finma_versicherungsrecht · 20050313_i_ti_x_01 · 2005-03-13 · it
13. März 2005 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
36.2005.23
Lugano
22 aprile 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 13 marzo 2005 di
XXX,
rappr. da: xxx,
contro
Y
Assicurazioni SA Servizio Giuridico,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A. XXX, nato nel 1975, dipendente della
fino al 31 luglio
2004, tramite il proprio datore di lavoro è assicurato contro la
perdita di guadagno in caso di malattia presso Y
In seguito ad una malattia diagnosticata nel corso del mese di
luglio 2003, l'assicuratore ha erogato le prestazioni pattuite
contrattualmente. Il 1° luglio 2004 il medico curante, dr. med.

, ha certificato che "a motivo di problemi familiari con il
figlio malato, il signor )OOC deve recarsi a casa in
per
riunirsi con la famiglia."
CS
90888705Aoc

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L'assicuratore, in data 14 luglio 2004, ha informato l'interessato
che "il nostro Servizio medico fiduciario, dopo aver esaminato il
suo incarto e discusso con il suo medico curante, ritiene di non
poter concedere il permesso di recarsi in
, questo
dovuto al suo stato di salute attuale. Infatti, secondo il Doit.

del , vedi rapporto del 28 maggio 2004, deve
sottoporsi al più presto, a degli ulteriori accertamenti:
reumatologici, neurologici e psicologici. Se dovesse decidere di
recarsi ugualmente in
, senza la nostra approvazione,
non le saranno versate le prestazioni di malattia per il periodo
del soggiorno ed inoltre la riterremo responsabile per un
eventuale peggioramento o prolungamento della malattia." (doc.
8).
Con certificato del 16 luglio 2004 il Dr. med.
, capo
servizio neurochirurgia dell'Ospedale
, ha
attestato che l'interessato "pur essendo inabile al lavoro nella
misura del 100%, potrà lasciare il proprio domicilio." (doc. 9)
Il 9 settembre 2004, preso atto del viaggio all'estero, la Cassa ha
comunicato all'assicurato che per il periodo dal 17 luglio al 15
agosto 2004 non avrebbe versato le indennità giornaliere.
B. Con petizione datata 13.3.2005, l'assicurato, rappresentato dalla
YYY, ha chiesto il versamento dell'importo di fr. 3'264, pari alle
indennità dovute per il periodo litigioso (doc. I), prestazioni che -
con atto del 21 marzo 2005 - la Cassa propone di respingere.
L'assicuratore richiama l'a rt. 13 delle CGA che gli permette di
rifiutare il versamento (doc. III).
in diritto
ln ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni.
Secondo quanto disposto dall'art. 1 a cpv. 1 LAMaI
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende

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rassicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale.
Le assicurazioni complementari offe rte dalle casse malati sono
rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art.
12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Giusta l'a rt. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI 1110 gennaio 1996), per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Recentemente l'Assemblea federale ha approvato la nuova
legge federale sulla sorveglianza delle imprese d'assicurazione
del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui a rt. 85 ha tenore simile all'art.
47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile
2005.
In ambito cantonale la LCAMaI all'art. 75 prevede che le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMaI sono
decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA.
In concreto la causa concerne una vertenza relativa ad un
contratto di indennità giornaliera in caso di malattia retta dalla
LCA (cfr. condizioni generali del contratto). Il TCA è pertanto
competente a decidere nel merito della vertenza.
Nel merito
2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l'attore
poteva recarsi all'estero dal 17 luglio al 15 agosto 2004, e quindi
beneficiare di indennità giornaliere, malgrado l'esplicito rifiuto da
parte dell'assicuratore malattie.
3. L'art. 1 delle condizioni generali d'assicurazione per
l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera (di seguito:
CGA), prevedono che l'assicurazione assume la copertura

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assicurativa contra le conseguenze economiche della malattia e,
se convenuto per contratto, degli infortuni.
Le basi del contratto sono le dichiarazioni contenute nella
proposta d'assicurazione redatte dalla persona assicurata
rispettivamente dallo stipulante, le CGA, le eventuali condizioni
supplementari d'assicurazione, la LCA e gli accordi,
rispettivamente le convenzioni speciali (art. 2 CGA). L'art. 13.6
CGA prevede che se la persona assicurata si reca all'estero a
scopo di trattamento, assistenza sanitaria o parto, non vengono
corrisposte prestazioni. Per l'a rt. 13.7 CGA una persona
assicurata inabile al lavoro, che si reca all'estero senza
l'approvazione dell'assicuratore, perde il suo diritto alle
prestazioni assicurative fino al suo rientro in Svizzera.
4. Per interpretare i contratti d'assicurazione vanna applicate le
regole generali d'interpretazione del diritto privato (per rinvio
dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è
necessario fondarsi sulle regole generali derivanti dall'art. 18 CO
(DTF 127 III 444 consid. 1 b; STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione delle CGA prestampate avviene secondo gli
stessi principi che valgono pure per l'interpretazione di un
contratto (DTF 126 Ill 388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987
I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per
l'interpretazione delle CGA va tenuto conto del loro valore
normativo: poiché esse sono applicabili a tutte le persone
assicurate per un medesimo rischio, devono essere interpretate
in modo uniforme e non in funzione di quello che ha capito
questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in:
CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag. 73 ad art. 1 LCA). Spetta all'assicuratore provare che i
termini di una clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale,
devono essere compresi nel senso che esso attribuisce loro
(STF in RUA XIX n. 55).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta
a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44
citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della
prova può comunque essere attribuito all'assicurato da una
clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352 citate in:
CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad a rt. 33 LCA).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle pa rti
(DTF 126 Ill 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF
115 Il 264, JdT 1990 1 57; DTF 112 II 253). Se la reale e
concorde volontà delle pa rti non può essere stabilita, occorre
tÌ -I

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fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il
principio della buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129
III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265
consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. 1 b; DTF 126 III 59 consid.
5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société
suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF
127 Ill 444 consid. lb; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16
consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT
1990 1 57; DTF 112 11253).
Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 1128; DTF 116
Il 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in:
CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo
1997, n. 209 pag. 72), ai senso che l'assicuratore si aspetta che
gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85
II 344, JdT 1960 1110; DTF 82 II 445, JdT 1957 1 360) piuttosto
che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 Il 96, JdT 1918 1 468). 1 termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente
hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612;
DTF 115 I 1264, JdT 1990 I 57; DTF 104 11 281, JdT 1980 1 9),
anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264,
JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche
proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola
non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di
designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma
se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione
un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque
ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per
l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).
Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le
dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in
agni caso di specie, applicando le regole della buona fede e
conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2
cpv. 1 CC (DTF 129 Ill 118 consid. 2.5; DTF 128 Ill 419 consid.
2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. lb; DTF
126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 1805; DTF 117
Il 609, JdT 1992 I 727). L'interpretazione di una clausola
contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui
si impone l'interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum
BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-

incarto n.
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463). Inoltre, le dichiarazioni di volontà devono essere
interpretate secondo il senso che il destinatario poteva e doveva
attribuire toro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47
citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad a rt. 1 LCA). Per
determinare la volontà delle pa rti non bisogna dimenticare che
l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non ha conoscenze
specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n.
49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
II testa chiaro di una clausola non esclude a prio ri
un'interpretazione (DTF 127 Ill 44 consid. 1 b). Bisogna
esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che una clausola
debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale
(DTF 128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i
presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testa adottato
dalle pa rti quando non vi sono ragioni serie per ritenere che esso
non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 Iil 118 consid. 2.5;
DTF 128 III 265 consid. 3a).
In casa di dubbio in merito alla comprensione di una clausola
contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la
portata della clausola contrattuale non possono essere
determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed
obiettiva, quando, anzi, in buona fede (a rt. 2 cpv. 1 CC), per una
stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve
ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. la; DTF 119 11 449
consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui,
nel dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di
chi l'ha redatta (in dubio contra stipulatorem o proferentem), per
cui l'assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III 155
consid. 1 a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449
consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268
segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-
versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/
SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109
pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92;
MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.). Questo principio si applica
sia per l'interpretazione di una polizza che delle CGA (OG LU in
RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad a rt. 1 LCA).
Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al
principio in dubio contra stipulatorem - che è applicabile solo in
caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623

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seg.). A titolo abbondanziale va osservato ancora che, secondo
la giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole
d'esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non
in modo esteso (DTF 118 11342, JdT 1996 1 128; DTF 115 11 268;
SJ 1992 623 citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221
pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull'interpretazione della
parola "droga": DTF 116 II 189, JdT 1990 1 612 citate in:
CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse possono però essere redatte in termini generali, senza che
sia necessario enumerare i casi d'esclusione, a condizione che
la categoria degli avvenimenti esclusi sia descritta in modo
sufficientemente preciso e non equivoco al fine che non sussista
alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo
conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 1128).
Visto dunque quanto precede, l'interpretazione di una clausola -
ovvero la sua valutazione alla luce dei contenuto e dello scopo
del contratto - è un'operazione sempre necessaria affinché se ne
possa determinare la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II
253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231;
DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione
sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg.,
in particolare pag. 673).
5. Nel caso di specie la norma contrattuale che Y vuole
applicata è chiara, semplicemente formulata, non ambigua e non
presenta alcuna difficoltà interpretativa.
I termini della lingua italiana impiegati sono semplici ed espliciti.
L'attore, senza autorizzazione di Y , non poteva recarsi
all'estero. Scopo verosimile della regola è conferire
all'assicuratore la possibilità di verificare in ogni momento lo
stato di salute dell'assicurato ed evitare - ritenuta l'inabilità - un
aggravamento con un viaggio impegnativo. Già per questo
motivo la petizione va respinta.
6. Come detto l'attore, dopo aver ricevuto dall'assicuratore una
lettera che gli intimava di non recarsi all'estero poiché, dal punto
di vista medico, ciò avrebbe potuto nuocere al suo già precario
stato di salute, ha trasmesso alla cassa un certificato del proprio
medico in cui veniva indicato che l'interessato poteva lasciare il

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suo domicilia. Contrariamente a quanto sembra ritenere l'attore,
il suo medico non lo ha autorizzato a recarsi in
, né ha
dichiarato che un tale viaggio non avrebbe provocato alcun
peggioramento della salute. Lo specialista ha infatti affermato
che l'assicurato "potrà lasciare il proprio domicilia" (doc. 9). Ora,
la facoltà di poter lasciare il proprio domicilia non implica ancora
l'autorizzazione a recarsi all'estero. La Cassa del resto non
contesta che l'interessato aveva la possibilità di spostarsi
liberamente, ma sostiene unicamente che non poteva effettuare
viaggi all'estero.
Non va poi dimenticato che le CGA prevedono esplicitamente
che gli assicurati inabili al lavoro perdono il loro diritto alle
prestazioni se si recano all'estero senza autorizzazione da parte
dell'assicuratore. Per cui, la circostanza che il medico curante
avrebbe autorizzato l'attore a recarsi all'estero e ininfluente,
poiché l'autorizzazione è valida unicamente se a fornirla è
l'assicuratore. La restrizione nel recarsi all'estero deriva dalla
circostanza che gli assicuratori devono poter verificare,
esaminare e controllare che le prestazioni vengano versate solo
agli assicurati che ne hanno veramente diritto.
In particolare le casse possono far esaminare i propri assicurati
dai loro medici di fiducia e, nell'ambito dell'obbligo di ridurre il
danno, gli interessati sono tenuti a fare tutto ciò che é possibile
per diminuire le conseguenze dell'evento dannoso (cfr. anche
art. 61 LCA). Ora, il controllo è possibile unicamente se
l'assicurato non si reca all'estero e se l'assicuratore può,
procedere celermente agli esami richiesti dalla situazione.
D'altra parte, dell'obbligo di ridurre il danno fa parte anche
l'obbligo, in caso dì stato di salute cagionevole, di non effettuare
viaggi lunghi e dispendiosi dal punto di vista psico-fisico, nella
misura in cui queste non siano arbitrarie e sproporzionate.
Abbondanzialmente va osservato come dagli atti medici emerge
che il medico curante, Dr. med.
, con certificato del
2 luglio 2004 ha affermato che "il paziente è stato fatto oggetto di
controlli sia dal neurologo dr.
, sia al
da!
neurochirurgo, sia a
dal prof.
direttore de!
Centro
. Nessuna soluzione terapeutica efficace. !
dolori sono persistenti e debilitanti, per cui il signor )OOC non è in
grado di riprendere il lavoro — e continua l'inabilità a! lavoro al
100%." (sottolineatura del redattore).
Ciò conferma la gravità della patologia e giustifica la decisione
della Cassa di evitare all'assicurato un lungo viaggio che poteva

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essere dispendioso dal lato psico-fisico. Del resta l'assicurato è
poi rimasto inabile ininterrottamente anche dopo il rientro in
Svizzera. Inoltre l'attore, a comprova del suo stato di salute
cagionevole, ha inoltrato una domanda tendente all'ottenimento
di una rendita per l'invalidità il 14 settembre 2004.
Ancora di rilievo il lasso di tempo relativamente lungo di
permanenza all'estero (un mese).
Va ribadito quindi come, in virtù delle CGA, l'assicuratore era
legittimato a rifiutare il pagamento delle prestazioni durante la
permanenza dell'assicurato all'estero.
La petizione, ai limiti della temerarietà, va di conseguenza
respinta.
7. Secondo l'a rt. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(0G) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la
possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali
(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici (a rt. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto
senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso
per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle
parti, il valore litigioso davanti alI'ultima giurisdizione cantonale
. raggiungeva ancora 8'o0o franchi almeno."
In concreto l'attore chiede al TCA il versamento di un importo di
fr. 3'264 (cfr. doc. I), ossia inferiore ai fr. 8'OOO richiesti dalla
legge. Per cui non sono dati i presupposti per un eventuale
ricorso per riforma al TF.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é respinta.
1
4i

Per il Tribu
II giudice
cantonale delle assicurazioni
Ivano
II segretario
Fabio Zocchetti
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2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti e all'UFAP, Berna.
4i ^

INTIMAZIONE
2 2 APR. 2005
2
TRIBUNALE C.ANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI