finma_versicherungsrecht · 20070117_f_ge_o_01 · 2007-01-17 · fr
17. Januar 2007 Genf Französisch
Versicherungsrecht


â
RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2994/2006
ATAS/39/2007
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 5
du 17 janvier 2007
En la cause
Madame X
demanderesse
contre
Y ASSURANCES SA
défenderesse
Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Isabelle DUBOIS et Juliana BALDE, Juges

V
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EN FAIT
1. Le 20 juillet 2005, la Y Assurances (ci-après l'assureur) a
reçu une proposition d'assurance d'indemnités journalières en cas d'hospitalisation
signée le ler juillet 2005 par Madame X. Le 27 juillet 2005,
l'assureur a établi une police assurance avec effet au ler juillet 2005 pour une
indemnité de 100 fr. par jour d'hospitalisation. Ce contrat est soumis à la loi
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA).
2. Selon le formulaire d'annonce d'hospitalisation rempli le 11 novembre 2005 par le
Dr . K des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après HUG), l'assurée a
été hospitalisée du 17 octobre au 31 octobre 2005 à l'Hôpital cantonal de Genève en
raison d'un anévrisme de l'aorte abdominale.
3. En date du 15 novembre 2005, l'assurée a fait parvenir à l'assureur un second
formulaire signé par la Dresse D, pour son hospitalisation du 31
octobre au 21 novembre 2005 à la Clinique genevoise de Montana. La raison de
l'hospitalisation était identique à la première.
4. Par courrier du 29 novembre 2005, le Dr T a communiqué à
l'assureur ce qui suit:
1) Motif du séjour :
Résection greffe aorto-illiaque d'un anévrisme de l'aorte abdominale juxta-
reinale.
2) Quand la maladie a-t-elle été constatée pour la première fois: Dès 2002:
mais augmentation progressive du volume de l'anévrisme dès 2003.
3) La patiente a-t-elle subi un traitement médical pour cette affection du 01.
07.2003 au 01.07.2005 :
Simple surveillance annuelle par le Dr B et moi-même dès 2002.
5. Le 7 décembre 2005, l'assureur a informé l'assurée qu'il refusait de verser les
prestations contractuelles pour les hospitalisations précitées. Ce faisant, l'assureur
s'est appuyé sur l'art. 12 de ses conditions générales d'assurances (CGA), selon
lequel aucune prestation ne peut être allouée pendant les deux premières années
d'assurance pour les hospitalisations dues aux séquelles d'un accident ou d'une
maladie qui se sont manifestées dans les deux dernières années ayant précédé le
début du contrat d'assurance, qui ont été traitées ou diagnostiquées par un médecin.
6. Par courrier du 12 décembre 2005 à l'assureur, l'assurée s'est étonnée des raisons de
ce refus. Concernant sa maladie, elle a expliqué qu'elle avait effectué
périodiquement des contrôles, suite à un grossissement de son aorte, mais qu'elle
n'avait jamais été traitée pour cette affection. Le dernier contrôle remontait à mars

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2005 et, à cette époque, l'état était stationnaire, ne nécessitait aucun traitement et
encore moins une opération. Ce n'est que fin juillet 2005, lors d'une visite à l'hôpital
pour un contrôle routinier de la circulation veineuse des jambes, que les médecins
ont décelé la présence d'une dilatation anormale de l'aorte abdominale. Cela étant,
elle a considéré que l'opération n'était nullement due à des séquelles ni d'un
accident ni d'une maladie, de sorte que l'art. 12 CGA ne s'appliquait pas. Elle a en
outre relevé qu'elle a dû être hospitalisée à la Clinique genevoise de Montana en
raison de problèmes respiratoires survenus pour la première fois après l'opération
subie à l'Hôpital cantonal.
7. L'assurée a annexé au courrier précité une attestation médicale du 23 août 2005 du
Dr B, laquelle est libellée comme suit:
"Le soussigné, Dr B, certifie suivre la patiente
susnommée depuis 2001 pour une dilatation de l'aorte abdominale. Cette
dilatation mesurait au maximum : 35mm en mai 2002 et 43 mm en
novembre 2003. Il est donc évident qu'au 1er juillet 2003, la dilatation se
situait entre ces deux mesures, ce qui ne constitue en aucun cas une
indication formelle à une intervention chirurgicale."
8. Par courrier du 10 janvier 2006, l'assureur a confirmé le refus des prestations, dès
lors que le Dr T avait indiqué que l'affection avait été constatée pour la
première fois dès 2002 et que le volume de l'anévrisme avait augmenté dès 2003. Il
s'est fondé de nouveau sur l'art. 12 CGA dont il cite la teneur suivante: "Pendant les
deux premières années suivant l'entrée en vigueur de cette assurance, aucune
prestation ne sera versée pour des séjours hospitaliers résultant d'une maladie ou
d'un accident survenus il y a moins de deux ans, traités ou diagnostiqués par un
médecin" (en gras dans le texte).
9. Par demande reçue le 18 août 2006, l'assurée a saisi le Tribunal de céans d'une
demande en paiement à l'encontre de l'assureur. Elle a conclu implicitement au
paiement des indemnités journalières de 100 fr. pendant son hospitalisation en
octobre et novembre 2005 à l'Hôpital cantonal et à la Clinique genevoise de
Montana. Elle a répété que la présence d'un important anévrisme de l'aorte
abdominale avait été découverte fortuitement lors d'un contrôle fin juillet 2005 pour
des varices. Sa première consultation chez le spécialiste datait de 2001 et c'est en
2002 qu'une variation du volume de son aorte a été constatée. La nécessité de
l'ablation de l'anévrisme et la greffe d'une partie d'aorte était totalement inattendue.
Elle avait par ailleurs été envoyée à la Clinique de Montana pour convalescence et
afin de pallier les problèmes respiratoires dus aux effets de l'anesthésie.
10. Dans sa réponse du 15 septembre 2006, la défenderesse a conclu au rejet de la
demande et, subsidiairement, à l'audition au préalable d'un employé de son agence
principale, ainsi qu'à la mise en ceuvre d'une expertise médicale visant à déterminer
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si la demanderesse savait qu'elle devait subir une opération de l'aorte dans la
deuxième partie de l'année 2005.
11. Par courrier du 7 octobre 2006, l'assurée a persisté dans ses conclusions. Elle a
allégué avoir signé le contrat d'assurance avec la défenderesse le 1er juillet 2005 et
avoir appris la nécessité d'une opération seulement le 22 ou 23 juillet suivant. Au
moment de la signature du contrat, rien ne laissait envisager une telle situation.
Elle a insisté sur le fait que l'anévrisme a été diagnostiqué en 2001 déjà et qu'elle
n'avait pas subi de traitement avant l'opération. Elle n'aurait par ailleurs pas pu
prévoir qu'elle devrait se faire opérer de l'anévrisme.
12. A la demande du Tribunal de céans, la défenderesse l'a informé, par courrier du 13
octobre 2006, que la citation de l'art. 12 CGA dans son courrier du 10 janvier
2006 a été très vraisemblablement traduite de la version allemande des CGA et
ne correspondait pas à la version française existante. Dans son courrier du 7
décembre 2005, la version française avait été cependant reprise telle qu'elle figurait
dans les CGA. La défenderesse a par ailleurs transmis au Tribunal de céans copie
de la police d'assurance, ainsi que les CGA applicables.
13. Sur ce, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1
let. r et 56 T LOJ).
Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par lè Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l'attente de
l'élection de nouveaux juges assesseurs.
2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMai), et à l'assurance-accident
obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accident du 20 mars 1981
(LAA).
Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.
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3. Est litigieuse en l'espèce la question de savoir si la demanderesse peut prétendre
aux indemnités journalières d'hospitalisation pour les séjours à l'Hôpital cantonal
et à la Clinique genevoise de Montana du 17 octobre au 21 novembre 2005.
4. Selon la proposition d'assurance d'indemnités journalières en cas d'hospitalisation
signée par la demanderesse, ce sont les CGA de l'édition 07.2004 version 1 qui
s'applique au contrat.
5. L'art. 12 let. a CGA a la teneur suivante :
"Pendant les deux premières années d'assurance, aucune prestation ne peut être
allouée pour des hospitalisations dues aux séquelles d'un accident ou d'une maladie
qui se sont manifestées dans les deux dernières années ayant précédé le début du
contrat ou de l'assurance (art. 5) ou qui ont été traitées par un médecin".
L'art. 1 CGA définit la maladie comme "Toute atteinte à la santé constatée et
confirmée par un médecin".
6. En l'espèce, il doit être admis que la dilatation de l'aorte abdominale correspond à la
définition donnée à la maladie dans les CGA. Contrairement à ce que prétend en
effet la demanderesse, une atteinte à la santé est également considérée comme une
maladie, même si elle ne nécessite aucun traitement.
Il convient par ailleurs de constater que cette maladie s'est manifestée pendant les
deux années précédant le contrat d'assurance. Il est vrai, qu'elle a déjà été
diagnostiquée bien avant, comme cela est attesté par le Dr B. Il n'en
demeure pas moins que ses manifestations ont perduré pendant le délai de carence.
Par ailleurs, la dilatation n'est pas restée stable, mais a continué à progresser.
Cela étant, en application de l'art. 12 let. a CGA, la demanderesse ne peut
bénéficier des prestations d'assurances. Certes, la défenderesse a indiqué, dans son
courrier du 10 janvier 2006 que l'exclusion des prestations ne s'appliquait qu'aux
séjours hospitaliers résultant d'une maladie "survenue il y a moins de deux ans,
traitée ou diagnostiquée par un médecin". Toutefois, cette teneur ne correspond pas
à la version française 07.2004 de l'art. 12 let. a CGA, de sorte que cette teneur ne
saurait être retenue.
7. Au vu de ce qui précède, la demande sera rejetée.
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ)
A la forme :
1. Déclare la demande recevable. Au
fond :
2. La rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du
2 avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'
organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent arrêt peut faire l'objet d'un
recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de
recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des assurances, 18,
rue du Mont-Blanc, 1201 Genève. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Claire CHAVANNES
La Présidente :
Maya CRAMER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
des assurances privées par le greffe le
r
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