finma_versicherungsrecht · 20200402_d_ch_b_01 · 2020-04-02 · de
02. April 2020 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
4A_81/2020
U r t e i l v o m 2 . A p r i l 2 0 2 0
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterin Hohl,
Bundesrichter Rüedi,
Gerichtsschreiber Luczak.
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Eva Maria König,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________ Zusatzversicherungen AG,
vertreten durch B.________ Versicherungen AG,
Beschwerdegegnerin.
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungs-
gerichts des Kantons St. Gallen, Abteilung III,
vom 20. Dezember 2019 (KV-Z 2019/1).
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
A.a Am 22. Oktober 2002 vereinbarten der selbständig tätige Schrei-
ner A.________ (Beschwerdeführer, Versicherter) und die B.________
Zusatzversicherungen AG (Versicherung, Beschwerdegegnerin) eine
Krankentaggeldversicherung mit einer Leistungsdauer von maximal
730 Tagen und einer Wartefrist von 30 Tagen.
A.b Am 20. Juli 2010 ging bei der Versicherung eine Krankmeldung
des Versicherten ein. Gleichentags attestierte ihm ein Arzt eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % seit dem 22. April 2010. In der Folge
entrichtete die Versicherung unter Berücksichtigung weiterer medizini-
scher Unterlagen sowie der 30-tägigen Wartefrist Taggeldleistungen
für den Zeitraum vom 22. Mai 2010 bis 20. April 2012. Mit Schreiben
vom 9. Mai 2012 informierte die Versicherung den Versicherten darü-
ber, dass die Taggeldzahlungen am 20. April 2012 geendet hatten, da
die maximale Leistungsdauer von 730 Tagen erreicht worden sei.
A.c Am 8. November 2017 informierte die IV-Stelle des Kantons
Thurgau die Versicherung, dem Versicherten sei von April 2011 bis
November 2012 eine Invalidenrente zugesprochen worden. Am
21. November 2017 liess die Ausgleichskasse des Thurgauer Gewer-
beverbands der Versicherung ein Formular zur Einreichung eines An-
trags für die Verrechnung der erbrachten Taggeldleistungen mit den
noch ausstehenden Zahlungen der Invalidenversicherung zukommen.
Sie wies die Versicherung darauf hin, die Einholung der für die Ver-
rechnung benötigten Unterschrift der rentenberechtigten Person sei
Sache des Antragstellers. Ferner machte sie darauf aufmerksam, dass
der Verrechnungsantrag spätestens bis zum 21. Dezember 2017 zu-
rückzusenden sei, andernfalls die Ausgleichskasse mit befreiender
Wirkung auszahlen könne.
A.d Mit Schreiben vom 11. Dezember 2017 erklärte die Versicherung
dem Versicherten, eine Taggeldversicherung dürfe bei einer Arbeits-
unfähigkeit nicht dazu führen, dass über den Erwerbsausfall hinausge-
hende Leistungen bezogen würden. Aus diesem Grund habe sie die
seit dem 1. April 2011 ausgerichteten Leistungen geprüft und die so-
genannte Überentschädigung berechnet, welche sie direkt von der
Ausgleichskasse zurückfordern werde. In einer Übersicht stellte die
Versicherung dem Versicherten dar, dass er vom 1. April 2011 bis
20. April 2012 Leistungen der Taggeldversicherung von insgesamt
Fr. 101’523.45 und Leistungen der Invalidenversicherung von insge-
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samt Fr. 27’981.-- erhalten habe. Für den fraglichen Zeitraum seien
somit gesamthaft Fr. 129'504.45 ausgerichtet worden. Versichert seien
lediglich Leistungen von Fr. 101'523.45, sodass eine Überentschädi-
gung von Fr. 27'981.-- resultiere. Die Versicherung bat den Versicher-
ten, die Abrechnung zu prüfen und ihr den Verrechnungsantrag bis
zum 18. Dezember 2017 unterschrieben zurückzusenden.
A.e Am 2. November 2018 betrieb die Versicherung den Versicherten
beim Betreibungsamt U.________ über Fr. 27’981.-- nebst Zins zu
5 % seit dem 18. Dezember 2017. Der Zahlungsbefehl vom 8. Novem-
ber 2018 wurde dem Versicherten am 13. November 2018 zugestellt.
Gleichentags erhob er Rechtsvorschlag.
B.
Mit Klage vom 5. März 2019 beantragte die Versicherung beim Versi-
cherungsgericht des Kantons St. Gallen, der Versicherte sei zu ver-
pflichten, ihr Fr. 27’981.-- samt Zins zu 5 % seit dem 18. Dezember
2017 zu bezahlen. Zudem sei definitive Rechtsöffnung zu erteilen.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hiess die Klage am
20. Dezember 2019 teilweise gut und verpflichtete den Versicherten
zur Zahlung von Fr. 27’921.35 nebst Zins zu 5 % seit dem 2. Novem-
ber 2018. In diesem Umfang wurde auch definitive Rechtsöffnung er-
teilt.
C.
Der Versicherte beantragt mit Beschwerde in Zivilsachen, der Ent-
scheid des Versicherungsgerichts sei aufzuheben und die Klage sei
abzuweisen. Er ersucht um unentgeltliche Rechtspflege für das bun-
desgerichtliche Verfahren.
Es wurden keine Vernehmlassungen eingeholt.
Erwägungen:
1.
1.1 Zu beurteilen ist die Leistungspflicht aus einer Zusatzversicherung
zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen
unterstehen gemäss den einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen
(aArt. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über
die Krankenversicherung [AS 1995 1331]; seit 1. Januar 2016: Art. 2
Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die
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Aufsicht über die soziale Krankenversicherung; Krankenversiche-
rungsaufsichtsgesetz [KVAG; SR 832.12]) dem Bundesgesetz vom
2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertrags-
gesetz, VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherun-
gen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bun-
desgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in
Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1 S. 3; 133 III 439 E. 2.1 S. 441 f.
mit Hinweis).
1.2 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet ge-
mäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilpro-
zessordnung vom 15. Juni 2010 (EG-ZPO/SG; sGS 961.2) als einzige
kantonale Instanz gemäss Art. 7 ZPO Streitigkeiten aus Zusatzversi-
cherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. BGE 138 III 2). Das
Gericht hat im angefochtenen Entscheid die Klage der Beschwerde-
gegnerin teilweise gutgeheissen (Art. 90 BGG), das Streitwerterfor-
dernis gilt nicht (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5),
der Beschwerdeführer unterlag mit seinen Anträgen zum grössten Teil
(Art. 76 Abs. 1 BGG), und die Beschwerdefrist ist eingehalten (Art. 100
BGG). Auf die Beschwerde ist – unter Vorbehalt einer genügenden
Begründung (vgl. E. 2 hiernach) – einzutreten.
2.
2.1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an
(Art. 106 Abs. 1 BGG; vgl. dazu BGE 132 II 257 E. 2.5 S. 262; 130
III 136 E. 1.4 S. 140). Allerdings prüft es, unter Berücksichtigung der
allgemeinen Begründungsanforderungen (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG),
grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen
Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Die Beschwerde ist hinrei-
chend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten. Uner-
lässlich ist im Hinblick auf Art. 42 Abs. 2 BGG, dass die Beschwerde
auf die Begründung des angefochtenen Entscheids eingeht und im
Einzelnen aufzeigt, worin eine Verletzung von Bundesrecht liegt. Die
beschwerdeführende Partei soll in der Beschwerdeschrift nicht bloss
die Rechtsstandpunkte, die sie im kantonalen Verfahren eingenommen
hat, erneut bekräftigen, sondern mit ihrer Kritik an den als rechtsfeh-
lerhaft erachteten Erwägungen der Vorinstanz ansetzen (vgl. BGE 140
III 86 E. 2 S. 88 f., 115 E. 2 S. 116).
2.2 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde,
den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu gehö-
ren sowohl die Feststellungen über den Lebenssachverhalt, der dem
Streitgegenstand zugrunde liegt, als auch jene über den Ablauf des
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vorinstanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Pro-
zesssachverhalt. Zum Prozesssachverhalt gehören namentlich die An-
träge der Parteien, ihre Tatsachenbehauptungen, rechtlichen Erör-
terungen, Prozesserklärungen und Beweisvorbringen (BGE 140 III 16
E. 1.3.1 S. 17 f. mit Hinweisen). Das Bundesgericht kann die Sachver-
haltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn
sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sin-
ne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). "Offensichtlich un-
richtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 140 III 115 E. 2 S. 117, 264
E. 2.3 S. 266). Überdies muss die Behebung des Mangels für den
Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97 Abs. 1
BGG).
Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz an-
fechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern die ge-
rügten Feststellungen offensichtlich unrichtig sind oder auf einer
Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhen (vgl. BGE 140
III 16 E. 1.3.1 S. 18 mit Hinweisen). Soweit die beschwerdeführende
Partei den Sachverhalt ergänzen will, hat sie zudem mit Aktenhinwei-
sen darzulegen, dass sie entsprechende rechtsrelevante Tatsachen
und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorinstanzen prozesskon-
form eingebracht hat (BGE 140 III 86 E. 2 S. 90). Genügt die Kritik
diesen Anforderungen nicht, können Vorbringen mit Bezug auf einen
Sachverhalt, der vom angefochtenen Entscheid abweicht, nicht be-
rücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 18).
3.
Der Beschwerdeführer macht geltend, der Versicherungsvertrag sei
als Summenversicherung und nicht als Schadenversicherung auszule-
gen.
3.1 Für das Zustandekommen und die Auslegung einer Vereinbarung
ist zunächst massgebend, was die Parteien tatsächlich übereinstim-
mend gewollt haben. Die empirische oder subjektive hat gegenüber
der normativen oder objektivierten Vertragsauslegung den Vorrang
(BGE 144 III 93 E. 5.2.2 S. 98; 135 III 410 E. 3.2 S. 412; 132 III 626
E. 3.1 S. 632). Erst wenn der übereinstimmende wirkliche Wille der
Parteien unbewiesen bleibt, sind die Erklärungen der Parteien auf-
grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach ihrem Wort-
laut und Zusammenhang sowie den gesamten Umständen verstanden
werden durften und mussten. Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen
auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkre-
ten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 138 III 659 E. 4.2.1
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S. 666; 123 III 165 E. 3a S. 168). Ein objektivierter und damit rechtli-
cher Konsens bedeutet nicht zwingend, dass die sich äussernde Partei
tatsächlich den inneren Willen hatte, sich zu binden; es reicht, wenn
die andere Partei aufgrund des objektiv verstandenen Sinns der Erklä-
rung oder des Verhaltens nach Treu und Glauben annehmen konnte,
die sich äussernde Partei habe einen Rechtsbindungswillen (BGE 144
III 93 E. 5.2 S. 99 mit Hinweis; vgl. auch BGE 143 III 157 E. 1.2.2
S. 159). Das Bundesgericht überprüft diese objektivierte Auslegung
von Willenserklärungen als Rechtsfrage, wobei es an Feststellungen
des kantonalen Gerichts über die äusseren Umstände sowie das Wis-
sen und Wollen der Beteiligten grundsätzlich gebunden ist (vgl. E. 2.2
hiervor).
Die allgemeinen Bedingungen eines Versicherungsvertrags werden
nach den gleichen Grundsätzen ausgelegt wie andere Vertragsbestim-
mungen (BGE 142 III 671 E. 3.3 S. 675; 135 III 1 E. 2 S. 6; je mit Hin-
weisen). Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstim-
mende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls
ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärun-
gen der Parteien nach dem Vertrauensprinzip (BGE 142 III 671 E. 3.3
S. 675; 140 III 391 E. 2.3 S. 398; je mit Hinweisen). Mehrdeutige Klau-
seln in allgemeinen Versicherungsbedingungen sind nach der Unklar-
heitenregel gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen
(BGE 133 III 61 E. 2.2.2.3 S. 69, 607 E. 2.2 S. 610; 124 III 155 E. 1b
S. 158). Sie gelangt jedoch nur zur Anwendung, wenn sämtliche übri-
gen Auslegungsmittel versagen (BGE 133 III 61 E. 2.2.2.3 S. 69; 122
III 118 E. 2a S. 121 und 2d S. 124; Urteile 4A_650/2017 vom 30. Juli
2018 E. 3.3.1; 4A_327/2015 vom 9. Februar 2016 E. 2.2.1, nicht publ.
in BGE 142 III 91).
3.2 Im Gegensatz zur Schadenversicherung ist bei der Summenversi-
cherung die Leistung beim Eintritt des Versicherungsfalls unabhängig
davon geschuldet, ob der Versicherte effektiv einen Schaden erlitten
hat (BGE 133 III 527 E. 3.2.4 S. 532 f.; 119 II 361 E. 4 S. 364 f.; 104
II 44 E. 4c f. S. 49 ff.; Urteile 4A_38/2015 vom 25. Juni 2015 E. 3.2;
4A_642/2014 vom 29. April 2015 E. 2; 5C.21/2007 vom 20. April 2007
E. 3).
3.3 Die Vorinstanz erwog, aus den Allgemeinen Versicherungsbedin-
gungen (AVB) sei ersichtlich, dass das effektiv erzielte Einkommen
eine Rolle spiele. Denn gemäss Ziff. 33.1 AVB stelle die Versicherung
dem Versicherungsnehmer jeweils Ende Jahr ein Lohnsummendekla-
rationsformular zu, welches er ausgefüllt zurückzusenden habe. Die
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Versicherung erstelle dann die endgültige Prämienberechnung für das
vorangegangene Jahr. Gemäss Ziff. 33.2 AVB würden die Prämien
durch Einschätzung festgesetzt, wenn der Versicherungsnehmer seine
Deklarationspflicht verletze. Stelle sich später heraus, dass dadurch
Prämien entgangen seien, schulde der Versicherungsnehmer neben
dem Differenzbetrag einen Verzugszins. Gemäss Ziff. 33.3 AVB habe
die Versicherung das Recht auf jederzeitige Einsicht in die Lohnbuch-
haltung des Versicherungsnehmers. Unwahre Angaben in der Lohn-
deklaration berechtigten die Versicherung, vorzeitig vom Vertrag
zurückzutreten. Die Vorinstanz erwog, zwar stehe Ziff. 33 AVB in
Zusammenhang mit der Erhebung der Prämien, doch indiziere sie
gleichwohl, dass die Versicherung nicht zwingend auf einer starren
Lohnsumme beruhe. Es möge zutreffen, dass die Beschwerdegegne-
rin die Prämien nicht an den Verdienst des Beschwerdeführers ange-
passt habe. Doch bedeute dies nicht zwingend eine Summenversiche-
rung. Vielmehr könne es auch einer fehlerhaften Durchführung der
Versicherung geschuldet sein. Dass das tatsächlich erzielte Einkom-
men des Beschwerdeführers relevant gewesen sei, komme auch
dadurch zum Ausdruck, dass er der Beschwerdegegnerin eine Zusam-
menstellung seiner Einnahmen der Jahre 2009 und 2010 habe zukom-
men lassen.
Als besonders bedeutsames Indiz für eine Schadenversicherung wer-
tete die Vorinstanz Ziff. 21.1 AVB, wonach nur in dem Masse An-
spruch auf Taggeldleistungen bestehe, als der versicherten Person
kein Versicherungsgewinn erwachse. Gemäss Ziff. 21.2 AVB gälten
als Versicherungsgewinn alle Leistungen, welche die volle Deckung
des Erwerbsausfalls der versicherten Person überstiegen. Ausgenom-
men davon seien Leistungen von Summenversicherungen. Gemäss
Ziff. 21.3 AVB habe die versicherte Person den Nachweis von Er-
werbsausfall zu erbringen, ansonsten kein Anspruch auf Taggeldleis-
tungen bestehe. Ob die Beschwerdegegnerin den Nachweis des Er-
werbsausfalls tatsächlich verlangt habe, lasse keine zwingenden
Rückschlüsse auf die Natur der Versicherung zu. Ohnehin habe der
Beschwerdeführer Zusammenstellungen der Einnahmen eingereicht.
Zudem sehe Ziff. 22.2 AVB vor, dass Leistungen für Selbständiger-
werbende, Betriebsinhaber und deren Familienmitglieder, die nicht in
der Lohnbuchhaltung aufgeführt seien, im Nachgang zu sozialen Ver-
sicherungen erbracht würden. Würde es sich um eine Summenversi-
cherung handeln, wäre diese Bestimmung nicht passend, da die Tag-
geldleistungen grundsätzlich kumulativ zu anderen Versicherungsleis-
tungen zu entrichten wären.
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3.4 Die vorinstanzliche Vertragsauslegung verstösst nicht gegen Bun-
desrecht:
3.4.1 Die Vorinstanz übersah nicht, dass auch Merkmale einer Sum-
menversicherung vorliegen. So berücksichtigte sie, dass die mass-
gebende Police vom 22. Oktober 2002 eine feste Lohnsumme enthält.
Sie beachtete auch Ziff. 6.2 AVB, wonach der Versicherungsabschluss
bei Selbständigerwerbenden, Betriebsinhabern und deren Familienmit-
gliedern mit festen Jahreslohnsummen erfolgt, sofern diese nicht in
der Lohnbuchhaltung aufgeführt sind.
3.4.2 Dass die Vorinstanz die Argumente für eine Schadenversiche-
rung stärker gewichtete, ist nicht zu beanstanden. Sie durfte nament-
lich Ziff. 33 AVB als erhebliches Indiz würdigen, zumal das dort
geregelte Verfahren der Lohnsummendeklaration bei einer Summen-
versicherung sinnlos wäre. Der Beschwerdeführer bringt zu Recht vor,
dass die Beschwerdegegnerin nicht konsequent auf der Lohnsummen-
deklaration gemäss Ziff. 33 AVB bestand. Doch dies entkräftet nicht
die vorinstanzliche Erwägung, wonach denkbar ist, dass die Versiche-
rung fehlerhaft durchgeführt wurde.
3.4.3 Wie der Beschwerdeführer zutreffend vorbringt, wurde ihm am
9. Dezember 2011 und damit nach dem Schadensfall eine neue Offer-
te zugestellt. In der Tat ist darin nicht mehr von einer festen Lohnsum-
me die Rede, sondern lediglich von versichertem Erwerbseinkommen.
Dem Beschwerdeführer ist beizupflichten, dass die neue Police deutli-
cher für eine Schadenversicherung spricht. Doch schliesst dies nicht
aus, dass die Vorinstanz auch die alte Police vom 22. Oktober 2002
als Schadenversicherung auslegen durfte.
3.4.4 Der Beschwerdeführer will Ziff. 21 AVB so verstanden wissen,
dass Ziff. 21.1 AVB und Ziff. 21.2 erster Satz AVB zur Anwendung
gelangen, wenn eine Police als Schadenversicherung ausgestaltet ist,
während Ziff. 21.2 zweiter Satz AVB einschlägig ist, wenn eine Sum-
menversicherung vorliegt. Deutlich überzeugender erscheint hier die
vorinstanzliche Lesart, wonach Ziff. 21.1 AVB einen Versicherungsge-
winn ausschliesst und Ziff. 21.2 AVB diesen definiert.
3.4.5 Ziff. 13 AVB, auf die sich der Beschwerdeführer beruft, ist nicht
isoliert zu betrachten. Es mag zutreffen, dass unter dem Titel "Leis-
tungsvoraussetzungen" nur vom Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit
und nicht auch von einem Erwerbsausfall die Rede ist. Für sich allein
betrachtet spricht dies tatsächlich für eine Summenversicherung. Doch
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übergeht der Beschwerdeführer, dass Ziff. 21 AVB einen Versiche-
rungsgewinn ausschliesst und Ziff. 33 ein Verfahren zur Lohnsummen-
deklaration enthält.
3.5 Die Rügen erweisen sich als unbegründet.
4.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen. Das Gesuch um
unentgeltliche Rechtspflege für das bundesgerichtliche Verfahren ist
abzuweisen, weil die Beschwerde als von vornherein aussichtslos er-
schien (Art. 64 Abs. 1 BGG). Darüber musste unter den gegebenen
Umständen nicht vorgängig separat entschieden werden (vgl. Urteile
4A_429/2019 vom 13. November 2019 E. 6; 4A_20/2011 vom 11. April
2011 E. 7.2.2). Bei diesem Ausgang sind die Gerichtskosten dem Be-
schwerdeführer aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Der Beschwerde-
gegnerin ist im bundesgerichtlichen Verfahren kein Aufwand erwach-
sen, so dass keine Parteientschädigung geschuldet ist.
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Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtspflege
für das bundesgerichtliche Verfahren wird abgewiesen.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 1'000.-- werden dem Beschwerdeführer
auferlegt.
4.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des
Kantons St. Gallen, Abteilung III, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 2. April 2020
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin:
Der Gerichtsschreiber:
Kiss
Luczak
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