier relevante AVB-Bestimmung hingewiesen habe; ausdrücklich auch in der
ersten Kostengutsprache vom 16. September 2008. Grund für den
Spitaleintritt sei klar eine dekompensierte Leberzirrhose mit hepatischer
Enzephalopathie gewesen. Die ebenfalls festgestellte Pneumonie sei nicht
Grund der notfallmässigen Einlieferung gewesen.
8.
Am 24. Februar 2011 teilte das Gericht den Parteien mit, es erwäge eine
teilweise Gutheissung der Klage, indem es den Anteil der Pneumonie an
den Spitalkosten auf 1/3 und denjenigen der äthyltoxischen Leberzirrhose
auf 2/3 schätzen würde, und forderte diese zu einer Stellungnahme zum
eventuellen Abschluss eines entsprechenden gerichtlichen Vergleichs auf.
Die … erklärte daraufhin mit Schreiben vom 1. März 2011 ihr Einverständnis
zu einer vergleichsweisen Einigung. Mit Schreiben vom 2. Mai 2011 teilte die
Klägerin hingegen mit, sie könne sich mit einer vergleichsweisen Einigung
nicht einverstanden erklären.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit
erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:

1. a)
Einleitend ist darauf hinzuweisen, dass die von der Versicherten
eingereichte Eingabe vom 20. März 2009 vom Instruktionsrichter
als Beschwerde gegen die Verfügung des Spitals L. vom 17. Februar
2009 und als Klage gegen die … entgegengenommen wurde (VGU S 09
54a). Da jeweils nicht dieselben Parteien betroffen sind und sich
unterschiedliche Fragestellungen ergeben, rechtfertigt sich eine getrennte
Behandlung der beiden Rechtsmittel. Nachdem das Verwaltungsgericht im
Urteil S 09 54A vom 22. Februar 2011, mitgeteilt am 18. April 2011, über
die Beschwerde gegen die Verfügung des Spitals L. entschieden
hat, betrifft der vorliegende Entscheid S 09 54 nunmehr die Klage von
… gegen die ... Mit verwaltungsrechtlicher Klage vom 20. März 2009
beantragte die Klägerin, die offene Rechnung des Spitals L. in Höhe
von Fr. 17'106.-- sei der … zur Begleichung zu unterbreiten. Damit
stellte die zu dieser Zeit noch nicht anwaltlich vertretene Klägerin
sinngemäss den Antrag, die … sei zur Zahlung von Fr. 17'106.-- zu
verpflichten.
b)
Die Klägerin begründet ihren Leistungsanspruch mit der freiwilligen
Zusatzversicherung „Hospita Privat Weltweit“, die sie bei der … neben der
obligatorischen
Grundversicherung
abgeschlossen
hat.
Damit
sind
Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung unterliegen nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des
Bundesgesetzes
über
die
Krankenversicherung
(KVG)
dem
Versicherungsvertragsgesetz
(VVG),
so
dass
daraus
entstehende
Streitigkeiten grundsätzlich privatrechtlicher Natur sind (vgl. BG-Urteil
4A_158/2011 vom 6. April 2011 E. 1.1). Nach dem Willen des kantonalen
Gesetzgebers sind derartige Streitigkeiten aber dennoch nicht den
bündnerischen Zivilgerichten, sondern dem Verwaltungsgericht Graubünden
zugewiesen. Denn nach Art. 63 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege
(VRG)
beurteilt
das
Verwaltungsgericht
Streitigkeiten im Sinn von Art. 47 des Versicherungsaufsichtsgesetzes
(VAG) im Klageverfahren (neu korrekterweise Art. 85 Abs. 1 VAG), wozu
auch Streitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungen aus

Krankenzusatzversicherungen
gemäss
VVG
zu
zählen
sind.
Das
Verwaltungsgericht Graubünden ist demnach sachlich zuständig, über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
im Klageverfahren zu entscheiden (vgl. auch Art. 7 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO]).
c)
Die örtliche Zuständigkeit bestimmt sich seit dem Inkrafttreten der
eidgenössischen ZPO auf den Januar 2011 nach dem neuen Recht, wobei
eine nach altem Recht begründete Zuständigkeit erhalten bleibt (Art. 404
Abs. 2 ZPO). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem
Inkrafttreten der ZPO ereignet hat und die Streitsache bereits am 20. März
2009 beim Verwaltungsgericht anhängig gemacht wurde (Art. 64 VRG),
ergibt sich insofern ein Vorrang des für die Zuständigkeit günstigeren
Rechts. Auf eine rechtshängige Klage ist nur dann mangels örtlicher
Zuständigkeit nicht einzutreten, wenn diese sowohl nach neuem als auch
nach
altem
Recht
nicht
gegeben
wäre
(Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010, Sutter-Somm/Seiler in N 14 f. zu
Art. 404). Damit ist zur Festlegung der örtlichen Zuständigkeit entweder auf
das - mittlerweile aufgehobene - Gerichtsstandsgesetz (GestG) oder auf die
eidgenössische ZPO abzustellen:

Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist eine Klage gegen eine juristische
Person grundsätzlich an deren Sitz zu erheben. Damit wäre die … an
ihrem Sitz in Winterthur zu belangen. Indes bestimmt Art. 9 Abs. 1
GestG, dass - soweit das Gesetz nichts anderes vorsieht - die Parteien
für einen bestehenden oder künftigen Rechtsstreit über Ansprüche aus
einem bestimmten Rechtsverhältnis einen Gerichtsstand frei vereinbaren
können (vgl. Kantonsgericht Basel-Landschaft, Urteile Nr. 730 05 258
vom 21. April 2006 E. 1.3 und Nr. 731 07 395 vom 2. April 2008 E. 1.3).
Ausgeschlossen ist eine Prorogation der Zuständigkeit jedoch im Falle
von zwingenden und teilzwingenden Gerichtsständen (Art. 2 und Art. 21
GestG). Die ZPO hat dieselben Regelungen in Art. 9, 10 Abs. 1 lit. b, Art.
17 und Art. 35 übernommen, so dass insofern zwischen altem und
neuem
Recht
keine
Unterschiede
bestehen
(vgl.
Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger
[Hrsg.],
Kommentar
zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010, Sutter-
Somm/Seiler in N 15 zu Art. 404).

Soweit es sich beim vorliegend zu beurteilenden Versicherungsvertrag
nach VVG um einen Konsumentenvertrag i.S.v. Art. 22 GestG (bzw. Art.

32 ZPO) handelt, wäre entsprechend eine Prorogation der Zuständigkeit
ausgeschlossen
(Art.
21
GestG
bzw.
Art.
35
ZPO).
Als
Konsumentenverträge gelten nach Art. 22 Abs. 2 GestG Verträge über
Leistungen des üblichen Verbrauchs, die für die persönlichen und
familiären Bedürfnisse des Konsumenten oder der Konsumentin
bestimmt sind und von der anderen Partei im Rahmen ihrer beruflichen
oder gewerblichen Tätigkeit angeboten werden. Versicherungsverträge
sind dann als Konsumentenverträge i.S.v. Art. 22 GestG bzw. Art. 32
ZPO zu qualifizieren, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind
(Konsument, beruflicher oder gewerblicher Anbieter, zum Verbrauch
bestimmte vertragliche Leistung, Üblichkeit des Verbrauchs (Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger
[Hrsg.],
Kommentar
zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010, Feller/Bloch
in N 4 ff. und N 45 zu Art. 32; Müller/Wirth, Kommentar zum
Gerichtsstandsgesetz, Zürich 2001, Gross in N 170 ff. zu Art. 22;
Botschaft zum Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen vom
18. November 1998, BBl 1999 S. 2860 f.; vgl. BG-Urteil 5C.181/2003
vom 4. November 2003 E. 2.4).
Massgebend für die Festlegung der örtlichen Zuständigkeit ist entsprechend
in erster Linie die Frage, inwiefern der zwischen der Klägerin und der
Beklagten abgeschlossene Versicherungsvertrag (Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung) als Konsumentenvertrag zu qualifizieren ist,
da hiervon die Gültigkeit der Gerichtsstandsvereinbarung abhängt, welche
die Parteien in Art. 22 lit. b der einschlägigen AVB 2005 vereinbart zu haben
scheinen. Da es hier um einen Versicherungsvertrag zwischen einem
gewerblichen Anbieter (…) und einer privaten Versicherten (Konsumentin)
handelt,
der
das
Kriterium
des
„üblichen
Verbrauchs“
erfüllt
(Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung), ist von einem
Konsumentenvertrag i.S.v. Art. 22 GestG bzw. Art. 32 ZPO auszugehen (vgl.
Müller/Wirth, Kommentar zum Gerichtsstandsgesetz, Zürich 2001, Gross in
N 170 ff. zu Art. 22; BG-Urteil 5C.222/2005 vom 12. Januar 2006 E. 2.2).
Damit ist die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts Graubünden
infolge des klägerischen Wohnsitzes in … gegeben (Art. 22 GestG, Art. 32
ZPO). Aber auch wenn es sich nicht um einen Konsumentenvertrag handeln
würde, wäre das Verwaltungsgericht örtlich zuständig:

Dann nämlich wäre die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts
bei klägerischem Wohnsitz in … infolge der Gerichtsstandsvereinbarung
gemäss Art. 22 lit. b der AVB 2005 gegeben, wonach dem
Versicherungsnehmer
wahlweise
der
Gerichtsstand
an
seinem

schweizerischen Wohnsitz oder jener am Hauptsitz des Versicherers zur
Verfügung steht (Art. 9 GestG bzw. Art. 17 ZPO).

 Schliesslich könnte die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts
Graubünden mittlerweile auch mit Art. 31 ZPO i.V.m. Art. 46a VVG
(Gerichtsstand am Erfüllungsort) begründet werden, wenn nicht von
einem Konsumentenvertrag auszugehen und die Prorogation aus
formellen Gründen für ungültig zu befinden wäre.



Da das Verwaltungsgericht demnach örtlich und sachlich zuständig ist, ist
auf die Klage einzutreten.

2. a)
Nach der Übergangsbestimmung von Art. 404 Abs. 1 ZPO gilt für Verfahren,
die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der ZPO auf den 1. Januar 2011 bereits
rechtshängig sind, das bisherige Verfahrensrecht bis zum Abschluss vor der
betroffenen Instanz. Für die vorliegende Klage, die bereits am 20. März 2009
anhängig gemacht wurde (Art. 64 VRG), bedeutet dies, dass sich das
Verfahren vor dem Verwaltungsgericht - soweit der Abschnitt der
verwaltungsrechtlichen Klage keine Vorschriften enthält - nach den
Bestimmungen über das Beschwerdeverfahren richtet (Art. 65 Abs. 1 VRG
i.V.m. Art. 38 ff. VRG). Subsidiär finden die für das Zivilverfahren geltenden
Bestimmungen sinngemäss Anwendung (Art. 65 Abs. 2 VRG). Entsprechend
braucht die mitunter umstrittene Frage, welches Verfahrensrecht im Prozess
über
Streitigkeiten
aus
Zusatzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung massgebend ist, die nach dem Inkrafttreten der
bundesrechtlichen ZPO anhängig gemacht werden, nicht weiter thematisiert
zu werden (vgl. dazu etwa Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.],
Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010,
Rüetschi in N 15 f. zu Art. 7; Ueli Spitz, Eidgenössische ZPO und
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, Jusletter 20.
Dezember 2010).


b)
Nach dem in Art. 11 VRG enthaltenen Untersuchungsgrundsatz, der im
Beschwerde- und im Klageverfahren Anwendung findet, hat das Gericht den
für den Entscheid erheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln
und die notwendigen Beweise zu erheben. Dieser Grundsatz ist aber
insofern einzuschränken, als die am Verfahren beteiligten Parteien

verpflichtet sind, an der Feststellung des Sachverhalts mitzuwirken (Art. 11
Abs. 2 VRG; vgl. auch Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 247 Abs. 2 ZPO). Wo
Tatsachen unbestritten bleiben, muss das Gericht nicht von sich aus
weiterforschen;
vielmehr
darf
es
bei
seinem
Entscheid
auf
die
übereinstimmende Darlegung der Parteien abstellen. Daraus ergibt sich,
dass letztlich doch die Parteien die relevanten Fakten vorbringen müssen,
zumal sie dazu am besten in der Lage sind. Die Parteien müssen in diesem
Sinn die relevanten Beweismittel näher bezeichnen, und es ist auch nicht
Sache des Gerichts, aus einer Unzahl von Beweismitteln oder aus
umfangreichen Beweismitteln herauszufinden, in welchem Bezug zum
strittigen Sachverhalt diese stehen und was sich daraus zu Gunsten der
Partei, die das oder die Beweismittel angerufen hat, herleiten liesse (BG-
Urteil 5C.134/2004 vom 1. Oktober 2004 E. 2.2; vgl. auch Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010, Hauck in N 31 ff. zu Art. 247).
3. a)
Unter den beiden Parteien ist umstritten, inwiefern die … als Versicherer
die Hospitalisationskosten für den stationären Aufenthalt der Versicherten im
Spital L. vom 11. September bis zum 6. Oktober 2008 in
der Höhe von Fr. 17'076.-- zu übernehmen hat. Hierbei handelt es sich nicht
um den Gesamtbetrag des stationären Aufenthalts, sondern um die
Hospitalisationskosten infolge Behandlung der Versicherten in der privaten
Abteilung (1. Klasse). Den KVG-Anteil des betreffenden Aufenthalts in der
Höhe von Fr. 6'927.-- hat die … bereits beglichen. Zu erwähnen gilt es in
diesem Zusammenhang der Vollständigkeit halber, dass das Spital L. der …
lediglich Kosten von Fr. 14'701.-- für den VVG-Anteil in Rechnung stellte
(Rechnung vom 13. Oktober 2008), welche in der Folge mit Schreiben vom 7.
November 2008 eine Kostenbeteiligung ablehnte. Daraufhin stellte das
Spital L. der Klägerin für dieselben Leistungen Kosten von Fr. 17'076.-- für den
VVG-Anteil in Rechnung (Rechnung vom
11. November 2008). Wie den jeweils beigelegten Leistungsblättern zur
Endabrechnung entnommen werden kann, unterscheiden sich die beiden
Rechnungen nur - aber immerhin - bezüglich der Ansätze für die
Berechnung der Privatleistungen, nämlich bei der „ärztlichen Wahlleistung“

und der „Spitalpauschale Privat“ (Code Z-Z-MED-5 im Gegensatz zu Z-Z-
MED-7 sowie Z-Z-S-P5 bzw. Z-Z-S-P7; Differenz Fr. 347.-- bzw. Fr. 2'028.--
). Da vorliegend der Klägerin Fr. 17'067.-- in Rechnung gestellt worden und
somit streitig sind, ist von diesem Betrag auszugehen (unten Erw. 4). Nicht
weiter zu thematisieren ist im vorliegenden Verfahren ferner die Frage der
Aufklärung der Klägerin über die wirtschaftlichen Folgen ihres stationären
Aufenthalts im Spital L.. Diesbezüglich hat sich die Klägerin an das
Spital
L.
bzw.
den
beauftragten
behandelnden
Arzt
zu
wenden
(wirtschaftliche Aufklärungspflicht).
b)
Unbestritten
ist
hingegen,
dass
die
Klägerin
bei
der
…
eine
Zusatzversicherung (sei es unter der Bezeichnung Hospita Privat Weltweit
oder sei es unter der Bezeichnung Hospita 6) zur obligatorischen
Grundversicherung abgeschlossen hat, welche in der Regel die Kosten für
die private Abteilung weltweit in allen Spitälern trägt. Nicht bestritten ist
sodann ebenfalls, dass in Bezug auf die Versicherungsdeckung der Klägerin
für
den
stationären
Aufenthalt
im
Spital
L.
die
allgemeinen
Versicherungsbedingungen
(AVB)
und
Zusatzbedingungen
(ZB)
für
Versicherungen nach VVG in der Ausgabe des Jahres 2005 gelten. Art. 8
Ziff.
12
dieser
AVB
2005
bestimmt
explizit,
dass
die
…
aus
Ergänzungsversicherungen keine Versicherungsleistungen erbringt, wenn
Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln,
Drogen und Alkohol notwendig werden. Der Missbrauch dieser Suchtmittel
gilt ausdrücklich nicht als Krankheit und löst für die … keine Leistungspflicht
aus. Aus dem Wortlaut der Bestimmung „Heilbehandlungen infolge
missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol“ ergibt
sich, dass der zwischen den Parteien vereinbarte Leistungsausschluss nicht
nur für die Heilbehandlung der Alkoholkrankheit an sich, sondern auch für
Heilbehandlungen der typischen Folgen des Alkoholismus gilt (vgl. auch
Gerichts- und Verwaltungspraxis des Kantons Zug [GVP] 1999, K-3 E. 4.1 ff.
mit Verweis auf RKUV 1994 S. 252 ff.; zur Zulässigkeit entsprechender AVB-
Bestimmungen im Allgemeinen BG-Urteil 5C.134/2004 vom 1. Oktober
2004). Diese Versicherungsbedingungen waren der Klägerin bekannt, da ihr
diese jeweils beim Policenversand zugestellt wurden, wie der unbestritten

