finma_versicherungsrecht · 20081218_d_zh_o_01 · 2008-12-18 · de
18. Dezember 2008 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zurich
FINMA
I. Kammer
0016078
Sozialversicherungsrichterin Heine als Einzeirichterin
Gerichtssekretar Sonderegger
Urteil vom 18. Dezember 2008
in Sachen
Mohammed El Habib Benallou
3 rue lagouira, Bettana, M-11002 Salé, Marokko
Klager
vertreten durch Rechtsanwalt George Weber
Weber Finsler Partner
Grabenstrasse 27, 9501 Wil SG 1
dieser substituiert durch Rechtsanwalt Chr. Finsler
Weber Finsler Partner
Grabenstrasse 27, 9501 Wil SG 1
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Ròmerstrasse 38, 8401 Winterthur
Bekiagte
KK.2007.00024
154.55.245.092
2.768.344
flNMA
ORG
,0 6. JULI 2009
SB
,0 6. JULI 2009
SB
Bemerkung:
Lagerhausstrasse 19 ■ Postfach-8401 Winterthur-Telefon 052 268 10 10-Fax 052 268 10 09
X
A

KK.2007.00024 / Seite 2 von 8
Sachverhalt:
1.
Mohammed El Habib Benallou, geboren 1955, war als Produktionsmitarbeiter bei
der Coop in Gossau (SG) angestellt und durch einen KoUektiv-Krankentaggeld-
Vertrag zwischen der Coop und der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend:
SWICA) gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit versichert (vgl. Urk. 8
S. 3, Urk. 9/3). Ab 24. Januar 2006 war Mohammed El Habib Benallou aus psychi-
schen Griinden arbeitsunfahig (Urk. 9/25). Per 30. Juni 2006 kiindigte ihm die Coop
die Stelle (Urk. 9/3). Mohammed El Habib Benallou machte von der Môglichkeit
zum Ûbertritt in die Einzelversicherung Gebrauch und schloss per 1. Juli 2006 mit
der SWICA die Taggeldversicherung SALARIA nach dem Bundesgesetz iiber den
Versicherungsvertrag (WG) ab. Vereinbart wurde ein Taggeld von Fr. 130.— ab
dem 31. Tag (Urk. 2/2). Da die Jahresaufenthaltsbewilligung von Mohammed El
Habib Benallou am 10. Juni 2006 abgelaufen war, stellte die SWICA ihre
Taggeldleistungen per 31. Juli 2006 ein (Urk. 9/11, Urk. 9/20, vgl. auch Urk. 29/23).
Am 1. Mârz 2007 verliess Mohammed El Habib Benallou die Schweiz (Urk. 9/21).
Nach diverser Korrespondenz erbrachte die SWICA fur die Zeitsparme vom
1. August 2006 bis 14. Januar 2007 weitere Taggelder. Den entsprechenden Betrag
von Fr. 21710.— iiberwies sie per 2. Juli 2007. Weitergehende Zahlungen lehnte
sie ab (Urk. 1 S. 3, Urk. 2/4-6, Urk. 9/5-24).
Mit Eingabe vom 31. Jiili 2007 liess Mohammed El Habib Benallou Klage gegen die
SWICA erheben mit dem Rechtsbegehren, die Bekiagte sei zu verpflichten,
Fr. 145.70 Verzugszins auf den iiberwiesenen Betrag von Fr. 21710.— sowie wei-
tere Taggelder vom 15. Januar bis 28. Februar 2007 im Gesamtbetrag von
Fr. 5'850.— nebst 5 % Verzugszins seit 14. Mai 2007 zu bezahlen (Urk. 1). Die Be-
kiagte beantragte in der Klageantwort vom 4. Oktober 2007 die Abweisung der
Klage (Urk. 8). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an
ihren Antrâgen fest (Urk. 12, Urk. 17). Am 6. Oktober 2008 wurden die fremdenpo-
lizeUichen Akten in Sachen des Klâgers beigezogen, und am 20. Oktober 2008
wurde das Auslânderamt St. Gallen iim Auskunft betreffend seiner BewUligungs-
praxis zur Ausiibung einer Erwerbstâtigkeit ersucht (Urk. 26, Urk. 30). Zur entspre-
chenden Auskunft des Auslânderamtes nahm die Bekiagte am 17. November 2008
Stellung (Urk. 32, Urk. 36). Der Klager verzichtete auf eine Stellungnahme.
X,
Y
Y
A
A
X
Y
X
A
...
X
A
X
A
X
A

KK.2007.00024 / Seite 3 von 8
Die Einzeirichterin zieht in Erwâgung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20'000.— nicht iibersteigt, fâllt die Beurteilung der Klage
in die einzelrichterliche Zustândigkeit (§11 Abs. 1 des Gesetzes iiber das Sozi-
alversicherungsgericht) .
2.
Das grundsâtziich anwendbare Versicherungsgesetz (WG) enthâlt ausser
Art. 87 W G keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind
deshalb vorab einmal die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massge-
bend. Einschlâgig sind mit Ûbertritt in die Einzeltaggeldversicherung die Allge-
meinen Versicherungsbedingen fiir (Einzel-)Versicherungen nach WG, Ausgabe
2005 (nachfolgend AVB WG), und die Zusatzbedingungen der Taggeldversi-
cherung SALARIA nach WG, Ausgabe 2005 (nachfolgend ZB SALARIA WG;
vgl. Urk. 2/4).
Die Einzeltaggeldversicherung SALARIA nach W G ist als Erwerbsausfallversi-
cherung konzipiert imd bezeichnet als Krankheit jede Beeintràchtìgvmg der kor-
perlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits-
unfâhigkeit zur Folge hat (Urk. 9/4 S. 22, Art. 2 und 3 ZB SALARIA WG). Vor-
ausgesetzt fiir die Leistungspflicht des Versicherers ist laut Art. 8 ZB SALARIA
W G eine ganze oder eine teilweise Arbeitsimfàhigkeit von mindestens 25 %,
wobei das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfâhigkeit ausgerichtet
wird (Urk. 9/4 S. 22).
3.
3.1
Gemâss Ansicht der Beklagten fehlt es am erforderiichen Nachweis eines krank-
heitsbedingten Einkommensausfalles, nachdem die Jahresaufenthaltsbewilli-
gung des Klâgers am 10. Juni 2006 abgelaufen war. Sie erachtet die von ihr ab
10. Juni beziehimgsweise ab 1. Juli 2006 ausgerichteten Taggelder als zu Un-
recht ausbezahlt (Urk. 8, Urk. 17).
Einen Verdienstausfall erleidet, wer als Angestellter in ungekiindigter SteUung
krankheitsbedingt arbeitsunfahig ist und vorùbergehend vom Arbeitgeber kei-
nen Lohn bezieht. Wie das Eidgenòssische Versicherungsgericht im Bereich der
freiwilligen Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz iiber die Krankénver-
sichenmg vom 18. Mârz 1994 (KVG) entschieden hat, kann indessen auch eine
arbeitslose Person einen Erwerbsausfall erieiden, welcher Anspruch auf Kran-
kentaggelder verleiht. Voraussetzung fiir einen Leistungsanspruch ist allerdings,
...
...
...
...
...

KK.2007.00024 / Seite 4 von 8
dass mit iiberwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass die versicherte Person
eine Erwerbstâtigkeit ausiiben wiirde, wenn sie nicht krank ware. Dabei sind
nach der Rechtsprechrmg grundsâtziich zwei Fallkategorien zu unterscheiden:
Wenn eine versicherte Person ihre SteUung durch Kiindigung zu einem Zeit-
punkt verliert, da sie bereits zufolge Krankheit arbeitsunfahig ist, gilt die Ver-
mutung, dass sie - wie vor der Erkrankung - erwerbstatig ware, weim sie nicht
erkrankt ware. In solchen Fallen kann der Anspruch auf Krankentaggelder nur
vemeint werden, weim konkrete Indizien dafiir voriiegen, dass die versicherte
Person, auch wenn sie nicht erkrankt ware, mit iiberwiegender Wahrscheinlich-
keit keine Erwerbstâtigkeit ausiiben wiirde. Anders sind jene Falle zu beurteilen,
in denen die versicherte Person erkrankt, nachdem sie arbeitslos geworden ist.
