finma_versicherungsrecht · 20061130_d_lu_o_01 · 2006-11-30 · de
30. November 2006 Luzern Deutsch
Versicherungsrecht


11 06 106

I. Kammer

als Appellationsinstanz

Mitwirkend
Oberrichter
Boesch
(Präsident),
Oberrichterin
Zihlmann-Kurmann
und
Oberrichterin Glanzmann-Tarnutzer, Gerichtsschreiberin Kühnle


Urteil vom 30. November 2006

in Sachen

X V e r s i c h e r u n g , Beklagte und Appellantin,

gegen

Y,
vertreten durch Rechtsanwältin lic.iur. Susanne Thérèse Friedauer, Kieser Senn Partner,
Ulrichstrasse 14, 8032, Zürich, Klägerin und Appellatin,

betreffend

Forderung aus Versicherungsvertrag,

worüber

das Amtsgericht Luzern-Stadt, I. Abteilung, am 26. Mai 2006 erstinstanzlich geurteilt hat
(11 05 53).


S a c h v e r h a l t

A.
Y hat bei der X-Versicherung (kurz:
X) eine Zusatzversicherung für Spitalaufenthalte auf privaten Abteilungen in der
ganzen Schweiz abgeschlossen. Infolge eines Suizidversuchs am 11. August 2004 wurde
sie notfallmässig ins Kantonsspital Olten eingeliefert. Anschliessend war sie ab dem
13. August 2004 in der psychiatrischen Klinik Hohenegg in Meilen hospitalisiert. Zwischen
den Parteien ist streitig, ob für diesen Aufenthalt in der Klinik Hohenegg Deckung aus der
Zusatzversicherung besteht, oder ob ein Ausschlussgrund nach den Allgemeinen
Versicherungsbedingungen vorliegt.

B.
Am 5. Oktober 2005 reichte Y Klage beim Amtsgericht Luzern-Stadt ein und for-
derte von der X aus Spitalzusatzversicherung Fr. 73'861.90 zuzüglich 5 % Zins seit
16. Dezember 2004.

Die X beantragte Abweisung der Klage.

Mit Urteil vom 26. Mai 2006 sprach das Amtsgericht der Klägerin Fr. 73'861.90 nebst 5 %
Zins seit 27. Juni 2005 zu.

C.
Dagegen erklärte die Beklagte am 11. Juli 2006 Appellation und beantragte, die Klage sei
abzuweisen (OG amtl.Bel. 1).

Die Klägerin stellte in der Appellationsantwort vom 5. Oktober 2006 Antrag auf Abweisung
der Appellation (OG amtl.Bel. 7).

D.
Die Parteien haben auf die Appellationsverhandlung verzichtet (OG amtl.Bel. 8.1-10).


E r w ä g u n g e n

1.
Die von der Beklagten vor Obergericht aufgelegte Urkunde wurde zu den Akten genommen
(OG bekl.Bel. 1).


2.
Streitig ist, wer die Hospitalisierungskosten in der Privatabteilung der Klinik Hohenegg, wo
die Klägerin nach einem Suizidversuch (Medikamentenüberdosis) vom 13. August 2004 bis
25. November 2004 weilte, zu tragen hat.

Ausgangspunkt
bildet
Art. 17.9
der
Zusätzlichen
Versicherungsbedingungen
zur
Spitalversicherung PE (ZVB), wonach in den Fällen, die in Art. 31.1 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen zu den Pflegezusatzversicherungen (AVB) aufgeführt sind, keine
Leistungen ausgerichtet werden (AG bekl.Bel. 2). Art. 31.1 AVB hält fest, dass Krankheiten
und Unfälle, die in Zusammenhang mit u.a. Medikamentenmissbrauch oder versuchter
Selbsttötung auftreten, von der Versicherung ausgeschlossen sind (AG bekl.Bel. 1).

2.1.
Während das Amtsgericht die Auffassung vertritt, der Aufenthalt in der Klinik Hohenegg
könne weder in zeitlicher noch kausaler Hinsicht im Zusammenhang mit dem
Selbsttötungsversuch mittels Medikamentenmissbrauchs gesehen werden, vielmehr sei der
Selbsttötungsversuch
eine
Folge
der
seit
längerem
bestehenden
Borderline-
Persönlichkeitsstörung der Klägerin (AG Urteil S. 7), ist die Beklagte der Ansicht, die
fragliche Behandlung sei unmittelbar nach und wegen des Suizidversuchs vom
11. August 2004 indiziert gewesen, für welches Ereignis die Versicherungsdeckung
ausgeschlossen worden sei (OG amtl.Bel. 5 S. 3-5 Ziff. 1-4).

2.2.
Die Auslegung des Amtsgerichts, zum Leistungsausschluss bedürfe es sowohl eines
kausalen als auch zeitlichen Zusammenhangs zwischen der versuchten Selbsttötung und
dem In-Erscheinung-treten der Krankheit (AG Urteil S. 5 E. 4.1), ist grundsätzlich
unangefochten geblieben. Eine andere Frage ist, wie dieser kausale und zeitliche
Zusammenhang zu verstehen ist.

2.2.1.
Der Wortlaut von Art. 31.1 AVB – in Verbindung mit Art. 17.9 ZVB – ist im Prinzip klar. Wer
zufolge Medikamentenmissbrauchs bzw. versuchten Suizids stationär behandelt wird, ist
nicht (zusatz-)versichert. Vorliegend ist eindeutig ein solches Ereignis gegeben: Die Klägerin
hat verschiedene Medikamente nicht zum Zweck der Heilung, sondern in massiver
Überdosis zu demjenigen der Selbsttötung verwendet (OG bekl.Bel. 1). Darauf wurde sie –
nach der notfallmässigen Erstbehandlung im Kantonsspital Olten vom 11./12. August 2004,
welche Kosten im Übrigen unbestritten unter die Ausschlussklausel von Art. 31.1 AVB fallen

(AG Urteil S. 6 E. 4.2) –, in der Klinik Hohenegg stationär behandelt. Nach Angaben des
dortigen
Chefarztes,
Dr. B,
vom
6. Oktober 2004,
lag
der
Hospitalisationsgrund im depressiven Zustandsbild der Borderline-Persönlichkeitsstörung der
Klägerin. Dem fügte er hinzu, die psychiatrische Hospitalisation wäre wahrscheinlich auch
ohne den Suizidversuch zustande gekommen und sei nicht zwingend Folge und in
Zusammenhang mit dem Suizidversuch zu sehen (AG kläg.Bel. 15). Rund einen Monat
vorher (Bericht vom 1.9.2004), als die Kostenübernahme durch die Beklagte noch kein
(Streit-)Thema
war
(vgl.
AG
kläg.Bel. 8;
OG
bekl.Bel. 1
erster Absatz),
hatte
Dr. B als Eintrittsgrund das depressive Zustandsbild der Klägerin bei weiter
bestehender Suizidalität angegeben (OG bekl.Bel. 1).

Die Behandlung in der Klinik Hohenegg ab 13. August 2004 diente demnach der
Verhinderung weiterer Selbsttötungsversuche und der Stabilisierung des klägerischen
Zustands (OG bekl.Bel. 1 S. 2 in fine). Damit stand die Behandlung zwar (auch) im
Zusammenhang mit der depressiven Erkrankung bzw. der Borderline-Persönlichkeitsstörung
der
Klägerin.
Unmittelbarer
Anlass
für
die
Einweisung
war
jedoch
die
Medikamentenintoxikation in Selbsttötungsabsicht vom 11. August 2004. Dass es – früher
oder später – auch ohne den Suizidversuch zu einer (erneuten) Hospitalisierung gekommen
wäre (vgl. zur klägerischen Krankengeschichte AG Urteil S. 6 f. unten), ändert daran nichts.

