finma_versicherungsrecht · 20081110_f_ge_o_01 · 2008-11-10 · fr
10. November 2008 Genf Französisch
Versicherungsrecht


REPUBLIQUE ET
CANTON DE GENEVE
POST lENEÛftAÎ II
FINMA
POUVOIR JUDICIAIRE
0015986
A/1182/2008
ATAS/1301/2008
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 6
du 10 novembre 2008
FINMA
ORG
03. JULI 2009
SB
Berner <ung:
SB
En la cause
Madame Régine MONNARD, domiciliée Maisonneuve, allée des
Cyprès 8, Vers, France
demanderesse
contre
SWICA CENTRE DE SERVICES, sise Coop UO Assurances, Bale
défenderesse
Siégeant : Valérie MONTANI, Présidente; Teresa SCARES et Luis ARIAS, Juges
assesseurs
X.
A.

2/7-
EN FAIT
1. Mme Régine M O N N A R D (ci-après : la demanderesse) a bénéficié d'indemnités
joumalières de la Coop UO assurances - gérées par SWICA - depuis le 6 mars 2002
jusqu'au 4 mars 2004 (cf. à cet égard ATAS/589/2004 du 19 juillet 2004) ainsi que
d'une rente d'invalidité de la Caisse suisse de compensation (ci-après : la CAP)
, depuis le l*"^ mars 2003.
2.
Elle était assurée en cas de maladie par un contrat d'assurance collective indemnité
journalière selon la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA)
auprès de l'assurance SWICA (ci-après : l'assurance), lequel prévoyait dans sa
. teneur en vigueur depuis le 1^'^ janvier 2001 une indemnité joumalière
correspondant à 90 % du salaire brat, durant 730 jours. Ce contrat porte le
n° 9'000'000 et a été cosigné par l'assurance et la COOP le 14 août 2000.
3.
Le 20 mars 2008, la SWICA a réclamé à la demanderesse la restitution de 7'218 fr.
30 au titre de surindemnisation pour la période du l" mars 2003 au 4 mars 2004.
4.
Le 6 avril 2008, la demanderesse a saisi le Tribunal cantonal des assurances
sociales d'une demande par laquelle elle contestait le montant de 7'218 fr. 30
réclamé en remboursement par la SWICA.
5. Le 28 avril 2008, la CAP a envoyé à la demanderesse une attestation des prestations
d'invalidité qui lui avaient été versées, soit un total du 1^'^mai 2003 au 31 décembre
2007 de 24'603 fr. 80.
6.
Le 20 mai 2008, la SWICA a répondu à la demande en indiquant que la CAP avait
versé à l'assurée une rente de 638 fr. du 1^"^ mars au 31. août 2003 et que la CAP lui
avait versé un montant de 520 fr. pour la période du 1^"^ mars au 30 avril 2003
(correspondant à deux fois 638 fr. sous déduction d'un arriéré de primes dues par
l'assurée). Comme elle avait versé des indemnités joumalières jusqu'au 4 mars
2004, il restait un montant en sa faveur de 6'562 fr. 50 et non pas de 7'218 fr. 30
correspondant aux rentes CAP versées du l'"^ mai 2003 au 4 mars 2004.
7. Le même jour, la SWICA a envoyé à la demanderesse un décompte de prestations
selon lequel les prestations versées du 1*"^ mars 2003 au 4 mars 2004 étaient de
43'976 fr. 10 pour la SWICA, de 30'815 fr. pour les prestations AI, montant qui a
été versé directement à la SWICA selon un décompte du 6 février 2007 de la Caisse
suisse de compensation, et de 7'082 fr. 50 pour celles de CAP. Compte tenu d'une
surindemnisation, il en résultait un solde en sa faveur de 6'562 fr. 50. La SWICA
indiquait que la demanderesse recevrait prochainement un bulletin de versement
pour le remboursement.
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B.
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A.,
A.
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8. Le limai 2008, la demanderesse a écrit au Tribunal de céans en indiquant qu'il lui
était impossible de rembourser le rriontant demandé, compte tenu de sa rente
mensuelle de r750 fr.
9.
Sur demande du Tribunal de céans, la demanderesse a précisé le 4 juin 2008 sa
demande en mentionnant qu'elle souhaitait savoir pourquoi la SWICA lui réclamait
une somme qu'elle n'avait pas reçue et pourquoi celle-ci ne se retournait pas contre
la CAP. Elle notait, en outre, qu'elle n'avait jamais reçu un montant de 6'562 fr. 50
et que le décompte de la SWICA débutait au-1*"^ mars 2003 alors que celui de la
CAP débutait au T'mai 2003.
10. Le 26 juin 2008, la CAP a indiqué qu'elle avait versé à la SWICA une somme de
520 fr. pour la période du 1 ^"^ mars au 30 avril 2004.
11. Le 14 juillet 2008, la Caisse suisse de compensation a attesté que la demanderesse
était au bénéfice d'une rente de l'assurance-invalidité depuis le 1^*^ mars 2003.
12. Par sommation du 14 juillet 2008, la SWICA a imparti à la demanderesse un délai
de quatorze jours pour payer le montant de 7'248 fr. 30 (7'218 fr. 30 selon demande
en restitution 86305514 et 30 fr. de frais de rappel).
13. Le 1^"^ septembre 2008, la SWICA a envoyé à la demanderesse un décompte
comptable n° 90457766 au montant de 6'562 fr. 50.
14. Le 11 septembre 2008, la demanderesse a rappelé à la SWICA que le dossier était
"suivi par le Tribunal des affaires sociales" et qu'il était inutile de lui envoyer des
relances.
15. Sur quoi, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. a) L'art. 56V al. 1 let. c de la loi sur l'organisation judiciaire (LOJ ; E 2 05) - entré
en vigueur le 1er août 2003 - confère au TCAS la compétence de connaître, en
instance unique, des contestations relatives aux assurances complémentaires à
l'assurance-maladie sociale prévue par la LAMal et à l'assurance-accidents
obligatoire prévue par la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents
(LAA ; RS 832.20).
Ainsi que cela ressort de la lecture des travaux préparatoires, cette réforme vise à
améliorer la situation des assurés qui, en cas de litige avec un assureur privé portant
sur des prestations complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire ou à
l'assurance-accidents obligatoire, peuvent désormais saisir le tribunal des
assurances (cf. Mémorial du Grand Conseil 2001-2002, p. 98, relatif à l'art. 56G al.
1 let. g du projet de loi PL 8636, devenu l'art. 56V al. 1 let. c LOJ).
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Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi désormais saisi de l'ensemble
du contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le
domaine de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents (voir à cet
égard, l'arrêt du Tribunal des conflits du 13 juin 2006, confirmé par l'arrêt du
, Tribunal fédéral du 8 février 2007 - 5P 359/2006).
b) L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui
doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérivé
du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1^"^^ phrase LCA). Le juge statue sur les
contestations de droit privé qui s'élèvent entre les enfreprises d'assurance ou entre
celles-ci et les assurés (art. 85 al. 1 de la loi fédérale sur la surveillance des
institutions d'assurance privées du 17 décembre 2004 - LSA). Le juge établit
d'office les faits et apprécie librement les épreuves (art. 85 al. 2 LSA). Les parties
ne supportent pas de frais de procédure mais le juge peut mettre à la charge de la
partie téméraire tout ou partie de ces frais (art. 85 al. 3 LSA).
c) Les autorités judiciaires n'entrent en matière que sur les demandes qui sont
fondées sur un intérêt suffisant et, en principe, actuel. S'agissant de prétentions
découlant du droit fédéral, seule importe la question de savoir s'il y a un intérêt
suffisant à obtenir une décision judiciaire (ATF 122 III 279 consid. 3a p. 282 et les
références citées). Selon la jurispmdence, l'action en constatation de droit est
recevable si • le demandeur a un intérêt digne de protection à la constatation
immédiate du droit litigieux. Il doit s'agir d'un intérêt majeur, de fait ou de droit. En
règle générale, cet intérêt fait défaut lorsque le demandeur peut immédiatement
exiger une prestation exécutoire en sus de la simple constatation. Le juge retiendra
un intérêt pour agir lorsqu'une incertitude plane sur les relations juridiques des
parties et qu'une constatation judiciaire sur l'existence et l'objet du rapport pourrait
l'éliminer. Une incertitude quelconque ne suffit cependant pas. Il faut bien plus
qu'en se prolongeant, elle empêche le demandeur de prendre ses décisions et qu'elle
lui soit, de ce fait, insupportable (ATF 122 III 279 consid. 3a p. 282; 120 II 20
consid. 3 p. 22; 114 II 253 consid. 2a p. 255; 110 II 352 consid 2 p. 357; ATFA du
26 février 2003, cause 5C.246/2002).
2.
En l'espèce, la demanderesse entend faire constater par le Tribunal de céans que le
remboursement du montant de 6'562 fr, 50 que la défenderesse lui a réclamé par
courrier du 20 mai 2008 est injustifié.
Il y a lieu d'admettre qu'elle présente un intérêt digne de protection à ce qu'il soit
constaté immédiatement si elle est débitrice ou non du montant précité envers la
défenderesse.
Partant, la demande est recevable.
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- ,
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3.
L'objet du litige consiste à déterminer si la demanderesse est débitrice du montant
de 6'562 fr. 50 réclamé par la défenderesse au titre de demande de restitution pour
la période du 1 ^' mars 2003 au 4 avril 2004.
4.
a) Le fait que l'assuré dispose, à côté du droit à des indemnités joumalières et en
raison du même événement dommageable, de prétentions contre un autre assureur,
privé ou social, ou contre un tiers responsable, soulève la question du cumul de
prétentions, pouvant conduire à une surindemnisation. Lorsque le contrat
d'assurance prévoit le versement à l'assuré d'une indemnité joumalière forfaitaire -
constituant ce que l'on désigne en langue allemande par l'expression Taggeld - qui
ne suppose pas que l'assuré subisse une perte effective sur le plan économique,
mais qui est versée en fonction du seul degré de l'incapacité de travail de l'assuré, il
s'agit d'une assurance de sommes (arrêt non publié 4C.83/1998 du 11 juin 1998,
consid. 3d; ATF 119 II 361 consid. 4). Dans le cas d'une telle assurance de
personnes conçue comme une assurance de sommes, l'assuré peut cumuler les
prétentions en versement des indemnités joumalières prévues par le contrat
d'assurance avec d'autres prétentions en raison du même événement dommageable;
la prestation de l'assureur de sommes est due indépendamment du point de savoir si
l'ayant droit reçoit des prestations de la part d'autres assureurs ou d'un tiers
responsable; la surindemnisation de l'ayant droit est possible et, conformément à
l'art. 96 LCA, les droits que l'ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre
ne passent pas à l'assureur. Les prestations versées par un assureur social ne
peuvent pas être imputées sur les allocations joumalières dues par l'assureur privé, à
moins, évidemment, que les conditions générales d'assurance ne prévoient
exceptionnellement une telle imputation (ATF 133 III 527, 531 ss.).
b) En l'espèce, l'art. 24 des conditions générales d'assurance régissant l'assurance
collective d'indemnité joumalière selon la LCA (édition 1998). de la SWICA prévoit
que "si l'assuré perçoit pour la maladie une prestation des assurances sociales ou
d'entreprises ou encore de tiers responsables, nous complétons ces prestations à la
fin du délai d'attente jusqu'à concurrence de l'inderonité joumalière convenue. Les
jours pendant lesquels des prestations réduites sont versées en raison d'un droit à
des prestations de tiers comptent comme jours entiers pour le calcul de la durée des
prestations et du délai d'attente. Ces dispositions sont également valables pour les
institutions d'assurance de même nature ayant leur siège dans la principauté du
Liechtenstein ou d'autres pays étrangers".
Il y a ainsi lieu de constater que le contrat d'assurance d'indemnité joumalière
applicable en l'espèce prévoit l'imputation des prestations d'un assureur social aux
indemnités joumalières selon la LCA. La défenderesse est ainsi en droit de limiter
ses prestations en raison d'une surindemnisation de la demanderesse.
5.
En l'espèce, la défenderesse a expliqué qu'elle avait reçu de la CAP un montant de
520 fr. du l" mars au 30'avril 2004, qu'elle avait elle-même payé à la demanderesse
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6/7-
des indemnités joumalières du 1^"^ mars 2003 au 4 mars 2004 et que, compte tenu
d'un calcul de surindemnisation, il résultait un solde en sa faveur de 6'562 fr. 50.
Il ressort effectivement des pièces au dossier que la CAP a versé une rente
d'invalidité de 638 fr. par mois du 1^*^ mars au 31 août 2003 et de 531 fr. par mois
du 1" avril 2004 au 31 décembre 2004, soit un total de 7'082 fr. 50 pour la période
du 1^"^ mars 2003 au 4 mars 2004 dont 520 fr. ont été versés directement à la
SWICA et 756 fr. compensé au titre d'un arriéré de primes.
Par ailleurs, la demanderesse a été mise au bénéfice dès le 1^"^ mars 2003 d'une rente
mensuelle d'invalidité'de la Caisse suisse de compensation pour elle-même et sa
fille Manola de 2'226 fr. et d'une rente pour sa fille Aurélia de 636 fr. du V^ mars au
31 août 2003, soit un total du T' mars au 31 août 2003 de 17'172 fr., du 1""
septembre 2003 au 29 février 2004 de 13'356 fr. et du 1" au 4 mars 2004 de 287 fr.
25. Ainsi au total, du 1^"^ mars 2003 au 4 mars 2004 la demanderesse a été mise au
bénéfice d'une rente d'invalidité de la Caisse suisse de compensation de 30'815 fr.
25, laquelle a été versée à la SWICA selon l'indication même de celle-ci dans son
courrier du 20 mai 2008.
Enfin, la demanderesse a bénéficié de 370 jours d'indemnités joumalières de la
SWICA depuis le 1" mars 2003 jusqu'au 4 mars 2004.pour un montant total de
43'976 fr. 10, correspondant au 90 % de son salaire assuré, montant non contesté
par la demanderesse.
En conséquence, les prestations dues à la demanderesse se montent à 81'873 fr. 85
dont 30'815 fr. 05 et .520 fr. ont été versés directement à la SWICA par
respectivement la Caisse suisse de compensation et la CAP, de sorte que la
surindemnisafion est bien de 6'562 fr. 50 (81'873 fr. 85 - [43'976 fr. 30 + 30'815 fr.
05 + 52bfr.]).
C'est ainsi à tort que la sommation du 14 juillet 2008 se réfère au montant de
7'248 fr. 30 soit 7'218 fr. 30 + 30 fr. de frais puisque la défenderesse a elle-même
réduit ce montant par courrier du 20 mai 2008.
En revanche, il sera constaté que la demanderesse est bien débitrice d'un montant
de 6'562 fr. 50 en faveur de la défenderesse.
En conséquence, la demande sera rejetée et il sera constaté que la demanderesse est
débitrice d'un montant de 6'562 fr. 50 en faveur de la défenderesse.
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- 7 / 7 - '
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. La rejette.
3.
Constate que la demanderesse est débitrice d'un montant de 6'562 fr. 50 en faveur
de la défenderesse, au sens des considérants.
4.
Dit que la procédure est gratuite.
5. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (av. du
Tribunal fédéral 29, Case postale, 1000 Lausaime 14), conformément aux art. 72 ss
de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de
recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la
signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal
fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le
présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de
preuve, doivent être joints à l'envoi.
La présidente
Une copie conforme djijirésent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
des assurancey^n^^s par le greffe le
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