finma_versicherungsrecht · 20100705_i_ti_o_01 · 2010-07-05 · it
05. Juli 2010 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


TCAssTI_05_07_2010_x_vs_OEKK_20100705_i_TI_o_01.doc

Raccomandata



Incarto n.
36.2009.135

IR/lb
Lugano
5 luglio 2010

In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni



composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:
Gianluca Menghetti




statuendo sulla petizione del 3 luglio 2009 di


XXX


contro


ÖKK Cassa malati, 7742 Poschiavo
rappr. da: avv. Mattia Guerra, 6982 Agno


in materia di assicurazione contro le malattie



ritenuto,
in fatto


1.1. XXX, 1977, cittadina italiana al beneficio di un permesso quale
frontaliera, ha esercitato attività lavorativa presso la ______ di
______ in qualità di operaia. La datrice di lavoro ha assicurato i
propri collaboratori contro la perdita di guadagno presso la ÖKK
di Poschiavo per una durata di prestazioni di 730 giorni con una
copertura completa e versamento dell'80% del salario assicurato
previo termine d'attesa di 30 giorni.





Il giudice delegato del
Tribunale cantonale delle
assicurazioni

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1.2. Il 25 novembre 2008, sulla scorta di un certificato medico della
generalista italiana curante dott. ______, XXX ha annunciato la
sua inabilità lavorativa al datore di lavoro per una sindrome
ansioso depressiva con indicazione di un periodo di 30 giorni di
assenza dal lavoro (doc. 25 e 26). Dal canto suo ______ ha
annunciato il caso all'assicuratore ÖKK (doc. 24) che ha
sottoposto il caso al dott. ______, suo fiduciario, specialista FMH
in medicina generale, il quale ha considerato giustificata (doc.
22, certificato 22.12.2008) un'assenza dal lavoro sino al 31
gennaio 2009.

Il 24 dicembre 2009 la curante dott. ______ ha giustificato -
come previsto dal dott. ______ - ulteriori 40 giorni di assenza dal
lavoro. La causa della sindrome ansioso-depressiva è stata
individuata dalla curante nel parto.


Nuovamente interpellato per maggiori dettagli il dott. ______ ha
redatto, il 9 gennaio 2009, un rapporto medico all'attenzione
dell'assicuratore in cui ha evidenziato come XXX sia "vigile,
orientata..., collaborante e disponibile al dialogo...non emergono
alterazioni del contenuto e/o forma e del pensiero nè fenomeni
dispercettivi". Rilevando un tono dell'umore deflesso, una certa
ansia per la gestione della figlia (a quel momento di 4 mesi) ed
un certo pessimismo, il dott. ______ ha considerato come, al
momento della sua visita, non vi fossero segni per un episodio
depressivo e tanto meno per una sindrome ansioso depressiva
post partum. Il medico fiduciario ha quindi confermato la piena
abilità dal 1° febbraio 2009 (doc. 20). Comunicazione nel
medesimo senso è stata data all'assicurata che, a sua volta, ha
prodotto, il 3 febbraio 2009 (doc. 19), nuovo certificato medico
della sua curante di segno diametralmente opposto.


1.3. Sulla scorta di manoscritto dell'11.02.2008 della psicologa
curante dott. ______ di ______ (doc. 17), la signora XXX ha
confermato la sua patologia e l'effettuazione di "un trattamento
psicoterapico finalizzato alla comprensione e alla soluzione delle
problematiche scatenanti". L'inabilità dell’attrice è stata ribadita
ulteriormente dalla curante dott. ______ il 5 marzo 2009 (ulteriori
30 giorni). Dagli atti emerge che XXX è rimasta nuovamente
incinta con iniziale previsione della nascita del bambino per il 28
ottobre 2009 (doc. 13 pag. 3), Alex è nato il 20 ottobre 2009.

Il 3 aprile 2009, a seguito di una visita del precedente 24 marzo
2009, il dott. ______, così richiesto dall’assicuratore, ha eseguito
una nuova valutazione della situazione evidenziando come "La
paziente si presenta …con il bimbo [recte: bambina, ______]

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nato il 21.08.2008...dichiara di non riprendere l'attività lavorativa
perchè ha difficoltà nella gestione dei figli e...nuovamente in
gravidanza". Il professionista (doc. 10 pag. 2) ha rilevato poi
assenza di turbe del sonno, di segni di disturbo dell'umore e di
somatizzazioni. Per il medico incaricato da ÖKK la signora
______ non presentava neppure alterazioni del pensiero nè
fenomeni dispercettivi. Il dott. ______ ha quindi confermato la
piena abilità lavorativa dell'assicurata.


A fronte delle valutazioni dell’incaricato dall’assicuratore XXX ha
ulteriormente prodotto certificato medico (generico) della curante
datato 6 aprile 2009 (doc. 9) di segno contrario e, ad ulteriore
sostegno dell’invocata inabilità lavorativa conseguenza del suo
stato di salute, ha trasmesso un rapporto medico 10 aprile 2009
(doc. 8) in cui il dott. ______ di ______ (Ospedale di ______),
psichiatra (primo specialista ad avere visitato la signora XXX
dall'inizio della malattia), rileva "sintomi ascrivibili alla serie
ansiosa e depressiva che hanno determinato una profonda
sofferenza soggettiva legata ai sensi di colpa per le difficoltà di
accudimento della figlia appena nata" con evidenza di elementi
stressanti (malattia del padre, difficili rapporti con la madre,
problemi lavorativi). Quo allo stato al momento della visita il dott.
______ osserva come XXX "si presenta alla visita lucida, ben
orientata nei parametri spazio-temporali" (...) "Non si apprezzano
sintomi a carico della sfera cognitiva e non si rilevano segni e
sintomi della serie psicotica" (...) "Il tono dell'umore appare
slivellato in senso depressivo e l'ideazione è centrata su
tematiche di incapacità, di inadeguatezza e di colpa. Il livello
dell'ansia libera appare scarsamente contenuto e l'ansia si
esacerba spesso in crisi acute sul modello dell'attacco di panico
con sintomi neurovegetativi e somatizzazioni. Il sonno è molto
disturbato e residua quotidianamente una profonda astenia
diurna. Sono presenti inoltre vivaci sentimenti di rabbia nei
confronti dell'ambiente lavorativo". Il professionista evidenzia
quindi un "Disturbo dell'Adattamento con Ansia e Umore
Depresso Misti" in via di possibile cronicizzazione con la
conseguente confermata inabilità lavorativa.


1.4. Alla luce della situazione segnalata e dei rapporti medici dei dott.
______ e ______, contrastanti, ÖKK ha chiesto allo psichiatra
dott. ______ di visitare la signora XXX e valutarne la capacità
lavorativa. La visita è avvenuta il 9 aprile 2009 ossia 2 giorni
dopo quella del dott. ______ e prima che il rapporto dello
psichiatra varesino giungesse a conoscenza dell’assicuratore e
del suo medico di fiducia. Il 18 aprile 2009 (doc. 7) il dott.

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______ - dopo avere valutato la situazione esistente, il decorso, i
dati soggettivi, l'anamnesi medica e quella sociale nonché dopo
avere svolto un esame clinico - ha posto la diagnosi di "Disturbo
da disadattamento con lieve sintomatologia ansiosa-depressiva".
Dopo discussione degli elementi valutati e dei vari aspetti della
situazione valetudinaria di XXX lo psichiatra ha ritenuto "sia dal
punto di vista personale che sociale, sarebbe teoricamente
esigibile, da un punto di vista medico-psichiatrico, la ripresa di
un'attività lavorativa come quella precedentemente svolta, a
partire dal 01.06.2009. Questo tempo dovrebbe risultare
sufficiente per attivare eventuali sostegni, come quelli previsti da
parte della suocera." Dal canto suo la curante ha indicato (il 12
maggio 2009 - doc. 4) come necessari ancora 40 giorni di riposo
(nel solco della valutazione del dott. ______).


1.5. ÖKK ha quindi comunicato all’assicurata la cessazione delle sue
prestazioni per il caso di malattia con effetto al 31 maggio 2009.


Con petizione del 3 luglio 2009, inoltrata con il patrocinio del
ZZZ, XXX ha chiesto la condanna dell'assicuratore a pagare
indennità oltre al 31 maggio 2009. Per l’attrice la diagnosi del
dott. ______ e le sue conclusioni debbono essere seguite. La
signora XXX ha postulato comunque l'erezione di una perizia
giudiziaria (doc. I) qualora il Tribunale ritenesse insormontabile
la divergenza tra gli psichiatri interpellati.


Nella risposta di causa del 5 agosto 2009 ÖKK ha rinviato alla
valutazione del dott. ______ ed alle sue chiare conclusioni
ribadendo l’esigibilità di una attività lavorativa come quella
precedentemente svolta a partire dal 1 giugno 2009.
L’assicuratore ha chiesto la reiezione della petizione (doc. V).


1.6. Alla luce degli atti prodotti e della necessità di approfondire il
tema della patologia sofferta dall’attrice e delle sue conseguenze
sul piano lavorativo il giudice delegato (doc. VII del 10 agosto
2009) ha posto allo psichiatra interpellato dall’attrice, dott.
______ di ______ - tramite il patrocinatore -, le seguenti
domande:

"(...)
a) Lei ha visitato la signora XXX il 07.04.2009. A seguito di quella
visita ha redatto una relazione psichiatrica il 09.04 successivo.

1. Aveva già visto la signora XXX prima del 07.04.2009?
2. Era già in Sua cura?
3. L’ha vista ed avuta in Sua cura dopo tale data?

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4. Quali documenti ha avuto a sua disposizione per la visita
07.04.2009 rispettivamente per la redazione del suo
rapporto 09.04.2009?
5. La psicologa dott. ______ (______, Psichiatria I) nella sua
relazione clinica 11 febbraio 2009 ha posto la diagnosi di “
Sindrome ansiosa depressiva ICD 10 F41.2” con la
specifica “crisi d’ansia e d’angoscia”. Lei, che opera in
seno alla medesima Fondazione ma a Psichiatria II (che
risulta connessa all’Università dell’______, facoltà di
medicina), ha diagnosticato un “Disturbo dell’adattamento
con ansia ed umore depresso misti (F43.22 secondo il
DSM-IV-TR)”. Può spiegare eventuali differenze tra le due
diagnosi? Può precisare le diverse modalità di presa a
carico delle stesse?

b) Risulta che la signora XXX – per la patologia segnalata dalla
dott. ______, sua curante medicina generale – sia inabile al
lavoro dal 25 novembre 2008 (doc. 25 annesso in fotocopia).

1. Può precisare quale terapia medicamentosa (se
prescritta) è stata consigliata da un medico psichiatra
(ev. chi?)?
2. Può specificare quale psicoterapia è stata posta in atto
da un medico psichiatra (ev. chi?)?
3. La signora XXX è stata presa a carico unicamente
dalla psicologa dott. ______?

c) Alla luce della patologia riscontrata, del momento in cui ha
avuto inizio l’inabilità lavorativa, attestata dalla curante dott.
______, delle sue osservazioni e del fatto che l’assicuratore ha
riconosciuto l’incapacità lavorativa sino al 01.06.2009, le
chiedo:

1. se dopo tale data (ossia dal 02.06.2009) la signora
XXX poteva essere considerata abile all’attività
lavorativa usuale?
2. se la signora XXX, dal 02.06.2009, fosse capace,
lavorativamente, in altre professioni o attività,
eventualmente in che misura.

d) Annetto alla presente una copia del rapporto allestito dal dott.
______ conseguente alla visita 09.04.2009 ed a mano
dell’incartamento a disposizione dell’assicurazione.

1. Le chiedo di volersi esprimere in merito alla diagnosi
(pag. 5), sull’esame clinico condotto (pag. 4) e sulle
conclusioni e valutazioni del medico incaricato
dall’assicuratore [con presa di posizione specifiche e
separate].

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2. Le chiedo se condivide le conclusioni relative all'epoca
della ripresa lavorativa.

e) Le chiedo se la patologia che lei ha ammesso nel suo rapporto
10.04.2009 [Disturbo dell’adattamento con ansia e Umore
depresso misti] è insorta dopo la nascita della figlia
dell’assicurata, ossia il 21.08.2008 (ossia quasi 1 anno fa) o se
sia insorta – a suo avviso – successivamente (al più tardi alla
diagnosi della dott. ______, doc. 25 annesso).

f) Le chiedo se sia usuale curare patologie come quella da lei
diagnosticata, unicamente con psicoterapia svolta dalla
psicologa o se – normalmente – vengano prescritti
medicamenti (ev. quali e con quali usuali dosaggi)

g) Le chiedo perché (prima della nuova gravidanza della signora
XXX) non siano stati prescritti medicamenti e non sia stata
eseguita una “visita specialistica psichiatrica onde valutare
l’opportunità di instaurare una terapia psicofarmacologica”.
(doc. VII)


Il professionista ha fatto pervenire la sua presa di posizione
unicamente il 25 ottobre 2009 segnalando l’esecuzione di sole
due sue visite, il 7 aprile ed il 16 giugno 2009 (e quindi assenza
di un rapporto terapeutico da quella data), evidenziando poi
come "La diagnosi di Disturbo dell'Adattamento prevede che
l'evoluzione del disturbo possa essere veramente favorevole
solo al recedere del fattore stressante: certamente esiste quindi
un'indicazione a proseguire un trattamento psicoterapico e, (...)
anche una specifica indicazione a una terapia
psicofarmacologica (...) se non fosse intervenuta una nuova
gravidanza a rendere tale terapia controindicata" precisando poi
che "la Sig.ra XXX è stata in trattamento psicoterapico con la
Dr.ssa ______, psicologa del servizio psichiatrico pubblico della
zona di residenza, in quanto le disponibilità economiche della
stessa non le hanno consentito di intraprendere una psicoterapia
con specialista privato...". Quo alle valutazioni del dott. ______ il
dott. ______ concorda con la valutazione diagnostica ma ritiene
che le condizioni personali e sociali giustifichino il protrarsi
dell'inabilità lavorativa oltre il 1° giugno 2009.


Dal canto suo l'assicuratore, chiamato a prendere posizione in
merito, ha comunicato, il 10 novembre 2009, che il dott. ______
"ha rilevato come il certificato medico...12 ottobre 2009 non
contiene nuovi elementi atti a invalidare le considerazioni del suo
rapporto" (doc. XV).

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1.7. Il giudice delegato del TCA ha trasmesso al patrocinatore
dell’attrice la presa di posizione dell’assicuratore ed ha chiesto
alle parti di volere quantificare gli importi percepiti giornalmente
dalla signora XXX rispettivamente il numero di indennità
giornaliere percepite (scritto 11 novembre 2009, doc. XVI). ÖKK
ha specificato l’avvenuto versamento di indennità dal 25
novembre 2008 al 31 maggio 2009 per complessivi CHF
11'253,35 (indennità fissate a CHF 88,80 sino a fine 2008 e dal 1
gennaio 2009 a CHF 89,04). Dal canto suo il patrocinatore
dell’assicurata ha segnalato l’effettivo percepimento di 189
indennità ed il diritto ad ulteriori 541 giorni (se date le premesse
contrattuali).


