finma_versicherungsrecht · 20001117_f_vd_o_00 · 2000-11-17 · fr
17. November 2000 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


urt402000.doc
Tribunal cantonal du canton de Vaud, 17 novembre 2000,
M. c. Supra Caisse Maladie, Lausanne
Faits: F. M., né le 2 février 1947, a été employé comme boucher par la société coopé-
rative M.-Vaud, pendant une vingtaine d'années. A ce titre, était couvert par l'assurance
collective JOB d'indemnité journalière pour incapacité de travail conclue par son em-
ployeur auprès de la SUPRA. L'assuré a été licencié le 28 février 1999 en raison de son
incapacité de travail. Dès le 1er mars 1999, il a été transféré dans l'assurance individuelle
d'indemnité journalière de la SUPRA, selon la loi fédérale sur le contrat d'assurance
(ci-après: LCA) pour un montant assuré de 156 fr. par jour.
L'assuré a été victime d'un accident de travail, le 14 août 1997. Son cas a été pris en
charge, dans un premier temps, par l'assureur-accidents, soit la Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accident (CNA), laquelle a mis fin à ses prestations le 11 mai 1998,
date à partir de laquelle elle a considéré que l'intéressé était apte à travailler à 100%.
F. M. a repris son travail le 11 mai 1998. Il a toutefois de nouveau été en incapacité de
travail à 100% dès le 14 mai 1998, pour une durée indéterminée, comme l'a attesté son
médecin traitant, le Dr D. B., spécialiste en médecine du sport, par certificat médical, qu'il
a ensuite régulièrement renouvelé. La SUPRA a pris le cas en charge et a versé des in-
demnités journalières à l'assuré.
Dans une lettre adressée à la SUPRA, le 26 août 1998, le Dr B. précise que l'assuré a
été victime d'un grave accident, il y a une vingtaine d'années, avec d'importantes séquel-
les au niveau cervico-dorso lombaire. Suite à un nouvel accident, en 1997, d'importantes
douleurs lombaires, avec irradiations dans les deux jambes, sont réapparues. Un scanner
a montré la présence d'une hernie discale L4-L5, L5-S1 droite et un bloc congénital cervi-
cal avec syndrome cervical. Bien que la CNA ait mis fin à ses prestations dès le 11 mai
1998, le patient présente toujours les mêmes symptômes. Ainsi, il n'est toujours pas apte
à travailler depuis le 11 mai 1998 et son cas devrait relever de la maladie, la CNA esti-
mant qu'il s'agit d'un état pré-existant. Le Dr B. craint que son patient ne puisse jamais re-
prendre son travail à 100% et ajoute qu'une demande de prestations de l'assu-
rance-invalidité (AI) sera déposée prochainement.
Le 10 décembre 1998, la SUPRA a confié au Dr J.-P. G., spécialiste en maladies rhu-
matismales, un mandat d'expertise médicale. Ce praticien a déposé son rapport le 6 sep-
tembre 1999. Il est fondé sur sa consultation du 19 avril 1999 ainsi que sur l'examen du
dossier médical mis à sa disposition et des radiographies de la colonne et du bassin. Le
Dr G. pose le diagnostic de lombalgies avec irradiation sciatalgique droite chronique; trou-
bles statiques et dégénératifs lombaires; maladie hyperostotante; cervicalgies gauches
chroniques; status après fracture cervicale traitée par ostéosynthèse (AMO faite), évolu-
tion vers un bloc vertébral C3-C4; dorsalgies passagères sur troubles statiques et dégéné-
ratifs; status après fracture du fémur droit traitée par ostéosynthèse (AMO faite); discrète
coxarthrose bilatérale; status après réinsertion trans-osseuse du sus-épineux, élargisse-
ment du défilé coraco-acrominial par acromiectomie antérieure et résection du ligament
coraco-acromial (5.10.94).
Ce sont avant tout les lombalgies et les cervicalgies qui sont responsables de l'incapa-
cité de travail actuelle. Dans la profession de boucher de l'assuré, cette incapacité de tra-
vail est de 50% correspondant à une activité légère sur la journée entière. Dans toute ac-
tivité professionnelle où F. M. n'aurait pas de charge à porter, de travaux lourds à exécu-
ter et où il n'aurait pas à travailler le tronc fléchi en avant, en porte-à-faux, sa capacité de
travail doit être considérée comme entière. Objectivement, les troubles organiques cons-
tatés peuvent expliquer ses douleurs et l'incapacité de travail résiduelle. Le Dr G. craint
que l'incapacité de travail à 50% ne persiste de façon définitive dans l'activité profession-
nelle actuelle. Selon lui, les plaintes principales concernent le rachis. Les cervicalgies sont

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en relation avec l'accident dont l'assuré a été victime en 1970. Quant aux dor-
so-lombalgies, elles sont à mettre sur le compte d'un important trouble dégénératif et sta-
tique. L'accident d'août 1997 a été banal, bénin et n'a plus qu'une causalité possible avec
l'état actuel.
Par lettre du 24 septembre 1999, la caisse a informé F. M. que, sur la base de l'exper-
tise du Dr G. du 6 septembre 1999, elle considérait que sa capacité de travail était de
50% dans son activité de boucher, pour autant que cette dernière corresponde à une acti-
vité légère sur la journée entière et qu'elle indemniserait son arrêt de travail à 50% dès le
1er octobre 1999.
Par courrier du 22 octobre 2000, la SUPRA a confirmé son point de vue.
Par demande du 1er décembre 1999, F. M., représenté par l'avocat H. B., a ouvert ac-
tion devant le Tribunal des assurances et conclu au paiement par la SUPRA d'une indem-
nité journalière complète de 156 fr., conforme à sa police d'assurance, dès le 1er octobre
1999 et jusqu'à l'échéance de la couverture.
Il considère que son métier de boucher ne correspond pas à l'activité décrite par le Dr
G., à savoir qu'il n'aurait pas à exécuter de travaux lourds, pas à travailler le tronc fléchi
en avant, pas en porte-à-faux et sans charge à porter. Il produit un certificat du Dr B. du 2
novembre 1999 qui confirme une incapacité totale de travail.
La caisse conclut au rejet de la demande, à la confirmation des prononcés rendus par
la caisse-maladie SUPRA selon lesquels l'incapacité de travail à constater est de 50% dès
le 1er octobre 1999 et à la constatation que c'est à bon droit que la caisse-maladie
SUPRA a versé à M. M. les prestations d'indemnités journalières réduites au 50% de l'in-
demnité pleine.
Elle considère que le demandeur, contrairement à l'obligation faite par la jurisprudence
du Tribunal fédéral des assurances de diminuer le dommage, n'a pas pris toutes les me-
sures dictées par les circonstances pour exploiter sa capacité résiduelle de travail, no-
tamment en requérant de l'assurance-chômage qu'elle lui verse des prestations, suite à
son licenciement.
Dans sa réplique du 31 mars 2000, le demandeur relève que ses démarches pour trou-
ver un emploi sont restées vaines et qu'il s'est adressé à l'assurance-chômage en novem-
bre 1999. Cette dernière, dans une décision du 21 mars 2000, a constaté son inaptitude
au placement dès le 1er novembre 1999. Il requiert que, dans le cadre des mesures
d'instruction, le Dr B. soit invité à confirmer son état de santé, soit par pièce, soit en étant
entendu comme témoin.
Le 21 août 2000, la défenderesse a maintenu ses conclusions. Elle a précisé que l'in-
aptitude au placement n'était pas identique à l'incapacité de travail et que celle-ci restait
de 50% conformément au rapport d'expertise du Dr G.
Motifs: La demande tend au versement d'indemnités journalières pour incapacité de
travail assurée dans le cadre d'un contrat collectif jusqu'au 28 février 1999 et individuel à
partir du 1er mars 1999, contrat régi par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'as-
surance (LCA), pratiqué par un assureur-maladie reconnu au sens de l'art 11 LAMal.
Abstraction faite du régime transitoire de l'article 102 alinéa 2 LAMal, qui n'est pas en
cause ici, les assurances complémentaires sont soumises au droit privé, soit à la loi fédé-
rale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA), en vertu de l'article 12 alinéa 3
LAMal. Le Canton de Vaud a néanmoins confié au Tribunal des assurances le conten-
tieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (décret du Grand Conseil
du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119; FAO 1996 p. 1956]), ce que ne contredit aucune
norme de droit fédéral (ATF 125 III 461, JT 2000 I 124). S'agissant désormais d'un con-
tentieux de droit privé, et non plus de droit administratif, la procédure applicable n'est plus
celle du recours, mais celle de l'action (art. 47 LSA; ATF 124 III 44, JT 1998 I 377, RAMA
1998, KV 35 p. 290; ATF 123 V 324, c. 3a, RAMA 1998, KV 22 p. 49; Spira, Le nouveau

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régime de l'assurance complémentaire, Revue suisse d'assurances [RSA] 1995, pp. 192
ss, spéc. ch. 5, p. 198; du même auteur, Le contentieux de la nouvelle assu-
rance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256 ss, spéc. p. 258; Viret, assurance-maladie
complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, dans : Recueil de travaux en l'honneur
de la Société suisse de droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc.
pp. 685-687; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 135 ss; Ritter,
Questions relatives aux assurances complémentaires à la LAMal, RSA 1995, pp. 209 ss,
spéc. ch. 2 et 3, pp. 211 ss).
Sont réputées assurances complémentaires au sens ci-dessus toutes les couvertures
d'indemnités journalières en cas de maladie soumises à la LCA (Ch. rec., arrêt Soares
Pereira c. La Suisse Assurances, du 24 juin 1998, n° 257/1998, publié au JT 1999 III 106
ss).
L'objet du litige est de savoir si le demandeur peut prétendre à des indemnités journa-
lières complètes ou seulement de 50% de la défenderesse, à partir du 1er octobre 1999
et jusqu'à l'échéance de la couverture d'assurance.
Le contrat d'assurance est conclu par l'acceptation de la proposition d'assurance par
l'assureur dans le délai légal ou le délai plus court fixé par le proposant (Viret, Droit des
assurances privées, 2e éd., Zurich 1985, p. 79).
A la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie sociale, les assuran-
ces-maladie complémentaires ne sont pas régies exhaustivement par la loi; elles relèvent,
avec les restrictions propres au droit du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe
de la liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter ou de ne
pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels (Viret, Droit
des assurances privées, op. cit., pp. 19 s.; Recueil de travaux, op. cit., p. 671).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu ordinaire et typique du
contrat d'assurance; elles se subdivisent en conditions générales (art. 3 al. 1er LCA) et en
conditions particulières, lesquelles font partie intégrante du contrat (Viret, Recueil de tra-
vaux, op. cit., p. 673). L'assureur peut les modifier en préservant les droits de l'assuré se-
lon l'article 35 LCA, étant en outre précisé que la LCA comporte des dispositions impérati-
ves (art. 97) et des dispositions qui ne peuvent être modifiées au détriment du preneur
d'assurance ou de l'ayant droit (art. 98).
Il convient donc d'examiner les conditions spéciales de l'assurance complémentaire
JOB d'indemnité journalière pour incapacité de travail de la SUPRA.
Aux termes de l'article 4 de ces dispositions, l'assuré ne peut bénéficier des prestations
qu'à condition de faire certifier par un médecin le degré de son incapacité de travail et
d'en informer la caisse dans les 7 jours qui suivent le début de cette incapacité.
L'article 5 règle le début du droit à l'indemnité journalière: celle-ci est due dès que le
délai d'attente choisi est écoulé (ch. 1, 1ère phrase). En cas d'incapacité partielle de tra-
vail, l'allocation journalière assurée est versée proportionnellement; toutefois, une incapa-
cité de travail inférieure à 25% ne donne droit à aucune prestation (ch. 3).
Quant à l'article 6, il fixe la durée des prestations: les prestations assurées sont ver-
sées, pour une ou plusieurs maladies, pendant 720 jours au maximum. La caisse impute
sur ce nombre de jours les indemnités journalières versées par le précédent assureur.
Pour le calcul de la durée du versement, les jours d'incapacité partielle de travail comptent
comme des jours entiers (ch. 1).
La caisse se réfère au rapport d'expertise du Dr G. du 6 septembre 1999, qui retient
une incapacité de travail de F. M. de 50% dans sa profession de boucher, correspondant
à une activité légère sur la journée entière.
Pour sa part, le demandeur fait valoir que son incapacité de travail est totale, suivant un
certificat du 15 septembre 1999 de son médecin traitant, le Dr B. Celui-ci a également
établi un bref rapport le 2 novembre 1999, dont les conclusions sont identiques.
S'agissant de la définition de l'incapacité de travail, il faut se référer à celle qui existait
sous l'empire de la LAMA et qui est restée la même depuis l'entrée en vigueur de la
LAMal le 1er janvier 1996.

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Il ressort de la jurisprudence, qu'une personne est considérée comme incapable de tra-
vailler lorsque, à la suite d'une atteinte à sa santé physique ou psychique, elle ne peut,
malgré les efforts que l'on peut attendre d'elle, plus exercer son activité habituelle, ou ne
peut que l'exercer de manière limitée, ou encore avec le risque d'aggraver son état (cf.,
sous l'empire de la LAMA, ATF 114 V 281; ATF 111 V 235, c. 1b p. 239; v. aussi ATF 115
V 403, c. 2). Pour déterminer le taux de capacité de travail, il faut, selon la jurisprudence,
établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer
son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut
raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité
de travail n'est pas déterminante (ATF 114 V 283 c. 1c).
Les indemnités journalières ont pour finalité de dédommager la perte de salaire due à
une incapacité de travail, et non de couvrir le risque de la perte de revenu en raison d'une
invalidité (RAMA 1994, n° K 935 p. 113, c. 3b).
Il apparaît en l'espèce, que les conditions d'assurance de la défenderesse doivent être
interprétées en ce sens que l'incapacité de travail dans la profession usuelle est détermi-
nante. La caisse ne le conteste du reste pas. Il y a donc lieu de fixer le degré de cette in-
capacité.
A cet égard, par analogie avec les principes dégagés dans l'assurance sociale, l'avis de
l'expert doit l'emporter sur celui du médecin traitant (ATF 125 V 353 cons. 3b/cc et les ré-
férences; ATFA du 19.04.00 dans la cause Vazquez, ad TASS AI 112/1999), tant qu'au-
cun indice concret ne permet de douter du bien-fondé de l'expertise (ATF 122 V 160 cons.
1c; 125 V 352 cons. 3a).
In casu, il sied de relever qu'il n'y pas de motifs de s'écarter des conclusions du rapport
d'expertise, qui a été établi par un spécialiste reconnu, sur la base d'observations appro-
fondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier. Ainsi,
force est de constater que l'intéressé pourrait travailler dans sa profession de boucher
avec un rendement de 50% cela sur la journée entière. C'est donc à juste titre que la dé-
fenderesse a limité ses indemnités journalières à ce taux.
Cela étant, il est inutile d'examiner les autres arguments mentionnés par les parties, à
savoir en particulier la question de l'obligation de diminuer le dommage.
Il s'ensuit que la demande doit être rejetée.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
I. La demande est rejetée.
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est communiqué
aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance n'atteignent,
pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal cantonal dans un dé-
lai de dix jours dès la notification du présent jugement, en déposant, au greffe du Tribunal
cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux
exemplaires désignant le jugement attaqué et contenant leurs conclusions en réforme,
éventuellement en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est atta-
qué et quelle est la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale atteignent une
valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter un recours en réforme au
Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la réception de la communication écrite de
la décision. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en

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trois exemplaires, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014
Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours
doit contenir:
a. Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la réclamation
n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que, éventuelle-
ment, les motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation contraire de la juri-
diction inférieure;
b. L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications deman-
dées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne suffit
pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c. Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement quelles sont
les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi consiste cette viola-
tion. Il ne peut être présenté de griefs contre les constatations de fait, ni de faits, excep-
tions, dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la violation du droit canto-
nal;
d. Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d'après le
droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une inadver-
tance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances privées (art.
47 al. 4 LSA).