finma_versicherungsrecht · 20010517_f_vd_o_01 · 2001-05-17 · fr
17. Mai 2001 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


urt38 2001.doc
Tribunal cantonal du Canton de Vaud, 17 mai 2001,
S. c. y
Assurances, Berne
Faits: S., né le 1er octobre 1964, a travaillé en tant qu'aide-jardinier auprès de Sa.
depuis le mois de février 1997. En tant que tel, il était assuré pour une indemnité
journalière en cas de maladie par un contrat d'assurance collective conclu par son
employeur avec la y
assurances (ci-après:
la y ).
Suite à des douleurs lombaires et dorsales, l'assuré s'est retrouvé en incapacité de
travail à 100 % dès le 7 avril 1999, pour une durée indéterminée.
Le 18 août 1999, l'employeur, respectant le délai de protection de l'article 336c du
code des obligations, lui a signifié son congé pour le 30 octobre 1999. La y
lui a
PInrç yarçé leë inrlamnités c^ntract,elles prdvi inc pi lie a rcced tni"t _iarëement anrèc le
31 mars 2000 pour le motif que l'on pouvait exiger de l'assuré la reprise d'une activité
adaptée à son état de santé.
En date du 16 novembre 1999, S. a signé une proposition pour une assurance
maladie individuelle, toujours auprès de la Y , prévoyant le début du contrat au
1er novembre 1999 avec une durée "jusqu'à l'âge AVS ou nouvel emploi" ainsi qu'une
indemnité journalière de 132 fr. avec un délai d'attente de 7 jours. Pour cette
couverture, l'assuré a payé une prime annuelle de 5'476 francs 70. Le même jour,
l'assuré a rempli le questionnaire de santé pour l'assurance indemnité journalière de la
Y
L'assuré a déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité (ci-après :
Al) sous la forme d'une rente le 3 décembre 1999. Il y fait état d'une incapacité de
travail entière dès le 7 avril 1999 et indique comme atteinte, le dos, et ce depuis 1995.
Après une rééducation intensive ambulatoire du 25 octobre au 12 novembre 1999, le
Dr F. du Service d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil moteur du CHUV a
adressé au Dr D. le 3 janvier 2000 une lettre de sortie concernant l'assuré. Il pose
comme diagnostic:
"Lombo-sciatalgies chroniques droite dans un contexte de discopathie dégénérative
des deux derniers étages vertébraux avec hypertrophie des massifs articulaires et
sténose des récessus latéraux, sans conflit neurogène."
et conclut par ces mots:
"Sur le plan fonctionnel, la situation et suffisamment stabilisée pour autant que les
contraintes quotidiennes soient adaptées, nous ne voyons pas utile de considérer des
blocs sélectifs vertébraux, ni de considérer de gestes chirurgicaux.

Pour cette raison, nous avons opté pour une reprise d'activité professionnelle à 100%
dans une activité adaptée. Parallèlement les démarches auprès de l'Al pour une
réorientation professionnelle ont été menées."
La Y
a confié au Dr C., spécialiste médecine physique et réadaptation, un
mandat d'expertise médicale.
A la demande de l'expert, l'assuré a été soumis préalablement à une évaluation en
ergothérapie à la Clinique V. à G.-sur-M. Il résulte du rapport de M. J., ergothérapeute,
qu"'une reprise professionnelle en tant que jardinier me semble compromise, même à
temps partiel, ceci en raison de ces limitations tant par la douleur que par l'endurance.
Une réorientation professionnelle me semble donc indispensable actuellement."
L'expert a déposé son rapport le 23 juin 2000. Il est fondé sur sa consultation du 1er
juin 2000 ainsi que sur les documents fournis par les Drs Z. et D., le dossier radiologique,
les bilans radiologique et ergothérapeutique du 8 juin 2000. Le Dr C. pose le diagnostic
nt.
suÌVal IL.
Lombo-sciatalgies droites chroniques.
Discopathies lombaires étagées avec probable instabilité discale L5-S1.
Hernie discale L5-S1 droite médiane et paramédiane.
Séquelles dorsales de maladie de Scheuermann.
Scoliose lombaire dextro-convexe discrète.
Arthrose articulaire postérieure L3-L4 et L5-S1."
et conclut que la capacité de travail actuelle dans la profession de jardinier-paysagiste
est nulle et qu'il n'y a pas d'évolution positive à attendre. En outre, "il faut rapidement
envisager une réorientation professionnelle dans une profession où les charges sur le
rachis lombaire sont faibles (inférieures à 15 kg de port de charges ponctuel) et les
positions en porte-à-faux et positions extrêmes en inclinaison et en flexion-extension
rares". Ainsi, "dans une activité adaptée, le patient peut retrouver une capacité de travail
à 100 %. L'activité adaptée doit également tenir compte de son niveau faible de scolarité.
Etant donné le soulagement obtenu fréquemment par la marche sur de courtes
distances, on peut imaginer qu'une activité de type surveillance serait adaptée à
l'assuré."
Par lettre du 25 août 2000, la Y a informé S. que, sur la base de l'expertise,
elle estimait qu'elle pouvait raisonnablement exiger de lui la reprise d'une activité
adaptée à son état de santé, et ce depuis le mois de janvier 2000. L'assuré étant un
travailleur non-qualifié au vu de son parcours professionnel, l'Al n'entrera pas en en
matière pour des mesures de réadaptation. Par conséquent, l'assuré doit être considéré

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comme apte au placement au sens de la LACI. En outre, S. étant entièrement capable de
travailler, il n'existe plus de droit aux prestations d'indemnités-journalières de
l'assurance-maladie collective. La Y offre toutefois à l'assuré de lui verser, à bien
plaire, des telles indemnités jusqu'au 31 août 2000, pour autant qu'il n'existe pas avant
cette date de droit à des prestations d'une autre assurance sociale.
Par courrier du 16 octobre 2000, la IY
a confirmé sa position.
Dans sa demande du 1er novembre 2000, S. fait état d'une demande Al et de l'avis de
divers médecins qui préconisent une réorientation professionnelle et soutient qu'il doit
bénéficier des indemnités maladie jusqu'à ce qu'il ait bénéficié des mesures de
réadaptation prévues et conclut, avec suite de frais et dépens, à ce qu'il soit prononcé
par jugement:
"I) La défenderesse est tenue de continuer à verser au demandeur l'indemnité
journalière de fr. 132.- depuis le 7 avril 2000 jusqu'à épuisement des prestations (727
jours depuis le 7 avril 1999).
Il) La défenderesse est tenue de verser ses prestations en vertu de la police
d'assurance maladie collective No .. conclue avec Sa. et non pas en vertu de la police
individuelle conclue subséquemment entre les parties.
Ill) Si la conclusion II est admise, l'assurance individuelle conclue entre les parties en
novembre 1999 est nulle et la Y Assurances doit restituer au demandeur les
primes payées à tort du 1er novembre 1999 au 31 juillet 2000.
IV) Subsidiairement aux conclusions Il et Ill ci-dessus, la défenderesse est tenue de
verser au demandeur ses prestations en vertu des polices collectives et individuelles."
Dans sa réponse du 13 décembre 2000, la Y Assurances allègue qu'elle a
communiqué au demandeur par lettre du 30 mars 2000 qu'après versement des
indemnités des mois de février et mars, elle considérait le dossier comme liquidé,
l'assuré étant apte à travailler à 100 % à partir du 1 er avril 2000. Elle fait valoir que le
demandeur doit mettre à profit sa capacité de gain, qui est entière dans une profession
adaptée, dès fin décembre 1999. Ce dernier n'a mentionné, ni au moment de l'entrée
en service chez V., ni lorsqu'il a rempli le questionnaire pour l'assurance individuelle,
qu'il était atteint, dans sa santé. Elle conclut, avec dépens, au rejet des conclusions tant
principales que subsidiaires du demandeur.
L'échange d'écritures ultérieures n'a pas apporté d'éléments nouveaux déterminants
si ce n'est que le demandeur a corrigé le point Ill de ses conclusions dans ses
déterminations du 15 janvier 2001 en ce sens que la date du 31 juillet 2000 doit être
remplacée par celle du 1 er juillet 2000.

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Motifs: La demande tend au versement d'indemnités journalières pour incapacité
de travail assurée dans le cadre d'un contrat collectif jusqu'au 31 octobre 1999 et indi-
viduel à partir du 1 er novembre 1999, contrat régi par la loi fédérale du 2 avril 1908
sur le contrat d'assurance (LCA).
En vertu de l'article 12 alinéa 3 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMaI), les
assurances complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire sont soumises au droit
privé, soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA). Dans le
cadre des réquisits de l'article 47 alinéas 2 et 3 de la loi fédérale sur la surveillance des
institutions d'assurance privées, le Canton de Vaud a confié leur contentieux au
Tribunal des assurances (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119;
F.A.O. 1996 p. 1956]), ce que ne contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 Ill
461, JT 2000 I 124).
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de droit administratif,
la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais celle de l'action (art. 47 LSA;
ATF 124 III 44, JT 1998 1377, RAMA 1998, KV 35 p. 290; ATF 123 V 324, c. 3a, RAMA
1998, KV 22 p. 49; Spira, Le nouveau régime de l'assurance complémentaire, Revue
suisse d'assurances [RSA] 1995, pp. 192 ss, spéc. ch. 5, p. 198; du même auteur, Le
contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256 ss, spéc.
p. 258; Viret, assurance-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, dans:
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, éd. IRAL,
Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc. pp. 685-687; Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions relatives aux assu-
rances complémentaires à la LAMaI, RSA 1995, pp. 209 ss, spéc. ch. 2 et 3, pp. 211 ss).
La demande est dès lors recevable.
Sont réputées assurances complémentaires au sens ci-dessus toutes les couvertures
d'indemnités journalières en cas de maladie soumises à la LCA (Ch. rec., arrêt Soares
P c. La S Assurances, du 24 juin 1998, n° 257/1998, publié au JT 1999 Ill 106
ss). Tel et le cas du contrat d'assurance collective et également du contrat d'assurance
individuelle invoqués en l'espèce.
Il convient préalablement de déterminer si l'assurance collective continue de déployer
ses effets après la fin du contrat de travail du demandeur, comme l'invoque le
demandeur au point Il de ses conclusions.
Selon le Tribunal fédéral, en l'absence de clauses conventionnelles limitant ou
supprimant le droit aux prestations au-delà de la période de couverture, l'assuré qui,
après un événement ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective
parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat, peut faire
valoir son droit aux prestations également pour les suites de l'événement qui se
produisent après l'extinction du rapport d'assurance (ATF non publié 5C.239/2000 du 8
janvier 2001, c. 3b).

En l'espèce, les parties ont limité conventionnellement le droit aux prestations au-
delà de la période de couverture du contrat d'assurance collective.
En effet, lorsque est survenue l'incapacité de travail, le demandeur était couvert par
le contrat d'assurance collective no. .. passé entre Sa. et la défenderesse. Selon le
contrat, il s'agit d'une assurance pour indemnités de maladie en pour cent du salaire
déterminant, soit le 80 %, avec un délai d'attente de 3 jours et une durée de prestations
de 727 jours; en outre, sont valables pour le contrat les conditions générales (CGA
1995) et les conditions complémentaires (CC 1).
Aux termes des conditions générales (CGA 95), sont assurées les personnes qui font
partie du groupe défini dans la police et qui sont liées à l'employeur par un contrat de
travail (art. 6 chiffre 1).
L'article 8 des CGA prévoit que la couverture d'assurance prend fin pour chaque
assuré notamment "par la sortie du cercle des personnes assurées" (chiffre 1 lettre b));
qu"'en cas d'extinction de la couverture d'assurance selon le chiffre 1 litt. a ou b,
l'assuré a le droit de continuer de bénéficier de la couverture d'assurance à titre
d'assurance individuelle (art . 17 CGA) ." (chiffre 2); "si , à l'extinction resp. à la
suspension du contrat ou à la sortie du cercle des personnes assurées, un assuré a déjà
droit à des prestations d'assurance, celles-ci continueront à lui être versées jusqu'à
l'expiration de la durée convenue dans le contrat, mais au plus tard jusqu'à la naissance
du droit à une rente selon la LPP" (chiffre 3); toutefois, "cette prolongation de la
couverture n'est pas applicable notamment en cas de maintien de la couverture
d'assurance à titre d'assurance individuelle" (chiffre 4).
Le demandeur a souscrit une assurance individuelle (police no ..) prévoyant une
indemnité journalière de 132 fr., avec délai d'attente de 7 jours, pour une durée de 727
jours dans une période de 900 jours consécutifs. Ce contrat prévoit que les maladies
préexistantes sont également assurées (Conditions complémentaires CC1 - IM 95),
l'article 4 des CGA demeurant réservé, que la durée est du 1er novembre 1999 "jusqu'à
l'âge AVS" en spécifiant toutefois qu"'en tenant compte des prestations déjà fournies par
le contrat collectif (208 jours), la durée maximale des prestations est de 727 jours. Le
contrat sera annulé après l'épuisement des prestations". Pour ce contrat également sont
valables les conditions générales (CGA 95) et les conditions complémentaires (CC 1 et
5).
Ainsi, c'est bien selon le contrat d'assurance individuelle que l'assuré doit être
indemnisé.
L'objet du litige est de savoir si le demandeur peut prétendre au versement
d'indemnités journalières depuis le 7 avril 1999 jusqu'à épuisement des prestations (soit
pour 727 jours) ou si l'obligation de la défenderesse a cessé dès le moment où l'assuré
pouvait mettre pleinement à profit sa capacité de gain dans une profession adaptée, soit
dès fin décembre 1999.

G
Les conditions complémentaires pour le maintien de la couverture d'assurance à titre
d'assurance individuelle (CC 5) prévoient:
"Article 1 chiffre 3: indemnité journalière assurée
La part proportionnelle du dernier salaire assuré par l'assurance-maladie collective est
convertie en une indemnité journalière fixe arrondie au franc supérieur et qui est fixée
dans le contrat. Demeurent réservées les cas dans lesquels est prévue l'imputation de
prestation déjà touchées (art. 2 chiffre 2).
Article 2 Pour quelle durée les prestations sont-elles servies?
chiffre 1. Durée maximale des prestations
La durée jusqu'alors maximale des prestations vaut également dans l'assurance
maintenue à titre d'assurance individuelle.
chiffre 2. Imputation des prestations touchées
Lors de cas de maladie en cours, les indemnités journalières continuent d'être payées.
Dans ces cas et en cas de rechutes dans les 12 mois, les jours pour lesquels des
indemnités journalières ont été allouées par l'assurance-maladie collective avant qu'ait
été exercé le droit au maintien de la couverture d'assuran ce au tarif individuel sont
imputés comme jours entiers sur la durée des prestations de l'assurance maintenue à
titre d'assurance individuelle."
Le recourant a perçu des indemnités journalières du 7 avril au 31 octobre 1999 en
vertu du contrat d'assurance collective et depuis le 1er novembre 1999 selon ce qui a été
prévu par le contrat d'assurance individuelle. Ainsi, des 727 jours indemnisés par l'assu-
rance individuelle, il faut déduire les 208 jours déjà versés sous l'empire de l'assurance
collective. Le recourant aurait alors droit à des indemnités journalières pour 519 jours dès
le 1 er novembre 1999, soit jusqu'au 5 avril 2001.
La défenderesse relève que d'après les rapports du 3 janvier 2000 du Dr F. (CHUV
orthopédie), du 19 juin 2000 des ergothérapeutes de la Clinique Va. et du 23 juin 2000
du Dr C. du Centre médical de L.-les-B., le patient peut retrouver une activité adaptée
100 % et que sa capacité de gain est entière dès janvier 2000. Elle prétend qu'aux
termes de ses conditions générales, elle peut exiger de l'assuré qu'il mette à profit sa
capacité résiduelle de gain, en fonction de sa formation professionnelle d'une part, de la
situation d'un marché du travail équilibré, d'autre part et qu'elle ne doit plus aucune
prestation après la fin de l'année 1999.
Il ne résulte pas des dispositions des Conditions générales pour l'assurance maladie
collective (CGA 95) produites par la défenderesse qu'elle puisse exiger de l'assuré de
mettre à profit sa capacité de gain résiduelle. Toutefois, l'article 1 mentionnant comme
base du contrat la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), la défenderesse invoque
implicitement son article 61 qui prévoit que "lors du sinistre, l'ayant droit est obligé de
faire tout ce qui est possible pour restreindre le dommage".

7
Dans un arrêt non publié (arrêt 5c.176/1998 du 23 octobre 1998, c. 2c), le Tribunal
fédéral a considéré que l'article 61 LCA était l'expression du même principe général dont
le Tribunal fédéral des assurances déduisait, en matière d'assurance d'indemnités
journalières soumise au droit des assurances sociales, l'obligation de l'assuré de
diminuer son dommage par un changement de profession lorsqu'un tel changement peut
raisonnablement être exigé de lui, pour autant que l'assureur l'ait averti à ce propos et lui
ait donné un délai adéquat (ATF 111 V 235 c. 2a; 114 V 281 c. 3a). Selon la
jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, lorsqu'un assuré doit envisager un
changement de profession, en regard de l'obligation de diminuer le dommage, la caisse
doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat - pendant lequel l'indemnité
journalière versée jusqu'à présent est due - pour s'adapter aux nouvelles conditions
ainsi que pour trouver un emploi; dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti
dès l'avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme adéquat
(RAMA 2000 KV 112 122, c. 3a).
En l'espèce, l'assurance a écrit le 25 août 2000 au conseil de l'assuré:
"Votre client étant e Ìltièrel ÌIent capable ;Je travailler dans le cadre d'Une activité
professionnelle adaptée, il n'existe plus de droit aux prestations d'indemnités
journalières de l'assurance-maladie collective. Bien qu'au vu de l'expertise du Dr. C. et
des constations du Dr. F., plus aucune obligation de prestation n'incombe à la "ly
", et afin d'éviter que votre client ne se retrouve sans ressources jusqu'au début des
prestations de l'assurance-chômage, nous sommes prêts à verser à bien plaire des
indemnités journalières jusqu'au 31 août 2000, à condition qu'il n'existe pas avant cette
date de droit à des prestations d'une autre assurance sociale."
Ce faisant, l'assurance n'a pas accordé un délai suffisamment long, vu la
jurisprudence rappelée ci-dessus.
En outre, même si l'assurance avait déjà émis ces considérations à une date
ultérieure en faisant signer à l'assuré une déclaration aux termes de laquelle il acceptait
de liquider définitivement le dossier avec la Y Assurances pour fin mars et de
renoncer à toute indemnité concernant ledit dossier dans le futur, on ne peut considérer
qu'elle ait valablement averti l'assuré de l'exigibilité de la mise en oeuvre de sa capacité
de travail dans une activité adaptée. Du reste, en adhérant à la requête d'expertise de
l'assuré pour déterminer sa capacité de gain et de travail, l'assurance a reconnu que sa
position n'était pas entièrement fondée. Aussi, avant que le résultat de cette expertise
ne soit communiqué, tout avertissement ne pouvait être donné valablement, l'assuré ne
pouvant pas mettre en oeuvre sa capacité de travail si elle n'avait pas encore été
déterminée.
Dans ces conditions, le tribunal retiendra la lettre du 24 août 2000 comme l'expression
de l'avertissement nécessaire. Reste encore à déterminer le délai, la proposition de la
défenderesse de verser ses prestations jusqu'à la fin du même mois n'étant pas

^
acceptable. Vu les explications de l'assurance défenderesse et la situation concrète de
l'assuré demandeur, un délai de trois mois à partir de cette date, paraît adéquat. S. a
ainsi droit à des indemnités journalières jusqu'au 30 novembre 2000.
La Y ayant cessé tout versement le 31 mars 2000, elle doit encore au
demandeur des indemnités pour la période du 1er avril au 30 novembre 2000, soit 244
jours à 132 fr., soit la somme totale de 32'208 francs.
Le demandeur, qui obtient partiellement gain de cause, a été assisté d'un avocat
durant la procédure. Il a, par conséquent, droit à des dépens réduits qui doivent être fixés
en fonction de la difficulté de l'affaire et du travail fourni par le conseil (RCC 1969 p. 557).
En l'espèce, il convient d'arrêter à 2'000 fr. la somme allouée à titre de dépens.