finma_versicherungsrecht · 20070816_d_sg_u_01 · 2007-08-16 · de
16. August 2007 St Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


x.doc



Kanton St.Gallen



EV.2007.3-UG1P
UP.2007.36-UG1P




Kreisgericht Untertoggenburg-Gossau
Präsident der 1. Abteilung




Entscheid vom 16. August 2007


in der Sache


Felix Meier, Birkenstrasse 5a, 9240 Uzwil
Kläger
vertreten von Rechtsanwalt Joseph B. Koch, Bronschhoferstrasse 2, 9500 Wil SG


gegen


Visana Versicherungen AG, Weltpoststrasse 21, 3000 Bern 15
Beklagte


betreffend


Forderung

X.
A.

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Rechtsbegehren des Klägers

1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger ab 24. Oktober 2006 80% seines
vertraglich vereinbarten Lohnes inkl. Anteil 13. Monatslohn zu bezahlen, solange
er durch seinen Hausarzt bzw. die psychiatrische Klinik in Wil arbeitsunfähig ge-
schrieben wird, maximal während 700 Tagen. Bis Ende Februar 2007 beträgt
dieser Anspruch Fr. 18'074.50 nebst Zins zu 5%
-
für Fr. 1'580.90 ab 1. November 2006
-
für Fr. 4'116.65 ab 1. Dezember 2006
-
für Fr. 4'116.65 ab 1. Januar 2007
-
für Fr. 4'116.65 ab 1. Februar 2007
-
für Fr. 4'116.65 ab 1. März 2007.
2. Dem Kläger sei die Rechtswohltat der unentgeltlichen Prozessführung und
Rechtsverbeiständung zu gewähren und der unterzeichnende Rechtsanwalt sei
als sein Rechtsvertreter zu bestellen.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten.


Rechtsbegehren der Beklagten (an der Verhandlung)

1. Die Klage vom 14.02.2007 sei abzuweisen.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.




Erwägungen

1.
Mit Leitschein des Vermittleramtes Uzwil vom 25. Januar 2007 (Einschreibefrist bis
25. März 2007) reichte Felix Meier am 14. Februar 2007 eine Forderungsklage beim
Kreisgericht Untertoggenburg-Gossau gegen die Visana Versicherungen AG ein
und stellte die eingangs erwähnten Rechtsbegehren. Mit Schreiben vom 8. März
2007 wurde die Beklagte zur Einreichung einer Klageantwort aufgefordert, welche
sie fristgemäss am 14. März 2007 einreichte. Am 17. April 2007 wurde Frau Dr.
med. B. Kurz gerichtlich beauftragt, einen ärztlichen Bericht über die Arbeitsfähig-
keit seit 24. Oktober 2006 des Klägers anhand der von den Parteien gestellten Fra-
gen zu verfassen. Mit Vorladung vom 26. Juni 2007 wurde die Hauptverhandlung
vor dem Kreisgericht Untertoggenburg-Gossau am 20. Juli 2007 durchgeführt. Da-
bei wurde von den Parteien ein Vergleich mit Widerrufsrecht bis 20. August 2007
unterzeichnet (act. 29). Der Kläger hat den Vergleich am 2. August 2007 widerrufen
(act. 31).

Dem Antrag der Beklagten vom 4. Juni 2007 wurde bezüglich der Zusatzfrage 1
entsprochen (vgl. act. 21/22).

X.
A.
E.

3



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Den an der Verhandlung gestellten Anträgen der Beklagten, sämtliche Arztberichte
von Dr. König, ehemaliger Hausarzt des Klägers, und die Hospitalisationsberichte
des Psychiatriezentrums Wil der Jahre 2000 und 2004 gerichtlich zu edieren sowie
ein Gutachten über die Arbeitsfähigkeit zu erstellen (act. 26), wird nicht statt gege-
ben, da diese für die Beurteilung des Zeitraumes vom 24. Oktober 2006 bis
28. Februar 2007 nicht erforderlich erscheinen.

2.
Seit dem 6. April 2000 ist der Kläger in der Firma Holenstein AG in 9500 Wil ange-
stellt. Die Beklagte ist Taggeldversicherer dieser Firma (kläg. act. 1). Der Kläger
ging aufgrund körperlicher Leiden, insbesondere Schmerzen im linken Nacken- und
Schulterbereich, seit dem 14. August 2006 seiner Tätigkeit als Lagermitarbeiter
nicht mehr nach. Mit Schreiben vom 15. August 2006 teilte die Arbeitgeberin der
Beklagten die Arbeitsunfähigkeit des Klägers per 26. Juli 2006 mit. Die Beklagte er-
brachte in der Folge Leistungen aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach
VVG und stellte diese am 24. Oktober 2006 aufgrund eines Berichtes von Dr. med.
W. Lüthi und den Empfehlungen des Gesellschaftsarztes ein (bekl. act. 8).

3.
Zu prüfen ist nun, ob im Zeitraum vom 24. Oktober 2006 bis 28. Februar 2007 eine
Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 100% bestanden hat. Es ist umstritten, dass eine
Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

4.
Gemäss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, jene Partei das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, die aus ihr Rechte ablei-
tet. Diese Vorschrift wird als Grundregel der Beweislastverteilung im Privatrecht be-
trachtet, die allerdings durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften ver-
drängt werden kann und im Einzelfall zu konkretisieren ist. Nach der erwähnten
Grundregel hat das Bestehen einer vertraglichen Verpflichtung zu beweisen, wer
einen vertraglichen Anspruch erhebt (BGE 4C.175/2004 E. 2.2).

Vorliegend hat der Leistungsansprecher, der Kläger, die Beweislast für die behaup-
tete krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit zu tragen.

5.
Gemäss Art. 87 VVG steht dem Versicherten mit Eintritt der Krankheit ein selbstän-
diges Forderungsrecht gegen den Versicherer zu. Demnach macht der Kläger seine
Forderung gegen die Beklagte aus einem eigenen selbständigen Recht geltend.

F.
C.
G.

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Nach Ziff. 16 der Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB; kläg. act. 1) der Beklag-
ten gilt als Krankheit die medizinisch wahrnehmbare, vom Willen der versicherten
Person unabhängige Störung der Gesundheit, die nicht auf einen Unfall, eine un-
fallähnliche Körperschädigung oder eine Berufskrankheit entsprechend der Um-
schreibung in der obligatorischen Unfallversicherung (UVG) zurückzuführen ist. Un-
ter Störung der Gesundheit ist wohl eine Störung des körperlichen oder geistigen
Wohlbefindens zu verstehen (vgl. Art. 3 Abs. 1 ATSG; BGE 113 V 137 E. 5b mit
Hinweisen; Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl.,
Bern 2003, S. 108 f.).

Eine Arbeitsunfähigkeit liegt gemäss Ziff. 18 AVB vor, wenn die versicherte Person
infolge eines versicherten Ereignisses ganz oder teilweise ausserstande ist, ihre be-
rufliche Tätigkeit auszuüben. Die Arbeitsunfähigkeit muss durch einen zur Be-
rufsausübung zugelassenen, eidgenössisch diplomierten oder durch ein gleichwer-
tiges ausländisches Fähigkeitszeugnis ausgewiesenen Arzt bescheinigt werden
(Ziff. 19 AVB).

6.
Der Hausarzt des Klägers, Dr. med. J. U. Niedermann, attestierte dem Kläger zu-
handen der Visana aufgrund zahlreicher Konsultationen eine 100% Arbeitsunfähig-
keit ab 14. August 2006 (kläg. act. 5). Im Arztbericht vom 17. Oktober 2006 führte er
aus, dass aus medizinischer Sicht keine Tätigkeiten zumutbar seien und die Wie-
deraufnahme einer beruflichen Tätigkeit die Gesundheit des Klägers gefährden
würde. Er diagnostizierte einen Verdacht auf Diskushernie cervicae und setzte die
Arbeitsfähigkeit auf 0% fest (bekl. act. 6; vgl. auch bekl. act. 4). Aus seinem späte-
ren Bericht zuhanden der SWICA-Krankenversicherung vom 15. November 2006
ergibt sich eine während Jahren subdepressive bis depressive Entwicklung. Zudem
habe sich ein neuralgieformes Schmerzsyndrom im Bereich der linken Schulter-
/Armbereichs entwickelt, welches depressiv überlagert sei. Gegen eine Wiederauf-
nahme der Arbeit spreche, dass die Depression als mittelschwer bezeichnet werden
müsse. Eine Anmeldung beim Sozialpsychiatrischen-Dienst in Wil sei bereits erfolgt
(bekl. act. 11).

Gemäss Bericht von Dr. med. K. Beer, Facharzt für Neurologie, vom 15. September
2006, welcher sich auf die Untersuchungen vom 6. und 12. September 2006 stützt,
seien die vom Kläger beschriebenen Schulter-Arm-Schmerzen links von neurologi-
scher Seite her nicht erklärlich. Die Beschwerden seien weder einem radikulären
noch peripheren neurogenen Segment zuzuordnen. Zusätzlich sei der Befund einer
A.
H.,
B.
I.,

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ausführlichen Laborabnahme hinsichtlich Entzündungsparametern, Vitamin B12
und Folsäure sowie Borrelientiter im Serum vollständig normwertig. Es könne sich
letztendlich auch um eine somatoforme Störung handeln. Zunächst müsse jedoch
die organische Genese ausgeschlossen werden. Er empfehle eine Physiotherapie
und eine begleitende psychiatrische Behandlung mit entsprechender Medikation
(bekl. act. 5).

Aus dem Bericht vom 14. Oktober 2006 von Dr. med. W. Lüthi, Vertrauensarzt der
Beklagten, welcher sich auf die Untersuchung vom 9. Oktober 2006 stützt, geht
hervor, dass er keine objektivierbaren pathologischen Befunde am Schulterge-
lenk/Nacken feststellen könne. Er empfehle die Reduktion der Schmerzmittelmedi-
kation, insbesondere der nächtlichen Psychopharmaka. Er sorge für einen Verweis-
arbeitsplatz, um den linken Arm noch etwas zu schonen. In ein bis zwei Wochen sei
die bisherige Tätigkeit wieder ausübbar. Damit wird eine 100% Arbeitsfähigkeit at-
testiert (bekl. act. 7).

Der Bericht von Dr. med. K. H. Bauer, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychosomatische und psychosoziale Medizin (APPM) und Vertrauensarzt der Be-
klagten vom 1. November 2006 beruht auf der Untersuchung vom 1. November
2006, welche etwa zwei Stunden in Anspruch nahm. Aus dem Bericht ist die Diag-
nose der Pädophilie und einer (hysterischen) Angststörung als Reaktionsbildung auf
selbst verschuldete krankheitsfremde Faktoren sowie chronischer Überforderung
ersichtlich. Der Kläger stellte anlässlich der Untersuchung klar, dass an seinem Zu-
stand nicht der Unfall mit dem Pneu schuld sei, welcher auf seine rechte Seite prall-
te, denn dieser Zwischenfall sei schon lange her. Er sei wegen depressiven Ver-
stimmungszuständen und Ängsten arbeitsunfähig geschrieben worden und nicht
wegen des Arbeitsunfalls.
Zum Zeitpunkt der Untersuchung sei der Kläger frei von depressiven Verstim-
mungszuständen gewesen. Vielmehr schienen reale Sorgen um Finanzen, Arbeits-
platz und seine pädophilen Neigungen zu überwiegen. Der Kläger weise keine am-
nestische Funktionsstörungen und keine psychotischen Symptome auf. Er habe
wohl sehr enge Belastungsgrenzen und eine geringere Frustrationstoleranz. Zudem
sei er intellektuell minderbegabt und vermutlich an der Grenze zur Debilität.
Für eine klassische Psychotherapie sei der Kläger nicht geeignet. Am ehesten
komme noch eine Verhaltenstherapie in Frage. Die Ängste und Depressionen seien
therapieresistent. Der Kläger sei vollzeitig und vollschichtig arbeitsfähig. Es bestehe
G.,
J.,

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keine organisch bedingte Störung für eine andauernde Arbeitsunfähigkeit (bekl. act.
10).

Der ärztliche Bericht von Dr. med. A. Fuchs (Oberarzt) und Dr. med. B. Kurz (Assis-
tenzärztin) des Psychiatrischen Zentrums in Wil vom 27. April 2007 bescheinigt eine
kombinierte Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, dissozialen und histrioni-
schen Anteilen, eine rezidivierende depressive Störung (gegenwärtig mittelgradige
Episode) und eine Panikstörung (episodisch paroxismale Angst). Bei seiner Arbeit
als Lagerist müsse der Kläger viel Verantwortung übernehmen und sei daher oft
stark überfordert. Seit Anfang letzten Jahres hätten seine Panikattacken an Intensi-
tät und Frequenz zugenommen. Die Ausübung seiner Tätigkeit sei nur noch unter
Alkohol- und Beruhigungsmittelkonsum möglich gewesen, weshalb der Kläger ab
14. August 2006 krankgeschrieben worden sei und der Hausarzt als medikamentö-
se Therapie Paroxetin (3 x 20 mg täglich) und Temesta (2 x 1 mg täglich) verordnet
habe. Die Konzentration und Merkfähigkeit des Klägers seien leicht bis mittelschwer
beeinträchtigt und er zeige Langzeitgedächtnisstörungen. Inhaltlich seien keine An-
haltspunkte für Wahn, Sinnestäuschungen, Ich-Störungen, Befürchtungen und
Zwänge erkennbar. Der Kläger sei im Affekt mittelschwer deprimiert, innerlich unru-
hig und schwer ängstlich. Zudem wirke er teilweise auch theatralisch.
Seit dem 29. November 2006 werde der Kläger ambulant in zweiwöchentlichen Sit-
zungen integrativ psychotherapeutisch behandelt. Die medikamentöse Therapie
werde in der gleichen Dosierung wie vom Hausarzt verordnet weitergeführt. Der
Versuch einer Reduktion von Temesta sei fehlgeschlagen. Aufgrund der Dauer und
der Schwere der Erkrankung sei eine langfristige therapeutische Arbeit notwendig.
Die tief verwurzelte und langfristig andauernde Persönlichkeitsstörung lasse nicht
erwarten, dass der Kläger in absehbarer Zeit 100% arbeitsfähig werde.
Auf die Frage, weshalb ihre von den Einschätzungen der Herren Dr. K. Bauer und
K. Lüthi abweiche, führten die Gutachter aus, dass eine kombinierte Persönlich-
keitsstörung mehrere Konsultationen und umfassende Informationen verlange, um
eine richtige Diagnose zu stellen und die Arbeitsfähigkeit einzuschätzen. Des Wei-
teren könnten die stark ausgeprägten histrionischen Züge auf den ersten Blick den
Eindruck eines Simulanten erwecken und zu einer falschen Einschätzung bezüglich
Arbeitsfähigkeit führen (act. 13).

E.
G.
J.
K.

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Im Zusatzbericht von Dr. med. A. Fuchs und Dr. med. B. Kurz vom 18. Juni 2007
wird explizit festgehalten, dass der Kläger durch die schwere psychische Störung
nicht nur bei der Tätigkeit als Lagerist, sondern auch bei anderen Tätigkeiten gleich
schwer beeinträchtigt wäre. Aufgrund der Schwere und Dauer der Symptome sei er
zurzeit in allen Belangen des Lebens stark eingeschränkt. Die Arbeitsunfähigkeit
ergebe sich aus der depressiven Hemmung von Willens- und Entschlussfähigkeit
und angstbedingten Blockaden (act. 22).

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Berichte von Dr. med. A. Fuchs und
Dr. med. B. Kurz vom 27. April 2007 bzw. 18. Juni 2007 als einzige gerichtliche Be-
gutachtung bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers im Vordergrund
stehen. Diese Berichte sind zudem zeitlich am aktuellsten und stützen sich auf
zweiwöchentliche Konsultationen des Klägers seit 29. November 2006. Alle ande-
ren Berichte und Zeugnisse sind als Parteigutachten weniger zu gewichten. Die
Parteigutachten der Herren Dr. Beer, Lüthi und Bauer beruhen auf lediglich einer
oder zwei Untersuchungen von relativ kurzer Dauer. Damit sind die Gutachten von
Dr. Fuchs und Dr. Kurz aus der Sicht des Gerichts am aussagekräftigsten.

7.
An der Hauptverhandlung vom 20. Juli 2007 äusserte sich der Kläger dahingehend,
dass ihm jegliche Kraft und Motivation (bezüglich Arbeit, Sport, Hobby, Haushalt)
fehlen würde, er sich innerlich unruhig fühle und den Eindruck habe, nicht richtig
wahrgenommen zu werden. Zudem würde er sich eine wöchentliche Therapiesit-
zung wünschen, dies sei jedoch aus zeitlichen Gründen seitens der Ärztin nicht
möglich.

8.
Psychosomatische Leiden bilden eine besondere Krankheitskategorie. Unbewusste
psychische Konflikte tragen dazu bei, dass körperliche Krankheitssymptome ent-
stehen, welche aber somatisch nicht begründbar sind (Thomas Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, S. 109, Rn 5).
Dass die Erkrankung des Klägers somatisch nicht erklärbar ist, dürfte im vorliegen-
den Fall unbestritten sein. Auf Grund der erwähnten Arztberichte von Dr. A. Fuchs
und B. Kurz und der vorliegenden Umstände kommt das Gericht zum Schluss, dass
der Kläger an einer schweren psychischen Krankheit mit psychosomatischen Sym-
ptomen leidet und daher eine 100% Arbeitsunfähigkeit für die fragliche Zeit nach-
gewiesen ist.
E.
E.
E.
E.
G.
I.,
J.
K.
K.
K.
K.

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Weitere Indizien für die psychische Erkrankung und die daraus folgende Arbeitsun-
fähigkeit sind die medikamentöse Therapie mit Paroxetin und Temesta, welche der
Kläger auch weiterhin benötigt, und die psychotherapeutischen Sitzungen alle zwei
Wochen, welche ebenfalls weitergeführt werden. Des Weiteren bringen auch der
Hausarzt Dr. Niedermann sowie Dr. Beer den Verdacht auf Depressionen und so-
matoforme Störungen zum Ausdruck. Ebenso spricht Dr. Bauer Angststörungen
und Depressionen an, welche jedoch therapieresistent sein sollen (was jedoch nicht
weiter begründet wird und für diesen Zeitraum ohne Belang ist).
Deshalb ist die Klage gutzuheissen.

9.
Die Krankentaggeldversicherung gemäss VVG ist eine Zusatzversicherung zur obli-
gatorischen Grundversicherung gemäss KVG. Gemäss Art. 85 Abs. 3 i.V.m. Abs. 2
VAG dürfen den Parteien bei solchen Streitigkeiten im kantonalen Verfahren keine
Gerichtskosten auferlegt werden. Es werden daher den Parteien keine Gerichtskos-
ten auferlegt.

10. Diesem Verfahrensausgang entsprechend trägt die Beklagte die Parteikosten des
Klägers (Art. 264 ZPO). Der Rechtsvertreter des Klägers, Rechtsanwalt Joseph B.
Koch reichte eine Kostennote über Fr. 5'747.55 ein (act. 28). Diese wurde nach
Stundenaufwand berechnet. Im vorliegenden Fall wird das Honorar jedoch nach
Streitwert bemessen. Gemäss Art. 14 HonO beträgt das mittlere Honorar im Zivil-
prozess Fr. 1'230.- plus 15,4% des Streitwerts (Fr. 18'074.50). Damit ergeben sich
Parteikosten von rund Fr. 4'500.- (inkl. Barauslagen und MWST).

Zu Folge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung kann Rechtsanwalt Joseph B. Koch
die Parteientschädigung reduziert auf Fr. 3'600.- gegenüber dem Staat geltend ma-
chen. In diesem Fall besitzt der Staat ein Rückgriffsrecht gegen die Beklagte.
H.,
I.
J.

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Entscheid

1.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger Fr. 18'074.50 nebst 5% Zins
-
für Fr. 1'580.90 ab 1. November 2006
-
für Fr. 4'116.65 ab 1. Dezember 2006
-
für Fr. 4'116.65 ab 1. Januar 2007
-
für Fr. 4'116.65 ab 1. Februar 2007
-
für Fr. 4'116.65 ab 1. März 2007 zu bezahlen.

2.
Es werden keine Gerichtskosten auferlegt. Die Vermittlungskosten und die Kosten
der ärztlichen Berichte trägt der Staat.

3.
Die Beklagte bezahlt dem Kläger als Parteientschädigung Fr. 4'500.-.

4.
Zu Folge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung kann Rechtsanwalt Joseph B. Koch
die Parteientschädigung anstelle von Ziff. 3 reduziert auf Fr. 3'600.- gegenüber dem
Staat geltend machen.

In diesem Fall besitzt der Staat ein Rückgriffsrecht auf die Beklagte.


Der Präsident
Die a.o. Gerichtsschreiberin



Fürsprecher S. Haltinner
MLaw A. Zwyssig


Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Zustellung schriftlich Berufung beim Kantonsge-
richt St. Gallen, Klosterhof 1, 9001 St. Gallen, eingereicht werden. Die Berufungserklärung hat zu enthalten:

-
die Bezeichnung des angefochtenen Entscheides und die Änderungsbegehren;
-
die tatsächliche und rechtliche Begründung der Berufungsbegehren;
-
neue Tatsachenbehauptungen und Anträge auf Durchführung oder Wiederholung von Beweiser-
hebungen.

Wer sich als Beklagter im Verfahren vor erster Instanz nicht geäussert hat, wird mit Tatsachenbehauptun-
gen und Beweisanträgen, deren Vorbringen ihm zumutbar gewesen wäre, nicht zugelassen.

Die Berufungsschrift ist im Doppel einzureichen. Der angefochtene Entscheid und die Urkunden, auf die
sich der Berufungskläger beruft und über die er verfügt, sind beizulegen.

Hinweis zum Fristenlauf

Die Rechtsmittelfrist beginnt an dem auf die Aushändigung dieses Entscheids folgenden Tag zu laufen.

Hinterlässt der Postbeamte eine Abholungseinladung im Briefkasten, so ist der Adressat berechtigt, die
Sendung innert sieben Tagen auf der Post entgegenzunehmen. Unterlässt er dies oder eröffnet der Postbe-
amte eine längere oder gar zweite Frist, so gilt die Sendung trotzdem mit Ablauf des siebten Tags als zuge-
stellt. Am folgenden Tag beginnt die Rechtsmittelfrist zu laufen.

Die Erteilung eines Postrückbehalteauftrags vermag den Lauf der Frist nicht zu beeinflussen: Auch in die-
sem Fall gilt die Sendung am siebten Tag als zugestellt.

Zustellung eingeschrieben an
-
Rechtsanwalt Joseph B. Koch
-
Visana Versicherungen AG

am: 20. August 2007
A.