2.2.2.
Triftige Gründe, vom Wortsinn von Art. 31.1 AVB abzuweichen, bestehen nicht.
Insbesondere ist der Beklagten zuzustimmen, dass sich die fragliche AVB-Klausel nicht so
auslegen lässt, dass die Versicherungsleistung nur in den Fällen ausgeschlossen ist, in
denen die Krankheit erstmals durch den Suizidversuch ausgelöst wurde bzw. entstanden ist
(OG amtl. Bel. 5 S. 3 Ziff. 1 und S. 5 Ziff. 4).

Versichertes Risiko der Spitalzusatzversicherung sind die Kosten eines Aufenthalts in einem
Spital (Art. 1.2 ZVB). Nicht relevant ist in der Regel, ob die Krankheit erstmals oder
wiederholt einen stationären Aufenthalt erfordert (OG amtl.Bel. 5 S. 5 Ziff. 5, amtl.Bel. 7 S. 7
Ziff. 5). Eingeschränkt ist allenfalls die Leistungsdauer pro Kalenderjahr (vgl. Art. 8 ZVB). Bei
der Ausschlussklausel von Art. 17.9 ZVB in Verbindung mit Art. 31.1 AVB geht es daher
nicht darum, ob die Erkrankung vom Suizidversuch oder umgekehrt der Suizidversuch von
der Erkrankung abhängig ist (AG Urteil S. 7). Massgebend ist vielmehr, ob der fragliche
Spitalaufenthalt zeitlich und sachlich eng mit einem der in Art. 31.1 AVB aufgezählten
Ereignisse zusammenhängt. Dies ist nach dem Gesagten (vgl. E. 2.2.1) zu bejahen. Soweit
es um die Behebung der Folgen des Suizidversuchs (im Sinne der Verhinderung eines
drohenden weiteren Suizidversuchs) geht, kommt die Ausschlussklausel von Art. 17.9 ZVB

in Verbindung mit Art. 31.1 AVB ohne weiteres zur Anwendung. Fragen könnte man sich
einzig, ob bezüglich der weiteren Behandlung noch ein zeitlich und sachlich genügend enger
Zusammenhang mit einem der in Art. 31.1 AVB aufgezählten Ereignisse besteht. Dies kann
jedoch offen bleiben, da die Klägerin nicht darlegt, welche Behandlungstätigkeiten
ausschliesslich der Behandlung des Grundleidens dienten.

2.3.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Klägerin für den Aufenthalt in der
Privatabteilung der Klinik Hohenegg vom 13. August 2004 bis 25. November 2004 keinen
Anspruch auf Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung der Beklagten hat.

3.
Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zum KVG werden grundsätzlich keine
Gerichtskosten erhoben. Ein Abweichen von diesem Grundsatz ist nicht geboten. Indes ist
der obsiegenden Beklagten eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 85 Abs. 3 VAG;
Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 9.1.2001 E. 5).

U r t e i l s s p r u c h

1.
Die Klage wird abgewiesen.

2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Die kantonale Gerichtskasse hat der Beklagten den Kostenvorschuss von Fr. 2'200.--
zurückzuerstatten.

Die Klägerin trägt die Parteikosten der Beklagten vor beiden Instanzen. Sie hat der
Beklagten für das Verfahren vor Amtsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 6'500.-- und
für dasjenige vor Obergericht eine solche von Fr. 4'000.-- zu bezahlen.

3.
Dieses Urteil kann mit der Berufung beim Bundesgericht angefochten werden. Mit der
Berufung kann nur eine Verletzung des Bundesrechts mit Einschluss von Staatsverträgen
des Bundes gerügt werden (Art. 43 Abs. 1 Bundesgesetz über die Organisation der
Bundesrechtspflege). Die Berufung ist binnen 30 Tagen beim Obergericht einzureichen. Für
die Berufungsschrift sind die Vorschriften von Art. 55 des Bundesgesetzes über die
Organisation der Bundesrechtspflege massgebend.

4.
Dieses Urteil ist den Parteien und dem Amtsgericht Luzern-Stadt, I. Abteilung, zuzustellen.

Luzern, 30. November 2006

Für die I. Kammer des Obergerichts
Der Präsident:


Die Gerichtsschreiberin: