finma_versicherungsrecht · 20040331_i_ti_o_01 · 2004-03-31 · it
31. März 2004 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
Incarto n.
Lugano
36.2003.113
31 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
II giudice delegato del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 26 novembre 2003 di
XXX, XXX
rappr. da: XXX
contro
ritenuto,
Passa malati Y
in materia di assicurazione contro le malattie
in fatto
1.1. II Dr. med. XXX, nato il XXX, è assicurato obbligatoriamente
contro le malattie presso Y
dove beneficia pure di
assicurazioni complementari (HC assicurazione combinata
d'ospedalizzazione; SC cure complementari).
Dal 17 dicembre 2002 al 21 dicembre 2002 l'interessato è stato
degente presso I'XXX, dove ha subito un'operazione dell'ernia
del disco (cfr. doc. A e 7).
1.2. Con petizione del 26 novembre 2003 l'assicurato, rappresentato
dallo studio legale avv. XXX, ha chiesto quanto segue:
CS

Il giudice delegato dei
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
incarto n.
Lugano
36.2003.113
31 marzo 2004
Il. Domande petitorie:
1. La Cassa Malati Y
6 condannata al
pagamento al signor xxx, quale rimborso, delle fatture relative
all'incarto XXX no. 198787.0000.03 e ogni altra ad esso connessa,
emesse dall'XXX e/o medici operanti, per un importo totale di CHF
8235,50 più interessi di mora dalla data del pagamento delle fatture
da parte del Dr. XXX.
Ciò che la Cassa avesse già versato non viene restituito, in quanto
dovuto.
1.1 Subordinatamente: le fatture relative all'incarto XXX no.
198787.0000.03 ed ogni altra ad esso connesso, emesse dall'XXX
e/o medici operanti sono a carico della Cassa Malati Y
nella misura di CHF
, corrispondente alla quota
complementare.
2. CVÌItejtate JI.JCJC, taj5e e I ipúuill.
E' riservata la modifica delle domande il ritiro delle medesime dopo
1.., r
1
L la modifica U411{:. UV}IIa11UG-i e il ritiro el e 11 U2^IIIIG dopo
la ricezione dei documenti richiesti alla summenzionata Cassa e
l'esame della risposta.
(...)
IL Nel merito:
In fatto
1. II 16.11.1996 il signor XXX ha firmato la "Dichiarazione di adesione
e proposta d'assicurazione" della Cassa I'VIalati Y
(Doc. C).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
2. Con scritto 21.11.1996 la Cassa Malati Y
ha accettato la
affiliazione senza riserve del signor XXX per il 1° gennaio 1997 (Doc.
D).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
3. Il contratto tra il signor XXX e la Cassa prevedeva la copertura sia
per le categorie d'assicurazione soggette alla LAMaI sia per le
categorie d'assicurazione soggette alla LCA.
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
4. L11.6.1997 la Cassa ha emesso una riserva retroattiva per le
categorie d'assicurazione complementare HC3 e SC, per tutta la
durata del contratto concernente affezioni per cui il Dr. XXX era in
cura allora o già apparse al momento della sottoscrizione del
contratto (Doc. E).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
5. La diagnosi esatta delle affezioni di cui soffriva allora il Dr. XXX
risulta da un rappo rto medico redatto dal Dr. XXX il 5.5.1997, su
richiesta del medico di fiducia della Cassa, e dalla successiva
decisione interna 12.5.1997 (Plico Doc. F).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
t

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6. Dopo uno scambio epistolare tra le pa rti, il 20.11.1997 la Cassa ha
confermato la riserva nei termini di cui alla precedente decisione
dell'11.6.1997, ossia per le sindromi di cui il Dr. XXX era già affetto
allora (Plico Doc. G).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
7.1117.12.2002 il Dr. XXX è stato operato di ernia del disco.
L'intervento è stato eseguito dal Dr. Med. XXX presso I'XXX (XXX)
ove il paziente è rimasto ricoverato dal 17.12.2002 al 21.12.2002
(Doc. H).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
8. Nel corso del primo semestre del 2003 XXX ha emesso le fatture
relative all'intervento e ogni cura ad esso connessa.
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
9.1130.6.2003, mediante una comunicazione interna, senza
nemmeno notificarlo all'assicurato, la Cassa ha deciso che
l'intervento subito dal Dr. XXX era "en relation avec la réserve" (Doc.
I) e ha rinviato all'assicurato il pagamento delle fatture (tutte?)
dell'ncnr?rinIA (Dr-t, I ),
Prave: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
10. L'ospedale regionale ha avvertito il dr. XXX che la Cassa aveva
ritornato le fatture senza saldarle. Il dr. XXX è così venuto a
conoscenza del diniego di copertura assicurativa da pa rte della
Cassa. Cautelativamente il Dr. XXX ha pagato le fatture (plico doc.
M).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
11. E' seguito uno scambio di corrispondenza tra le parti, in cui il Dr.
XXX ha esposto (Doc. N e plico doc. N1) le proprie ragioni a
contestazione della relazione tra l'intervento subito e le affezioni di cui
alla riserva espressa dalla Cassa nel 1997, avvalorandosi delle
affermazioni espresse dal medico operante Dr. XXX (Doc. O) e dal
medico Dr. XXX che aveva diagnosticato le affezioni di cui alla riserva
del 1997 (Doc. P).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
12. Ciò nonostante la Cassa ha confermato la propria decisione il
28.10.2003.
