finma_versicherungsrecht · 20061124_d_sz_o_01 · 2006-11-24 · de
24. November 2006 Schwyz Deutsch
Versicherungsrecht


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS SCHWYZ
Kammer I
79/06
Entscheid vom 24. November 2006
Mitwirkend:
Dr. Josef Hensler, Vorsitz
Dr. Andreas Risi und Dr. Frank Lampert, Richter
lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin
Im Ausstand: lic. iur. Werner Bruhin, Präsident und Dr. med. Beat Stoll, Richter
In der Beschwerde- und Klagesache
X,
Beschwerdefiihrer/Kläger,
gegen
Y
Vorinstanz/Beklagte,
vertreten durch Fürsprecher Franz Müller, Casinoplatz 8, Postfach, 3000 Bern 7
betreffend Krankenversicherung KVG/VVG (Kostenübernahme für Kataraktoperation)
ergibt sich:

2
A. Mit Schreiben vom 15. November 2005 meldete X, geb. 30. Mai
1929, der Y Krankenkasse einen Spitalaufenthalt wegen Augen-Operation im Spital
Schwyz ab 21. November 2005 für die Dauer von ca. 3 - 4 Tagen (Vi-act. 6). Am 17.
November 2005 ersuchte das Spital Schwyz die Y Krankenkasse um Kostengut-
sprache für eine ophtalmologische Intervention (Katarakt) bei X,
wobei als Eintrittsdatum der 21. November 2005 angegeben wurde. Im Gesuch wurde u.a.
festgehalten, dass ohne schriftlichen Gegenbericht innert 5 Arbeitstagen die
Kostengutsprache / Garantie als erteilt erachtet werde (Vi-act. 7).
Mit Schreiben vom 9. Dezember 2005 teilte die Y Krankenkasse dem Spital
Schwyz mit, dass sie Kostengutsprache für die ambulante Operation erteile, nicht aber
für den stationären Aufenthalt. Nach Intervention durch X und verschie-
denen Abklärungen hielt die Y Krankenkasse daran fest, lediglich die Kosten für
die ambulante Operation zu übernehmen.
B. X verlangte am 2. März 2006 den Erlass einer anfechtbaren
Verfügung.
Am 31. März 2006 verfügte die Y Krankenkasse gegenüber X
was folgt:
„ Die Y Krankenkasse lehnt die Kostenübernahme für die im Spital Schwyz
durchgeführte stationäre Kataraktoperation aus der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung ab. Die Kostenübernahme beschränkt sich nach dem Tarif für
ambulante Behandlungen."
B. Gegen diese Verfügung erhob X am 25. April 2006 Einspra-
che.
Mit Entscheid vom 17. Juli 2006 wies die Y Krankenkasse die Einsprache ab.
C. Dagegen erhob X mit Eingabe vom 8. August 2006 fristge-
mäss Beschwerde beim Verwaltungsgericht mit folgenden Anträgen:
„ a) die Atupri habe die Spitalkosten zu übernehmen
b) Kostenfolge zulasten Y"
D. Mit Beschwerdeantwort vom 30. August 2006 liess die Y Krankenkasse
beantragen, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. In den Aus-
führungen wurde u.a. festgehalten, dass Gegenstand des Beschwerdeverfahrens lediglich
allfällige Ansprüche gestützt auf KVG seien und das Verwaltungsgericht für Streitigkei-
ten aus dem Privatversicherungsbereich (Zusatzversicherung) nicht zuständig sei.

3
E. Nachdem der Rechtsvertreter der Krankenversicherung durch die Gerichts-
leitung mit Schreiben vom 31. August 2006 darauf hingewiesen wurde, dass das Verwal-
tungsgericht gemäss kantonalem Recht auch für die Beurteilung von Streitigkeiten aus
dem Zusatzversicherungsbereich zwischen Krankenversicherer und Versichertem zu-
ständig ist und ihm Frist angesetzt wurde, zu den Ansprüchen aus Zusatzversicherung
Stellung zu nehmen, liess die Krankenkasse Y mit Eingabe vom 15. September
2006 folgende Anträge stellen:
„ 1. Die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Y Krankenkasse vom
17. Juli 2006 sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
2. Eventualiter: Die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Y
Krankenkasse vom 17. Juli 2006 sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
In Bezug auf die geltend gemachten zivilrechtlichen Ansprüche aus der
Versicherung „S halbprivat" sei ein separates Zivilverfahren
durchzuführen. Diese Klage sei abzuweisen.
3. Subeventualiter: Die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Y
Krankenkasse vom 17. Juli 2006 sei vollumfänglich abzuweisen.
4. Über die Begehren von Ziff. 1 bis 3 hiervor sei jeweils unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu urteilen."
F. X nahm dazu mit Eingabe vom 5. Oktober 2006 Stellung.
Das Verwaltungsgericht zieht in Betracht:
1.
Der Präsident des Verwaltungsgerichts, lic. iur. Werner Bruhin, befindet sich
im Ausstand, da seine Ehefrau mit der Ehefrau des Beschwerdefihrers/Klägers nahe
verwandt ist (Schwestern). Ebenfalls im Ausstand befindet sich Dr. med. Beat Stoll,
Chefarzt Anästhesie im Spital Schwyz, dessen Honorierung als Anästhesist u.a. davon
abhängig ist, ob ein Patient stationär oder ambulant behandelt wird.
2.1 Der Beschwerdeführer ist bei der Vorinstanz obligatorisch nach KVG versi-
chert. Überdies hat er die Zusatzversicherungen D (Nichtpflichtmedikamente,
Alternativmedizin, Transporte, Prävention), S (Halbprivate Abteilung)
sowie E (Zahnbehandlungen, Brillen, Hilfsmittel) abgeschlossen. Es stellt sich
zunächst die formellrechtliche Frage, ob das Gericht im vorliegenden Verfahren auch
für die Beurteilung von Leistungsansprüchen aus dem Zusatzversicherungsbereich
zuständig ist. Die Krankenkasse bestreitet dies. Sie macht diesbezüglich geltend:

4
dass bei den Zivil- und Verwaltungsverfahren unterschiedliche Prozessmaximen
zur Anwendung gelangten. Während im Beschwerdeverfahren der Sachverhalt von
Amtes wegen zu erforschen sei, obliege es im Zivilverfahren den Parteien, diesen
vorzutragen. Das KVG-Beschwerdeverfahren habe fir den Versicherten weder
Kosten- noch Entschädigungsfolgen. Im Zivilprozess werde der Kläger dagegen
kosten- und entschädigungspflichtig. Schlussendlich bestünden auf Bundesebene
für Zivil- und Sozialversicherungsansprüche jeweils unterschiedliche Rechtsmittel;
dass sie zwar anerkenne, dass gemäss § 13 Abs. 2 des Gesetzes über die Prämien-
verbilligung in der Krankenpflegeversicherung im Kanton Schwyz die Beurteilung
der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur Krankenversicherung dem Ver-
waltungsgericht obliege, es gehe aber nicht an, diese zivilrechtlichen Ansprüche in
einem verwaltungsgerichtlichen Klageverfahren zusammen mit dem Beschwerde-
verfahren bezüglich der KVG-Ansprüche zu beurteilen. Von Bundesrechts wegen
sei vorgesehen, die Beurteilung dieser bundeszivilrechtlichen Ansprüche in einem
Zivilverfahren mit den entsprechenden, vom Verwaltungsverfahren unterschiedli-
chen Prozessmaximen, durchzuführen. Falls sich das Verwaltungsgericht fir die
Beurteilung der Ansprüche aus Zusatzversicherung zuständig erklären sollte, seien
die beiden Verfahren zumindest getrennt zu fuhren;
der Versicherte habe lediglich „Beschwerde" eingelegt. Eine Umdeutung dieser
Beschwerde in eine Klage sei nicht zulässig. Eine Klage sei damit nicht rechtsgül-
tig anhängig gemacht worden.
2.2 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (SR
832.10; BG KVG) regelt die soziale Krankenversicherung, welche die obligatorische
Kranken- und eine freiwillige Taggeldversicherung umfasst (Art. 1 Abs. 1 KVG). Das
Versicherungsverhältnis untersteht dem öffentlichen Recht. Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung, welche von den Krankenkassen angeboten werden kön-
nen, unterstehen dem Privatrecht, womit auf sie das Bundesgesetz vom 2. April 1908
über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) anwendbar ist (Art. 12 Abs. 3
KVG). Von daher gelten diese Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen als privatrecht-
lich (vgl. BGE 124 III 46).
Gemäss Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versiche-
rungsunternehmen vom 17. Dezember 2004 (VAG; bzw. vormals Art. 47 Abs. 1 VAG)
entscheidet der Richter privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungseinrich-
tungen oder zwischen solchen und den Versicherten. Für Streitigkeiten aus Zusatzversi-
cherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG haben die Kantone ein
einfaches und rasches Verfahren vorzusehen, in dem der Richter den Sachverhalt von
Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt (Art. 85 Abs. 2
VAG). Bei Streitigkeiten im Sinne von Art. 85 Abs. 2 VAG dürfen den Parteien keine

5
Verfahrenskosten auferlegt werden; jedoch kann bei mutwilliger Prozessfiihrung der
Richter der fehlbaren Partei solche Kosten ganz oder teilweise auferlegen (Art. 85 Abs.
3 VAG).
Aus den Materialien (Erläuterungsbericht vom 7. Februar 1995 zur kantonalen
Vernehmlassungvorlage "Gesetz über die Prämienverbilligung in der Krankenversiche-
rung") ergibt sich, dass das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht
Streitigkeiten über Zusatzversicherungen beurteilen soll, was den Vorteil hat, dass bei
Streitigkeiten im Grenzbereich zwischen der obligatorischen Versicherung und den Zu-
satzversicherungen die gleiche Behörde entscheidet und die Gefahr widersprüchlicher
Urteile gemildert wird. Ein solches Vorgehen wurde zur Milderung der Nachteile, wel-
che die Trennung der Prozesswege für die KVG-Versicherung und für die VVG-
Zusatzversicherung für den Versicherten mit sich bringt, auch von der Lehre ausdrück-
lich gefordert, denn es ist nicht zu übersehen, dass die Trennung der Rechtswege zu ei-
ner Verfahrensverdoppelung führt und die Gefahr widersprüchlicher Entscheidungen in
sich birgt. (vgl. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 136; Schön, Lage und
Zukunft der Sozialversicherungsrechtspflege, BJM 2003 S. 73).
In der Folge hat der kantonale Gesetzgeber in § 13 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes
über die Prämienverbilligung in der Krankenpflegeversicherung (PVG; SRSZ 361.100)
bestimmt, dass das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht "auch für
die Entscheidung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenver-
sicherung nach den Bestimmungen über das verwaltungsgerichtliche Klageverfahren
zuständig ist". Mit dieser Regelung ist der Schwyzer Gesetzgeber einer Anregung des
ständerätlichen Berichterstatters (Ständerat Huber, AG) in den parlamentarischen Bera-
tungen vom 15. Dezember 1993 gefolgt, wonach die Kantone das gleiche Gericht für die
KVG- und die Zusatzversicherungen bestimmen sollten (VGE 4/01 v. 18. April 2001,
publiziert in EGV-SZ 2001 Nr. 3.4 S. 66 ff.; VGE 18/06 v. 17. Mai 2006).
Entgegen der Ansicht der Krankenkasse ist diese kantonale Regelung nicht bun-
desrechtswidrig. Streitigkeiten betreffend Ansprüche aus Zusatzversicherungen zur sozi-
alen Krankenversicherung werden denn auch in der Mehrheit der Kantone von den Sozi-
alversicherungsgerichten beurteilt (vgl. Raselli, Verfahrensrechtliche Probleme bei der
Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche-
rung, SZS 2005 S. 273). Die von der Krankenkasse geltend gemachten verfahrensrecht-
lichen Unterschiede zwischen dem Verfahren vor Verwaltungsgericht und dem zivilge-
richtlichen Verfahren führen nicht zur Unzulässigkeit der im kantonalen Verfahrensrecht
vorgesehenen Kompetenzattraktion. Das Bundesgericht hat denn in seiner Rechtspre-
chung auch ausdrücklich festgehalten, dass das Bundesrecht im Bereich der Krankenver-
sicherung den Kantonen nicht vorschreibe, für die Streitsachen aus dem Bereich der Zu-
satzversicherungen und der obligatorischen Krankenversicherung unterschiedliche Ge-
richtsbarkeiten vorzusehen. Das Bundesrecht schreibe in Art. 85 Abs. 1 VAG
lediglich

6
vor, dass ein „Richter" privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsreinrich-
tungen oder zwischen solchen und den Versicherten zu beurteilen habe. Bei der Be-
stimmung des Gerichts blieben die Kantone aber frei. Es spreche nichts dagegen, im
kantonalen Verfahrensrecht eine Kompetenzattraktion zu Gunsten des Sozialversiche-
rungsgerichts vorzusehen (BGE 125 III 463 f. Erw. 2).
Es ist denn auch nicht ersichtlich, inwiefern im verwaltungsgerichtlichen Klage-
verfahren bei der Beurteilung von Streitigkeiten aus der Zusatzversicherung bundes-
rechtliche Verfahrensvorschriften verletzt werden sollen. Bereits von Bundesrechts we-
gen ist die Untersuchungsmaxime vorgeschrieben (Art. 85 Abs. 2 VAG), wie sie regel-
mässig in verwaltungsrechtlichen (nicht aber in zivilrechtlichen) Verfahren zur Anwen-
dung gelangt. Des Weiteren richtet sich das verwaltungsgerichtliche Klageverfahren in
verschiedenen Punkten nach der ZPO und es wird weitgehend von der Dispositionsma-
xime beherrscht. Dies ergibt sich u.a. aus der Bestimmung von § 70 VRP, wonach für
das verwaltungsgerichtliche Klageverfahren neben bestimmten Vorschriften der VRP
die Bestimmungen der Zivilprozessordnung anzuwenden sind. Die in der VRP enthalte-
ne Bestimmungen, welche die Offizialmaxime regeln (insbes. § 58 und 59 VRP), gelan-
gen im verwaltungsgerichtlichen Klageverfahren nicht zur Anwendung.
Im Übrigen kommen auch im Verfahren vor dem Zivilrichter unterschiedliche
Prozessmaximen — je nach Art des in Frage stehenden Rechtsverhältnisses — in unter-
schiedlicher Tragweite zur Anwendung.
1.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Verwaltungsgericht im vorlie-
genden Verfahren auch für die Beurteilung der geltend gemachten Ansprüche aus Zu-
satzversicherungen zur obligatorischen Krankenversicherung zuständig ist und diese
Ansprüche im vorliegenden Verfahren zu beurteilen sind. Eine Aufteilung des Be-
schwerde- und des Klageverfahrens ist vorliegend bei vereinigter sachlicher Zuständig-
keit des Verwaltungsgerichts weder verfahrensrechtlich vorgesehen noch prozessöko-
nomisch sinnvoll, zumal die Parteien vorliegend vorgängig einen mehrfachen Schriften-
wechsel geführt haben, was dem Klagevorverfahren nach § 68 VRP entspricht. Eine
getrennte Beurteilung der Ansprüche würde zudem dem in Art. 85 Abs. 2 VAG statuier-
ten Grundsatz, wonach die Kantone im Bereich der Zusatzversicherung, ein einfaches
und rasches Verfahren vorzusehen haben, widersprechen.
Dem Einwand der Krankenkasse, der Versicherte habe lediglich „Beschwerde"
eingereicht und eine Umdeutung in eine Klage sei nicht zulässig, kann im Übrigen auch
deshalb nicht gefolgt werden, weil die Kasse in ihrer Eingabe vom 30. August 2006
noch ausdrücklich ausführte, der Versicherte verlange die Kostenübernahme unter ande-
rem nach VVG und er sei für die Geltendmachung von Ansprüchen aus dieser Privatver-
sicherung ans Zivilgericht zu verweisen sei. Die Kasse ging damit in ihrer Antwort auf
die Eingabe des Versicherten vom 8. August 2006 davon aus, dass auch Ansprüche
aus

7
Zusatzversicherung geltend gemacht werden, weshalb sie sich widersprüchlich verhält,
wenn sie zu einem späteren Zeitpunkt — nach Bekanntgabe der Zuständigkeit des Ver-
waltungsgerichts für Streitigkeiten aus dem Bereich der Zusatzversicherung durch die
Gerichtsleitung - plötzlich von einer unzulässigen Umdeutung einer Beschwerde in eine
Klage spricht. Der Versicherte hat denn in seiner Beschwerdeschrift auch klar Bezug
genommen zu der von ihm abgeschlossenen Halbprivatversicherung und er verlangt
Leistungen daraus. Die formelle Ausgestaltung einer Verwaltungsgerichtsbeschwerde
und einer verwaltungsgerichtliche Klage in einer einzigen Rechtsschrift ist vorliegend
nicht zu beanstanden. Diesem Vorgehen steht keine Vorschrift entgegen (VGE 558/96 v.
17. Jan. 1997).
2.1 In materieller Hinsicht geht es vorliegend um die Übernahme der Kosten für
die stationäre Behandlung im Rahmen einer Katarakt-Operation vom November 2005.
Der Versicherte hielt sich für die Kataraktoperation (vom 22. November 2005) vom 21.
bis zum 24. November 2005 im Spital auf. Die Kasse hat lediglich die Kosten für den
Eingriff nach ambulantem Tarif (TARMED) übernommen. Sie begründet dies damit,
dass Spitalbedürftigkeit nicht ausgewiesen sei und die Operation hätte ambulant durch-
geführt werden können.
Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, es habe Spitalbedürftigkeit
bestanden. Er verweist zunächst auf seine Herz-/Kreislauferkrankung, welche einen sta-
tionären Aufenthalt erforderlich gemacht habe. Zudem legt er dar, dass auch während
den zwei postoperativen Tagen im Spital regelmässige pflegerische und ärztliche Mass-
nahmen und Kontrollen durchgeführt wurden (Blutdruckmessung alle 2 Stunden, Verab-
reichung von „Tropfen" durch Schwester, augenärztliche Kontrollen an beiden postope-
rativen Tagen). Im Weiteren weist er darauf hin, dass es keine Möglichkeit gegeben ha-
be, die Operation im näher gelegenen Spital Lachen durchzuführen. Nach der Operation
sei seine Mobilität zudem eingeschränkt gewesen (vermindertes Blickfeld). Bei ambu-
lanter Behandlung hätte er aber mehrmals von Siebnen nach Schwyz reisen müssen zur
ärztlichem Nachkontrolle. Der behandelnde Arzt habe deshalb den Entscheid getroffen,
die Operation stationär durchzuführen.
2.2 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die
Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34
festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Be-
handlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilsta-
tionär oder in einem Pflegeheim durchgefihrt werden von Ärzten, Chiropraktoren und
Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25
Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der me-
dizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allge-

8
meinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Leistungen nach den
Artikeln 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirk-
samkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1
KVG).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durch-
zuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die
Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant
oder stationär (bzw. teilstationär) durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Ab-
teilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus gehört
(BGE 126 V 338.).
2.3 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass
sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung auf-
hält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchfüh-
rung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).
Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizi-
nische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in
diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und
therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden
können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung er-
schöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Be-
handlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch
dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht
unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer
persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE
126 V 326 m.H.). Die Intensität der ärztlichen Behandlung, welche die Krankheit einer
versicherten Person verlangt, ist somit nicht alleiniges Entscheidungskriterium für eine
Hospitalisierung - insbesondere dann nicht, wenn eine versicherte Person wegen ihres
hohen Alters, ihrer familiären Verhältnisse oder weil sie alleinstehend ist, keine Mög-
lichkeit hat, die ihrem Zustand entsprechende Pflege und Beaufsichtigung zuhause zu
erhalten, oder wenn dies der Familie der versicherten Person nicht zugemutet werden
kann. Folglich ist der Umstand, dass die ärztliche oder andere Behandlungen überwie-
gen, nicht allein dafür ausschlaggebend, ob die Hospitalisationskosten einer versicherten
Person zulasten der Krankenkasse gehen. Entscheidend ist, ob aufgrund der Schwere des
Leidens und der Erfolglosigkeit einer längeren ambulanten Behandlung eine Notwen-
digkeit zur Hospitalisation gegeben ist (Pfiffner-Rauber, Das Recht auf Krankheitsbe-
handlung und Pflege, S. 191 m.H.).

9
Nicht entscheidend fir die Übernahme der Hospitalisationskosten ist die Tatsache,
dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden
sind (Eugster in SBVR, Rz 138 m.H.).
2.4 Zur Frage der Spitalbedürftigkeit ergibt sich aus den medizinischen Akten
was folgt:
2.4.1 Mit Antwortschreiben vom 24. November 2005 hielt Dr. med. O,
Augenarzt FMH speziell Augenchirurgie, fest (Vi-act. 3):
ffAufgrund des Versicherungsstatus Halbprivat-Versicherung ganze Schweiz mit
freier Arzt- und Spitalwahl und bei vorliegender Diagnose Cataract rechts mehr als
links (zusätzlich Hypertonie und Prostatahyperplasie) haben der Patient und ich
entschieden, den Eingriff stationär vorzunehmen, wobei auch aufgrund der
Wohnsituation mit 30 km (ein Weg) Distanz zwischen Wohn- und Behandlungsort
die ambulante Behandlung für ihn nicht in Frage kam.
Grossmehrheitlich wird die Graustar-Operation auch bei mir in etwa 80% der Fälle
ambulant gemacht, wobei immer die freie Arzt- und Spitalwahl im Vordergrund
steht. Auch versicherungstechnisch hat der vor allem höher versicherte Patient
vertraglich mit der Y abgemacht, dass er die Wahl hat, in welches Spital und
bei welchem Arzt er sich für stationäre Behandlungen einweisen lässt.
Ich habe jetzt das erste Mal eine Rückfrage einer Versicherung bezüglich
Einschränkung der freien Arzt- / Spitalwahl erhalten, mit der Frage, weshalb man
diesen Eingriff nicht ambulant vorgenommen habe.
Die Indikation zur stationären Cataractbehandlung hängt in der Regel ab von
entsprechenden Nebendiagnosen wie Rollstuhlabhängigkeit, Dauerantikoagulation,
Altershilflosigkeit, was hier nicht vorliegt. Andererseits ist eben die freie Arzt- /
Spitalwahl im Rahmen der Zusatzversicherung ein vertraglich zugesichertes Gut,
welches dem Patienten nie abgesprochen wurde auch bis heute nicht von Atupri.
2.4.2 Mit Schreiben vom 10. Januar 2006 hielt Dr. med. O gegenüber
dem Vertrauensarzt der Versicherung fest (Vi-act. 14):
1. (Ausführliche Begründung (Diagnose und Prognose) für die mehrtägige
stationäre Hospitalisation.)
Die mehrtägige stationäre Hospitalisation beschränkte sich auf drei eigentliche
Spitaltage, wobei ich bis heute nicht weiss, warum Anreisetag und Abreisetag je
einen vollen Hospitalisationstag ergibt. Die Begründung liegt im Kranken-
kassenvertrag mit Ihnen, wonach er im Rahmen seiner halbprivat Zusatzversiche-
rung freie Arzt- und Spitalwahl hat sicher in seinem Wohnkanton, und zwar
uneingeschränkt nach Diskriminierung, da er keine Ausschlusskriterien in seinem
Zusatzvertrag hat (Ausschluss von stationärer Cataractoperation ist nicht explizit
erwähnt).
fl

10
An Diagnosen finden sich bei Herr X eine therapierte Hypertonie und eine
Prostatahyperplaise
2. (Warum konnte der Eingriff nicht ambulant bzw. teilstationär erfolgen?)
Der Wohnort und Behandlungsort, d.h. die zumutbare Strecke von Siebnen nach
Schwyz beträgt etwa 30 km, wobei im Winterhalbjahr der Sattel regelmässig
schneebedeckt ist und Herr X nicht zugemutet werden kann, dass er täglich
mit dem öffentlichen Verkehrsmittel zur postoperativen Kontrolle kommt."
Beigelegt war dem Schreiben ein von der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesell-
schaft verfasster (und von der Versicherung eingeforderter) Fragebogen mit Punkteskala,
welcher dazu dienen soll, die Kriterien zur Beurteilung der Frage ambulante oder statio-
näre Kataraktoperation transparent zu machen. Dabei wird festgehalten, dass es bei
einem Wert von über 10 nach Ansicht der Versicherungskommission keiner zusätzlichen
Erklärung gegenüber externen Vertretern für eine stationäre Behandlung bedürfe. Dr.
med. O hat auf der fraglichen Skala für den konkreten Fall folgende Punkte-
werte festgehalten:
(Maximum)
- Alter > 75 Jahre:
2
(2)
- Labile Hypertonie:
1
(1)
- Mobilitätsproblem:
6
(6)
- Höhlenauge:
3
(3)
2.4.3 Zum Bericht des behandelnden Augenarztes hielt der Vertrauensarzt der
Atupri, Dr. K, am 16. Jan. 2006 handschriftlich fest (Vi-act. 14):
„ - keine genügenden med. Gründe für stat.
Op. - Transport (Taxi) wäre übernommen
worden - nur ambulante Op zu übernehmen"
2.5 Es ist grundsätzlich unbestritten, dass es sich bei der Katarakt-Operation um
einen Routineeingriff handelt, welcher heute grossmehrheitlich ambulant durchgeführt
wird. Der behandelnde Arzt begründet die Wahl des stationären Aufenthaltes einerseits
mit dem Versicherungsstatus des Patienten und andererseits mit der Distanz zwischen
Wohnort und Behandlungsort, welche bei der ambulanten Nachbetreuung für den Pati-
enten zu Unannehmlichkeiten führe. Damit geht grundsätzlich auch der behandelnde
Arzt davon aus, dass aus rein medizinischen Gründen postoperativ eine Spitalbedürftig-
keit nicht gegeben war. Weder machte der Krankheitszustand des Versicherten einen
Spitalaufenthalt notwendig, noch sprechen besondere persönliche Lebensumstände ge-
gen eine ambulante Behandlung. Insbesondere verneinte der behandelnde Arzt sinnge-
mäss, dass der Versicherte aus Altersgründen in seiner Mobilität behindert wäre (keine
Altershilflosigkeiten, keine Rollstuhlabhängigkeit usw.). Im Fragebogen zur

11
dürftigkeit bei Katarakt-Operationen hat er zwar Mobilitätsprobleme festgehalten und
mit dem Maximalwert von 6 Punkten bewertet, diese „Mobilitätsprobleme" betreffen
aber offenbar — wie die Kasse zu Recht festgestellt hat — nicht Einschränkungen des Ver-
sicherten im Alltag, sondern vielmehr einzig die Distanz zwischen Wohnort und Be-
handlungsort. Aus den Akten ist nicht ersichtlich und wird auch nicht geltend gemacht,
dass der Versicherte gehbehindert wäre oder aus anderen Gründen (z.B. Altersdemenz,
Sturzneigung usw.) nicht zu den erforderlichen postoperativen Kontrollen an den Be-
handlungsort reisen könnte. Es ist nicht zu verkennen, dass die Reise mit öffentlichen
Verkehrsmitteln von Siebnen nach Schwyz umständlich (mehrmaliges Umsteigen) und
auch recht zeitraubend ist (ca. 1 /2 h für einen Weg). Dies ändert aber nichts an der Tat-
sache, dass weder der Krankheitszustand noch die persönlichen Lebensumstände einen
stationären Aufenthalt erforderten. Die auch für alle Krankenversicherten geltende
Schadenminderungspflicht sowie das Gebot der Wirtschaftlichkeit bringen es mit sich,
dass der Versicherte medizinische Leistungen nicht frei wählen kann und dass von ihm
im Rahmen des Zumutbaren auch ein Mitwirken verlangt werden kann. Die notwendige
medizinische Behandlung ist im konkreten Fall auch dann sichergestellt, wenn der Ver-
sicherte die postoperativen Kontrollen ambulant durchführen lässt, auch wenn dies of-
fenkundig umständlicher ist, als wenn die Kontrollen im Rahmen eines stationären Auf-
enthaltes durchgeführt werden.
Insgesamt ist nicht zu beanstanden, dass die Krankenkasse eine Spitalbedürftigkeit
verneint hat.
3. Soweit Leistungen für den stationären Aufenthalt aufgrund der vom Versi-
cherten abgeschlossenen Zusatzversicherung (Halbprivatversicherung nach VVG,
S) geltend gemacht werden, weist die Krankenkasse zu Recht darauf hin,
dass die Abgeltung für den stationären Aufenthalt auch bei der Zusatzversicherung eine
Spitalbedürftigkeit voraussetzt. In den entsprechenden Versicherungsbedingungen wird
für die Zusatzversicherung S festgehalten, dass Spitalleistungen nur erbracht
werden, wenn unter Berücksichtigung der Diagnose und der Gesamtheit der ärztlichen
Behandlung eine Akutspitalbedürftigkeit besteht (Art. 5.1 der zusätzlichen Versiche-
rungsbedingungen zur S Versicherung). Auch wenn im Bereich der Zusatz-
versicherung freie Arzt- und Spitalwahl besteht, bedeutet dies nicht, dass Versicherungs-
leistungen voraussetzungslos geschuldet sind. Wenn im Versicherungsvertrag die Leis-
tungen für einen Spitalaufenthalt von der Spitalbedürftigkeit abhängig gemacht werden,
so ist nicht zu beanstanden, dass die Spitalbedürftigkeit nach den gleichen Grundsätzen
wie im Bereich der Grundversicherung beurteilt wird. Es ist damit nicht zu beanstanden,
dass aus Zusatzversicherung keine Leistungen für den stationären Aufenthalt gewährt
wurden.

12
4.
Es ist nicht zu verkennen, dass die Ablehnung der Kosten für den stationären
Aufenthalt nach Durchführung der Behandlung für den Versicherten stossend ist, zumal
der stationäre Aufenthalt vom behandelnden Arzt offensichtlich veranlasst worden war
und der Versicherte sich wohl darauf verlassen hat, dass die entsprechenden Kosten von
der Krankenkasse übernommen werden. Der Versicherte hat denn auch einige Tage vor
der Operation (Schreiben vom 15. Nov. 2005) den vorgesehene Spitalaufenthalt der Ver-
sicherung gemeldet, aus dem Schreiben war für die Versicherung jedoch nicht ersicht-
lich, welche Operation beim Versicherten vorgesehen war (Vi-act. 6). Auch aus dem
Gesuch um Kostengutsprache des Spitals Schwyz vom 17. November 2005 (Vi-act. 7),
ist nicht ersichtlich, welche Operation vorgesehen war. Es wurde lediglich eine
„ophthalm. Intervention" erwähnt. Dass die Krankenkasse bei dieser Sachlage die Spi-
talbedürftigkeit erst nach Abschluss der Behandlung verneint hat, ist bei dieser Aus-
gangslage nachvollziehbar. Auf jeden Fall kann aus dem Umstand, dass die Versiche-
rung die Spitalbedürftigkeit nicht bereits innert der kurzen Zeit zwischen der
Meldung der Operation und Durchführung der Operation geprüft hat, nicht abgeleitet
werden, dass die Versicherung die Spitalbedürftigkeit anerkannt hätte und daraus
Leistungen aus Vertrauensschutz begründet wären. Kommt hinzu, dass das Gesuch des
Spitals Schwyz um Kostengutsprache vom Donnerstag 17. November 2005 mit dem
Vermerk „ohne Ihren schriftlichen Gegenbericht innert 5 Arbeitstagen erachten wir die
Kostengutsprache / Garantie als erteilt" auch bei Beantwortung der Versicherung innert
5 Arbeitstagen erst einen Tag vor Beendigung des viertägigen Spitalaufenthaltes beim
Leistungserbringer eingetroffen wäre. Nach dem Gesagten kann der Versicherte aus
dem Vorgehen der Krankenkasse nichts zu seinen Gunsten ableiten.
5.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG; Art. 85 Abs. 3 VAG). So-
weit sich die Beschwerde auf die obligatorische Krankenversicherung bezieht, besteht
kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 61 Rz 29
m.H.). Für den Bereich der Zusatzversicherung dürfen demgegenüber Parteientschädi-
gungen zugesprochen werden; Art. 85 Abs. 3 VAG verbietet lediglich die Auferlegung
von Verfahrenskosten (Urteil BGer 5C.244/2000 v. 9. Jan. 2001). Nachdem die Kran-
kenkasse bezüglich der Zusatzversicherung praktisch ausschliesslich formelle Einwen-
dungen vorgebracht hat, welchen nicht gefolgt werden konnte, und sie sich bezüglich
den materiellen Ansprüchen auf die Ausführungen zur Spitalbedürftigkeit gemäss der
obligatorischen Grundversicherung beschränken konnte, ist vorliegend die Zusprechung
einer Parteientschädigung nicht angebracht.

13
Das Verwaltungsgericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.
2. Die Klage wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.
3.
Es werden keine Kosten erhoben.
4.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
5.
Gegen diesen Entscheid kann — soweit er die Zusatzversicherung betrifft -
innert 30 Tagen seit der Zustellung Berufung eingereicht werden. Die Berufung ist beim
Verwaltungsgericht zuhanden des Schweizerischen Bundesgerichts einzureichen.
6.
Rechtsmittelbelehrung betr. Obligatorische Grundversicherung: siehe S. 14.
7.
Zustellung an:
den Beschwerdeführer/Kläger (R)
den Rechtsvertreter der Krankenkasse (2/R)
das Bundesamt für Gesundheit, Bern (A)
und das Bundesamt für Privatversicherung, Bern (A).
Im Namen des Verwaltungsgerichts:
Der Vize.räsident:
Die Geri
Versand: 29. November 2006

14
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen (bzw. innert 10 Tagen bei Zwischenverfii-
gungen) seit der Eröffnung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhof-
quai 6, 6004 Luzern, Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Diese Frist
kann nicht verlängert werden. Die Beschwerdeschrift ist in dreifacher Ausfertigung zuzu-
stellen. In dieser Beschwerdeschrift muss
a) genau angegeben werden, welche Entscheidung der Beschwerdefiihrer anstelle der an-
gefochtenen Entscheidung beantragt;
b) dargelegt werden, aus welchen Gründen der Beschwerdeführer diese andere Entschei-
dung verlangt;
c) die Unterschrift des Beschwerdefiihrers oder dessen Vertreters enthalten sein.
Wenn die Beschwerdeschrift die unter a, b und c aufgeführten Elemente nicht aufweist,
kann das Eidgenössische Versicherungsgericht sich mit ihr nicht materiell befassen und
muss sie durch einen Nichteintretensentscheid erledigen. Beweismittel sind in der Be-
schwerdeschrift zu bezeichnen und, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat, bei-
zulegen; ebenfalls beizugeben sind der angefochtene Entscheid und der dazugehörige
Briefumschlag.