finma_versicherungsrecht · 20170828_d_ch_b_01 · 2017-08-28 · de
28. August 2017 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


4A_159/2017
U r t e i l v o m 2 8 . A u g u s t 2 0 1 7
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Niquille, May Canellas
Gerichtsschreiber Brugger.
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________ Versicherungen AG,
Beschwerdegegnerin.
Krankentaggeldversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts
Appenzell Ausserrhoden, Einzelrichter, vom
15. Februar 2017.
B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
A.________ (Kläger, Beschwerdeführer) bezieht seit dem Jahr 1991
eine ganze IV-Rente bei einem Invaliditätsgrad von 89 %. Im Jahr
2011 war der Kläger bei der C.________ AG angestellt und über die
Arbeitgeberin bei der B.________ Versicherungen AG (Beklagte, Be-
schwerdegegnerin) krankentaggeldversichert. Nach einer Erkrankung
im Herbst 2011 erhielt der Kläger ab dem 3. November 2011 Tag-
gelder aus der Kollektivversicherung. Nach Beendigung des Ver-
sicherungsvertrags zwischen der C.________ AG und der Beklagten
trat der Kläger per 1. Januar 2012 in die Einzelversicherung
"D.________" über. Diese versichert ein Taggeld von Fr. 95.-- wäh-
rend maximal 730 Tagen, abzüglich einer Wartefrist von drei Tagen.
In der Folge leistete die Beklagte aus der Einzelversicherung Tag-
gelder. Am 29. August 2013 teilte die Beklagte dem Kläger mit, am
1. November 2013 werde die maximale Leistungsdauer von 730 Ta-
gen erreicht. Am 20. Dezember 2013 machte der Kläger gegenüber
der Beklagten eine Forderung von Fr. 19'465.75 geltend, die er an-
schliessend mit Schreiben vom 14. November 2014 auf Fr. 24'600.85
erhöhte.
B.
Nachdem zwischen den Parteien keine Einigung erzielt werden
konnte, erhob der Kläger am 21. April 2016 Klage am Obergericht
Appenzell Ausserrhoden. Er beantragte, die Beklagte sei zu ver-
pflichten, ihm Fr. 10'846.70 nebst Zins zu 5 % seit 20. September
2013 zu bezahlen.
Der Einzelrichter des Obergerichts kam im Urteil vom 15. Februar
2017 zusammenfassend zum Schluss, dass dem Kläger für den Zeit-
raum vom 10. Oktober bis 1. November 2013 weitere Taggelder von
Fr. 1'549.05 und für den Zeitraum von März 2012 bis Februar 2013
zusätzliche Taggelder von Fr. 5'201.25 zustünden, womit sich sein
Taggeldanspruch für die Jahre 2012 und 2013 auf Fr. 49'587.-- er-
höhe. Davon seien bereits Fr. 36'055.75 ausbezahlt worden, was zu
einem Saldo zu Gunsten des Klägers von Fr. 13'531.25 führe. Diesem
Betrag sei der Prämienausstand von Fr. 7'170.90 gegenüberzustellen,
womit ein Betrag von Fr. 6'360.35 zugunsten des Klägers verbleibe. In
der Duplik mache die Beklagte erstmals geltend, mangels Zugang der
Mahnung gelte die Rücktrittvermutung nach Art. 21 VVG nicht und der
Versicherungsvertrag dauere weiter. Der Kläger schulde ihr für den
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Zeitraum Juni 2013 bis Dezember 2016 Prämien in der Höhe von
Fr. 40'702.20. Der Einzelrichter folgte dieser Auffassung der Beklagten
und erwog, dass der Kläger der Beklagten ab Juni 2013 Prämien
schulde. Im Umfang des Anspruchs des Klägers von Fr. 6'360.35 habe
die Beklagte Verrechnung erklärt, was zum Untergang der Forderung
des Klägers führe. Dementsprechend wies der Einzelrichter die Klage
ab.
C.
Dagegen erhob der Beschwerdeführer Beschwerde in Zivilsachen und
beantragt, der Entscheid des Einzelrichters des Obergerichts sei auf-
zuheben und seine Klage sei vollumfänglich gutzuheissen.
Die Beschwerdegegnerin beantragt die Abweisung der Beschwerde
und die Bestätigung des vorinstanzlichen Entscheids. Die Vorinstanz
verzichtete auf Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Zu beurteilen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der
Einzeltaggeldversicherung "D.________", mithin einer Zusatzversiche-
rung zur sozialen Krankenversicherung (vgl. Urteil 4A_47/2012 vom
12. März 2012 E. 2). Nach Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom
26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Kranken-
versicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12)
unterstehen derartige Zusatzversicherungen dem Bundesgesetz vom
2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertrags-
gesetz, VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherun-
gen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das
Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG
in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1; 133 III 439 E. 2.1 S. 441 f.).
Die Beschwerde richtet sich gegen einen Endentscheid (Art. 90 BGG)
einer oberen kantonalen Gerichtsinstanz, die als einzige kantonale
Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO in Verbindung mit Art. 75 Abs. 2 lit. a
BGG entschieden hat. Die Beschwerde ist in diesem Fall streitwertun-
abhängig zulässig (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2,
799 E. 1.1). Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt
sind, ist unter Vorbehalt einer rechtsgenügenden Begründung (vgl.
Erwägung 2) grundsätzlich auf die Beschwerde einzutreten.
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2.
2.1 Mit Beschwerde in Zivilsachen können Rechtsverletzungen nach
Art. 95 und 96 BGG gerügt werden. Die Beschwerde ist hinreichend zu
begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten (BGE 134 II 244
E. 2.1). In der Beschwerdeschrift ist in gedrängter Form darzulegen,
inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt (Art. 42 Abs. 2 BGG).
Unerlässlich ist, dass die Beschwerde auf die Begründung des ange-
fochtenen Entscheids eingeht und im Einzelnen aufzeigt, worin eine
Verletzung von Bundesrecht liegt. Die beschwerdeführende Partei soll
in der Beschwerdeschrift nicht bloss die Rechtsstandpunkte, die sie im
kantonalen Verfahren eingenommen hat, erneut bekräftigen, sondern
mit ihrer Kritik an den als rechtsfehlerhaft erachteten Erwägungen der
Vorinstanz ansetzen (BGE 140 III 86 E. 2 S. 89, 115 E. 2 S. 116).
Der Beschwerdeführer ist nach dem Gesagten nicht zu hören, wenn er
bloss vorbringt, dass er sich weiterhin auf Ziff. 5.3 lit. d AVB berufe,
ohne dabei eine hinreichende Rüge nach den oben genannten Grund-
sätzen zu erheben.
2.2 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde,
den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu ge-
hören sowohl die Feststellungen über den streitgegenständlichen
Lebenssachverhalt als auch jene über den Ablauf des vor- und erst-
instanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozess-
sachverhalt (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergän-
zen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsver-
letzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
"Offensichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 140 III 115
E. 2 S. 117; 135 III 397 E. 1.5). Überdies muss die Behebung des
Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können
(Art. 97 Abs. 1 BGG).
Für eine Kritik am festgestellten Sachverhalt gilt das strenge Rügeprin-
zip von Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 140 III 264 E. 2.3 S. 266 mit
Hinweisen). Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellung der Vorin-
stanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern
diese Voraussetzungen erfüllt sein sollen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1
S. 18 mit Hinweisen). Wenn sie den Sachverhalt ergänzen will, hat sie
zudem mit präzisen Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entspre-
chende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits
bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86
E. 2 S. 90). Genügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können
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Vorbringen mit Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen
Entscheid abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16
E. 1.3.1 S. 18).
3.
3.1 Der Beschwerdeführer beanstandet die vorinstanzliche Auslegung
der Ziff. 9.4 der allgemeinen Versicherungsbedingungen, "Gemein-
same Bestimmungen", in Kraft seit 1. Januar 2010 (AVB), bezüglich
der Berechnung der Überentschädigungsgrenze für den Zeitraum von
Mai bis November 2013. Für die Koordination zwischen der IV-Rente
und den Taggeldleistungen sei vom versicherten Verdienst der
Kollektivversicherung der ehemaligen Arbeitgeberin in der Höhe von
Fr. 119.05 auszugehen, anstatt von dem in der Einzelversicherung
versicherten Taggeld von Fr. 95.--. Dies weil "die versicherten Leistun-
gen in der Einzelversicherung gleich hoch sein sollen wie vorher in der
Kollektivversicherung". Die AVB würden sodann keine technischen
Begriffe wie "versicherter Verdienst" verwenden. Ziff. 9.4 AVB wolle
schlicht ausschliessen, dass dem Versicherten ein Gewinn erwachse.
Da ausgeschlossen sei, dass der versicherte Verdienst in der Kollek-
tivversicherung bereits einen Gewinn enthalte, könne bis zu diesem
Betrag auch in der Einzelversicherung, welche die technischen Werte
zwar anders definiere, aber das Gleiche versichern wolle, kein Gewinn
im Sinne von Ziff. 9.4 AVB entstehen.
3.2 AGB-Klauseln sind, wenn sie in Verträge übernommen werden,
grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere ver-
tragliche Bestimmungen (BGE 142 III 671 E. 3.3; 135 III 1 E. 2 S. 6; je
mit Verweisen). Entscheidend ist demnach in erster Linie der über-
einstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie,
falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der
Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips. Dabei ist
vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht
isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen
sind. Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck
massgebend, wie ihn der Erklärungsempfänger in guten Treuen ver-
stehen durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3; 140 III 391 E. 2.3
S. 398; je mit Hinweisen). Das Bundesgericht überprüft diese objekti-
vierte Auslegung von Willenserklärungen als Rechtsfrage, wobei es an
Feststellungen des kantonalen Richters über die äusseren Umstände
sowie das Wissen und Wollen der Beteiligten grundsätzlich gebunden
ist (Art. 105 Abs. 1 BGG; BGE 142 III 671 E. 3.3 mit Hinweisen).
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3.3 Die Vorinstanz erwog, die Parteien stimmten darin überein, dass
die vom Beschwerdeführer bezogenen Leistungen der Invalidenver-
sicherung auf das Taggeld anzurechnen seien. Umstritten sei, von
welchem Wert die IV-Rente abzuziehen sei. Der Beschwerdeführer
gehe von dem in der Kollektivversicherung versicherten Verdienst von
Fr. 119.05 aus, ziehe davon die von der Beschwerdegegnerin berech-
neten Fr. 27.65 IV-Leistungen ab und gelange so zu einem Taggeld-
anspruch von Fr. 91.40. Die Beschwerdegegnerin subtrahiere dem-
gegenüber die Fr. 27.65 vom in der Einzelversicherung versicherten
Taggeld von Fr. 95.--, was einen Betrag von Fr. 67.35 ergebe.
Ziff. 9.4 AVB lege, so die Vorinstanz weiter, unter dem Titel "Über-
versicherung" fest, dem Versicherten dürfe aus den Leistungen nach
diesen AVB unter Berücksichtigung der Leistung von Dritten kein Ge-
winn erwachsen. Der Begriff "Gewinn" werde indessen nicht definiert
und sein Inhalt sei deshalb durch Auslegung zu bestimmen. Ein über-
einstimmender wirklicher Wille sei von keiner Partei behauptet oder
nachgewiesen worden. Mithin sei nach dem mutmasslichen Partei-
willen zu fragen. Bei einem in der Höhe fix vereinbarten Taggeld
könne der effektive Erwerbsausfall keine Rolle spielen. Damit könne
als Gewinn nur jene Leistungen verstanden werden, welche die
Deckung des versicherten Verdienstes oder aber des versicherten
Taggeldes übersteigen würden. Im vorliegenden Fall seien der ver-
sicherte Verdienst und das versicherte Taggeld identisch. Es müsse
deshalb nicht geklärt werden, welche Variante der Gewinnberechnung
zugrunde zu legen sei. Daraus folge, dass Ziffer 9.4 AVB im vor-
liegenden Fall in dem Sinne habe verstanden werden dürfen, dass die
Überentschädigungsgrenze auf Fr. 95.-- festgelegt werde. Der Voll-
ständigkeitshalber sei anzufügen, dass die Ziffern 9.1.1 und 9.2 AVB
die Koordination mit Leistungen Dritter sowie der Sozialversicherun-
gen lediglich dem Grundsatz nach vorsehen würden, ohne sich zur
Grenze der Überentschädigung zu äussern. Aus diesen beiden Ziffern
könne für die hier zu beantwortende Frage deshalb nichts abgeleitet
werden. Hinsichtlich des Zeitraums Mai bis November 2013 sei somit
dem Standpunkt der Beschwerdegegnerin zu folgen und der Tages-
satz bei Fr. 67.35 zu belassen.
3.4 Dagegen bringt der Beschwerdeführer vor, dass ein wirklicher
Wille der Parteien in den Prozess eingebracht worden sei und von der
Vorinstanz hätte berücksichtigt werden müssen. Er beruft sich dies-
bezüglich aber bloss auf Aussagen in den vorinstanzlichen Rechts-
schriften und bringt pauschal und ohne weitere Begründung vor, dass
deren Nichtberücksichtigung vom Bundesgericht korrigiert werden
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könne. Damit zeigt er nicht auf, dass die Feststellung der Vorinstanz,
ein übereinstimmender wirklicher Wille sei weder behauptet noch be-
wiesen worden, unhaltbar sei. Vor allem der fehlende Beweis lässt
sich mit dem blossen Hinweis auf angebliche Aussagen in den Rechts-
schriften nicht umstossen.
Im Weiteren wiederholt der Beschwerdeführer gegen die vorinstanz-
liche Auslegung der Versicherungsbedingungen nach dem Vertrauens-
prinzip seine Behauptung, dass für die Berechnung der Überent-
schädigungsgrenze nach Ziff. 9.4 AVB nicht auf das versicherte
Taggeld von Fr. 95.-- der Einzelversicherung abgestellt werden soll,
sondern auf den (höheren) versicherten Verdienst von Fr. 119.05 aus
der Kollektivversicherung mit seiner ehemaligen Arbeitgeberin. Er be-
gründet diese Auslegung von Ziff. 9.4 AVB einzig mit dem von ihm
vertretenen Postulat, dass die versicherten Leistungen in der Einzel-
versicherung "gleich hoch sein sollen wie vorher in der Kollektiv-
versicherung", ohne aber aufzuzeigen, inwiefern die Vorinstanz Bun-
desrecht verletzt hätte, indem sie dieses Postulat nicht aufnahm.
Weitere Umstände, gestützt auf die geschlossen werden könnte, dass
der Beschwerdeführer die AVB-Bestimmung nach Treu und Glauben
in dem von ihm behaupteten Sinne verstehen durfte und musste,
werden vom Beschwerdeführer nicht vorgebracht und sind im vorin-
stanzlich festgestellten Sachverhalt auch nicht erkennbar. Damit ver-
mag der Beschwerdeführer die vorinstanzliche Auslegung der Ziff. 9.4
AVB nicht als bundesrechtswidrig auszuweisen.
4.
Der Beschwerdeführer wendet sich sodann gegen die von der Vor-
instanz vorgenommene Verrechnung seines Taggeldanspruchs mit
den ausstehenden Prämienansprüchen der Beschwerdegegnerin. Er
macht einzig geltend, dass der Versicherungsvertrag durch Austausch
übereinstimmender Willensäusserungen im Sinne von Art. 115 OR
aufgehoben worden sei und der Beschwerdegegnerin entsprechend
keine Prämienforderungen zustehen würden. Er stützt sich dabei
einzig auf tatsächliche Elemente, die im vorinstanzlichen Sachverhalt
nicht festgestellt wurden, nämlich auf seinen angeblichen Antrag zur
Vertragsaufhebung, auf das allfällige Motiv der Beschwerdegegnerin
und das angebliche konkludente Verhalten der Parteien in der Zeit
vom 24. Januar 2014 bis zum 15. Dezember 2016, ohne dabei rechts-
genügliche Sachverhaltsrügen nach den oben erwähnten Grundsätzen
zu erheben (vgl. Erwägung 2.2). Damit ist er nicht zu hören.
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Dass gestützt auf den vorinstanzlich festgestellten Sachverhalt ge-
schlossen werden müsste, dass zwischen dem Beschwerdeführer und
der Beschwerdegegnerin der Versicherungsvertrag durch Austausch
übereinstimmender Willensäusserungen im Sinne von Art. 115 OR
aufgehoben worden wäre (vgl. dazu: Urteil 4A_437/2007 vom 5. Fe-
bruar 2008 E. 2.4.2), macht der Beschwerdeführer nicht geltend,
zumindest nicht hinreichend. Es hat damit sein Bewenden.
5.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen, soweit auf sie
eingetreten werden kann. Die Gerichtskosten sind entsprechend dem
Ausgang des Verfahrens dem Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 66
Abs. 1 BGG). Der Beschwerdegegnerin, die nicht durch einen extern
mandatierten Anwalt vertreten ist, steht keine Parteientschädigung zu
(Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 133 III 439 E. 4).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden dem Beschwerdeführer
auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Obergericht Appenzell
Ausserrhoden, Einzelrichter, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 28. August 2017
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin:
Der Gerichtsschreiber:
Kiss
Brugger
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