finma_versicherungsrecht · 20091109_d_zh_o_01 · 2009-11-09 · de
09. November 2009 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2008.00012

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretär Wilhelm

Urteil vom 9. November 2009

in Sachen
A.___

Klägerin

gesetzlich vertreten durch die Eltern


diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf
Sintzel Hüsler Krapf Herzog, Rechtsanwälte
Löwenstrasse 54, Postfach 2028, 8021 Zürich

gegen

Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte

vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:
1. A., geboren 1995, war bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend:
Helsana) zusatzversichert. Die Versicherung umfasste verschiedene Produkte (TOP,
Helsana Advocare PLUS, SANA, HOSPITAL Spitalzusatzversicherung ECO, VARIA
Spitaltaggeldversicherung, DENTA und PREVEA Kapitalversicherung; Urk. 10/2). Mit
Schreiben vom 1. und 19. Oktober 2007 wies die Helsana die Versicherte respektive
deren Eltern als gesetzliche Vertreter unter Bezugnahme auf eine schriftlich erfolgte
Kündigung der Zusatzversicherung (vgl. Urk. 10/3) darauf hin, der Versicherungsschutz
aus der Zusatzversicherung endige am 31. Dezember 2007 (Urk. 10/4-5). Den Antrag
auf erneute Aufnahme der Versicherten in die Zusatzversicherung (Urk. 10/11) lehnte die
Helsana am 20. November 2007 ab (Urk. 10/14). Auch die Intervention eines
Rechtsvertreters bewog die Helsana nicht zu einer Änderung ihres Entscheides (vgl. Urk.
10/15-23).

2. Am 19. März 2008 erhob die Versicherte Klage mit dem Rechtsbegehren, die
Helsana sei zu verpflichten, ihr (der Versicherten) über den 31. Dezember 2007 hinaus
Versicherungsschutz aus folgenden Versicherungen zu gewähren: TOP, Helsana Advocare
PLUS, SANA, HOSPITAL Spitalzusatzversicherung ECO, VARIA Spitaltaggeldversicherung,
DENTA und PREVEA Kapitalversicherung (Urk. 1). Die Helsana beantragte in der
Klageantwort vom 18. April 2008 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). In Replik (Urk.
13) und Duplik (Urk. 17) hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest. Am 12.
Juni 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 20).


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Streitigkeiten im Bereich dieser
Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige Ansprüche darüber sind in
einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung
der Verfahrensgrundsätze von Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die
Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) zu regeln haben. Im Kanton
Zürich ist das Sozialversicherungsgericht sachlich zuständig für die Behandlung der
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den
Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes
über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; ab 1. Januar 2005: § 2 lit. b GSVGer). Das
Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz
über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
1.2 Auch die örtliche Zuständigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der
Zusatzversicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über den
Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist für die
Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz
zuständig. Sitz der Beklagten ist Dübendorf. Das hiesige Gericht als im Kanton Zürich
einziges sachlich zuständiges Gericht (vgl. vorstehende Erwägung 1.1) ist damit örtlich
zuständig.

2.
2.1 Zunächst zu klären ist die Frage, ob eine Leistungs- oder eine Feststellungsklage
vorliegt. Die Beklagte machte geltend, es liege eine Feststellungsklage vor. Da der
Versicherungsvertrag per 31. Dezember 2007 aufgelöst worden sei, sei das Bestehen
respektive Nichtbestehen des Versicherungsvertrages strittig (Urk. 9 S. 2). Die Klägerin
erwiderte, sie habe eine Leistungsklage erhoben. Der Versicherungsschutz als solcher sei
die Hauptleistung aus dem Vertrag. Mit der Klage werde die Erfüllung des
Versicherungsvertrages verlangt. Aber für den Fall einer Feststellungsklage sei auf diese
einzutreten. Es bestehe eine Rechtsunsicherheit darüber, ob die Beklagte aus dem
streitigen Vertragsverhältnis weiterhin Versicherungsschutz zu gewähren habe. Es sei
nicht zumutbar, bis zum Eintreten eines versicherten Ereignisses zuzuwarten, um die
Rechtsunsicherheit zu beheben (Urk. 13 S. 2 f.).
2.2 Gemäss § 28 lit. a GSVGer in Verbindung mit § 59 Zivilprozessordnung (ZPO) wird
auf die Klage betreffend Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines
Rechtsverhältnisses nur eingetreten, wenn ein rechtliches Interesse an der Feststellung
besteht. Nicht zulässig sind Begehren auf Entscheidung einer abstrakten Rechtsfrage.
Gegenstand des Feststellungsinteresse muss ein bestimmtes Rechtsverhältnis sein,
beispielsweise das Begehren auf Feststellung der Gültigkeit oder der Nichtigkeit eines
Vertrages oder einzelner Vertragsbestimmungen. Ein rechtliches Interesse fehlt in der
Regel, wenn über die blosse Feststellung hinaus eine vollstreckbare Leistung verlangt
werden kann (Frank/ Sträuli/Messmer, Kommentar zur Zürcherischen
Zivilprozessordnung, § 59 N 8 f. u. 15).
2.3 Die vorliegende Klage ist eine Feststellungsklage. Die Erfüllung des Vertrages
respektive die Erbringung einer vertraglichen Leistung infolge Verwirklichung eines
versicherten Ereignisses wird entgegen der Formulierung des Rechtsbegehrens
tatsächlich weder beansprucht noch behauptet. Gegenstand der Klageverfahrens ist
vielmehr die Feststellung des Bestehens respektive Fortbestehens eines
Versicherungsvertrages zwischen den Parteien. Bei der gegebenen Sachlage ist eine
Leistungsklage ausgeschlossen, weshalb das Feststellungsbegehren zulässig ist.

3.

3.1 Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den
Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt
(Art. 85 Abs. 2 VAG).
Das Verfahren ist daher einerseits vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht,
wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des
rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht
uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Die
Untersuchungsmaxime entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei
der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 238 f. Erw. 4a). Sie haben die
für die Beurteilung des Anspruchs notwendigen Auskünfte zu erteilen und zur
Beschaffung der erforderlichen Unterlagen Hand zu bieten (vgl. BGE 116 V 27).
3.2 Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von
ihrem Bestehen überzeugt ist (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern
1984 S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das
Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts
genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr
jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen
als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit
Hinweisen). Dieser im Sozialversicherungsprozess allgemein gültige Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betreffend Leistungen
aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine Grünig, Verfahrensfragen in der
Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Hrsg. Hans-Jakob
Mosimann, Zürich 2001, S. 193 mit Hinweisen).
3.3 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, für die
Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb;
Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff.
7a). Die Parteien tragen mithin in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der
Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a).
Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im
Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b).
3.4 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung hat das
Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das
Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen,
objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine
zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es
bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf
die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des
Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden
ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

4.
4.1 Strittig ist, ob die Mutter der Klägerin als deren gesetzliche Vertreterin den
Zusatzversicherungsvertrag mit der Beklagten (vgl. Urk. 10/2) im September 2007 per

Ende Dezember 2007 kündigte.
4.2 Die Klägerin führte aus, im Frühjahr 2007 sei der Abschluss einer
Zusatzversicherung bei der Groupe Mutuel in Betracht gezogen worden. Ein Vermittler
dieser Versicherung habe die Familie aufgesucht und die Produkte vorgestellt. Eine
Zusatzversicherung sei in der Folge nicht angeboten worden, weshalb kein weiteres
Interesse mehr bestanden habe.
Anfang Oktober 2007 habe die Beklagte überraschend die Kündigung der Grund-
und Zusatzversicherung bestätigt. Das von der Beklagten ins Recht gelegte
Kündigungsformular trage nicht die Unterschrift der Mutter der Klägerin. Zudem habe die
Beklagte nur eine Kopie des Schreibens vorgelegt. Weder die Mutter der Klägerin noch
sonst jemand aus der Familie habe das Kündigungsschreiben an die Beklagte gesandt.
Die Unterschrift auf dem Kündigungsschreiben sei von einer Drittperson nachgeahmt
oder auf das Formular kopiert worden. Die Signatur auf dem Formular stimme nicht mit
derjenigen der Mutter der Klägerin überein.
Da eine Drittperson den Versicherungsvertrag nicht habe kündigen können, sei
keine Kündigung erfolgt. Die Beklagte habe der Klägerin weiterhin Versicherungsschutz
zu gewähren. Da die Beklagte behaupte, das Versicherungsverhältnis bestehe nicht
mehr, obliege es gemäss den allgemeinen Beweisregeln ihr, diese Tatsache zu beweisen
(Urk. 1 S. 3 ff., Urk. 13 S. 2 ff.).
4.3 Die Beklagte entgegnete, die Unterschrift auf dem Kündigungsschrieben habe mit
den Unterschriften auf anderen, von der Mutter der Klägerin eingereichten Dokumenten
übereingestimmt. Es habe daher in guten Treuen davon ausgegangen werden können,
dass die Kündigung gültig erfolgt sei.
Mit grösster Wahrscheinlichkeit sei die Kündigung anlässlich einer Besprechung mit
einem Vertreter der Groupe Mutuel ausgefüllt und gegebenenfalls auch vom Vertreter
dieser Versicherung an die Beklagte gesandt worden. Es sei unbestritten, dass die Mutter
der Klägerin anlässlich dieses Kontakts Formulare unterzeichnet habe, darunter auch die
fragliche Kündigung. Die Groupe Mutuel sei davon ausgegangen, für die Klägerin solle
eine Police abgeschlossen werden, wobei offenbar nur die Grundversicherung angeboten
worden sei.
Es treffe nicht zu, dass die Beweislast bei der Beklagten liege. Die Klägern habe
vom Recht auf Kündigung Gebrauch gemacht. Da sie nun behaupte, die Unterschrift
stamme nicht von ihrer gesetzlichen Vertreterin, habe sie diesen Umstand zu beweisen.
Das Original des Kündigungsschreibens existiere nicht mehr. Unmittelbar nach Eingang
sei das Dokument elektronisch erfasst und das Original vernichtet worden. Die
Unterschrift auf dem Original habe keine Manipulationsspuren aufgewiesen. Auch der
Fotokopie einer Urkunde komme Urkundenqualität zu. Die Behauptung, die Unterschrift
sei gefälscht worden, habe die Klägerin bis heute nicht substantiiert (Urk. 9 S. 5 ff. Urk.
17 S. 2 ff.)

5.
5.1 Das umstrittene Kündigungsformular enthält die Kündigung von Grund- und
Zusatzversicherung der Klägerin (und ihres Bruders) per 31. Dezember 2007. Die
Erklärung ist nicht datiert, trägt aber den Eingangsstempel der Beklagten vom 27.
September 2007. Beigefügt ist in gut lesbarer Form als Unterschrift der Name C.___.
Dabei handelt es sich um die Mutter als gesetzliche Vertreterin der Klägerin (Urk. 10/3).
5.2 Die Behauptung, das Kündigungsformular sei widerrechtlich mit der nachgeahmten
Unterschrift der Mutter der Klägerin versehen worden, substantiierte die Klägerin nicht
näher. Die Klägerin machte weder nähere Ausführungen zu den behaupteten
Unterschieden zwischen der angeblich gefälschten Unterschrift und dem echten
Handzeichen der Mutter noch legte sie ein echtes Handzeichen zu Vergleichszwecken bei.
Die Annahme, die Beklagte habe das Kündigungsformular aufgesetzt und mit der
nachgeahmten Unterschrift der Mutter der Klägerin versehen, ist abwegig. Ein Interesse
der Beklagten für ein solches strafbares Verhalten ist nicht ersichtlich. Des Weiteren ist
es wenig wahrscheinlich, dass der Vertreter der Groupe Mutuel das Kündigungsformular

ausgefüllt und die Unterschrift der Mutter der Klägerin nachgeahmt hat. Mit einem
solchen rechtswidrigen Vorgehen hätte er den erwünschten Abschluss eines
Versicherungsvertrages eher in Frage gestellt denn gefördert.
5.3 Zu beachten ist das Schreiben des Vaters der Klägerin, B.___, vom 24. Oktober
2007. Darin führte er aus, der Vertreter der Groupe Mutuel habe die Frau und den Sohn
überredet, eine neue Versicherung abzuschliessen. Dafür habe seine Frau unterschreiben
müssen. Wahrscheinlich habe der Vertreter der Frau die Kündigung zum Unterschreiben
gegeben. Mit der Unterschrift habe er trotz der Ablehnung der Versicherung die
Krankenkasse für den Sohn und die Tochter gekündigt (Urk. 10/7 S. 1 f.).
5.4 Die Ausführungen des Vaters der Klägerin lassen nur den Schluss zu, dass die
Mutter der Versicherten sich anlässlich des Gesprächs mit dem Vertreter der Groupe
Mutuel dazu entschloss, für die Klägerin eine neue Police für Grund- und
Zusatzversicherung abzuschliessen, und daher einen entsprechenden Antrag sowie ein
Kündigungsschreiben an den bisherigen Versicherer unterschrieb. Mithin spricht die
überwiegende Wahrscheinlichkeit dafür, dass die Unterschrift auf dem
Kündigungsschrieben tatsächlich von der Mutter als gesetzliche Vertreterin der Klägerin
stammt, zumal die Signatur mit Unterschriften auf anderen Dokumenten übereinstimmt,
die unbestrittenermassen von der Mutter der Klägerin stammen (vgl. Urk. 10/12 S. 2,
Urk. 10/26 S. 3).
5.5 Zum Abschluss eines Versicherungsvertrages mit der Groupe Mutuel kam es in der
Folge nicht. Die Gründe dafür sind nicht aktenkundig. Eine Beweismassnahme in diesem
Zusammenhang, insbesondere eine Edition der Akten der Groupe Mutuel (vgl. Urk. 9 S.
6), ist nicht erforderlich. Die Frage ist nicht verfahrensrelevant. In der Folge gelangte
gleichwohl das von der Mutter der Klägerin im Hinblick auf die neue Police
unterschriebene Kündigungsformular als eingeschriebene Postsendung am 27.
September 2007 in die Hände der Beklagten. Diese erfasste das Dokument elektronisch
und vernichtete das Original. Sämtliche Akten der Beklagten tragen am unteren Ende der
Seite einen entsprechenden Erfassungsvermerk sowie das Druckdatum der Kopie. Im
Bereich der Massenverwaltung von Daten ist dies heute vielenorts üblich. Zu Ungunsten
der Beklagten lässt sich aus diesem Umstand nichts ableiten.
5.5 Aus den Akten ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte nach
Treu und Glauben hätte erkennen können oder müssen, das Kündigungsschreiben sei
fälschlicherweise, ohne dass eine Kündigung wirklich gewollt gewesen sei, an sie
abgesandt worden. Auch die Klägerin legte nicht näher dar, woran die Beklagte dies hätte
erkennen können oder müssen. Dass die Kündigung nachträglich nicht gewollt war, weil
die Groupe Mutuel keinen Versicherungsschutz nach VVG angeboten hat, worauf die
Klägerin selber hinwies (Urk. 1 S. 3 Ziff. 2), ändert nichts daran, dass die Beklagte die im
übrigen unbestrittenermassen frist- und termingerecht erfolgte Kündigung in guten
Treuen als solche verstehen durfte.
5.6 Aus dem Gesagten folgt, dass die Police über die Zusatzversicherung der Klägerin
per 31. Dezember 2007 aufgelöst wurde. Eine Pflicht zur Wiederaufnahme besteht nicht.
Die Klage ist demgemäss abzuweisen.

6. Da die obsiegende Beklagte nicht anwaltlich vertreten ist und ihr Aufwand für das
vorliegende Verfahren das übliche Mass nicht übersteigt, ist ihr keine
Prozessentschädigung zuzusprechen (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts in
Sachen B. vom 5. Oktober 2001, 5C.161/2001, mit Hinweis auf BGE 113 Ia [richtig Ib]
356 f. Erw. 6b sowie auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 III 229).

7. Da der Bestand mehrerer Zusatzversicherungen mit teilweise hohen
Versicherungsleistungen strittig ist, übersteigt der Streitwert Fr. 30'000.--.



Das Gericht erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Privatversicherungen
4. Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert
30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art.
72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG).
Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit
dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18.
Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden
sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).