finma_versicherungsrecht · 20041215_f_vd_o_02 · 2004-12-15 · fr
15. Dezember 2004 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 21/04– 512005
TRIBUNAL DES ASSURANCES
PRESIDENT DU TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. RITTE R, juge
Greffier :
M. Addor, greffier-substitut
Jugement du 15 décembre 2004
dans la cause
X
, représentée par l'avocat François Roux, à
Lausanne, demanderesse,
contre
O
ASSURANCES (ci-après : O ), à Carouge, défenderesse.
Art. 33 LCA

2
En fait:
A.
X
, née en 1947, est assurée contre la maladie auprès
d' O au titre d'un contrat individuel régi par la loi fédérale sur le contrat
d'assurance du 2 avril 1908 (ci-après : LCA), de la catégorie "DUE+". Elle a
subi une gastroplastie en avril 2002.
Le 19 mai 2003, l'assurée a rempli une demande d'accès par
abonnement à la salle de sport "Le Gynécée", pour une durée de douze mois
courant depuis le 1 eß juin suivant, moyennant le paiement d'une cotisation brute
de 1'829 francs 20, soit 1'700 francs, hors TVA.
L'assureur a refusé toute prestation en relation avec les coûts ci-
motif
rieec^ ie
pris qu'ils n'étaient pas couverts par le contrat d'assurance
conclu.
B.
X a saisi le Tribunal des assurances le 30 juin 2004,
concluant à ce que la défenderesse prenne à sa charge une somme annuelle
de 500 francs, au titre de son inscription à la salle de gymnastique qu'elle
.^..,,
..+.
iIcq üei 11.c.
Dans sa réponse du 14 septembre 2004, la défenderesse a conclu
au rejet des conclusions de la demande.
Dans sa réplique du 15 novembre 2004, la demanderesse,
représentée par son conseil, a confirmé ses conclusions, avec suite de frais et
dépens, tout en développant ses moyens. En substance, elle expose qu'à la
suite de la gastroplastie subie, elle se devait d'entretenir sa forme, avec ou sans
prescription médicale; que, sur la recommandation faite par son médecin, son
choix s'est porté sur "Le Gynécée", seule salle de sport réservée aux femmes;
enfin, qu'elle ne discerne pas les motifs conduisant o
à prendre en charge
les coûts afférents à la fréquentation du fitness K Training, mais non pas
ceux relatifs à la fréquentation du Gynécée. La demanderesse a également
produit un certificat médical délivré le 10 octobre 2004 par son médecin traitant,
la Dresse z
, spécialiste FMH en gynécologie et
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obstétrique, à Lausanne, par lequel celle-ci conseille à .la patiente de se rendre
à la salle de sport "Le Gynécée", dans le but d'y pratiquer de l'exercice
physique, élément essentiel du traitement faisant suite à l'opération subie, ainsi
qu'au titre de la prévention de l'ostéoporose. Le choix de l'établissement a été
dicté par la qualité de son personnel et des engins utilisés, ainsi que par le fait
que l'accès en est strictement réservé aux femmes.
Pour sa part, la défenderesse a confirmé ses conclusions antérieures
dans sa duplique du 2 décembre 2004.
C.
Par lettre du 15 décembre 2004, la demanderesse s'est étonnée de
ce que O "entend soutenir que l'interprétation de ses propres conditions
générales devrait passer par le biais de la consultation de son site internet". Or,
le contrat at individuel ainsi que les conditions générales
ales d'assurance y
applicables ont été produits par la ri(„fenderesse. reg pièces nnt de surcroît été
dûment communiquées à la demanderesse, laquelle a pu ainsi en prendre
connaissance, directement ou par l'intermédiaire de son conseil. Il suit de là que
cette lettre est désormais sans objet pour l'issue du présent litige.
En droit
1. Les assurances complémentaires sont soumises au droit privé, soit à
la LCA, en vertu de l'article 12 alinéa 3 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie. Le canton de Vaud a néanmoins confié au Tribunal des
assurances le contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-
maladie (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 2.2 D, ROLV 1996 p.
119; FAO 1996 p. 1956]), ce que ne contredit aucune norme de droit fédéral
(ATF 125 111461, JdT 2000 1 124).
La compétence du Tribunal des assurances pour toutes les
assurances-maladie (complémentaires) relevant de la LCA a été reconnue par
l'autorité cantonale de recours supérieure (Ch. rec., arrêt P
c. La
K Assurances, du 24 juin 1998, n° 257/1998, publié in JdT 1999 Ili 106
ss). Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal fédéral a
été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la Hème Cour civile.
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La demande est recevable.
2.
En l'espèce, fa seule question à trancher est celle de savoir si la
demanderesse peut déduire du contrat passé avec la défenderesse un droit à
une prise en charge des coûts de l'abonnement lui donnant accès à la salle de
sport "Le Gynécée" et, dans l'affirmative, de quelle quotité jusqu'à concurrence
d'un montant de 500 francs par an.
3.
a) Le contrat d'assurance est conclu par l'acceptation de la
proposition d'assurance par l'assureur dans le délai légal ou le délai plus court •
fixé par le proposant (Viret, Droit des assurances privées, 2 e éd., Zurich 1985,
p. 78).
A teneur de l'article 11 alinéa 1 er, première phrase , LCA, l'assureur
est tenu de remettre au preneur d'assurance une police constatant les droits et
obligations des parties.
En l'espèce, il est constant que la demanderesse est en possession
des polices "Assurance complémentaire individuelle, Conditions générales
(CGA-1)" et "Conditions spéciales, Assurance complémentaire D ", de sorte
qu'il y a lieu d'admettre que la demanderesse est affiliée auprès d'Intras, ce qui
n'est du reste contesté par aucune des parties.
b) Selon l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de la présente loi,
l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque
contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le
contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque.
Les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies
exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions propres au droit
du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle,
qui implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter,
mais aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels (Viret, Droit des
assurances privées, op. cit., pp. 19 ss).
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Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en conditions
générales (art. 3 al. 1 er LCA) et en conditions particulières, lesquelles font partie
intégrante du contrat (Viret, Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, p. 673). L'assureur
peut les modifier en préservant les droits de rassuré selon • l'article 35 LCA,
étant en outre précisé que la LCA comporte des dispositions impératives (a rt.
97) et des dispositions qui ne peuvent être modifiées au détriment du preneur
d'assbrance ou de l'ayant-droit (art. 98).
c) Les dispositions contractuelles doivent être interprétées comme
un assuré de bonne foi peut et doit les comprendre en faisant preuve de
l'attention qu'on est en droit d'attend re rie lui. Ce dernier ne saurait donc subir
de préjudice en raison du man que de clarté d'une clause rédigée par un
assureur; ces principes généraux sont déduits de la règle dite de l'inhabituel,
s'agissant notamment de la régie "in dubio contra stipulatorem"
(Unklarheitsregel), soit "in dubio contra assicuratorem" (cf. ATF 118 Il 342, c.
la; 122 Ill 118; voir aussi ATF 116 11 89; 119 11 443; 121 III 414; 124 Ill 155, c.
1 b p. 158).
d) En l'espèce, le litige doit être tranché à l'aune de l'article 17 des
Conditions spéciales, Assurance complémentaire D
Intitulée "Mesures de
prévention", cette disposition prévoit que "p prend en charge le 90 % des
frais de mesures médicales prescrites ou effectuées par un médecin dans un
but de prévention de la santé de l'assuré, jusqu'à concurrence de Fr. 500.- par
année civile". En application des principes rappelés au considérant 3c ci-
dessus, on peut déduire de l'article 17 des conditions d'assurance applicables
au cas présent que cette disposition définit les conditions de remboursement
des coûts de mesures de prévention de la santé et indique la quotité prise en
charge par l'assureur.
4. En l'espèce, la défenderesse ne conteste pas qu'un abonnement ä
une salle de gymnastique puisse permettre l'octroi des prestations ici litigieuses.
Elle fait toutefois valoir, d'une part, que c'est sans prescription médicale que la
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demanderesse a pris l'initiative de s'abonner, et, d'autre part, que seule une
autre méthode de gymnastique ("K Training") peut être prise en charge.
Pour sa part, [a demanderesse soutient que l'indication médicale a été donnée
et que la fréquentation du centre de sport "Le Gynécée" n'occasionne à
l'assureur aucun surcoût par rapport au "K
Training".
Les arguments de la demanderesse ne sont pas déterminants pour
l'issue du litige, sachant qu'une condition contractuelle préalable à toute prise
en charge fait défaut en l'espèce, à savoir l'existence de "mesures médicales
(...) dans un but de prévention de la santé de l'assuré" au sens de la disposition
contractuelle topique. En effet, on ne saurait assimiler la pratique de la
musculation sur machines à une telle mesure, faute pour cet entraînement
d'avoir le moindre caractère relevant intrinsèquement de la prophylaxie
médicale, à plus forte raison de la thérapie. En particulier, on ne voit guère quel
ast 1a hi r# rla nrrwantinn vicr l'attatatinn mrorlir ala du 10 nrfnhrn ')flnd nrnrl,,ifs
par la demanderesse se limitant à relever que "l'activité physique est un
élément essentiel du traitement comme de la prévention de l'ostéoporose", ce
qui ne permet nullement de conclure que seule la musculation en salle est à
même d'atteindre ce but, à l'exclusion de toute autre activité ne nécessitant pas
d'abonnement auprès d'un centre sportif. Au surplus, la Dresse Z
ne rattache nullement la pratique de la gymnastique en salle à la gastroplastie
subie par l'assurée en avril 2002. Le simple fait que le bien-être général de
l'assurée bénéficie de la pratique d'une activité physique ne suffit pas à fonder
un droit aux prestations, à peine de contrevenir au principe même de
l'assurance, dès lors qu'il n'y aurait plus d'événement assuré dont la
survenance devrait être évitée; en outre, la responsabilité de l'assureur ne
pourrait, toujours dans cette hypothèse, plus être contenue dans des limites
définies.
5.
•
Au vu de ce qui précède, les conclusions de la demande doivent être
rejetées.
6.
La valeur litigieuse étant inférieure à 8'000 francs, la cause a été
tranchée par le Président du Tribunal des assurances statuant comme juge
unique (art. 11 LTA).
í030I

7
Par ces motifs,
le Président du Tribunal des assurances
prononce :
Les conclusions de la demande déposée par X
contre
O
Assurances sont rejetées.
Le président :
Le greffier :
13 u ^ 1 ^iAEt S 2005
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de
réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8; 1014 Lausanne.
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- 8
Outre la désignation de la décision attaquée-et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les
!^^ J. droit fédéral
1^
la décision
1
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée• et en
nllni rnneicta rr^ttn vinlafinn II ne narrf atro nrcenntó do
. l ^.... ..... .... ... ......
. ...... ^.... ..
.. . l... p....,. ..... ... r ! . ..... . • . .,..
^riefs contre Ies
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédérai est attaquée pour le motif qu'eue repose manifestement
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 47 al. 4 LSA).
PHOTOCOPIE CERTIFIÉE
CONFORME A LORfGINAL
Le greffier
r^:
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1-^
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10301