finma_versicherungsrecht · 19971209_f_ge_o_00 · 1997-12-09 · fr
09. Dezember 1997 Genf Französisch
Versicherungsrecht


urt8197.doc
Tribunal administratif de la république du canton de Genève, 9 décembre 1997,
A. S. B.-H. c. Assura Assurance Maladie et accident,
Faits: Monsieur A. S. B-H. est affilié auprès d'Assura, assurance maladie et accident
(ci-après : Assura), depuis le 1er juin 1994 dans les catégories suivantes :
- Basis (assurance obligatoire des soins avec une franchise de CHF 600.--)
- Complementa Plus (assurance complémentaire des soins spéciaux élargis)
- Optima Plus (assurance complémentaire des frais d'hospitalisation en division privée ou
en clinique)
- Natura (assurance complémentaire des frais de médecine alternative).
Dans le questionnaire médical qu'il a rempli à l'occasion de son affiliation, l'intéressé a
répondu "non" à la question n° 2 ainsi libellée: "Souffrez-vous ou avez-vous souffert
d'affections du système digestif (estomac, intestin, foie, vésicule biliaire, pancréas, rate,
jaunisse, ulcère, hémorroïdes, etc. ...)?"
Dans deux rapports médicaux datés des 15 juillet et 10 décembre 1993, le Dr H. a attesté
que M. B.- H. souffrait de gastrite.
Du 14 au 15 décembre 1995, M. B.-H. a été hospitalisé pour un contrôle à l'Hôpital de la
Tour. A cette occasion, les Drs de S. et P. ont diagnostiqué une gastrite et bulbite aiguës.
Le 19 février 1996, le Dr N. P. a informé le médecin conseil d'Assura que M. B.-H. avait
été hospitalisé afin d'exclure une cause cardio-vasculaire à ses malaises.
Le 13 mars 1996, Assura a informé M. B.-H. qu'elle ne prendrait pas en charge la totalité
des frais de son hospitalisation. En effet, d'après les renseignements recueillis par son
médecin conseil auprès du Dr P., les troubles ayant nécessité l'hospitalisation étaient
présents depuis que M. B. H. avait dû subir une vagotomie en 1985.
La caisse-maladie a introduit deux réserves rétroactives, l'une pour "ulcère
gastro-duodénal" et l'autre pour "status après vagotomie". Ces réserves ne portaient que sur
les catogories d'assurance complémentaire et prenaient naissance à l'entrée en vigueur du
contrat d'assurance.
Assura n'acceptait d'indemniser que 50% des frais dépassant le minimum légal de son
hospitalisation à l'hôpital de la T., ce séjour ne tombant, de l'avis de son médecin conseil,
que pour moitié sous le coup de la réserve médicale touchant le contrat de M. B. H.
Après un échange de courrier, Assura a confirmé sa position dans sa décision du 29 avril
1997, communiquée à l'assuré le 28 mai 1997. C'était à juste titre qu'Assura avait institué
des réserves, l'assuré ayant tu, lors de son admission, les troubles gastriques dont il souffrait.
M. B.-H. a fait opposition le 3 juin 1997. Assura ne pouvait introduire une réserve
rétroactive. Au moment de son affiliation, il avait mentionné à l'agent de la caisse les troubles
dont il avait souffert. Son hospitalisation avait eu lieu pour un "check-up" et non pour un motif
lié à l'une des réserves.
Le 24 juillet 1997, Assura a rejeté l'opposition et a confirmé la décision attaquée.
Concernant la demande de démission introduite par M. B.-H. au courant du mois de janvier
1997, elle a admis la résiliation du contrat pour l'assurance de base au 31 décembre 1997
et, pour les catégories d'assurance complémentaire, au 31 décembre 2001.
M. B.-H. a saisi le Tribunal administratif le 21 août 1997. Il a conclu à l'annulation de la
décision d'Assura.

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C'était à tort qu'Assura avait retenu un cas de réticence. Lorsqu'il avait rempli le
questionnaire médical au moment de son affiliation, le demandeur avait signalé un ulcère
guéri à l'agent d'Assura. La caisse-maladie se devait de lui rembourser l'ensemble de ses
frais d'hôpital. En refusant de couvrir les frais de son hospitalisation, Assura méconnaissait
les principes de mutualité, de proportionnalité et d'égalité de traitement guidant l'assurance
sociale.
Enfin, M. B.-H. demandé au Tribunal de céans de confirmer la résiliation de son contrat
d'assurance et de constater la résiliation immédiate des catégories Complementa Plus,
Optima Plus et Natura.
Assura a repris son argumentation antérieure, et a conclu au rejet du recours et à la
confirmation de la décision attaquée.
Par arrêt de ce jour, le Tribunal administratif a rejeté le recours du point de vue de la loi
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).
Motifs: Le présent litige concerne les assurances complémentaires Complementa Plus,
Optima Plus et Natura, le Tribunal administratif ayant tranché dans un arrêt parallèle les
problèmes liés à l'assurance de base, soumise à la LAMal.
L'article 12 LAMal prévoit que les assurances complémentaires sont régies par la loi sur
le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1). Les rapports entre les parties
sont donc soumis au droit privé, en ce qu'ils concernent les assurances complémentaires.
Les caisses peuvent en principe édicter librement les dispositions statutaires ou
réglementaires dans ces branches d'assurances complémentaires.
Le Tribunal administratif est le Tribunal cantonal des assurances de Genève et sa
compétence s'étend aux contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12
al. 2 LAMal; art. 34 al. 1 du règlement transitoire de la LAMal du 22 novembre 1995 - J 3
05.02).
Ces contestations ne sont soumises à aucun délai.
La contestation de M. B. H. concernant la décision d'Assura de n'admettre la demande de
résiliation de ses assurances complémentaires qu'au 31 décembre 2001, est ainsi
recevable.
L'article 42 LCA dispose que, en cas de dommage, l'assureur et le preneur d'assurance
ont le droit de se départir du contrat au plus tard lors du paiement de l'indemnité. Lorsque la
résiliation est le fait du preneur d'assurance, l'assureur conserve son droit à la prime pour la
période d'assurance en cours.
L'article 9 des conditions générales de l’intimée (C.G.A.) prévoit la possibilité pour le
preneur d’assurance de dénoncer le contrat après une durée de cinq ans et pour la date
d'une échéance de primes, moyennant un préavis de six mois, réservant toutefois
l'applications de l'article 42 LCA.
A teneur de l'article 19 LCA, "par période d'assurance, il faut entendre le laps de temps
d'après lequel est calculé l'unité de prime".
Le fait que M. B.-H. verse mensuellement ses primes d'assurance permet d'admettre
qu'un mois correspond à une échéance de prime, au sens de l'article 9 C.G.A. En revanche,
la période d'assurance visée par l'article 42 LCA est d'une année, l’unité de prime étant
calculée pour une telle période même si son paiement est fractionné.
En l'espèce, requise le 23 janvier 1997, la résiliation du contrat d'assurance pour les
catégories complémentaires peut valablement intervenir au 31 janvier 1997. Cependant, en
application de l'article 42 alinéa 3 LCA, le demandeur est tenu de s'acquitter du paiement de
ses primes à Assura jusqu'au 31 décembre 1997, en raison du principe de l'indivisibilité de
la prime (art. 24 LCA; FJS n°31 a Contrat d'assurance IV, ATA B. du 25 novembre 1997).

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La demande de M. B.-H. sera dès lors admise partiellement, dans le sens de ce qui
précède.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal admnistratif
à la forme :
déclare recevable la demande formée le 21 août 1997 par Monsieur A. S. B.-H. contre
Assura;
au fond :
l'admet partiellement ;
dit que les assurances complémentaires Complementa Plus, Optima Plus et Natura sont
résiliées avec effet au 31 janvier 1997, mais que les primes restent dues jusqu'au 31
décembre 1997;
dit qu'il n'est pas perçu d’émolument;
dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS
221.229.1) et dans les limites des articles 43 et suivants et 68 et suivants de la loi fédérale sur
l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet
d’un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de
recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14; le présent
arrêt et les pièces en possession du demandeur, invoquées comme moyen de preuve doivent
être joints à l’envoi;
communique le présent arrêt à Monsieur A. S. B. H. ainsi qu'à Assura et à l'office fédéral
des assurances sociales.