finma_versicherungsrecht · 20180405_i_ti_o_01 · 2018-04-05 · it
05. April 2018 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


1.3. Il 23 marzo 2017 AT 1 ha scritto a “CV 1” contestando
l’applicazione dell’art. __________ delle Condizioni speciali delle
assicurazioni complementari, sostenendo di dover beneficiare di una
copertura illimitata essendo il suo un caso acuto e non di
riabilitazione stazionaria (doc. G).
1.4. Il 29 marzo 2017 CV 1 ha risposto all’interessata ritenendo corretta
l’applicazione dell’art. __________ delle condizioni speciali di
assicurazione in complemento alle CGA relative all’assicurazione
delle spese d’ospedalizzazione (doc. H).
1.5. Il 4 aprile 2017 AT 1 ha chiesto all’assicuratore l’emissione di una
decisione formale nella quale siano indicati i motivi per i quali il
soggiorno presso la Clinica __________ non è stato ritenuto alla
stregua di un’ospedalizzazione ma è stato considerato quale
soggiorno di riabilitazione (doc. M). Il 14 luglio 2017 l’interessata ha
sollecitato l’emissione della chiesta decisione (doc. N).
1.6. Il 28 luglio 2017 l’assicuratore ha preso posizione, rilevando che
tutte le prestazioni soggette alla LAMal sono state solute ed
evidenziando di non poter emettere una decisione formale poiché la
questione circa la qualifica della degenza concerne le assicurazioni
complementari rette dal diritto privato (LCA). CV 1 ha evidenziato che
in caso di disaccordo l’interessata deve rivolgersi direttamente al
Tribunale cantonale delle assicurazioni competente per decidere nel
merito delle vertenze soggette alla LCA (doc. O).
1.7. In data 5 dicembre 2017 AT 1 ha inoltrato una petizione al TCA,
sottoscritta dal figlio, chiedendo che l’assicuratore sia condannato
“ad assumere i costi della degenza presso la Clinica __________
(dal 9 marzo al 12 aprile 2017) in funzione del tenore delle CS,
assicurazione delle spese ospedalizzazione __________ (doc. L) e
più precisamente dell’art. __________ che prevede come “se si tratta
di caso “acuto” la copertura è illimitata in funzione della classe di
prestazione assicurata” (doc. I).
1.8. Con risposta dell’11 gennaio 2018 l’assicuratore ha proposto la
reiezione della petizione, rilevando che la degenza è riabilitativa, che
in ogni caso nessuna fattura è stata emessa dopo il 27 marzo 2017
poiché l’attrice non ha più soggiornato in camera semi-privata e che
la petizione è stata firmata dal figlio, che non vi è alcuna procura agli
atti e che il caso deve essere valutato sulla base dell’art. 68 CPC.
1.9. L’11 febbraio 2018 è stata prodotta una procura di AT 1 a favore di
suo figlio RA 1 (doc. VIII).
1.10. Il 5 marzo 2018 CV 1 e RA 1 sono stati sentiti nel corso di
un’udienza da cui è emerso:
" (…)
Il sig. RA 1 ribadisce in questa sede le ragioni che hanno condotto la
mamma a inoltrare la petizione in oggetto, in particolare la natura della
patologia che è ingravescente e comporta sempre più difficoltà d’ordine
fisico, oggi la mamma ha anche problemi di natura respiratoria che
cominciano ad affacciarsi, e ritiene pertanto che non si possa parlare
propriamente di una riabilitazione ma più specificatamente, come ha fatto
la sig.ra __________ nel doc. C ossia nella comunicazione CV
1/__________ del 16.3.2017 di un ricovero di natura acuta.
Il sig. RA 1 precisa che, vista l’imposizione impartita da CV 1 che dal
27.3.17 compreso non ha più riconosciuto l’assunzione dei costi in camera
semi-privata, la sig.ra AT 1 è stata spostata nel reparto comune per non
gravare la situazione economica dei genitori già aggravata da una
difficoltà umana derivata da una malattia.
Dal canto suo CV 1 ribadisce che l’istituto è riabilitativo, la sig.ra AT 1 non
necessitava un ricovero acuto in senso classico e le terapie ricevute in
seno all’__________ sono di natura riabilitativa in ambiente stazionario.

