finma_versicherungsrecht · 20090624_i_ti_o_01 · 2009-06-24 · it
24. Juni 2009 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
36.2008.155
TB
Lugano
24 giugno 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 4 novembre 2008 di
AT 1
contro
CV 1 a
in materia di assicurazione
complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. AT 1 è affiliata presso CV 1 dal 1996. Per il 2008, oltre
all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, la signora
AT 1 beneficiava (per quanto qui d’interesse) della copertura delle
spese d'ospedalizzazione in reparto privato negli ospedali che hanno
ricevuto un mandato di prestazione da un Cantone e ciò secondo le
condizioni speciali d’assicurazione (CSA) del gennaio 2007 (doc.
A12).
1.2. Dal 10 al 14 agosto 2008 l'assicurata è stata degente presso la
__________ dove è stata sottoposta ad una __________. La fattura
del 23 settembre 2008 (doc. A5a) trasmessa all'assicurata
contempla un onere complessivo di CHF 12'167 di cui CHF 7'367
posti a carico dell’assicurata stessa (doc. A5b) siccome le
prestazioni sono state effettuate in ambito di ricovero in reparto

privato e non assunte da CV 1 che si è accollata unicamente i costi
dell’assicurazione di base per complessivi CHF 4'800 (doc. A5c).
1.3. La signora AT 1 ha contestato il mancato riconoscimento
dell’insieme delle prestazioni fatturate e, dopo discussioni fra le parti
(doc. A6 e A7), il 28 ottobre 2008 (doc. A11) CV 1 ha preso
posizione sulla questione indicando all'assicurata che, siccome con
effetto al 1° gennaio 2006 non è più in vigore una convenzione
tariffale tra la __________ e CV 1, gli assicurati per le classi semi-
privata e privata non possono ottenere l’integrale copertura dei costi
in caso di ricovero ottenendo unicamente le prestazioni derivanti
dall’assicurazione di base. Richiamando uno scritto del precedente
27 giugno 2007, che CV 1 avrebbe spedito a tutti gli assicurati
interessati (e quindi anche all'attrice), l’assicuratore ha segnalato il
caso particolare del __________ rammentando di essersi assunto
l’impegno a versare direttamente agli assicurati interessati, in caso di
ricovero nel reparto privato o semi privato presso detto nosocomio,
CHF 200 per giorno di ricovero in reparto semi privato e CHF 250
per giorno di ricovero in reparto privato.
Ribadendo quindi l’assenza di un accordo tariffale con la
__________, in virtù dell'art. 33 LCA l'assicuratore ha escluso il
versamento di prestazioni assicurative per i costi derivanti dal reparto
privato.
1.4. Con petizione del 4 novembre 2008 (doc. I) AT 1, dopo avere
succintamente esposto i fatti e sottolineato di non avere mai ricevuto
dall'assicuratore la lettera del 27 giugno 2007, indica di avere
sempre pagato i premi mensili senza alcuno sconto malgrado
l'impedimento sorto con la __________ e come dalla polizza per il
2008 non risulti alcuna indicazione riguardo alla rottura della
convenzione tariffale con questo nosocomio, postula il rimborso
dell'importo di CHF 7'367 già corrisposto al fornitore di prestazioni
con il deposito cauzionale. Nel suo esposto la signora AT 1
evidenzia inoltre come il marito __________, il 14 novembre 2006 (e
quindi in periodo di assenza di un accordo tariffale), sia stato
ricoverato al __________ con modalità analoghe a quelle del suo
ricovero (e quindi con richiesta di versamento di un deposito
cauzionale significativo) con successivo integrale rimborso da parte
di CV 1, secondo le condizioni contrattuali, delle prestazioni
beneficiate in reparto semi privato.
1.5. Con dettagliata risposta del 25 novembre 2008 (doc. III)
l'assicuratore malattia ha riconosciuto all’attrice l’importo di CHF
1'250 conformemente alla prassi successiva allo scritto 27 giugno
2007 (versamento diretto all’assicurato, in caso di ricovero in camera
di reparto privato, di CHF 250 per giorno d’ospedalizza-zione). CV 1
ha inoltre rilevato che i coniugi AT 1 figurano nella lista dei
destinatari della lettera del 27 giugno 2007 e che lo stesso fornitore
di prestazioni era stato informato della soluzione adottata, tanto che
da quel momento faceva sottoscrivere agli assicurati che optavano
per la classe semi-privata o privata un riconoscimento di debito,
sollecitando direttamente il versamento di acconti sulla degenza. La
convenuta ammette che a fine 2006 anche il marito dell'attrice è
stato ricoverato due giorni al __________ in reparto semi-privato e,
benché già a quel tempo la convenzione tariffale fra le parti non
fosse più in vigore, l'assicuratore si è comunque assunto
completamente la differenza di classe pagando sia il forfait per la
classe comune sia la differenza per la classe semi-privata. Secondo
CV 1 ciò sarebbe avvenuto, quale soluzione temporanea, al fine di
non nuocere agli assicurati che in buona fede si recavano nel
medesimo periodo presso quella struttura e di non peggiorare

ulteriormente la situazione con la __________. L’assicuratore
ribadisce che lo scritto del 27 giugno 2007, successivo al ricovero del
marito dell’assicurata, avvisava tutti gli assicurati domiciliati in Ticino
che CV 1 non avrebbe più potuto farsi carico dei costi delle degenze
in reparto privato e semi privato della __________ e consigliava il
ricovero in classe comune, riconoscendo comunque – in caso di
ricovero nei predetti reparti – il pagamento di CHF 250
rispettivamente 200 quale indennizzo.
Nella sua risposta di causa CV 1 rammenta ancora di avere
rilasciato, il 18 agosto 2008, la sua garanzia di assunzione dei costi
unicamente per la copertura di base. In virtù dell'art. 1 cpv. 2 delle
Condizioni speciali d'assicurazione CV 1 non potrebbe essere
obbligata in concreto ad assumersi le spese legate alla differenza di
classe d’ospedalizzazione siccome la fatturazione dei costi di
degenza è avvenuta in assenza di una convenzione tariffale tra
fornitore di prestazioni ed assicuratore.
Secondo CV 1 va posto in dubbio il fatto che l'attrice non avrebbe
ricevuto lo scritto del 27 giugno 2007. L’attrice sarebbe stata
comunque sufficientemente messa al corrente dell’assenza di
convenzione tra le parti e, quindi, dell’assenza di copertura. A norma
dell'art. 33 LCA l’attrice avrebbe dovuto adeguarsi di conseguenza.
1.6. Il TCA ha effettuato degli accertamenti (doc. V) sui quali le parti si
sono pronunciate (docc. VIII e IX nonché XII a XIV) ed il 6 aprile
2009 si è svolta un'udienza alla presenza delle parti e di
__________, marito di AT 1 (doc. XI).
considerato in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera
facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le
assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal
diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3
LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle
imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le
controversie relative alle assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una
procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA,
che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause
davanti al TCA (Lptca).
In concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un
contratto relativo al rimborso di spese d'ospedalizzazione in reparto
privato o semi privato retto dalla LCA e praticato da un assicuratore
sociale autorizzato all’esercizio ai sensi della LAMal.
Il TCA può pertanto entrare nel merito della petizione.
2.2. Il TCA deve determinare se CV 1 sia da condannare al
versamento all’attrice, a dipendenza della degenza avvenuta dal 10
al 14 agosto 2008 presso il __________, dell’importo di CHF 6'117,
pari ai costi posti a carico della stessa da parte del nosocomio e non

riconosciuti dalla convenuta (CHF 7'367) dedotto l’importo,
riconosciuto dall’assicuratore sulla base dello scritto del giugno 2007
a tutti gli assicurati, di CHF 1'250.
2.3. Le Condizioni generali d'assicurazione di CV 1 (CGA), edizione
01.2004, riferite alle assicurazioni complementari secondo la LCA
(doc. 1A), all'art. 1 specificano che l'assicuratore si fa carico di
prestazioni in complemento all'assicurazione malattia sociale, come
pure di altre assicurazioni sociali e private, fintantoché questi
sorgono durante la durata del contratto. Per l'art. 3 CGA, sono
riconosciuti quali fornitori di prestazioni, se non previsto dalle
Condizioni __________ (C__________), le persone e gli istituti
riconosciuti ai sensi della LAMal, e che non hanno fatto dichiarazione
di ricusa.
Per le spese di ospedalizzazione (categoria d’assicurazione
__________, CSA edizione 01.2007 che vincola le parti, doc. 1B) CV
1 si fa carico dei costi di trattamento stazionario in un ospedale per
cure acute, oltre a quanto previsto dall’assicurazione obbligatoria,
senza limiti di costo, riconoscendo, se adempiute le condizioni delle
stesse CSA, una copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato e
in base alla classe di prestazioni assicurata.
Per l’art. 1 cpv. 2 CSA le prestazioni assicurative sono dovute da
CV 1 se adempiute le seguenti condizioni:
"- l'ospedale è riportato nell'elenco degli ospedali del cantone di domicilio
e ha un mandato di prestazione per il trattamento previsto;
- l'ospedale e il medico fatturano in base a una convenzione tariffaria da
noi riconosciuta. "
In concreto l'assicuratore, ritenendo non adempiute le condizioni
poste dalle condizioni assicurative all’art. 1 cpv. 2 per l’assenza di
una convenzione tariffale riconosciuta con il __________, ha rifiutato
l’assunzione dei costi in discussione.
2.4. Per interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le
regole generali d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art.
100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è necessario
fondarsi sulle regole generali derivanti dall'art. 18 CO (STF 20
febbraio 2009 4 A-468/2009; DTF 127 III 444 consid. 1b; STF in RUA
XVI n. 22). L'interpretazione delle CGA prestampate avviene
secondo gli stessi principi che valgono pure per l'interpretazione di
un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I
805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per l'interpretazione
delle CGA va tenuto conto del loro valore normativo: poiché esse
sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo
rischio, devono essere interpretate in modo uniforme e non in
funzione di quello che ha capito questo o quell'interessato (TC VD in
RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat
d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA). Spetta
all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle
CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso
attribuisce loro (STF in RUA XIX n. 55).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a
carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in:
CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può
comunque essere attribuito all'assicurato da una clausola
contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352 citate in: CARRÉ, op.
cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II
609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).

Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita,
occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il
principio della buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III
118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid.
3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET,
Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des
employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF
128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59
consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I
727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II
189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in:
CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997,
n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che gli
assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85 II 344,
JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) piuttosto che al
senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44
II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti dell'assicurato
s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel
linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264,
JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un
senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57).
Rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere
snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa
completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno
concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa
dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che giustifichi
un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996
pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei contratti
d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere
interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole della buona
fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva
dall'art. 2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419
consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b;
DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117
II 609, JdT 1992 I 727). L’interpretazione di una clausola contrattuale
deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato alla conclusione del
contratto e alla stipulazione della clausola di cui si impone
l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den
Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le
dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso
che il destinatario poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA
XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74
ad art. 1 LCA). Per determinare la volontà delle parti non bisogna
dimenticare che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non ha
conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen in
RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Il
testo chiaro di una clausola non esclude a priori un'interpretazione
(DTF 127 III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono dei motivi
per ritenere che una clausola debba essere compresa diversamente
dal suo senso letterale (DTF 128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono
comunque i presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testo
adottato dalle parti quando non vi sono ragioni serie per ritenere che
esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118 consid. 2.5;
DTF 128 III 265 consid. 3a).
In caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola
contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la
portata della clausola contrattuale non possono essere determinati
con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando,

anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una stessa disposizione
sono possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella che è più
favorevole al beneficiario, a scapito dell'assicuratore (DTF 124 III
155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976
I 254).
Si tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui,
nel dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi
l’ha redatta (in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui
l’assicuratore non potrà prevalersene (come rammenta il TF in DTF
20 febbraio 2009 4 A_468/2009 pag. 5 negligendo la necessità di
disporre di concreti elementi per procedere all'interpretazione della
volontà delle parti. La dottrina evoca poi il ruolo delle condizioni
d'assicurazione preformulate - in questo senso VINCENT
BRULHART: Droit des Assurances priveés, Stämpfli 2008, n° 264
pag. 120, e n° 266 e 271 pag. 121 e 122 - e quindi la rinuncia od il
limitato uso di clausule specificatamente negoziate; si vedano inoltre
DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF
119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II
268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-
versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN,
Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993
213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e
seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una
polizza che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ,
op. cit., pag. 75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio in dubio contra stipulatorem -
che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola
- costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ
1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va osservato ancora che,
secondo la giurisprudenza, le clausole limitative della copertura
(clausole d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e
non in modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II
268; SJ 1992 623 citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n.
221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della
parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612 citate in: CARRON,
op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse possono però essere redatte in termini generali, senza che
sia necessario enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la
categoria degli avvenimenti esclusi sia descritta in modo
sufficientemente preciso e non equivoco al fine che non sussista
alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo conto del
contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).
Visto dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola -
ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del
contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa
determinare la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.;
MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231; DTF 116 II 345,
ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono
parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-
maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in:
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).
2.5. Con riferimento alle condizioni cumulative fissate dall'art. 1 cpv. 2
CSA affinché l'assicuratore convenuto si assuma le prestazioni
offerte dalla copertura complementare dell'assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione, va osservato che la prima non dà adito a dubbi
interpretativi e non è in concreto litigiosa. Il __________ è "ospedale
… riportato nell'elenco degli ospedali del cantone di domicilio e ha un

mandato di prestazione per il trattamento previsto". In discussione è
unicamente la seconda condizione. CV 1 evidenzia l’assenza di
convenzione tariffale al momento del ricovero e ritiene che tale
circostanza fosse sufficientemente nota all’attrice. Ciò non
permetterebbe di onorare le fatture direttamente trasmesse alla
signora AT 1 per il trattamento dal 10 al 14 agosto 2008.
Alla lettura delle condizioni contrattuali, ed accertata l’effettiva
mancanza di una convenzione tariffale tra CV 1 e __________ (in
questo senso il doc. VI), la posizione assunta dall’assicuratore
sembrerebbe di primo acchito degna di protezione.
Questa Corte osserva che spettava all'attrice, che ha sottoscritto la
copertura complementare in discussione, prestare attenzione alle
condizioni ad essa applicabili ed in particolar modo al rispetto dell’art.
1 cpv. 2 CSA, ossia all'elemento della sussistenza di una
convenzione tariffale tra il suo assicuratore ed il nosocomio dove
intendeva ricoverarsi. In virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA le condizioni
generali d'assicurazione devono essere inserite nel formulario di
proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente
prima ch'egli abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta.
Da ciò deriva, come evidenziato da dottrina (CARRĖ, Loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 120 ad art. 3 LCA;
VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in
particolare pag. 673) e giurisprudenza (STF 5C.13/ 2006 del 9
ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni generali d'assicurazione
sono parte integrante del contratto d'assicurazione.
Come rammenta VINCENT BRULHART, Droit des Assurances
privées, Stämpfli 2008 n° 263 e segg. (pag. 120 e segg.), il
contenuto del contratto può essere di principio determinato
liberamente ed é, il più delle volte, fissato nelle condizioni generali
preformulate. Si tratta di "conditions contractuelles qui réglent les
droits et les obligations des contractants…fixent l'étendue de la
couverture" (V. BRULHART, op. cit., n° 26-4). La dottrina ricorda che
l'uso di condizioni generali é la regola in materia di contratto
d'assicurazione:
" De fait, l'utilisation des conditions générales est indissociable de la
technique d'assurance." (V. BRULHART, op. cit., n° 267)
La tecnica d'assicurazione (si veda l'autore citato no. 15 e segg.
della sua opera) si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo
delle probabilità, da ciò la necessità di considerare un grande
numero di eventi simili per dedurne le probabilità di sopravvenienza
futura con necessità di definire convenientemente il rischio e le
condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi
motivi, in uno con la necessità di mantenere i costi amministrativi
degli assicuratori ridotti (V. BRULHART, op. cit., n° 270 pag. 121)
conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi e garanzie
uniformati "…ce qui intervient par l'utilisation de conditions
contractuelles préformulées" (V. BRULHART, op. cit., n° 271, pag.
121).
Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche,
reggono il contratto solo se vengono integrate nello stesso.
Quindi, con la sottoscrizione della proposta assicurativa, l'attrice
deve essere considerata legata alle CGA rispettivamente alle CSA
indicate nella polizza stessa. Ne discende che, in virtù del citato art.
3 LCA, l'assicurata avrebbe avuto il dovere di prendere conoscenza
di tutte le clausole del contratto ed era pertanto tenuta a sapere che

il suo assicuratore si sarebbe fatto carico dei costi derivanti dalla
degenza in reparto privato soltanto se esisteva con questo
nosocomio una specifica convenzione tariffaria approvata. Non può
qui essere sottaciuta la difficoltà per un assicurato di provvedere ad
un tale accertamento, in particolare in casi, come in concreto, in cui il
ricovero è avvenuto in condizioni di assoluta urgenza o quando il
ricovero avvenga al di fuori del Cantone di domicilio o addirittura
all’estero (la copertura ha valenza internazionale con limitazioni
territoriali precise). Il rispetto delle condizioni contrattuali impone
verifiche non semplici per un assicurato alla luce di variabili spesso
sconosciute al contraente (disdetta di convenzioni, nuove
convenzioni concluse che non necessariamente vengono
pubblicizzate). Per una tale verifica però l'assicurato può far capo al
fornitore di prestazioni stesso rispettivamente all'assicuratore.
2.6. In concreto - visto il ricovero del 2006 di __________ presso il
__________, con integrale pagamento delle spese da parte di CV 1
– ci si potrebbe chiedere se, alla luce delle circostanze particolari del
caso concreto, potrebbe sussistere un obbligo dell’assicuratore di
onorare le sue prestazioni anche in assenza di convenzione con il
__________. In altri termini occorre analizzare se, nel caso di
specie, le parti abbiano convenuto, per atti concludenti, una modifica
contrattuale (e meglio delle CSA) per cui CV 1 abbia rinunciato a
prevalersi della condizione posta dall’art. 1 cpv. 2 penultima frase
delle CSA, come implicitamente sostenuto con la petizione in
discussione.
2.7. La legge sul contratto d'assicurazione non definisce il contratto che
regola. L'assicurazione è una convenzione per la quale, a fronte del
versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in caso di
realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua
controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto
sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è
generalmente, come rileva parte della dottrina (V. BRULHART, op.
cit., n° 399), un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e
stampato dall'assicuratore prima della sua conclusione. Ciò che ha
per effetto che il prenditore d'assicurazione aderisce, in genere
senza discussione delle clausule, all'elaborato dell'assicuratore.
In sé l'accettazione del contratto d'assicurazione non è sottoposta
ad alcuna condizione di forma, il contratto può essere concluso
oralmente o per atti concludenti (WILLY KÖNIG, Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, 3a ed. Berna 1967 pag. 69 e DTF 112 II
245 in particolare pag. 252 in cui il TF ha rammentato come il
contratto d'assicurazione consensuale è perfetto quanto le parti
abbiano l'una e l'altra accettato l'offerta "aucune forme speciale n'est
exigée pour l'acceptation, même pas la remise de la police …
Roelli/Keller, p. 67". Il TF ha indicato, nella medesima sentenza, che
la rimessa da parte l'assicuratore di un certificato (in guisa di polizza)
con effetto a partire da una certa data "accceptée par actes
concluants" é sufficiente per il sussistere del contratto).
Se l'accettazione del contratto d'assicurazione non è sottoposta a
condizioni di forma anche la proposta assicurativa ne è svincolata (V.
BRULHART, op. cit., n° 404 e n° 262) pur potendo le parti convenire
altrimenti. Per quanto attiene alle CGA, definite da ERNST KRAMER
e BRUNO SCHMIDLIN, Kommentar zum Schweizerischen
Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di
legislazione emanata dall'economia privata o di legislazione senza
legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in cui siano,
come detto, integrate nel contratto stesso.

Se è ammissibile la conclusione di un contratto d'assicurazione
per "facta concludentia", deve essere ammessa la possibilità di
modificare il contratto stesso con le medesime modalità.
2.8. Non solo alle parti del contratto d'assicurazione deve essere
riconosciuta la possibilità di modificare consensualmente le loro
pattuizioni, eventualmente per atti concludenti, ma la LCA, all'art. 35,
conosce la possibilità per lo stipulante di chiedere, in caso di
modifica delle CGA "della medesima specie" in corso
d'assicurazione, che il contratto "sia continuato alle nuove
condizioni" con adeguamento - se caso - del "congruo equivalente".
I contratti d'assicurazione vengono conclusi, prevalentemente,
per periodi di tempo lunghi nel corso dei quali è possibile che
l'assicuratore modifichi le CGA relative allo specifico rischio oggetto
della polizza. In applicazione dei principi generali del diritto delle
obbligazioni le nuove condizioni non possono reggere che i nuovi
contratti (e se vi è adesione alle stesse da parte dei nuovi stipulanti
come visto). I contratti in corso rimangono sottoposti alle CGA
stabilite ed accettate al momento della loro conclusione. L'art. 35
LCA prevede, a questo proposito, una eccezione garantendo allo
stipulante il diritto di modificare la convenzione pattuita per mezzo di
una dichiarazione unilaterale di volontà e quindi mediante l'esercizio
di un diritto formatore.
Il prof. BRULHART, ritiene che il fondamento di tale prerogativa
"repose sur la conception selon laquelle les assurés seraient réunis
sous une forme de communauté dont découlerait notamment une
exigence d'égalité de traitement" (op. cit., loc. cit.).
Tale diritto, ovviamente esercitato in caso di miglioramento delle
condizioni in favore dello stipulante, ha quindi lo scopo sostanziale di
permettere agli assicurati nella medesima situazione di essere posti
in condizioni paritarie (in questo senso ROELLI/KELLER, op. cit.,
Tomo I pag. 519). Si deve trattare comunque - ciò che appare
evidente - di contratti del medesimo genere e quindi appartenenti al
medesimo ramo assicurativo.
La legge non fissa però un automatismo, come indicato
all'assicurato è conferita la possibilità di procedere all'esercizio di un
diritto formatore con la parallela possibilità per l'assicuratore di
ottenere un adeguamento del premio eventuale in caso di prestazioni
assicurative più elevate (ROELLI/KELLER op. cit., pag. 521). Lo
stipulante "ne pourrait négocier individuellement les clauses de son
contrat" (V. Brulhart, op. cit., loc. cit.) e neppure profittare
dell'opportunità per resiliare il contratto.
Gli effetti dell'esercizio del diritto formatore hanno efficacia pro
futuro (ex nunc), altra soluzione non sarebbe ammissibile alla luce
dell'art. 9 LCA. Nonostante le critiche della dottrina (cfr. MAURER,
op. cit., pag. 328) la giurisprudenza (RUA IX n° 75 e XIV n° 5) - in
decisioni ormai datate - non impone un dovere d'informazione allo
stipulante da parte dell'assicuratore (v. anche BRULHART, op. cit.,
n° 463 pag. 207). Come detto, quindi, tramite l'esercizio del diritto
formatore dell'art. 35 LCA è possibile la modifica del contratto
d'assicurazione.
2.9. Sempre nel rispetto delle prescrizioni imperative o semi imperative
le parti possono cambiare, d'intesa tra loro, in ogni tempo le loro
pattuizioni. Di volta in volta occorrerà analizzare, alla luce degli
elementi concreti del caso, se tale pattuizione costituirà la
continuazione del contratto esistente a condizioni nuove o la

conclusione di un nuovo contratto. In merito si faceva qui riferimento
alla sentenza 24 luglio 2003 di questo TCA (36.2003.2 in particolare
alle considerazioni del punto 2.6.) a proposito dell'art. 2 LCA.
2.10. In concreto potrebbe essere posto il quesito se le parti abbiano
convenuto di sospendere, come indicato in precedenza,
l'applicazione dell'art. 1 cpv. 2 CSA riferita al solo __________,
rispettivamente se il signor __________, stipulante, abbia esercitato
un diritto formatore ai sensi dell'art. 35 LCA, a fronte della
sostanziale modifica delle condizioni d'assicurazione 2004
conseguenti al congelamento dell'applicazione della norma citata
quo al nosocomio in questione per i ricoveri in reparto privato o semi
privato almeno nel corso del 2006. Come si vedrà la questione
riveste interesse relativo alla luce del fatto che, con la polizza relativa
al 2008 – anno del ricovero della signora AT 1 – CV 1 ha trasmesso
ed integrato nel contratto – con accettazione da parte dell'attrice –
delle CSA 2007.
2.11. Nelle more dell’istruttoria il Tribunale ha chiesto alla __________
di trasmettere l'intera documentazione amministrativa concernente
l'assicurata, ed in particolare il riconoscimento di debito che il marito
ha sottoscritto nei confronti del nosocomio al momento del ricovero
d'urgenza dell'attrice, la richiesta di garanzia all'assicuratore malattia
e la relativa risposta (doc. V). Al Direttore, __________, sono inoltre
stati sottoposti i seguenti quesiti:
"1. Dal 1° gennaio 2006 al 31 dicembre 2007 l'accordo tariffale stipulato tra
la __________ e Santésuisse era sospeso. Avete ricevuto delle
istruzioni in proposito da CV 1 riguardo a come trattare i loro affiliati in
caso di ricovero?
2. Data l'assenza della citata convenzione tariffale, come agivate,
concretamente, nei confronti dei pazienti che si sono rivolti a voi negli
anni 2006 e 2007 e che erano affiliati a CV 1?
3. Proceduralmente, come vi siete comportati con AT 1 che si è
presentata da voi domenica 10 agosto 2008? Dal profilo assicurativo,
cosa le è stato detto al momento del ricovero? Le è stato spiegato che
la sua assicurazione complementare non le avrebbe coperto i costi nel
caso di una degenza in classe privata? Come avete proceduto nel
dettaglio nei suoi confronti? Ci sono state discussioni da parte della
paziente rispettivamente del marito (p.es. riguardo alla sottoscrizione
del riconoscimento di debito o al deposito di garanzia)?
4. Quando avete chiesto all'assicuratore CV 1 la garanzia di copertura dei
costi per il ricovero di AT 1? Quando avete ricevuto la risposta
dall'assicuratore, come avete agito in seguito?
5. È prassi della __________ chiedere acconti ai propri pazienti a
garanzia della copertura dei costi derivanti da un soggiorno in reparto
semi-privato rispettivamente privato?
6. Eventuali vostre osservazioni."
Con scritto del 2 marzo 2009 il Direttore ha risposto come segue
(doc. VI):
" (…)
1./2. L'accordo tariffale per l'assicurazione malattie obbligatoria (LAMal),
stipulato con Santésuisse per gli anni 2006 e 2007, è sempre
rimasto in vigore e non ha subito alcuna sospensione. Per il 2008,
l'accordo tariffale LAMal è stato concluso con Santésuisse nel corso
della primavera del medesimo anno con effetto retroattivo al 1.
gennaio 2008. CV 1 non ha aderito a questo accordo, garantendo in
ogni caso la copertura dei propri pazienti assicurati secondo le tariffe
previste da detto accordo. Al riguardo, vi trasmettiamo la
comunicazione del 30.04.2008 ricevuta da Santésuisse Ticino e il
relativo allegato.

Per il 2008 non abbiamo ricevuto particolari istruzioni da CV 1
riguardo al trattamento amministrativo dei loro affiliati. Di fatto, la
copertura assicurativa è sempre stata garantita con il rilascio
puntuale della dichiarazione di garanzia e con il pagamento delle
relative fatture.
In merito all'assicurazione complementare (LCA), per il 2006, 2007 e
2008 tra il nostro istituto e CV 1 non sussiste alcuna convenzione
tariffale. In caso di ricovero di pazienti che hanno chiesto una
degenza in regime privato o semi-privato, abbiamo sempre informato
questi pazienti sulla situazione e, in particolare, sul fatto che la
differenza tra l'importo complessivo fatturato e la tariffa LAMal
sarebbe andato a loro carico, salvo diverso accordo specifico da
parte del loro assicuratore malattia complementare. Li abbiamo
inoltre invitati a chiarire la questione con il proprio assicuratore
malattia prima di iniziare la degenza. All'inizio della degenza
abbiamo inoltre richiesto il versamento di un congruo anticipo.
3. Nel caso della sig.ra AT 1, il ricovero è avvenuto d'urgenza al pronto
soccorso dell'Ospedale __________. La degenza in reparto privato è
stata chiesta dal marito, il quale è stato informato della situazione dal
profilo della copertura assicurativa come indicato al punto che
precede (cfr. anche formulario informativo qui accluso, consegnato al
marito della paziente). Quest'ultimo ha sollevato alcune perplessità
in merito al fatto che la propria assicurazione malattia
complementare non avrebbe coperto integralmente i costi per la
camera privata. Da parte nostra abbiamo confermato la nostra
posizione e lo abbiamo invitato nuovamente a rivolgersi al proprio
assicuratore per chiarire la questione. Il 10.08.2008 il marito della
paziente ha sottoscritto la dichiarazione relativa al cambiamento di
classe (da comune a privata) e il riconoscimento di debito per costi e
onorari non coperti dal proprio assicuratore malattia, nonché la
dichiarazione allegata al formulario informativo (in questa
dichiarazione l'importo dell'acconto non è definito poiché allora non
si sapeva ancora a quale trattamento specifico la paziente avrebbe
dovuto sottoporsi; il trattamento è stato definito soltanto il giorno
successivo). Il 12.08.2008, è stato versato l'acconto di frs. 3'841.00,
corrispondente alla tariffa complementare per una __________ in
prima classe (tariffa LAMal esclusa). Il medesimo giorno, è stata
richiesta la garanzia di copertura dei costi alla CV 1, la garanzia è
stata concessa con conferma del 20.08.2008 di CV 1, limitatamente
alla classe comune. Questa garanzia è stata confermata
nuovamente da CV 1 in data 15.11.2008. Tenuto conto della durata
della degenza, è stato richiesto un secondo acconto di frs. 3'526.00,
sempre corrispondente alla tariffa complementare per la prima
classe (tariffa LAMal esclusa). Questo acconto è stato pagato il
13.08.2008.
4. Come detto, la richiesta di garanzia di copertura è stata trasmessa a
CV 1 in data 12.08.2008. La conferma di copertura LAMAl è stata
rilasciata in data 20.08.2008 (cfr. documentazione allegata).
Ricevuta questa garanzia, abbiamo emesso la fattura per la
degenza, separando l'importo LAMal, messo a carico di CV 1, da
quello complementare per la classe privata, messo a carico della
paziente e sul quale sono stati imputati gli acconti versati.
5. Il nostro istituto è solito chiedere il versamento di acconti nei casi in
cui manca una convenzione tariffale con l'assicuratore malattia del
paziente, previa informazione a quest'ultimo riguardo alla
situazione.".
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha quindi accertato
l’effettiva assenza di una convenzione tariffale tra CV 1 e
__________ per quanto attiene ai ricoveri in reparto privato e
semiprivato, ciò a partire dal 1 gennaio 2006 ed ancora nel corso del
2008. Tale circostanza non è stata esplicitamente indicata nelle
polizze degli assicurati domiciliati nel Cantone Ticino, ed in
particolare non figura sulla polizza assicurativa della signora AT 1
per il 2008 (doc. A 12), ciò nonostante l’importanza del nosocomio
da un lato e l’influenza dell’assenza di una convenzione sui diritti
degli assicurati e sulla determinazione dei premi d’altro lato.
Tale assenza di convenzione tariffaria tra CV 1 e la __________
durante gli anni 2006-2008 per quanto attiene alle coperture rette
dalla LCA, carenza causata dal mancato rinnovo dei precedenti

accordi (doc. XI pag. 2), ha condotto ad una limitazione per gli
assicurati al beneficio della copertura __________ offerta da CV 1,
con riduzione importante della possibilità di accedere ai reparti di
cura semiprivato e privato del __________. Questa circostanza ha
avuto effetto su tutti i contratti per le prestazioni __________ di tutti i
cittadini assicurati, .
Alla luce di tale situazione, e per l’esistenza di un “tavolo di
trattative” (doc. IX pag. 2) tra __________ e CV 1, l’assicuratore –
nonostante la decadenza degli accordi e quindi l’assenza di un
tariffario riconosciuto - ha deciso ugualmente di onorare pienamente
e completamente le fatture del __________ emesse a carico di
pazienti ricoverati in reparto privato o semiprivato e lo ha fatto, senza
riserve, durante tutto il corso del 2006.
Come emerso dagli atti (doc. III) ed in corso d’udienza in particolare,
durante il 2006, in assenza di tariffa convenuta tra assicuratore e
fornitore di prestazioni per le cure prestate in privato o semi privato,
gli assicurati che hanno comunque deciso di farsi ricoverare presso
la __________ nei reparti privato e semiprivato si sono tutti visti
rimborsare pienamente la spesa. L’ "assicuratore optò in via
transitoria per un'assunzione totale della differenza di classe così
fatturata dalla __________ a partire dal 1° gennaio 2006, benché
contestata e non regolamentata all'interno di alcuna convenzione
tariffaria riconosciuta dalla convenuta, e ciò esclusivamente con
l'intento da un lato di non nuocere agli assicurati che in buona fede si
recavano nel medesimo periodo presso quella struttura per essere
curati, e dall'altro di non infiammare ulteriormente le trattative con la
__________, con la speranza, poi risultata vana, di giungere infine
ad un accordo sostenibile da un punto di vista finanziario" (doc. III
punto 4, nello stesso senso IX pag. 2).
In sostanza, quindi, malgrado vi fosse un regime aconvenzionale,
ossia non vi fosse più tariffario convenuto e riconosciuto da CV 1 dal
1° gennaio 2006, l'assicuratore ha continuato ad onorare pienamente
i suoi obblighi contrattuali rinunciando a prevalersi, per la specifica
situazione venutasi a creare con il __________ e solo con
riferimento a tale nosocomio, della condizione posta dall’art. 1 cpv. 2
penultima frase della CSA.
Questa rinuncia – limitata al __________ – a prevalersi dell’assenza
di una tariffario per omettere il pagamento delle prestazioni in privato
e semiprivato, era perfettamente nota all’assicurata. AT 1 ha infatti
visto ricoverare suo marito __________ il 14 novembre 2006 presso
il __________ con dimissione il giorno successivo. Il ricovero fu
dettato dalla necessità di procedere ad una __________ (come per il
ricovero d’urgenza dell’agosto 2008 della qui attrice). In quella
evenienza, come evidenziato dall’assicuratore, dopo che la
__________ aveva emesso due distinte fatture: una a carico
dell’assicuratore per l’assicurazione di base e l’altra a carico
dell’assicurato per il reparto (in quella situazione) semiprivato, CV 1
ha pacificamente rimborsato (doc. A3) al paziente il costo delle
prestazioni in reparto semi-privato che egli aveva dovuto anticipare
al momento del suo ricovero, e ciò senza riserva alcuna e senza
specifico avviso circa la natura del versamento.
Va qui rilevato come il nosocomio stesso avesse già suddiviso in due
parti la fattura del 1° dicembre 2006 nei confronti del marito
dell'attrice, caricando la parte assunta dalla LAMal (CHF 3'917) -
riguardante la camera comune - alla sua Cassa malati (doc. A1),
mentre la differenza – relativa al reparto semiprivato (CHF 2'676) –
all'assicurato stesso (doc. A2). Questo perché, come rilevato anche
dall'istituto, per gli anni 2006, 2007 e 2008 non era in essere una
convenzione tariffaria con l'assicuratore. Ma, come ammesso da

quest'ultimo, vista la situazione particolare, nel 2006 il convenuto ha
comunque deciso di rimborsare ai suoi affiliati i costi supplementari
sorti per degenze semi-private o private.
Da notare ancora come, per il ricovero del marito dell’attrice, i
responsabili del __________ abbiano agito esattamente come in
occasione del ricovero della moglie signora AT 1. La persona
interessata è stata informata della necessità di depositare una
cauzione e ciò dopo avere ricevuto e sottoscritto un “Avviso ai
pazienti assicurati con assicurazione complementare privata e semi-
privata” in cui si avvisa (in maniera comunque generica e senza fare
riferimento alla parte qui convenuta) che “in assenza di una
convenzione tariffale … i costi … devono essere assunti dai pazienti,
riservato l’accordo specifico da parte della sua assicurazione a
coprire tali costi” con parallelo invito a contattare l’assicuratore.
In occasione del ricovero di __________, che poi (alla luce delle
condizioni di salute della moglie e del ricovero d’urgenza della
stessa) si è occupato delle procedure amministrative nell’agosto
2008, i signori AT 1 hanno recepito come, per quanto attiene il
__________ (nel 2006), pur in assenza di una convenzione tariffale,
CV 1 aveva deciso di onorare comunque le prestazioni di camera
semiprivata. In altri termini CV 1 aveva esplicitamente rinunciato
all’applicazione di una condizione restrittiva e limitante le sue
prestazioni, ciò che ha fatto tra l’altro con tutti gli assicurati al
beneficio delle medesime condizioni contrattuali. Così facendo CV 1
ha modificato nella sostanza le CSA valide per l'anno 2006 ossia le
CSA 2004 in questo senso uguali a quelle 2007 (doc. XII e XIII agli
atti). I signori AT 1, per atti concludenti (ossia mediante l'invio della
fattura e la richiesta di rimborso e l'accettazione dello stesso) hanno
aderito a tale modifica. In sostanza la richiesta di rimborso delle
spese di ricovero di __________ intervenuto nel dicembre 2006 ed il
successivo rimborso al marito dell'attrice, così come a tutti gli altri
assicurati in analoga situazione, delle spese per il reparto privato o
semi-privato, ha comportato, de facto, una rinuncia di CV 1 a
prevalersi - come detto - di una clausula d'esclusione del pagamento
per il solo __________ perlomeno nel 2006.
Alla luce di ciò l'attrice ritiene che CV 1 debba assumersi anche le
spese del suo ricovero in camera privata dell'agosto 2008.
Questo TCA deve qui esaminare quindi se tale modifica contrattuale
abbia esplicato validamente i suoi effetti anche con riferimento al
ricovero 2008 della signora AT 1. Da evidenziare che stipulante della
polizza in favore di AT 1 è stato il marito __________ (doc. 1) cui è
stata trasmessa la polizza 2008 con invito (pag. 2) all'eventuale
esercizio dei diritti di cui all'art. 12 LCA.
Occorre risolvere il quesito a sapere se la sospensione
dell'applicazione dell'art. 1 cpv. 2 in fine delle CSA applicabili al
ricovero 2006 di __________ presso il __________ esplicasse
ancora i suoi effetti per il ricovero di AT 1 nel 2008 (come preteso
dall'attrice), ciò alla luce dello scritto 27 giugno 2007 di CV 1
rispettivamente delle nuove CSA 2007 applicabili al contratto come
specificato dalla polizza 2008.
2.12. Come evocato nelle considerazioni che precedono AT 1 è stata
ricoverata dal 10 al 14 agosto 2008, in via d’urgenza, presso la
__________, ove è stata sottoposta ad una __________. La
prestazione è stata complessivamente fatturata CHF 12'167.

L'assicuratore sostiene di non dover farsi carico dei costi per il
ricovero in reparto privato poiché con scritto del 27 giugno 2007
(doc. A8) avrebbe avvisato tutti gli assicurati domiciliati in Ticino ed
al beneficio della copertura complementare per il reparto semi-
privato o privato – quindi anche l'attrice – che a causa della rottura
della convenzione tariffale con la __________, le coperture
complementari non sarebbero state loro garantite, quindi in caso di
ospedalizzazione in questa struttura l'assicurazione avrebbe fornito
la garanzia esclusivamente per la classe comune quale prestazione
riconosciuta dalla LAMal.
Più dettagliatamente, con invio trasmesso per posta semplice e non
raccomandata ad oltre __________ assicurati, l’assicuratore ha
specificato di essersi rifiutato di “accettare l’ulteriore rincaro delle
tariffe esposte dal __________ … Deplorando il rifiuto espresso …"
vedendosi costretto "a modificare la nostra garanzia di presa a
carico, con la conseguenza che la CV 1, trovandosi in regime
aconvenzionale, non potrà più farsi carico della fattura emessa
nell’ambito di una degenza in classe semi – o privata e questo in
applicazione delle nostre condizioni __________ … d’assicurazione
… le consigliamo di rifiutare di firmare un documento riguardante la
presa a carico di costi supplementari che esulano dalla copertura
assicurata dalla LAMal” .
L'attrice ha rilevato di non avere mai ricevuto questa comunicazione
e quindi di non essere stata resa edotta del suo contenuto, tanto che
nella polizza assicurativa per il 2008 (che rinvia alle CS 2007
diversamente dalla polizza 2006 che rinvia alle CS 2004) nulla si
accenna in proposito ed il premio è rimasto uguale.
Lo scritto del 27 giugno 2007 ha avuto lo scopo, secondo questo
Tribunale, di rettificare la deroga ammessa dall’assicuratore per cui,
per le spese di ricovero in reparto privato o semiprivato del
__________ avvenute nel corso del 2006, pur in assenza di una
tariffa approvata da CV 1, l’assicuratore avrebbe comunque pagato
le prestazioni beneficiate dai suoi assicurati in tali classi. Alla luce
delle trattative con scarso esito (le motivazioni sono rese nello stesso
scritto del giugno 2007 agli assicurati), CV 1 ha comunicato che la
deroga non poteva più essere ammessa e le condizioni previste dalle
CSA andavano applicate alla lettera. Come indicato __________ e
AT 1 hanno negato di avere ricevuto lo scritto in discussione ed
implicitamente fanno valere che il regime di pagamento per le cure
private al __________, ammesso da CV 1 per tutti gli assicurati
durante il 2006 (e per __________ in particolare nel novembre 2006)
e quindi per un lasso di tempo decisamente rilevante, non è stato
revocato e deve imporre all’assicuratore di prendersi carico della
fattura cui è cenno. In sede istruttoria CV 1 non è stata in grado di
dimostrare regolare notifica di tale suo scritto mediante produzione
della ricevuta dell'invio per raccomandata od in altro modo.
2.13. Nell’ambito del diritto pubblico, ed in particolare nel diritto delle
assicurazioni sociali, l'onere della prova della tempestività di un invio
incombe, per giurisprudenza costante e dottrina, a chi se ne prevale
(DTF 99 I b 359 consid. 2; CATENAZZI, Le insidie di un invio non
raccomandato, in: RTT 1974, pag. 64 segg.). Se il ricorrente non è in
grado di fornire la ricevuta comprovante la tempestiva consegna
dell'invio all'ufficio postale, ne deve sopportare le conseguenze
giuridiche (CATENAZZI, op. cit., pag. 67). Inoltre, sempre secondo
costante giurisprudenza, l'onere della prova dell'avvenuta notifica di
un atto amministrativo incombe all'autorità amministrativa (DTF 115
V 113 con riferimenti). Qualora la notifica o la relativa data sono
contestate, in caso di dubbio fa stato la versione fornita dal

destinatario (DTF 103 V 66 consid. 2a). L'andamento organizzativo
di una spedizione da parte dell'autorità amministrativa non è
sufficiente per provare la notifica di una decisione, in particolare
quando si tratta di un invio per posta A (RCC 1992 pag. 395 consid.
3c).
Questa prova può essere tuttavia portata per il tramite di indizi (per
esempio: corrispondenza con l'autorità amministrativa, RCC 1984
pag. 123 consid. 1b), tenuto conto che, secondo la giurisprudenza
del TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), è sufficiente che
la prova sia stata fornita secondo il principio della verosimiglianza
preponderante (DTF 121 V 6, dove si trattava di un termine per
salvaguardare la perenzione dei contributi AVS ex art. 16 cpv. 1
LAVS; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, Zurigo 1999, N 364, pag. 166).
Sempre per quanto attiene al diritto pubblico, nell'ambito
dell'amministrazione di massa, le decisioni vengono, per motivi di
costo, unicamente comunicate per posta semplice. In tali casi la
giurisprudenza non richiede la prova piena della notificazione da
parte dell'autorità, qualora le circostanze concrete permettano di
concludere con verosimiglianza preponderante che la decisione sia
stata notificata (DTF 124 V 400 consid. 2b; 121 V 5 consid. 3b; 120
V 33 consid. 3c e 3d; sentenza 5P.190/1999 del 25 agosto 1999
consid. 4a).
Questa prassi è stata riconosciuta nella DTF 129 V 51 del 28 agosto
2002, al consid. 2.4, la quale ha riassunto i principali concetti in
ambito di comunicazione (di massa) di informazioni da parte di
un'assicurazione ai suoi affiliati. Il TFA ha ricordato al considerando
4.2 della sentenza K 50/02 del 9 dicembre 2003, che in virtù del
principio della buona fede, delle condizioni statutarie possono essere
fatte valere nei confronti degli assicurati soltanto se essi ne hanno
preventivamente avuta conoscenza. Nello stesso senso la sentenza
K 78/03 del 1° giugno 2004 relativa alla comunicazione ad un
assicurato di condizioni d'assicurazione da parte di una cassa.
2.14. In concreto sono in discussione diritti di natura civile. In tale ambito
la prova dell'invio dello scritto del giugno 2007 e della sua regolare
notifica al signor __________ quale stipulante incombe a CV 1 se da
esso l'assicuratore intende dedurne diritti. L'art. 8 CCS regola il tema
ed indica chi deve provare e cosa nonché l'onere, e quindi le
conseguenze, della mancata prova (in questo senso GIORGIO DE
BIASIO e ALDO FOGLIA, Introduzione ai codici di diritto privato
svizzero, Ed. Giappichelli, Torino, 1999, pag. 104 e seguenti, si veda
inoltre, tra numerose altre, la sentenza 16 aprile 2008 della seconda
Camera civile del TA, 12.2008.10).
CV 1 ha indicato di avere spedito diverse migliaia di lettere ai suoi
assicurati nel giugno 2007 ed ha indicato di non avere trasmesso lo
scritto per raccomandata ma solo per posta semplice e ciò quale
invio di massa.
Più specificatamente questa comunicazione sarebbe avvenuta
tramite lettera del 27 giugno 2007 (doc. 1C), che l'assicuratore ha
indicato di avere spedito individualmente per posta A ad ognuno dei
suoi __________ assicurati in Ticino in classe semi-privata o privata.
A comprova delle proprie affermazioni la resistente ha prodotto uno
stralcio della lista di questi suoi affiliati, fra i quali figurano appunto
anche l'attrice e suo marito (doc. 1D2), ciò che, a suo dire, "non fa
alcun dubbio che la circolare informativa è stata loro regolarmente
recapitata, così come lo sono da ormai più di 12 anni gli invii mensili

dei bollettini di versamento per le loro coperture, i quali sono
puntualmente ricevuti ed onorati dai ricorrenti" (doc. III punto 6 pag.
5).
Conformemente ai principi dedotti dall'art. 8 CC, trattandosi dell'invio
di migliaia lettere, il fatto che il nome il cognome e l'indirizzo dello
stipulante figurino nella lista dei destinatari dello scritto del 27 giugno
2007, non prova ancora che l'assicurata abbia effettivamente
ricevuto questa comunicazione e, a maggior ragione, che ne abbia
avuto effettiva conoscenza. La dimostrazione che la lettera è stata
loro spedita (invero l'estratto dell'elenco non apporta tale prova ma
dimostra che __________ era potenziale destinatario dell'invio) non
equivale a dimostrazione di recapito dell'invio.
2.15. Agli occhi dell'attrice e per suo marito stipulante ed obbligato al
versamento dei premi, quindi, la __________ rientrava nel novero
degli istituti di cura per i quali il suo assicuratore, tramite la sua
copertura complementare delle spese d'ospedalizzazione, si faceva
carico delle prestazioni indicate dalle relative CSA anche senza una
fatturazione secondo convenzione ammessa da CV 1.
Occorre infatti ritenere che l'attrice, prima di essere ricoverata nel
2008 presso la __________, non sia stata informata con lo scritto del
giugno 2007 dell'assicuratore riguardo all'assenza di presa a carico
dei costi che il soggiorno in reparto privato avrebbe causato e quindi
della revoca della "sospensiva" accordata a tutti gli assicurati di
reparto privato o semi privato categoria __________ di CV 1, e ciò a
partire dal gennaio 2006, relativa al __________ (non applicazione
del criterio dell'assenza di convenzione riconosciuta).
Può rimanere aperta, alla luce dell'esito della procedura, la questione
a sapere se l'attrice sia stata negligente nell'ignorare le avvertenze
contenute nella "Dichiarazione" sottoscritta presso il __________ e
nel successivo contratto con CV 1 ed abbia ugualmente deciso di
farsi ricoverare in reparto privato, per di più anticipando l'intero costo
della degenza mediante il versamento di due acconti (doc. VI/4 e
VI/5).
2.16. Come visto, nel 2008, la copertura complementare per le spese
d'ospedalizzazione in reparto privato era in vigore alle condizioni
volute con le CS 2007 (di un anno successive all'anno in cui CV 1 ha
ammesso i pagamenti aconvenzionali per i ricoveri al __________ e
successive al ricovero di __________ presso quella struttura). Pur
non essendo pervenuta alla signora AT 1 la comunicazione contraria
contenuta nella lettera del giugno 2007 con la polizza 2008 sono
state richiamate le condizioni assicurative 01.01.2007, condizioni che
confermano l'esigenza di una convenzione tariffale tra l'assicuratore
ed il fornitore di prestazioni e che rettificano specificatamente le
eccezioni ammesse nel 2006 da parte di CV 1.
Con le nuove CS richiamate nella polizza 2008, ed in quella del
precedente 2007, modifica accettata dall'assicurata, CV 1 ha - a
conferma implicita del suo scritto del giugno 2007 - ribadito la
necessità della condizione di una fatturazione "in base a una
convenzione" tariffale riconosciuta dall'assicuratore.
Poco importa se, facendo seguito alle indicazioni fornite dal
nosocomio, "Il sig. __________ indica di avere contattato la CV 1
telefonicamente e quando ha spiegato che si trattava del ricovero
della moglie al __________ l'interlocutore sig. __________, in
assenza della sig.ra __________, ha semplicemente detto che la
pratica sarebbe stata gestita dalla sig.ra __________ al rientro di un
breve periodo di vacanza." (doc. XI), ed ancora è senza rilievo

sostanziale il fatto che le procedure dei due ricoveri siano state del
tutto simili e nel 2006 le fatture siano state onorate (cfr. doc. XI).
Il richiamo nella polizza 2008, delle CS 2007, non vigenti al momento
del ricovero del marito, CS che impongono la fatturazione sulla base
di convenzione tariffale, ha fatto manifestamente venir meno
l'eccezione costituita dalla prassi instaurata nel 2006 con il
congelamento dell'applicazione dell'art. 1 cpv. 2 ultima frase delle CS
2004.
Le nuove CS 2007 non hanno previsto nessuna specifica relativa al
__________ riallineando la struttura alle altre riconosciute. Ne
discende che, in assenza di fatturazione in base a una convenzione
tariffale riconosciuta da CV 1, l'assicuratore, a ragione, può ricusare
l'assunzione dell'evento. La petizione deve, conseguentemente,
essere respinta senza tasse e spese.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere
gratuitamente all'autorità di sorveglianza (FINMA dal 1° gennaio
2009) una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di
notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in
forma elettronica e senza il nominativo dell'attrice. Il valore di causa
in discussione è di CHF 6'117.--.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a
carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari,
deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore
litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del
lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne
una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge
federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF).
Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro
lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art.
113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

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