finma_versicherungsrecht · 20061003_f_ge_o_01 · 2006-10-03 · fr
03. Oktober 2006 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/237/2006
ATAS/873/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 3 octobre 2006
En la cause
demandeur
Docteur X
comparant avec élection de domicile en l'étude de
Maître Alain MARTI
contre
LA Y ASSURANCES
défenderesse
Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Maya CRAMER et Isabelle DUBOIS,'Juges

-2/17-
EN FAIT
1. Monsieur X, né en 1942 et exerçant la profession de chirurgien,
s'est assuré en tant qu'indépendant sans personnel, dès le 1er janvier 1997, contre la
perte de gain consécutive à la maladie et aux accidents, en souscrivant un contrat
d'assurance collective auprès de la Y assurance (ci-après : la Y).
2. La police d'assurance a été renouvelée avec effet au ler janvier 2003 et prévoyait le
versement d'une indemnité journalière en cas de perte de gain d'un montant de
450 fr. par jour jusqu'à l'âge de 65 ans, à raison de 700 jours par cas et avec délai
d'attente de 30 jours par cas.
3. Le 4 septembre 2001, alors qu'il était en mer, l'assuré a fait une chute dans le
cockpit d'un bateau. Il a ressenti immédiatement une douleur et une impotence
fonctionnelle à l'épaule droite. Des radiographies exécutées le lendemain, lors d'une
escale à terre, n'ont révélé aucune fracture, mais une sclérose du trochiter. Puis, une
IRM de l'épaule droite, effectuée le 12 novembre 2001, a montré une large
déchirure complète de l'insertion distale du tendon du muscle sus-épineux ainsi que
du muscle sous-scapulaire, avec apparition d'une discrète amyotrophie. Après la
mise en oeuvre d'un traitement de physiothérapie qui a duré pendant quatre mois
jusqu'au début 2002, l'assuré a ressenti une diminution des douleurs et de son
impotence fonctionnelle, mais a continué à éprouver des difficultés lors des
mouvements de rotation de l'épaule et lors du maintien du bras droit dans la même
position de façon prolongée. Il n'a pas subi d'arrêt de travail.
4. Le 14 décembre 2002, alors qu'il skiait, l'assuré a fait une chute sur l'épaule droite
qui a provoqué une exacerbation des douleurs.
5. Le 20 janvier 2003, il a annoncé le sinistre à la Y en précisant qu'il
s'agissait d'une rechute de l'accident du 4 septembre 2001.
6. Dans son rapport du même jour, le Dr M, chirurgien, a diagnostiqué
une déchirure de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite. Il a précisé qu'il y avait
une rupture complète du sus-épineux ainsi que du sous-scapulaire et que le patient
présentait une impotence "chirurgicale" du membre supérieur droit. Il a attesté une
incapacité de travail de 100% du 14 décembre 2002 au 19 janvier 2003 et de 75%
dès le 20 janvier 2003 pour une durée indéterminée.
7. Dans son rapport du 5 mai 2003, le Dr M a signalé une régression
des phénomènes inflammatoires, mais une persistance d'une limitation de la
mobilité et d'une absence de force du membre supérieur droit, ainsi qu'un arrêt
complet de l'activité opératoire.
A/237/2006

- 3/17 -
8. Le 20 mai 2003, la Y a confié un mandat d'expertise au Dr B,
rhumatologue, afin de déterminer principalement si, en fonction du diagnostic ainsi
que des comorbidités, l'incapacité de travail était médicalement justifiée et si des
éléments non médicaux influençaient la capacité de travail.
9. Dans son rapport d'expertise du 30 mai 2003, le Dr B a précisé que l'assuré ne
pouvait pas utiliser son membre supérieur droit autrement que le coude au corps, que
les mouvements d'élévation du bras droit étaient limités par la douleur à la face
antérieure de l'épaule droite et par une faiblesse, qu'au repos il persistait une gêne
de l'épaule droite et qu'enfin, les activités de la vie quotidienne ainsi que
professionnelle étaient rendues difficiles par les contraintes d'utilisation du membre
supérieur droit. Il a expliqué que l'assuré ne pouvait plus opérer en raison de la
faiblesse et des douleurs de l'épaule droite, mais qu'il pratiquait une activité de
consultation à son cabinet deux jours et demi par semaine. Il a diagnostiqué une
rupture complète des tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite
consécutive à la chute de septembre 2001 avec une exacerbation des douleurs et
une impotence fonctionnelle depuis la chute à ski de décembre 2002. Il n'a pas mis
en évidence de comorbidité et a considéré que l'incapacité de travail était justifiée
compte tenu de l'activité opératoire qui nécessitait une bonne mobilité du membre
supérieur droit. Il a indiqué que l'IRM du 20 décembre 2002 n'avait pas montré de
nouvelles lésions par rapport à celle de novembre 2001. Enfin, eu égard à l'absence
d'amélioration depuis janvier 2003, il a considéré comme peu probable que
l'affection évolue favorablement et comme possible qu'un traitement de
physiothérapie améliore la situation.
10. Le 2 février 2004, l'assuré a interpellé la Y quant au montant de sa
prime 2004 et a prétendu à un remboursement partiel de sa prime 2003.
11. Par courrier du même jour, la Y lui a répondu que l'exonération de
paiement de la prime proportionnellement à l'incapacité de travail de l'assuré,
prévue par ses conditions générales d'assurance (ci-après : CGA), ne le concernait
pas étant donné qu'elle s'appliquait uniquement aux assurés faisant partie du
"personnel", alors que sa police ne comportait pas de catégorie "personnel".
12. Dans son rapport du 6 mars 2004, le Dr M a fait état d'un statu
quo. Il a précisé qu'au repos, les douleurs persistaient et que, lors de
mouvements d'abduction ou de rotation, elles étaient fulgurantes. Il a conclu à
l'absence d'amélioration réelle.
13. Le 27 mai 2004, l'assuré a subi un nouvel accident à bicyclette.
14. Dans son rapport médical du 4 juin 2004, le Dr M a diagnostiqué
une commotion cérébrale, une luxation acromioclaviculaire droite stade III, des
contusions multiples et une plaie au front. Il a précisé que le sinistre actuel n'était
pas influencé par des maladies précédentes, des blessures ou des malformations. Il a
A/237/2006

