finma_versicherungsrecht · 20060523_d_zh_o_01 · 2006-05-23 · de
23. Mai 2006 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2004.00014
27772.002
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 23. Mai 2006
in Sachen
X

Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli
Stationsstrasse 66 A, 8907 Wettswil
gegen
Y
Versicherungsgesellschaft
Beklagte
vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer
Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8035 Zürich
Lagerhausstrasse 19 . Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

KK.2004.00014 / Seite 2 von 21
Sachverhalt:
X, geboren 1954, erhob am 17. Juni 2004 gegen die Y
Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Y) Klage mit
dem Rechtsbegehren, die Y sei zu verpflichten, ihr Fr. 114'413.65 zuzüg-
lich 5 % Zins seit 20. April 2003 zu bezahlen (Urk. 1). In der Klageantwort vom
25. Oktober 2004 beantragte die Y die Abweisung der Klage (Urk. 8). In
Replik (Urk. 12) und Duplik (Urk. 17) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest
(Urk. 17). Am 28. April 2005 fand eine Referentenaudienz mit persönlicher Be-
fragung der Klägerin und Beweisverhandlung statt (Prot. S. 5 ff.). Mit
Verfügung vom 3. Mai 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 23).
Bereits am 2. Mai 2005 hatte die Beklagte eine weitere Stellungnahme zur
Sache eingereicht (Urk. 24). Mit Verfügung vom 9. Mai 2005 wurde der Klägerin
Gelegenheit gegeben, dazu Stellung zu nehmen (Urk. 26). Mit Verfügung vom
28. Mai 2005 wurde ein Antrag der Klägerin auf Ergänzung der Akten abge-
wiesen (Urk. 29). Am 3. Juni 2005 ging die Stellungnahme der Klägerin ein
(Urk. 31).
Das Gericht zieht in Erwägung:
I.
1.1 Die Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterliegen gemäss
Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) den Be-
stimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG). Die
diesbezüglichen Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und im Verfahren
gemäss Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die pri-
vaten Versicherungseinrichtungen (VAG, in der seit 1. Januar 2006 geltenden
Fassung) durch das von den Kantonen bezeichnete Gericht zu beurteilen. Ge-
mäss § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer)
ist für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche-
rung das hiesige Gericht sachlich zuständig.
1.2 Auch die örtliche Zuständigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der
Zusatzversicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz
über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG
ist für die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an

KK.2004.00014 / Seite 3 von 21
deren Sitz zuständig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, für
einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu
vereinbaren. Dies haben die Parteien vorliegend getan. Gemäss den Allgemei-
nen Vertragsbedingungen (AVB) für die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung
steht der Klägerin bei Streitigkeiten wahlweise das Gericht am schweizerischen
Sitz des Versicherungsnehmers, Geschäftssitz des Versicherers oder am Wohn-
sitz der versicherten Person offen (Urk. 2/1/2 S. 9 Ziff. E 10, Urk. 2/3/1 Ziff. E
10). Die Klägerin als anspruchsberechtigte Person ist in Rüschlikon im Kanton
Zürich wohnhaft und die Versicherungsnehmerin, die L AG hat
ihren Sitz in Zürich (vgl. Urk. 2/1/1, Urk. 2/5). Das hiesige Gericht als im Kan-
ton Zürich einziges sachlich zuständiges Gericht (vgl. vorstehende Erwägung
1.1) ist damit örtlich zuständig.
2.
2.1 Die Klägerin begründet ihre Forderung von Taggeldleistungen in der Höhe von
Fr. 114'413.65 damit, als Arbeitnehmerin der Versicherungsnehmerin L AG
sei sie wegen zunehmenden Herzbeschwerden, Herzrhythmus-
störungen, labiler Hypertonie sowie wegen Angst, Erschöpfungszuständen und
Depression ab 20. Januar 1999 erwerbunfähig gewesen. Spätere diagnostische
Abklärungen hätten ergeben, dass sie an einer hypertrophen Kardiomyopathie
leide. Nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen Dauer habe die Beklagte ab
19. Februar 1999 bis zum 31. Dezember desselben Jahres für die Dauer von
316 Tagen und basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 50 % Taggeldleis-
tungen erbracht. Ab 1. Januar 2000 bis zum 17. Juli 2000 habe eine Arbeitsun-
fähigkeit von 20 % bestanden und die Beklagte habe für diese Zeit keine Tag-
geldleistungen ausgerichtet. Erst ab einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % hätte ein
Taggeldanspruch bestanden. In der Zeit vom 18. Juli 2000 bis zum 20. Mai
2001 habe eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden. Ab dem 21. Mai 2001 bis zum
8. Juni 2002 habe die Beklagte dann folgende Arbeitsunfähigkeiten anerkannt
und entsprechende Taggeldleistungen erbracht: 50 % vom 21. Mai bis 25. Juli
2001 (66 Tage), 100 % vom 26. Juli bis 25. August 2001 (31 Tage) und 40 %
vom 26. August 2001 bis 8. Juni 2002 (287 Tage). Ab 21. Mai 2001 sei die Be-
klagte von einem Rückfall ausgegangen und habe den Versicherungsanspruch
von insgesamt 700 Taggeldern mit dem 8. Juni 2002 für erschöpft erklärt.
Dies sei jedoch zu Unrecht geschehen. Die ab dem 21. Mai 2001 aufgetretene
Arbeitsunfähigkeit stelle keinen Rückfall im Sinne von Ziffer 3 der Zusatz-
bedingungen zu den AVB (Ausgabe 1990; vgl. Urk. 2/3/2) dar; vielmehr liege

KK.2004.00014 / Seite 4 von 21
ein neuer Krankheitsfall vor. Im Übrigen seien auch nicht die erwähnten
Zusatzbedingungen, sondern die ab dem 1. Januar 2001 gültigen AVB 2000
anwendbar, denn massgeblich seien grundsätzlich diejenigen Versicherungs-
bedingungen, welche im Zeitpunkt des Eintritts des befürchteten Ereignisses in
Kraft seien. Anderslautende Vorbehalte seien in den AVB nicht zu finden.
Versichertes Ereignis sei nicht der Krankheitsfall. Eine Gesundheitsstörung
allein löse noch keine Versicherungsleistungen aus. Dies sei erst beim Eintritt
einer Erwerbsunfähigkeit der Fall. Vorliegend sei eine erste Erwerbsunfähigkeit
am 20. Januar 1999 eingetreten und habe bis zum 31. Dezember 1999 angehal-
ten. Die hernach noch andauernde Einschränkung von 20 % sei nicht mehr
versichert gewesen. Am 21. Mai 2001 sei dann erneut eine Erwerbsunfähigkeit
aufgetreten.
In Ziff. B 6 der AVB 2000 werde der Begriff des Rückfalls negativ definiert.
Kein Rückfall liege dann vor, wenn eine ununterbrochene volle Erwerbs-
fähigkeit von mehr als 365 Tagen bestanden habe. Unter Erwerbsfähigkeit in
diesem Sinne zu verstehen sei das Fehlen einer Erwerbsunfähigkeit im Sinne der
AVB; mithin das Fehlen einer Erwerbsunfähigkeit unter 25 %. Indem nun in der
Zeit vom 1. Januar bis zum 17. Juli 2000 eine Arbeitsfähigkeit von nur 20 %
und hernach ab dem 18. Juli 2000 bis zum 20. Mai 2001 eine volle Arbeits-
fähigkeit vorgelegen habe, handle es sich bei der Erwerbsunfähigkeit von 50 %
ab 21. Mai 2001 nicht um einen Rückfall, sondern um einen neuen Versiche-
rungsfall. Gemäss den im Zusammenhang mit dem am 1. Januar 2001 in Kraft ge
tretenen Versicherungsvertrag anwendbaren AVB bestehe Anspruch auf 700
Taggelder, wenn während der Gültigkeit des neuen Vertrages eine Berufsun-
fähigkeit eintrete, welche auf eine frühere Krankheit zurückzuführen sei
(vgl. Ziff. C 5 Abs. 1 lit. b der AVB 2000, Urk. 2/3).
Zu beachten sei überdies, dass die attestierte Arbeitsfähigkeit von 20 % keine
eigentliche Teil-Berufsunfähigkeit darstelle. Die Klägerin sei Geschäftsführerin
einer PR-Agentur und als solche arbeite sie gewöhnlich erheblich mehr als
8,5 Stunden pro Tag, zeitweise bis zu 14 Stunden pro Tag. Da sie trotz der
Beschwerden in der Agentur nicht einfach habe ausfallen können, habe ihre
Ärztin im Sinne einer therapeutischen Empfehlung eine Arbeitsunfähigkeit in
der Höhe von 20 % attestiert, um damit den Arbeitseinsatz auf ein normales
Mass zu reduzieren. Im Rahmen einer üblichen Arbeitsbelastung habe somit
auch in der Zeit vom 1. Januar bis 17. Juli 2000 eine volle Arbeitsfähigkeit
bestanden. Es sei auch eine einer vollen Erwerbstätigkeit entsprechende Entlöh-
nung ausgerichtet worden.

KK.2004.00014 / Seite 5 von 21
Schliesslich falle in Betracht, dass ab 26. August 2001 tatsächlich eine höhere
Arbeitsunfähigkeit bestanden habe als von der Beklagten anerkannt worden sei; nämlich
eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % ab 26. August 2001 bis 5. Februar 2002, eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 6. Februar bis 18. April 2002, eine Arbeitsunfähigkeit
von 80 % ab 19. April 2002 bis 30. Juni 2002 und dann ab 1. Juli 2002 bis 21. April
2003 eine Arbeitsunfähigkeit im Ausmass von 50 % (siehe zum Ganzen: Urk. 1 S. 3 ff.
Ziff. 4 ff. und Urk. 12 S. 2 ff. Ziff. 6 ff.).
2.2 Die Beklagte macht geltend, die Klägerin, welche über ihre Arbeitgeberfirma
L AG taggeldversichert gewesen sei, sei 1999 erkrankt und habe vom 19.
Februar bis 31. Dezember 1999 Taggeldleistungen erhalten. Mit Wirkung ab 1.
Januar 2001 seien neue AVB erlassen worden (Ausgabe 2000). Ab 21. Mai 2001 sei
aufgrund derselben Krankheit wie 1999 erneut eine Erwerbsunfähigkeit aufgetreten.
Die Leistungspflicht sei bis zum 8. Juni 2002 anerkannt worden. Bei der erneuten
Erwerbsunfähigkeit der Klägerin habe es sich um einen Rückfall gehandelt. Nach
der Definition der Rechtsprechung sowie der AVB knüpfe ein Rückfall stets an ein
zuvor eingetretenes versichertes Ereignis an. Versichertes Ereignis im Sinne der AVB
sei eine Krankheit und nicht eine Erwerbsunfähigkeit respektive ein Erwerbsausfall.
Der Erwerbsausfall sei lediglich wirtschaftliche Folge der Krankheit als versichertes
Ereignis und stelle mithin einzig eine Leistungsvoraussetzung dar.
Da ein Rückfall stets an ein zuvor eingetretenes versichertes Ereignis anknüpfe, sei
auch der Rückfall ausschliesslich nach jenen Vertragsgrundlagen zu beurteilen, welche
in jenem Zeitpunkt gegolten hätten. Massgebend seien demnach die AVB des Jahres
1990 und die Zusatzbedingungen ZB-01 Ausgabe 1991. Nach diesen Bestimmungen sei
ein Rückfall gegeben, wenn Krankheiten aufträten, die mit früher entschädigten
Versicherungsfällen zusammenhängen würden. Ein Rückfall werde nur verneint
respektive eine Krankheit als neuer Versicherungsfall behandelt, wenn die versicherte
Person ununterbrochen während mindestens 365 Tagen voll erwerbsfähig gewesen
sei. Dies sei die Klägerin aber eindeutig nicht gewesen. Von einer vollen
Erwerbsfähigkeit könne nur gesprochen werden, wenn diese 100 % betrage. Da von
einem Rückfall auszugehen sei, seien ab 21. Mai 2001 nicht wieder 700 Taggelder
geschuldet gewesen, sondern nur die Differenz zu den im Jahre 1999 bezahlten.
Diese Differenz betrage 384 Taggelder.
Die Klägerin gehe stets von den Taggeldansätzen aus, welche 1999 vergütet worden
seien. Da die Klägerin aber die Auffassung vertrete, es sei ab 2001 von einem neuen
Versicherungsfall auszugehen und nicht von einem Rückfall, so müsste das Taggeld
anhand des Einkommens von Mai 2001 berechnet werden.

KK.2004.00014 / Seite 6 von 21
Die Klägerin vermöge die geltend gemachten Arbeitsunfähigkeitsgrade nicht
hinreichend zu belegen. Die Höhe der Arbeitsunfähigkeit habe stets Anlass zu
Diskussionen gegeben, auch für die Zeit ab 21. Mai 2001 bis zum 8. Juni 2002. Die
von der Klägerin geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit in den verschiedenen Phasen
würde bestritten. Sie vermöge dafür lediglich hausärztliche Zeugnisse vorzulegen.
Demgegenüber sei der Vertrauensarzt Dr. med. R, Facharzt FMH für
Innere Medizin FMH, zum Schluss gekommen, dass für den Zeitraum von 21. Mai
2001 bis 31. Dezember 2002 eine Arbeitsunfähigkeit von maximal 30 % gegeben
gewesen sei und dass ab 1. Januar 2003 keine Hinweise für eine Arbeitsunfähigkeit
mehr vorgelegen hätten.
Zusammenfassend ergebe sich, dass die Beschwerdeführerin mit den ausge-
richteten Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 78'381.50 sehr gut entschädigt
worden sei und ab 9. Juni 2002 keine Leistungspflicht nicht bestehe. Keine
andere Sachlage ergebe sich, wenn die AVB 2000 herangezogen würden. Auch
gemäss diesen sei das erneute Ausbrechen der Krankheit und die damit ab
21. Mai 2001 aufgetretene Arbeitsunfähigkeit als Rückfall und nicht als neues
Ereignis zu betrachten. Sowohl aufgrund der Zusatzbedingungen zu den AVB
1990 als auch aufgrund der AVB 2000 sei die Annahme eines neuen Ereignisses
nur dann möglich, wenn eine volle Erwerbstätigkeit von mehr als 365 Tagen
bestanden habe. Vorliegend habe dieser Zeitraum keine 365 Tage gedauert. Es
müsse somit von einem Wiederaufflackern der Krankheit am 21. Mai 2001 und
somit von einem Rückfall ausgegangen werden (vgl. zum Ganzen: Urk. 8 S. 2 ff.
Ziff. 3 ff., Urk. 17 S. 2 ff. Ziff. 2 ff.).
3.
3.1 Unbestritten ist, dass die Klägerin von Anfang 1999 bis 31. Dezember 1999
krankheitshalber in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt war. In der Zeit vom 19.
Februar bis 31. Dezember 1999, mithin für die Dauer von 316 Tagen, richtete die
Beklagte deswegen basierend auf einer Einschränkung von 50% in der beruflichen
Tätigkeit Taggeldleistungen aus (Urk. 1 S. 3 Ziff. 4.1 f., Urk. 8 S. 3 Ziff. 3). Gemäss
den Angaben der Hausärztin Dr. med. J, Ärztin für
Allgemeinmedizin FMH, vom 11. Januar 2000 litt die Klägerin damals an
Erschöpfungsbeschwerden, Herzbeschwerden, Herzrhythmusstörungen, an einer
labilen Hypertonie, Angstzuständen und depressiven Verstimmungen (Urk. 2/6 S. 1).

KK.2004.00014 / Seite 7 von 21
3.2 Unbestritten ist des Weiteren, dass ab 1. Januar 2000 bis 17. Juli 2000 zwar
noch eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 20 % vorlag, jedoch wegen Nichterreichens
der mindestens erforderlichen Arbeitsunfähigkeit von 25 % in dieser Zeit kein
Taggeldanspruch bestand. Hernach bestand ab 18. Juli 2000 bis
20. Mai 2001 ebenfalls unbestrittenermassen eine volle Arbeitsfähigkeit ohne
Anspruch auf Taggeldleistungen (Urk. 1 S. 3 Ziff. 4.2).
3.3 Ab 21. Mai 2001 war die Klägerin erneut krankheitsbedingt in ihrer Arbeits-
fähigkeit eingeschränkt und die Beklagte richtete bis und mit 8. Juni 2002 weitere
384 Taggelder in der Höhe von insgesamt Fr. 78'381.50 aus. Den Taggeldleistungen
lagen die folgenden Arbeitsunfähigkeiten zu Grunde: 50 % vom
21. Mai bis 25. Juli 2001 (66 Taggelder), 100 % vom 26. Juli bis 25. August 2001 (31
Taggelder) und 40 % vom 26. August 2001 bis 8. Juni 2002 (287 Taggelder; Urk. 1 S. 3
Ziff. 4.3, Urk. 2/4/2, Urk. 8 S. 3 Ziff. 5).
4.
4.1 Kontrovers ist zwischen den Parteien zum einen, ob die Beklagte die Taggeld-
leistungen zu Recht per 8. Juni 2002 zufolge Ausschöpfens der Höchstzahl von 700
Taggeldern einstellte. Aus den vorstehenden Erwägungen 2.1 und 2.2 ergibt sich, dass
sich die Beklagte auf den Standpunkt stellt, bei der ab 21. Mai 2001 erneut
aufgetretenen Arbeitsunfähigkeit handle es sich um einen Rückfall im Zusammenhang
mit dem seit 1999 bestehenden Krankheitsgeschehen, weshalb lediglich noch ein
Taggeldanspruch im Rahmen der Differenz des höchstmöglichen Anspruchs von
700 Taggeldern und den bereits in der Zeit von 19. Februar bis 31. Dezember 1999
ausbezahlten 316 Taggelder bestanden habe. Die Klägerin hingegen macht geltend, am
21. Mai 2001 sei es zu einem neuen Versicherungsfall gekommen, und es habe ab
dann erneut Anspruch auf 700 Taggelder bestanden.
4.2 Gemäss der Ausgabe 90 der AVB und den Zusatzbedingungen zur Kollektiv-
Krankenversicherung (Ausgabe 91) besteht nach Abzug der Wartefrist von
30 Tagen Anspruch auf insgesamt 700 Taggelder je Versicherungsfall. Nach
Erschöpfung der Leistungsdauer für einen Versicherungsfall erlischt die Ver-
sicherungsdeckung. Als Rückfälle geltend Krankheiten, welche mit früher ent-
schädigten Versicherungsfällen zusammenhängen. Als neue Versicherungsfälle
werden Krankheiten behandelt, wenn die versicherte Person ununterbrochen
während 365 Tagen wieder voll erwerbstätig war (Urk. 2/3/1 Ziff. C 1.1 in
Verbindung mit Urk. 2/3/2 Ziff. 2-3). Laut der Ausgabe 2000 der AVB besteht
der Taggeldanspruch während der im Vertrag aufgeführten Leistungsdauer

KK.2004.00014 / Seite 8 von 21
(Urk. 2/1/2 S. 5 Ziff. C 1.1). Letztere umfasst gemäss Versicherungspolice
Nr. 27772.002 vom 28. Dezember 2000 nach einer Wartefrist von 30 Tagen
700 Taggeldern je Versicherungsfall (Urk. 2/1/1 S. 4). Des Weiteren gilt gemäss
Ausgabe 2000 der AVB das erneute Auftreten einer Krankheit dann nicht als
Rückfall, wenn eine ununterbrochene volle Erwerbsfähigkeit während mehr als
365 Tagen bei einer Leistungsdauer je Krankheitsfall bestanden hat (Urk. 2/1/2
S. 6 Ziff. B 6).
4.3 Nach dem Gesagten ist gemäss beiden Versionen der AVB von einem Rückfall
auszugehen, wenn es bei einer versicherten Person nach einem Versicherungs-
fall mit Entschädigungsfolge erneut zu einer krankheitsbedingten Arbeitsunfä-
higkeit kommt, es sei denn, dass die versicherte Person nach der ersten aufge-
tretenen und entschädigten Arbeitsunfähigkeit während mindestens 365 Tagen
wieder voll erwerbsfähig war. Da gemäss beiden Ausgaben der AVB dieselben
Voraussetzungen gelten, braucht auf die zwischen den Parteien kontroverse
Frage, welche der beiden Ausgaben der AVB für die Beurteilung der Leistungs-
dauer anwendbar ist, nicht näher eingegangen zu werden.
4.4 Fest steht, dass die Klägerin in der Zeit ab 18. Juli 2000 bis 20. Mai 2001 voll
erwerbsfähig war. Die Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr. J,
attestierte am 9. November 2000 für diese Zeit eine volle Arbeitsfähigkeit
(Urk. 2/7/1) und in der persönlichen Befragung vom 28. April 2005 erklärte die
Klägerin auf die Frage, wieviel sie ab 1. Januar 2000 gearbeitet habe, es seien
nicht mehr wie früher rund 16 Stunden pro Tag gewesen, sondern in der Regel
12 Stunden. Auf die nachfolgende Frage, was sich geändert habe, als sie ab
18. Juli 2000 wieder voll habe arbeiten können, erklärte sie, es sei ihr ab dann
noch besser gegangen und sie habe wieder mehr arbeiten können (Prot. S. 7).
4.5 Für die Zeit ab 1. Januar bis und mit 17. Juli 2000 attestierte Dr. J
im Zeugnis vom 9. November 2000 eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
von 20 % (Urk. 2/7/1).
In einem Schreiben vom 24. Oktober 2003 an den Vertreter der Klägerin führte
Dr. J zur attestierten Arbeitsunfähigkeit aus, die von Januar bis
Juli 2000 diagnostizierte Einschränkung von 20 % sei im Sinne eines thera-
peutischen Rates in Bezug auf einen normalen Arbeitstag von achteinhalb Stun-
den erfolgt. Dies in Kenntnis der Sachlage, dass die Klägerin bis zu 14 Stunden
pro Tag arbeite (Urk. 2/7/2).
In ihrer Befragung als Zeugin am 28. April 2005 erklärte Dr. J zur
Frage, aufgrund welcher Kriterien sie ab 1. Januar bis 17. Juli 2000 eine Ar-
beitsunfähigkeit von 20 % attestiert habe, es sei immer schwierig, das Ausmass

KK.2004.0001 4 / Seite 9 von 21
der Arbeitsunfähigkeit genau einzuschätzen. Sie habe der Klägerin gesagt, sie
sei nicht voll arbeitsfähig, und habe ihr geraten, weniger zu arbeiten. Die
Klägerin sei aber eine Person, die sich über ihre Arbeit definiere und habe ein
fast zwanghaftes Verantwortungsbewusstsein. Die Klägerin habe beinahe
Schuldgefühle gehabt, wenn sie weniger gearbeitet habe. In dieser Situation sei
das Attest eine Hilfe gewesen, weniger zu arbeiten. Es sei damals auch um ein
Training an der frischen Luft gegangen. Die Klägerin hätte die Zeit dafür
tatsächlich beanspruchen sollen. Die Klägerin habe in der fraglichen Zeit sicher
viel gearbeitet. Es sei aber immer darüber gesprochen worden, dass sie weniger
arbeiten solle (Prot. S. 11).
Auf die Frage, wie ihre Aussage im Schreiben vom 24. Oktober 2003 an den
Vertreter der Klägerin zu verstehen sei, bei der attestierten Arbeitsunfähigkeit
von 20 % handle es sich um einen therapeutischen Rat, führte Dr. J
als Zeugin aus, als Ärztin könne sie immer nur beratend festhalten, der
Gesundheitszustand erfordere dieses oder jenes Verhalten. Wenn ein Patient
sich nicht daran halte, so liege dies nicht in ihrer Verantwortung. Aus ihrer
Sicht sei für den fraglichen Zeitraum bezogen auf das Pensum, welches die
Klägerin geleistet habe, eine Arbeitsfähigkeit von 80 % vorhanden gewesen. Es
sei immer wieder darüber gesprochen worden, dass die Klägerin weniger
arbeiten solle. Inwieweit sich die Klägerin an diesen Ratschlag gehalten habe,
könne sie nicht beurteilen. Für ein normales Arbeitspensum wäre die Klägerin
in der Zeit vom 1. Januar bis 17. Juli 2000 voll arbeitsfähig gewesen. Sie sei in
der Lage gewesen, während acht bis neun Stunden zu arbeiten. Bezogen auf die
Tätigkeit der Klägerin sei aber keine volle Leistungsfähigkeit vorhanden ge-
wesen (Prot. S. 11 f.).
4.6 Nach dem Gesagten ergibt sich unzweideutig, dass es sich bei der für die Zeit
vom 1. Januar bis 17. Juli 2000 attestierten Arbeitsfähigkeit von 80 % nicht
lediglich um einen therapeutischen Vorschlag der Ärztin Dr. J
handelte, sondern dass die Klägerin tatsächlich im entsprechenden Umfang von
20 % eingeschränkt und mithin gesundheitlich nicht in der Lage war, ihr
gewohntes Arbeitspensum zu bewältigen. Die Zeugin Dr. J be-
stätigte in ihrer Befragung ausdrücklich, dass keine volle Leistungsfähigkeit
bestanden hatte.
Dass das gewohnte Tagesarbeitspensum der Klägerin das in der Regel übliche
Arbeitspensum von zwischen acht oder neun Stunden täglich deutlich überstieg,
ändert nichts am Umstand, dass für die Zeit vom 1. Januar bis 17. Juli 2000
keine volle Arbeits- respektive Erwerbsfähigkeit im Sinne der Vertragsbedin-
gungen bestand. Gemäss der Ausgabe 90 der AVB ist von einer Erwerbsunfä-

KK.2004.00014 Seite 10 von 21
higkeit auszugehen, wenn die versicherte Person infolge einer versicherten
Krankheit ganz oder teilweise ausserstande ist, ihre berufliche Tätigkeit
auszuüben (Urk. 2/3/1 Ziff. B 2). Massgebend ist somit nicht eine durchschnitt-
liche oder vielerorts übliche Arbeitszeit, sondern die tatsächlich von der
versicherten Person ausgeübte Tätigkeit und die damit verbundene Arbeitszeit.
Bei der Klägerin gilt es zu beachten, dass sie formell zwar Angestellte der L AG
ist, jedoch gemäss ihren Angaben Inhaberin aller Aktien der
Arbeitgeberin (Prot. S. 6) und somit - wirtschaftlich betrachtet - selbstständig
erwerbend ist. Regelmässig überdurchschnittliche Arbeitszeiten sind in solchen
Fällen keineswegs unüblich.
In der Ausgabe 2000 der AVB wird im Abschnitt „Begriffe" abweichend von der
Ausgabe 90 definiert, eine vorübergehende Erwerbunfähigkeit liege vor, wenn
die versicherte Person infolge einer Krankheit mindestens zu 25 % ausserstande
sei, ihre berufliche Tätigkeit im versicherten Betrieb auszuführen. Obschon bei
der Klägerin in der Zeit vom 1. Januar bis 17. Juli 2000 nachweislich nur eine
Einschränkung von 20 % bestand, ist auch eine solche keinen Taggeldanspruch
auslösende Erwerbsunfähigkeit bei der Rückfallsproblematik zu berücksichtigen.
Gemäss Ziff. B 6 der Ausgabe 2000 der AVB ist ein Rückfall dann nicht ge-
geben, wenn während der angegebenen Dauer von 365 Tagen bei einer Leis-
tungsdauer je Krankheitsfall ununterbrochen eine volle Erwerbsfähigkeit be-
stand (Urk. 2/1/2 S. 6). Nach dem klaren und unzweideutigen Wortlaut, aber
auch nach dem Sinn der Rückfalldefinition, wie diese bereits der Ausgabe 91
der Zusatzbedingungen zur Ausgabe 90 der AVB zu Grunde lag (vgl. Urk. 2/3/2
Ziff. 3), lässt sich darunter, entgegen der Auffassung der Klägerin (Urk. 12
S. 6 Ziff. 12), ausschliesslich eine uneingeschränkte Erwerbsfähigkeit verstehen,
und nicht bloss eine nicht leistungsrelevante Arbeitsunfähigkeit respektive
Erwerbsunfähigkeit. Ansonsten würde die ausdrückliche Erwähnung „volle Er-
werbsfähigkeit" in Ziffer B 6 der Ausgabe 2000 der AVB keinen Sinn ergeben.
Eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bestand aber, wie dargelegt wurde, in
der Zeit vom 1. Januar bis 17. Juli 2000 nicht.
Daran vermag nichts zu ändern, dass die Klägerin, wie sie geltend macht, von
Januar bis Juli 2000 eine volle Entlohnung erhalten hat (vgl. Urk. 12 S. 7
Ziff. 13, Urk. 13/1). Wie bereits dargelegt wurde, ist die Klägerin Inhaberin aller
Aktien des Arbeitgeberbetriebs. Die Höhe des Lohnes ist somit kein rechts-
genüglicher Nachweis dafür, dass eine volle Arbeitsleistung erbracht wurde und
keine Arbeitsunfähigkeit bestanden hat. Im Übrigen macht auch die Klägerin
nur geltend, dass sie in der fraglichen Zeit von Januar bis Juli 2000 in der Lage
gewesen wäre, ein normales Arbeitspensum um die acht bis neun Stunden je

KK.2004.00014 / Seite 11 von 21
Tag zu bewältigen, nicht aber ihr deutlich darüber liegendes übliches Arbeits-
pensum. Wie dargelegt hat als volles Arbeitspensum im Rahmen der Taggeld-
versicherung das für die Klägerin übliche und gewohnte Arbeitspensum zu
gelten.
Zusammenfassend ergibt sich, dass in der Zeit vom 1. Januar 2000 bis 17. Juli
2000 eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit im Umfang von 80 % bestand und
die Klägerin erst ab 18. Juli 2000 bis 20. Mai 2001 wieder in der Lage war, ihrer
Tätigkeit im gewohnten Umfang nachzugehen. Mithin bestand während weniger
als 365 Tagen eine volle Erwerbsfähigkeit im Sinne der AVB. Die ab 21. Mai
2001 wieder auftretende Arbeitsunfähigkeit wurde somit von der Beklagten zu
Recht als Rückfall und nicht als neuer Versicherungsfall eingestuft. Entspre-
chend bestand in der Zeit vom 19. Februar bis 31. Dezember 1999 zusätzlich zu
den bereits ausbezahlten 316 Taggeldern Anspruch auf weitere 384 Taggelder,
das heisst vom 21. Mai 2001 bis 8. Juni 2002 (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 4.3,
Urk. 2/4/1 S. 1, Urk. 2/4/2).
5.
5.1 Zu prüfen ist weiter das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab
26. August 2001. Zweifel äusserte die Beklagte an sich auch bezüglich der von der
Klägerin geltend gemachten Einschränkungen von 50% vom 21. Mai bis 25. Juli
2001 und von 100 % vom 26. Juli bis 25. August 2001 (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 4.3, Urk. 8
S. 6 Ziff. 11). Hierbei gilt es aber zu beachten, dass die Klägerin im Rahmen der
vorgenannten Arbeitsunfähigkeit ab 21. Mai 2001 bis zum 25. August 2001
Taggeldleistungen ausbezahlt erhalten hat und die Beklagte mit ihrem Einwand kein
konkretes Leistungsbegehren (Verrechnungsantrag, Widerklage) verbunden hat. Da
aber ein reines Feststellungsinteresse zu verneinen ist, solange ein Leistungsbegehren
möglich ist, ist auf die Einwendungen der Beklagten zum Ausmass der
Arbeitsunfähigkeit zwischen dem 21. Mai und dem 25. Juli 2001 nicht näher
einzugehen.
5.2
5.2.1 Der Zeit vor dem 26. August 2001 ging ein stationärer Aufenthalt der Klägerin
in der Klinik Schloss Mammern vom 27. Juli bis 18. August 2001 voraus.
Gemäss dem Bericht der Klinik vom 18. August 2001 über diesen Aufenthalt litt
die Klägerin an einer nicht obstruktiven hypertrophen Kardiomyopathie und an
einem Erschöpfungssyndrom. Eine konkrete Beurteilung der Leistungsfähigkeit
unter Berücksichtigung des Leidens fehlt im Bericht. Zur gestellten Diagnose
führte Dr. med. S, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie

KK.2004.00014 / Seite 12 von 21
im Bericht aus, die Ursache der Kardiomyopathie bei der Klägerin sei unklar. In
der Ergometrie habe sich bis 100 Watt keine Belastungskoronarinsuffizienz
objektivieren lassen. Es bestehe eine Neigung zur Belastungstachykardie mit
einer Herzfrequenz von 166/min bei 100 Watt. Im Langzeit-EKG sowie Event-
Rekorder seien keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen nachweisbar gewe-
sen. Der echokardiographische Befund könne die Symptomatik mit Belastungs-
dyspnoe, Belastungstachykardie und gelegentlich pektanginösen Beschwerden
erklären. Ein Therapieversuch mit Isoptin 120 retard habe zu einer leichten
Besserung der Symptomatik geführt. Die psychosomatische Beurteilung habe
keine Hinweise für relevante Pathologien ergeben. Es habe der Eindruck bestan-
den, es liege ein Erschöpfungssyndrom mit leichter, reaktiver depressiver
Komponente vor. Die Beibehaltung der antidepressiven Medikation sei ange-
zeigt gewesen. Auf Wunsch der Klägerin sei aber ein Auslassungsversuch
aufgrund verschiedener Nebenwirkungen, unter anderem auch Sehstörungen,
erfolgt. Die Klägerin habe motiviert am kardialen Sport- und Bewegungs-
programm teilgenommen (Ergometrietraining, Gruppengymnastik, Terraintrain-
ing, Walking, Entspannungsübungen, einzelgymnastische Übungsbehandlung,
Atemtherapie). Insgesamt sei es während des Aufenthaltes zu einer guten psy-
cho-physischen Stabilisierung gekommen. Die somatischen Beschwerden (Dys-
pnoe, Leistungsintoleranz, Belastungstachykardie) seien in bestimmten Belas-
tungssituationen (Zeitdruck, schnelles Bergangehen) aber nach wie vor vorhan-
den. Die Klägerin sei auf die begrenzten Therapiemöglichkeiten der Symptome
des kardialen Grundleidens aufmerksam gemacht worden (Urk. 2/2 S. 1 und 4).
5.2.2 Dr. J bestätigte im Arztzeugnis vom 7. Januar 2001 die Diagnose
einer hypertrophen Kardiomyopathie und wies ebenfalls auf das Vorliegen einer
depressiven Komponente hin. Des Weiteren attestierte sie eine Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit von 60 % ab 27. August 2001 bis auf weiteres (Urk. 2/8/1)
und im Attest vom 17. Juli 2002 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Zeit
vom 2. Februar bis 18. April 2002 und von 80 % für die Zeit vom 19. April bis
30. Juni 2002 (Urk. 2/8/2).
Als Zeugin führte Dr. J aus, die nach dem Aufenthalt in Mammern
attestierte Arbeitsunfähigkeit von 60 % sei, soviel sie wisse, im Einverständnis
mit der Klinik Mammern erfolgt. Die Festlegung einer Zahl sei immer eine
Ermessensfrage. Normalerweise gehe man von 50 % aus. Wenn dann jemand
sage, er schaffe dieses Pensum nicht, so werde die Arbeitsunfähigkeit entspre-
chend erhöht, sei es auf 60 % oder gegebenenfalls auf 65 % oder gar 70 %.
Nach Hinweis auf die Beurteilung des Vertrauensarztes der Beklagten, Dr. med.
R, Facharzt für Innere Medizin FMH, betreffend die Zeitperiode von

KK.2004.00014 Seite 13 von 21
Mai 2001 bis Dezember 2002 könne höchstens eine Arbeitsunfähigkeit von
durchschnittlich 30% angenommen werden (vgl. Urk. 9/6 S. 4), führte Dr. J
aus, in der Klinik Mammern sei eine klare Diagnose gestellt worden. Soviel sie wisse,
habe der dortige Kardiologe der Klägerin empfohlen, sie solle nur 40% arbeiten. Be
fragt zum weiteren Verlauf der Leistungsfähigkeit der Klägerin gab Dr. J
an, in der Zeit von 5. Februar bis 18. April 2002 habe sich die Klägerin zu weiteren
Abklärungen in den USA in einer Klinik aufgehalten. Die schriftliche Bestätigung
einer Klinik habe sie aber nicht. Hernach sei eine Arbeitsfähigkeit von 20 %
attestiert worden, weil die Klägerin im Büro gewisse Dinge habe erledigen müssen. Es
sei der Klägerin aber sehr schlecht gegangen in dieser Zeit. Dies vor allem wegen ihres
Herzens. Es seien Rhythmusstörungen aufgetreten. Auch psychisch sei es der
Klägerin damals nicht gut gegangen (Prot. S. 12 ff.).
5.2.3 Der Bericht des Universitätsspitals Zürich, Herz-Kreislaufzentrum, Kardiologie
DIM, vom 22. Juni 2002 enthält keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Im
Übrigen lässt sich dem Bericht entnehmen, bei der Klägerin dokumentiere sich
ein stationärer Verlauf bei bekannter hypertropher, nicht obstruktiver Kardio-
myopathie. Auch unter Provokation habe sich anlässlich der Doppler-Echo-
kardiographie vom 31. Dezember 2001 kein Gradient im linksventrikulären
Ausflusstrakt nachweisen lassen. Die Auswurffraktion des linken Ventrikels sei
hochnormal. Doppler-echokardiographisch zeige sich eine diastolische Dys-
funktion. Im Vergleich zur Voruntersuchung im September 2001 sei der Verlauf
stationär. Die Langzeitprognose sei gut. Bei einzelnen Patienten könne sich im
Langzeitverlauf die linksventrikuläre Auswurffraktion verschlechtern, mit Auf-
treten einer Herzinsuffizienz, oder es könnten Rhythmusstörungen des Herzens
auftreten (Urk. 9/4).
5.2.4 Der von der Beklagten beigezogene Vertrauensarzt Dr. R stellte ebenfalls
die Diagnose einer hypertrophen, nicht obstruktiven Kardiomyopathie, des
Weiteren die Diagnose einer Neurasthenie (ICD-10 Code F33.01) und einer
rezidivierenden depressiven Entwicklung, gegenwärtig leicht, mit somatischem
Syndrom (ICD-10 Code F48.0).
Gestützt auf die ihm zur Verfügung stehenden medizinischen Vorakten sowie gestützt
auf ein mit der Klägerin geführtes Gespräch hielt er im Gutachten vom 6. Dezember
2002 fest, im Vordergrund stehe die Leistungsschwäche der Klägerin, welche vor allem
durch die Neurasthenie und die wiederholten depressiven Episoden bedingt seien. Die
2001 festgestellte Herzveränderung sei nur in zweiter Linie mitbeteiligt. Auch wenn
die seit dem 14. Lebensjahr bemerkten Störungen der Leistungsfähigkeit teilweise ein
Ausdruck der Herzveränderung

KK.2004.00014 / Seite 14 von 21
wären, habe dies jedenfalls bis 2001 nicht zu einer Einschränkung der Ar-
beitsfähigkeit geführt. Ebenso wenig lasse sich der 1996 plötzlich erfolgte Knick
mit der Kardiomyopathie erklären. Es müsse davon ausgegangen werden, dass
die Probleme der letzten Jahre zum wesentlichen Teil auf die anderen Diagno-
sen zurückzuführen seien. Die ausgedehnten und abschliessenden Untersuchun-
gen am Universitätsspital Zürich im Sommer 2002 belegten eine normale Leis-
tungsfähigkeit des Herzkreislaufsystems zu diesem Zeitpunkt bei allen durch-
geführten Untersuchungen. Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit durch die
Herzerkrankung sei daher ausgeschlossen. Im Übrigen sei die Prognose bei die-
ser Form der Kardiomyopathie an sich gut und eine Einschränkung der Arbeits-
fähigkeit in der nächsten Zeit nicht zu erwarten.
Die subjektiv empfundene Leistungsschwäche seit 1996 und die Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit seit 2001 sei am ehesten mit der Neurasthenie zu erklären.
Die diesbezügliche Diagnose werde in den Zeugnissen von Dr. J
und von der Klinik Mammern bestätigt.
Die depressive Episode müsse als leicht eingestuft werden. Eine solche sei in der
Regel nicht oder kaum mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit verbunden.
Die Angaben über die Behandlung der Neurasthenie und der Depression seien
eher pauschal. Es müsse davon ausgegangen werden, dass das Potential hier
nicht genügend ausgeschöpft werde. Eine sinnvolle Kombination schulmedizini-
scher und alternativer Konzepte sei angezeigt. Widersprüchlich seien auf Grund
der vorliegenden Unterlagen die Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit. Weder
von Seiten der Klinik Mammern noch vom Universitätsspital Zürich sei eine
Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen worden und von Dr. J seien nur
vage und variable Angaben gemacht worden, die von 40 % bis 100 % reichten
und zudem als subjektiv bezeichnet würden.
Wenig nachvollziehbar sei, weshalb sich angesichts der angegebenen Tätigkeit
das Treppensteigen oder andere körperliche Aktivitäten so stark auf die Arbeits-
fähigkeit auswirken sollten. Hinzu komme, dass die Arbeitsunfähigkeiten
lückenhaft dokumentiert seien. Andere als die angegebenen Gründe für eine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit fehlten. Insgesamt ergebe sich, dass die
erwähnten Diagnosen übereinstimmend und unbestritten seien. Die geltend
gemachte Arbeitsunfähigkeit sei nicht oder lückenhaft ausgewiesen und durch
die erhobenen Befunde ungenügend erklärt. Für den Zeitraum vom 21. Mai
2001 bis 31. Dezember 2002 sei eine Arbeitsunfähigkeit von höchstens 30 % im
Durchschnitt anzunehmen. Zum jetzigen Zeitpunkt sei die Arbeitsfähigkeit nach
dem 1. Januar 2003 nicht definitiv beurteilbar. Es gäbe keine Hinweise, die eine
Arbeitsfähigkeit von mehr als 30 % annehmen lasse (Urk. 9/6 S. 1 ff.).

KK.2004.00014 Seite 15 von 21
5.2.5 Dr. med. H, Facharzt für Innere Medizin, sagte in der Zeugen-
befragung vom 28. April 2005 aus, er behandle die Klägerin seit 2003. Er wisse,
welchen Beruf die Klägerin ausübe. Es sei richtig, dass er ab 1. Juli 2002 eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert habe. Der Grund dafür sei die körperliche
Erschöpfung der Klägerin gewesen. Ob die Arbeitsfähigkeit somatisch oder
psychisch bedingt gewesen sei, habe sich kaum unterscheiden lassen. Bei der
Klägerin habe beides einen Einfluss gehabt. Festgelegt habe er die Arbeits-
unfähigkeit aufgrund der Berichte, der laufenden Untersuchungen sowie auf-
grund der Angaben der Klägerin über deren Leistungen (Prot. S. 16 f.).
5.3 Gemäss den AVB wird das Taggeld für jeden Tag einer ärztlich festgestellten
Arbeitsunfähigkeit bezahlt (Urk. 2/1/1 S. 6 Ziff. b 6, Urk.. 2/3/1 S. 3 Ziff. C 1.2).
Die verschiedenen berichtenden Ärzte stellten zwar übereinstimmende Diagno-
sen, hingegen bestehen Unterschiede im Zusammenhang mit der Beurteilung
der Arbeitsfähigkeit.
Keine diesbezüglichen Beurteilungen enthalten die Berichte der Klinik Schloss
Mammern und des Universitätsspitals Zürich (Urk. 2/2, Urk. 9/4).
Die Beurteilung des Vertrauensarztes der Beklagten, Dr. R, vom 14. Dezem-
ber 2002, welcher für die Zeit ab 21. Mai 2001 von einer Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit von höchstens durchschnittlich 30 % ausgeht, erfolgte im
Nachhinein, nach Einsicht in verschiedene Vorakten sowie gestützt auf ein
Gespräch mit der Klägerin während 45 Minuten (Urk. 9/6).
Aufgrund regelmässiger Konsultationen hingegen erfolgte die Beurteilung des
Grades der Arbeitsunfähigkeit durch Dr. J. Diesen Beurteilungen
erwuchs Kritik durch Dr. R (vgl. Urk. 9/6 S. 3). Berechtigt ist die Kritik
dahingehend, dass Dr. J beispielsweise angab, die nach dem
Aufenthalt in der Klinik Schloss Mammern attestierte Arbeitsunfähigkeit sei
vom Kardiologen der Klinik empfohlen worden respektive im Einverständnis
mit der Klinik erfolgt (Prot. S. 12 f.). Eine solche Empfehlung oder Beurteilung
eines Kardiologen der Klinik Schloss Mammern vermochte weder die Klägerin
vorzulegen noch ergibt sich dies sonstwie aus den Akten. Gleichzeitig ist aber
zu beachten, dass Dr. J gemäss ihren Angaben anlässlich der
Konsultationen der Klägerin eindeutig organische Beschwerden festgestellt hat,
zum einen Erschöpfungssymptome, zum anderen aber auch Beschwerden im
Zusammenhang mit dem Herzleiden (Prot. S. 10 f. und 12 ff.). Dass Beschwer-
den im Zusammenhang mit dem Herzleiden durchaus auftreten können
(Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen), bestätigt auch der Bericht des
Universitätsspitals Zürich vom 22. Juni 2002 (Urk. 9/4). Auch Dr. H
gab

KK.2004.00014 / Seite 16 von 21
in der Zeugenbefragung klar an, die Leistungsfähigkeit der Klägerin sei auch
durch körperliche Ursachen beeinträchtig worden (Prot. S. 17). Es kann mithin
nicht ohne weiteres mit Dr. R davon ausgegangen werden, das Herzleiden
habe keinerlei Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit.
Hinzu kommt, dass bezüglich der Beurteilung durch Dr. R nicht hinrei-
chend feststeht, dass seine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bezogen auf das von
der Klägerin in gesundem Zustand üblicherweise geleistete Pensum erfolgte.
Es ist mit anderen Worten nicht auszuschliessen, dass er unter
Berücksichtigung dieses Pensums eine höhere Einschränkung für die Zeit ab
Mai 2001 attestiert hätte.
Zusammenfassend erweisen sich insgesamt die Beurteilungen der Arbeitsfähig-
keit von Dr. J als nachvollziehbar. Zwar ist Dr. J die
Ärztin, welche die Klägerin schon seit Jahren behandelt, weshalb zweifellos ein
ausgeprägtes Vertrauensverhältnis besteht. Jedoch machte Dr. J
ihre Aussagen unter der strengen Strafandrohung von Art. 307 des Strafgesetz-
buches, und Anzeichen für eine nicht den Tatsachen entsprechende Angaben
fehlen.
Im Besonderen zu beachten ist zudem, dass Dr. J in ihrer Be
fragung darauf hinwies, bei der Klägerin handle es sich um eine Person mit
besonderen Verantwortungsbewusstsein, und dass jeweils Schuldgefühle aufge-
treten seien, wenn die Klägerin weniger gearbeitet habe (Prot. S. 11). Auch die
Klägerin selber führte aus, sie habe über Jahre ein zu grosses Arbeitspensum
geleistet (Prot. S. 6). Es kann damit davon ausgegangen werden, dass die
Klägerin auch nach dem Auftreten der die Leistungsfähigkeit beschränkenden
gesundheitlichen Beschwerden wenn nicht weiterhin zuviel, so doch am oberen
Limit des Vertretbaren ihrer Arbeit nachging und somit eine Person ist, die sich
leistungsmässig eher überfordert. Auch unter diesem Blickwinkel kann davon
ausgegangen werden, dass die Beurteilung der jeweiligen Arbeitsunfähigkeiten
keineswegs zu grosszügig beziehungsweise einseifig zu Gunsten der Klägerin
erfolgte, sondern den tatsächlichen Gegebenheiten entsprach.
Zusammenfassend ergibt sich, dass bei der Klägerin ab 26. August 2001 bis
8. Februar 2002 eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % bestanden hat und vom
19. April bis 8. Juni 2002 eine Arbeitsunfähigkeit von 80 %.

KK.2004.00014 / Seite 17 von 21
5.4 Für die Zeit vom 6. Februar bis 18. April 2002, für welche von Dr. J
eine Arbeitsunfähigkeit von 100% attestiert wurde, hielt sich die
Klägerin gemäss ihren Angaben bei ihrem Bruder in den Vereinigten Staaten
auf, um sich dort medizinischen Abklärungen zu unterziehen (Prot. S. 8). Dass
die Klägerin in dieser Zeit ihrer Tätigkeit nicht nachgehen konnte, bedarf keiner
näheren Erläuterung. Dies ist auch nicht strittig.
Einzugehen ist auf den Einwand der Beklagten, gemäss den AVB wäre die
Klägerin verpflichtet gewesen, die Beklagte über den Auslandaufenthalt in
Kenntnis zu setzen und diese hätte der Reise zustimmen müssen, ansonsten kein
Anspruch auf Leistungen bestehe (Urk. 24 S. 1 f.). Richtig ist, dass sowohl in der
Ausgabe 90 als auch in der Ausgabe 2000 der AVB eine entsprechende
Bestimmung vorhanden ist.
Ziffer A 2.2 der Ausgabe 90 der AVB lautet (Urk. 2/3/1 S.2):
..Eine teil- oder vollerwerbsunfähige versicherte Person, die sich ohne Zustim-
mung der Y ins Ausland begibt, verliert ihren Anspruch
auf Versicherungsleistungen beim Verlassen der Schweiz. Die Leistungspflicht
der Y beginnt wieder mit dem Zeitpunkt der Rückkehr
in die Schweiz."
Ziffer A 2.2 der Ausgabe 2000 der AVB lautet (Urk. 2/1/12 S. 5):
„Verlässt eine versicherte Person ohne vorgängige und ausdrückliche Zustim-
mung durch uns die Schweiz, ruht ihr Anspruch auf Versicherungsleistungen.
Unsere Leistungspflicht beginnt wieder mit dem Zeitpunkt der Rückkehr in die
Schweiz."
Beizupflichten ist der Klägerin, dass der Wortlaut der erwähnten Bestimmung in
den Ausgaben 90 und 2000 variiert. In der Ausgabe 2000 wird nur „versicherte
Person" erwähnt, und nicht wie noch in der Ausgabe 90 „teil- oder
vollerwerbsunfähige versicherte Person". Nichtsdestotrotz aber regeln sowohl
Ziffer A 2.2 der Ausgabe 2000 wie auch Ziffer A 2.2 der Ausgabe 90 in
unzweideutiger Weise die Frage des Leistungsexportes, mithin die Frage, unter
welchen Bedingungen eine versicherte Person, welche bereits Leistungen ausge-
richtet erhält, diese mit ins Ausland nehmen kann. In beiden Versionen setzte
der Leistungsexport die Zustimmung der Beklagten voraus.
Nicht näher substantiiert hat die Klägerin ihre Behauptung, sie habe sich nicht
in die USA begeben, ohne dies der Beklagten direkt oder indirekt (über ein
Arztzeugnis) mitgeteilt zu haben (vgl. Urk. 31 S. 3 Ziff. 2.1). Sie macht dies-
bezüglich keine Angaben zu Art und Zeitpunkt dieser behaupteten Mitteilun-
gen. Auf diese bloss unbestimmte Behauptung ist daher nicht weiter einzuge-

KK.2004.00014 / Seite 18 von 21
hen. Dasselbe gilt für den Antrag auf vollständige Edition der Unterlagen der
Beklagten. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die Klägerin der Beklagten
vorgängig keine Mitteilung über ihre Reise in die Vereinigten Staaten machte.
Von einer konkludenten Zustimmung der Beklagten kann, entgegen der Auf-
fassung der Klägerin (vgl. Urk. 31 S. 3 Ziff. 2.2), nicht ausgegangen werden. Im
Gutachten des Vertrauensarztes Dr. R ist zwar ein Aufenthalt in Hawaii
erwähnt, nicht jedoch der Zeitpunkt dieses Aufenthaltes (vgl. Urk. 9/6 S. 2).
Andere Hinweise in den Akten, welche von der Beklagten entsprechend hätten
interpretiert werden können, sind nicht ersichtlich und wurden von der Klägerin
auch nicht bezeichnet.
Zutreffend ist der Hinweis der Klägerin auf Art. 45 Abs. 1 VVG, dass bei einem
vertraglich vereinbarten Rechtsnachteil aufgrund der Verletzung einer Oblie-
genheit der Nachteil dann nicht eintritt, wenn die Verletzung der Obliegenheit
den Umständen nach als unverschuldet anzusehen ist. Gerade letzteres
vermochte die Klägerin aber nicht darzutun. Es ist nicht ersichtlich, dass im
Zusammenhang mit der Reise in die Vereinigten Staaten beispielsweise Gefahr
im Verzuge gewesen wäre. Vielmehr ist aufgrund der bekannten Verumstän-
dungen davon auszugehen, dass es sich um eine geplante und vorbereitete Reise
gehandelt hat und die Meldung an die Beklagte schlicht vergessen ging
(vgl. Prot. S. 8 und S. 13). Dies hat die Klägerin zu vertreten.
Was die Klägerin schliesslich im Zusammenhang mit der Anwendung der Unge-
wöhnlichkeitsregel vorbringt (Urk. 31 S. 5 f. Ziff. 4), vermag nicht zu überzeu-
gen. Die Klägerin vermochte nicht näher darzutun, dass die fragliche Bestim-
mung der AVB vom Inhalt her oder aufgrund ihrer systematischen Einordnung
ungewöhnlich oder überraschend ist. Dass die Beklagte erstmals mit der Eingabe
vom 2. Mai 2005 ausdrücklich auf die Bestimmung aufmerksam gemacht hat
(vgl. Urk. 24), belegt deren Ungewöhnlichkeit nicht. Es ist im Übrigen auch
nicht von einem verspäteten Vorbringen auszugehen. Dies macht auch die
Klägerin zu Recht nicht geltend. Gemäss dem aufgrund von § 28 lit. c des
GSVGer anwendbaren § 114 der Zivilprozessordnung (ZPO) sind die Parteien
zwar mit ihren Anträgen zur Sache, Tatsachenbehauptungen, Einreden und
Bestreitungen ausgeschlossen, die sie mit ihrem letzten Vortrag oder in der
letzten Rechtsschrift nicht vorgebracht haben. Der Grundsatz gilt aufgrund
von § 115 Ziff. 2 ZPO jedoch nicht bei Behauptungen, Bestreitungen und
Einreden, deren Richtigkeit sich aus den Prozessakten ergibt, was vorliegend der

KK.2004.00014 / Seite 19 von 21
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass für die Zeit des Aufenthaltes der Klägerin
in den Vereinigten Staaten vom 6. Februar bis 18. April 2002 der Anspruch der
Klägerin auf Taggeldleistungen ruhte.
6.
6.1 Gemäss dem in vorstehender Erwägung 5.3 Ausgeführten ist für die Zeit vom
26. August 2001 bis 8. Februar 2002 von einer Arbeitsunfähigkeit von 60 %
auszugehen und für die Zeit vom 19. April bis 8. Juni 2002 von einer Arbeits-
unfähigkeit von 80 %. Bereits ausbezahlt wurde für diese Zeitperioden gemäss der von
der Klägerin eingereichten Taggeldabrechnung vom 4. März 2003 ein Taggeld von 175.
35 für eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % (Urk. 2/4/2).
6.2 Der volle Taggeldansatz beträgt Fr. 438.35 (Fr. 175.35 : 40 x 100). Dies kann
auch der erwähnten Taggeldabrechnung entnommen werden. Auch die Klägerin geht
in der Klagebegründung von diesem Taggeldansatz aus (Urk. 1 S. 7 Ziff. 11). Die
Bestreitung der Beklagten erfolgte lediglich für den Fall, dass ab Mai 2001 von einem
neuen Versicherungsfall und nicht von einem Rückfall auszugehen sei (vgl. Urk. 8 S.
9 Ziff. 14), was aber vorliegend nicht der Fall ist.
6.3 Im Zeitraum vom 26. August 2001 bis 5. Februar 2002 (vgl. Erwägung 5.4)
besteht Anspruch auf insgesamt 164 Taggelder (6 Taggelder im August 2001, 30 im
September 2001, 31 im Oktober 2001, 30 im November 2001, je 31 im Dezember
2001 und im Januar 2002 und 5 im Februar 2002). 60 % des vollen Taggelds von Fr.
438.35 sind Fr. 263.-- (Fr. 438.35 x 0,6). Die Differenz zwischen dem bereits
ausbezahlten Taggeld in der Höhe von Fr. 175.35 und Fr. 263.-- beträgt Fr. 87.65.
Dies multipliziert mit 164 ergibt den Differenzbetrag von Fr. 14'347.60, auf den die
Klägerin für die Zeit vom 26. August 2001 bis 5. Februar 2002 noch Anspruch hat.
6.4 Für die Zeit vom 19. April bis 8. Juni 2002 ergibt sich ein Anspruch auf
51 Taggelder (12 Taggelder im April 2002, 31 im Mai 2002 und 8 im Juni 2002).
80 % des vollen Taggelds von Fr. 438.35 sind Fr. 350.70, das heisst das Doppelte
des bereits auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 40 % ausbezahlten Taggelds
von Fr. 175.35. Die Klägerin hat demnach noch Anspruch auf Taggeldleistungen
in der Höhe von Fr. 8'942.85 (Fr. 175.35 x 51).
6.5 Ingesamt besteht demnach noch Anspruch auf Taggeldleistungen in der Höhe
von Fr. 23'290.45 (Fr. 14'347.60 und Fr. 8'942.85). Da von der Beklagten weder
widerklage- noch verrechnungsweise Ansprüche geltend gemacht wurden, ist

KK.2004.00014 ( Seite 20 von 21
die Klage in diesem Umfange gutzuheissen. Im Mehrbetrag ist die Klage
abzuweisen. Nicht zu beanstanden ist der Zins von 5 % seit 20. April 2003.
Damals waren die noch ausstehenden Taggelder bereits fällig.
7.
7.1
Nach Massgabe von § 34 Abs. 1 GSVGer verpflichtet das Gericht die unter-
liegende Partei zum Ersatz der Parteikosten, wenn die obsiegende Partei einen
entsprechenden Antrag stellt. Letzteres ist vorliegend der Fall, wobei die
Beklagte zu rund vier Fünftel obsiegt.
7.2
Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich ohne
Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der
Schwierigkeit des Prozesses und nach dem Mass des Obsiegens (§ 34 Abs. 3
GSVGer). In Beachtung dieser Grundsätze erweist sich eine reduzierte Prozess-
entschädigung von Fr. 2'400.-- (Barauslagen und Mehrwertsteuer inbegriffen)
als angemessen.
Das Gericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin
Fr. 23'290.45 zuzüglich 5 % Zins seit 20. April 2003 zu bezahlen. Im Mehrbetrag wird
die Klage abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Klägerin wird verpflichtet, der Beklagten eine reduzierte Prozessentschädigung in
der Höhe von Fr. 2'400.-- (Mehrwertsteuer und Auslagenersatz inbegriffen) zu be-
zahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Adelrich Friedli
-
Fürsprecher René W. Schleifer unter Beilage einer Kopie von Urk. 31 und 32
-
Bundesamt für Privatversicherungen

KK.2004.00014 Seite 21 von 21
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozial-
versicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne
von Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G) durch
eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe Berufung gemäss Art. 50 OG an das
Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Vorsitzende
Der Gerichtssekretär
(12
Mosimann
Wilhelm
BM/WG/LR
versandt
Die Frist steht während folgender Zeiten still: Vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August, vom 18. Dezember bis und mit dem 1. Januar.