finma_versicherungsrecht · 20070426_f_ge_o_01 · 2007-04-26 · fr
26. April 2007 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POST iflRlM1 1111
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3715/2005
ATAS/466/2007
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 3
du 26 avril 2007
En la cause
Monsieur X,
comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Eric
MAUGUE
recourant
contre
Y ASSURANCES SUR LA VIE,
intimée
comparant avec élection de domi-
cile en l'étude de Maître Serge ROUVINET
Siégeant : Karine STECK, Présidente, Norbert HECK et Olivier LEVY, Juges assesseurs

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EN FAIT
1. Monsieur X (ci-après l'assuré) a exercé à titre principal l'activité
d'agent d'assurance auprès de la société Z jusqu'au 31 mars 2003. Au
surplus, il a exercé à titre accessoire celle de gérant d'un immeuble, propriété de la
société immobilière G (ci-après la G), société dont il
est administrateur.
2. La G a conclu avec la B ASSURANCES
(ci-après la B) - devenue par la suite Y
ASSURANCES (ci-après la Y) - un contrat d'assu-
rance-maladie collective visant à couvrir l'éventualité perte de gain maladie du
concierge employé par l'assuré dans le cadre de son activité accessoire de gérant
d'immeuble. Cette police d'assurance, établie le 24 février 1997 et conclue selon la
loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), couvrait à l'origine un salaire annuel
de 10'000 fr. à raison de 80% durant 728 jours après un délai d'attente de deux
jours.
3. Le 3 septembre 1997, l'assuré a informé Y que le concierge quittait ses
fonctions avec effet au 15 septembre de la même année. Il a sollicité le transfert
de la couverture à son profit.
4. Le montant du salaire assuré a été régulièrement augmenté : 12'000 fr. pour l'année
2001, 20'000 fr. pour l'année 2002, et 33'500 fr. pour l'année 2003. Le salaire assuré
correspondait aux commissions et remboursements de frais effectivement versés
par la G à l'assuré.
5. A compter du 14 octobre 2002, ce dernier a été dans l'incapacité totale de travailler
en raison d'un état dépressif.
6. L'assurance de son employeur, Z, lui a versé des indemnités perte de
gain maladie à compter de cette date jusqu'au 15 mars 2004 à raison de 100%
puis de 50% jusqu'au 15 avril 2004. Pour ce faire, Z s'est basée sur les taux
de capacité de travail retenus par le Dr M, expert psychiatre, dans ses
expertises des 14 juillet 2003 et 17 février 2004.
7. Par courrier du 2 avril 2003, l'assuré a annoncé à Y sa totale incapacité de
travail dans son activité accessoire.
8. Par courrier du 22 avril 2003, Y a informé l'assuré que l'avis de sinistre lui
étant parvenu six mois après le début de l'incapacité de travail alors que ses condi-
tions générales d'assurance exigeaient que l'avis intervienne dans les trente jours
suivant l'expiration du délai d'attente, elle lui communiquerait ultérieurement sa dé-
cision.
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9. Par courrier du 23 avril 2003, Y a invité l'assuré à se présenter au cabinet du
Dr A, psychiatre, "pour faire le point sur l'évolution de son incapacité
de travail". Le 28 mai 2003, ce médecin a établi un rapport attestant d'une capacité
totale de travail. Selon lui, l'assuré ne souffrait que d'une dépression légère qui ne
l'empêchait pas de vaquer à ses occupations en relation avec l'immeuble.
10. Par courrier du 6 juin 2003, Y a informé l'assuré qu'elle n'entrerait en ma-
tière que pour la période du 10 avril 2003 au 9 juin 2003.
11. Par courrier du 16 juin 2003, l'assuré s'est opposé à ces conclusions. Il a fait obser-
ver que le Dr A paraissait s'être déjà forgé une opinion avant de com-
mencer l'examen et qu'il avait procédé à ce dernier de manière expéditive.
12. Par courrier du 18 juin 2003, le conseil de l'assuré a expliqué à Y que l'an-
nonce du sinistre par son mandant était intervenue tardivement parce qu'il souffrait
d'une dépression qui ne lui avait pas permis d'agir en temps voulu. Par ailleurs, il a
demandé à pouvoir prendre connaissance du rapport d'expertise du
Dr A.
13. Le Dr M, dans son rapport d'expertise du 14 juillet 2003 établi à l'intention
de Z, a diagnostiqué un état dépressif moyen avec syndrome somatique
entraînant une incapacité totale de travail.
14. Un important échange de correspondances entre les parties s'en est suivi au cours
duquel l'assuré a fait valoir que l'expertise du Dr A était en contradic-
tion non seulement avec les conclusions de l'expert de Z mais également
avec celles de son médecin traitant, et qu'elle était de surcroît dénuée de sérieux et
de rigueur scientifique.