Diesfalls ist von der Vermutung auszugehen, dass die versicherte Person, auch
wenn sie nicht erkrankt ware, weiterhin keine Erwerbstâtigkeit ausiiben wiirde.
Diese Vermutung kann indessen durch den Nachweis, dass die versicherte Per-
son mit iiberwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle an-
getreten hâtte, wenn sie nicht erkrankt ware, widerlegt werden (SVR 1998 KV
Nr. 4 S. 9; RKUV 1998 KV Nr. 43 S. 420 fl'.).
Diese Rechtsprechung im Bereich der freiwUhgen Taggeldversicherung nach
KVG kann zwanglos avtf die Taggeldversicherung nach W G ùbertragen werden
und der Nachweis von Erwerbsausfall gemâss Art. 2 ZB SALARIA W G ist nach
diesen Grundsâtzen zu priifen.
3.2
Dem Klâger wurde erstmais am 12. Juni 2001 eine Jahresaufenthaltsbewilligung
(Bewilligtmg B) erteilt. Am 2. Juni 2006 ersuchte er um Verlângerung seiner am
10, Juni 2006 auslaufenden Jahresaufenthaltsbewilligung. Mit Verfiigung vom
26. September 2006 wiu-de das Gesuch abschlâgig beurteilt und der Klâger auf-
gefordert, den Kanton St. Gallen bis spâtestens 3. Dezember 2006 zu verlassen
(Urk. 29/61). Dagegen erhob der Klâger Rekurs, leistete indessen den notigen
Kostenvorschuss nicht, weshalb das Rekursverfahren abgeschrieben wurde. Da-
mit war der Entscheid vom 26. September 2006 in Rechtskraft erwachsen. Am
5. Januar 2007 setzte das Auslânderamt dem Klâger Frist bis 16. Mârz 2007, um
den Aufenthalt im Kanton St. Gallen aufzugeben und wegzureisen (Urk. 29/78).
Das Bundesamt fiir Migration dehnte am 29. Januar 2007 die kantonale Weg-
weisungsverfugung auf die ganze Schweiz aus (Urk. 29/84). Wie bereits er-
wâhnt, verliess der Klâger am 1. Mârz 2007 die Schweiz (Urk. 9/21).
Auch nach Ablauf einer Aufenthaltsbewilligung ist die Ausiibung einer
Erwerbstâtigkeit wâhrend eines laufenden
fremdenpolizeilichen
Verfahrens
grundsâtziich eriaubt (vgl. Urteil des Eidgenòssischen Versicherungsgerichts in
Sachen K. vom 18. Oktober 2000, C 170/00, Erw. 1 mit Hinweisen). Nach Praxis
...

KK.2007.00024 / Seite 5 von 8
des Auslânderamtes St. Gallen darf die betreffende Person eine Erwerbstâtigkeit,
welcher sie schon vor dem fremdenpolizeilichen Verfahren nachging, bis zum
Verlassen der Schweiz weiter ausiiben (Urk. 32). Damit ist ein Erwerbsausfall
des Klâgers bis zum 28. Februar 2007 zu bejahen. Denn die Auflosung des Ar-
beitsverhàltnisses durch die Coop erfoigte aufgrund seiner anhaltenden krank-
heitsbedingten Arbeitsunfâhigkeit. Keine RoUe spielte dabei der Aufenthalts-
status des Klâgers, welche die jâhriiche Emeuerung der Aufenthaltsbewilligung
erforderte (vgl. Kiindigungsschreiben vom 25. April 2006, Urk. 9/3). Dies gait
iibrigens auch fiir die Begriindung des Arbeitsverhâltnisses, zumai jenes mit un-
befristeter Dauer abgeschlossen wurde (Urk. 24). Es ist daher von der Vermu-
tung auszugehen, dass der Klâger im Gesundheitsfall weiterhin bei der Coop er-
werbstatig gewesen ware und diese Tâtigkeit (rechtmâssig) bis zum Verlassen
der Schweiz ausgeiibt hâtte.
3.3
Des Weiteren macht die Bekiagte geltend, eine iiber den 14. Januar 2007
hinausreichende Arbeitsunfâhigkeit sei nicht nachgewiesen (Urk. 8 S. 7). Im Be-
richt vom 18. April 2006 diagnostizierte der behandelnde Hausarzt, Dr. med.
Matter, eine schwere depressive Episode und attestierte dem Klâger eine seit
24. Januar 2006 bestehende Arbeitsunfâhigkeit (Urk. 9/25). Die von Dr. Matter
gestente Diagnose wurde von Dr. med. Toufiq, Facharzt fiir Psychiatrie, am
13. Mai 2006 bestatigt, der von "major depression disorder" sprach (Urk. 9/26).
Im Bericht vom 30. Juni 2006 wies Dr. Matter auf den unveranderten Gesund-
heitszustand hin (Urk. 9/28). Mit Attest vom 19. Juni 2007 beschemigte er dem
Klâger eine Arbeitsunfâhigkeit vom 1. August 2006 bis 16. Mârz 2007
(Urk. 2/3). Gestiitzt darauf ist von einer Arbeitsunfâhigkeit bis 16. Mai 2007
auszugehen. Die Bekiagte weist zwar zu Recht darauf hin, dass der Attest vom
19. Juni 2007 sehr kurz gefasst ist. Im Kontext mit den weiteren Berichten ist
ihm jedoch voUer Beweiswert beizumessen. Auf die von ihr beantragten Einho-
lung weiterer Berichte der behandelnden Arzte (Urk. 8 S. 7) ist jedenfalls zu ver-
zichten, zumai davon keine neuen Erkeimtnisse zu erwarten sind (antizipierte
Beweiswiirdigung; BGE 109 II 31 Erw. 3b, Urteil des Bundesgerichts in Sachen
K. vom 9. November 2006, 5C.206/2006, Erw. 2.1).
3.4
Ihre Leistungspflicht vemeint die Bekiagte zudem mit dem Hinweis auf ausste-
hende Prâmien. Da der Klâger seiner Prâmienzahlungspflicht nicht nachge-
kommen sei, sei der Versicherungsvertrag per 30. April 2007 aufgelost worden.
Zumindest aber bestehe ein Leistungsstopp fiir die vom Klâger geforderten Tag-
gelder fiir die Période vom 15. Januar bis 28. Februar 2007 (Urk. 8 S. 7, Urk. 17
S. 3 f, vgl. auch Urk. 18/29-31). Ein Ruhen der Leistungspflicht des Versiche-
rers oder gar die Auflosung des Versicherungsvertrags setzt die Durchfùhrung
Y
Y
E,
E
F,
E

KK.2007.00024 / Seite 6 von 8
eines Mahnverfahrens voraus (Art. 20 Abs. 3 WG, Art. 21 WG). Em solches
wurde vorliegend nicht rechtsgeniiglich durchgefiihrt, nachdem der Klâger so-
wohi den Erhalt der Pràmienrechnung als auch der Mahnungen bestreitet
(Urk. 12 S. 4) und die Klagerin den Zugang der Mahnungen nicht zu beweisen
vermag, was sie selber einrâumt (Urk. 17 S. 3). Bei Art. 20 und 21 W G handelt
es sich um teUzwLngende Bestimmungen (Art. 98 WG), weshalb der Beklagten
nicht gefolgt werden kann, wenn sie unter Berufung auf Art. 27 Ziff. 1 ZB
SALARIA W G das Bestehen von Prâmienausstânden fiir einen Leistungsstopp
geniigen lassen will (Urk. 8 S. 7, Urk. 17 S. 3 f).
