finma_versicherungsrecht · 20120629_d_ch_b_01 · 2012-06-29 · de
29. Juni 2012 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


4A_84/2012
U r t e i l v o m 2 9 . J u n i 2 0 1 2
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichterin Rottenberg Liatowitsch,
Bundesrichter Kolly,
Gerichtsschreiber Luczak.
X.________ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Rajower,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.Y.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Saner,
Beschwerdegegner.
Krankentaggeldversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich,
I. Kammer, vom 30. Dezember 2011.
B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
A.Y.________ (Beschwerdegegner), geboren 1948, erlitt am 4. Juli
1971 eine unfallbedingte Verletzung, die im Jahre 1972 eine Menisk-
ektomie am linken Knie erforderte. Dafür erbrachte die C.________-
Versicherung, bei welcher der Beschwerdegegner kollektivversichert
war, Leistungen. Am 19. Juli 1985 verdrehte er bei einem Sprung in
den Rhein das linke Kniegelenk, und im Jahre 1989 wurde wegen
Beschwerden im linken Knie eine Arthroskopie durchgeführt. Im
Anschluss an eine Magnetresonanztomographie im Jahre 1995 wurde
dem Beschwerdegegner eine valgisierende Tibiakopfosteotomie
empfohlen. Diese Operation fand am 20. November 2000 statt. In der
Folge wurde im Dezember 2004 das Osteosynthesematerial entfernt.
Der Beschwerdegegner ist für sich und das Personal der Y.________
AG bei der X.________ AG (Beschwerdeführerin) gestützt auf einen
Kollektivversicherungsvertrag nach dem Versicherungsvertragsgesetz
(VVG; SR 221.229.1) gegen Lohnausfall "im Krankheitsfall" für 80 %
des Lohnes nach einer Wartefrist von 30 Tagen während einer maxi-
malen Dauer von 730 Tagen taggeldversichert (Policen vom 3. Okto-
ber 2005 bzw. 22. Dezember 2008 mit Gültigkeit bis zum 31. Dezem-
ber 2011).
B.
Ab dem 15. Dezember 2008 war der Beschwerdegegner wegen Be-
schwerden im linken Knie zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben. Am
4. März 2009 wurde ihm eine Totalprothese eingesetzt. Am 8. Januar
2009 meldete er der Beschwerdeführerin seine Arbeitsunfähigkeit we-
gen Problemen mit dem linken Knie seit dem 15. Dezember 2008 an.
Er hatte den "Fall" auch der "C.________-Versicherung" gemeldet und
erstattete am 12. Februar 2009 auch der SUVA eine Schadens-
meldung. Sämtliche Angegangenen verweigerten die Erbringung von
Leistungen, die Beschwerdeführerin mit der Begründung, die Arbeits-
unfähigkeit sei auf den Unfall aus dem Jahre 1971 zurückzuführen.
Versichert sei indessen lediglich Lohnausfall wegen krankheitsbeding-
ter Arbeitsunfähigkeit.
C.
Mit Eingabe vom 9. November 2009 reichte der Beschwerdegegner,
vertreten durch B.Y.________, beim Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich gegen die Beschwerdeführerin Klage ein und verlangte
im Wesentlichen, die Angelegenheit sei als Krankheit anzuerkennen
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und die Krankentaggeldleistungen seien nach VVG in vollem Umfang
dem Versicherten in der Höhe von Fr. 57'617.80 bis Ende Oktober
2009 und später bis zum Ablauf der Leistungspflicht im Umfang des
auf dem Krankenschein vermerkten Arbeitsunfähigkeitsgrades auszu-
richten. Das Gericht zog verschiedene Akten bei, zu welchen sich die
Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 28. November 2011 äusserte,
während der Beschwerdegegner auf Stellungnahme verzichtete. In
teilweiser Gutheissung der Klage betreffend den Anspruch des Be-
schwerdegegners für die Zeit bis Ende August 2009 verpflichtete das
Sozialversicherungsgericht die Beschwerdeführerin am 30. Dezember
2011 zur Zahlung von Fr. 52'221.65.
D.
Die Beschwerdeführerin beantragt dem Bundesgericht mit Beschwer-
de in Zivilsachen die Aufhebung des Urteils des Sozialversicherungs-
gerichts und die Abweisung der Klage. Eventuell sei die Sache zur
Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Der Beschwerde-
gegner, nunmehr anwaltlich vertreten, schliesst auf kostenfällige Ab-
weisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Urteils.
Das Sozialversicherungsgericht hat auf Vernehmlassung verzichtet.
Die Beschwerdeführerin hat von sich aus eine Replik eingereicht.
Erwägungen:
1.
Streitig sind Leistungen aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversiche-
rung, mithin aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversi-
cherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12
Abs. 2 und 3 KVG dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherun-
gen sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1 S. 3). Den ange-
fochtenen Entscheid fällte das Versicherungsgericht als kantonalrecht-
lich einzige Instanz (Art. 7 ZPO). Die Beschwerde ans Bundesgericht
ist daher ungeachtet des Streitwerts zulässig (Art. 74 Abs. 2 lit. b
BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5 mit Hinweisen).
2.
Nach Art. 42 Abs. 2 BGG ist in der Beschwerdeschrift in gedrängter
Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt.
Grundsätzlich unzulässig sind Rügen, die sich gegen die tatsächlichen
Feststellungen des angefochtenen Entscheides richten, sofern diese
nicht offensichtlich unrichtig sind oder auf einer Rechtsverletzung im
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Sinne von Art. 95 BGG beruhen (Art. 97 Abs. 1 und 105 Abs. 2 BGG;
BGE 133 III 350 E. 1.3 S. 351, 545 E. 2.3 S. 550).
2.1 Wer sich auf eine Ausnahme von der Bindung des Bundesgerichts
an die tatsächlichen Feststellungen der Vorinstanz beruft und den
Sachverhalt gestützt darauf berichtigt oder ergänzt wissen will, hat mit
Aktenhinweisen darzulegen, dass er entsprechende rechtsrelevante
Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorinstanzen
prozesskonform eingebracht hat
(Urteile des Bundesgerichts
4A_275/2011 vom 20. Oktober 2011 E. 2, nicht publ. in: BGE 137
III 539; 4A_214/2008 vom 9. Juli 2008 E. 1.2, nicht publ. in: BGE 134
III 570). Auf eine Kritik an den tatsächlichen Feststellungen der Vor-
instanz, die diesen Anforderungen nicht genügt, ist nicht einzutreten
(BGE 133 II 249 E. 1.4.3 S. 254 f.).
2.2 Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur soweit vorgebracht
werden, als der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99
Abs. 1 BGG; BGE 136 III 123 E. 4.4.3 S. 129 mit Hinweisen), was in
der Beschwerde ebenfalls näher darzulegen ist (BGE 133 III 393 E. 3
S. 395). Art. 99 Abs. 1 BGG verbietet e contrario nicht, vor Bundesge-
richt eine neue rechtliche Argumentation vorzubringen, vorausgesetzt,
dass dieser die Sachverhaltsfeststellungen im angefochtenen Urteil
zugrunde gelegt werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254; 130 III 28
E. 4.4 S. 34 mit Hinweisen).
3.
Die Vorinstanz kam in Würdigung der Beweise, namentlich der im
Recht liegenden zahlreichen Arztberichte, zum Ergebnis, der Unfall
aus dem Jahr 1971 habe eine Teilursache für die im Jahre 2008 auf-
getretene Verstärkung der Beschwerden am linken Knie dargestellt,
welche schliesslich aufgrund der Diagnose einer degenerativen
Arthrose die Totalprothesenoperation erfordert habe. Daran ändere
nichts, dass die SUVA entsprechende Leistungen verweigert habe.
3.1 Anschliessend prüfte die Vorinstanz im Lichte der Bestimmungen
der AVB, Ausgabe 1. Juli 2005, auf die sich die Beschwerdeführerin
berufen hatte, ob der Umstand, dass die Arbeitsunfähigkeit durch
einen Unfall mitverursacht wurde, die Leistungspflicht der Beschwer-
deführerin ausschliesse. Diese Bestimmungen lauten wie folgt:
"Die X.________ AG deckt gemäss Vertragsbedingungen den Lohnausfall
infolge Arbeitsunfähigkeit, sofern diese auf eine Krankheit zurückzuführen
und von einem Arzt bescheinigt worden ist." (Ziff. 1).
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"Krankheit ist jede medizinisch feststellbare Beeinträchtigung der körperlichen
oder geistigen Gesundheit, die nicht zurückzuführen ist auf
-
einen Unfall im Sinne der Unfallversicherung gemäss UVG,
-
eine dem Unfall gleichgestellte Verletzung im Sinne der Unfallver-
sicherung gemäss UVG,
-
eine von der Unfallversicherung gemäss UVG gedeckte Berufskrankheit
und die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat." (Ziff. 2.2).
3.2 Die Vorinstanz erwog, mit der Aufzählung der Sachverhalte, die
nicht als Krankheit gelten, umschreibe die Klausel jene gesundheits-
schädigenden Ereignisse, bei welchen keine Leistungspflicht bestehe.
Ziff. 2.2 stelle somit eine Ausschlussklausel dar, bei deren Auslegung
die Unklarheitsregel (Art. 33 VVG) zum Zuge komme. Danach sei der-
jenigen Deutung der Vorzug zu geben, die für die versicherte Person
am günstigsten sei, wenn die allgemeinen Auslegungsregeln zu ver-
schiedenen ernsthaft vertretbaren Deutungen führen. Die Beschwer-
deführerin verstehe unter "Unfall im Sinne der Unfallversicherung gemäss
UVG" bzw. unter einer "dem Unfall gleichgestellten Verletzung im Sinne der
Unfallversicherung gemäss UVG" einen Unfall oder eine einem solchen
gleichgestellte Verletzung nach der Definition des UVG (SR 832.20),
gleichviel, ob dieses Gesetz im Zeitpunkt des Unfalls bereits in Kraft
stand oder nicht. Aufgrund des Wortlauts und des Satzbaus komme
aber auch eine Auslegung in Betracht, gemäss welcher nur Unfälle
ausgenommen seien, die sich unter der Herrschaft des am 1. Januar
1984 in Kraft getretenen UVG ereignet haben. Bei dieser Interpretation
sei weiter danach zu fragen, ob jene Unfälle von der Ausnahme er-
fasst würden, für welche der Unfallversicherer nach UVG aufkommen
müsse oder sogar nur jene, für welche dieser tatsächlich aufkomme,
womit Unfälle, für die der Unfallversicherer die Leistungen zu Unrecht
verweigere, nicht unter die Ausnahmeklausel fallen würden. Hierfür
spreche die Formulierung von Ziff. 2.2 AVB, wo von einer "von der Un-
fallversicherung nicht gedeckten Berufskrankheit" die Rede sei. Es liege
nahe anzunehmen, die drei Tatbestände, d. h. Unfall, dem Unfall
gleichgestellte Verletzung und Berufskrankheit, würden unter densel-
ben Bedingungen von der Leistungspflicht der Beschwerdeführerin
ausgenommen. Umstände, die für einen weiter gehenden Ausschluss
der Unfälle und gleichgestellter Verletzungen sprächen, seien nicht er-
sichtlich.
3.3 Die Vorinstanz schloss in systematischer Auslegung, die An-
nahme, nach welcher nur Unfälle vom Krankheitsbegriff ausgenom-
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men seien, die sich nach Inkrafttreten des UVG ereignet hätten, liege
näher als jene der Beschwerdeführerin und sei sachgerecht. Da diese
Auslegung die Ausnahme einschränke und für die versicherte Person
günstiger sei, hätte sich der Beschwerdegegner selbst dann darauf
berufen dürfen, wenn sich diese Deutung als lediglich gleich vertretbar
erwiesen hätte wie das Verständnis der Beschwerdeführerin.
4.
Die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe ihren Anspruch auf
rechtliches Gehör verletzt, indem sie, ohne den Parteien Gelegenheit
gegeben zu haben, sich zu den für die Entscheidbegründung massge-
benden Bestimmungen zu äussern, zu einer normativen Auslegung
der AVB geschritten sei, obwohl die Parteien vor und während des
Prozesses einzig über die Frage gestritten hätten, ob die Arbeitsun-
fähigkeit des Beschwerdegegners Folge eines Unfalls oder einer
Krankheit gewesen sei. Die Beschwerdeführerin habe daher davon
ausgehen dürfen, dass ihre Pflicht zur Versicherungsdeckung nur be-
jaht würde, wenn sich ergäbe, dass die Arbeitsunfähigkeit krankheits-
bedingt sei. In diesem Zusammenhang wirft die Beschwerdeführerin
der Vorinstanz zudem eine unrichtige Sachverhaltsfeststellung vor. Sie
ist der Meinung, aus dem Umstand, dass der Beschwerdegegner nicht
behauptet hat, gemäss AVB sei auch Erwerbsausfall wegen Unfällen
gedeckt, die sich vor Inkrafttreten des UVG ereigneten, hätte die Vor-
instanz schliessen müssen, die Parteien seien sich über die Tragweite
der fraglichen AVB-Bestimmungen tatsächlich einig gewesen. Die Be-
schwerdeführerin beanstandet alsdann die objektive Auslegung der
AVB. Der Beschwerdegegner habe eine Kranken- und nicht eine Un-
fallversicherung abgeschlossen, so dass er schon aus diesem Grunde
nicht darauf habe vertrauen dürfen, Unfälle würden gedeckt, wenn
keine Klausel unmissverständlich darauf hinweise. Bei richtiger An-
wendung der bundesrechtlichen Auslegungsregeln liege jene Interpre-
tation am nächsten, gemäss welcher Versicherungsdeckung bei allen
drei in Ziff. 2.2 AVB aufgeführten gesundheitlichen und körperlichen,
durch Unfall oder einen einem solchen gleichgestellten Tabestand ver-
ursachten Beeinträchtigungen ausgeschlossen sei. Die Vorinstanz
habe mit ihrem Verständnis der Wendung "gemäss UVG" eine ver-
pönte Buchstabenauslegung vorgenommen.
4.1 AGB-Klauseln sind, wenn sie in Verträge übernommen werden,
grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere ver-
tragliche Bestimmungen (BGE 135 III 1 E. 2 S. 6; 133 III 607 E. 2.2
S. 610, 675 E. 3.3 S. 681). Deren Inhalt bestimmt sich in erster Linie
nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1
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OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mut-
masslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien auf Grund des
Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Um-
ständen verstanden werden durften und mussten (BGE 132 III 626
E. 3.1 S. 632 mit Hinweisen). Bei vorformulierten Vertragsbestimmun-
gen gelangt zudem die Unklarheitenregel zur Anwendung, sofern die
übrigen Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wen-
dungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten
jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118
E. 2a S. 121; 124 III 155 E. 1b S. 158). Gemäss Art. 33 VVG haftet der
Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr,
gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen,
es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, un-
zweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst.
4.2 Die Beschwerdeführerin lässt in ihrer Argumentation gänzlich aus-
ser Betracht, dass aus den verbindlichen Feststellungen der Vorins-
tanz eindeutig hervorgeht, dass die Arbeitsunfähigkeit des Beschwer-
degegners nicht ausschliesslich unfall-, mithin auch krankheitsbedingt
ist (E. 3). Für derartige Konstellationen enthalten die AVB keine aus-
drückliche Regelung. Ziff. 10 der AVB sieht zwar die Kürzung der Leis-
tungen bei krankheitsfremden Gegebenheiten vor. Dass mit Blick auf
den Unfall eine Kürzung nach Art. 10 AVB vorzunehmen wäre, macht
die Beschwerdeführerin aber nicht geltend. Mit der krankheitsbeding-
ten Komponente ist das Merkmal der Gefahr gegeben, gegen deren
Folgen die Versicherung genommen wurde. Aufgrund der Versiche-
rungsbedingungen darf der Versicherte darauf vertrauen, dass entwe-
der ein Unfall oder aber eine Krankheit gegeben ist und der entspre-
chende Versicherungsschutz besteht. In den AVB werden nur die
Fälle, bei denen die gesundheitliche Beeinträchtigung ausschliesslich
auf einen Unfall zurückzuführen ist oder Leistungen durch die Unfall-
versicherung erbracht werden, unzweideutig von der Versicherung
ausgeschlossen. Hätte die Beschwerdeführerin ihre Leistungspflicht
für den Fall ausschliessen wollen, dass ein Zusammenspiel von Unfall
und Krankheit die Arbeitsunfähigkeit verursacht, hätte sie dies klar
zum Ausdruck bringen müssen (Art. 33 VVG). Den angeführten Be-
stimmungen konnte der Beschwerdegegner nach Treu und Glauben
einen derart weit reichenden Leistungsausschluss nicht entnehmen. Er
musste nicht annehmen, bei einer zum Teil krankheitsbedingten Ar-
beitsunfähigkeit, für die ein Unfall (mit)kausal war, entfalle die Leis-
tungspflicht, auch wenn die Unfallversicherung keine Leistungen er-
bringt. Wie die AVB-Definition des Unfalls zeitlich aufzufassen ist,
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namentlich ob darunter auch Ereignisse vor Inkrafttreten des UVG
fallen, ist bei dieser Sachlage nicht entscheidrelevant.
5.
Damit erweist sich die Beschwerde im Ergebnis als unbegründet und
ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Bei diesem Verfahrens-
ausgang wird die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Ver-
fahren kosten- und entschädigungspflichtig.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'500.-- werden der Beschwerdeführerin
auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundes-
gerichtliche Verfahren mit Fr. 3'000.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich, I. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 29. Juni 2012
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin:
Der Gerichtsschreiber:
Klett
Luczak
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