finma_versicherungsrecht · 20071016_f_ge_o_01 · 2007-10-16 · fr
16. Oktober 2007 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A11592/2003
ATAS/1131/2007
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 16 octobre 2007
En la cause
Madame X,
demanderesse
représentée par Z
contre
Y ASSURANCES SA,
défenderesse
Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Christine
TARRIT-DESHUSSES, Juges assesseurs

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EN FAIT
1. Madame X, ressortissante suisse née en septembre 1949, est
employée de cafétéria à la S.
A ce titre, elle
est assurée pour la perte de gain auprès de la Y ASSURANCES
(ci-après la Y) par son employeur, à partir du ter janvier 1999 et pour une
couverture de 90% pendant 730 jours par cas, sous déduction d'un délai d'attente de
trente jours, dans le cadre de la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA).
2. L'assurée a présenté une incapacité totale de travail en raison d'une fibromyalgie à
partir du 14 décembre 2001, arrêt délivré par le Dr K,
chiropraticien.
3. Dans le cadre de l'assurance perte de gain de son employeur, elle a été soumise à
une expertise conduite par le Dr A, spécialiste en médecine interne. Dans
son rapport d'expertise du 10 mai 2002, ce médecin a diagnostiqué un syndrome
fibromyalgique. L'état général était conservé, l'examen clinique sans grande
particularité. Les différentes articulations étaient calmes et avaient une mobilité
normale. Le pronostic restait très sombre; cependant, un essai de reprise de travail
devait être tenté malgré l'opposition de la patiente. L'expert a proposé de prolonger
l'arrêt de quatre à six semaines, afin de permettre au Dr K
d'introduire la notion de reprise de travail. L'expert a précisé que l'emploi actuel
était relativement léger et sans stress majeur, il n'y avait donc pas de raison
d'envisager une autre profession.
4. Par courrier du 15 mai 2002, la Y a invité son assurée à reprendre le travail au
1 er juillet 2002, conformément aux conclusions de l'expert A.
5. L'assurée a continué à bénéficier de certificats d'arrêt de travail tout au long de
l'année 2002 et n'a pas repris son emploi au 1er juillet 2002.
6. Par courrier du 27 février 2003, la Y a informé son assurée qu'elle avait
versé à l'employeur des indemnités journalières jusqu'au 31 décembre 2002.
L'assurance mettait un terme à ses prestations dès le 1er janvier 2003, conformément
à l'avis de son médecin-conseil.
7. Toujours dans le cadre de l'assurance perte de gain de l'employeur, l'assurée a été
soumise à une expertise psychiatrique conduite par le Dr B. Dans son
rapport d'expertise du 13 mai 2003, cet expert n'a pas diagnostiqué de troubles
psychiatriques. Cette expertise sera discutée en tant que de besoin dans la partie en
droit ci-après.
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8. Par courrier du 16 mai 2003, la Y a rappelé à son assurée qu'à partir du 1er
janvier 2003, plus aucune prestation ne serait versée, conformément aux
conclusions des deux experts qui avaient examiné l'assurée.
9. Dans une attestation du 17 juin 2003, le Dr D, psychiatre traitant, a
exposé que la patiente était venue le consulter en septembre 1996 pour un état
dépressif traité par psychothérapie de soutien et prescription de médicaments. L'état
dépressif s'était amélioré en fin d'année 1996, mais la patiente avait rechuté en
janvier 1997 et il était impossible d'arrêter le traitement médicamenteux sans que
les symptômes ne s'aggravent. Depuis avril 1998, l'assurée signalait des douleurs au
niveau de la hanche et une sensation de fourmillement dans les membres supérieurs
prédominant à gauche. A partir de décembre 2000, c'étaient des "lancées dans le
dos" qui étaient signalées. Son état s'était aggravé progressivement à partir de 2001
avec l'apparition d'une symptomatologie douloureuse et un arrêt de travail lui avait
été prescrit par un confrère. Ainsi, sa capacité de travail était nulle depuis décembre
2001.
10. L'assurée a contesté par écrit les mises en demeure et lettres de l'assurance et, par
courrier du 27 août 2003, a déposé une demande en paiement devant le Tribunal
administratif, concluant au versement d'indemnités journalières suite à son
incapacité de travail. La demanderesse a rappelé qu'elle présentait une incapacité de
travail certifiée par son médecin traitant en raison d'un syndrome de fibromyalgie.
Elle a contesté le rapport d'expertise du Dr B, étant surprise par la
retranscription de ses propos, qui avaient été interprétés et réécrits d'une façon
arbitraire et inexacte. Elle s'est également étonnée des propos du Dr B
au sujet de sa dépendance à l'alcool; ne buvant pratiquement pas d'alcool, elle ne
voyait pas à quoi se rapportaient les remarques de l'expert. Enfin, l'expert la
décrivait tendue, s'exprimant d'une manière nerveuse et pleurant quelquefois, et
sous un autre chapitre avait indiqué qu'il n'existait pas de tristesse anormale, ce qui
était contradictoire.
11. Le Tribunal administratif a transmis la cause au Tribunal de céans pour objet de sa
compétence.
12. Dans sa réponse du 19 septembre 2003, la défenderesse, concluant à l'irrecevabilité
du "recours", a rappelé que la demanderesse présentait une incapacité de travail
depuis le 14 décembre 2001, mais qu'elle avait été soumise à deux expertises,
somatique et psychiatrique, qui avaient conclu à sa pleine capacité de travail dans
sa profession habituelle. D'un point de vue procédural, la Y a contesté la
compétence du Tribunal de céans, au motif qu'elle était une compagnie d'assurance
privée intervenant dans le cadre de la LCA et non en qualité d'assureur social.
13. Par courrier du 7 novembre 2003, la demanderesse a rappelé que la Y l'avait
informée qu'elle devait reprendre le travail le 1er juillet 2002, après l'expertise du
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Dr A. Malheureusement son état s'était dégradé et elle avait dû être
hospitalisée le 22 juin 2002. Elle n'avait donc pas pu reprendre son activité, ce
que le Dr K avait confirmé par des certificats d'incapacité de
travail qu'elle avait transmis régulièrement à son employeur. S'agissant du
rapport d'expertise du Dr B, il différait beaucoup du rapport de son
psychiatre traitant, le Dr D.
14. Par arrêt incident du 24 août 2004, en la cause ATAS/661/2004, le Tribunal de
céans s'est déclaré compétent.
15. La Y a recouru contre cet arrêt auprès du Tribunal fédéral, qui dans un arrêt
du 15 décembre 2004 en la cause 5P. 382/2004 a déclaré le recours irrecevable.
16. Par courrier du 21 janvier 2005, la Y a recouru auprès du Tribunal des
conflits, concluant à l'incompétence du Tribunal de céans.
17. Par arrêt du 13 juin 2006 en la cause ACOM/42/2006, le Tribunal des conflits a
rejeté le recours de la Y, déclarant le Tribunal de céans compétent en
matière d'indemnités journalières que ce soit dans le cadre de la LAMa1 ou dans
celui de la LCA.
18. La Y a à nouveau saisi le Tribunal fédéral, qui, par ordonnance du 27
septembre 2006, a attribué un effet suspensif au recours.
19. Par arrêt incident du 17 octobre 2006 en la cause ATAS/909/2006, le Tribunal de
céans a ordonné la suspension de la procédure en application de l'art. 14 de la loi
sur la procédure administrative, jusqu'à droit jugé devant le Tribunal fédéral.
20. Par arrêt du 8 février 2007 en la cause 5P. 359/2006, le Tribunal fédéral a rejeté le
recours de la Y dans la mesure oú il était recevable, constatant la
compétence du Tribunal de céans en matière d'assurances indemnités journalières
LCA, que les indemnités soient servies par une caisse-maladie ou par une
institution d'assurance privée.
21. Par courrier du 21 février 2007, le Tribunal de céans a repris l'instance suite à l'arrêt
du Tribunal fédéral.
22. Dans ses observations du 26 mars 2007, la défenderesse, concluant au rejet de la
demande, a fait valoir que les expertises auxquelles avait été soumise la
demanderesse avaient pleine valeur probante et que leurs conclusions devaient être
suivies. C'était par conséquent à juste titre qu'elle avait cessé de servir des
indemnités journalières à partir du l' janvier 2003.
23. Dans ses observations du 25 avril 2007, la demanderesse a contesté l'expertise du
Dr B. Elle a souligné que cet expert avait fait état d'une perte de poids
importante, soit 6 kilos depuis plus d'une année, élément qui ne faisait que
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souligner ses souffrances. Par ailleurs, elle se demandait si dans la rubrique
"dépendances", l'expert n'avait pas fait une confusion et si les données rapportées
ne concernaient pas un autre patient. Enfin, elle a contesté l'indépendance des
experts et souligné qu'il était aisé pour l'assurance, après avoir délibérément fait
traîner la procédure, de soutenir qu'une nouvelle expertise intervenant a posteriori
avec un décalage de 4 ans depuis la période litigieuse ne saurait avoir aucune
valeur, l'expert étant dans l'impossibilité de constater l'état de santé de la
demanderesse en 2003. Or, si une contre-expertise avait été rapidement mise sur
pied par la Y, celle-ci aurait pu se rendre compte que ses prétentions étaient
tout à fait légitimes. Pour le surplus, la demanderesse a persisté dans les
conclusions de sa demande en paiement.
24. Sur ce, les différents courriers ont été transmis aux parties et la cause gardée à
juger.
EN DROIT
1. a) La compétence du Tribunal de céans ayant été reconnue par le Tribunal
fédéral, il s'agit dès lors de déterminer si la demanderesse a droit à des
indemnités journalières à partir du 1er janvier 2003, soit si elle présentait à cette
époque une incapacité de travail ouvrant droit à des prestations de l'assurance perte
de gain .
b) La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident,
l'incapacité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale)
supposent l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de
l'assuré à des prestations, l'administration ou le juge a besoin de documents que le
médecin doit lui fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une
importance d'autant plus grande dans ce contexte. La tâche du médecin, précisée
par la jurisprudence, consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer
dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En
outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels
travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261
consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid. 1).
En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant,
c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et enfin que
les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. 1 c et les
références). L'élément déterminant pour la valeur probante n'est en principe ni
l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d'un rapport ou
d'une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 122 V 160 consid. 1 c ; OMLIN,
die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen Unfallversicherung p. 297 et ss.;
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MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung in der SUVA, in RSAS 32/1988 p.
332 et ss.).
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une
expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses
connaissances spéciales à la disposition de la justice ou de l'administration afin de
l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence,
peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise le fait que celle-ci contienne
des contradictions ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les
conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence
des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation
divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction
complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352
consid. 3b/aa et les références).
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien en
procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif,
l'administration ou le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des
règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des
preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de
preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux.
L'autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que
lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts,
4ème édition Berne 1984, p. 136 ; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème
édition, p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis
de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les
éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux
qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5 let. b 125 V 195
consid. ch. 2 et les références).
2. En l'occurrence, se trouvent au dossier deux expertises, l'une somatique et l'autre
psychiatrique, ainsi qu'une attestation du psychiatre traitant.
L'expert A diagnostique un syndrome fibromyalgique. Il constate que le
pronostic est très sombre mais estime qu'une reprise de travail doit être tentée dans
les quatre à six semaines. L'incapacité de travail actuelle est selon lui justifiée.
Il convient tout d'abord de constater que cette expertise est très sommaire et ne
parle que de tentative de reprise de l'activité professionnelle. Cette tentative ayant
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échoué, notamment en raison de l'aggravation de l'état de santé de la demanderesse,
qui a dû être hospitalisée en juin 2002, les conclusions de cette expertise ne sont
plus d'actualité pour apprécier la capacité de travail de la demanderesse dès juillet
2002.
Quant à l'expertise du Dr B, sur la base de laquelle les prestations ont
été refusées à partir de janvier 2003, il convient de déterminer quelle est sa valeur
probante, notamment car elle est contestée par la demanderesse. En effet, cette
dernière conteste tout d'abord avoir jamais bu d'alcool et ne comprend pas le
paragraphe du Dr B au sujet de la dépendance, paragraphe qu'elle
estime provenir d'une autre expertise et qui retranscrit des propos qu'elle n'a jamais
tenus. La recourante met par ailleurs en exergue de nombreuses contradictions dans
l'expertise. Le Dr B constate en effet que l'expertisée est tendue et parle
de manière nerveuse et sèche, qu'elle peut pleurer occasionnellement lorsque
lorsqu'elle aborde des sujets difficiles et qu'elle présente des traits de visage tendus.
Il relève également une perte de poids de 6 kilos depuis plus d'une année, mais bien
qu'il rapporte les propos de la recourante s'agissant de sa tristesse et des difficultés
rencontrées en raison de ses douleurs, il ne retient aucune maladie psychiatrique.
À ce propos, le Dr D, psychiatre traitant, fait état de douleurs
permanentes depuis décembre 2002, qui constituent la plainte principale de la
patiente et qui la dépriment. Ces symptômes limitent les activités quotidiennes. Ce
médecin précise qu'en septembre 2002, la patiente est très pessimiste quant à son
avenir et qu'elle exprime des idées d'autodévalorisation et de mort. Elle a de la
peine à accepter son incapacité de travail et sa dépression prend par moments une
teinte mélancoliforme. Enfin, il souligne que l'assurée est en traitement chez lui
pour un état dépressif depuis 1996 et que cet état nécessite la prise continue de
médicaments depuis cette date. Cet état s'est aggravé depuis l'apparition d'une
symptomatologie douloureuse en 2000-2001. La capacité de travail est nulle depuis
décembre 2001.
Le Tribunal de céans relève tout d'abord à propos de l'expertise du
Dr B qu'elle apparaît d'emblée décousue et souvent incohérente. Il
constate que les remarques de l'assurée mettent effectivement en exergue de
nombreuses contradictions. Au nombre des contradictions, le Tribunal citera encore
que l'expert retient que la demanderesse a présenté une symptomatologie dépressive
dans les années 1996 et 1997 au moment de sa ménopause, alors que le psychiatre
traitant explique qu'elle est suivie par lui-même régulièrement depuis 1996 tant sur
le plan médicamenteux que psychothérapeutique et que son état s'est aggravé en
2001 suite à l'apparition de la symptomatologie douloureuse. En outre, le
Dr D explique que sa patiente fait état d'idées de dévalorisation et de
mort, ce qui paraît incompatible avec une absence de trouble psychique.
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Le Tribunal de céans ne comprend en outre pas pourquoi, alors que la
demanderesse n'a aucun problème de dépendances, figure un chapitre sur les
dépendances dans l'expertise. Il relève en outre que ledit paragraphe n'est pas
compréhensible puisque l'expert indique que l'assurée "ne boit rien du tout" mais
"qu'elle n'est pas gênée par les critiques d'autrui envers ses consommations
éthyliques et qu'elle n'éprouve pas le besoin d'en augmenter les quantités ingérées
les mois précédant l'entretien ni de volonté de diminution". Il convient ici de
préciser que ce paragraphe obscur figure également mot pour mot dans une
expertise du Dr B concernant le dossier d'une autre assurée, ce qui ne
manque pas de surprendre.
Enfin, l'expert psychiatre se fonde sur une jurisprudence du Tribunal fédéral
relative aux troubles somatoformes douloureux pour en conclure qu'un éventuel
trouble somatoforme douloureux ne serait pas invalidant, alors qu'il n'a pas à se
prononcer en droit et qu'au surplus, les critères posés par ledit Tribunal et
permettant d'apprécier le caractère invalidant d'une fibromyalgie en matière
d'assurance-invalidité ne s'appliquent pas en matière LCA dans le cadre d'une
assurance indemnités journalières perte de gain.
Ainsi, les contradictions contenues dans l'expertise et l'attestation motivée du
médecin traitant, spécialiste, sont de nature à mettre en doute les conclusions de
l'expert psychiatre, qui ne diagnostique aucune maladie psychiatrique, bien que la
demanderesse ait un suivi psychiatrique médicamenteux que psychothérapeutique
régulier depuis 1996. Le Tribunal de céans constate par conséquent que l'expertise
du Dr B n'a pas de valeur probante et qu'il convient de se référer,
s'agissant de la capacité de travail de la demanderesse en janvier 2003 et dans les
mois qui ont suivi, à l'appréciation du psychiatre traitant et du chiropraticien, qui
estiment leur patiente totalement incapable de travailler à cette date. Il convient en
effet ici de relever qu'il n'est à ce jour plus possible de diligenter une nouvelle
expertise psychiatrique, qui déterminerait la capacité de travail de la
demanderesse à partir de janvier 2003, eu égard au temps écoulé depuis cette
date. Il y a par conséquent lieu de s'en tenir aux appréciations des médecins
traitants.
Ainsi, la demande est bien fondée et doit être admise. La demanderesse a droit à
des indemnités journalières calculées sur la base de la police d'assurance, à partir du
1er janvier 2003, et ce aussi longtemps qu'a duré son incapacité de travail et dans
les limites du contrat d'assurance.
Obtenant gain de cause et représentée par un mandataire professionnellement
qualifié, la demanderesse a également droit à des dépens, fixés à 1'000 fr.
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. L'admet.
3. Dit que la demanderesse a droit à des indemnités journalières selon les termes de la
police d'assurance, à partir de janvier 2003 et aussi longtemps que l'incapacité a
perduré, mais dans les limites du contrat d'assurance.
4. Condamne la défenderesse à payer à la demanderesse 1'000 fr. à titre de dépens.
5. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
La Présidente
Doris WANGELER
La secrétaire juriste :
Frédérique GLAUSER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
des assurances privées par le greffe le
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