3.5
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Bekiagte dem Klâger fiir die Zeitspanne
vom 15. Januar bis 28. Februar 2007 die vertraglich vereinbarten Taggelder
schuldet. Dies entspricht 45 Tagen à Fr. 130.—, was den Betrag von Fr. 5'850.—
ergibt.
Zudem ist ein Verzugszins von 5 % geschuldet (Art. 100 W G i.V.m. Art. 104
OR). Gemass Art. 41 Abs. 1 W G wird die Forderung aus dem Versicherungs-
vertrag mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fâi-
lig, ill dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der
Richtigkeit des Anspruchs iiberzeugen kann. Die herrschende Lehre nimmt in-
dessen an, dass der Versicherer erst mit einer Mahnung (Art. 102 Abs. 1 OR) in
Verzug gérât (Jiirg Nef, in: Basler Kommentar [Hrsg.: Honsell/Vogt/Schnyder],
N. 20 zu Art. 41 WG). Vorliegend wurde die Bekiagte per 14. Mai 2007 fiir die
geschuideten Taggelder in Verzug gesetzt (Urk. 2/4 = Urk. 9/18). Damit sind ei-
nerseits bei 49 Zinstagen (14. Mai 2007 bis 1. Juli 2007 [Eingang Zahlung:
2. Juli 2007]) die eingeklagten Fr. 145.70 (21710 : 100 x 5 : 365 x 49) ausge-
wiesen. Anderseits ist in Bezug auf die geschuideten Taggelder von Fr. 5'850.—
der Verzugszins von 5 % ab 14. Mai 2007 geschuldet.
3.6
Auf die Verrechtmgseinreden der Beklagten wegen ausstehender Prâmien
(Urk. 17 S. 6) ist nicht einzutteten, nachdem sie es trotz Aufforderung (Urk. 19)
unterliess, diese zu quantifizieren.
Nach dem Gesagten ist die Klage gutzuheissen.
4.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht dem Klâger eine Parteientschâdigung
zulasten der Beklagten zu. Die Entschadigung ist gemâss § 34 Abs. 1 GSVGer
ohne Riicksicht auf den Streitwert nach der Bedeuttmg der Stieitsache und nach
dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen. Nach richterlichem Ermessen
ist die Entschadigung unter Beriicksichtigung dieser Kriterien auf Fr. 2'000.—
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
...

KK.2007.00024 / Seite 7 von 8
Die Einzeirichterin erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Bekiagte wird verpflichtet, dem Klager den Betrag
von Fr. 5'850.— zuzùglich Verzugszinsen zu 5% seit dem 14. Mai 2007 sowie den
Betrag von Fr. 145.70 zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Bekiagte wird verpflichtet, dem Klager eine Prozessentschâdigung von Fr. 2'000.—
(inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Chr. Finsler unter Beilage einer Kopie von Urk. 36
- SWICA Krankenversicherung AG
- Bundesamt fCir Privatversicherungen
5.
Da der Streitwert unter Fr. 30'000.— liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30
Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72
ff. des Bundesgesetzes iiber das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich
eine Rechtsfrage von grundsatzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulassig ist, kann gegen
diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bun-
desgericht die subsidiare Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BGG erhoben wer-
den. Geriigt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmassigen
Rechten.
Werden sowohi die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiare Verfassungs-
beschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzurei-
chen (Art. 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen wahrend folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis
und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie
vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begriindung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen
hat (Art. 42 BGG).
A

KK.2007.00024 / Seite 8 von 8
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich
Die Einzeirichterin
Der Gerichtssekretar
Heine
Sonderegger
^ - ^
i i _ - ^ ^
AH/SO/JM
versandt
L Za Jan. 2009