finma_versicherungsrecht · 20170208_f_vs_o_01 · 2017-02-08 · fr
08. Februar 2017 Wallis Französisch
Versicherungsrecht


TRIBUNAL CANTONAL
_ KA N T O N S G E R I C H T ---------------
CANTON DU VALAIS
S2 15 29
KANTON WALLIS
JUGEMENT DU 8 FEVRIER 2017
Tribunal cantonal du Valais
Cour des assurances sociales
Composition : Eve-Marie Dayer-Schmid,
présidente ; Jean-Bernard Fournier et
Christophe Joris, juges ; Candida Prada, greffier
en la cause
A.,
demanderesse, représentée par Maître Philippe Goria,
contre
X. Assurances, défenderesse
(assurance collective perte de gain en cas de maladie, conditions générales et sort des
prestations en cours après l'extinction de la couverture d'assurance)
Rue Mathieu-Schiner 1 - CP 2203-1950 Sion 2 - Tél. 027 606 53 00 - Fax 027 606 53 01

- 2 -
Faits
A.
A., née le 7 décembre 1958, ressortissante suisse, divorcée, domiciliée à
_______ (France), a travaillé à partir du 1er juillet 1982 comme aide-soignante
auprès de l'entreprise B. à _______ d'abord à plein temps, puis à temps partiel
dès le 1er mai 1986 (à des pourcentages compris entre 50% et 80%).
Son employeur a souscrit avec X. Assurances (ci-après: X.), sise à _______, une
assurance collective d'indemnités journalières en cas de
maladie.
Le contrat
prévoyait le versement de 730 indemnités journalières équivalant à 100% du salaire
durant la première année après une période d'attente de 60 jours et à 80% du salaire
dès le 361 e jour.
Le 20 janvier 2011, l'entreprise B. a adressé à la CNA (assureur-accident) une
première déclaration
d'incapacité
de
travail
concernant
son
employée
dans
laquelle il a mentionné une incapacité de travail depuis le 15 janvier précédent en
raison d'une chute intervenue la veille dans des escaliers.
Dans un rapport du 7 avril 2011 à l'attention de la CNA, le Dr C., spécialiste en
neurologie, a retenu dans son anamnèse les éléments suivants :
•
19 février 2002 : la patiente a chuté sur une plaque de verglas subissant une
commotion cérébrale et des séquelles sous forme de cervicalgies fréquentes
qui l'ont empêchée de travailler durant six semaines ;
•
octobre 2008 : elle a présenté des épisodes vertigineux non invalidants durant
six mois. Ces troubles n'ont pas complètement disparu depuis ;
•
17 août 2010 : elle est tombée sur le dos dans des escaliers et des douleurs
lombaires et cervicales persistantes ainsi qu'une interruption complète de
travail s'ensuivirent. Une reprise de l'activité habituelle à mi-temps à partir du
1er décembre 2010 s'est soldée par un échec deux semaines plus tard;
•
17 septembre 2010 : des radiographies de la colonne cervicale mettent en
évidence des troubles dégénératifs sévères

•
- 3 -
20 décembre 2010: une IRM montre des troubles statiques et dégénératifs
pluri-étagés prédominant en C5-C6 et C6-C7, sans signe de compression
radiculaire ou médullaire
•
14 janvier 2011 : l'intéressée a chuté dans des escaliers (à cause de ses
vertiges selon elle). Cet accident a aggravé les douleurs vertébrales, provoqué
d'autres douleurs au niveau de l'épaule et du bras droits (calcification du labrum
droit) et causé un traumatisme à la main gauche (petite fracture traitée
conservativement) ainsi que des contusions multiples à la cuisse droite ;
•
31 janvier 2011 : elle a consulté le Dr D., neurologue, pour ses
cervicalgies et paresthésies distales du membre supérieur droit. Ce spécialiste
a relevé une contracture musculaire paravertébrale au niveau cervical sans
déficit sensitif ou moteur et avec des réflexes présents.
Le Dr C. a posé le diagnostic de cervicalgies post-traumatiques et souligné que si des
lésions dégénératives assez importantes existaient déjà avant l'accident d'août
2010, ce dernier était à l'origine d'une détérioration de la situation. Il a conclu à une
incapacité totale de travail et recommandé une reprise d'activité de nuit, moins
contraignante physiquement (rapport du 7 avril 2011 ).
Dans son rapport du 28 juin 2011, le Professeur E., spécialiste en neurologie,
a indiqué soupçonner le développement chez l'intéressée d'un état dépressif
nécessitant un suivi psychiatrique.
Du 10 août 2011 au 21 septembre 2011, l'assurée a été prise en charge par la F. à
_______ pour ses douleurs cervicales, lombaires ainsi qu'à l'épaule et membre
inférieur droits. A l'issue de ce séjour, le Dr G., spécialiste FMH en médecine
physique et réhabilitation auprès de la clinique F. a retenu dans son rapport du 26
septembre 2011 que la situation de la patiente n'évoluait pas favorablement et
que sur le plan psychique cette dernière souffrait d'un syndrome dépressif modéré. Il
a en outre confirmé qu'elle était (depuis le 14 janvier 2011) toujours inapte à
travailler et ce jusqu'au 9 octobre 2011 et a suggéré dans un but thérapeutique une
reprise de l'activité habituelle dès le 10 octobre suivant.
Le 23 janvier 2012, l'intéressée a recommencé son activité de veilleuse de nuit à 50%.
Cette reprise s'avérant toutefois peu concluante, son employeur lui a donné un horaire
de jour durant deux mois avant qu'elle ne puisse reprendre à nouveau son activité de
nuit.

-4-
Le 27 juin 2012, le Dr H., spécialiste en médecine physique et réadaptation a
conclu à l'issue de son examen que sa patiente présentait une capacité de travail de
50%.
Le 8 octobre 2012, l'intéressée a été informée oralement par son employeur qu'il
entendait mettre un terme à leur relation contractuelle car ses absences prolongées
perturbaient l'organisation et le bon fonctionnement de l'entreprise (pièces 3 et 4).
Selon l'assurée, ses supérieurs lui auraient déclaré : « Il nous faut des gens forts
pour notre nouvel établissement».
Le 21 novembre 2012, l'entreprise B. a rempli une déclaration d'incapacité de
travail maladie. Il y a mentionné que son employée présentait depuis le 11 juillet
2012 une nouvelle incapacité de travail, qu'elle n'avait plus travaillé depuis le 13 juin
2012.
A partir du mois de janvier 2013, l'assurée a commencé à consulter à raison d'une fois
tous les dix jours le Dr I., psychiatre à _______ (France).
Invité par X. à remplir un questionnaire médical, le Dr J., spécialiste en médecine
générale, a posé notamment un diagnostic de dépression anxieuse (septembre
- octobre 2012) et de status post accidents (17 août 2010 et 14 janvier 2011). Il
a indiqué
que
la
symptomatologie
se
manifestait
principalement
par une
humeur dépressive, des troubles somatiques, une aboulie, des vertiges, des
troubles du sommeil, une baisse de l'estime de soi et une idéation négative. Il
a confirmé une incapacité de travail de 100% dès le 9 octobre 2012 et ajouté
qu'une reprise à mi-temps d'une activité adaptée serait envisageable au printemps
ou à l'été 2013 (rapport du 19 mars 2013).
Par pli recommandé du 11 avril 2013, l'intéressée s'est vue signifier son congé pour le
31 juillet 2013. A cette occasion, son employeur lui a rappelé qu'elle avait la possibilité
soit de conclure une nouvelle assurance-accident auprès de son assureur-maladie
soit de demander la prolongation de sa couverture accident auprès de X.
(police _______). S'agissant de l'assurance perte de gain en cas de maladie, il
lui a également indiqué qu'elle pouvait solliciter son libre passage dans une
assurance individuelle auprès de X. conformément aux conditions générales
d'assurance de X.
Le 23 avril 2013, X. a chargé la clinique K. de procéder à une
expertise psychiatrique de l'intéressée afin de définir d'éventuelles limitations
fonctionnelles

- 5 -
médicales et d'examiner cas échéant les possibilités thérapeutiques et de
réadaptation. Cet examen s'est déroulé le 14 mai suivant.
Le 30 avril 2013, la CNA a cessé de verser à l'intéressée les indemnités journalières
accident qu'elle lui servait depuis le 1er octobre 2012.
Le 14 mai 2013, le Dresse L., spécialiste en psychiatrie et psychothérapie auprès de
la clinique K. a informé X. qu'au terme de son expertise, elle considérait que
l'intéressée présentait une pleine capacité de travail dès cette date.
Dans son rapport du 14 juin 2013 (consilium psychiatrique}, la Dresse M., du service
de psychosomatique de la clinique F. a posé le diagnostic d'épisode dépressif sévère
sans symptômes psychotiques (F32.2).
Elle a conclu que l'intéressée était
totalement incapable de travailler vu l'intensité de son état dépressif.
Le 26 juin 2013, la Dresse L. a rendu son rapport d'expertise dans lequel elle a
confirmé que !'expertisée était capable de se gérer au quotidien et de prendre soin
d'elle bien que vivant un peu en retrait sur le plan social en raison de ses horaires de
nuit et de sa personnalité. L'experte-psychiatre a en outre retenu que bien que
l'intéressée se plaignait de problèmes de concentration et d'attention, cette dernière
était très au fait de sa situation médicale et professionnelle. A l'examen clinique, elle a
observé que si l'assurée ne répondait pas directement aux questions, son discours
revendicatif « exagéré et excessif » était maîtrisé, peu fluide, et n'avait surtout pas
permis d'apporter des informations sur d'éventuels antécédents familiaux ou sur le
fonctionnement de l'assurée. L'experte a ajouté qu'elle n'avait durant l'entretien et
conformément à la classification internationale des maladies (CIM-10) retrouvé aucun
signe en lien avec une symptomatologie d'allure dépressive et anxieuse ni de trouble
d'allure psychotique ou de symptôme spécifique. Concernant le dépistage de
médicaments (Stablon [tianeptine] 12.5 mg ½ cp 2 fois par jour), il s'est révélé en
dessous de la fourchette thérapeutique attendue, ce qui tendait à décrédibiliser les
propos de !'expertisée et à renforcer l'idée d'une exagération des réponses données
lors des tests de Spielberger (STAI-Y) et de Beck-lI. S'agissant des rapports
contradictoires des médecins traitants attestant d'une dépression anxieuse, l'experte
les a écartés dans la mesure où le diagnostic retenu n'avait pas été posé
conformément aux règles CIM-10, que les symptômes d'anxiété et de dépression (et
non pas de dépression anxieuse) étaient une réaction à l'annonce du licenciement et
que les troubles avaient été influencés par les circonstances. Dès lors, selon l'experte
on ne pouvait retenir jusqu'au jour de l'expertise qu'une réaction dépressive brève

-6-
(F43.20) en phase de status-post, diagnostic qui n'était actuellement plus justifié du fait
de l'absence de toute manifestation clinique démontrant une quelconque détérioration
psychiatrique grave et évolutive. L'experte a donc conclu qu'au jour de l'examen
!'expertisée ne présentait sur le plan psychiatrique aucune limitation, de sorte que sa
capacité de travail dans son activité d'aide soignante à temps partiel était entière dès le
14 mai 2013.
Par pli du 2 juillet 2013, l'assureur a informé l'intéressée qu'il mettrait fin au service de
ses prestations au 9 juillet 2013 au plus tard, vu sa pleine capacité de travail attestée
médicalement dès le 14 mai 2013.
Le
20
septembre
2013,
la
Dresse
N.,
spécialiste
en
psychiatrie
et
psychothérapie, à qui l'assurée a été adressée par la clinique F., a contesté le
diagnostic posé par l'experte. Elle a indiqué que sa patiente souffrait toujours
d'un épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques (F32.2) en lien avec son
licenciement et l'accumulation de difficultés liées à ses accidents. Elle a ajouté que
l'intensité et la durée de l'état dépressif excédaient le registre du trouble de
l'adaptation et avaient nécessité une prise en charge par la clinique F. du 12 juin 2013
au 16 juillet 2013, soit juste après que l'experte avait rendu ses conclusions. Elle a
donc invité X. à réévaluer sa position.
Le 23 septembre 2013, le Dr J. a indiqué à X. avoir été choqué par les
conclusions de l'experte. Il a rappelé que sa patiente était suivie par la Dresse N. à
raison de deux fois par semaine pour une dépression sévère et qu'elle était encore
totalement incapable de travailler.
Dans son rapport du 24 septembre 2013, le Dr I. a également critiqué les
conclusions de l'experte soulignant qu'en présence d'une réaction dépressive
supérieure à six mois, on ne pouvait pas retenir le critère de brièveté pour cette
maladie. Il a ajouté que lors du séjour de sa patiente à la clinique F. un
traitement antidépresseur avait été mis en place, confirmant ainsi l'existence
d'un épisode dépressif avéré. Finalement, il a conclu que le syndrome dépressif
était toujours présent et ne permettait pas d'envisager une reprise du travail.
Le 10 octobre 2013, l'intéressée, représentée par Me Philippe Goria, a contesté
formellement l'expertise K. réalisée en une seule journée et dont les conclusions
étaient en totale contradiction avec non seulement celles de ses trois médecins
traitants (rapport du 20 septembre 2013 de la Dresse N., du 23 septembre 2013 du
Dr J. et du 24 septembre 2013 du Dr I.) mais également avec celles de

- 7 -
la clinique F. (rapports des 14 juin 2013 et 9 septembre suivant de la clinique
F.). L'assurée a donc invité X. à reprendre le versement des indemnités journalières
interrompu depuis le 9 juillet 2013.
Le
10 décembre 2013, X. a répondu qu'elle poursuivrait le paiement des
indemnités journalières, mais jusqu'au 31 juillet 2013, date à laquelle les rapports
de travail avec l'entreprise B. avaient pris fin. X. a versé à l'assurée du 9 octobre
2012 au 31 juillet 2013 236 indemnités journalières (délai d'attente de 60 jours inclus)
en cas de maladie, soit un montant total de
15 641 fr. 50 après déduction
des indemnités versées par l'assureur accident [CNA] (= (296-60) x 140 fr. 25 - 1930
fr. 80 -12 147 fr. 95 - 2413 fr. 50 - 965 fr. 25).
Le 21 janvier 2014, l'assurée a rétorqué que son incapacité de travail était intervenue
durant les rapports de travail, soit le 9 octobre 2012 et que les conditions générales
d'assurance ne comportaient aucune clause particulière limitant ou restreignant son
droit aux prestations en cours malgré la résiliation de son contrat de travail et sa sortie
du cercle des assurés.
Se référant aux renseignements communiqués par son employeur au sujet du droit de
passage dans une assurance individuelle perte de gain, X. a rappelé à son
assurée le 6 février 2014 qu'elle n'avait entrepris aucune démarche dans les 90 jours
suivant la sortie du contrat collectif pour son transfert dans une assurance individuelle
et que dès lors son droit de passage s'était éteint. Fort de ce constat, elle a maintenu
sa position du 10 décembre 2013.
B.
A. a ouvert action contre X. devant la Cour de céans le 13 avril 2015, concluant
à la constatation de son incapacité de travail du 14 mai 2013 au 31 décembre 2014,
au versement par la défenderesse des sommes de 67 179 fr. 75 (= 479 jours x 140
fr. 25) avec intérêts à 5% dès le 1er août 2013 au titre d'indemnités journalières et de
6280 fr. au titre d'honoraires avant procès, sous suite de frais et de dépens. A l'appui
de sa demande, elle a déposé une liasse de certificats médicaux attestant d'une
incapacité de travail jusqu'au 31 décembre 2014. Elle a en outre contesté les
conclusions de l'expertise K. critiquant le ton de l'experte qui à son sens excédait la
sphère objective et non émotionnelle. Elle a en outre souligné que tous ses médecins
traitants la considéraient totalement incapable de travailler. Elle a également rappelé
que peu après la production de l'expertise K., elle avait séjourné trois semaines à
la clinique F. au cours desquelles un consilium psychiatrique avait attesté une
incapacité totale de travail. En outre, elle a déduit qu'en reprenant le

- 8 -
versement des prestations jusqu'au 31
juillet 2013, X. avait désavoué les
conclusions de l'expertise K. Puis, se référant à une jurisprudence genevoise
(ATAS/1168/2007), elle a affirmé que le versement de prestations fondées sur la LCA
ne dépendait pas d'une affiliation. Invoquant une confusion de X. entre la
couverture du risque et le droit aux prestations (cf. lettre du 10 décembre 2013 et art.
10, 12 et 14 CGA), elle a souligné que si la fin de son contrat de travail ou sortie du
cercle des assurés mettait fin à la couverture d'assurance, ces événements, en
l'absence de clause contractuelle contraire claire et non insolite, n'impactaient en
revanche nullement la durée du versement d'indemnités journalières dues sur la base
d'un sinistre intervenu avant la fin de la couverture d'assurance. Finalement, elle a
ajouté que dans cette dernière hypothèse une demande de libre passage dans une
assurance individuelle n'était pas pertinente.
Dans sa réponse du 28 mai 2015, X. a conclu au rejet de la demande en paiement de
son assurée sous suite de frais et dépens. Elle a rappelé d'une part que X. ne couvrait
dans le cadre de l'assurance collective que le risque maladie et que d'autre part, les
certificats médicaux des Drs O. de la clinique F. et H. attestaient d'une incapacité
de travail pour cause d'accident de 100 % du 12 juin 2013 au 16 août 2013 pour le
premier respectivement du 1er août 2013 au 30 novembre 2013 pour le second.
L'assureur a maintenu qu'il avait, à juste titre et conformément à ses conditions
générales, cessé de prester au-delà du 31 juillet 2013, soit à la fin de la couverture
d'assurance du fait de l'absence de transfert dans une assurance individuelle.
Se référant à l'article 10 alinéa 3 de ses conditions générales, X., contestant toute
qualification de caractère insolite de cette disposition a affirmé qu'aussi bien la
couverture d'assurance que le droit aux prestations cessaient lorsqu'un assuré
sortait du cercle de ses assurés, notamment lors de la résiliation de rapports de
travail.
Dans sa réplique du 29 juin 2015, la demanderesse a contesté l'argumentation de la
partie défenderesse tout en rappelant les arguments de sa demande.
Le 7 septembre 2015, X. a dupliqué en reprenant les développements de sa
réponse et a précisé que dans l'hypothèse où l'article 10 alinéa 3 CGA devait être
qualifié de disposition insolite, cette singularité ne serait pas opposable puisque
l'employeur de la demanderesse avait, dans son pli du 11 avril 2013, attiré l'attention
de cette dernière sur la possibilité d'un libre passage dans une assurance individuelle,
opportunité qu'elle avait choisi de ne pas concrétiser.

- 9 -
Par pli du 29 septembre 2015, la partie demanderesse a informé la Cour que si elle
renonçait à des plaidoiries orales, en revanche elle sollicitait la possibilité de déposer
des plaidoiries écrites.
Dans sa plaidoirie écrite du 19 octobre 2015, la demanderesse a confirmé ses
conclusions et repris son argumentation retenant des méprises de la défenderesse
entre les prestations de la LAMal et celles de la LCA ainsi qu'entre la couverture
d'assurance et le droit aux prestations. Elle a ajouté que les CGA de X. ne
contiennent aucune clause relative à la suppression des indemnités pour les sinistres
déjà survenus et que dans le cas contraire, elle aurait dû figurer à l'article 12 voire 14
des CGA. S'agissant du libre passage, la demanderesse a invoqué l'article 9 LCA
consacrant la nullité du contrat lorsqu'à sa conclusion le sinistre est déjà survenu.
Dans sa plaidoirie écrite du 30 octobre 2015, la défenderesse a maintenu ses
conclusions et renvoyé à l'article 10 chiffre 3 lettre CGA qui prévoit que lorsqu'un
assuré ne fait plus partie du cercle des assurés, son droit aux prestations est supprimé
au-delà de la période de couverture du contrat d'assurance collective. Finalement, elle
a ajouté que cette clause était tout à fait usuelle dans la branche rejetant ainsi tout
caractère insolite de cette disposition.
Considérant en droit
1.1
Le contrat d'assurance litigieux relève du droit privé et est soumis à la loi fédérale
du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA) conformément à l'article 12 alinéa 2 et
3 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) et aux conditions
générales d'assurance (CGA)
de
X. Assurances concernant l'assurance de
couverture collective d'une indemnité journalière maladie selon la LCA (édition
01.01.2011/PCMAM02-F10, art. 2 ch. 3 CGA).
Aux termes de l'article 7 du code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC), les
cantons peuvent instituer un tribunal qui statue en tant qu'instance cantonale unique
sur les litiges portant sur les assurances complémentaires à l'assurance-maladie
sociale selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie. Sur cette base,
l'article 5 alinéa 1 lettre a de la loi d'application du code de procédure civile suisse du
11 février 2009 (LACPC) prévoit que le Tribunal cantonal connaît, en instance
cantonale unique, des affaires civiles relevant notamment de l'article 7 CPC. A teneur

- 10 -
de l'article 10 chiffre 14 LACPC, l'article 2 alinéa 1 de l'ordonnance cantonale du 13
mars 1996 désignant les autorités et les procédures en matière d'assurance-maladie
est modifié comme suit : le Tribunal cantonal connaît en tant qu'instance cantonale
unique les litiges relatifs aux assurances complémentaires au sens de l'article 12 alinéa
2 LAMal (arrêt 4A_241/2015 du 20 octobre 2015, consid. 2).
Le Tribunal cantonal a attribué à sa Cour des assurances sociales (art. 19 al. 1 LOJ et
art. 65 al. 2 LPJA) la compétence de traiter les litiges relatifs aux assurances
complémentaires au sens de l'article 12 alinéa 2 LAMal. La Cour de céans est dès lors
compétente ratione materiae pour connaître du présent litige.
1.2
En vertu de l'article 32 alinéa 1 lettre a CPC, en cas de litige concernant les
contrats conclus avec des consommateurs - dont font partie les contrats conclus en
matière d'assurance accidents ou maladie privée (ATF 4A_575/2013 du 11 mars 2014
consid. 2.2), le for est celui du domicile ou du siège de l'une des parties lorsque l'action
est intentée par le consommateur. De même, l'article 33 chiffre 2 CGA prévoit qu'en
cas de contestation, le preneur d'assurance ou l'ayant droit peut choisir soit les
tribunaux de son domicile suisse soit ceux du siège de l'assureur.
La Cour de céans est dès lors également compétente ratione loci à raison du siège de
la partie défenderesse.
1.3
La procédure de conciliation n'a pas lieu d'être dans les litiges portant sur les
assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale lorsque les cantons ont
prévu une instance cantonale unique selon l'art. 7 CPC (ATF 138 Ill 558 consid. 4), ce
qui est le cas en Valais (art. 2 al. 1 de l'ordonnance cantonale du 13 mars 1996
désignant les autorités et les procédures en matière d'assurance-maladie).
1.4
A teneur de l'article 243 alinéa 2 lettre f CPC, la procédure simplifiée s'applique,
quelle que soit la valeur litigieuse, aux litiges portant sur des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie. Le tribunal établit les faits d'office dans les affaires
visées à l'article 243 alinéa 2 CPC (art. 247 al. 2 let. a CPC).
2.
Le présent litige porte sur le droit de l'assurée à des indemnités journalières au-
delà du 31 juillet 2013, date de la fin des rapports de travail, pour un sinistre intervenu
antérieurement lorsqu'elle faisait encore partie du cercle des assurés.

- 11 -
3.1
Selon la jurisprudence, le droit aux prestations dans une assurance collective
d'indemnités journalières selon la LCA ne dépend pas d'une affiliation, contrairement à
l'assurance collective d'indemnités journalières selon les articles 67 ss LAMal. Dès
lors, si un sinistre survient pendant la période de couverture de l'assurance collective
et que l'assuré vient à sortir ultérieurement de cette assurance collective parce qu'il
cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat (i.e. résiliation du contrat
de travail), il pourra faire valoir son droit à la continuation du service des prestations,
sauf si une clause conventionnelle prévoit une limitation ou la suppression de ce droit
(ATF 127 Ill 106 c. 3, arrêt 4A_ 186/2010 du 3 juin 2010 consid.3).
3.2
On rappellera également qu'à la différence de la couverture des soins de
l'assurance-maladie sociale (LAMal), les assurances-maladie complémentaires ne sont
pas régies exhaustivement par la loi. Elles relèvent du principe de la liberté
contractuelle avec les restrictions propres au droit des assurances régi par la LCA.
Cette liberté implique non seulement celle de contracter ou de ne pas contracter, mais
aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels (ATF 124 V 201; Gustavo
Scartazzini/Marc Hürzeler, Bundesversicherungsrecht, 4e éd., 2012, p. 443, ch. 2,
Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 107). Ainsi, Les parties
sont libres dans la détermination du contenu de leur contrat (art. 19 al. 1 CO en relation
avec l'art. 100 LCA), sauf dispositions impératives et semi-impératives de la loi (art. 97
et 98 LCA). Les parties peuvent intégrer des conditions générales d'assurance (CGA)
et des conditions particulières à leur contrat qui en feront partie intégrante ( cf. Vincent
Brulhart, Droit des assurances privées, 2008, p. 120 ss). Elles peuvent également y
inclure des clauses négociées, qui le plus souvent dérogent aux conditions générales,
par exemple une réserve (ou exclusion) de couverture (arrêt 4A_352/2014 du 9 février
2015 consid. 4.1.1 ).
3.3
La LCA ne contient pas de normes d'interprétation des contrats. Comme elle
renvoie au code des obligations pour tout ce qu'elle ne règle pas elle-même (art. 100
al. 1 LCA), la jurisprudence en matière de contrats est applicable. Il s'ensuit que,
lorsqu'il s'agit de déterminer le contenu d'un contrat d'assurance et des conditions
générales et/ou particulières qui en font partie intégrante, le juge doit, comme pour tout
autre contrat, tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle intention des
parties, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu
se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18
al. 1 CO). Si cette volonté ne peut être établie en fait, le juge interprétera les
déclarations et les comportements des parties selon le principe de la confiance, en

- 12-
établissant le sens que, d'après les règles de la bonne foi, les parties pouvaient et
devaient donner à leurs manifestations de volonté réciproques, qu'elles soient
contenues dans le contrat lui-même ou dans des conditions générales qui en font
partie intégrante. Il convient de vérifier comment le destinataire de ces manifestations
de volonté pouvait les comprendre de bonne foi, en recourant à l'interprétation
objective des termes figurant dans le contrat et les conditions générales. Le preneur
d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le comprendre de bonne foi en
lisant le contrat et les conditions générales. Quand l'assureur entend apporter des
restrictions ou des exceptions, il lui appartient de le dire clairement (ATF 135 Ill 410
consid. 3.2, 133 Ill 675 consid. 3.3 et arrêts 4A_352/2014 du 9 février 2015 consid. 5.1
et 4A_567/2009 du 4 février 2010 consid. 2.1).
3.4
Les assureurs ont apporté diverses solutions à la situation qui nous occupe, soit
celle « des prestations après extinction de la couverture». Elles peuvent se résumer
en
trois
règlementations
différentes
(Stephan
Fuhrer,
Kollektive
Krankentaggeldversicherung: aktuelle Fragen, ln: Annales SDRCA 2014. p. 88 ch.
36). La première règlementation consiste à continuer le service des prestations
contractuelles au-delà de la fin de la couverture d'assurance ; la deuxième à arrêter la
couverture d'assurance dès la sortie du cercle des assurés ; et la troisième, un peu
plus précise que la seconde, prévoit que la couverture mais également le droit aux
prestations cessent avec la sortie du cercle des assurés (art. 10 ch.3 let. a CGA de
X. Assurances : « La couverture d'assurance ainsi que le droit aux prestations cessent
pour chaque assuré : a. lorsque l'assuré cesse d'appartenir au cercle des assurés ... »,
cf. Stephan Fuhrer, op.cit.).
4.1
En l'occurrence, la demanderesse a invoqué une confusion commise par la
défenderesse entre la couverture d'assurance et la fin du droit aux prestations. En
outre, se référant à un arrêt genevois de 2007 (A TAS/1168/2007) concernant un autre
assureur et donc des conditions générales d'assurances autres que celles de la
présente cause, elle a déclaré que l'article 10 chiffre 3 des conditions générales
d'assurance
de
X.
Assurances
devait
être
interprété,
du
point
de
vue
systématique, comme un rappel dans le sens que pour les sinistres qui surviennent
lorsque l'assuré ne fait plus partie du cercle des assurés, l'assureur n'est tenu à
aucune prestation.
Une lecture attentive de l'article 1 0 alinéa 3 lettre a CGA de X. ne permet pas, en
l'espèce, à la Cour de suivre le raisonnement de la demanderesse. En effet, il ressort
clairement de cette disposition que la sortie du groupe des assurés entraîne non

- 13 -
seulement la fin de la couverture d'assurance pour d'éventuels sinistres ultérieurs,
mais aussi la fin du droit aux prestations pour les événements intervenus alors que
l'assuré était encore assuré collectivement. Cette interprétation a d'ailleurs été retenue
non seulement par la défenderesse et par l'ancien employeur de la demanderesse, les
parties principales au contrat d'assurance, mais également par Stephen Führer dans
son article (op. cit.). On relèvera également au passage que si un employeur peut
souhaiter se couvrir contre le risque de devoir s'acquitter du salaire d'employés
malades en concluant une assurance collective perte de gain, il peut aussi a contrario
accepter ou être amené de devoir supporter des indemnités journalières après un
licenciement, si ces dernières sont prévues contractuellement ou conventionnellement
par le biais d'une convention collective de travail (ATF 127 Ill 318 consid. 3 et 4).
4.2
Concernant l'argument du caractère insolite de la clause litigieuse (art. 10 ch. 3
let. a CGA) soulevé par la demanderesse, il doit être également écarté. En effet, dans
un arrêt du 19 mai 2008, le Tribunal fédéral a confirmé qu'une clause conventionnelle
limitant ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la période de couverture
n'était pas insolite mais conforme à sa jurisprudence (ATF 127 Ill 106 consid. 3b et
arrêt 4A_ 120/2008 du 19 mai 2008 consid. 2.2).
4.3
Constatant que la demanderesse n'a pas sollicité son passage dans une
assurance individuelle perte de gain en cas de maladie, comme suggéré par son
employeur, la défenderesse ne peut être tenue à verser les indemnités réclamées par
la demanderesse.
Partant, la demande, entièrement mal fondée, doit être rejetée dans toutes ses
conclusions.
5.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires (art. 114 let. e CPC). La défenderesse, non
représentée par un avocat, n'a pas droit à des dépens (art. 95 al. 3 CPC).

- 1 4 -
Prononce
1.
L'action ouverte par A. à l'encontre de X. Assurances est rejetée.
2.
Il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens.
Sion, le 8 février 2017
Cour des assurances sociales
Le greffier :
..
Voie de droit
. /
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours, dans les trente jours dès sa
notification, auprès du Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14. Il est au surplus renvoyé au
système des voies de droit de la loi fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral
(L TF) qui réglemente aussi le mémoire de recours et ses annexes (art. 42 L TF).
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