finma_versicherungsrecht · 20061218_f_ge_o_01 · 2006-12-18 · fr
18. Dezember 2006 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2419/2006
ATAS/1167/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 4
du 18 décembre 2006
En la cause
Monsieur X, comparant par Me Irène BUCHE, en
demandeur
l'étude de laquelle il élit domicile
contre
Y ASSURANCES SA,
intimé
Siégeant : Stéphane GRODECKI, Juge suppléant; Doris WANGELER et
Isabelle DUBOIS, Juges

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EN FAIT
1. Monsieur X (ci-après l'assuré ou le demandeur), né le 15 avril 1955,
est boulanger-pâtissier. Il a travaillé pour la société Z, à Satigny.
2. Le 17 juillet 2001, M. X a signé une proposition d'assurance et déclaration
d'adhésion auprès de Y ASSURANCES, membre du GROUPE Y
pour une assurance indemnité journalière. Il s'agissait d'assurer le risque maladie,
pour une durée maximale de 730 jours.
3. Du 1" janvier 2002 au 31 décembre 2005, M. X a ainsi, notamment, été
assuré au titre de l'indemnité journalière LCA auprès du Y
ASSURANCES (ci-après l'assurance ou l'intimé). Le risque couvert
était la maladie. Le montant journalier assuré était de 31.- fr. Le délai d'attente a
été fixé à 60 jours et la durée maximale des indemnités journalières à 730 jours
sur 900 jours.
Dite assurance était soumise aux conditions générales de l'assurance individuelle
d'une indemnité journalière selon la LCA, catégorie P1, édition du 1er août 2000.
4. Par certificat médical du 15 mai 2002, les Hôpitaux Universitaires de Genève
(HUG) ont attesté que l'assuré avait été hospitalisé pour maladie dans le service de
chirurgie cardio-vasculaire du 13 au 15 mai 2002. Sa capacité de travail a été
considérée comme nulle dès le 13 mai 2002, et totale dès le 3 juin 2002.
5. Par certificats médicaux des 31 mai 2002, 16 juillet 2002 et 29 juillet 2002, le Dr M,
médecin traitant de l'assuré, a prolongé
l'incapacité totale de travail de M. X de manière indéterminée pour cause
de maladie. Il a précisé que la durée probable de l'incapacité de travail dépendait de
l'évolution de l'état de santé de son patient.
6. Le 9 août 2002, l'assuré a été examiné à la division d'angiologie et d'hémostase des
HUG. Il est indiqué que le patient a été opéré le 14 mai 2002 d'une crossectomie
(soit une opération des varices) et que des douleurs postopératoires de la cuisse,
descendant dans le mollet, sont apparues. Il ressort de l'examen que l'assuré ne
souffre ni d'incontinences de la crosse de la saphène interne droite, ni de récidive
variqueuse, ni d'insuffisance artérielle. La conclusion de l'examen est la suivante:
"Douleurs du MID post crossectomie de la v. saphène externe droite probablement
d'origine neurologique".
7. Par certificat médical du 29 août 2002, le Dr M a attesté
que l'assuré était en incapacité totale de travail du 29 août au 30 septembre 2002
pour cause de maladie.
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8. Le 10 septembre 2002, le Dr M a rempli un rapport
médical à l'attention de l'assurance. Il a posé comme diagnostic une insuffisance
cardiaque qui remonte à 2000, des varices du membre inférieur droit, un status post
gastrectomie totale qui remonte à 1994 ainsi qu'un status post crossectomie de la
veine saphène droite, début 2002. Il a indiqué des incapacités de travail du 27
février au 11 mars 2002, du 3 au 10 juin 2002, ainsi que depuis le 17 juillet 2002.
9. Le 1' octobre 2002, le Dr M a derechef attesté que
l'assuré était en incapacité totale de travail dès le 1 er octobre 2002, pour une durée
probable d'un mois.
10. Durant le mois d'octobre 2002, le Dr B, cardiologue, a renvoyé à
l'assurance un rapport médical intermédiaire en renvoyant l'intimé auprès du Dr
M au motif qu'il n'a vu l'assuré que pour un
échocardiogramme.
11. Le 24 octobre 2002, le Dr M a rempli un nouveau rapport
médical intermédiaire à l'attention de l'assurance. Les diagnostics justifiant
l'incapacité de travail étaient une crossectomie avec complications, une dépression,
une instabilité cardiovasculaire et un status post gastrectomie totale. Il est indiqué
que l'évolution a "tendance à s'aggraver" et que le pronostic n'est "pas bon pour une
longue échéance".
12. Les 1er novembre 2002, 29 novembre 2002, 6 janvier 2003 et 30 janvier 2003, le Dr
M a fourni de nouveaux certificats médicaux, attestant à
chaque fois d'une incapacité totale de travail d'un mois.
13. Le 3 janvier 2003, l'assuré a été examiné par le Dr K,
radiologue. Aucune particularité n'a été relevée au niveau des parties molles ou
dans les régions externes du genou droit par rapport au genou gauche. Aucun
hématome n'était visible. Les examens montraient des veines profondes libres. Il n'y
avait pas de kyste. Les différentes structures osseuses se présentaient en outre
normalement.
14. Le 13 février 2003, le Dr M a rempli un rapport médical
"longue durée" à l'attention de l'assurance. Il a posé les diagnostics de gastrectomie
totale suite à une néoplasie, d'un état après crossectomie à la jambe droite et d'une
cardiopathie. Il est indiqué que l'évolution reste inchangée.
15. Par courrier du 21 février 2003, l'assuré a consulté le Prof. S, du
Service de chirurgie cardio-vasculaire du CHUV, pour son problème de douleurs
post stripping des varices de la saphène externe à droite. La situation est qualifiée
de complexe. Aucun déficit musculaire majeur n'a pu être objectivé. Aucune lésion
nerveuse ou structurale n'a pu être établie. L'examen angiologique a en outre
montré un examen veineux sans particularité.
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Le Prof. S a dès lors relevé que l'on se trouvait devant des douleurs
postopératoires difficilement explicables chez un patient complètement effondré à
cause de ceci. Il a relevé qu'un traitement anti-dépresseur avait été proposé, mais
que l'on ne savait pas s'il avait été suivi.
Il a enfin posé comme diagnostic différentiel, en dehors de la dépression, un
neurinome au niveau de la cicatrice ainsi que des troubles des fibres sympathiques.
16. Le 25 février 2003, l'assurance a mandaté le Dr C afin de rendre
une expertise sur la capacité de travail de l'assuré.
17. Par certificat médical du 28 février 2003, le Dr M a une
nouvelle fois attesté de l'incapacité de travail totale de l'assuré, dès le 1er mars 2003,
pour une durée de trois semaines.
18. Le Dr C a rendu son expertise en date du 14 mars 2003, après avoir vu
l'assuré. Après avoir exposé l'anamnèse du patient, les résultats d'un test d'effort, il
a posé, en le motivant, le diagnostic suivant: pas d'insuffisance cardiaque, maladie
coronarienne peu probable, click mésosystoloique, sans prolapsus mitral
significatif, douleurs chroniques post crossectomie de la saphène externe droite.
Il a en outre indiqué que le problème principal semblait être les-douleurs chroniques
du MID à la suite de la crossectomie. Une composante psychogène semblait très
probable.
Il n'a relevé aucune contre indication à une reprise du travail à 100%.
19. Le 21 mars 2003, le Dr M a derechef attesté d'une
incapacité totale de travail dès le 24 mars, pour une durée d'un mois.
20. Par courrier du 25 mars 2003, le Y ASSURANCES SA a
indiqué à M. X que les indemnités journalières seraient versées jusqu'au 30
mars 2003 à 100%. En revanche, au vu des renseignements médicaux en possession
du médecin conseil ainsi que du rapport du Dr C, l'assurance a indiqué
que M. X était apte à reprendre son activité à 100% dès le 31 mars 2003.
21. Par courrier du 7 avril 2003, l'assuré a informé l'assurance que son problème
médical n'était pas lié à la cardiologie, mais était relatif à l'orthopédie et à la
traumatologie. Il a joint à sa lettre un rapport médical du Dr R,
daté du 12 novembre 2002.
Selon le Dr R, du Groupe de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie,
l'assuré ne souffre pas d'un problème d'origine articulaire. Il n'a diagnostiqué aucun
trouble dégénératif notable au niveau du genou droit. La radiographie de la colonne
lombaire ne montre en outre pas de discopathie importante, ni un autre signe de
dégénératif significatif.
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22. Le 22 avril 2003, le Dr F, médecin conseil du Y,
a indiqué à l'assuré avoir pris connaissance des rapports médicaux du
Prof. S et du Dr R, qui confirment qu'il n'existe pas de
pathologie majeure, invalidante, justifiant le prolongement de l'incapacité de
travail.
23. Par certificats médicaux des 30 avril 2003 et 2 juin 2003, le Dr M
a une nouvelle fois attesté d'une incapacité totale de travail pour une
durée d'un mois.
24. Par courrier du 19 juin 2003, le Dr M a interpellé le Dr
F. Il a exposé que l'incapacité de travail de l'assuré était due à sa maladie
des membres inférieurs après crossectomie droite, au status post gastrectomie totale
ainsi qu'à l'instabilité cardiovasculaire. Ces pathologies étaient en outre aggravées
par une dépression. Le diagnostic principal restait cependant une pathologie post
crossectomie.
25. Le 20 juin 2003, le Dr M a en outre prolongé l'incapacité
de travail de l'assuré d'un mois.
26. Le 11 juillet 2003, le Y ASSURANCES a persisté
dans son refus de servir des prestations au titre des indemnités journalières.
27. Du 30 juillet au 30 novembre 2003, le Dr M a certifié que
M. X était en incapacité totale de travail au moyen de cinq certificats
médicaux.
28. Les 5 et 19 novembre 2003, le Y ASSURANCES a
derechef persisté dans son refus de servir des prestations au titre des indemnités
journalières.
29. Par certificat médical du 15 janvier 2004, le Dr N, du département de
psychiatrie des HUG, a indiqué que l'état de santé de M. X nécessitait un
arrêt de travail à 100% du 15 janvier au 29 février 2004.
30. En date du 10 février 2004, la Z a licencié M. X, motif pris de ses
nombreuses absences et de l'échéance du délai de protection de l'article 336c CO.
31. Le 11 mars 2004, le DR M a rempli un rapport médical à l'
intention de l'assurance-invalidité. Il a diagnostiqué qu'une lombalgie chronique,
une insuffisance cardiovasculaire, une anémie et une dépression avaient des
répercussions sur la capacité de travail de M. X. En revanche, il a précisé
que la résection totale de l'estomac et le reflux gastro-oesophagien, remontant à
1994, ainsi qu'une opération oculaire n'avaient aucune répercussion sur la capacité
de travail.
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32. Le 24 mars 2004, le Dr N a rempli un rapport médical initial à l'attention de
l'assurance. Il a diagnostiqué un trouble affectif, un épisode dépressif sévère avec
syndrome somatique ainsi que des séquelles de différentes interventions
chirurgicales. Il est en outre indiqué que suite à diverses interventions
chirurgicales et à des troubles somatiques non résolus de façon satisfaisante,
le patient a commencé à présenter des symptômes compatibles avec une
dépression. L'incapacité de travail était indéterminée.
33. Par certificats médicaux des 8 mars 2004 et 3 mai 2004, le Dr N a attesté
d'une nouvelle incapacité totale de travail jusqu'au 31 mai 2004.
34. Le Y ASSURANCES SA a alors repris le versement des
indemnités journalière, avec effet au 15 janvier 2004.
35. Le 18 mai 2004, le Dr N a rempli un rapport médical intermédiaire à
l'attention de l'assurance. Il a diagnostiqué un épisode dépressif sévère, avec
symptômes somatiques F 32.2. L'incapacité de travail était de durée indéterminée.
36. Par certificat médical du juin 2004, le Dr L, du département de psychiatrie
des HUG, chargé du traitement de M. X, a attesté d'une incapacité de
travail jusqu'au 30 juin 2004.
37. Le 2 juin 2004, le Y ASSURANCES a mandaté le Dr
B afin de rendre une expertise dans le dossier de l'assuré.
38. Par certificat médical du 1' juillet 2004, le Dr M a attesté
d'une incapacité totale de travail pour une durée d'un mois.
39. En date du 1' juillet 2004, le Dr M a rédigé une attestation médicale. M. X
a présenté un épisode dépressif léger, dont l'évolution a été
satisfaisante. Il a été en incapacité de travail pour raisons psychiatriques jusqu'au
30 juin 2004. En revanche, il est en reprise de travail depuis juillet 2004.
40. Le 6 juillet 2004, le Dr B a rendu son expertise. Après avoir exposé
l'anamnèse du patient, examiné ses plaintes et posé des constatations médicales
objectives, il n'a observé aucun diagnostic susceptible de se répercuter sur la
capacité de travail. En revanche, il a diagnostiqué une "névrose d'assurance".
Il a exposé que les douleurs sans substrat organique de la cuisse droite évoquent un
syndrome somatoforme douloureux et qu'une "névrose d'assurance" semble s'être
installée chez cet assuré "qui a orienté toute son attention sur des préoccupations de
rente".
Une capacité totale de travail est relevée dès le 1er juillet 2004.
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41. Par courrier du 14 juillet 2004, le Y ASSURANCES
s'est fondé sur le rapport du Dr B afin de cesser le versement des
indemnités journalières avec effet au 30 juin 2004.
42. Cette position a été contestée par courrier du conseil de M. X en date du 24
août 2004.
Dit courrier est accompagné d'une attestation médicale du Dr M
datée du 11 août 2004. L'assuré a subi une opération de gastrectomie
totale en 1994 qui l'empêche de s'alimenter correctement. Il souffre en outre d'une
insuffisance circulatoire à la jambe droite depuis 2002 et d'une dépression. Sa
capacité de travail est estimée à 30%, à condition qu'il ne fasse pas d'efforts
physiques et évite de porter des charges lourdes.
43. Le 6 octobre 2004, le Y ASSURANCES a persisté
dans son refus de servir des prestations au titre des indemnités journalières.
44. Du 29 octobre 2004 au 11 juillet 2005, le Dr M a
régulièrement attesté de l'incapacité totale de travail de l'assuré.
45. Le 25 avril 2005, M. X a subi une cholécystectomie en raison d'une
cholécystite lithiasique aiguë.
46. Le 14 juin 2005, le Dr M a rédigé une nouvelle attestation
médicale. Les éléments de son attestation susmentionnée du 11 août 2004 sont
repris. Il a cependant ajouté que depuis janvier 2005, M. X souffrait de
douleurs abdominales qui avaient nécessité une intervention chirurgicale le 25 avril
2005. Sa dépression était en outre toujours existante et sa capacité de travail était de
0%.
47. Par attestation médicale du 1e` mai 2006, le Dr M a certifié
que l'état de santé de l'assuré était toujours stationnaire et que, dans l'attente d'une
décision de l'AI, il était toujours en incapacité totale de travailler.
48..Le 30 juin 2006, M. X, représenté par son conseil, a déposé une demande
en paiement. Il conclut, sous suite de dépens, à la condamnation du Y
ASSURANCES au paiement de la somme de 18'352.- fr,
équivalant à 592 jours d'indemnités journalières, avec intérêts à 5% à partir du ler
mai 2005.
La dépression, la cardiopathie, la lombalgie chronique, l'anémie et les conséquences
des diverses opérations constituent des maladies ayant justifié un arrêt de travail à
100%, qui fondent un droit à des indemnités journalières dès le 1e` juillet 2004.
Le Y ASSURANCES n'était pas fondée à cesser le
versement des indemnités journalières dès le 1er juillet 2004 en sa basant
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uniquement sur l'expertise du Dr B, qui n'est que partielle, qui ne prend
en compte que l'état psychique du demandeur et qui n'examine pas son état
somatique.
49. Par mémoire-réponse du 18 août 2006, le Y ASSURANCES
a conclu au rejet de l'action du demandeur ainsi qu'à la constatation du
droit de lui refuser le versement des indemnités journalières dès le 1er
` juillet 2004.
Son refus est fondé sur des rapports médicaux indépendants qui ont une force
probante élevée.
L'incapacité de travail fondée sur le traitement d'un cancer de l'estomac, du
stripping de varices de la jambe droite, de la dépression, des problèmes de
cardiopathie et de lombalgies chronique est contestée au moyen de différents
rapports médicaux qui figurent dans le dossier.
50. Après transmission de cette écriture au demandeur, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le
ler août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1
let. r et 56 T LOJ).
Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février
2004, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des
assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans
l'attente de l'élection de nouveaux juges assesseurs.
2. a) Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMai), et à l'assurance-accident
obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accident du 20 mars 1981
(LAA).
Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi saisi de l'ensemble du
contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine
de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accident. Le Tribunal des
conflits a au demeurant expressément constaté la compétence du Tribunal de céans
en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise à la loi fédérale sur le
contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA; ACOM/42/2006 du 13 juin 2006;
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ACOM/55/2005 du 26 août 2005). Sa compétence pour juger du cas d'espèce est
ainsi établie.
b) L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action
judiciaire (art. 87 LCA), qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où
naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46, al. 1, 11' phrase LCA), ce
délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé.
En l'espèce, la demande, déposée dans les formes prescrites devant la juridiction
compétente le 30 juin 2006 pour des prestations litigieuses à partir du 1 juillet
2004, est recevable.
c) En revanche, l'une des conclusions de l'intimé, qui demande au Tribunal de céans
de constater que son droit à refuser de verser au demandeur des indemnités
journalières dès le 1er juillet 2004 est fondée, est irrecevable.
En effet, il ne peut être donné suite à une demande en constatation que si le
requérant rend vraisemblable qu'il a un intérêt juridique personnel et concret, digne
de protection (art. 49, al. 2 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre
1985; LPA; applicable devant le Tribunal de céans par renvoi de l'art. 89A LPA).
Cette disposition consacre le principe de la subsidiarité. Une action en constatation
n'est ainsi recevable que s'il est impossible d'intenter une action condamnatoire
(ATA/768/1998 du 1 décembre 1998).
En l'espèce, la constatation du droit à ne pas verser une prestation est subsidiaire à
la conclusion principale de l'intimée, qui est de rejeter la demande introduite par M. X.
Partant, en application du principe de la subsidiarité, la conclusion
constatatoire du Y ASSURANCES sera déclarée
irrecevable.
3. Aux termes des conditions générales de l'assurance individuelle d'une indemnité
journalière selon LCA, catégorie P1, édition du 1" août 2000 (ci-après CGA), qui
figurent au dossier, l'assurance indemnité journalière garantit les conséquences
économiques d'une incapacité de gain résultant de la maladie ou de l'accident.
Il y a incapacité de gain lorsque, en raison d'une maladie ou d'un accident, la
personne assurée n'est totalement ou partiellement plus en mesure d'exercer sa
profession ou une autre activité lucrative raisonnablement exigible (art. 4 ch. 4
CGA).
Par maladie, on entend toute atteinte involontaire à la santé physique ou mentale
médicalement décelable, qui n'est pas due à un accident ou à ses suites et qui exige
un examen, un traitement médical ou engendre une incapacité de gain (art. 4, ch. 2
CGA).
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En l'espèce, le demandeur est au bénéfice d'une assurance couvrant le risque
maladie, avec un délai d'attente de 60 jours. La durée maximale des indemnités
journalières a été fixée à 730 jours sur 900 jours et le montant journalier assuré
est de 31.-fr.
4. En l'occurrence, la question litigieuse est de déterminer quelle est la capacité de
travail du demandeur depuis le 1' juillet 2004 et d'établir, par conséquent, si le
versement des indemnités journalières doit être repris ou non.
5. a) La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident,
l'incapacité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale)
supposent l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de
l'assuré à des prestations, l'administration ou le juge ont besoin de documents que le
médecin doit leur fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une
importance d'autant plus grande dans ce contexte. La tâche du médecin, précisée
par la jurisprudence, consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer
dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En
outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels
travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261
consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid. 1).
b) En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est
déterminant, c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude
fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne
également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine
connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit
claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V
160 consid. le et les références). L'élément déterminant pour la valeur probante
n'est en principe ni l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme
d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 122 V 160
consid. 1c ; OMLIN, die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen
Unfallversicherung p. 297 et ss.; MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung
in der SUVA, in RSAS 32/1988 p. 332 et ss.).
c) Dans un arrêt du 14 juin 1999 (ATF 125 V 351), le Tribunal fédéral des
assurances (ci-après TFA) a précisé sa jurisprudence relative à l'appréciation des
preuves notamment dans le domaine médical. Il convient de rappeler ici que
selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien
en procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif (art.
40 PCF en corrélation avec l'art. 19 PA ; art. 95 al. 2 OJ en liaison avec les art. 113
et 132 OJ), l'administration ou le juge apprécient librement les preuves, sans être
liés par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous
les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les
documents à
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disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les
rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier
l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur
une opinion médicale et non pas sur une autre.
Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, la
jurisprudence précitée a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière
d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux.
Ainsi, le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions
d'une expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses
connaissances spéciales à disposition pour clarifier les aspects médicaux d'un état
de fait donné. Peut constituer une raison de s'écarter de l'expertise judiciaire le fait
que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une sur-expertise ordonnée par le
tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque
d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en
doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une
interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin,
une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale.
d) En matière d'assurance indemnités journalières maladie soumise à la LCA, le
Tribunal de céans s'est parfois écarté des rapports médicaux de médecins mis en
oeuvre par un assureur. Tel a notamment été le cas lorsque les conclusions du
médecin mandaté par l'assurance divergeaient de toutes les appréciations
concordantes effectuées par d'autres médecins (ATAS/1049/2004 du 13 décembre
2004) ou lorsque le médecin mandaté par l'assurance n'avait pu poser de diagnostic
et que ses conclusions sur la capacité de travail avaient varié au gré des courriers
adressés par les médecins de l'assuré (ATAS/143/2006 du 14 février 2006).
6. En l'espèce, le demandeur soutient que des indemnités journalières pour maladie
doivent lui être servies principalement en raison de son état somatique ainsi que de
l'incapacité de travail qui découle, de sa dépression, de sa cardiopathie, de sa
lombalgie chronique, de son anémie et des conséquences de ses diverses opérations.
7. A titre liminaire, le Tribunal de céans relèvera que, contrairement aux affirmations
du demandeur, l'intimée s'est fondée sur deux rapports médicaux complets qui
examinent les problématiques psychiques et somatiques, rendus par des médecins
indépendants, afin de cesser le versement des prestations.
A cet égard, le Tribunal ne peut que constater que les rapports des Dr.
C et B remplissent les conditions posées par la jurisprudence
pour se voir accorder une force probante. C'est ainsi que les points litigieux
importants ont été étudiés, que les rapport se fondent sur des examens complets,
qu'ils prennent en considération les plaintes exprimées, qu'ils ont été établis en
connaissance du
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dossier (anamnèse), que la description du contexte médical est claire et que les
conclusions sont motivées.
Le Dr C, qui a examiné le patient sous l'angle somatique, arrive à la
conclusion qu'il n'existe aucune insuffisance cardiaque, qu'une maladie
coronarienne est peu probable et qu'il existe des douleurs chroniques post
crossectomie de la saphène droite. Il ne relève aucune contre-indication à la
reprise du travail à 100%.
Quant au Dr B, qui a examiné le patient sous un angle psychiatrique, il
conclut à l'absence de diagnostic susceptible d'avoir une répercussion sur la
capacité de travail et a considéré qu'une reprise du travail à 100% était possible à
compter du 1' juillet 2004
Ces deux rapports médicaux sont suffisants pour rejeter la demande déposée par M. X
le 30 juin 2006. Le Tribunal de céans examinera néanmoins dans les
considérants suivants les effets sur la capacité de travail, tels qu'ils ressortent des
nombreux rapports médicaux qui figurent au dossier, des différents affections
mentionnées par le demandeur à l'appui de ses conclusions, à savoir sa dépression,
sa cardiopathie, sa lombalgie chronique, son anémie ainsi que les conséquences de
ses diverses opérations.
8. Le demandeur soutient que sa dépression, qui a justifié le versement d'indemnités
journalières du 15 janvier 2004 au 30 juin 2004, justifie une incapacité de travail
postérieurement au 1er juillet 2004. Il se fonde notamment sur les certificats et
attestations médicaux du Dr M.
Ces documents, qui ne contiennent pas les éléments exigés par la jurisprudence
afin de se voir reconnaître une force probante, sont contredits par plusieurs
rapports médicaux figurant au dossier. Ils ne sauraient ainsi emporter la
conviction du Tribunal de céans.
D'une part, le rapport médical du Dr B, dont la force probante a été
retenue par le Tribunal dans céans dans le considérant précédent, a exposé que cette
pathologie ne justifiait plus une incapacité de travail.
D'autre part, et surtout, le Dr L qui a traité le demandeur pour son état
dépressif, a exposé, dans une attestation du 1er juillet 2004, que l'évolution de la
pathologie avait été satisfaisante et que M. X était "en reprise de travail"
depuis juillet 2004.
9. L'assuré soutient également que sa cardiopathie fonde une incapacité de travail. A
nouveau, il se base sur des certificats et attestations médicaux du Dr
M, qui ne contiennent pas les éléments exigés par la
jurisprudence pour se voir reconnaître une force probante.
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Le Dr C a en outre investigué ce problème de manière approfondie et,
dans un rapport médical dont la force probante a été reconnue par le Tribunal de
céans dans un considérant précédent (voir supra consid. 9), a relevé qu'il n'y avait
aucune contre-indication cardiologique à la reprise du travail à 100%. Il a ainsi
exposé: "il n'y a pas d'insuffisance cardiaque. En effet, la fonction ventriculaire
gauche est parfaitement normale à l'échographie. La dyspnée d'effort à un étage
n'est donc pas d'origine cardiaque, mais probablement liée à un déconditionnement
physique".
Le Dr M, médecin traitant de l'assuré, soutient certes un
autre point de vue, mais n'expose à aucun moment des motifs susceptibles de mettre
en cause le rapport médical du Dr C. Il faut d'ailleurs relever que, le 19
juin 2003, lorsque le médecin traitant de M. X a interpellé le médecin
conseil de l'intimé, le Dr M a mentionné la présence d'une
incapacité cardiovasculaire, relevant toutefois que le principal diagnostic demeurait
toujours une pathologie post crossectomie, sur laquelle le Tribunal aura encore
l'occasion de revenir (voir infra consid. 14). Le médecin traitant de l'assuré lui-
même a donc exposé que la cardiopathie alléguée était une pathologie secondaire.
De plus, le Dr M, dans ses attestations médicales des 11
août 2004 et 14 juin 2005, ne mentionne plus la cardiopathie alléguée comme cause
d'une incapacité de travail.
Le Tribunal de céans, usant de son pouvoir d'appréciation des preuves, estime que
le rapport du Dr C est suffisamment clair et motivé pour emporter sa
conviction. Partant, il faut considérer que la cardiopathie alléguée par le demandeur
ne fonde pas une incapacité de travail. Il faut d'ailleurs relever que M. X
lui-même, dans un courrier du 7 avril 2003, a admis que son problème de santé
n'était pas lié à la cardiologie.
10. Le demandeur soutient ensuite que son incapacité de travail est également fondée
sur une lombalgie chronique. Dans tout le dossier médical en possession du
Tribunal de céans, ce diagnostic n'a été posé qu'à une seule reprise; par le Dr
M dans son rapport médical du 11 mars 2004 destiné aux
services de l'assurance-invalidité.
A nouveau, ce diagnostic n'est aucunement motivé.
Par ailleurs, et surtout, le Dr R, consulté par l'assuré, a exposé le 12
novembre 2002 que "la radiographie de la colonne lombaire ne montre pas de
discopathie importante ni autre signe de dégénératif significatif". Le radiologue
consulté par le demandeur n'a donc pas diagnostiqué de lombalgie chronique.
Il faut en outre relever, une nouvelle fois, que le Dr M,
dans ses attestations médicales des 11 août 2004 et 14 juin 2005, ne mentionne
plus la lombalgie chronique alléguée comme cause d'une incapacité de travail.
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11. Quatrièmement, le demandeur soutient que son incapacité de travail serait fondée
sur une anémie. Cette pathologie n'a été mentionnée qu'à une seule reprise dans le
rapport médical, non motivé, du Dr M du 11 mars 2004
destiné aux services de l'assurance-invaldité.
En revanche, aucun autre médecin qui a examiné l'assuré n'a relevé cette
pathologie. En outre, le Dr M n'a plus mentionné cette
pathologie dans ses attestations médicales des 11 août 2004 et 14 juin 2005. Faute
d'éléments probants susceptibles de démontrer son existence et ses effets sur la
capacité de travail du demandeur, le Tribunal de céans ne peut que considérer que
l'anémie, pour autant qu'elle existe, ne permet pas de justifier une incapacité de
travail.
12. Le demandeur soutient enfin que les conséquences de ses diverses opérations
fondent une incapacité de travail. Trois opérations principales ressortent du dossier:
la gastrectomie en 1994, la crossectomie sur la jambe droite en 2002 ainsi que la
cholécystectomie en 2005.
S'agissant des effets de la gastrectomie sur la capacité de travail du demandeur, il
faut relever qu'elle est mentionnée par le Dr M dans ses
attestations médicales des 11 août 2004 et 14 juin 2005. Pourtant, le 11 mars 2004,
le même Dr M avait mentionné dans le rapport médical
destiné à l'assurance invalidité que la résection totale de l'estomac et le reflux
gastro-oesophagien n'avaient aucune répercussion sur la capacité de travail de
l'assuré. Devant ces indications contradictoires, le Tribunal de céans ne saurait
considérer que ce médecin a démontré à satisfaction de droit que la capacité de
travail de M. X était touchée par la gastrectomie subie en 1994. On peut au
demeurant sérieusement douter que les effets allégués de la gastrectomie puissent
fonder une obligation de prester à charge de l'assurance. En effet, en l'espèce, le
droit aux prestations du demandeur ne peut être exercé que pour les maladies qui
surviennent pendant la durée de la couverture d'assurance (art. 8 ch. 2 let. a CGA).
La couverture pour l'assurance indemnité journalière ayant débuté le 1er janvier
2002, les conséquences d'une pathologie qui a débuté en 1994 ne sont à priori pas
couvertes par l'assurance indemnité journalière.
Les douleurs ressenties par l'assuré suite à la crossectomie sur la jambe droite
subie en 2002 ne fondent pas non plus un droit à des prestations. Certes, le Dr
M a, depuis 2002, soutenu que cette problématique
justifiait une incapacité de travail. Toutefois, le rapport médical complet du Dr
C, dont la force probante a déjà été relevée précédemment par le Tribunal
de céans, a démontré que les éléments physiques ne pouvaient expliquer cette
problématique. Il a ainsi conclu à l'absence d'incapacité de travail à cet égard. Cette
position ressort en outre des rapports du Prof. S, qui a considéré
qu'il s'agissait de douleurs post-opératoires difficilement explicables, du Dr
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R, qui n'a constaté aucun problème articulaire, ainsi que du Dr K.
Ce dernier n'a ainsi relevé aucune particularité, aucun hématome et
des veines profondes libres. Le Dr B a au demeurant également
constaté que, sur le plan psychique, les douleurs évoquées par l'assuré ne
justifiaient pas une incapacité de travail.
Enfin, s'agissant de la cholécystectomie subie en 2005, aucun rapport ou certificat
médical n'expose un effet prolongé sur la capacité de travail du demandeur.
13. Que cela soit individuellement ou dans leur ensemble les affections mentionnées
par le demandeur ne fondent ainsi pas, depuis le 1er juillet 2004, une incapacité de
travail. Partant, c'est à juste titre que l'intimé a refusé de servir des prestations au
titre de l'indemnité journalière dès le 1er juillet 2004. La demande ne peut dès lors
qu'être rejetée.
Le demandeur, représenté par un avocat, n'obtenant pas gain de cause, il n'a pas
droit à des dépens (art. 89H, al. 3 LPA). La procédure étant gratuite, il ne sera en
outre pas perçu de frais (art. 89H, al. 1 LPA). L'intimé n'a en outre pas droit à des
dépens (art. 89H, al. 3 LPA a contrario).
:
{:
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ)
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
2. Déclare la conclusion en constatation formée par le Y
ASSURANCES irrecevable.
Au fond :
3. Rejette la demande.
4. Dit que la procédure est gratuite.
5. Informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du
2 avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur
l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent arrêt peut faire l'objet d'un
recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de
recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des assurances, 18,
rue du Mont-Blanc, 1201 Genève. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi.
Le Juge suppléant:
Stéphane GRODECKI
Sylvie CHAMOUX
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
15 JAN, 2007
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