finma_versicherungsrecht · 20040326_f_vd_o_01 · 2004-03-26 · fr
26. März 2004 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


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CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 14102 –1412004
TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de Mme T H A L M A N N, juge
• Membres : M. Donzel et M. Ducommun, assesseurs
Greffier :
M. Gilliéron, greffier-substitut
Jugement du 26 mars 2004
dans la cause
X
, demanderesse, représentée par l'avocate
Véronique Fontana, audit lieu,
contre
Y
assurance maladie et accidents (ci-après : la caisse),
défenderesse.
Art. 6 LCA
10300

- 2
En fait:
A.
X
est assurée auprès de la caisse depuis le 1 er_ avril
2000. Le 11 février 2000, elle a signé une proposition pour son admission aux
catégories d'assurance "B
" (assurance obligatoire de soins), "C
plus" (assurance complémentaire des soins spéciaux élargie) et "O plus"
(assurance complémentaire pour l'hospitalisation en division privée Ou en
clinique, avec limitation du choix de l'établissement, risque accident non inclus);
cette affiliation a été acceptée sans réserve par la caisse par courrier du 22
février 2000.
. La proposition d'assurance signée le 11 février comprend une
question 3 g), libellée "Souffrez-vous ou avez-vous souffert de maladies des os
et des articulations (genou, coude, ligaments, colonne vertébrale_, hernie
discale; sciatique, lombalgie, arthrite, rhumatismes, etc.)?", et une question 6,
libellée "Souffrez-vous des séquelles d'un accident?". L'intéressée a répondu
par la négative aux deux questions.
Le 3 mars 2000, l'assurée a annoncé à la caisse qu'elle souhaitait
souscrire une assurance pour la médecine naturelle. Dans mie but, elle a
complété, le 16 mars 2000, une demande d'inclusion de la catégorie "N
(assurance complémentaire des frais de médecine alternative). L'affiliation a été
acceptée par la caisse par courrier du 30 mars 2000, grevée d'une réserve pour
migraines.
Le 27 février 2001, le Dr W
, médecin traitant de l'assurée,
lui a prescrit une cure thermale à Saillon.
• Par courrier du 1" mars 2001, la caisse a accepté d'allouer ses
prestations pour la cure envisagée au titre de l'assurance obligatoire des soins,
soit 10 fr. par jour en plus des frais de traitement relevant du catalogue des
prestations de la loi sur l'assurance-maladie (ci-après : LAMaI).
Le 7 mars 2001, suite à une demande de renseignements présentée
le 1 er mars 2001 par le médecin conseil de la caisse, le Dr W
a précisé
10300

3
que l'assurée présentait "depuis 1993, des cervico-brachialgies persistantes
après whiplash puis récemment [dès 1999] évolution vers une franche
fibromyalgie. A cela s'ajoute actuellement un état anxio-dépressif traité par un
psychiatre". Il indique également que le ' traitement instauré a consisté en
"physiothérapie, ANS, cure thermale, traitement psychiatrique" et que les
consultations étaient intermittentes depuis le 3 août 1993. Le diagnostic posé
est le suivant:
Fibromyalgie floride
Status après whiplash (1993) avec cervico-brachialgies C8
gauche et uncodiscarthrose C5-C6-C7
Etat anxio-dépressif •
Le 20 mars 200 la caisse, invoquant l'article 6 dé la loi sur J
Lri LV I11Q1.,7 LVV 1, la LQ1^7.7^i, invoquant
VI.I t.I Q/ll J al LiV1Ar 6 4Y .
e
^G loi sur i v
contrat .d'assurance (ci-après ; LCA), a informé l'assurée qu'elle •limitait la
couverture d'assurance à l'assurance obligatoire des soins, catégorie "Basis",
en supprimant les assurances complémentaires conclues ("C plus",
"Optima plus" et "Natura") avec effet rétroactif à leur entrée en vigueur. La
caisse fait valoir que les renseignements glanés auprès du Dr W
ont
1 fait
l'assurée
°
médicalement ..1........:.. .Inn
mis en exergue le lait que i assurée est suivie médicalement depuis 1993 pour
des pathologies multiples et que ces faits ont été passés sous silence lorsque a
été rempli et signé le questionnaire médical d'affiliation; la caisse souligne que
"il ne fait aucun doute que si ledit questionnaire avait été complété de manière
correcte et conforme à la réalité, nous n'aurions assurément pas accepté de
vous mettre au bénéfice d'assurances complémentaires".
Par courrier du 19 avril 2001, le conseil de l'assurée a informé la
caisse que le Dr w "a, suite à une erreur, fait une analogie entre la
fibromyalgie dont souffre [l'assurée] et diagnostiquée en octobre 2000 et la
cervico-brachialgie dont a souffert Mme X
en 1993 suite a un accident
d'équitation". Le 11 juillet 2001, elle a transmis à la caisse un courrier du Dr
W du 5 juillet 2001, dans lequel ce médecin précise que "il n'y a pas
de lien de caùsalité entre le whiplash et les cervico-brachialgies C8 G qu'a
présentées [l'assurée] en 1993 et la fibromyalgie ainsi que l'état anxio-dépressif
qu'elle a développés depuis l'automne 00 [...]. D'ailleurs, la fibromyalgie est une
10300

4
entité rhumatologique non traumatique"; il indique qu'il est possible que sa
réponse "depuis 1993, des cervico-brachialgies persistantes après whiplash
puis récemment évolution vers une franche fibromyalgie" à la question de savoir
quelle est l'anamnèse du cas ait pu prêter à confusion et qu'en fait, il voulait
simplement relever que "la patiente avait présenté anciennement une
pathologie localisée depuis 1993, mais qu'actuellement la patiente et non la
cervico-brachialgle avait évolué vers une franche fibromyalgie".
Le 30 juillet 2001, la caisse a confirmé sa détermination du 20 mars
2001. Elle fait valoir que si l'assurée avait déclaré les troubles dont elle souffre
depuis 1993, les assurances complémentaires ne lui auraient pas été
octroyées.
R^ran une lettre du i ^)Q août
i^ ^)(1r1^ Io fir 1A/
LccIIJ iJ114g IeIUC'i 4u LV G^VMI 4VV ^, IG v 1 VV
érrit venir ci rivi
l'assurée du 3 août 1993 au 13 mars 1995 pour des cervico-brachialgies C8
gauches consécutives à un whiplash le 29 juin 1993, avoir noté par la suite
l'apparition d'une légère uncodiscarthrose en C5-C6, C6-C7 et que la patiente
avait signalé quelques lombalgies à caractère météo-sensible. Il avait alors
signalé. à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après :
L ru ) la possibilité d'un syndrome cefIVicdl récidivant. Il expose que depuis le 13
mars 1995, ii n'a plus été consulté par la patiente jusqu'au 12 janvier 1999 où
elle est venue se plaindre d'une nouvelle poussée de cervicalgies inter-
scapulalgies qui ont été traitées par physiothérapie. Le 8 juin 2000, il .a à
nouveau été consulté pour des douleurs de la ceinture scapulaire qui ont fini
par se généraliser pour devenir diffuses avec au status du 23 octobre 2000, 12
points sur 18, ce qui a permis de poser le diagnostic de fibromyalgies. ll expose
que, dès lors, la patiente a évolué comme une fibromyalgique typique avec
troubles du sommeil, état dépressif et incapacité de travail, dite pathologie étant
indépendante de la précédente. Il conclut que d'un point de vue
assécurologique, on peut éventuellement admettre que l'assurance émette des
réserves quant à une récidive de cervicc›-brachialgies C8 gauches ou un
syndrome cervical en rapport avec les séquelles traumatiques ou
éventuellement la cervicarthrose débutante signalée déjà en 1995, mais qu'en
revanche, une exclusion en bloc de toute affection rhumatologique, y compris la
fibromyalgie ne lui semblait pas acceptable.
