finma_versicherungsrecht · 20081124_d_zh_o_01 · 2008-11-24 · de
24. November 2008 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zurich
FINMA
0016077
Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grunig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Heine
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretàrin Sager
KK.2007.00007
500.72.456.154
2.328.420
FINIVIA
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0 6, JULI 2009
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0 6, JULI 2009
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Bemer i<ung:
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Urteil vom 24. November 2008
in Sachen
Francesco lannelli
Tannsteinweg 9, 8800 Thaiwil
Klager
vertreten durch Rechtsanwalt Arthur Schilter
Acocella Keller Wolf Schilter, Rechtsanwâlte und Urkundspersonen
Herrengasse 3, Postfach 17, 6431 Schwyz
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Ròmerstrasse 38, 8401 Winterthur
Bekiagte
Lagerhausstrasse 19 • Postfach-8401 Winterthur-Telefon 052 268 10 10-Fax 052 268 10 09
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KK.2007.00007 / Seite 2 von 13
Sachverhalt:
1.
Francesco lannelli, geboren 1972, war seit dem 2. Juni 1998 als Chauffeur bei
der Aare AG Textilleasing angestellt und fiir die Folgen von krankheitsbeding-
tem Erwerbsausfall im Rahmen einer KoUektivtaggeldversicherung nach dem
Bundesgesetz iiber den Versicherungsvertrag (WG) bei der SV\nCA Kranken-
versicherung AG (nachfolgend: Swica) taggeldversichert. Versichert waren 80 %
des Lohnes wâhrend 730 Tagen pro Fall bei einer Wartefrist von 30 Tagen
(Urk. 7/1, Urk. 7/3a-c, Urk. 12/17). Ab dem 30. September 2002 wurde der Ver-
sicherte wegen Riickenbeschwerden arbeitsunfahig
(Urk. 7/6, Urk. 7/8a-n,
Urk. 7/12). Nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist erbrachte die Swica Tag-
geldzahlungen. Per 31. Mârz 2003 lôste die Aare AG Textilleasing das Arbeits-
verhâltnis mit Francesco lannelli auf (Urk. 7/7, Urk. 12/17). Dieser machte von
der Môglichkeit zum Ubertrltt in die Einzelversicherung Gebrauch imd schloss
per 1. April 2003 mit der Swica die Taggeldversicherung SALARIA nach W G
ab. Vereinbart wurde ein Taggeld von Fr. 121.— ab dem 31. Tag (vgl. Urk. 1 S.
4, Urk. 2/2, Urk. 7/7). Nachdem die Swica diverse medizinische Berichte zum
Gesundheitszustand des Versicherten eingeholt hatte (vgl. Urk. 7/10, Urk. 7/12-
13, Urk. 7/15-17), informierte sie ihn mit Schreiben vom 11. April 2003, sie
werde die Taggeldleistungen ab dem 1. April 2003 einstellen, da gestiitzt auf die
Einschatzung der Uniklinik Balgrist (vgl. Urk. 7/17) keine Einschrankung der
Belastbarkeit aufgrund des Riickenleidens bestehe (Urk. 7/18). Daraufhin teilte
die Swica dem Versicherten mit Schreiben vom 26. Mai 2003 nach einer telefo-
nischen Besprechung mit dem Hausarzt des Versicherten, Dr. med. Nadig, Fach-
arzt FMH fiir Innere Medizin, mit, es wiirden entgegenkommenderweise Tag-
geldzahlungen fiir die Monate April und Mai 2003 geleistet (Urk. 7/20). Die
Taggeldeinstellung per 31. Mai 2003 bestatigte die Swica in der Folge mit
Schreiben vom 30. Juni 2003 (Urk. 7/22) sowie vom 22. September 2003
(Urk. 7/27), da eine weitere Untersuchung in der Uniklinik Balgrist emeut eine
lOOO/oige Arbeitsfàhigkeit ergeben habe (Urk. 7/21). Am 15. November 2003 be-
antragte der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Arthur Schilter, die
Weiterausrichtung der Taggelder (Urk. 7/32), woraufhin die Swica mit Schreiben
vom 12. Januar 2004 emeut mitteUte, sie schulde auch unter Beriicksichtigung
der neueren Arztberichte (vgl. Urk. 7/34-36) ab Juni 2003 keine Taggeldleistun-
gen (Urk. 7/37). Nachdem der Versicherte das Gutachten von Dr. med. Jung-
Bonardi, Facharzt FMH fiir orthopadische Chirurgie, vom 14. Dezember 2004
eingereicht hatte (Urk. 7/40; vgl. auch Urk. 7/41), erstattete das Institut fiir
Assessment am 20. Oktober 2005 das von der Swica veranlasste Aktengutachten
(Urk. 7/52). Gestiitzt darauf teilte die Swica dem Versicherten mit Schreiben
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vom 8. Dezember 2005 mit, die Arbeitsfàhigkeit sei zu bejahen, weshalb an der
Einstellung der Taggelder festgehalten werde (Urk. 7/55).
