finma_versicherungsrecht · 20150917_d_bl_o_01 · 2015-09-17 · de
17. September 2015 Basel-Landschaft Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche-
rungsrecht


vom 17. September 2015 (731 15 105)
____________________________________________________________________


Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung

Auslegung von AVB; Anspruch auf Kostenübernahme für ärztliche Behandlungen
und Klinikaufenthalte bejaht, wenn Versicherungsausschlussgründe wie Drogen,
Betäubungs- und Suchtmittel, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch und psy-
chische Krankheit zusammenwirken



Besetzung
Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Christof Enderle, Kan-
tonsrichter Daniel Noll, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler


Parteien
A.____, Klägerin, vertreten durch Evelyne Alder, Advokatin, Bernoul-
listrasse 20, 4056 Basel



gegen



CONCORDIA Versicherungen AG, Bundesplatz 15, Postfach,
6002 Luzern, Beklagte





Betreff
Forderung



A.
Die 1989 geborene A.____ ist bei der CONCORDIA Kranken- und Unfallversicherung
AG (Krankenkasse) für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und im Rahmen der Zu-
satzversicherungen gemäss Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) vom 2. April
1908 bei der CONCORDIA Versicherungen AG (Versicherung) für Spitalleistungen in der halb-
privaten Abteilung bei freier Arzt- und Spitalwahl versichert (PE 2; ab 1. Oktober 2013: Spital-



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versicherung HALBPRIVAT). Infolge ihrer psychischen Erkrankung ist A.____ seit längerer Zeit
in Behandlung und war wiederholt stationär hospitalisiert. So hielt sie sich auch vom 19. März
2013 bis 18. April 2013 in den B.____ auf. Die B.____ stellten A.____ für diesen Aufenthalt den
Anteil der Zusatzversicherung im Betrag von Fr. 13'692.10 in Rechnung. Die Versicherung lehn-
te am 26. Juni 2013 eine Kostenübernahme ab, mit der Begründung, dass der stationäre Auf-
enthalt in den B.____ im Zusammenhang mit dem Konsum von Drogen, Betäubungs- und
Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch gestanden habe und deshalb ge-
stützt auf Art. 31 Ziffer 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu den Pflegezusatzver-
sicherungen (AVB) keine Leistungspflicht bestehe.

B.
Mit Eingabe vom 16. März 2015 reichte Advokatin Evelyne Alder namens und im Auf-
trag von A.____ Klage gegen die Versicherung ein. Sie beantragte, die Versicherung sei zu
verurteilen, der Klägerin für den stationären Aufenthalt vom 19. März 2013 bis 18. April 2013 in
der Halbprivat-Abteilung der B.____ Leistungen aus der damaligen Spitalversicherung PE 2
auszurichten und der Klägerin demgemäss den Betrag von Fr. 13'692.10 nebst Zins zu 5 % seit
5. November 2013 zu bezahlen; unter o/e Kostenfolge. Zudem sei der Klägerin die unentgeltli-
che Prozessführung und Verbeiständung zu bewilligen. Für einen Leistungsausschluss nach
Art. 31 Ziffer 1 AVB sei gemäss dessen klaren Wortlaut Voraussetzung, dass die Behandlungs-
bedürftigkeit Folge des Konsums von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol-
und Medikamentenmissbrauch sei. Der fragliche Aufenthalt sei aufgrund der psychischen Er-
krankung der Klägerin erfolgt, weshalb diese Bestimmung vorliegend nicht anwendbar sei.
Selbst wenn der Wortlaut von Art. 31 Ziffer 1 AVB nicht als klar erachtet würde, führe eine Aus-
legung dieser Bestimmung zum gleichen Ergebnis. Die Klägerin sei aufgrund ihres erheblich
verschlechterten psychischen Zustandes in die B.____ eingetreten. Sie habe - nicht zuletzt
auch aufgrund ihrer früheren stationären Behandlungen - darauf vertrauen dürfen, dass für den
stationären Aufenthalt Leistungen aus der Spitalversicherung PE 2 erbracht würden. Bei dieser
Ausgangslage sei nicht damit zu rechnen gewesen, dass sich die Versicherung auf einen Aus-
schlussgrund berufen würde. Zudem stehe die sogenannte Unklarheits- und Ungewöhnlich-
keitsregel gegen die Auffassung der Versicherung.

C.
In ihrer Klageantwort vom 4. Juni 2015 beantragte die Versicherung die Abweisung der
Klage. Entgegen den Vorbringen der Klägerin sei diese nicht nur wegen der rezidivierenden
depressiven Störung und der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung, sondern auch wegen
schädlichen Gebrauchs von Alkohol und Cannabinoiden sowie Tabakabhängigkeit in stationärer
Behandlung in den B.____ gewesen. Die Verbesserung der Symptome beim Austritt sei nicht
nur auf die Umstellung der verordneten Medikation, sondern vor allem auch auf die Cannabis-
Abstinenz zurückzuführen. Zudem sei während des Aufenthalts in den B.____ die Aufklärung
der Versicherten über die Risiken von Psychopharmaka, THC, Nikotin und Alkohol bei Schwan-
gerschaft im Zentrum gestanden. Gemäss klarem Wortlaut von Art. 31 Ziffer 1 AVB könnten
Leistungen bei Krankheiten, die im Zusammenhang mit einem darin genannten Ausschluss-
grund ständen, verweigert werden. Es sei nicht erforderlich, dass die Behandlung einzig auf-
grund eines der Ausschlusskriterien erfolgt sei. Ein Zusammenhang zwischen der Behandlung
und Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch müs-
se aufgrund des Austrittsberichts der B.____ vom 24. April 2013 und dem ärztlichen Zeugnis



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von Dr. med. C.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, B.____, vom 12. April 2013 bejaht
werden. Aufgrund des klaren Wortlautes von Art. 31 Ziffer 1 AVB komme die Ungewöhnlich-
keits- bzw. Unklarheitsregel nicht zum Tragen.

D.
Mit Verfügung vom 5. Juni 2015 bewilligte das Kantonsgericht die unentgeltliche Ver-
beiständung mit Advokatin Evelyne Alder als Rechtsvertreterin.

E.
Auf entsprechenden Antrag der Klägerin vom 6. Juli 2015 verfügte das Kantonsgericht
am 12. August 2015, dass auf die Durchführung einer Parteiverhandlung verzichtet werde.

Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g :

1.1
Zusatzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung
unterstehen
gemäss
Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994
dem VVG. Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur,
weshalb strittige Ansprüche darüber in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen
sind. Das Verfahren im Zivilprozess regelt die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO) vom
19. Dezember 2008.

1.2
Die sachliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts, Abteilung Sozialversicherungsrecht,
ergibt sich aus Art. 7 ZPO i.V.m. § 54 Abs. 1 lit. d des Gesetzes über die Verfassungs- und
Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993. Wie das Bundesgericht in
BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung keine vorgängige Schlichtung durchzuführen, womit sie direkt
am Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht, einzureichen sind (vgl. auch: Be-
schluss des Kantonsgerichts vom 1. Dezember 2011, 731 11 262).

1.3
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorlie-
genden Fall zu Grunde liegende Versicherungsvertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von
Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der versicherten Person einge-
reicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. NOËLLE KAISER JOB, in: Schweizerische Zivil-
prozessordnung, Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], Basel 2013, Art. 32 N 7 und 14 ff.). Nichts
anderes ergibt sich im vorliegenden Fall aus Art. 37 Ziffer 2 AVB, Ausgabe 2007, wonach ein
Wahlgerichtsstand am Wohnsitz der versicherten Person besteht. Da die Klägerin in X.____
wohnt, ist das angerufene Gericht auch örtlich zuständig. Auf die formgerecht beim örtlich und
sachlich zuständigen Gericht erhobene Klage ist einzutreten (vgl. Urteil des Kantonsgerichts,
Abteilung Sozialversicherungsrecht [KGSV], vom 13. August 2008, 731 08 3).

2.1
Der vorliegende Prozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 243 Abs. 2
lit. f ZPO i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO). Danach hat das Gericht von Amtes wegen, aus
eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder die Beweisanträge der Parteien für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser
Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt, er wird ergänzt durch die Mitwirkungspflichten
der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit Hinweisen). Der Untersuchungs-



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grundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die
Parteien tragen in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der
Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachver-
halt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als un-
möglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung
einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklich-
keit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen).

2.2
Das Gericht hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv
zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beur-
teilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als
bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt ist (MAX KUMMER, Grundriss des
Zivilprozessrechts, 4. Auflage, Bern 1984, S. 136). Während das Gericht im Sozialversiche-
rungsrecht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Be-
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen hat (BGE 126 V 360 E. 5b, 125 V 195
E. 2, je mit Hinweisen), gründet die richterliche Überzeugung bei Streitigkeiten aus Zusatzversi-
cherungen – wie für Zivilverfahren üblich – auf dem vollen Beweis.

3.1
Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Versicherung aus der Zusatzversicherung
PE 2 für die von den B.____ in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 13'692.10 für die stationäre
Behandlung der Klägerin vom 19. März 2013 bis 18. April 2013 in der halbprivaten Abteilung zu
übernehmen hat. Dabei ist unbestritten, dass sich eine allfällige Leistungspflicht der Versiche-
rung nach den AVB, Ausgabe 2007, richtet. Strittig ist dagegen die Auslegung der Bestimmung
von Art. 31 Ziffer 1 AVB. Gemäss dieser Bestimmung sind Krankheiten und Unfalle sowie deren
Komplikationen und Spätfolgen, die in Zusammenhang mit Konsum von Drogen, Betäubungs-
und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch auftreten, von der Versicherung
ausgeschlossen. Eine im Wesentlichen gleich lautende Bestimmung lässt sich zudem in Art. 17
Ziffer 2 der zusätzlichen Versicherungsbedingungen zur Spitalversicherung (ZVB), Ausgabe
2010, finden. Die Klägerin bringt als Erstes vor, dass sie in den B.____ wegen ihrer psychi-
schen Erkrankung und nicht wegen eines in Art. 31 Ziffer 1 AVB bzw. in Art. 17 Ziffer 2 ZVB
genannten Leistungsausschlussgrundes behandelt worden sei. Eine Ablehnung der Leistungs-
pflicht sei nur zulässig, wenn die Behandlungsbedürftigkeit Folge des Konsums von Drogen,
Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauchs sei. Dies sei vor-
liegend aber nicht der Fall. Die Beklagte macht demgegenüber geltend, dass die Klägerin nicht
nur wegen der psychischen Erkrankung, sondern ebenso wegen Alkohol- und Cannabismiss-
brauchs sowie Tabakabhängigkeit in den B.____ behandelt worden sei. Damit sei ein Zusam-
menhang zwischen ihrer Krankheit und den in Art. 31 Ziffer 1 AVB aufgeführten Ausschluss-
gründen gegeben.

3.2
Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbestimmungen gelten grundsätzlich die glei-
chen Regeln wie bei individuell verfassten Vertragsklauseln (BGE 135 III 225 E. 1.3 S. 227 mit
Hinweis). Das bedeutet, dass primär der übereinstimmende wirkliche Wille der Parteien ermittelt
werden muss. Lässt sich hinsichtlich der Tragweite einer Klausel der vorformulierten AVB ein
übereinstimmender wirklicher Wille der Parteien nicht feststellen, richtet sich die Auslegung



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nach den Grundsätzen der normativen Vertragsauslegung. Demnach ist zu eruieren, wie der
Versicherungsnehmer die AVB nach Treu und Glauben verstehen durfte (BGE 133 III 675
E. 3.3 S. 681 f.). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und die Klauseln im Zusam-
menhang so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften
und mussten; es hat dabei auch zu berücksichtigen, was sachgerecht ist (BGE 133 III 607
E. 2.2; GERHARD STOESSEL, in: Honsell/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Basler Kommentar zum Schwei-
zerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag [VVG], Basel 2001, Vor-
bemerkungen Art. 1-3 N 22 f.). Von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertrags-
bedingungen sind indessen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhan-
densein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam
gemacht worden ist, da davon auszugehen ist, dass ein unerfahrener Vertragspartner unge-
wöhnlichen Klauseln, die zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führen oder
in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fallen, nicht zustimmt.
Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist
sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 135 III 225 E. 1.3 S. 227 f. mit Hinweisen).

3.3
Nach Art. 33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merkmale der
Gefahr, gegen deren Folgen eine Versicherung abgeschlossen wurde, an sich tragen, es sei
denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der
Versicherung ausschliesst. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung normiert Art. 33 VVG
im Interesse der Sicherheit des Geschäftsverkehrs und der Rechtsprechung den Umfang der
vom Versicherer im Zweifel übernommenen Gefahr in dem Sinne, dass von einer umfassenden
Übernahme der versicherten Gefahr durch den Versicherer auszugehen ist. Davon ist nur ab-
zuweichen, wenn das Gesetz oder der Versicherungsvertrag eine bestimmte und unzweideutige
Beschränkung der Gefahrsübernahme enthält, wobei dem Versicherer grundsätzlich freie Hand
gelassen wird, Umfang und Voraussetzungen seiner Leistungspflicht vertraglich zu fixieren (Ur-
teil des Bundesgerichts vom 25. Juni 2015, 4A_153/2015, E. 4.1; BBl 1904 I 241 ff., S. 288 f. zu
Art. 32 Entwurf; STEPHAN FUHRER, in: Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, 2000,
N. 1 ff. zu Art. 33 VVG). Die Beweislast dafür, dass ein Ereignis die Merkmale der grundsätzlich
versicherten Gefahr im Sinne von Art. 33 VVG aufweist, trifft nach der allgemeinen Beweislast-
regel von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) vom 10. Dezember 1907 den
Anspruchsberechtigten. Da die Versicherung nach Art. 33 VVG die Gefahr überhaupt erfasst, ist
es dagegen Sache des Versicherers darzutun, dass das Ereignis aufgrund vertraglicher Verein-
barung aus der Versicherung ausgeschlossen ist (BGE 131 III 321 E. 3.1 S. 323; allgemeiner:
BGE 139 III 13 E. 3.1.3.1 S. 17 f. mit Hinweisen).

4.1
Der Wortlaut der Bestimmungen von Art. 31 Ziffer 1 AVB und Art. 17 Ziffer 2 ZVB er-
scheint auf den ersten Blick klar. Nach Art. 31 Ziffer 1 AVB entfällt eine Leistungspflicht der
Versicherung, wenn Krankheiten oder Unfälle sowie deren Komplikationen und Spätfolgen im
Zusammenhang mit Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und
Medikamentenmissbrauch auftreten. Als Krankheit gilt gemäss Art. 8 Ziffer 1 AVB jede vom
Willen der versicherten Person unabhängige, medizinisch wahrnehmbare körperliche oder geis-
tige Gesundheitsstörung, die ärztliche Behandlung notwendig macht und nicht auf einen Unfall
oder eine unfallähnliche Körperschädigung gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversiche-



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rung (UVG) vom 20. März 1981 zurückzuführen ist. Gemäss Art. 17 Ziffer 2 ZVB werden aus
der Spitalversicherung für Behandlung und Aufenthalt in Akutspitälern und psychiatrischen Kli-
niken wegen Drogen, Betäubungs- und Suchtmittel, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauchs
sowie bei chronischer Erkrankung keine Leistungen ausgerichtet. Bei näherer Betrachtung die-
ser Bestimmungen ist festzustellen, dass der Fall, in welchem eine ärztliche Behandlung durch
das Zusammenwirken eines oder mehrerer Ausschlussgründe gemäss Art. 31 Ziffer 1 AVB bzw.
Art. 17 Ziffer 2 ZVB und einer versicherten Krankheit erforderlich ist, nicht eindeutig geregelt ist.
Die Formulierung "im Zusammenhang mit Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln
sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch" kann - wie die Versicherung vorbringt - dahinge-
hend verstanden werden, dass Leistungen bereits verweigert werden können, wenn ein Aus-
schlussgrund teilursächlich für eine ärztliche Behandlung und einen Klinikaufenthalt ist, unab-
hängig davon, ob vom Leistungsausschluss nicht betroffene Ursachen vorliegen. Sie kann aber
auch so ausgelegt werden, dass die Versicherung nur dann einen Leistungsausschluss geltend
machen kann, wenn ein Ausschlussgrund dafür alleinige Ursache ist. Die zuletzt aufgeführte
Auslegung wird von Art. 17 Ziffer 2 ZVB unterstützt, indem der Begriff "wegen" eher darauf hin-
deutet, dass eine Leistung nur dann entfällt, wenn die Notwendigkeit der Behandlung und des
Aufenthalts ausschliesslich auf Drogen, Betäubungs- und Suchtmittel, Alkohol- oder Medika-
mentenmissbrauch zurückzuführen ist. Mit Blick auf Art. 33 VVG steht schliesslich eindeutig
fest, dass die von der Versicherung vorgenommene Auslegung, wonach keine Leistungspflicht
bestehe, sobald einer der in dieser Bestimmung genannten Ausschlussgründe Teilursache der
ärztlichen Behandlung und des Klinikaufenthalts bilde, nicht beigepflichtet werden kann. Ge-
mäss dem in Art. 33 VVG verankerten Grundsatz müssen Versicherer eine von ihnen versicher-
te Gefahr umfassend tragen. Ein Abweichen von diesem Grundsatz ist nur möglich, wenn das
Gesetz selbst die Leistungspflicht des Versicherers einschränkt oder der Versicherungsvertrag
eine solche Beschränkung in bestimmter und eindeutiger Formulierung enthält (vgl. FUHRER,
a.a.O., N 1 ff. zu Art. 33 VVG). Unbestimmte oder zweideutige Ausschlussbestimmungen ver-
mögen eine Begrenzung der vertraglich übernommenen Haftung nicht zu begründen. Klauseln,
welche den Versicherungsumfang einschränken, sind restriktiv zu interpretieren, weil sie im
Widerspruch zum Zweck der Versicherung stehen. Sie dürfen demnach nicht dahin ausgelegt
werden, die Versicherung biete keine Deckung, sobald eine nicht versicherte Gefahr Einfluss
auf den Schaden hatte (Urteil des Bundesgerichts vom 25. Juni 2015, 4A_153/2015, E. 4.1 mit
Hinweisen; zur restriktiven Auslegung von Ausschlussklauseln: BGE 118 II 342 E. 1a S. 345).
Vorliegend sieht weder die Police noch die AVB noch die ZVB eine eindeutige Begrenzung der
Haftung für den Fall vor, in welchem ärztliche Behandlungen und Klinikaufenthalte durch das
Zusammenwirken von Drogen, Betäubungs- und Suchtmittel, Alkohol- oder Medikamenten-
missbrauch und Krankheit erforderlich sind. Mangels einer solchen entsprechenden Aus-
schlussklausel kann sich die Versicherung ihrer Leistungspflicht nicht entziehen, wenn ein Aus-
schlussgrund Teilursache von medizinischen Leistungen bildet.

4.2
Daran ändert auch das Urteil des Bundesgerichts vom 1. Oktober 2004 (5C.134/2004)
nichts. In jenem Fall befasste sich das Bundesgericht mit der Auslegung von Art. 31 Ziffer 1
AVB der Versicherung. In jenem Fall wurde die psychisch erkrankte Person nach erstmaliger
Einnahme von rund 40 mg Temesta und etwa 20 Tabletten Nardyl ins Spital eingeliefert. Die
Versicherung verweigerte – wie hier - gestützt auf Art. 31 Ziffer 1 AVB ihre Leistungspflicht für



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die Spitalkosten aus den Zusatzversicherungen. Streitgegenstand bildete die Auslegung des
Begriffs "Medikamentenmissbrauch" im Sinne von Art. 31 Ziffer 1 AVB. Das Bundesgericht kam
in seinem Urteil vom 1. Oktober 2004 zum Schluss, dass darunter auch eine einmalige Überdo-
sis von Medikamenten zu verstehen sei. Die in Art. 31 Ziffer 1 AVB verankerte Ausschlussklau-
sel lasse sich nicht dahingehend auslegen, dass der Deckungsausschluss nur für den Fall eines
vorbestehenden Suchtverhaltens bestehe (vgl. E. 4.3 des zitierten Urteils des Bundesgerichts).
Die vorliegend strittige Frage, ob Art. 31 Ziffer 1 AVB bzw. Art. 17 Ziffer 2 ZVB so zu interpretie-
ren ist, dass bereits dann Leistungen verweigert werden können, wenn ein Ausschlussgrund als
mitwirkende Teilursache zum Schaden führt, hatte das Bundesgericht nicht zu entscheiden.
Daraus ergibt sich, dass die Schlussfolgerungen des Bundesgerichts in seinem Entscheid vom
1. April 2004 nicht auf den vorliegenden Fall übertragen werden können.

5.1
Im Hinblick auf das in Erwägung 4.1 dargelegte Auslegungsergebnis des Art. 31 Ziffer
1 AVB bzw. Art. 17 Ziffer 2 ZVB ist zu prüfen, ob der Klinikaufenthalt der Versicherten vom
19. März 2013 bis 18. April 2013 in den B.____ ausschliesslich auf einen der Ausschlussgründe
(Drogen, Betäubungs- und Suchtmittel sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch) zurück-
zuführen ist. Dabei ist von folgendem medizinischen Sachverhalt auszugehen: Dem Zeugnis
von Dr. C.____ vom 12. April 2013 zufolge erfolgte die Einweisung in die B.____ aufgrund einer
emotional instabilen Persönlichkeit vom Borderline-Typ, einer dissoziativen Störung und einem
Alkoholmissbrauch. Im Austrittsbericht der B.____ vom 24. April 2013 wurden als Diagnosen
eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode, eine
emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typ, eine dissoziative Störung und ein
schädlicher Gebrauch von Alkohol und Cannabinoiden sowie eine Tabakabhängigkeit aufge-
führt. Aus der Fremdanamnese geht hervor, dass die Klägerin extrem starke Stimmungs-
schwankungen habe. Es sei vermehrt zu dissoziativen Anfällen, in denen sie zu Boden gehe
und nicht mehr reagiere, gekommen. Die Klägerin trinke ca. alle 4 Wochen exzessiv Alkohol
und habe bis vor Klinikeintritt regelmässig 2 - 4 Mal THC konsumiert. Zum Psychostatus beim
Eintritt wurde festgehalten, dass die Klägerin leicht affektarm, deprimiert, innerlich unruhig,
klagsam, leicht ängstlich, antriebsarm und -gehemmt sowie ambivalent gewesen sei. Es habe
Gefühlslosigkeit und eine Störung der Vitalgefühle bestanden. Offensichtlich nahm die Klägerin
anlässlich eines Klinikurlaubs daheim ohne ärztliche Verordnung 11 mg Haldol ein, da sie ge-
mäss ihren Angaben in einen Spannungszustand gestanden habe und daraufhin Verfolgungs-
ideen gehabt habe. Aufgrund der dadurch eingetretenen Medikamentenintoxation musste sie
am 28. März 2013 die Notfallstation des D.____ aufsuchen (vgl. Bericht der Notfallstation vom
28. März 2013). Nach einer Überwachung wurde sie wieder an die B.____ überwiesen. Dem
Austrittsbericht der B.____ vom 24. April 2013 ist zum Therapieverlauf zu entnehmen, dass
eine Medikamentenumstellung auf Efexor ER erfolgt sei, weil die vorbestehende Medikation mit
Fluctine die depressive Symptomatik verursacht habe. Weiter wurde vermerkt, dass die dissozi-
ativen Anfälle sukzessive zurückgegangen seien, was unter Umständen auf die Cannabis-
Abstinenz während des Klinikaufenthalts zurückzuführen sei. In der Psychoedukation habe die
Vermittlung von Informationen über körperliche, soziale und psychische Aspekte des THC- und
Alkoholkonsums, insbesondere bei Schwangerschaft, im Vordergrund gestanden. Im körperli-
chen Aufbautraining habe die Klägerin ihre Belastbarkeit verbessern und in verhaltenstherapeu-
tischen Gesprächen ihre aktuelle Problematik bearbeiten können.



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5.2
Aufgrund der vorliegenden beiden Berichte der behandelnden Ärzteschaft steht fest,
dass die Versicherte sowohl an psychischen Beeinträchtigungen als auch an einer erheblichen
Suchtproblematik leidet, die stark miteinander verwoben sind. Dieser Ansicht folgt auch der Ver-
trauensarzt der Versicherung, Dr. med. E.____, FMH Allgemeine Innere Medizin. In seiner Stel-
lungnahme vom 7. Oktober 2014 führte er aus, dass sich die psychische Erkrankung und der
Suchtmittelkonsum nicht voneinander trennen liessen. Auch der Vertrauensarzt Dr. med.
F.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, legte in seinen Stellungnahmen vom 18. Juni
2013 und 9. September 2013 dar, dass die Klägerin wegen eines depressiven Krankheitsbildes
im Rahmen einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung und einer dissoziativen Störung in
die B.____ gekommen sei. Gleichzeitig beständen aber auch beträchtliche Alkoholprobleme
und ein nachgewiesener Cannabis-Konsum. Beide Vertrauensärzte wiesen darauf hin, dass die
Behandlung der Suchtproblematik im Zentrum gestanden habe. Die im Zusammenhang mit der
psychischen Erkrankung erfolgte Medikamentenumstellung habe eine untergeordnete Rolle
gespielt. Dass die Suchtprobleme den alleinigen Grund für die Hospitalisation waren, ist ihren
Ausführungen aber nicht zu entnehmen. Daraus folgt, dass die Einweisung und die Behandlung
der Versicherten in der B.____ für die Zeit vom 19. März 2013 bis 18. April 2013 sowohl auf die
Suchtproblematik als auch auf die bestehende psychische Krankheit der Versicherten zurückzu-
führen sind. Ob die Suchtprobleme - wie die Vertrauensärzte darlegen - im Zentrum oder nur
am Rande der Behandlung standen, ist nicht von Relevanz. Massgebend ist allein, dass die
psychische Erkrankung zusammen mit der Suchtproblematik als mitwirkende Teilursache zum
Klinikaufenthalt führte. Damit ist die Versicherung für den vom 19. März 2013 bis 18. April 2013
erfolgten Aufenthalt der Versicherten in den B.____ in vollem Umfang leistungspflichtig. Da die
übrigen Voraussetzungen der Leistungspflicht der Versicherung und deren Quantität unbestrit-
ten sind, ist die Klage gutzuheissen.

6.
Die Klägerin beantragt eine Verzinsung der Forderung zu 5 % ab 5. November 2013.
Den AVB und den ZVB sind keine Bestimmungen über den Zins bei Leistungen der Versiche-
rung zu entnehmen. Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die
Bestimmungen des Obligationenrechts (OR) vom 30. März 1911 Anwendung. Gemäss Art. 102
Abs. 1 OR gerät der Versicherer mit einer Mahnung in Verzug. Mit Schreiben vom 11. April
2014 forderte die Klägerin die Versicherung unmissverständlich auf, die von den B.____ in
Rechnung gestellten Kosten für den Aufenthalt vom 19. März 2013 bis 18. April 2013 zu bezah-
len. Mit dieser Mahnung setzte sie die Beklagte in Verzug, womit ab diesem Datum ein Ver-
zugszins von 5 % zu leisten ist. Der geschuldete Betrag von Fr. 13'692.10 ist somit ab 11. April
2014 mit 5 % zu verzinsen.

7.1
Das Verfahren vor dem Versicherungsgericht ist nach Art. 114 Abs. 2 lit. f ZPO kosten-
los.

7.2
Der obsiegenden Klägerin ist gestützt auf Art. 106 Abs. 1 ZPO eine Parteientschädi-
gung zu Lasten der Versicherung zuzusprechen. Die Rechtsvertreterin der Klägerin machte in
ihrer Honorarnote vom 6. Juli 2015 angemessene 11,5 Stunden geltend. Gemäss dem praxis-
gemäss zur Anwendung gelangenden Stundenansatz von Fr. 250.-- (vgl. § 2 Abs. 1 der Tarif-



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ordnung für die Anwältinnen und Anwälte [TO] vom 17. November 2003) hat die Klägerin An-
spruch auf Vergütung der Parteikosten in Höhe von Fr. 3'500.95 (11,5 Stunden à Fr. 250.-- und
Auslagen in Höhe von Fr. 287.60 inkl. 8 % Mehrwertsteuer).



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Demgemäss wird e r k a n n t :

://:
1.
In Gutheissung der Klage wird die CONCORDIA Versicherungen AG
verpflichtet, der Klägerin für den stationären Aufenthalt vom 19. März
2013 bis 18. April 2013 in der Halbprivat-Abteilung der B.____ aus der
Spitalversicherung PE 2 (heute: HALBPRIVAT) den Betrag von
Fr. 13'692.10 nebst Zins zu 5 % seit 11. April 2014 zu bezahlen.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3.
Die CONCORDIA Versicherungen AG hat der Klägerin eine Parteient-
schädigung von Fr. 3'500.95 (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwertsteuer)
zu entrichten.