finma_versicherungsrecht · 20081113_f_ju_o_01 · 2008-11-13 · fr
13. November 2008 Jura Französisch
Versicherungsrecht


REPUBLIQUE ET CANTON DU JURA
TRIBUNAL CANTONAL
CHAMBRE DES ASSURANCES
FINMA
0017377
Amal172/07
Président
Juges
Greffière
Pierre Boinay
Daniel Logos et Sylviane Liniger Odiet
Frédérique Comte
ARRET DU 13 NOVEMBRE 2008
NiVlA
ORG
E
Bemerkung;
17. JULI 2009
SB
fif
en la cause liée entre
Hasan HALILAJ, Rue de la Communance 5, 2802 Develier,
- représenté par Me Serge Beuret, avocat à Delémont,
et
demandeur,
Zurich Compagnie d'Assurances, Siège régional pour la Suisse romande, Rte de
Chavannes 35, 1001 Lausanne,
- représentée par Me Marc Wollmann, avocat à Bienne,
défenderesse
CONSIDERANT
En fait
A.
Hasan Halilaj (ci-après : le demandeur), né en 1952, a travaillé jusqu'au 30 juin
2002 pour le compte de la société Delmet SA à Delémont. En sa qualité d'employé,
il était assuré contre la perte de gain en cas de maladie par contrat collectif auprès
de Zurich Assurances (ci-après : la défenderesse).
X
A
X
Y
A

B.
Le 28 juin 2002, le demandeur a été victime d'un accident de travail qui a nécessité
l'amputation de la phalange distale du majeur gauche. Il s'est annoncé auprès de
l'Office de l'assurance invalidité du canton du Jura le 16 juin 2003 et a requis des
mesures d'ordre professionnel sous forme de reclassement dans une nouvelle
profession.
Le stage d'observation organisé par l'office AI n'a pas permis l'organisation d'une
formation en entreprise du fait que celle-ci a dû être différée en raison de l'apparition
de problèmes rachidiens qui ont provoqué une incapacité de travail, d'abord totale
du 24 avril au 16 août 2004, puis de 50 %. La formation en entreprise s'est
finalement déroulée du 16 août 2004 au 27 février 2005 qui a permis d'aboutir à un
bilan de compétences positif malgré une capacité médicalement attestée de 50 %.
L'office Al a encore confié une expertise au Dr Perrenoud, chirurgien orthopédique
qui a conclu que l'exercice d'une activité légère, sans travaux de précision et
permettant l'alternance des positions était exigible à plein temps, avec une perte de
rendement de 10 %.
Par décision du 28 septembre 2005, confirmée sur opposition le 19 janvier 2006,
l'office Al a nié le droit d'Hasan Halilaj à une rente d'invalidité aux motifs que les
affections mises en évidence par l'expert laissaient apparaître une capacité
résiduelle de travail de 90 % dans une activité adaptée, ce qui correspondait à un
degré d'invalidité de 6,92 % après comparaison des revenus.
C.
Le demandeur a déféré la décision sur opposition à la Chambre des assurances du
Tribunal cantonal jurassien, qui l'a débouté et au Tribunal fédéral qui a rejeté son
recours de droit administratif aux motifs que le rapport d'expertise du Dr Perrenoud
était parfaitement cohérent et que c'est logiquement qu'il a déduit une pleine
capacité de travail avec baisse de rendement de 10 %.
En date du 21 février 2006, la défenderesse a informé le demandeur de son
intention de mettre fin aux indemnités journalières du fait que la décision sur
opposition émise par l'assurance invalidité le 16 janvier 2006 confirmait la décision
initiale constatant que la perte de revenu du demandeur était inférieure à 7 %. Or,
selon l'article 10e des conditions générales d'assurance, en cas d'incapacité de
E,
X
E

travail d'au moins 25 %, la Zurich paie une indemnité journalière proportionnelle au
degré d'incapacité. Dès lors, étant donné que le taux d'incapacité de travail n'atteint
pas 25 %, elle ne pourra plus verser de prestations.
Par lettre du 23 août 2006, la défenderesse a informé le demandeur que, de l'avis
de son médecin-conseil, le problème de l'incapacité de travail ne pouvait se poser
que pour des raisons psychiques. De ce fait, elle s'est adressée à son psychiatre, le
Dr Rey-Bellet, qui a précisé, dans un courrier daté du 5 août 2006, que la situation
psychique du défendeur s'était stabilisée depuis le mois de mars 2006 et qu'à aucun
moment "il n'a été question de raisons psychiques qui auraient justifié une
incapacité de longue durée. A mon avis, il n'y a effectivement pas de raisons
psychiatriques pouvant justifier une incapacité de travail à moyen ou long terme et
je n'ai à aucun moment dû prendre position sur cette question, à part votre
questionnaire du 10.5.06".
En outre, la défenderesse a constaté que le demandeur s'était absenté de son
domicile pendant plusieurs jours et qu'il n'a pas répondu aux convocations.
Ainsi, conformément à ce qu'a décidé l'assurance-invalidité, le demandeur est apte
à travailler, de telle sorte que son incapacité de travail n'est plus attestée
médicalement, ce qui justifie l'arrêt du versement des indemnités journalières.
Par mémoire du 4 décembre 2007, Hasan Halilaj, par son mandataire, a introduit
une action de droit administratif contre Zurich Assurances. Ses conclusions tendent
à :
1.
Condamner la défenderesse à payer au demandeur, à titre d'indemnités
journalières, pour la période du 1^'' juillet 2006 au 30 novembre 2006, un
montant de Fr 15'858.45, avec intérêts à 5 % dès le dépôt de la présente
demande.
2.
Sous suite des frais et dépens.
En substance, Hasan Halilaj conteste l'argumentation de la défenderesse selon
laquelle l'incapacité de travail du demandeur n'est plus justifiée médicalement. En
effet, différents avis médicaux figurant au dossier affirment le contraire. Ainsi, le
Dr Rey-Bellet, psychiatre, indique que la situation psychique du demandeur s'est
stabilisée depuis le début de son suivi. Toutefois, à aucun moment il n'affirme que
A
F,
X,
A
X
F,

l'état psychique du demandeur s'est amélioré. Ensuite, ce praticien affirme
uniquement qu'il n'a jamais été question de raisons psychiques qui auraient justifié
une incapacité en se référant exclusivement à l'accident subi par le demandeur en
2002. Il n'a jamais prétendu que l'état psychique du demandeur n'était pas atteint
pour d'autres causes. Ce que confirme le Dr Boubrahimi lorsqu'il écrit que l'état
psychique de son patient devait être pris en compte comme justifiant une incapacité
de travail.
Quant à l'avis du Dr Hungerbuhler, le demandeur fait valoir qu'il n'a jamais été
admis comme juste et adéquat par le médecin traitant, le Dr Boubrahimi. Au
contraire, selon ce dernier, l'état d'angoisse post-traumatique du demandeur était
réel et nécessitait d'être pris en compte.
Enfin, les certificats médicaux établis par le Dr Boubrahimi prouvent clairement que
le demandeur était en incapacité totale de travailler de juillet à novembre 2006.
Enfin, s'agissant de l'absence du demandeur de son domicile, il fait valoir qu'il
n'existait aucune contre-indication médicale à ce qu'il se rende à l'étranger et que
ses vacances avaient été prises avec l'accord de son médecin traitant. De même, si
le demandeur n'a pas répondu favorablement à la convocation de la défenderesse,
cela est dû à une erreur de transmission des lettres qui ont été remises à son frère.
Dès lors et au vu de ce qui précède, il apparaît que la défenderesse doit verser au
demandeur les indemnités journalières entières pour les mois de juillet à novembre
2006, soit pour une durée de 153 jours.
Dans sa réponse du 14 février 2008, la défenderesse a conclu au débouté du
demandeur de toutes ses conclusions et au rejet de la demande, sous suite des
frais et dépens.
A l'appui de son mémoire, elle fait valoir qu'elle n'est pas tenue de se fonder sur une
décision de l'office Al entrée en force de chose jugée pour cesser de verser les
indemnités journalières. Elle n'est en effet tenue, conformément aux CGA d'octroyer
des indemnités journalières uniquement en cas d'incapacité partielle de travail d'au
moins 25 %. Or, il ressort de la décision de l'Office de l'assurance-invalidité que le
degré d'invalidité du demandeur s'élève à 6,92 %, ce qui constitue un indice tendant
G
H,
G.
G

à démontrer que la condition d'une incapacité partielle de travail d'au moins 25 %
n'est pas remplie. En outre, le taux précité d'incapacité de travail a été confirmé tant
par la Chambre des assurances du Tribunal cantonal jurassien que par le Tribunal
fédéral.
S'agissant de l'avis du Dr Rey-Bellet, celui-ci n'est pas sujet à interprétation. Il est
en effet clairement établi que le demandeur a consulté ce spécialiste à la suite du
malaise intervenu en janvier 2006 et non de l'accident datant de 2002.
Pour ce qui est de l'avis du Dr Hungerbuhler, médecin-conseil, il répond à tous les
critères de fiabilité exigés par la jurisprudence du Tribunal fédéral. Tel n'est pas le
cas, en revanche, de l'opinion du Dr Boubrahimi qui doit être accueilli avec
précaution étant donné la relation de confiance qui l'unit à son patient. En outre,
l'avis d'un expert tel que le Dr Hungerbuhler ne saurait être mis en doute par un
médecin traitant.
Enfin, contrairement à ce qu'allègue le demandeur, il n'était pas autorisé à prendre
des vacances sans l'aval de la Zurich, ainsi qu'en dispose l'article 10 litt. c CGA qui
prévoit qu'un assuré malade qui se rend à l'étranger sans l'assentiment de la Zurich,
n'a, de toute façon, droit aux prestations que dès la date de son retour. L'avis du
médecin traitant est donc sans pertinence.
En dernier lieu, il convient de relever, par surabondance de droit, que, même dans
l'hypothèse où l'incapacité de travail a perduré sans interruption dès le 24 avril
2004, le demandeur aurait droit aux prestations de l'assurance collective jusqu'au
23 avril 2006 au plus tard (durée des prestations de 728 jours après un délai
d'attente de 2 jours). Au-delà de cette date, le demandeur ne peut plus prétendre à
des prestations de la part de la défenderesse, étant précisé qu'en servant des
indemnités journalières jusqu'au 30 juin 2006, la défenderesse a versé au
demandeur des prestations indues, soit 68 indemnités journalières à Fr 103.65, pour
un total de Fr 7'048.20. En tant que besoin, la défenderesse se prévaut de la
compensation de ce montant avec toutes éventuelles créances qui seraient, par
impossible et contre toute attente, reconnues au demandeur.
F,
H,
G
H
A,
A,

En droit :
Le présent litige porte sur des prétentions découlant d'un contrat d'assurance
collective d'indemnités journalières selon la LCA, ce qu'admettent les deux parties.
Ce genre de litige doit être porté devant la Chambre des assurances en vertu de
l'article 28 LiLAMal - cela même si le contrat d'assurance est régi par la LCA, du fait
que l'assurance collective d'indemnités journalières est considérée par la
jurisprudence comme une assurance complémentaire à l'assurance-maladie (ATF
127 III 106 et 5C. 42/2005, du 21 avril 2005). La Chambre des assurances est donc
compétente pour connaître de l'action introduite. La procédure se déroule dans les
formes prévues par le Code de procédure administrative, en faisant application par
analogie des règles relatives à l'action de droit administratif (arrêt de la Chambre
administrative du 9 février 1999 en la cause E), sous réserve des dispositions de
l'article 85 LSA.
Introduite dans les forme et délai légaux, l'action est recevable et il convient d'entrer
en matière.
2.
Est litigieuse la question du degré d'incapacité de travail et donc du principe du droit
aux indemnités journalières, ainsi que la question de la durée de la couverture
d'assurance en indemnités journalières au-delà de la période du 24 avril 2006.
2.1
Conformément à l'article 10 litt. a et e CGA, la Zurich paie l'indemnité journalière
convenue pendant la durée de l'incapacité de travail attestée par le médecin, mais
au plus tôt après l'expiration du délai d'attente indiqué dans la police. Les
attestations d'incapacité de travail faites à l'avance ne sont reconnues que pour une
durée d'un mois au maximum. Si le montant de l'indemnité journalière est fondé sur
le gain, la perte de gain est l'objet de l'assurance (litt. a).
En cas d'incapacité partielle de travail d'au moins 25 %, la Zurich paie une
indemnité journalière proportionnelle au degré d'incapacité; toutefois, si l'indemnité
journalière est fondée sur le gain (art. 13), elle paie au maximum jusqu'au montant
de l'indemnité journalière assurée. Les jours d'incapacité partielle de travail sont
comptés en plein pour le calcul de la durée des prestations et du délai d'attente
(litt. e).
A
A

