finma_versicherungsrecht · 20121115_f_ge_o_01 · 2012-11-15 · fr
15. November 2012 Genf Französisch
Versicherungsrecht


Siégeant : Thierry STICHER, Président suppléant; Christine LUZZATTO et Luc
ABBE-DECARROUX, Juges assesseurs



REPUBLIQUE ET

CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE

A/4370/2010
ATAS/1372/2012
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales

Arrêt du 15 novembre 2012
8ème Chambre

En la cause
Madame V__________, domiciliée à Onex, comparant avec
élection de domicile en l'étude de Maître BECK MANSOUR
Antje


demanderesse
contre
HELSANA ASSURANCES SA, Droit des assurances, sise avenue
de Provence 15, 1001 Lausanne
défenderesse





A/4370/2010
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EN FAIT
1. Madame V__________, née en 1964 (ci-après : la demanderesse), agit à l’encontre
d’HELSANA ASSURANCES SA (ci-après : la défenderesse ou l’assureur) en
paiement d’indemnités journalières en cas de maladie selon contrat d’assurance
collective conclu par son employeur, RESIDENCE X__________ SA (ci-après :
l’employeur).
2. La demanderesse a été engagée par l’employeur dès le 2 octobre 1989 en qualité
d’auxiliaire hospitalière, à raison de 22,5 heures par semaine. Le contrat prévoit que
la demanderesse est assurée en perte de gain en cas de maladie pour le 100% du
salaire pour une durée de 720 jours par cas (pièce 1 demanderesse, art. 9).
3. La demanderesse avait déjà occupé le poste d’auxiliaire hospitalière auprès de
l’employeur à mi-temps de 1983 à 1987, avant d’occuper des postes de vendeuse en
chaussures à plein temps, durant 2 mois, en septembre et octobre 1988, d’aide de
cafétéria à 60% pendant un demi mois en novembre 1988 et de vendeuse caissière
pendant 3 semaines en septembre 1989.
4. La demanderesse a déposé une demande de prestations AI pour adulte le 16 février
1989.
Dans ce cadre, son médecin traitant, le Dr A__________ a précisé dans un rapport
médical du 21 février 1989 que l’assurée souffrait d’un trouble du développement
intellectuel dès l’enfance, de sorte qu’elle n’avait pu travailler que comme aide
dans un foyer de personnes âgées. Il était précisé par le Dr A__________ que sa
patiente ne présentait pas de problème de santé physique mais qu’elle n’avait pu
suivre que des classes spécialisées et n’avait pas pu faire d’apprentissage à cause de
ses faibles capacités intellectuelles.
Selon un rapport de l’Office régional AI du 26 octobre 1989, la demanderesse
souffrait de troubles du développement intellectuel dès l’enfance rendant une
activité professionnelle très problématique, avec un quotient intellectuel dans la
zone de débilité (QI 69). Il était précisé que la demanderesse ne souffrait d’aucune
limitation physique. La demanderesse était une jeune femme simple et naïve, peu
encrée dans la réalité. Sa pensée manquait de logique et de précision. Elle
rencontrait des problèmes de lenteur qui n’avaient été tolérés que par un seul
employeur, soit RESIDENCE X__________ SA.
5. Par prononcé du 15 décembre 1989, la demanderesse fut admise au bénéfice d’une
rente AI sur la base d’un degré d’invalidité de 60%. L’invalidité remontait au
1er octobre 1982.





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6. Dans le cadre d’une révision de la rente AI, dans un rapport médical du
28 décembre 1994, le Dr A__________ fit état d’un diagnostic de trouble du
développement intellectuel. Il attesta d’une bonne santé physique et d’une
persistance des problèmes liés aux troubles du développement intellectuel.
7. Par courrier de son employeur du 30 décembre 1998, la demanderesse fut informée
de l’entrée en vigueur d’une convention collective de travail, laquelle précise que
l’employeur couvre l’employé par une assurance perte de gain en cas de maladie
(art. 5.10.5 de la Convention collective actuelle conclue le 21 décembre 2009).
8. La demanderesse fut placée sous curatelle par ordonnance du Tribunal tutélaire du
2 octobre 2002.
9. L’employeur était précédemment assuré par « LA SUISSE ASSURANCES ».
A la suite de la perte de sa reconnaissance par ledit assureur, une police d’assurance
a été conclue avec HELSANA ASSURANCES SA avec effet au 1er janvier 2006,
puis au 1er janvier 2008.
Tant les conditions générales d’assurance, édition 1er janvier 2004, applicables au
premier contrat que les conditions générales d’assurance, édition 2006, applicables
au second contrat, prévoient ce qui suit à l’art. 8.5 ( au chapitre 8 intitulé « début de
l’assurance ») :
« Les employés partiellement invalides ou handicapés qui, en raison de leur état de
santé diminué, exercent uniquement une activité à temps partiel dans l’entreprise
assurée, doivent être entièrement capables de travailler le jour où ils commencent
le travail ou le jour où débute l’assurance pour l’occupation à temps partiel qui a
été convenue. Une aggravation passagère ou durable de l’affection qui a conduit à
l’invalidité partielle n’est pas assurée ».
10. Selon certificat médical du Dr A__________ du 20 novembre 2008, la
demanderesse s’est trouvée en incapacité de travail complète pour cause de maladie
dès le 21 novembre 2008.
Dès cette date, elle a perçu des prestations au titre de l’assurance indemnités
journalières de la défenderesse conclue par l’intermédiaire de l’employeur.
11. L’employeur déclara l’incapacité de travail à la défenderesse le 19 décembre 2008.
12. Le Dr A__________ fit état, le 19 mars 2009, d’une aggravation progressive de
l’état de sa patiente et d’une incapacité de travail totale depuis le 21 novembre
2008. Dès lors qu’elle ne pourrait reprendre son travail, une demande de rente
entière d’invalidité devait être formée.





