finma_versicherungsrecht · 20030724_i_ti_o_01 · 2003-07-24 · it
24. Juli 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
At
Incarto n.
36.2002.146
36.2003.54
TB
Lugano
24 luglio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
11 Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segg. retar
Fabio 7occhetti
statuendo sulla petizione del 6 dicembre 2002 di
G., xxx L.
contro
Cassa malati Y
(inc. 36.2002.146)
in materia di assicurazione contro le malattie
e
sulla domanda riconvenzionale del 28 gennaio 2003 della
Cassa malati Y
contro
G., xxx L.
(inc. 36.2003.54)
in materia di assicurazione contro le malattie
GIIIOiY 38,2002.148

Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
36.2002.146
24 luglio 2003
36.2003.54
ritenuto,
in fatto
1.1. G., xxx, è affiliata dal 1996 presso la Cassa malati Y
(assicurata n. xxx} per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie. Essa beneficia inoltre delle coperture
complementari per l'assicurazione per prestazioni particolari
(NATURA R3) e per le spese di degenza in divisione privata di
tutti gli istituti pubblici o privati senza franchigia annua (MAXI X2)
(doc. 1).
1.2. Il 26 febbraio 2002 (doc. 2) l'assicuratore malattia Y
ha
inviato a Z. G., marito dell'attrice nonché stipulante
dell'assicurazione in questione (doc. 10), un sollecito ed
un'ingiunzione legale per il pagamento del saldo di Fr. 116,70
(bollettino n. )oxx) relativo al premio del mese di aprile 2001
precedentemente richiestole con fattura n. 01.011 del 28
febbraio 2001, scaduta il 31 ottobre 2001 (docc. A e Al).
Quel
ollecito diffidava l'assicurata
versar Fr 12A 70
^7VIIVLILV VII IIV aYa
a versare 1 E. ILT,l V
(compresi Fr. 8.- per le spese di sollecito) entro il 23 marzo 2002
ed avvisava l'interessata che, in virtù dell'art. 13 CGA, alla
scadenza del termine fissatole l'obbligo di versare delle
prestazioni a carico delle assicurazioni complementari sarebbe
stato sospeso fino al pagamento globale del dovuto.
1 3 Con scritte dal 12 marze 2002 (rinr R) l'assicurata ha rcontestato
• •
J..^rv
^...v J.
^
LG LV
la legittimità della predetta ingiunzione, sostenendo di aver già
regolarmente provveduto a versare i premi mensili di tutto l'anno
2001, elencando per ogni mese il giorno in cui il versamento
sarebbe avvenuto. Per il mese di novembre 2001, il pagamento
di Fr. 472.- (relativo ai premi LAMAI e LCA suoi e del marito)
sarebbe stato effettuato il 2 dicembre 2001.
1.4. Con precetto esecutivo (PE) n. xxx fatto spiccare dall'UE in data
3 maggio 2002, la Cassa malati Y
ha escusso G. per la
su mmenzionata parte di premio dell'assicurazione
complementare rimasta impagata. La creditrice ha chiesto il
pagamento di Fr. 124,70 altre interessi del 5% dal 9 aprile 2002,
riferiti al mese di novembre 2001. II 6 maggio 2002 t'escussa ha
interposto opposizione al citato PE (doc. C).
1.5. Con scritto del 5 giugno 2002 (doc. D) l'assicuratore ha informato
G. che avrebbe posto termine al suo contratto per l'assicurazione
complementare (LCA) per il 30 settembre 2002, non avendo
quest'ultima dato seguito alla citata diffida (cfr. consid. 1.2.) ed

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essendo già stata oggetto della procedura esecutiva di cui al PE
n. xooc.
1.6. Con lettera del 12 giugno 2002 (doc. E) l'assicurata ha
comprovato all'assicuratore malattia Y
di aver debitamente
pagato tutti i premi per l'anno 2001 (doc. G), quindi anche il
premio arretrato preteso il 26 febbraio 2002 (cfr. consid. 1.2.),
chiedendo pertanto di rivedere la propria decisione di rescissione
del contratto di assicurazione per le complementari e di ritirare il
summenzionato PE.
L'assicuratore è rimasto silente.
1.7. Con petizione del 6 dicembre 2002 G. si è rivolta al TCA
chiedendo il ripristino della sua assicurazione complementare
disdetta da Y
per il 30 settembre 2002, poiché con il
pagamento del premio del mese di novembre 2001 non vi
sarebbe più alcun importo scoperto a suo carico.
L'attrice ha pure postulato che l'assicuratore sia condannato a
versarle la differenza di Fr. 250.- (doc. F) per prestazioni
mediche di maggio e giugno 2002 che la Cassa malati le ha
riconosciuto solo parzialmente (doc. I).
1.8. Con risposta del 28 gennaio 2003 (doc. V) l'assicuratore malattia
si è così espresso in merito:
"(..)
L'assicuratore che rinuncia o intenta un procedimento oltre due mesi
dopa la scadenza del termine di rispetto legale o contrattuale, si
ritiene che abbia rinunciato al contratto. Un precetto esecutivo avviato
entro il termine dell'articolo 21 LCA ha quindi come conseguenza di
annullare la presunzione irrefutabile che risulta da questa
disposizione.
In questo caso l'istanza, essendo stata richiesta entro i due mesi
dopo la scadenza del termine fissato nell'ingiunzione, bisogna
ammettere che la convenuta non aveva l'intenzione di recedere dal
contratto.
D'altronde, anche se non è arbitrario di considerare che l'assicuratore
è tenuto a rinunciare al pagamento del premio arretrato, se fascia
scadere il procedimento, invece di agire in revoca all'opposizione o al
limite entro un termine di un anno a partire dalla notifica
dell'opposizione fatta all'intimazione di pagare, Y
riconosce che
non le era possibile retrocedere dal contratto prima dell'8 maggio
2003.
Contrariamente alla sua presa di posizione del 17 luglio 2002 e
conformemente agli articoli 20 e 21 LCA, le assicurazioni
complementari R3 e X2 restano in vigore.

