finma_versicherungsrecht · 20120224_d_sg_o_01 · 2012-02-24 · de
24. Februar 2012 St Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 24.02.2012
Art. 7 ZPO in Verbindung mit Art. 9 EGZPO. Anspruch auf Krankentaggeld
aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach KVG
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. Februar
2012, KV-Z 2011/2).
Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber,
Versicherungsrichterin Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Walter
Schmid
Entscheid vom 24. Februar 2012
in Sachen
A.___,
Klägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Roland Hochreutener, St. Leonhard-
Strasse 20, Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich
Helsana,
Beklagte,
vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich
Helsana,
betreffend
Forderung aus Versicherungsvertrag
Sachverhalt:
A.
A.a A.___ war aufgrund ihrer Tätigkeit als Pflegehelferin bei der B.___ Stiftung
für Gesundheit und Alter seit dem 1. Juni 2008 bei der Helsana
Zusatzversicherungen AG im Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung
nach VVG für ein Taggeld von 80% des versicherten Lohns ab dem 31.
Krankheitstag versichert. Seit dem 13. August 2009 bestand bei der Versicherten
wegen eines Rückenleidens eine volle Arbeitsunfähigkeit. Die Helsana richtete
hierfür Krankentaggelder aus (act. G 3.1/4). Dr. med. C.___, FMH Innere Medizin,
bestätigte im Bericht vom 23. Dezember 2009 das Bestehen eines chronischen
Schmerzsyndroms der Wirbelsäule (HWS/LWS) sowie eine gastrointestinale
Refluxerkrankung. Die Magenbeschwerden lägen schon seit Jahren vor und
würden medikamentös behandelt. Die Rückenbeschwerden seien akut geworden,
nachdem sie bei der Arbeit eine für sie zu schwere Person habe heben müssen.
Klinisch bestehe ein massiver paravertebraler Hartspann der Wirbelsäule. Durch
Physiotherapie habe sich keine Verbesserung der Beschwerden ergeben (act. G
3.1/6). Die Arbeitgeberin löste das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten auf den
31. März 2010 auf. Mit "Entscheid Schadenminderung" eröffnete die Helsana der
Versicherten am 25. Mai 2010, ihr beratender Arzt sei zum Schluss gekommen,
dass sie aufgrund der medizinischen Unterlagen (Gutachten Dr. D.___, vom 6.
Mai 2010, und von Dr. med. E.___, vom 12. und 13. April 2010) im angestammten

Beruf als Pflegehelferin keine 100%ige Arbeitsfähigkeit mehr erlangen werde. Es
sei ihr jedoch im Rahmen einer leidensangepassten Tätigkeit möglich und
zumutbar, eine 100%ige Arbeitsleistung zu erbringen. Aufgrund der Pflicht zur
Schadenminderung sei eine in ihrer Tätigkeit dauernd arbeitsunfähige Person
gehalten, innert nützlicher Frist Arbeit in einem anderen Erwerbszweig zu suchen
und anzunehmen. Nehme die versicherte Person keine zumutbare Tätigkeit an,
könnten für die Bestimmung des noch realisierbaren Einkommens Tabellenlöhne
der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik
beigezogen werden. Aus der Gegenüberstellung des im Beruf als Pflegehelferin
erzielten Erwerbseinkommens (Fr. 65'400.-- im Jahr 2009) mit dem in einer
zumutbaren Tätigkeit erzielbaren Lohn gemäss LSE (Fr. 53'064.--;
Durchschnittswert Niveau 4 LSE 2008 [Fr. 4'422.-- x 12, aufgerechnet auf eine 42-
Stunden-Woche = Fr. 55'717.--]) ergebe sich eine Erwerbseinbusse von 14.81%.
Es werde eine 15tägige Anpassungsfrist gewährt. Bis zum 9. Juni 2010 erhalte sie
das volle Taggeld. Ab dem 10. Juni 2010 bestehe kein Taggeldanspruch mehr
(act. G 3.1/15).
A.b Mit einem vor dem Vermittleramt See geschlossenen Vergleich vom 22. Juli
2010 verpflichtete sich die Helsana zur Taggeldzahlung für die Zeit vom 1. April
bis 31. August 2010, wobei sich die Versicherte das Nachklagerecht vorbehielt
(act. G 3.1/5). Auf ein Schreiben des Rechtsvertreters der Versicherten, lic. iur. R.
