finma_versicherungsrecht · 20060627_f_ge_o_01 · 2006-06-27 · fr
27. Juni 2006 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POST TENCSAAS LUX
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2242/2004
ATAS/582/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 27 juin 2006
En la cause
Madame X
demanderesse
comparant avec élection de domicile
en l'étude de Maître TUCHSCHMID MONNIER Tirile
contre
Y ASSURANCES
défenderesse
Siégeant : Mme Doris WANGELER, Présidente,
Mmes Maya CRAMER et Juliana BALDE, Juges

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EN FAIT
1. Madame X, ressortissante française née le 2 mars 1958, a
travaillé en tant que coiffeuse pour la société F CORPORATION
Sàrl du 1er juillet 2002 au 30 septembre 2004. A ce titre elle était assurée par son
employeur en matière d'indemnités journalières en cas de maladie auprès de la
YASSURANCES (ci-après : la Y) dans le
cadre d'une assurance maladie collective conclue selon le droit privé.
2. L'assurée a été en arrêt total de travail du 9 octobre au 4 décembre 2002 en raison
de myalgies diffuses et des indemnités journalières complètes lui ont été versées
pour la période du 16 octobre au 5 décembre 2002. Dès le 9 décembre 2002, elle a
nouveau été incapable de travailler à 50% et a perçu des indemnités journalières
50%, à l'exception de la période du 30 décembre 2002 au 5 janvier 2003 pendant
laquelle elle a touché des indemnités journalières à. 100% en raison d'un arrêt
total de travail.
3. Le 9 avril 2003, la Y a informé l'assurée qu'elle mettrait un terme à ses
prestations dès le 17 avril 2003, puisque son médecin-conseil, le Dr A,
avait conclu, après l'avoir examinée, qu'elle pouvait reprendre une activité à plein
temps à partir de cette date.
4. Par courrier du 5 mai 2003, la Y a maintenu sa position, contrairement au
certificat établi le 14 avril 2003 par le médecin traitant de l'assurée, le
Dr V, selon lequel celle-ci présentait une incapacité de travail de
50%, « malgré une indéniable amélioration apparue depuis une semaine environ ».
5. En raison des divergences d'opinion entre le médecin-conseil de la Y et son
médecin traitant, l'assurée a demandé à la Dresse S, médecin généraliste et
spécialiste en acupuncture, d'évaluer son état de santé. Dans son rapport du 18
juillet 2003, ce médecin a diagnostiqué une fibromyalgie et a indiqué que
l'assurée ne pouvait pas reprendre son activité de coiffeuse à plein temps, puisque sa
capacité de travail se situait entre 30 et 50%.
6. Dans une expertise rendue le 18 août 2003 à. la demande de la Y, le
Dr B, spécialiste en médecine interne et en rhumatologie, a diagnostiqué une
fibromyalgie et un état dépressif d'intensité moyenne. Selon lui, l'assurée présentait
une incapacité de travail de 50% en tant que coiffeuse, ainsi que dans toute autre
activité lucrative.
7. Compte tenu des conclusions du Dr B, la Y a informé l'assurée le 13
octobre 2003 qu'elle avait repris le versement des indemnités journalières à. 50%
depuis le 4 septembre 2003 avec effet rétroactif au let avril 2003.
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8. Dès le 28 novembre 2003, l'assurée a été mise en arrêt de travail à 100% puis à.
50%. Elle a été hospitalisée à l'Hôpital Edouard HERRIOT de Lyon à partir du 6
janvier 2004. L'ALLIANZ lui a versé des indemnités journalières à raison de 100%
du 28 novembre 2003 au 1 décembre 2003, puis à 50% du 12 au 30 décembre
2003 et enfin à. 100% dès le 31 décembre 2003.
9. Dans un courrier du 13 mai 2004 confirmant une communication du 30 avril 2004,
la Y a informé l'assurée qu'elle ne lui verserait ses indemnités journalières
qu'à raison de 50% dès le 5 mai 2004, puisque son médecin-conseil estimait qu'elle
pouvait reprendre une activité professionnelle à. 50%.
10. Le 10 juin 2004, l'assurée a demandé à la Y de réexaminer sa position et de
lui verser des indemnités journalières à 100% avec effet rétroactif. Elle a joint à son
courrier un certificat établi le 19 mai 2004 par le Dr D médecin responsable
du service de la douleur adulte de l'Hôpital Edouard HERRIOT de Lyon, dans
lequel il indiquait que l'assurée souffrait de fibromyalgie depuis plusieurs années et
que son état de santé, qui nécessitait des perfusions de kétamine de manière
continue au moyen d'une pompe ambulatoire, ne lui permettait pas d'exercer une
activité professionnelle.
11. Dans un courrier du 21 juin 2004, la Y a expliqué que son médecin-conseil,
auquel elle avait à nouveau soumis le dossier, avait confirmé qu'une activité
professionnelle était possible à 50%. Elle a par ailleurs rappelé que le Dr B,
spécialisé dans les cas de fibromyalgie, était parvenu à la même conclusion au mois
d'août 2003.
12. Le 28 juin 2004, l'assurée a demandé à la Y de mandater le Dr B
pour une nouvelle expertise, au motif que son état de santé s'était fortement péjoré
depuis août 2003. Elle a par ailleurs signalé qu'elle n'avait reçu des indemnités
journalières que pendant les 23 premiers jours du mois de mars 2004, alors que le
Dr D l'avait mise en arrêt de travail jusqu'au 29 mai 2004 selon certificat du
23 mars 2004.
Le 5 juillet 2004, la Y a refusé de mettre en oeuvre l'expertise requise par
l'assurée.
13. L'assurée a déposé le 1' novembre 2004 une demande en paiement à l'encontre de
la Y auprès du Tribunal de céans. Elle a fait valoir que son état de santé
s'était péjoré, qu'elle suivait un traitement par kétamine et morphine administré à
l'aide d'une pompe continue sous-cutanée afin d'atténuer ses douleurs et que le
Dr D avait considéré dans deux certificats des 12 août et 24 septembre 2004
qu'elle était dans l'incapacité totale d'exercer une activité professionnelle. Elle a
conclu à. ce que a Y soit condamnée
à lui verser la somme de 6'443, 50 fr.
avec intérêts à 5% dès le 6 mai 2004, c'est-à-dire à. lui verser des indemnités
journalières à 100% pour la période du 5 mai au 10 octobre 2004, date à laquelle
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elle a épuisé son droit aux prestations de 723 jours, ainsi que pour la période du
24 au 31 mars 2004. A titre subsidiaire, elle a demandé qu'une expertise médicale
soit mise en oeuvre afin d'évaluer son état de santé et sa capacité de travail.
14. Invitée à. se déterminer, la Y a déclaré le 28 janvier 2005 qu'elle
contestait les faits allégués par l'assurée dans la mesure où ils n'étaient pas
conformes aux siens. Elle a indiqué en particulier que le solde de 8 jours d'indemnités
journalières correspondant à. la période du 24 au 31 mars 2004 avait été réglé le 30
mars 2004. Elle a conclu principalement à la suspension de la cause jusqu'à droit
jugé dans la procédure pendante, devant le Tribunal des conflits, et
subsidiairement, l'irrecevabilité de la demande, au motif que le Tribunal
cantonal des assurances sociales n'était pas compétent en matière d'assurance
perte de gain en cas de maladie proposée par des assureurs privés. Elle a pour le
surplus renoncé à se déterminer sur le fond.
15. Par arrêt incident du 22 février 2005, le Tribunal de céans a ordonné la suspension
de la cause.
16. L'instance a été reprise le 13 octobre 2005 à la suite de l'arrêt rendu par le Tribunal
des conflits en date du 26 août 2005 confirmant la compétence du Tribunal des
assurances sociales en matière d'assurances complémentaires. Un délai a été
imparti
la Y pour produire sa réponse et son dossier.
