finma_versicherungsrecht · 20200723_d_ch_b_01 · 2020-07-23 · de
23. Juli 2020 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
4A_166/2020
U r t e i l v o m 2 3 . J u l i 2 0 2 0
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Niquille, May Canellas,
Gerichtsschreiber Gross.
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Beat Hunziker,
Beschwerdeführerin,
gegen
B.________ AG,
Beschwerdegegnerin.
Versicherungsvertrag,
Beschwerde gegen das Urteil des Versicherungsgerichts
des Kantons Aargau, 3. Kammer, vom 18. Februar 2020
(VKL.2019.5).
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
A.a A.________ (Klägerin, Beschwerdeführerin) ist bei der
B.________ AG (Beklagte, Beschwerdegegnerin) obligatorisch kran-
kenpflegeversichert und schloss mit dieser ausserdem verschiedene
Zusatzversicherungen ab, u.a. die Spitalversicherung halbprivat, wel-
che bei krankheits- oder unfallbedingten stationären Behandlungen die
Aufenthalts- und Behandlungsergänzungskosten in einer halbprivaten
Abteilung gewährleistet.
A.b Vom 15. März bis 11. April 2018 hielt sich die Klägerin zur musku-
loskelettalen Rehabilitation stationär in der Klinik C.________,
U.________ auf. Mit Schreiben vom 28. März 2018 erteilte die
Beklagte Kostengutsprache für den Aufenthalt, wobei sie festhielt, ab
29. März 2018 wegen eines vertragslosen Zustands im halbprivaten
Bereich nur noch Kosten für die allgemeine Abteilung zu übernehmen.
Für die 14 Tage vom 29. März bis 11. April 2018 stellte die Klinik der
Klägerin einen täglichen Zuschlag von Fr. 280.--, somit insgesamt
Fr. 3'920.--, in Rechnung. Die Beklagte verweigerte gemäss Leis-
tungsabrechnung vom 8. Juni 2018 die Kostenübernahme bzw. Kos-
tenbeteiligung, da mit der Klinik C.________ keine Tarifbindung betref-
fend die halbprivate Abteilung bestehe.
B.
Am 30. Januar 2019 erhob die Klägerin beim Versicherungsgericht des
Kantons Aargau Klage und beantragte, die Beklagte sei kostenfällig zu
verpflichten, ihr für die Behandlung in der Klinik C.________ vom
29. März bis 11. April 2018 (14 Pflegetage) Fr. 2'940.-- nebst 5 % Zins
ab Klagedatum zu bezahlen. Sie verlangte damit 75 % des von der
Klinik C.________ für die Privatabteilung in Rechnung gestellten Be-
trages von Fr. 3'920.--.
Mit Urteil vom 18. Februar 2020 wies das Versicherungsgericht die
Klage ab.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen vom 27. März 2020 verlangt die Klä-
gerin sinngemäss, das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons
Aargau vom 18. Februar 2020 sei kostenfällig aufzuheben und die Kla-
ge zu schützen; eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zurück-
zuweisen.
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Die Beschwerdegegnerin trägt auf Abweisung der Beschwerde an. Die
Vorinstanz hat auf Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:
1.
Da die Vorinstanz als einzige kantonale Instanz entschieden hat
(Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; vgl. BGE 138 III 799 E. 1.1 S. 800) ist die
Beschwerde unabhängig vom Streitwert zulässig. Die übrigen Eintre-
tensvoraussetzungen geben keinen Anlass zu Bemerkungen. Auf die
Beschwerde ist – unter Vorbehalt einer genügenden Begründung
(Art. 42 Abs. 2 BGG) – einzutreten.
2.
Die Vorinstanz erwog, auf die streitgegenständliche Zusatzversiche-
rung "Spitalversicherung halbprivat" gemäss der ab 1. Januar 2018 gülti-
gen Police seien die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
der Beschwerdegegnerin in der Version 01.1997 anwendbar, wobei
unbestritten die per Januar 2017 revidierte Fassung anwendbar sei,
die sich aber hinsichtlich der relevanten Bestimmungen nur in der
Nummerierung unterscheide.
Seit dem 1. Januar 2018 sei das Verhältnis zwischen der Klinik
C.________ und der Beschwerdegegnerin – so die Vorinstanz weiter –
im Bereich der Zusatzversicherung für die halbprivate Abteilung nicht
mehr durch einen Tarifvertrag geregelt, während für die private Abtei-
lung ein Tarifvertrag mit Gültigkeit ab 1. Januar 2018 ausgehandelt
worden sei. Der Leistungsumfang der Zusatzversicherung sei in
Art. 14 AVB geregelt. Gemäss Art. 14.1 AVB bezahle die Beschwerde-
gegnerin "Aufenthalts- und Behandlungsergänzungskosten in einem Spital in
der ganzen Schweiz (…)". Gemäss der ab 1. Januar 2018 gültigen Police
hätten die Parteien eine Versicherungsleistung gemäss der Variante
Art. 14.2 lit. a AVB vereinbart: "Halbprivate Abteilung: Zweibettzimmer mit
Tarifbindung mit der B.________ AG". Art. 14.4 AVB laute sodann:
"Verfügt ein Spital über keine halbprivate oder entsprechende Abteilung, be-
zahlt die B.________ AG 75 % der entstehenden versicherten Kosten".
Die Vorinstanz stellte keinen übereinstimmenden Willen der Parteien
fest, sondern legte diese Bestimmungen, insbesondere Art. 14.4 AVB,
nach dem Vertrauensprinzip aus.
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Sie erwog, in BGE 133 III 607 habe sich das Bundesgericht bereits in
einem vergleichbaren Fall mit der Leistungspflicht der Beschwerde-
gegnerin gemäss Art. 14.1 bis 14.4 AVB befasst, wobei die vorge-
nannten Bestimmungen damals – bei gleichem Wortlaut – entspre-
chend der älteren Version der AVB noch mit Art. 13.1 bis 13.4 AVB
betitelt gewesen seien. Das Bundesgericht sei insbesondere zum
Schluss gekommen, Art. 14.2 AVB schränke die Generalklausel in
Art. 14.1 AVB gerade dahingehend ein, dass ausschliesslich die Auf-
enthalts- und Behandlungsergänzungskosten in einer halbprivaten Ab-
teilung mit Tarifbindung übernommen würden (BGE 133 III 607 E. 2.3
S. 611). Eine freie Spitalwahl bestehe demnach lediglich unter den
Spitälern bzw. Spitalabteilungen, die einen Tarifvertrag mit der Be-
schwerdegegnerin hätten.
Im Gegensatz zum vom Bundesgericht in BGE 133 III 607 beurteilten
Sachverhalt (wo überhaupt kein Tarifvertrag bestand), gebe es zwar
einen Tarifvertrag zwischen der Beschwerdegegnerin und der Klinik
C.________, jedoch nur für die private Abteilung. Art. 14.4 AVB sei
aber unabhängig davon vorliegend nicht anwendbar. Denn gemäss
dem Wortlaut dieser Bestimmung werde vorausgesetzt, dass das Spi-
tal tatsächlich über keine halbprivate Abteilung verfüge und nicht, dass
lediglich für eine (vorhandene) halbprivate Abteilung kein Tarifvertrag
abgeschlossen worden sei. Der Regelungszweck für diese Differenzie-
rung sei klar darin ersichtlich, dass die den Leistungserbringern im
Sinn von BGE 133 III 607 E. 2.3 S. 612 zugestandene Möglichkeit, die
vertraglich zugesicherten Leistungen selber auswählen zu können,
sonst stark ausgehöhlt würde.
3.
AGB-Klauseln sind, wenn sie in Verträge übernommen werden, grund-
sätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche
Bestimmungen (BGE 142 III 671 E. 3.3 S. 675; 135 III 1 E. 2 S. 6; je
mit Verweisen). Entscheidend ist demnach in erster Linie der überein-
stimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie,
falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Er-
klärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips. Dabei ist
vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht iso-
liert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen
sind. Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck
massgebend, wie ihn der Erklärungsempfänger in guten Treuen
verstehen durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3 S. 675; 140
III 391 E. 2.3 S. 398; je mit Hinweisen). Das Bundesgericht überprüft
diese objektivierte Auslegung von Willenserklärungen als Rechtsfrage,
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wobei es an Feststellungen des kantonalen Richters über die äusse-
ren Umstände sowie das Wissen und Wollen der Beteiligten grund-
sätzlich gebunden ist (Art. 105 Abs. 1 BGG; BGE 142 III 671 E. 3.3
S. 675 mit Hinweisen).
Mehrdeutige Klauseln in allgemeinen Versicherungsbedingungen sind
nach der Unklarheitenregel gegen den Versicherer als deren Verfasser
auszulegen (BGE 133 III 61 E. 2.2.2.3 S. 69, 607 E. 2.2; 124 III 155
E. 1b S. 158). Sie gelangt jedoch nur zur Anwendung, wenn sämtliche
übrigen Auslegungsmittel versagen (BGE 133 III 61 E. 2.2.2.3 S. 69;
122 III 118 E. 2a S. 121 und E. 2d S. 124; Urteile 4A_232/2019 vom
18. November 2019 E. 2.1; 4A_499/2018 vom 10. Dezember 2018
E. 1; 4A_650/2017 vom 30. Juli 2018 E. 3.3.1).
3.1 Wie die Vorinstanz zutreffend ausführte, entspricht der vorliegen-
de Fall nicht genau der in BGE 133 III 607 beurteilten Situation, da
hier ein Tarifvertrag betreffend die private Abteilung existiert und sich
deshalb die Frage stellt, welche spezifische Bedeutung Art. 14.4 AVB
zukommt. Diese Frage wurde im zitierten Urteil nicht entschieden. Es
wird nur festgehalten, aus Art. 13.4 (gemäss der damaligen Numme-
rierung) ergebe sich nichts Gegenteiliges – in dem Sinne dass entge-
gen Art. 13.2 AVB die Kosten für den Aufenthalt in einer halbprivaten
Abteilung übernommen werden müssten, obwohl kein Tarifvertrag be-
stehe. Aus Art. 13.4 AVB liesse sich nur dann etwas zu Gunsten der
Klägerin herleiten, wenn das sie behandelnde Spital über keine halb-
private oder entsprechende Abteilung verfügen würde (BGE 133
III 607 E. 2.3 S. 612). Mit Art. 13.4 AVB selber setzte sich der Ent-
scheid nicht weiter auseinander.
3.2 Entscheidend ist, wie die Formulierung "Verfügt (…) über keine halb-
private (…) Abteilung" in Art. 14.4 AVB (gemäss aktueller Nummerie-
rung) zu verstehen ist.
3.2.1 Die Vorinstanz bezieht Art. 14.4 AVB auf das tatsächliche Vor-
handensein einer entsprechenden halbprivaten Abteilung. Die Be-
schwerdeführerin macht demgegenüber geltend, es sei in Bezug auf
Art. 14.2 lit. a AVB widersprüchlich, eine Leistungspflicht aus Art. 14.4
AVB nur dann zu bejahen, wenn das Spital tatsächlich über keine
halbprivate Abteilung verfüge. Sie beruft sich auf ein von ihr einge-
reichtes Gutachten aus dem Jahr 2008, welches sich namentlich mit
BGE 133 III 607 auseinandersetzt. Es kann offenbleiben, ob dieses
Gutachten ein unzulässiges Novum (Art. 99 Abs. 1 BGG) ist, wie die
Beschwerdegegnerin wohl meint. Denn die Beschwerdeführerin zitiert
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die von ihr als massgeblich erachteten Passagen und macht diese so-
mit zu ihrer eigenen Begründung. Sie macht geltend, Art. 14.4 AVB
müsse immer zur Anwendung kommen bei Spitälern, die über keine
"Zweibettzimmer mit Tarifbindung mit der B.________ AG" gemäss
Art. 14.2 lit. a AVB verfügen würden, ansonsten zwischen den beiden
Bestimmungen ein Widerspruch entstehe. Dazu gehörten nach der
Formulierung nicht nur Spitäler ohne Halbprivatabteilung, sondern
auch solche mit Halbprivatabteilung, aber ohne Tarifvertrag für die
Halbprivatabteilung,
denn auch letztere verfügten nicht über
"Zweibettzimmer mit Tarifbindung".
3.2.2 Der Wortlaut von Art. 14.4 AVB ist in der Tat nicht eindeutig. Be-
trachtet man diese Bestimmung isoliert, liegt die Auslegung der Vorin-
stanz nahe, welche auf das fehlende betriebliche Vorhandensein einer
entsprechenden Abteilung abstellt. Der systematische Zusammenhang
mit Art. 14.2 lit. a AVB spricht dagegen für die Auslegung der Be-
schwerdeführerin. Was für den vorliegenden Versicherungsvertrag un-
ter "halbprivate Abteilung" zu verstehen ist, wird in Art. 14.2 lit. a AVB
definiert als "Zweibettzimmer mit Tarifbindung der B.________ AG". Wenn
man davon ausgeht, der Begriff "halbprivate Abteilung" werde in
Art. 14.4 AVB gleich verstanden wie in Art. 14.2 lit. a AVB, bedeutet
das, ein Spital "verfügt" immer dann nicht über eine halbprivate Ab-
teilung, wenn es über keine Zweibettzimmer mit Tarifbindung mit der
B.________ AG verfügt.
3.3 Die Vorinstanz berief sich sodann auf den Regelungszweck von
Art. 14.4 AVB.
3.3.1 Treffe die Auslegung der Beschwerdeführerin von Art. 14.4 AVB
zu, müsste die Beschwerdegegnerin einfach immer 75 % der Kosten
für die Privatabteilung zahlen. Sie würde damit die Möglichkeit, für die
halbprivate Abteilung bestimmte Tarife aushandeln zu können, zu de-
ren Übernahme sie bereit sei, aus der Hand geben. Es sei ja ohne
Weiteres denkbar, dass sie in Fällen wie dem vorliegenden, wo tat-
sächlich eine halbprivate Abteilung bestehe, nicht bereit sei, für diese
einen Kostenansatz von 75 % der Privatabteilung zu vergüten.
3.3.2 Dieser Regelungszweck spricht somit grundsätzlich für das Ver-
tragsverständnis der Beschwerdegegnerin. Entscheidend ist aber, ob
auch für den gewöhnlichen Versicherungsnehmer dieser Regelungs-
zweck nach Treu und Glauben erkennbar ist (vgl. E. 3 hiervor). Das
erscheint zweifelhaft, zumal die Beschwerdegegnerin auch beim Ver-
tragsverständnis der Beschwerdeführerin ihre Gestaltungsmöglichkei-
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ten nicht völlig aus der Hand gibt. Denn sie vereinbart jedenfalls den
Tarif für die Privatabteilung, der Referenzgrösse zur Bestimmung der
für die halbprivate Abteilung zu übernehmenden Kosten ist. Zwar be-
zieht sich Art. 14.4 AVB nicht explizit auf den Tarif für die private Ab-
teilung, sondern spricht nur von "versicherten Kosten". Es ist aber klar,
dass damit auch ohne Präzisierung – entgegen dem von der Be-
schwerdeführerin zitierten Gutachten – wie bereits im vorstehenden
Art. 14.3 AVB die Kosten der Privatabteilung gemeint sind, auf welche
sich die zu übernehmenden 75 % beziehen.
3.4 Zusammenfassend erweist sich Art. 14.4 AVB sowohl im Hinblick
auf den Wortlaut wie den Regelungszweck als unklar. Die Bestimmung
ist somit gemäss der Unklarheitenregel (vgl. E. 3 hiervor) gegen die
Beschwerdegegnerin auszulegen. Daran ändert nichts, dass – wie die
Beschwerdegegnerin geltend macht –, die Beschwerdeführerin mit der
Kostengutsprache vom 28. März 2018 auf den vertragslosen Zustand
für die halbprivate Abteilung hingewiesen worden sei. Denn massgeb-
lich ist, wie die Versicherungsnehmerin bei Abschluss des Vertrages
die Vertragsbedingungen nach Treu und Glauben verstehen durfte.
Die Beschwerdeführerin beruft sich überdies auf die Ungewöhnlich-
keitsregel (vgl. BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 412). Darauf muss nicht
mehr weiter eingegangen werden.
4.
Im Quantitativen bestreitet die Beschwerdegegnerin die Klage nicht.
Die Beschwerde ist somit gutzuheissen, das vorinstanzliche Urteil auf-
zuheben und die Klage antragsgemäss gutzuheissen. Dem Ausgang
des Verfahrens entsprechend wird die Beschwerdegegnerin kosten-
und entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 und 2
BGG).
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Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, das Urteil des Versicherungs-
gerichts des Kantons Aargau vom 18. Februar 2020 wird aufgehoben
und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin
Fr. 2'940.-- nebst 5 % Zins seit 30. Januar 2019 zu bezahlen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden der Beschwerdegegnerin
auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundes-
gerichtliche Verfahren mit Fr. 2'500.-- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuregelung der Kosten- und Entschädigungs-
folgen des kantonalen Verfahrens an das Versicherungsgericht des
Kantons Aargau zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des
Kantons Aargau, 3. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 23. Juli 2020
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin:
Der Gerichtsschreiber:
Kiss
Gross
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