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16. März 2011 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


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Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich

KK.2009.00015
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld
Urteil vom 16. März 2011
in Sachen
A., geb. 2003
Klägerin

gesetzlich vertreten durch die Eltern B. und C.

diese vertreten durch den Vater B.

dieser vertreten durch Y. Rechtsschutz AG

gegen

X. Versicherungen
Beklagte



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Sachverhalt:
1.
A., geboren am 22. April 2003, ist bei der X. Versiche-
rungen unter anderem für die Zahnpflegeversicherung Den-
taire plus (Klasse 2) nach dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG) versichert (Urk. 7/2). Am
26. November 2008 fand in der Praxis von Dr. D., Fach-
zahnarzt für Kieferorthopädie, unter Vollnarkose eine
Extraktion der oberen Milchfrontzähne statt (Urk. 7/3/2
und 2/11). Die X. Versicherungen übernahm die vertragli-
chen
Leistungen
für
die
zahnärztliche
Behandlung
(Urk. 7/3/1). Die Vergütung der Kosten für die Vollnar-
kose durch den beigezogenen Anästhesisten Dr. med. Neuer
im Betrag von Fr. 2'272.-- (Urk. 7/3/5) lehnte sie ab
mit der Begründung, die Narkose sei nicht von einem eid-
genössisch diplomierten Zahnarzt vorgenommen worden,
weshalb die dafür entstandenen Kosten nicht aus der
Zahnpflegeversicherung bezahlt werden könnten (Urk. 7/4,
7/6, 7/8).

2.
Am 4. Mai 2009 liessen die Eltern der Versicherten Klage
erheben mit dem Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu ver-
pflichten, den Betrag von Fr. 1'704.-- zuzüglich Zins zu
5 % spätestens ab dem 23. März 2009 zu bezahlen
(Urk. 1). Die X. Versicherungen schloss in der Klageant-
wort vom 10. Juni 2009 auf Abweisung der Klage (Urk. 6).

Der Vertreter der Versicherten verzichtete auf eine Rep-
lik (Urk. 10), was der Beklagten am 29. Juli 2009 zur
Kenntnis gebracht wurde.

Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die einge-
reichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den
Erwägungen eingegangen.


Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

KK.2009.00015 / Seite 3 von 7
1.

1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Streitig-
keiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind pri-
vatrechtlicher Natur; strittige Ansprüche darüber sind
in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen.
Am
1. Januar
2011
ist
die
Schweizerische
Zivil-
prozessordnung (ZPO; SR 272) in Kraft getreten, welche
hier - unabhängig von der Frage, ob und inwiefern die
ZPO im Bereich der Zusatzversicherungen nach VVG am So-
zialversicherungsgericht zur Anwendung gelangt - schon
aufgrund der Übergangsbestimmung der ZPO nicht anwendbar
ist. Für am 1. Januar 2011 hängige Verfahren gilt das
bisherige Verfahrensrecht (Art. 404 Abs. 1 ZPO). Danach
haben die Kantone das Verfahren unter Beachtung der Ver-
fahrensgrundsätze gemäss dem bis Ende 2010 gültig gewe-
senen Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend
die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrich-
tungen (VAG) zu regeln und damit ein einfaches und ra-
sches sowie grundsätzlich kostenloses Verfahren vorzuse-
hen, in welchem das Gericht den Sachverhalt von Amtes
wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen
würdigt.
1.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zu-
ständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zu-
satzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung
(vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November
1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes über das So-
zialversicherungsgericht, GSVGer; § 2 lit. b GSVGer in
der bis Ende Juni 2010 gültig gewesenen Fassung; seit
1. Juli 2010: § 2 Abs. 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren
richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei
hier ergänzend das (bis Ende 2010 gültig gewesene) kan-
tonale Gesetz über den Zivilprozess (ZPO ZH) sinngemäss
Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
1.3 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt
die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zu-

KK.2009.00015 / Seite 4 von 7
ständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozi-
alversicherungsgericht).

2.
Gemäss Art. 3 Abs. 1 der besonderen Bedingungen der
Zahnpflegeversicherung (Urk. 7/1) in der hier anwendba-
ren, seit 1. Juli 2000 gültigen Fassung, deckt die Zahn-
pflegeversicherung _________ in der Klasse 2 75 % des
tarifmässig in Rechnung gestellten Betrags bis maximal
Fr. 3'000.-- im Kalenderjahr für Zahnbehandlungen, die
von einem eidgenössisch diplomierten Zahnarzt durchge-
führt werden (lit. a), für kieferorthopädische Behand-
lungen (lit. b) und für Laborkosten (lit. c). Gemäss
Art. 3 Abs. 2 werden nur Behandlungen übernommen, die
von einem nach KVG anerkannten Leistungserbringer durch-
geführt werden.

