finma_versicherungsrecht · 20061023_d_zh_o_01 · 2006-10-23 · de
23. Oktober 2006 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2005.00024
Il. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt
Urteil vom 23. Oktober 2006
in Sachen
X
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Beat Gsell
Schanzeneggstrasse 1, Postfach 2337, 8022 Zürich
gegen
Y Versicherungsgesellschaft
Beklagte
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

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Sachverhalt:
1.
X, geboren 1981, war seit 18. August 2003 bei der C AG,
Temporär und Dauerstellen, als Zimmermann tätig und
arbeitete seither ausschliesslich für die Z AG in Zürich (Urk. 2/3). Bei
der Y Versicherungsgesellschaft war er kollektiv kranken
taggeldversichert (Urk. 2/2, Urk. 2/5-7). Ab 15. Juni 2004 wurde der Versicherte
infolge Handgelenksbeschwerden links arbeitsunfähig und bezog bis 23. Feb-
ruar 2005 Taggeldleistungen (Urk. 2/6-7).
Mit Schreiben vom 25. Mai 2005 stellte die Y Versiche-
rungsgesellschaft die Zahlung weiterer Taggeldleistungen ein mit der Begrün-
dung, dass die Arthrose im Handgelenk links auf das Unfallereignis aus dem
Jahre 1995 zurückzuführen sei. Für Unfälle und Unfallfolgen bestehe keine
Versicherungsdeckung (Urk. 2/7).
2.
Mit Eingabe vom 29. August 2005 erhob der Versicherte Klage mit folgendem
Rechtsbegehren:
„Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. 23'212.50 zu bezahlen,
zuzüglich Zins ab 24. Mai 2005;
unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beklagten."
Die Y Versicherungsgesellschaft beantragte am 1. No-
vember 2005 die Abweisung der Klage (Urk. 7). Mit Verfügung vom 21. Novem-
ber 2005 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12
Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen
gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG). Die daraus herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrecht-
lich (BGE 124 III 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 47 Abs. 2 des
Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungs-
einrichtungen (VAG) für das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversiche-
rungen zur sozialen Krankenversicherungen von Bundesrechts wegen ein
einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersuchungsmaxime vorschreibt.

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Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
ist im Kanton Zürich das hiesige Gericht sachlich zuständig (§ 2 lit. b des
Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet
sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über
den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
1.2 Entscheidend für die Frage, ob eine Zusatzversicherung zur sozialen Kran-
kenversicherung vorliegt, ist, ob es sich nach Inhalt und Zweck der Ver-
sicherung um privatrechtliche vertragliche Ansprüche handelt, die wegen
Krankheit, Mutterschaft oder subsidiär wegen Unfall bestehen und mit der
Krankenpflege, den Krankenpflegekosten oder mit dem Erwerbsausfall, mithin
mit der sozialen Krankenversicherung in einem inneren Zusammenhang stehen
(vgl. Beschluss des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich in Sachen
S. vom 17. November 2004, KK.2002.00016).
1.3 Die Beklagte schloss mit der C AG eine Erwerbsausfall-
versicherung bei Krankheit ab (Urk. 2/2, Urk. 8/1-7). Gemäss
Versicherungspolice sind für die Taggeldversicherung die Allgemeinen
Bedingungen der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung (nachfolgend AVB),
Ausgabe 2000, massgebend (Urk. 8/7). Nach Art. E 11 gilt in Ergänzung zu den
AVB das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, VVG. Das versicherte
Ereignis Krankheit, umschrieben in Art. B 1 AVB, lautet ähnlich wie der
Begriff Krankheit in der Sozialversicherung (Art. 3 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts). Als Krankheit gilt nach Art. B
1 Abs. 1 AVB die medizinisch wahrnehmbare, vom Willen der versicherten
Person unabhängige Störung der Gesundheit, die nicht auf einen Unfall und
dessen Folgen zurückzuführen ist. Zudem ist das Leistungssystem (Art. B 5
Abs. 1, C 1 und C 6 AVB) weitgehend Art. 72 KVG nachgebildet. Es erweist
sich somit, dass die vorliegend strittige Taggeldversicherung inhaltlich und
hinsichtlich des Zweckes in einem engen Zusammenhang zur sozialen
Krankenversicherung steht und damit als Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung zu qualifizieren ist. Das Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich ist daher für die Beurteilung der vorliegenden Klage sachlich
zuständig.
1.4 Die örtliche Zuständigkeit ist ebenfalls gegeben, da Art. E 10 neben dem gesetz-
lichen Gerichtsstand des Sitzes des Versicherers (Art. 3 Abs. 1 lit. b des Bundes-
gesetzes über den Gerichtsstand in Zivilsachen, GestG, gültig ab Anfang 2001)
den Wahlgerichtsstand des Wohnortes der versicherten oder anspruchsberech-
tigten Person vorsieht.

