finma_versicherungsrecht · 20120831_d_zh_o_01 · 2012-08-31 · de
31. August 2012 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2011.00015
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtsschreiberin Sager
Urteil vom 31. August 2012
in Sachen
X.___

Kläger
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1     Y.___ war über seine Arbeitgeberin, die Z.___, bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend:
Helsana) kollektiv für 80 % des effektiven Lohnes bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen und einer Wartefrist
von 7 Tagen versichert (Urk. 6/24 S. 2, Urk. 6/27). Für die mit Krankmeldung vom 6. November 2007 gemeldete
Arbeitsunfähigkeit infolge von Rückenschmerzen vom 26. Oktober bis zum 31. Dezember 2007 erbrachte die
Helsana die vereinbarten Leistungen im Gesamtbetrag von Fr. 37'610.95 (Urk. 6/30, Urk. 6/34, 6/47).
1.2     Am 20. Juni 2008 meldete die Z.___ Y.___ seit dem 1. Mai 2008 erneut arbeitsunfähig (Urk. 6/60 S. 2 f.).
Mit Schreiben vom 1. Juli 2008 teilte die Helsana der Z.___ daraufhin mit, aufgrund des  mittlerweile laufenden
Strafverfahrens würden aus dem Taggeldvertrag bis auf weiteres keine Leistungen mehr ausgerichtet (Urk. 6/59).
Hinsichtlich der strittigen Taggelder fand am 25. August 2008 auf Begehren von X.___ im Friedensrichteramt
B.___ eine Sühnverhandlung statt, welche nicht zu einer Einigung führte (Urk. 6/61 S. 2, Urk. 6/64, Urk. 6/80).
Zufolge der unter anderem gegen X.___ eingeleiteten Strafuntersuchung wegen Betrugs/Urkundenfälschung (vgl.
Urk. 6/42, Urk. 6/50) machte die Helsana ihrerseits am 19. März 2009 bei der Staatsanwaltschaft A.___ für die
geleisteten Taggelder Zivilansprüche im Betrag von Fr. 29'130.90 geltend (Urk. 6/78 S. 2). In der Folge leitete
X.___ keine Klage ein, sondern liess - nunmehr rechtsanwaltlich vertreten - mit Schreiben an die Helsana vom 3.
Juli 2009 unter anderem die Ausrichtung von Krankentaggeldern und bei einer Leistungsverweigerung den Erlass
einer formellen Verfügung beantragen (Urk. 6/79). Die Helsana erwiderte mit Schreiben vom 10. Juli 2009, die
bereits geleisteten Taggeldzahlungen seien zurückgefordert worden. Weitere Zahlungen werde sie vor Abschluss
des Strafverfahrens nicht erbringen (Urk. 6/80). Daraufhin liess der Vertreter von X.___ mit Schreiben vom 20.
August 2009 erneut um Erlass einer anfechtbaren Verfügung ersuchen (Urk. 6/81). Im Schreiben vom 24. August
2009 hielt daraufhin die Helsana fest, da sie im Bereich des Versicherungsvertragsgesetzes keine Verfügungen
erlassen könne, müsse für die Durchsetzung der Forderung der vorgesehene Rechtsweg beschritten werden. Sie
halte daran fest, dass vor Abschluss der Strafuntersuchung weder Leistungen bezahlt würden, noch zum
Sachverhalt Stellung genommen werde. Im Weiteren wies sie darauf hin, dass in der Streitsache bereits eine
Sühnverhandlung durchgeführt worden sei (Urk. 6/82).
2.       Am 26. April 2011 erhob X.___ Klage gegen die Helsana mit den Rechtsbegehren (Urk. 1):
"  1.    Es seien 730 Taggelder zu bezahlen.
2.    Es seien Fr. 15'000.-- Rechtsanwaltskosten zu bezahlen.
3.    Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten."
Die Helsana beantragte mit Klageantwort vom 3. Juni 2011 die Abweisung der Klage infolge Verjährung.
Eventualiter sei das Verfahren bis zum Abschluss des eingeleiteten Strafverfahrens zu sistieren (Urk. 5).
Nachdem mit Verfügung vom 23. Juni 2011 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet worden war (Urk. 7), hielten
X.___ mit Replik vom 11. Juli 2011 (Urk. 9) und die Helsana mit Duplik vom 9. August 2011 an den gestellten
Anträgen fest (Urk. 12). Am 29. Juni 2012 wurde X.___ eine Kopie der Duplik zugestellt (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.

1.1     Der Kläger macht geltend, die Helsana habe für die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von Y.___ seit
dem 30. April 2008 die vertraglich vereinbarten 730 Krankentaggelder zu erbringen (Urk. 1). Hinsichtlich der von
der Helsana vorgebrachten Verjährungseinrede (Urk. 5, Urk. 12) hielt der Kläger fest, die Verjährung habe
aufgrund der fortlaufenden Krankmeldung und des letzten Eintrags des Arztes vom 17. Februar 2011 am 1. Mai
2010 zu laufen begonnen. In Bezug auf den von der Helsana eventualiter gestellten Sistierungsantrag bis zum
Abschluss des Strafverfahrens erklärte der Kläger, das Strafverfahren sei noch nicht vor einem Gericht anhängig
gemacht worden. Zudem sei nichts nachgewiesen und er bestreite alle vorgeworfenen Punkte; das Strafverfahren
habe überdies keinen kausalen Zusammenhang mit der Taggeldstreitigkeit. Ausserdem habe die Helsana den
Krankentaggeldversicherungsvertrag nicht gekündigt, obwohl sie bereits am 18. März 2008 von der Polizei
informiert worden sei (Urk. 9).
1.2     Gemäss Art. 46 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) verjähren
Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht
begründet.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Krankentaggeldforderung gestützt auf diese Bestimmung und den
abgeschlossenen Kollektiv-Taggeldversicherungsvertrag (Urk. 6/1, Urk. 6/27) für die am 20. Juni 2008 gemeldete
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von Y.___ ab dem 1. Mai 2008 (Urk. 6/60 S. 2 f.) verjährt ist.
2.       Gestützt auf Art. 12.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; Urk. 6/1) für die Helsana
Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, in welchem festgehalten wird, dass das Taggeld bei
nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der
Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird, und Art. 15.1 AVB, wonach die Leistungspflicht nach Ablauf der vereinbarten
Wartefrist beginnt, wird die Leistungspflicht der Helsana durch die krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte
Arbeitsunfähigkeit einerseits und durch den Ablauf der vereinbarten Wartefrist andererseits ausgelöst. Da eine
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von Y.___ ab dem 1. Mai 2008 ärztlich attestiert war (Urk. 6/60 S. 3) und
die vereinbarte Wartezeit 7 Tage betrug (Urk. 6/27 S. 2), war die grundsätzliche Leistungspflicht der Helsana ab
dem 8. Mai 2008 gegeben. Damit begann - entgegen der Auffassung des Klägers - die Verjährungsfrist ab dem 8.
Mai 2008 zu laufen und zwar für alle Taggelder jenes Krankheitsfalls. Denn die Taggeldentschädigung muss
grundsätzlich, wenn sich nicht etwas anderes deutlich aus dem Vertrag ergibt, als einheitliche aufgefasst werden,
die gesamthaft verjährt (BGE 127 III 268 E. 2b, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_532/2009 vom 5. März
2010, E. 2.1 und 2.4). Damit bleibt kein Raum für die Argumentation des Klägers, dass die Verjährung aufgrund
der fortlaufenden Krankmeldung erst zu einem späteren Zeitpunkt zu laufen begonnen hat (Urk. 9). Denn es ist
entscheidend, dass mit dem ärztlichen Attest der Arbeitsunfähigkeit und mit dem Ablauf der Wartefrist die für die
Leistungspflicht der Helsana massgebenden Tatbestandselemente feststanden und damit die zweijährige
Verjährungsfrist für die Gegenstand dieser Leistungspflicht bildenden Krankentaggelder in Gang gesetzt wurde
(BGE 127 III 268 E. 2b).
3.
3.1     Zu prüfen ist sodann, ob die Verjährung in der Folge unterbrochen wurde.
Art. 135 Ziff. 2 der bis 31. Dezember 2010 gültig gewesenen Fassung des Obligationenrechts (OR) sieht
unter anderem vor, dass die Verjährung durch eine Ladung zu einem amtlichen Sühnversuch (heute:
Schlichtungsversuch) unterbrochen wird. Die allfällige Durchführung der Sühnverhandlung sowie die Zustellung
der Weisung bei erfolgloser Vermittlung unterbrechen die Verjährung erneut (Basler Kommentar zum
Schweizerischen Privatrecht, Obligationenrecht I, Honsell, Vogt, Wiegand [Herausgeber], 3. Auflage 2003, Rz 18
zu Art. 135).
Am 25. August 2008 fand betreffend die strittige Taggeldforderung eine Sühnverhandlung im
Friedensrichteramt in B.___ statt (Urk. 6/61 S. 2, Urk. 6/82), welche zu keiner Einigung führte. Dass es eines
Schlichtungsverfahrens bei Klagen betreffend Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nicht bedarf,
schadet in Bezug auf die Frage der Verjährung nicht. § 98 Abs. 2 der im Jahr 2008 gültig gewesenen
zürcherischen Zivilprozessordnung (aZPO) sieht sodann vor, dass dem Kläger - wenn keine Einigung zustande
kommt - unverzüglich von Amtes wegen die Weisung zugestellt wird. Damit ist davon auszugehen, dass dem
Kläger bereits kurze Zeit nach der Durchführung der Sühnverhandlung die Klagebewilligung zugestellt worden
war, zumal der Kläger nichts anderes geltend macht. Selbst wenn diese dem Kläger jedoch erst einen Monat
nach der Sühnverhandlung vom 25. August 2008 zugestellt worden wäre, und die Verjährungsfrist mithin ab dem
25. September 2008 zu laufen begonnen hätte, wäre die Frist am 24. September 2010 abgelaufen, womit die erst
am 26. April 2011 am hiesigen Gericht eingeklagte Forderung verjährt ist.
3.2
3.2.1   Die Verjährung wird ferner gemäss Art. 135 Ziff. 1 OR durch Anerkennung der Forderung von Seiten des
Schuldners unterbrochen. Eine Anerkennungshandlung nach Art. 135 Ziff. 1 OR setzt keinen auf eine
Unterbrechung der Verjährung gerichteten Willen voraus. Als Anerkennung mit Unterbrechungswirkung gilt jedes
Verhalten des Schuldners, das vom Gläubiger nach Treu und Glauben im Verkehr als Bestätigung seiner
rechtlichen Verpflichtung aufgefasst werden darf. Für die Unterbrechung der Verjährung genügt es, dass der
Schuldner erklärt, unter gewissen Voraussetzungen zur Leistung weiterer Zahlungen bereit zu sein und somit das
Bestehen einer Restschuld nicht ausschliesst. Die Anerkennung der grundsätzlichen Schuldpflicht genügt. Sie
braucht sich nicht auf einen bestimmten Betrag zu beziehen. Ob eine Erklärung des Schuldners als Anerkennung
zu deuten ist, welche die Verjährung unterbricht, ist mit Blick auf den konkreten Einzelfall zu entscheiden (BGE
134 III 591 E. 5.2.1, Urteile des Bundesgerichts 4A_532/2009 vom 5. März 2010, E. 2.5, 4A_590/2009 vom 14.
Mai 2010, E. 4.1 und 9C_262/2010 vom 12. Juli 2010, E. 4.2 mit zahlreichen Hinweisen).
3.2.2   Zu klären ist in diesem Zusammenhang insbesondere, ob die Schreiben der Helsana vom 10. Juli und vom
24. August 2009 als Anerkennungshandlungen mit Unterbrechungswirkung zu qualifizieren sind (Urk. 6/80, Urk.
6/82). Angesichts ihres Inhalts ist dies klarerweise zu verneinen. Denn die Helsana hielt im Schreiben vom 10. Juli
2009 zu Handen des damaligen Vertreters von X.___ fest, sie werde weitere Zahlungen vor Abschluss des
Strafverfahrens nicht erbringen (Urk. 6/80, Urk. 6/82). Ergänzend ersuchte sie den damaligen Rechtsvertreter
mit Schreiben vom 24. August 2009 darum, für die Durchsetzung der Forderung den vorgesehenen Rechtsweg zu
beschreiten (Urk. 6/82). Mit dieser Aufforderung, welcher der damalige Rechtsvertreter im Übrigen nicht

nachkam, und dem Hinweis auf die erfolglos durchgeführte Sühnverhandlung im Jahr 2008 machte die Helsana
deutlich, dass sie keine Leistungen für die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit von Y.___ erbringen werde, sie
mithin keine Schuldpflicht anerkenne. Die Helsana legte damit kein Verhalten an den Tag, welches vom Kläger
nach Treu und Glauben im Verkehr als Bestätigung ihrer rechtlichen Verpflichtung aufgefasst werden durfte.
Entgegen der Auffassung des Klägers war schliesslich die Kündigung des Krankentaggeldversicherungsvertrags
als Zeichen der Leistungsverweigerung nicht nötig (vgl. Urk. 9 S. 2).
3.3     Zusammengefasst wurde die Verjährungsfrist lediglich durch die Sühnverhandlung vom 25. August 2008
beziehungsweise durch die Zustellung der Weisung unterbrochen. Ausgehend von der Zustellung der Weisung
spätestens am 25. September 2008 lief die Verjährungsfrist am 24. September 2010 ab (vgl. vorstehend
Erwägung 3.1). Jedenfalls ist - angesichts des Gesetzestextes von § 98 Abs. 2 aZPO - nicht davon auszugehen,
dass die Weisung dem Kläger erst nach dem 26. April 2009 zugestellt wurde, womit die erst am 26. April 2011
am hiesigen Gericht eingeklagte Forderung verjährt ist.
3.4     Soweit der Kläger sinngemäss geltend macht, er habe nicht gewusst, welches Gericht für die Behandlung
seiner Klage zuständig ist (Urk. 1 S. 2), ist er abschliessend darauf hinzuweisen, dass es einem allgemeinen
Rechtsgrundsatz entspricht, dass niemand aus seiner eigenen Rechtsunkenntnis Vorteile ableiten kann (Urteile
des Bundesgerichts C 153/00 vom 6. Oktober 2000, E. 2b, C 166/05 vom 1. September 2005, E. 2.4 mit
Hinweisen).
Die Klage ist somit zufolge Verjährung abzuweisen, und es muss nicht geprüft werden, ob X.___ überhaupt
legitimiert ist, für die seit dem 1. Juli 2008 gelöschte Z.___ Taggeld für Y.___ einzuklagen.
4.
4.1     Gemäss § 33 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ist das Verfahren
kostenlos, soweit dies von andern Gesetzen so vorgeschrieben ist. Art. 114 lit. e der seit dem 1. Januar 2011
geltenden Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) lautet, dass bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung "keine Gerichtskosten
gesprochen werden". Demgemäss ist das Verfahren kostenlos.
4.2     Nach § 34 Abs. 2 GSVGer steht den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen eine
Prozessentschädigung nur zu, soweit der Anspruch von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. Eine Partei
hat dabei in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie anwaltlich vertreten ist, und einer
unvertretenen Partei wird lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen, nämlich wenn sie sich über
erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat
(BGE 127 V 205 E. 4b mit Hinweisen).
Die Helsana beantragte mit Duplik vom 9. August 2011 die Zusprache einer Prozessentschädigung (Urk.
12). Sie war aber weder anwaltlich vertreten, noch hat sie erhebliche Kosten ausgewiesen oder einen sehr hohen,
das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt (vgl. Urk. 5, Urk. 12). Es ist ihr daher keine
Prozessentschädigung zuzusprechen.
4.3     Soweit der unvertretene Kläger den Ersatz im Jahre 2009 angefallener Anwaltskosten geltend macht (Urk.
1), ist festzuhalten, dass eine Entschädigung einerseits grundsätzlich nur für Aufwendungen im Zusammenhang
mit dem Klageverfahren zuzusprechen ist und andererseits zufolge des Unterliegens im vorliegenden Verfahren
ohnehin ausser Betracht fällt.
Das Gericht erkennt:
1.         Die Klage wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Weder dem Kläger noch der Beklagten wird eine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Helsana Versicherungen AG
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in
Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2.
Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die
Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind
beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).