Le parti concordano che la data del 26.3.2017 è quella in cui è scaduto il
termine di 60 giorni previsto dall’art. __________ CSA ossia il termine dei
60 giorni di copertura della semi-privata.
Il sig. RA 1 precisa che se vi fossero necessarie informazioni mediche
ulteriori è possibile far capo al neurologo curante dott. __________ che ha
diagnosticato la SLA alla mamma. Alla luce delle condizioni fisiche della
sig.ra AT 1 il qui rappresentante sottoscrive a suo nome lo svincolo
professionale del dott. __________ in modo che questi possa rispondere
senza remore.
CV 1 produce le condizioni assicurative della __________ nelle tre lingue
nazionali.
In conclusione parte attrice produce un testo intestato osservazioni che
chiede sia integrato nel presente verbale. Copia è già consegnata
all’assicuratore motivo per cui al documento viene conferito un numero di
atto successivo al presente verbale.” (doc. X)
1.11. Con scritto 7 marzo 2018 l’assicuratore ha preso posizione sulle
osservazioni prodotte in sede di udienza, affermando che:
" (…)
Preso atto delle pertinenti osservazioni scritte prodotte dalla controparte
durante l’udienza, così come del legittimo interrogativo che ci si è posti
circa lo scopo perseguito dalla condizione assicurativa in esame e le
condizioni alle quali essa soggiace, accogliamo favorevolmente l’invito
propostoci per puntualizzare brevemente quanto segue.
Non corrisponde al vero quanto sostenuto dalla controparte, ossia che le
condiziona assicurative applicabili alla fattispecie risultino inapplicabili nel
Cantone Ticino. Infatti, anche il Decreto legislativo concernente l’elenco
degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione
obbligatoria contro le malattie (6.4.6.1.2), del 15 dicembre 2015, pratica
chiaramente una scissione tra istituti somatico-acuti e Istituti di
riabilitazione, così come fatto parimenti da CV 1 con l’art. __________
delle CS dell’Assicurazione delle spese di ospedalizzazione __________.
Addirittura, come confermato in separata sede dal Servizio del medico
fiduciario di CV 1, la limitazione a 60 giorni per la riabilitazione stazionaria,
entro un arco di 5 anni civili, si applica ad esempio parimenti al Centro
__________ di __________, una referenza a livello nazionale che figura
tra gli istituti riconosciuti fuori cantone. Benché il __________ sia una
clinica specialistica privata, riconosciuta a livello nazionale, per
l’assistenza primaria, il trattamento in fase acuta e la riabilitazione globale
di pazienti paraplegici (fonte: __________, anch’ella soggiace alla
limitazione di cui sopra, per le prestazioni di riabilitazione stazionaria.
Complici le osservazioni di controparte, del 5 marzo 2018, il Servizio
giuridico di CV 1 si è dunque nuovamente posto l’interrogativo, a sapere
se limitarsi alla categoria di istituto ove è effettuata la prestazione, ossia
all’ospedale per le cure acute, in contrapposizione alla clinica di
riabilitazione, non sia forse riduttivo e tale da non rispecchiare l’iniziale
scopo perseguito dalla litigiosa limitazione contenuta nelle CS.
A tal uopo, senza voler sembrare sibillino, già la semplice interpretazione
letteraria dell’art. __________ permette di concludere che se le
prestazioni al giorno in un ospedale per cure acute fruiscono di una
copertura illimitata dei costi, come da reparto assicurato e in base alla
classe di prestazioni, per la riabilitazione stazionaria la copertura è
chiaramente limitata ad un massimo di 60 giorni entro l’arco di 5 anni civili.
L’interpretazione teleologica, che pone l’accento sugli obbiettivi perseguiti
dall’assicuratore con la stesura della norma in questione porta a
concludere che anche in caso di degenza ospedaliera ai fini di
riabilitazione, la CV 1 garantisce la copertura integrale dei costi nella
divisione assicurata durante 60 giorni al massimo per un periodo di 5 anni
civili.
Ecco dunque che la limitazione non viene più posta sulla struttura del
fornitore di prestazione, ciò che creerebbe chiaramente confusione per
l’assicurato, bensì sulla natura della prestazione, Spingendo il
ragionamento all’eccesso, se ne deduce addirittura che anche una
riabilitazione stazionaria eseguita in un ospedale per le cure acute
soggiace alla limitazione di 60 giorni entro un arco di cinque anni civili.
È dunque plausibile ritenere che dall’interpretazione del art. __________
risulti primordiale lo scopo perseguito con la degenza, limitando
chiaramente la presa a carico della riabilitazione stazionaria. Ne deriva la
copertura illimitata dei costi, conformemente al reparto assicurato, per
degenze in ospedali per cure acute, mentre per la riabilitazione stazionaria
la copertura è chiaramente limitata ad un massimo di 60 giorni entro l’arco
di cinque anni civili, indipendentemente dalla categoria di istituto, nozione
quest’ultima forse troppo tecnica che, come giustamente ricordato dalla
controparte, rischierebbe di svantaggiare l’assicurato.
Si ricorda che all’origine della fattispecie litigiosa, il Dr. __________
sollecitava espressamente alla Clinica __________ “un periodo di cure
riabilitative stazionarie” (documento B1, già prodotto da CV 1).

In conclusione, si concorda con la controparte circa la necessità
dell’interpretazione della disposizione contrattuale da parte del Lodevole
Tribunale delle assicurazioni.” (doc. XIII)
1.12. Lo scritto è stato trasmesso all’attrice per conoscenza (doc. XIV).
in diritto
2.1. La petizione del 5 dicembre 2017 è stata inoltrata da AT 1, ma è
stata firmata, per ordine dell’interessata, dal figlio (doc. I), che si è
presentato all’udienza del 5 marzo 2018 quale rappresentante della
madre che l’8 febbraio 2018 ha sottoscritto una procura in suo favore
(doc. VIII).
L’art. 243 cpv. 2 lett. f CPC prevede che senza riguardo al valore
litigioso, la procedura semplificata si applica nelle controversie
derivanti da assicurazioni complementari all’assicurazione sociale
contro le malattie secondo la legge federale del 18 marzo 1994
sull’assicurazione malattie.
Per l’art. 68 cpv. 1 CPC ogni parte con capacità processuale può
farsi rappresentare nel processo.
Come rammenta la dottrina (cfr. Trezzini in: Commentario pratico
del Codice di diritto processuale civile svizzero, IIa edizione, Vol. 1,
n. 5 ad art. 68, pag. 311) quale rappresentante in giudizio può di
principio fungere chiunque abbia la fiducia della parte e ciò in tutti i
tipi di procedure a meno che svolga questa attività a titolo
professionale, nel qual caso sottostà ai limiti del cpv. 2 (cfr. anche
Sutter-Somm, Hasenböhler, Leuenberger in: Kommentar zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3a edizione 2016, pag.
625, n. 3 ad art. 68: “[…] Bei diesem sog. gewillkürten Vertreter kann
es sich grundsätzlich um jede beliebige Person des Vertrauens
handeln, sofern diese nicht berufmässig handelt. Handelt der
Vertreter berufsmässig, so muss es sich um eine Person handeln,
die die Voraussetzungen zur berufsmässigen Vertretung gemäss art.
68 Abs. 2 ZPO erfüllt”). A questo proposito in DTF 140 III 555 il TF ha
stabilito che un rappresentante agisce professionalmente in giudizio
già quando è disposto ad intervenire in un numero indeterminato di
casi. Quel che conta non è che egli riceva un compenso o che
eserciti la rappresentanza a scopo di lucro.
In concreto l’attrice è rappresentata dal proprio figlio che non
risulta aver agito a titolo professionale. La rappresentanza va di
conseguenza riconosciuta.
2.2. Con la petizione viene chiesto che l’assicuratore sia condannato
“ad assumere i costi della degenza presso la Clinica __________
(dal 9 marzo al 12 aprile 2017) in funzione del tenore delle CS,
assicurazione delle spese ospedalizzazione __________ (doc. L) e
più precisamente dell’art. __________ che prevede come “se si tratta
di caso “acuto” la copertura è illimitata in funzione della classe di
prestazione assicurata” (doc. I).
Come accertato in corso di causa, la convenuta ha rimborsato
tutte le prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-
sanitarie (LAMal; cfr. anche sentenza 36.2017.106 dell’8 gennaio
2018) e tutti i costi della camera semi-privata fino al 26 marzo 2017
(cfr. doc. D, E, F, O).
Dal 27 marzo 2017 al 12 aprile 2017 l’attrice non ha più
soggiornato in camera semi-privata, bensì in camera comune.

L’assicuratore non deve pertanto più rimborsare alcunché.
Dal tenore della petizione e dalle osservazioni del 5 marzo 2018
emerge che l’azione è intesa anche a far accertare che la degenza
era di carattere acuto e non riabilitativo e che eventuali futuri ricoveri
in camera semi-privata presso la Clinica __________, se qualificati di
acuti, dovranno essere rimborsati dall’assicuratore convenuto.
Per l’art. 88 CPC con l’azione di accertamento l’attore chiede che
sia accertata giudizialmente l’esistenza o l’inesistenza di un diritto o
di un rapporto giuridico determinato.
Affinché l’azione di accertamento ai sensi dell’art. 88 CPC sia
ricevibile, l’attore deve avere un interesse di fatto o di diritto degno di
protezione alla constatazione immediata della situazione di diritto
(cfr. art. 59 cpv. 2 lett. a CPC; cfr. sentenza 4A_679/2016 del 22
maggio 2017, consid. 2.1; sentenza 4A_688/2016 del 5 aprile 2017,
consid. 3; cfr. anche sentenza 4A_618/2017 dell’11 gennaio 2018,
consid. 5.2).
Secondo la giurisprudenza (sentenza 4A_688/2016 del 5 aprile
2017, consid. 3.1) occorre (1) che vi sia un’incertezza circa i diritti
dell’attore (2) che la fine dell’incertezza sia giustificata nel senso che
non si può esigere dall’attore che tolleri ancora a lungo la persistenza
dell’incertezza perché è d’impedimento nella sua libertà di decisione
(3) che l’incertezza possa essere tolta tramite l’accertamento
giudiziario (4) che un’azione condannatoria (o esecutiva:
“Leistungsklage”) o formatrice (o in modificazione del diritto:
“Gestaltungsklage”) che gli permetterebbe d’ottenere direttamente il
rispetto del suo diritto o l’esecuzione dell’obbligazione non sia
possibile (cfr. DTF 135 III 375 consid. 2.2 con i rinvii).
In concreto la ricevibilità della richiesta di accertare che la
degenza dal 27 marzo 2017 al 12 aprile 2017 e quelle future presso
la Clinica __________ sono acute e non riabilitative appare dubbia.
Del resto ogni degenza va esaminata caso per caso sulla base di
dati medici concreti ed oggettivi.
La questione della ricevibilità dell’azione di accertamento può qui
rimanere aperta, poiché essa, per i motivi che seguono, nella misura
in cui non è divenuta priva di oggetto per acquiescenza, va
comunque respinta.
2.3. Nella presente fattispecie trovano applicazione le Condizioni
generali d’assicurazione delle assicurazioni complementari secondo
la LCA (__________; di seguito: CGA) e le condizioni speciali in
complemento alle CGA dell’assicurazione delle spese di
ospedalizzazione (__________; di seguito: CS).
Secondo l’art. __________ CS l’assicuratore si fa carico delle
prestazioni indicate dall’art. __________, e in particolar modo dei
costi di un trattamento stazionario in un ospedale per cure acute, in
una clinica di riabilitazione oppure in una clinica psichiatrica, in
aggiunta all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o
dell’assicurazione malattia facoltativa di CV 1 con le seguenti classi
di prestazione __________:
__________: tutti gli ospedali per cure acute, cliniche di
riabilitazione oppure cliniche psichiatriche in Svizzera
__________: solo negli ospedali pubblici o sovvenzionati per cure
acute cliniche di riabilitazione o cliniche psichiatriche in Svizzera
(limitazione della scelta ospedaliera).
Condizioni:

- l’ospedale è riportato nell’elenco degli ospedali del cantone di
domicilio e ha un mandato di prestazione per il mandato previsto;
- l’ospedale e il medico fatturano in base a una convenzione
tariffaria riconosciuta da CV 1.
Se queste condizioni non sono adempiute, non c’è diritto alle
prestazioni.
Secondo l’art. __________ in un ospedale per cure acute vi è una
copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato e in base alla
classe di prestazioni assicurate. In caso di riabilitazione stazionaria vi
è una copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato per un
massimo di 60 giorni entro l’arco di 5 anni civili.
2.4. Per costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione si
applicano i principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più
che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in
proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni
e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre
2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi
determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle
condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,
come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta
interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde
volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su
indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 4A_152/2017 del 2 novembre
2017, consid. 4.1, sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1).
Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata
che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa
dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e
dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà
(principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,
consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2,
DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118
consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione
letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle
circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto
(DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti
errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti,
seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a
principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba
escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una
clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed
indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze
possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca
pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del
9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid.
3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra
stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha
redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art.
33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre
2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola
venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul
significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve
effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve
essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione,
dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118
consid. 2d; 118 II consid. 1a).

2.5. In concreto l’assicuratore sosteneva inizialmente la tesi secondo la
quale ai sensi dell’art. __________ CS il suo obbligo prestativo
illimitato per le spese stazionarie per cure acute era limitato alle
degenze presso gli istituti figuranti quali “istituti somatico-acuti” nella
lista del Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
contro le malattie del 15 dicembre 2015. Se la degenza, come in
concreto, avveniva invece in un ospedale figurante nella lista degli
istituti di riabilitazione la copertura illimitata era dovuta solo per 60
giorni nell’arco di 5 anni civili.
Lo stesso assicuratore, tuttavia, in seguito all’udienza tenutasi il 5
marzo 2018 innanzi al TCA, nello scritto del 7 marzo 2018 (cfr.
consid. 1.11, doc. XIII), ha affermato che “complici le osservazioni
della controparte, del 5 marzo 2018, il Servizio giuridico di CV 1 si è
dunque nuovamente posto l’interrogativo, a sapere se limitarsi alla
categoria di istituto ove è effettuata la prestazione, ossia all’ospedale
per le cure acute, in contrapposizione alla clinica di riabilitazione, non
sia forse riduttivo e tale da non rispecchiare l’iniziale scopo
perseguito dalla litigiosa limitazione contenuta nelle CS”, che “la
limitazione non viene più posta sulla struttura del fornitore di
prestazione, ciò che creerebbe chiaramente confusione per
l’assicurato, bensì sulla natura della prestazione. Spingendo il
ragionamento all’eccesso, se ne deduce addirittura che anche una
riabilitazione stazionaria eseguita in un ospedale per le cure acute
soggiace alla limitazione di 60 giorni entro un arco di cinque anni
civili. È dunque plausibile ritenere che dall’interpretazione del art.
__________ risulti primordiale lo scopo perseguito con la degenza,
limitando chiaramente la presa a carico della riabilitazione
stazionaria. Ne deriva la copertura illimitata dei costi, conformemente
al reparto assicurato, per degenze in ospedali per cure acute, mentre
per la riabilitazione stazionaria la copertura è chiaramente limitata ad
un massimo di 60 giorni entro l’arco di cinque anni civili,
indipendentemente dalla categoria di istituto, nozione quest’ultima
forse troppo tecnica che, come giustamente ricordato dalla
controparte, rischierebbe di svantaggiare l’assicurato” e concludendo
che “si concorda con la controparte circa la necessità
dell’interpretazione della disposizione contrattuale da parte” del TCA
(doc. XIII).
Lo stesso assicuratore, premesso che il nosocomio deve
comunque far parte degli ospedali riconosciuti in Svizzera, rileva che
determinante per stabilire se il rimborso della degenza in camera
semi-privata va garantito illimitatamente o per un massimo di 60
giorni nell’arco di 5 anni è lo scopo del ricovero indipendentemente
dalla categoria dell’istituto.
Se lo scopo è la riabilitazione stazionaria la copertura illimitata dei
costi nel reparto assicurato va riconosciuta per un massimo di 60
giorni entro 5 anni civili (art. __________ CS). Se invece lo scopo è
esclusivamente quello del ricovero acuto, la copertura dei costi è
illimitata nel reparto assicurato e in base alla classe di prestazioni
assicurate (art. __________ CS).
Ne segue che anche una degenza presso la Clinica __________
potrebbe essere classificata tra le cure acute, mentre una degenza in
un istituto somatico-acuto se ha per scopo una riabilitazione
stazionaria va classificato quale ricovero riabilitativo e rientra nel
limite temporale previsto dall’art. __________ CS (doc. XIII e consid.
1.11).

Unica divergenza tra le parti rimane la questione sollevata
dall’attrice secondo cui occorrerebbe ancora distinguere tra una
riabilitazione “classica”, ossia mirata e che si concretizza in seguito
ad un intervento chirurgico (ad esempio in caso di protesi all’anca) ed
una riabilitazione imposta da uno stato ingravescente di una malattia
“acuta” e che in sostanza impone una riabilitazione più lunga (doc.
XII).
Sennonché, su questo punto non vi possono essere dubbi.
In ambito LAMal l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007) nella DTF 126
V 323, citata anche dall’attrice (doc. I), ha già fornito una definizione
di riabilitazione, affermando che quest’ultima ha per scopo di
ripristinare, con l’ausilio di mezzi di ordine medico, funzioni perdute o
di migliorare funzioni ridotte (“[…] Die medizinische Rehabilitation
schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt,
die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit
mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu
beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der
Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen
Funktionsvermögens […]”; cfr. anche la sentenza 9C_193/2007
dell’11 gennaio 2008 dove il TF al consid. 3 ha rilevato che “[…] Sie
kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim
oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im
letzteren Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach
der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der
Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder
zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist […]”; cfr.
anche la sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013 al consid.
3.2:” […] Ein Rehabilitationspotenzial setzt somit voraus, dass nach
wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung
des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand
gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen -
wenigstens - mit einer Stabilisierung) […]”, sottolineatura del
redattore).
Per cui la nozione di riabilitazione dipende dallo scopo della cura
(ripristinare, con l’ausilio di mezzi di ordine medico, funzioni perdute
o migliorare funzioni ridotte) e non dal lasso di tempo necessario per
la guarigione della patologia.
La circostanza sollevata dall’attrice secondo cui la sua
ospedalizzazione è necessaria (“Spitalbedürfigkeit”) non significa
ancora che l’assicuratore che opera in regime di assicurazione
complementare alla LAMal debba rimborsare tutte le prestazioni
richieste come in ambito LAMal.
Se è vero che l’assicuratore malattie delle cure medico-sanitarie
(LAMal) ha soluto tutti gli importi fatturati per la totalità della degenza
avvenuta presso __________ dal 9 marzo 2017 al 12 aprile 2017,
d’altra parte ciò non impedisce all’assicuratore che agisce nell’ambito
delle assicurazioni complementari di mettere dei limiti al suo obbligo
prestativo prevedendoli esplicitamente nel contratto e nelle rispettive
CGA o CS (cfr. anche l’art. 33 LCA per il quale salvo disposizione
contraria della LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che
presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale
l’assicurazione fu conchiusa, eccettoché il contratto non escluda
dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso, non
equivoco).
In concreto all’art. __________ CS figura che per le cure di
riabilitazione stazionaria la copertura è limitata a 60 giorni nell’arco di
5 anni civili.

Per quanto concerne la degenza dal 9 marzo 2017 al 12 aprile
2017 presso la Clinica __________ non vi può essere alcun dubbio
che sia stato un ricovero riabilitativo che rientra nel rimborso
massimo di 60 giorni nell’arco di 5 anni conformemente all’art.
__________ CS. Lo stesso medico curante, dr. med. __________,
FMH fisiatria specialista in reumatologia ha infatti chiesto alla Clinica
__________ di prevedere un “periodo di cure riabilitative stazionarie
(camera semi-privata)” poiché “data l’insufficiente risposta sia alle
cure medicamentose (…) che fisioterapiche ed ergoterapiche a
domicilio ritengo indicata un’intensificazione delle cure fisioterapiche-
riabilitative in ambiente stazionario con l’obiettivo sia della
diminuzione della sintomatologia algica che di un recupero
funzionale mirati al mantenimento dell’autosufficienza a
domicilio” (doc. III/1, sottolineature del redattore).
Ciò è confermato anche dal rapporto medico provvisorio della
Clinica __________ del 12 aprile 2017 per il quale è stata eseguita
una “riabilitazione intensiva multidisciplinare in regime stazionario,
finalizzato a ridurre la sintomatologia algica polidistrettuale in
particolare il peggioramento della sindrome algica lombare e lombo-
crurale all’anca sin e amiotrofia agli arti superiori maggiore a des.,
contrastare l’ipotrofismo muscolare e la conseguente astenia, con
l’obbiettivo di mantenere la capacità funzionale residua” (doc. B,
sottolineature del redattore).
Ritenuto che nel mese di marzo e aprile 2017 l’interessata ha
beneficiato proprio di una riabilitazione stazionaria (cfr. B e III/1; DTF
126 V 323 e sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013, consid.
3.2), a giusta ragione la convenuta l’ha qualificata come tale. In altre
parole, la necessità di un ricovero stazionario a scopo riabilitativo
causato da una malattia ingravescente non implica automaticamente,
in ambito di diritto privato, per l’assicuratore, l’obbligo di rimborsare le
prestazioni ospedaliere. Il suo obbligo prestativo dipende dalle
pattuizioni tra le parti che in concreto prevedono, per la riabilitazione
stazionaria, una limitazione temporale.
La circostanza che in uno scritto inviato alla Clinica __________
un funzionario dell’assicuratore ha affermato che “il trattamento sarà
considerato acuto fino al 12 aprile 2017” non può essere di
giovamento all’attrice poiché nel medesimo scritto è stato indicato
che per il reparto semi-privato la copertura illimitata sarebbe stata
riconosciuta fino al 26 marzo 2017 e che dal 27 marzo 2017 la
differenza di classe sarebbe rimasta a carico dell’attrice (doc. C) e da
quel giorno l’interessata è stata spostata nel reparto comune. Come
spiegato dall’assicuratore, in tale scritto, il termine “acuto” è stato
utilizzato in contrapposizione al termine “ambulatoriale” e serviva a
confermare al nosocomio la necessità di un trattamento “stazionario”.
Per quanto concerne le eventuali future degenze presso la Clinica
__________ occorrerà esaminare, sulla base delle valutazioni
mediche, lo scopo del ricovero.
Se lo scopo è una riabilitazione stazionaria, come lo è stata la
degenza dal 9 marzo 2017 al 12 aprile 2017 (cfr. scritto del 7
febbraio 2017 del dr. med. __________ [doc. 1] e rapporto medico
provvisorio della Clinica __________ del 12 aprile 2017 [doc. B]), la
copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato va riconosciuta per
un massimo di 60 giorni entro 5 anni civili (art. __________ CS). Se
invece lo scopo è esclusivamente quello del ricovero acuto, la
copertura dei costi è illimitata nel reparto assicurato e in base alla
classe di prestazioni assicurate (art. __________ CS; cfr. doc. XIII).

Alla luce di tutto quanto sopra esposto la petizione, nella misura in
cui è ricevibile e non è divenuta priva di oggetto per acquiescenza,
va respinta.
2.6. Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione
del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20
giugno 2013 l’Alta Corte ha affermato che:
" (…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr.
1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone
Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le
assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di
competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica
istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III
799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere
gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza
il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.La petizione, nella misura in cui è ricevibile e non è divenuta priva di
oggetto per acquiescenza, è respinta.
2.Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a
carico dello Stato.
3.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale
federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e
recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso
dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
Il segretario
Daniele Cattaneo
Gianluca Menghetti