finma_versicherungsrecht · 20061108_f_ge_o_01 · 2006-11-08 · fr
08. November 2006 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POST TSM[SMIS In
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1799/2004
ATAS/1010/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 4
du 8 novembre 2006
En la cause
Monsieur X,
demandeur
comparant avec élection de domicile en l'étude de
Maître AMAUDRUZ Michel
contre
LA Y ASSURANCES
défenderesse
Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Maya CRAMER et Doris WANGELER, Juges

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EN FAIT
1. Monsieur X (ci-après le demandeur), né en mai 1956, travaillait
depuis le 3 septembre 2001, dans l'entreprise de gypserie-peinture M,
en tant que peintre en bâtiment. En sa qualité d'employé, il était assuré
auprès de LA Y (ci-après la
défenderesse) pour la perte de gain en cas de maladie, selon la loi sur le contrat
d'assurance (LCA). Le contrat-cadre ainsi que les conditions générales seront
examinés dans la mesure utile dans la partie en droit.
2. En raison de fortes douleurs cervicales, le demandeur s'est trouvé une première fois en
incapacité de travail du 29 avril au 25 juin 2002 et a touché des indemnités
journalières de l'assurance.
3. En date du 10 juillet 2002, le demandeur a déposé une demande de prestations
auprès de l'Office cantonal de l'assurance-invalidité (ci-après l'OCAI), visant à une
mesure de reclassement.
4. Le 26 août 2002, l'employeur a mis un terme au contrat de travail le liant au
demandeur avec effet au 24 septembre 2002, pour des motifs d'ordre économique.
5. Dès le 31 août 2002, le demandeur s'est à nouveau trouvé en incapacité totale de
travail en raison de ses douleurs cervicales et la défenderesse lui a versé des
indemnités journalières dès le 2 septembre 2002, après un délai d'attente de deux
jours.
6. Le Dr B, médecin-conseil de la défenderesse, a confié une expertise à la
Dresse E, interniste, afin d'évaluer l'état de santé du demandeur. Celle-ci a
constaté, dans son rapport du 25 septembre 2002, que l'incapacité de travail du
demandeur était justifiée, compte tenu de l'âge, de l'affection dont il souffrait et de
sa profession. Cette experte a estimé que l'assuré présentait une douleur musculaire,
avec contractures locales, dont l'évolution devait être favorable dans les deux à trois
semaines. Enfin, elle a préconisé de ne pas prolonger l'arrêt de travail afin d'éviter
une chronicisation des troubles.
7. Par courrier du 18 novembre 2002, le Dr H, médecin traitant interniste du
demandeur, a confirmé au médecin-conseil de la défenderesse que l'incapacité
totale de travail de son patient se poursuivait et qu'une démarche auprès de
l'assurance-invalidité avait été initiée. Il lui a communiqué copie du rapport des
consultations du Dr R, faites en avril et juin 2001 à sa demande. Selon ces
attestations, le Dr R avait diagnostiqué chez le demandeur un syndrome algo-
dysfonctionnel C6 et D3 à droite sans trouble neurologique associé. L'examen du
rachis lombaire était normal. Les radiographies avaient mis en évidence une
discopathie peu importante C6-C7 sans signe d'instabilité. Enfin, ce médecin a
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relevé l'existence de facteurs extrasomatiques, compte tenu de l'absence de
variation de la douleur malgré un traitement médicamenteux.
8. Dans un rapport du 4 décembre 2002, la Dresse E, qui avait revu le patient à
la demande de l'assurance, a posé comme diagnostic principal, ayant entraîné et
justifié l'incapacité de travail du demandeur, des cervicalgies chroniques,
accompagnées d'un très probable état dépressif, nié comme facteur de comorbidité
influençant cette incapacité. Elle a proposé la prise d'EFEXOR en attendant que soit
organisée une hospitalisation du demandeur pour deux à trois semaines afin
d'assurer une prise en charge pluridisciplinaire. Elle n'envisageait pas une reprise du
travail par le patient et estimait l'évolution de la situation du demandeur peu
favorable, compte tenu de son attitude peu motivée.
9. Le demandeur a été hospitalisé au service de rhumatologie des Hôpitaux
Universitaires Genevois (ci-après les HUG) du 27 janvier au 11 février 2003. Les
Dresses S, médecin cheffe, et F, interniste, ont confirmé, dans leur
rapport du 17 février 2003, que le demandeur présentait des cervicobrachialgies
droites chroniques, sans trajet radiculaire, une discarthrose avec pincement à
prédominance antérieure entre C5-C6 et C6-C7, une atteinte du nerf médian droit
au tunnel carpien avec une possible atteinte associée du nerf cubital au canal du
Guyon à gauche, ainsi qu'une probable tendinopathie du sus-épineux et une bursite
chronique. Ces doctoresses ne se sont pas prononcées sur la capacité de travail de
l'assuré.
10. Le médecin-conseil de la défenderesse a requis une seconde expertise confiée au
Dr BU, .rhumatologue. Dans son rapport du 25 février 2003, cet expert a
estimé que l'incapacité totale de travail de l'assuré depuis le 31 août 2002 était
justifiée, puisque sa profession de peintre exigeait des mouvements incompatibles
avec les affections constatées. L'examen clinique mettait en évidence une
diminution de la mobilité du rachis cervical avec douleurs dans toutes les
directions, des apophyses épineuses douloureuses, une contracture paracervicale
gauche douloureuse et un muscle trapèze droit sensible et tendu. Le Dr BU a
relevé que les différents traitements entrepris, à savoir plus de trente séances de
physiothérapie ainsi que des techniques de médecine manuelle, en sus de la prise de
médicaments, n'avaient eu que peu d'effets. La situation du demandeur, à deux
semaines de sa sortie d'hôpital, était identique à celle existant auparavant. Le
pronostic fonctionnel était assez sombre chez ce patient qui semblait de plus en plus
démotivé. Un reclassement professionnel semblait être la meilleure solution.
11. Par courrier du 24 avril 2003, la défenderesse, se référant à l'expertise du
Dr BU, a averti le demandeur qu'elle mettrait un terme à ses versements dans
les trois mois, soit au 31 juillet 2003, temps que l'assuré pouvait consacrer à
rechercher une activité adaptée à son état de santé.
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12. Par courrier du 8 août 2003, la défenderesse a prolongé le versement de ses
prestations au 31 août 2003.
13. Le 18 août 2003, le demandeur a requis la poursuite du versement des indemnités
journalières en sa faveur, en raison de son incapacité totale de travail.
14. Par courrier du 8 décembre 2003, il a sommé la défenderesse de lui verser les
indemnités dues de septembre à décembre 2003.
15. Par décision du 28 janvier 2004, l'autorité cantonale de l'assurance-chômage -
auprès de laquelle s'était inscrit l'assuré - lui a nié l'aptitude au placement.
16. Suite au refus de la défenderesse de poursuivre le versement des indemnités
journalières au-delà du 31 août 2003, le demandeur a déposé une demande en
paiement, le 30 août 2004, devant le Tribunal cantonal des assurances sociales. Il a
conclu, sous suite de dépens, à la condamnation de la défenderesse à lui payer la
somme de 51'715 fr. équivalant à 357 jours d'indemnités journalières, avec intérêts
à 5% dès le ler mars 2004. En effet, selon lui, tant son médecin traitant que l'expert
BU l'avaient estimé totalement incapable de travailler dans sa profession et
avaient préconisé des mesures de reclassement professionnel. Cependant, le stage
au C avait démontré qu'il ne pouvait pas accomplir les tâches demandées avec
un rendement suffisant pour une entreprise. Il avait donc droit à des indemnités. Par
ailleurs, il a exposé avoir touché des prestations depuis le 2 septembre 2002
jusqu'au 31 août 2003, soit pendant 363 jours, équivalant à un montant total de
52'584 fr. 15. Selon lui, les 720 jours d'indemnités se mesuraient en argent (crédit
en argent) et non en temps, conformément à l'art. 324a du code des obligations.
Ainsi, son droit aux indemnités journalières de 144 fr. 86 pendant 720 jours
correspondait à une somme globale de 104'299 fr. 20. Après déduction des
52'584 fr. 15 déjà versés, le montant qui lui restait dû s'élevait à 51'715 fr. 02, objet de
sa demande en justice.
17. Par décisions du 27 septembre 2004 et du 9 décembre 2004, l'OCAI a reconnu à
l'assuré un degré d'invalidité de 55% et lui a octroyé une demi-rente simple dès le
ler août 2003.
Dans ses décisions, fondées notamment sur les résultats du stage C, l'OCAI a
considéré que l'assuré conservait une capacité résiduelle de travail de 60% dans une
activité adaptée. De la comparaison des revenus avant et après invalidité, découlait
une perte de gain de 55%, ouvrant droit à une demi-rente d'invalidité.
18. Par réponse du 26 novembre 2004 à la demande en paiement, la défenderesse a
conclu, sous suite de dépens, à l'irrecevabilité de l'action intentée par sa partie
adverse devant le Tribunal de céans et, subsidiairement, au déboutement de celle-ci
et à sa condamnation au remboursement de 2'638 fr. 25, correspondant au montant
de la surindemnisation du ler au 31 août 2003, dû au versement de la demi-rente
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d'invalidité. Quant au fond, la défenderesse a fait valoir que le médecin traitant, la
Dresse E et l'expert BU estimaient la capacité de l'assuré complète dans
une activité légère. Ainsi, en lui laissant quatre mois (du 24 avril au 31 août 2003)
pour retrouver du travail, elle avait rempli ses obligations contractuelles et avait agi
conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral (ci-après le TF) en la matière.
19. Par réplique du 20 janvier 2005, le demandeur a persisté dans ses conclusions, et,
subsidiairement, a sollicité la suspension de la procédure jusqu'à droit jugé sur
l'opposition qu'il entendait former contre la décision de l'OCAI du 9 décembre
2004. Il a précisé enfin qu'au vu de son âge, de ses limitations et de son manque de
formation, un délai de trois mois pour retrouver un travail, sans mesure de
reclassement, était irréaliste.
20. Par duplique du 3 mars 2005, la défenderesse a précisé avoir été indemnisée par
l'assurance-invalidité du montant de 2'638 fr. 25 pour le mois d'août 2003, et réduit
ses prétentions en conséquence. Elle a rappelé que le demandeur présentait une
pleine capacité résiduelle de travail depuis septembre 2003. Enfin, elle a exposé que
même en se référant à la décision de l'OCAI, qui ne la liait pas et qui reconnaissait
au demandeur une capacité de travail de 60% dans une activité adaptée, le
versement de ses prestations n'était plus justifié dans la mesure où les conditions
générales applicables au contrat ne prévoyaient des prestations qu'en cas
d'incapacité de travail de 50% au moins.
21. Par décision incidente du 23 mars 2005, le Tribunal de céans a suspendu la
procédure jusqu'à droit connu dans une procédure pendante devant le Tribunal des
conflits, relative à la question de la compétence du Tribunal en matière d'assurance
perte de gain LCA.
22. Par ordonnance du 11 janvier 2006, le Tribunal a repris l'instruction de la cause,
communiqué aux parties l'arrêt du Tribunal des conflits du 26 août 2005, entré en
force, et annoncé qu'une prochaine audience de comparution personnelle des parties
serait convoquée.
23. Une comparution personnelle des parties s'est tenue le let mars 2006 devant le
Tribunal de céans. L'assuré a notamment expliqué ne plus avoir été hospitalisé ou
opéré depuis le début de l'année 2003. Depuis juin 2005, il bénéficiait de
prestations de chômage à 50% et effectuait des recherches d'emploi pour un poste
adapté à 50%. Il avait également suivi un stage à mi-temps à l'Hôpital de Beau-
Séjour du 3 au 31 janvier 2006.
24. Une nouvelle comparution des parties s'est tenue devant le Tribunal de céans le 12
avril 2006. La défenderesse a exposé que l'indemnisation de l'assuré s'était opérée,
sur la base du contrat collectif, jusqu'en août 2003. Toutefois, suite à l'expertise du
Dr BU et aux avis des Drs E et H notamment, attestant d'une
capacité résiduelle de travail du demandeur, elle avait cessé le versement de ses
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prestations au 31 août 2003. Considérant que l'assuré était en mesure d'exercer une
activité adaptée dès février 2003, elle lui avait donc octroyé un délai supérieur à
cinq mois pour lui permettre de retrouver du travail, délai conforme à la
jurisprudence fédérale.
25. Par courrier du 30 juin 2006, le Tribunal de céans a requis de l'OCAI l'apport des
pièces de l'assurance-invalidité, relatives à l'évaluation de la capacité de travail du
recourant. Les pièces intéressant la présente procédure sont les suivantes :
- le rapport du 13 septembre 2002 du Dr H, selon lequel le demandeur
présente une importante limitation globale de la mobilité de la colonne cervicale et
lombaire. Ce médecin préconise de la physiothérapie et des anti-inflammatoires non
stéroïdiens. Il considère que l'activité exercée jusqu'alors ne peut plus l'être, qu'
aucune mesure ne permet d'améliorer la capacité de travail à ce poste, mais qu'
une autre activité peut être envisagée à plein temps, sans diminution de
rendement, par exemple dans le secteur de la surveillance. L'assuré peut, selon lui,
tenir la position assise quatre heures par jour, la position debout quatre heures
également, alterner les positions assis/debout et debout/marche, incliner le buste,
adopter la position accroupie, marcher sans limitation, utiliser ses deux bras, avoir
un horaire irrégulier. Il ne peut par contre adopter la position à genoux, lever, porter
ou déplacer des charges, se baisser, travailler en hauteur et se déplacer sur un sol
irrégulier ou en pente.
- le rapport du stage C effectué par le demandeur au Centre d'intégration
professionnelle de l'assurance-invalidité du ler au 28 mars 2004, duquel il ressort
que ses capacités physiques sont compatibles avec un emploi léger, à plein temps et
avec un rendement de 60% en position assise ou debout. Les limitations mises en
évidence sont le port de charges limité à droite, pas de travail en hauteur ni penché
en avant, une alternance nécessaire de positions et de courtes pauses. En ce qui
concerne les capacités d'adaptation, d'apprentissage et d'intégration de l'assuré, elles
sont compatibles avec un emploi simple et pratique dans le circuit économique
normal et les aptitudes du demandeur lui permettent de suivre une formation
pratique en entreprise. Les métiers possibles consistent en un emploi d'ouvrier
dans la mécanique légère, le conditionnement léger et/ou les petits montages ou
un emploi dans le secteur de la surveillance.
- le rapport du 24 février 2006 émanant des maîtres socio-professionnels de
l'Atelier de réadaptation professionnelle (Hôpital de Beau-Séjour), selon lequel le
stage a porté sur le démontage d'appareils électriques et électroniques, le ponçage
de planches de transfert, le décapage de pièces de bois et le port de charges. D'après
le rapport de stage, le maintien de la position assise, qui n'a guère dépassé 20 à 30
minutes, n'est plus possible de manière répétitive et une activité dans une structure
de type atelier protégé paraît la seule éventualité possible. L'aptitude au placement
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est apparue inexistante. Aucune évaluation médicale n'a été réalisée au cours de
cette observation.
26. Dans ses écritures du 6 septembre 2006, le demandeur a indiqué que le dossier de l'
OCAI ne. modifiait en rien son argumentation et a persisté dans ses conclusions.
27. Dans ses écritures du 6 septembre 2006, la défenderesse a relevé que le rapport du
24 février 2006 de l'Atelier de réadaptation professionnelle des HUG devait être
écarté car il ne contenait pas d'évaluation médicale et, de plus, portait sur une
période postérieure à son obligation contractuelle. Elle a repris pour le surplus les
arguments contenus dans sa réponse du 26 novembre 2004.
28. Le Tribunal de céans, après avoir transmis les différentes pièces aux parties, a
gardé la cause à juger.
EN DROIT
1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ) a été
modifiée et a institué, dès le ler août 2003, un Tribunal cantonal des assurances
sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et
16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).
Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à 3 juges titulaires, ce, dans l'attente de l'élection
de nouveaux juges assesseurs.
2. Préalablement, la défenderesse a contesté la compétence du Tribunal de céans en
matière d'assurances complémentaires.
L'art. 56V al. 1 let. c LOJ - entré en vigueur le let août 2003 - confère au Tribunal
cantonal des assurances sociales la compétence de connaître, en instance unique,
des contestations relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie
sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMai)
et à l'assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale du 20 mars 1981 sur
l'assurance-accidents (LAA).
Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi saisi de l'ensemble du
contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine
de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents, ainsi que l'a
reconnu le Tribunal des conflits (arrêt du Tribunal des conflits du 26 août 2005, n°
55/2005, consid. 2c). Sa compétence matérielle pour juger du cas d'espèce est ainsi
établie.
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3. La LCA a subi des modifications, en vigueur depuis le ter janvier 2006. Cependant,
du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en
vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès
lors les dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au
moment des faits déterminants.
