finma_versicherungsrecht · 20071009_d_ag_o_01 · 2007-10-09 · de
09. Oktober 2007 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


■^ ­ ^
Versicherungsgericht
^
3. Kammer
KANTON AARGAU
FINMA
0001402
VKL.2006.18/AS/fi
Art. 217
Urteil vom 9. Oktober 2007
Besetzung
Oberrichterin Plùss, Oberrichterin
Oberrichterin Briner
Oberrichter Fehr
Gerichtsschreiber Schòb
ORG
E
Bemerkung
­
18. JUNI 2009
SB
Klâgerin
vertreten durch
«•••••■
substituiert durch lic. iur
i^
Bekiagte
Gegenstand
Klageverfahren betreffend KVG / W G

2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Die 1975 geborene, an einer psychischen Erkrankung leidende(||pHIÌ^
ist seit dem 1. Januar 2004 bei der • f l f l H H M M f l f l f l H f l f l f l P obli-
gatorisch nach dem Bundesgesetz ùber die Krankenversicherung (KVG)
versichert. Vom 1. Januar 2004 bis 31. Dezember 2005 war sie bei der
<ÊÊÊ^1^/II///////I^^ (nachMgend • I P gemàss dem Bundesgesetz
ùber den Versicherungsvertrag (WG) im Rahmen der Krankenzusatzver-
sicherung "Zoom-Versicherung" (AVB-Ausgabe 1.1997 sowie AVB-Aus-
gabe 1.2005) versichert. Mit Erreichen der Hòchstaltersgrenze erfolgte
per 1. Januar 2006 der Ubertritt in die • M S f l M B M f l f l ^ K ^ die
Alternativ- und Notfallversicherung.
1.2.
Infolge psychischer Leiden liess sich die Versicherte vom 4. Juli 2005 bis
11. Juli 2005 in der Frauenklinik am • f l H f l f l P psychiatrische Spezial-
klinik in ffff^, stationâr behandeln. Die Spitalbedùritigkeit ist zwischen den
Parteien unbestritten. Mit Schreiben vom 12. Juli 2005 lehnte die
flftdas
Gesuch der Klinik i f l B f l H i ^ u m Kostengutsprache fur die stationâre
Behandlung ab dem 4. Juli 2005 mit folgender Begrùndung ab: "Ver-
tragsloser Zustand / Versicherungsleistungen auf dem Rùckerstattungs-
weg". Weiter fùgte sie an, sie garantiere die Referenztaxe von Fr. 187.--
auf dem Rûckerstattungsweg. Mit Schreiben vom gleichen Tag teilte die
I^Pder Versicherten mit, dass die Klinik
flHIH^pauf
ihrer Liste der
Spitëler ohne allgemeine und/oder halbprivate Abteilung figuriere, da kein
Vertrag fûr die allgemeine Abteilung bestehe. Aufgrund der ungenùgen-
den Versicherungsdeckung garantiere sie aus der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung lediglich die Leistungen der allgemeinen Abteilung
des zustândigen offentlichen Spitals ihres Wohnsitzkantons von Fr. 187.--
pro Tag. Weitergehende Kosten gingen zu Lasten der Versicherten. Mit
Rechnung vom 31. August 2005 forderte die Klinik
flHHHl^
von der
Versicherten die Gesamtkosten von Fr. 9'214.95 ein.
2.
2.1.
^
Mit Eingabe vom 17. Februar 2006 liess • • f l H P (Klâgerin) gegen die
Klage erheben und folgende Antrâge stellen:
1.
Die Bekiagte sei zu verpflichten, der Klâgerin fûr den Aufenthalt in der
Klinik • f l f l H ^ v o m 4. bis 11. Juli 2005 (8 Tage) Fr. 4'344.~ nebst
5 % Zins ab Klagedatum zu bezahlen.

3-
2.
Es sei festzustellen, dass die Klaagriņ_aus der Zoom­Versicherung bei
einer Behandlung in der Klinik
flfl^PflP
^ p Anspruch auf Erteilung
einer Kostengutsprache im Betrag von Fr. 630.­­ pro Tag zuzùglich Uber­
nahme der Kosten fûr Spitalleistungen, abzùglich Leistungen aus der ob­
ligatorischen Krankenpflegeversicherung besitzt.
3.
Es sei festzustellen, dass der Klâgerin bel einem Aufenthalt in psychiatri­
schen Kliniken oder Spitalabteilungen gegenuber der Bekiagten aus der
fll^Zoom­Versicherung ein Leistungsanspruch von 360 Tagen innert
900 aufeinanderfolgenden Tagen zusteht
4.
Unter Kostenfolgen zu Lasten der Bekiagten.
Prozessualer Antrag:
Es sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzufùhren."
Auf die nâhere Begrùndung der Klage wird, soweit erforderiich, in den Er­
wëgungen eingegangen.
2.2.
_^
Mit Eingabe vom 27. Marz 2006 erstatte die
flflBHBflflH^i
(Be­
kiagte) Klageantwort und stellte folgende Antrëge:
" 1.
Die Klage vom 17.02.2006 sel vollumfânglich abzuweisen.
2.
Unter Kosten­ und Entschâdigungsfolgen zu Lasten der Klâgerin."
Auf die weitere Begrùndung wird, soweit notwendig, in den Enwëgungen
Bezug genommen.
2.3.
Mit Eingabe vom 25. April 2006 liess die Klëgerin die Replik erstatten und
an den gestellten Antrâgen vollumfânglich festhalten.
2.4.
Mit Duplik vom 16. Mai 2006 hielt die Bekiagte an ihren Ausfùhrungen fest
und stellte weiterhin Antrag auf Abweisung der Klage.
2.5.
Mit Verfùgung vom 14. November 2006 veriangte der Instruktionsrichter
weitere Unteriagen ein. Mit Eingabe vom 5. Dezember 2006 kam die Be­
kiagte dieser Aufforderung nach.

2.6.
Mit Eingabe vom 24. Januar 2007 liess die Klëgerin weitere Vorbringen
und Beweismittel einreichen, wozu sich die Bekiagte mit Eingabe vom
20. Februar 2007 ëusserte.
2.7.
Mit Eingabe vom 20. Mërz 2007 liess die Klëgerin ihr Klagebegehren
Ziff. 3 zurûckziehen.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwâgung:
1.
Bel den Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung handelt
es sich um so genannte Komplementërversicherungen, durch welche der
Versicherte die (Mindest-)Leistungen der sozialen Krankenversicherung
nach seinen Wùnschen ergënzen kann; primer gehoren dazu Versiche-
rungen, welche Krankenpflegekosten decken oder mit der Krankenpflege
in einem inneren Zusammenhang stehen. Zusatzversicherungen im Sinne
von Art. 12 Abs. 2 KVG unterstehen gemëss Art. 12 Abs. 3 KVG dem
W G . Die daraus herruhrenden Streifigkeiten sind zivil- und vermôgens-
rechtiich (BGE 124 III 46 Enw. 1, 124 III 232 Enw. 2b; zur Publikation
vorgesehenes Urteil des BGer vom 2. August 2007 [5C.20/2007] Enw. 1.3;
Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bun-
desvenwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel
2007, S. 459 ff.).
1.1.
Fûr Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi-
cherung ist im Kanton Aargau gestùtzt auf § 32 Abs. 2 des Einfûhrungs-
gesetzes zum KVG (EG KVG) das kantonale Versicherungsgericht sach-
lich zustëndig. Aus verfahrensrechtiicher Sicht hat der Bundesgesetzge-
ber in Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht
ùber die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) fùr das kantonale
Gerichtsverfahren vorgeschrieben, dass die in Sozialversicherungsrechts-
verfahren anwendbaren Grundsëtze (einfaches und rasches Verfahren,
Offizial- und Untersuchungsmaxime, Prinzip der Kostenlosigkeit) auch bei
den Zusatzversicherungen zur Anwendung gelangen. Das weitere Verfah-
ren richtet sich nach den Bestimmungen der Verordnung ûber die
Rechtspflege in Sozialversicherungssachen (VRS), wobei ergënzend die
Zivilprozessordnung (ZPO) Anwendung findet (§ 30 VRS).
1.2.
Gemëss Art. 46a Satz 2 W G (in Kraft seit dem 1. Januar 2006) richtet
sich die òrtliche Zustëndigkeit im Anwendungsbereich der Zusatzversiche-
rungen nach dem Gerichtsstandsgesetz (GestG) bzw. nach dessen Be-

- 5 -
stimmungen ùber die Streitigkeiten aus Konsumentenvertrëgen (vgl. Brun-
ner, Kommentar zum schweizerischen Zivilprozessrecht, Bundesgesetz
ûber den Gerichtsstand in Zivilsachen, Basel 2001, N 16 zu Art. 22
GestG; Walther, Kommentar zum Gerichtsstandsgesetz in Zivilsachen,
Bern 2001, N 35 und 37 zu Art. 22 GestG; Gross, Kommentar zum Ge-
richtsstandsgesetz, Zurich 2001, N170ff. zu Art. 22 GestG; Schnyder,
Versicherungsrecht als Konsumentenrecht, JKR 1996, S. 141 ff.). Ge-
mëss Art. 22 Abs. 1 lit. a GestG ist dabei fùr Klagen des Konsumenten
wahlweise das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien ortlich
zustëndig. Dieses Wahlrecht ist auch in Art. 20 der AVB-Ausgabe 1.1997
sowie Art. 25 der AVB-Ausgabe 1.2005 der Zoom-Versicherung statuiert.
Voriiegend hat die Klëgerin Wohnsitz im Kanton Aargau. Das angerufene
Versicherungsgericht ist daher funkfionell, sachlich und ortlich zur Be-
handlung der voriiegenden Klage zustëndig.
2.
Mit Eingabe vom 20. Mërz 2007 liess die Klëgerin das Klagebegehren
Ziff. 3 zurûckziehen. Da gemëss § 285 Abs. 1 ZPO der Teilrûckzug der
Klage als Ausfluss der Disposifionsmaxime den Prozess in diesem Um-
fang beendet, ist das Klagebegehren Ziff. 3 als eriedigt von der Kontrolle
abzuschreiben.
3.
Mit Eingabe vom 24. Januar 2007 liess die Klëgerin die Durchfuhrung
einer mùndiichen Hauptverhandlung gemëss § 26 VRS beantragen.
3.1.
Nach bundesgerichtiicher Rechtsprechung muss der Antrag auf eine òf-
fenfiiche Verhandiung im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 EMRK klar und unmiss-
verstëndlich voriiegen (nicht pubi. Erw. 3 von BGE 132 V 127; Urteil des
EVG vom 18. Februar 2005 [I 623/2004] Enw. 3.2). Veriangt eine Partei
lediglich eine persôniiche Anhôrung oder Hauptverhandlung, liegt nur ein
Beweisantrag vor, woraus noch nicht der Wunsch auf eine konventions-
konforme Verhandiung mit Publikums- und Presseanwesenheit zu
schliessen ist (vgl. Urteile des EVG vom 17. September 2004 [U 210/03]
Enw. 2.2 in fine und vom 8. April 2004 [I 573/03] Enw. 3.7.1; BGE 125 V
38 f Enw. 2 mit Hinw.). Fehlt es an einem unmissverstëndlichen Antrag,
lësst sich in der Regel gegen ein ausschliesslich schriftliches Verfahren
nichts einwenden, es sei denn, wesentliche òffentìiche Interessen wurden
eine mùndiiche Verhandiung gebieten (nicht pubi. Enw. 3.1 von BGE 132
V 127 mit Hinw. auf BGE 122 V 55 Enw. 3a).
3.2.
lm voriiegenden Fall liess die Klëgerin keinen klaren und unmissverstënd-
lichen Antrag auf Durchfuhrung einer òffenfiichen Verhandiung im Sinne
von Art. 6 EMRK stellen. Vielmehr liess sie die Durchfuhrung einer mund-

­ 6 ­
lichen Hauptverhandlung beantragen. Dabei handelt es sich lediglich um
einen Beweisantrag, der ­ da sich die Parteien mehrfach und ausfùhriich
zum umfassend dargelegten Sachverhalt ëussern konnten ­ in antizipier­
ter Beweiswurdigung (vgl. BGE 127 V 494 Enw. lb, 124 V 94 Enw. 4b;
SVR 2003 AHV Nr. 4 S. 11 Enw. 4.2.1 mit Hinw.) abzuweisen ist.
4.
4.1.
Bei der Klinik | i | ^ | p | | n p ^ handelt es sich um eine psychiatrisch­psy­
chotherapeutische Einrichtung fùr Frauen mit 67 Betten. Sie ist als zuge­
lassener Leistungserbringer nach KVG auf der Spitalliste des Kantons
• P aufgefùhrt. Sie hat einen Leistungsauftrag im Bereich Akutpsychiatrie
und Assessment fùr Frauen und fûhrt eine Allgemeinabteilung, eine Halb­
privatabteilung und eine Privatabteilung mit 1­ und 2­Bettzimmern (vgl.
Klage, S. 5; Klagebeilage 9; Spitalliste abrufbar unter: http://www.zug.ch/
gesundheit/87_p0_04.htm).
4.2.
_ _ _ _ ^
Den zwischen der Klinik • H H H H ^ u n d dem Kantonalverband
flKI^
1 ^ ^ Krankenkassen ( f l ^ ) bestehenden Tarifvertrag kùndigte die Be­
kiagte auf Ende 1999 (vgl. Klagebeilagen 10, 11). Nach Auslaufen des
Tarifvertrages bezahlte die Bekiagte ab Anfang 2000 fûr Zoom­Versicher­
te 25 % der nach Abzug der OKP­Referenztaxe verbliebenen Restkosten
(vgl. Klage, S. 5; Klagebeilage 12, 13, 15). Am 6. Mai 2002 teilte die Be­
kiagte der Klinik • f l f l H H I ^ u.a. mit, dass zwar bei ausserkantonalen
Versicherten mit der flBlStandardversicherung (was auch fùr Zoom­Ver­
sicherte gilt) die allgemeine Abteilung der Klinik ■■■■f l P von der Be­
kiagten nicht anerkannt werde, man jedoch unprëjudiziell und ohne Aner­
kennung einer Rechtspflicht solchen Versicherten eine Tagespauschale
von maximal Fr. 358.­ (inkl. OKP­Pauschale) vergûte (vgl. Klagebeilage
17). Mit Schreiben vom 6. April 2004 erkiërte sich die Bekiagte ohne An­
erkennung einer Rechtspflicht bereit, diesen Versicherten rùckwirkend per
1. Oktober 2003 die Tagesvollpauschale von Fr. 460.­ (inkl. OKP­Tarif)
zu verguten (vgl. Klagebeilage 18). Mit Schreiben vom 3. bzw. 4. Marz
2005 teilte die Bekiagte der Klinik ^ • f l f l f l f l ^ u.a. mit, sie habe sich
entschieden, die bisher bei ausserkantonalen Patientinnen (in der Allge­
meinen Abteilung) freiwillig zu den OKP Sockelleistungen ùbernommenen
Teile der WG­Leistungen ab dem 1. April 2005 nicht mehr zu ùberneh­
men. Den Versicherten werde daher ab diesem Zeitpunkt keine entspre­
chende Kostengutsprache mehr gewëhrt (vgl. Klagebeilagen 19, 20). Der
von der Klëgerin ins Recht gelegte Tarifvertrag zwischen der g g u p p ^
und der Klinikflflfl^flpjpvom 22. Mërz 2004 sowie die Beschlùsse des
Regierungsrats des Kantons ^ ^ v o m 24. Februar 2004 und 4. Mai 2004
(Beilagen zur klëgerischen Eingabe vom 20. Mërz 2007) gelten fûr im
Kanton ^ | ^ wohnhafte Versicherte, wozu die Klëgerin nicht zu zëhlen ist
(vgl. auch: BGE 133 V 123). Somit besteht ­ entgegen der mit Eingabe

7
vom 20. Mërz 2007 geëusserten Ansicht ­ fûr Versicherte, die nicht im
Kanton ^ | wohnhaft sind, weder ein Tarifvertrag, noch eine Tarifaner­
kennung.
4.3.
Die Klëgerin macht geltend, aufgrund der Bestimmungen des KVUG (in
Kraft bis 31. Dezember 1995) und der Besitzstandswahrung im Sinne von
Art. 102 Abs.2 KVG (in der seit 1. Januar 1996 geltenden Fassung)
mùsse der voile Tarifschutz gewëhrt werden, da die Klinik • ■■f l f l l l ^
bereits unter dem KVUG als anerkannte Heilanstalt gegolten habe. Dem
ist nicht zu folgen. Mit Eingabe vom 20. Februar 2007 reichte die Bekiagte
den klàgerischen Versicherungsantrag zu den Akten. Aus diesem geht
hervor, dass die Klâgerin am 12. November 2003 Antrag fûr die obligato­
rische Krankenpflegeversicherung sowie die Zoom­Versicherung stellte.
Der Beginn der Versicherungsdeckung ab dem 1. Januar 2004 ist auch
den verschiedenen Versicherungspolicen zu entnehmen. Als integrieren­
der Vertragsbestandteil der Zoom­Versicherung wurden die allgemeinen
Versicherungsbestimmungen Ausgabe 1.1997 anerkannt (vgl. Antrag der
Klâgerin vom 12. November 2003 [Beilage zur Eingabe der Bekiagten
vom 20. Februar 2007]). Somit kommt eine Besitzstandswahrung im
Sinne von Art. 102 Abs. 2 KVG nicht in Frage.
5.
5.1.
Die Klâgerin macht weiter im Wesentlichen geltend, dass fùr den strittigen
Leistungsfall die AVB­Ausgabe 1.1997 und nicht die Ausgabe 1.2005 an­
wendbar seien. lm Versicherungsverhàltnis zwischen den Parteien seien
Krankheit, Unfall und Mutterschaft versichert. Art. 1 AVB schrënke weder
die Leistungen noch die Wahl der Leistungserbringer ein. Allfëllige
Deckungseinschrënkungen mùssten jedoch eindeutig und inhaltiich be­
grùndet sein. Gemëss dem anwendbaren Art. 13.1. lit. 1 AVB ùbernehme
die Bekiagte im Schadenfall die Kosten fùr die allgemeine Abteilung in
den Spitâlern der ganzen Schweiz, die sich auf der verbindlichen Spital­
liste nach KVG und auf der Liste der Spitàler mit anerkanntem Tarif be­
fanden. Da im Zeitpunkt des Vertragsabschiusses die Klinik • H H H l I I I
die Voraussetzungen von Art. 13.1 lit. I AVB erfùllt habe, sel die dortige
Behandlungsmôglichkeit Vertragsbestandteil geworden und kônne von
der Bekiagten nicht einseifig abgeândert werden. Zudem wùrde dadurch
der Vertragszweck ­ die Sicherung der Wahlfreiheit unter den KVG­Spi­
tëlern in der ganzen Schweiz mit grundsëtziich voiler Deckung der Diffe­
renzkosten zwischen den tatsëchlichen Behandlungskosten und dem
OKP­Referenztarif ­ vereitelt. Derartige Vertragsënderungen zu Unguns­
ten der Versicherten kônnten nicht in der Kundenzeitschrift mitgeteilt wer­
den. Da es keinen sachlichen Grund fûr eine unterschiedliche Kosten­
ùbemahme je nach gewâhltem Spital gebe, habe sie hinsichtlich des
Leistungsumfangs Anspruch auf den hochsten, bel anderen wëhlbaren

8-
Spitëlem - aufgrund eines Vertrages oder einer Anerkennung - bezahlten,
von der Bekiagten noch offen zu legenden Tarif Dies ergebe sich aus der
Austauschbefugnis und dem Anspruch auf Gleichbehandlung mit anderen
Versicherten. Ferner ëusserte sich die Klëgerin zum Umfang ihres Leis-
tungsanspruchs und zu dessen Berechnung sowie zum Antrag auf Kos-
tengutsprache.
5.2.
Die Bekiagte wendet im Wesentlichen ein, es gelëngen die AVB-Ausgabe
1.2005 zur Anwendung, da diese eine markante Besserstellung fùr die
Versicherten bedeuteten. Gemëss Art. 6.1 lit. I AVB (gleichlautend wie
Art. 13.1. lit 1 AVB Ausgabe 1.1997) bezahle sie nur die Kosten fùr die
allgemeine Abteilung derjenigen Spitëler, die sich sowohl auf der Spital-
liste nach KVG als auch auf der Liste der Spitëler mit einem anerkannten
Tarif befinde. Es liege somit an der Bekiagten, diejenigen Kliniken zu be-
zeichnen, bei welchen sie die Kosten fùr eine ausserkantonale Behand-
lung ûbernehme. Eine Tarifanerkennung bestehe einerseits dann, wenn
sie und das betreffende Spital sich ùber einen Tarifvertrag geeinigt hëtten.
Anderseits habe sie auch die Moglichkeit, einseitig Betrëge festzulegen,
die sie dem Spital maximal pro Person und Tag vergûte. Da solche Tarif-
anerkennungen einseitig und ohne vertragliche Verpflichtungen gegen-
uber den Versicherten erfolgten, kônnten sie auch jederzeit wieder zu-
ruckgezogen werden, sofern aile Beteiligten fruhzeitig darùber informiert
wurden, was sie voriiegend - auch in ihrer Kundenzeitschrift " i ^ ^ Maga-
zin"- getan habe. Die bis 1. April 2005 auf freiwilliger Basis geleisteten
Kulanzzahlungen bei Spitëlern ohne von der Bekiagten anerkannte Tarife
ëndere aber nichts daran, dass die Bekiagte aufgrund von Art. 6.1 lit. I
AVB vertraglich nicht zur Bezahlung dieser Leistungen verpflichtet sei. Die
Praxisënderung seit 1. April 2005 sei allen betroffenen Spitëlern, so auch
der Klinik
flMHflflP
Anfang Mërz 2005 mitgeteilt worden. Die Liste der
Spitëler, die ûber keine von der Bekiagten allgemeine und/oder halbpri-
vate Abteilung verfùgten, kônne auch jederzeit bei ihr bezogen werden
bzw. es wurden entsprechende Auskunfte erteilt. Zudem sei die Klëgerin
mit einem Schreiben auf die ungenùgende Kostendeckung aufmerksam
gemacht worden. Weiter bestehe eine Pflicht zur Gleichbehandlung der
Versicherten, doch keine Pflicht zur Gleichbehandlung der Leistungser-
bringer. Die Gleichbehandlung der Versicherten sei gewëhrieistet, da al-
len Versicherten beim Besuch einer Klinik ohne von der Bekiagten aner-
kannten Tarif keine Leistungen vergùtet wurden. Schliesslich verwies die
Bekiagte auf das Urteil des Bundesgerichts vom 6. November 2006
[5C. 150/2006], mit welchem eine gleichlautende Streitigkeit zu ihren Gun-
sten entschieden worden sel.

9-
6.
6.1.
Soweit die Klëgerin geltend macht, aus dem Zweck der Zusatzversiche-
rung gehe ein umfassendes Wahlrecht unter den KVG-Spitëlem in der
ganzen Schweiz mit grundsëtziich voiler Deckung der Differenzkosten
zwischen den tatsëchlichen Behandlungskosten und dem OKP-Referenz-
tarif hervor, so hat das Bundesgericht mit Entscheid vom 6. November
2006 [5C.150/2006] Enw. 2.3.2 festgehalten, dass dies zwar dem Zweck
einer Zusatzversicherung und dem Bedùrfnis der Versicherten entspre-
chen mòge. Jedoch seien die Leistungen der Zusatzversicherungen rich-
tigenweise aufgrund des konkreten Vertragsinhalts festzulegen.
6.2.
Im voriiegenden Fall besfimmt sich die Leistungspflicht der Bekiagten aus
der Zoom-Versicherung nach Art. 13.1 lit. 1 AVB-Ausgabe 1.1997 sowie
Art. 6.1 lit. I AVB-Ausgabe 1.2005. Da beide Besfimmungen den stritfigen
Leistungsfall regeln und gleich lauten, kann offen bleiben, welche AVB-
Ausgabe anwendbar ist, da beide zum gleichen Ergebnis fùhren. Gemëss
Art. 13.1 lit I AVB-Ausgabe 1.1997 und Art. 6.1 lit I AVB-Ausgabe 1.2005
bezahit die Bekiagte die Kosten fùr die allgemeine Abteilung in ôffentli-
chen Spitëlern und privaten Spitëlern in der ganzen Schweiz, die sich auf
der fùr die Bekiagte verbindlichen Spitalliste nach KVG und auf der Liste
der Spitëler mit anerkanntem Tarif befinden, ohne Seibstbehalt fùr die
Zoom-Versicherung. Da hinsichtiich der Tragweite dieser Klausel offenbar
kein ûbereinstimmender wirkiicher Wille der Parteien festgestellt werden
kann, richtet sich deren Auslegung nach den Grundsëtzen der normativen
Vertragsauslegung. Dabei gelangen insbesondere das Vertrauensprinzip
sowie mit Bezug auf die AVB die Unklarheits- und Ungewòhnlichkeitsregel
zur Anwendung (BGE 130 111 689 f Enw. 4.3.1, 129 III 122 f Enw. 2.5; zur
Publikation vorgesehenes
Urteil des BGer vom 2. August
2007
[5C.20/2007] Enw. 2.2).
6.3.
Der in Art. 13.1 lit. 1 AVB-Ausgabe 1.1997 bzw. Art. 6.1 lit. I AVB-Ausgabe
1.2005 umschriebene Leistungsumfang erfasst die Versicherungsleistun-
gen fùr den Aufenthalt in einer allgemeinen Abteilung in óffentiichen und
privaten Spitëlern in der ganzen Schweiz ohne Seibstbehalt auf die Zoom-
Versicherung. Das Spital muss sich auf der fùr die Bekiagte verbindlichen
Spitalliste nach KVG befinden. Dies setzt den Abschluss eines Tarifver-
trages zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern bezie-
hungsweise ihren Verbënden voraus, der von der jeweiligen Kantonsre-
gierung und bei schweizweiter Geltung vom Bundesrat zu genehmigen ist.
Wer Vertragspartei eines Tarif^/ertrages ist, regeit Art. 46 KVG. Weder der
einzelne Versicherte noch eine Organisation, die seine Interessen vertritt,
gehòren dazu. Art. 13.1 lit. I AVB-Ausgabe 1.1997 und Art. 6.1 lit 1 AVB-
Ausgabe 1.2005 sehen weiter vor, dass Versicherungsleistungen nur fùr

10
Spitëler ausgerichtet werden, mit denen die Bekiagte ùberdies einen Ta-
rifvertrag abgeschlossen hat. Bei einem solchen Tarifvertrag handelt es
sich ebenfalls um eine Vereinbarung zwischen dem Versicherer und
einem Leistungserbringer. Die Versicherten sind auch hier weder Ver-
tragspartei noch in irgendeiner Weise vertreten. Daraus folgt, dass
Art. 13.1 liti AVB-Ausgabe 1.1997 bzw. Art. 6.1 liti AVB-Ausga-
be 1.2005 bestimmte Leistungen zu Gunsten der Versicherten umschrei-
ben, jedoch vorbehalten, die Leistungserbringer durch den Abschluss
eines Tarifvertrages selber zu bestimmen. Durch die Annahme der AVB
durch die Klëgerin hat sich diese auch Art. 13.1 lit. I AVB-Ausgabe 1.1997
bzw. Art. 6.1 lit. I AVB-Ausgabe 1.2005 unterworfen, womit die konkrete
Auswahl der Leistungserbringer fûr die vertraglich zugesagten Leistungen
ausschliesslich der Bekiagten ûberiassen bleibt. Mit andern Worten, die
jeweils massgebende Spitalliste wird vom Versicherer ohne Absprache
mit seinen Versicherten festgelegt und abgeëndert. Sie bildet nicht Ver-
tragsbestandteil der Zoom-Versicherung. Die zugelassenen Leistungser-
bringer sind daher nicht in den AVB aufgefùhrt. Vielmehr werden die ent-
sprechenden Listen in der Kundenzeitschrift, die von der Klëgerin gemëss
Versicherungsantrag vom 12. November 2003 als offizielles Mitteilungs-
organ anerkannt wurde, publiziert oder kònnen auf Anfrage hin bel der
Bekiagten bezogen werden (Art. 19.2 AVB-Ausgabe 1.1997 bzw. Art. 21
AVB-Ausgabe 1.2005). Somit sind diese Listen zwar massgeblich, doch
hinsichtiich der darin enthaltenen Leistungserbringer nicht Bestandteil des
Versicherungsvertrages. Es steht vielmehr der Bekiagten frei, ihre inhalt-
lich nicht Vertragsbestandteil bildende Liste durch die Anerkennung neuer
bzw. Streichung bisheriger Leistungserbringer Anderungen zu unterwer-
fen. Sie kann die Spitalliste jederzeit abëndem, ohne dass dafùr eine ge-
setziiche Grundlage im W G oder in den AVB erforderiich were, solange
dadurch der Vertragszweck nicht vereitelt und keine Leistungseinschrân-
kung bewirkt wird (bestàtigt in: zur Publikation vorgesehenes Urteil des
BGer vom 2. August 2007 [5C.20/2007] Enw. 1.3; Urteil des BGer vom
6. November 2006 [5C. 150/2006] Enw. 2 und Enw. 4).
6.4.
lm voriiegenden Fall ist die Klinik • • f l f l f l ^ als zugelassener Leis-
tungserbringer nach KVG auf der Spitalliste des Kantons • ^ aufgefùhrt.
Jedoch besteht mit Blick auf nicht im Kanton flP wohnhafte Versicherte
kein Tarifvertrag mit der Bekiagten, weshalb die Voraussetzungen von
Art. 13.1 liti AVB-Ausgabe 1.1997 bzw. Art. 6.1 liti AVB-Ausga-
be 1.2005 fùr die Ubernahme der Kosten nicht gegeben sind.
6.5.
Somit ist zu prùfen, ob die Klâgerin ungeachtet der AVB in guten Treuen
davon ausgehen durfte, dass ihr Aufenthalt in der Klinik • f l M H H P von
der Bekiagten ùbernommen werde. Die Klâgerin hatte jedoch keineriei
Veranlassung, sich in der Klinik
flHUHIft
behandeln lassen zu dùrfen.

11 -
Es hâtte ihr genûgend Zeit zur Verfùgung gestanden, sich vor Eintritt in
die Klinik bei der Bekiagten ùber die Kostenùbemahme zu informieren
(vgl. dazu: Klageantwortbeilage 6). Zudem wurde die Vertrauensgrund-
lage durch die Mitteilung der anerkannten Kliniken im Versichertenmaga-
zin von Mai 2005 (Klageantwortbeilage 5), das von der Klâgerin als offi-
zielles Mitteilungsorgan anerkannt wurde, zerstòrt. Trotz Kenntnis der
neuesten Praxis entschied sie sich jedoch ohne Rùcksprache mit der Be-
kiagten fùr den Klinikaufenthalt, wobei auch die Klinik • f l f l f l B ^ p ùber
die fehlende Deckung orientiert war. Da sie dennoch die Klinik • H f l l ^
1 ^ ^ aufsuchte, anstatt eine anerkannte (ausserkantonale) Klinik zu wâh-
len, ist sie fûr ihre Dispositionen selber verantwortlich. Da in Bezug auf die
Klâgerin keine konkrete Praxis von Kulanzzahlungen bestand, ist eine
Vertrauensgrundiage zu verneinen.
6.6.
Ebenfalls nichts zu ihren Gunsten ableiten kann die Klâgerin aus dem
Gleichbehandlungsgrundsatz: Zwar gewëhrt Art. 35 W G einem Versiche-
rungsnehmer das Recht, bei einer Neuauflage der AVB durch einseitige
Willenserklërung eine Vertragsënderung herbeizufùhren, was mit der sog.
Gefahrengemeinschaft der Versicherten begrùndet wird und woraus zum
Teil eine Pflicht der Versicherer zur Gleichbehandlung ihrer Versiche-
rungsnehmer abgeleitet wird. Diese Frage kann indessen letztlich offen
bleiben: Die Bekiagte weist zu Recht darauf hin, dass seit dem 1. April
2005 allen Zoom-Versicherten beim Besuch der Klinik • I f l H f l H P bzw.
anderer Kliniken ohne von der Bekiagten anerkannten Tarif keine Leistun-
gen mehr vergùtet werden. Eine Gleichbehandlung der Leistungserbringer
ist gesetziich nicht verankert.
6.7.
Die Berufung auf die Grundsëtze der im obligatorischen Krankenversiche-
rungsbereich geltenden Austauschbefugnis scheitert bereits daran, dass
eine solche nur bezùglich des Austauschs von Leistungen selber und
nicht bezûglich des Austauschs von Leistungserbringern beigezogen wer-
den kann (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom
21. Februar 2001 [BE. 1999.00530] mit Venweis auf RKUV 2000 KV 133
S. 290 Erw. Ib). Inwieweit eine Austauschbefugnis im Bereich der Zu-
satzversicherungen mòglich ist, kann offen gelassen werden. Eine Un-
gleichbehandlung der Klëgerin gegenuber anderen Versicherten ist schon
alleine deshalb nicht auszumachen, weil die Klëgerin nach dem Gesagten
aus der Zoom-Versicherung keinen Anspruch darauf hat, unter allen nach
KVG zugelassenen Spitëlern in der ganzen Schweiz wëhlen zu kònnen.
7.
Zusammenfassend erhellt, dass die Bekiagte ihre Leistungspflicht aus der
Zoom-Versicherung gegenuber der Klâgerin zu Recht abgelehnt hat. Es
bestand im Zeitpunkt der stationaren Behandlung weder ein Tarifvertrag

12-
der Bekiagten mit der Klinik M H n f l f l p fûr ausserkantonale Versicherte,
noch eine Tarifanerkennung. Ferner vermag die Klëgerin aus dem Grund-
satz von Treu und Glauben, dem Gleichbehandlungsgrundsatz und der
Austauschbefugnis nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Daher erùbrigt
sich die Prùfung des Leistungsumfangs. In Bezug auf das Feststellungs-
begehren (Klagebegehren Ziff. 2) muss das Interesse an der Feststellung
verneint werden, da der Klëgerin in einem spëteren Zeitpunkt erneut eine
Leistungsklage offen stende und sie kein schutzwùrdiges Interesse an der
Vorwegnahme der Feststellung hat. Demnach ist auf das Klagebegehren
Ziff. 2 nicht einzutreten. Seibst wenn darauf einzutreten were, musste es
nach dem Gesagten abgewiesen werden.
8.
Demgemàss ist die Klage abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Das
Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 VAG). Ausgangsgemëss steht der
Klëgerin kein Anspruch auf Parteientschëdigung zu (§ 30 VRS i.V.m.
§ 112 Abs. 1 ZPO). Nach der hòchstrichteriichen Rechtsprechung stellt im
Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung die
Regelung von Art. 85 Abs. 3 VAG keine Vorschrift dar, welche den An-
spruch des obsiegenden Versicherungstrëgers auf eine Parteientschëdi-
gung ausschliesst. Vielmehr besteht ein solcher Anspruch unter der Vor-
aussetzung, dass der Versicherungstrëger durch einen externen Anwalt
vertreten ist (nicht veròffentiichte Enw. 4 von BGE 124 III 229; Urteil des
Bundesgerichts vom 9. Januar 2001 [5C.244/2000] Enw. 5 mit Hinw.). Da
die Bekiagte durch ihre Organe und nicht anwaltlich vertreten ist, besteht
kein Anspruch auf Parteientschëdigung.
Das Versicherungsgericht beschliesst:
Das Klagebegehren Ziff. 3 wird als durch Rùckzug eriedigt von der Kon-
trolle abgeschrieben.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschâdigungen zugesprochen.

13
Zustellung an:
die Klâgerin (Vertreter; 2-fach)
die Bekiagte
das Bundesamt fùr Privatversicherungen
Beschwerde in Zivilsachen
Dieser Entscheid kann wegen Verietzung von Bundesrecht, Volkerrecht,
kantonalen verfassungsmâssigen Rechten und interkantonalem Recht in-
nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim
Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer-
den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent-
scheid zu andern ist, sowie in gedràngter Form die Begrùndung, inwiefern
der angefochtene Akt Recht verietzt, mit Angabe der Beweismittel ent-
halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur-
kunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes ùber das Bun-
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).
Aarau, 9. Oktober 2007
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Prâsidentin:
Der Gerichtsschreiber:
Plùss
Schòb