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A sostegno della sua richiesta, l'assicurata contesta di essere
debitrice di CHF 116.70, importo dell'istanza, relativo al premio LCA
del mese di novembre 2001, scaduto il 31 ottobre 2001.
Y
ammette di aver ricevuto un versamento di CHF 275.- il 15
novembre 2001, effettuato il 13 novembre 2001. Tuttavia, visto che il
Sig. Z. G., coniuge della ricorrente, non ha dichiarato, al momento del
pagamento, quale debito intendeva rimborsare, !'intimata aveva il
diritto d'imputare la somma di CHF 217,80 sul premio del mese di
novembre del marito ed il saldo di CHF 57.20 sul premio
dell'assicurazione di base dell'assicurata (Prova: documenti 6 e 7).
E' evidente constatare che la ricorrente resta debitrice del premio del
mese di novembre 2001 dell'assicurazione complementare, cioè CHF
116.70, e del saldo del premio del mese di novembre
dell'assicurazione obbligatoria delle cure di CHF 80.30, il quale non è
oggetto del litigio in questione.
âisuynd precisare infine che la sospensione del diritto aile
prestazioni, ai sensi dell'articolo 20 capoverso 3 LCA, estende i suoi
effetti fino al pagamento del premio arretrato e che non conferisce
alcun effetto retroattivo sul diritto alle prestazioni al pagamento dei
premi arretrati.
In questo caso, poiché la ricorrente non ha saldato il suo debito, la
sospensione resta in vigore dal 23 marzo 2002. Risulta quindi
evidente che non spetta all'intimata di indennizzare le fatture di
psicoterapia - conformemente all'articolo 5 capoverso 2 lettera f delle
sue condizioni dell'assicurazione complementare Natura, che
prevede
di CHF 50.- la
seduta
i trattamenti
f'^ ^veuc uns partecipazione ui vi n dV.- la .A^I. eNUIQ -- per i trattamenti
ì IGI Ilt
avvenuti durante il periodo di sospensione.
L'intimata chiede dunque la retrocessione delle prestazioni versate a
torto durante il periodo di sospensione, conformemente all'art. 62ss
del codice delle obbligazioni. In altri termini, reclama la restituzione
della sua partecipazione alle sei sedute di psicoterapia prodigate
dalla Dr.ssa L. il 28.03.02, 11.04.02, 18.04.02, 25.04.02, 20.06.02,
27.06.02, cioè un totale di CHF 300.- (Prova: documenti 8 e 9a-d).
E' dunque a torto che la ricorrente esige una partecipazione di CHF
250.- per le sedute di psicoterapia del 02.05.02, 16.05.02, 23.05.02,
06.06.02, 13.06.02.
* * *
Ill.- CONCLUSIONI
In base a quanta precede, Y
ha l'onore di concludere lasciando
la scelta di una decisione al Tribunale delle assicurazioni del cantone
del Ticino:
1.Annullare l'avviso di diritto del 5 giugno 2002, in base al quale il
contratto d'assicurazione di G. sarebbe disdetto in data 30
settembre 2002.
2. Ammettere che l'atto giudiziario xxx è giustificato e condannare
quindi la ricorrente a pagare il premio del mese di novembre 2001.
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3. Ammettere che la sospensione del diritto alle prestazioni è in
vigore dal 23 marzo 2002 e condannare quindi la ricorrente a
restituire la partecipazione alle sei sedute di psicoterapia, cioè CHF
300.- versati a torto dalla convenuta."
1.9. L'11 febbraio 2003 (doc. VII) parte attrice ha inviato al TCA uno
scritto del seguente tenore, accompagnandolo da alcuni nuovi
mezzi di prova (docc. H-M):
(...)
1. La Y
è sempre stata poco organizzata nella fatturazione. Ogni
corrispondenza, anche quella che riguardava i miei premi, era
sempre intestata a mio marito, così come i bollettini di pagamento
applicati alle fatture (doc. A, F e G, già prodotti con la petizione). A
volte giungeva puntualmente la fattura del premio mensile con
annesso il relativo bollettino di pagamento (vedi Doc. G, premio
mese di gennaio, febbraio e marzo 2001, già prodotto), altre volte
non giungeva affatto o solo dopo parecchio tempo, altre ancora la
Y
inviava un richiamo di pagamento del tutto immaginario, a
cui seguiva una lettera di scuse. Vedi ad esempio, di data
9.10.2001, il solletico LAMaI di fr. 137.50 (doc. H) e l'ingiunzione
legale LCA di fr. 116.70 (Doc. I) relativi al mio premio di aprile
2001, già pagato il 2.5.2001 (vedi Doc. G, pagamento premio per il
mese di aprile 2001), e la successiva lettera di scuse della Y
del 19.10.2001 (Doc. L).
(•)
2. Nei casi in cui non giungeva la fattura e la relativa polizza, al fine di
non incorrere in inutili controversie o ritardi, provvedevo al
pagamento con una polizza di versamento in bianco (vedi Doc. G,
pagamento relativo al mese di ottobre 2001, già prodotto). E
appunto nel mese di ottobre 2001, il premio di fr. 472.- è stato
pagato utilizzando uno dei bollettini di pagamento prestampati in
modo errato dalla Y
(fr. 197.-) (Doc. M e Doc. G, pagamento
mese di ottobre 2001) a cui, per arrivare all'importo complessivo di
fr. 472.-, ho aggiunto la differenza (fr. 275.-) utilizzando una polizza
in bianco (Doc. G, pagamento mese di ottobre 2001).
Prove: Doc. G, M
4. Probabilmente il problema è nato dal fatto che, non ricevendo
puntualmente ogni mese dalla y
la polizza per il pagamento
dei premi, utilizzavo, per effettuare puntualmente i pagamenti, dei
bollettini di versamento in bianco o che avevo precedentemente
ricevuto in errore dalla Y
. (...)"
1.10. Nelle osservazioni del 28 febbraio 2003 (doc. IX), la Cassa
malati Y
si è riconfermata nella propria risposta di causa
evidenziando inoltre che
ft ( . )
Infine, la ricorrente pretende a torto che il bollettino di versamento di
CHF 197.-, utilizzato il 9 ottobre 2001 era "prestampato in modo
"
t

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errato". Questo importo infatti era relativo all'invito al pagamento
emesso il 3 settembre 2001 e corrispondeva al saldo dei premi del
mese di aprile 2001, è stato quindi imputato a questo periodo
d'assicurazione con un importo di CHF 116.70 a favore della
ricorrente e di CHF 80.30 a favore di suo marito. Bisogna precisare
inoltre che, contrariamente a quanto affermato dalla ricorrente, il
versamento di CHF 472.- del 2 maggio 2001 è stato distribuito sui
premi del mese di maggio 2001 e non su quelli del mese di aprile
2001 (prova: documenti 6 e 7). (...)"
1.11. Infine, l'11 marzo 2003 (doc. XI) l'assicurata ha ribadito le sue
conclusioni, ossia di essere in regola con il pagamento dei premi
per l'anno 2001 e che sia la sospensione del contratto
assicurativo operata da Y
che il mancato rimborso di alcune
fatture sono illeciti.
in dirittn
in ordine
2.1. Secondo quanta disposto dal nuovo a rt. 1 a cpv. 1 LAMaI, in
vigore dal 1° gennaio 2003 e che riprende l'a rt. 1 LAMaI
applicabile fino al 31 dicembre dello scorso anno, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanta succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).

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Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In specie, è accertato che dal 1° gennaio 1997 (doc. 1)
l'assicurata è vincolata alla Cassa malati y
da un contratto
di assicurazione sottoposto alla LCA con base di riferimento le
Condizioni generali d'assicurazione (CGA) del gennaio 1997
(doc. 9e).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA è competente a statuire sulla petizione presentata
dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.
Nel merito
2.2. II TCA è chiamato a stabilire se il contratto per le prestazioni
complementari NATURA R3 esplica i suoi effetti e se G. ha
diritto al riconoscimento da parte della sua Cassa malati di Fr.
250.- per delle cure prestatele dalla psicoterapeuta dr. L., P. nel
periodo di pretesa sospensione del contratto assicurativo LCA
(doc. F, allegato della petizione dell'assicurata).
Bisogna inoltre verificare se vi sono le premesse affinché
l'assicurata sia condannata a pagare il premio di novembre 2001
e restituisca alla sua Cassa malati l'importo di Fr. 300.-
riconosciutole per delle sedute di psicoterapia effettuate durante
detto periodo di pretesa sospensione (petizione del 28.01.2003
inc. 36.2003.54 della Cassa malati).
2.3. Come evidenziato, nel gennaio 1997 l'assicurata, per il tramite
del marito, stipulante (doc. 10), ha concluso con la Cassa malati
Y
un'assicurazione complementare NATURA per prestazioni
particolari (R3). Parte integrante di detto contratto
d'assicurazione complementare sono le Condizioni Generali
d'Assicurazione (CGA) valide dal gennaio 1997 (doc. 9e).
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Con conteggio dell'11 novembre 2002 (doc. F) la Cassa malati
Y
ha informato l'assicurata che le avrebbe rimborsato
l'importo di Fr. 50.- per la seduta di psicoterapia del 27 giugno
2002 contro una fattura di Fr. 110.-, mentre per le sedute svoltesi
nel periodo dal 2 maggio 2002 al 20 giugno 2002 la fattura di
Fr. 660.- veniva riconosciuta solo nella misura di Fr. 50 -.
Y
ha giustificato così il rimborso di una sola seduta: "Questa
fattura è stata rimborsata solo parzialmente, in quanto per le
rimanenti prestazioni esiste una sospensione conformemente
all'art. 13 CGA. Sospensione dal 23.03. al 18.06.2002 Natura
R3".
L'art. 5 cpv. 2 lett. f delle Condizioni speciali dell'assicurazione
complementare NATURA (CGA NATURA) delle prestazioni
particolari prevede che la Cassa versi prestazioni per cure di
psicoterapia nei limiti dell'art. 3, ossia essa assicura le
prestazioni di psicoterapia fino a concorrenza di un capitale
annuo di Fr. 12'000:. In specie, tale limite è stato fissato dalle
pa rti a Fr. 12'000.- (doc. 1).
L'Allegato alle condizioni speciali dell'assicurazione NATURA R3
prevede per l'a rt. 5 cpv. 2 lett. f che le sedute di psicoterapia
debbano avvenire necessariamente su prescrizione medica e la
cura effettuata da uno psicoterapeuta membro dell'Associazione
Svizzera degli Psicoterapeuti (ASP) o Psicologo membro della
Federazione Svizzera di Psicologia (FSP). L'assicuratore
malattia riconosce 20 sedute al massimo per anno civile e la
presa a carico fino a concorrenza di Fr. 50.- per seduta.
II 5 giugno 2002 (doc. D) la convenuta ha tenuto a precisare
all'assicurata medesima che per poter rispettare i propri obblighi
derivanti dal contratto d'assicurazione complementare,
l'assicurata doveva, dal canto suo, pagare regolarmente i premi.
Siccome in specie l'attrice non avrebbe pagato nel termine
richiesto il premio del mese di novembre 2001 e nemmeno ha
dato seguito alla diffida inviatale il 26 febbraio 2002 (docc. A e
Al), l'assicuratore malattia ha deciso di porre unilateralmente
fine al contratto d'assicurazione complementare – e quindi alle
due coperture NATURA R3 e MAXI X2 stipulate - con effetto al
30 settembre 2002 (cfr. consid. 1.5.).
Supra si è fondata sull'art. 13 CGA, del seguente tenore:
" Mora dell'assicurato
1. Se il premio non è pagato alla scadenza, lo stipulante riceve una
diffida di pagarlo entro 14 giorni a contare dall'invio della diffida; in
quest'ultima vanno riepilogate le conseguenze del ritardo.

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Se la diffida si rivela infruttuosa, il diritto alle prestazioni è sospeso
alla scadenza del termine succitato.
2. Le spese di richiamo, di diffida e di esecuzione sono a carico dello
stipulante.
3. Nessuna prestazione sarà pagata per i sinistri occorsi durante la
sospensione, anche in caso di pagamento ulteriore del premio."
2.4. L'art. 20 LCA, a cui rinvia espressamente l'a rt. 1 CGA, concerne
l' "Obbligo della diffida. Conseguenze della mora" dell'assicurato
(cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che nel
caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il
termine di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba
essere diffidato per iscritto a sue spese e sotto comminatoria
delle conseguenze della mora, ad effettuare il pagamento entro
quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv. 1). Se la diffida
rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è sospesa a
datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in maniera diversa
rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO) nella
misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla data di
ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante il tenore
della nota marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è
obbligatoria; essa diviene necessaria se l'assicuratore intende
ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in
RUA Xi n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113,
citati in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Losanna 2000, pag. 210 ad a rt. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al debitore, il primo non
può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si produca l'evento
assicurato e neppure può recedere dal contratto
(KUHN/MONTAVON, Droit des assurances privées, Losanna
1994, pag. 197).
Tuttavia l'invio di una diffida non è soggetto ad alcun termine se
non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA, trascorso il
quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si
prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA Ill n. 95, in: CARRÉ, op.
cit., pag. 212 ad a rt. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in
mora per il solo fatto che il premio è scaduto: è necessario
ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida deve informare il
debitore in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze
del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi
obblighi nel termine concessogli (HASENBOEHLER, in:
Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz
über den Versicherungsve rtrag (VVG), Basilea 2001, n. 42 ad
art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 1
pag. 215 e seg.). Una diffida che non indichi le conseguenze del

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mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può
produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 128 Ill 186; SJ
2003 1 pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore un termine legale di
quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al
pagamento. Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica
della diffida ma dal momento del suo invio (STF in RUA XVIII n.
13, in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op. cit.,
pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO la messa in mora
diventa effettiva -- e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha
ancora dato seguito al pagamento del premio. Qualora il termine
di grazia venga a scadere infruttuosamente gli obblighi
dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA).
L a sospensione dura finn al pagamento completo del premio,
oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 10311204).
Il pagamento, o semplicemente la maturazione di un altro premio
intervenuta successivamente a quello che è stato oggetto della
diffida, non hanno alcun effetto sulla sospensione. Ad ogni
modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare il pagamento di un
premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal
contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo contrattuale
versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze
della mora. A tal proposito si osserva che l'obbligo
dell'assicuratore di versare le prestazioni resta salvaguardato
durante tutto il termine legale (termine di grazia) per gli eventi
che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo. Tale
obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è
rimasta senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere dei
termine di grazia il debitore ha pagato solo una parte del premio
scaduto, bisogna ritenere che egli non ha adempiuto ai suoi
obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi dell'assicuratore
sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora
dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio
arretrato (KUHN/MONTAVON, op. cit., pagg. 194 e 195). A
dipendenza delle circostanze, rimangono tuttavia riservate le
intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).

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36.2003.54
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Va rammentato infine che se l'assicuratore ha incassato il premio
corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non
significa che egli abbia rinunciato a ricevere premi dovuti per i
periodi anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le
proprie obbligazioni (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189
segg.).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il premio arretrato
non venga versato prima della scadenza del termine legale di
quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò
compo rta la sospensione degli obblighi dell'assicuratore (a rt. 20
cpv. 3 LCA). Tuttavia, un contratto sospeso nei suoi effetti non
equivale ad un contratto estinto o rescisso; significa invece
semplicemente che gli obblighi dell'assicuratore sono sospesi,
mentre il contratto d'assicurazione in quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore interviene a
danno dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce
quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza
infruttuosa del termine legale di diffida (quattordici giorni)
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.;
HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad a rt. 21 LCA, pag. 334
segg.).
2.5. Nel casa concreto, dall'estratto conto dell'interessata (doc. 7),
stato al 17 gennaio 2003, non risulta alcuna fattura per premi
ancora scoperta, in particolar modo per l'anno 2001 (cfr. consid.
2.9.).
Tuttavia, a titolo di sollecito ed ingiunzione il 22/26 febbraio 2002
(docc. A e Al) l'ente assicurativo ha emesso nei confronti di G.
una fattura di Fr. 124,70 (Fr. 116,70 + Fr. 8.- di spese di
sollecito) per il premio LCA di novembre 2001, rimasto, a suo
dire, impagato. Per il mese di novembre 2001 parte attrice
avrebbe dovuto pagare un premio di complessivi Fr. 254,20 che
si componeva di Fr. 137,50 per la LAMaI e di Fr. 116,70 per la
LCA. Il relativo pagamento, anticipato, avrebbe dovuto avvenire
entro il 31 ottobre 2001 (doc. A).
Basandosi dunque sul citato art. 13 CGA, a mezzo del predetto
sollecito la Cassa malati Y
ha avvisato l'assicurata che "(...)
se questa ingiunzione rimanesse senza effetto, i nostri obblighi
al suo riguardo sarebbero sospesi a decorrere dell'espirazione
del termine succitato e fino al pagamento globale di quello che ci
deve (art. 13 delle nostre Condizioni generali delle assicurazioni
complementari). (...) ".

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36 2003 54
Successivamente, non avendo l'assicurata dato seguito a tale
ingiunzione, giusta l'art. 13 CGA e quindi in virtù del predetto art.
20 cpv. 3 LCA, gli obblighi della Cassa malati y
sono stati
sospesi a decorrere dalla data di scadenza del termine di diffida.
Il sopraggiungere di una situazione di ritardo nel pagamento dei
premi non ha – come visto - per effetto la rescissione del
contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione della
protezione assicurativa (HASENBOEHLER, op. cit., n. 78 ad art.
20 LCA, pag. 327; DTF 103 I 1204, 208 = SVA XIV n. 32 pag.
150 = Pra 1977 pag. 478).
II 3 maggio 2002 parte convenuta ha fatto spiccare dall'UE il
precetto esecutivo n. xxx nei confronti di G. escutendola per
l'importo di Fr. 124,70 oltre interessi del 5% dal 9 aprile 2002, a
cui sono stati aggiunti Fr. 30.- per le spese esecutive e Fr. 5.-
per la tassa d'incasso (doc. C). L'escussa ha interposto il 6
maggio seguente tempestiva opposizione.
A mente di questo Tribunale, la determinazione del momento
esatto a partire dal quale la protezione assicurativa della Cassa
malati Y
è stata sospesa, a sapere se dal 23 marzo 2002,
come figura sul doc. A1, oppure alla scadenza dea termine di
grazia di quattordici giorni a contare dal 26 febbraio 2002 (data
d'invio della diffida), non merita approfondimento, poiché, come
si vedrà in appresso, le sorti della presente sentenza non
mutano.
2.6. L'art. 21 LCA prevede che
"Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle vie legali il premio
arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine fissato all'articolo
20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal contratto e
abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha accettato più tardi, la sua
responsabilità rinasce dal momento in cui il premio arretrato venga
pagato con interessi e spese (cpv. 2)."
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi (a rt. 20 cpv. 3 LCA)
e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei due mesi
che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è
dunque la presunzione irrefragabile -- che esclude l'apporto della
prova del contrario (STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit.,
pag. 218 ad art. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto
e quindi che rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm.
ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67), fatto
t

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comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'ari:. 21
LCA.
Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA, si estingue ex nunc
e non ab initio. Anziché attendere che la presunzione
irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),
l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che
vuole recedere dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare
che sia trascorso il periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua
volontà immediatamente (KUHN/MONTAVON, op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto, qualunque
sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore
o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21 cpv. 1
LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi
arretrati ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite.
V'è dunque una finzione della rinuncia da pa rte dell'assicuratore
per il recupero dei premi arretrati (KUHN/MONTAVON, op. cit.,
paa. 198 e sea.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 4-18 ad art. 21
LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere dal contratto può
pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato
l'esecuzione del contratto e quindi il pagamento del premio ormai
scaduto. Onde evitare che si crei una situazione di presunzione
di rinuncia all'adempimento contrattuale (a rt. 21 cpv. 1 LCA), il
creditore può introdurre al competente ufficio una procedura
esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve
agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida
legale di pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo
l'assicuratore non si attiva per recuperare il premio, sussiste la
presunzione di rinuncia e quindi del diritto di recuperare il premio
arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in: CARRON, op. cit., n. 189
pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di grazia di
quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e
quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del
tempo all'assicurato prima di procedere con il recupero del
premio, il contratto rimane ugualmente sospeso conformemente
all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n. 124, in: CARRÉ, op. cit.,
pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cul la procedura esecutiva abbia avuto esito
favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il

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pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi
moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi
ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 Ii 463) -, gli obblighi
dell'assicuratore rinascono dal momento in cul l'importo del
premio arretrato è stato interamente pagato (ex nunc). Il
pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli
obblighi dell'assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII
n. 91, in: CARRON, op. cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque soltanto a
condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore accetta il
pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia
stato soluto, Ciò non significa che egli rinunci alla sospensione
del contratto. L'assicuratore può prevalersi della sospensione
della copertura anche se il precetto esecutivo teso al recupero
del premio scaduto è notificato dopo il pagamento del nuovo
premio (DTF 103 I 1204).
Pertanto, la sospensione della copertura assicurativa si
ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza né il
pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la
garanzia contrattuale fornita dall'assicuratore torni in vigore (DTF
103 II 204, STF in RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188
pag. 65). II rapporto d'assicurazione fra l'assicuratore e
l'assicurato rinasce soltanto per accordo delle pa rti (STF in RUA
VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA).
Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere
unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti
accettato da parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.7. Ora l'interessata, contestando di dover ancora alcunché
all'assicuratore a titolo di premio di novembre 2001, rileva che
quest'ultimo non era legittimato a porre fine al contratto di
assicurazione complementare avvenuta per il 30 settembre
2002, per cui essa dovrebbe regolarmente beneficiare del
rimborso di tutte le sedute di psicoterapia effettuate dal 23 marzo
2002 in poi, senza subire alcuna riduzione a causa dell'awenuta
sospensione contrattuale (doc. F).
La tesi di parte attrice è fondata. La cassa stessa ha rinunciato
alla resiliazione contrattuale con la procedura d'incasso. Questo
Tribunale osserva in effetti che il contenuto della diffida del 26
febbraio 2002 (doc. Al) non rispetta le esigenze formali previste
dalla legge e chiarite dalla recente giurisprudenza federale (DTF

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128 III 186), per cui una rescissione del contratto LCA non era
attuabile.
Con sentenza del 25 aprile 2002, pubblicata in DTF 128 III 186, il
Tribunale federale ha infatti ritenuto che la diffida prevista
dall'art. 20 cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida il debitore a
pagare entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare
tutte le conseguenze della mora e cioè non solo la sospensione
della copertura assicurativa a partire dalla scadenza del termine
di cui all'art. 20 cpv. 3 LCA, ma anche il diritto dell'assicuratore di
recedere dal contratto rispettivamente la presunzione di tale
recesso secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA.
L'esigenza di una diffida scritta che ricordi al debitore quali siano
le conseguenze del ritardo nel pagamento del premio scaduto
nel termine di quattordici giorni è data principalmente per
proteggere l'assicurato. Se infatti si avvertisse l'assicurato
unicamente che, qualora il premio scaduto non fosse pagato nel
termine legale, gli obblighi dell'assicuratore verrebbero sospesi,
l'interessato non potrebbe di certo immaginare — visto che la
diffida, incompleta, Io indurrebbe in errore su questo punto — che
dalla scadenza di detto termine l'assicuratore abbia il diritto di
recedere dal contratto.
Solo una diffida effettuata correttamente, in conformità all'art. 20
LCA, può provocare la valida messa in mora del debitore del
premio e la sospensione degli obblighi dell'assicuratore. La
diffida non deve essere obbligatoriamente inviata per
raccomandata. L'atto che contiene ciò che prevede la legge è
valido anche se non è stato spedito con un invio raccomandato,
a condizione tuttavia che la sua notifica possa essere provata.
Nel casa di comunicazioni che sospendono gli obblighi
dell'assicuratore, l'onere della prova dell'invio spetta a
quest'ultimo (TC SZ in RUA XIV n. 29, in: CARRON, La loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 184 pag.
63).
Come indicato in precedenza la messa in mora dell'assicurato si
concretizza quando dall'invio -- e non dalla notifica - della diffida
trascorre infruttuoso il termine legale di quattordici giorni ossia
se, in questo lasso di tempo, il debitore non procede a versare
all'assicuratore il premio scaduto.
Il termine legale di 14 giorni di cui alla LCA, come visto, decorre
dalla notifica della diffida, atto che comunque va notificato
all'assicurato il quale deve essere messo in condizione di sapere
quando scade il termine di grazia di quattordici giorni per
effettuare il pagamento dei premi scaduti.
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Nel caso concreto, l'assicurata ha regolarmente ricevuto la
diffida del 26 febbraio 2002 che la metteva al corrente sulla data
di scadenza entro cui effettuare validamente il pagamento
dell'importo di Fr. 124,70. Sotto questo aspetto, dunque, il
comportamento della Cassa malattia non è censurabile.
2.8. Tuttavia, sulla scorta di quanto precede, contemplando soltanto
una sola (la sospensione) delle due conseguenze possibili, la
diffida del 26 febbraio 2002 (doc. Al) deve essere parimenti
ritenuta non conforme ai dettami di legge e quindi non può
produrre alcun effetto per ciò che concerne la copertura
assicurativa. Pertanto nel caso concreto non v'è stata valida
messa in mora, il mantenimento del contratto è presunto ed il
premio può sempre essere reclamato, fatta salva la prescrizione
dell'art. 46 LCA (TC VD in RUA XVI n. 14; TC VD in RUA XIV n.
30, in: CARRON, op. cit., nn. 182 e 183, pag. 62 e seg.).
Ne deriva che durante l'anno 2002 gli obblighi di Supra non sono
stati sospesi validamente (cfr. consid. 2.7.) ed il contratto
assicurativo concluso fra Z. G. per conto di G. e pa rte convenuta
ha continuato ad esplicare regolarmente i propri effetti (cfr.
consid. 2.4.).
L'assicuratore malattia non poteva quindi porre termine
all'assicurazione complementare per fine settembre 2002.
Piú dettagliatamente, ciò comporta da una parte che la Cassa
malati Y
è chiamata a rispondere del rimborso di Fr. 50.-
riconosciuto dall'assicurazione complementare NATURA R3 per
ogni seduta di psicoterapia a cui l'assicurata si è sottoposta
durante l'anno 2002 con la dr. L., psicologa e psicoterapeuta
FSP, così come avvenuto per la seduta del 27 giugno 2002 (doc.
F).
D'altra parte, la lettera del 5 giugno 2002 (doc. D) della Cassa
malati y
con cui la stessa annunciava all'assicurata di aver
rescisso unilateralmente il contratto d'assicurazione
complementare per il 30 settembre 2002 è priva di valenza
giuridica, siccome irrituale poiché non intimata conformemente
all'art. 20 LCA ed alle condizioni generali.
Infatti con la diffida in questione l'assicuratore non ha
debitamente informato l'attrice sulla conseguenza del ritardo nel
pagamento della pa rte di premio scoperta entro il termine legale
di quattordici giorni (DTF 128 III 190 consid. 2f).

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La petizione va allora accolta e Y
deve corrispondere le sue
prestazioni secondo il contratto valido esistente tra le pa rti.
Parte convenuta dovrà quindi prendere a proprio carico anche il
pagamento di Fr. 50.- per ognuna delle sedute di psicoterapia
avvenute con la dr. L. tra il 2 maggio 2002 ed il 20 giugno 2002
(doc. F), quale sua partecipazione in virtù della copertura
complementare fornita dall'art. 5 cpv. 2 lett. f CGA NATURA
(pag. 43).
2.9. Come anticipato al punto 2.5 che precede, questa Corte
evidenzia che, come risulta dallo stesso estratto conto corrente
agli atti (doc. 7), G. ha regolarmente corrisposto a S
tutti i
suoi premi del 2001. Tale circostanza traspare pure dai dodici
cedolini postali prodotti da pa rte attrice per quanto concerne i
premi LAMaI ed LCA del 2001 suoi e del marito Z. (docc. G1-
G12).
Da tale documentazione si deduce infatti che il pagamento di
ogni premio mensile dei coniugi G. (Fr. 472.-) avveniva di regola
– per volontà degli assicurati medesimi - all'inizio del mese
successivo (doc. B).
Il motivo che ha indotto l'assicuratore malattia in questione a
ritenere che l'interessata non le avrebbe corrisposto il premio per
il mese di novembre 2001 è da ricollegare al fatto che in data 9
ottobre 2001 quest'ultima ha utilizzato una polizza prestampata
di Fr. 197.- per effettuare il pagamento di una pa rte del premio di
Fr. 472.- dovuto per quel mese. La differenza di Fr. 275.- è stata
poi versata il 13 del mese successivo a mezzo di una polizza
bianca.
Giacché detta polizza prestampata (doc. G10) si riferiva in realtà
ad un richiamo per il pagamento dei premi LCA di F. (Fr. 116,70)
e di Z. (Fr. 80,30) per il mese di aprile 2001 (bollettino n. xxx,
doc. M), la y
ha accreditato detto importa di Fr. 197.- in tali
misure e per quello stesso periodo, lasciando così uno scoperto
complessivo di Fr. 275.-.
Di conseguenza, il premio di Fr. 472.- che l'attrice credeva di
aver pagato per il mese di aprile è slittato di un mese e così di
seguito (docc. 6 e 7), in modo tale che sul conto corrente della
Cassa il pagamento del mese di dicembre 2001 risulta essere
stato effettuato il 7 dicembre 2001, mentre secondo l'assicurata
lo stesso sarebbe avvenuto il 3 gennaio 2002 (doc. G12).
Quest'ultimo versamento di Fr. 472.- è stato invece imputato
dall'assicuratore a copertura integrale del premio del mese di
aprile 2001, nel senso che il premio totale normalmente dovuto
4 I

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dal marito (Fr. 217,80) è stato accreditato sul suo conto (doc. 6:
fattura n. 01.004) e la differenza di Fr. 254,20 sul conto
dell'interessata (doc. 7: fattura n. 01.004). Così facendo,
entrambi gli assicurati si sono ritrovati con un pagamento del
premio di aprile 2001 eseguito parzialmente due volte, ciò che
ha comportato un saldo positivo pari rispettivamente a Fr. 80,30
ed a Fr. 116,70, importi questi che sono stati stornati e
riaccreditati sui premi di febbraio 2002 di Z. (doc. 6: fattura n.
02.005) e di G. (doc. 7: fattura n. 02.005).
Se dunque, anche considerando il confuso agire dell'ente
assicurativo, si può considerare che al più tardi nel mese di
febbraio 2002 parte attrice ha pagato tutti i suoi premi del 2001,
l'escussione dell'assicurata avvenuta il 3 maggio 2002 con
precetto esecutivo n. xxx non aveva quindi alcuna ragione
d'essere.
Alla luce di Cil unto nrararla la petizione del 6 dicembre 26n2 va
accolta nel senso dei considerandi; non vengono caricate tasse
e spese alle parti e non si attribuiscono ripetibili.
Con l'accoglimento della petizione di G. le richieste della CM
Y di ottenere la condanna della stessa G. al pagamento del
premio di novembre 2001 rispettivamente di condannare l'attrice
alla restituzione di Fr. 300.- per sei sedute di terapia
assertivamente versati a torto va respinta senza seguito di tasse
e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione di G. è accolta; di conseguenza:
1.1. II contratto d'assicurazione complementare n. xxx
concluso da Z. G. a favore della moglie F. con
la Cassa malati Y
ha regolarmente esplicato i suoi
effetti durante tutto l'anno 2002.
1.2. Le prestazioni mediche fatturate dalla dr.
L., P. per le cure prestate a G.
nel periodo dal 2 maggio 2002 al 20 giugno 2002 sono a
At

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carico della Cassa malati Y
nella misura prevista
dall'art. 5 cpv. 2 lett. f CGA NATURA.
2.- La domanda riconvenzionale della Cassa malati Y
tendente
alla condanna di G. al pagamento del premio del mese di
novembre 2001 per prestazioni complementari rispettivamente al
rimborso di Fr. 300.- per prestazioni non dovute, è respinta.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
4.- Intimazione alle pa rti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli art. 43 segg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (0G).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
II presidente
II segretario
Daniele Cattaneo
Fabio Zocchetti
t