finma_versicherungsrecht · 20120927_d_sg_o_01 · 2012-09-27 · de
27. September 2012 St Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 27.09.2012
Art. 9 EGzZPO in Verbindung mit Art. 7 ZPO. Anspruch auf
Zahnbehandlungsleistungen aus Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung nach KVG. Zahnarztleistungen (konkret für dreigliedrige
Adhäsivbrücke) gelten auch im Rahmen eines vom Kieferorthopäden erstellten
Zahnregulierungskonzepts nicht als Zahnregulierung oder Zahnstellungskorrektur
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 27. September
2012, KV-Z 2011/7).
Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Miriam Lendfers,
Versicherungsrichter Martin Rutishauser; a.o. Gerichtsschreiberin Nataša
Stanković
Entscheid vom 27. September 2012
in Sachen
A.___,
Klägerin,
vertreten durch B.___,
gegen
KPT Versicherungen AG Rechtsdienst, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beklagte,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.___ (nachfolgend Klägerin) ist bei der KPT Versicherungen AG (nachfolgend
KPT) im Rahmen einer Zahnbehandlungs-Versicherung nach Bundesgesetz vom
2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG,
SR 221.229.1) für die Leistungsklasse 4 (nachfolgend LK 4) versichert (Police-
Nr. 5040523) und bezahlt für die besagte Zusatzversicherung monatlich Fr. 50.--
respektive jährlich Fr. 600.--. Nach Angaben ihres sie vertretenden Vaters fehlten
der Klägerin einseitig Zähne (Nichtanlage), weshalb vor etwa zwei Jahren ein
Zahnregulierungsprojekt durch den Kieferorthopäden Dr. med. dent. C.___ erstellt
worden sei, welches vorsehe, die Zähne mittels Spange zu korrigieren und zu
schieben, damit die vorhandenen Lücken anschliessend durch Implantate, welche
erst gesetzt würden, wenn die Klägerin ausgewachsen sei, geschlossen werden
könnten. Vorerst seien die Einzelzahnlücken mit einer Adhäsivbrücke (dreigliedrig)
durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D.___ geschlossen worden. Ebenso werde das
noch ausstehende Einsetzen der Implantate nicht vom Kieferorthopäden, sondern
vom Zahnarzt durchgeführt (act. G1).
B.
B.a Mit auf zwei Jahre gesplitteter Rechnung vom 23. Februar 2011 machte
Dr. med. dent. D.___ Kosten für seine Arbeit von Fr. 4'745.70 geltend (G. 4.1-5).

B.b Mit Leistungsabrechnung vom 14. April 2011 erstattete die KPT vom
ausgewiesenen Betrag infolge der in den ergänzenden besonderen Bedingungen
(Zahnbehandlungs-Versicherung, Ausgabe 01.2009, act. G 4.3) LK 4
festgehaltenen vertraglichen Limite weniger als die Hälfte zurück (act. G 4.6).
B.c Die Eltern der Klägerin monierten mit E-Mails vom 9. sowie 11. Mai 2011,
dass aufgrund der abgeschlossenen Zahnbehandlungs-Versicherung die
Behandlungskosten ohne vertragliche Limite zu 75% hätten zurückerstattet
werden sollen. Die Beklagte lehnte mit E-Mail vom 11. Mai 2011 eine
weitergehende Leistungspflicht ab (act. G 4.1-7).
B.d Die KPT orientierte in ihrer Mitteilung vom 15. September 2011 den Vater der
Klägerin darüber, dass Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen
(Kieferorthopädie) nur an vorhandenen Zähnen vorgenommen werden könnten.
Eine Adhäsivbrücke sei dagegen als Zahnprothetik zu qualifizieren und falle unter
eine gewöhnliche Zahnbehandlung. Gemäss der abgeschlossenen
Zahnbehandlungs-Versicherung, LK 4, würden für Zahnbehandlungen 75% der
Behandlungskosten respektive maximal Fr. 2'000.-- pro Kalenderjahr rückerstattet
(act. G 4.1-7 S. 3).
B.e Mit Schreiben vom 30. September 2011 beanstandete der Vater der Klägerin,
es sei sehr spitzfindig, das Einsetzen der Brücke und der noch ausstehenden
Implantate nicht der Zahnregulierung zuzuordnen (act. G 4.1-4).
B.f Die Beklagte hielt in ihrem Schreiben vom 7. Oktober 2011 fest, gemäss der
vorliegend versicherten LK 4 würden lediglich für Zahnregulierungen und
Zahnstellungskorrekturen (kieferorthopädische Behandlungen) bis zum
vollendeten 20. Altersjahr ohne betragliche Limite 75% der Behandlungskosten
rückerstattet. Im Vertrag der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) sei
definiert, welche Tarifposition welcher Kategorie zuzuordnen sei. Brücken- und
Implantatversorgungen würden dabei nicht unter die Kieferorthopädie, sondern
unter die Kategorie der Kronen- und Brückenprothetik sowie der zahnärztlichen
Chirurgie, Oralchirurgie, fallen. Eine Ausnahmevergütung könne infolge
Kostendrucks sowie Gleichbehandlungsprinzips vorliegend nicht gewährt werden
(act. G 4.1-8).
B.g In ihrer Stellungnahme vom 18. November 2011 führte die KPT aus,
vorliegend handle es sich um eine kombinierte kieferorthopädische-prothetische
(Adhäsivbrücke)-oralchirurgische (Implantate) Behandlung. Auch wenn der
prothetische und oralchirurgische Eingriff im Zusammenhang mit der
kieferorthopädischen Behandlung stehen würde, müssten die einzelnen Posten
gemäss Vertragsbedingungen klar auseinandergehalten werden (act.G 4.1-9).
C.
C.a Mit Klage vom 25. November 2011 hat der Vater der Klägerin die KPT auf die
Verpflichtung eingeklagt, für 75% der entstandenen Behandlungskosten
aufzukommen und den noch ausstehenden Betrag von Fr. 1'696.80 zuzüglich
Aufwandentschädigung von 30 Stunden à Fr. 180.-- zu vergüten. In früher Kindheit
sei für die Klägerin die Zahnbehandlungs-Versicherung abgeschlossen worden,
weshalb alle Zahnregulierungskosten zu 75% übernommen werden sollten (act. G
1).
C.b In der Klageantwort vom 20. April 2012 beantragte die Beklagte die
kostenfällige Abweisung der Klage unter Hinweis, die Hauptbehandlung richte sich
auf die Nichtanlage der Zähne aus und nicht auf eine allgemeine
Zahnstellungskorrektur. Das ganze Konzept basiere auf Ersatz der Nichtanlagen.
Kieferorthopädisch sei demzufolge nur die Behandlung bis dorthin, jedoch nicht
die Versorgung mit der Brücke respektive mit dem Einsetzen des Implantats; diese
Arbeiten seien als Zahnprothetik zu qualifizieren und würden gemäss SSO unter
eine gewöhnliche Zahnbehandlung fallen. Ferner sei nicht ersichtlich, wie sich die
eingeklagte Summe von Fr. 1'696.80 zusammensetze. Sodann bestehe für die
geltend gemachte Aufwandentschädigung von Fr. 5'400.-- keine gesetzliche oder

vertragliche Grundlage. Im Übrigen sei nicht nachvollziehbar, weshalb im
vorliegenden Fall kein Kostengutsprachegesuch gestellt worden sei (act. G 4).
C.c Mit Replik vom 8. Mai 2012 unterstrich die Klägerseite ihren bis anhin
vertretenen Standpunkt. Sie wies im Wesentlichen darauf hin, die Beklagte
verstecke sich hinter der Definition der Begriffe Brücken, Implantate und
Kieferorthopädie. Es sei selbstverständlich, dass die SSO-Tarife diese Arbeiten
unterscheiden würden. Dr. med. dent. C.___ habe ein Konzept für die Regulierung
(Erstellung des Regelfalls) erarbeitet und dazu seien verschiedene Arbeiten sowie
der Beizug von Spezialisten nötig gewesen. Das Ganze sei jedenfalls eine
Zahnregulierung und Zahnstellungskorrektur und keine Zahnbehandlung (act. G
6). Die Beklagte verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 8).
Erwägungen:
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Beim Versicherungsgericht
ist in Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
die Durchführung eines Schlichtungsversuchs gemäss Art. 197 ff. der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) vor der Klageanhebung
nicht erforderlich. Örtlich zuständig ist gemäss Art. 32 Abs. 1 ZPO über die
Konsumentenverträge, worunter regelmässig auch Streitigkeiten aus
Versicherungsverträgen fallen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. Januar
2012, 4A_695/2011, E. 3.1 mit Hinweis auf Urteil des Bundesgerichts vom
4. November 2003, 5C_181/2003, E. 2.4 in fine mit diversen Hinweisen; Botschaft
zum Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen [Gerichtsstandsgesetz,
GestG] vom 18. November 1998, BBl 1999 III 2829 ff.; insb. 2860 f.), das Gericht
am Wohnsitz oder Sitz einer Partei. Da die Klägerin in St. Gallen wohnt, ist die
örtliche Zuständigkeit vorliegend gegeben. Das Versicherungsgericht entscheidet
gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung
(EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 ZPO als einzige kantonale Instanz
über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10).
Entsprechend ist die sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts für die
vorliegende Streitigkeit zu bejahen. Auf die Klage ist einzutreten.
1.2 Streitig ist, ob die KPT für 75% der ausgewiesenen Behandlungskosten
aufzukommen hat.
2.
Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG.
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133
III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche
Streitigkeit aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht
stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO;
Untersuchungsgrundsatz). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast
im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin
eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst dann Platz, wenn
es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes
aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest
die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 115
V 133 E. 8a). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung
(Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise
unabhängig von abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen
Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder
unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines
Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen. Die verschiedenen
Beweismittel sind in Bezug auf ihre Beweiskraft und hinsichtlich ihrer Quantität
gleichberechtigt (vgl. Franz Hasenböhler in: Sutter-Somm/Hasenböhler/

Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO],
Zürich/Basel/Genf 2010, N 8 f. zu Art. 157).
3.
3.1 Die Klägerin ist bei der KPT im Rahmen einer Zahnbehandlungs-
Versicherung nach VVG versichert. Bestandteil dieses Versicherungsvertrags
bilden nebst den anwendbaren allgemeinen Versicherungsbedingungen der
Beklagten (AVB, Ausgabe 01.2004; Art. 1 AVB; act. G 4.2) die diese ergänzenden
besonderen Bedingungen (act. G 4.3). Nach der vorliegend versicherten LK 4
werden die Kosten für Zahnbehandlungen, Zahnregulierungen und
Zahnstellungskorrekturen in der Höhe von 75%, maximal jedoch Fr. 2'000.-- pro
Kalenderjahr, rückerstattet; für Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen
bis zum vollendeten 20. Altersjahr werden ohne betragliche Limite 75% der
Behandlungskosten rückerstattet (Art. 2 Zahnbehandlungs-Versicherung; act. G
4.1-3).
3.2 Gemäss Angaben des die Klägerin vertretenden Vaters hat das
Zahnregulierungsprojekt im Wesentlichen zum Ziel, die Zähne der Klägerin zu
korrigieren und zu schieben, damit die vorhandenen Lücken anschliessend durch
Implantate, welche erst gesetzt würden, wenn sie ausgewachsen sei, geschlossen
werden könnten. Vorerst seien die Einzelzahnlücken mit einer Adhäsivbrücke
(dreigliedrig) durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D.___ geschlossen worden.
