finma_versicherungsrecht · 20200508_i_ti_o_01 · 2020-05-08 · it
08. Mai 2020 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
36.2020.7
CS
Lugano
8 maggio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 20 gennaio 2020 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto, in fatto
1.1. AT 1, nata nel 1961, è affiliata presso __________ (di seguito:
__________), per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-
sanitarie secondo la LAMal e presso CV 1 per le assicurazioni
complementari __________ e __________ (doc. 1).
1.2. In data 26 novembre 2018 AT 1 ha notificato al CV 1 (doc. 3) un
infortunio, indicando che mentre stava andando in bagno è scivolata
in corridoio (presso un bar in Italia [doc. A1]) sbattendo il viso sulla
porta ed ha fratturato l’incisivo superiore destro (dente 11; doc. 3 e
4). Il dentista curante, dr. __________, ha emesso un preventivo di
fr. 1'446.25 per l’estrazione della radice e l’inserimento di una protesi
parziale provvisoria al dente 11, indicando la necessità di effettuare
una radiografia in 3D per stabilire il trattamento definitivo (doc. 4).
Dopo numerosi scambi di corrispondenza, in seguito ai quali
l’assicuratore sociale ha negato la presenza del nesso di causalità

naturale tra il danno al dente e l’evento annunciato (doc. 6 e 9),
l’interessata ha inoltrato un ricorso per denegata giustizia al TCA.
La causa è stata stralciata il 9 settembre 2019 (inc. 36.2019.59;
cfr. anche la successiva sentenza 9C_686/2019 del 17 febbraio
2020), in seguito all’emissione della decisione formale del 7 agosto
2019 con cui __________ ha riconosciuto il nesso causale ed ha
stabilito di prendere a carico l’importo di fr. 1'446.25 di cui al
preventivo del dr. __________ (doc. 15). L’assicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi supplementari relativi al trattamento con protesi
fissa (impianto dentale in posizione 11) e della valutazione
radiologica tridimensionale.
Con decisione su opposizione del 7 novembre 2019 __________
ha confermato il provvedimento (doc. 19).
1.3. AT 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione,
chiedendo il riconoscimento di tutti i costi necessari al trattamento
con protesi fissa (doc. I, inc. 36.2019.116).
1.4. In data 20 gennaio 2020 AT 1, nell’ambito della procedura LAMal,
ha fatto valere di aver sottoscritto anche delle assicurazioni
complementari presso CV 1, per il tramite delle quali in caso di
trattamento dentario in seguito ad infortunio, l’assicuratore rimborsa
al massimo fr. 4'000 (doc. I).
1.5. Il 6 febbraio 2020 le parti sono state sentite nel corso di
un’udienza da cui è emerso:
" (…)
Nello scritto del scorso 20 gennaio l’assicurata ha fatto riferimento anche
alle prestazioni che può rivendicare sulla base della copertura
complementare __________ per la quale è assicuratore la CV 1, la cui
sede è a __________. I qui rappresentanti dell’assicuratore sociale,
nonostante il tenore della procura sia riferito solo all’assicurazione
__________, dichiarano di essere legittimati a rappresentare anche
l’assicuratore, appartenente al madismo gruppo che copre le ass.
complementari sottoscritte dalla sig.ra AT 1.
L’assicurata ha indicato la possibilità di un rimborso massimo di fr. 4’000--
per le prestazioni derivate dalle cure del dott. __________ conseguenti
all’infortunio discusso tra le parti.
Le parti prendono atto che il Tribunale registrerà una procedura nuova
derivante dalle pretese della sig.ra AT 1 nei confronti dell’assicuratore che
copre le assicurazioni complementari. In base alle richieste della sig.ra AT
1 l’assicuratore precisa che:
a) L’assicurata beneficia della copertura __________ e della __________
per le prestazioni all’estero ritenuto come che l’infortunio è capitato in
Italia e quest’ultima copertura preveda prestazioni all’estero;
b) L’assicuratore esclude comunque un intervento della __________
perché l’assicurata in Italia non ha beneficiato di prestazioni in seguito
all’evento di cui si tratta (art. __________ __________);
c) Anche in base alla copertura __________ l’assicuratore, richiamato
l’art. __________ delle CGA tende ad escludere un suo obbligo di
partecipazione siccome anche per le coperture complementari vige il
principio analogo nell’art. 32 LAMal nei contenuti previsto nell’art.
__________ citato per cui la prestazione non dev’essere in concreto
presa a carico dalle complementari.
L’assicuratore produce agli atti le condizioni d’assicurazione generali e
speciali relative alle complementari rispettivamente alla __________ e
alla __________.
L’assicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione proposta dal suo
curante è l’unica possibile, alla luce della situazione particolare della sua
bocca e quindi ribadisce il suo buon diritto ad ottenere il risarcimento della
spesa che non è ancora stata affrontata e che dovrebbe assommare a
circa fr. 6'000.--.
(…).
Le parti danno atto che tutti gli atti acquisiti nell’ambito della procedura
36.2019.116 sono ripresi pari nella procedura 36.2020.7 e l’assicuratore
LCA dà atto di conoscere queste documentazioni.” (doc. II)

1.6. Il 7 febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________ (doc.
IV), mentre il 10 febbraio 2020 l’attrice, nella parallela procedura
LAMal, ha prodotto ulteriore documentazione, tra cui uno scritto del
13 maggio 2019 della Cassa cantonale di compensazione, Servizio
prestazioni complementari, che rifiuta l’assunzione dei costi del
preventivo di fr. 1'446.25 sia perché i casi d’infortunio non sono di
competenza della Cassa, sia perché la “cura proposta (impianto)
non aderisce ai requisiti di semplicità ed economicità previsti
nell’ambito delle prestazioni complementari” ed il 13 febbraio 2020
ha trasmesso un certificato del 12 febbraio 2020 del dr. med.
__________, FMH psichiatria e psicoterapia ed il preventivo del 10
febbraio 2020 del dr. __________ di complessivi fr. 6'696.70
(comprensivo dell’’importo di fr. 1'446.25; doc. XIII, C1 e C2, inc.
36.2019.116).
1.7. In data 17 febbraio 2020 il dentista curante, dr. __________, ha
risposto ai quesiti del TCA (doc. V).
1.8. L’11 marzo 2020 il TCA ha interpellato le parti, assegnando loro
un termine scadente il 23 marzo 2020 per produrre le osservazioni
finali, ossia per esprimersi sulle risultanze probatorie e sul merito
della lite ed ha chiesto loro di comunicare al Tribunale se intendono
partecipare alle arringhe finali o se, di comune accordo, vi rinunciano
(doc. VIII).
1.9. Con osservazioni del 18 marzo 2020 l’assicuratore ha richiamato
le prese di posizione contenute nell’inc. 36.2019.116,
particolarmente l’udienza del 6 febbraio 2020, le osservazioni del 2
marzo 2020 (erroneamente datate 9.1.2020) e le condizioni generali
e particolari delle assicurazioni __________ e __________. Infine la
convenuta si è detta d’accordo di rinunciare alle arringhe finali se
anche l’assicurata lo è (doc. IX).
1.10. Il 23 marzo 2020 si è espressa anche l’attrice, concludendo che
“visto che comunque loro restano sulla loro posizione non volendomi
venire in contro (come è stato detto da me esplicitamente in
udienza) io rimango nella posizione di pretendere i Chf 4000.--” (doc.
X). Il 15 aprile 2020 l’interessata ha esplicitamente rinunciato
all’udienza finale (doc. XIII).
in diritto
2.1. In concreto oggetto del contendere è la questione di sapere se
l’assicuratore deve assumersi i costi dell’intervento preventivato dal
dr. med. __________ per complessivi fr. 5'204.70, per l’impianto con
corona al dente 11 (cfr. doc. V+1/2), ritenuto che i costi delle cure di
cui al preventivo del 18 gennaio 2019 sono stati riconosciuti
dall’assicuratore sociale (doc. 19 e inc. 36.2019.116).
Come stabilito nel corso dell’udienza del 6 febbraio 2020 tutta la
documentazione di cui all’incarto 36.2019.116 è stata acquisita
anche nell’ambito della presente procedura.
2.2. L’attrice è assicurata presso la convenuta con la __________ e
con la __________ (doc. 1).
La polizza assicurativa prevede per l’assicurazione __________
l’applicazione delle __________ edizione __________ (doc. 1).
Secondo l’art. __________ delle __________ __________, la
copertura assicurativa è valida per il mondo intero, esclusa la

Svizzera ed il Liechtenstein. Il cpv. __________ prevede che “dal
momento del rientro dell’assicurato al suo domicilio, la continuazione
di un trattamento cominciato in vacanza o in viaggio non è più
coperto nell’ambito di questa assicurazione”.
Ai sensi dell’art. __________ __________ “la somma assicurata
ammonta al massimo a Fr. 100'000.- per anno civile”.
Per l’art. __________ __________ in caso di malattia o infortunio,
la somma assicurata è destinata al rimborso delle seguenti spese:
trattamenti ambulatoriali riconosciuti ai sensi della legge
sull’assicurazione malattie (LAMal).
Circa l’assicurazione __________, la polizza assicurativa prevede
l’applicazione delle __________ edizione __________, nonché del
__________, camera comune negli ospedali svizzeri, delle
prestazioni (doc. 1).
L’art. __________ __________ elenca le prestazioni assicurate e
prevede che “le prestazioni seguenti sono versate in complemento
all’assicurazione obbligatoria delle cure: (…) __________ Cure
dentarie a seguito d’infortunio L’importo previsto per le cure dentarie
dispensate da un dentista o da un odontotecnico con diploma
federale che non sono assunte dall’assicurazione obbligatoria delle
cure. Le spese dentarie sono rimborsate secondo la tariffa ufficiale
LAINF (nomenclatura e valore del punto).”
Ai sensi dell’art. __________ __________ le prestazioni
menzionate nell’articolo __________ sono versate nei limiti e fino a
concorrenza degli importi che figurano nella >.
Per l’attrice, assicurata secondo il __________, è previsto il
rimborso del 60% dei costi, al massimo fr. 4'000 per caso.
Secondo l’art. __________ nei limiti previsti dalle condizioni
d’assicurazione, l’assicuratore rimborsa le spese non assunte
dall’assicurazione obbligatoria delle cure se le prestazioni sono
dispensate da un medico o da una persona debitamente autorizzata
e riconosciuta dall’assicuratore. “L’assicurazione regolata dalle
presenti disposizioni non può in alcun caso servire alla copertura di
partecipazioni e franchigie legali dell’assicurazione obbligatoria delle
cure e delle assicurazioni complementari.”
Va ancora evidenziato che sia le __________ __________ che le
__________ __________, prevedono che le disposizioni particolari
sono regolate dalle condizioni generali per le assicurazioni malattia e
infortunio complementari __________, la cui data d’edizione è
indicata nella polizza d’assicurazione.
In concreto nella polizza viene fatto riferimento alle Condizioni
generali del __________ (doc. 1).
L’assicuratore in sede di audizione ha prodotto le __________.
L’art. __________ prevede che la copertura d’assicurazione è
esclusa per i costi di un trattamento inefficace, inappropriato o non
economico. Per inefficace s’intende un trattamento la cui efficacia
non è stata provata secondo metodi scientifici. Per inappropriato
s’intende un trattamento controindicato o non adeguato o la cui
indicazione medica non è chiaramente espressa. Per non

economico s’intende un trattamento che avrebbe potuto essere
sostituito da un altro più economico.
2.3. Va ancora rammentato che per costante giurisprudenza al
contratto d’assicurazione si applicano i principi generali
dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non
contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA
rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II
342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un
contratto d’assicurazione e delle condizioni generali che ne formano
parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto,
ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del
caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO;
sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche
sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è
possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei
contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro, il
giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano
attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio
dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid.
3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129
III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a).
Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del
contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che
hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444
consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire
un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari;
dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio
l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il
ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola
contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il
fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono
lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca
pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del
9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid.
3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra
stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le
ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a).
L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9
ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa
regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul
significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve
effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve
essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione,
dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118
consid. 2d; 118 II consid. 1a).
Cfr. anche sentenza 4A_495/2018 del 21 maggio 2019 al consid.
3.3.1, con rinvii alle DTF 135 III 410, DTF 131 III 606 e DTF 132 III
268.
2.4. Giusta l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti
che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale
l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda
dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non
equivoco.

Scopo di questa norma è la protezione dell'assicurato (TC VD in
RUA XVI n. 23).
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune
accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assi-
curazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i
rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole
d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti
dall’assicurazione.
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere
interpretate restrittivamente e non in modo esteso. Tuttavia, l’art. 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è
sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco
così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata del rischio assicurato. È sufficiente che l'esclusione sorga e
derivi in maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che
definisce positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT
1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit.,
n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr.
sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189).
Se una clausola d'esclusione contiene una nozione che deve essere
interpretata in un caso concreto, non si può considerare detta riserva
come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
La prova di un'esclusione della copertura assicurativa valida è a
carico dell'assicuratore che intende prevalersene (CG GE in RUA
XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la prova che
l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII
n. 52).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a
carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere attribuito all'assicurato da
una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le disposizioni che servono a
delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA
indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato
(STF in RUA VII n. 115/244).
2.5. In concreto l’attrice, il 15 novembre 2018, mentre si trovava in un
bar in Italia, andando in bagno è scivolata in corridoio, sbattendo il
viso sulla porta (doc. 3) e si è fratturata la radice e la corona del
dente 11. Il curante, dr. __________, medico dentista, è intervenuto
estraendo il lembo ed inserendo una protesi parziale provvisoria
(doc. 4). Per il lavoro svolto ha emesso un preventivo di fr. 1'446.25,
comprensivi della tomografia volumetrica digitale in 3D. I costi sono
stati riconosciuti dall’assicuratore LAMal con decisione su
opposizione del 7 novembre 2019 (doc. 19).
Con la petizione l’attrice chiede che le venga riconosciuto il
pagamento almeno dell’importo di fr. 4'000 come previsto
dall’assicurazione __________, affinché possa, in parte, rimborsare
il suo dentista curante per il lavoro svolto e meglio per la posa della
corona ancorata sull’impianto del dente 11, per un costo
preventivato, il 17 febbraio 2020, di fr. 5'204.70.
L’assicuratore chiede di respingere le richieste dell’assicurata
sostanzialmente per due motivi: l’assicurazione __________ non è
applicabile poiché i trattamenti sono stati effettuati in Svizzera;
l’assicurazione __________ non è d’aiuto alla ricorrente perché l’art.

__________ esclude i trattamenti inappropriati, inefficaci ed
ineconomici, come quello in discussione.
A questo proposito rinvia alla parallela procedura LAMal (inc.
36.2019.116), nell’ambito della quale l’assicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi dell’impianto con la corona al dente 11 poiché
quanto proposto dal curante non sarebbe efficace, appropriato ed
economico.
L’attrice, con scritto del 13 febbraio 2020, inoltrato nell’ambito
della parallela causa 36.2019.116 sostiene di non capire come
faccia l’assicuratore sulla base dell’art. __________ “ad annullare
quanto prevede il tipo di prestazione compreso nella
__________” (doc. XIII, inc. 36.2019.116).
2.6. Questo TCA evidenzia innanzitutto che l’assicurazione
__________, come sostenuto dalla convenuta, non può trovare
applicazione nel caso di specie, trattandosi di una copertura per le
cure all’estero.
La copertura vale infatti per il mondo intero, esclusa tuttavia la
Svizzera ed il Liechtenstein (art. __________ __________). Inoltre
“dal momento del rientro dell’assicurato al suo domicilio, la
continuazione di un trattamento cominciato in vacanza o in viaggio
non è più coperto” (art. __________ __________).
L’interessata, del resto, chiede principalmente il rimborso
dell’importo di fr. 4'000 sulla base dell’assicurazione __________
(cfr. doc. I e X).
L’art. __________ __________ prevede a questo proposito che in
complemento all’assicurazione obbligatoria delle cure sono versate
prestazioni per cure dentarie a seguito d’infortunio. Secondo il piano
tariffario dell’assicurazione dell’attrice, ella avrebbe diritto al 60% dei
costi, ma al massimo CHF 4'000.
La convenuta sostiene di non dover versare alcunché poiché l’art.
__________ escluderebbe la copertura in caso di trattamento
inefficace, inappropriato ed ineconomico.
2.7. Secondo l’art. __________ __________ in caso di cure dentarie a
seguito d’infortunio l’importo previsto per le cure dentarie o da un
odontotecnico con diploma federale che non sono assunte
dall’assicurazione obbligatoria delle cure sono coperte
dall’assicurazione complementare.
Per cui, di principio, i costi delle cure previste dal Dr. med.
__________, nella misura in cui non sono coperti dalla LAMal,
devono essere rimborsate dalla copertura __________.
Spetta pertanto alla convenuta comprovare che il trattamento
proposto dal dentista curante è escluso dall.ssicurazione
complementare sottoscritta dall’attrice.
A questo scopo l’assicuratore ha prodotto le condizioni generali
d’assicurazione (__________) edizione __________ il cui art.
__________ esclude il rimborso delle prestazioni per i casi di
trattamenti inefficaci, inappropriati ed ineconomici.
Considerato tuttavia che la polizza dell’attrice prevede che sono
applicabili le __________ (doc. 1) ci si potrebbe chiedere se la
censura non debba essere respinta già solo per il fatto che
l’assicuratore non ha prodotto le __________ corrette e di
conseguenza non ha comprovato quanto sostenuto.

La questione può tuttavia rimanere aperta.
Infatti, come emerge da una sentenza del Tribunale cantonale
delle assicurazioni sociali del Canton Ginevra del __________ al
consid. 5a “Les conditions générales pour les assurances maladie et
accidents complémentaires du __________ en vigueur dès le
__________ prévoient qu'il n'y a pas de couverture d'assurance pour
les coûts d'un traitement inefficace, inadéquat ou non économique
(art. __________ __________)” (cfr. il sito del Tribunale delle
assicurazioni del Canton Ginevra: __________).
Il contenuto dell’art. __________ __________ è pertanto rimasto
il medesimo.
Esso, per i motivi che seguono, non è tuttavia d’aiuto alla
convenuta.
L’esclusione del rimborso dei costi di un trattamento dentario in
caso di infortunio nei casi in cui l’intervento è inappropriato,
inefficace ed ineconomico, renderebbe la copertura assicurativa del
tutto inutile.
Infatti delle due cose l’una: o il trattamento è efficace, appropriato
ed economico ed allora interviene la LAMal rimborsando l’intero
importo (art. 28 e 32 LAMal; cfr. anche la sentenza parallela di cui
all’inc. 36.2019.116 emessa in data odierna e relativa alle
assicurazioni sociali), riservata la franchigia e la partecipazione ai
costi (art. 64 LAMal), oppure una delle tre condizioni non è data e né
la LAMal né l’assicurazione complementare intervengono.
Considerato che, come del resto stabilito anche dalle __________
__________ (art. __________), per l’art. 64 cpv. 8 LAMal le
partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una
cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato, ciò
significherebbe che la convenuta non dovrebbe mai pagare alcunché
in caso di infortunio ai denti.
L’art. __________, nell’ambito dell’infortunio ai denti, va pertanto
qualificato quale clausola inabituale (“règle de l’insolite” o
“Ungewöhnlichkeitsregel”).
A questo proposito la giurisprudenza rammenta che l’adesione
data globalmente alle condizioni generali al momento della
conclusione del contratto non concerne le clausole inabituali sulla cui
esistenza non è stata attirata l’attenzione della parte più debole o
meno sperimentata negli affari. Per determinare se una clausola è
inabituale occorre mettersi nei panni della persona che l’accetta al
momento della conclusione del contratto.
Occorre inoltre che, a causa del suo contenuto, la clausola sia
considerata come estranea all’affare, ossia che ne modifichi in
maniera essenziale la natura o che esuli notevolmente dal quadro
legale del contratto. Tale clausola si applica segnatamente quando
ha per effetto di ridurre drasticamente la copertura d’assicurazione al
punto che i rischi più frequenti non sono coperti o quando il senso e
la portata di una disposizione sono formulati in maniera criptica o
ancora quando si trova in un posto inabituale nelle condizioni
generali ed appare sorprendente ed inattesa per l’assicurato
(sentenza 4A_176/2018 del 6 agosto 2018, consid. 4.2 con rinvii alla
DTF 138 III 411, consid. 3.1; DTF 135 III 1, consid. 2.1 e alla
sentenza 4A_152/2017 del 2 novembre 2017, consid. 4.3).
Nella DTF 138 III 411 (sentenza 4A_24/2012 del 30 maggio 2012)
il TF, in un caso di indennità giornaliera in caso di malattia secondo
la LCA, riassunti i principi relativi alla regola della clausola inabituale

in caso di un’assunzione globale di condizioni generali
d’assicurazione (consid. 3.1), ha stabilito che è oggettivamente
inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una malattia
psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia siano
ridotte di metà. L’inabitualità di una tale clausola non può essere
negata sulla base dell’esperienza generale della vita per il fatto che
l’assicurato dispone di una formazione di medico e dentista (consid.
3.5). È stata lasciata aperta la questione di sapere se la clausola,
che si scosta dalle condizioni generali di assicurazione e menzionata
in un foglio informativo, sia divenuta parte integrante del contratto
(consid. 3.6).
Il TF ha rammentato, al consid. 3.1, che la validità delle condizioni
generali preformulate, secondo la giurisprudenza, è limitata dalla
clausola inabituale. Ciò ha come conseguenza che dall’adesione
globale alle condizioni generali, sono escluse tutte le clausole
inabituali, sulle quali, alla parte più debole o con meno esperienza
negli affari, non è stata attirata l’attenzione. L’estensore delle
condizioni generali deve, secondo il principio della buona fede,
partire dal presupposto che un contraente privo di esperienza non
accetta una clausola inabituale. Se una clausola è inabituale, lo si
giudica dal punto di vista della persona che deve accettare le
condizioni generali al momento della conclusione del contratto. Tale
regola va applicata solo se oltre alla condizione soggettiva della
mancanza di esperienza nell’ambito concernente la clausola,
oggettivamente tale clausola ha un contenuto estraneo al negozio
giuridico. Ciò va ammesso quando porta un cambiamento
fondamentale del contratto oppure si scosta in maniera importante
dal tipo di contratto previsto dalla legge. Più la clausola sfavorisce il
partner contrattuale, più va qualificata di inabituale. In un contratto
d’assicurazione occorre prendere in considerazione quali sono le
coperture attese dal contraente (sentenza 4A_187/2007 del 9
maggio 2008, consid. 5.4.2). Ad esempio è stata ritenuta inabituale
una clausola contenuta nelle condizioni generali che riduceva in
maniera importante la responsabilità contrariamente a quanto si
poteva ritenere dalla designazione del contratto, così che la maggior
parte dei rischi non era neppure coperta (sentenza 5C.134/2004 del
1° ottobre 2004, consid. 4.2). La clausola può essere definita
inabituale anche quando porta a disparità di trattamento senza
motivi oggettivi (sentenza 9C_3/2010 del 31 marzo 2010, consid. 3.1
non pubblicato in DTF 136 V 127).
Cfr. anche la sentenza 4A_499/2018 del 10 dicembre 2018;
sentenza 4A_196/2019 del 10 luglio 2019; sentenza 4A_238/2019
del 2 dicembre 2019, consid. 3.3 (“Die Geltung vorformulierter
allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die
Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global
erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle
ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein
die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht
gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von
allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem
Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener
Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die
Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im
Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden
können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein.
Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur
Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des
Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv
beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu
bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des
Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem

gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel
die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher
ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138 III 411 E. 3.1 S.
412 f.; 135 III 1E. 2.1 S. 7). Bei Versicherungsverträgen sind die
berechtigten Deckungserwartungen zu berücksichtigen (BGE 138 III
411 E. 3.1 S. 413 mit Hinweis) (…)”).
Nel caso di specie, dal punto di vista soggettivo, non vi è alcun
dubbio che l’attrice, a digiuno di qualsiasi nozione giuridica, non ha
alcuna esperienza in ambito assicurativo, è poco cognita nella
materia qui in esame ed al momento della conclusione del contratto
non era certo in grado di valutare la portata dell’art. __________ in
caso di infortunio ai denti. Ella mancava e manca tuttora di
esperienza per poter stabilire se tale disposto era compatibile con il
contratto sottoscritto con l’assicuratore.
Anche oggettivamente, l’art. __________, sul quale l’assicuratore
non risulta aver attirato in nessun modo l’attenzione, secondo il
principio della buona fede ha un contenuto estraneo alla giustificata
aspettativa che l’attrice aveva circa la copertura dei costi in caso di
infortunio ai denti.
Infatti, se applicabile, l’interessata non si vedrebbe mai rimborsare
alcunché e dunque la copertura assicurativa non sarebbe mai
applicata.
Anche perché, questo tipo di assicurazione, per i trattamenti ai denti
in caso di infortunio, viene proprio sottoscritto per il fatto che di
norma in ambito LAMal l’assicuratore non rimborsa i costi
dell’intervento di posa di impianti e corone poiché ritenuto
ineconomico (cfr. ad esempio la sentenza 9C_637/2018 del 28
marzo 2019, dove il Tribunale federale ha respinto il ricorso di
un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 aveva chiesto alla sua
Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la
ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte
con impianti, danneggiata in un incidente, allorché l'assicuratore
malattia era disposto a riconoscere solo i costi in ragione di Fr.
5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata, poiché
maggiormente economica).
È del resto per questo motivo che tali coperture prevedono degli
importi massimi di rimborso (in casu: 60% dei costi, sino al massimo
a fr. 4'000).
L’art. __________, che sfavorisce palesemente la parte più
debole al contratto, va qualificato di inabituale e sorprendente e di
conseguenza non va applicato al caso di specie (cfr. sentenza
4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.3).
Del resto, va rilevato come questo disposto, per quanto concerne
il rimborso dei costi in caso di infortunio ai denti, è in palese
contraddizione con l’art. __________ __________ che prevede
espressamente il pagamento dell’importo previsto per le cure
dispensate da un dentista o da un odontotecnico con diploma
federale che “non sono assunte dall’assicurazione obbligatoria delle
cure”, ciò che accade solo quando la cura è inefficace, inappropriata
od ineconomica.
Abbondanzialmente va inoltre evidenziato che le __________
prodotte dall’assicuratore prevedono all’art. __________ che
“eventuali disposizioni contrarie delle condizioni particolari si
applicano al posto delle presenti condizioni generali”.

2.8. In concreto, con la risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal
Tribunale (doc. V), il dentista curante, dr. __________, ha prodotto
due preventivi datati 17 febbraio 2020 (doc. V/1+2).
Con il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo l’infortunio
(segnatamente estrazione del lembo, cura della ferita e protesi
provvisoria). L’importo di fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello
contenuto nel preventivo del 18 gennaio 2019 di fr. 1'446.25, poiché
non figura più l’ammontare di fr. 37.20 relativo alla posta “controllo
della ferita”. Esso è stato riconosciuto dall’assicuratore sociale (doc.
19 e inc. 36.2019.116) e pertanto non deve essere pagato dalla
convenuta.
Il secondo preventivo di fr. 5'204.70 deve invece essere
rimborsato dall’assicuratore secondo quanto previsto
dall’assicurazione __________.
Ne segue che la convenuta va condannata al versamento
dell’importo di fr. 3'122.82 (60% di fr. 5'204.70), riservate eventuali
modifiche derivanti dalla fattura definitiva del curante, dr.
__________, che l’attrice dovrà trasmettere all’assicuratore per il
rimborso definitivo.
Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’attrice, non rappresentata, non vanno assegnate ripetibili.
2.9. Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione
del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20
giugno 2013, l’Alta Corte ha affermato che:
" (…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr.
1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone
Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le
assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di
competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica
istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III
799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere
gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA).
S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta
cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma
elettronica e senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è parzialmente accolta.
§ CV 1 è condannata a versare a AT 1 fr. 3'122.82
conformemente ai considerandi.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a
carico dello Stato.
3. Comunicazione alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA,
Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale
federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta

invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e
recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in
cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
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