Ferner hält Art. 18 Abs. 1 lit. g der Allgemeinen Bedin-
gungen für die Kranken- und Unfallzusatzversicherungen
(AVZ; Urk. 7/1) fest, dass für Kosten einer unwirksamen,
unzweckmässigen und unwirtschaftlichen Behandlung keine
Versicherungsdeckung besteht. Als unwirtschaftlich gilt
gemäss dieser Bestimmung jede medizinische Massnahme,
die sich nicht auf das durch das Interesse des Versi-
cherten und den Behandlungszweck erforderliche Mass be-
schränkt; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen
Methoden nachgewiesen sein.

3.
Der Vertreter der Versicherten stellt sich auf den
Standpunkt, die Verabreichung einer Narkose sei notwen-
dige Voraussetzung für die Durchführung der Zahnex-
traktion gewesen, weil die damals fünfeinhalbjährige
Versicherte den Eingriff sonst nicht toleriert hätte.
Damit sei die Verabreichung und Überwachung der Narkose
Teil der Zahnbehandlung gewesen, weshalb sie unter die
Leistungspflicht der Beklagten falle (Urk. 1).

Demgegenüber hält die Beklagte an ihrer Auffassung fest,
dass die Verabreichung einer Narkose keine Behandlung
darstelle, die unter Art. 3 Abs. 1 der besonderen Bedin-

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gungen der Zahnpflegeversicherung falle; sie stelle auch
keine zahnärztliche Behandlung dar. Im Übrigen sei auf
die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung ergangene Rechtsprechung des Bundesgerichts zu ver-
weisen, wonach bei Kindern über drei Jahren eine Narkose
nur ausnahmsweise und nur wenn alle anderen Möglichkei-
ten ausgeschöpft seien, als medizinisch indiziert gelte
(Urk. 6).

4.
4.1 Indem Art. 18 Abs. 1 lit. g AVZ ausdrücklich festhält,
dass für unwirksame, unzweckmässige und unwirtschaftli-
che Behandlungen keine Versicherungsleistungen erbracht
werden, stellt er für die Leistungspflicht aus der Zu-
satzversicherung die gleichen Voraussetzungen auf, wie
sie gestützt auf Art. 32 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG) für die Leistungen aus der ob-
ligatorischen
Krankenpflegeversicherung
gelten.
Es
rechtfertigt sich daher, die hiezu ergangene Rechtspre-
chung des Bundesgerichts analog anzuwenden.
4.2 Das Bundesgericht hat im Urteil P. vom 21. Januar 2003,
K 42/02, die Durchführung einer Vollnarkose für eine
zahnärztliche Behandlung bei einem dreijährigen Kind als
unwirtschaftlich bezeichnet, weil es sich nicht um eine
Notfallbehandlung gehandelt habe und weil nicht sämtli-
che anderen Möglichkeiten einer Sedation versucht worden
seien.

A. war im Zeitpunkt des hier streitigen Eingriffs am
26. November 2008 fünfeinhalb Jahre alt. Nach Aussage
des behandelnden Zahnarztes war die Extraktion der obe-
ren Frontzähne erforderlich, weil das Kind ein tiefkari-
öses Gebiss aufwies und sich an den oberen Frontzähnen
Fisteln bildeten (Urk. 2/12). Diese Fistelbildung habe
das Ziehen der Zähne dringend erfordert, und die Narkose
sei nötig gewesen, weil A. sich "nicht kooperativ" ge-
zeigt habe (Urk. 2/11).

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Weder geht aus den Akten hervor, noch wird dies von der
klägerischen Seite geltend gemacht, dass vor dem Ent-
schluss, die Zähne unter Vollnarkose zu ziehen, versucht
worden war, das Kind zu sedieren und die Extraktion dann
mittels Lokalanästhesie vorzunehmen. Nach der oben zi-
tierten Rechtsprechung des Bundesgerichts lässt sich ei-
ne zahnärztliche Behandlung unter Vollnarkose, die kei-
nen Notfall darstellt, nur rechtfertigen, wenn nachweis-
lich sämtliche Möglichkeiten der Sedation ausgeschöpft
sind
(Urteil
P.
vom
21. Januar
2003,
K 42/02, Erw. 4). Diese Voraussetzungen sind hier nicht
erfüllt. Die Verabreichung einer Vollnarkose für das
Ziehen der vier oberen Frontzähne muss deshalb als un-
wirtschaftliche Behandlung qualifiziert werden, so dass
eine Leistungspflicht der Beklagten gestützt auf Art. 18
Abs. 1 lit. g AVZ entfällt, ohne dass geprüft werden
muss, ob die durchgeführte Anästhesie Teil der Zahnbe-
handlung darstellt oder nicht.

Die Klage ist daher abzuweisen.

Die Einzelrichterin erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Y. Rechtsschutz AG
- X. Versicherungen
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid in-
nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivil-
sachen nach Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeu-
tung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).

Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist,
kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit
der Zustellung beim Bundesgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde

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nach Art. 113 ff. BGG erhoben werden. Gerügt werden kann nach Art. 116
BGG die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten.

Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Ver-
fassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen
Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).

Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor
Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit
15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46
BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustel-
len.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid
sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit
die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Einzelrichterin
Die Gerichtsschreiberin



Grünig
Tanner Imfeld


GR/TI/JM
versandt