finma_versicherungsrecht · 20051006_i_ti_o_01 · 2005-10-06 · it
06. Oktober 2005 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
t
Incarto n.
36.2005.134
I R/td
Lugano
6 ottobre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 19 agosto 2005 interposta da
YYY
rappr. da: avv. ka,
contra
Y
Assicurazioni SA
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
considerato,
in fatto
A. XXX era assicurato, nel 2003, presso Y
per la copertura
dell'assicurazione obbligatoria voluta con la LAMaI (con
franchigia di CHF 1'500.--) e beneficiava delle coperture T
,
integrativa di cura per prestazioni speciali, H ,
integrativa ospedaliera in reparto comune in tutta la Svizzera, ed
Advocare plus per la protezione giuridica. A seguito di degenza
in repa rto comune durata 6 giorni nel dicembre 2003 (dal 25 al
30 dicembre) l'Ospedale
di
ha emesso
una fattura per un importo complessivo di CHF 2'047,35.
L'assicuratore ha quindi operato il conteggio di sua competenza,
ritenendo interamente la franchigia sino a quel momento non
intaccata ed ha cifrato in CHF 1'554,75 l'importo a carico
dell'assicurato. Visto il mancato pagamento dell'importo Y
90282512c0c

Il giudice delegato del
Incarto n.
Lugano
Tribunale cantonale delle
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6 ottobre 2005
assicurazioni
ha sollecitato XXX il quale, con lettera 29 marzo 2004, ha
contestato il debito siccome la somma sarebbe coperta con la
complementare asnedaliera ed egli esentato perciò dalla
partecipazione. Y ha contestato tale visione ed ha
informato l'assicurato che, essendo stato curato nef cantone di
domicilio, la copertura complementare non era intervenuta.
Ulteriore scambio di corrispondenza tra le parti non ha aiutato al
chiarimento del caso. Con domanda di esecuzione 14 ottobre
2004 Y
ha chiesto che XXX fosse escusso per il debito
maggiorato dei costi di mora e procedura (per complessivi CHF
60.--). XXX ha interposto opposizione al PE
dell'UE di
e l'assicuratore ha rigettato
l'opposizione con decisione formale del 6 dicembre 2004.
B. Con il patrocinio dell'avv. Xxx XXX ha formulato opposizione il
31 dicembre 2004 alla decisione del 6 dicembre precedente
indicando come la complementare ospedaliera dovrebbe coprire
la degenza nella sua integralità. L'assicurato ritiene non dovuta
alcuna franchigia. L'amministrazione ha emanato, nell'ambito
della LAMaI, una decisione su opposizione il 20 luglio 2005 con
cui ha ribadito il suo buon diritto all'incasso. Mediante allegato
del suo patrocinatore di data 19 agosto 2005 XXX si è aggravato
al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni indicando
nuovamente come la copertura ospedaliera ECO avrebbe
validità anche in Ticino ed imporrebbe l'assunzione intearale dei
costi di ricovero all'assicuratore. Dai canto suo Y si
oppone all'accoglimento del ricorso con argomenti che, se
necessario, saranno ripresi in corso di motivazione. Al ricorrente
é stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di
chiedere l'assunzione di specifiche prove.
C. Nelle more della procedura, alla luce delle contestazioni masse il
giudice delegato ha comunicato all'assicurato, per il tramite dei
patrocinatore, che il ricorso veniva considerato anche quale
petizione formulata nell'ambito delle coperture complementari.
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
4i ro

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assicurazioni
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penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., 1707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98
pubblicata in RDAT 1-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa C., 1623/98).
2. Con la sua impugnativa XXX. solleva parallelamente due
tematiche. Da un lato egli solleva un tema in ambito di
assicurazione obbligatoria contro le malattie. Egli ritiene non
applicabile la LAMaI in concreto trattandosi di questione
prettamente di diritto civile. D'altro canto egli evidenzia come
Helsana riahha panare in virtù dalla copertura complementare la
degenza in virtù della copertura Eco ospedaliera. Il tema riferito
all'assicurazione obbligatoria contro le malattie é oggetto di
decisione separata da pa rte di questo Tribunale e forma l'incarto
36.2005.
3. Secondo l'art. 1 a cpv. 1 LAMaI, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera
facoltativa.

