finma_versicherungsrecht · 20160125_i_ti_o_01 · 2016-01-25 · it
25. Januar 2016 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata

Incarto
n.
36.2015.64

TB
Lugano
26 gennaio 2016

In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino

Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera


segretario:
Gianluca Menghetti



statuendo sulla petizione del 28 agosto 2015 di


AT 1


contro



CV 1


in materia di assicurazione complementare contro le
malattie






ritenuto                           in fatto

A.   Il
21 febbraio 2014 (doc. A4) AT 1, 1948, ha sottoscritto una
proposta
d’assicurazione LCA per due coperture complementari, fra
cui la __________ del CV
1, valida dal 1° gennaio 2015.
La conferma di adesione è giunta il 7
marzo 2014 (doc. 7) e la
polizza valida per il 2015 è datata 17 ottobre 2014
(doc. 9).

B.   Il
14 gennaio 2015 (doc. A8) e l’11 agosto 2015 (doc. A9) il medico
curante
dell’interessata ha certificato che, stante l’esposto stato di
salute, l’assicurata
necessitava di 2 ore alla settimana di aiuto
domiciliare per i lavori pesanti
in casa.


C.   Venuto
a conoscenza per mezzo del certificato del 14 gennaio
2015, pervenutole il 3
marzo 2015 (doc. 10), che l’assicurata soffriva
di “affezioni delle anche,
affezioni dei ginocchi, diabete e le sue
conseguenze e apnea del sonno da
alcuni anni”, constatato che non
era stato informato sul suo effettivo
stato di salute l’assicuratore
malattia, con scritto del 20 aprile 2015 (doc.
11), ha annullato per
reticenza per il 30 aprile il contratto d’assicura-zione __________.
Ha quindi informato l’assicurata che
non partecipava ai costi per
l’aiuto domiciliare prescrittole dal suo medico
curante (doc. 12).

D.   Con
scritti elettronici del 28 aprile 2015 (doc. 13) e del 17 maggio
2015 (doc. 15)
l’interessata ha contestato la rescissione contrattuale,
evidenziando diverse
inesattezze presenti nella proposta assicurativa
del 21 febbraio 2014 (il nome
del medico curante e la sua altezza) e
nella motivazione stessa che ha portato l’assicuratore
ad annullare il
contratto (l’assicurata ha precisato le patologie di cui
soffre), così
pure ha sospettato una falsificazione della sua firma sulla proposta
assicurativa.


E.   Il
5 agosto 2015 (doc. 19) l’assicuratore
malattia
ha
informato
l’interessata
che
avrebbe
riattivato
l’assicurazione dall’inizio del contratto se avesse
accettato la
proposta di riserva allegata.
L’assicurata ha quindi sottoscritto l’11
agosto 2015 (doc. A3) la
dichiarazione di consenso (doc. A3) per modificare la
copertura
complementare __________ ed escludere, retroattivamente dal 1°
gennaio 2015, “tutti i trattamenti per le seguenti affezioni:
ipertensione
arteriosa, affezioni delle anche, affezioni dei ginocchi.
La riserva è emessa
per tutta la durata del contratto.”.
L’assicuratore malattia ha così trasmesso
all’interessata il 18 agosto
2015 (doc. A1) una nuova polizza assicurativa valida
dal 1° gennaio
al 31 dicembre 2015 (docc. A2 e 22).

F.   Con
petizione del 28 agosto 2015 (doc. I) AT 1 si è rivolta al TCA
lamentando un “comportamento
oltremodo irregolare della suddetta
compagnia” e rilevando che la proposta
avrebbe contenuto fasullo e
la sua firma sarebbe stata falsificata sull’offerta
assicurativa. L’attrice
ha messo in evidenza gli elementi a suffragio di queste
sue
allegazioni e ricorda comunque la sottoscrizione di una riserva
imposta
dall’assicurato-re. Visti i sospetti evidenziati dall’assicurata
nel suo
esposto, a norma di legge, il giudice delegato, il 1° settembre
2015 (doc. III),
ha informato il Ministero Pubblico dell’ipotesi di reato
evidenziata
dall’attrice.

La petizione è stata successivamente
completata a richiesta del
giudice delegato (doc. II) il 3 settembre 2015 (doc.
IV).

G.   Con
risposta del 23 settembre 2015 (doc. VI) il CV 1 ha chiesto la
reiezione della
petizione con argomenti che, laddove necessario
saranno ripresi in corso di motivazione
nel loro dettaglio. Nella
sostanza l’assicuratore convenuto rammenta che,
malgrado le
accuse relative alla falsificazione della sua firma, l’attrice ha ritenuto
valido il contratto concluso nel 2014 (beneficiando di prestazioni

assicurative)
ed ha accettato di sottoscrivere, nell’agosto 2015, le
riserve che hanno dato luogo
ad un nuovo contratto assicurativo
retroattivamente dal 1° gennaio 2015, sulla
base del quale vanno
esaminate le sue pretese di rimborso.

H.   L’assicuratore
malattia (doc. XI) ha potuto esprimersi in merito ad
un certificato medico 9
settembre 2015 (doc. X) prodotto da parte
attrice ed il 4 dicembre 2015 (doc.
XII) le parti hanno potuto
confrontarsi durante un’udienza davanti al giudice
delegato.

L’8 dicembre 2015 (doc. XIII) l’assicuratore
malattia ha trasmesso al
Tribunale cantonale delle Assicurazioni il dettaglio
della proposta
assicurativa LCA del 21 febbraio 2014 con la firma elettronica
dell’attrice. Nelle sue osservazioni del 14 dicembre 2015 (doc. XV)
l’attrice
ha esposto delle considerazioni sulla sua presunta firma
apposta
elettronicamente su un dispositivo mobile e ha ribadito la
sua richiesta di
aiuto domiciliare, così come prescrittole dal medico.


considerato                    in diritto

in ordine

1.La
vertenza
non
pone
questioni
giuridiche
di
principio
(la
giurisprudenza consolidata
avendo già chiarito in modo costante ed
esplicito i temi giuridici posti dal
litigio in esame, come le
considerazioni dei punti seguenti precisano) e non è
di rilevante
importanza (non comportando difficoltose acquisizioni probatorie o
complesse valutazioni di prove). Il TCA può dunque decidere nella
composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della
Legge sull'organizzazione
giudiziaria (STF 9C_ 699/2014 del 31
agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio
2011; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007).
nel merito

2.   Oggetto
del litigio è il diritto dell’attrice al rimborso dei costi di un
aiuto
domiciliare prescritto dal medico curante a causa delle difficoltà
fisiche
causate all’attrice dalle protesi ad entrambe le anche e al
ginocchio sinistro.

3.   Dalla
documentazione agli atti risulta che il 21 febbraio 2014 (doc.
A6) l’attrice ha
sottoscritto un verbale di colloquio avuto con
__________, durante il quale l’agente
assicurativo le ha illustrato un
nuovo prodotto promozionale (__________),
comprendente le
coperture complementari __________ e __________.

Le parti hanno prodotto anche la
proposta d’assicurazione LCA,
edizione 2013 (doc. A4), composta di tre pagine e
sottoscritta
sempre in data 21 febbraio 2014.
La prima pagina indica i prodotti
scelti (__________e __________), il
costo del premio mensile e la validità (dal
1° gennaio 2015).
La seconda pagina consiste nel
questionario sullo stato di salute
della stipulante. La prima domanda concerne
il nome del medico

curante (__________), la seconda la corporatura (__________)
e
dalla terza alla dodicesima e ultima domanda lo stato di salute
dell’interessata (a queste 10 domande è stato sempre risposto di
“no”). Il
terzo foglio porta su eventuali precisazioni qualora si fosse
risposto
positivamente a una o più domande sullo stato di salute e
per il resto è una
dichiarazione prestampata del proponente che,
apponendo la propria firma in
calce, dichiara in particolare di aver
ricevuto le Condizioni generali
d’assicurazione e di accettare che
ogni prodotto scelto costituisca un
contratto separato ed individuale.
Infine, nel riquadro posto in calce al
documento v’è una firma.

L’attrice ha più volte sostenuto, anche
in udienza (doc. XII), che la
firma figurante in questo documento differisce
dalla sua firma
apposta nel verbale di colloquio e nel passaporto (doc. A5).
Per
questo essa ha ipotizzato il reato di falsità in documenti e il giudice
delegato ha trasmesso la segnalazione al Ministero Pubblico (doc.
III). L’esito
del procedimento penale non è comunque rilevante ai fini
del presente giudizio
alla luce delle successive pattuizioni intervenute
tra le parti che
costituiscono il sostrato sulla base del quale vanno
analizzate le pretese di
rimborso. Il diritto di parte attrice al rimborso
delle spese per l’aiuto
domiciliare va, infatti, inquadrato nel contesto
del contratto da ultimo
pattuito tra le parti assortito dalla riserva
ricordata nelle considerazioni di
fatto precedenti.
4.   La
legge sul contratto d'assicurazione non definisce il contratto
che regola. L'assicurazione
è una convenzione per la quale, a fronte
del versamento di un premio, l'assicuratore
si impegna - in caso di
realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a
garantire la sua
controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un
contratto
sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed
è
generalmente, come rileva parte della dottrina (Vincent BrUlhart,
Droit
des assurances privées, Stämpfli 2008, n. 399), un contratto
d'adesione
siccome elaborato, redatto e stampato dall'assicuratore
prima della sua
conclusione, ciò che ha per effetto che il contraente
dell'assicurazione
aderisce, in genere senza discussione delle
clausole, all'elaborato dell'assicuratore.

Di per sé il contratto d'assicurazione
non è sottoposto ad alcuna
condizione di forma e può essere concluso oralmente
o per atti
concludenti (WillY KÖnig,
Schweizerisches Privatversicherungs-recht,
3a ed. Berna 1967,
pag. 69 e DTF 112 II 245). Se è ammissibile la
conclusione di un contratto
d'assicurazione per "facta concludentia",
va ammessa la
possibilità di modificare il contratto stesso con le
medesime modalità. Se il
contratto d'assicurazione non è sottoposto
a condizioni di forma, anche la
proposta assicurativa ne è svincolata
(BrUlhart, op. cit., n. 404 e n. 262), pur
potendo le parti convenire
altrimenti.

Per quanto attiene alle
CGA, definite da Ernst
Kramer e BrUno
Schmidlin, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo
IV, 3
ed., Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata
dall'economia
privata o di legislazione senza legislatore, le stesse
regolano il contratto
nella misura in cui siano integrate nello stesso.

5.   Conformemente
all’art. 11 LCA il 17 ottobre 2014 (doc. 9)

l’assicuratore ha emesso il
certificato d’assicurazione 2015,
inglobante anche le due coperture complementari
che non sono state
impugnate dall’assicurata nelle 4 settimane previste dall’art.
12 LCA.
Nonostante le contestazioni relative alla firma apposta sulla proposta
contrattuale e le risposte date alle domande poste dall’assicuratore
sullo
stato di salute, la proponente ha accettato l’entrata in vigore al
1° gennaio
2015 delle coperture complementari scelte tanto che, per
sua stessa ammissione,
essa ha regolarmente pagato i relativi premi
mensili e durante quell’anno ha pure
chiesto e beneficiato del
rimborso del costo degli occhiali da vista e di
un’urgenza dentistica.
Le parti hanno poi convenuto, nelle circostanze
ricordate nelle
considerazioni relative ai fatti, di inserire nel contratto
assicurativo
una specifica riserva.

L’assicuratore
malattia ha in effetti appreso il 3 marzo 2015 (doc.
10), in base al
certificato di malattia del 14 gennaio 2015 del curante
dell’assicurata, che quest’ultima
era in sua cura per stato dopo
protesi totale delle anche nel 2006 e nel 2013,
stato dopo impianto di
una protesi parziale mediale del ginocchio sinistro nel
2012,
ipertensione arteriosa, diabete mellito non insulino-dipen-dente,
apnea
del sonno (doc. A8).

Poiché tali informazioni non erano
contenute nella proposta
d’assicurazione LCA 21 febbraio 2014, il 20 aprile
2015 (doc. 11)
l’assicuratore ha comunicato all’interessata che, in virtù
dell’art. 6
LCA, a causa di reticenza, annullava la copertura complementare
__________
per il 30 aprile 2015.

A seguito delle contestazioni
dell’assicurata l’assicuratore ha
riesaminato la situazione e, sulla scorta dei
certificati medici del 1°
luglio 2015 (doc. A10) e dell’11 agosto 2015 (doc.
A9) resi dalla
dr.ssa med. __________, ha proposto all’assicurata di riattivare
ex
tunc la copertura complementare, con effetto quindi dall’inizio del
contratto, ma l’ha modificata e vi ha aggiunto una riserva avente il
seguente
tenore:

"
Sono esclusi dalla copertura complementare, a decorrere dal 1° gennaio
2015, tutti trattamenti per le seguenti affezioni:

·      Ipertensione arteriosa
·      Affezioni delle anche
·      Affezioni dei ginocchi

La riserva è emessa per tutta la
durata del contratto.
Può richiedere eventuali
precisazioni d’ordine medico al suo medico
curante.”.

L’interessata ha accettato questa
proposta di riserva sottoscrivendola
l’11 agosto 2015.

In altre parole, a seguito delle contestazioni
dell’assicurata,
nell’agosto 2015 il CV 1 ha rinunciato a rescindere la
copertura
__________ in un primo momento annullata per il 30 aprile 2015 e
ha
accettato di riattivarla, ma in virtù dell’art. 2 LCA l’ha modificata
apponendo
delle riserve esplicanti effetto retroattivamente dal 1°
gennaio 2015 e per
tutta la durata del contratto assicurativo.

L’accordo di volontà fra le parti
ha dunque modificato il contratto
assicurativo esistente, escludendo dalla
copertura complementare
__________ tutti i trattamenti necessari per l’ipertensione
arteriosa e
per le affezioni alle anche e alle ginocchia.

6.   Parte
attrice ha, in seguito, più volte precisato di essere stata
operata solo al ginocchio
sinistro, perciò ha contestato che la riserva
possa avere per oggetto entrambe
le sue ginocchia.

In effetti, tutti i certificati medici
agli atti confermano questa
circostanza, cioè che una protesi totale è stata
inserita in un’anca nel
2006 e nell’altra nel 2013, mentre una protesi parziale
mediale è
stata impiantata nel 2012 solo nel ginocchio sinistro. La critica
sollevata
dall’interessata va evasa rinviando alla libertà contrattuale
che vige nel
diritto privato (art. 1 CO) a cui appartiene la Legge sul
contratto
d’assicurazione che sta a fondamento delle coperture
complementari stipulate
dall’attrice, trattandosi di una legislazione
che rinvia a titolo suppletorio alle
norme del Codice delle obbligazioni
(art. 100 cpv. 1 LCA) e quindi all’ambito contrattualistico
che ha
permesso all’assicuratore di estendere la riserva al ginocchio destro
e
all’interessata di accettarla.

La riserva inserita nella polizza
contrattuale è stata accettata
dall’assicurata senza obiezione. L’attrice stessa
non invoca di essere
incorsa in un errore essenziale o di essere stata altrimenti
condizionata nella sua libera volontà di approvare la riserva proposta
dalla
convenuta. L’11 agosto 2015 l’assicurata ha condiviso
l’estensione della
riserva a entrambe le ginocchia firmando senza
obiezioni la dichiarazione di
consenso, perfettamente cosciente
(siccome il concetto chiaro, per l’uso del
plurale) che l’assicuratore
non avrebbe risposto per i “trattamenti” in
caso di “affezioni dei
ginocchi”, nel senso delle ginocchia di entrambe
le gambe.

Resta dunque da verificare se, in base
al contratto gravato della
riserva, l’attrice possa pretendere il
riconoscimento del rimborso dei
costi per l’aiuto domiciliare che il suo medico
curante le ha prescritto
in almeno due occasioni.

7.   Giusta
l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti
che presentino
i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale
l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda
dall’assicurazione singoli avvenimenti
in modo preciso e non
equivoco.

Scopo di questa norma è la protezione
dell'assicurato (TC VD in
RUA XVI n. 23).
Secondo questa disposizione tocca alle
parti definire di comune
accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le
condizioni d’assi-
curazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i
rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole
d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti
dall’assicurazione (VIRET, Droit des assurances privées, Editions de
la société
suisse des employés de commerce, Zurich, pag. 92).


Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche
le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF
112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268;
VIRET, op. cit., pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti
non
può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile
volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si
atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, ai termini utilizzati
nel contratto (DTF 118 II 342,
JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT
1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate
in CARRON, La loi
fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209,
pag. 72) e
non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318);
rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere
snaturata dal
suo reale senso al punto di designare una cosa
completamente diversa (DTF 64 II
387). Ma se le parti hanno
concordemente voluto dare ad un'espressione
un'accezione diversa
dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi
un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996
pag. 623).

Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere
interpretate restrittivamente e non in modo esteso.
Tuttavia, l’art. 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi
esclusi; è
sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco
così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata
del rischio assicurato. È sufficiente che l'esclusione sorga e
derivi in
maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che
definisce
positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT
1996 I 128; DTF 115 II
268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit.,
n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77;
STF in RUA XIII n. 47; cfr.
sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116
II 189, JdT 1990 I
612 citate in CARRON, op. cit., n. 282, pag. 97; MAURER,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Berna 1995, pag. 247).

Quando
per
una
stessa
disposizione
sono
possibili
più
interpretazioni, si deve ritenere quella che è più a favore
dell'assicurato (DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).

Se una clausola d'esclusione contiene
una nozione che deve essere
interpretata in un caso concreto, non si può
considerare detta riserva
come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
L’interpretazione della clausola
d’esclusione deve fondarsi sul
principio della buona fede, sui motivi che hanno
portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola
clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, op.
cit., pagg. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il
senso e la portata della clausola di
esclusione
non
possono
essere
determinati
con
sicurezza,
l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione
in virtù
del principio in dubio contra stipulatorem, secondo cui una
clausola,
nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, op. cit., pag. 145;

KRAMER/SCHMIDLIN, Berner
Kommentar, ed. 1986, ad art. 1 CO,
n. 109, pag. 142; Rep. 1993 213 segg.;
VIRET, op. cit., pag. 92;
MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).

Tale principio, comunque, può essere
applicato soltanto quando,
dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva,
risulta che una
locuzione può essere, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC),
compresa in
diversi modi. Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente
al principio in dubio contra stipulatorem - che è
applicabile solo in
caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del
diritto federale (DTF 122 III 118; SJ
1992 623 seg.).

La prova di un'esclusione della
copertura assicurativa valida è a
carico dell'assicuratore che intende
prevalersene (CG GE in RUA
XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la
prova che
l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII
n.
52).
Pure la prova di fatti giustificanti
l'eccezione contrattuale è posta a
carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen
in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può
essere attribuito all'assicurato da
una clausola contrattuale (TA LU in RUA V
n. 138).

L'assicuratore può inoltre invocare le
disposizioni che servono a
delimitare
il
rischio
conformemente
all'art.
33
LCA
indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato
(STF in RUA VII
n. 115/244).

Infine si rammenta che le condizioni
generali d'assicurazione sono
parte integrante del contratto d'assicurazione
(VIRET, Assurances-
maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
in: Recueil
de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).

8.   Per
quanto concerne le Condizioni Generali d'Assicurazione, va
ancora rilevato che
in virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA, nella versione in
vigore fino al 31 dicembre
2006, esse dovevano essere inserite nel
formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore,
mentre secondo
l'art. 3 cpv. 2 2a frase LCA in vigore dal 1° gennaio 2007, dette
condizioni devono essere consegnate al proponente prima
ch'egli
abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta o abbia
accettato il contratto. Da ciò deriva, come evidenziato dalla
dottrina
(Carre, Loi fédérale sur
le contrat d'assurance, Losanna 2000,
pag.
120 ad art. 3 LCA; Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi
sur le contrat d'assurance,
in: Recueil de travaux en l'honneur de la
Société suisse de droit des
assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666
segg., in particolare pag. 673) e
giurisprudenza (sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni
generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto
d'assicurazione.

Come rammenta Vincent BrUlhart,
Droit des assurances privées,
Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg.,
il contenuto del
contratto può essere di principio determinato liberamente ed è,
il più

delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate. Si tratta di
"conditions contractuelles qui règlent les droits
et les obligations des
contractants… fixent l'étendue de la couverture"
(n. 264).

La dottrina (BrUlhart, op. cit., n. 267) ricorda
che l'uso di condizioni
generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:

" De fait,
l'utilisation des conditions générales est indissociable de la
technique d'assurance."

La tecnica d'assicurazione
(BrUlhart, op. cit., n. 15
e segg.) si fonda
sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità,
da ciò la
necessità di considerare un grande numero di eventi simili per
dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità di
definire
convenientemente il rischio e le condizioni della sua
assunzione da parte
dell'assicuratore. Questi motivi, in uno con la
necessità di mantenere ridotti
i costi amministrativi degli assicuratori
(BrUlhart, op. cit., n.
270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti
standardizzati, con rischi e
garanzie uniformati "… ce qui intervient
par l'utilisation de
conditions contractuelles préformulées" (BrUlhart,
op. cit., n.
271, pag. 121).

Come indicato le CGA, che
non hanno qualità di norme giuridiche,
reggono il contratto solo se sono
integrate nello stesso.

9.   L’art.
6 cpv. 3 delle Condizioni generali per le assicurazioni
malattia e infortunio
complementari del CV 1 (CGC) dispone che
l’assicuratore si riserva il diritto
di accettare o di rifiutare la proposta
d’assicurazione, di emettere riserve o
di applicare una maggiorazione
sul premio. Non ha nessun obbligo di motivare la
sua decisione.
Per l’art. 6 cpv. 4 CGC, il rifiuto di
uno o più prodotti d’assicura-zione
o l’emissione di riserve sugli stessi non è
un motivo per disdire gli
altri prodotti proposti e già accettati.

Secondo l’art. 8 CGC intitolato
“Riserve”, il capoverso 1 prevede che
l’assicuratore può emettere delle riserve
per le persone che, al
momento in cui compilano la proposta d’assicurazione,
soffrono di
una malattia o dei postumi di un infortunio. Sono altresì oggetto
di
riserva le malattie e gli infortuni di cui l’assicurato ha sofferto
anteriormente se, secondo l’esperienza, sono possibili ricadute.
L’assicurato è
libero di accettare o meno la riserva emessa. Se
l’assicurato non l’accetta, il
contratto non è concluso.
Giusta l’art. 8 cpv. 2 CGC, le riserve
sono emesse per tutta la durata
del contratto. L’assicurato è libero di fare
attestare a sue spese che
una riserva non è più giustificata. In questo caso,
l’assicuratore si
riserva il diritto di mantenere la riserva in questione o di
sopprimerla.

In concreto, le parti hanno concordato
l’esclusione di “tutti trattamenti
per le seguenti affezioni: Ipertensione
arteriosa; Affezioni delle
anche; Affezioni dei ginocchi” (doc. A3).

Per comprendere se tale riserva abbia
un’influenza sulla richiesta
dell’attrice di vedersi riconosciuto un aiuto
domiciliare, occorre
dunque interpretarla.


10.   Per
fare ciò ci si deve domandare come il destinatario oggettivo di
questa manifestazione
di volontà poteva comprendere in buona fede
tale riserva, quindi secondo il
senso che ogni contraente poteva e
doveva ragionevolmente attribuire alle
dichiarazioni dell'altro nelle
circostanze concrete (STF 4A_468/2008 del 20
febbraio 2009,
consid. 2.4.1).

La volontà dell’assicurata era (anche
quella) di potere fare capo
all’aiuto di terze persone nelle faccende
domestiche pesanti alla luce
del suo stato di salute. La copertura __________,
così come
annotato dall’agente intermediario sull’opuscolo consegnato al
momento della stipulazione del contratto (doc. A12), avrebbe
permesso all’attrice
di beneficiare di un aiuto domiciliare e quindi la
copertura faceva al caso
suo.

L’e-mail inviata dall’assicurata il 27
agosto 2015 (doc. A11)
all’assicuratore, così come le allegazioni rese in sede
di udienza
(doc. XII), dimostrano che l’attrice non intendeva, con la
sottoscrizione
delle riserve in esame, rinunciare al diritto di accedere
all’aiuto domiciliare,
così come sostiene invece l’assicuratore per il
quale l’estensione della
riserva copre il rifiuto di tali prestazioni
assicurative.

11.   L’interpretazione
che questo Tribunale cantonale delle
Assicurazioni è chiamato a fare della
riserva voluta dalle parti non
può prescindere dall’esame dell espressione
utilizzata dall’assicura-
tore che, letteralmente, impiega il termine: “trattamenti”.
In sostanza
se è chiaro quali siano le parti del corpo e quali patologie
dell’attrice
siano oggetto della riserva (entrambe le ginocchia, le anche e
l’ipertensione arteriosa) e se è comprensibile che l’assi-curatore
intenda
escludere le affezioni che attengono a queste parti del corpo
ed alla citata
patologia, ci si deve invece chiedere quale sia l’oggetto
dell’esclusione.
L’assicuratore usa l’espres-sione trattamenti, egli non
intende remunerare
quindi i “trattamenti” offerti dalla copertura in
discussione. Occorre
in altri termini verificare se questa espressione
inglobi l’aiuto domiciliare.
In altre parole ci dobbiamo domandare se
l’aiuto domiciliare costituisca un
trattamento che l’assicuratore può
rifiutare se derivato dalle patologie ritenute
nella riserva.

12.   In lingua italiana il trattamento,
secondo il dizionario Devoto-Oli
(versione online consultata il 25 gennaio
2016), costituisce l’azio-ne
(tecnica) del trattare qualcosa per un fine
determinato: ad esempio il
trattamento antimuffa delle pareti; rispettivamente
il metodo o
procedimento usato nella lavorazione di qualcosa: ad esempio un
trattamento chimico dei tessuti, delle pelli da conciare, dei metalli,
degli
acciai (trattamento termico). Più dettagliato il dizionario Treccani
(consultato online sempre il 25 gennaio 2016) che, oltre a quanto
esposto,
differenzia altri ambiti in cui l’espressione è utilizzata: nella
sua accezione
giuridica il dizionario fa riferimento al concetto (del
diritto italiano) del
trattamento di fine rapporto (TFR), per poi passare
all’analisi dell’accezione tecnica,
e quella medica (“il trattamento
medico”) e meglio in tema di dichiarazioni
anticipate di trattamento. Il
Vocabolario della lingua italiana edito da
Zingarelli (1990) rammenta

invece il trattamento quale riguardo riservato agli
ospiti, ed evoca
esso pure l’aspetto medico: il trattamento è ritenuto sinonimo
di cura.

Nel caso in esame non sfugge che
l’espressione, più frequentemente
usata in lingua francese, sia qui una
traduzione dal francese
“traitements”, che ha le medesime accezioni
rispetto all’italiano, ma
dove l’espres-sione è più frequentemente usata per
definire
”l’ensemble des méthodes employées pour lutter contre une maladie
et tenter de la guérir” (così il dizionario della lingua francese
Larousse consultato
online il 25 gennaio 2016).

Quest’ultima interpretazione del
termine è quella che va qui ritenuta,
in particolare alla luce del contesto in
cui è utilizzata.
Assicuratore e assicurata hanno infatti
modificato, mediante
l’apposizione di una riserva, un contratto che ha per
oggetto
prestazioni medico sanitarie (tra altre) e “trattamenti” (ossia
delle
cure): cure di convalescenza, termali, dentarie, palliative (doc. A12).
Il termine sta dunque ad indicare l’insieme dei trattamenti medici, nel
senso di prestazioni mediche o di cure mediche, dispensate da
medici o da altri fornitori di prestazioni medico sanitarie.
L’espressione va
infatti intesa quale sinonimo di “cure”.

Nell’evenienza concreta, l’assicuratore
malattia ha quindi voluto
escludere dalla copertura complementare __________ le
cure
mediche necessarie all’assicurata e che siano da ricondurre alle
affezioni elencate, ossia a causa di o dovute alle tre patologie
indicate.

13.                                           Tuttavia,
l’oggetto del contendere porta sul
diritto dell’attrice di usufruire di un
aiuto domiciliare e di ottenere il
rimborso dei relativi costi. La necessità di
beneficiare di questa
prestazione, offerta dalla citata copertura complementare,
nello
specifico è insorta verosimilmente a causa delle patologie alle
anche
ed alle ginocchia (sia uno o entrambe, il risultato non cambia).
Manifestamente, però, l’aiuto
domiciliare non consiste in un
trattamento, ossia in una terapia o in una cura medica
di cui ha
bisogno l’interessata, ma costituisce un aiuto materiale allo
svolgimento
di compiti casalinghi.

La necessità, per l’assicurata, di farsi
aiutare da terzi in casa nel
compiere lavori pesanti è stata certificata sin
dall’inizio dalla dr.ssa
__________. L’assicuratore malattia, al
momento della proposta
d’inserimento della riserva, era pienamente consapevole
della
situazione fattuale. Dal 3 marzo 2015 l’assicuratore convenuto non
solo era
perfettamente a conoscenza delle affezioni che presentava
l’assicurata e quindi
anche delle possibili difficoltà motorie della
stessa dovute alle tre protesi agli
arti ma il 5 agosto 2015, quando ha
proposto all’assicurata la nota modifica
contrattuale, disponeva delle
necessarie conoscenze della tecnica assicurativa
e giuridiche, per
formulare
una
precisa
riserva,
indicante
esattamente
quali
prestazioni assicurative intendesse precludere. La copertura in
oggetto non
copre infatti solo delle cure, ma offre anche altre
prestazioni di natura assicurativa,
quali appunto prestazioni di servizi
da parte di persone non appartenenti al
corpo medico, ed aventi

quello scopo la prevenzione dell’aggravamento delle
condizioni di
salute. Se l’assicuratore convenuto intendeva escludere tali
prestazioni avrebbe dovuto essere più preciso nella formulazione
delle riserve.

D’altronde, come visto,
l’art. 33 LCA stesso dispone che
l'assicuratore risponde di tutti gli
avvenimenti che presentano i
caratteri del rischio contro le conseguenze del
quale l'assicurazione è
stata
conclusa,
a
meno
che
il
contratto
non
escluda
dall'assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso, non equivoco.

Va ancora evidenziato che il convenuto
ha (im)posto tale riserva a
posteriori – e non al momento della proposta
assicurativa – quando
era a conoscenza del reale stato di salute dell’interessa-ta.
Pertanto,
a mente del TCA, per potere escludere, come intende fare ora, una
sua
presa a carico dei costi derivanti dall’aiuto domiciliare di cui
abbisogna
l’attrice,
l’assicuratore
malattia
avrebbe
dovuto
esplicitamente escludere non
solo i trattamenti ma ogni e qualsiasi
prestazione prevista dalle condizioni
del contratto, e non solo una
parte di esse (e cioè le cure). La formulazione
delle riserve che
intendeva adottare doveva essere precisa. Questa esigenza non
va
solo riferita all’elenco delle patologie, o degli eventi più in generale,
esclusi ma anche delle prestazioni dell’assicuratore quando ne siano
previste
di diversa natura, con differente intensità, a fronte del
realizzarsi dello stesso
rischio, come in concreto.

Come indicato l’enunciazione in esame esclude
solo i “trattamenti”
nel senso di cure mediche, fra i quali, secondo il
TCA, non può
essere compreso l’aiuto domiciliare, anche se l’assicurata vi ha
fatto
capo (verosimilmente) a seguito delle condizioni di salute in cui versa
e
proprio per i problemi alle anche ed alle ginocchia.

La clausola in oggetto è,
contrariamente al disposto di legge indicato,
generica e vaga e la sua
interpretazione letterale, non permette di
condividere le conclusioni cui
l’assicuratore è giunto.

Non va dimenticato che la norma legale
che permette di estendere il
rischio prevede chiaramente che delle riserve sono
possibili se e solo
se si tratta di “singoli avvenimenti in modo preciso,
non equivoco.”
(art. 33 LCA).

Nel caso di specie, dalla formulazione
proposta dall’assicuratore ed
accettata dall’attrice, non si può quindi concludere,
d’avviso di questo
Tribunale, che la riserva abbia per oggetto tutte le prestazioni
assicurative previste contrattualmente e, quindi, che    porti anche
sull’aiuto
domiciliare non trattandosi di una cura di natura medica. Ne
consegue che la pretesa dell’attrice deve essere esaminata soltanto
alla luce delle
condizioni contrattuali.

14.    L’art.
9 delle Condizioni particolari dell’assicurazione
complementare
__________,
edizione
01.07.2000
(doc.
2),
applicabile su rinvio della polizza d’assicurazione
del 18 agosto 2015,
concerne l’aiuto domiciliare. Tale norma prevede che previa
richiesta
dell’assicurato è rimborsata la percentuale delle spese risultanti

dall’assunzione di un aiuto domiciliare, necessario dal punto di vista
medico,
appartenente ad un ente ufficiale, incaricato di svolgere le
faccende
domestiche e le attività quotidiane al posto dell’assicurato.
Tutte le altre
spese sono escluse (grandi pulizie, ecc.).

Come detto, l’attrice ha
presentato due certificati medici allestiti dalla
dr.ssa med. __________ che
attestano della necessità per un anno
di un aiuto domiciliare per due ore alla
settimana per i lavori pesanti.
Il primo certificato è stato redatto subito
all’inizio dell’anno 2015,
proprio vista la necessità dell’assicurata di un
aiuto esterno per i
lavori domestici, ma è stato recepito dall’assicuratore
solo il 3 marzo
seguente. Il secondo certificato, datato 11 agosto 2015, è
giunto
l’indomani nelle mani del suo assicuratore, quando oramai
l’interessata
aveva già accettato la riserva proposta, che si è poi
tradotta nell’esclusione
figurante nel certificato d’assicurazione del 18
agosto 2015 prodotto dall’assicuratore
malattia convenuto (doc. 1),
ma curiosamente non anche in quello, di pari data,
ricevuto
dall’attrice (doc. A2).

In virtù delle citate
condizioni particolari, stante la necessità, attestata
medicalmente, di un
aiuto domiciliare per l’anno 2015, l’assicuratore
convenuto va condannato a
riconoscere all’attrice tale prestazione
conformemente alla copertura
complementare in essere, ritenuto
come la riserva accettata l’11 agosto 2015
non porti, come visto,
sulle conseguenze di ogni tipo derivanti dalle affezioni
ivi elencate ed
esuli quindi dalla prestazione di aiuto domiciliare fatta
valere
dall’attrice.

15.   Alla
luce delle considerazioni esposte, la petizione deve essere
accolta, senza
attribuzione di ripetibili all’attrice non essendo
patrocinata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.   La petizione è accolta.

§   CV
1 riconoscerà all’attrice per l’anno 2015 il costo dell’aiuto
domiciliare in funzione
della copertura __________ allora in essere e
delle relative condizioni.

2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a
carico dello
Stato. Non si attribuiscono ripetibili.

3.   Comunicazione
alle parti e alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato
ricorso in materia civile (art. 74
cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, nel
termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1
LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è
chiesta
invece
di
quella
impugnata,
contenere
una
breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.



Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario

Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti