finma_versicherungsrecht · 20090225_d_zh_o_01 · 2009-02-25 · de
25. Februar 2009 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2007.00017

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Heine
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Sager

Urteil vom 25. Februar 2009

in Sachen

X.___

Klägerin

vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich
c/o Reich Bortoluzzi Rechtsanwälte
Münchhaldenstrasse 24, Postfach, 8034 Zürich

gegen

Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beklagte

vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1976, war seit dem 4. Juli 2002 aufgrund ihrer Anstellung bei der
Y.___ für die Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall im Rahmen einer
Kollektivtaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG) bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana)
taggeldversichert (vgl. Urk. 2/3). Im August 2006 wurde - nach anfänglichen
Unklarheiten betreffend die Versicherungsdeckung - rückwirkend per Januar 2004 eine
Einzel-Taggeldversicherung Salaria gemäss VVG abgeschlossen, welche die Gewährung
von maximal 730 Krankentaggeldern in der Höhe von Fr. 70.-- unter Berücksichtigung
einer Wartefrist von 3 Tagen vorsah (Urk. 2/21, Urk. 2/40, Urk. 7 S. 3, Urk. 8/1-5; vgl.
auch Urk. 1 S. 3).
Die Versicherte erlitt am 11. Januar 2004 einen Auffahrunfall, für welchen sie bei
der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) versichert war. Die
SUVA erbrachte in der Folge Leistungen in Form von Heilungskosten und Taggeldern. Per
31. Dezember 2004 stellte sie die Leistungen ein und verneinte einen Anspruch auf eine
Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung (vgl. Urk. 2/7), was letztlich mit Urteil
des Bundesgerichts vom 12. Januar 2007 geschützt wurde (vgl. Urk. 2/7-8).
Mit Schreiben vom 18. Februar 2005 liess die Versicherte aufgrund von
persistierenden Schmerzen und psychischen Beschwerden die Ausrichtung von
Taggeldern durch die Helsana beantragen (Urk. 2/9). Um ihre Arbeitsunfähigkeit zu
belegen, reichte die Versicherte zuerst diverse Arztberichte aus dem Jahr 2004 (Urk. 8/6-
10, vgl. Urk. 7) und später das Gutachten von Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für
Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 19. September 2005 (Urk. 8/11) sowie den
Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und

Psychotherapie, vom 16. Mai 2006 (Urk. 8/12) ein. Im August 2006 veranlasste die
Helsana daraufhin eine psychiatrische Untersuchung der Versicherten durch Dr. med.
B.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie (Bericht vom 17. Oktober
2006, Urk. 2/23 = Urk. 8/13). Nachdem Dr. A.___ im Bericht vom 4. Dezember 2006
(Urk. 8/15) zur Einschätzung Dr. B.___s Stellung genommen hatte, kam die Helsana
gestützt auf den Bericht Dr. B.___s und die Einschätzungen ihrer Vertrauensärzte Dres.
med. C.___ und D.___ (Urk. 8/14 und Urk. 8/16) zum Schluss, es lägen eine
somatoforme Schmerzstörung und eine Depression vor, welche die Arbeitsfähigkeit nicht
einschränkten. Die Helsana forderte die Versicherte sodann auf, eine allfällige
rheumatologisch bedingte Arbeitsunfähigkeit zu belegen. Ansonst hielt sie daran fest,
dass sie keine Taggelder schulde (vgl. das Schreiben der Helsana vom 8. Januar 2007;
Urk. 8/17).

2. Daraufhin erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich, mit
Eingabe vom 30. Mai 2007 Klage gegen die Helsana und stellte die folgenden
Rechtsbegehren (Urk. 1):
" Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin für den Zeitraum Januar 2005
bis Juni 2007 Fr. 60'396.40 nebst Zins zu 5 % seit 1.06.2007 zu bezahlen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten."
In der Klageantwort vom 4. Oktober 2007 beantragte die Helsana die Abweisung
der Klage. Eventualiter seien die Akten der SUVA und der Invalidenversicherung zu
edieren und die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beklagte zurückzuweisen.
Subeventualiter seien der Klägerin Taggelder von maximal Fr. 51'100.-- abzüglich der
offenen Prämien für die Jahre 2004 bis 2006 zuzusprechen (Urk. 7). Nachdem die Akten
der Eidgenössischen Invalidenversicherung, bei welcher sich die Klägerin am 18. Februar
2005 zum Leistungsbezug angemeldet hatte (Urk. 12/1.1), und der SUVA mit Verfügung
vom 31. Oktober 2007 (Urk. 9) beigezogen worden waren (Urk. 12/1-22, Urk. 14/1-86),
wurde mit Verfügung vom 16. Januar 2008 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet
(Urk. 15). Mit Replik vom 14. Februar 2008 stellte die Versicherte das reduzierte
Rechtsbegehren, es sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin Fr. 47'983.60 nebst
Zins zu 5 % seit 1. Juni 2007 zu bezahlen. Zudem beantragte die Versicherte
eventualiter die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen des zusammen mit dem
Haftpflichtversicherer in Auftrag gegebenen E.___-Gutachtens (Urk. 17). In der Folge
beantragte die Helsana mit Duplik vom 27. März 2008 ebenfalls die Sistierung des
Verfahrens bis zum Vorliegen des E.___-Gutachtens beziehungsweise bis zum Abschluss
des IV-Verfahrens und hielt ansonsten an ihren Anträgen fest (Urk. 20). Nachdem der
Prozess mit Verfügung vom 13. April 2008 sistiert worden war (Urk. 23), reichte die
Versicherte am 28. Oktober 2008 das polydisziplinäre medizinische Gutachten der E.___
vom 29. September 2008 ein (Urk. 25, Urk. 26/1-4). Mit Stellungnahme vom 25.
November 2008 hielt die Versicherte an ihren Anträgen fest, ergänzte ihre Begehren aber
um den Antrag, es seien ihr, wenn nicht ab dem 1. Januar 2005, dann gestützt auf das
E.___-Gutachten vom 1. Januar 2008 bis zum Urteilszeitpunkt Taggeldleistungen
zuzusprechen (Urk. 29). Mit Stellungnahme vom 15. Dezember 2008 hielt die Helsana
ebenfalls an ihren Anträgen fest (Urk. 32). Mit Verfügung vom 12. Januar 2009 wurde
der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 34).



Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält ausser
Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb
vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. Einschlägig sind mit
Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung per 1. Januar 2004 die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankenzusatzversicherungen (KZV), Ausgabe
1. Januar 1997/98/99/2000 (nachfolgend: AVB KZV; Urk. 2/5), und die zusätzlichen
Versicherungsbedingungen (ZVB) Salaria Taggeld-Versicherung, Ausgabe 1. Januar
1997/98/99 (nachfolgend: ZVB Salaria; Urk. 2/6). Zu beachten ist sodann, dass bei

einem Wechsel von der Kollektiv- zur Einzelversicherung der übertretenden Person die
gleichen Leistungen zu gewähren sind wie in der Kollektivversicherung, sofern keine
abweichenden Vereinbarungen vorliegen (BGE 127 III 238 Erw. 2c mit Hinweis).
1.2 Die Einzeltaggeldversicherung Salaria nach VVG ist als Erwerbsausfallversicherung
konzipiert und deckt bis zur Höhe des versicherten Taggeldes den nachgewiesenen
Einkommensausfall, der durch eine krankheits- oder unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit
entsteht (Urk. 2/6, Art. 1 ZVB Salaria).
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die
nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 6.1 AVB KZV).
Gemäss Art. 6 Satz 1 ZVB Salaria besteht bei nachgewiesenem Einkommensausfall
und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % ein Anspruch auf Leistungen. Satz
2 dieses Artikels bestimmt sodann, dass eine Arbeitsunfähigkeit dann vorliegt, wenn die
versicherte Person infolge einer Krankheit oder eines Unfalls vorübergehend oder
dauernd nicht mehr fähig ist, ihren Beruf oder eine andere ihr zumutbare
Erwerbstätigkeit auszuüben (Urk. 2/6 S. 1).
1.3 Im Rahmen des Versicherungsvertrages hat die anspruchsberechtigte Person - in
der Regel die Versicherungsnehmerin - die Tatsachen zur Begründung des
Versicherungsanspruchs (Art. 39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der Nachweis
rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrages regelmässig mit
Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die Versicherungsnehmerin insofern eine
Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen
des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, dass es sich auch
anders verhalten könnte, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie darf aber für die betreffende
Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen
(vgl. BGE 130 III 325 Erw. 3.3).

