finma_versicherungsrecht · 20100727_d_zh_o_01 · 2010-07-27 · de
27. Juli 2010 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter
Gerichtssekretär Volz
Urteil vom 27. Juli 2010
in Sachen


Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich


gegen

Beklagte

KK.2008.00029
875.79.475.151
756.0355.2969.83
42668.000
Lagerhausstrasse 19 ■ Postfach ■ 8401 Winterthur -Telefon 052 268 10 10 ■ Fax 052 268 10 09
A.
X. Versicherungen

KK.2008.00029 / Seite 2 von 16
Sachverhalt:
1.1
, geboren 1979, war vom 1. September 2001 (Urk. 8/53) bis
31. Januar 2005 (Urk. 8/49) bei der
als Mon-
teur tätig (Urk. 8/53) und über diese im Rahmen eines kollektiven Krankenzu-
satzversicherungsvertrages bei der
, gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (WG)
gegen die Folgen von Krankheiten fiir ein Taggeld versichert (Urk. 18 S. 2,
Urk. 8/1 Ziff. 20).
1.2
Gleichzeitig war der Versicherte über die
bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gemäss dem Bimdesgesetz
über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs-
und Nichtberufsunfällen versichert. Am 8. August 2004 erlitt er einen Verkehrs-
unfall, für dessen Folgen die SUVA vorerst ihre Leistvmgspflicht anerkannte. Mit
Verfügung vom 11. Januar 2005 (Urk. 2/32) stellte die SUVA für die Zeit vom
8. August 2004 bis 9. Januar 2005 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, für die
Zeit vom 10. bis 31. Januar 2005 eine solche von 50% fest und ab dem
1. Februar 2005 eine solche von 0 % fest und stellte die Heüungskosten- und
Taggeldleistungen per 1. Februar 2005 eia. Die vom Versicherten dagegen erho-
bene Einsprache wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 14. Juli 2005 ab.
Das hiesige Gericht wies die vom Versicherten dagegen erhobene Beschwerde
mit Urteil vom 23. Juni 2006 (Prozess Nr. UV.2005.00346) ab. Die vom Versi-
cherten dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das Bundesge-
richt mit Urteil vom 9. Januar 2007 (Prozess Nr. U 402/06, vgl. Urk. 1 S. 3) ab.
1.3
Am 29. März 2005 forderte der Versicherte die
auf, der
seine Arbeitsunfähigkeit zu melden (Urk. 8/47). In der Folge meldete die
der
am 3. August 2005, dass der Versicherte vom
8. August 2004 bis 31. Januar 2005 wegen eines Unfalls arbeitsunfähig gewesen
sei (Urk. 8/42). Mit Schreiben vom 31. Oktober 2005 verneinte die
ihre
Leistungspflicht aus der koUektiven Kraidcenzusatzversicherung und steüte fest,
dass ein Versicherungsschutz für neu auftretende Krankheiten nicht bestehe, da
der Versicherte vom Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung nicht recht-
zeitig Gebrauch gemacht habe (Urk. 8/33). Am 14. Februar 2006 verneinte die
ihre Leistimgspflicht erneut (Urk. 8/30). Am 21. Februar 2006 teüte der
Versicherte der
mit, dass er von seinem Recht auf Übertritt in die Einzel-
versicherung Gebrauch machen woUe (Urk. 8/28), worauf die
am 9. März
A.
Firma B.
X. Versicherungen
Firma B.
Firma B.
X.
Firma B.
X.
X.
X.
X.
X.

KK.2008.00029 / Seite 3 von 16
2006 (Urk. 8/29) das Gesuch des .Versicherten um Übertritt in die Einzelversi-
cherung wegen verspäteter Geltendmachung ablehnte.
Mit Eingabe vom 28. November 2008 erhob der Versicherte Klage gegen die
mit dem Rechtsbegehren, es diese zu verpflichten, ihm im Sirme einer
Teüklage und unter Wahnmg des Nachklagerechts Fr. lO'OOO.— zu bezahlen
(Urk. 1 S. 2). Gleichzeitig ersuchte der Versicherte um Gewährung der unent-
geltiichen Rechtsvertretung (Urk. 1 S. 2).
Mit Klageantwort vom 4. Februar 2009 beantragte die
die Abweisung
der Klage (Urk. 7 S. 2). Am 20. Januar 2009 zog der Versicherte sein Gesuch um
unentgeltliche Rechtsvertreümg zurück (Urk. 9). Mit Replik vom 14. Aprü 2009
hielt der Versicherte an seinem klageweise gesteUten Rechtsbegehren fest
(Urk. 12 S. 2). Mit Dupük vom 23. April 2009 hielt die
an üirem Antrag
auf Abweisimg der Klage fest (Urk. 15). Am 29. April 2009 wurde dem Versi-
cherten eine Kopie der Eingabe der
vom 23. Aprü 2009 zugestellt
(Urk. 16).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krarücenversicherung
(KVG) unterliegen Zusatzversichenmgen zur sozialen Kraiücenversicherung dem
Bimdesgesetz über den Versicherungsvertrag (WG). Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechüicher Natur (BGE 124 HI 44 Erw. la/aa und 232
Erw. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über
die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG), in der ab 1. Januar 2006 gtüti-
gen Fassimg (bis 31. Dezember 2005: Art. 47 Abs. 2 aVAG), entscheidet das
Gericht privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsuntemehmen oder
zwischen Versicherungsuntemehmen und Versicherten. Für Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krarikenversicherung nach dem KVG sehen
die Kantone gemäss Art. 85 Abs. 2 VAG analog den Bestimmungen für gewisse
Mietrechts- und Arbeitsrechtsstreitigkeiten (Art. 274d und Art. 343 des Obhga-
üonenrechts, OR; vgl. BGE 127 III 424 Erw. 2 mit Hinweisen) ein einfaches und
rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen
feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt (vgl. Urteü des Bun-
X.
X.
X.
X.

