finma_versicherungsrecht · 20130314_d_bl_o_01 · 2013-03-14 · de
14. März 2013 Basel-Landschaft Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche-
rungsrecht


vom 14. März 2013 (731 12 236)
___________________________________________________________________


Zusatzversicherung

Echtzeitliche, zeitnahe und auf persönliche Untersuchungen beruhende ärztliche Beurteilungen sind im vor-
liegenden Fall beweisrechtlich höher zu gewichten als nachträgliche Aktengutachten


Besetzung
Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichterin Elisabeth Berger Götz, Kan-
tonsrichter Yves Thommen, Gerichtsschreiberin Christina Markiewicz


Parteien
A.____, Klägerin, vertreten durch Daniel Altermatt, Rechtsanwalt,
Kasernenstrasse 21, 4410 Liestal



gegen



Helsana Zusatzversicherungen AG, Zürichstrasse 130,
8600 Dübendorf, Beklagte, vertreten durch Helsana Versicherungen
AG, Versicherungsrecht - Unfall, Postfach, 8081 Zürich





Betreff
Forderung



A.
Die 1982 geborene A.____ war bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (Helsana) im
Rahmen eines Kollektiv-Taggeldvertrages über ihre Arbeitgeberin, die B.____, zu 80% ihres
versicherten Jahreseinkommens bei einer Wartefrist von 7 Tagen und einer Leistungsdauer von
730 Tagen gegen Krankheit versichert. Am 25. März 2011 meldete die Arbeitgeberin A.____ ab
dem 10. März 2011 arbeitsunfähig, woraufhin die Helsana nach Ablauf der Wartefrist die ver-



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traglich vereinbarten Taggeldleistungen erbrachte. Am 16. September 2011 stellte die Helsana
nach Eingang des Attests des Hausarztes Dr. med. C.____, FMH Allgemeine Medizin, vom 5.
September 2011 und nach Rücksprache mit ihrem beratenden Arzt Dr. med. D.____, FMH All-
gemeine Medizin, die Leistungen rückwirkend per 31. Juli 2011 ein.

Am 26. September 2011 begab sich die Versicherte in psychiatrische Behandlung zu Dr. med.
E.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, welcher eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attes-
tierte. Mit Bericht vom 5. Januar 2012 hielt Dr. E.____ als Diagnose eine Erschöpfungsdepres-
sion fest.

Am 10. Dezember 2011 bat die Versicherte die Helsana den Leistungsfall zu überprüfen. Diese
hielt mit Schreiben vom 19. Januar 2012 gestützt auf den Bericht von Dr. D.____ vom 18. Ja-
nuar 2012 an ihrem Entscheid vom 16. September 2011 fest. Aus medizinischer Sicht seien
keine neuen Fakten vorhanden, die eine andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit rechtfertigten.

B.
Mit Eingabe vom 12. August 2012 erhob die Versicherte, vertreten durch Advokat Daniel
Altermatt, beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht, Klage gegen die Helsana
mit dem Begehren, die Beklagte sei zur Zahlung von Fr. 26'384.80 nebst Zins zu 5% seit 1. Au-
gust 2011 zu verpflichten. Zur Begründung führte der Rechtsvertreter an, dass die Beklagte ihre
Leistungspflicht einzig unter Berufung auf eine Beurteilung durch ihren beratenden Arzt bestrei-
te. Weder liege ein entsprechender Bericht vor noch sei die Versicherte persönlich untersucht
worden. Es sei somit keine Grundlage vorhanden, auf welcher die Beklagte ihre Leistungspflicht
ablehnen könne. Die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin sei für den Zeitraum vom 1. August 2011
bis 30. April 2012 durch Zeugnisse belegt. Demgegenüber vermöge die Beklagte keinen ärztli-
chen Bericht vorzuweisen, aus welchem schlüssig hervorginge, weshalb die Klägerin im ge-
nannten Zeitraum arbeitsfähig gewesen sein soll.

C.
Die Helsana beantragte mit Klagantwort vom 18. September 2012 die Abweisung der
Klage. Gemäss den medizinischen Stellungnahmen von Dr. D.____ vom 18. Januar 2012 sowie
des Vertrauensarztes Dr. med. F.____, FMH Rechtsmedizin, vom 7. September 2012 sei von
einer vollen Arbeitsfähigkeit der Versicherten ab 1. August 2011 auszugehen, womit die Einstel-
lung der Taggelder per 31. Juli 2011 rechtmässig erfolgt sei.

