finma_versicherungsrecht · 20150210_d_sg_o_01 · 2015-02-10 · de
10. Februar 2015 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 10.02.2015
Anspruch auf Krankentaggelder aus einer Zusatzversicherung zur sozia-
len Krankenversicherung. Verfahren nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO für
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche-
rung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom
10. Februar 2015, KV-Z 2013/16).
Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und
Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Peter Wohnlich
Entscheid vom 10. Februar 2015
in Sachen
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann, Waisenhausstras-
se 17,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG, Postfach,
8081 Zürich Helsana,
Beklagte,
betreffend
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherter) war bei der Helsana Versicherungen
AG (nachfolgend: Helsana) im Rahmen einer Kollektivtaggeldversicherung
seiner Arbeitgeberin, der B.___ AG (nachfolgend: Arbeitgeberin), versichert.
A.b Am 23. März 2011 erfolgte durch die Arbeitgeberin die Krankmeldung
Kollektiv-Taggeldversicherung aufgrund von Krankheit. Als letzter Arbeitstag
vor der eingetretenen Arbeitsunfähigkeit wurde darin der 9. Februar 2011 auf-
geführt und eine 50%-ige Arbeitsunfähigkeit festgehalten (act. G 4.4).
A.c Die Helsana entschied am 4. Oktober 2011, dem Versicherten Kranken-
taggelder aufgrund einer 50%-igen und teilweise 100%-igen Arbeitsunfähigkeit
auszurichten. In der entsprechenden Mitteilung hielt die Helsana fest, dass es
dem Versicherten aufgrund der medizinischen Beurteilungen möglich und zu-
mutbar sei, in einer leidensangepassten Tätigkeit eine 100%-ige Arbeitsleis-
tung zu erbringen. Es werde ihm eine Anpassungszeit gewährt und er erhalte
bis zum 30. November 2011 das Taggeld im Rahmen seiner Arbeitsunfähig-
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen
Kantonsrat
Regierung
Verwaltung

keit. Ab dem 1. Dezember 2011 würden keine Taggelder mehr ausgerichtet
(act. G 4.5).
A.d Das Arbeitsverhältnis zwischen der Arbeitgeberin und dem Versicherten
wurde auf den 30. November 2011 aufgelöst. Am 24. November 2011 teilte
die Arbeitgeberin der Helsana den Austritt des Versicherten aus der Kollektiv-
Taggeldversicherung per 1. Dezember 2011 mit und bat um eine Offerte für
den Übertritt in die Einzel-Taggeldversicherung. Gemäss ausgefülltem Formu-
lar lag eine 100%-ige Arbeitsfähigkeit in leichten bis mittelschweren Tätigkei-
ten vor (act. G 4.6).
A.e Mit Schreiben vom 9. Januar 2012 teilte Rechtsanwalt lic. iur. Robert
Baumann, St. Gallen, der Helsana mit, dass der Versicherte vom Recht des
Übertritts in die Einzeltaggeldversicherung Gebrauch machen wolle. Er ersu-
che um eine entsprechende Offertstellung. Gleichzeitig teilte er der Helsana
mit, dass sich der Versicherte bei der Arbeitslosenkasse zum Leistungsbezug
angemeldet habe, aber noch keine Taggelder geflossen seien (act. G 4.7).
Der Versicherte nahm das ihm in der Folge am 19. Januar 2012 unterbreitete
Versicherungsangebot an und war ab dem 1. Dezember 2011 im Rahmen der
Einzel-Taggeldversicherung (SALARIA) bei der Helsana gegen Krankheit ver-
sichert. Das versicherte Taggeld wurde auf Fr. 134.00 pro Tag vereinbart, bei
einer Wartefrist von 30 und einer Leistungsdauer von 730 Tagen (act. G 4.8 f.;
4.11 ff.).
A.f Mit Schreiben vom 18. Januar 2013 wies Dr. med. C.___, Facharzt Allge-
meinmedizin, den Versicherten dem Kantonsspital St. Gallen, Interdisziplinäre
Schmerzsprechstunde, zur Beratung zu. Er diagnostizierte eine lumboischial-
giforme Schmerzexazerbation links bei chronischem lumbospondylogenem
Schmerzsyndrom, DHL 4/5 und Spondylarthrose L3-S1 (act. G 4.14).
A.g Am 23. April 2013 wurde eine MRI-Untersuchung im Kantonsspital St.
Gallen durchgeführt. Dabei wurde ein chronifiziertes Schmerzsyndrom Ger-
bershagen Stadium III diagnostiziert. Im MRI zeigte sich eine von paramedian
links bis nach foraminal reichende grossvolumige dorsale Diskusextrusion
BWK 8/9 und eine rezessale Kompression der Nervenwurzel Th9 links. Ver-
gleichend zur Auswertung der MR-Untersuchung vom März 2011 zeige sich
eine minimale Zunahme der dorsalhemizirkumeferentiellen Diskushernien bei
leichtgradiger Einengung des konstitutionell engen Spinalkanals jeweils auf
Höhe LWK 3/4 und 4/5 ohne Kompression neuraler Strukturen. Multisegmen-
tale fortgeschrittene bilaterale Spondylarthrosen lumbal mit begleitenden Liga-
menta flava-Verdickungen und mehreren kleinen extraspinalen juxtaartikulä-
ren Facettengelenkszysten LWK4-SWK 1. In der Bildgebung würden sich die
bekannten Spondylarthrosen und lumbalen Diskushernien dokumentieren las-
sen. Des Weiteren werde im thoracalen Bereich eine Diskushernie beschrie-
ben. Die Klinik zeige ein lumbal führendes Beschwerdebild (act. G 4.15).
A.h Am 7. Juni 2013 fand eine Verlaufsuntersuchung des Versicherten durch
Dr. med. D.___, leitender Arzt Schmerzzentrum Kantonsspital St. Gallen, St.
Gallen, statt (act. G 4.16).
A.i Der Versicherte bezog aufgrund der seit dem 1. Dezember 2011 beste-
henden Arbeitslosigkeit während der zweijährigen Rahmenfrist bis zum 27.
Juni 2013 Arbeitslosentaggelder (act. G 4.18).
A.j Mit ärztlichem Zeugnis vom 12. September 2013 stellte Dr. C.___ die Di-
agnose einer prolongierten Exazerbation eines chronisch lumbospondyloge-
nen Schmerzsyndroms linksseitig bei multiplen degenerativen Veränderungen
der LWS. Aus diesem Grund bestehe seit dem 17. Januar 2013 eine unverän-
derte Arbeitsfähigkeitsschätzung (act. G 4.20). Aus der durch Dr. C.___ aus-
gefüllten Taggeldkarte für Einzel-Taggeldversicherte geht vom 21. November

2011 bis zum 17. Januar 2013 eine volle Arbeitsfähigkeit und ab dem 17. Ja-
nuar 2013 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit hervor (act. G 4.21).
A.k Am 26. September 2013 sandte Dr. C.___ der Helsana eine Krank- und
Unfallmeldung für Einzel-Taggeldversicherte zu, die eine Arbeitsunfähigkeit ab
17. Januar 2013 ausweist (act. G 4.23). Die Helsana anerkannte dies und er-
brachte nach Ablauf einer Wartefrist von 30 Tagen ab 16. Februar 2013 Tag-
geldleistungen (vgl. act. G 4.26).
A.l Mit Schreiben vom 4. Oktober 2013 teilte sie dem Versicherten mit, dass
er ab dem 28. Juni 2013 keine weiteren Taggeldzahlungen aus seiner Einzel-
Taggeldversicherung erhalten werde. Am 27. Juni 2013 sei die Rahmenfrist
bei der Arbeitslosenkasse abgelaufen. Ab diesem Datum habe er keinen
nachweisbaren Lohn oder Lohnersatz mehr und daher bestehe auch kein wei-
terer Anspruch auf Taggeldleistungen aus seiner Einzel-Taggeldversicherung
(act. G. 4.25). Aus der Leistungsabrechnung vom 8. Oktober 2013 geht her-
vor, dass die Helsana aus der Einzel-Taggeldversicherung für den Zeitraum
vom 16. Februar bis 27. Juni 2013 Taggeldleistungen in der Höhe von insge-
samt Fr. 17'688.00 erbracht hatte (unter Anrechnung von 30 Tagen Wartefrist
ab dem 17. Januar 2013; act. G 4.26).
A.mMit Schreiben vom 31. Oktober 2013 teilte Rechtsanwalt Baumann der
Helsana in Vertretung des Versicherten mit, dass dieser mit der Einstellung
der Taggeld-Leistungen per 28. Juni 2013 nicht einverstanden sei, und er-
suchte sie, auf den Entscheid im Schreiben vom 4. Oktober 2013 zurückzu-
kommen und dem Versicherten die weiteren Taggeld-Leistungen auszurichten
(act. G 4.27). Mit Schreiben vom 18. November 2013 teilte die Helsana mit,
dass sie an ihrem Entscheid festhalte und die Taggeldleistungen infolge feh-
lenden Nachweises eines Einkommensausfalles per 27. Juni 2013 eingestellt
worden seien (act. G 4.29).
B.
B.a Mit Eingabe vom 9. Dezember 2013 reichte der Versicherte, vertreten
durch Rechtsanwalt Baumann, Klage ein und beantragte, die Helsana sei zu
verpflichten, ihm die vertraglichen Taggelder für die Zeit ab 28. Juni 2013 bis
und mit 30. November 2013 in der Höhe von Fr. 20'904.00 zuzüglich Zins zu
5% seit dem 1. Dezember 2013 zu bezahlen (act. G 1).
B.b Die Beklagte nahm mit Klageantwort vom 29. Januar 2014 Stellung und
beantragte die Abweisung der Klage. Ebenfalls reichte sie die ihr vorliegenden
Akten ein (act. G 4; 4.1-30).
B.c Mit Schreiben vom 31. Januar 2014 stellte das Gericht dem Kläger die
Klageantwort zu. Ebenfalls informierte das Gericht, dass die Beklagte in der
Klageantwort sinngemäss die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels
anstelle einer mündlichen Verhandlung bevorzugen würde (Ziff. I/2) und in der
Klage selbst implizit von der Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels
ausgegangen werde (S. 12). Da sich die Streitsache zudem grundsätzlich für
ein schriftliches Verfahren eigne und keine zwingende Notwendigkeit für die
Durchführung einer mündlichen Verhandlung bestehe, eröffnete das Gericht
dem Kläger die Gelegenheit zur Einreichung einer schriftlichen Replik bis zum
3. März 2014. Weiter wurde dem Kläger mitgeteilt, dass nach Abschluss des
zweiten Schriftenwechsels das Urteil voraussichtlich ohne Verhandlung erge-
hen werde. Sollte der Kläger anstelle der schriftlichen Replik die Durchführung
einer mündlichen Verhandlung bevorzugen, sei eine entsprechende Mitteilung
vorzunehmen (act. G 5).
B.d Mit Replik vom 17. Februar 2014 (act. G 7) und Duplik vom 18. März
2014 (act. G 9) hielten die Parteien an ihren Anträgen unverändert fest.

B.e Mit Schreiben vom 20. März 2014 teilte das Gericht Rechtsanwalt
Baumann als Vertreter des Versicherten den Abschluss des Schriftenwechsels
mit (act. G 10). Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften und
die Ausführungen in den medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversi-
cherung zur sozialen Krankenversicherung. Gemäss Ziff. 31 der "Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankenzusatzversicherungen
(KZV)" der Beklagten in der Fassung vom 1. Januar 2008 (act. G 4.2; nachfol-
gend AVB-KZV) steht der versicherten Person für Streitigkeiten aus dem Ver-
sicherungsvertrag wahlweise die Anrufung des Gerichts an ihrem schweizeri-
schen Wohnort oder am Sitz des Versicherers offen. Der Kläger hat das Ge-
richt an seinem Wohnort angerufen, dessen örtliche Zuständigkeit folglich ge-
geben ist.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsge-
setzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Ver-
bindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272)
als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken-
versicherung (KVG, SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatz-
versicherungen subsumiert auf die das Bundesgesetz über den Versiche-
rungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE
138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen
Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungs-
verfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564
E. 4.6).
1.4 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist ein-
zutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen ge-
mäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versi-
cherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243
Abs. 2 lit. f ZPO gilt für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung nach KVG das vereinfachte Verfahren ohne Rücksicht
auf den Streitwert. Da beide Parteien rechtskundig vertreten sind und der Klä-
ger in der begründeten Klageschrift die Tatsachenbehauptungen hinreichend
substantiiert vorgebracht hat, hat die Verfahrensleitung anstelle einer mündli-
chen Verhandlung einen doppelten Schriftenwechsel angeordnet (vgl. Art. 246
Abs. 2 ZPO). Die Parteien haben die ihnen eröffnete Möglichkeit, gegen den
Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung zu opponieren,
nicht genutzt. Gemäss der neueren bundesgerichtlichen Entscheidung BGE
140 III 450 kann der Verzicht auf eine mündliche Verhandlung auch konklu-
dent erfolgen. Der Kläger wurde mit Schreiben vom 31. Januar 2014 (act. G 5)
ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nach Abschluss des zweiten Schriften-
wechsels das Urteil voraussichtlich ohne Verhandlung ergehen werde und er
wurde ausdrücklich aufgefordert eine entsprechende Mitteilung zu machen,
sollte er anstelle der schriftlichen Replik die Durchführung einer mündlichen
Verhandlung bevorzugen. Damit kann davon ausgegangen werden, dass der
Verzicht einvernehmlich erfolgte (vgl. BGE 140 III 450). Das Gericht stellt den
Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO; Untersuchungs-
grundsatz).

2.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig
von abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung
darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr
einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels
nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. Franz Hasenböhler in: Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen Zi-
vilprozessordnung [ZPO], 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2013, N 8 f. zu Art. 157).
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger aufgrund einer krankheitsbeding-
ten Arbeitsunfähigkeit über den 27. Juni 2013 hinaus Anspruch auf Taggelder
der Beklagten hat und ob ihm die Beklagte den eingeklagten Betrag von Fr.
20'904.00 nebst Verzugszins schuldet.
3.2 Gemäss Ziffer 1 der zusätzlichen Versicherungsbedingungen Salaria Tag-
geld-Versicherung (act. 4.3; nachfolgend ZVB) deckt diese bis zur Höhe des
versicherten Taggeldes den nachgewiesenen Erwerbsausfall, der durch eine
krankheits- oder unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit entsteht. Arbeitsunfähigkeit
ist gemäss der Begriffsdefinition in Ziffer 3.1 der ZVB die durch eine Beein-
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte
volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zu-
mutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit
in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Das Taggeld
wird bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% ausgerichtet
(Ziffer 5.1 der ZVB).
4.
4.1 Die Beklagte begründete ihre Leistungseinstellung per 27. Juni 2013 am
4. Oktober 2013 damit, dass die Rahmenfrist der Arbeitslosenversicherung am
27. Juni 2013 abgelaufen sei. In den geltenden Versicherungsbedingungen
der Salaria Taggeld-Versicherung sei festgehalten, dass ein Anspruch auf
Taggeldleistungen dann bestehe, wenn ein Erwerbsausfall nachgewiesen wer-
den könne. Da die Rahmenfrist abgelaufen sei, habe der Kläger ab dem 27.
Juni 2013 keinen nachweisbaren Lohn oder Lohnersatz mehr und es bestehe
aus diesem Grund kein weiterer Anspruch auf Taggeldleistungen aus der Ein-
zel-Taggeldversicherung (act. G 4.25).
4.2 Versichert sind gemäss Ziffer 5.1 der AVB-KZV die wirtschaftlichen Fol-
gen von Krankheit, Mutterschaft und Unfall. Gemäss Ziffer 1 der ZVB deckt die
Versicherung bis zur Höhe des versicherten Taggelds den nachgewiesenen
Erwerbsausfall, der durch eine krankheits- oder unfallbedingte Arbeitsunfähig-
keit entsteht. Aus dieser Formulierung, insbesondere aus dem verlangten
"nachgewiesenen Erwerbsausfall" kann nicht geschlossen werden, dass das
versicherte Gut ein konkreter Lohn an einem konkreten Arbeitsplatz ist. Dies
ist nicht einmal bei der Kollektiv-Taggeldversicherung der Beklagten der Fall,
obwohl diese vom Arbeitgeber nicht zuletzt zur Absicherung seiner arbeits-
rechtlichen Lohnfortzahlungspflicht abgeschlossen wird (vgl. die diesbezügli-
chen Ziffern 1 und 3.4 der AVB für die Helsana Business Salary Kollektiv-Tag-
geldversicherung nach VVG, act .G 4.1). Das versicherte Gut ist auch in der
Einzeltaggeldversicherung vielmehr die Arbeitsfähigkeit, die die Erzielung von
Erwerbseinkommen ermöglicht, oder anders formuliert, die erwerbliche Leis-
tungsfähigkeit, wobei diese sich bei längerer Dauer nicht nur im angestamm-
ten Beruf, sondern auch adaptiert definiert (vgl. Ziff. 3.1 der ZVB). Ein konkre-
tes Erwerbseinkommen an einem konkreten Arbeitsplatz als versichert zu be-
trachten (bzw. einen so verstandenen Nachweis eines Erwerbsausfalls zu ver-
langen), wäre überdies nicht mit Ziffer 4.4 der ZVB in Einklang zu bringen, wo-
nach arbeitslose versicherte Personen ihre bestehende Taggeld-Versicherung
in der bisherigen Höhe unabhängig vom Gesundheitszustand in eine Versi-
cherung mit 30 Tagen Wartefrist umwandeln können. Im Übrigen gewährt Zif-
fer. 11.4 der AVB der Kollektiv-Taggeldversicherung den aus der Kollektiv-

Taggeldversicherung in die Einzel-Taggeldversicherung Übertretenden Versi-
cherungsschutz im Rahmen der bisher versicherten Leistungen. Einschrän-
kungen sieht diese Ziffer nur betreffend Taggeld-Höhe vor (nicht aber etwa be-
treffend Bezugsdauer). Vor dem Hintergrund dieser Regelungen ist nicht er-
sichtlich, weshalb bei der vorliegenden Konstellation die Bezugsdauer der AL-
V-Taggelder bzw. der Zeitpunkt der Aussteuerung als massgebend für die Be-
zugsdauer der Krankentaggelder betrachtet werden sollte. Entscheidend ist
vielmehr, ob der Kläger gesundheitsbedingt in seiner erwerblichen Leistungs-
fähigkeit eingeschränkt ist. Nur so wird der angestrebte Versicherungsschutz
auch von Arbeitslosen überhaupt erreicht. Ziffer 1 der ZVB kann folglich nur so
verstanden werden, dass sich die Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich erwerblich
auswirken muss, nicht aber direkt eine konkrete Lohneinbusse bewirkt.
4.3 Materiell-rechtlich hätte der Kläger mangels Vermittlungsfähigkeit übri-
gens wohl bereits mit dem Wegfall der Arbeitsfähigkeit im Januar 2013 (bzw.
in Anwendung von Art. 28 Abs. 1 AVIG 30 Tage nach Eintritt der vollen Ar-
beitsunfähigkeit, also im Februar 2013) seine Ansprüche auf ALV-Taggelder
verloren; die ALV hätte ab diesem Zeitpunkt wohl höchstens noch (allenfalls
bei der Kranktentaggeld-Versicherung rückforderbare) Vorleistungen erbrin-
gen können. Bereits aus diesem Grund könnte nicht von einem Auslaufen des
ALV-Taggeldanspruchs im Juni 2013 ausgegangen werden. Diesbezüglich ir-
gendwelche Hypothesen aufzustellen, mutet willkürlich an, drängt sich aber je-
denfalls in Anwendung der vertraglichen Grundlagen der Einzeltaggeld-Versi-
cherung nicht auf.
5.
5.1 Der Kläger verwies in seiner Klageschrift auf die Rechtsprechung im Urteil
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) vom 17. Juli 1998 (RKUV
1998, S. 420 ff.). Dieser liegt die Annahme zu Grunde, dass eine arbeitslose
Person, die keinen Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherungen
besitze, grundsätzlich keinen Erwerbsausfall erleide, der einen Anspruch auf
Krankentaggelder begründe. Unter der Voraussetzung jedoch, dass mit über-
wiegender Wahrscheinlichkeit feststehe, dass die versicherte Person eine Er-
werbstätigkeit ausüben würde, wenn sich nicht krank wäre, erkennt die Recht-
sprechung auch solchen Personen einen Anspruch auf Krankentaggelder zu.
Hierzu verwies das eidgenössische Versicherungsgericht auf zwei von Verwal-
tung und Gericht herausgebildete Fallkategorien. Erstens: verliert eine versi-
cherte Person ihre Stelle durch Kündigung zu einem Zeitpunkt, da sie bereits
zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, sei davon auszugehen, dass sie wie vor
der Erkrankung erwerbstätig wäre, wenn sie nicht erkrankt wäre. In solchen
Fällen könne der Anspruch auf Krankentaggelder nur verneint werden, wenn
konkrete Indizien dafür vorlägen, dass die versicherte Person, auch ohne Er-
krankung, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Erwerbstätigkeit ausü-
ben würde. Zweitens gelte bei einer versicherten Person, die erkranke, nach-
dem sie bereits zuvor arbeitslos geworden sei, die Vermutung, dass sie, auch
wenn sie nicht erkrankt wäre, weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde.
Diese Vermutung könne hingegen durch den Nachweis, dass die versicherte
Person mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle
angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre, widerlegt werden.
5.2 Diese alte EVG-Praxis erging im Zusammenhang mit einer freiwilligen
Taggeldversicherung nach KVG. Vorliegend hat der Kläger jedoch eine Tag-
geldversicherung nach VVG abgeschlossen. Es handelt sich somit um eine
privat- und nicht öffentlich-rechtlich geregelte Versicherung, die grundsätzlich
beliebig ausgestaltet werden kann. Schon aus diesem Grund könnte die Pra-
xis nicht unbesehen auf den vorliegenden Fall angewendet werden.
5.3 Im Übrigen ist der Praxis an sich entgegenzuhalten, dass sie das versi-
cherte Gut nicht definiert. Eine solche Definition ist jedoch für die Bestimmung
der Leistungsansprüche grundsätzlich stets angezeigt. Aus den massgeben-
den Gesetzesbestimmungen ergibt sich ferner nicht, dass ein Krankentaggeld-

Anspruch an die Bedingung geknüpft wäre, dass ohne Arbeitsunfähigkeit
überwiegend wahrscheinlich eine Erwerbstätigkeit ausgeübt würde. Die vom
EVG erstellten zwei Fallkonstellationen weisen mit den entsprechenden Ver-
mutungen und deren Widerlegungsmöglichkeiten hochgradig hypothetische
Züge auf, die die rechtsgleiche Rechtsanwendung erheblich erschweren.
5.4 Wollte man die zitierte Praxis dennoch auf den vorliegenden Fall anwen-
den, wäre der Kläger der ersten Fallkonstellation (erst arbeitsunfähig, dann ar-
beitslos) zuzuordnen. Er verlor seine Arbeitsstelle unstrittig wegen der Arbeits-
unfähigkeit. Es bestehen keinerlei Indizien dafür, dass er diese Stelle auch
verloren hätte, wenn er nicht arbeitsunfähig geworden wäre, was allein schon
die Zuordnung zur ersten Fallkonstellation gebieten würde. Dass er in einer
seiner Gesundheitsbeeinträchtigung angepassten Tätigkeit nach dem Übertritt
in die Einzeltaggeld-Versicherung als voll arbeitsfähig eingestuft wurde, ver-
möchte daran nichts zu ändern. Folglich wäre von der Vermutung auszuge-
hen, dass er wie vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erwerbstätig wäre, sodass
ein Anspruch auf Krankentaggelder bestände, zumal die vom EVG geforder-
ten konkreten Indizien dafür, dass er ohne Erkrankung nicht mehr erwerbstätig
wäre, fehlen.
6.
6.1 Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht initial anerkannt und nach Ablauf
der Wartefrist ab 16. Februar 2013 bis und mit 27. Juni 2013 Taggelder er-
bracht (act. G 4.26). Entscheidend für den geltend gemachten Anspruch ist
somit, ob der Kläger in der Zeit vom 28. Juni 2013 bis zum 30. November
2013 noch eine Arbeitsunfähigkeit aufwies.
6.2 Aus dem Bericht zur Verlaufsuntersuchung von Dr. D.___ vom 7. Juni
2013 geht hervor, dass der Kläger zu diesem Zeitpunkt noch immer in ambu-
lanter Behandlung im Schmerzzentrum des Kantonsspitals St. Gallen war. Der
Bericht enthält keine Hinweise auf eine Verbesserung des Gesundheitszu-
stands (act. G 4.16). Dies stimmt mit der Einschätzung von Dr. med. E.___,
FMH Rheumatologie, nach durchgeführter physiotherapeutischer Behandlung
überein. Dieser hielt in seinem Bericht vom 26. Juni 2013 fest, es liege ein
chronisches lumbospondylogenes Syndrom links bei degenerativen Verände-
rungen lumbal vor. Dieses sei ausgesprochen therapieresistent, insbesondere
hätten auch Infiltrationen im Bereich des Facettengelenkes L4/5 links und peri-
radikulär an der Nervenwurzel L4 links keine Besserung gebracht. In Anbe-
tracht der ausgesprochenen Therapieresistenz auf alle Massnahmen im Be-
reich der LWS denke er an eine neuropathische Schmerzproblematik, begrün-
det durch die im MRI vom 23./24. April 2013 nachgewiesene grosse Dis-
kushernie Th8/9 links mit Myelonverlagerung nach rechts. In Bezug auf die Ar-
beitsfähigkeit hielt er fest, falls die Schmerzen nicht mit weiteren medizini-
schen Massnahmen gebessert werden könnten, erscheine in dieser Situation
eine verwertbare Arbeitsfähigkeit im realen Leben kaum möglich (act. G 4.17).
In ihrem Bericht vom 10. Juli 2013 hielt auch Dr. med. F.___, Oberärztin
Schmerzzentrum Kantonsspital St. Gallen, fest, die Facettengelenksinfiltratio-
nen hätten keine Linderung gebracht. Nach wie vor beständen Beschwerden
im Bereich lumbal sowie pseudoradikulär ausstrahlend ins linke Bein (act G
4.19). Mit ärztlichem Zeugnis vom 12. September 2013 stellte Dr. C.___ die
Diagnose einer prolongierten Exazerbation eines chronisch lumbospondyloge-
nen Schmerzsyndroms linksseitig bei multiplen degenerativen Veränderungen
der LWS. Unter schmerzmodulierender psychopharmakologischer und analge-
tischer Behandlung habe sich im Jahr 2012 eine stabile Schmerzsituation ge-
zeigt. Am 17. Januar 2013 habe sich der Versicherte in seiner Sprechstunde
mit deutlich verstärkter Schmerzproblematik vorgestellt. Die bisher lumbos-
pondylogene Schmerzsymptomatik zeige sich nun ischialgiform sowie deutlich
verstärkt. Trotz Anpassung der schmerzmodulierenden und analgetischen Be-
handlung sowie minimalinvasiven therapeutischen Schritten (Facettengelenks-
infiltrationen) hätten kaum Verbesserungen im Beschwerdebild erzielt werden
können. In dieser Situation sei der Versicherte auch für eine theoretisch leich-

te Arbeit nicht mehr einsatzfähig. Aus diesem Grund bestehe seit dem 17. Ja-
nuar 2013 eine unveränderte Arbeitsfähigkeitsschätzung (act. G 4.20). Aus
der durch Dr. C.___ ausgefüllten Taggeldkarte für Einzel-Taggeldversicherte
geht vom 21. November 2011 bis zum 17. Januar 2013 eine volle Arbeitsfähig-
keit und ab dem 17. Januar 2013 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit hervor, wo-
bei der letzte Eintrag vom 15. August 2013 datiert (act. G 4.21). Am 26. Sep-
tember 2013 sandte Dr. C.___ der Helsana eine Krank- und Unfallmeldung für
Einzel-Taggeldversicherte zu. Darin wird wiederum eine ab dem 17. Januar
2013 bis auf Weiteres bestehende Arbeitsunfähigkeit aufgeführt (act. G 4.23).
6.3 Durch die vorzitierte medizinische Aktenlage ist ausgewiesen, dass beim
Gesundheitszustand des Klägers auch nach dem Zeitpunkt der Leistungsein-
stellung am 28. Juni 2013 keine Verbesserung eingetreten war. Die auch nach
dem 28. Juni 2013 bestehende Arbeitsunfähigkeit wurde von der Beschwerde-
gegnerin denn auch nie bestritten. Ihre Leistungseinstellung erfolgte nicht auf-
grund einer wiederbestehenden Arbeitsfähigkeit, sondern einzig mit der Be-
gründung, dass die Rahmenfrist der Arbeitslosenkasse am 27. Juni 2013 ab-
gelaufen sei. Da dies, wie vorstehend ausgeführt, keine Ablehnung des An-
spruches des Klägers rechtfertigt und eine auch nach dem 27. Juni 2013 be-
stehende Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen ist, hat der Kläger auch über den
27. Juni 2013 hinaus Anspruch auf die gesetzlich und vertraglich geschuldeten
Leistungen der Beschwerdegegnerin.
7.
7.1 Das vereinbarte Taggeld beläuft sich auf Fr. 134.-- pro Tag (act. G 1.4).
Der Kläger verlangt für den Zeitraum 28. Juni 2013 bis und mit 30. November
2013 Leistungen, mithin für 156 Tage, was den eingeklagten Betrag von
Fr. 20'904.-- ergibt.
7.2 Weiter macht der Kläger für die Taggeldnachzahlung einen Verzugszins
von 5% ab dem 1. Dezember 2013 geltend.
7.2.1 Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR
220) setzt der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mah-
nung oder einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch Wolfgang Wiegand
in: Basler Kommentar zum OR I, 5. Aufl. Basel 2011, Art. 102 N 3). Die AVB
der Beklagten enthalten keine Bestimmung über die Fälligkeit von Taggeldleis-
tungen. Diese richtet sich daher nach Art. 41 VVG und ist dahingehend spezi-
ell geregelt, als sie erst vier Wochen nach dem Zeitpunkt eintreten kann, in
dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtig-
keit des Anspruchs überzeugen kann (sogenannte Deliberationsfrist; vgl. Urs
Nef in: Basler Kommentar zum VVG, Basel 2001, Art. 41 N 12 ff.). Hat die an-
spruchsberechtigte Person (oder die ehemalige Arbeitgeberin als Versiche-
rungsnehmerin) die nötigen Angaben gemacht und ist, wie vorliegend, die Ar-
beitsunfähigkeit ausgewiesen, gerät der Versicherer (nach Ablauf der vierwö-
chigen Deliberationsfrist) grundsätzlich erst durch Mahnung in Verzug (vgl. Ur-
teil des Bundesgerichts vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007, E. 8.2; Pascal
Grolimund/Alain Villard in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband,
Basel 2012, Art. 41 ad N 20; Nef, a.a.O. Art. 41 N 20 mit Hinweisen). Lehnt die
Versicherung freilich zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es
keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann
sofort ein und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Grolimund/Villard,
a.a.O., Art. 41 ad N 20, 2. Abschnitt mit Hinweis auf das Urteil des Sozialversi-
cherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. März 2006, KK.2005.00009, E.
8.2 ff., und Nef, a.a.O., Art. 41 N 20). Denn diesfalls erklärt der Schuldner un-
missverständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als
überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog Art. 108 Ziff. 1
OR auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und definitive
Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben wurde
(antizipierter Vertragsbruch; Wiegand, a.a.O., Art. 102 N 11).

7.2.2 Nach den vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit der de-
finitiven Ablehnung ihrer Leistungspflicht ab dem 4. Oktober 2013 in Verzug
und war eine ausdrückliche Mahnung der Taggeldleistungen durch den Kläger
nicht erforderlich. Der Kläger legte den Beginn der Verzinsungspflicht der Ein-
fachheit halber auf den 1. Dezember 2013 fest. Dies ist nach dem Gesagten
nicht zu beanstanden.
7.2.3 Nachdem die Höhe der Verzugszinsen von 5% dem gesetzlichen Be-
trag von Art. 104 Abs. 1 OR entspricht und eine abweichende Vereinbarung
höherer Zinsen nicht geltend gemacht wird, sind dem Kläger solche zuzuspre-
chen. Auf dem Betrag von Fr. 20'904.-- schuldet ihm die Beklagte daher Ver-
zugszinsen von 5% ab dem 1. Dezember 2013.
8.
8.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage vom 9. Dezember
2013 gutzuheissen. Die Beklagte hat dem Kläger für den Zeitraum vom 28.
Juni bis zum 30. November 2013 Taggelder auf der Basis einer Arbeitsunfä-
higkeit von 100%, insgesamt Fr. 20'904.-- zuzüglich Verzugszinsen zu 5% ab
dem 1. Dezember 2013, zu bezahlen.
8.2 Die Prozesskosten werden gemäss Art. 106 Abs. 2 ZPO nach dem Aus-
gang des Verfahrens verteilt. Die Prozesskosten umfassen gemäss Art. 95
Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
8.2.1 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit. e ZPO).
8.2.2 Der obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Parteientschä-
digung beantragt. Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kan-
tonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittle-
re Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. d der st. gallischen Honora-
rordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr.
1'850.-- bei einem Streitwert von Fr. 20'000.-- bis 50'000.--, wobei 12.3% des
Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1
HonO nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der Streit-
wert durch das Klagebegehren bestimmt. Dieses lautete auf 20'904.-- zuzüg-
lich Verzugszins zu 5% ab 1. Dezember 2013. Bei diesem Streitwert resultiert
ein ungekürztes mittleres Honorar von Fr. 4'421.20 (Fr. 1'850.-- + 12.3% von
Fr. 20'904.--). Da das Versicherungsgericht in Streitigkeiten betreffend die
Krankenzusatzversicherung anstelle des Kantonsgerichts als erste Instanz im
Sinne von Art. 15 HonO entscheidet, ist die Parteientschädigung um einen
Fünftel zu erhöhen, womit sich eine dem Kläger zustehende Entschädigung
bei vollem Obsiegen von Fr. 5'305.45 ergibt. Dies trägt auch dem notwendigen
Zeitaufwand angemessen Rechnung. Gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO besteht
Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4% des Honorars,
höchstens Fr. 1'000.--. Beim Honorar von Fr. 5'305.45 beträgt dieser Fr.
212.20. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den Barausla-
gen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend gerundet Fr.
441.40.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht nach einer Beratung gemäss
Art. 14 Abs. 2 der sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den
Geschäftsgang des Versicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)
entschieden:
1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger für
den Zeitraum vom 28. Juni bis 30. November 2013 Fr. 20'904.00 zuzüglich
Verzugszinsen zu 5% ab dem 1. Dezember 2013 zu bezahlen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 5'305.45 zuzüglich Barauslagen von
Fr. 212.20 und Mehrwertsteuer von Fr. 441.40, also insgesamt mit Fr.
5'959.10 zu entschädigen.