finma_versicherungsrecht · 20141029_d_sg_o_02 · 2014-10-29 · de
29. Oktober 2014 St Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 29.10.2014
Anspruch auf Krankentaggelder aus einer Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung nach KVG. Leistungseinstellung erfolgte zu Recht.
Aufgrund eines verschlechterten Gesundheitszustands bezüglich der
Rückenproblematik (Nervenkompression mit entsprechenden klinischen
Auswirkungen) erlitt die Klägerin einen Rückfall, der zur vorübergehenden
Unverwertbarkeit ihrer Arbeitsfähigkeit führte. Taggeldanspruch für diesen
Zeitraum bejaht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.
Gallen vom 29. Oktober 2014, KV-Z 2013/10).
Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichter Ralph Jöhl, a.o. Versicherungs-
richter
Christian Zingg; Gerichtsschreiberin Della Batliner
Entscheid vom 29. Oktober 2014
in Sachen
A.___,
Klägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann, Waisenhausstrasse 17,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach
2568, 6002 Luzern,
Beklagte,
betreffend
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherte) war seit dem 1. September 2007 bei der
B.___ GmbH, Reinigungsunternehmen, zu 35-40% als Reinigungskraft angestellt
(act. G 3.4, 3.9). Die Arbeitgeberin hatte ab 1. Januar 2011 für ihre Arbeitnehmer
bei der CSS Versicherung AG, Luzern (nachfolgend: CSS) mit Police Nr. 10-010-
235-079 eine Krankentaggeldversicherung abgeschlossen (act. G 3.50). Der Ver-
sicherungsschutz umfasste die Deckung eines krankheitsbedingten Lohnausfalls
zu 80% bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen nach einer Wartefrist von 14
Tagen.
A.b Mit Formular vom 1. Mai 2011 wurde eine Arbeitsunfähigkeit wegen Krank-
heit seit 26. Februar 2011 gemeldet (act. G 3.4). Der Versicherten war von
Dr. med. C.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, Manuelle Medi-
zin, auf Anfrage vom 17. März 2011 und mit Arztbericht vom 6. Juni 2011 vom
26. Februar bis 15. März 2011 und vom 27. April 2011 bis auf weiteres eine Ar-

beitsunfähigkeit aufgrund einer schweren Gonarthrose links attestiert worden
(act. G 3.1, 3.6).
A.c Am 30. Juni 2011 wurde eine Knie-Arthroskopie rechts mit Teilmeniskekto-
mie medial und Knorpeldébridement durchgeführt (act. G 3.8). Vom 31. Oktober
bis 29. November 2011 befand sich die Versicherte in stationärer Behandlung in
der Klinik für Rheumatologie und internistische Rehabilitation, Walenstadtberg
(act. G 3.13).
A.d Mit Schreiben vom 22. März 2012 (act. G 3.14) teilte die CSS der Versicher-
ten mit, dass sie gemäss Schlussfolgerung der Gesellschaftsärztin in ihrer zuletzt
ausgeübten Tätigkeit als Gebäudereinigerin ab sofort wieder ihr versichertes Ar-
beitspensum von ca. 35-40% erbringen könne. Nach Vorlage der ärztlichen Be-
stätigung werde das Taggeld entgegenkommenderweise noch bis zum 31. März
2012 im bisherigen Rahmen ausgerichtet und danach eingestellt.
A.e Dr. med. D.___, FMH Allgemeine Medizin, sah die Arbeitsfähigkeit der Ver-
sicherten mit Zeugnis vom 4. April 2012 als weiterhin zu 100% eingeschränkt an
(act. G 3.15). Die CSS hielt mit Schreiben vom 16. April 2012 an ihrem Entscheid
vom 22. März 2012 fest (act. G 3.17).
A.f Ein MRI der Wirbelsäule (BWK11-SWK5) nativ vom 9. August 2012 zeigte
eine massive hypertrophe Spondylarthose und Bandscheibenprotrusion auf
Höhe LWK 4/5 mit konsekutiver Tangierung bzw. Kompression der Nervenwurzel
L4 und L5 als mögliche Korrelation zu der akuten Symptomatik (act. G 3.18). Ge-
stützt darauf wies Dr. C.___ auf einen bezüglich der Rückenproblematik ver-
schlechterten Zustand hin und ersuchte um weitere Ausrichtung der Taggeldleis-
tungen (act. G 3.19). Die CSS verneinte eine wesentliche Verschlimmerung der
medizinischen Situation (act. G 1.21).
