finma_versicherungsrecht · 20160331_d_zh_o_01 · 2016-03-31 · de
31. März 2016 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2014.00022
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil vom 31. März 2016
in Sachen
X.___
Kläger
gegen
innova Versicherungen AG
Bahnhofstrasse 4, Postfach, 3073 Gümligen
Beklagte

Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1956, ist selbständiger Taxichauffeur (vgl. Urk. 9/2) und hat mit der innova Versicherungen
AG eine Versicherung für Lohnausfall abgeschlossen (Versicherungspolice vom 5. August 2013; Urk. 9/9).
Am 24. Januar 2014 meldete der Versicherte der innova Versicherungen AG eine krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit ab 1. November 2013 (Urk. 9/2/1). Gemäss ärztlichen Attesten hielt die Arbeitsunfähigkeit
bis Ende Dezember 2013 an (Urk. 9/2/2, Urk. 9/2/4-5). Nachdem die innova Versicherungen AG zunächst
einen Taggeldanspruch verneint hatte (vgl. Urk. 9/3/1, Urk. 9/7/1), richtete sie unter Berücksichtigung einer
Wartefrist von 14 Tagen ab dem 7. bis zum 31. Dezember 2013 Taggelder im Gesamtbetrag von Fr. 741.95
aus (Taggeldabrechnung vom 21. Mai 2014; Urk. 9/7/2).
2. Am 18. Juni 2013 (richtig: 2014) erhob X.___ Klage am hiesigen Gericht mit dem Rechtsbegehren, es sei
eine korrekte Taggeldabrechnung vorzunehmen (Urk. 1). Mit ergänzender Eingabe vom 4. Juli 2014 bezifferte
er entsprechend der Aufforderung vom 25. Juni 2014 (Urk. 3) die Klage. Er beantragte, es seien ihm
Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 3‘450.-- zuzusprechen. Eventualiter beantragte er, wie schon in der
Eingabe vom 18. Juni 2013 (Urk. 1), es seien ihm die bislang bezahlten Prämien zurückzuerstatten (Urk. 5).
Die innova Versicherungen AG beantragte in der Klageantwort vom 4. August 2014 die Abweisung der Klage,
soweit auf diese einzutreten sei (Urk. 8). Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hatte der Kläger
Gelegenheit, zur Klageantwort Stellung zu nehmen (vgl. Urk. 10), indessen reichte er innert Frist keine Replik
ein (vgl. Urk. 12). Zur Frage, ob die Durchführung einer mündlichen Verhandlung gewünscht werde (Urk. 13),
äusserte sich die Beklagte nicht. Der Kläger vermerkte in seiner Eingabe vom 18. Januar 2016, er erwarte
gerne baldmöglichst das Gerichtsurteil (Urk. 15).
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche
Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in
diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim
Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b GSVGer).
2.2 Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Regelung der örtlichen Zuständigkeit im Bereich der
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung findet sich in Art. 32 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung (ZPO). Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen für Klagen der
Konsumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32
Abs. 1 lit. a ZPO). Der Kläger hat seinen Wohnsitz im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zuständigkeit des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich gegeben.
2.3 Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243
Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als
die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2
lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a
ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
2.4 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die
Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsinhalt richtet sich häufig nach vorformulierten
Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und
das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N71; vgl. auch Alfred
Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.). Das Schweizerische
Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-
)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine
Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
3.
3.1 Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, auf die Klage sei nicht einzutreten, da der Kläger die Auflagen
zur Verbesserung seiner Klageschrift nicht erfüllt habe. Insbesondere habe er seine Forderung betraglich nicht
präzisiert und dargelegt, weshalb die abgerechneten Leistungen ungenügend seien (Urk. 8 S. 2 Ziff. II.1).
3.2 Am 25. Juni 2014 erging an den Kläger die gerichtliche Aufforderung, er habe die Klage zu beziffern oder
darzulegen, weswegen dies noch nicht möglich sei (Urk. 3 S. 3). Der Aufforderung kam der Kläger am 4. Juli
2014 nach, indem er seine Forderung auf Fr. 3‘450.-- bezifferte. Eine Bezifferung der Klage ist erforderlich,
denn diesbezüglich gilt die Dispositionsmaxime. Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes
zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Zu einer über
die Klageeingabe vom 18. Juni 2014 hinausgehenden Darlegung der Gründe, weswegen die abgerechneten
Leistungen ungenügend seien, war der Kläger nicht verpflichtet und aufgefordert worden. In der Klageschrift
hatte er ausgeführt, die Taggeldberechnung sei falsch. Diese müsse berichtigt werden (Urk. 1). Das genügt.
Denn das Gericht stellt im einfachen Verfahren den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a
ZPO). Da der Kläger mithin die Auflage gemäss Verfügung vom 25. Juni 2014 (Urk. 3) erfüllt hat, und im
Übrigen die Prozessvoraussetzungen, namentlich die Zuständigkeit des hiesigen Gerichts, gegeben sind (vgl.
vorstehende E. 2.2), besteht kein Grund für ein Nichteintreten auf die Klage.

4.
4.1 Der Kläger führte zusammengefasst aus, anders als die Beklagte behaupte, habe er seine Erkrankung
unverzüglich gemeldet. Dies sei telefonisch erfolgt, jedoch habe die Beklagte dies nicht festgehalten.
Schliesslich habe die Beklagte erst im Mai 2014 die Taggelder abgerechnet. Doch sei der Anspruch mit total
Fr. 741.95 falsch berechnet worden. Tatsächlich habe er Anspruch auf Taggelder in der Höhe von Fr. 3‘450.--.
Die Beklagte sei zur Zahlung in dieser Höhe zu verpflichten. Andernfalls habe sie ihm die geleisteten Prämien
zurückzuerstatten (Urk. 1, Urk. 5).
4.2 Die Beklagte hielt fest, der Kläger habe als selbständiger Taxifahrer ein Taggeld von Fr. 150.-- gegen
Schadensnachweis versichert. Massgebend seien die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Gemäss
AVB Ziff. B 8.1 werde der nachgewiesene Lohnausfall vergütet. Basierend auf der Erfolgsrechnung sei der
Erwerbsausfall bezogen auf ein Jahr mit Fr. 49‘233.80 beziffert worden. Die Berechnung werde durch die
Steuerunterlagen des Klägers sowie die AHV-Abrechnungen gestützt. Gemäss der Bescheinigung von
Dr. med. Y.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, habe vom 10. November bis 31. Dezember 2013 eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestanden. Die verspätete Meldung sei bei der Taggeldabrechnung
unberücksichtigt geblieben und ebenso eine zufolge vorübergehender Nichtbezahlung von Prämien verhängte
Leistungssperre. Unter Berücksichtigung der vertraglichen Wartefrist von 14 Tagen sei die Taggeldabrechnung
korrekt erfolgt (Urk. 8 S. 2 f. Ziff. II.2.1-3).
5.
5.1 Die Sachdarstellung der Beklagten, wonach der Kläger ab dem 10. November bis und mit dem
31. Dezember 2013 im Umfang von 50 % arbeitsunfähig war (Urk. 8 S. 2 Ziff. II.2.1), stützt sich auf das Attest
von Dr. Y.___ vom 17. Dezember 2013 (Urk. 9/2/5). Der Kläger machte in der Klageschrift hingegen geltend,
er sei ab 1. November 2013 arbeitsunfähig gewesen. Auf einen entsprechenden Beleg verwies er nicht.
Vielmehr findet sich in den Klagebeilagen ebenfalls das erwähnte Attest von Dr. Y.___ vom 17. Dezember
2013, in dem dieser erst ab dem 10. November 2013 eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigte (vgl. Urk. 2/3) Im
Rahmen des angeordneten zweiten Schriftenwechsels (vgl. Urk. 10) hätte der Kläger Gelegenheit gehabt, sich
zu diesem Punkt nochmals zu äussern. Die Frist zur Einreichung einer Replik liess er jedoch unbenützt
verstreichen (vgl. Urk. 12).
5.2 Die Darstellung des Klägers findet einzig im zeitlich späteren Attest von Dr. Y.___ vom 24. Januar 2014
eine Stütze. Dort vermerkte dieser eine Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. November 2013, jedoch ist als Datum der
Erstbehandlung der 10. November 2013 in Form einer Notfallbehandlung im Z.___ vermerkt und unter
„Behandlungsbeginn” ebenfalls das Datum vom 10 November 2013. Die Anschlussfrage „Bestand das Leiden
schon früher” beantwortete Dr. Y.___ zudem mit einem Nein (Urk. 9/2/2). Gemäss der „Taggeldkarte
Einzelversicherung“, in der Dr. Y.___ zu Handen der Beklagten die verschiedenen Arztkonsultationen
eingetragen hat, behandelte Dr. Y.___ den Kläger erstmals am 19. November 2013 und fand die Behandlung
im Z.___ am 7. November 2013 statt (Urk. 9/2/4). Echtzeitliche Bescheinigungen für eine Arbeitsunfähigkeit
ab 1. November 2013 fehlen damit. Aufgrund der vorliegenden Bescheinigungen liess sich der Kläger erstmals
am 7. bzw. am 10. November 2013 ärztlich behandeln.
5.3 Der Kläger macht geltend, die Krankmeldung sei telefonisch erfolgt, was aber nicht aktenkundig gemacht
worden sei (Urk. 1). Tatsächlich fehlen in den Akten Hinweise, dass eine telefonische Meldung erfolgt ist.
Auch der Kläger machte zu den Umständen keine näheren Angaben. Dass eine telefonische Meldung Anfang
November 2013 erfolgt ist, bleibt somit unbelegt. Nicht belegt ist auch die Darstellung des Klägers in der
schriftlichen Krankmeldung vom 24. Januar 2014. Darin hatte dieser eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
angegeben (Urk. 9/2/1). Dr. Y.___ hingegen bescheinigte stets eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 9/2/2,
Urk. 9/2/4, Urk. 9/2/5).

5.4 Aktenkundig ist ausschliesslich die am 24. Januar 2014 erfolgte schriftliche Meldung der
Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/2/1). Gemäss Ziff. G 3.1 der AVB für die Einzel-Lohnausfallversicherung nach
VVG (Ausgabe 1. Januar 2013; Urk. 9/9/2), auf welche in der Versicherungspolice verwiesen wird (vgl.
Urk. 9/9/1) und die somit Vertragsbestandteil und bei der Anspruchsbeurteilung zu beachten sind, muss eine
Arbeitsunfähigkeit spätestens 14 Tage nach deren Beginn schriftlich gemeldet werden und innert weiteren drei
Tagen ist ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis eines Arztes oder Chiropraktikers nachzureichen. Bei nicht
rechtzeitiger Meldung besteht erst vom Eingang der Meldung an ein Leistungsanspruch (AVB Ziff. G 3.3). Da
gemäss den massgebenden Versicherungsbedingungen die Meldung einer Erkrankung explizit schriftlich zu
erfolgen hat, vermöchte der Kläger aus der behaupteten frühzeitigen telefonischen Kontaktnahme mit der
Beklagten im Vornherein nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Relevant für den Leistungsanspruch ist
ausschliesslich die schriftliche Meldung, wobei diese erst am 24. Januar 2014 und damit mehr als 14 Tage
nach dem ärztlich bescheinigten Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erfolgte, wobei es hierbei keine Rolle spielt, ob
der Beginn der Arbeitsunfähigkeit auf den 1. oder den 10. November 2013 anzusetzen ist.
5.5 Ab 1. Januar 2014 war der Kläger wieder voll arbeitsfähig. Eine über den 31. Dezember 2013 hinaus
gehende Arbeitsunfähigkeit macht auch er nicht geltend (vgl. Urk. 1). Da die Meldung mehr als 14 Tage nach
dem Wiedereintritt der vollen Arbeitsfähigkeit erfolgte und bei verspäteter Meldung ein Anspruch erst ab dem
Datum des Eingangs der Meldung besteht (AVB Ziff. G 3.3), könnte der Kläger erst ab dann Taggelder
beanspruchen. Zu diesen Zeitpunkt bestand indessen keine Arbeitsunfähigkeit und damit auch kein
krankheitsbedingter Erwerbsausfall mehr. Im Zusammenhang mit der hier im Streite liegenden
Arbeitsunfähigkeit können somit keine Ansprüche (mehr) geltend gemacht werden. Die dem Kläger
gleichwohl ausbezahlten Taggeldleistungen erfolgten bei der gegebenen Sachlage kulanterweise und können
im gerichtlichen Verfahren nicht überprüft werden. Da die Klage aus den genannten Gründen abzuweisen ist,
ist auf die von den Parteien angesprochenen weiteren Aspekte (Berechnung der Taggeldhöhe, allfällige
Rückerstattung von Prämien) nicht weiter einzugehen.
6. Der nicht vertretenen Beklagten ist trotz entsprechendem Antrag (Urk. 8 S. 1) keine Prozessentschädigung
zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen
überschritten, was sie im Rahmen des von ihr betriebenen Gewerbes zumutbarerweise zur Besorgung ihrer
eigenen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
innova Versicherungen AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in

Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem
2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift
des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Einzelrichter Der Gerichtsschreiber
Spitz Wilhelm