10300

5
Par courrier du 8 octobre 2001, la caisse a.maintenu les termes de
sa détermination du 20 mars 2001, en faisant valoir que"si les renseignements
médicaux successifs [sollicités] auprès du Dr W ont le mérite
d'éclaircir la situation médicale, il n'en reste pas môins que [l'assurée] a commis
une réticence en répondant par la négative aux questions 3 g) et 6 du
questionnaire médical d'affiliation".
Par courrier du 30 novembre 2001, le conseil de l'assurée relève que
cette dernière n'a pas commis de réticence puisque la question 3 g) 'n'interroge
les assurés de la caisse que sur des maladies des os ou des articulations et
non pas sur d'éventuelles conséquences d'un accident et que la réponse
donnée à la question 6 était correcte étant donné que l'assurée ne souffrait plus
alors des suites de son accident depuis plus de treize mois.
Par courrier du 15 janvier 2002, la caisse relève que l'assurée à
présenté des séquelles de son accident du 29 juin 1993, puisqu'elle a été suivie
pendant plus de deux ans pour cela avec une rechute en janvier 1999 et qu'il
n'est pas rare que des pathologies post-traumatiques évoluent avec le temps
vers un état maladif. 'Dès lors, la caisse soutient que l'assurée aurait dû
affirmativement
questions 3 g) et G commettant de ce fait une
répondreâiirrrriduv^rrren^ aux qües^w^« ^ g^ ^^ ^, ^commettant
tuaiF^ de ce fait une
réticence.
B. Par acte déposé le 4 octobre 2002, X a demandé à
l'autorité de céans à ce que le contrat d'assurance entré en vigueur le 1 eß avril
2000, comprenant l'assurance de base selon la lAMal ainsi que les assurances
complémentaires au sens de la LCA soit déclaré valable et déployant tous ses
effets, Z
devant rembourser le montant de 2'856 fr., avec intérêts à 5 %
dès le 1 er novembre 2001.
Dans sa réponse du 12 novembre 2002, la caisse a conclu que
l'autorité de céans dise que les catégories d'assurance complémentaire
"C plus", "4 plus" et "N " sont annulées avec effet
rétroactif à l'entrée en vigueur; que les primes dues pour la période d'assurance
en cours lors de l'annulation sont dues, que le contrat de Mme X
est
limité à l'assurance obligatoire des soins que la facture de 2'856 fr. relative à la
10300

6
cure thermale suivie à Saillon du 5 au 19 mars 2001 ne relève pas des
obligations contractuelles de la caisse et partant au rejet de la demande.
Dans leur échange d'écritures ultérieur, les parties n'ont pas apporté
d'élément nouveau.
C. En cours de procédure, le Dr W a précisé, par courrier du
23 décembre 2003, avoir été consulté le 12 janvier 1999 pour des cervicalgies
et inter-scapulalgies avec importante participation musculaire et articulaire
réflexe sans facteur déclenchant traumatique, ce cas ayant été taxé LAMaI et
non LAA (loi sur l'assurance-accident), la symptomatologie étant bien différente
de celle de 1993, suite à l'accident. Il relève qu'il s'est agi d'un épisode unique
qui a été traité par médication et que la physiothérapie prescrite n'a finalement
pas été effectuée. li estime que les lombalgies et cervicalgies occasionnelles de
courte durée . (communes) sont des phénomènes extrêmement courants,
pouvant toucher au-delà de la quarantaine plus de 70 à 80 % de la population
et que d'un point de vue assécurologique; émettre une réserve sur tel
phénomène banal lui paraît abusif.
En droit:
1. La couverture ici en cause n'est pas soumise à la L4Mal. Il s'agit
d'une assurance complémentaire au sens de l'article 12 alinéa 2 LAMaI. Elle
relève, dès lors, du droit des assurances privées, soit de la loi fédérale du 2
avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA), en vertu de l'article 12 alinéa.3
LAMaI. Il en résulte que les caisses-maladie ne sont plus, dans ce domaine,
des organes administratifs susceptibles de rendre des décisions au sens de
l'article 5 de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure
administrative. En conséquence, c'est par la voie de l'action que les assurés
doivent agir pour contester les prises de position des caisses-maladie relatives
aux assurances complémentaires.
En vertu de l'article 12 alinéa 3 de la loi fédérale sur l'assurance-
maladie (LAMaI), les assurances complémentaires à l'assurance-maladie
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obligatoire sont soumises au droit privé, soit à la LCA. Dans le cadre des
réquisits de l'article 47 alinéas 2 et 3 de la loi fédérale sur la surveillance des
institutions d'assurance privées (LSA), le Canton de _Vaud a confié leur
contentieux au Tribunal des assurances (décret du Grand Conseil du 20 mai
1996 jRALV 1996 p. 119; F.A.O. 1996, p. 1956]).•
La compétence du Tribunal des assurances pour toutes les
assurances-maladie (complémentaires) relevant de la LCA à été reconnue par
l'autorité cantonale de recours supérieure (Ch. rec., arrêt P
c.
K Assurances, du 24 juin 1998, n° 257/1998, publié au JT 1999 Ill 106 ss).
Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal fédéral a été
déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril .1999 de la Ile Cour civile.
La
I
nI..rv..,r.sJa co+rJ' Irtra rgnctJ7{'^Ia
I.JGtIJQJ1UG G.7L ue.^i IVJ17 IGGV1I4lFlIV.
2.
La question est celle de savoir s'il y a eu ou non réticence.
a) Aux termes de l'article 6 LCA, si celui qui devait faire la déclaration
a, lors de la conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un
fait important qu'il Ut)! il IQibSGit Vudevait tiUI II IQ tre (réticence), l'assur ' ^r n'est
euJ n'es
lié par le contrat, à condition qu'il s'en soit départi dans les quatre semaines
à partir du moment où il a eu connaissance de la réticence.
Selon l'article 4 alinéa LCA, le proposant doit déclarer par écrit à
l'assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions
écrites, tous les faits qui sont importants pour l'appréciation du risque, tels qu'ils
lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat.
Selon l'alinéa 2 de l'article 4 LCA, .sont importants tous les faits de
. nature à influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le
conclure aux conditions convenues.
Sont réputés importants les faits au sujet desquels l'assureur a posé
par écrit des questions précises, non éqúivoques (art. 4 al. 3. LCA). Cette
présomption peut cependant être détruite quand il est prouvé que l'assureur
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8
aurait néanmoins conclu le contrat aux conditions prévues s'il avait connu lés
faits que le proposant n'a pas indiqués ou qu'il a indiqués d'une façon inexacte
(ATF 75 11158, cons. 3).
Les faits en question sont tous les éléments qui doivent être
considérés lors de l'appréciation du risque et qui peuvent éclairer l'assureur, à
savoir toutes les circonstances permettant .de conclure à l'existence de facteurs
de risque (ATF 118 II 333, cons. 2a et les citations).
Il résulte clairement du texte des article 4 et 6 LCA qu'il , ne faut
adopter ni un critère purement subjectif, ni un critère purement objectif pour
juger si le proposant a violé ou non son obligation de renseigner, laquelle
s'apprécie au demeurant sans égard à une éventuelle faute du preneur. En
L la '^! n'impose
leme a
t de communiquer
l'° ureur
effet,
'
la loin impose pas seulC111C!1L au pr VNvaal IL de
a l'assureur,
en réponse aux
questions correspondantes , les faits importants pour
l'appréciation du risque qui lui sont effectivement connus, mais également ceux
qu'il devrait connaître.
Ce qui est finalement décisif, c'est de déterminer si et dans quelle
mesure le proposant pouvait donner de bonne foi une réponse inexacte à
l'assureur, selon la connaissance qu'il avait de la situation et, le cas échéant,
selon les renseignements que lui avait fournis des personnes qualifiées. La loi
. exige du proposant qu'il se demande sérieusement s'il existe un fait qui tombe
sous le coup des questions de l'assureur, mais non qu'il recueille des
renseignements sur l'existence d'un pareil fait; le proposant remplit l'obligation
qui lui est imposée s'il déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre
réflexion, ceux qui ne peuvent pas lui échapper s'il réfléchit sérieusement aux
questions posées (ATF 118 II 333, cons. 2b et les arrêts mentionnés; Nef,
Basler Kommentar, n. 26 ad art.- 6 LCA; Maurer, Privatversicherungsrecht, 3e
éd., p. 251 ss).
b) En l'espèce, la demanderesse a eu un whiplash suite à une chute
de cheval avec cervico-brachialgies C8 gauches et uncodiscarthrose C5-C6-
C7; elle a été traitée' par le Dr W de 1993 à 1995. Même , sans tenir
compte de l'épisode de 1999, elle devait répondre positivement à la question 3
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g) relative à sdes éventuelles maladies des os ou des articulations.
. Dans sa lettre du 28 août 2001, le Dr W admet d'ailleurs
que "d'un point de vue assécurologique, on peut éventuellement admettre que
l'assurance émette des réserves quant à une récidive de cervico-brachialgies
C8 G ou d'un syndrome cervical en rapport avec les séquelles traumatiques ou
éventuellement la cervicarthrose débutante signalée déjà en 1995". ll .s'agit de
faits importants qui devaient être annoncés à l'assureur afin qu'il puisse
apprécier le risque en toute connaissance de cause. Ils sont en effet de nature
à influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le
conclure aux conditions convenues. Que les affections dont souffre la
demanderesse actuellement aient ou non un lien de causalité avec le whiplash
et les cervico-brachialgies est sans pertinence.
•
Les conditions rnncPaC par l'article A L Ç'.A sont ainsi remplies et la.
défenderesse était en droit de résilier, comme elle l'a fait, les contrats relatifs
aux Assurances complémentaires.
Au surplus; le délai de quatre semaine que la loi impartit à l'assureur
dés la connaissance de la réticence pour se départir du contrat est respecté en
l'espèce..
3.
La demande doit dès lors être rejetée.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
prononce
L
• La demande est rejetée.
La présidente :
)tG reLiL1
10300

-
10 -
-D-1-4 3 I AOUT 2004
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos,
est communiqué aux parties par envoi sous pli recommandé avec .accusé de
réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première
instance n'atteignent pas une valeur dé 8'000 fr., les parties peuvent recourir au
Tribunal cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent
jugement, en déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route
du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant
le jugement attaqué et contenant leurs conclu usions en réforme, éventuellement
en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et
quelle est la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance
cantonale atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est • loisible aux parties
d'interjeter u n recours en reforme au Tribunal fédéra d ne un délai de 3n inur_s
U II ILGi^ti-rLe1 un IeLVUI^ e1[ Iel Yli114 a4 I IIIJ^nal I 4^A41 us, a
^ 1 ^M • ^
dès la réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut-pas
• être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au
greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit .pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
10300

^ I-
^
^3.
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^: .. 4_, ^'^^•^.
,
/^i.•^t i;( ' 'it:r:
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles. de droit fédéral violées par la décision attaquée et én
quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement -
sur une inadvertance, l'indication ex acte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
ta 1 ,L. ^APJ ss •OJI-, âec. ar t. 4V, 54 Gt 5v^.
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 47 al. 4 LSA).
Le greffier :
4
10300 -