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
13. Le successive richieste avanzate dal Dr. XXX (Doc. Q) e dalla
scrivente studio legale sono rimaste, almeno parzialmente, inevase
(Doc. R).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
In diritto
14. L'intervento di ernia del disco eseguita in microchirurgie è un
provvedimento medico non sottoposto a limitazioni [cfr. elenco
negativo delle prestazioni soggette a limitazioni, OPre RS
832.112.31, che esclude la copertura solo per l'intervento effettuato
con ii laser] e pacificamente riconosciuto dall'Assicurazione malattia
obbligatoria. In tal senso l'intervento di ernia discale va preso a carico
della Cassa Malati (obbligatoria), ad eccezione delle spese derivanti

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dalla degenza in reparto privato (a carico dell'assicurazione
complementare).
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
15. Con scritto 28.10.2003, la Cassa sottopone l'intervento di ernia
discale, subito dal Dr. XXX, ad una "riserva retroattiva emessa sulle
sue categorie d'assicurazione complementari", e rifiuta di pagare le
relative fatture. Non è chiaro se la parte obbligatoria sia stata
effettivamente coperta dalla Cassa.
Tuttavia la Cassa incorre in errore nel momento in cui sussume
l'intervento sotto la riserva espressa nel 1997.
15.1
Forse la Cassa fonda la sua decisione sulla frase "questo collega
presenta da tempo, ma con ne tto aggravamento nell'ultimo semestre,
dolori irradianti" (y. scritto del Dr. XXX del 27.12.2002, Doc. H),
pensando che quel "da tempo" si riferisca alle affezioni di cui alla
riserva. Non è così. L'espressione "da tempo" indica un tempo
recente e non un tempo remoto. Infatti da qualche tempo, qualche
mese, il Dr. XXX soffriva di dolori, dolori comunque diversi da quelli
sottoposti a riserva.
15.2
La riserva 1997 della Cassa era relativa alle affezioni di cui il Dr. XXX
soffriva allora. Queste affezioni erano la sindrome lombovertebrale, la
sindrome cervicovertebrale e la pariartropatia omeroscapolare
bilaterale (Doc. E, F). La riserva era limitata a queste affezioni e
non estesa (né avrebbe potuto esserlo) a affezioni di
qualsivoglia natura riguardanti la colonna vertebrale. Nel 1997,
quando la Cassa ha espresso le proprie riserve, non si
intravedevano segnali indicanti una possibile futura ernia del
disco né segnali di una particolare predisposizione del Dr. XXX a
tale affezione. Questa posizione è confermata dallo scritto 21.7.2003
del dr. XXX (Doc. P) in cui nella frase riassuntiva si legge: "non c'era
.., nessun sospetto per la presenza di una ernia discale."
L'ernia dei disco, malgrado riguardi palesemente la schiena, non è
una causa né effetto delle affezioni sopra descritte. Non vi è un nesso
causale tra le affezioni di cul alla riserva del 1997 e l'intervento
subito, se non che riguardano lo stesso segmento corporeo (colonna
vertebrale). Accettare una connessione tra le affezioni di cui alla
riserva e l'intervento, sarebbe come accettare, per estremo, che un
intervento di asporto di tumore alla colonna vertebrale sia sottoposto
alla riserva poiché riguarda la schiena.
L'intervento non ricade sotto le categorie di affezioni per le quali
la Cassa ha espresso una riserva.
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
16. L'assicuratore è autorizzato ad esprimere riserve, qualora si
presentino i presupposti di legge. La riserva espressa nel 1997,
sebbene già di per sé eccessiva e discutibile (al riguardo si veda il
plico doc. G), è comunque -nella denegata ipotesi in cui sia valida-
cresciuta in giudicato. La validità contrattuale era stabilita in cinque
anni, dal 1.1.1997 al 31.12.2001.
La riserva, nella denegata ipotesi di validità, aveva una durata limitata
alla validità contrattuale (5 anni) e, in analogia ai criteri della LAMaI
un periodo di validità massimo di 5 anni (art. 69 LAMaI), dopo i quali
la riserva decade. Durante tale periodo, l'assicurato avrebbe anche

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potuto attivarsi per far togliere la riserva, se avesse voluto che il ritiro
avvenisse prima della caducità.
Il Dr. XXX poteva comunque legittimamente ritenere che il rinnovo del
contratto, decorsi cinque anni, non comprendesse una nuova riserva
in quanto la "vecchia" riserva poteva ritenersi decaduta e una nuova
riserva non gli è stata comunicata né è stato reso attento a ciò. Non
essendogli stata richiesta una nuova visita medica di controllo, né
comunicato il rinnovo della riserva per iscritto, la riserva espressa
nel 1997 è decaduta trascorsi cinque anni e non può essere
considerata valida allo stato attuale.
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
17. Oltretutto una validità illimitata nel tempo è difficilmente
compatibile con il diritto della personalità e la protezione di un bene
come la salute.
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
18. Se anche la riserva fosse valida (qui contestato) e vi fosse una
remota (negata e contestata) connessione o un aumento (pure
negato e contestato) del rischio di soffrire di ernia del disco in seguito
alle affezioni di cui alla riserva del 1997, tale rischio, a parere dei
medici, dovrebbe manifestarsi entro 5 anni dalla comparsa delle
prime affezioni (di cui alla riserva). Le p rime manifestazioni delle
affezioni di cui alla riserva del 1997 sono apparse addirittura nel 1993
(Plico Doc. F). Se anche si volesse prendere la data della riserva per
far decorrere i cinque anni per il periodo di osservazione (ciò che
clinicamente non ha senso), l'intervento sarebbe stato eseguito dopo
la scadenza del termine.
il rischio del Dr. XXX di soffrire di ernia del disco non era
su periore al rischio di qualsiasi altra persona nella sua fascia di
età e condizioni, indipendentemente dalle affezioni di cui alla
riserva del 1997.
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
19. L'ernia del disco non era comparsa prima della stipulazione del
contratto né era presente al momento della sottoscrizione dello
stesso né tanto meno la si poteva prevedere (Doc. P).
L'assicurato non poteva quindi fornire informazioni rilevanti per
l'apprezzamento del rischio. L'assicurato non poteva altresì fare
niente per impedire o allontanare il sopraggiungere dell'ernia del
disco, poiché non aveva influenza sull`avverarsi del sinistro.
Prove: doc., richiamo incarti, edizione doc. da terzi, perizia, testi
(...)
Si richiamano:
gli incarti completi della Cassa Malati y riguardo al Dr. XXX
- Gli incarti completi dall'XXX (XXX), incluse te ratture, riguardo al Dr.
XXX
- Gli incarti completi riguardo al Dr. XXX dal Dr. XXX
- Gli incarti completi riguardo al Dr. XXX dal Dr. XXX" (doc. I)
1.3. Nella sua risposta del 19 dicembre 2003 l'assicuratore propone
di respingere l'impugnativa e osserva:
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" H Signor dr. med. XXX è assicurato presso la cassa malati Y
per le cure medico-farmaceutiche e ospedaliere in seguito a malattia
ai sensi della LAMaI (doc. 1-2).
L'11 giugno 1997, in seguito al rapporto del dr. med. XXX XXX (doc.
3), la cassa malati emette una riserva sulle assicurazioni
complementari LCA (doc. 4).
Prove: Doc. 1 -4
II 16 dicembre 2002 il ricorrente è ospedalizzato in camera privata
presso l'ospedale XXX per un intervento su ernia discale L5/S1 e
L4/L5 sinistra, in seguito a dolori irradianti nell'arto inf. sin. che il
paziente presentava da tempo, come risulta dal certificato medico del
primario Dr. XXX dello stesso ospedale del 27 dicembre 2002 (doc.
5). Tramite decisione del 1 luglio 2003 (doc. 6), la cassa malati rifiuta
il pagamento della fattura dell'XXX di fr. 3'703,80 (doc. 7),
concernente la differenza di classe, limitatamente alte coperture LCA,
gravate da riserva (differenza tra la camera comune e la camera
privata), mentre garantisce la copertura della camera comune
secondo LAMaI, pagando direttamente all'ospedale la fattura
rettificata di fr. 1'965.- (doc. 8). Nello stesso tempo vengono rifiutate
le fatture concernenti le prestazioni mediche in camera privata di fr.
4'668.- del dr. XXX e di fr. 2'250.- del dr. XXX (doc. 9-10). Questo
rifiuto è motivato dal fatto che il trattamento dell'ernia discale lombare
fa parte dell'affezione della colonna lombare, oggetto di riserva.
Con lettera del 13 ottobre 2003 e lettera del 14 novembre 2003,
l'assicurato prima e il suo rappresentante poi contestano la decisione
della cassa (doc. 11-12) e chiedono una decisione formale.
Prove: Doc. 5-12
IN DIRITTO
Il litigio consiste nel pagamento di prestazioni coperte dalle
assicurazioni secondo LCA (legge federale sul contratto
d'assicurazione) e quindi non soggetto alla LAMaI, né tantomeno ad
una decisione formale.
L'articolo 8 delle condizioni generali per le assicurazioni malattia
complementari (doc. 13) prevede che "l'assicuratore può emettere
delle riserve per le persone che, al momento in cui presentano la loro
proposta (sic) d'assicurazione, soffrono di una malattia o dei postumi
di un infortunio. Sono pure oggetto di una riserva le malattie e gli
infortuni di cui l'assicurato ha sofferto anteriormente, se secondo
l'esperienza, sono possibili ricadute. Le riserve sono emesse per tutta
la durata del contratto. L'assicurato è libero di fare attestare a sue
spese che una riserva non è giustificata." (doc. Ill)
1.4. In data 2 gennaio 2004 l'interessato ha chiesto l'assunzione di
numerose prove (cfr. doc. V).
Pendente causa il TCA ha interpellato il Dr. med. XXX (doc. VI e
VIII). Alle parti è stata data facoltà di prendere posizione in
merito (doc. IX, X).
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in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., 1707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98
pubblicata in R
p
D
gAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., 1-1304199; STFÂ del 26 ottobre 1999 nella
causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1 a cpv. 1 LAMaI
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita mentre le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro te
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).

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Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nel caso di specie l'assicurato beneficia dell'assicurazione
combinata d'ospedalizzazione e cure complementari, entrambe
sottoposte alla LCA.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA è competente a statuire sulla petizione presentata
dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.
Va ancora rilevato che l'assicurato con la propria petizione fa
valere anche prestazioni in ambito di assicurazione obbligatoria.
Con sentenza del 3 febbraio 2004 questo TCA ha accolto il
ricorso per denegata giustizia (cfr. inc. 36.2003.111).
Nel merito
2.3. Questo Tribunale è chiamato a decidere se la convenuta è
tenuta al pagamento all'attore di Fr. 8'235,50 (cfr. petizione, doc.
I) oltre interessi di mora dalla data del pagamento delle fatture
relative alla degenza ospedaliera in camera privata per il periodo
dal 17.12.2002 al 21.12.2002 pressa l'Ospedale XXX di XXX ed
all'operazione per l'ernia del disco eseguita dal Prof. Dr. med. X.
XXX.
2.4. L'assicuratore rifiuta di assumersi i costi dell'intervento e della
successiva degenza in camera privata poiché la Cassa malati
avrebbe posto una riserva nell'assicurazione complementare che
nel caso di specie esplicherebbe i propri effetti.
L'attore, oltre a far valere la caducità della riserva, questione
che, per i motivi che seguono, può qui rimanere insoluta, rileva
che in ogni caso non vi è nesso causale tra la stessa e
l'intervento subito all'Ospedale XXX.

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Dagli atti emerge che in data 11 giugno 1997 l'assicuratore ha
scritto al Dr. med. XXX una lettera tramite la quale lo ha
informato che:
"il nostro medico di fiducia ha richiesto al dottore XXX XXX un
rapporto medico al fine di conoscere le affezioni in cura e la data
delle apparizioni.
Dal rapporto risulta che il trattamento era per:
SINDROME LOMBOVERTEBRALE
SINDROME CERVICOVERTEBRALE
PERIARTROPATIA OMEROSCAPOLARE BILATERALE
(...)
Nelle nostre Condizioni generali (CGC) è previsto che:
1. Articolo 8: L'assicuratore può emettere delle riserve per le persone
che, ai momento in cui presentano la loro proposta d'assicurazione,
soffrono di una malattia o dei postumi di un infortunio. Sono pure
oggetto di una riserva le malattie e gli infortuni di cui l'assicurato ha
sofferto anteriormente se, seconda l'esperienza, sono possibili
ricadute.
2. Articolo 10: Se lo stipulante, al momento della stipulazione dei
contratto d'assicurazione ha omesso di dichiarare o lo ha fatto in
modo inesatto un fatto importante che egli conosceva o doveva
conoscere, l'assicuratore non è tenuto a rispettare il contratto, a
condizione che vi rinunci entro quattro settimane dal momento in cui
ne è venuto a conoscenza.
Di conseguenza, sulla base del parere medico del nostro medico di
fiducia, ci vediamo costretti ad istituire une riserva retroattiva
concernente le affezioni sopra menzionate, applicabile dal
01.01.1997 per tutta la durata del suo contratto.
Le categorie d'assicurazione interessate dalla riserva sono le
seguenti:
-HC3: assicurazione combinata d'ospedalizzazione in divisione
private degli ospedali svizzeri
- SC4: assicurazione delle cure complementari livello 4
Secondo le nostre Condizioni generali (CGC), il diritto alle prestazioni
può essere esercitato solo per le malattie o gli infortuni che si
manifestano nel corso della durata della copertura assicurativa (a rt.
16 cpv. 1). La copertura d'assicurazione è esclusa per le malattie, gli
infortuni, e i loro postumi che esistono già al momento della
stipulazione del contratto o che sono oggetto di una riserva (art. 18
cpv. 1 lett. a).
Pertanto, le spese relative al trattamento delle affezioni oggetto della
riserva concernenti le sue assicurazioni complementari HC3, SC4,
resteranno a suo carico." (doc. E)
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2.5. Giusta l'a rt. 33 LCA, l'assicuratore risponde di tutti gli
avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le
conseguenze del quale l'assicurazione venne conclusa, a meno
che il contratto non escluda dall'assicurazione singoli
awenimenti in modo preciso e non equivoco.
Scopo di questa norma è la protezione dell'assicurato (TC VD in
RUA XVI n. 23).
Secondo questa disposizione tocca alle pa rti definire di comune
accorda il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni
d'assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l'assicuratore risponde e precisano, con
clausole d'esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono
coperti dall'assicurazione (VIRET, Droit des assurances privées,
Editions de la société suisse des employés de commerce,
Zurich, pag. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione - e, quindi,
anche le singole clausole d'esclusione (DTF 116 II 348) - deve
essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede
(DTF 115 II 268; VIRET, op. cit., pag. 92). Se la reale e concorde
volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona
fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto. Ci si atterrà all'uso generale e
quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF '118
Il 342, JdT 1996 1128; DTF 116 II 189, JdT 1990 1 612; DTF 115
II 268, SJ 1992 623 citate in CARRON, La loi fédérale sur le
contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 209, pag. 72) e non al
senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318);
rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere
snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa
completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le pa rti hanno
concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione
diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF
in SJ 1996 pag. 623).
L'interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla
luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un'operazione
sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata
(Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER,
Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231; DTF 116 II 345,
4
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ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den
Versicherungsvertrag, 1968, pag. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d'esclusione devono
essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso.
Tuttavia, l'art. 33 LCA non richiede un'enumerazione di tutti gli
eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo
preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del
contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato. E'
sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in maniera
inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce
positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I
128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n.
209, pag. 72 e n. 221, pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr.
sull'interpretazione della parola "droga": DTF 116 II 189, JdT
1 990 16 12 citate in CARRON, op. cit., [I. 282, pag. 97;
MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Berna
1995, pag. 247).
Quando per una stessa disposizione sono possibili più
interpretazioni, si deve ritenere quella che è più a favore
dell'assicurato (DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Se una clausola d'esclusione contiene una nozione che deve
essere interpretata in un caso concreto, non si può considerare
detta riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
L'interpretazione della clausola d'esclusione deve fondarsi sul
principio della buona fede, sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola
clausola d'esclusione di cui si impone l'interpretazione
(ROELLI/KELLER, op. cit., pagg. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della
clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l'assicuratore non potrà prevalersi della clausola
d'esclusione in virtù del principio in dubio contra stipulatorem,
secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di
chi l'ha redatta (DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER,
op. cit., pag. 145; KRAMER/SCHMIDLIN, Berner Kommentar,
ed. 1986, ad art. 1 CO, n. 109, pag. 142; Rep. 1993 213 segg.;
VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Tale principio, comunque, può essere applicato soltanto quando,
dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una
locuzione può essere, in buona fede (a rt. 2 cpv. 1 CC),
compresa in diversi modi. Tuttavia, ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una

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clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122
Ill 118; SJ 1992 623 seg.).
La prova di un'esclusione della copertura assicurativa valida è a
carico dell'assicuratore che intende prevalersene (CG GE in
RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la prova
che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in
RUA XIII n. 52).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta
a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere attribuito all'assicurato
da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le disposizioni che servono a
delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA
Indlpend..n4ement° da qunieias: errore commesse dall'assl'Surato
(STF in RUA VII n. 115/244).
Infine si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione
sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg.,
in particolare pag. 673).
2.6. Con l'assicurazione combinata d'ospedalizzazione in divisione
privata degli ospedali svizzeri, le pa rti hanno voluto prevedere
una copertura delle spese derivanti dalla degenza in camera
privata di uno stabilimento ospedaliero svizzero.
L'art. 6 delle condizioni particolari d'assicurazione prevede che in
casa d'ospedalizzazione, l'assicuratore prende a carico le spese
di trattamento e la diaria giornaliera conformemente alla classe
d'assicurazione scelta. Le prestazioni concesse da questa
categoria d'assicurazione sono in complemento all'assicurazione
obbligatoria delle cure.
Tramite l'assicurazione delle cure complementari invece nei limiti
previsti dalle condizioni d'assicurazione, l'assicuratore rimborsa
le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle
cure se le prestazioni fornite sono prescritte da un medico o da
una persona debitamente autorizzata e riconosciuta
dall'assicuratore. L'assicurazione non può in alcun caso servire a
coprire le quote-parti e le franchigie legali dell'assicurazione
obbligatoria delle cure e delle assicurazioni complementari (a rt. 5
delle condizioni particolari).
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A complemento di ciò, l'11 giugno 1997 le medesime parti hanno
sottoscritto una clausola d'esclusione. Con l'integrazione della
stessa nel contratto d'assicurazione complementare LCA, la
convenuta ha inteso escludere la propria responsabilità per
eventi concernenti la sindrome lombovertebrale, la sindrome
cervicovertebrale e la periartropatia omeroscapolare bilaterale
(doc. E).
L'assicurato è stato operato, per un ernia, il 17 dicembre 2002
presso I'XXX dove è stato degente fino al 21 dicembre 2002.
Dal rapporto del primario di neurochirurgia Prof. Dr. med. X. XXX
del 27 dicembre 2002 emerge quanto segue:
"Questo collega presenta da tempo, ma con netto aggravamento
nell'ultimo semestre, dolori irradianti nell'arto inf. sin, senza deficit
sensomotori funzionalmente rilevanti. I dolori sopravvengono sotto
forma di crisi improvvise , anche molto violente , talora con Etna
componente di claudicatio radicolare intermi ttente; essi non lo
disturbano comunque nell'esercizio della propria professione, né
vengono accentuati in modo significativo dal mantenimento della
posizione seduta.
L'approfondimento diagnostico ha messo in evidenza un'ernia dura
extraforaminale L5/S1 sin ed una stenosi del foramen di coniugazione
L4/L5 a sin, mentre la compressione S1 risulta meno pronunciata
(malgrado un certo grado di stenosi del recesso laterale). Una
discografia provocativa non ha determinato dolori significativi, ma ha
dimostrato una fuoriuscita di contrasto sul lato sin, dopo iniezione di
L5/S1 da ds. L4/L5 risultava asintomatico.
In questo caso l'indicazione chirurgica è stata considerata relativa e
le possibilità di ottenere un buon risultato sono buone ma non
eccellenti (ernia dura)." (doc. H)
II 21 luglio 2003 il Prof. Dr. med. XXX, rispondendo a domande
poste dall'assicuratore ha affermato:
"1) Diagnosi:
Neuropatia L5 sin su ernia discale extraforaminale L5/S1 sin e
irritazione articolare posteriore L5/S1 sin (ramo mediale).
2) Questa affezione può essere considerata attualmente guarita?
In linea di principio si.
Il Dr. )00(è stato sottoposto il 29.11.2002 ad una discografia
provocativa in Day Hospital e il 17.12.2002 ad un'esplorazione
microchirurgica extraforaminale in L5/S1 a sin per un disturbo di
carattere neurogeno nell'arto inf. Sin insorto nell'estate 2002.
Nei mesi precedenti ad intermittenza egli aveva avvertito disturbi di
lieve entità la cui o rigine radicolare o spondilogena non può essere
affermata con certezza. Il trattamento si è svolto senza complicazioni
e ha portato progressivamente alla risoluzione dei disturbi come
caratteristico in questo tipo di problema.
Tenuto conto dell'età e del profilo generale del rachide, non pensiamo
che egli presenti una suscettibilità particolare a problemi lombari - al
di là di disturbi intermittenti tipici della popolazione generale nella
sesta decade di vita." (doc. O)

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Lo stesso giorno il Dr. med. XXX XXX, FMH fisiatria spec.
reumatologia, medico curante dell'attore ha rilasciato un
certificato medico, affermando:
"Certifico di avere avuto in cura il paziente a margine dal 1995 al 1997
causa sindrome lombovertebrale e cervicovertebrale di tipo statico-
degenerativo, e periartropatia delle spalle.
Soggettivamente non erano segnalate sciatalgie, oggettivamente non
c'erano segni per una compressione radicolare: il Lasègue era
negativo, i riflessi erano simmetrici, la forza e la sensibilità in
particolare agli arti inferiori erano normali. Non c'era cioè nessun
sospetto clinico per la presenza di una ernia discale." (doc. P)
Al fine di chiarire la fattispecie il TCA, in data 3 febbraio 2004 ha
chiesto al Dr. med. XXX, quanto segue:
"Dagli atti in nostro possesso emerge che Lei, il 17 dicembre 2002, ha
eseguito, presso l'XXX, un'operazione per un'ernia del disco sul
paziente sopra citato (diagnosi: neuropatia L5 sin su ernia discale
extraforaminaie L51S1 sin e irritazione articolare posteriore L5/S1 sin
(ramo mediale)).
Ai fini del giudizio le chiediamo di voler rispondere alla seguente
domanda:
La patologia per la quale è stata eseguita l'operazione è in nesso
causale con una delle seguenti malattie di cui soffriva in precedenza il
paziente, ossia:
a) sindrome lombovertebrale
b) sindrome cervicovertebrale
c) periartropatia omeroscapolare bilaterale
Le chiediamo di voler motivare la sua risposta." (doc. VI)
Con risposta 1° marzo 2004 Io specialista ha affermato:
(• •)
L'ernia del disco non ha alcuna relazione con la sindrome vertebrale
cervicale, un problema che concerne il versante articolare e le
inserzioni muscolari in un segmento vertebrale affatto diverso da
quello oggetto dell'intervento. Lo stesso vale, evidentemente, per la
periartropatia scapolo-omerale bilaterale, un problema che interessa
assai frequentemente le articolazioni delle spalle e che deriva da un
processo infiammatorio-degenerativo locale.
La questione se il conflito discoradicolare (ernia discale) sia in
relazione causale con la sindrome lombo-vertebrale documentata
nella storia clinica, deve, a nostro modo di vedere, anch'essa essere
evasa negativamente. Il Dr. XXX non ha presentato lombalgie
specifiche, nel senso di una insufficienza o instabilità lombare, né
disturbi radicolari intermittenti prima della comparsa delle
manifestazioni cliniche suggestive per una irritazione neurogena
nell'arto inferiore sin. Le lombalgie ("sindrome lombovertebrale") non
hanno mai rappresentato un problema significativo richiedente un
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qualsiasi trattamento e non si differenziano dai dolori di schiena dopo
permanenza prolungata in una determinata posizione che si trovano
in più di metà della popolazione, specie a partire dalla quinta decade.
Poiché non vi è una relazione statistica tra le lombalgie non
specifiche e l'insorgenza di un conflitto discoradicolare (ernia discale),
l'unico elemento che potrebbe sostenere l'idea di un'affezione pre-
esistente con nesso causale sarebbe la presenza di dolori irradianti
nell'una o nell'altra estremità, con connotazione neurogena
(radicolopatia).
Questa elemento non può essere documentato nella storia clinica del
Dr. XXX e di conseguenza anche questo quesito deve essere evaso
negativamente." (doc. VIII)
Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito l'attore si è
riconfermato nel proprio ricorso, mentre la Cassa è rimasta
silente.
2.7. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i
punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di
tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piana
conoscenza del suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31;
Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base
di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122V 161,
104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK
1986 p. 189; Locher, Grund riss des Sozialversicherungsrechts,
Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 126 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la
nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto
che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
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circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
2.8. Dagli atti e meglio dalle risposte fornite dal Dr. med. XXX, Capo
Servizio dell'XXX, emerge senza alcun dubbio che l'operazione
di ernia del disco effettuata nel corso del mese di dicembre 2002
non ha alcuna relazione con la sindrome cervicale e con la
periartropatia scapolo-omerale bilaterale (doc. VIII).
Lo specialista ha pure affermato che anche alla questione a
sapere se l'ernia discale è in nesso causale con la sindrome
Lombo-vertebrale deve essere data risposta negativa. Dalle
convincenti risposte del capo Servizio del XXX risulta infatti che
l'attore "non ha presentato lombalgie specifiche, nel senso di una
G "non ha presentato JVIf 11V 1 JV specifiche, nel senso di una
insufficienza o instabilità lombare, né disturbi radicolari
intermittenti prima della comparsa delle manifestazioni cliniche
suggestive per una irritazione neurogena nell'arto inferiore sin."
(doc. VIII).
II Prof. XXX rileva inoltre che anche l'unico elemento che
potrebbe sostenere l'idea di un'affezione pre-esistente con nesso
causale, ossia la presenza di dolori irradianti nell'una o nell'altra
estremità, con connotazione neurogena (radicolopatia), non è
documentato neiia storia clinica deirattore (doc. Viii).
Universa, cui tutti gli atti medici sono stati trasmessi, non ha
prodotto alcuna presa di posizione di un medico atta a smentire
quanto affermato dallo specialista che ha effettuato l'intervento
chirurgico. L'assicuratore si è limitato a produrre un documento
intitolato "Seance du médecin-conseil du 30.6.03 Dr. Boit' (doc.
I), dove viene indicato "proposition du medecin-conseil (...)
hernie discale L5/S1 + stenose L4/L5 (...) refusé (...) décision de
la caisse (...) En relation avec la reserve." (doc. I)
Nessuna motivazione più circostanziata è tuttavia stata data per
rifiutare l'assunzione dei costi della degenza ospedaliera.
