finma_versicherungsrecht · 20150623_d_sg_o_01 · 2015-06-23 · de
23. Juni 2015 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 23.06.2015
Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a und Art. 153 ZPO; Beweis-
lastverteilung: Weist ein Versicherter seine Arbeitsunfähigkeit mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach, bspw. mit ei-
nem begründeten Arbeitsunfähigkeitszeugnis eines ärztlichen Fachspe-
zialisten, so liegt es an der Versicherung, den (Gegen-) Beweis der Ar-
beitsfähigkeit zu erbringen (Entscheid des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 23. Juni 2015, KV-Z 2015/3).
Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterin Christiane Gallati
Schneider, Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Markus
Jakob
Entscheid vom 23. Juni 2015
in Sachen
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Ronald Pedergnana, Rorschacher Stras-
se 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beklagte,
betreffend
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A.___ (nachfolgend Versicherter bzw. Kläger), geboren 1951, ist über
seine Arbeitgeberin, die B.___, bei der CSS Versicherung AG, Luzern (nach-
folgend Versicherung bzw. Beklagte), der Krankentaggeldversicherung für Un-
ternehmungen angeschlossen (act. G 6.1 und 6.3).
A.b Der Versicherte verunfallte am 17. August 2013. Die SUVA richtete Un-
falltaggelder bis am 6. Januar 2014 aus. Die Einstellung der Taggelder erfolg-
te, weil die SUVA die noch bestehenden Schmerzen nicht mehr als unfallbe-
dingt, sondern ausschliesslich als krankhafter Natur einstufte (act. G 1.4).
Deshalb entrichtete ab dem 7. Januar 2014 die Versicherung Krankentaggel-
der an den Versicherten (act. G 1 S. 3 und G 6 S. 2).
A.c Am 31. März 2014 wurde beim Versicherten eine Spondylodese L3 - L5
vorgenommen. Da die Rückenschmerzen andauerten, wurde eine Facettenge-
lenksinfiltration durchgeführt. Diese brachte jedoch keine richtige Schmerzlin-
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen
Kantonsrat
Regierung
Verwaltung

derung (act. G 1.5 und 1.7). Im ärztlichen Bericht vom 4. Juli 2014 beantworte-
te Dr. med. C.___, Facharzt für Neurochirurgie FMH, Spezialist für Wirbelsäu-
lenchirurgie und interventionelle Schmerztherapie (SSIPM), die Fragen der
Versicherung. Der Facharzt wies darauf hin, dass der Versicherte nach wie
vor Schmerzmittel und physikalische Therapien benötige. Hinsichtlich der bis-
her ausgeübten Tätigkeit attestierte er eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis
31. August 2014. Er prognostizierte, dass der Versicherte ab 1. September
2014 in einer körperlich leichten bis mittleren Tätigkeit zu 50% und ab 1. Okto-
ber 2014 zu 100% arbeitsfähig sein werde (act. G 6.2).
A.d Mit Schreiben vom 26. August 2014 teilte die Versicherung dem Versi-
cherten mit, dass ihre medizinischen Abklärungen ergeben hätten, dass er in
der bisher ausgeübten Tätigkeit als Werkstattmitarbeiter ab sofort eine Ar-
beitsleistung von 100% erbringen könnte, weshalb die Krankentaggelder nur
noch bis längstens 7. September 2014 zu 100% ausgerichtet würden (act.
G 6.3).
A.e Im ärztlichen Zeugnis vom 28. August 2014 attestierte Dr. C.___ eine
Arbeitsunfähigkeit des Versicherten von 100% ab 28. August 2014 und 0% ab
1. November 2014 (act. G 6.4).
A.f Mit Schreiben vom 9. September 2014 teilte die Versicherung dem Ver-
sicherten mit, dass sie ihre Leistungen wie angekündigt per 7. September
2014 eingestellt habe. Zugleich sandte sie das vom Versicherten zum Nach-
weis der Arbeitsunfähigkeit eingereichte Arztzeugnis zurück (act. G 6.5).
A.g Am 15. September 2014 stellte Dr. C.___ ein begründetes ärztliches
Zeugnis für den vertrauensärztlichen Dienst der Versicherung aus (act. G 1.7
und 6.8). Der Facharzt wies darauf hin, dass beim Versicherten je nach An-
sprechen der Facettengelenksinfiltration L5/S1 entweder eine Kryozetomie
L5/S1 oder sogar eine interspinöse Stabilisation zur Entlastung der Facetten-
gelenke durchgeführt werden müsse. Zur Arbeitsfähigkeit äusserte er sich wie
folgt: "Auf Grund der Beschwerden ist der Patient bis Ende Oktober sicher
100% arbeitsunfähig. Als Metallbauer ist er längerfristig bis zur Pension nicht
mehr arbeitsfähig. Für eine körperlich leichte bis mittlere Tätigkeit sollte er wie-
der arbeitsfähig werden."
A.h Mit Schreiben vom 17. September 2014 forderte der Rechtsvertreter
des Versicherten, Rechtsanwalt Dr. iur. R. Pedergnana, St. Gallen, von der
Versicherung unter Berufung auf die ärztlich bescheinigte 100%ige Arbeitsun-
fähigkeit bis Ende Oktober 2014 die Wiederaufnahme der Krankentaggeldzah-
lungen (act. G 6.6). Mit Schreiben vom 16. Oktober 2014 lehnte die Versiche-
rung eine weitere Leistungspflicht mit der Begründung ab, dass der Versicher-
te in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Werkstattmitarbeiter wieder arbeiten
könnte (act. G 6.7).
A.i Im Arztbericht vom 17. Februar 2015 bescheinigte Dr. C.___ eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bis 31. März 2015 (act. G 1.5).
B.
B.a Mit Klage vom 25. Februar 2015 stellte Rechtsanwalt Pedergnana als
Vertreter des Ansprechers die folgenden Rechtsbegehren (act. G 1): 1. Die
Beklagte sei zu verpflichten, die Taggeldzahlungen ab dem 8. September
2014 wieder aufzunehmen und dem Kläger Fr. 124.-- pro Tag (Total
Fr. 21'576.-- bis Ende Februar 2015) aus dem Vertrag mit Policennummer
XXX, Kundennummer Y, zuzüglich 5% Verzugszins ab mittlerem Verfall zu be-
zahlen. Vorbehalten bleibe das Nachklagerecht. 2. Dem Kläger sei die unent-
geltliche Rechtspflege und unentgeltliche Rechtsverbeiständung für das Ver-
fahren zu gewähren. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
beklagten Partei. Zur Begründung des Leistungsbegehrens wird insbesondere
angegeben, dass die andauernden Rückenprobleme den Versicherten hinder-

ten, die Arbeit wieder aufzunehmen. Die Arbeitsunfähigkeit sei auch durch
ärztliche Atteste belegt.
B.b Am 3. März 2015 hat die Verfahrensleitung dem Gesuch um Bewilli-
gung der unentgeltlichen Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten und
Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung) entsprochen.
B.c Mit Vorbescheid vom 20. März 2015 stellte die IV-Stelle dem Versicher-
ten die Zusprache einer ganzen Invalidenrente ab dem 1. September 2014 in
Aussicht (act. G 4.1). Zur Begründung wurde angeführt, dass der Versicherte
in der zuletzt ausgeführten Tätigkeit als Metallbauer zu 100% arbeitsunfähig
sei, in leidensangepassten Erwerbsmöglichkeiten hingegen eine uneinge-
schränkte Arbeitsfähigkeit bestehe. Da der Versicherte im Mai 2015 das
64. Altersjahr erreiche, könne die Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tä-
tigkeiten auf dem freien Arbeitsmarkt objektiv betrachtet nicht mehr umgesetzt
werden.
B.d Mit Klageantwort vom 24. März 2015 beantragte die Beklagte die voll-
umfängliche Abweisung der Klage; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zu Lasten des Klägers (act. G 6). Die Beklagte bestreitet die geltend gemachte
Arbeitsunfähigkeit des Klägers, denn dieser sei in einer leidensangepassten
Tätigkeit durchaus arbeitsfähig. Die kurzfristig erfolgte Einstellung der Taggel-
der begründet die Beklagte damit, dass die bisherige Stelle des Klägers als
Werkstattmitarbeiter bereits einer körperlich leichteren, wenn nicht gar ange-
passten Tätigkeit entspreche. Im Weiteren macht die Beklagte geltend, dass
der Kläger für die Zeit ab 1. November 2014 keine ärztliche Stellungnahme zur
Arbeitsunfähigkeit vorgelegt habe. Im Arztbericht vom 17. Februar 2015 habe
der Arzt die Arbeitsunfähigkeit des Klägers zudem nur noch behauptet, aber
nicht medizinisch nachvollziehbar begründet. Die Arbeitsunfähigkeit nachzu-
weisen, sei jedoch die Pflicht des Klägers.
B.e Mit Schreiben vom 26. März 2015 nahm die Beklagte Stellung zum Vor-
bescheid der IV-Stelle vom 20. März 2015 (act. G 7). Sie vertritt den Stand-
punkt, dass der Entscheid der IV-Stelle hinsichtlich der geforderten Kranken-
taggeldzahlungen keine Relevanz habe, da sie – anders als die Invalidenversi-
cherung – lediglich die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit und nicht die
Erwerbsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu beurteilen habe.
B.f Mit Schreiben vom 4. Mai 2015 verlangte der Rechtsvertreter des Klä-
gers eine mündliche Verhandlung (act. G 9).
B.g Am 23. Juni 2015, 10:30 - 11:20 Uhr, fand die Hauptverhandlung vor
dem Versicherungsgericht statt.
B.h In der vorgetragenen Replik modifizierte der Rechtsvertreter des Klä-
gersdas Rechtsbegehren vom 25. Februar 2015 bezüglich der Ziff. 1 wie folgt:
Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Taggelder für den Zeitraum ab
8. September 2014 bis Ende Juni 2015 von insgesamt Fr. 36'704.-- (296 Tage
à Fr. 124.-- pro Tag) zuzüglich 5% Verzugszins ab mittlerem Verfall zu bezah-
len. Vorbehalten bleibe das Nachklagerecht für weitere Taggeldforderungen.
Folgende Beweisanträge wurden gestellt: 1. Einholung eines medizinischen
Gutachtens bezüglich der Krankheit des Klägers; 2. Beizug der IV-Akten;
3. Einvernahme von Dr. C.___ als Zeugen; 4. Befragung des Klägers als Zeu-
gen. Zum Beweis der Arbeitsunfähigkeit des Klägers wurden dem Gericht die
Arztzeugnisse von Dr. C.___ vom 28. August 2014, 15. September 2014,
13. Januar 2015, 17. Februar 2015 und 17. Juni 2015 (act. G 15) sowie zwei
E-Mail-Nachrichten von Dr. C.___ vom 19. und 23. Juni 2015 eingereicht (act.
G 16). Die eingereichten Arztzeugnisse und die erläuternden E-Mail-Nachrich-
ten attestieren eine volle Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit für den einge-
klagten Zeitraum vom 8. September 2014 bis 30. Juni 2015. Bezüglich der Ar-
beitsfähigkeitsprognosen von Dr. C.___ in den Arztzeugnissen erklärte der

Rechtsvertreter, dass diese kein Beweis für zukünftig eintretende Tatsachen
seien. Im Weiteren fügte er an, dass die Beklagte ihre Leistungen gegebenen-
falls verrechnen könne mit den von der IV erbrachten Leistungen. Der Rechts-
vertreter reichte dem Gericht seine Plädoyer-Notizen (act. G 17) und die Ho-
norarnote über Fr. 6'371.90 inkl. MWSt. ein (act. G 18).
B.i In der vorgetragenen Duplik hielt die Vertreterin der Beklagten an den
Anträgen gemäss Klageantwort vom 24. März 2015 fest. Zur Begründung wur-
de angeführt, dass gemäss den Arztberichten der Kläger zumindest seit dem
8. September 2014 in einer leidensangepassten Tätigkeit bzw. in der bisheri-
gen Tätigkeit als Werkstattmitarbeiter arbeitsfähig sei. Im Weiteren sei die Ar-
beitsunfähigkeit im Zeitraum 1. November 2014 bis 17. Februar 2015 nicht
durch Arztzeugnisse belegt. Bezüglich des neu eingereichten Arztzeugnisses
vom 17. Juni 2015 wird eingewendet, dass es nicht nachvollziehbar sei, dass
erst ab dem 1. August 2015 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer leidensange-
passten Tätigkeit bestehe. Diese Aussage stehe im Widerspruch zu den Aus-
sagen in den früheren Arztzeugnissen (act. G 19).
B.j Der Kläger erklärte auf Nachfrage der vorsitzenden Richterin, dass –
soweit er sich erinnern könne – der Arzt vor rund drei Monaten neue Röntgen-
bilder angefertigt habe. Im Weiteren erwähnte er, dass er trotz den Operatio-
nen weiterhin Schmerzen habe. Seine bisherige Tätigkeit könne er wegen der
körperlichen Beanspruchung nicht mehr ausüben. Arbeitserleichterungen sei-
en bei dieser Tätigkeit nicht möglich. Zum Arbeitsplatz-Anforderungsprofil (act.
G 1.6) führte der Kläger aus, dass das Formular von seinem damaligen Chef
des Temporärbüros in seiner Anwesenheit ausgefüllt worden sei. Der Chef
habe beim Ausfüllen oft nicht gewusst, was er ankreuzen solle. Seit dem Un-
fall im August 2013 habe er nicht mehr gearbeitet. Die Rentenverfügung der IV
habe er noch nicht erhalten.
B.k Auf Nachfrage des Gerichts, wieso bisher keine vertrauensärztliche Un-
tersuchung bzw. eine Begutachtung des Klägers veranlasst worden sei, erklär-
te die Vertreterin der Beklagten, dass sie aufgrund der ärztlichen Prognosen
immer wieder davon ausgingen, dass der Kläger bald wieder arbeitsfähig sei.
Erwägungen:
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversi-
cherung zur sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsleistungen rich-
ten sich insbesondere nach der Versicherungspolice Nr. XXX vom 12. Juni
2012 (act. G 6.1) und den in der Police anwendbar erklärten Allgemeinen Ver-
tragsbestimmungen für die "Krankentaggeldversicherung für Unternehmen
und BVG - Koordinationsdeckung", Ausgabe 01.2008 (act. G 1.8; nachfolgend
AVB).
1.2 Gemäss Art. 24 AVB kann der Versicherungsnehmer oder die versicher-
te Person gegen die Versicherung am schweizerischen Wohn- oder Arbeitsort
Klage erheben. Der Kläger wohnt in der Stadt St. Gallen. Somit ist die örtliche
Zuständigkeit gegeben.
1.3 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungs-
gesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in
Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR
272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherun-
gen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist auch die sachliche Zustän-
digkeit gegeben.

1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlich-
tungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558
E. 4.6).
1.5 Die prozessualen Voraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage
ist einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG
dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1). Streitig-
keiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE
133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren.
2.2 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt von
Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale Unter-
suchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend siche-
ren Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge
gebunden und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden
dadurch jedoch nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und
der Erstellung des Sachverhalts entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für
die Beweisführung und haben insbesondere die Beweismittel zu benennen
und beizubringen (vgl. Peter Guyan in: Karl Spühler/Luca Tenchio/Dominik In-
fanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung,
2. Aufl. Basel 2013 [nachfolgend BSK ZPO], Art. 153 N 3 ff., insbesondere
N 9; Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Chris-
toph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013
[nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO Kom-
mentar, Art. 247 N 33; BGE 125 III 231 E. 4a und 107 II 233 E. 2c). Die Unter-
suchungsmaxime ändert auch nichts an der formellen
Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheiderheblichen Tatsache
durch das Gericht weder bejaht noch verneint werden, entscheidet es trotz
Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches
(ZGB; SR 210) nach Beweislastgesichtspunkten (Urteil des Bundesgerichts
vom 28. Juli 2000, 4C.283/1999, E. 2b; Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247
N 37).
2.3 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig
von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befin-
den, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festzulegen. Aus Sicht der ZPO sind die verschiedenen Beweis-
mittel gleichwertig (vgl. Hasenböhler in: ZPO Kommentar, Art. 157 N 8 f.). Er-
achtet das Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen
bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne
Weiterungen abschliessen. Ob das Gericht ein (medizinisches) Gutachten an-
zuordnen hat und welche Regeln dafür gelten, bestimmt sich nach Art. 183 ff.
ZPO (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO Kommentar, Art. 183 N 8 ff.).
3.
Unbestritten ist, dass die Beklagte dem Kläger wegen krankheitsbedingter
100%iger Arbeitsunfähigkeit Krankentaggelder vom 7. Januar 2014 bis 7. Sep-
tember 2014 ausgerichtet hat (vgl. act. G 1, 6 und 6.5). Streitig ist dagegen, ob
die Beklagte für die Zeit ab 8. September 2014 zu Recht die Zahlung von
Krankentaggeldern verweigert hat. Eingeklagt und damit zu prüfen sind die
Krankentaggeldansprüche ab 8. September 2014 bis 30. Juni 2015, wobei
sich der Kläger das Nachklagerecht für spätere Zeiträume vorbehalten hat.

3.1 Der Kläger ist gemäss der Versicherungspolice vom 12. Juni 2012 (act.
G 6.1) i.V.m. Art. 1 und 13.1 AVB (act. G 1.8) u.a. für die wirtschaftlichen Fol-
gen von Krankheiten versichert. Als Krankheit gilt nach Art. 2.5 AVB jede Be-
einträchtigung der körperlichen, geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines
Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert
oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Unbestritten ist, dass die ab dem
7. Januar 2014 (noch) existierenden gesundheitlichen Einschränkungen nicht
die Folge des Unfalls, sondern einer Erkrankung sind.
3.2 Die Versicherungsleistungen richten sich nach den Bestimmungen der
Versicherungspolice und den Art. 13 bis 19 AVB. Gemäss Art. 15.1 AVB be-
zahlt die Beklagte den nachgewiesenen Erwerbsausfall, der durch eine versi-
cherte Arbeitsunfähigkeit entstanden ist. Arbeitsunfähigkeit ist nach Art. 13.3
AVB die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi-
schen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, eine im bisheri-
gen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dau-
er wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgaben-
bereich berücksichtigt. Leistungsvoraussetzung ist eine ärztlich bestätigte Ar-
beitsunfähigkeit (vgl. Art. 15.6 AVB).
3.3 Der Kläger vertritt den Standpunkt, dass er weder in der bisherigen Tä-
tigkeit als Werkstattmitarbeiter noch in einer leidensangepassten Tätigkeit ar-
beitsfähig sei. Als Beweis führt er insbesondere die Berichte und Stellungnah-
men des Facharztes vom 15. September 2014, 17. Februar 2015 sowie 17.,
19. und 23. Juni 2015 an (act. G 1, 1.5, 1.7, 15 und 16). Die Beklagte dagegen
vertritt den Standpunkt, dass es für die
geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit keine objektiven, medizinisch nachweis-
baren Gründe gebe (act. G 6). Da der Kläger in einer leidensangepassten Tä-
tigkeit arbeitsfähig sei, hätte er seine bisherige Arbeit als Werkstattmitarbeiter
längst wieder aufnehmen können, denn es handle sich dabei um eine körper-
lich leichtere, wenn nicht gar um eine bereits angepasste Tätigkeit. Im Weite-
ren macht die Beklagte geltend, dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers nicht
für den ganzen Zeitraum, für welche Taggeldleistungen beansprucht werden,
nachgewiesen sei. Dies betreffe insbesondere den Zeitraum vom 1. November
2014 bis 17. Februar 2015. Zudem habe der behandelnde Arzt wiederholt die
Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit prognostiziert.
3.4 Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw. deren Ausmass beurtei-
len zu können, ist die Versicherung und im Klagefall das Gericht auf Unterla-
gen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur
Verfügung zu stellen
haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu
beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich
welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256
E. 4; vgl. dazu auch Art. 15.6 AVB). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arzt-
berichts ist analog zur Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht entschei-
dend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in
Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Dar-
legung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizi-
nischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson
begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a). Erachtet das Gericht die rechtserhebli-
chen tatsächlichen Entscheidungsgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswür-
digung als schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen – insbesondere
ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens – abschliessen (RKUV 1997 Nr.
U 281 E. 1a; BGE 122 V 157 E. 1d).
3.5 Nachfolgend sind daher die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse insbesondere
unter den Vorgaben von Art. 15.6 AVB sowie hinsichtlich der Beweisführung
und Beweislastverteilung (vgl. E. 2.2) zu würdigen.

3.5.1 Die Z.___ AG meldete der Beklagten am 21. Januar 2014 die krank-
heitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers (act. G 6.9). Die Beklagte ent-
richtete infolgedessen Krankentaggelder ab 7. Januar 2014. Die am 31. März
2014 durchgeführte Operation (Spondylodese L3 - L5) brachte nicht die erhoff-
te Schmerzlinderung. Der Facharzt hielt im Arztbericht vom 4. Juli 2014 fest,
dass er aufgrund des aktuellen Gesundheitszustandes des Klägers von einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit bis 31. August 2014 ausgehe. Zudem prognosti-
zierte der Arzt eine Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten bis mittleren
Tätigkeit in einer ersten Phase (September 2014) zu 50% und ab Oktober
2014 zu 100%. Die ursprüngliche Arbeit als Metallbauer könne der Kläger län-
gerfristig (bis zur Pension) nicht mehr ausüben (act. G 6.2). Im ärztlichen
Zeugnis vom 28. August 2014 attestierte der Facharzt eine fortgesetzte 100%
ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende Oktober 2014 (act. G 6.2 und 6.4). Im Arztbe-
richt vom 15. September 2014 zuhanden des Vertrauensarztes der Beklagten
bescheinigte der Facharzt, dass der Kläger bis Ende Oktober sicher 100% ar-
beitsunfähig sei (act. 6.8). Zur Begründung führte er an, dass der Kläger thera-
pieresistente Lumbalgien habe, und wies darauf hin, dass je nach Ansprechen
des Klägers auf die Facettengelenksinfiltration L5/S1 beidseits entweder eine
Kryozetomie oder allenfalls sogar eine interspinöse Stabilisation zur Entlas-
tung der Facettengelenke notwendig werde. Zudem prognostizierte er erneut,
dass der Kläger als Metallbauer bis zur Pension nicht mehr arbeiten könne.
Für eine körperlich leichte bis mittlere Tätigkeit sollte der Kläger jedoch wieder
arbeitsfähig werden.
3.5.2 In den Arztberichten hat der ärztliche Fachspezialist Dr. C.___ nachvoll-
ziehbar dargelegt, wieso er von einer fortgesetzten 100%igen Arbeitsunfähig-
keit des Klägers ausgeht. Da sich der Gesundheitszustand des Klägers durch
die Operation und die Nachbehandlungen nicht wie erhofft verbessert hatte,
war die prognostizierte (teilweise und leidensangepasste) Arbeitsfähigkeit ab
September bzw. Oktober 2014 hinfällig geworden. Im ärztlichen Bericht vom
15. September 2014 wies der Facharzt auf die längerfristigen gesundheitli-
chen Einschränkungen hin. Wie im Arztbericht dargelegt, hing die gesundheit-
liche Entwicklung des Versicherten vom Ansprechen auf die nächsten Be-
handlungsschritte ab, weshalb es verständlich ist, dass der Facharzt keine
Prognose mehr abgab, ab wann und in welchem Umfange der Versicherte ei-
ner leidensangepassten Tätigkeit sollte nachgehen können. Da die Arztberich-
te schlüssig und nachvollziehbar sind, gibt es keine Veranlassung, nicht von
der attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers zumindest bis Ende
Oktober 2014 auszugehen.
3.5.3 Hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 1. November
2014 sind insbesondere die ärztlichen Berichte vom 15. September 2014 (act.
G 1.7), vom 17. Februar 2015 (act. G 1.5) sowie vom 17. Juni 2015 (act. G 15)
und den erläuternden E-Mail-Nachrichten vom 19. und 23. Juni 2015 (act.
G 16) zu würdigen. Im Bericht vom 15. September 2014 bescheinigte der
Facharzt zuhanden des Vertrauensarztes der Beklagten eine 100%ige Ar-
beitsunfähigkeit des Klägers sicher bis Ende Oktober 2014. Im Weiteren wies
er darauf hin, dass der Kläger als Metallbauer bis zur Pension nicht mehr ar-
beitsfähig sei. Hinsichtlich einer körperlich leichten bis mittleren Tätigkeit prog-
nostizierte er zwar, dass der Kläger wieder arbeitsfähig werde, nannte jedoch
keinen Termin. Im Arztbericht vom 17. Februar 2015 wies der Facharzt darauf
hin, dass der Kläger nach wie vor unter teils starken Rückenschmerzen leide
und zuletzt am 5. Februar 2015 ein Sakralblock durchgeführt worden sei. Das
Resultat dieser Behandlung müsse nun abgewartet werden. Der Facharzt ging
aufgrund seiner Erfahrung von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers
bis 31. März 2015 aus. Im Arztbericht vom 17. Juni 2015 erwähnt der Fach-
arzt, dass der Kläger nach wie vor an lumbosakralen Rückenschmerzen mit
intermittierenden Gefühlsstörungen in den Beinen leide. Die Ursache dieser
Beschwerden sei eine leichte bis mässige Spinalkanaleinengung auf Höhe
L5/S1 linksbetont sowie auf Höhe L2/L3. In der E-Mail-Nachricht vom 19. Juni

2015 bestätigte Dr. C.___, dass auch im Zeitraum vom 1. November 2014 bis
17. Februar 2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden habe (act.
G 16). Aus dem Arztbericht vom 17. Juni 2015 in Verbindung mit der erläu-
ternden E-Mail-Nachricht vom 23. Juni 2015 ergibt sich, dass auch für eine lei-
densangepasste Tätigkeit bisher eine 100% Arbeitsunfähigkeit bestand. Erst
ab dem 1. August 2015 prognostiziert der Facharzt eine 50%ige Arbeitsfähig-
keit in einer leidensangepassten Tätigkeit (act. G 15 f.). Aus den ärztlichen Be-
richten ist ersichtlich, dass der Kläger wegen der ausgebliebenen Verbesse-
rung der gesundheitlichen Situation auch nach dem 1. November 2014 in ärzt-
licher Behandlung stand. So waren weitere Behandlungen bzw. medizinische
Eingriffe angesagt, da die möglichst schmerzfreie Funktion des Bewegungsap-
parates noch nicht erreicht werden konnte. Da der Kläger bis heute in ärztli-
cher Behandlung steht und die gesundheitlichen Auswirkungen bzw. Ein-
schränkungen offensichtlich andauern, ist das ärztliche Attest einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit plausibel.
3.5.4 Hinsichtlich der Beweislastverteilung ist anzumerken, dass die Beklagte
mit ihrem Verhalten, dem Retournieren eines vom Kläger ihr zugestellten Arzt-
zeugnisses und der gleichzeitigen Erwähnung, dass sie die Taggeldzahlungen
eingestellt habe (act. G 6.5), zumindest konkludent zum Ausdruck gebracht
hat, dass sie keine weiteren Arztzeugnisse benötige bzw. der Versicherte kei-
ne weiteren Arztzeugnisse mehr einreichen müsse (vgl. Art. 20.7 AVB). Dem
Einwand der Beklagten, dass der Kläger die Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. No-
vember 2014 ungenügend belegt habe, kann daher nicht gefolgt werden. Zu-
dem wäre es spätestens ab dem Zeitpunkt, als der Facharzt den begründeten
Arztbericht vom 15. September 2014 dem vertrauensärztlichen Dienst der Be-
klagten einreicht hatte, an der Beklagten gelegen, den (Gegen-) Beweis zu er-
bringen, wenn sie weiterhin von einer Arbeitsfähigkeit des Klägers ab dem
8. September 2014 ausgehen und deshalb keine Krankentaggelder ausrichten
wollte. Anzumerken ist, dass die Beklagte stets die Möglichkeit gehabt hat,
den Versicherten gestützt auf Art. 20.8 AVB von einem durch sie beauftragten
Arzt untersuchen bzw. begutachten zu lassen.
3.5.5 Folglich hat der Kläger mit der Einreichung der ärztlichen Zeugnisse
vom 15. September 2014, 17. Februar 2015 und 17. Juni 2015 inkl. den erläu-
ternden E-Mail-Nachrichten von 19. und 23. Juni 2015 seine 100%ige Arbeits-
unfähigkeit für den eingeklagten Zeitraum entsprechend den AVB rechtsgenü-
gend nachgewiesen.
3.5.6 Der in der Klageantwort erhobene Einwand, dass der Kläger bereits im
September 2014 die Arbeit als Werkstattmitarbeiter in der bisherigen Tätigkeit
wieder hätte aufnehmen können, da es sich um eine leidensangepasste Tätig-
keit handle, ist von vornherein unbehelflich, da spätestens mit dem an der Ver-
handlung eingereichten Arztzeugnis von Dr. C.___ vom 17. Juni 2015 (act. G
15) und den erläuternden E-Mail-Nachrichten vom 19. und 23. Juni 2015 (act.
G 16) die Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeiten ausgewiesen ist. Im Übri-
gen ist anzumerken, dass bezüglich der zuletzt ausgeübten Tätigkeit die Be-
rufsbezeichnungen Metallbauer und Werkstattmitarbeiter synonym verwendet
wurden. So betrifft die von Dr. C.___ ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit als
Metallbauer jeweils auch die zuletzt ausgeführte Tätigkeit.
3.5.7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im eingeklagten Zeitraum vom
8. September 2014 bis 30. Juni 2015 mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit eine durchgehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klä-
gers bestand. Mit den eingereichten Arztzeugnissen wurden die in der Versi-
cherungspolice inkl. AVB festgehaltenen Anforderungen an den Nachweis der
Arbeitsunfähigkeit erfüllt. Bei diesem Ergebnis kann auf die Anordnung eines
gerichtlichen Gutachtens zur Arbeitsfähigkeit des Klägers verzichtet werden.
Aufgrund der bewiesenen Arbeitsunfähigkeit erübrigt sich eine Auseinander-
setzung mit den in der Replik gestellten Beweisanträgen.

4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vollumfänglich gut-
zuheissen und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger gründend auf einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit vom 8. September 2014 bis zum 30. Juni 2015
Fr. 36'704.-- zu bezahlen (296 Krankentaggelder zu Fr. 124.-- pro Tag).
4.2 Der Rechtsvertreter des Klägers beantragt die Verzinsung des Taggeld-
ausstands zu 5% ab mittlerem Verfall.
4.2.1 Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR
220) setzt der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mah-
nung oder einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch Wolfgang Wiegand
in: Basler Kommentar zum OR I, 5. Aufl. Basel 2011 (nachfolgend BSK OR I),
Art. 102 N 3). Lehnt die Versicherung zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv
ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug
treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Pascal
Grolimund/Alain Villard in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband,
Basel 2012 (nachfolgend BSK VVG), Art. 41 ad N 20, 2. Abschnitt). Denn
diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten werde,
weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger
kann daher analog Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch dann,
wenn die eindeutige und definitive Verweigerungserklärung schon vor Fällig-
keit der Forderung abgegeben wurde (antizipierter Vertragsbruch; Wiegand in:
BSK OR I, Art. 102 N 11).
4.2.2 Nach den vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit der defini-
tiven Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggeldern jeweils
am Tag der Fälligkeit in Verzug. Eine ausdrückliche Mahnung der Taggeldleis-
tungen durch den Kläger war nicht erforderlich. Aus praktischen Gründen
rechtfertigt es sich, von einem mittleren Verfall am 2. Februar 2015 auszuge-
hen (8. September 2014 zuzüglich halbe Leistungsdauer von 148 Tagen
[296 Tage : 2]; analog zum mittleren Verfall von Schadenszinsen; vgl. Christi-
an Heierli/Anton K. Schnyder in: BSK OR I, Art. 42 N 5).
4.2.3 Gemäss Art. 100 VVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte bei
Verzug Verzugszinsen zu 5% pro Jahr zu bezahlen.
4.3 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (vgl. Art. 114 lit. e ZPO).
4.4 Der obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Honorarnote in
der Höhe von Fr. 6'371.90 inkl. MWSt eingereicht (act. G 18). Die beantragte
Parteientschädigung ist zuzusprechen, denn diese liegt nicht über der nach
den kantonalen Tarifen bei einem Streitwert von Fr. 36'704.-- zuzusprechen-
den Entschädigung (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO; Art. 13 Abs. 1 und Art.
14 Abs. 1 lit. c der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten
(HonO; sGS 963.75) i.V.m. Art. 91 ZPO; Art. 15 analog, Art. 28bis Abs. 1 und
Art. 29 HonO). Bei diesem Verfahrensausgang wird die bereits bewilligte un-
entgeltliche Rechtsverbeiständung gegenstandslos.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht nach einer Beratung gemäss Art.
14 Abs. 2 der sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Ge-
schäftsgang des Versicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)
entschieden:
1. Die Klage wird in dem Sinn gutgeheissen, dass die Beklagte verpflichtet
wird, dem Kläger Fr. 36‘704.-- nebst Zins zu 5% seit 2. Februar 2015 zu ent-
richten.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 6‘371.90 (inkl. Barauslagen und Mehr-
wertsteuer) zu entschädigen.