2.2
Dans le cas présent, la défenderesse s'est basée sur la décision de l'Office de
l'assurance-invalidité pour cesser le versement des indemnités journalières,
décision qui s'appuyait principalement sur l'expertise confiée au Dr Perrenoud,
chirurgien orthopédique qui a conclu que dans l'exercice d'une activité légère, sans
travaux de précision et permettant l'alternance des positions était exigible à plein
temps, avec une perte de rendement de 10 %, de telle sorte que les affections
mises en évidence par l'expert laissaient apparaître une capacité résiduelle de
travail de 90 % dans une activité adaptée. Cette expertise a été jugée probante par
le Tribunal fédéral, de telle sorte qu'il n'y a pas lieu de la remettre en cause. En
outre, le fait qu'au moment où elle a cessé ses prestations, la décision de l'Office de
l'assurance invalidité n'était pas encore en force importe peu, cette décision ayant
été confirmée par la suite par les différents tribunaux saisis. En outre, ce qui
importe, conformément aux CGA pour fixer le taux de l'incapacité de travail, c'est
qu'il existe un avis médical.
La défenderesse s'est en outre basée sur l'avis de son médecin-conseil, le
Dr Hungerbuhler, qui a donné un avis médical établi de manière circonstanciée, à la
suite d'un examen clinique de l'assuré et en considération d'une anamnèse
complète, des plaintes du demandeur et des différents avis médicaux figurant au
dossier.
Enfin, la défenderesse a correctement apprécié l'avis du Dr Rey-Bellet, psychiatre,
qui a clairement précisé qu'il n'existait plus au printemps 2006 de troubles
psychiques qui auraient justifié une incapacité de longue durée.
Il suit de ce qui précède que ces différents avis médicaux concordent pour constater
que le demandeur ne subit pas d'incapacité de travail supérieure à 10 %.
2.3
Le demandeur oppose à ces différents avis circonstanciés les certificats médicaux
établis par le médecin traitant, le Dr Boubrahimi, qui indique que son patient
présente une incapacité de travail d'un pourcentage déterminé, toutefois sans
aucune motivation quelconque. Il en va de même de l'avis exprimé par ce praticien
dans sa lettre du 4 mai 2007, où il se contente de contester l'avis du
Dr Hungerbuhler qui n'aurait pas pris en considération les répercussions psychiques
et l'état d'angoisse pos-traumatique du patient, aspect qui nécessitait aussi d'être
pris en charge pour l'exigibilité d'une capacité de travail. De tels avis ne sont pas
propres à remettre en cause la force probante de ceux exprimés par les
E,
H,
F,
G,
H

Drs Perrenoud, Hungerbuhler et Rey-Bellet. II est ainsi dûment prouvé, par les
différents avis médicaux figurant au dossier, conformément à l'article 10 CGA, que
l'incapacité de travail dont souffre le recourant n'atteint à l'évidence pas les 25 %
exigés.
Dès lors, la demande doit être rejetée.
3.
Le demandeur qui succombe doit être condamné aux dépens de la défenderesse
(art. 227 al. 1 Cpa).
La procédure est gratuite (art. 28 al. 2 i.f. LiLAmal).
PAR CES MOTIFS
LA CHAMBRE DES ASSURANCES
rejette
la demande et déboute le demandeur de toutes ses conclusions;
condamne
le demandeur aux dépens de la défenderesse taxés à Fr 3'500.- débours et TVA compris;
dit
que la procédure est gratuite;
informe
les parties des voies de recours selon avis ci-après;
E, F et H.

ordonne
la notification du présent arrêt :
au demandeur, par son mandataire. Me Serge Beuret, avocat. Rue des Moulins 12,
2800 Delémont;
à la défenderesse, par son mandataire, Me Marc Wollmann, avocat. Rue de l'Hôpital,
Case postale 96, 2501 Bienne;
à l'Office fédéral des assurances privées, Friedheimweg 14, 3007 Berne.
Porrentruy, le 13 novembre 2008
AU NOM DE LA CHAMBRE DES ASSURANCES
Le président :
La greffière :
Pierre B
Communication concernant les moyens de recours :
Le mémoire de recours sera adressé au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne.
Le mémoire doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé. Il doit exposer
succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit (art. 42 al. 2 LTF).
Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement
inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort
de la cause (art. 97 al. 1 LTF). Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de
prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute
constatation incomplète ou erronée des faits (art. 97 al. 2 LTF)
Les décisions préjudicielles ou incidentes sont susceptibles de recours aux conditions des articles 92 et 93 LTF.
Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire. Il en va de même du jugement
attaqué (art. 42 al. 3 LTF).»