finma_versicherungsrecht · 20111212_i_ti_o_01 · 2011-12-12 · it
12. Dezember 2011 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata


Incarto n.
36.2011.90

TB
Lugano
12 dicembre 2011

In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni



composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:
Fabio Zocchetti




statuendo sulla petizione del 15 maggio 2011 di


AT 1
rappr. da:   RA 1


contro



CV 1  a
rappr. da:   RA 2  a


in materia di assicurazione complementare contro le malattie





ritenuto                            in fatto


1.1.   RI 1, nato nel 1921, nell'anno 2009 era affiliato a CV 1 per alcune
assicurazioni complementari secondo LCA, quali i trattamenti
ospedalieri in ospedali convenzionati nella Svizzera, reparto comune
secondo la tariffa riconosciuta da CV 1 (__________), i trattamenti
ospedalieri in ospedali convenzionati nella Svizzera, reparto
semiprivato secondo la tariffa riconosciuta da CV 1 (__________) e

le prestazioni per trattamenti dentari (__________) (doc. 25 dell'inc.
36.2011.29; tutti i documenti qui citati appartengono a questo incarto
parallelo concernente la LAMal).

1.2.   A seguito di un intervento di nefrectomia eseguito il 9 novembre
2009 presso l'Ospedale __________ di __________, l'assicurato è
stato ricoverato all'Ospedale __________ di __________ dal 25
novembre al 14 dicembre 2009 per la continuazione delle cure.
Inizialmente la sua Cassa malati ha ammesso il pagamento della
seconda degenza limitatamente a Fr. 82,50 al giorno (doc. 15), non
essendo soddisfatte le condizioni mediche per una degenza
ospedaliera (doc. 14).
In seguito, il 26 gennaio 2010 (doc. 13) l'assicuratore ha riconosciuto
l'assunzione dei costi per un trattamento stazionario, quale caso
acuto, per 10 giorni dalla data del ricovero, mentre dal 5 al 14
dicembre 2009 si è nuovamente assunto i costi in analogia al
trattamento in casa anziani, secondo la tariffa convenzionata, livello
4, ossia Fr. 82,50 a giorno.


1.3.   Malgrado l'intervento del primario dell'Ospedale __________ presso
la Cassa malati dell'assicurato (doc. 17), nel giugno (docc. 10-12) e
nell'agosto 2010 (doc. 9) quest'ultima ha più volte ribadito il rifiuto di
assumersi i costi per un trattamento stazionario oltre il 4 dicembre
2009.
Di conseguenza, il 7 luglio 2010 (doc. 22) l'istituto __________ ha
fatturato all'assicurato Fr. 492,50 di diaria per il reparto semiprivato
di medicina dal 5 al 14 dicembre 2009, per una somma complessiva
a suo carico di Fr. 4'925.-.


1.4.   Il 28 aprile 2011 (doc. A) l'assicuratore malattia ha confermato il
rifiuto dell'assunzione dei costi per la degenza presso l'Ospedale
__________ dal 5 al 14 dicembre 2009 per assenza di necessità di
ospedalizzazione.
Secondo l'assicuratore, che si è basato sul parere di un medico
appositamente interpellato sulla questione, non ci sono state
prestazioni mediche, ma unicamente infermieristiche in seguito alla
nefrectomia. Pertanto, la necessità di ospedalizzazione non è stata
provata, dato che i motivi del prolungamento del ricovero non sono
stati confermati dal profilo medico, visto che dopo il 5 dicembre 2009
non sono stati eseguiti nuovi esami per il cuore, il rene, il diabete,
mentre la fisioterapia poteva essere eseguita anche in ambulatorio o
a casa del paziente.
Ne discende che non v'era più la necessità di ospedalizzazione, ma
solo bisogno di cure mediche, che potevano essere eseguite in una
casa di cura a Fr. 82,50 al giorno. Implicitamente, quindi, nemmeno
erano dati i presupposti per assumersi i costi della degenza in
reparto semiprivato.


1.5.   Con la petizione del 15 maggio 2011 (doc. I) e con le osservazioni
del 25 ottobre 2011 (doc. XIII risposta n. 4) l'assicurato, patrocinato
dall'avv. RA 1, ha chiesto il riconoscimento del rimborso dell'intera
somma di Fr. 4'925.- fatturatagli dall'Ospedale __________. Tale
importo comprende sia il costo della degenza in reparto comune a
carico dell'assicurazione malattia obbligatoria (il rifiuto del rimborso
di questi costi in ambito LAMal è stato oggetto di una sentenza

parallela emanata in data odierna quale incarto n. 36.2011.29), sia
la parte dei costi fatturati per il reparto semiprivato (oggetto del
presente contendere).
A dire dell'attore, il suo stato di salute era tale, dopo l'asportazione
del rene, da esigere la continuazione della cura in ospedale, così
come confermato dai medici del nosocomio in cui è stato ricoverato.
Infatti, la lista delle affezioni di cui soffriva comportava una
condizione sanitaria tale da richiedere un costante trattamento
medico in ospedale e non unicamente delle cure infermieristiche
praticabili anche in una casa di cura. V'erano quindi tutti i motivi per
riconoscere anche la seconda parte della degenza come acuta.
Infine, l'attore ha contestato il parere espresso dal medico
interpellato dal suo assicuratore, giacché egli non l'ha visitato
personalmente, non ha rilasciato un certificato medico, non ha posto
una diagnosi, non ha valutato il suo stato di salute e neppure ha
motivato le proprie conclusioni. Non si può quindi definire il suo
referto come una perizia indipendente, perciò vanno piuttosto
considerate le conclusioni a cui sono giunti i suoi medici curanti "con
ben altre ragioni e giustificazioni (…) In perfetta conoscenza di
causa, peraltro.".


1.6.   Nella risposta di causa del 23 giugno 2011 (doc. V) l'assicuratore
malattia CV 1, rappresentato dall'avv. RA 2, ha chiesto di respingere
la petizione. Riproponendo in parte le allegazioni esposte in
precedenza, la convenuta ha ribadito le osservazioni del medico a
cui ha sottoposto il caso dell'assicurato, concludendo che poiché
quest'ultimo non ha addotto validi argomenti e nuove prove, si
giustifica di confermare la propria presa di posizione del 28 aprile
2011, secondo cui dopo il 4 dicembre 2009 non v'era una necessità
di ospedalizzazione e le cure avrebbero potuto essere eseguite in
una casa di cura.


1.7.   Parte attrice non ha prodotto ulteriori mezzi di prova, mentre il
Tribunale ha interpellato sia l'Ospedale __________ riguardo alla
fattura del 7 luglio 2010 inviata all'assicurato (doc. VII), sia
quest'ultimo in merito al periodo pre/post detta degenza ospedaliera
(doc. IX).
Le risposte dell'Ospedale (doc. XII) e del patrocinatore dell'attore
(doc. XIII), unitamente all'esito (doc. XVI) dell'accertamento del TCA
esperito presso l'Ospedale __________ (doc. XV), sono stati
trasmessi alle parti (docc. XVII e XVIII) per un presa di posizione, le
quali non si sono però ulteriormente espresse (docc. XIX e XX).


considerato                    in diritto


2.1.   Nel 2009 l'attore beneficiava in particolare, per ciò che è qui di
rilievo, dell'assicurazione complementare per i trattamenti
ospedalieri in ospedali convenzionati nella Svizzera, reparto
semiprivato secondo la tariffa riconosciuta da CV 1 (__________).

Le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per le assicurazioni
__________ secondo la legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA), edizione 1.1.2007 (doc. 26), trattano all'art. 35 della

corresponsione delle prestazioni.
L'art. 35.1 CGA prevede che le prestazioni di CV 1 vengono
corrisposte a complemento dell'assicurazione delle cure medico-
sanitarie obbligatorie, dell'assicurazione obbligatoria contro gli
infortuni, dell'assicurazione militare federale, dell'assicurazione
federale contro l'invalidità, dell'assicurazione federale per la
vecchiaia ed i superstiti e di corrispondenti enti assicurativi esteri.
Per l'art. 35.2 CGA, se non esiste un'assicurazione delle cure
medico-sanitarie obbligatorie presso CV 1, le prestazioni legali
vengono dedotte.

In concreto, ritenuto che nell'incarto parallelo concernente
l'assicurato (36.2011.29), il Tribunale ha stabilito che la Cassa malati
CV 1 è tenuta ad assumersi, in virtù dell'assicurazione malattia
obbligatoria secondo LAMal, i costi derivanti dalla degenza dal 5 al
14 dicembre 2009 presso l'Ospedale __________ di __________,
secondo l'art. 35.2 CGA l'assicuratore malattia convenuto è quindi
legittimamente qui chiamato a corrispondere all'attore le prestazioni
scaturenti dalla copertura assicurativa complementare stipulata per il
reparto semiprivato (__________).


2.2.   Le Condizioni complementari d'assicurazione (CCA) per la copertura
__________, nell'edizione 1° maggio 2007 (doc. 28) applicabile al
caso di specie, specificano anch'esse chiaramente che tale
assicurazione è considerata come assicurazione complementare
all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nell'ambito
delle CGA di CV 1 per le assicurazioni complementari secondo la
LCA (art. 1 CCA).
L'attore beneficia di un'assicurazione per il reparto semiprivato con
l'inclusione del rischio infortunio (art. 2.2 ed art. 2.3 CCA).

Per l'assicurazione di base, l'attore ha stipulato l'assicurazione
medico di famiglia (__________) e quindi le sue assicurazioni
complementari sono considerate come forme particolari di
assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni. I diritti e
gli obblighi di queste persone sono costrittivi anche per le
assicurazioni complementari. Passando all'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i particolari diritti degli
assicurati   __________ vengono a mancare (art. 5.2 CCA). Le
disposizioni limitanti per la fruizione delle prestazioni
dell'assicurazione medico di famiglia __________ vigono anche per
la fruizione di prestazioni dell'assicurazione complementare
__________ (art. 5.3 CCA).

Per l'art. 6.1 CCA, le prestazioni ospedaliere sono concesse, se
tenendo conto della diagnosi e dell'insieme della cura sussiste una
necessità di ricovero in un ospedale adibito alla cura ospedaliera di
malattie acute e ciò per ogni ospedale adibito alla cura ospedaliera
di malattie acute o quel reparto ospedaliero, nel quale la persona
assicurata deve essere ricoverata per motivi di natura medica.
Secondo l'art. 6.2 CCA, se è soddisfatto uno dei requisiti seguenti, le
prestazioni sono erogate nel caso di degenza nel reparto
semiprivato o privato di un ospedale:


-          l'ospedale figura nell'elenco degli ospedali del cantone di sede
in conformità dell'art. 39 LAMal (ospedale dell'elenco) o
-          CV 1 ha stipulato con il relativo ospedale un contratto
(ospedale convenzionato) e la tariffa applicata è riconosciuta
dall'CV 1.
CV 1 ha una lista degli ospedali contrattuali. Questa lista è
aggiornata in continuazione e può essere visionata presso CV 1 o
richiesta per estratto (art. 6.3 CCA).
Se conformemente al capoverso 1 fino a 3 uno dei requisiti non è
soddisfatto, non sussiste nessun diritto a prestazione. Sono fatte
salve le disposizioni in conformità all'art. 9 rispettivamente l'art. 13
(art. 6.4 CCA).

L'art. 7 CCA regola l'entità delle prestazioni.
Per l'art. 7.1 CCA, se e fintanto che i requisiti per le prestazioni sono
soddisfatti, le prestazioni comprendono tutte le spese di degenza e
di cura nel reparto di un ospedale dell'elenco o convenzionato.
Giusta l'art. 7.2 CCA, nel caso di degenza nel reparto semiprivato o
privato di un ospedale contrattuale, si assumono le spese non
coperte dall'assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie.
CV 1 eroga le proprie prestazioni secondo le tariffe concordate con
lei o da lei riconosciute. Se con l'ospedale o con i medici non esiste
nessun accordo contrattuale, le prestazioni mediche in ospedale
sono erogate al massimo secondo la tariffa riconosciuta dall'CV 1.
CV 1 ha una lista delle tariffe riconosciute. Questa lista è aggiornata
in continuazione e può essere visionata presso CV 1 o richiesta per
estratto.
Se attraverso un intervento ambulatoriale più a buon mercato (cura
semiospedaliera) è possibile evitare una degenza ospedaliera o in
un ospedale adibito alla cura ospedaliera di malattie acute, CV 1
assume le spese nell'ambito degli accordi presi con il relativo
ospedale o con lo stabilimento semiospedaliero (art. 7.3 CCA).

Per quanto concerne la durata delle prestazioni, l'art. 8.1 CCA
stabilisce che in caso di cura ospedaliera in un ospedale adibito alla
cura ospedaliera di malattie acute, le prestazioni assicurate sono
erogate senza limite di tempo, fintanto che esiste la necessità della
degenza in un ospedale adibito alla cura ospedaliera di malattie
acute.


2.3.   Applicando le suesposte norme al caso di specie, emerge che
l'assicuratore convenuto si deve fare carico dei costi di degenza di
AT 1 in reparto semiprivato dal 5 al 14 dicembre 2009 presso
l'Ospedale __________ di __________.

Infatti, come evidenziato nell'incarto n. 36.2011.29, il ricovero
stazionario dell'attore in un ospedale acuto era assolutamente
necessario per motivi medici - e sociali -, perciò le prestazioni
ospedaliere devono essere concesse (art. 6.1 CCA).

Inoltre, l'ospedale in cui l'assicurato è stato ricoverato in reparto
semiprivato figura nell'elenco degli ospedale del cantone di domicilio
secondo l'art. 39 LAMal (art. 6.2 CCA; cfr. Decreto legislativo
concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico

dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 29 novembre
2005, RL 6.4.6.1.2).
Oltretutto, CV 1 ha stipulato un contratto con questo ospedale
(ospedale convenzionato) e la tariffa applicata è riconosciuta
dall'assicuratore (art. 6.2 CCA).

L'assicuratore malattia deve quindi assumersi tutte le spese di
degenza e di cura nel reparto semiprivato dell'Ospedale __________
(art. 7.1 CCA) fino al 15 dicembre 2009, finché, cioè, il requisito della
necessità medica di ricovero in una struttura adibita alla cura
ospedaliera di malattie acute era data (art. 8.1 CCA).

Vista la degenza nel reparto semiprivato di un ospedale contrattuale,
le spese non coperte dall'assicurazione malattia obbligatoria
vengono assunte dall'assicuratore malattia secondo le tariffe
concordate (art. 7.2 CCA). In specie, il Tribunale ha accertato
pendente causa (doc. VII) che la tariffa concordata con CV 1 per il
reparto semiprivato di medicina consiste in un forfait giornaliero di
Fr. 575.-, composto di Fr. 334.- per il reparto comune LAMal e di Fr.
241.- per la differenza per il reparto semiprivato LCA (doc. XII).

Stante quanto precede l'assicuratore malattia deve farsi carico del
costo della degenza ospedaliera dal 5 al 14 dicembre 2009 per il
reparto semiprivato nella misura di Fr. 2'410.- (Fr. 241.- x 10 giorni).


2.4.   Di conseguenza, la petizione è accolta limitatamente al
riconoscimento della somma di Fr. 2'410.-, che si riferisce alla parte
dei costi che l'assicuratore malattia si deve assumere dal profilo
delle coperture complementari LCA stipulate dall'attore.
L'importo di Fr. 4'925.- preteso da quest'ultimo comprende infatti sia
i costi derivanti dal soggiorno in reparto comune sia quelli, appunto,
per la degenza in camera semiprivata.

Fondamentalmente vincente in causa per la parte dell'assicurazione
complementare, all'attore vanno attribuite delle ripetibili.


2.5.   Nella commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato
dalla pretesa di versamento della differenza fra l'importo totale di Fr.
4'925.- fatturato all'attore dal nosocomio di __________ e l'importo a
carico dell'assicurazione malattia obbligatoria, quindi della parte
derivante dall'assicurazione complementare __________ (Fr. 2'410.-
).

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere
gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell'attore.
Per questi motivi

dichiara e pronuncia




1.   La petizione è accolta ai sensi dei considerandi.


§ CV 1 è condannata al riconoscimento dei costi derivanti dalla
degenza dell'attore nel reparto semiprivato dell'Ospedale
__________ di __________ dal 5 al 14 dicembre 2009,
ammontanti a Fr. 2'410.-.


2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a
carico dello Stato.
L'assicuratore malattia verserà all'attore l'importo di Fr. 500.-. a titolo
di ripetibili (IVA inclusa).


3.   Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di
diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se
una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv.
2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è
dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 e 117 LTF).


Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
Il segretario

Daniele Cattaneo
Fabio Zocchetti