finma_versicherungsrecht · 20060929_f_vd_o_01 · 2006-09-29 · fr
29. September 2006 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 24/04 —15/2006
T R I B U N A L D E S A S S U R A N C E S
Présidence de Mme THALMAN N, juge
Membres : MM. Berthoud et Donzel, assesseurs
Greffier :
Mme Pasche, greffière-substitut
Jugement du 29 septembre 2006
dans la cause
X, représentée par l'avocat Gilles-Antoine
Hofstetter, à Lausanne, demanderesse,
contre
Y ASSURANCES S.A., précédemment "Z"
ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS (ci-après : la compagnie ou
Y), représentée par les avocats Jean-Michel Duc et Didier
Eisig, audit lieu, défenderesse.
lIEE11~
P.TNII
Art. 46 LCA
10300

2
En fait :
A. La demanderesse, X, née le 1er juillet 1976, a travaillé
au service de la société T du 16 octobre 2000 au 31 janvier 2003 et
a été, à ce titre, assurée en perte de gain auprès de la défenderesse, "Z"
assurance contre les accidents, actuellement Y. En
effet, le Département fédéral des finances a autorisé le 13 juillet 2005 le
transfert à Y Accidents SA et Y Assurances complémentaires SA
du portefeuille suisse d'assurances LAA et indemnités journalières de "Z",
société d'assurance contre les accidents, avec effet rétroactif au
1 er janvier 2005.
Selon la police d'assurance (police n° XXX), les indemnités
journalières sont versées dès le 61ème jour d'incapacité de travail pendant
670 jours, à concurrence du 80 % du salaire. L'article 8 des conditions générales
d'assurance (ci-après : CGA) de la compagnie prévoit que la garantie cesse à la fin
des rapports de service. Lorsque la garantie prend fin, les maladies qui
donnent déjà droit à indemnité sont encore indemnisées pendant 360 jours dès
la fin de la garantie, sous réserve d'une convention de libre passage avec un
autre assureur ou d'épuisement antérieur du droit aux prestations. Aux termes
de l'article 10.3 des CGA, l'indemnité journalière est payée au maximum pendant
la durée prévue au contrat. S'agissant d'affections qui médicalement découlent
l'une de l'autre (récidives), le délai d'attente et la durée des prestations se
calculent une seule fois, pour l'ensemble. Cependant, après 12 mois consécutifs
sans incapacité de travail, les affections déjà indemnisées en vertu du présent
contrat sont considérées comme de nouvelles maladies; l'assuré a droit à la
pleine durée des prestations; le délai d'attente s'applique à nouveau.
Dès le mois de septembre 2001, enceinte de son second enfant, la
demanderesse a présenté des incapacités de travail du 21 au 24 septembre
2001, du 1er au 5 octobre 2001, du 4 décembre 2001 au 13 février 2002 ainsi
que du 15 février au 25 mai 2002.
10300

Le Dr R, gynécologue traitant, mentionne, dans une attestation du
31 mai 2002, que la patiente souffre notamment de céphalées chroniques. Il
indique également que X a subi une césarienne d'urgence le 26
mai 2002.
Le Dr H, spécialiste FMH en neurologie, expose dans un
rapport médical à l'attention du Dr R du 26 avril 2002, que le bilan
neurologique est rassurant et conclut à des céphalées migraineuses, ou
tensionnelles décompensées par la grossesse et les vomissements.
Il résulte d'un décompte du 7 juin 2002 de la défenderesse qu'elle a
pris en charge des incapacités de travail du 4 au 14 décembre 2001 et du
11 février au 31 mai 2002, en versant des indemnités journalières dès le
61ème jour d'incapacité de travail.
La demanderesse a bénéficié d'un congé maternité du 27 mai au 25
août 2002.
Le 3 décembre 2002, la défenderesse a reçu de l'employeur de la
demanderesse une déclaration de sinistre mentionnant une incapacité de travail
dès le 30 août 2002. Le 25 novembre 2002, le Dr C, FMH médecine interne,
oncologie et hématologie, atteste d'une incapacité de travail totale dès le 2
septembre 2002, diagnostiquant une anémie sidéropénique, un syndrome tunnel
carpien droit, une scoliose sinistro-convexe de la colonne dorsale, une migraine
et une infection aiguë des voies respiratoires. Le praticien indique en outre avoir
été consulté le 3 septembre 2002 et que la patiente se plaint depuis plusieurs
mois de fatigue inhabituelle, vertiges et céphalées. Dans un certificat médical du
7 janvier 2003, le Dr C atteste d'une incapacité de travail de 100 % jusqu'à
fin 2003. Le 13 janvier 2003, répondant aux questions de la défenderesse, le Dr
B, médecine interne FMH, expose avoir été consulté le 28 août 2002, le
traitement et l'arrêt de travail de X ayant duré du 26 août au 2
septembre 2002.
Mandaté comme expert, le Dr V, spécialiste FMH médecine
interne, diagnostique dans son rapport du 17 février 2003, des céphalées
10300

migraineuses et vraisemblablement tensionnelles ainsi qu'un tabagisme
chronique. Il mentionne que la demanderesse présente des céphalées
migraineuses décrites comme sévères et de fréquence élevée jusqu'à deux fois
par semaine depuis novembre 2001. L'expert estime la capacité de travail
complète, mais qu'en ce qui concerne les migraines, il est possible qu'il en
découle un certain absentéisme pendant 1 à 2 jours lors des crises, qui ne
sauraient, cependant, conduire à une incapacité de travail à long terme. De son
point de vue, l'incapacité de travail n'est pas justifiée.
Les Drs N et K, respectivement médecin associé et
médecin assistant au sein du service de neurologie du CHUV, diagnostiquent le
24 mars 2003 une migraine transformée. Ils indiquent que la demanderesse
présente des crises de migraine typiques avec aura, et décrivent une
chronicisation de sa migraine avec des céphalées migraineuses quotidiennes. Le
28 avril 2003, les Drs N et U, médecin assistant au service de
neurologie du CHUV, relèvent que, malgré le traitement, la patiente n'a pas
présenté d'amélioration de la symptomatologie quant au type et à l'intensité ou à
la fréquence des céphalées (1 jour libre par semaine environ, 2 crises majeures).
Le 2 juin 2003, ces médecins observent une amélioration (2-3 jours de libre par
semaine environ contre 1), mais le 1ef décembre 2003, le Dr N et la
Dresse I, médecin assistante, constatent une aggravation des
céphalées quotidiennes chroniques dans le contexte d'un état dépressif. Dans
un certificat médical du 16 juillet 2004, le Dr C atteste d'une incapacité de
travail à 100 % dès le 2 septembre 2002.
B. X, représentée par son conseil, a ouvert action contre
Y Assurances SA par demande du 3 septembre 2004 adressée au
Tribunal des assurances; elle conclut, avec dépens, au versement d'indemnités
journalières par la défenderesse à raison de 80 % du salaire, à compter du
1er mars 2003, pendant 670 jours, sous déduction des prestations déjà versées
du 4 décembre 2001 au 31 mai 2002.
Dans sa réponse du 15 novembre 2004, la défenderesse conclut,
sous suite de frais et dépens, au rejet de la demande, dans la mesure où elle est
recevable, et invoque la prescription.
10300

5
Dans sa réplique du 15 décembre 2004, la demanderesse a
confirmé les conclusions de sa demande.
Par duplique du 28 février 2005, la défenderesse a réitéré ses
conclusions tendant au rejet de la demande. Elle a en outre requis l'audition, en
qualité de témoin, de Tr.
C.
Dans un courrier du 26 janvier 2006, la défenderesse indiqué que les
CGA applicables sont les CGA MC 93, auxquelles les parties se réfèrent dans
leurs écritures, et non les CGA MC 97, qu'elle a également produites par
mégarde.
En droit :
1.
a) Dans un arrêt S. P. contre S Assurances, du 24 juin 1998
(JdT 1999 Ill 106 ss), la Chambre des recours du Tribunal cantonal a statué
que doit être considérée comme une assurance complémentaire à l'assurance-
maladie sociale au sens de l'article 12 alinéa 2, première phrase, de la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (ci-après : LAMaI), toute
assurance d'indemnités journalières en cas d'incapacité de travail due à une
maladie, qu'elle complète ou non l'assurance facultative d'indemnités
journalières au sens des articles 67 ss LAMaI, dans la mesure où elle couvre
un risque identique et garantit des prestations de même nature que celle-ci;
peu importe qu'elle soit pratiquée par une compagnie d'assurances privées ou
par une caisse-maladie au sens de l'article 12 alinéa 1er LAMaI (JdT 1999 III
106, consid. 4 et 5, confirmé par CH. Rec., arrêt S. c. B., du 2 février 2000, n°
31/2000; cf. aussi Fonjallaz, Compétence et procédure en matière de
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie, in : JdT
2000 III 79 ss; Ritter, Le contentieux de l'assurance-maladie privée en cas de
perte de gain : Droit fédéral et compétences cantonales, in : Colloques et
journée d'études 1999-2001, éd. IRAL, Lausanne, pp. 763 ss).
10300.

Un recours en réforme interjeté devant le Tribunal fédéral contre
l'arrêt du 24 juin 1998 précité a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999
de la II ème Cour civile (réf.: 5C.26/1999).
b) Le présent litige relève du Tribunal des assurances selon le
décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 ([RSV 173.431]; JT 1999 Ill 106
consid. 4 et 5). La valeur litigieuse est supérieure à 8'000 francs.
c) Abstraction faite du régime transitoire de l'article 102 alinéa 2
LAMaI, qui n'est pas en cause ici., les assurances complémentaires sont
soumises, en vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMaI, au droit privé, soit à la loi
fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (ci-après : LCA).
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de
droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais
celle de l'action (ATF 124 Ill 44, JT 1998 I 377; ATF 123 V 324 consid. 3a,
RAMA 1998 KV 22 p. 49; Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, in Revue suisse d'assurances [RSA] 1995, pp. 192 ss, spéc.
ch. 5, p. 198).
d) La demande est, partant, recevable (cf. TAss VD, M. D. C. S. c.
S, jugement du 28 novembre 2003, AMC 16/01 - 11/2004, consid. 1).
2.
II y a lieu d'examiner, en premier lieu, la question de la prescription
soulevée par la défenderesse.
3.
Selon la police d'assurance, les indemnités journalières sont versées
dès le 61ème jour d'incapacité de travail pendant 670 jours à concurrence du
80 % du salaire. Selon l'article 8 des CGA, la garantie cesse à la fin des
rapports de service. Lorsque la garantie prend fin, les maladies qui donnent
déjà droit à indemnité sont encore indemnisées pendant 360 jours dès la fin de
la garantie sous réserve d'une convention de libre passage avec un autre
assureur ou d'épuisement antérieur du droit aux prestations. Selon le chiffre
10.3 des CGA, l'indemnité journalière est payée au maximum pendant la durée
prévue du contrat. S'agissant d'affections qui médicalement découlent l'une de
10300

7
l'autre (récidives), le délai d'attente et la durée des prestations se calculent une
seule fois, pour l'ensemble. Cependant, après 12 mois consécutifs sans
incapacité de travail, les affections déjà indemnisées sont considérées comme
de nouvelles maladies, l'assuré ayant droit à la pleine durée des prestations et
le délai d'attente s'appliquant à nouveau.
4. a) L'article 46 LCA, applicable par renvoi de l'article 2.2 des CGA,
prévoit que les créances qui dérivent du contrat d'assurance se prescrivent par
deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation, l'article 41 de la loi fédérale du 25
juin 1982 sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité
étant réservé.
Selon la jurisprudence, l'obligation de l'assureur de payer des
indemnités journalières en cas de maladie court dès la constatation de
l'incapacité de travail par un médecin et l'expiration du délai d'attente. Le droit
d'obtenir le paiement des indemnités journalières se prescrit dans les deux ans à
compter de ce moment pour l'ensemble des montants réclamés pour la durée
de la maladie (ATF 127 III 268, JdT 2002 1179, SJ 2001 I 477). Dans cet arrêt,
le Tribunal fédéral a considéré que l'obligation de l'assureur de fournir des
prestations est donc déclenchée par l'incapacité de travail due à la maladie,
constatée par un médecin, d'une part, et par l'expiration du délai d'attente
convenu, d'autre part. Lorsque ces deux éléments de fait sont établis,
l'obligation de base de fournir des prestations de la compagnie d'assurance
prend naissance et le délai de prescription commence à courir pour toutes les
indemnités journalières exigibles pendant la durée de l'incapacité de travail
médicalement constatée (art. 10 let. a CGA), puisque le sinistre ne prend fin
que lorsque la personne assurée recouvre sa capacité de gain. En règle
générale, les polices prévoient que l'obligation de l'assureur de fournir des
prestations ne dure que le temps pendant lequel un traitement médical est
nécessaire; avec cette limitation de l'objet du risque, le concours du médecin
est assuré. A moins que le contraire ne résulte clairement du contrat, le
versement des indemnités journalières doit en principe être considéré comme
une prestation globale unique, qui se prescrit dans son ensemble. L'obligation
de base de l'assureur ne dépend donc pas du fait que l'employeur ait versé ou
non son salaire à l'employé comme le soutient la demanderesse.
10300

8
b) En l'espèce, il résulte des rapports médicaux des Drs R et
V notamment que la demanderesse souffre de céphalées migraineuses et
vraisemblablement tensionnelles décrites comme sévères et de fréquence
élevée jusqu'à deux fois pas semaine depuis novembre 2001 en tout cas. Le
Dr R a attesté dans divers certificats médicaux d'une incapacité de travail à
100 % à cause de ces troubles. La défenderesse a versé des indemnités
journalières. Comme cela découle du décompte du 7 juin 2002, elle a admis
l'incapacité de travail à cause de cette affection dès le 4 décembre 2001 et
pendant 11 jours, puis dès le 11 février 2002. Compte tenu du délai d'attente,
elle a versé des indemnités journalières dès le 1er avril 2002 et jusqu'au 31 mai
2002, soit pendant 61 jours. Dès début septembre 2002, des incapacités de
travail ont à nouveau été médicalement reconnues pour les problèmes de
migraine subis par la demanderesse. Elle souffre donc d'un même trouble à la
santé depuis 2001. La demanderesse l'admet d'ailleurs, puisque dans ses
conclusions, elle conclut à l'octroi d'indemnités journalières sous déduction de
celles déjà versées en 2002. Certes, elle n'a pas produit de certificats médicaux
attestant d'une incapacité de travail de juillet à août 2002. Toutefois, pendant
cette période, la demanderesse était en congé maternité, de sorte que
l'absence d'attestation médicale ne permet pas de déduire que la
demanderesse a recouvré la santé pendant cette période et donc, s'agissant de
ses problèmes de migraine, une capacité de travail entière. D'ailleurs, même si
l'on considérait qu'il s'agit d'une récidive, il résulte clairement de l'article 10.3
des CGA que celle-ci s'étant produite trois mois plus tard, le trouble à la santé
doit être pris en compte dans sa globalité, le délai d'attente et la durée des
prestations se calculant une seule fois.
Le fait d'où naît l'obligation est en conséquence né le 1er avril 2002,
le Dr R ayant constaté une incapacité de travail et le délai d'attente étant
expiré à cette date. Le délai de deux ans pour ouvrir action est venu à
échéance le 1er avril 2004. La demande, mise à la poste le vendredi
3 septembre 2004, est ainsi tardive.
Enfin, il en irait de même si l'on retenait que la récidive entraînait un
nouveau délai de prescription. En effet, il n'y a pas de nouveau délai d'attente à
prendre en compte selon les CGA et l'incapacité de travail constatée par le
10300

9
Dr C date du lundi 2 septembre 2002, cette date est ainsi le dies a quo. Or,
lorsque le délai est fixé par année, il vient à échéance le jour qui, dans le mois,
correspond par son quantième au jour du dies a quo (art. 77 et 132 du Code
des obligations), soit le`jeudi 2 septembre 2004.
La demande, mise à la poste le vendredi 3 septembre 2004, étant
tardive, il n'y a pas lieu d'examiner les autres arguments invoqués par les
parties dans leurs écritures.
5.
A l'appui de sa réplique, la défenderesse a requis l'audition en
qualité de témoin de Tr. Cette demande doit être rejetée. Une
telle mesure ne saurait, en effet, contribuer à l'instruction du litige, dont l'issue
s'impose au vu des seules pièces (cf. ATF 122 V 47; voir aussi RAMA 1996 U
246 p. 160, consid. 4d).
6.
En définitive, la demande ne peut qu'être rejetée.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
I.
La demande déposée le 3 septembre 2004 par X
contre Y Assurances SA est rejetée.
II.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
La présidente :
10300

- 10 -
Du 2 4 NOV. 2006
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix fours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014
Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement attaqué et
contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité ou, à défaut, en
indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est la modification
demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter un
recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la réception de la
communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire
de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe du Tribunal cantonal des
assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours
doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que,
éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation
contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués, de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale
ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la. décision attaquée et en quoi
10300

consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les constatations de
fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la
violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une
inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la
contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire
(art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances privées (art.
49 al. 2 LSA).
PHOTOCOPIE CERTIFIÉE
CONFORME
10300