finma_versicherungsrecht · 20030517_i_ti_o_01 · 2003-05-17 · it
17. Mai 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
4
Incarto n.
36.2003.71
TB
Lugano
17 maggio 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
ll Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 25 agosto 2003 di
XXX, XXX
rappr. da: XXX, XXX
contro
Cassa Malati y
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. Per il tramite del suo rappresentante legale XXX, I'l l dicembre
2000 XXX, 1991, ha stipulato con la Cassa malati Y
un
contratto per l'assicurazione malattia di base LAMaI ed un
contratto per le assicurazioni complementari LCA
C
e D
, tutte con validità dal 1°
gennaio 2001 (docc. 1A e 2D).
1.2. Dal 17 settembre 2002 al 25 novembre 2002 XXX ë stato in cura
presso la dr. med. dent. XXX, Lugano per l'applicazione di un
apparecchio ortodontico. La fattura emanata il 30 novembre
2002 dall'ortodontista comprende le spese di materiale (Fr.
47,15), di laboratorio (Fr. 597,40) e per le proprie prestazioni (Fr.
1'512,80), per un totale di Fr. 2'157,35 (doc. 1B).
90842330

li Tribunale cantonale delle
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1.3. II 18 dicembre 2002 XXX ha inviato alla Cassa malati del figlio
copia della fattura della dottoressa XXX per il rimborso delle
spese. Non ottenendo risposta, il 10 marzo 2003 (doc. 1B) il
padre dell'assicurato ha chiesto spiegazioni in merito.
1.4. Con scritto del 21 marzo 2003 (doc. A2) la Cassa malati Y
ha risposto che l'assicurazione D
, prende in considerazione
le cure ortopediche dento-facciali unicamente dopo un periodo
d'assicurazione di quattro anni (edizione 1999: a rt. 1.4; edizione
10.2001: art. 1.6). Pertanto, a quel momento non erano ancora
dati i presupposti per farsi carico della summenzionata fattura.
1.5. Allo scritto del 2 aprile 2002 (recte: 2003, doc. A3) di XXX
l'assicuratore ha replicato il 6 maggio 2003 (doc. A4), ribadendo
la necessità che trascorra un periodo di quattro anni dall'entrata
in vigore del contratto D
prima che la Cassa possa
rispondere dei costi delle prestazioni ortodontiche.
1.6. li 12 maggio 2003 (doc. A5) XXX ha interpellato l'Ombudsman
dell'assicurazione-malattie sociale (doc. A6) in merito
all'interpretazione dell'art. 1.4 delle condizioni speciali
dell'assicurazione D
, e meglio a sapere se l'assicurato
debba o no essere affiliato alla stessa da quattro anni prima di
poter beneficiare delle prestazioni offerte dall'Y
I.
1.7. Con petizione del 25 agosto 2003 (doc. I) XXX, rappresentato
dal papà XXX, ha postulato che la Cassa malati y
sia
tenuta al rimborso di Fr. 1'500.- oltre interessi dal 2 aprile 2003,
che sia accertato che detta Cassa ha applicato metodi di
concorrenza sleale per cui essa gli debba rimborsare Fr. 3'400:
per spese derivanti dal suo comportamento sleale ed infine che
un estratto della sentenza che questo Tribunale emanerà sia
pubblicato sui principali quotidiani svizzeri a spese dell'Assura. ln
particolare, egli ha affermato:
If
NEL MERITO
1) Rimborso dovuto in base alle condizioni generali
Y
ha respinto il rimborso indicando un periodo d'attesa di 4 anni.
Le condizioni generati e il materiale illustrativo non menzionano però
nessuna attesa: (...).
Y
ha motivato il rifiuto sulla scorta della versione tedesca delle
condizioni generali (allegato 7), che però evidentemente non sono
parte del contratto in questione. (...).
Nel testo tedesco si fa espressamente riferimento a un periodo
d'attesa di 4 anni. Tale affermazione manca però completamente nel
testo italiano. La frase "scaduto di 4 anni" è incorretta in quanto il
verbo scadere regge, in questo contesto, unicamente il "da".
L'eventuale "scaduto da 4 anni" contrasta con la frase successiva "ciò
a partire dalla data di entrata in vigore della presente categoria"; un

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periodo e una polizza non possono scadere (non essere più in vigore)
a partire dalla data d'entrata in vigore. Viene quindi naturale
interpretare lo "scaduto il" con "della durata di". In questo modo il
testo ha un senso compiuto: la copertura sussiste dall'inizio del
contratto.
L'Ombudsman delle casse malati (allegato 6), facendo riferimento
alla prassi del Tribunale federale, perviene alla medesima
conclusione.
Y
è pertanto tenuta al rimborso di Fr. 1'500.-.
1.8. Nella risposta del 17 settembre 2003 (doc. Ill) la Cassa malati
Y
ha proposto di respingere come segue la citata petizione:
Ora, il termine (voluto dall'assicuratore malattie) di "scaduto",
participio passato del verbo "scadere" (y. intr. [coniugato come
cadere; aus. essere] [...] 2 detto di cambiali, obbligazioni, contratti,
giungere al termine fissato per il pagamento o l'estinzione) [Copyright
Ce) 2003 UTET Diffusione-Garzanti Linguistica]) si riallaccia, fa
riferimento e pone l'accento sul fatto che il `periodo d'assicurazione di
4 anni" deve essere trascorso (con clus°, giunto al termine)

dall'entrata in vigore della categoria complementare D
per
conferire il diritto alle prestazioni stipulate contrattualmente.
Inoltre, come confermato anche dall'Ombudsman dell'assicurazione
malattie, "ciò" si riferisce all'intera frase "sono prese in
considerazione fino a fr. 1'500.- al massimo per ogni periodo
d'assicurazione scaduto di 4 anni" Detto altrimenti, l'assicuratore
malattie indennizza complessivamente fr. 1'500.- per ogni periodo di
4 anni e il primo
n
periodo inizia all'entrata inlI vigore della categoria
complementare d'assicurazione.
L'assicuratore malattie ha voluto rispettare nella sua traduzione in
lingua italiana il senso espresso dall'articolo originale in lingua
francese ("... pris en considération jusqu'à fr. 1'500.- au maximum
pour chaque periode d'assurance échue de 4 ans, ceci à compter de
la date d'entrée en vigueur de la présente catégorie'. Nella sua
versione in lingua tedesca, il traduttore, per amore della precisione ha
esplicitamente e chiaramente menzionato che il periodo
d'assicurazione si estende su 4 anni e che il diritto alle prestazioni
nasce per la prima volta 4 anni dopo l'entrata in vigore della categoria
DI
("... Eine versicherungsperiode beträgt 4 Jahre. Der
Anspruch entsteht erstmal nach 4 Jahren nach Inkrafttreten der
vorliegenden Kategorie.").
Tuttavia, né nella versione in lingua tedesca, né nella versione in
lingua francese, né in quella in lingua italiana si fa esplicitamente
riferimento al "termine d'attesa", "délais d'a ttente" o "Wartenfrist" di 4
anni che per logica pare implicito dal senso e dalla formulazione
dell'articolo litigioso. Solo il testo in lingua tedesca si scosta
dall'originale francese per precisare esplicitamente il termine di
carenza previsto dalla categoria d'assicurazione menzionata,
precisazione considerata superflua dalle versioni francese e italiana.
(...)

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Il rifiuto si è fondato sulla base delle Condizioni speciali per
l'assicurazione malattie complementare in lingua italiana e
comunicate all'assicurato alla conclusione del contratto, l'11 dicembre
2000.
Il tenore dell'articolo 1.6 della categoria D
rispecchia
fedelmente la versione originale francese dalla quale prende origine.
Inoltre, questo articolo, come il resto delle Condizioni speciali
d'assicurazione per le categorie complementari sono state verificate
ed approvate dall'Ufficio federate delle assicurazioni private (UFAP), il
quale ha permesso all'assicuratore malattie di offrire questo genere di
prodotti e prestazioni agli assicurati.
(...)
L'interpretazione "scorretta" dell'articolo litigioso è percepita come un
tentativo atto alla riscossione delle prestazioni contrattuali rifiutate
sulla base delle Condizioni speciali per l'assicurazione malattie
complementare. Non è per nulla naturale e spontaneo interpretare il
termine "scaduto" con "della durata di", in quanto non è il senso che
l'assicuratore ha voluto dare all'articolo precitato, bensì il senso che il
signor XXX desideri venga attribuito affinché possa beneficiare delle
prestazioni contrattuali alle quali non ha ancora diritto, ritenuto che il
contratto assicurativo di suo figlio XXX è entrato in vigore solamente il
1° gennaio 2001.
Finalmente, dalle considerazioni sopra esposte, appare chiaro che le
prestazioni contrattuali vengono corrisposte dopo 4 anni d'affiliazione
alla categoria d'assicurazione complementare D
Non siamo
quindi in presenza di una clausola con molteplici interpretazioni che
va spiegata secondo la "regola delle incertezze" (in dubio contra
assicuratorem) (cf. RAMA 1992, K 895).
Non da ultimo, giusta l'articolo 2.4 della categoria D
, "quando il
costo della cura prevista supera fr. 1'000.-, il conferimento delle
prestazioni è subordinato ad un accordo preliminare di y
SA
sulla base di un preventivo dettagliato stabilito dal dentista curante."
Considerato che l'importo della fattura del dr. med. dent. XXX
ammonta a fr. 2'157,35, il signor XXX avrebbe dovuto chiedere un
preventivo dettagliato al dentista precitato da sottoporre all'assicurato
malattie e subordinato al suo accordo preliminare. (...).
Nella fattispecie, il signor XXX si è limitato ad indirizzare la fattura
finale del dr. med. denti. XXX esigendo il rimborso delle prestazioni
stipulate contrattualmente e omettendo di annunciare il trattamento
previsto per il figlio XXX. Se avesse rispettato i suoi obblighi
contrattuali, y
sarebbe stata in grado di rammentargli I limiti
contenuti nella copertura assicurativa del figlio e l'entità della sua
contribuzione per le cure ortopediche dento-facciali, segnatamente
quanto al periodo d'assicurazione scaduto di 4 anni per poter
beneficiare dell'indennità prevista all'articolo 1.6 D
Non adeguandosi alla disposizione contrattuale menzionata, il signor
XXX ha perso ii suo diritto alla prestazione previsto dalle disposizioni
dell'articolo 1.6 D
Anche in questo caso, non vi sono problemi
né di interpretazione, né di traduzione, in quanta i testi sono
paragonabili nelle tre lingue nazionali.

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1.9. Il 29 settembre 2003 (doc. V) XXX ha replicato indicando che la
facoltà di y
di verificare preventivamente le cure si limita
unicamente alla parte che eccede l'importo di Fr. 1'000.-.
1.10. Fra le parti sono intercorsi ulteriori scambi di corrispondenza di
cui si dirà, se del caso, nel merito del giudizio.
in diritto
In ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 a cpv. 1 LAMaI, in vigore dal
1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-
sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sui contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federate sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996), per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
II 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni

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complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMaI,
"Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d'indennità
giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal
nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.".
Pertanto, dal 1° gennaio 1996 - con la sola eccezione prevista
dall'art. 103 cpv. 2 LAMaI che si riferisce essenzialmente alla
durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale alle Camere del 6 novembre 1991 pag. 119 seg.) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal
nuovo diritto.
Esse possono dunque essere regolamentate dalla LAMaI oppure
dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso concreto, il contratto n. 518'587 d'assicurazione
complementare stipulato da XXX a nome e per conto del figlio
XXX, minorenne, con la Cassa malati Y
è sottoposto alla
LCA. Esso si appoggia pure alle Condizioni Generali
d'Assicurazione (CGA), edizione gennaio 1999 (doc. 2D) ed aile
Condizioni Speciali per l'Assicurazione malattie complementare
(CSA) del gennaio 1999 (doc. XIV/4). Entrambe sono state
successivamente sostituite nell'ottobre 2001 (doc. XIV) con
effetto dal 1° gennaio 2002 (doc. XIV/3), in particolare le CSA
DENTA (doc. XIVO/5).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA è competente a statuire sulla petizione presentata
dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMaI.
Nel merito
2.2. La scrivente Co rte è chiamata a decidere se la Cassa malati
Y
debba farsi carico della fattura di Fr. 2'157,35 relativa aile
cure ortodontiche prestate dalla dr. med. dent. XXX ad XXX dal
17 settembre al 25 novembre 2002 limitatamente all'impo rto di
Fr. 1'500.-, rispettivamente se l'assicuratore deve versare altri
indennizzi.
t

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XXX, rappresentante legale dell'attore, ritiene che la Cassa
malati y
debba essere condannata a rimborsare al figlio le
spese delle cure dentarie relative all'applicazione
dell'apparecchio ortodontico sino a concorrenza dell'importo di
Fr. 1'500.-. Un tale obbligo discenderebbe esplicitamente sia
dalle Condizioni Speciali per l'Assicurazione malattie
complementare (CSA) D
del 2001 (art. 1.6), sia dal
materiale informativo divulgato dall'assicuratore stesso.
La convenuta contesta dal canto suo di dover riconoscere il
pagamento della fattura dell'ortodontista, poiché, così facendo,
violerebbe un'esplicita disposizione delle CSA (art. 1.6) che a
quel momento (novembre 2002) non l'autorizzava ancora ad
intervenire nella restituzione di spese sopportate dall'assicurato
per cure ortodontiche.
2.3. Come evidenziato, nel dicembre 2000 l'attore, minorenne, ha
concluso con la Cassa malati Y
– per il tramite del padre
XXX - un'assicurazione complementare D
per le cure
dentarie.
Parte integrante di detto contratto d'assicurazione sono le
Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) valide dal gennaio
1999 (doc. 2D), come pure le Condizioni Speciali per
l'Assicurazione malattie complementare (CSA) D
di
j
I il ICIILJ 1999 (UVc. fiIV/4), sostituite in1 seguito – con1 l'accordo
dello stipulante (doc. XIV/3) - con le CGA e le CSA del mese
d'ottobre 2001 (doc. XIV/5) in vigore dal 1° gennaio 2002.
Queste ultime Condizioni sono applicabili al caso di specie,
poiché le cure dentarie in discussione sono state prestate nel
2002.
In merito alla presa a carico da parte di Assura delle spese
dentarie, l'art. 1.6 CSA D
del 2001 prevede che
"Le cure ortopediche dento-facciali, il cui scopo consiste nel migliorare
la funzione masticatoria, sono prese in considerazione fino a fr.
1'500.- al massimo per ogni periodo d'assicurazione scaduto di 4
anni, ciò a partire dalla data di entrata in vigore della presente
categoria. Questo importo può essere cumulato su più periodi. Per
queste spese, l'assicuratore assume l'80% delle prestazioni
assicurate.".
2.4. Secondo la Cassa malati Y
1, la lettera del summenzionato
articolo prevede che agni quattro anni l'assicuratore si deve
prendere a carico un importo massimo di Fr. 1'500.- per spese
derivanti da cure ortodontiche. Tuttavia, per poter agire in tal

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senso, il beneficiario di dette cure dentarie deve aver concluso
l'assicurazione complementare D da almeno quattro anni.
Nel casa concreto, siccome non erano ancora trascorsi quattro
anni dal momento in cui l'assicurato era affiliato all'assicurazione
D
(ossia il 1° gennaio 2001), non era possibile riconoscere
l'importo di Fr. 2'157,35 per delle cure ortodontiche.
A dire di XXX, invece, tale interpretazione dell'art. 1.6 CSA
D
sarebbe errata. Infatti, la versione italiana (doc. Al) di
detto articolo delle CSA fornitagli al momento della stipulazione
dell'assicurazione D
non prevederebbe alcun termine
d'attesa di quattro anni dal momento della conclusione del
contratto d'assicurazione complementare. Nemmeno la versione
originale in francese, da cui è stata tratta l'identica traduzione in
italiano, accenna ad un termine d'attesa. Solo la versione in
lingua tedesca di dette CSA tratta esplicitamente di questa
fondamentale condizione (doc. A7).
L'art. 1.6 CSA sarebbe dunque da interpretare in un solo senso,
ovvero che a partire dalla data di entrata in vigore
dell'assicurazione D
, per ogni periodo d'assicurazione di
quattro anni l'assicurato ha diritto al riconoscimento di Fr. 1'500.-
al massimo sulle spese sostenute per cure ortopediche dento-
facciali. Ciò, dunque, immediatamente dall'affiliazione e non solo
a partire dal quinto anno come vorrebbe far credere Y
.
2.5. Per interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna
applicare le regole generali d'interpretazione del diritto privato
(per rinvio dell'art. 100 LCA; STE in RUA XIX n. 55). In
particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali tratte
dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art. 18 CO (DTF 127 III
444 consid. lb; STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione delle CGA prestampate avviene seconda gli
stessi principi che valgono pure per l'interpretazione di un
contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987
I 805; DTF 117 11609, JdT 1992 1727). Tuttavia, per
l'interpretazione delle CGA conviene tenere canto del loro valore
normativo: dal momento che esse sono applicabili a tutte le
persone assicurate per un medesimo rischio, è necessario che le
stesse siano interpretate in modo uniforme e non in funzione di
quello che ha capito questo a quell'interessato (TC VD in RUA
XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat
d'assurance, Losanna 2000, pag. 73).
L'interpretazione di CGA che sono oggetto di una larga
diffusione deve lasciare uno spazio preponderante all'elemento
sistematico (DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805).
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Inoltre, spetta all'assicuratore provare che i termini di una
clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono essere
compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF in RUA XIX n.
55).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta
a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44
citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248).
L'onere della prova può comunque essere attribuito all'assicurato
da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352
citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti
(DTF 126 Ill 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 1 727; DTF
115 II 264, JdT 1990 1 57; DTF 112 II 253).
Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere
stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e la teoria dell'affidamento
(DTF 129 Ill 118 consid. 2.5; DTF 128 111419 consid. 2.2; DTF
128 Ill 265 consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. lb; DTF 126 Ill
59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de
la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e
considerare tutte le circostanze che hanno po rtato alla
conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)aa; DTF
127 III 444 consid. lb; DTF 126 Ill 59 consid. 5b; DTF 123 Ill 16
consid. 4b; DTF 117 ii 609, JdT 1992 1727; DTF 115 il 264, JdT
1990 1 57; DTF 1121 1253).
Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 1128; DTF 116
II 189, JdT 1990 1612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in:
CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo
1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che
gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85
Il 344, JdT 1960 1110; DTF 82 Il 445, JdT 1957 I 360) piuttosto
che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano secondo ii senso che generalmente
hanno nel linguaggio comune (DTF 116 11 189, JdT 1990 1612;
DTF 115 I 1264, JdT 1990 1 57; DTF 10411 281, JdT 1980 I 9),
anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264,
JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche
proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342).
Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal suo reale
senso al punto di designare una cosa completamente diversa
(DTF 64 II 387). Ma se le pa rti hanno concordemente voluto dare

