finma_versicherungsrecht · 20081124_f_ge_o_01 · 2008-11-24 · fr
24. November 2008 Genf Französisch
Versicherungsrecht


"O
led
03
TRIBUNAL CANTONAL
FINMA
Illlllllllllllllllli
0015980
AMC 1/07 - 1/2009
FINMA
ORG
B
Bemerkung
03. JULI 2009
SB
JIE
T R I B U N A L
D E S
A S S U R A N C E S
Présidence de M. DIN D, juge
Membres :
MM. Bonard et Guignard, assesseurs
Greffier
:
Mme Vuagniaux, greffière
* * . * * *
Jugement du 24 novembre 2008
dans la cause
Philippe LERESCHE, à Aubonne, représenté par l'avocat Paul Marville, à
Lausanne, demandeur,
contre
SUPRA ASSURANCES SA, à Lausanne (ci-après : Supra ou la caisse), à
Lausanne, défenderesse.
Art. 12 al. 3 LAMal; 33 LCA
X.,
A.
A.

2-
E n f a i t :
A.
Philippe Leresche, né en 1929, est au bénéfice de plusieurs
polices d'assurance complémentaire auprès de Supra, notamment Ultra
(pour l'hospitalisation en division privée ou en clinique, sans limitation du
choix de l'établissement), et Complementa Plus (pour les soins spéciaux
élargis). Victime d'un accident de la circulation en France le 19 mars 2005,
l'intéressé a séjourné à la cliniqueBois-Cerf, à Lausanne, du 25 mars au
18 mai 2005, souffrant de fractures au tibia gauche, au bassin, au sternum
et à la sixième vertèbre dorsale, d'une pancreatite post-traumatique et de
contusions au genou gauche.
L'infirmière-conseil de Supra a visité l'assuré à la Clinique Bois-
Cerf le 4 mai 2005. Il ressort du formulaire « Grille d'évaluation pour les
soins aigus » rempli par celle-ci, que l'assuré a subi des radiographies une
semaine auparavant afin de contrôler l'évolution des fractures, qu'il peut
être transféré dans un centre de i^éadaptation et qu'une suite de traitement
est prévue après la sortie de clinique, sous la forme d'une dizaine de
séances de physiothérapie en ambulatoire. L'infirmière-conseil a ajouté les
commentaires suivants :
« Patient a débuté la réadaptation il y a environ une semaine.
Commence à marcher avec déambulateur et les cannes. A
besoin d'une présence car encore chancelant à la marche.
Patient dit qu'il devrait rester encore deux semaines pour
terminer sa réadaptation et retourner directement à domicile à
sa sortie avec environ dix séances de physio en ambulatoire ».
Le 9 mai 2005, Supra a informé la clinique Bois-Cerf qu'eu
égard aux observations effectuées par son infirmière-conseil, le séjour de
l'intéressé pourrait [actuellement] relever d'une réadaptation, soit un risque
non couvert par l'assurance complémentaire, et qu'il ne lui était par
conséquent pas possible de garanfir les frais du séjour en attendant les
X.,
A.,
...,
...
...
A.
...
A.
...

-3
renseignements médicaux demandés au Dr Fritsch, FMH médecine
physique et réhabilitation et spécialiste de la colonne vertébrale.
Par lettre du 11 mai 2005, le Dr Blanchard, spécialiste FMH en
chirurgie orthopédique, à Lausanne, a informé Supra qu'il était ie médecin
en charge du cas de l'assuré. Il indique qu'après avoir procédé, le 2 mai
2005, à l'ablation de la broche qui servait à la traction du fémur gauche, le
premier jour de verticalisation du patient a été difficile; à ce jour, l'intéressé
ne fait que quelques pas. 11 ne voit dès lors pas comment l'infirmière-
conseil peut considérer que la réadaptation a débuté le 4 mai 2005. Enfin,
le médecin estime qu'en vertu des multiples atteintes présentées, son
patient devrait bénéficier d'un séjour dans un centre de réadaptation.
Le 19 mai 2005, le Dr Rochat, médecin-conseil de Supra, a
confirmé la position de la caisse. En effet, le fait de considérer que le
séjour de réhabilitation a commencé le 4 mai 2005 ne signifie pas que
celui-ci est n'est pas utile ni médicalement nécessaire, mais simplement
que la prise en charge par les physiothérapeutes et ergothérapeutes, et
que le lever progressif et la récupération lente de la mobilité font partie
d'une autre catégorie que les soins aigus. Au demeurant, le médecin se
pose la question de savoir si les six semaines d'alitement pour traitement
conservateur par traction d'une fracture comminutive sont à prendre en
compte comme un traitement aigu.
Par lettre du 1^"^ juin 2005, Supra a avisé la clinique et l'assuré
qu'elle pouvait prendre en charge la phase aiguë du traitement du 23 mars
au 3 mai 2005 en division privée, mais qu'il ne lui était pas possible de le
faire à partir 4 mai 2005, les séjours de réadaptation et de suites de
traitement constituant des risques exclus au sens de l'article 4.1.9 des
conditions générales pour l'assurance-complémentaire (avec couverture
subsidiaire de l'accident), édition 01.2003 (ci-après: CGA). La caisse
rappelle en outre que ce n'est pas à l'assuré d'assumer la différence
tarifaire, mais à l'établissement de modifier sa facture en conséquence.
E.,
F.,
A.
G.
A.,
A.

■4 ­
Le 15 juillet 2005, Supra a confirmé son courrier du I®"" juin
2005. En effet, les renseignements téléphoniques communiqués le 17 juin
2005 par le Dr Blanchard au médecin­conseil n'ont pas permis à ce
dernier de modifier son préavis initial. La caisse a ainsi refusé de payer la
facture de la clinique Bois­Cerf du S juin 2005 concernant le séjour du
4 au 18 mai 2005, pour un montant de 11'557 fr. 75, ainsi que la note
d'honoraires du Dr Blanchard de 910 fr. relative aux visites post­
opératoires durant la même période.
Par lettre du 17 août 2005 adressée à la direction de Supra, le
Dr Blanchard a expliqué qu'en énumérant l'ensemble des pathologies au
Dr Rochat par téléphone le 17 juin 2005, ce dernier avait admis qu'il
n'avait pas retenu l'intervention chirurgicale du 2 mai 2005 dans son
appréciation et qu'il reviendrait sur sa décision de refus de prise en
charge. Le médecin se déclare ainsi excessivement surpris par l'ambiguïté
du discours du Dr Rochat, d'autant plus qu'il avait annoncé ce
changement de décision à son patient.
Dans un courrier du 25 août 2005, le Dr Rochat a regretté que
son confrère puisse laisser croire à un double langage de sa part. En effet,
il lui déclaré qu'il était déjà difficile de considérer le simple maintien au lit
en traction durant 5 à 6 semaines comme séjour aigu et que
r« opération » du 2 mai 2005, soit l'ablation de la broche, ne saurait à elle
seule justifier une prolongation de l'état aigu au­delà de quelques jours
seulement. En revanche, le patient relevant d'un long séjour au lit et d'un
polytraumatisme grave, il est certain qu'un séjour en clinique pour
physiothérapie intensive et rééducation à la marche était parfaitement
justifié.
Le 26 octobre 2005, le Dr Blanchard a produit l'attestation
suivante :
« Je, soussigné, certifie que le patient prénommé a été
hospitalisé à la Clinique Bois­Cerf du 26 mars 2005 au 17 mai
A.
F.
...
F.
A.,
F.
G.
G.,
G.
F.
...

2005. Ce patient a été victime d'un accident de la voie publique
engendrant un polytraumatisme. Il présentait notamment une
fracture-impaction avec luxation centrale du cotyle gauche,
fracture complexe du pilon tibial gauche, contusion du genou
gauche avec atteinte du sciatique poplité externe, pancreatite
post-traumatique, fracture du sternum et de la 6®"'^ vertèbre
dorsale. Le 28 mars 2005, j'ai procédé à une réduction
sanglante
et ostéosynthèse
du pilon ^ tibial gauche et
remplacement de la traction du fémur gauche. Le patient a dû
être alité en raison de la traction jusqu'au 2 mai 2005. J'ai
procédé le 2 mai 2005 à l'ablation de la broche de traction au
niveau du fémur gauche. Le patient, à partir de ce moment-là, a
débuté une verticalisation, c'est-à-dire, passage de la position
couchée à debout, rendue difficile par le long alitement A partir
de cette date-là, les contrôles sanguins successifs liés à une
anémie post-traumatique ainsi qu'un contrôle par scanner de la
pancreatite étaient nécessaires. Le patient a pu quitter la
clinique le 17 mai 2005 pour un retour à domicile. Il est évident
que le patient n'est pas resté à la Clinique Bois-Cerf du 2 mai
2005 au 7 (recte: 17) mai 2005 pour une rééducation. Il
s'agissait de soins médicaux qui devaient être pris en charge
dans une institution de soins aigus ».
Après plusieurs échanges de correspondances, Supra a
maintenu sa position de refus de prise en charge le 27 mars 2006.
Le 19 avril 2006, Progrès Assurances SA, à Lausanne (ci-
après : Progrès), assureur pour l'assurance obligatoire des soins au sens
de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (ci-après:
LAMal), a refusé de payer les deux factures susmentionnées au motif que
l'assuré n'était pas couvert en division privée ou semi-privée par ses soins.
B.
Par demande du
18 janvier 2007, Philippe
Leresche,
représenté par l'avocat Paul Marville, à Lausanne, a ouvert action devant
...
A.
B.
X.,
B.