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Le 20 mars 2009, dans le cadre de la demande de modification de rente AI de la
demanderesse, le Dr A__________ motiva la demande par des troubles de la
marche, une tendance aux chutes et de la fatigue, depuis plus d’un an.
Dans un rapport médical du 4 avril 2009 le Dr A__________ posa le diagnostic
avec effet sur la capacité de travail de troubles de la marche sur atteinte
neurologique périphérique avec signes centraux sur possible pathologie
neurologique dégénérative, ceci depuis quelques années. Son rapport est en partie
illisible. La tendance aux chutes ne permettait pas une reprise de travail. Pour le
surplus, il renvoyait à un avis de la Dresse B__________, neurologue.
Selon le rapport de la Dresse B__________ du 13 octobre 2008, l’examen
neurologique avait mis en évidence une démarche dandinante ataxique avec
impossibilité de marcher sur les pointes et sur les talons. Les réflexes myotatiques
étaient normaux à part les réflexes achilléens qui étaient difficiles à obtenir, et il
existait un Babinski bilatéral. La demanderesse présentait un nystagmus dans le
regard latéral des deux côtés ainsi qu’un strabisme convergeant et un possible
syndrome cérébelleux cinétique. La Dresse B__________ avait dans un premier
temps recherché une atteinte centrale cérébrale ou médullaire, mais les IRM
cérébral et modulaire n’avaient pas apporté d’explication. Il n’y avait pas de
séquelle d’une chute accidentelle survenue à l’âge de 6 mois, laquelle était
responsable des troubles de la marche et du retard de développement psychomoteur.
La Dresse B__________ avait alors procédé à un contrôle de l’examen
électroneuromyographique qui avait montré des signes d’une atteinte nerveuse
périphérique auxquels s’ajoutaient des signes centraux. Le tableau évoquait une
pathologie neurologique dégénérative. La Dresse B__________ avait préféré
compléter l’examen par une IRM lombaire.
13. Dans un rapport médical adressé à l’assureur le 30 mars 2009, le Dr A__________
fit état de chutes à répétition sur faiblesse des membres inférieurs, de troubles de la
marche sur une atteinte neurologique périphérique avec signes centraux, d’une
pathologique neurologique dégénérative évoquée par le neurologue et d’un canal
lombaire étroit. Les troubles de la marche empêchaient une reprise du travail.
14. Par courriers des 8 et 9 juin 2009, l’employeur mit fin au contrat de travail de la
demanderesse avec effet au 30 septembre 2009. Dans ce cadre, l’employeur
précisait que les prestations d’assurance continuaient d’être servies par l’assureur
pendant 730 jours, avec imputation des indemnités versées avant la fin du contrat
de travail. Le dernier salaire mensuel s’est élevé à 2'654 fr. 30, payé treize fois l’an.
15. Le 12 juin 2009, le Dr A__________ écrivit au Dr C__________, médecin conseil
de l’assureur, précisant que la demanderesse présentait un trouble de la marche et
une tendance aux chutes sur une atteinte neurologique périphérique avec signes
centraux sur une possible pathologique neurologique dégénérative. Il existait





