finma_versicherungsrecht · 20030923_f_vd_o_01 · 2003-09-23 · fr
23. September 2003 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 18101 - 1512003
TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. R IT T E R, juge ad hoc
Membres : M. Donzel et Mme Maire, juges
Greffier
:
Mme Rouiller, greffière-substitut
*****
Jugement du 23 septembre 2003
dans la cause
X, demanderesse,
représentée par l'avocat Philippe Nordmann, â Lausanne,
contre
Y SA, défenderesse.
Art. 11 a l. 1 er' 33 LCA;102 a 1.2 IAMa1.

En fait
A.
X, née en 1952, était affiliée depuis le 1 e r
juillet 1994 à Y au titre de l'assurance obligatoire selon la LAMaI. Dès le
1 er janvier 1997, elle disposait en outre des couvertures "OP" et
"OP", souscrites auprès de Y SA et relevant du droit privé.
Le 4 octobre 1999, la Clinique privée Beau-Site, à Berne, a adressé
à l'assureur une demande de garantie à raison d'un traitement hospitalier
concernant l'assurée. Dite demande a été rejetée par l'assureur le 7 octobre
1999. Une nouvelle demande de garantie, portant sur un objet identique, a été
adressée à l'assureur le 26 octobre 1999; elle a été rejetée le lendemain. Le 3
novembre suivant, l'assurée a contesté la position de son assureur, lequel a
maintenu ses motifs par écriture du surlendemain.
Le 4 novembre 1999, l'assurée a subi une ablation d'implants
mammaires de silicone avec capsulectomie totale, excision d'une glande
mammaire axillaire accessoire et réfection de la poitrine. L'intervention a été
pratiquée, à la Clinique Beau-Site, conjointement par le Dr F, spécialiste
en chirurgie plastique et reconstructive, et par le Dr C, spécialiste
FMH en gynécologie. Ce médecin-ci n'a toutefois pratiqué que l'excision de la
glande mammaire axillaire accessoire.
Le 3 mars 2000, l'assureur a établi un décompte de prestations en
relation avec l'opération en question, s'agissant des frais tant médicaux
qu'hospitaliers. La somme de 2'858 fr. 35 a été remboursée, à raison des seuls
honoraires du Dr C, sur un total de 14'194 fr. 30. En outre, il a
proposé, à bien plaire, de verser la moitié du forfait journalier prévu par les
conditions d'assurance applicables à la couverture OP, soit 800 fr.
pour un séjour hospitalier de deux jours. Dans une lettre adressée à l'assureur
le 29 juin 2000, le Dr C a précisé que l'acte chirurgical qu'il avait
accompli l'avait été "dans le même temps opératoire que l'intervention du
Docteur F".
B.
X, représentée par l'avocat Philippe

Nordmann, a saisi le Tribunal des assurances le 12 juin 2001, concluant au
versement par Y, de la somme de 11'335 fr. 95 plus intérêts à 5 % l'an
dès l'ouverture d'instance.
Dans sa réponse, la défenderesse a conclu principalement au rejet
de la demande et à ce qu'il soit confirmé que l'opération pratiquée le 4
novembre 1999 relève de la chirurgie plastique. Subsidiairement, elle demande
qu'il soit reconnu que la Clinique Beau-Site ne figure pas sur la liste des
établissements agréés pour les assurés vaudois, de sorte que "seules les
prestations des chiffres 2.2 et 3.2 des conditions spéciales pour l'assurance-
maladie complémentaire, catégorie 0 P (CSC 0+), édition 1999,
peuvent être servies".
Les parties ont maintenu leurs conclusions respectives au cours de
l'échange d'écritures ultérieur.
C.
Le Juge instructeur a adressé un questionnaire aux Docteurs
C et F. II a en outre invité les parties à établir chacune leurs
questionnaires à l'intention de ces praticiens. La demanderesse a établi deux
questionnaires; la défenderesse a renoncé à procéder.
Le Dr C a, dans un rapport complémentaire du 27 août
2002, fait savoir que "la résection de la glande mammaire axillaire accessoire
était de toute façon programmée, même si l'on ne faisait pas le changement
des prothèses mammaires"; cette intervention nécessite "de toute façon" une
narcose d'une heure et un séjour hospitalier de deux jours.
Pour sa part, le Dr F a, par avis du non daté reçu le 4
septembre 2002, indiqué que la fibrose capsulaire et les douleurs de la patiente
constituaient des raisons médicales pour enlever les implants mammaires ("Die
Implantate wurden aus medizinischen Gründen entfernt (Kapselfibrose und
Schmerzen)"). II n'y avait pas d'aspects esthétiques. Un chirurgien aurait aussi
pu procéder à l'intervention en question.

En droit:
I .a)
La demande est, d'après son intitulé, dirigée contre "Y,
Assurance maladie et accidents", qui est un assureur-maladie au sens de la
LAMaI. La demanderesse ne se prévaut toutefois que de la loi fédérale du 2
avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA). Or, les couvertures soumises à
cette loi, souscrites notamment pas les assurés affiliés à Y, le sont auprès
de Y SA. Cet assureur-ci est soumis à la loi fédérale sur la surveillance des
institutions d'assurance privées (LSA) et ne pratique que la LCA. La réponse
émane de Y SA, dont le siège est à la même adresse que celui d'Y.
La défenderesse n'excipe nullement de la désignation incorrecte entachant la
demande et procède sans réserve sur le fond. II serait dès lors excessivement
formaliste de renvoyer l'assurée à mieux agir en déposant une demande à
l'encontre d'Y SA.
b) Abstraction faite du régime transitoire de l'article 102 alinéa 2 LAMaI
(cf. c. 6b ci-dessous), les couvertures complémentaires à l'assurance-maladie
sociale sont soumises au droit privé, soit à la LCA, en vertu de l'article 12 alinéa
3 LAMaI. Le Canton de Vaud a néanmoins confié au Tribunal des assurances le
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (décret du
Grand Conseil du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119; FAO 1996 p. 1956]), ce que
ne contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461, JT 2000 1124).
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de
droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais celle
de l'action (art. 47 LSA; ATF 124 III 44, JT 1998 1377, RAMA 1998, KV 35 p.
290).
c) Comme on le verra ci-après, la demanderesse se prévaut, entre
autres moyens, de la garantie des droits acquis selon le régime transitoire
institué par l'article 102 alinéa 2 LAMaI. Que la norme légale topique relève de
l'assurance-maladie sociale n'empêche nullement l'application de la procédure
propre aux assurances complémentaires (ATF 123 V 324, spéc. c. 3, RAMA
1998, KV 22 p. 49).

d} Le Tribunal des assurances est compétent pour connaître du présent
litige (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 2.2 D]}. Selon les
conclusions de la demande, la valeur litigieuse est supérieure à 8'000 francs.
2.a) A teneur de l'article 11 alinéa 1 e r, première phrase, LCA, l'assureur
est tenu de remettre au preneur d'assurance une police constatant les droits et
les obligations des parties. Selon l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de
la présente loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue,
à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise,
non équivoque.
by Le droit des assurances privées consacre l'existence des conditions
d'assurances, qu'elles soient générales ou particulières (cf. Viret, Droit des
assurances privées, Zurich 1983, pp. 19 s.); ces clauses contractuelles
déterminent l'essentiel des obligations des parties, sous réserve, notamment,
des dispositions impératives ou relativement impératives énoncées par les
articles 97 et 98 LCA.
c) Chacun des contrats d'assurance ici en cause procède des
conditions générales d'assurance de la défenderesse applicables à l'assurance-
maladie complémentaire. L'article 4 alinéa 1 er chiffre 3 desdites CGA prévoit
que sont exclues de l'assurance les interventions de chirurgie plastique et
reconstructive.
3.a)
En l'espèce, la première question déterminante pour l'issue du litige
est de savoir si l'acte opératoire pratiqué sur la personne de la demanderesse
par le Dr F relève de la chirurgie plastique et reconstructive. Dans
l'affirmative, le droit aux prestations sera par principe exclu. Dans la négative, il
y aura lieu en outre de trancher la question de savoir si l'assurée est déchue de
tout ou partie de ses droits en raison de l'établissement dans lequel a été
pratiquée l'intervention.
b)
L'objet de la couverture C P est limité à la "couverture
intégrale des frais d'hospitalisation en division générale de l'ensemble des

hôpitaux publics de Suisse" (art. 1 er al. 1 er des conditions spéciales applicables
à cette couverture). Or, la demanderesse a été hospitalisée dans une clinique
privée. Partant, la couverture en question n'est pas en cause in casu.
4.
Les réponses fournies par le Dr F durant l'instruction
complémentaire établissent que l'intervention chirurgicale procédait d'une
indication médicale dépourvue d'aspects esthétiques; elles ne sont infirmées ni
par l'avis du Dr C, ni par aucune autre pièce du dossier. La
défenderesse ne requiert aucun complément d'instruction. L'acte thérapeutique
en question ne tombe dès lors pas sous le coup de l'article 4 alinéa 1 er chiffre 3
des CGA de la défenderesse. II ne relève pas davantage d'une autre disposition
contractuelle excluant toute prestation en raison de la nature du traitement.
5.
Le droit aux prestations ne pourrait dès lors être nié qu'à raison de
restrictions fondées sur la liste hospitalière.
La défenderesse a édicté, avec effet au 1 janvier 1996, une liste
exhaustive des établissements agréés pour les assurés domiciliés dans le
canton de Vaud. Cette liste a été modifiée à plusieurs reprises depuis lors. La
Clinique Beau-Site n'y a jamais figuré, notamment pas en 1999.
L'article 6 alinéa 1 e r des conditions spéciales d'assurance
applicables à la couverture OP, dans sa teneur en vigueur dés leier
janvier 1999, prévoit que "les prestations de la présente catégorie d'assurance
étant garanties en nature, et non en espèces, seuls les fournisseurs de soins
agréés par Y peuvent être appelés à dispenser des soins, prodiguer des
traitements ou accueillir des patients; à cet effet, l'assureur s'engage à remettre
à l'assuré une liste à jour des fournisseurs de soins agréés".
6.a) La demanderesse fait valoir qu'aucun contrat n'est venu à chef entre
parties pour ce qui est de la liste de cliniques agrées. En effet, il n'y aurait pas
eu d'échange de volontés à cet égard. Au surplus, elle se prévaut de la
protection des droits acquis selon l'article 102 alinéa 2 LAMaI. Elle considère
que la couverture antérieure, soumise à l'assurance-maladie sociale, ne
prévoyait "aucune limitation du choixde l'établissement".

b} Les couvertures complémentaires sont soumises exclusivement à la
LCA à compter du 1 eC janvier 1997 au plus tard, soit à l'échéance du régime
transitoire institué par l'article 102 alinéa 2 LAMei (cf. Kieser, Die Neuordnung
der Zusatzversicherung Eine Würdigung der übergangsrechtlichen
Bestimmung von Art. 102 Abs. 2 KVG, Aktuelle Juristische Praxis 1997, pp. 11
ss). Cette disposition oblige toutefois l'assureur à offrir à ses assurés des
contrats qui prévoient une couverture d'assurance ayant au moins la même
étendue que celle dont ils bénéficiaient jusqu'alors.
Dans le délai transitoire légal, la défenderesse a soumis ses
nouvelles conditions d'assurance promises à entrer en vigueur le 1 janvier
1997 aux autorités de surveillance administratives auxquelles elle doit rendre
compte. L'approbation étant venue à chef, l'assureur a, au cours du dernier
trimestre de l'année 1996, adressé une communication à l'ensemble des
assurés concernés afin de les informer de leurs droits dès le 1 er janvier 1997,
s'agissant notamment de la liste des établissements agréés. Le modèle de
formule produit par la défenderesse en fait foi. Or, la demanderesse ne peut
être présumée avoir été traitée différemment que les autres assurés. Du reste,
elle n'allègue nullement ne pas avoir reçu la communication. Bien plutôt, elle
semble reconnaître que ce document lui est parvenu, puisqu'elle se limite à
contester sa validité au regard du régime transitoire légal, et non sa réception.
La jurisprudence rendue en matière d'assurance-maladie sociale
admet la légalité de l'envoi de communications en masse sous plis simples
(ATF 120 V 33, c. 2a et 2c, RAMA 1994, K 937 p. 133). Ces principes
s'appliquent à la couverture ici en cause. En effet, il s'agit d'informations qui, si
elles portent sur des droits déduits de la LCA, n'en ont pas moins été données
en vertu d'une obligation découlant de la législation sociale. De surcroît,Y,
respectivement Y SA, avait la charge d'un portefeuille d'environ 200'000
assurés, ce qui justifie des envois groupés. Sous l'angle du droit à la preuve, on
ne saurait dès lors retenir à l'encontre de la défenderesse de ne pas avoir
archivé la communication adressée à la demanderesse.
La liste des établissements agréés est ainsi réputée avoir été

adressée à la demanderesse pour le 1 eC janvier 1999. Elle l'a du reste été, dans
ses teneurs successives, depuis l'entrée en vigueur du contrat soumis à la LCA,
qui a succédé à une couverture relevant du droit social au 1 janvier 1997
selon le régime transitoire institué par l'article 102 alinéa 2 LAMaI.
7.
Les nouvelles conditions d'assurance étant ainsi réputées validement
communiquées, il reste à déterminer si leur teneur satisfait à la garantie légale
des droits acquis.
Comme déjà relevé, la liste exhaustive a été introduite en 1996 déjà
et la Clinique Beau-Site n'y a jamais figuré. Les droits et obligations des parties
au rapport d'assurance étaient, pour ce qui est de l'année transitoire 1996,
soumis à l'ancien droit, soit à la LAMA (ATF 124 V 134, RAMA 1998, KV 31 p.
255; voir aussi RAMA 1998, KV 37 p. 315). C'est donc la couverture de l'année
1996 qui doit être confrontée à celle de 1997. Or, leurs étendues respectives ne
diffèrent pas quant à l'objet ici litigieux. II n'y a donc pas de droit acquis que
pourrait protéger la norme légale précitée. A l'aune de l'article 102 alinéa 2
LAMaI, l'assureur n'avait dès lors pas à proposer une autre couverture
d'assurance à l'assurée.
Au surplus, la demanderesse semble méconnaître les modalités du
régime transitoire applicable aux assurances complémentaires, dans la mesure
où elle ferait valoir que l'assuré ne peut consentir que par déclaration expresse
à une diminution de sa couverture à l'échéance du délai d'une année conféré
par l'article 102 alinéa 2 LAMaI.
La demanderesse est donc liée par les conditions spéciales
d'assurance de la couverture OP et par la liste qui en constitue
l'annexe.
8.
Cela étant, il reste à déterminer si le libellé de ces dispositions
contractuelles est d'une précision suffisante pour être opposable à l'assuré au
regard des principes généraux régissant l'interprétation des déclarations de
volonté. Est déterminant le principe dit de l'inhabituel, s'agissant notamment de
la règle "in dubio contra stipulatorem" (Unklarheitsregel), soit "in dubio contra

II.
II n'est pas alloué de dépens.
Le présiden
')/ .7 ‚e-^.
Les conclusions de la demande sont rejetPPs
r
'^
i
assicuratorem" (cf. ATF 118 Il 342, c. I a ;122 ill 118; voir aussi ATF 116 II 189;
119 Ii 443; 121 ill 414; 124 lU 155, c. 1 b p. 158; TF, 11e Cour civile, Dusan
Vukovic c. Helsana Assurances SA, du 9 février 2000, ad TAss VD du 30 août
1999, AMC 32198 - 711999).
La disposition précitée des conditions spéciales applicables est
exempte de toute équivoque; il en va de la même de la liste fondée sur la
norme contractuelle en question. La limitation du risque couvert satisfait ainsi,
dans la précision de son libellé, aux exigences déduites des articles 11 alinéa
1 e r, première phrase, et 33 LCA précités. Ce libellé ne peut être compris
autrement que comme une exclusion de principe de toutes prestations à raison
de soins dispensés par un fournisseur non agréé. Cette exclusion ne
contrevient à aucune des dispositions impératives ou relativement impératives
énoncées par les articles 97 et 98 LCA.
9.
Au vu de ce qui précède, les conclusions de la demanderesse
doivent être rejetées. La défenderesse obtenant entièrement gain de cause sur
les conclusions de la demande, il est sans objet de statuer sur ses conclusions
libératoires subsidiaires en constatation de droit.
10.
II doit, enfin, être statué d'office sur l'octroi de dépens en faveur de la
partie victorieuse (JdT 2001 ill 2). Ils ne sauraient cependant être alloués à la
défenderesse, faute pour elle d'avoir consulté un mandataire professionnel.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
prononce

-
lo -
Du - 3 DEC. 2003
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014
Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement attaqué et
contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité ou, à défaut, en
indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est la modification
demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter un
recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la réception de la
communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de
recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe du Tribunal cantonal des
assurances, Route du Signal 8,1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours
doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que,
éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation
contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale
ne suffit pas. II ne peut être présenté de conclusions nouvelles;

C. Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi
consiste cette violation. II ne peut être présenté de griefs contre les constatations de
fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la
violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une
inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la
contredit:
e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire
(art. 152 OJF)
(art. 43 Ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances privées (art.
47 al. 4 LSA).
reffière :
P^-,OÎ'XOF;E GERTIFIÊE
L'ORIG1N
^I
F `I i~ ^V^^
r' w
be
, ...:
_ : ,.:t { Le g effiei :
•. N p^C