finma_versicherungsrecht · 20100526_d_zh_o_01 · 2010-05-26 · de
26. Mai 2010 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2008.00027

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Gasser Küffer
Urteil vom 26. Mai 2010
in Sachen
X.___

Kläger

vertreten durch Y.___


gegen

Basler Versicherung AG
Hauptsitz
Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel
Beklagte

vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli
Stationsstrasse 66 A, 8907 Wettswil

Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1981, ist seit 1. April 2005 bei der Z.___ als Maler angestellt (vgl.
Urk. 8/1) und über die Arbeitgeberin im Rahmen einer Kollektivversicherung nach dem
Versicherungsvertragsgesetz (VVG) bei der Basler Versicherung AG
krankentaggeldversichert (vgl. Urk. 11/1-2). Am 27. Oktober 2005 erlitt der Versicherte
einen Unfall. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) erbrachte als
obligatorische Unfallversicherung Taggeld- und Heilkostenleistungen (vgl. Beilagen zu
Urk. 8/1 ff.). Nachdem die SUVA dem Versicherten mit Verfügung vom 16. Mai 2008 den
Fallabschluss unter Zusprechung einer Invalidenrente ab 1. Juli 2008 von 38 % und einer
Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 42 % mitgeteilt hatte
(Urk. 8/154), liess der Versicherte am 9. respektive 10. Juli 2008 eine Krankheitsanzeige
bei der Basler Versicherung AG einreichen (Urk. 8/165/13-14).
Die SUVA bestätigte ihre Verfügung vom 16. Mai 2008 mit Einspracheentscheid
vom 21. Juli 2008 (Urk. 8/162). Das gerichtliche Verfahren in dieser Sache (Verfahren
Nr. UV.2008.00250) wird mit heutigem Urteil entschieden.
Die Basler Versicherung teilte der Arbeitgeberin des Versicherten nach Prüfung des
Schadensfalles am 16. September 2008 mit, dass aus der Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung keine Leistungen erbracht würden, da es sich bei der
Gesundheitsschädigung des Versicherten um reine Unfallfolgen handle (Urk. 8/165/6).
2. Am 17. November 2008 liess X.___ Klage gegen die Basler Versicherung AG
erheben und die Ausrichtung des Krankentaggelds seit dem 1. Juli 2008 bis auf Weiteres
beantragen (Urk. 1). Mit Klageantwort vom 13. Dezember 2008 beantragte die Basler
Versicherung AG die Abweisung der Klage (Urk. 6). Auf telefonische Aufforderung des
Gerichts vom 16. Dezember 2008 (Urk. 9) reichte sie ergänzend die Versicherungspolice,

