finma_versicherungsrecht · 20160929_d_ch_b_01 · 2016-09-29 · de
29. September 2016 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


4A_462/2016
U r t e i l v o m 2 9 . S e p t e m b e r 2 0 1 6
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Klett, Niquille,
Gerichtsschreiberin Reitze-Page.
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Zacharias Ziegler,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________ AG,
Beschwerdegegnerin.
Krankentaggeldversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts
des Kantons Uri, Verwaltungsrechtliche Abteilung,
vom 3. Juni 2016.
B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
A.________ (Versicherter, Kläger, Beschwerdeführer) trat per 1. März
2008 als Geschäftsführer/Koch des Hotel U.________ der B.________
AG bei (Versicherung, Beklagte, Beschwerdegegnerin). Am 1. Juli
2013 liess der Versicherte der Versicherung eine Krankmeldung per
28. Juni 2013 zukommen. Diese erbrachte ab dem 28. Juni 2013 das
versicherte Krankentaggeld. Nachdem sie Abklärungen getätigt hatte,
informierte die Versicherung den Versicherten mit Schreiben vom
9. Dezember 2013 darüber, dass eine 80-prozentige Arbeitsfähigkeit
für eine angepasste Tätigkeit vorliege, weshalb sie noch während
einer Anpassungsfrist von 3 Monaten Taggeldleistungen erbringe (bis
31. März 2014) und verwies ihn für die Zeit danach an die
Arbeitslosenversicherung.
Mit Schreiben vom 11. Juli 2014 teilte der Versicherte mit, dass er
unmöglich vermittelbar sei. Am 26. Januar 2015 unterbreitete die
Versicherung dem Versicherten ein Vergleichsangebot, welches dieser
ablehnte. Gemäss Schreiben vom 16. Februar 2015 erachtete die Ver-
sicherung keine weiteren Taggeldleistungen für berechtigt.
B.
Mit Eingabe vom 1. Mai 2015 reichte der Kläger beim Obergericht des
Kantons Uri, Verwaltungsrechtliche Abteilung, verwaltungsrechtliche
Klage ein und beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm
Fr. 30'682.05 zu bezahlen.
Mit Entscheid vom 3. Juni 2016 wies das Obergericht des Kantons Uri
die Klage ab.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen beantragt der Beschwerdeführer dem
Bundesgericht, der Entscheid des Obergerichts des Kantons Uri vom
3. Juni 2016 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver-
pflichten, ihm Fr. 30'682.05 zu bezahlen. Eventualiter sei die Sache
zur Sachverhaltsergänzung und Neubeurteilung an die Vorinstanz zu-
rückzuweisen.
Die Beschwerdegegnerin sowie die Vorinstanz haben auf eine Stel-
lungnahme verzichtet.
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Erwägungen:
1.
Zu beurteilen ist die Leistungspflicht aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unter-
stehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Auf-
sicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsauf-
sichtsgesetz, KVAG; SR 832.12; bis zum 1. Januar 2016: Art. 12
Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
[KVG; SR 832.10], vgl. Botschaft zum Bundesgesetz betreffend die
Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, BBl 2012 S. 1941 ff.,
S. 1956) dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Ver-
sicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus sol-
chen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, womit als Rechts-
mittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss
Art. 72 ff. BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1 S. 3; 133
III 439 E. 2.1 S. 441 f. mit Hinweis).
Die Beschwerde richtet sich gegen einen Endentscheid (Art. 90 BGG).
Die Verwaltungsrechtliche Abteilung des Obergerichts des Kantons Uri
hat als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO und Art. 75
Abs. 2 lit. a BGG entschieden, weshalb die Beschwerde in vermögens-
rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG unab-
hängig vom Erreichen der Streitwertgrenze nach Art. 74 Abs. 1 BGG
zulässig ist (vgl. BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 4 ff., 799 E. 1.1 S. 800). Die
Beschwerdefrist ist eingehalten (Art. 100 Abs. 1 i.V.m. Art. 46 Abs. 1
lit. a BGG). Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt
sind, ist unter Vorbehalt rechtsgenügend begründeter Rügen auf die
Beschwerde einzutreten.
2.
2.1 Mit Beschwerde in Zivilsachen können Rechtsverletzungen nach
Art. 95 und 96 BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das
Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder
an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die
Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus
einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen oder eine Be-
schwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichen-
den Begründung abweisen. Mit Blick auf die Begründungspflicht des
Beschwerdeführers (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) behandelt es aber
grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen
Mängel nicht geradezu offensichtlich sind; es ist jedenfalls nicht gehal-
ten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen
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Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vor-
getragen werden (BGE 135 III 397 E. 1.4 S. 400; 134 III 102 E. 1.1
S. 104).
Eine qualifizierte Rügepflicht gilt hinsichtlich der Verletzung von
Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht. Das
Bundesgericht prüft eine solche Rüge nur insofern, als sie in der Be-
schwerde präzise vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106
Abs. 2 BGG).
2.2 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde,
den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu ge-
hören sowohl die Feststellungen über den streitgegenständlichen
Lebenssachverhalt als auch jene über den Ablauf des vor- und erst-
instanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozess-
sachverhalt (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergän-
zen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverlet-
zung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). "Offen-
sichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 140 III 115 E. 2
S. 117; 135 III 397 E. 1.5). Überdies muss die Behebung des Mangels
für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97
Abs. 1 BGG).
Für eine Kritik am festgestellten Sachverhalt gilt das strenge Rügeprin-
zip von Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 140 III 264 E. 2.3 S. 266 mit Hin-
weisen). Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellung der Vorin-
stanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern
diese Voraussetzungen erfüllt sein sollen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1
S. 18 mit Hinweisen). Wenn sie den Sachverhalt ergänzen will, hat sie
zudem mit präzisen Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entspre-
chende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits
bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86
E. 2 S. 90). Genügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können Vor-
bringen mit Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen Ent-
scheid abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1
S. 18).
2.3 Soweit der Beschwerdeführer diesen Begründungsanforderungen
nicht genügt und in seiner Beschwerde den Sachverhalt frei ergänzt
oder abändert, ohne entsprechende Sachverhaltsrügen vorzubringen,
haben seine Ausführungen unbeachtet zu bleiben.
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3.
3.1 Art. 9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwer-
degegnerin (AVB; Ausgabe 2013) bezeichnet die Arbeitsunfähigkeit
als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen
Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach 3
Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in
einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Art. 23 AVB bestimmt sodann, dass ein in seinem angestammten Be-
ruf arbeitsunfähiger Versicherter innert 3 Monaten Arbeit in einem
anderen Erwerbszweig zu suchen hat. Wird die Restarbeitsfähigkeit
nicht verwertet, so erfolgt die Taggeldabrechnung unter Berücksichti-
gung der Schadenminderungspflicht des Versicherten.
3.2 Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer im Zeitpunkt der Leis-
tungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin (im März 2014) in
seiner angestammten Tätigkeit als Koch/Geschäftsführer arbeitsun-
fähig war. Ebenso unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer im
September 2014 seine Arbeitsfähigkeit in seinem Beruf (vorerst teil-
weise) wieder zurückgewonnen hat.
Folglich ermittelte die Vorinstanz anhand der medizinischen Akten, ob
und in welchem Ausmass der Beschwerdeführer in einer angepassten
Tätigkeit zwischen Dezember 2013 und September 2014 arbeitsfähig
gewesen wäre. Dazu würdigte sie die diversen Arztberichte wobei sie
unter Hinweis auf den Bericht von Dr. med. C.________ und Dr. med.
D.________ festhielt, die Einschätzung der Beschwerdegegnerin,
wonach der Beschwerdeführer in einer leichten Tätigkeit ganztags
arbeitsfähig sei, erscheine plausibel. Alsdann hielt sie fest, dass die
Prognose betreffend Zurückgewinnung der Arbeitsfähigkeit im
angestammten Beruf als Koch im Zeitpunkt der Leistungseinstellung
negativ zu beurteilen gewesen sei; der Beschwerdeführer sei in
diesem Zeitpunkt schon seit fast 6 Monaten in hohem Grade
arbeitsunfähig gewesen und es habe sich keine Besserung
abgezeichnet. Aus diesem Grund sei nachvollziehbar, dass die
Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine 3monatige Frist
angesetzt habe, um sich um eine angepasste Tätigkeit zu bemühen.
Der Beschwerdeführer habe folglich seine Schadenminderungspflicht
verletzt, indem er an seiner Tätigkeit als Koch festgehalten habe,
obwohl ihm diese aus medizinischer Sicht nicht mehr zumutbar
gewesen sei.
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3.3 Der Beschwerdeführer stellt sich nach wie vor auf den Stand-
punkt, dass er entgegen der Ansicht der Vorinstanz auch für eine lei-
densangepasste Tätigkeit nicht arbeitsfähig gewesen sei und ihm die
Aufgabe seiner selbstständigen Tätigkeit nicht habe zugemutet wer-
den können, weshalb die Beschwerdegegnerin den Taggeldanspruch
im März 2014 (noch) nicht hätte einstellen dürfen.
Dabei rügt er eine falsche Feststellung des Sachverhaltes bzw. eine
willkürliche Beweiswürdigung. Er macht geltend, sowohl sein Hausarzt
Dr. med. D.________ als auch die beiden Ärzte Dr. med. E.________
und Dr. med. F.________ hätten ein chronisch abdominales Schmerz-
syndrom diagnostiziert. Aufgrund seiner Schmerzen habe er gerade
mal 15 Minuten sitzen und maximal 2 Stunden stehen können, womit
keine wechselbelastende Tätigkeit möglich gewesen sei. Gestützt dar-
auf sei auch "völlig realitätsfremd", inwiefern ihm – als nachgewiese-
ner Legastheniker – eine Einsatzmöglichkeit in einem anderen Er-
werbszweig habe zugemutet werden können. Unter Berücksichtigung
der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenheiten hätten von
ihm keine derartigen Vorkehrungen verlangt werden dürfen, weshalb
keine Verletzung seiner Schadenminderungspflicht angenommen wer-
den könne. Vielmehr habe er alles dafür getan, um in seinen bisherigen
Beruf zurückzukehren, was ihm Dank der von Dr. med. F.________
angeordneten Behandlung im September 2014 auch gelungen sei.
3.4 Die Rügen erweisen sich als unbegründet.
Dem angefochtenen Urteil kann entnommen werden, dass die Vorin-
stanz den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers bzw. die Ein-
schätzung seiner Arbeitsfähigkeit durch die verschiedenen Ärzte an-
hand der wichtigsten medizinischen Akten detailliert wiedergegeben
hat. Unter Würdigung dieser umfangreichen Akten hat sie sodann, ent-
gegen dem was der Beschwerdeführer behauptet, sehr wohl festgehal-
ten, dass der Beschwerdeführer nur "einfache Arbeiten" ausführen
konnte, "die kein sich bücken oder heben von Pfannen oder sonstigen
Gegenständen beinhalten". Ebenso hielt die Vorinstanz fest, dass
"rein sitzende Tätigkeiten nur eingeschränkt möglich sind". Der "medi-
zinische Sachverhalt", wie der Beschwerdeführer ihn nennt, wurde
somit richtig wiedergegeben. Weshalb gestützt darauf nicht hätte
geschlossen werden dürfen, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstel-
lung eine leichte wechselbelastende Tätigkeit mit stabilisierendem
Bauchgurt und einer um 20 % (schmerzbedingt) eingeschränkten
Leistungsfähigkeit möglich gewesen wäre, tut der Beschwerdeführer
nicht dar. Einzig mit dem Vorbringen, ihm sei aufgrund seiner gesund-
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heitlichen Situation keine wechselseitig belastende Tätigkeit möglich
gewesen, vermag er keine Willkür zu begründen. Ebensowenig
vermag er Willkür aufzuzeigen soweit er vorbringt, es sei ihm im Zeit-
punkt der Leistungseinstellung nicht zumutbar gewesen, seine
selbstständige Erwerbstätigkeit zugunsten einer leidensangepassten
Tätigkeit aufzugeben. Wie die Vorinstanz festgehalten hat, ist den
diversen Arztberichten – auf welche sich im Übrigen auch der Be-
schwerdeführer bezieht – zu entnehmen, dass im Zeitpunkt, in wel-
