finma_versicherungsrecht · 20170221_d_zh_o_01 · 2017-02-21 · de
21. Februar 2017 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil vom 21. Februar 2017
in Sachen
A.
Kläger
gegen

X. Versicherungen
Beklagte
KK.2016.00007
Lagerhausstrasse 19 · Postfach · 8401 Winterthur· Telefon 052 268 1 O 1 O • Fax 052 268 1 O 09

KK.2016.00007 / Seite 2 von 10
Sachverhalt:
1.
1.1
A., geboren 1957, sowie seine Frau, B.,
geboren 1956, stellten am 10. November 2011 bei der X. Versicherungen
(nachfolgend: X.) das Gesuch um Aufnahme in die Grundversicherung
(obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Bundesgesetz über die
Krankenpflegeversicherung, KVG)
sowie in die Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung gemäss den Bestimmungen des Bundes-
gesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) per 1. Januar 2012 (Urk. 9/2,
Urk. 9/3). Die X. informierte mit Schreiben vom 2. Dezember 2011 (Urk.
9/5)
die
bisherige
Grundversicherung
der
Eheleute
A./B.,
die
Z.
Versicherungen, über den vorgesehenen Krankenversicherungswechsel und
stellte die Versicherungspolicen aus (vgl. Urk. 9/10).
1.2
Mit Schreiben vom 15 April 2012 (Urk. 9/8) teilte B. mit, dass sie die zwei
Versicherungspolicen Nr. 1_______ und Nr. 2_______ rückwirkend per
31. Dezember 2011 aufhebe. Da die Prämien für die Versicherungen weiter-
hin bezahlt wurden und diese auch andere Police-Nummern hatten als von
B. angegeben, wurden die Versicherungen weitergeführt (vgl. auch Urk. 8 S.
3 Ziff. 4).
Mit E-Mail vom 16. April 2013 (Urk. 9/12) informierte die vormalige Grund-
versicherung die X., dass die Eheleute A./B. seit 1. Dezember 2008 bei
ihnen gemäss KVG versichert seien und der Versicherer auf Grund von
Prämienausständen nicht gewechselt werden könne (vgl. Bestimmung von
Art. 64a Abs. 6 KVG). Am 26. April 2013 zog die X. die Versicherungs-
bestätigung zurück (Urk. 9/13) und erstattete die zwischen 1. Januar 2012 und
30. April 2013 eingenommenen Prämien der Grundversicherung im Betrag
von Fr. 4'765.70 zurück (vgl. Urk. 9/16). Ferner schloss sie die Eheleute A./B.
per 30. April 2013 aus den Zusatzversicherungen aus (vgl. Schreiben vom
27. März 2013 an die Zweigstelle _______, Urk. 9/11).
1.3
Mit Schreiben vom 12. Juli 2015 (Urk. 2/2) machten die Eheleute A./B eine
Prämienrückforderung geltend und verlangten mit Betreibungsbegehren vom
16. August 2015 (Betreibungsbegehren, Urk. 2/3) die Rückzahlung sämtlicher
Prämien in der Höhe von Fr. 10' 460.10 zuzüglich Zins zu 5 % seit 1. Juni
2013, die Kostenübernahme ihrer Rechtsberatung im Betrag von Fr. 280.--
zuzüglich Zins zu 5 % seit 10. Juni 2015 sowie die Übernahme des Portos
und der Gebühren von Fr. 20.-- zuzüglich 5 % Zins seit 10. Juni 2015. Die

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X. erhob am 27. August 2015 Rechtsvorschlag gegen den Zahlungsbefehl
(Betreibung Nr. _______, Urk. 2/4).
2.
2.1
A. erhob am 18. Oktober 2015 (Urk. 1) Klage und
beantragte die Beseitigung des Rechtsvorschlages und Erteilung der Rechts-
öffnung.
Da vom Beschwerdeführer nicht nur Ansprüche aus der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung (KVG) geltend gemacht werden, sondern auch solche
aus der Zusatzversicherung (VVG), wurden die Ansprüche in zwei
Verfahren aufgesplittet. Parallel zum vorliegenden VVG-Verfahren wurde
für die Ansprüche aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ein
Beschwerdeverfahren angelegt (Verfahren Nr. KV.2015.00090; vgl. Urk. 12).
2.2
Mit Klageantwort vom 10. Dezember 2015 (Urk. 8) beantragte die Beklagte
die Abweisung der Klage, was dem Kläger am 14. Dezember 2015 zur Kennt-
nis gebracht wurde mit der Aufforderung, hierzu und insbesondere zum ein-
gereichten Kontoauszug der Beschwerdegegnerin betreffend den Zeitraum
vom 1. Januar 2012 bis 30. November 2015 (Urk. 9/20; in der Beilage der
Beklagten als Beilage 19) Stellung zu nehmen (Urk. 10). Der Kläger liess sich
dazu nicht vernehmen (vgl. Urk. 12).
2.3
Nachdem B. mit Schreiben vom 4. November 2016 (Urk. 14) mitge-
teilt hatte, dass sie in Scheidung mit dem Beschwerdeführer lebe und dieser
nicht befugt gewesen sei, auch in ihrem Namen Beschwerde zu führen, wurde
mit Verfügung vom 7. November 2016 (Urk. 16) davon Vormerk genommen,
dass B. im vorliegenden Verfahren nicht Partei ist.
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
1. 1
Das vorliegende Verfahren befasst sich nur mit allfälligen Ansprüchen des
Klägers auf Leistungen aus der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenver-
sicherung gemäss VVG. Die mit gleicher Eingabe beschwerdeweise
geltend
gemachten
Ansprüche
aus
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nach dem KVG werden im Beschwerdeverfahren
KV.2015.00090 beurteilt und sind vorliegend nicht Streitgegenstand.

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1.2.
Da der Streitwert Fr. 20'000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2.
2.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG unterliegen Zusatzversicherungen zur sozia-
len Krankenversicherung dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherun-
gen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. la/aa und 232 E. 2b).
Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die
privaten Versicherungseinrichtungen (V AG) entscheidet das Gericht privat-
rechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen oder zwischen
Versicherungsunternehmen und Versicherten. Kollektive Krankentaggeldver-
sicherungen werden vom Bundesgericht wie alle weiteren Taggeldversiche-
rungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 138 III 2 E. 1.1; Urteile des
Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1; 4A_382/2014 vom
3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2). Die Kantone
können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO)
ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig-
keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die
Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b GSVGer). Das
Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur
Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim
Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurtei-
lung der eingereichten Klage ist gegeben.
2.2
Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
nach dem KVG werden ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten
Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Gemäss
Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO stellt das
Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes
wegen fest. Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht
davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv
mitzuwirken. Sie haben die relevanten Fakten vorzubringen und die allen-
falls zu erhebenden Beweismittel nach Möglichkeit zu bezeichnen (Urteil des
Bundesgerichts 4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen).

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2.3
Der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versi-
cherte Dritte oder der Begünstigte - hat die Tatsachen zur Begründung des
Versicherungsanspruches (Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich
das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls
und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft demgegenüber die
Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der
vertraglich
vorgesehenen
Leistung
berechtigen
oder
die
den
Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich
machen (BGE
130 III 321 E. 3.1 S. 323; Urteil des Bundesgerichts
4A_393/2008 vom 17. November 2008 E. 4.1).
2.4
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versiche-
rungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der
beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als
er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen
des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann
der Versicherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen,
welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche
Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen
die vom Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend
wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Haupt-
beweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis, Urteil des
Bundesgerichts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hin.weisen).
3.
Nach der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts 4A_382/2014 vom
3. März 2015 E. 5.3 und 4A_316/2013 vom 21. August 2013 E. 6.2) kann
sich, wenn der strikte Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich bezieh-
ungsweise nicht zumutbar ist, auch der Versicherer in Bezug auf Tatsachen,
für welche ihm die Beweislast obliegt, auf eine Reduktion des Beweismasses
auf den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit berufen.
3.1
Es ist unbestritten, dass der Kläger (und seine damalige Ehefrau) bei der
X. zusatzversichert waren. Der Vertrag wurde mit dem Kläger per 1.
Januar 2012 geschlossen (vgl. Versicherungsantrag, Urk. 9/3) und dieser war
fortan unter der Versicherungspolice Nr. 3 krankenversichert. Die Police
beinhaltete die Zusatzversicherungen ,,a._______" und ,,b._______" (Urk. 9/7).
Die Prämien für die Zusatzversicherungen beliefen sich monatlich auf
total Fr. 49.80 (a._______ mit Einschluss

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4.
4.1
Der Versicherungsvertrag ist ein Vertrag, bei dem die eine Partei, der Ver-
sicherer, der anderen Partei, dem Versicherungsnehmer, gegen Entgelt (Prämie)
eine Vermögensleistung verspricht für den Fall, dass ein bestimmter Gegen-
stand (Person, Sache, Vermögen) von einem bestimmten Gefahrsereignis be-
troffen wird (Moritz W. Kuhn, Privatversicherungsrecht, 3. Aufl., Zürich Basel
Genf 2010, S. 151). Die Prämienzahlung stellt die Hauptflicht des Versiche-
rungsnehmers dar. Sie ist die Gegenleistung für die Gewährung des Versiche-
rungsschutzes durch den Versicherer. Die Höhe der Prämie wird im Vertrag
vereinbart. Sie ist abhängig vom Umfang des versicherten Risikos und von
der Dauer des Risikotransfers (Stephan Furrer, Schweizerisches Privatver-
sicherungsrecht, Zürich Basel Genf 2011, S. 236).
4.2
Die Beklagte als Zusatzversicherer bot während der hier strittigen Zeitdauer
von Januar 2012 bis April 2013 (vgl. vorstehend E. 3.1) ihren Versicherungs-
schutz an. Das heisst, die Versicherung a._______
deckte unter Be-
riicksichtigung eines Selbstbehaltes allfällige Kosten für Auslandbehandlung-
en, Komplementärmedizin und Medikamente während dem die b._______
Versicherungsleistungen
für
allfällige
medizinische
Check-ups und
Impfungen sowie Massnahmen zur Gesundheitsvorsorge bot (vgl. Urk.
9/7). Für die Deckung der obgenannten Risiken beziehungsweise Kosten
verlangte die Beklagte eine Versicherungsprämie, die sich für die Jahre 2012
bis 2013 auf monatlich Fr. 49.80 belief (vgl. Urk. 9/7 und Urk. 9/20), mithin
für die gesamte Zeitdauer im Betrag von Fr. 796.80 pro Person.
4.3
Der Kläger verkennt, dass nur im Rahmen der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung ein Doppelversicherungsverbot gilt. Hingegen ist es im Rah-
men der Zusatzversicherung gesetzlich ausdriicklich erlaubt, zwei Versiche-
rungen für das gleiche Risiko zu haben, mithin eine Doppelversicherung zu
führen (vgl. Art. 53 VVG). Ob im vorliegenden Fall eine Doppelversicherung
in den Zusatzleistungsversicherungen vorgelegen hat oder nicht, ist aus den
Akten indes nicht ersichtlich. Namentlich bringt der Kläger nicht vor, dass er
bei
der
Z.
Versicherungen
nebst
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung auch krankenzusatzversichert war.
Die Tatsachen des formgültig abgeschlossenen Zusatzversicherungsschutzes
bei der Beklagten ab Januar 2012 bis zu dessen Beendigung per Ende April
2013 und der gesetzlichen Möglichkeit der Mehrfachversicherung respektive
des Fehlens eines Doppelversicherungsverbotes im VVG verpflichteten den
Kläger somit, die Prämien zu bezahlen und die Beklagte ihrerseits, die in der

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Police genannten Risiken zu versichern. Dass der Kläger während dieser Zeit
auch von einer Versicherungsdeckung ausging, zeigt die Abrechnung für die
Konsultationen und den Medikamentenbezug am 26. Februar und 3. März
2013 bei Dr. med. C. (vgl. Urk. 9/17). Ein Willensmangel hinsichtlich des
Abschlusses wie auch der Fortführung der Zusatzversicherungsverträge (bis
Ende April 2013) ist somit nicht ersichtlich. Darüber hinaus sieht die
gesetzliche Bestimmung von Art. 21 Abs. 1 VVG vor, dass bei vorzeitiger
Auflösung oder Beendigung des Versicherungsvertrages die Prämie für die
Zeit bis zur Vertragsauflösung geschuldet ist.
Ein Rückforderungsanspruch des Klägers aufgrund zu viel bezahlter Prämien
besteht folglich nicht.
4.4
Soweit dem Schreiben der Ehefrau des Klägers vom 15. April 2012 an die
Beklagten (Urk. 9/8), mit welchem sie die Aufhebung zweier Versicherungs-
policen rückwirkend per 31. Dezember 2011 beantragte, Bedeutung zuzu-
messen ist, ist Folgendes auszuführen: Die zwei Versicherungspolicen
Nr. 1 und Nr. 2 korrespondieren nicht mit den Policen der Beklagten und
sind auch nicht aktenkundig. Ferner geht aus der Abrechnung (vgl.
Kontoauszug Urk. 9/20) sowie auch aus dem Umstand der Ausstellung der
Policen für das folgende Jahr 2013 hervor, dass die Prämien (zumindest
teilweise) bezahlt wurden, was auf einen Fortführungswillen der Verträge mit
der Beklagten schliessen lässt, ansonsten wohl die Ehefrau des Klägers bezie-
hungsweise dieser selbst sich bei der Beklagten gemeldet hätte, wären sie an
einer Kündigung der Verträge interessiert gewesen. Ausserdem wäre eine
Kündigung gemäss den A VB der Beklagten erst auf Ende eines Kalenderjahres
möglich gewesen (Art. 12 Ziff. 2). Folglich vermag das Schreiben der Ehefrau
des Klägers vom 15. April 2012 am Ergebnis nichts zu ändern.
4.5
Selbst wenn davon ausgegangen würde, der Kläger habe sich bei Vertrags-
abschluss in einem wesentlichen Irrtum befunden ( Grundlagenirrtum gemäss
Art. 24 Abs. 1 Ziff. 4 OR), wogegen sein Verhalten und die Akten sprechen
(vgl. vorstehend E. 4.5), und die Zusatzversicherungsverträge dementsprechend
ungültig seien, so kann der Kläger auch aus diesem Umstand nichts zu
seinen Gunsten ableiten. Die Möglichkeit der Berufung auf einen Grund-
lagenirrtum verwirkt innert eines Jahres seit Kenntnis des Willensmangels
(Art. 31 OR). Basierend auf der Anfechtung des Vertrages resultiert ein Rück-
forderungsanspruch, welcher innert eines Jahres seit Kenntnis vom Grundla-
genirrtum verjährt (Art. 67 Abs. 1 OR). Dem Kläger war seit dem Widerruf
des Versicherungsantrages der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom
26. April 2013 (Urk. 9/13) bekannt, dass er weiterhin bei der Z. Versicherungen

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grundversichert bleibt. Ferner wurden ihm die KVG-Prä:mien per 14. Juni
2013 zurückerstattet. Die mehr als zwei Jahre später geltend gemachte
Prä:mienrückforderung mit Schreiben vom 12. Juli 2015 (Urk. 3/2) ist
demnach nach Ablauf der Jahresfrist erfolgt, womit eine allfällige Rück-
forderung gemäss Art. 67 OR verjährt wäre.
4.6
Zusammen.fassend besteht kein Anspruch des Klägers auf Rückerstattung von
Prämien aus den Zusatzversicherungen mit der Beklagten. Dies führt zur Ab-
weisung der Klage.
5.
5.1
Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos.
5.2
Nach der zu altArt. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG)
ergangenen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der
obsiegende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls
er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes
4A_l94/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137
III 47; Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 9. Januar 2001 E. 5 mit
Hinweisen).
Nachdem die obsiegende Beklagte nicht durch einen externen Anwalt vertre-
ten ist, steht ihr keine Parteientschädigung zu.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
A.
-
X. Versicherungen
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