finma_versicherungsrecht · 20080130_d_bl_o_02 · 2008-01-30 · de
30. Januar 2008 Basel-Landschaft Deutsch
Versicherungsrecht


Kantonsgericht
Basel-Landschaft
Abteilung Sozialversicherungsrecht
FINMA
0015232
730 06 283 / 40
Urteil
vom 30. Januar 2008
FiNMA
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ORG
3 0, JUNI 2009
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3 0, JUNI 2009
Bemer l<ung:
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Besetzung
Prasident Andreas Brunner, Kantonsrichterinnen Susanne Leuteneg-
ger Oberholzer und Elisabeth Berger Gòtz, Gerichtsschreiber Alfred
Somnner
Parteien
Gertrude Senn, Akazienweg 9, 4147 Aesch, Klagerin, vertreten durch
Silvan Ulrich, Advokat, Postgasse 3, Postfach 619, 4147 Aesch
gegen
Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach,
8081 Zurich, Beklagte
Betreff
Taggeld
A.
Die am 21. Septennber 1948 geborene Gertrude Senn war vom 14. Oktober 1991 bis
ann 31. Mai 2005 bei der African Safari Club AG in Allschwil (ASC AG) als Sachbearbeiterin
angestellt. Aufgrund dieses Arbeitsverhàitnisses und des Umstandes, dass die ASC AG mit der
Schweizerischen Lebensversicherungs- und Rentenanstalt (Swiss Life) fùr ihre Arbeitnehmerin-
nen und Arbeitnehmer eine Kollektive Krankentaggeldversicherung nach W G abgeschlossen
hatte, war sie fùr das Risiko eines krankheitsbedingten Lohnausfalles nach Massgabe dieses
Versicherungsvertrages versichert. Seit dem Frùhjahr 2002 leidet Gertrude Senn an Rùckenbe-
schwerden, welche bis im August 2004 im Zusammenhang mit einer im Marz 2003 operativ
behandelten Spinalkanalstenose gestanden und ab Oktober bzw. November 2004 ihre Ursache
in einer im Mârz 2005 behandelten Diskushernie gehabt hatten. Obwohl die Diskushernie als
Schmerzursache behoben werden konnte, blieben die Rùckenbeschwerden auch weiterhin be-
stehen.
X.,
A.
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S.
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B.
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Nach der Auflosung des Arbeitsverhàitnisses durch die ASC AG per Ende Mai 2005 machte
Gertrude Senn - welche zu diesem Zeitpunkt aufgrund ihrer Rùckenschmerzen zum wiederhol-
ten Male voHstandig arbeitsunfàhig war- mit Erklarung vom 17. Mai 2005 von ihrem Recht auf
Weiterfûhrung der Krankentaggeldversicherung auf Einzelversicherungsbasis Gebrauch. Die
per 1. Juni 2005 gultige Versicherungspolice wurde von der La Suisse Unfall-Versicherungs-
Gesellschaft (La Suisse), einer Tochtergesellschaft der Swiss Life, am 27. Mai 2005 ausgestellt.
B.
Mit Schreiben vom 29. September 2005 teilte die Helsana Versicherungen AG (Helsa-
na) - welche den mit der La Suisse abgeschlossenen Versicherungsvertrag rùckwirkend per
1. Januar 2005 ùbernommen hatte - Gertrude Senn mit, dass die maximale "...Bezugsdauer
von 640 Tagen fur diesen Versicherungsfall..." am 30. Oktober 2005 erreicht sein und die Ver-
sicherung anschliessend eriôschen werde. Gertrude Senn, nunmehr vertreten durch Silvan Ul-
rich, Advokat in Aesch, hielt mit Schreiben vom 27. Oktober 2005 dagegen, dass ihre aktuelle
Arbeitsunfahigkeit auf einer im November 2004 neu aufgetretenen Diskushernie und damit auf
einem Rùckenleiden beruhe, welches von der Spinalkanalstenose unterschieden werden mùs-
se. Mit dem Auftreten der Diskushernie sei deshalb ein neuer Versicherungsfall eingetreten,
weshalb ihr Taggeldanspruch Ende Oktober 2005 keinesfalls ausgeschopft sei.
Nach einem umfangreichen Schriftenwechsel hielt die Helsana, gestutzt auf verschiedene me-
dizinische Unteriagen und die Beurteilung ihres Vertrauensarztes, in einem Schreiben vom
22. Juni 2006 an der Einstellung der Taggeldleistungen per 30. Oktober 2005 fest.
C.
