finma_versicherungsrecht · 20060530_f_vd_o_01 · 2006-05-30 · fr
30. Mai 2006 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 5/05 —10/2006
T R I B U N A L D E S A S S U R A N C E S
Présidence de M. D I N D, juge
Membres : Mme Thalmann, juge, et Mme de Haller, assesseur
Greffier
:
M. Perret, greffier-substitut
Jugement du 30 mai 2006
dans la cause
X, à L, demandeur,
contre
Y ASSURANCES (ci-après : Y ou la
caisse), à Q, défenderesse.
Art. 12 aI. 2 et 3 LAMaI
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En fait :
A.
Y a conclu avec les A, à Cheseaux-Lausanne, un
contrat d'assurance d'indemnités journalières de maladie collective, en date du
28 novembre 2001. Font partie intégrante de la police d'assurance un
document intitulé "feuille des prestations" ainsi que des conditions générales et
complémentaires.
Engagé le 29 décembre 1997 par les A, X a
vu son contrat de travail prolongé pour une durée indéterminée dès le 31 mars
1998. A partir du 31 octobre 2003, l'intéressé s'est retrouvé en incapacité de
travail totale. Par lettre du 28 avril 2004, son employeur a résilié son contrat de
travail pour le 30 juin 2004.
Le 29 avril 2004, les A ont adressé le courrier suivant à
X, qui en a signé la mention "Lu et approuvé" le 12 mai 2004 :
"Monsieur,
Comme convenu, vous quitterez notre entreprise, le 30 juin 2004.
Vous devez en informer votre assurance obligatoire de soins (assurance maladie) ou, le
cas échéant, l'assurance chômage, afin que l'une de celles-ci vous assure une couverture "
risque accidents".
Nous vous signalons également que notre assureur peut, si vous le désirez, vous
proposer, à titre individuel, et à vos frais, une couverture d'indemnité journalière en cas de
maladie.
(... )"
Le 7 septembre 2004, Y a répondu à une demande de X
de maintien de la couverture perte de gain maladie du 27 août précédent
que le délai de trente jours suivant la fin des rapports de travail, fixé par les
conditions générales pour bénéficier d'une prolongation d'assurance à titre
individuel, n'avait pas été respecté et qu'elle ne donnerait par conséquent pas
suite à cette requête.
B.
Par demande du 12 mars 2005, X conclut à ce que la
caisse soit tenue de lui verser les indemnités journalières dès le 1er juillet 2004
jusqu'à épuisement du droit.
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Par réponse du 13 mai 2005, Y conclut au rejet de la demande et à la mise à
la charge du requérant des frais de procédure et des dépens.
Les parties ont maintenu leurs conclusions respectives au cours de l'échange
ultérieur d'écritures.
En droit:
1.
Y a conclu avec les A un contrat d'assurance
d'indemnités journalières de maladie collective. Il s'agit d'une assurance
complémentaire au sens de l'article 12 alinéas 2 et 3 de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie (ci-après : LAMaI; RS 832.10). En l'état, la valeur litigieuse
n'est pas déterminée.
En vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMaI, les assurances
complémentaires sont soumises au droit privé, soit à la loi fédérale sur le
contrat d'assurance (ci-après : LCA; RS 221.229.1).
Le Canton de Vaud a confié au Tribunal des assurances le
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (Décret du
Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 173.431]), ce que ne contredit aucune
norme de droit fédéral (ATF 125 III 461, JT 2000 1124). La compétence du
Tribunal des assurances pour toutes les assurances-maladie
(complémentaires) relevant de la LCA a d'ailleurs été reconnue par l'autorité
cantonale de recours supérieure (Ch. rec., arrêt S P c. La S
Assurances, du 24 juin 1998, n° 257/1998, in : JT 1999 III 106, consid. 4 et 5).
Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal fédéral a été
déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la IIe Cour civile.
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de
droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais
celle de l'action (art. 47 de la loi fédérale du 23 juin 1978 sur la surveillance des assurances, en
vigueur jusqu'au 31 décembre 2005, dont la teneur a été reprise par l'article 85 de la
nouvelle loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la
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surveillance des assurances (LSA; RS 961.01), en vigueur dès le 1er janvier
2006; ATF 124 III 44, JT 1998 I 377; RAMA 1998, n° KV 35, p. 290; ATF 123 V
324, consid. 3a, RAMA 1998, n° KV 22, p. 49; Spira, Le nouveau régime de
l'assurance complémentaire, in : Revue suisse d'assurances [RSA] 1995,
pp. 192 ss, spéc. ch. 5; du même auteur, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256 ss, spéc. p. 258; Viret,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in :
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances,
éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 ss, spéc. pp. 685-687; Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions relatives
aux assurances complémentaires à la LAMaI, RSA 1995, pp. 209 ss,
spéc. ch. 2 et 3).
La demande déposée par X est dès lors recevable à la
forme.
2.
L'instruction de la cause étant complète, et le tribunal disposant des
éléments nécessaires à sa décision, il n'y a pas lieu de tenir d'audience
d'instruction ni d'aménager de débats oraux (art. 13bis et 17 de la loi cantonale
sur le Tribunal des assurances [ci-après : LTA; RSV 173.41]).
3.
La caisse soutient qu'en application des dispositions contractuelles,
soit le chiffre 2 des conditions particulières No 720, les prestations versées au
demandeur prennent fin le 30 juin 2004, l'intéressé étant sorti du groupe des
personnes assurées à cette date. Elle maintient en outre que celui-ci n'a pas
exercé en temps utile le droit de demander le passage dans l'assurance
individuelle.
a) La première question est celle de la poursuite du paiement des
indemnités journalières après le 30 juin 2004, date de la fin des relations de
travail entre le demandeur et son employeur les A. Le demandeur
invoque à l'appui de ses prétentions l'ATF 127 Ill 106 (la référence à l'ATF 127
Il 106 indiqué par l'intéressé étant erronée), suivant lequel, dans l'assurance
privée selon la LCA, telle que l'assurance collective d'indemnités journalières
litigieuse, dans laquelle le droit aux prestations ne dépend pas d'une affiliation,
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si le sinistre survient pendant la période de couverture, l'assureur doit verser les
prestations convenues jusqu'à épuisement, aussi longtemps qu'elles sont
justifiées selon les clauses conventionnelles; la seule limite que connaisse la
couverture réside non dans la fin des relations contractuelles, mais dans la
durée des prestations convenues (Jean Benoît Meuwly, La durée de la
couverture d'assurance privée, thèse Fribourg 1994, p. 185). Partant, en
l'absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux
prestations au-delà de la période de couverture, l'assuré qui, après un
événement ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective
parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat, peut
faire valoir son droit aux prestations également pour les suites de l'événement
qui se produisent après l'extinction du rapport d'assurance (Alfred Maurer,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3ème éd., 1995, p. 240).
Or, en l'espèce, il existe précisément une clause conventionnelle
limitant ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la période de
couverture, le chiffre 2 des conditions particulières No 720 prévoyant en effet
qu "en dérogation partielle à l'article 10 des CG (réd. : conditions générales), en
cas de sortie du groupe des personnes assurées, les prestations du contrat
collectif ne sont plus versées (...)". La fin des rapports de travail constituant un
des motifs de la fin de couverture d'assurance énumérés par l'article 9 de
l'édition 2000 des Conditions générales (CG) pour l'assurance-maladie
collective de la défenderesse, aussi le demandeur ne peut-il prétendre au
versement des indemnités journalières selon le contrat d'assurance collective
après le 30 juin 2004. Au surplus, il ne s'agit pas d'une clause insolite, au sens
de la jurisprudence (ATF du 7 mai 2002, 5C.74/2002, consid. 2c, qui ne serait
pas opposable au demandeur).
b) Il convient encore d'examiner la question d'un éventuel passage
du demandeur dans l'assurance individuelle de la caisse. A cet égard, l'article
18 des Conditions générales précitées prévoit que, dans les cas cités à l'article
9, chiffre 2, soit notamment lorsque la couverture d'assurance cesse en raison
de la fin des rapports de travail, la personne assurée peut continuer d'être
assurée à titre d'assurance individuelle, droit qui doit être exercé par écrit dans
les trente jours qui suivent la sortie des personnes assurées, sinon il s'éteint.
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En l'espèce, le contrat de travail du demandeur a été résilié pour le
30 juin 2004. Aucune des parties ne conteste la validité de cette résiliation. Le
demandeur admet avoir envoyé à la défenderesse sa demande de continuer
l'assurance à titre individuel en août 2004, et l'intéressée précise dans son
courrier du 7 septembre 2004 que cette demande est datée du 27 août 2004. Il
n'est pas nécessaire de déterminer précisément la date de la demande, dès
lors que celle-ci a manifestement été formulée après le délai de trente jours dès
la fin des rapports de travail prévu par l'article 18 précité pour requérir le
maintien de la couverture perte de gain à, titre individuel. Cette demande est
par conséquent tardive et la caisse était fondée à la refuser.
Le demandeur fait valoir qu'il n'a pas été informé du délai dans
lequel il devait faire sa demande de passage. Le Tribunal fédéral a cependant
jugé qu'en matière d'indemnités journalières privées, contrairement à celles
fondées sur la LAMaI, il n'y a aucun devoir légal de l'assureur d'informer la
personne assurée de son droit de passage dans l'assurance individuelle (ATFA
du 3 juillet 2001, 5C.41/2001 et ATFA du 7 février 2002, 5C.273/2001).
Du point de vue contractuel, un tel devoir d'information par l'assureur
n'est pas prévu non plus en l'occurrence dans la police d'assurance collective
ou dans l'édition 2000 des Conditions générales, dont le chiffre 2 de l'article 18
précise que "le preneur d'assurance doit informer à temps et par écrit les
personnes sortantes de cette possibilité et du délai (réd. : de trente jours pour
l'exercer)", ajoutant que "d'éventuelles prétentions qui seraient élevées à cause
d'un défaut d'information seraient à la charge du preneur d'assurance."
Or, en l'espèce, ni la lettre du 29 avril 2004 adressée par les A
au demandeur ni aucun autre document en possession du demandeur à
l'époque des faits produit au dossier ne fait mention du délai de trente jours fixé
par les Conditions générales. Ainsi, il apparaîtrait que l'intéressé n'a pas été
correctement informé des conditions formelles à respecter pour requérir le
maintien de la couverture perte de gain à titre individuel auprès de la
défenderesse. Ce n'est toutefois pas cette dernière, mais le preneur
d'assurance, soit l'employeur de l'époque du demandeur, qui a à répondre le
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cas échéant d'un tel défaut d'information en vertu des Conditions générales
précitées.
c) Dirigée contre la défenderesse, la demande de X doit
dès lors être rejetée. Il appartiendra au demandeur, le cas échéant, de
s'adresser à son ancien employeur, soit les A, pour réclamer la
réparation d'un éventuel dommage consécutif au défaut d'information dont il se
plaint.
5.
a) La défenderesse conclut à l'octroi de dépens, à la charge du
demandeur.
A teneur de l'article 26bis LTA, applicable par analogie dans le cadre
d'une demande déposée devant le Tribunal des assurances, des dépens
peuvent être alloués au recourant qui obtient gain de cause et sont supportés
par la partie intimée. Ils sont arrêtés globalement dans le jugement. La quotité
des dépens dépend du droit cantonal, et leur montant doit être fixé en tenant
compte du travail et de la perte de temps occasionnés par le procès.
En l'espèce, la défenderesse n'a pas bénéficié des services d'un
avocat et la charge de travail qu'elle a fourni en rapport avec la cause
n'apparaît pas telle que l'équité impose son remboursement en tout ou partie. Il
n'y a donc pas lieu de lui allouer de dépens, ce d'autant plus que l'article 85
alinéa 3 LSA, en vigueur dès le 1er janvier 2006, qui a repris la teneur de
l'article 47 alinéa 2 de la précédente loi fédérale sur la surveillance des
assurances, prévoit la gratuité de la procédure.
b) S'agissant des frais, la procédure devant le Tribunal des
assurances est en principe gratuite, sauf en cas de témérité de la partie
recourante ou de complication inutile de la procédure provoquée par la partie
intimée (art. 26 LTA, applicable par analogie). Aucune de ces éventualités
n'étant réalisée en l'espèce, il n'y a pas lieu de mettre de frais à la charge de
l'une ou l'autre des parties.
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Par c e s motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
I.
La demande déposée par X contre Y
Assurances est rejetée.
II.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
III.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le président :
Le greffier :
P .
Du
p 6 OCT. 2O56
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance n'
atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix fours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le
jugement attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement
en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et
quelle est la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
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Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a. Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b. L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c. Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d. Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 49 al. 2 LSA).
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Le greffier :
10300