finma_versicherungsrecht · 20120521_f_ge_o_01 · 2012-05-21 · fr
21. Mai 2012 Genf Französisch
Versicherungsrecht


Siégeant : Florence KRAUSKOPF, Présidente; Christine TARRIT-DESHUSSES et
Jean-Pierre WAVRE, Juges assesseurs



REPUBLIQUE ET

CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE

A/3989/2011
ATAS/680/2012
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 21 mai 2012
9ème Chambre

En la cause
HELSANA ASSURANCES S.A., sise avenue de Provence 15,
1007 Lausanne
demanderesse

contre
Monsieur K___________, domicilié au Grand-Saconnex,
représenté par FORTUNA, Compagnie d'assurance de protection
juridique
défendeur






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EN FAIT
1. Monsieur K___________ (ci-après l’assuré) a travaillé pour l’entreprise
X___________ S.A. (ci-après l’employeur) en tant que consultant dès le 1er avril
2007. A ce titre, il était assuré pour la perte de gain en cas de maladie auprès de
HELSANA ASSURANCES S.A. (ci-après l’assureur), sous le contrat collectif n°
____________ (police Helsana Business Salary).
2. Le contrat d’assurance prévoyait en cas d’incapacité de travail pour maladie, le
versement d’une indemnité journalière de 90% du salaire effectif pendant 730 jours,
sous déduction d’un délai d’attente de 60 jours.
3. Dès le 9 novembre 2009, l’assuré a été en incapacité de travail totale pour maladie
pour une longue durée.
4. Dès la fin du délai d’attente, soit le 9 janvier 2010, l’assureur a versé les indemnités
journalières en faveur de l’assuré.
5. L’employeur étant en retard dans le paiement des primes d’assurance, l’assureur lui
a adressé des sommations en date des 21 mars, 19 juin et 18 juillet 2010.
6. Par courriel du 8 septembre 2010, l’assureur a informé l’assuré qu’en raison du
non-paiement des primes par l’employeur, le versement des prestations était
« bloqué » dès août 2010.
7. Par courriel du 22 septembre 2010, l’assureur a informé l’assuré du paiement des
primes par l’employeur. Les indemnités journalières dues dès le 8 septembre 2010
allaient être versées sur son compte le 1er octobre 2010.
8. Par courriel du 27 septembre 2010, l’assureur a expliqué à l’assuré que le
versement des prestations avait été « bloqué » pendant les trois périodes suivantes :
du 29 janvier au 3 avril 2007, du 19 au 30 avril 2010 et du 19 juillet au 7 septembre
2010.
9. Par décompte de prestations du 28 septembre 2010, l’assureur a versé en faveur de
l’assuré les indemnités journalières relatives à son incapacité de travail du 1er au
30 septembre 2010.
10. Par courrier du 26 octobre 2010, l’assureur a informé l’employeur que les
prestations, en principe suspendues du 19 juillet au 7 septembre 2010, avaient
toutefois été versées directement à l’assuré. En revanche, la période de suspension
du 19 au 30 avril 2010 n’avait pas été indemnisée.
11. Par « décision » du 16 février 2011, l’assureur a demandé à l’assuré la restitution du
montant de 17'184 fr. 25 versé à tort pour la période du 19 juillet au 7 septembre





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2010. En raison du non-paiement des primes d’assurance, le versement des
prestations avait été « bloqué » pendant cette période. Après vérification, l’assureur
avait constaté qu’en raison d’un problème informatique, les indemnités journalières
pendant cette période d’incapacité de travail avaient toutefois été versées à tort à
l’assuré.
12. Par courriel du 21 février 2011, l’assuré a contesté devoir la somme réclamée.
13. Vu l’échec de la tentative de conciliation faisant suite à la requête déposée le
24 juin 2011 par l’assureur contre l’assuré auprès du Tribunal de première instance,
une autorisation de
procéder
a
été
délivrée
le
14
novembre 2011
(N°APTPI/270/2011).
14. Par demande en paiement déposée auprès de la Cour de céans le 25 novembre
2011, l’assureur conclut à la condamnation de l’assuré au versement de la somme
de 17'184 fr. 25, majorée d’un intérêt de 5% dès le 16 mars 2011. En raison du non-
paiement des primes, des sommations avaient été adressées à l’employeur, avec un
ultime délai de paiement au 4 juillet 2010. La créance demeurant toujours ouverte
14 jours plus tard, la demanderesse avait procédé à la suspension de ses prestations
à compter du 19 juillet 2010 conformément à l’art. 20 de la loi fédérale sur le
contrat d'assurance du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance,
LCA ; RS 221.229.1) et à l’art. 32 des Conditions générales d’assurance pour
l’assurance indemnités journalières collective, édition 2006 (ci-après CGA). C’était
donc à tort qu’elle avait versé des indemnités journalières au défendeur pour la
période du 19 juillet au 7 septembre 2010. Ce dernier était donc tenu de les
restituer, en vertu des dispositions sur l’enrichissement illégitime.
15. Par réponse du 27 décembre 2011, le défendeur conclut au rejet de la demande. Il
explique notamment que ce n’est que le 8 septembre 2010 qu’il avait appris que son
employeur n’avait pas payé les primes d’assurance. Il lui paraissait injuste de
devoir subir les conséquences imputables à son employeur. Par ailleurs, il ne s’était
pas enrichi et selon lui, c’est volontairement que la demanderesse lui avait versé, en
date du 1er octobre 2010, les montants qu’elle réclamait.
16. Par réplique du 27 janvier 2012, la demanderesse persiste dans ses conclusions. Elle
fait valoir que le demandeur ne conteste pas avoir reçu la somme réclamée pour la
période du 19 juillet au 7 septembre 2010, alors que la couverture d’assurance était
suspendue. Il avait donc reçu un montant sans cause valable ou sur la base d’une
erreur de la part de la demanderesse.
17. Par duplique du 15 février 2012, le défendeur a également persisté dans ses
conclusions.
18. Après avoir adressé une copie de cette écriture à la demanderesse, la Cour de céans
a gardé la cause à juger.





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EN DROIT
1. Conformément à l'art. 7 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008
(CPC ; RS 292) et à 134 al. 1 let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26
septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05), la Chambre des assurances sociales de la Cour
de justice connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, relevant de la
LCA.
En l’occurrence, les prestations versées, dont la restitution est réclamée, ont été
accordées sur la base d’un contrat d’assurance d’indemnités journalières en cas de
maladie, complémentaire à la LAMal, et soumis à la LCA. La compétence à raison
de la matière de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Le défendeur étant domicilié à Genève, la Cour est également compétente à raison
du lieu (art. 10 al. 1 let. a et art. 17 CPC, art. 38 CGA).
1.1 La demanderesse a requis une audience de tentative préalable de conciliation -
facultative en l'espèce (cf. ATAS/577/2011 du 31 mai 2011) - qui a échoué. Elle a
ensuite déposé la demande dans le délai légal de trois mois à compter de la
délivrance de l'autorisation de procéder (art. 209 al. 3 CPC).
Pour le surplus, la demande répond aux réquisits légaux de forme (art. 130, 244
CPC). Elle est donc recevable.
1.2 La procédure simplifiée s'applique (art. 243 al. 2 let. f CPC), et la Cour établit les
faits d'office (art. 247 al. 2 let. a CPC).
2. Le litige porte sur la question de savoir si le défendeur - qui a reçu des indemnités
journalières versées par la demanderesse en raison d’une incapacité de travail totale
- doit restituer les indemnités journalières versées du 19 juillet au 7 septembre
2010.
3. a) Les prestations versées, dont la restitution est réclamée, ont été accordées sur la
base du contrat d’assurance indemnités journalières collective, lequel est soumis à
la LCA.
En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord conclu
dans les limites de la loi, les caisses-maladie pouvant en principe édicter librement
les dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches d'assurances
complémentaires qui relèvent de la liberté contractuelle des parties hormis quelques
dispositions impératives en matière d’indemnité journalière (ATF 124 V 201
consid. 3d; ATAS/1104/2006). Les conditions générales, lorsqu'elles ont été
incorporées au contrat, en font partie intégrante; elles doivent être interprétées selon





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les mêmes principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 133 III 675
consid. 3.3; 122 III 118 consid. 2a; 117 II 609 consid. 6c).
En application de l'art. 100 LCA, les dispositions du CO sont applicables pour tout
ce qui n'est pas réglé par celle-ci. Par conséquent, les art. 62 et ss du CO relatifs aux
obligations résultant de l'enrichissement illégitime sont applicables au cas d'espèce.
En effet, selon la jurisprudence, l'obligation de restituer l'indu se fonde en premier
lieu sur les dispositions des lois spéciales qui la prévoient et, à défaut, sur les règles
générales de l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 à 67 CO (ATF 115 V
115 consid. 3b et les références).
Aux termes de l'art. 62 al. 1 et 2 CO, celui qui, sans cause légitime, s’est enrichi
aux dépens d’autrui, est tenu à restitution. La restitution est due, en particulier, de
ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d’une cause qui ne s’est pas réalisée,
ou d’une cause qui a cessé d’exister.
b) La question de savoir si le défendeur avait droit ou non aux prestations
litigieuses dépend du contrat d'assurance en vertu duquel elles ont été versées. La
demanderesse, qui ne conteste pas que le défendeur a été en incapacité de travail
totale du 19 juillet au 7 septembre 2010, fait valoir que pendant cette période, son
obligation de verser les prestations était suspendue en raison du non-paiement des
primes par l’employeur.
Lorsque la prime n'est pas payée à l'échéance ou dans le délai de grâce accordé par
le contrat, le débiteur doit être sommé par écrit, à ses frais, d'effectuer le paiement
dans les 14 jours à partir de l'envoi de la sommation, laquelle doit rappeler les
conséquences du retard (art. 20 al. 1 LCA); si la sommation reste sans effet,
l'obligation de l'assureur est suspendue à partir de l'expiration du délai légal (art. 20
al. 3 LCA).
Si l'assureur n'a pas poursuivi le recouvrement de la prime en souffrance dans les
deux mois après l'expiration du délai fixé par l'art. 20 al. 1 LCA, il est censé s'être
départi du contrat et avoir renoncé au paiement de la prime arriérée (art. 21 al. 1
LCA); en revanche, s'il a poursuivi le paiement de la prime ou l'a accepté
ultérieurement, son obligation reprend effet à partir du moment où la prime arriérée
a été acquittée, y compris les intérêts et les frais (art. 21 al. 2 LCA).
Les prescriptions des art. 20 et 21 LCA ne peuvent pas être modifiées
conventionnellement au détriment du preneur ou de l’ayant droit (art. 98 LCA).
L’art. 32 CGA prévoit également un délai de 14 jours dès l’expédition de la mise en
demeure pour régler le montant dû. Si la mise en demeure reste sans effet,
l’obligation de prestations cesse une fois écoulé le délai de mise en demeure.
La LCA déroge ainsi en faveur de l'assureur au régime commun de la demeure (art.
107 ss CO) en ce sens que, à l'expiration du délai imparti au débiteur pour





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s'exécuter, l'assureur a non seulement le choix de poursuivre le paiement de la
prime en souffrance, mais encore son obligation est suspendue. C'est pour
sauvegarder convenablement les intérêts du débiteur face aux conséquences
économiques rigoureuses de la suspension de la couverture d'assurance que le
législateur a rompu avec le système de la demeure suivant le droit commun, en
prescrivant l'envoi d'une commination qui réponde à des exigences strictes quant à
sa forme et à son contenu. La sommation doit être adressée au débiteur de la prime.
Elle doit, notamment, indiquer le montant de la ou des primes dont l'assureur exige
le paiement. De plus, l'assureur doit rappeler au débiteur toutes les conséquences du
retard, à savoir, d'une part, la suspension de la couverture d'assurance à partir de
l'expiration du délai légal et, d'autre part, le droit de l'assureur de se départir du
contrat, respectivement la fiction de résiliation (ATF 128 III 186 consid. 2).
S’agissant de la suspension de l’obligation de l’assureur, il convient de préciser
encore que dès la fin du délai de grâce donné au débiteur, les effets de l’assurance
sont suspendus. Cela signifie que le contrat reste en vigueur, mais en cas de sinistre,
l’assureur n’est pas tenu au versement de ce que le contrat prévoit, alors même qu’il
conserve son droit à la prime. Le fait que la suspension n’intervienne qu’en cas de
demeure qualifiée du preneur (en l’occurrence au terme du délai de grâce) est
important : un sinistre survenant pendant le délai de 14 jours (ou d’un éventuel
délai plus long donné par l’assureur) ne permet aucunement à l’assureur de refuser
le versement de sa prestation, quand bien même ce dernier ne parviendrait
finalement pas à disposer de la prime (BRULHART, Droit des assurances privées,
p. 255, n° 563). Ainsi, par la suspension de l’obligation de couverture d’assurance,
l’assureur se soustrait à l’obligation de répondre d’un sinistre survenu après le délai
de mise en demeure (MEUWLY, La durée de la couverture d’assurance privée,
p. 31).
c) Selon l’art. 15. 1 CGA, l’obligation de verser des prestations commence après
écoulement du délai d’attente mentionné dans la police. Ce délai d’attente
commence le premier jour de l’incapacité de travail attestée médicalement, au plus
tôt cependant trois jours avant le début du traitement médical.
S’agissant de la durée des prestations, les CGA stipulent que l’assureur verse
l’indemnité journalière par sinistre pendant la durée de prestations mentionnée dans
la police, avec déduction du délai d’attente convenu. Après épuisement de la durée
maximale des prestations pour un sinistre, la personne assurée a épuisé toutes les
prestations pour le sinistre en question. Une éventuelle capacité de travail résiduelle
demeure assurée (art. 17. 1 et 17.3 CGA).
4. En l’occurrence, au vu des pièces caviardées produites par la demanderesse, la Cour
de céans n’est pas en mesure de déterminer si la sommation dont elle se prévaut
remplit les exigences strictes de forme et de contenu prévues par la loi.





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Quoi qu'il en soit, et compte tenu de ce qui sera exposé ci-après, cette question peut
demeurer indécise.
En effet, quand bien même la sommation remplirait toutes les conditions entraînant
la suspension de la couverture d’assurance du 19 juillet au 7 septembre 2010, cette
suspension n’autoriserait toutefois pas la demanderesse à refuser le versement des
indemnités journalières au défendeur.
Conformément à la jurisprudence et à la doctrine précitées, la demanderesse peut se
soustraire à l’obligation de verser des prestations pour autant que le sinistre soit
survenu après le délai de mise en demeure. En d’autres termes, seule est suspendue
la couverture d’assurance et non pas le droit aux prestations né d’un événement
assuré survenu avant la suspension.
Or, en l’occurrence, il n’est pas contesté, ni contestable, que l’incapacité de travail
du défendeur, à savoir l’événement assuré ouvrant droit aux prestations de la part
de la demanderesse, est survenu le 9 décembre 2009, soit avant la période de
suspension litigieuse, du 19 juillet au 7 septembre 2010.
Par conséquent, la demanderesse ne peut réclamer la restitution des prestations
versées au défendeur pendant la période précitée.
Mal fondée, la demande doit donc être rejetée.
5. Le défendeur obtenant gain de cause, la demanderesse sera condamnée à lui verser
une indemnité de 3'000 fr. à titre de dépens, TVA et débours inclus (art. 106 al.
1 CPC; art. 16, 17 et 18 de la loi d'application du code civil et du code des
obligations, du 7 mai 1981 [LaCC ; RS E 1 05] ; art. 84 et 85 du Règlement fixant
le tarif des frais en matière civile, RS E 1 05.10).
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 114 let. e
CPC).
* * *





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PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. La rejette.
3. Condamne la demanderesse à verser au défendeur une indemnité de 3'000 fr. à titre
de dépens.
4. Dit que la procédure est gratuite.
5. Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin
2005 (LTF; RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui
suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le
Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse,
avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14). Lorsque la valeur litigieuse
minimale de 30'000 francs n'est pas atteinte, le recours n'est recevable que si la
contestation soulève une question juridique de principe (art. 74 al. 2 let. a LTF). Le
mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et
porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au
Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42
LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoqués comme
moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La valeur litigieuse des conclusions pécuniaires est en l'espèce, au sens de la LTF,
inférieure à 30'000 fr.

La greffière

Maryse BRIAND

La présidente

Florence KRAUSKOPF

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité
fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le