finma_versicherungsrecht · 20070530_d_zh_o_01 · 2007-05-30 · de
30. Mai 2007 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2005.00028
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Kobel
Urteil vom 30. Mai 2007
in Sachen
X
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Hanspeter Zgraggen
Badenerstrasse 15, Postfach 6925, 8023 Zürich
gegen
Y S.A.
Beklagte
Zustelladresse: Y Versicherung
Rechtsabteilung
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

KK.2005.00028 j Seite 2 von 19
Sachverhalt:
1.
1.1 X, geboren 1954, arbeitete ab dem 1. April 1996 vollzeitlich bei
der KrankenkasseY S. A. (nachfolgend Y) als Sachbearbeiterin (vgl.
die Angaben vom 28. Februar 2004 [richtig 2005] im Fragenbogen für den Ar-
beitgeber zuhanden der Invalidenversicherung, Urk. 30/11 S. 1-3). Neben ihrer
Eigenschaft als Arbeitnehmerin war X bei der Y in der Ver-
sicherungskategorie "P" gegen Erwerbsausfall versichert (Allgemeine Ver-
sicherungsbedingungen für die Zusatz-Krankenversicherung [mit sub sidiärer
Unfalldeckung] gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
[VVG], Ausgabe 10.01 [nachfolgend AVB], Urk. 2/12; Besondere Versicherungs-
bedingungen für die Zusatz-Krankenversicherung [mit subsidiärer Unfallde-
ckung] gemäss VVG, Ausgabe 10.01, Kategorie "P" [nachfolgend ZVB
P], Urk. 6/1).
X leidet seit längerer Zeit an rezidivierenden Rückenbeschwer-
den, die im Juli 2002 und im November 2003 wegen Schmerzverstärkungen
Anlass zu rheumatologischen und auch neurologischen Abklärungen gaben
(vgl. den Bericht von Dr. med. F, Spezialärztin für Neurologie, vom
14. März 2005 zuhanden der Invalidenversicherung, Urk. 30/14 S. 1-6, mit den
beigelegten Berichten von Dr. med. H, Spezialärztin für Physikalische
Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 18. Juli 2002
und vom 26. November 2003, Urk. 30/14 S. 14-15 und Urk. 30/14 S. 12-13, und
mit den Röntgenberichten der Klinik Hirslanden vom 26. November 2003,
Urk. 30/ 14 S. 10 und Urk. 30/14 S. 11), nachdem die Versicherte bereits im
März 2002 wegen einer Schmerzattacke die Notfallstation des Stadtspitals
Triemli aufgesucht hatte (Austrittsbericht vom 19. März 2002, Urk. 2/2). Auf-
grund einer erneuten Beschwerdeverstärkung stellte X am
13. Januar 2004 ihre Arbeitstätigkeit ein und wurde ab dann von ihrem Haus-
arzt Dr. med. S zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben (Bericht von
Dr. S vom 30. April 2005 zuhanden der Invalidenversicherung,
Urk. 30/16 S. 1-4; vgl. auch Urk. 30/11 S. 1 und S. 2).
Ab Februar 2004 wurde X rheumatologisch von Dr. med.
R, Spezialärztin für Physikalische Medizin, behandelt (Bericht von
Dr. R vom 31. März 2005 zuhanden der Invalidenversicherung, Urk. 2/11
und Urk. 30/15); ausserdem war sie - bereits seit dem Jahr 2003 (vgl. Urk. 30/1
S. 5) - in psychiatrischer Behandlung bei Dr. med. V, Spezialarzt für Psy-
chiatrie und Psychotherapie (Berichte von Dr. V vom 20. Juni 2004 zuhan-

KK.2005.00028 Seite 3 von 19
den der Y und vom 4. März 2005 zuhanden der Invalidenversicherung,
Urk. 9/23 und Urk. 30/12).
1.2 Die Y holte nach der Krankschreibung von X zunächst den
Bericht von Dr. R vom 15. März 2004 (Urk. 9/20) und den Bericht von
Dr. S vom 23. März 2004 (Urk. 9/21) ein. Danach liess sie die Versicherte
durch ihren Vertrauensarzt Dr. med. B, Facharzt für Allgemeine Medi-
zin, untersuchen. Auf dessen Empfehlung hin (vgl. das Schreiben von
Dr. B vom 30. April 2004, Urk. 6/10) hielt sich X darauf-
hin von Ende Mai bis Mitte Juni 2004 zur muskuloskelettalen Rehabilitation in
der Zürcher Höhenklinik Davos auf (Austrittsbericht vom 15. Juni 2004,
Urk. 2/5/1 = Urk. 30/16 S. 6-8; Austrittsbericht Physiotherapie vom 14. Juni
2004, Urk. 2/5/2 = Urk. 30/16 S. 9-10; Austrittsbericht Ergotherapie vom
11. Juni 2004, Urk. 30/16 S. 11-12; vgl. auch das Überweisungsschreiben von
Dr. R vom 5. Mai 2004, Urk. 2/3 = Urk. 6/11).
Anschliessend liess die Y den bereits erwähnten Bericht von Dr. V vom
20. Juni 2004 (Urk. 9/23) und den Bericht der Zürcher Höhenklinik Davos vom
6. Oktober 2004 erstellen (Urk. 9/25 mit den Fragen von Dr. B vom
30. September 2004, Urk. 9/24) und liess daraufhin durch Dr. med. M,
Spezialarzt für physikalische Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, das Gut-
achten vom 6. Dezember 2004 anfertigen (Urk. 2/6 = Urk. 6/13; vgl. auch die
Schreiben der Y an die Versicherte und an Dr. M je vom 5. Novem-
ber 2004, Urk. 9/26 und Urk. 9/27).
1.3 Nachdem die Y das Arbeitsverhältnis mit X per Ende Au-
gust 2004 aufgelöst (vgl. Urk. 30/11 S. 1 und S. 3) und ihr danach noch Taggel-
der aus der Taggeldversicherung P ausgerichtet hatte (vgl. die Leistungs-
übersicht in Urk. 9/28), teilte sie ihr mit Schreiben vom 28. Dezember 2004 mit,
dass ihre noch bestehende Arbeitsunfähigkeit psychische Gründe habe und die
Taggeldausrichtung daher den reglementarisch vorgesehenen zeitlichen Be-
schränkungen unterworfen sei. Dementsprechend werde sie am 30. Dezember
2004 die letzte Taggeldabrechnung erhalten, wobei auf eine Rückforderung von
bereits gewährten Leistungen verzichtet werde (Urk. 6/2). Die Versicherte liess
der Y daraufhin das Zeugnis von Dr. S vom 28. Januar 2005,
Urk. 2/9 = Urk. 6/14) und das Zeugnis von Dr. R vom 31. Januar 2005
(Urk. 2/10 = Urk. 6/15) zukommmen, und diese holte hierzu die Stellungnahme
von Dr. B vom 3. März 2005 ein (Urk. 6/16). Danach teilte die Y der
Versicherten mit Schreiben vom 17. März 2005 mit, dass sie an der Taggeldein-
stellung per Ende 2004 festhalte (Urk. 6/3). Im nachfolgenden Briefwechsel zwi-
schen der Versicherten beziehungsweise deren Rechtsvertretern und der Y