4. a) Selon la jurisprudence du TF, si le sinistre est survenu pendant la période de
couverture, l'assureur doit verser les prestations convenues jusqu'à épuisement,
aussi longtemps qu'elles sont justifiées selon les clauses conventionnelles; la seule
limite que connaisse la couverture réside non dans la fin des relations
contractuelles, mais dans la durée des prestations convenues (MEUWLY, La durée
de la couverture d'assurance privée, thèse Fribourg 1994, p. 185). Partant, en l'
absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux
prestations au-delà de la période de couverture, l'assuré qui, après un événement
ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective parce qu'il cesse d'
appartenir au cercle des assurés défini par le contrat, peut faire valoir son droit
aux prestations également pour les suites de l'événement qui se produisent après l'
extinction
du
rapport
d'assurance
(MAURER,
Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, 3e éd., 1995, p. 240; ATF non publiés du 8 janvier 2001,
5C.211/2000 et 5C.239/2000).
b) Aux termes de l'art. 61 al. 1, lère phrase LCA, lors du sinistre, l'ayant droit est
obligé de faire tout ce qui est possible pour restreindre le dommage. Dans un arrêt
non publié du 23 octobre 1998 qui concernait comme en l'espèce une assurance
collective d'indemnités journalières selon la LCA (ATF non publié 5C.176/1998 du
23 octobre 1998, consid. 2c), le TF a considéré que l'art. 61 LCA était l'expression
du même principe général dont il déduisait, en matière d'assurance d'indemnités
journalières soumise au droit des assurances sociales, l'obligation de l'assuré de
diminuer le dommage par un changement de profession lorsqu'un tel changement
peut raisonnablement être exigé de lui, pour autant que l'assureur l'ait averti à ce
propos et lui ait donné un délai adéquat (cf. ATF 111 V 235 consid. 2a; 114 V 281
consid. 3a). Selon la jurisprudence du TF, lorsque l'assuré doit envisager un
changement de profession en regard de l'obligation de diminuer le dommage, la
caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat - pendant lequel
l'indemnité journalière versée jusqu'à présent est due - pour s'adapter aux nouvelles
conditions ainsi que pour trouver un emploi; dans la pratique, un délai de trois à
cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit en règle générale être
considéré comme adéquat (ATF non publié K 14/99 du 7 février 2000, reproduit in
RKUV 2000 KV 112 122, consid. 3a).
5. L'incapacité d'exercer une activité professionnelle suppose l'instruction de faits
d'ordre médical. La tâche du médecin, précisée par la jurisprudence, consiste à
porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour
quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, les données médicales
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constituent un élément utile pour déterminer quels travaux on peut encore,
raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261 consid. 4; 115 V 134 consid.
2; 114 V 314 consid. 3c; 105 V 158 consid. 1). Ces données médicales permettent
généralement une appréciation objective du cas. Elles l'emportent sur les
constatations qui peuvent être faites à l'occasion d'un stage d'observation
professionnelle, lesquelles sont susceptibles d'être influencées par des éléments
subjectifs liés au comportement de l'assuré pendant le stage (ATFA non publié du 6
mai 2003, I 762/02).
En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant,
c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et enfin que
les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. le et les
références). L'élément déterminant pour la valeur probante n'est en principe ni
l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d'un rapport ou
d'une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 122 V 160 consid. le ; OMLIN,
die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen Unfallversicherung p. 297 et ss;
MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung in der SUVA, in RSAS 32/1988 p.
332 et ss).
L'autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que
lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (KUMIvIER, Grundriss des Zivilprozessrechts,
4ème édition Berne 1984, p. 136 ; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème
édition, p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis
de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les
éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux
qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5 let. b; 125 V 195
consid. ch. 2 et les références).
6. a) Est litigieuse la question de savoir si la défenderesse était légitimée à supprimer
le versement de ses prestations à partir du 31 août 2003.
Préalablement, il convient de déterminer quels sont les contrats applicables aux
rapports contractuels des parties.
Tout d'abord, le contrat cadre d' assurance liant la Fédération des Syndicats
Patronaux et la défenderesse, qui précise les prestations assurées (80% du salaire,
après un délai d'attente de 2 jours pour une durée de 720 jours dans une période 900
de jours consécutifs) et qui constitue la police d'assurance, trouve application.
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Quant aux conditions générales (ci-après les CGA), les parties produisent deux
documents différents intitulés "Assurance collective maladie d'indemnités
journalières des entreprises" et "Assurance collective maladie d'indemnités
journalières des entreprises - Bâtiment - Conditions générales pour les métiers du
Bâtiment, Gros CEuvre et Second oeuvre, édition janvier . 2003". Ces CGA
comportent des clauses différentes relativement à la couverture d'assurance, qui
concerne le présent litige. Les CGA produites par le demandeur stipulent que
lorsque la couverture d'assurance prend fin - notamment lorsque l'assuré quitte le
cercle des assurés -, le droit aux prestations en cours est prolongé pendant au plus
180 jours, pour autant qu'il n'existe pas une autre couverture d'assurance auprès
d'un nouvel employeur et que le droit aux prestations ne soit pas épuisé. Les CGA
édition 2003 disposent seulement que le droit aux prestations prend fin en même
temps que la couverture d'assurance. Le Tribunal de céans relève cependant que la
question de savoir quelles CGA sont applicables peut rester ouverte, puisque la
demanderesse a reconnu, par actes concluants - soit par le versement d'indemnités
journalières - devoir des prestations au-delà de la fin du contrat de travail. Quant
aux autres clauses applicables, elles sont identiques dans les deux exemplaires de
CGA.
b) Aux termes du contrat cadre et des conditions générales, la défenderesse est
tenue de verser des indemnités journalières proportionnelles au taux d'incapacité de
travail, pour autant que celui-ci atteigne au moins 50% (art. 6 du contrat cadre). Il
s'agit de l'incapacité d'exercer une activité professionnelle habituelle, ou toute autre
activité professionnelle adaptée raisonnablement exigible (art. 5.3 CGA). Aux
termes de l'art. 15.4 CGA, la défenderesse a le droit de réduire ou supprimer les
indemnités journalières après que l'assuré en ait été avisé dans un délai adéquat, si
un changement d'activité peut raisonnablement être exigé de celui-ci.
7. En l'espèce, le rapport du Dr H, médecin traitant, de septembre 2002,
lequel revêt une pleine valeur probante par son caractère complet, met en
évidence la pleine capacité du demandeur à exercer une activité adaptée, sans
diminution de rendement, malgré les limitations indiquées. Les autres avis
médicaux figurant au dossier ne contiennent pas d'éléments susceptibles de
mettre en doute l'avis du Dr H. Les Dresses E S et
F, ne se sont en effet pas prononcées sur la capacité résiduelle de travail
du demandeur. Quant au Dr BU, il n'a pas émis d'avis sur la question non
plus mais a préconisé des mesures de reclassement professionnel, reconnaissant
par là même une capacité résiduelle de travail à l'assuré. Enfin, s'agissant du rapport
du C, il convient de rappeler que les données médicales l'emportent sur les
constatations qui peuvent être faites à l'occasion d'un stage d'observation
professionnelle, lesquelles sont susceptibles d'être influencées par des éléments
subjectifs liés au comportement de l'assuré pendant le stage (ATFA non publié du 6
mai 2003, I 762/02). Quoi qu'il en soit, le rendement de travail du demandeur
retenu par les maîtres d'atelier du COPAI, de 60% dans une activité adaptée à
plein temps, ne saurait modifier l'issue
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du litige, dans la mesure où un taux d'incapacité de travail d'au moins 50% est
requis aux termes des CGA, pour ouvrir au demandeur un droit à obtenir des
indemnités journalières. Quant aux conclusions du Service de rééducation du
département des neurosciences cliniques et dermatologiques de Genève du 24
février 2006, selon lesquelles aucun rendement chez le patient n'est objectivement
quantifiable, l'ensemble du rendement ne dépassant pas 30% sur une semaine à mi-
temps, elles ne reposent pas sur une évaluation médicale; en outre, ce stage s'est
déroulé plus de deux ans après la période pertinente pour le présent litige et il
convient par conséquent d'écarter ces conclusions.
8. Au vu de ce qui précède, il y a lieu de constater que le demandeur présente une
capacité résiduelle de travail d'au moins 60% dans une activité adaptée à ses
limitations fonctionnelles, tel un emploi d'ouvrier dans la mécanique légère, le
conditionnement léger et/ou les petits montages ou le secteur de la surveillance,
activités simples et répétitives qui ne requièrent pas de formation, si ce n'est une
formation dans l'entreprise même.
Dès lors, la défenderesse, en avertissant le demandeur de la fin de ses versements
dans un délai de trois, puis de quatre mois, lui a laissé un temps suffisant au regard
de la jurisprudence fédérale, pour retrouver du travail.
Ainsi, c'est à bon droit que la défenderesse a cessé le versement de ses prestations
au 31 août 2003, après avoir donné au demandeur un délai raisonnable pour trouver
une autre activité. La demande, mal fondée, sera par conséquent rejetée.
A/1799/2004

- 12/12 -
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ)
A la forme :
1. Déclare la demande recevable. Au
fond :
2. La rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du
2 avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur
l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943, la présente décision peut faire l'objet
d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le
mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des
assurances, 18, rue du Mont-Blanc, 1201 Genève. La présente décision et les pièces
en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints
à l'envoi.
Le greffier
Wali

A/1799/2004