1.8. Il 23 novembre 2009 il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni,
ritenuta la necessità di allestire una perizia psichiatrica, ha
designato a perito il dott. ______, psichiatra FMH, di ______ al
quale ha posto i seguenti quesiti:

"(…)
1. Indichi il perito, dopo avere esperito i necessari esami ed
accertamenti (ev. tramite gli psicologi di sua scelta), di quale
patologia psichiatrica (eventualmente) soffre XXX specificando
possibilmente da quando.

2. Specifichi il perito se condivide la valutazione espressa dal Dott.
______ rispettivamente dal Dr. ______ (a tale fine vengono
trasmessi al perito i doc. XIII/bis: valutazione Dr. ______
12.10.2009; doc. VII: quesiti TCA al Dr. ______ del 10.08.2009;
doc. A3: certificati medici della curante dott. ______; doc. A4:
valutazione Dott. ______ 10.04.2009; doc. A6: valutazione Dott.
______ 24.06.2009; doc. 20: valutazione Dr. ______ 09.01.2009;
doc. 17: relazione clinica psicologa ______; doc. 10: valutazione
Dr. ______ 03.04.2009; doc. 7: valutazione Dr. ______
18.04.2009) che ritengono l'esistenza di:

Dr. ______: "Disturbo dell'Adattamento con Ansia e Umore
Depresso Misti (F43.22 secondo il DSM-IV-TR)" che segnala il
rischio di cronicizzazione
e

Dr. ______: "Disturbo da disadattamento con lieve sintomatologia
ansiosa depressiva" (il Dr. ______ fa pure riferimento alla
catalogazione F43.22; la sottolineatura è del redattore).

3. Specifichi il perito se la patologia da lui riscontrata giustifica una
inabilità lavorativa della signora XXX, eventualmente sino a
quando (ritenuto che la signora XXX è inabile dal 25 novembre
2008 e l'assicuratore ha riconosciuto prestazioni sino al
31.05.2009.

4. Qualora il perito ritenga la signora XXX ancora inabile al lavoro,
specifichi per cortesia se questa inabilità è generale o si riferisce
all'attività svolta per ______ di ______. Precisi inoltre se altra

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eventualmente diversa attività lavorativa (quale?) svolta in altro
ambiente potrebbe essere esercitata dall'assicurata (ev. in che
misura?).

5. Eventuali osservazioni. (…)” (doc. XX)


Al perito sono stati trasmessi gli atti formanti l’incarto completo
del Tribunale. Lo specialista ha convocato presso il suo studio la
signora XXX. Il 10 marzo 2010 il giudice delegato ha chiesto al
perito di far conoscere i tempi ancora necessari per la redazione
del suo rapporto (doc. XXIII) ed il 2 aprile 2010 il dott. ______ ha
fatto pervenire al TCA le sue valutazioni (doc. XXIV) che ZZZ,
per l’attrice, ha pienamente condiviso (doc. XXVI) mentre ÖKK,
tramite il patrocinatore e dopo avere interpellato il dott. ______,
ha contestato. L’assicuratore ha prodotto, con suo scritto 6
maggio 2010 (doc. XXIX), una dettagliata presa di posizione del
dott. ______ che contesta la perizia giudiziaria (doc. XXIX bis del
4 maggio 2010). Alla luce delle puntuali contestazioni dello
psichiatra incaricato dall’assicuratore il giudice delegato ha
ulteriormente interpellato il perito giudiziario con scritto 10
maggio 2010 (doc. XXX). Il dott. ______, con valutazione del 19
maggio 2010 (pervenuta il 25 maggio successivo), ha
puntualmente preso posizione sulle contestazioni confermando
in toto la sua perizia (doc. XXXI). Tramite il patrocinatore
dell’assicuratore al dott. ______ è stata concessa la possibilità di
controbattere allo scritto del collega, ciò che egli ha fatto il 1°
giugno 2010 ed all’attrice è stata concessa la possibilità di
ulteriormente esprimersi in merito, ciò che ha fatto l’8 giugno
2010 (doc. XXXVII).


in diritto


2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si
applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le
assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette
dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12
cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).

Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza
delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per
le controversie relative alle assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una
procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

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In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di
procedura per le cause davanti al TCA (Lptca).

In concreto si tratta di prestazioni per inabilità lavorativa
dipendenti da contratto retto dalla LCA. Il Tribunale cantonale
delle assicurazioni ha quindi competenza giurisdizionale.


2.2. Nel caso di specie l'attrice è assicurata per il tramite del datore di
lavoro contro la perdita di salario per il caso di malattia presso
ÖKK. Come indicato nelle considerazioni di fatto il contratto
prevede il versamento dell'80% del salario, dopo un termine
d'attesa di 30 giorni, durante 730 giorni al massimo.

L'art. 8.1.1. della CGA che reggono il contratto (edizione 2007)
ritengono malattia ogni limitazione alla salute psichica o fisica
che non sia la conseguenza di un infortunio, che richiede
controllo o trattamento e che provoca una incapacità lavorativa.
In caso di incapacità lavorativa parziale le prestazioni vengono
corrisposte proporzionalmente al grado di capacità (art. 8.5.:
almeno 25%). Le prestazioni vengono versate, se data la
premessa di una malattia inabilitante, una volta decorso il
termine d'attesa (CGA 8.4.) e quali giorni d'attesa si considerano
quei giorni in cui sussiste un'incapacità lavorativa di almeno il
25%.

Le CGA prevedono anche prestazioni in caso di parto per
complessivi 112 giorni. (8.4.5.)


2.3. Alla luce della specificità dei fatti sottoposti a giudizio il Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni deve esaminare se XXX abbia
diritto ad ulteriori prestazioni per inabilità lavorativa
successivamente al 1° giugno 2009, e quindi se, a tale data,
perduri la sua inabilità lavorativa.

Nell'esame del TCA non vengono considerati eventuali diritti
della signora XXX conseguenti alla sua seconda gravidanza
(2009). La questione non è litigiosa tra le parti.


2.4. Come rilevato nelle considerazioni che precedono la curante
dell’assicurata, dott. ______, generalista con studio in provincia
di ______, ha considerato XXX inabile al lavoro dal 25 novembre
2008 per una sindrome ansioso depressiva. In numerosi
certificati medici, successivi al primo steso, è stata aggiunta la
specifica "post-partum" quale causale della sindrome.

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Solo nel corso del mese di dicembre 2008 (doc. 17) una
psicologa, ______, ha preso a carico la paziente a ______.
Come evidenziano gli atti le visite dalla psicologa sono avvenute
a scadenza mensile (doc. 7 pag. 6). La psicologa ______, come
il dott. ______, psichiatra, sono entrambi dipendenti e
collaboratori delle strutture pubbliche italiane. Come desumibile
dalla carta intestata usata, che richiama l'Ospedale di ______, il
dott. ______ fa riferimento alla Facoltà di medicina
dell'Università dell’______. La psicologa ______ fa più
specificatamente capo alla struttura luinese "Ospedale ______".
Dagli atti si deduce come, nonostante la natura psichiatrica della
patologia diagnosticata dalla generalista curante, una struttura
Ospedaliera importante quale la ______ dell’Università
dell’______ cui la paziente si è rivolta, struttura all'interno della
quale esiste una Clinica psichiatrica ("Psichiatria I"), ha ritenuto
sufficiente visite mensili (e non invece con maggiore frequenza)
svolte da una psicologa e non invece da uno/una medico
psichiatra, in assenza poi di cura medicamentosa adeguata
apparentemente necessaria.