chem die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer die Leistungs-
einstellung nach einer 3-monatigen Anpassungsfrist ankündigte, die
Weiterführung seiner Tätigkeit als Koch als kaum mehr möglich
angesehen wurde. Es war zu diesem Zeitpunkt auch keine Besserung
in Sicht, was der Beschwerdeführer denn auch gar nicht in Abrede
stellt. Er ist einzig der Ansicht, dass mit der Leistungseinstellung hätte
zugewartet werden müssen, da eine spätere Therapie zum Erfolg ge-
führt habe, weshalb ihm ein Berufswechsel nicht habe zugemutet
werden dürfen. Damit setzt er sich jedoch keineswegs mit den Aus-
führungen der Vorinstanz auseinander: Die Vorinstanz hat die An-
strengungen des Beschwerdeführers, weiterhin in seinem angestamm-
ten Beruf arbeiten zu können, sehr wohl berücksichtigt, ja gar aner-
kannt. So hielt sie es auch für durchaus verständlich, dass der
Beschwerdeführer seine selbständige Tätigkeit nicht habe aufgeben
wollen, hielt aber fest, dass dafür nicht die Taggeldversicherung
einzustehen habe. Es könne von der Versicherung nicht erwartet
werden, dass sie über Monate Taggeldleistungen erbringe, wenn
keine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit in Sicht – eine angepasste
Tätigkeit hingegen vollschichtig zumutbar sei. Von einer rein adminis-
trativen Tätigkeit war dabei jedoch entgegen den Vorbringen des
Beschwerdeführers nicht die Rede. Die Vorinstanz hielt die Einsatz-
möglichkeit in einer angepassten Tätigkeit für zumutbar, welche –
anders als der Beschwerdeführer dies unter Hinweis auf das Urteil
9C_818/2011 ausdrückt – nicht als realitätsfremd angesehen werden
kann; es können nur Vorkehren hinsichtlich eines Berufswechsels ver-
langt werden, die unter Berücksichtigung der gesamten objektiven und
subjektiven Gegebenheiten des Einzelfalles zumutbar sind, wobei bei
der Bestimmung der Zumutbarkeit eines Berufswechsels, auch das
trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung zumutbarerweise erzielba-
re Einkommen bezogen auf einen ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu er-
mitteln ist (Urteil 9C_818/2011 vom 7. September 2012 E. 3.2 mit Hin-
weisen). Entsprechend hielt die Vorinstanz auch fest, dass dem Be-
schwerdeführer auch unter diesem Aspekt die Aufgabe seiner selbst-
ständigen Tätigkeit zumutbar sei, denn gemäss der unangefochten
gebliebenen Verfügung der IV-Stelle vom 5. November 2014 würde er
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in einer angepassten Tätigkeit deutlich mehr verdienen. Dagegen
bringt der Beschwerdeführer nichts Sachdienliches vor, womit er den
Begründungsanforderungen (vgl. E. 2 hiervor) nicht nachkommt.
4.
Die Beschwerde ist damit abzuweisen, soweit darauf eingetreten wer-
den kann. Bei diesem Ausgang des bundesgerichtlichen Verfahrens
wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG). Der
durch ihren Rechtsdienst vertretenen Beschwerdegegnerin ist praxis-
gemäss keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 133
III 439 E. 4 S. 446; Urteil 4A_678/2011 vom 2. Mai 2012 E. 4, nicht
publ. in: BGE 138 III 453; je mit Hinweisen).
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Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden dem Beschwerdeführer
auferlegt.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Obergericht des Kantons Uri,
Verwaltungsrechtliche Abteilung, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 29. September 2016
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin:
Die Gerichtsschreiberin:
Kiss
Reitze-Page
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