17. Dans sa réponse du 2 décembre 2005, la Y a conclu au rejet de la demande
de l'assurée. Elle a indiqué que le traitement au moyen de la pompe continue sous
cutanée avait pour but d'atténuer les douleurs de l'assurée pour lui permettre de
mener une vie normale et non de l'entraver dans ses activités. Elle a également
relevé qu'aucun élément objectif ne lui avait été communiqué par le Dr D
concernant l'aggravation de l'état de santé de l'assurée dont celle-ci avait parlé
plusieurs reprises. Selon elle, l'appréciation que ce médecin avait faite de la
capacité de travail de l'assurée correspondait à. une approche qui avait tendance à.
surmédicaliser le patient sans aboutir à beaucoup de résultats. Il convenait donc de
se fonder sur les appréciations de son médecin-conseil et du Dr B dont la
pratique, qui visait à. ne pas couper la personne du monde actif, donnait d'assez
bons résultats. Elle a par ailleurs estimé que la prise en charge de l'assurée avait été
très favorable à celle-ci, puisque de longues périodes avaient été indemnisées
100%, alors que le service médical régional de l'assurance-invalidité avait
considéré, suite à la demande de l'assurée visant à l'octroi d'une rente d'invalidité,
que sa capacité de travail exigible était de 50% depuis octobre 2002. Pour le
surplus, elle a expliqué qu'une nouvelle expertise judiciaire n'aurait aucune valeur,
puisqu'elle interviendrait avec un décalage d'un an et demi par rapport à la période
litigieuse.
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18. Dans sa réplique du 16 janvier 2006, l'assurée a relevé que le médecin-conseil de
la Y
ne s'était fondé que sur son dossier pour évaluer son incapacité de
travail en mai 2004, puisqu'il ne l'avait pas revue depuis février 2003. Elle a
également souligné le fait que le Dr A, qui avait estimé qu'une nouvelle
expertise n'était pas utile, n'avait pas reçu les renseignements nécessaires qu'il
avait demandés au Dr D lorsqu'il avait estimé qu'elle était capable de
travailler à 50%. Selon elle, l'avis du Dr A était d'autant moins fiable qu'il
s'était déjà trompé une fois en février 2003 quand il avait estimé qu'elle pouvait
reprendre une activité à plein temps, alors que le Dr B avait conclu à une
capacité de travail de 50%. Elle a de plus considéré qu'il n'était pas possible
d'affirmerque les rapports des Dr. S et V avaient moins de poids
que ceux du Dr A au motif que ces médecins étaient de simples
généralistes peu qualifiés pour diagnostiquer une fibromyalgie, puisque ce dernier
l'était
également. Enfin, le simple fait que le Dr A soit le médecin-conseil
de la Y suffisait à remettre en cause la valeur probante de ses avis.
L'assurée a
en revanche estimé que les rapports du Dr D avaient valeur
probante, puisqu'ils avaient été établis sur la base d'examens complets et réguliers
et qu'ils émanaient d'une structure hospitalière parfaitement neutre. Elle a à cet
égard fait remarquer que ce praticien était le médecin qui l'avait prise en charge
dans le cadre de son hospitalisation et non son médecin traitant. Elle a pour le
surplus expliqué que l'expertise réalisée le 18 août 2003 par le Dr B ne
pouvait pas être prise en compte pour évaluer sa capacité de travail pendant la
période litigieuse, puisqu'elle avait été effectuée un an auparavant.
S'agissant de la période du 6 mai au 10 octobre 2004, l'assurée a souligné le fait
qu'elle était totalement incapable de travailler, conformément aux certificats du
Dr D. Elle a relevé que celui-ci avait constaté dans son courrier du 20 avril
2004 qu'elle souffrait depuis plusieurs années d'une fibromyalgie accompagnée de
douleurs multiples et d'un handicap locomoteur, qu'il n'y avait à cette époque pas
de traitement efficace et que son état nécessitait une aide ménagère. Selon elle, il
était dans ces circonstances difficilement concevable qu'elle ait pu exercer son
métier de coiffeuse. L'assurée a par ailleurs insisté sur le fait que le Dr D la
considérait comme incapable de travailler, l'allusion à la perfusion continue n'étant
qu'un exemple pour attester du sérieux de son mauvais état de santé et de la
lourdeur des moyens mis en oeuvre pour la soulager.
Pour le surplus, l'assurée a annoncé qu'elle avait fait opposition à la décision de
l'office cantonal de l'assurance-invalidité (ci-après : l'OCAI) qui lui avait octroyé
une demi-rente; la procédure était pendante. Elle allègue par ailleurs que les
indemnités journalières dues pour la période du 24 au 31 mars 2004 ne lui ont pas
été payées. Elle ne disposait à cet égard que d'un relevé pour les prestations versées
pour le début de ce mois.
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19. Dans sa duplique du 30 janvier 2006, la Y a expliqué que l'assurée n'avait
pas apporté d'élément valable au niveau médical pour prouver qu'une aggravation
de son état de santé était intervenue dès fin décembre 2003. En effet, le Dr
V avait fait état d'une capacité de travail de 50% dans son rapport du 2
décembre 2003 et il l'avait confirmée le 27 janvier 2004, tout en signalant une prise
en charge spécialisée à Lyon. La Y a de plus relevé que le Dr D
s'était borné dans ses courriers des 5 avril et 5 mai 2004
à confirmer le diagnostic
de fibromyalgie et à faire quelques déclarations d'ordre général sur cette pathologie
sans indiquer de manière détaillée en quoi les douleurs invoquées empêchaient
l'assurée d'exercer une quelconque activité professionnelle. Elle a par ailleurs
estimé que ce médecin aurait dû tirer les conséquences qui s'imposaient quant
l'adéquation de sa thérapie, lorsqu'il avait constaté qu'elle n'agissait toujours pas
après plusieurs mois. Selon elle, son médecin-conseil avait ainsi estimé à juste titre
que les conclusions de l'expertise rhumatologique devaient être maintenues,
puisque l'assurée continuait à souffrir de la même affection, laquelle, selon le Dr
B,
n'était pas propre à entraîner une incapacité totale de travail. Pour le
surplus, la Y a précisé qu'il n'était pas d'usage de faire procéder à des
expertises à intervalles réguliers, sauf dans l'hypothèse où des éléments objectifs
précis permettaient d'envisager une aggravation de l'état de santé de l'assuré, ce
qui n'était pas le cas en l'espèce.
20. L'apport du dossier AI a été demandé. Il en ressort que l'OCAI a, par décision sur
opposition du 31 mars 2006, confirmé l'octroi d'une demi-rente. Il s'est fondé sur le
rapport d'expertise du Prof. G du Service de rhumatologie du
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois établi le 22 décembre 2005. Celui-ci y
confirmait les diagnostics de trouble somatoforme douloureux depuis octobre 2002,
d'état dépressif, de douleurs de la main droite sans rapport avec une affection
organique et d'un status après sevrage de médicaments anesthésiques et
morphiniques depuis novembre 2005. Il a constaté que sur le plan physique, aucune
limitation n'était décelable, la patiente paraissait légèrement déprimée mais elle
était entourée de l'affection de sa famille et notamment de son mari avec lequel elle
semble bien s'entendre. Aussi a-t-il déclaré que la capacité de travail était de 100%,
étant toutefois admis qu'elle pouvait être en réalité réduite de 50% eu égard
l'importance des plaintes. Il a précisé qu'il y avait incapacité de travail de 20% au
moins depuis octobre 2002. Le Prof. G a conclu que la capacité de travail
dans l'activité de coiffeuse était de 80% de laquelle il convenait de retrancher
30% de baisse de rendement.
21. Invité à se déterminer, le SMR constate que l'expert retient un taux de 50% (80 - 30)
dès octobre 2002, ce qui corrobore le premier avis des Drs P et V
du 24 janvier 2005, ainsi que l'expertise du Dr B d'août 2003.
22. Après avoir transmis cette écriture aux parties, le Tribunal de céans a gardé la cause
juger.
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EN DROIT
1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1
let. r et 56 T LOJ).
Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 1106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l'attente de
l'élection de nouveaux juges assesseurs.
2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à. l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), et ,à l'assurance-accident
obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accident du 20 mars 1981
(LAA).
Ainsi que cela ressort de la lecture des travaux préparatoires, cette réforme vise
améliorer la situation des assurés qui, en cas de litige avec un assureur privé portant
sur des prestations complémentaires à. l'assurance-maladie obligatoire ou
l'assurance-accidents obligatoire, peuvent désormais saisir le tribunal des
assurances (cf. Mémorial du Grand Conseil 2001-2002, p. 98, relatif à l'art. 56G
al. 1 let. g du projet de loi PL 8636, devenu l'art. 56V al. 1 let. c LOJ).
Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi saisi de l'ensemble du
contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine
de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents, ce que le Tribunal
des conflits a confirmé dans son arrêt du 26 août 2005.
En l'espèce, l'assurance en cause étant une assurance complémentaire soumise à la
loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA), la compétence du
Tribunal cantonal des assurances sociales pour juger du cas d'espèce est établie.
3. Selon l'art 46 al. 1, 1 ère phrase LCA, l'assuré doit saisir directement l'autorité
judiciaire par la voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans à dater du
fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance.
Interjetée devant la juridiction compétente le 1 er novembre 2004 pour des
prestations litigieuses dès le 5 mai 2004, la demande est recevable.
4. Le litige porte sur la question de savoir si la Y est tenue de verser
l'assurée des indemnités journalières correspondant à une incapacité de travail
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totale - et non seulement à une incapacité de 50% - pour la période du 5 mai au 10
octobre 2004.
5. Aux termes des conditions générales pour l'assurance-maladie collective (CG),
édition 2000, figurant au dossier, ainsi que des conditions complémentaires pour
l'indemnité journalière de maladie (CC), l'assuré a droit à. des indemnités
journalières en cas d'incapacité de travail par suite d'une maladie ou d'une infirmité
ayant pour conséquence une perte de gain (art. 1 CC). Selon l'art. 3 CG, est réputée
maladie toute atteinte involontaire à la santé qui requiert un traitement médical et
qui n'est pas la conséquence d'un accident ou des suites d'un accident. L'indemnité
journalière se calcule en fonction du degré de l'incapacité de travail attesté
médicalement. Une incapacité de travail de moins de 25% ne donne pas droit
l'indemnité journalière (art. 4 CC). L'art. 4 CG précise qu'il y a incapacité de
travail lorsque l'assuré est incapable, totalement ou partiellement, d'exercer sa
profession ou une autre activité lucrative que l'on peut raisonnablement attendre de
lui.
6. En vertu du principe de la libre appréciation des preuves, le juge évalue les preuves
de manière complète et rigoureuse, sans être lié par des règles formelles. Il doit
cependant examiner objectivement tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la
provenance, puis décider si les documents à. sa disposition permettent de porter un
jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont
contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt
qu'une autre (ATF 125 V 351).
En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant
c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de
l'expert soient dament motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la
valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid.
3a, 122 V 160 consid. lc et les références).
Selon la jurisprudence du TFA, le médecin traitant a.un mandat de soins. Il est dans
une position particulière, en raison de la confiance réciproque qui régit la relation
patient/médecin. Il n'a pas, d'emblée, de raison de mettre en doute l'incapacité
alléguée par son patient, surtout dans une situation d'évaluation difficile. En
principe, il fait donc confiance à son patient, ce qui est souhaitable, et ne fait donc
pas toujours preuve de l'objectivité nécessaire, guidé qu'il est par le souci, louable
en soi, d'être le plus utile possible à. son patient. La règle est d'ailleurs qu'il se
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récuse pour l'expertise de ses propres patients (VSI 2001, 109 consid. 3b/cc ; RCC
1988, p. 504 consid. 2). L'expert est dans une position différente puisqu'il n'a pas
un mandat de soins, mais un mandat d'expertise, en réponse à des questions posées
par des tiers. Il tient compte des affirmations du patient. Il doit parfois s'écarter de
l'appréciation plus subjective du médecin traitant (VSI 2001 p. 109 consid. 3b/bb).
Pour ce qui concerne les rapports émanant des médecins traitants, le juge peut et
doit tenir compte du fait relevant de l'expérience que, de par sa position de
confident privilégié que lui confère son mandat, le médecin traitant tranchera dans
le doute en faveur de son patient (ATF 124I
I
175 consid. 4 et les références citées
Plädoyer 6/94 p. 67).
7. En l'espèce, le Dr D a établi plusieurs certificats médicaux relativement
sommaires. En effet, mises à part une brève anamnèse, une énumération succincte
des plaintes de l'assurée et une brève description du traitement qu'il a mis en place,
ce médecin n'indique pas précisément sur quels éléments il s'appuie pour conclure
que l'assurée est totalement incapable de travailler. Ce défaut d'indications
objectives ne permet pas de constater que les points litigieux ont fait l'objet d'une
étude circonstanciée et que ces appréciations sont fondées sur des examens
complets. De plus, il convient d'admettre, contrairement à ce qu'affirme l'assurée,
qu'il s'agit de son médecin traitant, puisqu'il la suit régulièrement depuis son
hospitalisation au mois de janvier 2004 et qu'il s'occupe de son traitement. Il faut
donc tenir compte du fait qu'un médecin traitant tranchera dans le doute en faveur
de son patient de par sa position de confident privilégié, comme l'a retenu la
jurisprudence. Les certificats de ce médecin ne doivent par conséquent pas se voir
reconnaître pleine valeur probante.
8. S'agissant des avis du Dr A, médecin-conseil de l'a Y, il convient de
relever que le simple fait qu'un médecin consulté est lié à l'assureur par un rapport
de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de
soupçonner une présomption à l'égard de l'assuré. Ce n'est qu'en présence de
circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité d'une appréciation
peuvent être considérés comme objectivement fondés. Etant donné l'importance
conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, il y a lieu
toutefois de poser des exigences sévères en ce qui concerne l'impartialité de l'expert
(ATF 122 V 160 consid. lc et les références).
Le Dr A n'avait pas revu l'assurée, et ce depuis février 2003, lorsqu'il a
estimé qu'elle pouvait reprendre une activité à 50% pendant la période litigieuse.
Les courriers de la Y des 13 mai et 21 juin 2004 indiquent en effet que seul
le dossier médical lui a été soumis. Selon la jurisprudence, un rapport médical
établi uniquement sur la base d'un dossier a valeur probante, pour autant que celui-
ci contienne suffisamment d'appréciations médicales qui, elles, se fondent sur un
examen personnel de l'assuré (RAMA 2001 n° U 438 p. 345, 1988 no U 56 p. 370
consid. 5b). Le fait que le Dr A n'a pas revu l'assurée, comme celle-ci le
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relève, n'est donc pas à lui seul suffisant pour dénier toute valeur probante à ses
avis. La Y a cependant indiqué dans sa réponse que le Dr D n'avait
communiqué à son médecin-conseil que quelques renseignements stéréotypés sur
l'évolution difficilement prévisible de l'affection de l'assurée, alors que ce dernier
lui avait demandé ses rapports d'hospitalisation. Il est permis de douter de la valeur
probante des appréciations du Dr A, le dossier médical sur la base duquel il
s'est déterminé n'étant à l'évidence pas complet, cela d'autant plus que l'assurée
avait allégué que son état de santé s'était fortement péjoré depuis qu'il l'avait
examinée. Les avis de ce médecin n'ont par conséquent pas valeur probante non
plus.
9. Le Dr B, spécialiste en médecine interne et en rhumatologie, a quant à lui
rendu une expertise établie sur la base d'un examen clinique de l'assurée. Pour ce
faire, il a étudié l'ensemble du dossier comprenant notamment les rapports des
médecins l'ayant examinée dans le passé. Lors de l'examen qu'il a pratiqué, il a été
attentif aux plaintes émises par l'assurée et à sa situation actuelle. Une anamnèse a
également été réalisée. L'état de santé de l'assurée a ainsi fait l'objet d'un examen
complet et approfondi et ce médecin a pris soin de motiver son appréciation, de
sorte que le diagnostic a été établi en pleine connaissance de cause. Le rapport
d'expertise satisfait donc à tous les critères jurisprudentiels et doit se voir
reconnaître pleine valeur probante. Toutefois, le Dr B a réalisé son
expertise le 18 août 2003, c'est-à-dire un an environ avant la période litigieuse. Or
l'assurée a été mise en arrêt total de travail depuis le 31 décembre 2003 et des
indemnités journalières à 100% lui ont été versées dès ce moment. Il est dès lors
probable qu'une aggravation de l'état de santé de l'assurée soit apparue à cette
période. Force est de constater que le Dr B n'a pas pu se prononcer sur la
question de savoir si l'état de santé de l'assurée s'était modifié depuis août 2003,
de sorte que son expertise doit être écartée.
10. Au vu de ce qui précède, il y aurait lieu d'envisager la mise en oeuvre d'une expertise
judiciaire. Toutefois, une telle instruction complémentaire ne serait pas satisfaisante,
car l'expert ne pourrait examiner l'assurée que deux ans après la période litigieuse.
Il ne serait dans ces conditions pas en mesure d'apprécier l'existence d'une
incapacité de travail à une époque où il n'a pas examiné l'assurée et il ne pourrait
que se prononcer sur la base des pièces médicales figurant déjà au dossier.
11. En revanche, dans le cadre de la procédure AI, mandaté par l'OCAI, le
Prof. G a examiné la patiente le 19 décembre 2005 et établi un rapport
d'expertise le 22 décembre 2005. Il en ressort que l'incapacité de travail de l'assurée
est de 50%.
Il y a ainsi lieu de constater que les conclusions du Dr B d'août 2003 et
celles du Prof. G de décembre 2005, sont identiques. Force en
conséquence est
Al2242/2004

de constater que c'est à juste titre que la Y a versé
à l'assurée des indemnités
journalières à raison de 50% dès le 5 mai 2004.
12. Le litige porte également sur la question de savoir si la Y a versé à. l'assurée
des indemnités journalières correspondant à une incapacité de travail totale pour la
période du 24 au 31 mars 2004.
13. Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent
considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité
(Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition Berne 1984, p.136; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 26' édition, p. 278 ch. 5). Dans le domaine des
assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi,
sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les
plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus
probables (ATF 126 V 360 consid. 5 let. b 125 V 195 consid. ch. 2 et les
références). Aussi, n'existe-t-il pas en droit des assurances sociales, un principe
selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de
l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5 let. a).
14. En l'espèce, l'assurée a affirmé que la Y ne lui avait pas versé ses
indemnités journalières du 24 au 31 mars 2004 et qu'elle ne disposait que d'un
relevé pour la période du 1 au 23 mars 2004. La Y a quant
à elle expliqué
que le solde de 8 jours d'indemnités journalières avait été réglé le 30 mars 2004.
Il ressort du dossier que la Y a effectivement établi un décompte
intermédiaire de prestations le 30 mars 2004 portant sur le versement d'indemnités
journalières à 100% pour la période du 24 au 31 mars 2004. Ce décompte porte le
numéro 13, alors que celui du début du mois de mars 2004, daté du 22 mars 2004, a
le numéro 12 et celui du mois d'avril le numéro 14. Ces relevés ont donc été établis
chronologiquement et ils couvrent une période continue. En outre, il n'est pas
contesté que la Y a versé à. l'assurée des indemnités journalières du 16
octobre 2002 au 10 octobre 2004, lorsque celle-ci y avait droit. Seule la période du
24 au 31 mars 2004 est à cet égard litigieuse. Enfin, il est tout à fait possible que
l'assurée ait simplement égaré cette pièce.
15. Au vu de ces éléments, il convient d'admettre, au degré de vraisemblance
prépondérante requis, que la Y a effectivement versé des indemnités
journalières à l'assurée pour la période du 24 au 31 mars 2004, conformément au
décompte intermédiaire de prestations qu'elle a établi le 30 mars 2004.
A/2242/2004

- 12/12 -
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES:
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ)
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. La rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du
2 avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'
organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent arrêt peut faire l'objet d'un
recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de
recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des assurances, 18,
rue du Mont-Blanc, 1201 Genève. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Louise OUELOZ
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'a l'Office fédéral
des assurances privées par le greffe le 5 JULI.2006
A/2242/2004