finma_versicherungsrecht · 20020218_i_ti_o_01 · 2002-02-18 · it
18. Februar 2002 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00015-16
36.2002.00013
Lugano
18 febbraio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
11 Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 12 febbraio 2001 di
F
contro
Massa 1ÌIaiati T'
in materia di assicurazione contro le malattie
(sociale e complementare)
e
sulla petizione del 22 febbraio 2001 della
Cassa malati y
contro
F
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
At
I R/nh

per gun totale di CHF rí76,
CHF 144.-
CHF 144.-
CHF
48.-
CHF
48.-
CHF
48.-
CHF
48.-
CHF
48.-
CHF
48.-
08.05.2000
11.07.2000
07.09.2000
07.09.2000
11.10.2000
08.11.2000
08.11.2000
08.11.2000
Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Incarto n.
Lugano
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B. ASSICURAZIONI COMPLEMENTARI
2.7. Con l'atto 12 febbraio 2001 il signor F
indica di. avere
pagato in maniera totale in premi per le prestazioni .
complementari pari a CHF 48.- mensili.
Come rilevabile dalle considerazioni precedenti. effettivamente
l'assicurato ha eseguito (come riconosce lo stesso assicuratore) i
seguenti pagamenti:
La Cassa non contesta, nella risposta di causa, tale assunto.
2.8. Giusta l'art. 86 cpv. 1 CO, in caso di più debiti verso la stessa
persona, spetta, in primo luogo, al debitore dichiarare, all'atto del
pagamento, quale sia il debito che intende soddisfare.
In difetto di dichiarazione da pa rte del debitore, è il creditore che
decide (cpv. 2). In caso di silenzio, l'a rt. 87 CO stabilisce delle
regole dettagliate: in particolare, il suo cpv. 1 recita che il
pagamento sarà imputato al debito scaduto, fra più debiti
scaduti, a quello per cui prima si procedette contro il debitore, e
se non si procedette, al debito scaduto prima. A mente di questo
Tribunale, tuttavia, non può essere ignorata la circostanza che
sulle fatture a suo tempo trasmesse s
F
la Cassa
malati ha espressamente indicato che ad essere pretesi erano i
premi afferenti a periodi specifici (come rilevabile dal doc. 7 e 8
prodotti dalla pa rte attrice).
Ora, il fatto di pagare i summenzionati importi - utilizzando delle
polizze di versamento che recano il mese del premio cui si
riferiscono (come ben desumibile dal doc. 8) - è già di per sé
sufficiente per rendere applicabile l'evocato a rt. 86 cpv. 1 CO. A
questo riguardo, apparirebbe irragionevole, persino urtante, far
dipendere l'applicabilità del già evocato a rt. 86 cpv. 1 CO
dall'esistenza di una dichiarazione supplementare, dal momento

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assicurazioni
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in cui la causa dei pagamento già emerge dalle polizze messe a
disposizione degli assicurati dal creditore.
Nel caso specifico va quindi accertato come il signor.F
abbia pagato quanto dovuto per premi LCA dei suoi famigliari
durante tutto il 2000. Egli, come rammenta la Cassa, ha in effetti
versato complessivamente i CHF 576.- pretesi.
Su tale base Y
non può quindi esigere il pagamento di
premi compensando i versamenti eseguiti con altre pretese.
2.9. Nella sua petizione ("causa") "
F.
rileva come
- dopa l'inoltro di una fattura del dott. E
- Y
non abbia
riconosciuto pretese per CHF 860.-, a suo avviso dietro il
conteggio si nasconderebbe una seconda franchigia.
Dal canto suo Y
rileva di avere rimborsato parzialmente
solo la fattura 18 aprile 2000 (doc. 13) del dott. E
per
l'esistenza di una riserva. La Cassa avrebbe versato CHF
374.70, anche se non dovuti, per le consultazioni. Nei suoi
allegati l'assicuratore evidenzia l'esistenza dì una "riserva" come
al doc. 14 del 12 luglio 2000. In merito a tale riserva la Cassa ha
spiegato (doc. X) di avere preso detta decisione a seguìto
dell'accertamento medico conseguente alla comunicazione 26
giugno 2000 del dott. E
da cui si desume (doc.
16) come V
. F
soffrisse di una "intossicazione da
arsenico cronica", con primo trattamento l'il gennaio 1999 ed
apparizione della malattia il 17 dicembre 1998.
2.10. Secondo l'art. 4 LCA il proponente l'assicurazione deve
dichiarare per iscritto all'assicuratore, sulla scorta di un
questionario ed in risposta ad altre domande scritte, tu tti i fatti
rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sia
noto o debbano essergli noti alla conclusione del contratto.
Il mancato rispetto di questa norma comporta, o può comportare
a determinate condizioni, una reticenza.
Secondo l'art. 6 LCA infatti se alla conclusione del contratto chi
era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato inesattamente o
sottaciuto un fatto rilevante, che conosceva o doveva conoscere,
l'assicuratore non è vincolato al contratto purché ne sia receduto
entro quattro settimane da quando ebbe cognizione.

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Va anzitutto osservato che l'art. 6 LCA è norma semi imperativa
alla quale non è possibile derogare in sfavore dell'assicurato (art.
98 LCA). Il termine di 4 settimane per notificare la recessione dal
contratto è termine dì .perenzione (DTF 119 V 287) ché decorre
dalla conoscenza completa di tutti i punti relativi alla reticenza.
Non bastano semplici sospetti, anche se gravi, di reticenza per
stabilire la decorrenza del termine (DTF 118 ll 333; SJ 1984 162,
cfr. Olivier Carré: Loi fédérale sur le contrat d'assurance, pag.
148, Ed. Carré, maggio 2000). L'assicuratore agisce in tempo
utile anche quando cerchi delle informazioni precise e receda dal
contratto solo dopo averle ottenute. Il termine decorre
unicamente dalla conoscenza positiva della reticenza e non dal
momento in cui l'assicuratore avrebbe potuto sapere o
conoscere dell'esistenza della reticenza (in questo senso: DTF
119 V 283; 116 V 218; 118 Il 333 c. 3), it legislatore non ha
voluto creare un dovere di diligenza particolare per
l'assicuratore. Decorre poi un termine di 4 settimane da ogni
reticenza ritenuta, in effetti per ognuna delle reticenze
commesse dall'assicurato inizia a decorrere un termine nuovo di
4 settimane dalla conoscenza effettiva delta stessa da parte
dell'assicuratore (DTF 10911 159). Qualora l'assicuratore abbia
liquidato dei sinistri in rispetto del contratto prima della sua
conoscenza con sicurezza della reticenza non se ne può dedurre
che abbia rinunciato a prevalersi del suo diritto (DTF 116 V 218).
Come rammenta O. Carré (op. cit. pag. 148/149) il termine di 4
settimane decorre se l'assicuratore apprende di un soggiorno in
ospedale ed
dell'esistenza della malattia che
era a conoscenza UDII GJiJ IGi Iz^ 4^rflCi f ÌIQ IC7 LllG1 cl le
l'assicurato aveva omesso di indicare nella sua proposta
d'assicurazione, non costituendo il ricovero -- quanto piuttosto la
malattia – il fatto importante per l'apprezzamento del rischio (cfr.
TF in RUA XVII n. 8 in re P. Ass. c./B.). Ancora agisce con
ritardo l'assicuratore che, orientato della reticenza, va alla ricerca
di nuove informazioni che nulla apportano di nuovo alle sue
conoscenze e non rispetta così il termine di 4 settimane (O.
Carré, op. cit., pag. 149; RUA XVII 8). La reticenza può essere
invocata anche dopo che sia subentrato l'evento assicurato (DTF
118 ll 333; 109 11 159; S.1 1984 164). L'avviso del medico
curante l'assicurato reso in corso di un'udienza è sufficiente per
far decorrere il termine, senza che sia necessario attendere
l'esito del giudizio e l'apprezzamento dato alla prova (DTF 116 II
338).
La reticenza deve essere riferita a fatti rilevanti. La legge
presume importanti i fatti per i quali l'assicuratore abbia
formulato domande scritte. Occorre comunque che le domande

Tribunale cantonate dette
assicurazioni
^^^tAItV I1.
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scritte poste siano precise e non equivoche. Nell'ambito di una
assicurazione individuale contro gli incidenti la domanda
tendente a sapere di cure di una certa durata appare generica e
non può quindi fondare una reticenza (RUA XVII 7), costituisce
invece reticenza – nello stesso ambito -- il fatto di tacere
l'esistenza di una incapacità lavorativa al 50% (RUA XVI 5 citata
da Benòit Carron, La loi fédérale sur (e contrat d'assurance, Ed.
Universitaires Fribourg Suisse, pag. 12). Nell'ambito della
conclusione di una assicurazione sulla vita costituisce reticenza
negare di avere sofferto di male allo stomaco quando siano stati
consultati due medici in proposito e ciò anche se gli esami non
hanno rilevato l'esistenza di malattie gravi (RUA XV 22).
Se ad una domanda l'assicurato non abbia risposto
l'assicuratore non potrà prevalersi di questo fatto per risolvere il
contratto, a meno che dal contesta particolare (altre risposte del
proponente), la domanda lasciata in bianco possa essere
ritenuta evasa in un determinato senso e che questa risposta
costituisca una reticenza (Carron, citato pag. 13; DTF 110 ll
499) . Se circostan7e importanti non hanno fatto oggetto di
domande, in generale non se ne potrà dedurre una reticenza.
Nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie la domanda a
sapere se negli ultimi 5 anni sia stata eseguita una radiografia
verte su di un fatto importante, non tanto per la radiografia come
tale quanto per le indicazioni che se ne possono dedurre riferibili
al rischio assicurabile (Carron, citato, pag. 15 no. 42) mentre
('assicuratore non può invocare la reticenza a fronte di risposta
imprecisa a domanda non intelligibile per tu tti e se il proponente
non l'aveva compresa (DTF 101 ll 339). Non può essere inoltre
ritenuta una reticenza laddove il proponente l'assicurazione
ometta di segnalare dei sintomi di una malattia alla domanda
tendente a sapere di quale malattia impo rtante abbia sofferto, ciò
se la malattia sia stata indicata (TA del Cantone Ticino, RUA
XVII 6). Come ricorda Carron (citando un giudizio del Cantone
Svìtto pubblicato in RUA XVI 9):
"Comme la réticence ne peut être admise qu'avec la plus grande
retenue, sa preuve n'est pas apportée lorsque les médecins traitants
du preneur d'assurance n'étaient pas au courant d'un petit infarctus
qu'il aurait subi et n'ont décelé aucune trace de troubles cardiaques
E' d'altra parte possibile al proponente l'assicurazione
dimostrare che la domanda alla quale ha risposto con reticenza
non sia stata determinante per la conclusione del contratto da
parte dell'assicuratore (cfr. comunque l'art. 4 cpv. 3 LCA), e che

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l'assicuratore avrebbe comunque concluso il contratto se a
conoscenza del fatto (SJ 1986 557).
La giurisprudenza ha ammesso reticenza, con riferimento
all'assicurazione contro le malattie, per domande aile quali non
sia stata data veritiera o completa risposta relativa a precedenti
patologie del tubo digerente (Carron, citato, pag. 23 n. 64).
In merito all'esattezza delle risposte fornite occorre considerare
gli aspetti soggettivi connessi al proponente. in altri termini il
fatto di ignorare in maniera volontaria o per negligenza una
circostanza può essere opposto al proponente. Come rammenta
Carron (citato, no. 65) "Le proposant satisfait à son obligation de
faire des déclarations lorsqu'il indique, outre les faits qui lui sont
connus sans autre, ceux dont l'existence ne peut pas lui
échapper s'il réfléchit sérieusement aux questions de l'assureur".
La conseguenza di una reticenza è che l'assicuratore non è
vincolato al contratto se ne sia receduto entro 4 settimane.
L'assicuratore pue) recedere aal contratto ma può anche
rinunciarvi come prevede l'art. 8 cpv. 5 LCA. La risoluzione del
contratto ha effetti ex tunc (RUA V n° 798) e gli effetti
retroagiscono al momento in cui le informazioni erronee sono
state date (RUA V n° 78 in un caso ticinese).
Come indicato gli effetti della reticenza - assicuratore non
vincolato ai contratto dal quale può recedere entro 4 settimane
dalla cognizione della reticenza - sono attenuate dalla possibilità
(art. 8 cifra 5 LCA) di rinunciare al diritto di recedere dal
contratto.
La giurisprudenza ha precisato che, a tal fine, non basta un
avviso di scadenza di un premio (RUA XVI n° 31) o la
concessione di un ulteriore termine per il versamento dei premi
in conseguenza al ricovero della persona interessata (RUA Vili
51/55) o se vi sono state liquidazioni di sinistri senza che
l'assicuratore fosse a conoscenza sicura di un caso di reticenza.
L'assicuratore che propane all'assicurato il mantenimento del
contratto previo nuovo esame dello stato di salute (esame
medico completo) non può recedere dal contratto (RUA HI n° 42
pag. 56).
2.11. Nel caso di specie alla signora V
. F
sono state poste
tutta una serie di domande circa il suo stato di salute mediante il
formulano sottoscritto il 2 dicembre 1999. L'assicurata ha

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precisato come non sia stata ospedalizzata o sottoposta a
trattamento medico e come non fosse prevedibile un trattamento
medico. Rispondendo in questo modo €a signora F
_. non
ha dovuto rispondere alle successive domande (da 11 a 22)
previste nel formulario, domande tendenti ad accertamenti più
puntuali. La mancata informazione relativa all'esistenza di una
"intossicazione di arsenico cronica" con trattamento eseguito
presso la
con una cura disintossicante in data
11 gennaio 1.999 (doc. 16, con la precisazione fornita dal dott.
E
che la paziente "stava quasi invalida all'inizio della cura.
Adesso sta bene a pa rte di sintomi di Hypotonia/vertigini"),
appare indubbiamente costitutiva di una reticenza. La
circostanza andava segnalata alle risposte alle domande poste
all'assicurata e si trattava di elemento importante per la
valutazione del rischio da pa rte dell'assicuratore. La scoperta del
fatto è avvenuta a seguito delle risposte fornite dal dott. E
a
quesiti dell'assicuratore, risposta fornita il 26 giugno 2000.
Nonostante quanto precede va evidenziato come l'assicuratore
abbia rinunciato a recedere dal contratto nel termine di 4
settimane ed abbia invece unilateralmente fissato una riserva
mediante scritto del 12 luglio 2000.
La Cassa malattia ha quindi applicato, a torto, la giurisprudenza
costante relativa agli a rt . 5 cpv. 3 LAMI e 2 cpv. 1 0111 valida
anche in ambito LAMaI (v. DTF 125 V 292) secondo cui gli
assicuratori hanno la facoltà - nell'ambito dell'assicurazione
d'indennità giornaliera facoltativa retta dagli art . 67 e segg.
LAMaI - di imporre una riserva retroattiva quando posteriormente
alla decisione di ammissione (o di aumento della copertura
assicurativa), viene constatato che, nel presentare la domanda, il
postulante ha taciuto tutte o pa rte delle malattie di cui soffre,
rispettivamente quelle di natura recidivante di cui soffriva in
passato (RAMI 1986, 131 segg.; 1983, 225 e segg.; 1981, 129
segg.).
Nel caso di specie tale procedere non appare ammissibile.
L'assicuratore, alla scoperta della reticenza ritenuta, doveva
recedere dal contratto e, semmai, offrire all'assicurato una nuova
copertura diversa dalla prima. L'ambito in cui ci si muove è infatti
quello della LCA. L'assicuratore, nell'ambito delle coperture
complementari, non agisce in quanto amministrazione
applicando il diritto pubblico, ma agisce come ente che applica il
diritto privato. La Cassa Malattia non poteva quindi imporre, con
una decisione unilaterale come quella del 12 luglio 2000 in

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discussione, una riserva relativa all'intossicazione cronica da
arsenico, patologia sofferta in precedenza ma che non esisteva -
come anche sostenuto da
1=
in maniera incontestata
- at momento della conclusione del contratto (esame dei capelli
negativo). La riserva non è stata posta all'inizio del contratto
quale clausola di specificazione del rischio (con esclusione dalla
copertura di determinate affezioni) come indica l'a rt. 8 delle CG
(doc. 18). Le stesse condizioni contrattuali (CG) prevedono infatti
che in casa si appalesi una reticenza l'assicuratore non è
vincolato al contratto "a condizione che vi rinunci entro 4
settimane ..." (art. 10). Nel caso concreto non erano presenti
neppure gli estremi degli art. 16 cifra 2 e 18 cifra 1 lett. a CG non
essendo - come detto - presente la malattia od i suoi postumi
alla stipulazione del contratto.
La Cassa, nello scritto 12 luglio 2000, fa esplicito riferimento
ali'"unseren Entscheid" che reputa come accettato in caso di
mancato
Iancâto "Oeric Ì l' nelle 4 settimane.

La Cassa ha quindi manifestato la sua intenzione di lasciare in
essere il contratto di copertura Global con la sua comunicazione.
Come rammentano anche le condizioni contrattuali all'y
era data unicamente -- conformemente al testo di legge – la
possibilità di recedere dal contratto o di continuare con il vincolo
contrattuale. inammissibile appariva invece imporre una riserva
retroattiva riferita ad una patologia lasciando sussistere il vincolo
contrattuale.
Alla luce di ciò questo TCA ritiene che il contratto per le
coperture complementari concluso tra le pa rti vincoli le stesse,
senza riserva, e quindi l'assicuratore dovrà operare i versamenti
dovuti secondo contratto senza ammettere il caso della riserva.
La petizione, anche su tale punto, va ammessa.
2.12. Nel suo allegato 8 marzo 2001 l'assicurato fa riferimento ad altra
procedura esecutiva, a fatture del dott. E
e del dott. V
Su tali generiche affermazioni la Co rte non può esprimersi.
Qualora l'assicurato vantasse ulteriori diritti derivanti
dall'assicurazione per le cure medico sanitarie obbligatoria vorrà
esigere dalla Cassa una decisione impugnabile e, dopo
l'eventuale opposizione alla decisione, potrà impugnare a questo
TCA la decisione su opposizione. D'altro canto eventuali pretese
scaturenti dalle coperture complementari dovranno essere
avanzate adeguatamente alla Cassa la quale vi prenderà

Tribunale d'appello
Tribunale-cantonale delle
assicurazioni
Incarto n • Lugano
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4• I
4
posizione. 1n caso di rifiuto all'interessato sarà data la possibilità
di adire, mediante petizione, questa Corte con esposto chiaro e
richieste precise.
D'altra parte non sono neppure accoglibili in questa sede le
richieste della Cassa formulate in sede di risposta alla petizione,
tendenti ad ottenere il rigetto, limitatamente a CHF 100.-,
dell'opposizione interposta al PE
. L'esecuzione,
intervenuta il 30 ottobre 2000, non appariva giustificata.
L'esecùzione
si riferiva ai premi delle coperture
complementari per i mesi di luglio e agosto 2000 (cfr. pag. 2
risposta di causa) mentre gli atti della stessa Cassa dimostrano
che il signor l-
ha versato l'importo di CHF 48.- relativi a
tali mesi (prestazione complementare Global della moglie
V
per CHF 28,80 e per le figlie
per
complessivi CHF 48.- mensili) agli inizi di settembre 2000 (CHF
48.- versati due volte il 7 settembre 2000), ossia mesi prima
dell'esecuzione.
2.13. Alla luce di quanto precede la petizione 12 febbraio 2001
dell'assicurato va accolta nella misura in cui contesta
l'imposizione di una riserva retroattiva sul contratto denominato
Global concluso da V
F
con la resistente Cassa e
nella misura in cui chiede l'accertamento dell'avvenuto
pagamento dei premi per le coperture Global durante l'anno
2000 da pa rte degli assicurati. Come indicato nelle
considerazioni che precedono il contratto relativo alle coperture
complementari vincola le pa rti e la Cassa dovrà eseguire le sue
prestazioni contrattuali senza considerare il caso oggetto della
riserva. Visto l'esito della procedura appare giustificato
riconoscere al signor F
., a titolo di equa indennità, alla
luce dell'esito favorevole della sua petizione, un importo di CHF
200.- a carico della Cassa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia

B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione formulata da
F •
. è accolta nel senso dei
considerandi.
2.-
La petizione formulata dalla Cassa in sede di risposta e tendente
ad ottenere il rigetto dell'opposizione interposta dall'assicurato al
PE
del 30 ottobre 2000, limitatamente a CHF 100.-, è
respinta.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre ie spese sono poste
a carico dello Stato.
La Y
verserà all'attore
fr. 200.- a titolo di equa indennità.

't
•
Tribunale d'appello
Incarto n..
Lugano
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36.2001.00015-16
35.2002.00013
18 febbraio 2002
4.- intimazione alle pa rti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
U presidente
li segretario
Daniele C - ^- •
F bi Zocche i^
f. I.