finma_versicherungsrecht · 20131231_d_zh_o_01 · 2013-12-31 · de
31. Dezember 2013 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00015
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil vom 31. Dezember 2013
in Sachen
X.___
c/o Y.___
Klägerin
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.X.___ arbeitete ab 1. Dezember 2010 für die Firma Z.___ und war im Rahmen des durch diese Firma zu
Gunsten des Personals mit der SWICA Krankenversicherung AG abgeschlossenen Kollektivvertrags in den
Jahren 2010 bis 2013 krankentaggeldversichert (Urk. 7/4, Urk. 13/2).
Am 19. Juni 2012 ging bei der SWICA eine Krankmeldung der Arbeitgeberin ein, wonach die Versicherte ab
12. März 2012 wegen Krankheit zu 100 % arbeitsunfähig war (Urk. 2/9).
Nachdem die SWICA die Versicherte in der Folge mehrmals erfolglos um Unterzeichnung einer Vollmacht zur
Einholung der für die Beurteilung des Leistungsanspruchs erforderlichen Auskünfte ersucht hatte (Urk. 7/5-8),
teilte sie ihr mit Schreiben vom 14. August 2012 mit, keine Taggeldleistungen erbringen zu können, da sie ihre
Mitwirkungspflicht verletzt habe (Urk. 7/10). Am 28. August 2012 erschien die Versicherte zu einem Gespräch
bei der SWICA, händigte ihr die unterschriebene Vollmacht aus und teilte mit, dass ihr das Arbeitsverhältnis
per 31. Juli 2012 gekündigt worden sei und sie sich ab 1. August 2012 beim Regionalen
Arbeitsvermittlungszentrum als zu 100 % vermittlungsfähig angemeldet habe. Mit einem weiteren Schreiben
vom 5. September 2012 lehnte es die SWICA erneut ab, Krankentaggelder auszurichten, und begründete dies
damit, die Versicherte sei am 28. August 2012 ihrer Mitwirkungspflicht zwar nachgekommen und ab diesem
Zeitpunkt wären die Anspruchsvoraussetzungen grundsätzlich gegeben gewesen, allerdings sei die
Versicherte bereits ab dem 1. August wieder zu 100 % vermittelbar und folglich nicht mehr krank gewesen
(Urk. 7/12).
2.Mit Eingabe vom 10. April 2013 reichte die Versicherte Klage gegen die SWICA ein mit dem
Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr Krankentaggelder von Fr. 22‘073.65 zuzüglich Zins von
5 % seit 18. Juli 2012 zu bezahlen (Urk. 1). Mit Klageantwort vom 16. Mai 2013 beantragte die SWICA die
Abweisung der Klage, eventualiter die Durchführung medizinischer Abklärungen zu Diagnose und
Arbeitsfähigkeit mit anschliessendem Entscheid über den Taggeldanspruch (Urk. 6).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG). Das Bundesgericht subsumiert kollektive Krankentaggeldversicherungen wie alle
weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen

Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2 mit weiteren
Hinweisen). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein
Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich
zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des
Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist
gegeben (vgl. Urk. 1). Die Klägerin macht einen Anspruch aus einer Taggeldversicherung geltend und hat
Wohnsitz im Kanton Zürich.
1.2Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243
Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Das Gericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 57 ZPO), darf einer Partei aber nicht mehr und
nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58
ZPO). Es stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO),
erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) und bildet seine Überzeugung
nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO). Es werden keine Gerichtskosten gesprochen (Art. 114 lit. e
ZPO).
2.Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen
worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die
Versicherungsleistungen im Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.41/2001 vom
3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, VVG, Basel 2001, Art. 87 Rz 15;
Willy Koenig, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729). Diese Bestimmung
darf gemäss Art. 98 VVG nicht zuungunsten des Anspruchsberechtigten abgeändert werden.
Gemäss der Police Nr. 902/8004/1516892 ist die Kollektiv-Taggeldversicherung zu Gunsten des Personals der Z.___
abgeschlossen worden (Urk. 13/2 S. 1 f.). Die Klägerin war bei Eintritt der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit Teil
dieser Personengruppe (Urk. 7/3-4), so dass ihr gegenüber der SWICA ein selbständiges Forderungsrecht auf die
Versicherungsleistungen zusteht. Dass unter Punkt 7 der Police statuiert wird, die SWICA richte die Leistungen an die
Z.___ als Versicherungsnehmerin aus (Urk. 13/2 S. 3), vermag wegen des teilzwingenden Charakters von Art. 98 VVG
daran nichts zu ändern.
3.
3.1Die Klägerin macht geltend, vom 12. März bis 16. Juli 2012 arbeitsunfähig gewesen zu sein, was durch die
eingereichten ärztlichen Atteste belegt werde (Urk. 1, Urk. 2/8-9).
3.2Gemäss Art. 38 Abs. 1 VVG muss der Anspruchsberechtigte, sobald er vom Eintritt des befürchteten
beziehungsweise versicherten Ereignisses und von seinem Anspruch aus der Versicherung Kenntnis erlangt,
den Versicherer benachrichtigen. Hat er diese Anzeigepflicht schuldhafterweise verletzt, so ist der Versicherer
befugt, die Entschädigung um den Betrag zu kürzen, um den sie sich bei rechtzeitiger Anzeige gemindert
haben würde (Art. 38 Abs. 2 VVG).
Art. 49 der gemäss Police integrierender Bestandteil bildenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(AVB), Ausgabe 2006 (vgl. Urk. 13/2 S. 4), bestimmt in Abweichung von Art. 38 VVG im Abschnitt „VI
Obliegenheiten bei einem Krankheitsfall“, dass Ansprüche auf Taggeldleistungen spätestens innert fünf Tagen
nach Ablauf der laut Police 30 Tage dauernden Wartefrist ab dem ersten Tag der ärztlich festgestellten
Arbeitsunfähigkeit (Art. 19 AVB; vgl. Urk. 13/2 S. 2) geltend zu machen sind. Trifft die Krankmeldung später
ein, so gilt der Tag, an dem sie eintrifft, gemäss Art. 50 AVB als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit. Die im
Vergleich zur gesetzlichen Regelung in Art. 38 VVG in zeitlicher Hinsicht mittels einer Frist konkretisierte
Anzeigepflicht und die strengere Sanktion bei deren Verletzung sind zulässig. Art. 38 VVG fehlt nämlich im
Katalog der durch Vereinbarung nicht abänderbaren, zwingenden Bestimmungen gemäss Art. 97 VVG und
Art. 98 VVG. Voraussetzung für eine Sanktionierung ist allerdings, dass die Anzeigepflicht schuldhaft verletzt
worden ist; Art. 45 VVG, welcher gemäss Art. 98 VVG durch Vertragsabrede nicht zuungunsten des
Anspruchsberechtigten abgeändert werden darf, untersagt in Abs. 1 nämlich die vertragliche Vereinbarung von
Rechtsnachteilen bei unverschuldeter Verletzung von Obliegenheiten (vgl. auch Nef, Kommentar zum
Schweizerischen Privatrecht, VVG, Basel 2001, Art. 38 Rz 13 f. und 17 sowie Art. 87 Rz 19 ff. sowie Alfred
Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Auflage, Bern 1995, S. 339 ff.).
3.3Das schriftliche Formular „Krankmeldung/Taggeldanspruch“ wurde von der Arbeitgeberin der Klägerin am
19. Juni 2012 ausgefüllt und der SWICA gleichentags - zusammen mit Attesten der behandelnden Ärztin für
Allgemeinmedizin A.___ vom 7. Mai, 21. Mai, 4. Juni 2012 sowie einem Zeugnis der diplomierten Psychologin
B.___ von der C.___ vom 13. Juni 2012 (Urk. 7/1-2) - per Fax übermittelt (Urk. 7/4; vgl. auch Urk. 7/5; das
Faxgerät hinterliess auf den Dokumenten [Urk. 7/4 und Urk. 7/1-2] Informationen zum Absender und zur Zeit
der Übermittlung; die Telefonnummer der Arbeitgeberin ergibt sich aus Urk. 7/3). Die Arbeitgeberin gab der
SWICA an, die Klägerin habe, nachdem ihr gekündigt worden sei (vgl. Urk. 7/3), über ihren Anwalt die
rückwirkend geltenden ärztlichen Atteste über ihre Arbeitsunfähigkeit eingereicht (Urk. 6, Urk. 7/2, Urk. 7/6).
Gestützt darauf kann als erstellt gelten, dass vor dem 19. Juni 2012 weder durch die Klägerin - die
Anspruchsberechtigte - noch durch ihre Arbeitgeberin – die Versicherungsnehmerin - eine Anzeige des
geltend gemachten Schadens bei der SWICA in irgendeiner Form – etwa durch das Einreichen von ärztlichen
Attesten - erfolgte.
Mit der Krankmeldung vom 19. Juni 2012 wurde die Frist zur Anmeldung der Krankheit von fünf Tagen nach
Ablauf der 30tägigen Wartefrist gemäss Art. 49 AVB auf jeden Fall nicht eingehalten, egal ob als erster Tag
der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit im Sinne von Art. 19 AVB das Eintrittsdatum in die C.___
(12. März 2012 [Urk. 7/2]) oder der Beginn der nach Klinikaustritt seitens der behandelnden Ärztin für
Allgemeinmedizin A.___ attestierten Arbeitsunfähigkeit herangezogen wird (17. April 2012 [Urk. 7/9]

beziehungsweise 7. Mai 2012 [Urk. 7/1/5]). Damit hat die Klägerin eine ihr durch die AVB auferlegte
Obliegenheit verletzt.
Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin im Sinne von Art. 45 Abs. 1 VVG keine Schuld am Verpassen der Frist
für die Erfüllung der Anzeigepflicht trifft, fehlen. Die Arbeitgeberin gab der SWICA an, die Klägerin habe ihr erst
nach Erhalt der Kündigung per Ende Juli 2012 (vgl. Urk. 7/2) ein rückwirkend geltendes Arztzeugnis (der
C.___ vom 13. Juni 2012 [Urk. 7/2; vgl. auch Urk. 7/4]) eingereicht (Urk. 6 S. 2, Urk. 7/6 S. 1). Mit der
Beschwerde reichte die Klägerin neu ein deutlich älteres ärztliches Zeugnis der C.___ vom 27. März 2012
(Urk. 2/8) ins Recht, dessen Inhalt mit demjenigen des Attestes vom 13. Juni 2012 im Wesentlichen
übereinstimmt. Angesichts dessen ist davon auszugehen, dass es ihr ohne weiteres zumutbar gewesen wäre,
ihre Ansprüche innert Frist direkt bei der SWICA oder indirekt über die Arbeitgeberin geltend zu machen. Da
sie die in Art. 49 AVB als Obliegenheit statuierte Frist schuldhafterweise verpasst hat, tritt der in Art. 50 AVB
geregelte Rechtnachteil ein; der 19. Juni 2012, das Datum des Eintreffens der Krankmeldung, gilt als erster
Tag der Arbeitsunfähigkeit.
3.4Offen bleiben kann, ob die von der Klägerin geltend gemachte, von der Beklagten aber bestrittene
Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen ist. Steht nach dem Gesagten der 19. Juni 2012 als erster Tag einer allfälligen
Arbeitsunfähigkeit fest, hätte ein Anspruch auf Taggelder unter Berücksichtigung der durch die Police und
Art. 19 AVB definierten Wartefrist von 30 Tagen gemäss Art. 18 AVB erst nach deren Ablauf, mithin ab dem
18. Juli 2012, bestanden. Da die Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben bereits ab dem 17. Juli 2012
wieder arbeitsfähig war, hat sie keinen Anspruch auf Krankentaggelder.
4.Die Beklagte beantragt, es sei ihr zu Lasten der Klägerin eine Parteientschädigung zuzusprechen (Urk. 6 S.
2).
Nach der zu altArt. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ergangenen, weiterhin gültigen
höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsiegende Versicherungsträger Anspruch auf eine
Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes
4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts
5C.244/2000 vom 9. Januar 2001, E. 5 mit Hinweisen).
Die Beklagte liess sich durch den eigenen Rechtsdienst vertreten (Urk. 6 S. 4). Deshalb steht ihr trotz
Obsiegen keine Parteientschädigung zu.
Das Gericht erkennt:
1.Die Klage wird abgewiesen.
2.Das Verfahren ist kostenlos.
3.Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
SWICA Krankenversicherung AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in
Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG)
eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem
2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift
zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen,
soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt