finma_versicherungsrecht · 20070709_d_lu_u_02 · 2007-07-09 · de
09. Juli 2007 Luzern Deutsch
Versicherungsrecht


FINMA ill
0001204
11 06 22
KANTON ^ y LUZERN
Amtsgericht Luzern-Stadt
POSTAUFGÂBi
lì 2= J u l i 7007
Y;\C:
A . X . Z o a ^
UZ04 /vu
Abteilung I in Zivilsachan
Pràsident Weingand, Amtsrichterin Rùede Schaufelberger, Amtsrichter Zumthurm, Gerichts-
schreiberin Fessier
Urteil vom 9. Juli 2007
FINMA
ORG
18. JUNI 2009
se
E
18. JUNI 2009
Bemerkung:
Janja D e l m o , Schutzefeld 10, 6215 Beromùnster,
vertreten durch Rechtsanwalt Ile. iur. Beat Meyer, Brunnenstrasse 8, 8303 Bassersdorf,
Klàgerin
gegen
C S S V e r s i c h e r u n g
A G , Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Bekiagte
betreffend Forderung aus Zusatzversicherung zur Sozialen Krankenversicherung
X.,
A.

2 -
S a c h v e r h a l t
1.
Mit Klage vom 10.3.2006 beantragte die Klàgerin, die Bekiagte habe ihr fur den
Aufenthalt in der Klinik Meissenberg vom 27.6. bis 21.9.2005 (87 Tage) Fr. 44'892.~ nebst
5 % Zins ab Klagedatum zu bezahlen. Weiter sei festzustellen, dass sie aus der CSS-
Standardversicherung bei einer Behandiung in der Klinik Meissenberg, Zug Anspruch auf
Erteilung einer Kostengutsprache im Betrag von Fr. 630.-- pro Tag zuzûglich Kosten fur Spi-
talleistungen, abzuglich Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung be-
sitze, und ihr bei einem Aufenthalt in psychiatrischen Kliniken oder Spitallabteilungen ge-
geniiber der Beklagten aus der CSS-Standardversicherung ein Leistungsanspruch von 360
Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen zustunde.
2.
Mit Klageantwort vom 15.5.2006 veriangte die Bekiagte die Abweisung der Klage.
3.
Am 9.6.2006 wurde der Prozess bis auf Weiteres sistiert (amtl. Bel. 4 - 7).
4.
Mit Verfùgung vom 21.2.2007 wurde die Sistierung aufgehoben. Die aufgelegten
Urkunden wurden zu den Akten genommen und den Parteien eine Frist gesetzt, um allfâllige
weitere Beweisantràge zu stellen. Ferner wurde den Parteien in Aussicht gestellt, dass vor-
aussichtlich auf die Durchfùhrung einer Instruktionsverhandlung verzichtet werde (amtl. Bel.
11).
5.
Mit Eingabe vom 26.3.2007 erganzte die Klàgerin ihre Sachvorbringen und stellte
neue Beweisantràge (amtl. Bel. 13). Die Bekiagte nahm mit Eingabe vom 20.4.2007 dazu
Stellung (amtl. Bel. 19).
6.
Mit Verfùgung vom 12.6.2007 wurde gegenùber der Beklagten eine Edition ange-
ordnet (amtl. Bel. 24).
7.
Am 25.6.2007 fand die Hauptverhandiung statt (Verfahrensprotokoll [VP] S. 1; amtl.
Bel. 26). Anschliessend wurde das Beweisverfahren geschlossen. Die Klàgerin reichte ihre
Kostennote ein (amtl. Bel. 27).
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)
L.
L.,
A.
A.

3-
E r w a g u n g e n
1.
Die Klàgerin ist bei der Beklagten und der CSS Kranken-Versicherung AG ver-
sichert. Sie hat bei der CSS Kranken-Versicherung AG die obligatorische Krankenpflegever-
sicherung (OKP) nach dem Bundesgesetz ùber die Krankenversicherung vom 18.3.1994
(KVG; SR 832.10), und bei der Beklagten eine Zusatzversicherung nach Versicherungsver-
tragsgesetz vom 2.4.1908 (WG; SR 221.229.1), genannt „Standardversicherung", abge-
schlossen. Sie leidet an einer psychischen Erkrankung, die vom 27.6. bis 21.9.2005 eine
stationàre Behandiung in der Klinik Meissenberg, Zug erforderiich machte. Der Aufenthalt
erfolgte in der Abteilung Zweibettzimmer halbprivat. Die Bekiagte hat mit Kostengutsprachen
vom 6.7. und 3.11.2005 aus der OKP die Referenztaxe des Kantons Luzern Im Betrag von
Fr. 214.-- pro Tag garantiert, hingegen Leistungen aus der Standardversicherung venwei-
gert. Bel der Klinik Meissenberg handeit es sich um eine psychiatrisch-psychotherapeutische
Klinik fùr Frauen. Sie war als Heilanstalt nach KUVG anerkannt und ist nunmehr als zuge-
lassene Leistungserbringerin nach KVG auf der Spitalliste des Kantons Zug aufgefùhrt. Sie
fùhrt eine Allgemein-, eine Halbprivat- und eine Privatabteilung mit 1- und 2-Bettzimmern.
Bis Ende 1999 bestand zwischen der Klinik und der Beklagten bzw. deren Rechtsvorgànge-
rin ein Tarifvertrag.
2.
Zur Begrundung ihrer Forderung auf Bezahlung von Fr. 44'892.~ nebst Zins durch
die Bekiagte macht die Klàgerin im Wesentlichen geltend, nach Auslaufen des Tarifvertra-
ges mit der Klinik Meissenberg habe die Bekiagte ab 2000 fùr Versicherte nach CSS-
Standardversicherung, Allgemeine Abteilung ganze Schweiz, bei Behandiung in der privaten
Abteilung 25 % der nach Abzug der OKP-Referenztaxe verbliebenen Restkosten anerkannt
und bezahit. Dies habe der Regelung entsprochen, wie sie im Règlement der kombinierten
Spitalversicherung, Ausgabe 01.1995, Art. 5.3 Leistungsumfang, vorgesehen gewesen sel
fur die Deckung Allgemeine Abteilung bei Hospitalisation auf der Privatabteilung. Mit Schrei-
ben vom 6.5.2002, 6.4.2004, 3.3.2005 und 4.3.2005 habe die Bekiagte ihre Anerkennungs-
praxis jeweils wieder geàndert. In rechtlicher Hinsicht macht die Klàgerin Ausfuhrungen uber
die altrechtlichen Bestimmungen und die ùbergangsrechtiiche Bestimmung in Art. 102 Abs.
2 KVG. Unter dem Titel „neurechtliche Zusatzversicherung nach W G " behauptet die Klàge-
rin im Wesentlichen, massgebend fùr den Anspruch auf Versicherungsleistungen aus der
Standardversicherung sei das Verhàltnis zwischen den Parteien, und nicht jenes zwischen
der Beklagten und der Klinik Meissenberg oder anderen Spitàlern. Privatrechtliche Vertràge
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)
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L.
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B.
B.
A.

4 -
wle der Vertrag aus Zusatzversicherung nach W G kònnten nicht einseitig abgeàndert wer-
den. Massgebend sei, auf welche Leistungen der Versicherte im Zeitpunkt des Vertrags-
schlusses im Schadenfall Anspruch gehabt hàtte. Jede spàtere Schmàlerung dieses An-
spruches sei unzulassig. Zweck der Spitalversicherung Allgemeine Abteilung ganze Schweiz
sei die Gewàhrieistung der Wahlfreiheit in der ganzen Schweiz mit voiler Deckung des Risi-
kos. Gemàss Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB, Ausgabe 01.1997, ubernehme die Bekiagte im Scha-
denfall die Kosten fur die allgemeine Abteilung in offentllchen und privaten Spitàlern in der
ganzen Schweiz, die sich auf der fùr die Beklagten verbindlichen Spitalliste nach KVG und
auf der Liste der Spitàler mit von der Beklagten anerkanntem Tarif befànden, ohne SeIbst-
behalt auf die CSS-Standardversicherung. Im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses habe die
Klinik Meissenberg die Voraussetzungen gemàss Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB erfùllt. Die Be-
handlungsmoglichkeit in der Klinik Meissenberg sei somit Vertragsbestandteil und kònne
nicht nachtrâglich und einseitig von der Beklagten widerrufen oder abgeàndert werden. Bei
der Klinik Meissenberg handle es sich demgemass fur die ganze Dauer des Versicherungs-
vertrages um ein Spital mit anerkannter Kostenùbernahme im Sinne von Art. 13.1 lit. I AVB,
d.h. um ein im Krankheitsfall wàhlbares Spital. Sie habe nach Treu und Glauben davon aus-
gehen dùrfen, dass sie sich in alien nach KVG zugelassenen Spitàlern behandein lassen
dùrfe. Fùr die Frage der zulàssigen Spitalwahl sei das Bestehen eines Vertragsverhâltnisses
zwischen der Beklagten und dem Spital nicht notwendig. Die einmal erfolgte Anerkennung
wirke nicht gegenùber dem Spital, sondern beschlage das Verhàltnis mit den Versicherten
und fuhre dazu, dass dieses Spital zur Liste der Spitàler mit anerkanntem Tarif gehòre. Nach
Beendigung des Tarifvertrages mit der Klinik Meissenberg habe die Bekiagte denn auch bis
Frùhling 2005 Versicherungsleistungen fùr die Behandiung in dieser Klinik ausgerichtet. Pri-
vatrechtliche Vertràge kònnten im Ùbrigen auch nicht durch Mitteilung in Mitgliederzeitungen
einseitig geàndert werden. Auch Art. 9 AVB uber Vertragsanpassungen erwàhne keine Àn-
derung Oder Anpassung der Spitalliste. In ihrem Fall mùsse jener Tarif zur Anwendung ge-
langen, den die Bekiagte bei Behandiung In einem anderen wàhlbaren Spital anerkannt hàt-
te. Das ergàbe sich nicht nur aus dem Vertragszweck und insbesondere aus Art. 13 Abs. 1
lit. I AVB, sondern auch aus dem Glelchbehandlungsgebot und dem Grundsatz der Aus-
tauschbefugnis. Ihr stehe deshalb mindestens eine Tagespauschale von Fr. 630.-- (abzug-
lich OKP-Tarif) zuzûglich Ubernahme der Kosten jener Spitalleistungen zu, wie sie die Be-
kiagte bei einer Behandiung in der Klinik Schlossli erbracht hàtte. Da die Bekiagte nach der
Kùndigung des Tarifvertrages bei Behandiung in der Klinik Meissenberg weiterhin Vertrags-
leistungen erbracht habe, sei mindestens in diesem Umfang im Verhàltnis zu den Versicher-
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ten von einem anerkannten Tarif bzw. von einer zugesicherten Kostenùbernahme auszuge-
hen, also in der Hohe von Fr. 460.-- pro Tag bzw. mindestens 25 % der nach Abzug der
OKP-Referenztaxe verbleibenden Restkosten. Geltend gemacht wùrden die vertragsgemàss
geschuldeten Behandlungskosten in der allgemeinen Abteilung. Die Klàgerin spezifizierte in
der Folge ihre Forderung (Hauptantrag Fr. 44'892.~, Eventualantrag Fr. 23'375.~, Subeven-
tualantrag Fr. 21'401.--, Subsubeventualantrag Fr. 14'609.35). Ferner machte die Klàgerin
Ausfuhrungen zu den Feststellungsantràgen. In der Eingabe vom 26.3.2007 (amtl. Bel. 13)
verwies die Klàgerin auf den wirkiichen ùbereinstimmenden Willen der Parteien bei Ver-
tragsschluss. Aniàssiich der Hauptverhandiung vom 25.6.2007 machte die Klàgerin neu gel-
tend, sie sei erst nach Klinikeintritt, am 6.7.2005 ùber die angebliche Nichtdeckung informiert
worden. Das Erfordernis der KVG-Spitalliste in Art. 13.1 lit. e AVB 01.1997 mache keinen
Sinn, wenn ohnehin nur die CSS-Liste massgebend sei. Zudem entspràche die Behand-
lungsmòglichkeit in einem nicht anerkannten Spital mit tieferen Kosten dem Schadenminde-
rungsgebot. Die Austauschbefugnis sei deshalb ein Anspruch, der sich aus Treu und Glau-
ben ergàbe und dessen grundlose Verweigerung rechtsmissbràuchiich sei. Schliesslich
machte die Klàgerin geltend, die CSS handle als Firmenkonglomerat und trete als Konzern
auf, nicht als Einzelfirma. Der von santésuisse mit der Klinik Meissenberg abgeschlossene
Tarifvertrag vom 22.3.2004 sei fùr die Bekiagte deshalb ebenfalls verbindlich.
3.
Die Bekiagte wendet ein, die Klàgerin sei erst seit 1.1.1999 bei ihr versichert. Ab
2000 habe sie einzig aus Kulanzgrunden Zahlungen an die Klinik Meissenberg fùr ihre Ver-
sicherten geleistet. Die CSS-Standardversicherung garantiere keinesfalls Leistungen bei
alien Leistungserbringern in der Schweiz, sondern einzig die Behandiung in der allgemeinen
Abteilung jener ausserkantonalen Spitàler, die sich einerseits auf der Spitalliste nach KVG
und andererseits auf der Liste der Spitàler mit von Ihr anerkanntem Tarif befànden. Der Klà-
gerin stunden unzàhiige ausserkantonale psychiatrische Kliniken fùr die Behandiung zur
Verfùgung. Es bestehe fùr sie, die Bekiagte, kein Verhandiungs- und Abschiusszwang mit
den Leistungserbringern. Eine Tarifbindung bestehe einerseits dann, wenn sie mit einem
Spital einen Tarifvertrag habe. Andererseits habe sie aber auch die Mòglichkeit, einseitig
Betràge festzulegen, die sie dem Spital maximal pro Person und Tag vergùte. Wie sie das
gegenùber der Klinik Meissenberg vom 6.5.2002 bis 31.3.2005 getan habe bzw. im Bereich
der privaten Abteilung bis heute tue. Da solche Tarifanerkennungen einseitig und freiwillig
erfoigten, kònnten sie von ihr auch jederzeit widerrufen werden. Die Liste der Spitàler, die
ùber keine von ihr anerkannte allgemeine und/oder halbprivate Abteilung verfùgten, wùrde
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)
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von ihr regelmâssig in ihrer Kundenzeitschrift publiziert. Zudem wùrden die Versicherten
auch durch eine Kopie der ablehnenden Kostengutsprache und durch einen entsprechenden
Begleitbrief auf die ungenùgende Versicherungsdeckung aufmerksam gemacht. Das W G
garantiere weder eine Gleichbehandlung der Leistungserbringer noch eine solche der Versi-
cherten. Die Gleichbehandlung aller Versicherten sei jedoch durch ihre AVB gewahrieistet.
So wùrden alien Versicherten beim Besuch einer Klinik ohne von ihr anerkanntem Tarif aus
der Standardversicherung keine Leistungen vergutet.
4.
Die Klàgerin begrùndet ihre Forderung gegenùber der Beklagten mit einer Zusatz-
versicherung zur obligatorischen Krankenversicherung.
4.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG unteriiegen Zusatzversicherungen, welche die
Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung anbieten, dem Bundesgesetz ùber
den Verslcherungsvertrag vom 2.4.1908 (WG; SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (Urteil BGer 5C. 134/2004 vom 1.10.2004 E. 1).
Gemàss Art. 85 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht ùber Versicherungsunterneh-
men vom 17.12.2004 (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG; SR 961.01) entscheidet privat-
rechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten das Gericht.
Fùr Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
KVG sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den
Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen wùrdigt
(Abs. 1 und 2). Im Kanton Luzern steht dafùr der einfache Prozess nach § 220 ff. ZPO zur
Verfùgung.
4.2
Die Klàgerin beantragt in ihrer Klage die Anordnung eines zweiten Rechtsschriften-
wechsels.
Im einfachen Prozess wird ein zweiter Rechtsschriftenwechsel nur bei Voriiegen besonderer
Grùnde angeordnet (§ 221 lit. c ZPO). Vorilegend sind keine besonderen Grùnde ersichtlich,
welche einen zweiten Rechtsschriftenwechsel erforderiich machen wùrden, weshalb auf
dessen Anordnung verzichtet worden ist.
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)

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5.
Die Klàgerin weiss nicht mehr, seit wann sie bei der Beklagten versichert ist. Die
Bekiagte brachte bereits in ihrer Klageantwort vor, dies sei erst seit 1.1.1999 der Fall. Auf
Antrag der Klàgerin wurde die Bekiagte in der Edltionsverfùgung vom 12.6.2007 aufgefor-
dert, die EIntrittsunteriagen betreffend die Klàgerin aufzulegen (amtl. Bel. 24). Gemàss Ver-
slcherungsantrag der Klàgerin vom 28.10.1998 war sie ab dem 1.1.1999 bei der Beklagten
versichert (beki. Bel. 4). Davon ist auszugehen. Ausfuhrungen zum alten Recht, zur ùber-
gangsrechtlichen Bestimmung von Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG und eine Abnahme der dies-
bezuglichen Beweisantràge (Edition der Genehmigungsakten durch das Bundesamt fùr Pri-
vatversicherungen und des vollstàndigen Genehmigungsgesuchs durch die Bekiagte sowie
die Edition sàmtlicher Veriautbarungen der Beklagten zur Einfùhrung und Anwendung der
neuen Zusatzversicherungen) sind nicht notig.
6.
Die Klàgerin beruft sich fur ihre Forderung auf die AVB 01.1997 zur Standardversi-
cherung.
6.1
Das W G enthàlt neben dem lediglich auf Ausschlussklausein anwendbaren Art. 33
keine allgemeine Auslegungsregel. Dies bedeutet, dass gemàss Art. 100 W G die allgemei-
nen Grundsâtze des OR und damit auch die Einleitungsbestimmmungen des ZGB Geltung
haben. Massgebende Grundlage fur die Auslegung von Versicherungsvertràgen (AVBs etc.)
bildet daher Art. 2 Abs. 1 ZGB bzw. das Vertrauensprinzlp. Dabei ist in erster Prioritàt der
individuelle Vertragswille der Parteien zu eruieren. Im Vordergrund steht der Wortlaut einer
AVB-Bestimmung (grammatikalische Auslegung), der in einen logischen Gesamtzusam-
menhang gestellt werden muss. Eine AVB-Bestimmung 1st nach allgemeiner Lehre in dem
Sinne auszulegen, wie sie der Versicherungsnehmer verstanden hat und nach dem gewohn-
lichen Sprachgebrauch, der Verkehrssitte sowie Treu und Glauben verstehen durfte. Die
Auslegung hat sich nach den objektiven Kriterien der Vernunft und der Korrektheit zu rich-
ten. Zusammenfassend gesagt, ergibt sich mit Bezug auf die AVB die Regel, dass diese in
dem Sinne auszulegen sind, der ihnen vernunftlgenweise und korrekterweise in Wùrdigung
der generellen, objektiven Umstânde beizumessen ist (Kuhn/Mùller-Studer/Eckert, Privatver-
sicherungsrecht, 2002, S. 170 ff.; vgl. zum Ganzen auch Maurer, Schweizerisches Privatver-
slcherungsrecht, 1995, S. 160 ff.). Erhebliches Gewicht kommt schliesslich bei umfangrei-
chen allgemeinen Vertragsbedingungen, wie dies AVB meist sind, der systematischen Aus-
legung zu. Einzelne Vertragsbestimmungen sind nicht isollert, sondern anhand des Vertra-
ges in seiner Gesamtheit auszulegen. Die Unklarheltenregel (im Versicherungsrecht „in du-
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)

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bio contra assecuratorem") kommt nur zur Anwendung, wenn sich die Bedeutung einer Be-
stimmung durch Auslegung anhand von Sinn und Wortlaut des Vertrages nicht ermittein
làsst (Stoessel, in: Basler Kommentar, 2001, N 25 und 28 zu Vorbemerkungen zu Art. 1 - 3
W G ; zum Grundsatz der individuellen Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingun-
gen vgl. Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationenrecht Allgmeiner Teil,
Band 1,2003, N 1240 f.).
6.2
Das Bundesgericht hatte im Jahre 2006 eine Klage einer Versicherten gegen die
vorilegend Bekiagte (im Urteil „Y.") zu beurteiien, worin es ebenfalls um Leistungen der Kli-
nik Meissenberg (im Urteil „Kllnik Z.") ab April 2005 ging. Die Versicherte war bis Ende 1996
in der KUVG-Zusatzversicherung „Kombinierte Spitalversicherung" (AVB 01.1995), Allge-
meine Abteilung (Mehrbettzimmer mit anerkannter Tarifbindung) versichert. Mit Einfùhrung
des KVG und der Unterstellung der Zusatzversicherungen unter das W G erfolgte auf den
1.1.1997 die Ùberfùhrung der „Kombinierten Spitalversicherung Allgemeine Abteilung" in die
«Standardversicherung" (AVB 01.1997). Bei der massgebenden AVB-Bestimmung, welche
das Bundesgericht auszulegen hatte, handeit es sich um Art. 13.1 lit. I AVB 01.1997, welche
auch vorilegend Vertragsgrundlage ist (Urteil Bundesgericht 5C. 150/2006 vom 6.11.2006,
E. 2.4; klàg. Bel. 3: Art. 13.1 lit. I). Das Bundesgericht fùhrte im Rahmen der mangels Fest-
stellung eines ùbereinstimmenden wirkiichen Willens der Parteien normativen Auslegung
dieser Bestimmung Folgendes aus:
„Art. 13.1 lit. I AVB sieht im Weiteren vor, dass Versicherungsleistungen nur fùr
Spitàler ausgerichtet werden, mit denen Y. ùberdies einen Tarifvertrag abge-
schlossen hat. Dies ist im Hinblick auf die Klinik Y. (recte Z.) seit Anfang 2000
nicht mehr der Fall. Bel einem solchen Tarifvertrag handeit es sich ebenfalls um
eine Vereinbarung zwischen dem Versicherer und einem Leistungserbringer. Die
Versicherten sind auch hier weder Vertragspartei noch in irgendeiner Weise ver-
treten. Daraus folgt, dass Art. 13.1 lit. I AVB bestimmte Leistungen zu Gunsten
der Versicherten umschreibt, jedoch vorbehalt, die Leistungserbringer durch den
Abschiuss eines Tarifvertrages selber zu bestimmen. Durch die Annahme der
AVB durch den Versicherten hat dieser sich auch Art. 13.1 lit. I AVB untenworfen,
womit die konkrete Auswahl der Leistungserbringer, vorilegend der Spitàler, fùr
die vertraglich zugesagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer ùberias-
sen bleibt. Mit anderen Worten, die jeweils massgebende Spitalliste wird vom
Versicherer ohne Absprache mit seinen Versicherten festgelegt und abgeàndert.
Sie bildet nicht Vertragsbestandteil. Der Berufungsklagerin kann damit nicht ge-
folgt werden, wenn sie Art. 13.1 lit. I AVB dahin gehend auslegt, dass die Partei-
en bei Vertragsabschluss die Spitàler festgelegt haben, welche fùr eine allfâllige
spàtere Behandiung in Frage kommen. Diese Sichtweise mag einem subjektiven
Bedùrfnis entsprechen, geht aber an der Realitàt sich stândig àndernder Ver-
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)
L.

hàltnisse auf Seiten der Leistungserbringer vorbei. Zudem blendet die Beru-
fungsklagerin aus, dass sie gerade nicht Partei eines staatlich genehmigten oder
eines privaten Tarifvertrages ist."
6.3
Die Klàgerin macht geltend, der wirkiiche ùbereinstimmende Wille der Vertragspar-
teien bel Vertragsabschluss sei ein anderer gewesen, nàmlich dass unter neuem Recht ab
1997 der gleiche Versicherungsschutz wie bis anhin gelte, was die Bekiagte durch ihre Mit-
gliederzeitungen immer wieder mitgeteilt habe. Sowohl unter Geltung des alten Rechts als
auch ab 1997 habe sie jeweils kommuniziert, dass sie im Rahmen der Ergànzungsversiche-
rungen mindestens einen Teil der Behandlungskosten In nicht anerkannten Spitàlern uber-
nahme. Die Bekiagte erwidert, die vor 1997 bzw. 1996 geltenden Bestimmungen seien vor-
liegend nicht massgebend, da die Klàgerin erst seit 1.1.1999 bel ihr versichert sel. Aber
auch unter altem Recht habe es keine uneingeschrànkte Spitalwahlfreiheit gegeben. So ha-
be sie es auch unter der Geltung des KUVG in der Hand gehabt, Leistungen bei Nichtver-
tragsspitâlern zu erbringen oder nicht.
Der wirkiiche Wille der Parteien bei Vertragsabschluss ist an sich heute nicht mehr festzu-
stellen. Jedoch kònnen spàtere Handlungen der Parteien, insbesondere der Beklagten, Auf-
schluss geben ùber diesen Vertragswillen. Da die AVB 01.1997 Vertragsgrundlage des zwi-
schen den Parteien per 1.1.1999 abgeschlossenen Versicherungsvertrages bilden, kònnen
sodann auch Veriautbarungen der Beklagten vor dem 1.1.1999 zu den AVB 01.1997 (und
nur zu diesen) allenfalls Rùckschlùsse auf das Verstàndnis der AVB seitens der Beklagten
liefern. Die Klàgerin fùhrt diesbezûglich Beweis mit verschiedenen Urkunden (vgl. amtl. Bel.
13). Der Bericht vom 20.3.2007 ùber die „Auswertung der Vertragsunteriagen und offiziellen
Mitteilungen zur Standard- und Zoom-Versicherung der CSS" von Christian Sutter (klàg. Bel.
Beilage b/IA) stellt eine reine Parteibehauptung ohne Beweiskraft dar (vgl. auch klàg. Bel.
1 f. zum Vertretungsverhàltnis der Klàgerin im Prozess). In den von der Klàgerin ins Recht
gelegten CSS-Mitgliederzeitungen aus den Jahren 1996 bis 1999 publizierte die Bekiagte
jeweils eine Liste der „Spitàler ohne allgemeine und/oder halbprivate Abteilung,, und hielt
dazu fest, diese Liste enthalte aile Spitàler, die keine allgemeine oder halbprivate Abteilung
im Sinne der CSS fûhrten. Wer sich in einem dieser Spitàler behandein lasse und nicht ùber
die notwendige Versicherungsdeckung verfùge, musse einen Teil der Behandlungskosten
selber ùbernehmen (klàg. Beilage b/8A, 9A, 10B). Damit ist entgegen der Auffassung der
Klàgerin nicht belegt, dass die Bekiagte eingestanden hàtte, aufgrund der sie dazu verpflich-
tenden AVB mindestens einen Teil der Kosten ùber die Zusatzversicherung abzugelten. Mit
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)
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O.
...
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A.

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der Mitgliederzeitung informierte und informiert die Bekiagte nàmlich die Versicherten ùber
ihre momentané Leistungspraxis, ob diese nun aus Vertragspflicht oder aus „Kulanz" erfolgt.
Da bis Ende 1999 zwischen der Beklagten und der Klinik Meissenberg noch ein Tarifvertrag
bestand und vorilegend nicht zur Debatte steht, welche Leistungen die Bekiagte damais bei
Behandlungen in Kliniken ohne Tarifvertrag erbracht hat, kann nicht erulert werden, ob die
Bekiagte dort Leistungen aus Kulanz erbracht hat. Jedenfalls hat sie dies aber ab dem Jahre
2000, als die Klinik Meissenberg ebenfalls auf die Liste der nicht anerkannten Spitàler kam,
(auch) gemacht. Nach Ende des Tarifvertrages, ab dem Jahre 2000 bis 2002 bezahlte die
Bekiagte offenbar 25% der Restkosten nach Abzug der OKP-Referenztaxe, dies jedoch oh-
ne Hinweis auf ein sie dazu verpfllchtendes Règlement (klàg. Beilage b/23A), bzw. in einem
Fall mit offensichtlich falschem, globalem Hinweis auf die AVB zur Standardversicherung
(klàg. Beilage b/22A), obwohi die massgebenden AVB 01.1997 ùberhaupt keine solche Re-
gelung enthalten. In ihrem Schreiben vom 6.5.2002 ànderte die Bekiagte Ihre Anerken-
nungspraxis erneut, nun sogar mit dem ausdrucklichen Hinweis, dass dies unpràjudizieriich
und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht erfolge (klàg. Bel. 12). Mit Schreiben vom
6.4.2004 (klàg. Bel. 13) ànderte die Bekiagte wiederum ihre Praxis, rùckwirkend per
1.10.2003. Dies aber nicht, weil die Bekiagte sich aufgrund alter Réglemente dazu verpflich-
tet gefùhlt hat, sondern aus Kulanz, da die CSS Krankenversicherung AG (anerkannte Kran-
kenkasse, welche die Grundversicherung betreibt) auf diesen Zeitpunkt einen Tarifvertrag
mit der Klinik Meissenberg fur die Grundversicherung abgeschlossen hatte (als Mitglied der
santésuisse, dessen Mitglied die Bekiagte gerade nicht ist; vgl. www.santesuisse.ch; vgl.
klàg. Beilage b/24A und 25A). Zusammenfassend kann In der Praxis der Beklagten in den
Jahren 2000 bis 2005 keine verbindllche Anerkennung einer Leistungspflicht gesehen wer-
den, obwohi Leistungen an eine Klinik der „schwarzen Liste" erbracht worden sind. Die CSS-
Mitgliederzeitungen aus dieser Zeit sind deshalb in diesem Licht zu sehen, nàmlich dass die
Ergànzungsversicherungen wie die Standardversicherung nicht alle entstandenen Kosten
deckten (nàmlich nur die, welche die Bekiagte zur Zeit aus Kulanz bereit war, zu decken),
die Leistungen aus der Grundversicherung aber nicht betroffen seien (klàg. Beilage b/11, 12,
13A, 14, 15a). Mit Schreiben vom 3.3. und 4.3.2005 teilte die Bekiagte der Klinik Meissen-
berg sodann mit, dass die bisherigen Leistungen freiwillig gewesen seien und in Zukunft nur
noch die OKP-Leistungen oder -Referenztaxen ùbernommen wùrden (klàg. Bel. 14 und 15).
Dies wurde in der CSS-Zeitung vom Februar und Mai 2005 angekùndigt bzw. mitgeteilt
(klàg. Beilage b/16a und 17A). Die aufgelegten CSS-Mitgliederzeitungen bestâtigen also nur
die Praxis der Beklagten in den Jahren nach Beendigung des Tarifvertrages (bzw. bezùglich
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)
L.
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11
anderer Kliniken bereits ab 1997), besagen selber jedoch nichts ùber eine Leistungspflicht
der Beklagten aus den AVB. Die „Leistungsùbersichten" der Beklagten aus den Jahren 1997
und 1998 (klàg. Beilage b/20A und 21 A) halten eingangs ausdrûcklich fest, dass es sich nur
um einen Ùberblick handeit und die betreffenden Produkte verbindlich in den AVB geregeit
sind. Die Klàgerin kann also auch daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. Dass die Bekiag-
te auch heute in ihrer Mitgliederzeitung kommuniziert, die „schwarze Liste" beziehe sich
ausschliesslich auf die Ergànzungsversicherungen und diese deckten in den genannten Spi-
talabteilungen nicht alle entstandenen Kosten, wobei die Leistungen aus der Grundversiche-
rung nicht betroffen seien (klàg. Beilage b/18A und 19A), kann nur so verstanden werden,
dass ein Zusatzversicherter sich zwar in eine ausserkantonale, nicht anerkannte Klinik in
Behandiung geben kann, in diesem Fall aus der Ergànzungsversicherung aber nur die OKP-
Referenztaxe des Wohnsitzkantons bezahit wird (was bei einem ausserkantonalen, nur obli-
gatorisch Versicherten nicht der Fall ware). Zusammenfassend ist ein ùbereinstimmender
wirkiicher Wllle der Parteien im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses nicht bewiesen, weshalb
man sich der normativen Auslegung des Bundesgerichts anschliessen kann. Da es sich bei
der Standardversicherung um eine Privatversicherung nach W G handeit und dort weitge-
hend Vertragsfreiheit herrscht, erùbrigt sich eine Expertise zur Branchenùbilchkeit der Zu-
satzversicherung „Allgemeine Abteilung ganze Schweiz".
7.
Die Klàgerin beruft sich fùr ihre geltend gemachte Forderung schliesslich auf das
Glelchbehandlungsgebot, auf die Austauschbefugnis und auf den Grundsatz von Treu und
Glauben. Die Bekiagte bestreitet einen Anspruch.
7.1
Was das Glelchbehandlungsgebot anbetrifft, macht die Klàgerin nicht geltend, die
Bekiagte habe gegenùber anderen, in gleichem Umfang wie die Klàgerin versicherten Per-
sonen ab Aprii 2005 aus der Standardversicherung Leistungen an eine Behandiung in der
Klinik Meissenberg erbracht. Aber nur ein solches Verhalten wùrde allenfalls gegen ein
Glelchbehandlungsgebot verstossen bzw. ware widersprùchiich. Auf diesen Vonwurf ist des-
halb nicht welter einzugehen.
7.2
Eine sogenannte Austauschbefugnis, wie sie die Klàgerin fùr sich beanspruchen
will, findet in den massgebenden AVB eben gerade keine Stùtze, well die Spitalwahlfreiheit
durch die Voraussetzung der Anerkennung einer Heilanstalt durch die Bekiagte begrenzt ist.
Weitere Ausfuhrungen zu diesem Thema erùbrigen sich also.
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)
L.

12
7.3
Die Klàgerin macht geltend, sie habe zu Recht auf die Ubernahme der Kosten
durch die Bekiagte vertraut und sei in diesem Vertrauen zu schutzen.
Die Bekiagte hat bereits in Ihrer Mitgliederzeitung vom Februar 2005 mitgeteilt, dass in Spi-
tàlern ohne Anerkennung ihrerseits nur eine Kostendeckung im Umfang der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung bestehe (klàg. Beilage b/16a und beki. Bel. 2). In der Mitglieder-
zeitung vom Mai 2005 wurde die Liste der Spitàler, welche von der Beklagten nicht aner-
kannt sind, darunter auch die Klinik Meissenberg, letztmais vor Spitaleintritt der Klàgerin
veroffentlicht (beki. Bel. 1; klàg. Beilage b/17A). Die Klàgerin behauptet nicht, sie habe diese
Zeitungen nicht erhalten. Die Klàgerin ist am 27.6.2005 in die Klinik Meissenberg eingetre-
ten. Es ist ùberdies unbestritten, dass die Bekiagte den abschlàgigen Bescheid betreffend
Kostengutsprache aus der Standardversicherung und folgende in Kopie auch an die Klàge-
rin persòniich gesandt (vgl. klàg. Bel. 6 f.) und sie zusatzlich mit Schreiben vom 6.7.2005
uber die ungenùgende Deckung informiert hat (vgl. klàg. Bel. 8). Spâtestens In diesem Zeit-
punkt musste die Klàgerin wissen, dass ihr Aufenthalt in der Klinik Meissenberg nur im
Rahmen der Grundversicherung gedeckt sein wùrde. Wenn die Klàgerin sich nicht vor bzw.
