finma_versicherungsrecht · 20031007_i_ti_o_01 · 2003-10-07 · it
07. Oktober 2003 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
j
Incarto n.
Lugano
36.2002.11$
7 ottobre 2003
TB
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
II Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 25 settembre 2002 di
XXX, 6900 Lugano
rappr. da: studio legale avv. XXX XXX,
contro
4
Assicurazioni SA,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1. XXX, 1969, è affiliato presso la 0
Assicurazioni SA per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Egli
beneficia inoltre della copertura (doc. K) per prestazioni
complementari T
(assicurazione integrativa di cura medica
per prestazioni particolari). II 1 ottobre 2000 l'attore ha stipulato
con Helsana un contratto di assicurazione complementare
denominata H
(assicurazione integrativa
ospedaliera — reparto semiprivato in tutta la Svizzera).
Considerati i postumi di un incidente esistenti al momento della
conclusione della copertura dal rischio sono state escluse le
prestazioni conseguenti alla:
goe2668

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" Frattura della tibia e del perone a sinistra ed eventuali conseguenze
mediche, in particolare difficoltà di guarigionelinfezioni, nonché
l'asportazione delle viti e placche."
In effetti l'8 ottobre 1999 XXX stava circolando con il suo scooter
a Milano quando ò scivolato sul manto stradale ed il veicolo gli é
caduto sulla gamba sinistra, cagionandogli diverse fratture (doc.
A, C e D). Ricoverato d'urgenza aII')C(X di X)(X, é stato
sottoposto ad intervento chirurgico (osteosintesi). II 3 novembre
1999 ha potuto rientrare al suo domicilio.
Come evidenziato nel doc. 13 del 5 novembre 2000, il
successivo 30 novembre 1999 il dr. med. XXX di Lugano,
specialista FMH in chirurgia, ha preso in cura XXX e, malgrado
un lungo periodo di riabilitazione, il 12 aprile 2001 il medico ha
constatato che la frattura della tibia era sì rinsaldata, ma con un
difetto di asse di circa 9 gradi nella verticale, ciò che impediva
l'estensione completa dell'arto (doc. F).
Per rimediare a tale disturbo, il 12 luglio 2001 l'interessato si é
sottoposto ad un intervento di osteotomia correttiva presso la
XXX (doc. C).
1.2. Ad esplicita richiesta formulata il 2 luglio 2001 dalla XXX in
merito alla garanzia per i costi d'intervento ("Gesuch um
Erteilung einer Kostengutsprache n), con scritto del 13 luglio 2001
la Cassa malati 0
ha risposto come segue (doc. H):
"L' O
Assicurazioni SA, per il soggiorno del nostro assicurato
sopra indicato previsto per il 16 luglio 2001, assume i costi di degenza
e trattamento per l'importo di
Fr. 155.-- aI giorno più fr, 2'311(Taxen mit Fallbezug) limitata a 5
giorni.
La quota parte a carico del Cantone di domicilio, deve essere
fatturata direttamente all'ufficio preposto (Settore sanitario dell'XXX).
La differenza di classe fino alla tariffa delis camera semiprivata deve
essere invece indirizzata direttamente al paziente."
Rifiutando così le prestazioni in virtù della complementare Hospital
F.
Per la degenza dal 12 al 21 Luglio 2001, il 19 agosto 2001(doc.
I) la XXX ha inizialmente inviato all'assicurato la fattura n.
8094564 contemplante un costo totale di Fr. 21962.- con
riconoscimento in favore dip
di Fr. 3'877.- e parallela
fatturazione a carico dell'XXx ai I-r. 3'881.-.
F
ti

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A seguito dello scritto del 15 marzo 2002 (doc. L) dell' 0
Assicurazioni SA con cui essa ha reso attenta la XXX della sua
comunicazione del 13 luglio 2001, il 22 marzo 2002 (doc. M) il
fornitore di prestazioni ha rettificato la sua fattura emettend one
una seconda (n. 8148398) per l'importo di Fr. 22'023,90. Della
stessa, Fr. 3'877.- sono stati posti a carico della Cassa malati,
all'XXX sono stati addossati Fr. 7'467,- ed il saldo di Fr.
1O'659,90, già dedotti i Fr. 20.• pagati con la prima fattura, ë
stato accollato a XXX quale differenza di classe fino alla tariffa
della camera semiprivata.
1.3. II 2 aprile 2002 (doc. N) XXX ha protestato nei confronti della sua
Cassa malati per la ricezione della seconda fattura. Con risposta
del 23 aprile 2002 (dcc. 0) l'assicuratore malattia ha evidenziato
come l'intervento subìto a Zurigo ricadesse sotto la clausola
d'esclusione sottoscritta il 5 novembre 2000 (cfr. consid. I.2.),
per cui l'importo di Fr. 10'659,90 doveva rimanere a carico
dell'assicurato.
Successivamente ad uno scambio di corrispondenza fra le parti
(docc. P e Q), il 20 giugno 2002 (doc. R) la Cassa malati
0
ha reso una decisione formale con cui ha confermato
che l'importo assunto dalla stessa era limitato a Fr. 3'877.- e
riferito alla sola assicurazione sociale di base. Helsana ha invece
rifiutato l'assunzione di altri costi (ricovero nel reparto semi-
privato) ribadendo la sua tesi.
1.4. II 22 luglio 2002 (doc. S) XXX, per il tramite dell'avv. XXX XXX,
Lugano, si è opposto alla decisione ed il 23 agosto 2002 (doc. T)
la Cassa malati Helsana ha reso una decisione su opposizione
con cui ha confermato il provvedimento 20 giugno 2002.
1.5. Con petizione del 25 settembre 2002 (doc. I) XXX, sempre
rappresentato dall'avv. XXX, si è rivolto a questo Tribunale
chiedendo l'annullamento della decisione della o
Assicurazioni SA del 23 agosto 2002 e la condanna della stessa
a pagare l'importo di Fr. 10'659,90 oltre interessi dal 22 aprile
2002, in relazione alla fattura del 23 marzo 2002 della XXX.
L'attore sostiene che.
(...)
lo. E ovvio che la clausola di esclusione si riferisce alle fratture della
gamba conseguenti all'incidente dell'08.10.1999, alla loro
uarigione ed eventuali complicazioni legate alla guari ione. Nella
attispecie però l'operazione di correzione della tibia of ettuata alla
XXX non è una conseguenza dell'incidente, bensì è la
conseguenza di un errore medico, che è risultato causale per il
difetto di asse della tibia. Tale errore medico costituisce un nuovo
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evento dannoso, che non può essere ricondotto all'incidente. Di
conseguenza la clausola di esclusione è inapplicabile.
}
Tale posizione è confermata anche dal II "Patienten-Stammblatt"
della XXX (doc. G) constata il difetto di asse e lo chtiama "in
Fehlsstellung geheilte Tibiafraktur links".
Tutti gli esami eseguiti prima di decidere il nuovo intervento
chirurgico per raddrizzare la tibia constatano la guarigione delle
diverse fratture, inclusa quella della tibia, anche se quest'ultima
purtroppo con il grave difetto della curvatura. Tale difetto è da
attribuire alla causa documentata dalle radiografie, ossia alla
placca troppo corta che si è rivelata inidonea a contenere la
frattura e che ha provocato la posizione di fissaggio della tibia con
un angolo di 9° rispetto all'asse della stessa, pregiudicandone
l'estensione regolare.
Perciò la frattura provocata dall'incidente dell'8 ottobre 1999 è da
considerare guarita. L'intervento correttivo effettuato alla XXX si è
reso necessario non per ovviare a problemi di guarigione, bensì
per correggere un errore medico, cioè l'applicazione di una placca
troppo corta, che avrebbe provocato la zoppia permanente del
paziente.
E' pure ovvio che secondo il principio dell'affidamento questa
clausola non poteva includere errori lampanti commessi dal primo
chirurgo che é intervenuto sulle fratture. Tale errore si è poi
rilevato causale per il difetto di asse della tibia.
11. Questo stato di fatto è ammesso dalla convenuta. Essa è però
dell'avviso che l'esclusione concerne tutti i problemi e gli interventi
necessari che possano essere messi in relazione con la frattura
della tibia e del perone a sinistra.
Se così fosse la clausola rappresenterebbe una formulazione in
bianco che permetterebbe alla o
SA di esimersi da ogni
tipo di copertura per errore professionale o di trattamento
postoperatorio o per ogni e qualsiasi responsabilità per colpa
grave o Deve, cosciente o incosciente. Ciò che trascende
chiaramente dalla volontà dell'assicurato.
In un simile contesto il tenore dell'esclusione sarebbe altamente
ambiguo ed equivoco, se vi si volesse ammettere la sussunzione
di qualsiasi fattispecie collegata in quale modo con la frattura. In
realtà l'errore dei chirurgo che ha applicato una placca che non
copriva interamente la frattura è la causa della malformazione che
ha reso necessaria la seconda operazione correttiva. Tale causa
non può essere collegata all'incidente. Essa è da sola motivo
sufficiente ed adeguato a provocare l'instabilità della tibia e il
rischio certo di creare un difetto di asse. L'intervento colposo
entra pertanto anche sotto le norme degli art. 41 ss. e 97 Ss. del
Co.
Diventa perciò applicabile l'art. 33 LCA che fa rispondere
l'assicuratore di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del
rischio contro le conseguenze per cui l'assicurazione fu conclusa.
(...)"
4
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1.6. Nella propria risposta del 28 ottobre 2002 (doc. VI) la Cassa
malattia Helsana ha chiesto la reiezione della citata petizione,
così esprimendosi:
A mente della qui convenuta l'affermazione di parte attrice non
può essere condivisa poiché questa, da un lato, mette in dubbio
la portata di un'esclusione formulata in modo chiaro,
inequivocabile e come tale incontestabile; dall'altro, pone in
secondo piano la responsabilità dell'operatore dell'ospedale di
XXX: per quale motivo o
Assicurazioni SA dovrebbe
prendersi a carico le conseguenze di un errore medico prodottosi
nell'ambito di un'operazione chirurgica?
La posizione di parte attrice è, in realtà, insostenibile!
Infatti, é improponibile sia argomentare che la situazione era
caratterizzata da una "frattura guarita" e che l'intervento alla XXX
si era reso necessario per porre rimedio ad un errore precedente;
sia che il testo della esclusione, così proposto dalla o
Assicurazioni SA -- accettato dal signor XXX — é, in reaitä,
ambiguo, troppo "largo", trascendente chiaramente la volontà
dell'assicurato. Seguire l'argomentazione dell'attore
consisterebbe a negare l'evidenza e cioè la palese circostanza
che il rifiuto d'erogare prestazioni interessa pure "eventualr'
conseguenze mediche" cioè, ad esempio, difficoltà di
guarigione/infezione. Pertanto, secondo parte convenuta l'intera
argomentazione esposta da controparte è inaccettabile specie
perché se, oggettivamente, l'operazione iniziale fosse stata
praticata regolarmente, la susseguente guarigione non avrebbe
certo reso necessario un nuovo intervento alla tibia sinistra.
Dunque, la qualifica di "Fehlstellung" — intesa come "frattura tibia
guarita" — non può essere, in realtà, intesa come realizzazione di
una situazione ineccepibile a seguito del primo intervento
chirurgico o meglio, uno stato esistente dopo un'operazione
chirurgica riuscita. Infatti, la necessità di rioperare il medesimo
arto dimostra che lo "stato quo ante sine" l'incidente non era
assolutamente raggiunto dopo l'operazione eseguita all'Ospedale
XXX e che dunque sarebbe improprio qualificare la situazione di
"frattura guarita".
Per concludere, la qui contestata esclusione concerne, a
differenza di quanto intende parte attrice, tutti quei problemi ed
interventi necessari che possono essere messi, oggettivamente,
in relazione con la frattura della tibia e del perone a sinistra. II
tenore di detta esclusione non è ambiguo nè equivoco sicché gli
argomenti sollevati dal signor XXX non possono essere seguiti.
1.7. Alle parti è stato concesso di esprimersi ulteriormente in merito
alle rispettive posizioni (docc. X, XII, XV, XVII, XIX, XXI e XXIII).
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in diritto
In ordine
2.1. Secondo quanto disposto dal nuovo art. 1 a cpv.1 LAMaI, in
vigore dal 1° gennaio 2003 e che riprende l'art.1 LAMaI
applicabile fino al 31 dicembre dello scorso anno, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMa1, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances ! Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, '1
N.
718, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 511995, pagg. 256-259;
GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMaI il I ° gennaio 1996) per le
contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In specie, è accertato che dal 1 ° ottobre 2000 l'assicurato ë
vincolato alla 0
Assicurazioni SA da un contratto di
assicurazione sottoposto alla LCA e che si fonda sulle
Condizioni generali d'assicurazione (CGA) e sulle condizioni
speciali d'assicurazione (CSA) del gennaio 1997 (doc. K).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue
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Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134} - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti
assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA è competente a statuire sulla petizione presentata
dall'interessato in base all'art. 75 cpv.1 e 2 LCAMa1.
Nel merito
2.2. Questo Tribunale è chiamato a decidere se la convenuta è
tenuta al pagamento all'attore di Fr. 10'659,90 quale differenza
per prestazioni in camera semi-privata non riconosciute da
0
Assicurazioni SA sull'ammontare totale di Fr. 22'023,90
di cui alla fattura n. 8148398 del 22 marzo 2002 della Schulthess
Klinik di Zurigo. La nota è stata emessa per prestazioni di
camera semi-privata ottenute presso la predetta clinica in
conseguenza all'intervento di osteotomia correttiva subito
dall'assicurato nel periodo dal 12 al 21 luglio 2001.
L'assicuratore ha riconosciuto un suo obbligo solo in virtù
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie.
2.3. In occasione di un incidente stradale occorso l'8 ottobre 1999 a
)(XX, l'assicurato è stato ricoverato all'XXX della città per quasi
un mese e lì è stato operato alla tibia ed al perone sinistri
(osteosintesi). Una volta rientrato in Ticino, il 30 novembre 1999
egli si è rivolto al dr. XXX di Lugano per continuare con la
fisioterapia. Dopo attento controllo del paziente e delle
radiografie eseguite in Italia, dalla cartella medica (doc. F) il
medico ticinese ha osservato che le prime cure prestate all'attore
hanno lasciato degli strascichi non indifferenti sulle probabilità di
guarigione totale della sua gamba sinistra: "(...) le prime RX
postoperatorie fanno pensare al peggio soprattutto per quanto
concerne la fissazione. Non capisco perché non sia stata messa
una placca a L più alta per contenere tutta !a frattura. (...) ".
In uno scritto dell'aprile 2001 del medico curante (doc. F) si può
inoltre leggere: "(...) La riabilitazione risulta molto difcie:
caratterizzata da un netto ritardo nella consolidazione soprattutto
a livello del piatto tibiale. Solo con tanta pazienza e ottima
collaborazione dei paziente si è arrivati, a quasi un anno e
mezzo dait'osteosintesi, ad una consolidazione della frattura che
però è guarita con un difetto di asse di ca. 9° nella verticale che
impedisce l'estensione completa dell'arto inferiore.
Ne consegue una deambulazione con zoppìo costante, il
paziente non può correre. (.., ) ".
AI fine di rimediare all'anticurvazione della tibia sinistra che ne
impediva l'estensione completa, il dr. XXX ha consigliato
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all'attore di sottoporsi ad un intervento di osteotomia correttiva.
L'operazione si è svolta il 13 luglio 2001 presso la XXX dove
XXX è stato ricoverato dal 12 al 21 luglio 2001 in camera semi-
privata. Per le proprie prestazioni l'Istituto ha inviato
all'assicurato una fattura di Fr. 21'998.- (doc. l),
successivamente corretta in Fr. 22023,90 (doc. M), di cui Fr.
10'659,94 sono stati posti a suo carico poiché o
ha
ritenuto le spese di degenza in camera semi-privata escluse a
seguito della riserva del 5 novembre 2000 (doc. H).
Ora, come evidenziato, nell'ottobre 2000 l'attore ha concluso con
la sua Cassa malati un'assicurazione complementare FI
P
per l'assicurazione integrativa ospedaliera con diritto di
beneficiare del reparto semi-privato in tutta la Svizzera. Parte
integrante di detto contratto d'assicurazione complementare
sono le Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) valide dal
gennaio 1997 (doc. K), come pure la condizione speciale
d'assicurazione stipulata il 5 novembre 2000 (doc. 13). Questa
clausola è stata introdotta a seguito del summenzionato
incidente e concerne proprio la frattura della tibia e del perone
della gamba sinistra (cfr. consid. I.2.).
2.4. A mente di XXX, la clausula di esclusione del rischio si
riferirebbe unicamente "(...) alle fratture della gamba
conseguenti all'incidente dell'08.10.1999, alla toro guarigione ed
eventuali complicazioni legale alla guarigione. (. , .)" (doc. I punto
9 pag. 6). Siccome la correzione della tibia non costituirebbe una
conseguenza dell'incidente, ma deriverebbe da un errore
commesso dai medici italiani, questo sbaglio darebbe luogo ad
un nuovo evento dannoso totalmente indipendente dall'incidente,
per cui l'esclusione non tornerebbe applicabile (doc. I punto 10
pag. 6).
L'assicurato pone in particolare l'accento sul fatto che quando è
stato ricoverato nella Clinica di XXX la tibia era guarita dalle
diverse fratture. Prova di ciò sarebbe il foglio d'ammissione
("Patienten Stammbtaft' stilato il giorno d'entrata alla XXX,
dove, per descrivere la diagnosi, è stata usata l'espressione: "!n
Fehlstellung geheilte Tibiafraktur links" (doc. G), ossia frattura
della tibia guarita in posizione non regolare.
Pertanto, a suo dire "(...) La clausola riguardava la patologia
effettiva al momento delle firma del contratto; in seguito la
frattura guariva senza difficoltà o infezioni, e le viti e le placche
erano già state asportate precedentemente. La clausola al
momento dell'operazione era così diventata obsoleta. Non c'era
più spazio per l'esclusione degli interventi della XXX che non
avevano come oggetto l'operazione della frattura della tibia e del
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ti I^

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perone, bensì la correzione di una posizione sbagliata della
tibia." (doc. S punto 5 pag. 4).
Inoltre, "(...) La frattura era guarita, secondo la diagnosi della
stessa XXX ciò che al momento della modifica del contratto il 1.
ottobre 2000 non era il caso. La Fehlstellung non è oggetto
dell'esclusione. Non c'era quindi motivo di escludere il reparto
semiprivato e di assumere solo i costi della degenza al reparto
comune. Vi sussiste quindi una contraddizione aperta fra la
polizza 1. ottobre 2000 che prevede il reparto semlprivalo, e
l'assunzione praticata dei soli costi in reparto comune." (doc. S
punto 6 pag. 4).
Ed ancora: "(...) Questa riserva rispecchiava la patologia non
ancora guarita della gamba sinistra a1 momento della
conclusione del contralto il 1, ottobre 2000, ossia quasi un anno
dopo l'incidente subito a XXX e nove mesi prima dell'Intervento
presso la XXX. Al momento di tale ultimo intervento lo stato
patologico si presentava però essenzialmente cambiato e
modificato a favore del paziente." (...) "Non esisteva più alcuna
difficoltà di guarigione o infezioni o altra conseguenza medica
(...)" (doc. S punto 8 pag. 5).
Infine, facendo riferimento all'art. 33 LCA, l'attore ha affermato
che:
"(...) la clausola di esclusione non aveva più oggetto, per cui non era
valida per la degenza prevista ed effettuata nella XXX dal 12 al 21
luglio 2001 poiché aveva come oggetto la correzione di una posizione
sbagliata della tibia, frutto probabilmente di un errore commesso dal
chirurgo nell'operazione dell'ottobre 1999 nell'XXX.
Questo fatto non era noto né riconoscibile alle parti al momento della
conclusione del contratto e quindi non veniva escluso. L'argomento
della o
, usato nella sua decisione formale, ossia che il motivo
del ricovero sia in diretta relazione con l'esclusione convenuta, non è
sostenibile, perché il motivo non era noto e non si doveva neanche
tener conto della possibilità di un "Kunstfehler". Comunque un
eventuale errore del chirurgo non poteva essere oggetto
dell esclusione. Di conseguenza alla o incombe I assunzione
dei costi secondo la tariffa dei reparto semi rivato come alla polizza
Hospital plus. (...)" (doc. S punto 9 pag. ).
Secondo la Cassa malati, invece, la differenza di Fr. 10'659,90
accollata all'assicurato sarebbe corretta, poiché andrebbe
ricollegata al maggior costo dovuto al ricovero in reparto semi-
privato quando essa aveva garantito un'assicurazione dei costi
limitatamente al reparto comune (doc. VI punto 5 pag. 4). Infatti,
la degenza alla XXX ha effettivamente avuto luogo in tale reparto
e ciò malgrado il tenore dell'esclusione della copertura
assicurativa stipulata il 5 novembre 2000 (doc. VI punto 8 pag.
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5). Tale esclusione sarebbe poi stata formulata in modo chiaro,
inequivocabile e come tale incontestabile.
2.5. Giusta l'art. 33 LCA, l'assicuratore risponde di tutti gli
avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le
conseguenze del quale l'assicurazione venne conclusa, a meno
che il contratto non escluda dall'assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Si evidenzia innanzitutto come lo scopo di questa norma sia la
protezione dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).
Inoltre, secondo questa disposizione, tocca alle parti definire di
comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le
condizioni d'assicurazione (generali o particolari) che
definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l'assicuratore
risponde e precisano, con clausole d'esclusione, alcuni aspetti di
tale rischio che non sono coperti dall'assicurazione (VIRET, Droit
des assurances privées, Editions de la société suisse des
employés de commerce, Zurich, pag. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione - e, quindi,
anche le singole clausole d'esclusione (DTF 116 II 348) - deve
essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede
(DTF 115 II 268; VIRET, op. cit., pag. 92). Se la reale e concorde
volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona
fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla
conclusione del contratto. Ci si atterrà all'uso generale e
quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118
II 342, JdT 1996 1128; DTF 116 ll 189, JdT 1990 1612; DTF 115
II 268, SJ 1992 623 citate in CARRON, La loi fédérale sur le
contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 209, pag. 72) e non al
senso giuridico otecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318);
rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere
snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa
completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno
concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione
diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF
in SJ 1996 pag. 623).
L'interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla
luce del contenuto e dello scapo del contratto - è un'operazione
sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata
10
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(Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 ii 253 segg.; MAURER,
Privatversicherungsrecht,1986, pag. 231; DTF 116 II 345,
ROELLIIKELLER, Kommentar zum BG über den
Versicherungsvertrag, 1968, pag. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d'esclusione devono
essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso.
Tuttavia, Fart. 33 LCA non richiede un'enumerazione di tutti gli
eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo
preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del
contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato. E'
sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in maniera
inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce
positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I
128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n.
209, pag. 72 e n. 221, pag. 77; STE in RUA XIII n. 47; cfr.
sull'interpretazione della parola "droga": DTF 116 Il 189, JdT
1990 ! 612 citate in CARRGN, op. cit., n. 282, pag. 97;
MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Berna
1995, pag. 247).
Quando per una stessa disposizione sono possibili più
interpretazioni, si deve ritenere quella che è più a favore
dell'assicurato (DTF 100 II 403, JdT 1976 1254).
Se una clausola d'esclusione contiene una nozione che deve
essere interpretata in un caso concreto, non si può considerare
detta riserva come confusa o equivoca (STE in RUA XIII n. 113).
L'interpretazione della clausola d'esclusione deve fondarsi sul
principio della buona fede, sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola
clausola d'esclusione di cui si impone l'interpretazione
(ROELLI/KELLER, op. cit., pagg. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della
clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l'assicuratore non potrà prevalersi della clausola
d'esclusione in virtù del principio in dubio contra stipu!atorem,
secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di
chi l'ha redatta (DTF 115 il 268 segg., JdT 1990 157; MAURER,
op. cit., pag. 145; KRAMERISCHMIDLIN, Berner Kommentar,
ed.1986, ad art.1 CO, n.109, pag. 142; Rep.1993 213 segg.;
VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Tale principio, comunque, può essere applicato soltanto quando,
dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una
locuzione può essere, in buona fede {art. 2 cpv.1 CC},
compresa in diversi modi. Tuttavia, ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio in dubio contra stiputatorem
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ti I^

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- che é applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una
clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DIF 122
Ill 118; SJ 1992 623 seg.).
La prova di un'esclusione della copertura assicurativa valida é a
carico dell'assicuratore che intende prevalersene (CG GE in
RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la prova
che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in
RUA XIII n. 52).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale é posta
a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere attribuito all'assicurato
da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le disposizioni che servono a
delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA
indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato
(STF in RUAVII n. 1151244).
Infine si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione
sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 656 segg.,
in particolare pag. 573),
2.6. Nel caso concreto con l'assicurazione H'
P
le parti
hanno voluto prevedere una copertura delle spese derivanti dalla
degenza in camera semiwprivata. A complemento di ciò, il 5
novembre 2000 le medesime parti hanno sottoscritto una
clausola d'esclusione avente effetto retroattivo al 1° ottobre 2000
(cfr. consid. I.2.). Con l'integrazione della stessa nel contratto
d'assicurazione complementare LCA, la convenuta ha inteso
escludere la propria responsabilità per eventi concernenti la
precedente "frattura della tibia e del perone" della gamba
"sinistra" dell'attore, nel senso di non essere chiamata a
corrispondere prestazioni all'assicurato nel caso di un ricovero in
ospedale in camera semi-privata. Detta riserva ha pure escluso
"eventuali conseguenze mediche" derivanti in particolare dalla
"diicoltà di guarigione" e dalla possibilità che sorgessero delle
"infezioni" al citato arto. Esclusa è stata inoltre "!'asportazione
delle viti e delle placche" inserite nella gamba sinistra del
contraente in occasione dell'intervento subito a Milano nel 1999
(doc. 13).
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Resta quindi da interpretare attentamente il contenuto di detta
clausola sulla scorta dei principi giurisprudenziali sopra esposti.
2.7. Contrariamente a quanto sostiene l'attore, a mente della
scrivente Corte, l'operazione di osteotomia correttiva eseguita il
13 luglio 2001 presso la XXX rientra nella clausola d'esclusione
del 5 novembre 2000 (doc. 13), e meglio costituisce una delle
"eventuali conseguenze mediche" generali evocate.
Analizzando questa riserva si evidenzia anzitutto che l'avvenuta
osteotomia correttiva nulla ha a che vedere con I "asportazione
delle viti e delle placche" inserite nella gamba sinistra di XXX
dall'XXX: questi supporti erano stati preventivamente asportati
all'attore ancor prima del suo ricovero nella XXX.
L'intervento correttivo alla tibia sinistra non è nemmeno dovuto
ad "infezioni" che sarebbero sorte a seguito del citato intervento
di osteosintesi eseguito in Italia. A detta del dr. XXX, infatti, a
quasi un anno e mezzo da tale intervento si ë giunti "(...) aduna
consolidazione della frattura che però è guarita con un difetto di
asse di ca. 9° nella verticale che impedisce l'estensione
completa dell'arto inferiore." (doc. F). Da un punto di vista
medico, dunque, la frattura della tibia sinistra si è rinsaldata, nel
senso che l'osso si é ricomposto.
Non vi sono quindi state sfrictu sensu delle "difficoltà di
guarigione" in senso tecnico dato il consolidamento dell'osso.
Purtroppo però per l'attore la saldatura ha provocato, come
detto, un difetto d'asse di 9 gradi.
Questo Tribunale osserva che, sebbene il foglio d'entrata alla
Schulthess Klinik (doc. G) contemplasse una frattura della tibia
guarita ("geheilte Tibiafraktur'^, da un profilo prettamente medico
l'arto non ha però riacquistato tutta la funzionalità precedente
all'evento dannoso. Infatti il medico curante - come visto - ha
riscontrato un difetto di asse nella verticale della tibia sinistra.
Tale anomalia – in rapporto di causalità con l'incidente dell'8
ottobre 1999 - impediva a XXX di estendere completamente la
gamba. Questa difficoltà gli causava una zoppia nella
deambulazione – che rischiava di diventare permanente • e
l'impossibilità di correre (doc. F).
L'intervento chirurgico di osteotomia correttiva – suggerito dal dr.
XXX di XXX ed eseguito a XXX - aveva proprio come scopo di
eliminare l'insorgenza dell'anticurvazione della tibia ed i predetti
evidenti problemi, conseguenze dell'incidente di Milano e delle
cure prestategli all'XXX.
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II rapporto d'uscita compilato dal medico capo e dall'assistente
del reparto di ortopedia della XXX – più dettagliato e preciso
rispetto al foglio d'ammissione - non fa più alcun riferimento alla
frattura guarita, ma riporta la seguente diagnosi: "Fehrsfeltung
Tiblakopf nach proximaler Tibrafrakfur links ? 0/99 mit fehlendem
vorderen Kreuzband und vorderer instabilitäf Knie links" (doc. 6).
Cid dimostra che l'intervento subito dall'attore era necessario
poiché costituiva una conseguenza della frattura di detto osso.
D'avviso di questo TCA, sia il raddrizzamento della tibia
(osteotomia correttiva) che il rifacimento del legamento crociato
del ginocchio devono essere considerati come delle
nconseguenze mediche" sorte dall'incidente di Milano e più
specificatamente dalle difficoltà reali che si sono presentate
successivamente all'intervento di osteosintesi (doc. F).
2.8. Come per l'analisi dei precedenti elementi costitutivi della riserva
appena illustrata, anche per interpretare il significato dei termini
"conseguenze mediche" bisogna attenersi all'uso generale e
quotidiano della lingua, senza snaturare la parola dal suo reale
senso (cfr. consid. 2.5.). Per conseguenza si intende l'effetto, il
risultato di un'azione o di un fatto, il nesso, e meglio il rapporto di
causalità fra l'evento accorso ed il danno cagionato, in questo
caso, alla salute. Nelle assicurazioni sociali i concetti di causalità
si ritrovano soprattutto nell'assicurazione infortuni, e la
giurisprudenza ha sviluppato l'analisi dei presupposti che
permettono di riconoscere l'esistenza di un nesso causale
naturale (DTF 119 V 337 consid. 1 ) ed adeguato (DTF 125 V
461 consid. 5a) tra danno alla salute ed evento dannoso.
Appare qui d'interesse rammentare come, in ambito giuridico
nelle assicurazioni sociali, il legame di causalità naturale è da
considerarsi dato qualora sì possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata
causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del
caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire
che l'evento appaia come una condizione sine qua non del
danno.
Un evento è invece da ritenere causa adeguata di un
determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come
quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (STFA del 1 ° luglio
14
th;

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2003 nella causa I.T., U 176102; DTF 125 V 461 consid. 5a; DTF
117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate}.
Come indicato in precedenza per interpretare il concetto di
"conseguenze mediche" ci si deve rifare all'uso quotidiano e
generale della lingua non potendo estendere, come vuole fare
l'attore, il concetto linguistico espresso ad un concetto giuridico
(in casu: nesso di causalità adeguato interrotto da un errore
medico) che la clausula d'escusione non ha voluto recepire. In
concreto le parti hanno voluto escludere dal rischio le
conseguenze mediche dell'incidente dell'8 ottobre 1999. La
"conseguenza" medica ricordata dalla clausula d'esclusione è "la
conclusione dettata dalla logica, l'effetto di un evento" (in questo
senso: Devato-Oli, Dizionario della lingua italiana, Le Monnier) e
quindi le parti hanno voluto escludere, secondo la normale
accezione linguistica del termini impiegati, quanto in rapporto di
causa ad effetto con l'incidente, e non invece – come vuole XXX
– quanto in rapporto di causalità adeguata. Si ribadisce che il
concetto utilizzato è da interpretare in senso linguistico e non
giuridico.
2.9. Dalle tavole processuali agli atti emerge che se all'attore non
fosse capitato l'incidente di Milano, egli non avrebbe dovuto
ricoverarsi a XXX e la sua tibia non avrebbe subìto alcun
intervento, nè inizialmente (osteosintesi) all'XXX nè
successivamente, quale provvedimento riparatore (osteotornia),
alla XXX. Nondimeno, quest'ultimo rimedio é dunque
strettamente legato ed interdipendente dal primo.
In specie v'è dunque un evidente nesso di causalità, l'intervento
di XXX è quindi conseguenza della caduta con lo scooter a
Milano l'8 ottobre 1999.
Inoltre, a mente di questo TCA, con l'operazione del 13 luglio
2001 si è proceduto al ripristino dello stato di salute esistente
immediatamente prima dell'evento dannoso (status quo ante).
L'intervento di raddrizzamento della tibia (osteotomia correttiva)
era dunque, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza
della vita, prevedibile. In effetti, il consolidamento della frattura
della tibia avvenuto con il ricongiungimento dell'osso a mezzo di
placche di metallo (intervento di osteosintesi a Milano) non
implicava necessariamente che l'arto avrebbe riacquistato tutte
le sue precedenti funzionalità. Era infatti possibile prevedere,
secondo l'esperienza della vita, che a seguito della frattura e del
relativo intervento di congiunzione della tibia, sarebbero sorti
problemi ulteriori come avvenuto.
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E dunque nell'ordine delle cose che in tal evenienza si sia
dovuto procedere a due operazioni: la prima per rinsaldare l'osso
della gamba dell'assicurato, la seconda per riportare lo status
quo ante l'incidente di Milano.
Alla luce di ciò, questo Tribunale evidenzia che, al momento del
ricovero a Zurigo, la tibia sinistra dell'assicurato era rinsaldata
ma la funzionalità precedente dell'arto non era data.
L'anticurvazione della tibia venutasi a creare a seguito
dell'operazione di osteosintesi praticata dal medico italiano non
può che rientrare nelle "conseguenze mediche" della clausola
d'esclusione.
Alla luce di quanto precede, l'operazione di osteotomia
correttiva, necessaria, cade pertanto a tutti gli effetti sotto la
chiara ed inequivocabile espressione "eventuali conseguenze
mediche" di cui alla riserva formulata il 5 novembre 2000 (cfr.
consid. I.2.) ed o
non può quindi essere chiamata a
rispondere della fattura emessa il 22 marzo 2002 (doc. M) dalla
XXX in misura superiore a quanto ammesso sulla base
dell'assicurazione obbligatoria. Ne deriva che l'importo di Fr.
10'659,90 relativo alla degenza di dieci giorni dell'attore in
reparto semi-privato rimane a carico dello stesso.
2.10. A nulla valgono infine le motivazioni fornite da XXX, tese a far
ricadere sulla sua Cassa malati le conseguenze dovute al ritardo
della risposta fornita da quest'ultima in merito alla richiesta di
garanzia sulla copertura assicurativa rivoltale direttamente dalla
Schulthess Klinik (doc. H).
Con scritto del 2 luglio 2001 la XXX ha chiesto all'assicuratore in
questione di garantire l'assunzione dei costi della degenza di
XXX (doc. H). II successivo 15 luglio o
Assicurazioni SA
ha evaso la richiesta ammettendo solo i costi della camera
comune.
Si osserva che il 1° luglio 1998 (doc. XXVbis) 0
Assicurazioni ha concluso una convenzione con le Direzioni
degli istituti di cura del Canton Zurigo, con il Dipartimento della
socialità e dell'ambiente della Città di Zurigo come pure con
l'Associazione dei nosocomi zunghesi (VZK), al fine di
regolamentare la propria posizione giuridica nei confronti dei
pazienti dei reparti semiprivati che hanno domicilio nel Canton
Zurigo {Vertrag über die Rechnungsstellung gegenüber
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Patienten der Halbprivatabteilungen mit Wohnsitz im Kanton
Zürich – Halbprivatvertrag ZN).
Ora, la garanzia di pagamento data da un assicuratore ad un
istituto di cura rappresenta una garanzia di prestazioni nei
confronti dell'istituto di cura, ma non un impegno definitivo nei
confronti dell'assicurato. Con la garanzia data all'istituto di cura
la Cassa non si impegna nei confronti dell'assicurato a prendere
effettivamente a suo carico l'importo fatturato dall'istituto di cura
(RAMI 1987 pag. 47 e seg. consid 1).
Pertanto, rispondendo alla "Gesuch um Erteilung eurer
Kosfengutsprache" (doc. H) della XXX, l'ente assicurativo non si
è assunto alcun impegno di copertura assicurativa verso XXX
Con oggetto la degenza e la consecutiva operazione di
osteotomia correttiva previste per il 12-13 luglio 2001. Di
conseguenza, il ritardo della risposta dell'assicuratore - datata 13
luglio 2001- in merito all'assunzione dei costi di degenza e del
citato trattamento (doc. H) non muta la situazione dell'attore.
Alla luce di quanto precede, la petizione del 25 settembre 2002
va integralmente respinta senza carico di tasse e spese.
2.11, L'attore ha chiesto l'assunzione di ulteriori prove (doc. X:
richiamo dalla o
Assicurazioni SA delle proprie polizze
d'assicurazione obbligatoria ed audizione di diversi impiegati
della o
Assicurazioni SA).
II TCA rileva innanzitutto che le audizioni richieste possono
essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d'essere sentito,
sancito dalla Costituzione federale e dall'art. 6 n.1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza, l'obbligo di organizzare un
dibattimento pubblico ai sensi dell'art. 6 n.1 CEDU presuppone
una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici
domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di
audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni,
oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile
obbligo (STFA dell'8 novembre 1999 nella causa G.N. contro
CCC e TCA, H 74199 Ws, consid. 5b pag. 6; DTF 122 V 47; cfr.
pure DTF 124 V 90 consid. 6 pag. 94 ed il rinvio alla DTF prima
citata).
Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l'istruttoria da effettuare d'uff cio conduca l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove,
alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve
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essere considerata predominante e che altri provvedimenti
probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
KIES ER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
pag. 212 n. 450, KÖLZIHÄNER, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e
pag. 117 n. 320; GYGI, ßundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed.,
pag. 274; cfr. anche STFA del 13 maggio 2003 nella causa
T.T.0 SA consid. 4.2, H 218101; DTF 122 I 1469 consid. 4a; DTF
122 III 223 consid. 3c, DTF 120 lb 229 consid. 2b; DTF 119 V
344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non
costituisce una violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001
IV n.10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente art. 4 vCost.
fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF
122 V 162 consid. Id; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, considerato come la presente causa abbia potuto
essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo
TCA che appaiono chiari, illuminanti ed ancora non contestati nel
loro contenuto, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove,
come richiamare la polizza assicurativa originaria LAMaI
dell'attore ed ascoltare alcuni impiegati della Cassa malati
Helsana con cui l'assicurato avrebbe trattato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio é dato ricorso per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge
federate sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
ll presidente ,-
Daniele Otan
í^ 13
,, t pl\
11 segretario
Fabio occhetti
L Lt
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18

I^lTl^llß^l^
I 3 OTT. 2003
TRIBUNALE CANTC7NAtE
DELLS ASStCl1RAZJONI