finma_versicherungsrecht · 20060111_d_zh_o_01 · 2006-01-11 · de
11. Januar 2006 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2005.00002
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretär Volz
Urteil vom 11. Januar 2006
in Sachen
X
Lättenstrasse 71, 8142 Uitikon Waldegg
Klägerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern F und E
diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Guido Brusa
Strassburgstrasse 10, 8004 Zürich
gegen
Y Versicherungen AG
Beklagte
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

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Sachverhalt:
1.
Die am 9. Januar 2002 geborene X ist seit ihrer Geburt bei der
Y Krankenkasse obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken-
versicherung (KVG) und bei der Y Versicherungen AG gemäss dem Bundes-
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) im Rahmen der Krankenzusatz-
versicherung O versichert (Urk. 15/1). Am 23. Dezember 2002 wurde am
Kinderspital Zürich erstmals eine juvenile myelomonozytäre Leukämie (JMML)
bei der Versicherten diagnostiziert (Urk. 15/14). Am 2. Mai 2003 ersuchten die
Eltern der Versicherten, E und F, die Y Versicherungen
AG um Kostengutsprache für eine Behandlung der Versicherten mittels
Knochenmarktransplantation am Universitätsklinikum Freiburg, Deutschland
(Urk. 15/9), worauf die Y Versicherungen AG mit Schreiben vom 6. Mai
2003 das Gesuch um Kostengutsprache ablehnte (Urk. 15/10). Am 12. Juni 2003
schlossen die Mutter der Versicherten, F, und das Universitäts-
klinikum Freiburg, Deutschland, einen Vertrag zur Behandlung der Versicherten
in Deutschland (Urk. 15/13). Am 27. Juni 2003 wurde die Versicherte am Uni-
versitätsklinikum Freiburg, Deutschland, mittels einer allogenen Knochenmark
transplantation behandelt (Urk. 15/17). Mit Schreiben vom 3. August 2004 teilte
die Y Versicherungen AG der Versicherten mit, dass sie dafür keine Leistun-
gen aus Krankenzusatzversicherung ausrichten werde. Ein Anspruch auf Leis-
tungen für Behandlungen im Ausland stehe gemäss den Allgemeinen Ver-
sicherungsbedingungen unter dem Vorbehalt einer vorgängigen Genehmigung
durch die Y Versicherungen AG. Eine solche Genehmigung habe die Y
Versicherungen AG jedoch nicht erteilt (Urk. 15/23).
2.
Mit Eingabe vom 7. Januar 2005 erhoben die Eltern der Versicherten als deren
gesetzliche Vertreter, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Brusa, Zürich,
Klage gegen die Y Versicherungen AG mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1
S. 2):
„1. Es sei die Beklagte zu verpflichten, die Kosten der ärztlichen Leukämie-
behandlung ab 07.01.2003 im Universitätsklinikum Freiburg, Deutschland,
zu übernehmen, soweit diese nicht durch die zuständigen Sozialversicherer
(NG/KVG) gedeckt sind.
2. Es sei die Beklagte insbesondere und konkret zu verpflichten, den Betrag
von Fr. 279'000.--, zuzüglich Zins zu 5 % ab 01.01.2004, aus ärztlicher
Behandlung im Universitätsklinikum Freiburg zu bezahlen (Teilklage),
bzw. vorzuleisten.
3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten."

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Mit Klageantwort vom 16. März 2005 beantragte die Y Versicherungen AG
die Abweisung der Klage (Urk. 14 S. 11). Mit Verfügung vom 2. Mai 2005 wurde
das Verfahren bis zur Erledigung des bei der Y Krankenkasse hängigen
krankenversicherungsrechtlichen Einspracheverfahrens in Sachen der Versicher-
ten betreffend Übernahme der Kosten der Behandlung am Universitätsklinikum
Freiburg, Deutschland, sistiert (Urk. 18), worauf die Y Krankenkasse am
26. Mai 2005 den diesbezüglichen Einspracheentscheid erliess (Urk. 26). Mit
Verfügung vom 25. Juli 2005 wurde die am 2. Mai 2005 angeordnete Verfah-
renssistierung aufgehoben (Urk. 28). Am 29. August 2005 wurde am hiesigen
Gericht eine Referentenaudienz durchgeführt (Protokoll Seiten 5-6), worauf der
Schriftenwechsel mit Verfügung vom 5. September 2005 (Urk. 37) geschlossen
wurde. Am 26. September 2005 reichte die Versicherte unaufgefordert eine
weitere Stellungnahme ein (Urk. 41). Es wurde Einblick in die Akten des zur Zeit
am hiesigen Gericht unter der Bezeichnung KV.2005.00058 anhängigen kran-
kenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens in Sachen der Versicherten
genommen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Klägerin macht geltend, dass der örtliche Geltungsbereich ihrer Zusatzver-
sicherung auch die Grenzzonen zur Schweiz umfasse, und dass die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen der Beklagten die Grenzzonen dem Inland gleich-
stellten, weshalb eine medizinische Behandlung in den Grenzzonen eine Inland-
behandlung darstelle. Der in den AVB für Auslandbehandlungen vorgesehene
Genehmigungsvorbehalt durch die Beklagte gelte daher für eine Behandlung in
den Grenzzonen nicht. Da es sich bei der durchgeführten Behandlung am Uni-
versitätsklinikum Freiburg, Deutschland, um eine Behandlung in einer Grenz-
zone zur Schweiz gehandelt habe, bestehe ein Anspruch der Versicherten auf
Übernahme der Kosten dieser Behandlung (Urk. 1).
