finma_versicherungsrecht · 20180920_f_ge_o_01 · 2018-09-20 · fr
20. September 2018 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
A/4298/2016
POUVOIR JUDICIAIRE
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 20 septembre 2018
En la cause
A. comparant avec élection de domicile en l'Etude de Maître
Pierre SA VOY
contre
X. Assurances, comparant avec élection de domicile en l'Etude de
Maître Didier ELSIG
ATAS/825/2018
demanderesse
défenderesse
Siégeant: Doris GALEAZZI, Présidente; Mario-Dominique TORELLO, Valérie
MONTANI, Raphaël MARTIN, Catherine TAPPONNIER, Juges ; Georges
ZUFFEREY et Pierre-Bernard PETITAT, Juges assesseurs

-2/20 -
EN FAIT
1. Madame A. (ci-après: l'assurée ou la demanderesse), née en 1974, est assurée pour
l'assurance
obligatoire
des
soins
auprès
de
X.
Assurances.
Dès le 1er janvier 2016, l'assurée a conclu avec X. Assurances (ci-après: l'assurance
ou la défenderesse) une police d'assurance complémentaire (LCA) auprès de
l'assurance comprenant les produits x1, x2 et x3 mi-privé, ce dernier couvrant
notamment les traitements hospitaliers dans les hôpitaux conventionnés en Suisse
en division semi-privée.
2. Dans la déclaration de santé remplie en date du 12 novembre 2015 en vue de la
conclusion d'une police complémentaire avec l'assurance, l'assurée a indiqué ne
pas suivre de traitement actuellement. Aux questions « Durant les 5 dernières
années, avez-vous subi des traitements/examens ambulatoires ou stationnaires (y
compris des traitements/examens relevant de la médecine complémentaire) pour
des troubles physiques ou psychiques[ ...]: d'une affection de l'appareil urinaire et/
ou génital (let.
g)
»,
« Des traitements,
des examens
(y
compris des
traitements/examens relevant de la médecine complémentaire), des investigations,
des opérations ou des cures sont-ils prévus», « Souffrez-vous de stérilité», et
« Avez-vous souffert de troubles gynécologiques ou d'affections mammaires»,
l'assurée a coché la case« No (sic)».
3. Une IRM pelvienne réalisée le 1er avril 2016 a révélé un utérus myomateux avec
une vingtaine de myomes environ.
4. Dans un questionnaire rempli le 26 mai 2016 portant sur une hospitalisation de
quatre à cinq jours prévue à la Clinique B. le 1er juin 2016 en vue d'une
polymyomectomie
par
hystéroscopie
et
laparoscopie,
la
doctoresse
G.,
spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique, a posé le diagnostic d'utérus
polymyomateux symptomatique.
5.
Dans le questionnaire du 3 juin 2016, le docteur D., médecin au Centre de
procréation médicalement assistée de la Clinique F. à _______, a posé le
diagnostic d'hyper-ménorrhée et dysménorrhée sur utérus multimyomateux.
L'assurée l'avait consulté la première fois le 22 février 2016. L'utérus myomateux
n'était pas le motif de consultation de l'assurée, qui avait pris rendez-vous avec son
époux en raison d'une stérilité d'origine masculine.
6.
Dans un questionnaire du 8 août 2016, la Dresse G. a confirmé le diagnostic
précédemment posé, dont elle avait eu connaissance le 24 avril 2016, date à
laquelle elle avait conseillé l'intervention chirurgicale à l'assurée.
7.
Dans
un
questionnaire
du
14
septembre
2016,
la
doctoresse
E.,
spécialiste FMH en médecine générale, a mentionné le diagnostic d'utérus
multimyomateux, soit environ vingt myomes dont certains volumineux. L'assurée
avait été traitée depuis 2012 pour les effets indirects (carence en fer et
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lombalgies) de cette maladie, à l'époque méconnue par elle et minimisée par sa
gynécologue. Il avait été ques ion de ces résultats pour la première fois en 2016. Un
désir d'enfant avait conduit à un changement de gynécologue et à la découverte de
la gravité de sa maladie myomateuse. La Dresse E. avait pris connaissance
des contrôles gynécologiques de l'assurée depuis 2016, et pas avant.
8.
Dans un questionnaire rempli le 19 septembre 2016, la doctoresse C., spécialiste
FMH en gynécologie, a posé les diagnostics d'utérus fibromateux et de stérilité
secondaire. L'assurée l'avait consultée à trois reprises, le 15 novembre 2012, le
21 mars 2013 et le 21 juillet 2015. A la question« Est-ce que [l'assurée] était
informée de ces résultats le 12.11.2015 », la Dresse C. a indiqué« Bien sûr dès la 1
è
r e consultation ».
9. Le 30 septembre 2016, l'assurance a adressé à l'assurée un courrier ayant la teneur
suivante:
« Bonjour Madame A.
Nous avons reçu la demande de garantie pour le séjour au clinique B. Dans la
proposition d'assurance du 12 novembre 2015, vous avez répondu comme suit aux
questions posées:
2. Durant les 5 dernières années, avez-vous subi des traitements/examens
ambulatoires ou stationnaires (y compris des traitements/examens relevant de la
médecine complémentaire) pour des troubles physiques ou psychiques
d) d'une affection de l'appareil urinaire et/ou génital?
NON
3. Des traitements, des examens (y compris des traitements/examens relevant de la
médecine complémentaire), des investigations, des opérations ou des cures sont-ils
prévues?
NON
12. Pour des personnes majeures: Souffrez-vous de stérilité
14. Pour les personnes de sexe féminin
NON
b) Avez-vous souffert de troubles gynécologiques ou d'affections mammaires?
NON
Selon les renseignements des médecins surtout les indications de la doctoresse
C., vous souffrez d'utérus multimyomateux et de la stérilité secondaire
depuis novembre 2012.
Selon l'alinéa 1 de l'article 6a de la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA),
l'assureur est en droit de résilier le contrat par écrit si celui qui avait l'obligation
de déclarer a, lors de la conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement
déclaré un fait important qu'il connaissait ou devait connaître (réticence) et sur
lequel il a été questionné par écrit.
En application de cet article, l'assurance complémentaire x1, x2 et x3 mi-
privé peut uniquement être accordée avec une exclusion des prestations
selon le terme suivant: « Aucune prestation n'est accordée pour utérus
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multimyomateux et de la stérilité secondaire ». Nous apposerons l'exclusion avec
effet au 1er janvier 2016 (début des assurances).
Selon l'alinéa 3 de l'article 6a de la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA),
l'obligation de l'assureur d'accorder sa prestation s'éteint pour les sinistres déjà
survenus lorsque le fait qui a été l'objet de la réticence a influé sur la survenance
ou l'étendue du sinistre. Dans la mesure où il a déjà accordé une prestation pour
un tel sinistre, l'assureur a droit à son remboursement.
Nous regrettons de devoir prendre cette décision .et vous prions de croire, Madame,
à l'expression de notre parfaite considération ».
10. Dans un questionnaire du 10
octobre 2016, le docteur· H., spécialiste FMH
en gynécologie et obstétrique, a posé le diagnostic de stérilité I sur facteur
masculin,
sinon
examen
gynécologique
normal,
utérus
normal
à
l'échographie. L'assurée avait été en traitement chez lui pour une insémination en
mai 2009.
11. Le
11
octobre
2016,
l'assurance
a
adressé
à
l'assurée
une
nouvelle
police d'assurance valable dès
le
1er janvier 2017, comprenant
notamment les
produits x1 et
x3.
A la suite
de
l'énumération des
prestations prévues par ces derniers,
la
police
précisait
« Exclusion
de
prestations
selon
courrier
reçu séparément ».
12. Par courrier du 8 novembre 2016, l'assurée, par son mandataire, a contesté la position
de l'assurance. C'était en février 2016 que les examens diligentés par le Dr. D. avaient
révélé une hyperménorrhée et dysménorrhée sur utérus myomateux. Ce médecin avait
souligné qu'il ne s'agissait pas de la raison de la consultation. Au moment où elle l'avait
vu, elle n'imaginait pas qu'elle puisse présenter une affection susceptible d'entraîner
des complications dans le cadre d'une grossesse. Dans le cas contraire, elle s'en serait
ouverte à la Dresse G. La Dresse E. avait découvert la pathologie en 2016 seulement,
soit après la conclusion de la police d'assurance. Ainsi, si l'existence d'un utérus
fibromateux avait été révélée en 2012, cette affection avait à ce point été minimisée que
l'assurée, en toute bonne foi, n'avait jamais pensé devoir la mentionner au moment de
compléter la proposition d'assurance, et l'avait totalement oubliée. Selon les indications
de la Dresse C., il s'agissait d'une affection bénigne, sans conséquences, qui ne
nécessitait aucun traitement particulier. Ce médecin n'avait du reste vu l'assurée que
lors de trois contrôles gynécologiques de routine et aucun traitement ou suivi particulier
n'avait été mis en œuvre. L'assurée ne pouvait imaginer au moment de conclure
l'assurance que le fait omis était susceptible d'avoir la moindre importance pour
l'assureur. Ce n'était qu'en 2016 qu'elle avait découvert que son état de santé n'était pas
anodin. On ne saurait exiger d'elle qu'elle mentionne l'intégralité des affections
précédant la conclusion de la police. Il n'y avait pas lieu de lui faire payer les carences de
sa thérapeute. Elle n'avait pas commis de réticence, qui supposait subjectivement
qu'elle connaisse la vérité. Elle invitait ainsi l'assurance à reconsidérer l'exclusion
prononcée en date du
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30 septembre 2016 et à prendre en charge l'intervention chirurgicale prévue à la
Clinique B., ainsi que les frais d'examens, d'hospitalisation et de traitements y
relatifs.
13. Par demande introduite devant la chambre de céans le 15 décembre 2016, l'assurée,
par son mandataire, a conclu, sous suite de dépens, à la prise en charge par la
défenderesse de l'intervention chirurgicale (poly-myomectomie par hystéroscopie
et laparoscopie) prévue auprès de la Clinique B., ainsi que des frais d'examens,
d'hospitalisation
et
de
traitement
y
relatifs.
Elle a affirmé que la "décision" de l'intimée faisait fi de sa bonne foi. Elle a repris
les arguments exposés dans son courrier du 8 novembre 2016, ajoutant que l'utérus
fibromateux - terme totalement hermétique lorsqu'inexpliqué - n'avait été évoqué
qu'une fois par la Dresse C. Le Dr. D. l'avait informée en avril 2016 des
complications que cette affection était susceptible d'entraîner dans une éventuelle
grossesse, ce qu'elle ignorait jusqu'alors totalement, et l'avait adressée à la Clinique
B. afin d'y subir une polymyomectomie. Il avait indiqué à la défenderesse que
l'utérus myomateux ne représentait pas la raison de la consultation à son
cabinet, liée à un problème de stérilité masculine. Cela constituait déjà la
preuve que dans l'esprit du couple, le seul obstacle à une future grossesse
était
exclusivement
un
problème
de
stérilité
masculine.
La Dresse G. avait
souligné qu'il n'avait pour elle été question de l'existence d'un utérus
fibromateux pour la première fois qu'en date du 24 avril 2016, à la suite des examens
diligentés par le Dr D. La Dresse E. avait précisé qu'elle et la demanderesse
n'avaient découvert la gravité de la pathologie qu'en 2016, et que cette dernière
méconnaissait sa maladie, minimisée par sa précédente gynécologue. Or, si la
demanderesse avait eu la moindre inquiétude quant à son état de santé, elle
l'aurait évoquée avec son médecin traitant. Enfin, le Dr H., consulté en 2009,
avait pour sa part signalé un utérus normal à l'échographie. Ainsi, il
ressortait très clairement des constatations des médecins consultés que la
demanderesse méconnaissait l'affection dont elle souffrait avant 2016 et ignorait
totalement que celle-ci était susceptible de prétériter une éventuelle grossesse.
D'un point de vue subjectif, la réticence supposait que le proposant connaissait ou
aurait dû connaître la vérité. Au moment de compléter la déclaration de santé du
12 novembre 2015, la demanderesse était certaine de ne souffrir d'aucune affection.
Il eut été possible de tenir compte d'une quelconque réticence si elle avait par
exemple été mise en garde sur la nature exacte de sa pathologie, respectivement sur
ses effets sur une éventuelle grossesse, ce qui n'avait pas été le cas. Il eut de
surcroît été envisageable de faire grief à la demanderesse de ses réponses négatives,
si celles-ci avaient été données dans la foulée du rendez-vous médical de novembre
2012, lors duquel la problématique des fibromes avait été évoquée. En revanche, on
ne saurait soutenir qu'elle aurait dû faire état d'une affection lui ayant été présentée
trois ans plus tôt comme insignifiante et ne nécessitant aucun traitement particulier,
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et qui pour ces raisons n'aurait probablement et concrètement eu aucune
importance pour l'assureur. Sa bonne foi était incontestable. Ainsi, les réponses aux
questions posées dans la déclaration de santé du 12 novembre 2015 étaient
parfaitement conformes à la réalité, à tout le moins à sa réalité subjective.
La position de la défenderesse l'empêchait de facto de recourir à une opération, qui
constituait la seule manière de retirer les fibromes se trouvant dans l'utérus et
d'assurer ainsi une grossesse saine.
14. Dans sa réponse du 17 février 2017, la défenderesse a conclu, sous suite de dépens,
au rejet de la demande, à la confirmation du refus de prise en charge, et à la
confirmation de l'exclusion. Elle a souligné que ses conditions d'assurance
reprenaient le principe de la réticence, que le questionnaire signé par la
demanderesse rappelait également. La Dresse E. soignait les conséquences
indirectes de l'atteinte de la demanderesse avant 2016, ce qui confirmait que
cette dernière était bien au courant de sa maladie en 2012 déjà. La Dresse C.
l'avait également confirmé. C'était donc depuis le 15 novembre 2012 que la
demanderesse était informée du diagnostic d'utérus fibromateux avec stérilité
secondaire. On ne pouvait imaginer que la demanderesse n'ait pu se rappeler
souffrir d'une affection génitale, cela d'autant plus que le formulaire avait été
rempli dans une période où elle tentait vraisemblablement déjà de concevoir un
enfant. Selon ses dires, elle avait même changé de gynécologue pour ce faire. Si
vraiment le couple avait pensé ne souffrir que d'une stérilité masculine, on ne
comprenait pas bien pour quelle raison ils avaient également changé de
gynécologue. La demanderesse savait en outre que des investigations plus
importantes allaient être réalisées en lien avec sa stérilité en 2016, ce que confirmait
le rendez-vous déjà au mois de février de l'année 2016 avec le Dr. D. La
défenderesse n'aurait pas conclu l'assurance complémentaire à ces conditions si la
demanderesse avait mentionné son affection utérine et sa stérilité secondaire dans le
questionnaire. Preuve en était que plusieurs questions posées dans la proposition
d'assurance du 12 novembre 2015 portaient sur des atteintes de ce type et étaient
exprimées en des termes clairs, précis et non équivoques. L'ignorance par la
demanderesse de la gravité de son atteinte était sans pertinence, dans la mesure où
la défenderesse ne lui demandait simplement d'indiquer s'il existait une atteinte
d'ordre gynécologique et une stérilité, et non de qualifier le degré de son atteinte.
La résiliation rétroactive était dès lors justifiée, dans la mesure où l'obligation de
déclarer de la demanderesse et tous les traitements depuis février 2016 en rapport
avec l'utérus multimyomateux et la stérilité étaient en lien de causalité. En outre, le
délai de quatre semaines pour se départir du contrat à partir du moment de la
connaissance de la réticence ne portait pas à contestation en l'espèce.
15. La chambre de céans a entendu les parties lors d'une audience le 24 avril 2017. La
demanderesse a indiqué avoir consulté la Dresse C. en novembre 2012, qui avait
fait
une
échographie
lors
de
la première
consultation
et
lui
avait
effectivement dit à cette occasion qu'elle avait un fibrome, en lui disant qu'il n'y
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avait rien de grave et qu'elle n'avait pas besoin de traitement. Il était exact qu'elle
avait été traitée pour des carences en fer et des lombalgies en 2012 par la Dresse E.,
qui avait déduit après coup qu'il s'agissait de conséquences de la maladie
gynécologique. A l'époque, la demanderesse n'avait pas évoqué avec la Dresse
E. ce que lui avait dit sa gynécologue. Elle attribuait plutôt son mal de dos et ses
douleurs d'estomac à la position adoptée dans son activité d'esthéticienne. Elle
n'avait pas non plus mentionné les lombalgies dans le questionnaire, car
c'était surtout jusqu'en 2013 qu'elle avait eu les douleurs les plus fortes dans le dos.
Ce problème s'était ensuite résolu grâce au sport, et elle ignorait qu'elle devait
mentionner les atteintes survenues durant un délai de cinq ans. Le traitement
pour les carences en fer et les lombalgies avait commencé avant qu'elle ne
consulte la Dresse C. En fait, elle n'avait jamais été traitée pour ses
lombalgies, car elle ne les avait ressenties qu'à une seule reprise. Pour ses carences
en fer, elle avait subi des injections en 2014 environ. Elle avait pris rendez-vous
avec le Dr D. environ un mois avant la consultation du 22 février 2016.
Interpellée sur 1e fait que la 2ème consultation avec la Dresse C. avait eu lieu
quatre mois après la première, la demanderesse a précisé qu'après le premier
rendez-vous et la découverte du fibrome, elle s'était tout de même inquiétée et en
avait parlé avec une amie, qui lui avait dit que cela pouvait poser des problèmes de
fertilité. C'était pour ce motif qu'elle avait revu la Dresse C., en mars 2013, qui
l'avait rassurée et qui lui avait dit qu'elle pouvait sans autre continuer ses
traitements pour avoir un enfant.
Elle a exposé qu'elle était assurée auprès· de Y. Assurances, tant pour
l'assurance de base que pour les assurances complémentaires, jusqu'à fin 2015.
Elle avait décidé de changer d'assurance car les primes de la défenderesse étaient
moins chères que celles de Y. Assurances.
L'opération planifiée au 1er juin 2016 avait finalement eu lieu le 9 mars 2017. Elle
devait d'ailleurs être réopérée car tout ne pouvait pas être fait en une fois.
La défenderesse a confirmé ne pas avoir purement et simplement résilié la police
mais avoir simplement appliqué une réserve. Elle a requis la production des notes
de consultation de la Dresse E., qui n'avait pas expressément affirmé que la
demanderesse connaissait l'existence de sa maladie depuis 2012. Elle sollicitait
également l'édition du dossier de Y. Assurances.
Le conseil de la demanderesse a précisé qu'elle souhaitait voir la réserve levée.
16. Saisie d'une demande de modification du procès-verbal d'audition de la
demanderesse du 26 avril 2017 portant sur la mention de traitements suivis pour
avoir un enfant, à laquelle la défenderesse s'est opposée le 27 avril 2017, la
chambre de céans a refusé d'y accéder le. 4 mai 2017, soulignant que les propos
protocolés étaient le reflet rigoureux des déclarations de la demanderesse, qui avait
pu relire le procès-verbal avant de le signer.
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17. Le 14 juin 2017, la demanderesse a fait parvenir à la chambre de céans la police
d'assurance avec Y. Assurances, dont il ressort qu'elle disposait notamment
d'une assurance couvrant l'hospitalisation en division semi-privée.
18. Le 13 juillet 2017, déférant à une ordonnance du 30 juin 2017 de la chambre de
céans, Y. Assurances a produit une liasse de factures correspondant aux
prestations prises en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins et des
assurances complémentaires pour la demanderesse.
19. Par écriture du 17 août 2017, la défenderesse a allégué qu'une facture du 2 mars
2013 révélait que la Dresse C. avait prescrit du Fertifol®, soit un médicament utilisé
en particulier chez les femmes planifiant une grossesse et les femmes
enceintes nécessitant un apport en acide folique. Ainsi, la demanderesse avait bel et
bien suivi un traitement pour avoir un enfant dès le mois de mars 2013 en tout cas,
et avait omis de le signaler dans le questionnaire de santé.
20. Dans son écriture du 17 août 2017, la demanderesse a affirmé qu'aucune des
prestations faisant l'objet des factures transmises par Y. Assurances n'avaient
trait à l'utérus multimyomateux et à la stérilité secondaire. Deux factures du 25
novembre 2015 concernaient une endoscopie et une biopsie en lien avec des
troubles gastro-intestinaux. Elle s'est également prononcée sur d'autres factures.
21. Par écriture du 21 août 2017, la demanderesse s'est déterminée sur les allégations
de la défenderesse du 17 août précédent, dont elle a affirmé qu'elles frisaient la
témérité. Elle n'avait jamais entrepris aucun traitement pour avoir un enfant avant
2016. C'était pour ce motif qu'elle avait requis la modification du procès-verbal de
l'audience du 24 avril 2017, dont elle persistait à soutenir l'inexactitude. Elle s'est
déterminée sur la prescription de Fertifol®. Les pièces produites par Y.
Assurances démontraient l'absence de traitement avant 2016 en lien avec les
problèmes visés par l'exclusion litigieuse. En outre, elle n'aurait pas changé
d'assureur si elle avait su qu'elle devrait envisager une intervention chirurgicale à
court ou moyen terme, qui aurait en effet été intégralement couverte par Y.
Assurances.
22. A la demande de la chambre de céans, la demanderesse lui a transmis par courrier
du 27 septembre 2017 l'appréciation de la Dresse E. au sujet d'une facture du 25
novembre
2015
émise
par
l'hôpital
I.
Dans ce certificat du 26 septembre 2017, la Dresse E. a attesté que les traitements
faisant l'objet de la facture précitée étaient sans rapport avec la pathologie
gynécologique.
23. Le 18 décembre 2017, la chambre de céans a entendu la Dresse C. Ce médecin a
confirmé avoir vu la demanderesse le 15 novembre 2012, le 21 mars 2013 et le 21
juillet 2015. Cette dernière avait eu un parcours de procréation médicalement
assistée. Elle avait parlé de sa stérilité secondaire et de son souhait d'avoir un
enfant.
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Le témoin a notamment exposé les stratégies thérapeutiques lors de désir d'enfant
en présence d'un fibrome. Il a également indiqué que la question d'une possible
opération en lien avec ce fibrome avait été évoquée avec la demanderesse, en
précisant qu'il ne s'agissait pas d'une opération qui interviendrait nécessairement,
car de nombreuses femmes vivaient avec des fibromes toute leur vie. Si la Dresse
C. avait dû remplir un questionnaire, elle aurait signalé cette problématique. Elle
ne l'aurait toutefois pas qualifiée de grave, parce qu'elle ne mettait pas en
danger la vie de la demanderesse, ce qui justifiait la qualification de bénigne.
24. A la même date, la chambre de céans a entendu la Dresse E.
Ce témoin a notamment précisé être le médecin généraliste de la demanderesse
depuis 2009. Cette dernière lui avait fait part de son désir d'enfant en 2016
seulement. Le témoin n'avait pas reçu de rapport de la Dresse C.
A l'issue de l'audience, la chambre de céans a imparti un délai aux parties pour le
dépôt de leurs conclusions après enquêtes.
25. Dans ses observations finales du 31 janvier 2018, la demanderesse a persisté
intégralement dans les conclusions de sa demande, de même que dans la conclusion
complémentaire prise lors de l'audience du 24 avril 2017, selon laquelle il
convenait d'ordonner la levée de la réserve faisant l'objet de la décision querellée
(sic). Elle a notamment réaffirmé que sa bonne foi était indubitable.
26. Dans ses observations du 31 janvier 2018, la défenderesse a persisté dans ses
conclusions.
