finma_versicherungsrecht · 20140109_d_zh_o_01 · 2014-01-09 · de
09. Januar 2014 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2012.00017
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil vom 9. Januar 2014
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich
gegen
ASSURA S.A.
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully
Beklagte
Zustelladresse: Assura
Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne
Sachverhalt:
1.X.___, geboren 1952, ist seit dem 1. Januar 2003 bei der SUPRA Krankenkasse (nachfolgend: SUPRA)
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) sowie dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG) versichert. Die Versicherungsdeckung nach VVG umfasst unter anderem das
Versicherungsprodukt ULTRA (Urk. 7/42-43). Am 1. Januar 2011 erlitt die Versicherte eine Blutung im Bereich
des Rückenmarkkanals, worauf es zur inkompletten Paraplegie kam (Urk. 7/9-10). Vom 5. Januar bis
5. August 2011 war sie in der Y.___ hospitalisiert (Urk. 2/32-38, Urk. 7/12). Bis zum 3. März 2011 übernahm
die SUPRA die Kosten für den Aufenthalt auf der Privatabteilung der Y.___, ab dem 4. März 2011 lehnte sie
die Kostenübernahme gestützt auf die Besonderen Versicherungsbedingungen (BVB) Art. 9 Absatz f ab mit
der Begründung, es würden für Rehabilitationsaufenthalte keine Leistungen aus der Zusatzversicherung für
Spitalkosten übernommen (Urk. 7/2, Urk. 7/7-8).
2.Mit Eingabe vom 30. Mai 2012 erhob die Versicherte Klage gegen die SUPRA und beantragte, es sei diese
zu verpflichten, ihr für die Zeit vom 4. März bis 5. August 2011 Fr. 115‘320.-- zuzüglich 5 % Zins ab dem
11. April 2011 auf den Betrag von Fr. 65‘855.--, ab dem 30. Mai 2011 auf den Betrag von Fr. 28‘830.-- sowie
ab dem 4. Juli 2011 auf den Betrag von Fr. 20‘635.-- zu bezahlen (Urk. 1 S. 2 und S. 5 f.). Mit Klageantwort
vom 14. August 2012 ersuchte die SUPRA um Abweisung der Klage (Urk. 6). Mit Replik vom 19. September
2012 (Urk. 10) und Duplik vom 16. Oktober 2012 (Urk. 13) hielten die Parteien jeweils an ihren Begehren fest.
Am 2. November 2012 reichte die Klägerin eine Eingabe ein (Urk. 16), welche der SUPRA am 5. November
2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 18). Am 7. Dezember 2012 wurde über die SUPRA der Konkurs
eröffnet. Universalrechtsnachfolgerin der SUPRA ist die Assura S.A. (vgl. Urk. 21-22). Diese bejahte mit
Eingabe vom 10. Juni 2013 ihre Passivlegitimation und schloss sich den mit Klageantwort und Duplik der
SUPRA gestellten Begehren auf Abweisung der Klage an (Urk. 25). Mit Verfügung vom 13. Juni 2013 wurde
vom Eintritt der Assura S.A. in das vorliegende Verfahren und vom Parteiwechsel auf Seiten der Beklagten
Kenntnis genommen und das Rubrum entsprechend angepasst (Urk. 26).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1Die Klägerin stellte sich auf den Standpunkt (Urk. 1), in den vorliegend anwendbaren BVB seien keine
Deckungseinschränkungen geregelt. Auch würden diese keine Hinweise auf Deckungseinschränkungen, die in
anderen Versicherungsbedingungen geregelt seien, enthalten. Der Versicherungsschutz der Kategorie ULTRA
sei umfassend in den BVB umschrieben. Die in Art. 4 AVB geregelten Deckungsausschlüsse seien auf die

Versicherung ULTRA somit nicht anwendbar. Überdies sei weder in den AVB noch in den BVB das Verhältnis
zueinander geregelt (S. 6 f. Ziff. 6).
Selbst wenn die AVB jedoch Anwendung finden würden, seien die Kosten für die stationäre Behandlung vom
4. März bis 5. August 2011 von der Beklagten vollständig zu übernehmen: Der in Art. 4 Ziff. 4.1.9 AVB
verwendete Begriff „Rehabilitation“, sei nicht deckungsgleich mit der „medizinischen Rehabilitation“ in Art. 25
Abs. 2 lit. d KVG. Der in den AVB verwendete Begriff „Rehabilitation“ meine somit diejenigen
Rehabilitationsbehandlungen, welche auch unter dem KVG nicht versichert seien. Der Deckungsausschluss
erweise sich somit als unberechtigt, da die Zusatzversicherung ULTRA ergänzend zum Versicherungsschutz
gemäss KVG ausgestaltet sei (S. 8 f. Ziff. 7.1 f.). Sodann sei eine Klausel, die gewisse stationäre
Behandlungen (für die die obligatorische Krankenversicherung die Kosten der allgemeinen Abteilung trägt) von
der Versicherungsdeckung der Spitalzusatzversicherung ausschliesse, zweifellos ungewöhnlich und müsse
deshalb aufgrund der Ungewöhnlichkeitsregel besonders hervorgehoben werden. Dies sei vorliegend nicht der
Fall gewesen (S. 9 f. Ziff. 7.2.1).
An diesen Vorbringen hielt die Klägerin in ihrer Replik vom 19. September 2012 fest (Urk. 10). Ergänzend
führte sie mit Eingabe vom 2. November 2012 aus, die Beklagte sei unabhängig davon, ob es sich bei ihrem
Aufenthalt in der Z.___ um eine Akutbehandlung oder eine Rehabilitation gehandelt habe, leistungspflichtig.
Sofern das Gericht zum Schluss käme, die Beklagte habe Recht und mit der Zusatzversicherung ULTRA sei
eine Rehabilitation nicht versichert, so müsste vorliegend der Behandlungszweck gutachterlich geklärt werden,
da dieser strittig sei (Urk. 16 S. 2).
1.2Demgegenüber machte die Beklagte geltend (Urk. 6), die AVB seien auch im vorliegenden Schadenfall
anwendbar. Aus dem Umstand, dass in den BVB die Deckungsausschlüsse nicht nochmals wiederholt
würden, lasse sich nicht ableiten, dass die Deckungsausschlüsse der AVB nicht anwendbar seien (S. 3).
Sodann führte sie aus, der in den AVB Art. 4 Ziff. 4.1.9 verwendete Begriff „Rehabilitation“ sei im gleichen
Sinne wie jener des KVG zu verstehen (S. 4 oben). Des Weiteren sei entgegen der Ansicht der Klägerin der
Ausschluss der medizinischen Rehabilitation rechtsgültig erfolgt. Der Leistungsumfang in einer
Zusatzversicherung könne zwischen den Parteien frei vereinbart werden. Die Klägerin könne nicht darauf
vertrauen, dass alle Behandlungen versichert seien, für welche aus der Grundversicherung ein
Leistungsanspruch bestehe (S. 4 unten f.). Bereits mit Schreiben vom 22. Juli 2011 sei zum Ausdruck
gebracht worden, dass es sich beim gesamten Aufenthalt in der Y.___ um einen Rehabilitationsaufenthalt
handelte. Für die Akutphasen sei die Klägerin jeweils in die A.___ verlegt worden, um dann nach Abschluss
der Akutphase zwecks Rehabilitation wieder in die Y.___ verlegt zu werden (S. 5 unten).
2.
2.1Das KVG regelt die soziale Krankenversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG). Sie umfasst die obligatorische
Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Krankenkassen steht es frei, neben
der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatzversicherungen anzubieten. Diese unterliegen dem VVG
(Art. 12 Abs. 2-3 KVG).
2.2Bei der von der Klägerin mit Wirkung ab 1. Januar 2003 abgeschlossenen Zusatzversicherung ULTRA,
welche Kosten für den Aufenthalt auf der Privatabteilung eines Spitals oder einer Klinik in der ganzen Schweiz
deckt, handelt es sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung, welche dem VVG
untersteht (Urk. 7/42-43), und somit um ein rein privatrechtliches Vertragsverhältnis. Vorbehältlich der im VVG
enthaltenen zwingenden und halbzwingenden Bestimmungen richtet sich dieses mithin nach den konkreten
Abmachungen der Parteien und den für anwendbar erklärten allgemeinen Versicherungsbedingungen (vgl. Art.
3 VVG; Stoessel und Fuhrer, in: Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001,
Allgemeine Einleitung Rn 34 f., Art. 3 Rn 6 ff. und Art. 33 Rn 39).
2.3Die hier anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Zusatz-Krankenversicherung
gemäss VVG, Ausgabe Januar 2003 (Urk. 2/3), sowie die BVB für die Zusatz-Krankenversicherung gemäss
VVG, Kategorie ULTRA, Ausgabe Januar 2003 (Urk. 2/4), sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie
individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen.
2.4Bei der Vertragsauslegung ist in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Parteiwille massgebend (Art.
18 Abs. 1 Obligationenrecht, OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen
Parteiwillens die Erklärungen der Parteien auf Grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den
gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten (BGE 126 III 119 E. 2a; 129 III 118 E. 2.5).
Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es
orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit
hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss (BGE 126 III 388 E. 9d).
Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wortlaut und unter
Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive
Vertragswille zu ermitteln. Zu berücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht
angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2).
Überdies sind die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass
mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122
III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b). Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der global erklärten Zustimmung zu
allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein
die schwächere, weniger erfahrende Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist (BGE 109 II 452
E. 4 f.; 119 II 443 E. 1a).
3.
3.1Gemäss Art. 1 Ziff. 1.1 der BVB vergütet die SUPRA Krankenkasse bei einem Aufenthalt auf der
Privatabteilung eines öffentlichen Spitals oder einer Klinik, die sich auf der Spitalplanung eines Schweizer

Kantons befindet, die Behandlungs- und Pensionskosten in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Urk. 2/4). Die Zusatzversicherung bringt damit ihren Charakter als
Komplementärversicherung zur obligatorischen Krankenversicherung zum Ausdruck (Maurer, Verhältnis
obligatorische Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, in: LAMal-KVG Recueil de travaux en
l’honneur de la Société Suisse de Droits des Assurances, Lausanne 1997, S. 121; Eugster, Die
Unterscheidung zwischen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spitalbereich: Welche juristischen
Kriterien sind massgeblich?, in: SZS 2005 S. 447).
Laut Art. 4 Ziff. 4.1.9 der AVB sind unter anderem Aufenthalte, die durch Rehabilitation begründet sind, von
der Versicherung ausgeschlossen
(vgl. Urk. 2/3). Im Bereich der Rehabilitation bietet die Zusatzversicherung ULTRA somit nicht nur keine
Mehrleistung zum KVG an, welches in Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG die ärztlich durchgeführten oder angeordneten
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung
aufführt. Die AVB schliessen vielmehr die Übernahme von stationären Rehabilitationsaufenthalten von
vornherein vollständig, das heisst selbst dann aus, wenn die Spitalbedürftigkeit gegeben und ein
entsprechender Aufenthalt aus der Grundversicherung zu decken ist. Soweit die Klägerin im Übrigen davon
ausging, die AVB seien vorliegend mangels Verweis in den BVB nicht anwendbar, ist ihr nicht zu folgen. In der
Versicherungspolice vom 6. Januar 2003 wurde die Klägerin explizit auf die dem Versicherungsvertrag
zugrundeliegenden AVB Ausgabe 2003 hingewiesen (vgl. Urk. 7/42). Ein Verweis in den BVB ist nicht
notwendig, zumal aufgrund der Systematik ohnehin die BVB jeweils die AVB ergänzen und nicht umgekehrt.
Zu prüfen ist somit, ob der Aufenthalt der Klägerin in der Y.___ als Rehabilitation im Sinne von Art. 4 Ziff. 4.1.9
AVB zu qualifizieren und somit von der Deckung durch die VVG-Versicherung ausgenommen ist. Sofern es
sich um einen Rehabilitationsaufenthalt gehandelt hat, ist weiter zu prüfen, ob - wovon die Beklagte ausging -
Leistungen bei Rehabilitation rechtsgültig ausgeschlossen wurden.
3.2Vorweg ist der Begriff der Rehabilitation zu definieren. Die AVB und BVB definieren den Begriff der
Rehabilitation nicht.
In Anbetracht der Konnexität der Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenversicherung sollten bei der
Auslegung unklarer Vertragsklauseln das KVG und die dazugehörige Verordnung herangezogen, der Vertrag
KVG-konform ausgelegt und auf die Formulierung des KVG abgestellt werden. Dies gilt vor allem dann, wenn
der Zusatzversicherer Begriffe des KVG übernimmt, sie aber mehr oder weniger abweichend umschreibt
(Mauer, a.a.O., S. 35 f.; vgl. auch Eugster, a.a.O., S. 452 Fn 17).
Zwar muss die Interpretation wörtlich gleich lautender Begriffe nach den Auslegungsregeln des Vertragsrechts
und den Auslegungsgrundsätzen für Gesetze nicht zwingend zum gleichen Ergebnis führen. Doch sind hier
den AVB und BVB keine Hinweise zu entnehmen, dass der Begriff der Rehabilitation in der
Zusatzversicherung nicht jenem des KVG entspricht. Vielmehr teilten sowohl die Klägerin (vgl. Urk. 1 S. 11
Ziff. 7.2.3) als auch die Beklagte diese Auffassung (Urk. 6 S. 4 oben).
Es darf daher für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache die im KVG-Bereich angewendete Definition der
Rehabilitation herangezogen werden.
3.3Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG umschreibt den Begriff der medizinischen Rehabilitation nicht näher.
Nach Lehre und Rechtsprechung besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin,
dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von
Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche
Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz
oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls
Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in
einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei bei stationären
Rehabilitationsmassnahmen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung eine Spitalbedürftigkeit
vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der
Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu
beurteilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c; Eugster, Die obligatorische Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 2. Auflage, S. 530 N 403 f.).
3.4
3.4.1Für die Beantwortung der Frage, ob die Beklagte die Kosten für die stationäre Behandlung in der Y.___
für die Zeit vom 4. März bis 5. August 2011 übernehmen muss, ist entscheidend, welchen Zweck die konkrete
stationäre Behandlung verfolgte. Dabei ist ausschlaggebend, ob ab dem 4. März 2011 die Behandlung der
Krankheit an sich abgeschlossen war und lediglich noch Therapieformen zur Nachbehandlung von
Krankheiten zur Anwendung gelangten.
Den medizinischen Akten ist hierzu Folgendes zu entnehmen.
3.4.2Am 23. Februar 2011 (Urk. 7/5) berichteten die Ärzte der Y.___, dass es im Verlauf des stationären
Aufenthaltes zu einer Verschlechterung gekommen sei (Verstärkung der Paraparese, Zunahme der thorakalen
Myelopathie sowie Zirkulationsstörung des Liquors mit zystischer Veränderung im Sinne einer Arachnoiditis mit
zum Teil Kompressionseffekt auf das Myelon). Infolgedessen sei am 17. Februar 2012 eine Operation erfolgt.
Aktuell handle es sich um einen Akutaufenthalt. Mit der Rehabilitation könne in etwa 10 bis 14 Tagen
begonnen werden (S. 2). Es wurden folgende Hauptdiagnosen gestellt (S. 1):
inkomplette Paraplegie sub Th7 ASIA C bei spinalem Subduralmas-senhämatom Th7 bis Sakrum am
1. Januar 2011
Osteochondrose und Spondylodese C7/Th1 und Th2/3, belastungsbetontes zervikales/zervikozephales und
linksbetontes zervikobrachiales Schmerzsyndrom
3.4.3Wie den Berichten der Y.___ über den weiteren Verlauf zu entnehmen ist, habe sich nach der Operation
im Februar 2011 postoperativ eine deutliche Erholung der Kraftgrade der unteren Extremitäten gezeigt. Die

Klägerin habe von diesem Eingriff deutlich profitiert und sei nachfolgend bezüglich Paraparese, sensibler
Ataxie und Schmerzproblematik gebessert gewesen. Zirka am 20. März 2011 sei es aber zu einer erneuten
Zustandsverschlechterung mit Zunahme der Paraparese, der afferenten Ataxie und der Schmerzproblematik
gekommen. Diese Fluktuation der Paraparese und der Schmerzen sei im Zusammenhang mit einer post-
hämorrhagischen Arachnoiditis gut bekannt und stelle eine schwerwiegende, schwer diagnostisch
einschätzbare und zu therapierende Komplikation dar. Es bedürfe ständiger klinischer Untersuchung und
weiterer Diagnostik, gegebenenfalls wahrscheinlich einer erneuten Revision. Das Krankheitsbild befinde sich
weiterhin in einer akuten Phase (Bericht vom 30. März 2011, Urk. 7/12 S. 2).
Am 27. April 2011 erfolgte schliesslich eine erneute Laminektomie Th11 sowie eine Duraplastik Th8-
11. Darunter sei es primär zu einer Besserung, Mitte Mai jedoch erneut zu einer Verschlechterung mit einer
deutlichen Abnahme der Kraft in den Beinen beidseits sowie einer Abnahme der Sensibilität gekommen.
Bildgebend habe eine deutliche Grössenprogredienz der Zyste von 3 auf 7 mm festgestellt werden können.
Zudem habe sich auf Höhe des Brustwirbelkörpers 8 und 9 eine zunehmende Kompression des Myelons
gezeigt. Der verschlechterte Zustand sei stationär geblieben, weshalb von einer weiteren operativen
Versorgung vorerst abgesehen worden sei. Aktuell befinde sich die Klägerin in der Austrittsplanung. Bis zum
Austritt liege das Augenmerk nun auf einem Training der Sicherheit und Selbständigkeit im Umgang mit dem
Rollstuhl (Bericht vom 16. Juni 2011, Urk. 7/23 S. 2; vgl. auch Bericht vom 27. Juni 2011, Urk. 7/26).
Aus einer Stellungnahme vom 17. Juni 2011 von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, Oberarzt
und Teamleiter der Y.___, geht hervor, dass er der Auffassung der Klägerin und dessen Vertrauensarzt
Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Rechtsmedizin, es seien ab dem 4. März 2011 ausschliesslich rehabilitative
Massnahmen durchgeführt worden, aufgrund des oben beschriebenen Verlaufs nicht zustimmen könne
(Beilage zu Urk. 7/23). Der Eintritt in die Y.___ sei zwar zwecks Erstrehabilitation erfolgt, jedoch sei der
rehabilitative Verlauf durch postoperative Komplikationen und wiederholte Revisionseingriffe sehr
eingeschränkt gewesen (Bericht vom 20. Juli 2011, Urk. 7/28).
3.4.4Am 29. September 2011 nahm PD Dr. med. D.___, Chefarzt Neu-rochirurgie/Wirbelsäulenchirurgie,
A.___, zuhanden des Rechtsvertreters der Klägerin Stellung (Beilage 1 zu Urk. 7/31). Es handle sich seiner
Ansicht nach beim Aufenthalt in der Y.___ nicht um eine klassische Rehabilitation. Die Klägerin sei nach
operativer Versorgung zur Frührehabilitation in die Y.___ verlegt worden und im weiteren Verlauf seien
aufgrund erneuter Beschwerdeverschlechterung weitere Operationen in der A.___ erfolgt. Auch hier sei jeweils
eine Frührehabilitation notwendig gewesen, wobei es sich dabei um eine Akutbehandlung handle, die bei
Frischoperierten notwendig sei (Ziff. 1). Bedingt durch die Tatsache, dass mehrfach Operationen notwendig
gewesen seien, sei die Behandlung der Klägerin nicht abgeschlossen gewesen und daher als Akutbehandlung
zu werten. Dies gelte auch ab dem 4. März 2011. Denn es sei bei der instabilen neurologischen Lage erneut
eine Verschlechterung festgestellt worden, was am 27. April 2011 eine zusätzliche Operation notwendig
gemacht habe. Ab welchem Datum im Laufe der Zeit die Akutbehandlung durch die medizinische
Rehabilitation abgelöst worden sei, könne er persönlich nicht genau datieren, da der neurologische Zustand
der Klägerin auch in der Folge sehr variabel und labil gewesen sei. Seines Erachtens sei die intensive
Frührehabilitation nicht abgeschlossen, solange kein stationärer neurologischer Zustand erreicht sei (Ziff. 2).
3.4.5Dr. C.___ nahm am 29. Dezember 2011 abschliessend Stellung zu den vorliegenden medizinischen
Berichten (Urk. 7/34). Er führte aus, gestützt auf die Aktenlage seien die rehabilitativen Massnahmen während
des gesamten Aufenthalts in der Y.___ dauernd im Vordergrund gestanden. Es seien zwar infolge von sich
jeweils langsam ausbildenden Komplikationen zwei Phasen aufgetreten, in denen die Klägerin akut in der
A.___ habe operativ behandelt werden müssen. Jedoch habe sie bereits nach kurzer Zeit wieder zur
Fortsetzung der rehabilitativen Bemühungen in die Y.___ zurückverlegt werden können. Ausser der Zunahme
der Lähmungserscheinungen beziehungsweise der Stagnation der rehabilitativen Bemühungen sei kein
destabilisierender Gesundheitszustand angegeben worden, welcher intensive ärztliche oder pflegerische
Massnahmen notwendig gemacht hätte. Teilweise habe mit den operativen Eingriffen auch längere Zeit
zugewartet werden können in der Hoffnung auf spontane Besserung. Spezifische Massnahmen - ausser den
rehabilitativen - seien in den Berichten nicht zu erkennen (S. 2 unten). Insgesamt sei daher trotz Unterbrüchen
mit operativen Eingriffen in der A.___ der gesamte Aufenthalt in der Y.___ als in erster Linie der Rehabilitation
dienend einzustufen (S. 2).
3.5Aufgrund der vorliegenden medizinischen Berichte und Stellungnahmen ist zu bezweifeln, dass der
gesamte Aufenthalt in der Y.___ zwischen dem 4. März und dem 5. August 2011 als Rehabilitationsaufenthalt
zu qualifizieren ist, machte der unstabile und insbesondere sich immer wieder verschlechternde
Gesundheitszustand der Klägerin doch zwei Mal einen operativen Eingriff erforderlich. Weitere Ausführungen
zur Abgrenzung zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung oder gar weitere Abklärungen erübrigen sich
jedoch vorliegend (vgl. nachfolgend Erwägung 4).
4.
4.1Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird gemäss der Rechtsprechung durch die
Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen
Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere
oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von
allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein
unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich
aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können
deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur
dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die
betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn
sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem

gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners
beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren. Bei Versicherungsverträgen sind die
berechtigten Deckungserwartungen zu berücksichtigen. Entsprechend wurde eine in allgemeinen
Versicherungsbedingungen vorgesehene Haftungsbeschränkung als ungewöhnlich qualifiziert, welche die von
der Bezeichnung des Vertrages erfasste Deckung erheblich reduzierte, so dass gerade die häufigsten Risiken
nicht mehr gedeckt waren. Die Ungewöhnlichkeit einer Klausel kann auch bejaht werden, wenn sie eine
Ungleichbehandlung ohne sachlichen Grund vorsieht (vgl. Urteil 4A_24/2012 vom 30. Mai 2012 E. 3.1).
4.2Ein Vergleich der aktuell im Internet abrufbaren AVB zu den Zusatz-versicherungen nach VVG sowie der
Zusatzbestimmungen zu den jeweils angebotenen Spitalzusatzversicherungen der grössten
Krankenversicherungen zeigt, dass ein Leistungsausschluss für medizinische Rehabilitationen nicht verbreitet
und damit nicht branchenüblich ist: So kennen weder die Helsana (AVB für die Krankenzusatzversicherungen,
Ausgabe Januar 2014, Ziff. 21), CSS (AVB Krankenzusatzversicherungen nach VVG, Ausgabe Januar 2009,
Ziff. 27), Swica (AVB für Versicherungen nach VVG, Ausgabe 2013, Ziff. 8), Concordia (AVB
Pflegezusatzversicherungen, Ausgabe 2007, Ziff. 31), Visana (AVB Krankenzusatzversicherung Basic, gültig
ab 2014, Ziff. 3.5), Sanitas (AVB Zusatzversicherungen, Ausgabe 2004, Fassung 2009, Ziff. 7), KPT (AVB
Zusatzversicherungen nach VVG, Ausgabe Januar 2004, Ziff. 4) noch die ÖKK (AVB für Versicherungen nach
VVG, Ausgabe Januar 2013, Ziff. 6.4) einen generellen Leistungsausschluss für die medizinische
Rehabilitation. Auch ist den Zusatzbedingungen zu der jeweils bei diesen Versicherungen abschliessbaren
(und mit der vorliegend abgeschlossenen Zusatzversicherung ULTRA vergleichbaren)
Spitalzusatzversicherung kein Leistungsausschluss für medizinische Rehabilitationen zu entnehmen.
Wenn, wie vorliegend, Aufenthalte zur medizinischen Rehabilitation generell aus der Spitalzusatzversicherung
ausgeschlossen werden, verstösst dies nicht zuletzt gegen die berechtigten Erwartungen der versicherten
Person, dass auch in einem solchen Fall die Kosten für den Aufenthalt auf der Privatabteilung von der
Spitalzusatzversicherung übernommen werden. Demzufolge ist von einer objektiven Ungewöhnlichkeit
auszugehen.
4.3Dass die Klägerin über spezielle Branchenerfahrung verfügen würde, wurde weder geltend gemacht, noch
gehen dazu Hinweise aus den Akten hervor. Sodann ist die Klägerin auf den strittigen Leistungsausschluss
nicht gesondert aufmerksam gemacht worden und die Klausel wurde auch nicht speziell hervorgehoben
(beispielsweise durch Fettdruck).
Damit konnte die objektiv ungewöhnliche Klausel, welche durch Rehabilitation begründete Aufenthalte von der
Zusatzversicherung ausschliesst, gegenüber der Klägerin keine Rechtswirkung entfalten.
4.4Zusammenfassend ist Art. 4 Ziff. 4.1.9 der AVB aufgrund der Ungewöhn-lichkeitsregel als ungültig zu
qualifizieren. Die Beklagte hat deshalb die gesamten Kosten für den Aufenthalt vom 4. März bis 5. August
2011 in der Y.___ zu übernehmen.
5.
5.1Die Klägerin verlangt die Verzinsung des eingeklagten Betrages von Fr. 115‘320.-- zu 5 % und zwar ab
11. April 2011 auf den Betrag von Fr. 65‘855.--, ab 30. Mai 2011 auf den Betrag von Fr. 28‘830.-- und ab 4. Juli
2011 auf den Betrag von Fr. 20‘635.-- (Urk. 1 S. 2).
5.2Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der
Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben
erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden
Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mahnung entbehrlich macht, da es eine
Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen
Verfalltagsgeschäfte eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der
Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten
Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41 Rn 20). Die AVB (Urk. 2/3) und BVB
(Urk. 2/4) enthalten keine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Die
Beklagte musste demnach entweder zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Verzug geriet und ein
Verzugszins geschuldet war, oder die Leistungspflicht definitiv ablehnen.
5.3Unter Mahnung versteht man jene an den Schuldner gerichtete Erklärung des Gläubigers, durch die er in
unmissverständlicher Weise die unverzügliche Erbringung der fälligen Leistung beansprucht. Sie muss dem
Schuldner inhaltlich nicht nur klar zum Ausdruck bringen, dass der Gläubiger die versprochene Leistung
endgültig verlangt, sondern auch deren Quantität, Qualität und Erfüllungsort richtig bezeichnen (Wolfgang
Wiegand, in: Basler Kommentar zum Obligationenrecht I, Art. 1-529 OR, 5. Auflage 2011, Art. 102 Rn 5). Die
Klägerin forderte die Beklagte zwar mehrfach auf, Kostengutsprache für die vertraglichen Leistungen zu
erteilen (Urk. 2/16, Urk. 2/18). Eine eigentliche Mahnung erfolgte lediglich für die angefallenen Kosten
zwischen dem 1. und 28. Februar 2011 (vgl. Urk. 2/23), nicht jedoch für die ausstehenden Kosten ab 4. März
2011.
5.4Die Beklagte lehnte ihre Leistungspflicht ab dem 4. März 2011 erstmals mit Schreiben vom 3. März 2011 ab
(Urk. 7/8). Es folgte ein Schriftenwechsel zwischen der Y.___, der Beklagten, welche jeweils ihren
Vertrauensarzt zu Rate zog, und im weiteren Verlauf auch mit dem Rechtsvertreter der Klägerin (Urk. 7/9-28).
Am 22. Juli 2011 (Urk. 7/29) erfolgte nach erneuter Überprüfung durch den Vertrauensarzt erstmals eine
Stellungnahme des Rechtsdienstes der Beklagten, worin der Klägerin dargelegt wurde, dass die Beklagte an
ihrem Standpunkt (Leistungsablehnung) festhalte. In der Folge holten sowohl die Klägerin (Urk. 7/31) als auch
die Beklagte (Urk. 7/32-34) weitere ärztliche Stellungnahmen ein und strebten schliesslich die Einholung eines
Gutachtens an zur Klärung der Frage, ob es sich beim Aufenthalt in der Y.___ um eine Akutbehandlung oder
einen Aufenthalt zur Rehabilitation handelte (Urk. 7/35-40). Mit Email vom 24. Februar 2012 erachtete die

Klägerin die Durchführung eines Gutachtens schliesslich doch nicht für notwendig. Am 29. Februar 2012
verwies sie die Beklagte zur Geltendmachung ihres Leistungsanspruchs auf den Rechtsweg (Urk. 7/41).
Demnach lehnte die Beklagte ihre Leistungspflicht am 29. Februar 2012 zu Unrecht definitiv ab und ist somit
ab diesem Tag verzugszinspflichtig.
5.5Zusammengefasst hat die Klägerin in teilweiser Gutheissung der Klage Anspruch auf Übernahme der
Spitalkosten in der Höhe von insgesamt Fr. 115‘320.-- (vgl. Urk. 2/32-38). Zudem hat die Beklagte ab dem
29. Februar 2012 Verzugszins von 5 % auf den Betrag von Fr. 115‘320.-- zu bezahlen.
6.
6.1Gemäss Art. 114 lit. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ist das Verfahren kostenlos. Zu den
Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der
Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber
die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November
2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die
Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).
6.2Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische
Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und
Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung
(vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwalts-gebühren (LS 215.3). Diese regelt
ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den
Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und
Entschädigungen vor dem Sozial-versicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss § 34 Abs. 1 GSVGer ist die
Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit
des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Die der anwaltlich vertretenen Klägerin zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten
Kriterien auf Fr. 2‘900.-- (inkl. MWSt und Barauslagen) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin den Betrag von Fr. 115‘320.--
nebst Verzugszinsen zu 5 % auf diesen Betrag ab dem 29. Februar 2012 zu bezahlen.
2.Das Verfahren ist kostenlos.
3.Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von
Fr. 2'900.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier
Assura
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde
eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht,
BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag
nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46
BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be-weismittel und die Unterschrift
des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannFonti