finma_versicherungsrecht · 20140603_d_zh_o_01 · 2014-06-03 · de
03. Juni 2014 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2012.00021
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 3. Juni 2014
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Ivan Ljubicic
Luzernerstrasse 60, Postfach 1341, 6031 Ebikon
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1X.___, geboren 1967, war bei der Y.___, als Lastwagenfahrer tätig (Urk. 9/5, Urk. 2/10) und über diese im
Rahmen eines kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrages bei der Helsana Zusatzversicherungen AG
(Helsana) gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) für ein Taggeld versichert
(Urk. 2/7-8). Am 30. März 2011 meldete die Y.___ der Helsana, dass der Versicherte seit dem 22. Februar
2011 vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 9/5). Die Helsana richtete dem Versicherten vorerst
Taggeldleistungen aus und forderte ihn mit Schreiben vom 9. November 2011 (Urk. 9/37) auf, sich am
24. November 2011 einer fachvertrauensärztlichen Untersuchung zu unterziehen. Nachdem der Versicherte
gegen die vorgesehene fachvertrauensärztlichen Untersuchung am 15. und 23. November 2011 (Urk. 9/39,
Urk. 9/45) Einwendungen erhoben hatte und am vorgesehenen Untersuchungstermin nicht erschienen war,
teilte die Helsana dem Versicherten mit Schreiben vom 28. November 2011 (Urk. 9/50) mit, dass sie die
Versicherungsleistungen per sofort eingestellt habe. Daran hielt die Helsana am 22. Dezember 2011 fest
(Urk. 9/56).
1.2Am 26. April 2012 (Urk. 9/66/2) stellte der Versicherte vor dem Friedensrichteramt O.___ ein
Schlichtungsgesuch betreffend einer Forderung gegen die Helsana aus Versicherungsvertrag im Betrag von
Fr. 22‘910.80. Mit Verfügung vom 29. Mai 2012 (Urk. 9/72 = Urk. 2/6) schloss das Friedensrichteramt O.___
das Verfahren als durch vorbehaltlosen Klagerückzug erledigt ab.
2.
2.1Mit Eingabe vom 28. Juni 2012 erhob der Versicherte Klage gegen die Helsana mit dem Rechtsbegehren,
es sei diese zu verpflichten, ihm für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Juli 2012
Krankentaggeldleistungen im Betrag von insgesamt Fr. 36‘777.85 zu bezahlen (Urk. 1 S. 2).
Mit Klageantwort vom 23. Oktober 2012 (Urk. 8) beantragte die Helsana die Abweisung der Klage (S. 2).
2.2Mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 (Urk. 10) wurden bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons
Aargau, IV-Stelle, die Akten der Invalidenversicherung in Sachen des Klägers beigezogen (Urk. 13/1-82).
Mit Replik vom 12. Februar 2013 (Urk. 17) hielt der Kläger an seinem klageweise gestellten Rechtsbegehren
fest. Mit Duplik vom 30. April 2013 (Urk. 22) hielt die Helsana an ihren mit der Klageantwort gestellten
Anträgen fest; eventuell beantragte sie die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen
Rentenentscheids der Invalidenversicherung (S. 2).
2.3Mit Eingabe vom 24. Mai 2013 (Urk. 25) beantragte der Kläger, es sei ihm die Gelegenheit einzuräumen,
zur Duplik und insbesondere zu dem darin enthaltenen Sistierungsbegehren Stellung zu nehmen (S. 2).
Diesen Begehren wurde mit Verfügung vom 28. Mai 2013 (Urk. 28) entsprochen. Mit Eingabe vom 14. Juni

2013 (Urk. 30) beantragte der Kläger die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen eines von der
Invalidenversicherung bei der Z.___ in Auftrag gegebenen Gutachtens (S. 2).
Mit Verfügung vom 18. Juni 2013 (Urk. 32) wurde das Verfahren bis zum Vorliegen des von der
Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen medizinischen Gutachtens der Z.___, längstens bis
16. Dezember 2013, sistiert. Mit Eingabe vom 18. Januar 2014 (Urk. 36) reichte der Kläger das Gutachten der
Ärzte der Z.___ vom 31. Dezember 2013 (Urk. 37/1-4) ein und nahm dazu Stellung.
2.4Mit Eingabe vom 26. Februar 2014 (Urk. 42) nahm die Beklagte zum Gutachten vom 31. Dezember 2013
Stellung, anerkannte einen Arbeitsunfähigkeitsgrad von 30 % als Grundlage für die Bemessung der dem
Kläger für die Zeit ab 1. Dezember 2011 geschuldeten Krankentaggeldleistungen und beantragte, dass die
Klage vom 28. Juni 2012 in diesem Sinne teilweise gutzuheissen sei (S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde
dem Kläger am 11. März 2014 zugestellt (Urk. 43).
Mit Eingabe vom 9. Mai 2014 (Urk. 44) reichte der Kläger weitere Unterlagen (Urk. 45/42-47) ein, worauf die
Beklagte mit Eingabe vom 19. Mai 2014 (Urk. 48) auf eine Stellungnahme hiezu verzichtete. Eine Kopie dieser
Eingabe wurde dem Kläger am 21. Mai 2014 zugestellt (Urk. 49).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen
sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/aa und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) entscheidet das Gericht
privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen oder zwischen Versicherungsunternehmen
und Versicherten. Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7
der schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht, GSVGer; BGE 138 III 2).
1.2Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung
abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht
auf die Versicherungsleistungen im Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts
5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kommentar VVG, N. 15 zu Art. 87 VVG; Willy Koenig,
Der Versicherungsvertrag, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.3Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die
Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die
Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den
Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese
Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall
zu konkretisieren (BGE 128 III 273 E. 2a/aa mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des
Versicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der
Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begründung
des Versicherungsvertrags zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den
Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für
Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem
Anspruchsberechtigten berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem
Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht
vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten
und 114 II 291 E. 2a Mitte).
1.4Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit
Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine
Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des
geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versicherer im Rahmen des
Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder
erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom
Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich gemacht und damit nicht
als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis,
Urteil des Bundesgerichts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
2.
2.1Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f der Schweizerischen
Zivilprozessordnung (ZPO) stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest. Der
Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des
entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Sie haben die relevanten Fakten vorzubringen und die
allenfalls zu erhebenden Beweismittel nach Möglichkeit zu bezeichnen (Urteil des Bundesgerichts
4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen).
2.2Gemäss Art. 241 Abs. 2 ZPO hat eine Klageanerkennung die Wirkung eines rechtskräftigen Entscheids.
Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung ist die Klageanerkennung dem Gericht in schriftlicher Form einzureichen
oder mündlich zu Protokoll zu geben, wobei in letzterem Fall die beklagte Partei das Protokoll zu
unterzeichnen hat (Herbert Wohlmann, in: Baker & McKenzie [Hrsg.], Kommentar ZPO, Bern 2010, Art. 241

ZPO N 5). Mit der Anerkennung der Klage durch die beklagte Partei wird ein hängiges Verfahren unmittelbar,
ohne Entscheid beendet, weshalb es sich bei der Klageanerkennung um ein Urteilssurrogat handelt. Dem
Abschreibungsbeschluss des Gerichts kommt, abgesehen vom Kostenentscheid, nur noch deklaratorische
Wirkung zu (Herbert Wohlmann, a.a.O., Art. 241 ZPO N 2). Im Rahmen der Dispositionsbefugnis der beklagten
Partei ist auch eine Teilanerkennung beziehungweise eine teilweise Anerkennung der Klage zulässig. Diesfalls
nimmt das Gericht im Endentscheid von der teilweisen Abstandserklärung Vormerk und urteilt nur über die
verbleibenden Klagebegehren (Herbert Wohlmann, a.a.O., Art. 241 ZPO N 6). Eine Teilanerkennung ist nach
der Rechtsprechung nur dann einer Teilrechtskraft zugänglich und rechtlich durchsetzbar, wenn sie im
Endentscheid entsprechend dispositivmässig abgeschrieben wurde (Urteil des Bundesgericht B 20/03 vom
5. Oktober 2004 E. 3.2.2; Ulrich Meyer, Die Rechtsprechung vom Eidgenössischen Versicherungsgericht und
vom Bundesgericht zum BVG 2000-2004, in: SZS 2005 S. 271).
3.
3.1Der Kläger macht zusammengefasst geltend, dass er - abgesehen von der Zeit während eines
misslungenen Arbeitsversuches vom 8. bis 29. August 2011, als ihm eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %
attestiert worden sei - infolge eines krankheitsbedingten Wirbelsäulenleidens im Bereich der unteren
Wirbelsäule und infolge eines psychischen Leidens im Sinne einer Depression seit dem 21. Februar 2011
vollständig arbeitsunfähig gewesen sei (Urk. 1 S. 13), weshalb er Anspruch auf ein Taggeld für eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Juli 2012 im Gesamtbetrag von
Fr. 36‘777.85 habe (Urk. 1 S. 2).
3.2Die Beklagte bringt hiegegen vor, dass sie den Kläger aufgefordert habe, sich am 24. November 2011 einer
fachvertrauensärztlichen Untersuchung zu unterziehen, und, nachdem dieser diesem Aufgebot nicht Folge
geleistet habe, zu Recht die Versicherungsleistungen am 28. November 2011 eingestellt habe (Urk. 8 S. 13 f.).
In Anbetracht des Umstandes, dass ihm die behandelnden Ärzte ab 1. September 2011 eine Arbeitsfähigkeit
in seiner angestammten Tätigkeit attestiert hätten, habe der Kläger zudem den ihm obliegenden Beweis der
Arbeitsunfähigkeit nicht erbracht. Des Weiteren habe der Kläger, welcher eine ihm von seiner bisherigen
Arbeitgeberin angebotene, zumutbare Tätigkeit als Kranführer abgelehnt habe, die ihm obliegende
Schadenminderungspflicht verletzt (Urk. 8 S. 14 f.).
Mit Eingabe vom 26. Februar 2014 (Urk. 42) anerkannte die Beklagte gestützt auf das vom Kläger eingereichte
(vgl. Urk. 36), zu Handen der Invalidenversicherung verfasste Gutachten der Ärzte der Z.___, vom
31. Dezember 2013 (Urk. 37/1-4) einen Arbeitsunfähigkeitsgrad von 30 % als Grundlage für die Bemessung
der Krankentaggeldleistungen ab 1. Dezember 2011 und beantragte, dass die Klage in diesem Sinne teilweise
gutzuheissen sei (S. 2).
