finma_versicherungsrecht · 20061116_f_vd_o_01 · 2006-11-16 · fr
16. November 2006 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 32/05 — 4/2007
T R I B U N A L D E S A S S U R A N C E S
Présidence de M. RITTE R, juge
Membres :
MM. Rosselet et Berthoud, assesseurs
Greffier
:
Mme Pasche, greffière-substitut
Jugement du 16 novembre 2006
dans la cause
X, représenté par l'avocat
Laurent Gillard, audit lieu, demandeur,
contre
Y ASSURANCES S.A., défenderesse.
Art. 33 LCA
~nznn

2
En fait :
A. X, né en 1958, ferrailleur, a été assuré
auprès de Y au titre d'un contrat collectif régi par la loi fédérale sur le
contrat d'assurance (ci-après : LCA), souscrit à l'origine par son ex-employeur,
M SA, au bénéfice de l'ensemble de son personnel.
L'assuré a, selon son ex-employeur, dû cesser le travail (aide de
chantier/serrurier) pour motifs de santé le 15 avril 2003. Il a été licencié pour le
31 mars 2003, terme reporté au 31 mai suivant. Un rapport du Dr S,
spécialiste FMH maladies rhumatismales, du 10 novembre 2003 mentionne en
outre une précédente période d'incapacité du 1er au 11 mars 2003. Cependant,
il est établi que la perte de l'emploi n'est pas due à des motifs de santé, mais à
de pures raisons de restructuration, comme l'indique la lettre de licenciement
du 22 janvier 2003.
Cette couverture a dès lors été renouvelée à titre individuel après le
terme des rapports de travail, garantissant une indemnité journalière de 140 fr.
(pour une incapacité totale) dès le 31ème jour d'incapacité de travail en cas de
maladie, ce pour 730 jours durant une période de 900 jours.
L'assuré a été au chômage du 1er juin 2003 au 31 mai 2005; il a été
indemnisé à 100 % de juin à décembre 2003, à 50 % en 2004 et janvier 2005,
puis derechef à 100 % en mai 2005; il n'a pas été indemnisé de février à avril
2005. Il a été en incapacité de travail à 50 % dès le 29 octobre 2003, en raison
de troubles lombaires. Cette incapacité a été annoncée à l'assureur le 9 mars
2004.
Du rapport du Service médical régional Al (ci-après : SMR) du
16 avril 2004, il ressort que X présente un canal
lombaire étroit L3 à L5, avec spondylarthrose cervicale. Les médecins du SMR
estiment la capacité de travail exigible de l'intéressé à 100 % dans une activité
adaptée.
1nznn

-3
Le dossier a été soumis par celui-ci à son médecin-conseil qui, le
28 mai 2004, a proposé de mettre un terme aux indemnités journalières après
octroi d'un délai d'adaptation d'un mois. Y Assurances SA, qui a débuté
le service de ses prestations le 28 novembre 2003, y a ainsi mis fin au 30 juin
2004, date confirmée après une contestation de l'assuré et consultations de
son dossier de l'assurance-invalidité (ci-après : Al) par l'assureur.
Dans un rapport du 15 mars 2006, le Dr F, spécialiste FMH au
sein du Service de chirurgie orthopédique, de traumatologie de l'appareil
moteur et de chirurgie de la main à Yverdon-les-Bains, fait état d'un "important
syndrome fémoro-patellaire, mais également d'un syndrome fémoro-tibial
interne prédominant à droite avec une suspicion de lésion méniscale interne
dans le cadre d'une arthopathie débutante avec pincement de l'interligne" et "
tendinite de la patte d'oie".
B.
Par demande du 14 juillet 2005 dirigée contre Y Assurances
SA, X, représenté par l'avocat Laurent Gilliard, a saisi
le juge civil, qui a décliné sa compétence en faveur du Tribunal des assurances
par jugement incident du 15 novembre 2005. L'assuré a conclu au versement
de la somme de 21'280 fr. avec intérêts à 5 % l'an dès le 1er décembre 2004
(échéance moyenne).
Dans sa réponse du 6 mars 2006, l'assureur a conclu au rejet de la
demande.
C.
Le contrat collectif et les conditions d'assurance y applicables ont été
produits, de même que le dossier complet de l'Al, sur lequel les parties ont été
invitées à se déterminer.
En droit:
1.
a) Dans un arrêt P. du 24 juin 1998 (JdT 1999 III 106 ss), la
Chambre des recours du Tribunal cantonal a statué que doit être considérée
comme une assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale au sens
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4
de l'article 12 alinéa 2, première phrase, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie (ci-après : LAMaI), toute assurance d'indemnités
journalières en cas d'incapacité de travail due à une maladie, qu'elle complète
ou non l'assurance facultative d'indemnités journalières au sens des articles 67
et suivants LAMaI, dans la mesure où elle couvre un risque identique et garantit
des prestations de même nature que celle-ci; peu importe qu'elle soit pratiquée
par une compagnie d'assurances privée ou par une caisse-maladie au sens de
l'article 12 alinéa 1er LAMaI (JdT 1999 III 106, c. 4 et 5, confirmé par Ch. rec.,
arrêt S. c. B., du 2 février 2000, n° 31/ 2000; cf. aussi Fonjallaz, Compétence et
procédure en matière de contentieux des assurances complémentaires à
l'assurance-maladie, JdT 2000 Ill 79 ss; Ritter, Le contentieux de l'assurance-
maladie privée en cas de perte de gain : Droit fédéral et compétences
cantonales, dans : Colloques et journées d'études 1999-2001, éd. IRAL,
Lausanne 2002, pp. 763 ss).
Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal
fédéral a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la Ile Cour civile
(réf. 5C.26/1999).
b) Le Tribunal des assurances est compétent pour connaître du
présent litige (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 173.431]), ce qui
exclut tout conflit de compétence négatif avec le juge civil qui a décliné sa
compétence. Selon les conclusions de la demande, la valeur litigieuse est
supérieure à 8'000 francs en capital.
2.
L'article 87 LCA confère au bénéficiaire de l'assurance, dès la
survenance d'un sinistre, un droit propre contre l'assureur pour ce qui est des
couvertures collectives contre les accidents ou la maladie; a fortiori en est-il
ainsi d'une couverture individuelle succédant à une assurance collective. Le
demandeur a dès lors la légitimation active, tout comme la défenderesse a la
qualité pour défendre.
3.
Est seule litigieuse, sur le fond, la question de savoir si la
défenderesse est débitrice d'autres indemnités journalières que celles qu'elle a
déjà versées et, dans l'affirmative, pour quel montant. Le terme contractuel des
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5
prestations n'est pas contesté en tant que tel. La contestation ne porte pas sur
le taux de l'indemnisation (fixé à 50 % par l'assureur pour la durée d'octroi de
ses prestations, les conclusions du recours retenant ce même taux), niais sur
sa durée, que le demandeur voudrait voir étendue à 304 jours, soit de juillet
2004 jusqu'à la fin avril 2005.
4. a) A teneur de l'article 11 alinéa 1 e r, première phrase, LCA,
l'assureur est tenu de remettre au preneur d'assurance une police constatant
les droits et les obligations des parties. Selon l'article 33 LCA, sauf disposition
contraire de la présente loi, l'assureur répond de tous les événements qui
présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance
a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une
manière précise, non équivoque.
b) Le contrat d'assurance à l'origine des conclusions de la demande
procède des conditions d'assurance de la défenderesse applicables à
l'assurance-maladie pour perte de salaire ("A"), auxquelles il se réfère
expressément. Ces conditions comportent des clauses générales, au nombre
desquelles leur article 6. Celui-ci prévoit que "le droit aux prestations n'existe
qu'en cas de perte de gain attestée et d'incapacité de travail d'au moins 25 %. Il
y a incapacité de travail lorsque, pour motif de maladie ou d'accident, la
personne assurée n'est, provisoirement ou définitivement, plus en mesure
d'exercer sa profession ou une autre activité lucrative que l'on pourrait
raisonnablement exiger d'elle. On peut raisonnablement exiger qu'une autre
activité lucrative soit exercée lorsqu'elle est adaptée aux connaissances, aux
capacités et à l'ancienne situation personnelle de la personne assurée".
Selon l'article 10.1 des conditions supplémentaires d'assurance
applicables à la couverture d'indemnités journalières, "en cas d'incapacité de
travail partielle d'au moins 25 %, attestée médicalement, l'indemnité journalière
est par principe octroyée proportionnellement au degré de l'incapacité de travail
correspondant". "Pour les chômeurs, les dispositions légales sont applicables"
(art. 10.2 des conditions supplémentaires d'assurance applicables à la
couverture d'indemnité journalière).
10300

6
On doit déduire de cette norme contractuelle l'obligation pour
l'assuré de changer de profession pour utiliser sa capacité de travail résiduelle
et ainsi réduire le dommage, cette obligation étant déduite de l'article 61 LCA,
qui dispose que lors du sinistre, l'ayant droit est obligé de faire tout ce qui est
possible pour restreindre le dommage. S'il n'y a pas péril en la demeure, il doit
requérir les instructions de l'assureur sur les mesures à prendre et s'y
conformer (al. 1er
). Si l'ayant droit contrevient à cette obligation d'une manière
inexcusable, l'assureur peut réduire l'indemnité au montant auquel elle serait
ramenée si l'obligation avait été remplie (al. 2).
5. a) L'issue du litige dépend de savoir si l'assureur était tenu de
prolonger le service des indemnités journalières pour cause d'incapacité,
respectivement d'impartir un délai supplémentaire à l'assuré avant de mettre fin
au service des indemnités journalières, étant incontesté que l'intéressé ne peut
plus exercer sa profession d'origine.
b) Le demandeur a requis une expertise. Il convient ainsi d'examiner
si le dossier tel que constitué dans le cas concret est suffisant sur le plan
médical pour permettre au tribunal de céans de statuer sur la question de
l'incapacité de travail de l'assuré. Le juge des assurances sociales doit
examiner de manière objective tous les moyens de preuve, qu'elle qu'en soit la
provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de trancher
la question litigieuse. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut
liquider l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les
raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une
autre (ATF 125 V 352, c. 3a et réf. VSI 2001 p. 108 c. 3a; ATF 122 V 160, c. 1c
et les références; RAMA 2000, KV 124 p. 214).
En l'espèce, les médecins constatent de façon unanime que le
demandeur est incapable de travailler à 100 % dans l'activité de ferailleur qui
était la sienne jusqu'alors. Cependant, ils considèrent qu'il est capable de
travailler à 100 % dans une activité adaptée, savoir dans une activité
industrielle légère, comme celle d'ouvrier à l'établi, conditionnement léger ou
opérateur sur machine.
10300

-7
Il y a donc lieu de considérer que le dossier est suffisamment instruit
sur le plan médical, et rejeter la requête d'expertise du recourant.
De même, la production du dossier de l'assurance-chômage
n'apporterait rien, dès lors que l'octroi de prestations de cette assurance
présuppose une aptitude au placement au moins partielle, à hauteur du taux
des indemnités pour un chômage complet. Partant, il peut être statué en l'état.
6. Pour ce qui est de la durée ordinaire des prestations, il y a lieu de se
fonder sur les rapports médicaux issus du dossier Al. Les diagnostics ne sont
pas contestés : ils ressortent en particulier du rapport du SMR du 16 avril 2004
(canal lombaire étroit L3 à L5 avec spondylarthrose cervicale) et du rapport du
15 mars 2006 du Dr F, spécialiste FMH au sein du Service de chirurgie
orthopédique, de traumatologie de l'appareil moteur et de chirurgie de la main à
Yverdon-les-Bains, qui fait état d'un "important syndrome fémoro-patellaire,
mais également d'un syndrome fémoro-tibial interne prédominant à droite avec
une suspicion de lésion méniscale interne dans le cadre d'une arthropathie
débutante avec pincement de l'interligne" et "tendinite de la patte d'oie". Cette
atteinte, affectant les membres inférieurs, est d'une gravité incontestable. Elle
n'entrave toutefois nullement un travail en position assise; le rapport du SMR
retient une capacité totale dans une activité adaptée, sans même exiger qu'elle
soit en station assise.
Cette appréciation est confirmée par les résultats de deux stages
professionnels effectués par l'assuré, du 10 janvier au 10 avril 2005, puis du
11 avril au 15 mai 2005. En effet, le premier stage a démontré une pleine
capacité de travail dans une activité industrielle légère, le bilan du 11 mai 2005
établi par les responsables du second stage indiquant, plus précisément, un
rendement de 100 % dans des métiers tels qu'ouvrier à l'établi,
conditionnement léger ou opérateur sur machine. Le rapport final du
7 septembre 2005 de la division administrative de l'Office de l'assurance-
invalidité (ci-après : OAI) retient que l'intéressé "pourrait tout à fait mettre en
valeur sa capacité de travail de 100 % dans le domaine industriel léger qui évite
les travaux trop fins", le rapport précisant au surplus qu'il s'agit d'une "capacité
de travail avec un rendement de 100 % sur un plein temps".
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-8
Aucun avis médical probant n'infirme ces rapports. Même si l'atteinte
aux membres inférieurs s'est aggravée, ce qui est plausible, elle demeure sans
effet dans un poste assis, par exemple d'ajusteur ou de régleur sur machine.
Par décision du 14 février 2006, l'OAI a reconnu à l'assuré un taux
d'invalidité de 23,14 %, compte tenu d'un abattement de 15 % sur le revenu
d'invalide. Point n'est besoin d'attendre le sort de l'opposition dirigée contre cet
acte administratif, dès lors que ce n'est pas nécessaire pour l'issue du litige, vu
l'indépendance des notions d'incapacité de travail en droit privé et celle
d'invalidité selon la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA). Une suspension de cause contreviendrait
donc au principe de célérité de l'article 85 alinéa 2 de la loi sur la surveillance
des assurances (ci-après : LSA), qui a succédé à l'identique à l'article 47 LSA
au 1 er janvier 2006.
Quant à la détermination du taux d'incapacité, aucun abattement (de
15 % ou de tout autre taux) sur le revenu d'invalide n'est justifié en matière
d'incapacité de travail. En se fondant sur les éléments économiques du dossier,
comme le fait la défenderesse, on peut établir que l'assuré ne subit pas une
incapacité d'un taux minimal de 25 % pour la période du litigieuse, savoir du
1er juin 2004 au 30 avril 2005.
En 2003, le demandeur aurait réalisé un revenu annuel de
71'508 francs auprès de M SA. Il ressort en effet du
questionnaire de l'employeur de X adressé le 15 janvier
2004 à l'Office de l'assurance-invalidité que le demandeur a réalisé un salaire
de 29'795 fr. pour les mois de janvier à mai 2003, ce qui correspond au salaire
annualisé susmentionné ([29'795 francs : 5] x 12 = 71'508 francs).
Quant au revenu de l'activité raisonnablement exigible, il doit être
déterminé en se référant aux conditions d'un marché du travail équilibré et
structuré offrant un éventail d'emploi diversifié. Il s'agit donc d'une notion
théorique. Lorsque l'assuré ne reprend pas d'activité lucrative, la comparaison
10300

