finma_versicherungsrecht · 20040625_i_ti_o_00 · 2004-06-25 · it
25. Juni 2004 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
t
Incarto n.
Lugano
36.2004.39
25 giugno 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 13 aprile 2004 di
XXX, XXX
contro
Y
Assicurazione SA,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. XXX alle dipendenze della XXX è assicurato collettivamente
contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso la Y
Assicurazione SA.
In seguito ad una "sindrome lombare algica discopatica L5-S1"
l'assicurato ha annunciato il suo caso alla Cassa malati nel corso
del 2001. Dal 23.05.2001 al 6.08.2001 e dal 1.10.2001 al
20.10.2001 l'interessato ha percepito le indennità pattuite.
In seguito a nuovi accertamenti l'assicuratore ha versato le
prestazioni anche per il periodo dal 14.09.2001 al 30.09.2001
(doc. 15 e 16).
1.2. Con atto datato 13 aprile 2004 intitolato "ricorso" l'assicurato ha
presentato al TCA una petizione tramite la quale chiede la
condanna della Cassa al versamento delle indennità giornaliere
CS
90855583

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dal 7 agosto 2001 al 30 settembre 2001 e delle spese di fr. 1'000
sostenute per l'intervento di un avvocato fino al 19 febbraio 2002
(doc. I).
1.3. Con risposta del 1° giugno 2004 l'assicuratore propone di
respingere la petizione in quanta la pretesa sarebbe caduta in
prescrizione. Inoltre, abbondanzialmente, fa valere che in ogni
caso, nel periodo in esame, non vi era inabilità lavorativa (doc.
V).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA pu e)
UUIItJUU UW.01UUIC Ì=la I;utI11JÚSi'Giolav UI UII \ UUIC.G UIIIw ai JGI IJI
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA dei 10 ottobre 2001 nella causa F., t; 347198
pubblicata in RDAT 1-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa C., I 623/98).
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1 a cpv. 1 LAMaI
l'assicurazione sociale contro ie malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita mentre le assicurazioni complementari offe rte dalle
casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse

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d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nel caso di specie l'assicurato beneficia dell'assicurazione
contro la perdita di guadagno, sottoposta alla LCA.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA è competente a statuire sulla petizione presentata
dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.
Nel merito
2.3. Oggetto del contendere è il diritto dell'attore a indennità
giornaliere dal 7 agosto 2001 al 30 settembre 2001 e al
versamento di indennità per le spese legali precedentemente
sostenute.
2.4. L'assicuratore sostiene innanzitutto di aver già riconosciuto (e
versato) le indennità giornaliere dovute per il periodo dal 14
settembre 2001 al 30 settembre 2001.
Dagli atti, e meglio dai doc. 15 e 16, emerge che effettivamente
la Cassa ha riconosciuto e versato anche l'impo rto delle
indennità giornaliere dovute dal 14 settembre 2001 al 30
settembre 2001 (fr. 1'360).
Per cui, su questo punto, la petizione è priva di oggetto.
Sia come sia, come si vedrà in seguito, le prestazioni richieste
sono comunque prescritte, per cui la problematica non va
ulteriormente approfondita.

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2.5. Le Condizioni generali d'assicurazione (di seguito : CGA)
prevedono che il contratto è formato dal contratto firmato, dalle
CGA, dalle Condizioni particolari d'assicurazione (CPA) e da
eventuali accordi particolari scritti.
A complemento delle CGA è applicabile la LCA.
Poiché le CGA e le CPA non prevedono norme particolari circa
la prescrizione, in concreto trova applicazione la LCA.
A questo proposito l'art. 46 LCA stabilisce che:
"Art. 46
crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due
anni dal fatto su cui è fondata l'obbligazione. L'articolo 41 della legge
federale del 25 giugno 1982 sulla previdenza professionale per la
vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è riservato.
2Sono nulli i patti che assoggettano il credito verso l'assicuratore ad
una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane ferma la
disposizione dell'articolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente
legge."
Questa norma è imperativa. Carré, in Loi fédérale sur le contrat
d'assurance, Losanna 2000, pag. 319, ricorda:
"Force obligatoire
Les prescriptions de cet a rt. ne peuvent pas être modifiées
conventionellement au détriment du preneur ou de l'ayant droit, selon
l'art. 98 LCA. Elle est impérative pour toutes les branches
d'assurances, sous réserve de celle de l'assurance-transport: cf. plus
bas (Tciv. BS RBA V n° 209/219). Elle n'est cependant pas d'ordre
public, ni d'ailleurs contraire aux moeurs, si le droit étranger,
applicable au contrat, y déroge (CJ GE RBA X n° 50; Tciv. BS RBA V
n° 209/219 all.).
Ainsi, les parties peuvent valablement convenir d'un délai de
prescription, ou de déchéance, plus long que le délai légal (ATF 74 II
97 all., JdT 19481592, RBA X n° 49; ATF 60 II 445 all., JdT 1935
1
208, rés. SJ 1935 p. 349, RBA VII n° 182).
La jurisprudence a écarté la théorie selon laquelle l'art. 46 LCA aurait
été rangé par inadvertance dans les dispositions relativement
impératives de la loi, et non dans celles, qui sont absolument
impératives au sens de l'art. 97 LCA (ATF 48 II 284, JdT 1923 1162,
RBA V n° 213; CCC FR RBA XIII n° 56).
Un autre délai, plus court, de prescription, ou de péremption (cf. ci-
après), peut en effet être stipulé en matière d'assurance-transport
2.6. Circa la prescrizione delle indennità giornaliere di malattia il TF,
in DTF 127 III 268, ha affermato che l'obbligo di indennizzare è,

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nel caso giudicato, scaturito dall'incapacità lavorativa
comprovata da un attestato medico e dal decorso del termine di
attesa convenzionale. Le indennità giornaliere richieste per la
durata della malattia si prescrivono complessivamente in due
anni a partire da tale momento.
Il TFA ha affermato:
"2.- a) Die Vorinstanz ist davon ausgegangen,
dass die zweijährige Verjährungsfrist von Art. 46 des
Bundesgesetzes vom 2. April 1908 über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) durch jenes Ereignis
ausgelöst werde, welches die grundsätzliche Leistungspflicht
des Versicherers zur Entstehung bringe. Gemäss Art. 10 lit. a
der hier massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(AVB) sei neben der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit
der Ablauf der in der Police festgesetzten Wartefrist Voraussetzung
für die Leistungspflicht des Versicherers. Mit
Ablauf dieser Wartefrist habe die Verjährungsfrist für
sämtliche aus diesem Versicherungsfall geschuldeten
Krankentaggelder zu laufen begonnen. Dies sei am 7 . Mai 1997
geschehen, sodass die Forderung am 23. Juni 1999, als der
Kläger an den Vermittler gelangte, bereits verjährt gewesen sei.
(...)
Gemäss Art. 46 Abs. 1 VVG verjähren die Forderungen aus dem
Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache,
welche die Leistungspflicht begründet. Als leistungsbegründende
Tatsache im Sinne dieser Bestimmung erachteten Lehre und
Rechtsprechung anfänglich das befürchtete Ereignis mit der Folge,
dass II L7 auslöse Idos IYÌVI IIeIIt der V ersicheI U%RgJ. sfaIÌ war (BGE
í^i II
215 S. 220; 68 11 106 E. 1; 75 il 227 E. 2 S. 231; KÖNIG,
Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. 1967, S. 109; MAURER,
Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. 1995, S. 393; ROELLUKELLER,
Kommentar zum WG, Bd. I, S. 668.). Diese Auffassung hat
allerdings zur Konsequenz, dass die Verjährung unter Umständen
schon eintritt, bevor der Versicherungsanspruch überhaupt fällig
geworden ist (ROELLUKELLER, a.a.O., S. 669). Im Hinblick auf
dieses wenig befriedigende Ergebnis wurde später bezweifelt, ob es
richtig sei, die Verjährung stets mit dem Eintritt des befürchteten
Ereignisses beginnen zu lassen (dies trifft indessen für die
Diebstahlversicherung zu, wo die Verjährung ab dem
Schadenereignis und nicht ab dessen Kenntnis zu laufen beginnt:
BGE 126 III 278 E. 7a S. 280). Die neuere Lehre und
Rechtsprechung weicht denn auch von der Einheitslösung ab, welche
den Verjährungsbeginn generell mit dem Eintritt des
Versicherungsfalles gleichsetzt, und stellt - wie der Kläger zu Recht
vorbringt - je nach Versicherungsart und
Leistungsanspruch auf unterschiedliche fristauslösende Ereignisse ab
(vgl. die umfassende Darstellung der kantonalen und
bundesgerichtlichen Urteile bei CARRE, Loi fédérale sur le contrat
d'assurance, Lausanne 2000, S. 320 ff.). So verjährt in der
Unfallversicherung der Anspruch auf eine Todesfallsumme erst zwei
Jahre nach dem Tod der versicherten Person und nicht schon zwei
Jahre nach dem Unfall (BGE 100 II 42 ff.), und der Fristenlauf für die
Verjährung einer Invaliditätsentschädigung beginnt mit jenem Tag, an

