finma_versicherungsrecht · 20151002_d_sg_o_01 · 2015-10-02 · de
02. Oktober 2015 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 02.10.2015
VVG Art. 4 und 6: Verletzung der Anzeigepflicht nicht bewiesen.
Leistung für Spitalaufenthalt in der halbprivaten Abteilung ist auf jeden
Fall zu erbringen, da selbst bei Anzeige der bei der Gesundheitserklä-
rung bekannten Störungen der Kausalzusammenhang zum Spitalaufent-
halt zu verneinen ist. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons
St. Gallen vom 2. Oktober 2015, KV-Z 2014/8).
Entscheid vom 2. Oktober 2015
Besetzung
Einzelrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Vera Holenstein Werz
Geschäftsnr.
KV-Z 2014/8
Parteien
A.___,
Klägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Rainer Braun, Oberdorfstrasse 6, Post-
fach 29, 8887 Mels,
gegen
Concordia Versicherungen AG, Bundesplatz 15, Postfach, 6002 Luzern,
Beklagte,
Gegenstand
Leistungspflicht (Rechnung KSSG)
Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend Versicherte oder Klägerin) hatte am 13. Mai 2013
bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG die
obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie bei der Concordia Versiche-
rungen AG (nachfolgend Concordia, Versicherung oder Beklagte) Zusatzversi-
cherungen beantragt (act. G 1.3). Zum zweiten, privatversicherungsrechtlichen
Antrag war auch eine Gesundheitserklärung auszufüllen, wobei sie alle ge-
stellten Fragen nach Erkrankungen und früheren Behandlungen mit "nein" be-
antwortete. Sie wurde in der Folge von der Versicherung in zwei Zusatzversi-
cherungen aufgenommen (offenbar per 1. Juni 2013, vgl. act. G 1.3 S. 4 und
Police vom 5. Oktober 2013, act. G 1.2).
A.b Wegen Verdachts auf eine Endometriose ist auf einem Kostengut-
sprache-Gesuch des Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend Kantonsspital)
vom 7. Februar 2014 an die Krankenversicherung eine Einweisung durch
Dr. med. B.___, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, vermerkt (act.
G 3.2). Im Schreiben vom 12. Februar 2014 erklärte sich die Concordia noch
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen
Kantonsrat
Regierung
Verwaltung

nicht in der Lage, ihre Leistungspflicht für die Zusatzversicherungen (Spitalver-
sicherung) zu beurteilen, und behielt sich gegenüber der Patientenadministra-
tion des Kantonsspitals auch deren Ablehnung vor (act. G 3.3). Die behan-
delnden Ärzte an der Frauenklinik des Kantonsspitals, Dr. med. C.___, Assis-
tenzarzt, und med. pract. D.___, Oberarzt Gynäkologie und Geburtshilfe,
nannten im Kurzaustrittsbericht an Dr. B.___ vom 9. April 2014 als Hauptdiag-
nosen einen postentzündlichen Adhäsionssitus und ausgedehnte Endometrio-
se, eine primäre Paarsterilität seit 2010 und einen Nikotinabusus (act. G 1.4).
Dr. B.___ berichtete dem Vertrauensarzt der Concordia am 9. April 2014 (act.
G 1.8), die Patientin habe zuletzt am 16. April 2013 in ihrer Behandlung ge-
standen, die keinen Zusammenhang mit der Hospitalisation vom 13. Februar
2014 habe. Ihr seien keine frühere solche Behandlung und keine Krankheiten
oder Unfälle bekannt, welche damit in Zusammenhang stünden. Auch die Spi-
taleinweisung sei nicht durch sie erfolgt, und es sei ihr nicht bekannt, wer die-
se veranlasst habe.
A.c In der Beurteilung vom 24. April 2014 (act. G 1.7) hielt Dr. med. E.___,
Vertrauensärztin der Concordia, fest, weder die Sterilitätsbehandlung seit
2010 noch die ausgedehnte Endometriose seien am 13. Mai 2013 in der Ge-
sundheitsdeklaration erwähnt worden. Es handle sich somit klar um eine An-
zeigepflicht-Verletzung. Am 24. April 2014 teilte die Concordia der Versicher-
ten mit (act. G 1.6), sie habe bei der Gesundheitserklärung für die Zusatzversi-
cherungen vom 13. Mai 2013 die Fragen 1, 2 und 14 nicht wahrheitsgetreu be-
antwortet und sich als vollständig gesund erklärt. Bei wahrheitsgetreuer Beant-
wortung bereits bei der Antragstellung hätten sie ärztliche Abklärungen vorge-
nommen und praxisgemäss den Abschluss der beantragten Zusatzversiche-
rungen sofort abgelehnt. Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über den Versi-
cherungsvertrag (VVG) kündige sie den Vertrag. Für Krankheiten und Unfälle,
die im kausalen Zusammenhang mit dieser Anzeigepflicht-Verletzung stünden,
würden aus den Zusatzversicherungen auch rückwirkend keine Leistungen
ausgerichtet.
A.d Eine entsprechende Intervention durch den Rechtsvertreter der Versi-
cherten, Rechtsanwalt Rainer Braun, Mels, am 17. Juni 2014 (act. G 1.9) be-
antwortete die Versicherung am 4. Juli 2014 abschlägig (act. G 1.10).
B.
B.a Am 19. August 2014 erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch
Rechtsanwalt Rainer Braun, Klage beim Versicherungsgericht (act. G 1) und
beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin den Betrag von
Fr. 9'667.50 nebst 5% Zins seit 5. Juni 2014 zu bezahlen, unter Entschädi-
gungsfolgen zu Lasten der Beklagten. Zur Begründung machte sie insbeson-
dere geltend, eine Sterilitätsbehandlung habe bei ihr bis zum Ver-
sicherungsantrag nicht stattgefunden. Deren Beginn schon 2010 stimme nicht
mit den Tatsachen überein und sei vom Kantonsspital falsch aufgenommen
worden. Von einer Endometriose habe sie im November 2013 erstmals als
Verdachtsdiagnose gehört, was auch durch Dr. B.___ bestätigt werde. Sie
habe den Versicherungsantrag und die Gesundheitserklärung wahrheitsgetreu
ausgefüllt. Die Beklagte werfe ihr daher zu Unrecht falsche Antragsdeklaration
vor, und ein Leistungsausschluss für die Behandlung im Kantonsspital vom
Februar 2014 sei auf jeden Fall nicht berechtigt gewesen. Die Beklagte schul-
de ihr dafür den bisher nicht gedeckten Teil von Fr. 9'667.50 und Zins von 5%
seit 5. Juni 2014.
B.b Mit Klageantwort vom 25. September 2014 (act. G 3) beantragte die Be-
klagte die Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur
Begründung schloss sie aus der Argumentation der Klägerin, dass Abklärun-
gen zur Sterilität bereits früher stattgefunden hätten. Auch müsse sie von an-
deren Ärzten behandelt worden sein, wenn Dr. B.___ ausdrücklich bestätige,
dass sie keine Einweisung ans Kantonsspital vorgenommen habe. Das könnte
beim Institut F.___, der Fall gewesen sein, wo laut Kurzaustrittsbericht des

Kantonsspitals die ambulante Nachkontrolle bei med. pract. D.___ stattfinden
sollte. Die Klägerin sei zu den behandelnden Ärzten und Instituten und dazu
zu befragen, wann und aus welchem Grund Abklärungen und Behandlungen
stattgefunden hätten. Da die Diagnosen im Kurzaustrittsbericht des Kan-
tonsspitals eindeutig seien, sei sie zu Recht von einer Verletzung der Anzeige-
pflicht beim Abschluss der Zusatzversicherungen durch Verschweigen erhebli-
cher Gefahrstatsachen ausgegangen und berechtigt gewesen, den Vertrag zu
kündigen und ihre rückwirkende Leistungspflicht zu verneinen.
B.c Auf Rückfrage des Gerichts verzichtete die Klägerin am 16. Oktober
2014 ausdrücklich auf eine mündliche Verhandlung zugunsten eines zweiten
Schriftenwechsels (act. G 4 f.). Die Beklagte tat dies konkludent (vgl. act. G 6).
B.d In der Replik vom 21. November 2014 (act. G 7) führte der Rechtsver-
treter der Klägerin den zeitlichen Ablauf der Abklärungen, die ihrem Spitalau-
fenthalt vorausgegangen waren, detailliert aus und betonte, dass der Erstter-
min im F.___ im November 2013 bei med. pract. D.___ stattgefunden habe
und dabei erstmals der Verdacht auf eine Endometriose ausgesprochen wor-
den sei. Anlässlich des Eingriffs im Februar 2014 sei dann erstmals die Endo-
metriose diagnostiziert worden.
B.e Die Beklagte führte in der Duplik vom 2. Dezember 2014 aus (act. G 9),
die Klägerin sei den Beweis, dass die Paarsterilität nicht schon seit 2010 be-
standen habe, wie der Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals ausführe, wei-
terhin schuldig. Dies, obwohl die Beweispflicht dafür bei der Klägerin liege.
C.
C.a Auf Anfrage des Gerichts (act. G 13) teilte med. pract. D.___ am
2. September 2015 mit (act. G 14), die Patientin stehe seit dem 11. November
2013 in seiner Behandlung. Die Vorstellung sei auf Zuweisung durch den Uro-
logen Dr. med. G.___ mit Schreiben vom 27. September 2013 erfolgt. Dort sei
der Partner zu einer Abklärung vorstellig geworden. Aufgrund der Anamnese
sowie der sonographischen Befunde bei der Versicherten habe er die Ver-
dachtsdiagnose einer Endometriose/Adenomyosis gestellt und die Patientin
zur genauen Abklärung und gegebenenfalls Behandlung zu einer Hysterosko-
pie und Laparoskopie am Kantonsspital St. Gallen angemeldet. Die Ver-
dachtsdiagnose habe sich im Rahmen des operativen Eingriffs am 13. Februar
2014 bestätigt.
C.b Auf die Möglichkeit, zum Schreiben von med. pract. D.___ Stellung zu
nehmen, verzichtete die Klägerin am 22. September 2015 ausdrücklich (act.
G 15 f.). Die Concordia hielt zu dessen Antworten am 28. September 2015
fest (act. G 17), aus diesen gehe zwar hervor, dass die Klägerin erstmals am
11. November 2013 bei ihm in Behandlung gewesen sei. Hingegen sei daraus
nicht ersichtlich, wann der Verdacht auf Endometriose erstmals vorgelegen
habe. Vielmehr sei aus dem Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals St. Gallen
vom 14. Februar 2014 klar ersichtlich, dass eine primäre Paarsterilität und ein
Verdacht auf Endometriose bereits seit 2010 vorgelegen habe (vgl. Kläg. Bel.