Elle a notamment contesté la valeur probante du questionnaire rempli par la
Dresse E. le
14
septembre 2016 et de son certificat du 26 septembre
2017. La demanderesse avait été informée de la possibilité d'une intervention
par la Dresse C. Elle souffrait également de stérilité secondaire, ce qu'elle savait
depuis de nombreuses années. Elle s'était par ailleurs contredite plusieurs fois
durant la procédure, notamment sur l'étendue de l'information donnée par la
Dresse C. sur l'utérus fibromateux. Elle avait du reste affirmé avoir souffert de
lombalgies en 2013, alors qu'elle avait coché la case «Non» à la question 21 du
questionnaire portant sur la survenance de troubles de l'appareil locomoteur dans
les cinq dernières années. La défenderesse aurait pu soulever cette réticence
également. La demanderesse avait également nié une affection du système digestif
dans le questionnaire du 12 novembre 2015, alors qu'elle avait subi une
endoscopie et une biopsie trois jours avant. La défenderesse avait renoncé à
soulever cette réticence.
27. Le 5 février 2018, la chambre de céans a transmis aux parties copies de ces
écritures et les a informées que la cause était gardée à juger.
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Il convient de rappeler que l'action tendant au paiement d'une somme d'argent doit
être chiffrée conformément à l'art. 84 al. 2 CPC.
Aux termes de l'art. 85 CPC, si le demandeur est dans l'impossibilité d'articuler
d'entrée de cause le montant de sa prétention ou si cette indication ne peut être
exigée d'emblée, il peut intenter une action non chiffrée. Il doit cependant indiquer
une valeur minimale comme valeur litigieuse provisoire (al. 1). Une fois les preuves
administrées ou les informations requises fournies par le défendeur, le demandeur
doit chiffrer sa demande dès qu'il est en état de le faire. La compétence du tribunal
saisi est maintenue, même si la valeur litigieuse dépasse sa compétence (al. 2). Il
incombe au demandeur qui formule une conclusion en paiement non chiffrée de
démontrer dans quelle mesure il n'est pas possible, ou du moins pas exigible
d'indiquer d'entrée de cause le montant de sa prétention (ATF 140 III 409
consid. 4.3.2).
Le chiffrement des actions en paiement d'une somme d'argent compte parmi les
conditions de recevabilité, que le juge doit examiner d'office (arrêt du Tribunal
fédéral 4A_235/2016 du 7 mars 2017 consid. 2.1).
Exceptionnellement, des conclusions non chiffrées suffisent lorsque la somme à
allouer est d'emblée reconnaissable au regard de la motivation du recours ou de la
décision attaquée (arrêt du Tribunal fédéral 5A_l 1/2014 du 3 juillet 2014
consid. 1.2). Toutefois, dans deux causes en matière d'assurance d'indemnités
journalières en cas de maladie, le Tribunal fédéral a jugé irrecevables les
conclusions d'assurés tendant simplement aux « prestations découlant du contrat
d'assurance » (ATF 134 III 235 consid. 2) ou ordonnant « à [l'assurance] de
calculer et de verser l'indemnité journalière en cas de maladie au demandeur dès le
30 août 2004 » (arrêt du Tribunal fédéral 4A_l07/2008 du 5 juin 2008 consid. 2.2).
L'art. 56 CPC prévoit que le tribunal interpelle les parties lorsque leurs actes ou
déclarations sont peu clairs, contradictoires, imprécis ou manifestement incomplets
et leur donne l'occasion de les clarifier et de les compléter. Le devoir
d'interpellation du juge dépend des circonstances concrètes, notamment de la
difficulté de la cause, du niveau de formation des parties et de leur représentation
éventuelle par un mandataire professionnel. Ce devoir concerne avant tout les
personnes non assistées et dépourvues de connaissances juridiques, tandis qu'il a
une portée restreinte vis-à-vis des parties représentées par un avocat: dans ce
dernier cas, le juge doit faire preuve de retenue. Selon la jurisprudence, le devoir
d'interpellation du juge ne doit pas servir à réparer des négligences procédurales. Ce
point de vue est aussi exprimé dans la doctrine. Les manquements d'une personne
qui procède seule peuvent être le fruit de son ignorance juridique, et pas
nécessairement de sa négligence. S'agissant d'un avocat, le juge peut présupposer
qu'il a les connaissances nécessaires pour conduire le procès et faire des allégations
et offres de preuve complètes. Le point de vue selon lequel le juge n'a en principe
pas à pallier le défaut de diligence de l'avocat fait l'objet de critiques ou nuances;
d'aucuns relèvent que la partie « mal » assistée ne doit pas être désavantagée par
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complémentaires, le Tribunal fédéral a ainsi confirmé l'existence d'un intérêt digne
de protection à voir des conclusions constatatoires tranchées portant sur l'obligation
de prester de l'assurance (arrêt du Tribunal fédéral 5C.151/2002 du 30 septembre
2002 consid. 1.2).
Cette conclusion est du reste le pendant de celle qui a été prise à titre
reconventionnel par la défenderesse, tendant à la confirmation de l'exclusion.
Elle est partant recevable, conformément à la jurisprudence et à la doctrine citées,
dans la mesure où la demanderesse a un intérêt à faire constater la validité de la
police d'assurance complémentaire sans exclusion de risques, qui peut fonder
l'obligation de prester de la défenderesse.
3. Conformément à ce qui précède, le litige porte sur la validité de la réserve émise
par la défenderesse, excluant les prestations en lien avec l'utérus multimyomateux
et la stérilité secondaire.
4. Selon l'art. 4 LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l'assureur suivant un
questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont
importants pour l'appréciation du risque, tels qu'ils lui sont ou doivent être connus
lors de la conclusion du contrat (al. 1). Sont importants tous les faits de nature à
influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le conclure
aux conditions convenues (al. 2). Sont réputés importants les faits au sujet desquels
l'assureur a posé par écrit des questions précises, non équivoques (al. 3).
Les faits qu'il faut déclarer sont non seulement ceux qui peuvent constituer une
cause de risque, mais aus i ceux qui permettent de supposer l'existence d'une cause
de risque; le preneur n'a en revanche pas à annoncer des faits au sujet desquels il
n'est pas interrogé (ATF 134 III 511 consid. 3.3.2). La question posée par l'assureur
doit être formulée par écrit et elle doit être rédigée de manière précise et non
équivoque. Il n'y a pas de réticence si la question était ambiguë, de telle sorte que la
réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être
comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).
Pour qu'il y ait réticence, il faut, d'un point de vue objectif, que la réponse donnée à
la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude;
la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter
une vision déformée de la vérité. D'un point de vue subjectif, la réticence suppose
que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit
déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi
ceux qui ne peuvent lui échapper s'il réfléchit sérieusement à la question posée
(arrêt du Tribunal fédéral 4A_289/2013 du 10 septembre 2013 consid. 4.1). Celui
qui tait des indispositions sporadiques qu'il pouvait raisonnablement de bonne foi
considérer sans importance pour l'évaluation du risque, sans devoir les tenir pour
une cause de rechute ou de symptômes d'une maladie imminente aiguë, ne viole pas
son devoir de renseigner (ATF 116 II 338 consid. lb). La question de savoir si le
devoir concernant les déclarations obligatoires est violé s'apprécie sans égard à une
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- 14/20 -
éventuelle faute du preneur d'assurance (ATF 109 II 60 consid. 3c). La violation du
devoir d'annoncer s'apprécie en fonction de critères subjectifs (ce que le proposant
sait) et objectifs ( ce que le proposant devrait savoir). Du point de vue objectif, sont
déterminantes les circonstances concrètes du cas, les qualités (intelligence, degré de
formation, expérience) et la situation personnelle du proposant. Il est ainsi décisif
de savoir si le proposant pouvait, d'après sa connaissance de la situation et cas
échéant des informations que lui ont fournies des professionnels, répondre de bonne
foi par la négative à une question de l'assureur (Urs NEF / Clemens VON
ZEDTWITZ in Basler Kommentar, Nachführungsband, 2012, p. 48 ad n. 26 et les
références citées). L'exactitude des réponses qu'un assureur est en droit d'attendre
dépend toutefois de la précision des questions. Lorsque les questions sont rédigées
de manière large et laissent une grande marge d'appréciation, une violation de
l'obligation d'annoncer doit être admise avec une certaine retenue (arrêt du
Tribunal fédéral 5C.240/2001 du 13 décembre 2001 consid. 4b). Une réticence doit
également être admise de manière restrictive en cas de questions ouvertes ( en
l'espèce« Avez-vous eu des maladies durant les cinq dernières années») (ATF 134
III 511 consid. 5.2.1).
De son côté, l'assureur doit examiner avec diligence et esprit critique les réponses
qu'il reçoit, faute de quoi il s'expose à ne pas pouvoir invoquer la réticence ( cf. art.
8 ch. 3 et 4 LCA). La jurisprudence a cependant souligné qu'il ne fallait pas poser à
ce sujet des exigences excessives, afin de ne pas renverser les rôles: il appartient en
premier lieu au proposant de donner des réponses véridiques ( arrêt du Tribunal
fédéral 4A_370/2012 du 4 décembre 2012 consid. 2.1).
5.
Jusqu'au 31 décembre 2005, l'art. 6 aLCA disposait que si celui qui devait faire la
déclaration avait, lors de la conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement
déclaré un fait important qu'il connaissait ou devait connaître (réticence), l'assureur
n'était pas lié par le contrat, à condition qu'il s'en soit départi dans les quatre
semaines à partir du moment où il avait eu connaissance de la réticence. Cette
disposition permettait à l'assureur, en cas de réticence, de résoudre le contrat ( avec
effet rétroactif) et de refuser ses prestations pour un sinistre déjà survenu, même si
celui-ci était sans rapport avec le fait qui constituait l'objet de la réticence (arrêt du
Tribunal fédéral 4A_54/2011 du 27 avril 2011 consid. 2.4). Cette sanction (droit de
mettre fin au contrat avec effet ex tune et obligation pour le preneur de restituer les
prestations reçues, l'assureur conservant son droit à la prime convenue) a souvent
été critiquée pour sa sévérité, spécialement par la doctrine. Afin d'atténuer la
rigueur de ce régime, le législateur a proposé 'de remplacer le droit de se départir du
contrat par un droit de résiliation, et de ne permettre à l'assureur de se libérer de
l'obligation d'accorder sa prestation qu'à la condition qu'il existe un lien de
causalité entre le fait non déclaré ou inexactement déclaré et le sinistre survenu par
la suite (Message du 9 mai 2003 concernant une loi sur la surveillance des
entreprises d'assurance et la modification de la loi fédérale sur le contrat
d'assurance, FF 2003 3370). Ainsi, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier
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2006, l'art. 6 LCA dispose désormais que si celui qui avait l'obligation de déclarer
a, lors de la conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait
important qu'il connaissait ou devait connaître (réticence), et sur lequel il a été
questionné par écrit, l'assureur est en droit de résilier le contrat; il doit le faire par
écrit. La résiliation prend effet lorsqu'elle parvient au preneùr d'assurance (al. 1). Le
droit de résiliation s'éteint quatre semaines après que l'assureur a eu connaissance
de la réticence (al. 2). Si le contrat prend fin par résiliation en vertu de l'al. 1,
l'obligation de l'assureur d'accorder sa prestation s'éteint également pour les
sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l'objet de la réticence a influé sur la
survenance ou l'étendue du sinistre. Dans la mesure où il a déjà accordé une
prestation pour un tel sinistre, l'assureur a droit à son remboursement (al. 3). Si un
contrat d'assurance sur la vie, rachetable selon la présente loi ( art. 90 al. 2), est
résilié, l'assureur doit accorder la prestation prévue en cas de rachat (al. 4).
Lorsque l'assuré a conclu avec le même assureur plusieurs contrats, une réticence
commise lors de la conclusion de l'un de ces contrats n'affecte pas la validité des
autres (Urs Ch. NEF, Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungs-
vertrag [VVG], 2001, n. 29 ad art. 6).
6.
