finma_versicherungsrecht · 20040521_f_ch_b_01 · 2004-05-21 · fr
21. Mai 2004 Bundesgericht Französisch
Versicherungsrecht


Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
50.44/2004 tfrs
Arrêt du 21 mai 2004
lle Cour civile
Composition
Parties
MM les Juges Raselli, Président,
Meyer et Marazzi.
Greffier: M. Abrecht.
X.
demandeur et recourant, représenté par MB Philippe
Nordmann, avocat,
contre
Y.
Assurances,
défenderesse et intimée.
contrat d'assurance,
recours en réforme contre le jugement du Tribunal des
assurances du canton de Vaud du 4 décembre 2003.
Objet

Faits:
A.
X.
, né en 1936, a été assuré depuis le 18 janvier 1980
auprès de Y.
Assurances au titre d'un contrat d'assurance
collectif qui garantissait une indemnité journalière, correspondant à
100% du salaire assuré, dès et y compris le quinzième jour
d'incapacité de travail en cas de maladie. Les conditions générales
d'assurance (ci—après : CGA), dans leur dernière version en vigueur
depuis le 1 6ß janvier 1996, prévoient à leur a rt. 9 al. 1 que l'allocation
journalière assurée est versée tant que dure l'incapacité de travail,
mais au maximum 730 jours dans une période de 900 jours
consécutifs.
Selon l'art. 9 al. 2 CGA, "Y
Assurances verse l'allocation
journalière assurée également si l'incapacité de travail est due à une
maladie d'une certaine gravité qui s'était déclarée et avait été traitée
médicalement ou avait fait l'objet d'une surveillance médicale, avant la •
prise d'effet de la couverture d'assurance (maladie récidivante)". Cette
règle comporte toutefois diverses exceptions. Ainsi, "lorsqu'une
infirmité antérieure à la prise d'effet de la couverture d'assurance a
provoqué l'incapacité de travair, Y.
Assurances verse
l'allocation journalière assurée au maximum pendant une durée variant
selon la durée de l'emploi auprès de l'employeur actuel et culminant à
a n
..:..
1 V 1 I7VJ^.
B.
Le 26 juin 2000,. X.
a annoncé à Y.
Assurances
une incapacité de travail ordonnée depuis le 17 juin 2000 par son
médecin traitant, le D CA.
, généraliste à Lausanne. L'assureur
a pris le cas en charge après avoir interpellé le DC A.
et mis
en oeuvre une expertise psychiatrique. Le 11 mai 2001, il a adressé à
l'assuré un décompte final de ses prestations, précisant qu'il mettait fin
à celles—ci 10 mois après le début de l'incapacité de travail, soit au 30
avril 2001.
C.
Le 5 octobre 2001, X.
a actionné Y.
Assurances
devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Il a conclu au
paiement de la somme de 23'564 fr., correspondant à 730 indemnités
journalières de 54 fr. 80 chacune, sous déduction des 300 indemnités
journalières déjà versées. La défenderesse a conclu au rejet de la
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demande, en faisant valoir que l'assuré présentait une infirmité
préexistante au sens de l'art. 9 al. 2 CGA.
D.
Le Tribunal des assurances a rejeté la demande par jugement du 4
décembre 2003, dont la motivation est en substance la suivante :
D.a La question déterminante pour l'issue du litige est celle de savoir
si l'incapacité de travail annoncée le 26 juin 2000 procède d'une
`infirmité" au sens de l'art. 9 al. 2 CGA. Il convient donc d'interpréter
cette clause contractuelle, selon le sens que les mots employés ont
ordinairement dans l'usage quotidien du langage (ATF 116 11 189; 104
Il 281). Le dictionnaire Larousse définit l'infirmité comme une "affection
particulière qui atteint d'une manière chronique une partie du corps".
Selon le nouveau dictionnaire Robert (édition 1993), il s'agit de l'"état
(congénital ou accidentel) d'un individu ne jouissant pas d'une de ses
fonctions ou n'en jouissant qu'imparfaitement (sans que sa santé
générale en soit totalement compromise)". Le terme d'infirmité doit
ainsi être compris par tout assuré de bonne foi comme définissant une
atteinte chronique, notamment congénitale, affectant une fonction
mentale ou corporelle. Peu importe que l'affection occasionne,
respectivement ait occasionné, une incapacité de travail ou pas.
D.b Cela étant, conformément à l'art. 33 LCA, l'assureur ne peut
s'exonérer du risque contre les .conséquences duquel l'assurance a été
conclue que pour autant que le contrat exclue certains événements
d'une manière précise, non équivoque, la preuve d'une exclusion de
couverture valable étant à la charge de l'assureur qui entend s'en
prévaloir.
H est admis en jurisprudence et en doctrine qu'une clause
contractuelle peut valablement exclure toutes les prestations de
l'assureur — ou, a majore minus, en limiter la durée — en cas d'état
maladif préexistant ou de prédisposition à des maladies. Une telle
clause doit s'interpréter de bonne foi et ne peut s'appliquer qu'à des
affections d'une certaine importance.
En l'espèce, la clause des conditions générales d'assurance de la
défenderesse limitant la durée de la couverture (recto : des
prestations) en cas de maladie préexistante n'est ni inhabituelle, ni peu
claire, et la validité de dispositions contractuelles similaires a été
confirmée par la jurisprudence (cf. notamment ATF 68 Il 100).
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D.c il reste ainsi à déterminer dans le cas particulier si l'atteinte à la
santé ayant nécessité un traitement jusqu'en 1970 revêtait le caractère
d'importance requis par la jurisprudence et, dans l'affirmative, si
l'incapacité de travail d'origine psychique apparue le 17 juin 2000 est
en relation de causalité avec celle-ci.
Depuis rentrée en vigueur de la police en 1980, le demandeur n'avait
jamais subi d'incapacité de travail pour une maladie de type
psychique. Il est en effet établi qu'après avoir terminé ses études
universitaires en 1964, il a travaillé sans interruption, hormis une
période de chômage du mois de juin 1992 au mois de janvier 1993.
Le D' A.
, médecin traitant, a indiqué le 30 octobre 2000
qu'on se trouvait en présence d'une longue évolution psychiatrique,
tout en notant le 20 mars 2001 que l'affection avait été stable jusqu'à
ces dernières années. Quant au Dr B.
, médecin-conseil de
la défenderesse, H a noté dans un rapport du 6 decembre 2000 que le
comportement professionnel était en relation avec les troubles
psychiques mais que le patient, qui présentait en outre un diabète et
de l'hypertension artérielle, pouvait être suivi par un bon généraliste.
L'expert psychiatre, le Dr C.
, a lui aussi relevé, le 29 avril
2001, que l'incapacité de travail était due aux problèmes
psychiatriques, posant le diagnostic de trouble de la personnalité
émotionneiiement labile (borderline) et de traits de personnalité
schizoïde. Il a indiqué que l'instabilité relationnelle du demandeur avec
ses parents et ses difficultés relationnelles rencontrées dans le cadre
tant professionnel que privé étaient certainement une des causes du
trouble de la personnalité présenté par ce patient. En fait, à la suite de
ses déconvenues professionnelles et de l'instabilité de sa carrière, un
état d'épuisement tant physique que psychique s'était manifesté dans
le courant de l'année 2000.
D.d il résulte de ce qui précède que le caractère de maladie doit bien
être attribué à l'atteinte à la santé psychique qui a dû être soignée
jusqu'en 1970, puisqu'il s'agit d'une longue évolution psychiatrique; en
effet, cette atteinte a été causée par des troubles familiaux et
professionnels qui se sont déroulés bien avant la conclusion du contrat
d'assurance. Puisqu'il doit ainsi être admis que l'assuré souffrait d'une
maladie préexistante, il faut examiner si l'incapacité de travail apparue
dès le 17 juin 2000 est en rapport de causalité avec la maladie
psychique préexistante. Tel apparaît bien être le cas sur le vu des
rapports médicaux précités, même s'il n'est pas exclu, selon un
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rapport du Dr A.
du 26 mars 2003, que l'état de grande
fatigue présenté par le demandeur dès le mois de juin 2000 puisse
aussi découler de la maladie coronarienne bitronculaire diagnostiquée
• dans le courant de l'année 2001. Partant, la demande doit être rejetée.
E.
Agissant par la voie du recours en réforme au Tribunal fédéral, le
demandeur conclut à la réforme de ce jugement en ce sens que la
défenderesse lui doit le montant de 23'564 fr.
La défenderesse conclut principalement à l'irrecevabilité du recours et
subsidiairement à son rejet.
Le Tribunal fédéral considère en droit:
1.
Le litige relatif à des prétentions fondées sur un contrat d'assurance
conclu auprès d'une compagnie d'assurance privée et soumis à la LCA
constitue une contestation civile portant sur des droits de nature
pécuniaire au sens de l'art. 46 OJ. Le recours est ainsi recevable du
chef de cette disposition, les droits contestés devant l'unique instance
cantonale atteignant manifestement une valeur d'au moins 8'000 fr. Le
recours est également recevable au regard des art. 54 al. 1 et 48 al. 1
OJ. 11 a en effet été formé en temps utile contre une décision finale
prise par le tribunal suprême du canton de Vaud (le Tribunal cantonal
comprenant le Tribunal des assurances selon l'art. 2 ch. 1 let. a de la
loi vaudoise d'organisation judiciaire, RSV 2.1 A) et qui ne peut pas
être l'objet d'un recours ordinaire de droit cantonal.
2.
Le demandeur reproche notamment à l'autorité cantonale d'avoir
interprété de manière erronée la notion d'infirmité, qu'il faudrait
prendre dans son sens commun de handicap, c'est—à—dire de
diminution durable des fonctions physiques ou mentales. Or les
troubles psychiques auxquels a été attribuée l'incapacité de travail
survenue dès le 17 juin 2000 ne constitueraient pas une infirmité au
sens précité, le demandeur ayant d'ailleurs eu sa pleine capacité de
travail durant des décennies.
2.1 Selon la jurisprudence, les conditions générales expressément
intégrées à un contrat doivent être interprétées selon les mêmes
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principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 117 II 609
consid. 6c in limine). Ainsi, en l'absence d'indices contraires, les
termes utilisés par les parties sont censés employés dans leur sens
habituel (ATF 118 II 342 consid. la; 116 I 1345 consid. 2b; 104 II 281
consid. 2 et les arrêts cités). En outre, il est exclu d'interpréter de
manière isolée les divers éléments du contrat; chaque clause
contractuelle doit être interprétée à partir du contrat dans son
ensemble (ATF 117 II 609 consid. 6c/bb). Partant, lorsque les parties,
dans le contrat d'assurance ou dans les conditions générales
d'assurance qui en font partie intégrante, ont convenu de la définition à
donner à un terme, c'est cette définition conventionnelle qui fait foi
(FÜHRER, Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungs-
vertrag, 2001, n. 106 ad art. 33 LCA).
2.2 En l'espèce, il convient de constater, en complètement des
constatations de fait de l'autorité cantonale (a rt. 64 al. 2 OJ), que les
conditions générales d'assurance applicables définissent l'infirmité de
la manière suivante (a rt. 1 CGA) : "Est qualifiée infirmité toute perte ou
altération définitive d'u ne fonction oui d'in organe". C'est donc h cette
définition conventionnelle qu'il faut se référer.
Par ailleurs, comme on l'a vu (cf. lettre A supra), les conditions
générales d'assurance applicables prévoient (art. 9 al. 2 CGA) que
"Y.
Assurances verse l'allocation journalière assurée
également si l'incapacité de travail est due à une maladie d'une
certaine gravité qui s'était déclarée et avait été traitée médicalement
ou avait fait l'objet d'une surveillance médicale, avant la prise d'effet
de la couverture d'assurance (maladie récidivante)". En revanche,
selon l'art. 4 CGA — dont la teneur peut être retenue en application de
l'art. 64 al. 2 OJ —, ne donne pas droit au versement de l'allocation
journalière "une incapacité de travail, due à une maladie, et qui est en
cours lors de la prise d'effet de la couverture d'assurance".
Ainsi, dans le système des conditions générales d'assurance
applicables au présent litige, une incapacité de travail survenant
postérieurement à la prise d'effet de la couverture d'assurance donne
lieu au versement d'allocations journalières pendant une durée
maximale de 730 jours même si elle . est due à une maladie
préexistante. C'est uniquement lorsque l'incapacité de travail est
provoquée par "une infirmité antérieure à la prise d'effet de la
couverture d'assurance" que l'art. 9 al. 2 CGA permet de réduire la
durée des prestations (cf. lettre A supra).
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2.3 II résulte de ce qui précède qu'il ne suffit pas, contrairement à ce
que paraît considérer l'autorité cantonale (cf. lettre D.d supra), que
l'incapacité de travail apparue dès le 17 juin 2000 soit due à une
maladie préexistante, soit à "l'atteinte à la santé psychique qui a dû
être soignée jusqu'en 1970". La durée des prestations ne peut en effet
être limitée à 10 mois, en application de l'art. 9 ai. ,2 CGA, que si
l'incapacité de travail a été provoquée par une infirmité antérieure à la
prise d'effet de fa couverture d'assurance. La notion d'infirmité doit
être interprétée selon la définition figurant à l'art. 1 CGA, à savoir
comme la "perte ou altération définitive d'une fonction ou d'un organe".
Il appartient à l'assureur, qui prétend réduire la durée des prestations,
de prouver l'existence d'une infirmité au sens précité ainsi que, le cas
échéant, le rapport de causalité entre l'infirmité et l'incapacité de
travail.
Or, en l'espèce, il ne ressort pas des constatations de fait du jugement
attaqué que le demandeur, au moment déterminant de la prise d'effet
de la couverture d'assurance, ait été atteint d'une infirmité au sens
défin ?, _^ 1 CGA. seul fait le demandeur, qui avait travaillé
ià l'art. 1 l.il^ri. Le seul lait que le UGf11QIlUGU1, q\JI uva.a ^iuvu^....
sans interruption depuis la fin de ses études universitaires en 1964
jusqu'à sa mise au chômage en 1992, ait dû être soigné jusqu'en 1970
pour un trouble de la personnalité, dû à une instabilité relationnelle
avec ses parents et à des difficultés relationnelles, ne permet
certainement pas de conclure à l'existence d'une infirmité au sens de
la perte ou de l'altération définitive d'une de ses fonctions.
2.4 II s'ensuit que la cour cantonale a violé le droit fédéral en retenant
l'existence d'une infirmité antérieure à la prise d'effet de la couverture
d'assurance, qui permettrait à la défenderesse, en application de
l'art. 9 al. 2 CGA, de mettre fin à ses prestations après une durée de
10 mois au lieu de 730 jours.
3.
Comme l'état de fait du jugement entrepris ne permet pas au Tribunal
fédéral de statuer directement sur les conclusions du demandeur, il y a
lieu d'admettre le recours, d'annuler la décision attaquée et de
renvoyer l'affaire à l'autorité cantonale en l'invitant à compléter l'état
de fait et à statuer à nouvéau dans le sens des considérants du
présent arrêt (art. 64 ai. 1 OJ).
La défenderesse, qui succombe, supportera les frais judiciaires
(art. 156 aI. 1 OJ) ainsi que ceux encourus par le demandeur pour la
procédure fédérale (art. 159 al. 1 OJ).
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Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est admis, le jugement attaqué est annulé et l'affaire est
renvoyée à l'autorité cantonale pour complètement de l'état de fait et
nouvelle décision dans le sens des considérants.
2.
Sont mis à la charge de la défenderesse:
2.1 un émolument judiciaire de 2'000 fr.;
2.2 une indemnité de 2'000 fr. à verser au demandeur à titre de
dépens.
3.
Le présent arrêt est communiqué en copie aux parties et au Tribunal
des assurances du canton de Vaud.
1
1^ 2{ mai 7nf5n
1^auJC1111 1C7, 1r+ i ^,^ a^ GvVT
Au nom de la lie Cour civile
du Tribunal fédéral suisse
Le président:
Le greffier:
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