D.
An der heutigen Parteiverhandlung halten die Parteien an ihren Anträgen und Begrün-
dungen fest. Der Rechtsvertreter der Helsana reicht als Novum einen Arztbericht des Vertrau-
ensarztes Dr. med. G.____ vom 12. März 2013 ein.

Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g :

1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 12
Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 dem



Seite 3
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) vom 2. April 1908. Streitigkeiten im Be-
reich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb strittige Ansprüche
darüber in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen sind. Das Verfahren im Zivil-
prozess regelt die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO) vom 19. Dezember 2008.

1.2
Die sachliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts, Abteilung Sozialversicherungsrecht,
ergibt sich aus Art. 7 ZPO i.V.m. § 54 Abs. 1 lit. d des Gesetzes über die Verfassungs- und
Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993. Wie das Kantonsgericht mit
Grundsatzentscheid vom 1. Dezember 2011 festhielt, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine vorgängige Schlichtung
durchzuführen, womit sie direkt am Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht, einzu-
reichen sind (Beschluss des Kantonsgerichts vom 1. Dezember 2011, 731 11 262).

1.3
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorlie-
genden Fall zu Grunde liegende Versicherungsvertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von
Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der Versicherten eingereicht wer-
den kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. URS FELLER/ JÜRG BLOCH, in: Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO-Kommentar, Art. 32 N 45 ff.). Nichts anderes ergibt sich
im vorliegenden Fall aus Art. 38 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), wonach
ein Wahlgerichtsstand am Wohnsitz der Versicherten besteht. Da die Klägerin Wohnsitz in Fül-
linsdorf hat, ist das angerufene Gericht auch örtlich zuständig. Auf die formgerecht beim örtlich
und sachlich zuständigen Gericht erhobene Klage ist damit einzutreten.

2.1
Nach Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist der vorliegende Prozess
vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Die Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht
zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem
hinreichend sicheren Beweisergebnis zu gelangen; es ist dabei aber nicht an Beweisanträge
gebunden und kann auch von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch jedoch
nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhaltes
entbunden. Sie sind es, die primär die Verantwortung für die Ermittlung des Sachverhaltes tra-
gen. Das Bundesgericht hat die in den Vorgängernormen zu Abs. 2 enthaltene Untersu-
chungsmaxime daher bisweilen auch als gemilderte Verhandlungsmaxime bezeichnet. Nur
wenn an der Vollständigkeit der Behauptungen oder Beweise ernsthafte Zweifel bestehen,
muss das Gericht nachforschen. Diese Nachforschung besteht aber allein darin, die Parteien
auf ihre Mitwirkungspflicht sowie auf die Pflicht zum Beibringen von Beweisen hinzuweisen. Die
Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudeh-
nen oder alle möglichen Beweise abzunehmen. Ebenso wenig verleiht die Untersuchungsma-
xime den Parteien Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel. Das Gericht muss die betroffene
Partei nur einmal auf etwaige Unzulänglichkeiten in ihren Tatsachenbehauptungen und Be-
weismitteln hinweisen. Bei anwaltlicher Vertretung ist das Mass der gerichtlichen Mitwirkung auf
"einschlägige Fälle" beschränkt. Indessen verpflichtet die Untersuchungsmaxime das Gericht,



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ordnungsgemäss eingebrachte und taugliche Beweismittel zu berücksichtigen, wenn es von der
Nichterweislichkeit einer bestimmten Tatsache ausgehen will. Die Untersuchungsmaxime än-
dert nichts an der formellen Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheidungserhebli-
chen Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch verneint werden, so entscheidet das Ge-
richt trotz Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB)
vom 10. Dezember 1907 nach Beweislastgesichtspunkten (vgl. BERND HAUCK, in: Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO-Kommentar, Art. 247 Abs. 2 ZPO N 33 ff.)

2.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 ZGB derjenige das Vor-
handensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach der
höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegrün-
denen Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwie-
sen sein (BGE 130 III 327 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tat-
sachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis
80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts vom 22. Novem-
ber 1990]).

2.3
Gelangt das Gericht in Würdigung der Beweise zur Überzeugung, eine Tatsachenbe-
hauptung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 109 II
251 E. 3.5). Diesfalls liegt freie Beweiswürdigung vor, die bundesrechtlich nicht geregelt ist,
auch nicht durch Art. 8 ZGB. Diese Bestimmung schreibt dem Gericht nicht vor, mit welchen
Mitteln der Sachverhalt abzuklären und wie das Ergebnis zu würdigen ist (BGE 112 II 179); sie
schliesst selbst eine vorweggenommene Beweiswürdigung und Indizienbeweise nicht aus (BGE
109 II 31 E. 3b und 344/45). Eine beschränkte Beweisabnahme verletzt Art. 8 ZGB daher nicht,
wenn das Gericht schon nach deren Ergebnis von der Sachdarstellung einer Partei überzeugt
ist, gegenteilige Behauptungen also für unbewiesen hält (BGE 114 II 290 E. 2). Ebensowenig
schliesst der im Verfahren zur Beurteilung von Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung herrschende Untersuchungsgrundsatz die antizipierte Beweis-
würdigung aus (Urteil des Bundesgerichts vom 9. November 2006, 5C.206, E. 2.1).

2.4
Dem Versicherer steht ein - aus Art. 8 ZGB abgeleitetes - Recht auf Gegenbeweis zu.
Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin bloss erforderlich, dass der Hauptbeweis er-
schüttert wird (BGE 120 II 393 E. 4b) und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwie-
gend wahrscheinlich erscheinen. Gelingt der Gegenbeweis, an der Sachdarstellung des An-
spruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsbe-
rechtigten gescheitert.

2.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob dieser
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die ge-
klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden
ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizini-



Seite 5
schen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten be-
gründet sind (vgl. BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). Ausschlaggebend
für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten, sondern ausschliesslich dessen Inhalt (vgl. BGE 125 V 352 f. E. 3, 122 V 160 E. 1c;
AHI-Praxis 2001 S. 113 E. 3a). Das Gericht darf dabei eine Tatsache nur dann als bewiesen
annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt ist (vgl. MAX KUMMER, Grundriss des Zivil-
prozessrechts, 4. Auflage, Bern 1984, S. 136).

3.
Strittig zwischen den Parteien ist die Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen vom 1.
August 2011 bis 30. April 2012.

3.1
Da das VVG ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld
enthält, sind die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien, das heisst in erster Linie die AVB
von 2006 massgebend. Die Helsana gewährt Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen
Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit und, sofern vertraglich vereinbart, von Unfällen.
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit,
die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung er-
fordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beein-
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teil-
weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei
langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
berücksichtigt (Art. 3.4). Das Taggeld wird bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindes-
tens 25% anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Art. 12.1).
Eine Arbeitsunfähigkeit muss durch den Versicherungsnehmer bei Versicherungen mit Warte-
fristen bis 10 Tagen spätestens 15 Tage nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beim Versicherer
gemeldet werden. Innert weiterer 3 Tage seit Krankmeldung ist eine Arbeitsunfähigkeitsbe-
scheinigung des Arztes einzureichen (Art. 13.1). Die versicherte Person hat den Erwerbsausfall
nachzuweisen, sonst besteht kein Anspruch auf Leistungen (Art. 13.2). Die versicherte Person
hat sich regelmässig in ärztliche Behandlung oder Kontrolle zu begeben. Zusätzlich ist die ver-
sicherte Person verpflichtet, sich auf Kosten des Versicherers den von diesem als nötig erach-
teten ärztlichen Untersuchungen zu unterziehen. Der Versicherer ist berechtigt, die Einhaltung
der ärztlichen Anordnungen durch Krankenbesuche zu kontrollieren (Art. 13.6).

3.2
Die Arbeitgeberin meldete der Helsana am 25. März 2011 eine Arbeitsunfähigkeit der
Klägerin ab 10. März 2011. Diese richtete die vertraglich vereinbarten Leistungen nach Ablauf
der Wartefrist aus. Gemäss Zwischenbericht für die Kollektivversicherung nach VVG vom 14.
Juni 2011 diagnostizierte Dr. C.____ eine Psychoasthenie und Insomnie. Die Versicherte sei
ein Opfer von Mobbing am Arbeitsplatz und könne aus "arbeitsplatz-psychohygienischen"
Gründen nicht arbeiten. Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100% seit 10. März 2011. Ei-
ne Arbeitsaufnahme sei am 1. Juli 2011 vorgesehen. Am 5. September 2011 vermerkte Dr.



Seite 6
C.____ auf dem Informationsschreiben der Beklagten betreffend IV-Anmeldung, dass die Versi-
cherte sich um eine neue Arbeitsstelle bemühe. Sie sei bis zum 19. September 2011 weiterhin
zu 100% arbeitsunfähig. Ab dem 20. September 2011 bestehe somit wieder volle Arbeitsfähig-
keit.

Die Helsana stellte die Taggeldleistungen mit Schreiben vom 16. September 2011 aufgrund
einer mündlichen Auskunft des beratenden Arztes Dr. D.____ rückwirkend per 31. Juli 2011 ein.
Dr. D.____ wurde gemäss Ausführungen der Helsana konsultiert, da Zweifel an der Verlänge-
rung der Arbeitsunfähigkeit bis 19. September 2011 bestanden hätten.

3.3
Dr. C.____ notierte am 31. Dezember 2011, dass die Versicherte nach wie vor in Be-
handlung stehe. Da die erwartete Besserung nicht eingetreten sei, stehe die Versicherte zusätz-
lich bei Dr. E.____ in Behandlung. Eine Arbeitsfähigkeit sei zurzeit nicht gegeben.

Dr. E.____ berichtete mit Schreiben vom 5. Januar 2012, dass die Versicherte seit
26. September 2011 bei ihm in Behandlung sei. Als Diagnose nannte er eine Erschöpfungsde-
pression nach ICD-10 F 32.2. Er stellte eine depressive Grundstimmung, eine emotionale Labi-
lisierung, eine Antriebsverminderung, eine psychomotorische Verlangsamung, Müdigkeit,
Schlafstörungen, Appetitverlust mit Gewichtsabnahme, eine rasche Erschöpfung und Konzent-
rationsstörungen mit Vergesslichkeit fest. Es finde eine Gesprächstherapie statt und die Versi-
cherte werde mit Trittico und Sertralin actavis behandelt. Der Verlauf der Behandlung sei stag-
nierend. Die Versicherte sei im Alltag durch die Müdigkeit und rasche Erschöpfung stark beein-
trächtigt. Durch die Betreuung von zwei Kleinkindern habe sie wenig Erholungszeit. Zudem sei
sie durch ein Karpaltunnelsyndrom beim Heben auch schon von leichten Gewichten einge-
schränkt. Gemäss Hamilton Score seien von 15 items alle positiv. Alle Kernsymptome - ausser
Schuldgefühle und Behinderung sozialer Aktivitäten - seien zu bejahen. Die sozialen Aktivitäten
seien aber eindeutig reduziert. Die Versicherte sei seit Behandlungsbeginn am 26. September
2011 zu 100% arbeitsunfähig. Bei günstigem Verlauf bestehe ab 1. April 2012 eine 40%ige Ar-
beitsfähigkeit. Diese Prognose sei aber unwahrscheinlich, weil die Risikofaktoren kaum zu be-
einflussen seien.

3.4
Dr. D.____ erachtete mit Schreiben vom 18. Januar 2012 die Arbeitsunfähigkeit per En-
de Juli 2011 als nicht ausgewiesen. Die zwei Kleinkinder seien ursächlich für die Schlafstörun-
gen und die Erschöpfung. Die Helsana hielt deshalb an ihrem Entscheid vom 16. September
2011 fest und lehnte die Ausrichtung von Taggeldern ab.

3.5
Mit ärztlichen Zeugnissen vom 3. März 2012 und 27. Juni 2012 bescheinigte Dr. E.____
eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis 14. Februar 2012 und vom 15. Februar bis 30. April 2012
eine 50%ige. Ab 1. Mai 2012 sei die Versicherte wieder voll arbeitsfähig. Am 4. August 2012
führte Dr. E.____ aus, dass er anlässlich der Erstkonsultation ein schweres depressives Syn-
drom diagnostiziert habe. Auch unter der Behandlung mit Trittico und Sertralin sei der Behand-



Seite 7
lungsverlauf sehr stagnierend gewesen. Noch am 5. Januar 2012 habe der Diagnosetest für
Depressionen nach Hamilton für eine schwere depressive Erkrankung gesprochen, welche die
klinischen Befunde bestätigt hätten. Für den Zeitraum vom 1. August 2011 bis zum 26. Sep-
tember 2011 sei die depressive Erkrankung mit einer gänzlichen Arbeitsunfähigkeit verbunden
gewesen.

3.6
Daraufhin äusserte sich der Vertrauensarzt Dr. F.____ am 7. September 2012 mittels
Aktenbericht zur Gesundheitssituation der Versicherten. Er kam zum Schluss, dass eine Ar-
beitsunfähigkeit aus Krankheitsgründen mangels einer objektivierbaren Symptomatik nach
AMDP (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie) und mangels
zweifelsfreier Krankheitsdiagnose aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht anerkannt wer-
den könne. Der Bericht von Dr. E.____ sei unklar. Einerseits sei die Diagnose einer Erschöp-
fungsdepression heute nicht mehr gebräuchlich. Anderseits könne die Diagnose einer schweren
depressiven Episode ohne psychotische Symptome aufgrund der angegebenen subjektiven
Symptome und objektiven Befunde nicht nachvollzogen werden. Zentral sei die langjährige Stö-
rung des Schlafs durch die zwei Kleinkinder. Dies führe nach einer gewissen Zeit - wie auch die
allgemeine Alltagserfahrung junger Eltern zeige - zu Erschöpfung, Freudlosigkeit und Tages-
müdigkeit. Auch eine emotionale Instabilität stelle in derartigen Situationen nichts Ausserge-
wöhnliches dar. Aus den Schilderungen von Dr. E.____ gehe nicht hervor, dass diese primär
natürlichen Reaktionen auf eine derartige Belastung das Ausmass des normalerweise in einer
derartigen Situation zu Erwartenden überschritten hätten. Erst wenn die Reaktionen auf die Be-
lastung dieses Ausmass überschritten, könne von einem objektiv krankhaften Zustand nach
ICD-10 gesprochen werden. Dies sei hier nicht der Fall.

4.1
Bei den vorliegenden strittigen Krankentaggeldern handelt es sich um vorübergehende
Leistungen und nicht um Dauerleistungen wie beispielsweise eine Invalidenrente. Dauerleistun-
gen sind geschuldet, wenn eine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbs-
unfähigkeit anzunehmen ist. Taggeldleistungen werden gemäss den AVB ausgerichtet, wenn
eine ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit von 25% vorliegt. Hier geht es in einer ersten Phase
um die unmittelbare Sicherung des Einkommens im Krankheitsfall. Die Anforderungen an den
Nachweis krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit sind deshalb für die Begründung des An-
spruchs auf Krankentaggelder nicht zuletzt auch aus Gründen der Praktikabilität tiefer als für
den Nachweis der Invalidität.

4.2
Sofern der Hausarzt wie hier die versicherte Person krank schreibt und eine Arbeitsun-
fähigkeit attestiert, muss dies anfänglich für die Leistungspflicht genügen (vgl. auch Art. 12.1
AVB). In diesem Sinne hat die Helsana denn auch nach Ablauf der Wartefrist die vereinbarten
Taggeldleistungen ausgerichtet. Es stellt sich jedoch die Frage, ob die Einstellung der Leistun-
gen am 16. September 2012 rückwirkend per 31. Juli 2011 gestützt auf die mündliche Auskunft
des beratenden Arztes Dr. D.____ und nachfolgend das Festhalten an diesem Entscheid ge-
stützt auf die Aktenberichte von Dr. D.____ vom 18. Januar 2012 und Dr. F.____ vom



Seite 8
7. September 2012 rechtens war. Denn die Klägerin weist nicht nur für die Anfangsphase der
Erkrankung Arztzeugnisse vor, sondern auch für die Zeit bis Ende April 2012.

4.3
Selbstverständlich steht es dem Versicherer frei, hinsichtlich seiner Leistungspflicht
Rückfragen zu stellen und die medizinische Diagnose überprüfen zu lassen, insbesondere
wenn die Arbeitsunfähigkeit längere Zeit andauert, da Arztzeugnisse nicht selten zu wenig aus-
führlich sind. Für eine solche Überprüfung mit einer Leistungsverweigerung als Folge genügt
eine telefonische Nachfrage beim beratenden Arzt jedoch nicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts
vom 19. Oktober 2011, 8C_515/2011, E. 4.5). Ein solches Gespräch kann lediglich Anlass bie-
ten, den Sachverhalt genauer zu untersuchen. Dem Versicherer steht dafür gemäss Art. 13.6
AVB die vertrauensärztliche Untersuchung zur Verfügung, welche unverzüglich vorzunehmen
ist. Erst Monate später verfasste Aktenberichte wie im vorliegenden Fall können die zeitnahe
Untersuchung kaum je ersetzen.

4.4
Dazu kommt, dass eine psychiatrische Beurteilung sich grundsätzlich auf eine persönli-
che Untersuchung abstützen muss (RKUV 2001 Nr. U 438 S. 345, U 492/00 (mit Hinweis auf
BGE 127 I 54 E. 2e-g S. 57 ff. Urteil des Bundesgerichts vom 23. September 2009, E. 3.4.1 mit
Hinweis; Urteil des Bundesgerichts vom 27. Juni 2012, 8C_681/2011, E. 4.1). Denn das Ge-
spräch zwischen Arzt und versicherte Person ist unerlässlich, um eine fundierte psychiatrische
Beurteilung abgeben zu können. Vorliegend fehlt es an einer solchen persönlichen Untersu-
chung. Die Aktenberichte von Dr. D.____ und Dr. F.____ beruhen lediglich auf Erfahrungswer-
ten und sind folglich zurückhaltend zu beurteilen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 31. Okto-
ber 2012, 9C_365/2012, E. 4.1). Des weiteren fehlt es Dr. D.____ und Dr. F.____ an der fach-
ärztlichen psychiatrischen Ausbildung, womit ein weiterer Aspekt gegen die Beweistauglichkeit
spricht. Die Aktenbeurteilungen sind denn auch geprägt von theoretischen Annahmen. So wird
im gegebenen Fall ohne weiteres davon ausgegangen, dass das zentrale Problem die Störung
des Schlafs durch die Kinder sei. Die gesundheitlichen Probleme traten jedoch in erster Linie
wegen Unstimmigkeiten am Arbeitsplatz auf. Es mag sein, dass die verwendete Diagnose der
Psychasthenie gemäss Dr. C.____ kaum mehr gebräuchlich ist und dass Mobbing an und für
sich krankheitsfremd ist. Es kann aber nicht von der Hand gewiesen werden, dass Schwierig-
keiten am Arbeitsplatz gepaart mit anderen belastenden Umständen durchaus geeignet sind,
eine psychische Störung mit Krankheitswert auszulösen. Dies bleibt von Dr. F.____ in seinem
Aktenbericht unberücksichtigt.

4.5
Im Ergebnis ist auf die beweisrechtlich höher zu gewichtenden, zeitnahen und auf per-
sönlichen Untersuchungen beruhenden Beurteilungen von Dr. C.____ und insbesondere des
Psychiaters Dr. E.____ abzustellen. Die zu optimistischen Prognosen von Dr. C.____ mit vor-
gesehener Arbeitsaufnahme ab 1. Juli 2011 bzw. 20. September 2011 stehen den Attesten der
längeren Arbeitsunfähigkeit von Dr. E.____ als behandelnder Facharzt nicht entgegen. Daran
ändert auch das Aktengutachten von Dr. med. G.____ vom 12. März 2013 nichts, welches die
Helsana an der heutigen Parteiverhandlung eingereicht hat. Zwar handelt es sich bei Dr.



Seite 9
G.____ um einen Facharzt, doch auch er hat die Versicherte nicht persönlich untersucht und
führt auch keine wesentlich neuen medizinischen Aspekte an. Zu berücksichtigen ist auch, dass
die Beurteilung zwei Jahre nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit abgegeben worden ist und somit
zeitlich weit entfernt vom zu beurteilenden Zeitraum. Damit steht aber auch fest, dass es der
Beklagten nicht gelungen ist, mit den ins Recht gelegten Aktengutachten den Gegenbeweis der
Arbeitsfähigkeit der Klägerin ab 1. August 2011 zu erbringen (vgl. E. 2.4). Somit ist von einer
über den 31. Juli 2011 bis 14. Februar 2012 andauernden 100%igen und vom 15. Februar 2012
bis 30. April 2012 bestehenden 50%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.

5.
Die Berechnung der Taggeldhöhe erfolgt mittels Umrechnung des versicherten Lohnes
auf ein volles Jahr und Teilung der versicherten Jahreslohnsumme durch die Zahl 365 bzw. 366
in Schaltjahren (vgl. Art. 21 AVB). Die Höhe der Taggelder wird nicht bestritten. Die Klägerin hat
demnach Anspruch auf 198 Taggelder à Fr. 111.80 (100%) und auf 76 Taggelder à Fr. 55.90
(50%) und somit auf den geforderten Betrag von Fr. 26'384.80. Die Klage ist in diesem Sinne
gutzuheissen.

6.1
Die Klägerin beantragt eine Verzinsung der Forderung zu 5% seit dem 1. August 2011.
Die Helsana habe mit Schreiben vom 16. September 2011 erklärt, dass sie ab 1. August 2011
keine Taggeldleistungen mehr ausrichten werde. Aufgrund der erklärten Leistungsverweigerung
sei die Beklagte somit bereits per 1. August 2011 in Verzug geraten. Die Verzugsfolgen seien
aber spätestens mit Schreiben vom 10. Dezember 2011 eingetreten, mit welchem die Beklagte
zur Zahlung der Taggelder aufgefordert worden sei.

6.2
Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die Bestimmungen
des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (OR)
vom 30. März 1911 Anwendung. Die definitive Leistungsablehnung der Helsana erfolgte mit
Brief vom 19. Januar 2012. Gemäss Art. 102 Abs. 1 OR gerät der Versicherer jedoch mit einer
Mahnung in Verzug. Mit Schreiben vom 10. Dezember 2011 forderte der Rechtsvertreter die
Helsana auf, Taggelder für den Zeitraum ab 1. August 2011 auszurichten. Mit dieser Mahnung
setzte er die Helsana in Verzug, womit ab diesem Datum ein Verzugszins von 5% ab Fälligkeit
der monatlichen Zahlungen zu leisten ist. Die Berechnung gestaltet sich wie folgt:






Taggeldrate
Saldo
Tage
Nummern





10.12.2011

Fr. 14'757.60
20
2'952
31.12.2011
2'347.80
Fr. 17'105.40
30
5'132
31.01.2012
3'465.80
Fr. 20'571.20
30
6'171
29.02.2012
2'403.70
Fr. 22'974.90
30
6'892
31.03.2012
1'732.90
Fr. 24'707.80
30
7'412
30.04.2012
1'677.00
Fr. 26'384.80

-




Total


140
28'559






Seite 10








Zinssatz
5%
Zins
396.65



(28'559 x 5%:360)





Die Helsana hat demnach der Klägerin Fr. 26'384.80 nebst dem seit 10. Dezember 2011 bis
30. April 2012 aufgelaufenen Zins von Fr. 396.65 zu bezahlen. Der geschuldete Betrag von
Fr. 26'761.45 ist ab 1. Mai 2012 mit 5% zu verzinsen.

7.
Das Verfahren vor dem Versicherungsgericht ist gemäss Art. 114 Abs. 2 lit. f ZPO kos-
tenlos. Der obsiegenden Klägerin ist gestützt auf Art. 106 Abs. 1 ZPO eine Parteientschädigung
zu Lasten der Beklagten zuzusprechen. Gemäss Honorarnote vom 21. November 2012 machte
der Rechtsvertreter angemessene 9.58 Stunden à Fr. 250.-- geltend. Zusätzlich gewährt das
Gericht 3 Stunden für die Parteiverhandlung. Demnach hat die Klägerin Anspruch auf Vergü-
tung der Parteikosten in Höhe von Fr. 3'466.80 (inklusive Fr. 65.-- Auslagen und 8% Mehr-
wertsteuer).




























Seite 11






Demgemäss wird e r k a n n t :

://:
1.
Die Klage wird gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin
Fr. 26'384.80 nebst dem seit 10. Dezember 2011 bis 30. April 2012
aufgelaufenen Zins von Fr. 396.65 zu bezahlen. Der geschuldete Be-
trag von Fr. 26'781.45 ist ab 1. Mai 2012 mit 5% zu verzinsen.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3.
Die Beklagte hat der Klägerin eine Parteientschädigung in der Höhe
von Fr. 3'466.-- (inkl. Auslagen und 8% Mehrwertsteuer) zu bezahlen.



























http://www.bl.ch/kantonsgericht