anlassllch des Klinikeintritts daruber informiert hat, ob und in welchem Umfang sie in der
Klinik Meissenberg versichert ist, ist das nicht der Beklagten anzulasten. Jedenfalls macht
die Klàgerin nicht geltend, dies sei ihr nicht mòglich gewesen. Dass sie das offensichtlich
auch nicht gekùmmert hat, zeigt die Tatsache, dass sie auch nach dem negativen Bescheid
der Beklagten am 6.7.2005 In der Klinik verblieben ist (was allerdings angesichts der Aus-
sicht auf einen Eriass sàmtlicher Kosten seitens der Klinik bei Nichtùbernahme durch die
Bekiagte verstàndiich ist; vgl. dazu klàg. Bel. 19, S. 3; klàg. Bel. 20 und 21, jeweils S. 2). Die
Klàgerin konnte unter diesen Umstânden nicht in guten Treuen davon ausgehen, die Bekiag-
te werde die Kosten des Aufenthalts in der Klinik Meissenberg voli ùbernehmen, weshalb die
geltend gemachte Forderung auch nicht aufgrund von Treu und Glauben gutgeheissen wer-
den kann.
8.
Zusammenfassend ist der Antrag der Klàgerin auf Bezahlung von Fr. 44'892.~
nebst Zins durch die Bekiagte abzuweisen, da die vertragliche Grundlage dazu fehlt. Daraus
folgt auch die Abweisung des klàgerischen Antrags auf Feststellung, dass sie aus der Stan-
dardversicherung bei einer Behandiung in der Klinik Meissenberg, Zug Anspruch auf Ertei-
lung einer Kostengutsprache im Betrag von Fr. 630.- pro Tag zuzûglich Kosten fùr Spital-
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)
L.,
L.
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leistungen, abzuglich Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besit-
ze. Der zweite Feststellungsantrag der Klàgerin, nàmlich dass ihr bei einem Aufenthalt in
psychiatrischen Kliniken oder Spitallabteilungen gegenùber der Beklagten aus der Standard-
versicherung ein Leistungsanspruch von 360 Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen
zustunde, kann, da vertraglich gerade keine uneingeschrànkte Freiheit in der Kllnikwahl be-
steht. In dieser allgemeinen Weise nicht gutgeheissen werden. Die Klage ist vollumfânglich
abzuweisen.
9.
Gemàss Art. 85 VAG dùrfen den Parteien im Verfahren vor Gericht ùber Streitigkei-
ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung grundsatzlich keine Ver-
fahrenskosten auferiegt werden. Gleiches gait bereits unter dem alten VAG (Art. 47 Abs. 2
und 3 aVAG). Gemàss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 47 aVAG befreit dies die
Parteien nur von Gerichtskosten; eine Parteientschàdigung an die obsiegende Gegenpartei,
und zwar auch an eine obsiegende Krankenkasse, bleibt grundsatzlich geschuidet (Urteil
BGer 5C.244/2000 vom 9.1.2001 E. 5). Die Bekiagte wurde intern durch einen Rechtsanwalt
vertreten, was dazu fùhrt, dass eine reduzlerte Anwaltsgebùhr von maximal 70 % zugespro-
chen werden kann (vgl. § 47 Abs. 4 KoV). In Anwendung von § 51 KoV wird die Parteient-
schàdigung fùr die Bekiagte auf pauschal Fr. 5'500.~ festgesetzt.
R e c h t s s p r u c h
Die Klage wird abgewiesen.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Die Klàgerin hat der Beklagten eine Parteientschàdigung von Fr. 5'500.~ zu bezah-
len.
Gegen dieses Urteil ist die Appellation zulàssig (§§ 245 ff. ZPO). Die Appellations-
erklàrung ist innert 20 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich beim Obergericht
des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar fur das Gericht und jede
Gegenpartei). Sie muss die Antrâge auf Ànderung des erstinstanzlichen Rechts-
spruchs enthalten. Das angefochtene Urteil ist beizulegen.
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr, 11 06 22)

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4.
Dieses Urteil ist den Parteien und nach Rechtskraft dem Bundesamt fùr Privatversi-
cherung zuzustellen.
Amtsgericht Luzern-Stadt
I. Abteilung
Die Gerichtsschreiberin
Zur Vollstreckung dieses Urteils ist eine Rechtskraftbescheinigung des Obergerichts erforderiich. Diese Beschei-
nigung kann nach Ablauf der im Urteil angefuhrten Rechtsmittelfrist schriftlich beim Obergericht des Kantons
Luzern, Hirschengraben 16, 6002 Luzern, verlangt werden. Das Urteil ist beizulegen. Da fur die Ausstellung der
Rechtskraftbescheinigung Abklàrungen erforderiich sind, muss mit gewisser Zeit gerechnet werden, bis die Be-
scheinigung zugestellt werden kann. Es wird daher empfohlen, das Gesuch um Erteilung der Rechtskraftbe-
scheinigung rechtzeitig einzureichen.
Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 22)