6-
l'autorité de céans, concluant à ce que Supra lui doit paiement des
sommes de 11'557 fr. 75 (facture du 3 juin 2005 de la clinique Bois-Cerf)
et 910 fr. (facture du 24 août 2005 du Dr Blanchard), avec intérêt à 5 %
l'an dès les 3 juillet 2005 et 25 septembre 2005 respectivement. Il soutient
que le séjour du 4 au 18 mai 2005 à la clinique Bois-Cerf ne constituait
pas une phase de réhabilitation, d'autant plus que pour une personne de
son âge (76 ans à l'époque), les traitements médicaux n'aboutissent pas
aussi rapidement au résultat escompté que pour un homme dans la force
de l'âge, voire un jeune homme. De plus, le Dr Rochat a admis avoir
oublié l'intervention du 2 mai 2005 et a réexaminé favorablement le cas
malgré sa correspondance du 25 août 2005.
Dans sa réponse du 14 mars 2007, Supra a conclu au rejet de
la demande. Elle a indiqué que Progrès était entrée en matière pour le
séjour du 25 mars au 3 mai 2005 à hauteur de 19'710 fr., qu'elle avait
informé la clinique Bois-Cerf que le séjour relevait de la réadaptation à
partir du 4 mai 2005 et que le Dr Rochat avait confirmé ce point de vue au
Dr Blanchard. Elle fait valoir la facture de la clinique Bois-Cerf du S juin
2005 selon laquelle aucun acte médical de type aigu n'a été dispensé
depuis le 4 mai 2005, et le fait que, au terme de la visite de l'infirmière-
conseil, l'intéressé était parfaitement conscient d'avoir débuté la phase de
réadaptation. En outre, elle note que le demandeur se prévaut
d'arguments contradictoires. En effet, si un traitement de soins aigus était
avéré du 25 mars au 18 mai 2005, se poserait la question de savoir
pourquoi ce traitement n'a pas été suivi d'un séjour de réadaptation,
puisque l'intéressé affirme avoir besoin de plus de temps pour recouvrer
toute sa santé et que le Dr Blanchard a lui-même recommandé une phase
de réadaptation dans son courrier d u l l mai 2005. Compte tenu de ce qui
précède, la caisse en déduit que la deuxième partie du séjour avait pour
seul but de remettre l'assuré sur pied et de lui permettre.de reprendre une
vie normale.
Le demandeur a répliqué le 16 avril 2007 en précisant qu'il
n'aurait pas pu rentrer à son domicile le 18 mai 2005 s'il n'avait pu
A.
...
F.
...
G.
G.
A.
...
F.
...
F.
B.

compter sur l'aide de sa famille, à défaut de laquelle il aurait absolument
eu besoin d'une véritable période de réadaptation dans un établissement
spécialisé. Il ajoute qu'il a dû faire appel à son médecin traitant,
Dr Bourgeois, à Aubonne, dès son retour à domicile pour des problèmes
circulatoires à sa jambe opérée. Il annexe à son écriture un certificat du
2 avril 2007 établi par le Dr Fritsch, qui atteste que l'intéressé suit encore
actuellement un traitement en médecine physique, ainsi qu'une attestation
du 3 avril 2007 du Dr Moraz, physiothérapeute-chef à l'Ensemble
hospitalier de la Côte, soins aigus, à Morges, selon laquelle le demandeur
a suivi plusieurs séances depuis le 26 février 2007 et devra probablement
poursuivre son traitement.
Le 24 avril 2007, le demandeur a produit une liste de témoins
dont il sollicite l'assignation, soit les Drs Blanchard, Bourgeois et Imhof
physiothérapeute, à Montreux, et Mmes Annette Leresche et Christine
Bessa-Leresche.
En duplique du 10 mai 2007,'Supra a estimé que le nouvel
argument du demandeur ne démontrait pas que la seconde partie du
séjour hospitalier ne répondait pas à la notion de réadaptation. De plus,
les certificats des Drs Fritsch et Moraz ne prouvent pas que les
traitements dispensés du 4 au 18 mai 2005 n'étaient pas des mesures de
réadaptation.
Donnant suite à la requête du 1^'' mai 2007 du juge instructeur,
la défenderesse et le demandeur ont déposé leurs questionnaires à
l'intention des Drs Blanchard, Bourgeois et Imhof les 25 mai 2007 et
27 juin 2007 respectivement.
En substance, il ressort des déclarations du 20 août 2007 du
Dr Blanchard ce qui suit :
les soins administrés au demandeur du 25 mars au 17 mai
2005 relèvent de soins aigus. En effet, victime de plusieurs
fractures et d'une pancreatite post-traumatique, le patient a subi
une intervention chirurgicale d'ablation de broche le 2 mai 2005.
H.,
E.,
I.,
...,
F., H. et J.
Y. et Z.
A.
E. et I.
F., H. et J.
F.

8-
Le S mai 2005, il a débuté la phase de verticalisation qui s'est
déroulée sur plusieurs jours avant qu'il ne puisse effectuer
quelques pas. Au demeurant, un scanner abdominal ainsi que
de nombreux contrôles de laboratoire ont été effectués durant
la période du 3 au 17 mai 2005, n'autorisant pas un retour à'
domicile ou un séjour en convalescence pour suite de
traitement;
le 17 août 2005, le Dr Rochat lui a confirmé par téléphone
qu'il avait oublié de considérer l'intervention du 2 mai 2005 et
que l'intéressé devait être hospitalisé jusqu'au 17 août (recte :
mai) 2005 en soins aigus;
la réintégration des aptitudes d'un homme « debout », plus
précisément en « état de marcher », après un accident suivi de
conséquences polytraumatiques, relève d'une phase de soins
aigus. Lors du passage horizontal au stade vertical, qui prend
plusieurs jours, il se produit des réactions de chutes de
pression liées à une perturbation du système neuro-végétatif
pouvant engendrer une chute du malade;
lors des visites post-opératoires du 4 au 17 mai 2005, d'une
durée de 15 à 20 minutes chacune, il a effectué des contrôles
de l'état clinique, des cicatrices, des amplitudes articulaires, de
la réacquisition de la position debout et de la marche, et de
laboratoire;
le patient a quitté la clinique Bois-Cerf le 18 mai 2005 à sa
demande et sur son autorisation. C'est en raison de la nature
plutôt sportive de l'intéressé qu'il a pris la décision de l'envoyer
à la maison et non pas en convalescence ou suite de
traitement;
l'électrothérapie et la gymnastique subaquale dans le
bassin « de marche » et en piscine effectuées du 8 au 18 mai
2005 avaient pour but d'accélérer la reprise de la marche. A sa
connaissance, le traitement de physiothérapie a duré du
premier jour de sa venue à la clinique jusqu'au 17 août (recte :
mai) 2005.
Le 20 août 2007, le Dr Imhof a donné les indications suivantes :
-
il a suivi le patient du 20 mai au 23 septembre 2005; la
rééducation a débuté à son domicile le 20 mai, à raison d'abord
de trois séances par semaine, puis de deux;
à sa sortie de clinique, l'intéressé marchait avec deux
cannes anglaises afin décharger le membre inférieur gauche et
rencontrait des limitations fonctionnelles à la hanche, aux
genoux et à la cheville gauche;
le traitement consistait en une mobilisation et récupération
des
amplitudes
articulaires,
tonification
musculaire
et
rééducation à la marche;
G.
...
J.

- 9 -
-
jl n'est pas courant qu'un patient de l'âge de M. Leresche
ne bénéficie pas de soins de réadaptation, mais c'est faisable
lorsque la rééducation peut se faire à domicile.
Le 14 août 2007, le Dr Bourgeois a déclaré ce qui suit :
l'hospitalisation de son patient doit être qualifiée de soins
aigus jusqu'au 17 mai 2005, car celui-ci a été opéré le 2 mai
2005 et a ensuite subi de nombreux examens jusqu'à cette
date;
la réintégration des aptitudes d'un homme « debout », soit
plus précisément en «état de marcher», après un accident
suivi de conséquences polytraumatiques, relève d'une phase
de soins aigus;
le 19 mai 2005, il a dû consulter son patient en raison d'une
douleur de la jambe gauche qui faisait suspecter une thrombo-
phlébité. Celui-ci était alité, paraissait très fatigué et se
déplaçait avec des cannes anglaises, dans la maison. Il a
procédé à un examen local du membre inférieur gauche, ainsi
que du système cardio-pulmonaire avec auscultation et prise de
la tension artérielle;
lors de son retour à domicile, l'intéressé avait besoin de
l'aide de son épouse pour les tâches quotidiennes;
il suit toujours le patient actuellement pour diverses
pathologies de médecin générale;
son patient désirait rentrer au plus vite chez lui avec
physiothérapie à domicile. En outre, il convient de relever que
celui-ci, sportif optimiste et volontaire, était capable de faire sa
réadaptation à domicile, sans bénéficier de soins hospitaliers
de réadaptation.
Les parties se sont déterminées sur les réponses des médecins
aux questionnaires et le demandeur a renoncé à l'audition des témoins
Leresche et Bessa-Leresche.
C.
Une audience a été tenue le 15 janvier 2008, lors de laquelle il
a été convenu d'interpeller la caisse Progrès afin de déterminer la part
LAMal revenant au demandeur. Il ressort d'un décompte de celle-ci du
2 février 2008 que l'intéressé a perçu 7'155 fr. pour le traitement
hospitalier à la clinique Bois-Cerf du 4 au 18 mai 2005, et 267 fr. 30 pour
un traitement prodigué par le Dr Blanchard le 18 décembre 2007.
X.
H.
Y. et Z.
...
F.
B.

-10
Par courrier du 15 février 2008, le demandeur a modifié ses
conclusions en ce sens que Supra lui doit paiement de 5'408 fr., avec
intérêt à 5 % l'an dès le 3 juillet 2005, montant correspondant à 4'498 fr.
pour les frais d'hospitalisation du 4 au 18 mai 2005 et 910 fr. pour les
honoraires du Dr Blanchard. Il se réfère à sa lettre du 15 février 2008
adressée à Supra l'informant que la clinique Bois-Cerf et Progrès lui
avaient remboursé les sommes de 7'059 fr. 70 et 117 fr. 30
respectivement.
Le 12 mars 2008, Supra a contesté le montant calculé par le
demandeur. Sachant que Progrès a remboursé 7'155 fr. au demandeur
pour le séjour hospitalier, le solde litigieux est donc de 4'402 fr. 75
(= 11'557 fr. 75 - 7'155), auquel il convient d'ajouter la note d'honoraires
du Dr Blanchard, soit 5'312 fr. 75. La caisse ajoute que le fait que Progrès
ait assumé une partie du séjour litigieux est conforme à la LAMal.
Le 8 avril 2008, le demandeur a maintenu son argumentation.
Le 16 avril 2008, Supra a déclaré qu'elle laissait le soin à
l'autorité de céans de trancher sur le montant litigieux.
E n d r o i t :
1.
Le demandeur a conclu avec Supra une police d'assurance
Ultra, pour hospitalisation en division privée ou en clinique, sans limitation
du choix de l'établissement, et une police d'assurance Complementa Plus,
pour les soins spéciaux élargis. Il s'agit d'assurances complémentaires au
sens de l'article 12 alinéa 2 LAMal.
En vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMal, les assurances
complémentaires sont régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le
contrat d'assurance (ci-après : LCA).
A.
F.
A.
...
A.
F.,
A.
A.
B.
B.
B.
...,
...,

11-
Le canton de Vaud a confié au Tribunal des assurances le
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie
(décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 173.431]), ce que ne
contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461, JT 2000 I 124).
La compétence du Tribunal des assurances pour toutes les assurances-
maladie (complémentaires) relevant de la LCA a été reconnue par
l'autorité cantonale de recours supérieure (Ch. ree, arrêt S. P., du 24 juin
1998, no 257/1998, publié in JT 1999 111 106, c. 4 et 5). Un recours en
réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal fédéral a été déclaré
irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la \f"^^ Cour civile.
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non
plus de droit administratif la procédure applicable n'est plus celle du
recours, mais celle de l'action (art. 47 de la loi fédérale du 23 juin 1978 sur
la surveillance des assurances, en vigueur jusqu'au 31 décembre 2005,
dont la teneur a été reprise par l'article 85 de la nouvelle loi fédérale du
17 décembre 2004 sur la surveillance des assurances [LSA; RS 961.01],
en vigueur dès le 1^'janvier 2006; ATF 124 111 44, JT 1998 I 377, RAMA
1998, KV 35 p. 290; ATF 123 V 324, c. Sa, RAMA 1998, KV 22 p. 49;
Spira, Le nouveau régime de l'assurance complémentaire. Revue suisse
d'assurances [RSA] 1995, pp. 192 ss, spec. ch. 5, p. 198; du même
auteur. Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie. Sécurité sociale
1995,
pp.
256
ss,
spec.
p.
258;
Viret,
Assurances-maladie
complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in : Recueil de travaux
en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, éd. IRAL,
Lausanne 1997, pp. 669 s., spec. pp. 685-687; Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Bale 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions
relatives aux assurances complémentaires à la LAMal, RSA 1995, pp. 209
ss, speech. 2 et S).
La demande déposée par Philippe Leresche est dès lors
recevable en la forme.
X.

12-
2.
a) A la différence de la couverture des soins de l'assurance-
maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas
régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions
propres au droit du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la
liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter ou
de ne pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu des rapports
contractuels (Viret, Droit des assurances privées, 2^"^® éd., Zurich 1985,
pp. 19 ss; Recueil de travaux, op. cit, p. 673).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en
conditions générales (art. 3 al. 1^'' LCA) et en conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Viret, Recueil de travaux, op.
cit., p. 673). L'assureur peut les modifier en préservant les droits de
l'assuré selon l'article 35 LCA, étant en outre précisé que la LCA comporte
des dispositions imperatives (art. 97) et des dispositions qui ne peuvent
être modifiées au détriment du preneur d'assurance ou de l'ayant droit
(art. 98). En l'espèce, l'article 1.2 CGA prévoit expressément qu'à défaut
de disposition contractuelle expresse, c'est la LCA qui est applicable.
b) A teneur de l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de la
présente loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été
conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une
manière précise, non équivoque.
Aux termes de l'article 1.1 des conditions spéciales pour
l'assurance-maladie complémentaire (avec couverture subsidiaire de
l'accident), édition 01.2003, catégorie Ultra, lors d'une hospitalisation en
division privée d'un hôpital public ou dans une clinique qui figure dans la
planification hospitalière d'un canton suisse, et en complément des
prestations prises en compte par l'assurance-obligatoire des soins, Supra
Assurances SA indemnise les frais de traitement et les frais hôteliers (...).
Selon l'article 1.1 des conditions spéciales pour l'assurance-maladie
A.
...,

-13
complémentaire (avec couverture subsidiaire de l'accident), édition
01.2003, catégorie Complementa Plus, en complément ou, à défaut, en
substitution de l'assurance obligatoire des soins. Supra Assurances SA
garantit en cas de maladie ou d'accident la couverture intégrale des frais
d'hospitalisation en division générale de l'ensemble des hôpitaux publics
de Suisse. Cependant, cette catégorie d'assurance ne s'étend pas aux
obligations de prise en charge par les cantons, au sens de la LAMal, des
frais hospitaliers et semi-hospitaliers hors du lieu de séjour de résidence
de l'assuré.
L'article 4.1.9 CGA exclut de l'assurance les cures d'air, de
repos, d'ingestion d'eau et de thalassothérapie, les traitements de
l'obésité, les corrections des défauts de la vue, les hospitalisations à
caractère médico-social, ainsi que les séjours justifiés par des soins
palliatifs en fin de vie, par des mesures diététiques, de réadaptation, de
réhabilitation ou de traitement de la douleur.
c) En l'espèce, il est admis que Supra a pris en charge sa part
des frais relatifs à l'hospitalisation du 25 mars au 3 mai 2005 et qu'elle ne
répond pas des traitements de réadaptation prodigués en division privée.
La question qui se pose est celle de savoir si le séjour du demandeur à la
clinique Bois-Cerf du 4 au 18 mai 2005 relève de soins aigus ou d'une
phase de réadaptation.
3.
Selon la jurisprudence, les parties ont l'obligation d'apporter les
preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, dans la
mesure où cela peut raisonnablement être exigé d'elles, faute de quoi
elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de
preuve (ATF 125 V 195 c. 2, VSI 1994 p. 200). Si le principe inquisitoire
dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du
fardeau de la preuve. En l'absence de preuve, c'est la partie qui voulait en
tirer un droit qui doit en supporter, les conséquences (ATF 117 V 264; ATF
K 207/00 du 26 septembre 2001; Tass VD Jean B. du 14 juin 2002, AM
13/01-25/2002).
...,
A.
A.
...

-14-
Dans le cas d'espèce, le demandeur soutient que le Dr Rochat
aurait admis, lors de son entretien téléphonique du 17 août 2005 avec le
Dr Blanchard, que les traitements prodigués du 4 au 18 mai 2005 devaient
être considérés comme soins aigus pris en charge par la Supra. Or, il
ressort des pièces du dossier, qu'au contraire, les renseignements
complémentaires communiqués lors de cet entretien téléphonique n'ont
pas permis au médecin-conseil de l'assureur de modifier son préavis initial
(cf lettre de la Supra du 15 juillet 2005). En outre, on constate que, dans
sa lettre adressée au Dr Blanchard le 19 mai 2005, le Dr Rochat avait non
seulement déjà informé son confrère qu'il se ralliait à la proposition de
l'infirmière-conseil selon laquelle le séjour du 4 au 18 mai 2005
correspondait à un traitement de réadaptation, mais qu'il se posait
également la question de savoir si la première partie de l'hospitalisation
(du 25 mars au 3 mai 2005) était à prendre en compte comme traitement
aigu dans la mesure où, les premiers jours passés et l'état du patient
stabilisé, les soins à apporter étaient de nature essentiellement
paramédicale. Que le médecin-conseil ait pu considérer, trois mois plus
tard et à la seule lumière de l'ablation de la broche lé 2 mai 2005, que
l'ensemble de l'hospitalisation devait être pris en charge par la Supra,
paraît plutôt ressortir d'un malentendu entre les deux médecins. Quoi qu'il
en. soit, dans le sens où le demandeur n'apporte pas la preuve de son
allégation, c'est à lui à en supporter les conséquences, soit à considérer
que la Supra refuse de prendre en charge les frais occasionnés du 4 au
18 mai 2005 à la clinique Bois-Cerf.
4.
a) Le juge peut accorder valeur probante aux rapports des
médecins des assureurs aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des
résultats convaincants, que leurs conclusions sont bien motivées, que ces
avis ne contiennent pas de contradiction et qu'aucun indice concret ne
permet de remettre en cause leur bien-fondé (cf ATF 125 V 351, c. Sb ee
et les références citées).
G.
F.,
A.
A.
F.
G.
A.
...
A.,

15-
Pour ce qui concerne les rapports émanant des médecins-
traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait relevant de l'expérience
que, de par sa position de confident privilégié que lui confère son mandat,
le médecin-traitant tranchera, dans le doute, en faveur de son patient
(ATF 124 I 175 c.4 et les réf citées). Quant aux expertises des parties, le
seul fait que le document ait été commandé par une partie et produit dans
la procédure ne permet pas d'avoir des doutes quant à sa force probante
(RCC 1986 p. 200 c. 2a in fine).
Lorsque l'administration ou le juge, se fondant sur une
appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations
auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérant et que d'autres
mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est
superflu de chercher d'autres preuves (appréciation des preuves
anticipée; Gygi, Bundesven/valtungsrechtpflege, 2e éd., p. 274; Kummer.
Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., p. 135; cf aussi ATF 104 V 210
c. a). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu
selon l'article 29 Cst (ATF 106 la 162 c. 2b; RAMA 1985 no K 646 p. 238
c. 2d).
Cette jurisprudence est applicable -par analogie en matière
d'assurance-maladie complémentaire.
b) La loi ne donne pas de définition des mesures de
réadaptafion au sens de l'art. 25 al. I®"" let. d LAMal. Selon Eugster
(Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], ch. 142 ss), les mesures médicales de réadaptation se
caractérisent par le fait que le traitement de la maladie est en lui-même
terminé et que des formes de thérapie sont mises en place pour les suites
du traitement. La réadaptation médicale est consécutive au traitement
proprement dit de l'affection et vise, au moyen de mesures médicales, à
éliminer, en totalité ou en partie, le dommage causé aux capacités
physiques ou psychiques. Dans le cas de maladies chroniques, elle sert à

16-
maintenir, voire à améliorer, les fonctions restantes. Elle peut tendre à une
réinsertion professionnelle, fonctionnelle ou sociale. La réadaptation
médicale peut avoir lieu sous forme ambulatoire, en milieu semi-
hospitalier, dans un établissement de cure ou de soins ou encore dans
une clinique spécialisée en la matière, auquel cas un séjour en milieu
hospitalier doit être nécessaire. La nécessité d'un séjour en milieu
hospitalier se détermine d'après l'intensité du traitement, le degré du
handicap, le genre de soins requis, la gravité de la maladie principale ou
la survenance de complications sous la forme de nouvelles maladies
venant s'ajouter à celles déjà présentes (ATF K 42/00 du 20 septembre
2000 c. 2c, K 35/04 du 29 juin 2004 c. 4.2).
5.
Le demandeur soutient que la période d'hospitalisation du 4 au
18 mai 2005 relève de soins aigus et non d'une phase de réadaptation. A
l'appui de son argumentation, il précise qu'un scanner abdominal et de
nombreux contrôles de laboratoire ont été effectués durant ce laps de
temps et qu'il faut tenir compte de la phase de verticalisation. De plus, il
estime que, compte tenu de son âge avancé, les traitements médicaux
n'atteignent pas aussi rapidement leur objectif que dans le cas d'un
homme dans la force de l'âge, voire un jeune homme.
. En l'espèce, la clinique Bois-Cerf a établi les deux factures
séparées suivantes :
la première, établie pour la période du 25 mars au 3 mai
2005, fait état de frais de chambre et soins, prestations
médicales, radiologie et ultra-sons, matériel spécial et
d'implantation, salle d'opération, soins intensifs, salle de
réveil et soins continus, physiothérapie, autres laboratoires
et
pathologies
externes,
autres
prestations,
divers,
médicaments, matériel et laboratoire interne;
la seconde, établie pour la période du 4 au 18 mai 2005,
indique des frais de chambre et soins, physiothérapie,
médicaments et matériel.
...

17
Contrairement à ce que soutient le Dr Blanchard, on ne trouve
trace, dans la seconde facture, ni d'examen radiologique de l'abdomen ni
d'examens de laboratoire (les derniers examens de ce type ayant été
effectués les 27 mars 2005 et 14 avril 2005 respectivement; cf première
facture, pp. 1 et S). Du 4 au 18 mai 2005, le praticien déclare avoir visité
son' patient à des fins de contrôle (état clinique, cicatrices, amplitudes
articulaires, marche, laboratoire) et considère que les cours de
gymnastique subaquale et traitements d'électrothérapie
suivis par
l'intéressé dans le bassin « de marche » ont eu pour but d'accélérer la
reprise de la marche (cf réponse à la question no 9 de la Supra). Pour sa
part, le Dr Bourgeois affirme que l'ensemble de l'hospitalisation du
25 mars au 18 mai 2005 relève d'une phase de soins aigus, mais ne
motive pas son affirmation. On relève en outre que les médicaments
administrés et le matériel utilisé durant cette période ne sont pas
spécifiques à une phase aiguë de traitement.
Si l'on se réfère à la « Grille d'évaluation pour les soins aigus »
remplie par l'infirmière-conseil de la Supra le 4 mai 2005,. le patient était
entré en phase de réadaptation une semaine auparavant. D'où la lettre de
la caisse du 9 mai 2005 à la clinique Bois-Cerf l'informant que le séjour
pourrait relever d'une réadaptafion, exclue des risques assurés par
l'assurance
complémentaire,
et
que
dans
l'attente
de
plus de
renseignements, il ne lui était pas possible de couvrir ces frais. A ce sujet,
il convient de noter que le demandeur était parfaitement conscient de la
nature de la suite de son traitement, puisqu'il a déclaré à' l'infirmière-
conseil qu'il allait rester encore deux semaines à la clinique Bois-Cerf pour
terminer sa réadaptation. De surcroît, il admet qu'il était en train de
réintégrer les aptitudes d'un homme debout, plus précisément en « état de
marche » (cf allégué 41 du mémoire du 18 janvier 2007).
Enfin, force est de se rallier aux propos pertinents de la Supra
dans son mémoire du 14 mars 2007 (ch. 11). En effet, si le demandeur
argue qu'il n'a bénéficié que des soins aigus durant l'ensemble de son
séjour hospitalier et que, compte tenu de son âge, il lui fallait plus de
F.,
A.
H.
A.
...
...
A.

-18
temps pour retrouver une pleine forme physique que pour un homme plus
jeune, on peine alors à saisir pourquoi il n'a pas suivi de phase de
réadaptation par la suite dans un centre spécialisé, ce que le Dr Blanchard
a d'ailleurs préconisé dans sa lettre du 11 mai 2005 adressée à la Supra,
avant de se rétracter dans son témoignage du 21 août 2007. On ne
saurait non plus adhérer à l'argument du demandeur selon lequel l'aide de
sa famille à domicile s'est substituée à l'aide professionnelle de
physiothérapeutes et ergothérapeutes dans un centre spécialisé. On peut
donc en déduire que le demandeur a débuté la phase de réadaptation à la
clinique Bois-Cerf et l'a poursuivie à domicile à raison de trois, puis deux
séances de physiothérapie par semaine.
Vu l'ensemble des observations qui précèdent, il faut admettre,
au niveau de vraisemblance prépondérante, que le demandeur n'a pas
bénéficié de soins aigus du 4 au 18 mai 2005, mais de mesures médicales
de réadaptation consécutives aux affections dont il souffrait. C'est donc â
bon droit que la Supra a refusé d'entrer en matière en ce qui concerne le
remboursement des frais d'hospitalisation en division privée à partir du
4 mai 2005.
6.
En définitive, les conclusions de la demande du 18 janvier
2007, modifiées le 15 février 2008, ne sont pas fondées et doivent être
rejetées.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
I.
Les conclusions de la demande du 18 janvier 2007,
modifiées le 15 février 2008, déposée par Philippe Leresche contre Supra
sont rejetées.
F.
A.,
...
A.
X.
A.

19
II.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont
rejetées.
La greffière :
.\u<asm2
Du
2 3 JAN. 2009
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
notifié aux parties par l'envoi de photocopies.
Si la valeur litigieuse n'atteint pas 30'000 fr., le présent jugement peut faire
l'objet d'un recours devant le Tribunal cantonal dans les dix jours dès sa
notification, en déposant au greffe du Tribunal cantonal des assurances.
Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux
exemplaires désignant le jugement attaqué et contenant les conclusions
en nullité ou les conclusions en réforme dans les cas prévus par la loi.
Si la valeur litigieuse s'élève au moins à SO'OOO fr., le présent jugement
peut faire l'objet d'un recours en matière civile devant le Tribunal fédéral
au sens des articles 72 et suivants de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral (LTF - RS 173.110). Même lorsque la valeur litigieuse minimale
n'est pas atteinte, le recours est recevable si la contestation soulève une
question juridique de principe (art. 74 al. 2 litt. a LTF). Cas échéant, le
jugement peut faire l'objet d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens
des articles 113 et suivants LTF. Ces recours doivent être déposés devant
le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification de
l'expédition complète (art. 100 al. 1er LTF).

-20
L'article 100 alinéa 6 LTF est réservé.
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 49 al. 2 LSA).
La greffière :
o - ^ : s ^ ^ ^ s 3 M ^
PHOTOCOPIE CERTIFIÉE
CONFORME À L/pRIGINAL
iLe greffier:
^
C J O '
ns