Vertrag Nr. 80/9.868.789 (Urk. 11/1), und die Vertragsbedingungen zur Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung, Ausgabe 2004 (Urk. 11/2) ein. Nachdem der Kläger auf
Einreichung einer Replik verzichtet hatte, wurde der Schriftenwechsel am 16. Februar
2009 geschlossen (Urk. 14).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für
die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
unterstehen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art.
12 Abs. 2 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Eine daraus
herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124 III 46 Erw. 1
und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über
die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG; in der ab 1. Januar 2006 gültigen
Fassung) für das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung von Bundesrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren
sowie die Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist im Kanton Zürich das hiesige
Gericht sachlich zuständig (§ 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer) und zwar unabhängig davon, ob der Versicherungsträger über die Bewilligung
zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung (Art. 13 KVG) verfügt (Beschluss des
Sozialversicherungsgerichts in Sachen S. vom 17. November 2004, KK.2002.00016; vgl.
auch das Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 21. Mai 2007, KK.2005.00025, Erw.
1.2, sowie Urteil in Sachen I. vom 29. August 2009, KK.2007.00020, Erw. 1.2). Das
Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz
über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
1.2 Gemäss Versicherungspolice vom 18. April 2005 (Urk. 11/1) sind für die Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung der Glattmaler GmbH die Vertragsbedingungen zur
Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, Ausgabe 2004 massgebend (Urk. 11/2). Die zur
Diskussion stehende Taggeldversicherung untersteht gemäss der Vertragsbedingung G1
dem VVG. Sie ist daher als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung zu
qualifizieren. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ist demnach für die
Beurteilung der vorliegenden Klage sachlich zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ist
ebenfalls gegeben, da die Vertragsbedingung G14 (Urk. 11/2) für Klagen gegen den
Versicherer neben dem gesetzlichen Gerichtsstand am Sitz des Versicherers (Art. 3 Abs.
1 lit. b des Bundesgesetzes über den Gerichtsstand in Zivilsachen, GestG) den
Wahlgerichtsstand am Wohnort der versicherten Person vorsieht.
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger Anspruch auf Ausrichtung von
Krankentaggeldern ab 1. Juli 2008 hat.
2.2 Der Kläger lässt seinen Anspruch auf Krankentaggeld ab 1. Juli 2008 im
Wesentlichen damit begründen, dass er gemäss Ansicht der SUVA infolge des Unfalles zu
38 % arbeitsunfähig sei. Die SUVA negiere jedoch seine volle Arbeitsunfähigkeit nicht,
sondern erachte sie lediglich als teilweise unfallkausal (Urk. 1).
Die Beklagte bestreitet ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass keine
krankheits-, sondern ausschliesslich eine unfallbedingte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit
zur Diskussion stehe, für welche jedoch keine Versicherungsdeckung bestehe. Entgegen
der Behauptung des Klägers bestreite die SUVA nicht die Unfallkausalität der
Gesundheitsstörungen, sondern beurteile lediglich die Auswirkung derselben abweichend
vom Kläger (Urk. 7).
2.3 Zu Recht unbestritten blieb, dass im Rahmen der Kollektiven Taggeldversicherung
lediglich die Gefahr der krankheitsbedingten Erwerbsunfähigkeit versichert ist (vgl.
Versicherungsbedingung D2 in Urk. 11/2), wobei als "Krankheit" jede Beeinträchtigung

der körperlichen oder geistigen Gesundheit gilt, die nicht Folge eines Unfalls ist und die
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert sowie eine
Erwerbsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. Definition des Krankheitsbegriffs in der
massgeblichen Police, Urk. 11/1).
Streitig und zu prüfen bleibt damit einzig, ob im vorliegend relevanten Zeitraum
vom 1. Juli 2008 bis zur Klageerhebung am 17. November 2008 neben den
unfallkausalen, von der SUVA abzugeltenden gesundheitlichen Störungen, eine den
Krankheitsbegriff erfüllende, zusätzliche Gesundheitsstörung vorliegt.
3.
3.1 Die SUVA stützte ihren Einspracheentscheid vom 21. Juli 2008 (Urk. 8/162) zur
Feststellung sowohl der Unfallfolgen als auch der Zumutbarkeit der Resterwerbsfähigkeit
auf die Beurteilung der A.___ im Austrittsbericht zum Aufenthalt des Klägers vom 24.
September bis 6. November 2007 (Urk. 8/129).
Darin werden als aktuelle, allesamt dem Unfall vom 27. Oktober 2005
zuzurechnende gesundheitliche Störungen ein Status nach mittelschwerer
Hirnverletzung, leichte bis mittelschwere neuropsychologische Störungen, ein Verdacht
auf eine kochleovestibuläre Funktionsstörung und ein Tinnitus rechts sowie myofasziale
Beschwerden cervicothorakal rechts sowie in der Schulter rechts aufgeführt. Daneben
wurde als einzige, nicht dem Unfall zugeordnete Diagnose festgestellt, dass der Kläger
auf der Schwelle zur Entwicklung einer leichten depressiven Episode stehe, jedoch keine
psychiatrische Störung mit Krankheitswert vorliege, welche eine arbeitsrelevante
Leistungsminderung zu begründen vermöchte (Urk. 8/129 S. 1).
Auf der Grundlage dieser gesundheitlichen Einschränkungen sowie unter
Berücksichtigung der festgestellten Tendenz zur Symptomausweitung, Selbstlimitierung
und Inkonsistenz wurde der Kläger zwar in der angestammten Tätigkeit als Maler als
nicht mehr arbeitsfähig angesehen; jedoch erachteten die zuständigen ärztlichen
Fachpersonen der A.___ eine leichte bis mittelschwere Arbeit ohne längerdauernde
Tätigkeiten über Kopf unter zusätzlicher Einräumung von 2 Stunden Pausen täglich als
ganztags zumutbar. Um den neuropsychologischen Einschränkungen Rechnung zu
tragen, wurden im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils zudem Tätigkeiten mit erhöhten
Anforderungen an Konzentration und Aufmerksamkeit sowie solche unter Zeitdruck
ausgeschlossen (Urk. 8/129 S. 1 f.).
3.2 Die SUVA stellte im Einspracheentscheid vom 21. Juli 2008 vollumfänglich auf
diese Zumutbarkeitsbeurteilung ab und errechnete einen Invaliditätsgrad von 38 %.
Entgegen der Annahme des Klägers (Urk. 1 S. 2 ff.) legte sie dabei dem durchgeführten
Einkommensvergleich weder die Annahme zugrunde, dass der Kläger infolge der
unfallkausalen gesundheitlichen Störungen lediglich zu 38 % arbeitsunfähig sei, noch
stellte sie die vom Kläger behauptete gänzliche Arbeitsunfähigkeit nicht in Frage.
Vielmehr anerkannte sie sämtliche im Gutachten der A.___ festgestellten, die
Arbeitsfähigkeit tangierenden Gesundheitsstörungen als unfallkausal und errechnete
gestützt auf das obige Zumutbarkeitsprofil den Invaliditätsgrad richtigerweise gemäss
dem in Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) angeordneten Vorgehen (Urk. 8/162). Sowohl die
Beweiskraft des Gutachtens der A.___ als auch das Vorgehen der SUVA werden im Urteil
von heute im Verfahren Nr. UV.2008.00250 vollumfänglich bestätigt.
Angesichts dessen sowie des Umstandes, dass selbst der behandelnde Arzt Dr.
med. B.___ in seinem ärztlichen Zeugnis zu Handen der Beklagten vom 14. Juli 2008 als
einzige Ursache des Leidens den Unfall vom 8. November 2005 bezeichnete (Urk. 8/164),
besteht kein Anlass, an der ausschliesslichen Unfallursächlichkeit der die Arbeitsfähigkeit
einschränkenden gesundheitlichen Störungen im vorliegend relevanten Zeitraum zu
zweifeln, was zur Abweisung der Klage führt.
4.
4.1 Die Beklagte stellt den Antrag auf Zusprechung einer Parteientschädigung (Urk. 6
S. 2).
Gemäss § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Partei auf Antrag oder nach

Massgabe anderer Gesetze Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der
Parteikosten. Nach § 34 Abs. 2 GSVGer in der bis Ende 2004 in Kraft gewesenen Fassung
stand den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen in der Regel kein Anspruch auf
eine Prozessentschädigung zu, und die neue, seit dem 1. Januar 2005 in Kraft stehende
Fassung von § 34 Abs. 2 GSVGer sieht einen Anspruch der Versicherungsträger und
Gemeinwesen auf eine Prozessentschädigung nur vor, soweit er von anderen Gesetzen
nicht ausgeschlossen ist.
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung stellt im Bereich der
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung die Regelung in Art. 85 Abs. 3
VAG (beziehungsweise die identische Regelung im früheren Art. 47 Abs. 3 VAG) keine
Vorschrift dar, welche den Anspruch des obsiegenden Versicherungsträgers auf eine
Parteientschädigung ausschliesst (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen
E. vom 9. Januar 2001, 5C.244/2000, Erw. 5 mit Hinweisen), wobei auch unter der
Herrschaft der neuen Fassung von § 34 Abs. 2 GSVGer die Rechtsprechung weitergilt,
wonach eine Partei in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat, wenn
sie anwaltlich vertreten ist (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen B.
vom 5. Oktober 2001, 5C.161/2001, mit Hinweis auf BGE 113 Ia [richtig Ib] 356 f. Erw.
6b sowie auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 III 229).
4.2 Der Kläger ist daher zu verpflichten, der anwaltlich vertretenen obsiegenden
Beklagten eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung der Grundsätze
gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ermessensweise auf Fr. 700.-- (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) festgelegt wird.

Das Gericht erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Kläger wird verpflichtet, der Beklagten eine Prozessentschädigung von Fr.
700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Y.___
- Rechtsanwalt Adelrich Friedli
- Bundesamt für Privatversicherungen
5. Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt (beträgt), kann gegen diesen
Entscheid innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das
Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag
vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15.
August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat
(Art. 42 BGG).