3.3Im Umfang eines Anspruchs auf Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % für die Zeit vom 1. Dezember
2011 bis 31. Juli 2012 hat die Beklagte die Klage des Klägers vom 28. Juni 2012 daher teilweise anerkannt. In
diesem Umfang ist das Verfahren als durch Anerkennung der Klage erledigt abzuschreiben.
4.
4.1Streitig und zu prüfen ist im Folgenden daher, ob der Kläger während der Zeit vom 1. Dezember 2011 bis
31. Juli 2012 einen Erwerbsausfall erlitt, welchen ihn zum Bezug eines Krankentaggeldes in einem eine
Arbeitsunfähigkeit von 30 % übersteigenden Umfang berechtigte.
4.2Der sich bei den Akten befindenden Versicherungspolice vom 28. September 2007 (Urk. 2/7) ist zu
entnehmen, dass die Beklagte und die Y.___ einen kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrag
abgeschlossen und darin für sämtliche Arbeitnehmende ein Krankentaggeld in der Höhe von 80 % des
effektiven Lohnes für eine Leistungsdauer von 730 Tagen pro Fall abzüglich einer Wartefrist von 90 Tagen pro
Fall vereinbart haben. Im Vertrag wurde auf die „Allgemeinen Vertragsbedingungen für die Helsana Business
Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG", Ausgabe 2006 (AVB; Urk. 9/1 = Urk. 2/8) verwiesen, welche
durch Übernahme Vertragsbestandteil wurden.
4.3In Ziff. 6.1 der AVB (Urk. 9/1) wird das versicherbare Erwerbseinkommen wie folgt umschrieben:
„
Bei Arbeitnehmenden ist der in der Police aufgeführte Prozentsatz des effektiven AHV-Lohnes
versichert.
Als Grundlage für die Bemessung der Taggelder gilt der letzte vor Beginn des Versicherungsfalls
bezogene Lohn. Bei unregelmässigem Einkommen wird der Durchschnitt seit Anstellungsbeginn,
höchstens jedoch der letzten 12 Monate, berücksichtigt“.
4.4In Ziff. 3.1 der AVB (Urk. 9/1) wird das versicherte Ereignis „Krankheit“ wie folgt umschrieben:
„
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die
nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert
oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“.
Die Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 3.4 der AVB (Urk. 9/1) definiert:
„
Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich
zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen
Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.“.
Der Taggeldanspruch wird in Ziff. 12.1 der AVB (Urk. 9/1) umschrieben:
„ Das Taggeld wird bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig
entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet.“
5.
5.1Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell
verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1 des Obligationenrechts (OR) ist bei der

Beurteilung eines Vertrages sowohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht
die unrichtige Bezeichnung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Parteien aus Irrtum oder in der
Absicht gebraucht wird, die wahre Beschaffenheit des Vertrages zu verbergen. Es ist demnach in erster Linie
der festgestellte wirkliche Wille der Vertragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht feststellen, ist der
mutmassliche Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem Vertrauensgrundsatz zu ermitteln (BGE 119 II
372 E. 4b). Danach sind Willenserklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und
Zusammenhang sowie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften
und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen,
was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der
dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss.
Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte
verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur berufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so
verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010
E. 1, nicht publ. in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip kann mithin nicht zu einem
normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts
4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
5.2Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die sogenannte Unklarheits- und die
Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in
Versicherungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III
388 E. 9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel zu keinem
Resultat führen und der bestehende Zweifel nicht anders beseitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d).
5.3Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen
alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger
geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen
Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener
Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht
des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1 mit Hinweisen).
5.4Mangels eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB nach dem
Vertrauensprinzip und somit normativ auszulegen. Entscheidend ist daher, wie die Y.___ als andere
Vertragspartei die Klauseln verstehen durfte und musste. In Ziff. 3.1 der AVB ist der Begriff der Krankheit als
eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat,
definiert. Diese Definition stimmt grundsätzlich mit der als allgemein gebräuchlich geltenden Definition der
Krankheit von Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
überein. Gleiches gilt für die Definition der Arbeitsunfähigkeit von Ziff. 3.4 der AVB, welche grundsätzlich mit
der in Art. 6 ATSG enthaltenen Definition der Arbeitsunfähigkeit übereinstimmt.
5.5Bei den erwähnten Vertragsbestimmungen und Klauseln der AVB handelt es sich weder um unklare noch
um ungewöhnliche Klauseln, welche von der globalen Zustimmung ausgenommen und auf welche gesondert
aufmerksam hätte gemacht werden müssen (Ungewöhnlichkeitsregel; vgl. Urteil des Bundesgerichts
4C.175/2004 vom 31. August 2004 E. 2.3.1). Die Y.___ musste nach dem klaren Wortlaut der AVB die Begriffe
der Krankheit und der Arbeitsunfähigkeit nach dem Vertrauensprinzip daher grundsätzlich im Sinne der in
Art. 3 und Art. 6 ATSG enthaltenen Begriffsbestimmungen verstehen.
6.