1.2 Die Beklagte bringt hiegegen vor, dass gemäss ihren Allgemeinen Versiche-
rungsbedingungen Leistungen aus der Zusatzversicherung für Auslandbehand-
lungen nur ergänzend zu Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung
auszurichten seien. Da für die vorliegende Behandlung am Universitätsklinikum
Freiburg keine Leistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversiche-
rung (KVG) geschuldet seien, entfalle eine Leistungspflicht der Beklagten.
Sodann seien Leistungen für Auslandbehandlungen nur bei Zustimmung der

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Beklagten geschuldet. Mangels einer Zustimmung der Beklagten bestehe für die
am Universitätsklinikum Freiburg durchgeführte Behandlung der Beschwerde-
führerin keine Leistungspflicht der Beklagten (Urk. 14 S. 11).
1.3 Im Streite steht daher der Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten der
ab 7. Januar 2003 durchgeführten medizinischen Behandlung der Klägerin am
Universitätsklinikum Freiburg, Deutschland, aus dem mit der Beklagten abge-
schlossenen Krankenzusatzversicherungsvertrag, zuzüglich Zins von 5% ab
1. Januar 2004.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12
Abs. 2 KVG unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Die daraus
herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124 III 46
Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 47 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend
die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) für das Klage-
verfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche-
rungen von Bundesrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die
Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung ist im Kanton Zürich das hiesige Gericht
sachlich zuständig (§ 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer,
wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss An-
wendung findet (§ 28 GSVGer).
2.2 Die Eltern der Klägerin schlossen für diese mit der Beklagten eine Kranken-
zusatzversicherung „O" für Aufenthalte in der Privatabteilung eines
Spitals oder einer Klinik ab (Urk. 15/1). Unbestritten (Urk. 1, Urk. 14) ist,
dass die Allgemeinen Versicherungsbedingungen ,,Einzel-Krankenzusatzversi-
cherung" (nachfolgend: AVB; Urk. 15/3) und die ergänzenden Bedingungen
„Zusatzversicherung O" (nachfolgend: ZVB; Urk. 15/4) durch Übernahme
Bestandteil des streitigen Versicherungsvertrages geworden sind.
2.3 Laut Art. 4 der AVB gelten die abgeschlossenen Versicherungsdeckungen in der
Schweiz, in Liechtenstein und in den Grenzzonen zur Schweiz (Zonen, die für
die Erteilung einer Grenzgängerbewilligung anerkannt sind; Ziff. 1). Sie gelten
auch in den anderen Ländern, wenn sich der Versicherte dort vorübergehend
während nicht mehr als 12 aufeinander folgenden Monaten aufhält (Ziff. 2). Bei
einem vorübergehenden Aufenthalt von über 12 Monaten in anderen Ländern
kann der Versicherungsnehmer für maximal 5 Jahre die Beibehaltung seiner

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Versicherungsdeckung verlangen. Eine Prämie ist gemäss Y-Tarif im Voraus
zu entrichten. Der Versicherte hat überdies einen Vertreter in der Schweiz zu
bezeichnen. Als Wohnsitz gilt der Wohnsitz des Vertreters (Ziff. 3). Der Ver-
sicherte kann sich nur dann zur Behandlung ins Ausland begeben, wenn er die
schriftliche Genehmigung der Y hat (Ziff. 4).