Se ne deve conseguentemente dedurre che il caso della signora
XXX non è stato inizialmente adeguatamente affrontato. Non
appare credibile che, a fronte di una patologia indicata come
seria e che ha provocato una inabilità lavorativa prolungata (con
sofferenza per la paziente ed implicazioni economiche per
l’assicuratore), la signora avesse solo la scelta tra una psicologa
del servizio pubblico (che l'ha vista 1 volta al mese e quindi
molto raramente) e psichiatri attivi privatamente come paventato
dal dott. ______ al TCA nello scritto 12/23 ottobre 2009 doc.
XIII/bis. Sia come sia qui va unicamente ritenuto che non vi è
stata una presa a carico psichiatrica specialistica mediante cure
farmacologiche (doc. XIII/bis in medio) ciò che ha
verosimilmente sfavorito la cura e non ha concorso ad
abbreviare la malattia.


2.5. L'assicuratore ha chiesto, come evidenziato nelle considerazioni
di fatto, una valutazione specialistica al dott. ______ il quale ha
ritenuto – in sostanza non diversamente rispetto allo psichiatra
italiano dott. ______ - un "disturbo da disadattamento con lieve
sintomatologia ansioso-depressiva" che ha ricondotto al
"sovraccarico emotivo" ed alla mancanza di "aiuto esterno
nell'accudimento della bambina" pur potendo contare sul "valido
sostegno del compagno, padre di un figlio 13enne che si è
trasferito recentemente da loro". Questi eventi hanno creato -
come rammenta il dott. ______ - delle "tensioni all'interno del
nucleo famigliare" (doc. 7).

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Il dott. ______ ha evidenziato quindi, nel suo rapporto dettagliato
e completo del 18 aprile 2009, l'aspetto della tensione sociale
quale elemento da cui è scaturito il disturbo, le spurie visite della
psicologa certamente non rispondenti al bisogno e quale (se
possibile) sostitutivo di cura farmacologica, ed il sussistere di
uno stato ansioso depressivo lieve. Lo psichiatra incaricato
dall’assicuratore ha ritenuto l'assenza di assunzione di
medicamenti per la gravidanza "non cercata" ma che "è
intenzionata a portare a termine" concorde il compagno e, non
diversamente dal curante, ha evidenziato disturbi del sonno con
stati d'agitazione "ma anche...momenti in cui l'assicurata dichiara
di stare piuttosto bene." Stabilita l'assenza di una depressione
post partum e l'assenza di comorbidità psichiatriche di
particolare rilevanza il professionista ha considerato la "scarsa"
volontà di riprendere il lavoro poichè "vorrebbe dedicarsi al ruolo
di madre". Lo specialista ha quindi ritenuto esigibile la ripresa
dell'attività lavorativa dopo 6 mesi dall'inizio della patologia.

Dal canto suo il dott. ______ ha segnalato, nel certificato 10
aprile 2009, un rischio di cronicizzazione del disturbo
d'adattamento diagnosticato in costanza dei fattori stressanti
(doc. 8) evidenziando comunque che il venir meno degli stessi -
che dipendono esclusivamente da fattori sociali o da scelte di
vita (l'accudimento personale della prole, la volontà di svolgere il
ruolo di madre, l'accoglienza in casa del figlio tredicenne del
compagno) - influirebbe positivamente sull'evoluzione della
patologia.

Lo psichiatra italiano valuta come opportuna la presa a carico
della psicologa, senza comunque evidenziare l'insufficienza di 1
visita mensile, circostanza che invece scaturisce dal rapporto del
dott. ______.


Il dott. ______ concorda su molti aspetti della sua valutazione
con il dott. ______, la sua opinione divergendo unicamente quo
alla ripresa della capacità lavorativa. Per il medico italiano, vista
la persistenza dei sintomi in occasione delle sue visite,
sussisterebbe una inabilità lavorativa oltre il 1° giugno 2009.


2.6. Alla luce delle divergenze in essere tra gli psichiatri coinvolti
dalle parti, divergenze che il rapporto 12 ottobre 2009 (doc.
XIII/bis) chiesto nelle more della procedura al dott. ______,
tramite l’attrice, non ha appianato, il giudice delegato ha
ordinato, il 23 novembre 2009, l’allestimento di una perizia
psichiatrica al dott. ______, psichiatra FMH a ______ (doc. XX).
Al perito è stata chiesta la sua diagnosi, con invito a volere
datare l’inizio della patologia, ed una valutazione dei rapporti del

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dott. ______ e ______ rispettivamente del dott. ______ e della
curante ______, acquisiti agli atti. Il dott. ______ è stato invitato
a chiarire se una inabilità lavorativa della signora XXX esistesse
al momento della perizia ed eventualmente sino a quando.


Il 2 aprile 2010 il professionista ha rassegnato il rapporto (doc.
XXIV) redatto dopo lo svolgimento di tre colloqui con la
peritanda, un colloquio con il compagno di vita dell’attrice e
l’esame degli atti acquisiti.


Il dott. ______ ha esposto l’anamnesi famigliare, descrivendo un
contesto non favorevole, con difficoltà di rapporti tra i genitori e
con i genitori da parte della signora XXX e l’assenza o quasi di
un rapporto di confidenza. Per quanto attiene all’anamnesi
remota il perito espone assenza di patologie significative, fatta
salva un’epatite B asintomatica, ed osserva come XXX sia nata
in ______ ed allevata nei primi anni di vita dalla nonna e da una
zia materna visto che i genitori risiedevano in ______ per lavoro.
Successivamente l’attrice ha seguito la famiglia a ______ dove il
padre si era trasferito per lavorare a migliori condizioni. Dopo le
scuole dell’obbligo in ______ il rientro in ______, in provincia di
______, con il completamento della scolarità obbligatoria e la
frequenza di un corso professionale di estetista. Diplomatasi nel
1999 XXX si è trasferita in Ticino, a ______, per collaborare
quale cameriera in un esercizio pubblico. In Ticino una prima
convivenza con un compagno non ha funzionato,
successivamente ha conosciuto l’attuale compagno di vita con il
quale ha iniziato una convivenza nel 2007 in ______. Nel corso
del medesimo anno l’attrice ha iniziato la sua collaborazione con
______ di ______ lavorando sino alla fine del 2007 quando è
rimasta a casa per la sua prima gravidanza. Il 21 agosto 2008 è
nata la figlia ______. Dopo il primo parto, come evidenzia il
perito, XXX “avrebbe sofferto di crisi di pianto, di agitazione, di
paure … si sarebbe sentita più fragile”. Nel gennaio 2009 l’attrice
è rimasta incinta del secondogenito Alex nato il 20 ottobre 2009,
la gravidanza “sarebbe stata vissuta male … inattesa. …
Sarebbe stata arrabbiata (ma) avrebbe accettato la situazione
pur vivendola con molte difficoltà psicologiche ma … senza
problemi fisici”.


Nella valutazione dello status il perito rileva buone condizioni
generali della peritanda con uno stato di coscienza indisturbato e
“forse un’ombra di ipervigilanza che segnala un’aumentata
tensione endopsichica. L’orientamento spazio-temporale,
situativi e autopsichici é conservato”. Il dott. ______ evidenzia

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difficoltà di rievocazione mnemonica e funzioni cognitive nella
norma, mimica e gestualità vengono definiti “vivaci” con tono
della voce”vitale” e l’eloquio scorrevole con pensiero
indisturbato, unicamente l’affettività appare dominata da una
nota ansiosa controllata con sforzo. Per quanto attiene ai disturbi
presenti al momento dell’allestimento della perizia l’esperto
evoca quanto gli riferisce la paziente ossia la presenza di crisi di
pianto (2-3 volte al giorno, ma non ogni giorno) a insorgenza
repentina, senza apparente ragione, della durata di mezz’ora,
crisi che sarebbero iniziate con il parto della prima figlia. A
seguito di queste crisi l’attrice si sarebbe recata nelle strutture
pubbliche italiane con presa a carico considerata dalla stessa
signora XXX come insufficiente. L’attrice ha indicato al dott.
______ che dal settembre 2009 “a queste crisi si è associata
una nuova sintomatologia … nella fase dell’addormentamento
avvertirebbe formicolii e al corpo … (ed) …
avvertirebbe la presenza di .
Inizialmente si sarebbe trattato di una percezione acustica, ora
invece anche ottica e avrebbe l’impressione che l’anima esca dal
corpo … (e) … avrebbe avvertito il peso sul proprio sterno” di
una donna che “l’avrebbe presa per il collo e lei si sarebbe
sentita soffocare”. Queste crisi (“allucinazioni”, perizia pagina 5
in medio) hanno influenza sul ciclo del sonno di XXX e l’umore
sarebbe sempre “a terra”. Secondo la descrizione dell’attrice
stessa essa sarebbe fragile, irascibile, preoccupata per le
condizioni economiche, timorosa e pessimista.



Il perito, dopo avere riassunto nel suo esposto sia il colloquio
intervenuto con il convivente della signora XXX che gli atti
giudiziari acquisiti, presenta una sua sintesi e valutazione (da
pagina 10 del doc. XXIV) in cui rileva come il quadro clinico
insorto a seguito della prima gravidanza si sia complicato, e così
si esprime:

"(…)
Questo quadro clinico, che potrebbe apparire reattivo a particolari
circostanze (gravidanza, sovraccarico nella nuova situazione
famigliare) ed è stato perciò, comprensibilmente, inquadrato dal Dr.
______ e dagli psichiatri Dottori ______ e ______ quale “sindrome da
disattamento”, ha in realtà, a mio avviso, origini ben più remote.
(…)
Se anche la sua anamnesi famigliare non fa stato di patologie
psichiatriche importanti o sicuramente ereditarie, è incontestabile che
la biografia presenti elementi meritevoli, in un’ottica peritale, di
attenzione (…) è sicuramente ravvisabile un primo elemento di una
possibile futura fragilità nella struttura di personalità.
(…)

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…le relazioni intrafamigliari problematiche, con una madre diventata
troppo presto sposa e madre, occupata a turni e quindi spesso
assente da casa anche la notte, sostituita di giorno, quand’era al
lavoro, da un’estranea e un padre definito come “problematico”,
giocatore d’azzardo, poco preoccupato della famiglia e dei figli.
(…)
…la separazione e il divorzio dei genitori e le loro successive scelte di
partner (in entrambi i casi problematiche) così come le situazioni
famigliari dei fratelli, in particolare ______, (e la prima scelta di
partner della peritanda stessa) fanno pensare a un modello di
relazioni famigliari privo di direttive chiare.

Con il nuovo compagno, la peritanda sembra iniziare un capitolo più
promettente della propria esistenza e rimane incinta desiderando la
gravidanza. I disturbi fisiologici di cui soffre, di per sé comuni e non
allarmanti, vengono probabilmente a indebolire una struttura già
fragile ma che, fino a quel momento, aveva retto bene. La situazione
psicologica comincia a deteriorarsi tanto che dopo il parto compare
un quadro clinico (che verosimilmente la peritanda ha tentato di
dissimulare il più possibile) descritto appunto come "sindrome da
disadattamento".
Nei mesi successivi, e sino ad oggi, questo quadro clinico è evoluto
sfavorevolmente.
(…)
La sintomatologia accumula, a segnali d'ansia, sintomi di attacco di
panico (anche se il quadro clinico conclamato non è, per quanto a
nostra conoscenza, ancora apparso), ritiro sociale, agorafobia, umore
depresso, irritabilità, sensazioni di insufficienza, incapacità e colpa.
Questa sindrome - cui si associano le paralisi da sonno - si protrae
ormai da circa due anni (è molto difficile fissare con precisione una
data d'inizio del disturbo), ma è insorta su un "terreno predisponente"
formatosi molto prima. A mio avviso, la diagnosi di "sindrome da
disadattamento" è perciò da inquadrare in un preesistente problema
subclinico, di cui viene a costituire un'evoluzione.
(…)
I vissuti depressivi sono tenuti in secondo piano rispetto a quelli
ansiosi, poiché questi sono probabilmente, nella fase attuale, più
tormentosi, più presenti e immediati. Tuttavia, i sensi di insufficienza,
di impotenza e di pessimismo sono percettibili ed anche ammessi,
cosicché dobbiamo riconoscere la compartecipazione di elementi
ansiosi e di elementi depressivi e formulare la diagnosi di Sindrome
mista ansioso-depressiva, nella quale vi sono anche segnali di
attacco di panico (incompleto) e di agorafobia.
Le parasonnie (paralisi nel sonno) con le caratteristiche allucinazioni
acustiche e, in un secondo tempo, anche visive, ancorché benigne,
fanno pensare ad una certa disposizione della peritanda a vissuti
allucinatori, non di ordine psicotico (non ho rilevato alcun indizio in tal
senso) ma piuttosto di ordine "dissociativo" (nel senso di un "disturbo
dissociativo" affine a amnesie, fughe dissociative ecc.). Si tratta di
disturbi più frequenti in persone traumatizzate nell'infanzia e
provenienti da culture come quella di origine della peritanda - così
almeno risulta dalla mia esperienza.

L'evoluzione, per quanto sinora si è potuto constatare, non appare
favorevole, come d'altronde il Dr. ______ già aveva ipotizzato nella
sua relazione del 10.04.2009. Misure terapeutiche intense, di ordine
psicoterapeutico e di ordine farmacologico, sarebbero indispensabili,
poiché, allo stato attuale delle cose, nulla ancora è irreversibilmente

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compromesso e l'età e la condizione famigliare della peritanda
imporrebbero di impegnarsi a fondo per bloccare l'evoluzione
infausta. (…)” (doc. XXIV pag. 10-11)


In risposta ai quesiti posti il dott. ______ ha quindi posto la
diagnosi di sindrome mista ansioso depressiva (ICD – 10 F41.2)
medio grave, cui si aggiungono elementi della sindrome da
attacchi di panico con agorafobia e parasonnia (F51.8). Per il
perito la patologia riscontrata giustifica “attualmente un’inabilità
lavorativa completa … e ciò a tempo indeterminato … vi è … il
rischio di una cronicizzazione, alla quale bisogna opporsi con
adeguate e tempestive misure terapeutiche … non … (ancora)
…poste in atto”. Per il perito l’inabilità lavorativa è completa, vale
cioè sia riferita alla precedente attività di operaia svolta presso
______ che per ogni attività lavorativa.