15. Y a dès lors confié une deuxième évaluation médicale au
Dr A. Elle a par ailleurs contesté que l'assuré ait été en traitement entre
le 1' juin et le 26 août 2003, puisqu'il n'avait pas vu son médecin traitant, le
Dr H, psychiatre, durant cette période.
16. Par courrier du 22 janvier 2004, l'assuré a demandé qu'un autre médecin que le
Dr A soit désigné pour procéder à cette nouvelle évaluation médicale.
Par ailleurs, il a contesté la prétendue absence de traitement durant la période du
1 er juin au 26 août 2003.
17. Le 27 janvier 2004, le Dr A a établi un rapport d'expertise complémen-
taire. Après un test psychométrique, il est parvenu à la conclusion que l'assuré
n'était pas sincère et tentait systématiquement de passer pour plus mal qu'il ne
l'était.
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18. Un second rapport du Dr M, établi le 17 février 2004, a posé le diagnostic
d'état dépressif léger justifiant une reprise de travail à 50% à compter de la mi-mars
2004 et à 100% dès la mi-avril 2004.
19. Par courrier du 6 avril 2004, l'assuré a contesté le contenu de l'expertise du
Dr A. Il a par ailleurs consulté un psychiatre afin qu'il soit procédé à
une contre-expertise. Pour ce faire, il s'est adressé au Dr C, qui a établi un
rapport d'expertise en date du 28 juin 2004. Ce médecin a estimé que la décompen-
sation dépressive de l'assuré s'estompait progressivement mais que sa santé psychi-
que demeurait très fragile. Il a conclu à une totale incapacité de travail d'octobre
2003 à mai 2004 et a estimé que son incapacité de travail était alors de 50% envi-
ron.
20. Le Dr A, auquel a été soumis le rapport d'expertise du Dr C, a
persisté dans ses propres conclusions par courrier du 25 août 2004.
21. Par demande du 17 février 2005, l'assuré a actionné Y en paiement d'une
somme de 43'145 fr. 50 avec intérêts à 5% à compter de la date moyenne du
15 juillet 2003 devant le Tribunal de première instance, lequel, par jugement du
22 septembre 2005, a déclaré la demande irrecevable.
22. Le 18 octobre 2005, l'assuré a donc redéposé sa demande en paiement auprès du
Tribunal cantonal des assurances sociales. Il réclame le versement des prestations
prévues contractuellement pour une totale incapacité de travail pour la période du
14 octobre 2002 au 9 avril 2003 et du 10 juin 2003 au 15 mars 2004 puis à 50% du
15 mars au 15 avril 2004, soit une période identique à celle retenue par l'assurance
perte de gain de son employeur.
S'agissant de la période du 14 octobre 2002 au 9 avril 2003, il fait valoir que c'est à
tort que l'assurance a refusé de prester pour annonce tardive. Certes, l'art. 9 des
conditions générales d'assurance (CGA) dispose que le preneur d'assurance doit an-
noncer le sinistre dans les 30 jours suivant l'expiration du délai de carence. Cepen-
dant, l'assuré fait valoir que c'est seulement en cas d'inobservation fautive de cette
règle que l'assureur est en droit de réduire ou de refuser ses prestations (art. 11 ch. 1
CGA). Or en l'espèce, il était dans un état dépressif avéré qui l'empêchait d'entre-
prendre en temps voulu les démarches nécessaires pour la défense de ses intérêts.
S'agissant de la période du 10 juin 2003 au 15 avril 2004, l'assuré se réfère à l'art. 9
ch. 1 let. b CGA. Il allègue avoir régulièrement remis à l'assurance les certificats
médicaux de son médecin traitant et avoir également produit deux expertises médi-
cales du médecin mandaté par l'assurance perte de gain maladie de son employeur.
Il fait valoir qu'il s'agit-là d'expertises sérieuses et fouillées qui répondent aux critè-
res posés par la jurisprudence et que le Dr M mandaté par l'assurance de
son employeur ne peut être soupçonné de complaisance. Ce médecin n'a jamais mis
en doute sa sincérité. Ses conclusions sont d'ailleurs corroborées par celles du
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Dr C. En revanche, les expertises du Dr A sont contestées
dans la mesure où ce dernier aurait fait preuve d'a priori à son égard et contesté tout
symptôme dépressif. L'assuré a fait remarquer que lorsqu'il donnait des réponses
évasives, on lui reprochait d'éluder les questions alors que lorsqu'il répondait avec
précision, on en tirait la conclusion qu'il était en pleine possession de ses moyens.