2.4 Gemäss Art. 1 Ziff. 2 der AVB sind die versicherten Leistungen in den Speziel-
len Versicherungsbedingungen (SVB) umschrieben. Laut Art. 2 der SVB hat der
Versicherte, ausser im Notfall, die freie Wahl zwischen den öffentlichen und
privaten Heilanstalten auf der Liste der von den Kantonen (kantonale Planung)
anerkannten Heilanstalten (Ziff. 1). Der Versicherte muss eine Heilanstalt oder
deren Abteilung wählen, die der Art der von ihm benötigten Pflegemassnahmen
entspricht (Ziff. 2).
3.
3.1 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen
Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18
Abs. i des Obligationenrechts (OR) ist bei der Beurteilung eines Vertrages
sowohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und
nicht die unrichtige Bezeichnung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den
Parteien aus Irrtum oder in der Absicht gebraucht wird, die wahre Be-
schaffenheit des Vertrages zu verbergen. Es ist demnach in erster Linie der
festgestellte wirkliche Wille der Vertragsparteien massgebend. Lässt sich dieser
nicht feststellen, ist der mutmassliche Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach
dem Vertrauensgrundsatz zu ermitteln (BGE 119 II 372 Erw. 4b); danach sind
Willenserklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie vom Empfänger in
guten Treuen verstanden werden durften und mussten (BGE 111 II 279 Erw. 2b).
Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was
sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil
derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender
Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss.
3.2 Seit Aufgabe der Eindeutigkeitsregel (Urteil des Bundesgerichts vom 2. März
1998 4C.24/1997 Erw. 1c; zur alten Praxis: BGE 111 II 287 Erw. 2) kann
indes nicht mehr ausschliesslich auf den klaren Wortlaut abgestellt werden.
Aus Art. 18 OR folgt, dass ein klarer Wortlaut für die Auslegung nicht
unbedingt entscheidend und eine reine Wortauslegung unzulässig ist. Selbst
wenn eine Vertragsbestimmung auf den ersten Blick klar erscheint, kann sich
aus den anderen Vertragsbestimmungen, aus dem von den Parteien verfolgten

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Zweck und aus weiteren Umständen ergeben, dass der Wortlaut der strittigen
Bestimmung nicht genau den Sinn der Vereinbarung unter den Parteien
wiedergibt (BGE 127 III 444 Erw. lb; Urteil des Bundesgerichts in Sachen A.
vom 24. Oktober 2002, 5C.87/2002, Erw. 2.2).
3.3 Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die
sogenannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach
der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen
gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 121 Erw. 2a,
126 III 391 Erw. 9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn
die übrigen Auslegungsmittel zu keinem Resultat führen und der bestehende
Zweifel nicht anders beseitigt werden kann (BGE 122 III 124 Erw. 2d).
3.4 Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allge-
meinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen,
auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei
nicht besonders aufmerksam gemacht worden ist (BGE 119 II 446 Erw. la). Im
Bereich der AVB kann diese Regel zur Anwendung gelangen, wenn der durch
Bezeichnung und Werbung beschriebene Deckungsumfang ganz erheblich
reduziert wird, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind,
wenn Sinn und Tragweite einer Bestimmung infolge komplizierter Formulierung
verklausuliert sind oder wenn sie aufgrund ihres Standorts innerhalb der AVB
für den Versicherungsnehmer überraschend und unerwartet erscheint.
4.
4.1 Laut Art. 4 der AVB gelten die abgeschlossenen Versicherungsdeckungen nicht
nur in der Schweiz sondern auch in den Grenzzonen zur Schweiz, wobei es sich
dabei um Zonen handelt, welche laut Art. 4 der AVB für die Erteilung einer
Grenzgängerbewilligung anerkannt sind. Eine Auslegung des Begriffes ,,Grenz-
zonen" nach dem Wortlaut führt zu keinem eindeutigen Ergebnis. Die Aus-
legung hat sich somit am dispositiven Recht zu orientieren.
4.2 Laut Art. 4 Abs. 3 der Verordnung über die schrittweise Einführung des freien
Personenverkehrs zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der
Europäischen Gemeinschaft und deren Mitgliedstaaten sowie unter den Mit-
gliedstaaten der Europäischen Freihandelsassoziation (Verordnung über die Ein-
führung des freien Personenverkehrs) vom 22. Mai 2002 bestimmen sich die für
die Erteilung von Grenzgängerbewilligungen EG/EFTA massgebenden Grenz-
zonen nach den mit den Nachbarstaaten abgeschlossenen Grenzgängerabkom-
men.

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4.3 Der Grenzübertritt von Personen zwischen den Grenzzonen der Schweiz und der
Bundesrepublik Deutschland wird im Abkommen zwischen dem Schweizeri-
schen Bundesrat und der Regierung der Bundesrepublik Deutschland über
den Grenzübertritt von Personen im kleinen Grenzverkehr vom 21. Mai 1970
(SR 0.631.256.913.63) geregelt (Art. 1 Abs. 1). Gemäss Art. 1 Abs. 2 dieses
Abkommens sind Grenzzonen in der Bundesrepublik Deutschland die Stadt
Freiburg, die kreisfreie Stadt Kempten (Allgäu), die Landkreise Breisgau-
Hochschwarzwald, Lörrach, Waldshut—Tiengen, Schwarzwald-Baar—Kreis,
Tuttlingen, Konstanz, Sigmaringen, Biberach, Ravensburg, Bodenseekreis, Lin-
dau (Bodensee) und Oberallgäu.
4.4 Folglich ist davon auszugehen, dass die Parteien den Begriff „Grenzzonen" in
Art. 4 der AVB im Sinne von Art. 1 Abs. 2 des obenerwähnten Abkommens
verstehen mussten. Als Zwischenergebnis ist demnach festzuhalten, dass die
zwischen den Eltern und der Klägerin und der Beklagten abgeschlossen
Versicherungsdeckungen auch die Stadt Freiburg, Deutschland, mitumfassten,
und dass das Universitätsklinikum Freiburg, welches sich in der Stadt Freiburg,
Deutschland, befindet, innerhalb der Grenzzonen im Sinne von Art. 4 der AVB
liegt.
5.
5.1 Unbestrittenermassen hatte die Beklagte einer Behandlung der Klägerin in
Freiburg, Deutschland, nicht zugestimmt. Fraglich ist daher, welche Bedeutung
Ziff. 4 von Art. 4 der AVB zukommt. Laut dieser Bestimmung dürfen sich
versicherte Personen nur mit einer schriftlichen Genehmigung der Beklagten zur
Behandlung ins Ausland begeben.
5.2 Bei der Interpretation breit angelegter allgemeiner Vertragsbestimmungen muss
der systematischen Auslegung erhebliches Gewicht beigemessen werden
(BGE 122 III 123 Erw. 2c mit Hinweisen). Einzelne Vertragsbestimmungen sind
nicht isoliert, sondern anhand des Vertrages in seiner Gesamtheit auszulegen.
5.3 In Art. 4 der AVB ist der örtliche Geltungsbereich der Versicherung geregelt,
wobei Ziff. 1 dieser Bestimmung den örtlichen Geltungsbereich grundsätzlich
auf das Staatsgebiet der Schweiz beschränkt. Dem Staatsgebiet der Schweiz
gleichgestellt sind das Gebiet des Fürstentums Liechtenstein und die Grenz-
zonen zur Schweiz. Ziff. 2 und Ziff. 3 von Art. 4 der AVB regeln den Geltungs-
bereich der Versicherung im übrigen Ausland. Auf Grund seiner systematischen
Stellung am Schluss des Art. 4 der AVB hinter dessen Ziffern 2 und 3 ist der in
Ziff. 4 des Art. 4 der AVB enthaltene Begriff des „Auslandes" im Sinne des in

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den in Ziff. 2 und Ziff. 3 enthaltenen Begriffs der „anderen Länder" zu
verstehen. Von Ziff. 4 des Art. 4 der AVB nicht betroffen ist demnach das
schweizerische Staatsgebiet und dem in Ziff. 1 dieser Bestimmung gleich-
gestellten Staatsgebiet des Fürstentums Liechtenstein und sowie die Gebiete der
Grenzzonen im Sinne der Grenzgängerabkommen mit den Nachbarstaaten.
5.4 Zu prüfen bleibt, welche Bedeutung Ziff. 1 von Art. 2 der ZVB hat, wonach die
versicherten Personen, ausser im Notfall, die freie Wahl zwischen den öffent-
lichen und privaten Heilanstalten auf der Liste der von den Kantonen anerkann-
ten Heilanstalten haben. Dabei handelt es sich bei den ZVB im Vergleich zu den
AVB nicht um individuell ausgehandelte besondere Vertragsbedingungen (vgl. Al
fred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Bern 1995, S. 158;
Gerhard Stoessel, Basler Kommentar, Vorbemerkungen zu Art. 1-3 VVG N 25),
sondern um standardisierte allgemeine Versicherungsbedingungen, denen im
Vergleich zu den Bestimmungen der AVB kein Vorrang zukommt. Der Vertrag
ist auch in Bezug auf die ZVG in seiner Gesamtheit auszulegen.