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ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale,
non v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione
svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).
Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le
dichiarazioni di volontà delle pa rti devono essere interpretate in
ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e
conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2
cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid.
2.2; DTF 128 111 265 consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. 1 b; DTF
126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 1 805; DTF 117
II 609, JdT 1992 I 727).
L'interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure
sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla
stipulazione della clausola di cui si impone l'interpretazione
(ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs
verrtrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463).
Inoltre, le dichiarazioni di volontà devono essere interpretate
secondo il senso che il destinatario poteva e doveva attribuire
loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in:
CARRÉ, op. cit., pag. 74).
Per determinare la volontà delle pa rti non bisogna dimenticare
che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non ha
conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen
in RUA Ill n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74).
La circostanza che il testo di una clausola sia chiaro non esclude
a priori un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1 b). Bisogna
esaminare se ci sono dei motivi per pensare che una clausola
debba esser compresa in un'altra maniera che il suo senso
letterale (DTF 128 Ill 212 consid. 2b)bb).
Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi dal senso
letterale di un testo adottato dagli interessati quando non vi sono
ragioni serie per pensare che esso non corrisponda alla loro
volontà (DTF 129 III 118 consid.2.5; DTF 128 Ill 265 consid. 3a).
In caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola
contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la
portata della clausola contrattuale non possono essere
determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed
obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una
stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve
ritenere quella che è più a favore al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 I I 1 155 consid. 1 a; DTF 119 11449
consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
4

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assicurazioni
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Lugano
36.2003.71
17 maggio 2004
Si tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui,
nel dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di
chi l'ha redatta (in dubio contra stipulatorem o proferentem), per
cui l'assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 Ill 155
consid. la; DTF 122 III 118, JdT 1987 1 805; DTF 119 II 449
consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 1727; DTF 115 II 268
segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-
versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/
SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109
pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92;
MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza
che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op.
cit., pag. 75). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio in dubio contra stipulatorem - che è
applicabile solo in casa di dubbio sul significato dÌ una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118;
SJ 1992 623 seg.).
A titolo abbondanziale va osservato ancora che, seconda la
giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole
d'esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non
in modo esteso (DTF 118 li 342, JdT 1996 1128; DTF 115 II 268;
SJ 1992 623 citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221
pag. 77; STF in RUA Xiii n. 47; cfr. sull'interpretazione della
parola "droga": DTF 116 II 189, JdT 1990 1612 citate in:
CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse possono però essere redatte in termini generali, senza che
sia necessario enumerare i casi d'esclusione, a condizione che
la categoria degli avvenimenti esclusi sia descritta in modo
sufficientemente preciso e non equivoco al fine che non sussista
alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo
conto del contesto (DTF 118 il 342, JdT 1996 1128).
Visto dunque quanto precede, l'interpretazione di una clausola -
ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo
del contratto - è un'operazione sempre necessaria affinché si
passa determinarne la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II
253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231;
DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione
sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société

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suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg.,
in particolare pag. 673).
2.6. Nel caso concreto con l'assicurazione D
le parti hanno
voluto prevedere una copertura delle spese derivanti dalle cure
dentarie. A complemento di ciò, con l'integrazione delle CSA
della categoria D
nel contratto d'assicurazione
complementare LCA, la convenuta ha inteso regolamentare la
propria responsabilità per eventi concernenti le spese dentarie
degli assicurati, fra cui quelle derivanti da cure ortopediche
dento-facciali.
Siccome questo Tribunale non ha constatato una reale e
comune intenzione delle pa rti a proposito del significato dell'art.
1.6 CSA, bisogna dunque ricercare il senso che esse potevano e
dovevano dare, in buona fede, alla clausola, in applicazione del
principia nell'affidamento (DTF 126 III ARA consid. 5a, DTF 126
III 25 consid. 3c, DTF 126 III 59 consid. 5b).
Resta quindi da interpretare attentamente il contenuto di detta
clausola sulla scorta dei principi giurisprudenziali sopra esposti.
2.7. Contrariamente a quanto sostiene la Cassa malati Y
l'estratto della frase "(...) sono prese in considerazione fino a fr.
1'500.- al massimo per ogni periodo d'assicurazione scaduto di 4
anni (...)"deve essere inteso nei sens° che l'assicuratore si fa
carico ogni quattro anni di Fr. 1'500.- al massimo per le spese
che sorgono per cure ortodontiche.
Per interpretare il concetto di "scaduto" ci si deve rifare all'uso
quotidiano e generale della lingua. Secondo la scrivente Co rte,
la locuzione "scaduto" nel linguaggio comune e corrente assume
il significato di compiuto, finito, giunto a termine.
Inserito nel contesto in discussione, si tratta quindi di un periodo
completo di quattro anni durante il quale l'assicurato ha diritto al
rimborso delle spese dentarie sopportate. Scaduto questo
termine quadro, se ne apre un altro di quattro anni, e così di
seguito. Per ognuno di questi periodi quadro, il beneficiario ha
diritto al riconoscimento di, al massimo, Fr. 1'500.-.
In nessun modo è possibile trarre dalla frase in esame la
conclusione che prima di poter beneficiare di un tale rimborso,
l'assicurato deve attendere che sia trascorso ("scaduto") un
periodo d'assicurazione di quattro anni dal momento in cui è
entrato in vigore il contratto d'assicurazione complementare LCA
stipulato con Y
. In tal caso, l'interessato dovrebbe così
pagare il premio dell'assicurazione D
"a vuoto" per quattro

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anni per poter ottenere, soltanto dal quinto anno in avanti, il
rimborso delle cure ortodontiche come previsto dall'art. 1.6 CSA.
L'interpretazione corretta del termine "scaduto" scaturisce pure
dalla seconda parte del summenzionato articolo: "(...) ciò a
partire dalla data di entrata in vigore della presente categoria.
(...).". Analizzando grammaticalmente questo stralcio di frase, il
TCA osserva che "ciò" si riferisce al soggetto che lo precede,
quindi all'intera espressione "(...) sono prese in considerazione
fino a fr. 1'500.- al massimo per ogni periodo d'assicurazione
scaduto di 4 anni. (...).".
Pertanto, nell'accezione comune, tutta la frase significa che il
diritto dell'assicurato al rimborso delle spese ortodontiche nasce
immediatamente al momento della conclusione del contratto
D
, quindi senza nessun termine d'attesa di quattro anni.
A
:I T('` A .. ,:id"..-.:n " in o..
i.rn :.-.r■^ ^nS^-+ir^^Io in
AUUVIIUCtI IGIQIIIIGIIIG II 1 1/4.." GVIUGI1GIa VI IG Iq ŸGIOIVI IG VI IyII IQIG Ill
francese (doc. 1F) non fa che confermare quanto sopra esposto,
essendo la versione italiana l'esatta traduzione del testo originale
in lingua francese:
"Les soins d'orthopédie dento-faciale dont les buts sont d'améliorer la
fonction masticatrice sont pris en considération jusqu'à fr. 1'500.- au
maximum pour chaque période d'assurance échue de 4 ans, ceci à
compter de la date d'entrée en vigueur de la présente catégorie. Le
montant précité est cumulablepp sur plusieurs périodes. Pour ces frais,
l'ass
l'assureur ..1 charge
800/ des prestations assurées." (messe
ureur
cul prend â sa cI large u io uca pr cs^a^iul la âsoul cca." LI I le^^a
in evidenza da parte della redattrice).
Nonostante quanto precede, la questione dell'applicazione al
caso concreto di quest'analisi può comunque rimanere indecisa,
ritenuto come faccia difetto l'adempimento di una condizione
sine qua non.
2.8. Le CSA D
dell'ottobre 2001 prevedono che l'assicurato
debba rispettare alcune condizioni affinché y
SA possa
essere chiamata a rispondere dei costi delle cure dentarie a cui
egli intende sottoporsi.
L'art. 2.1 CSA D
relativo al diritto alle prestazioni recita che
"Per far valere il sun diritto alle prestazioni, l'assicurato deve fare
pervenire ad Y
SA la nota d'onorario originale rilasciata da un
medico dentista diplomato.".
Per l'a rt. 2.2 CSA D
, questo documento deve essere
munito di una descrizione delle prestazioni allestite dal medico
At

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dentista conformemente alle direttive della Società Svizzera di
Odontostomatologia (SSO).
Giusta l'art. 2.3 CSA D
, l'assicurato non può pretendere in
nessun caso un'indennità da parte di Y
SA per delle cure
iniziate prima dell'entrata in vigore contrattuale della polizza
d'assicurazione o relative ad un suo stato patologico già
esistente e non segnalato dal medico dentista che ha completato
il questionarlo dentario d'ammissione.
Infine, secondo l'art. 2.4 CSA D
"Quando il costo della cura prevista supera fr. 1'000.-, il conferimento
delle prestazioni è subordinato ad un accordo preliminare di Y
SA sulla base di un preventivo dettagliato stabilito dal dentista
curante." (sottolineature della redattrice).
Affiï ci iò un assicurato possa dunque far capo all'assicurazione
complementare delle spese dentarie (in specie l'a rt. 1.6 CSA),
egli deve rispettare queste formalità.
In specie, il rischio assicurato si è realizzato con l'avvenuta
necessità per l'attore di abbisognare di cure dentarie e meglio di
farsi applicare un apparecchio ortodontico per migliorare la sua
funzione masticatoria.
Può comunque rimanere aperta la questione a sapere se lo stato
patologico di XXX esisteva già al momento della conclusione del
contratto in esame (a rt. 2.3 GSA D ), poiché la petizione va
respinta in applicazione di un altro disposto (a rt. 2.4 CSA
D
).
2.9. L'art. 2.1 CSA D
concerne qualsiasi prestazione a cui si è
sottoposto l'assicurato, nel senso che per tutte le cure dentarie a
cui ha fatto capo egli deve inviare all'assicuratore, al fine di
ottenere, nei limiti previsti dall'articolo 1 CSA, il rimborso delle
spese sopportate, l'originale della nota d'onorario del suo
dentista curante.
L'art. 2.4 CSA D
, invece, è una norma particolare, poiché
si applica soltanto in determinate situazioni.
In merito al significato di quest'ultima norma invocata da pa rte
convenuta, XXX ha affermato che la Cassa y
ha la facoltà
di verificare preventivamente solo la parte delle cure che supera
i Fr. 1'000.- (doc. V punto 4).
At

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Controparte, invece, ha precisato che si tratta dell'integralità
dell'importo delle spese dentarie che è soggetto ad un preventivo
esame della Cassa malati (doc. VII/1 punto 3), per cui in specie
l'assicurato avrebbe dovuto, prima di dare inizio alla cura
ortodontica, sottoporle il preventivo dei relativi costi.
Secondo la scrivente Co rte, dal chiaro tenore della disposizione
dell'art. 2.4 CSA D emerge che le parti hanno stabilito che
nell'eventualità in cui l'ammontare totale delle spese preventivate
dal dentista curante dell'assicurato sia superiore a Fr. 1'000.-, il
diritto alle prestazioni previste dall'assicurazione D
dipende
dal rilascio dell'approvazione delle cure da pa rte
dell'assicuratore. Pertanto, soltanto i costi sottoposti
preventivamente all'accettazione della Cassa nella loro totalità
possono — se sono date le premesse del caso - essere
riconosciuti e presi a proprio carico dall'assicuratore, in specie
secondo l'a rt. 1.6 CSA D
.
Inoltre, le norme speciali previste dalle CSA D
(a rt. 2.4)
prevalgono pure sulle CGA - in particolare sull'art. 14 CGA. II
disposto dell'art. 2.4 CSA ha infatti previsto la perdita totale per
l'assicurato del diritto al rimborso dei costi delle cure dentarie nel
caso in cui egli non abbia inviato alla Cassa malati il preventivo
dei costi che ne sarebbero derivati.
Va qui rammentato come in virtù dell'art. 38 cpv. 1 LCA, l'avente
diritto, non appena venuto a conoscenza dell'awenuto sinistro e
del diritto derivante per lui dall'assicurazione, deve darne avviso
all'assicuratore. II contratto può disporre che tale avviso sarà
dato per iscritto.
Giusta l'art. 38 cpv. 2 LCA, se l'avente diritto manca per sua
colpa a quest'obbligo, l'assicuratore può ridurre l'indennità
dell'importo di cui si troverebbe diminuita se l'avviso fosse stato
dato in tempo.
Questo articolo non ha carattere imperativo, ma dispositivo per
cui le parti possono derogarvi (cfr. artt. 97 e 98 LCA; CARRE',
op. cit., pag. 274), prevedendo in particolare la perdita totale del
diritto al risarcimento in caso di avviso tardivo.
Ciò è il caso in discussione, nella misura in cui le pa rti hanno
stabilito che il conferimento di prestazioni dentarie è subordinato
ad un accordo preliminare di .Y
SA, la quale si deve basare
su un preventivo allestito dal dentista curante dell'assicurato.
t

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Una clausola di perdita del diritto all'indennità in caso di avviso
tardivo del sinistro all'assicuratore non è contra ria, di per sé, né
all'equità (TC VD in RUA V n. 168), né alla consuetudine (CA BE
in RUA IV n. 127).
Così, a condizione d'essere colposa, l'omissione d'annunciare in
tempo il sinistro all'assicuratore può, tramite clausola
contrattuale, essere sanzionata con la perdita del diritto alla
prestazione (DTF 74 II 91; RUA X n. 43; DTF 40 II 60; RUA III n.
65/254; STF in RUA XV n. 56, sentenze citate in: CARRE', op.
cit., pag. 274), riservata la protezione dell'art. 45 LCA (CARRE',
op. cit., pag. 274).
Infatti nel caso in discussione, con il citato art. 2.4 CSA D
contraenti hanno stabilito che al fine di verificare l'estensione
dell'obbligo e prima di dovere rimborsare all'attore qualsivoglia
spesa dovuta a cure dentarie superiori a Fr. 1'000.-, l'ente
n
+r\rr, rin.,,. nn+r.rr< tnn.,,irnrr_. il r°i +iitn nrp .^ n+ivo allestito
QJaetÌLÜ ra IVIG VGYG potere esaminare
III IQIG 11 IGInGIIYV L,I ^iVel ILivV QLIIÇ.7LILV
dal dentista curante di XXX.
L'art. 2.4 CSA D
dispone quindi che le spese dentarie
superiori a Fr. 1'000.- che non sono sottoposte mediante
preventivo alla Cassa malati Y
SA per accettazione, non
possono essere assunte dalla stessa.
Indipendentemente dal fatto che l'interessato abbia presentato
all'assicuratore l'originale della nota d'onorario del dentista
curante (art. 2.1 CSA D
), mancando l'avviso anticipato alla
Cassa deiie spese dentarie a cui l'assicurato intende sottoporsi
e, valendo tale preventivo quale avviso di sinistro, l'ente
assicuratore non potrà rimborsargli gli effettivi costi di cura se
essi superiori ai Fr. 1'000.-.
L'art. 2.4 CSA D
costituisce una regola speciale per i casi
rilevanti rispetto al principio generale di cui all'art. 2.1.
In concreto, XXX non contesta di aver omesso d'informare per
tempo – auindi anticipatamente rispetto all'intervento - la Cassa
malati .Y
sull'adeguatezza delle cure che gli ha prestato
l'ortodontista a cui si è rivolto. Egli ammette di avere trasmesso
all'assicuratore unicamente la fattura delle prestazioni della
dentista curante.
Di conseguenza, in assenza di un preventivo delle prestazioni
occorrenti e quindi di tempestiva notifica, l'assicuratore non ha
potuto pronunciarsi in merito tramite il suo dentista di fiducia e
quindi, come stabilito imperativamente dal precitato disposto,
avallare il preventivo dei costi necessari per le cure ortodontiche
dell'interessato.

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Pertanto, l'invio della sola fattura della dr. med. dent. XXX, a
cure già avvenute, non supplisce a tale negligenza, ma viola Io
scopo della notifica e del conseguente controllo delle spese
dentarie previsto dall'art. 2.4 CSA D
In virtù di quanto esposto, la posizione dell'assicuratore che ha
rifiutato all'attore il rimborso della nota d'onorario di Fr. 2'157,35
dell'ortodontista a motivo, pure, della non presentazione, prima
di detta fattura, di un dettagliato preventivo delle spese per
l'applicazione dell'apparecchio ortodontico, va tutelata.
Conseguentemente la petizione del 25 agosto 2003 va respinta
senza carico di tasse e spese.
2.10. Infine, l'attore ha sollevato la violazione della Legge federale
sulla concorrenza sleale:
2) Offerte ingannevole
La legge federale sulla concorrenza sleale (LCSI) considera una
pratica sleale (affermazione ingannevole art. 3 punto i.) il tacere
condizioni importanti relative alla prestazione".
(•)
Y
, nel materiale informativo (cartaceo e su Internet), parla di
una copertura fino a Fr. 1'500.- senza indicare il tempo d'attesa di 4
anni (allegato 4). II costo dell'assicurazione risulta quadruplicato e,
nel caso concreto, la prestazione è inutilizzabile (è attorno ai 10 anni
che si ricorre sovente a tali misure).
Una tale informazione è rilevante: doveva figurare nei prospetti e
doveva essere posta in evidenza nelle condizioni generali. Le altre
compagnie, a suo tempo prese in considerazione, facevano
riferimento a un periodo d'attesa nei prospetti informativi. Se
correttamente informati, vista l'età di XXX (10 anni), si sarebbe scelta
un'altra compagnia e ci si troverebbe con il rimborso e senza la
necessità di adire le vie legali.
La dissimulazione delle condizioni ha portato alla perdita della
prestazione e a costi aggiuntivi. In base alla LCSI è giustificato il
rimborso di Fr. 1'500.- e delle spese supplementari sostenute.
In buona fede, come si usa nella normale prassi commerciale.
pensando a un errore, si è cercata una mediazione con Y
. Il
dialogo, come si rileva dalla corrispondenza e come conferma anche
le presa di posizione dell'ombudsman, è escluso per motivi di
principio, indipendente dalla questione personale. Vi è un nesso
diretto fra il comportamento di Y
. in contrasto con la legge sulla
concorrenza sleale, e la perdita ai tempo e di guadagno che ha
causato all'istante. E' giustificato quindi il risarcimento completo dei
danni e della perdita di guadagno di Fr. 3'400.- (a rt. 9 e 10 LCSI).".
Il Tribunale delle assicurazioni non è competente per entrare nel
merito dell'applicazione di una legge il cui scopo e contenuto
t

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assicurazioni
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esula dall'ambito delle assicurazioni, in particolare dal ramo
malattia. XXX potrà, semmai, rivolgersi alla competente autorità
giudiziaria civile per le sue rivendicazioni.
2.11. Si osserva ancora che secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA
l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato
emesse, precisando che l'Ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della citata Legge e dello scritto dell'UFAP, s'impone quindi di
notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
2.12. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la
possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali
(art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti
specifici (a rt. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso
per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto
senza riguardo al valore pecuniario (a rt. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, ii ricorso per
riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle pa rti,
il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale
raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno.".
Nel caso di specie, il valore litigioso è rappresentato dalla fattura
della dr. med. dent. XXX ammontante a Fr. 2'157,35. Siccome
tale importo è inferiore a Fr. 8'000.-, non sono pertanto dati gli
estremi per un ricorso per riforma al Tribunale Federale di
Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è respinta.

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2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle pa rti ed aII`UFAP, Berna.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
Il segretario
Fabio ' occhetti
At

INTIMAZIONE
^.._.,_.^.
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.,.,.
19 MA6. 20011
TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICURAZIONI