finma_versicherungsrecht · 20150305_d_zh_o_01 · 2015-03-05 · de
05. März 2015 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00016
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 5. März 2015
in Sachen
X.___
Klägerin
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___ , geboren 1954, war vom 2 1. April 2009 bis 3 0. Juni 2011 als Haushalthilfe ( Urk. 20/30 Ziff. 3)
beim Verein Y.___, Z.___ , tätig ( Urk. 16/9) und über diesen im Rahmen eines kollektiven
Krankenzusatzversicherungsvertrages bei der AXA Ver sicherungen AG, Winterthur (nachfolgend: AXA),
gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) für ein Taggeld versichert ( Urk. 13/A41).
Am 1 4. April 2011 kündigte der Verein Y.___ das Arbeitsverhältnis mit der Klägerin per 3 0. Juni 2011 ( Urk.
13/A4). In der Folge richtete die AXA für die Zeit vom 1 6. Februar bis 3 1. August 2011 ( Urk. 13/A42, Urk.
16/56-57) Tag geldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit der Versicherten aus, wobei sie di e
Taggeldleistungen für die Zeit bis 3 0. Juni 2011 dem Verein Y.___ und für die Zeit danach der Versicherten
ausbezahlte.
1.2 Am 2 8. August 2011 teilte die Versicherte der AXA mit, dass sie an dem am 3 0. August 2011
vorgesehenen Besprechungstermin aus gesundheitlichen Grün den nicht teilnehmen könne ( Urk. 13/A11),
worauf die AXA der Versicherten mit Schreiben vom 1. September 2011 ( Urk. 13/A14) mitteilte, dass sie
wegen der Ver weigerung eines Patientenbesuches und wegen mangelhafter medizini scher Dokumentation
die Ausrichtung von Taggeldleistungen einstellen werde. Dazu nahm die Versicherte am 1 3. September 2011
Stellung ( Urk. 13/A15). Mit Schrei ben vom 2 3. September 2011 ( Urk. 13/A16) teilte die AXA der
Versicherte n mit, dass eine medizinische Begutachtung durch Dr. med. A.___ , Fach arzt für Orthopädische
Chirurgie, in B.___ angezeigt sei, und dass dieser sie direkt zu einem Begutachtungstermin aufbieten werde.
Am 2 6. September 2011 ( Urk. 13/A18) teilte die Versicherte der AXA mit, dass sie bereit sei, sich an ih rem
Wohnort C.___ begutachten zu lassen, und dass ihr eine Reise nach B.___ zur Begutachtung aus
gesundheitlichen Gründen nicht zuzumuten sei. Am 2 6. Septem ber 2011 bot Dr. A.___ die Versicherte auf
den 5. Oktober 2011 zur Begutachtung in B.___ auf ( Urk. 13/A19), worauf die Versicherte der AXA eine
Begutachtung durch Dr. med. D.___ , Facharzt für All gemeine Innere Medizin, Physikalische Medizin und
Rehabilitation und Rheu ma tologie, in C.___ vorschlug ( Urk. 13/A20). Mit Schreiben vom 3. Oktober 2011
( Urk. 13/A21) teilte die AXA der Versicherten mit, dass sie an der am 5. Oktober 2011 in B.___
vorgesehenen Begutachtung durch Dr. A.___ fest halte. Am 4. Oktober 2011 teilte die Versicherte der AXA
mit, dass sie den Be gutach tungs termin bei Dr. A.___ vom 5. Oktober 2011 aus triftigen Gründen telefonisch
annulliert habe ( Urk. 13/A23). Mit Schreiben vom 2. April 2012 ( Urk. 13/A32) wies die AXA die Versicherte
auf die Schadenminderungs pflicht gemäss Art. 61 VVG sowie auf den Umstand hin, dass die
Invalidenversiche rung mit Verfügung vom 7. Februar 2012 festgestellt habe, dass aus versiche
rungsmedizinischer Hinsicht kein Gesundheitsschaden mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorliege, und
stellte fest, dass nach dem 2 9. September 2011 ein Anspruch der Versicherten auf ein Taggeld nicht mehr
ausgewiesen sei. Mit Schreiben vom 2 4. Juli 2012 ( Urk. 13/A33) t ei lte die AXA der Versi cherten mit, dass
sie ihrer Mitwirkungspflicht in unentschuldbarer Weise nicht nachgekommen sei, wes halb auf die
Abklärungsergebnisse der Invalidenversi cherung, wonach kein Gesund heitsschaden mit Auswirkung auf die
Arbeitsfä higkeit vorliege, abzustellen sei.

2. Mit Eingabe vom 1 7. April 2013 (Urk. 1/1) erhob die Versicherte Klage gegen die AXA mit dem
Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihr für die Zeit vom 3 0. September 2011 bis 2 8. Februar 2013
Krankentaggeldleistungen im Be trag von Fr. 28‘557.30, zuzüglich Zins von 5 % seit 3 0. September 2011,
so wie Ver zugszinsen von 5 % auf Fr. 5‘042.-- im Betrag von Fr. 252.40 , zu bezah len .
Mit Klageantwort vom 1 3. Juni 2013 (Urk. 12 ) beantragte die AXA die Abwei sung der Klage. Mit Replik vom
9. August 2013 (Urk. 24/2 ) hielt die Klägerin sinngemäss an ihrem klageweise gestellten Rechtsbegehren
fest und beantragte sinngemäss, es sei festzustellen, dass sie durch ihre Nichtteilnahme an der von der AXA
angeordneten Begutachtung die ihr obliegenden Mitwirkungspflichten nicht verletzt habe, da auf Grund des
Umstandes, dass die AXA Einsicht in die Akten der Invalidenversicherung genommen habe, eine
Begutachtung nicht not wendig gewesen sei (S. 7). Mit Duplik vom 3. Oktober 2013 ( Urk. 28) hielt die
Beklagte an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage fest und beantragte, es sei festzustellen, dass die
angeordnete Begutachtung notwendig gewesen sei, da sie die Arbeitsfähigkeit der Klägerin in ihrem eigenen
Verfahren nach Massgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen habe prüfen müssen und sich nicht
aus schliesslich auf die Akten der Invalidenversicherung habe abstützten dürfen (S. 2). Dazu nahm die
Klägerin mit Eingabe vom 2 1. Oktober 2013 ( Urk. 30) er gänzend Stellung . Eine Kopie dieser Eingabe
wurde der Beklagten am 2 4. Okto ber 2013 ( Urk. 32) zugestellt.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen
sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/ aa und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesge set
zes be treffend die Aufsicht über die privaten Versicherungs einrichtungen (VAG) ent scheidet das Gericht
privat rechtliche Streitigkeiten zwischen Versi che rungs un ter nehmen oder zwischen Ver si
cherungsunternehmen und Versi cherten. Das So zialver sicherungs gericht ist als einzige kantonale
Gerichtsin stanz für Klagen über Streitig keiten aus Zusatz versicherungen zur sozialen Kranken versicherung
nach dem KVG zuständig (Art. 7 der schweizerischen Zivilprozess ordnung, ZPO, in Ver bindung mit § 2
Abs. 2 lit . b des Gesetzes über das Sozial ver sicherungs ge richt , GSVGer ; BGE 138 III 2).
1 .2 Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit . a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit . f der Schwei zerischen
Zivilprozessordnung (ZPO) stellt das Gericht im Verfahren be treffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Kranken versiche rung nach dem KVG den Sach verhalt von Amtes wegen fest. Der Untersu
chung s grundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des ent scheidwesentlichen
Sachver halts aktiv mitzuwirken. Sie haben die rele vanten Fakten vorzubringen und die allenfalls zu
erhebenden Beweismittel nach Mög lich keit zu bezeichnen (Urteil des Bundesgerichts 4A_723/2012 vom
3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen).
1.3 Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung
abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht
auf die Versicherungs leistung en im Versi cherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundes ge
richts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kom mentar VVG, N. 15 zu Art. 87 VVG; Willy
Koenig , Der Versicherungsvertrag, in: Schweizeri sches Privat recht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.4 Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die
Partei, die einen Anspruch gel tend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die
Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den
Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese
Grundregel kann durch ab weichende gesetz li che Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Ein
zelfall zu konkre ti sieren (BGE 128 III 273 E. 2a/ aa mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des Ver
sicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der An spruchsberechtigte - in der
Regel der Versiche rungs neh mer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begrün
dung des Versicherungs vertrags zu beweisen, also namentlich das Beste hen eines Versicherungs ver trags ,
den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für
Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem An
spruchs berechtigten berechtigen oder die den Versicherungsvertrag ge gen über dem Anspruchsbe rech
tigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht vom
Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten und
114 II 291 E. 2a Mitte).
1.5 Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs ver trags regelmässig mit
Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis pflich tige Anspruchsberechtigte insofern eine
Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des
geltend ge mach ten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi cherer im Rahmen des
Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub wür dig keit des Ansprechers erschüttern oder
erhebliche Zweifel an seinen Schilde rung en erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom An spruchs
be rech tigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrschein lich ge macht und da mit nicht als
bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr geschei tert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis,
Urteil des Bun desge richts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
1.6 Gemäss Art. 39 VVG muss der Anspruchsberechtigte auf Begehren des Versi cherers jede Auskunft über
solche ihm bekannte Tatsachen erteilen, die zur Er mittlung der Umstände, unter denen das befürchtete
Ereignis eingetreten ist, oder zur Feststellung der Folgen des Ereignisses dienlich sind ( Abs. 1). Der Ver trag
kann zudem bestimmen, dass der Anspruchsberechtigte bestimmte Belege, deren Beschaffung ihm ohne

erhebliche Kosten möglich ist, insbesondere auch ärztliche Bescheinigungen, beizubringen hat ( A bs. 2 Ziff.
1), und dass die in Art. 39 Abs. l und Abs. 2 Ziff. l VVG vorgesehenen Mitteilungen, bei Verlust des
Versicherungsanspruches, binnen bestimmter, angemessener Frist gemacht werden müssen. Die Frist läuft
von dem Tage an, an dem der Versicherer den Anspruchsberechtigten, unter Androhung der Säumnisfolgen,
schriftlich aufge fordert hat, diese Mitteilungen zu machen.
1.7 Art. 39 Abs. 1 VVG verpflichtet folgerichtig den Versicherer, vom Anspruchsbe rechtigten die nötigen
Angaben einzufordern. Die gesetzliche Auskunftspflicht besteht bloss so weit, als die Auskunftsbegehren des
Versicherers reichen. Dies ändert nichts an der prozessualen Beweislast für die Anspruchsbegründung; auch
ohne Auskunftsbegehren des Versicherers muss der Anspruchsberechtigte zur Gel tendmachung seiner
Forderungen die erforderlichen Beweise liefern. Die Aus kunftspflicht umfasst nach Art. 39 Abs. l VVG alle
Tatsachen, die der Klä rung von Ursachen, Hergang und Folgen des Versicherungsfalls die nen ( BGE 129 III
510 ; Jürg Nef in: Heinrich Honsell /Nedim Peter Vogt/Anton K. Schny der , Hrsg., Basler Kommentar zum
VVG, Basel 2001, Art. 39 VVG N 3 f.). Das Gesetz ver pflichtet den Anspruchsberechtigten, jede Auskunft
über die zur Ab klärung des Sachverhalts dienlichen Tatsachen zu erteilen, welche der Versi cherer beantragt .
Somit sind nicht nur die notwendigsten, sondern alle Infor mationen zu ver mitteln, die der Versichere r - im
Rahmen des Zumutbaren - als erforderlich er ach tet. Bei Körperverletzung von Personen darf der Versicherer
neben den Unter suchungen des Hausarztes, wo nötig, durch Spezialisten medi zinische Gutachten erstellen
lassen - über längere Zeiträume sogar mehrmals -, besonders im Falle von Invalidität (Jürg Nef a.a.O. Art. 39
VVG N 5) . Die in Art. 39 VVG vorge sehene Mitwirkung des Anspruchsberechtigten ändert nichts an der
Beweislast in Bezug auf den Eintritt des Versicherungsfalls oder das Vorliegen von Aus schlussgründen (BGE
130 III 321; Urteil des Bundesgerichts 4A_431/2010 vom 1 7. November 2010; Estelle Keller Leuthardt /Alain
Villard in: Heinrich Honsell / Nedim Peter Vogt/Anton K. Schnyder /Pascal Grolimund , Hrsg., Basler Kommen
tar VVG Nachführungsband, Basel 2012, Art. 39 VVG ad N 35).
