finma_versicherungsrecht · 20120419_f_ge_o_01 · 2012-04-19 · fr
19. April 2012 Genf Französisch
Versicherungsrecht


Siégeant : Karine STECK, Présidente; Christine LUZZATTO et Violaine LANDRY
ORSAT, Juges assesseurs



REPUBLIQUE ET

CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE

A/2465/2010
ATAS/529/2012
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 19 avril 2012
3ème Chambre

En la cause
Madame C_____________, domiciliée à Chambésy, comparant
avec élection de domicile en l'étude de Maître Mauro POGGIA
demanderesse

contre
HELSANA ASSURANCES SA, sise avenue de Provence 15, 1001
Lausanne
défenderesse






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EN FAIT
1. Madame C_____________ (ci-après : l’assurée), née en 1942, est affiliée, pour
l’assurance obligatoire des soins, à MUTUEL ASSURANCES (ci-après :
l’assurance de base). Elle a en outre conclu avec HELSANA ASSURANCES SA
(ci-après : l’assurance complémentaire) une police « HOSPITAL BONUS PLUS »
lui permettant une hospitalisation en division semi-privée dans toute la Suisse.
2. La vision de l’œil gauche de l’assurée s’est progressivement dégradée.
3. Par courrier du 28 janvier 2010, le Dr L_____________, spécialiste FMH en
ophtalmologie et en chirurgie ophtalmologique, a informé les assureurs qu’il
entendait procéder, le 15 février 2010, à une intervention visant à implanter un
cristallin artificiel rigide de grand diamètre nécessitant une grande ouverture
cornéo-sclérale et des sutures en nylon. Selon lui, deux possibilités s’offraient
s’agissant de sa patiente : soit l’opérer en début de programme (c'est-à-dire à 7h45),
ce qui impliquerait une hospitalisation la veille afin de permettre la dilatation de la
pupille (ce qui nécessitait 1h30 à 2h), soit l’opérer en fin de programme, de sorte
qu’elle ne soit hospitalisée que le jour même ; dans les deux cas, la sortie de
clinique était prévue le lendemain de l’intervention.
4. L’assurance de base (MUTUEL ASSURANCES) a accepté de prendre en charge
trois jours d’hospitalisation au maximum.
5. L’assurance complémentaire a quant à elle refusé d’entrer en matière au motif que
l’intervention pouvait se dérouler de manière ambulatoire (cf. télécopie du 5 février
2010 au Dr L_____________).
6. Par télécopie du 5 février 2010, le Dr L_____________ a contesté cette position.
7. Le même jour, la Dresse M _____________, spécialiste FMH en médecine
générale interne et médecin-conseil de l’assurance complémentaire, a maintenu que
l’intervention pouvait se dérouler en ambulatoire.
8. L’intervention a été pratiquée le 15 février 2010 comme prévu. L’assurée a alors
demandé à son assurance complémentaire de bien vouloir revoir sa position, ce que
cette dernière a refusé par courrier du 2 mars 2010.
9. La Clinique Générale Beaulieu, où a été pratiquée l’intervention, a émis le
23 février 2010 une facture d’un montant total de 5'710 fr. 45. L’assurance de base
a pris en charge 2'077 fr. 20. Aux 3'633 fr. 25 restant dus à la clinique se sont
ajoutées, selon les déclarations de l’assurée, la facture de l’anesthésiste (1'157 fr.) et
une du Dr L_____________ (7'005 fr.), de sorte que c’est finalement un montant de
11'795 fr. 25 qui a été acquitté par l’assurée.





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10. Le 13 juillet 2010, l’assurée a saisi le Tribunal cantonal des assurances sociales
(TCAS) - alors compétent - d’une demande en paiement à l’encontre de son
assurance complémentaire.

La demanderesse conclut à ce que l’assureur soit condamné à lui verser la somme
de 11'795 fr. 25 avec intérêts à 5 % dès le 24 juin 2010.
La demanderesse s’étonne en premier lieu du fait que son assurance
complémentaire refuse non seulement de prendre en charge les frais
d’hospitalisation mais également ceux de l’intervention (anesthésiste et chirurgien).
Pour le reste, elle soutient que, selon les explications fournies par le Dr
L_____________, l’opération à laquelle elle s’est soumise ne pouvait être pratiquée
en ambulatoire sans lui faire courir un risque accru. A cet égard, elle allègue que,
dans son cas, il a fallu mettre en place un implant rigide et de grand diamètre, ce
qui a nécessité une grande ouverture de la cornée avec des risques de complications
postopératoires pouvant entraîner la perte totale de la vision de l’œil gauche.
L’assurée soutient que la durée d’hospitalisation a été réduite au strict minimum
puisqu’elle a été opérée en début de journée afin de permettre une observation
postopératoire d’un minimum de 24 heures.
11. Invité à se déterminer, la défenderesse, dans sa réponse du 10 août 2010, a conclu
au rejet de la demande.
L’assurance se réfère à l’avis de son médecin-conseil, la Dresse M _____________,
qui motive le refus de prise en charge par le fait que le traitement de la cataracte est
l’une des interventions les plus courante du monde, qu’elle dure 15 à 20 minutes,
que la durée de soins actifs (y compris préopératoires et postopératoires) n’est que
de deux à trois heures au maximum et qu’il n’existe aucun argument pouvant
justifier une hospitalisation. La Dresse M _____________ admet que la mise en
place d’un cristallin artificiel tel que celui posé chez l’assurée nécessite une grande
ouverture mais conteste que le taux de complication soit suffisant pour justifier une
surveillance en milieu hospitalier, d’autant que l’assurée était encore plutôt jeune et
qu’elle ne présente aucune comorbidité pouvant mettre en danger son état de santé
et provoquer des complications postopératoires graves.
L’assurance invoque par ailleurs ses conditions générales, lesquelles excluent la
couverture d’assurance en cas de traitement inefficace, inadéquat ou non
économique, c’est-à-dire ne se limitant pas à l’intérêt de la personne assurée. La
défenderesse s’estime dans ces conditions légitimée à refuser la prise en charge de
frais résultant d’un traitement non-économique. Dans ce contexte, elle rappelle
notamment que le Dr L_____________ n’a jamais allégué que l’un des critères
émis par la Société suisse d’ophtalmologie (SSO) pour admettre un séjour
hospitalier était rempli; il a simplement indiqué que l’hospitalisation était justifiée





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par la grandeur de l’incision à effectuer, critère qui ne figure pas au nombre de ceux
retenus par la SSO.
La défenderesse ajoute qu’en tant qu’assurance privée, elle n’est pas liée par la
position de l’assurance de base, dont elle relève qu’elle n’a pas, dans le cas de la
demanderesse, cherché à évaluer la nécessité d’une hospitalisation. En effet, les
coûts engendrés par l’hospitalisation (moins de 2'300 fr.) se situaient en-dessous de
la moyenne de ceux occasionnés par des opérations de la cataracte en ambulatoire
selon Tarmed (montant moyen : 2'736 fr.).
Enfin, la défenderesse soutient que c’est pour des motifs de confort que l’assurée a
choisi la solution la plus coûteuse, décidant d’être hospitalisée deux nuits alors que
le Dr L_____________ lui avait également proposé une solution permettant de
réduire la durée d’hospitalisation à une seule nuit. La défenderesse en tire la
conclusion que choix de l’assurée ne respecte pas le principe de l’économicité.
12. Une audience d’enquêtes s’est tenue en date du 4 novembre 2010.
Entendu à cette occasion, le Dr L_____________ a expliqué, s’agissant de la nuit
préopératoire que, dans le cas de jeunes patients "relax" et en forme, il lui était
arrivé d’y renoncer en cas d'opération de première heure ; l'expérience lui avait
montré que c'était une mauvaise idée lorsque les patients arrivaient stressés et
tendus sur la table d'opération.
Quant à la nuit postopératoire, elle lui paraissait nécessaire en raison des implants
utilisés et de la surveillance qu’ils nécessitaient.
Le témoin a expliqué qu’il préfère les implants rigides. Certes, ils sont de plus
grande dimension et impliquent donc une incision plus importante mais ils
présentent l'avantage d'être plus sûrs à moyen et long termes (en termes
d’opacification par exemple) que les implants souples communément utilisés
aujourd'hui. La technique a pour conséquence que l’intervention dure un peu plus
longtemps (au moins une heure voire plus) et une nuit de surveillance
postopératoire s’impose alors, quel que soit le patient.
S’agissant des recommandations de la SSO, le témoin a indiqué être parvenu, dans
le cas de la demanderesse, à un total de 8 points (5 en raison de la peur, 3 en raison
de l'anesthésie "stand by"). Il a précisé que ces recommandations ne constituent
qu'une indication permettant de simplifier la situation et d'éviter les discussions
dans les cas clairs, mais que la décision finale n'est que du seul ressort du médecin.
Enfin, le médecin a relevé qu’une opération en stationnaire peut se révéler plus
avantageuse pour l’assurance de base qu’une opération en ambulatoire dès lors que
la première bénéficie du forfait journalier, lequel peut être particulièrement bas
dans certains cantons.





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La défenderesse a émis l’avis qu’il n’était pas exclu que l'assurance de base se soit
livrée à un raisonnement plus économique que médical.
13. Entendue à son tour, la Dresse M _____________ a expliqué avoir préavisé
négativement la prise en charge d’une nuit préopératoire parce qu'il lui était apparu
qu'il s'agissait d'une hospitalisation de confort, justifiée par le seul fait que des
gouttes de dilatation devaient être appliquées très tôt le matin, fait qui relève selon
le médecin conseil de l'organisation de l'établissement hospitalier, mais ne constitue
pas une donnée médicale suffisante pour admettre l'hospitalisation. De même,
l’assurée aurait pu s'administrer elle-même un calmant le soir précédent. Sur ce
dernier point, le témoin a ajouté qu’il lui paraissait plus anxiogène pour le patient
de devoir attendre l'heure de l'opération, seul dans sa chambre d'hôpital, plutôt que
de dormir chez lui ; qui plus est, en arrivant à 6h- 6h30 à la clinique, la patiente
aurait eu le temps de se faire appliquer les gouttes.
Quant à la nuit d'hospitalisation postopératoire, la Dresse M _____________ a
allégué qu’il lui paraissait exagéré de prévoir des complications avant même
d'opérer ; à cet égard, elle a indiqué n’avoir pas trouvé dans la littérature
d'indications selon lesquelles le taux de complication en cas d'implant rigide serait
plus élevé qu’en cas d'implant souple. La Dresse M _____________ a précisé
qu’elle ne se serait pas opposée à la prise en charge d’une nuit d'hospitalisation
postopératoire si des éléments concrets durant l'opération avaient fait craindre un
risque accru de complications.
Le témoin a émis l’avis que, sauf cas exceptionnel, une opération de la cataracte
doit se faire en ambulatoire ; ce n’est qu'en présence de comorbidités importantes et
laissant craindre des complications qu'un préavis positif peut être donné
préalablement à l'opération. Par ailleurs, en cas de complications graves
(décompensation du diabète ou hémorragie), le patient doit être conduit aux
urgences.
Sachant qu’une opération en ambulatoire ne peut être pratiquée qu'en cabinet et non
en clinique privée (ces dernières les estimant insuffisamment rentables), le témoin a
reconnu qu’en ce cas, l’assurance complémentaire « ne sert à rien ».
Enfin, le témoin a souligné ne tenir compte, dans son évaluation, ni de la durée
d'affiliation d’un assuré à l’assurance complémentaire, ni de l'usage qu'il en a fait.
14. Par écriture du 3 décembre 2010, la défenderesse a relevé que le Dr
L_____________ avait admis qu’assurance de base et assurance complémentaire
pouvaient décider selon des critères différents.
La défenderesse note par ailleurs que le Dr L_____________ n’a justifié
l’hospitalisation de l’assurée que par le diamètre de la lentille et le matériau utilisé,
deux éléments qui n’ont aucune influence sur la nécessité d’une hospitalisation. La





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défenderesse en veut pour preuve le fait que ces éléments ne fassent pas partie des
critères retenus par la SSO. Elle a ajouté que le Dr L_____________ a du reste
admis que seuls huit points pouvaient être accordés à l’assurée sur la base des
directives en question, ce qui est insuffisant pour justifier une hospitalisation.
Enfin, la défenderesse a suggéré d’interroger par écrit l’Augenspital de Bâle et/ou
l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin de Lausanne.
15. Le 13 décembre 2010, la demanderesse a répliqué en s’interrogeant sur la légalité
de l’introduction du principe d’économicité - appliqué normalement en assurance
obligatoire - dans les conditions générales de l’assurance complémentaire.
La demanderesse fait remarquer que l’opération en ambulatoire ne peut être
pratiquée de facto qu’en cabinet puisque les cliniques privées les estiment
insuffisamment rentables.
Elle soutient par ailleurs que le fait que l’on puisse théoriquement procéder à une
telle intervention en ambulatoire ne permet pas encore de conclure que tel aurait dû
être son cas.
Selon la demanderesse, l’assurance ne peut refuser sa prise en charge que si les
soins reçus ne se justifient par aucune raison objective, ce qui n’est pas son cas
puisque le Dr L_____________ a motivé sa position.
Qui plus est, son cas est particulier puisqu’à Genève, les Hôpitaux Universitaires de
Genève (HUG) n’acceptent pas les médecins installés en cabinet de sorte que c’est
un médecin désigné par l’hôpital qui pratique l’opération ; le patient ne peut donc
choisir son médecin, à moins de se rendre dans une clinique privée, laquelle refuse
de mettre une salle opératoire à disposition pour une opération en ambulatoire. La
demanderesse en tire la conclusion qu’elle était placée devant l’alternative
suivante : choisir son médecin et être opérée par lui à condition de passer au moins
une nuit en clinique ou être opérée aux HUG à charge de l’assurance de base et sans
pouvoir choisir son médecin. Elle y voit une exclusion de fait de la couverture
d’assurance complémentaire. Or, un contrat d’assurance est réputé couvrir le risque
pour lequel il a été conclu sous réserve d’une exclusion suffisamment claire et
précise.
La demanderesse allègue que si un assuré doit renoncer au libre choix de son
médecin, cela revient à supprimer le bénéfice de l’assurance souscrite, qui l’a été
dans le but - précisément - de pouvoir choisir son médecin et de bénéficier d’une
hospitalisation en semi-privé. En d’autres termes, il y a selon elle exclusion
implicite d’une prestation garantie.
16. Par courriers du 26 mai 2011, la Cour de céans a interrogé l’Augenspital de Bâle
d’une part, l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin de Lausanne d’autre part.





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17. Le Prof. N _____________, Chef de service au sein de la Clinique ophtalmique
Jules GONIN, a répondu par courrier du 8 juin 2011.
Il a notamment précisé que l’opération de la cataracte réalisée par
phacoémulsification à travers des ouvertures cornéennes de petite taille et d’une
longueur inférieure n’entraîne en général pas d’hospitalisation.
Dans des situations exceptionnelles (notamment en cas de cataracte hyper mûre),
cette technique ne peut être utilisée et l’on recourt alors à une technique
chirurgicale
différente,
d’extraction
extracapsulaire,
avec
une
ouverture
cornéosclérale large, nécessitant une hospitalisation.
Le Prof. N _____________ a précisé qu’une brève hospitalisation peut en outre être
nécessaire si des complications chirurgicales faisant appel à des manœuvres
chirurgicales élaborées apparaissent au cours de l’intervention, lorsque des patients
non accompagnés, vivant seuls, souffrent d’un état de santé déficient ou enfin,
lorsque l’intervention doit se faire sous anesthésie générale.
Le Prof. N _____________ a confirmé que la chirurgie de la cataracte réalisée par
une ouverture large et l’implantation d’une lentille rigide peut éventuellement
nécessiter une hospitalisation en raison de la taille de l’incision.
18. Par courrier du 21 juin 2011, le Dr O _____________, médecin-chef suppléant au
sein de l’Augenklinik de Bâle, a quant à lui confirmé qu’en cas d’utilisation d’un
cristallin artificiel en PMMA rigide, une ouverture cornéosclérale plus large doit
être pratiquée, précisant que cette technique ne justifie pas, per se, une
hospitalisation, dès lors que l’ouverture plus large peut être sécurisée, en cas de
nécessité, par des points cornéoscléraux fins (par exemple en Nylon 10-0).
Selon le Dr O _____________, cette technique peut entraîner des complications
susceptibles d’être réduites par des points cornéoscléraux. Une hospitalisation
prolongée n’apporte aucune sécurité supplémentaire. Le matériaux utilisé et le
diamètre du cristallin déterminent la taille de l’incision cornéosclérale. Une suture
cornéosclérale temporaire n’est pas, en soi, une indication pour une hospitalisation.
19. Par écriture du 13 juillet 2011, la défenderesse a persisté dans ses conclusions en
relevant que la demanderesse est en bonne santé et que l’intervention ne présentait
pas de difficultés notoires.
20. Quant à la demanderesse, elle a fait valoir, par écriture du 18 août 2011, que les
médecins interrogés exerçaient tous deux au sein d’une clinique universitaire qui
assumait les conséquences en cas de difficultés postopératoires. La demanderesse
soutient qu’il leur est ainsi plus facile, dans le cadre d’une clinique universitaire,
d’attendre le résultat de l’opération pour décider s’il est opportun d’hospitaliser le
patient.





