finma_versicherungsrecht · 19980501_f_vd_o_00 · 1998-05-01 · fr
01. Mai 1998 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


URT2498.DOC
Tribunal cantonal du canton de Vaud, 1er mai 1998,
G. c. Avenir Assurances, Sion
Faits: N. G., née en 1966, est assurée auprès de L'Avenir au titre de l'assurance obliga-
toire des soins, de l'assurance combinée d'hospitalisation en division mi-privée pour un
maximum de 720 jours, de l'assurance complémentaire des frais effectifs pour les traite-
ments ambulatoires et de l'assurance des prestations extra-légales à concurrence de 5'000
fr. par année.
Le 1er novembre 1996, dame G. a transmis trois factures à L'Avenir et a demandé une
modification de sa couverture d'assurance au 1er janvier 1997 en ce sens qu'elle entendait
renoncer à l'assurance complémentaire mi-privée pour la maladie et l'accident mais conser-
ver ladite assurance pour la maternité.
Le 13 novembre 1996, L'Avenir lui a répondu que l'assurance-maternité ne peut être con-
clue qu'à titre complémentaire à l'assurance d’hospitalisation et que, pour le cas ou les deux
assurances seraient maintenues, c'est le délai de stage d'une année qui serait applicable à
la maternité en division mi-privée.
L'assurée ayant précisé qu'elle entendait garder l’assurance complémentaire d'hospitali-
sation en division commune et l'assurance complémentaire maternité en division mi-privée,
l'Avenir lui a répondu, le 26 novembre 1996, que son voeu était conforme aux dispositions ré-
glementaires et serait enregistré avec effet au 1er janvier 1997.
Dame G. a été hospitalisée au CHUV, en division mi-privé, pour des hémorragies du 22
au 26 février 1997, du 4 au 6 mars 1997 et du 1er au 3 avril 1997. Il ressort d'un rapport
adressé le 16 avril 1997 par le médecin traitant de l'assurée, la Dresse R. W., spécialiste
FMH en gynécologie et obstétrique, à Lausanne, que l'indication à ces hospitalisations était
un décollement du placenta praevia, qui peut occasionner une hémorragie massive mettant
en danger la vie de la mère et de l'enfant. Du 3 au 20 avril 1997, l'assurée a été hospitalisée
à la Clinique C., à L., où elle a accouché le 21 avril 1997.
Le 4 juillet 1997, la caisse lui a écrit ce qui suit:
"(...) Tout d'abord, nous vous informons que vous êtes au bénéfice d'une assurance com-
plémentaire maternité qui couvre les frais de traitement, de chambre et pension consécutifs
à une maternité en division mi-privée. Votre séjour du 21 au 27 avril 1997 à la Clinique C.
sera pris en charge intégralement.
D'autre part, nous attirons votre attention sur le fait que, pour vos séjours du 22 au 27 fé-
vrier 1997, du 4 au 6 mars 1997 et du 1er au 3 avril 1997 au Centre hospitalier universitaire
vaudois à Lausanne ainsi que du (sic) séjour du 3 au 20 avril 1997 à la clinique C. à L., c'est
l'article 4.5 des conditions générales de l'assurance-maladie complémentaire qui est appli-
cable aussi bien pour l'assurance complémentaire maternité que pour l'assurance complé-
mentaire d'hospitalisation, [lequel] stipule que sont exclus de l'assurance-maladie:
"l'interruption ou la conservation de la grossesse, les méthodes de procréation assistée,
les traitements de la stérilité, la stérilisation et le changement de sexe."
Conséquemment, au vu de votre couverture d'assurance, nos prestations doivent se limi-
ter à l'assurance obligatoire des soins qui couvre uniquement la division commune d'un hô-
pital public du canton de Vaud, à savoir en l'occurrence le forfait journalier s'élevant à Fr.
425.- auquel s'ajoute une taxe d'entrée de fr. 630.-.
Toutefois, nous sommes disposés, à titre bénévole et sans reconnaissance d'obligation
de notre part, à appliquer l'article 3.2.1 des conditions spéciales de l'assurance-maladie
complémentaire d'hospitalisation, à savoir:

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"En sus des prestations de l'assurance obligatoire des soins, les assurés de la division
commune reçoivent le 40 % des frais de la division mi-privée s'ils séjournent en division
mi-privée."
Conséquemment, nos prestations pour vos séjours précédant votre accouchement sus-
mentionné se limiteront au forfait journalier de Fr. 425.- auquel s'ajoute la taxe d’entrée de Fr.
630.- ainsi que le 40 % du solde des frais non couverts. (...)."
L'Avenir a confirmé sa position dans une lettre du 3 septembre 1997 intitulée "décision" et
munie des moyens de droit.
N. G. a saisi le Tribunal des assurances par demande du 11 septembre 1997. Elle conclut
à ce que les hospitalisations en cause soient prises en charge au titre de l'assu-
rance-maternité complémentaire, les complications de la grossesse étant au nombre des
risques couverts par cette dernière. Elle ajoute que ses dernières règles, marquant le début
de la grossesse, remontent au 15 août 1996 et qu'à ce moment-là elle était assurée pour la
couverture des frais en division mi-privée tant en ce qui concerne la maladie que la materni-
té.
Dans sa réponse du 10 octobre 1997, la caisse a conclu au rejet des conclusions de l'as-
surée, confirmant et développant les motifs de son écriture du 4 juillet 1997.
Les parties ont confirmé leurs positions respectives au cours de l'échange d'écritures ulté-
rieur.
Motifs: Le litige porte exclusivement sur les prestations des assurances complémentai-
res.
Celles-ci sont soumises au droit privé, soit à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d'assurance (LCA), en vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMal. Le Canton de Vaud a néanmoins
confié au Tribunal des assurances le contentieux des assurances complémentaires à l'assu-
rance-maladie (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119; FAO 1996 p.
1956]). S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de droit administra-
tif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais celle de l'action (art. 47 LSA;
ATF 124 III 44; ATF 123 V 324, c. 3a, RAMA 1998, KV 22 p. 49; Spira, Le nouveau régime
de l'assurance complémentaire, Revue suisse d' assurances [RSA] 1995, pp. 192 ss , spéc.
ch. 5, p. 198; du même auteur, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 1995, pp. 256 ss, spéc. p. 258; Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi
sur le contrat d'assurance, dans: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de
droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc. pp. 685-687; Maurer, Das
neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions relatives aux as-
surances complémentaires à la LAMal, RSA 1995, pp. 209 ss, spéc. ch. 2 et 3, pp. 211 ss).
Il s'ensuit que c'est à tort que la caisse a procédé par voie de décision et que l'écriture de
l'assurée du 11 septembre 1997 doit être considérée comme une demande, laquelle est re-
cevable en la forme.
Les Conditions générales applicables à l'assurance-maladie complémentaire (CGA) ex-
cluent de la couverture "l'interruption ou la conservation de la grossesse, les méthodes de
procréation assistée, les traitements de la stérilité, la stérilisation et le changement de sexe"
(art. 4.5). Les conditions spéciales de l'assurance-maladie complémentaire d'hospitalisation
pour frais de chambre et pension se réfèrent aux risques non couverts cités aux ch. 4.1 à
4.12 des CGA et en ajoutent trois autres, qui ne sont pas en cause ici. Il en va de même des
conditions spéciales de l'assurance-maladie complémentaire d'hospitalisation pour frais de
traitement. Quant aux conditions spéciales de l'assurance complémentaire maternité, elles
disposent, en leur article premier, ce qui suit:

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"En cas de séjour hospitalier, l'assureur couvre en complément de l'assurance obligatoire
des soins, les frais de traitement, de chambre et pension consécutifs à une maternité. L'art.
4.5 des conditions générales est applicable."
Les conditions spéciales précitées ne définissent pas la maternité. Dans l'assurance obli-
gatoire des soins, la maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la con-
valescence qui s'ensuit pour la mère (art. 2 al. 3 LAMal); l'assurance obligatoire des soins
prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie (art. 29 al.
1er LAMal), les prestations spécifiques de maternité, à savoir les examens de contrôle, l'ac-
couchement et les conseils nécessaires en cas d'allaitement (art. 29 al. 2 LAMal).
Dans sa jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le Tribunal fédéral des assuran-
ces distinguait, sous l'angle du droit aux prestations, la grossesse normale, qui n'était qu'as-
similée à une maladie, et la grossesse pathologique, qui en était une (RAMA 1988, n° K 778
p. 322, c. 1). Dans le nouveau droit, la grossesse en tant que telle donne droit aux prestations
de l'assurance obligatoire des soins en cas de maternité. Peu importe, à cet égard, que la
grossesse soit normale, à risque sans manifestation pathologique ou pathologique (Wagner,
Les définitions de la maladie, de l'accident et de la maternité, contribution à l'étude de l'arti-
cle 2 LAMal, dans: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assu-
rances, mélanges précités, pp. 89 ss, spéc. pp. 138 ss., not. p. 142).
A l'aune de l’assurance obligatoire des soins, il n'y a guère de doute, in casu, que les
soins prodigués à la demanderesse durant sa grossesse tomberaient dans la catégorie des
prestations de maternité. Aussi bien la défenderesse a-t-elle, comme le relève la demande-
resse dans son argumentation solidement étayée, pris en charge les frais médicaux et hos-
pitaliers afférents à cette éventualité assurée qui lui incombent en vertu de la LAMal.
Toutefois, les assurances complémentaires ne sont, comme déjà relevé, pas régies par la
LAMal, mais par la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Par conséquent, la définition du ris-
que maternité consacrée par l'article 2 alinéa 3 LAMal ne s'impose pas aux assurances
complémentaires.
Concernant en particulier l'assurance-maternité complémentaire de la demanderesse, le
renvoi explicite des conditions spéciales à l'article 4.5 des conditions générales signifie que
les prestations qui y sont mentionnées sont exclues de l'assurance-maternité. Certes, l'article
2.7 des CGA prévoit que la définition de la maternité comprend la grossesse et l'accouche-
ment qui s'ensuit pour la mère, ce par quoi l'on pourrait comprendre l'ensemble des soins
liés à la grossesse. Néanmoins, l'interprétation des dispositions topiques doit tenir compte
d'un élément préalable, qui est que l'assurance-maternité complémentaire ne peut être con-
clue qu'avec une assurance complémentaire d'hospitalisation, ainsi qu'en dispose l'article 2
des conditions spéciales. En d'autres termes, même si le libellé des conditions d'assurances
topiques n’est pas tout à fait explicite, la caisse limite la couverture de l'assurance-maternité
à la maternité stricto sensu, c'est-à-dire à l'accouchement et à ses suites immédiates. L'im-
précision des clauses en question n'est toutefois pas telles que celles-ci ne peuvent être in-
terprétées d'après leur lettre, mais que devrait leur être appliqué le principe d'interprétation
"in dubio contra stipulatorem" (Unklarheitsregel), soit "in dubio contra assicuratorem" (cf.
ATF 118 II 342, c. 1a; 122 III 118; voir aussi ATF 119 II 443, 121 III 414).
Les motifs qui ont nécessité les hospitalisations dont la prise en charge est litigieuse
étaient étroitement liés à la grossesse; les soins dispensés à la demanderesse visaient à
pallier les risques qui s'étaient manifestés durant la grossesse, soit à faire en sorte que
celle-ci parvienne à son terme et que l'enfant vienne au monde. Il s'agissait de soins visant à
la conservation de la grossesse au sens de l'article 4.5 des CGA, applicable par renvoi de
l’article premier des conditions spéciales. A cet égard, la disposition précitée des CGA ne
fait pas de distinction entre grossesse normale et grossesse pathologique.
Au surplus, la demanderesse fait valoir que sa grossesse a commencé en 1996, année
au cours de laquelle elle disposait d'une couverture intégrale en division mi-privée; partant, le

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cas devrait être tranché à l’aune de sa couverture en 1996. Toutefois, ce moyen n’est pas
déterminant, puisque le risque assuré n’est pas la grossesse en tant que telle, mais les soins
afférents à cet état; or, il est constant que les soins ont été dispensés en 1997, de sorte que
le risque en cause ne s’est réalisé que cette année-ci.
Il s’ensuit que la défenderesse était fondée à refuser les prestations de l’assurance-
maternité complémentaire pour les hospitalisations antérieures à l’accouchement.
La demande ne peut dès lors qu’être rejetée.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
prononce:
La demande est rejetée.
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est communiqué aux
parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de réception, avec avis qu'il leur est loi-
sible, si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale atteignent une
valeur d'au moins 8'000 fr., d'interjeter un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un
délai de 30 jours dès la réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne
peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tri-
bunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours doit
contenir:
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la réclamation n'est
pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que, éventuellement, les
motifs pour lesquels le recourant conteste une constatation contraire de la juridiction infé-
rieure;
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications demandées.
Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne suffit pas. Il ne
peut être présenté de conclusions nouvelles;
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement quelles sont les
règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi consiste cette violation. Il
ne peut être présenté de griefs contre les constatations de fait, ni de faits, exceptions, déné-
gations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d' après le droit
fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une inadvertance, l'indi-
cation exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la contredit;
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire ( art. 152 OJF ). (art.43 ss OJF, spéc.
art. 46, 54 et 55).
Les autres voies de droit demeurent réservées.
Le jugement est également communiqué à l' Office fédéral des assurances privées (art.
47 al. 4 LSA).