finma_versicherungsrecht · 20030505_i_ti_o_00 · 2003-05-05 · it
05. Mai 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
36.2002.99
36.2003.41
CS/cd
Lugano
5 maggio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
11 Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
redattore:
segretario:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Christian Steffen, vicecancelliere
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 25 agosto 2002 di
C., 6853 L.
contro
la decisione su 0000sizione del 29 luglio 2002 emanata da
Cassa Malati Y
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
C. 6 assicurata contro le malattie pressa la Cassa malati Y
dove beneficia, oltre che dell'assicurazione di base per le cure
medico sanitarie, anche di alcune assicurazioni complementari
(Assicurazione per le cure dentarie, Assicurazione d'infortunio
per decesso e invalidità, Assicurazione delle cure medico-
sanitarie Plus, Assicurazione complementare d'infortunio per le
cure e Assicurazione delle spese di ospedalizzazione).
Casanova Emesta

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In data 26 novembre 2001 l'assicurata si è sottoposta ad una
"visita oculistica di controllo per urgenza" presso il Dr. F. di X.
(Italia), il quale ha compilato due ordinanze per medicamenti
oftalmici (doc. 8, 9, 10).
In data 3 dicembre 2001 l'interessata è stata nuovamente visitata
dal Dr. F., il quale ha emesso una fattura di Lire 150'000,
indicando "visita oculistica urgente." (doc. 11)
La Y
si è rifiutata di assumersi il costo delle visite e dei
medicamenti, ritenendo non adempiute le condizioni
dell'urgenza.
Questa presa di posizione è stata confermata con decisione su
opposizione del 29 luglio 2002 (doc. Al).
Con tempestivo ricorso/petizione del 25 agosto 2002 l'assicurata
contesta la predetta decisione e osserva (... omissis)
1.2. Con risposta del 21 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere
il gravame e osserva (... omissis)
in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y.
t

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Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI 1110 gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contra le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contra le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMai sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso concreto l'assicurata fa valere prestazioni derivanti sia
dalla copertura prevista dalla LAMaI che dalle prestazioni
complementari. L'esame del caso avverrà quindi sia nell'ottica
delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMaI che alla luce
della copertura complementare conclusa dall'assicurata.
(... omissis)
B. Assicurazione complementare
2.10. Oltre all'assicurazione di base C. era assicurata presso la Y
anche per talune complementari (Assicurazione per le cure
dentarie, Assicurazione d'infortunio per decesso e invalidità,
Assicurazione delle cure medico-sanitarie Plus, Assicurazione
complementare d'infortunio per le cure e Assicurazione delle
spese di ospedalizzazione).
In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi in
base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le
condizioni generali e complementari dell'assicurazione
sottoscritta dall'attrice.
Escluse le assicurazioni per le cure dentarie, d'infortunio per
decesso e invalidità, d'infortunio per le cure e l'assicurazione
delle spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni 3, va

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esaminato se l'assicurazione delle cure medico-sanitarie Plus
trova applicazione nel caso in esame.
Le prestazioni previste da quest'ultima assicurazione sono:
"occhiali e lenti a contatto, mezzi ausiliari, trasporti, esami preventivi
ginecologici, medicamenti, cure balneari nei paesi esteri confinanti,
psicologi e psicoterapisti indipendenti, vaccinazioni preventive, corsi
di preparazione al parto e ginnastica per gestanti, corsi di ginnastica
postnatale, legatura volontaria o vasectomia volontaria, nonché
check-up" (art. D2)
L'assicurazione prevede inoltre un'assicurazione viaggi e
vacanze valida 8 settimane (56 giorni) per anno civile, vale a dire
per le prime 8 settimane oltre i confini svizzeri. Per il cpv. 2
dell'art. D3 in questo caso sono determinanti le condizioni
complementari d'assicurazione concernenti l'assicurazione
viaggi e vacanze (CCA Q ), ad eccezione degli art. Q2, cpv. 2
come pure Q3, cpv. 1 a 3 e Q 24.
L'art. Q1 prevede che tramite l'assicurazione viaggi e vacanze,
gli assicurati Y
residenti in Svizzera e i frontalieri che hanno
concluso quest'assicurazione sono coperti, per la durata del loro
viaggio o delle loro vacanze, per i seguenti rischi: presso la Y :
spese di guarigione. Presso la A Europe: assistenza persone,
bagagli, spese di annullamento.
L'art. Q6 cpv. 5 prevede che non sono assicurati gli eventi
prodottisi già prima della conclusione del contratto, della
partenza o che erano prevedibili per una persona assicurata
(compresa la gravidanza).
II cpv. 6 esclude l'assicurazione in caso di soggiorno all'estero
per il trattamento di malattie o di postumi d'infortunio già esistenti
(p. es. cure).
Giusta l'art 33 LCA l'assicuratore risponde di tu tti gli avvenimenti
che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del
quale l'assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto
non escluda dall'assicurazione singoli avvenimenti in modo
preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle pa rti definire di comune
accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni
d'assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l'assicuratore risponde e precisano, con
clausole d'esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono
coperti dall'assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées,
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Editions de la société suisse des employés de commerce,
Zurich, p. 92). Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione
- e, quindi, anche le singole clausole d'esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde
volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce dei principio della
buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la
reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita,
occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il
principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione dei contratto. Ci si atterrà all'uso
generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I
128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L'interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla
luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un'operazione
sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata
(Rep. 1993 213ss; DTF 11211 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 lI 345,
Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag,
ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d'esclusione devono
essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l'a rt 33 LCA non
richiede un'enumerazione di tu tti gli eventi esclusi o limitativi
delle prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo
preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del
contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (DTF
118 11 342; JdT 1996 1128; DTF 115 11268; SJ 1992 623 citate in
B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Fribourg
1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull'interpretazione della parola "droga":
DTF 116 II 189; JdT 1990 1612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L'interpretazione della clausola d'esclusione deve fondarsi sul
principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola
clausola d'esclusione di cui si impone l'interpretazione
(Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della
clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l'assicuratore non potrà prevalersi della clausola
d'esclusione in virtù del principio "in dubio contra stipulatorem"
secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di
chi l'ha redatta (DTF 115 lI 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145;

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Kramer/Schmidlin, Be rner Kommentar, ed 1986, ad art. 1 CO, n.
109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto
quando, dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, risulta
che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in
diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente
al principio "in dubio contra stipulatorem" - che è applicabile solo
in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623
seg.).
Nel caso concreto le parti hanno espressamente escluso gli
eventi già prodottisi prima della partenza o che erano prevedibili.
Ora, dalle affermazioni della ricorrente, e meglio dallo scritto del
9 marzo 2003 (doli. XXI), emerge che le visite per le quail viene
chiesta la rifusione delle spese concernono tutte l'occhio sinistro
per il quale era già stata esaminata il 16 novembre 2001 dal Dr.
F. a X. (Italia). Per cui le due successive visite, sempre presso lo
stesso medico, sono state effettuate per il trattamento di malattie
già esistenti o che erano prevedibili, concernendo lo stesso
organo. Del resto, come visto in precedenza (consid. 2.8), la
visita del 26 novembre 2001 era finalizzata al controllo dopo
l'urgenza (cfr. doc. XXI). Ciò che l'a rt. Q6 cpv. 6 esclude
espressamente.
Per cui anche questa assicurazione non trova applicazione nel
caso concreto.
Alla luce di quanta sopra esposto, anche la petizione va di
conseguenza respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
(... omissis)
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.

I
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3.- Intimazione alle pa rti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli a rt. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (0G).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
II segretario
Daniele Caftaneo
Fabio Zocchetti