finma_versicherungsrecht · 20020314_i_ti_o_00 · 2002-03-14 · it
14. März 2002 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


RACCOMANDATA
a
Incarto n.
36.2000.00093
CS/sc
Lugano
14marzo2002 / 4G :3. C.
in nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
ll Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto del
giudici:
redattore:
segretario:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Christian Steffen
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione dei 21 agosto 2000 di
Y
Assicurazioni SA,
rarnnr, ria; Gervi'in gir^ririir^ rlellú
contro
K.
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. _ K. e sua moglie M . sono Assicurati contro le
malattie presso la Cassa malati Y
(di seguito: y
).
La copertura comprende, oltre all'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie, l'assicurazione Vacanza e l'assicurazione
malattie complementari ambulatoriale, complementare e
ospedale.
X/

I
Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2000.00093 •
14 marzo 2002
Dal 29 aprile 1998 al 1 ° maggio 1998, M
• è stata in
degenza per un parto in un ospedale degli Stati Uniti. Sulla
fattura della Clinica la Y
ha versato un importo complessivo
di fr. 16254.50, corrispondente a $ 11'081.80.
1.2. In occasione di un controllo di revisione, la Y
si è accorta di
un errore nel versamento delle prestazioni ed ha chiesto ai
coniugi K
• la restituzione di un importo di fr. 10'458.35.
Dopo un intenso scambio di corrispondenza, la Y
ha fatto
spiccare un precetto esecutivo nei confronti di Isaac K
.-. In
seguito all'opposizione interposta dall'assicurato al PE no.
la Cassa malati ha presentato una
petizione 'al-TC/ , con la quale chiede la condanna di
K,
al pagamento di fr. 10'458.35, oltre alle spese
amministrativi' di fr. 240, ii rigetto in via definitiva
dell'opposizione.
Nella petizione la Y
precisa quanto segue:
Le prestazioni furono dunque erroneamente versate per intero. Solo
più tardi, in occasione di un controllo di revisione, ci si accorse che in
base alla copertura di cui l'assicurata disponeva si sarebbero dovute
applicare le disposizioni seguenti:
• Art. 36, cpv. 4 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMaI),
secondo il quale le prestazioni per i trattamenti in caso d'urgenza
durante un soggiorno all'estero sono assunti nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria al massimo fino ad un impo rto pari
al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
• Cifra 5.1 delle Condizioni generali di assicurazione (CGA) per
l'assicurazione "Vacanza" secondo la quale le spese sono
assicurate solo in caso di parto imprevisto.
• Cifra 3.4 delle Condizioni complementari per l'assicurazione LCA,
secondo la quale se un assicurato in camera comune é degente al
di fuori dell'Europa, i relativi costi vengono corrisposti nella misura
del 25 % (una volta trascorse 8 settimane di soggiorno all'estero
per anno civile).
Nell'applicare la detta disposizione la richiedente parte del
presupposto che il soggiorno all'estera aveva già superata le 8
settimane al momento del ricovero in ospedale.
Sulla base di tali disposizioni, il conteggio fu rettificato come segue:

Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
. assicurazioni
Incarto n.
36.2000.00093 .
Lugano
14 marzo 2002
Totale dei costi come sopra
Prestazioni dall'assicurazione obbligatoria:
Fr. 770.00 al giorno (doppio tariffa Ospedale di Luga
per 3 giorni di degenza
Importo non coperto dall'assicurazione obbligatoria
Fr. 16'254.50
no)
.1. Fr. 2'310. 00
Fr. 13'944.50
Prestazioni dall'assicurazione complementare cat. E/A
nella misura del 25 %
./. Fr. 3'486.15
Differenza a carico dell'assicurata
Fr. 10'458.35
Mezzi di prova
Condizioni generali di assicurazione e Condizioni complementari
"LCA",
edizione 1998 (vedi a pag. 26)
allegato 6
- Condizioni generali di assicurazione "Vacanza",
edizione 1997
valida anche per il 1998 (vedi a pag. 6)
allegato 7
- Copia convenzione Ente ospedaliero cantonale/Casse
malati per il 1998
allegato 8
Con lettere datate 6.10.1998 rispettivamente 23.10.1998, la
richiedente comunicò all'assicurata che le prestazioni corrisposte
erano troppo elevate e la pregò di mettersi in contatto con la
richiedente. Non avendo ottenuto alcuna risposta, la richiedente invito
l'assicurata con scritto datato 9.11.1998 a rimborsarle l'importo di Fr.
10458.35 versato a torto. Ne seguì un primo sollecito di pagamento,
poi una lettera esplicativa da parte della richiedente e quindi un
secondo sollecito rimasto anche esso infruttuoso. Vi fu infine una
lettera dell'opponente all'indirizzo della richiedente datata 14.7.1999
alla quale richiedente rispose con scritto dei 12.8. 1999. Dal
contenuto di questo scambio di corrispondenza sono desumibili le
rispettive posizioni in merito alla fattispecie.
Mezzi di prova
- Copia lettera richiedente/assicurata del 06.10.1998 allegato 9
- Copia lettera richiedente/assicurata del 23.10.1998 allegato 10
- Copia lettera richiedente/assicurata del 09.11.1998 allegato 11
- Copia sollecito di pagamento del 16.03.1999
con messaggio via fax dell'assicurata
allegato 12
- Copia lettera richiedente/assicurata del 13.04.1999 allegato 13
- Copia sollecito di pagamento del 18.05.1999
allegato 14
- Copia lettera opponente/richiedente del 14.07.1999
con allegati . allegato 15
- Copia lettera richiedente/assicurata del 12.08.1999 e
copia del questionario firmato a cui si fa riferimento allegato 16
La richiedente fu quindi costretta a inoltrare in data 5.7.1999 una
domanda di esecuzione nei confronti dell'opponente per un importo di
Fr. 10'458.35 più spese amministrative di complessivi fr. 240.00. Si fa
presente che in tale importo non sono comprese le spese esecutive,
ma si tratta di spese interne che la richiedente fa valere per il
trattamento del casa. L'opponente interpose in seguito opposizione al
nrarattß esecutivo n°

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in data 12.7.1999 e recapitato il 31.8.1999. In data 2.9.1999, la
richiedente emise quindi una decisione passibile di opposizione
dichiarante il rigetto dell'opposizione al precetto esecutivo.
Tale decisione, alla quale l'opponente fece poi opposizione, fu
emessa però per errore, visto che nella fattispecie non si tratta di
prestazioni derivanti dall'assicurazione obbligatoria secondo la
LAMal,bensì come sopra esposto dalle assicurazioni complementari
secondo la LCA.
Mezzi di prova
- Copia domanda di esecuzione del 05.07.1999
- Precetto esecutivo n°
- Copia decisione passibile di opposizione
del 02.09.1999
- Copia lettera opponenteirichiedente del 29.09.1999
(opposizione alla decisione)
allegato 17
allegato 18
allegato 19
allegato 20
Spese, tasse di giustizia e ripetibili devono andare a carico
dell'opponente. Alla richiedente va concessa un'indennità di pa rte
adeguata." (Doc. I)
1.3. Con risposta del 27 settembre 2000
K
chiede la
reiezione della petizione rilevando in particolare:
"{..)
• Siamo in possesso di una dichiarazione firmata dall'ex
collaboratore della Y
in data 11.6.99, che dichiara di essere
sempre stato al corrente del fatto che i Sign. K.
sono spesso
tenuti a frequentare corsi di perfezionamento negli USA che
spesso durano a lungo. Però quando noi abbiamo stipulato il
contratto con il Sign. t_
. della Y
, gli abbiamo
presentato tutti i nostri fabbisogni e in base alla nostra situazione
egli ci ha assicurato che non dobbiamo preoccuparci perché
saremo pienamente assicurati. (vedi allegato 1)
• Secondo allegato certificato medico del Dott. S
. . un rientro
in patria era assolutamente proibito perciò e considerato
un'urgenza non solo la degenza ospedaliera ma anche le cure e
visite mediche che la paziente necessitava. (vedi allegato 2)
• Desidero chiarire che la camera all'ospedale era camera comune
che negli USA viene chiamata semiprivata. Vedi allegato
informativo 3.
• La fattura di frs. 1514.00 per prestazioni al neonato non é a carico
della madre, bensì il responsabile impiegato della Y avrebbe,
al momento del nuovo contratto, dovuto proporre un'assicurazione
di copertura che favorisca al massimo la situazione attuale."
(Doc. V)
1.4. Con scritto del 18 ottobre 2000 la Cassa ha affermato:
(.--)
ln merito alla controversia stessa precisiamo che la risposta in
oggetto non contiene nulla che possa modificare la nostra
t

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valutazione della situazione giuridica. Ciò vale in particolare per
quanto riguarda la dichiarazione di un ex collaboratore della Y
allegata alla risposta. Se l'assicurazione stipulata non corrispondeva
a quanta auspicato dall'assicurato, egli avrebbe dovuto reagire in
tempo utile. Secondo l'art. 12 LCA, quando il contenuto della polizza
non concorda con le convenzioni intervenute, lo stipulante deve
chiedeme la rettifica entro quattro settimane dal ricevimento della
polizza. Tale rettifica non é mai stata richiesta. Per questo motivo lo
stipulante l'assicurazione è vincolato all'esistente contratto
d'assicurazione." (Doc. VII)
1.5. 11 12 gennaio 2001
K
è stato sentito dal TCA, ed ha
affermato:
"Posso dire di non ricordare più esattamente quando è iniziato, nel
1998, il soggiorno di mia moglie negli Stati Uniti. Esaminata la fattura
8 aprile 1998 prodotta sub doc. A2, ritengo, tuttavia, che mia moglie
si trovasse già all'estero nel corso del mese di gennaio 1998.
Non posso neppure affermare che per il soggiorno all'estero qui in
discussione, avessimo preventivamente stabilito una precisa durata.
lo e mia moglie andiamo e torniamo dagli USA senza alcuna regola.
La gravidanza di mia moglie è iniziata nel corso del mese di agosto
1997. i1 termine per il parto è stato previsto dal dottor
nella
dichiarazione acclusa al doc. A15, ossia il 29 aprile 1998.
Voglio aggiungere che, dopo aver stipulato il contratto, mi sono
recato più volte presso l'Agenzia di Lugano della Cassa malati
Y
, per assicurarmi che la mia copertura non aveva, nel
frattempo, subito alcuna modifica. La risposta fornitami dal signor
L.
. e dal signor G , ex collaboratori della Y
è sempre
stata positiva, nel senso che nessun cambiamento era intervenuto.
Riguardo alla lettera 18 ottobre 2000 della Y
(VII), non ho
ritenuto di rispondere, anche se il suo contenuto è da considerare
manifestamente fuori luogo e, perciò, contestato." (Doc. X1)
1.6. In data 23 gennaio 2002, alla presenza della parti, sono stati
sentiti L.
e
G • ;doc. XVIII).
1.7. Infine, interpellata dal TCA, la Cassa ha ancora rilevato quanto
segue:
"1. Come si rileva dall'allegato estratto informativo, il pagamento
dell'importo in discussione di 16'254.50 franchi, è stato fatto al signor
K
, sotto il cui numero di famiglia (
) figura anche
l'assicurazione della moglie, M'
2. Quale data di pagamento l'estratto informativo indica il 3 luglio
1998. A tale data l'importo è stato versato sui conto corrente postale
- A<
- . La richiesta di rimborso dell'importo di 10'458.35 franchi è
avvenuta il 9 novembre 1999, dopo che l'errore era stato rilevato in
occasione di una revisione. Il 5 luglio 1999, otto mesi dopo
l'accertamento del diritto al rimborso, è stata avviata l'esecuzione."
(doc. XX)

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Tribunate cantonale delle
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in diritto
2.1. ln concreto, oggetto della vertenza è la questione a sapere se la
Y può chiedere in restituzione a K. l'importo di fr.
10'458.35.
Occorre anzitutto verificare la competenza di questo TCA a
giudicare la fattispecie.
L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al
31 dicembre 1995, dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a
decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale
sull'assicurazione malattie (LAMaI).
Sedando quanto disposto dall'art. 1 LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
ninrrtalicra far•nitati'ra
La LAfvialsi applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
(art. 13 OAMaI) e gli altri rami d'assicurazione (art. 14 OAMaI)
sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'ari 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale su! contratto •
d'assicurazione (LCA).
Del profilo procedurale, la LAIViâ! Ila operato una cesura
completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e
nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto
sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. a rt.
85ss LAMaI), per le vertenze relative alle seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978
sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata
in occasione dell'adozione della LAMaI), per le contestazioni
relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedure
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e
valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione
della LAMaI (LCAMaI) che, all'art. 75, prevede che
"le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con
terzi concernenti fe assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contra le malattie o altri rami d'assicurazioni, praticati da

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assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMai e delle
relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
E applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA."
In concreto la contestazione si fonda sull'importo chiesto in
restituzione fondato sulle prestazioni complementari.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMai (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata
in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.
2.2. Rilevanti, per la verifica della fondatezza delle pretese
dell'attrice, sono le Condizioni generali d'assicurazione (in
seguito CGA), le condizioni complementari (in seguito CC),
nonché la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia
il rapporto fra le parti.
Giusta l'art. 100 cpv. 1 LCA "per tutto quanto non sia previsto
nella presente legge il contratto d'assicurazione è retto dalle
disposizioni del diritto delle obbligazioni."
in DTF F 127 Ill 421 il TF, in una causa che opponeva una clinica
ad una cassa malati relativa alla richiesta di rimborso per spese
di cura che si ritenevano pagate di troppo, ha stabilito che,
avendo l'assicuratore saldato la fattura senza riserve,
un'eventuale pretesa di restituzione non è di natura contrattuale.
L'Alta Corte ha di conseguenza applicato al caso di specie le
norme relative all'indebito arricchimento (a rt. 62 ss CO). II TF ha
in particolare ribadito che:
" Im Hinblick auf eine zu Unrecht bezogene Versicherungsleistung hat
das Bundesgericht ausgeführt, die Rückforderung ergebe sich nicht
aus Vertrag, sondern aus ungerechtfertiger Bereicherung (BGE 42 II
674 E. 2a S. 680)." (DTF 127 I I 1421, pag. 426 consid. 3bb)
Ai sensi dell'art. 62 cpv. 1 CO chi senza causa legittima si trovi
arricchito a danno dell'altrui patrimonio, è tenuto a restituire
l'arricchimento. Si fa luogo alla restituzione specialmente di ciò
che fu dato o prestato senza valida causa, o per una causa non
avveratasi o che ha cessato di sussistere (art. 62 cpv. 2 CO).

11r
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L'art. 63 cpv. 1 CO prevede che chi ha pagato volontariamente
un indebito può pretenderne la restituzione, solo quando provi
d'aver pagato perché erroneamente si credeva debitore.
Per l'art. 64.CO chi si è indebitamente arricchito non è tenuto a
restituire ciò di cui provi che, al momento della ripetizione, non è
più arricchito, a meno che se ne sia spossessato di mala fede o
che dovesse prevedere la domanda di restituzione.
L'art. 67 cpv. 1 CO prevede che l'azione di indebito
arricchimento si prescrive in un anno decorribile dal giorno in cui
il danneggiato ebbe conoscenza del suo diritto di ripetizione, in
ogni caso nel termine di dieci anni dal giorno in cui nacque tale
diritto. Trattandosi di un termine di prescrizione non può essere
rilevato d'ufficio, ma deve essere sollevato dalla pa rte che
intende prevalersene (art. 142 CO; A. Koller in: Das
Schweei7P_rische Obll ationenrecht, Q. Fd., 7i rign 2000, p eg,
327).
2.3. In concreto
K • non nega di aver ricevuto la somma
chiestagli in restituzione, né afferma di essersene spossessato.
L'attrice, da parte sua, asserisce di aver pagato la prestazione
volontariamente, credendo erroneamente di esserne debitrice,
accorgendosi in un secondo tempo, in occasione di un controllo
di revisione, che in realtà andavano applicate altre disposizioni.
Ora, nella citata sentenza pubblicata in DTI= 127 III 421 il TF ha
affermato:
"Es stellt sich bei dieser Sachlage die Frage, ob die Klägerin
nachzuweisen vermag, dass sie sich über die Schuldpflicht im Irrtum
befunden hat. Nach ihren eigenen Angaben, hat sie die Rechnungen
vorerst nicht geprüft, sondern erst nach deren Bezahlung bei nährer
Prüfung festgestellt, dass mehrere Posten nach ihrer Auffassung
nicht gerechtfertigt seien. Gleichwohl trifft zu, dass sie die
fehlerhaften Posten auf den detaillerten Rechnungen ohne weitere
Abklärungen hat erkennen und farblich kennzeichen können.
Diese Möglichkeit bestand ab Erhalt der Rechnungen, so dass
fraglich ist, ob sie den Irrtum über die Schuldpflicht nachweisen kann.
Die Frage kann dahingestellt bleiben, weil allfällige
Rückforderungsansprüche ohnein verjährt sind" (consid. 4a)
Nella presente fattispecie, questa Corte ritiene che la Cassa ha
provato di essersi trovata nell'errore, avendo pagato la
prestazione poiché non ha preso in considerazione, a torto,
come si vedrà nel successivo considerando, le norme applicabili
alla fattispecie e sgorganti, in particolare, dalle condizioni

V"'
Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
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Lugano
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14 marzo 2002
generali delle prestazioni complementari. Va qui rilevato che
esiste un errore ai sensi dell'art. 63 CO anche quando colui che
ha versato a tortola prestazione avrebbe potuto conoscere
l'errore (H. Schulin, in .Basler Kommentar, n. 9 ad a rt. 63 CO,
pag. 427; DTF 64 11129).
2.4. Si tratta di conseguenza di determinare se il convenuto aveva
effettivamente diritto alle prestazioni percepite.
Così come indicato al consid. 1.1., la copertura del convenuto
comprendeva, oltre all'assicurazione sociale obbligatoria, alcune
assicurazioni complementari.
In particolare l'assicurazione Vacanza e le assicurazioni malattie
complementari ambulatoriale, complementare e ospedale.
Per l'art. 5.1 dell'assicurazione Vacanza "la società assume
durante 6 mesi al massimo dall'inizio del trattamento la parte non
coperta dei costi ospedalieri e di quelli del trattamento
ambulatoriale sostenuti all'estera in caso dl malattia, irifortuniO O
parto imprevisto" (sottolineatura del redattore).
L'art. 5.3. prevede invece che "se l'assicurato si reca all'estero
per essere curato di una malattia o dei postumi di un infortunio, o
per parto o interruzione di gravidanza, le spese non sono
assicurate anche se la cassa prende le spese a suo carico."
Un contratto d'assicurazione deve essere interpretato ricercando
la reale e concorde volontà delle pa rti (DTF 112 11 253) e alla
luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268). Se questa
non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e
probabile volontà, secondo II principio della buona fede e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto. Ci si atter rà all'uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche
proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 1 128; DTF
115 11 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le
contrat d'assurance, Fribourg1997 pag 72).
