finma_versicherungsrecht · 20041221_i_ti_o_00 · 2004-12-21 · it
21. Dezember 2004 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
4
Incarto n.
36.2004.64-67
Lugano
21 dicembre 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulle petizioni dell'11 giugno 2004 di
1. XXX
2. XXX
3. XXX
4. XXX
3, 4 rappr. da: XXX
contro
Cassa malati Y
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. XXX, XXX, XXX, XXX, XXX, XXX e XXX, XXX, sono affiliati
presso la Cassa malati Y per l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie (LAMaI). Essi beneficiano inoltre dal
1° gennaio 2003 di diverse coperture complementari (LCA): tutti
e quattro (docc. 5-8) hanno stipulato l'assicurazione
complementare delle cure speciali estese (C
P
) e l'assicurazione per le spese delle medicine alternative
(N.
). XXX (polizza n. xxxx ) ha anche scelto
l'ospedalizzazione in divisione privata oppure in clinica svizzera
TB
9085844,

H Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
(U
) ed XXX (polizza n. LLLL ) l'ospedalizzazione nel
reparto privato o in clinica (camera a due letti) con limitazione
della scelta dell'ente ospedaliero (O
).
1.2. Il 14 novembre 2003 (doc. 9) XXX ed XXX hanno comunicato
alla Cassa malati y che, a seguito del mancato
riconoscimento — e conseguente pagamento - di cure termali
effettuate all'estero come invece sarebbe stato loro oralmente
garantito un anno prima, rescindevano tutti i contratti in essere
con y
, ossia i contratti LAMaI e LCA di tutta la famiglia.
1.3. 11 27 aprile 2004 (docc. 27-30) la Cassa malati Y
ha chiesto
all'Ufficio esecuzione di
di escutere singolarmente
tutta la famiglia per il mancato pagamento dei premi LCA relativi
al primo trimestre del 2004, rimasti impagati.
Il 30 aprile (doc. 20), il 4 maggio (docc. 18 e 19) ed il 5 maggio
2004 (doc. 21) i membri della famiglia AAX sono stati escussi
rispettivamente per Fr. 112,20, Fr. 337,35, Fr. 253,80 e Fr. 28,65
oltre interessi del 5% dal 1° gennaio 2004 e Fr. 110.- di spese
amministrative per ciascuno.
Ai precetti esecutivi nn.


e

essi hanno interposto opposizione.
1.4. Con scarno scritto dell'11 giugno 2004 (doc. I) XXX ed XXX
hanno presentato davanti a questo Tribunale una petizione del
seguente tenore:
Si fa presente che:
1. al momento attuale è aperto contro la Y
SA e la Y
Assurance SA un contenzioso per la LAMai (vedi lettera del 9
giugno 2004 deIl'Uicio dell'assicurazione malattia, allegato A)
2.1l 17 novembre 2003 abbiamo inviato alla Y
SA e alla Y
Assurance SA, congiuntamente, una lettera di dimissioni (allegato
B) alla quale non e ancora stata data risposta
3.Abbiamo più volte, nel corso di questi mesi, sollecitato
telefonicamente la Y SA e la y Assurance SA a volerci
comunicare la loro decisione in merito alla nostra lettera di
disdetta. Dopo averci richiesto per ben 2 volte copia della lettera,
che abbiamo regolarmente inviato, ci comunicano di non aver mai
ricevuto nemmeno I'originale. Il 25 magio 2004 facciamo
eseguire una ricerca dalla Posta: la lettera e stata ritirata il 18
novembre 2003 (allegato C).
4. in data odierna non abbiamo mai ricevuto una polizza di
versamento
5. in data odierna non abbiamo mai ricevuto una dada di
pagamento, in base all'art. 13.1. delle condizioni generali per
l'assicurazione malattie complementari ai sensi della LCA
(allegato D)
4i

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
6. il 3 maggio, il 5 maggio e il 6 maggio 2004 riceviamo ben 8
precetti esecutivi, 4 per la LAMa1 e 4 per le LCA, ai quali facciamo
opposizione (allegati E, F, G, H)
7. il 7giugno 2004 il signor
dell'Ufficio dell'assicurazione
malattia ci comunica che l'iter per l'assicurazione complementare
è diverso da quello per la LAMa1 e bisogna stilare la presente
petizione.
Per tutti questi motivi si contestano:
le spese cagionate dall'emanazione dei precetti esecutivi
2 le spese amministrative
3 le spese per la diffida, che non è mai avvenuta
4 gli interessi
5 il pagamento dei premi LCA causa gravi inadempienze della
Y SA o della Y Assurance SA per: mancata emissione
aere polizze di versamento, mancata osservazione delle condizioni
generali d'assicurazione per quanto riguarda la diffida (art. 13.1.),
mancata osservazione delle condizioni generali d'assicurazione
per quanto riguarda il pagamento delle prestazioni (art. 16.2....
solo sulla base delle fatture originali...)
perciò si chiede che la rescissione di tutti i contratti di assicurazione
complementare del 17 novembre 2003 sia effettiva a partire dal 1.
gennaio 2004."
1.5. Con risposta del 5 agosto 2004 (doc. V) la Cassa malati Y
sostiene che, vista l'assenza di pagamento dei premi LCA per il
primo trimestre del 2004, il 16 febbraio 2004 avrebbe inviato a
ciascun componente della famiglia un'ingiunzione LCA (docc.
10-13). Poi, siccome rimaste senza riscontro, il 19 marzo 2004
(docc. 14-17) essa li avrebbe informati della sospensione dei
suoi obblighi nei loro confronti, dando comunque un termine di
10 giorni per saldare gli importi scoperti. A ciò ha fatto seguito
l'emissione dei predetti PE. La Cassa sostiene che, così come
previsto dagli artt. 8 a 10 CGA, la disdetta data dagli attori non
possa esplicare effetto prima del 31 dicembre 2007. I premi LCA
restano quindi dovuti e, per venire incontro agli attori, essa ha
rinunciato alla percezione delle spese inerenti i PE (doc. 24).
1.6. II 12 agosto 2004 (doc. VII) i coniugi XXX osservano che,
contrariamente alle CGA ed alla lettera degli artt. 20 e 21 LCA,
essi non hanno mai ricevuto né le summenzionate ingiunzioni
LCA né la lettera di sospensione degli obblighi assicurativi di
Supra e che i precetti esecutivi in discussione sarebbero stati
emessi tardivamente e sarebbero anche fuori luogo.
1.7. Fra le parti è intercorsa ulteriore corrispondenza, senza rilievo
(docc. XI-XVII).
It.

IE Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2004.64
21 dicembre 2004
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002
nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa
B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del
26 ottobre 1999 nella causa C., 1 623198).
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. la cpv. 1 LAMaI in vigore dal
1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-
sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996), per le

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2004.64
21 dicembre 2004
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
111 0 gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
In specie, è accertato che dal 1° gennaio 2003 (docc. 5-8) tu tti i
membri della famiglia XXX sono vincolati all'assicuratore malattia
Y da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA, con
base di riferimento le Condizioni generali (CGA) per
l'assicurazione malattie complementare ai sensi della LCA,
edizione gennaio 2003 (doc. D).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dagli
interessati in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.
Nel merito
2.3. Questo Tribunale è chiamato a stabilire se i quattro contratti per
le prestazioni complementari sottoscritti dai coniugi XXX, per loro
stessi e per i figli minorenni (docc. 1-4), esplicano i loro effetti
durante l'anno 2004 e, di conseguenza, se gli attori sono tenuti
al pagamento dei premi per i mesi di gennaio, febbraio e marzo
2004 il cui credito, vantato da Supra, è stato oggetto di quattro
precetti esecutivi (nn. 1037951, 1038826, 1038750 e 1038710).
Il TCA non deve verificare, come si vedrà, la correttezza
dell'intervenuta sospensione dei contratti assicurativi da parte
dell'assicuratore malattia convenuto, non essendo controversa la
questione della realizzazione di un rischio nel periodo di
sospensione.
2.4. Nel corso del 2003 la famiglia XXX era assicurata presso la
Cassa malati Y
con diverse complementari (N
,
C
P
, U
, O
). Parte integrante di
tÌ

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
detti contratti d'assicurazione complementare erano e sono le
Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) e le Condizioni
speciali per l'assicurazione (CSA) malattie complementari per la
categoria Complementa Plus, edizione gennaio 2003 (docc. 25 e
26).
A seguito del rifiuto di y di farsi carico dei costi di cure
termali effettuate all'estero dai coniugi )(XXX, il 14 novembre
2003 (doc. B) gli assicurati hanno comunicato all'assicuratore di
disdire per la fine dell'anno tutte le assicurazioni che vincolavano
la loro famiglia, quindi sia l'assicurazione obbligatoria di base
(LAMaI) che le assicurazioni complementari (LCA).
Supra non ha preso posizione in merito a queste disdette, in
particolare, per quello che concerne il caso in esame, le disdette
delle quattro polizze assicurative LCA.
2.5. In merito alle condizioni che l'assicurato deve adempiere al fine
di potere disdire la propria polizza assicurativa, gli artt. 7-11 CGA
trattano dell'inizio e della fine dell'assicurazione.
L'art. 7 CGA indica che l'assicurazione entra in vigore alla data
indicata nella polizza, in specie quindi al 1° gennaio 2003 (cfr. le
quattro proposte di cambiamento: docc. 1-4).
Per l'art. 8 CGA, fatta eccezione per gli artt. 9 e 10 e per le
categorie P e PE ., il contratto è concluso per tutta
la vita dell'assicurato.
Quanto alla risoluzione del contratto da pa rte dello stipulante,
l'art. 9 CGA prevede che oltre alle disposizioni dell'art. 42 LCA e
dopo un termine di 5 anni, lo stipulante può risolvere il contratto
per la data di una scadenza del premio a condizione di avvisare
Y Assurances SA per iscritto almeno 6 mesi prima di tale
scadenza.
In caso di modifica dei premi, Y Assurances SA è
autorizzata a proporre l'adattamento del contratto a partire dalla
prossima scadenza del premio. I nuovi premi saranno comunicati
allo stipulante almeno 25 giorni prima della loro entrata in vigore;
costui disporrà allora della facoltà di rescindere il contratto —
unicamente per la pa rte modificata o nella sua totalità — al più
tardi il giorno precedente la scadenza del premio (art. 10 CGA).
Giusta l'art. 42 cpv. 1 LCA, quando v'è stato soltanto un danno
parziale e si pretende per esso un'indennità, l'assicuratore e lo
stipulante hanno entrambi il diritto di recedere dal contratto al più
tardi al pagamento dell'indennità. Se l'assicuratore recede dal
tÌ

II Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
contratto, la sua responsabilità cessa 14 giorni dopa che egli
abbia notificato allo stipulante il suo recesso.
L'assicuratore deve rimborsare il premio corrispondente alla
parte non trascorsa del periodo d'assicurazione in corso ed al
residuo della somma assicurata (cpv. 2).
Per l'art. 42 cpv. 3 LCA, se lo stipulante recede dal contratto,
l'assicuratore conserva il diritto al premio per il periodo
d'assicurazione in corso. Se il premio è stato pagato
anticipatamente per più periodi, l'assicuratore deve rimborsare le
quote di premio corrispondenti ai periodi futuri.
2.6 Nel caso concreto la convenuta sostiene che non sarebbero dati
i presupposti per ratificare la disdetta data il 14 novembre 2003
dagli attori. L'art. 9 CGA vincolerebbe infatti questi ultimi a vita,
ma almeno per cinque anni, quindi dal 1° gennaio 2003 al 31
dicembre 2007. Non essendo quindi ancora giunta la scadenza
contrattuale minima, non è possibile accettare la predetta lettera
di disdetta. Nemmeno l'a rt. 10 CGA verrebbe loro in aiuto, non
essendovi stato alcun aumento di premio che consentirebbe loro
di rescindere il citato contratto assicurativo prima della scadenza
del termine minimo di cinque anni.
Dal canto loro, gli attori giustificano la disdetta del contratto
assicurativo LCA invocando la violazione da pa rte dell'ente
assicuratore dell'art. 13 CGA, che recita:
Costituzione in mora e conseguenze
13.1 Se il premio non è stato pagato alla scadenza, lo stipulante è
diffidato per iscritto, a sue spese, a provvedervi entro 14
giorni dall'invio della diffida, nella quale vengono richiamate
le conseguenze del suo ritardo.
13.2 Se tale diffida rimane senza effetto, gli obblighi di Y
Assurances SA sono sospesi a datare dalla scadenza del
termine indicato al numero precedente.
13.3 Le spese amministrative occasionate dalla procedura di
riscossione dei premi arretrati sono messe a carico
dell'assicurato a ragione di fr. 30.-.
13.4 Le spese amministrative occasionate dalla domanda
d'esecuzione presso l'ufficio competente sono messe a carico
delI'assicurato a ra ione di fr. 80.-, oltre le spese fatturate
direttamente daIl'u cio esecuzione."
1 coniugi XXX sostengono di non aver mai ricevuto né le polizze
di versamento per il pagamento dei premi LCA dell'anno 2004,
né le diffide di pagamento, per cui l'emissione dei quattro precetti
esecutivi non sarebbe valida e violerebbe gli artt. 20 e 21 LCA.
4i ^

H Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2004.64
21 dicembre 2004
Inoltre, l'assicuratore avrebbe violato i suoi compiti nell'ambito
del pagamento delle prestazioni ledendo la lettera dell'art. 16.2
CGA.
2.7. Per interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna
applicare le regole generali d'interpretazione del diritto privato
(per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In
particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali tratte
dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art. 18 CO (DTF 127 III
444 consid. 1 b; STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione delle CGA prestampate avviene secondo gli
stessi principi che valgono pure per l'interpretazione di un
contratto (DTF 126 Ill 388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987
I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per
l'interpretazione delle CGA conviene tenere conto del loro valore
normativo: dai momento che esse sono applicabili a tutte le
persone assicurate per un medesimo rischio, è necessario che le
stesse siano interpretate in modo uniforme e non in funzione di
quello che ha capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA
XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat
d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad a rt. 1 LCA).
L'interpretazione di CGA che sono oggetto di una larga
diffusione deve lasciare uno spazio preponderante all'elemento
sistematico (DTF 122 III 118, JdT 1987 1805).
Inoltre, spetta all'assicuratore provare che i termini di una
clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono essere
compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF in RUA XIX n.
55).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta
a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44
citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA).
L'onere della prova può comunque essere attribuito all'assicurato
da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352
citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle pa rti
(DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 Il 609, JdT 1992 1 727; DTF
115 II 264, JdT 1990 157; DTF 112 II 253).
Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere
stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e la teoria dell'affidamento
(DTF 129 Ill 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF
128 III 265 consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. 1 b; DTF 126 III
4i1

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de
la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)aa; DTF
127 III 444 consid. lb; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16
consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT
1990 157; DTF 112 I 1253).
Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 1128; DTF 116
II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in:
CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo
1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che
gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85
II 344, JdT 1960 1110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) piuttosto
che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 ii 96, JdT 1918 i 468). i termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente
hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 1 612;
DTF 115 I 1264, JdT 1990 I 57; DTF 104 I 1281, JdT 1980 I 9),
anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264,
JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche
proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342).
Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal suo reale
senso al punto di designare una cosa completamente diversa
(DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare
ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale,
non v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione
svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).
Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le
dichiarazioni di volontà delle pa rti devono essere interpretate in
ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e
conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2
cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 Ill 419 consid.
2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. lb; DTF
126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117
II 609, JdT 1992 1 727).
L'interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure
sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla
stipulazione della clausola di cui si impone l'interpretazione
(ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs
vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463).
Inoltre, le dichiarazioni di volontà devono essere interpretate
secondo il senso che il destinatario poteva e doveva attribuire
t.

II Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2004.64
21 dicembre 2004
loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in:
CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
Per determinare la volontà delle parti non bisogna dimenticare
che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non ha
conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen
in RUA Ill n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
II testo chiaro di una clausola non esclude a priori
un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b). Bisogna
esaminare se ci sono dei motivi per pensare che una clausola
debba essere compresa in un'altra maniera che il suo senso
letterale (DTF 128 Ill 212 consid. 2b)bb).
Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi dal senso
letterale di un testo adottato dagli interessati quando non vi sono
ragioni serie per pensare che esso non corrisponda alla loro
volontà (DTF 12911I 118 consid.2.5; DTF 128 Ill 265 consid. 3a).
in caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola
contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la
portata della clausola contrattuale non possono essere
determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed
obiettiva, quando, anzi, in buona fede (a rt. 2 cpv. 1 CC), per una
stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve
ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 Ill 155 consid. la; DTF 119 II 449
consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui,
nel dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di
chi l'ha redatta (in dubio contra stipulatorem o proferentem), per
cui l'assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III 155
consid. la; DTF 122 Ill 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449
consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268
segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-
versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/
SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad a rt. 1 CO, n. 109
pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92;
MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Questa principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza
che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op.
cit., pag. 75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in casa di dubbio sul significato di una
clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122
III 118; SJ 1992 623 seg.).
4i

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
A titolo abbondanziale va osservato ancora che, secondo la
giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole
d'esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non
in modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 1128; DTF 115 II 268;
SJ 1992 623 citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221
pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull'interpretazione della
parola "droga": DTF 116 II 189, JdT 1990 1612 citate in:
CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse possono perd) essere redatte in termini generali, senza che
sia necessario enumerare i casi d'esclusione, a condizione che
la categoria degli avvenimenti esclusi sia descritta in modo
sufficientemente preciso e non equivoco ai fine che non sussista
alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo
conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 1128).
Visto dunque quanto precede, l'interpretazione di una clausola -
ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello ok,vpv
del contratto - è un'operazione sempre necessaria affinché si
possa determinarne la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II
253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231;
DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione
sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg.,
in particolare pag. 673).
2.8. Nella fattispecie, la questione verte sulla copertura assicurativa
da parte di y nei confronti della famiglia XXX durante l'anno
2004, ossia posteriormente alla lettera di disdetta inviata il 14
novembre 2003 dagli attori all'ente assicuratore, con la quale
essi ponevano fine alle quattro polizze per il 31 dicembre 2003.
Occorrerebbe quindi ricercare il senso che le parti potevano e
dovevano dare, in buona fede, alle clausole degli artt. 8-10 CGA,
in applicazione del principio dell'affidamento (DTF 126 III 388
consid. 5a, DTF 126 III 25 consid. 3c, DTF 126 III 59 consid. 5b).
Questo Tribunale non ha comunque rilevato un contrasta
interpretativo concernente, in particolare, la lettera dell'art. 9
CGA; una diversa valutazione dei contratti in questione è sorta
non perché la lettera ed il senso di tale norma non fossero
sufficientemente comprensibili, bensì poiché è intervenuto un
elemento esterno, ossia lo scritto con cui la Cassa malati ha
4i

lI Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
comunicato agli attori che, come previsto dall'art. 5.3 (OSA), non
avrebbe preso a carico né i costi delle cure termali effettuate
all'estero dai coniugi XXX nell'aprile 2003, né altre future cure
termali all'estero (docc. B e Vli/A).
2.9. La lettera degli artt. 8, 9 e 10 CGA non lascia spazio ad
interpretazione. Non vi sono infatti termini ambigui che possano
dar adito a diverse soluzioni. Ogni locuzione è chiara e ben
posizionata nel contesto della norma stessa, che non appare
neppure di difficile formulazione. Non è quindi ammissibile dare
una diversa interpretazione da quella esposta da parte
convenuta.
I disposti relativi alla durata del contratto ed alla risoluzione dello
stesso da parte degli stipulanti (artt. 8-10 CGA) devono essere
intesi nel loro senso letterale.
Di principio, all'assicurato è data la possibilità di rescindere ii
contratto sottoscritto, ma soltanto dopo un termine di cinque anni
dalla sua entrata in vigore e con un preavviso scritto di almeno
sei mesi prima della sua scadenza (art. 9 CGA).
Le condizioni prevedono eccezionalmente anche la possibilità di
rescindere anticipatamente il negozio giuridico, ovvero quando i
premi dell'assicurazione aumentano. In tale casa l'assicurato
può porre termine al contratto con un preavviso di un solo giorno
prima della scadenza del premio (art. 10 in fine CGA).
ln concreto, non sono trascorsi cinque anni dall'entrata in vigore
dei contratti in esame, tanto meno gli attori hanno comunicato
all'assicuratore la loro scelta con un preavviso di sei mesi e non
c'è stato un aumento dei premi LCA.
Non è data in concreto neppure la realizzazione di un danno
parziale per il quale gli assicurati possano ottenere un'indennità
(art. 42 LCA) alla luce del chiaro tenore delle CSA (cfr.
considerandi che seguono).
Pertanto la disdetta del 14 novembre 2003 data dai coniugi XXX
a nome di tutta la famiglia esplica validi effetti unicamente al
termine quinquennale e non per l'anno 2004 come da essi
voluto. Tutti e quattro gli attori restano quindi vincolati
all'assicuratore Supra.
2.10. Nella citata disdetta gli attori hanno comunque sottolineato di
avere accettato la variante per le prestazioni complementari solo
dopo aver oralmente ricevuto la garanzia dal loro assicuratore
malattia che esso si sarebbe ancora fatto carico di tutte le cure
termali effettuate all'estero. Nulla sarebbe invece stato loro detto
4i

lI Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2004.64
21 dicembre 2004
in merito all'applicazione dell'art. 5.3 CSA, ovvero che sia le cure
effettuate a
(
) nell'aprile 2003 sia tutte le
future cure balneari compiute all'estero non sarebbero più state
riconosciute e quindi rimborsate.
A tal proposito va ricordato che l'a rt. 3 LCA relativo al formulario
di proposta d'assicurazione prevede che:
Le condizionigenerali d'assicurazione devono essere inserite nel
formulario di proposta rilasciato daIl'assicuratore o
consegnate al proponente prima ch'egli abbia inoltrato il
formulario contenente la sua proposta. (cpv. z)
Ove non si osservi questa prescrizione il proponente non è vincolato
alla proposta (cpv. 2)."
Come indicato, le CGA sono parte integrante del contratto
d'assicurazione (TC VS in RUA XVII n. 27 citata in: CARRÉ, op.
cit., pag. 120 ad a rt. 3 LCA).
Sottoscrivendo la proposta d'assicurazione, l'assicurato si
sottomette alle condizioni che essa contiene (TD di Lenzburg in
RUA V n. 14/38/40 citata in: CARRE, op. cit., pag. 120 ad art. 3
LCA).
Lo scopo della consegna delle CGA è quello di dare ai
proponente la possibilità di prendere conoscenza delle
disposizioni contrattuali prima di impegnarsi con la propria firma.
Una comunicazione orale delle CGA non è di fatto sufficiente,
tanto che spetta all'assicuratore provare di aver consegnato le
CGA al proponente (TC VS in RVJ 1974 pag. 46).
Il proponente che negligentemente non prende conoscenza delle
CGA contenute nel formulario di proposta d'assicurazione deve
sopportarne le conseguenze e non può prevalersi della loro
ignoranza. Esiste quindi un dovere dell'assicurato di prendere
conoscenza delle clausole del contratto (TCommerciale BE in
RUA IV n. 120).
L'ignoranza del tenore delle CGA da parte dell'avente diritto non
costituisce una scusa per quest'ultimo (TC VS in RVJ 1974 pag.
46).
Inoltre, l'assicurato rimane legato alle CGA quando esse sono
menzionate sulla proposta che ha firmato, fintanto che egli non
dimostra chiaramente che esse non gli sono state consegnate
(TC SG in RUA XIX n. 47).
1
t.

II Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2004.64
21 dicembre 2004
L'agente assicurativo, qualunque sia la portata dei suoi poteri, ha
il dovere d'informare l'assicurato sul senso e la portata di una
disposizione delle CGA che non sarebbe chiara per lui (STF in
RUA XV n. 72).
2.11. Nel caso di specie, non è in discussione che i coniugi XXX non
abbiano ricevuto le CGA/CSA agli atti o che l'assicuratore non le
abbia loro fornite. II 29 novembre 2002 gli attori hanno
sottoscritto delle proposte di cambiamento d'assicurazione
(docc. 1-4) contemplanti quanto segue:
SI, accetto la vostra proposta di cambiamento senza
questionario sullo stato di salute. Dal 1° gennaio 2003,
beneficerò delle nuove coperture assicurative complementari
come indicato qui sopra con un premio, mensile di Fr. .
Aspetto la mia nuova polizza d'assicurazione e confermo di
avere ricevuto le condizioni d'assicurazione.
XXX il premio mensile era di Fr. 113.- (doc. 1), per XXX di
Fr. 85.- (doc. 2), per XXX e XXX di Fr. 9,60 (docc. 3 e 4).
Come visto, spetta in genere all'assicuratore comprovare di aver
fornito le CGA alla stipulante al momento della proposta. Invece,
il contraente rimane legato alle CGA se queste sono menzionate
sulla proposta d'assicurazione che ha firmato, ma solo fintanto
che non dimostra di non averle ricevute.
Ora, gli attori non hanno dimostrato ed invero nemmeno
sostenuto di non avere ricevuto le CGA/CSA applicabili alla
fattispecie.
Di conseguenza, in virtù del citato art. 3 LCA, gli stessi avevano
dunque il dovere di prendere conoscenza di tutte le clausole
della proposta di cambiamento di contratto che si apprestavano
a sottoscrivere. Non avendolo fatto convenientemente, ossia
mediante attenta lettura delle CGA/CSA, gli assicurati devono
sopportare l'applicazione dei contratti assicurativi con le relative
conseguenze e quindi sono legati ai contratti in discussione
almeno per l'anno 2004.
Anche se fosse dimostrato che un consulente assicurativo ha
fornito indicazioni imprecise, non è possibile, alla famiglia XXX,
prevalersene: infatti, come visto, lo stesso proponente ë tenuto a
prendere conoscenza delle stesse CGA (a rt. 3 LCA).
Non è nemmeno lecito fare implicitamente valere – a posteriori -
la non conoscenza delle condizioni assicurative, non costituendo
giuridicamente l'ignoranza di questi aspetti una valida attenuante
4i

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
o scusante (STFA del 18 gennaio 2000 nella causa L., C 366/99,
consid. 2 pag. 3; DTF 124 V 215, consid. 2b)aa e giurisprudenza
ivi citata; STCA del 24 maggio 2004 nella causa M.C., inc. n.
30.2004.20; STCA del 4 dicembre 2002 nella causa J., Inc. n.
30.2002.201).
Va abbondanzialmente rilevato che, indipendentemente dal fatto
che le CGA/CSA siano state o meno messe a disposizione dei
proponenti prima della firma delle modifiche contrattuali, dalla
ricezione dei contratti assicurativi, ossia delle polizze
d'assicurazione (docc. 5-8), gli attori avrebbero avuto quattro
settimane di tempo per poterli impugnare (a rt. 12 LCA)
chiedendone la rettifica, qualora il loro contenuto non fosse
coinciso con quanto convenuto.
Pertanto, gli assicurati avrebbero dovuto attivarsi e verificare se
le Condizioni generali garantivano loro tutto quanto convenuto
sia per iscritto che verbalmente con l'assicuratore. Nei caso di
importanti differenze, gli stipulanti avrebbero potuto ancora
interpellare l'assicuratore per modificare i contratti e porvi
rimedio nel termine indicato (quattro settimane). Invece, anche
avendone avuta la possibilità, non hanno agito in tal senso.
Se i membri della famiglia XXX avessero letto le CGA/CSA,
avrebbero subito rilevato una discordanza fra l'a rt. 5.3 CSA e le
garanzie verbali fornite da Supra, come pure si sarebbero accorti
della durata minima del contratto (cinque anni), che non
permetteva loro di disdire la polizza in esame già durante il primo
anno d'affiliazione (a rt. 9 CGA) e di pretendere quindi di essere
liberati da ogni legame giuridico con la convenuta.
2.12. Data la validità anche per il 2004 di ognuna delle quattro polizze
assicurative agli atti, rimane la questione del pagamento dei
premi LCA per il primo trimestre di questo stesso periodo.
L'art. 12.1 CGA prevede che il premio, fissato secondo l'età
dell'assicurato alla conclusione del contratto, è pagabile ín
anticipo alle scadenze convenute nella polizza.
Il premio scade il giorno dell'entrata in vigore del contratto (a rt.
12.2 CGA).
Per l'art. 12.4 CGA, se il premio annuo è inferiore a Fr. 100.-,
viene percepito interamente il 1° gennaio di ogni anno. Allo
stesso modo per il premio annuo compreso da Fr. 100.- a Fr.
300.-. In quest'ultimo caso può tuttavia essere fatturato
semestralmente a richiesta dell'assicurato.
41 1^

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
Ciò significa che la famiglia XXX era tenuta al pagamento
anticipato dei premi del 2004 fissati dalle polizze assicurative
LCA secondo le scadenze concordate, ossia trimestralmente per
XXX, XXX e XXX, annualmente per XXX (docc. 5-8).
2.13. Gli assicurati lamentano il ricorso della Cassa malati alla
procedura esecutiva (docc. E-H).
Tale modo di procedere di Y
non soggiace a critica.
Infatti l'assicuratore può domandare l'emanazione di precetti
esecutivi al fine di incassare i premi arretrati. Detti premi, come
visto, sono dovuti.
2.14. La questione della violazione dell'art. 13 CGA, che riprende gli
artt. 20 e 21 LCA, non entra invece in considerazione, come
pure la verifica della spedizione da pa rte della Cassa malati agli
interessati delle polizze di versamento e delle diffide per i premi
del primo trimestre 2004.
L'oggetto del litigio non è la sospensione degli obblighi
contrattuali di Y nei confronti degli interessati. Non si tratta
qui della mancata presa a carico da parte della Cassa di costi
assicurati sorti durante il periodo di sospensione degli obblighi.
Sapere, dunque, se la convenuta si sia conformata agli artt. 20 e
21 LCA non è quesito che il Tribunale deve risolvere.
Va unicamente ritenuto che tutti e quattro i contratti assicurativi
LCA sottoscritti dalla famiglia XXX erano regolarmente in vigore
nel 2004 e che, di conseguenza, gli assicurati erano tenuti a
pagare all'assicuratore i premi LCA di gennaio, febbraio e marzo
2004.
Le petizioni vanno respinte e XXX, XXX, XXX e XXX devono
corrispondere le rispettive prestazioni secondo il contratto.
2.15. Si osserva ancora che secondo l'a rt. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA
l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato
emesse, precisando che l'Ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
fi o

Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2004.64
21 dicembre 2004
Alla luce della citata Legge e dello scritto dell'UFAP, s'impone
quindi di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente
sentenza.
2.16. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(0G) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la
possibilità di adire il Tribunale Federale contra giudizi cantonali
(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici (a rt. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto
senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
Nelle cause ciuffi per altri diritti di carattere pecuniario, il
ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le
conclusioni delle parti. il valore litigioso davanti all'ultima
giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi
almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso è rappresentato dall'importo
massimo complessivo che la famiglia XXX è chiamata a versare
alla convenuta fino al 31 dicembre 2007, fatto salvo, prima
d'allora, un eventuale aumento dei premi LCA che
permetterebbe ai suoi membri di rescindere anticipatamente i
rispettivi contratti assicurativi.
Siccome il limite massimo dei premi LCA che gli attori dovranno
versare a Supra per gli anni 2004-2007 è superiore ai succitati
Fr. 8'000.-, sono quindi dati gli estremi per un eventuale ricorso
per riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Le petizioni di XXX, XXX, XXX e XXX sono respinte.
1.1. Le polizze d'assicurazione LCA nn. XXX, XXX, XXX e concluse il
22 novembre 2002 da XXX, XXX, XXX e XXX con l'assicuratore
malattia y hanno regolarmente esplicato i loro effetti durante
tutto l'anno 2004.
1.2. Gli attori sono pertanto tenuti al pagamento dei rispettivi premi
LCA dell'anno 2004, in particolare dei premi del primo trimestre
del 2004 per i quali sono stati correttamente escussi nell'aprile-
maggio 2004 dall'assicuratore malattia y
.

lI Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
36.2004.64
Lugano
21 dicembre 2004
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
II giudice delegato
II segretario
IvanoE^anz nici
W6
-.y^^iU1/^ y^
L ^`^ú•-.^- t,

^^.^r:a^^
///7/12
...':^•r.
R^
,.
,
a o Zocch
J! 'it
^^,^,
^ ^t17^
JJ
4