finma_versicherungsrecht · 20090319_f_ge_o_01 · 2009-03-19 · fr
19. März 2009 Genf Französisch
Versicherungsrecht


REPUBLIQUE ET
_ ^ _
CANTON DE GENEVE
POSI TtNtaaAî LU»
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1722/2008
ATAS/336/2009
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 3
du 19 mars 2009
En la cause
CSS,ASSURANCE SA, Tribschenstrasse 21, LUCERNE
demanderesse
contre
Madame Christine MAFFIOLI, domiciliée chemin de Mancy 19,
VÉSENAZ, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maî-
tre Henri NANCHEN
défenderesse
Siégeant : Karine STECK, Présidente; Violaine LANDRY-ORSAT et Cliristine LUZ-
ZATTO, Juges assesseurs
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EN FAIT
1. Le 23 novembre 2004, Madame Christine MAFFIOLI (ci-après : l'assurée ou la
défenderesse) a signé une proposition d'assurance-maladie AUXILIIA - faisant par-
tie du groupe CSS - relative à une assurance de base avec franchise annuelle de
300 fr. dès le 1" janvier 2005.
Le même jour, elle a également signé une proposition d'assurance selon la loi fédé-
rale sur le contrat d'assurance (LCA) de la CSS ASSURANCES SA (ci-après :
CSS ou la défenderesse) relative à une assurance standard CSS avec libre choix du
médecin et de l'hôpital (division commune) dans toute la Suisse, pour cas
d'urgence, ainsi qu'une option « HôpitalSO » pour hospitalisation en division demi-
privée pour un montant maximum de 40'000 fr. par année civile, hors maternité,
valable du 1" janvier 2005 au 31 décembre 2007.
2.
Le 19 septembre 2007, AUXILIA a émis une police d'assurance confirmant la cou-
verture, dès le 1" janvier 2007, selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LA-
Mal) relative à l'assurance obligatoire des soins avec franchise annuelle de 300 fr.
par l'entité juridique AUXILIA ASSURANCE-MALADIE (ci-après : AUXILIA).
Par ailleurs, la couverture de l'assurée selon la LCA relative aux assurances stan-
dard CSS et pour cas d'urgence couvrant la maladie avec accidents ainsi
qu'HôpitalBO par l'entité juridique CSS a également été confirmée.
3.
Le 14 mars 2007, l'assurance a accepté une demande de garantie pour hospitalisa-
tion de l'assurée dès le 14 mars 2007 à la Clinique LA COLLINE en division
commune et demi-privée.
4.
Le 28 mars 2007, l'assurance a réservé sa décision quant à une demande de garantie
relative à un séjour de réadaptation prévu dès le 30 mars 2007 au REHAZEN-
TRUM de Loèche-les-Bains, alléguant qu'elle devait procéder à des investigations
pour déterminer s'il s'agissait d'une prestation obligatoire.
5.
Le 29 mars à 2007, sur demande de l'assurance rappelant les conditions générales
(ci-après : CGA) relatives à l'assurance Hôpital30 et notamment le montant maxi-
mal des prestations limité à 40'000 fr. par année civile, l'assurée a précisé qu'elle
choisissait de séjourner en division demi-privée.
6. Le 2 avril 2007', sur recommandation du service de son médecin-conseil,
l'assurance a accepté la demande de garantie pour le séjour de réadaptation au RE-
HAZENTRUM dès le 31 mars 2007 en chambre demi-privée pour une durée de
deux semaines, soit jusqu'au 13 avril 2007.
7. Le 18 avril 2007, elle a garanti la prolongation de séjour de réadaptation jusqu'au
27 avril 2007, après avoir transmis le dossier à son médecin-conseil.
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8. Le 19 avril 2007, la clinique LA COLLINE a adressé à l'assurance une facture de
33'933 fr. 35 pour le séjour de l'assurée du 14 mars au 31 mars 2007 en division
demi­privée.
9. ■ Le 25 mai 2007, l'assurance a retourné à l'assurée plusieurs factures à l'assurée au
motif que, sur la base d'un décompte de prestations à venir, la limite de 40 000 fr.
par année civile avait été atteinte. Il s'agissait :
­ d'une facture du 5 avril 2007 du Dr HOURIET, anesthésiste, de.3'800 fr.,
­ d'une facture UNILABS du 23 mars 2007, de 21 fr. 60,
­ d'une facture des HU.G du 19 avril 2007 de 140 fr. 40.
