finma_versicherungsrecht · 19971120_f_fr_u_00 · 1997-11-20 · fr
20. November 1997 Freiburg Französisch
Versicherungsrecht


urt5997.doc
Tribunal civil de l’arrondissement de la Sarine, 20 novembre 1997,
d’A. A. c. Elvia Assurances, Fribourg
Faits: Par mémoire du 4 février 1993 remis à la poste le lendemain, la société
coopérative des RESTAURATEURS D'ART ASSOCIÉS 83, à V. s.-G., a ouvert action
devant le Tribunal civil de l'arrondissement de la Sarine contre l'ELVIA ASSURANCES,
agence de Fribourg. Elle réclame le versement d'un montant de Fr. 54'918.- portant intérêts à
5 % l'an dès le 12 juin 1991, avec suite de dépens.
La défenderesse a répondu le 1er juin 1993 en concluant au rejet de la demande,
également avec suite de dépens.
Une première séance devant le tribunal a eu lieu le 16 septembre 1993. La demande-
resse était représentée par J.-P. B. et U. T., la défenderesse par F. P. S'est également
présenté St. T., qui a déposé une déclaration d'intervention. Les parties ont été entendues,
ainsi que l'intervenant éventuel.
Le 15 octobre 1993, la défenderesse s'est déterminée sur les preuves à administrer et sur
l'intervention de St. T. Le 24 novembre 1993, la demanderesse s'est déterminée sur la
question des preuves.
Par décision du 13 mars 1995, le Tribunal civil de la Sarine a refusé l'intervention de St. T.
au motif qu'elle était irrecevable. Par ailleurs, il a décidé de demander des rapports à quatre
médecins, les Drs Bo., Bl., Sch. et W.
Par courriers des 30 mai et 12 juin 1995, la défenderesse et la demanderesse se sont
déterminées sur les questions à poser aux divers médecins. Contactés par le président du
tribunal de céans le 3 avril 1996, ceux-ci ont rendu leurs rapports respectifs entre le 3 mai et
le 16 octobre 1996.
Une seconde séance s'est déroulée ce jour. Ont été entendus en qualité de témoins le Dr
Bl. et St. T., ainsi que J.-P. B. en tant que représentant de la demanderesse (la défenderesse
n'étant représentée que par son avocate Me J). Les parties ont encore requis l'administration
de preuves supplémentaires, ce que le tribunal a rejeté. Enfin, les parties ont plaidé, puis la
procédure probatoire et les débats ont été clos.
Les faits constants peuvent être résumés dans les termes suivants. Le 20 mai 1983, les
RESTAURATEURS D'ART ASSOCIÉS ont conclu un contrat d'assurance maladie collective
de leur personnel avec la défenderesse (à cette époque HELVETIA-ACCIDENTS, aujourd'hui
ELVIA ASSURANCES). Le 6 décembre 1985, les mêmes parties ont signé un nouveau
contrat du même type, en remplacement du précédent. Le 29 mars 1990, la demanderesse a
adressé à l'ELVIA ASSURANCES un avis de maladie concernant St. T., son employé depuis
décembre 1983, lequel avait dû cesser le travail le 13 mars précédent pour des problèmes
de nature psychiatrique nécessitant une hospitalisation (depuis lors, T. n'a plus repris
d'activité lucrative et il touche des prestations de l'Assurance-invalidité depuis le 1er mars
1991). Conformément au contrat, la défenderesse a versé des indemnités journalières à
hauteur de Fr. 101.70 à partir du 20 mars 1990. Le 3 octobre 1990, elle a toutefois informé
les RESTAURATEURS D'ART ASSOCIÉS 83 qu'elle ne paierait pas plus de 180 jours
d'indemnité (au lieu du maximum de 720 jours), considérant que St. T. souffrait d'une maladie
qui s'était déjà manifestée et avait déjà été médicalement traitée avant son admission à
l'assurance ("récidive" au sens de l'annexe n. 5 aux conditions générales pour l'assurance
maladie collective). Selon elle, l'assuré souffrait de la même affection depuis l'âge de 17 ans.
Il est au demeurant exact que T. avait été hospitalisé en 1968 dans une clinique psychiatrique
du Tessin.

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A l'appui de sa demande, la coopérative des RESTAURATEURS D'ART ASSOCIÉS 83
conteste l'applicabilité de l'annexe n. 5 concernant la récidive et considère qu'il n'y a pas de
lien entre la maladie dont St. T. a souffert comme adolescent et celle qui l'a empêché de
travailler en 1990.
Quant à l'ELVIA ASSURANCES, elle maintient son point de vue selon lequel il y a récidive
d'une maladie antérieure déjà soignée auparavant, ce qui l'autorise à limiter sa couverture.
Motifs: La demanderesse fonde sa créance sur le contrat d'assurance du 6 décembre
1985 (police Helvetia Accidents n° ...) en vertu duquel la compagnie verse, en cas de
maladie d'un membre du personnel des RESTAURATEURS D'ART ASSOCIÉS 83, des
indemnités journalières correspondant à 80 % du salaire pendant un maximum de 720 jours
dans un délai de 900 jours.
La défenderesse ne conteste pas qu'en soi, la maladie de St. T. corresponde à un cas
d'assurance au sens du contrat en cause, mais se prévaut de l'annexe 5 aux conditions
générales régissant la police n. ..., aux termes de laquelle "en cas d'incapacité de travail d'un
membre du personnel [...] à la suite de la réapparition (récidive) d'une maladie qui s'est
manifestée avant la date de son admission à l'assurance et qui a été médicalement traitée, la
Société ne verse les indemnités journalières [...] que pour la durée prévue par le barème
ci-dessous".
La question à résoudre est donc celle de savoir si la maladie qui s'est déclarée le 13 mars
1990 s'était déjà manifestée auparavant et si, cas échéant, elle avait été médicalement
traitée. Conformément à l'art. 8 CC, il appartient en l'espèce à l'assureur, qui s'en prévaut, de
prouver que la maladie ayant donné droit aux indemnités est un cas de récidive, autrement dit
que St. T. en a déjà souffert et l'a déjà soignée avant d'être admis dans l'assurance collective
souscrite par la demanderesse (cf. ég. l'arrêt de l'Obergericht de Soleure du 7 janvier 1975,
in: Arrêts des tribunaux civils suisses dans des contestations de droit privé en matière
d'assurance, vol. XIV, 1974-1981, p. 389 ss n. 84).
Préalablement, il convient de déterminer la date d'admission de St. T. à l'assurance. En
effet, si la défenderesse ne conteste pas que celui-ci ait été couvert en mars 1990, elle
semble ne le considérer comme assuré que depuis le 13 septembre 1989, date où il a
cessé d'être administrateur de la demanderesse (cf. réponse, ch. 3.3, p. 5 in fine); il est vrai
qu'aux termes du contrat, "les employeurs ne sont pas assurés" (cf. pièce défenderesse n.
2). En l'espèce cependant, l'employeur n'est autre que la demanderesse, c'est-à-dire une
personne morale à part entière (société coopérative, art. 828 ss CO), qu'il n'est évidemment
pas question d'assurer contre la maladie. La qualité d'administrateur de St. T. ne fait donc
pas de lui un employeur. Et même s'il fallait assimiler aux "employeurs" au sens du contrat
tous les membres de la coopérative, il resterait à établir que St. T. comptait au nombre des
associés, ce qui n'a jamais été ni allégué ni prouvé: en effet, l'administrateur d'une
coopérative n'en est pas nécessairement membre (cf. art. 894 al. 1er a contrario). En
revanche, il n'est pas contesté que les rapports de travail entre T. et la demanderesse ont
commencé en décembre 1983; c'est donc à ce moment-là que remonte l'admission de
celui-ci par l'assurance.
En conséquence, il s'agit donc de déterminer si St. T. avait déjà été victime, avant 1983,
de la maladie qui l'a frappé en 1990 et, cas échéant, si celle-ci avait été traitée
médicalement.
Des rapports établis par les quatre médecins interrogés et de l'interrogatoire de
l'intéressé lui-même, il ressort que St. T. a été soigné en psychiatrie pour la première fois à
l'âge de 17 ans (1968) à la suite d'une tentative de suicide (hospitalisation à la clinique V. à
P.). En 1980, il a dit avoir consulté au Tessin un médecin (peut-être un psychiatre) pour se
faire prescrire des sédatifs (mais le Dr W. parle de "psychothérapie ambulatoire"). Enfin, à

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partir de 1984, il a été en traitement régulier chez divers psychiatres ou psychothérapeutes
(notamment: Dr W. de 1984 à 1990; Dr Sch. à partir de 1991; Dr Bl., dans le cadre de ses
hospitalisations à M. en 1990, 1992 et 1996).
Vu la date retenue pour l'admission à l'assurance (1983), ne peuvent entrer en
considération comme maladie antérieure (dont celle de 1990 constituerait une récidive) que
les épisodes de 1968 et 1980. On peut toutefois d'emblée exclure celui de 1980, dont on ne
sait pratiquement rien (au sujet de la réquisition d'instruction de cette question, cf. infra,
cons. 5). Reste donc à examiner les rapports entre la maladie de 1968 et celle de 1990: y
a-t-il identité entre elles, la seconde n'étant qu'une nouvelle manifestation de la première?
S'agit-il au contraire de deux affections distinctes? Cette question, qui relève à l'évidence
de la science médicale, ne saurait être tranchée par les juges de céans sans les lumières
des praticiens ayant eu à soigner T.
Le seul médecin à avoir répondu spécifiquement à cette question est le Dr Bl. qui, lors de
son interrogatoire de ce jour, a déclaré: "Logiquement, il faut exclure une relation entre une
tentative de suicide antérieure et l'état anxio-dépressif diagnostiqué en 1990. Même si M. T.
avait fait une tentative de suicide en raison d’un état anxio-dépressif à l'époque, il ne s'agirait
pas du même état anxio-dépressif" (cf. PV p. 3). Dans son rapport du 27 août 1996, il avait
certes écrit, à propos de l'affection diagnostiquée en 1990, que "les troubles en question
(troubles cyclothymiques, troubles de la personnalité, de type schizoïde, éventuellement
troubles de l'identité sexuelle) sont habituellement des troubles chroniques, de longue date,
qui se forment entre l'adolescence et l'âge adulte)" (réponse à la question 5). Devant le
tribunal, il a néanmoins précisé sa réponse: "Je n'ai pas connaissance que les troubles
mentionnés à la réponse 5 se soient manifestés auparavant sous forme de maladie. On fait
bien la distinction aujourd'hui entre troubles et maladie. Il faut dire cependant que ces
troubles se développent sur une longue période et à un moment donné il y a une stabilisation
de ces troubles qui restent persistants et c'est là que l'on peut parler de maladie". En
résumé, le Dr Bl. nie donc que l'affection qu'il a diagnostiquée en 1990 soit une récidive de
celle de 1968.
Les rapports des autres médecins consultés ne font que corroborer l'avis du Dr Bl. Ainsi le
Dr W. répond-il par la négative à la question de savoir si T. avait souffert (avant octobre
1984) d'autres affections (cf. question 6.1). Quant au docteur Sch., s'il mentionne la tentative
de suicide de 1968, il ne la considère manifestement pas comme le symptôme d'une
maladie ("pas de nécessité d'un traitement psychiatrique alors et pas de complication
somatique", cf. sa réponse à la question 5). Quant au Dr Bo., qui a soigné T. en 1968, il a
diagnostiqué à l'époque une névrose dépressive (avec éventuellement des troubles
psychotiques, cf. sa réponse à la question 7.2) qui n'ont apparemment rien de commun avec
les troubles cyclothymiques, de la personnalité et éventuellement de l'identité sexuelle
observés par le Dr Bl. en 1990.
Il s'ensuit que la défenderesse n'est pas parvenue à prouver que la maladie dont T. a été
victime en 1990 était la récidive d'une maladie antérieure. Partant, la restriction stipulée à
l'annexe n. 5 du contrat ne trouve pas à s'appliquer, ce qui signifie que l'ELVIA
ASSURANCES aurait dû continuer à verser les indemnités journalières au-delà du 15
septembre 1990, jusqu'à épuisement des 720 jours prévus contractuellement. La demande
doit donc être admise dans son principe.
Quant aux conséquences pécuniaires de l'admission de la demande, il y a lieu de les
calculer en tenant compte de l'intervention de l'Assurance-invalidité (AI) à partir du 1er mars
1991, vu l'art. 5 de l'annexe n. 1 au contrat; en effet, en vertu de cette disposition, les
indemnités AI doivent être déduites de telle sorte que l'ensemble des prestations n'excède
pas le 100 % du salaire concerné.
Il est admis de part et d'autre que St. T. se trouve en incapacité de travail complète depuis
le 13 mars 1990. Son salaire de base déterminant, treizième salaire compris, s'élève à Fr.

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3812.-, ce qui correspond à un salaire assuré par l'ELVIA de Fr. 3049.60 (= 80 %), d'où
des indemnités journalières de Fr. 101.70. (Ces chiffres correspondent aux pièces produites
ainsi qu'au ch. 21 de la demande; on ne comprend dès lors pas pourquoi le ch. 22 de la
même demande retient, pour le calcul des indemnités encore dues, un salaire de base
déterminant de Fr. 4765.-, ce qui fausse les conclusions du demandeur).
Vu un délai de carence de 7 jours, l'ELVIA ASSURANCES a commencé à servir les
indemnités journalières le 20 mars 1990, ce jusqu'au 15 septembre 1990 (180 indemnités à
Fr. 101.70). Restent donc 540 jours d'indemnités à payer (720 - 180), du 16 septembre 1990
au 8 mars 1992.
Jusqu'au 1er mars 1991, l'AI n'est pas intervenue; l'ELVIA ASSURANCES aurait donc dû
continuer à verser Fr. 101.70 par jour jusqu'au 28 février 1991, comme elle l'avait fait
auparavant, soit un total de Fr. 16'882.20 (166 x 101.70).
Du 1er mars au 31 décembre 1991, l'AI a versé dix prestations mensuelles de Fr. 1254.-,
ce qui correspond à Fr. 41.- par jour (12'540 : 306). En conséquence, l'ELVIA est en droit de
réduire ses prestations de telle sorte qu'additionnées à celles de l'AI, elles n'excèdent pas le
100 % du salaire déterminant (Fr. 3812.- : 30 = 127.05). En d'autres termes, l'ELVIA aurait
dû verser pour cette période 306 indemnités journalières à Fr. 86.05 (127.05 - 41), soit un
total de Fr. 26'331.30.
Enfin, à partir du 1er janvier 1992, l'AI a versé à T. Fr. 1’411.- par mois. Pour les 68 jours
restants (du 1er janvier au 8 mars 1992), cela correspond à Fr. 46.85, que l'ELVIA peut
déduire du salaire journalier déterminant de Fr. 127.05, d'où un solde de Fr. 80.20. En
d'autres termes, la défenderesse aurait dû verser 68 indemnités journalières à Fr. 80.20, soit
un total de Fr. 5453.60.
Il s'ensuit que la créance totale des RESTAURATEURS D'ART ASSOCIES 83 contre
l'ELVIA ASSURANCES s'élève à Fr. 48'667.10 (16'882.20 + 26'331.30 + 5453.60). Cette
somme portera intérêts à 5 % l'an à partir d'une date moyenne fixée au 12 juin 1991
(270ème jour sur 540).
Lors de la séance de ce jour, les parties ont présentés certaines réquisitions de preuves.
Ainsi la demanderesse a-t-elle maintenu certaines réquisitions précédentes (cf. lettre du 25
novembre 1996) en particulier l'audition du Dr W., et la production du dossier médical
intégral constitué par l'hôpital psychiatrique de M. La défenderesse a pour sa part également
requis l'audition du Dr W; elle a en outre demandé la production du dossier médical relatif à
la "psychotérapie ambulatoire" (selon les termes du Dr W.) suivie au Tessin en 1980.
Le tribunal a rejeté l'ensemble de ces réquisitions. S'agissant de l'audition du Dr W. et de
la production du dossier médical de M., les juges de céans sont d'avis qu'elles ne lui
apprendront rien d'essentiellement différent ou nouveau. Le Dr W. a en effet déposé un
rapport circonstancié qui va dans le même sens que ceux des autres médecins. Quant au
dossier de l'hôpital de M., il est improbable qu'il ne confirme pas ce que le Dr Bl. (qui y
travaillait) a déclaré dans son rapport et dans son témoignage de ce jour.
Contrairement à celles dont il vient d'être question, la réquisition de production du dossier
médical tessinois de 1980 est nouvelle. A ce stade de la procédure, elle apparaît comme
tardive au regard de l'art. 130 CPC, tant il est vrai que la défenderesse connaît depuis mai
1996 (date à laquelle le Dr W. a rendu son rapport) l'existence du traitement médical en
cause.
Conformément à l'art. 111 al. 1er CPC, l'ELVIA ASSURANCES, qui succombe pour
l'essentiel, supportera les dépens de son adversaire. Quant aux frais judiciaires, ils seront
également mis à la charge de la défenderesse, mais imputés sur les avances faites par
chaque partie.

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E n c o n s é q u e n c e
LE TRIBUNAL CIVIL DE L'ARRONDISSEMENT DE LA SARINE
p r o n o n c e:
1. La demande est partiellement admise. Partant, l'ELVIA ASSURANCES est astreinte à
verser aux RESTAURATEURS D'ART ASSOCIÉS 83 le montant de Fr. 48'667.10, avec
intérêts à 5 % l'an dès le 12 juin 1991.
2. Toute autre ou plus ample conclusion est rejetée.
3. Les dépens sont mis à la charge de l’ELVIA ASSURANCES.
4. Les frais de justices dus à l’État, s’élevant à Fr. 6245.- (émolument: Fr. 3000.-;
débours: Fr. 3245.-) sont mis à la charge de l’ELVIA ASSURANCES. Indépendamment de
la répartition des dépens, ils seront acquittés vis-à-vis de l’État par moitié par chacune des
parties et prélevés sur leurs avances.