finma_versicherungsrecht · 20140514_d_sz_o_01 · 2014-05-14 · de
14. Mai 2014 Schwyz Deutsch
Versicherungsrecht


Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Kammer I
I 2013 171
Besetzung
Parteien
Gegenstand
Urteil vom 14. Mai 2014
lic.iur. Gion Tomaschett, Vizepräsident
Dr.med. Bernhard Zumsteg und Dr.med. Mark Weber, Richter
MLaw Sabrina Keller, a.o. Gerichtsschreiberin
A.
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. Luca Barmettler,
gegen
X. Versicherungen
Beklagte,
vertreten durch Rechtsanwalt René W. Schleifer,
Krankenversicherung

2.
a) Gemäss _______ der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der X.
beginnt die Wartefrist am Tag der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit.
b) Wie dem ärztlichen Zeugnis von Dr.med. C. vom 14. Juni 2013 und
21. August 2013 zu entnehmen ist, ist die Arbeitsunfähigkeit infolge
Krankheit am 19. Mai 2013 eingetreten. Ab diesem Zeitpunkt hat eine
dauernde, die Leistungspflicht auslösende Arbeitsunfähigkeit bestanden und
den Beginn der Wartefrist ausgelöst. Entgegen Ihrer Auffassung hat die
Wartefrist von 30 Tagen somit bereits am 17. Juni 2013 geendet. Am 18.
Juni 2013 ist die leistungsbegründende Tatsache eingetreten. Ab diesem
Zeitpunkt hat die X. für den Lohnausfall meines Klienten aufzu-
kommen. Dass die Suva in dieser Zeit noch Taggelder ausgerichtet hat,
spielt für den Eintritt der leistungsbegründenden Tatsache keine Rolle.
3.
a) Gemäss _______ kürzt die X. ihre Leistungen soweit sie mit Leistungen
aus der obligatorischen Unfallversicherung zusammen das versicherte
Taggeld übersteigen.
b) Die Suva hat noch bis am 30. Juni 2013 Unfalltaggelder bezahlt. Diese
Leistungen sind vom Taggeldanspruch meines Klienten gegenüber der X. in
Abzug zu bringen.
c) Wie der Police Nr. _______ zu entnehmen ist, beträgt das versicherte
Taggeld meines Klienten bei der X. Fr. 124.00, dasjenige bei der Suva Fr.
121.15. Die X. hat meinem Klienten für den Zeitraum vom 18. bis
30. Juni 2013 Fr. 37.05 nachzuleisten (13 Tage x Fr. 124.00 = 1612.00 / 13
Tage x Fr. 121.15 = 1574.95). Vom 1. bis am 30. Juli 2013 schuldet die X.
eine Nachzahlung von 3720.00 (30 Tage x Fr. 124.00).
Der Rechtsvertreter von A. forderte mit Schreiben vom 30. Oktober 2013 die
X. auf, die A. zustehenden Klientengelder von Fr. 3'757.05 bis spätestens zum
15. November 2013 zu überweisen (Kläger-act. 6).
E.
In ihrem Schreiben vom 15. November 2013 hielt die X. fest, dass bei einer
unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit kein
Raum
mehr für eine zusätzliche
krankheitsbedingte Beeinträchtigung der Erwerbsunfähigkeit bestehe. Solange
also A. unfallbedingt 100%
arbeitsunfähig gewesen sei, sei keine Ar-
beitsunfähigkeit aufgrund einer Krankheit möglich gewesen (Kläger-act. 7). Da
die Suva bis zum 30. Juni 2013 Taggelder entrichtet habe, beginne der Krank-
heitsfall und die damit verbundene Arbeitsunfähigkeit erst am 1. Juli 2013. Da in
der Police von A. die Wartefrist von 30 Tagen vereinbart worden sei, werde die
X. das Taggeld erst nach Ablauf dieser Wartefrist, somit ab 31. Juli 2013,
ausrichten (Kläger-act. 7).
F.
Der Rechtsvertreter von A. machte in seinem Schreiben vom
19. November 2013 die X. darauf aufmerksam, dass Dr.med. C. in seiner
Diagnose
ausdrücklich
darauf
hinweist,
dass
die
chronische
Achillessehnentendopathie unabhängig von den Folgen des Unfallereignisses
vom 30. Juni 2012 bestehe und hielt an seiner Forderung fest (Kläger-act. 8).
3

G.
Die X. hielt mit Schreiben vom 22. November 2013 an ihrer Darstellung
der rechtlichen Situation vom 15. November 2013 fest (Kläger-act. 9).
H.
A.
erhebt
mit
Schreiben
vom
12.
Dezember
2013
(=Datum
Postaufgabe) Klage mit folgenden Anträgen:
1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von Fr. 3'757.05 nebst
5% Zins seit 16. November 2013 zu bezahlen.
2. Unter Entschädigungsfolge.
I.
Die X. (nachfolgend Beklagte) beantragte die vollumfängliche Abweisung
der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Klägers.
J.
In der Replik vom 4. Februar 2013 hält der Kläger an seinen Anträgen fest.
K.
Mit Duplik vom 17. März 2014 erneuerte die Beklagte ihre Anträge.
Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Bei der vorliegenden Streitigkeit handelt es sich um eine Forderung des
Klägers aus einer Einzel-Taggeldversicherung nach VVG. Die Zuständigkeit
des Verwaltungsgerichts zur Beurteilung der vorliegenden Klage ist gegeben
(vgl. VGE I 2012 33 vom 12.6.2012 Erw. 1, VGE I 2011 35 vom 17. 5 2011 Erw. 2
und VGE I 2011 37 vom 14.7.2011 Erw. 1). Die Zuständigkeit wird von keiner
Partei in Frage gestellt.
2.1
Gemäss der Police _______ richtet sich der Umfang des Versiche-
rungsschutzes "nach dem Inhalt der Police und den entsprechenden Bestim-
mung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen x._______
(Freizügigkeit
aus Kollektiv-Krankenversicherungen)", Ausgabe 01.2012. Massgebend sind
somit
nicht
die
vom
Kläger
eingereichten
AVB
zur
Kollektiv-
Krankenversicherung (Kläger-act. 1 ), sondern die von der Beklagten eingereich-
ten AVB zur Krankenversicherung (Freizügigkeit aus Kollektiv-Krankenversiche-
rung) (Beklagten-act. 1 ).
Gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen dient die x._______
Krankenversicherung
der Absicherung
gegen
wirtschaftliche
Folgen
von
Arbeitsunfähigkeit bei Krankheit (lit. A. Ziff. 2). Das Taggeld wird für jeden
Kalendertag einer ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25%
erbracht. Der Anspruch entsteht nach Ablauf der Wartefrist (lit. N Ziff. 1 ). Die
Wartefrist
beginnt am
Tag
der ärztlich
bescheinigten Arbeitsunfähigkeit,
frühestens aber sieben Tage vor der ersten ärztlichen Untersuchung. Als
Wartetage gelten Tage mit einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit von
mindestens 25%. Mit der Police
4

x._______
Krankenversicherung
(Freizügigkeit
aus
Kollektiv-
Krankenversicherung) wurde eine Leistung von Fr. 124.-- als Taggeld, eine
Wartefrist von 30 Tagen sowie eine Leistungsdauer von 730 Tagen je Fall,
abzüglich Wartefrist vereinbart (Kläger-act.
3).
Die Versicherungen der
Krankenversicherung (Freizügigkeit aus Kollektivkrankenversicherung) gelten
nach _______ der AVB als Schadensversicherung.
2.2
Sind die in den AVB geregelten Bestimmungen unklar, sind sie auszulegen.
Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind vorformulierte Vertragsbestim-
mungen grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Ver-
tragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versiche-
rungsbedingungen die Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens nach dem
Vertrauensgrundsatz. Dabei hat der Richter vom Wortlaut auszugehen und die
Klauseln so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden
werden durften und mussten. Er hat dabei zu berücksichtigen, was sachgerecht
erscheint. Er orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertrags-
partner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Aus-
druck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln
nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt
werden (BGE 133 III 607 Erw. 2.2; BGE 119 II 368 Erw. 4b; BGE 118 II 342 Erw. 1
a; BGE 117 II 609 Erw. 6c; BGE 115 II 264 Erw. 5a; BGE 112 II 245 Erw. II/1 c
S. 253 f.; BGE 109 II 213 Erw. 2b und c).
2.3
Strittig und im vorliegenden Verfahren zu prüfen ist lediglich, wann die 30-
tägige Wartefrist des Klägers zu laufen begann und ob die Beklagte für den Zeit-
raum, in welchem die Suva Leistungen aufgrund des Unfalles erbracht hat, dem
Kläger eine Nachzahlung schuldet. Dass der Kläger krankheitsbedingt arbeitsun-
fähig wurde, wird von der Beklagten grundsätzlich anerkannt.
2.3.1 Der Kläger bringt vor, dass gemäss _______ der AVB der Beklagten die
Wartefrist von 30 Tagen mit der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit beginnt.
Gestützt auf die ärztlichen Zeugnisse von Dr.med. C. sei die krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit am 19. Mai 2013 eingetreten. Ab diesem Zeitpunkt habe
eine dauernde, die Leistungspflicht auslösende Arbeitsunfähigkeit bestanden
und den Beginn der Wartefrist ausgelöst. Diese habe nach Ablauf der 30 Tage
am
17. Juni 2013 geendet. Dass die Suva in diesem Zeitpunkt noch
Taggelder ausgerichtet habe, spiele für den Eintritt der leistungsbegründenden
Tatsache keine Rolle, sondern nur für die Berechnung der Taggeldhöhe im
Rahmen der Überentschädigungsgrenze. Der Schaden bestehe in der Differenz
5

von den Taggeldern von Fr. 124.-- der Beklagten und dem Taggeld der Suva von
Fr.121.15.
Die Beklagte bringt dagegen vor, dass die relevante krankheitsbedingte Arbeits-
unfähigkeit des Klägers erst nach Wegfall der vollständigen unfallbedingten Ar-
beitsunfähigkeit eingetreten sei, mithin also per 1. Juli 2013. Die leistungsbe-
gründende Tatsache sei nicht die Arbeitsunfähigkeit, sondern die wirtschaftliche
Einbusse daraus. Somit beginne die Leistungspflicht nicht am 18. Juni 2013,
sondern am 31. Juli 2013. Ab diesem Datum habe die Beklagte Taggelder aus-
zurichten, was sie auch bis zum 30. September 2013 getan habe. Die Beklagte
führt weiter an, dass die vom Kläger vertretene Auffassung nicht in dessen Inte-
resse sein könne. Hätte die Suva ihre Leistungen nicht eingestellt und weiterhin
noch längere Zeit, z.B. über die Dauer der Wartefrist und die 730-tägige Leis-
tungsdauer gemäss dem Krankenversicherungsvertrag hinaus ausgerichtet, wä-
ren dem Kläger die vertraglichen Leistungen verlustig gegangen und könnten
nicht mehr geltend gemacht werden.
Dem Kläger ist insofern beizupflichten, dass _______ den Beginn der Warte-
frist einzig vom Tag der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit abhängig macht
und nicht etwa von einer daraus entstehenden wirtschaftlichen Einbusse. Diesem
Wortlaut ist zu folgen. Somit beginnt die Frist am 19. Mai 2013, an welchem Tag
laut aktenkundigem Arztzeugnis für die Krankenversicherung die Krankheit des
Klägers begonnen hat. Diesem Arztzeugnis ist unter dem Titel "Diagnosen" zu
entnehmen, dass zwischen einer unfallbedingten Diagnose und einer vom Unfall
unabhängigen Diagnose unterschieden wird (Kläger-act. 13). Dies missachtet die
Beklagte bei der angeführten Argumentation bezüglich des Leistungsverlustes.
Im vorliegenden Fall ist neben den Folgen des Unfalls (Rekonvaleszenz nach
Achillessehnenteilruptur und Sonde bruise Calcaneus) noch eine Krankheit
(chronisch degenerative Veränderung des rechten Fusses mit Schmerzsyndrom)
eingetreten, welche zur Arbeitsunfähigkeit führte. Diese wurde am 19. Mai 2013
ärztlich bescheinigt (vgl. Kläger-act. 13). Somit beginnt die Wartefrist von 30 Ta-
gen am 19. Mai 2013 und endet, wie vom Kläger angeführt, am 17. Juni 2013.
Bei dieser Sachlage schuldet die Beklagte die Leistung von Krankentaggeldern
ab dem 18. Juni 2013.
2.3.2 Der Kläger bringt vor, dass _______ AVB besagt, dass die Beklagte ihre
Leistungen kürzt, soweit sie mit Leistungen aus der obligatorischen Unfall-
versicherung zusammen das versicherte Taggeld übersteigen. Diese seien, da
die Suva noch bis zum 30. Juni 2013 Taggelder ausgerichtet habe, gestützt auf
_______ vom Taggeldanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten in
Abzug zu bringen. Das versicherte Taggeld des Klägers bei der Beklagten betra-
6

rung ist nach Art. 114 lit. e der schweizerischen Zivilprozessordnung (Zivilpro-
zessordnung, ZPO [SR. 272]) kostenlos.
Dem beanwalteten Kläger ist zu lasten der Beklagten eine Parteientschädigung
zuzusprechen. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich nach dem
Gebührentarif für Rechtsanwälte (GebT; SRSZ 280.411). Die Vergütung wird
nach pflichtgemässem Ermessen festgesetzt (§ 6 Abs. 1 Satz 3 GebT). § 14
GebT sieht für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht einen Rahmen
von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vor. In diesem Rahmen ist die Vergütung nach der
Wichtigkeit der Streitsache, ihrer Schwierigkeit, dem Umfang und der Art der Ar-
beitsleistung sowie dem notwendigen Zeitaufwand zu bemessen (§ 2 Abs. 1
GebT). Im Lichte all dieser Aspekte und der Aktenlage wird die Parteientschädi-
gung auf Fr. 2'000.- festgelegt.
4.
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die
Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das
Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG; SR 173.110) vom 17.6.2005 in Be-
tracht kommt (BGE 133 III 439 Erw. 2.1; Bundesgerichtsurteil 4A_695/2011 vom
18.1.2012 Erw. 1.2). Weil das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Streitig-
keiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenkassenversicherung als
einzige kantonale Instanz beurteilt, ist die Beschwerde in Zivilsachen zulässig,
auch wenn der Streitwert von Fr. 30'000.-- nicht erreicht wird (BGE 138 III 2, Re-
geste und Erw. 1 ).
8

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Fr.
3'757.05 nebst 5% Zins seit 16. November 2013 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Dem Kläger wird zu lasten der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr.
2'000.-- zugesprochen.
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer-
de* in Zivilsachen beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, erhoben wer-
den (Art. 42 und 72 ff. BGG).
5.
Zustellung an:
-
den Rechtsvertreter des Klägers (2/R)
-
die Beklagte (R)
-
und die Eidg. Finanzmarktaufsicht FINMA, 3003 Bern (A).
Im Namen des Verwaltungsgerichts
*Anforderungen an die Beschwerdeschrift
Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rum-
antsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form
darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen
hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.
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