finma_versicherungsrecht · 20150630_d_ag_o_01 · 2015-06-30 · de
30. Juni 2015 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


* *
Versicherungsgericht
*
3. Kammer
KANTON AARGAU
VKL2OI4.2 1 rm 1 fi
Art. 160
Urteil vom 30. Juni 2015
Besetzung
Oberrichterin Plüss, Präsidentin
Oberrichter Hartmann
Oberrichterin Gössi
Gerichtsschreiberin Müller
Kläger
A:
vertreten durch lic. iur. Serge Flury, Rechtsanwalt,
Beklagte
x. Versicherungen
Gegenstand
Klageverfahren betreffend Krankentaggeldleistungen nach WG

-2-
- Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
1.1.
Der Kläger hatte am 16. Dezember 2008 bei der Beklagten für seine
Tochter
B.
einen Versicherungsantrag für eine Zahnpflege-
versicherung
unterzeichnet (Klageantwortbeilage
[AS] 2). In der Folge unterbreitete die Beklagte dem Kläger einen Gegen-
antrag, worin sie die “Leistungen für die orthodontische Behandlung“ von
der Deckung ausschloss. Die Einverständniserklärung dazu wurde vom
Kläger am 8. Januar 2009 unterzeichnet (Klagebeilage [KB] 6, AB 4).
1.2.
Am 4. März 2011 ging der Beklagten der kieferorthopädische Behand
lungsplan der Dres. C.
und
D.
‚ Fachärzte für Kieferorthopä
die,
(Deutschland), zu, welcher Leistungen mit einem voraus
sichtlichen Endbetrag von EUR 8395.08 vorsah (KB 8).
Mit Schreiben
vom 18. März 2011 lehnte die Beklagte die Übernahme der Leistungen
sowohl durch die obligatorische Krankenversicherung als auch die Zu
satzversicherung ab (KB 10).
1.3.
Mit Schreiben vom 21. Mai 2011, vom 26. September 2011, vom 9. No
vember 2011 und vom 30. November 2011 (KB 9, 12, 14 und 16) be
antragte der Kläger jeweils die Kostenübernahme für die kieferorthopä
dische Behandlung seiner Tochter
B.
‚ welche die Beklagte
mit Schreiben vom 31. Oktober 2011, vom 25. November 2011 und vom
10. April 2012 jeweils ablehnte (KB 13, 15 und 17).
2.
2.1.
Mit Klage vom 16. Januar 2014 liess der Kläger folgende Rechtsbegehren
stellen:
Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von
Fr. 5120.90 zzgl. Zins zu 5% seit 14. November2012 zu bezahlen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten.“
2.2.
In ihrer Klageantwort vom 24. März 2014 beantragte die Beklagte Folgen
des:

-3-
Die Klage sei abzuweisen.
2.
Es
sei
festzustellen,
dass
die
zahnärztlichen
Behandlungen
in
Deutschland nicht zu Lasten der
X.
gehen und somit nicht ge
schuldet sind.
3,
Jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen.“
2.3.
Mit Replik vom 11. Juni 2014 hielt der Klager vollumfänglich an den mit
der Klage gestellten Anträgen fest.
2.4.
Mit Duplik vom 7. Juli 2014 hielt die Beklagte an den in der Klageantwort
gestellten Anträgen fest.
2.5.
Mit Verfügung vom 30. April 2015 wurden die Parteien aufgefordert, innert
einer Frist von zehn Tagen mitzuteilen, ob sie auf die Durchführung einer
Hauptverhandlung verzichten.
Mit Eingabe vom 6. Mai 2015 verzichtete die Beklagte und mit Eingabe
vom
15. Mai 2015 verzichtete der Kläger auf die Durchführung einer
Hauptverhandlung.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Die vorliegende Rechtsstreitigkeit betrifft Ansprüche aus einer Zahnpfle
geversicherung gemäss Versicherungsvertragsgesetz (WG; vgl. AB 2
und 3). Bei dieser Versicherung handelt es sich um eine Zusatzversiche
rung zur sozialen Krankenversicherung (vgl. BGE
135 V 443
E. 2.2
S. 447). Massgebend für die Beurteilung von Ansprüchen aus Zusatzver
sicherungen sind neben den Bestimmungen des VVG insbesondere der
Versicherungsvertrag und die allgemeinen Vertragsbedingungen.
Auf das Verfahren findet die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO)
Anwendung (vgl. Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 7 ZPO; BGE 138 III 558
E. 3.2 5. 560 f.).

