finma_versicherungsrecht · 20161201_d_sg_o_01 · 2016-12-01 · de
01. Dezember 2016 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 01.12.2016
Krankentaggeld, VVG-Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversiche-
rung. Der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit zur Geltendmachung von
Taggeldleistungen obliegt der versicherten Person. Würdigung medizini-
scher Berichte. Arbeitsfähigkeit bei langer Dauer. Zumutbarkeit des Be-
rufswechsels in eine leidensangepasste Tätigkeit bejaht. Eine Anpas-
sungsfrist von weniger als zweieinhalb Monaten ist zu kurz bemessen.
Nach Wiedererlangen einer vollständigen Arbeitsfähigkeit besteht ge-
mäss AVB bei nachträglicher Verschlechterung kein Anspruch auf Nach-
leistung für Personen die aus dem versicherten Kreis ausgetreten sind.
Nach Austritt aus dem versicherten Personenkreis besteht gemäss AVB
auch kein Anspruch bei Rückfall (Entscheid des Versicherungsgerichts
des Kantons St. Gallen vom 1. Dezember 2016, KV-Z 2014/12).
Entscheid vom 1. Dezember 2016
Besetzung
Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Miriam Lendfers und Lis-
beth Mattle Frei; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen
Geschäftsnr.
KV-Z 2014/12
Parteien
A.___,
Klägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Kurt Gemperli, advokatur am brühl,
Scheffelstrasse 2, 9000 St. Gallen,
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beklagte,
Gegenstand
Taggeldleistungen
Sachverhalt
A.
A.a A.___ war seit dem 15. Januar 1982 bei der B.___ AG als Sortiererin an-
gestellt und dadurch bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend:
Helsana) krankentaggeldversichert. In der Krankmeldung vom 10. März 2011
gab die Arbeitgeberin an, die Versicherte sei seit 18. Februar 2011 krankheits-
bedingt arbeitsunfähig (act. G 5.3). Der behandelnde Dr. med. C.___, Arzt für
Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte ein cervikobrachiales Schmerzsyn-
drom rechts bei Wirbelsäulenfehlstatik und vertebralem Syndrom C4/C5 sowie
eine Erschöpfungsdepression. Er bescheinigte der Versicherten eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit (Bericht vom 24. März 2011, siehe hierzu sowie zum von
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen
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Dr. C.___ bei Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, eingeholten
Bericht vom 15. März 2011 act. G 5.4). Der im Psychiatrischen Zentrum E.___
behandelnde Oberarzt F.___ berichtete am 19. Juli 2011, die Versicherte leide
an einer Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0). Er bescheinigte mit Wirkung
ab 1. April 2011 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Eine Arbeitsaufnahme sei
für den 15. September 2011 vorgesehen (act. G 5.6).
A.b Im Auftrag der Helsana wurde die Versicherte am 3. Oktober 2011 von
med. pract. G.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, begut-
achtet. Die Gutachterin diagnostizierte eine undifferenzierte Somatisierungs-
störung (ICD-10: F45.1). Gegenwärtig bestünden allenfalls noch leichte Ein-
schränkungen der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Diese seien bedingt durch
eine Einschränkung der Stress- und Frustrationstoleranz sowie durch eine
Einschränkung der emotionalen Belastbarkeit. Für die angestammte sowie für
andere leidensangepasste Tätigkeiten bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von
höchstens 40%. Eine schrittweise Verminderung der Arbeitsunfähigkeit sei bei
adäquater psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung in den nächsten
ein bis zwei Monaten zu erwarten. Die Versicherte habe angegeben, dass sie
sich nicht arbeitsfähig fühle. Diese Selbsteinschätzung habe sie mit unspezifi-
schen Beschwerden an den Händen begründet. Diese tiefe Selbsteinschät-
zung sei nicht nachvollziehbar (Gutachten vom 7. Oktober 2011, act. G 5.9).
A.c Nachdem die Helsana Kenntnis von der Kündigung des Arbeitsverhältnis-
ses durch die Arbeitgeberin erhalten hatte (vgl. hierzu den Bericht des Scha-
densinspektors vom 8. November 2011, act. G 5.12), forderte sie die Versi-
cherte unter Hinweis auf die Schadenminderungspflicht auf, eine leidensange-
passte Tätigkeit zu suchen und aufzunehmen. Die Helsana gewährte eine An-
passungszeit bis 31. Januar 2012 und sicherte ihr bis zu diesem Zeitpunkt das
volle Taggeld zu. Ab dem 1. Februar 2012 würden keine Taggeldleistungen
mehr ausgerichtet (Schreiben vom 18. November 2011, act. G 5.13).
A.d Im Verlaufsbericht vom 5. Dezember 2011 führte die in der Tagesklinik
des Psychiatrischen Zentrums E.___ behandelnde Oberärztin H.___, aus, es
habe sich im Behandlungsverlauf eine deutliche Besserung der depressiven
Symptomatik gezeigt. Durch die ausgeprägte Schmerzsymptomatik in beiden
Handgelenken sowie ihre extreme Müdigkeit sei die Versicherte in der bisheri-
gen Tätigkeit deutlich eingeschränkt. Eine an das Leiden angepasste Tätigkeit
sei vorstellbar. Die Zumutbarkeitsbeurteilung sei durch einen somatischen Ex-
perten zu beantworten. Bei stabilem Zustand sei die Versicherte am 29. No-
vember 2011 aus der Tagesklinik entlassen worden (IV-act. 22). Die seit 2.
Februar 2011 ambulant im Rahmen von "Gesprächspsychotherapie" behan-
delnde Dr. med. I.___, Praktische Ärztin, diagnostizierte ohne Auswirkung auf
die Arbeitsfähigkeit eine leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0). Sie ver-
neinte das Bestehen von geistigen und psychischen Einschränkungen der Ar-
beitsfähigkeit (Bericht vom 9. März 2012, IV-act. 31). Die Hausärztin J.___,
berichtete am 20. April 2012, die Versicherte leide seit ungefähr April 2011 an
einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10: F32.11) und einem diffu-
sen cervicobrachialen Schmerzsyndrom rechts bei Wirbelsäulenfehlstatik.