1 A M _I
lC
soltanto
'as ic.
La ^nlvtal si applica sonal uv all'assicurazione
aaSic.^Sr âZioire
malattia sociale così definita mentre le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette, in
applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla Legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
t. ^

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occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Recentemente, l'Assemblea federale ha approvato la nuova
Legge federale sulla sorveglianza delle imprese d'assicurazione
del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui a rt. 85 ha tenore simile all'art.
47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile
2005.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contra le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
In queste circostanze, trattandosi in concreto di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER,
Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et
Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e
gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare
decisioni -, questo T ribunale Cantonale delle Assicurazioni è
competente a statuire sulla petizione di parte attrice in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMai.
nel merito
4. Per interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna
applicare le regole generali d'interpretazione del diritto privato
(per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In
particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali tratte
dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art. 18 CO (DTF 127 III
444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione delle
CGA prestampate avviene secondo gli stessi principi che
valgono pure per l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III
388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609,
JdT 1992 I 727). Tuttavia, per l'interpretazione delle CGA
conviene tenere conto del loro valore normativo: dal momento
che esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un
medesimo rischio, è necessario che le stesse siano interpretate
in modo uniforme e non in funzione di quello che ha capito
questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in:
CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag. 73 ad art. 1 LCA). L'interpretazione di CGA che sono
To I
4i

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oggetto di una larga diffusione deve lasciare uno spazio
preponderante all'elemento sistematico (DTF 122 Ill 118, JdT
1987 I 805). Inoltre, spetta all'assicuratore provare che i termini
di una clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono
essere compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF in
RUA XIX n. 55). Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione
contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen
in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33
LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito
all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n.
138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti
(DTF 126 Ill 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF
115 II 264, JdT 1990 157; DTF 112 II 253). Se la reale e
LAVIIl,iV1UG ŸVIVI ILQ UGIIG polli IiVll può essere stabilita, occorre
fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il
principio della buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129
Ill 118 consid. 2.5; DTF 128 Ill 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265
consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. lb; DTF 126 Ill 59 consid.
5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société
suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)aa; DTF
127 Iii 444 consid. 1b; DTF 126 iii 59 consid. 5b; DTF 123 ili 16
consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT
1990 157; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 1128; DTF 116
11 189, JdT 1990 1 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in:
CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo
1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che
gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85
II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 1 360) invece
che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano seconda il senso che generalmente
hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612;
DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 I 1281, JdT 1980 1 9),
anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264,
JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche
proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342).
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Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le
dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in
agni caso di specie, applicando le regole della buona fede e
conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2
cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 Ill 419 consid.
2.2; DTF 128 Ill 265 consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. 1 b; DTF
126 Ill 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117
II 609, JdT 1992 I 727).
In caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola
contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la
portata della clausola contrattuale non possono essere
determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed
obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una
stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve
ritenere quella che ë più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1 a; DTF 119 II 449
consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 1254).Si tratta del principio
in dubio contra assicuratorem, seconda cui, nei dubbio, la
clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l'ha redatta
(in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui
l'assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 Ill 155 consid.
la; DTF 122 Ill 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 1I 449 consid. 3a;
DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT 1990
I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht,
Berna 1995, pag. 145; KRAMER! SCHrviiDLIiv, Berner
Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213
segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e
seg.).
5. In concreto le CSA del contratto H (HEco qui di
seguito) appaiono del tutto comprensibili e chiare sui punti
d'interesse per la procedura. Da un lato infatti è specificato che
la copertura HEco interviene quando esista la premessa della
necessità del trattamento medico, concetto questo che rientra
specificatamente nel concetto di cure necessarie ai sensi dell'art.
32 LAMaI. D'altra parte il riferimento a ricoveri necessari in
ospedali per malattie acute "che figurano nel piano ospedaliero"
richiama a sua volta chiaramente l'a rt. 39 LAMaI. La natura
stessa
della
prestazione
che
è
"complementare"
all'assicurazione
obbligatoria
contro
le
malattie
impone
l'applicazione
della
LAMaI
in
primis
e
la
copertura
delle
prestazioni non riconosciute in questo ambito mediante appunto
la copertura complementare. Ulteriore elemento atto a
confermare tale interpretazione è il richiamo specifico, per le
cure dentarie, dell'art. 5.2 CSA. Le cure dentarie solo in
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particolari casi vengono prese a carico dall'assicuratore malattie
nell'ambito dell'obbligatoria. L'applicazione della HEco alle cure
dentarie appare quindi specificatamente circoscritto ai casi in cui
sia applicabile la LAMaI obbligatoria. Anche il richiamo all'art. 41
cpv. 3 LAMaI, formulato all'art. 3 della CSA, rinvia esplicitamente
a concetti dell'assicurazione obbligatoria. Tutti questi elementi
permettono di ritenere che la copertura in discussione non sia
applicabile al di fuori della LAMaI.
6. A ragione l'assicuratore evidenzia come le HEco intenda (art. 2.2
CSA) coprire le spese di ricovero in reparto comune di ospedali
che, ai sensi del capoverso precedente, sono riconosciuti ai
sensi della LAMaI. Se ne deve forzatamente dedurre — vista
l'obbligatorietà della LAMaI e con essa l'obbligo di presa a carico
dei ricoveri necessari in reparto comune di ospedali riconosciuti
sulle liste del cantone di domicilio nell'ambito dell'assicurazione
obbligatoria — che, affinché la copertura in discussione abbia
ragione d'essere, la stessa è riferita agli ospedali al di fuori del
territorio cantonale. In effetti, a parte l'esistenza di motivi d'ordine
medico, le cure in nosocomi fuori cantoni sono soggette a
limitazioni nel rimborso (cfr. art. 41 LAMaI).
7. Con il proprio ragionamento l'assicurato sembra ritenere che
l'assicuratore, nell'ambito della copertura complementare, gli
debba riconoscere l'importo della franchigia. Il tema è stato
analizzato nell'ambito della decisione 36.2005.110 cui si
rimanda. A norma dell'art. 64 cpv. 8 LAMaI non è possibile
assicurare la partecipazione ai costi. Tale divieto non può essere
aggirato mediante coperture assicurative che tendano ad
escludere l'applicazione della LAMaI ed a far assumere
interamente spese di ricovero da pa rte di un assicuratore
nell'ambito di prestazioni sottoposte alla LCA.
8. La petizione va respinta alla luce dell'interpretazione della
portata della condizioni d'assicurazione, della natura della
copertura — comunque sussidiaria all'assicurazione obbligatoria
— ed al fatto che la copertura in discussione si riferisce
specificatamente ai ricoveri (necessari) in repa rti comuni di
ospedali svizzeri al di fuori del cantone di domicilio. Non si
percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili. La
presente decisione è definitiva non essendo dati gli estremi di cui
all'art. 43 OG per un'impugnazione in riforma dinanzi al
Tribunale Federale di Losanna. La decisione viene intimata alle
parti ed all'UFAP, Berna, ai sensi dell'art. 47 cpv. 4 LSA.
4

H giudice delegato del
Incarto n.
Lugano
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Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono
ripetibili.
3.- La presente decisione è definitiva.
4.- Intimazione alle parti ed aIl'UFAP, Berna.
Per il Tribun
cantonale delle assicurazioni
II giudice
I gato
II segretario
Ivano I34la
Fabio Zocche

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