-4-
1.2.
Gemäss Art. 38 Ziff. 2 der Allgemeinen Bedingungen für die Kranken- und
Unfallzusatzversicherungen der X. Versicherungen
steht dem Versicherungsnehmer bei Rechtsstreitigkeiten der Ge
richtsstand an seinem schweizerischen Wohnsitz oder am Sitz des Versi
cherers zur Auswahl.
Der Kläger hat Wohnsitz in
damit befindet sich eine örtliche Zu
ständigkeit im Kanton Aargau.
1.3.
Gemäss Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches
als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung zuständig ist.
Im Kanton Aargau entscheidet über derartige Streitigkeiten das Versiche
rungsgericht als einzige kantonale Instanz ( 14 des kantonalen Einfüh
rungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [EG ZPO]), Eine
Klage kann direkt beim Gericht anhängig gemacht werden, es ist kein
vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen
(BGE
‘138
III
558
E. 4.6 5. 564).
Für die Beurteilung der mit Klage vom 16. Januar 2014 angehobenen
Streitsache ist das Versicherungsgericht des Kantons Aargau somit örtlich
und sachlich zuständig.
Da die übrigen Prozessvoraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist auf die
Klage einzutreten.
2.
Im Streit steht die Leistungspflicht der Beklagten. Streitig und zu prüfen
ist, ob die Beklagte die Kosten der kieferorthopädischen Behandlung der
Tochter des Klägers in der Höhe von Fr. 5120.90 zzgl. Zins zu 5 % seit
14. November 2012 zu übernehmen hat.
3.
3.1.
Der Kläger macht geltend, es sei unbestritten, dass er am 8. Januar 2009
eine Einverständniserklärung unterzeichnet habe, wonach Leistungen für
die orthodontische Behandlung ausgeschlossen sind. Dieser Ausschluss
erfülle aber nicht die gesetzlichen Voraussetzungen, nach denen der
Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von
der Versicherung ausschliessen müsse. Der Kläger habe gemeint, es
gehe um die Behandlung des Zahnfleischs. Die Beklagte werbe damit,
dass Zahnpflegekosten oft sehr hoch ausfallen würden, insbesondere bei

-5-
kieferorthopädischen Behandlungen (Zahnstellungskorrekturen). Der Klä
ger habe deshalb davon ausgehen dürfen, dass gerade die Korrektur der
Zahnstellung bei seiner Tochter Versicherungsschutz geniesse. Wenn die
Beklagte Zahnstellungskorrekturen mit Zahnspangen von der Deckung
ausschliessen wolle, so habe sie dies klar und deutlich zu formulieren. Es
sei missbräuchlich, wenn die Beklagte damit werbe, dass über die Versi
cherung teure
kieferorthopädische
Behandlungen
abgedeckt werden
könnten und solche Behandlungen dann mit einer Einverständniserklä
rung wieder vom Deckungsumfang ausgeschlossen würden.
3.2.
Die Beklagte bringt im Wesentlichen vor, der Antrag des Klägers sei mit
einem Vorbehalt versehen worden. Mit der Einverständniserklärung sei
ein rechtsgültiger Vertrag zwischen den Parteien zustande gekommen. Es
sei klar, dass der Begriff “Orthodontie“ kieferorthopädische Behandlun
gen, wie beispielsweise Zahnspangen, enthalte. Dies ergebe sich bereits,
wenn man den Begriff auf Google eingebe. Dem Kläger wäre es mit ge
ringem Aufwand möglich gewesen, sich über den Begriff zu erkundigen.
Ausserdem sei der Kläger schon im Schreiben vom 30. Dezember 2009
darauf aufmerksam gemacht worden, sich bei Unklarheiten an seinen
Zahnarzt zu wenden. Der Kläger könne sich nicht auf das Vertrauensprin
zip berufen. Vorliegend werde die Behandlung auch nicht über die obli
gatorische Krankenpflegeversicherung übernommen, da die Behandlung
in
‚ Deutschland, erfolgt sei und es sich nicht um eine Notfallbe
handlung gehandelt habe.
3.3.
In der Replik vom 11. Juni 2014 bestritt der Kläger, das Informations
schreiben vom 30. Dezember 2008 erhalten zu haben. Ihm sei lediglich
die Einverständniserk!ärung zugestellt worden. Der Vorbehalt, wie er sich
aus der Einverständniserklärung ergebe, entspreche nicht den rechtlichen
Anforderungen. Ein Vorbehalt müsse einzelne Ereignisse in bestimmter,
unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliessen. Wenn die
Beklagte einen gültigen Vorbehalt vereinbaren wolle, sei dieser Vorbehalt
so zu formulieren, dass ihn auch ein Laie verstehen könne. Es sei nicht zu
verstehen, weshalb die Beklagte nicht die Begriffe “kieferorthopädische
Behandlung“ und “Zahnstellungskorrekturen“
— diese benutze sie in ihrer
Werbung
— im Zusammenhang mit dem Vorbehalt verwendet habe, so
dass der Kläger ohne weiteres hätte nachvollziehen können, was damit
gemeint sei. Nach Auffassung des Klägers müsse ein Vorbehalt mit einem
derart
gravierenden
Deckungsausschluss,
zumindest
kombiniert
mit
Fachbegriffen, auch mit normalen umgangssprachlichen Begriffen wie
“Kieferorthopädie“ oder “Zahnstellungskorrekturen“ umschrieben werden.
Die Beklagte habe ausserdem bereits Kosten, welche im Ausland ange
fallen seien, übernommen. Damit habe sie implizit die Bewilligung zur Be
handlung in Deutschland erteilt.

-6-
3.4.
Die Beklagte machte in der Duplik vom 7. Juli 2014 geltend, gerade ein
Fachbegriff sei bestimmt und unzweideutig und deshalb klar. Werde ein
Ausschluss hingegen nur umgangssprachlich definiert, lasse dies viel
mehr einen grossen Spielraum für Interpretationen. Der Umstand, dass
die Beklagte lediglich Briefumschläge mit Sichtfenster verwende, schlies
se ein Nichtversenden des Schreibens vom 30. Dezember 2009 aus.
Denn wäre das Schreiben nicht mitgeschickt worden, hätte der Kläger
auch die Einverständniserklärung nicht erhalten, da bei dieser keine
Adresse aufgedruckt sei. Auch wenn das Schreiben beim Kläger nicht ein
gegangen sein sollte, was ausgeschlossen werde, hätte dies keine ent
scheidrelevanten Auswirkungen auf die Einverständniserklärung.
Das
Schreiben enthalte nicht wesentlich mehr Informationen als die Einver
ständniserklärung. Es liege auch im natürlichen Menschenverstand, dass
man sich zu informieren habe, wenn man etwas nicht verstehe. Der Aus
schluss entspreche den Voraussetzungen von Art. 33 WG.
4.
4.1.
Aus den Akten geht hervor, dass der Kläger am 16. Dezember 2008 bei
der Beklagten einen Versicherungsantrag für eine Zahnpflegeversiche
rung für seine Tochter einreichte (AB 2). In dem darin enthaltenen zahn
ärztlichen Fragebogen
— ausgefüllt am 16. Dezember 2008 durch die
Dres. med. dent, E.
‚
F.
und
G.
in
____
— wurde die
Frage, ob der Versicherte eine Fehl- oder Missbildung oder einen Stel
lungsfehler der Zähne habe und wenn ja, welche, mit ‘a“ beantwortet und
“Klasse II,
1“ vermerkt. Sonstige Feststellungen, die Anlass zu einem
Vorbehalt im Rahmen einer Zahnpflegeversicherung hätten geben kön
nen, wurden nicht gemacht (AB 2).
4.2.
Die Einverständniserklärung beinhaltet Folgendes (AB 3 S. 3):
“Die unterzeichnete Person erklärt, den Gegenantrag zu dem obenerwähnten
Versicherungsantrag anzunehmen:
Besondere Bedingungen:
Versicherungsdeckung gemäss WG
DP Zahnpflegeversicherung, Klasse 2 Fr. 3‘OOO.OO,
Die Leistungen für die orthodontische Behandlung sind von der Deckung aus
geschlossen.
Der Vorbehalt gilt für die gesamte Dauer des Vertrages:
Inkrafttreten des Vertrags:
1. Januar 2009“

-7-
Der Kläger unterzeichnete die Einverständniserklärung mit Datum vom
8. Januar 2009 (KB 6).
5.
5.1.
Der Kläger bestreitet, das Schreiben vom 30, Dezember 2008, welches
der Einverständniserklärung beigelegen habe, erhalten zu haben.
Die
Frage kann offen bleiben, ob der Kläger das lnformationsschreiben tat
sächlich erhalten hatte. Die Einverständniserklärung für den angebrachten
Vorbehalt über orthodontische Behandlungen wurde vom Kläger un
terzeichnet, womit er sein Einverständnis mit dem Vorbehalt unstrittig er
klärt hat fReplik S. 2). Der Kläger macht aber geltend, er habe den Um
fang des Vorbehalts nicht gekannt bzw. er sei davon ausgegangen, mit
“orthodontischer Behandlung“ sei die Behandlung des Zahnfleischs ge
meint. Der Vorbehalt sei unklar und entspreche nicht den gesetzlichen
Voraussetzungen.
5.2.
5.2.1.
Um die strittige Frage zu beantworten, sind der zwischen den Parteien
geschlossene Vertrag und insbesondere der im Vertrag enthaltene Vor
behalt auszulegen. Ziel der Vertragsauslegung ist die Ermittlung des wirk
lichen Willens der Parteien. Ist dies nicht möglich, so ist auf den mut
masslichen Willen abzustellen. Er ist nach dem Vertrauensgrundsatz auf
grund aller Umstände des Vertragsschlusses zu ermitteln. Dabei hat der
Richter zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht anzunehmen
ist, dass die Parteien eine unangemessene Lösung gewollt haben (BGE
122 III 118 E. 2aS. 121 mit Hinw., BGE 11911368 E. 4bS. 372, BGE 113
II 49 E. ib S. 51). Schliesslich gilt nach konstanter Rechtsprechung, dass
gemäss der sogenannten Unklarheitsregel zweideutige Wendungen
in
allgemeinen,
formularmässig
vorgeformten
Vertragsbedingungen
im
Zweifel zu Lasten ihres Verfassers auszulegen sind (BGE 122 III 118
E. 2a S. 121 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung).
Für den Versicherungsvertrag konkretisiert Art. 33 WG die Unklarheits
regel insofern, als der Versicherer für alle Ereignisse haftet, welche die
Merkmale der versicherten Gefahr an sich tragen, es sei denn, dass der
Vertrag einzelne Ereignisse in “bestimmter, unzweideutiger Fassung“ von
der Versicherung ausschllesse. Ob diese Voraussetzung im einzelnen
Fall erfüllt ist, beurteilt sich nach der Bedeutung, die den verwendeten
Wörtern im täglichen Sprachgebrauch üblicherweise zukommt fBGE 115
II 264 E. 5a S. 269, BGE 104 II 281 E. 2 S. 283).
5.2.2.
Vorliegend stellt sich die Frage, welche Bedeutung der Wortkombination
“orthodontische Behandlung“ zukommt.

Ein übereinstimmender wirklicher Wille der Parteien wurde nicht behaup
tet. Der Vertrag ist daher nach dem Vertrauensgrundsatz auszulegen.
Nach dem üblichen Sprachgebrauch werden unter dem erwähnten Begriff
“Orthodontie“ die Beseitigung von Zahnfehlstellungen und die Behandlung
angeborener Gebissanomalien durch kieferorthopädische Massnahmen
verstanden (Duden Online, www.duden.de). Das Klinische Wörterbuch
Pschyrembel
umschteibt
Orthodontie
als
Bezeichnung
für
Kieferor
thopädie in den angloamerikanischen Ländern (Klinisches Wörterbuch,
266. Aufl., Berlin/Boston 2014, S. 1551). Gibt man den Begriff bei der In
ternet-Suchmaschine Google ein, wird man u.a. auf der Online-Enzyklo
pädie Wikipedia unter dem Artikel “Kieferorthopädie“ über den Begriff
Orthodontie informiert (vgl. auch KB 32 und AB 34). Bereits daraus ergibt
sich, dass kieferorthopädische Behandlungen und orthodontische Be
handlungen das Gleiche sind.
5.2.3.
Der Kläger bringt vor, die Beklagte hätte einen Deckungsausschluss klar
und deutlich zu formulieren gehabt. Dem Kläger ist insofern Recht zu ge
ben, als die Beklagte den Vorbehalt mit “kieferorthopädische Behandlun
gen“ hätte umschreiben können; jedoch wäre es dem Kläger vorliegend
mit geringem Aufwand möglich gewesen, sich über den Begriff “orthodon
tisch“ zu informieren. Er stand, als ihm der Gegenvorschlag zuging, in
Kontakt
mit
Zahnärzten,
nämlich
einerseits
mit
der
Zahnarztpraxis
Dr. med. dent. E.
durch welche der zahnärztliche Frage
bogen auf dem Versicherungsvertrag ausgefüllt wurde (vgl. E. 4.1), und
andererseits
mit den Dres. C.
und
D.
Dr. D.
gab
im
Schreiben vom 11. Juni 2013 an, dass die Tochter nach Erstellung der di
agnostischen Unterlagen am 10. September 2008 und der Aufstellung
eines Heil- und Kostenpians am 26. November 2008 bei ihnen in kiefer-
orthopädischer Behandlung war (KB 18). Damit war die Behandlung be
reits im Gange, als der Kläger am 8. Januar 2009 sein Einverständnis für
den angebrachten Vorbehalt gab. Dem Kläger wäre es somit möglich ge
wesen, sich bei den seine Tochter behandelnden Zahnärzten über den
Begriff “orthodontische Behandlungen“ zu informieren. Dadurch wäre ihm
klar geworden, dass unter “Orthodontie“ eben auch kieferorthopädische
Behandlungen fallen und die bereits laufende kieferorthopädische Be
handlung nicht von der Versicherung gedeckt sein wird. Hinzu kommt,
dass der Vorbehalt unmittelbar nach der Deklaration einer Fehl- oder
Missbildung oder eines Stellungsfehlers der Zähne mit “Klasse II, 1“ auf
dem Versicherungsantrag angebracht wurde. Sonstige Feststellungen, die
Anlass zu einem Vorbehalt im Rahmen einer Zahnpflegeversicherung
hätten geben können, wurden auf dem zahnärztlichen Fragebogen nicht
gemacht (AB 2). Für den Kläger musste deshalb Anlass zur Annahme
bestehen, der Vorbehalt betreffe die Behandlung der deklarierten Fehl
oder Missbildung oder des deklarierten Stellungsfehlers der Zähne.

-9-
5.3.
Entgegen der Auffassung des Klägers ist der Vorbehalt klar formuliert und
nach dem Vertrauensgrundsatz so zu verstehen, dass die kieferorthopä
dischen Behandlungen von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen
sind. Daran vermag die Werbung der Beklagten, welche auf die hohen
Kosten, insbesondere von kieferorthopädischen Behandlungen, hinweist,
nichts zu ändern. Der Kläger wäre gehalten gewesen, vor Unterzeichnung
der Einverständniserklärung nachzufragen und sich über den Umfang der
ausgeschlossenen Leistungen zu informieren. Nach Treu und Glauben
war der Vorbehalt so zu verstehen, dass kieferorthopädische Behandlun
gen, und damit die laufende Behandlung der Tochter des Klägers, gerade
nicht durch die abgeschlossene Versicherung gedeckt sind. Unter diesen
Umständen kann die Frage offen bleiben, ob eine Behandlung, die bereits
im Gang war, als der Kläger am 8. Januar 2009 sein Einverständnis mit
dem Vorbehalt abgab (vgl. E. 5.2.3) überhaupt hätte versichert werden
können.
5.4.
Der Vorbehalt, welcher die orthodontischen Behandlungen von der Versi
cherungsdeckung ausschliesst, ist demnach Vertragsbestandteil der zwi
schen dem Kläger und der Beklagten abgeschlossenen Zahnpflegeversi
cherung Dentaire Plus Stufe 2 geworden. Entsprechend sind die Kosten
für die kieferorthopädische Behandlung der Tochter B.
nicht
von der Versicherung gedeckt. Die vorliegend geltend gemachten Be
handlungskosten in der Höhe von Fr. 5120.90 sind daher mangels Versi
cherungsdeckung nicht von der Beklagten zu übernehmen. Damit erweist
sich die Klage als unbegründet und ist abzuweisen.
6.
6.1.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
6.2.
Der obsiegenden Partei ist grundsätzlich eine Parteientschädigung zuzu
sprechen (Art. 95 Abs. 1
lit. b und Art. 106 ZPO), sofern sie einen ent
sprechenden
Antrag
gestellt
hat
(Suter/von
Holzen,
in:
Sutter
Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.J, Kommentar zur ZPO, 2. Aufl.,
Zürich/Basel/Genf 2013, N. 30 zu Art. 95). Die obsiegende Beklagte hat
keine
Parteientschädigung
beantragt.
Es
ist
daher
keine
Parteientschädigung zuzusprechen.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.

-10-
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung ausgerichtet.
Zustellung an:
den Kläger (Vertreter; 2-fach)
die Beklagte
die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht Fl N MA
Beschwerde in Zivilsachen
Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht,
kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht in
nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim
Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer
den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent
scheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern
der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismittel ent
halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur
kunden sind beizulegen (Art. 72 if. des Bundesgesetzes über das Bun
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).
Aarau, 30. Juni 2015
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Di
Prä‘identin:
Die Gerichtsschreiberin:
M üllerZ
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