Au plan formel, la résiliation intervient par une déclaration de volonté unilatérale,
formatrice et soumise à réception. En tant que droit formateur, elle est irrévocable
et ne peut être soumise à condition. Elle doit indiquer que l'assureur n'entend pas
maintenir le contrat en raison de la réticence. Il n'est pas nécessaire que la
déclaration contienne le terme «Résolution». Toutefois, le simple refus de
l'assureur de prester n'est pas une déclaration de résolution (NEF, op. cit., n. 16 ad
art. 6 LCA et les références).
La résiliation doit clairement exprimer la volonté de l'assureur de se départir du
contrat, ce qui se détermine par une interprétation de la déclaration conformément
au principe de la confiance. Selon ce principe, il y a lieu de rechercher comment
une déclaration peut être comprise en fonction de son libellé, du contexte et de
l'ensemble des circonstances (arrêt du Tribunal fédéral 4A_ 427/2010 du 12 octobre
2010 consid. 2.3). La jurisprudence exige en outre que la déclaration écrite par
laquelle l'assureur se départit du contrat décrive de manière circonstanciée le fait
important non déclaré ou inexactement déclaré. Une déclaration de résiliation qui
ne mentionne pas la question précise à laquelle il a été répondu inexactement n'est
pas suffisamment détaillée (ausführlich) (ATF 129 III 713 consid. 2.1). Dans cet
arrêt, où l'assureur s'était simplement référé à une consultation des rapports
médicaux sur la cause du décès, le Tribunal fédéral a laissé ouverte la question de
savoir si une résiliation « préventive » était possible. La doctrine répond par la
négative à cette question (Stephan FUHRER, Hohere formelle Hürden bei
Vertragsauflosung wegen Anzeigepflichtverletzung - Anmerkungen zu BGE 129 III
713, REAS 2004 p. 42).
7.
Le délai de quatre semaines prévu par l'art. 6 al. 2 LCA est un délai de péremption.
Ce délai ne commence à courir que lorsque l'assureur est complètement informé de
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tous les points concernant la réticence et qu'il en a une connaissance effective, de
simples doutes à cet égard étant insuffisants (ATF 118 II 333 consid. 3). Selon la
jurisprudence et la doctrine, lorsque l'assureur a connaissance successivement, à des
dates différentes, de diverses réticences concernant des faits importants et distincts,
un délai autonome court pour chacune des réticences, à partir du moment où
l'assureur en a connaissance (ATF 109 II 159 consid. 2c). Si l'assureur qui s'est
départi du contrat en raison d'une réticence dans le délai de quatre semaines à
compter du moment où il l'a connue n'a pas à répéter sa déclaration de résolution si
des faits constitutifs d'une autre réticence parviennent ultérieurement à sa
connaissance, il n'en doit pas moins faire valoir les moyens ressortissant à ces faits
distincts dans le délai de quatre semaines imparti par l'art. 6 LCA ( arrêt du Tribunal
fédéral SC.270/2005 du 20 février 2006 consid. 3.2, portant sur un cas où la
première résiliation n'avait pas été considérée comme valable en l'absence de
réticence commise).
8.
L'art. 6 aLCA a consacré le principe du« tout ou rien», selon lequel l'assureur doit
soit fournir l'intégralité de la prestation, soit ne pas prester. Ce principe a fait
l'objet de plusieurs critiques doctrinales. Certains auteurs ont ainsi préconisé
l'introduction de la possibilité d'une adaptation de la prime ou d'une limitation des
risques assurés lorsque la rétièence est découverte avant la survenance du sinistre,
et que l'assureur aurait également conclu le contrat en connaissance du risque tu ou
non suffisamment communiqué (NEF, op. cit., n. 3 7 ad art. 6 et les références,
NEF / VON ZEDTWITZ, op. cit., ad n. 31/32).
Ce principe subsiste dans le nouveau droit. Si l'assureur qui a eu connaissance
d'une réticence ne résilie pas le contrat dans les délais, ce dernier perdure sans
modification, et sans que la violation du devoir d'annoncer du preneur ne confère à
l'assureur le droit de réclamer une augmentation de prime, que cela soit pour le
futur ou avec effet rétroactif, et ce même si la personne tenue d'annoncer a agi de
manière dolosive ou si la détermination de la volonté hypothétique des parties
conduit .à admettre qu'une annonce correcte les aurait amenées à convenir d'une
prime plus élevée (Peter GAUCH, Das Kündigungsrecht des Versicherers bei
verletzter Anzeigepflicht des Antragstellers - Ein Kurzkommentar zu den am
1. Januar 2006 in Kraft getretenen Ânderungen der Art. 6 und 8 VVG, RSJB
142/2006 pp. 367-368).
En effet, le devoir d'avis est imposé par la loi, laquelle fixe aussi les conséquences
de sa violation. La réticence entraîne par conséquent les conséquences de l'art. 6
LCA (Vincent BRULHART; Droit des assurances privées, 2ème éd. 2017, n. 622).
Le devoir d'annoncer du proposant reposant sur une obligation légale spéciale, il
est exclu de se référer aux règles générales du droit des obligations. L'art. 6 LCA
règle les conséquences de la réticence de manière exhaustive (NEF, op. cit., n. 27
ad art. 6, NEF/ VON ZEDTWITZ, op. cit., ad n. 1). Le Tribunal fédéral a ainsi
exclu le recours par analogie aux dispositions du code des obligations régissant les
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-17/20 -
vices du consentement (ATF 118 II 333 consid. 3d, cf. également ATF 116 V 218
consid. 4a).
Si la résiliation n'a pas lieu, le contrat est maintenu sans modification, c'est à dire
en incluant les risques non annoncés et sans que l'augmentation tarifaire prévue par
l'assureur pour ces risques ne déploie ses effets. L'art. 8 LCA prévoit toutefois des
exceptions aux conséquences juridiques que l'art. 6 LCA attache à la réticence
(Stephan FUHRER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 2011, p. 155 n.
6.145, p. 142 6.105 et 6.106, p. 122 6.23). Aux termes de cette disposition, malgré
la réticence (art. 6), l'assureur ne pourra pas résilier le contrat: si le fait qui a été
l'objet de la réticence a cessé d'exister avant le sinistre (ch. 1); si l'assureur a
provoqué la réticence ( ch. 2); si l'assureur connaissait ou devait connaître le fait qui
n'a pas été déclaré (ch. 3); si l'assureur connaissait ou devait connaître exactement
le fait qui a été inexactement déclaré ( ch. 4) ; si l'assureur a renoncé au droit de
résilier le contrat ( ch. 5) ; si celui qui doit faire la déclaration ne répond pas à l'une
des questions posées et que, néanmoins, l'assureur ait conclu le contrat. Cette règle
ne s'applique pas lorsque, d'après les autres communications du déclarant, la
question doit être considérée comme ayant reçu une réponse dans un sens déterminé
et que cette réponse apparaît comme une réticence sur un fait important que le
déclarant connaissait ou devait connaître ( ch. 6).
On peut également souligner que l'art. 7 LCA, applicable à l'assurance collective,
prévoit que lorsque le contrat est relatif à plusieurs choses ou à plusieurs personnes
et que la réticence n'a trait qu'à quelques-unes de ces choses ou de ces personnes,
l'assurance reste en vigueur pour les autres, s'il résulte des circonstances que
l'assureur les aurait assurées seules aux mêmes conditions.
En outre, l'art. 75 LCA régit les conséquences de l'indication inexacte de l'âge,
prévoyant en substance les possibilités dont dispose l'assureur en cas d'indication
inexacte de l'âge, possibilités qui comprennent l'adaptation du montant de la prime.
Cette disposition, en prévoyant une correction des prestations, consacre ainsi une
conséquence moins drastique à une indication inexacte, en dérogation au principe
du « tout ou rien» prévu à l'art. 6 LCA (Stephan FUHRER, Anzeigepflicht-
verletzung, Bibliothek zur Zeitschrift für Schweizerisches Recht, Beiheft 32, Bâle
1999, p. 70).
9.
En l'espèce, il est incontestable que le courrier que la défenderesse a adressé à la
demanderesse en date du 30 septembre 2016 ne constitue pas une résiliation de
l'assurance complémentaire que les parties ont conclue, quand bien même elle s'est
expressément référée à la disposition légale prévoyant la possibilité de résilier une
police en raison d'une réticence. La défenderesse a du reste confirmé dans ses
déclarations lors de l'audience du 24 avril 2017 qu'elle n'avait pas procédé à une
résiliation, mais à une adaptation du contrat, consistant à appliquer une réserve
excluant les risques liés à l'atteinte utérine. Dans son écriture du 31 janvier 2018,
elle a en outre souligné qu'elle avait renoncé à invoquer d'éventuelles réticences en
lien avec une affection du système digestif et des lombalgies.
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l'interpeller lorsqu'elle envisage de fonder sa décision sur une règle ou sur un motif
juridique qui n'a pas été évoqué au cours de la procédure, si aucune des parties ne
s'en est prévalue ni ne pouvait en supputer la pertinence (arrêt du Tribunal fédéral
4D _28/2013 du 23 octobre 2013 consid. 4). Selon l'art. 57 CPC, les tribunaux civils
appliquent le droit d'office. Cette règle ne peut guère être comprise comme une
restriction du droit des parties d'être entendues car ce droit est confirmé par l'art. 53
CPC. Les tribunaux civils doivent donc eux aussi interpeller les parties lorsqu'ils
envisagent d'adopter une solution juridique imprévisible pour elles (arrêt du
Tribunal fédéral 4A_35/2013 du 15 mars 2013 consid. 4 et les références).
En l'espèce, bien que la chambre de céans ait instruit la question de l'existence
d'une réticence sans que ne soit abordé de manière approfondie le bien-fondé de
l'exclusion des risques invoqués par la défenderesse, les conditions d'une
interpellation en raison d'une admission de la demande par substitution de motif ne
sont pas données, dès lors que les parties devaient à l'évidence s'attendre à ce que
soient examinées les conséquences légales prévues en cas de réticence eu égard aux
conclusions qu'elles ont prises dans ce sens.
10. La demande est admise au sens des considérants.
L'art. 95 al. 3 let. b CPC prévoit que les dépens comprennent le défraiement d'un
représentant professionnel. Le droit à une indemnité pour frais d'avocat découle
ainsi du droit fédéral ( arrêt du Tribunal fédéral 4C _ 1/2011 du 3 mai 2011 consid.
6.2). Les cantons sont compétents pour fixer le tarif des frais comprenant les dépens
( cf. art. 96 CPC). À Genève, le règlement fixant le tarif des frais en matière civile
du 22 décembre 2010 (RTFMC - E 1 05.10) détermine notamment le tarif des
dépens, applicable aux affaires civiles contentieuses (art. 1 RTFMC).
La demanderesse, représentée par un conseil, obtenant gain de cause, la
défenderesse est condamnée à lui verser une indemnité de CHF 3'500.- à titre de
dépens, TVA et débours inclus (art. 106 al. 1 CPC; art. 20 à 26 de la loi
d'application du code civil suisse et d'autres lois fédérales en matière civile du 11
octobre 2012 [LaCC - E 1 05]; art. 84 et 85 du RTFMC).
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 114 let. e CPC).
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PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES
Statuant
conformément à l'art. 133 al. 2 LOJ
· l. Admet la demande dans la mesure de sa recevabilité, au sens des considérants.
2.
Dit que la police d'assurance LCA reste valable sans exclusion des risques liés à
l'utérus multimyomateux et à la stérilité secondaire.
3.
Condamne la défenderesse à verser à la demanderesse une indemnité de dépens de
CHF 3'500.-.
4.
Dit que la procédure est gratuite.
5.
Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin
2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui
suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le
Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse,
avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14), sans égard à sa valeur litigieuse
(art. 74 al. 2 let. b LTF). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions,
motifs et moyens de preuve et porter la sig nature du recourant ou de son
mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en
possession du recourant, invoqués comme moyens de preuve, doivent être joints à
l'envoi.
La greffière
La présidente
Florence SCHMUTZ
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Autorité
fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le
2 4 SEP. 2018
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