10. Dans un décompte de prestations du 26 mai 2007, l'assurance a mentiormé qu'elle
avait payé la facture de la Clinique LA COLLINE à raison de 33'933 fr. 35. Res­
taient à la charge de l'assurée :
­ un montant de 506 fr. 95 à titre de quote­part,
­ les honoraires du Dr RAMADAN, neurologue, pour traitement du
14 au 15 mars 2007 à raison de 15'460 fr.,
­ une facture de physiothérapie de 651 fr. 40 relative au traitement du 16 au
29 mars 2007,
­ une facture du Dr COUSON, radiologue, pour ses prestations du
27 mars 2007, d'un montant de 164 fr.,
­ 493 fr. 25, sur une facture de 598 fr. 50 du Dr COUSON du 16 mars 2007.
11. Le REHAZENTRUM a transmis à l'assurance, le 14 juin 2007, une facture de
10'640 fr. pour séjour du 31 mars au 27 avril 2007.
12. Le 23 juillet 2007, l'assurance a établi un décompte de prestations dont il ressort
qu'elle a payé cette facture de 10'640 fr. dont elle a indiqué que 1 '400 fr. restaient à
la charge de l'assurée à titre de quote­part et devaient être payés d'ici au 22 août
2007.
13. Sur demande de l'assurée, le 8 octobre 2007, l'assurance a confirmé les factures
qu'elle avait payées et précisé que pour la facture du radiologue COUSON du
16 mars 2007, elle n'avait versé que 105 fr. 25 étant" donné que le montant maxi­
mum de 40'000 fr. avait été atteint lors de l'hospitalisation à la Clinique de LA
COLLINE. C'était la raison pour laquelle seul le tarif de la division commune
avait été pris en charge s'agissant de l'hospitalisation au REHAZENTRUM.
14. Le 30 octobre 2007, l'assurée a indiqué à l'assurance qu'elle ne pouvait accepter sa
demande de remboursement. Elle s'est plainte d'avoir été mise devant le fait ac­
compli d'un dépassement de son droit aux prestations et a affirmé ne pouvoir, dans
son état, s'acquitter du surcoût de plus de 40'000 fr. qui en découlait. L'assurée a
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allégué qu'informée de la situation, elle n'aurait pas accepté de se rendre à Loèche-
les-Bains ou aurait choisi un séjour correspondant à son assurance de base.
15. Le 15 novembre 2007, l'assurance a souligné avoir rappelé à l'assurée, dans son
courrier du 28 mars 2007 lui demandant de choisir une division hospitalière pour
son séjour au REHAZENTRUM, que la limite des prestations était fixée à
40'000 fr. par année civile, de sorte qu'elle ne pouvait se prévaloir de l'ignorance
de'cette limite. L'assurance a maintenu sa demande en remboursement de r400 fr.
et a averti l'assurée que des poursuites seraient engagées, un rappel et une somma-
tion lui ayant déjà été adressés en dates des 22 septembre et 20 octobre 2007.
16. Le 20 novembre 2007, l'assurée a répUqué qu'elle n'ignorait pas que son contrat
fixait une limite de prestations à 40'000 fr. mais qu'elle n'avait en revanche pas
conscience que ce montant allait être atteint car elle n'avait pas l'expérience suffi-
sante pour évaluer le coût de l'opération et de l'hospitalisation à la Clinique LA
COLLINE. En conséquence, elle demandait à l'assurance de bien vouloir reconsi-
dérer sa position.
17. Le 10 décembre 2007, l'assurance a répondu que les nouveaux éléments apportés
par l'assurée n'étaient pas de nature à modifier sa position.
18. Le 31 janvier 2008, l'assurance a fait notifier à l'assurée un commandement de
payer, poursuite n° 08 106281 Z, pour un montant de r400 fr. avec intérêts 5 %
dès le 1^*^ septembre 2007.
19. Le 8 février 2008, l'assurée y a formé opposition.
20. Le 15 mai 2008, CSS a déposé une demande en paiement auprès du Tribunal de
céans en concluant, sous suite de frais et dépens, à la mainlevée définitive du com-
mandement de payer n° 08 106281 notifié le 31 janvier 2008 et à ce que l'assurée
soit condamnée à lui verser la somme de 1 '400 fr. avec intérêts à 5 % dès le 1^"^ sep-
tembre 2007 et frais de poursuite.
La demanderesse allègue avoir la légitimation active dans la mesure où elle est l'en-
tité juridique qui a conclu avec la défenderesse une assurance d'hospitalisation
demi-privée.
Elle fait valoir par ailleurs que sa créance n'est pas prescrite puisque les hospitalisa-
tions litigieuses ont eu lieu en 2007 et qu'elle a interrompu la prescription pas sa ré-
quisition de poursuite du 9 janvier 2008.
Elle précise que le coût de l'hospitalisation au REHAZENTRUM - d'un montant to-
tal de 10'314 fr. - a été pris en charge par l'assurance au titre de l'assurance obliga-
toire des soins à raison de 9'240 fr. et qu'elle s'est acquittée du solde de r400 fr.
conformément à la garantie de prise en charge qu'elle avait délivrée.
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21. Dans sa réponse du 30 juin 2008, la défenderesse a conclu au rejet de la demande
en paiement et, sous suite de dépens, à ce qu'il soit dit et constaté qu'elle n'est pas
redevable du montant de r400 fr.
La défenderesse relève que l'assurance a délivré, le 14 mars 2007, une garantie de
prise en charge de l'hospitalisation à la Clinique LA COLLINE, puis une garantie
du séjour de convalescence au REHAZENTRUM pour une durée de deux semai-
nes, enfin, le 18 avril 2007, une garantie de prolongation de séjour jusqu'au
27 avril 2007.
Elle allègue qu'il appartient à l'assurance, avant d'accorder une garantie, de procé-
der à une estimation des coûts générés par les soins envisagés et de la communiquer
à ses assurés, lesquels n'ont pas les connaissances suffisantes pour évaluer les coûts
d'une hospitalisation en clinique privée. Or, la défenderesse souhgne n'avoir jamais
été informée de ces coûts. Elle en tire la conclusion qu'elle pouvait de bonne foi
conclure, sur la base des garanties de prise en charge des frais relatifs à son hospita-
lisation, qu'elle serait couverte en division demi-privée pour toute la durée de son
séjour, les garanties octroyées par l'assurance pouvant être interprétées comme la
manifestation de sa volonté de prendre en charge l'ensemble des frais résultant de
ses séjours hospitaliers.
22. Dans sa réplique du 9 septembre 2008, la demanderesse a défendu l'opinion qu'en
concluant un contrat d'assurance d'hospitalisati"on demi-privée avec limite des coûts
à 40'000 fr. par année civile alors qu'elle aurait pu souscrire une assurance
d'hospitalisation avec couverture complète, la défenderesse avait choisi de prendre
un risque en cas de dépassement éventuel dés coûts assurés. Selon la demanderesse,
l'assuré qui n'est pas en mesure ou qui ne souhaite pas assumer les coûts qui décou-
lent d'une limite de prestations doit faire preuve de prudence et prendre les mesures
nécessaires pour que le risque ne se réalise pas. En conséquence, la défenderesse
aurait dû selon elle se renseigner directement auprès de la clinique sur le coût de
l'hospitalisation et ne peut reporter sa négligence sur l'assurance, laquelle n'a au-
cun devoir d'information sur le solde du montant assuré, ni légal, ni contractuel. Par
ailleurs, la demanderesse rappelle que, selon la jurisprudence, la garantie de paie-
ment donnée à un établissement hospitalier a pour seul effet de dispenser l'assuré
de fournir des sûretés à l'hôpital, mais ne constitue pas un engagement définitif de
l'assureur envers l'assuré de prendre en charge les frais.
23. Le même jour, le Tribunal de céans a communiqué cette écriture à la défenderesse
qui n'a pas dupliqué.
24. Le 23 janvier 2009, le Tribunal a informé les parties que la cause avait été gardée à
juger.
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EN DROIT
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. c de la loi genevoise sur l'organisation judi-
ciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance uni-
que des contestations relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-
maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMal), et à l'assurance-accident obligatoire prévue par la loi fédérale sur
r assurance-accident du 20 mars 1981 (LAA).
Ainsi que l'a confirmé le Tribunal des conflits dans son arrêt du 26 août 2005
(ACOM 55/2005), le Tribunal cantonal des assurances sociales est désormais saisi
de l'ensemble du contentieux en matière d'assurances complémentaires privées,
tant dans le domaine de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-
accidents, que cette assurance complémentaire soit offerte tant par une caisse-
maladie que par une institution d'assurance privée autorisée ou non par l'Office fé-
déral des assurances sociales.
Sa compétence à raison de la matière pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.
2. L'assurance en cause est une assurance complémentaire d'hospitalisation en cas de
maladie ou d'accident.
Les assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal
sont soumises à la loi du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA) et au droit
des obligations (art. 12 al. 2 LAMal). L'art. 2.2 des conditions générales
d'assurance (CGA) précise que les rapports entre la CSS et la personne assurée sont
définis par la LCA pour autant qu'aucune dérogation ne soit établie par les condi-
tions contractuelles particulières (CCP) ou les CGA.
La LCA a subi des modifications. La novelle du 17 décembre 2004 (FF 2003
3353), est entrée en vigueur le 1^"^ janvier 2006, respectivement le 1*"^ janvier 2007.
Cependant, du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de
droit en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont pro-
duits. Dès lors les dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur
au moment des faits déterminants, à savoir postérieurement au 1^"^ janvier 2007
(cf ATF 130 V 446 consid. 1,129 V 4 consid. 1.2).
3. L'art. 46a LCA prescrit que le for se définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors
(LFors) dont l'art. 3 let. a prévoit que le for est, pour les actions dirigées contre une
personne physique, celui de son domicile.
En l'espèce, la défenderesse est domiciliée dans le canton de Genève de sorte que le
Tribunal de céans est également compétent à raison du lieu pour connaître de la
présente demande.
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■7/14.
La loi fédérale sur la surveillance des entreprises d'assurance du 17 décembre 2004
(LSA) ne contient pas de règles spécifiques concernant les délais relatifs aux
contestations de droit privé qui s'élèvent entre les entreprises d'assurance et les as­
surés. Pour les contestations relatives aux assurances complémentaires à
l'assurance­maladie sociale au sens de la LAMal, les cantons prévoient une procé­
dure simple et rapide dans laquelle le juge établit d'office les faits et apprécie li­
brement les preuves (art. 85 al. 2 LSA). La présente demande donc est également
. recevable à la forme.
4. Le litige porte sur le droit de la demanderesse à obtenir de la défenderesse le rem­
boursement des r400 fr. payés au­delà de la­limite annuelle des prestations pour
hospitalisation en division demi­privée.
5. Au préalable, il convient d'examiner la question de la prescription.
Aux termes de l'art. 46 al. 1 LCA, les créances qui dérivent du contrat d'assurance
se prescrivent par deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation. Comme toute pres­
cription, celle de l'art. 46 LCA peut être interrompue lorsque le débiteur reconnaît
la dette (art. 135 ch. 1 CO) ou lorsque le créancier fait valoir ses droits par l'une des
voies énumérées par l'art. 135 ch. 2 CO (cf ATF 118 II 447 consid. 4c p. 458). La
prescription est notamment interrompue, avec pour effet qu'un nouveau délai com­
mence à courir dès l'interruption (art. 137 al. 1 CO), lorsque le créancier fait valoir
ses droits par une action devant un tribunal. Conformément à l'art. 138 al. 1 CO,
elle est ensuite interrompue et recommence à courir, durant l'instance, à compter de
chaque acte judiciaire des parties et de chaque ordonnance ou décision du juge
(ATF 133 III 675 consid. 2.3.1). De plus, l'art. 21 CGA précise que le droit aux
prestations se prescrit par deux ans à compter de la survenance du cas de presta­
tions.
En l'espèce, le litige concerne les frais des hospitalisations en division demi­privée
intervenues du 14 mars au 27 avril 2007, plus particulièrement la facture de la Cli­
nique LA COLLINE du 19 avril 2007 pour séjour du 14 au 31 mars 2007 et celle
du 14 juin 2007 du REHAZENTRUM pour séjour du 31 mars au 27 avril 2007. Par
conséquent, en procédant par réquisition de poursuite du 9 janvier 2008, puis par
demande en paiement du 15 mai 2008, la demanderesse a interrompu le délai de
prescription de deux ans de sorte que sa prétention n'est pas prescrite.
6. En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord qu'elles
ont conclu dans les limites de la loi, les caisses­maladie pouvant en principe édicter
librement les dispositions statutaires pu réglementaires dans les branches d'assuran­
ces complémentaires qui relèvent de la liberté contractuelle des parties hormis
quelques dispositions imperatives en matière d'indemnité journalière (ATF l24 V
201 consid. 3d; ATAS/1104/2006). Les conditions générales, lorsqu'elles ont été
incorporées au contrat, en font partie intégrante; elles doivent être interprétées selon
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les mêmes principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 133 III 675
consid. 3.3; ATF 122 III 118 consid. 2a; ATF 117 II 609 consid; 6c).
Les principes généraux de l'interprétation des contrats s'appliquent au contrat d'as-
surance, autant que la loi spéciale ne contient pas de dispositions particulières : l'art.
100 al. 1 LCA renvoie au droit des obhgations (cf ATF 118 II 342 consid. la). Il
s'ensuit qu'en présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition contrac-
tuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle inten-
tion des parties, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont el-
les ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la
convention (art. 18 al. 1 CO). S'il ne parvient pas à établir avec sûreté cette volonté
effective, ou s'il constate que l'un des cocontractants n'a pas compris la volonté ré-
elle exprimée par l'autre, il recherchera le sens que les parties pouvaient et devaient
donner, selon les règles de la bonne foi, à leurs manifestations de volonté récipro-
ques en fonction de l'ensemble des circonstances, étant rappelé que ce principe
permet d'imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son compor-
tement, même s'il ne correspond pas à sa volonté intime (application du principe de
la confiance (ATF 133 III 675 consid. 3.3; 130 III 417 consid. 3.2).
Conformément au principe de la bonne foi, les termes utilisés dans les certificats
d'assurance et les dispositions internes des caisses-maladie (statuts, règlement d'as-
surance, etc.) doivent être interprétés comme un assuré peut et doit les comprendre
en faisant preuve de l'attention qu'on est en droit d'attendre de lui. Ce dernier ne
saurait donc subir de préjudice en raison du manque de clarté ou de l'imprécision
d'une clause rédigée par la caisse (ATF 119 V 152 consid. 4, 118 V 51 consid. 3 et
les références).
Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise que l'assu-
reur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue cer-
tains événements d'une manière précise, non équivoque. Il en résulte que le preneur
d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le comprendre de bonne foi
à la lecture des conditions générales; si l'assureur entendait apporter des restrictions
ou des exceptions, il lui incombait de le dire clairement. Conformément au principe
de la confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de l'engage-
ment qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui
ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3). Cette disposition
concrétise l'adage "in dubio contra stipulatorem" qui veut que, de façon subsidiaire,
soit lorsqu'il, subsiste un doute sur le sens de dispositions rédigées par l'assureur,
ainsi dans les conditions générales préformulées, celles-ci sont à interpréter en dé-
faveur de leur auteur ("Unklarheitsregel"; ATF 122 III 118 consid. 2a; 119 II 368
consid. 4b; 118 II 342 consid. la). Selon la jurisprudence et la doctrine, pour que
cette règle trouve à s'appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la
signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse être com-
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prise de différentes façons ("zweideutig") et qu'il soit impossible de lever le doute
créé par les moyens d'une interprétation ordinaire (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118
II 342'consid. lap.,344; 100 II 144 consid. 4c; 99 II 290 consid. 5).
7.
D'après les CGA, la variante assurée et le montant maximum annuel des prestations
sont mentionnés sur la police (art. 2.1). La CSS paie dans un cas de prestation, au
total par année civile assurée, les prestations suivantes jusqu'à concurrence du mon-
tant mentionné dans la police variante demi-privée : les coûts des traitements, des
soins et du séjour pour les hospitalisations en division commune ou demi-privée
(chambre à deux lits) dans des hôpitaux publics ou privés dans toute la Suisse selon
les dispositions des CGA (art. 4 let. a CGA). Les prestations pour les séjours de ré-
adaptation sont limitées à 60 jours au maximum par année civile (art. 5.1 CGA).
Les admissions à l'hôpital et le choix de la division d'hôpital (commune, demi-
privée ou privée) doivent être communiqués immédiatement à la CSS ou à la cen-
trale d'appel d'urgence de la CSS. Avant le début du traitement, la CSS ou la cen-
trale d'appel d'urgence doit fournir une garantie de paiement (art. 14.2 CGA).
Selon la police d'assurance valable pour 2007, l'assurance complémentaire Hôpi-
tal30 couvre les frais d'hospitalisation de la défenderesse due à une maladie ou un
accident en division demi-privée à raison d'un montant maximum par année civile
de 40'000 fr.
En définitive, il ressort tant de la police d'assurance que des CGA que la demande-
resse couvre l'hospitalisation en division demi-privée à la suite d'une maladie ou
d'un accident à concurrence d'un montant de 40'000 fr. par année civile. Par consé-
quent, le contrat ne prévoit pas une couverture entière et sans condition en cas de
réalisation de cet événement puisqu'il limite ladite couverture à 40'000 fr. au maxi-
mum par année civile. De plus, il conditionne une prise en charge dans ce cadre àia
communication immédiate à la CSS par l'assuré tant de l'admission à l'hôpital que
du choix de la division d'hospitalisation ainsi qu'à la fourniture d'une garantie de
paiement par l'assurance avant le début du traitement.
Dès lors, la police exclut d'une manière précise et non équivoque la couverture de
l'hospitalisation en division demi-privée excédant 40'000 fr. par année civile. Au
demeurant, la défenderesse ne conteste pas qu'elle a voulu souscrire une assurance
complémentaire limitant les frais d'hospitalisation en division demi-privée à
40'000 fr. par année civile. Etant donné qu'il n'y a pas de divergence entre les par-
ties sur leur volonté réelle manifestée dans ladite police, il n'y a pas lieu
d'interpréter la clause d'exclusion de la police.
8. En réalité, la défenderesse invoque une violation du principe de la bonne foi dans
l'exécution du contrat. Elle reproche à la demanderesse de ne pas l'avoir mise en
garde au sujet de l'importance des coûts de son séjour à la Clinique LA COLLINE
et de n'avoir pas attiré son attention sur le fait que la limite de prestations assurées
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par année civile menaçait d'être dépassée. Elle soutient qu'en donnant une garantie
de paiement, la défenderesse a manifesté la volonté de prendre en charge
l'ensemble des frais résultant des séjours hospitaliers.
En l'espèce, l'assurance complémentaire pour frais d'hospitalisation en division
demi-privée est une assurance contre les dommages (VIRET, Assurances-maladie
complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in : LAMal-KVG, Recueil de tra-
vaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997,
p. 684). Ni la LCA, ni les CGA ne prévoient une obligation de surveillance et
d'avis à la charge de l'assureur. Reste à examiner si une telle obligation accessoire
peut être déduite d'une interprétation du contrat.
9. Le principe de la confiance trouve sa source à l'art. 2 CC, qui dispose que chacun
est tenu d'exercer ses droits selon les règles de la bonne foi et que l'abus manifeste
d'un droit n'est pas protégé. L'art. 2 al. 1er CC, qui traite de la bonne foi objective,
consacre le principe de la loyauté en affaires, selon lequel toutes les relations de
droit privé supposent que chacun s'y comporte comme le ferait une personne hon-
nête et respectueuse d'autrui. Parmi les nombreuses applications de la bonne foi en
droit des contrats, il faut signaler les devoirs ou obligations accessoires existant
pendant la durée du contrat (cf TERCIER, Le droit des obligations, 3e éd., Zurich
2004,n. 79 p. 33etn.243p. 61).
L'obligation accessoire (Nebenpflicht) se définit comme une obligation-non prin-
cipale - qui découle du rapport contractuel de confiance existant entre les parties
(ATF 120 II 252 consid. 3b/aa p. 258). En vertu des règles de la bonne foi (art. 2
al. 1 CC), le débiteur doit faire tout ce qu'exigent l'exécution régulière de l'obliga-
tion principale et la réalisation du but assigné à la prestation (ATF 113 II 246
consid. 4 p. 247). Les obligations de surveillance et de protection comptent parmi
les obligations accessoires. En particulier, lorsqu'un état de choses dangereux est
créé en rapport avec l'exécution du contrat, l'obligation principale est assortie d'un
devoir général d'assurer la sécurité du cocontractant, de protéger sa vie et sa santé;
ainsi en va-t-il notamment entre une entreprise de téléphérique et le skieur titulaire
d'un abonnement "libre parcours", s'agissant de la sécurité des pistes (ATF 113 II
246 consid. 4 p. 248 et consid. 7 p. 250/251), ou entre l'exploitant d'un établisse-
ment public et un client (ATF 71 II 107consid. 4 p. 114/115; ATF 70 II 2l5
consid. 3 p. 218). Une obligation de renseigner et de communiquer peut également
être accessoire à une obligation principale. Par exemple, celui qui sait qu'une situa-
tion juridique créée par lui-même est ambiguë doit attirer l'attention de son parte-
naire sur ce point (cf ATF 83 II 147 p. 150; MERZ, op. cit. I, p. 48; le même,
op. cit. II, n. 275 ad art. 2 CC). En revanche, le Tribunal fédéral a considéré qu'un
organisme de cartes de crédit n'était pas tenu de signaler à l'entreprise affiliée toutes
les pertes de cartes, même si lesdites pertes pouvaient être sources de dommage
pour le commerçant (ATF 113 II 174 consid. Ib p. 177). De même, il a jugé que le
concessionnaire du service universel téléphonique n'assume aucune obligation ac-
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cessoire de diligence consistant à avertir l'abonné lorsque les taxes liées à son rac-
cordement dépassent un certain seuil durant le mois en cours (ATF 129 III 604
consid. 4.2.3).
La protection envisagée par la défenderesse tend avant tout à préserver l'assuré de
dépenses dépassant le montant des prestations assurées. Or, a priori, la conclusion
d'un contrat d'assurance complémentaire pour frais d'hospitalisation n'implique pas
une surveillance par l'assureur des frais d'hospitalisation autre que celle relative à
l'économicité du traitement, étant précisé qu'il appartient à l'assuré qui opte pour
des prestations limitées par année civile de gérer et de contrôler le montant desdites
prestations, notamment en demandant conseil à son médecin traitant et/ou en ré-
clamant un devis aux cliniques concernées avant de se faire hospitaliser. De plus, le
devoir accessoire de protection admis par la jurisprudence se rencontre essentielle-
ment lors de la mise en danger de la vie ou de la santé du partenaire contractuel lors
de l'exécution du contrat et non lorsque seuls des intérêts financiers sont en jeu.
A cet égard, la situation en matière de factures téléphoniques est comparable à
maints égards à celle du cas d'espèce, étant rappelé que le Tribunal fédéral a consi-
déré qu'il n'y avait aucun devoir de la part du fournisseur de services de télécom-
munication d'avertir son abonné lorsque les taxes liées à son raccordement dépas-
sent un certain seuil durant le mois en cours.
Certes, la jurisprudence a admis que le médecin assume un devoir contractuel d'in-
formation minimale en'matière économique, en ce sens qu'il doit attirer l'attention
du patient lorsqu'il sait qu'un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont
pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il éprouve ou doit éprouver des dou-
tes à ce sujet (ATF 119 II 456 consid. 2d p. 460). Cependant, cette obligation a été
reconnue dans le cadre d'un mandat, soit d'un contrat conclu « intuitu personae »,
supposant une attention plus grande aux intérêts du partenaire contractuel, ce qui
n'est pas le cas du contrat d'assurance complémentaire pour frais d'hospitahsation
(ATF 129 m 604 consid. 4.2.2).
Même si la demanderesse a recours aux, services d'un médecin-conseil, la tâche de
ce dernier, en assurance complémentaire pour hospitalisation en division demi-
privée se limite, préalablement à l'hospitalisation, à donner son accord sur la garan-
tie de paiement de l'hospitalisation prévue (art. 14.2 CGA), et, en cours
d'hospitalisation ou à réception de la facture, à déterminer s'il s'agit de prestations
reconnues
scientifiquement,
efficaces,
appropriées,
économiques,
etc.
(art. 6.3 CGA).
Quant à la garantie de paiement donnée à un établissement hospitalier, la jurispru-
dence considère qu'elle représente une garantie de prestations de la caisse vis-à-vis
de cet établissement et non un engagement définitif envers l'assuré de prendre en
charge les frais (ATF 127 V 43 consid. 3 p. 50 et la référence). Par conséquent, une
telle garantie n'est pas propre, à elle seule, à faire naître une prétention découlant du
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droit à la protection de la bonne foi (ATF non publié K 35/04 du 29 juin 2004
consid. 6.3; comp. avec ATF 111 V 28, où le droit de l'assuré à la protection de la
bonne foi n'a pas été reconnu, quand bien même la garantie de paiement était par-
venue à l'établissement hospitalier avant l'hospitalisation). Demeurent réservées des
circonstances particulières où la garantie de paiement peut avoir la portée d'un en-
gagement définitif et où, par conséquent, le droit à la protection de la bonne foi peut
être invoqué par l'assuré (ATF 112 V 188 consid. 1 et la référence).
Dans le présent cas, la demanderesse a certes accordée une garantie de paiement
pour le séjour au REHAZENTRUM du 31 mars au 27 avril 2007. Elle a cependant
donné cette garantie à l'établissement en question et non à la défenderesse puis-
qu'elle n'a fait qu'avancer, en lieu et place de cette dernière, les frais de traitement
(cf. ATF 111 V 31), sans examiner préalablement si le montant de cette avance cor-
respond à celui des prestations assurées dans un cas concret. Etant rappelé que la
garantie de paiement ne représente pas un engagement définitif envers l'assuré de
prendre en charge ses frais, une telle garantie ne peut entraîner le paiement par la
demanderesse de prestations excédant la couverture d'assurance, soit en
l'occurrence, le montant des frais d'hospitalisation excédant la limite de 40'000 fr.
Cette garantie de paiement ne peut pas davantage entraîner une obligation préalable
à la charge de l'assurance d'estimer les coûts d'hospitalisation.
Quant au contrôle du caractère scientifique, efficace, approprié et économique, il
intervient en cours d'hospitalisation ou à réception des factures de sorte qu'il ne
peut non plus entraîner une obligation d'avertissement de la demanderesse envers
l'assuré choisissant une hmitation de couverture puisque l'hospitalisation a déjà eu
lieu.
Il ne ressort pas davantage d'une interprétation du contrat d'assurance que la de-
manderesse a une obligation d'avertir l'assuré de l'atteinte de la limite annuelle des
frais d'hospitalisation assurés à titre complémentaire. En effet, il n'appartient pas à
l'assurance de chercher à savoir pour quel motif l'assuré opte pour une limitation
de couverture des frais d'hospitalisation en division demi-privée étant donné que
cela ressort de la sphère privée de ce dernier. L'assuré peut décider de payer des
primes mensuelles moins élevées soit parce qu'il suppose qu'il ne va pas être hospi-
talisé pour une longue durée tout en prenant le risque de payer personnellement les
prestations excédant la couverture d'assurance ou parce que sa situation financière
ne lui permet pas de prendre en charge personnellement lesdits frais.
Dès lors, il faut admettre qu'une obligation d'avertissement ne peut pas ressortir
implicitement d'une police d'assurance complémentaire pour hospitalisation en di-
vision demi-privée à concurrence de 40'000 fr. par année civile, mais, bien au
contraire, doit faire l'objet d'une clause spéciale à ce sujet dans le contrat. Etant
donné qu'une telle clause n'existe pas, la défenderesse ne peut pas s'opposer au
paiement des frais réclamés par la demanderesse.
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10. La LCA ne contient pas de dispositions sur la demeure, laquelle est dès lors régie,
en vertu de l'art. 100 al. 1 LCA, par les art. 102 ss du Code des obligations du
30 mars 1911 (CO). Selon l'art. 102 CO, le débiteur d'une obligation est en de­
meure par l'interpellation du créancier (al. 1); lorsque le jour de l'exécution a été dé­
terminé d'un commun accord, ou fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle
réservé et au moyen d'un avertissement régulier, le débiteur est mis en demeure par
la seule expiration de ce jour (al. 2). L'intérêt moratoire ­ de 5 % l'an (art. 104 al. 1
CO) ­ est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu l'interpellation
(ATF 103 II 102 consid. la) ou, en cas d'ouverture d'une action en justice, dès le
lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (ATF 98 II 23
consid. 7 p. 33; THEVENOZ, in Commentaire romand du Code des obligations I,
n. 9ad art. 104 CO).
En l'espèce, le contrat d'assurance ne fixe pas un terme comminatoire pour l'exécu­
tion des obligations contractuelles (NEF, Commentaire bâlois, Bundesgesetz uber
*■
den Versicherungsvertrag, 2001, n. 20­21 ad art. 41 LCA), ni ne réserve le droit de
le fixer à l'une des parties (art. 102 al. 2 CO). Dès lors, la défenderesse ne doit des
intérêts moratoires à la demanderesse qu'à partir du moment où elle a été interpellée
par celle­ci (art. 102 al. 1 CO).
Le décompte adressé à la défenderesse par la demanderesse en date du 23 juillet
2007 et portant sur les frais de l'hospitalisation au REHAZENTRUM du 31 mars
au 27 avril 2007 mentionne que le montant de 1 '400 fr. est à la charge de la défen­
deresse et que ce montant est payable jusqu'au 22 août 2007. Une facture ne vaut
interpellation que si elle indique au débiteur que le créancier attend le paiement
immédiatement. L'indication d'un délai de paiement est une interpellation à terme
(THEVENOZ, in Commentaire romand du Code des obligations I, n. 24 ad
art. 102 CO). La mention d'un délai de paiement valant interpellation à terme, la
demanderesse a ainsi clairement interpellé la défenderesse avec effet au 22 août
2007 de sorte que c'est à juste titre que la CSS réclame des intérêts moratoires de
5% dès le 1'' septembre 2007.
Quant aux frais de poursuite, ils sont d'office supportés par le débiteur lorsque la
poursuite aboutit (ATAS/1177/2008).
11. Eu égard aux considérations qui précèdent, il y a lieu d'admettre la demande et de
lever l'opposition au commandement de payer n° 08 106281 Z pour un montant de
1 '400 fr. avec intérêt 5 % dès le 1er septembre 2007.
En revanche, il n'y a pas lieu d'allouer des dépens. En effet, même si l'art. 89H al. 3
de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA) prévoit
qu'une indemnité est allouée au recourant­ qui obtient gain de cause, le législateur
genevois a voulu compléter les garanties procédurales conférées par la législation
fédérale en matière d'assurances complémentaires à l'assurance sociale de sorte
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qu'une institution d'assurance, même dans le cadre d'un contentieux relevant de la
LCA, n'a pas droit à une indemnité de dépens devant lé Tribunal cantonal des assu­
rances sociales (ATF non publié 4A_3 82/2008 du 12 novembre 2008,
consid. 4.2.1).
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable
Au fond :
2.
Prononce la mainlevée définitive de l'opposition faite au commandement de payer
poursuite N°08 106281 Z à.due concurrence.
3.
Condamne Madame Christine MAFFIOLO à payer à CSS ASSURANCES SA la
somme de r400 fr. avec intérêts à 5 % dès le 1" septembre 2007 ainsi que les frais
de poursuite.
4.
Dit que la procédure est gratuite.
5. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification­auprès du Tribunal fédéral (av. du Tri­
bunal fédéral 29, Case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss de
la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours
doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du
recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie
postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et
les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent
être joints à l'envoi.
Lâ­gieffière
La présidente
Yaël BENZ
­^::—^^ShTSTEGï^^^
Le secrétaire­juriste :
Philippe LE GRAND ROY
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'OJfK^^^^ral
des assurances privées par le greffe le
0 L yiàM^ 2009
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