finma_versicherungsrecht · 20100428_f_ge_o_01 · 2010-04-28 · fr
28. April 2010 Genf Französisch
Versicherungsrecht


Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Christine BULLIARD MANGILI et Evelyne
BOUCHAARA, Juges assesseurs



REPUBLIQUE ET

CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE

A/2999/2009
ATAS/446/2010
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 5
du 28 avril 2010

En la cause
Madame C_________, domiciliée GENEVE

demanderesse
contre
CSS ASSURANCE, Service juridique, Droit & Compliance, sise
Tribschenstrasse 21, LUCERNE


défenderesse






A/2999/2009
- 2/9 -
EN FAIT
1. Madame C_________, née en975, est assurée, en plus de l'assurance obligatoire des
soins, depuis le 1er août 2007 auprès de la CSS ASSURANCE SA (ci-après : la
caisse) dans l’assurance complémentaire pour soins dentaires, variante 5, pour la
prise en charge de 75% des frais, mais au maximum 5000 fr., moins la franchise,
par année civile.
2. Le 8 avril 2008, l’assurée transmet à la caisse pour remboursement un devis du 4
décembre 2007 d’un montant de 7'826 fr., ainsi qu’une première note d’honoraires
du 11 décembre 2007 de 2'347 fr. 90 de la Dresse L_________, orthodontiste,
concernant un traitement du 16 novembre au 27 décembre 2007.
3. Par décompte de prestations du 18 avril 2008 et courrier du 15 mai 2008, la caisse
refuse la prise en charge du traitement dentaire, au titre de l’assurance de base et de
l'assurance complémentaire, en précisant que l’assurance pour soins dentaires ne
peut intervenir qu’après le délai de carence de 12 mois, soit à compter du 1er août
2008.
4. Par courrier du 13 juin 2008, M. D_________, ancien conseiller de vente de la
caisse, signale à celle-ci qu’il a informé l’assurée de façon erronée et lui a indiqué
que le délai carence n’était que de six mois. Il a dès lors prié la caisse de prendre en
compte son erreur de conseil et d’octroyer les prestations sur la base de l’assurance
dentaire ou de faire un geste commercial.
5. Par courrier du 26 juin 2008, la caisse répond à son ancien conseiller qu’elle ne
peut pas entrer en matière sur sa demande et lui rappelle que le délai de carence
pour un traitement orthodontique est d’une année et pour les traitements
prophylactiques de six mois, selon les conditions générales d’assurance (ci-après:
CGA) en cause.
6. Le 8 septembre 2008, le Dr M_________, médecin aux Hôpitaux universitaires de
Genève, informe la caisse que l’assurée souffre de céphalées chroniques dans le
cadre de cervicalgies chroniques, de douleurs chroniques de l’articulation temporo-
mandibulaire et d’un syndrome de Brodie (malocclusion dentaire). Ce problème
nécessite un suivi par la Dresse L_________ et des séances de physiothérapie de la
mâchoire auprès de M. E_________, physiothérapeute.
7. Le 16 novembre 2008, le Dr N_________, spécialiste SSO en médecine dentaire
reconstructive et dentiste-conseil de la caisse, examine l’assurée. Dans son rapport
du 23 novembre 2008, il conclut que les conditions légales pour la prise en charge
du traitement dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins ne sont pas
remplies, sauf en ce qui concerne la physiothérapie et/ou une plaque Michigan.





A/2999/2009
- 3/9 -
8. Par courrier du 20 janvier 2009, avec copie notamment à la Dresse L_________, la
caisse transmet le rapport du Dr N_________ à l’assurée et lui indique qu’elle
participera aux frais de la confection d’une attelle Michigan dans le cadre de
l’assurance obligatoire des soins. Elle invite par ailleurs la Dresse L_________ à lui
adresser un devis détaillé y relatif. Enfin, elle rappelle à l’assurée que l’assurance
complémentaire pour soins dentaires prévoit un délai de carence de 12 mois pour
les travaux prothétiques, de sorte que le traitement en cause ne peut être pris en
charge dans le cadre de cette assurance.
9. Par courrier du 20 février 2009, l’assurée indique à la caisse qu’elle a conclu
l’assurance complémentaire pour soins dentaires par l’intermédiaire de M.
D_________, agent d’assurances, qui lui a indiqué oralement que le délai de
carence était de trois mois. Dès lors, elle a attendu début décembre 2007 pour
commencer son traitement. Si M. D_________ lui avait dit que le délai de carence
était de 12 mois, elle aurait attendu plus longtemps avant de l'entreprendre. Suite à
la première prise de position de la caisse du 15 mai 2008, elle a contacté à plusieurs
reprises M. D_________ pour lui demander des explications, et celui-ci lui a
confirmé à chaque fois que le délai de carence était de trois mois. Plus tard, il a
reconnu avoir fait une erreur lors de l’enregistrement de son assurance
complémentaire et lui a affirmé qu’il allait corriger cela dans son dossier. Par la
suite, elle a tenté de le joindre, en vain, et a appris qu’il ne faisait plus partie de la
caisse. Selon l’assurée, il n’en demeure pas moins qu’il était un agent lié à la caisse
et qu’il était donc sous sa responsabilité. Enfin, l’assurée demande une décision
formelle.
10. Par courrier du 2 mars 2009, la caisse fait savoir à l’assurée que, après examens du
dossier, le traitement d’orthopédie dento-faciale en cause ne constitue pas une
prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins, et lui rappelle les
conditions de couverture du traitement dans le cadre de l’assurance complémentaire
pour soins dentaires.
11. Par courrier du 4 juin 2009, l’assurée rappelle à la caisse que cela fait plus d’une
année qu’elle lui envoie des courriers pour lui expliquer la manière dont elle a été
trompée par son ex-collaborateur, M. D_________, lors de la conclusions de son
assurance complémentaire pour soins dentaires. Elle réitère sa demande de lui faire
parvenir une décision formelle.
12. Par décision du 3 juillet 2009, la caisse admet que le traitement orthodontique
devisé à 7'826 fr. par la Dresse L_________ est à la charge de l’assurance
obligatoire des soins à hauteur de 1'200 fr., soit le montant maximum correspondant
à la confection et à la pose d’une plaque Michigan. Concernant l’assurance
complémentaire, la caisse indique qu’elle ne peut statuer par voie de décision, ce
contrat étant régi par le droit privé. Elle rappelle toutefois dans sa décision que,
selon les CGA, les traitements et travaux prothétiques sont pris en charge au plus





A/2999/2009
- 4/9 -
tôt à partir de la deuxième année d’assurance. Par ailleurs, à la conclusion du
contrat, un exemplaire des CGA a été « automatiquement » remis à l’assurée. Elle
ne pouvait dès lors ignorer que la prise en charge des traitements dentaires était
soumise à un délai d’attente. La caisse persiste ainsi dans son refus de rembourser
les prestations dans le cadre de l’assurance complémentaire et informe l’assurée
qu’elle peut agir devant le tribunal compétent de son canton de domicile ou le
Tribunal civil du canton de Lucerne.
13. Le 20 août 2009, l’assurée saisit le Tribunal de céans d’une demande à l'encontre de
la caisse, en concluant à « bien vouloir statuer sur son cas » dont elle expose les
faits. Elle indique notamment avoir contracté une assurance complémentaire qui lui
a coûté plus de 800 fr. pour couvrir un traitement pour lequel elle a payé 8'000 fr.,
ce qui la met aujourd’hui dans une situation financière très délicate. M.
D_________ lui a confirmé à plusieurs reprises oralement que le délai de carence
était de trois mois. Elle a attendu l’expiration de ce délai en toute bonne foi pour
commencer son traitement, et aurait attendu plus longtemps, si elle avait su que le
délai d’attente était de 12 mois.
14. Dans sa détermination du 16 septembre 2009, la défenderesse soulève l’exception
de litispendance, en se prévalant de ce que la demanderesse a saisi le Tribunal
cantonal du Valais d’une demande en paiement concluant à la prise en charge du
traitement de la Dresse L_________ dans le cadre de l’assurance complémentaire
pour soins dentaires. La défenderesse conclut à la suspension de l’instance jusqu’à
ce que le Tribunal cantonal du Valais ait statué sur sa compétence.
15. Dans sa détermination du 27 octobre 2009, la défenderesse soulève la question du
domicile de la demanderesse et sollicite une instruction sur ce point. Par ailleurs,
elle renonce à se prévaloir de l’exception de litispendance.
16. Après que la recourante se soit déterminée sur les exceptions soulevées, le Tribunal
de céans admet sa compétence, par arrêt incident du 9 décembre 2009.
17. Par écritures du 10 mars 2010, la défenderesse se détermine sur le fond et conclut
au rejet de la demande, sous suite de dépens. Elle relève que les CGA doivent être
remises au proposant avant la conclusion du contrat. Dans le même temps, les
conseillers de vente transmettent au proposant une fiche d’informations sur le
produit résumant de façon aussi simple et complète que possible les éléments
principaux des assurances complémentaires dont la souscription est envisagée. En
l’espèce, cette information mentionne expressément un délai de carence de six mois
pour les traitements normaux des dents et de 12 mois pour les interventions
prothétiques. Ces documents sont également disponibles sur son site internet et
dans toutes ses agences. En tout état de cause, en signant la proposition, le preneur
d’assurance reconnaît avoir pris connaissance des CGA. Celles-ci font partie
intégrante du contrat et lient les parties. En ce qui concerne la violation du devoir





A/2999/2009
- 5/9 -
d’information, la sanction y liée par la loi prévoit uniquement que le preneur
d’assurance a dans cette hypothèse le droit de résilier le contrat, ce qu’il doit le faire
par écrit dans les quatre semaines après qu’il a eu connaissance de la contravention
et des informations, mais au plus tard un an après la contravention. Dans le cas
d’espèce, la demanderesse n’a pas fait valoir son droit à la résiliation. La
défenderesse conteste toutefois que son ancien conseiller de vente aurait indiqué à
la demanderesse que le délai de carence était de trois mois et relève que ce fait n’est
pas prouvé. Tout au plus, il a pu indiquer que ce délai était de six mois, mais non
pas de trois. Il est également peu vraisemblable que le conseiller de vente ait
indiqué un délai de carence de seulement trois mois, dès lors que ces délais sont soit
de six soit de douze mois, selon le type de traitement. En admettant que le
conseiller de vente ait indiqué un délai de six mois, il appert donc que la
demanderesse a débuté le traitement dentaire avant l’échéance de ce délai. De ce
fait, la défenderesse estime que l'affirmation de la demanderesse, selon laquelle elle
aurait attendu douze mois si le conseiller de vente lui avait indiqué un tel délai de
carence, paraît douteuse. La défenderesse fait également valoir que la loi interdit
toute assurance rétroactive. Ainsi, un sinistre déjà survenu ne peut plus être assuré.
Or, en l’espèce, un examen préliminaire en vue du traitement orthodontique a eu
lieu en juin 2007, soit avant la conclusion du contrat. La demanderesse a admis à
cet égard à plusieurs reprises que le traitement débuté au mois de novembre 2007
était déjà prévu au moment où elle avait signé la proposition d’assurance. Le
médecin-dentiste conseil de la défenderesse a également confirmé que l’atteinte à
l’origine du traitement était déjà présente à la conclusion du contrat. Le risque étant
déjà réalisé à ce moment, le contrat doit être considéré comme nul de ce fait.
18. Par courrier du 30 mars 2010, le Tribunal de céans demande à la recourante de lui
transmettre les factures relatives au traitement litigieux et de lui indiquer, si elle
aurait pu l'interrompre en janvier 2008 pour le poursuivre en août 2008. Le 10 avril
2010, la recourante répond que la Dresse L_________ a commencé le traitement en
décembre 2007 et fixé des bagues sur ses dents. Il aurait été peu judicieux de les
enlever ou de ne pas suivre l'évolution de son problème orthodontique pendant six
mois, étant précisé que la durée prévue du traitement était de 18 mois.
19. Le 22 avril 2010, l'intimée fait remarquer que l'avis de la recourante concernant une
éventuelle interruption du traitement ne repose sur aucun élément concret et n'est
dès lors pas relevant.
20. Sur ce, la cause a été gardée à juger.








A/2999/2009
- 6/9 -
EN DROIT
1. La demande respecte la forme prescrite par l’art. 89B de la loi sur la procédure
administrative, du 12 septembre 1985 (LPA ; RS E 5 10). Partant, elle est
recevable.
2. En l’espèce, il n’est pas contesté que les CGA relatives à l'assurance pour soins
dentaires prévoient un délai de carence de 12 mois pour les travaux prothétiques,
tels que doivent être qualifiés les traitements orthodontiques entrepris par la
demanderesse. La défenderesse se prévaut toutefois d'un mauvais renseignement
donné par l’ancien conseiller en vente de la demanderesse. Est ainsi litigieuse la
question de savoir si la défenderesse doit prendre en charge les frais du traitement
dentaire en raison de l'information erronée donnée par l'agent d'assurance.
3. Aux termes de l’art. 3 de la loi fédérale sur la contrat d'assurance, du 2 avril 1908
(loi sur le contrat d’assurance, LCA ; RS 221.229.1), l’assureur doit, avant la
conclusion
du
contrat
d’assurance,
renseigner
le
preneur
de
manière
compréhensible sur les principaux éléments du contrat d’assurance, notamment les
risques assurés, l’étendue de la couverture d’assurance, ainsi que la durée et la fin
du contrat d’assurance (al. 1). Ces renseignements sont à fournir au preneur
d’assurance, de sorte qu’il puisse en avoir connaissance lorsqu’il fait la proposition
du contrat d’assurance ou qu’il l'accepte. Il doit également être à ce moment-là en
possession des CGA (al. 2).
L’art. 3a al. 1 LCA prescrit que, si l’assureur a contrevenu à son devoir
d’information au sens de l’art. 3 LCA, le preneur d’assurance a le droit de résilier le
contrat. Il doit le faire par écrit et la résiliation prend effet lorsqu’elle parvient à
l’assureur. Le droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que le preneur
d’assurance a eu connaissance de la contravention et des informations selon l’art. 3
LCA, mais au plus tard un an après la contravention (al. 2).
L’art. 34 LCA prescrit en outre que, à l’égard du preneur d’assurance, l’assureur
répond des actes de son intermédiaire comme de ses propres actes. Ce texte, qui est
en vigueur depuis le 1er janvier 2006, supprime la distinction entre les agents
négociateurs et stipulateurs qui était précédemment effectuée par la jurisprudence.
Ainsi, les actes de l’agent engagent toujours les entreprises d’assurance qu’il
représente (FF 2003 p. 3420).
4. En l’espèce, il peut être admis que l’agent d’assurance de la défenderesse a violé
son devoir d’information. Il l'a en effet expressément reconnu dans le courrier du
13 juin 2008 qu’il lui a adressé. Seule est douteuse la durée du délai de carence
qu’il a indiquée à la demanderesse.
a) Il ne fait pas de doute que l’assureur doit répondre des actes de son ancien
conseiller en vente, aux termes de l’art. 34 LCA précité. Toutefois, en cas de