2.7. Come evocato nelle considerazioni di fatto l’assicuratore ha
chiesto al proprio medico psichiatra fiduciario dott. ______ una
presa di posizione sul referto peritale. Lo specialista ha formulato
aspra critica al collega. Egli osserva anzitutto, quo allo status,
come non venga descritto alcun segno deponente per una
sintomatologia ansioso-depressiva grave, in particolare non si
sarebbe in presenza di una spinta vitale ridotta (rallentamento
psicomotorio, apatia, abulia, evocazione di idee o progetti
autolesivi, difficoltà dell’attenzione, della concentrazione) o segni
di disturbo della personalità rispettivamente altre comorbidità
psichiche di rilevanza clinica (doc. XXIX pag. 2 in fine). Quo alle
lamentele soggettive il dott. ______ osserva come “la
descrizione dei sintomi è vaga e confusa. Emerge
essenzialmente un disagio legato al sovraccarico per il suo ruolo
di madre e a generici problemi socio-esistenziali”. Il
professionista esamina il lungo e ponderato lavoro del dott.
______ passando in rassegna gli argomenti trattati e contesta il
rilievo del divorzio dei genitori della peritanda avvenuto quando
la stessa era ormai donna (24 anni), ciò pur avendo il perito
evidenziato, nelle sue lunghe considerazioni, gli aspetti relativi
alle difficoltà della coppia, all’assenza di comunicazione, al ruolo
di madre e moglie ragazzina della madre e di quello di genitore
irresponsabile del padre. Per il dott. ______ XXX soffrirebbe solo
di difficoltà psicosociali che non “hanno origini remote” ma legate
ad eventi stressanti quali il fatto di diventare genitore. Lo
psichiatra incaricato dall’assicuratore contesta quindi la diagnosi
posta dal collega ribadendo come “i disturbi psichici della sig.ra
XXX siano stati scatenati da un elemento stressante
chiaramente identificabile legato non alla gravidanza di per sé,
ma piuttosto ad un cambiamento specifico di una fase di

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sviluppo, come quella di divenire genitore, in associazione ad
altri elementi citati nel mio rapporto peritale, come la necessità di
accudire il padre (problema che nel frattempo si è risolto), il
soggettivo sovraccarico e la mancanza di aiuto nella cura dei figli
(a quanto pare promesso e poi procrastinato) da parte dei
suoceri e della cognata”. Il dott. ______ nega che le condizioni
psicosociali descritte costituiscano degli elementi stressanti
straordinari o particolarmente traumatici. Non sarebbero inoltre
ravvisabili nei processi di migrazione dei fallimenti a livello di
integrazione o difficoltà di adattamento maggiori. Lo psichiatra
incaricato dall’assicuratore ritiene in conclusione che la diagnosi
formulata in precedenza di sindrome da disadattamento sia
maggiormente corretta e la capacità lavorativa dell’assicurata sia
data a fronte di un esigibile sforzo di volontà da parte di XXX pur
se confrontata con il sovraccarico psicologico per i cambiamenti
dovuti alla maternità. Per il dott. ______ il disturbo
dell’adattamento di tipo “ansioso-depressivo … può limitare per
un periodo circoscritto la resistenza per quanto riguarda il
compimento e il tempo dedicato al lavoro. Secondo l’esperienza
clinica e secondo le indicazioni contenute nel Manuale
diagnostico ICD 10 una sindrome da disadattamento supera
raramente i 6 mesi”. Citando dottrina medica lo psichiatra
richiama i cosiddetti vantaggi secondari nel disturbo
d’adattamento, ossia la liberazione del soggetto normale dalle
proprie responsabilità e le ricompense date dall’attenzione e
dall’empatia del terapeuta che “possono diventare ricompense in
sé, rafforzando perciò i sintomi”. Per l’estensore la diagnosi di un
disturbo psichiatrico non “giustifica … una diminuzione della
capacità lavorativa …il disturbo psichico deve essere
quantificato e si tratta poi di valutare le conseguenze sociali
come pure le prospettive evolutive a lungo termine dell’esigibilità.
In caso di disturbo psichico la sintomatologia psichiatrica deve
essere tanto più marcata quanto i fattori psicosociali e
socioculturali sono importanti … (ed occorre allora) … rendere
plausibile e descrivere esattamente in che modo i disturbi
psichici si ripercuotono sulla capacità e sul funzionamento
lavorativo in rapporto ad una determinata attività”. Sempre
d’avviso del dott. ______ la perizia non evidenzierebbe i limiti
funzionali e le conseguenze sulla capacità di rendimento. Il
medico analizza poi ulteriori aspetti (ossia l’assenza di
indicazioni riabilitative ad esempio) criticando la perizia per non
averli esaminati pur non essendo stati richiesti. In conclusione
l’esperto ribadisce il contenuto della sua valutazione del 18 aprile
2009.

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2.8. Invitato ad esprimersi sulle critiche a lui mosse dal collega
incaricato dall’assicuratore il perito ha preso posizione il 19
maggio 2010 (doc. XXXI) indicando lo strabismo delle valutazioni
del fiduciario della cassa il cui rapporto dà “l’impressione (di
essere) a tesi, finalizzato a confermare … le conclusioni cui era
pervenuto nella … precedente valutazione”, frutto di una lettura a
stralci. Il dott. ______ si esprime poi sul metodo usato per la
redazione dei referti peritali, con attenzione all’esame clinico
oggettivo (“status”) sempre più – a torto secondo lui –
“parametro principe per valutare la capacità di lavoro”, criterio
che però non tiene adeguatamente conto – d’avviso del perito –
dell’intera persona, ma soltanto dei sintomi presentati in un
determinato momento, quello della visita peritale. Per tale motivo
il dott. ______ rileva di tenerne conto “attentamente , senza però
farne criterio quasi esclusivo di valutazione. Allo …
deve accostarsi, con adeguata , la raccolta dei dati
anamnestici e anche la comunicazione soggettiva dei disturbi”.
Nel merito delle osservazioni del collega interpellato
dall’assicuratore il perito ribadisce il sussistere, e sufficiente
descrizione da parte sua, della presenza di ansia e depressione
nella paziente ancorché non esplicitamente nominata nello
“status”. Il perito osserva poi come il fiduciario riassuma troppo
frettolosamente i “disturbi attuali” della paziente omettendo parte
di quanto da lui descritto, in particolare i sintomi depressivi ed
ansiosi. Il dott. ______ conferma poi le indicate “origini ben più
remote” del disagio della peritanda che il dott. ______ “sembra
non capire” rilevando (ed appare qui opportuno riprendere i
passaggi nella loro interezza):

"(…)
Mi sembrava (e mi scuso davvero se questo non è stato il caso) di
avere esposto in modo piuttosto particolareggiato le problematiche
biografiche che, a mio avviso, possono aver costituito un terreno
fragile e predisponente.
(…)
Potremmo osservare che in pazienti provenienti dall'emigrazione
disturbi psichici, psicosomatici, invalidità, malattie croniche sono più
frequenti che in soggetti cresciuti nella cultura d'origine, non separati
dai genitori ecc. Il fatto di essere affidati ai nonni è un XXX
necessario ad una situazione difficile, la quale fortunatamente non in
tutti i casi si rivela patogena ma non per questo è necessariamente
insignificante o innocua.
(…)
Citando la separazione e il divorzio dei genitori non ho inteso,
d'altronde, asserire che questo sia stato un fattore "traumatico"
rilevante; ho inteso piuttosto segnalare come l'assetto famigliare, già
prima della separazione, fosse fragile e non abbia probabilmente
assicurato alla peritanda un "holding" (per citare Winnicot anch'io)
sufficientemente rassicurante.

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Va da sé che un "holding" o, come direbbe un cognitivista, "pattern di
attaccamento" foriero di disturbi nell'età adulta non necessariamente
si traduce in sintomi rilevabili in uno "status" constatato in un dato
momento e in una data situazione. Non per questo esso è irrilevante.
(…)
II Dr. ______ cita poi, in "Valutazione e conclusione", il fatto che,
secondo ICD-10, una sindrome da disadattamento supera raramente
i 6 mesi. E' questo uno dei vari motivi che mi induce a ritenere che,
anche se vi è una relazione cronologica e probabilmente causale tra
gravidanza e comparsa dei sintomi, non siamo ora (più) in presenza
di una sindrome da disadattamento bensì, come da me diagnosticato,
di una sindrome mista ansioso-depressiva, complicata da agorafobia
con sindrome da attacchi di panico e associata a parasonnia.
In queste condizioni, come ho cercato di spiegare nel mio referto,
escludo che la signora XXX possa essere considerata abile al lavoro.
Contesto che un'eventuale attenzione terapeutica possa costituire un
tornaconto secondario tale da cronicizzare la patologia e la cura, ma
questa osservazione diventa priva di significato se si pon mente al
fatto che, per motivi economici, una terapia, comunque, non viene
praticata.
(…)
…la perizia mi sembra descrivere esaurientemente uno stato di grave
limitazione a tutte le attività (tant’è vero che la peritanda non è
nemmeno più in grado di uscire di casa da sola ed è il compagno,
signor Rocca, a dover fare la spesa). (…)” (doc. XXXI pag. 2-3-4)


Con scritto 1/4 giugno 2010 il dott. ______, su invito del
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni tramite l’assicuratore, ha
duplicato (doc. 30) alla replica del perito ribadendo l’importanza
dello “status” (circostanza questa comunque non smentita dal
dott. ______ ma semplicemente relativizzata e debitamente
contestualizzata), e ribadendo correttezza del metodo da lui
adottato (e comunque non smentito dal perito). Il dott. ______
ribadisce, nel merito, che le origini remote dei disturbi
evidenziate dal perito giudiziario sarebbero “troppo speculative e
generiche” ed in conclusione della sua duplica ritiene:

"(…)
Una condizione depressiva e ansiosa si riscontra spesso in situazioni
sociali stressanti. Questi sintomi possono essere espressione di un
adattamento non ottimale della persona alla situazione e non
indicano necessariamente un disturbo psichico. Le situazioni di
infelicità e di scontentezza fanno parte della vita e non sono
patologiche. Le persone afflitte da questi disturbi restano
normalmente in grado di esercitare un'attività lavorativa, purché sul
poso di lavoro non siano necessarie particolari capacità creative o un
aumento delle richieste relative alle funzioni cognitive. (…)”
(doc. XXXV/30 pag. 4)


Per l’esperto la perizia non spiegherebbe poi la gravità della
depressione che permette comunque a XXX di adempiere in
modo soddisfacente il suo ruolo di madre.

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Al perito non è più stata chiesta una presa di posizione sullo
scritto doc. 30 alla luce delle argomentazioni contenute nello
stesso e dei rilievi della perizia e del complemento informativo
del dott. ______ (doc. XXXI).


2.9. Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i
punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di
tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena
conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF
122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag.
108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella
causa M [I 162/01], consid. 2b).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base
di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104
V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28
novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993
nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329
e 332; ZAK 1986 pag. 189).

In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante
una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo
l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in
causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe
obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi
specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b;
Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di
principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto
assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di
simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe
(DTF 122 V 157).

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Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta
Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid.
3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di
dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità
dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).


Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni
(DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).


Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati,
in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi
specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni
su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti,
dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto
2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).


Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante,
secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere
conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con
il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-
recht, Zurigo 1997, pag. 230).


Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che
su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U
329/01 ed S., U 330/01).

Va ulteriormente rilevato che con sentenza 9C_965/2008 del 23
dicembre 2009, il Tribunale federale, in una caso dove
l’assicuratore ha interpellato due medici di fiducia per stabilire la
capacità lavorativa del ricorrente, ha confermato la sua

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giurisprudenza secondo la quale occorre tenere conto della
differenza esistente, ai fini probatori, tra mandato di cura e
mandato peritale (cfr. anche sentenza 9C_114/2007 del 20 luglio
2007 consid. 3.2.3 e I 701/05 del 5 febbraio 2007 consid. 2) e
che occorre considerare che per il rapporto di fiducia esistente
con il paziente i rapporti dei medici curanti, anche se specialisti,
vanno di principio valutati con le dovute cautele (cfr. anche DTF
125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353; cfr. pure sentenze I 655/05
del 20 marzo 2006 consid. 5.4 e I 814/03 del 5 aprile 2004
consid. 2.4.2 con riferimenti).

Il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre
nuovi accertamenti (sentenza 9C_1070/2008 del 20 agosto 2009
consid. 7.4).


2.10. Va evidenziato qui come, sia il dott. ______ che il dott. ______
che hanno visitato e valutato la signora XXX al di fuori della
procedura giudiziaria, si sono trovati concordi nel ritenere – al
momento delle loro certificazioni (aprile 2009) - la diagnosi di
lieve disturbo dell'adattamento con ansia e umore deflesso ma
con parere diametralmente diverso quo alla capacità lavorativa.
Essi hanno ricondotto le cause della malattia ai fattori sociali
stressanti più sopra ricapitolati.


Come esposto dettagliatamente nelle considerazioni che
precedono in sede giudiziaria il giudice delegato ha trasmesso al
perito dott. _______ l’incarico con la richiesta, in primis, di volere
accertare compiutamente la patologia di cui è affetta XXX. Il
perito, contrariamente alla critiche successivamente mossegli dal
fiduciario della cassa, ha svolto un lavoro di accertamento
meticoloso, puntuale, preciso e dettagliato. Egli ha raccolto una
minuziosa anamnesi famigliare dalla quale emergono elementi
che depongono certamente per la costituzione di un terreno
fragile e predisponente (per utilizzare le parole del perito doc.
XXXI pag 2) che ha fatto da sostrato alla patologia da lui
diagnosticata. In questo ambito specifico egli ha evidenziato i
continui sradicamenti dalla realtà del profondo sud italiano al
contesto tedesco del _______ in cui erano immersi (per ragioni
lavorative) i genitori della peritanda, per poi passare al contesto
della città di ______ con la scolarizzazione della signora XXX,
ed il successivo passaggio all’Italia del nord.

L’evidenza di una prima infanzia passata tra la nonna materna
ed una zia chiamata dalla peritanda mamma. Sempre in questo

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contesto il dott. ______ ha estremamente ben evidenziato il
ruolo genitoriale di una madre giovane ed immatura con
un’educazione estremamente restrittiva, sposa appena
quindicenne, i cui rapporti con il marito, indifferente, arrogante e
privo del necessario senso di responsabilità verso la famiglia
(incapace di tenere un posto di lavoro), non sarebbero stati
buoni (padre padrone, minaccioso), la madre avrebbe sopportato
il padre in un legame che - nonostante i retaggi educativi [evocati
dal perito] e l’assenza del coraggio di lasciare il coniuge – alla
fine si è rotto anche giuridicamente. Il referto evidenzia pure i
rapporti esistenti tra la stessa assicurata e la madre,
caratterizzati da profonde divergenze, dalla pretesa immaturità
della madre che non costituirebbe un appoggio. La situazione
attuale dei genitori viene poi descritta come fonte di
peggioramento dello stato di XXX poiché la stessa “non
riuscirebbe ad infischiarsene”. Il contesto delle origini ben più
remote del disagio della peritanda è stato decisamente ben
suffragato dal perito.


La diagnosi del dott. ______ è frutto di un’analisi attenta che
correla tutti gli elementi raccolti, sia quelli riferibili alle “origini
remote” (come gli psichiatri le hanno chiamate in corso
d’istruttoria) sia alle osservazioni immediate, sia lo status. Il
perito ha infatti evidenziato il sussistere, verosimilmente, di una
relazione cronologica e probabilmente causale tra la gravidanza
e la comparsa dei sintomi ma “non siamo ora (più) in presenza di
una sindrome di disadattamento bensì … di una sindrome mista
ansioso depressiva, complicata da agorafobia con sindrome da
attacchi di panico e associata a parasonnia” come evidenzia lo
stesso dott. ______ (doc. XXXI pag. 3 in medio). Per giungere a
tale conclusione il perito, come riportato in esteso nei passaggi
precedenti (doc. XIV pag. 10), ha considerato gli elementi
meritevoli di attenzione reperiti nell’anamnesi famigliare (pur
constatando l’assenza di patologie psichiatriche importanti o
sicuramente ereditate), ha ritenuto un primo (futuro) elemento
nella fragilità di struttura della personalità di XXX nelle relazioni
intrafamigliari problematiche sfociate poi nella separazione e nel
divorzio dei genitori e le particolari scelte di nuovi partner da
parte degli stessi, la “parentificazione” della madre che fa pesare
sulle spalle della figlia importanti aspettative e diviene così una
“terza figlia” cui la signora XXX deve badare (doc. XIV pag 11 in
medio). In questo contesto, rileva il perito, la sintomatologia
accumula ai segnali d’ansia sintomi da attacco di panico, ritiro
sociale, paura della piazza (agorafobia) ossia la paura degli
spazi aperti, dei luoghi affollati e della eventuale difficoltà di

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trovare una fuga immediata verso un luogo sicuro (di solito la
propria abitazione). L’umore depresso, che non viene
contraddetto – come evidenzia bene il dott. ______ nella sua
replica alle pur puntuali osservazioni dello psichiatra fiduciario
incaricato dall’assicuratore – dal fatto che il compagno di vita
della peritanda la descriva come un’ottima madre ed un’ottima
compagna, il senso di inadeguatezza, di incapacità e di colpa
giustificano la diagnosi in uno con le allucinazioni e le
conseguenti paralisi da sonno. Il complesso di sintomi perdura,
secondo il perito, da un paio d’anni (pur essendo difficile una
datazione precisa) e va ribadito come la sindrome mista ansioso
depressiva ritenuta trova il suo sostrato in quel terreno
predisponente ben descritto dal perito.


Contrariamente a quanto ritiene il dott. ______ il perito ha
accertato, in ottica medica, ed ha saputo rendere nel suo referto,
tutti gli elementi della patologia da lui diagnosticata. Gli aspetti
depressivi sono stati tenuti da XXX in secondo piano rispetto a
quelli ansiosi siccome quest’ultimi più “tormentosi, più presenti e
immediati”. Il dott. ______ rileva come l’assicurata si controlli
piuttosto bene, nei colloqui, e presenti buona facciata, resta però
la diagnosi, per il sussistere di elementi ansiosi e di elementi
depressivi, nella quale vi sono anche segnali di panico
incompleto e di agorafobia con parasonnie con allucinazioni
acustiche e, successivamente, visive ancorché benigne, non di
natura psicotica ma d’ordine dissociativo.


La diagnosi non può essere revocata in dubbio dalle critiche
mosse dal dott. ______ che, come rettamente evidenzia il perito
in sede di replica, opera una critica fondata solo su parte degli
elementi che il dott. ______ ha ritenuto in sede peritale,
tralasciando tutta una serie di fatti e circostanze di sicuro rilievo.


Anche per quanto concerne la valutazione della capacità
lavorativa dell’attrice le argomentazioni peritali sono convincenti.
Le stesse trovano riscontro nelle osservazioni del dott. ______,
nella natura della patologia, nel fatto che la stessa sia sulla via
della cronicizzazione – ancorché sia ancora possibile intervenire
per evitare che ciò accada -, negli aspetti di impotenza, di
pessimismo, nell’agorafobia e nella parasonnia di cui soffre XXX.
Questo insieme di elementi è tale da impedire oggettivamente lo
svolgimento di un’attività lavorativa, specificatamente al di fuori
delle mura domestiche, ciò che permette di comprendere la
riserva del perito per una possibile attività di estetista tra le mura
domestiche come XXX aveva fatto in un passato ormai remoto.

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L’attrice infatti, appena terminata la formazione nel 1999 quale
estetista, aveva lavorato per un po’ in casa propria salvo poi
cercare un posto quale cameriera in Ticino. Una remota
possibilità di svolgimento di un’attività che XXX non svolge da
una decina d’anni e che, se svolta in casa, comporterebbe
certamente difficoltà per i bambini in tenera età e le esigenze del
compagno e del di lui figlio, non va ulteriormente indagata ed
approfondita siccome non verosimile. In questa sede va ritenuto
come l’attrice non sia capace al lavoro in maniera completa
successivamente al 31 maggio 2009 e sino a data che
l’assicuratore vorrà accertare (comunque successiva alla data
d’esecuzione della perizia del dott. ______). La signora XXX
deve però porre in atto gli sforzi, non solo morali e fisici ma
eventualmente anche finanziari, per ovviare alla patologia, per
guarire o comunque ridurne gli effetti com’è suo dovere per
ridurre il danno. L’attrice deve infatti sforzarsi affinché la sua
patologia non divenga cronica come rammenta il perito nelle sue
conclusioni.


2.11. Alla luce delle considerazioni che precedono questo Tribunale si
allinea integralmente alle valutazioni peritali, disinteressate,
scevre da contraddizioni, complete, esaustive, specifiche e
dettagliate. Sulla scorta delle valutazioni peritali la petizione va
accolta e l’assicuratore condannato al versamento di prestazioni
assicurative come da contratto sino al miglioramento delle
condizioni di salute dell’assicurata rispettivamente sino alla fine
del periodo di indennizzazione se un miglioramento non
intervenisse.


XXX potrebbe beneficiare ancora di 541 indennità giornaliere
(doc. XIX) per un importo di CHF 89,04 al giorno (almeno allo
stato della fine del diritto riconosciuto dall’assicuratore; doc. 29).
Per tale motivo il valore di causa assomma ad oltre CHF 48'170.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, sono pertanto
dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile, nei termini e nei modi descritti nel dispositivo, al Tribunale
Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).


Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza FINMA una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto
in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di
notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

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A XXX, rappresentata in questa sede, vanno riconosciute
adeguate ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia



1. La petizione è accolta nel senso delle considerazioni esposte.


1.1. Di conseguenza la convenuta è condannata a versare all’attrice
indennità successivamente al 31 maggio 2009 e sino alla
cessazione del diritto rispettivamente sino a miglioramento dello
stato di salute che imponga sospensione delle prestazioni
assicurative.


2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. La convenuta verserà all’attrice, e per essa
all’organizzazione che la rappresenta, l’importo di CHF 1'800.00
a titolo di ripetibili (eventuale IVA inclusa).


3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.


4. Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la
firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il
valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia
di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art.
74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia
civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
Il segretario

Daniele Cattaneo
Gianluca Menghetti