5.5 Nach dem Wortlaut von Ziff. 1 von Art. 2 der ZVB wäre eine stationäre
Behandlung nur in den öffentlichen und privaten Heilanstalten möglich, welche
auf einer der Spitallisten der schweizerischen Kantone aufgenommen sind.
Dabei handelt es sich jedoch ausschliesslich um schweizerische Leistungs-
erbringer (vgl. Art. 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung). Wie
bereits erwähnt (Erw. 3.2), ist ein klarer Wortlaut für die Auslegung jedoch
nicht unbedingt entscheidend. Selbst wenn eine Vertragsbestimmung auf den
ersten Blick klar erscheint, kann sich aus den anderen Vertragsbestimmungen,
aus dem von den Parteien verfolgten Zweck und aus weiteren Umständen
ergeben, dass der Wortlaut der strittigen Bestimmung nicht genau den Sinn der
Vereinbarung unter den Parteien wiedergibt (BGE 129 III 702 E. 2.4.1 mit
Hinweisen).
5.6 Eine Auslegung von Art. 2 der ZVB nach dem Wortlaut schlösse Leistungs-
erbringer aus dem Fürstentum Liechtenstein und den Grenzzonen zur Schweiz
aus. Dies kann vom massgebenden objektiven Gesichtspunkt aus beurteilt
jedoch nicht der Wille der Parteien gewesen sein. Art. 2 der ZVB ist vielmehr
nicht isoliert sondern im Gesamtzusammenhang mit Art. 4 der AVB auszulegen.
In Ziff. 1 von Art. 4 der AVB haben die Parteien, wie oben unter Erw. 4.4
erwähnt, die Versicherungsdeckungen auf das Staatsgebiet des Fürstentums
Liechtenstein und auf die Grenzzonen der Nachbarländer zur Schweiz ausge-
dehnt. Eine Beschränkung der Wahl der stationären Leistungserbringer auf die
in den Spitallisten der schweizerischen Kantone aufgeführten (ausschliesslich
schweizerischen) Spitäler und Kliniken stünde daher in Widerspruch zu Art. 4

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der AVB und kann demnach nicht dem hypothetischen Willen der Parteien
entsprechen. Eine Auslegung von Art. 2 der ZVB anhand des gesamten
Vertrages und insbesondere von Art. 4 der AVB ergibt, dass die Klägerin in
guten Treuen davon ausgehen durfte, dass die Versicherungsdeckung und somit
auch eine stationäre Heilbehandlung nicht nur in der Schweiz, sondern auch im
Fürstentum Liechtenstein und in den Grenzzonen zur Schweiz gewährleistet sei.
Dies lässt den Versicherungsvertrag im Hinblick auf die in Art. 2 der ZVB
fehlende Erwähnung der Heilanstalten im Fürstentum Liechtenstein und in den
Grenzzonen zur Schweiz demzufolge als planwidrig unvollständig und lücken-
haft erscheinen.
5.7 Ist ein lückenhafter Vertrag zu ergänzen, so hat das Gericht - falls dispositive
Gesetzesbestimmungen fehlen - zu ermitteln, was die Parteien nach dem
Grundsatz von Treu und Glauben vereinbart hätten, wenn sie den nicht
geregelten Punkt in Betracht gezogen hätten. Bei der Feststellung dieses
hypothetischen Parteiwillens hat das Gericht sich am Denken und Handeln
vernünftiger und redlicher Vertragspartner sowie an Wesen und Zweck des
Vertrages zu orientieren (BGE 129 III 380 Erw. 2; 115 II 488 Erw. 4b; 111 II 262
Erw. 2a, je mit Hinweisen).
5.8 Vorliegend ist davon auszugehen, dass die Parteien die Versicherungsdeckung
in der Schweiz, im Fürstentum Liechtenstein und in den Grenzzonen zur
Schweiz vereinbaren wollten. Nach dem Vertrauensprinzip ist der Vertrag daher
dahingehend auszulegen, dass die Parteien der Klägerin das freie Wahlrecht
einräumen wollten unter den in der Schweiz, im Fürstentums Liechtenstein oder
in den Grenzzonen der Nachbarländer zur Schweiz als Leistungserbringer
zugelassenen Spitäler und Kliniken. In diesem Sinne ist der vorliegende Ver-
sicherungsvertrag daher zu ergänzen.
5.9 Nach Gesagtem ist demnach davon auszugehen, dass der Klägerin auf Grund
des mit der Beklagten bestehenden Krankenzusatzversicherungsvertrages die
freie Wahl unter den zugelassenen öffentlichen und privaten Spitälern und
Kliniken der Grenzzonen der Nachbarländer zur Schweiz zustand. Dazu gehörte
auch die Stadt Freiburg, Deutschland. Es ist sodann davon auszugehen, dass das
Universitätsklinikum Freiburg als Anstalt der Universität Freiburg, Deutschland,
als Leistungserbringer von den zuständigen deutschen Behörden zugelassen
wurde. Eine Leistungspflicht der Beklagten für die ab 7. Januar 2003 durch-
geführte medizinische Behandlung der Klägerin am Universitätsklinikum Frei-
burg, Deutschland, ist im Grundsatz daher zu bejahen.

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6.
6.1 Mit Verfügung vom 28. Dezember 2004 und mit dem diese bestätigenden
Einspracheentscheid vom 26. Mai 2005 (Urk. 26) verneinte die Y Kranken-
kasse einen Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten der ab 7. Januar
2003 durchgeführten medizinische Behandlung der Klägerin am Universitäts-
klinikum Freiburg, Deutschland, aus der obligatorischen Krankenversicherung
gemäss dem KVG. Am 17. Juni 2005 erhob die Klägerin Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid der Y Krankenkasse vom 26. Mai 2005. Gegenwärtig
ist am hiesigen Gericht unter der Bezeichnung KV.2005.00058 ein kranken-
versicherungsrechtliches Beschwerdeverfahren in Sachen der Klägerin hängig.
6.2 Mit Verfügung vom 30. September 2003 und mit dem diese bestätigenden
Einspracheentscheid vom 19. August 2004 (Urk. 2 in Prozess Nr. IV.2004.00581)
verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen
Anspruch der Klägerin auf medizinische Massnahmen für das Geburtsgebrechen
Nr. 329 gemäss dem Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen. Gegen
den Einspracheentscheid vom 19. August 2004 erhob die Klägerin am 8. Sep-
tember 2004 Beschwerde. Gegenwärtig ist am hiesigen Gericht unter der
Bezeichnung IV.2004.00581 ein invalidenversicherungsrechtliches Beschwerde-
verfahren in Sachen der Klägerin hängig.
6.3 Klageweise bezifferte die Klägerin die Geldsumme, zu deren Zahlung die
Gegenpartei verpflichtet werden soll, mit Fr. 279'000.-- (Urk. 1 S. 2). Wenn die
Leistungsklage - wie vorliegend - betraglich beziffert ist, hat das Gericht grund-
sätzlich über Beginn und Höhe des Anspruchs zu befinden, wenn es diesen im
Grundsatz bejaht, denn diese Punkte gehören zum Streitgegenstand (vgl. Urteil
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen R. vom 4. September
2001, B 14/01).
6.4 Art. 8 ZGB regelt für das Bundeszivilrecht einerseits die Beweislastverteilung
und gibt anderseits der beweispflichtigen Partei einen Anspruch darauf, für
rechtserhebliche Vorbringen zum Beweis zugelassen zu werden (BGE 126 III 317
Erw. 4a). Wie weit die anspruchsbegründenden Tatsachen dabei inhaltlich zu
substanziieren sind, damit sie unter die massgeblichen Bestimmungen des mate-
riellen Rechts subsumiert werden können, bestimmt das materielle Bundesrecht
(BGE 123 III 188 Erw. 3e; BGE 108 II 337 Erw. 2 und 3). Die jeweiligen
Anforderungen ergeben sich einerseits aus den Tatbestandsmerkmalen der
angerufenen Norm und anderseits aus dem prozessualen Verhalten der Gegen-
partei. Tatsachenbehauptungen müssen dabei so konkret formuliert sein, dass
ein substanziiertes Bestreiten möglich ist oder der Gegenbeweis angetreten

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werden kann (vgl. BGE 127 III 368 Erw. 2b, 126 III 317 Erw. 4a, 117 II 113
Erw. 2). Bestreitet der Prozessgegner das an sich schlüssige Vorbringen der
behauptungsbelasteten Partei, kann diese gezwungen sein, die rechtserheblichen
Tatsachen nicht nur in den Grundzügen, sondern so umfassend und klar
darzulegen, dass darüber Beweis abgenommen werden kann (BGE 108 II 341
Erw. 3 S. 341 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts in Sachen A vom
25. Februar 2003, 4C.341/2002, Erw. 2.3).
6.5 Die Klägerin belegt ihre Forderung von Fr. 279'000.-- mittels einer Aufstellung
von im Zeitraum vom 28. März 2003 bis 28. Juni 2004 angefallenen
Heilbehandlungskosten im Umfang von Fr. 279'341.41 (Urk. 2/11 = Urk. 15/26
Beilage). Betragsmässig wird die eingeklagte Forderung von der Beklagten
sodann nicht bestritten (Urk. 14). Anhaltspunkte, welche an der betraglichen
Richtigkeit der eingeklagten Forderung zweifeln liessen, sind in den Akten
zudem nicht zu erkennen, weshalb die eingeklagte Forderung im Betrag von
Fr. 279'000.-- masslich als ausgewiesen zu gelten hat.