Die Versicherer können die Anspruchsberechtigten in den Allgemeinen Versi che rungsbedingungen mit
zahlreichen Bestimmungen zur Mitwirkung bei der Abklä rung des Versicherungsfalls verpflichten . Diese
Obliegenheiten sind im Rahmen von Art. 45 VVG frei vereinbar, da Art. 39 VVG die Pflichten des An spruchs
be rechtigten bei der Begründung des Versicherungsanspruchs nicht ab schliessend regelt. Ihr Inhalt kann
über jenen der gesetzlich geforderten Aus künfte hinaus gehen, sie müssen aber der Begründ u ng des
Versicherungs an spruchs dienen ( Jürg Nef, a.a.O., Art. 39 VVG N 13).
1.8 Nach Art. 41 Abs. l VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag erst fällig, nachdem der
Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann.
Das ist dann der Fall, wenn der Versicherte den Anspruch nach Gesetz und Vertrag genügend begründet hat.
Er muss neben der Anzeigepflicht nach Art. 38 VVG auch seine Pflichten zur Aus kunftserteilung und zur
Vorlage von Belegen nach Art. 39 VVG und allfällige weitere Pflichten zur Mitwirkung erfüllen. Solange er
diese Obliegenheiten ver säumt, fehlt es an der Fälligkeit seines Versicherungsanspruchs. An einer Fällig keit
der Forderung fehlt es daher, wenn der Anspruchsberechtigte das ärztliche Zeugnis einzureichen versäumt,
wenn er sich der Untersuchung durch einen Ver trauensarzt des Versicherers, wie in den Allgemeinen
Versicherungsbedin gung en verlangt, verweigert. Die Fälligkeit tritt auch dann nicht ein, wenn den An
spruchsberechtigten an der Verletzung der Auskunftspflicht kein Verschul den trifft (Jürg Nef, a.a.O., Art. 39 N
15).
1.9 Der Versicherungsve rtrag kann nach Art. 39 Abs. 2 Ziff. 2 VVG Sanktionen vorsehen, falls der
Anspruchsberechtigte die Erteilung von Auskünften oder die Beibringung von Belegen versäumt. Das Gesetz
erlaubt es, vertraglich als Rechts nachteil den Verlust des Versicherungsanspruchs zu vereinbaren. Diese so
ge nann te Verwirkungsklausel ist aber nur zulässig, wenn der Versicherer im Ver trag (nicht erst mit der
schriftlichen Mahnung) eine angemessene Frist zur Erfüll ung der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten
eingeräumt hat. Die Ver ein barung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen allein genügt indes nicht.
Vielmehr muss eine besondere Erfüllungsaufforderung hinzukommen . Der An spruchs berechtigte muss
daher nach Eintritt des Versicherungs falls schriftlich ausdrücklich zur Erfüllung seiner Pflichten innert der
vereinbarten Frist ange hal ten und auf die Säumnisfolgen aufmerksam gemacht werden . Art. 98 VVG ver
leiht der schriftlichen Mahnung, der Fristansetzung und der Säumnisandro hung zwingenden Charakter. Diese
formellen Pflichten hat der Versicherer in analoger Anwendung des Gesetzes auch zu erfüllen, wenn der
Vertrag be i Ver letzung einer Mitwirkungspfl icht eine Verwirkungsfrist vorsieht ( Jürg Nef, a.a.O., Art. 39 VVG
N 17 ).
1. 10 Art. 61 VVG bestimmt, dass der Anspruchsberechtigte verpflichtet ist, nach Ein tritt des befürchteten
Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sor gen, und dass er, wenn nicht Gefahr im Verzuge
liegt, über die zu ergreifenden Massnahmen die Weisung des Versicherers einholen und zu befolgen hat
( Abs. 1). Hat der Anspruchsberechtigte diese Pflichten in nicht zu entschuldigender Weise verletzt, so ist der
Versicherer berechtigt, die Entschädigung um den Be trag zu kürzen, um den sie sich bei Erfüllung jener
Obliegenheiten vermindert hätte ( Abs. 2).
1.1 1 Gemäss der Rechtsprechung (BGE 128 III 36 ; Urteil des Bundesgerichts 5C.89/2000 vom 5. November
2001 E. 3b) kommt der Rettungspflicht nach Art. 61 VVG , obwohl im Kapitel über die Schadensversicherung
geregelt , auch in der Personen versicherung Geltung zu. Sodann ist gemäss der Rechtsprechung zu Art. 61
VVG (Urteil des Bundesgerichts 4A_111/2010 vom 1 2. Juli 2010) die Praxis der sozialrechtlichen Abteilungen
des Bundesgerichts zur sozialversi che rungs rechtlichen Schadenminderungspflicht nach Art. 21 Abs. 4 des
Bun des ge setzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) im Be reich der privaten
Krankentaggeldversicherung analog anzuwenden. Nach dieser Bestimmung können einer versicherten
Person, welche sich einer zumut baren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche
Ver besse rung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit ver spricht, ent zieht oder widersetzt
oder nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumut bare dazu bei trägt, die Leistungen vorübergehend oder
dauernd gekürzt oder verweigert wer den, wenn sie vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfol gen

hingewiesen und wenn ihr eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt wurde. In der Regel wird eine Frist von
drei bis fünf Monaten als angemessen betrach tet. Die An passungszeit beginnt mit der Aufforderung des
Taggeldversicherers zum Berufs wechsel (Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom 2 9. März 2007 E. 3.3;
BGE 114 V 281 E. 5b; 111 V 235 E. 2a).
Der Versicherer, der von der v ersicherten Person zur Erfüllung der Schadenmin derungs obliegenhe it einen
Berufswechsel erwartet , hat dies de r v ersicherten Person daher mit zu teilen und ihr eine angemessene Frist
ansetzen, um sich an zupassen und eine Stelle zu finden (Urteil des Bundesgerichts 4A_79/2012 vom 2 7.
August 2012 E. 5.1; BGE 133 III 527 E. 3.2.1 ; Marcel Süsskind , in: Heinrich Honsell /Nedim Peter Vogt/Anton
K. Schnyder /Pascal Grolimund , Hrsg., Basler Kommentar VVG Nachführungsband, Basel 2012, Art. 61 VVG
ad N 14 und 16 ).
2.
2.1 Die Klägerin macht klageweise geltend, dass sie keine Kenntnis der Konsequen zen einer Absage des
Besprechungstermins mit dem Schadeninspektor der Be klagten gehabt habe ( Urk. 1 /2 S. 3). Da ihr eine
Reise nach B.___ zur Begut achtung aus gesundheitlichen Gründen nicht zuzumuten gewesen sei ( Urk. 1 /2
S. 4), habe sie die ihr obliegenden Mitwirkungspflichten nicht verletzt. Da die Beklagte Kenntnis der Akten der
Invalidenversicherung gehabt habe, sei sodann eine Begutachtung gar nicht erforderlich gewesen ( Urk. 24/2
S. 7).
2.2 Die Beklagte bringt hiegegen vor, dass die Klägerin gemäss den anwendbaren Allgemeinen
Versicherungsbedingungen verpflichtet gewesen sei, sich einer von der Beklagten angeordneten
Begutachtung zu unterziehen ( Urk. 12 S. 8), und dass die Beklagte gemäss den Allgemeinen
Versicherungsbedingungen berech tigt sei, bei einer wiederholten Verletzung von Verhaltenspflichten nach vor
gängiger schriftlicher Androhung und Fristansetzung die Leistungen vollständig zu ver weigern. Da die
Klägerin die Mitwirkungspflichten wiederholt verletzt habe, sei die Beklagte nach entsprechenden
Androhungen berechtig t gewesen, die Leistungen ein zustellen ( Urk. 12 S. 10). Obwohl gemäss der
Rechtsprechung bei einem Abstel len auf eine volle Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit der versicherten
Person eine Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten einzuräumen sei, sei vor liegend von der Ansetzung
einer Übergangsfrist abzusehen, da es der Beklagten auf Grund der Verletzung der Mitwirkungspflichten durch
die Kläge rin nicht möglich gewesen sei, die Arbeitsfähigkeit der Klägerin in einer ange passten Tä tigkeit
abzuklären ( Urk. 12 S. 12). Eine Begutachtung der Klägerin sei sodann erforderlich gewesen, weil die
Beklagte die für den Leistungsangspruch mass gebliche Arbeitsunfähigkeit gemäss ihren Allgemeinen
Versicherungsbe dingun gen in ihrem Verfahren selbstständig habe abklären müssen und nicht aus
schliesslich auf die Akten der Invalidenversicherung habe abstellen dürfen ( Urk. 28).
3.
3.1 Gemäss der sich bei den Akten befindenden Versicherungs police vom 29. Juli 2009 (Urk. 13/A41 ) haben
der Verein Y.___ und die Beklagte einen Vertrag für eine kollektive Krankenzusatzversicherung für das
gesamte Personal des Vereins Y.___ abgeschlossen und ein Krankentaggeld in der Höhe von 80 % des versi
cherten AHV-beitragspflichtigen Verdienstes für eine Leis tungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer
Wartefrist von 30 Tagen verein bart (S. 4 ). Als Vertragsgrundlage wird unter anderem auf die Allgemei nen
Ver tragsbedingungen „ Personenversicherung Professional “, Ausgabe 08.2008 (Urk. 13/A40 ; nachfolgend:
AVB) verwiesen (S. 1), welche durch Übernahme Ver tragsbestandteil wurden.
3.2 In Art. E1 Ziff. 1 AVB (S. 12 ) wird der Inhalt des Vertrags umschrieben. Danach erbringt die Beklagte die
in der Police aufgeführten Leistungen für die Folgen von Krankheiten.
Das versicherte Ereignis „Krankheit“ wird in Art. A4 Ziff. 2 AVB (S. 6) definiert:
„
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi schen Gesundheit , die
nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Un tersuchung oder Behandlung erfordert
oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Gesundheitsstörungen infolge Schwangerschaft oder
Geburt sind Krank heiten gleichgestellt “.
Die Arbeits un fähigkeit wird in Art. A4 Ziff. 3 der AVB (S. 6) definiert:
„
Arbeitsunfähigkeit ist die durch einen Unfall oder eine Krankheit bedingte volle oder teilweise
Unfähigkeit , im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumut bare Arbeit zu leisten. Bei langer
Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
berücksichtigt“.
3.3 Die versicherten Leistungen werden in Art. E7 AVB (S. 14) umschrieben. Ge mäss dessen Ziff. 2 bezahlt
die Beklagte bei voller Arbeitsunfähigkeit das in der Police aufgeführte Taggeld. Bei teilweiser
Arbeitsunfähigkeit richtet sich die Höhe nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit; weniger als 25 % ergeben
je doch keinen Anspruch. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % zählen für die Ermittlung
der Wartefrist und der Leistungsdauer voll.
3.4 Die Verhaltenspflichten der Versicherten im Schadenfall sind in Art. H2 AVB (S. 17) geregelt:
„
Führt ein Versicherungsfall voraussichtlich zu Leistungen,
- ist sobald als möglich für fachgemässe ärztliche Pflege zu sorgen. Den An ordnungen des Arztes
ist Folge zu leisten. Jeder Versicherte ist verpflichtet, sich auch kurzfristig einer Untersuchung oder
Begutachtung durch von der AXA beauftragte Ärzte zu unterziehen; (…)
- ist die AXA berechtigt, Patientenbesuche durchzuführen sowie zusätzliche Belege und
sachdienliche Auskünfte, insbesondere ärztliche Zeugnisse und Lohnabrechnungen zu verlangen
und in amtliche Akten Einsicht zu nehmen“.
3.5 Sanktionen bei der Verletzung der Verhaltenspflichten sind in Art. H2 Ziff. 4 und Ziff. 5 AVB (S. 17)
vorgesehen:

„
„
Werden Verhaltenspflichten schuldhaft verletzt, und wird dadurch die Feststel lung oder das
Ausmass von Unfall- oder Krankheitsfolgen beeinflusst, kann die AXA ihre Leistungen kürzen. Eine
Kürzung entfällt jedoch, wenn das vertrags widrige Verhalten auf die Feststellung und das
Ausmass der Unfall- oder Krankheitsfolgen nachweisbar keinen Einfluss gehabt hat“ . ( Ziff. 4)
Bei wiederholter Verletzung von Verhaltenspflichten, kann die AXA nach vor gängiger schriftlicher
Androhung und Ablauf der allenfalls von ihr gesetzten Frist die Leistungen vollständig verweigern“.
( Ziff. 5)
4.
4.1 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell
verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1 des Obligationenrechts ( OR ) ist bei der
Beurteilung eines Vertrages so wohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht
die unrichtige Bezeich nung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Par teien aus Irrtum oder in der
Absicht gebraucht wird, die wahre Be schaffen heit des Vertrages zu verber gen. Es ist demnach in erster Linie
der festgestellte wirk liche Wille der Ver tragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht fest stellen, ist der
mutmassli che Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem Vertrauens grund satz zu ermitteln (BGE 119 II
372 E. 4b). Danach sind Wil lens erklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zu
sammenhang so wie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden wer den durften
und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom Wort laut aus zugehen und zu
berücksichtigen, was sachge recht er scheint. Es ori en tiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige
Vertrags partner, der die ses verdrän gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck brin gen muss.
4.2 Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne
hätte verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur be rufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich
so verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010
E. 1, nicht publ . in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem Vertrau ensprin zip kann mithin nicht zu einem
normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts
4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
4.3 Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die so ge nannte Unklarheits- und
die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in
Versicherungsverträgen ge gen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126
III 388 E. 9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Aus le gungsmittel zu
keinem Resultat führen und der bestehende Zwei fel nicht anders be seitigt werden kann (BGE 122 III 118 E.
2d).
4.4 Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allge mei nen
Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenom men, auf deren Vorhandensein die
schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der
Verfasser von all gemei nen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen,
dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zu stimmt . Die Ungewöhnlichkeit
beurteilt sich aus der Sicht des Zustim menden im Zeit punkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1
mit Hin weisen).
5.
5.1 M angels eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB nach dem
Vertrauensprinzip und somit nor mativ auszulegen. Ent schei dend ist daher, wie der Verein Y.___ als andere
Vertragspar tei die Klauseln ver stehen durfte und musste. In Art. A4 Ziff. 2 AVB ist der Begriff der Krank heit
als eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge sundheit, die nicht Folge eines
Unfalls ist, definiert. Diese Definition stimmt grund sätzlich mit der als allgemein gebräuchlich gel tenden
Definition der Krankheit von Art. 3 ATSG überein. Gleiches gilt für die Definition der Arbeits unfähigkeit in Art.
A4 Ziff. 3 der AVB , welche grundsätzlich mit der in Art. 6 ATSG enthaltenen Definition der Arbeits unfähigkeit
übereinstimmt.
5.2 Bei den erwähnten Vertragsbestimmungen und Klauseln der AVB handelt es sich weder um unklare noch
um ungewöhnliche Klausel n , welche von der glo ba len Zustimmung ausgenommen und auf welche
gesondert auf merksam hätte ge macht werden müssen (Ungewöhnlichkeitsregel; vgl. Urteil des Bundesge
richts 4C.175/2004 vom 31. August 2004 E. 2.3.1). Der Verein Y.___ musste nach dem klaren Wortlaut der
AVB die Begriffe der Krankheit und der Arbeits unfähigkeit nach dem Vertrau ensprinzip daher grundsätzlich
im Sinne der in Art. 3 und Art. 6 ATSG enthaltenen Begriffsbestimmungen verstehen.
5.3 Bei den in Art. H2 AVB geregelten Verhaltenspflichten im Schad enfall (vorste hende E. 3.4) , wonach die
versicherten Personen unter anderem verpflichtet sind, sich auch kurzfristig einer Untersuchung oder
Begutachtung durch von der Be klagten beauftragte Ärzte zu unterziehen , und wonach die Beklagte berech
tigt ist , Patient enbesuche durchzuführen, Belege und ärztliche Zeugnisse zu ver lang en sowie in am tliche
Akten Einsicht zu nehmen, handelt es sich einer seits um eine Konkretisierung der in Art. 39 Abs. 1 VVG
statuierten Auskunfts- und Mitwir kungspflicht des Anspruchs berechtigten . Gleichzeitig haben die Ver
tragspar teien damit von der in Art. 39 Abs. 2 Ziff. 1 VVG enthaltenen Ermäch tigung, wonach der Vertrag
weitere Obliegenheiten der versicherten Person als die in Art. 39 Abs. 2 VVG genannten enthalten kann,
insbesondere die Ver pflichtung , ohne erhebliche Kosten beizubringende Belege und ärztliche Be
scheinigungen einzureichen, Gebrauch gemacht.
5.4 Bei de r in Art. H2 Ziff. 4 AVB statuierten Sanktion bei der Verletzung der Ver haltenspflichten
(vorstehende E. 3.5) , wonach die Beklagte bei einer schuldhaf ten, die Feststellung oder das Ausmass der
Krankheitsfolgen beeinflussenden Ver letz ung der Verhaltenspflichten die Versicherungsl eistungen kürzen
kann , han delt es sich einerseits um eine Konkretisierung des allgemeinen Rechts grund satzes der
Schadenminderungs pflicht , welcher unter anderem in Art. 61 VVG statuiert ist. Nach dieser Bestimmung des

dispositiven Rechts ist der An spruchs berechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tun
lichst für Minderung des Schadens zu sorgen ( Abs. 1) und der Versicherer ist bei einer schuldhaften
Verletzung dieser Schaden minderungs pflicht berechtigt , die Ver siche rungs leistungen zu kürzen ( Abs. 2).
Demgegenüber geht die in Art. H2 Ziff. 5 AVB statuierte Sanktion (vorstehende E. 3.5) , wonach bei
wiederholten Verletzungen von Verhaltens pflichten nach vorgängiger schriftlicher Androhung und Ablauf der
allenfalls gesetzten Frist die Leistun gen gänzlich verweigert werden können, über die in Art. 61 Abs. 2 VVG
gere gelten Sanktionen hinaus. Damit haben die Vertragsparteien von der in Art. 3 9 Abs. 2 Ziff. 2 VVG
enthaltenen Ermächtigung Gebrauch gemacht , wo nach der Vertrag Sanktionen, insbesondere im Sinne einer
Verwirkungs klau sel den Ver lust des Versicherungsanspruch vorsehen kann (vorstehende E. 1.9 ) , wenn die
versicherte Person die Erteilung von Auskünften oder die Beibringung von Be legen versäumt.
6.
6.1 Die Beklagte vertrat in der Klageantwort vom 1 3. Juni 2013 ( Urk. 12 S. 10) den Standpunkt , dass sie
die Klägerin wiederholt, insbesondere am 1. September, 3. Oktober und 2 2. November 2011 sowie am 2.
April und am 2 4. Juli 2012 , darauf hingewiesen habe, dass die Taggelder nicht bezahlt würden, wenn die
Leistungspflicht nicht geprüft werden könne.
6.2 Den Akten ist zu entnehmen, dass die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 1. September 2011 ( Urk.
13/A14) mitteilte, dass sie wegen der Verweigerung ei nes Patientenbesuches und wegen mangelhafter
medizinischer Dokumentation die Ausrichtung von Taggeldleistungen einstellen werde. Mit Schreiben vom 3.
Oktober 2011 ( Urk. 13/A21) hielt die Beklagte gegenüber der Klägerin an der am 1. September 2011
angekündigten Einstellung der Versicherungsleistungen fest. Mit Schreiben vom 2. April 2012 ( Urk. 13/A32)
wies die Beklag t e die Klä ge rin auf die Schadenminderungs pflicht gemäss Art. 61 VVG sowie auf den Um
stand hin, dass die Invalidenversicherung mit Verfügung vom 7. Februar 2012 festgestellt habe, dass aus
versicherungsmedizinischer Hinsicht kein Ge sund heitsschaden mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
vorliege, und stellte fest, dass nach dem 2 9. September 2011 ein Anspruch der Versicherten auf ein Tag g
eld nicht mehr ausgewiesen sei, und dass die Klägerin bis zum 2 9. September 2011 „das Taggeld zu 100 %
abgerechnet erhalten habe“. Mit Schreiben vom 2 4. Juli 2012 ( Urk. 13/A33) teilte die Beklagte der Klägerin
mit, dass diese ihrer Mitwirkungspflicht in unentschuldbarer Weise nicht nachgekommen sei, wes halb sie das
Ausmass der Krankheitsfolgen nicht (selbstständig) habe bestimmen können und deshalb auf die
Abklärungsergeb nisse und den Entscheid der In va lidenversicherung angew iesen gewesen sei, wonach ein
Gesundheitsschaden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nicht ausgewiesen sei. Aus diesem Grunde seien
die Taggeldleistungen per 3 0. September 2011 eingestellt worden (S. 1). Solange die Invalidenversicherung
zum Schluss komme, dass keine Arbeits un fähigkeit vorliege, seien von der Be klagten keine weiteren
Taggelder geschuldet. Die Beklage sei jedoch bereit, ei nen allfälligen Leistungsanspruch (erneut) zu prü fen,
falls die Invalidenversi cherung nach einer erneuten Prüfung des Leis tungs anspruches zu einem ande ren
Entscheid kommen sollte (S. 2).
6.3 Den Akten ist zu entnehmen, dass die Klägerin der Beklagte n mitteilte, dass sie an einem am 3 0. August
2011 vorgesehenen Besprechungstermin aus gesund heitlichen Gründen nicht teilnehmen könne ( Urk.
13/A11), worauf die Beklagte der Klägerin am 1. September 2011 eine Einstellung der Versicherungs leistun
gen wegen Verweigerung eines Patientenbesuches in Aussicht stellte ( Urk. 13/A14). In der Folge teilte die
Beklagte der Klägerin am 2 3. September 2011 mit, dass eine medizinische Begutachtung durch Dr. med.
A.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie, in B.___ an gezeigt sei (Urk. 13/A16) , worauf die Klä ge rin der
Beklagten am 2 6. September 2011 mitteilte, dass sie die Meinung ver trete, dass ihr eine Reise nach B.___
zur Begutachtung aus ge sundheitlichen Gründen nicht zuzumuten sei ( Urk. 13/A18) . Nachdem die Be klagte
am 3. Okto ber 2011 ( Urk. 13/A21) an der auf den 5. Oktober 2011 vor gesehenen Begut achtung durch Dr.
A.___ fest gehalten hatte, teilte die Kläge rin der Beklagten am 4. Oktober 2011 mit , dass sie den
Begutachtungstermin bei Dr. A.___ vom 5. Oktober 2011 aus triftigen Gründen telefonisc h annul liert habe
( Urk. 13/A23). Den Begutachtungszeitpunkt vom 5. Oktober 2011 hat die Klägerin nicht wahr genommen.
6.4 Nach Gesagtem steht fest, dass die Beklagte die Klägerin aufforderte , sich einem Patientenbesuch und
einer ärztlichen Begutachtung zu unterziehen. Dazu war die Beklagte gemäss Art. H2 AVB sowie Art. 39
Abs. 1 und 2 VVG berechtigt. Anhaltspunkte dafür, dass der Klägerin ein Patientenbesuch durch die Beklagte,
eine Begutachtung durch Dr. A.___ beziehungsweise eine Reise von ihrem Wohn ort in C.___ zur
Begutachtung durch Dr. A.___ in B.___ auf Grund ihres Gesundheitszustandes oder aus anderen Gründen
nicht zuzumuten gewe sen wäre, lassen sich den Akten nicht entnehmen. Nach der Rechtsprechung sind die
üblichen Untersuchungen im Rahmen einer medizinischen Begutach tung ohne konkret entgegenstehende
Umstände vielmehr generell als zumutbar zu erach ten ( vgl. zu Art. 43 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG: Urteil des Bundesgerichts I 988/06 vom 28. März
2007). Die Klägerin, welche sich weder einem Patientenbesuch durch die Beklagte noch einer Begutachtung
durch den von der Beklagten damit beauf tragten Dr. A.___ unterzog, hat damit im Sinne von Art. H2 Ziff. 5
AVB wie derholt die ihr obliegenden vertraglichen Verhaltenspflichten verletzt. Die Be klag te wäre daher
grundsätzlich berechtigt gewesen, die Versicherungsleis tung en zu verweigern. Gemäss dem Wortlaut von
Art. H2 Ziff. 5 AVB (vorste hende E. 3.5 ) und der erwähnten Rechtsprechung zu Art. 39 Abs. 2 Ziff. 2 VVG
(vor stehende E. 1.9 ) hätte die Beklagte die Klägerin jedoch vorher zwingend im Sinne eines Mahn- und
Bedenkzeitverfahrens schriftlich ausdrücklich zur Erfüllung ihrer Pflichten innerhalb einer bestimmten Frist
auffordern , auf die Rechtsfol gen hinweisen und eine angemessene Bedenkzeit einräumen müssen. Dies hat
die Beklagte indes unterlassen. Vielmehr hat sie die Versicherungsleistungen am 2. April 201 2 ( Urk. 13/A
32 ) direkt eingestellt.
6.5 Die Beklagte wäre daher erst nach einem erfolglos durchgeführten Mahn- und Bedenkzeit verfahren , bei
welchem sie der Klägerin im Sinne einer Bedenkzeit Frist zur Erfüllung ihrer vertraglichen Verhaltenspflichten
angesetzt und sie auf die Rechtsfolgen einer Nichterfüllung hingewiesen hätte, berechtigt gewesen, die

Versicherungsleistungen einzustellen. Mangels Durchführung eines Mahn- und Bedenkzeitverfahrens kommt
eine Verweigerung der Versicherungs leistun gen gestützt auf in Art. H2 Ziff. 5 AVB und Art. 39 Abs. 2 Ziff.
2 VVG vor lie gend nicht in Betracht.
7.
7.1 Im Folgenden ist die für den Taggeldanspruch im streitigen Zeitraum vom 3 0. September 2011 bis 2 8.
Februar 2013 massgebende medizinische Aktenlage zu prüfen.
7.2 Dr. med. E.___ , Facharzt für Radiologie, stellte in seinem Bericht vom 1 3. Januar 2011 ( Urk. 20/6/5-6)
fest, dass röntgenologische Untersuchung en der Brustwirbelsäule (BWS), der Lendenwirbelsäule (LWS) und
der rechten Schulter der Klägerin eine Fehlhaltung der BWS mit S-förmiger Skoliose und leichter
Hyperkyphose sowie eine Spondylose und leicht e Osteochondrose aller Etagen der BWS, eine Fehlhaltung
der LWS mit lumbosakraler Hyperlordose und links konvexer Torsionsskoliose tieflumbal, eine
Ventralverschiebung der statischen LWS-Achse, eine Höhenverminderung der Bandscheiben L3/L4 und L4/L5
( als in direktes Zeichen einer Diskopathie ) , eine Spondylose und Spondylarthrose al ler Etagen der LWS,
eine leichte ISG-Arthrose beidseitig, eine Gefässsklerose, eine Osteopenie sowie eine PHS calcarea und eine
beginnende Omarthrose im Bereich d er rechten Schulter ergeben hätten .
7.3 Dr. med. F.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates ,
diagnostizierte in seinem Bericht vom 2 3. Februar 2011 ( Urk. 20/13/3-5) eine Tendinitis calcarea der rechten
Schulter, einen Senk- und Spreizfuss beidseits, eine diskrete Offsetstörung der Hüfte und eine
Spondylarthrose L3-5 bei sagitaler Instabiliät der LWS/BWS und erwähnte, dass ab 1 0. Januar 2011 eine
Arbeitsunfähigkeit wegen Schmerzen an den Füssen und an der rechten Schulter und Hüfte bestanden habe.
Gegenwärtig bestehe in physischer Hinsicht eine verminderte Leistungsfähigkeit. Es bestün den keine
geistigen und psychischen Einschränkungen. In einer kör perlich leichten Tätig keit könnt e die Klägerin
schnell wieder im Umfang des bisherigen Arbeitspen sums von 50 % tätig sein. Eine angepasste Tätigkeit als
Haushalthilfe sei aber nur schwer möglich.
7.4 Dr. med. G.___ , Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, stellte mit Be richt vom 4. März 2011 ( Urk.
20/11/1-6 ) ein Lumbovertebral - und Zervikalsyn drom , eine Spondylose und Spondylarthrose sowie einen
Verdacht auf ein e De pression fest und erwähnte, dass die Klägerin unter zunehmenden Schmerzen im
Bereich der rechten Schulter und unter Rückenschmerzen leide. In der bishe rigen Tätigkeit bestehe seit 1 0.
Januar 2011 eine vollständige Arbeitsunfähig keit.
Mit Bericht vom 5. März 2012 stellte Dr. G.___ eine Arbeitsunfähigkeit auf Grund von Schmerzen im Schulter-
und Nackenbereich von 80 % bis 100 % fest , insbesondere für Tätigkeiten mit Überkopfarbeiten und für
Tätigkeiten mit He ben von Lasten von einem Gewicht über fünf Kilogramm , und erwähnte, dass infolge einer
erheblichen Erschöpfungsdepression eine reduzierte psychi sche und physische Belastbarkeit bestehe. Für
Büroarbeiten ohne stereotype Be wegungen und ohne Zwangshaltungen bestehe eine Arbeitsfähigkeit ( Urk.
13/A36a).
7.5 Der Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes der IV-Stelle C.___ (RAD), Dr. med. H.___ , Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe gungsapparates, führte in seiner Stellungnahme vom 1
6. Mai 2011 (Urk. 20/B S. 3 f.) aus, dass die Klägerin aus orthopädischer Sicht an Krank heitsbildern leide,
welche weder per se noch summarisch geeignet seien, einen therapiere fraktären , dauerhaften
Gesundheitsschaden mit unmittelbar limitie render Aus wir kung auf die Arbeitsfähigkeit in der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit (als Haus halthilfe) zu begründen. Die belastungsabhängigen Fussschmerzen beidseits
seien offensichtlich therapeutisch zugänglich und besserten sich auf interdigitale Infiltration. Zudem erscheine
die beschriebene Fussfehlstellung entweder durch eine entsprechende Einlagenversorgung oder durch einen
Vor fusskorrektur ein griff mittelfristig behandelbar. Entsprechendes gelte auch für die Tendionosis calcarea
der rechten Schulter und für die Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte. Gleiches gelte für die LWS-
Symptomatik, welche bei einem peripher un auffälligen Reflexbild einen intakten sensomotorischen Status auf
wiesen . Aus der verspannten Rückenmuskulatur und aus den radiologisch be schriebenen dege nerativen
Veränderungen lasse sich keine dauerhafte Arbeits unfähigkeit ablei ten. Des Weiteren werde in den
medizinischen Akten als Ver dachtsdiagnose zwar eine Depression erwähnt. Mangels konkreter klinische r
Befunde, mangels einer fachärztlichen Bestätigung oder gar einer ausgeschöpf ten Behandlung lasse sich
daraus indes nicht auf einen dauerhaften Gesund heitsschaden schliessen. Nach vollziehbar sei en - aus rein
therapeutischen Grün den - intermittierende Zeiten mit einer Arbeitsunfähigkeit, jedoch nicht im Sinne eines
therapierefraktären, dauerhaften Gesundheitsschadens mit massge blich limitierender Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit (S. 2).
An dieser Beurteilung hielt Dr. H.___ am 1 8. November 2011 ( Urk. 20/B S. 5) und am 3 0. Januar 2012
( Urk. 20/B S. 7) fest.
7.6 In seinem Bericht vom 1 2. August 2011 ( Urk. 20/20/5-6) erwähnte Dr. F.___ , das s er der Klägerin eine
arthroskopische Akromioplastik mit AC-Gelenk s resektion empfohlen habe , und dass die Klägerin
gegenwärtig eine solche Ope ration ablehne.
7.7 Mit dem die Invalidenversicherung betreffenden Urteil vom 2 1. Juni 2013 in Sachen der Klägerin und der
IV-Stelle C.___ ( Urk. 18/1) erwog das Kantonsge richt C.___ , zur Frage nach der Arbeitsunfähigkeit der
Klägerin das Folgende:
„ (…) Die erörterten Berichte können nach dem Gesagtem weder je für sich allein betrachtet noch in
der Gesamtheit als schlüssig bezeichnet werden. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die
IV-Stelle bisher auch noch nicht alle in Frage kommenden spezialmedizinischen Untersuchungen
zu r genauen Abklä rung der geklagten Leiden durchgeführt hat. So diagnostizierte Dr. G.___ im
Bericht vom 5. März 2012 eine Erschöpfungsdepression mit somatischen Be schwerden.
Angesichts dieser Angaben ist eine die Arbeitsfähigkeit der Versi cherten beeinflussende,
psychische Gesundheitsstörung sicherlich noch nicht ausgewiesen; gleichwohl konnte damit ein im

„
Verfügungszeitpunkt bestehendes psychisches - die Schmerzsymptomatik mitbeeinflussendes -
Leiden auch nicht ausgeschlossen werden (…)“ (E. 4.2) .
Gestützt auf diese unsicheren, teils fehlenden und sich teils widersprechenden Angaben zum
Gesundheitszustand der Versicherten und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit kann über
die Frage nach dem Gesundheitsschaden nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden
Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit entschieden werden. Die Sache ist daher zu
weite ren Abklärungen in Form einer umfassenden polydisziplinären Begutachtung an die IV-Stelle
zurückzuweisen (…)“ (E. 5.1) .
8.
8.1 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
8.2 In Würdigung der erwähnten medizinischen Akten gilt es zu beachten, dass die beteiligten Ärzte in ihrer
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin teilweise erheblich voneinander abweichen. Während Dr. G.___
(vorstehende E. 7.4) und Dr. F.___ (vorstehende E. 7.3) übereinstimmend davon ausgingen, dass in der
bisherigen Tätigkeit der Klägerin als Haushalthilfe eine vollständige Ar beits unfähigkeit bestehe, und dass der
Klägerin die Ausübung einer behinde rungs angepassten , körperlich leichten Tätigkeit im Umfang der bisher
ausgeüb ten Erwerbstätigkeit zuzumuten sei, vertrat Dr. H.___ (vorstehende E. 7.5) die Mei nung, dass die
Klägerin nicht an einem die Arbeitsfähigkeit in der zuletzt aus ge übten Tätigkeit als Haushalthilfe
beeinträchtigenden Gesundheitsschaden leide. Es sei zwar davon auszugehen, dass intermittierende Zeiten
mit einer Ar beits un fähigkeit bestanden hätten . Ein dauerhafter Gesundheitsschaden mit massgeb lich
limitierender Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehe indes nicht.
8.3 In inhaltlicher Hinsicht vermögen vorliegend weder die Beurteilung durch Dr. G.___ noch diejenigen durch
Dr. F.___ und durch Dr. H.___ zu über zeugen. Die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch Dr. G.___ vermag
insofern nicht zu überzeugen, als sie der Klägerin einerseits für körperlich leichte Büroarbeiten eine volle
Arbeitsfähigkeit attestierte und ihr andererseits in der bisherigen Tä tigkeit als Haushalthilfe eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit attestierte. Dies insbesondere deshalb, weil die bisherige Tätigkeit der Klägerin als
Haushalthilfe unter anderem auch körperlich leichte Tätigkeiten umfasste (vgl. Urk. 20/12 S. 6) . Des Gleichen
vermag nicht zu überzeugen, dass Dr. F.___ einerseits da von ausging, dass der Klägerin die Ausübung einer
körperlich leichte n Tätig keit im bisherigen Umfang eines Arbeitspensums von 50 % zuzumuten sei, und dass
er andererseits der Klägerin in der bisherigen Tätigkeit als Haushalthilfe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
attestierte. Die Beurteilung durch Dr. H.___ vermag nicht zu überzeugen, weil dieser einerseits davon
ausging, dass lediglich ein dauerhafter Gesundheitsschaden Auswirkungen auf die Ar beitsfähigkeit habe , und
andererseits intermittierende Zeiten mit Arbeitsunfä higkeiten trotzdem nicht ausschloss.
8.4 Auf Grund der medizinischen Aktenlage lässt sich daher der Umfang der Arbeitsfähigkeit der Klägerin in
ihrer bisherigen Tätigkeit als Haushalthilfe im massgebenden Zeitraum vom 3 0. September 2011 bis 2 8.
Februar 2013 nicht mit der notwendigen Klarheit und insbesondere nicht mit dem massgebenden Beweis grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ermessen . Die Beklagte, wel che ge mäss Art. H2 AVB berechtigt
war, die Klägerin durch von ihr beauftragte Ärzte zu untersuchen oder begutachten zu lassen, hat die Klägerin
daher zu Recht auf gefordert, sich einer solchen Begutachtung durch Dr. A.___ zu un ter zieh en. Mangels
konkreter Anhaltspunkte für eine Unzumutbarkeit der vor gesehenen Begutachtung durch Dr. A.___ und der
dafür erforderlichen Reise zur Begut achtung nach B.___ (vgl. vorstehende E. 6.4 ), wäre die Klägerin daher
ver pflichtet gewesen , sich einer Begutachtung durch Dr. A.___ zu unterziehen. Die Klägerin, welcher der
Beweis der anspruchsbegründenden Tatsachen obliegt (vorstehende E. 1.4), hat eine Begutachtung durch Dr.
A.___ indes verweigert . Die Folgen dieser Beweislosigkeit hat die Klägerin zu tragen.
8.5 Für den streitigen Zeitraum vom 3 0. September 2011 bis 2 8. Februar 2013 ver mag die Klägerin einen
Anspruch auf Krankentaggeldleistungen daher nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu be weisen , weshalb die Klage abzuweisen ist .
9 . Gemäss Art. 114 lit . e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die
Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO
ergibt sich, dass dessen lit . e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die
Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in:
BGE 137 III 47). Der nicht berufsmässig vertretenen Beklagten steht praxisgemäss keine Partei entschädigung
zu ( vgl. Art. 68 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG; BGE 133 III 439 E. 4).
Das Gericht erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
AXA Versicherungen AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in
Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem
2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift
des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Vorsitzende Der Gerichtsschreiber
Mosimann Volz