finma_versicherungsrecht · 20140709_d_tg_o_01 · 2014-07-09 · de
09. Juli 2014 Thurgau Deutsch
Versicherungsrecht


VV.2013.307/E /2
entschieden:
1.
Die Klage wird teilweise gutgeheissen. Die Beklagte wird verpflichtet der Klägerin
Fr. 37'421.20 zuzüglich
5% Zins auf Fr. 1'410.-- seit 1. März 2013;
5% Zins auf Fr. 2'914.-- seit 1. April 2013;
5% Zins auf Fr. 2'820.-- seit 1. Mai 2013;
5% Zins auf Fr. 2'914.-- seit 1. Juni 2013;
5% Zins auf Fr. 2'820.-- seit 1. Juli 2013;
5% Zins auf Fr. 2'914.-- seit 1. August 2013;
5% Zins auf Fr. 2'914.-- seit 1. September 2013;
5% Zins auf Fr. 2'820.-- seit 1. Oktober 2013;
5% Zins auf Fr. 2'914.-- seit 1. November 2013;
5% Zins auf Fr. 2'820.-- seit 1. Dezember 2013;
5% Zins auf Fr. 2'914.-- seit 1. Januar 2014;
5% Zins auf Fr. 2'914.-- seit 1. Februar 2014;
5% Zins auf Fr. 2'632.-- seit 1. März 2014;
5% Zins auf Fr. 1'410.-- seit 1. April 2014
zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte hat die Klägerin mit Fr. 4'200.-- zuzüglich 8% Mehrwertsteuer zu
entschädigen.
4.
Mitteilung an:
Rechtsmittel
RA Martina Wirz,
zuhanden der Klägerin
X. Versicherungen
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA,
Einsteinstrasse 2, 3003 Bern
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung beim Bundesge-
richt, 1000 Lausanne 14, Beschwerde erhoben werden. Sie hat die Begehren, deren
Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der an-
gefochtene Entscheid und Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft,
sind beizulegen.

W.2013.307/E /4
13. Februar 2013 habe die Beklagte Verzugszinsen zu leisten. Die Klägerin sei seit
6. Februar 2013 bis heute durch Dr. med. D. aus psychischen Gründen krank-
geschrieben. Zudem bestehe seit 12. Februar 2013 eine Krankschreibung durch
E., Facharzt für Orthopädie und
Chirotherapie. Die Beurteilung von Dr. C.
berechtige nicht zur Leistungseinstellung.
Mit Klageantwort vom 16. Januar 2014 beantragte die Beklagte:
,, 1.
Das Verfahren sei zu sistieren bis vom Bezirksgericht Kreuzlin-
gen
darüber
entschieden
worden
ist,
per
wann
das Arbeitsverhältnis
zwischen
der
Klägerin
und
ihrem Arbeitgeber (B.) rechtsgültig beendet wurde.
2.
Eventualiter sei die Klage vom 8. Oktober 2013 in Bezug auf
die Verzugszinsen gemäss Ziff 62 der Klage in Höhe von CHF
291.20 gutzuheissen und ansonsten abzuweisen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu lasten der Kläge-
rin."
Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, Dr. C. habe die Klägerin für leichte,
wechselbelastende Tätigkeiten ohne Heben und Tragen von schweren Lasten für
vollumfänglich
arbeitsfähig erachtet.
Kaum
habe das
Gutachten von Dr. C.
vorgelegen, sei die Klägerin jedoch nicht mehr wegen somatischen Beschwerden,
sondern erneut aufgrund von psychiatrischen Diagnosen arbeitsunfähig gewesen.
Die Beklagte sei deshalb (erneut) an ihre beratende Psychiaterin, Dr. med. F.,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, gelangt, welche am 25. Mai 2013
festgehalten habe, dass es sich bei der von Dr. D. und E. gestellten Diagnosen um
zwei eigenständige Krankheitsbilder handle. Da sie keine psychiatrischen Befunde in
der Zeit nach der letzten psychiatrischen Begutachtung in den Akten gefunden
habe, die eine Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit erlaubt hätten, habe sie eine
psychiatrische Verlaufsbegutachtung vorgeschla-gen. Eine solche habe jedoch nie
stattgefunden. Dr. D. habe der Klägerin am 11. Juli 2013 eine Arbeitsunfähigkeit
auf unbestimmte Dauer attestiert. Es sei der Klägerin darin zuzustimmen, dass -
unter Voraussetzung der Beendigung des Arbeitsverhältnisses per 30. April 2013 -
eine Nachdeckungspflicht der Beklagten für

W.2013.307/E /5
den in diesem Zeitpunkt bestehenden Leistungsfall (Krankheit) bestehe. Selbst wenn
von einer Beendigung des Arbeitsverhältnisses per 30. April 2013 auszugehen wäre,
lasse sich aufgrund der dürftigen Angaben von Dr. D. die erneute Arbeitsunfä-
higkeit nicht abschliessend beurteilen. Dr. F. habe die Klägerin im Oktober 2012 aus
psychiatrischer Sicht nicht für arbeitsunfähig erachtet, was diese nicht bean-
standet habe.
Mit Replik vom 6. März 2014 stellte RA M. Wirz folgende Anträge:
,, 1.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin CHF 38'361.20
zuzüglich
•
5% Zins auf CHF 1'410 seit 1. März 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. April 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'820 seit 1. Mai 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. Juni 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'820 seit 1. Juli 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. August 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. September 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'820 seit 1. Oktober 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. November 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'820 seit 1. Dezember 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. Januar 2014;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. Februar 2014;
•
5% Zins auf CHF 2'632 seit 1. März 2014.
zu bezahlen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu lasten der Beklag-
ten."
Zudem reichte sie das Urteil des Bezirksgerichts Kreuzlingen vom 20. Januar 2014,
wonach das Arbeitsverhältnis der Klägerin am 30. April 2013 geendet hat, sowie das
im Rahmen der invalidenversicherungsrechtlichen Abklärung eingeholte Gutachten
von Dr. med. G., Facharzt für Rheumatologie sowie für Allgemeine Innere Medizin,
vom 26. Januar 2014 ein. Sie machte im Wesentlichen geltend, gemäss dem
Gutachten von Dr. G. sei die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin auch für die Zeit seit
14. Februar 2013 eindeutig belegt.

W.2013.307/E /6
Mit Duplik vom 12. Mai 2014 beantragte die Beklagte:
,, 1.
Am Rechtsbegehren gemäss Ziff. 2 der Klageantwort vom
16. Januar 2014 wird festgehalten.
2.
Eventualiter sei die nachträglich ausgerichtete Lohnzahlung im
Umfang von CHF 12'000 von allfälligen der Klägerin zugespro-
chenen Taggeldzahlungen über den 13. Februar 2013 abzuzie-
hen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu lasten der Kläge-
rin."
Sie hielt im Wesentlichen fest, Dr. G. sei aus somatischer Sicht zum Ergebnis
gekommen, dass die Klägerin zwar in ihrer angestammten Tätigkeit als Phy-
siotherapeutin keine verwertbare Arbeitsfähigkeit mehr aufweise. In einer leidensan-
gepassten Tätigkeit gehe er aus rheumatologischer Sicht jedoch von einer 50%igen
Arbeitsfähigkeit ab März 2012 aus. Bereits der behandelnde Arzt E. sowie der
beratende Arzt der Beklagten, Dr. med. H., Facharzt für Allgemeine Innere
Medizin, hätten die Klägerin aus somatischer Sicht in einer leichten, wechsel-
belastenden Tätigkeit ohne Heben
und Tragen von
schweren
Lasten für
arbeitsfähig erachtet. Die Klägerin sei von der Beklagten mit Scheiben vom 26.
Oktober 2012 darauf aufmerksam gemacht worden, dass sie diese vorhandene
Arbeitsfähigkeit
verwerten
und
sich
dementsprechend
bei
der
Arbeitslosenversicherung anmelden müsse. Da es versäumt worden sei, der
Klägerin eine angemessene Übergangsfrist zu gewähren, habe die Beklagte die
Taggelder noch bis 13. Februar 2013 ausgerichtet. Sollte das Gericht wider Erwarten
zum Schluss kommen, dass die Beklagte der Klägerin über den 13. Februar 2013
hinaus Taggeldzahlungen schulde, sei die nachträgliche Lohnzahlung, welche im
Rahmen des arbeitsrechtlichen Vergleichs vereinbart worden sei, davon in Abzug zu
bringen.
Mit Triplik vom 5. Juni 2014 beantragte RA M. Wirz:
,, 1.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin CHF 38'925.20 zuzüglich
•
5% Zins auf CHF 1'410 seit 1. März 2013;

•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. April 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'820 seit 1. Mai 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. Juni 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'820 seit 1. Juli 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. August 2013;
W.2013.307 /E /7
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. September 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'820 seit 1. Oktober 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. November 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'820 seit 1. Dezember 2013;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. Januar 2014;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. Februar 2014;
•
5% Zins auf CHF 2'632 seit 1. März 2014;
•
5% Zins auf CHF 2'914 seit 1. April 2014
zu bezahlen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu lasten der Beklag-
ten."
Sie führte im Wesentlichen aus, es treffe nicht zu, dass die Beklagte die Klägerin mit
Schreiben vom 26. Oktober 2012 darauf aufmerksam gemacht habe, dass sie die
vorhandene Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit verwerten und sich deshalb bei
der Arbeitslosenversicherung anmelden müsse. Ohnehin sei sie auch in einer Ver-
weistätigkeit nicht arbeitsfähig. Was die im Vergleich vom 20. Januar 2014 zwischen
der
Klägerin
und
B.
vereinbarte Zahlung
anbelange,
stelle
diese
keine
Lohnzahlung für die Zeit der Krankheit der Klägerin dar. Es gebe darum keinen
Grund dafür, dass die entsprechenden Zahlungen der Beklagten zugutekommen soll-
ten.
Die Beklagte liess sich in der Folge nicht mehr vernehmen. Auf die weiteren Vorbrin-
gen der Parteien sowie die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachstehenden Erwägungen näher eingegangen.

W.2013.307/E /8
Erwägungen
1.
1.1
1.2
1.3
Die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 8 i.V. mit
Art. 13 Ziff. 2 des Übereinkommens über die gerichtliche Zuständigkeit und
die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Han-
delssachen (LugÜ) sowie Ziff. 13 der allgemeinen Versicherungsbedingun-
gen der Beklagten (AVB; act. 2) und § 69a Abs. 1 Ziff. 3 des Gesetzes über
die Verwaltungsrechtspflege (VRG), befindet sich doch der (ehemalige) Ar-
beitsort der Klägerin im Kanton Thurgau.
Massgebliche Verfahrensordnung für Streitigkeiten aus der Zusatzversiche-
rung zur sozialen Krankenversicherung bildet die ZPO, wobei die Klage di-
rekt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als
sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58
ZPO). Es stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a
i.V. mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153
i.V. mit Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier
Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupte-
ten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die
Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsa-
chen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bezie-
hungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der
Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Ent-
stehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet.

W.2013.307/E /10
3.3
Für die Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versiche-
rungsvertrag (VVG) ist die bundesgerichtliche Rechtsprechung betreffend
die Schadenminderungspflicht im Bereich der Taggeldversicherung nach
dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) sinngemäss
anwendbar (Eugster in: von Kaenel, Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zürich Basel Genf 2007, S. 85 mit
Hinweisen).
Solange noch die Prognose gestellt werden kann, die versicherte Person
werde die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf mit überwiegender Wahr-
scheinlichkeit soweit zurückgewinnen, dass weitere Leistungen entfallen, ist
die dort gegebene funktionelle Einschränkung massgebend. Die Bezugs-
grösse für die Ermittlung der Arbeitsunfähigkeit wird aber auf alle zumutba-
ren, das heisst nach den gesundheitlichen und weiteren persönlichen Ver-
hältnissen in Frage kommenden Beschäftigungen ausgeweitet, sobald fest-
steht, dass die Wiederaufnahme der bisher ausgeübten Tätigkeit aufgrund
des - stabilisierten - Gesundheitszustands nicht mehr in Frage kommt (oder
definitiv nur noch in geringerem Umfang als in einer leidensangepassten Ar-
beit) und die versicherte Person eingliederungsfähig ist. Ist ein Berufswech-
sel angezeigt, so gesteht die Rechtsprechung der versicherten Person zur
Anpassung an die veränderten Verhältnisse und zur Stellensuche eine Über-
gangsfrist zu, während welcher das bisherige Krankentaggeld geschuldet
bleibt. In der Regel wird eine Frist von drei bis fünf Monaten als angemessen
betrachtet. Die Anpassungszeit beginnt mit der Aufforderung des Taggeld-
versicherers zum Berufswechsel. Die Frage, ob und gegebenenfalls welche
berufliche Neueingliederung von einer versicherten Person im Rahmen ihrer
Pflicht zur Schadenminderung verlangt werden kann, beurteilt sich nach dem
Grundsatz der Zumutbarkeit, der einen Teilgehalt des verfassungsmässigen
Grundsatzes der Verhältnismässigkeit darstellt. Von der versicherten Person
kann nur eine berufliche Umstellung verlangt werden, die ihr unter Berück-
sichtigung der gesamten objektiven (Arbeitsmarktsituation) und subjektiven
(wie verbliebene Leistungsfähigkeit, Alter, berufliche Stellung, familiäre Ver-
hältnisse und die entsprechend grössere oder geringere Flexibilität hinsicht-

VV.2013.307/E /11
lich des Wohn- und Arbeitsorts) Gegebenheiten des Einzelfalls zumutbar ist.
Dabei sind die Anforderungen an die Schadenminderung strenger, je weiter-
gehend die Sozialversicherung in Anspruch genommen wird (Urteil des Bun-
desgerichts K 224/05 vom 29. März 2007, E. 3.2 ff. mit Hinweisen).
Im Zusammenhang mit Taggeldern nach dem Bundesgesetz über die Unfall-
versicherung (UVG) hat das Bundesgericht festgehalten, von der versicher-
ten Person könne nur eine berufliche Umstellung verlangt werden, die ihr un-
ter Berücksichtigung der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenhei-
ten des Einzelfalls zumutbar sei, d. h. es dürfe sich nicht um realitätsfremde
und in diesem Sinne unmögliche oder unzumutbare Vorkehren handeln. Für
die Beurteilung der Zumutbarkeit eines Berufswechsels seien insbesondere
das Alter der versicherten Person, die Art und Dauer ihrer bisherigen Berufs-
tätigkeit, deren selbstständige oder unselbstständige Ausübung, die mit einer
beruflichen Neueingliederung verbundene Veränderung der sozialen Stellung
der versicherten Person, ihre persönlichen und familiären Verhältnisse sowie
ihre entsprechend grössere oder geringere Flexibilität hinsichtlich ihres
Wohn- und Arbeitsorts massgebend. Ins Gewicht falle auch die Art und Dau-
er der beanspruchten Versicherungsleistungen sowie deren Kosten. Denn
die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht seien zulässigerweise
dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Sozialversicherung in
Frage steht, wie dies beispielsweise bei Rentenleistungen an relativ junge
Versicherte der Fall sei, denen in einer neuen beruflichen Tätigkeit noch eine
lange Aktivitätsperiode verbleibe. Werde eine berufliche Neueingliederung
verlangt, so habe der Unfallversicherer darzulegen, welche Berufsbilder oder
welche Tätigkeiten er als der versicherten Person zumutbar erachte; erst mit
einer derartigen Bestimmung und Klarstellung der noch offen stehenden er-
werblichen Möglichkeiten genüge der Unfallversicherer seiner Begründungs-
pflicht als Bestandteil des verfassungsrechtlichen Gehörsanspruchs. So wer-
de es auch der versicherten Person ermöglicht, sich über die Tragweite der
von ihr verlangten beruflichen Umstellung ein Bild zu machen und gegebe-
nenfalls die darauf basierende Verfügung sachgerecht anfechten zu können
(Urteil U 301/02 vom 1. Oktober 2003, E. 1.4 mit Hinweisen).

W.2013.307/E /14
Berücksichtigt man neben den zahlreichen Anforderungen an eine adaptierte
Tätigkeit, dass es vorliegend um die Ausrichtung von Taggeldern (also zeit-
lich begrenzten Leistungen) geht und dass die 1962 geborene Klägerin zuvor
während fast 30 Jahren als Physiotherapeutin gearbeitet hat (vgl. Beilage 2
zur Duplik, S. 10), erscheint es unrealistisch, dass sie ohne weitere Mass-
nahmen in der Lage ist, eine neue Stelle zu finden. Der Klägerin kann somit
keine Verletzung ihrer Schadenminderungspflicht vorgeworfen werden, weil
sie sich nicht um eine neue Stelle bemüht hat.
3.4.3
Zusammengefasst ist somit festzuhalten, dass die Klägerin auch über den
13. Februar 2013 hinaus Anspruch auf Krankentaggelder hat.
4.
In der Duplik hat die Beklagte für den Fall, dass der Klägerin Taggeldzahlun-
gen zugesprochen werden, beantragt, hiervon seien nachträglich ausgerich-
tete Lohnzahlungen im Umfang von Fr. 12'000.-- abzuziehen. Sie verweist in
diesem Zusammenhang auf das Urteil des Bezirksgerichts Kreuzlingen vom
20. Januar 2014 (Beilage 3 zur Replik), in welchem der Arbeitgeber eine
Forderung der Klägerin in Höhe von Fr. 12'000.-- anerkannte. Die Klägerin
hat jedoch anlässlich der Triplik glaubhaft dargelegt, dass die entsprechende
Zahlung keine Lohnzahlung darstellt und dass die Zahlung auch in zeitlicher
Hinsicht nicht mit dem vorliegend zu beurteilenden Zeitraum übereinstimmt.
Die Beklagte hat dem in der Folge nicht widersprochen. Es ist somit kein Ab-
zug von den nachzuzahlenden Taggeldleistungen vorzunehmen.
5.
5.1
Von der Beklagten anerkannt wurde der eingeklagte Zinsanspruch von
Fr. 291.20 betreffend die nachträglich erfolgten Taggeldzahlungen vom
1. November 2012 bis 13. Februar 2013.
5.2
Unbestritten sind sodann die Höhe des Taggelds von Fr. 94.-- pro Tag sowie
der Umstand dass die Taggelder zu verzinsen sind.

VV.2013.307/E /15
5.3
Die Klägerin fordert Taggelder vom 14. Februar 2013 bis 31. März 2014.
Die Dauer des Taggeldanspruchs beträgt gemäss Versicherungspolice
(act. 1) 730 Tage. Die Beklagte hat der Klägerin gemäss deren Angaben
erstmals am 15. März 2012 Krankentaggelder ausgerichtet (vgl. S. 8 der Kla-
geschrift). Der Anspruch endete nach 730 Tagen, also am 15. März 2014.
Für die Zeit vom 16. bis 31. März 2014 sind somit keine Taggelder geschul-
det. Folglich ist die von der Klägerin in der Triplik geltend gemachte Forde-
rung um Fr. 1 '504.-- (16 Tage à Fr. 94.--) auf Fr. 37'421.20 zu reduzieren.
Zudem ist seit 1. April 2014 lediglich auf dem Betrag von Fr. 1'410.-- (15 Ta-
ge à Fr. 94.--) ein Verzugszins geschuldet. In diesem Sinne ist die Klage gut-
zuheissen.
6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO). Bei diesem Verfahrensaus-
gang hat die Klägerin Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese be-
stimmt sich nach kantonalem Recht (Art. 96 i.V. mit Art. 95 Abs. 1 ZPO).
Massgebend ist demnach § 3 der Verordnung des Verwaltungsgerichts über
den Anwaltstarif für Streitigkeiten vor dem Verwaltungsgericht, dem Versi-
cherungsgericht, der Enteignungskommission und den Rekurskommissionen
(A TVG). Die Entschädigung ist vorliegend auf Fr. 4'200.-- zuzüglich 8%
Mehrwertsteuer festzusetzen.