finma_versicherungsrecht · 20150609_d_ag_o_01 · 2015-06-09 · de
09. Juni 2015 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


**
Versicherungsgericht
*
3. Kammer
KADN ÄARGAU
VKL2014.51 1 as 1 fi
Art. 750
Urteil vom 9. Juni 2015
Besetzung
Oberrichterin Püss, Präsidentin
Oberrichter Hartmann
Oberrichterin Schircks Denzier
Gerichtsschreiberin Sikyr
Kläger
A.
vertreten durch lic. jur. Urs Hochstrasser, Rechtsanwalt,
Beklagte
X. Versicherungen
Gegenstand
Klageverfahren betreffend Krankentaggeldleistungen nach WG

-2-
Das Versichertingsgericht entnimmt den Akten:
1.
1.1.
Der Kläger arbeitete bei der Firma B.
als Maler (vgl. Klagebeilage
[KB] 3). Für die Arbeitnehmer der Firma B.
bestand bei der Be
klagten
eine
Kollektiv-Lohnausfaltversicherung
nach
WG
(Police
Nr.
‚ Klageantwortbeilage [AB] 1).
1.2.
Ab 23. August 2012 wurde dem Kläger eine krankheitsbedingte Arbeits
unfähigkeit von 100 % attestiert (KB 5, 6). Die Beklagte erbrachte bis
31. Dezember2013 Taggelder (vgl. KB 7).
1.3.
Infolge Kündigung durch die Firma B.
wurde das Vertragsver
hältnis über die Kollektiv-Lohnausfaliversicherung mit der Beklagten per
31. Dezember 2013 aufgelöst (vgl. AB 2, 3).
1.4.
Mit Schreiben vom 1. Oktober 2013 (AB 4) informierte die Firma 3.
den Kläger darüber, dass der Versicherungsvertrag mit der Beklagten
gekündigt worden sei. Er habe die Möglichkeit, kostenlos in die Einzelver
sicherung überzutreten, womit die Leistungen weiterhin ausbezahlt wür
den. Der Kläger werde gebeten, das beiliegende Formular unterzeichnet
zu retournieren, ansonsten die Taggeldzahlungen per Ende Jahr einge
stellt würden.
1.5.
Im Formular “Austritt aus der Kollektiv-Lohnausfallversicherung“ (AB 5),
welches der Kläger am 10. Oktober 2013 unterzeichnete, ist deklariert,
dass er am 31. Dezember 2013 aus der Unternehmung austreten werde,
infolge einer Rückenoperation krankheitsbedingt arbeitsunfähig sei, die
Lohnausfailversicherung weiterführen wolle und eine unverbindliche Of
ferte wünsche.
1.6.
Am 7. Oktober 2013 informierte die Beklagte den Kläger darüber, dass die
Deckung aus dem Kollektivvertrag mit der Firma 3.
ab 1. Januar
2014 erlösche. Der Kläger könne innerhalb von drei Monaten eine Ein
zelversicherung für die bisher versicherten Leistungen abschliessen, Die
Frist beginne
mit dem
Erhalt der schriftlichen
Nachricht, spätestens
jedoch nach dem letzten Arbeitstag. Nach Ablauf der Frist erlösche der
Anspruch auf Weiterversicherung des Lohnausfalls in der Einzelversi
cherung. Der Kläger wurde weiter aufgefordert, die unterzeichnete Offerte
bis 7. Januar 2014 zu retournieren und darauf hingewiesen, dass der An-

-3-
spruch auf Weiterverscherung erlösche, falls das unterschriebene Ange
bot oder eine Meldung über einen verschobenen Kündigungstermin nach
diesem Datum eintreffe (AB 6).
1.7,
Der Kläger unterzeichnete den Änderungsantrag für die Einzel-Lohnaus
faliversicherung am 3. März 2014 (AB 8a).
1.8.
Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 13. März
2014 (AB 11) mit, infolge der Vertragsauflösung mit der Firma B.
per 31. Dezember 2013 sei der Anspruch auf Leistungen aus der Kollek
tiv-Lohnausfailversicherung erloschen. Die Frist für den Übertritt in die
Einzel-Lohnausfallversicherung habe der Kläger verstreichen lassen, wes
halb er kein Anrecht mehr auf einen Übertritt habe.
1.9.
Der Kläger verlangte mit Schreiben vom 12. März 2014 (AB 9), 16. Juli
2014 (KB lOa) und 1. September 2014 (KB lOb) Taggeldzahlungen ab
Januar 2014. Seit 23. August 2012 bestehe unverändert eine Arbeitsun
fähigkeit von 100%.
1.10.
Mit Schreiben vom 7. Juli 2014 bestätigte die
Firma B.
‚ das Ar
beitsverhältnis mit dem Kläger ende per 22. August 2014 (KB 3).
1.11.
In Stellungnahmen vom 28. August 2014 (AB 15) und
18. September
2014 (AB 17) verneinte die Beklagte einen Taggeldanspruch des Klägers
ab Januar 2014 erneut.
2.
2.1.
Am 7. Oktober 2014 erhob der Kläger beim Versicherungsgericht des
Kantons Aargau Klage mit folgenden Rechtsbegehren:
Die Beklagte sei zu verurteilen, dem Klagern [sic] den Betrag von
CHF 38773.80 nebst Zins von 5% seit 31. Juli 2014 zu bezahlen.
2.
Es sei das vereinfachte Verfahren nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO anzu
wenden.
3.
Weitere Schadenersatzansprüche werden ausdrücklich vorbehalten.
4.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten.“

-4-
2.2.
Die Beklagte beantragte mit Klageantwort vom 30. Oktober 2014 Folgen
des:
Es sei die Klage abzuweisen,
2.
unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Klägers.
2.3.
Die Parteien hielten mit Replik vom 19. Januar 2015 und Duplik vom
3. Februar 2015 an ihren Rechtsbegehren fest.
24.
Mit instruktionsrichterlieher Verfügung vom 12. Mai 2015 wurden die Par
teien darüber informiert, dass eine Verhandlung zur Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts für nicht notwendig erachtet werde und
sie gebeten würden, mitzuteilen, ob sie auf die Durchführung einer Haupt
verhandlung verzichteten.
Der Kläger verzichtete mit Stellungnahme vom 21. Mai 2015, die Beklagte
mit Schreiben vom 28. Mai 2015 auf die Durchführung einer Gerichtsver
handlung.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Der Kläger macht einen Leistungsanspruch aus einer kollektiven Kran
kentaggeldversicherung geltend.
1.2.
Zwischen der
Firma B.
und der Beklagten bestand ein Vertrag
über
eine
Kollektiv-Lohnausfallversicherung
nach
WG
(Police
Nr.
AB 1). Massgebend für die Beurteilung von Ansprüchen aus
diesem Vertrag sind der Versicherungsvertrag, der Rahmenvertrag, die
Allgemeinen Versicherungsbedingungen
und
die
Bestimmungen
des
Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (WG, vgl. Police, AB 1).
Soweit das WG keine Vorschriften enthält, sind die Bestimmungen des
Obligationenrechts (OR) anwendbar (Art. 100 Abs. 1 WG).
2.
2.1.
Kollektive Krankentaggeldversicherungen nach WG werden in ständiger
bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur

-5-
sozialen
Krankenversicherung
subsumiert
(Urteil
4A47/2012
vom
12. März 2012 E. 2).
Streitigkeiten aus kollektiven Krankentaggeldversichetungen nach VVG
sind privatrechtlicher Natur. Für das Verfahren findet die Schweizerische
Zivilprozessordnung (ZPO) Anwendung (vgl. Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m.
Art. 7 ZPO; BGE 138 III 558 E. 3.2 S. 560 f.).
2.2.
Gemäss H4 AVB (KG 2) sind für Klagen gegen
X.
aus dem Versiche
rungsvertrag
wahlweise
entweder
die
Gerichte
am
schweizerischen
Wohnort der versicherten Person, am Sitz von
X.
oder am Arbeitsort
des Versicherten zuständig.
Der Kläger wohnt in
im Kanton Aargau, womit sich eine örtliche
Zuständigkeit im Kanton Aargau befindet.
2.3.
Gemäss Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches
als einzige kantonate Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung zuständig ist.
Im Kanton Aargau entscheidet über derartige Streitigkeiten das Versiche
rungsgericht als einzige kantonale Instanz f 14 des kantonalen Einfüh
rungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [EG ZPO], SAR
221.200).
2.4.
Für die Beurteilung der mit Klage vom 7. Oktober 2014 angehobenen
Streitsache ist das Versicherungsgericht des Kantons Aargau somit örtlich
und sachlich zuständig.
Da die übrigen Prozessvoraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist auf die
Klage einzutreten.
3.
3.1.
3.1.1.
Der Kläger vertritt die Auffassung, er habe aus der Kollektiv-Lohnausfall-
versicherung über den 31. Dezember 2013 hinaus bis 22. August 2014
einen Taggeldanspruch auf der Grundlage einer Arbeitsunfähigkeit von
100 %. Seine Krankheit und die damit verbundene Arbeitsunfähigkeit
seien medizinisch nachgewiesen und bestünden seit dem 23. August
2012 ununterbrochen an. Der Leistungsfall falle somit klar in den versi
cherten
Deckungsbereich des Koltektivversicherungsvertrags.
Da der

-6-
Krankheitsfall per Ende 2013 nicht abgeschlossengewesen sei, gehöre
er, der Kläger, bis zum Ende seiner Arbeitsunfähigkeit zum versicherten
Personenkreis des Kollektivvertrags.
Die Frage bezüglich des Einzel-
übertritts sei damit obsolet. Ein Übertritt von der Kollektiv- in die Einzel
versichetung sei gemäss den Bestimmungen in den AVB solange nicht
möglich, als eine versicherte Person arbeitsunfähig sei. Bis zu diesem
Zeitpunkt verbleibe eine arbeitsunfähige Person im versicherten Perso
nenkreis des Kollektivvertrags.
3.1.2.
Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, infolge der Auflösung der
Kollektiv-Lohnausfallversicherung bestehe kein Leistungsanspruch aus
dieser Versicherung mehr. Da der Kläger die Frist für den Übertritt in die
Einzel-Lohnausfallversichecung habe verstreichen lassen, habe er auch
keinen Anspruch auf Leistungen aus der Einzelversicherung.
3.2.
Unbestrittenermassen bestand vom 23, August 2012 bis 22. August 2014
eine
vollständige,
krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit des
Klägers.
Strittig zwischen den Parteien ist, ob der Kläger vom 1. Januar bis 22. Au
gust 2014 Anspruch auf Taggeldzahlungen hat. Zu prüfen ist diesbe
züglich, ob der bis 31. Dezember 2013 bestehende Leistungsanspruch
des Klägers aufgrund der Auflösung des Versicherungsverhältnisses und
mangels Übertritts in die Einzelversicherung dahingefallen ist, wie die Be
klagte geltend macht.
4.
4.1.
4.1.1.
Gemäss E5 Ziff. 1 lit. a AVB endet der Kollektivversicherungsvertrag bei
Kündigung.
Mit der Beendigung des Vertrages erlischt der Versiche
rungsschutz für alle versicherten Personen (E5 AVB).
Jedoch erlischt der Versicherungsschutz für die einzelne versicherte Per
son u.a. mit ihrem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis bzw.
aus dem Dienste des Versicherungsnehmers, frühestens jedoch nach
Ende einer laufenden Arbeitsunfähigkeit (E5 Ziff. 2 lit. a AVG).
In E6 Ziff. 1 AVE ist Folgendes statuiert:
“Personen, die aus dem versicherten Personenkreis ausscheiden, haben
das Recht, innert drei Monaten ohne erneute Überprüfung des Gesund
heitszustandes in die Einzel-Lohnausfailversicherung nach VVG von in
nova überzutreten. Das gleiche Recht steht den Kollektivversicherten zu,
wenn der Kollektivversicherungsvertrag dahinfällt. (...) Ein Übertritt in die
Einzelversicherung kann erst nach Abschluss der Arbeitsunfähigkeit vor
genommen werden. Bis zu diesem Zeitpunkt verbleibt die arbeitsunfähige

-7-
Person im versicherten Personenkreis des Kollektivvertrages versichert
und es gilt die Prämienbefreiung, sofern im Vertrag vereinbart. (...) Die
Leistungen werden direkt der versicherten Person überwiesen. Nach Ab
schluss des laufenden Krankheitsfalles ist der Austritt aus der Kollektiv
versicherunq zwingend und die Person muss, bei einer Weiterversiche
rung bei X.
die Prämien der Einzelversicherung bezahlen. Der An
trag auf Weiterversicherung ist innert drei Monaten nach Abschluss der
Arbeitsunfähigkeit zu stellen. Der Ubertritt muss lückenlos erfolgen.“
In E6 Zift. 7 lit. f AVB ist festgehalten, dass kein Übettritt in die Einzelver
sicherung möglich ist, wenn die versicherte Person arbeitsunfähig ist.
4.1.2.
Der Krankheitsfall des Klagers und seine damit verbundene Arbeitsunfä
higkeit von 100 % trat am 23. August 2012 ein, als der Kläger als Arbeit
nehmer der Firma B.
dem Versicherungsschutz der bestehenden
Kollektiv-Lohnausfallversicherung unterstand (vgl. E2 Ziff. 1 AVB). Als das
Vertragsverhältnis über die Kollektiv-Lohnausfailversicherung durch die
Kündigung der Firma 6.
per 31. Dezember 2013 aufgelöst wurde
(vgl. AB 2, 3), bestand die vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers
weitet fort, was von der Beklagten nicht bestritten wird und ärztlich bestä
tigt ist (vgl. KB 5, AB 18).
Da der Kläger am 31. Dezember 2013, dem Zeitpunkt, als der Kollektiv
versichecungsvertrag dahinfiel, arbeitsunfähig war, erlosch sein Versiche
rungsschutz aufgrund von E5 Ziff. 2 lit. a AVB zu jenem Zeitpunkt noch
nicht; zudem konnte gemäss E6 Ziff. 1 AVB kein Übertritt in die Einzelver
sicherung vorgenommen werden. Seine Arbeitsunfähigkeit dauerte wei
terhin an, weshalb er nach der Bestimmung von E5 Ziff. 2 lit. a i.V.m. E6
Ziff. 1 AVB im Personenkreis des Kollektivvertrages versichert blieb.
Aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Kollektiv-Lohn
ausfallversicherung nach WG der Beklagten geht klar hervor, dass der
Kläger aufgrund
seiner fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit
über den
31. Dezember 2013 hinaus im Rahmen des Kollektivvertrages weiterver
sichert war. Entsprechend hat er Anspruch auf Ausrichtung der Leistun
gen aus diesem Vertrag.
4.2.
4.2.1.
Bei ärztlich bescheinigter, vollständiger oder teilweiser Arbeitsunfähigkeit
werden nach Ablauf einer alifälligen Wartefrist die versicherten Leistungen
bezahlt. Die Leistungsdauer beginnt mit dem ersten Tag der ärztlich
bescheinigten Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 Prozent, jedoch frü
hestens drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung (61 Ziff. 1 AVB).
Die Leistungen werden für höchstens 730 Tage je Fall abzüglich Warte-
frist bezahlt (B5 Ziff. 3 AVB).

-8-
Gemäss Versicherungspolice Nr.
für die Kollektiv-Lohnausfall
versicherung nach WG (AB 1) werden 80 % des versicherten AHV-Loh
nes ab dem 31. Tag vergütet.
4.2.2.
Aufgrund seiner ab 23. August 2012 bestehenden voflständigen Arbeits
unfähigkeit, der Leistungsdauer von 730 Tagen und unter Berücksichti
gung der bis 31. Dezember 2013 bereits ausgerichteten Taggelder hat der
Kläger vom 1. Januar bis 22. August 2014 einen Anspruch auf Taggelder
mit einem Ansatz von Fr. 165.70 basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit
von 100 % (vgl. KB 7).
4.3.
Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass aufgrund der im Versiche
rungsvertrag getroffenen Vereinbarung (vgl. AB 1 5. 2) Prämienbefreiung
galt und ein Übertritt in die Einzelversicherung erst nach Abschluss der
Arbeitsunfähigkeit erfolgen konnte (vgl. E6 Ziff. 1 AVB).
4.4.
Es kann damit offen bleiben, ob die von der Beklagten vorgenommene
Auslegung ihrer Versicherungsbedingungen, mit dem Erlöschen des Ver
sicherungsvertrages per 31. Dezember 2013 sei auch der Leistungsan
spruch des Klägers für den laufenden Krankheitsfall erloschen, als unge
wöhnlich qualifiziert werden müsste.
5.
5.1.
In seiner Klage beantragt der Kläger einen Verzugszins von 5 % seit
31. Juli 2014.
5.2.
Da das Versicherungsvertragsgesetz keine Vorschriften zum Verzugszins
enthält, finden die Art. 102 if. OR Anwendung (Art. 100 Abs. 1 VVG).
Nach Art. 102 Abs. 1 OR wird, wenn eine Verbindlichkeit fällig ist, der
Schuldner durch Mahnung des Gläubigers in Verzug gesetzt. Wenn für
die Erfüllung ein bestimmtet Verfalltag verabredet wurde, kommt der
Schuldner schon mit Ablauf dieses Tages in Verzug (Art. 102 Abs. 2 OR).
Ein Schuldner, welcher mit der Zahlung einer Geldschuld in Verzug ist,
hat einen Verzugazins von 5 % zu bezahlen (Art. 104 Abs. 1 OR). Bei
einer sich aus mehreren betragsmässig gleichen Prämien zusammenge
setzten Forderung kann vom mittleren Verfall ausgegangen werden (Urteil
9C_777/2010 vom 15. Juni 2011 E. 5.1; EGE 131 III 12 E. 9.5 S. 25).
Gemäss G3 Ziff. 2 AVS wird die Versicherungsleistung spätestens vier
Wochen nach dem Zeitpunkt fällig, in dem
X.
die für die Feststellung
ihrer Leistungspflicht benötigten Unterlagen erhalten hat.

-9-
5.3.
Mit den fortlaufenden Eintragungen von Dr. med. C.
Facharzt
FMH für Allgemeine Innere Medizin, auf der Taggeld-Karte (KB 5, AB 18)
ist die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers belegt und sein
Anspruch auf Versicherungsleistungen begründet (vgl. B1 Ziff. 1
i. V. m.
B3 AVB). Nach Vorliegen der ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit ab
23. August2012 und über den 31. Dezember2013 hinaus waren die Tag-
gelder auszurichten. Entsprechend zahlte die Beklagte bis 31. Dezember
2013 Taggelder aus. Mit der ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit ab Ja
nuar 2014 (KB 5, AB 18) wurden auch die Taggelder ab Januar 2014 fäl
lig.
Der Kläger mahnte mit Schreiben vom 16. Juli 2014 (KB lOa) die ausste
henden Taggelder für die Monate Januar bis Juli 2014 und verlangte de
ren Zahlung bis 31. Juli 2014. Mit Schreiben vom 1. September 2014
(KB lOb) forderte er die Taggelder von Januar bis August 2014 und setzte
eine Zahlungsfrist bis 15. September 2014 an.
Mit seinen Mahnschreiben setzte der Kläger die Beklagte in Verzug. Unter
Berücksichtigung der angesetzten Zahlungsfristen und im Hinblick auf die
bundesgerichtliche Rechtsprechung zum mittleren Verfall ist der Antrag
des Klägers auf Zusprechung eines Verzugszinses von 5% seit 31. Juli
2014 gutzuheissen,
6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte dem Kläger ent
sprechend seinem Rechtsbegehren vom 1. Januar bis 22. August 2014
Taggelder mit einem Taggeldansatz von Fr. 165.70 im Gesamtbetrag von
Fr. 38773.80 zu bezahlen hat, zuzüglich Verzugszins von 5 % seit 31. Juli
2014.
7.
7.1.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
7.2.
7.2.1.
Eine Parteientschädigung ist nach den allgemeinen Regeln zuzusprechen
(Urteil 4A_l 9412010 vom 17. November 2010). Nach Art. 106 Abs. 1 ZPO
werden die Prozesskosten, zu welchen die Parteientschädigung gehört
(Art. 95 Abs. 1 lit. b ZPO), der unterliegenden Partei auferlegt.
7.2.2.
Mit seinem Klagebegehren beantragt der Kläger die Zahlung von Taggel
dem
in der Höhe von Fr. 38773.80. Die Beklagte beantragt die Abwei

- 10-
sung der Klage. Damit obsiegt der Kläger mit seinem Leistungsbegehren
vollumfänglich.
Ausgehend vom Streitwert von Fr. 38773.80 belauft sich die Grundent
schädigung auf Fr. 7242.90 ( 3 Abs. 1 lit. a Ziff. 4 des Dekrets über die
Entschädigung der Anwälte [Anwaltstarif, AnwT, SAR 291.150]). Unter
Berücksichtigung eines Abzugs von 20 % wegen nicht durchgeführter
Verhandlung (vgl. § 6 Abs. 2 AnwT), eines Zuschlags von 10 % für eine
zusätzliche Rechtsschrift (vgl. § 6 Abs. 3 AnwT), eines Abzugs von 40 %
wegen der beschränkten Fragestellung (vgl. Art. 7 Abs. 2 AnwT) zuzüglich
einer Auslagenpauschale von 3 % (S 13 Abs. 1 Satz 2 AnwT) und 8 % für
die
Mehrwertsteuer
ergibt
sich
eine
Parteientschädigung
von
rund
Fr. 4351.00 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger vom
1. Januar bis 22. August 2014 Taggelder mit einem Taggeldansatz von
Fr. 165.70 im Gesamtbetrag von Fr. 38773.80 zuzüglich Verzugszins von
5% seit 31. Juli 2014 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung in der Höhe von
Fr. 4351.00 zu bezahlen.
Zustellung an:
den Kläger (Vertreter; 2-fach)
die Beklagte
die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

-11-
Beschwerde in Zivilsachen
Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht,
kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht in
nert 30 lagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim
Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer
den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent
scheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern
der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismittel ent
halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur
kunden sind beizulegen (Art. 72 if. des Bundesgesetzes über das Bun
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGGJ vom 17. Juni 2005).
Aarau, 9. Juni 2015
/
Versicrungsgericht des Kantons Aargau
3. Ka,mer
Di
räsidentin:
Plü, 5
Die Gerichtsschreiberin:
Sikyr