A.g Aufgrund des Schreibens vom 25. September 2012 von Dr. C.___
(act. G 3.22) wurde eine Anfrage bei Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirur-
gie, beratender Arzt CSS Versicherung, veranlasst (act. G 3.27). Nach seiner
ärztlichen Beurteilung vom 19. November 2012 vermochten die Röntgenbilder
und Magnettomogramme keine weiterführende Arbeitsunfähigkeit in Anbetracht
eines 40%-Pensums als Gebäudereinigerin seit Anfang April 2012 zu begründen
(act. G 3.28). Gestützt auf diese Beurteilung hielt die CSS am Entscheid vom
22. März 2012 fest (act. G 3.31).
A.h Mit Schreiben vom 12. Dezember 2012 zweifelte die CAP Rechtsschutz-
Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: CAP) die Unabhängigkeit der Beur-
teilung von Dr. E.___ an (act. G 3.32). Gestützt auf den Nachtrag vom 29. Januar
2013 von Dr. E.___ (act. G 3.36) hielt die CSS auch nach der vierten Überprü-
fung an ihrem bisherigen Entscheid vom 22. März 2012 fest (act. G 3.37).
A.i Am 11. Februar 2013 wurde die Klägerin von PD Dr. med. F.___, Facharzt
FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, Facharzt FMH für Physikalische
Medizin und Rehablilitation, rheumatologisch untersucht (act. G 3.38). Mit Schrei-
ben vom 12. März 2013 (act. G 3.40) bejahte Dr. C.___ die klinische Auswirkung
der festgestellten Kompression aufgrund therapieresistenter Schmerzen im lum-
bosakralen Übergang mit Ausstrahlung entlang des ganzen rechten Beins. Mit
Schreiben vom 26. März 2013 (act. G 3.42) erachtete die CSS die medizinische
Situation als ausführlich geklärt. Durch die eingereichten Berichte ergäben sich
keine neuen Tatsachen oder Beweismittel, die eine Leistungspflicht wieder aufle-
ben liessen. Die CSS verwies auf den Rechtsweg und teilte mit, dass sie zu wei-
teren Arztberichten keine Stellung mehr nehme.
B.
B.a Mit Klage vom 24. Mai 2013 (act. G 1) liess die Versicherte, vertreten durch
Rechtsanwalt lic.iur. Robert Baumann, St. Gallen, beantragen, die Beklagte sei
zu verpflichten, der Klägerin die vertraglichen Taggelder für die Zeit vom 1. April
2012 bis 7. April 2013 von Fr. 16'263.85 zuzüglich Zins zu 5% seit dem 5. Okto-
ber 2012 zu bezahlen, unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu

Lasten der Beklagten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte die Klägerin
die Edition sämtlicher sie betreffenden Akten.
B.b Mit Klageantwort vom 17. Juni 2013 (act. G 3) schloss die Beklagte auf Ab-
weisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Kläge-
rin.
B.c Am 10. September 2013 reichte der Rechtsvertreter eine Replik ein
(act. G 7).
B.d Die Beklagte verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 9).
Erwägungen:
1.
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden Leistungen aus einer Zusatz-
versicherung zur sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 23 der anwendba-
ren Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentaggeldversicherung
für Kleinunternehmen und BVG-Koordinationsdeckung der Beklagten (AVB, Aus-
gabe 05.2007; act. G 3.51) kann die versicherte Person unter anderem am
schweizerischen Wohn- oder Arbeitsort Klage erheben, weshalb bei der in G.___
wohnhaften und bis zur – von den Parteien unbestrittenermassen auf 31. Okto-
ber 2012 erfolgten – Kündigung in H.___ arbeitenden Klägerin die örtliche Zu-
ständigkeit gegeben ist. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS
961.2) in Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO;
SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherun-
gen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kran-
kenversicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist auch die sachliche Zuständigkeit
gegeben. Auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen ge-
mäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG;
SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher
Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögens-
rechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi-
cherung nach KVG das vereinfachte Verfahren ohne Rücksicht auf den Streit-
wert. Da beide Parteien anwaltlich vertreten sind, hat die Verfahrensleitung an-
stelle einer mündlichen Verhandlung einen doppelten Schriftenwechsel durchge-
führt (vgl. Art. 246 Abs. 2 ZPO). Die Parteien haben sich ohne weiteres darauf
eingelassen, so dass von einem konkludenten Verzicht auf die mündliche Ver-
handlung ausgegangen wurde (vgl. in diesem Zusammenhang das Urteil der
I. zivilrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts vom 1. September 2014,
4A_65/2014).
2.2 Gemäss der in Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO festgehaltenen gemässigten (sozi-
alen) Untersuchungsmaxime beschränkt sich das Gericht im vereinfachten Ver-
fahren darauf, bei der Feststellung des Sachverhalts und der Beweiserhebung
"mitzuwirken". Grundsätzlich ist es Sache der Parteien, das Tatsächliche vorzu-
tragen und die Beweismittel zu nennen (Stephan Mazan, in: Spühler/Tenchio/In-
fanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen ZPO, 2. Aufl. Basel 2013,
N 4 und 13 zu Art. 247). Es gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung
(Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise un-
abhängig von abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Über-
zeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder un-
wahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismit-
tels nach seiner Überzeugung festzulegen. Die verschiedenen Beweismittel sind
in Bezug auf ihre Beweiskraft und hinsichtlich ihrer Quantität gleichberechtigt
(vgl. Franz Hasenböhler, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.],
Kommentar zur Schweizerischen ZPO, Zürich/Basel/Genf 2013, N 8 f. zu
Art. 157).

2.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak-
ten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizini-
schen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein-
leuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE
125 V 351, E. 3a mit Hinweis).
2.4 Art. 2.5 AVB zufolge ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat. Gemäss Art. 13.3 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung
der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder
teilweise Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare
Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem
anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Die CSS gewährt die ver-
traglichen Leistungen bei Eintritt des versicherten Ereignisses und nur bei Nach-
weis des verursachten Schadens (Art. 15.2 AVB). Bei länger dauernden Arbeits-
unfähigkeiten ist der CSS gemäss Art. 19.7 AVB jeden Monat ein Zwischenzeug-
nis einzureichen.
3.
3.1 Die Beklagte erbrachte für die Zeit vom 26. Februar bis 15. März 2011 Tag-
geldleistungen in Höhe von Fr. 174.90 (4 Tage [18 Tage – 14 Tage Wartefrist] x
Fr. 54.65 x 0.8), und vom 27. April 2011 bis 31. März 2012 entrichtete sie der
Versicherten unter diesem Titel Fr. 14'864.85 (340 Tage x Fr. 54.65 x 0.8). Insge-
samt leistete sie der Klägerin somit Taggelder aus Kollektiv-Krankentaggeldversi-
cherung in Höhe von Fr. 15'039.75 (vgl. act. G 3.7 und 3.47). Streitig ist, ob die
Beklagte der Klägerin für die Zeit vom 1. April 2012 bis 7. April 2013 (eingeklag-
ter Zeitraum) weitere Krankentaggelder zu bezahlen hat.
3.2 Zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung im März 2012 lagen der Beklagten
neben dem Arztzeugnis von Dr. C.___ vom 9. November 2011 (act. G 3.12) –
worin der Klägerin wegen Kniebeschwerden eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit
vom 26. Februar 2011 bis auf Weiteres attestiert wurde – noch der Austrittsbe-
richt vom 29. November 2011 der Reha-Klinik Walenstadtberg (act. G 3.13) vor.
Darin wurden als Diagnosen eine Fibromyalgie, ein chronisches thorakolumbos-
pondylogenes Schmerzsyndrom, eine Periarthopathia genu beidseits, psycholo-
gische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankhei-
ten sowie eine phänomenologische Anpassungsstörung mit vorwiegender Beein-
trächtigung von anderen Gefühlen erhoben. Medizinisch theoretisch sei es der
Versicherten aus rheumatologischer Sicht möglich, die bisherige Arbeit als Reini-
gungsfachfrau mit einem Arbeitspensum von 50% unter Berücksichtigung der
festgestellten objektivierbaren Befunde durchzuführen. Ob zusätzlich eine Ein-
schränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischen Gründen bestehe, solle
durch den weiter behandelnden Psychiater bestimmt werden. Nachdem die Be-
klagte der Klägerin daraufhin mit Schreiben vom 22. März 2012 die Leistungsein-
stellung per 31. März 2012 angekündigt hatte, bescheinigte Dr. D.___ mit Arztbe-
richt vom 4. April 2012 eine weiterhin bestehende 100%-ige Arbeitsunfähigkeit
gestützt auf die Diagnosen einer Fibromyalgie, eines chronischen thoracolumba-
len Schmerzsyndroms sowie einer beidseitigen
Gonarthrose (act. G 3.15). Da mit diesen Diagnosen allein keine neuen medizini-
schen Fakten vorlagen und auch keine Verschlechterung des bisherigen Ge-
sundheitszustands geltend gemacht wurde, hatte die Beklagte zu jenem Zeit-
punkt zu Recht gestützt auf den Austrittsbericht der Reha-Klinik Walenstadtberg
vom 29. November 2011 an der Leistungseinstellung festgehalten. Die IV-Stelle
der Sozialversicherungsanstalt (SVA) St. Gallen verneinte ebenfalls eine wesent-
liche Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse und trat mit Verfügung vom
12. April 2012 nicht auf das Leistungsbegehren der Klägerin ein (act. G 3.16). Da
die Klägerin zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch eine Anstellung in der
bisherigen Tätigkeit innehatte und diese seit dem Austritt aus der Reha-Klinik
Walenstadtberg am 29. November 2011 als aus rheumatologischer Sicht zumut-

bar erachtet wurde, braucht die Ansetzung einer so kurzen Übergangsfrist von
acht Tagen nicht beanstandet zu werden.
3.3
3.3.1 Gemäss Art. 13.1 AVB ist ein Leistungsfall jedes Ereignis, das zu ei-
nem Anspruch auf Leistungen führt. Tritt vor Abschluss eines Falles eine neue
Krankheit ein, begründet dies einen neuen Fall, sofern er nicht mit dem ersten ur-
sächlich zusammenhängt. Eine Krankheit, die medizinisch in Verbindung mit ei-
ner früheren Krankheit steht (Rückfall), gilt nur dann als neuer Fall, wenn die ver-
sicherte Person während 12 Monaten nach Abschluss des früheren Falles für
diese Krankheit nicht ärztlich behandelt wurde.
3.3.2 Die Beklagte erbrachte unbestrittenermassen ab 26. Februar 2011
Leistungen aufgrund von Kniebeschwerden der Klägerin. Dr. D.___ diagnostizier-
te zwar bereits mit Arztbericht vom 23. März 2011 ein lumbospondylogenes
Schmerzsyndrom links, erachtete aber die Rückenbeschwerden im Bericht vom
4. April 2011 nicht als Ursache einer Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.2f.). Auch ge-
mäss Arztbericht vom 6. Juni 2011 von Dr. C.___ standen die Kniebeschwerden
völlig im Vordergrund, über Rückenbeschwerden wurde noch gar nichts berichtet
(act. G 3.6). Erst im Bericht vom 9. November 2011 erwähnte Dr. C.___ neben
der beidseitigen Gonarthrose ein lumbospondylogenes Syndrom bei ins rechte
Bein ausstrahlenden Rückenschmerzen erstmals als (Mit-)Ursache der Arbeits-
unfähigkeit (act. G 3.12). Am 21. August 2012 berichtete Dr. C.___ gestützt auf
das MRI der Wirbelsäule vom 9. August 2012 (act. G 3.18) über eine Verschlech-
terung des Gesundheitszustands bezüglich der Rückenproblematik (act. G 3.19).
3.3.3 Bei diesem Verlauf – Nachweis von Rückenbeschwerden bereits im
Arztbericht von Dr. D.___ vom 23. März 2011 und im Bericht von Dr. C.___ vom
9. November 2011 als für eine Arbeitsunfähigkeit mitverantwortlich erachtet – be-
steht zwischen der im August 2012 zufolge lumbaler Beschwerden geltend ge-
machten Verschlechterung des Gesundheitszustands und dem Grundfall ein ur-
sächlicher Zusammenhang. Da innerhalb von 12 Monaten seit Leistungseinstel-
lung eine ärztliche Behandlung erfolgte, ist der gemeldete Rückfall nicht als neu-
er Fall zu behandeln.
3.4
3.4.1 Nachdem Dr. C.___ am 21. August 2012 über eine Verschlechterung
des Gesundheitszustands wegen Rückenbeschwerden berichtet hatte, hielt die
Beklagte in der Folge aufgrund der Beurteilungen von Dr. E.___ weiterhin an der
Leistungseinstellung fest. Es ist zu prüfen, ob die Ansicht von Dr. E.___ hinrei-
chend stichhaltig begründet war, so dass die Beklagte sich darauf abstützen
durfte.
3.4.2 Nach Beurteilung von Dr. E.___ vom 19. November 2012 (act. G 3.28)
waren im MRI vom 9. August 2012 schwere Osteochondrosen, Spondylosen und
Spondylarthrosen mit entsprechender Verengung des Spinalkanals, eine Dis-
kusprotrusion L4/5, aber weder Prolaps noch Hernie, links mit Tangierung der
Nervenwurzel L5, aber ohne eindeutige Kompression, ersichtlich. Diese kürzlich
durchgeführte Darstellung der Lendenwirbelsäule (LWS) weise keine Verschlim-
merung im Vergleich zur Röntgendarstellung vom 28. Mai 2010 auf. Im MRI-Be-
fundbericht vom 9. August 2012 war hingegen ausdrücklich eine deutliche rezes-
sale Kompression der Nervenwurzel L5 beidseits, links etwas ausgeprägter als
rechts, festgestellt worden (act. G 3.18). Auch Dr. C.___ ging im Arztbericht vom
21. August 2012 von diesem Befund aus. Auf diesen Widerspruch aufmerksam
gemacht, teilte Dr. E.___ mit Nachtrag vom 29. Januar 2013 (act. G 3.36) mit,
dass nicht eine Bildgebung, sondern das klinische Erscheinungsbild der prakti-
schen Behinderungen ausschlaggebend sei. Eine klinische Auswirkung der Ner-
venwurzeln-Kompression werde bei der Versicherten nicht berichtet und ein
"Ameisenlaufen beider Unterschenkel bis in die Zehenspitzen" sei organisch
nicht erklärbar und keine Auswirkung einer Nervenwurzelkompression. Eine
Bandscheibenprotrusion führe auch bei Spondylarthrose nicht zu einer Nerven-
wurzelkompression. Der entsprechende Befundbericht sei widersprüchlich.

3.4.3 Eine Verschlechterung der Rückenproblematik wurde erst im August
2012 gestützt auf den neuen MRI-Befund geltend gemacht. Das von Dr. E.___ in
seiner Beurteilung vom 29. Januar 2013 hervorgehobene Symptom des "Amei-
senlaufens an beiden unteren Extremitäten vom Knie bis Zehenspitze" wurde
noch im Neurostatus des Austrittsberichts der Reha-Klinik Walenstadtberg vom
29. November 2011 erhoben und als diffus beschrieben. Daneben wären diesem
Austrittsbericht auch weitere klinische Untersuchungsergebnisse zu entnehmen
gewesen (im Jahr 2008 seien Rückenschmerzen aufgetreten, welche im Verlauf
massiv zugenommen hätten; die Schmerzen strahlten ins Gesäss, seitlich in die
unteren Extremitäten bis zum Sprunggelenk aus), welche von Dr. E.___ unbe-
rücksichtigt blieben. Weiterungen zu – lediglich einem Teil – der im November
2011 erhobenen klinischen Untersuchungen hätten sich jedoch ohnehin erübrigt,
da Dr. E.___ eine allfällige Verschlechterung des Gesundheitszustands der Klä-
gerin ab April 2012 bzw. im August 2012 hätte beurteilen müssen. Mit dem MRI-
Befundbericht vom 9. August 2012 war aktenmässig ein Nachweis für das Vorlie-
gen einer deutlichen rezessalen Kompression der Nervenwurzel L5 beidseits vor-
handen. Ein Widerspruch im Befundbericht, wie ihn Dr. E.___ darzulegen ver-
sucht, ist nicht ersichtlich, zumal in der zusammenfassenden Beurteilung auf den
obigen (detaillierteren) Text verwiesen wird. Einzig Dr. E.___ zweifelte in seiner
Beurteilung vom 19. November 2012 zunächst eine eindeutige Kompression an,
um anschliessend im Nachtrag vom 29. Januar 2013 festzuhalten, es fehle an
deren klinischen Auswirkung. Zwar ist es einleuchtend, dass sich eine bildge-
bend nachgewiesene Nervenwurzelkompression auch klinisch auswirken muss,
um eine Gesundheitsbeeinträchtigung des Rückens zu begründen. Als klinische
Auswirkung hatte Dr. C.___ aber bereits bei Meldung der Verschlechterung im
August 2012 eine Einschränkung der Beweglichkeit der LWS in alle Richtungen
mit ausstrahlenden Schmerzen in beide Oberschenkel bis zu den Knien hinunter
festgehalten. Am 29. Oktober 2012 bestätigte Dr. C.___ auf Anfrage der Beklag-
ten, dass die Tangierung der Wurzeln zur neuralen Ausstrahlung entlang der Bei-
ne und zu rascher Ermüdung beim Gehen führe. Es bestünden keine Lähmungs-
erscheinungen, doch seien die Reflexe an beiden Beinen momentan abge-
schwächt (act. G 3.26). Auf diese Erhebungen nahm Dr. E.___ überhaupt keinen
Bezug, obwohl sie ihm zum Beurteilungszeitpunkt vorlagen und er sich gerade in
zeitlicher Hinsicht zur Prüfung einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit ab April 2012 zu
diesen klinischen Auswirkungen hätte äussern müssen. Stattdessen negierte er
das klinische Erscheinungsbild bei der Klägerin, indem er lediglich Stellung zu
einzelnen klinischen Erhebungen aus dem Jahr 2011 nahm. Am 12. März 2013
bestätigte Dr. C.___ erneut, dass sie das MRI wegen therapieresistenter aus-
strahlender Schmerzen entlang des rechten Beins veranlasst habe (act. G 3.40).
Wenn Dr. E.___ sich nicht auf die von Dr. C.___ festgestellten klinischen Auswir-
kungen hätte abstützen wollen, wäre unter diesen Umständen zumindest eine ei-
gene klinische Untersuchung angezeigt gewesen.
3.4.4 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass sich somit beide Beurtei-
lungen von Dr. E.___ weder auf die gegebene Aktenlage stützen, noch auf sei-
nen eigenen klinischen Erhebungen gründen. Es ist nicht nachvollziehbar, wes-
halb Dr. E.___ zunächst das Bestehen einer eindeutigen Nervenwurzelkompres-
sion in Zweifel zieht und anschliessend deren klinische Auswirkung verneint,
ohne sich mit den entsprechenden Akten auseinanderzusetzen. Daher erscheint
seine Schlussfolgerung, die Röntgenbilder und Magnettogramme vermöchten
keine weiterführende Arbeitsunfähigkeit in Anbetracht eines 40%-Pensums als
Gebäudereinigerin seit Anfang April 2012 zu begründen, wenig überzeugend und
nicht schlüssig. Die Beklagte hätte unter diesen Umständen nicht auf die Akten-
beurteilungen von Dr. E.___ abstellen dürfen. Ein verschlechterter Gesundheits-
zustand in Bezug auf die Rückenproblematik ist jedoch – wie vorstehend
(E. 3.3.3 und 3.4.3) ausgeführt – erst ab 9. August 2012 gestützt auf den MRI-
Befund medizinisch ausgewiesen. Für den Zeitraum zwischen 1. April und 8. Au-
gust 2012 können deshalb keine Leistungen zugesprochen werden, zumal auch
die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. D.___ vom 4. April 2012
lediglich die Diagnosen des Austrittsberichts der Reha-Klinik Walenstadtberg
vom 29. November 2011 wiedergab und keine weiteren Arztberichte für diesen
Zeitraum aktenkundig sind.

3.5 Fraglich ist, ob sich seit der rheumatologischen Untersuchung durch PD
Dr. F.___ am 11. Februar 2013 an der Beurteilung des verschlechterten Gesund-
heitszustands der Klägerin etwas geändert hat.
3.5.1 Anlässlich der rheumatologischen Untersuchung vom 11. Februar
2013 (act. G 3.38) diagnostizierte PD Dr. F.___ unter anderem einen unspezifi-
schen Weichteilrheumatismus bei Fehlform und Fehlhaltung der Wirbelsäule,
muskulärer Dysbalance und degenerativen Veränderungen der Lendenwirbel-
säule. Obwohl in der MRI-Abklärung vom August 2012 Hinweise auf eine Ner-
venwurzelkompression L4 und L5 links bestanden, fänden sich aktuell in der kli-
nisch-rheumatologischen Untersuchung überhaupt keine Hinweise auf eine lum-
bale Radikulopathie. Die degenerativen Veränderungen an der Lendenwirbelsäu-
le seien jedoch als die Beschwerden mitverursachend anzusehen. Bei konse-
quentem Durchführen eines aktiven Physiotherapieprogramms und bei/nach An-
passen der medikamentösen Behandlung sei von einer grundsätzlich vorsichtig
optimistischen Prognose bezüglich Beschwerdelinderung und Rückkehr zu nor-
malen Alltagsaktivitäten auszugehen. Medizinisch-theoretisch sollte dabei auch
wieder eine 50%-ige Arbeitsfähigkeit für körperlich leichte und wechselbelasten-
de Arbeiten erreicht werden. Momentan sei die Versicherte jedoch noch nicht als
arbeitsfähig für alle rheumatologisch denkbaren Arbeiten zu betrachten.
3.5.2 Im Rahmen der durchgeführten klinischen Untersuchung fand PD
Dr. F.___ keine Hinweise auf eine lumbale Radikulopathie mehr vor. In retro-
spektiver Hinsicht äusserte er sich bezüglich der MRI-Abklärung vom August
2012 lediglich dahingehend, dass zum damaligen Zeitpunkt Hinweise auf eine
Nervenwurzelkompression L4 und L5 links bestanden hätten. Die von ihm für alle
rheumatologisch denkbaren Arbeiten bescheinigte Arbeitsunfähigkeit lässt sich
somit nicht mehr aufgrund einer lumbalen Nervenwurzelkompression begründen,
da sich bei der Klägerin keine entsprechenden klinischen Befunde mehr finden
liessen. Vielmehr stellte PD Dr. F.___ die Diagnose eines Weichteilrheumatis-
mus und sah die degenerativen Veränderungen an der Lendenwirbelsäule als
die Beschwerden mitverursachend an. Bei Ersterem handelt es sich um eine
neue Diagnose, die zwar im eingeklagten Zeitraum gestellt wurde, jedoch auf-
grund des unbestrittenermassen per Ende Oktober 2012 beendeten Arbeitsver-
hältnisses nicht mehr versichert ist. Letztere waren bereits im Austrittsbericht
Walenstadtberg vom 29. November 2011 festgestellt worden und führten schon
damals nicht zu einer Einschränkung in der im Rahmen von 50% ausgeübten Tä-
tigkeit. Daran vermag auch die Stellungnahme vom 12. März 2013 (act. 3.40)
von Dr. C.___ nichts zu ändern, äusserte sie sich doch darin zu den Gründen,
weshalb im August 2012 ein MRI veranlasst worden war und nicht explizit zum
Beschwerdebild der Klägerin aufgrund einer aktuellen Untersuchung. Auf ihre Ar-
beitsfähigkeitseinschätzung, wonach die Versicherte aufgrund der Rückenbe-
schwerden und der Kniearthrose maximal ein bis zwei Stunden täglich arbeiten
könne, kann daher nicht abgestellt werden. Eine weitergehende volle Arbeitsun-
fähigkeit ist somit ab 11. Februar 2013 medizinisch nicht mehr ausgewiesen.
3.6 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Leistungseinstellung per Ende
März 2012 zu Recht erfolgte. Die Klägerin erlitt jedoch vom 9. August 2012 bis
10. Februar 2013 einen Rückfall hinsichtlich der Rückenbeschwerden. Für die-
sen Zeitraum ist von einem verschlechterten Gesundheitszustand bezüglich der
Rückenproblematik auszugehen, der zur vorübergehenden Unverwertbarkeit ih-
rer Arbeitsfähigkeit geführt hatte. Seit der rheumatologischen Untersuchung bei
PD Dr. F.___ am 11. Februar 2013 war eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
aufgrund einer Nervenkompression mangels eines entsprechenden klinischen
Erscheinungsbildes jedoch nicht mehr ausgewiesen.
4.
4.1 Gemäss den obigen Erwägungen sind der Klägerin vom 9. August 2012 bis
10. Februar 2013 volle Taggeldleistungen zuzusprechen und ein weitergehender
Taggeldanspruch ab 11. Februar 2013 zu verneinen. Der Rückfall löst keine
neue Wartefrist aus (vgl. dazu E. 3.3). Damit besteht bei einer Arbeitsunfähigkeit
zu 100% vom 9. August 2012 bis 10. Februar 2013 Anspruch auf Fr. 8'131.90
(186 Tage x Fr. 54.65 x 0.8).

4.2 Der Rechtsvertreter der Klägerin beantragt die Verzinsung der ausstehen-
den Taggelder zu 5% ab 5. Oktober 2012. Gemäss Art. 100 des Bundesgesetzes
über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) i.V.m. Art. 104 Abs. 1 des
Bundesgesetzes betreffend Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches
(Fünfter Teil: Obligationenrecht [OR; SR 220]) hat die Beklagte bei Verzug Ver-
zugszinsen zu 5% pro Jahr zu bezahlen. Der Schuldnerverzug tritt bei Fälligkeit
der Forderung durch Mahnung, oder mit Ablauf eines bestimmten Verfalltags ein
(Art. 102 OR). Da in den AVB der Beklagten zum Zeitpunkt der Fälligkeit der
Leistungen keine Bestimmungen enthalten sind und zwischen den Parteien auch
kein Verfalltag vereinbart wurde, richtet sich die Fälligkeit der Taggelder nach
Art. 41 VVG. Diese Spezialnorm lässt die Fälligkeit von Forderungen aus dem
Versicherungsvertrag erst nach vier Wochen nach dem Zeitpunkt eintreten, in
dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit
des Anspruchs überzeugen kann (sogenannte Deliberationsfrist; vgl. Urs Nef, in:
Honsell/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Basler Kommentar zum VVG, Basel 2001,
N 12 ff. zu Art. 41). Auch in diesem Fall ist für die Inverzugsetzung nach herr-
schender Lehre und Rechtsprechung zusätzlich eine Mahnung notwendig
(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007, E. 8.2; Pascal
Grolimund/Alain Villard, in: Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund [Hrsg.], Basler
Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012, adN 20 zu Art. 41; Nef,
a.a.O., N 20 zu Art. 42 mit Hinweisen). Lehnt die Versicherung ihre Leistungs-
pflicht zu Unrecht definitiv ab, bedarf es analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR keiner
Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein,
und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Grolimund/Villard, a.a.O., adN 20 zu
Art. 41 mit Hinweis auf das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich vom 27. März 2006, KK.2005.00009, E. 8.2 ff.; Nef, a.a.O., N 20 zu
Art. 41). Dr. C.___ beantragte bereits am 21. August 2012 und am 25. Septem-
ber 2012, die attestierte Arbeitsunfähigkeit sei auch weiter nach dem 22. März
2012 zu akzeptieren und die ausgezahlten Taggeldleistungen im Nachhinein zu
vergüten (vgl. act. G 3.19, 3.22). Allerdings lag ihr für eine rechtsgültige Mah-
nung keine Vollmacht zur Vertretung der Klägerin vor. Erst mit Schreiben vom
12. Dezember 2012, welches der Beklagten am 28. Januar 2013 zugegangen ist
(vgl. act. G 3.33ff.), gelangte die CAP in Vertretung der Klägerin an die Beklagte
und bat um Bestätigung der Übernahme der Taggelder, da wohl von einer Ar-
beitsunfähigkeit auszugehen sei (act. G 3.32). Dieses Schreiben kann als Mah-
nung interpretiert werden, so dass die Deliberationsfrist von vier Wochen am
28. Januar 2013 zu laufen begann und am 25. Februar 2013 ablief. Bei nach-
schüssiger Fälligkeit war der Gesamtbetrag in Höhe von Fr. 8'131.90 am
26. Februar 2013 fällig, weshalb der Klägerin ein Verzugszins zu 5% ab diesem
Datum zuzusprechen ist.
5.
5.1 Damit ist die Beklagte in teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten,
der Klägerin den Betrag von Fr. 8'131.90 zuzüglich Zins zu 5% seit 26. Februar
2013 zu bezahlen.
5.1.1 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit. e ZPO). Die Par-
teientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105
Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art.
14 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten
(HonO; sGS 963.75) Fr. 1'230.-- bei einem Streitwert von Fr. 5'000.-- bis
Fr. 20'000.-- zuzüglich 15.4% des Streitwerts. Bei einem Streitwert von
Fr. 16'263.85 würde bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von
Fr. 3'734.65 (Fr. 1'230.-- + 15.4% von Fr. 16'263.85) resultieren. Unter Berück-
sichtigung, dass die Klägerin exakt im Umfang des hälftigen Streitwertbetrags
obsiegte rechtfertigt sich eine Parteientschädigung von Fr. 1'867.30. Zuzüglich
Barauslagen von Fr. 74.70 (4% pauschal gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO) und
Mehrwertsteuer von Fr. 155.35 (8% von Fr. 1'942.--) ist die Klägerin mit insge-
samt Fr. 2'097.35 zu entschädigen. Die teilweise obsiegende Beklagte beantrag-
te ebenfalls eine Entschädigung. Sie liess das vorliegende Verfahren durch An-
gestellte ihres Rechtsdienstes führen. Solche gelten nicht als berufsmässige Ver-
treter im Sinn von Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO (vgl. Viktor Rüegg in: Spühler/Ten-

chio/Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. 2013, N 18 zu Art. 95;
Benedikt A. Suter/ Cristina von Holzen in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenber-
ger [Hrsg.], Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. 2013, N 36 zu Art. 95, je mit Hinwei-
sen). Daher besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf eine Parteientschädi-
gung. Es liegt auch kein begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor,
wonach der Beklagten eine angemessene Umtriebsentschädigung zuzusprechen
wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO wird
ebenfalls nicht geltend gemacht. Der Beklagten ist daher keine Parteientschädi-
gung zuzusprechen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss
Art. 14 der sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Ge-
schäftsgang des Versicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)
entschieden:
1. In teilweiser Gutheissung der Klage hat die Beklagte der Klägerin Kranken-
taggelder im Betrag von Fr. 8'131.90 zuzüglich Verzugszins zu 5% seit 26. Feb-
ruar 2013 zu bezahlen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beklagte hat die Klägerin mit Fr. 2'097.35 (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
4. Der Antrag der Beklagten auf eine Parteientschädigung wird abgewiesen.