finma_versicherungsrecht · 20150623_d_zh_o_01 · 2015-06-23 · de
23. Juni 2015 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2014.00005
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 23. Juni 2015
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Alexander Banzer
Stockerstrasse 39, 8002 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1962, zog sich bei einem Unfall am 20. April 1988 einen Bruch seines linken Ellenbogens
zu. Mit Verfügungen vom 13. Dezember 1991 (Urk. 13/2-4) wurde ihm von April bis August 1989 sowie von
Dezember 1989 bis Juli 1991 eine ganze und von August 1991 bis Juli 1994 eine halbe Rente der
Invalidenversicherung zugesprochen (Urk. 13/15 S. 1). Nachdem sich der Versicherte am 3. Juli 2008 bei der
Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet hatte (Urk. 13/6), verneinte die
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 29. Juni 2009 (Urk. 13/18) einen
Anspruch des Versicherten auf Leistungen der Invalidenversicherung.
1.2 Vom 26. Oktober 2009 bis 29. Februar 2012 war der Versicherte bei der Y.___ als Kommissionierer und
Chauffeur tätig (Urk. 2/1, Urk. 2/4, Urk. 13/30/1-8 Ziff. 2.1) und über diese im Rahmen eines kollektiven
Krankenzusatzversicherungsvertrages bei der SWICA Krankenversicherung AG, Winterthur (nachfolgend:
SWICA), gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) für ein Taggeld versichert
(Urk. 9/1). Am 19. September 2012 wurde der Versicherte an seinem rechten Kniegelenk arthroskopisch
(Teilmeniskektomie) behandelt (Urk. 7/25). Mittels Schadenmeldeformular meldete die Y.___ am 5. Oktober
2011 der SWICA, dass der Versicherte ab 20. September 2011 wegen Krankheit vollständig arbeitsunfähig sei
(Urk. 7/1/7). In der Folge richtete die SWICA vorerst Taggeldleistungen für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
aus (Urk. 7/24, Urk. 7/26) und liess den Versicherten ärztlich begutachten (Gutachten vom 28. Januar 2013;
Urk. 7/18). Mit Schreiben vom 28. Januar 2013 (Urk. 7/19) teilte sie dem Versicherten mit, dass gestützt auf
das Gutachten vom 28. Januar 2013 ab 3. Januar 2013 von einer Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit
von 50 % und ab 29. November 2012 von einer Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit von 100 %
auszugehen sei und stellte dem Versicherten für die Zeit vom 1. bis 28. Februar 2013 die Ausrichtung eines
Taggeldes für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sowie die Einstellung der Taggeldleistungen per 1. März 2013
in Aussicht. Daran hielt sie am 14. Februar 2013 (Urk. 7/21) fest.
1.3 Am 9. Januar 2012 meldete sich der Versicherte erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug
an (Urk. 13/23). Mit Verfügung vom 28. Januar 2014 (Urk. 13/79) sprach die IV-Stelle dem Versicherten
rückwirkend eine befristete ganze Rente von September 2012 bis Februar 2013 zu und stellte fest, dass ab
1. März 2013 kein Rentenanspruch mehr bestehe. Die vom Versicherten gegen die Verfügung vom 28. Januar
2014 erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 3. Juni 2015 (Prozess Nr. IV.2014.00250)
ab.
2. Mit Eingabe vom 20. Februar 2014 (Urk. 1) erhob der Versicherte Klage gegen die SWICA mit dem
Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihm für die Zeit vom 1. Februar 2013 bis 22. September 2013
Krankentaggeldleistungen im Umfang von Fr. 25‘511.80 nachzuzahlen beziehungsweise zu bezahlen (S. 2).

Mit Klageantwort vom 26. März 2014 (Urk. 12) beantragte die SWICA die Abweisung der Klage, insoweit der
Kläger damit die Ausrichtung eines Krankentaggeldes für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Zeit ab
1. Mai 2013 beantrage (S. 2), und anerkannte einen Anspruch des Versicherten auf ein Taggeld für eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % für die Zeit vom 28. Januar bis 30. April 2013 (S. 8).
Mit Verfügung vom 3. April 2014 (Urk. 10) wurden bei der IV-Stelle die Akten der Invalidenversicherung in
Sachen des Klägers (Urk. 13/1-83) beigezogen. Mit Replik vom 26. Juni 2014 (Urk. 16) nahm der Kläger dazu
Stellung und hielt an seinem klageweise gestellten Rechtsbegehren fest (S. 2). Mit Duplik vom 25. August
2014 (Urk. 19) hielt die SWICA an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage, insoweit damit die Ausrichtung
eines Krankentaggeldes für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Zeit ab 1. Mai 2013 beantragt wurde,
fest. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Kläger am 28. August 2014 (Urk. 20) zugestellt.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen
sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/aa und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) entscheidet das Gericht
privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen oder zwischen Versicherungsunternehmen
und Versicherten. Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7
der schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht, GSVGer; BGE 138 III 2).
1.2 Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren
betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den
Sachverhalt von Amtes wegen fest. Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon,
bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Sie haben die relevanten
Fakten vorzubringen und die allenfalls zu erhebenden Beweismittel nach Möglichkeit zu bezeichnen (Urteil des
Bundesgerichts 4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen).
1.3 Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung
abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht
auf die Versicherungsleistungen im Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts
5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kommentar VVG, Basel 2001, Art. 87 VVG N 15; Willy
Koenig, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.4 Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das
Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die
Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die
Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den
Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese
Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall
zu konkretisieren (BGE 128 III 273 E. 2a/aa mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des
Versicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der
Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begründung
des Versicherungsvertrags zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den
Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für
Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem
Anspruchsberechtigten berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem
Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht
vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten
und 114 II 291 E. 2a Mitte).
1.5 Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit
Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine
Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des
geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versicherer im Rahmen des
Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder
erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom
Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als
bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis,
Urteil des Bundesgerichts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
1.6 Art. 61 VVG bestimmt, dass der Anspruchsberechtigte verpflichtet ist, nach Eintritt des befürchteten
Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen, und dass er, wenn nicht Gefahr im Verzuge liegt,
über die zu ergreifenden Massnahmen die Weisung des Versicherers einholen und zu befolgen hat (Abs. 1).
Hat der Anspruchsberechtigte diese Pflichten in nicht zu entschuldigender Weise verletzt, so ist der
Versicherer berechtigt, die Entschädigung um den Betrag zu kürzen, um den sie sich bei Erfüllung jener
Obliegenheiten vermindert hätte (Abs. 2).
Gemäss der Rechtsprechung (BGE 128 III 36; Urteil des Bundesgerichts 5C.89/2000 vom 5. November 2001
E. 3b) kommt der Rettungspflicht nach Art. 61 VVG, obwohl im Kapitel über die Schadensversicherung
geregelt, auch in der Personenversicherung Geltung zu. Sodann ist gemäss der Rechtsprechung zu Art. 61
VVG (Urteil des Bundesgerichts 4A_111/2010 vom 12. Juli 2010) die Praxis der sozialrechtlichen Abteilungen
des Bundesgerichts zur sozialversicherungsrechtlichen Schadenminderungspflicht nach Art. 21 Abs. 4 des

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) im Bereich der privaten
Krankentaggeldversicherung analog anzuwenden. Nach dieser Bestimmung können einer versicherten
Person, welche sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche
Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, entzieht oder widersetzt
oder nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu beiträgt, die Leistungen vorübergehend oder dauernd
gekürzt oder verweigert werden, wenn sie vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen
und wenn ihr eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt wurde. In der Regel wird eine Frist von drei bis fünf
Monaten als angemessen betrachtet. Die Anpassungszeit beginnt mit der Aufforderung des
Taggeldversicherers zum Berufswechsel (Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom 29. März 2007 E. 3.3; BGE
114 V 281 E. 5b; 111 V 235 E. 2a). Der Versicherer, der von der versicherten Person zur Erfüllung der
Schadenminderungsobliegenheit einen Berufswechsel erwartet, hat dies der versicherten Person daher
mitzuteilen und ihr eine angemessene Frist ansetzen, um sich anzupassen und eine Stelle zu finden (Urteil
des Bundesgerichts 4A_79/2012 vom 27. August 2012 E. 5.1; BGE 133 III 527 E. 3.2.1; Marcel Süsskind, in:
Heinrich Honsell/Nedim Peter Vogt/Anton K. Schnyder/Pascal Grolimund, Hrsg., Basler Kommentar VVG
Nachführungsband, Basel 2012, Art. 61 VVG ad N 14 und 16).
2.
2.1 Den sich bei den Akten befindenden Versicherungspolicen vom 8. Dezember 2009 (Urk. Urk. 9/1) und vom
10. Oktober 2012 (Urk. 9/2) ist zu entnehmen, dass die Beklagte und die Y.___ einen kollektiven
Krankenzusatzversicherungsvertrag abgeschlossen und darin für das gesamte Personal der Y.___ (mit
Ausnahme des Kaders und der in der Administration Beschäftigten) ein Krankentaggeld in der Höhe von 80 %
des AHV-beitragspflichtigen Verdienstes bis zu einem Höchstbetrag von Fr. 250‘000.-- für eine Leistungsdauer
von 730 Tagen pro Fall, bei einer Wartefrist von 14 Tagen pro Kalenderjahr, vereinbart haben. Im Vertrag
wurde auf die „Allgemeinen Vertragsbedingungen für die kollektive Taggeldversicherung", Ausgabe 2006
(Urk. 9/3; nachfolgend: AVB) verwiesen, welche durch Übernahme Vertragsbestandteil wurden.
2.2 In Ziff. 4.1 der Versicherungspolice vom 10. Oktober 2012 (Urk. 9/2 S. 4) wird die Nachleistung bei Austritt
mit laufender Arbeitsunfähigkeit folgendermassen umschrieben:
„
In Abänderung von Artikel 25 und 47 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) bezahlt
SWICA das Taggeld für Krankheiten, die während der Vertragsdauer eingetreten sind, noch bis zur
Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit, längstens jedoch bis zum Ablauf der vereinbarten
Leistungsdauer. Diese Leistungen werden der Kollektivversicherung belastet.
Neue Arbeitsunfähigkeiten sind nur versichert, sofern vom Übertrittsrecht in die Einzelversicherung
Gebrauch gemacht wurde“.
2.3 In Art. 3 der AVB (Urk. 9/3) wird das versicherte Ereignis „Krankheit“ wie folgt umschrieben:
„
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge
eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“.
Die Arbeitsunfähigkeit wird in Art. 16 der AVB (Urk. 9/3) definiert:
„
Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit
bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf oder Aufgabengebiet zumutbare
Arbeit zu leisten. Nach 3 Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem
anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt“.
Der Taggeldanspruch wird in Art. 12-13 der AVB (Urk. 8/2) umschrieben:
„
Ist der Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlen wir bei voller
Arbeitsunfähigkeit das im Vertrag aufgeführte Taggeld. (Art. 12)
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % wird das Taggeld entsprechend dem Grad
der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. (Art. 13)“
2.4 In Art. 32-37 der AVB (Urk. 9/3) wird die Taggeldberechnung geregelt:
„
Als Grundlage für die Bemessung der prozentualen Taggelder gilt der letzte vor der
krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit bezogene AHV-Lohn. Vorbehalten bleibt eine Anpassung in
Fällen, bei denen dieser Lohn nicht mehr den tatsächlichen Verhältnissen (mutmasslich
entgangener Verdienst) entsprechen würde. Dieser Lohn wird auf ein volles Jahr umgerechnet und
durch 365 (Schaltjahre durch 366) geteilt. (…) (Art. 32)
Ein Verdienst aus anderweitiger Tätigkeit als für den versicherten Betrieb wird nicht berücksichtigt.
(Art. 34)
Die gemäss Art. 32 bis 36 ermittelten Taggelder werden für jeden Kalendertag ausgerichtet.
(Art. 37)“
2.5 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell
verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1 des Obligationenrechts (OR) ist bei der
Beurteilung eines Vertrages sowohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht
die unrichtige Bezeichnung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Parteien aus Irrtum oder in der
Absicht gebraucht wird, die wahre Beschaffenheit des Vertrages zu verbergen. Es ist demnach in erster Linie
der festgestellte wirkliche Wille der Vertragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht feststellen, ist der
mutmassliche Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem Vertrauensgrundsatz zu ermitteln (BGE 119 II
372 E. 4b). Danach sind Willenserklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und
Zusammenhang sowie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften
und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen,

was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der
dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss.
2.6 Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne
hätte verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur berufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich
so verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010
E. 1, nicht publ. in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip kann mithin nicht zu einem
normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts
4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
2.7 Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die sogenannte Unklarheits- und die
Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in
Versicherungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III
388 E. 9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel zu keinem
Resultat führen und der bestehende Zweifel nicht anders beseitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d).
Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen
alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger
geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen
Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener
Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht
des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1 mit Hinweisen).
3.
3.1 Der Kläger macht zusammengefasst geltend, dass er infolge von Leiden im Bereich seines rechten
Kniegelenks und seines linken Ellenbogengelenks vom 1. Februar bis 11. August vollständig und ab
12. August 2013 im Umfang von 50 % arbeitsunfähig gewesen sei, weshalb bis 11. August 2013 ein Anspruch
auf ein volles Taggeld und ab 12. August 2013 ein solcher auf ein halbes Taggeld bestehe (Urk. 1 S. 8). Sollte
wider Erwarten ab Ende November 2012 von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % auszugehen sein, sei ihm für
einen Berufswechsel bis Ende Juli 2013 Zeit einzuräumen (Urk. 16 S. 6).
3.2 Die Beklagte bringt hiegegen vor, dass der Kläger gemäss der medizinischen Aktenlage in einer
angepassten Tätigkeit ab 29. November 2012 vollumfänglich arbeitsfähig und in der zuletzt ausgeübten
Tätigkeit ab 3. Januar 2013 im Umfang von 50 % arbeitsunfähig gewesen sei. Da sie den Kläger indes erst am
28. Januar 2013 zum Berufswechsel aufgefordert habe, habe die vertragliche dreimonatige Frist zum
Berufswechsel zu diesem Zeitpunkt zu laufen begonnen und sei am 30. April 2013 abgelaufen. Während
dieses Zeitraums sei ein Anspruch des Klägers für ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %
ausgewiesen (Urk. 6 S. 8). In diesem Sinne sei die Klage teilweise abzuweisen (Urk. 6 S. 8).
3.3 Im Umfang eines Anspruchs auf Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für die Zeit vom 28. Januar
bis 30. April 2013 hat die Beklagte die Klage des Klägers vom 20. Februar 2014 teilweise anerkannt. In diesem
Umfang ist das Verfahren daher zufolge Anerkennung der Klage als erledigt abzuschreiben.
4.
4.1 Streitig und zu prüfen ist im Folgenden daher, ob der Kläger während der Zeit vom 1. Februar bis
22. September 2013 einen Erwerbsausfall erlitt, welchen ihn zum Bezug eines Krankentaggeldes berechtigte.
4.2 Bei den vorstehend erwähnten Klauseln der AVB handelt es sich weder um unklare noch um
ungewöhnliche Klauseln, welche von der globalen Zustimmung ausgenommen und auf welche gesondert
aufmerksam hätte gemacht werden müssen (Ungewöhnlichkeitsregel; vorstehend E. 2.7 vgl. Urteil des
Bundesgerichts 4C.175/2004 vom 31. August 2004 E. 2.3.1).
4.3 Mangels eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB nach dem
Vertrauensprinzip und somit normativ auszulegen. Die Klauseln sind zur Ermittlung des mutmasslichen
Parteiwillens daher so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang sowie den gesamten
Umständen von der Y.___ verstanden werden durften und mussten (BGE 132 III 626 E. 3.1 mit Hinweisen).
Dabei gilt es zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht anzunehmen ist, dass die Parteien eine
unangemessene Lösung gewollt haben (BGE 122 III 420 E. 3a mit Hinweisen).
4.4 In Art. 3 der AVB ist der Begriff der Krankheit als eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, definiert. Diese Definition stimmt grundsätzlich mit der als
allgemein gebräuchlich geltenden Definition der Krankheit in Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) überein. Gleiches gilt für die Definition der Arbeitsunfähigkeit von
Ziff. 16 der AVB, welche - abgesehen von der darin ausdrücklich erwähnten Frist von 3 Monaten für eine
Berücksichtigung einer zumutbaren Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich - grundsätzlich mit
der in Art. 6 ATSG enthaltenen Definition der Arbeitsunfähigkeit übereinstimmt.
5.
5.1 Im Folgenden ist die für den streitigen Taggeldanspruch massgebende medizinische Aktenlage zu prüfen.
5.2 Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, stellte in seinem Bericht vom 23. Januar 2012
(Urk. 7/28/6-7) die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1):
mediale Meniskusläsion und Knorpeldefekt femoral medial rechts bei
Status nach arthroskopischer Meniskusnaht mediales Hinterhorn, Arthrotomie mit
Mikrofrakturierung medialer Femurkondylus und autologe Matrix induzierte Chondrogenese (AMIC) am
23. September 2011
posttraumatische Ellenbogenarthrose links bei
Status nach Ellenbogenluxationsfraktur links und Schraubenosteosynthese 27. April 1988

Status nach Schraubenentfernung und Entfernung periartikulärer Verkalkungen August
1988
Status nach Radiusköpfchenresektion, Entfernung periartikulärer Verkalkung Juni 1990
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit führte er einen Diabetes mellitus II, eine Adipositas
sowie eine Dyslipidämie auf. Bis anhin sei davon ausgegangen worden, dass der Kläger wieder die volle
Arbeitsfähigkeit erlangen werde (S. 2).
5.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Spital
B.___, diagnostizierte in seinem Bericht vom 8. Februar 2012 (Urk. 7/8) einen Verdacht auf eine Delamination
der AMIC-Membran sowie ein ungenügendes Knorpelregenerat am medialen Femurkondylus bei Status nach
arthroskopischer Meniskusnaht, Arthrotomie, Microfracturing und MIC bei ausgedehnter medialer
Knorpelläsion am 23. September 2011 und erwähnte, dass eine MRI-Untersuchung des rechten Kniegelenks
des Klägers vom 23. Januar 2012 eine instabile Knorpelmembran im Bereich des Microfracturing und ein
Knochenmarksödem ohne sichtbares Knorpelregenerat ergeben habe. Es sei eine Re-Operation und die
Einsetzung einer unikondylären Knieprothese am rechten Knie angezeigt.
5.4 Die Ärzte der C.___ erwähnten in ihrem Bericht vom 3. Mai 2012 (Urk. 7/12), dass das Extensionsdefizit
sowie die Schmerzen im Bereich des rechten Knies des Klägers sehr wahrscheinlich durch die gelöste AMIC-
Plastikmembran, welche am 23. September 2011 eingesetzt worden sei, verursacht würden. Diesbezüglich
bestünden vier verschiedene chirurgische Therapieoptionen: eine Kniearthroskopie mit Débridement, eine
Hemicap, eine unikompartimentelle Knieprothese und eine valgisierende Osteotomie mit erneuter AMIC-
Plastik (S. 2).
5.5 Mit Bericht vom 21. September 2012 (Urk. 7/12) führten die Ärzte der C.___ aus, dass beim Kläger am
19. September 2012 eine Kniearthroskopie rechts mit medialer Teilmeniskektomie und Débridement der AMIC-
Membran durchgeführt worden sei (S. 1).
5.6 Die Ärzte des D.___, Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, und Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, erwähnten in ihrem
Gutachten am 28. Januar 2013 (Urk. 7/18), dass der Kläger am 29. November 2012 untersucht worden sei (S.
1), und stellten die folgenden Diagnosen (S. 8):
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
mediale Gonarthrose rechts mit/bei
Status nach Arthrotomie und Mikrofrakturierung nach Steadmann medialer Femurkondylus
mit AMIC-Membran am 23. September 2011
Status nach Arthroskopie mit medialer Teilmeniskuskektomie (Hinterhorn), Débridement
AMIC-Membran medialer Kondylus am 19. September 2012
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
Adipositas Grad I
Status nach Ellenbogenfraktur links und Arthrose linker Ellenbogen
Aus dem Operationsbericht der C.___ gehe hervor, dass das rechte Kniegelenk während der Operation vom
19. September 2012 vollständig habe gebogen und gestreckt werden können. Der Kläger mache eine
Bewegungseinschränkung und Schmerzen im rechten Kniegelenk geltend. In der hiesigen Untersuchung habe
eine federnde Einschränkung in der Streckung am rechten Kniegelenk festgestellt werden können. Zurzeit
führe der Kläger eine Physiotherapie - insbesondere in einer Kältekammer - durch, wobei er eine deutliche
Besserung der Beschwerden verspüre (S. 8). Es sei davon auszugehen, dass dem Kläger die Ausübung
seiner bisherigen Tätigkeit als Rüster und Chauffeur nach Abschluss der Therapie in der Kältekammer und
mithin ab 3. Januar 2013 im Umfang eines Arbeitspensums von 50 % zuzumuten sein werde. Es könne mit
einer namhaften Besserung der Gesundheitsschädigung gerechnet werden. Nach Einsetzung einer AMIC-
Membran sei zunächst nach einem Jahr, dann nach zwei Jahren nach der Operation mit einer deutlichen
Besserung der Beschwerden zu rechnen. Zurzeit bestehe keine Notwendigkeit einer erneuten Operation (S.
9).
Anlässlich der Untersuchung vom 29. November 2012 sei das rechte Knie des Klägers, abgesehen davon,
dass eine vollständige Streckung nicht möglich gewesen sei, relativ reizlos gewesen. Insbesondere hätten
keine Überwärmung und keine Schwellung bestanden und es seien vom Kläger lediglich subjektive
Schmerzen angegeben worden (S. 8). Die Ausübung behinderungsangepasster, überwiegend sitzender
Tätigkeiten, ohne das Besteigen von Leitern und Treppen, ohne Knien und Kauern und ohne Gehen auf
unebenem Gelände sei dem Kläger vollumfänglich ohne Einschränkung der Leistungsfähigkeit zuzumuten. Im
Übrigen habe die bestehende Einschränkung der Beweglichkeit am linken Ellenbogen den Kläger in seiner
bisherigen Tätigkeit als Rüster und Chauffeur nicht wesentlich behindert (S. 9).
5.7 Die Ärzte der C.___ erwähnten in ihrem Bericht vom 6. Februar 2013 (Urk. 7/45) eine leichte Besserung
der Beweglichkeit. Daneben bestünden jedoch persistierende Schmerzen im Bereich des Innenknies, vor
allem bei Belastung in Kniestreckung. Entsprechend sei der Kläger beim Stehen, Gehen und Hinuntersteigen
von Treppen schmerzbedingt beeinträchtigt. Als Lagerist bestehe weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %
(S. 1). Da sich keine eindeutigen Ursachen für die in Kniestreckung angegebenen Knieschmerzen rechts
eruieren liessen, sei eine MRI-Untersuchung angezeigt (S. 2).