2.
2.1 Die Helsana hielt fest, es lägen keine somatischen Beschwerden vor, welche die
Arbeitsfähigkeit einschränkten. Zudem führe die geklagte somatoforme Schmerzstörung
zu keiner zu berücksichtigenden Arbeitsunfähigkeit, da sie - in analoger Anwendung der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung zur Überwindbarkeit einer somatoformen
Schmerzstörung in der Invalidenversicherung - überwindbar sei. Schliesslich ergebe sich
für den zu berücksichtigenden Zeitraum auch gestützt auf das E.___-Gutachten keine
Arbeitsunfähigkeit, weshalb kein Anspruch auf Taggelder bestehe (Urk. 7, Urk. 20, Urk.
32).
Dagegen machte die Klägerin im Wesentlichen geltend, es liege ab Januar 2005
eine krankheitsbedingte Gesundheitsbeeinträchtigung vor, welche sich auf die
Arbeitsfähigkeit auswirke. Sie habe daher gestützt auf die Einschätzungen der
behandelnden Ärzte Anspruch auf Taggelder im Betrag von Fr. 47'983.60 nebst Zins zu 5
% seit 1. Juni 2007. Eventuell seien ihr gestützt auf die Einschätzung im E.___-
Gutachten, wonach aus psychischen Gründen seit dem 1. Januar 2008 eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit vorliege, Taggelder vom 1. Januar 2008 bis zum Urteilszeitpunkt
zuzusprechen (Urk. 1 S. 4 ff., Urk. 17 S. 3 f., Urk. 29).
2.2 Es ist unbestritten, dass zwischen den Parteien rückwirkend per Januar 2004 eine
Einzel-Taggeldversicherung Salaria gemäss VVG abgeschlossen wurde, welche die
Grundlage für die strittigen Krankentaggelder darstellt (Urk. 1 S. 3, Urk. 2/40, Urk. 7 S.
3, Urk. 8/1-5). Unbestritten ist sodann, dass es sich bei dieser Einzeltaggeldversicherung
um eine Erwerbsausfallversicherung handelt (Urk. 2/6, Art. 1 und Art. 6 ZVB Salaria).
Ausserdem ist unbestritten und es ergibt sich aus Art. 6.1 AVB KZV, dass der
Krankheitsbegriff psychische Gesundheitsschäden einschliesst.
Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Klägerin aufgrund eines die Arbeitsfähigkeit
einschränkenden Gesundheitsschadens ab Januar 2005 Anspruch auf Krankentaggelder
hat.


3.
3.1
3.1.1 Der behandelnde Psychiater der Klägerin, Dr. A.___, führte in seinem Bericht vom
10. November 2004 die Diagnosen eines generalisierten Schmerzsyndroms, einer
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und einer depressiven Störung auf. Dr.
A.___ beschrieb die Klägerin als sehr blasse Frau, welche mit schmerzverzerrtem Gesicht
und ganz kleinen Schritten vom Wartezimmer ins Sprechzimmer gekommen sei. Sie habe
sich völlig steif gesetzt und habe nach ein paar Minuten aufstehen und umhergehen
müssen. Sie habe Tag und Nacht starke Schmerzen im ganzen Körper, sie schlafe kaum
und mache zu Hause praktisch nichts mehr. Die Stimmung sei depressiv, der Antrieb
vermindert und das Denken sei komplett auf die Schmerzen ausgerichtet (Urk. 8/6).
Aus Dr. A.___s Bericht vom 16. Mai 2006 gehen unter anderem die Diagnosen
einer Schmerzsymptomatik, einer depressiven Entwicklung in psychosozialer
Belastungssituation (ICD-10: F32.1) sowie einer Wesensänderung mit vermehrter
Ermüdbarkeit, Reizbarkeit, mit Gedächtnisschwierigkeiten, Konzentrationsstörungen,
Lärmempfindlichkeit und Tinnitus hervor. Der Haushalt und die Kinderbetreuung würden
zum grössten Teil von einer Schwägerin, den Schwiegereltern und dem Ehemann der
Versicherten übernommen. Er habe die Versicherte zur stationären Behandlung in der
Klinik F.___ angemeldet. In ihrem aktuellen sozialen Umfeld werde ihr täglich ihr
Unvermögen vor Augen geführt. Ihr Wert als Ehefrau und Mutter sei auf einem sehr
tiefen Niveau angelangt. Die Versicherte befinde sich in einer abwärts gerichteten Spirale
(Urk. 8/12).
3.1.2 Dr. B.___ führte in seiner fachvertrauensärztlichen Beurteilung zu Handen der
Helsana vom 17. Oktober 2006 die Diagnosen einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung (ICD-10: F45.3) und einer mittelgradigen Depression auf (Urk. 8/13 S.
10). Das Erscheinungsbild der Versicherten sei auffällig, indem sie von Anfang an klagend
und versteift gewirkt habe. Sie habe insbesondere den Nacken versteift gehalten und
habe die Halswirbelsäule überhaupt nicht bewegt, so dass sie im Gespräch weitgehend
geradeaus geschaut habe. Sie habe sich ausgesprochen träge bewegt, habe kleine
Schritte gemacht und sei kaum vom Fleck gekommen. Die Klägerin habe sich völlig
zurückgezogen und regrediere in einer weitgehenden Apathie. Sie erscheine wie eine alte
Frau, welche nichts mehr tue, sondern sich nur noch pflegen lasse. Die Versicherte zeige
eine depressive Symptomatik, welche auch im Hamilton-Score auffalle und in welchem
sie 21 Punkte erreiche, was einer mittelschweren Depression entspreche. Eine
ausgeprägte depressive Symptomatik könne allerdings im Gespräch nicht festgestellt
werden. Viel eher seien ihre Klagen vordergründig und sie sei auf die körperlichen
Beschwerden fixiert, welche sie vorwiegend auf den Nacken projiziere (Urk. 8/13 S. 5 f.
und S. 8 ff).
3.1.3 Im ausführlichen Verlaufsbericht vom 4. Dezember 2006 diagnostizierte Dr. A.___
sodann eine chronische, therapieresistente cerviko-cephale Schmerzkrankheit bei einem
Status nach HWS-Distorsionstrauma am 11. Januar 2004 sowie eine therapieresistente,
mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10: F32.11). Die
Versicherte sei seit dem Unfall sowohl als Hausfrau und Mutter als auch als Erwerbstätige
arbeitsunfähig. Sie sei sogar auf Betreuung durch die Angehörigen angewiesen. Es sei
geradezu zynisch, dieser schwerkranken Frau eine Arbeitsfähigkeit zu attestieren. Die
Versicherte sei seit dem 23. Juli 2004 bei ihm in Behandlung. Es seien verschiedenste
Medikamente eingesetzt worden, jedoch habe keine der Therapien zu einer wesentlichen
Verbesserung des Zustandes geführt. Insgesamt gehe es der Versicherten schlechter. Sie
leide darunter, dass sie ihre Rolle als Ehefrau und Mutter nicht erfüllen könne, und fühle
sich als Last für ihre Umgebung. Die von Dr. B.___ erwähnte Regression sei auffällig. Die
Versicherte habe alle ihre Verantwortung an den Ehemann oder die Schwägerin
abgegeben und habe sich mehr oder weniger aus allen Belangen des Lebens
zurückgezogen. Die Schmerzempfindlichkeit der Versicherten sei extrem gesteigert und
der Antrieb deutlich vermindert. Sie zeige kaum Mimik und Pantomimik. Das Denken sei
verlangsamt und eingeengt, es drehe sich fast ausschliesslich um die dauernden

Schmerzen. Dabei habe der bisherige Verlauf gezeigt, dass die Versicherte nicht über die
psychischen Ressourcen verfüge, um mit den Schmerzen umzugehen. Daneben
bestünden Selbstvorwürfe, Zukunftsängste und ein ausgesprochener Lebensüberdruss.
Suizidgedanken seien hie und da vorhanden, könnten jedoch kontrolliert werden. Die
Versicherte berichte über Konzentrations- und Frischgedächtnisstörungen. Zudem leide
sich unter Ein- und Durchschlafstörungen (Urk. 8/15).
3.1.4 Aus dem psychiatrischen Consiliargutachten von Dr. med. G.___, Facharzt FMH
für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 13. Mai 2008 (Urk. 26/2), welches Teil des
E.___-Gutachtens vom 29. September 2008 ist (Urk. 26/1), geht die Diagnose einer
depressiven Störung schwankenden Ausmasses zwischen mittelgradig und schwer mit
somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11/32.2) bei zugrundeliegenden akzentuierten
histrionischen Persönlichkeitszügen (ICD-10: Z73.1) hervor. Differentialdiagnostisch
komme eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) bei
psychosozialer Belastung in Frage (Urk. 26/1 S. 20, Urk. 26/2 S. 7 f. und S. 11). Bei der
Versicherten habe bereits vor dem Unfall aufgrund der Emigration in die Schweiz, der
Belastung durch vier Kinder und der Aufnahme einer Erwerbstätigkeit eine Überforderung
bestanden. Nach dem Unfall vom 11. Januar 2004 habe sich die Überforderung deutlich
manifestiert und zwar sowohl in Form eines cerviko-cephalen Schmerzsyndroms als auch
in Form der allmählichen Entwicklung eines depressiven Syndroms. Zudem seien die
akzentuierten histrionischen Persönlichkeitszüge, welche das depressive Krankheitsbild
beziehungsweise das Verhalten der Versicherten mitprägten, nach dem Unfall vom 11.
Januar 2004 exazerbiert (Urk. 26/2 S. 9-14). Aufgrund der depressiven Störung bestehe
aus psychiatrischer Sicht derzeit beziehungsweise seit Ende 2007 eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit (Urk. 26/2 S. 16).
3.2 Aus den oben erwähnten medizinischen Berichten ergibt sich übereinstimmend,
auch für den massgeblichen Zeitraum vom Januar 2005 bis zum Dezember 2006, das
Bild einer sehr erschöpft wirkenden, verlangsamten, klagenden, versteiften und
antriebslosen Frau mit gedrückter Stimmung, die sich praktisch vollständig
zurückgezogen hat, indem sie auch im familiären Umfeld keiner Tätigkeit mehr nachgeht,
sondern sich von ihren Angehörigen pflegen lässt. Sie leidet an Freudlosigkeit,
Interesselosigkeit, Durchschlafstörungen, einem Gefühl der Wertlosigkeit, Schuldgefühlen
und Selbstvorwürfen sowie Todeswünschen, welche sich in einem Selbstmordversuch im
Jahre 2007 äusserten. Zudem erreichte die Versicherte einen Hamilton-Score von 21 im
Jahre 2006 beziehungsweise von 29 im Jahre 2008, was einer mittelschweren
beziehungsweise schweren Depression entspricht, und hohe Werte in der Hospital
Anxiety und Depression-Skala (Urk. 8/6 S. 1, Urk. 8/12, Urk. 8/13 S. 5 f. und S. 8 ff.,
Urk. 8/15 S. 2 ff., Urk. 26/2 S. 5-9).
Dass diese Befunde bereits im zu berücksichtigenden Zeitraum vom Januar 2005
bis zum Dezember 2006 vorlagen, ergibt sich zum einen daraus, dass sie aus den
Berichten von Dr. A.___ vom 10. November 2004, vom 16. Mai 2006 und vom 4.
Dezember 2006 (Urk. 8/6, Urk. 8/12, Urk. 8/15) sowie von Dr. B.___ vom 17. Oktober
2006 (Urk. 8/13) hervorgehen. Zum anderen werden sie durch die Einschätzung von Dr.
G.___ vom 13. Mai 2008 bestätigt, welcher festhielt, dass sich das depressive Syndrom
rasch nach dem Unfallereignis vom 11. Januar 2004 entwickelt habe und seither in
mittelschwerem bis schwerem Ausmass bestehe (Urk. 26/2 S. 10). Ausserdem wird die
Auffassung, dass die Versicherte während des gesamten Zeitraums an einem erheblichen
Gesundheitsschaden litt, welcher sie inzwischen in deutlicher Art und Weise auch
äusserlich prägen muss, dadurch bestärkt, dass es anlässlich der E.___-Begutachtung
nicht aufgefallen ist, dass die Geburtsangabe der Versicherten nicht stimmen kann. Denn
es kam anlässlich der E.___-Begutachtung im Jahre 2008 wohl zu einer Vertauschung
der Ziffern des Geburtsjahres der Versicherten, indem das Geburtsjahr mit 1967 anstelle
mit 1976 beziffert und sie als 41-jährige, erschöpft wirkende, verlangsamte,
antriebsarme und apatische Frau beschrieben wurde. Dabei war die angeblich 41-Jährige
im Jahr 2008 erst 32 Jahre alt (vgl. 12/1.2 S. 1, Urk. 26/1 S. 9, Urk. 26/2 S. 5).
Somit ergibt sich gestützt auf die oben erwähnten und übereinstimmenden
Befunde, dass bei der Versicherten seit dem Unfallereignis vom 11. Januar 2004 - und

damit auch im zu berücksichtigenden Zeitraum vom Januar 2005 bis zum Dezember
2006 - eine depressive Störung schwankenden Ausmasses zwischen mittelgradig und
schwer mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11/32.2) vorliegt (Urk. 8/12-13, Urk.
8/15, Urk. 26/2). Denn die erhobenen Befunde erfüllen die in der Internationalen
Klassifikation psychischer Störungen aufgeführten Kriterien dieser Diagnose (vgl.
Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, 5. Aufl., ICD-10: F32, F.
32.1-3, S. 139 f. und S. 142 f.).
Dabei steht - gestützt auf die Einschätzung von Dr. A.___ und Dr. G.___ - die
depressive Erkrankung im Vordergrund. Die geklagten Nacken- und Kopfschmerzen sind
damit - entgegen der Auffassung der Helsana und Dr. B.___s (Urk. 7, Urk. 8/13 S. 10) -
nicht im Rahmen einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu sehen, sondern
gehören zum somatischen Syndrom der mittelschweren bis schweren Depression (Urk.
26/2 S. 7 und S. 13). Gemäss der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen
ist das Charakteristikum der somatoformen Störungen nämlich die wiederholte
Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach
medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung
der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Auch wenn Beginn und
Fortdauer der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereignissen,
Schwierigkeiten oder Konflikten aufweisen, widersetzt sich der Patient gewöhnlich den
Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren (vgl. Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, a.a.O., ICD-10: F45, S. 183). Diese
Voraussetzungen für das Bejahen einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
liegen nicht vor, zumal aus keinem der medizinischen Berichte hervorgeht, dass die
Versicherte wiederholt weitere medizinische Abklärungen zum Nachweis ihrer
körperlichen Beschwerden verlangte. Dass weitere Abklärungen im Rahmen des
Rechtsmittelverfahrens gegen den Einstellungsentscheid der SUVA veranlasst wurden,
kann sodann nicht zur Bejahung dieser Voraussetzung führen. Denn die Versicherte
beharrte nicht auf dem ausschliesslichen Vorliegen somatischer Beschwerden. Vielmehr
nahm sie schon sehr bald nach dem Unfall im Juli 2004 die Hilfe ihres behandelnden
Psychiaters, Dr. A.___, an (vgl. Urk. 8/6 S. 1). Daraus ist zu schliessen, dass sie die
Möglichkeit einer psychischen Ursache ihrer Beschwerden nicht ausschliesst, sondern ihre
psychischen Beschwerden behandelt wissen will. Ausserdem legte auch Dr. B.___ in
seinem Gutachten nicht dar, dass diese Voraussetzungen erfüllt seien. Vielmehr schloss
er auf die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung, weil ihm das von der
Versicherten gezeigte Krankheitsbild sowohl in psychischer als auch in organischer
Hinsicht kaum einfühlbar erschien. Die somatischen Befunde seien beschränkt, hingegen
falle die ausgeprägte Regression der Versicherten auf (Urk. 8/13 S. 8 ff.). Diese
Begründung vermag nicht zu überzeugen, denn es wurde zum einem durch Dr. A.___
und Dr. G.___ in nachvollziehbarer Weise eine depressive Störung, welche selbst von Dr.
B.___ nicht in Abrede gestellt wurde (Urk. 8/13 S. 6), diagnostiziert (Urk. 8/6, Urk. 8/12,
Urk. 8/15, Urk. 26/2 S. 7), zum anderen vermögen die Ausführungen Dr. B.___s zur
ausgeprägten Regression und der vorangegangenen mangelnden Assimilation oder
Überforderung (vgl. Urk. 8/13 S. 8 ff.) weder etwas über den psychischen
Gesundheitszustand der Versicherten auszusagen, noch die von ihm erwähnte Diagnose
zu begründen.
3.3 Zusammenfassend ist deshalb festzustellen, dass im Zeitraum vom Januar 2005
bis zum Dezember 2006 eine depressive Störung schwankenden Ausmasses zwischen
mittelgradig und schwer mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11/32.2) bei
zugrundeliegenden akzentuierten histrionischen Persönlichkeitszügen (ICD-10: Z73.1)
vorlag.

4.
4.1 Die Helsana ging davon aus, dass die diagnostizierte somatoforme
Schmerzstörung die Arbeitsfähigkeit nicht einschränke (Urk. 7 S. 8 ff.). Dabei stützte sie
sich auf die Einschätzung ihrer Vertrauensärzte (Urk. 8/14, Urk. 8/16), welche auf den
Bericht von Dr. B.___ abstellten (Urk. 8/13 S. 10).

4.2 Wie in Erw. 3.2 und Erw. 3.3 erwähnt, liegt bei der Versicherten keine
somatoforme Schmerzstörung vor. Zu prüfen ist daher, ob und in welchem Ausmass die
depressive Störung die Arbeitsfähigkeit der Versicherten im Zeitraum vom Januar 2005
bis zum Dezember 2006 einschränkte.
Aus den Berichten des behandelnden Psychiaters, Dr. A.___, geht im Wesentlichen
eine durchgehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem Unfall vom 11. Januar 2004
sowohl als Hausfrau und Mutter als auch als Erwerbstätige hervor. Die Versicherte sei
sogar auf Betreuung durch die Angehörigen angewiesen (Urk. 8/6, Urk. 8/12, Urk. 8/15
S. 2).
Dr. B.___ führte in seinem Gutachten vom 17. Oktober 2006 in der Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit aus, die Versicherte sei bildungsmässig und bezüglich ihrer Assimilation
in der Schweiz zu kurz gekommen. Dabei handle es sich aber nicht um Krankheiten,
sondern um eine soziale Problematik, welche nicht zu einem Anspruch auf
Krankentaggelder führe. Damit eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung einen
Wert bezüglich einer Taggeldleistung bekommen könne, müsse eine schwere komorbide
Störung nachgewiesen sein, welche sich aber zum Zeitpunkt seiner Untersuchung aus
psychiatrischer Sicht nicht habe feststellen lasse. Es sei zwar von einer depressiven
Symptomatologie auszugehen, welche auch im Hamilton-Score auffalle und als
mittelgradige Depression imponiere. Die Depression sei aber nicht so ausgeprägt, dass
der Versicherten alleine wegen der Depression eine Arbeitsaufnahme nicht zugemutet
werden könnte. Der Versicherten sei eine Schadenminderung zumutbar, indem ihr aus
psychiatrischer Sicht eine Arbeitswiederaufnahme möglich sein sollte (Urk. 8/13 S. 10).
Weder im E.___-Gutachten vom 29. September 2008 noch im psychiatrischen
Consiliargutachten von Dr. G.___ vom 13. Mai 2008 wurde ausdrücklich zur
Arbeitsfähigkeit im Zeitraum vom Januar 2005 bis zum Dezember 2006 Stellung
genommen. Vielmehr wurde für diesen Zeitraum auf das Gutachten von Dr. B.___
hingewiesen, wonach im September 2006 bereits ein depressives Zustandsbild
bestanden, dieses jedoch nicht in derart schwerer Ausprägung vorgelegen habe, dass der
Versicherten die Wiederaufnahme der Arbeit nicht habe zugemutet werden können. Eine
aus psychiatrischer Sicht bestehende volle Arbeitsunfähigkeit wurde hingegen ab Ende
2007 attestiert (Urk. 26/1 S. 26, Urk. 26/2 S. 16).
4.3 Vorwegzunehmen ist, dass für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht auf das
Gutachten Dr. B.___s abgestellt werden kann, da er im Wesentlichen von einer
somatoformen Schmerzstörung ausging (vgl. hierzu Erw. 3.2 und Erw. 3.3). Zudem
entsteht der Eindruck, dass Dr. B.___ bei seiner Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht
nur die medizinischen Gesichtspunkte berücksichtigte, sondern auch seine Überlegungen
zu kulturellen Problemen und Fragen der Unfallkausalität einfliessen liess. So ist für die
Frage, ob und in welchem Ausmass eine psychische Erkrankung zu einer medizinisch-
theoretischen Arbeitsunfähigkeit führt, nicht relevant, ob die Versicherte schon vor dem
Unfall vom 11. Januar 2004 somatische oder psychische Beschwerden hatte (vgl. Urk.
8/13 S. 7 und S. 9). Irrelevant ist sodann, ob und weshalb die Versicherte bereits vor
dem Unfallereignis überfordert war. Nicht von Relevanz ist ferner, ob etwaige
psychosoziale Probleme und soziokulturelle Umstände bei der Entstehung einer
psychischen Erkrankung mitgewirkt haben (vgl. Urk. 8/13 S. 8 ff.). Denn steht das
Vorliegen einer psychischen Erkrankung einmal fest, ist es für die Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit ohne Bedeutung, was im Einzelnen dazu geführt hat. So kann eine
ausgewiesene mittelgradige Depression in Bezug auf die Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit nicht anders beurteilt werden, wenn bei der versicherten Person
psychosoziale Probleme oder soziokulturelle Umstände bei der Entstehung der
Erkrankung mitgewirkt haben. Was Dr. B.___s Ausführungen zu der zwar mittelgradigen
jedoch die Arbeitsfähigkeit nicht einschränkenden Depression (Urk. 8/13 S. 10) angeht,
ist auf die Angaben in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen
hinzuweisen. Demgemäss kann ein Patient mit einer mittelgradigen depressiven Episode
nur unter erheblichen Schwierigkeiten soziale, häusliche und berufliche Aktivitäten
fortsetzen (vgl. Internationale Klassifikation psychischer Störungen, a.a.O., ICD-10:
F32.1, S. 142). Angesichts dieser mit einer mittelgradigen Depression einhergehenden
erheblichen Schwierigkeit, jegliche Aktivitäten weiterzuführen, erscheint Dr. B.___s

Einschätzung betreffend die Arbeitsfähigkeit als nicht überzeugund.
Somit ist für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin im Zeitraum vom
Januar 2005 bis zum Dezember 2006 auf die Einschätzungen Dr. A.___s, wonach aus
psychischen Gründen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vorlag (Urk. 8/6, Urk. 8/12, Urk.
8/15), abzustellen, zumal auch dem E.___-Gutachten - mit Ausnahme des nicht zu
beachtenden Hinweises auf die Ausführungen Dr. B.___s - keine dieser Einschätzung
widersprechenden Angaben zu entnehmen sind (vgl. Urk. 26/1 S. 16).
4.4 Zusammenfassend ergibt sich damit, dass die Klägerin im Zeitraum vom Januar
2005 bis zum Dezember 2006 aufgrund der diagnostizierten depressiven Störung
schwankenden Ausmasses zwischen mittelgradig und schwer mit somatischem Syndrom
bei zugrundeliegenden akzentuierten histrionischen Persönlichkeitszügen zu 100 %
arbeitsunfähig war.
Bei diesem Ausgang kann offen bleiben, ob die von der Rechtsprechung in der
Invalidenversicherung zur Überwindbarkeit einer somatoformen Schmerzstörung
entwickelten Grundsätze und Kriterien ohne Weiteres im Bereich der freiwilligen
Krankentaggeldversicherung nach VVG angewendet werden können. Offen bleiben kann
zudem, ob und welche somatischen Beschwerden in diesem Zeitraum möglicherweise
bestanden haben.

5.
5.1 Die Beklagte hielt betreffend den Taggeldanspruch der Klägerin fest, es bestehe
für das Jahr 2005 und das Jahr 2006 ein Anspruch von je Fr. 25'500.-- (insgesamt Fr.
51'500.--). Davon seien die offenen Prämien der Jahre 2004 bis 2006 von insgesamt Fr.
3'116.40 abzuziehen (Urk. 7 S. 11). Die Klägerin stimmte dieser Berechnung in der
Replik zu und reduzierte die eingeklagte Taggeldforderung auf Fr. 47'983.60 (Urk. 17 S.
2 und S. 4).
5.2 Gemäss der Versicherungspolice stehen der Klägerin maximal 730
Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 70.-- zu (Urk. 2/40, Urk. 8/1-5). Daraus ergibt
sich ein Maximalbetrag von Fr. 51'100.-- (730 x Fr. 70.-- = Fr. 51'100.--). Von diesem
Betrag sind unbestrittenermassen die noch offenen Prämien für die Jahr 2004 bis 2006
im Betrag von Fr. 3'116.40 in Abzug zu bringen (vgl. Urk. 7 S. 11, Urk. 17 S. 2 und S.
4). Daraus resultiert ein Maximalbetrag von Fr. 47'983.60 (Fr. 51'100.-- - Fr. 3'116.40=
Fr. 47'983.60), welcher dem von der Klägerin eingeklagten Betrag entspricht.
5.3 Da die Klägerin vom Januar 2005 bis Dezember 2006 zu 100 % arbeitsunfähig war
(vgl. Erw. 3 und Erw. 4), hat sie Anspruch auf die vollen Taggelder während der
vereinbarten Dauer von 730 Tagen. Die Beklagte ist daher zu verpflichten, der Klägerin
Fr. 47'983.60 zu bezahlen.
5.4 Die Klägerin beantragte sodann, es sei die Beklagte zu verpflichten, auf dem
Betrag von Fr. 47'983.60 einen Zins zu 5 % seit 1. Juni 2007 - und mithin ab dem
Zeitpunkt der Klageeinleitung - zu bezahlen (Urk. 1 S. 15, Urk. 17 S. 2). Die Beklagte
nahm zur Frage des Verzugszinses nicht Stellung.
Weder den AVB KZV noch den ZVB Salaria sind Bestimmungen über den
Verzugszins zu entnehmen. Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den
Versicherungsvertrag die Bestimmungen des Obligationenrechts (OR) Anwendung, soweit
das VVG keine Vorschriften enthält. Art. 104 Abs. 1 OR sieht vor, dass der Schuldner,
welcher mit der Zahlung einer Geldschuld in Verzug ist, einen Verzugszins zu fünf vom
Hundert für das Jahr zu bezahlen hat. Der Eintritt des Verzugs setzt die Fälligkeit der
Forderung sowie die Mahnung durch den Gläubiger voraus (vgl. Nef, in: Kommentar zum
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, S. 703 Rz 20). Unter Mahnung
versteht man jene an den Schuldner gerichtete Erklärung des Gläubigers, durch die er in
unmissverständlicher Weise die unverzügliche Erbringung der fälligen Leistung
beansprucht. Dabei müssen Quantität, Qualität und Erfüllungsort in der Mahnung
grundsätzlich richtig bezeichnet sein (vgl. Wiegand, in: Kommentar zum
Obligationenrecht I, 3. Auflage, Basel 2003, S. 577 Rz 5).
Mit der Klageeinleitung vom 30. Mai 2007 wurde die Beklagte für den Betrag von
Fr. 60'396.40, welcher mit der Replik auf Fr. 47'983.60 reduziert wurde, gemahnt,

weshalb der Verzug per 1. Juni 2007 eingetreten ist. Die Beklagte ist daher zu
verpflichten, der Klägerin ab dem 1. Juni 2007 einen Zins zu 5 % auf dem Betrag von Fr.
47'983.60 zu bezahlen.
Die Klage ist damit teilweise gutzuheissen.

6. Nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die
obsiegende Partei Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der
Parteikosten, der ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache
und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen wird.
Der Klägerin steht daher aufgrund ihres teilweisen Obsiegens im Umfang der
reduzierten Taggeldforderung eine reduzierte Prozessentschädigung zu. Diese ist in
Anwendung der massgebenden Kriterien ermessensweise auf Fr. 2'700.-- (inkl.
Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.



Das Gericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Helsana Zusatzversicherungen AG
verpflichtet, der Klägerin Fr. 47'983.60 nebst einem Verzugszins von 5 % ab dem 1. Juni
2007 zu bezahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von Fr.
2'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Guy Reich
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Privatversicherungen
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff.
des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender
Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom
15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern,
zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden
sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).