finma_versicherungsrecht · 20040423_f_vd_o_01 · 2004-04-23 · fr
23. April 2004 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 9/03 – 1 312004
TRIBUNAL DES ASSURANCES
PRESIDENT DU TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. R I T.T E R, juge
Greffier :
M. Mermoud, greffier-substitut
Jugement du 23 avril 2004
dans la cause
X
, demandeur, agissant par sa mère, PX
, représentée par l'avocat Thierry Thonney, à Lausanne,
contre
y
ASSURANCES SA (ci-après : l'assureur),
défenderesse.
Art. 4, 6, 9 LCA et 66 CO

2
E n fait :
A.
X
, né le 24 avril 1985, a été assuré auprès de Y
Assurances SA dès le 1er janvier 1997, au titre d'un contrat individuel "S
", régi par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d'assurance (LCA).
Cette couverture a été souscrite par sa mère, PX , en
complément de l'assurance obligatoire selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie (LAMaI). Etait assurée, notamment, la prise en charge
partielle de frais d'orthodontie, s'agissant de la correction de la position des
dents, à hauteur de 10'000 fr. par traitement et pour 75 % des coûts (selon le
tarif applicable à l'assurance obligatoire des soins). La couverture LCA
Nprocédait d'une proposition d'assurance signée le 6 janvier 1997 par la
p
N..,..
g
j,........_
p
détentrice de l'autorité parentale. Répondant, le même jour, à un questionnaire
figurant , sur une formule intitulée "déclaration concernant l'état de santé" et
annexée à la proposition, la signataire de la proposition a notamment répondu
par la négative à la question suivante : "Souffrez-vous des suites d'un
dommage dentaire ou d'une mauvaise position des dents nécessitant une
correction ?".
L'assuré avait fait l'objet d'un examen dentaire et orthodontique
scolaire le 1er avril 1996. Il est constant que l'enfant a, à une date indéterminée
du début de l'année 2001, été adressé par sa représentante légale au Dr F
, spécialiste FMH en orthodontie, à Lausanne, pour une correction de
la position des dents de la mâchoire inférieure par la pose d'un appareil de
contention. Un traitement a été prodigué du 23 avril 2001 au 28 janvier 2003,
pour un coût global de 6'554 fr. 65.
L'assureur a déclaré se départir partiellement du contrat par lettre
datée du 18 février 2001 (recte 2002), s'agissant des traitements
orthodontiques. Il excipait d'une réticence au sens de l'article 6 LCA pour ce qui
est de la couverture portant sur les traitements d'orthodontie dento-faciale; en
10300

3
outre, par écrit du 13 janvier 2003, ii s'est prévalu de la nullité du contrat selon
l'article 9 LCA en tant qu'il porte sur les prestations pour soins orthodontiques.
B.
X , représenté par sa mère, agissant elle-même par
l'avocat Thierry Thonney, a saisi le Tribunal des assurances le 13 mai 2003,
concluant au versement, par l'assureur, d'un montant de 6'554 fr. 65 plus intérêt
à 5 % l'an dès le jour de l'ouverture d'action, au titre du traitement orthodontique
en cause.
Dans sa réponse du 8 juillet 2003, la défenderesse a conclu au rejet
de la demande. Elle a fait valoir que le proposant avait commis une réticence
en passant sous silence la mauvaise position de ses dents, subsidiairement
que le contrat est nui du fait que l'événement assuré était déjà survenu lors de
sa conclusion.
Les parties ont maintenu leurs conclusions de principe respectives
au cours de l'échange d'écritures ultérieur. Le demandeur a pris des
conclusions subsidiaires en restitution de la part de prime afférente à la
couverture des frais orthodontiques, mais sans les quantifier, ni fournir
d'élément permettant de les déterminer. •
C.
Le contrat et les conditions d'assurance applicables ont été produits.
Le Juge instructeur a interpellé la défenderesse quant au montant de la part de
prime de l'assurance complémentaire des soins ambulatoires de la catégorie Il
relative à la couverture des frais médicaux pour les traitements orthodontiques.
En droit :
1. Le Tribunal des assurances est compétent pour connaître du présent
litige (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 . [RSV 2.2 Dj}. Selon les
conclusions de la demande, la valeur litigieuse est inférieure à 8'000 francs en
capital; la valeur litigieuse en relation avec les conclusions subsidiaires
formulées dans la réplique n'est pas davantage supérieure ou égale à ce
10300

4
montant, au" vu des déterminations de la défenderesse du 20 avril 2004. La
cause relève de la compétence du Juge instructeur statuant comme juge
unique (art. 11 al. 1er, lère phrase, LTA).
2. a) A teneur de l'article 6 LCA, si celui qui devait faire la déclaration,
lors de la conclusion du contrat, a omis de déclarer ou inexactement déclaré un
fait important qu'il connaissait ou devait connaître (réticence), l'assureur n'est
pas lié par le contrat, à condition qu'il s'en soit départi dans les quatre semaines
à partir du moment où il a eu connaissance de la réticence.
Aux termes de l'article 4 alinéa 1er LCA, le proposant doit déclarer
par écrit à l'assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres
questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l'appréciation du risque
tels qu'ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat.
Selon l'alinéa 2 du même article, sont importants les faits de nature à
influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le
conclure aux conditions convenues. Sont réputés importants les faits au sujet
desquels l'assureur a posé par écrit des questions précises, non équivoques
(al. 3). Cette dernière présomption peut cependant être renversée quand il est
prouvé que l'assureur aurait néanmoins conclu le contrat aux conditions
prévues s'il avait connu les faits que le proposant n'a pas indiqués ou qu'il a
indiqués d'une façon inexacte (ATF 75 Il 158, c. 3 p. 163). Les faits en question
sont tous les éléments qui doivent être considérés lors de l'appréciation du
risque et qui peuvent éclairer- l'assureur, à savoir toutes les circonstances
permettant de conclure à l'existence de facteurs de risque (ATF 118 II 333, c.
2a.p. 336 et les citations).
Il résulte clairement du texte des articles 4 et 6 LCA qu'il ne faut
adopter ni un critère purement subjectif, ni un critère purement objectif pour
juger si le proposant a violé ou non son obligation de renseigner, laquelle
s'apprécie au demeurant sans égard à une éventuelle faute du preneur. En
effet, la loi n'impose pas seulement au proposant de communiquer à l'assureur,
en réponse aux questions correspondantes, les faits importants pour
l'appréciation du risque . qui lui sont effectivement connus, mais également ceux
qu'il devrait connaître. Ce qui est finalement décisif, c'est de déterminer si et

5
dans quelle mesure le proposant pouvait donner de bonne foi une réponse
inexacte à l'assureur, selon la connaissance qu'il avait de la situation et, le cas
échéant, selon les renseignements que lui avaient fournis des personnes
qualifiées. La loi exige du proposant qu'il se demande sérieusement s'il existe
un fait qui tombe sous le coup des questions de l'assureur, mais non qu'il
recueille des renseignements sur l'existence d'un pareil fait; le proposant remplit
l'obligation qui lui est imposée s'il déclare, outre les faits qui lui sont connus
sans autre réflexion, ceux qui ne peuvent pas lui échapper s'il réfléchit
sérieusement aux questions posées (ATF 118 Il 333, c. 2b p. 337 et les arrêts
mentionnés; Nef, Basler Kommentar, n. 26 ad art. 6 LCA; Maurer,
Privatversicherungsrecht, 3e éd., p. 251 ss).
b) A teneur de l'article 9 LCA, le contrat d'assurance est nul sous
réserve des cas prévus à l'article 100 alinéa 2 LCA si, au moment où ii a été
conclu
risque
disparu
ou si l sinistre était déjà
^,.^u, le ^ i^^,ue avait déjà díaparu ou s. ^e a^^ ^^s^^ e était ,^eja survenu.
La finalité de l'article 9 LCA est d'exclure de l'assurance les
événements futurs certains, c'est-à-dire ceux dont la cause préexiste à la
conclusion du contrat (Maurer, op. cit., pp. 243 s.; HonsellNogt/Schnyder (éd.),
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Bâle et Genève 2001, p. 173;
Kuhn/Montavon, Droit des assurances privées, Lausanne 1994, pp. 108-112,
spéc. p. 110 avec note 53; Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Lausanne 2000, note ad art. 9). La réserve des cas prévus à l'article 100 alinéa
2 LCA est sans objet in casu.
3.
Le refus de prestations opposé par la défenderesse au demandeur
se fonde sur deux moyens : la réticence (art. 6 LCA), d'une part, et la nullité du
contrat pour cause de survenance du risque au moment où il avait été conclu
(art. 9 LCA), d'autre part. L'admission de l'un au moins de ces moyens suffit à
exonérer l'assureur de toute obligation contractuelle à raison des frais ici en
cause.
4.
S'agissant, d'abord, du moyen déduit de l'article 6 LCA, il est
constant que le demandeur a subi une contrôle .orthodontique le 1 er avril 1996,
soit environ neuf mois avant fa signature, par sa mère, du questionnaire annexé
10300

6
à la proposition d'assurance. Le médecin dentiste ayant procédé à ce contrôle,
la Dresse H , a noté ce qui suit sur une formule ad hoc :
"Classe I molaire, trans. OK mais promaxille ant sup. et surégression (des
incisives inférieures). DM1 fin, (d'où) attendre éruption (de) 33 et 43 et rév. si
ingression ant. ". Elle a précisé la teneur de ce document, établi à usage interne
et comportant de nombreuses abréviations peu accessibles au profane, dans
une lettre adressée à la mère du recourant le 25 juin 2002 :
"Permettez-moi d'être étonnée de votre démarche quelque six ans
après la consultation orthodontique à laquelle vous faites référence. Pour quelle
raison votre fils était-il alors venu me consulter si ce n'était pas suite à un
contrôle scolaire de dépistage, comme c'était le cas de la majeure partie des
patients "qui m'étaient adressés. Etait-ce une démarche spontanée pour avoir
l'avis d'un spécialiste? D'autre part, un adulte devait aussi l'accompagner,
comme il en était d'usage et j'ai donc da l'informer du problème à la fin de la
rnncriltatinn ( )
/^
veut
qu'il
r.. avait
..I.,
1. !:.
^.-., r..^.
!
í
Ce qui veut dire qü i 1 t y avait pas de problème t ansver sâr, ni
saggital, mais un problème dans le sens vertical, avec Un recouvrement trop
important des dents antérieures supérieures "et inférieures. Cependant je
voulais attendre l'éruption de dents permanentes supplémentaires pour
réévaluer quand il faudrait faire une documentation et prévoir des appareillages
à envisager,"
Cet écrit établit l'existence d'une malposition dentaire en avril 1996,
laquelle nécessitait un traitement. Cette affection a perduré en janvier 1997 et
au moins jusqu'au terme du traitement dont la prise en charge est litigieuse. Elle
permet en outre de tenir pour avéré que le demandeur, alors âgé de onze ans,
était accompagné de sa mère lors de la visite et que la détentrice de l'autorité
parentale a été dûment informée oralement des constatations faites.
il y a donc eu réticence. Il reste à déterminer si l'assureur s'est
départi du contrat dans les quatre semaines à partir du moment où il a eu
connaissance de la réticence. •
• A cet égard, ce n'est que le 27 décembre 2001 que la défenderesse
a reçu la réponse donnée par la Clinique dentaire scolaire à sa demande de
renseignements du 17 décembre précédent, aux termes de laquelle la Dresse
Hausherr avait "conseillé un traitement orthodontique". Le dossier ne comporte
aucune mention antérieure d'une indication à un tel traitement donnée à
l mnn

7
l'assureur, s'agissant en particulier de l'entretien téléphonique dont se prévaut
le demandeur. Quoi qu'il en soit, ce n'est que le 18 février 2002 que le contrat a
été dénoncé. Ce faisant, l'assureur était à tard. Il est ainsi déchu de la faculté
de se départir du contrat (cf. ATF 111 ll 388). Point n'est donc besoin
d'examiner si l'une au moins des conditions supplémentaires prévues par
l'article 8 LCA empêchant l'assureur de se départir du contrat est donnée in
casu.
5.
a) Pour ce qui est, ensuite, du moyen déduit de l'article 9 LCA, il doit
être tenu pour avéré, au vu de l'avis de la Dresse H que la malposition
dentaire préexistait à la conclusion du contrat et qu'elle nécessitait un
traitement. C'est en vain, vu les informations fournies par cette praticienne dans
son écriture du 25 juin 2002 à la mère du demandeur, que celui-ci fait valoir:que
le risque assuré n'est survenu que lors de l'éruption des dents permanentes
supplémentaires. 1=rß particulier, la Dresse H rie relève nullement qu'il
était impératif d'attendre l'éruption des dents permanentes supplémentaires
pour réévaluer la situation, mais que le recouvrement trop important des dents
antérieures supérieures et . inférieures existait alors déjà et aurait
immédiatement pu être traité; c'est ainsi pour des pures raisons d'opportunité
qu'aucun traitement n'a alors été entrepris. Il ne s'agit donc pas d'un dommage
fortuit, soit dépourvu de cause préexistante, qui aurait affecté fa dentition du
demandeur après l'entrée en vigueur du contrat seulement. Bien plutôt, les
soins dont la prise en charge est litigieuse relèvent d'une position vicieuse des
dents, soit d'un état pathologique stable antérieur à la conclusion du contrat; cet
état nécessitait déjà un traitement à ce moment et il était, à plus forte raison,
certain qu'on ne pourrait faire l'économie de mesures thérapeutiques une fois
les dents permanentes sorties, à peine de laisser le status pathologique
s'aggraver encore. Ce terme n'est pas une échéance future hypothétique, mais
un événement certain.
L'avis de la Dresse H est en outre étayé par l'expérience
générale en orthodontie, selon laquelle une affection telle que celle qui affecte
le demandeur peut, avec la plus grande probabilité, être constatée à l'âge de
huit ans, dès lors que les incisives de la mâchoire inférieure sont alors déjà en
place (cf. les statistiques de Leighton produites par la défenderesse).
i nann

8
b) Il reste cependant à déterminer si l'affection préexistante du
demandeur satisfait à la définition de la maladie selon les conditions
d'assurance applicables. Selon l'article 3 alinéa 2, 1 ère phrase, des CGA, "Par
maladie, on entend toute atteinte involontaire à l'intégrité physique ou mentale
qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement
médical ou provoque une incapacité de travail."
Les dispositions contractuelles doivent être interprétées comme un
assuré de bonne foi peut et doit les comprendre en faisant preuve de l'attention
qu'on est en droit d'attendre de lui. Celui-ci ne saurait donc subir de préjudice
en raison du manque de clarté d'une clause rédigée par un assureur; ces
principes généraux sont déduits de la règle dite de l'inhabituel, s'agissant
notamment de la régie "in dubio contra stipulatorem" (Unklarheitsregei), soit "in
i
" (cf.
ATF 1^ Il 342,

i
22 Ill 118;
dubio contraasslcuraEorerrl t^ i r ^ ^ $ ii c, i a;^ 1 LG i l^ ^ ^ o, voir aussi
ATF 116 I l 189; 119 I 1443; 121 III 414; 124 Ill 155, c. 1 b p. 158; TF, Ile Cour
civile, D
c. K
Assurances SA, du 9 février 2000, ad TAss
VD du 30 août 1999, AMC 32/98 - 7/1999).
.A cet égard, l'affection en cause avait, à tout le moins, exigé un
examen médical au sens de la disposition contractuelle ci-dessus, telle que
peut et doit la comprendre un assuré de bonne foi en faisant preuve de
l'attention qu'on est en droit d'attendre de fui; elle justifiait même un traitement
médical en 1996 déjà. Le demandeur présentait dès lors une maladie lors de la
conclusion du contrat du seul fait qu'un examen avait dû être pratiqué
antérieurement. De surcroît, l'atteinte a exigé un traitement médical, même s'il
n'était pas impératif de le prodiguer immédiat après la constatation de l'état
pathologique.
c) Le sinistre était ainsi déjà survenu lors de la conclusion du contrat
d'assurance. Selon le principe posé par l'article 20 alinéa 2 CO, applicable par
'renvoi de l'article 100 alinéa 1 er LCA, il doit être considéré que le contrat n'est
vicié que dans certaines de ses clauses, vu l'accord des parties à cet égard. De
ce motif découle la nullité partielle du contrat selon l'article 9 LCA (cf.
HonsellNogt/Schnyder, op. cit., p. 181), qui est une disposition impérative (art.

9
97 LCA). S'agissant d'une réclamation pécuniaire, et non d'une action en.
constatation de droit, il n'y a pas lieu de définir le nouveau contenu des rapports
contractuels entre parties. Au surplus, en présence d'une maladie avérée sans
discontinuité, il est sans objet de déterminer si la jurisprudence publiée aux ATE
127 III 21 (dont se prévaut la défenderesse) est applicable in casu, cet arrêt
traitant de l'hypothèse de la rechute d'une affection latente.
• 6. Enfin, le demandeur a pris des conclusiOns subsidiaires en restitution
de la part de prime afférente à la couverture afférente aux frais orthodontiques,
mais sans les quantifier, ni fournir d'élément permettant de les déterminer.
L'article 25 alinéa ter LCA n'est pas applicable à la seule réticence,
ni à la nullité du contrat, mais également à sa résiliation unilatérale. Or, comme
exposé au considérant 4 ci-dessus, l'assureur est déchu du droit de résilier le
contrat selon l'article 6 LCA. Cela étant, les régies générales du Code des
obligations n'en sont pas moins applicables, ce par renvoi de l'article 100 alinéa
1er LCA. L'article 66 CO dispose qu'il n'y a pas lieu à répétition de ce qui a été
donné en vue d'atteindre un but illicite ou contraire aux moeurs.
Comme relevé au considérant 4 ci-dessus, la réticence est avérée in
casu, même si l'assureur est déchu du droit de résilier le contrat selon l'article 6
LCA. Le but poursuivi par le demandeur, soit sa représentante légale, en
passant sous silence son affection orthodontique était ainsi de percevoir des
prestations à raison d'une maladie qu'il lui incombait de déclarer et qui, si elle
avait été portée à la connaissance de l'assureur, aurait mené celui-ci à instituer
une réserve. Ce dessein est contraire aux moeurs, voire illicite. Le cas justifie
donc l'application de l'article 66 CO.
Le demandeur n'a donc pas droit à la restitution de la part de prime
de l'assurance complémentaire des soins ambulatoires de la catégorie II
afférente à la . couverture des frais médicaux pour les traitements
orthodontiques.
7.
Au vu de ce qui précède, les conclusions de la demande doivent être
rejetées.
10300

-
1 0 -
Par ces motifs,
Le Président du Tribunal des assurances
prononce:
Les conclusions de la demande sont rejetées.
Le président :
Le greffier :
1ero
t^.
Du 1 8 AOOT 2004
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de
réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement eri nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
10300

Le greffie
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi . que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans fa procédure
cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
- c. Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e.
Le-cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (a rt. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (a rt. 47 al. 4 LSA).
PHOTOCOPIE CERTIFIÉE
CONFORME A L'ORIGINAL
te greffier:
ns