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également un canal lombaire étroit avec discopathie protrusive L4-L5. Le rapport
de la Dresse B__________ du mois d’octobre 2008 était joint à cet envoi.
16. Le 6 juillet 2009, l’assureur s’adressa à l’employeur, indiquant avoir appris que la
demanderesse était au bénéfice d’une demi-rente AI depuis plusieurs années, ce que
l’employeur n’avait pas mentionné dans son annonce de maladie. Selon le médecin
conseil de l’assurance, l’incapacité de travail actuelle découlerait d’une aggravation
de l’affection ayant conduit à l’octroi d’une demi-rente AI. L’assureur indiquait que
ce faisant il n’aurait pas dû intervenir pour ce cas et avait versé des prestations à
tort dont il demanderait le remboursement. Le contenu de l’art. 8.5 des conditions
générales d’assurance était rappelé.
17. Dans un rapport médical intermédiaire du 26 octobre 2009, la Dresse B__________
précisa que l’examen clinique était superposable à celui fait en 2008. Il montrait
une possible aggravation de la faiblesse proximale des membres inférieurs.
L’examen neurologique montrait des signes à la fois d’atteinte nerveuse
périphérique mais également centrale. Le tableau évoquait en premier lieu une
maladie neuro-dégénérative qui avait déjà commencé dans l’enfance à caractère
probablement familial, d’évolution progressive
18. Dès le 1er mars 2009, la demanderesse a été mise au bénéfice d’une rente entière de
l’assurance invalidité en raison d’une aggravation de son état de santé.
19. Dans son évaluation du 1er juillet 2009, le Dr C__________ considéra, sans
toutefois fournir d’explication, que l’affection actuelle était en relation avec
l’affection pour laquelle l’assurée percevait déjà une demi-rente AI.
20. Le 17 novembre 2010, le conseil de la demanderesse pria l’assureur de lui faire
parvenir un décompte précis des indemnités journalières versées en faveur de sa
mandante. Il fut répondu le 29 novembre 2010 que des indemnités avaient été
versées pour une incapacité de travail survenue durant la période du 12 septembre
2007 au 6 janvier 2008. S’agissant de l’incapacité de travail dès le 21 novembre
2008, aucune prestation n’avait été versée, dès lors qu’il s’agissait d’une
aggravation d’une affection pour laquelle l’assurée percevait déjà une demi-rente
AI.
21. Par demande en paiement du 22 décembre 2010, la demanderesse conclut à ce que
l’assurance soit condamnée à lui verser la somme de 87'808 fr. à titre d’indemnités
journalières en cas de maladie. Elle estime que l’art. 8.5 des conditions générales
d’assurance est insolite au vu de la présentation faite par l’assureur lui-même à
l’assuré et au preneur d’assurance. Elle invoque également la teneur de conditions
générales d’assurances ultérieures (2007), qui ne prévoient pas l’exclusion de
couverture en cas d’aggravation passagère ou durable de l’affection qui a conduit à
l’invalidité partielle.





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22. L’assureur répondit le 21 janvier 2011 et conclu au rejet de la demande. Il explique
que les CGA 2007 invoquées par la demanderesse ressortent de l’assurance sociale,
selon la LAMal, qui n’est pas soumise au même régime que l’assurance conclue,
régie par la LCA. L’assureur estime que l’art. 8.5 des CGA est clair et exprime le
principe général de l’interdiction de la « rétroassurance ». De surcroît, seul le
preneur d’assurance pourrait se prévaloir de ce qu’une clause serait insolite.
23. Les parties furent entendues en audience le 7 avril 2011.
Le représentant de l’assureur confirma que la demanderesse était assurée pour une
toute autre affection que celle ayant justifié l’invalidité. S’agissant de l’incapacité
de travail survenue le 21 novembre 2008, des prestations avaient été versées après
le délai d’attente de 30 jours, ceci jusqu’au 31 janvier 2009. Après quoi l’assurance
avait fait une réserve par courrier du 17 avril 2009 en raison du fait que le cas
pouvait être une aggravation de l’affection ayant mené à l’invalidité.
La recourante contesta que son affection actuelle corresponde à une aggravation de
celle ayant mené à l’invalidité pour laquelle elle perçoit une demi-rente de
l’assurance-invalidité. La décision de l’assurance-invalidité avait été prise sur la
base d’un état médical sans limitations physiques. Par ailleurs, la demanderesse
réduisit ses conclusions au versement d’une somme de 60'166 fr. 40, expliquant
qu’il fallait tenir compte du versement d’un treizième salaire, mais également d’une
indemnisation complète pendant 360 jours, puis à 80 % pendant 340 jours.
24. Le même jour, l’apport du dossier de l’assurance-invalidité concernant la
demanderesse fut ordonné.
25. Par courrier du 9 mai 2011, l’assureur indiqua que la société ayant rédigé le résumé
des prestations d’assurance pour l’employeur tel que produit (pièce 22) par la
demanderesse n’était pas sa représentante, mais le courtier chargé par l’employeur
de suivre ses dossiers d’assurance. Par ailleurs, il n’y avait pas lieu de tenir compte
d’un treizième salaire, qui n’avait été introduit qu’en 2009.
26. Par courrier du 29 juin 2011, l’assureur indiqua qu’il ressortait de la consultation du
dossier AI de la demanderesse que l’affection actuelle était bel et bien une
péjoration de l’affection pour laquelle une demi-rente avait été octroyée.
27. Par écriture du 31 août 2011, la demanderesse persista dans ses conclusions en
paiement d’une somme de 60'166 fr. 40. Elle relevait que selon le dossier AI, la
demi-rente octroyée en 1989 n’avait aucun lien avec une affection physique, alors
que c’est une affection physique qui motivait l’incapacité de travail survenue en
novembre 2008.
28. La Dresse B__________ fut entendue le 8 mars 2012. Elle déclara notamment :
« Vous m’interrogez au sujet de mon premier rapport, qui date du 13 octobre 2008.





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Lorsque j’y indique qu’il n’y a pas de séquelles de la chute accidentelle survenue à
l’âge de six mois, je pense m’être un peu avancée. En réalité, l’origine du trouble
est de nature indéterminée. A cette époque, je relève que je disposais de peu de
documents et que l’anamnèse avait été difficile à poser en raison du retard mental
de [la demanderesse]. J’avais cru comprendre que la rente AI à 50 % dont elle
bénéficiait était également liée à des difficultés à la marche, alors qu’aujourd’hui,
je pense que cette rente AI était uniquement octroyée en raison du retard
intellectuel. En réalité, j’ignore quels étaient les motifs ayant conduit à l’octroi de
cette demi-rente.
Une IRM lombaire a été pratiquée le 17 octobre 2008. Le rapport correspondant
est annexé au procès-verbal. Il conclut à un canal rachidien rétréci et à une
protrusion discale. Il s’agit du stade avant une hernie discale qui explique les
lombo-cruralgies et les douleurs.
Vous m’interrogez au sujet de l’origine de ces atteintes à la santé. Je ne peux me
prononcer, mais relève que le travail de [la demanderesse] à l’EMS est un travail
lourd. Une des explications des atteintes précitées pourrait consister dans ledit
travail.
Vous m’interrogez maintenant au sujet de mon rapport médical intermédiaire du 26
octobre 2009. Je relève que j’ai alors répondu à l’AI sous l’angle des deux
problèmes que connaissait [la demanderesse]. Le premier de ces problèmes
consiste dans les douleurs et les cruralgies, qui remontent à mon sens à quelques
mois avant 2008, peut-être en 2007, et qui était celui qui la gênait le plus dans son
travail. Le deuxième de ces problèmes était d’ordre neurologique. Il s’agit de
problèmes de marche, de chutes et d’équilibre. Comme ces problèmes sont
dégénératifs, je pense qu’ils ne sont pas à attribuer à la chute survenue dans
l’enfance, mais à une maladie neuro-dégénérative. Je pense, en raison des résultats
d’une consultation chez un collègue, le Dr D__________, que, au niveau de la
marche, il y a une dégradation en 2007. Je ne peux vous dire à quand remonte la
maladie elle-même. Il est vrai que j’indique dans mon rapport qu’il s’agit d’une
maladie qui a commencé dans l’enfance, à caractère probablement familial. [La
demanderesse] m’avait dit que certains membres de sa famille avaient des
symptômes équivalents. Je ne maintiendrai toutefois pas cette affirmation. En
définitive, je ne peux dire à quand remonte la maladie elle-même. Les deux types de
problèmes que j’ai indiqués ci-dessus motivent à mon sens l’incapacité de travail
actuelle.
Vous m’interrogez spécifiquement au sujet de sa capacité de travail spécifique à
son activité au service de l’EMS. Je précise que [la demanderesse] est une
personne courageuse, avec une réelle volonté de travailler, qui était par ailleurs
encadrée et entourée sur ce plan. Je comprends difficilement comment en 2008 elle





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parvenait encore à effectuer ce travail. Je pense que ce sont ses douleurs qui ont
décompensé la situation et entraîné son arrêt de travail à l’EMS.
Il m’est soumis le document N° 7 du dossier AI de [la demanderesse]. Je constate
que ce document ne fait état d’aucun problème locomoteur. Ce qui la limitait dans
son travail, c’était des troubles intellectuels. Un retard mental peut être de
différentes origines. Je ne peux pas vous dire si les troubles actuels ont un lien ou
la même origine que le retard mental.
Sur question du représentant de l’assurance, j’explique que le signe de Babinski est
un signe et pas une explication. Il ne peut être le signe d’une atteinte lombaire,
mais il est le signe d’une atteinte centrale. Je ne pense pas que le retard mental
empêche [la demanderesse] de gérer ses problèmes de marche et d’équilibre. A
priori, l’hernie discale ne peut expliquer les pertes d’équilibre. C’est en raison des
douleurs objectivées à l’IRM du 17 octobre 2008 que [la demanderesse] se trouve
en incapacité de travail. Je ne peux me prononcer au sujet du caractère définitif ou
non de l’incapacité de travail »
La Dresse B__________ déposa un rapport du Dr D__________ du 26 juin 2007,
lequel indique que l’examen neurologique montre essentiellement un réflexe cutané
séquellaire du problème cérébral survenu à l’âge de six mois.
29. A l’issue de l’audience, les deux parties renoncèrent à d’autres actes d’instruction et
l’assureur sollicita un délai pour déposer des observations et un avis de son
médecin-conseil.
30. Dans un mémo du 19 mars 2012, le Dr C__________, médecin-conseil de
l’assurance, relève que les chutes répétitives dues aux troubles de la marche sont de
nature évolutive et se péjorent lentement. Les observations à l’IRM sont des signes
périphériques qui n’expliquent pas la péjoration lente mais inexorable de l’état de
santé de la demanderesse. Le Dr C__________ indique notamment « Par contre, la
Doctoresse B__________ décrit un strabisme convergent, un nystagmus bilatéral
horizonto-rotatoir, ainsi qu’un test de Babinski positif. Une épreuve talon-genou
moins bien réalisable des deux côtés et des réflexes cutanés plantaires en extension
des deux côtés. Tout cela correspond à l’atteinte centrale dû à la débilité dans le
contexte d’une maladie neurodégénérative ». Le Dr C__________ conclut en
expliquant qu’entre 1989 et 2009, la maladie neurodégénérative s’est lentement
péjorée avec pour conséquence une décompensation physique avec péjoration des
troubles locomoteurs. Il s’agit donc d’une seule affection, les hernies discales et le
canal étroit étant des symptômes accompagnant ne justifiant pas l’incapacité totale
de la demanderesse.
31. Par courriers des 13 avril et 4 mai 2012, la demanderesse sollicita l’audition du
Dr A__________.





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32. L’assureur déposa ses dernières observations le 21 mai 2012. Il considérait que
l’audition du Dr A__________ était inutile et renvoyait au rapport de son médecin-
conseil.
Il expliquait, s’agissant du calcul des prestations, qu’il n’y avait pas lieu de tenir
compte d’un treizième salaire, qu’il fallait tenir compte de 330 indemnités à 100 %
et de 370 jours à 80 %, et qu’il fallait déduire le montant des rentes LAI ou LPP
servies ou augmentées.
33. La demanderesse déposa ses observations le 31 mai 2012. Elle estimait que l’avis
d’un expert était indispensable, vu les différences de diagnostics entre les avis des
Drs A__________, B__________ et C__________. Il fallait, au préalable, entendre
le Dr A__________ qui la suivait depuis de nombreuses années.
34. La cause fut gardée à juger le 27 juin 2012.
EN DROIT
1. Selon l’art. 37 des conditions générales d’assurances applicables (ci-après : CGA),
les tribunaux du domicile suisse des ayant droit sont notamment compétent.
Jusqu’au 31 décembre 2010, ce type d’élection de for était admissible en vertu de
l’art. 9 de la loi fédérale sur les fors en matière civile, du 24 mars 2000 (Loi sur les
fors, LFors ; RS 272) par renvoi de l’art. 46a LCA. Ces dispositions restent
applicables malgré l’entrée en vigueur, le 1er janvier 2011, du code de procédure
civile du 19 décembre 2008 (CPC ; RS 272) unifiant la procédure civile, lequel
abroge la LFors. En effet, la présente procédure était déjà en cours au moment de
l’entrée en vigueur du CPC (art. 404 CPC).
La demanderesse étant domiciliée dans le canton de Genève, les tribunaux genevois
sont compétents.
Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation
judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010
(aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en
instance unique, tant des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la
partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000
(LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars
1994 (LAMal; RS 832.10) que des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal relevant de la
loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat
d’assurance, LCA; RS 221.229.1).
Dès le 1er janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances
sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le





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Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 9 octobre
2009).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
2. Selon l'art. 12 al. 2 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie
(LAMal; RS 832.10), les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de
l'assurance-maladie sociale, des assurances complémentaires. L'art. 12 al. 3 LAMal
précise que ces assurances sont régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le
contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1). Dans la présente affaire, il n’est pas
contesté que les relations d’assurance ressortent de l’assurance complémentaire à
l’assurance maladie. Par ailleurs, l’art. 2.4 des conditions générales prévoit que le
contrat est notamment régit par la LCA.
En conséquence, les dispositions de la LCA sont applicables.
3. La loi fédérale sur la surveillance des entreprises d’assurance du 17 décembre 2004
(LSA; RS 961.01) ne contenant pas de règles spécifiques concernant les délais
relatifs aux contestations de droit privé entre assurances et assurés, la demande est
recevable à la forme.
4. Le litige porte sur la validité de l’art. 8.5 des CGA, dont la demanderesse considère
qu’il s’agit d’une clause insolite. Se pose également, cas échéant, la question de
l’application de cette disposition, qui nécessite de déterminer si les affections
actuelles de la demanderesses constituent une aggravation de l’affection ayant
conduit à son invalidité.
5. En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord qu'elles
ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladie pouvant en principe édicter
librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches
d'assurances complémentaires qui relèvent de la liberté contractuelle des parties
hormis quelques dispositions impératives en matière d’indemnité journalière
(ATF 124 V 201 consid. 3d; ATAS/1104/2006). La LCA ne contient pas de règle
d'interprétation des contrats. Comme l’art. 100 LCA renvoie au Code des
obligations (loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le code civil suisse - CO;
RS 220) pour tout ce qu'elle ne règle pas elle-même, la jurisprudence en matière de
contrats est applicable. Les conditions générales, lorsqu'elles ont été incorporées au
contrat, en font partie intégrante; elles doivent être interprétées selon les mêmes
principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 133 III 675 consid. 3.3;
ATF 122 III 118 consid. 2a; ATF 117 II 609 consid. 6c).
En présence d'un litige sur l'interprétation d'une clause contractuelle, le juge doit
tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle intention des parties, sans
s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit
par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO);





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s'il y parvient, il s'agit d'une constatation de fait qui lie en principe le Tribunal
fédéral conformément à l'art. 105 LTF. Si la volonté réelle des parties ne peut pas
être établie (ce qui est le cas en l'espèce) ou si leurs volontés intimes divergent, le
juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de
la confiance; il doit donc rechercher comment une déclaration ou une attitude
pouvait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circonstances; le
principe de la confiance permet ainsi d'imputer à une partie le sens objectif de sa
déclaration ou de son comportement, même s'il ne correspond pas à sa volonté
intime. L'application du principe de la confiance est une question de droit que le
Tribunal peut examiner librement (art. 106 al. 1 LTF); cependant, pour trancher
cette question, il doit se fonder sur le contenu de la manifestation de volonté et sur
les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 135 III 410 consid. 3.2
p. 412 s.).
Lorsque l'assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il
manifeste la volonté de s'engager selon les termes de ces conditions. Lorsqu'une
volonté réelle concordante n'a pas été constatée, il faut donc se demander comment
le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne
foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les
conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de
l'assureur. Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise
d'ailleurs que l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère
du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le
contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. Il en
résulte que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le
comprendre de bonne foi à la lecture du contrat et des conditions générales
incorporées à celui-ci; si l'assureur entend apporter des restrictions ou des
exceptions, il lui incombe de le dire clairement. Conformément au principe de la
confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de l'engagement
qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont
pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682; sous une forme
résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413).
6. Aux termes de l'art. 33 LCA, sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur
répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue
certains événements d’une manière précise, non équivoque.
Ainsi, une disposition qui limite le risque assuré n'est valable que si elle exclut de
l'assurance certains événements de manière précise et non équivoque. Savoir si une
telle condition est remplie dans le cas concret se détermine d'après le sens
généralement donné dans le langage courant aux termes utilisés. Il ne s'agit pas de
s'en tenir d'emblée à la solution la plus favorable à l'assuré. Il est vrai néanmoins





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qu'une clause d'exclusion doit être interprétée "restrictivement" (ATF 118 II 342
consid. 1a; 116 II 189 consid. 2a).
7. La validité des conditions générales d'affaires préformées doit être limitée par la
règle dite de l'inhabituel, ou de l'insolite (Ungewöhnlichkeitsregel), en vertu de
laquelle sont soustraites de l'adhésion censée donnée globalement à des conditions
générales toutes les clauses inhabituelles, sur l'existence desquelles l'attention de la
partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n'a pas été spécialement
attirée (ATF 119 II 443 consid. 1a et les références citées). Pour qu'une clause soit
considérée comme insolite, il ne suffit pas que le contractant soit inexpérimenté
dans la branche économique en question; il faut en plus de ce critère subjectif que,
par son objet, la clause considérée soit étrangère à l'affaire, c'est-à-dire qu'elle en
modifie de manière essentielle la nature ou sorte notablement du cadre légal d'un
type de contrat (ATF 119 II 443 consid. 1a; 109 II 452 consid. 5b et les réf. citées;
5C.74/2002).
8. Pour les contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-
maladie sociale au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994
(LAMal ; RS 832.10), les cantons prévoient une procédure simple et rapide dans
laquelle le juge établit d’office les faits et apprécie librement les preuves (art. 85
al. 2 de la loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d’assurance - LSA ; RS 961.01). En introduisant cet allégement de procédure, le
législateur s'est inspiré des dispositions de droit fédéral motivées par des buts de
politique sociale en matière de baux à loyer (art. 274d du code des obligations -
CO ; RS 220), de baux à ferme (art. 301 CO) et de contrats de travail (art. 343 CO;
ATF 127 III 421 consid. 2 et les références). Selon la jurisprudence rendue en
matière de contrat de travail et de bail, le juge doit établir d'office les faits, mais les
parties sont tenues de lui présenter toutes les pièces nécessaires à l'appréciation du
litige. Ce principe n'est pas une maxime officielle absolue, mais une maxime
inquisitoire sociale. Le juge ne doit pas instruire d'office le litige lorsqu'une partie
renonce à expliquer sa position. En revanche, il doit interroger les parties et les
informer de leur devoir de collaboration et de production des pièces; il est tenu de
s'assurer que les allégations et offres de preuves sont complètes uniquement
lorsqu'il a des motifs objectifs d'éprouver des doutes sur ce point. L'initiative du
juge ne va pas au-delà de l'invitation faite aux parties de mentionner leurs moyens
de preuve et de les présenter. La maxime inquisitoire sociale ne permet pas
d'étendre à bien plaire l'administration des preuves et de recueillir toutes les preuves
possibles (ATF 125 III 231 consid. 4a p. 238).
Par ailleurs, la maxime inquisitoire laisse le juge libre dans sa manière d'apprécier
les preuves et ne lui interdit pas de renoncer à un moyen de preuve par appréciation
anticipée. Ni la maxime inquisitoire, ni d'ailleurs le droit à la preuve d'une partie ne
sont violés lorsque le juge refuse une mesure probatoire parce qu'il est déjà
convaincu qu'une allégation de fait a été établie ou réfutée (en matière de droit à la





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preuve, ATF 129 III 18 consid. 2.6 et les arrêts cités). Le principe de la libre
appréciation des preuves signifie que le juge apprécie librement les preuves, sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous
les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les
documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux (ATF 4A_253/2007 du 13 novembre 2007, consid. 4.2).
Au surplus, la maxime inquisitoire sociale ne modifie pas la répartition du fardeau
de la preuve (arrêt 4C.185/2003 du 14 octobre 2003, consid. 2.1). Pour toutes les
prétentions fondées sur le droit civil fédéral, l'art. 8 CC, en l'absence de règles
contraires, répartit le fardeau de la preuve et détermine, sur cette base, laquelle des
parties doit assumer les conséquences de l'échec de la preuve (arrêt du Tribunal
fédéral 4C.386/2006 du 18 avril 2007 consid. 4.1, non publié in ATF 133 III 323 et
ATF 130 III 321 consid. 3.1). En tant que règle sur le fardeau de la preuve, elle ne
s'applique que si le juge, à l'issue de l'appréciation des preuves, ne parvient pas à se
forger une conviction dans un sens positif ou négatif (ATF 132 III 626 consid. 3.4
et ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). Ainsi, lorsque l'appréciation des preuves le
convainc de la réalité ou de l'inexistence d'un fait, la question de la répartition du
fardeau de la preuve ne se pose plus (ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). Si, à l'issue
de l'appréciation des preuves, le juge reste dans le doute, il ne doit appliquer
l'art. 8 CC que s'il n'existe pas une règle spéciale de droit fédéral instituant une
présomption (ATF 130 III 321 consid. 3.1). Dès lors qu'il conclut qu'une preuve est
apportée, le juge n'a plus à appliquer des règles sur le fardeau de la preuve, à
l'exemple de l'art. 8 CC, ou des règles instituant des présomptions.
9. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l’accident,
l’incapacité de travail, l’invalidité, l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale)
supposent l’instruction de faits d’ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de
l’assuré à des prestations, le juge a besoin de documents que le médecin doit lui
fournir. L’appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d’autant
plus grande dans ce contexte (ATF 122 V 158 consid. 1b et les références ; SPIRA,
La preuve en droit des assurances sociales, in : Mélanges en l’honneur de Henri-
Robert SCHÜPBACH, Bâle 2000, p. 268).
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les
preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en
procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle qu’en soit la
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant
c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le





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rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en
pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et
l’appréciation de la situation médicale soient claires et qu’enfin, les conclusions de
l’expert soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la
valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351
consid. 3a, 122 V 157 consid. 1c et les références ; ATF non publié du 23 juin
2008, 9C_773/2007, consid. 2.1).
S’agissant de la valeur probante des rapports établis par les médecins traitants, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de
la relation de confiance qui l’unit à ce dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus
de poids aux constatations faites par un spécialiste qu’à l’appréciation de
l’incapacité de travail par le médecin de famille (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et
les références ; RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2).
En matière d'assurance indemnités journalières maladie soumise à la LCA, la
Chambre des assurances sociales s'est écartée à plusieurs reprises des rapports
médicaux de médecins mis en œuvre par un assureur. Tel a notamment été le cas
lorsque les conclusions du médecin mandaté par l'assurance divergeaient de toutes
les appréciations concordantes effectuées par d'autres médecins (ATAS/1049/2004
du 13 décembre 2004) ou lorsque le médecin mandaté par l'assurance n'avait pu
poser de diagnostic et que ses conclusions sur la capacité de travail avaient varié au
gré des courriers adressés par les médecins de l'assuré (ATAS/143/2006 du
14 février 2006).
10. En l’espèce, il convient en premier lieu de déterminer si l’art. 8.5 des conditions
générales constitue, comme le pense la demanderesse, une clause insolite dès lors
qu’en cas d’admission de ce moyen, il n’y aurait pas lieu de se pencher sur
l’application de cette disposition.
La demanderesse est l’ayant droit d’un contrat d’assurance conclu notamment à son
profit par son ancien employeur. Cette police d’assurance a pour objet l’assurance
collective du personnel de cet ancien employeur, en indemnités journalières en cas
de maladie.
La police d’assurance fait expressément référence aux conditions générales
d’assurance, lesquelles prévoient à l’art. 8.5 :
« Les employés partiellement invalides ou handicapés qui, en raison de leur état de
santé diminué, exercent uniquement une activité à temps partiel dans l’entreprise
assurée, doivent être entièrement capables de travailler le jour où ils commencent
le travail ou le jour où débute l’assurance pour l’occupation à temps partiel qui a





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été convenue. Une aggravation passagère ou durable de l’affection qui a conduit à
l’invalidité partielle n’est pas assurée. »
Cette disposition énonce ainsi clairement qu’un employé déjà partiellement invalide
au moment du début de l’assurance n’est pas couvert pour les conséquences de
l’aggravation de l’affection qui a conduit à son invalidité.
Il faut constater tout d’abord que cette clause n’apparaît ainsi en rien comme
étrangère à l’assurance considérée puisqu’elle ne modifie pas de manière essentielle
la nature du contrat ou sort du cadre légal, étant relevé que pour l’ensemble des
autres affections éventuelles, la demanderesse reste couverte.
De surcroît, cette clause est conforme au principe selon lequel le risque ne doit pas
s’être réalisé au moment où le contrat d’assurance et conclu (BRULHART, Droit
des assurances privées, 2008, no 427, p. 189) et à la jurisprudence du Tribunal
fédéral selon laquelle le risque doit être considéré comme survenu lorsque la
maladie s’est déclarée avant la conclusion du contrat et qu’elle présente des risques
de rechute (ATF 127 III 21).
Certes, cette jurisprudence a fait l’objet de critiques et il s’agit ici de régler la
question d’une aggravation, plutôt que celle d’une rechute.
Il n’en demeure pas moins que l’art. 8.5 CGA s’inscrit clairement dans le cadre
légal du contrat, et que, de surcroît, elle correspond à un principe général du droit
des assurances. Cette disposition n’est ainsi pas insolite.
Elle est par ailleurs suffisamment précise et sans équivoque pour être valable.
11. Reste ainsi à l’appliquer.
La demanderesse considère que ses affections actuelles sont nouvelles et ne
constituent pas une aggravation de ses affections ayant conduit à l’octroi de sa
demi-rente d’invalidité en 1989.
L’assurance considère quant à elle qu’il s’agit d’une aggravation des affections
ayant conduit à l’octroi de ladite demi-rente.
Il ressort du dossier AI que la demi-rente octroyée en 1989 l’a été en raison d’un
trouble du développement intellectuel dès l’enfance qui a empêché la demanderesse
de suivre une scolarité normale et de faire un apprentissage, en raison de faibles
capacités intellectuelles. Il s’agissait alors de troubles du développement
intellectuel sans limitation physique.
En 1994 encore, le Dr A__________, médecin traitant de la demanderesse attesta
d’une bonne santé physique, seuls persistant les problèmes liés aux troubles du
développement intellectuel.





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Les affections actuelles concernent des troubles de la marche, avec une tendance
aux chutes et à la fatigue, soit des affections physiques.
Cela étant, tant le Dr A__________ que la Dresse B__________, neurologue
consultée par la recourante, font état d’une pathologie neurologique dégénérative
depuis plusieurs années (rapports médicaux du Dr A__________ du 4 avril 2009 et
30 mars 2009 et de la Dresse B__________ des 13 octobre 2008 et 26 octobre
2009).
La Dresse B__________ fut par ailleurs entendue en audience le 8 mars 2012 et a
notamment indiqué qu’elle s’était « un peu avancée » en attestant de l’absence de
séquelles d’une chute accidentelle survenue à l’âge de 6 mois. Elle est également
revenue sur d’autres affirmations, qui semblaient d’ailleurs contradictoires, à savoir
que la maladie aurait commencé dans l’enfance et aurait un caractère probablement
familial. Il est ainsi difficile de se fonder sur l’avis de ce médecin, d’autant que ce
dernier a finalement déclaré ne pas être en mesure d’indiquer si les troubles actuels
ont un lien ou la même origine que le retard mental.
Le Dr D__________, neurologue FMH, a indiqué dans un rapport du 26 juin 2007,
qui n’est pas remis en cause par la Dresse B__________ ou le Dr A__________,
que l’examen neurologique montrait essentiellement un réflexe cutané plantaire et
une démarche dandinante vraisemblablement séquellaire du problème cérébral
survenu à l’âge de 6 mois.
Dans ces conditions, la Chambre des assurances sociales considère que l’avis du
Dr C__________, médecin conseil de l’assureur, du 19 mars 2012, doit être suivi.
En effet, ce médecin discute l’ensemble des éléments à disposition de manière
convaincante et considère que différents signes parlent en faveur du fait que les
atteintes physiques correspondent à l’atteinte centrale due à la débilité dans le
contexte d’une maladie neurodégénérative qui s’est lentement péjorée avec pour
conséquence une décompensation physique avec péjoration des troubles
locomoteurs. Ce médecin précise qu’il s’agit donc une seule affection.
La Chambre des assurances sociales a ainsi acquis la conviction que l’affection
actuelle d’ordre physique constitue bel et bien une aggravation de l’état de santé, se
situant certes au moment de l’octroi de la rente invalidité uniquement sur le plan
intellectuel, présent depuis 1989 à tout le moins.
Il s’en suit qu’il n’y a pas lieu de donner suite à la demande d’audition du
Dr A__________, ni à la demande visant à la mise sur pied d’une expertise.
Il s’en suit également, conformément à l’art. 8.5 des conditions générales
d’assurance, que l’incapacité complète de travail dès le 21 novembre 2008 n’est pas
couverte.





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C’est donc à bon droit que l’assureur a refusé ses prestations et la demande est mal
fondée.
12. La demande sera ainsi rejetée. Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 89 H
al.1 LPA).






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PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. La rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière civile
auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne
14), conformément aux art. 72 ss LTF; le mémoire de recours doit indiquer les
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à
l'envoi.


La greffière



Florence SCHMUTZ

Le président suppléant



Thierry STICHER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité
fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le