Eine leichte leidensangepasste Arbeit, die den rechten Arm möglichst nicht
belaste, sei der Versicherten zumutbar (IV-act. 37). Dr. med. K.___, Facharzt
für Neurologie, diagnostizierte ein klinisch eindeutiges Karpaltunnel- und
Sulcus ulnaris-Syndrom rechts, elektroneurographisch mit leichter Kompressi-
on und sensomotorischer axonaler Störung vor allem im Vergleich zur linken
Seite, in erster Linie durch die langjährige schwere Erwerbsarbeit verursacht.
Nennenswerte psychische Auffälligkeiten hätten nicht bestanden. Die Versi-
cherte könne ihren rechten Arm und ihre rechte Hand überhaupt nicht richtig
gebrauchen und einsetzen, da deutliche Gefühlsstörungen und auch eine
muskuläre Schwäche im Bereich des Nervi mediani und ulnaris vorhanden
seien. So lange dieses klinische Bild weiter bestehe, sei die Versicherte für
jegliche Tätigkeiten in der freien Wirtschaft in grossem Prozentsatz arbeitsun-
fähig (Bericht vom 9. Juli 2012, IV-act. 47). Nach Rücksprache mit Dr. med.
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L.___, Facharzt für Chirurgie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD) Ostschweiz,
gelangte RAD-Ärztin Dr. med. M.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medi-
zin FMH, zur Auffassung, die subjektiv beklagten Beschwerden seien mit den
objektivierbaren Befunden nicht vereinbar. Aus chirurgischer Sicht verfüge die
Versicherte in einer die Hände nicht belastenden Tätigkeit über eine 100%ige
Arbeitsfähigkeit. Als adaptierte Tätigkeit könne eine leichte Tätigkeit ohne He-
ben von Gewichten (Sortieren, Prüfen) in vollem Pensum zugemutet werden.
Die depressive Verstimmung habe sich gebessert und begründe keine Ar-
beitsunfähigkeit (Stellungnahme vom 21. August 2013, IV-act. 82). Aufgrund
der Diagnose eines Sulcus ulnaris Syndroms am rechten Ellbogen unterzog
sich die Versicherte einem von Dr. med. N.___, Spezialarzt für Handchirurgie
FMH, am 19. November 2013 durchgeführten operativen Eingriff (Neurolyse
N. ulnaris rechts mit Ventralverlagerung durch Osteotomie Epikondylus humeri
ulnaris; act. G 1.11).
A.e Im Schreiben vom 28. Januar 2014 brachte die Versicherte vor, die Beur-
teilung der Gutachterin F.___ leide an schweren Mängeln. Die somatischen
Ursachen für ihr Leiden seien erst durch Dr. K.___ festgestellt worden. Sie
reichte verschiedene medizinische Berichte ein und ersuchte die Helsana um
eine neue Beurteilung ihrer Leistungspflicht über den 31. Januar 2012 hinaus
(act. G 1.6; zu den eingereichten Berichten, siehe act. G 1.7 ff.; vgl. auch das
Schreiben der Versicherten vom 25. April 2014 mit weiteren ärztlichen Berich-
ten, act. G 1.16 ff.). Die Helsana holte darauf hin bei Prof. Dr. med. O.___,
Facharzt für Neurologie FMH, und Dr. med. P.___, Fachärztin für Neurologie
FMH, Zentrum Q.___, eine neurologische Aktenbeurteilung ein. Die neurologi-
schen Experten gelangten zur Auffassung, die beklagten Symptome seien we-
nig spezifisch und sowohl für ein Karpaltunnelsyndrom als auch für ein Sulcus
ulnaris-Syndrom eher untypisch. Die Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms
könne zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung vom 28. Juni 2012 nicht gestellt
werden. Die Frage, ob die Versicherte vor diesem Zeitpunkt an einem Karpal-
tunnelsyndrom rechts gelitten habe, könne anhand der zur Verfügung stehen-
den Akten nicht beantwortet werden. Angesichts der blanden elektrophysiolo-
gischen Befunde und des Fehlens der typischen Beschwerden erscheine dies
als wenig wahrscheinlich. Die Fragen zur Arbeits- und Leistungsfähigkeit, zu
den Einschränkungen bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit und zur leidensan-
gepassten Tätigkeit könnten anhand der zur Verfügung stehenden Akten nicht
beantwortet werden. In Bezug auf das Sulcus ulnaris-Syndrom scheine die
chirurgische Behandlung erfolgreich gewesen zu sein (neurologische Aktenbe-
urteilung vom 2. Juni 2014, act. G 5.36). Die Hausärztin J.___ gab im Bericht
vom 15. Juli 2014 an, eine leidensangepasste Tätigkeit könne der Versicher-
ten zugemutet werden. Im beigelegten Bericht vom 14. Juli 2014 führte Dr.
N.___ aus, die Situation sei so gut, dass bezüglich leidensangepasste Tätig-
keiten eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe (act. G 5.42). RAD-Ärztin Dr. M.___
hielt die Beurteilung von Dr. N.___ für nachvollziehbar (Stellungnahme vom
13. August 2014, IV-act. 116-4). Im Bericht vom 9. September 2014 erwähnte
Dr. K.___ als Diagnose eine langsame Erholung des Sulcus ulnaris-Syndroms
rechts mit weiterhin mittelgradigen sensomotorischen axonalen Störungen bei
Status nach Neurolyse des Nervi ulnaris rechts mit Ventralverlagerung durch
Osteotomie des Epikondylus humeri ulnaris am 19. November 2013. Die rech-
te Hand sei immer noch nur für die nötigen Alltagsaktivitäten, aber nicht für er-
werbsmässige Tätigkeiten belastbar. Die Versicherte sei selbstverständlich für
die Aktivitäten, die nur mit der linken Hand ausgeübt werden könnten, voll ar-
beitsfähig. Falls eine solche Tätigkeit zu finden wäre, wäre sie der Versicher-
ten nicht zumutbar, weil sie ihre linke Hand überbelasten müsste. Eine solche
Überlastung könnte auch im Laufe der Zeit gewisse gesundheitliche Probleme
hervorrufen (act. G 1.23).
B.
B.a In der am 8. Oktober 2014 erhobenen Klage beantragt die Klägerin, die
Beklagte sei zu verpflichten, ihr in Ergänzung der Leistungen der Arbeitslosen-
kasse für die Zeit vom 1. Februar 2012 bis 16. Februar 2013 den Betrag von
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Fr. 25'928.13 nebst Zins zu 5% seit 28. Januar 2014 zu bezahlen; unter Kos-
ten- und Entschädigungsfolgen. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen
an, die Beurteilung der Gutachterin F.___ vom 7. Oktober 2011 dürfe im vor-
liegenden Fall nicht als Grundlage für die Schätzung der Arbeitsunfähigkeit
genommen werden, da sie an schweren Mängeln leide (fehlende Überset-
zung, unberechtigter Vorwurf der Aggravation) und somit keine Aussagekraft
habe. Die Ursachen für die Beschwerden der Klägerin - ein Karpaltunnel- und
Sulcus ulnaris-Syndrom - seien erst bei Beizug des Neurologen Dr. K.___ er-
kannt worden (act. G 1).
B.b Mit Klageantwort vom 16. Dezember 2014 beantragt die Beklagte die voll-
umfängliche Abweisung der Klage; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
Sie bringt vor, dem psychiatrischen Gutachten komme voller Beweiswert zu.
Allfällige nach dem 31. Januar 2012 behandelte psychische Beschwerden be-
gründeten keinen Taggeldanspruch, da keine psychische Störung mit Auswir-
kung auf die Arbeitsfähigkeit bei der Klägerin festgestellt worden sei. Eine vor
dem 1. Februar 2012 aufgrund der Diagnosen eines sensomotorischen Kar-
paltunnel- und Sulcus ulnaris-Syndroms rechts eingetretene Arbeitsunfähigkeit
sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darge-
tan. Der Versicherungsschutz sei mit der Beendigung des Arbeitsverhältnisses
am 31. Januar 2012 infolge Kündigung erloschen. Eine Nachleistung für den
laufenden Fall sei nicht geschuldet, da die Klägerin spätestens per 1. Dezem-
ber 2011 die vollständige Arbeitsfähigkeit in Bezug auf ihre psychischen Be-
schwerden wiedererlangt habe (act. G 5).
B.c Die Parteien verzichteten auf die Durchführung einer mündlichen Ver-
handlung (act. G 9f.).
B.d Die Klägerin hielt in der Replik vom 13. Mai 2015 unverändert an den
Rechtsbegehren fest und führte ergänzend aus, ihr seien nicht alle Akten zur
Kenntnis gebracht worden (act. G 16). Zudem legte sie ein Arztzeugnis von
Dr. I.___ vom 1. Januar 2012 (act. G 16.1) und eine Kostennote des Rechts-
vertreters (act. G 16.2) bei.
B.e Mit Duplik vom 12. Juni 2015 (act. G 18) hielt die Beklagte an ihren bishe-
rigen Anträgen vollumfänglich fest.
B.f Am 30. August 2016 wurden die Parteien über den Beizug der IV-Akten
des Beschwerdeverfahrens IV 2014/543 orientiert (act. G 20). Die Klägerin
äusserte sich am 2. September 2016 zu den erfolgten Eingliederungsbemü-
hungen der IV-Stelle (act. G 21). Die Beklagte nahm am 14. September 2016
und die Klägerin am 28. September 2016 nochmals Stellung (act. G 24 und G
26).
Erwägungen
1.
Mit der Klage beantragt die Klägerin Leistungen aus einer kollektiven Kranken-
taggeldversicherung.
1.1 Gemäss Ziff. 38 der vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren Allge-
meinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB), Ausgabe 1. Januar
2006 (act. G 5.1), kann die anspruchsberechtigte Person bei Streitigkeiten aus
dem Versicherungsvertrag wahlweise an ihrem schweizerischen Wohnort, ih-
rem schweizerischen Arbeitsort oder am Hauptsitz der Beklagten Klage erhe-
ben. Die Klägerin hat das Gericht an ihrem Wohnort angerufen. Die örtliche
Zuständigkeit des Versicherungsgerichts ist damit gegeben.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsge-
setzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Ver-
bindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272)
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als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken-
versicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatz-
versicherungen wie die vorliegend zu beurteilende Kollektivtaggeldversiche-
rung subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1).
Damit sind vorliegend auch die Voraussetzungen der sachlichen und funktio-
nellen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungs-
verfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564 E.
4.6).
2.
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist der von der
Klägerin gegenüber der Beklagten geltend gemachte Anspruch auf Taggeld-
leistungen über den 31. Januar 2012 hinaus.
2.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind
gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im verein-
fachten Verfahren zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmun-
gen über das ordentliche Ver-fahren sinngemäss gelten (vgl. CHRISTOPH
LEUENBERGER/BEATRICE UFFER-TOBLER, Schweizerisches Zivilprozess-
recht, Bern 2010, N 11.154, N 11.157). Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass
das Gericht in solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von Amtes wegen fest-
stellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale Untersuchungsmaxime
gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären
und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren Beweisergebnis
zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden und
kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht
von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des
Sachverhalts entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung
und haben insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl.
BSK ZPO [2. Aufl.] - PETER GUYAN, Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9;
FRANZ HASENBÖHLER in: SUTTER-SOMM/HASENBÖHLER/LEUENBER-
GER [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013 [nachfolgend
zitiert mit ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND HAUCK in: ZPO Kom-
mentar, Art. 247 N 33; sowie BGE 130 III 107 E. 2.2, BGE 125 III 238 f. E. 4a
und BGE 107 II 236 E. 2c mit weiteren Hinweisen).
2.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig
von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befin-
den, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festzulegen (Urteil des Versicherungsgerichts vom 10. Februar
2015, KV-Z 2013/16, E. 2.2 mit Hinweis auf HASENBÖHLER, ZPO Kommen-
tar, Art. 157 N 8 f.).
2.3 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo
es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer be-
haupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat
die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsa-
chen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw.
rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die
den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder
Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen
Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 141 III 241 E.
3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versi-
cherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die
anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur
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eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemach-
ten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegen-
den Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch
anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende
Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in
Betracht fallen darf (Urteil des Bundesgerichts vom 11. März 2015,
4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 130 III 325 E. 3.3).
2.4 An der Beweislast der anspruchsberechtigten Person ändert nichts, dass
die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat; macht sie geltend, die
Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu
Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig,
so hat die anspruchsberechtigte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) ar-
beitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislo-
sigkeit trägt mithin nicht die Versicherung, sondern die anspruchsberechtigte
Person die Beweislast (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 17. August 2015,
4A_246/2015, E. 2.2 mit Hinweis).
2.5 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87
VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kol-
lektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Best-
immungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Ver-
einbarungen der Parteien massgebend, vorliegend also die AVB der Beklag-
ten.
3.
Zu bestimmen ist zunächst, welche Schadensgrösse für die Beurteilung eines
Taggeldanspruchs ab 1. Februar 2012 massgebend ist.
3.1 Gemäss Ziff. 3.1 der AVB ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperli-
chen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist
und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beein-
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte
volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zu-
mutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit
in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Ziff. 3.4 der
AVB). Das Taggeld wird bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindes-
tens 25% anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit aus-
gerichtet (Ziff. 12.1 der AVB). Die versicherte Person, die in ihrem ange-
stammten Beruf voraussichtlich dauernd voll oder teilweise arbeitsunfähig
bleibt, ist verpflichtet, ihre allenfalls verbleibende Erwerbsunfähigkeit zu ver-
werten, auch wenn dies einen Berufswechsel erfordert. Der Versicherer fordert
die versicherte Person zum Berufswechsel auf und macht sie auf die Folgen
gemäss Ziff. 14 (Verletzung der Obliegenheiten) aufmerksam (Ziff. 13.5 der
AVB).
3.2 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit in den AVB entspricht wörtlich Art. 6
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs-
rechts (ATSG; SR 830.1). Deshalb und mangels erkennbarer gegenteiliger
Gesichtspunkte rechtfertigt es sich, bei der Auslegung von Ziff. 3.4 der AVB
auf die im Sozialversicherungsrecht herrschende Interpretation abzustellen.
3.2.1 Die Taggeldversicherung entschädigt nur solange Berufsunfähigkeit,
als nicht eine berufliche Neueingliederung notwendig geworden ist. Die Um-
stellung ist mit der Natur der Taggeldversicherung vereinbar, da hier die Be-
zugnahme auf den vor Eintritt des Gesundheitsschadens ausgeübten Beruf
nicht Wesensmerkmal des versicherten Risikos darstellt. Taggeldleistungen
erfolgen (zunächst) unter der Vorgabe einer bloss vorübergehenden Unfähig-
keit, die angestammte Tätigkeit zu versehen; diese tätigkeitsspezifische
Über¬rückungsfunktion entfällt, wenn feststeht, dass eine Rückkehr in die bis-
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herige Arbeit nicht mehr möglich sein wird (Urteil des Bundesgerichts vom 29.
März 2007, K 224/05, E. 3.1.2 mit Hinweisen). Solange noch die Prognose ge-
stellt werden kann, die versicherte Person werde die Arbeitsfähigkeit im ange-
stammten Beruf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit soweit zurückgewin-
nen, dass weitere Leistungen entfallen, ist die dort gegebene funktionelle Ein-
schränkung massgebend. Die Bezugsgrösse für die Ermittlung der Arbeitsun-
fähigkeit wird aber auf alle zumutbaren, das heisst nach den gesundheitlichen
und weiteren persönlichen Verhältnissen in Frage kommenden Beschäftigun-
gen ausgeweitet, sobald feststeht, dass die Wiederaufnahme der bisher aus-
geübten Tätigkeit aufgrund des - stabilisierten - Gesundheitszustandes nicht
mehr in Frage kommt (oder definitiv nur noch in geringerem Umfang als in ei-
ner leidensangepassten Arbeit) und die versicherte Person eingliederungsfä-
hig ist (Urteil des Bundesgerichts vom 29. März 2007, K 224/05 E. 3.2 mit Hin-
weisen).
3.2.2 Ist ein Berufswechsel angezeigt, so gesteht die Rechtsprechung der
versicherten Person zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse und zur
Stellensuche eine Übergangsfrist zu, während welcher das bisherige Kranken-
taggeld geschuldet bleibt. In der Regel wird eine Frist von drei bis fünf Mona-
ten als angemessen betrachtet. Die Anpassungszeit beginnt mit der Aufforde-
rung des Taggeldversicherers zum Berufswechsel (Urteil des Bundesgerichts
vom 29. März 2007, K 224/05, E. 3.3). Von der versicherten Person kann nur
eine berufliche Umstellung verlangt werden, die ihr unter Berücksichtigung der
gesamten objektiven (Arbeitsmarktsituation) und subjektiven (wie etwa verblie-
bene Leistungsfähigkeit, Alter, berufliche Stellung, familiäre Verhältnisse) Ge-
gebenheiten des Einzelfalls zumutbar ist (Urteil des Bundesgerichts vom 29.
März 2007, K 224/05, E. 4.1).
3.2.3 Sobald die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr mit krankheitsbedingten
funktionellen Ausfällen allein gleichgesetzt, sondern aufgrund der leidensan-
gepassten Einsatzmöglichkeiten im allgemeinen Arbeitsmarkt bemessen wird,
ist zur Ermittlung der Erwerbseinbusse ein Einkommensvergleich anzustellen,
indem das aus der angestammten Tätigkeit im Gesundheitsfall hypothetisch
erzielbare Einkommen demjenigen gegenübergestellt wird, das aus der Aus-
übung einer anderen zumutbaren Beschäftigung (Verweisungstätigkeit) mut-
masslich zu erreichen ist (Urteil des Bundesgerichts vom 29. März 2007, K
224/05, E. 3.1.1 mit Hinweisen).
3.3 Die Beklagte teilte der Klägerin im Schreiben vom 18. November 2011
mit, gemäss der Einschätzung der psychiatrischen Gutachterin werde sie im
angestammten Beruf keine 100%ige Arbeitsfähigkeit mehr erlangen. Es sei ihr
jedoch im Rahmen einer leidensangepassten Tätigkeit zumutbar, eine 100%
ige Arbeitsleistung zu erbringen. Der von der Beklagten vorgenommene Ver-
gleich des bisherigen Einkommens mit einem Verdienst aus einer leidensan-
gepassten Tätigkeit ergab keine Erwerbseinbusse. Unter Hinweis auf die Be-
sprechung mit dem Schadeninspektor vom 26. Oktober 2011 (siehe hierzu
act. G 5.12) gewährte sie der Klägerin eine Anpassungszeit bis 31. Januar
2012 (act. G 5.13). Zu prüfen ist nachfolgend die Rechtmässigkeit dieses Vor-
gehens.
3.3.1 In medizinischer Hinsicht gilt es zu berücksichtigen, dass die psychi-
atrische Gutachterin in der Expertise vom 7. Oktober 2011 zum Schluss ge-
langte, die diagnostizierte undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10:
F45.1) werde in ein bis zwei Monaten zu keiner Einschränkung für leidensan-
gepasste Tätigkeiten mehr führen (act. G 5.9, S. 12). Die gutachterliche Beur-
teilung erfolgte in Kenntnis der relevanten Vorakten und beruhte auf einer ei-
genen persönlichen Untersuchung der Klägerin. Die darin gezogenen Schlüs-
se und die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung für leidensangepasste Tätigkeiten sind
nachvollziehbar begründet. Entgegen der nicht näher substanziierten Rüge
der Klägerin (act. G 1, Rz 5 und Rz 8) ergeben sich aus dem Gutachten keine
Gesichtspunkte, dass allenfalls schlechte Deutschkenntnisse zu einer mangel-
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haften Beurteilung geführt hätten. Vielmehr enthält das psychiatrische Gutach-
ten ausführliche Angaben der Klägerin zur Anamnese und zum jetzigen Lei-
den (act. G 5.9, S. 4 ff.). Die Klägerin benennt denn auch nicht konkret, wel-
che relevanten Gesichtspunkte aufgrund mangelnder Kommunikation falsch
oder gar nicht berücksichtigt worden wären. Die Gutachterin hat sodann den
"knapp ausreichenden" Deutschkenntnissen Rechnung getragen (act. G 5.9,
S. 8). Die seit 1980 in der Deutschschweiz tätige Klägerin schätzt ihre
Deutschkenntnisse ferner "in Wort" als "gut" ein (siehe Lebenslauf, IV-act.
78-1 f.). Ins Gewicht fällt sodann, dass die gutachterliche Einschätzung zu ei-
ner leidensangepassten Tätigkeit von der in der Tagesklinik im Psychiatri-
schen Zentrum E.___ behandelnden Oberärztin am 5. Dezember 2011 bezo-
gen auf eine leidensangepasste Tätigkeit bestätigt wurde. Diese bejahte aus
psychiatrischer Sicht die Zumutbarkeit einer leidensangepassten Tätigkeit. Auf
die Frage, ob eine verminderte Leistungsfähigkeit bestehe, antwortete sie mit
"entfällt" (IV-act. 22-3 f.). Der Vorwurf der Klägerin, die Gutachterin habe zu
Unrecht Verdeutlichungstendenzen bis hin zur Aggravation beschrieben und
damit offensichtlich "über ihr Fachgebiet Psychiatrie hinaus gegriffen" (act. G
1, Rz 5), erweist sich als unbegründet. Die Gutachterin legte hinsichtlich des
gerügten Eindrucks plausibel und in mit den Angaben der Versicherten zu den
Alltagsaktivitäten (siehe hierzu act. G 5.9, S. 7) zu vereinbarender Weise dar,
die Ausführungen der Klägerin zu den körperlichen Beschwerden seien in Wi-
derspruch zu den geschilderten Aktivitäten gestanden. Zudem hätte sich eine
Diskrepanz zwischen den geschilderten Beschwerden und dem weitestgehend
blanden psychopathologischen Befund ergeben (act. G 5.9, S. 9). Des Weite-
ren lässt die Beklagte unberücksichtigt, dass gerade auch die Beurteilung psy-
chosomatischer Leiden ins Fachgebiet der Psychiatrie fällt. Ausserdem hatte
die Gutachterin Kenntnis von der rheumatologischen Beurteilung von Dr.
D.___ vom 15. März 2011 (act. G 5.9, S. 2). Dieser vermochte keine entzündli-
che Erkrankung, insbesondere auch kein klinisch relevantes Karpaltunnelsyn-
drom, zu objektivieren. Er ging ebenfalls von einem psychosomatischen Be-
schwerdebild bei psychosozial schwer belasteter Patientin aus (act. G 5.4).
Oberarzt F.___ wies ebenfalls auf eine deutliche Psychosomatisierung hin und
führte aus, dass eine neurologisch-psychiatrische Befunderhebung keine sig-
nifikanten Auffälligkeiten ergeben habe (Bericht vom 19. Juli 2011, act. G 5.6).
Im Übrigen wurde auch in der Zeit nach der Einstellung der Taggeldleistungen
aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit für leidensangepasste Tä-
tigkeiten bescheinigt. Dr. I.___ bemerkte im Bericht vom 9. März 2012, nach-
dem sie die Klägerin zuletzt am 6. Februar 2012 gesehen hatte, "keine geisti-
gen, psychischen Einschränkungen!" (IV-act. 31).
3.3.2 Aus somatischer Sicht findet sich in den Akten keine Einschätzung
von damals behandelnden medizinischen Fachpersonen, die für die Zeit ab
Oktober 2011 bis 31. Januar 2012 sowie die unmittelbar folgenden Monate
eine Arbeitsunfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten wegen körperlicher
Leiden ausweist. Die Hausärztin hielt eine leidensangepasste Tätigkeit, bei
welcher der rechte Arm möglichst nicht belastet werde, für zumutbar. Quanti-
tative Einschränkungen benannte sie keine. Ihre Angaben hätten seit Februar
2011 Gültigkeit (Bericht vom 20. April 2012, IV-act. 37). Dr. I.___ verwies im
Bericht vom 9. März 2012 bezüglich körperlicher Einschränkungen auf den
"Hausarzt" (IV-act. 31-2). Zu beachten ist des Weiteren, dass sich bereits aus
dem Bericht von Dr. D.___ vom 15. März 2011 keine objektivierbare körperlich
bedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten
ergibt (act. G 5.4; vgl. auch die in vorstehender E. 3.3.1 wiedergegebenen
Aussagen von Oberarzt F.___ zur deutlichen Psychosomatisierung und zu
den fehlenden neurologischen Auffälligkeiten). Eine Arbeitsunfähigkeit für lei-
densangepasste, die Hände nicht stark belastende Tätigkeiten ist damit zu-
mindest in der Zeit vom Oktober 2011 bis und mit Februar 2012 nicht ausge-
wiesen. Daran ändern die in diesem Zeitraum ausgestellten, nicht begründe-
ten Arbeitsunfähigkeitsatteste von Dr. I.___ (siehe etwa act. G 1.12 und act. G
16.1) und der Hausärztin (act. G 1.14) allein schon deshalb nichts, weil darin
kein Bezug zu einer leidensangepassten Tätigkeit erkennbar ist. Würde dieser
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im Übrigen bejaht, ständen sie ohnehin in Widerspruch zu den vorgenannten,
zu Handen der IV-Stelle erstatteten Berichten. Soweit sich Dr. K.___ über-
haupt mit der Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten auseinander-
setzt, fehlt der von ihm geschätzten vollständigen Arbeitsunfähigkeit eine
nachvollziehbare Begründung, weshalb offen bleiben kann, ob diese über-
haupt retrospektiv Geltung beanspruchen könnte. Die Unzumutbarkeit jegli-
cher Tätigkeiten in der freien Wirtschaft begründete er im Bericht vom 23.
März 2014 ferner allein mit den Einschränkungen an der rechten Hand (act. G
5.42). Im Bericht vom 9. September 2014 anerkannte er denn auch immerhin,
dass die Klägerin "selbstverständlich" für Aktivitäten, die nur mit der linken
Hand ausgeübt werden können, voll arbeitsfähig sei. Ergänzend brachte er al-
lerdings ohne nachvollziehbare Begründung einen prognostisch-vagen Vorbe-
halt an, dass mit der linken Hand auszuübende Aktivitäten der Klägerin nicht
zumutbar seien, weil sie schlussendlich ihre linke Hand überbelasten müssten.
Eine solche Überlastung könnte auch im Laufe der Zeit gewisse gesundheitli-
che Probleme hervorrufen (act. G 1.23). Abgesehen davon, dass Dr. K.___
seine Einschätzung nicht plausibel erklärt, lässt sie unberücksichtigt, dass in
der freien Wirtschaft etwa Kontrolltätigkeiten bestehen, die keine erhöhten An-
forderungen an die Hände stellen. Sie lässt sich ausserdem nicht mit der ge-
genteiligen Auffassung von Dr. N.___ vereinbaren, der bezogen auf leidensan-
gepasste Tätigkeiten - abgesehen von einer postoperativen Phase - keine
quantitativen Einschränkungen beschrieben, sondern vielmehr auf psychoso-
ziale Hindernisse hingewiesen hat (Bericht vom 14. Juli 2014, act. G 5.42).
Der Vollständigkeit halber ist schliesslich darauf hinzuweisen, dass die Beur-
teilung von Dr. K.___ von den neurologischen Experten des Zentrum Q.___ in
Zweifel gezogen wurde (Aktenbeurteilung vom 2. Juni 2014, act. G 5.36).
3.3.3 Im Licht dieser medizinischen Aktenlage ist zumindest bezogen auf
den Zeitraum von Oktober 2011 bis Ende Februar 2012 nicht zu beanstanden,
dass die Beklagte von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste
Tätigkeiten ausgegangen ist.
3.3.4 Aus dem Protokoll vom Gespräch zwischen dem Schadeninspektor
der Beklagten und der Klägerin vom 26. Oktober 2011 (act. G 5.12) geht nicht
hervor, dass ein Berufswechsel in eine andere Tätigkeit oder eine Befristung
der Leistungen im Sinn von Art. 3.4 und Ziff. 13.5 der AVB thematisiert worden
wären (vgl. auch die Ausführungen der Klägerin in der E-Mail vom 14. Dezem-
ber 2011, act. G 5.14). Die Beklagte forderte von der Klägerin erstmals im
Schreiben vom 18. November 2011 einen Berufswechsel in eine leidensange-
passte Tätigkeit. Erst in diesem Schreiben wurde der Klägerin die Terminie-
rung der Leistungen bis 31. Januar 2012 zur Kenntnis gebracht (act. G 5.13).
Aus den Akten geht nicht hervor, an welchem Datum die Aufforderung vom
18. November 2011 der Klägerin zugestellt wurde. Angesichts dessen, dass
der 18. November 2011 ein Freitag war, dürfte die Zustellung nicht vor dem
21. November 2011 und gegen Ende des Monats November 2011 erfolgt sein.
Die der Klägerin damit eingeräumte Anpassungszeit beträgt damit weniger als
zweieinhalb Monate und erweist sich als zu kurz (vgl. Urteil des Bundesge-
richts vom 29. März 2007, K 224/05, E. 3.3). Es bestehen vorliegend keine
Gründe, die ein Unterschreiten der drei- bis fünfmonatigen Anpassungsfrist
rechtfertigen. Vielmehr ist mit Blick auf die lange Betriebszugehörigkeit (30
Jahre, act. G 5.12), die dadurch und aufgrund des Alters eingeschränkte Um-
stellungsfähigkeit der Klägerin sowie die im Dezember regelmässig feiertags-
bedingt erschwerte Stellensuche eine Anpassungsfrist bis zum 29. Februar
2012 zu gewähren. Die Klägerin war seit 18. Februar 2011 arbeitsunfähig (act.
G 5.2; siehe auch act. G 1.2), womit die Voraussetzung der längeren Dauer
gemäss Ziff. 3.4 der AVB spätestens per 29. Februar 2012 als erfüllt betrach-
tet werden kann. Bei der Anwendung von Art. 6 ATSG wird bereits bei einem
Zeitraum von mehr als sechs Monaten eine lange Dauer der Arbeitsunfähig-
keit angenommen (UELI KIESER, ATSG Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015,
Rz 74 zu Art. 6). Die 19__ geborene Klägerin (act. G 5.3) war durchgehend
seit 1980 als Hilfsarbeiterin in der Schweiz erwerbstätig (IV-act. 78) und im Ar-
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beitsmarkt integriert. Die letzte Anstellung wurde ihr per 31. Januar 2012 ge-
kündigt (act. G 5.44). Es bestehen demnach keine Gründe, die gegen die Zu-
mutbarkeit eines Berufswechsel in eine leidensangepasste Tätigkeit sprechen,
zumal die Klägerin hierfür über eine 100%ige Arbeitsfähigkeit verfügt hatte.
Aus der mehr als zwei Jahre später ergangenen beruflichen Abklärung (vgl.
hierzu Abklärungsbericht vom 21. März 2013, IV-act. 71), die hauptsächlich
unter dem Eindruck der medizinischen Beurteilung durch Dr. K.___ stand, las-
sen sich keine davon abweichenden retrospektiven Schlüsse ziehen, womit
dessen echtzeitliche Aussagekraft offen bleiben kann.
3.3.5 Nach dem Gesagten hat die Klägerin einen Anspruch auf Taggeld-
leistungen über den 31. Januar 2012 hinaus bis zum 29. Februar 2012. Bei ei-
nem im Jahr 2012 massgebenden Taggeld à Fr. 115.41 (vgl. act. G 1.2k) re-
sultiert für den Monat Februar 2012 ein Betrag von Fr. 3'346.90 (Fr. 115.41 x
29). Das Zusammentreffen mit Leistungen von Sozialversicherern darf nicht zu
einer Überentschädigung der versicherten Person führen. Die Überentschädi-
gungsgrenze liegt bei der Höhe der versicherten Leistungen gemäss Ziff. 6.1
bzw. 6.2. Die Taggeldleistungen werden im Nachgang zu den Leistungen von
Sozialversicherungen und Versicherungen gemäss BVG erbracht. In der Folge
beschränkt sich die Leistungspflicht des Versicherers auf die Differenz zwi-
schen den Leistungen von Sozialversicherungen - einschliesslich freiwillige
Taggeldversicherungen nach KVG - und Versicherungen gemäss BVG und
der vorerwähnten Überentschädigungsgrenze (siehe zum Ganzen Ziff. 23.1
der AVB). Die Überentschädigungsgrenze ist der in der Police aufgeführte
Prozentsatz (vorliegend 80%) des versicherten Erwerbseinkommens (Ziff.
23.1 i.V.m. Ziff. 6.1 der AVB i.V.m. Police, act. G 5.2, S. 2), für den Monat
Februar 2012 daher Fr. 3'346.90. Da die Beklagte den Bruttolohn einschliess-
lich der sozialversicherungsrechtlichen Beiträge der Arbeitnehmenden mitver-
sichert (siehe Ziff. 6.1 der AVB und Ziff. 990 der Police, act. G 5.2, S. 3), mit-
hin das von ihr ausgerichtete Taggeld die Entschädigung dieser Beiträge be-
rücksichtigt, ist entgegen der Sichtweise der Klägerin nicht bloss die Nettoar-
beitslosenentschädigung (act. G 1, Rz 9) im Rahmen der Überentschädi-
gungsbestimmung gemäss Ziff. 23.1 der AVB anzurechnen. Im Februar 2012
bezog die Klägerin eine Bruttoarbeitslosenentschädigung von Fr. 2'281.60
(act. G 1.5b), womit gegenüber der Beklagten ein Anspruch von Fr. 1'065.30
(Fr. 3'346.90 - Fr. 2'281.60) verbleibt.
4.
Zu prüfen bleibt, ob nach der Leistungseinstellung per 29. Februar 2012 in der
Folgezeit eine leistungsrelevante Arbeitsunfähigkeit für leidensangepasste Tä-
tigkeiten aufgetreten ist, die zu einem Taggeldanspruch gegenüber der Be-
klagten führt.
4.1 Der Versicherungsschutz erlischt für die einzelne versicherte Person u.a.
mit ihrem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis bzw. aus dem
Dienste des Versicherungsnehmers (Ziff. 9.3 lit. a). Für versicherte Personen,
die bei Ende der Versicherung arbeitsunfähig bzw. erwerbsunfähig sind, bleibt
der Leistungsanspruch für den laufenden Fall im Rahmen der Vertragsbestim-
mungen gewahrt (Nachleistung). Mit Wiedererlangen der vollständigen Ar-
beitsfähigkeit erlischt der Anspruch auf Nachleistung. Rückfälle gemäss Ziff.
17.2 der AVB geben keinen Anspruch auf weitere Leistungen (Ziff. 9.4 der
AVB).
4.2 Weder machen die Parteien geltend noch ergibt sich aus den Akten, dass
die Klägerin nach dem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis in
die Einzelversicherung übergetreten ist. Da im Zeitpunkt der Einstellung der
Taggeldleistungen per 29. Februar 2012 und in den unmittelbaren Folgemona-
ten keine Einschränkung der für weitere Leistungen massgeblichen Arbeitsfä-
higkeit für leidensangepasste Tätigkeiten ausgewiesen sind (vgl. vorstehende
E. 3), entfiel der Anspruch auf Nachleistung per 29. Februar 2012 (Ziff. 9.4 der
AVB). Deshalb und da ein allfälliger Rückfall nach dem Ende des Versiche-
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rungsschutzes keinen Leistungsanspruch gegenüber der Beklagten entstehen
lässt (Ziff. 9.4 der AVB), kann letztlich offen bleiben, wie sich der spätere ge-
sundheitliche Verlauf gestaltet hat.
4.3 Die Klägerin beantragt einen Verzugszins für die ausstehenden Taggel-
der.
4.3.1
Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR
220) setzt der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mah-
nung oder einen bestimmten Verfalltag voraus. Lehnt die Versicherung zu Un-
recht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versi-
cherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine Delibe-
rationsfrist wird überflüssig. Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissver-
ständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als über-
flüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog Art. 108 Ziff. 1 OR
auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und definitive Ver-
weigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben wurde
(antizipierter Vertragsbruch; siehe zum Ganzen den Entscheid des Versiche-
rungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. Juni 2015, KV-Z 2015/3, E.
4.2.1 mit Hinweisen auf die Literatur).
4.3.2 Nach den vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit der de-
finitiven Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggeldern jeweils
am Tag der Fälligkeit in Verzug. Eine ausdrückliche Mahnung der Taggeldleis-
tungen durch die Klägerin war nicht erforderlich. Aus praktischen Gründen
rechtfertigt es sich, von einem mittleren Verfall am 15. Februar 2012 auszuge-
hen (vgl. den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 23. Juni 2015, KV-Z 2015/3, E. 4.2.2 mit Hinweis auf die Literatur).
4.3.3
Gemäss Art. 100 VVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte
Verzugszinsen zu 5% pro Jahr zu bezahlen.
5.
5.1 Nach dem Gesagten ist die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin den Be-
trag von Fr. 1'065.30 zuzüglich 5% Verzugszins seit 15. Februar 2012 zu be-
zahlen. In diesem Umfang ist die Klage gutzuheissen.
5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).
5.3 Die teilweise obsiegende Klägerin hat einen Anspruch auf eine Parteient-
schädigung (Art. 106 Abs. 1 und Abs. 2 ZPO).
5.3.1
Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Ta-
rifen zu (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Nach Art. 14 Abs. 1
lit. c der st. gallischen Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten
(HonO; sGS 963.75) beläuft sich das mittlere Honorar bei einem Streitwert
über Fr. 20'000.-- bis Fr. 50'000.-- auf Fr. 1'850.-- zuzüglich 12.3% des Streit-
werts, vorliegend also auf Fr. 5'039.16 (Fr. 1'850.-- + [Fr. 25'928.13 x 12.3%]).
Aufgrund der besonderen Umstände, insbesondere der Schwierigkeit des Fal-
les und des notwendigen Zeitaufwands für die Vertretung ist eine Erhöhung
des mittleren Honorars um einen Viertel angezeigt (Art. 17 HonO; Fr.
6'298.95). Ein Zuschlag zum Grundhonorar in der Höhe von 40% ist aufgrund
des gerichtlichen Beizugs der IV-Akten und des dadurch der Klägerin angefal-
lenen Mehraufwands für die Stellungnahme (act. G 21 und G 26) vorzuneh-
men (Art. 18 Abs. 1 lit. b HonO), wodurch ein Honorar von Fr. 8'818.53 resul-
tiert. Unter Berücksichtigung des teilweisen Obsiegens im Betrag von Fr.
1'065.30 (entsprechend einem Obsiegen von 4.11% [{Fr. 1'065.30 / Fr.
25'928.13} x 100]) beläuft sich die Parteientschädigung auf Fr. 362.44 (4.11%
von Fr. 8'818.53). Zuzüglich Barauslagen von Fr. 14.50 (4% pauschal gemäss
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Art. 28bis Abs. 1 HonO) und Mehrwertsteuer von Fr. 30.16 (8% von Fr.
376.94) ist die Klägerin mit insgesamt Fr. 407.10 zu entschädigen.
5.3.2 Des Weiteren beantragt die Klägerin die Entschädigung für das Arzt-
zeugnis von Dr. K.___ vom 19. Februar 2014 (act. G 16.2; zum Arztzeugnis
siehe act. G 1.17). Als Parteientschädigung gilt u.a. der Ersatz der notwendi-
gen Auslagen (Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO). Das von der Klägerin ins Feld geführ-
te Arztzeugnis von Dr. K.___ war für den vorliegenden Entscheid nicht mass-
geblich. Eine Entschädigung der entsprechenden Kosten durch die Beklagte
fällt daher ausser Betracht.
5.4 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat im Bereich der Zusatz-
versicherungen zur sozialen Krankenversicherung der obsiegende Versiche-
rungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen exter-
nen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes vom 17. November 2010,
4A_194/2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundes-
gerichts vom 9. Januar 2001, 5C.244/2000, E. 5 mit Hinweisen). Dies ist vor-
liegend nicht der Fall, weshalb die Beklagte keinen Anspruch auf eine Partei-
entschädigung hat.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der sankt-gallischen Verordnung über
die Organisation und den Geschäftsgang des Versicherungsgerichts (OrgV;
sGS 941.114)
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage hat die Beklagte der Klägerin Krankentag-
gelder im Betrag von Fr. 1'065.30 zuzüglich 5% Verzugszins seit 15. Februar
2012 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat die Klägerin mit Fr. 407.10 (inklusive Barauslagen und Mehr-
wertsteuer) zu entschädigen.
4.
Der Beklagten wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
© 2019 Kanton St.Gallen
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