finma_versicherungsrecht · 20131028_d_ch_b_01 · 2013-10-28 · de
28. Oktober 2013 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


4D_43/2013
U r t e i l v o m 2 8 . O k t o b e r 2 0 1 3
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichter Kolly, Bundesrichterin Niquille,
Gerichtsschreiber Kölz.
D.________,
Beschwerdeführer,
gegen
Krankenkasse X.________,
Beschwerdegegnerin.
Versicherungsvertrag,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungs-
gerichts des Kantons Basel-Stadt vom 8. April 2013.
B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
D.________ (Versicherter, Beschwerdeführer) ist bei der
Krankenkasse X.________ (Versicherung, Beschwerdegegnerin)
obligatorisch krankenpflegeversichert. Zudem hat er bei ihr die Zusatz-
versicherungen
Q.________
und
R.________
nach dem
Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1) abgeschlossen. Im
Jahr 2008 trat beim Versicherten ein schweres Lyell-Syndrom mit
Bindehautbeteiligung auf. Der Versicherte wurde daraufhin mehrmals
am linken Auge operiert, wobei eine Hornhauttransplantation, eine
Keratoprothetik und eine Konjunktivaplastik durchgeführt wurden. Im
Zusammenhang mit der Behandlung der Augenproblematik verordnete
der behandelnde Arzt der Augenklinik des Spitals L.______ unter
anderem die Augentropfen Fermavisc.
In der Folge wandte sich der Versicherte an die Versicherung und er-
suchte um Kostenübernahme für die Augentropfen Fermavisc. Die
Versicherung verweigerte die Übernahme (unter anderem) mit Schrei-
ben vom 19. Mai 2011 und 6. Juni 2011, da die Kosten weder von der
Grundversicherung noch aus der Zusatzversicherung Q.________
übernommen werden könnten. Die Übernahme der Kosten durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung lehnte sie sodann mit Verfü-
gung vom 3. Juli 2012 und Einspracheentscheid vom 13. Juli 2012 ab.
B.
Am 9. August 2012 reichte der Versicherte beim Sozialversicherungs-
gericht des Kantons Basel-Stadt "Klage" bzw. "Beschwerde" ein. Darin
verlangte er sinngemäss die Rückerstattung von Fr. 1'614.25 für die
bis am 6. Juli 2012 bereits bezahlten Medikamente Fermavisc und
NaCl Braun 0.9%-Lösung sowie die Kostenübernahme für dieselben
Medikamente ab dem 6. Juli 2012. Es sei das Zahlungssystem "tiers
payant" anzuwenden. Das Sozialversicherungsgericht eröffnete einer-
seits ein Beschwerdeverfahren hinsichtlich der umstrittenen Leistungs-
pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Verfahren
KV 2012.13), andererseits ein Schlichtungsverfahren hinsichtlich der
umstrittenen Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen (Ver-
fahren SV 2012.11).
Nach Durchführung einer erfolglosen Vergleichs- und Schlichtungs-
verhandlung vor der Schlichtungsbehörde des Sozialversicherungs-
gerichts betreffend das Verfahren SV 2012.11 erhob der Versicherte
Klage, wobei er im Wesentlichen an seinen in der Eingabe vom
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9. August 2012 gestellten Rechtsbegehren festhielt (Verfahren
ZV 2012.3). Mit zwei Urteilen vom 8. April 2013 wies das Sozialver-
sicherungsgericht die Klage ab (Urteil ZV 2012.3), und ebenso die
Beschwerde, soweit es auf diese eintrat (Urteil KV 2012.13).
C.
Der Beschwerdeführer verlangt mit Beschwerde an das Bundesge-
richt, die Urteile KV 2012.13 und ZV 2012.3 des Sozialversicherungs-
gerichts vom 8. April 2013 vollumfänglich aufzuheben.
Gestützt darauf wurden zwei Verfahren eröffnet, nämlich das Ver-
fahren 9C_539/2013 betreffend die Anfechtung des Urteils KV 2012.13
und das vorliegende Verfahren betreffend die Beschwerde gegen das
Urteil ZV 2012.3 (Verfahren 4D_43/2013).
Die Beschwerdegegnerin beantragt im Verfahren 4D_43/2013, die
Beschwerde vollumfänglich abzuweisen, unter Verweis auf die "Be-
schwerdeantworten im Vorverfahren" sowie auf das angefochtene
Urteil. Die Vorinstanz trägt ebenfalls auf Abweisung der Beschwerde
an, mit Hinweis auf das angefochtene Urteil.
Erwägungen:
1.
1.1 Das Bundesgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kogni-
tion, ob ein Rechtsmittel zulässig ist (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 138
III 41 E. 1; 135 III 212 E. 1).
1.2 Soweit sich die Beschwerde gegen das Urteil ZV 2012.3 richtet,
betrifft sie eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung.
Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2
und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) dem
VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher
Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde
in Zivilsachen gemäss Art. 72-77 BGG in Betracht kommt (BGE 138
III 2 E. 1.1; 133 III 439 E. 2.1).
1.3 Mit der Beschwerde wird ein Endentscheid im Sinne von Art. 90
BGG angefochten. Das Sozialversicherungsgericht hat als einzige
kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO entschieden. Gegen seinen
Entscheid steht die Beschwerde in Zivilsachen unabhängig vom Streit-
wert offen (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 4 f.).
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1.4 Die Beschwerdeschrift hat ein Rechtsbegehren zu enthalten
(Art. 42 Abs. 1 BGG). Da die Beschwerde in Zivilsachen ein reformato-
risches Rechtsmittel darstellt (Art. 107 Abs. 2 BGG), ist grundsätzlich
ein materieller Antrag erforderlich. Anträge, die auf blosse Aufhebung
des angefochtenen Urteils und Rückweisung der Sache an die Vor-
instanz zu neuer Entscheidung lauten, genügen in der Regel nicht und
machen die Beschwerde unzulässig. Eine Ausnahme gilt dann, wenn
das Bundesgericht im Falle der Gutheissung in der Sache nicht selbst
entscheiden könnte, weil die erforderlichen Sachverhaltsfeststellungen
der Vorinstanz fehlen (BGE 133 III 489 E. 3.1 mit Hinweisen). Die
Rechtsbegehren sind unter Berücksichtigung der Beschwerdebegrün-
dung nach dem Vertrauensprinzip auszulegen (BGE 136 V 131 E. 1.2
S. 136; 133 II 409 E. 1.4.2).
Die Beschwerde enthält keinen materiellen Antrag. Der Beschwerde-
führer begehrt lediglich, die beiden angefochtenen Urteile seien "voll-
umfänglich aufzuheben", schliesst jedoch nicht auf Gutheissung der
Klage im Verfahren ZV 2012.3. Aus der Begründung der Beschwerde
ergibt sich wohl, dass in der Sache eine Kostenübernahme durch die
Beschwerdegegnerin verlangt wird. Indessen lässt der Beschwerde-
führer ausdrücklich offen, ob und in welchem Umfang die Kosten von
den Zusatzversicherungen gedeckt sein sollen und demnach – falls
der Beschwerdeführer obsiegen sollte – seine Klage gutgeheissen
werden müsste. Damit ist unter dem Gesichtspunkt des materiellen
Antragserfordernisses fraglich, ob auf die Beschwerde eingetreten
werden kann. Geht man zu Gunsten des nicht anwaltlich vertretenen
Beschwerdeführers davon aus, dass er sinngemäss jedenfalls auch
die (vollumfängliche) Klagegutheissung verlangt, erweist sich die Be-
schwerde jedoch – wie nachfolgend aufzuzeigen ist – ohne Weiteres
als unbegründet, soweit mit Blick auf die Begründungsanforderungen
überhaupt auf sie eingetreten werden kann.
2.
2.1 Mit Beschwerde in Zivilsachen können Rechtsverletzungen nach
Art. 95 und 96 BGG gerügt werden. Die Beschwerde ist hinreichend zu
begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten. In der Beschwer-
deschrift ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefoch-
tene Akt Recht verletzt (Art. 42 Abs. 2 BGG). Unerlässlich ist im Hin-
blick auf dieses Erfordernis, dass die Beschwerde auf die Begründung
des angefochtenen Entscheids eingeht und im Einzelnen aufzeigt,
worin eine Verletzung von Bundesrecht liegt. Der Beschwerdeführer
soll in der Beschwerdeschrift nicht bloss die Rechtsstandpunkte, die er
im kantonalen Verfahren eingenommen hat, erneut bekräftigen, son-
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dern mit seiner Kritik an den als rechtsfehlerhaft erachteten Erwä-
gungen der Vorinstanz ansetzen (vgl. BGE 134 II 244 E. 2.1).
Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den
die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergän-
zen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsver-
letzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
"Offensichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 135 III 397
E. 1.5). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang
des Verfahrens entscheidend sein (Art. 97 Abs. 1 BGG). Der Be-
schwerdeführer, der die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz an-
fechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern diese
Voraussetzungen erfüllt sein sollen (vgl. BGE 136 II 508 E. 1.2; 135
I 19 E. 2.2.2; 133 II 249 E. 1.4.3; 133 III 350 E. 1.3, 393 E. 7.1, 462
E. 2.4).
2.2 Die Vorinstanz kam im hier angefochtenen Urteil ZV 2012.3 zum
Schluss, dass weder Fermavisc noch die NaCl Braun 0.9%-Lösung
von den Zusatzversicherungen Q.________ und R.________ erfasst
würden, weshalb eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus
den Zusatzversicherungen nach VVG entfalle. Im Einzelnen
begründete sie dies damit, die Zusatzversicherung R.________ er-
bringe bloss Leistungen bei Zahnbehandlungen, Zahnstellungs-
korrekturen, Zahnfleisch- und Kiefererkrankungen sowie an Hilfsmittel.
Demgegenüber bestehe eine Leistungspflicht hinsichtlich der Zu-
satzversicherung Q.________ gemäss Art. 3.1 der Zusätzlichen
Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin (ZVB) bloss,
wenn die von einem Arzt verordneten nicht kassenpflichtigen Medika-
mente bei der Heilmittelkontrollstelle des Bundes für die betreffende
Indikation registriert seien. Diese Voraussetzung sei weder bei
Fermavisc noch bei der NaCl Braun 0.9%-Lösung erfüllt. Ersteres sei
auf der Liste (der Swissmedic) von nach dem Bundesgesetz vom
15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR
812.21) zugelassenen Arzneimitteln nicht aufgeführt. Letztere sei
darauf zwar erwähnt; indes werde als Indikation die Verwendung als
Infusionslösung angegeben. Der Beschwerdeführer verwende die
NaCl Braun 0.9%-Lösung als Spül- und nicht als Infusionslösung und
damit nicht entsprechend der von Swissmedic zugelassenen
medizinischen Indikation. Ergänzend führte die Vorinstanz mit Bezug
auf Fermavisc an, dieses sei gemäss den Feststellungen im Parallel-
verfahren KV 2012.13 kein Arzneimittel, sondern ein Medizinprodukt,
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wofür nach Art. 1.2 ZVB ohnehin keine Leistungspflicht unter der
Zusatzversicherung Q.________ bestehe.
2.3 Der Beschwerdeführer wendet sich gegen diese Beurteilung der
Vorinstanz, indem er den Sachverhalt ausführlich aus eigener Sicht
darstellt und die "medizinische Notwendigkeit, Wirksamkeit, Zweck-
mässigkeit und Wirtschaftlichkeit" der beiden Produkte zu belegen
sucht, welche die Vorinstanz ungenügend berücksichtigt habe. Mit sei-
nen entsprechenden Ausführungen weicht er über weite Strecken von
den vorinstanzlichen Tatsachenfeststellungen ab und erweitert diese
nach Belieben, ohne sie im Einzelnen als offensichtlich unrichtig oder
auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhend zu
rügen (vgl. Erwägung 2.1). Dies ist auch im Rahmen von Beschwerden
gegen Urteile einer einzigen kantonalen Instanz im Sinne von Art. 7
ZPO unzulässig, und der Beschwerdeführer kann mit seiner darauf be-
ruhenden appellatorischen Kritik nicht gehört werden. Aus dem glei-
chen Grund kann auch nicht auf die Argumentation des Beschwerde-
führers eingetreten werden, wonach aus den Unterlagen, welche die
Beschwerdegegnerin der Schlichtungskommission unterbreitet habe,
klar hervorgehe, dass sowohl in der Grundversicherung als auch in der
Zusatzversicherung Q.________ "Medikamente ausserhalb Arznei-
mittel- und Spezialitätenliste" und "Alternative Medizin" unter "Komple-
mentärmedizin" erfasst würden, und ebenso wenig auf den damit im
Zusammenhang stehenden Vorwurf des Beschwerdeführers, die
Beschwerdegegnerin verwende "dieselben Begriffe zwischen dem
Leistungsausweis und dem Reglement unterschiedlich".
Im Übrigen ist ohnehin nicht ersichtlich, inwiefern die Ausführungen
des Beschwerdeführers eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
aus den bestehenden Zusatzversicherungen begründen sollen. Die
entscheidrelevante Feststellung der Vorinstanz, dass weder Fermavisc
noch die NaCl Braun 0.9%-Lösung bei der Swissmedic (für die frag-
liche Indikation) registriert seien und ihre Schlussfolgerung, dass somit
nach Art. 3.1 ZVB keine Deckung durch die Zusatzversicherung
Q.________ bestehe (Erwägung 2.2), ficht er jedenfalls nicht
sachgerecht an. Er stellt namentlich nicht in Frage, dass die NaCl
Braun 0.9%-Lösung vorliegend als Spüllosung verwendet wird.
Vielmehr meint er ohne nachvollziehbare Begründung, es "wäre
entgegen ein jedes Verständnis", wenn ein Heilmittel, das per Infusion
verabreicht werde, kassenpflichtig wäre, nicht aber, wenn es oral
eingenommen werde oder anders verpackt sei. Damit vermag er nicht
aufzuzeigen, dass die vorinstanzliche Vertragsauslegung betreffend
die Zusatzversicherung Q.________ Bundesrecht verletzt. Bei dieser
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Sachlage kann offen bleiben, ob auch die vom Beschwerdeführer
ebenfalls kritisierte – auf das Urteil in der Sache KV 2012.13
abgestützte – Eventualbegründung der Vorinstanz trägt, wonach Fer-
mavisc bereits deshalb nicht von der Zusatzversicherung gedeckt sei,
weil es ein Medizinprodukt und kein Arzneimittel darstelle. Schliesslich
behauptet der Beschwerdeführer zu Recht nicht, aus der von ihm
zitierten Rechtsprechung betreffend den sogenannten off-label-use
(Urteil 9C.305/2008 vom 5. November 2008 E. 1.3 sowie BGE 131 V
349) ergebe sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin mit
Bezug auf die vorliegend abgeschlossenen Zusatzversicherungen
nach dem VVG.
3.
Auf die Beschwerde ist weitgehend nicht einzutreten; im übrigen Um-
fang ist sie abzuweisen. Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten
dem Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Der nicht
anwaltlich vertretenen Beschwerdegegnerin ist keine Parteientschä-
digung zuzusprechen, da ihr kein ausserordentlicher Aufwand entstan-
den ist (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG; Art. 1 lit. a und b des Reglements
vom 31. März 2006 über die Parteientschädigung und die Entschä-
digung für die amtliche Vertretung im Verfahren vor dem Bundes-
gericht [SR 173.110.210.3]; Urteil 4A_24/2012 vom 30. Mai 2012 E. 7,
nicht publ. in: BGE 138 III 411).
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Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden dem Beschwerdeführer
auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 28. Oktober 2013
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident:
Der Gerichtsschreiber:
Klett
Kölz
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