6.1Im Folgenden ist die für den streitigen Taggeldanspruch massgebende medizinische Aktenlage zu prüfen.
6.2Die Ärzte des A.___, diagnostizierten mit Bericht vom 12. April 2011 (Urk. 9/7) eine persistierende
Lumboischialgie links und erwähnten, dass auf Grund eines fehlenden signifikanten Korrelats im MRI beim
Kläger keine operative Intervention indiziert sei.
6.3Dr. med. B.___, Facharzt für Neurochirurgie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. April 2011
(Urk. 9/10) eine linksseitige Lumboischialgie mit Parese 3/5 der L5-inervierten Muskulatur,
Bandscheibenvorfälle L4/5 und L5/S1. Es sei eine mikrochirurgische Dekompression mit Diskektomie bei L4/5
indiziert.
Am 4. Mai 2011 stellte Dr. B.___ fest, dass beim Kläger am 26. April 2011 eine mikrochirurgische Diskektomie
L4/5 links mit Dekompression des Rezussus lateralis L5/S1 links durchgeführt worden sei. Der Kläger sei am
4. Mai 2011 mit der Empfehlung für eine weitgehende körperliche Schonung für sechs Wochen nach Hause
entlassen worden (Urk. 9/14).
Mit Bericht vom 17. Juni 2011 (Urk. 9/18) stellte Dr. B.___ eine deutliche Besserung der L5-Parese links fest
und erwähnte, dass er dem Kläger empfohlen habe, seine bisherige Tätigkeit als Lastwagenfahrer im August
beziehungsweise spätestens im September 2011 wieder aufzunehmen, und dass er ihm geraten habe, in den
ersten beiden Monaten ausschliesslich als Fahrer tätig zu sein und auf das Be- und Entladen der Fahrzeuge
zu verzichten.
In seinem Bericht vom 14. September 2011 (Urk. 9/31) führte Dr. B.___ aus, dass der Kläger im Rahmen eines
Arbeitsversuchs im August 2011 im Umfang eines Beschäftigungsgrades von 50 % gearbeitet habe. Er habe
nach seinen Angaben jedoch deutlich länger arbeiten müssen und habe auch Fahrzeuge be- und entladen
müssen, weshalb es zu einer Zunahme der Rückenschmerzen gekommen sei.
6.4Die Ärzte der C.___ erwähnten in ihrem MRI-Bericht vom 19. September 2011 (Urk. 13/40/14), dass eine
gleichentags durchgeführte MRI-Untersuchung der Lendenwirbelsäule (LWS) des Klägers auf der Höhe L4/5
ein narbig erklärbares Gewebe bei Status nach Diskushernienoperation sowie eine Diskusprotrusion L5/S1 mit
Verlagerung und allenfalls möglicher Reizung der Nervenwurzel S1 sowie einen Verdacht auf einen
gemeinsamen Abgang der Nervenwurzeln L5 und S1 links ergeben habe.

6.5Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem Bericht vom 20. November
2011 (Urk. 13/35) die folgenden Diagnosen (Ziff. 1.1):
nichtorganische Insomnie im Rahmen einer psychogenen Anpassungsstörung
depressive Reaktion mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen und drohendem Verlust der
Impulskontrolle bei akzentuierter Persönlichkeit mit passiv-gehemmten Anteilen
Es sei eine Weiterführung der Psychotherapie in der Muttersprache des Klägers, eine Behandlung mit
Psychopharmaka sowie eine verhaltenstherapeutisch orientierte delegierte Psychotherapie angezeigt
(Ziff. 1.5).
6.6Im Austrittsbericht vom 18. Januar 2012 (Urk. 13/39/8-10) erwähnten die Ärzte der E.___, dass der Kläger
vom 1. Dezember 2011 bis 18. Januar 2012 stationär behandelt worden sei (S. 1) und diagnostizierten eine
schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (S. 3). Anamnese, klinischer Verlauf und
Symptomenkomplex hätten zur Diagnose einer schweren depressiven Episode geführt. Die depressive
Episode stehe in Zusammenhang mit dem Beginn des somatischen Leidens sowie mit den Auswirkungen auf
das Arbeitsleben und mit der Kündigung der Arbeitsstelle. Eine nachhaltige psychische Zustandsverbesserung
sei nur mit einer Klärung der beruflichen Zukunft zu erwarten (S. 2). Eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % habe
während des Klinikaufenthalts vom 1. Dezember 2011 bis 18. Januar 2012 sowie anschliessend bis 31. Januar
2012 bestanden (S. 3).
Mit Bericht vom 25. Januar 2012 (Urk. 13/39/1-7) führten die Ärzte der E.___ aus, dass beim Kläger vor allem
auf Grund der Kündigung der Arbeitsstelle eine schwere Depression aufgetreten sei (Ziff. 1.4). Aus
psychiatrischer Sicht sei die Frage nach der Zumutbarkeit der bisherigen Tätigkeit als Lastwagenfahrer nicht
sicher zu beurteilen. Diesbezüglich seien die somatischen Probleme massgebend (Ziff. 1.7 und Ziff. 1.9).