Per contro, le risposte del Dr. med. XXX, particolarmente
motivate e circostanziate sono convincenti siccome - a
conoscenza dell'anamnesi del paziente e delle sue sofferenze -
ha accertato in maniera completa, motivata e convincente,
l'assenza di qualsiasi nesso causale tra l'ernia del disco e le
patologie oggetto di riserva.

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L'assicuratore, a cui, come visto al consid. 2.5 (CG GE in RUA
XIII n. 52), incombe l'obbligo di provare che l'evento dannoso
ricade sotto l'esclusione, non apporta invece elementi di natura
prettamente medico - specialistica atti a confutare la valutazione
del Dr. med. XXX; ciò anche se Universa dispone di specialisti
qualificati cui far capo per valutare la gravità della patologia di
cui è affetto l'insorgente e per esaminarne il nesso causale.
L'assicuratore è di conseguenza tenuto a versare all'attore le
prestazioni previste contrattualmente.
2.9. Dagli atti emerge che l'attore ha pagato in data 23 luglio 2003 un
importo di fr. 6'918 (doc. M) corrispondente alla somma delle
fatture del Dr. med. XXX per l'anestesia (fr. 2'250, doc. 10) e del
Dr. med. XXX per la consultazione medica e l'operazione (fr.
4'668, doc. 9).
I '11 anngtn 2ffl3 hn ^irrrgatn iiin imnnrtn di fr. 1'121 (nlir_r doc.
M), corrispondente alla quota dell'assicurazione complementare
della diaria di prima classe all'Ospedale w che
complessivamente ammonta a fr. 4'265.
L'importo rimanente è stato messo a carico dell'assicurazione
obbligatoria nella misura di fr. 1'965 e del Cantone nella misura
di fr. 1'179 (doc. 8).
Infine il 30 ottobre 2003 l'attore ha pagato un importo di fr.
196.50, pari al 10°A dell'importo di A. . 1'965 derivante
dall'assicurazione obbligatoria (cfr. paragrafo precedente).
Questo importo corrisponde alla partecipazione ai costi
obbligatoria a carico degli assicurati (cfr. a rt . 64 LAMaI).
Mentre i primi due importi sono a carico dell'assicurazione
complementare e vanna pertanto rimborsati da Universa poiché
derivano direttamente dalla degenza in camera privata e
dall'operazione all'ernia del disco, per quanto concerne i fr.
196.50 si tratta di una prestazione che esula dalle prestazioni
complementari e riguarda l'assicurazione obbligatoria (cfr. a rt. 64
LAMaI) non oggetto della presente vertenza.
Alla luce di quanto precede l'assicuratore deve essere
condannato a pagare all'attore fr. 8'039 (fr. 6'918 + 1'121).
2.10. L'attore chiede gli interessi di mora dalla data del pagamento
delle fatture.
Per l'art. 41 cpv. 1 LCA il credito derivante dal contratto di
assicurazione scade quattro settimane dopo che l'assicuratore

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abbia ricevuto le informazioni dalle quali possa convincersi del
fondamento della pretesa.
Si tratta di un articolo a carattere dispositivo (cfr. a rt. 97 e 98
LCA).
Scopo della legge è di lasciare all'assicuratore un tempo di
riflessione per determinare se e in quale misura deve versare la
prestazione (TC VD RUA XVII n. 9). Ma questo termine non ha
più alcuna ragione d'essere se l'assicuratore ha riconosciuto il
suo obbligo. In tal caso la prestazione diventa immediatamente
esigibile (TC VD RUA XVII n. 9).
L'interpellazione dell'assicuratore è necessaria alla sua messa in
mora, la quale presuppone l'esigibilità del credito,
conformemente alle norme generali del diritto delle obbligazioni
(0. Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag. 301 ad art. 41). Nessun interesse di mora è pertanto dovuto
dall'assicuratore che non è ancora stato messo in mora. In
cmoo11G4 di una diffida anteriore all'apertura dell'azione civile, gli
ell QLIVI IG VIY11 V, gli
interessi di mora sul capitale d'invalidità sono dovuti dal giorno
seguente la notifica della domanda (TC VD RUA XVIII n. 45).
Poiché l'esigibilità della prestazione dell'assicurazione dipende
dalle informazioni che devono essere fornite all'assicuratore,
questi è tenuto, secondo le regole della buona fede, a chiedere i
chiarimenti necessari entro un termine ragionevole, altrimenti
non può prevalersi dell'art. 41 cpv. 1 LCA nei confronti
dell'avente diritto (OG ZH RUA XII n. 49; TComm ZH RUA V n.
154/191). In questo caso gli interessi sono dovuti dal momento in
cui l'assicurato avrebbe potuto produrre i documenti necessari
alla prova del danno subito (TComm ZH RUA V n. 154/191).
L'art. 41 LCA concerne unicamente l'esigibilità della prestazione
dell'assicurazione, mentre la mora dell'assicuratore e le sue
conseguenze sono rette dal diritto comune, tramite il rinvio
dell'art. 100 LCA (TComm BE RUA IV n. 143).
La data a partire dalla quale gli interessi moratori sono dovuti
dipende in primo luogo dalla data a partire dalla quale il debito è
divenuto esigibile (TF RUA X n. 35; CJ GE SJ 1982, pag. 73).
L'assicuratore è in mora anche se le quattro settimane previste
dall'art. 41 LCA non sono sufficienti per procedere alle
investigazioni necessarie per delucidare la causa del sinistro,
perlomeno quando l'avente diritto ha lui stesso soddisfatto ai
suoi propri obblighi (TF RUA XVIII n. 7).

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Fin quando esistono delle incertezze circa l'esistenza e
l'ampiezza del danno, per esempio in presenza di awisi medici
divergenti, e che vanno dall'invalidità totale alla pura simulazione
dell'assicurato, l'obbligo dell'assicuratore non è scaduto ai sensi
dell'art. 41 cpv. 1 LCA (CJ GE RUA XVIII n° 25). II termine di
quattro settimane non decorre se l'assicuratore aspetta delle
precisazioni sulla causa di un decesso (TD di Brugg RUA VIII n°
152) o d'un furto accompagnato d'atti di vandalismo (CJ GE SJ
1982 p. 73).
II termine non decorre se l'assicuratore ha delle ragioni per
delucidare un'eventuale esclusione della garanzia e non ha
ancora potuto convincersi del sopraggiungere dell'evento
assicurato (TComm. ZH RUA VIII n° 153). Tuttavia: se
l'assicuratore ha dei dubbi circa i suoi obblighi, questi dubbi non
escludono la mora, perlomeno quando le cause sono altre
rispetto all'insufficienza delle indicazioni fornite dall'assicurato
(E CIV. BS RUA Vi il 154).
Se l'assicuratore non paga entra il termine fissato dall'art. 41
cpv. 1 LCA, è in mora giusta l'art. 102 CO e deve, di regola, un
interesse del 5% (DTF 88 II 111, SJ 1962 p. 433, RUA XII n. 51,
TC VD XVII n. 9; TD de Viège RUA XIX n. 46).
Se l'assicurato ha fissato la sua pretesa unicamente nel corso
della causa gli interessi sono dovuti solo a contare dall'inoltro
della petizione (CJ GE SJ 1980 p. 565, RUA XIV n° 67), oppure
dalla crescita in giudicato della sentenza (CJ SJ 1980 p. 565,
RUA XIV n° 67).
Gli interessi moratori sono dovuti solo quando la domanda
d'indennizzo è stata cifrata (TD di Horgen RUA XIX n° 48).
L'art. 17 delle CGA prevede al cpv. 2 che le prestazioni coperte
sono pagate quando l'assicurato ha fornito tutte le informazioni e
i documenti che permettono di giustificare la fondatezza e
l'importanza delle prestazioni.
In concreto la pretesa cifrata di condannare Universa al
pagamento di fr. 8'235,50 è avvenuta il 26 novembre 2003 con
l'inoltro della petizione, per cui gli interessi sono dovuti dal 27
novembre 2003.
Di conseguenza l'assicuratore deve essere condannato a pagare
all'attore fr. 8'039 oltre interessi al 5% dal 27 novembre 2003.

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2.11. L'interessato ha chiesto l'assunzione di numerose ulteriori prove
(doc. I e V: perizia, testi Dr. XXX e XXX ed altri, nonché edizione
di documenti ecc.).
Il TCA, alla luce di quanto esposto in precedenza, ritiene che
ulteriori accertamenti si rivelano superflui.
In particolare, viste le convincenti risposte del Dr. XXX, l'assoluta
assenza di prese di posizione da pa rte della Cassa, e considerati
nel loro insieme gli atti medici acquisiti in corso d'istruttoria,
l'assunzione di ulteriori prove ed in particolare l'allestimento di
una perizia, l'audizione di testi e il richiamo di ulteriore
documentazione, non modificherebbe l'esito della vertenza.
Va qui rammentato che, conformemente alla costante
giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento rnarienzioso delle nrrovn
o
alla r nvinzione che la
c.+NNia..c.s..u..v..v v...vv.v..^....iv .wv..v ^
.., ...
.^....
probabilità di determinati fatti deve essere considerata
predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no.
450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e
pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed.,
pag. 274; cfr. anche S T FA deli' i 1 gennaio 2002 nella causa C.,
H 103/01; DTF 122 11469 consid. 4a, 122 Ill 223 consid. 3c, 120
lb 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo
di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza
dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie
sufficientemente chiarita dall'esame degli atti dell'incarto per cui
rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
All'attore, rappresentato da un legale, vanno assegnate le
ripetibili. Il patrocinio assunto da una praticante perme tte di
assegnare ripetibili più contenute per il minor onorario che va
riconosciuto ai praticanti (CDM 22 ottobre 2002 inc. 19.2002.21)
pur dovendo considerare i costi complessivi della procedura. In
casu appare giustificato fissare le ripetibili in CHF 1'400.-.
2.12. Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia

II giudice delegato del
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2003.113
31 marzo 2004
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha chiesto al TCA di
trasmettergli tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse nel
2002, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni private
non ha la facoltà di ricorrere contro le sentenze.
Alla luce della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica
anche della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.
2.13. L'a rt. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG prevede in particolare la
possibilitä di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali
(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici ;art. 44 0G) . Rispettivamente à ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniare in specifici ambiti del diritto
senza riguardo ai valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per
riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale
raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso risulta essere superiore
all'importo di fr. 8'000, motivo per il quale il presente giudizio è
impugnabile mediante ricorso per riforma al Tribunale Federale
di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è parzialmente accolta.
Universa è condannata a pagare al Dr. XXX l'importo di fr.
8'039.-- oltre interessi al 5% dal 27 novembre 2003.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. y verserà al Dr. med. XXX fr. 1'400.-
- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

1
io Zocchetti
Il giudice delegato del
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2003.113
31 marzo 2004
3.- Intimazione alle parti e all'UFAP.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (0G).
Peril Trib. - ale cantonale delle assicurazioni
II giudic- • elegato
II segretario