4). Von der Klägerin sei nicht belegt worden, dass dieser Arztbericht nicht kor-
rekt sein solle. Daher sei nach wie vor davon auszugehen, dass die Endomet-
riose bereits zu einem früheren Zeitpunkt (das heisse vor Abschluss der Zu-
satzversicherung) vorgelegen habe und der Klägerin bekannt gewesen sein
müsste. Daher beantragte die Beklagte weiterhin die Abweisung der Klage
vom 19. August 2014. Diese Stellungnahme wurde der Klägerin am 30. Sep-
tember 2015 zur Kenntnis gebracht (act. G 18).
D.
Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den
Inhalt der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwä-
gungen eingegangen.
Erwägungen

1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversi-
cherung zur sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 37.2 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) Pflegezusatzversicherungen (act. G 1.2)
steht der Versicherungsnehmerin bzw. der Versicherten bei Streitigkeiten aus
dem Vertrag wahlweise der Gerichtsstand Luzern oder der Gerichtsstand ihres
schweizerischen Wohnsitzes zur Verfügung. Die Klägerin hat das Gericht an
ihrem Wohnsitz angerufen, dessen örtliche Zuständigkeit aufgrund der zitier-
ten Gerichtsstands-Regelung gegeben ist.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsge-
setzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Ver-
bindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272)
als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen
zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken-
versicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung
der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungs-
verfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558). Die
Eintretensvoraussetzungen sind damit erfüllt, auf die Klage vom 19. August
2014 ist daher einzutreten.
2.
2.1
2.1.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
sind gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im
vereinfachten Verfahren zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Best-
immungen über das ordentliche Verfahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph
Leuenberger/Beatrice Uffer-Tobler, Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern
2010, N 11.154, N 11.157). Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht in
solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt. Diese so-
genannte abgeschwächte oder soziale Untersuchungsmaxime gebietet es
dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären und mit
vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren Beweisergebnis zu ge-
langen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden und kann von
sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von der
Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. Peter Gu-
yan in: Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, Art. 153 N 3 ff., insbe-
sondere N 9; Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböh-
ler/
Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf
2013 [nachfolgend zitiert mit ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck
in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33; sowie BGE 130 III 107 E. 2.2, 125 III 238 f.
E. 4a und 107 II 236 E. 2c mit weiteren Hinweisen). Die Untersuchungsmaxi-
me ändert auch nichts an der formellen Beweislast. Kann etwa das Bestehen
einer entscheiderheblichen Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch
verneint werden, entscheidet es trotz Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8
des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) nach Beweislastge-
sichtspunkten (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000, 4C.283/1999,
E. 2b; Hauck, a.a.O., Art. 247 N 37).
2.1.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig
von abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung
darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr
einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels
nach seiner Überzeugung festzulegen. Aus Sicht der ZPO sind die verschie-

denen Beweismittel gleichwertig (vgl. Hasenböhler, a.a.O., Art. 157 N 8 f.). Er-
achtet das Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen
bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne
Weiterungen abschliessen. Ob das Gericht ein (medizinisches) Gutachten an-
zuordnen hat und welche Regeln allenfalls dafür gelten, bestimmt sich nach
Art. 183 ff. ZPO (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO Kommentar, Art. 183
N 8 ff.).
2.1.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur Recht-
sprechung im Sozialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu-
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V
232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Bei der Würdigung von Berichten
behandelnder Ärztinnen und Ärzte ist (ebenfalls analog zur Rechtsprechung
im Sozialversicherungsrecht) zu beachten, dass sie in der Regel nicht den
Zweck verfolgen, zu einem medizinischen Sachverhalt abschliessend Stellung
zu nehmen und eine objektive Beurteilung von Versicherungsansprüchen zu
erlauben, denn ihre Verfasserinnen und Verfasser sind auf die Behandlung
der versicherten Person konzentriert. Aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stel-
lung sagen sie im Zweifelsfall auch eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und
Patienten aus. Dennoch sind ihre Berichte korrekt zu würdigen und sind An-
haltspunkte zu beachten, wonach die Feststellungen der begutachtenden oder
von versicherungsinternen Fachpersonen als nicht schlüssig erscheinen (vgl.
BGE 135 V 470 f. E. 4.5 f., 125 V 353 E. 3b/cc sowie Urteile des Bundesge-
richts vom 1. Oktober 2013, 4A_172/2013, E. 3.3, mit weiteren Hinweisen,
vom 12. Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1, und vom 27. Mai 2008,
9C_24/2008, E. 2.3.2).
2.2
2.2.1 Gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag
(Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1) trifft den Antragsteller
beim Vertragsabschluss eine Anzeigepflicht. Dieser unterliegen nur jene Ge-
fahrstatsachen, die für die Beurteilung der Gefahr erheblich sind (Art. 4 Abs. 1
VVG). Gemäss Art. 4 Abs. 3 VVG wird die Erheblichkeit derjenigen Gefahrs-
tatsachen vermutet, nach denen der Versicherer "in bestimmter, unzweideuti-
ger Fassung" gefragt hat. Dem Versicherten bleibt jedoch der Beweis des Ge-
genteils offen, dass nämlich die Gefahrstatsache, obwohl nach ihr in bestimm-
ter und unzweideutiger Weise gefragt wurde, für den Versicherer unerheblich
gewesen sei (vgl. Urs Ch. Nef in: Basler Kommentar zum VVG, Basel 2001,
Art. 4 N 56). Eine Gefahrstatsache ist gemäss Art. 4 Abs. 2 VVG nur dann er-
heblich, wenn sie objektiv geeignet ist, "auf den Entschluss des Versicherers,
den Vertrag überhaupt oder zu den vereinbarten Bedingungen abzuschlies-
sen, einen Einfluss auszuüben". Es genügt dabei die Möglichkeit, dass der
Versicherer den Vertrag bei richtiger Mitteilung nicht oder nur mit inhaltlichen
Abweichungen abgeschlossen hätte (vgl. Nef, a.a.O., Art. 4 N 54, und Urs
Ch. Nef/Clemens von Zedtwitz in: Basler Kommentar zum VVG, Nachfüh-
rungsband, Basel 2012, Art. 4 ad N 54/55).
2.2.2 Art. 6 ff. VVG regelt die Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht. Der
Versicherer ist danach berechtigt, den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu
kündigen, wenn der Anzeigepflichtige eine erhebliche Gefahrstatsache, die er
kannte oder kennen musste und über die er schriftlich befragt worden ist, un-
richtig mitgeteilt oder verschwiegen hat (Art. 6 Abs. 1 VVG). Wird der Vertrag
durch Kündigung aufgelöst, so erlischt auch die Leistungspflicht des Versiche-
rers für bereits eingetretene Schäden, deren Eintritt oder Umfang durch die
nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst worden
ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt wurde, hat der Versicherer An-
spruch auf Rückerstattung (Art. 6 Abs. 3 VVG). In der vorstehend auszugswei-

se zitierten Fassung trat Art. 6 VVG per 1. Januar 2006 in Kraft (vgl. AS 2005
5245).
2.2.3 Wann die Anzeigepflicht verletzt ist, beurteilt sich verschuldensunab-
hängig nach subjektiven wie auch nach objektiven Kriterien. Denn nach dem
Wortlaut von Art. 4 und 6 VVG hat die Antrag stellende Person dem Versiche-
rer in Beantwortung entsprechender Fragen nicht nur die ihm tatsächlich be-
kannten (von seinem positiven Wissen erfassten) erheblichen Gefahrstatsa-
chen mitzuteilen, sondern auch diejenigen, die ihm bekannt sein müssen. Da-
mit stellt das Gesetz ein objektives (vom tatsächlichen Wissen der Antrag stel-
lenden Person über den konkreten Sachverhalt unabhängiges) Kriterium auf,
bei dessen Anwendung jedoch die Umstände des einzelnen Falles, insbeson-
dere die persönlichen Eigenschaften (Intelligenz, Bildungsgrad, Erfahrung)
und die persönlichen Verhältnisse der Antrag stellenden Person, zu berück-
sichtigen sind. Entscheidend ist somit, ob und inwieweit eine Antrag stellende
Person nach ihrer Kenntnis der Verhältnisse und gegebenenfalls nach den ihr
von fachkundiger Seite erteilten Aufschlüssen eine Frage des Versicherers in
guten Treuen verneinen durfte. Sie genügt ihrer Anzeigepflicht nur, wenn sie
ausser den ihr ohne weiteres bekannten Tatsachen auch diejenigen angibt,
deren Vorhandensein ihr nicht entgehen kann, wenn sie über die Fragen des
Versicherers ernsthaft nachdenkt (vgl. BGE 134 III 514 E. 3.3.3 mit weiteren
Hinweisen).
3.
3.1 Die Beklagte macht geltend, die Klägerin sei schon vor dem Versiche-
rungsantrag beziehungsweise der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013
wegen Endometriose und Kinderwunsch/Sterilität behandelt beziehungsweise
abgeklärt worden und es habe schon seit 2010 eine primäre Paarsterilität be-
standen. Sie beruft sich dazu auf den Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals
vom 14. Februar 2014, den Bericht von Dr. B.___ vom 9. April 2014 und die
Beurteilung durch ihre Vertrauensärztin vom 24. April 2014 sowie die Ausfüh-
rungen in den Rechtsschriften der Klägerin (act. G 1, G 1.4, G 1.7 f., G 7).
3.2
3.2.1 Auf der Anfrage des Kantonsspitals um Kostengutsprache vom 7. Feb-
ruar 2014 sowie der Rechnung vom 6. Mai 2014 wurde als Behandlungsgrund
übereinstimmend "V. a. Endometriose" genannt, was "Verdacht auf Endomet-
riose" bedeutet (act. G 3.2, G 1.5). Im Gesuch um Kostengutsprache vom
2. April 2014 für die Hospitalisation ab 15. April 2014 ist demgegenüber - of-
fenbar entsprechend dem Befund vom 13. Februar 2014 - "Endometriose" auf-
geführt (act. G 3.4). Dies spricht dafür, dass vor dem Eingriff vom 13. Februar
2014 lediglich ein Verdacht auf eine Endometriose bestanden hatte, was
med. pract. D.___ in seiner Antwort vom 2. September 2015 bestätigte (act.
G 14).
3.2.2 Der Behandlungsgrund für die Hospitalisation der Klägerin vom 13. bis
15. Februar 2014 ("Verdacht auf Endometriose", act. G 3.2, G 1.5) steht weder
im Widerspruch zum Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals noch zum Bericht
von Dr. B.___. Vielmehr ist naheliegend, dass die behandelnden Ärzte am
Kantonsspital in ihrem Bericht vom 14. Februar 2014 unter Diagnose 1 die Di-
agnosen und Befunde auflisteten, die ihre Untersuchungen vom Vortag erge-
ben hatten (act. G 1.4). Dr. C.___ und med. pract. D.___ hatten am 13. Febru-
ar 2014 eine diagnostische Hysteroskopie mit selektiver Tubenperfusion sowie
eine therapeutische Laparoskopie mit Endometriose-Sanierung und Chrom-
opertubation durchgeführt (vgl. "Prozeduren" auf S. 2 von act. G 1.4). Bezüg-
lich "primäre Paarsterilität seit 2010" führten sie in Diagnose 2 demgegenüber
klinisch und sonographisch einen Verdacht auf Endometriose neben PCO like
ovaries beidseits mit Verdacht auf Dysovulation und einen männlichen Faktor
auf. Letztere Liste enthält offenbar die Indikationen, die zur Abklärung und
Hospitalisation der Klägerin am 13. Februar 2014 geführt hatten. Auch die
Ausführungen von med. pract. D.___ vom 2. September 2015 (act. G 14) be-

stätigen diese Interpretation des Kurzaustrittsberichts vom 14. Februar 2014
(act. G 1.4) bezüglich der Verdachtsdiagnose einer Endometriose.
3.2.3 Aus der Diagnose 2 und der Jahreszahl 2010 kann - sofern letztere zu-
trifft (vgl. nachfolgende E. 3.3.2 f.) - höchstens geschlossen werden, dass die
Paarsterilität seit 2010 Gegenstand von Abklärungen und Behandlungen war,
nicht aber, dass die Unter- beziehungsweise Verdachtsdiagnosen zu Diagno-
se 2 (klinisch und sonographisch Verdacht auf Endometriose, PCO like ovari-
es beidseits mit Verdacht auf Dysovulation, männlicher Faktor) seit 2010 ge-
stellt worden waren. Es ist nämlich kaum wahrscheinlich, dass bei der 2010
knapp 19-jährigen Klägerin für die Verifizierung der Verdachtsdiagnosen noch
vier Jahre zugewartet wurde. Das gilt ebenfalls für den denkbaren Sachver-
halt, dass diese Verdachtsdiagnosen bis kurz vor dem Versicherungsantrag
und der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013 gestellt worden wären: Es ist
wenig wahrscheinlich, dass zwischen den Verdachtsdiagnosen und deren Ve-
rifizierung zehn Monate und länger zugewartet wurde. Vielmehr sind die Anga-
ben der Klägerin plausibel, dass im November 2013 erstmals eine Abklärung
durch med. pract. D.___ stattgefunden habe - dies, nachdem auch eine zweite
Spermiographie bei ihrem Partner im August/September 2013 keine klaren
Befunde ergeben hatte - und dabei erstmals der Verdacht auf eine Endometri-
ose gestellt worden sei. Dieser wurde am 13. Februar 2014 mittels diagnosti-
scher Hysteroskopie mit selektiver Tubenperfusion verifiziert (vgl. act. G 1.4).
Bei der gleichen Gelegenheit wurden eine therapeutische Laparoskopie mit
Endometriose-Sanierung und eine Chromopertubation durchgeführt. Die An-
gaben der Klägerin stehen damit im Einklang mit dem vorliegenden Bericht
der behandelnden Ärzte am Kantonsspital vom 14. Februar 2014 (act. G 1.4).
Auch die Antworten von med. pract. D.___ vom 2. September 2015 belegen
die Angaben der Klägerin (act. G 14). Der Gynäkologe hielt darin ausdrücklich
fest, dass sich die Klägerin am 11. November 2013 in Begleitung ihres Part-
ners zum Erstgespräch vorgestellt habe, dass das Paar mit Schreiben vom
27. September 2013 durch den Urologen G.___ zugewiesen worden war und
dass Letzterer den Partner der Klägerin abgeklärt habe. Weiter führte er aus,
dass er den Verdacht auf eine Endometriose/Adenomyosis aufgrund der
Anamnese sowie der sonographischen Befunde bei der Klägerin beim Erstge-
spräch gestellt habe und dass diese Diagnose im Rahmen des operativen Ein-
griffs im Kantonsspital St. Gallen am 13. Februar 2014 bestätigt worden sei.
3.2.4 Auch der Bericht von Dr. B.___ vom 9. April 2014 (act. G 1.8) enthält
keine Angaben, die denjenigen der Klägerin widersprechen. Die Gynäkologin
hält darin fest, sie habe die Patientin am 16. April 2013 letztmals behandelt
und die damalige Behandlung habe in keinem Zusammenhang mit der Hospi-
talisation vom 13. Februar 2014 gestanden. Sie gab die gynäkologischen Di-
agnosen wieder, wie sie ihr über die Behandlung am Kantonsspital vom
13. Februar 2014 berichtet worden waren. Diese entsprechen wörtlich dem
Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals vom 14. Februar 2014 (act. G 1.4). Bei
ihren weiteren Ausführungen zu einer Diagnosestellung, Behandlung oder Spi-
taleinweisung, die jener vorausgegangen wären, bezog sie sich auf die nach
dem Kurzaustrittsbericht wiederholten Diagnosen und verneinte die Fragen
der Beklagten.
3.2.5 Zusammenfassend ist der Beweis nicht erbracht, die Diagnose einer
Endometriose beziehungsweise eines Verdachts auf eine solche sei vor dem
13. Mai 2013 gestellt worden und die Klägerin habe diese Tatsachen anläss-
lich der Gesundheitserklärung vom gleichen Datum gekannt oder kennen
müssen. Beim Ausfüllen derselben konnte sie daher diesbezüglich ihre Anzei-
gepflicht nicht verletzen.
3.3
3.3.1 Im Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals vom 14. Februar 2014 wird
weiter eine primäre Paarsterilität seit 2010 als Hauptdiagnose angeführt (act.
G 1.4). Die Beklagte leitet daraus eine Sterilitätsbehandlung der Klägerin seit

2010 ab und begründet auch damit die Anzeigepflicht-Verletzung anlässlich
der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013 (act. G 1.3).
3.3.2 Die Klägerin wendet dagegen ein, bei ihr sei nie eine Sterilität diagnosti-
ziert worden und die Jahreszahl 2010 müsse versehentlich in den Bericht des
Kantonsspitals gelangt sein. Sie führt weiter aus, sie sei mit ihrem Partner erst
seit 2011 zusammen und der Babywunsch sei erst 2012 entstanden. Da sie
nicht sofort schwanger geworden sei, habe sie Dr. B.___ darauf angespro-
chen. Diese habe ihr geraten, vorerst einmal abzuwarten. Die üblichen gynä-
kologischen Untersuchungen durch Dr. B.___ hätten später ergeben, dass bei
ihr "alles in Ordnung" sei. Im Hinblick auf den bisher nicht erfüllten Kinder-
wunsch habe die Gynäkologin empfohlen, dass ihr Partner eine Spermiogra-
phie machen lasse. Eine solche sei dann im Februar 2013 und nochmals im
August/September 2013 bei Dr. G.___ in Buchs durchgeführt worden. Beide
hätten keine klaren Befunde ergeben, weshalb Dr. G.___, der Urologe ihres
Partners, eine Anmeldung ans Institut F.___ gemacht habe. Diese Angaben
werden wiederum durch die Antworten belegt, die med. pract. D.___ am
2. September 2015 gab (act. G 14). Darin bestätigte er die Zuweisung durch
Dr. G.___ mit Schreiben vom 27. September 2013, nachdem der Partner der
Klägerin vom Urologen abgeklärt worden war, und dass sich das Paar ge-
meinsam zum Erstgespräch vom 11. November 2013 vorgestellt habe.
3.3.3 Gegen die Richtigkeit der Jahreszahl 2010 spricht allein schon das Alter
der Klägerin. Sie vollendete 2010 ihr 19. Lebensjahr. Würde die Jahreszahl
2010 zutreffen, hätte sie sich also bereits rund 18-jährig wegen eines unerfüll-
ten Kinderwunsches behandeln lassen. Auch ihre Angabe, sie habe 2012 erst-
mals schwanger werden wollen, ist angesichts ihres Geburtsdatums plausibel.
3.3.4 Die Ausführungen der Klägerin decken sich auch mit dem Bericht von
Dr. B.___ vom 9. April 2014 (act. G 1.8). Diese nennt als letzten Behandlungs-
termin bei ihr den 16. April 2013 und dass die damalige Behandlung in keinem
Zusammenhang mit der Hospitalisation vom 13. Februar 2014 gestanden
habe.
3.3.5 Wie bereits in der vorstehenden Erwägung 3.2.3 ausgeführt, kann aus
dem Kurzaustrittsbericht von Dr. C.___ und med. pract. D.___ vom 14. Febru-
ar 2014 (act. G 1.4) nicht geschlossen werden, dass sämtliche Details zur
Hauptdiagnose 2
(Primäre Paarsterilität seit 2010) - nämlich klinisch und sonographisch Ver-
dacht auf Endometriose, PCO like ovaries beidseits mit Verdacht auf Dysovu-
lation, männlicher Faktor - bereits zu Beginn der diesbezüglichen Abklärungen
feststanden. Unabhängig davon, wann entsprechende Abklärungen begonnen
hatten, ist vielmehr davon auszugehen, dass diese Indikationen wenige Wo-
chen oder höchstens einige Monate vor der diagnostischen Hysteroskopie
vom 13. Februar 2014 feststanden und damit wenig wahrscheinlich bereits vor
der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013. Med. pract. D.___, der den
Kurzaustrittsbericht vom 14. Februar 2014 (act. G 1.4) mitunterzeichnet hatte,
bestätigte in seinen Antworten vom 2. September 2015 (act. G 14) genau die-
sen Ablauf mit Verdachtsdiagnose anlässlich des Erstgesprächs vom 11. No-
vember 2013.
