finma_versicherungsrecht · 20031202_f_ge_x_01 · 2003-12-02 · fr
02. Dezember 2003 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET •
CANTON DE GENÈVE
PJ 11
POST TOrtNUS LUX
ARRET
DU
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
du 2 décembre 2003
lère section
dans la cause
Hoirie de feu Monsieur X
représentée par Monsieur François Berdoz, mandataire
contre
' Y Assurances
A/825/2001-ASSU-LCA

. PJ 1 1
- 2 -
EN FAIT
1. Monsieur X , né en 1943, était assuré, en
matière d'assurance obligatoire' des soins au sens'de'la
loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18' mars 1994
(LAMal - RS 832.10), auprès de Y
Organisation de santé
(ci-après : Y ), où il bénéficiait aussi des assurances
complémentaires Completa Top, Completa Preventa, Optima;
Hospita 4 et Denta.
2 X a été hospitalisé'
Béroche, dans le canton de Neuchâtel,
2000 et du 17 juin au 17 juillet de
bénéficié de prestations dépassant
l'assurance de base.•
à l'hôpital de la
du 25 mai au 7 juin
la même année. Il a
celles prévues- par
3. Le Dr E de l'hôpital de la Béroche, a
indiqué que le diagnostic ayant nécessité la première
hospitalisation était le suivant :
"Sevrage d'alcool - syndrome psycho-organique d'origine
vasculaire et post -a 1 rnnl ique chronique. - troubles Ae la
marche d'origine cérébelleuse - syndrome obstructif. sur
tabagisme - insuffisance artérielle des membres inférieurs
et status-post multiples pontages artériels - épilepsie du
grand mal - status post résection d'un carcinome
épidermoïde du plancher buccal
• Pour la seconde hospitalisation, les diagnostics
étaient :
"Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche +
les diagnostics cités lors de l'hospitalisation
antérieure".
4.
Le 22 septembre . 2000, Y
B
, tuteur de X
prendre en charge les prestations
base obligatoire.
a informé Monsieur
qu'e
lle refusait de
aepassant l'assurance de
Ce refus était fondé sur l'article 9 chiffre 12 des
conditions générales d'assurance (ci-après : C.G.A.), dont
la teneur est la suivante :
•
"Dans les cas énumérés ci-après, Y
ne versé aucune
prestation d'assurance :
(..
)
12. En plus dans l'assurance complémentaire : pour des
traitements et une incapacité de travail par suite de
consommation abusive de médicaments, de drogues ou
d'alcool. L'abus de ces produits toxicomanogènes n'est pas
considéré expressément comme une maladie et, partant, ne
déclenche aucune obligation à prestations de Y
".

- 3 -
5. a.
Le ler février 2001, le Dr E
-a informé le
médecin conseil de'Y
, le Dr L
que X
souffrait de nombreuses maladies graves. On ne
.pouvait pas
considérer sa
. dépendance à l'alcool comme la cause de
toutes les autres affections. L'intéressé avait été
hospitalisé pour une péjoration de son état général et le
sevrage d'alcool s'inscrivait dans une prise en charge
plus globale de ses autres affections.
b.
Le 28 février 2001, le Dr L
a indiqué au
Dr E que.tous les diagnostics ayant entraîné la
première hospitalisation pouvaient être mis en relation
directe ou indirecte avec une consommation chronique et
importante d'alcool. Si le lien ne pouvait être affirmé ou
prouvé, il ne pouvait en revanche pas être infirmé.
-6.
Le 9 août 2001, B
, a déposé une demande au
Tribunal' administratif. Il conclut à ce qu'il soit
constaté que Y n'avait pas rendu de décision conforme
à l'article 85 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) et à ce que la
défendresse soit invitée à prendre en charge la sommé de
CHF 3'647,20, représentant la facture litigieuse.
7.
Y
s'est opposée à la demande le 20 septembre
2001.
Le seul fait que X ait été hospitalisé pour
des motifs liés à la consommation abusive • d'alcool
suffisait Pour entraîner l'application de l'article 9
chiffre 12 C.G.A.
8.
Le 29 novembre 2001, le Tribunal administratif,
fonctionnant en qualité de tribunal cantonal des
assurances, a demandé au tuteur de X
. de faire. le
nécessaire pour que le Dr E
et 1.'nàpital de la
Béroche soient déliés de leur secret professionnel.
9.
Par décision du 21 février 2002, la conseillère
d'Etat en charge du département de la justice, de la santé
et de la sécurité du canton de Neuchâtel a délié les
médecins en question de leur secret professionnel, X
étant incapable de discernement et ne pouvant se
faire lui-même.
10.
Le 28 février 2002, le tuteur de X a informé
le Tribunal administratif que son pupille etait décédé le
7 février de cette année-là. Les héritiers l'avaient
chargé de les représenter devant le tribunal.
11.
Interpellé par le Tribunal administratif, le Dr E
a transmis un rapport le_ 2 mai 2002. Feu X
avait été hospitalisé en raison d'une baisse de son etat
de santé général, dont il a indiqué qu'il était aggravé
par l'abus d'alcool. Le premier motif de l'hospitalisation
PJ 11

- 4 -
était donc d'effectuer un sevrage, afin de vérifier dans
quelle mesure l'abus d'alcool contribuait à la péjoration
de son état général.
Feu X avait. souffert de .pathologies
multiples, notamment une artériosclérose générali sée avec
insuffisance - artérielle des membres inférieurs ayant
-nécessité des opérations de pontage entre-1975 et 1997,
une artériosclérose cérébrale qui avaient entraîné des
troubles cognitifs l'empêchant d'apprécier la gravité de
sa dépendance à l'alcool, un syndrome obstructif
pulmonaire chronique, un status après épilepsie de grand
mal impliquant des traitements anti-épileptiques impor-
tants, des séquelles d'un carcinome épidermoide du plan-
cher buccal, un status après thrombose veineuse profonde
récidivante. Toutes ces affections amoindrissaient l'état
général de feu X et avaient des répercussions
physiques et -morales. Le problème d'alcool pouvait donc
être extrait de ce contexte .pathologique très lourd,
auquel il contribuait. La dépendance a l'alcool était une
maladie et non un caprice de celui qui en était la
victime.
12.
Le rapport de sortie de l'hôpital de la Béroche a
été "versé au dossier. Les diagnostics déjà mentionnés y
étaient repris, la prise en charge pour sevrage d'alcool
figurant en première ligne.
Sous la . rubrique "évolution et discussion", il
était noté que le -sevrage d'alcool s'était bien . déroulé,
sous traitement dégressif de Séresta et de vitaminothéra-
pie. La présence d'une urée basse, d'une macrocystose et
d'une 'thrombopénie étaient autant de stigmates de son
alcoolisme. Le patient présentait également des troubles
cognitifs qui y étaient liés et il était extrêmement
difficile d'élaborer une stratégie d'abstinence. Les
médecins ont encore ajouté qu'il aurait été indispensable
.que feu X ne boive plus d'alcool, sous peine de
rechutes de plus en plus sévères 'et délétères.
13.
Le 27 août 2002, Y a maintenu sa position. Le
premier motif de l'hospitalisation avait bien été le
sevrage d'alcool. -
14.
L'hoirie de feuX a encore versé à la procé-
dure un document émanant de la CNA, qui reprenait les
problèmes de santé rencontrés par-feu leur parent. Il y
avait eu sept accidents entre 1968 et 1989 ainsi qu'une
crise comitiale généralisée - en 1987, un pontage aortro-bi-
fémoral en 1983, une néphrectomie gauche en 1988 et une
notion d'éthylisme.
15.
Le .2 décembre 2002, le Tribunal administratif a
entendu le Dr T
, médecin traitant de feux

-- 5 -
La cause de l'hospitalisation litigieuse était'en
. premier lieu l'alcool. Ce produit était un dérivatif à la
diminution de la - capacité de discernement de feuX
due aux accidents dont il avait été victime. L'intéress é
avait probablement rencontré des problèmes d'alcool avant
les accidents, mais avait aussi souffert de maladies
n'ayant aucun lien avec l'alcool. Certains de ses
problèmes de santé n'étaient pas dus à l'alcool, mais leur
traitement était compliqué par l'alcoolisme, car il ne
suivait pas les prescriptions médicales. L'épilepsie était
en lien avec l'alcoolisme.' A première vue, sans l'alcool;
l'hospitalisation litigieuse n'aurait pas eu lieu.
EN DROIT
1. a. La loi modifiant la loi sur l'organisation
judiciaire du 14 novembre 2002, par laquelle a été créé un
tribunal cantonal des assurances sociales, est entrée en
vigueur le 1er abat 2003. Dès cette date, le Tribunal
administratif ne-fonctionne plus comme tribunal cantonal
des assurances. Cependant, en vertu de l'article 3 alinéa •
2 de ladite loi, les causes introduites
. devant le Tribunal
administratif avant l'entrée en vigueur de la loi sont
instruites et jugées par cette juridiction.
b.
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article
86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des con-
testations ayant trait aux assurances complémentaires
(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'applica-
tion de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit
saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie
d'une action qui doit être intentée dans les deux ans â
dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat
d'assurance (art. 46 al. 1, lère phrase de la loi fédérale
sur le. contrat d'assurance du 2 avril 1908 LCA - RS
221.229.1), ce délai pouvant être interrompu selon les
règles générales du droit privé. Le juge établit d'office
les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2
in fine de la loi fédérale sur la surveillance des
institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA
.
-RS 961.01).
c.
En l'espèce, interjetée devant la juridiction
compétente dans le délai précité, la demande est
recevable.
2. Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte
comportant une référence expresse à des conditions
générales est lié au même titre que celui qui appose sa
signature sur le texte même de celles-ci, quand bien même
il ne les aurait pas lues (ATF 119. II 443). Les conditions
PJ i 1

. PJ 11
6
générales font alors partie* intégrante du contrat, et
doivent être interprétées selon les mêmes principes que
les autres dispositions contractuelles (ATF 117 Il 609).
Selon le principe de la confiance, les déclarations
de volonté qui n'ont pas été comprises de la même manière
par les parties s'interprètent d'après le sens que leur
destinataire pouvait et devait leur donner' de bonne foi,
compte tenu de l'ensemble des circonstances (ATF 116 II
345; 116 la 56, consid. 3b pp. 58-59; 113 II 49 consid. la
pp. 50-51). On admettra en général que le destinataire
devait se fonder sur les
' circonstances qu'il connaissait
ou aurait dû connaître au moment de la déclaration. Par
ailleurs, une jurisprudence constante veut que lorsqu'une
clause contractuelle figurant dans des conditions
générales rédigées d'avance par l'une des parties peut, en
toute bonne foi, être comprise de différentes façons, ces
clauses soient interprétées contre leur auteur (in dubio
contra stipulatorem : ATF 115 V 264 consid. 5a p. 268; 112
V 142, consid. 4c D. 146; ATA M. du ler décembre 1998 et
les références citées).
En ce qui concerne la couverture des risques dans
le contrat d'assurance, les règles générales d'interpré-
tation sont complétées par l'article 33 LCA, selon lequel
l'assureur répond. de tous lés événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséqúences duquel
l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue
certains événements d'une manière précise, non équivoque.
Une disposition contractuelle ne sera toutefois
interprétée en défaveur, de l'assureur que lorsqu'il
s'avère, après une interprétation soigneuse et objective,
qu'elle peut de bonne foi être comprise de différentes
façons (SJ 1996 p. 623) .
3.
L'unique question à trancher en l'esoèce est de
déterminer si l'hospitalisation de feu X à
l'hôpital de la Béroche du 25 mai au 7 juin 2001) était ou
non un traitement prodigué "par suite de la consommation
de médicaments, de drogues ou d'alcool" au sens de
l'article 9 chiffre 12 C.G.A.
Il n'est pas contestable que feu X
souffrait
de très nombreux troubles de la santé. Le DrE , de
l'hôpital de la Béroche, a confirmé que l'état général de
l'intéressé était aggravé par l'abus d'alcool et que le
premier motif de l'hospitalisation avait été le sevrage
(courrier du Dr E au Tribunal administratif du 2 mai
2002). Cette problématique ressort au surplus de tous les
documents produits par l'hôpital de la Béroche, où le
sevrage d'alcool représente le premier des diagnostics. De
plus, le médecin traitant de feu M. Dayer n'est pas ambigu
à cet égard et confirme aussi cette appréciation.

- 7 --
•
. L'hypothèse selon laquelle l'alcool n'a pas été la
cause de certaines maladies, mais la conséquence de ces
dernières, ne change rien à cette. conclusion : l'hospital-
isation litigieuse avait pour but premier un sevrage d'al-
cool.
4.
Au vu de ce qui précède, la demande ne peut qu'être
rejetée.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera
perçu (art. 47 al. 3 LSA) . Les frais de la cause, en CHF
•210.-, seront laissés à-la charge de l'Etat de Genève
(art. 61 LGPA).
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
â la forme
déclare recevable la demande du 9
août de l 'ho7 ri e dl? feu Monsieur X
au fond :
la rejette;
dit
qu'il
n'est
pas
perçu
d'émolument;
laisse les frais de la cause, en
CHF 210.-, à la. charge de l'Etat de Genève;
•
dit que, s'agissant de la loi
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss
de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16
décembre 1943 (RS 173.110), lé présent arrêt peut faire
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente
jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera
adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3,
rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et
.les pièces en possession du recóurant, invoquées comme
moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi;
co^^uuunique • le présent arrêt à
Monsieur Francois Berdoz, mandataire de l'hoirie de feu
Monsieur IX
, à Y
ainsi qu'à l'Ottice tedéral . des assurances privées.
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme Bonnefem-
me-Hurni, juges.
P.) 11

8
Au nom du Tribunal administratif :
la greffière-juri t
/^L 'I'"""^
C. Del Gaudio-Siegrist
Copie conforme de cette demande a été communiquée aux
parties.
Genève, le
1 2 DEC. 2003