L'interpretazione di una clausola - ovvero la sua va lutazione alla
luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un'operazione
sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata
(Rep 1993 213ss; DTF 112 11 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345;
Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsve rtrag,
ed 1968 p. 459).

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14 marzo 2002
Nel caso di specie, emerge chiaramente che le parti hanno
voluto stipulare una copertura assicurativa limitatamente ai casi
di malattia, infortunio o parto imprevisti.
Ritenuto come l'assicurato stesso ha affermato, in corso di
causa, che il termine per il parto della moglie è stato previsto dal
dottor
il 29 aprile 1998 (doc. Xl), il convenuto non può
prevalersi della suddetta assicurazione.
L'art. 3.4. dell'assicurazione complementare dei costi di
guarigione Ospedale (delle assicurazioni malattie complementari
ambulatoriale, complementare e ospedale) prevede che "per le
degenze in un ospedale estero dovute ad urgenza e quando il
viaggio di rientro a casa, rispettivamente il trasferimento in un
ospedale svizzero non è possibile o non può essere
ragionevolmente preteso, la Y
corrisponde le seguenti
prestazioni: durante un periodo di 8 settimane per anno civile la
piena copertura dei costi secondo l'assicurazione per vacanze e
viaggi Vacanza. Una volta trascorse 8 settimane di soggiorno
cui =omit./ E,lCf QI HM: CilŸ11C, 1 QjJli! ILiíJf iC ÜCt 4VJLt úl I ICISCI Jullcl
copertura assicurativa." In concreto, al di fuori dell'Europa, il 25%
dei costi per l'assicurato in camera comune.
In sede di udienza
K
:ha affermato di ritenere che la
moglie di trovasse già all'estero nel corso del mese di gennaio
1998 (doc. XI). Per cui, in applicazione del citato a rt. 3.4.,
essendo trascorCe più di R settimane il giorno del ricovero (aprile
1998), la Cassa ha rettamente pagato a
. K
il 25% dei
costi in camera comune.
Infine, circa la fattura di fr. 1'514 per prestazioni per il neonato, il
convenuto non sostiene che questa fattura è coperta da
un'assicurazione complementare, ma si limita ad affermare ehe il
responsabile della Y
, avrebbe dovuto proporre una
copertura per favorire la situazione attuale (doc. I).
2.5. L'insorgente si prevale infine di un'attestazione di L.
, ex collaboratore della Y
, il quale in uno scritto
dell'11 giugno 1999 ha affermato:
"Dichiaro che, quando lavoravo presso la ditta Y
, ero sempre al
corrente del fatto che i Signori K.
, passano la maggior parte
dell'anno negli Stati Uniti d'America e che volevano assolutamente
una copertura assicurativa del 100% su tutti i casi relativi
all'assistenza medica, sia per degenza ospedaliera o parto ecc."
(Doc. V/1)

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Sentito in merito dal giudice delegato del TCA L •
ha affermato:
"Non sono più attivo in seno alla Y dal 1996. Sono stato
dipendente dell'assicurazione dal 1.° agosto 1990. Fungevo da
acquisitoredella clientela e consulente presso la precedente
sinn al 1997 e quindi presso alla Y
in seguito alla fusione di
lo mi sono occupato del contratto assicurativo del signor K. • • e
della sua famiglia sino alla mia partenza. La copertura ha subito
diverse modifiche nel corso degli anni a dipendenza delle esigenze e
dei costi dei oremi. E' giusto dire che ero al corrente durante la mia
attività in Y
dell'esigenza dei signori K . _ di avere una
copertura che si estendesse anche all'estero perché sapevo che essi
erano domiciliati a Lugano ma erano spesso all'estero.
Questa loro esigenza mi era nota sin da prima della modifica di legge
in precedenza alla LAMaI, loro infatti, came nucleo famigliare,
disponevano di una copertura molto estesa, quella imposta dalla
LAM1 e dalle complementari rette dalla stessa legge.
Con la
di
`del
.' signor
del
Con ^ a mCul ICâ della legge, comepr
precise il alynvr P.
..(nota
uel
redattore: responsabile del centro liquidazioni della Y
) la Y
si è dotata di nuovi regolamenti e ciò a partire dal 1.1.1997.
Effettivamente confermo di non avere più avuto contatto con i signori
K.
per le questioni relative alle loro coperture.
Mi viene riletta in questa sede la dichiarazione datata 11.6.1999. La
confermo nella misura in cui va contestualizzata con quanto appena
verbalizzato, ossia va riferita al mio periodo di collaborazione presso
la cassa.
Preciso a domanda che dalla Y
sono partito verso
maggio/giugno 1996.
Io ho sempre esclusivamente avuto contatto col signor K
e non
con la moglie." (doc. XVIII)
. G .. , anch'egli sentito come teste, funzionario presso la
Y
, ha affermato:
"E' giusto dire che mi sono occupato delle polizze relative alla famiglia
K
con la partenza del collega L
Il giudice
rammenta che con 1'1.1.1996 è entrata in vigore la LAMaI e mi chiede
se in conseguenza di ciò abbia avuto contatto col signor K .•
Preciso che l'ho visto il 27.8.1997 perché con effetto a quella data ho
agli atti una modifica di copertura per le cure ospedaliere riferita alla
moglie del signor K
con il passaggio dalla classe semi-privata
alla classe comune.
Posso riscontrare agli atti che successivamente a ciò vi è stata, nel
marzo del 1998, la proposta di modifica della polizza per l'arrivo del
bimbo e quindi üna copertura prenatale. La copertura si riferiva al
bambino che doveva nascere e tendeva alla possibilità di avere già

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assicurazioni
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Lugano
• 36.2000.00093
14 marzo 2002
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delle assicurazioni in corso ed evitare possibili riserve alla nascita
sulle complementari.
Io sapevo che il signor.K
• passava gran parte del suo tempo
all'estero, in particolare negli Stati Uniti. In occasione dei nostro
incontro del 1997 la polizza è stata modificata nell'ottica di conseguire
dei risparmi sulla spesa, ossia di risparmiare sui premi con
l'esclusione del reparto semi-privato in caso di ospedalizzazione ed al
passaggio in camera comune. Si trattava di passare quindi ad un'altra
forma di prestazione complementare offerta da Y
. Questa
complementare permetteva in sostanza it ricovero in qualsiasi
ospedale svizzero, pubblico o privato, in reparto comune.
Preciso che una delle offerte y era una polizza privata mondo,
una sorta di copertura totale, sia territorialmente che per prestazioni.
Non ho memoria precisa di avere accennato di questa possibilità al
signor K
Il signor K
dichiara che in occasione della visita dell'agosto 1997
ci tenne a che fosse chiaro che il passaggio di sua moglie da una
copertura ospedaliera semi-privata a quella comune nell'ambito delle
assicurazioni complemenatri non avesse nessuna incidenza se non
sul numero di letti presenti nella stanza e che quindi non vi fosse una
diminuzione nell'ambito degli altri aspetti assicurativi.
Non ricordo in particolare questo aspetto del nostro colloquio. Preciso
che la differenza più significativa del passaggio delta signora M
dalle due coperture citate era la presenza di più letti nella stanza. Non
vi era invece una differenza nell'aspetto della territorialità delle
coperture.
Non posso dire che si sia rinnovata la polizza relativa a questa
complementare ai sensi della LAMal, nei senso che la copertura,
modificata nel 1997, esisteva già in precedenza. Preciso che ogni
anno Y
trasmette le polizze nuove e le Condizioni generali di
assicurazione ai propri affiliati.
Vista l'esigenza dei signori K
di risiedere per lunghi periodi
all'estero, era stata conclusa con loro una copertura "Assicurazione
ambulatoriale complementare di grado 3" che tendeva a coprire la
differenza di costo e quindi a pagare le prestazioni mediche
ambulatoriali di cui l'assicurato beneficiava all'estero. Una copertura
di cui hanno sempre fruito.
A domanda del signor K
preciso nuovamente che, sapendo la
famiglia K
molto spesso in America, l'esigenza di copertura era
in particolare soddisfatta dalla "Ambulatoriale classe 3" di cui ha
parlato. Ricordo di non avere a memoria offerto la privata mondo, ma
comunque visto l'esigenza manifestata a fine agosto dal signor
K
, relativa alla diminuzione dei costi dei premi, una tale offerta
non entrava in linea di conto." (Doc. XVIII)
Dalle risultanze testimoniali emerge come i dipendenti della
Y
fossero a conoscenza dei continui viaggi all'estero della
famiglia K
... Ciò risulta del resto pure dallo scritto di L
dell'11 giugno 1999 (doc. V/1). Tuttavia, da questo

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scritto e dalle affermazioni dei testi, emerge unicamente la
consapevolezza dei continui viaggi all'estero, ma non la
concretizzazione, tramite assicurazionicomplementari, di una
copertura totale. In particolare dalle parole di
G
risulta che la Y
prevede la possibilità di essere assicurati in
tutto il mondo per le prestazioni richieste dal convenuto tramite la
polizza "mondo". Tale tipo di assicurazione, e il convenuto non Io
contesta, non è tuttavia stata sottoscritta dalla famiglia K
Ciò anche perché, come emerge dalle tavole processuali,
nell'agosto del 1997, con lo scopo di contenere i costi, vi è stata
una riduzione delle condizioni assicurative, in particolare quelle
concernenti la moglie.
•
Va qui rilevato che, come emerge dalle testimonianze, la
complementare sottoscritta da • . K
permetteva il
ricovero in qualsiasi ospedale svizzero in reparto comune.
Esclusa pertanto la copertura dei costi in caso di ricovero
all'estero, prevista dalla polizza privata mondo, non sottoscritta
tuttavia dal convenuto e forse neppure presentatagli, proprio
perché, scopo del suo incontro con il consulente nell'agosto del
1997, era quello di conseguire dei risparmi sui premi pagati.
Come rilevato dalla Y
, nella misura in cui il convenuto non
era d'accordo con il contenuto delle polizze, o delle aggiunte,
doveva chiedere is rettifica entroquattro settimane dal
ricevimento, pena l'accettazione del loro tenore (cfr. a rt. 12 cpv.
1 LCA).
In queste circostanze, ritenuto come l'importo di fr. 10'458.35, il
cui ammontare non è contestato, è stato versato erroneamente
al convenuto, in virtù delle regole sull'indebito arricchimento (a rt.
62ss CO, cfr. consid. 2.2 e 2.3) la Y
ne ha rettamente
chiesto la restituzione.
Per contro, a mente del TCA, non si giustifica la rifusione
dell'importo di fr. 240 per spese amministrative. Infatti, questo
importo non è costitutivo di arricchimento da parte del
convenuto.
La petizione va di conseguenza parzialmente accolta nel senso
che il convenuto è tenuto a pagare fr. 10'458.35.
L'opposizione al precetto esecutivo no.
a tale importo.
rigettata in via definitiva limitatamente

Fabio Zocchetti
. Tribunalé d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
.
Incarto n.
Lugano
36.2000.00093
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14 marzo 2002
Le spese sono a carico dello Stato, mentre non si assegnano
indennità di parte.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è parzialmente accolta.
§
K.
è condannato a pagare alla y
fr. 10'458.35.
§§ L'opposizione al PE no. .
è rigetta in via definitiva limitatamente a fr. 10'458.35.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente _
11 segretario