finma_versicherungsrecht · 20070402_i_ti_o_01 · 2007-04-02 · it
02. April 2007 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
36.2006.172
Lugano
2 aprile 2007
TB
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
II giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 31 agosto 2006 di
XXXX,
contro
Y Assicurazioni SA Servizio Giuridico,
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto
in fatto
A. Da diversi anni XXXX, 1940, è assicurata presso Y. Per il
2005, l'assicurata beneficiava delle seguenti coperture
complementari: assicurazione integrativa di cura per prestazioni
speciali (TOP), assicurazione integrativa per prevenzione e
medicina complementare (SANA), assicurazione integrativa
ospedaliera con reparto privato in tutta la Svizzera (HOSPITAL
CLASSICA COMFORT), assicurazione d'indennità ospedaliera
(VARIA) ed assicurazione per cure di lunga durata (CURA).
B. II 16 novembre 2005 (doc. A6) la dr.ssa med.
FMH fisiatria specialista in reumatologia, ha certificato che
l'assicurata era affetta da diversi disturbi fisici fra i quali alla
colonna vertebrale ed alla gamba sinistra con dolori invalidanti.
Dato che lo stato di salute dell'assicurata era molto peggiorato,
90930770.doc

Incarto n.
Lugano
36.2006.172
2 aprile 2007
ha evidenziato la necessità di quest'ultima di fare capo ad un
aiuto domiciliare tre volte alla settimana.
C. Prima di decidere sulla domanda di presa a carico di un aiuto
domestico, l'assicuratore malattia ha chiesto all'assicurata di
compilare un questionario (doc. A5) ed il 12 dicembre 2005 (doc.
A4) le ha comunicato che le avrebbe concesso Fr. 70.- al
massimo al giorno per un periodo di 30 giorni per anno civile a
dipendenza della copertura integrativa ospedaliera (HOSPITAL
COMFORT CLASSICA) ed al massimo Fr. 6.- al giorno, sempre
per 30 giorni per anno civile, in virtù della copertura VARIA.
Ricevute le fatture inerenti i mesi di ottobre e novembre 2005 per
prestazioni domestiche ammontanti a Fr. 720.- ciascuna, con
scritto del 30 dicembre 2005 (doc. A3) l'assicuratore ha rifiutato il
rimborso delle stesse, poiché durante quel periodo l'assicurata
era stata degente alla Clinica
di
Le proteste del 4 gennaio 2006 non hanno sortito esito positivo;
infatti, il 10 seguente (doc. A2) Y le ha negato il rimborso.
D. Con petizione del 31 agosto 2006 (doc. I) XXXX ha chiesto al
TCA di poter ricevere anche per il 2005 il contributo per l'aiuto
domestico di Fr. 2'100.- annui, come occorso fino all'anno
precedente, poiché la situazione che si presentata nel 2005 era
la medesima del 2004. Non trova quindi giusto che, siccome è
stata ricoverata in clinica per un lungo periodo — ma senza
prendervi domicilio -, non le si riconosca l'aiuto prestato dalla
"stessa donna delle pulizie" che ha "da 20 anni la quale a casa
mia viene 3 volte alla settimana, lava, stira, tiene la casa pulita,
quello che io non posso fare secondo i certificati medici.".
E. II 12 ottobre 2006 (doc. VII) l'assicuratore ha proposto di
respingere la petizione per quanto concerne il rimborso dei costi
sostenuti per i mesi di ottobre e novembre 2005 a motivo che,
mentre era degente presso una struttura specializzata, in quel
periodo l'attrice non ha necessitato di prestazioni supplementari
a titolo di aiuto domestico a casa propria. Inoltre, l'aiuto
prestatole non aveva lo scopo di evitare o di ridurre una sua
degenza ospedaliera o un soggiorno di cura, ma solo di tenere in
ordine il suo appartamento.
Anche il contributo di Fr. 2'100.- per l'intero 2005 non le va
riconosciuto, giacché l'assicurata non ne ha fatto specifica
richiesta: ella ha infatti presentato unicamente le fatture per "la
signora delle pulizie" relative ad ottobre e novembre 2005.
~

Incarto n.
Lugano
36.2006.172
2 aprile 2007
F. La successiva corrispondenza dell'attrice (docc. Ill, V e XI) porta
essenzialmente su presunti mancati rimborsi di fatture da parte
dell'assicuratore. Inoltre, ella ha formulato critiche nei confronti di
una dipendente di quest'ultimo.
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove), perciò il TCA può
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel merito
2. II TCA deve determinare il diritto dell'attrice di poter beneficiare
nel 2005 di un rimborso per aiuto domestico che le è necessario
a seguito della sua totale incapacità lavorativa e di guadagno.
Occorre quindi verificare se le coperture complementari stipulate
dall'attrice prevedano un tale diritto e, se sì, in quale misura.
3. L'assicurazione integrativa ospedaliera (HOSPITAL CLASSICA)
copre i costi per l'aiuto domestico (doc. 5). L'art. 14.1 delle
Condizioni Supplementari d'Assicurazione (CSA), valide dal 1°
gennaio 1997, recita che quando una persona assicurata, in
base ad una prescrizione medica ed in seguito ad un'incapacità
lavorativa del 100%, necessita di un aiuto domestico a causa del
suo stato di salute e delle sue condizioni familiari e ciò permette
di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera o un soggiorno di
cura, si corrispondono al giorno, per la copertura Hospital
comfort classica, fino a Fr. 70.- per i costi documentati durante al
massimo 30 giorni per anno civile.
Giusta l'art. 14.2 CSA, si riconoscono quali aiuti domestici coloro
che professionalmente assumono l'economia domestica, per
proprio conto o per un'organizzazione, in rappresentanza della
persona assicurata.
Può essere riconosciuto quale aiuto domestico anche chi, in
rappresentanza di una persona assicurata ammalata, si occupa
dell'economia domestica e per questo subisce una perdita
documentabile di guadagno nella sua attività professionale (art.
14.3 CSA).

Incarto n.
Lugano
36.2006.172
2 aprile 2007
Infine, l'art. 14.4 CSA prevede che per le degenze in case
medicalizzate e istituti simili non si corrispondono prestazioni per
l'aiuto domestico.
Anche l'assicurazione d'indennità ospedaliera VARIA offre un
servizio simile (doc. 6). Secondo l'art. 9.1 CSA, nell'edizione 1°
gennaio 1997, se un assicurato, in base ad una prescrizione
medica e in caso di inabilità al lavoro al 100%, a causa del suo
stato di salute e delle sue condizioni familiari particolari,
necessita di un aiuto domestico, e se si può così evitare o
abbreviare un soggiorno ospedaliero o di cura, viene accordato
giornalmente, sui costi documentati, al massimo il 50%
dell'indennità ospedaliera assicurata per 30 giorni al massimo
per anno civile (art. 10.1 CSA).
Gli articoli 9.2-9.4 rispecchiano i citati artt. 14.2-14.4.
4. È in applicazione dei disposti 14.4 CSA HOSPITAL CLASSICA e
9.4 CSA VARIA che l'assicuratore ha rifiutato di corrispondere all'
attrice le prestazioni che le spetterebbero per la sua invalidità,
sostenendo che poiché durante i mesi di ottobre e novembre
2005 è stata degente in clinica, l'assicurata non ha diritto a
ricevere un rimborso per le spese che ha sostenuto per l'aiuto
domestico a casa propria nel medesimo lasso di tempo.
Dal canto suo, l'attrice ha evidenziato che durante i suoi
soggiorni in clinica, un paio di volte alla settimana rientrava a
casa per far lavare e stirare dalla domestica la sua biancheria
(doc. 16). Anche durante la malattia, quindi, ella aveva la
necessità di poter contare su qualcuno che si occupasse delle
faccende domestiche nel suo appartamento, del suo gatto e, non
da ultimo, di se stessa quando rincasava. L'assicurata avrebbe
quindi diritto per l'aiuto domestico, anche nel 2005, ai Fr. 70.- al
giorno per 30 giorni all'anno, corrispondenti a Fr. 2'100.-.
Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attrice il
rimborso del costo dell'aiuto domestico a cui ha fatto capo nel
2005 occorre dunque interpretare le norme suesposte.
5. Per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si
applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti,
tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto
delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (DTF 118 II 342
consid. la pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un
contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne

Incarto n.
Lugano
36.2006.172
2 aprile 2007
formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto,
ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero
ricercare la "vera e concorde volontà dei contraenti", se del caso in modo
empirico, basandosi su indizi (art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile
stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti
non ha compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice
ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle
reciproche manifestazioni di volontà (principio dell'affidamento:
DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag. 122; DTF 126 III 119 consid. 2a pag. 120; DTF
122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è
l'espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle
circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III
444 consid. 1 b; DTF 125 Ill 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato
attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari:
dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l'assioma che
in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad
altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa
apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma
anche altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale
non restituisca pienamente il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212
consid. 2b/bb pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b;
Christine Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444:
l'interprétation d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155).
Sussidiariamente,
all'interpretazione
di
clausole
redatte
esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate
trova applicazione il principio "in dubio contra stipulatorem", in virtù del
quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore
(DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF
115 II 264 consid. 5a pag. 269). Perché questa regola venga applicata non
basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una
dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 Ill
118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. la pag. 344).
6. Quale regola generale, i summenzionati art. 9.1 CSA VARIA ed art. 14.1 CSA
HOSPITAL CLASSICA disciplinano che per poter pretendere dall'assicuratore
malattia il rimborso di prestazioni di aiuto domestico, occorre che vi sia una
prescrizione medica in

Incarto n.
36.2006.172
Lugano
2 aprile 2007
tal senso e che l'assicurato sia inabile al lavoro al 100%. Inoltre,
cumulativamente, questo aiuto domestico deve evitare
all'assicurato di essere ricoverato in ospedale o in casa di cura
per il fatto di non riuscire a svolgere le normali faccende di casa
a causa della sua totale incapacità lavorativa. Questa
opportunità, offerta dall'assicuratore convenuto, ha dunque quale
scopo di ridurre i costi ospedalieri e, di riflesso, della salute.
Una limitazione a ciò è stata posta dai citati artt. 9.4 CSA e 14.4
CSA, che rifiutano la presa a carico dei costi di aiuto domestico
"per le degenze in case medicalizzate e istituti simili". Ed è
proprio in virtù di questi disposti che Y ha rifiutato di
rimborsare all'attrice la somma di Fr. 1'440.- (Fr. 720.- x 2) per
l'aiuto prestatole dalla domestica nei mesi di ottobre e novembre
2005, ossia nel periodo in cui era degente alla Clinica
Queste norme, così come espresse, hanno dato luogo a
differenti interpretazioni fra le parti, apparendo esse ambigue.
Occorre pertanto procedere ad una loro interpretazione, in
particolare dei già esposti artt. 9.4 CSA e 14.4 CSA.
Nella versione francese e tedesca, queste prescrizioni, di simile
tenore, sono così formulate:
"14.4 On n'accorde pas de prestations pour aide ménagère en cas de
séjour dans les homes médicalisés ou des établissements analogues."
"14.4 Bei Aufenthalt in Pflegeheimen und ähnlichen Einrichtungen
werden keine Leistungen für Haushalthilfe erbracht.".
La ratio di questa norma è di non accordare all'assicurato
malato, ricoverato in una struttura medicalizzata, un rimborso per
un aiuto domestico in sua assenza. Siccome questo aiuto serve
alla persona ammalata, impedita nella gestione della propria
economia domestica, non v'è scopo di continuare a riconoscerle
questo aiuto anche quando essa è degente presso una struttura
di cura specializzata, poiché in alcun modo l'assicurata potrebbe
beneficiare di questo aiuto.
In questo senso, d'avviso del TCA, l'interpretazione data
dall'assicuratore è corretta. Il convenuto ha infatti inteso che
durante una degenza medicalizzata, ovvero quando, mentre
l'assicurata è ospedalizzata, la stessa non ha diritto al rimborso
per un aiuto domestico a casa sua, in sua assenza.
Ne consegue che, per i mesi di ottobre e novembre 2005,
mentre l'attrice era ricoverata alla Clinica , la stessa non
ha diritto a rimborso in virtù degli artt. 9.4 CSA e 14.4 CSA.

Incarto n.
Lugano
36.2006.172
2 aprile 2007
7. Ad ogni buon conto, indipendentemente da quanto precede, va
tuttavia osservato che la richiesta dell'attrice del 16 novembre
2005 rivolta all'assicuratore di riconoscerle un aiuto domiciliare,
era chiaramente intesa per l'intero anno 2005, e non solo per i
due mesi di ottobre e novembre 2005 per i quali ha prodotto — ad
esplicita domanda del convenuto - una fattura rilasciata dal suo
aiuto domestico. In effetti, gli invalidanti problemi fisici che da
anni l'affliggono l'hanno costretta ad indirizzarsi verso una
persona che l'aiuti settimanalmente nelle faccende domestiche.
Di conseguenza, anche tralasciando l'esposta interpretazione
dell'art. 14.4 CSA HOSPITAL CLASSICA — e quindi anche
dell'art. 9.4 CSA VARIA -, riguardo all'aiuto domestico a cui si è
appoggiata nel 2005 quando viveva a casa propria, l'attrice ha
diritto a ricevere il rimborso massimo previsto da entrambe le
coperture assicurative contratte.
II TCA ha quindi chiesto all'attrice di comprovare le spese da
essa sopportate nel 2005 per l'aiuto domestico (docc. XIII e XVI).
XXXX è stata in grado di produrre soltanto le fatture relative ai
mesi di ottobre, novembre e dicembre 2005 (doc. XVbis),
ognuna ammontante a Fr. 720.-. A questo proposito, ella ha
precisato che "non ho altre ricevute per l'anno 2005 in sospeso.
lo non ho il diritto di non più che 70 Fr. al giorno per 30 giorni.".
In virtù di quanto esposto, ne discende che l'attrice può
beneficiare di un rimborso di Fr. 70.- al giorno (HOSPITAL
COMFORT CLASSICA) e di Fr. 6.- al giorno (VARIA) (doc. E2)
soltanto nel periodo fra ottobre e dicembre 2005 durante il quale
non era degente in clinica.
Ora, dalla documentazione agli atti emerge che dal 24 settembre
al 13 novembre 2005 (doc. 13) l'attrice è stata degente presso la
Clinica . Dopo il rientro a casa di un giorno, dal 15 al
25 novembre 2005 XXXX è stata nuovamente ricoverata presso
il medesimo istituto. Come detto, quindi, durante questi 62 giorni
(51 + 11) ella non può nulla pretendere a titolo di rimborso per
l'aiuto domestico di cui ha comunque beneficiato durante la sua
assenza.
Soltanto il 14 novembre 2005 ed i giorni dal 26 novembre 2005
al 31 dicembre 2005 possono dunque esserle rimborsati giusta
gli artt. 9.4 CSA VARIA e 14.4 CSA HOSPITAL CLASSICA, per
ottenere così un totale di giorni superiore ai 30 richiesti dalle
menzionate condizioni assicurative.

Incarto n.
Lugano
36.2006.172
2 aprile 2007
Pertanto, l'assicuratore dovrà rimborsare all'attrice le somme di
Fr. 2'100.- a dipendenza della copertura HOSPITAL CLASSICA
COMFORT e Fr. 180.- per la copertura complementare VARIA.
Visto quanto precede, la petizione va quindi interamente accolta,
senza attribuzione di ripetibili all'attrice, siccome non patrocinata.
8. Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul
Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in
concreto poiché, per l'art. 132 cpv. 1 LTF, la nuova legge si
applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale
dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si
applica soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata
dopo la sua entrata in vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72
cpv. 1 LTF; cfr. anche l'art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74
cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF
30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2
lett. a LTF). Per l'art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile
contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima
istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali
in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma
dell'art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l'accertamento
dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente
inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e
l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi
di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità
inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv.
7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere
interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto
sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni

Incarto n.
Lugano
36.2006.172
2 aprile 2007
presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è
diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso
in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione
del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il
Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell'art. 116 LTF,
con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti
costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va
evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il
ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è
raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che
la decisione impugnata emani da un'autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito, BERNARD CORBOZ,
Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n.
8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla pretesa di
versamento formulata dall'attrice di Fr. 2'100.-.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono quindi
dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74
cpv. 1 lett. b LTF).
Il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne
una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv.
2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è accolta.

Incarto n.
Lugano
36.2006.172
2 aprile 2007
10
§ Di conseguenza, l'assicuratore Y verserà all'attrice la
somma massima prevista dalle coperture complementari
HOSPITAL CLASSICA COMFORT e VARIA quale contributo per
l'aiuto domestico a cui ha fatto capo per più di trenta giorni.
Eventuali versamenti già effettuati dall'assicuratore per questo
medesimo scopo saranno posti in compensazione della
rimanenza da esso dovuta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3. Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione, come
specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
Il giudice
cantonale delle assicurazioni
delegato
II segretario

INTIMAZIONE
2 APR. 2007
TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI