finma_versicherungsrecht · 20080909_f_ge_o_01 · 2008-09-09 · fr
09. September 2008 Genf Französisch
Versicherungsrecht


REPUBLIQUE ET
CANTON DE GENEVE
POÎT T£NHaa« LUX
POUVOIR JUDICIAIRE
FINMA
mm
0015987
A/2319/2007
ATAS/981/2008
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 2
du 9 septembre 2008
ORG
E~
Bemerku.og:
03. JULI 2009
SB
STI--.
En la cause
Madame Drahomira MEDNANSKY, domiciliée rue Caroline 16,
1227 CAROUGE, représentée par ASSUAS Association suisse des
assurés
recourante
contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE S.A., p.a Organisation de
santé; Boulevard de Grancy 39, 1001 LAUSANNE
intimé
Siégeant : Isabelle DUBOIS, Présidente; Bertrand REICH et Christine BULLIARD
MANGILI, Juges assesseurs
X.,
A.,

■2/9-
EN FAIT
1. Madame Drahomira MEDNANSKY (ci-après la demanderesse) née en 1965, a
conclu deux assurances complémentaires COMPLETA TOP et FAVORIT HMO
avec la SWICA ASSURANCE-MALADIE S.A (ci-après l'assureur), avec effet au
1er janvier 2007. Dans le formulaire de proposition d'assurance du mois d'août
2006, la demanderesse a répondu par la négative à toutes les questions posées, en
particulier à la question de savoir si elle souffrait ou avait souffert de maladie
(question n° 1), si une visite médicale était prévue (n° 2), et si elle avait eu dans les .
12 demiers mois un traitement chez un médecin, un psychiatre, un psychologue, un
physiothérapeute ou un naturopathe (n° 3). La proposition d'assurance a été
acceptée le 29 septembre 2006, et la police adressée à la demanderesse à la fin du
mois d'octobre.
2. Au mois de mars 2007, la demanderesse a adressé à l'assureur, en remboursement,
une facture relative à six séances de psychothérapie individuelle, prescrites par le
Dr HORVAT (ci-après médecin traitant).
3. L'assureur a interpellé ledit médecin, qui, dans sa réponse du 30 avril 2007, a
indiqué comme diagnostic un traumatisme cranio-cérébral grave du 16 mai 1995,
comme état de santé actuel, la persistance des suites de ce traumatisme avec perte
de mémoire et de concentration et dépression réactive, comme traitement entrepris
et mesures prévues la psychothérapie de longue durée, avec un pronostic très
réservé et un début du traitement le 16 mai 1995.
4. Par courrier du 10 mai 2007 l'assureur a mis fin avec effet immédiat aux assurances
complémentaires, considérant que la demanderesse avait omis de déclarer un fait
important en répondant par la négative aux trois premières questions du formulaire.
5. Par courrier du 11 juin 2007, la demanderesse s'oppose à cette décision d'exclusion,
alléguant que son médecin traitant avait commis une erreur dans son rapport
médical, et s'en était excusé. Elle produit le courrier de son médecin, du 14 mai
2007, selon lequel le rapport médical envoyé le 30 avril 2007 n'était pas formulé
«clairement et correctement », que le traitement de l'accident mentionné était
complètement terminé depuis 1995, que la dépression réactive dont sa patiente
souffre actuellement date du mois de janvier 2007 et résulte d'événements récents
sans rapport avec l'accident, de sorte que la psychothérapie prescrite n'a
«strictement aucun rapport avec l'accident de 1995 ». La recourante indique qu'une
nouvelle police d'assurance lui a été proposée récemrrient, qu'elle a refusée.
6. Par courrier du 9 juillet 2007, l'assureur a conclu à l'irrecevabilité de la demande,
pour défaut de motivation. Toutefois, le Tribunal a invité l'assureur à se déterminer
sur le fond, par courrier du 12 juillet 2007, observant que l'objet de la demande
ressortait clairement du courrier en question.
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X.,
...
...
A.
E.

v^
- 3/9 ■
7. Par écriture du 9 août 2007, l'assureur a conclu au rejet de la demande, au vu des
premières déclarations du médecin traitant, qui révèle que la demanderesse a donné
manifestement des informations inexactes au moment où elle a rempli la
déclaration de santé comprise dans la demande d'admission à l'assurance. Les
propos correctifs du médecin traitant a posteriori ne sont pas convaincants. De plus
le médecin traitant n'a jamais produit une copie du protocole de ses notes de
consultation, dont l'assureur sollicite expressément la production.
8. Par courrier du 5 novembre 2007, le Tribunal a interpellé le médecin traitant, et
sollicité la production du document requis, avec indication des dates de consultation
depuis 1995, mais en tout cas pour les années 2005 à ce jour, avec mention du motif
de la consultation.
9. Sans réponse de sa part, le Tribunal a ordonné l'ouverture des enquêtes, et procédé
à l'audition du médecin traitant, lors de l'audience du 29 janvier 2008.
À cette occasion, le témoin a déclaré ce qui suit : «Vous me donnez lecture de mes
deux rapports, du 30 avril 2007 et du .14 mai 2007. Je confirme ce dernier rapport.
J'explique que la dépression consécutive au TCC a été soignée durant les mois qui
ont suivi l'accident. Je n'ai pas revu la recourante toutes ces demières années
jusqu'au 12 janvier 2007. La dépression diagnostiquée à ce moment là est due à des
événements de vie adverses notamment un divorce. Je n'ai plus le dossier de la
recourante car vu mon âge j'ai dû le déposer au département de la santé du canton
de Genève. J'ai toutefois demandé et obtenu le droit de continuer mon activité
jusqu'en 2010. Lors de notre rendez-vous de janvier j'ai fait une ordonnance pour
six séances de psychothérapie. J'ignore si à l'époque du TCC la recourante a eu un
psychothérapeute, je ne suis pas sûr qu'elle ait eu des soins pour la dépression.
Vous m'indiquez qu'il y aurait eu une consultation chez moi le 3 mars 2005 pour un
check-up, cela est tout à fait possible, il s'agit d'un bilan de santé. J'ignore pourquoi
le bon de psychothérapie est daté du 5 février 2007 et non pas du jour de' la
consultation mais il n'y a en tout cas pas eu de consultation le 5 février. Ma patiente
avait entrepris les séances de psychothérapie de son propre chef. Il est possible que
j'aie établi le bon a posteriori parce qu'elle ne se faisait pas rembourser. A ma
connaissance, la. recourante n'a eu qu'un accident de la circulation. Je savais qu'elle
avait été opérée mais elle n'avait pas passé par moi pour cela. Je produis ce jour la
fiche que j'ai fait remplir à la recourante lors de la consultation du 12 janvier 2007,
puisque son dossier était clos. Je n'ai pas pris d'autre note, je n'ai pas de secrétaire,
j'ai uniquement noté "psychothérapie" sur le document lui-même. Sur question
j'indique que'durant une période de réorganisation, je ne prenais pas de notes de
consultations autrement que sur le formulaire d'inscription ».
10. À l'issue de l'audience, le Tribunal a ordormé l'apport du dossier médical archivé,
ainsi que la compamtion personnelle des parties. Les recherches du dossier se sont
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révélées vaines, la direction générale de la santé déclarant le 8 février 2008 ne pas
être en possession de ce dossier.
11. Lors de la compamtion personnelle des parties, qui s'est tenue le 11 mars 2008,
celles-ci ont déclaré ce qui suit :
«Mme MEDNANSKY : Si j'ai répondu non à la première question du formulaire,
c'est que je ne souffre et n'ai jamais souffert de maladie, à l'exception de grippes par
exemple que je n'ai donc jamais été traitée pour des maladies et que je ne présente
pas de séquelles d'une maladie ou d'un accident, ni ne souffre de troubles
congénitaux; Il est vrai que j'ai subi des interventions chirurgicales en 1991, en
janvier et en avril, suite à deux accidents. J'ai eu du matériel d'ostéosynthèse dans le
coude et dans la cheville qui a été enlevé une année et demie plus tard. Je suis sûre
de les avoir mentionnées, en tout cas oralement à l'assureur lors d'un entretien. Je
reconfirme que l'accident de 1995 n'a absolument eu aucune séquelle. Je suis restée
une nuit en observation à l'hôpital car j'avais perdu cormaissance, je suis sortie le
lendemain matin, je souffrais essentiellement d'hématomes au visage et à la cuisse.
Je suis allée à deux reprises soigner ces hématomes et le traitement était terminé.
J'ai effectivement consulté un psychothérapeute. Monsieur CAVADINI, en raison
d'un divorce émotionnellement difficile, c'est pour ce suivi que j'ai demandé un bon
au Dr HORVAT. Il me semble qu'il a établi un certificat.
J'ai aussi eu. un accident lorsque j'avais 15 ans, en 1980, les ligaments déchirés.
C'est tout.
Sur question, j'indique que le check-up effectué en mars 2005 l'a été en raison d'une
grande fatigue que j'ai ressentie à cette époque, j'avais une situation conflictuelle au
travail, et j'ai d'ailleurs eu un arrêt de travail d'un mois. Je n'ai pas eu de traitement.
J'ai ensuite changé d'équipe et le conflit a pris fin.
Mme DESCOMBAZ : Je vérifierai si nous avons quelque chose au dossier.
Mme MEDNANSKY : Dans la négative, je m'engage à produire un rapport de M.
CAVADINI qui indique les dates, de consultation, leurs motifs, et si à sa
connaissance j'ai déjà consulté un psychothérapeute ou un psychiatre par le passé.
Je vérifierai également quel est l'assureur-accident qui a pris en charge l'accident en
1995 et vous transmettrai tous documents utiles à ce sujet ».
12. Le 13 mars 2008, l'assureur a produit un rapport médical du centre de sophrologie
et de thérapie, soit pour lui Monsieur CAVADINI, attestant d'un épisode dépressif
réactiormel moyen, appam à la fin du mois de janvier-début du mois de février
2007, dû à la séparation du couple, le traitement se faisant par sophrologie, qui
permet une prise en charge par le patient lui-même. L'assureur produit également
un rapport du Dr HOFFMANN, qui atteste d'un traitement par thérapie individuelle
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F.,
E.
G.
X.
F.
F.,
H.,

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visant à guérir la dépression, avec traitement du 6 au 28 juin 2007 et à nouveau à
partir du 5 septembre 2007.
13. Le 2 avril 2008, l'assureur a adressé en copie un courrier destiné à la demanderesse,
selon lequel un nouveau motif de réticences était appam lors de l'audience, puisque
celle-ci a déclaré avoir été en arrêt de travail à raison d'un mois.
14. Par ailleurs, par courrier du 29 mai 2008, CONCORDIA, a indiqué au Tribunal ne
plus être en possession du dossier d'assurance accidents de la demanderesse
15. Le Tribunal a accordé un demier délai aux parties pour d'éventuelles remarques,
puis, le 9 juillet 2008, les a informées que la'cause était gardée à juger.
EN DROIT
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. c de la loi genevoise sur l'organisation
judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance
unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-
maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994,
et à l'assurance-accident obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-
accident du 20 mars 1981.Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi
établie.
2. Par ailleurs, la demande est recevable. En effet, contrairement à ce qu'allègue
l'assureur la demanderesse a exprimé clairement son désaccord avec l'annulation de
la police d'assurance litigieuse ainsi qu'avec la proposition d'une nouvelle police
d'assurance, pièce qu'elle a annexée à sa demande en déclarant « déposer plainte
contre cette décision». Aux termes de l'article 89B LP A, le, recours - ou la demande
- doit comporter les noms, prénoms, domicile ou résidence des parties, un exposé
succinct des faits ou des motifs invoqués, des conclusions, et comporter en annexe
la décision attaquée et les pièces invoquées. On rappellera que le juge saisi d'un
recours ou d'une demande ne doit pas se montrer strict lorsqu'il apprécie la forme et
le contenu de l'acte; il suffit que l'intéressé manifeste clairement et par écrit sa
volonté d'obtenir la modification de la décision (ATF 116 V 356 consid. 2b et les
références; ATFA non pubHé du 28 janvier 2003, I 501/02 consid. 2.2; RAMA
1994 n° U 192 p. 150 consid. 4c). Tel est le cas en l'espèce.
3.
II ressort du dossier et de l'instmction que la caisse a résilié le contrat, le 10 mai
2007, au motif que la recourante avait omis de déclarer un fait important en
répondant par la négative aux trois premières questions du formulaire. Il convient
donc d'examiner si la recourante a commis une réticence et, dans l'affirmative, si la
caisse a fait valoir cette réticence à temps.
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En vertu de l'art. 4 LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l'assureur suivant un
questionnaire ou en réponse à toute autre question écrite, tous les faits qui sont
importants pour l'appréciation du risque, tels qu'ils lui sont ou doivent être connus
lors de la conclusion du contrat (al. 1). Sont importants tous les faits de nature à
influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le conclure
aux conditions convenues (al. 2). Sont réputés importants les faits au sujet desquels
l'assureur a posé par écrit des questions précises, non équivoques.
Aux termes de l'art. 6 LCA, si celui qui devait faire la déclaration a, lors de la.
conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important
qu'il connaissait ou devait connaître (réticence), l'assureur n'est pas lié par le
contrat, à condition qu'il s'en soit départi dans les 4 semaines à partir du moment
où il a eu connaissance de la réticence.
Le proposant doit déclarer par écrit à l'assureur, suivant un questionnaire ou en
réponse à toutes autres questions écrites, les faits qui sont importants pour
l'appréciation du risque tels qu'ils lui sont ou doivent être connus lors de la
conclusion du contrat, soit tous les éléments qui doivent être considérés lors de
l'appréciation du risque et qui peuvent éclairer l'assureur, à savoir toutes les
circonstances permettant de conclure à l'existence de facteurs de risque (ATF 116
II 339 consid. la ; 116 V 226 consid. 5a et les arrêts cités).
Il résulte clairement du texte des art. 4 et 6 LCA qu'il ne faut adopter ni un critère
purement subjectif, ni un critère purement objectif pour juger si le proposant a violé
ou non son obligation de renseigner. En effet, la loi n'impose pas seulement au
proposant de communiquer à l'assureur, en réponse aux questions correspondantes,
les faits importants pour l'appréciation du risque qui lui sont effectivement connus,
mais également ceux qu'il devrait connaître. Ce qui est finalement décisif, c'est de
déterminer si et dans quelle mesure le proposant pouvait donner de borme foi une
réponse inexacte à l'assureur, selon la connaissance qu'il avait de la situation et, le
cas échéant, selon les renseignements que lui avaient fournis des personnes
qualifiées. La loi exige du proposant qu'il se demande sérieusement s'il existe un
fait qui tombe sous le coup des questions de l'assureur, mais non qu'il recueille des
renseignements sur l'existence d'un pareil fait ; le proposant remplit l'obligation
qui lui est imposée s'il déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre
réflexion, ceux qui ne peuvent pas lui échapper s'il réfléchit sérieusement aux
questions posées (ATFl 18 II 333 consid. 2b p. 337 et les arrêts cités ; MAURER,
Schweizerisches Privatversichemngsrecht, 3ème éd. 1995, p. 251 et ss).
La jurisprudence tant fédérale que cantonale est abondante en la matière. De
manière générale, l'assuré commet une réticence lorsqu'avant l'adhésion ou au
moment de celle-ci, il souffrait physiquement d'une maladie avec présence de
troubles, autrement dit qu'il « avait mal ». Il y a également réticence lorsque
l'assuré a consulté un médecin qui a diagnostiqué un état pathologique et lui a
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conseillé un traitement. Dans cette dernière hypothèse, peu importe que l'assuré ait
affirmé ne ressentir aucune douleur et vivre normalement. L'obligation de
renseigner la caisse ne s'étend toutefois pas à des indispositions survenues
sporadiquement, que l'assuré pouvait de bonne foi considérer comme sans
importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechute ou des
symptômes d'une maladie imminente aiguë (cf. ATF 110 V 310 ; ATF 116 II 338
cons, lb p. 340; ATA 859/99 et références).
Le Tribunal administratif du canton de Genève a ainsi jugé, alors qu'il était
compétent en la matière soit jusqu'au 31 juillet 2003, que celui qui a souffert
récemment mais ne souffre plus de sinusite n'a pas à signaler cette affection dans
un questionnaire qui ne fait pas référence à ce type d'affection, de sorte que si la
sinusite s'installe de façon chronique après la signature du contrat il n'y a pas
réticence (cf. ATA du 4.11.97 en la cause A/541/97). S'agissant de problèmes de
dos, il y a réticence lorsqu'un assuré ne mentionne qu'un contrôle au cours des 5
demières années alors qu'il souffre en réalité d'une affection vertébrale traitée par
un chiropraticien (cf. ATA du 5.08.97 cause A/1357/96). En revanche, tel n'est pas
le cas pour un assuré qui a souffert à deux reprises de mal de dos en sept ans avant
de remplir son formulaire d'admission, car les épisodes douloureux ont pu être
rapidement réglés et apparaissent comme des événements isolés (cf. ATA du
4.02.97 cause A/1434/95). De même le Tribunal de céans a-t-il considéré qu'une
assurée ayant souffert
sporadiquement de douleurs dorsales, traitées pai:
physiothérapie et par la prise de DAFALGAN, suite à un faux mouvement par
exemple, n'avait pas commis de réticence en répondant par la négative à la question
de savoir si elle souffrait ou avait souffert de « maladie ou affection des os, des
articulations», car il s'agissait en l'occurrence d'épisodes douloureux passagers,
sans gravité aucune et donc d'un syndrome algique et non d'une affection (ATAS
993/2004 du 30 novembre 2004).
En l'espèce, le litige provient sans aucun doute de la rédaction malheureuse faite le
30 avril 2007 par le médecin traitant de la recourante. L'instmction a toutefois
permis d'établir - à l'instar de ce que ce demier a lui-même reconnu, d'abord par
écrit, puis en sa qualité de témoin -que ses propos ne correspondent en rien à la
réalité et sont le fmit d'un cerveau âgé et, manifestement, confus. La meilleure
preuve, d'ailleurs, que l'événement accidentel de 1995 n'a laissé aucune trace est le
fait que le dossier, archivé depuis longtemps auprès de l'assureur accidents, n'est
plus disponible.
À cela s'ajoute que l'état dépressif de la recourante, diagnostiqué au début de
l'année 2007, et ayant donné lieu aux séances de psychothérapie litigieuses,
provient d'une séparation douloureuse, ce que tant M. CAVADINI, que, finalement,
le médecin traitant lui-même, confirment. Il s'agit dès lors d'un état dépressif
réactiormel, ponctuel, et par conséquent imprévisible.
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En l'occurrence, en répondant par la négative à la question de savoir si elle souffrait
ou avait souffert de maladie (question n° 1), si une visite médicale était prévue (n°
2), et si elle avait eu dans les 12 demiers mois un traitement chez un médecin, un
psychiatre, un psychologue, un physiothérapeute ou un naturopathe (n° 3), la
demanderesse n'a pas commis de réticence, au motif que ses réponses négatives
correspondent à la réalité. D'une part, il est établi qu'elle n'a pas consulté de
médecin entre le mois d'août 2005 et le mois d'août 2006, puisque la demière
consultation auprès de son médecin traitant date du mois de mars 2005. D'autre
part, au moment de la conclusion du contrat aucune visite médicale n'était prévue.
Enfin, elle ne souffrait alors d'aucune maladie. De même doit-on retenir qu'elle
n'avait souffert d'aucune maladie, dans le sens très large de cette question. On
rappellera en effet qu'en application de la jurispmdence susmentionnée, l'assuré n'a
pas à signaler de simples indispositions, et que sont réputés importants les faits au
sujet desquels l'assureur a posé par écrit des questions précises, non équivoques. La
question de savoir si on a été « malade » conduit à n'indiquer que les pathologies
marquantes, qui ont supposé un traitement d'une certaine importance ou d'une
certaine durée, et qui sont susceptibles d'intéresser l'assureur et de modifier sa
décision. À cet égard, le fait que la recourante ait souffert au printemps 2005 d'un
état de fatigue, pour lequel aucun diagnostic spécifique n'a été posé ni aucun
traitement ordormé, à part du repos d'où un arrêt de travail limité dans le temps, ne
saurait constituer une pathologie que la recourante aurait dû armoncer. Cet état de
fatigue a d'ailleurs été ponctuel et n'a pas donné lieu à une rechute. Il n'est par
ailleurs aucunement en lien avec l'état dépressif actuel.
Par conséquent, c'est sans motif que l'assureur a mis fin au contrat d'assurances
complémentaires qui le liait à la demanderesse. Il sera dès lors constaté que les
parties sont toujours liées par ce contrat d'assurance, et la défenderesse sera invitée
à prendre en charge les factures litigieuses, notamment.
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
■
Au fond :
2.
L'admet.
3.
Constate que les parties sont toujours liées par le contrat relatif aux deux assurances
complémentaires COMPLETA TOP et FAVORIT HMO, entré en vigueur au 1er
janvier 2007.
4.
Invite la défenderesse à prendre en charge les factures litigieuses.
5. L'y condamne en tant que de besoin.
6. Dit que la procédure est gratuite.
7. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (av. du
Tribunal fédéral 29, Case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss
de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); lé mémoire de
recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la
signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal
fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le
présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de
preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Brigitte BABEL
Isabelle DUBOIS
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi_ju4àrl4Qffice fédéral
des assurances privées par le greffe le 4 O ÇCD 90(111
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