finma_versicherungsrecht · 20110706_f_ge_o_01 · 2011-07-06 · fr
06. Juli 2011 Genf Französisch
Versicherungsrecht


Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Christine LUZZATTO et Dana DORDEA,
Juges assesseurs



REPUBLIQUE ET

CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE

A/2954/2010
ATAS/695/2011
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 6 juillet 2011
4ème Chambre

En la cause
Madame V__________, domiciliée à Genève, comparant avec
élection de domicile en l'étude de Maître Jean-Franklin
WOODTLI

demanderesse

contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE SA, sise Römerstrasse 38,
8400 Winterthur et SWICA Organisation de santé, sise
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur, p.a. SWICA ASSURANCE-
MALADIE, direction régionale Lausanne, Bd de Grancy 39, 1001
Lausanne
défenderesses






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EN FAIT
1. Madame V__________ (ci-après: l'assurée ou la demanderesse) est assurée auprès
de SWICA Organisation de santé depuis le 1er janvier 1996 au titre de l'assurance
obligatoire des soins ainsi que de diverses assurances complémentaires.
2. Dès le 1er janvier 2002, SWICA Assurance-maladie SA (ci-après: SWICA) a repris
le portefeuille de SWICA Organisation de santé.
3. Il ressort du contrat d'assurance de l'assurée que, pour l'année 2009, elle bénéficiait
d'une assurance hospitalisation "HOSPITA DEMI-PRIVEE" couvrant les coûts en
division semi-privée dans les établissements hospitaliers de Suisse.
4. Du 7 au 24 septembre 2009, l'assurée a été hospitalisée à la clinique de la Métairie.
Au cours de son séjour, l'assurée a développé une pathologie aigüe du foie et a été
transférée à l'Hôpital cantonal de Genève (ci-après: HUG), du 24 septembre au 15
octobre 2009.
5. Les frais d'hospitalisation à la Métairie se sont élevés à 4'509 fr. 10 et 4'347 fr. 55
pour la période du 7 au 24 septembre 2009 et ceux aux HUG à 7'967 fr. 70 pour la
période du 24 septembre au 15 octobre 2009.
6. Le 16 septembre 2009, SWICA a accordé à l'assurée une garantie de prise en
charge en division semi-privée du 7 au 21 septembre en précisant "qu'en cas de
traitement par suite de consommation abusive de médicaments, drogues et alcool,
SWICA ne prend en charge aucune prestation dans le cadre des assurances
complémentaires selon la LCA".
7. Dans un courrier du 17 septembre 2009 à SWICA, la clinique de la Métairie, soit
pour elle le Dr A__________, médecin adjoint, a déclaré que l'assurée présentait
une personnalité émotionnellement labile, type borderline et que le trouble
dépressif était récurrent. L'épisode dépressif d'intensité sévère avait entraîné une
utilisation d'alcool nocive pour la santé. Il s'agissait d'évaluer la possibilité de la
mise en place d'une thérapie médicamenteuse plus efficace qui puisse permettre
l'éventuelle amélioration du cadre clinique général.
8. Le 13 octobre 2009, le Dr A__________, a encore précisé que le dernier épisode
dépressif était lié à un contexte de difficultés professionnelles et relationnelles. Le
diagnostic posé à l'arrivée de troubles mentaux et troubles du comportement liés à
l'utilisation d'alcool, utilisation nocive pour la santé, s'avère être secondaire au
diagnostic principal. Cette consommation, utilisée par la patiente à des fins
semblables à celles des anxiolytiques, avait comme objectif de sortir de la crise
dans laquelle elle se trouvait. Parallèlement, le médecin mentionnait être dans





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l'impossibilité d'indiquer si les perturbations somatiques étaient liées à l'utilisation
d'alcool.
9. Dans un rapport du 16 octobre 2009 du service de gastro-entérologie et
d'hépatologie des HUG, il est résumé qu'à son arrivée dans le service, l'assurée
présentait une hépatite aigüe d'origine médicamenteuse. Cette lésion aigüe pouvait
expliquer en partie la symptomatologie, son origine restant probablement une
atteinte toxique due à l'alcool. Aussi, dans le contexte d'une consommation abusive
d'alcool de plusieurs mois, la patiente bénéficiait notamment d'un rendez-vous à la
consultation d'alcoologie. Le diagnostic principal était ainsi une hépatite aigüe
d'origine médicamenteuse et le diagnostic secondaire était un alcoolisme chronique.
Comme motif d'hospitalisation à la clinique de la Métairie, le rapport des HUG
indiquait "sevrage OH".
10. Par courrier du 3 décembre 2009 à la clinique de la Métairie, le Dr B__________,
spécialiste FMH en médecine interne et médecine tropicale et des voyages,
médecin-conseil SWICA, a conclu, sur la base du rapport des HUG, que le
problème principal ayant conduit l'assurée à être hospitalisée en institution semi-
privée était une consommation chronique d'alcool. SWICA concluait ne pas
disposer d'élément pour préaviser favorablement le remboursement du séjour à la
Métairie.
11. Le 14 décembre 2009, le Dr C__________, spécialiste FMH en psychiatrie et
psychothérapie et directeur médical de la clinique de la Métairie, a confirmé à
SWICA que l'assurée "avait été hospitalisée pour une rechute dépressive dans le
contexte d'un éloignement de son compagnon et que secondairement, comme
signalé dans le rapport du Dr A__________ du 13 octobre 2009, la patiente a eu
une utilisation nocive d'alcool pour la santé."
12. Par courrier du 2 février 2010 à l'assurée, SWICA a refusé de prendre en charge le
traitement prodigué à la clinique de la Métairie au titre d'hospitalisation en division
semi-privée ainsi que les soins reçus aux HUG, au motif que ceux-ci l'avaient été en
raison d'une consommation excessive d'alcool. SWICA rappelait la teneur de l'art 8
ch. 12 des conditions générales d'assurance (ci-après: CGA) relatif aux restrictions
du droit aux prestations notamment en cas de consommation abusive d'alcool.
13. Le 18 mars 2010, le Dr D__________, médecin-traitant de l'assurée, spécialiste
FMH en médecine interne, a établi un certificat médical relatif à l'assurée, attestant
avoir pris la décision de l'hospitaliser en septembre 2009 dans un contexte de
dépression majeure avec consommation d'alcool excessive secondairement. Il
déclarait également que l'origine de l'hépatite aigüe ayant conduit l'assurée aux
HUG était médicamenteuse et non en relation avec une pathologie alcoolique. Il
constatait qu'après l'arrêt des médicaments incriminés, la fonction hépatique était
redevenue normale.





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14. Par courrier du 24 mars 2010, la demanderesse a requis de SWICA qu'elle revoie sa
position quant à la prise en charge des frais d'hospitalisation.
15. N'ayant pas reçu de réponse dans l'intervalle, par courrier du 21 juillet 2010, la
demanderesse à mis SWICA en demeure de revoir sa position avant le 6 août 2010.
16. Le 3 août 2010, SWICA a maintenu sa position quant au refus de prendre en charge
les frais liés au séjour à la clinique de la Métairie estimant que la consommation
d'alcool était le motif prépondérant à cette hospitalisation. En revanche, l'assureur
est revenu sur sa décision quant aux traitements reçus aux HUG, acceptant de
prendre les frais y relatifs en charge, étant donné que les rapports médicaux en sa
possession ne permettaient pas d'affirmer de manière certaine que ce séjour était en
relation directe avec une consommation excessive d'alcool.
17. Le 2 septembre 2010, l'assurée a déposé une demande auprès du Tribunal cantonal
des assurances sociales (ci-après: TCAS) tendant à ce que SWICA Assurance-
maladie SA et SWICA Organisation de santé soient condamnées, conjointement et
solidairement, à lui payer les sommes de 4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 avec intérêts
à 5% l'an dès le 11 avril 2010 au titre de l'hospitalisation à la clinique de la Métairie
du 7 au 24 septembre 2009. L'assurée soutenait en substance que l'hospitalisation
était intervenue dans un contexte de dépression majeure principalement, la
consommation d'alcool n'étant que secondaire. Les conditions de l'art. 8 ch. 12
CGA n'étaient pas réunies selon la demanderesse.
18. Dans ses écritures du 24 septembre 2010, SWICA a conclu au rejet de la demande
au motif qu'il ressortait des pièces versées au dossier que l'hospitalisation de la
demanderesse à la clinique de la Métairie devait être attribuée principalement à une
consommation excessive d'alcool.
19. Lors d'une audience de comparution personnelle des parties du 10 novembre 2010,
la demanderesse a déclaré que son médecin traitant, le Dr D__________, avait
décidé de sa dernière hospitalisation à la clinique de la Métairie. Elle indiquait avoir
subi un traitement oncologique pendant cinq ans qui devait se terminer fin 2009.
Ayant très mal supporté les médicaments oncologiques, elle était tombée en
dépression au printemps 2009 de sorte qu'avant d'être hospitalisée, elle était sous
traitement antidépresseur. La demanderesse précisait également avoir déjà été
hospitalisée à la clinique de la Métairie en 2008 pour une dépression mais jamais
pour un sevrage à l'alcool et estimait que le Dr B__________ avait fait abstraction
de tous les documents médicaux établis par la clinique de la Métairie pour se fonder
exclusivement sur le rapport non pertinent des HUG.
Lors de cette même audience, SWICA a déclaré s'être fondée sur le rapport de
sortie des HUG et celui de la clinique de la Métairie pour rendre sa décision.





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20. Le 12 novembre 2010, la demanderesse a versé de nouvelles pièces au dossier
démontrant qu'elle avait fait l'objet de deux précédents séjours à la clinique de la
Métairie pour cause de dépression du 4 au 13 septembre 2007 et du 25 décembre
2008 au 3 janvier 2009. Ces deux hospitalisations en institution semi-privée avaient
été prises en charge par la défenderesse.
21. Le 18 novembre 2010, SWICA a maintenu ses conclusions, indiquant que si les
deux précédents séjours à la clinique de la Métairie avaient été pris en charge, c'est
parce qu'il ressortait expressément des rapports établis à l'époque, que ces
hospitalisations ne concernaient pas un problème de dépendance. En revanche, dans
le rapport du médecin traitant de la demanderesse, établi lors de la dernière
hospitalisation, il était précisé que celle-ci s'inscrivait dans un contexte de
dépression majeure avec consommation d'alcool excessive secondairement. La
défenderesse rappelait que la clinique de la Métairie avait mentionné que le
diagnostic posé à l'admission de la dernière hospitalisation était celui de troubles
mentaux et troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool nocive pour la
santé et qu'il avait été établi que la consommation d'alcool avait été utilisée par la
patiente à des fins semblables à celles des anxiolytiques, avec comme objectif de
sortir de la crise dans laquelle elle se trouvait.
22. Lors de l'audience d'enquêtes du 2 février 2011, le Dr D__________, entendu en
qualité de témoin, a confirmé que la demanderesse avait été hospitalisée à trois
reprises à la clinique de la Métairie pour des décompensations anxio-dépressives et
que la dernière l'avait été à sa demande. Il précisait que la première hospitalisation à
la Métairie en 2007, prise en charge par la défenderesse, avait été motivée
également en raison d'une décompensation psychologique, retrait social, mauvaise
alimentation et consommation d'alcool secondaire. Lors de la deuxième
hospitalisation, le contexte était quasiment le même. Il déclarait ainsi que le motif
d'hospitalisation n'avait jamais été une cure de sevrage alcoolique et que l'indication
qui ressortait du rapport des HUG, à savoir une hospitalisation à la Métairie pour
sevrage OH, était inexacte et résultait probablement d'une mauvaise communication
ou d'un manque de communication entre la clinique et les HUG. Selon le précité, la
consommation d'alcool avait pour but de pallier à l'anxiété et n'a jamais été une
problématique au premier plan.
Le Dr C__________ a quant à lui déclaré que lors de la dernière hospitalisation en
2009, il avait été relevé une utilisation d'alcool nocive pour la santé, secondaire au
diagnostic principal et qu'il ne s'agissait aucunement d'un diagnostic d'abus ou de
dépendance à l'alcool. Il précisait d'ailleurs que si la consommation d'alcool avait
été au premier plan, la clinique aurait utilisé la classification diagnostique "d'abus"
ou de "dépendance à l'alcool". Aucune mesure de sevrage d'alcool n'avait été prise à
l'admission de la patiente et ce n'était pas pour cette raison qu'elle avait été adressée
à la Métairie, contrairement à ce que les HUG mentionnaient dans leur rapport. Si
tel avait été le cas, la clinique aurait demandé à la patiente le versement d'une





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avance de 30'000 fr., correspondant à peu près à un mois d'hospitalisation pour
cause de sevrage à l'alcool. Or tel n'avait pas été le cas. Par ailleurs, le précité
précisait qu'environ 30 à 35% de la population présentent une utilisation d'alcool
nocive pour la santé. Il expliquait que "la dénomination d'utilisation d'alcool nocive
pour la santé était, selon la classification de la CIM-10, un trouble psychique, classé
sous code F de même que quelqu'un qui consomme trop de tabac ou de café".
Le Dr B__________ a déclaré s'être fondé sur plusieurs rapports attestant que la
patiente avait été hospitalisée pour des troubles psychiques ayant entraîné une
utilisation d'alcool nocive pour la santé, pour donner son préavis à SWICA. Selon
lui, sans alcool, il n'y aurait probablement pas eu d'hospitalisation à la Métairie.
D'ailleurs, les deux premiers séjours étaient à distinguer du dernier puisque motivés
uniquement par la dépression de la demanderesse. Sur question de la Cour, le
précité déclarait ne pas savoir si les benzodiazépines - médicaments prescrits
habituellement pour des troubles anxieux ou pour un sevrage à l'alcool - avaient été
pris par la patiente à la clinique de la Métairie pour des troubles anxieux ou pour
compenser les troubles dus à l'intoxication à l'alcool. Il indiquait que lors de
l'hospitalisation de la demanderesse à la Métairie, les psychiatres avaient poursuivi
le traitement de Cymbalta qui est contre-indiqué lors d'utilisation d'alcool et qu'il ne
connaissait pas la notion de classification CIM-10 des diagnostics psychiatriques.
23. Dans ses écritures après enquêtes du 3 mars 2011, la demanderesse a conclu à ce
que SWICA Assurance-maladie SA soit condamnée au paiement de 4'509 fr. 10 et
de 4'347 fr. 55 avec intérêts à 5% l'an dès le 11 avril 2010 au titre de
l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009. La
demanderesse estimait que SWICA n'avait pas démontré que l'utilisation d'alcool
était à l'origine de son hospitalisation, la dépression étant la cause principale de
celle-ci.
SWICA a quant à elle conclu qu'en présence d'avis médicaux contradictoires, la
clinique de la Métairie devait produire le dossier de la demanderesse concernant
son hospitalisation du 7 au 24 septembre 2009 et notamment le rapport de sortie.
Elle requérait également la mise en œuvre d'une expertise judiciaire sur la question
litigieuse de l'hospitalisation.
24. Le 22 mars 2011, la Cour de céans a gardé la cause à juger.
EN DROIT
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation
judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010
(aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en
instance unique, tant des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la
partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000





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(LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars
1994 (LAMal; RS 832.10) que des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal relevant de la
loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (LCA; RS 221.229.1).
a) Dès le 1er janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances
sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le
Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 26 septembre
2010).
La compétence ratione materiae de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est
ainsi établie.
b) S’agissant de la compétence ratione loci, l’art. 23 ch. 2 des conditions générales
d'assurance (ci-après : CGA) et des conditions spéciales (CS) pour les assurances
complémentaires selon la LCA (édition 2009) prévoit qu’en cas de litige découlant
des assurances complémentaires, l'ayant droit a le choix entre le for du siège
principal suisse de SWICA ou celui de son domicile suisse. Si le preneur
d'assurance ou l'ayant droit est domicilié à l'étranger, Winterthour sera le for
exclusif.
En l'espèce, la demanderesse est domiciliée à Genève de sorte que la compétence
du Tribunal cantonal des assurances sociales, puis de la Chambre des assurances
sociales de la Cour de Justice, pour juger du cas d’espèce est donnée.
2. L’assurance en cause est une assurance complémentaire soumise à la loi fédérale
sur le contrat d’assurance du 2 avril 1908 (ci-après : LCA), comme le rappelle
l’art. 2 ch. 2 CGA et l'art. 12 al. 2 LAMal aux termes duquel, "les caisses-maladie
ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-maladie sociale au sens de la
présente loi, des assurances complémentaires; elles peuvent également pratiquer
d'autres branches d'assurance, aux conditions et dans les limites fixées par le
Conseil fédéral."
La LCA a subi des modifications. La novelle du 17 décembre 2004 (FF 2003 3353)
est entrée en vigueur le 1er janvier 2006, respectivement le 1er janvier 2007. Du
point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès lors, les
dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment des
faits déterminants, à savoir postérieurement au 1er janvier 2007 (cf. ATF 130 V 446
consid. 1, 129 V 4 consid. 1.2), l'hospitalisation à l’origine de la demande de
prestations ayant débuté le 7 septembre 2009.
3. a) La question de la qualité pour défendre relève, comme dans un procès civil, du
fondement matériel de l'action (ATF non publié du 30 décembre 2003, B 59/03,
consid. 3.2 et les références citées). A la qualité pour défendre, ou la légitimation





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passive, la personne qui est débitrice du droit matériel allégué. La légitimation
passive relève ainsi du droit de fond puisqu'elle a trait au fondement matériel de
l'action, mais elle n'emporte pas encore décision sur l'existence de la prétention de
la demanderesse, que ce soit quant à son principe ou quant à la mesure dans
laquelle elle la fait valoir. L'absence de légitimation passive conduit au rejet de la
demande (ATF 111 V 342, consid. 1c, ATF 114 II 345, consid. 3a). Cela étant, il
convient de ne pas perdre de vue que la notion de "droit matériel", reprise du droit
privé, ou de "droits subjectifs", ne s'intègre pas bien dans la systématique propre du
droit public, et elle ne correspond pas non plus aux besoins de protection judiciaire
des particuliers à l'encontre de l'administration. Certes, par la décision, celle-ci
entre dans un rapport juridique particulier avec tel ou tel administré. Mais elle est
tenue par des obligations générales qui ont pour objet de déterminer le contenu de
la décision : principes de la légalité, de l'intérêt public, de la proportionnalité,
prohibition de l'arbitraire et de l'inégalité de traitement. Ces obligations sont
générales, en ce qu'elles s'imposent à l'administration même en l'absence de tout
subjectif correspondant (MOOR, Droit administratif, Vol. II, Berne 2002, pp. 619
ss).
b) En l'espèce, dans sa demande du 3 septembre 2010, la demanderesse agit contre
SWICA Assurance-maladie SA et contre SWICA Organisation de santé pour finir
par n'engager sa demande qu'à l'encontre de la première défenderesse, dans ses
écritures après enquêtes du 3 mars 2011. Or, dès le 1er janvier 2002, SWICA
Assurance-maladie SA a repris le portefeuille de SWICA Organisation de santé de
sorte que cette dernière n'a pas la légitimation passive. La demande sera donc
rejetée en tant qu'elle est dirigée contre SWICA Organisation de santé.
c) Pour le surplus, la demande respecte la forme prévue à l'art. 89B de la loi sur la
procédure administrative du canton de Genève du 12 septembre 1985 (LPA - RS E
5 10). Partant, elle est recevable.
4. Le litige porte sur le droit de la demanderesse à obtenir la prise en charge de son
séjour en division semi-privée à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre
2009 par la défenderesse.
5. Selon l’art. 85 de la loi fédérale sur la surveillance des entreprises d’assurance du
17 décembre 2004 dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010 (LSA ; RS
961.01), le juge statue sur les contestations de droit privé qui s’élèvent entre les
entreprises d’assurance ou entre celles-ci et les assurés (al. 1). Pour les
contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie
sociale au sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, les
cantons prévoient une procédure simple et rapide dans laquelle le juge établit
d’office les faits et apprécie librement les preuves (al. 2). Dans les contestations au
sens de l’al. 2, les parties ne supportent pas de frais de procédure; toutefois, le juge
peut mettre à la charge de la partie téméraire tout ou partie de ces frais (al. 3).





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Dès le 1er janvier 2011, les alinéas 2 et 3 de l'art. 85 LSA ont été abrogés et le Code
de procédure civile (CPC) est applicable. La demande ayant été déposée le 2
septembre 2010, l'art. 85 LSA dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre
2010, a été appliqué jusqu'à cette date.
En introduisant l'allégement de procédure de l'art. 85 al. 2 LSA, le législateur s'est
inspiré des dispositions de droit fédéral motivées par des buts de politique sociale
en matière de baux à loyer (art. 274d CO), de baux à ferme (art. 301 CO) et de
contrats de travail (art. 343 CO; ATF 127 III 421 consid. 2 et les références). Selon
la jurisprudence rendue en matière de contrat de travail et de bail, le juge doit
établir d'office les faits, mais les parties sont tenues de lui présenter toutes les
pièces nécessaires à l'appréciation du litige. Ce principe n'est pas une maxime
officielle absolue, mais une maxime inquisitoire sociale. Le juge ne doit pas
instruire d'office le litige lorsqu'une partie renonce à expliquer sa position. En
revanche, il doit interroger les parties et les informer de leur devoir de collaboration
et de production des pièces; il est tenu de s'assurer que les allégations et offres de
preuves sont complètes uniquement lorsqu'il a des motifs objectifs d'éprouver des
doutes sur ce point. L'initiative du juge ne va pas au-delà de l'invitation faite aux
parties de mentionner leurs moyens de preuve et de les présenter. La maxime
inquisitoire sociale ne permet pas d'étendre à bien plaire l'administration des
preuves et de recueillir toutes les preuves possibles (ATF 125 III 231 consid. 4a).
6. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l’accident,
l’incapacité de travail, l’invalidité, l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale)
supposent l’instruction de faits d’ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de
l’assuré à des prestations, l’administration ou le juge a besoin de documents que le
médecin doit lui fournir. L’appréciation des données médicales revêt ainsi une
importance d’autant plus grande dans ce contexte (ATF 122 V 158 consid. 1b et les
références ; SPIRA, La preuve en droit des assurances sociales, in : Mélanges en
l’honneur de Henri-Robert SCHÜPBACH, Bâle 2000, p. 268).
Aussi, comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances dans sa jurisprudence
relative à l'appréciation des preuves dans le domaine médical, le juge apprécie
librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles
formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le
juge doit donc examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle
qu’en soit la provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. En présence de rapports médicaux contradictoires, le
juge ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde
sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, ce qui est déterminant c’est que les points litigieux aient fait
l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la
personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la





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description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient
claires et qu’enfin, les conclusions de l’expert soient dûment motivées. Au
demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du
moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et
bien son contenu (ATF 125 V 351 consid. 3a, 122 V 157 consid. 1c et les
références ; ATF non publié du 23 juin 2008, 9C_773/2007, consid. 2.1).
S’agissant de la valeur probante des rapports établis par les médecins traitants, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de
la relation de confiance qui l’unit à ce dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus
de poids aux constatations faites par un spécialiste qu’à l’appréciation de
l’incapacité de travail par le médecin de famille (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et
les références ; RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2).
En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse
être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments
de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui
paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les
références ; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n’existe-t-il pas, en droit
des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a).
Enfin, il sied ici de rappeler que si le juge, se fondant sur une appréciation
consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles il doit
procéder d’office, est convaincu que certains faits présentent un degré de
vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus
modifier cette appréciation, il est superflu d’administrer d’autres preuves
(appréciation anticipée des preuves ; ATF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d’être entendu selon
l’art. 29 al. 2 Cst. (SVR 2001 IV n. 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue
sous l’empire de l’art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d).
7. En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord qu'elles
ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladie pouvant en principe édicter
librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches
d'assurances complémentaires (ATF 124 V 201 consid. 3d; ATAS/1104/2006).
a) En l'occurrence, aux termes de l'art. 33 LCA, l'assureur répond - sauf dispositions
contraires - de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les





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conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue
certains événements d’une manière précise, non équivoque. Cette disposition est
une concrétisation de l'adage in dubio contra stipulatorem (ATF 115 II 264,
consid. 5a).
Une disposition qui limite le risque assuré n'est valable que si elle exclut de
l'assurance certains événements de manière précise et non équivoque. Savoir si une
telle condition est remplie dans le cas concret se détermine d'après le sens
généralement donné dans le langage courant aux termes utilisés (ATF 116 II 189,
consid. 2a). Il ne s'agit pas de s'en tenir d'emblée à la solution la plus favorable à
l'assuré. Il est vrai néanmoins qu'une clause d'exclusion doit être interprétée
restrictivement (ATF 5C_26/2004 du 14 avril 2004, consid. 3.1).
b) En l'espèce, selon l'art. 1 CGA assurance complémentaire d'hospitalisation
Hospita, "en cas de traitement en milieu hospitalier dans les hôpitaux pour soins
aigus, SWICA prend en charge, dans le cadre de l'assurance complémentaire
Hospita, les frais de séjour, les frais de traitement et les frais annexes, en
complément à l'assurance obligatoire des soins, qui ne sont pas pris en charge par
cette dernière. En outre, d'autres prestations sont accordées dans cette assurance
complémentaire selon la classe d'assurance choisie."
L'art. 8 ch. 12 CGA prévoit une restriction aux prestations d'assurance de manière
précise et non équivoque. Aux termes de cette disposition, "SWICA ne verse
aucune prestation dans les assurances complémentaire pour des traitements et une
incapacité de travail à la suite d'une consommation abusive de médicaments, de
drogues ou d'alcool. L'abus de ces produits de toxicomanie n'est pas considéré
expressément comme une maladie et, partant, ne déclenche pour SWICA aucune
obligation de verser des prestations."
La lettre de l'art 8 ch 12 CGA est claire; il s'agit de restrictions posées à tout
traitement reçu "à la suite" d'une consommation "abusive" d'alcool notamment. En
l'occurrence il faut donc un lien de causalité entre la consommation d'alcool et les
soins prodigués et encore faut-il que cette consommation soit excessive. En
définitive, le traitement doit apparaître comme la conséquence d'une consommation
excessive d'alcool.
Il n'est pas inutile de rappeler ici que le Tribunal fédéral a admis la validité d'une
clause dans les conditions générales d'assurance excluant les prestations liées à
l'abus d'alcool (ATF 5C_134/2004 du 1er octobre 2004, consid. 4).
8. En l'espèce, la demanderesse est assurée auprès de SWICA depuis le 1er janvier
1996. Entre le 7 et le 24 septembre 2009, l'assurée a été hospitalisée à la clinique de
la Métairie puis aux HUG, du 24 septembre au 15 octobre 2009.





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Si les frais d'hospitalisation auprès des HUG ont finalement été pris en charge par
SWICA, il n'en va pas de même de ceux résultant du séjour à la clinique de la
Métairie.
En effet, SWICA, se basant sur le rapport établi par les HUG à l'entrée de la
patiente le 24 septembre 2009, conclut que le séjour à la Métairie (du 7 au 24
septembre 2009) l'a été en raison d'une consommation excessive d'alcool, nocive
pour la santé.
Or, il ressort tant des déclarations et des rapports du Dr D__________, médecin
traitant de la demanderesse, que de celles du Dr C__________, spécialiste en
psychiatrie à la Métairie ou encore de celles du Dr A__________, que la
demanderesse a été hospitalisée en raison d'une dépression majeure principalement,
avec consommation d'alcool secondairement. Les médecins précités s'accordent à
dire que le motif d'hospitalisation n'a jamais été une cure de sevrage alcoolique, la
consommation d'alcool devant être reconnue au deuxième plan uniquement. Les
déclarations de ces trois médecins attestent que la prise d'alcool avait pour but de
pallier à l'anxiété dans laquelle la demanderesse se trouvait et que cette substance
agissait à des fins semblables à celles des anxiolytiques. En définitive, selon ces
médecins, si la consommation d'alcool doit être reconnue, le séjour à la Métairie ne
saurait être compris comme conséquence de cette consommation mais bien plutôt
comme celle d'un état dépressif majeur et récurent. Dans cette mesure, l'existence
d'un lien de causalité entre la consommation d'alcool et les soins prodigués à la
clinique ne saurait être admise. Il est donc inexact de soutenir, comme le font à tort
les HUG, que la demanderesse a été adressée à la clinique de la Métairie pour un
sevrage OH. Au demeurant, il ne ressort pas des pièces versées au dossier qu'un
diagnostic d'abus ou de dépendance ait été posé, mais une simple "utilisation
nocive" assimilable à celle d'une personne consommant trop de café ou de tabac,
selon le Dr C__________.
Dans cette mesure, il apparaît pour le moins étonnant que les HUG aient mentionné
dans leur rapport que la demanderesse était entrée à la clinique de la Métairie pour
un sevrage OH, sans même l'avoir rencontrée à cette période d'hospitalisation-là.
Selon toute vraisemblance, il s'agit d'une indication inexacte, comme le relève le
Dr D__________. Il est d'autant plus surprenant que le médecin conseil fonde sa
décision sur la seule appréciation des HUG qui, rappelons-le, n'ont pas examiné la
demanderesse avant qu'elle leur soit adressée le 24 septembre 2009 pour une
hépatite aigüe médicamenteuse. Le médecin conseil de SWICA a purement et
simplement écarté les diagnostics posés par les médecins ayant prodigué des soins à
la patiente avant et à son entrée à la Métairie.
Au vu notamment des déclarations des médecins ainsi que des pièces versées au
dossier, la Cour de céans considère que la demanderesse a été hospitalisée à la
Métairie pour cause de dépression majeure, la consommation d'alcool n'étant pas la





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cause de cette-même hospitalisation, mais bien plutôt une façon pour la patiente de
combattre l'état d'anxiété dans lequel elle se trouvait.
D'autre part, au vu des explications fournies par les parties et les médecins, des
rapports médicaux et des pièces figurant au dossier, il apparaît inutile de procéder à
de plus amples investigations, de sorte que la Cour de céans écartera la requête de
SWICA tendant à l'apport de tout le dossier de l'assurée à la procédure ainsi qu'à la
mise en œuvre d'une expertise sur l'hospitalisation litigieuse.
Par conséquent, la demande est admise et la défenderesse est condamnée à verser à
la demanderesse les sommes de 4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 au titre de
l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009.
9. a) S’agissant enfin des intérêts moratoires, l’art. 41 al. 1 LCA dispose que la
créance qui résulte du contrat est échue quatre semaines après le moment où
l’assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du
bien-fondé de la prétention. La LCA ne contient toutefois pas de dispositions sur la
demeure, laquelle est dès lors régie, en vertu de l'art. 100 al. 1 LCA, par les art. 102
ss CO. Le débiteur d'une obligation est en demeure par l'interpellation du créancier
(art. 102 al. 1 CO); lorsque le jour de l'exécution a été déterminé d'un commun
accord, ou fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle réservé et au moyen
d'un avertissement régulier, le débiteur est mis en demeure par la seule expiration
de ce jour (art. 102 al. 2 CO). L'intérêt moratoire - de 5 % l'an (art. 104 al. 1 CO) -
est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu l'interpellation (ATF 103 II
102 consid. 1a) ou, en cas d'ouverture d'une action en justice, dès le lendemain du
jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (ATF 98 II 23 consid. 7;
THEVENOZ, in Commentaire romand du Code des obligations I, n° 9 ad art. 104
CO).
b) Ce délai n’a plus de raison d’être dès le moment où l’assureur conteste à tort son
obligation. La prestation devient alors immédiatement exigible. L’interpellation de
l’assureur est nécessaire à sa mise en demeure, laquelle suppose l’exigibilité de la
créance. Aucun intérêt moratoire n’est dû par l’assureur qui n’a pas encore été mis
en demeure (CARRE, Loi fédérale sur le contrat d’assurance, édition annotée,
2000, ad art. 41 LCA, p. 301 et les références citées).
c) Les conditions générales applicables en l’espèce ne prévoient pas de disposition
particulière à cet égard.
d) En l'occurrence, la défenderesse a refusé de prendre en charge les frais
d'hospitalisation à la Métairie par courrier du 3 février 2010, rendant les prestations
exigibles dès cette date. Par courrier du 21 juillet 2010, la demanderesse a mis en
demeure la défenderesse de revoir le dossier et prendre en charge les frais
d'hospitalisation litigieux. L'interpellation n'étant pas chiffrée alors qu'il s'agissait
d'une prétention pécuniaire, elle ne saurait constituer une mise en demeure au sens





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de l'art. 102 CO (ATAS/491/2011). La demande en paiement du 2 septembre 2010
étant la première à chiffrer les prétentions de la demanderesse, l’intérêt moratoire
de 5% est dû à partir de la notification de cette dernière à la défenderesse.
10. Au vu de ce qui précède, la demande sera admise, les conditions de
l'art. 8 ch. 12 CGA n'étant manifestement pas réunies et le refus de prestations
infondé. La défenderesse sera donc condamnée à verser à la demanderesse les
montants de 4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 avec intérêts à 5% l'an dès le 4 septembre
2010, au titre de l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre
2009.
11. La demanderesse, représentée par un avocat, obtenant gain de cause en ce que sa
demande concerne SWICA Assurance-maladie SA, la défenderesse sera
condamnée à lui verser une indemnité de 3’000 fr. à titre de participation à ses frais
et dépens (art. 89H al. 3 de la LPA ; ATAS/737/2008). Pour le surplus, la procédure
est gratuite (art. 89H al. 1 LPA).







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PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. La rejette en tant qu'elle est dirigée contre SWICA Organisation de santé
3. L'admet en tant qu'elle est dirigée contre SWICA Assurance-maladie SA.
4. Condamne SWICA Assurance-maladie SA à verser à la demanderesse les sommes
4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 avec intérêts à 5% l'an dès le 4 septembre 2010 au
titre de l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009.
5. Condamne SWICA Assurance-maladie SA à verser à la demanderesse une
indemnité de 3'000 fr. à titre de dépens.
6. Dit que la procédure est gratuite.
7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière civile
auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne
14), conformément aux art. 72 ss LTF. Selon l’art. 74 LTF, dans les affaires
pécuniaires, le recours n’est recevable que si la valeur litigieuse s’élève au moins à
30’000 francs (al. 1). Même lorsque la valeur litigieuse n’est pas atteinte, le recours
est recevable si la contestation soulève une question juridique de principe (al. 2). Le
mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et
porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au
Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42
LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme
moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière



Isabelle CASTILLO

La présidente



Juliana BALDE





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Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité
fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le