5.8 Dr. Z.___ (vorstehend E. 5.2) nahm in seiner Stellungnahme vom 3. März 2013 (Urk. 7/22) zum Gutachten
der Ärzte des D.___ vom 28. Januar 2013 Stellung und erwähnte, dass dieses teilweise etwas ungenau und
fehlerhaft sei. Der Kläger verspüre bei einer Belastung und bei Streckbewegung des rechten Knies Schmerzen
und könne dieses nicht vollständig strecken. Aus diesem Grund sei er beim Gehen behindert (S. 1). Die
Ellenbogenarthrose könne nicht als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt werden.
Dr. Z.___ führte schliesslich aus, er teile die Einschätzung der Kollegen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Es
sei nicht nachvollziehbar, weshalb der Gutachter zum Schluss komme, der Kläger sei zu 50 % arbeitsfähig. Es
stimme nicht, dass die damals durchgeführte Behandlung in der Kältekammer genutzt habe. Bisher sei keine

Besserung eingetreten, sondern es habe sich im Gegenteil die AMIC-Membran abgehoben. Das weitere
Vorgehen und die Prognose seien völlig unklar (S. 2). Weiter sei das vom Gutachter beschriebene
Belastungsprofil nicht korrekt. Es sei nicht korrekt und nicht nachvollziehbar, weshalb eine schwere
Ellenbogenarthrose die Arbeit mit den oberen Extremitäten nicht einschränke (S. 3).
5.9 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
Regionaler Ärztlicher Dienst der Invalidenversicherung (RAD), gab mit Stellungnahme vom 25. Juni 2013
(Urk. 13/59/5-6) an, dass hinsichtlich der Bewertung der Arbeitsunfähigkeit für die bisherige Tätigkeit (Rüster
und Chauffeur) auf die Angaben der Ärzte der C.___ abzustellen sei, wonach ab dem 23. September 2011 bis
auf weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestehe. Die gutachterliche Annahme einer Arbeitsfähigkeit
von 50 % sei hingegen nicht nachvollziehbar, da sie auf der Annahme basiert habe, dass mit einer namhaften
Besserung des Gesundheitszustandes nach Einsetzen der AMIC-Membran gerechnet werden könne. Diese
Hypothese habe sich jedoch offensichtlich nicht bewahrheitet. Zudem habe die bisherige Arbeit ganz
überwiegend im Stehen und Gehen verrichtet werden müssen, was eine nicht unerhebliche Belastung für ein
arthrotisch verändertes Kniegelenk darstelle. Bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten
Tätigkeit sehe dies anders aus. Hier sei mangels anderweitiger Angaben der behandelnden Ärzte die im
Gutachten genannte Arbeitsfähigkeit von 100 % ab dem 29. November 2012 insoweit plausibel, als dass von
einer körperlich leichten, überwiegend (80 %) sitzenden Arbeit ohne Knien und Kauern, ohne Gehen auf
unebenem Gelände, ohne Besteigen von Leitern und Treppen ausgegangen werde (S. 2).
5.10 Mit Stellungnahme vom 31. Juli 2013 (Urk. 13/80/69-71) nahm der Gutachter Dr. E.___ (vorstehend E.
5.6) zum Schreiben von Dr. Z.___ vom 3. März 2013 Stellung und erwähnte, dass dieser zu Unrecht davon
ausgegangen sei, der Kläger sei bisher als Lagerist und nicht als Rüster und Chauffeur tätig gewesen. Sodann
sei auf Grund der Berichte der behandelnden Ärzte der C.___ davon auszugehen, dass es nach der Operation
vom 19. September 2012 im Bereich des rechten Knies des Klägers zu einer Besserung gekommen sei,
weshalb er daran festhalte, dass dem Kläger die bisherige Tätigkeit als Rüster und Chauffeur im Umfang eines
Arbeitspensums von 50 % zuzumuten gewesen sei (S. 2). Da der Kläger bis zum Auftreten der Beschwerden
am rechten Kniegelenk die bisherige Tätigkeit als Rüster und Chauffeur im Umfang eines vollzeitlichen
Arbeitspensums habe ausüben können, sei sodann davon auszugehen, dass er dabei durch die bestehende
Arthrose im linken Ellenbogengelenk nicht beeinträchtigt gewesen sei (S. 3).
5.11 Dr. Z.___ äusserte sich mit Schreiben vom 9. September 2013 (Urk. 13/80/72-73) zur Stellungnahme von
Dr. E.___ vom 3. März 2013 und führte darin aus, das Hauptproblem bestehe nicht nur in der verminderten
Streckung und den damit verbundenen Schmerzen, sondern in chronischen belastungsabhängigen
Schmerzen. Diese würden bereits nach wenigen Schritten auftreten. Der Kläger habe diese Angaben konstant
in allen Konsultationen gemacht. Wenn eine in Narkose zu erzielende volle Beweglichkeit eines Gelenkes
Hinweis für eine gute Prognose sei, heisse dies nicht, dass der Kläger zum Zeitpunkt der Untersuchung
deshalb „arbeitsfähiger“ gewesen sei (S. 1). Eine belastungsabhängige Knieproblematik schränke die
Arbeitsfähigkeit als Rüster und Chauffeur ebenso ein wie als Lagerist (S. 2).