6.6 Laut Art. 16 Ziff. 1 der ZVB werden die in den speziellen Bedingungen
garantierten Leistungen zusätzlich zu denjenigen vergütet, die von der bei der
Y Krankenkasse oder einem anderen Versicherer geschlossenen obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung gemäss dem KVG vorgesehen sind. Laut
Ziff. 3 dieser Bestimmung erlischt der Leistungsanspruch, wenn die versicherte
Person nicht mehr über diese Versicherungsdeckung verfügt (Urk. 15/4).
Folglich besteht gemäss dem zwischen den Parteien bestehenden Kranken-
zusatzversicherungsvertrag nur ein Anspruch auf Übernahme der nicht von der
obligatorischen Krankenversicherung getragenen Kosten. Der vertragliche
Leistungsanspruch erstreckt sich daher nur auf die von der Y Krankenkasse,
dem Krankenversicherer der Klägerin, nicht übernommenen Kosten.
6.7 Indes sind in Art. 16 der ZVB einzig die Leistungen der obligatorischen
Krankenversicherung nicht hingegen diejenigen der Invalidenversicherung er-
wähnt. Art. 16 ZVB stellt daher keine genügende vertragliche Grundlage dar,
um eine Überversicherung in Bezug auf Leistungen der Invalidenversicherung
auszuschliessen. Gemäss Art. 48 VVG kann jedes wirtschaftliche Interesse, das
jemand am Ausbleiben eines befürchteten Ereignisses hat, Gegenstand der
Schadensversicherung sein. Nach der Rechtsprechung (BGE 104 II 47 ff. Erw. 4,
bestätigt in BGE 119 II 364 f. Erw. 4 f.) ist bei Prüfung ob eine Summen- oder
Schadensversicherung vorliege die Rechtsnatur der zu erbringenden Leistung im
Einzelfall zu prüfen. Sobald die vermögensrechtliche Einbusse eine selbststän-
dige Bedingung des Anspruchs auf Leistung sei, liege eine Schadensversicherung
vor. Dies ist bei vorliegender Krankenzusatzversicherung selbstredend der

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Fall. Denn bei vorliegender Versicherung ist nicht eine bestimmte, durch die
Police festgelegte Summe geschuldet, sondern der Versicherer hat für die effek-
tiven Heilungskosten aufzukommen. Deshalb liegt eine Schadensversicherung
im Sinne von Art. 48 VVG vor. Bei einer Leistung der Invalidenversicherung für
den gleichen Schaden läge demnach eine Überversicherung vor, weshalb
Vorleistungen der Klägerin bei nachträglicher Leistung der Invalidenver-
sicherung allenfalls nach den Grundsätzen der ungerechtfertigten Bereicherung
zurück zu fordern sind.
7.
7. 1
Klageweise beantragt die Klägerin sodann die Entrichtung eines Zinses von 5%
ab 1. Januar 2004 (Urk. 1 S. 2).
7.2 Der Schuldner einer Geldschuld hat, soweit nichts anderes vereinbart worden
ist, von Gesetzes wegen Verzugszins zu zahlen, sobald er mit der Zahlung der
Schuld in Verzug gerät (Art. 104 Abs. 1 OR). Dieser Regelung liegt die Fiktion
zugrunde, dass der verzugsbelastete Schuldner bis zur Erfüllung weiterhin über
den Geldbetrag verfügen kann und der Gläubiger dadurch eine entsprechende
Vermögenseinbusse erleidet. Es bedarf weder eines Schadensnachweises durch
den Gläubiger noch eines Verschuldens des Schuldners, weshalb dieser auch
dann Verzugszins zahlen muss, wenn er im Zeitpunkt des Verzugseintritts von
seiner Zahlungspflicht oder deren Höhe keine Kenntnis hatte (Wolfgang
Wiegand, Basler Kommentar, Obligationenrecht I, 3. Aufl., N. 1 zu Art. 104 OR;
BGE 130 III 596 f. Erw. 3, 129 III 540 Erw. 3.1, 83 II 442 Erw. 2e; 123 III 245
Erw. 4b).
7.3 Die Verzugszinspflicht setzt einerseits die Fälligkeit der Forderung und anderer-
seits die Inverzugsetzung des Schuldners voraus. Fälligkeit bedeutet, dass der
Gläubiger die Leistung fordern kann und der Schuldner erfüllen muss. Gemäss
Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrage mit dem
Ablaufe von vier Wochen, von dem Zeitpunkte an gerechnet, fällig, in dem der
Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des
Anspruches überzeugen kann.
7.4 Vorliegend haben die Parteien mit Übernahme von Art. 19 der AVB vereinbart,
dass die Beklagte ihre Leistungen innerhalb von 30 Tagen nach Erhalt
sämtlicher Auskünfte und medizinischer Unterlagen, die es ermöglichen, ihre
Leistungspflicht festzustellen, zu gewähren hat (Urk. 15/3). Damit liegt die
Vereinbarung eines Verfalltages vor, mit dessen Ablauf der Verzug auch ohne
Mahnung eintritt (vgl. Jürg Nef, Basler Kommentar, N 21 zu Art. 41 VVG).

KK.2005.00002 / Seite 13 von 14
7.5 Am 1. Oktober 2004 (Urk. 15/26) reichte die Klägerin der Beklagten eine
Kostenübersicht für die im Zeitraum vom 28. März 2003 bis 28. Juni 2004
angefallenen Heilbehandlungskosten im Umfang von Fr. 279'341.41 (Beilage zu
Urk. 15/26). Nach weiterer schriftlich und mündlich geführter Korrespondenz
zwischen den Partein (vgl. Urk. 15/27-29) reichte die Klägerin der Beklagten mit
Schreiben vom 24. November 2004 (Urk. 15/30 S. 3) medizinische Berichte des
Universitätsklinikums Freiburg, Deutschland (Urk. 15/5, Urk. 15/8, Urk. 15/12,
Urk. 15/17-20), ein. Spätestens mit Erhalt des Schreibens vom 24. November
2004 und dessen Beilagen am 25. November 2004 (Eingangsstempel; vgl.
Urk. 15/29) ist demnach davon auszugehen, dass die Beklagte sämtliche An-
gaben erhalten hatte, welche für die Prüfung des Leistungsanspruchs erforder-
lich waren. Folglich begann die dreissigtägige Frist gemäss Art. 19 der AVB am
26. November 2004 zu laufen und lief am 25. Dezember 2004 ab. Am 26. De-
zember 2004 war die Forderung daher fällig. Gleichzeitig trat Verzug ein. Der
Verzugszins von 5 % ist von der Beklagten demnach ab 26. Dezember 2004
geschuldet.
B. Nach Gesagtem besteht ein Anspruch der Klägerin aus der mit der Beklagten
abgeschlossenen Krankenzusatzversicherung für die ab 7. Januar 2003 im
Universitätsklinikum Freiburg, Deutschland, durchgeführte Heilbehandlung. Die
Klage ist daher im Umfang von Fr. 279'000.--, zuzüglich Zins von 5% ab
26. Dezember 2004, gutzuheissen mit der Feststellung, dass allfällige für
den gleichen Schaden von der Invalidenversicherung und der obligatorischen
Krankenversicherung ausgerichtete oder noch auszurichtende Leistungen anzu-
rechnen sind.
9. Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses
und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
Ausgangsgemäss hat die teilweise obsiegende Klägerin Anspruch auf eine um
1/8 reduzierte Prozessentschädigung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung
der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses mit Fr. 3'000.-- (inklusive
Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bemessen ist.

KK.2005.00002 / Seite 14 von 14
Das Gericht erkennt:
1.
Die Klage wird im Umfang von Fr. 279'000.--, zuzüglich Zins zu 5 % ab 26. Dezember
2004, teilweise gutgeheissen mit der Feststellung, dass allfällige von der Invaliden-
versicherung und der obligatorischen Krankenversicherung für den gleichen Schaden
ausgerichtete oder noch auszurichtende Leistungen an die Leistungen der Beklagten
angerechnet werden.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine reduzierte Prozessentschädigung von
Fr. 3'000.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Dr. Guido Brusa
- Y Versicherungen AG
-
Bundesamt für Privatversicherungen
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozialver-
sicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne
von Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G) durch
eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe Berufung gemäss Art. 50 OG an das
Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Vorsitzende
Mosimann
BR/VM/LR
Der Gerichtssekretär
Volz
Die Frist steht während folgender Zeiten still: Vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August, vom 18. Dezember bis und mit dem 1. Januar.