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Elle ajoute qu’en cas de complications, le chirurgien qui intervient seul dans son
cabinet, se retrouve sans possibilité de recourir à l’assistance d’un chirurgien
ophtalmologue, alors qu’en clinique universitaire, un autre opérateur est
immédiatement disponible.
La demanderesse fait remarquer que, depuis l’entrée en vigueur de la loi et du
nouveau tarif, l’hospitalisation de jour de moins de 24 heures n’existe plus ; on
parle d’hospitalisation dès qu’un patient passe une nuit en clinique, même s’il y
séjourne moins de 24 heures.
Pour la demanderesse, la politique de l’assurance vise uniquement « à renvoyer
l’ensemble des patients devant être opérés de la cataracte dans un hôpital
universitaire et cela, à la charge de l’assurance de base ». Le libre choix du médecin
pour ce type d’opération serait donc un leurre.
EN DROIT
1. a) Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation
judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010
(aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en
instance unique, des contestations relatives aux assurances complémentaires à
l’assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18
mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) relevant de la loi fédérale sur le contrat
d’assurance du 2 avril 1908 (LCA ; RS 221.229.1).
Depuis le 1er janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances
sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le
Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 9 octobre
2009).
A teneur de l’art. 4 des conditions générales d’assurances (CGA) de la
défenderesse, édition du 1er janvier 2008, l'assurance en cause dans le présent litige
est soumise à la LCA sauf dérogations prévues par le contrat, de sorte que la Cour
de céans est compétente ratione materiae pour en connaître.
b) Selon l’art. 31 CGA, les tribunaux du domicile suisse des personnes assurées et
des ayants-droit ainsi que les tribunaux du siège de l’assureur sont compétents
ratione loci.
A teneur de la jurisprudence, la compétence se détermine, conformément au
principe de la perpetuatio fori, en fonction de la date d’ouverture de la procédure
(ATF 130 V 90 consid. 3.2, 129 III 406 consid. 4.3.1).
Jusqu’au 31 décembre 2010, ce type d’élection de for était admissible en vertu de
l’art. 9 de la loi fédérale sur les fors en matière civile, du 24 mars 2000 (Loi sur les





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fors, LFors ; RS 272) par renvoi de l’art. 46a LCA. Avec l’entrée en vigueur, le
1er janvier 2011, du unifiant la procédure civile, la LFors a été abrogée (annexe 1 au
CPC, RO 2010 1739, p.1836) et la compétence à raison du lieu des tribunaux est
désormais régie par les art. 9 et ss CPC. Cependant, conformément à l’art. 404 al. 2
CPC, la compétence accordée en application de l’ancien droit est maintenue. Par
ailleurs, même si l’art. 46a LCA n’a pas été modifié en conséquence, l’élection de
for prévue par l’art. C8 CGA paraît admissible en application de l’art. 17 CPC.
En l’espèce, la demanderesse est domiciliée à Genève de sorte que les juridictions
genevoises sont compétentes à raison du lieu compte tenu de l’élection de for
prévue par l’art. 31 CGA en ce qui concerne les prétentions relevant du contrat
d’assurance. En effet, lors du dépôt de la demande, le 13 juillet 2010, la LFors était
encore applicable de sorte que l’élection de for prévue par l’art. 31 CGA était
admissible.
c) S'agissant des règles de procédure applicables, l'art. 404 al. 1 CPC prévoit que les
procédures en cours à l’entrée en vigueur de la loi sont régies par l’ancien droit de
procédure jusqu’à la clôture de l’instance. A teneur de l'art. 89A de la loi sur la
procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA ; E 5 10), les dispositions de
la LPA demeurent applicables aux procédures pendantes devant la chambre des
assurances sociales de la Cour de justice (anciennement Tribunal cantonal des
assurances sociales) en tant qu'il n'y est pas dérogé.
En l'espèce, s'agissant d'une procédure introduite avant le 31 décembre 2010, les
dispositions de procédure de la LPA demeurent applicables.
d) Pour le surplus, la demande respecte la forme prévue à l'art. 89B LPA. Partant,
elle est recevable.
2. Comme indiqué précédemment, l’assurance en cause est une assurance
complémentaire soumise à la LCA.
3. La LCA a subi des modifications. La novelle du 17 décembre 2004 (FF 2003 3353)
est entrée en vigueur le 1er janvier 2006, respectivement le 1er janvier 2007. Du
point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès lors, les
dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment des
faits déterminants (ATF 130 V 446 consid. 1, 129 V 4 consid. 1.2).
4. Le litige porte sur la question de savoir si c’est à juste titre que l’assureur
complémentaire a refusé de prendre en charge l’opération de la cataracte de la
demanderesse.
5. Pour les contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-
maladie sociale au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994





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(LAMal ; RS 832.10), les cantons prévoient une procédure simple et rapide dans
laquelle le juge établit d’office les faits et apprécie librement les preuves (art. 85
al. 2 de la loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d’assurance - LSA ; RS 961.01). En introduisant cet allégement de procédure, le
législateur s'est inspiré des dispositions de droit fédéral motivées par des buts de
politique sociale en matière de baux à loyer (art. 274d du code des obligations -
CO ; RS 220), de baux à ferme (art. 301 CO) et de contrats de travail (art. 343 CO;
ATF 127 III 421 consid. 2 et les références). Selon la jurisprudence rendue en
matière de contrat de travail et de bail, le juge doit établir d'office les faits, mais les
parties sont tenues de lui présenter toutes les pièces nécessaires à l'appréciation du
litige. Ce principe n'est pas une maxime officielle absolue, mais une maxime
inquisitoire sociale. Le juge ne doit pas instruire d'office le litige lorsqu'une partie
renonce à expliquer sa position. En revanche, il doit interroger les parties et les
informer de leur devoir de collaboration et de production des pièces; il est tenu de
s'assurer que les allégations et offres de preuves sont complètes uniquement
lorsqu'il a des motifs objectifs d'éprouver des doutes sur ce point. L'initiative du
juge ne va pas au-delà de l'invitation faite aux parties de mentionner leurs moyens
de preuve et de les présenter. La maxime inquisitoire sociale ne permet pas
d'étendre à bien plaire l'administration des preuves et de recueillir toutes les preuves
possibles (ATF 125 III 231 consid. 4a p. 238).
Par ailleurs, la maxime inquisitoire laisse le juge libre dans sa manière d'apprécier
les preuves et ne lui interdit pas de renoncer à un moyen de preuve par appréciation
anticipée. Ni la maxime inquisitoire, ni d'ailleurs le droit à la preuve d'une partie ne
sont violés lorsque le juge refuse une mesure probatoire parce qu'il est déjà
convaincu qu'une allégation de fait a été établie ou réfutée (en matière de droit à la
preuve, ATF 129 III 18 consid. 2.6 et les arrêts cités). Le principe de la libre
appréciation des preuves signifie que le juge apprécie librement les preuves, sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous
les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les
documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux (ATF 4A_253/2007 du 13 novembre 2007, consid. 4.2).
6. Au surplus, la maxime inquisitoire sociale ne modifie pas la répartition du fardeau
de la preuve (arrêt 4C.185/2003 du 14 octobre 2003, consid. 2.1). Pour toutes les
prétentions fondées sur le droit civil fédéral, l'art. 8 CC, en l'absence de règles
contraires, répartit le fardeau de la preuve et détermine, sur cette base, laquelle des
parties doit assumer les conséquences de l'échec de la preuve (arrêt du Tribunal
fédéral 4C.386/2006 du 18 avril 2007 consid. 4.1, non publié in ATF 133 III 323 et
ATF 130 III 321 consid. 3.1). En tant que règle sur le fardeau de la preuve, elle ne
s'applique que si le juge, à l'issue de l'appréciation des preuves, ne parvient pas à se
forger une conviction dans un sens positif ou négatif (ATF 132 III 626 consid. 3.4
et ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). Ainsi, lorsque l'appréciation des preuves le





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convainc de la réalité ou de l'inexistence d'un fait, la question de la répartition du
fardeau de la preuve ne se pose plus (ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). Si, à l'issue
de l'appréciation des preuves, le juge reste dans le doute, il ne doit appliquer
l'art. 8 CC que s'il n'existe pas une règle spéciale de droit fédéral instituant une
présomption (ATF 130 III 321 consid. 3.1). Dès lors qu'il conclut qu'une preuve est
apportée, le juge n'a plus à appliquer des règles sur le fardeau de la preuve, à
l'exemple de l'art. 8 CC, ou des règles instituant des présomptions.
En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse
être considéré seulement comme une hypothèse possible. Il y a vraisemblance
prépondérante lorsqu'il est possible que les faits pertinents se soient déroulés
différemment, mais que les autres possibilités ou hypothèses envisageables
n'entrent pas raisonnablement en considération (arrêt 4A_193/2008 du 8 juillet
2008 consid. 2.1.2; ATF 130 III 321 consid. 3.3 et les références citées). .Parmi
tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant,
retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b,
125 V 195 consid. 2 et les références ; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi
n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel
l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré
(ATF 126 V 322 consid. 5a).
7. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l’accident,
l’incapacité de travail, l’invalidité, l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale)
supposent l’instruction de faits d’ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de
l’assuré à des prestations, l’administration ou le juge a besoin de documents que le
médecin doit lui fournir. L’appréciation des données médicales revêt ainsi une
importance d’autant plus grande dans ce contexte (ATF 122 V 158 consid. 1b et les
références ; SPIRA, La preuve en droit des assurances sociales, in : Mélanges en
l’honneur de Henri-Robert SCHÜPBACH, Bâle 2000, p. 268).
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les
preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en
procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle qu’en soit la
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant
c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en





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pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et
l’appréciation de la situation médicale soient claires et qu’enfin, les conclusions de
l’expert soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la
valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351
consid. 3a, 122 V 157 consid. 1c et les références ; ATF non publié du 23 juin
2008, 9C_773/2007, consid. 2.1).
S’agissant de la valeur probante des rapports établis par les médecins traitants, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de
la relation de confiance qui l’unit à ce dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus
de poids aux constatations faites par un spécialiste qu’à l’appréciation de
l’incapacité de travail par le médecin de famille (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et
les références ; RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2).
8. a) En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord
qu'elles ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladie pouvant en
principe édicter librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les
branches d'assurances complémentaires (ATAS/1104/2006).
Les principes généraux de l'interprétation des contrats s'appliquent au contrat
d'assurance. En effet, l'art. 100 LCA renvoie au droit des obligations, et partant, au
code des obligations (CO; RS 220). Lorsqu'il s'agit de déterminer le contenu d'un
contrat d'assurance et des conditions générales qui en font partie intégrante, le juge
doit donc, comme pour tout autre contrat, recourir en premier lieu à l'interprétation
dite subjective, c'est-à-dire rechercher la "réelle et commune intention des parties",
le cas échéant empiriquement, sur la base d'indices (art. 18 al. 1 CO). S'il ne
parvient pas à établir avec certitude cette volonté effective, ou s'il constate que l'un
des contractants n'a pas compris la volonté réelle exprimée par l'autre, il
recherchera le sens que les parties pouvaient et devaient donner, selon les règles de
la bonne foi, à leurs manifestations de volonté réciproques (application du principe
de la confiance; ATF 122 III 118, consid. 2a; ATF 118 II 342, consid. 1a). Ce
faisant, le juge doit partir de la lettre du contrat et tenir compte des circonstances
qui ont entouré sa conclusion (ATF non publié 5C.134/2002 du 17 septembre 2002,
consid. 3.1). Selon la jurisprudence, il convient de ne pas attacher une importance
décisive au sens des mots, même clairs, utilisés par les parties (abandon de la
"Eindeutigkeitsregel"). Il ressort de l'art. 18 al. 1 CO en principe qu'en présence
d'un texte clair, on doit exclure d'emblée le recours à d'autres moyens
d'interprétation; même si la teneur d'une clause contractuelle paraît claire et
indiscutable à première vue, il peut toutefois résulter du but poursuivi par les parties
ou d'autres circonstances que la lettre ne restitue pas exactement le sens de l'accord
conclu (ATF non publié 5C.305/2001 du 28 février 2002, consid. 4b; ATF 127 III
444, consid. 1b). Finalement, et de façon subsidiaire, lorsqu'il subsiste un doute sur





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leur sens, les dispositions exclusivement rédigées par l'assureur, ainsi les conditions
générales pré-formulées, sont à interpréter en défaveur de leur auteur,
conformément à la règle des clauses ambiguës ("in dubio contra stipulatorem";
"Unklarheitsregel") (ATF non publié 4C.208/2006 du 8 janvier 2007, consid. 3.1;
ATF 122 III 118 consid. 2a). Selon la jurisprudence et la doctrine, pour que cette
règle trouve à s'appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la
signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse être
comprise de différentes façons ("zweideutig") et qu'il soit impossible de lever
autrement le doute créé, faute d'autres moyens d'interprétation (ATFA non publié B
56/03 du 2 décembre 2003, consid. 3.6; ATF 122 III 124, consid. 2d).
b) Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise
d'ailleurs que l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère
du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le
contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. Il en
résulte que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le
comprendre de bonne foi à la lecture des conditions générales; si l'assureur
entendait apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombait de le dire
clairement. Conformément au principe de la confiance, c'est à l'assureur qu'il
incombe de délimiter la portée de l'engagement qu'il entend prendre et le preneur
n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (arrêt
4A_206/2007 du 29 octobre 2007, destiné à publication, consid. 3.3).
Il ne faut pas considérer une clause d’exclusion comme confuse ou équivoque du
simple fait qu’elle contient une notion rendant nécessaire une interprétation en cas
d’application (CARRE, Loi fédéral sur le contrat d’assurance, 2000, p. 247).
9. En l’espèce, la défenderesse a refusé la prise en charge de l’intervention de la
cataracte, en se fondant sur l’art. 21.1 let. c CGA. Elle soutient que l’opération
pouvait être effectuée en ambulatoire.
Pour sa part, la demanderesse considère que cette disposition entraîne une exclusion
de fait, ne résultant pas des conditions générales mais de l’application de celles-ci.
Elle rappelle que l’interprétation des conditions générales doit se faire en faveur de
l’assuré et non de l’assureur qui a procédé à leur rédaction (principe de la clause
insolite). Elle ajoute que si l’assuré doit renoncer au libre choix de son médecin
pour se rendre dans un hôpital public, cela revient à supprimer le bénéfice de
l’assurance souscrite.
10. a) En l’occurrence, il convient en premier lieu de déterminer si l’art. 21.1. let. c
CGA peut être compris de différentes façons ("zweideutig"). C’est le lieu de
rappeler que l’une des fonctions essentielles des conditions générales est d’assurer
l’égalité
de
traitement
entre
tous
les
contractants
(voir
notamment
DESSEMONTET, in Commentaire romand, Code des obligations I, n° 41 ad Art 1)





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et qu’on ne saurait dès lors interpréter lesdites conditions qu’en tenant compte du
cas particulier d’une opération de la cataracte dans le canton de Genève.
L’art. 21.1 let. c CGA stipule que la couverture d’assurance n’est pas donnée pour
les coûts d’un traitement non efficace, inadéquat ou non économique, la mesure
médicale qui ne se limite pas à l’intérêt de la personne assurée et qui n’est pas
conforme au but du traitement étant considérée comme non économique et
l’efficacité devant être prouvée par des méthodes scientifiques.
La Cour de céans relève d’emblée que la demanderesse ne conteste en réalité pas la
signification donnée par la défenderesse à l’art. 21.1 let. c CGA, qui ne peut
d’ailleurs pas être compris de différentes façons. En effet, comme leur nom
l'indique, le but des assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale est
clairement de compléter l'assurance obligatoire des soins. L'art. 12 LAMal dispose
d'ailleurs que "les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-
maladie sociale au sens de la présente loi, des assurances complémentaires; elles
peuvent également pratiquer d'autres branches d'assurance, aux conditions et dans
les limites fixées par le Conseil fédéral".
Cette complémentarité est également mentionnée dans les conditions générales et
supplémentaires de la défenderesse. Ainsi, l'art. 5.1 CGA dispose que les
assurances complémentaires à l’assurance obligatoire des soins couvrent dans le
cadre des dispositions ci-après et conformément aux Conditions supplémentaires
d’assurance (CSA) les conséquences économiques de la maladie, de la maternité et
de l’accident, aussi longtemps que dure l’assurance. De plus, conformément à
l’art. 22.1 CGA, toutes les prestations prévues par les conditions générales et
supplémentaires d’assurance sont accordées en complément aux prestations des
assureurs sociaux.
En prescrivant dans ses conditions générales d'assurance la complémentarité des
prestations des assureurs sociaux, la défenderesse avait pour but d'offrir les mêmes
prestations que la LAMal et de les compléter. Par conséquent, au vu de ce qui
précède, la Cour considère que selon les règles de la bonne foi, les parties pouvaient
et devaient considérer que les notions communes en matière d’assurances
complémentaires et d’assurance de base avaient la même signification (voir
également ATAS/772/2011 du 24 août 2011, consid. 7c), ce qui n’est d’ailleurs pas
contesté.
b) L’art. 21.1 let. c CGA reprend en substance les principes articulés aux art. 32
al. 1 et 56 LAMal. En effet, selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées
aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques. L’exigence du caractère
économique des prestations ressort également de l’art. 56 LAMal qui stipule que le





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fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt
de l’assuré et le but du traitement.
Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art.
23 LAMA - dont le contenu était analogue à celui de l’art. 32 LAMal - les caisses
sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de
celles qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont
d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de
l'économie du traitement (DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du
traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le
médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce
principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de
soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement
d'un traitement non économique (ATF 127 V 43, consid. 2b, ATF 126 V 98
consid. 2b et la jurisprudence citée).
Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le régime du nouveau
droit (SVR 1999 no KV 6, p. 12 consid. 7 non publié aux ATF 124 V 128).
c) Par conséquent, en prescrivant que les coûts d’un traitement non économique ne
sont pas couverts par l’assurance complémentaire, la défenderesse se réserve la
possibilité de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou
pouvant être remplacées par d'autres, moins onéreuses. L’art. 21.1 let. c) CGA est
donc clair et non équivoque, de sorte que l’art. 33 LCA ne saurait trouver
application en l’espèce.
11. S’agissant de l’argument selon lequel cela revient à supprimer, en cas
d’intervention ambulatoire, le bénéfice de l’assurance souscrite puisque le patient
doit renoncer au libre choix de son médecin pour se rendre dans un hôpital public,
la Cour de céans rappelle ce qui suit.
Une assurance complémentaire telle que celle souscrite par la demanderesse vient
compléter l’assurance de base et élargir les possibilités d’hospitalisation (chambre
semi-privée au lieu de chambre commune, choix du médecin, etc.), pour autant
qu’une telle hospitalisation soit nécessaire médicalement.
a) La nécessité d’une hospitalisation est tout d’abord expressément mentionnée par
les CGA et les CSA de la demanderesse. Ainsi:
− Le but de l’assurance complémentaire d’hospitalisation HOSPITAL BONUS
est de couvrir les frais de séjour et de traitement dans un hôpital et de garantir
des contributions aux cures balnéaires et de convalescence, aux soins à domicile
et à l’aide ménagère ainsi qu’aux opérations ambulatoires. Toutes ces
prestations ne sont cependant octroyées qu’à la condition qu’il existe une
nécessité médicale (art. 1 CSA).





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− Les prestations pour des applications thérapeutiques reconnues scientifiquement
à l’occasion d’un séjour dans un hôpital sont octroyées lorsque l’état d’une
personne assurée nécessite un traitement stationnaire et que ce dernier est
dispensé par un hôpital, respectivement la division hospitalière dans
lequel/laquelle la personne assurée doit se trouver pour des raisons médicales
(art. 4 CSA, intitulé « nécessité d’hospitalisation »).
− Lorsqu’une intervention ambulatoire plus avantageuse permet d’éviter un séjour
stationnaire dans un hôpital pour soins aigus, l’assureur prend en charge les
coûts dans le cadre de l’accord passé avec l’hôpital ou l’établissement semi-
hospitalier concerné (art. 6 CSA, intitulé « interventions ambulatoires »).
− En cas de traitement stationnaire dans un hôpital pour soins aigus, les
prestations assurées sont octroyées sans limitation de temps, aussi longtemps
qu’un séjour dans un hôpital pour soins aigus est médicalement nécessaire en
raison du diagnostic et du traitement médical dans son ensemble (art. 8.1 CSA).
b) La nécessité d’une hospitalisation a également fait l’objet de plusieurs arrêts du
Tribunal fédéral en matière d’assurance-maladie sociale. Ainsi, comme celui-ci l’a
confirmé à plusieurs reprises (voir notamment arrêts non publiés 9C_276/2011 du 3
janvier 2012, consid. 3.1, K 30/06 du 7 mai 2006, consid. 4.1 et K 28/05 du 14
septembre 2005, consid. 3.1), l'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des
prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui
exige un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en
milieu hospitalier. La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si
les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées
de manière appropriée que dans un hôpital et d'autre part, également, si les
possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie
en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des
prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite
pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être
prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment
lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la
surveillance et les soins requis par son état (ATF 126 V 326 consid. 2b, 120 V 206
consid. 6a et les références). En principe, le séjour à l'hôpital doit durer au moins 24
heures; il peut être inférieur à cette durée si un lit est occupé durant une nuit ou en
cas de transfert dans un autre hôpital ou de décès (art. 3 de l'Ordonnance du 3 juillet
2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les
établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie [OCP; RS 832.104]; voir
également RAMA 1991 n° K 869 p. 164 consid. 1a et les références; EUGSTER,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit. p. 68, n. 134).





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Le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit par conséquent
pas à ouvrir le droit aux prestations dues en cas d'hospitalisation. Encore faut-il
qu'il y ait maladie nécessitant un traitement hospitalier. Aussi, la prise en charge
des frais d'hospitalisation n'entre pas en considération si le traitement peut tout
aussi bien être appliqué sous la forme d'un traitement ambulatoire ou semi-
hospitalier (LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l’assurance-maladie sociale, 2004, p. 380).
c) Contrairement à ce que prétend la demanderesse, une assurance complémentaire
telle que celle faisant l’objet du litige n’est pas souscrite dans le but de pouvoir
bénéficier d’une hospitalisation en lieu et place d’une intervention ambulatoire mais
dans le but d’élargir les prestations lorsqu’une hospitalisation s’avère nécessaire
médicalement (chambre semi-privée ou privée au lieu d’une chambre commune,
hospitalisation en clinique, choix du médecin, etc.). Dès lors que l’assurance
complémentaire complète l’assurance de base et que les mêmes principes sont
applicables, les deux assurances devraient adopter la même position par rapport à
l’opportunité d’une hospitalisation. En l’espèce, cependant, l’assurance de base
semble avoir fait une appréciation de la situation uniquement sur le plan
économique alors que l’assurance complémentaire a procédé en tenant compte de la
situation sur le plan médical, raison pour laquelle il y a eu cette divergence de
positions. Par conséquent, on ne saurait soutenir qu’il y aurait suppression de facto,
en cas d’intervention ambulatoire, du bénéfice de l’assurance souscrite puisque
celle-ci n’entre en ligne de compte qu’en cas d’hospitalisation médicalement
nécessaire.
12. a) La cataracte ne doit pas obligatoirement être opérée en stationnaire, ce qui a
d’ailleurs été confirmé par le Tribunal fédéral dans son arrêt K 28/05 du
14 septembre 2005 ; l’opération peut s’effectuer dans le cadre d’une hospitalisation
de jour (ou semi-hospitalisation) ; ce n’est qu’en présence de circonstances
particulières qu’elle peut nécessiter une hospitalisation à proprement parler.
La nécessité d’une hospitalisation en cas d’opération de la cataracte a fait l’objet de
plusieurs arrêts du le Tribunal cantonal des assurances sociales (TCAS),
respectivement de la Cour de céans.
Ainsi, dans un arrêt ATAS/238/2005 du 30 mars 2005, le TCAS a considéré que
l’hospitalisation d’une nuit de la demanderesse, alors âgée de 57 ans, suite à
l’opération de la cataracte de son œil gauche n’était pas justifiée médicalement mais
par des raisons de confort personnel. Selon les déclarations du chef de clinique des
HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE (HUG), l’hospitalisation avait été
proposée à la demanderesse en raison des antécédents de décollement de rétine
ainsi que de la distance entre la clinique et le domicile de la patiente qui aurait dû
revenir le lendemain de l’intervention pour un contrôle.





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Dans un arrêt ATAS/541/2007 du 22 mai 2007, le TCAS a admis l’hospitalisation
d’un assuré compte tenu du risque d’hypertonie postopératoire, liée à une
hypertension intraoculaire. A cela s’ajoutait le fait que l’assuré était âgé de plus de
70 ans et vivait seul.
Enfin, dans un arrêt ATAS/1000/2007 du 19 septembre 2007, le TCAS a nié la
nécessité d’une hospitalisation en raison d’une opération de la cataracte alors même
que le demandeur était âgé de 77 ans et qu’il avait présenté, par le passé, une
hypertension artérielle, une élévation de l’acide urique ainsi qu’une fibrillation
auriculaire nécessitant un traitement de Sintrom (anticoagulant) ; le Tribunal a jugé
que l’âge du patient n’étant pas suffisant pour justifier une hospitalisation dans la
mesure où son état de santé quelques jours avant l’intervention était bon.
b) En l’espèce, la demanderesse a été hospitalisée deux nuits.
b/aa) La nuit préopératoire a été prescrite afin d’éviter que la demanderesse n’arrive
stressée et tendue sur la table d’opération (procès-verbal de l’audition du
Dr L_____________ du 4 novembre 2010) et en raison du fait que des gouttes
devaient être administrées pour dilater l’œil (courrier du Dr L_____________ du 28
janvier 2010 et procès-verbal d’audition de la Dresse M _____________ du 4
novembre 2010). Force est de constater, à l’instar de la défenderesse, que cette nuit
d’hospitalisation préopératoire ne se justifiait que pour des motifs de confort. En
effet, il aurait suffi de prescrire à l’assurée un calmant à s’administrer elle-même et
de l’admettre à 6h du matin pour permettre la dilatation de l’œil. Or, l’assurée a
choisi l’autre option, à l’évidence plus coûteuse et pas indispensable. Il n’appartient
pas à la défenderesse de prendre en charge un hospitalisation justifiée par des
motifs de confort. Ce type d’hospitalisation est d’ailleurs expressément exclu par
les art. 1, 4, 6 et 8 CSA, qui stipulent que l’hospitalisation doit être nécessaire pour
des motifs médicaux, ce qui n’était manifestement pas le cas en l’espèce. On
relèvera que le Dr L_____________ lui-même avait d’ailleurs proposé de réduire
l’hospitalisation à une seule nuit postopératoire.
b/bb) Quant à la nuit postopératoire, justifiée selon le Dr L_____________ par le
type d’implants utilisés et la surveillance qu’ils nécessitent, la Cour de céans
constate que la demanderesse n’a fourni aucun rapport médical permettant de se
convaincre de sa nécessité. En effet, il ne ressort nullement du dossier médical que
l’état de santé de l’intéressée requérait une surveillance postopératoire. Bien plus, le
Dr L_____________ a admis que seuls 8 points sur 10 étaient réunis selon
l’échelle des recommandations établies pour les médecins-conseils suisses
concernant l’opération de la cataracte en ambulatoire ou en stationnaire (pièce 22,
défenderesse - voir procès-verbal de l’audition du Dr L_____________ du 4
novembre 2010). Sur ces 8 points, 5 points ont d’ailleurs été accordés par le Dr
L_____________ en raison de l’appréhension manifestée par sa patiente, dont on
peut douter qu’elle constitue véritablement un motif médical en faveur de





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l’hospitalisation. Enfin, tant le Dr P_____________ que le Prof. O _____________
ont indiqué que l’implantation d’un cristallin PMMA n’entraînait pas per se la
nécessité d’hospitaliser.
c) Au vu de ces différents éléments, les explications données par le
Dr L_____________ ne permettent pas de se convaincre de la nécessité d’une
hospitalisation de la demanderesse dans le cadre de son opération de la cataracte le
15 février 2010. En effet, il n’a pas été démontré que l’état de santé de l’intéressée
requérait une surveillance médicale pré- et postopératoire. C’est par conséquent à
juste titre que la défenderesse a refusé la prise en charge du traitement hospitalier
dans la mesure où celui-ci était plus onéreux que le traitement ambulatoire.
13. Il convient à présent de se poser encore la question de savoir si la défenderesse
devait prendre en charge les frais médicaux invoqués par l’assurée selon les
principes applicables en matière d’intervention ambulatoire.
A teneur de l’art. 6 CSA, lorsqu’une intervention ambulatoire plus avantageuse
permet d’éviter un séjour stationnaire dans un hôpital pour soins aigus, l’assureur
prend en charge les coûts dans le cadre de l’accord passé avec l’hôpital ou
l’établissement semi-hospitalier concerné. Ce principe correspond en réalité à celui
applicable en matière d’assurance-maladie sociale, selon lequel lorsqu’une
hospitalisation est inappropriée et qu’à dire de spécialiste, un traitement
ambulatoire est indiqué, l’assuré a droit à la prise en charge des coûts correspondant
au traitement ambulatoire nécessaire (RAMA 2000 n° KV 100 p. 6). Cette
jurisprudence est applicable par analgie en matière d’assurance complémentaire
(ATAS/238/2005 du 30 mars 2005, consid. 5).
En l’espèce, il n’est pas contesté que l’opération de la cataracte elle-même
constituait un traitement médical approprié et économique, démontré selon des
méthodes scientifiques. Par conséquent, la défenderesse devra prendre en charge les
coûts correspondant au traitement ambulatoire nécessaire selon les tarifs
conventionnels - si tant est qu’il existe une convention entre la Clinique Générale
Beaulieu (art. 6 CSA) - voire sur la base de la LAMal.
14. La demanderesse, représentée par un avocat, obtenant partiellement gain de cause,
la défenderesse sera condamnée à lui verser une indemnité de 1'000 fr. à titre de
participation à ses frais et dépens (art. 89H al. 3 de la LPA ; ATS 737/2008). Pour
le surplus, la procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LPA).





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PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. L’admet partiellement en ce sens que la défenderesse est condamnée à prendre en
charge les frais médicaux de la demanderesse conformément à l’art. 6 de ses
conditions supplémentaires d’assurance.
3. Condamne la défenderesse à verser à la demanderesse la somme de 1’000 fr. à titre
de participation à ses frais et dépens
4. Dit que la procédure est gratuite.
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière civile
auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne
14), conformément aux art. 72 ss LTF. Selon l’art. 74 LTF, dans les affaires
pécuniaires, le recours n’est recevable que si la valeur litigieuse s’élève au moins à
30’000 francs (al. 1). Même lorsque la valeur litigieuse n’est pas atteinte, le recours
est recevable si la contestation soulève une question juridique de principe (al. 2). Le
mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et
porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au
Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42
LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme
moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière




Marie-Catherine SÉCHAUD

La présidente




Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité
fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le