finma_versicherungsrecht · 20110831_d_zh_o_01 · 2011-08-31 · de
31. August 2011 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Lagerhausstrasse 19 . Postfach . 8401 Winterthur . Telefon 052 268 10 10 . Fax
052 268 10 09

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich

KK.2010.00001
484.59.183.216
756.9759.5550.47
60145261
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Sager
Urteil vom 31. August 2011
in Sachen
A.
Kläger

vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Bügler

gegen

X. Versicherungen
Beklagte








KK.2010.00001 / Seite 2 von 16
Sachverhalt:
1.
A., geboren 1959, war aufgrund seiner Tätigkeit als
Hilfskoch bei der Firma B. im Rahmen der Kollektiv-
Taggeldversicherung nach dem Versicherungsvertragsgesetz
bei der X. Versicherungen taggeldversichert. Versichert
waren
80 %
des
effektiven
Lohnes
ab
dem
ersten
Krankheitstag mit einer Leistungsdauer von 730 Tagen
(Urk. 7/1 S. 3).

Am
9. Oktober
2008
meldete
die
Arbeitgeberin
des
Versicherten
der
X.
Versicherungen
eine
seit
dem
3. Oktober 2008 bestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit
aufgrund von psychischen und Handbeschwerden (Urk. 7/3-
4). Die X. Versicherungen nahm Abklärungen in Bezug auf
den Gesundheitszustand vor (Urk. 7/4-6, Urk. 7/8) und
erbrachte
die
vereinbarten
Taggelder
(Urk. 2/4,
Urk. 7/7). Der Versicherte, welcher sich am 23. Februar
2009 bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum
Leistungsbezug angemeldet hatte (Urk. 11/1), befand sich
aufgrund eines familiären Zwischenfalls vom 26. März bis
zum 17. April 2009 in Untersuchungshaft (Urk. 11/30). In
der
Folge
veranlasste
die
X.
Versicherungen
eine
psychiatrische Untersuchung durch Dr. med. C., Facharzt
FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, welcher in
seinem Bericht vom 15. August 2009 zum Schluss kam, es
liege eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver
Reaktion bei psychosozialer Belastung und chronischen
Schmerzen sowie ein schädlicher Gebrauch von Alkohol
vor.
Aus
rein
psychiatrischer
Sicht
bestehe
zum
Zeitpunkt der Untersuchung keine Arbeitsunfähigkeit
(Urk. 7/11). Gestützt auf diese Einschätzung informierte
die X. Versicherungen den Versicherten mit Schreiben vom
26. August 2009, dass es ihm möglich und zumutbar sei,
in der angestammten Tätigkeit zu 100 % zu arbeiten. Die
Taggeldleistungen würden deshalb per 14. September 2009
eingestellt
(Urk. 7/12).
Gleichzeitig
wurde
dem
Versicherten das Formular "Austritt aus der Kollektiv-
Taggeldversicherung" für einen allfälligen Übertritt in
die
Einzelversicherung
zugestellt
(Urk. 7/12).
A.

KK.2010.00001 / Seite 3 von 16
verzichtete
auf
einen
Übertritt
in
die
Einzelversicherung
(Urk. 7/14),
liess
jedoch
die
Weiterausrichtung von Krankentaggeldleistungen gestützt
auf die Einschätzung seines behandelnden Psychiaters
Dr. med.
D.,
Facharzt
FMH
für
Psychiatrie
und
Psychotherapie, vom 23. September 2009, wonach eine
50%ige
Arbeitsunfähigkeit
vorliege,
beantragen
(Urk. 7/16-17). Zu der Einschätzung von Dr. D. nahm
Dr. C. am 15. Oktober 2009 Stellung. Er hielt an seiner
Beurteilung vom 15. August 2009 fest (Urk. 7/20). Die X.
Versicherungen teilte dem Versicherten daraufhin mit
Schreiben vom 11. November 2009 mit, sie halte an der
Einstellung der Taggelder fest (Urk. 7/21, vgl. auch
Urk. 7/23).