In Bezug auf die Ellenbogenarthrose führte Dr. Z.___ aus, der Kläger habe diese zwar nicht als
leistungseinschränkend erwähnt, dies bedeute aber im Umkehrschluss nicht, dass sich eine so schwere
Ellenbogenarthrose nicht behindernd auswirke (S. 1). In den letzten Monaten sei es zu einer langsamen
Besserung gekommen. Deshalb habe er den Kläger im August 2013 wieder zu 50 % arbeitsfähig geschrieben.
Die Besserung sei aber erst sieben bis acht Monate später eingetroffen als von Dr. E.___ angenommen (S. 2).
5.12 Mit Bericht vom 8. Oktober 2013 (Urk. 13/72) führten die Ärzte der C.___ aus, dass eine am 27. Juni
2013 durchgeführte therapeutisch/diagnostische Kniegelenksinfiltration keine wesentliche Verbesserung der
Beschwerden gebracht habe. Der Kläger leide nach wie vor unter Schmerzen, vor allem beim Stehen und
Gehen (S. 1), weshalb ihn sein Hausarzt aktuell zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben habe. Diese
Einschätzung teilten sie, insbesondere in Bezug auf die vom Kläger zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Chauffeur
und Lagerist mit kniegelenksbelastenden Tätigkeiten. In einer angepassten Tätigkeit könnte der Kläger
allenfalls wieder eine Arbeitsfähigkeit im Umfang eines Arbeitspensums von 100 % ausüben. Die Ausübung
kniegelenksbelastender Tätigkeiten sei dem Kläger indes nicht zuzumuten (S. 2).
5.13 Am 11. November 2013 (Urk. 7/45) nahm Dr. E.___ erneut Stellung zum Schreiben von Dr. Z.___ vom
9. September 2013 und führte dabei aus, dass das rechte Kniegelenk in der klinischen Untersuchung
weitgehend reizlos gewesen sei, dass ein Streckdefizit von 15° bestanden habe, und dass das Gelenk weder
überwärmt noch geschwollen gewesen sei. Es habe sodann keine Verminderung der Oberschenkelmuskulatur
festgestellt werden können (S. 1). In seinem Gutachten habe er dem Kläger eine Arbeitsfähigkeit in der
bisherigen Tätigkeit im Umfang von 50 % ab 3. Januar 2013 attestiert, da die Behandlung in der Kältekammer
zu diesem Zeitpunkt hätte abgeschlossen werden sollen. Des Weiteren habe er eine erneute Untersuchung
nach zirka sechs Monaten empfohlen (S. 2).
6.
6.1 Privatgutachten gelten als Bestandteil der Parteivorbringen (Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom
6. Dezember 2012 E. 3.5, BGE 132 III 83 E. 3.4; vgl. auch BGE 127 I 73 E. 3f/bb). Der Umstand allein, dass
eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, rechtfertigt
nach der Rechtsprechung indes nicht, am Beweiswert dieses Parteigutachtens zu zweifeln (BGE 125 V 351
E. 3 b/dd). Beweiswert kann insbesondere auch einem nachträglich eingeholten Gutachten zukommen, sofern
ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich
feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht (Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember
2012 E. 3.6).
6.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der

medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
6.3 Zu beachten gilt es vorliegend, dass das hiesige Gericht mit dem die Invalidenversicherung betreffenden
Urteil vom 3. Juni 2015 in Sachen des Klägers (Prozess Nr. IV.2014.00250) zur Frage nach der
Arbeitsunfähigkeit des Klägers in E. 4.6 das Folgende erwog:
„
(…) Die Prüfung der erwerblichen Auswirkungen der Einschränkungen und demzufolge
schlussendlich die Bemessung des Invaliditätsgrades (…) kann daher vorliegend einzig gestützt
auf die im Gutachten plausibel begründete 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit
seit dem 29. November 2012 erfolgen, da der Beschwerdeführer dadurch in der Lage ist, ein
höheres Einkommen zu generieren als durch eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit. Dies ist ihm im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbar. Eine abschliessende
Beurteilung, ab wann nun genau die 50%ige Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit
ausgewiesen ist, ist somit entbehrlich. (…)“
7.
7.1 Den medizinischen Akten lässt sich entnehmen, dass der Kläger an einer Meniskusläsion und an einem
Knorpeldefekt am rechten Knie litt (vorstehend E. 5.2), weshalb er am 23. September im Bereich seines
rechten Kniegelenks mittels arthroskopischer Meniskusnaht, Arthrotomie mit Mikrofrakturierung und AMIC
behandelt wurde. In der Folge persistierten die Schmerzen und es wurde ein Verdacht auf eine Delamination
der AMIC-Membran geäussert sowie ein ungenügendes Knorpelregenerat festgestellt (vorstehend E. 5.3),
worauf der Kläger am 19. September 2012 erneut am linken Kniegelenk operiert (Teilmeniskektomie und
Débridement der AMIC-Membran) wurde (vorstehend E. 5.3).
7.2 Die Ärzte des D.___ berichteten in ihrem Gutachten vom 28. Januar 2013 (vorstehend E. 5.6), dass das
rechte Knie des Klägers abgesehen von einer Einschränkung bei der Streckung relativ reizlos gewesen sei
und insbesondere weder eine Überwärmung noch eine Schwellung aufgewiesen habe, weshalb es sich bei
den vom Kläger angegebenen Schmerzen im Bereich seines rechten Knies nicht um objektivierbare, sondern
um lediglich subjektive Schmerzen gehandelt habe. Dem Kläger sei aus diesem Grunde die Ausübung
behinderungsangepasster, überwiegend sitzender Tätigkeiten, ohne das Besteigen von Leitern und Treppen,
ohne Knien und Kauern und ohne Gehen auf unebenem Gelände im vollzeitlichen Umfang und ohne
Leistungseinbusse zuzumuten. Die Ärzte des D.___ gingen sodann davon aus, dass dem Kläger die
Ausübung seiner bisherigen Tätigkeit als Rüster und Chauffeur nach Abschluss einer Therapie in der
Kältekammer ab 3. Januar 2013 im Umfang eines Arbeitspensums von 50 % zuzumuten sein werde. Damit
übereinstimmend gingen auch die Ärzte der C.___ in ihrem Bericht vom 6. Februar 2013 (vorstehend E. 5.7)
davon aus, dass sich keine eindeutigen Ursachen für die vom Kläger in Kniestreckung angegebenen
Schmerzen im Bereich seines rechten Knies eruieren liessen. Während sie in ihrem Bericht vom 6. Februar
2013 dem Kläger noch eine Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit von 100 % attestierten, schlossen sie
sich in ihrem Bericht vom 8. Oktober 2013 (vorstehend E. 5.12) der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch
Dr. Z.___ (vorstehend E. 5.11) an, welcher dem Kläger ab 12. August 2013 eine Arbeitsfähigkeit in der
bisherigen Tätigkeit von 50 % attestierte (Urk. 7/1/6).
Demgegenüber vertrat Dr. G.___ am 25. Juni 2013 (vorstehend E. 5.9) die Ansicht, dass gestützt auf die
Beurteilung durch die Ärzte der C.___ davon auszugehen sei, dass ab dem 23. September 2011 bis auf
weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % in der bisherigen Tätigkeit des Klägers bestanden habe. Gestützt
auf die Beurteilung durch die Ärzte des D.___ sei sodann davon auszugehen, dass in einer
behinderungsangepassten, körperlich leichten, überwiegend sitzenden Tätigkeit ohne Knien, Kauern, Gehen
auf unebenem Gelände oder Besteigen von Leitern und Treppen ab 29. November 2012 eine Arbeitsfähigkeit
von 100 % bestanden habe.
7.3 In Bezug auf das Gutachten der Ärzte des D.___ vom 28. Januar 2013 (vorstehend E. 5.6) gilt es zu
beachten, dass dieses die nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische
Entscheidungsgrundlage vorausgesetzten formellen und materiellen Kriterien erfüllt. Denn einerseits verfügen
die Gutachter des D.___ als Fachärzte für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates beziehungsweise für Allgemeine Innere Medizin über für die Beurteilung der geklagten
Beschwerden des Klägers angezeigte fachmedizinische Spezialisierungen. Andererseits haben sich die
Experten eingehend mit den medizinischen Vorakten und insbesondere den Beurteilungen und
Stellungnahmen der behandelnden Ärzte sowie mit den Ergebnissen der von ihnen durchgeführten
spezialärztlichen Untersuchungen auseinander gesetzt und begründeten ihre Schlussfolgerungen in
nachvollziehbare Weise.
7.4 Die Beurteilung durch die Ärzte des D.___ vermag auch insofern zu überzeugen, als sie auf Grund des
Umstandes, dass das rechte Knie des Klägers, welches zwar nicht vollständig habe gestreckt werden können,
relativ reizlos gewesen sei und insbesondere keine Überwärmung und Schwellung aufgewiesen hätte, davon
ausgingen, dass die vom Kläger angegebenen Schmerzen im Bereich des rechten Knies nicht zu objektivieren
seien, und dass dem Kläger infolgedessen die Ausübung behinderungsangepasster, überwiegend sitzender
Tätigkeiten, ohne das Besteigen von Leitern und Treppen, ohne Knien und Kauern und ohne Gehen auf
unebenem Gelände uneingeschränkt zuzumuten sei.
7.5 Nicht zu überzeugen vermag die Beurteilung durch die Ärzte des D.___ jedoch insofern, als sie die Ansicht
vertraten, dass dem Kläger nach Abschluss der zum Untersuchungszeitpunkt noch nicht abgeschlossenen
Therapie in der Kältekammer ab 3. Januar 2013 die bisherige Tätigkeit im Umfang eines Arbeitspensums von
50 % zuzumuten sein werde. Insoweit handelt es sich bei der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch die Ärzte des
D.___ nicht um eine echtzeitliche, sondern um eine prospektive Beurteilung, welche in der Annahme einer
Verbesserung des Gesundheitszustandes durch die zum Zeitpunkt der Begutachtung noch nicht
abgeschlossene Therapie in der Kältekammer gründete. Demgegenüber handelt es sich bei den Beurteilungen

durch Dr. Z.___ und durch die Ärzte der C.___ um echtzeitliche und nachvollziehbare Beurteilungen der
Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit des Klägers, welchen im Vergleich zu derjenigen durch die Ärzte
des D.___ eine höhere Beweiskraft zukommt, und die vorliegend zu überzeugen vermögen.
7.6 Gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit des
Klägers durch Dr. Z.___ und die Ärzte der C.___ vom 6. Februar 2013 hat daher als erstellt zu gelten, dass
eine Besserung der Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenks des Klägers nicht bereits am 3. Januar
2013, sondern erst am 12. August 2013 eingetreten ist, weshalb eine Arbeitsfähigkeit im Umfang von 50 % in
der bisherigen Tätigkeit des Klägers als Rüster und Chauffeur erst ab diesem Zeitpunkt feststeht. Damit
übereinstimmend vertrat auch Dr. G.___ am 25. Juni 2013 (vorstehend E. 5.9) die Ansicht, dass zu diesem
Zeitpunkt weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit des Klägers bestanden
habe.
7.7 In Bezug auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers in seiner bisherigen Tätigkeit als Rüster und
Chauffeur kann vorliegend daher auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch Dr. Z.___, die Ärzte der C.___
und Dr. G.___ abgestellt werden, wonach bis 11. August 2013 eine Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit von 100 % und ab dem 12. August 2013 eine solche von 50 % bestanden hat.
8.
