finma_versicherungsrecht · 20000529_f_vd_o_00 · 2000-05-29 · fr
29. Mai 2000 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


urt232000.doc
Tribunal cantonal du canton de Vaud, 29 mai 2000,
M. c. Caisse-Maladie KBV, Bienne
Faits: C. M., née le 29 septembre 1972, est assurée auprès de la Caisse-maladie KBV
(ci-après: la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances
complémentaires.
En 1997, sa couverture d'assurance comprenait l'assurance des soins selon la LAMal,
couverture d'accidents incluse, avec franchise annuelle de 300 fr., une assurance
complémentaire des soins ("Top Ambulatoire"), l'assurance des frais hospitaliers et une
assurance décès/invalidité en cas d'accident. La franchise à option a passé à 400 fr. au
1er janvier 1998.
Durant l'année 1998, les parties ont échangé diverses correspondances, relatives aux
cotisations et primes dues dès le 1er janvier 1998. Dans une lettre du 15 janvier 1998,
que la caisse conteste avoir reçue, la demanderesse a déclaré qu'elle n'était pas en
mesure de payer les montants réclamés et n'avoir été avisée des nouvelles primes que
par un bulletin de versement reçu le 8 décembre 1997, lui réclamant paiement de 366 fr.
40. Le 18 mai 1998, elle a déclaré qu'étant au chômage, elle était dans l'impossibilité de
verser les primes demandées; elle sollicitait un entretien. Le 18 juin 1998, la caisse lui a
rappelé que les certificats d'assurance avaient été envoyés en octobre 1997, les factures
de primes pour janvier 1998 en décembre 1997 et que toute modification d'assurance
pouvait se faire jusqu'à la fin 1997.
Le 11 septembre 1998, la caisse a indiqué, en substance, que la résiliation de
l'assurance complémentaire souhaitée prendrait effet au 1er janvier 1999 (fin d'une année
civile après préavis de trois mois). L'assureur signalait en outre avoir mis fin au service
des prestations des assurances complémentaires, pour cause de non paiement des
primes.
Dans une lettre du 16 septembre 1998, l'assurée a déclaré qu'elle s'opposait aux
rappels adressés, ainsi qu'à toute suspension ou suppression d'assurance; elle demandait
le maintien de toutes les garanties d'assurance existantes.
Par commandement de payer no .., notifié le 28 octobre 1998 par l'Office des
poursuites de M., la caisse a réclamé à C. M. paiement de la somme de 2'931 fr. 20,
représentant les cotisations LAMal et les primes LCA dues à la caisse de janvier à août
1998, avec intérêts à 6 % dès le 22 mars 1998, plus 70 fr. de frais de rappel et en sus des
frais du commandement de payer, par 70 fr., ainsi que des frais d'encaissement, par 15
francs.
Par avis du 4 décembre 1998, la caisse a fait savoir, en ce qui concerne la résiliation
des assurances complémentaires demandée par lettre du 3 septembre 1998, puis
annulée par lettre du 6 novembre 1998, que celles-ci ont cessé de déployer leurs effets en
raison du non-paiement des primes.
Le 1er janvier 1999, la caisse a adressé à l'assurée une attestation d'assurance valable
dès le 1er janvier 1999, indiquant, pour l'assurance obligatoire, une franchise annuelle de
1'500 francs et accordant la couverture d'assurance subsidiaire; au surplus, toutes les
assurances complémentaires existantes au 1er janvier 1997 étaient maintenues.
C. M. a saisi le Tribunal des assurances par acte mis à la poste le 9 mars 1999,
concernant aussi bien l'assurance sociale que les couvertures complémentaires. Quant à
ces dernières, elle a conclu implicitement au maintien des couvertures complémentaires.
Elle fait valoir, en substance, qu'elle a demandé, le 3 septembre 1998, soit dans les délais
après avoir reçu les documents requis, les modifications des couvertures LAMal et LCA et
que des atermoiements de l'assureur sont à l'origine du retard dans le paiement des
primes.

2
Dans sa réponse du 24 mars 1999, la caisse a sans autre conclu au rejet de la
demande, en se référant aux motifs de sa correspondance du 4 décembre 1998.
Le 31 mai 1999, C. M. a déposé un acte concernant spécifiquement les assurances
complémentaires. Elle demandait expressément le maintien de sa couverture, sans
interruption ni réserve, du 1er janvier 1998 au 31 décembre 1999 et l'établissement d'un
bordereau des primes de l'année 1998, qu'elle s'engageait à honorer dans un délai de 30
jours.
La défenderesse a maintenu ses conclusions au cours de l'échange d'écritures
ultérieur. A l'appui de ses conclusions en rejet de la demande, elle a, par mémoire du 20
août 1999, fait valoir qu'elle est en droit, conformément à ses CGA et à l'article 20 LCA,
de suspendre le droit aux assurances complémentaires tant que l'arriéré des primes n'est
pas versé. Reconventionnellement, elle demandait la mainlevée de l'opposition à hauteur
de 531 francs.
Le 20 août 1999, la caisse a établi deux décomptes séparés concernant, l'un, les
prestations dues au titre de la LAMal et, l'autre, les assurances complémentaires. Le
montant litigieux concernant ces dernières couvertures s'élève à 507 francs 20 de primes
(8 mois à 63 fr. 40) plus les frais de commandement de payer et de sommation par deux
fois 11 fr. 90 au prorata des frais totaux, soit un total de 531 francs.
Motifs: Abstraction faite du régime transitoire de l'article 102 alinéa 2 LAMal, qui n'est
pas en cause ici, les assurances complémentaires à l'assurance-maladie sont soumises
au droit privé, soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA), en
vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMal. Le Canton de Vaud a confié leur contentieux au
Tribunal des assurances (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119;
FAO 1996 p. 1956]). S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de
droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais celle de
l'action (art. 47 LSA; ATF 124 III 44, JT 1998 I 377, RAMA 1998, KV 35 p. 290; ATF 123 V
324, c. 3a, RAMA 1998, KV 22 p. 49; Spira, Le nouveau régime de l'assurance
complémentaire, Revue suisse d'assurances [RSA] 1995, pp. 192 ss, spéc. ch. 5, p. 198;
du même auteur, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 1995,
pp. 256 ss, spéc. p. 258; Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, dans : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc. pp. 685-687; Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions relatives aux assu-
rances complémentaires à la LAMal, RSA 1995, pp. 209 ss, spéc. ch. 2 et 3, pp. 211 ss).
Dans le silence du Décret et par une application analogique de la loi du 2 décembre
1959 sur le Tribunal des assurances (LTA; RSV 2.2), les écritures des parties, ainsi que
leurs conclusions, doivent être considérées comme respectant les exigences de forme
fixées par le législateur pour les procédures simples et rapides, dans laquelle le juge
établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 LSA), telles que
dégagées par la jurisprudence en matière d'assurances sociales.
La demande est recevable.
L'article 47 alinéa 2 LSA prévoit une procédure simple et rapide, dans laquelle le juge
instruit d'office les faits et apprécie librement les preuves. Les litiges du droit du travail
dont la valeur litigieuse ne dépasse par 20'000 fr. (art. 343 al. 2 et 4 CO), ainsi que de
baux d'habitation et de locaux commerciaux (art. 274 d CO) connaissent les mêmes
règles (Ritter, op. cit., p. 213, n. 39 et 40).
En l'espèce, bien qu'elle n'ait pas payé les cotisations pour les AMC de la période ici en
cause, la demanderesse ne conteste pas leur montant, à juste titre, d'ailleurs, puisque les
primes pour ces assurances sont restées inchangées en 1998 par rapport à 1997.

3
A lire les conclusions de la demande (incluses implicitement dans le recours portant sur
l'assurance sociale et précisées le 31 mai 1997), l'assurée requiert le maintien des
prestations dues en vertu des AMC souscrites, sans interruption ni réserve, du 1er janvier
1998 au 31 décembre 1999.
La demanderesse conteste ainsi, en fait, bien plutôt la volonté de la caisse de ne pas
lui accorder les prestations des AMC tant qu'elle aura un arriéré de primes.
Les conclusions de la demanderesse sont ainsi en constatation de droit. Elles ne sont
recevables en principe que si le demandeur a un intérêt de fait ou de droit digne de
protection à la constatation immédiate de son droit. Cet intérêt fait en principe défaut
lorsque le demandeur dispose d'une action condamnatoire (ATF 114 II 253, JT 1989 I
333).
La demanderesse ne réclame pas à la caisse versement de prestations qu'elle lui aurait
déniées. Elle ne fait pas davantage valoir que la caisse aurait refusé de lui rembourser
une facture déterminée. Elle ne fait pas non plus valoir qu'elle a suivi ou qu'elle s'apprête
à subir des traitements mettant en cause les AMC pour lesquelles elle prétendrait aux
prestations de la caisse. Ses conclusions ne pouvaient être ainsi formulées en la forme
condamnatoire.
Il convient ainsi d'examiner si la demanderesse peut se prévaloir d'un intérêt de fait ou
de droit digne de protection à la constatation immédiate de son droit.
Force est dès lors de constater que la demanderesse n'a pas établi qu'elle avait un
intérêt concret à la constatation immédiate de son droit au versement des prestations des
AMC souscrites.
Ses conclusions en constatation sont ainsi irrecevables au plan matériel. Quoi qu'il en
soit, même si elle avait été recevable, la demande aurait dû être rejetée quant au fond,
conformément à la jurisprudence constante ci-dessous.
En effet, les assureurs sont en droit de suspendre leurs prestations en cas de non
paiement des primes conformément à l'article 20 LCA, ainsi que le précise l'article 19
chiffre 4 des conditions générales de la défenderesse applicables aux assurances
complémentaires (cf. sous l'empire de la LAMA, TFA, Christian, M., du 12 février 1998, ad
TAss VD du 19 juillet 1996, AM 216/95-22/1997).
En procédure, la caisse a chiffré ses conclusions concernant les AMC à 531 fr., y
compris les frais de rappels et les frais administratifs.
La perception des frais administratifs, soit de rappel et de mise en demeure, arrêtés en
l'espèce à 11 francs 90, est licite, vu l'article 41 alinéa 1er des statuts de la défenderesse.
Les frais du commandement de payer, également par 11 fr. 90 au titre des AMC (au
prorata des montants en poursuite afférents à chacune des deux types d'assurances en
cause), suivent le sort de la poursuite, dont ils constituent l'annexe (cf. l'art. 68 LP
[inchangé par la dernière modification de la LP]; voir notamment JT 1974 II 95 s., avec
note de P.-R. Gilliéron; JT 1979 II 127). La caisse poursuivante n'est ainsi pas autorisée à
les mettre à la charge de l'assuré. En l'espèce, la caisse ne pouvait dès lors mettre à la
charge de la demanderesse les frais du commandement de payer, dans leur proportion se
rapportant aux redevances dues selon la LCA, au regard d'un total de 70 francs.
Les conclusions reconventionnelles de la défenderesse doivent dès lors être admises à
hauteur de 519 francs 10, valeur échue.
En définitive, l'opposition formée au commandement de payer n° .. de l'Office des
poursuites de M. doit être levée définitivement à concurrence de 519 fr. 10, sans intérêts.
La valeur litigieuse étant inférieure à 8'000 francs, la cause a été tranchée par le
Président du Tribunal des assurances statuant comme juge unique (art. 11 LTA).
Par ces motifs,
le Président du Tribunal des assurances
p r o n o n c e:

4
I.
Les conclusions de la demanderesse C. M. sont rejetées pour autant qu'elles soient
recevables.
II.
Les conclusions reconventionnelles de la défenderesse Caisse-maladie KBV sont
admises en ce sens que la demanderesse est débitrice de la défenderesse de la somme
de 519 fr. 10 (cinq cent dix-neuf francs et dix centimes), valeur échue.
III. L'opposition formée par C. M. au commandement de payer no .. de l'Office des
poursuites de M. est levée définitivement à concurrence de 519 fr. 10 (cinq cent dix-neuf
francs et dix centimes).
IV. Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est communiqué
aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance n'atteignent pas
une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal cantonal dans un délai de
dix jours dès la notification du présent jugement, en déposant, au greffe du Tribunal
cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux
exemplaires désignant le jugement attaqué et contenant leurs conclusions en réforme,
éventuellement en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est
attaqué et quelle est la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale atteignent une
valeur d'au moins 8'000 francs, il est loisible aux parties d'interjeter un recours en réforme
au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la réception de la communication écrite
de la décision. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé,
en trois exemplaires, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours
doit contenir:
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la réclamation n'est
pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que, éventuellement, les
motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation contraire de la juridiction
inférieure;
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications demandées.
Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne suffit pas. Il
ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement quelles sont les
règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi consiste cette violation. Il
ne peut être présenté de griefs: contre les constatations de fait, ni de faits, exceptions,
dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d'après le
droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une
inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la
contredit;
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communique a l'Office fédéral des assurances privées (art.
47 al. 4 LSA).