gebliebenen Darstellung der … gemäss Klageantwort zu entnehmen ist.
Somit ist festzuhalten, dass die … aus dem mit der Klägerin
abgeschlossenen Versicherungsvertrag keine Leistungen für die Kosten des
stationären Aufenthalts im Spital L. zu erbringen hat, wenn die
Hospitalisation infolge missbräuchlichen Konsums von Alkohol erfolgt ist
(vgl. Art. 33 VVG).
c)
Der Pschyrembel (Klinisches Wörterbuch, 261. Auflage 2007 S. 49) definiert
den Missbrauch oder die Abhängigkeit von Alkohol mit somatischen,
psychischen oder sozialen Folgeschäden als Alkoholkrankheit (sog.
Alkoholismus; vgl. auch die Definitionen in GVP 1999, K-3 E. 4.1). Als
somatische Folgen auftreten könnten etwa Fettleber, Alkoholhepatitis,
Leberzirrhosen,
Gastritis,
Pankreatitis,
Mallory-Weiss-Syndrom
usw.
(Pschyrembel, a.a.O., S. 49; vgl. auch RKUV 1994 S. 254 f.). Als
missbräuchlicher Konsum von Alkohol ist damit ein ständiges oder
vermehrtes periodisches Trinken von Alkohol (Abhängigkeit) mit körperlich,
psychisch und sozial schädigenden Folgen zu verstehen (Alkoholkrankheit
oder Alkoholismus; vgl. GVP 1999, K-3 E. 4.2; BG-Urteil 5C.55/2000 vom
13. März 2000 E. 2). Die Klägerin bestreitet gemäss Eingabe vom 20. März
2009 einen übermässigen und missbräuchlichen Alkoholkonsum. Sie trinke
zwar gerne ein Glas Wein, aber ausschliesslich Wein und konsumiere weder
Drogen noch Arzneimittel. Entsprechend habe die … die Kosten der
Hospitalisation im Spital L. gemäss Versicherungsvertrag zu übernehmen.
Die
…
hingegen
führt
den
Spitalaufenthalt
auf
einen
Fall
von
Alkoholmissbrauch
zurück,
verweist
auf
den
Austrittsbericht
des
Spitals L. und verweigert unter Verweis auf Art. 8 Ziff. 12 der AVB 2005
jegliche Versicherungsleistungen. Entsprechend ist der Frage nachzugehen,
aus welchem Grund die Klägerin stationär behandelt werden musste.
d)
Dazu ist auf den Austrittsbericht des Spitals L. vom 6. Oktober 2008
abzustellen,
wonach
bei
der
Klägerin
die
folgenden
Diagnosen
gestellt werden konnten: Äthyltoxische Leberzirrhose Child C,

Pneumonie rechts basal, Hämorrhoiden Grad III, Status nach oberer GI-
Blutung bei Mallory-Weiss-Syndrom:

Eingeliefert worden sei die Klägerin notfallmässig wegen einer akuten
Verschlechterung des Allgemeinzustands bei bekannter äthyltoxischer
Leberzirrhose Child A. Klinisch habe sich beim Spitaleintritt das Vollbild
einer dekompensierten Leberzirrhose mit hepatischer Enzephalopathie
Stadium III, massiv balloniertem Abdomen und einem Anasarka sowie
diversen Ulcera gluteal gezeigt, weshalb von einer Leberzirrhose Child C
auszugehen gewesen sei.

Es hätten keine Hinweise für eine spontan bakterielle Peritonitis oder ein
HCC als mögliche Ursachen der hepatischen Dekompensation
nachgewiesen werden können. Die gleichzeitig aufgefallenen erhöhten
Entzündungszeichen seien im Rahmen einer klinisch diagnostizierten
Pneumonie rechts basal interpretiert worden.
Ursache der Einlieferung war demnach eine akute Verschlechterung des
Allgemeinzustands infolge einer äthyltoxischen Leberzirrhose Child C, wobei
zusätzlich noch eine Lungenentzündung (Pneumonie) festgestellt werden
konnte. Bereits die Verwendung des Begriffs „äthyltoxisch“ belegt, dass die
bei der Klägerin festgestellte Leberzirrhose offensichtlich alkoholbedingt
bzw. auf einen Missbrauch von Alkohol zurückzuführen ist. Zudem haben
sich, wie die Beklagte zu Recht festhält, keine andere Ursachen für die
diagnostizierte Leberzirrhose feststellen lassen (z.B. chronische Hepatitis
oder Stoffwechselerkrankungen; vgl. Pschyrembel, a.a.O., S. 1080 f.). Im
Weiteren sind auch die festgestellten diversen Begleiterscheinungen
(balloniertes Abdomen, Anasarka [Ödem], Ulcera gluteal [Geschwüre im
Bereich des Gesässes], Hämorrhoiden, Mallory-Weiss-Syndrom) typisch für
eine alkoholbedingte Leberzirrhose (vgl. Pschyrembel, a.a.O., S. 49 und S.
1080 f.; Roche Lexikon Medizin, 3. Auflage 1993, S. 43). Schliesslich
erwähnt der Austrittsbericht des Spitals L., dass mehrfach ein Gespräch
bezüglich Alkoholkrankheit der Klägerin gesucht wurde. Unter diesen
Umständen steht ausser Frage, dass die Hospitalisation der Klägerin primär
auf einen missbräuchlichen Konsum von Alkohol (Alkoholkrankheit oder
Alkoholismus) zurückzuführen ist. Insofern hat die … unter Verweis auf Art.
8 Ziff. 12 der AVB 2005 grundsätzlich zu Recht Versicherungsleistungen für
die Behandlung im Spital L. abgelehnt.

e)
Zugleich ist indessen festzuhalten, dass bei der Klägerin gemäss
Austrittsbericht des Spitals L. vom 6. Oktober 2008 auch eine Pneumonie
(Lungenentzündung) diagnostiziert wurde, weswegen in der Folge eine
Behandlung
mit
dem
Antibiotikum
Ceftriaxon
begonnen
wurde.
Lungenentzündungen sind grundsätzlich nicht als typische Folgen eines
missbräuchlichen Alkoholkonsums zu qualifizieren (wie z.B. Erkrankungen
der Leber), auch wenn eine Alkoholkrankheit - mit einhergehender
allgemeiner Abwehrschwäche bzw. verminderter Immunabwehr - zu einem
erhöhten Risiko von Lungenentzündungen führt (vgl. Pschyrembel, a.a.O.,
S. 1521 ff.). Entsprechend kann die bei der Klägerin diagnostizierte
Lungenentzündung nicht rechtsgenüglich ausschliesslich kausal auf einen
missbräuchlichen Konsum von Alkohol zurückgeführt werden. Für die Frage
der vertraglichen Leitungspflicht der … gemäss AVB 2005 ist dabei
unwesentlich,
aus
welchem
Grund
die
Klägerin
notfallmässig
ins
Spital
L.
eingeliefert
werden
musste.
Schliesslich
bestimmt
Art.
8
Ziff.
12
der
AVB
2005,
dass
die
…
aus
Ergänzungsversicherungen keine Versicherungsleistungen erbringt, wenn
Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln,
Drogen und Alkohol notwendig werden. Der Leistungsausschluss der …
knüpft daher m.a.W. nicht an die Ursache für die Einlieferung ins
Spital L. an - die hier klar im missbräuchlichen Konsum von Alkohol zu
erblicken ist -, sondern gilt einzig für kausal durch missbräuchlichen Konsum
von
Alkohol
verursachte
Heilbehandlungen.
Da
dieser
kausale
Zusammenhang vorliegend mit Bezug auf die diagnostizierte Pneumonie
nicht rechtsgenüglich erbracht werden konnte, hat die … hierfür die
vertraglich geschuldeten Versicherungsleistungen zu erbringen und die
Kosten der Heilbehandlung der Pneumonie zu übernehmen, wenn hierfür
eine Hospitalisation notwendig war. Von der Notwendigkeit einer stationären
Behandlung
der
Lungenentzündung
im
Spital
L.
kann
hier
ausgegangen werden, da diese im Austrittsbericht vom 6. Oktober 2008
ausdrücklich auch als Diagnose für die Hospitalisation aufgeführt wurde (vgl.
auch die Vernehmlassung des Spital L., S. 9).

4.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die … die Kosten für die
Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Alkohol nicht zu
übernehmen hat (äthyltoxische Leberzirrhose Child C mit weiteren typischen
alkoholbedingten Begleiterkrankungen). Die Heilbehandlungen für die
ebenfalls
diagnostizierte
Lungenentzündung
muss
sie
dagegen
übernehmen. Entsprechend stellt sich die Frage, welchen Anteil die … an
den Kosten der privaten Abteilung für den stationären Aufenthalt der
Klägerin vom 11. September bis zum 6. Oktober 2008 im Spital L. zu
tragen hat. Nach einer Würdigung der Aktenlage - und insbesondere
einer Würdigung des Austrittsberichts des Spitals L. vom 6. Oktober
2008 - ist es für das Gericht erstellt, dass die Hospitalisation der Klägerin
in erster Linie und überwiegend auf einen missbräuchlichen Konsum
von Alkohol zurückzuführen ist. Unter diesen Umständen vermag die
ebenfalls diagnostizierte Pneumonie, zumal die Klägerin selbst mit
ihrer
Alkoholkrankheit
und
der
damit
verbundenen
verminderten
Immunabwehr dafür ein erhöhtes Risiko geschaffen hat, maximal eine
Kostenbeteiligung der … in der Höhe von einem Drittel an den streitigen
Hospitalisationskosten zu begründen. Da im Nachhinein nicht mehr
festgestellt werden kann, inwiefern und wie lange die Klägerin alleine
aufgrund der festgestellten Pneumonie im Spital L. zu behandeln
gewesen wäre, ist die … - zugunsten der Klägerin - zu einer
Kostenbeteiligung dieses maximalen Drittels an den Hospitalisationskosten
zu
verpflichten.
Dabei
ist
unbeachtet
der
ungeklärt
gebliebenen
verschiedenen
Rechnungen
des
Spitals
L.
(Fr.
17'076.--
an
die
Klägerin bzw. Fr. 14'701.-- an die …) wie erwähnt vom Betrag auszugehen,
welcher der Klägerin in Rechnung gestellt bzw. welcher schliesslich
verfügungsweise von dieser verlangt wurde (total Fr. 17'106.-- [inkl. Fr. 30.--
Mahnkosten]).
5.
Die Klage ist somit teilweise gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten,
einen Drittel der Hospitalisationskosten in der Höhe von Fr. 17'106.-- (inkl.
Mahnkosten) für die private Abteilung des stationären Aufenthalts im
Spital L. vom 11. September bis zum 6. Oktober 2008 zu übernehmen.
Gerichtskosten werden keine erhoben (vgl. zur Kostenlosigkeit

in
Streitigkeiten
aus
Zusatzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung auch Art. 113 Abs. 2 lit. f und Art. 114 lit. e ZPO;
Botschaft zur ZPO vom 28. Juni 2006, BBl 2006 S. 7248). Die vertretene
und teilweise obsiegende Klägerin hat Anspruch auf Ersatz ihrer
Parteikosten im Ausmass ihres Obsiegens (Art. 78 Abs. 1 VRG; vgl. auch
Art. 122 der kantonalen ZPO). Die zu einem Drittel obsiegende Klägerin hat
am 20. März 2009 eine eigenhändige Eingabe verfasst und beim
Verwaltungsgericht eingereicht, bevor sie ab dem 7. September 2009
anwaltlich vertreten wurde. Gleich wie im Verfahren S 09 54A erscheint es
auch
vorliegend
als
angemessen,
den
Aufwand
der
Klägerin/Beschwerdeführerin mit pauschal Fr. 250.-- (inkl. MWST; insgesamt
für beide Verfahren Fr. 500.--) zu beziffern. Hiervon hat die Beklagte einen
Drittel (gerundet Fr. 85.--) zu übernehmen.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Klage wird teilweise gutgeheissen und die Beklagte zur Bezahlung eines
Drittels der Hospitalisationskosten von Fr. 17'106.--, somit Fr. 5'702.-- der
privaten Abteilung für den Aufenthalt im Spital L. vom 11. September bis
zum 6. Oktober 2008 verpflichtet.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die …
hat … aussergerichtlich mit Fr. 85.-- (inkl.
MWST) zu entschädigen.