finma_versicherungsrecht · 20040525_f_vd_o_00 · 2004-05-25 · fr
25. Mai 2004 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
• AM 32/04 - 57/2004
TRIBUNAL DES ASSURANCES
PRESIDENT DU TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. RITTE R, juge
i.-71V1111
iVirne Di Ferro, greffière-substitut
Jugement du 25 mai 2004
dans la cause
X
, demanderesse, représentée par l'avocat Olivier
Subilia, à Lausanne,
contre
Y
ASSURANCES S.A. (ci-après : la caisse), à Zurich, défenderesse.
Art. 102 CO; 41 al. ler LCA
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2
En fait:
A.
X est assurée auprès de la caisse au titre de
l'assurance obligatoire des soins selon la LAMaI, ainsi que pour diverses
assurances complémentaires, qui relèvent de la LCA. Au nombre de ces
couvertures figure l'assurance "S ", qui couvre en particulier les frais des
traitements d'acupuncture faisant l'objet d'une indication médicale.
Par décision du 13 juin. 2003 rendue au titre de l'assurance sociale,
l'assureur a imposé à son assurée l'obligation de requérir son autorisation
préalable avant tout traitement, cas d'urgence réservés; la même écriture
comporte, in fine, un paragraphe afférent spécifiquement à la couverture
ne,
n
t__ prestations relevant t des
types
couvertures e .
s
O
, mais les prestationsrelevant des UCUX Ly fJCJ de couVelLUICSii n'en sont
naC moins fnrmellamant r^iisti^ln! IiPPC Dite décision a été annulée par décision
..,. , .,.. ..
.y ,....,,...
1......
sur opposition du 17 décembre de la même année.
L'assurée a suivi un traitement d'acupuncture, que l'assureur a,
initialement, refusé de prendre en charge sans que son indication soit étayée.
L'assureur a été mis en demeure par lettre de l'assurée du 3 avril 2004.
B.
X , représentée par l'avocat Olivier Subilia, a ouvert
action le 14 avril 2004 devant le Tribunal des assurances en concluant, avec
dépens, à ce que l'assureur soit son débiteur de la somme de 843 fr. 75, plus
intérêt à 5 % dès le 1 er novembre 2003, échéance moyenne.
Dans sa réponse du 17 mai 2004, la défenderesse a conclu à
l'admission partielle du recours, en ce sens qu'elle est débitrice de la somme de
843 fr. 75, plus intérêt à 5 % dès le 4 avril 2004. Elle relève avoir versé le
capital reconnu en date du 8 mai 2004, au titre de la seule couverture "S
et a procédé sans réserve sur le fond pour le surplus, à savoir le point de départ
des intérêts.
La demanderesse a maintenu sa contestation, ' en développant ses
motifs par écritures des 10 et 19 mai 2004.
ì036i

3
En droit:
1.a) La couverture ici en cause est une assurance complémentaire à
l'assurance-maladie sociale au sens de l'article 12 alinéa 2, première phrase,
LAMaI. Son contentieux relève du Tribunal des assurances selon le décret du
Grand Conseil du 20 mai 1996 ([RSV 2.2 D]; JdT 1999 Ill 106, c. 4 et 5; cf.
aussi Fonjallaz, Compétence et procédure en matière de contentieux des
assurances complémentaires à l'assurance-maladie, JdT 2000 III 79 ss; Ritter,
Le contentieux de l'assurance-maladie privée en cas de perte de gain : Droit
fédéral et compétences cantonales, dans : Colloques et journées d'études
1999-2001, éd. IRAL, Lausanne 2002, pp. 763 ss).
En l'espèce, le contentieux qui uppub= les parties relèvent d'une
assurance complémentaire soumise à la LCA pratiquée par un assureur ayant
son siège social dans le canton de Vaud. L'autorité de céans est compétente à
raison du lieu selon l'article 22 alinéa ter lettre a LFors.
Les conditions de recevabilité matérielle sont remplies. L'acte par
lequel X a saisi le Tribunal des assurances est recevable en la
forme.
b) L'objet du litige est, selon les conclusions de la demande, constitué
par le point de départ des intérêts sur le capital dont la défenderesse se
reconnaît débitrice. A ceci s'ajoute que la question accessoire des dépens,
lesquels sont expressément sollicités par la demanderesse, demeure litigieuse
tout en relevant du seul droit de procédure.
Au surplus, dans son écriture du 10 mai 2004 déjà mentionnée, la
demanderesse demande qu'un jugement constatatoire soif rendu quant au droit
de la défenderesse à soumettre à son autorisation préalable la prise en charge
de prestations pour soins médicaux. Ce point a certes été développé dans l'acte
introductif d'instance, mais n'a pas fait l'objet d'une conclusion. Au surplus, la
défenderesse a, dans sa réponse, conclu au rejet de toutes autres ou plus
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amples conclusions et a, surtout, expressément précisé qu'elle continuerait à
requérir les informations nécessaires pour l'octroi de ses prestations.
2. 11 doit être statué d'office sur la recevabilité des conclusions en
constatation de droit. De telles conclusions ne sont recevables que si la partie
ne peut faire valoir ses droits par des conclusions condamnatoires.
a) Parmi les actions conférées par le droit matériel fédéral, il faut
distinguer l'action condamnatoire, l'action formatrice et l'action en constatation
de droit (Hohl, Procédure civile, Tome 1, Berne 2001, n. 105 ss, pp. 38 ss).
L'action en constatation de droit tend à faire constater par le juge l'existence ou
l'inexistence d'un droit ou d'un rapport de droit (idem, op. cit., n. 129, p. 43).
!
L.'1 :l ' .J.. l'action
constatation .,1
droit
1
La recevabilité de i ULIU1f encolllsLa atioII de UIUit est régie
exclusivement par le droit fédéral lorsqu'il s'agit d'une prétention fondée sur le
droit privé de la Confédération (ATF 110 II 352 c. 1 a, JT 1985 1 354). Selon la
jurisprudence, cette action est recevable lorsque le demandeur a un intérêt de
fait ou de droit digne de protection à la constatation immédiate de son droit
(ATF 120 II 20 c. 3a, JT 1995 1 130). Cet intérêt peut exister lorsqu'une
incertitude piane sur les relations juridiques des parties et qu'une constatation
judiciaire touchant l'existence et l'objet du rapport de droit pourrait l'éliminer;
encore faut-il que la persistance de cette incertitude entrave le demandeur dans
sa liberté de décision au point d'en devenir insupportable pour lui .(ATF 120 II
144 c. 2a). .L'intérêt fait en principe défaut lorsque le demandeur dispose d'une
action condamnatoire, c'est-à-dire peut immédiatement exiger une prestation
exécutoire en sus de la simple constatation (ibidem).
b) Dans le cas particulier, Il doit être précisé que les conclusions
chiffrées articulées dans l'acte introductif d'instance sont antérieures au
versement par la défenderesse du capital réclamé. Partant, c'est alors en toute
bonne foi que la demanderesse a articulé des conclusions condamnatoires,
s'agissant de factures en souffrance. Or, il n'existe plus de litige pécuniaire
entre parties de ce chef, les conclusions constatatoires ne déployant d'effet qu'à
futur. L'article 2 alinéa ter des conditions d'assurances spéciales applicables à
la couverture "S; ", dont se prévaut la défenderesse, ne comporte aucune
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disposition permettant un contrôle préalable d'un traitement. Or, l'article 23 des
conditions générales applicables aux assurances complémentaires prévoit qu'il
n'y a pas de couverture d'assurance pour les coûts d'un traitement inefficace,
inadéquat ou non économique; en particulier, n'est pas économique, la mesure
médicale qui ne se limite 'pas à l'intérêt de la personne assurée, et n'est pas
conforme au but du traitement; l'efficacité doit être prouvée par des méthodes
scientifiques.
Priver l'assureur, pro futuro et pour une durée indéfinie, de contrôler
l'application de la norme contractuelle ci-dessus dépouillerait celle-ci de sa
substance et porterait même atteinte à un élément essentiel du contrat
d'assurance, qui est l'existence d'un risque dont l'assuré a intérêt à ce qu'il ne
survienne pas (art. 48 LCA, l'assurance-maladie étant une assurance contre les
dommages
Inn In LCA
A ddane. In m m ira
lin porte sur les frais ria guérison).
Uol i11 Ì1aL^nes selon t la ì_^n dans la 1 [ IeJU7 G ou elle 'J%J, LS J"UI igiJ frais de t,. ue11JV i ).
Il ne saurait ainsi être fait droit à ces conclusions. Rien plutôt , il appartiendra à
l'assurée de contester séparément les éventuels refus de prestations que
pourra lui opposer l'assureur dans tel ou tel cas particulier selon l'article 23 des
conditions générales applicables aux assurances complémentaires. A cet
égard, c'est en vain que la demanderesse se prévaut des normes légales
applicables à l'assurance sociale.
Ainsi, à la supposer recevable, la conclusion en constatation de droit
ne peut qu'être rejetée.
3.
L'article 102 alinéa ter CO dispose que le débiteur d'une obligation
exigible est mis en demeure par l'interpellation du créancier.
Aux termes de l'article 104 alinéa ter CO, le débiteur qui est en
demeure pour le paiement d'une somme d'argent doit l'intérêt moratoire à 5%,
même si un taux inférieur avait été fixé pour l'intérêt conventionnel.
La demanderesse considère, à juste titre, avoir mis en demeure la
défenderesse par lettre du 23 décembre 2003 déjà. En effet, les factures
mentionnées par cette écriture sont bien celles dont l'assureur s'est reconnu
• débiteur. La correspondance du 23 décembre 2003 vaut interpellation (art. 102
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CO applicable par renvoi de l'art. 100 af. 1 er LCA), de sorte que l'intérêt
moratoire court dès le samedi 3 janvier 2004, soit le lendemain de l'échéance
du délai de dix jours imparti par la lettre de mise en demeure du 23 décembre
2003, réputée reçue à l'échéance du délai de garde (Spahr, L'intérêt moratoire,
conséquence de la demeure, in RJV 1990, pp. 351 ss, spéc. p. 369).
L'article 41 alinéa 1er LCA confère toutefois à l'assuré une garantie
supplémentaire par rapport aux dispositions générales du Code des obligations
et ne peut être modifié par voie contractuelle (art. 97 alinéa 1er LCA). Il est
établi par le timbre humide apposé sur une facture du 5 décembre 2003 que
l'assureur a reçu celle-ci le 9 décembre suivant. Cette facture porté également
les timbres datés des 29 décembre 2003 et 6 janvier 2004, lesquels sont aussi
apposés sur une facture antérieure, du 13 novembre 2003, qui ne porte
toutefois pas de sceau antérieur. ii y a donc lieu de présumer que les deux
factures ont été adressées ensemble
ble et reçues le 9 décembre 2003. Vu la prise
en compte de quatre semaines supplémentaires, le délai résultant de l'article 41
alinéa 1 er LCA n'est donc pas plus . favorable à la demanderesse de celui
procédant du droit ordinaire.
4.
En définitive, la demande doit être partiellement admise en ce sens
que la défenderesse est débitrice de la demanderesse de la somme de 843
francs 75, plus intérêt à 5% l'an dès le 3 janvier 2004.
5.
Selon l'article 26 bis LTA, des dépens peuvent être alloués au
recourant qui obtient gain de cause.
En l'espèce, la demanderesse n'obtient gain de cause que dans une
très faible mesure. Il se justifie, en conséquence, vu la procédure, d'arrêter
équitablement à 300 fr. la somme allouée à titre de dépens, les procédés
antérieurs à l'ouverture d'instance n'étant pas pris en compte.
6.
La valeur litigieuse étant inférieure à 8'000 francs, la cause ressortit à
la compétence du juge instructeur statuant comme juge unique (art. 11 al. 1er
1 ère phrase, LTA).
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Le président :
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Par ces motifs,
le Président du Tribunal des assurances
prononce :
1.
La demande est admise partiellement.
IL La défenderesse est débitrice de la demanderesse de la
somme de 843 fr. 75 (huit cent quarante-trois francs et septante-cinq
centimes), plus intérêt à 5 % l'an dès le 3 janvier 2004.
111.
La défenderesse versera à la demanderesse, soit au
conseil de celle-ci, des dépens arrêtés à 300 fr. (trois cents francs).
IV.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
La greffière :
-e
.
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PM 2 U N4l1 + 2004
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de
réception,
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. ll ne peut être présenté de •conclusions nouvelles;
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c.
Les motifs à l'appui des conclusions. lis doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 47 al. 4 LSA).
La greffière :
PHOIOUOPIE CERTIFIE.
CONFORME A L'ORIGINAL
e greffier :
ns