finma_versicherungsrecht · 20030922_i_ti_o_01 · 2003-09-22 · it
22. September 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
t
Incarto n.
Lugano
36.2003.42
22 settembre 2003
IR/sn
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
dei Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 6 marzo 2003 di
XXX, 6500 Bellinzona
contro
Cassa malati F
, 1920 Martigny
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. XXX, 29 dicembre 1979, è assicurato presso la Cassa Malati
F
del Groupe U
sia per l'assicurazione obbligatoria
di base, compreso l'infortunio, che per la copertura
complementare denominata assicurazione combinata
d'ospedalizzazione che garantisce la presa a carico di
determinate prestazioni in caso di ricovero ospedaliero (doc. 1).
1.2. 114 luglio 2001, durante una permanenza in Italia, XXX si é
procurato un grave trauma cranico nonché la rottura del polso,
della clavicola e del gomito destri. Ricoverato presso XXX, al
reparto di Pronto Soccorso, lo stato di salute ne ha imposto il
ricovero presso l'Ospedale XXX, specializzato in neurochirurgia
e traumatologia cranica, sino al 20 luglio 2001.
Nel periodo di degenza ospedaliera XXX è stato sottoposto a
diversi interventi chirurgici. Il dott. XXX, direttore dell'Ospedale,
ha attestato il ricovero conseguente a grave trauma cranico e
rischio per la vita dell'assicurato.
1.3. II 20 luglio 2001 XXX ha potuto lasciare l'Ospedale italiano in cui
era ricoverato e, con un trasporto speciale della XXX, ha potuto
90825335

Incarto n.
36.2003.42
Lugano
22 settembre 2003
2
raggiungere l'XXX con ricovero nel reparto delle cure intense.
L'XXX ha fatturato le prestazioni complessivamente 49'866,29
euro mentre l'assicuratore malattie ha rimborsato
complessivamente l'importo di CHF 21'624.- con un carico
all'assicurato, ed un mancato riconoscimento della spesa, per
complessivi CHF 52'000.- circa (pari a euro 35'399,40).
L'assicuratore ha confermato la presa di posizione da ultimo con
decisione su opposizione.
1.4. XXX ha impugnato la decisione chiedendo - da ultimo - il
riconoscimento integrale delle spese sopportate (euro 35'399,40)
previa erezione di perizia per chiarire il carattere d'urgenza del
ricovero.
All'accoglimento della domanda si oppone l'assicuratore che, a
proposito dei diritti sottoposti alla LCA vantati dall'attore, rileva:
"L'articolo 6 cpv. 3 delle condizioni particolari dell'assicurazione
combinata d'ospedalizzazione cita che se l'assicurato si ammala
all'estero o è vittima di un infortunio ed è quivi ospedalizzato,
l'assicuratore gli versa le prestazioni nei limiti del gruppo delle
prestazioni scelto e al massimo per 60 giorni per anno civile: nel caso
concreto con la HC 1 (classe 1) massimo fr. 500.00 al giorno."
(cfr. doc. Ill)
A XXX è stata offerta la possibilità di prendere posizione in
merito alla risposta di causa dell'assicuratore rispettivamente di
offrire l'assunzione UI nuova prove. Egli e rimasto
silente. II
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni ha ritenuto di dovere
chiedere ulteriori informazioni di carattere medico al prof. dott.
R
, la cui risposta è stata trasmessa alle parti per
una presa di posizione.
L'assicurato con scritto 27 luglio 2003 ha ribadito le sue richieste.
in diritto
In ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. la LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAM!, le assicurazioni complementari offe rte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione

Incarto n.
Lugano
36.2003.42
22 settembre 2003
3
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde untaltrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances! Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y.
Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che
all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso concreto l'assicurato fa sostanzialmente valere
prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMaI che
dall'assicurazione complementare. L'esame del caso va eseguito
sia nell'ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMaI ed
è oggetto di separato giudizio (36.2003.28) di data odierna, che
alla luce della copertura complementare conclusa dall'assicurato
analizzato nel presente giudizio.
2.2. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA pu e)
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti

Incarto n.
36.2003.42
Lugano
22 settembre 2003
4
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., 1 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa C., I 623/98).
Nel merito
2.3. Come indicato nelle considerazioni di fatto XXX beneficiava
presso la convenuta non solo della copertura per le cure medico
sanitarie obbligatoria ma anche di una assicurazione
complementare denominata "combinata d'ospedalizzazione" in
virtù della quale (a rt. 6 delle Condizioni particolari
d'assicurazione combinata d'ospedalizzazione, CPA qui di
seguito) in caso di ospedalizzazione all'estero nel caso di un
infortunio l'assicuratore versa, nei limiti dei gruppo di prestazioni
scelto e per un massimo di 60 giorni, determinati importi. Le
prestazioni variano da CHF 500.- (classe 1) ad un massimo di
CHF 3'000.- (classe 4) per giorno di ospedalizzazione. XXX è
assicurato in classe 1 così come definita all'art. 2 CPA. In effetti
la sua copertura combinata d'ospedalizzazione è prevista per la
camera comune, ciò che definisce la classe d'appartenenza e,
quindi, le prestazioni dovute nei caso di realizzazione
dell'evento. F ha quindi correttamente riconosciuto il suo
obbligo, per i 17 giorni di ricovero ospedaliero in Italia, di versare
CHF 500.- al giorno ossia complessivamente CHF 8'500.-.
XXX non può quindi vantare, nei confronti dell'assicuratore
malattie, sulla scorta dell'assicurazione complementare di cui è
beneficiario, alcuna ulteriore pretesa di rimborso.
La petizione va quindi respinta senza carico di tasse di giustizia
e spese. Per quanto riguarda la richiesta di assunzione
probatoria contenuta nel ricorso/petizione si evidenzia come la
richiesta di erezione di una perizia sia superata dalle ammissioni
delle pa rti e dal rapporto del prof. XXX.
D'altra pa rte gli atti prodotti dall'assicuratore, consistenti nei
rapporti medici allestiti dagli specialisti italiani, sono senz'altro
sufficienti per stabilire la necessità di un ricovero d'urgenza per
tutto il periodo di degenza in Italia, e ciò senza che un rapporto
peritale sia necessario. L'assicuratore non contesta tale
circostanza. Gli elementi prodotti dalle pa rti unitamente ai loro

Incarto n.
36.2003.42
Lugano
22 settembre 2003
5
allegati e quanto acquisito in sede di istruttoria hanno permesso
di accertare sufficientemente ed adeguatamente i fatti. Non si
vede come l'erezione di una perizia possa permettere migliore
accertamento della gravità oggettiva delle conseguenze
dell'incidente od accertare la necessità di un ricovero d'urgenza
come detto comprovata dagli atti medici (doc. A 11) e
confermata implicitamente dal Prof. Dott. XXX.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in
base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla
convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere
altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
',/ n*,n I+......
,..Ç.,k rcn "I .J... C..-s'r.l. ra. 0 b.k a........
] 47
V Ci VVGIIUI 1t^. ŸGI IGM GI I II l VGl ♦7V .IGI VGI JI^aI I I UI ly, flag. c I . IIV.
450, KölzlHäner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e
pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed.,
pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C.,
H 103/01; DTF 122 Il 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
lb 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo
di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza
dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1 d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto questo Tribunale ritiene la fattispecie
sufficientemente chiarita dall'esame degli atti dell'incarto per cui
rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
2.4. Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 I'UFAP ha rammentato al TCA
l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato
emesse, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contra le stesse.
Alla luce della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica
anche della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.

Fapio occhetti ^
incarto n.
36.2003.42
Lugano
22 settembre 2003
6
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti ed alI'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli a rt. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Trib naie cantonale delle assicurazioni
II giudice delecato
Il segretario
f
Ivano Rari anici
^-.

INTIMAZIONE
3 0 SET. 2003
TRIBUNALE CANTONALE
DELLE ASSICUR.ONI