Hochreutener, St. Gallen, vom 14. Dezember 2010 (act. G 3.1/13) gab die
Helsana im Schreiben vom 30. Dezember 2010 bekannt, für die Zeit des
Spitalaufenthalts vom 8. bis 26. November 2010 werde sie Taggeldleistungen
ausrichten. Für die Arbeitsunfähigkeit vor dem 8. November 2010 sowie nach dem
27. November 2010 halte sie an ihrem Entscheid vom 25. Mai 2010 fest. Die
Versicherte sei in einer leidensangepassten Tätigkeit weiterhin zu 100%
arbeitsfähig (act. G 3.1/14).
B.
B.a Am 18. März 2011 liess die Versicherte durch ihren Rechtsvertreter das
Gesuch stellen, es sei ihr unentgeltliche Rechtspflege für das
Schlichtungsverfahren vor dem Vermittleramt See sowie für das Gerichtsverfahren
vor dem Versicherungsgericht zu bewilligen (act. G 1). Am 22. März 2011
bewilligte der Gerichtspräsident das Gesuch für das Schlichtungsverfahren (act. G
2).
B.b In der Klage vom 24. Mai 2011 beantragte Rechtsanwalt Hochreutener für
die Klägerin, die Helsana (Beklagte) sei zu verpflichten, der Klägerin einen Betrag
von Fr. 23'222.70 brutto abzüglich Quellensteuer vom 1. September 2010 bis 7.
November 2010 sowie vom 27. November 2010 bis 28. Februar 2011 nebst Zins
zu 5% seit 15. Dezember 2010 zu bezahlen. Vom Nachklagerecht sei Vormerk zu
nehmen. Der Klägerin sei die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu bewilligen.
Es sei eine mündliche Verhandlung durchzuführen. Zur Begründung legte der
Rechtsvertreter unter anderem dar, die Klägerin habe die Arbeitsfähigkeit seit dem
Ende der Versicherung nicht wiedererlangt. Die Beklagte habe daher für die Zeit
ab September 2010 weiterhin Taggelder zu entrichten. Es stehe der Begriff der
Arbeitsunfähigkeit und nicht derjenige der Erwerbsunfähigkeit zur Diskussion. Es
sei nicht der ausgeglichene, sondern der konkrete Arbeitsmarkt entscheidend. Es
gehe nicht an, die Grundsätze der IV-Rentenbemessung auf die
Taggeldversicherung anzuwenden. Zudem sei bei der Berechnung der Beklagten
nicht einmal ein leidensbedingter Abzug berücksichtigt worden. Der Streitwert
basiere auf einem versicherten Verdienst von Fr. 65'400.--. Daraus resultiere ein
Taggeld von Fr. 143.35 (Fr. 65'400.-- : 365 Tage x 80%). Für die Zeit vom 1.
September 2010 bis 28. Februar 2011 resultiere ein Anspruch für 181 Tage;
davon seien die von der Beklagten anerkannten 19 Tage vom 8. bis 26. November
2010 in Abzug zu bringen. Es ergebe sich eine Forderung von Fr. 23'222.70 (162
Tage x Fr. 143.35), abzüglich Quellensteuer von 10%. Der Verzugszins sei ab
mittlerem Verfall geschuldet.
B.c In der Klageantwort vom 24. Juni 2011 beantragte die Beklagte Abweisung
der Klage. Sie führte unter anderem aus, die beiden Administrativgutachten
(Medas-Gutachten vom 9. März 2011 [KV-Z-act. M1]; Gutachten Dr. med. D.___,
Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, vom 17. Mai 2010 [

act. M11]) seien lege artis erfolgt. Es sei darauf abzustellen. Ob eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit bestehe, könne dahingestellt bleiben.
Es sei die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zu
berücksichtigen. Eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung
begründe nach der Rechtsprechung als solche noch keine Invalidität. Diese
Rechtsprechung finde im Bereich der Krankentaggeldversicherung analog
Anwendung, "zumal es sich dabei um eine wissenschaftlich medizinische
Einordnung" handle "und nicht um eine Schlussfolgerung betreffend das
Sozialversicherungsrecht". Gemäss den Medas-Gutachtern sei die diagnostizierte
somatoforme Schmerzstörung überwindbar. Damit stehe fest, dass die Klägerin
aus somatischer Sicht in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig
sei. Beim Einkommensvergleich sei für die Festlegung des Invalideneinkommens
kein Einkommensvergleich vorzunehmen, weil die Folgen der somatoformen
Schmerzstörung sowie der soziokulturellen und psychosozialen Einflüsse ausser
Acht zu bleiben hätten.
B.d Mit Replik vom 19. August 2011 bestätigte der Rechtsvertreter der Klägerin
unter Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung seinen
Standpunkt. Er wies unter anderem darauf hin, dass die Klägerin keinen Anspruch
auf Arbeitslosentaggelder habe (act. G 8 S. 5 unten). Die Beklagte verzichtete auf
eine Duplik (act. G 10).
B.e Da im Zusammenhang mit der Bearbeitung einer anderen Streitsache
aufgrund eines Urteils des Bundesverwaltungsgerichts aus dem Jahr 2007 (BVGE
2007/50) Zweifel an der sachlichen Zuständigkeit des Versicherungsgerichts für
Streitigkeiten aus kollektiven Krankentaggeldversicherungen nach VVG aufkamen,
gab die Gerichtsleitung den Parteien Gelegenheit, zur dieser Zuständigkeitsfrage
Stellung zu nehmen. Beide Parteien stellten sich in ihren Stellungnahmen vom 6.
bzw. 13. Dezember 2011 auf den Standpunkt, dass es sich auch bei den
Krankentaggeldversicherungen nach VVG um Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung im Sinn von Art. 7 ZPO handle, weshalb die Zuständigkeit
des angerufenen Versicherungsgerichts für die vorliegende Streitsache zu
bejahen sei.
Erwägungen:
1.
1.1 Nachdem an der Schlichtungsverhandlung vom 31. März 2011 vor dem
Vermittleramt keine Einigung erzielt werden konnte, erteilte das Vermittleramt
gleichentags die Klagebewilligung (act. G 3.2/2). Gemäss Ziff. 38 der hier
anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB,
Ausgabe 2006; act. G 3.1/3) kann die anspruchsberechtigte Person an ihrem
schweizerischen Wohnort Klage erheben. Das Versicherungsgericht entscheidet
gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung
vom 15. Juni 2010 (EGZPO; in Vollzug seit 1. Januar 2011; sGS 961.2) in
Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als
einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). In der Praxis vieler kantonaler
Versicherungsgerichte sind privatrechtliche Krankentaggeldversicherungen nach
VVG seit jeher ungeachtet ihrer Begründung im Privatrecht als
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung betrachtet worden (vgl.
Beschluss des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung
Sozialversicherungsrecht, vom 1. Dezember 2011 mit Hinweisen). Diese Praxis
beruht auf der Erwägung, dass ein genereller Konnex zwischen der KVG-
Grundversicherung und der kollektiven Krankentaggeldversicherung (nach KVG
und nach VVG) besteht, deren Leistungen sich im Sinn eines integralen
sozialversicherungsrechtlichen Charakters ergänzen. In diesem Sinn habe auch
die privatrechtliche Krankentaggeldversicherung den Charakter einer
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung, stelle die
Lohnfortzahlungspflicht gemäss Art. 324a und b OR doch eine sozialpolitisch
begründete Massnahme im Rahmen des Arbeitsrechts dar (Ullin Streiff/Adrian von
Kaenel, Arbeitsvertrag, Praxiskommentar zu Art. 319-362 OR, 6. Aufl., Zürich
2006, N 5 zu Art. 324a/b OR) und werde von einem Teil der Lehre gar als

Ergänzung zum Sozialversicherungsrecht bezeichnet (Manfred Rehbinder, Berner
Kommentar, Der Arbeitsvertrag, Art. 319-362 OR, Bern 1985, N 1 zu Art. 324a
OR). Hinzu trete, dass es mit der Rechtsgleichheit nicht vereinbar wäre, wenn die
zivilrechtlichen Verfahren aus Krankenzusatzversicherungen von privaten Trägern,
die nur die Krankenzusatzversicherungen betreiben, anders behandelt würden als
diejenigen Verfahren, die aus Streitigkeiten mit anerkannten Krankenversicherern
entstehen. Nachdem diese Praxis der kantonalen Versicherungsgerichte in
ständiger Rechtsprechung auch vom Bundesgericht gestützt wird (BGE
9C_254/2009 vom 26. Mai 2009 E. 1, BGE 4A_291/2009 vom 28. Juli 2009 E. 1),
besteht für das angerufene Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, das
aufgrund der durch Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen
Zivilprozessordnung (sGS 961.2) geänderten innerkantonalen
Zuständigkeitsordnung erstmals über diese Frage zu befinden hat, kein Anlass,
derartige Streitigkeiten abweichend zu behandeln. Entsprechend ist die sachliche
Zuständigkeit des Versicherungsgerichts für die vorliegende Streitigkeit zu
bejahen. Nachdem auch die örtliche Zuständigkeit aufgrund des Wohnorts der
Klägerin gegeben ist, ist auf die Behandlung der Klage einzutreten.
1.2 Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem
Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1).
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133
III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche
Streitigkeit aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht
stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO;
Untersuchungsgrundsatz). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast
im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin
eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst dann Platz, wenn
es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes
aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest
die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 115
V 133 Erw. 8a).
2.
2.1 Streitig ist, ob die Beklagte für die Zeit ab 1. September 2010
(ausgenommen die Hospitalisation vom 8. bis 26. November 2010) zu Recht
weitere Taggeldleistungen verweigerte; eingeklagt und damit zu prüfen sind
Ansprüche bis 28. Februar 2011, wobei sich die Klägerin das Nachklagerecht für
spätere Zeiträume vorbehalten hat. - In einem Bericht betreffend Evaluation der
funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) vom 24. April 2010 kamen F.___,
Betriebsphysiotherapeut/Ergonom, und Dr. med. D.___, FMH Rheumatologie und
Innere Medizin, unter anderem zum Schluss, infolge erheblicher
Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz seien die Resultate von
ergonomischen Tests für die Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit der
Klägerin nur teilweise verwertbar. Das Ausmass der demonstrierten physischen
Einschränkungen lasse sich mit den wenig relevanten objektivierbaren
pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung sowie der Diagnose aus
somatischer Sicht nicht erklären. Die Beurteilung der Zumutbarkeit stütze sich
daher primär auf medizinisch-theoretische Überlegungen, ergänzt durch die
Beobachtungen bei den Leistungstests (KV-Z-act. M13). Dr. D.___ bestätigte
gestützt auf eine ambulante Untersuchung der Klägerin im Bericht vom 17. Mai
2010 unter anderem die ganztägige Zumutbarkeit von leichten und mittelschweren
Tätigkeiten. Praktisch limitierend dürften die krankheitsfremden ungünstigen
sozialen Rahmenbedingungen und die regressive Schmerzverarbeitung sein. In
der zuletzt ausgeübten Tätigkeit schätze er die Einschränkung entsprechend den
Anforderungen am Arbeitsplatz und der Tatsache, dass die niedrige Leistung in
der EFL wegen der Selbstlimitierung nicht schlüssig sei, auf 30%. Dr. med. G.___,
Spital M.___, hielt im Bericht vom 11. Oktober 2010 unter anderem fest, die
Situation der Klägerin scheine zunehmend zu dekompensieren, bei gleichzeitig
auch zunehmendem sozialem Druck. Es bestehe ein mittlerweile gefährlicher
Medikamentenkonsum, und die Patientin wirke psychisch erschöpft. Das MRI der
LWS, welches degenerative Befunde zeige, könne zumindest die lumbale

Schmerzkomponente auch organisch erklären. Zudem bestehe weiterhin die
ausgeprägte Gynäkomastie, welche die muskuläre Komponente im Bereich der
autochthonen Rückenmuskulatur unterhalte (KV-Z-act. M6). Dr. C.___ berichtete
am 2. November 2010, bei der Klägerin bestünden ein Panvertebral-Syndrom, ein
chronisches Müdigkeits-Syndrom sowie eine psychosoziale Belastungssituation.
Die aktuelle Exazerbation der Schmerzsituation habe am 13. August 2009 am
Arbeitsplatz mit einem Sturz begonnen. Ein zweites Ereignis habe sich in einem
Kaufhaus mit einem akut einschiessenden Rückenschmerz und einer Synkope
unklarer Genese ereignet. Physiotherapie und Analgetika hätten zu keiner
Beschwerdebesserung geführt. Eine stationäre Therapie sei vom
Krankenversicherer bisher abgelehnt worden, da man der Meinung sei, dass nicht
alle ambulanten Möglichkeiten ausgeschöpft seien. Ohne stationäre Behandlung
werde sich keine Verbesserung der Situation ergeben. Zusätzlich sei eine
unabhängige medizinische Beurteilung/Abklärung sinnvoll (act. G 3.1/7).
2.2 Vom 8. bis 26. November 2010 war die Klägerin in der H.___ zur
Rehabilitation hospitalisiert. Die dortigen Ärzte, Dr. med. I.___ und Dr. med. J.___,
empfahlen die Weiterführung der ambulanten Physiotherapie und der instruierten
Heimübungen. Die Arbeitsfähigkeit sei im Rahmen der Nachbetreuung durch den
behandelnden Rheumatologen oder den Hausarzt festzulegen. Weiterführende
psychotherapeutische Massnahmen wünschte die Klägerin nicht (act. G 3.1/8; KV-
Z-act. M3, M4). Dr. C.___ bescheinigte am 15. Dezember 2010 sowie 31. Januar,
28. Februar und 25. März 2011 eine volle Arbeitsunfähigkeit seit 1. September
2010 (act. G 3.1/9 bis 3.1/12). In einer Beurteilung vom 28. Dezember 2010 hielt
der Vertrauensarzt Dr. med. P. Ramer unter anderem fest, die volle
Arbeitsunfähigkeit sei für die Zeit der Hospitalisation vom 8. bis 26. November
2010 ausgewiesen. Im Übrigen sei die Beurteilung unverändert. Im Bericht des
Spitals K.___ (richtig: der H.___) vom 26. November 2010 werde eine weitere
Arbeitsunfähigkeit mit "korrekter Durchführung der ambulanten Physiotherapie und
des Heimprogramms" begründet. Daraus ergebe sich keine Arbeitsunfähigkeit (KV
-Z-act. M2). Eine Medas-Begutachtung der Klägerin ergab gemäss Gutachten vom
9. März 2011 die Hauptdiagnosen mit Einschränkung der zumutbaren
Arbeitsfähigkeit diffuses chronisches Schmerzsyndrom panvertebral,
cervicocephal, pectoral und lumbofemoral links mit vielen vegetativen
Begleitbeschwerden, degenerative Veränderungen der unteren zwei
Bewegungssegmente und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit
psychosozialer Belastung, einhergehend mit einer leichten depressiven Störung
mit somatischem Syndrom. Für die Tätigkeit als Pflegehelferin sei die Klägerin seit
13. August 2009 nicht arbeitsfähig. Für eine körperlich leichte bis mittelschwere
rückenadaptierte Tätigkeit ohne ausgesprochene Stressbelastungen oder
Zwangshaltungen bestehe eine Einschränkung von ca. 20% im Sinn einer leicht
verminderten Leistungsfähigkeit wegen vermehrt nötiger Pausen. Subjektiv fühle
sich die Klägerin weiterhin vollständig arbeitsunfähig für ausserhäusliche
Erwerbstätigkeiten. Angesichts des prekären Aufenthaltsstatus stünden die
Chancen für eine Besserung in absehbarer Zeit wohl schlecht. Besondere
Vorschläge könnten rheumatologischerseits nach dem Scheitern üblicher
Massnahmen kaum gemacht werden. Psychiatrischerseits würden weniger eine
spezifische Behandlung als Massnahmen zu besseren soziokulturellen Integration
empfohlen (KV-Z-act. M1).
3.
3.1 Nach Ziff. 12.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der
Beklagten wird das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von
mindestens 25% anteilmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit
ausgerichtet. Arbeitsausfälle infolge Kuren sind nur versichert, wenn diese
medizinisch notwendig sind und dem Versicherer rechtzeitig vor Kurbeginn ein
Kurgesuch eingereicht wird (Ziff. 12.5 AVB). Die AVB definieren Arbeitsunfähigkeit
als die durch eine Beeinträchtigung der Gesundheit bedingte volle oder teilweise
Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu
leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen
Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Ziff. 3.4 AVB). Für versicherte
Personen, die bei Ende der Versicherung arbeitsunfähig bzw. erwerbsunfähig
sind, bleibt der Leistungsanspruch für den laufenden Fall im Rahmen der
Vertragsbestimmungen gewahrt (Nachleistung). Mit Wiedererlangung der

vollständigen Arbeitsfähigkeit erlischt der Anspruch auf Nachleistung. Rückfälle
gemäss Ziff. 17.2 geben keinen Anspruch auf weitere Leistungen (Ziff. 9.4 AVB).
3.2 Die Regelung von Ziff. 3.4 AVB (Arbeitsunfähigkeit) stimmt vom Wortlaut her
mit derjenigen von Art. 6 ATSG (SR 830.1) überein. Für die Handhabung der AVB-
Bestimmung erscheint es sachgerecht, die Rechtsprechung zu Art. 6 ATSG mit
einzubeziehen. Dies entspricht auch dem Standpunkt der Beklagten (act. G 5 S.
12). Arbeitsunfähigkeit nach Art. 6 Satz 1 ATSG ist die durch eine
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte Unfähigkeit,
im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Die
Arbeitsfähigkeit einer versicherten Person ist gegebenenfalls nach der Tätigkeit zu
beurteilen, die sie - unter Berücksichtigung des gesamten Arbeitsmarktes und
gegebenenfalls einer Anpassungszeit - bei gutem Willen ausüben könnte (BGE
115 V 133 Erw. 2 mit Hinweisen; RKUV 1987, 393 Erw. 2b). Nach Art. 6 Satz 2
ATSG wird denn auch bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit die zumutbare
Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich (als dem bisherigen)
berücksichtigt. Dabei ist das Versicherungsgericht zwar an die ärztliche
Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nicht gebunden; es soll aber nicht ohne
hinreichenden Grund davon abweichen (Alexandra Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 3. Auflage, S. 114). Steht fest, dass die versicherte Person
unter dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel
vorzunehmen hat, so hat der Versicherungsträger sie dazu aufzufordern und ihr
zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse sowie zur Stellensuche eine
angemessene Übergangsfrist einzuräumen, während welcher das bisherige
Taggeld geschuldet bleibt (Urteil des Bundesgerichts 8C_173/2008, E. 2.3 mit
Hinweis auf RKUV 2000 Nr. KV 112 S. 122 E. 3a [K 14/99] mit weiteren
Hinweisen). Zur Bemessung der Arbeitsfähigkeit bei Zumutbarkeit einer anderen
als der bisherigen Tätigkeit hat bei Erwerbstätigen ein auf die bisherige Tätigkeit
bezogener Funktions- und Einkommensvergleich zu erfolgen. Zu prüfen ist, wie
sich das zumutbarer weise erzielbare Einkommen verhält zu demjenigen in der
bisherigen Tätigkeit. Ergibt sich ein - prozentual zu berechnender -
Einkommensausfall, entspricht dieser Prozentsatz dem Grad der
Arbeitsunfähigkeit (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Rz 3 und 14 zu Art. 6
ATSG).
4.
4.1 Vorerst ist zu prüfen, inwiefern bzw. ab welchem Zeitpunkt vorliegend eine
Arbeitsunfähigkeit von langer Dauer (Art. 3.4 AVB und Art. 6 Satz 2 ATSG)
anzunehmen ist. Der Gesetzgeber ging davon aus, dass eine lange Dauer
vorliegt, wenn diese mehr als sechs Monate dauert. Hierzu wird festgehalten, dass
diese Zeitspanne eine Regel darstelle, von welcher unter Berücksichtigung des
Elements der Zumutbarkeit abgewichen werden könne (Kieser, a.a.O., Rz 20 zu
Art. 6 ATSG, mit Hinweis auf die Gesetzesmaterialien). Konkret richtete die
Beklagte der Klägerin während gut eines Jahres (13. August 2009 bis 31. August
2010) Taggeldleistungen für die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als
Pflegehelferin aus. Angesichts der geschilderten Gegebenheiten erscheint es
angemessen, für die Zeit nach dem 31. August 2010 von langdauernder
Arbeitsunfähigkeit auszugehen, womit die Arbeitsfähigkeit in einer der
gesundheitlichen Situation der Klägerin angepassten Tätigkeit zu bemessen ist.
Während Dr. D.___ in seinem Gutachten vom 17. Mai 2010 die ganztägige
Zumutbarkeit einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit bescheinigte (KV-Z-act.
M11), attestierte der Hausarzt Dr. C.___ auch nach dem 1. September 2010 noch
eine volle Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.1/9 bis 3.1/12). Die letztgenannte
Einschätzung bezog sich jedoch soweit ersichtlich auf die bisherige Tätigkeit als
Pflegehelferin, welche später auch von den Medas-Gutachtern als nicht mehr
zumutbar erachtet wurde (KV-Z-act. M1). Die von den Medas-Gutachtern im März
2011 auf 80% geschätzte Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit kann zwar
grundsätzlich keine rückwirkende Geltung beanspruchen. Zu beachten ist hier
jedoch, dass die Medas-Einschätzung, welche auf einer Abklärung vom
Januar/Februar 2011 basiert, sich auf im somatischen Bereich seit längerer Zeit
unverändert gebliebene medizinische Gegebenheiten abstützt. Spätestens
anlässlich der Hospitalisation vom November 2010 zeigte sich, dass weitere
Behandlungsmassnahmen bei der Klägerin ohne massgeblich positive Wirkung

geblieben waren (vgl. KV-Z-act. M4). Die durch die Medas festgestellte
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20%, welche von den Gutachtern
einlässlich und überzeugend begründet wurde, hatte denn auch im Wesentlichen
einen psychiatrischen Hintergrund. Der Medas-Psychiater Dr. med. L.___
diskutierte zwar die Überwindbarkeit der Einschränkung (vgl. Bericht Dr. med.
L.___ vom 9. Februar 2011 S. 5 [KV-Z-act. M1 Beilage]). Im Gesamtgutachten
wurde interdisziplinär jedoch eine somatisch/psychiatrisch begründete
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20% klar bescheinigt. Von einer
uneingeschränkten (vollen) Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit kann bei
diesem Sachverhalt nicht ausgegangen werden. Es bestehen sodann keine
Anhaltspunkte dafür, dass sich die Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht seit 26.
November 2010 (Austritt aus der H.___) durch weitere Behandlung veränderte
bzw. verbesserte. Unter den geschilderten Umständen erscheint die Annahme
gerechtfertigt, dass die von den Medas-Gutachtern bescheinigte Arbeitsfähigkeit
von 80% in einer dem Gesundheitsschaden adaptierten Tätigkeit grundsätzlich
bereits per 26. November 2010 vorgelegen hatte. Die Ärzte der H.___ hielten denn
auch im Bericht vom 26. November 2010 - unter Bestätigung einer soweit
ersichtlich auf die bisherige Tätigkeit bezogenen vollen Arbeitsunfähigkeit - fest,
dass eine schrittweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit für körperlich leicht
belastende Tätigkeiten möglich sein sollte (KV-Z-act. M3 S. 2). Wenn sie die volle
Arbeitsunfähigkeit mit der Weiterführung der ambulanten Physiotherapie bzw. des
Heimprogramms begründeten (KV-Z-act. M3 S. 2), ist mit dem Vertrauensarzt der
Beklagten (KV-Z-act. M2) festzuhalten, dass allein dieser Umstand nach dem
Reha-Austritt keine weitere Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermochte. Die
Beklagte hatte für die Zeit der Reha-Durchführung gestützt auf Ziff. 12.5 AVB (als
medizinisch notwendige Kur im Sinn der erwähnten AVB-Bestimmung; vgl. dazu
vorgängige Stellungnahme des Spitals M.___ in KV-Z-act. M6 S. 2)
Taggeldleistungen vom 8. bis 26. November 2010 übernommen (vgl. act. G 5 S. 5
oben). Ihr Standpunkt, dass für die Zeit davor (1. September bis 7. November
2010) eine volle Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit bestanden habe,
erscheint aufgrund der Aktenlage möglich, aber nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit belegt. Zum einen waren gemäss EFL-Bericht vom 24. April
2010 die Testresultate wegen Symptomausweitung und Selbstlimitierung nur
teilweise verwertbar (KV-Z-act. M13). Zum anderen verwies der Rheumatologe
und Internist Dr. D.___ zur Begründung seiner Schlussfolgerung im Gutachten
vom 17. Mai 2010 (KV-Z-act. M11) seinerseits im Wesentlichen auf die (nur
teilweise verwertbaren) EFL-Ergebnisse. Sein Gutachten deckte sodann den
psychiatrischen Aspekt nicht ab und ist somit für die hier zur Diskussion
stehenden gesundheitlichen Gegebenheiten nicht umfassend genug. Die
psychiatrische Situation wurde erst im Medas-Gutachten geklärt. Die von den
Parteien diskutierte Frage der Wahrung der Parteirechte im Zusammenhang mit
der vertrauensärztlichen Begutachtung (vgl. act. G 8 S. 5) braucht vor diesem
Hintergrund nicht näher erörtert zu werden. Das weitere Vorbringen der Beklagten,
dass eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung nach der
Rechtsprechung (BGE 130 V 352) als solche noch keine Invalidität begründe (act.
G 5 S. 13), hilft hier nicht weiter, da konkret einzig die Frage der Arbeitsfähigkeit
zur Diskussion steht. Eine analoge Anwendung dieser Rechtsprechung auf die
Krankentaggeldversicherung erscheint schon deshalb nicht gerechtfertigt, weil sie
auf mehrjährige chronifizierte Krankheitsverläufe und dauerhafte Einschränkungen
(Invalidität) zugeschnitten ist und nicht auf solche für einen begrenzten Zeitraum
(Arbeitsunfähigkeit) bzw. auf Versicherungsleistungen mit zum vornherein
begrenzter Dauer. Die Frage der Überwindbarkeit einer Einschränkung im Sinn
dieser Rechtsprechung steht somit nicht zur Diskussion.
4.2 Bei der geschilderten Sachlage wäre der Klägerin die Ausübung einer
körperlich leichten bis mittelschweren rückenadaptierten Tätigkeit ohne
ausgesprochene Stressbelastungen oder Zwangshaltungen im Umfang von 80%
jedenfalls seit 26. November 2010 grundsätzlich (d.h. unter Vorbehalt der noch zu
prüfenden Anpassungsfrist) gesundheitlich zumutbar gewesen. Der
Einkommensvergleich (vgl. vorstehende Erw. 3.2) ist in der Weise vorzunehmen,
dass das von der Klägerin vor Eintritt des Gesundheitsschadens erzielte (auf ein
Jahr umgerechnete) Einkommen von Fr. 65'400.-- (2009; vgl. KV-Z-act. K49 S. 2)
dem Einkommen gemäss Tabelle der Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für
Statistik (LSE) 2008 (TA 1, Sektor Dienstleistungen, Anforderungsniveau 4

Frauen) von Fr. 49'392.-- (Fr. 4'116.-- x 12) gegenüberzustellen ist, wobei beim
LSE-Lohn eine betriebsübliche Wochenarbeitszeit von 41.7 Stunden und die
Nominallohnverhältnisse von 2009 (+ 2.1%) zu berücksichtigen sind. Dies ergibt
für ein 80%-Pensum ein anrechenbares Einkommen von Fr. 42'058.--. Ein Anlass
für die Gewährung eines Leidensabzuges ist nicht ersichtlich, zumal in der
Pensenreduktion um 20% die Pausenbedürftigkeit sowie die psychischen
Gegebenheiten bereits berücksichtigt sind. Aus der Gegenüberstellung der beiden
Einkommen resultiert für eine leidensadaptierte Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit
von 36%. Es erscheint den vorliegenden Verhältnissen angemessen, für die Zeit
ab 26. November 2010 (Reha-Austritt) von dieser Arbeitsunfähigkeit auszugehen,
jedoch der Klägerin eine Anpassungsfrist zur Stellensuche und Neuorientierung
(vgl. RKUV 2005, 356 [K 42/05] und Urteil des Bundesgerichts vom 12. Juli 2010
i/S Y. [4A_111/2010] Erw. 3.2) jedenfalls bis Ende Februar 2011 einzuräumen.
Damit hat sie bis 28. Februar 2011 Anspruch auf die vollen Taggeldleistungen
gestützt auf die volle Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit.
5.
5.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage in dem Sinn
gutzuheissen, dass die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für die Zeit vom
1. September bis 7. November 2010 und vom 27. November 2010 bis 28. Februar
2011 Taggeldleistungen auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100% zu
bezahlen. Der Rechtsvertreter der Klägerin beantragt die Verzinsung des
Taggeldausstandes seit 15. Dezember 2010. Geldforderungen sind in der
Mahnung in der Regel zu beziffern (Urteil des Bundesgerichts vom 16. Mai 2003
[4C.22/2003] E. 3.2.2). Vorliegend ist davon auszugehen, dass die Klägerin die
Beklagte mit der Einleitung des ersten Sühneverfahrens am 4. März 2011 (mit
Bezifferung eines Betrags; vgl. act. G 3.1/2) erstmals formgültig gemahnt hatte.
Mit der Zustellung der entsprechenden Vorladung am 11. März 2011 (vgl. act. G
1.1/2) trat damit der Verzug grundsätzlich ein. Damit ist der gesamte
Taggeldanspruch der Klägerin ab dem 11. März 2011 mit 5% zu verzinsen (Art.
100 VVG in Verbindung mit Art. 104 OR; zur vergleichbaren Situation bei
ausstehenden Prämienschulden Franz Hasenböhler, in: Honsell et al. [Hrsg],
Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, VVG, Basel 2001, Rz 81 zu Art. 20
VVG).
5.2 Gerichtskosten sind keine zu auferlegen (Art. 114 lit. e ZPO). Die
Parteientschädigung spricht das Gericht nach den einschlägigen kantonalen
Tarifen (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit 96 ZPO) zu. Das mittlere Honorar im
Zivilprozess beträgt nach Art. 14 der Honorarordnung für Rechtsanwälte und
Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr. 1'850.-- bei einem Streitwert von
Fr. 20'000.-- bis Fr. 50'000.--, wobei 12.3% des Streitwerts hinzuzuzählen sind.
Der Streitwert berechnet sich aufgrund der Multiplikation der Anzahl Tage (162
Tage vom 1. September 2010 bis 28. Februar 2011, ausgenommen 8. bis
26. November 2010) mit dem Taggeld von Fr. 143.35 (versicherter Verdienst von
Fr. 65'400.-- x 80% : 365 Tage). Daraus resultiert eine Parteientschädigung von
Fr. 4'706.40 (Fr. 1'850.-- + 12.3% von Fr. 23'222.70). Die bewilligte unentgeltliche
Rechtsverbeiständung wird bei diesem Verfahrensausgang gegenstandslos.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
entschieden:
1. Die Klage wird in dem Sinn gutgeheissen, dass die Beklagte verpflichtet
wird, der Klägerin für die Zeit vom 1. September bis 7. November 2010 und vom
27. November 2010 bis 28. Februar 2011 Taggeldleistungen auf der Basis einer
Arbeitsunfähigkeit von 100% zuzüglich Zins zu 5% seit 11. März 2011
auszurichten.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beklagte hat die Klägerin mit Fr. 4'706.40 zu entschädigen.