2.1
Mit Eingabe vom 7. Februar 2007 erhob der Versicherte, wieder vertreten durch
Rechtsanwalt Arthur Schilter, Klage gegen die Swica und stellte die folgenden
Rechtsbegehren (Urk. 1):
" 1. Die Bekiagte sei zu verpflichten, dem Klager ab 1. Juni 2003 das vertrag-
lich vereinbarte verbleibende Taggeld bis zum Ablauf der 720 geschui-
deten Taggelder im Gesamtbetrag von mindestens Fr. 63'660.— inkl. Zins
von 5 % seit 21. Februar 2004 (mittlerer VerfaU) zu bezahlen.
2. Eventualiter sei die Bekiagte zur weiteren medizinischen Abklarung der
psychisch bedingten Arbeitsunfâhigkeit zu verpflichten.
3. Unter Kosten- und Entschadigungsfolgen zu Lasten der Beklagten."
In der Klageantwort vom 7. Mârz 2007 beantragte die Swica die Abweisung der
Klage (Urk. 6). Nachdem die Akten der Eidgenòssischen Invalidenversicherung
mit Verfiigung vom 4. Mai 2007 beigezogen worden waren und die Sozialversi-
cherungsanstalt des Kantons Ziirich, IV-SteUe (nachfolgend: IV-Stelle), die
entsprechenden Akten eingereicht hatte (Urk. 12/1-36), wurde das Verfahren
mit Verfiigung vom 12. Juni 2007 bis zum Voriiegen des von der IV-SteUe in
Auftrag gegebenen Gutachtens sistiert (Urk. 13). In der Folge reichte der Versi-
cherte das Gutachten des Àrztlichen Begutachtungsinstituts in Basel (nachfol-
gend: ABI-Gutachten) vom 9. Juli 2007 ein (Urk. 15, Urk. 16). Nach der Anord-
nung eines zweiten Schriftenwechsels (Verfiigung vom 4. Oktober 2007,
Urk. 17) und der Einreichung der Replik vom 23. November 2007 (Urk. 20) er-
suchte der Versicherte mit Eingabe vom 3. Dezember 2007 um die Sistierung
des Verfahrens bis zum Voriiegen des Gutachtens des Instituts fiir Assessment
(Urk. 24). Mit Duplik ebenfalls vom 3. Dezember 2007 hielt die Swica an ihren
Antrâgen fest (Urk. 26). Mit Verfiigung vom 16. Januar 2008 wurde das Ver-
fahren daraufhin bis zum Voriiegen des Gutachtens des Instituts fiir Assessment
sistiert (Urk. 27). Zusammen mit seiner Eingabe vom 25. April 2008, in welcher
der Versicherte die Ubernahme der Kosten fiir die Begutachtung durch die
Swica beantragte (Urk. 29), reichte er sodann die psychologisch-psychiatrische
Begutachtung des Instituts fiir Assessment vom 17. Mârz 2008 ein (Urk. 30).
Nachdem die Swica mit Eingabe vom 14. August 2008 zu jenem psychologisch-
psychiatrischen Gutachten Stellung genommen hatte (Urk. 35), wurde der
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Schriftenwechsel mit Verfiigung vom 20. August 2008 als geschlossen erklârt
(Urk. 36).
2.2
Der Versicherte hat sodaim mit Eingabe vom 20. Mârz 2008 am hiesigen Ge-
richt Beschwerde gegen die rentenabweisende Verfiigung der IV-Stelle vom
19. Februar 2008 erhoben und die Zusprache einer Invalidenrente beantragt.
tfber die gestellten Antrâge hat das Sozialversicherungsgericht des Kantons
Ziirich im Verfahren Nr. IV.2008.00304 mit heutigem Urteil entschieden.
Das Gericht zieht in Erwâgung:
1.
1.1
Das grundsâtziich anwendbare Versicherungsvertiagsgesetz (WG) enthalt aus-
ser Art. 87 W G keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind
deshalb vorab die vertiaglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. Ein-
schlâgig sind mit Ûbertritt in die Einzeltaggeldversicherung per 1. April 2003
die Allgemeinen Versicherungsbedingungen fiir (Einzel-)Versicherungen nach
WG, Ausgabe 2002 (nachfolgend AVB WG), und die Zusatzbedingungen der
Taggeldversicherung SALARIA nach WG, Ausgabe 2002 (nachfolgend ZB
SALARIA WG; vgl. Urk. 2/2 = Urk. 7/4). Zu beachten ist jedoch, dass bei einem
Wechsel von der KoUektiv- zur Einzelversicherung der xibertretenden Person die
gleichen Leistmigen zu gewahren sind wie in der KoUektiwersicherung, sofern
keine abweichenden Vereinbarungen voriiegen (BGE 127 HI 238 Erw. 2c mit
Hinweis). Art. 26 lit. b der AVB W G sieht denn auch vor, dass die von der
KoUektiv- in die Einzelversicherung Ubertietenden im gleichen Umfang versi-
chert sind, wie sie es vorher in der KoUektiwersicherung waren (Urk. 7/4 S. 5
f.).
1.2
Die Einzeltaggeldversicherung SALARIA nach W G ist als Erwerbsausfallversi-
cherung konzipiert und bezeichnet als Krankheit jede Gesundheitsstorung, wel-
che der Versicherte unfreiwiUig erleidet, welche kein Unfall oder keine Unfall-
folge ist und ârztiich bestatigt wird (Urk. 7/4 S. 18, Art. 2 und 3 ZB SALARLA
WG).
Gemâss Art. 9 ZB SALARIA W G liegt eine Arbeitsimfàhigkeit dann vor, wenn
der Versicherte aus gesundheitiichen Griinden ganz oder teUweise ausser Stande
ist, seinen Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstâtigkeit auszuiiben
(Urk. 7/4 S. 19).
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Vorausgesetzt fiir die Leistungspflicht des Versicherers ist laut Art. 8 ZB
SALARIA W G eine ârztiich festgesteUte ganze oder eine teUweise Arbeitsimfà-
higkeit von mindestens 25 %, wobei das Taggeld entsprechend dem Grad der
Arbeitsunfâhigkeit avisgerichtet wird (Urk. 7/4 S. 19).
2.
2.1
Die Swica hielt fest, es liege keine Arbeitsunfâhigkeit vor, weshalb der Klager
seit dem 1. Juni 2003 keinen Anspruch mehr auf die Ausrichtung von Taggel-
dem habe. Das ABI-Gutachten sei umfassend und es kônne darauf abgestellt
werden. Gestiitzt darauf sei davon auszugehen, dass der Klager seit Anfang
2003 in der bisherigen Tatigkeit um 20 % eingeschrâiJct sei. Eine 20%ige Ar-
beitsunfâhigkeit in der angestammten Tatigkeit lose keine Leistungspflicht der
Swica aus. Ausserdem treffe den Klager die Schadenminderungspflicht, weshalb
er eine seinem Leiden angepasste Tatigkeit zu suchen habe, in welcher er zu
100 0/0 arbeitsfàhig sei (Urk. 6, Urk. 26 S. 2 f, Urk. 35).
Dagegen machte der Klager im Wesentìichen geltend, es kònne nicht auf das
ABI-Gutachten vom 9. Juli 2007 abgesteUt werden, da es summarisch sei und
der Bezug zu den geklagten Beschwerden fehle. Vielmehr sei auf die Einschat-
zung im Gutachten des Instituts fxir Assessment vom 17. Mârz 2008 abzusteUen.
Dementsprechend liege eine somatoforme Schmerzstorung mit einer psychi-
schen Komorbiditât beziehungsweise eine voUstândige Arbeitsunfâhigkeit vor.
Es seien ihm die Taggelder daher auch nach dem 31. Mai 2003 auszurichten
(Urk. 1, Urk. 20 S. 3 f, Urk. 29 S. 2 ff.).
2.2
Unbestrittenermassen richtete die Swica fiir die ab 30. September 2002 wegen
Krankheit eingetretene Arbeitsunfâhigkeit unter Beriicksichtigung einer Warte-
zeit von 30 Tagen zuerst nach Massgabe der KoUektivtaggeldversicherung und
ab 1. AprU 2003 nach Massgabe der Einzelversicherung Taggeldleistungen aus
(vgl. Urk. 1, Urk. 6, Urk. 7/3, Urk. 7/6, Urk. 7/7). Per 31. Mai 2003 stellte sie die
Taggeldleistungen ein (vgl. Urk. 7/20, Urk. 7/27, Urk. 7/55).
Strittig und zu priifen ist somit, ob der Klager aufgrund eines die Arbeitsfàhig-
keit einschrânkenden Gesundheitsschadens auch nach dem 31. Mai 2003 einen
Anspruch auf Taggelder hat.
Dabei ist vorwegzunehmen, dass der Krankheitsbegriff gemâss Art. 3 ZB
SALARIA W G psychische Gesundheitsschâden einschliesst.
...
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3.1
Fiir die BeurteUung der strittigen Fragen liegen im Wesentìichen das ABI-
Gutachten vom 9. Juli 2007 (Urk. 16) und das psychologisch-psychiatrische
Gutachten des Instituts fiir Assessment vom 17. Mârz 2008 (Urk. 30) vor.
3.1.1 Im ABI-Gutachten vom 9. Juli 2007 wurde als Diagnose mit Einfluss auf die
Arbeitsfàhigkeit ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom, derzeit
ohne radikulare Symptomatik (ICD-10: M54.5) aufgefiihrt. Als Diagnosen ohne
Einfluss auf die Arbeitsfàhigkeit nannten die Gutachter eine Symptomauswei-
tung mit Selbstìimitierung (keine psychiatrische Diagnose gemâss ICD-10
nachweisbar), ein chronisches zervikales Schmerzsyndrom (ICD-10: M53.0), ei-
nen Status nach konservativ behandelter EUbogenfraktur 1982 (ICD-10: T92.1)
sowie einen fortgesetzten Nikotinkonsum (ICD-10: F17.1) (Urk. 16 S. 15).
In der BeurteUung der Arbeitsfàhigkeit fiihrten die ABI-Gutachter aus, es sei bei
der spezialârztiichen orthopâdischen Untersuchung ein chronisches lumbospon-
dylogenes Schmerzsyndrom festgestellt worden, welches einen Einfluss auf die
Arbeitsfàhigkeit habe. Das Schmerzsyndrom kôime jedoch die subjektiv ange-
gebenen Beschwerden in keiner Weise ausreichend erklâren. Es kôime aUenfalls
eine etwas verminderte Belastungsfàhigkeit der lumbalen Wirbelsâule erklâren,
in dem Sinne, dass kôrperlich schwer belastende Tâtigkeiten nicht mehr zumut-
bar seien. Da die angestammte Tâtigkeit als Lastwagenchauffeur mit einer ge-
wissen Zwangshaltung im Rahmen des lângeren Sitzens verbunden sei, kônne
fiir diese Tâtigkeit eine 200/oige Leistungseinbusse nachvoUzogen werden. Kôr-
perlich leichte bis mittelschwere, wechselbelastende Tâtigkeiten ohne Zwangs-
haltung seien hingegen aus orthopâdischer Sicht mit einer 100%igen Arbeits-
und Leistungsfâhigkeit zumutbar. Aus intemistischer und anderweitiger soma-
tischer Sicht bestiinden keine zusatzlichen Befiinde und Diagnosen, welche die
Arbeitsfàhigkeit tangieren wiirden. Auch aus psychiatrischer Sicht kônne keine
Diagnose gemâss lCD-10 gestellt werden. Es kônne lediglich eine Symptomaus-
weitung mit Selbstìimitierung zur Kenntnis genommen werden. Zusammenfas-
send seien dem Klâger kôrperlich schwer belastende Tâtigkeiten nicht mehr zu-
mutbar. In der angestammten Tâtigkeit kôrme eine 20o/oige Leistungseinbusse
bestatigt werden. Kôrperlich leichte bis mittelschwere, adaptierte Tâtigkeiten
seien ihm hingegen seit 2003 und weiterhin in einer lOOO/oigen Arbeits- und
Leistungsfâhigkeit medizinisch-theoretisch zumutbar. Der noch junge Klâger
halte sich fiir vôUig arbeitsunfahig, was weder somatisch noch psychiatrisch
nachvollzogen werden kôrme. Insbesondere sei ihm aus psychiatrischer Sicht
eindeutig die WiUensanstrengung zumutbar, einer somatisch adaptierten Tâtig-

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keit vollumfànglich nachzugehen. Der Klâger habe das Gefiihl, er kônne nur
ohne jegliche Beschwerden iiberhaupt eine Tâtigkeit ausiiben, was eine vôUig
subjektive VorsteUung sei, welche mit der normalen Welt und der Arbeitswelt
nichts zu tun habe. Die beste Rekonditionierung ware, wenn der Klâger wieder
in die Arbeitswelt einsteigen und eine sportliche Betâtigimg aufnehmen wiirde
(Urk. 16 S. 15 ff.).
3.1.2 Dagegen diagnostizierten PD Dr. phU. Hermann, Privatdozent fiir Klinische Psy-
chologie und Psychothérapie, und PD Dr. Lang, Facharzt FMH fiir Psychiatrie
und Psychothérapie, im Gutachten des Instituts fiir Assessment vom 17. Mârz
2008 eine aiUialtende somatoforme Schmerzstorung (ICD-10: F45.4) und eine
sonstige andauemde Persônlichkeitsânderung (ICD-10: F62.8). Der Klâger ver-
neine zwar eine psychische Beeintiâchtigung. Die Exploration habe aber ein
psychisch bedeutsames Symptom im Sinne einer Blockade der seelischen Emp-
findungen ergeben. Kompatibel dazu sei die vollstàndige Abwehr emotionaler
Faktoren und daraus resultierend ein ausschliesslich somatisches Krankheits-
konzept und kôrperliche Leiden. Im Falle des Klâgers sei davon auszugehen,
dass sich in den chrorùschen Schmerzen emotìonale KonflUcte und/oder psy-
chosoziale Problème ausdriickt, die auf psychischer Ebene nicht adàquat wahr-
genommen werden konnten. Der Klâger erfulle sodarm alle Kriterien fiir das
Bestehen einer andauemden PersôiUichkeitsânderung. Insbesondere habe sich
die Lebensfiihrung verândert, da er vor Beginn der Schmerzstorung ein soziai
angepasstes, gleichwohl aktives Leben gefiihrt habe. Die Restarbeitsfàhigkeit
sowohi in der angestammten Tâtigkeit als auch in einer alternativen Beschàfti-
gung sei ausserordentìich gering. Das verbleibende Restarbeitspotential solle in
einer von der Invalidenversicherung anerkannten Werkstâtte abgeschâtzt wer-
den (Urk. 30 S. 38 ff.).
3.2
In somatischer Hinsicht ist gestiitzt auf das ABI-Gutachten davon auszugehen,
dass als Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfàhigkeit ein chronisches lum-
bospondylogenes Schmerzsyndrom, derzeit ohne radikulare Symptomatik, vor-
iiegt (Urk. 16 S. 15), zumai eine ausfiihrliche orthopadische Untersuchung er-
foigte und gestiitzt darauf in plausibler Weise erklârt wurde, dass die Untersu-
chungsbefunde und BUddokumente sowie die Ergebnisse friiherer Untersuchun-
gen die vom Klager geklagten Beschwerden nicht plausibel erklâren kôimten
(Urk. 16 S. 10-13). Zudem geht weder aus dem Gutachten des Instituts fiir
Assessment noch aus den weiteren medizinischen Berichten (beispielsweise
Urk. 7/15, Urk. 7/17, Urk. 7/21, Urk. 7/40, Urk. 30) etwas GegenteUiges hervor.
Schliesslich erhob auch der Klager keine Einwànde gegen die somatische Begut-
achtung im ABI und deren somatische DiagnosesteUung (Urk. 20).
G,
H,

3.3
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Gestiitzt auf die im ABI-Gutachten erhobene verminderte Belastungsfàhigkeit
und Beweglichkeit der lumbalen Wirbelsâule ist sodann davon auszugehen, dass
kôrperlich schwer belastende Tâtigkeiten nicht mehr zumutbar sind. In der an-
gestammten Tâtigkeit als Lastwagenchauffeur besteht aufgrund der Zwangs-
haltung im Rahmen des lângeren Sitzens seit 2003 eine 200/oige Leistungsein-
busse. Kôrperlich leichte bis mittelschwere, wechselbelastende Tâtigkeiten ohne
Zwangshaltung sind hingegen aus rein somatischer Sicht zu 100 % zumutbar
(Urk. 16 S. 15 ff.), zumai auch der Klâger nicht geltend machte, dass er auf-
grund eines somatischen Gesundheitsschadens in der Arbeitsfàhigkeit einge-
schrâiUct ist (Urk. 1, Urk. 20, Urk. 29). Zudem stimmt diese Einschatzung mit
friiheren arztìichen BeurteUungen der Arbeitsunfâhigkeit iiberein (vgl. bei-
spielsweise den Bericht der Schulthess Klinik vom 30. Dezember 2003, Urk. 7/36
und der UhUdinUc Balgrist vom 12. Juni 2003, Urk. 7/21 sowie den Bericht von
Dr. Jtmg-Bonardi vom 14. Dezember 2004, Urk. 7/40 S. 20).
3.3.1 In psychischer Hinsicht ist hingegen strittig, ob und welche genaue Diagnose
voriiegt beziehungsweise wie sich ein allfàUiger psychischer Gesundheitsschâ-
den auf die Arbeitsfàhigkeit auswirkt.
Dabei diagnostizierten PD Dr. phU. Hermann und PD Dr. Lang im Gutachten des
Instituts fiir Assessment vom 17. Mârz 2008 eine anhaltende somatoforme
Schmerzstorung (ICD-10: F45.4) und eine sonstige andauemde Persônlichkeits-
ândemng (ICD-10: F62.8) (Urk. 30 S. 38).
Dr. med. Breidenbach, Fachârztin fiir Psychiatrie und Psychothérapie, war hin-
gegen im Rahmen der ABI-Begutachtung am 9. Juli 2007 zum Schluss ge-
kommen, dass eine psychische Erkrankung ausgeschlossen werden kônne. Es lâ-
gen weder die Kriterien fiir eine Depression von KjrarJdieitswert noch diejenigen
fur eine somatoforme Schmerzstorung vor. Auch sei eine relevante Angst- oder
PersôiUichkeitsstôrung nicht nachweisbar. Es handle sich im WesentUchen um
eine Symptomausweitung mit Selbstìimitierung (Urk. 16 S. 9 f.).
3.3.2 Festzuhalten ist, dass sowohi aus dem ABI-Gutachten wie auch aus dem
Gutachten des Instituts fiir Assessment iibereinstimmend hervorgeht, dass weder
eine relevante depressive Erkrankung noch eine Angststôrung besteht (Urk. 16
S. 8 ff., Urk. 30 S. 24). Zu priifen ist hingegen, ob die psychiatrischen Diagno-
sen einer somatoformen Schmerzstorung sowie einer andauemden Persônlich-
keitsânderung voriiegen. Dabei ist vorwegzunehmen, dass das von den Gutach-
tem des ABI geschUderte BUd des Klâgers mit demjenigen des Instituts fiir
Assessment im WesentUchen iibereinstimmt. So wurde der Klâger als freundli-
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H
I,

KK.2007.00007 / Seite 9 vonl3
che und gepflegte Person bezeichnet, welche psychische Beschwerden vemeine,
aber auf die Schmerzsymptomatik fixiert sei (Urk. 16 S. 8 f., Urk. 30 S. 24 und
S. 37). Weiter wurde festgehalten, dass der Klâger bei seiner Mutter lebe, welche
den ganzen Haushalt erledige. Die Beziehungen zu seiner Mutter, zu seinem von
der Mutter getrennt lebenden Vater und zu seiner Schwester seien gut. Er kônne
auch gut aUeine sein. Er verbringe die Tage im Bett oder auf dem Sofa, schaue
Femsehen und schlafe. Gelegentìich erhalte er Besuch von KoUegen oder ver-
abrede sich ausserhalb. Manchmal gehe er mit seiner Mutter einkaufen oder
spazieren. Friiher habe er viel Sport getrieben und sei ausgegangen. Dies kôrme
er wegen der Schmerzen nicht mehr tun (Urk. 16 S. 8 f., Urk. 30 S. 22 ff.). Spe-
zifizierend geht aus dem orthopâdischen und psychiatrischen Untersuchungsbe-
richt des ABI hervor, dass die maximale Gehsttecke 45 Minuten bettage und
eine Besserung der Beschwerden bei warmem Wetter, etwa in Italien, einttete.
Die Physiothérapie habe keine Besserung gebracht. Der Klâger ftihre zu Hause
gelegentìich an einem Trainings gérât Kràftìgvmgsiibungen fiir die Bauchmus-
kulatur durch, welche ihm ein befreundeter Physiotherapeut in Italien gezeigt
habe. Er kônne Lasten von bis zu 5 kg Gewicht problemlos heben. Wenn er mit
der Mutter einkaufen gehe, ttage er auch Einkâufe nach Hause, jedoch nur in
Massen. Schwere Gewichte kônne er wegen seines Riickens nicht tolerieren
(Urk. 16 S. 8 und S. 10 f).
3.3.3 Ob eine somatoforme Schmerzstorung voriiegt, richtet sich nach den in der
Internationaien Klassifikation psychischer Stôrungen aufgefiihrten Vorausset-
zungen. Danach zeichnet sich die somatoforme Schmerzstorung durch einen
andauemden, schweren und quâlenden Schmerz aus, der in Verbindung mit
emotionalen KonflUrten oder psychosozialen Problemen auftritt, wobei diese
schwerwiegend genug sein soUten, um als entscheidende ursâchliche Einfliisse
zu gelten. Die Folge ist gewohnlich eine betrâchtiiche persôniiche oder medizi-
nische Betreuung (vgl. Internationale Klassifikation psychischer Stômngen,
ICD-10 F 45.4).
Dr. Breidenbach kam aiUàsslich der ABI-Begutachtung zum Schluss, dass die
Kriterien des ICD-10 fur das Voriiegen einer somatoformen Schmerzstorung
nicht gegeben seien (Urk. 16 S. 9 f ). Darauf ist abzusteUen. Deim es ist gestiitzt
auf die im ABI-Gutachten wie auch im Gutachten des Instituts fiir Assessment
erhobenen Befunde insbesondere nicht ersichtUch, dass die Schmerzen in Ver-
bindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auftreten,
welche derart schwerwiegend sind, dass sie als entscheidende ursâchUche Ein-
fliisse gelten konnen (vgl. Intemationale Klassifikation psychischer Stômngen,
a.a.O., S. 191). Im Gutachten des Instituts fiir Assessment wurde diesbeziiglich
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erklârt, dass sich in den chronischen Schmerzen emotionale Konfiikte und/oder
psychosoziale Problème ausdriicken wiirden, die auf psychischer Ebene nicht
adaquat wahrgenommen werden konnten (Urk. 16 S. 38). Es wurde jedoch we-
der dargelegt, um welche emotionalen Konfiikte und/oder psychosozialen
Problème es sich dabei handelt, noch wurde ausgefiihrt, ob diese den erforderii-
chen Schweregrad erfullen. Dass Um seine Freunde meiden wiirden, da er nichts
Intéressantes mehr beizutragen habe, beziehvmgsweise dass er wegen seiner
Beschwerden keinen Kontakt zu Frauen habe, vermag sodann das erwâhnte
Kriterium nicht zu erfiiUen (vgl. Urk. 16 S. 8, Urk. 30 S. 23). Derm diese in ge-
wissem Masse aUtâglichen zwischemnenschUchen Herausfordemngen erreichen
den erforderiichen Schweregrad nicht. Ausserdem ist in Ubereinstimmung mit
den ABI-Gutachtem davon auszugehen, dass sich diese Problème dadurch an-
gehen lassen, dass der Klâger sich wieder in der Arbeitswelt integriert und ver-
sucht, eine sportiiche Betâtigung aufzunehmen (vgl. Urk. 16 S. 17).
Es ist damit entgegen der Auffassung des Klâgers und des Instituts fiir Assess-
ment nicht davon auszugehen, dass eine somatoforme Schmerzstorung voriiegt.
3.3.4 In Bezug auf die vom Institut fiir Assessment attestierte Persônlichkeitsânde-
rung wurde ausgefuhrt, dass der Klâger friiher eine aktive Lebensfuhmng ge-
habt habe nut sportiichen und sozialen Aktivitâten unterschiedlicher Art. Heute
sei ein vôUiges Erliegen der berufiichen, sozialen und interpersoneUen Aktivi-
tâten und Beziehungen zu verzeichnen. Daher imponiere der Klâger durch eine
eigentUche Verânderung der GesamtpersôiUichkeit (Urk. 30 S. 37).
Vorwegzunehmen ist, dass aus dem Gutachten des Instituts fiir Assessment
nicht hervorgeht, aus welchen Griinden diese PersôrUichkeitsânderung, soUte sie
iiberhaupt voriiegen, vom Klâger nicht iibenvunden werden kann beziehungs-
weise inwiefem eine allenfaUs vorliegende PersôrUichkeitsândemng aUeine (das
heisst ohne somatoforme Schmerzstorung; vgl. Erw. 3.3.3) einen Einfiuss auf
die Arbeitsfàhigkeit hatte. Aus diesem Grund koimte eine weitere tJberpriifung
der DiagnosesteUung bereits unterbleiben. Trotzdem ist festzuhalten, dass der im
Gutachten des Instituts fur Assessment erhobenen Diagnose seiner Persônlich-
keitsânderung nicht gefolgt werden kann, sondern gestiitzt auf die Ausfiihmn-
gen im ABI-Gutachten davon auszugehen ist, dass keine psychiatrische Diag-
nose voriiegt. So schlossen die Gutachter des Instituts fiir Assessment aufgmnd
des Erliegens der berufiichen, sozialen und interpersoneUen Aktivitâten und Be-
ziehungen auf die PersôrUichkeitsândemng. Gemâss der Internationaien Klassi-
fikation psychischer Stômngen wird jedoch unter anderem die Ubeizeugung
veriangt, durch die vorangegangene KrarUcheit verândert oder stigmatisiert
worden zu sein. Wobei diese Uberzeugung die Unfâhigkeit zur Aufnahme und

KK.2007.00007 / Seite 11 von 13
Beibehaltung enger und vertiauensvoUer persônlicher Beziehungen sowie sozi-
ale Isolation zur Folge hat (vgl. Intemationale Klassifikation psychischer Stô-
rungen, ICD-10 F.62.1). Diese Voraussetzung wird vom Klager nicht erfiiUt, zu-
mai er nicht nur eine gute Beziehung zu seiner Mutter, seinem Vater und seiner
Schwester hat, sondern auch noch gewisse Kontakte - werm auch einge-
schrânkter als friiher - zu Freunden pfiegt (vgl. Erw. 3.3.2). Es ist damit nicht
davon auszugehen, dass beim Klâger eine andauemde PersôrUichkeitsândemng
im Sinne der internationaien Klassifikation psychischer Stômngen gegeben ist.
3.3.5 Zusammenfassend ist somit gestiitzt auf das ABI-Gutachten davon auszugehen,
dass keine psychische ErkrarUcung und somit keine psychiatrische Diagnose
voriiegt. Damit besteht auch keine Einschrankung der Arbeitsfàhigkeit aus psy-
chischen Griinden.
Es ist damit insgesamt von der Diagnose eines chrorùschen lumbospondyloge-
nen Schmerzsyndroms, derzeit ohne radikulare Symptomatik, auszugehen, wel-
ches eine verminderte Belastungsfàhigkeit und Beweglichkeit der lumbalen
Wirbelsâule zur Folge hat. Kôrperlich schwer belastende Tâtigkeiten sind nicht
mehr zumutbar. In der angestammten Tâtigkeit als Lastwagenchauffeur besteht
sodann aufgmnd der Zwangshaltung im Rahmen des lângeren Sitzens seit 2003
eine 200/oige Leistungseinbusse. Kôrperlich leichte bis mittelschwere, wechsel-
belastende Tâtigkeiten ohne Zwangshaltung sind hingegen zu 100 % zumutbar
(Urk. 16 S. 15 ff.).
4.1
Mit der ab 2003 attestierten 200/oigen Einschrankung in der angestammten
Tatigkeit als Chauffeur wnd die in Art. 8 Abs. 2 ZB SALARLA W G geforderte
Arbeitsunfâhigkeit von mindestens 25 % nicht erreicht. Ausserdem besteht in
einer leidensangepassten Tâtigkeit eine 100%ige Arbeitsfàhigkeit, womit gar
keine Arbeitsimfàhigkeit im Siane von Art. 9 ZB SALARIA W G voriiegt. Damit
hat der Klâger keinen Anspruch auf Ausrichtung von Taggeldem. Die Swica
steUte die Taggeldzahlimgen zu Recht per 31. Mai 2003 ein.
4.2
Der Klâger beantragte, es sei die Swica zu verpfiichten, die Kosten fiir das Gut-
achten des Instituts fiir Assessment zu iibemehmen (Urk. 29 S. 2). Wie aus Er-
wâgung 3.2 und insbesondere 3.3 hervorgeht, konnte nicht auf die Schlussfol-
gerungen im Gutachten des Instituts fiir Assessment vom 17. Mârz 2008 abge-
steUt werden. Damit hat der Klâger keinen Anspmch auf den Ersatz seiner Aus-
lagen fiir das Gutachten des Instituts fiir Assessment vom 17. Mârz 2008 (vgl.
BGE 115 V 62 f.).
...
...
A
A

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Dies fiihrt zur Abweisung der Klage.
5.
Die
Bekiagte
stellte
schliesslich
den
Anttag
auf
Zusprechimg
einer
Prozessentschâdigung (Urk. 6 S. 2).
Gemass § 34 Abs. 1 und Abs. 3 des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsge-
richt (GSVGer) hat die obsiegende Partei auf Antrag oder nach Massgabe ande-
rer Gesetze Anspmch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Partei-
kosten. § 34 Abs. 2 GSVGer sieht sodann einen Anspruch der Versicherungstrâ-
ger und Gemeinwesen auf eine Prozessentschâdigung nur vor, soweit er von
andem Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. Dabei ist die Rechtsprechung des
Bundesgerichts zu beriicksichtigen, wonach eine Partei in der Regel nur An-
spmch auf eine Prozessentschâdigung hat, werm sie anwaltiich vertreten ist. Ei-
ner unvertretenen Partei wird dagegen lediglich ausnahmsweise eine Entschadi-
gung zugesprochen, nâmlich weim sie sich iiber erhebliche Kosten ausweist
oder einen sehr hohen, das iibliche Mass iibersteigenden Arbeitsaufwand gehabt
hat (vgl. UrteU des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen B. vom
5. Oktober 2001, 5C.161/2001, mit Hinweis auf BGE 113 la [richtig lb] 356 f
Erw. 6b sowie auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 lU 229).
Da die Bekiagte im vorliegenden Verfahren nicht durch einen externen
Rechtsvertteter vertreten war, sondern ihre Interessen durch die AngesteUten in
ihrem Rechtsdienst wahrte, sind die Kriterien fiir die Entschadigung einer un-
vertretenen Partei nicht erfiUlt. Ihr Anttag auf Zusprechung einer Prozessent-
schâdigung ist daher abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der Beklagten wird keine Prozessentschâdigung zugesprochen.

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Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Arthur Schilter
- SWICA Krankenversicherung AG
- Bundesamt fiir Privatversicherungen
Da der Streitwert Fr. 30'000.— ubersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert
30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden
(Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ûber das Bundesgericht,
BGG). Die Frist steht wâhrend folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis
und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie
vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren BegriJndung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen
hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich
Die Vorsitzende
Die Gerichtssekretàrin
GriJnig
Sager
GR/RA/JM
versandt
A