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2.
2.1
Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger Anspruch auf Ausrichtung eines Kran-
kentaggelds nach dem 23. Februar 2005 hat.
2.2 Die Beklagte bezahlte vom 15. Juli 2005 (nach Ablauf der 30tägigen Wartefrist)
bis 23. Februar 2005 Taggelder in der Höhe von Fr. 28'918.40. Dann stellte sie
die Leistungen ein mit der Begründung, die (noch weiter bestehende) Arbeits-
unfähigkeit sei Folge des früheren Unfalls. Die Arthrose im linken Handgelenk
sei auf das Unfallereignis aus dem Jahre 1995 zurückzuführen. Damals habe der
Kläger eine Fraktur im distalen Radioulnar-Gelenk erlitten. Wahrscheinlich sei
auch das Ganglion, das operativ am 3. August 2004 behandelt worden sei,
Folge der damaligen Fraktur. Ein Taggeld sei nur für eine Arbeitsunfähigkeit
infolge Krankheit versichert (Urk. 8/21).
Demgegenüber geht der Kläger davon aus, dass weitere Taggelder geschuldet
seien, da das Ganglion und dessen Operation als Krankheit zu werten seien,
weshalb Krankheitsfolgen vorliegen würden und gestützt auf Art. C 5 der AVB
eine Volldeckung auch bei früheren Krankheiten und Gebrechen bestehe,
weshalb die Beklagte selbst dann leistungspflichtig sei, wenn man von einer
Folge des früheren Unfalls ausginge (Urk. 1 S. 5 ff.).
3.
Gemäss Art. A 1 Abs. 1 der AVB gewährt die Beklagte Versicherungsschutz
gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit. Nicht versichert sind unter
anderem Unfälle und deren Folgen (Art. A 4 AVB). Als Krankheit gilt die
medizinisch wahrnehmb are, vom Willen der versicherten Person unabhängige
Störung der Gesundheit, die nicht auf einen Unfall und dessen Folgen zu-
rückzuführen ist (Art. B 1 Abs. 1 AVB).
4.
4.1
Zu prüfen ist, ob das Ganglion als Spätfolge der Radiusfraktur und damit als
Unfallfolge oder aber als davon unabhängige Krankheit zu beurteilen ist.
4.2 Vom 3. bis 4. August 2004 war der Kläger im Stadtspital Triemli Zürich
hospitalisiert. Die Ärzte der Chirurgischen Klinik führten am 3. August 2004
eine Ganglionresektion, eine Synovektomie sowie ein Gelenks-Débridement
durch. Sie hielten im Operationsbericht vom 3. August 2004 fest, dass seit rund
einem Jahr eine dolente harte Schwellung dorsal über der distalen Ulna
links mit zunehmenden Schmerzen vor allem bei Belastungen bestehe. Sie

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vermuteten, dass das Ganglion sekundär als Folge der Arthrose aufgetreten sei
(Urk. 9/6).
In ihrem Kurzbericht vom 4. August 2004 diagnostizierten sie ein radioulnares
Ganglion am Handgelenk links bei einem Status nach Abrissfraktur des Proces-
sus styloideus ulnae ohne komplette Fusion. Sie attestierten dem Beschwerde-
führer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 3. bis 10. August 2004 (Urk. 9/5).
Im Zeugnis vom 20. September 2004 attestierten sie dem Beschwerdeführer eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 3. August bis 31. Oktober 2004 (Urk. 9/7).
4.3 Der Hausarzt Dr. L, der den Kläger vom 4. Juni bis 22. Dezember 2004
behandelte, attestierte ihm am 6. Januar 2005 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
seit 15. Juni 2004. Dr. L führte aus, dass der Kläger als Zimmermann
invalid sei und bis auf weiteres nicht mehr arbeiten könne (Urk. 9/10).
Am 6. Oktober 2004 erklärte Dr. L, dass die Ganglionoperation als Krank-
heit gelte (Urk. 9/9).
4.4 Der Vertrauensarzt Dr. med. P, FMH für Orthopädische Chirurgie, führ-
te in seinem Bericht vom 23. Mai 2005 aus, der Kläger habe 1995 eine distale
Radiusfraktur erlitten. Im August habe er eine Lehre als Zimmermann angetre-
ten. Unter der grösseren Belastung habe sich eine Schwellung im Bereich des
Radioulnar-Gelenkes gebildet. Im Juni 2004 sei ein Ganglion sowie eine Arth-
rose im distalen Radioulnar-Gelenk diagnostiziert worden. Die Arthrose sei
praktisch die Folge der 1995 durchgemachten Fraktur gewesen, und es habe
sich deshalb eine Synovitis gebildet als Ausdruck des Reizzustandes und wahr-
scheinlich sei auch das Ganglion die Folge dieses Reizzustandes und damit
ebenfalls der Fraktur. Dies habe auch der Operateur beim Eingriff vom
3. August 2004 vermutet.
Aus den Akten gingen keine Probleme im Verlauf der Wundheilung hervor.
Beim Eingriff vom 3. August 2004 sei das Ganglion reseziert worden, und es sei
eine Synovektomie und ein Gelenksdebridement erfolgt. Wegen der Arthrose
habe der Kläger nach dem Eingriff seine Arbeit als Zimmermann nicht mehr
aufnehmen können, und es sei die Umschulung durch die Invalidenversicherung
eingeleitet worden.
Für die Unfallfolgen bestehe keine Deckung für den Lohnausfall, da wahr-
scheinlich weder eine Anerkennung von Unfallfolgen noch von Krankheit er-
folgen werde. Falls als Entgegenkommen das Ganglion nicht als Folge des
Unfalles von 1995 und der sich danach ausbildenden Arthrose angesehen
werde, sondern als krankhaft, müsste eine Terminierung vorgenommen werden.

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Nach einer unkomplizierten Ganglionresektion ohne Nebenbefund hätte der
Kläger sicherlich spätestens vier Wochen nach dem Eingriff volle Arbeitsfähig-
keit erreicht (Urk. 9/16 S. 1).
4.5 In Würdigung der medizinischen Berichte steht fest, dass der Kläger nicht mehr
in seiner angestammten Tätigkeit als Zimmermann arbeiten kann, geht doch aus
dem Bericht des Hausarztes vom 6. Januar 2005 (Urk. 9/10) und des Vertrauens-
arztes hervor, dass der Kläger durch die Invalidenversicherung umgeschult wird
(vgl. auch Verfügungen der Invalidenversicherung vom 23. Juni und 16. August
2005, Urk. 10/1).
Die ärztlichen Berichte enthalten keine eindeutigen Feststellung darüber, ob das
Ganglion als Spätfolge der Radialfraktur und damit als Unfallfolge oder aber als
davon unabhängige Krankheit zu beurteilen ist. Der Hausarzt äusserte sich nicht
explizit zur Kausalität, sondern führte lediglich aus, dass die Ganglionoperation
als Krankheit gelte (Urk. 9/9). Demgegenüber vermuteten die Ärzte des Stadt-
spitals Triemli, dass das Ganglion sekundär als Folge der Arthrose aufgetreten
sei (Urk. 9/6). Diese Einschätzung deckt sich mit jener des Vertrauensarztes, der
erklärte, dass wahrscheinlich auch das Ganglion die Folge eines durch die
Fraktur ausgelösten Reizzustandes sei, was auch der Operateur beim Eingriff
vom 3. August 2004 vermute (Urk. 9/16 S. 1). Entscheidend ist, dass der
Vertrauensarzt ausserdem darlegte, dass der Kläger nach einer unkomplizierten
Ganglionresektion ohne Nebenbefunde sicherlich vier Wochen nach dem
Eingriff wieder volle Arbeitsfähigkeit erreicht hätte (Urk. 9/16 S. 1). Diese
Feststellung, die vom Kläger im Übrigen weder bestritten noch in Frage gestellt
wurde, zeigt, dass eine über den 23. Februar 2005 hinaus bestehende Ar-
beitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Zimmermann nicht mehr auf
das Ganglion zurückzuführen ist, sondern auf die als Spätfolge der Radius-
fraktur eingetretene Arthrose.
Den übrigen Einwänden des Klägers ist entgegenzuhalten, dass es die Aufgabe
des Facharztes ist, die Beurteilung nach den Regeln seines Faches vorzunehmen.
Erhobene Befunde oder auch eine gestellte Diagnose vermögen für sich alleine
noch keine Krankheitsfolgen zu begründen. Auch aus Art. C 5 der AVB kann
der Kläger nichts zu seinen Gunsten ableiten. In Art. A 4 ist ausdrücklich
festgehalten, dass Unfälle und deren Folgen nicht versichert sind. Auch wenn
Art. C 5 Abs. 1 lit. a besagt, dass bei Volldeckung das Taggeld auch für frühere
Krankheiten und Gebrechen im Rahmen der vereinbarten Leistungsdauer
gewährt werden, kann dies nicht bedeuten, dass damit eine Versicherung für
Spätfolgen früherer Unfälle besteht.

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Die Überprüfung der Einwände des Klägers führt zum Ergebnis, dass diese nicht
zu überzeugen vermögen. Damit ist davon auszugehen, dass die Arbeitsunfähig-
keit Folge des Unfalles aus dem Jahre 1995 ist, weshalb der Kläger keinen
Anspruch auf Ausrichtung eines Krankentaggelds nach dem 23. Februar 2005
hat. Dies führt zur Abweisung der Klage.
5.
Die Beklagte beantragte für den Fall ihres Obsiegens die Zusprechung einer
Prozessentschädigung (Urk. 7 S. 2). Nach der Rechtsprechung hat eine Partei
jedoch in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie
anwaltlich vertreten ist. Einer unvertretenen Partei wird lediglich ausnahms-
weise eine Entschädigung zugesprochen, nämlich wenn sie sich über erhebliche
Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das übliche Mass übersteigenden
Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts in
Sachen B. vom 5. Oktober 2001, 5C.161/2001 mit Hinweis auf BGE 113 Ia
[richtig lb] 356 f. Erw. 6b sowie auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 III
229). Die Beklagte war im vorliegenden Verfahren nicht durch einen externen
Rechtsvertreter vertreten, so dass sich ihr Anspruch auf eine Prozessentschä-
digung nach den Kriterien für die Entschädigung einer unvertretenen Partei
richtet, die indessen nicht erfüllt sind.
Der Antrag der Beklagten auf Zusprechung einer Prozessentschädigung ist
daher abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Beat Gsell
- Y Versicherungsgesellschaft
-
Bundesamt für Privatversicherungen

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5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozialver-
sicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne
von Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G) durch
eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe Berufung gemäss Art. 50 OG an das
Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozial-
versicherungsgericht des Kantons Zürich wegen eines der in Art. 68 Abs. 1 lit. a - e
des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G) genannten Gründe
durch eine dem Art. 71 OG entsprechende Eingabe Nichtigkeitsbeschwerde an das
Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich Der Vorsitzende
Die Gerichtssekretärin
Mosimann
Malnati Burkhardt
HW/CM/LR
versandt 2 7. Ok t. 2006
Die Frist steht während folgender Zeiten still: Vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August, vom 18. Dezember bis und mit dem 1. Januar.