KK.2008.00029 / Seite 4 von 16
desgerichts in Sachen A. vom 6. Januar 2004, 5C.228/2003, Erw. 3.2 und § 23
Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Gemäss Art. 8 des Zivügesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders
bestimmt, deqeiüge das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei-
sen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspmch
geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die
Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen
bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspmchs behauptet oder dessen
Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch
abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im
Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 m 273 Erw. 2a/aa mit Hinweisen). Sie gut
auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 IH 323 Erw. 3.1). Sobald
das Gericht vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteüung
gegenstandslos (BGE 118 II 147 Erw. 3a unten und 114 II 291 Erw. 2a Mitte).
1.3
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs-
vertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis-
pflichtige Anspmchsberechtigte insofem eine Beweiserleichterung, als er in der
Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend
gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi-
cherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die
Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen
Schüderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchs-
berechtigten behaupteten Tatsachen lücht als überwiegend wahrscheinlich
gemacht und damit rücht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist
vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 Erw. 3.4 mit Hinweis). Dieser dem Versi-
cherer obüegende Gegenbeweis besteht indes nicht im strikten Beweis des
Gegenteüs, sondem bloss im Begründen von Zweifeln an der Richtigkeit der
Sachdarstellung des hauptbeweisbelasteten Versicherungsnehmers. Je erhebli-
cher die von ihm geweckten Zweifel an der Version des Versicherungsnehmers,
desto höher sind die Beweisanforderungen an dessen SachdarsteUung (Urteü des
Bundesgerichts m Sachen X.-Barüc vom 15. Febmar 2001, 5C.146/2000, Erw. 4b
mit Hinweisen).
1.4
Hinsichflich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der
Bericht für die stieitigen Belange umfassend ist, auf aUseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak-
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteüung der medizinischen Situation einleuch-

KK.2008.00029 / Seite 5 von 16
tet und ob die Schlussfolgemngen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V
352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. Ic).
2.1
Art. 87 W G gewährt demjeiügen, zu dessen Gunsten die kollektive UnfaU- oder
Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des UnfaUs
oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer. Bei
diesem selbständigen Forderungsrecht handelt es sich nach Rechtsprechung und
Lehre um ein Forderungsrecht auf die Versicherungsleistungen im Versiche-
rungsfall, wobei die übrigen Rechte und Pflichten aus dem KoUektiwersiche-
rungsvertrag beim Versicherungsnehmer bleiben (Urteü des Bundesgerichts in
Sachen Z. vom 3. Juli 2001, 5C.41/2001, Erw. 2c; Peter Stein, Basler Kommen-
tar WG, N. 15 zu Art. 87 WG; Wüly Koerüg, Der Versicherungsvertrag, in:
Schweizerisches Privatiecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
2.2
Laut Art. 100 Abs. 2 WG, in der bis 31. Dezember 2005 geltenden Fassung,
waren für Versicherungsnehmer und Versicherte, die nach Artikel 10 des Bun-
desgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenz-
entschädigung (AVIG) als arbeitslos gelten, die Artikel 71 Absätze 1 und 73 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sinngemäss anwendbar.
Laut Art. 71 Abs. 1 KVG hat eine versicherte Person, die aus der Kollektiwersi-
cherung ausscheidet, weü sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen
Kreis der Versicherten zählt oder weü der Vertrag aufgelöst wird, das Recht, in
die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte
Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen
keine
neuen
Versicherungsvorbehalte
angebracht
werden;
das
im
KoüektivvertTag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.
Nach der Rechtsprechung bestand von Gesetzes wegen keine Infortnations-
pflicht des KoUektiwersicherers gemäss dem WG, die versicherten Personen
auf das Übertrittsrecht in die Einzelversicherung hinzuweisen. Werm bei der
koUektiven Taggeldversicherung der versicherte Personenkreis nur mit einer
abstiakten Bezeichnung umschrieben werde, kenne der Versicherer die Persona-
lien der Versicherten nicht, weshalb von ihin nicht verlangt werden könne, dass
er die Namen der Versicherten ausfindig mache oder das Personal arüässlich
von Informationsveranstaltungen oder durch einen Aushang im Betrieb orien-
tiere. Vielmehr erscheine nur ein kaskadenartig verlaufender Informationsfluss
vom Versicherer zum Arbeitgeber und von diesem zu seinen Arbeitnehmern als

