finma_versicherungsrecht · 20030627_f_vs_u_01 · 2003-06-27 · fr
27. Juni 2003 Wallis Französisch
Versicherungsrecht


TRIBUNAL DE SIERRE
CANTON DU VALAIS
Cl 0310
JUGEMENT DU 27 JUIN 2003
RENDU PAR
LE JUGE II DE SIERRE
Patrizia Métrailler, assistée de Jean-Grégoire de Chastonay, greffier, siégeant au
Tribunal de Sierre, à Sierre.
EN LA CAUSE CIVILE PENDANTE ENTRE
X, demanderesse, représentée par Me
Jacqueline Duc, avocate à Crans-sur- Sierre,
ET
Y SA, à Lausanne, défenderesse,
(contrat d'assurance)

Avenue du Rothom 2 3960 Sierre Tel. 021451 2560- Fax 027 451 2561 CCP 19.1054.4

1. Le 17 janvier 2003, X a ouvert une action en paiement contre
Y SA (ci-après Y), prenant les conclusions suivantes:
1. Y Caisse Maladie versera à X le montant de 6'888
fr. avec intérêt à 5% l'an du 7 juin 2001.
2. Les frais de procédure et les dépens sont mis à la charge de Y Caisse
Maladie.
2. Le 24 mars 2003, la défenderesse a déposé les conclusions suivantes:
1. Rejeter l'action, dans la mesure où elle est recevable.
2. Admettre que c'est à bon droit que la défenderesse limite sa prise en charge au
forfait journalier de l'assurance obligatoire des soins. soit 3'150 fr.
3. Condamner en conséquence la demanderesse à prendre en charge le solde de
la facture, soit 6'888 fr. (10'038 – 3'150).
4.
Débouter la demanderesse de toutes conclusions contraires.
3. Une fois l'instruction close, le Juge a invité les parties à déposer un mémoire-
conclusions, dans un unique délai de trente jours, à peine d'être déchues du droit de le
faire (art. 307 CPC). La défenderesse s'est abstenue.
I I
1.
a)
X, née en 1927, a conclu une assurance obligatoire
des soins et une assurance complémentaire, dénommée "M" auprès de la
défenderesse. Le 1er février 2001, à la suite d'un accident, elle a dû subir une
intervention chirurgicale à l'hôpital de Sierre. Sur décision de son médecin traitant, elle a
été transférée au Centre valaisan de pneumologie à Montana (ci-après le Centre) le 23
février. L'assureur en a été avisé ce jour-là. Dans cette lettre, reçue le 2 mars, le Centre
indique que la patiente avait été admise en division privée et que, sauf avis contraire
dans les six jours, la direction considérerait que Y acceptait "ce cas au tarif en
vigueur". Après la fin de l'hospitalisation le 14 mars 2001, celle-ci a adressé au Centre,

le 21 mars 2001,une garantie d'hospitalisation pour les frais d'une chambre commune
uniquement, précisant que les séjours de rééducation étaient exclus de l'assurance
complémentaire (PJ 21) .
b)
La facture s'est élevée à 10'038 francs. Y a payé 3 t 150fr.,
représentant le forfait applicable en division générale, et a refusé de prendre en charge
les frais liés à l'hospitalisation en chambre privée, estimant que le séjour avait pour but
la réadaptation. La demanderesse a payé le solde de 6 ' 888 fr. par versements de 3'000
fr. le 5 septembre 2001,de 2' 000fr. le 1 e` octobre 2001,et de 1'888 fr. le 29 avril 2002.
2.
a)
Le 30 mars 2001,Ie Dr S, qui avait opéré X,
a avisé l'assureur que les suites de l'opération avaient nécessité une
rééducation progressive à l'hôpital, et, par la suite, au Centre. traitement poursuivi de
façon similaire et dans des conditions équivalentes. Il a estimé qu'il ne s'agissait en
aucun cas d'une convalescence, mais d'une suite de traitement. Il a également relevé
que le retour de sa patiente à son domicile ne pouvait en aucun cas être envisagé à sa
sortie de l'hôpital.
b)
Le 25 avril 2001,Y a informé le médecin qu'elle considérait le séjour
de la patiente au Centre non pas comme une convalescence, mais comme une
hospitalisation pour traitement et rééducation. De tels séjours étant expressément
exclus des conditions spéciales de l'assurance complémentaire, elle ne pouvait allouer
que le forfait applicable en division générale.
c)
Le 18 juillet 2002,Y a maintenu sa position. Dans la lettre adressée
le 27 août 2002 à l'avocate de la demanderesse et remise à l'assurance. le Dr
T, Médecin-Directeurdu Centre, a relevé (PJ 11) :
"Il est évident que Madame X a subi un traitement que l'on peut appeler de
réadaptation ce qui se définit selon leur lettre de la façon suivante : "ensemble de soins et de traitements
permettant à un patient, après une phase de soins aigus, de récupérer des fonctions atteintes par une
maladie ou un accident ou t'aider à s'adapter à la fonction non récupérée". Il est bien évident que durant
son séjour, cette patiente a reçu un tel traitement puisqu'elle souffrait d'une fracture pertochantérienne
gauche. événement survenu de façon aiguë et qui a nécessité un séjour à l'hôpital de Sierre du 01.02 au
23.02.2001.

Néanmoins. il faut noter que cette malade était aussi hospitalisée pour une suite de traitement, à
savoir. elle souffraitd'un diabète de type Il décompensé avec polyneuropathie périphérique de même que
d'une hypertension artérielle.
C'est pour cette raison que le Dr S, dans sa lettre du 30 mars 2001. parle de suite de
traitement et non de réadaptation. en effet. son diabète a nécessité une rééquilibration, raison de son
séjour hospitalier. ll n'est pas exclu, d'ailleurs, que le déséquilibre de ce diabète soit à mettre en relation
avec l'événement aigu à savoir l'accident avec fracture.
De ce fait, il est médicalement erroné de dire que cette patiente n'a bénéficié que d'un traitement
de réadaptation puisqu'elle présentait une autre affection médicale laquelle n'a pas pu être traitée lors du
séjour hospitalier à l'hôpital de Sierre".
d) Y, mis au courant de cet avis médical, a maintenu sa position
3.
Interrogée, la demanderesse a expliqué qu'à la sortie de l'hôpital, elle ne
pouvait se déplacer qu'en fauteuil roulant, ce que la défenderesse a admis. Elle ne
pouvait pas marcher convenablement, notamment monter les escaliers. Son transfert a
été décidé par les médecins, et elle a subi beaucoup de soins, la plaie n'étant pas
fermée.
III
1.
Depuis l'entrée en vigueur de la LAMat le le r janvier 1996, les
assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de cette loi sont
soumises au droit privé (art. 12 al. 3 LAMaI; ATF 124 111 44, ATF 124 III 229). Le juge de
district est donc compétent en raison de la matière. Il l'est également en raison du lieu,
les conditions générales de l'assurance reconnaissant comme for le domicile de l'ayant
droit (art. 25 des conditions générales des assurances complémentaires, ci-après
CGA), et à raison de la valeur litigieuse, puisque celle-ci est comprise entre 5 et 8'000
fr. (art. 22 al. 3 CPC). Le litige doit être instruit en la procédure accélérée (art. 300 al. 1
let. a CPC).
2.
Le litige est soumis à la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), qui
renvoie au droit des obligations pour tout ce qu'elle ne règle pas elle-même (art. 100 al.
1 LCA). Ce renvoi concerne notamment l'interprétation des contrats, l'interdiction de
l'abus de droit et le principe de la bonne foi, les règles sur le fardeau de la preuve, la
forme et le contenu du contrat (cf. OLIVIER CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat

d'assurance, Lausanne 2000, ad art. 100, p. 470). Les dispositions légales n'intervenant
qu'à titre supplétif, à moins qu'elles ne soient impératives ou déclarées obligatoires, les
parties sont libres de définir leurs relations contractuelles. Les conditions générales et
spéciales, auxquelles le preneur se soumet en signant la proposition d'assurance,
constituent donc une source du droit de l'assurance privée. Ainsi, le droit aux
prestations se détermine sur la base de ces dispositions contractuelles (ATF 5C.
26312000 du 6 mars 2001 non publié).
3.
a)
Les principes d'interprétation des contrats sont valables pour le contrat
d'assurance. Il faut donc en premier lieu recourir à l'interprétation subjective, à savoir
rechercher la volonté réelle et commune des parties. Lorsque cette volonté ne peut être
établie, le juge doit rechercher la volonté présumée en interprétant leur déclaration
selon le principe de la confiance, déduit de l'article 2 al. 1 CC, et appliquer les règles
dégagées
la doctrine et la jurisprudence
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générales
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il convient donc de rechercher le sens que les parties, selon les règles de la bonne foi,
devaient et pouvaient attribuer, compte tenu des circonstances, à la teneur des clauses
contractuelles sujettes à interprétation. Les clauses peu claires doivent être interprétées
au détriment de celui qui les a rédigées – en l'espèce l'assureur ("in dubio contra
stipulatorem"). Il en découle que le contrat doit être compris selon le sens qui résulte de
sa teneur, même lorsque la volonté intime des parties au sujet de l'étendue de la
couverture d'assurance n'est pas entièrement concordante. En ce qui concerne
l'étendue du risque couvert, l'interprétation la plus large doit être retenue, les clauses
d'exclusion devant en revanche être interprétées restrictivement (BERNARD VIRET, Droit
des assurances privées, Zurich 1991, p. 95).
b)
En l'espèce les parties ne contestent pas l'application des conditions
générales des assurances complémentaires et des conditions spéciales de l'assurance
complémentaire "M" des frais d'hospitalisation (ci-après CSA). Le litige a trait à une
apparente divergence entre l'article 9 let. f CSA, qui exclut de l'assurance les frais
d'hospitalisation à des fins de réadaptation ou pour recevoir des soins palliatifs, et
l'article 3 let. f CGA. Cette disposition contractuelle définit divers termes. notamment
celui de réadaptation. Cette définition n'est pas contestée par les parties; par
réadaptation, il faut entendre l'ensemble de soins et traitement permettant à un patient,
après une phase de soins aigus, de récupérer des fonctions atteintes par une maladie

ou un accident ou de l'aider à s'adapter à la fonction non récupérée" (art. 3 let. f CGA).
Néanmoins, elle comporte une deuxième phrase, qui exclut la prise en charge de ces
frais, sauf si le patient ne peut pas rentrer à domicile: "Les frais y relatifs ne sont pris en
charge que si le patient ne peut momentanément pas rentrer à domicile, après une
hospitalisation, en raison des affections dont il souffre. En outre, les soins doivent être
prodigués par des établissement répondant aux normes de qualité établies en la
matière". Cette exception n'étant pas reprise dans les conditions spéciales, l'assurance
en déduit qu'elle n'est pas relevante, puisque la disposition spéciale prime la disposition
générale (cf. VIRET. op. cit., p. 21). L'application de ce principe n'est pourtant pas aussi
évidente en l'espèce.
aa) La
définition de la notion Mie réadaptation l'excli isinn de la prise en
charge des frais y relatifs et son exception figurent dans la même lettre de la disposition
contractuelle. Celle-ci forme un tout et les deux termes sont liés. Sa rédaction en est
insolite, puisque l'exclusion générale ne se déduit que de l'exception prévue et que les
définitions des autres termes ne contiennent pas ce genre de précisions. Son
emplacement également, puisque la deuxième phrase aurait dia figurer dans l'article 21
CGA, qui donne la liste des traitements et risques exclus. Ces éléments démontrent
que le libellé de la définition englobe également l'exclusion de la prise en charge des
frais et son exception. En incorporant l'exception dans le même article des conditions
générales, l'assureur a expressément admis que cette exception fasse partie de la
définition, Le principe de la hiérarchie des conditions contractuelles ne s'applique donc
pas en l'espèce.
bb) Un autre élément confirme cette interprétation. Les évènements
exclus de l'assurance doivent être définis de telle manière qu'il n'y ait pas de doute à
leur sujet. et. en cas de doute. les causes d'exclusion doivent être interprétées de
manière restrictive (cf. art. 33 LCA in fine, selon lequel l'exclusion de certains
évènements de la couverture d'assurance doit être prévue de manière précise, non
équivoque). Si on admet une divergence entre les conditions générales et les conditions
spéciales, il faut appliquer le principe (qui découle de celui de la bonne foi) selon lequel
une notion qui se retrouve en plusieurs passages doit recevoir la même interprétation
dans chaque cas. Or, la définition figure dans les CGA et non dans les conditions
spéciales; elle doit donc s'appliquer. ce d'autant que l'article 9 des CSA n'exclut pas

expressément l'exception prévue à l'article 3 let. f CGA. Le principe de l'interprétation
restrictive impose donc d'admettre cette exception.
cc) Les déclarations des médecins traitants démontrent que lors de son
transfert au Centre, X ne bénéficiait pas de l'autonomie nécessaire à
son retour à son domicile, qui ne pouvait donc pas être envisagé à ce moment-là. Il en
découle que les conditions de l'exception sont remplies et que l'assureur doit prendre à
sa charge les frais de l'hospitalisation en division privée. Il ressort d'ailleurs du dossier
que cette hospitalisation concernait également une suite de traitement, avec prise en
charge d'un autre état pathologique, à savoir la "rééquilibration" du diabéte, qui n'avait
pas été traité lors de son séjour à l'hôpital de Sierre.
4.
L'action doit être accueillie pour une autre raison également. Selon le
principe de la bonne foi, l'assureur ne doit pas tarder à signifier à l'assuré accidenté qu'il
est hospitalisé dans un établissement considéré trop cher et qu'un transfert en un
établissement moins coûteux est jugé opportun (ATF 80 Il 338; CARRÉ, op. cit., p. 57).
En l'espèce, la lettre annonçant le transfert de la patiente dans un autre hôpital et son
placement en division privée est datée du jour même de son arrivée. La réception de
cette lettre une semaine plus tard, soit le 2 mars 2001, ne justifie pas le retard pris par
l'assurance pour y répondre, puisqu'à ce moment-là, elle avait tous les éléments à
disposition pour prendre une décision, et que le délai imparti (six jours) était échu
lorsqu'elle a adressé sa garantie d'hospitalisation, le 21 mars. X
pouvait donc se fier de bonne foi au silence de l'assureur, qui. n'ayant pas soulevé
d'objection pendant l'hospitalisation, qui a duré jusqu'au 14 mars, ne peut pas refuser
de prendre à sa charge la totalité des frais.
5.
L'action en paiement doit donc être admise. Le montant réclamé, 6'888
fr., n'est pas litigieux et ressort des pièces déposées. En vertu de l'article 41 al. 1 LCA,
applicable à défaut de disposition contractuelle contraire, la créance qui résulte du
contrat est échue quatre semaines après le moment où l'assureur a reçu les
renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de la
prétention. Cette disposition est également applicable lorsque l'assureur conteste à tort
son obligation. Elle ne concerne que l'échéance de la prestation, les conditions et les
effets de la demeure étant régis par les principes généraux du droit des obligations

(CARRE, op. cit., ad art. 41 p. 301). Ainsi, l'interpellation est nécessaire à la mise en
demeure (art. 102 CO). La facture a été envoyée le 9 mai 2001. L'assurance avait été
avisée le 30 mars 2001 que le séjour de la patiente au Centre était une suite de
traitement. Elle était donc en possession de tous les éléments lui permettant de se
convaincre du bien-fondé des prétentions dés la réception de la facture. Néanmoins, la
première mise en demeure date du 18 août 2001 (PJ 12). Les intérêts doivent donc être
calculés dés le lendemain, date présumée de la réception de la lettre.
6.
En règle générale, les frais doivent être mis à la charge de la partie qui
succombe (art. 252 CPC).
a) Les frais du tribunal comprennent les débours de l'autorité et l'émolument de
justice, qui est défini comme la taxe perçue en contrepartie de l'intervention de l'autorité
saisie de la cause, couvrant en outre, forfaitairement, les frais de chancellerie et autres
frais analogues. Pour une valeur litigieuse comprise entre 5'001 fr. et 8'000 fr.,
l'èmolument est fixé entre 750 et 1'500 fr. La cause n'a pas exigé une instruction
importante, les moyens de preuve étant limités au dépôt de pièces et à i'interrogatoire
de la demanderesse. Dans ces conditions, il se justifie de fixer l'émolument dans la
partie inférieure rie la fourchette, soit à 800 fr., débours et frais d'huissier compris. Ils
sont pris sur les avances fournies par les parties, le solde de 600 fr. étant restitué à la
demanderesse.
b) Les dépens comprennent l'indemnité à la partie pouvant y prétendre et ses
frais d'avocat. Ils couvrent, en principe, les frais indispensables occasionnés par le litige
(art. 3 al. 1 LTar). Il appartient à l'autorité de les fixer (art. 4 al. 1 et 2 LTar). L'honoraire
de l'avocat est fixé entre un minimum et un maximum prévus par la loi, d'après la nature
et l'importance de la cause. ses difficultés, l'ampleur du travail, le temps utilement
consacré par l'avocat, et la situation financière de la partie. En général proportionnel à
la valeur litigieuse, il peut être ramené au-dessous du minimum prévu par loi ou, au
contraire, dépasser le maximum, selon les circonstances. En l'espèce, aucune de ces
circonstances ne peut être retenue. Il faut donc fixer l'honoraire dans la fourchette
prévue par l'article 32 al. 1 LTar pour cette valeur litigieuse, soit entre 1'400 et 2'300 fr.
Le mandataire de la demanderesse n'ayant pas déposé de décompte au sens de
l'article 30 al. 2 LTar, il convient d'estimer son activité. Celle-ci a consisté à la rédaction

du mémoire-demande, qui contient 7 pages, au dépôt de 19 pièces, de l'avance
requise, d'une détermination de 3 pages et du questionnaire à l'intention de la
demanderesse, à la comparution à la séance du débat préliminaire, suivie de
l'interrogatoire de la partie, et au dépôt d'un mémoire-conclusion de 7 pages. Dans ces
conditions, l'honoraire peut être fixé a 1'600 fr., et les débours estimés à 100 fr.
Par ces motifs,
PRONONCE
1.
Y SA paiera à X 6'888 fr. avec intérêts à 5% l'an des le 19
août 2001.
2.
Toutes les autres conclusions sont rejetées
3.
Les frais du tribunal, fixés à 800 fr. et prélevés sur les avances fournies par les
parties, sont mis à la charge de Y SA.
4.
Y SA paiera à X :
- 1'700 fr. à titre de dépens;
- 100 fr. à titre de remboursement des avances.
Ainsi dit à Sierre, le 27 juin 2003
Le Juge II
P. Métrailler
Expédié comme acte judiciaire le 7 juillet 2003 à
- Me Jacqueline Duc, avocate à Crans-sur-Sierre
- Y SA, Lausanne
Le Greffier II
J.-G. de Chastonay