8.1 Nach Gesagtem steht daher fest, dass in der bisherigen Tätigkeit des Klägers vom 20. September 2011
bis 11. August 2013 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und ab 12. August 2013 eine solche im Umfang von
50 % bestanden hat, und dass dem Kläger die Ausübung einer behinderungsangepassten, körperlich leichten,
überwiegend sitzenden Tätigkeit, ohne Knien, ohne Kauern, ohne Gehen auf unebenem Gelände und ohne
Besteigen von Leitern und Treppen, ab 29. November 2012 im Umfang eines vollzeitlichen Arbeitspensums
ohne Leistungseinbusse zuzumuten war.
8.2 Den Akten ist zu entnehmen, dass die Beklagte dem Kläger am 28. Januar 2013 (Urk. 7/19) mitteilte, dass
sie davon ausgehe, dass ab dem Zeitpunkt der Untersuchung durch die Ärzte des D.___ am 29. November
2012 eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer zumutbaren, behinderungsangepassten Tätigkeit bestehe,
weshalb sie von ihm einen Berufswechsel erwarte, und dass sie ihm für die Zeit vom 1. bis 28. Februar 2013
ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausrichten und die Taggeldleistungen per 1. März 2013
einstellen werde.
8.3 Bei der dem Kläger durch die Beklagte eingeräumten Frist zum Berufswechsel von rund einem Monat
handelt es sich indes nicht um eine angemessene Anpassungszeit. Gemäss der erwähnten Rechtsprechung
(vorstehend E. 1.6) wird in der Regel eine Frist von drei bis fünf Monaten als angemessen erachtet, wobei die
Frist mit der Aufforderung zum Berufswechsel zu laufen beginnt. Vorliegend erscheint eine Frist von drei
Monaten (mithin vom 28. Januar bis 30. April 2013) als angemessen, wovon in der Klageantwort vom 26. März
2014 (Urk. 6) auch die Beklagte ausging. Während dieser Zeit bestand daher weiterhin ein Anspruch auf ein
Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %.
8.4 Vorliegend ist unbestritten (Urk. 1 S. 9, Urk. 7/19), dass die Beklagte dem Kläger ein Taggeld für eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 20. September 2011 (vgl. Urk. 7/1/7) bis 31. Januar 2012, abzüglich der
vertraglichen Wartefrist von 14 Tagen (Urk. 9/2), und anschliessend vom 1. bis 28. Februar 2013 ein Taggeld
für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausrichtete. Die vertraglich vereinbarte Leistungsdauer des Taggelds von
730 Tagen (Urk. 9/1-2), woran die Wartefrist von 14 Tagen angerechnet wird (Art. 21 AVB; Urk. 9/3), begann
daher am 20. September 2011 zu laufen und endete am 18. September 2013.
8.5 Der Kläger erzielte gemäss den Angaben der Y.___ (Urk. 7/1/7, Urk. 13/30/1-8 Ziff. 2.10) vor dem Beginn
der Arbeitsunfähigkeit einen AHV-beitragspflichtigen Monatslohn von Fr. 4‘500.--. Es ist daher von einem
versicherten Jahresverdienst bei Krankheitsbeginn am 20. September 2011 von Fr. 58‘500.-- (Fr. 4‘500.-- x 13
Monate) auszugehen. Unter Berücksichtigung eines versicherten Taggeldes von 80 % des versicherten
Verdienstes resultiert für den Zeitraum vom 29. April bis 30. September 2012 ein Taggeld für eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % von (gerundet) Fr. 128.20 (Fr. 58‘500.-- x 0.8 ÷ 365 Tage) beziehungsweise für
eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ein solches von (gerundet) Fr. 64.10.
8.6 Für die Zeit vom 1. Februar bis 30. April 2013 (89 Tage) resultiert bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 %
ein Taggeldanspruch von (gerundet) Fr. 11‘409.80 (Fr. 128.20 x 89 Tage). Abzüglich des Taggeldes von
Fr. 1‘794.80 (Fr. 64.10 x 28 Tage), welches die Beklagte dem Kläger für die Zeit vom 1. bis 28. Februar 2013
bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausrichtete, resultiert ein restlicher Taggeldanspruch des Kläger von
Fr. 9‘615.-- (Fr. 11‘409.80 - Fr. 1‘794.80).
Im diesem Umfang ist die Klage daher teilweise gutzuheissen.
9.
9.1 Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Art. 114 ZPO betrifft indes nur die Gerichtskosten,
nicht die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (nicht in BGE 137 III 47 publizierte E. 2.1 des Urteils des
Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010).
9.2 Beide Parteien beantragen die Zusprechung einer Prozessentschädigung.
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische
Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare
Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS
215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den
Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über
die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss
§ 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der

Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den
Streitwert festzusetzen.
9.3 Unter Berücksichtigung der dargelegten Kriterien sowie dem Obsiegen im Umfang von rund der Hälfte
rechtfertigt es sich, dem Kläger eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 1‘400.-- (inklusive Barauslagen
und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Der nicht berufsmässig vertretenen Beklagten steht demgegenüber keine Parteientschädigung zu (vgl. Art. 68
Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG; BGE 133 III 439 E. 4).
Das Gericht beschliesst:
Es wird davon Vormerk genommen, dass die Beklagte den Anspruch des Klägers auf ein Krankentaggeld bei
einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % für die Zeit vom 28. Januar bis 30. April 2013 anerkannt hat. Insoweit wird
das Verfahren als erledigt abgeschrieben.
und erkennt:
1. Die Klage wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass die SWICA Krankenversicherung AG verpflichtet
wird, dem Kläger für die Zeit vom 1. Februar bis 30. April 2013 Krankentaggeldleistungen im Gesamtbetrag
von Fr. 9‘615.-- zu bezahlen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 1'400.-- (inklusive
Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Alexander Banzer
SWICA Krankenversicherung AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in
Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem
2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift
des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Vorsitzende Der Gerichtsschreiber
Mosimann Volz