3.3.6 Die Akten lassen die Angaben der Klägerin durchwegs plausibel er-
scheinen. Anlässlich der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013 war ihr
demnach bekannt, dass ihr seit 2012 bestehender Kinderwunsch bisher uner-
füllt geblieben war. Ihre Gynäkologin, Dr. B.___, hatte ihr auf entsprechende
Anfrage hin geraten, vorerst einmal abzuwarten. Nachdem die gynäkologische
Untersuchung ergeben hatte, dass bei ihr "alles in Ordnung" sei, wurde eine
Pathologie bei ihrem Partner vermutet. Offenbar waren auch anlässlich der
Behandlung bei Dr. B.___ am 16. April 2013 keine einschlägigen Befunde er-
hoben worden (vgl. act. G 1.8). Die Klägerin durfte daher am 13. Mai 2013,
mithin rund einen Monat später, die Fragen 1 und 2 der Gesundheitserklärung,

die auf gegenwärtige Gesundheitsbeeinträchtigungen, aktuelle oder zukünftige
Behandlungen gerichtet sind (vgl. act. G 1.3), ohne weiteres verneinen.
3.3.7 Frage 14 der Gesundheitserklärung lautet (act. G 1.3): "Haben andere
Krankheiten/Unfälle jemals eine ambulante, stationäre, ärztliche/naturärztli-
che/therapeutische Behandlung oder Untersuchung notwendig gemacht?" Die
Klägerin macht dazu geltend, sie habe den unerfüllten Kinderwunsch nicht als
Krankheit wahrgenommen, zumal Dr. B.___ bei ihr nichts festgestellt habe und
die Ursache dafür bei ihrem Partner gesucht worden sei. Bestärkt durch die
Auskunft der Gynäkologin, die sie in ihrem Bericht vom 9. April 2014 - zumin-
dest indirekt - bestätigte (act. G 1.8), musste sie dieser Störung nach Lehre
und Rechtsprechung keinen Krankheitswert beimessen (vgl. vorstehende
E. 2.2.3 sowie Nef/von Zedtwitz, a.a.O., Art. 4 ad N 26). Demnach durfte die
Klägerin auch die Frage 14 der Gesundheitserklärung verneinen, ohne ihre
Anzeigepflicht zu verletzen.
3.4
3.4.1 Wie vorstehend dargelegt, fehlt es an einer Verletzung der Anzeige-
pflicht (besonders E. 3.2.5, E. 3.3.6 f.). Selbst wenn eine solche aufgrund der
fehlenden Anzeige des unerfüllten Kinderwunsches bejaht werden müsste und
der Zusatzversicherungs-Vertrag deshalb zu Recht gekündigt worden wäre,
wäre die Leistungspflicht der Beklagten gemäss Art. 6 Abs. 3 VVG für bereits
eingetretene Schäden lediglich dann erloschen, wenn deren Eintritt oder Um-
fang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache be-
einflusst worden wäre (vgl. vorstehende E. 2.2.2).
3.4.2 Hätte die Klägerin den unerfüllten Kinderwunsch als gesundheitliche
Störung mit Krankheitswert wahrgenommen, hätte sie anlässlich der Gesund-
heitserklärung vom 13. Mai 2013 nach ihrem damaligen Wissensstand ledig-
lich angeben können, sie habe Dr. B.___ darauf angesprochen, worauf bei ihr
kein Befund erhoben und bei ihrem Partner eine Spermiographie empfohlen
worden sei. Im Februar 2013 habe diese keinen klaren Befund ergeben und
werde daher im August/September 2013 wiederholt werden. Es ist zwar denk-
bar, dass die Beklagte aufgrund dieser Angaben bei Dr. B.___ einen Bericht
einverlangt hätte. Wie die Gynäkologin auf Rückfrage der Beklagten am 9. Ap-
ril 2014 ausführte (act. G 1.8), hatte ihre Behandlung vom 16. April 2013, rund
einen Monat vor der Gesundheitserklärung, nicht im Zusammenhang mit der
Hospitalisation vom 13. Februar 2014 gestanden. Zu den Diagnosen, die an-
lässlich derselben zehn Monate später gestellt worden waren, hätte Dr. B.___
in einem Bericht im Mai/Juni 2013 mithin keine Angaben machen können. Es
ist nicht wahrscheinlich, dass ein solcher Bericht von Dr. B.___ die Beklagte
im Mai/Juni 2013 zu weiteren Abklärungen veranlasst hätte. Gänzlich unwahr-
scheinlich sind bei diesen Angaben weitergehende gynäkologische oder re-
produktionsmedizinische Untersuchungen oder gar eine diagnostische Hyste-
roskopie, wie sie nach der Verdachtsdiagnose im November 2013 am 13. Feb-
ruar 2014 durchgeführt wurde.
3.4.3 Sind weiterführende Abklärungen durch die Beklagte, die zumindest den
Verdacht auf eine Endometriose zu Tage gebracht hätten, unwahrscheinlich,
fehlt es am nötigen Kausalzusammenhang zwischen mangelnden Angaben
der Klägerin zum unerfüllten Kinderwunsch und dem Schaden durch ihre Hos-
pitalisation vom 13. bis 15. Februar 2014 in der halbprivaten Abteilung. Daher
bleibt die Leistungspflicht der Beklagten für die Mehrkosten bei dieser Hospita-
lisation der Klägerin selbst bei diesem Eventualszenario bestehen.
4.
4.1 Die Klage ist gemäss den vorstehenden Ausführungen einzelrichterlich
gutzuheissen (Art. 17 Abs. 2 des sankt-gallischen Gerichtsgesetzes [GerG;
sGS 941.1] i.V.m. Art. 19 der sankt-gallischen Verordnung über die Organisati-
on und den Geschäftsgang des Versicherungsgerichts [OrgV; sGS 941.114]).

4.2 Die Klägerin klagte den Betrag von Fr. 9'667.50 nebst 5% Zins seit
5. Juni 2014 ein. Der Betrag von Fr. 9'667.50 entspricht der Rechnung des
Kantonsspitals vom 6. Mai 2014 (act. G 1.5) für die stationäre Unterbringung
vom 13. bis 15. Februar 2014 in der halbprivaten Abteilung und ist demnach
ausgewiesen.
4.3
4.3.1 Obwohl die Klägerin den Zins von 5% seit 5. Juni 2014 nicht als solchen
bezeichnet, ist davon auszugehen, dass es sich um einen Verzugszins han-
delt. Schuldnerverzug setzt gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend
die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligati-
onenrecht, OR; SR 220) die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder
einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch Wolfgang Wiegand in: Basler
Kommentar zum OR I, 5. Aufl. Basel 2011, Art. 102 N 3). Die Versicherungs-
bedingungen der Beklagten enthalten keine Bestimmung über die Fälligkeit ih-
rer Leistungen aus Zusatzversicherungen. Diese richtet sich daher nach
Art. 41 VVG und ist dahingehend speziell geregelt, als sie erst vier Wochen
nach dem Zeitpunkt eintreten kann, in dem der Versicherer Angaben erhalten
hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann
(sogenannte Deliberationsfrist; vgl. Jürg Nef in: Basler Kommentar zum VVG,
a.a.O., Art. 41 N 12 ff.). Auch nach Ablauf der vierwöchigen Deliberationsfrist
gerät der Versicherer grundsätzlich erst durch Mahnung in Verzug (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007, E. 8.2; Pascal
Grolimund/Alain Villard in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband,
a.a.O., Art. 41 ad N 20; Nef, a.a.O., Art. 41 N 20 mit Hinweisen). Lehnt die
Versicherung freilich zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es
keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann
sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Grolimund/Villard,
a.a.O., Art. 41 ad N 20 2. Abschnitt, mit Hinweis auf das Urteil des Sozialversi-
cherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. März 2006, KK.2005.00009,
E. 8.2 ff., und Nef, a.a.O., Art. 41 N 20). Denn diesfalls erklärt der Schuldner
unmissverständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung
als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog Art. 108
Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und de-
finitive Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben
wurde (antizipierter Vertragsbruch; Wiegand, a.a.O., Art. 102 N 11).
4.3.2 Die Beklagte verneinte ihre Leistungspflicht und kündigte die Zusatzver-
sicherungs-Verträge per 2. Mai 2014 mit Schreiben vom 24. April 2014 (act.
G 1.6). Die Klägerin hatte die Rechnung des Kantonsspitals vom 6. Mai 2014
innert 30 Tagen zu bezahlen (vgl. act. G 1.5). Der Rechnungsbetrag war somit
am 5. Juni 2014 fällig. Da die Beklagte ihre Leistungspflicht schon vorgängig
abgelehnt hatte, geriet sie bereits bei der Fälligkeit des Rechnungsbetrages in
Verzug. Ein Verzugszins von 5% (vgl. Art. 104 Abs. 1 OR) ist daher ab dem
5. Juni 2014 geschuldet.
5.
5.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vom 19. August
2014 gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, der Klägerin
Fr. 9'667.50 nebst Zins zu 5% seit 5. Juni 2014 zu bezahlen.
5.2
5.2.1 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterlie-
genden Partei auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die
Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
5.2.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine aufzuerlegen.
5.2.3 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Klägerin hat eine Parteientschädi-
gung beantragt. Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kanto-
nalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittlere

Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. b der sankt-gallischen Honora-
rordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75)
Fr. 1'230.-- bei einem Streitwert von Fr. 5'000.-- bis Fr. 20'000.--, wobei 15,4%
des Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert beläuft sich auf
Fr. 9'667.50, sodass sich ein ungekürztes mittleres Honorar von Fr. 2'718.80
ergibt (Fr. 1'230.-- plus 15,4% von Fr. 9'667.50). Da das Versicherungsgericht
in Streitigkeiten betreffend eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenver-
sicherung anstelle des Kantonsgerichts als erste Instanz im Sinne von Art. 15
HonO entscheidet, ist die Parteientschädigung um einen Fünftel zu erhöhen,
womit sich ein Betrag von gerundet Fr. 3'263.-- ergibt. Gemäss Art. 28bis
Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen
von 4% des Honorars, höchstens Fr. 1'000.--. Beim Honorar von Fr. 3'263.--
beträgt dieser Fr. 131.--. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und
zu den Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend ge-
rundet Fr. 272.--.
Entscheid
im Verfahren gemäss Art. 19 der sankt-gallischen Verordnung über die Orga-
nisation und den Geschäftsgang des Versicherungsgerichts (OrgV; sGS
941.114)
1.
Die Klage wird gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin
Fr. 9'667.50 nebst Zins zu 5% seit 5. Juni 2014 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat die Klägerin mit Fr. 3'263.-- zuzüglich Barauslagen von
Fr. 131.-- sowie der Mehrwertsteuer von Fr. 203.60, also insgesamt mit
Fr. 3‘666.-- zu entschädigen.