Mit Schreiben vom 27. Oktober 2006 erhob Gertrude Senn, nach wie vor vertreten
durch Silvan Ulrich, Klage beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche-
rungsrecht (Kantonsgericht). Darin beantragt sie, die Helsana sei zur Zahlung von Taggeldleis-
tungen in der Hôhe von Fr. 50'939.60 zuzùglich Zins zu 5% seit dem 24. April 2006 zu verurtei-
len.
Zur Begrundung fuhrt sie aus, dass die im Marz 2003 operativ behandelte Spinalkanalstenose
und die im November 2004 aufgetretene Diskushernie zwei verschiedene, voneinander unab-
hangige Krankheitsfalle seien. Dementsprechend bestehe fur die Helsana eine Leistungspflicht
bis zum Ablauf der Versicherung am 18. Oktober 2006. Die Verpflichtung zur Leistung von Tag-
geldern bestehe selbst dann, wenn von einem Rùckfall auszugehen ware, da Gertrude Senn ab
dem 17. August 2004 bis zum Eintritt der Diskushernie mehr als drei Monate vollumfënglich
arbeitsfàhig gewesen sei.
D.
Die Helsana beantragt dem Kantonsgericht in ihrer Klageantwort vom 25. Januar 2007
die Abweisung der Klage Gertrude Senns. Gemass dem Bericht von Prof. Dr. med. Bernhard
Jeanneret vom 5. Mai 2005 wurden bei Gertrude Senn diffuse massige degenerative Verânde-
rungen der Lendenwirbelsàule (LWS) voriiegen, weshalb der Versuch einer "...Abgrenzung der
Arbeitsunfahigkeit nach verschiedenen Diagnosen..." scheitern musse. Der im selben Bericht
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gemachte medizinische Befund eines Lumbovertebralsyndroms zeige vielmehr auf, dass die in
den vergangenen Jahren durch Rùckenbeschwerden hervorgerufenen Arbeitsunfàhigkeiten in
einem Zusammenhang stehen wurden. Im Ùbrigen habe Gertrude Senn ihre Arbeitsfàhigkeit
nach dem 17. August 2004 fùr weniger als drei Monate wieder eriangt, weshalb die Helsana
auch aus diesem Grund nicht verpflichtet werden kònne, die beanspruchten Taggeldleistungen
zu erbringen.
E.
Mit Schreiben vom 9. Màrz 2007 ersuchte das Kantonsgericht Prof Dr. med. Bernhard
Jeanneret, Chefarzt des Behandiungszentrums Bewegungsapparat des Universitàtsspitals Ba-
sel (frùher Chefarzt Wirbelsëulen-Chirurgie), im Zusammenhang mit dem bei Gertrude Senn
diagnostizierten Lumbovertebralsyndrom um Beantwortung verschiedener Fragen.
Auf seine im Schreiben vom 11. Mai 2007 formulierten Antworten sowie die diesbezuglichen
Stellungnahmen der Parteien vom 31. Mai 2007 und 6. August 2007 wird, soweit erforderiich, in
den nachfolgenden Erwâgungen eingegangen.
Das Kantonsgericht zieht i n E r w â g u n g :
1.1
Gegenstand des voriiegenden Verfahrens bilden Leistungsansprùche der Klàgerin aus
dem Einzel-Taggeldversicherungsvertrag mit der Helsana, bei welcher es sich um eine vom
Eidgenossischen Département des Innern anerkannte Krankenkasse im Sinne von Art. 12
Abs. 1 des Bundesgesetzes ùber die Krankenversicherung (KVG) vom 18. Mârz 1994 handeit.
Gemass Absatz 2 derselben Bestimmung steht es den Krankenkassen frei, neben der sozialen
Krankenversicherung Zusatzversicherungen anzubieten, welche dem Bundesgesetz ùber den
Versicherungsvertrag (WG.Versicherungsvertragsgesetz) vom 2. Aprii 1908 unterstehen
(Art. 12 Abs. 3 KVG). Zu diesen Zusatzversicherungen zâhlen auch die von einer Krankenkasse
betriebenen Taggeldversicherungen (vgl. GEBHARD EUGSTER, Schweizerisches Bundesverwal-
tungsrecht, Basel/Genf/Mùnchen 1998, Krankenversicherung, N 57; Urteil des Kantonsgerichts
Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht [KGE SV] i.S. M.S. vom 23. Febru-
ar 2005 [730 04 85] E. la).
Aufgrund des privatrechtllchen Charakters der Zusatzversicherungen steht den Krankenkassen
in diesem Bereich keine hoheitliche Gewalt zu. Sie sind demnach nicht befugt, ùber Ansprùche
der versicherten Personen aus Zusatzversicherungen Verfûgungen zu eriassen, weshalb bei
Streitigkeiten ein Klageverfahren zur Anwendung gelangt (UELI KIESER, Die Neuordnung der
Zusatzversicherungen zur Krankenversicherung in: Aktuelle Juristische Praxis [AJP] 1997
S. 11 ff., S. 17; RAYMOND SPIRA, Die Rechtspfiege in der neuen Krankenversicherung, in: Sozia-
le Sicherheit [CHSS] 1995, S. 256 ff.). Gemâss Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend
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X.

die Aufsicht ùber Versicherungsunternehmen (VAG) vom 17. Dezember 2004 haben die Kanto-
ne fur diese Streitigkeiten aber ein einfaches und rasches Verfahren vorzusehen.
1.2
Die ôrtiiche Zustândigkeit richtet sich schliesslich nach dem Bundesgesetz ùber den
Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG) vom 24. Mârz 2000 (vgl. Art. 46a VAG). Gemàss Art. 3
Abs. 1 lit. b GestG ist eine Klage gegen eine juristische Person grundsâtziich an deren Sitz zu
erheben. Art. 9 Abs. 1 GestG halt aber fest, dass - soweit das Gesetz nichts anderes vorsieht -
die Parteien fùr einen bestehenden oder fur einen kùnftigen Rechtsstreit ùber Ansprùche aus
einem bestimmten Rechtsverhàltnis einen Gerichtsstand vereinbaren kônnen. Eine solche Ver-
einbarung haben die Parteien voriiegend in Art. 2 Abs. 3 der Allgemeinen Versicherungsbedin-
gungen fur die Krankengeldversicherung auf Einzelversicherungsbasis (AVB; gùltig ab
1. Januar 2002) getroffen. Danach kann die Klàgerin Streitfâlle aus dem Versicherungsvertrag
durch das Gericht an ihrem Wohnsitz entscheiden lassen.
Da die Klàgerin ihren Wohnsitz in Aesch hat, ist das Kantonsgericht gemàss § 54 Abs. 1 lit. a
des Gesetzes ùber die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezem-
ber 1993 sowohl sachlich als auch ôrtiich zur Beurteilung der voriiegenden Streitigkeit zustën-
dig. Auf die im Ùbrigen formgerecht eingereichte Klage vom 27. Oktober 2006 ist somit einzu-
treten.
2.
Voriiegend ist die Hôhe und Dauer des der Klàgerin aus dem Einzel-Taggeldver-
sicherungsvertrag mit der Helsana (Police Nr. 8040681 vom 27. Mai 2005) zustehenden Tag-
geldanspruchs strittig. Die Klàgerin vertritt in ihren Eingaben die Ansicht, dass sie bis Mitte Au-
gust 2004 wegen eines zu engen Spinalkanals in der Lendenwirbelsàule (LWS) und nach der
operativen Behandlung desselben wegen einer Instabilitàt in der LWS arbeitsunfàhig gewesen
sei. Die im Oktober bzw. November 2004 an der LWS eriittene schwere Diskushernie sei dage-
gen ein neuer Krankheits- und damit ein neuer Versicherungsfall, weshalb sie ab diesem Zeit-
punkt - unter Anrechnung der vereinbarten Wartefrist und bis zum Ablauf des Versicherungs-
vertrages am 18. Oktober 2006 - wiederum 640 Taggelder beanspruchen kònne. Aber auch
wenn von einem Rùckfall auszugehen sei, mùsse die Helsana die beanspruchten Leistungen
erbringen. Sie sei bis zum Auftreten der Diskushernie wahrend mindestens drei Monaten voll-
stândig arbeitsfàhig gewesen, weshalb das Krankheitsereignis gemâss Art. 11 AVB als neuer
Versicherungsfall qualifiziert werden musse.
Die Helsana halt dagegen daran fest, dass die Klàgerin unbestrittenermassen an einem Lum-
bovertebralsyndrom leide, welches als Ursache samtlicher, seit dem Jahre 2002 aufgetretenen
und mit Taggeldern entschàdigten Arbeitsunfàhigkeiten anzusehen sei. Aus diesem Grund sei
die im Herbst 2004 aufgetretene Diskushernie als durch das Lumbovertebralsyndrom verur-
sachter Rùckfall und nicht als neuer Versicherungsfall zu betrachten, weshalb der Taggeldan-
spruch - in Anrechnung der im Rahmen des frùheren Kollektiven Krankentaggeldversiche-
rungsvertrages ausgerichteten Leistungen - Ende Oktober 2005 erschôpft gewesen sei.
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3.
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind privatrechtliche Vertràge
im Sinne von Art. 1 des Schweizerischen Obligationenrechts (OR) vom 30. Màrz 1911. Das
heisst die Vertragsparteien sind zunâchst frei, ob sie einen Vertrag abschliessen wollen oder
nicht. Sie sind im Weiteren frei in der Wahl des Vertragspartners und geniessen schliesslich
auch in der Festlegung des Vertragsinhalts grosse Freiheiten. Diese Vertragsfreiheit wird einzig
durch verschiedene, im Versicherungsvertragsgesetz statuierte, voriiegend aber nicht relevante
zwingende oder einseitig zwingende Bestimmungen inhaltlich beschrënkt (vgl. zum Ganzen
GERHARD STOESSEL in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, WG, Basel/Genf/Mùn-
chen 2001, Allgemeine Einleitung N 34 f.).
In Art. 11 der voriiegend massgeblichen AVB haben die Parteien unbestrittenermassen fest-
gehalten, dass Krankheiten, die medizinisch mit frùheren entschëdigten Krankheiten zusam-
menhëngen, nicht als neuer Versicherungsfall, sondern als Rùckfall gelten. Als Krankheit gilt
gemëss Art. 9 AVB die medizinisch wahrnehmbare, vom Willen der versicherten Person unab-
hëngige Stôrung der Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist. Rùckfâlle werden aber dann
als neuer Versicherungsfall behandelt, wenn die versicherte Person vor dem Rùckfall mindes-
tens drei Monate aufgrund derselben Ursache weder ganz noch teilweise arbeitsunfàhig war
und diesbezùglich auch in keiner ârztiichen Behandlung stand.
4.1
Prof. Dr. med. Bernhard Jeanneret, welcher die Klàgerin insgesamt drei Mal an der
Wirbelsàule operiert hatte, hielt bereits in einem Kurzbericht vom 3. Mai 2005 fest, dass die
Rôntgenbilder zeigten, dass an der LWS "...diffuse màssige degenerative Verânderungen..."
voriiegen wurden. In seinen, an das Kantonsgericht gerichteten Ausfùhrungen vom
10. Mai 2007, hëlt er prëzisierend fest, dass diese degenerativen Verënderungen zunëchst die
Spinalkanalstenose, dann die Diskushernie und in der Folge die weiteren persistierenden
Kreuzschmerzen verursacht hatten.
Damit steht aus medizinischer Sicht aber eindeutig fest, dass sowohl die beiden operativ be-
handelten Schëdigungen der LWS, als auch das nach der Operation im Mërz 2005 in sëmtli-
chen medizinischen Berichten und Gutachten diagnostizierte Lumbovertebralsyndrom (Funkti-
onsstôrung der Lendenwirbelsàule mit eingeschrankter Beweglichkeit, Muskelverspannung,
Blockierung der Gelenke und Schmerzen) Ausdruck der degenerativ bedingten Schwachung
der Lendenwirbelsàule sind. Als Krankheit im Sinne von Art. 9 AVB, mithin als die Arbeitsfàhig-
keit der Klàgerin beeintràchtigende Gesundheitsstôrung, ist somit die Erkrankung der LWS ins-
gesamt und sind nicht die einzelnen, dadurch verursachten Schëdigungen derselben zu qualifi-
zieren.
4.2
Der Schluss der Helsana. dass die im Oktober/November 2004 aufgetretene Diskus-
hernie und die nach der Operation im Màrz 2005 aufgetretenen, persistierenden schmerzhaften
Beeintrâchtigungen der LWS mit der im Jahre 2002 aufgetretenen Spinalkanalverengung - wel-
che ihrerseits eine Folge der degenerativen Erkrankung der Lendenwirbelsàule darstellte - als
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Rùckfall zu qualifizieren sei, ist dementsprechend nicht zu beanstanden. Das Vorbringen der
Klàgerin, dass auch ein Rùckfall als neuer Versicherungsfall zu berùcksichtigt werden mùsste,
enweist sich im voriiegenden Fall im Ùbrigen als nicht begrundet. Bereits im Arztzeugnis ihres
Hausarztes, Dr. med. Carios Quinto, vom 19. Oktober 2005, wird festgehalten, dass es "...zu
Beginn November 2004 zu erneut vermehrten Rùckenschmerzen..." gekommen sei, welche im
"...Zusammenhang mit einer neu aufgetretenen Diskushernie..." gestanden hatten. Damit be-
fand sich die Klàgerin aber weniger als drei Monate nach der Wiedereriangung ihrer vollen Ar-
beitsfàhigkeit am 17. August 2004 aufgrund ihres Rùckenleidens nicht nur in ërztlicher Behand-
lung, sondern war aufgrund der Schmerzen gleichzeitig auch erneut arbeitsunfëhig.
Es kann somit nicht beanstandet werden, dass die Helsana sëmtliche, im Zusammenhang mit
der Erkrankung der LWS der Klëgerin stehenden Beschwerden als einen Versicherungsfall be-
trachtet und bei der Bemessung des dieser ab Oktober 2004 zustehenden Leistungsanspruchs
die bis zum 18. August 2004 bereits ausgerichteten Taggelder zur Anrechnung gebracht hat.
Die Klëgerin kann deshalb von der Helsana fùr die Zeit ab dem 1. November 2005 bis zum
16. Oktober 2006 keine Taggeldleistungen mehr fordern, weshalb die Klage vom 27. Okto-
ber 2006 abzuweisen ist.
4.3
Abschliessend soli kurz auf das seitens der Helsana im Schreiben vom 31. Mai 2007
erstmals formulierte Vorbringen eingegangen werden, wonach die Leistungsdauer der von der
Klàgerin abgeschlossenen Krankentaggeldversicherung ohnehin nicht "...als pro Fall uneinge-
schrënkt..." hëtte betrachtet werden kônnen. Im Gegenteil wurden auf verschiedene Krankhei-
ten zurùckzufùhrende Krankheitsperioden zusammengezàhlt, weshalb der Taggeldanspruch
nach Erreichen der vereinbarten maximalen Leistungsdauer erschôpft sei.
Dieser Ansicht der Helsana kann klarenweise nicht gefolgt werden. Gemàss dem unmissver-
stàndlichen und voriiegend alleine massgebenden Wortlaut der Police vom 27. Mai 2005 - wel-
cher im Ùbrigen mit demjenigen der Police betreffend Kollektive Krankengeldversicherung vom
1. Dezember 2000 ùbereinstimmt - wurde der maximale Taggeldanspruch der Klàgerin fùr je-
den neuen Fall auf jeweils maximal 640 Taggelder festgelegt. Der Hinweis der Helsana auf
Art. 72 Abs. 3 KVG geht ùberdies fehl, da diese Bestimmung lediglich bei einer freiwilligen Tag-
geldversicherung nach KVG zur Anwendung gelangt.
5.
Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung durfen
den Parteien - ausser bei mutwilliger Prozessfùhrung - gemàss Art. 85 Abs. 3 VAG keine Ver-
fahrenskosten auferiegt werden. Die ausserordentlichen Kosten sind dem Verfahrensausgang
entsprechend wettzuschlagen.
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Demgemâss wird e r k a n n t :
://:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschiagen.
Mitteilung an Parteien
Bundesamt fùr Privatversicherungen
Prâsident
/
Gerichtsschreiber
Rechtsmittelbelehrung:
Der Streitwert gemàss Art. 74 BGG ist erreicht. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit
schriftiicher Erôffnung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. des Bundesge-
richtsgesetzes (BGG) vom 17. Juni 2005 eingereicht werden. Diese Frist kann nicht verlângert werden
(Art. 47 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen. Sie ist in einer Amts-
sprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begrundung mit Angabe der Beweismittel und die Un-
terschrift zu enthalten (Art. 42 Abs. 1 BGG). In der Begrundung ist in gedrângter Form darzulegen, inwie-
fern der angefochtene Akt Recht verietzt (Art. 42 Abs. 2 BGG). Die Urkunden, auf die sich die Beschwer-
de fùhrende Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hânden hat. Ebenfalls
beizulegen ist der angefochtene Entscheid (Art. 42 Abs. 3 BGG).
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