Das Arbeitsverhältnis mit A. hatte die Firma B. per
31. Juli 2009 gekündigt (Urk. 6 S. 3, Urk. 11/59 S. 12).
Am 17. April 2009 hatte er sich sodann beim regionalen
Arbeitsvermittlungszentrum angemeldet (Urk. 7/15).

2.
Daraufhin
liess
der
Versicherte
mit
Eingabe
vom
6. Januar 2010 Klage gegen die X. Versicherungen erheben
und das folgende Rechtsbegehren stellen (Urk. 1):
" Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger für den
Zeitraum vom 14. September 2009 - 6. Januar 2010 auf
der Basis einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit
von 50 % Taggeldleistungen zu erbringen, mithin im
totalen
Ausmass
von
Fr. 2'219.25;
unter
Entschädigungsfolgen zulasten der Beklagten."
Die X. Versicherungen beantragte mit Klageantwort vom
8. Februar 2010 die Abweisung der Klage. Eventualiter
sei das Verfahren zu sistieren, bis das Resultat des von
der IV-Stelle veranlassten psychiatrischen Gutachtens
und
gestützt
darauf
ihr
rechtskräftiger
Entscheid
vorliege (Urk. 6). Da die Sozialversicherungsanstalt des
Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle),
zwischenzeitlich zur Klärung des Gesundheitszustandes
des Versicherten in der Psychiatrischen Poliklinik des

KK.2010.00001 / Seite 4 von 16
Universitätsspitals Zürich eine Begutachtung veranlasst
hatte (Gutachten der Psychiatrischen Poliklinik des
Universitätsspitals Zürich vom 3. Mai 2010, Urk. 11/59),
wurden
die
Akten
der
Eidgenössischen
Invalidenversicherung
beigezogen
(Urk. 11/1-63).
Daraufhin wurde mit Verfügung vom 23. Juni 2010 ein
zweiter
Schriftenwechsel
angeordnet
(Urk. 12).
Mit
Replik vom 5. Juli 2010 (Urk. 14) beziehungsweise Duplik
vom 1. September 2010 (Urk. 20) hielten die Parteien an
ihren Anträgen fest. In der Folge wurde das Gesuch der
X. Versicherungen um Sistierung des Verfahrens bis zum
rechtskräftigen
Rentenentscheid
der
IV-Stelle
mit
Verfügung vom 3. September 2010 abgewiesen. Zudem wurde
dem Versicherten eine Kopie der Duplik zugestellt
(Urk. 21).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten
Unterlagen
wird,
soweit
erforderlich,
in
den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.





Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt
die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche
Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozi-
alversicherungsgericht).
1.2 Das grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz
(VVG) enthält ausser in Art. 87 VVG keine spezifischen
Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab
einmal die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien
massgebend.

KK.2010.00001 / Seite 5 von 16
1.3 Gemäss Art. 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(AVB) für die x_________-Taggeldversicherung nach VVG,
Ausgabe 2006 (nachfolgend: AVB, Urk. 2/2) gewährt die
Kollektiv-Taggeldversicherung
der
X.
Versicherungen
Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen
von Krankheit und, sofern vertraglich vereinbart, von
Unfällen.

Dabei ist Krankheit jede vom Willen der versicherten
Person unabhängige Beeinträchtigung der körperlichen
oder
geistigen
Gesundheit,
die
nicht
Folge
eines
Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder
Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur
Folge hat (Art. 3.1 AVB, Urk. 2/2 S. 2).

Arbeitsunfähigkeit ist sodann gemäss Art. 3.4 AVB die
durch
eine
Beeinträchtigung
der
körperlichen
oder
geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise
Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich
zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch
die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder
Aufgabenbereich berücksichtigt (Urk. 2/2 S. 2).

2.

2.1 Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, er sei zufolge
der ursprünglichen psychischen Erkrankung zu 50 % auch
in adaptierter Tätigkeit arbeitsunfähig. Selbst die
Arbeitslosenkasse gehe von dieser Arbeitsunfähigkeit
aus. Es sei für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf
die Einschätzung seines behandelnden Facharztes, Dr. D.,
abzustellen, welcher basierend auf einer langjährigen
Krankheitsentwicklung
eine
anhaltende
Persönlichkeitsstörung, eine akute Erschöpfungsreaktion
auf dem Boden einer anhaltenden Anpassungsstörung mit
Übergang in eine mittelschwere Erschöpfungsdepression
sowie eine Angstentwicklung nach traumatischer Belastung
diagnostiziert habe. Dagegen überzeuge der Bericht von
Dr. C. nicht, da er auf einer einzigen, offenbar kurzen
Untersuchung
basiere
und
die
langjährige

KK.2010.00001 / Seite 6 von 16
Krankheitsproblematik
nicht
berücksichtige.
Die
Einschätzung von Dr. D. werde im Resultat auch vom Gut-
achten
der
Psychiatrischen
Poliklinik
des
Universitätsspitals Zürich bestätigt. Es seien ihm daher
Taggelder vom 14. September 2009 bis zum 6. Januar 2010
ohne den Zeitraum vom 20. September bis zum 6. Dezember
2009
gestützt
auf
eine
50%ige
Arbeitsunfähigkeit
auszurichten. Ein Wechsel vom angestammten Beruf zu
einer zumutbaren anderen Tätigkeit dürfe sodann nur
berücksichtigt
werden,
wenn
der
Versicherer
die
versicherte Person dazu aufgefordert und ihr eine
angemessene
Übergangsfrist
gewährt
habe
(Urk. 1,
Urk. 14).

Dagegen bringt die Beklagte zusammengefasst vor, es sei
für
die
Diagnosen
wie
auch
die
Beurteilung
der
Arbeitsfähigkeit auf das psychiatrische Gutachten von
Dr. C. vom 15. August 2009 und seine Stellungnahme vom
23. September
2009
abzustellen,
wonach
eine
Arbeitsunfähigkeit psychiatrisch nicht begründet werden
könne und der Kläger in seiner angestammten Tätigkeit zu
100 % arbeitsfähig sei. Die Leistungseinstellung sei
daher
korrekt
gewesen,
da
dem
Kläger
ab
dem
14. September
2009
eine
100%ige
Aufnahme
seiner
bisherigen Tätigkeit zumutbar gewesen sei (Urk. 6).
2.2 Unbestrittenermassen erbrachte die X. Versicherungen im
Zeitraum vom 3. Oktober 2008 bis zum 13. September 2009
gestützt auf Arbeitsunfähigkeiten zwischen 50 und 100 %
Krankentaggeldleistungen
(Urk. 1,
Urk. 6,
Urk. 7/10,
Urk. 7/13, Urk. 11/19 S. 11-22).

Es ergibt sich sodann aus den Akten und ist ferner
unbestritten, dass der Versicherte im Zeitraum vom
20. September bis zum 6. Dezember 2009 aufgrund eines
Unfalls Taggelder der Unfallversicherung bezog (Urk. 1,
Urk. 2/5, Urk. 2/9). Er beantragt daher für diesen
Zeitraum keine Krankentaggelder der X. Versicherungen
(Urk. 1).

KK.2010.00001 / Seite 7 von 16
2.3 Strittig
und
zu
prüfen
ist
somit,
ob
die
X.
Versicherungen
dem
Versicherten
im
Zeitraum
vom
14. September 2009 bis zum 6. Januar 2010 - ohne den
Zeitraum vom 20. September bis zum 6. Dezember 2009 -
aufgrund
psychischer
Beschwerden
weiterhin
hätte
Krankentaggelder ausrichten müssen.

3.

3.1
3.1.1
Dr. C. führte in seinem Bericht vom 15. August 2009
die Diagnosen einer Anpassungsstörung mit längerer
depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21) bei psychosozialer
Belastung
und
chronischen
Schmerzen
sowie
einen
schädlichen Gebrauch von Alkohol (ICD-10: F10.1) auf.
Der
Versicherte
leide
nicht
an
einer
schweren
psychischen
Störung,
die
eine
langfristige
Arbeitsunfähigkeit
rechtfertige.
Die
psychischen
Beschwerden
seien
als
Reaktion
auf
die
massive
psychosoziale
Belastungssituation
(krankheitsfremd)
aufgetreten. Aus rein psychiatrischer Sicht bestehe zum
Zeitpunkt der Untersuchung keine Arbeitsunfähigkeit
(Urk. 7/11 S. 6).
3.1.2
In
seinem
Kurzbericht,
welcher
bei
der
X.
Versicherungen am 18. Mai 2009 eingegangen war, hatte
Dr. D. die Diagnosen einer akuten Erschöpfungsreaktion
auf dem Boden einer anhaltenden Anpassungsstörung (ICD-
10:
F43.0
und
F43.22)
genannt.
Es
liege
eine
mittelschwere
Erschöpfungsdepression
mit
deutlichen
Angstanteilen
bei
psychosozialer
Überforderung
und
vegetativen Störungen vor. Die deutlichen Fortschritte
seien
durch
eine
unerwartete
Exazerbation
wieder
zunichte
gemacht
worden.
Der
Versicherte
sei
arbeitsunfähig (Urk. 7/8).

Die
Diagnosen
einer
Persönlichkeitsstörung
vom
ängstlich-unsicheren
beziehungsweise
dependenten
und
sensitiven
Typus
(ICD-10:
F61.0),
einer
akuten
Erschöpfungsreaktion auf dem Boden einer anhaltenden

KK.2010.00001 / Seite 8 von 16
Anpassungsstörung mit Übergang in eine mittelschwere
Erschöpfungsdepression
(ICD-10:
F32.1;
Diffe-
rentialdiagnose: Depression und Angst gemischt [ICD-10:
F32.1] in Verbindung mit einer vegetativen Dystonie)
sowie
einer
Angstentwicklung
nach
traumatischer
Belastung (ICD-10: F43.0) gehen sodann aus dem Bericht
von Dr. D. vom 23. September 2009 hervor. Neben den
emotionalen
Ressourcen
sei
es
vor
allem
die
Beeindruckbarkeit des Versicherten, die - vermutlich
durch eine einschlägige Prägung der Persönlichkeit
bedingt - seine Wahrnehmung präge. Sie mache ihn aber
mit Sicherheit anfälliger für Ohnmacht und passive oder
eben auch
dysfunktionale Reaktionen beziehungsweise
impulsive
Kontrollverluste,
als
die
Grenze
des
Aushaltbaren erreicht und überschritten worden sei. Die
Belastungen seien nicht krankheitsfremd. Im Gegenteil
habe die Kumulation von zahlreichen emotional äusserst
wirksamen
und
erschütternden
Belastungen
den
Versicherten schliesslich überfordert. Von den Symptomen
hätten
die
meisten
-
insbesondere
das
gedämpfte
depressive Erleben und die permanente ängstlich geprägte
Perzeption und Erwartungsangst sowie die allgemeine Ver-
meidungstendenz und die misstrauische Grundhaltung -
direkten
Einfluss
auf
die
Arbeits-
und
Leistungsfähigkeit.
Sie
würden
eine
Einengung
der
Aufmerksamkeit
bewirken,
die
Konzentrationsfähigkeit
belasten und eine Abnahme des Denk- und Urteilsvermögens
bewirken sowie die Motivation und das Durchhaltevermögen
reduzieren.
Angst
und
Unsicherheit,
Zukunftsangst,
Nervosität und Unruhe, Denkstörungen, Schlafstörungen
und Energiemangel, die Selbstwertproblematik - und in
diesem Zusammenhang auch die Schwierigkeit, Ressourcen
zu mobilisieren
- seien Faktoren im Zentrum der
Pathologie, welche die deutlichsten Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit hätten. In ihrer Summe seien die
Beschwerden mittelschwer beeinträchtigend und damit
partiell
invalidisierend.
Die
Prognose
sei
überschlagsmässig dennoch nicht allzu ungünstig, was die
ängstlichen
und
depressiven
Anteile
der

KK.2010.00001 / Seite 9 von 16
Leidensgeschichte
angehe.
Doch
die
Folgen
der
narzisstischen beziehungsweise durch die in der Persön-
lichkeit begründeten Belastungen könnten längerfristig
einen
mehr
oder
weniger
grossen
Anteil
an
der
Arbeitsunfähigkeit
haben.
Daher
sei
aufgrund
der
Komorbidität
und
des
Verlaufs
beziehungsweise
der
vorläufigen
therapeutischen
Unbeeinflussbarkeit
anzunehmen, dass es vermutlich noch einige Zeit brauche,
um
eine
Verbesserung
im
Hinblick
auf
die
Arbeitsfähigkeit zu erreichen. Die Arbeitsfähigkeit sei
aus psychiatrischer Sicht deutlich eingeschränkt: Die
Leistungsdefizite lägen um 50 %, zeitweise auch höher,
weil dem Patienten kein allzu gefestigtes, hilfreiches
Repertoire an Problemlösefunktionen zur Verfügung stehe.
Gleichzeitig sei der Versicherte auch für sogenannte
leichtere Arbeiten nicht wesentlich leistungsfähiger,
denn hierfür sei die emotionale Befindlichkeit insgesamt
noch viel zu labil. Die Beeinträchtigung liege in behin-
derungsangepassten
Tätigkeiten
fast
ebenso
hoch,
schätzungsweise ebenfalls bei 50 % (Urk. 7/17 S. 8-14).
3.1.3
Mit Bericht vom 15. Oktober 2009 nahm Dr. C. zum
Bericht von Dr. D. Stellung und hielt an den von ihm
gestellten Diagnosen sowie an der Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit fest (Urk. 7/20 S. 3).
3.1.4
Im Gutachten der Psychiatrischen Poliklinik des
Universitätsspitals
Zürich
vom
3. Mai
2010
wurden
schliesslich
die
Diagnosen
einer
mittelgradigen
depressiven Episode (ICD-10: F32.1) bestehend seit 2009
und eines Status nach einer Anpassungsstörung (ICD-10:
F43.2) bestehend von 2006 bis 2009 aufgeführt. In Bezug
auf die Arbeitsfähigkeit hielten die Gutachter fest,
diese
betrage
in
der
angestammten
Tätigkeit
als
Hilfskoch 50 %. In einer angepassten Tätigkeit könne
aber eine stufenweise Erhöhung der Arbeitsfähigkeit auf
100 % erfolgen. Die mittelgradige depressive Episode sei
entstanden, als ab dem Jahr 2006 relevante Probleme -
einerseits durch die hohe Arbeitsbelastung mit langen
Arbeitszeiten und fehlender finanzieller Entschädigung

KK.2010.00001 / Seite 10 von 16
beziehungsweise Beförderung sowie andererseits durch die
Häufigkeit
und
Intensität
zunehmender
verbaler
Auseinandersetzungen mit seiner Ehefrau - aufgetreten
seien.
Psychisch
relevante
Gesundheitsprobleme
wie
Müdigkeit, Unruhe und Nervosität hätten sich zunehmend
herausgebildet. Ebenso hätten sich ansatzweise depres-
sive Stimmung, Angst, Besorgnis, ein Gefühl, unmöglich
zurecht kommen, vorausplanen oder in der gegenwärtigen
Situation fortfahren zu können, gezeigt. Einen sozialen
Rückzug habe der Versicherte nach einer tätlichen
Auseinandersetzung zwischen seiner Ehefrau und seiner
Schwester beklagt. Der Versicherte habe sich zwischen
seiner Herkunfts- und der eigenen Familie hin- und
hergerissen
gefühlt.
Unter
der
diagnostizierten
Anpassungsstörung würden sodann Zustände von subjektiver
Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung subsummiert,
die im Allgemeinen soziale Funktionen und Leistungen
behinderten und während des Anpassungsprozesses nach
einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach einem
belastenden
Lebensereignis
aufträten.
Von
einer
Anpassungsstörung werde gesprochen, wenn dem Betroffenen
eine gelungene Bewältigung, sprich Anpassung, nicht mehr
gelingen könne. Mit dem Streit am 26. März 2009 zwischen
dem Versicherten und seiner Ehefrau sei seine Situation
dekompensiert. Der Versicherte sei in Untersuchungshaft
gekommen und sei dort fast vier Wochen mit Kontaktsperre
und ohne Rechtsbeistand verblieben. Er habe dargestellt,
wie er im Gefängnis in seiner Ohnmacht und Hilflosigkeit
seinen Kopf gegen die Wand geschlagen habe. Auch wenn
seine während dieser Zeit erfolgte fristlose Kündigung
in eine fristgerechte umgewandelt worden sei, und er ein
gutes Arbeitszeugnis erhalten habe, sei er durch die
Reaktion
des
Arbeitgebers
und
das
Verhalten
der
Arbeitskollegen massiv enttäuscht und gekränkt worden.
Der Versicherte habe auf einen Schlag seine Arbeit und
Familie verloren und sei obdachlos geworden. Die Zeit in
der
Untersuchungshaft
und
deren
Folgen
habe
der
Versicherte als traumatisierend und überfordernd be-
schrieben. In diesem Zusammenhang sei die Diagnose einer

KK.2010.00001 / Seite 11 von 16
posttraumatischen Belastungsstörung zu diskutieren. Auch
wenn
die
Kriterien
der
posttraumatischen
Belastungsstörung nicht vollständig erfüllt seien, könne
aus
psychiatrischer
Sicht
von
einem
traumatischen
Ereignis im Leben des Versicherten gesprochen werden,
welches seine ihm zur Verfügung stehenden Copingstrate-
gien überfordert habe. Nach der Untersuchungshaft habe
sich im Verlauf die depressive Symptomatik verstärkt, so
dass
sie
qualitativ
und
quantitativ
die
Diagnosekriterien einer mittelgradig depressiven Episode
erfülle. Im Gegensatz zur Auffassung von Dr. C. bestehe
die psychische Symptomatik seit 2006 im Zusammenhang mit
zunehmenden familiären und beruflichen Konfliktsitua-
tionen.
Das
traumatische
Lebensereignis
der
Untersuchungshaft mit folgender sozialer Desintegration
sei sodann Auslöser für eine mittelgradige depressive
Episode gewesen, die sich nach der Untersuchungshaft
2009 entwickelt habe. Die Kriterien für die von Dr. D.
diagnostizierte
Persönlichkeitsstörung
hätten
sich
anlässlich der durchgeführten Untersuchungen sodann
nicht bestätigen lassen. Der Versicherte habe sich als
liebevollen Menschen, welcher für seine Familie lebe,
gern arbeite und seine Kollegen schätze, beschrieben. Er
habe
kontinuierlich
gearbeitet,
habe
eine
Familie
gegründet, sei nie aggressiv gewesen und habe zu seinen
Arbeitskollegen ein gutes Verhältnis gepflegt. Die
tätliche
Auseinandersetzung
mit
seiner
Frau
sei
entstanden, weil er sich provoziert gefühlt habe,
insbesondere dadurch, dass sie seine Ursprungsfamilie
beschimpft und er sich deshalb verletzt gefühlt habe. Es
habe in den Untersuchungsgesprächen weder Hinweise auf
einen frühen Beginn der Störung noch auf starre und
rigide
Verhaltensmuster
in
unterschiedlichen
Lebenssituationen gegeben. Impulsivität habe weder im
sozialen noch im privaten Bereich exploriert werden
können. Im Weiteren könne ein schädlicher Missbrauch von
Alkohol nicht diagnostiziert werden, da der Versicherte
zum Untersuchungszeitpunkt angab, circa ein bis zwei
Bier pro Tag zu trinken. Im Rahmen der depressiven

KK.2010.00001 / Seite 12 von 16
Symptomatik habe er auch schon mal mehr getrunken,
wahrscheinlich
zur
Selbstmedikation.
Abschliessend
hielten die Gutachter fest, die psychosozialen Faktoren
seien nicht unerheblich. Im Rahmen der diagnostizierten
mittelgradigen depressiven Episode würden sie jedoch
nicht überwiegen. Die Arbeitsunfähigkeit im Jahr 2009
sei daher auf eine mittelgradig depressive Episode, also
ein
psychisches
Leiden
mit
Krankheitswert,
zurückzuführen (Urk. 11/59 S. 17-23).
3.2 Sowohl in Bezug auf die Diagnosen wie auch in Bezug auf
die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit ist für den zu
beurteilenden Zeitraum vom 14. September 2009 bis zum
6. Januar 2010 auf das Gutachten der Psychiatrischen
Poliklinik des Universitätsspitals Zürich abzustellen.
Denn die Gutachter der Psychiatrischen Poliklinik des
Universitätsspitals
Zürich
legten
ausführlich
dar,
welche Befunde sie ihren Diagnosen zugrundelegten, womit
diese nachvollziehbar und überzeugend sind (Urk. 11/59
S. 17 ff.). Zudem führten sie detailliert aus, weshalb
die von Dr. C. und Dr. D. gestellten Diagnosen - soweit
sie abwichen - nicht zutreffen und weshalb den Diagnosen
Krankheitswert zukommt (Urk. 11/59 S. 19 f.). Dabei ist
auf
die
im
Sozialversicherungsrecht
geltende
Rechtsprechung zu verweisen, wonach das Vorliegen von
psychosozialen Faktoren eine psychische Störung mit
Krankheitswert
dann
nicht
ausschliesst,
wenn
das
klinische Beschwerdebild psychiatrische Befunde umfasst,
welche
sich
von
den
psychosozialen
Faktoren
unterscheiden (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a S. 299; Urteil
des Bundesgerichts 8C_730/2008 vom 23. März 2009 E. 2).
Damit kann der Einschätzung von Dr. C., die psychischen
Beschwerden hätten, da sie als Reaktion auf eine massive
psychosoziale
Belastungssituation
(krankheitsfremd)
aufgetreten
seien,
keine
Auswirkung
auf
die
Arbeitsfähigkeit, nicht gefolgt werden (Urk. 7/11 S. 6).
Vielmehr ist zum einen darauf hinzuweisen, dass die
Gutachter
der
Psychiatrischen
Poliklinik
des
Universitätsspitals Zürich in nachvollziehbarer Weise

KK.2010.00001 / Seite 13 von 16
ausführten, die psychosozialen Faktoren würden die
diagnostizierte mittelgradige depressive Episode nicht
überwiegen,
womit
die
Arbeitsunfähigkeit
auf
ein
psychisches Leiden mit Krankheitswert zurückzuführen ist
(Urk. 11/59 S. 23). Zum anderen ist anzufügen, dass - im
Gegensatz zu der Einschätzung von Dr. C. - die Gründe
für das Entstehen einer fachärztlich diagnostizierten
psychischen Störung durchaus in einer psychosozialen
Belastungssituation liegen können. Entscheidend ist
einzig,
dass
nunmehr
eine
psychiatrisch
gestellte
Diagnose mit Krankheitswert vorliegt und nicht bloss
Befunde,
welche
in
den
psychosozialen
und
soziokulturellen Umständen ihre hinreichende Erklärung
finden. In Bezug auf die von Dr. D. diagnostizierte
Persönlichkeitsstörung ist sodann zu erwähnen, dass
selbst er in seinem Bericht vom 23. September 2009
festgehalten hatte, dass der Versicherte während der 18
Jahre in der Schweiz mit nichts und niemandem Probleme
gehabt habe (Urk. 7/17 S. 2). Weiter basiert das
Gutachten
der
Psychiatrischen
Poliklinik
des
Universitätsspitals
Zürich
auf
zwei
ausführlichen
psychiatrischen Explorationen (je rund 90 Minuten,
Urk. 11/59 S. 16), den Akten der IV-Stelle (Urk. 11/59
S.
1)
sowie
auf
fremdanamnestischen
Angaben
(Telefongespräch
mit
dem
behandelnden
Psychiater,
Dr. D., und mit der Ehefrau des Klägers, Urk. 11/59 S.
15). Schliesslich brachten weder der Kläger noch die
Beklagte
Einwände
gegen
das
Gutachten
der
Psychiatrischen
Poliklinik
des
Universitätsspitals
Zürich und die darin formulierten Schlussfolgerungen vor
(Urk. 14, Urk. 20).
3.3 Im zu beurteilenden Zeitraum vom 14. September 2009 bis
zum 6. Januar 2010 lagen somit eine mittelgradige
depressive Episode (ICD-10: F32.1) und ein Status nach
einer Anpassungsstörung (ICD-10: F43.2) vor, welche die
Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als
Hilfskoch bei den Firma B. in einem Umfang von 50 %
einschränkten (Urk. 11/59 S. 17 und S. 21). Die X.

KK.2010.00001 / Seite 14 von 16
Versicherungen hätte demnach die Krankentaggelder nicht
per 14. September 2009 einstellen dürfen (Urk. 7/12).
Vielmehr ist die X. Versicherungen zu verpflichten, dem
Versicherten für den strittigen Zeitraum - ohne die
Zeitspanne vom 20. September bis zum 6. Dezember 2009
(vgl. Urk. 1 S. 3) - die beantragten 37 Krankentaggelder
im Gesamtbetrag von Fr. 2'219.25 zu bezahlen.

Dabei ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Art. 3.4 Satz
2
AVB
(Urk. 2/2
S.
2)
bei
langer
Dauer
der
Arbeitsunfähigkeit zwar auch die zumutbare Tätigkeit in
einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt
werden kann. Diese Bestimmung kommt aber für den zu
beurteilenden Zeitraum nicht zur Anwendung, zumal die im
Gutachten
der
Psychiatrischen
Poliklinik
des
Universitätsspitals
Zürich
erwähnte
100%ige
Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit eine -
im Mai 2010 vorgenommene - perspektivische Einschätzung
darstellt, welche erst nach stufenweiser Erhöhung und
Durchführung medizinischer Massnahmen erreicht werden
kann (Urk. 11/59 S. 21 und S. 23). Zudem sehen die AVB
vor,
dass
der
Versicherer
die
versicherte
Person
vorgängig zum Berufswechsel auffordert und sie auf die
Folgen gemäss Art. 14 aufmerksam macht (Art. 13.5 AVB).

Die Klage ist somit gutzuheissen.

4.
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver-
sicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende klagende
Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese
werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung
der
Streitsache,
der
Schwierigkeit
des
Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34
Abs. 3 GSVGer). Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze
ist dem Kläger eine Prozessentschädigung von Fr. 2'600.-
- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen.



KK.2010.00001 / Seite 15 von 16
Der Einzelrichter erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage vom 6. Januar 2010 wird die Beklagte verpflichtet,
dem Kläger für den Zeitraum vom 14. September 2009 bis zum 6. Januar
2010 Krankentaggelder im Betrag von Fr. 2'219.25 zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die
X.
Versicherungen
wird

verpflichtet,
dem
Kläger
eine
Prozessentschädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu
bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Jürg Bügler
- X. Versicherungen
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid
innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in
Zivilsachen nach Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht
(BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher
Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).

Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist,
kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit
der Zustellung beim Bundesgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde
nach Art. 113 ff. BGG erhoben werden. Gerügt werden kann nach Art. 116
BGG die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten.

Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre
Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen
Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).

Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor
Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit
15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46
BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14,
zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid

KK.2010.00001 / Seite 16 von 16
sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit
die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Der Einzelrichter
Die Gerichtsschreiberin



Spitz
Sager


SP/RA/MT
versandt