-9
peut se faire au moyen de tabelles statistiques (ATF 126 V 76, c. 3a/bb et les
références).
En l'occurrence, le salaire statistique de référence est celui auquel
peuvent prétendre les hommes effectuant des tâches simples et répétitives
dans le secteur privé en 2004, savoir 4'604 fr. par mois (Enquête suisse sur la
structure des salaires 2004, p. 43, tableau TA1; niveau de qualification 4).
Comme les salaires bruts standardisés tiennent compte d'un horaire de travail
de 40 heures, soit une durée hebdomadaire inférieure à la moyenne usuelle
dans les entreprises en 2004, soit 41,6 heures (La vie économique, 7/8 2006),
ce montant doit être porté à 4'788 fr. 20 ([4'604 x 41,6] : 40), soit 57'458 fr. par
an en 2004.
Le calcul de perte de gain s'établit comme suit:
([71'508 — 57'458] x 100) : 71'508
elle est dès lors de 19,6 % depuis octobre 2003.
Cette perte de gain est inférieure au taux minimal de 25 % ouvrant
un droit aux prestations.
7.
Pour ce qui est de la jurisprudence imposant à l'assureur d'accorder
un délai à l'assuré pour trouver un nouvel emploi, rendue en assurance-
maladie sociale (cf., sous l'empire de la LAMA, ATF 111 V 235, c. 2a p. 239;
RAMA 1987, K 720 p. 105, c. 3 spéc. p. 108, cités par ATF 114 V 281, c. 5b p.
290, par analogie), il y a lieu de relever que, comme le plaide la défenderesse,
le demandeur se trouvait au chômage lors du début de l'incapacité à l'origine
du litige. Il doit être rappelé que l'assuré a été reconnu entièrement apte au
placement de juin à décembre 2003, ce du seul fait qu'il a perçu des
indemnités de chômage à 100 pour-cent. Son chômage a perduré, à des taux
divers, jusqu'en 2005. Les périodes d'incapacité de travail survenues en mars
et avril 2003 n'ont ainsi aucune incidence sur le litige.
10300

- 10 -
Or, l'assureur avait mis fin aux prestations au 30 juin 2004. Le
chômeur a l'obligation légale de trouver un emploi. Il aurait donc été sans objet,
de la part de la défenderesse, d'accorder un délai à cette même fin, qui n'aurait
pu que s'ajouter vainement à l'obligation légale. Son argumentation est à cet
égard parfaitement pertinente et le tribunal la fait sienne.
8.
Acte doit au surplus être donné à l'assureur de ce qu'il lui est loisible
de procéder à un calcul de surindemnisation pour le mois de décembre 2003,
l'assuré ayant cumulé une indemnisation de 100 % de l'assurance-chômage,
avec des indemnités journalières de l'assurance-maladie complémentaire de
50 pour-cent.
9.
Les conclusions de la demande doivent être rejetées.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
Les conclusions de la demande déposée le 14 juillet 2005 par
X contre Y Assurances SA sont rejetées.
La greffière :
Du 21.Fev 2007
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement, en
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déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le
jugement attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement
en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et
quelle est la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de là partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a. Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b. L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c. Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d. Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;

- 12 -
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 49 al. 2 LSA).
La greffière :
PHOTOCOPIE CERTIFIEZ
CONFORME A L'ORIGINAL
ns
10300