finma_versicherungsrecht · 20121113_f_fr_o_01 · 2012-11-13 · fr
13. November 2012 Freiburg Französisch
Versicherungsrecht


Tribunal cantonal
Kantonsgericht
CANTON DE FRIBOURG / KANTON FREIBURG ______________________________________________________________________________________

102 2012-67
Arrêt du 13 novembre 2012
IIe COUR D’APPEL CIVIL
COMPOSITION

Président :
Adrian Urwyler
Juges :
Roland Henninger, Catherine Overney
Greffier :
Richard-Xavier Posse





PARTIES



A.
demanderesse, représentée par Me Olivier Carré, avocat,

contre

X. Assurance
défenderesse,





OBJET
Assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale

Demande du 9 mars 2012



- 2 -
c o n s i d é r a n t e n f a i t
A.
A. est née le 12 septembre 1918. Elle a souscrit une assurance de base et pour des
complémentaires auprès de X. Assurance, de siège à _________. Le numéro de police
est le [...]. L’assurance comprend notamment deux assurances complémentaires, soit
« CH Assurance combinée d’hospitalisation, Division privée dans les hôpitaux suisses »,
et « EL Assurance APPEL ».
A. a présenté une gonarothrose au genou gauche. Une prothèse totale du genou a de fait
été rendue nécessaire. L’opération s’est déroulée le 17 janvier 2011 à l’hôpital M. Ensuite
de l’opération, la demanderesse a été transférée le 9 février 2011 à l’hôpital N., Clinique
de Rhéabilitation, en vue de sa convalescence et de sa réadaptation. Il n’y a pas eu de
complication au niveau purement orthopédique. L’état général de la demanderesse s’est
par contre dégradé : elle s’est gravement affaiblie, a perdu du poids et a été entravée
dans ses mouvements, n’étant plus capable de se lever et de se déplacer seule. Le
chirurgien traitant B. a indiqué que sa patiente présentait une « anémie postopératoire
ainsi qu’une hypoprotéinémie en raison d’une inappétence nécessitant un régime
hyperprotéiné » (lettre du 25 février 2011 du Dr B. à l’attention du Dr C. médecin-
conseils, Y. Assurances).
Vu l’état de la patiente, celle-ci a été transférée à la Clinique privée de réadaptation O. le
17 mars 2011. Elle y est demeurée jusqu’au 6 mai 2011, soit durant 51 jours. La
demanderesse y a bénéficié d’un traitement plus personnalisé, lui convenant mieux. Elle
a ainsi notamment repris quelques kilos et son état général s’est amélioré ; elle pouvait
alors marcher avec l’aide d’une canne, sous surveillance (rapport médical de O. du 23
mai 2011, pièce 9 demande).
A. a abordé son assureur pour que les coûts de cette dernière hospitalisation soient
réglés par celui-ci. Le 25 février 2011, X. Assurance a adressé à O. sa décision de ne pas
prendre en charge les coûts afférant à cette hospitalisation. A l’égard de la
demanderesse, cette prise de position a été maintenue plusieurs fois, les 11 mars 2011,
19 avril 2011 et 9 novembre 2011.
La facture qu’a payée A. à l’adresse de O. ascende à 59'938 fr. 60. Ce montant a été
acquitté en plusieurs tranches (facture finale de O. du 9 mai 2011, pièce 20 demande).
B.
A. (ci-après la demanderesse) a déposé le 9 mars 2012 devant la IIe Cour d’appel
civil une demande (réclamation pécuniaire) contre X. Assurance. Elle conclut à
l’admission de sa demande et à la condamnation de X. Assurance au paiement immédiat
de 59'938 fr. 60, avec intérêts à 5% dès le 1er mai 2011, le tout sous suite de frais et
dépens.
Le 25 mai 2012 et après prolongation du délai pour répondre, X. Assurance (ci-après la
défenderesse) conclut principalement à l’irrecevabilité de la demande du 12 [recte 9]
mars 2012 concernant l’assurance obligatoire des soins et au déboutement de la
demanderesse de toutes ses conclusions relatives aux assurances complémentaires et à
sa condamnation à tous les frais et dépens. Elle conclut subsidiairement à ce que Y.
Assurances soit acheminée à déterminer par tout moyen de droit utile le solde éventuel



- 3 -
dû par les assurances complémentaires et à prouver par toutes voies de droit les faits
allégués dans ses écritures.
Par courriers des 31 octobre et 8 novembre 2012 et sur invitation du Juge délégué, les
parties ont renoncé, d’un commun accord, à la tenue de débats.
e n d r o i t
1.
a) Le litige opposant les parties à trait aux assurances complémentaires à
l’assurance maladie, respectivement à l’interprétation des clauses contractuelles liant les
parties. De telles assurances complémentaires sont mentionnées à l’art. 12 al. 2 et 3 de
la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), qui renvoie d’une manière
générale à la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA ; RS 221.229.1). Les litiges
concernant ces assurances sont de nature civile (arrêt du TF 4A_24/2012).

b) Selon l’art. 7 CPC, les cantons peuvent instituer un tribunal qui statue en tant
qu’instance cantonale unique sur les litiges portant sur les assurances complémentaires à
la LAMal. L’art. 53 al. 1 de la loi sur la justice (LJ ; RSF 130.1) désigne le Tribunal
cantonal comme instance unique. En vertu du Règlement provisoire du Tribunal cantonal
du 20 décembre 2007, la IIème Cour d’appel civil connaît des causes de nature civile
placées par la loi dans la compétence d’une cour d’appel statuant comme instance
cantonale unique (art. 1b al. 2 de l’Annexe 1 dudit Règlement ; ATC 102 2011-301
consid. 5).

c) Comblant en cela une lacune du législateur, il n’y a pas de procédure préalable
de conciliation en matière d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale
(ATC 102 2011-301, consid. 4 ; arrêt du TF 4A_184/2012 du 18 septembre 2012, destiné
à publication).

d) Selon l’art. 243 al. 2 lit. f CPC, la procédure simplifiée s’applique, quelle que soit
la valeur litigieuse, lorsque les litiges portent sur des assurances complémentaires à
l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal. Le tribunal établit toutefois les faits
d’office (art. 247 al. 2 lit. a CPC).

e) La valeur litigieuse est de 59'938 fr. 50 (art. 91 al. 1 CPC et art. 112 al. 1 lit. d
LTF).

f) En préambule, la défenderesse soulève l’irrecevabilité de la demande, motif pris
que ce serait Y. Assurances qui dispose de la légitimation passive, et non X. Assurance.
Les deux contrats litigieux (contrat d’assurance combinée d’hospitalisation CH et contrat
d’assurance APEL EL) auraient en effet été contractés avec le premier assureur, et non
avec celui qui a été attrait par la demanderesse.
Dans sa demande, A. indique comme défenderesse X. Assurance, [...]. Les certificats
d’assurance 2011 du 14 mars 2011 (pièce 1 bordereau demande) et celui du 15 octobre
2010 (pièce 1 bordereau réponse) mentionnent à chaque fois en en-tête X. Assurance.
Certes, il est indiqué pour les deux contrats litigieux : « assureur : Y. Assurances ».
Cependant, aucun contrat n’émane de cette entité. Bien plus, tous les courriers ont été
adressés à X. Assurance, qui a répondu en son nom, sans jamais mentionner le fait



- 4 -
qu’elle ne serait pas concernée par les prétentions d’assurances selon la LCA. Les extraits
du Registre du commerce produits n’apportent pas plus d’éclaircissements, puisqu’il n’est
fait mention d’aucune filiale ou d’aucune succursale. Par contre, à l’exception d’une
personne et de l’organe de révision, les personnes en charge des entités respectives sont
les mêmes.
La jurisprudence fédérale estime qu’il peut y avoir confusion de sphères entre deux
sociétés ou entités juridiques lorsqu'une apparence d'unité est créée par des signes
extérieurs tels que des raisons sociales identiques ou très semblables, des sièges
sociaux, des locaux, des organes, du personnel ou des coordonnées téléphoniques
identiques. Divers correctifs sont envisageables. D'aucuns évoquent le « Durchgriff », en
ce sens qu'il est abusif d'invoquer l'indépendance juridique de deux sociétés alors
qu'elles-mêmes n'en tiennent pas compte. Des obligations contractuelles peuvent aussi
être imputées à la société-mère en recourant à la figure de la procuration apparente ou,
plus largement, en vertu de la responsabilité fondée sur l'apparence juridique, où le
partenaire contractuel, en vertu du principe de la confiance, doit être protégé dans sa
croyance erronée qu'il a conclu le contrat avec la société-mère et non la fille, ou cas
échéant avec les deux sociétés (ATF 137 III 550, consid. 2.3.2, avec les références).
En l’occurrence, les deux entités juridiques ont un même siège, à _________, avec une
adresse commune (_________). Leurs buts sont analogues et les personnes qui les
constituent sont pour l’essentiel les mêmes. Dans ces circonstances, l’invocation par la
défenderesse du défaut de sa légitimation passive est empreinte d’abus de droit au sens
de l’art. 2 CC et il sera entré en matière sur les mérites de la demande. Au demeurant et
vu les indications personnelles du Registre du commerce, on ne voit pas quels intérêts
pourraient être lésés.

g) La défenderesse soulève également l’irrecevabilité de la demande, en raison de
son objet. Elle estime en effet que la demande traiterait de l’assurance maladie de base.
Etant donné qu’il s’agit d’un grief de fond et que la délimitation entre les assurances de
base et complémentaires n’est pas aisée, il s’impose de traiter au cas par cas les
prétentions de la demanderesse.
La demande est dès lors recevable et elle sera traitée quant au fond.

h) Par courriers des 31 octobre et 8 novembre 2012, les parties ont renoncé à la
tenue de débats. Le litige étant de nature essentiellement juridique, la Cour est ainsi
habilitée à trancher sans débats (art. 233 CPC, applicable à la procédure simplifiée par
renvoi de l’art. 219 CPC ; CPC-TAPPY, nos 3 et 5 ad art. 233).
2.
a) Le litige se limite à la question de savoir si le séjour hospitalier d’A. à O. du 17
mars 2011 au 6 mai 2011 constitue ou non une hospitalisation de réadaptation et de
réhabilitation. Cas échéant, est-ce qu’une hospitalisation de ce type est prévue dans les
conditions générales des assurances complémentaires, respectivement doit-elle être prise
en charge par l’assureur.
La demanderesse prétend que c’est le cas, et qu’elle doit ainsi être indemnisée à ce titre,
son contrat d’assurance complémentaire prévoyant cette hypothèse. Pour affirmer son
point de vue, elle se réfère principalement aux conditions particulières de l’assurance-
maladie complémentaire d’hospitalisation (CHAM01-F2, édition du 01.09.2010 ; ci-après
conditions CH-D), plus particulièrement à son art. 3, al. 1, qui prévoit qu’« en cas de
séjour dans un hôpital ou une clinique pour maladie ou accident, nécessitant la mise en



- 5 -
œuvre de mesures médicales continues et intensives, l’assureur couvre les frais
mentionnés à l’art. 1 ». Ce dernier article mentionne le but et objet de l’assurance, soit
qu’« en cas de séjour hospitalier, l’assureur couvre en complément de l’assurance
obligatoire des soins, les frais de traitement, de chambre et pension consécutifs à une
maladie ou, lorsque ce risque est assuré, à un accident ». Elle fait également mention
des conditions spéciales de l’assurance maladie complémentaire APPEL (ELAM01-F1,
édition du 01.09.2010 ; ci-après conditions EL), plus particulièrement de son art. 4 ch. 6,
qui prévoit qu’« une contribution forfaitaire globale en cas de convalescence faisant suite
à un séjour hospitalier » constitue une prestation prise en charge.
La défenderesse défend un avis contraire, estimant que l’assurance complémentaire
souscrite par A. exclut notamment de son champ d’application les hospitalisations de
réadaptation et de réhabilitation. Elle se fonde sur les conditions générales de l’assurance
maladie complémentaire (CGCAV-F1, édition du 01.07.2010 ; ci-après conditions CGC
AV), qui prévoit que les hospitalisations de réadaptation et de réhabilitation sont exclues
de la couverture complémentaire (art. 4 ch. 8 : « Sont exclus de l’assurance maladie et
accidents les hospitalisations de caractère médico-social, de réadaptation et de
réhabilitation »).

b) L’art. 25 al. 2 lit. d LAMal indique que les mesures de réadaptation effectuées ou
prescrites par un médecin font partie des prestations générales en cas de maladie qui
sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. La loi ne donne pas de
définition des mesures de réadaptation au sens de l'art. 25 al. 2 let. d LAMal. Selon
EUGSTER (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch.
142 ss), les mesures médicales de réadaptation se caractérisent par le fait que le
traitement de la maladie est en lui-même terminé et que des formes de thérapie sont
mises en place pour les suites du traitement. La réadaptation médicale est consécutive
au traitement proprement dit de l'affection et vise, au moyen de mesures médicales, à
éliminer, en totalité ou en partie, le dommage causé aux capacités physiques ou
psychiques. Dans le cas de maladies chroniques, elle sert à maintenir, voire à améliorer,
les fonctions restantes. Elle peut tendre à une réinsertion professionnelle, fonctionnelle
ou sociale. La réadaptation médicale peut avoir lieu sous forme ambulatoire, en milieu
semi-hospitalier, dans un établissement de cure ou de soins ou encore dans une clinique
spécialisée en la matière, auquel cas un séjour en milieu hospitalier doit être nécessaire.
La nécessité d'un séjour en milieu hospitalier se détermine d'après l'intensité du
traitement, le degré du handicap, le genre de soins requis, la gravité de la maladie
principale ou la survenance de complications sous la forme de nouvelles maladies venant
s'ajouter à celles déjà présentes (ATF 126 V 327 consid. 2c ; arrêt du TF K.42/2000,
consid. 2.c ; arrêt du Tribunal cantonal genevois des assurances sociales du 15
novembre 2011 ATAS/1079/2011 ).

c) En l’occurrence, le Dr D., directeur médical de la Clinique privée de réadaptation
O., exposait dans son courrier du 22 juin 2011 que O. est reconnue et mandatée pour la
réadaptation de patients souffrant d’atteintes neurologiques centrales et périphériques
ainsi que pour la réadaptation des atteintes au système locomoteur, incluant la
réadaptation orthopédique (pièce 13 demande ; pièce 4 réponse). En outre, il indiquait
que la demanderesse entrait sans équivoque dans cette deuxième catégorie de patients
que O. prend en charge (mêmes pièces).
La demanderesse a elle-même choisi de se rendre à O. et d’y être soignée (courrier du
22 juin 2011 du Dr D., pièce 13 demande, pièce 4 réponse). Elle y a été traitée pour



- 6 -
« rééducation à la marche et à la mobilisation après mise en place d’une PTG G pour
gonarthrose le 17.01.11, dont les suites post opératoires furent simples » (rapport
d’entrée de la Clinique O. du 17 mars 2011, pièce 5 demande ; pièce 11 réponse). Les
mesures prises par O. ont été essentiellement de nature rééducative, soit de la
physiothérapie, de l’ergothérapie et de l’éducation physique adaptée (rapport médical de
O. du 23 mai 2011, pièce 9 demande). Cela est même expressément admis par la
demanderesse, laquelle écrit le 21 juin 2011, par le biais de son mandataire, qu’elle
entend suivre un « complément de rééducation » au sein d’un EMS avant de regagner
son domicile privé (lettre du 21 juin 2011 du conseil de la demanderesse, pièce 12
demande ; voir également lettre du 5 mars 2011 du conseil de la demanderesse, pièce
13 demande, qui parle de la rééducation et de la convalescence suivies à N.).
Dès lors, au sens de l’art. 25 al. 2 lit. d LAMal, de telles mesures de réadaptation
semblent entrer dans les prestations générales en cas de maladie, dont l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts. Le litige est ainsi exclu de la compétence
de la Cour saisie, en tant qu’il concerne l’assurance-maladie de base. Peu importe donc
de savoir si le séjour de réadaptation aurait pu ou dû être indemnisé selon les
prescriptions de l’assurance de base et si l’hospitalisation remplissait les conditions des
art. 32 ss LAMal : ces questions sont extérieures au présent litige.
En tant qu’elle concerne cet aspect, la demande est irrecevable.
3.
a) Il convient toutefois de prendre en compte le fait que des assurances
complémentaires ont été souscrites, notamment dans le cadre de l’hospitalisation
(conditions CH-D en particulier). Dès lors et comme la demanderesse a été hospitalisée à
titre privé, il s’impose de les prendre en compte pour voir si l’hospitalisation litigieuse de
O. doit être prise en charge par les assurances complémentaires LCA.

b) Les conditions générales, lorsqu'elles ont été incorporées au contrat, en font
partie intégrante ; elles doivent être interprétées selon les mêmes principes que les
autres dispositions contractuelles (ATF 122 III 118 consid. 2a; ATF 117 II 609 consid.
6c). En présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition contractuelle, le juge
doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle intention des parties,
sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir,
soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO ;
ATF 131 III 606 consid. 4.1, ATF 129 III 118 consid. 2.5 et les arrêts cités). Si la volonté
réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge
doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la
confiance ; il doit donc rechercher comment une déclaration ou une attitude pouvait être
comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circonstances ; le principe de la
confiance permet ainsi d'imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son
comportement, même s'il ne correspond pas à sa volonté intime (ATF 130 III 417 consid.
3.2; ATF 129 III 118 consid. 2.5). Lorsque l'assureur, au moment de conclure, présente
des conditions générales, il manifeste la volonté de s'engager selon les termes de ces
conditions. Lorsqu'une volonté réelle concordante n'a pas été constatée, il faut donc se
demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la
comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes
contenus dans les conditions générales, même si celle-ci ne correspond pas à la volonté
intime de l'assureur.



- 7 -
Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise d'ailleurs que
l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains
événements d'une manière précise, non équivoque. Il en résulte que le preneur
d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le comprendre de bonne foi à la
lecture des conditions générales ; si l'assureur entendait apporter des restrictions ou des
exceptions, il lui incombait de le dire clairement. Conformément au principe de la
confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de l'engagement qu'il
entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été
clairement présentées (ATF 133 III 675).
Ce n’est que lorsque la volonté des parties ne peut pas être établie selon le principe de la
confiance que l’on peut utiliser, à titre subsidiaire et en cas de doute sur le sens d’une
clause, le principe « in dubio contra stipulatorem ». Si l’on recourt toutefois directement
à ce principe, le droit fédéral est violé (ATF 122 III 118 consid. 2.d).

c) En l’espèce, le contrat qui lie les parties pour les assurances complémentaires
contient trois documents de conditions générales et particulières. Celles-ci peuvent
s’articuler comme suit : les conditions CGC AV sont les normes plus générales, qui sont
complétées par les deux autres documents CH-D et EL. En effet, l’art. 1 al. 1 des CGC AV
traite des normes auxquelles sont soumis les droits et obligations du preneur
d’assurance. Il y établit la hiérarchie suivante, à savoir police d’assurance, conditions
générales, conditions particulières, accords particuliers et autres éventuels avenants. De
plus, la première phrase de l’art. 15 des CGC AV dit que « les prestations garanties par
l’assureur dans chaque assurance sont régies par les conditions particulières et la police
d’assurance ».
Malgré cet ordre hiérarchique apparent, l’en-tête des conditions CH-D et EL précise que
les conditions générales CGC AV demeurent applicables, par le texte suivant : « Les
dispositions ci-dessous [à savoir les conditions CH-D et EL] sont régies par les conditions
générales pour les assurances maladie et accidents complémentaires (CGC), dont la date
d’édition est mentionnée sur la police d’assurance ».
Or, l’art. 4 ch. 8 des conditions CGC AV exclut expressément les hospitalisations de
caractère médico-social, de réadaptation et de réhabilitation. Il a été établi que
l’hospitalisation subie par la demanderesse était de cette nature (consid. 2.c). En
conséquence, l’hospitalisation n’est pas contenue dans le catalogue des prestations qui
doivent être indemnisées par l’assureur. Au demeurant, une telle interprétation est
confirmée par l’art. 5 i.i. des conditions CH-D, qui délimite la couverture de l’assurance
topique « en sus des risques non couverts cités aux chiffres 4.1 à 4.12 des conditions
générales de l’assurance-maladie », soit aux conditions CGC AV.

d) Partant, la demande sera rejetée au fond, en tant qu’elle est recevable.
3.
a) La procédure sur les litiges portant sur des assurances complémentaires à la
LAMal est gratuite (art. 114 lit. e CPC).

b) Il n’est pas alloué de dépens. La défenderesse a certes eu gain de cause ;
cependant, une indemnité équitable pour les démarches effectuées ne se justifie pas en
l’espèce, la défenderesse agissant dans un domaine qui lui est familier et qui ne
comporte, à son égard, pas de difficulté particulière (art. 95 al. 3 lit. c CPC ; CPC-TAPPY,
n° 35 ad art. 95 ; A. URWYLER, DIKE-Kommentar, n° 26 ad art. 95 CPC, avec les renvois).



- 8 -
l a C o u r a r r ê t e :
I.
La demande est rejetée, dans la mesure où elle est recevable.
II.
Il n’est pas perçu de frais.
III.
Il n’est pas alloué de dépens.
Cet arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière civile au Tribunal fédéral dans les
trente jours qui suivent sa notification. La qualité et les autres conditions pour interjeter
recours sont déterminées par les art. 72 à 77 et 90 ss de la loi sur le Tribunal fédéral du
17 juin 2005 (LTF). L'acte de recours motivé doit être adressé au Tribunal fédéral, 1000
Lausanne 14.
Fribourg, le 13 novembre 2012/rpo
Le Greffier :
Le Président :
Cet arrêt est notifié, par acte judiciaire, à Me Olivier Carré et à X. Assurance.