Le demandeur a par ailleurs contesté le test de crédibilité auquel s'est livré le Dr
A et a demandé à cet égard une contre-expertise pour démontrer que les
circonstances dans lesquelles ce test a été réalisé ne répondaient pas aux exigences
scientifiques.
En définitive, l'assuré réclame le paiement d'un montant total de 43'145 fr. 50, avec
intérêts moratoires à 5% à compter de la date moyenne du 15 juillet 2003, se dé-
composant comme suit :
- du 14 octobre 2002 au 9 avril 2003 :
177 j. x 91 fr. 78*
=
16'245,00
- du 10 juin 2003 au 15 mars 2004:
278 j. x 91 fr. 78
=
25'514,80
- du 16 mars 2004 au 15 avril 2004:
30 j. x 50% x 91 fr. 78
=
1'376,70
(*somme assurée par jour = 33'500 fr. : 365 = 91 fr. 78).
23. Dans sa réponse du 16 novembre 2005, Y a conclu à ce que l'assuré soit
débouté de toutes ses conclusions avec suite de frais et dépens. Elle a d'abord fait
remarquer qu'elle n'était nullement liée par l'appréciation à laquelle s'était livré
Z.
S'agissant de la période du 14 octobre 2002 au 9 avril 2003, l'assurance soutient que
le demandeur bénéficiait d'une pleine capacité de travail, à tout le moins dès le 13
mai 2003. Elle relève à cet égard que les expertises du Dr A, spécialiste
en psychiatrie, sont fouillées et documentées et comprennent au surplus une analyse
sanguine permettant de confirmer l'absence de prise de médication. Quant au rap-
port du Dr C du 28 juin 2004, l'assurance le qualifie de lacunaire et relève
qu'il a été rendu plus d'une année après le début du contentieux entre les parties.
Elle estime qu'une contre-expertise serait parfaitement inutile. Aucune ordonnance
ou note de consultation ne vient en outre confirmer le fait que l'assuré aurait
consulté le Dr H pendant la période du 24 juin au 26 août 2003. La
défenderesse rappelle ensuite que l'annonce du sinistre est intervenue tardivement
et ce par la faute de l'assuré qui doit en subir les conséquences.
Quant aux périodes du 10 juin 2003 au 15 mars 2004 et du 16 mars 2004 au 15
avril 2004, la défenderesse souligne que l'assuré a bénéficié d'une couverture jus-
qu'au 9 juin 2003 au lieu du 13 mai 2003 et qu'elle aurait pu simplement refuser
d'entrer en matière, ce qu'elle n'a pas fait.
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Enfin, la défenderesse fait valoir que les prétentions du demandeur sont en tout état
prescrites puisqu'aux termes de l'art. 46 al. 1 LCA, les créances qui dérivent du
contrat d'assurance se prescrivent par deux ans à compter du fait d'où naît l'obliga-
tion. L'assuré a ouvert action la première fois le 17 février 2005 devant le
Tribunal de première instance; or, aucun acte n'a interrompu ou suspendu la
prescription, si bien que les prétentions du demandeur sont prescrites depuis le 16
octobre 2004.
24. Par courrier du 19 décembre 2005, le demandeur a sollicité l'audition des
Drs H, M et C.
25. En date du 9 février 2006, se sont tenues devant le Tribunal de céans des audiences
de comparution personnelle et d'enquêtes.
Le Dr M a été entendu à titre de témoin. Il a confirmé avoir examiné le
demandeur à deux reprises et avoir établi un premier rapport le 14 juillet 2003 et un
second le 17 février 2004. Il a indiqué que, lors du premier examen, il a relevé les
signes d'un état dépressif moyen.
A la question de savoir si le demandeur a éludé les questions, le médecin a répondu
par la négative. Selon lui, l'assuré ne peut être qualifié de simulateur dans la mesure
où des critères précis doivent être remplis à cet égard.
Lors du premier examen, il a diagnostiqué un état dépressif moyen et l'assuré ne
semblait pas encore apte au travail. Il n'a pas été procédé à des dosages sanguins
qui permettraient de confirmer la prise de médicaments.
Le témoin a dit avoir été étonné, la seconde fois, du fait que le demandeur n'ait pas
encore repris le travail. Il avait été frappé par son côté passif : il semblait baisser les
bras et ne pas se donner les moyens de recouvrer une capacité de travail qui était
alors possible, semblait se conforter dans un statut de maladie définitive.
Après le premier examen, le Dr M avait pris contact avec le médecin trai-
tant de l'expertisé qui lui avait dépeint une situation encore plus catastrophique. Le
médecin traitant préconisait à ce moment-là également la reprise de travail dans les
semaines suivantes.
Lorsqu'il a vu le demandeur le 11 juillet 2003, le Dr M a préconisé une
nouvelle évaluation trois à quatre mois plus tard, au cas où celui-ci n'aurait pas en-
core repris le travail. Il a expliqué que cela ne signifiait pas qu'il estimait l'assuré
inapte pour cette période, qu'il rejoignait les conclusions du Dr H en ce
sens qu'il pensait que l'assuré pourrait reprendre le travail après un ou deux mois.
Sur question du Tribunal, le témoin a expliqué pourquoi à la deuxième expertise il
n'avait pas prescrit la reprise totale de travail immédiatement : c'était parce que l'as-
suré présentait des éléments sinistrosiques; il faisait preuve d'une certaine
complai-
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sance; par ailleurs, il avait paru judicieux à l'expert, après un aussi long arrêt de tra-
vail, de permettre au patient de reprendre progressivement.
Le témoin a encore indiqué que lorsqu'il a vu l'expertisé pour la première fois, il n'a
pas eu l'impression qu'il était entravé par son état au point de ne pas pouvoir gérer
ses affaires quotidiennes.
Le Dr M a estimé que l'activité de gérant était compatible avec l'état de
santé du demandeur, ajoutant que de nombreuses personnes souffrant d'un état dé-
pressif moyen, peuvent, sous médication, continuer à travailler. S'il lui paraissait
peu probable que l'assuré puisse gérer un immeuble à plein temps, cela lui parais-
sait en revanche envisageable à raison de 10 ou 20 %. Il a expliqué qu'un état dé-
pressif moyen n'est pas un état dépressif avec idées suicidaires ou repli sur soi.
26. Le Dr C a également été entendu à titre de témoin.
Ce médecin a rédigé un rapport d'expertise à la demande du conseil du demandeur.
Sa mission était de se prononcer sur la capacité de travail du demandeur, en tout cas
au moment de l'expertise.
Il a exprimé l'opinion que l'assuré n'est pas un simulateur et qu'il n'exagère pas ses
symptômes mais qu'en revanche, il a beaucoup de difficultés à reconnaître et identi-
fier ses affects et à exprimer son mal-être. C'est précisément la raison pour
laquelle le médecin a diagnostiqué une alexithymie. Il s'agit d'une quasi incapacité
à exprimer son mal-être. Le témoin a souligné que l'expertisé avait d'ailleurs été
très pauvre dans son expression lorsqu'il l'avait vu.
Le Dr C a expliqué s'être basé, pour poser le diagnostic de troubles mixtes
de la personnalité, d'une part, sur l'anamnèse et, d'autre part, sur les éléments sub-
jectifs de cette dernière, c'est-à-dire sur la manière du patient de vivre de façon ré-
pétitive les injustices et son besoin des autres pour exister. Ce diagnostic recouvre
l'alexithymie ainsi que des traits narcissiques dépendants.
Quant au diagnostic de trouble dépressif récurrent, le témoin s'est basé sur les
symptômes décrits par le patient et l'anamnèse. Il a émis l'opinion que l'expertisé a
connu des épisodes de dépression à répétition, même s'ils n'ont pas toujours été dia-
gnostiqués, soulignant qu'il était cependant difficile d'apprécier rétrospectivement la
capacité de travail du patient. Selon lui, il a sans doute dû se sentir très mal au
moment du licenciement ce qui a vraisemblablement entraîné une incapacité totale
qui s'est améliorée progressivement. L'expert a dit avoir eu le sentiment que l'assuré
était très fragile, raison pour laquelle il n'a pu faire de pronostic à long terme.
27. Par courrier du 19 décembre 2005, l'assuré a communiqué au Tribunal de céans les
questions qu'il souhaitait voir poser au Dr H.
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28. Par courrier du 29 juin 2006, le Tribunal de céans a adressé au Dr H les
questions qu'il entendait lui poser.
29. Par courrier du 31 janvier 2007, le Dr H a fait valoir que le rôle de méde-
cin traitant était incompatible avec celui d'expert médical, que le Tribunal disposait
déjà d'une expertise psychiatrique établie par un collègue à qui il avait adressé son
patient dans le but précis de préserver l'intégrité de sa qualité de psychothérapeute,
qu'il n'avait rien à ajouter aux observations de cet expert et souhaitait être
dispensé de comparaître devant le Tribunal.
30. Les parties ayant renoncé à l'audition. du Dr H, la cause a été gardée à ju-
ger.
EN DROIT
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances com-
plémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994, et à l'assurance-accidents obligatoire prévue
par la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981.
Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi saisi de l'ensemble du conten-
tieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine de
l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents. Le Tribunal des
conflits a au demeurant expressément constaté la compétence du Tribunal de
céans en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise à la loi fédérale
sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA; ACOM/42/2006 du 13 juin
2006; ACOM/55/2005 du 26 août 2005). Sa compétence pour juger du cas
d'espèce est ainsi établie.
2. La LCA a subi des modifications, en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Cependant,
du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur
au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès lors les
dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment des
faits déterminants.
3. Le présent litige porte sur le droit du demandeur à des indemnités journalières de la
part de la défenderesse à partir du 14 octobre 2002 au 9 avril 2003, du 10 juin
2003 au 15 mars 2004 à 100%, puis du 16 mars 2004 au 15 avril 2004 à 50%.
4. Il convient tout d'abord d'examiner la question de la prescription soulevée par la
défenderesse.
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a) En application de l'art. 87 LCA, l'assuré doit saisir directement l'autorité judi-
ciaire, par la voie d'une action judiciaire, dans les deux ans à dater du fait d'où naît
l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1 1ére phrase LCA), ce délai
pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Selon l'art. 135 du
code des obligations (CO), la prescription est interrompue lorsque le débiteur re-
connaît la dette ou lorsque le créancier fait valoir ses droits par des poursuites, par
une action ou une exception devant un tribunal ou des arbitres, par une intervention
dans une faillite ou par une citation en conciliation.
Notre haute Cour, dans un arrêt daté du 23 janvier 2001 (ATF 127 III 268), a consi-
déré qu'en matière d'indemnités journalières en cas de maladie, l'obligation d'in-
demniser de l'assureur était en principe déclenchée par l'existence d'une incapacité
de travail due à la maladie attestée médicalement et l'écoulement du délai d'attente
convenu. Partant, il a estimé que la prescription commençait à courir à partir de la
réalisation de ces deux éléments et ce, pour toutes les indemnités journalières
échues pendant la durée de l'incapacité de travail.
Dans un arrêt du 26 avril 2005 (ATAS/344/2005), le Tribunal de céans s'est écarté
de la jurisprudence précitée en s'appuyant notamment sur un article de Jean-Benoît
MEUWLY (paru in PJA 3/2003 p. 303 ss), et a jugé qu'il y avait lieu de fixer le
dies a quo pour chaque jour de l'incapacité de travail attestée médicalement, mais
au plus tôt après l'écoulement du délai d'attente contractuel. Chaque jour supplé-
mentaire d'incapacité de travail fixe le dies a quo de la prescription de l'indemnité
journalière subséquente et ainsi de suite, jusqu'à la fin de la période d'incapacité,
voire l'épuisement des indemnités journalières.
Cette jurisprudence doit être maintenue. Il y a en effet lieu de considérer que cha-
que jour d'incapacité de travail dû à la maladie constitue un fait autonome qui
donne lieu au versement de la somme d'argent convenue par l'assureur si les condi-
tions contractuelles sont remplies. Dans la mesure où les conditions doivent être ré-
alisées pour chacune des indemnités journalières afin de déclencher la prestation
correspondante, elles connaissent toutes une prescription singulière, la réalisation
de leurs conditions d'existence fixant de jour en jour leur dies a quo (MEUWLY,
op. cit., p. 312).
b) En l'espèce, selon le contrat d'assurance indemnités journalières conclu par la
G, le demandeur dans son activité de concierge et gérant d'immeuble a
droit à des indemnités journalières en cas de maladie couvrant le 80% du gain jour-
nalier (de 33'500 fr. pour l'année 2003) après un délai d'attente de 2 jours et durant
728 jours.
Le demandeur étant en incapacité de travail pour raison de maladie depuis le
14 octobre 2002, le dies a quo de la prescription de la première indemnité journa-
lière doit être fixé, compte tenu du délai d'attente de 2 jours, au 16 octobre 2002.
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Chaque jour supplémentaire d'incapacité de travail constatée médicalement fixe le
dies a quo de la prescription de l'indemnité journalière subséquente et ainsi de suite
jusqu'à la fin de la période d'incapacité ou jusqu'à l'épuisement des indemnités jour-
nalières.
En l'occurrence, à défaut d'un acte interruptif de prescription avant le 17 fé-
vrier 2005 - date à laquelle l'assuré a déposé une demande en paiement devant le
Tribunal de première instance -, force est de constater que les indemnités journaliè-
res dues pour la période précédant le 17 février 2003 étaient prescrites au
moment de l'introduction de ladite demande en paiement.
5. Il s'agit dès lors de déterminer si le demandeur a droit à d'autres indemnités que
celles qui lui ont déjà été versées et, le cas échéant, depuis quelle date et pour
quelles périodes.
Le demandeur réclame des indemnités du 14 octobre 2002 au 9 avril 2003, du 10
juin au 15 mars 2004, à 100 % et à 50 % du 16 mars au 15 avril 2004.
Comme on l'a vu sous le chiffre 4 de la partie en droit, les indemnités dues pour la
période précédant le 17 février 2003 sont prescrites et ne peuvent plus être récla-
mées. Reste à déterminer si le demandeur a droit à des indemnités du 17 février
au 9 avril 2003.
La défenderesse allègue quant à elle que selon l'art. 9 CGA, l'assuré est déchu de
son droit à des indemnités journalières en raison de l'annonce tardive de sa
maladie à l'assurance.
a) Le présent litige est régi par le contrat d'assurance-maladie collective du 24 fé-
vrier 1997, police n° XXX, ainsi que par les conditions générales pour l'assu-
rance-maladie collective 95 (CGA) et les conditions complémentaires, qui n'ont pas
été produites par l'assurance.
Aux termes de l'art. 9 let. b CGA, si une maladie donne vraisemblablement droit à
des prestations d'assurance, il faut que le preneur d'assurance en informe la B
dans les 30 jours suivant l'expiration du délai d'attente et au moyen du for-
mulaire prévu à cet effet. Le preneur d'assurance justifiera le droit à l'assurance
par la présentation des certificats médicaux avec un diagnostic complet.
Selon l'art. 11 CGA, en cas d'inobservation des obligations contractuelles lors d'un
sinistre, la B a le droit de réduire ou refuser ses prestations, à moins que
cette violation ne soit pas imputable à une faute.
b) Il y a tout d'abord lieu de relever que l'obligation d'annoncer le cas maladie per-
met à l'assurance de vérifier l'existence ou non d'une maladie, d'exiger des
certifi-
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cats médicaux, et le cas échéant, de soumettre son assuré à une expertise, toujours
dans le but d'établir la réalité d'une maladie ou non.
Le demandeur allègue pour justifier de son annonce tardive, avoir été dans l'incapa-
cité de s'occuper de ses affaires administratives. Or, le Dr M, qui a été en-
tendu par le Tribunal de céans, a déclaré que lorsqu'il avait vu l'expertisé la pre-
mière fois, en juillet 2003, celui-ci ne semblait pas entravé par son état au point de
ne pas pouvoir gérer ses affaires quotidiennes. Ce médecin a même estimé que son
activité de gérant à 10 ou 20 % - et non à 100% - était compatible avec son état de
santé.
Ainsi doit-on conclure que l'annonce tardive est fautive et ne relève pas de l'état de
santé de l'assuré. Partant, la défenderesse n'a pas l'obligation de verser des indemni-
tés journalières avant les 30 jours précédant l'annonce de la maladie par son assuré,
en date du 2 avril 2003 (puisque, selon les CGA, un délai de 30 jours est laissé à
l'assuré après le délai d'attente pour annoncer sa maladie). Elle est par contre tenue
au versement d'indemnités journalières du 2 mars (30 jours avant l'annonce du cas)
au 9 avril 2003.
6. Reste à déterminer si le demandeur a droit à des indemnités journalières à partir du
10 juin 2003.
a) La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapa-
cité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent
l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à
des prestations, l'administration ou le juge ont besoin de documents que le médecin
doit leur fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance
d'autant plus grande dans ce contexte.
La tâche du médecin, précisée par la jurisprudence, consiste à porter un jugement
sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré
est incapable de travailler. En outre, les données médicales constituent un élément
utile pour déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'as-
suré (ATF 125 V 261 consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V
158 consid. 1).
b) En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est détermi-
nant, c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en consi-
dération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et, enfin, que les
conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. le et les réfé-
rences). L'élément déterminant pour la valeur probante n'est en principe ni
l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d'un rapport ou
d'une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 122 V 160 consid. 1 c ; OMLIN,
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die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen Unfallversicherung p. 297 et ss.;
MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung in der SUVA, in RSAS 32/1988
p. 332 et ss.).
c) Le simple fait qu'un certificat médical est établi à la demande d'une partie et
produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur
probante. Une expertise présentée par une partie peut donc également valoir comme
moyen de preuve. En vertu des principes énoncés par la jurisprudence concernant
l'appréciation des preuves, le juge est toutefois tenu d'examiner si elle est propre à
mettre en doute, sur les points litigieux importants, l'opinion et les conclusions de
l'expert mandaté par le tribunal. Cette jurisprudence s'applique aussi bien lorsqu'un
assuré entend remettre en cause, au moyen d'une expertise privée, les conclusions
d'une expertise aménagée par l'assureur-accidents ou par un office AI (ATF 125 V
351; ATFA du 29 octobre 2003, I 321/03 consid. 3.1).
d) Dans un arrêt du 14 juin 1999 (ATF 125 V 351), le Tribunal fédéral des assu-
rances (ci-après TFA) a précisé sa jurisprudence relative à l'appréciation des preu-
ves notamment dans le domaine médical.
Ainsi, le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions
d'une expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses
connaissances spéciales à disposition pour clarifier les aspects médicaux d'un
état de fait donné. Peut constituer une raison de s'écarter de l'expertise le fait que
celle- ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le
tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque
d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en
doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas,
une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au
besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise
médicale.
e) En matière d'assurance indemnités journalières maladie soumise à la LCA, le
Tribunal de céans s'est parfois écarté des rapports médicaux de médecins mis en
oeuvre par un assureur. Tel a notamment été le cas lorsque les conclusions du mé-
decin mandaté par l'assurance divergeaient de toutes les appréciations concordantes
effectuées par d'autres médecins (ATAS/1049/2004 du 13 décembre 2004) ou lors-
que le médecin mandaté par l'assurance n'avait pu poser de diagnostic et que ses
conclusions sur la capacité de travail avaient varié au gré des courriers adressés
par les médecins de l'assuré (ATAS/143/2006 du 14 février 2006).
7. Se trouvent au dossier les expertises du Dr M, les expertises du
Dr A, ainsi qu'une expertise du Dr C.
Dans son expertise du 14 juillet 2003, faite dans le cadre de l'assurance perte de
gain de l'employeur du demandeur, le Dr M diagnostique un épisode dé-
pressif moyen avec syndrome somatique, anxiété, crises d'angoisse, perte de
l'élan
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vital, perte de confiance en lui-même et anhédonie. Le médecin a jugé la capacité
de travail du patient à l'heure de l'expertise nulle mais a recommandé de procéder à
une nouvelle évaluation dans les trois à quatre mois si l'assuré n'avait pas recouvré
d'ici là une capacité de gain d'au moins de 50 %.
Dans sa deuxième expertise du 17 février 2004, le Dr M a diagnostiqué un
épisode dépressif léger sans syndrome somatique. Il a noté que depuis l'expertise
précédente, l'assuré montrait une nette amélioration de l'humeur : il n'était pas
abattu et n'avait plus de net sentiment de dévalorisation, d'inutilité ou de culpabilité.
Il présentait une passivité marquée avec une agressivité sous-jacente et se
positionnait dans « un statut de malade » définitif et immuable, mode de
fonctionnement confinant à la névrose de compensation. Selon l'expert, l'assuré
présentait donc, en janvier 2004, un état dépressif léger en voie de résolution et
des éléments sinistrosiques qui rendent le pronostic réservé. Sa capacité de gain a
été de 50 % dès le 15 mars 2004 et de 100 % dès le 15 avril 2004, l'intervalle libre
permettant d'obtenir un amendement complet de son état dépressif et d'assimiler
progressivement une reprise d'activité après un si long arrêt de travail.
Lors de l'audience d'enquêtes qui s'est tenue devant le Tribunal de céans, le
Dr M a relevé que lorsqu'il avait vu l'expertisé la première fois (le 11 juil-
let 2003), il avait estimé a priori que son activité de gérant était compatible, à 10 ou
20 % - et non à 100 % -, avec son état de santé. Il a également souligné qu'il avait
préconisé une nouvelle évaluation trois à quatre mois plus tard au cas ou l'assuré
n'aurait pas encore repris le travail, expliquant que cela ne signifiait pas qu'il l'esti-
mait inapte pour cette période, qu'il pensait au contraire qu'il pourrait reprendre le
travail après un ou deux mois et qu'il n'avait pas prescrit la reprise totale de travail
immédiatement parce que le demandeur présentait des éléments sinistrosiques; il
faisait preuve d'une certaine complaisance; il lui avait ainsi paru judicieux, après un
si long arrêt de travail, de permettre à l'assuré de reprendre progressivement.
Le Dr C, mandaté par l'assuré pour une expertise privée, a vu ce dernier
les 18 mai, 2 et 8 juin 2004. Ce médecin a diagnostiqué un trouble dépressif récur-
rent, épisode actuel léger, sans syndrome somatique ainsi qu'un trouble mixte de la
personnalité. Il a relevé qu'actuellement l'expertisé a l'impression qu'il va pouvoir à
nouveau travailler et être apprécié. Il présente une capacité de travail de 50 % envi-
ron. En effet, il est encore très fragile psychiquement et des incidents mineurs peu-
vent le déstabiliser profondément. En l'état actuel, l'expert n'a pu émettre de pronos-
tic sur le recouvrement d'une pleine capacité de travail dans les mois à venir.
Quant au rapport du 28 mai 2003 du Dr A, la question de sa valeur pro-
bante peut rester ouverte, puisque le Dr M a expliqué, en audience, que le
recourant était capable de gérer ses affaires personnelles et présentait une capacité
résiduelle de travail dans une activité accessoire de gérant à 10 ou 20%. Le
Dr M a également expliqué qu'il n'estimait pas l'assuré inapte au travail en
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juillet 2003, mais qu'il avait préconisé une deuxième évaluation dans les trois ou
quatre mois, en raison d'éléments sinistrosiques, et dans le cas uniquement où l'as-
suré n'aurait pas recouvré une capacité de travail durant ce laps de temps.
Dès lors, il faut en conclure que les appréciations des Drs M et A
ne sont pas contradictoires s'agissant de la période s'étendant à partir de
l'été 2003 et relativement à l'activité accessoire du demandeur, qui doit être
reconnu, en juin 2003, capable de s'occuper à 10 ou 20 % de son activité de gérant
d'immeuble, comme l'a relevé le Dr M.
Enfin, s'agissant de l'expertise du Dr C, il convient de relever que ce mé-
decin n'a vu le demandeur qu'en mai et juin 2004, soit une année après la cessation
des indemnités journalières par la défenderesse et que ce rapport d'expertise est
également en contradiction avec les conclusions de l'expert M, puisque le
Dr C estime que, bien que le demandeur se sente capable de travailler à
plein temps, il continue à présenter une capacité de travail de 50%, ce qui va à l'en-
contre de l'avis du psychiatre traitant lui-même.
Au vu de ce qui précède, le demandeur n'a pas droit à des indemnités journalières
pour la période postérieure au 10 juin 2003.
8. S'agissant des intérêts moratoires, les CGA ne prévoient rien. Toutefois, selon
l'art. 41 al. 1 LCA, la créance qui résulte du contrat est échue quatre semaines après
le moment où l'assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se
convaincre du bien-fondé de la prétention. A teneur de l'art. 104 du Code des obli-
gations du 30 mars 1911 (CO), applicable par renvoi de l'art. 100 LCA, le débiteur
qui est en demeure pour le paiement d'une somme d'argent doit l'intérêt moratoire
à 5 % l'an.
Le débiteur d'une obligation est en demeure par l'interpellation du créancier
(art. 102 al. 1 CO); lorsque le jour de l'exécution a été déterminé d'un commun ac-
cord, ou fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle réservé et au moyen d'un
avertissement régulier, le débiteur est mis en demeure par la seule expiration de ce
jour (art. 102 al. 2 CO). L'intérêt moratoire - de 5 % l'an (art. 104 al. 1 CO) - est
dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu l'interpellation (ATF 103 II
102 consid. la) ou, en cas d'ouverture d'une action en justice, dès le lendemain du
jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (ATF 98 II 23 consid. 7 p.
33; THEVENOZ, in Commentaire romand du Code des obligations I, n° 9 ad art.
104 CO).
En l'espèce, c'est par courrier du 16 juin 2003 que le demandeur a mis la défende-
resse en demeure de payer les indemnités journalières. La défenderesse sera par
conséquent condamnée à verser des intérêts moratoires de 5% sur les indemnités
journalières dues du 2 mars au 9 avril 2003 dès le 17 juin 2003.
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9. La demande est partiellement admise, le demandeur ayant droit à des indemnités
journalières du 2 mars au 9 avril 2003, avec intérêts moratoires de 5% dès le 17 juin
2003. Le demandeur n'obtenant ainsi que très partiellement gain de cause, il ne se
justifie pas de lui octroyer plus de 500 fr. à titre de dépens.
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
Ala forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. L'admet partiellement au sens des considérants.
3. Condamne la défenderesse à verser à Monsieur X les indemnités
journalières relatives à la période du 2 mars au 9 avril 2003, avec intérêts
moratoires de 5% dès le 17 juin 2003.
4. Condamne la défenderesse à payer au demandeur 500 fr. à titre de participation à
ses honoraires d'avocat.
5. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral, 1000
LAUSANNE 14, conformément aux articles 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal
fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions,
motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son manda-
taire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électroni-
que aux conditions de l'article 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession
du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
La Présidente :
La sec étai -juriste :
Frédérique GLAUSER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux partiés'ainsi qu'à l'Office fédéral
des assurances privées par le greffe le 10 MAI 2007
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