finma_versicherungsrecht · 20020422_i_ti_o_01 · 2002-04-22 · it
22. April 2002 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00104
1R/cd
Lugano
22 aprile 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei
giudici:
segretario:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 5 dicembre 2001 di
J.
contra
Y
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. .
J
è assicurata pressa la
Y
dal 1994. La sua copertura comprende le cure medico
sanitarie obbligatorie ed assicurazioni complementari, in
particolare la copertura denominata MA (X2) per le spese di
degenza in divisione privata valida per gli ospedali pubblici o
privati.
11 18 giugno 2001
,:
è stata ricoverata nella camera
.cella Clinica
ed il successivo 21 giugno
2001 la direzione dell'istituto ha chiesto all'assicuratore malattia
della signora
la garanzia per le spese (doc. 2a). Quale
diagnosi è stata segnalata, per quanto leggibile, una lombalgia
acuta su alterazioni statico degenerative, ernie discali. La

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Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
•
36.2001.00104.
22 aprile 2002
diagnosi è stata precisata in una lettera 22 giugno 2001 del dott.
M
., generalista, all'attenzione del dott. P
medico
fiduciario della Cassa. Nello scritto il curante ha segnalato
l'ospedalizzazione :
(...)
per una esacerbazione delle problematiche osteo-articolari a carico
della colonna vertebrale con la comparsa di una lombalgia acuta,
refrattaria al trattamento antidolorifico antinfiammatorio orale. La
suddetta sintomatologia dolorosa ha presentato un tendenziale
peggioramento nell'ambito di alcuni giorni, per cui si decideva un
ricovero in ambiente ospedaliero onde effettuare adeguati
accertamenti in merito ed un trattamento intensivo combinato
famiacologico-fisioterapico, una volta escluse eventuali altre
concause determinanti l'esacerbazione dolorosa {fratture, lesioni di
altra natura,
). Collateralmente viene trattato lo scompenso
psichico determinato dalla sintomatologia dolorosa." (Doc. 3)
Lo scritto della Clinica si è incrociato con lettera, sempre del 22
giugno 2001, dell'assicuratore malattia della signora J
che –
a fronte della richiesta iniziale di garanzia – ha ammesso la
stessa unicamente per il ricovero in camera comune trattandosi
di cure riabilitative (doc. 4a).
1.2. Lo scritto 22 giugno 2001 del dott. M
è stato esaminato
dal medico di fiducia della Cassa dott. P
che,
inizialmente, ha ribadito la proposta di rifiuto della garanzia (doc.
F annnta7inna batata 9R gii innn 'Xni) enlyn nni a frnnta rwieila
informazioni ottenute verbalmente dal dott. Ms
il 28 giugno
2001, ammettere necessità di ricovero con indicazione
psichiatrica (doc. fi annotazione 2 luglio 2001).
La Cassa ha quindi comunicato alla Clinica .
. con
lettera 18 luglio 2001 trasmessa in copia all'assicurata,
l'ammissione della garanzia nei seguenti termini:
( •)
• Le nostre prestazioni sono limitate alla tariffa convenzionata per
la divisione comune equivalente a Fr. 200.– al giorno + il 50 %
delle rimanenti spese (mediche, farmaceutiche e ospedaliere) non
rimborsate dall'assicurazione obbligatoria delle cure (classe IM)
per la divisione privata, ma fino ad un massimo di Fr. 30'000.--
per anno civile.
Visto quanto precede, spetta a voi richiamare l'attenzione della nostra
assicurata sul fatto che se non verrà trasferita nella divisione
generale della vostra Clinica, dovrà assumersi una pa rte importante
delle spese riconducibili alla differenza di tariffa che abbiamo
evidenziato." (Doc. 7a)

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Lugano
36.2001.00104 .
22 aprile 2002
A seguito dell'intervento dell'assicurata, tendente al pagamento
della fattura della clinica per un importo di CHF 6714,15 non
rimborsata integralmente dall'assicuratore, Y
ha
comunicato'il pagamento di CHF 3'357,10 pari al 50%
dell'importo richiesto-dalla clinicè con la fattura relativa alla
degenza durata sino al 28 giugno 2001.
1.3. Con petizione del 5 dicembre 2001
J.
si è rivolta al
TCA chiedendo il pagamento integrale della fattura per il ricovero
in reparto privato della Clinica
nel periodo dal 18 al 28
giugno 2001. Per l'attrice il ricovero era dovuto a caso acuto, a
sostegno della sua posizione
J
ha prodotto un
certificato medico del dott. M •
e corrispondenza
intervenuta con Y
L'assicuratore si oppone all'accoglimento della petizione con
risposta di causa del 12 febbraio 2002 in cui evidenzia:
"La questione da risolvere, è di sapere se Y
I ha il diritto di rifiutare
la presa a carico totale del soggiorno alla Clinica •
dal 18 al 28
giugno 2001 sull'assicurazione complementare delle
spese d'ospedalizzazione in divisione privata.
(...)
Seconda la premessa delle Condizioni speciali dell'assicurazione
complementare delle spese d'ospedalizzazione (qui sotto: CSA, Ed.
1997), la cassa prende a suo carico le spese generate dal
trattamento delle malattie e/o degli infortuni, nei limiti delle condizioni
d'assicurazione. Dietro riserva delle disposizioni contenute negli
articoli 4, 6 et 8, Y
prende quindi a carico la differenza tra le
prestazioni dovute dall'assicurazione obbligatoria delle cure e le
spese fatturate dall'istituto ospedaliero come pure gli onorari medici
per le cure fornite all'ospedale (art. 3 cpv. 1 CSA). In base all'articolo
8 CSA in caso di malattia mentale o nervosa, le prestazioni sono
limitate al 50% della parte delle spese superiori a quello che è
rimborsato dall'assicurazione obbligatoria delle cure, ma al massimo
a CHF 30'000.- per anno civile per le classi X2/Y2 (prova: documenta
9).
Nella misura in cul conviene dare alle parole utilizzate l'accettazione
usuale che hanno nel linguaggio quotidiano (ATF 104 II 281) seconda
l'usa e la buona fede, bisogna ammettere che la nozione di malattia
mentale o nervosa deve essere intesa come l'opposto delle affezioni
organiche o fisiologiche.
In questo caso, in base ai documenti medici che figurano nel dossier,
l'ospedalizzazione della richiedente dal 18 al 28 giugno 2001 è stata
resa necessaria da una depressione (prova: documenti 6 e 10). Ora,
poiché la depressione fa parte della malattia nervosa, Supra ha il
diritto di limitare la presa a carico da pa rte dell'assicurazione -
f
+^

e
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-
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complementare delle spese d'ospedalizzazione conformemente
all'articolo 8 CSA. Per questo motiva le spese di soggiorno della
Clinica •
. sono state rimborsate il 4 e 13 settembre 2001 nella
misura di CHF 200.- al giorno sull'assicurazione obbligatoria delle
cure, rispettivamente CHF 3'357.10 - cioè ii 50% di CHF 6'714.15 -
sull'assicurazione complementare (prova: documenti 11 a - c). E'
quindi a timo che la richiedente adduce che Y
rifiuta di pagare il
soggiorno del litigio." (Doc. Vil)
Con presa di posizione dei 18 febbraio 2002
J
ha
ribadito la sua posizione rilevando quanto segue in particolare:
"Mi assumo il non indifferente onere per la camera privata per poterne
Usufruire quando mi serve.
Nessuno va a cercarsi le malattie ma quando queste arrivano
bisogna curarle di qualsiasi tipo esse siano. Dato, per mia sfortuna,
che sono soggetta a periodi di depressione, oltre ai medicinali mi

ta la Quiete, per questo mi son^ tutelata assicurandomi in
^ lC{rG.^Ìta la t.C41r+t^C., ^ú^ questo ^ ^ .. uve .v
divisione privata. (...)" (Doc. IX)
in diritta
2.1. La parte attrice contesta il mancato pagamento da parte della
Cassa Malati Y
dell'importo integrale della fattura di
CHF6'714,15 per il ricovero presso la Clinica
Secondo quanto disposto dall'art. 1 I AMAI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione dì indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; R-Y.
Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale

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sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il 1 gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
II 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che
dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi
della LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2. Come indicato
J
. è beneficiaria, in particolare, della
copertura complementare MA (X2). Nel suo gravame
l'assicurata non specifica dettagliatamente le sue pretese
chiedendo che la Cassa venga astretta al pagamento integrale
delle prestazioni di cui essa ha beneficiato durante il ricovero.
Secondo le condizioni speciali dell'assicurazione complementare
X2 (denominata anche Ma sulle CGA edizione 1999), cui ha
aderito la parte attrice, la Cassa - in caso di ricovero in un
ospedale da essa non inserito in una lista di preclusione (a rt. 4
CSA) - copre i costi derivanti dalla differenza tra le prestazioni
obbligatorie e quelle - complete - previste per la divisione privata.
Tra le cure ed i rischi esclusi, già seconda l'a rt. 21 delle
condizioni generali di assicurazione (CGA qui di seguito), vi
sono:
"I) le cure di riposo, di rivitalizzazione e di ristabilimento"
oltre che:
"c) i costi di una cura inefficace, inadeguata o non economica. Non
economico il provvedimento medico che non si limita all'interesse
della persona assicurata e non è conforme allo scopo della cura.
L'efficacia va provata con metodi scientifici."
Occorre quindi interpretare i termini "reintegrazione"
rispettivamente "rivitalizzazione e ristabilimento" - in sè diversi
letteralmente dall'espressione riabilitazione rammentata all'art. 3
lettera f CGA - per comprenderne il significato e la portata.

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Va comunque sin d'ora sottolineato che, per quanta attiene le
cure di natura psichiatrica, laddove un ricovero ospedaliero
appaia necessario, le prestazioni sono limitate contrattualmente
alla presa a carico del 50% della parte delle spese superiore a
quanto è rimborsato dall'assicuràzione obbligatoria, ma al
massimo – per la copertura di cui beneficia la signora J
–
CHF 30'000.- annui.
In altri termini in caso di ricovero necessario per ragioni
somatiche la copertura è integrale, mentre che -- in caso di
ricovero per "reintegrazione" somatica – non vi è copertura delle
spese per il reparto privato. Se invece il ricovero è dovuto a
ragioni psichiatriche, ancorché si tratti di un ricovero necessario,
la copertura massima è quella poc'anzi indicata.
2.3. Giusta l'art 33 LCA, l'assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti
che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del
quale l'assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto
non escluda dall'assicurazione singoli avvenimenti in modo
preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune
accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni
d'assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l'assicuratore risponde e precisano, con
clausole d'esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono
coperti dall'assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées,
Editions de la société suisse des employés de commerce,
Zurich, p. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione - e, quindi,
anche le singole clausole d'esclusione (DTF 116 348) - deve
essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede
(DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e
concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre
fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio
della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno
portato alla conclusione del contratto. Ci si a tterrà all'uso
generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 11 342; JdT 1996 I
128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L'interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla
luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un'operazione
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sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata
(Rep. 1993 213ss; DTF 112 11 253ss; A. Maurer, Privatversiche-
rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 11 3.45, Roelli/Keller,
Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).. .
Secondo la giurisprudenza le clausole d'esclusione devono
essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l'art 33 LCA non
richiàde un'enumerazione di tu tti gli eventi esclusi; è sufficiente
descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi
che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata del rischio assicurato ( DTF 118 li 342; JdT 1996 1 128;
DTF 115 11 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Fribourg 1997 pag. 72;, p. 77; cfr.,
sull'interpretazione della parola "droga": DTF 11611 189; JdT
1990 1612 citate In B. Ca ron, op. cit. p. 97).
L'interpretazione della clausola d'esclusione deve fondarsi sul
principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola
clausola d'esclusione di cui si impone l'interpretazione
(Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della
clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l'assicuratore non potrà prevalersi della clausola
d'esclusione in virtù del principio in dubio contra stipulatorem
secondo cul una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di
chi l'ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145;
Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1 CO, n.
109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto
quando, dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, risulta
che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in
diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente
al principio "in dubbio contra stipulatorem" - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce
una violazione dei diritto federale (DTF 122 Ill 118; SJ 1966 623
seg.).
2.4. Nel caso concreto le parti hanno voluto escludere dalla copertura
quelle prestazioni che appaiono inefficaci inadeguate e non
economiche e quelle che tendono non alla cura vera e propria
ma allo ristabilimento della persona ossia a rivitalizzare il
paziente ed a reintegrare lo stesso.
L'espressione ristabilimento e meglio ristabilire significa il
rimettere stabilmente in vigore, il ricostituire, ossia il rendere di

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nuovo sano e rimettere in salute ed ancora il rimettersi in forze (II
nuova Zingarelli, undicesima edizione 1988, Milano, pag. 1641).
Anche la reintegrazione ha senso analogo significando la
ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente il
verificarsi di un evento dannoso .(in questo senso Zingarelli
citato, pag. 1565):
Palesemente (Zingarelli cit., pag. 1650) anche il termine
"rivitalizzazione" tende a significare una riabilitazione riferendosi
al rivificare di nuovo (in senso figurato).
Tutti i termini impiegati dalle condizioni contrattuali, interpretati
nella loro accezione letterale indicano, inequivocabilmente, la
volontà di escludere dai rischi coperti quelli riferiti
all'ospedalizzazione per una riabilitazione, ossia quelle cure che
permettono al paziente, dopo una fase di ricovero acuto, di
recuperare le funzioni affette dalia malattia n dall'infnrttmir%
li senso delle espressioni usate e la volontà delle pa rti appaiono
manifesti, chiari ed inequivoci.
Per verificare se le cure debbano essere coperte in reparto
privato da pa rte della Y
occorre verificare se le patologie
somatiche alla schiena imponevano un ricovero ospedaliero. In
merito alla necessità del ricovero ospedaliero va rilevato come –
in ambito di assicuraziione medico sanitaria obbligatoria -
secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica
di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione
indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la
necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio
2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg
consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989
pag. 154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La
necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va
stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del
trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere
curato in modo adeguato. Ii TFA si è, al proposito, così
espresso:
"Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein
Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2
KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist"
(Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern
1997, S. 165 N. 28).
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..." (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia).
Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di
sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita,
in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo
essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6)
e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo
(DTF 126 V.326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P.
non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid.
6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la
necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento
dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia
intensiva secondo un programma medico definito non modifica la
natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura
ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa
fisioterapia poiché, secondo la Co rte federale, la ginnastica
medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e
stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di
regola, essere effettuate ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto
che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare
la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso
acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche
vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di
recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per
le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura
ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quasi
affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che
rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI
1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. ,
pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
Nel caso specifico, senza che appaia necessario far esperire
una perizia, si può senz'altro concludere che i problemi di salute
presentati alla schiena dalla signora J
, ad essi soli, non
imponevano un ricovero ospedaliero. Si trattava infatti di una
lombalgia esacerbata, acuta, nei confronti della quale il
trattamento orale antidolorifico si era rivelato inefficace. Secondo
il dott. M
il ricovero sarebbe stato imposto dalla necessità
di eseguire "accertamenti" e per un "trattamento intensivo
combinato farmacologico-fisioterapico".

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La fattura presentata dall'assicurata alla Y
indica la natura
delle cure prestate consistenti sostanzialmente — per quanto
attiene sempre la cura della patologia somatica — in massaggi. A
non averne dubbio tali prestazioni e la patologia presentata non
imponevano il ricovero in ospedale.
J.
per le sue
problematiche, avrebbe senz'altro potuto far capo a prestazioni
ambulatoriali, di fisioterapia, senza essere ricoverata. Nell'ottica
delle affezioni somatiche lamentate, i massaggi di cui la signora
J
ha beneficiato, costituiscono quindi solo cure rigeneranti. .
Le cure offerte per la lombalgia all'assicurata rivestono dunque il
carattere di riabilitazione, -nel senso più sopra specificato, e
comunque non appaiono manifestamente rispettose del principio
di economicità ripreso nelle condizioni contrattuali.
2. ti ricovero di
J.
è stato ammesso dall'assicuratore, su
indicazione del dott. M , quale ricovero acuto unicamente
per l'aspetto psichiatrico. La circostanza è stata ammessa dalla
Cassa che in merito ha interpellato il proprio medico fiduciario. II
dott.. .
-
dopo avere sentito le
informazioni del dott. M
. . , ha accettato l'indicazione
psichiatrica dei ricovero. L'ospedalizzazione appariva quindi
necessaria in ottica psichiatrica unicamente.
Per tale genere di ricovero le condizioni contrattuali pongono
delle restrizioni nella copertura. La regola posta dall'art. 8 CSA
appare comunque chiara e va interpretata letteralmente. In caso
di malattia mentale o nervosa, quale è senz'altro la patologia
presentata dalla signora J
al momento del suo ricovero,
l'assicuratore paga unicamente il 50% delle spese costituite dalla
differenza tra il rimborso della camera comune e le prestazioni
del reparto privato. Nel caso concreto il dott. M
ha
indicato — v. doc. 10 — come il ricovero fosse dettato da una
depressione reattiva in fase di scompenso, circostanza questa
che è sorretta dalla valutazione del dott. P
medico
fiduciario della Cassa, e dalla fattura per le prestazioni eseguite
in favore della signora J
A proposito del medico fiduciario e della valutazione da parte
dello stesso non va dimenticato che, per la nuova LAMai che
regola la materia all'art 56:
4 Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e
all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite
le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte
dell'assicuratore.

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5 II medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il
fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni".
La LAMaI attribuisce quindi un ruolo importante al medico
fiduciario - rafforzató rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto
un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un
trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). il suo ruolo consiste
in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA
del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina
citata).
E ben vero che, nei caso di specie, si tratta di applicare le
condizioni relative ad assicurazioni complementari che
garantiscono la copertura delle spese per il ricovero in reparto
privato e non invece di verifica dell'esistenza o meno di un
obbligo della Cassa di prestare in virtù dell'assicurazione medico
sanitaria di base. Questa considerazione non toglie comunque
valenza all'esame dei fiduciario della cassa ed alla sua
valutazione. Il medico fiduciario appare indipendente nel suo
esame della situazione che, nel casa concreto – come
evidenziato é adeguatamente motivato e sorretto da un lato
dalla fattura dettagliata delle prestazioni eseguite in favore della
signora e dall'altro dalle attestazioni del dott. M
II ricovero ospedaliero, acuto, dal 18 al 26 giugno 2001 è
avvenuto per ragioni psichiatriche, circostanza questa che non
viene contestata dalla signora J
. Ciò ha imposto alla
Y
il pagamento delle prestazioni eseguite dai sanitari ed in
ospedale in virtù dell'assicurazione obbligatorie delle cure
medico sanitarie. Per quanta attiene invece alle spese per le
cure prestate in reparto privato, oggetto della copertura MAXI
(X2), questa Corte deve ritenere che le parti hanno pattuito un
rimborso solo parziale, limitato -- corne evidenziato – al 50% dei
costi supplementari.
Se ne deve concludere che l'assicuratore ha rettamente limitato
le sue prestazioni al versamento, operato direttamente alla
Clinica, di CHF 3'357,10. II resto della somma è dovuto
dall'assicurata.

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Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
•
Incarto n.
36.2001.00104 -
Lugano
-
22 aprile 2002
La petizione va quindi respinta senza carico di tasse e spese e
senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione 5 dicembre 2001 di
. .J
é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
Intimazione alla parti
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente
I egretario
abi + Zocchetti