KK.2005.00028 / Seite 4 von 19
hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest (Schreiben von Rechtsanwalt
Dr. Herbert Menzi vom 23. März 2005, Urk. 6/4; Schreiben der Y vom
11. April 2005, Urk. 6/5; Schreiben von Rechtsanwalt Hanspeter Zgraggen
vom 3. Mai 2005, Urk. 6/6; Schreiben der Y vom 20. Mai 2005, Urk.
6/7; Schreiben von Rechtsanwalt Hanspeter Zgraggen vom 30. Juni 2005, Urk.
6/8; Schreiben der Y vom 18. Juli 2005, Urk. 6/9).
2.
Mit Eingabe vom 29. September 2005 (Urk. 1) liess X, vertreten
durch Rechtsanwalt Hanspeter Zgraggen, gegen die Y Klage erheben mit
den folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 1):
"Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin weiterhin ab
1. Januar 2005 vertragsgemäss Krankentaggelder zu entrich-
ten, nämlich für den
Januar CHF 5'332 nebst Verzugszins von 5 % seit 1. Februar
2005
Februar CHF 4'816 nebst Verzugszins von 5 % seit 1. März
2005
März Fr. 5'332 nebst Verzugszins von 5 % seit dem 1. April
2005
April CHF 5'160 nebst Verzugszins von 5 % seit dem 1. Mai
2005
Mai CHF 5'332 nebst Verzugszins von 5 % seit 1. Juni 2005
Juni CHF 5'160 nebst Verzugszins von 5 % seit dem 1. Juli
2005
Juli CHF 5'332 nebst Verzugszins von 5 % seit 1. August 2005
August CHF 5'332 nebst Verzugszins von 5 % seit 1. Septem-
ber 2005
September CHF 5'160 nebst Verzugszins von 5 % seit dem
1. Oktober 2005;
unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten."
In der Klageantwort vom 3. November 2005 (Urk. 5) stellte die Y die An-
träge (Urk. 5 S. 2):
"Die Klage sei vollumfänglich abzuweisen.
eventualiter
Die Klage sei im Umfang von Fr. 45'924.-- abzuweisen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Klägerin."

KK.2005.00028 / Seite 5 von 19
In der Replik vom 5. Dezember 2005 (Urk. 12) und in der Duplik vom 4. Januar
2006 (Urk. 17) blieben die Parteien bei ihren Standpunkten, worauf der Schrif-
tenwechsel mit Verfügung vom 6. Januar 2006 geschlossen wurde (Urk. 19).
In der Folge zog das Gericht mit Verfügung vom 16. August 2006 (Urk. 27) die
Akten der Invalidenversicherung bei (Urk. 30/1-57); die Sozialversicherungsan-
stalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, hatte mit Einspracheentscheid vom
13. Juni 2006 einen Rentenanspruch von X verneint
(Urk. 30/49), und die Beschwerde dagegen ist Gegenstand des Verfahrens
Nr. P1.2006.00654, welches ebenfalls mit Datum von heute entschieden wird. Zu
diesen beigezogenen Akten, die unter anderem ein Gutachten von Dr. med.
T, Spezialärztin für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, vom
14. September 2005 (Urk. 30/29) und ein Gutachten von Dr. med.
Fa, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 5. Januar
2006 (Urk. 30/32) enthalten, liess die Klägerin mit Eingabe vom 5. September
2006 (Urk. 33) und die Beklagte mit Eingabe vom 6. Oktober 2006 (Urk. 37)
Stellung nehmen. Das Gericht zog danach aus dem Verfahren Nr.
IV.2006.00654 noch einen Bericht der Klinik Gais vom 19. Februar 2007 bei, wo
sich die Versicherte vom 7. bis zum 27. Dezember 2006 aufgehalten hatte
(Urk. 40). Die Parteien äusserten sich hierzu mit Eingabe vom 14. März 2007
(Urk. 43) beziehungsweise mit Eingabe vom 16. März 2007 (Urk. 44).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so-
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Aufgrund der Höhe der eingeklagten Taggeldsumme beläuft sich der Streitwert
der vorliegenden Klage auf Fr. 46'956.00.
2.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Klägerin gegenüber der Beklagten nach Ende
Dezember 2004 Anspruch auf weitere Taggelder aus der Taggeldversicherung
P hat.
3.
3.1 Art. 4 AVB enthält unter dem Titel "Die Deckungsbegrenzung" eine Aufzählung
von verschiedenen Sachverhalten, die von der Versicherung ausgeschlossen

KK.2005.00028 / Seite 6 von 19
sind. In Art. 4.1.10 AVB figurieren als Anwendungsfall "die Geisteskrankheiten,
psychischen oder psychosomatischen Krankheiten oder Nervenkrankheiten"
(Urk. 2/12 S. 1).
Was die Leistungen der Taggeldversicherung P anbelangt, so erlischt der
Leistungsanspruch nach Art. 3.1 ZVB P definitiv nach Bezug des verein-
barten Taggeldes während 720 Tagen. Ausserdem enthält Art. 1.4 ZVB P
die folgende Regelung: "In Abweichung von Art. 4.1.10 AVB wird bei einer De-
pression oder einem Nervenzusammenbruch während höchstens 60 Tagen nach
Ablauf der Wartefrist ein Taggeld von maximal Fr. 150.-- entrichtet" (Urk. 6/1).
3.2 Die Beklagte stützte sich bei ihrer Leistungseinstellung per Ende 2004 auf die
Vorschrift über den Versicherungsausschluss bei "Geisteskrankheiten, psychi-
schen oder psychosomatischen Krankheiten oder Nervenkrankheiten" in
Art. 4.1.10 AVB und auf die als Ausnahmevorschrift hierzu konzipierte Bestim-
mung in Art. 1.4 ZVB P über die begrenzte Leistungspflicht während
60 Tagen bei "einer Depression oder einem Nervenzusammenbruch", indem sie
aufgrund des Gutachtens von Dr. M vom Dezember 2004 (Urk. 2/6 =
Urk. 6/13) die Auffassung vertrat, das Leiden der Klägerin sei mindestens seit
dem 1. September 2004, dem Beginn der Taggeldausrichtung, psychisch bedingt
(vgl. Urk. 6/5 S. 2).
3.3 Nach Art. 33 VVG haftet der Versicherer, soweit das VVG nicht anders be-
stimmt, für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Fol-
gen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Ver-
trag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versi-
cherung ausschliesst.
Diese Norm, die sogenannte Unklarheitsregel (vgl. Fuhrer, in: Honsell et al.
[Hrsg.], Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, VVG, Basel 2001 [nach-
folgend VVG-Kommentar], Art. 33 VVG, S. 464 Rz 11), hat nach der Rechtspre-
chung und Lehre dort, wo dem Versicherungsvertrag vorformulierte Allgemeine
Versicherungsbedingungen (nachfolgend AGB) zugrunde liegen, im Wesentli-
chen keine selbständige Bedeutung, sondern ist Bestandteil der allgemeinen
Grundsätze, welche die Rechtsprechung für die Anwendbarkeit und Auslegung
solcher Versicherungsbedingungen aufgestellt hat (vgl. Fuhrer, VVG-Kommen-
tar, Art. 33 VVG, S. 464 Rz 9, S. 466 f. Rz 19 und S. 540 f. Rz 247 ff., auch mit
Hinweisen auf eine abweichende Lehrmeinung).
Vorliegendenfalls sind die zur Diskussion stehenden Ausschluss- beziehungs-
weise Begrenzungsvorschriften in Art. 4.1.10 AVB und Art. 1.4 ZVB P
Bestandteil von AGB, sodass deren Bedeutung für den strittigen Taggeldan-

KK.2005.00028 Seite 7 von 19
spruch nach den erwähnten Grundsätzen der Rechtsprechung zu den AGB zu
ermitteln ist.
3.4 Dabei stellt sich als erstes die Frage, ob die AVB und die ZVB P über-
haupt Bestandteil des zur Diskussion stehenden Taggeldversicherungsvertrags
geworden sind.
Von einer Übernahme von AGB ist rechtsprechungsgemäss nicht nur dann aus-
zugehen, wenn die versicherte Person die AGB des Versicherers in voller Kennt-
nis ihrer rechtlichen Tragweite übernimmt (sogenannte Vollübernahme), son-
dern auch dann, wenn die Übernahme ohne Kenntnisnahme der einzelnen Be-
stimmungen erfolgt, unter der Voraussetzung, dass der AGB-Verwender den
Kunden vor Vertragsabschluss auf die AGB hingewiesen und ihm die Möglich-
keit verschafft hat, in zumutbarer Weise von deren Inhalt Kenntnis zu nehmen
(sogenannte Globalübernahme; vgl. Fuhrer, VVG-Kommmentar, Art. 33 VVG,
S. 474 ff. Rz 41 ff.).
Die Klägerin liess in der Replik zwar vorbringen, sie habe vor dem Versiche-
rungsfall keine Kenntnis von den AGB der Beklagten gehabt (Urk. 12 S. 2). In-
dessen machte sie nicht geltend, dass ihr die AVB und die ZVB P nicht
ausgehändigt worden seien, und dies ist, wie die Beklagte in der Duplik zu
Recht dartat (vgl. Urk. 17 S. 3), auch deshalb unwahrscheinlich, weil die Kläge-
rin selber Angestellte bei der Beklagten war. Demgemäss sind die AVB und die
ZVB P im Sinne der Grundsätze über die Globalübernahme in ihrer Ge-
samtheit zum Inhalt des Versicherungsvertrags geworden.
3.5
3.5.1 Damit stellt sich die weitere Frage nach der Auslegung der zitierten
Vorschriften in Art. 4.1.10 AVB und Art. 1.4 ZVB P, auf die sich die
Beklagte bei der Begrenzung ihrer Taggeldzahlungen berief.
3.5.2 Bei der Auslegung einer AGB-Bestimmung ist vom Wortlaut auszugehen, wie
ihn der Vertragspartner des AGB-Verwenders nach der Verkehrssitte und nach
Treu und Glauben verstehen durfte und musste; nicht massgebend ist somit ins-
besondere die juristische, technische oder wissenschaftliche Bedeutung eines
Begriffs. Im Sinne einer Ausnahme geht allerdings unter anderem dort eine vom
allgemeinen Sprachgebrauch abweichende fachspezifische Bedeutung vor, wo
ein technischer Ausdruck auszulegen ist, welcher der versicherten Gefahr eigen
ist (vgl. Fuhrer, VVG-Kommmentar, Art. 33 VVG, S. 493 Rz 103 ff.).
Führen weder der Wortlaut noch die übrigen Auslegungsregeln - die Umstände
des Vertragsabschlusses wie etwa Vertragszweck und Interessenlage der Par-

KK.2005.00028 / Seite 8 von 19
teien (vgl. Fuhrer, VVG-Kommentar, Art. 33 VVG, S. 495 f. Rz 110 f.) - zu ei-
nem klaren Ergebnis beziehungsweise zu verschiedenen ernsthaft vertretbaren
Deutungen, so ist nach der schon dargelegten Unklarheitsregel, die für Versi-
cherungsverträge in Art. 33 VVG konkretisiert wird, diejenige Deutung anzu-
wenden, die für die versicherte Person am günstigsten ist (vgl. Fuhrer, VVG-
Kommentar, Art. 33 VVG, S. 510 Rz 150 ff.). Es gilt im Rahmen dieser Unklar-
heitsregel das Restriktionsprinzip, welches besagt, dass für die versicherte Per-
son ungünstige AGB-Bestimmungen eng auszulegen sind (vgl. Fuhrer, VVG-
Kommentar, Art. 33 VVG, S. 517 ff. Rz 178 ff.). Hingegen wird in der neueren
Lehre die Auffassung abgelehnt, dass die versicherungsvertragliche Sondernorm
in ihrer Tragweite insoweit über die allgemeine Unklarheitsregel hinausgehe, als
eine im Sinne von Art. 33 VVG zweideutige Klausel überhaupt nicht angewen-
det werden dürfe (so Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht,
3. Auflage, Bern 1995, S. 247 f.; demgegenüber die gegenläufige Meinung von
Fuhrer, VVG-Kommentar, Art. 33 VVG, S. 540 f. Rz 247 ff.).
3.5.3 Die Klausel in Art. 4.1.10 AVB enthält zwar medizinisch-technische Wendun-
gen. Von einem Laien kann jedoch nicht erwartet werden, dass er sich vorgän-
gig zum Vertragsabschluss medizinisch - und juristisch - besonders kundig
macht. Dementsprechend ist bei der Auslegung die medizinische - und die ju-
ristische - Fachsprache zwar zu berücksichtigen; diese Fachsprachen können je-
doch nur insoweit massgebend sein, als sie auch im allgemeinen Sprachver-
ständnis verankert sind.
Das Sozialversicherungsgericht hat in einem früheren Urteil (Urteil in Sachen A.
vom 2. Juni 1998, Prozess Nr. KK.1998.00008) erwogen, dass den Begriffen der "
Geisteskrankheiten" und der "Nervenkrankheiten" weder nach der medizini-
schen Fachsprache noch nach der juristischen Terminologie noch nach dem all-
gemeinen Sprachgebrauch eine klare, unzweideutige Bedeutung zukomme, und
hat deshalb - gestützt auf die dargelegte frühere Lehrmeinung - einer AGB-
Klausel, welche für diese Krankheiten eine Leistungsbeschränkung statuierte, die
Anwendung versagt. Vorliegendenfalls ist in Zusammenfassung der damals an-
geführten Argumente zu bestätigen, dass die Begriffe der „Geisteskrankheiten"
und der "Nervenkrankheiten" heute als medizinische Fachbegriffe nicht mehr
gebräuchlich sind, dass die Rechtsnormen den Begriff der "Nervenkrankheiten"
nicht kennen und den Begriff der "Geisteskrankheiten" mit unterschiedlicher
Bedeutung verwenden (vgl. Art. 369 des Zivilgesetzbuches [ZGB], Art. 3 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG] beziehungsweise Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invaliden-
versicherung [IVG] in der vor Inkrafttreten des ATSG gültig gewesenen Fassung)

KK.2005.00028 / Seite 9 von 19
und dass schliesslich die beiden Begriffe auch im Alltagsgebrauch mit unter-
schiedlicher Bedeutung verwendet werden.
Demgegenüber ist der allgemeine Begriff der "psychischen Krankheiten" in der
Alltagssprache gebräuchlich und allgemeinverständlich. "Psychisch" hat hier die
Bedeutung von "seelisch" (vgl. Duden, Die deutsche Rechtschreibung, 24. Auf-
lage, Mannheim 2006, S. 816) und steht im Gegensatz zur Wendung "körper-
lich". Eine psychische Krankheit ist somit nach dem allgemeinen Sprachver-
ständnis eines Laien eine Krankheit, der keine körperlich feststellbaren Befunde
zugrundeliegen. Auch der juristische Sprachgebrauch kennt die Unterteilung der
Gesundheitsschäden in solche psychischer und in solche körperlicher Natur; im
Versicherungsrechts spielt diese Unterscheidung insbesondere im Anwendungs-
bereich des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) im Rahmen der
Kausalitätsbeurteilung (Adäquanz) eine wesentliche Rolle (vgl. BGE 115 V 133
und die seither ergangene Rechtsprechung). Die medizinische Fachsprache trifft
die Unterteilung in psychische und in körperliche Gesundheitsschäden im Sinne
der juristischen und der Alltagssprache als Grobeinteilung ebenfalls (vgl. etwa
Möller/Laux/Deister, Psychiatrie, Stuttgart 1996, S. 17). Sie anerkennt im
Rahmen der genaueren Unterscheidung von Störungsgruppen allerdings auch
die Wechselwirkungen von körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen
und subsumiert dementsprechend unter den Begriff der psychischen Störungen
auch solche, die nicht im Gegensatz zu einer körperlichen Störung stehen,
sondern sich entweder auf dem Hintergrund einer körperliche Beeinträchtigung,
etwa eines hirnorganischen Befundes, manifestieren (vgl. Freyberger/
Schneider/Stieglitz [Hrsg.], Kompendium Psychiatrie/Psychotherapie!
Psychosomatische Medizin, 11. Auflage, Basel 2002, S. 40 ff.) oder die eine kör-
perliche Störung mit organischem Befund hervorrufen (vgl. Freyberger/
Schneider/Stieglitz, a.a.0., S. 170 ff.). In diesen beiden Bereichen deckt sich die
medizinische Fachsprache nicht mehr vollends mit der juristischen und mit der
Alltagssprache, da krankhafte Veränderungen des Körpers auszumachen sind.
Bei der Auslegung von Art. 4.1.10 AVB sind sie demnach zugunsten der versi-
cherten Person vom Begriff der "psychischen Krankheiten" auszunehmen. Der
letztere Bereich - die psychischen Störungen, die zu organischen Befunden füh-
ren - wird fachmedizinisch auch unter den Begriff der psychosomatischen Er-
krankungen eingeordnet, der einen Unterbegriff der psychischen Krankheiten
darstellt (vgl. Freyberger/Schneider/Stieglitz, a.a.0., S. 170 ff. und S. 383 f.).
Dieser letztere Bereich ist deshalb zugunsten der versicherten Person auch vom
Begriff der "psychosomatischen Krankheiten" im Sinne von Art. 4.1.10 AVB

KK.2005.00028 / Seite 10 von 19
auszunehmen. Eine weitere Kategorie des medizinischen Unterbegriffs der psy-
chosomatischen Erkrankungen umfasst solche Krankheiten, die sich in körper-
lich empfundenen Beschwerden im Sinne von veränderten Körperfunktionen
manifestieren, ohne dass jedoch ein organisches Substrat für diese Beschwerden
feststellbar ist (vgl. Freyberger/Schneider/Stieglitz, a.a.0., S. 383 f.). Hier wie-
derum gehen auch der allgemeine Sprachgebrauch und die juristische Fachspra-
che von einer psychischen Erkrankung aus, die im Gegensatz zu einer körperli-
chen Erkrankung steht, sodass diese Erkrankungen als "psychische Krankheiten"
und als "psychosomatische Krankheiten" im Sinne von Art. 4.1.10 AVB zu qua-
lifizieren sind.
Damit ist zusammengefasst festzuhalten, dass in Anwendung der Unklarheitsre-
gel und des Restriktionsprinzips alle diejenigen Erkrankungen der psychiatri-
schen Diagnostik unter die Ausschlussbestimmung in Art. 4.1.10 AVB fallen,
die kein körperliches Substrat aufweisen. Dass diese Erkrankungen nicht einzeln
aufgezählt werden, schadet der Anwendbarkeit dieser Bestimmung nicht, da die
Rechtsprechung schon festgehalten hat, es genüge, dass eine gesamte Gattung
genau und unzweideutig umschrieben werde (vgl. BGE 118 II 345 Erw. la =
Praxis 82/1993 Nr. 211 S. 802 Erw. la). Die getroffene Auslegung von
Art. 4.1.10 AVB stimmt im Übrigen im Wesentlichen überein mit derjenigen,
wie sie die Klägerin in der Klageschrift selber vortragen liess (Urk. 1 S. 5). Und
soweit die Klägerin in der Replik darauf hinweisen liess, dass auch körperliche
Krankheiten ohne organisches Substrat existierten, wie etwa das Schleuder-
trauma der Halswirbelsäule und die Fibromyalgie (vgl. Urk. 12 S. 3), so fallen
diese Leiden tatsächlich nicht in die psychiatrische Diagnostik und lassen sich
damit auch nicht unter Art. 4.1.10 AVB subsumieren.
3.5.4 Was des Weiteren die Auslegung von Art. 1.4 ZVB P betrifft, nach der bei
den psychischen Erkrankungen einer "Depression" und eines "Nervenzusam-
menbruchs" in Abweichung von Art. 4.1.10 AVB während einer begrenzten Zeit
Leistungen zu erbringen sind, so ist der letztere Ausdruck in der medizinischen
Fachsprache veraltet und wird in der Alltagssprache ebenfalls nicht mit einer
klar umrissenen Bedeutung verwendet. Zugunsten der versicherten Person sind
daher nicht nur bei den explizit in Art. 1.4 ZVB P aufgeführten, sondern
bei allen psychischen Krankheiten, die unter Art. 4.1.10 AVB fallen, im Rahmen
der Taggeldversicherung P gestützt auf Art. 1.4 ZVB P während
des dort statuierten beschränkten Zeitraumes Leistungen zu erbringen.
3.6 Ist damit der Inhalt von Art. 4.1.10 AVB und Art. 1.4 ZVB P ausgelegt, so
kann man sich weiter die Frage nach der Zulässigkeit einer Regelung stellen,

KK.2005.00028 / Seite 11 von 19
welche für körperliche und für psychische Krankheiten nicht die gleichen Leis-
tungen vorsieht.
Während die Gerichtspraxis eine Inhaltskontrolle nur verdeckt, im Rahmen der
dargelegten Auslegungsgrundsätze und der nachstehend noch zu diskutierenden
Ungewöhnlichkeitsregel vornimmt, befürwortet die Lehre eine offene Inhalts-
kontrolle anhand von Art. 19 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR), welche Norm
vom Gesetz abweichende Vereinbarungen ausschliesst, die gegen die öffentliche
Ordnung, gegen die guten Sitten oder gegen das Recht der Persönlichkeit ver-
stossen (vgl. Fuhrer, VVG-Kommentar, Art. 33 VVG, S. 519 ff. Rz 184 ff.).
Selbst wenn eine Inhaltskontrolle in Anwendung von Art. 19 Abs. 2 OR zuge-
lassen würde, könnte jedoch die Ungleichbehandlung der psychischen Krank-
heiten noch nicht als ordnungswidrig, sittenwidrig oder als persönlich-
keitsverletzend eingestuft werden. Eine andere Frage ist, ob eine solche Un-
gleichbehandlung, hinter der ein gewisses Misstrauen gegenüber denjenigen Er-
krankungen erkennbar ist, die nicht durch sichtbare Befunde offenkundig wer-
den, aus gesellschaftlicher und gesundheitspolitischer Sicht als angemessen er-
scheint. Eine solche allfällige Unangemessenheit macht die von der Beklagten ge
troffene Regelung indessen rechtlich noch nicht unanwendbar.
3.7 Zu prüfen ist hingegen noch, ob dieser Regelung gestützt auf die sogenannte
Ungewöhnlichkeitsregel die Anwendung zu versagen ist. Diese besagt, dass eine
ungewöhnliche Klausel von der globalen Übernahme von AGB ausgenommen
ist, wenn die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei auf sie nicht
besonders aufmerksam gemacht worden ist (vgl. Fuhrer, VVG-Kommentar,
Art. 33 VVG, S. 480 Rz 57). Dabei muss die fragliche Klausel sowohl objektiv
als auch subjektiv ungewöhnlich sein (Fuhrer, VVG-Kommentar, Art. 33 VVG,
S. 481 Rz 60), und die subjektive Ungewöhnlichkeit ist nach einem individuel-
len Massstab zu beurteilen, es kommt mithin auf das spezifische Fachwissen, die
Branchenkenntnisse und die allgemeine Geschäftserfahrung des betreffenden
Konsumenten an (Fuhrer, VVG-Kommentar, Art. 33 VVG, S.482 Rz 63).
Den Vorbringen der Klägerin (Urk. 12 S. 2) ist darin zuzustimmen, dass die Un-
gleichbehandlung körperlicher und psychischer Krankheiten - anders als des Öf-
teren in ausländischen privaten Krankenversicherungen - in den Krankenzu-
satzversicherungen nach VVG nicht sehr verbreitet ist. Vielmehr werden oftmals
nur die Folgen aussergewöhnlicher Gefahren, wie kriegerische Ereignisse, Ein-
wirkung von atomarer Strahlung und Erdbeben, vom Versicherungsschutz aus-
geschlossen, wie dies in den von der Klägerin eingereichten Taggeld-Versiche-
rungsbedingungen der Z Versicherungs-Gesell-

KK.2005.00028 / Seite 12 von 19
schaft und der Y Versicherung (Urk. 13/1 S. 3 Art. 6 Abs. 3 und Urk. 13/2
S. 4 f. Art. 19), aber auch in den von der Beklagten beigebrachten Taggeld-Versi-
cherungsbedingungen der G Versicherungen (Urk. 18 S. 3 Art. 8)
der Fall ist. In objektiver Hinsicht ist die Regelung in Art. 4.1.10 AVB und
Art. 1.4 ZVB P somit zumindest nicht gerade gewöhnlich. Was die sub-
jektive Seite anbelangt, so wies die Beklagte allerdings darauf hin, dass die Klä-
gerin bei ihrer beruflichen Tätigkeit mit ihren Versicherungsprodukten immer
wieder zu tun gehabt habe (vgl. Urk. 17 S. 3). Unter diesen individuellen Gege-
benheiten kann die Regelung in Art. 4.1.10 AVB und Art. 1.4 ZVB P für
die Klägerin persönlich nicht als ungewöhnlich beurteilt werden. Dies muss
selbst dann gelten, wenn die Klägerin entgegen der Darstellung der Beklagten
(vgl. Urk. 17 S. 3) nicht in der eigentlichen Kundenberatung tätig gewesen wäre,
sondern lediglich Kunden empfangen, aber immerhin auch Kundendaten im
EDV-System erfasst hätte, wie in der Replik vorgetragen wurde (vgl. Urk. 12
S. 2).
3.8
Damit steht fest, dass die betreffende Regelung auf den zur Diskussion stehen-
den Krankheitsfall grundsätzlich anwendbar ist.
4.
4.1
Zu prüfen ist weiter, ob das Leiden der Klägerin entsprechend der Auffassung
der Beklagten als "psychische" beziehungsweise "psychosomatische" Krankheit
im Sinne von Art. 4.1.10 AVB zu qualifizieren ist.
4.2
4.2.1 Was die organischen Befunde des Bewegungsapparates anbelangt, so hatte
Dr. H im Juli 2002 eine leichte Fehlform der Wirbelsäule festgestellt, hatte
die Wirbelsäule jedoch als relativ gut beweglich beschrieben, und auf den Rönt-
genaufnahmen der Halswirbel- und der Brustwirbelsäule aus dem Jahr 2000,
welche die Beschwerdeführerin mitgebracht hatte, hatte Dr. H keine we-
sentlichen degenerativen Veränderungen erkennen können. Ebensowenig hatte
Dr. H Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Neurokompression finden
können (vgl. Urk. 30/14 S. 14-15).
Bei den weiteren Abklärungen von Ende 2003 ergaben die neuen Bildaufnah-
men der Halswirbelsäule eine gering- bis mässiggradige Osteochondrose im Be-
reich C4-7 mit Akzentuierung im Segment C5/C6 und dortiger deutlicher ante-
riorer Spondylose bei ansonsten regelrechten osteoartikulären Verhältnissen
(Urk. 30/14 S. 10). Das Röntgenbild der Brustwirbelsäule zeigte ebenfalls eine

KK.2005.00028 / Seite 13 von 19
mehrsegmentäre, als leichtgradig bezeichnete Osteochondrose, und auch hier
wurden die osteoartikulären Verhältnisse im Übrigen als regelrecht bezeichnet
(Urk. 30/14 S. 11). Eine Magnetresonanztomographie der Lendenwirbelsäule
schliesslich ergab Zeichen einer mässiggradigen Diskopathie im Segment L5/S 1
mit einer Diskusprotrusion, jedoch ohne eigentliche Diskushernie und wiederum
ohne Neurokompression, und Dr. H fand die Wirbelsäule immer noch
praktisch durchgehend frei beweglich. Des Weiteren brachte eine Übersichts-
darstellung des Beckens beginnende degenerative Veränderungen an den beiden
Hüftgelenken zu Tage. Schliesslich beschrieb Dr. H eine zeitweise aufge-
tretene Karpaltunnelsymptomatik als zurückgebildet auf das konsequente
nächtliche Tragen einer Handgelenkmanschette hin (vgl. Urk. 30/14 S. 13).
4.2.2 In der nachfolgenden Zeit ab Anfang 2004 stellten die medizinischen Fachper-
sonen, welche die Beschwerdeführerin untersuchten und behandelten, keine zu-
sätzlichen, andersartigen organischen Befunde im Bereich der Wirbelsäule, der
Hüftgelenke und der Hände fest. Die Zürcher Höhenklinik Davos ging in ihren
Berichten über den Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdeführerin vom
Mai/Juni 2004 von den nämlichen organischen Veränderungen aus (vgl.
Urk. 30/16 S. 6, S. 9 und S. 11), und die Schilderungen dieser Veränderungen
von Dr. R und Dr. S vom März 2004 gegenüber der Beklagten
(Urk. 9/20 und Urk. 9/21) sowie von Dr. F, Dr. R und Dr. S vom
März und vom April 2005 zuhanden der Invalidenversicherung (vgl. Urk. 30/14
S. 5, Urk. 30/15 S. 1, Urk. 30/16 S. 1) sind ebenfalls damit vergleichbar.
Auch Dr. M machte im Gutachten vom Dezember 2004 im Wesentlichen
die gleichen Feststellungen wie bereits Dr. H. Dabei beurteilte er die schon
beschriebenen degenerativen Veränderungen in der Wirbelsäule als gering-
gradig und altersentsprechend (Urk. 2/6 S. 6 und S. 7 = Urk. 6/13 S. 6 und S. 7),
und neurologische Auffälligkeiten konnte auch er - abgesehen von Anzeichen
für ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom (vgl. Urk. 2/6 S. 4 f. = Urk. 6/13 S. 4
f.) - wiederum nicht feststellen (vgl. Urk. 2/6 S. 6 = Urk. 6/13 S. 6). Zu den glei-
chen Ergebnissen gelangte schliesslich Dr. T anlässlich der Begutachtung
vom September 2005 zuhanden der Invalidenversicherung; insbesondere fiel bei
ihr die Untersuchung der peripheren und zentralen Nerven normal aus, und
Symptome eines Karpalunnelsyndroms fehlten nunmehr (Urk. 30/29 S. 3).
4.3
4.3.1 Währenddem nach dem Gesagten die organischen Befunde als solche in den
medizinischen Unterlagen im Wesentlichen einheitlich beschrieben werden,

KK.2005.00028 Seite 14 von 19
herrschen Diskrepanzen hinsichtlich der einschränkenden Auswirkungen dieser
Befunde.
4.3.2 So legte Dr. R im Zeugnis vom 31. Januar 2005 dar, dass die Schmerzen
der Beschwerdeführerin mit den radiologischen Veränderungen bei der beste-
henden bilateralen breitbasigen Diskushernie lumbosakral hinreichend erklärt
werden könnten und dass eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe, die eindeu-
tig auf die Rückensituation zurückzuführen sei, währenddem der psychische Zu-
stand der Beschwerdeführerin mit depressiver Entwicklung reaktiv, aufgrund
der therapieresistenten Schmerzsymptomatik beeinträchtigt sei, ohne dass er je-
doch die Arbeitsfähigkeit wesentlich beeinträchtige (Urk. 2/10 = Urk. 6/15), und
Dr. S verwies im Zeugnis vom 28. Januar 2005 (Urk. 2/9 = Urk. 6/14) im
Wesentlichen auf diese Beurteilung von Dr. R.
Dieser Beurteilung, die nicht näher begründet ist, widersprechen indessen die
detaillierteren, mit präzisen Argumenten untermauerten Einschätzungen der üb-
rigen rheumatologischen Fachpersonen. So hatte Dr. H schon in ihrem ers-
ten Bericht vom Juli 2002 festgehalten, dass die geklagten Schmerzen nicht von
den - geringfügigen - degenerativen Veränderungen herrührten, sondern dass
es sich dabei um weichteilrheumatisch-muskuläre Beschwerden handle
(Urk. 30/14 S. 15). In ihrem weiteren Bericht vom November 2003 hielt Dr. H
die Schmerzen nach wie vor für muskulär bedingt und machte dafür
weniger die festgestellten radiologischen Befunde als vielmehr die leichte Fehl-
form der Wirbelsäule sowie die fehlende körperliche Ausgleichsbetätigung bei
der vorwiegend sitzenden Tätigkeit der Beschwerdeführerin verantwortlich. Sie
schrieb den Beschwerden jedoch keinen invalidisierenden Charakter zu, und
machte insbesondere darauf aufmerksam, dass ihr deutliche sogenannte Wad-
dell-Zeichen als Indizien für einen nichtorganischen Hintergrund von Schmer-
zen (vgl. Debrunner, Orthopädie/Orthopädische Chirurgie, 4. Auflage, Bern
2002, S. 851) aufgefallen seien (vgl. Urk. 30/14 S. 12-13). Auf derartige positive
Waddell-Zeichen wies im Dezember 2004 auch Dr. M wieder hin (vgl.
Urk. 2/6 S. 4 = Urk. 6/13 S. 4), nachdem im Juni 2004 bereits die Fachpersonen
der Zürcher Höhenklinik Davos eine gewisse Symptomausweitung beobachtet
hatten (vgl. Urk. 30/16 S. 6). Sowohl Dr. M als auch - im September
2005 - Dr. T konnten sodann keine eindeutigen Insertionstendopathien,
Myogelosen oder Tendomyosen feststellen (vgl. Urk. 2/6 S. 4 = Urk. 6/13
S. 4, Urk. 30/29 S. 2), und beiden rheumatologischen Gutachtenspersonen fiel
auf, dass die Druckschmerzen, welche die Beschwerdefihrerin schilderte, einen
diffusen, wechselnden und inkonstanten Charakter hätten und teilweise erst mit
Verspätung angegeben würden (vgl. Urk. 2/6 S. 4 = Urk. 6/13 S. 4, Urk. 30/29

KK.2005.00028 j Seite 15 von 19
S. 3). Dementsprechend gelangten sowohl Dr. M als auch Dr. T in
Übereinstimmung mit Dr. H zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin aus
rheumatologischer Sicht nicht wesentlich in ihrer Leistungsfähigkeit einge-
schränkt sei (Urk. 2/6 S. 8 = Urk. 6/13 S. 8, Urk. 30/29 S. 3 f.). Dabei betonte
Dr. M, dass die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin von einer psy-
chischen Problematik herrühre, die er als schwere Depression mit Beteiligung
des Bewegungsapparates einstufte (vgl. Urk. 2/6 S. 7 f. = Urk. 6/13 S. 7 f.), wäh-
renddem Dr. T die Beurteilung einer allfälligen psychischen Problematik in
das Gebiet einer psychiatrischen Fachperson verwies und nur festhielt, dass die
Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht für eine leichte, nicht monoto-
ne, abwechslungsreiche Arbeit mit Sitzen und Stehen sowie ohne das Tragen
und Heben von Lasten mindestens zu 80 % arbeitsfähig sei und dass sie rheu-
matologischerseits weiterhin ganztags in ihrem Beruf arbeiten könne und im
Rahmen von 3 x 20 Minuten Pause Positionswechsel sowie leichtere Turn-
übungen mit Dehnungen durchführen könne (Urk. 30/29 S. 3 f.). Eine gegentei-
lige Beurteilung lässt sich sodann entgegen der Annahme in der Replik (Urk. 12
S. 2) auch den Ausführungen der Zürcher Höhenklinik Davos nicht entnehmen,
gab doch die Klinik im Bericht vom 6. Oktober 2004 (Urk. 9/25) ausdrücklich
an, sie habe keine Leistungsfähigkeits-Evaluation durchgeführt und der Klägerin
nur während der Dauer des dortigen Aufenthaltes eine Arbeitsunfähigkeit attes-
tiert, nehme aber keine weitergehende Beurteilung vor.
4.3.3 In rheumatologischer Hinsicht vermögen somit die einhelligen, klar begründe-
ten Beurteilungen von Dr. H, Dr. M und Dr. T die Sichtweise
von Dr. R und von Dr. S zu widerlegen. Damit ist entsprechend der
zutreffenden Ansicht der Beklagten davon auszugehen, dass die Klägerin bei der
Auflösung ihres Arbeitsverhältnisses per Ende August 2004, spätestens aber ab
Anfang November 2004, als bis zur Leistungseinstellung per Ende Jahr die in
Art. 1.4 ZVB P vorgesehene Zeitspanne von 60 Tagen zu laufen begann,
von ihren körperlichen Befunden her nicht mehr wesentlich eingeschränkt war
in ihrem angestammten Beruf. Daran ändert auch der Hinweis in der Klage-
schrift nichts, Dr. M habe die durch ein organisches Substrat nicht er-
klärbaren Schmerzen immerhin der rheumatologischen Diagnose einer Fibro-
myalgie zugeordnet (vgl. Urk. 1 S. 6). Denn Dr. M hielt zwar tatsächlich
fest, es fänden sich generalisierte periartikuläre Druckdolenzen im Sinne eines
Fibromyalgiesyndroms (Urk. 2/6 S. 7 = Urk. 6/13 S. 7). Wie schon erwähnt, wies
er jedoch andernorts auf den diffusen, wechselnden und inkonstanten Charakter
der Schmerzangabe hin (vgl. Urk. 2/6 S. 4 = Urk. 6/13 S. 4), und Dr. T

KK.2005.00028 / Seite 16 von 19
konnte später die periartikulären Druckpunkte nicht mehr feststellen (vgl.
Urk. 30/29 S. 3).
4.4
4.4.1 Was den psychischen Gesundheitszustand anbelangt, so stimmen die Angaben
in den medizinischen Unterlagen darin überein, dass bei der Klägerin eine de-
pressive Symptomatik besteht. Diese Symptomatik geht offenbar bereits auf die
Zeit vor der Arbeitseinstellung vom Januar 2004 zurück, denn Dr. V führte
in seinem Bericht 20. Juni 2004 (Urk. 9/23) aus, die Klägerin leide seit dem Tod
ihres Bruders im Jahr 1994 an depressiven Zuständen und sie habe bei ihm
schon ab dem 14. Januar 2003 in Behandlung gestanden. Im Bericht vom
4. März 2005 zuhanden der Invalidenversicherung (Urk. 30/12) legte Dr. V
dann dar, dass sich die depressive Entwicklung als Folge der seit Ende 2003
chronischen Rückenbeschwerden fortgesetzt habe, und vergleichbare Aussagen
finden sich im Zeugnis von Dr. R vom 31. Januar 2005 (Urk. 2/10 =
Urk. 6/15) und im Bericht von Dr. F im Bericht vom 14. März 2005
(Urk. 30/14 S. 6). Das Vorliegen eines depressiven Zustandsbildes fiel des Wei-
teren auch Dr. S (vgl. Urk. 30/16 S. 1 und S. 2), den Ärzten der Zürcher
Höhenklinik Wald (vgl. Urk. 30/16 S. 6 f., S. 9 und S. 11) und vor allem wie-
derum Dr. M auf (Urk. 2/6 S. 4 und S. 7 = Urk. 6/13 S. 4 und S. 7).
Dr. Fa stellte in seinem Gutachten vom 5. Januar 2006 sodann die Di-
agnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (Code F45.4 der In-
ternationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorgani-
sation, ICD-10), die mit depressiven und ängstlichen Störungen einhergehe
(Urk. 30/32 S. 12 und S. 14), und Dr. med. Sa, Spezialarzt für Psychiatrie
und Psychotherapie, diagnostizierte in einem Bericht vom 15. September 2006,
den die Klägerin im Prozess Nr. IV.2006.00654 hatte einreichen lassen (Urk. 47),
eine mittelgradige bis schwergradige depressive Störung (ICD-10 Code F32.11
und F32.2). Die Klinik Gais schliesslich bestätigte im Austrittsbericht vom
19. Februar 2007 sowohl die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode
von Dr. Sa als auch - im Sinne eines Verdachts - die Diagnose einer anhal-
tenden somatoformen Schmerzstörung von Dr. Fa (Urk. 40 S. 1 und
S. 2).
4.4.2 Damit ist das Vorhandensein einer psychischen Beeinträchtigung, die bis in die
Zeit vor dem Jahr 2004 zurückreicht, als solches unbestritten. Sodann fällt die
Diagnose einer Depression ohne weiteres unter die "psychischen" beziehungs-
weise "psychosomatischen" Krankheiten im oben definierten Sinne von
Art. 4.1.10 AVB. Das Gleiche gilt vorliegendenfalls aber auch für die Diagnose
der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Sie wird in ICD-10 Code F45.4

KK.2005.00028 Seite 17 von 19
definiert als "andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen
physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt
werden kann". Da die körperlichen Befunde der Klägerin nach dem Gesagten im
Herbst 2004 kaum mehr an den geklagten Schmerzen beteiligt waren und damit
ab dann nicht einmal mehr als relevante Teilursache eingestuft werden können,
muss die diagnostizierte Schmerzstörung ebenfalls als Erkrankung qualifiziert
werden, die kein körperliches Substrat aufweist und somit unter die Ausschluss-
bestimmung in Art. 4.1.10 AVB zu subsumieren ist. Ob es diese Bestimmung im
Sinne der Sichtweise der Beklagten auch erlauben würde, bei einem Zusam-
menwirken von körperlichen Befunden und einer psychischen Problematik die
psychische Problematik von der Leistungspflicht auszunehmen (vgl. Urk. 5 S. 6,
Urk. 37 S. 4 f.) - was aufgrund der vorstehend vorgenommenen restriktiven
Auslegung als fraglich erscheint - kann daher offen bleiben.
4.5 Damit hat die Beklagte ihre Taggeldleistungen per Ende Dezember 2004, also
nach eher mehr als den 60 Tagen, auf welche die Leistungspflicht in 1.4 ZVB
P begrenzt ist, zu Recht eingestellt. Dass aufgrund der vorhandenen Un-
terlagen, wie im Urteil des Prozesses Nr. IV.2006.00654 festgehalten wird, die
Auswirkungen der vorhandenen psychischen Problematik auf die Arbeitsfähig-
keit der Klägerin noch nicht abschliessend feststehen, weshalb die SVA, IV-
Stelle, diesbezüglich mit jenem Urteil zu einer nochmaligen psychiatrischen Be-
gutachtung der Klägerin verpflichtet wird, ändert an der vorliegend fehlenden
Leistungspflicht der Beklagten nichts. Denn anders als die Klägerin dies in der
Stellungnahme vom 5. September 2006 ausführen liess (vgl. Urk. 33), würde am
fehlenden organischen Substrat der geklagten Schmerzen nichts ändern, wenn
die Klägerin entsprechend der Auffassung von Dr. Fa (vgl. Urk.
30/32 S. 14) auch aus psychiatrischer Sicht höchstens zu 20 % eingeschränkt in
ihrer Leistungsfähigkeit wäre.
5.
Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Klage. Auf die Überlegungen der
Beklagten zum fehlenden Anspruch auf Taggelder bei fehlendem Anspruch auf
eine Invalidenrente (Urk. 5 S. 8 f., Urk. 17 S. 3) braucht damit nicht mehr ein-
gegangen zu werden.
6.
6.1
Die Beklagte stellte den Antrag auf Zusprechung einer Prozessentschädigung
(Urk. 5 S. 2).

KK.2005.00028 / Seite 18 von 19
6 . .2.
Gemäss § 34 Abs. 1 und Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsge-
richt (GSVGer) hat die obsiegende Partei auf Antrag oder nach Massgabe ande-
rer Gesetze Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Partei-
kosten. Nach § 34 Abs. 2 GSVGer in der bis Ende 2004 in Kraft gewesenen Fas-
sung stand den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen in der Regel kein
Anspruch auf eine Prozessentschädigung zu, und die neue, seit dem 1. Januar
2005 in Kraft stehende Fassung von § 34 Abs. 2 GSVGer sieht einen Anspruch
der Versicherungsträger und Gemeinwesen auf eine Prozessentschädigung nur
vor, soweit er von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. Nach der höchst-
richterlichen Rechtsprechung stellt im Bereich der Zusatzversicherungen zur so-
zialen Krankenversicherung die Regelung in Art. 85 Abs. 3 des Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (VAG) (be-
ziehungsweise die identische Regelung im früheren Art. 47 Abs. 3 VAG) keine
Vorschrift dar, welche den Anspruch des obsiegenden Versicherungsträgers auf
eine Parteientschädigung ausschliesst (Urteil des Schweizerischen Bundesge-
richts in Sachen E. vom 9. Januar 2001, 5C.244/2000, Erw. 5 mit Hinweisen).
Auch unter der Herrschaft der neuen Fassung von § 34 Abs. 2 GSVGer muss je-
doch die Rechtsprechung weitergelten, wonach eine Partei in der Regel nur An-
spruch auf eine Prozessentschädigung hat, wenn sie anwaltlich vertreten ist,
und einer unvertretenen Partei lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zu-
gesprochen wird, nämlich wenn sie sich über erhebliche Kosten ausweist oder
einen sehr hohen, das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat
(vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober
2001, 5C.161/2O01, mit Hinweis auf BGE 113 Ia [richtig Ib] 356 f. Erw. 6b sowie
auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 III 229).
6.3 Da die Beklagte im vorliegenden Verfahren nicht durch einen externen Rechts-
vertreter vertreten war, sondern ihre Interessen durch die Angestellten in ihrem
Rechtsdienst wahrte, und die Kriterien für die Entschädigung einer unvertrete-
nen Partei nicht erfüllt sind, ist ihr Antrag auf Zusprechung einer Prozessent-
schädigung abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.

KK.2005.00028 / Seite 19 von 19
3.
Der Antrag der Beklagten auf Zusprechung einer Prozessentschädigung wird abgewie-
sen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Hanspeter Zgraggen unter Beilage einer Kopie von Urk. 47
-
Y Versicherung unter Beilage einer Kopie von Urk. 47
-
Bundesamt für Privatversicherungen
5.
Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert
30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden
(Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während
folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag
nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit
dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen
hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die Gerichtssekretärin
Die Vorsitzende
Grünig
Kobel
EM/KB/KE
versandt
2 0. Juni 2007