6.7Am 6. Februar 2012 erwähnte Dr. B.___, dass sich die Kreuzschmerzen des Klägers etwas gebessert
hätten. Er leide indes weiterhin unter einer Schmerzausstrahlung und unter einem „eingeschlafenen“ Gefühl in
den Beinen. Die Schmerzmedikation sei etwas reduziert worden. Beim Kläger sei weiterhin eine körperliche
Schonung angezeigt (Urk. 13/54/3).
6.8Die Ärzte der Z.___ erwähnten in ihrem bidisziplinären Gutachten vom 31. Dezember 2013 (Urk. 37/1-4),
dass sie den Kläger am 1. und 5. November 2013 psychiatrisch und neurochirurgisch untersucht hätten
(Urk. 37/1 S. 3), und stellten die folgenden Diagnosen (Urk. 37/1 S. 4):
Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:
mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom auf dem Boden einer Anpassungsstörung,
bestehend seit Ende 2011
anhaltende somatoforme Schmerzstörung, bestehend seit mindestens Sommer 2011
Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:
Lumboischialgie ohne neurologische Defizite
Störungen durch Tabak, gegenwärtig abstinent
Im Rahmen der neurochirurgischen Begutachtung stellten die Gutachter keine eindeutigen neurologischen
Defizite fest. Durch die Bildgebung liessen sich die angegebenen Beschwerden nicht erklären, so überstiegen
die vom Kläger angegebenen Hypästhesien die Dermatome L5 und S1 links bei weitem. Obwohl geringgradige
degenerative Veränderungen im Bereich L4/5 und L5/S1 bestünden und eine mögliche
Nervenwurzelkompression nicht ganz auszuschliessen sei, zeige sich kein eindeutiger Befund, welcher die
aktuelle Schmerzsituation erklären könne. Aus neurochirurgischer Sicht sei bei fehlenden objektivierbaren
neurologischen Ausfällen eine Arbeitsunfähigkeit nicht zu begründen (Urk. 37/4 S. 3).
Im Rahmen der psychiatrischen Beurteilung gingen die Gutachter davon aus, dass der Kläger unter einer
mittelgradigen depressiven Episode leide und erwähnten, dass eine gewisse Verdeutlichungstendenz eine
genaue Einordnung des Leidens schwierig mache (Urk. 37/3 S. 15). Die nicht mit objektiven Befunden zu
erklärende Schmerzsymptomatik sei vor dem Hintergrund von psychosozialen Belastungen entstanden. Der
Kläger sei mit der neurochirurgischen Behandlung unzufrieden gewesen und habe unter Problemen am
Arbeitsplatz gelitten. Gegenwärtig leide er unter familiären Problemen und unter Problemen im
Zusammenhang mit der Dauerarbeitslosigkeit. Insgesamt bestünden daher gesicherte Anhaltspunkte für die
Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung (Urk. 37/3 S. 16). Der Kläger werde durch eine subjektiv
reduzierte Fähigkeit, zielgerichtete Aktivitäten über eine längere Zeit aufrecht zu erhalten, durch eine subjektiv
vorhandene Tagesmüdigkeit und schnellere Erschöpfbarkeit und durch subjektiv bestehende kognitive
Einschränkungen in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. Aus diesem Grunde sei ihm die Ausübung seiner
bisherigen Tätigkeit als Lastwagenfahrer sowie die Ausübung von Tätigkeiten, welche das Führen von
Fahrzeugen, Arbeiten mit gefährlichen Maschinen oder Werkzeugen oder Arbeiten über Boden erforderten,
nicht mehr zuzumuten. Die Ausübung einer behinderungsangepassten Tätigkeit sei dem Kläger im Umfang
eines Beschäftigungsgrades von 70 % zuzumuten (Urk. 37/3 S. 17, Urk. 37/1 S. 6).
6.9Dr. med. F.___, Fachärztin für Psychiatrie der G.___, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 12. Februar 2014
(Urk. 45/43/2) unter anderem eine schwere depressive Episode, Anpassungsstörungen und ein chronisches
Schmerzsyndrom und erwähnte, dass es beim Kläger infolge dauernder Schmerzen am linken Bein zu einem
chronifizierten depressiven Syndrom mit Anpassungsstörungen gekommen sei.
6.10Dr. med. H.___, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Poliklinik Prof. Dr. I.___, erwähnte mit Bericht vom
12. Februar 2014 (Urk. 45/43/6), dass der Kläger seit drei Jahren unter Rückenschmerzen und Schmerzen im linken Bein
leide, und stellte für Berufe mit Zwangslagen, für körperlich schwere Arbeiten mit dem Heben von Lasten und für die
Tätigkeit als Fahrer eine verminderte Arbeitsfähigkeit fest.
7.
7.1Den obenerwähnten medizinischen Akten lässt sich entnehmen, dass der Kläger seit Februar 2011 unter
Rückenschmerzen im Sinne einer Lumboischialgie litt (vorstehende E. 6.2), und dass am 26. April 2011 eine
mikrochirurgische Diskektomie L4/5 mit Dekompression des Rezussus lateralis L5/S1 durchgeführt wurde

(vorstehende E. 6.3). Am 17. Juni 2011 stellte Dr. B.___ eine deutliche Besserung fest, und der Kläger nahm
im August 2011 im Rahmen eines Arbeitsversuchs die Arbeit im Umfang eines Arbeitspensums von 50 %
vorübergehend wieder auf. Anschliessend hat der Kläger den Arbeitsversuch abgebrochen (vorstehende E.
6.3) und war vom 1. Dezember 2011 bis 18. Januar 2012 in der E.___ hospitalisiert (vorstehende E. 6.6).
7.2Während Dr. B.___ in seinem Bericht vom 17. Juni 2011 davon ausging, dass dem Kläger die Aufnahme
seiner bisherigen Tätigkeit als Lastwagenfahrer spätestens im September 2011 wieder zuzumuten sei
(vorstehende E. 6.3), empfahl er dem Kläger in seinem Bericht vom 6. Februar 2012 weiterhin eine körperliche
Schonung (vorstehende E. 6.7). Demgegenüber gingen die Ärzte der Z.___ in ihrem Gutachten vom
31. Dezember 2013 (vorstehende E. 6.8) davon aus, dass der Kläger in somatischer Hinsicht an einer
Lumboischialgie ohne neurologische Defizite leide, und dass er dadurch in seiner Arbeitsfähigkeit nicht
beeinträchtigt werde.
7.3In psychischer Hinsicht diagnostizierte Dr. D.___ am 20. November 2011 (vorstehende E. 6.5) eine
nichtorganische Insomnie im Rahmen einer psychogenen Anpassungsstörung sowie eine depressive Reaktion
mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen und drohendem Verlust der Impulskontrolle bei
akzentuierter Persönlichkeit mit passiv-gehemmten Anteilen. Demgegenüber diagnostizierten die Ärzte der
E.___ in ihrem Bericht vom 18. Januar 2012 (vorstehende E. 6.6) eine schwere depressive Episode ohne
psychotische Symptome, welche durch die Rückenschmerzen, durch Probleme am ehemaligen Arbeitsplatz
und durch die Arbeitslosigkeit verursacht worden sei, gingen davon aus, dass eine nachhaltige psychische
Zustandsverbesserung nur zusammen mit einer Klärung der beruflichen Zukunft zu erwarten sei. Sie
attestierten dem Kläger eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 1. Dezember 2011 bis 31. Januar 2012. In
ihrem Bericht vom 25. Januar 2012 (vorstehende E. 6.6) stellten die Ärzte der E.___ sodann fest, dass die
Arbeitsfähigkeit des Klägers in Bezug auf dessen bisherige Tätigkeit als Lastwagenfahrer nicht sicher zu
beurteilen sei. In psychischer Hinsicht gingen die Ärzte der Z.___ in ihrem Gutachten vom 31. Dezember 2013
(vorstehende E. 6.8) davon aus, dass der Kläger an einer mittelgradigen depressiven Episode mit
somatischem Syndrom sowie an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung leide, und stellten fest,
dass der Kläger in der Ausübung behinderungsangepasster Tätigkeiten, ohne Führen von Fahrzeugen,
Arbeiten mit gefährlichen Maschinen oder Werkzeugen und Arbeiten über Boden, im Umfang von 30 % in
seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt werde.
8.
8.1Privatgutachten gelten als Bestandteil der Parteivorbringen (Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom
6. Dezember 2012 E. 3.5, BGE 132 III 83 E. 3.4; vgl. auch BGE 127 I 73 E. 3f/bb). Der Umstand allein, dass
eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, rechtfertigt
nach der Rechtsprechung indes nicht, am Beweiswert dieses Parteigutachtens zu zweifeln (BGE 125 V 351 E.
3 b/dd). Beweiswert kann insbesondere auch einem nachträglich eingeholten Gutachten zukommen, sofern
ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich
feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht (Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember
2012 E. 3.6).
8.2Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
8.3In Bezug auf das Gutachten der Ärzte der Z.___ vom 31. Dezember 2013 (vorstehende E. 6.8) gilt es zu
beachten, dass dieses die nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische
Entscheidungsgrundlage vorausgesetzten formellen und materiellen Kriterien erfüllt. Denn einerseits verfügen
die Gutachter des Z.___ als Fachärzte für Neurochirurgie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie über für
die Beurteilung der geklagten Beschwerden des Klägers angezeigte fachmedizinische Spezialisierungen.
Andererseits haben sich die Experten eingehend mit den medizinischen Vorakten und insbesondere den
Beurteilungen und Stellungnahmen der behandelnden Ärzte des Klägers, sowie mit den Ergebnissen der von
ihnen durchgeführten spezialärztlichen Untersuchungen auseinander gesetzt und begründeten ihre
Schlussfolgerungen, wonach der Kläger durch den somatischen Gesundheitsschaden im Sinne einer
Lumboischialgie ohne neurologische Ausfälle in seiner Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt werde, und wonach
er in psychischer Hinsicht an einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom sowie an
einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung leide, und dadurch bei der Ausübung
behinderungsangepasster Tätigkeiten im Umfang von 30 % in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtig werde, in
nachvollziehbarer Weise.
8.4.Die Beurteilung durch die Ärzte der Z.___ vermag auch insofern zu überzeugen, als sie davon ausgingen,
dass der Kläger nicht aus somatischen Gründen, sondern ausschliesslich aus psychischen Gründen durch
eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine mittelgradige depressive Episode in seiner
Arbeitsfähigkeit zu 30 % beeinträchtigt werde. Ob die im Bereich der Invalidenversicherung ergangene
Rechtsprechung des Bundesgerichts zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei somatoformen
Schmerzstörungen dabei zu berücksichtigen ist, kann zufolge der Anerkennung der 30%igen
Arbeitsunfähigkeit offen bleiben (vgl. E. 3.3).
Die vom Z.___ attestierte 30%ige Arbeitsunfähigkeit gilt indes nicht für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis
31. Januar 2012. Denn auf Grund der nachvollziehbaren Beurteilung durch die Ärzte der E.___ vom
18. Januar 2012 (vorstehende E. 6.6) litt der Kläger während der Zeit der Hospitalisation in der E.___ vom
1. Dezember 2011 bis 18. Januar 2012 an einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome
und war aus diesem Grunde während der Zeit der Hospitalisation sowie anschliessend bis zum 31. Januar
2012 im Umfang von 100 % in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt.

Demgegenüber kann auf die Beurteilungen durch Dr. B.___ vom 6. Februar 2012 (vorstehende E. 6.7), worin
er erwähnte, dass er dem Kläger weiterhin eine körperliche Schonung empfohlen habe, sowie auf die
Beurteilung durch Dr. H.___ vom 12. Februar 2014 (vorstehende E. 6.10) nicht abgestellt werden, insoweit diese Ärzte
davon ausgingen, dass der Kläger aus somatischen Gründen in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt werde. Denn
einerseits fehlt es diesen Beurteilungen an einer nachvollziehbaren Begründung einer Arbeitsunfähigkeit aus
somatischen Gründen. Andererseits gilt es diesbezüglich die Erfahrungstatsache zu beachten, dass
behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung mitunter eher zugunsten ihrer
Patienten aussagen dürften (BGE 125 V 351 E. 3b/cc).
Des Gleichen kann auf die Beurteilung durch Dr. F.___ vom 12. Februar 2014 (vorstehende E. 6.9) nicht abgestellt
werden, weil es dieser Beurteilung in diagnostischer Hinsicht an einer nachvollziehbaren Begründung für die
darin neben dem chronischen Schmerzsyndrom festgestellte schwere depressive Episode fehlt.
8.5Nach Gesagtem steht einerseits gestützt auf die Beurteilung durch die Ärzte der E.___ fest, dass der
Kläger während der Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Januar 2012 an einer schweren depressiven Episode
ohne psychotische Symptome litt und aus diesem Grunde vollumfänglich in seiner Arbeitsunfähigkeit
beeinträchtigt war. Während dieses Zeitraums ist daher grundsätzlich ein Anspruch des Klägers auf ein
Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausgewiesen.
Für die Zeit ab 2. Februar 2012 bis 31. Juli 2012 ist hingegen von der durch die Ärzte der Z.___ attestierten
und von der Beklagten anerkannten 30%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
9.
9.1Im Folgenden ist der Taggeldanspruch des Klägers für ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %
für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Januar 2012 und für eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % für die die
Zeit vom 1. Februar bis 31. Juli 2012 in masslicher Hinsicht zu prüfen.
In Art. 21 AVB (Urk. 9/1) wird die Taggeldberechnung geregelt:
„
Die Berechnung der Taggeldhöhe erfolgt mittels Umrechnung des versicherten Lohnes auf ein
volles Jahr und Teilung der versicherten Jahreslohnsumme durch die Zahl 365.“.
9.2Art. 23.1 AVB (Urk. 9/1) regelt den Leistungsanspruch bei einer Überentschädigung folgendermassen:
„
Das Zusammentreffen mit Leistungen von Sozialversicherern darf nicht zu einer
Überentschädigung der versicherten Person führen. Die Überentschädigungsgrenze liegt bei der
Höhe der versicherten Leistungen gemäss Ziff. 6.1 bzw. 6.2. Die Taggeldleistungen werden im
Nachgang zu den Leistungen von Sozialversicherungen und Versicherungen gemäss BVG
erbracht. In der Folge beschränkt sich die Leistungspflicht des Versicherers auf die Differenz
zwischen den Leistungen von Sozialversicherungen – einschliesslich freiwillige
Taggeldversicherungen nach KVG – und Versicherungen gemäss BVG und der vorerwähnten
Überentschädigungsgrenze“.
9.3Nach ihrem Wortlaut regelt diese Bestimmung den versicherten Leistungsumfang bei Überentschädigung.
Eine Überentschädigung liegt nach dieser Bestimmung dann vor, wenn die Taggeldleistungen der
Krankenzusatzversicherung zusammen mit Leistungen von Sozialversicherungen den in der Police
aufgeführten Prozentsatz des versicherten effektiven AHV-Lohnes übersteigen. Die Beklagte hat gemäss
Art. 23.1 AVB daher ihre vertraglichen Leistungen nur im Nachgang zu den Sozialversicherungsleistungen zu
erbringen und zwar bis zur Höhe des versicherten Verdienstes. Daraus ergibt sich, dass der zu deckende
Erwerbsausfall nicht höher als der versicherte Verdienst sein kann. Insgesamt handelt es sich bei dieser
Umschreibung der Überentschädigung um eine durchaus übliche und verbreitete (vgl. Urteil des
Bundesgericht 5C.147/2006 vom 19. Oktober 2006 E. 2.3.2) Bestimmung, welche weder Widersprüche zu den
übrigen Bestimmungen der AVB enthält, noch unklar formuliert oder als ungewöhnlich zu qualifizieren wäre.
9.4Der Krankmeldung der Y.___ vom 30. März 2011 (Urk. 9/5) wie auch den Angaben der Y.___ im
Fragebogen für Arbeitgebende der Invalidenversicherung vom 23. September 2011 (Urk. 13/18 Ziff. 2.12) ist
zu entnehmen, dass der Kläger vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 22. Februar 2011 (vgl. Urk. 9/5) einen
AHV-beitragspflichtigen Verdienst von Fr. 5‘290.-- im Monat beziehungsweise von Fr. 68‘770.-- (Fr. 5‘290.-- x
13 Monate) im Jahr erzielte. Daraus resultiert ein versicherter Verdienst im Jahr von Fr. 55‘016.-- (Fr. 68’770. x
0.8) beziehungsweise im Monat von Fr. 4‘584.67 (Fr. 55‘016.-- ÷ 12 Monate) sowie ein Taggeld für eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % von rund Fr. 150.73 (Fr. 55‘016.-- ÷ 365) und für eine Arbeitsunfähigkeit von
30 % von rund Fr. 45.22 (Fr. 55‘016.-- ÷ 365 x 0.3).
9.5Der versicherte Erwerbsausfall beträgt für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Juli 2012 Fr. 36‘677.36
(Fr. 4‘584.67 x 8 Monate).
Der Taggeldanspruch für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Januar 2012 (bei einer Arbeitsunfähigkeit von
100 %) und vom 1. Februar bis 31. Juli 2012 (bei einer Arbeitsunfähigkeit von 30 %) setzt sich wie folgt
zusammen:
Dezember 201131xFr. 150.73Fr. 4‘672.63
Januar 201231xFr. 150.73Fr. 4‘672.63
Februar 201229xFr. 45.22Fr. 1‘311.38
März 201231xFr. 45.22Fr. 1‘401.82
April 201230xFr. 45.22Fr. 1‘356.60
Mai 201231xFr. 45.22Fr. 1‘401.82
Juni 201230xFr. 45.22Fr. 1‘356.60
Juli 201231xFr. 45.22Fr. 1‘401.82
TotalFr. 17‘575.30
Den Akten ist zu entnehmen, dass der Kläger in der Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Juli 2012 folgende
AHV-beitragspflichtige Arbeitslosenentschädigung von der Arbeitslosenversicherung bezog (Urk. 18/37):

März 2012Fr. 3‘592.10
April 2012Fr. 4‘437.30
Mai 2012Fr. 4‘859.90
Juni 2012Fr. 4‘437.30
Juli 2012Fr. 4‘648.60
TotalFr. 21‘975.20
9.6Die Summe des Taggeldanspruchs aus der Zusatzversicherung von Fr. 17‘575.30 sowie der
Arbeitslosenentschädigung von Fr. 21‘975.20 ergeben ein Total an Leistungen im Betrag von
Fr. 39‘550.50. Verglichen mit dem versicherten Erwerbsausfall von Fr. 36‘677.36 resultiert eine
Überversicherung von Fr. 2‘873.14. Der Taggeldanspruch vom Fr. 17‘575.30 ist daher um diesen Betrag zu
kürzen.
Für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Juli 2012 resultiert somit ein um die Überversicherung im Betrag
von Fr. 2‘873.14 gekürzter Taggeldanspruch im Gesamtbetrag von (gerundet) Fr. 14‘702.15.
In diesem Umfang ist die Klage teilweise gutzuheissen.
10.
10.1Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Art. 114 ZPO betrifft indes nur die Gerichtskosten,
nicht jedoch die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (nicht in BGE 137 III 47 publizierte E. 2.1 des
Urteils des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010).
10.2Beide Parteien beantragen die Zusprechung einer Prozessentschädigung.
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische
Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare
Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS
215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den
Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über
die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss
§ 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der
Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den
Streitwert festzusetzen.
10.3Unter Berücksichtigung der dargelegten Kriterien sowie dem Obsiegen im Umfang von rund der Hälfte
rechtfertigt es sich, dem Kläger eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 2‘400.-- (inklusive Barauslagen
und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Der nicht berufsmässig vertretenen Beklagten steht demgegenüber keine Parteientschädigung zu (Art. 68
Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG; BGE 133 III 439 E. 4).
Das Gericht beschliesst:
Es wird davon Vormerk genommen, dass die Beklagte den Anspruch des Klägers auf ein Krankentaggeld bei
einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Juli 2012 anerkannt hat. Insoweit
wird das Verfahren als erledigt abgeschrieben.
und erkennt:
1.Die Klage wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass die Helsana Zusatzversiche-rungen AG
verpflichtet wird, dem Kläger für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis zum 31. Juli 2012
Krankentaggeldleistungen im Gesamtbetrag von Fr. 14‘702.15 zu bezahlen.
2.Das Verfahren ist kostenlos.
3.Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inklusive
Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Ivan Ljubicic
Helsana Zusatzversicherungen AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht,
BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag
nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46
BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift
des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz