finma_versicherungsrecht · 20110420_d_lu_u_01 · 2011-04-20 · de
20. April 2011 Luzern Deutsch
Versicherungsrecht


11 10 12
KANTONE A U Z E R N
Bezirksgericht Luzern
Rechtskräftig am: ^-<^- Z.OAA
Bezirksgericht Luzern
UZ04/CO
Abteilung 1 in Zivilsachen
Präsident Weingand, Bezirksrichterin Fessier, Bezirksrichterin Rüede Schaufelberger, Ge-
richtsschreiberin Küng
Urteil vom 20. April 2011

vertreten durch Rechtsanwalt lie. iur. Urs Schaffhauser,

Kläger
gegen
Beklagte
betreffend Forderung aus W G (Krankentaggeld)
A.
X. Versicherungen,

-2
S a c h v e r h a l t
1.
Mit Klage vom 22.1.2010 beantragte der Kläger, die Beklagte habe ihm Fr. 69'422.~
zuzüglich 5 % Zins seit 15.10.2009 zu bezahlen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
Lasten der Beklagten.
2.
In ihrer Klageantwort vom 8.3.2010 schloss die Beklagte auf Klageabweisung; unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers.
3.
Mit Verfügung vom 11.3.2010 wurden die aufgelegten Urkunden zu den Akten ge-
nommen und zu einer Instruktionsverhandlung vorgeladen (amtl. Bei. 6). Am 7.5.2010 fand
eine Instruktionsverhandlung statt (Verhandlungsprotokoll [VP] S. 1).
4.
Mit Verfügung vom 12.5.2010 schloss die Instruktionsrichterin das Beweisverfahren
und räumte den Parteien eine Frist bis zum 28.5.2010 ein, um zum Beweisergebnis eine
schriftliche Stellungnahme einzureichen (amtl. Bei. 8).
5.
Am 26.5.2010 reichte die Beklagte ihre Stellungnahme zum Beweisergebnis ein
(amtl. Bei. 9). Der Kläger reichte innert erstreckter Frist am 18.6.2010 seine Stellungnahme
zum Beweisergebnis ein und legte neue Urkunden (klag. Bei. 17 bis 19) auf (amtl. Bei. 11).
6.
Mit Verfügung vom 24.6.2010 wurde das Beweisverfahren wieder geöffnet und der
Beklagten eine Frist bis 12.7.2010 eingeräumt, um eine allfällige schriftliche Stellungnahme
zur klägerischen Eingabe vom 18.6.2010 einzureichen (amtl. Bei. 12). Am 9.7.2010 reichte
die Beklagte ihre Stellungnahme ein (amtl. Bei. 13).
7.
Mit Beweisentscheid vom 13.7.2010 wurden die neu aufgelegten Urkunden zu den
Akten genommen sowie auf Antrag des Klägers eine gerichtliche Expertise durch einen Psy-
chiater angeordnet. Gleichzeitig wurden die Parteien aufgefordert, dem Gericht bis 5.8.2010
mögliche Gutachter vorzuschlagen (amtl. Bei. 14).
8.
Am 20.7.2010 bzw. 30.7.2010 reichten die Parteien ihre Gutachtervorschläge ein
(amtl. Bei. 15 und 16). Mit Verfügung vom 3.8.2010 erhielten die Parteien Gelegenheit, um
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)

3-
zu den jeweiligen Expertenvorschlägen der Gegenpartei allfällige begründete Einwände
schriftlich bis 16.8.2010 vorzubringen (amtl. Bei. 17).
9.
Mit Eingabe vom 4.8.2010 reichte die Beklagte ihre Einwände gegen die vom Klä-
ger vorgeschlagenen Experten ein (amtl. Bei. 18). Der Kläger brachte seine Einwände ge-
gen die von der Beklagten vorgeschlagenen Experten mit Schreiben vom 7.9.2010 vor (amtl.
Bei. 19).
10.
Mit Verfügung vom 17.9.2010 wurde Dr. med.
Facharzt für Psy-
chiatrie und Psychotherapie,
als Experte ernannt. Die Parteien erhielten Gelegenheit
bis 27.9.2010 Einwendungen gegen den Experten vorzubringen, ansonsten Verzicht auf
Einwendungen angenommen werde (amtl. Bei. 20).
11.
Nachdem keine der Parteien Einwendungen gegen den Experten erhoben hatte,
wurde dem Experten mit Verfügung vom 30.9.2010 der Auftrag zur Erstellung eines Gutach-
tens erteilt und die Gutachterfragen zugestellt (amtl. Bei. 21). Gleichentags wurde der Kläger
aufgefordert, Dr. med.
sowie die behandelnden Ärzte des psychiatrischen
Ambulatoriums bis 12.10.2010 vom Arztgeheimnis zu entbinden (amtl. Bei. 22). Am
12.10.2010 reichte der Kläger die Entbindungserklärung bezüglich des Arztgeheimnisses
(klag. Bei. 20) ein (amtl. Bei. 24).
12.
Am 2.12.2010 reichte der Experte sein Gutachten über den Kläger sowie seine Kos-
tennote ein (amtl. Bei. 25 und 26). Das Gutachten wurde den Parteien am 3.12.2010 zuge-
stellt und ihnen gleichzeitig Gelegenheit eingeräumt bis 17.12.2010 schriftlich dazu Stellung
zu nehmen (amtl. Bei. 27).
13.
Am 16.12.2010 reichte der Kläger eine Stellungnahme zum psychiatrischen Gut-
achten ein (amtl. Bei. 29). Innert erstreckter Frist reichte die Beklagte am 20.1.2011 eine
neue Urkunde (bekl. Bei. 1) sowie eine Stellungnahme zum psychiatrischen Gutachten von
Dr. med.
ein (amtl. Bei. 32).
14.
Mit Verfügung vom 21.1.2011 wurde den Parteien eine Frist eingeräumt, um eine
Hauptverhandlung zu verlangen, andernfalls Verzicht auf eine Hauptverhandlung angenom-
men werde. Weiter verfügte die Instruktionsrichterin, dass falls innert Frist keine Hauptver-
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)
B.,
B.
C.

-4
handlung verlangt werde, das Beweisverfahren geschlossen werde. Weiter erhielten die Par-
teien Gelegenheit zur Stellungnahme zum Beweisergebnis sowie eine Frist zur Einreichung
der Kostennote (amtl. Bei. 33).
15.
Eine Hauptverhandlung wurde seitens der Parteien nicht verlangt. Am 11.2.2011
bzw. 3.3.2011 reichten die Parteien ihre Stellungnahmen zum Beweisergebnis sowie ihre
Kostennoten ein (amtl. Bei. 35 bis 37).
E r w ä g u n g e n
1.
Am 1.1.2011 ist die schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO) in Kraft getreten. Ge-
stützt auf Art. 404 Abs. 1 ZPO gilt für das vorliegende Verfahren bis zu dessen Abschluss
vor Bezirksgericht das bisherige Verfahrensrecht, mithin die Zivilprozessordnung des Kan-
tons Luzern (LU-ZPO). Für das zulässige Rechtsmittel und das Rechtsmittelverfahren gilt
jedoch das neue Recht (Art. 405 Abs. 1 ZPO).
2.
Zwischen den Parteien besteht ein versicherungsrechtliches Vertragsverhältnis be-
züglich wirtschaftlicher Folgen von Krankheit. Gemäss der vom ehemaligen Arbeitgeber des
Klägers nach W G abgeschlossenen Taggeldversicherung mit der Beklagten, hat der Kläger
für die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit Anspruch auf Taggelder während 730 Tagen
(abzüglich Wartefrist). Ab 1.4.2008 wurde der Kläger von seinem Hausarzt, Dr. med.
zu 100% arbeitsunfähig geschrieben. Die Beklagte leistete deshalb nach Ablauf der
Wartefrist von 90 Tagen ab 30.6.2008 bis 31.1.2009 ein volles Taggeld von je
Fr. 134.80. Gegen Ende 2008 Hess die Beklagte bei Dr. med.
ein psychiatri-
sches Gutachten über den Kläger ersteilen. Nachdem dieser Gutachter am 17.12.2008 eine
volle Arbeitsfähigkeit feststellte, stellte die Beklagte die Taggeldzahlungen an den Kläger per
1.2.2009 ein.
3.
Streitig sind Leistungen aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, mithin aus
einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherun-
gen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversi-
cherung (KVG; SR 832.10) dem Versicherungsvertragsgesetz (WG; SR 221.229.1). Strei-
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)
D.
C.

5-
tigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1
442; Urteil BGer 4A.532/2009 vom 5.3.2010 E. 1), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über die Privatversicherung (VAG; SR 961.01) für Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ein einfaches und rasches Verfah-
ren sowie die soziale Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für das vorliegend zu beurteilende
Vertragsverhältnis gelten somit - neben den Vertragsbestimmungen - die Regelungen des
W G .
4.
Der Kläger macht zur Begründung seiner Forderung im Wesentlichen geltend, sein
Hausarzt habe ihn wegen Verdachts auf Psychose im Frühling 2008 an das Psychiatrische
Ambulatorium Luzern überwiesen. Seit 14.5.2008 werde er deshalb zusätzlich von der Lu-
zerner Psychiatrie betreut und nehme an integrierten psychiatrischen Behandlungen und
regelmässigen Gesprächen und einer Psychopharmakotherapie teil. Die ihn behandelnden
Ärzte attestierten ihm eine mittelgradig depressive Episode (ICD-10 F32.1) mit voller Ar-
beitsunfähigkeit. Das durch die Beklagte in Auftrag gegebene Gutachten von Dr. med.
vom 17.12.2008 sei nicht schlüssig im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsspre-
chung und könne nicht als Grundlage für die Beurteilung seiner Arbeitsfähigkeit herangezo-
gen werden. Im Beweis stützt sich der Kläger einerseits auf Berichte seines Hausarztes
Dr. med.
und auf Berichte der ihn behandelnden Ärzte des psychiatrischen
Ambulatoriums Luzern. Andererseits verlangt er die Anordnung eines psychiatrischen Gut-
achtens durch das Gericht.
5.
Die Beklagte wendet ein, sie habe die Taggelder bis 31.1.2009 ausbezahlt, da ihr
die entsprechenden Arbeitsunfähigkeitszeugnisse zugestellt worden seien. Es hätten jedoch
Zweifel darüber bestanden, ob eine medizinisch ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit beim Klä-
ger vorgelegen habe. Deshalb habe sie die Arbeitsunfähigkeit von einem unabhängigen
Spezialisten Dr. med.
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH,
überprüfen lassen. In seinem Gutachten vom 17.12.2008 sei Dr. med.
zum
Schluss gekommen, der Kläger sei in seiner angestammten Tätigkeit voll arbeitsfähig. Auf-
grund der klaren Aussagen von Dr. med.
sei sogar fraglich, ob beim Kläger
überhaupt jemals eine medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit bestanden habe.
6.
Wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, hat jene Partei das Vorhandensein einer
behaupteten Tatsache zu beweisen, die aus ihr Rechte ableitet (Art. 8 ZGB). Diese Vor-
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)
C.
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C.
C.
C.

6-
schrift wird als Grundregel der Beweislastverteilung im Privatrecht betrachtet. Daraus ergibt
sich nach überwiegender Auffassung, dass grundsätzlich das Verhältnis der anwendbaren
materiellen Normen für die Beweislastverteilung massgebend ist. Dieses Verhältnis be-
stimmt im Einzelfall, ob eine rechtsbegründende, rechtsaufhebende bzw. rechtsvernichtende
oder rechtshindernde Tatsache zu beweisen ist (BGE 128 III 271 E. 2a/aa 273). Diese
Grundregel gilt auch im Bereich des Versicherungsvertragsrechts (BGE 130 III 321 E. 3.1
323). Wer gegenüber dem Versicherer einen Anspruch erhebt, ist für den Eintritt des Versi-
cherungsfalls behauptungs- und beweispflichtig. Da dieser Beweis regelmässig mit Schwie-
rigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insoweit eine
Beweiserleichterung und genügt seiner Beweislast, wenn er den Eintritt des Versicherungs-
falls überwiegend wahrscheinlich zu machen vermag (BGE 130 III 321 E. 3.2 f. 324 f.; Urteil
BGer 4A_180/2010 vom 3.8.3010). Überwiegend wahrscheinlich ist eine Tatsache, wenn
zwar die Möglichkeit besteht, dass es sich auch anders hätte verhalten können, diese Mög-
lichkeit jedoch weder eine massgebende Rolle spielt noch vernünftigerweise in Betracht fällt.
Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der
Sachdarstellung des Anspruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Haupt-
beweis des Anspruchsberechtigten gescheitert (BGE 130 III 321 E. 3.4 326; Urteil BGer
4A_96/2007 vom 26.6.2007 E. 4).
Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (welcher gemäss Art. 85 VAG auch für
das vorliegende Verfahren gilt) hat das Gericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förm-
liche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass
das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen
und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurtei-
lung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander wider-
sprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Be-
weismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf
die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes
ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Un-
tersuchungen beruht, die geltend gemachten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam-
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen
und Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)

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diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen
eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (Urteil des Sozialversiche-
rungsgerichts des Kantons Zürich vom 2.2.2009, KK.2007.00013, E. Ziff. 2.4 und 2.5 mit
Hinweis auf BGE 125 V 352 f.; vgl. dazu auch LGVE 2006 I Nr. 36).
7.
Der Kläger stützt sich im Beweis - wie bereits erwähnt - auf verschiedene Berichte
der ihn behandelnden Ärzte. Die Beklagte verneint aufgrund des Gutachtens von Dr. med.
vom 17.12.2008 einen weiteren Taggeldanspruch des Klägers.
7.1
Der Hausarzt des Klägers, Dr. med.
, hielt in seinem Arztbericht vom
21.5.2008 fest, dass die Ursache der Arbeitsunfähigkeit ein viraler Infekt der oberen Luftwe-
ge sowie ein Verdacht auf Psychose sei. Gleichzeitig konstatierte er unter dem Punkt Anam-
nese (chronologischer Verlauf, bisherige Therapie), dass die Psyche nicht gut sei (ver-
spannt, aggressiv, innere Unruhe) und unter aktuelle Symptome/aktueller Zustand vermerkte
er: depressiv, angespannte Ruhe, fast mutistisch. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit gab
Dr. med.
mit "zur Zeit unbestimmt" an. Unter "nicht-medizinischen Gründen"
nannte er das soziale Umfeld (klag. Bei. 6). Am 17.3.2009 führte Dr. med.
in
einem Bericht zuhanden der IV-Stelle Luzern aus, beim Kläger bestünde seit 1997 eine de-
pressive Störung bei psychosozialer Problematik. Der Kläger weise eine depressive Grund-
stimmung, Konzentrationsschwäche, Gedankenarmut, Grübeln auf. Die Prognose sei
schlecht. Ein Verdacht auf ein Suchtgeschehen wurde verneint (klag. Bei. 7).
7.2
Die Oberärztin Dr. med.
sowie

M. Sc, klinische Psychologin, hielten in ihren Bericht vom 17.7.2008 der Luzerner Psychiat-
rie (Ambulatorium) fest, dass die Ursache der Arbeitsunfähigkeit des Klägers eine depressi-
ve Störung sei. Die ersten Symptome seien 1997 aufgetreten. Der Kläger sei vom
30.10.1997 bis 25.11.1998 sowie vom 14.5.2008 bis heute bei ihnen in ambulanter Behand-
lung gewesen. Eine stationäre Behandlung sei vom 29.1.1997 bis 9.3.1997 und 20.3.1997
bis 11.4.1997 in der Klinik
erfolgt. Bezüglich der Prognose wurde festgehalten,
dass aktuell keine sicheren Angaben gemacht werden könnten (klag. Bei. 8). In einem Be-
richt der Luzerner Psychiatrie vom 29.3.2009 hielten Dr. med.
sowie
Dipl. Pflegefachmann HF, höheres Fachdiplom in Gemeinde-
psychiatrischer Pflege, fest, dass der Kläger in seiner angestammten Tätigkeit aktuell zu
100 % arbeitsunfähig sei. Zur Prognose in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit wurde festgehal-
Bezlrksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)
C.
D.
D.
D.
E.
F.
________
E.
G.

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ten, dass sich bis heute keine wesentliche Verbesserung der depressiven Symptomatik ein-
gestellt habe. Der weitere Verlauf müsse abgewartet werden (klag. Bei. 9). Am 18.5.2009
stellten
Oberarzt Luzerner Psychiatrie, und
Dipl. Pflegefach-
mann HF in Gemeindepsychiatrische Pflege, in einem Bericht zuhanden der IV-Stelle die
Diagnose mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) bestehend seit ca. 1997. Ein
Verdacht auf ein Suchtgeschehen wurde verneint (klag. Bei. 10). Am 8.6.2010 teilten
Dr. med.
und
Diplompsychologin des Am-
bulatoriums, in einem ärztlichen Bericht mit, die bestehende Depression beeinflusse zuneh-
mend die Arbeits- und Leistungsfähigkeit des Patienten. Auch für andere berufliche Tätigkei-
ten (als der bisherigen) bestehe mindestens eine Arbeitsunfähigkeit von 80%. Es zeige sich
eine Verschlechterung der bereits seit ca. 1997 anhaltenden depressiven Symptomatik mit
aktuell phasenweise auftretenden psychotischen Symptomen (klag. Bei. 17).
7.3
Dr. med.
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diag-
nostizierte am 17.12.2008 beim Kläger eine Anpassungsstörung ICD-10 F43.2 auf schwieri-
ge konstellative Faktoren mit selbstlimitierenden Verhaltensweisen (klag. Bei. 13 S. 10). Zu-
sammenfassend sei aus der Zusammenschau der vorliegenden Unterlagen und der gewis-
senhaften psychiatrischen Exploration des Klägers deutlich, dass dieser nicht an einer derar-
tigen psychiatrischen Erkrankung leide, die in Art und Ausprägung so gravierend und anhal-
tend und symptomatisch schwer wäre, dass er wegen dieser Erkrankung selbst in seiner
Fähigkeit, eine Arbeitstätigkeit wieder aufzunehmen, anhaltend und dauernd gravierend be-
hindert sein würde. Die zugegeben schwierigen Lebensbedingungen seien nicht per se zu
psychopathologisieren und seien eigentlich keine schwere Krankheit des Klägers selbst.
Dem Kläger sei die Wiederaufnahme einer Tätigkeit im angestammten Bereich zumutbar
(klag. Bei. 13 S. 14).
8.
Die von den Parteien eingereichten Arztberichte stehen sich inhaltlich diametral
gegenüber und lassen eine zuverlässige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers nicht
zu. Das Gericht ordnete deshalb gestützt auf klägerischen Beweisantrag eine Expertise bei
Dr. med.
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH und Neurolo-
gie FMH,
an.
8.1
Der beauftragte Gutachter untersuchte den Kläger am 15. und 20.10.2010 persön-
lich und erstellte am 30.11.2010 sein Gutachten (amtl. Bei. 25). Er stellte beim Kläger die
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)
B.
C.
H.
G.
E.
I.

psychiatrische Diagnose einer Alkoholabhängigkeit (ICD-10: Fl0.2), einer schizoaffektiven
Störung, gegenwärtig depressiv (ICD-10: F25.1) und als Differenzialdiagnose eine Kombina-
tion einer rezidivierenden depressiven Störung, aktuell schwere Depression mit psychoti-
schen Symptomen (ICD-10: F33.3) mit einer Alkoholhalluzinose (ICD-10: Fl 0.5) (amtl. Bei.
25 S. 10). Aufgrund einer Psychoseerkrankung mit einem schweren depressiven Syndrom,
Wahnvorstellungen und Halluzinationen sowie einer Alkoholabhängigkeit sei der Kläger heu-
te zu 100 % arbeitsunfähig und werde es mit grosser Wahrscheinlichkeit auf Dauer bleiben.
Aufgrund der vorliegenden Schwere der psychischen Erkrankung und deren Kombination
sowie nach den bereits im April 2008 vom Hausarzt erhobenen Befunden sei zu schliessen,
dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers bereits ab 1.4.2008 durchgängig zu 100 % bestan-
den habe. Auch vom 1.2.2009 bis 20.6.2010 (recte wohl 30.6.2010) habe mit hoher Wahr-
scheinlichkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vorgelegen (amtl. Bei. 25 S. 13f.).
8.2
Trotz des Grundsatzes der freien Beweiswürdigung hat die Rechtsprechung in Be-
zug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Be-
weiswürdigung aufgestellt. So weicht das Gericht bei Gerichtsgutachten nicht ohne zwin-
gende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es
gerade ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen. Ein Grund
zum Abweichen liegt vor, wenn die Gerichtsexpertise in sich widersprüchlich ist, wenn ein
gerichtliches Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen ge-
langt oder wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht
als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen,
sei es, dass es die Überprüfung durch eine Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es
ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerun-
gen zieht (BGE 125 V 351 E 3b/aa 352; Ulrich Meyer-Blaser, Das medizinische Gutachten
aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht, in: Adrian Siegel/Daniel Fischer, Die neurologische
Begutachtung, 2004, S. 102). Die Beklagte erhebt nun verschiedene Einwände gegen die
Stichhaltigkeit des gerichtlich angeordneten Gutachtens.
8.2.1
Soweit die Beklagte in ihrer Stellungnahme zum Beweisergebnis vom 11.2.2011 nur
auf die von ihr eingereichte schriftliche Stellungnahme von Dr. med.
vom
6.1.2011 zum gerichtlichen Gutachten von Dr. med.
verweist, ist darauf nicht ein-
zugehen, da ein blosser Aktenven/veis der Behauptungslast nicht genügt und es ebenso un-
zulässig ist, fehlende tatsächliche Darlegungen durch Beweisanträge heilen bzw. im Rah-
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)
C.
B.

10
men des Beweisverfahrens ersetzen zu lassen (vgl. LGVE 2003 I Nr. 31). Auch auf die be-
klagtische Stellungnahme zum Gutachten von Dr. med.
vom 20.1.2001
(amtl. Bei. 32) ist nur unter diesem Blickwinkel einzugehen. Die Beklagte macht dort geltend,
an der Diagnose „Alkoholabhängigkeit" bestünden Zweifel, da weder Dr. med.

noch Dr. med.
noch die behandelnden Ärzte bei den Konsultationen je kon-
krete Anzeichen für Alkoholismus wie z.B. eine Alkoholfahne festgestellt hätten. Auch die
Pünktlichkeit des Klägers bezüglich seiner Termine und der Umstand, dass der Kläger sel-
ber über den Alkoholkonsum gesprochen habe, sprächen gegen die Annahme einer Alko-
holabhängigkeit. Ein erhöhter Gamma-GT-Wert könne zudem auch auf Medikamentenein-
nahme zurückzuführen sein. Weitere Tests wären deshalb erforderlich gewesen. Schliess-
lich löse diese Diagnose auch keine dauerhafte und vollständige Arbeitsunfähigkeit aus.
Betreffend Diagnose der schizoaffektiven Psychose, aktuell depressiv führte die Beklagte
aus, es sei nahezu unmöglich, dass sowohl die behandelnden Ärzte als auch die Experten
eine derart schwerwiegende Diagnose über Jahre hinweg übersehen hätten. Suizidversuche
des Klägers seien in den Akten zudem nicht ausgewiesen (amtl. Bei. 32).
8.2.3
Der vom Gericht eingesetzte Gutachter Dr. med.
unterzog den Kläger
einer Begutachtung. Das Gutachten (amtl. Bei. 25) beruht auf zwei persönlichen Untersu-
chungen, listet die angewandten Untersuchungsmethoden und das Klassifikationssystem
auf, erfolgte in Kenntnis der Vorakten (inkl. geführten Telefongesprächen mit den behan-
delnden Ärzten) und berücksichtigt die geltend gemachten Beschwerden. Gestützt auf diese
Erhebungen nahm Dr. med.
eine eingehende Beurteilung des Gesundheitszu-
standes des Klägers vor und beantwortete die ihm gestellten Fragen. Aufgrund der Aktenla-
ge und der persönlichen Untersuchung bzw. des Erscheinungsbildes des Klägers kam
Dr. med.
zum Schluss, dass der Kläger mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
bereits seit April 2008 und danach anhaltend in einer psychotisch kranken Verfassung war,
die eine Arbeitsunfähigkeit zu 100 % durchgängig bedingte. Bezüglich Alkoholabhängigkeit
verweist Dr. med.
auf die telefonische Auskunft des Hausarztes des Klägers,
Dr. med.
, dieser habe schon 1997 einen Eintrag in die Krankengeschichte ge-
macht, dass der Alkoholkonsum „im Steigen" sei und habe erklärt, im Labor seien die Tran-
saminasen erhöht. Die Labonwerte zeigten schon seit 2008 einen Alkoholmissbrauch (amtl.
Bei. 25, S. 7 Ziff. 3.1 und S. 12, Mitte). Auch die Behandler des Klägers im Ambulatorium der
Luzerner Psychiatrie bestätigten telefonisch, es gäbe Eintragungen über den Alkoholkonsum
in der Krankengeschichte; der Kläger habe seinen Alkoholkonsum lange verleugnet
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)
B.
B.
B.
B.
B.
B.
C.
D.

-11
(amtl. Bel. 25, S. 8 Ziff. 3.2 und 3.3). Dr. med.
selbst hielt in seinem Gutachten
fest, am 25.10.2010 (wohl 20.10.2010) sei die Gamma-GT deutlich erhöht auf 93 U/1 gewe-
sen als Hinweis auf die Alkoholbelastung des Organismus (amtl. Bei. 25, S. 10, Ziff. 4.5).
Aus den Angaben des Klägers, die durch die Laborwerte gestützt würden, sei ein täglicher
Konsum von Alkohol bis zum Betrunkensein zu entnehmen, weshalb eine Alkoholabhängig-
keit vorliege. Bei den vom Kläger angegebenen szenischen Halluzinationen seien delirante
Zustände aufgrund der Aikoholabhängigkeit wahrscheinlich (amtl. Bei. 25, Mitte). Zusam-
menfassend trifft die Behauptung der Beklagten, keiner der behandelnden Ärzte noch Ex-
perten hätte beim Kläger je konkrete Anzeichen für Alkoholismus gefunden, nicht zu, im Ge-
genteil. Dass der Hausarzt Dr. med.
und das psychiatrische Ambulatorium in
ihren IV-Berichten die multiple-choice-Frage nach einer Sucht (Alkohol, Drogen, Medikamen-
te) verneint haben, spricht nicht gegen ihre Glaubwürdigkeit, stellt ein "steigender Konsum"
von Alkohol bzw. ein Alkoholmissbrauch doch noch nicht unbedingt eine Sucht dar. Die Tat-
sache allein, dass der Kläger sich offenbar gegenüber Dr. med.
nicht über
seinen Alkoholkonsum geäussert hat (ob Dr. med.
ihn offen darauf ange-
sprochen hat, geht aus dessen Gutachten nicht klar hervor; vgl. klag. Bei. 13, S. 8, unten),
ist nicht relevant. Dies kann allenfalls auch damit zusammenhängen, dass der Kläger sein
Alkoholproblem lange verleugnet hat (vgl. oben). Offenbar hat sich der Kläger in der Zeit
zwischen den beiden Begutachtungen (Begutachtung durch Dr. med.
am
24.11.2008 - Begutachtung durch Dr. med.
am 15. und 20.10.2010) ja auch in
anderen Belangen (äusserliches Auftreten/Benehmen/Kooperation/Stimmung/Agressivität)
ziemlich verändert (vgl. dazu amtl. Bei. 25, S. 12). Die Diagnose der Alkoholabhängigkeit
durch Dr. med.
beruht auf diversen Abklärungen auch in der Vergangenheit der
klägerischen Krankengeschichte, auf medizinischen Angaben und erklärt insbesondere auch
das halluzinatorische Geschehen und das verwahrloste Auftreten des Klägers. Die Ausfüh-
rungen des gerichtlichen Gutachters sind in sich schlüssig und widerspruchsfrei, weshalb
vorliegend von der sicheren Diagnose der Alkoholabhängigkeit (ICD-10: F10.2) auszugehen
ist. Zur wahrscheinlichen Diagnose der schizoaffektiven Störung, gegenwärtig depressiv
(ICD-10: F 25.1: gemäss Gutachten „Eine Störung, bei der sowohl schizophrene als auch
depressive Symptome vorliegen und weshalb weder die Diagnose einer Schizophrenie noch
einer depressiven Episode gerechtfertigt ist. Diese Kategorie ist sowohl für einzelne Episo-
den als auch für rezidivierende Störungen zu verwenden, bei denen die Mehrzahl der Episo-
den schizodepressiv ist"; (amtl. Bei. 25 S. 14 f.) lässt sich dem Gutachten von Dr. med.
entnehmen, der Kläger habe Angaben gemacht über das Auftreten von Halluzina-
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tionen und Wahnvorstellungen. Er nehme täglich bedrohlich kommentierende und befehlen-
de Stimmen wahr, und habe berichtet über szenische Halluzinationen mit dem Erscheinen
bedrohlicher Gestalten und ganzen Gesellschaften, die er des Nachts bewirtet hätte. Wie
vorliegend bereits bezüglich der Diagnose der Alkoholabhängigkeit festgehalten, seien bei
den vom Kläger angegebenen szenischen Halluzinationen delirante Zustände aufgrund der
Alkoholabhängigkeit wahrscheinlich, während die akustischen Halluzinationen einer anderen
Interpretation bedürften. Hinzu kämen paranoide Vorstellungen mit dem Eindruck, beobach-
tet, bedroht und verfolgt zu werden. Es gäbe zwei Möglichkeiten, diese Phänomene zu inter-
pretieren. So könnten die akustischen Halluzinationen als Ausdruck einer alkoholbedingten
Halluzinose gewertet werden. Die paranoiden Symptome könnten bedingt dazu gehören,
jedoch erscheine wegen der Verwahrlosung und bizarren Verhaltensweisen des Klägers
eine psychotische Erkrankung mit schizophrenen und affektiven Symptomen wahrscheinli-
cher. Im Gefühlsbereich finde sich jetzt ein vollständiges depressives Symptom mit An-
triebsschwäche, Lustlosigkeit, Freudlosigkeit, Konzentrationsstörungen, sozialem Rückzug,
Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken. Die diagnostische Einordnung als depressive Stö-
rung wäre jedoch nicht ausreichend, weil die nicht zum depressiven Affekt passenden
Wahnsymptome und die Halluzinationen damit nicht erklärt wären, auch nicht mit einer De-
pression mit psychotischen Symptomen. Dr. med.
kommt so zur Diagnose einer
schizoaffektiven Psychose. Hinweise auf ein depressives Syndrom finden sich in der ganzen
Krankengeschichte des Klägers seit 1997, insbesondere aber wird es durch die Behandeln-
den des psychiatrischen Ambulatoriums bestätigt. Aber auch die Halluzinationen des Klä-
gers waren den Zuständigen des Ambulatoriums bekannt (vgl. amtl. Bei. 25, S. 8, Ziff. 3.3).
Der Hausarzt des Klägers, Dr. med.
, vermutete seinerseits bereits im Frühling
2008 eine Psychose (klag. Bei. 6). Im Bericht des Ambulatoriums vom 8.6.2010 werden
phasenweise auftretende psychotische Symptome enwähnt (klag. Bei. 17). Wieso Dr. med.
keine Halluzinationen und Wahnvorstellungen beim Kläger festgestellt hat,
ist unklar. Jedenfalls erhält man vom Gutachten von Dr. med.
nicht den Eindruck,
der Experte habe Feststellungen gemacht, welche vorher noch nie im Raum gestanden sind.
Vielmehr suchte der Gutachter Erklärungen für die Symptome auch in den Vorakten und im
persönlichen Gespräch mit den behandelnden Ärzten des Klägers. Das Gutachten von
Dr. med.
ist widerspruchsfrei, schlüssig und wirkt in seiner Ganzheit überzeugend.
Es genügt den Anforderungen der Rechtssprechung an den Beweiswert eines Gutachtens
(BGE 125 V 352 E. 3a S. 352). Es ist deshalb darauf abzustellen. Dem Gutachten von
Dr. med.
ist aufgrund seiner Diagnosen eine durchgehende volle Arbeitsunfähig-
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keit des Klägers seit 1.4.2008 zu entnehmen. Relevant ist im vorliegenden Fall eine Zeit-
spanne bis 31.3.2010 (Ablauf des Taggeldanspruchs). Auf die Behauptung der Beklagten,
eine Alkoholabhängigkeit könne keine dauernde Arbeitsunfähigkeit bewirken, muss deshalb
nicht eingegangen werden.
9.
Vorliegend handelt es sich um eine Kollektivkrankentaggeldversicherung mit BVG-
Koordination. Die Versicherung gibt Anspruch auf 730 Tage Krankentaggeld, mit einer War-
tefrist von 90 Tagen. Das Taggeld beläuft sich für eine volle Arbeitsunfähigkeit konkret auf
Fr. 134.80. Die Wartefrist hat am 1.4.2008 zu laufen begonnen und endete somit am
30.6.2008. Insgesamt wurden von der Beklagten vom 30.6.2008 bis 31.1.2009 215 Taggel-
der erbracht. Ab dem 1.2.2009 stellte die Beklagte ihre Zahlungen ein, da sie ab dann von
einer vollen Arbeitsfähigkeit des Klägers ausging. Der Kläger fordert Taggelder auch ab dem
1.2.2009 bis 30.6.2010, also volle 730 Tage ohne Abzug der Wartefrist. Er verlangt deshalb
Fr. 69'422.- (730 Tage minus 215 bereits geleistete Taggelder = 515 Tage à Fr. 134.80).
9.1
Gemäss Ziffer 15.2 der AVB der Beklagten beginnt die Leistungspflicht nach Ablauf
der vertraglich vereinbarten Wartefrist. Die Wartefrist gilt pro Leistungsfall und pro versicher-
tes Risiko und wird an die Bezugsdauer angerechnet (vgl. klag. Bei. 1). Der Anspruch des
Klägers beträgt somit nur Fr. 57'290.— (730 Tage minus 90 Tage Wartefrist minus 215 be-
reits erbrachte Taggelder = 425 Tage à Fr. 134.80).
9.2
Der Kläger macht Verzugszins zu 5% seit 15.10.2009 (behaupteter mittlerer Verfall)
geltend. Vorliegend hat der Kläger Anspruch auf 425 Taggelder. Verzugszins ist daher ab
dem 1.9.2009 (m.V.) zuzusprechen (vgl. Art. 100 W G i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR).
9.3
Zusammenfassend schuldet die Beklagte dem Kläger Fr. 57'290.~ zuzüglich 5 %
Zins seit 1.9.2009.
10.
Gemäss Art. 85 VAG dürfen den Parteien im Verfahren vor Gericht über Streitigkei-
ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung grundsätzlich keine Ver-
fahrenskosten aufertegt werden. Gleiches galt bereits unter dem alten VAG (Art. 47 Abs. 2
und 3 aVAG). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 47 aVAG befreit dies die
Parteien nur von Gerichtskosten; eine Parteientschädigung an die obsiegende Gegenpartei
bleibt grundsätzlich geschuldet (Urteil BGer 5C.244/2000 vom 9.1.2001 E. 5).
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)

-14
10.1
Der Kläger ist mit seiner Forderung zu gut 80% durchgedrungen. Die Gerichtskos-
ten (inkl. Expertenkosten) gehen zu Lasten des Staates. Von den totalen Anwaltskosten hat
der Kläger 20%, die Beklagte 80% zu tragen.
10.2
Bei der eingeklagten Forderung von Fr. 69'422.~ liegt die Anwaltsgebühr zwischen
Fr. 4'000.~ und Fr. 13'000.~ (vgl. § 55 Abs. 1 der Verordnung des Obergerichts über die
Kosten im Zivil- und Strafverfahren vom 6.11.2003, SRL Nr. 265; aKoV). Massgebend für die
Festsetzung des Honorars sind die Bedeutung der Sache für die Partei in persönlicher und
wirtschaftlicher Hinsicht, die Schwierigkeit der Sache, der Umfang der Bemühungen sowie
der Zeitaufwand (vgl. § 51 aKoV).
Der Rechtsvertreter des Klägers macht pauschal einen Zeitaufwand von insgesamt 106.43
Stunden geltend und beantragt, sein Honorar sei am oberen Rahmen der Kostenverordnung
festzusetzen. Weiter werden Auslagen in der Höhe von Fr. 162.20 (Fr. 68.20 für Porti, wie
auch Fr. 96.60 für Kopien [482 Kopien à Fr. 0.20]) geltend gemacht (amtl. Bei. 36). Der Auf-
wand (ein Rechtsschriftenwechsel, eine Instruktionsverhandlung von 20 Minuten) war weder
übermässig noch stellten sich komplexe Fragen. Die Akten waren vorliegend nicht umfang-
reich. Die behaupteten rund 106 Stunden sind nicht substanziiert. Es rechtfertigt sich daher,
das Honorar des klägerischen Rechtsvertreters auf Fr. 9'000.~ zuzüglich Auslagen von
Fr. 162.20 und MWST von Fr. 696.30 (total Fr. 9'858.50), das der Beklagten - wie von ihr
beantragt (amtl. Bei. 35) - auf Fr. 4'000.~ festzusetzen. Von diesem Total von Fr. 13'858.50
hat der Kläger Fr. 2'771.70, die Beklagte Fr. 11'086.80 zu bezahlen.
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)

15
R e c h t s s p r u c h
Die Beklagte hat dem Kläger Fr. 57'290.- nebst 5 % seit dem 1.9.2009 zu bezah-
len.
Weitergehende Anträge werden abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 7'266.— (inkl. Expertisekosten von Fr. 3766.~) gehen zu
Lasten des Staates.
Die Beklagte hat 4/5, der Kläger 1/5 der Parteikosten von Fr. 13'858.50 zu tragen.
Die Beklagte hat dem Kläger deshalb eine Parteikostenentschädigung von
Fr. 7'086.80 (Fr. 9'858.50 abzüglich Fr. 2771.70) zu bezahlen.
Gegen dieses Urteil ist die Berufung zulässig (Art. 308 ff. ZPO). Die Berufung ist
innert 30 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich und begründet beim Oberge-
richt des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar für das Gericht und
jede Gegenpartei). Das angefochtene Urteil ist beizulegen.
Dieses Urteil wir den Parteien und nach Rechtskraft dem Bundesamt für Privatver-
sicherung zugestellt.
räsident
Gerichtsschreiberin
Küng
Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 11 10 12)