finma_versicherungsrecht · 20110202_d_ch_b_01 · 2011-02-02 · de
02. Februar 2011 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

4A_556/2010

Urteil vom 2. Februar 2011
I. zivilrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichter Corboz,
Bundesrichterin Rottenberg Liatowitsch,
Gerichtsschreiber Gelzer.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Häberli,
Beschwerdeführer,

gegen

X.________ Krankenversicherung,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Zusatzversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, II.
Kammer, vom 24. August 2010.

Sachverhalt:

A.
A.a A.________ (Beschwerdeführer) erlitt im Oktober 2003 einen Unfall, der eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatte. Bis zum 5. Juli 2004 erbrachte die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) Leistungen. Danach war der Beschwerdeführer zufolge
Krankheit weiterhin arbeitsunfähig, weshalb ihn die Genossenschaft Y.________, als
Arbeitgeberin am 8. September 2004 bei der X.________ Krankenversicherung AG
(Beschwerdegegnerin) zwecks Ausrichtung von Taggeldern meldete. Das Arbeitsverhältnis
endete am 30. November 2004. Mit Wirkung ab 1. Dezember 2004 trat der
Beschwerdeführer in die Einzel-Taggeldversicherung Z.________ der X.________
Gesundheitsorganisation über, welche ihm ab diesem Tag Taggelder ausrichtete.
A.b Mit Entscheid vom 5. März 2008 sprach die IV-Stelle Aargau dem Beschwerdeführer
rückwirkend für die Zeit vom 1. Oktober 2004 bis zum 31. Juli 2005 eine Dreiviertelsrente
und ab 1. August 2004 eine ganze Invalidenrente zu. Ebenfalls am 5. März 2008 stellte die
IV-Stelle Aargau sodann fest, die X.________ Gesundheitsorganisation habe Anspruch auf
Verrechnung ihrer Taggeld-Leistungen mit Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung.
Der Betrag dieser Nachzahlungen wurde jedoch noch nicht beziffert.

B.
Mit
Klage
vom
18.
Juli
2008
beantragte
der
Beschwerdeführer
dem
Sozialversicherungsgericht
des
Kantons
Zürich,
es
sei
festzustellen
dass
die
Beschwerdegegnerin
und
die
X.________
Gesundheitsorganisation
aus
Rentennachzahlungen der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) nichts zugute hätte.


Mit Verfügung vom 19. September 2008 bezifferte die IV-Stelle Aargau den der X.________
Gesundheitsorganisation unter dem Titel Rentennachzahlung der IV zustehenden Betrag auf
Fr. 26'545.60.

Nachdem das Sozialversicherungsgericht mit Gerichtsverfügung vom 14. April 2009 die
Beschwerdegegnerin als alleinige Beklagte ins Rubrum eingesetzt hatte, beantragte der
Beschwerdeführer mit Replik vom 19. Juni 2009 in Abänderung seiner Rechtsbegehren, die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm mindestens Fr. 26'545.60 nebst Zins zu 5 %
seit dem 10. September 2008 zu bezahlen.

Das Sozialversicherungsgericht hiess die Klage am 24. August 2010 teilweise gut und
verpflichtete die Beschwerdegegnerin, dem Beschwerdeführer Fr. 10'431.65 nebst Zins zu
bezahlen. Im Mehrbetrag wies es die Klage ab.

C.
Der Beschwerdeführer beantrag dem Bundesgericht mit Beschwerde in Zivilsachen,
eventuell mit subsidiärer Verfassungsbeschwerde, die Beschwerdegegnerin in Abänderung
von Ziffer 1 des Urteils des Sozialversicherungsgerichts vom 24. August 2010 zu
verpflichten, ihm Fr. 21'575.50 zuzüglich Zins zu 5 % ab 10. September 2008 zu bezahlen.
Eventuell sei das Verfahren zur Ergänzung des Sachverhaltes und zu neuer Beurteilung an
die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Beschwerdegegnerin verlangt, dass im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes eine
reformatio in peius vorgenommen wird. Die Vorinstanz hat auf Vernehmlassung verzichtet.

Erwägungen:

1.
1.1 Streitig ist der Umfang der Leistungspflicht aus einer Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2
und 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) dem Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1).
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E.
2.1 S. 442). Als Rechtsmittel an das Bundesgericht kommt daher die Beschwerde in
Zivilsachen in Betracht.

1.2 In vermögensrechtlichen Angelegenheiten ist die Beschwerde in Zivilsachen
grundsätzlich nur gegeben, wenn der Streitwert mindestens Fr. 30'000.-- beträgt (Art. 74
Abs. 1 lit. b BGG). Wird dieser Streitwert nicht erreicht, ist sie dennoch zulässig, wenn sich
eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).

1.3 Bei der vorliegenden Streitsache handelt es sich um eine vermögensrechtliche
Angelegenheit, deren Streitwert die Grenze von Fr. 30'000.-- nicht erreicht. Der
Beschwerdeführer macht jedoch geltend, auf die Beschwerde in Zivilsachen sei dennoch
einzutreten, weil sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stelle. Seiner
Meinung nach hat das Bundesgericht die Frage, was unter dem Begriff "arbeitslos im Sinne
von Art. 10 AVIG" gemäss Art. 100 Abs. 2 VVG zu verstehen ist, nie "einlässlich"
entschieden. Auch die Literatur gebe keine eindeutige Antwort auf diese Frage. Die
Vorinstanz setze für die Anwendbarkeit von Art. 73 Abs. 1 KVG entgegen der von ihr selbst
angeführten Rechtsprechung des Bundesgerichts (BGE 128 V 149 E. 3b) voraus, dass der
Versicherte
effektiv
Arbeitslosenentschädigung
bezogen
habe,
da
sie
seinen
Taggeldanspruch für den Zeitraum, ab welchem er keine Arbeitslosenentschädigung mehr
bezogen habe, nicht entsprechend Art. 73 Abs. 1 KVG auf 100%, sondern lediglich auf 79%
festgesetzt habe.


1.4 Der Begriff der Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung im Sinne von Art. 74 Abs. 2
lit. a BGG ist restriktiv auszulegen. Soweit es bei der aufgeworfenen Frage lediglich um die
Anwendung von Grundsätzen der Rechtsprechung auf einen konkreten Fall geht, handelt es
sich nicht um eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung. Die Voraussetzung von
Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG ist hingegen erfüllt, wenn ein allgemeines und dringendes Interesse
besteht, dass eine umstrittene Frage höchstrichterlich geklärt wird, um eine einheitliche
Anwendung und Auslegung des Bundesrechts herbeizuführen und damit eine erhebliche
Rechtsunsicherheit auszuräumen (BGE 135 III 1 E. 1.3 S. 4, 397 E 1.2; je mit Hinweisen).
Nach seinem Wortlaut ("wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt")
kann Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG nur greifen, wenn die Beantwortung der vorgelegten
Rechtsfrage im betreffenden Verfahren unerlässlich ist, wenn also das Bundesgericht den
Rechtsstreit ohne deren Beantwortung nicht beurteilen könnte, denn an der abstrakten
Erörterung einer Rechtsfrage besteht kein Rechtsschutzinteresse.

1.5 Nach Art. 100 Abs. 2 VVG sind für Versicherungsnehmer und Versicherte, die nach Art.
10 des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die
Insolvenzentschädigung vom 25. Juni 1982 (AVIG) als arbeitslos gelten, Art. 71 Abs. 1 und
73 KVG sinngemäss anwendbar. Gemäss Art. 10 AVIG umfasst der Begriff der vollen
Arbeitslosigkeit die Tatbestandsmerkmale des Fehlens eines Arbeitsverhältnisses, der
Suche nach einer Vollzeitbeschäftigung (Abs. 1) und der Anmeldung beim Arbeitsamt zur
Arbeitsvermittlung (Abs. 3). Dagegen setzt der Begriff der Arbeitslosigkeit als solcher das
Element der Arbeitsfähigkeit nicht voraus (Urteil C_140/05 vom 1. Februar 2006 E. 3.2.2).
Entsprechend liegt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ein von der
Krankentaggeldversicherung nach Art. 73 Abs. 1 KVG zu entschädigender Verdienstausfall
vor, wenn eine Person zwar grundsätzlich Anspruch auf Arbeitslosentaggelder hat, zufolge
Krankheit
indessen
vorübergehend
vermittlungsunfähig
ist
und
deshalb
keine
Arbeitslosentaggelder beziehen kann (BGE 128 V 149 E. 3b mit Hinweisen). Auf diese
Rechtsprechung stützt sich auch die Vorinstanz (E. 4.6). Demnach gilt auch nach dem
angefochtenen Urteil als arbeitslos, wer zwar keine Arbeitslosenentschädigung bezieht, zu
deren Bezug aber berechtigt wäre, sofern er nicht erkrankt wäre. Insoweit geht es mithin
nicht um die Klärung einer umstrittenen Rechtsfrage zur Herbeiführung einer einheitlichen
Anwendung und Auslegung des Bundesrechts, sondern um die Anwendung von
Grundsätzen der Rechtsprechung auf einen konkreten Fall. Der Beschwerdeführer hält
sodann für fraglich, ob die Meldung beim Arbeitsamt am Wohnort des Versicherten gemäss
Art. 10 Abs. 3 AVIG unerlässlich sei, macht aber selbst geltend, er habe diese
Voraussetzung stets erfüllt, was damit im Einklang steht, dass er nach den verbindlichen
Feststellungen der Vorinstanz entsprechende Leistungen bezogen hat. Er hat daher kein
Rechtsschutzinteresse an der Beantwortung dieser Frage. Eine umstrittene Frage, die
höchstrichterlicher Klärung bedarf, um eine erhebliche Rechtsunsicherheit auszuräumen,
stellt sich nicht. Auf die Beschwerde in Zivilsachen ist somit nicht einzutreten.

1.6 Demnach ist die subsidiäre Verfassungsbeschwerde zulässig (Art. 113 BGG).

2.
Vor Vorinstanz war nicht umstritten, dass die Beschwerdegegnerin berechtigt ist, die im
Hinblick auf die Invalidenleistungen gestützt auf Art. 24 Ziff. 2 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) vorschüssig erbrachten Taggelder zurückzufordern und
dass das Versicherungsverhältnis vom 1. Dezember 2004 bis zur Aussteuerung und
Vertragsauflösung per 4. Juli 2006 gedauert hat. Die Vorinstanz hatte einzig Bestand und
Höhe der Rückerstattungsforderung des Taggeldversicherers zufolge Überversicherung zu
prüfen.

2.1 Die Grenze der Überentschädigung beim Zusammenfallen von Invalidenrenten- und
Krankentaggeldleistungen liegt gemäss Art. 24 Ziff. 1 AVB bei der Höhe des versicherten
Taggeldes, wie die Vorinstanz - insoweit unangefochten - annahm. Ausgehend von einer
Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 1. Dezember 2004 bis 9. Januar 2005 von 100 %, für die

Zeit vom 10. Januar 2005 bis 31. Juli 2005 von 64 % und für die Zeit vom 1. August 2005 bis
4. Juli 2006 von 79 % setzte die Vorinstanz das Taggeld gestützt auf Art. 73 Abs. 1 KVG
fest, auf den Art. 100 Abs. 2 VVG verweist. Sie erwog, diese Bestimmung gelange gemäss
BGE 128 V 159 E. 3b dann zur Anwendung, wenn der Versicherte arbeitslos im Sinne von
Art. 10 AVIG sei bzw. ohne Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Arbeitslosentaggelder hätte. Die
Vorinstanz schloss aus dem Umstand, dass der Beschwerdeführer ab 10. Januar 2005
gemäss Verfügung der Arbeitslosenkasse Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung hatte
und für die Monate bis Juli 2005 bereits bezogene Arbeitslosenentschädigungen
zurückerstatten musste, dass er in dieser Zeit arbeitslos im Sinne von Art. 10 AVIG gewesen
sei. In Anwendung von Art. 73 Abs. 1 KVG, wonach bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als
50% das volle Taggeld auszurichten ist, habe die Beschwerdegegnerin für die Zeit vom 1.
Dezember 2004 bis 31. Juli 2005 Taggeldleistungen von 100% zu erbringen. Für die Zeit
vom 1. August 2005 bis 4. Juli 2006 (Aussteuerung) verpflichtete die Vorinstanz die
Beschwerdegegnerin jedoch lediglich zu Taggeldleistungen von 79%. Daraus ist abzuleiten,
dass die Vorinstanz insoweit Art. 73 KVG für nicht anwendbar erachtete.

2.2 In der subsidiären Verfassungsbeschwerde rügt der Beschwerdeführer, die Vorinstanz
habe einerseits das Willkürverbot (Art. 9 BV) und andererseits den Anspruch auf rechtliches
Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) durch mangelhafte Begründung verletzt. Er bringt vor, falls die
Vorinstanz dem Beschwerdeführer die Erhöhung seines Taggeldanspruchs auf 100% für die
Zeit ab dem 1. August 2005 bis zum 4. Juli 2006 mangels effektiv bezogener
Arbeitslosenentschädigung verweigert haben sollte, wäre ihre Argumentation in sich
widersprüchlich und daher willkürlich, weil die Vorinstanz selbst davon ausgegangen sei,
Arbeitslosigkeit im Sinne von Art. 10 AVIG sei auch gegeben, soweit der Versicherte ohne
Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Arbeitslosentaggelder hätte. Gründe dafür, dass der
Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab dem 1. August 2005 nur noch 79 % des
vertraglich vereinbarten Wertes betragen soll, führe die Vorinstanz nicht an. Dass die Höhe
des zu leistenden Taggeldes sinke, obwohl der Invaliditätsgrad steige und die
Beschwerdegegnerin auch die höheren Leistungen der Invalidenversicherung an ihre
Verpflichtungen anrechnen könne, erscheine absurd. Dies müsse zur Aufhebung des
angefochtenen Entscheids wegen Willkür führen. Da die Vorinstanz ohne nähere Prüfung
davon ausgegangen sei, die Voraussetzungen für die Anwendung von Art. 73 Abs. 1 KVG
seien ab dem 1. August 2005 nicht mehr erfüllt gewesen, verletze sie auch die Pflicht zur
genügenden Feststellung des massgebenden Sachverhalts von Amtes wegen gemäss
Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten
Versicherungseinrichtungen (VAG) wie auch den verfassungsmässigen Anspruch auf ein
nachvollziehbar begründetes Urteil.

2.3 Der Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) verlangt insbesondere, dass die
Gerichte
die
rechtserheblichen
Vorbringen
der
Parteien
anhören
und
bei
der
Entscheidfindung berücksichtigen (BGE 124 I 241 E. 2 S. 242). Damit sich die Parteien ein
Bild über die Erwägungen des Gerichts machen können, ist sein Entscheid zu begründen.
Die Begründung muss kurz die Überlegungen nennen, von denen sich das Gericht hat leiten
lassen und auf die sich sein Entscheid stützt. Nicht erforderlich ist hingegen, dass sich der
Entscheid mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne
Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Es genügt, wenn der Entscheid gegebenenfalls
sachgerecht angefochten werden kann (BGE 133 III 439 E. 3.3 S. 445 mit Hinweisen).

2.4 Die Vorinstanz legt in der Tat nicht dar, welche Gründe sie zum Schluss bewogen, ab
dem 1. August 2005 gelange Art. 73 Abs. 1 KVG nicht zur Anwendung. Hätte die Vorinstanz
in rechtlicher Hinsicht einzig dem tatsächlichen Bezug von Arbeitslosentaggeldern
Bedeutung zugemessen, wäre der angefochtene Entscheid mit Blick auf den Hinweis auf
BGE 128 V 149 E. 3b widersprüchlich und damit willkürlich, zumal die Vorinstanz selbst
ausführt, Art. 73 Abs. 1 KVG sei auch einschlägig, wenn die versicherte Person, wäre sie
nicht erkrankt, Anspruch auf Arbeitslosentaggelder hätte (E 4.6). Sollte die Vorinstanz aus
dem von ihr erwähnten Bezug von Arbeitslosenentschädigung während der Vorperioden auf

die Arbeitslosigkeit im Sinne von Art. 73 Abs. 1 KVG geschlossen haben, wäre dies nicht zu
beanstanden. Daraus darf aber nicht der Umkehrschluss in dem Sinne gezogen werden,
dass der Beschwerdeführer bereits deshalb nicht als arbeitslos gelten kann, weil er ab dem
1. August 2005 keine Arbeitslosenentschädigung mehr bezogen hat. Andernfalls bliebe
ausser Acht, dass Arbeitslosigkeit auch anzunehmen wäre, sofern er zwar grundsätzlich zum
Bezug von Arbeitslosentaggeldern berechtigt, zufolge Krankheit indessen vorübergehend
vermittlungsunfähig war und deshalb keine Arbeitslosentaggelder bezog. Zur diesbezüglich
entscheidenden Frage, weshalb ab dem 1. August 2005 keine Arbeitslosentaggelder mehr
flossen, schweigt sich das angefochtene Urteil aus, und es ist nicht Sache des
Bundesgerichts, hierüber Vermutungen anzustellen. Jedenfalls konnte der Beschwerdeführer
den angefochtenen Entscheid mit Bezug auf die Festsetzung der Taggeldleistungen auf
lediglich 79 % für die Zeit vom 1. August 2005 bis 4. Juli 2006 durch die Vorinstanz nicht
sachgerecht anfechten. Die Rüge der Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art.
29 Abs. 2 BV) erweist sich als begründet.

3.
Aus den dargelegten Gründen ist auf die Beschwerde in Zivilsachen nicht einzutreten. Die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde ist gutzuheissen, das angefochtene Urteil aufzuheben
und die Sache zur Ergänzung des Sachverhalts und neuer Entscheidung an die Vorinstanz
zurückzuweisen. Bei diesem Verfahrensausgang wird die Beschwerdegegnerin für das
bundesgerichtliche Verfahren kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs. 1 und Art. 68
Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Auf die Beschwerde in Zivilsachen wird nicht eingetreten.

2.
Die
subsidiäre
Verfassungsbeschwerde
wird
gutgeheissen,
das
Urteil
des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. August 2010 aufgehoben, und die
Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 1'500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

4.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren
mit Fr. 2'500.-- zu entschädigen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, II.
Kammer, schriftlich mitgeteilt.

Lausanne, 2. Februar 2011

Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:

Klett Gelzer