finma_versicherungsrecht · 20080206_i_ti_o_01 · 2008-02-06 · it
06. Februar 2008 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
ii
Incarto n.
36.2008.24
TB
Lugano
11 giugno 2008
FINMA
0017384
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
II giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
FmMÂ
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
ORG
1 1 JULI 2009
SB
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
f
1 1 JULI 2009
segretario:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
Bemerkung:
FLf
statuendo sulla petizione del 6 febbraio 2008 di
XXX
contro
CSS Assicurazione SA Sede centrale Diritto & Compliance,
6002 Luzern
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A. XXX, nata nel XXX, nel 2007 era affiliata presso CSS Assicura-
zione SA per le assicurazioni complementari standard, per e-
mergenze e per cure ed assistenze (doc. 4).
Su invito del suo ginecologo, dr. med. XXX, che il 19 dicembre
2006 l'ha inviata per un primo esame presso il Centro osteopo-
rosi alla Clinica XXX avendo riscontrato un ipogonadismo, il 6
febbraio 2007 l'assicurata si è sottoposta ad una densitometria
ossea DEXA, che ha mostrato una normale massa ossea nelle
regioni scheletriche considerate (doc. 15).
II 30 marzo 2007 (doc. 5) il dr. med. XXX, che ha eseguito l'esa-
me alla colonna vertebrale ed all'anca, ha emesso la fattura di
Fr. 150,70.
A
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II Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
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Lugano
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B. II 9 maggio 2007 (doc. 6) l'assicuratore malattia ha avvisato l'as-
sicurata che non le riconosceva il costo dell'esame subito.
C. II 6 febbraio 2008 (doc. I) l'assicurata ha formulato una petizione
contestuale al ricorso trattato nell'incarto parallelo (36.2008.23)
ed anch'esso evaso in data odierna, chiedendo che l'assicurato-
re CSS si assuma il costo dell'esame DEXA, proprio perché lo
stesso è stato ordinato dal suo medico curante.
Con risposta del 10 marzo 2008 (doc. Vbis) l'assicuratore ha
proposto di respingere la petizione. Pendente causa esso ha in-
terpellato il dr. XXX (doc. 14) ed il ginecologo dr. XXX (doc. 15)
e, ottenuto il parere del medico fiduciario che ha esaminato le ri-
sposte dei colleghi (doc. 16), l'assicuratore ha concluso che es-
sendo un trattamento effettuato a scopo preventivo, come tale
non dà diritto a prestazioni da parte delle coperture complemen-
tari stipulate. Esso non rientrerebbe tra quelli previsti dall'assicu-
razione standard, quali misure individuali di prevenzione (art. 19
CGA).
L'attrice si è riconfermata nella sua petizione (doc. VII).
considerato
in diritto
In ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'i-
struttoria o della valutazione delle prove). II TCA può dunque de-
cidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'artico-
lo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H
180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
3.
II TCA deve verificare se, a dipendenza delle coperture comple-
mentari stipulate, l'assicuratore convenuto sia tenuto a ricono-
scere all'attrice il costo dell'esame di osteodensitometria effettua-
to il 6 febbraio 2007 dal dr. med. XXX su mandato del ginecolo-
go curante, dr. med. XXX.
Le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) dell'assicurazione
standard CSS, edizione 01.1997 (doc. 17/1), prevedono, all'art.
1, che tutte le prestazioni sono assicurate in modo particolare a
complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-
sanitarie (LAMal).
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Per l'art. 18.1 CGA, nei casi di prestazioni per i quali è d'obbligo
l'indennizzazione secondo la LAINF, la LAMal, l'assicurazione
militare oppure l'assicurazione invalidità, nell'ambito delle pre-
stazioni assicurate la CSS paga soltanto la parte di prestazioni
dovute, non coperta da tali assicuratori.
Per quanto concerne il conto della salute (art. 19 CGA), l'assicu-
ratore partecipa ai costi per misure preventive individuali nel-
l'ambito del conto della salute della CSS (art. 19.1 CGA). Giusta
l'art. 19.2 CGA, l'elenco delle attuali prestazioni viene pubblicato
nel giornale dei clienti CSS. Per l'art. 19.3 CGA, il conto della sa-
lute è valevole soltanto in combinazione con l'assicurazione ob-
bligatoria delle cure medico-sanitarie della CSS e con un'assicu-
razione per spese di guarigione della CSS secondo la LCA.
Le altre coperture complementari (assicurazione per emergenze
e assicurazione per cure e assistenza, docc. 17/2 e 17/3) non
tornano applicabili alla fattispecie.
4. Affinché l'assicurata abbia diritto a prestazioni assicurative in vir-
tù della copertura complementare sottoscritta, occorre dunque
che le prestazioni mediche ricevute siano (state) riconosciute
dall'assicuratore sociale e da questi rimborsate, in difetto di che
l'attrice non ha diritto a prestazioni da parte della sua assicura-
zione complementare (art. 1 CGA).
Per decidere in merito si può fare ampio riferimento al giudizio, di
data odierna, emesso da questo Tribunale nell'ambito dell'assi-
curazione malattia obbligatoria LAMal, a seguito del ricorso del 6
febbraio 2008 della stessa assicurata contro la decisione su op-
posizione del 28 gennaio 2008 emessa dalla Cassa malati CSS
(ine. n. 36.2008.23).
In quell'ambito, dopo avere esposto i principi di diritto che reggo-
no la materia dell'assicurazione di base, il TCA ha così concluso:
"(...)
8. (...) Ora, siccome il TCA ha in precedenza concluso che le condizio-
ni di cui alla citata cifra g.i dell'Allegato i OPre non sono in specie
date e quindi che la Cassa malati non può qui assumersi i costi del-
l'esame di densitometria ossea eseguito dalla ricorrente, ne deriva
che l'assicuratore non può farsi carico di una prestazione medica
non riconosciuta dalla legge e quindi non obbligatoria, solo perché
prescritta da un fornitore di prestazioni in Svizzera.
Visto quanto precede, il ricorso deve pertanto essere respinto.".
5. Come visto, dal profilo della LAMal l'assicurata non ha diritto al
riconoscimento da parte della Cassa malati del costo dell'esame
di osteodensitometria esperito dal dr. med. XXX il 6 febbraio
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2007, poiché nessuna delle condizioni previste dalla cifra 9.1
dell'Allegato 1 dell'OPre si è in specie realizzata.
Di conseguenza, la copertura complementare stipulata dall'attri­
ce non può a sua volta coprire questi costi, siccome l'assicura­
zione standard CSS interviene soltanto successivamente alle (e
quindi se le) prestazioni dell'assicurazione obbligatoria vengono
erogate (art. 1 CGA).
Alla luce di quanto esposto, l'attrice non può vantare nei confron­
ti dell'assicuratore alcuna pretesa di assunzione dei costi del ci­
tato esame, né in virtù della LAMal né in virtù della LCA.
La petizione va dunque respinta in virtù dell'art. 1 CGA dell'assi­
curazione standard.
Con il 1° gennaio 2007 é entrata in vigore La legge federale sul
Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in con­
creto poiché, per l'art. 132 cpv. 1 LTF, la nuova legge si applica
ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale dopo la
sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica soltan­
to se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua en­
trata in vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72
cpv. 1 LTF; cfr. anche l'art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74
cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso é
ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF
30'000.­.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una que­
stione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a
LTF). Per l'art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le
decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e
dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. e), delle disposizioni cantonali
in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma
dell'art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l'accertamento
dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente ine­
satto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e
l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi
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di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità infe-
riore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
II ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo in-
tegrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7
LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere in-
terposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto so-
spensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni pre-
sentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è di-
retto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF).
Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sen-
tenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in
cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione
del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il
Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso or-
dinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell'art. 116 LTF,
con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti
costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va
evidenziato come, affinché sia ammissibile, é necessario che il
ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è
raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che
la decisione impugnata emani da un'autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito, BERNARD CORBOZ, Intro-
duction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8,
pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso é rappresentato dalla pretesa del ri-
conoscimento del costo dell'esame di densitometria ossea effet-
tuato il 6 febbraio 2007, pari a Fr. 150,70.
Questo importo non raggiunge la soglia minima di Fr. SO'OOO.-,
perciò, trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono
dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia civi-
le al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74
cpv. 1 lett. b LTF).
In queste circostanze, il ricorso é ugualmente ammissibile se la
controversia concerne una questione di diritto di importanza fon-
damentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
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II Tribunale cantonale delle
assicurazioni
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11 giugno 2008
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
unale cantonale delle assicurazioni
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3. Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tri-
bunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notifica-
zione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motiva-
zione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la bu-
sta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
11 ' ^ X-
eg reta rio
l^apio Zocchetti
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INTIMAZIONE
3 GIÙ. 2008
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TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI