finma_versicherungsrecht · 20071213_d_sg_u_01 · 2007-12-13 · de
13. Dezember 2007 St Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Kanton St.Gallen
FINMA
0001274
EV.2007.117-SG2P-BVO
Kreisgericht St.Gallen
Prâsidentin der 2. Abteilung
Entscheid vom 13. Dezember 2007
in der Sache
in
ORG
e
Bemerkung
18. JUNI 2009
SB
Branislav Acimovic, Haldenstrasse 7, 9000 St. Gallen
Klager
vertreten von Rechtsanwâltin Veronica Hàlg-Bùchi, Marktgasse 14, 9004 St. Gallen
gegen
Helsana Zusatz-Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zùrich Helsana
Bekiagte
vertreten von Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zùrich
betreffend
Forderung (Taggeldleistungen nach WG)
Urteil EV2007 117.doc
X.,
A.,
Aa.

Rechtsbegehren des Klâgers (act. 1 und 12)
1.
Die Bekiagte sei zu verpflichten, fùr den Zeitraum vom 15. Mârz 2007 bis 11. Juni
2007 Krankentaggelder von gesamthaft Fr. 4'850.50 (89 Tage à Fr. 54.50),
zuzùglich 5% Zins ab 11. Juni 2007, an den Klàger zu bezahlen.
2.
Die Bekiagte sel zu verpflichten, fùr den Zeitraum vom 12. Juni 2007 bis
13. Dezember 2007 Krankentaggelder von gesamthaft Fr. 10'082.- (185 Tage à
Fr. 54.50) an den Klàger zu bezahlen.
Alles unter Kosten- und Entschâdigungsfolgen zulasten der Bekiagten.
Rechtsbegehren des Bekiagten (act. 6 und 19)
Die Klage sei vollumfânglich abzuweisen;
unter Entschâdigungs-, eventualiter auch unter Kostenfolge zulasten des Klâgers.
Erwâgungen
1.
Mit Eingabe vom 16. Juli 2007 (Eingang: 17. Juli 2007) liess der Klâger seine
Klage gestùtzt auf den Leitschein des Vermittleramtes der Stadt St. Gallen vom
3. Juli 2007 (act. 1) beim Gericht anhàngig machen (act. 2). Mit Verfùgung der
Prâsidentin der 2. Abteilung vom 24. Juli 2007 wurde dem Klâger die
unentgeltliche Prozessfùhrung, unter Einschluss der Bestellung einer
unentgeltiichen Rechtsvertreterin, bewilligt (UP.2007.259-SG2P-BVO, act. 3).
Innert Frist liess die Bekiagte die Klageantwort vom 9. August 2007 einreichen
(act. 6). An der Verhandiung vom 13. Dezember 2007 blieb das Rechtsbegehren
des Klâgers in Ziff. 1 unverândert, wurde jedoch in Ziff. 2 - wie eingangs
aufgefùhrt - abgeândert (act. 12). Die Bekiagte hielt unverëndert an der
Klageabweisung fest (act. 19).
2.
a) Der Sachverhalt ist in weiten Teilen nicht umstritten. Dementsprechend ist,
soweit wesentiich, davon auszugehen, dass der Klàger bis zum 31. August 2005
bei der W. Dietziger AG, St. Gallen, angestellt war (act. 12, S. 2; beki.act. 1 f ).
Danach bezog er Taggelder der Arbeitslosenkasse. Die entsprechende
Rahmenfrist lief vom 1. September 2005 bis zum 31. August 2007 (klàg.act. 6).
Der Klâger wechselte auf den 1. September 2005 von der Kollektiv-
Krankentaggeld-versicherung der (ehemaligen) Arbeitgeberin in die Einzel-
Krankentaggeld-versicherung der Bekiagten nach W G (act. 6, S. 3; beki.act. 1 ff.).
UrteilEV2007 117.doc
O.,

Die Parteien vereinbarten dabei ein Krankentaggeld von Fr. 109.-/Tag bei einer
Wartefrist von (zunâchst 30, dann aber rùckwirkend) 60 Tagen und einer
(maximalen) Leistungsdauer von 730 Tagen (klàg.act. 2; beki.act. 3ff.).
b) Ab dem 2. November 2005 war der Klâger krankheitsbedingt arbeitsunfahig und
zwar bis Ende Dezember 2005 zu 100%, danach (unbestrittenermassen)
durchgehend bis zum 14. Mârz 2007 zu 50% (act. 2, S. 3; act. 6, S. 3 f ; act. 12,
S. 2; act. 13 ff.; act 19, S. 2; beki.act 7). Im November und Dezember 2005
erbrachte die Bekiagte keine Taggeldleistungen, danach seit 1. Januar 2006 bis
zum 14. Mârz 2007, d.h. wâhrend insgesamt 438 Tagen, durchgehend (halbe)
Taggelder in der Hôhe von Fr. 54.50/Tag (beki.act. 10).
c) Mit Schreiben vom 26. Màrz 2007 teilte die Bekiagte dem Klâger mit, dass er ab
dem 15. Màrz 2007 keinen Anspruch auf Taggeldleistungen mehr habe, weil am
14. Màrz 2007 der Hochstanspruch auf Taggelder der Arbeitslosenkasse
abgelaufen sei und der Klàger somit keinen nachweisbaren Lohn oder Lohnersatz
mehr erhalte. Allfàllige Fûrsorgegelder wurden keinen Lohn oder Lohnersatz
darstellen (klàg.act. 4). Gemëss Abrechnung der Kantonalen Arbeitslosenkasse
betrug der Restanspruch Ende Mërz 2007 noch 125.5 Tage (klëg.act. 6), was die
Vertreterin des Klëgers der Bekiagten mit Schreiben vom 23. April 2007 auch
mittente (beki.act. 8). In Beantwortung dieses Schreibens blieb die Bekiagte
jedoch bei ihrer Auffassung und wies zusëtziich darauf hin, dass ein weiterer
Taggeldanspruch nur bestehe, falls der Nachweis eines Zwischenverdienstes
voriiege (klëg.act. 7). Am 11. Juni 2007 wurde dann das Vermittlungsbegehren
gestellt (act. 1).
a) In rechtlicher Hinsicht stellt sich der Klëger auf den Standpunkt, dass die
Bekiagte die Taggeldleistungen zu Unrecht eingestellt habe, weil er einerseits
nach wie vor zu 50% arbeitsunfëhig (gewesen) sei, andererseits (zunëchst) bis
zum 31. August 2007, d.h. bis zum Ende der Rahmenfrist, einen Restanspruch bei
der Arbeitslosenkasse gehabt habe (act. 2, S. 3; act. 12, S. 1). Demgegenuber
stehe die Auffassung der Bekiagten in Widerspruch zu ihren eigenen
Vertragsbedingungen. Auch sei (des Weiteren) eine Anbindung der Leistungen
der Bekiagten an die Voraussetzungen der Arbeitslosenkasse aus den
anwendbaren Vertragsbedingungen nicht ersichtiich (act. 2, S. 3 f ). Entgegen der
Auffassung der Gegenseite heisse "ausgesteuert" keineswegs Enwerbslosigkeit
bis auf Weiteres (act.12, S. 2). Der Klëger sei nicht erwerbsunfëhig, weil er
Urteil EV 2007 117.doc

arbeitslos sei, sondern er sei arbeitslos und somit auch erwerbslos, weil er krank
sei und dies schon seit bald 2 Jahren. Er sei enwerbslos gewesen, so lange er
Arbeitslosentaggelder erhalten habe und er sei es auch jetzt, da er ausgesteuert
sei (act. 12, S. 2 f). In beiden Phasen habe er zudem einen Einkommensausfall
erlitten (act 12, S.4).
b) Demgegenuber ist die Bekiagte der Ansicht, dass in den (zusëtziichen)
Versicherungsbedingungen unmissverstândlich festgehalten sei, dass nur bei
einem nachgewiesenen Enwerbsausfall und nur bis zu dessen Hòhe Leistungen
erbracht wurden. Es handle sich bei der Taggeldversicherung um eine Schadens-
und nicht um eine Summenversicherung. Voriiegend fehie es, nachdem die 400
Taggelder der Arbeitslosenkasse bezogen worden seien, am Nachweis eines
krankheitsbedingten Einkommensausfalls (act. 6, S. 5). Mit der
Taggeldversicherung werde aber ausschliesslich das Risiko eines Enwerbsausfalls
abgedeckt. Soweit von einem Enwerbsausfall ausgegangen werden mùsse, seien
Leistungen erbracht worden; ein weitergehender Nachweis eines
Enwerbsausfalles sei jedoch nicht erbracht worden (act. 6, S. 6). Es musse davon
ausgegangen werden, dass 400 Taggelder der Arbeitslosenkasse 560 Taggeldern
bei der Bekiagten entsprechen, womit der Taggeldanspruch bel der
Arbeitslosenkasse gleichzeitig mit dem Anspruch bei der Taggeldversicherung
erschòpft sein musse (act. 19, S. 4). Ab Mârz 2007 habe der Klàger keinen
Erwerbsausfall mehr nachgewiesen.
1.
a) Voriiegend geht es um eine Krankentaggeldversicherung. Der Klàger ist dabei
mit Wirkung ab 1. September 2005 von der Kollektiv- in die Einzelversicherung
ùbergetreten. Es steht den Krankenkassen frei, neben der sozialen
Krankenversicherung nach KVG Zusatzversicherungen anzubieten (Art. 12 Abs. 2
KVG). Diese Versicherungen unteriiegen dem W G (Art. 12 Abs. 3 KVG). Die
Parteien gehen ùbereinstimmend davon aus, dass mit dem Abschluss der
Einzelversicherung die Allgemeinen Versicherungsbedingungen fûr die
Krankenzusatzversicherungen sowie die zusâtzlichen Versicherungsbedingungen
"Salaria Taggeld-Versicherung" (klàg.act. 3) ùbernommen wurden. Gemëss Art. 2
ff. AVB gilt u.a. fùr die Salaria Taggeldversicherung - unter Vorbehalt
abweichender Vereinbarungen - das W G , wovon beide Parteien ebenfalls
ùbereinstimmend ausgehen. Streitigkeiten im Bereich der von den Krankenkassen
Urteil EV2007 117.doc
...
...

angebotenen Zusatzversicherungen werden von den Zivilgerichten und nicht vom
Versicherungsgericht beurteilt (Leuenberger/Uffer-Tobler, ZPO SG, N Iczu
Art. 1). Damit ist voriiegend der Zivilprozessweg zulëssig (Art. 79 lit. a ZPO;
Leuenberger/Uffer-Tobler, a.a.O., N 6 zu Art. 79).
b) Fùr Klagen des Konsumenten oder der Konsumentin ist das Gericht am
Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zustëndig (Art. 22 Abs. 1 lit a GestG). Als
Konsumentenvertrëge gelten Vertrëge ùber Leistungen des ublichen Verbrauchs,
die fùr die persônlichen oder familiëren Bedùrfnisse des Konsumenten oder der
Konsumentin bestimmt sind und von der anderen Partei im Rahmen ihrer
beruflichen oder gewerblichen Tâtigkeit angeboten werden (Art. 22 Abs. 2 GestG).
Auch Versicherungsvertrâge werden davon grundsàtziich erfasst (Gross, Komm.
GestG, N 170 zu Art. 22), wovon die Bekiagte fùr voriiegende
Taggeldversicherung denn auch richtigenweise ausgeht (act. 6, S. 2). Die òrtliche
Zustandigkeit ist somit, nachdem der Klàger in St. Gallen wohnt, gegeben. Im
Ùbrigen entspricht auch Art. 31 AVB der Regelung von Art. 22 Abs. 1 lit. a GestG
(klàg.act. 3).
e) Fùr Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
nach KVG haben die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vorzusehen, in
dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise
nach freiem Ermessen wùrdigt (Art. 85 Abs. 2 VAG). Voriiegend liegt der Streitwert
(unbestrittenermassen) unter Fr. 20'000.- (vgl. act. 1; act. 2, S. 2; act. 6, S. 2),
womit die Kreisgerichtsprâsidentin auch sachlich zustàndig ist (Art. 7 lit. a ZPO).
Anwendbar auf das Verfahren sind die Regeln ùber den einfachen Prozess
gemâss Art. 176 ff. ZPO. Auch die weiteren Prozessvoraussetzungen sind
gegeben (vgl. Art. 79 ZPO) und blieben (ebenfalls) unbestritten.
2.
An der Verhandiung liess der Klâger Ziff. 2 seines Rechtsbegehrens àndem,
indem er neu ab 12. Juni 2007 bis 13. Dezember 2007 ebenfalls eine bezifferte
Forderung stellt (act. 12, S. 1). Will man dies ùberhaupt als eigentliche
Klageënderung gemëss 72 ZPO verstehen (vgl. dazu Leuenberger/Uffer-Tobler,
a.a.O., N 3b zu Art. 72), so sind jedenfalls die dafûr erforderiichen
Voraussetzungen erfùllt (Leuenberger/Uffer-Tobler, a.a.O., N 5ff. zu Art. 72),
womit Ziff. 2 des klëgerischen Rechtsbegehrens zulëssigenweise angepasst
wurde. Die Bekiagte hat dagegen denn auch nicht protestiert.
Urteil EV 2007 117.doc

III.
1.
Die Parteien stimmen darin ùberein, dass der Klëger bei der Bekiagten fûr ein
Krankentaggeld von Fr. 109.-/Tag bei einer Wartefrist von 60 Tagen und einer
(maximalen) Leistungsdauer von 730 Tagen versichert war. Ùbereinstimmend
gehen sie zudem davon aus, dass dabei die AVB's der Bekiagten fûr die
Krankenzusatzversicherungen sowie die zusëtziichen Versicherungsbedingungen
(ZVB) "Salaria Taggeld-Versicherung" ùbernommen wurden. Gemëss Ziff. 1 ZVB
deckt die abgeschlossene Taggeldversicherung bis zur Hòhe des versicherten
Taggeldes den nachgewiesenen Einkommensausfall, der durch eine
kranheitsbedingte Arbeitsunfëhigkeit entsteht (klàg.act. 3). Umstritten ist, ob der
Klàger ùber den 14. Màrz 2007, d.h. ûber den Zeitpunkt der Leistungseinstellung
durch die Bekiagte, hinaus, Anspruch auf die versicherten Taggelder hat. Der
Klëger bezog zu diesem Zeitpunkt Taggelder der Arbeitslosenkasse bei einer
Rahmenfrist bis zum 31. August 2007. Spëtestens ab September 2006 war er
sodann ausgesteuert. Zu prùfen ist somit, ob dem Klëger in diesen beiden Phasen
noch Taggelder aus der Krankenzusatzversicherung zustanden.
2.
Eine Versicherungsieistung kann nach dem Willen der Parteien dazu bestimmt
sein, einen Schaden ganz oder teilweise auszugleichen, der als Folge des
versicherten Ereignisses eintritt und der eine selbstëndige Voraussetzung der Lei-
stungspflicht und gleichzeitig das Kriterium fùr die Bemessung der Leistung ist.
Die Versicherungsieistung kann aber auch unabhëngig davon geschuldet sein, ob
das versicherte Ereignis einen Schaden im Rechtssinne bewirkt hat und wie hoch
dieser allenfalls ist. Im ersten Fall liegt Schadensversicherung vor, im zweiten
Summenversicherung (WG-Stoessel, Allgemeine Einfuhrung, N 29 mit weiteren
Hinweisen). Nach Ziff. 1 ZVB deckt die Taggeld-Versicherung Salaria bis zur Hôhe
des versicherten Taggeldes den nachgewiesenen Einkommensausfall, der durch
eine krankheitsbedingte Arbeitsunfëhigkeit entsteht. Anspruch auf Leistungen
besteht gemëss Ziff. 6 Satz 1 ZVB bei nachgewiesenem Einkommensausfall und
bei einer Arbeitsunfëhigkeit von mindestens 25%. Ziff. 11 Abs. 2 ZVB bestimmt
schliesslich, dass die versicherte Person den Nachweis von ungedecktem
Einkommensausfall zu erbringen hat, ansonsten kein Anspruch auf
Taggeldleistungen besteht (klëg.act. 3). Es handelt sich somit bei der vom Klëger
abgeschlossenen Versicherung - wie von der Bekiagten richtigenweise angefuhrt
- um eine reine Erwerbsausfallversicherung bzw. um eine Schadensversicherung.
Gleichzeitig steht damit aber auch fest, dass der Klëger, um Anspruch auf
Urteil EV 2007 117.doc
...
...

Taggelder geltend machen,zu kònnen, einen ungedeckten Einkommensausfall
nachweisen muss.
3.
a) Die Bekiagte hëlt dafùr, dass voriiegend die Rechtsprechung des
Eidgenossischen Versicherungsgerichtes bzw. des Bundesgerichts fùr die
Festsetzung des Anspruches von arbeitslosen Personen auf Krankentaggelder
nach KVG heranzuziehen sei (act. 6, S. 5). Nach dieser Rechtsprechung werden
bei der Taggeldversicherung nach KVG - bei der es sich ebenfalls um eine reine
Enwerbsausfallversicherung handelt - 2 Fallkategorien unterschieden. Wenn eine
versicherte Person ihre Stelle durch Kundigung zu einem Zeitpunkt veriiert, zu
dem sie bereits wegen Krankheit arbeitsunfëhig ist, gilt die Vermutung, dass sie
immer noch enwerbstëtig were, wenn sie nicht erkrankt ware. In diesem Fall hat
die versicherte Person grundsàtziich Anspruch auf Krankentaggelder, ohne dass
es auf eine Anmeldung bei der Arbeitlosenversicherung ankàme, und die
Taggeldhòhe orienfiert sich am entgangenen Lohn. Erkrankt eine versicherte
Person hingegen erst dann, wenn sie ihre Stelle verioren hat, so ist
rechtsprechungsgemàss zu vermuten, dass sie auch ohne Erkrankung weiterhin
nicht enwerbstâtig wâre. Diesfalls ist ein Anspruch auf Krankentaggelder nach
Massgabe des entgangenen Lohnes nur dann gegeben, wenn die versicherte
Person nachzuweisen vermag, dass sie eine konkret bezeichnete Stelle bàtte
antreten kònnen, wenn sie nicht erkrankt were. Andernfalls fëllt lediglich ein
Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe der entgangenen
Arbeitsiosenentschëdigung in Betracht (vgl. Entscheid des
Sozialversicherungsgerichtes des Kantons Zurich vom 20.05.2006
[KK.2005.00026]; Entscheid des Versicherungsgerichtes St. Gallen vom
02.03.2007, je mit Hinweisen auf die bundesgerichtiiche Rechtsprechung). Es
rechtfertigt sich nun tatsàchlich, diese Rechtsprechung auch auf den
Taggeldanspruch nach W G anzuwenden, der aufgrund der dargelegten Abreden
gemâss ZVB (vgl. vorstehend III. Ziff. 2) ebenfalls vom Nachweis eines
krankheitsbedingten Einkommensausfalls abhângig ist (Entscheid des
Sozialversicherungsgerichtes des Kantons Zurich vom 20.05.2006
[KK.2005.00026]).
b) Bei der 2. Fallkategorie (Erkrankung nach Veriust der Arbeitsstelle) wird -wie
dargelegt - die Enwerbslosigkeit grundsàtziich vermutet. Diese Vermutung kann
zum einen zwar durch den Nachweis, dass die versicherte Person, wenn sie nicht
erkrankt ware, mit ùbenwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete
UrteilEV2007 117.doc

stelle angetreten hàtte, wideriegt werden. Zum andern bedeutet dies aber auch,
dass nach dem Ausscheiden aus der Arbeitslosenversicherung in der Regel nicht
von einem Enwerbsausfall auszugehen ist, da dann die Vermutung der
Enwerbslosigkeit greift, sofern diese Vermutung vom Ansprecher nicht wideriegt
werden konnte (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichtes St. Gallen vom
02.03.2007). Auch diese Rechtsprechung aus dem Bereich der
Taggeldversicherung nach KVG ist, will man konsequent bleiben, analog auf den
Taggeldanspruch nach W G anzuwenden. Jedenfalls ist ein Grund, davon
abzuweichen, weder ersichtiich, noch wurde dafùr vom Klàger Erhebliches
vorgebracht. Seine allgemeinen Hinweise auf den Erfolg von Sozialprogrammen
genùgen dafùr sicheriich nicht. Entscheidend ist des Weiteren nicht, ob der Klàger
(auch) nach der Aussteuerung enwerbslos war und ist, sondern ob er einen
Enwerbsausfall erieidet und diesen nachweisen kann. Und dieser Enwerbsausfall
richtet sich bei bestehender Vermutung der Enwerbslosigkeit gemàss der
dargelegten Rechtsprechung ausschliesslich nach der entgangenen
Arbeitslosenentschadigung. Dies kann zwar-wie vom Klàger angefuhrt (act. 2,
S. 3 f ) - gemessen an der maximalen Leistungsdauer der
Krankenzusatzversicherung zu einer Beschrânkung fûhren; solches ist aber nur
die Konsequenz davon, dass es sich dabei um eine reine Enwerbsausfall-, d.h. um
eine Schadensversicherung, handelt, womit der Klàger (auch) daraus nichts zu
seinen Gunsten ableiten kann.
4.
a) Voriiegend steht aufgrund der Sachdarstellung des Klâgers fest, dass er, als er
im Sommer 2005 arbeitslos wurde, ein gesunder (rund) 50-jâhriger Mann war. Der
Klàger erkrankte sodann (unwidersprochenermassen) ab dem 2. November 2005,
wobei die Arbeitsunfahigkeit zunâchst und bis Ende Dezember 2005 100%,
danach 50% betrug (act. 12, S. 2). Er wurde somit krank, als er seine Arbeitsstelle
schon verioren hatte. Damit greift also grundsëtziich die Vermutung der
Enwerbslosigkeit, sofern diese nicht durch den Nachweis einer konkret
bezeichneten Stelle, die ohne Erkrankung hëtte angetreten werden kònnen,
umgestossen wird. Zu letzterem hat aber der Klëger weder irgendetwas
vorgebracht noch zum Beweis verstellt. Diese Feststellung gilt sowohl fùr den
Zeitraum, in welchem der Klëger Taggelder der Arbeitslosenkasse bezog, also
auch fùr die Zeit danach. So machte er insbesondere im Zusammenhang mit den
von ihm bezeichneten Sozialprogrammen fùr Ausgesteuerte nicht (einmal)
geltend, an einem solchen teilzunehmen (act. 12, S. 2). Konkrete Arbeitsstellen,
deren Antritt an seiner Krankheit gescheitert wëren, wurden ebensowenig namhaft
Urteil EV 2007 117.doc

gemacht. Und schliesslich vermag auch die (unbelegte) Behauptung, dass der
Klëger ohne Krankheit "mit grosster Wahrscheinlichkeit' wieder eine Stelle
gefunden bàtte (act. 12, S 3), die dargelegte Vermutung nicht umzustossen.
b) An diesem Ergebnis àndert im Ùbrigen auch der Umstand nichts, dass das
Gericht in Streitigkeiten der voriiegenden Art den Sachverhalt von Amtes wegen
festzustellen hat (Art. 85 Abs. 2 VAG), denn dabei handelt es sich um den
sogenannten "sozialen Untersuchungsgrundsatz", womit die Parteien -zumai bei
anwaitlicher Vertretung - stârker zur Mitwirkung verpflichtet sind als beim
Untersuchungsgrundsatz im òffenfiichen Interesse. Auch bei Streitigkeiten aus
dem Arbeitsverhaltnis, in welchen ebenfalls der "soziale Untersuchungsgrundsatz"
gilt (vgl. Art. 343 Abs. 4 OR), haben die Parteien dem Riehter das
Tatsachenmaterial zu unterbreiten und Beweismittel zu nennen
(Leuenberger/Uffer-Tobler, a.a.O., N 3 zu Art. 93); voriiegend aber kann nichts
Anderes gelten.
e) Somit greift die Vermutung der Enwerbslosigkeit und dem Klàger stehen
zunâchst fùr die Zeit nach dem Ausscheiden aus der Arbeitslosenversicherung
von vorneherein keine Taggelder aus der Krankenzusatzversicherung mehrzu.
Der Klàger seibst liess in diesem Zusammenhang darauf hinweisen, dass die
Arbeitslosenkasse bis zum 11. Juni 2007 Leistungen erbracht habe (act. 12, S. 3).
Somit steht fest, dass die Klage, soweit sie Leistungen ab dem 12. Juni 2007 zum
Gegenstand hat, abzuweisen ist. Und seibst wenn es sich dabei nicht um das
tatsëchliche Leistungsende bei der Arbeitslosenkasse gehandelt haben sollte,
were die Klage unter diesem Gesichtspunkt und gestùtzt auf die dargelegte
Rechtsprechung zumindest mit Ablauf der Rahmenfrist, d.h. ab 1. September
2007, abzuweisen.
5.
a) Kann die dargelegte Vermutung der Enwerbslosigkeit - wie voriiegend - nicht
umgestossen werden, so fëllt lediglich ein Anspruch auf Krankentaggelder nach
Massgabe der entgangenen Arbeitlosenentschëdigung in Betracht (vgl.
vorstehend III. Ziff. 3 Bst. a). Die Hôchstzahl der Taggelder aus der
Arbeitslosenversicherung ist in Art. 27 AVIG geregelt, wobei diese nach dem Alter
der Versicherten sowie nach der Beitragszeit besfimmt wird. Der Klëger hatte
demnach gemëss Art. 27 Abs. 2 lit. a AVIG Anspruch auf hôchstens 400
Taggelder. Ein hôherer Anspruch ergibt sich weder aus den Akten (klëg.act. 6)
noch hat der Klëger einen solchen geltend gemacht (vgl. act. 2 und 12). Die
Urteil EV 2007 117.doc

10
Grenze des Anspruchs auf Lei-stungen der Arbeitslosenkasse bildet zudem in
jedem Fall die Rahmenfrist fùr den Leistungsbezug, auch wenn bei deren Ablauf
die Hôchstzahl der Taggelder noch nicht ausgeschòpft ist (Art. 27 Abs. 1 AVIG;
Entscheid des Versicherungsgerichtes St. Gallen vom 02.03.2007). Gemëss
Abrechnung der Kantonalen Arbeitslosenkasse vom Màrz 2007 betrug der
Restanspruch des Klâgers Ende Mârz 2007 noch 125.5 Taggelder bei einer
Rahmenfrist bis zum 31. August 2007 (klëg.act. 6). Seibst bei Bezug sëmtlicher
Taggelder in der Zeit von Aprii bis August 2007 (vgl. Art. 21 AVIG), was die
Ausrichtung von 110 Taggeldern bedeutet hëtte, were somit ein nicht beziehbarer
Rest von 15.5 Tagen ùbrig geblieben. Somit reduziert sich der grundsëtziich
entschëdigungsberechtigte Anspruch des Klâgers zunâchst auf 384.5 Taggelder
der Arbeitslosenkasse.
b) Des Weiteren bat die Bekiagte von vorneherein nur dann Leistungen zu
erbringen, wenn neben dem Enwerbsausfall auch die ùbrigen Voraussetzungen fùr
einen Taggeldbezug, d.h. insbesondere eine Arbeitsunfahigkeit von mindestens
25%, gegeben sind (klàg.act. 3 [Ziff. 6 ZVB]). Die Rahmenfrist fûr den Klâger
begann am 1. September 2005, d.h. an diesem Tag waren sâmtliche
Anspruchsvoraussetzungen erfùllt (Art. 9 Abs. 2 AVIG). Die Arbeitsunfahigkeit trat
aber erst ab dem 2. November 2005 ein. Somit hat der Klâger vor Eintritt der
Krankheit und damit vor Eintritt des versicherten Schadensereignisses - unter
Abzug der 5-tâgigen Wartefrist (Art. 18 Abs. 1 AVIG) - in der Zeit vom
1. September bis zum 1. November 2005 39 Taggelder in gesundem Zustand
bezogen. Der aus Sicht der Krankenzusatzversicherung entschëdigungspflichtige
Anspruch reduziert sich dementsprechend zusëtziich auf 345.5 Taggelder der
Arbeitslosenkasse.
c) lm November und Dezember 2005 war der Klëger zu 100% arbeitsunfëhig. Er
hatte somit gemëss Art. 28 Abs. 1 AVIG Anspruch auf ein voiles Taggeld der
Arbeitslosenversicherung bis lëngstens zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder
teilweisen Arbeitsunfëhigkeit. Dieser Anspruch ist innerhalb der Rahmenfrist auf
44 Taggelder beschrënkt. So bezog der Klëger vom 2. November bis zum
1. Dezember 2005 22 Taggelder (vgl. klëg.act. 6), welche auf den Hochstanspruch
bei der Arbeitslosenversicherung anzurechnen waren (BBl 1980, S. 587). In dieser
Zeit erhielt der Klëger zudem die vollen Taggelder, so dass aus Sicht der
Krankenzusatzversicherung kein zu entschëdigender Einkommensausfall anfiel.
Ohnehin fiel diese Zeit jedoch nach Ansicht der Bekiagten in die mit ihr vereinbarte
UrteilEV2007 117.doc

11
Wartefrist von 60 Tagen (act. 6, S. 3 f ; beki.act. 4 ff. und 10). Vom grundsëtziich
entschëdigungspfiichtigen Anspruch gegenuber der Bekiagten sind somit weitere
22 Taggelder in Abzug zu bringen, womit sich dieser auf 323.5 Taggelder der
Arbeitslosenkasse reduziert.
d) Die Parteien gehen ùbereinsfimmend davon aus, dass der Klëger auch im
Dezember 2005 zu 100% arbeitsunfëhig war (act. 6, S. 3; act. 12, S. 2). In dieser
Zeit bezog er somit keine Taggelder der Arbeitslosenkasse. Ab 1. Januar 2006
betrug die Arbeitsfëhigkeit des Klëgers dann 50%, womit er Anspruch auf das
halbe Taggeld der Arbeitslosenkasse hatte (Art. 28 Abs. 4 AVIG). Ab 2. Dezember
2005 betrug also der Anspruch des Klëgers gegenuber der Arbeitslosenkasse bis
zum Ablauf der Rahmenfrist am 31. August 2007 323.5 Tage. Wie dargelegt (vgl.
vorstehend III. Ziff. 3) hat er, nachdem grundsëtziich die Vermutung der
Enwerbslosigkeit besteht, nur Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe der
entgangenen Arbeitsiosenentschëdigung, d.h. beim Bezug von halben Taggeldern
dieser Versicherung aufgrund der 50%-igen Arbeitsfëhigkeit, auf halbe Taggelder
bel der Bekiagten aufgrund der 50%-igen Arbeitsunfëhigkeit (klëg.act. 3 [Ziff. 6
und Ziff. 10 ZVB]). Sollte die Bekiagte diesen Anspruch bereits abgegolten haben,
muss die Klage auch fûr die Zeit des Bezuges von Arbeitslosentaggeldem ab dem
15. Màrz 2007 abgewiesen werden.
e) Die Arbeitslosenentschadigung wird als Taggeld ausgerichtet. Fùr eine Woche
werden 5 Taggelder ausbezahlt (Art. 21 AVIG). Auch bei der mit der Bekiagten
abgeschlossenen Zusatzversicherung werden Taggelder ausgerichtet, allerdings
geschieht dies dort nach Kalendertagen (klàg.act. 3 [Ziff. 2 ZVB]). Das Verhâltnis
betrâgt also 5:7, womit 323.5 (halbe) Taggelder der Arbeitslosenkasse einer
Leistungspflicht der Bekiagten wâhrend 452.9 Tagen in der Hòhe eines halben
Taggeldes entsprochen haben. Dabei werden bel der Bekiagten Tage mit
teilweiser Arbeitsunfahigkeit im Ùbrigen als voile Tage gezahlt (klàg.act. 3 [Ziff. 9.2
ZVB]). Die Bekiagte hat zunâchst nachgewiesener- (beki.act. 10) und
unbestrittenermassen in der Zeit vom 1. Januar 2006 bis zum 14. Màrz 2007 438
(halbe) Taggelder geleistet. Dazu kommt allerdings zusâtziich die in die Zeit vom
2. bis 31. Dezember 2005 fallende (restliche) Wartezeit von 30 Tagen, welche der
Klàger trotz Erfùllung der Leistungsvoraussetzungen bis zum Beginn des
Anspruches auf Taggelder bei der Bekiagten noch zu bestehen hatte (klàg.act. 3
[Ziff. 6, 8.1 und Ziff. 9.1 ZVB]). Die ersten 30 Tage fielen - wie dargelegt (vgl.
vorstehend Ziff. 5 Bst. c) - ja mit dem Anspruch des Klâgers auf "Kranken-
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Arbeitslosen-taggelder" gemâss Art. 28 Abs. 1 AVIG zusammen und sind nach
Ansicht der Bekiagten deshalb konsumiert. Insgesamt ist aber die Bekiagte somit
- unter Mitberûcksichfigung der (restlichen) Wartezeit - ihren Pfiichten wâhrend
468 (anrechenbaren) Tagen nachgekommen und hat damit den Anspruch des
Klâgers auf Krankentaggelder nach Massgabe der entgangenen
Arbeitslosenentschadigung (etwas mehr als) erfùllt. Damit aber ist die Klage auch
fûr die Zeit des Bezuges von Taggeldern der Arbeitslosenkasse ab dem 15. Màrz
2007 abzuweisen.
IV.
1.
Bel Streifigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
nach KVG dùrfen den Parteien - vorbehalten mutwillige Prozessfùhrung - keine
Verfahrenskosten auferiegt werden (Art. 85 Abs. 3 VAG). Ein Fall von mutwilliger
Prozessfùhrung liegt nicht vor, womit keine Gerichtskosten zu erheben sind.
2.
Dem Klâger wurde mit Verfùgung vom 24. Juli 2007 die unentgeltliche
Prozessfùhrung, einschliesslich Bestellung einer unentgeltlichen Rechtsvertreterin,
bewilligt. Der Staat hat die unentgeltliche Rechtsvertreterin zu entschâdigen
(Art. 282 lit. c ZPO). Die Vertreterin macht mit der von ihr eingereichten
Honorarnote ein (um einen Fùnftel reduziertes) Honorar nach Zeitaufwand geltend
(act. 16), welches tiefer liegt als das um einen Fùnftel gekùrzte Honorar nach
Streitwert (Art. 31 Abs. 3 AnwG; Art. 14 lit. b HonO). Das geltend gemachte
Honorar von Fr. 2'190.- erscheint damit sowie in Berùcksichtigung des geltend
gemachten Aufwandes von 10.95 h (à Fr. 200.-) angemessen. Dazu kommen die
Barauslagen von Fr. 87.60 (Art. 28bis HonO) sowie die MWST auf Fr. 2'277.60,
d.h. Fr. 173.10, so dass der Staat die unentgeltiiche Rechtsvertreterin des Klëgers
mit insgesamt Fr. 2'450.70 zu entschëdigen hat. Uber die fùr den Fall des
Obsiegens eingereichte Honorarnote (act. 17) ist ausgangsgemëss nicht zu
befinden. Vorbehalten bleibt die Nachzahlung der Auslagen fûr die Vertretung
durch den Klëger, wenn seine wirtschaftlichen Verhëltnisse dies gestatten (vgl.
Art. 288 ZPO); darauf wurde der Klëger im Ùbrigen bereits bei der Bewilligung der
unentgeltlichen Prozessfùhrung aufmerksam gemacht.
3.
Die unentgeltliche Prozessfùhrung befreit eine Partei nicht davon, die Gegenpartei
zu entschëdigen, wenn diese ganz oder teilweise obsiegt (Leuenberger/Uffer-
Tobler, a.a.O., N 6 zu Art. 282). Zwar bestimmt Art. 85 Abs. 3 VAG, dass den
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Parteien keine Verfahrenskosten auferlegt werden dùrfen. Dies bedeutet gemëss
bundesgerichtiicher Rechtsprechung jedoch nur, dass keine Gerichtskosten
erhoben werden dùrfen. Eine Parteientschëdigung - auch an die obsiegende
Krankenkasse - kann aber zugesprochen werden (BGE vom 09.01.2001
[5C.244/2000]). Fùhrt ein Anwalt als Angestellter einer juristischen Person einen
Prozess, was voriiegend der Fall war (vgl. act. 6 und 18 f), so hat sich die
Berechnung der Entschëdigung an der Rechtsprechung zum Anwalt, der einen
Prozess in eigener Sache fùhrt, zu orientieren und es ist somit vom Honorar nach
der Honorarordnung ein Abzug von 30 bis 50% vorzunehmen (Leuenberger/Uffer-
Tobler, a.a.O., N 4 zu Art. 263). Somit erscheint voriiegend mit Blick auf einen
Streitwert von knapp Fr. 15'000.-, aber auch insbesondere in Berùcksichtigung
der Art des Streitfalles sowie der (knappen) Vermògensverheitnisse des Klëgers
(vgl. Art. 262 ZPO und Ziff. 02 GKT fùr die Festlegung der Entscheidgebùhr) eine
Entschëdigung der Bekiagten durch den Klëger von (pauschal) Fr. 1'500.-
angemessen.
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Entscheid
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Der Staat hat die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Klëgers, RA Veronica Hëlg-
Bùchi, St. Gallen, mit Fr. 2'450.70 (inkl. Barauslagen und MWST) zu
entschëdigen.
4.
Der Klëger hat die Bekiagte mit pauschal Fr. 1'500.- (inkl. Barauslagen und
MWST) fùr die Parteikosten zu entschëdigen.
Die Prësidentin
Der Gerichtsschreiber
Brigitta Vogel
Ivo Kuster
Schriftliche Eròffnung des Rechtsspruchs an die Parteien am 13. Dezember 2007.
Zustellung an
Rechtsanwëltin Veronica Hëlg-Bùchi (GU, Parteiakten nach Rechtskraft)
Helsana Versicherungen AG (E, Parteiakten nach Rechtskraft)
am
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Zustellung schriftiich Berufung beim
Kantonsgericht St. Gallen, Klosterhof 1, 9001 St. Gallen, eingereicht werden. Die Berufungserklarung hatzu
enthalten:
die Bezeichnung des angefochtenen Entscheides und die Ànderungsbegehren;
die tatsâchliche und rechtiiche Begrùndung der Berufungsbegehren;
neue Tatsachenbehauptungen und Antrâge auf Durchfuhrung oder Wiederholung von Beweiser-
hebungen.
Wer sich als Beklagter im Verfahren vor erster Instanz nicht geâussert hat, wird mit
Tatsachenbehauptungen und Beweisantrâgen, deren Vorbringen ihm zumutbar gewesen wâre, nicht
zugelassen.
Die Berufungsschrift ist im Doppel einzureichen. Der angefochtene Entscheid und die Urkunden, auf die
sich der Berufungsklager beruft und ùber die er verfùgt, sind beizulegen.
Hinwels zum Frlstenlauf
Die Rechtsmittelfrist beginnt an dem auf die Aushândigung dieses Entscheids folgenden Tag zu laufen.
Hinterlasst der Postbeamte eine Abholungseinladung im Briefkasten, so ist der Adressât berechtigt, die
Sendung innert sieben Tagen auf der Post entgegenzunehmen. Unteriàsst er dies oder eroffnet der
Postbeamte eine lângere oder gar zweite Frist, so gilt die Sendung trotzdem mit Ablauf des siebten Tags als
zugestellt. Am folgenden Tag beginnt die Rechtsmittelfrist zu laufen.
UrteilEV2007 117.doc
Aa.

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Die Erteilung eines Postruckbehalteauftrags vermag den Lauf der Frist nicht zu beeinflussen: Auch in
diesem Fall gilt die Sendung am siebten Tag als zugestellt.
Urteil EV 2007 117.doc