-4/17-
indiqué qu'il avait procédé à une suture de la plaie du front et à une
immobilisation de l'épaule droite par pansement. Il a expliqué qu'il s'agissait d'un
nouvel accident aggravant le problème de l'épaule droite. Il a attesté une
incapacité de travail de 100% du 27 mai au 6 juin 2004 et de 75% dès le 7 juin
2004.
15. Selon les divers décomptes d'indemnité journalière que la Y a adressés
à l'assuré, elle a versé une indemnité journalière de 450 fr. du 13 au 19 janvier
2003, puis de 337 fr. 50 du 20 janvier 2003 au 12 décembre 2004.
16. Dans son décompte final du 17 janvier 2005, elle a informé l'assuré qu'il avait
épuisé son droit aux prestations étant donné que le décompte cumulé depuis le
14 décembre 2002 faisait état d'une indemnisation pendant 700 jours pour un
montant total de 237'037 fr. 50. Dans son courrier d'accompagnement du même
jour, elle a rappelé qu'en application de ses CGA, la police était annulée avec
effet au 12 décembre 2004 et qu'elle lui rembourserait les primes payées en trop.
17. Par courrier du 2 février 2005, l'assuré a demandé à la Y de remettre en
vigueur sa police d'assurance puisqu'il avait droit à des indemnités journalières
pendant une durée de 700 jours par cas d'assurance et que son nouvel accident de
bicyclette constituait un nouveau cas d'assurance dans la mesure où il n'avait aucun
rapport avec l'accident de ski de décembre 2002. De plus, il a demandé une
restitution des primes d'assurance versées depuis le 14 décembre 2002 dès lors que,
selon les CGA, il devait être exonéré de primes d'assurance durant une. incapacité
partielle de travail.
18. Le 13 mai 2005, la Y lui a répondu que, dans la mesure où le nouvel
accident avait provoqué une augmentation de l'incapacité de travail de 75%
100% du 27 mai au 7 juin 2004, il avait aggravé le problème de l'épaule droite et
avait donc un rapport avec l'accident de décembre 2002. En outre, elle a précisé
que, de toute façon, dès le 7 juin 2004, l'incapacité de travail était revenue à son
niveau antérieur de 75% et que, par conséquent, le statu quo ante était atteint dès
cette date ce qui légitimait doublement son refus de prestations. En outre, elle a
expliqué que, selon les CGA, la libération de cotisations durant une incapacité de
travail ne concernait que le personnel du preneur d'assurance et non pas
celui-ci. En conséquence, elle a maintenu sa position.
19. Le 2 juin 2005, l'assuré a écrit à la Y en expliquant que son accident de
vélo avait entraîné, d'une part, une lésion à l'épaule droite totalement différente de
celle survenue lors de son premier accident, d'autre part, une commotion
cérébrale et des vertiges séquellaires qui avaient provoqué, à la fin novembre 2004,
une perte d'équilibre au lever avec lésion de l'épaule gauche. Il estimait qu'il
s'agissait d'une question médicale et non juridique qui devait être tranchée par un
examen auprès du médecin-conseil de l'assurance.
A/237/2006

-5/17-
20. Le 22 août 2005, l'assuré a demandé à la Y de lui verser, d'une part, un
montant de 81'000 fr. correspondant aux indemnités dues du 12 décembre 2004 au
9 août 2005, d'autre part, pour l'avenir, les montants dus pour son incapacité de
travail, enfin, de lui adresser sans délai un certificat d'assurance. En outre, il a
contesté le droit de l'assurance de résilier le contrat de manière rétroactive et a
estimé que ses CGA étaient contraires à la réglementation en matière d'assurance-
accidents (LAA).
21. Le 4 octobre 2005, la Y a maintenu sa position en soulignant que, selon
le rapport médical du Dr M du 4 juin 2004, le nouvel accident
n'avait fait qu'aggraver le problème de l'épaule droite, ce qui démontrait le rapport
entre les deux accidents et, par conséquent, l'absence de nouveau cas d'assurance.
De plus, elle a soutenu que l'accident de bicyclette ne constituait pas une cause
nouvelle de l'incapacité de travail dès lors que celle-ci persistait à 75% depuis
janvier 2003, soit plus d'une année avant le deuxième accident. En outre, elle a
relevé que tout ce qui n'était pas réglé par les dispositions contractuelles était régi
par la loi sur le contrat d'assurance (LCA) et non pas par la LAA.
22. Le 8 novembre 2005, l'assuré a formé opposition contre la "décision" du 4 octobre
2005. Il a maintenu ses conclusions précédentes. Il a expliqué que depuis l'accident
de bicyclette, l'état de son épaule droite et sa mobilité s'étaient améliorés, mais
qu'en revanche, il souffrait de maux de tête, vertiges, insomnies et problèmes de
concentration. A l'appui de ses conclusions, il a invoqué un rapport du Dr M
précisant qu'il n'avait pas déjà souffert de la même affection, même
si la même épaulé était concernée. Il a estimé opportun de mettre en oeuvre une
expertise médicale pour déterminer si les séquelles du deuxième accident avaient
un lien avec celles du premier.
23. Par écriture du 24 janvier 2006, l'assuré a déposé un "recours" devant le Tribunal
cantonal des assurances sociales. Il considère que l'absence de décision sur
opposition est assimilée à une réponse négative qui ouvre la voie du recours.
Préalablement, il conclut, à la mise en oeuvre d'une expertise médicale afin de
déterminer, lors du deuxième accident, quel était le taux d'incapacité de travail
relatif au premier accident et si ce taux était stabilisé. Principalement, il conclut à la
condamnation de la défenderesse au versement de 126'225 fr. à titre d'indemnités
journalières et d'intérêts à 5%, à la constatation que le contrat d'assurance est
toujours en vigueur, enfin à la réserve de ses droits quant à une amplification de la
demande. A l'appui de ses conclusions, il soutient que l'assurance facultative
d'indemnité journalière est régie par la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMa1)
et par la LCA. Il prétend que l'argumentation de la défenderesse, mentionnant que
l'incapacité de travail était déjà de 75% avant le second accident ce qui démontre
que ce dernier n'a pas provoqué d'aggravation, est purement mathématique alors
qu'il s'agit d'une question médicale nécessitant une expertise. A cet égard, il affirme
que les suites du second accident sont bien différentes de celles du premier, puisque
A/237/2006

-6/17-
les douleurs à l'épaule droite ont légèrement régressé et que la mobilité de cette
articulation s'est rapprochée de la normale, alors que de nouveaux symptômes sont
apparus en raison du traumatisme crânien, à savoir des maux de tête, des vertiges
permanents, des insomnies, des difficultés de concentration, un épuisement après
avoir travaillé deux heures. Subsidiairement, il soutient que, si le Tribunal retient
l'existence de deux accidents, le contrat n'a pas été valablement dénoncé par la
défenderesse dès lors que celle-ci invoque une disposition de ses CGA qui n'est pas
conforme à la LAMa1. Enfin, il considère que si la LAMa1 ne s'applique pas, les
CGA contiennent une clause ambiguë de sorte qu'il pouvait raisonnablement
comprendre que chaque cas différent lui donnait droit au paiement d'indemnités
durant 700 jours tant que le contrat n'avait pas été dénoncé dans les formes et à
l'avance.
24. Dans sa réponse du 21 mars 2006, la défenderesse a conclu, principalement, au rejet
du "recours", à la confirmation de l'épuisement du droit aux prestations au
12 décembre 2004, la confirmation de l'annulation du contrat pour défaut
d'objet en raison de l'épuisement du droit aux prestations, à la confirmation
de l'inapplicabilité au "recourant" de l'exonération de primes, subsidiairement, à la
production du dossier de l'assurance-invalidité. Elle a relevé que seuls la LCA et le
Code des obligations (CO) étaient applicables et non pas la LAMa1, ni la loi
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Elle a
rappelé que ses CGA prévoyaient une exonération de primes proportionnelle au
degré de l'incapacité de travail d'un assuré, mais que cette exonération ne concernait
que le personnel de l'entreprise ou de l'indépendant, mais pas l'employeur ou
l'indépendant lui-même. Quant au droit aux prestations d'assurance, elle a précisé
qu'elle avait versé ses indemnités journalières pendant 700 jours et que le droit aux
prestations d'assurance était donc épuisé. Elle a précisé que le critère de distinction
n'était pas l'accident en lui-même, mais le résultat de celui-ci sur l'état de santé en
relation avec le taux d'incapacité de travail. Elle a expliqué qu'il n'y avait pas eu de
nouveau cas d'assurance étant donné qu'après le deuxième accident, l'assuré
souffrait d'une atteinte à la mobilité de son bras droit qui concernait la même
fonction que lors du premier accident et que le taux d'incapacité de travail était
identique lors des deux accidents. Enfin, au cas où il s'agirait d'un nouveau cas
d'assurance, la défenderesse relève que le statu quo ante était atteint dès le 7 juin
2004 et que l'aggravation des troubles provoqués par l'accident de bicyclette était
certainement éliminée dès cette date de sorte que cet accident ne donnait dès lors
plus droit à d'éventuelles prestations.
25. Dans son écriture du 16 mai 2006, le demandeur a persisté intégralement dans ses
conclusions. Il a soutenu que la notion d'accident selon les CGA était identique à
celle ressortant de la LPGA et que la LCA ne la définissait pas, de sorte qu'il
fallait se référer à la doctrine et à la jurisprudence relatives à la notion
d'accident en matière d'assurance privée. Il a rappelé que, selon la LCA, l'assureur
répondait de tous les événements présentant le caractère du risque couvert, à
moins que le
A/237/2006

-7/17-
contrat n'exclue certains événements d'une manière précise et non équivoque. Il a
affirmé que les deux accidents étaient différents et avaient entraîné des atteintes
différentes à la santé, étant donné que l'accident de 2002 était un accident de ski
ayant provoqué, au final, une déchirure complète de la coiffe des rotateurs de
l'épaule droite, alors que celui de 2004 était un accident de vélo qui avait entraîné
une luxation acromioclaviculaire de stade III à l'épaule droite, une commotion
cérébrale, une plaie au front et de multiples contusions.
26. Le 22 mai 2006, le demandeur a requis de pouvoir plaider.
27. Dans son écriture du 9 juin 2006, la défenderesse a persisté intégralement dans ses
conclusions précédentes. Elle a prétendu que la thèse du demandeur, selon
laquelle il ne pouvait jamais y avoir de rapport entre deux accidents, revenait à
vider de son sens l'art. 5 de ses CGA. Elle a considéré qu'il existait un rapport
entre deux accidents lorsque ceux-ci fondent la même cause d'incapacité de
travail. En outre, elle a relevé que les troubles invoqués par le demandeur bien
après la connaissance de la position de la défenderesse ne pouvaient pas avoir un
impact sur sa capacité de travail en vertu du principe des certificats médicaux de la
première heure. Enfin, elle a mis en exergue l'absence de preuve quant à
l'existence de ces nouveaux symptômes et à l'absence d'appréciation médicale
quant à l'impact de ces symptômes sur la capacité de travail du demandeur.
28. Le 12 juin 2006, le Tribunal a communiqué cette écriture au demandeur.
29. Une audience de comparution personnelle des parties et de plaidoirie a eu lieu le
4 juillet 2006. A cette occasion, le demandeur a indiqué que, lors de l'accident de
bicyclette de mai 2004, il était entré en collision avec un autre vélo et que depuis
cet accident il souffrait de vertiges épisodiques survenant le matin en passant de la
position couchée à la position verticale, de maux de tête ainsi que d'une grande
fatigabilité. Il a expliqué qu'en novembre 2004, en raison des vertiges, il avait perdu
l'équilibre après avoir heurté le chambranle d'une porte ce qui avait provoqué une
rupture de la coiffe des rotateurs à l'épaule gauche. Il a précisé qu'il avait posé le
diagnostic lui-même. Enfin, il a confirmé que l'impossibilité d'utiliser sa main
droite, qui l'empêchait d'opérer, existait depuis l'accident de ski. Il a également
produit un avis du Prof H daté du 13 décembre 2005 et faisant suite à sa
demande de renseignements sur la façon de traiter ce litige sur le plan juridique.
30. Le Tribunal a imparti un délai à la défenderesse pour se prononcer sur cette
nouvelle pièce et a précisé que, sur quoi la cause, était gardée à juger.
31. Par écriture du 31 juillet 2006, la défenderesse a contesté que le demandeur ait
souffert d'une commotion cérébrale à la suite de l'accident du 27 mai 2004. En
outre, elle a rappelé que le demandeur avait amplifié au fil des correspondances les
prétendues séquelles de ladite commotion. Par ailleurs, elle a contesté que le
demandeur ait été en mesure de diagnostiquer une rupture de la coiffe des rotateurs
A/237/2006

-8/17-
sans avoir recours à un confrère et a estimé que le conflit d'intérêts résultant de
cette situation ne permettait pas à l'assuré de réclamer des prestations sur la base
de ce diagnostic. Elle a également relevé les contradictions entre les déclarations du
demandeur du 8 novembre 2005 qui affirmait que, depuis l'accident de mai 2004,
l'état de son épaule droite et sa mobilité s'étaient améliorés alors que, dans son
rapport du 4 juin 2004, le médecin-traitant avait signalé une aggravation du
problème de l'épaule droite. Enfin, elle a estimé que la lettre du Prof. H du
13 décembre 2005 tendait à étayer une question de droit qui ne liait pas le Tribunal
et que sa réponse était approximative étant donné que le demandeur ne lui avait
soumis ni pièces, ni description précise de l'état de fait.
32. Le 2 août 2006, le Tribunal a communiqué cette écriture au demandeur.
EN DROIT
1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs
(art. 1 let. r et 56 T LOJ).
Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l'attente de
l'élection de nouveaux juges assesseurs.
2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMa1), et à l'assurance-accident
obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accident du 20 mars 1981
(LAA).
Ainsi que cela ressort de la lecture des travaux préparatoires, cette volonté du
législateur vise à améliorer la situation des assurés qui, en cas de litige avec un
assureur privé portant sur des prestations complémentaires à l'assurance-maladie
obligatoire ou à l'assurance-accidents obligatoire, peuvent désormais saisir le
Tribunal des assurances (cf. Mémorial du Grand Conseil 2001-2002, p. 98, relatif à
l'art. 56G al. 1 let. g du projet de loi PL 8636, devenu l'art. 56V al. 1 let. c LOJ).
Selon le Tribunal des conflits, dans son arrêt du 26 août 2005 (ACOM 55/2005), le
Tribunal cantonal des assurances sociales est désormais saisi de l'ensemble du
A/237/2006

-9/17-
contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine
de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents, que cette assurance
complémentaire soit offerte tant par une caisse maladie que par une institution
d'assurance privée autorisée ou non par l'office fédéral des assurance sociales.
D'après la doctrine, il y a lieu d'admettre que les assurances-maladie
complémentaires le sont par rapport à l'assurance-maladie sociale - plus
précisément à l'assurance obligatoire des soins - et qu'elles doivent permettre aux
assurés de compléter, à la carte en quelque sorte, les prestations de cette assurance
de base (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, in : LAMa1-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 670). Il y a assurances
complémentaires à la LAMal en tout cas lorsqu'il existe un lien matériel immédiat
entre l'assurance en cause et l'assurance-maladie sociale, ou autrement dit lorsqu'il
y a vocation à compléter le catalogue des prestations assurées selon la LAMal,
comme c'est le cas par exemple des contrats collectifs perte de gain (cf. JdT 1999
III 106 consid. 4e et 4f). De plus, la LAMaI consacre une distinction entre
l'assurance sociale et les assurances complémentaires sur le modèle de l'assurance-
accidents (BRULHART, Quelques remarques relatives au droit applicable aux
assurances complémentaires dans le nouveau régime de la LAMa1, p. 739). Dans
le domaine de l'assurance- accidents, le besoin de couverture complémentaire
existe car l'indemnisation n'est pas intégrale, notamment pour permettre aux assurés
d'être hospitalisés en division privée ou semi-privée et/ou pour garantir une
compensation complète de la perte de revenu consécutive à l'accident (VIRET,
Assureurs privés et assurances sociales en Suisse, Cahiers genevois et romands de
sécurité sociale 1990 n° 7, p. 138).
En l'espèce, le demandeur est couvert par un contrat d'assurance-maladie collective
en indemnité journalière contre la perte de gain consécutive à la maladie ou à un
accident. Ce contrat est soumis à la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril
1908 (ci-après LCA) et il est géré par une pure assurance privée. De plus, en tant
qu'indépendant, l'assuré n'est pas soumis à l'assurance-accidents obligatoire (art. 1 al.
1 LAA a contrario). En outre, selon les CGA (édition 1997) régissant
l'assurance-maladie collective, la Y garantit le paiement d'une
indemnité journalière correspondant soit à un pourcentage du salaire, soit à un
montant fixe convenu d'avance (art. 13 CGA). Or, la police d'assurance prévoit un
montant assuré de 450 fr. par jour qui est un montant fixe et non pas un
pourcentage du salaire. Dans un tel cas, l'assurance de l'indemnité journalière est
une assurance de sommes ce qui a pour conséquence que les prestations versées par
l'assureur obligatoire contre les accidents ne peuvent pas être imputées sur les
allocations dues par l'assureur privé, à moins que les CGA n'envisagent une telle
imputation (BREHM, l'assurance privée contre les accidents, Berne, 2001, p. 191 ss
par. 376). Dans le cas du demandeur, les CGA prévoient bien une telle imputation
et précisent que cette imputation ne s'applique pas à l'allocation journalière pour un
montant fixe de l'art. 17.2 CGA (art. 20 CGA). On doit dès lors se poser la question
A/237/2006

- 10/17 -
de savoir si une telle assurance de sommes n'est pas une prestation typique de
l'assurance privée, sans rapport avec l'assurance complémentaire à l'assurance-
maladie obligatoire ou à l'assurance-accidents obligatoire.
De l'avis du Tribunal de céans, ce qui est important pour décider s'il s'agit d'une
assurance complémentaire à l'assurance-maladie ou accidents est qu'il s'agisse d'une
prestation faisant partie du catalogue de l'assurance-maladie ou accidents. Or,
même si en tant qu'indépendant, le demandeur n'est pas soumis à l'assurance-
accidents obligatoire (art. 1 al. 1 LAA a contrario), dans la mesure où aucune
assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1 a al. 2 let. b LAMai), il
est en tout cas couvert automatiquement contre les accidents en vertu de la LAMa1
(cf. RAMA 3/2001 p. 150 consid. lb)). En conséquence, du point de vue formel, son
assurance en perte de gain est bien complémentaire à une assurance sociale.
Enfin, d'un point de vue matériel, on doit également la qualifier d'assurance
complémentaire à l'assurance-maladie ou accidents puisque l'indemnité
journalière en cas de perte de gain est prévue dans le catalogue de l'assurance
maladie facultative et dans celui de l'assurance-accidents couverte
subsidiairement par l'assurance-maladie. En effet, dans un cas identique d'indemnité
journalière en cas d'incapacité de travail due à une maladie prévue par un
contrat collectif, la Chambre des recours vaudoise a admis que le risque couvert
par le contrat collectif était le même que celui couvert à titre principal par la LAMa1
et que les prestations assurées étaient de même nature que celles prévues aux art. 67
ss LAMal de sorte qu'il existait un lien matériel immédiat entre l'assurance en
cause et l'assurance- maladie sociale (JdT 1999 III 106 consid. f).
La compétence du Tribunal pour juger du cas d'espèce doit ainsi être admise.
3. Le droit à une indemnité journalière à 100% du 27 mai au 6 juin 2004 ainsi qu'à
75% du 7 juin au 11 décembre 2004 n'est pas contesté. Seul le droit à une indemnité
journalière postérieure à cette date est litigieux. En conséquence, le présent litige
porte sur le droit à des indemnités journalières du 12 décembre 2004 au 31
décembre 2005.
4. L'art. 46a LCA prescrit que le for se définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors
(LFors) dont l'art. 3 let. b prévoit que le for est, pour les actions dirigées contre une
personne morale, celui de son siège. En l'espèce, la défenderesse a son siège à
Genève de sorte que le Tribunal de céans est compétent pour connaître de la
présente demande.
La demande respectant les conditions de recevabilité de l'art. 89 B LPA, elle est
recevable.
5. Le demandeur soutient qu'il a subi deux accidents, d'une part, un accident de ski en
décembre 2002 qui a lésé la coiffe des rotateurs de l'épaule droite, d'autre part,
un
A/237/2006

accident de bicyclette survenu le 27 mai 2004 qui a provoqué une luxation
acromioclaviculaire de stade III à l'épaule droite, une commotion cérébrale, des
maux de tête, des vertiges, des difficultés de concentration et des insomnies. Il
estime que ces deux accidents ont entraîné des atteintes différentes à la santé et
constituent des événements indépendants l'un de l'autre, de sorte que son droit à
l'indemnité journalière est de 700 jours pour chaque accident.
Pour sa part, la défenderesse prétend que le critère permettant la renaissance du
droit à l'indemnité journalière pendant 700 jours n'est pas l'existence d'un deuxième
accident, mais bien celle de l'absence d'un rapport entre deux accidents. Elle
considère qu'il y a un rapport entre deux accidents lorsque ceux-ci fondent la même
cause à l'incapacité de travail. Elle expose que les deux accidents ont provoqué une
atteinte à la mobilité du bras droit, soit d'un membre qui concerne la même
fonction. En conséquence, elle estime que c'est l'atteinte à l'épaule droite qui fonde
l'incapacité de travail à raison de 75% de sorte qu'il existe un rapport entre les deux
accidents. Elle soutient également que le deuxième accident a provoqué une
aggravation des troubles limitée dans le temps, puisque l'incapacité de travail de
l'assuré est retombée à 75% dès le 7 juin 2004, de sorte que dès cette date le statu
quo ante a été rétabli.
6. La police d'assurance maladie collective n° XXX, datée du 3 mai 2002,
consécutive au renouvellement de contrat, prévoit une couverture d'assurance du 1er
janvier 2003 au 31 décembre 2004. Sous la rubrique "personnes assurées", elle
mentionne le demandeur. Quant aux prestations assurées, elle précise qu'il s'agit
d'une indemnité journalière, perte de gain, en cas de maladie et d'accident d'un
montant de 450 fr. par jour versée durant 700 jours par cas, avec délai d'attente de
30 jours par cas. En outre, elle mentionne que les CGA 1997 sont annexées.
Selon les CGA (édition 1997) régissant l'assurance-collective d'indemnité
journalière-maladie de la Y, cette dernière verse la prestation convenue
aussi longtemps que l'assuré, en traitement médical, est incapable de travailler. La
durée des prestations est fixée dans la police d'assurance (art. 14). Un cas (maladie
ou accident) est tout événement donnant droit à des prestations. Si une nouvelle
maladie ou un nouvel accident survient avant que le premier cas ait pris fin, il ne
constitue un nouveau cas que s'il n'a aucun rapport avec le premier (art. 5 ch. 5).
Selon l'art. 11 ch. 1 CGA, chaque assuré perd, sans autre avis, le bénéfice de la
couverture, notamment, à l'expiration du contrat (let. a) et lors de l'épuisement du
droit aux prestations pour des cas d'incapacité totale ou partielle au travail (let. d).
Le début et la fin de l'assurance sont fixés dans la police (art. 23 ch. 1). Si
l'assurance n'est pas résiliée par le preneur d'assurance ou par la Y par
lettre recommandée au moins trois mois avant son expiration, elle se renouvelle
tacitement d'année en année (art. 24 ch. 1). Après chaque sinistre pour lequel une
indemnité est due, les parties ont le droit de se départir du contrat, la Y
au plus tard lors du paiement de l'indemnité, le preneur d'assurance au plus tard 14
A/237/2006

- 12/17 -
jours après qu'il a eu connaissance du paiement (art. 24 ch. 2, le phrase). Si la Y
résilie, son obligation cesse 14 jours après qu'elle a notifié au preneur
d'assurance la résiliation (art. 24 ch. 2, 2e phrase). Aussi longtemps qu'un assuré
appartenant aux catégories de personnel désignées dans la police ou que le
personnel assuré facultativement reçoit une indemnité journalière de perte de gain
partielle ou entière en pourcentage du salaire, sa prime est exonérée de paiement
proportionnellement au degré de son incapacité de travail (art. 26).
7. a) La LCA ne contient pas de règle d'interprétation des contrats. Comme elle
renvoie au CO pour tout ce qu'elle ne règle pas elle-même (art. 100 LCA), la
jurisprudence en matière de contrats est applicable. D'après celle-ci, les conditions
générales font partie intégrante du contrat. Les dispositions contractuelles
préformulées sont en principe interprétées selon les mêmes règles que les clauses
contractuelles rédigées individuellement (ATF 122 III 118 consid. 2a; 117 II 609
consid. 6c p. 621). Le juge s'efforcera, en premier lieu, de déterminer la commune
et réelle intention des parties, sans s'arrêter aux expressions et dénominations
inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature
véritable de leur convention (art. 18 al. 1 CO; ATF 127 III 444 consid. 1 b).
b) S'il ne parvient pas à établir avec sûreté cette volonté effective, ou s'il constate
que l'un des contractants n'a pas compris la volonté réelle exprimée par l'autre, il
recherchera le sens que les parties pouvaient et devaient donner, selon les règles de
la bonne foi, à leurs manifestations de volonté réciproques (application du principe
de la confiance; ATF 122 III 118 consid. 2a; 118 II 342 consid. l a p. 344-345;
112 II 245 consid. II/l c p. 253-254). Le principe de la confiance permet d'imputer à
une partie le sens objectif de son comportement, même si celui-ci ne correspond
pas à sa volonté intime (ATF 127 III 279 consid. 2c/ee p. 287 et les
références doctrinales.
.
c) Finalement, et de façon subsidiaire, lorsqu'il subsiste un doute sur leur sens, les
dispositions exclusivement rédigées par l'assureur, ainsi les conditions générales
pré-formulées, sont à interpréter en défaveur de leur auteur, conformément à la
règle des clauses ambiguës ("in dubio contra stipulatorem"; "Unklarheitsregel") ce
qui présuppose pour le moins que les clauses litigieuses ne soient pas claires (ATF
122 III 118 consid. 2a et arrêts cités); l'art. 33 in fine LCA, qui prévoit que les
clauses d'exclusion ne sont opposables à l'assuré que si elles sont rédigées de façon
précise et non équivoque, en est une concrétisation (ATF 115 II 264 consid. 5a p.
269). Savoir si une telle condition est remplie dans le cas concret se détermine
d'après le sens généralement donné dans le langage courant aux termes utilisés. Il
ne s'agit pas de s'en tenir d'emblée à la solution la plus favorable à l'assuré. Selon la
jurisprudence et la doctrine, pour que cette règle trouve à s'appliquer, il ne suffit pas
que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore
faut-il que celle-ci puisse être comprise de différentes façons ("zweideutig") et qu'il
soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d'autres moyens
A/237/2006

- 13/17 -
d'interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. la p. 344; 100 II
144 consid. 4c p. 153; 99 II 290 consid. 5 p. 292). La règle "in dubio contra
assicuratorem" n'a pas pour effet de rendre inapplicable la clause litigieuse, ce qui
est le cas de la clause qualifiée d'insolite, mais elle exige d'interpréter la disposition
en défaveur de l'assureur (ATF 116 II 345 consid. 2b p. 347; 115 II 264 consid. 5a
p. 268).
d) La validité des conditions générales d'affaires préformées doit toutefois être
limitée par la règle dite de l'inhabituel, ou de l'insolite (Ungewöhnlichkeitsregel), en
vertu de laquelle sont soustraites de l'adhésion censée donnée globalement à des
conditions générales toutes les clauses inhabituelles, sur l'existence desquelles
l'attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n'a pas été
spécialement attirée (ATF 119 II 443 consid. la et les références citées). Pour
qu'une clause soit considérée comme insolite, il ne suffit pas que le contractant soit
inexpérimenté dans la branche économique en question; il faut en plus de ce critère
subjectif que, par son objet, la clause considérée soit étrangère à l'affaire, c'est-à-
dire qu'elle en modifie de manière essentielle la nature ou sorte notablement du
cadre légal d'un type de contrat (ATF 119 II 443 consid. la; 109 II 452 consid. 5b
et les références citées; 5C.74/2002).
8. Le demandeur prétend que l'art. 5 ch. 5 CGA est une clause ambiguë dans la
mesure où le contrat d'assurance prévoit clairement le paiement d'indemnités
journalières durant 700 jours par cas, de sorte qu'il pouvait raisonnablement
comprendre que chaque cas différent, à savoir chaque accident qui n'est pas la suite
logique d'un autre accident, lui donnait droit au paiement d'indemnités durant 700
jours tant que le contrat n'avait pas été dénoncé dans la forme et à l'avance.
Il est vrai que la police d'assurance prévoit le paiement d'une indemnité journalière
en cas de perte de gain due à la maladie ou l'accident pendant 700 jours par cas et
que l'art. 5 ch. 5, 1 e phrase CGA indique qu'un cas (maladie ou accident) est tout
événement donnant droit à des prestations. En revanche l'art. 5 ch. 5, 2e et 3e
phrases CGA restreint la notion de nouveau cas dans deux éventualités, d'une part,
lorsque la nouvelle maladie ou le nouvel accident survient avant que le premier cas
n'ait pris fin, d'autre part, lorsque la maladie ou la séquelle d'accidents,
médicalement, se rattache à une maladie antérieure ou à un accident passé
(rechute). Cette disposition des CGA prévoit qu'il y a un nouveau cas, dans la
première éventualité, si la nouvelle maladie ou le nouvel accident n'a aucun rapport
avec le premier et, dans la seconde éventualité, si l'assuré n'a pas été en traitement
pour cette maladie ou séquelle d'accident au cours des douze mois qui suivent la fin
du cas antérieur.
En l'espèce, le texte de l'art. 5 ch. 5 CGA signifie qu'en présence d'un nouvel
accident ou d'une nouvelle maladie donnant droit à des prestations avant que le
A/237/2006

- 14/17 -
premier cas n'ait pris fin, il y a un nouveau cas si la nouvelle maladie ou le nouvel
accident n'a aucun rapport avec le premier cas.
Il n'existe manifestement pas de réelle et commune intention des parties quant aux
prestations couvertes par le contrat d'assurance. Par conséquent, il faut rechercher
comment, selon le principe de la confiance, le demandeur pouvait et devait
comprendre de bonne foi le terme "aucun rapport avec le premier cas" au moment
où il a renouvelé le contrat, le 3 mai 2002.
Le terme "aucun rapport avec le premier cas" de l'art. 5 ch. 5, 2e phrase CGA, bien
qu'il soit courant, peut être compris de différentes façons dès lors que les CGA ne
définissent pas la notion de rapport. Au sens littéral, il signifie "absence de lien ou
de relation entre deux ou plusieurs personnes ou choses" (cf. Dictionnaire Le Petit
Larousse - noms communs). Dans le cadre d'une assurance en indemnité journalière
perte de gain consécutive à un accident, on peut le comprendre comme l'absence de
rapport entre l'incapacité de travail consécutive au premier accident et celle
consécutive au second accident ou encore comme l'absence de rapport entre le
premier accident et le second accident. Dans cette dernière acception, faute d'être
précisée, la notion de rapport est vaste et peut inclure aussi bien l'absence
d'influence du premier accident sur le deuxième accident quant à sa genèse
(accidents indépendants l'un de l'autre) que quant à ses conséquences (troubles
totalement différents ou absence d'un état de moindre résistance d'une partie du
corps favorisant la survenance de la lésion).
Le but poursuivi par cette clause vise à limiter la notion de nouveau cas et,
partant, à exclure la renaissance du droit à l'indemnité journalière lorsque
survient un nouvel accident ou une nouvelle maladie qui a un rapport avec une
incapacité de travail déjà en cours. Etant donné que le terme "aucun rapport avec le
premier cas" peut être compris de différentes manières, il faut admettre que l'art.
5 ch. 5, 2e phrase CGA est une clause ambiguë qui doit être interprétée en faveur de
l'assuré, à savoir qu'elle signifie "accidents indépendants l'un de l'autre quant
à. leur circonstances de réalisation".
En conséquence, dans le présent cas, il est indéniable que l'accident de vélo du
27 mai 2004 est sans aucun rapport avec l'accident de ski de décembre 2002 en tant
qu'ils se sont produits à des époques différentes et dans des circonstances
différentes de sorte que le dernier n'a pas favorisé la survenance du premier, et,
partant, constitue un nouveau cas au sens de l'art. 5 CGA.
9. Il reste à déterminer si ce nouveau cas entraîne une incapacité de travail et donc
l'octroi de prestations.
Selon le seul rapport médical au dossier concernant cet accident, rédigé par le Dr M
le 4 juin 2004, l'incapacité de travail a été de 100% du 27 mai au 6
juin 2004, avant d'atteindre 75% dès le 7 juin 2004. Ce médecin ne précise pas
A/237/2006

- 15/17 -
explicitement si l'incapacité de travail de 75% dès le 7 juin 2004 est justifiée par
l'accident de décembre 2002 ou par celui de mai 2004. Toutefois, en mentionnant
en "nota bene" que le nouvel accident aggravait la problématique de l'épaule droite,
qui entraînait déjà une incapacité de travail de 75%, il admet que ce nouvel accident
n'a pas amélioré l'état de l'épaule droite et indique implicitement que l'incapacité de
travail de 75% dès le 7 juin 2004 est toujours justifiée par l'accident de décembre
2002 qui avait déjà lésé l'épaule droite. Cette conclusion ressort également du
rapport d'expertise du Dr B du 30 mai 2003 qui estime difficile de formuler
un pronostic, mais qui, au vu de l'absence d'amélioration depuis janvier 2003,
estime comme peu probable qu'elle soit favorable, en réservant toutefois la reprise
d'un traitement de physiothérapie. Au demeurant, le demandeur ne conteste pas
formellement que son incapacité de travail de 75% est due à l'accident de mai 2004.
Au contraire, lors de son audition devant le Tribunal, il a confirmé que son
incapacité d'exercer son activité de chirurgien, due aux troubles de l'épaule droite et
justifiant une incapacité de travail de 75%, remontait à l'accident de décembre
2002. En conséquence, force est de constater que l'accident de mai 2004 n'entraîne
plus d'incapacité de travail depuis le 7 juin 2004, l'incapacité de travail résiduelle
étant due à l'accident de décembre 2002.
En revanche, l'assuré invoque également l'existence de nouveaux symptômes tels
que des maux de tête, des vertiges, des troubles de la concentration et des insomnies
ainsi qu'une déchirure de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche due à une chute
survenue à la fin novembre 2004 la suite d'une perte d'équilibre au lever. Etant
donné que le rapport du Dr de M ne mentionne aucunement de tels
symptômes et que ses certificats de travail du 25 novembre 2004 et du 14 janvier
2005 ne font nullement état d'une augmentation de l'incapacité de travail, mais
continuent à attester une incapacité de travail de 75% dès le 7 juin 2004, il n'est pas
établi que ces symptômes soient en rapport de causalité avec l'accident de mai
2004 et d'autre part qu'ils entraînent une incapacité de travail.
En définitive, le demandeur a droit, pour le premier accident, à une indemnité
journalière de 700 jours, sous déduction d'un délai de carence de 30 jours, soit du
13 janvier 2003 au 14 décembre 2004. La défenderesse a versé une telle indemnité
journalière de sorte qu'elle a rempli ses obligations légales. En revanche, pour le
second accident, le demandeur a droit en principe à une indemnité journalière pour
le supplément d'incapacité de travail de 25% du 27 mai au 6 juin 2004. Toutefois,
eu égard au délai de carence de 30 jours, son droit au prestations débute le 25 juin
2004, date à laquelle l'assuré ne présentait plus d'incapacité de travail en rapport
avec l'accident de mai 2004, de sorte que sa demande doit être rejetée.
10. Le demandeur soutient encore que le contrat d'assurance est toujours en vigueur,
faute pour la défenderesse de l'avoir résilié dans le délai contractuel de trois mois
avant l'échéance.
A/237/2006

-16/17-
En l'espèce, l'art. 11 ch. 1 let. d CGA prévoit expressément la perte de la
couverture, sans autre avis, lors de l'épuisement du droit aux prestations en cas
d'incapacité totale ou partielle de travail. Dans une telle hypothèse, conformément à
l'art. 154 al. 1 CO, le contrat dont la résolution est soumise à une condition
résolutoire s'éteint de plein droit sans qu'une résiliation expresse ne soit nécessaire.
En conséquence, en application de cette disposition, le contrat s'est éteint de plein
droit au terme du droit aux prestations en cas d'incapacité de travail, soit le 14
décembre 2004, de sorte que, contrairement à ce que soutient le demandeur, le
contrat d'assurance n'est plus en vigueur.
11. Enfin, le demandeur estime que des mesures d'instruction supplémentaire doivent
être menées, notamment, par la mise en oeuvre d'une expertise médicale.
Aux termes de l'art. 19 LPA sur renvoi de l'art. 89A LPA, le Tribunal cantonal des
assurances sociales établit les faits d'office. Selon la jurisprudence, le juge peut
renoncer à un complément d'instruction, sans violer le droit d'être entendu de
l'assuré découlant de l'art. 29 al. 2 Cst., s'il est convaincu, en se fondant sur une
appréciation consciencieuse des preuves fournies, par les investigations
auxquelles il doit procéder d'office, que certains faits présentent un degré de
vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus
modifier cette appréciation (appréciation anticipée des preuves; ATF 122 II 469
consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 lb 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c;
ATFA non publié du 17 mars 2003, U 154/02, consid. 6.1 et les références citées).
En l'espèce, les éléments au dossier sont suffisants pour permettre au Tribunal de
statuer sur le droit de l'assuré à l'indemnité journalière, notamment sur la
question de l'appréciation de la capacité de travail en rapport avec l'accident de
bicyclette de mai 2004, sans devoir mettre en ceuvre une expertise médicale.
12. Au vu de ce qui précède, la demande doit être rejetée.
A/237/2006

- 17/17 -
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ)
A la forme :
1. Déclare la demande recevable. Au
fond :
2. La rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties que s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du
2 avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur
l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent arrêt peut faire l'objet d'un
recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de
recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des assurances, 18,
nie du Mont-Blanc, 1201 Genève. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi.
ente :
/
La greffière
Le secrétaire juriste :
Philippe LE GRAND ROY
Marie-Louise QUELOZ
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
9 OCT. 2006
des assurances privées par le greffe le
A/237/2006