A/2999/2009
- 7/9 -
violation du devoir d’information, la loi prévoit une seule sanction, à savoir le droit
du preneur d’assurance de résilier le contrat quatre semaines après qu’il ait eu
connaissance de la contravention, mais au plus tard un an après celle-ci. La LCA ne
prescrit ainsi pas que l’assureur doit octroyer ses prestations conformément au
renseignements erronés donnés par un de ses intermédiaires.
b) Se pose toutefois la question de savoir si la demanderesse est tenue de réparer
l'éventuel dommage subi par la demanderesse en application de l’art. 41 al. 1 Code
des obligations, loi fédérale, du 30 mars 1911, complétant le code civil suisse
(CO ; RS 220), aux termes duquel celui qui cause, d'une manière illicite, un
dommage à autrui, soit intentionnellement soit par négligence, est tenu de le
réparer. L'application de cette disposition peut cependant rester ouverte, dès lors
qu'une des ses conditions n'est pas remplie.
L'art. 41 CO suppose notamment un lien de causalité entre le dommage et l'acte
illicite. Or, en l'espèce, ce lien ne peut être admis.
En effet, il appert que l’ancien conseiller en vente a indiqué à la demanderesse un
délai de carence de six mois au minimum, comme cela résulte du courrier précité
qu’il a envoyé à la défenderesse. La demanderesse a cependant commencé son
traitement orthodontique avant l’écoulement de ce délai.
Il convient toutefois d'examiner si la demanderesse a procédé, sans nécessité et en
se fiant aux renseignements erronés, à des traitements dentaires entre le 1er janvier
2008, date à laquelle le délai de carence aurait dû expirer selon le renseignement
erroné donné par l'agent, et environ le 20 avril 2008, date à laquelle elle a reçu le
décompte de prestations du 18 avril 2008 de la défenderesse refusant le
remboursement de la première facture et indiquant le délai de carence de douze
mois. Cela présuppose que la demanderesse aurait pu interrompre le traitement
commencé en 2007, afin de le poursuivre après l'écoulement du délai de carence en
août 2008. Or, cela ne peut pas non plus être admis. En effet, la demanderesse a
poursuivi le traitement orthodontique encore après le mois d'avril 2008, comme
cela ressort des factures transmises. Par ailleurs, elle a répondu à la question du
Tribunal de céans si elle aurait pu interrompre le traitement en janvier 2008, que
cela aurait été peu judicieux, dès lors que la Dresse L_________ avait déjà fixé à ce
moment les bagues sur ses dents. De ce fait, le lien de causalité entre le
renseignement inexacte et le dommage subi entre janvier et avril 2008 doit aussi
être nié. La défenderesse ne saurait donc répondre non plus des frais de traitement
intervenus six mois après la conclusion du contrat et la rectification de l'erreur en
avril 2008.
5. Au vu de ce qui précède, la demande sera rejetée.
6. Aux termes de l’art. 89H al. 3 LPA, une indemnité est allouée au recourant qui
obtient gain de cause, soit à l’assurée dans les litiges l’opposant à une assurance.





A/2999/2009
- 8/9 -
Partant, aucune indemnité ne peut être octroyée à l’assureur, de sorte que la
défenderesse sera déboutée de sa conclusion dans ce sens.







A/2999/2009
- 9/9 -
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. La rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17
juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie
du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29,
case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui
concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à
l'envoi.

La greffière




Claire CHAVANNES

La présidente




Maya CRAMER





Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le
greffe le