Ebenso werde das noch ausstehende Einsetzen der Implantate vom Zahnarzt
durchgeführt (act. G1). Vorliegend ist fraglich, ob das Einsetzen dieser
Adhäsivbrücke bei der Klägerin durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D.___ dem –
wie von der Klägerseite behauptet – vom Kieferorthopäden Dr. med. dent. C.___
erstellten Zahnregulierungsprojekt und damit kieferorthopädischen Massnahmen
zuzuordnen ist, für welche eine Rückerstattung von 75% der Behandlungskosten
bis zum vollendeten 20. Altersjahr ohne betragliche Limite vertraglich vorgesehen
ist.
3.3 Die Beklagte hat in ihren besonderen Bedingungen die Posten
"Zahnbehandlungen", "Zahnregulierungen" und "Zahnstellungskorrekturen"
gesondert aufgeführt. Gemäss Angaben der KPT lehnt sich dieser Aufbau der
Versicherung an die SSO-Tarifstruktur an. Dieser Zahnarzttarif definiert, welche
Beiträge namentlich unter die Kategorien "Kronen/Brücken" und "Kieferorthopädie"
fallen (act. G 4.1-10). Folglich werden die jeweiligen Leistungsposten in den
besonderen Bedingungen der Beklagten anhand einer medizinisch begründeten
Unterscheidung ausdrücklich auseinandergehalten und sind aufgrund eines
abschliessenden Katalogs klar definiert, was bei Durchsicht der
Vertragsbedingungen auch für die Klägerin respektive deren Eltern klar erkennbar
war. Von Spitzfindigkeit seitens der Beklagten kann vorliegend nicht gesprochen
werden.
Des Weiteren ist zwar einzuräumen, dass die zahnärztliche Behandlung und das
Zahnregulierungsprojekt in einer Wechselwirkung stehen, dennoch sind
angesichts der Tatsache, dass die Posten "Zahnbehandlungen",
"Zahnregulierungen" und "Zahnstellungskorrekturen" in den besonderen
Bedingungen explizit separat aufgeführt werden, die einzelnen Beiträge getrennt
zu beurteilen.
3.4 Unter Kieferorthopädie wird die Erkennung, Prophylaxe und Behandlung
einer fehlerhaften Stellung der Zähne oder einer veränderten Lagebeziehung der
Kiefer sowie von Dysplasien der Zähne und der Kiefer verstanden (vgl.
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2011, 262. Auflage, Berlin/New York 2010,
S. 1061). Wie die Beklagte richtig festhielt, stellt das Einsetzen der Brücke
(respektive der noch ausstehenden Implantate) eine Lückenversorgung
beziehungsweise einen Ersatz der bei der Klägerin vorhandenen Nichtanlage und
somit keine kieferorthopädische Massnahme dar; eine Zahnregulierung oder
Zahnstellungskorrektur wäre lediglich an bereits vorhandenen Zähnen möglich
gewesen. Mithin fällt das Einsetzen der Adhäsivbrücke von Dr. med. dent. D.___
unter den Begriff der Zahnbehandlung. Im Übrigen wird auch gemäss SSO-
Tarifstruktur der Posten "Adhäsivbrücken (dreigliedrig)" nicht der Kieferorthopädie,
sondern der Kategorie "Kronen/Brücken" zugeordnet.

Schliesslich kann festgehalten werden, dass die bei der Klägerin von Dr. med.
dent. C.___ durchgeführten kieferorthopädischen Behandlungen von der
Beklagten im Umfang von 75% zurückerstattet wurden (act. G 4).
3.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beklagte eine weitergehende
Leistungspflicht für die in Rechnung gestellte Behandlung bei Dr. med. dent.
D.___ zu Recht verneinte.
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit.e ZPO).
4.2. Da die Klägerin unterliegt, wird das Begehren um Zusprache einer
Aufwandsentschädigung abgewiesen, ohne dass näher auf dessen Berechtigung
eingegangen werden muss.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
entschieden:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Das Gesuch um Zusprache einer Aufwandsentschädigung wird abgewiesen.
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