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welchem feststeht, dass eine Invalidität vorhanden ist (BGE 118 II
447 ff.). Eine wegen Erwerbsunfähigkeit geschuldete Rente aus
Versicherungsvertrag verjährt bei jedem Unfallereignis in zwei Jahren
seit dem Unglücksfall (BGE 111 II 501; SJ 1986 S. 513). In der
Haftpflichtversicherung wird ebenfalls nicht auf das befürchtete
Ereignis abgestellt, sondern auf jenen Zeitpunkt, wo die Haftpflicht
der versicherten Person gerichtlich festgestellt wird (BGE 61 II 197;
68 Il 106). In der Rechtsschutzversicherung beginnt die Verjährung,
sobald der Bedarf nach Rechtsschutz aufkommt, was in der Regel
dann der Fall ist, wenn sich der Rechtsstreit zwischen dem
Versicherten und dem Dritten konkret abzeichnet (BGE 119 II 468 E.
2c). Diese Beispiele lassen erkennen, dass fristauslösendes Moment
für die Verjährung jener Zeitpunkt ist, in welchem die die
Leistungspflicht des Versicherers begründenden
Tatbestandselemente feststehen.
Bei Anwendung dieses Grundsatzes auf den vorliegenden Fall ergibt
sich das Folgende. Art. 10 lit. a der hier massgeblichen AVB
bestimmt: "Für die Dauer der ärztlich bescheinigten
Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch nach Ablauf der in der Police
festgesetzten Wartefrist, bezahlt die Y. das vereinbarte Taggeld." Die
Leistungspflicht des Versicherers wird also ausgelöst durch die
krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit einerseits
und durch den Ablauf der vereinbarten Wartefrist anderseits. Stehen
diese beiden Tatbestandselemente
fest, so ist die grundsätzliche
Leistungs pflicht der Versicherungsgesellschaft gegeben und beginnt
damit die Verjährungsfrist zu laufen, und zwar für alle Taggelder, die
während "der Dauer der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit"
(Art. 10 lit. a AVB) anfallen, endet doch der Versicherungsfall erst,
wenn die versicherte Person wieder arbeitsfähig ist. In der Regel
bestimmen die Policen, dass eine Leistungspflicht des Versicherers
nur für die Zeit besteht, während welcher eine ärztliche Behandlung
nötig ist; mit dieser gegenständlichen Gefahrsbeschränkung ist die
,ŸÌiLŸŸir ku lg des Altales gesichert. Die Taggeideiiitscihädigui g muss
grundsätzlich, wenn sich nicht etwas anderes deutlich aus dem
Vertrag ergibt, als einheitliche aufgefasst werden, die gesamthaft
verjährt (THALMANN, Die Verjährung im Privatversicherungsrecht,
Diss. Zürich 1939, S. 169; vgl. BGE 124 V 368 E. 2a für die
Massgeblichkeit der ärztlichen Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit
im KVG [SR 832.10]). Die Argumentation des Klägers, dass jeder
einzelne Tag der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ein
eigenständiges leistungsbegründendes Ereignis mit fristauslösender
Wirkung darstelle, geht deshalb fehl. Und der Versuch, seine These
gemäss BGE 17 S. 313 E. 4 durch eine Anleihe beim
Sukzessivlieferungsvertrag zu stützen, bei welchem mit der
Ablieferung einer einzelnen Warenpartie und nicht erst mit dem Ende
aller Milchlieferungen die Gewährleistungsansprüche verjähren,
erweist sich als untauglich. Hier ist vielmehr entscheidend, dass mit
dem ärztlichen Attest der Arbeitsunfähigkeit und mit dem Ablauf der
Wartefrist die für die Leistungspflicht der Y. massgebenden
Tatbestandselemente feststanden und damit die zweilährige
Verjährungsfrist für die Gegenstand dieser Leistungs pflicht bildenden
Krankentaggelder in Ganci gesetzt wurde. Dem hat die Vorinstanz
Rechnung getragen, indem sie die Verjährungsfrist mit jenem
Ereignis beginnen liess, welches die grundsätzliche Leistungspflicht
der Versicherungsgesellschaft zum Entstehen gebracht hat. Diese
Auffassung ist bundesrechtskonform. Das Bundesgericht hat in BGE
111 11 501 E. 2 (SJ 1986 S. 513) befunden, die im Rahmen einer
Lebensversicherung geschuldete jährliche Rente für Erwerbsausfall

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infolge Unfalls verjähre bei jedem Unfallereignis in zwei Jahren seit
dem Unglücksfall. Das gilt in analoger Weise auch für die hier
aufgrund einer privaten Krankenversicherung für die Dauer der
krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit geltend gemachten
Taggelder." (sottolineature del redattore)
Nella fattispecie in esame l'art. 9.3 CGA prevede che Io
stipulante invia all'assicuratore, entra 3 giorni dalla scadenza del
differimento concordato, un attestato di incapacità lavorativa
rilasciato dal medico curante. In caso di incapacità lavorativa
prolungata, la persona assicurata ha l'obbligo di presentare ogni
mese un certificato medico intermedio. ln caso di comunicazione
tardiva il diritto alle prestazioni assicurative sussiste al più presto
dal momento in cui tale comunicazione perviene alla cassa.
Per cui anche in concreto la prescrizione scaturisce
dall'incapacità lavorativa comprovata da un attestato medico e
dal decorso del termine di attesa convenzionale.
ln concreto, rilevato che la Cassa versa l'indennità dal primo
giorno (doc. A2) e che l'assicurato ha prodotto attestati medici
che risalgono al 2001 (cfr. doc. da Al ad A 19), la petizione del
13 aprile 2004, inoltrata ben oltre i due anni di prescrizione
previsti dall'art. 46 LCA, è tardiva.
Come giustamente rilevato dalla Cassa malati (cfr. doc. I), le
pretese sono prescritte.
2.7. Circa la presa a carico delle spese legali, questo TCA rileva che
nella misura in cui la domanda è da intendere quale richiesta per
risarcimento danni, questo Tribunale non è competente ad
esprimersi in merito su questioni che esulano dall'assicurazione
contro le malattie (cfr. art. 1 LPTCA).
Comunque, rilevato che l'assicurato si è limitato a produrre la
nota d'onorario del proprio legale di fiducia, datata 19 febbraio
2002 (doc. A 17), senza sostanziare in alcun modo le proprie
pretese, non adempiendo in questo modo al p roprio obbligo di
comprovare le proprie pretese, la richiesta va in agni casa
respinta.
2.8. Seconda l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA
l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato

P= il ribun- : cantonale delle assicurazioni
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emesse, precisando che l'ufficio federate delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche
della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.
2.9. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la
possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali
(a rt. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici (a rt. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto
senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per
riforma e úmmissibii° solo quand°, secondo le c J.. elusioni delle pari,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva
anrnra R'nnn franchi aimtnn "
Nel caso di specie, il valore litigioso è rappresentato dalle 55
indennità (7.8.2001-30.9.2001) che l'attore chiede alla Cassa per
l'incapacità di lavoro e dai fr. 1'000 di spese legali.
Ritenuto come un'indennità giornaliera corrisponda a fr. 80, si
ottiene un ammontare di fr. 5'400 (80 X 55 + 1'000).
Siccome tale importo è inferiore ai succitati Fr. 8'000.-, non sono
dati gli estremi per un eventuale ricorso per riforma al Tribunale
Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione allegarti ed all'UFAP, Berna.

INTIMAZIONE
3 0 SlU. 2004
TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI