finma_versicherungsrecht · 20150929_d_sg_o_01 · 2015-09-29 · de
29. September 2015 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 29.09.2015
VVG Art. 33 und Regeln zur Auslegung von vorformulierten Versiche-
rungsbedingungen:
Die Leistungspflicht für geistige oder psychische Erkrankungen wurde
von der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nicht gül-
tig eingeschränkt. Anwendung insbesondere der Ungewöhnlichkeitsre-
gel.
VVG Art. 9
Die Krankheit brach erst nach Versicherungsbeginn aus, weshalb keine
Rückwärtsversicherung vorliegt.
Die Voraussetzungen für die Ausrichtung des vollen Invaliditätskapitals
von Fr. 100'000.-- sind erfüllt und die Beklagte wird dazu verpflichtet.
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 29.
September 2015, KV-Z 2014/6).
Entscheid vom 29. September 2015
Besetzung
Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterin Monika
Gehrer-Hug, Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Vera
Holenstein Werz
Geschäftsnr.
KV-Z 2014/6
Parteien
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Ronald Pedergnana,
Rorschacher Strasse 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen,
gegen
KPT Versicherungen AG, Rechtsdienst, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beklagte,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend Versicherter oder Kläger) hatte am 28. November
2011 bei den KPT Versicherungen AG (nachfolgend KPT oder Beklagte) An-
träge für mehrere Zusatzversicherungen gestellt, darunter eine solche für Tod
und Invalidität infolge Krankheit (act. G 5.1). Gleichzeitig hatte er bei der KPT
Krankenkasse AG die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragt.
Die genannten Versicherungen wurden mit Beginn am 1. Januar 2012 abge-
schlossen (Police Nummer XXXXXXX act. G 1.3). Am 29. Januar 2012 hatte
der Versicherte den hausärztlichen Notfalldienst am Kantonsspital St. Gallen
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen
Kantonsrat
Regierung
Verwaltung

aufgesucht wegen Angst und Engegefühl in der Brust (Bericht Dr. med. B.___
vom 29. Januar 2012, act. G 9.9). Ab dem 2. Februar 2012 weilte er stationär
im Psychiatrischen Zentrum C.___ wegen Erkrankung an einer Schizophrenie
beziehungsweise an einer schizotypen, wahnhaften Störung (vgl. Kostengut-
sprache-Gesuch und Eintrittszeugnis vom 3. Februar 2012, act. G 5.2). Im
Austrittsbericht vom 21. Juni 2012 nannten die behandelnden med. pract.
D.___ und Dr. med. E.___ vom Psychiatrischen Zentrum C.___ als Diagno-
sen: "Verdacht auf hebephrene Schizophrenie (ICD-10: F20.1), Beobach-
tungszeitraum < 1 Jahr, Differentialdiagnose schizophreniforme Störung" (act.
G 5.8). Anschliessend an den stationären Aufenthalt im Psychiatrischen Zent-
rum C.___ wurde der Versicherte ambulant behandelt (vgl. act. G 5.6 f., Be-
richte an die Invalidenversicherung [IV] von Dr. med. F.___, Facharzt für Psy-
chiatrie und Psychotherapie, vom 18. Dezember 2012, sowie von Dr. med.
G.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, vom
14. Januar 2013).
A.b Am 12. März 2012 hatte sich der Versicherte auch zum Leistungsbezug
bei der IV angemeldet (act. G 5.3). Von dieser Sozialversicherung wurde ihm
mit Verfügung vom 11. Juli 2013 rückwirkend ab 1. Februar 2013 bei einem In-
validitätsgrad von 89% eine ganze Invalidenrente zugesprochen (act. G 16.1).
A.c Mit Schreiben vom 10. September 2013 bat der Versicherte die KPT,
zu überprüfen, ob er, gestützt auf die Rentenzusprechung durch die IV, An-
spruch auf das versicherte Invaliditätskapital von Fr. 100'000.-- habe (act.
G 1.4). Am 21. März 2014 lehnte die KPT einen Leistungsanspruch aus der
Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit ab (act. G 1.5). Zur Be-
gründung führte sie aus, aufgrund von Art. 4 der Besonderen Ver-
sicherungsbedingungen seien Beeinträchtigungen der geistigen oder psychi-
schen Gesundheit nur versichert, soweit sie auf eine während der Versiche-
rungsdauer eingetretene erhebliche organische Schädigung des Nervensys-
tems zurückzuführen seien und ein psychiatrisch fass- und objektivierbares
medizinisches Substrat darstellten. Ein organisches Substrat beziehungsweise
eine erhebliche organische Schädigung liege bei seiner Krankheit (akute schi-
zophreniforme psychotische Störung [ICD-10: F23.2, Differentialdiagnose he-
bephrene Schizophrenie]) nicht vor.
B.
B.a Am 27. Juni 2014 erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. iur. E. Ronald Pedergnana, St. Gallen, Klage beim Versicherungsgericht
(act. G 1). Er beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger das In-
validitätskapital über Fr. 100'000.-- infolge nachgewiesener voller Invalidität
gemäss AVB auszuzahlen, samt 5% Zins ab 1. Oktober 2013. Für das gesam-
te Verfahren sowie auch die vorprozessualen Kosten sei unentgeltliche
Rechtspflege und Rechtsverbeiständung zu gewähren; unter Kosten- und Ent-
schädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten. Zur Begründung führte er insbe-
sondere an, er leide unter einer hebephrenen Schizophrenie (ICD-10: F20.1),
was laut fachärztlicher Beurteilung einer erheblichen organischen Schädigung
des Nervensystems entspreche und durch die psychopathologische Befunder-
hebung ein fass- und objektivierbares medizinisches Substrat darstelle (Zeug-
nis Dr. F.___ vom 10. April 2014, act. G 1.7). Zur einlässlicheren Klärung der
Frage nach den Ursachen der Krankheit beantragte er die Einholung eines
versicherungsmedizinischen Gutachtens bei Dr. med. H.___, Facharzt für Psy-
chiatrie und Psychotherapie FMH. Weiter führte er aus, die KPT sei für das In-
validitätskapital leistungspflichtig, da die Krankheit nach Abschluss der Versi-
cherung erstmals aufgetreten und daher die dadurch verursachte Invalidität
versichert sei.
B.b Mit Klageantwort vom 19. September 2014 beantragte die Beklagte die
Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des
Klägers (act. G 5). Zur Begründung führte sie vor allem die mehrfachen Hin-
weise in den Akten auf ein Vorläuferstadium an, fachmedizinisch als Prodro-

malstadium bezeichnet. Dadurch sei erwiesen, dass dem Ausbruch der Krank-
heit im Januar 2012 ein mehrmonatiges und eventuell mehrjähriges Prodro-
malstadium vorangegangen sei und diese bei Versicherungsbeginn schon be-
standen habe. Sollten die Hinweise darauf in den Akten nicht genügen, bean-
tragte sie ein psychiatrisches Gutachten bei Prof. Dr. med. I.___, Gesundheit-
szentrum.
B.c Zusammen mit der Replik vom 21. November 2014 (act. G 9) reichte
der Kläger dem Gericht diverse Unterlagen ein (act. G 9.1-G 9.14), darunter
eine Beurteilung zum Prodromalstadium und zu dessen Bedeutung in Bezug
auf den vorliegenden Sachverhalt von Dr. H.___ vom 4. November 2014, Be-
richte über die früheren medizinischen Untersuchungen in J.___ und deren
Übersetzung sowie verschiedene Bestätigungen und ärztliche Zeugnisse. Der
Rechtsvertreter des Klägers führte gestützt auf diese Unterlagen und die übri-
gen Akten insbesondere aus, dass bei diesem ein Prodromalstadium nicht
fachärztlich nachgewiesen worden sei und ein solches daher nicht gegen eine
Leistungspflicht der Beklagten angeführt werden könne.
B.d Die KPT stellte mit der Duplik vom 9. Februar 2015 (act. G 13) die zu-
sätzlich eingereichten Unterlagen in Frage. Zur Beurteilung von Dr. H.___
führte sie insbesondere an, diesem hätte nur die Stellungnahme von Dr. med.
J.___ vom 18. September 2014 (act. G 5.4) zur Verfügung gestanden, wes-
halb seine Stellungnahme nicht in umfassender Kenntnis der Vorakten abge-
geben worden sei und ihr kein Beweiswert zukomme. Weiter führte sie aus,
dem Kläger gelinge es nicht, die verschiedenen aktenkundigen Hinweise auf
ein Prodromalstadium zu entkräften.
B.e Da sich herausstellte, dass das mit der Klage eingereichte Dokument
(act. G 1.2) unvollständig war, forderte das Gericht am 13. August 2015 beim
Kläger die vollständige, fünf Seiten umfassende Verfügung der IV nach (act.
G 16 f.).
C.
Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den
Inhalt der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwä-
gungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversi-
cherung zur sozialen Krankenversicherung. Die Allgemeinen Versicherungs-
bedingungen (AVB) der Beklagten zu den Zusatzversicherungen nach VVG
(Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag [Versicherungsvertragsgesetz;
SR 221.229.1]) enthalten, soweit sie dem Gericht vorliegen (act. G 1.8), keine
ausdrückliche Regelung des Gerichtsstands. Hingegen finden sich sowohl in
den AVB (Art. 15) als auch in den besonderen Bedingungen der Versicherung
für Tod und Invalidität infolge Krankheit (oder Krankheit und Unfall [nachfol-
gend Besondere Bedingungen]; Art. 14) Regelungen des Erfüllungsortes für
die Versicherungsleistungen. Die genannten Versicherungsbedingungen se-
hen dafür den schweizerischen Wohnsitz des Versicherungsnehmers bezie-
hungsweise der anspruchsberechtigten Person vor. Der Kläger ist sowohl Ver-
sicherungsnehmer als auch anspruchsberechtigte Person. Er hat das Gericht
an seinem Wohnsitz angerufen. Gemäss Art. 31 der Schweizerischen Zivilpro-
zessordnung (ZPO; SR 272) ist für Klagen aus Vertrag das Gericht am Wohn-
sitz oder Sitz der beklagten Partei oder an dem Ort zuständig, an dem die cha-
rakteristische Leistung zu erbringen ist. Bei Versicherungsverträgen gilt die
Leistung des Versicherers als charakteristische Leistung (Noëlle Kaiser Job in:
Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, Art. 31 N 8 ff., besonders
N 16), weshalb im vorliegenden Streitfall das Gericht am Wohnsitz des Klä-
gers örtlich zuständig ist.

1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des sankt-galli-
schen Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-
ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 ZPO als einzige kantonale Instanz
über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche-
rung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG,
SR 832.10). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen Zu-
ständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungs-
verfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558). Die
Eintretensvoraussetzungen sind damit erfüllt, auf die Klage vom 27. Juni 2014
ist daher einzutreten.
1.4 Die rechtskundig vertretenen Parteien haben auf eine mündliche Ver-
handlung verzichtet (act. G14 f.; vgl. dazu auch Urteil des Bundesgerichts vom
1. September 2014, 4A_65/2014, auszugsweise publiziert als BGE 140 III
450). Stattdessen wurde ein doppelter Schriftenwechsel durchgeführt (vgl.
Art. 246 Abs. 2 ZPO).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger Anspruch hat auf das Invaliditätskapi-
tal von Fr. 100'000.-- aus der bei der Beklagten bestehenden Zusatzversiche-
rung für Tod und Invalidität infolge Krankheit.
3.
3.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
sind gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im
vereinfachten Verfahren zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Best-
immungen über das ordentliche Verfahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph
Leuenberger/Beatrice Uffer-Tobler, Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern
2010, N 11.154, N 11.157). Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht in
solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt. Diese so-
genannte abgeschwächte oder soziale Untersuchungsmaxime gebietet es
dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären und mit
vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren Beweisergebnis zu ge-
langen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden und kann von
sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von der
Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. Peter Gu-
yan in: Basler Kommentar zur ZPO, a.a.O., Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9;
Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph
Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013 [nach-
folgend zitiert mit ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO
Kommentar, Art. 247 N 33; sowie BGE 130 III 107 E. 2.2, 125 III 238 f. E. 4a
und 107 II 236 E. 2c mit weiteren Hinweisen). Die Untersuchungsmaxime än-
dert auch nichts an der formellen Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer
entscheiderheblichen Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch verneint
werden, entscheidet es trotz Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) nach Beweislastgesichts-
punkten (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000, 4C.283/1999, E. 2b;
Hauck, a.a.O., Art. 247 N 37).
3.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig
von abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung
darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr
einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels
nach seiner Überzeugung festzulegen. Aus Sicht der ZPO sind die verschie-
denen Beweismittel gleichwertig (vgl. Hasenböhler, a.a.O., Art. 157 N 8 f.). Er-

achtet das Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen
bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne
Weiterungen abschliessen. Ob das Gericht ein (medizinisches) Gutachten an-
zuordnen hat und welche Regeln allenfalls dafür gelten, bestimmt sich nach
Art. 183 ff. ZPO (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO Kommentar, Art. 183
N 8 ff.).
3.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur Recht-
sprechung im Sozialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bezie-
hungsweise der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi-
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind
(BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Bei der Würdigung von
Berichten behandelnder Ärztinnen und Ärzte ist (ebenfalls analog zur Recht-
sprechung im Sozialversicherungsrecht) zu beachten, dass sie in der Regel
nicht den Zweck verfolgen, zu einem medizinischen Sachverhalt abschlies-
send Stellung zu nehmen und eine objektive Beurteilung von Versicherungs-
ansprüchen zu erlauben, denn ihre Verfasserinnen und Verfasser sind auf die
Behandlung der versicherten Person konzentriert. Aufgrund ihrer auftrags-
rechtlichen Stellung sagen sie im Zweifelsfall auch eher zu Gunsten ihrer Pati-
entinnen und Patienten aus. Dennoch sind ihre Berichte korrekt zu würdigen
und sind Anhaltspunkte zu beachten, wonach die Feststellungen der begut-
achtenden oder von versicherungsinternen Fachpersonen als nicht schlüssig
erscheinen (vgl. BGE 135 V 470 f. E. 4.5 f., 125 V 353 E. 3b/cc sowie Urteile
des Bundesgerichts vom 1. Oktober 2013, 4A_172/2013, E. 3.3, mit weiteren
Hinweisen, vom 12. Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1, und vom 27. Mai
2008, 9C_24/2008, E. 2.3.2).
4.
4.1 Aufgrund der Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit hat
der Kläger Anspruch auf ein Invaliditätskapital von Fr. 100'000.--, sofern er we-
gen einer Krankheit gänzlich invalid geworden ist (act. G 1.3, G 1.8). Am
2. Februar 2012 wurde er wegen einer Erkrankung aus dem Formenkreis der
Schizophrenie hospitalisiert (ICD-10: F2; act. G 5.2). Die Diagnose "Ersthospi-
talisation bei erster Episode einer akuten schizophreniformen psychotischen
Störung (ICD-10: F23.2), Differentialdiagnose hebephrene Schizophrenie
(ICD-10: F22.1)" in den Gesuchen um Verlängerung der Kostengutsprache
(act. G 1.9 f.) beziehungsweise "Akute schizophreniforme psychotische Stö-
rung (ICD-10: F23.2), Differentialdiagnose hebephrene Schizophrenie (ICD-
10: F22.1)" im Bericht vom 4. April 2012 an die IV (act. G 5.5), änderten
med. pract. D.___ und Dr. E.___ im Austrittsbericht vom 21. Juni 2012 (act.
G 5.8) auf "Verdacht auf hebephrene Schizophrenie (ICD-10: F20.1), Be-
obachtungszeitraum < 1 Jahr, Differentialdiagnose schizophreniforme Stö-
rung". Dr. G.___ wiederholte in seinem Bericht an die IV vom 14. Januar 2013
die Diagnosen gemäss dem Austrittsbericht (act. G 5.7), während Dr. F.___ in
seinem Bericht an die IV vom 18. Dezember 2012 nur die Verdachtsdiagnose
wiederholte und als Differentialdiagnose Erkrankung aus dem schizophrenen
Formenkreis angab (act. G 5.6). Die psychische Erkrankung führte laut Verfü-
gung der IV-Stelle St. Gallen vom 11. Juli 2013 (act. G 16.1) zu einer 100%
igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers im ersten Arbeitsmarkt und es wurde ihm
eine ganze Invalidenrente zugesprochen.
4.2 Die Beklagte führt gegen den Anspruch des Klägers auf das Invalidi-
tätskapital die Regelungen von Art. 4 Abs. 3 und Art. 10 Abs. 2 1. Einzug ihrer
Besonderen Bedingungen an. Sie stimmt dem Kläger zu, dass die bei ihm auf-
getretene schizophrene Störung ein psychiatrisch fass- und objektivierbares
medizinisches Substrat darstellt. Hingegen lässt sie als möglich aber nicht be-
legt offen, dass dieses auf eine erhebliche organische Schädigung des Ner-
vensystems zurückzuführen sei. Ihre Leistungspflicht verneint sie vor allem

deshalb, weil sich aus mehreren Hinweisen in den Akten ergebe, dass dem
Akut-Werden im Januar 2012 ein längeres Prodromalstadium vorangegangen
sei. Dadurch sei erwiesen, dass er schon beim Abschluss der Versicherung
beziehungsweise bei deren Inkrafttreten an einer psychotischen Störung gelit-
ten habe. Die Erkrankung sei daher nicht erst während der Versicherungsdau-
er eingetreten und es fehle an der entsprechenden Leistungsvoraussetzung
gemäss den Versicherungsbedingungen.
4.3
4.3.1 Damit überprüft werden kann, ob der Kläger Anspruch auf das Invalidi-
tätskapital hat, muss zuerst Klarheit über den vorliegend anwendbaren Krank-
heitsbegriff geschaffen werden.
4.3.2 Art. 2 AVB (act. G 1.8) verweist für die Umschreibung des Krankheitsbe-
griffs auf die analoge Anwendung des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Dessen Art. 3 Abs. 1
definiert Krankheit als jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medi-
zinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge hat. Während es bei dieser Umschreibung nicht darauf ankommt, ob
es sich um eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit handelt, unterscheiden die Besonderen Bedingungen der Beklag-
ten (act. G 1.8) in Art. 4 zwischen Krankheit bei Beeinträchtigung der körperli-
chen Gesundheit (Abs. 1) und Krankheit bei Beeinträchtigungen der geistigen
und psychischen Gesundheit (Abs. 3). Letztere Umschreibung lautet: "Versi-
chert sind Beeinträchtigungen der geistigen und psychischen Gesundheit nur,
soweit sie auf eine während der Versicherungsdauer eingetretene erhebliche
organische Schädigung des Nervensystems zurückzuführen sind und ein psy-
chiatrisch fass- und objektivierbares medizinisches Substrat darstellen." In
Abs. 4 von Art. 4 der Besonderen Bedingungen wird weiter festgehalten, dass
insbesondere Befindlichkeitsstörungen auf Grund psychosozialer und sozio-
kultureller Belastungsfaktoren, ohne verselbständigte pathologische Störung
im Sinne des vorangegangenen Abschnittes (Abs. 3), nicht versichert seien.
4.3.3 Die AVB und die Besonderen Bedingungen der Beklagten (act. G 1.8)
stellen allgemeine Vertragsbedingungen dar. Wie bei individuell verfassten
Vertragsklauseln ist auch vorliegend der mutmassliche Parteiwille nach dem
Vertrauensgrundsatz zu ermitteln, wobei vom Wortlaut auszugehen ist (vgl.
Gerhard Stoessel in: Basler Kommentar zum VVG, Basel 2001, Vorbemer-
kung zu Art. 1-3 N 23 ff. mit weiteren Hinweisen; Alfred Maurer, Schweizeri-
sches Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. Bern 1995, S. 160 ff.). Nach seinem
Wortlaut schränkt Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen den Krankheits-
begriff von Art. 2 AVB (nach Art. 3 Abs. 1 ATSG) für geistige und psychische
Gesundheitsbeeinträchtigungen wesentlich ein. Die Beeinträchtigung der geis-
tigen und psychischen Gesundheit muss auf eine während der Versicherungs-
dauer eingetretene erhebliche organische Schädigung des Nervensystems zu-
rückzuführen sein und zudem ein psychiatrisch fass- und objektivierbares me-
dizinisches Substrat darstellen.
4.3.4 Die Art und die Bedeutung dieser Einschränkungen erschliesst sich dem
versicherungsmedizinischen Laien nicht ohne weiteres. Um sie zu verstehen,
müsste der Versicherungsnehmer vertiefte Kenntnisse über geistige und psy-
chische Erkrankungen haben. Selbst mit solchen Kenntnissen, über die die
Mitglieder des Versicherungsgerichts verfügen, bleiben Zweifel darüber, wie
weit der Versicherungsschutz für geistige und psychische Erkrankungen durch
Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen wirklich eingeschränkt wird.
4.3.5 Für die systematische Auslegung von Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Be-
dingungen ist aus der Tatsache, dass geistige und psychische Krankheiten
nicht im Ausschluss von der Versicherung nach Art. 4 Abs. 4 der Besonderen
Bedingungen aufgeführt sind, zu schliessen, dass bei solchen grundsätzlich

Versicherungsschutz gewährt wird. Hingegen führt die Bedingung einer erheb-
lichen organischen Schädigung des Nervensystems die so umschriebenen
Beeinträchtigungen der geistigen oder psychischen Gesundheit gleichsam auf
eine Beeinträchtigung der körperlichen Gesundheit zurück. Sie hat zur Konse-
quenz, dass für geistige und psychische Krankheiten erst dann Versicherungs-
schutz bestände, wenn sie sich auch körperlich manifestieren. Mindestens teil-
weise hebt sich die so verstandene Regelung von Art. 4 Abs. 3 der Besonde-
ren Bedingungen selbst wieder auf.
4.3.6 Nach den Auslegungsregeln geht Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedin-
gungen für Beeinträchtigungen der geistigen oder psychischen Gesundheit
dem Krankheitsbegriff von Art. 2 AVB vor (vgl. Stoessel in: Basler Kommentar
zum VVG, a.a.O., Vorbemerkung zu Art. 1-3 N 25; Maurer, a.a.O., S. 158). Es
ist jedoch nicht klar, ob er den AVB-Artikel gänzlich ersetzt oder ob zusätzlich
erforderlich ist, dass die so umschriebene Beeinträchtigung der geistigen oder
psychischen Gesundheit eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordern oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben muss, damit sie als
Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen anerkannt werden kann.
Der Beginn einer geistigen oder psychischen Erkrankung kann jedenfalls ohne
Einbezug der Erfordernisse der Untersuchungs- oder Behandlungsbedürftig-
keit beziehungsweise der Verursachung einer Arbeitsunfähigkeit nicht be-
stimmt werden.
4.3.7 Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen ist nach den vorstehenden
Erwägungen als solcher und im Kontext zu den anderen Absätzen (1 und 4)
und den AVB unklar. In Anwendung von Art. 33 VVG ist diese Besondere Be-
dingung jedenfalls zu Lasten der Versicherung auszulegen (vgl. Stephan Fuh-
rer in: Basler Kommentar zum VVG, a.a.O., Art 33 N 11 ff.). Das Ergebnis die-
ser Auslegung nach der Unklarheitenregel kann jedoch offen gelassen wer-
den.
4.3.8 Auf die Bestimmung von Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen ist
nämlich auch die Ungewöhnlichkeitsregel anwendbar (vgl. BGE 138 III 412 f.
E. 3.1; Gerhard Stoessel in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband,
Basel 2012, Vorbemerkung zu Art. 1-3 ad N 31, Stoessel in: Basler Kommen-
tar zum VVG, a.a.O., Vorbemerkung zu Art. 1-3 N 31). Nach dieser sind unge-
wöhnliche Klauseln von der pauschalen Zustimmung des Versicherungsneh-
mers zu den Versicherungsbedingungen ausgenommen, wenn die schwäche-
re oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht speziell auf sie aufmerksam
gemacht wurde. Mit dieser Bestimmung hätte der Anspruch auf die Kapitalleis-
tung bei Tod oder Invalidität infolge einer Beeinträchtigung der geistigen oder
psychischen Gesundheit möglicherweise (je nach Ergebnis der Auslegung)
auf wenige Fälle eingeschränkt werden sollen. Sie muss aus Sicht des Klä-
gers als ungewöhnlich eingestuft werden, war er doch im Zeitpunkt des Versi-
cherungsantrags beziehungsweise Versicherungsabschlusses branchenfremd
(vgl. BGE 138 III 412 E. 3.1). Angesichts der grundsätzlichen Geltung des so-
zialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriffs nach Art. 2 AVB stellt die Aus-
nahme von Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen, die den Vertragscha-
rakter wesentlich einschränkt, auch objektiv eine Ungewöhnlichkeit dar (vgl.
BGE 138 III 412 f. E. 3.1). Die Beklagte macht nicht geltend oder weist gar
nach, dass sie den Kläger bei Abschluss der Versicherung ausdrücklich auf
diese ungewöhnliche Regelung aufmerksam gemacht habe. Daher konnte
Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen nicht Bestandteil des Vertrages
zur Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit zwischen den Partei-
en werden.
4.3.9 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Regelung von Art. 4 Abs. 3
der Besonderen Bedingungen nicht Bestandteil des Vertrages zur Versiche-
rung für Tod und Invalidität infolge Krankheit zwischen den Parteien wurde,
insbesondere weil sie ungewöhnlich ist. Es ist daher auf den Krankheitsbegriff
von Art. 2 AVB und damit von Art. 3 Abs. 1 ATSG abzustellen. Beeinträchti-

gungen der geistigen oder psychischen Gesundheit stellen demnach dann
eine Krankheit dar (sofern sie nicht Unfallfolgen sind), wenn sie eine medizini-
sche Untersuchung oder Behandlung erfordern oder eine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge haben.
4.4
4.4.1 Laut der absolut zwingenden Bestimmung (vgl. Art. 97 VVG) von Art. 9
VVG ist ein Versicherungsvertrag unter anderem dann nichtig, wenn bei Ver-
tragsabschluss das befürchtete Ereignis schon eingetreten war. Die Gefahr,
gegen deren Folgen versichert wird, muss sich auf ein zukünftiges Ereignis
beziehen; ist dieses bereits eingetreten, ist eine künftige Verwirklichung der
Gefahr nicht möglich. Eine sogenannte Rückwärtsversicherung, bei welcher
der Versicherer die Deckung für ein bereits vor Vertragsschluss eingetretenes
Ereignis übernimmt, ist grundsätzlich unzulässig, unabhängig davon, ob der
entsprechende Schaden vor oder nach Vertragsschluss eintritt. Ob die Ver-
tragsparteien vom Eintritt des Ereignisses bei Vertragsabschluss Kenntnis hat-
ten, ist unerheblich (BGE 136 III 339 f. E. 3, 127 III 23 E. 2b/aa mit Hinweisen
und Urteile des Bundesgerichts vom 30. März 2015, 4A_491/2014, E. 2.1 In-
gress, und vom 7. April 2009, 4A_39/2009, E. 3.5.2; vgl. auch Urs Ch. Nef in:
Basler Kommentar zum VVG, a.a.O., Art. 9 N 1 und N 14 f. und Urs
Ch. Nef/Clemens von Zedtwitz in: Basler Kommentar zum VVG, Nachfüh-
rungsband, a.a.O., Art. 9 ad N 14/15).
4.4.2 Für das Invaliditätskapital regelt Art. 10 Abs. 2 1. Einzug der Besonde-
ren Bedingungen der Beklagten das Rückwärtsversicherungsverbot (act.
G 1.8). Danach sind ebenfalls vom Versicherungsvertrag ausgeschlossen (wie
die in Abs. 1 aufgezählten) "Krankheits- und Unfallfolgen, die beim Vertrags-
abschluss schon bestanden haben oder für die ein Vorbehalt besteht." Die Po-
lice Nummer XXXXXXX vom 4. Dezember 2011 (act. G 1.3) enthält keine Vor-
behalte. Somit können lediglich Krankheitsfolgen von der Versicherung für Tod
und Invalidität infolge Krankheit ausgeschlossen sein, die bei Vertragsab-
schluss am 4. Dezember 2011 beziehungsweise per 1. Januar 2012 schon be-
standen hatten.
4.4.3 Nach dem vorliegend anwendbaren Krankheitsbegriff von Art. 2 AVB
und damit von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt eine Krankheit erst dann vor, wenn die
Beeinträchtigung der Gesundheit medizinisch untersucht oder behandelt wer-
den muss, oder wenn sie eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. auch vor-
stehende E. 4.3, besonders E. 4.3.8). Beim Kläger trat am 2. Februar 2012
eine erste Episode einer akuten schizophreniformen psychotischen Störung
(ICD-10: F23.2) auf, wie sich insbesondere aus den Kostengutsprache-Verlän-
gerungsgesuchen von med. pract. D.___ und med. pract. E.___ vom 19. März
2012 und 2. Mai 2012 (act. G 1.9 f.) sowie aus deren Austrittsbericht vom
21. Juni 2012 (act. G 5.8) ergibt. In Letzterem hielten sie auch fest, dass die
Hospitalisation vom 2. Februar 2012 bis 21. Juni 2012 die erste stationäre
oder ambulante psychiatrische Behandlung des Patienten sei. Im Bericht an
die IV-Stelle vom 4. April 2012 vermerkten med. pract. D.___ und med. pract.
E.___ ausdrücklich, die akute schizophreniforme psychotische Störung (ICD-
10: F23.2) und Differentialdiagnose hebephrene Schizophrenie (ICD-10:
F20.1) sei seit 01/12 akut (act. G 5.5). Dr. B.___ diagnostizierte anlässlich der
Untersuchung vom 29. Januar 2012 im hausärztlichen Notfalldienst des Kan-
tonsspitals St. Gallen "Hyperventilation mit Unruhezustand, Schlaflosigkeit in-
folge Schulprobleme, leichte Erkältung mit Rhinitis", wobei der Patient seit ei-
nem Gespräch mit dem Schulleiter vor fünf Tagen nervös sei und wegen
Angst und Engegefühl in der Brust ärztliche Hilfe aufsuche (act. G 9.9). Die
Beklagte bestreitet nicht, dass die Erkrankung des Klägers im Januar bezie-
hungsweise Anfang Februar 2012 erstmals akut geworden beziehungsweise
erkennbar in Erscheinung getreten sei.
4.4.4 Hingegen macht sie geltend, in den Akten fänden sich mehrere Hinwei-
se auf ein Prodromalstadium, das dem Akut-Werden am 2. Februar 2012 vo-

rausgegangen sei. Sie bezieht sich dazu auf den Bericht von med. pract.
D.___ und med. pract. E.___ an die IV-Stelle vom 4. April 2012 (act. G 5.5),
worin diese ein Prodromalstadium seit einigen Jahren vermerkten und die An-
gabe der Mutter des Klägers wiedergaben, der Schulleiter habe sie aufgrund
der abnehmenden schulischen Leistungen zum Gespräch gebeten. Aus dem
Austrittsbericht vom 21. Juni 2012 (act. G 5.8) geht hervor, dass die Mutter
des Patienten Angaben zum Vorzustand gemacht und eine längere Prodro-
malzeit der psychotischen Symptomatik über mehrere Monate, allenfalls sogar
Jahre, mit auffälligem Verhalten geschildert hatte (S. 1). Auf Seite 2 unten
werden Berichte der Mutter über vielfältige Auffälligkeiten bereits als Kind zi-
tiert. Dr. F.___ relativierte seine Ausführungen im Bericht an die IV vom
18. Dezember 2012 (act. G 5.6) "Nach Angaben der Mutter wäre der Patient
schon vor der stationären Behandlung auffällig geworden." in der Stellungnah-
me vom 30. September 2014 dahingehend, dass es sich dabei um die Symp-
tome wenige Tage vor dem Eintritt in die Krisenstation des Psychiatrischen
Zentrums C.___ gehandelt habe (act. G 9.14). Der Patient habe anamnestisch
an Schlafstörungen und Herzrasen gelitten. Dr. G.___ gab in seinem Bericht
an die IV vom 14. Januar 2013 an (act. G 5.7), laut Kindsmutter sei die Psy-
chose nach einer Prodromalphase von über einem Jahr mit vor allem Kon-
zentrationsproblemen ausgebrochen.
4.4.5 Die zitierten ärztlichen Hinweise auf ein Prodromalstadium haben alle
gemeinsam, dass sie sich nicht auf eine ärztliche Feststellung eines solchen
abstützen, sondern die Angaben der Mutter des Klägers wiedergeben, die die-
se anlässlich der verschiedenen anamnestischen Erhebungen durch die be-
handelnden Ärzte, mithin nach Ausbruch der psychischen Krankheit und damit
aus der rückblickenden Perspektive, gemacht hatte. Diese indirekt zitierten
Angaben der Mutter vor allem über Konzentrationsprobleme und nicht näher
beschriebene Auffälligkeiten in der Kindheit sowie die Tatsache, dass vor dem
Krankheitsausbruch Ende Januar beziehungsweise Anfang Februar 2012 kei-
ne einschlägige ärztliche oder psychologische Untersuchung stattgefunden
hat, zeigen auf, dass eine medizinische Untersuchung oder Behandlung vor
dem Krankheitsausbruch nicht für notwendig erachtet wurde. In Anwendung
des vorliegend anwendbaren Krankheitsbegriffs (vgl. vorstehende E. 4.3, be-
sonders E. 4.3.8) bedeutet dies, dass die psychische Krankheit des Klägers
erst mit deren Akut-Werden Ende Januar beziehungsweise Anfang Februar
2012 begonnen hat. Mithin wurde die Versicherung für Tod und Invalidität in-
folge Krankheit vor deren Ausbruch abgeschlossen und begann der Versiche-
rungsschutz per 1. Januar 2012 ebenfalls vorher. Es handelt sich daher auch
nicht um eine Rückwärtsversicherung im Sinne der dargelegten Bestimmun-
gen (vgl. vorstehende E. 4.4.1). An diesen Tatsachen würde auch ein psychi-
atrisches Gutachten nichts ändern, weshalb darauf verzichtet werden kann
(vgl. BGE 136 I 236 f. E. 5.3 und Urteil des Bundesgerichts vom 21. Juli 2015,
2C_204/2015, E. 3.1, je mit Hinweisen).
4.5
4.5.1 Liegt damit eine versicherte Krankheit vor, gilt es zu prüfen, ob der Klä-
ger Leistungen aus der Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit
beanspruchen kann und wie hoch diese sind.
4.5.2 Der Kläger hat mit der Beklagten laut Antrag vom 28. November 2011
und Police Nummer XXXXXXX ein Invaliditätskapital von Fr. 100'000.-- verein-
bart (act. G 5.1, G 1.3). Gemäss Art. 6 der Besonderen Bedingungen (act.
G 1.8) entrichtet die Beklagte dem Kläger das versicherte Invaliditätskapital
bei voraussehbar dauernder Invalidität infolge Krankheit (Abs. 1). Grundsätz-
lich richtet sich die Höhe des Invaliditätskapitals nach dem von der Invaliden-
versicherung rechtskräftig festgestellten Invaliditätsgrad (Abs. 2). Art. 7 der
Besonderen Bedingungen schränkt diesen Grundsatz für Invaliditätsgrade bis
40% und über 70% ein und hält fest, bei einem Invaliditätsgrad von 70% und
mehr bestehe Anspruch auf die vollen Leistungen (3. Satz).

4.5.3 Mit Verfügung vom 11. Juli 2013 hatte die IV dem Kläger eine ganze In-
validenrente bei einem Invaliditätsgrad von 89% zugesprochen (act. G 16.1).
Dieser Invaliditätsgrad liegt deutlich über 70%, weshalb dem Kläger gemäss
Art. 6 und Art. 7 der Besonderen Bedingungen das volle Invaliditätskapital von
Fr. 100'000.-- zusteht.
4.6
4.6.1 Der Kläger beantragt in der Klage vom 27. Juni 2014 das Invaliditätska-
pital von Fr. 100'000.-- samt 5% Zins ab 1. Oktober 2013. Obwohl er dies nicht
entsprechend bezeichnet, ist davon auszugehen, dass es sich bei der Zinsfor-
derung um einen Verzugszins handelt.
4.6.2 Schuldnerverzug setzt gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend
die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligati-
onenrecht, OR; SR 220) die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder
einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch Wolfgang Wiegand in: Basler
Kommentar zum OR I, 5. Aufl. Basel 2011, Art. 102 N 3). Die Versicherungs-
bedingungen der Beklagten enthalten keine Bestimmung über die Fälligkeit ih-
rer Leistungen aus Zusatzversicherungen. Diese richtet sich daher nach
Art. 41 VVG und ist dahingehend speziell geregelt, als sie erst vier Wochen
nach dem Zeitpunkt eintreten kann, in dem der Versicherer Angaben erhalten
hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann
(sogenannte Deliberationsfrist; vgl. Jürg Nef in: Basler Kommentar zum VVG,
a.a.O., Art. 41 N 12 ff.). Auch nach Ablauf der vierwöchigen Deliberationsfrist
gerät der Versicherer grundsätzlich erst durch Mahnung in Verzug (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007, E. 8.2; Pascal
Grolimund/Alain Villard in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband,
a.a.O., Art. 41 ad N 20; J. Nef, a.a.O., Art. 41 N 20 mit Hinweisen). Lehnt die
Versicherung freilich zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es
keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann
sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Grolimund/Villard,
a.a.O., Art. 41 ad N 20 2. Abschnitt, mit Hinweis auf das Urteil des Sozialversi-
cherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. März 2006, KK.2005.00009,
E. 8.2 ff., und J. Nef, a.a.O., Art. 41 N 20). Denn diesfalls erklärt die Schuldne-
rin unmissverständlich, dass sie nicht leisten werde, weshalb sich eine Mah-
nung als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog
Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten (vgl. Wiegand, a.a.O., Art. 102 N 11).
4.6.3 Der Kläger machte die Auszahlung des Invaliditätskapitals mit Schrei-
ben vom 10. September 2013 geltend. Die Beklagte lehnte ihre Leistungs-
pflicht am 21. März 2014 gänzlich ab. Damit geriet sie nach den vorstehenden
Ausführungen (E. 4.6.2) in Verzug. Der geforderte Verzugszins von 5% (vgl.
Art. 104 Abs. 1 OR) ist daher ab dem 21. März 2014 geschuldet.
5.
5.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vom 27. Juni
2014 gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger
Fr. 100'000.-- nebst Zins zu 5% seit 21. März 2014 zu bezahlen.
5.2
5.2.1 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterlie-
genden Partei auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die
Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
5.2.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine aufzuerlegen.
5.2.3 Der obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Parteientschädi-
gung beantragt. Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kanto-
nalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittlere
Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. d der sankt-gallischen Honora-
rordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75)

Fr. 3'600.-- bei einem Streitwert von Fr. 50'000.-- bis Fr. 100'000.--, wobei
8,8% des Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert beläuft sich gemäss
Art. 91 Abs. 1 ZPO auf Fr. 100'000.--, sodass sich ein ungekürztes mittleres
Honorar von Fr. 12'400.-- ergibt (Fr. 3'600.-- plus 8,8% von Fr. 100'000.--). Da
das Versicherungsgericht in Streitigkeiten betreffend eine Zusatzversicherung
zur sozialen Krankenversicherung anstelle des Kantonsgerichts als erste In-
stanz im Sinne von Art. 15 HonO entscheidet, ist die Parteientschädigung um
einen Fünftel zu erhöhen, womit sich ein Betrag von Fr. 14'880.-- ergibt. Da
das vorliegende Verfahren in rechtlicher Hinsicht nicht als schwierig zu beur-
teilen ist, ist die Herabsetzung des so ermittelten mittleren Honorars in Anwen-
dung von Art. 17 HonO um einen Viertel gerechtfertigt. Es resultiert ein mittle-
res Honorar von Fr. 11'160.--. Gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO besteht An-
spruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4% des Honorars,
höchstens Fr. 1'000.--. Beim Honorar von Fr. 11'160.-- beträgt dieser
Fr. 446.40. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den Baraus-
lagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend gerundet
Fr. 928.50. Das so ermittelte Honorar von insgesamt Fr. 12'534.90 steht je-
doch in einem krassen Missverhältnis zu den Bemühungen von Rechtsanwalt
Pedergnana. In Anwendung von Art. 3 HonO wird es daher halbiert und der
Pauschalbetrag von Fr. 6‘000.--, inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer,
zugesprochen. Das vorsorglich gestellte Begehren um unentgeltliche Rechts-
pflege und Rechtsverbeiständung wird damit gegenstandslos.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der sankt-gallischen Verordnung über
die Organisation und den Geschäftsgang des Versicherungsgerichts (OrgV;
sGS 941.114)
1.
Die Klage wird gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet, dem Kläger
Fr. 100'000.-- nebst Zins zu 5% seit 21. März 2014 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat den Kläger pauschal mit Fr. 6‘000.-- zu entschädigen (inklusi-
ve Barauslagen und Mehrwertsteuer).