KK.2008.00029 / Seite 6 von 16
systemkonform (Urteü des Bundesgerichts in Sachen Z. vom 3. Juli 2001,
5C.41/2001, Erw. 2 f.).
2.3
Art. 100 Abs. 2 W G wurde auf den 1. Januar 2006 insofem geändert, als ab
diesem Zeitpimkt für Versicherungsnehmer und Versicherte, die nach Artikel lO
AVIG als arbeitslos gelten, neu neben den Art. 71 Abs. 1 und Art. 73 KVG auch
Art. 71 Abs. 2 KVG sirmgemäss anwendbar ist.
Gemäss Art. 71 Abs. 2 KVG hat der Versicherer dafür zu sorgen, dass die versi-
cherte Person beim Ausscheiden aus der KoUektiwersicherung schriftüch über
ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unteriässt er
dies, so bleibt die versicherte Person in der KoUektiwersicherung. Sie hat ihr
Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteüung geltend zu
machen. Ab dem 1. Januar 2006 besteht durch den Verweis von Art. 100 Abs. 2
W G auf Art. 71 Abs. 2 KVG neu eine Informationspflicht des KoUektiwersi-
cherers gegenüber den versicherten Arbeitnehmern hinsichtiich des Rechts zum
Übertritt in die Einzelversicherung (vgl. BBl 2003 3861).
2.4
Gemäss dem zwischen der Beklagten und der
geschlosse-
nen Vertiag für eine koUektive Krankentaggeldversichemng vom 14. Januar
2004 (Urk. 18) handelt es sich dabei um eine koUektive Krarücenzusatzversi-
cherung gemäss dem WG, wobei die Parteien sämtUche Arbeitnehmenden der
als versicherte Personen bezeichneten, ein Taggeld von
80 o/o der AHV-beitiagspflichtigen Lohnes, eine Wartefrist von 14 Tagen sowie
eine Leistungsdauer von 720 Tagen (abzüglich der Wartefrist) vereinbarten und
das UnfaUrisiko vom Versicherungsschutz ausschlössen (Urk. 18 S. 2). Es steht
fest, dass die AUgemeinen Versichemngsbedingungen „KoUektiv-Krankentag-
geldversicherang nach Versichemngsvertiagsgesetz (WG), Leistungstyp B",
Ausgabe 2002 (nachfolgend: AVB; Urk. 8/1), auf die im Vertiag verwiesen
wurde, durch Übemahme Vertragsbestandteü wurden.
2.5
Gemäss Ziff. 6 der AVB hat der einzelne in der Schweiz wohnhafte Versicherte
das Recht, in die Einzelversicherung der
überzutre-
ten, wenn er aus dem Kreis der Versicherten ausscheidet, werm der Vertiag
erlischt oder werm er als Arbeitsloser im Sirme von Art. 10 AVIG gut. Der Ver-
sicherte hat das Übertrittsrecht innert 30 Tagen geltend zu machen. Der Versi-
cherungsnehmer hat den ausscheidenden Versicherten über das Übertrittsrecht
und über die Frist für den Übertritt in die Einzelversicherung rechtzeitig zu
informieren.
2.6
Während Art. 100 Abs. 2 W G das Recht zum Übertritt in die Einzelversiche-
rang ledigUch denjerngen Versicherten einräumt, welche nach Art. 10 AVIG als
Firma B.
Firma B.
X. Versicherungen

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arbeitslos gelten, ist Züf. 6 der AVB insofem weiter gefasst, als darin das Recht
auf Übertritt in die Einzelversichemng sämtüchen aus der KoUektiwersicherung
austietenden Versicherten (vgl. Urk. 8/30 S. 2) gewährt wird. Ziff. 6 der AVB
enthält indes insofem eine Beschrärücung des Rechts auf Übertritt, als die Versi-
cherten, unter Einschluss der Arbeitslosen im Sinne von Art. 10 AVIG, das
Übertrittsrecht innert 30 Tagen geltend machen müssen.
3.1
Gemäss dem Arbeitsvertrag vom 6. Juni 2004 (Urk. 8/53) war der Kläger seit
dem 1. September 2001 bei der
beschäftigt, als er am
8. August 2004 einen UnfaU erlitt und in der Folge arbeitsunfähig war
(Urk. 8/42). Am 25. November 2004 kündigte die
das
Arbeitsverhältnis mit dem Kläger auf den 31. Januar 2005 (Urk. 8/49). Bezüg-
lich der Kündigungsfrist wurde im Arbeitsvertiag auf die diesbezüglichen
Bestimmungen des Obligationenrechts (OR) verwiesen (Urk. 8/53).
3.1.1 Nach der Probezeit kann das Arbeitsverhältnis gemäss Art. 335c Abs. 1 OR im
ersten Dienst] ahr mit einer Kündigungsfrist von einem Monat, im zweiten bis
und mit dem neunten Dienstjahr mit einer Frist von zwei Monaten und nachher
mit einer Frist von drei Monaten je auf das Ende eines Monats gekündigt wer-
den.
Nach Ablauf der Probezeit darf der Arbeitgeber gemäss Art. 336c Abs. 1 lit. b
OR das Arbeitsverhältnis nicht kündigen während der Zeit, da der Arbeitnehmer
ohne eigenes Verschulden durch Krankheit oder durch UnfaU ganz oder teü-
weise an der Arbeitsleistung verhindert ist, und zwar im ersten Dienst] ahr
während 30 Tagen, ab zweitem bis und mit fünftem Dienstjahr während
90 Tagen und ab sechstem Dienstjahr während 180 Tagen. Gemäss Abs. 2 dieser
Bestimmung ist die Kündigung, die während einer der in Abs. 1 der Bestim-
mung festgesetzten Sperrfristen erklärt wird, nichtig.
3.1.2 Der Kläger war zum Zeitpunkt der Kündigung vom 25. November 2004
(Urk. 8/49) im vierten Dienstjahr bei der
beschäftigt, wes-
halb die Kündigungsfrist zwei Monate und die Sperrfrist wegen Krankheit oder
Unfall 90 Tage betmg. Zum Zeitpunkt der Kündigung vom 25. November 2004
war der Kläger bereits seit dem UnfaU vom 8. August 2004 und somit während
einer die Sperrfrist von 90 Tagen übersteigenden Zeit unfaUbedingt arbeitsun-
fähig. Demnach steht fest, dass die Kündigung vom 25. November 2004 nicht
zur Unzeit erfolgte und rechtens war, dass das Arbeitsverhältnis zwischen dem
Kläger und der
mithin per 31. Januar 2005 endete und
Firma B.
Firma B.
Firma B.
Firma B.

KK.2008.00029 / Seite 8 von 16
dass der Kläger gemäss Ziff. 5 der AVB zu diesem Zeitpunkt aus dem Kreis der
versicherten Personen des koUektiven Krankenzusatzversicherungsvertiages
ausschied.
3.2
Aus den Akten ist ersichtiich, dass der Kläger erstmals am 21. Febmar 2006
gegenüber der Beklagten erklärte, von seinem Übertrittsrecht in die Einzelversi-
chemng Gebrauch machen zu woUen (Urk. 8/28). Dieser Umstand wird vom
Kläger nicht bestritten (Urk. 1 S. 4).
Sodann geht aus den Akten hervor, dass der Kläger nach Beendigung des
Arbeitsverhältnisses mit der
nicht arbeitslos im Sirme von
Art. 10 AVIG gewesen ist. Gegenüber der Beklagten gab der Kläger AÄelmehr an,
dass er am 29. Jurü 2005 vom Regionalen ArbeitsvermitÜungszentrum

die Auskunft erhalten habe, dass er wegen Krankheit keinen
Anspmch auf Leistungen der Arbeitslosenversicherung habe (Urk. 8/38). Gemäss
einer Auskunft des Amtes für Wirtschaft und Arbeit hat der Kläger bis anhin im
Kanton Zürich noch nie Leistungen der Arbeitslosenversicherung bezogen
(Aktennotiz vom 22. JuU 2010; Urk. 19).
3.3
Vorliegend tiat der Kläger per 31. Januar 2005 aus der koUektiven Krankentag-
geldversichemng der Beklagten aus. Art. 100 Abs. 2 WG, in der ab 1. Januar
2006 geltenden Fassung, wonach der KoUektiwersicherer beim Ausscheiden
einer versicherten Person aus der KoUektiwersicherung diese schriftUch über ihr
Recht zum Übertritt in die Einzelversichemng aufzuklären hat, kommt vorlie-
gend daher nicht zu Tragen.
3.4
Es gelangt indes auch der in Art. 100 Abs. 2 WG, in der bis 31. Dezember 2005
geltenden Fassung, enthaltene Verweis auf Ait. 71 Abs. 1 und Art. 73 KVG vor-
liegend nicht zur Anwendung. Derm der persönliche Anwendungsbereich von
Art. 100 Abs. 2 W G bezieht sich ausschliesslich auf Personen, die im Sirme
von Art. 10 AVIG arbeitslos sind. Aus Art. 100 Abs. 2 W G lässt sich eine
Informationspflicht der Beklagten gegenüber dem Beklagten daher nicht ablei-
ten.
3.5
Nicht zu folgen ist dem Kläger, wenn er eine Informationspflicht der Beklagten
aus einem Vertiauenstatbestand, beziehungsweise aus Treu und Glauben her-
leiten wiU (Urk. 1 S. 6 f ). Derm nach der Rechtsprechung kommt dem Versi-
cherer, welcher die Taggeldversicherung nach W G abschliesst, im Unterschied
zum Versicherungstiäger im Bereich der Sozialversichemng keine Behörden-
quaUtät zu, weshalb die im Sozialversichemngsrecht geltende Rechtsprechung,
wonach der Versicherte nach dem Gmndsatz von Treu und Glauben in seinem
berechtigten Vertiauen auf behördliches Verhalten zu schützen ist, im Bereich
Firma B.
_____

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des privaten Versichemngsrechts keine Anwendung findet. Für den privaten
Taggeldversicherer nach dem W G lässt sich aus dem Gmndsatz von Treu und
Glauben daher keine aUgemeine Informationspflicht ableiten (Urteü des Bun-
desgerichts in Sachen Z. vom 3. JuU 2001, 5C.41/2001, Erw. 2b/bb mit Hinwei-
sen).
3.6
Massgebend für den Anspmch des Klägers auf Übertritt in die Einzelversiche-
mng ist daher Ziff. 6 der AVB, wonach der Versicherungsnehmer den ausschei-
denden Versicherten über das Übertrittsrecht und über die Frist für den Übertritt
in die Einzelversicherung rechtzeitig zu informieren hat, und wonach das Über-
trittsrecht irmerhalb einer Frist von 30 Tagen seit dem Ausscheiden aus der
KoUektiwersicherung geltend zu machen ist. Die Frist begann am 1. Febmar
2005 zu laufen und endete am 2. März 2005.
3.7
Der Kläger erklärte erstmals am 21. Februar 2006 gegenüber der Beklagten, von
seinem Übertrittsrecht in die Einzelversichenmg Gebrauch machen zu wollen
(Urk. 8/28). Da der Kläger von seinem Recht auf Übertritt in die Einzelversiche-
mng somit nicht rechtzeitig innerhalb der dreissigtägigen Frist von Ziff. 6 der
AVB Gebrauch machte, ist ein Übertritt in die Einzelversicherung nicht zustande
gekommen und es ist ein Anspmch des Klägers gegenüber der Beklagten auf
Übertritt in die Einzelversichemng mangels rechtzeitiger Geltendmachung zu
verneinen.
4.
4.1
Es bleibt, aUfäUige Ansprüche des Klägers aus der KoUektiwersichemng zu
prüfen.
4.2
Gemäss dem koUektiven Krankenzusatzversicherungsvertiag vom 14. Januar
2004 (Urk. 18 S. 2) haben die Vertiagsparteien das UnfaUrisüco vom Versiche-
mngsschutz ausgenommen. Laut Ziff. 20 der AVB sind sodann gemäss dem
UVG versicherte UnfäUe, Berufskrankheiten und unfaUähnliche Körperschädi-
gungen nicht versichert (Urk. 8/1). Der Kläger bestieitet den Ausschluss des
UnfaUrisikos aus der KoUektiwersicherung rücht (vgl. Urk. 1 S. 7).
4.3
Gemäss Ziff. 5 der AVB beginnt der Versichemngsschutz für den einzelnen
Versicherten am Tag, an dem der Arbeitsvertiag in Kraft tritt, frühestens jedoch
am vereinbarten Vertiagsbeginn, und erlischt für den einzelnen Versicherten
mit seinem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen.
In Ziff. 23 Ht. f der AVB wird der Taggeldanspmch nach Ausscheiden aus dem
Kreis der versicherten Personen geregelt. Danach richtet die Beklagte das Tag-

KK.2008.00029 / Seite 10 von 16
5.
geld für Krarüdieiten, die während der Versichemngsdauer aufgetieten sind,
noch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer aus. Diese Nachdeckung
entfäUt, werm der Versicherte Anspmch auf Freizügigkeit hat oder vom Über-
trittsrecht in die Einzelversichemng Gebrauch gemacht hat (Urk. 8/1).
5.1
Zu prüfen ist im Folgenden daher, ob beim Kläger während der Versichemngs-
dauer der KoUektiwersicherung eine Krankheit ausbrach, welche eine Arbeits-
unfähigkeit zur Folge hatte.
5.2
Am 8. August 2004 erütt der Kläger einen UnfaU und war für dessen Folgen bei
der SUVA gemäss dem UVG versichert. Mit Verfügung vom 11. Januar 2005
(Urk. 2/32) steUte die SUVA für die Zeit vom 8. August 2004 bis 9. Januar 2005
eine Arbeitsurüahigkeit von 100% und für die Zeit vom 10. bis 31. Januar
2005 eine solche von 50 % fest und steUte die Heüungskosten- und Taggeld-
leistungen per 1. Febmar 2005 ein. Die dagegen erhobene Einsprache, die gegen
den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde und die in der Folge gegen das
Urteü des hiesigen Gerichts erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wurden
abgewiesen. Mithin steht fest, dass der Kläger in Folge eines Unfalls vom
8. August 2004 bis 9. Januar 2005 im Umfang von 100 % und vom 10. bis
31. Januar 2005 im Umfang von 50 % arbeitsunfähig war und während dieser
Zeit Taggeldleistungen einer Versicherung gemäss dem UVG erhalten hat.
5.3
Während der Kläger die Meinung vertritt, dass er ab dem 6. Januar 2005 im
Umfang von 50 % auf Grund des UnfaUs vom 8. August 2004 und im Umfang
der restiichen 50 % infolge Krankheit arbeitsunfähig gewesen sei (Urk. 12 S. 2
f.), geht die Beklagte davon aus, dass der Kläger in der Zeit vom 6. bis
31. Januar 2005 lediglich infolge des UnfaUs im Umfang von 50 % arbeitsunfä-
hig und im restiichen Umfang von 50 % indes arbeitsfähig gewesen sei. Im Fol-
genden ist daher zu prüfen, wie es sich mit der Arbeitsunfähigkeit im Januar
2005 verhält.
5.4
Das Bundesgericht hat mit Urteü vom 9. Januar 2007 (Prozess Nr. U 402/06) die
vom Kläger gegen das Urteü des hiesigen Gerichts vom 23. Juni 2006 (Prozess
Nr. UV.2005.00346) erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen. Da-
mit wurde die am 11. Januar 2005 (Urk. 2/32) durch die SUVA verfügte Em-
steUung der Versicherungsleistungen per 1. Febmar 2005 rechtskräftig. Mit der
Verfügung 11. Januar 2005 (Urk. 2/32) steUte die SUVA für die Zeit vom
8. August 2004 bis 9. Januar 2005 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, für die
Zeit vom 10. bis 31. Januar 2005 eine solche von 50 % fest. Das Bundesgericht

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führte im Urteü vom 9. Januar 2007 (Prozess Nr. U 402/06) zur Arbeitsfähigkeit
das Folgende aus:
„...Zum Kriterium von Dauer und Schwere der Arbeitsunfähigkeit ist festzustel-
len, dass der Beschwerdeführer von den Äizten der Rehaklinik Y.
ab
5. Januar 2005 zu 50 % und ab 1. Febmar 2005 zu 100 % arbeitsfähig erklärt
wurde. Der Hausarzt äusserte sich im Bericht vom 15. September 2004 rücht
zum Grad der Arbeitsunfähigkeit und verneinte einen zu erwartenden bleiben-
den Nachteü. Im Zeugrüs vom 4. März 2005 attestierte er alsdaim eine voU-
ständige Arbeitsunfähigkeit ab 8. August 2004, ohne dies indessen näher zu
begründen, weshalb darauf nicht abgesteUt werden karm."... (Erw. 5.5).
5.5
Die Ärzte der Rehaklinik
erwähnten im Austrittsbericht vom 5. Januar
2005, dass der Kläger vom 1. Dezember 2004 bis 5. Januar 2005 in der Klirük
hospitalisiert gewesen sei und steUten die Diagnose eines Status nach Auffahr-
unfaU vom 8. August 2004 mit Distorsion der Halswirbelsäule (HWS), Commo-
tio cerebri, Rissquetschwunde am Hinterkopf und Distorsion der Lendenwirbel-
säule (LWS). Sodarm leide der Kläger an einer Ureterabgangsstenose litücs sowie
an Hyperopie (Urk. 8/48 S. 1). Beim Beschwerdebüd handle es sich am ehesten
um ein myofasziales Schmerzsyndrom bei entsprechenden, nur massig ausge-
prägten Weichteübefunden, welches durch eine Tendenz zu maladaptivem
Umfang mit den Schmerzen mitunterhalten werde. Eine Indikation zur psycho-
somatischen Abklämng habe nicht bestanden (Urk. 8/48 S. 2). Beim Austritt aus
der Klinik am 5. Januar 2005 habe eine Arbeitsfähigkeit von 50 % im ange-
stammten Bemf als Flachdachisoleur bestanden. Ab 1. Febmar 2005 sei von
einer voUen Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt auszugehen
(Urk. 8/48 S. 1). Arüässlich des Austrittsgespräches habe sich die
bereit erklärt, den Kläger vom 6. bis 31. Januar 2005 ganztags mit
einer reduzierten Arbeitsleistung im Umfang von 50 % weiterzubeschäftigen
(Urk. 8/48 S. 3).
5.6
Der Hausarzt des Klägers, Dr. med.
Arzt für AUgemeine Medizin
FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 12. August 2005 einen Status nach
AuffahmnfaU mit HWS-Distorsion, Commotio cerebri, Rissquetschwunde am
Hinterkopf, LWS-Distorsion und Depression und steUte eine Arbeitsunfähigkeit
wegen Krankheit von 100 % vom 8. August 2004 bis auf Weiteres fest
(Urk. 8/39).
5.7
Mit Bericht vom 20. September 2005 steUte Dr.
fest, dass der Kläger in
der Schmerzverarbeitung keine Fortschritte gemacht habe, und dass eine
psychiatrische Behandlung bei der psychiatrischen Poliklinik,
eingeleitet
worden sei. Die Arbeitsfähigkeit des Klägers müsse von einem Psychiater beur-
teUt werden (Urk. 8/37).
C.
Firma B.
D.
D.
G.

KK.2008.00029 / Seite 12 von 16
5.8
Dr. med
FMH Psychiatrie und Psychotherapie, erwähnte in seinem
Bericht vom 14. März 2006, dass er den Kläger seit dem I.Dezember 2005
behandle (Urk. 8/27 S. 1) und diagnostizierte im Sinne von Verdachtsdiagnosen
ein organisches Psychosyndrom, eine mittelgradige depressive Episode mit
somatischem
Syndrom
sowie
eine
posttiaumatische
Belastungsstömng
(Urk. 8/27 S. 2). Die Verdachtsdiagnose der posttiaumatischen Belastungsstö-
mng müsse indes noch von der Psychiatrischen Poliklinik konsularisch bestätigt
werden (Urk. 8/27 S. 3).
5.9
Die Ärzte der

erwähnten in ihrem polydisziplinären Gutachten vom 24. August 2007
(Urk. 8/17), dass der Kläger m der Zeit vom 9. bis 16. JuU 2007 internistisch,
rheumatologisch, neurologisch und psychiatrisch untersucht worden sei
(Urk. 8/17 S. 2) und diagnostizierten unter anderem ein chronisches zerviko-
zephales und zervikospondylogenes Schmerzsyndrom bei einem Status nach
HWS-Distorsion anlässUch des UnfaUs vom 8. August 2004, ein thorakover-
tebrales Syndrom bei einer Wirbelsäulenfehlhaltung, eine mittelgradige depres-
sive Episode und einen Status nach einer Müd tiaumatic brain injury im
Rahmen emes Sturzes ni den Jahren 1999 bis 2000 (Urk. 8/17 S. 16). Der Kläger
leide gemäss seinen Angaben seit dem UnfaU vom August 2004 beinahe täglich
unter Kopf- und Nackenschmerzen. Es bestehe eine ausgeprägte Diskrepanz
zwischen dem Ausmass der subjektiven Beschwerden und den objektivierbaren
Befunden. VerantwortUch für diese Diskrepanz sei einerseits eine arüialtende
somatoforme Schmerzstömng und andererseits eine mittelgradige depressive
Episode (Urk. 8/17 S. 17).
Arbeitsmedizinisch relevant seien eine verminderte Belastbarkeit der HWS sowie
eine mittelgradige depressive Episode, welche die Arbeitsfähigkeit beeinflussten
ohne additiv wirksam zu werden. Ihre Einschätzung der Arbeitsfähigkeit decke
sich weitgehend mit derjenigen der Rehaklinik
Auf Gmnd der gegen-
wärtig bestehenden mittelgradigen depressiven Episode sei die Arbeitsfähigkeit
in einer Verweistätigkeit indes leichtgradig eingeschränkt. In der angestammten
Tätigkeit als Flachdachisoleur bestehe auf Gmnd der verminderten Belastbarkeit
der Halswirbelsäule eine Arbeitsurüahigkeit von 50 %. In körperlich leichten bis
mittelschweren Tätigkeiten bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 %. Die auf
Gmnd der diagnostizierten mittelgradigen depressiven Episode durch den psy-
chiatrischen Gutachter des
festgesteUte Arbeitsunfähigkeit von 20 % wirke
sich rücht additiv aus. Es sei davon auszugehen, dass vom 8. August 2004 bis
4. Januar 2005 eine Arbeitsunfähigkeit im angestammten Bemf von 100 %
bestanden habe. Ab dem 6. Januar 2005 sei dem Kläger die Ausübung der bis-
E.
C.
Gutachterstelle H.
H.

KK.2008.00029 / Seite 13 von 16
herigen Tätigkeit als Flachdachisoleur im Umfang eines Arbeitspensums von
50 % zuzumuten gewesen (Urk. 8/17 S. 18).
Dr. med.
FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte im psychiatri-
schen Teügutachten vom 17. Juli 2007 zum Gutachten des
aus, dass sich
im Sirme einer maladaptiven Krankheitsbewältigung ein depressiv-dysphori-
sches Syndrom beim Kläger entwickelt habe. Die depressive Problematik sei
erstmals Mitte des Jahres 2005 vom Hausarzt beschrieben worden und scheine
sich erst im Verlauf der Krarücheitsverarbeitung entwickelt zu haben. Eine psy-
chiatrische Behandlung sei erst im Dezember 2005 aufgenommen worden
(Urk. 8/23 S. 8).
6.
6.1
Den Akten ist zu entnehmen, dass die Ärzte der Rehaklinik
(Urk. 8/48
S. 1) und auch jene des
(Urk. 8/17 S. 18) übereinstimmend davon ausgin-
gen, dass vom 6. bis 31. Januar 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 50% in der
angestammten Tätigkeit als Flachdachisoleur bestanden hat. Demgegenüber
steUte Dr.
in seinem Bericht vom 12. August 2005 fest, dass seit dem
8. August 2004 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit 100 % bestanden hat
(Urk. 8/39).
6.2
Sowohl der Austrittsbericht der Ärzte der Rehaklinik
vom 5. Januar
2005 (Urk. 8/48) als auch das polydisziplinäre Gutachten der Ärzte des

vom 24. August 2007 (Urk. 8/17) erfüUen die nach der Rechtsprechung für eine
beweiskräftige medizinische Entscheidungsgmndlage (Beweiseignung) voraus-
gesetzten Kriterien. Deim einerseits waren aUe ärzüichen Teügebiete an den
Abklärungen beteüigt, welche auf Gmnd der vorhandenen Leiden angezeigt
waren. Andererseits setzten sich sowohl die Ärzte der Rehaklinik
als
auch diejerügen des
eingehend mit den medizinischen Vorakten und den
geklagten Beschwerden auseinander und gründeten üire Beurteüungen auf den
Ergebnissen eigener umfangreicher Untersuchungen. Die Beurteüungen durch
die Ärzte der Rehaklinik
und der Gutachter des
enthalten in
Bezug auf die Schätzung der Arbeitsfähigkeit
sodann
nachvollziehbar
begründete Schlussfolgerungen und vermögen auch inhaltUch zu überzeugen,
so dass vorliegend darauf abzusteUen ist. Insbesondere vermag zu überzeugen,
dass die Ärzte der Rehaklinik
davon ausgingen, dass der Kläger nach
dem UnfaU vom 8. August 2004 unter Beschwerden im Bereich der HWS und
unter Kopfschmerzen litt und dadurch in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschrärü^t
wurde (Urk. 8/48 S. 3).
F.
C.
D.
C.
C.
C.
C.
H.
H.
H.
H.
H.

KK.2008.00029 / Seite 14 von 16'
6.3
Die Gutachter des
nahmen zwar rücht ausdrücklich dazu SteUung, ob die
verbleibende, die Arbeitsfähigkeit des Kläger einschränkende Gesundheitsbe-
eintiächtigung durch den Unfall vom 8. August 2004 oder eine Krankheit ver-
ursacht worden sei (vgl. auch Urk. 8/5). Aus dem Umstand, dass die Gutacher
des
erklärten, ihre Einschätzung der Arbeitsfähigkeit decke sich weitge-
hend mit derjenigen der Ärzte der Rehaklünk
und diese Ärzte vom
6. bis 31. Januar 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % in der bisherigen Tätig-
keit als Flachdachisoleur feststellten, ist mit überwiegender Wahrscheirüichkeit
davon auszugehen, dass auch die Ärzte des
davon ausgingen, die in der
Zeit vom 6. bis 31. Januar 2005 bestehende Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei
durch den Urü'aU vom 8. August 2004 vemrsacht worden, und dass darüber
hinaus im restiichen Umfang von 50 % in diesem Zeitiaum eine uneinge-
schränkte Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Flachdachisoleur
bestand. Die Beurteüung durch die Ärzte des
erscheint auch insofem als
nachvollziehbar begründet und vermag zu überzeugen, als die Gutachter fest-
steUten, dass die Arbeitsfähigkeit des Klägers durch die mittelgradige depressive
Episode rücht zusätzlich beeinttächtigt worden ist (Urk. 8/17 S. 18). Darüber
hinaus leuchtet die Beurteüung des psychiatrischen Teügutachters des
ein,
als dieser davon ausging, dass die depressive Problematik erstmals Mitte des
Jahres 2005 aufgetieten sei (Urk. 8/23 S. 8).
6.4
Nicht zu überzeugen vermag indes die Arbeitsfähigkeitsbeurteüung durch
Dr.
vom 12. August 2005 (Urk. 8/39). Denn dieser Beurteüung lässt sich
keine nachvoUziehbare Begründung der festgestellten Arbeitsunfähigkeit wegen
Krankheit von 100 % seit dem 8. August 2004 entnehmen. Sodann gut es dies-
bezügUch die Erfahrungstatsache zu beachten, dass Hausärzte und behandelnde
Fachärzte im Hinblick auf ihre auftiagsrechtiiche VertiauenssteUung in Zwei-
felsfällen mitunter eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353
Erw. 3b/cc). Aus diesem Gmnd sowie mangels einer nachvoUziehbaren Begrün-
dung kann auf die Beurteüung durch Dr.
nicht abgesteUt werden.
6.5
Gestützt auf die nachvoUziehbaren Beurteüungen durch die Ärzte der Rehakli-
rük
sowie derjenigen des
steht daher fest, dass der Kläger in der
Zeit seit dem UnfaUereignis vom 8. August 2004 bis zum 31. Januar 2005 aus-
schliesslich auf Gmnd von Folgen des UnfaUs vom 8. August 2004 ganz oder
teüweise in seiner Arbeitsfähigkeit beeinttächtigt war. Entgegen den diesbezüg-
Uchen Vorbringen des Klägers bestand insbesondere in der Zeit vom 6. bis
31. Januar 2005 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %, welche ausschliesslich durch
Urrfallfolgen vemrsacht wurde. Im weiteren Umfang von 50 % war der Kläger
in der Ausübung der bisherigen Tätigkeit als Flachdachisoleur bei der

C.
D.
C.
D.
H.
H.
H.
H.
H.
H.

KK.2008.00029 / Seite 15 von 16
uneingeschränkt arbeitsfähig. Die klägerischen Vorbringen,
wonach neben der urü'aUbedingten Arbeitsunfähigkeit infolge Krarücheit eine
weitere Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50 % bestanden haben soU, finden
in den Akten keine Stütze.
Nach Gesagtem steht fest, dass der Kläger am 31. Januar 2005 bei Beendigung
des Arbeitsvertrages mit der
aus dem Kreis der Versi-
cherten der koUektiven Krankenzusatzversicherung der Beklagten austiat, ohne
dass er vor diesem Zeitpunkt an einer Krarüdieit gelitten hätte, welche einen
Anspmch auf Versichemngsleistungen aus der KoUektiwersicherung begründet
hätte. Mangels Eintietens des VersicherungsfaUes ist ein selbstständiges Forde-
rungsrecht des Klägers gegenüber der Beklagten aus dem koUektiven Kranken-
zusatztaggeldvertrag mit der
daher zu verneinen, weshalb
die Klage abzuweisen ist.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos;
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Guy Reich unter Beilage je einer Kopie von Urk. 18 und Urk. 19
-
unter Beilage einer Kopie von Urk. 19
- Bundesamt für Privatversicherungen
4.
Da der Streitwert unter Fr. SO'OOO.— liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30
Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72
ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich
eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist, kann gegen
diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bun-
desgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BGG erhoben wer-
den. Gerügt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmässigen
Rechten.
Firma B.
Firma B.
Firma B.
X.

KK.2008.00029 / Seite 16 von 16
Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Verfassungs-
beschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzurei-
chen (Art. 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis
und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie
vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen
hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
r Einzelrichter
Der Gerichtssekretär
Volz
EG/VM/MP
versandt
' ^. Aug. 2010