finma_versicherungsrecht · 20080225_d_lu_o_02 · 2008-02-25 · de
25. Februar 2008 Luzern Deutsch
Versicherungsrecht


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I. Kammer

als Appellationsinstanz

Mitwirkend Oberrichter Boesch (Präsident), Oberrichterin Zihlmann-Kurmann und Oberrich-
terin Glanzmann-Tarnutzer, Gerichtsschreiberin Kühnle


Urteil vom 25. Februar 2008

in Sachen

X., vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. Beat Meyer, Klägerin und Appellantin,

gegen

A . V e r s i c h e r u n g A G , Beklagte und Appellatin,

betreffend

Forderung aus Zusatzversicherung,

worüber

das Amtsgericht Luzern-Stadt, I. Abteilung, am 9. Juli 2007 erstinstanzlich geurteilt hat
(11 06 25).




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A.

S a c h v e r h a l t

X. hat bei der A. Kranken-Versicherung AG die obligatorische Krankenpflegeversicherung
(OKP) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und bei der
A. Versicherung AG eine Zusatzversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG),
genannt
"Zoom-Versicherung",
abgeschlossen.
Sie
wurde
vom
16. August
bis
31. Dezember 2005 in der Frauenklinik am N., psychiatrisch-psychotherapeutische Spezial-
klinik für Frauen in O. stationär behandelt.

B.

Am
10. März 2006
reichte
X.
Klage
beim
Amtsgericht Luzern-Stadt
gegen
die
A. Versicherung AG ein und forderte von dieser aus Zusatzversicherung Fr. 71'240.-- nebst
5 % Zins ab Klageeinreichung für den Aufenthalt in der Klinik N. vom 16. August 2005 bis
31. Dezember 2005 (Antrag Ziffer 1). Ferner sei festzustellen, dass sie aus der Zoom-
Versicherung bei einer Behandlung in der Klinik N. Anspruch auf Erteilung einer Kostengut-
sprache im Betrag von Fr. 630.-- pro Tag zuzüglich Übernahme der Kosten für Spitalleistun-
gen, abzüglich Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besitze (An-
trag Ziffer 2). Schliesslich sei festzustellen, dass ihr bei einem Aufenthalt in psychiatrischen
Kliniken oder Spitalabteilungen gegenüber der A. Versicherung AG aus der Zoom-
Versicherung ein Leistungsanspruch von 360 Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen
zustehe (Antrag Ziffer 3).

Die Beklagte beantragte in der Klageantwort vom 15. Mai 2006 Abweisung der Klage.

Das Amtsgericht Luzern-Stadt wies die Klage mit Urteil vom 9. Juli 2007 ab. Es wurden kei-
ne Gerichtskosten erhoben. Die Klägerin wurde verpflichtet, der Beklagten eine Parteient-
schädigung von Fr. 6'500.-- zu bezahlen. Das Amtsgericht war zum Schluss gekommen,
dass der Antrag auf Bezahlung von Fr. 71'240.-- nebst Zins durch die Beklagte mangels ver-
traglicher Grundlage abzuweisen sei. Demzufolge wurde das Feststellungsbegehren (Antrag
Ziffer 2) abgewiesen. Auch der Feststellungsantrag Ziffer 3 wurde abgewiesen, da vertrag-
lich gerade keine uneingeschränkte Freiheit in der Klinikwahl bestehe und er in dieser allge-
meinen Weise nicht gutgeheissen werden könne.



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C.

Gegen dieses Urteil erklärte die Klägerin am 20. Juli 2007 Appellation und erneuerte ihren
Antrag auf Bezahlung von Fr. 71'240.-- nebst Zins. Ferner sei in Abänderung von Ziffer 1
des vorinstanzlichen Rechtsspruchs festzustellen, dass ihr bei einem Aufenthalt in psychiat-
rischen Kliniken oder Spitalabteilungen aus der A.-Zoomversicherung ein Leistungsanspruch
von 360 Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen zustehe (OG amtl.Bel. 1).

Am 3. September 2007 reichte die Klägerin die Appellationsbegründung ein (OG amtl.Bel.
4). Die Beklagte trug am 16. Oktober 2007 auf Abweisung der Appellation an (OG amtl.Bel.
8).

D.

Die Parteien haben auf eine Appellationsverhandlung verzichtet (OG amtl.Bel. 9-11).

1.

E r w ä g u n g e n

Die Klägerin hat sämtliche Urkunden, auf die sie sich beruft, bereits im erstinstanzlichen Ver-
fahren aufgelegt und in ihrer Eingabe vom 26. März 2007 ausführlich dazu Stellung genom-
men (AG amtl.Bel. 13). Ihr Einwand, mangels Anordnung eines zweiten Rechtsschriften-
wechsels durch die Vorinstanz müsse sie dies nun im Appellationsverfahren nachholen (OG
amtl.Bel. 4 S. 5 Ziff. 3.1), geht daher fehl. Auf die von ihr beantragten weiteren Beweiserhe-
bungen kann verzichtet werden, wie sich aus den folgenden Erwägungen ergibt.

2.

Streitgegenstand ist eine Forderung aus der privatrechtlichen (VVG-)Zusatzversicherung,
welche die Klägerin bei der Beklagten abgeschlossen hat. Unbestritten ist, dass aus der
Grundversicherung bzw. der OKP die Referenztaxe des Kantons Schwyz von Fr. 210.-- pro
Tag garantiert wurde und die A. Krankenversicherung AG als Versicherer gemäss KVG am
vorliegenden Verfahren nicht beteiligt ist. Es erübrigt sich daher, auf die Ausführungen der
Klägerin zur Abgrenzung der beiden Versicherungen und deren Leistungspflicht näher ein-
zugehen (OG amtl.Bel. 4 S. 2 ff. Ziff. 1; siehe dazu BGE 124 III 46 E. 1a/aa).




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3.

Es ist unbestritten, dass sich die Leistungspflicht der Beklagten für die Kosten der stationä-
ren Behandlung der Klägerin in der Klinik N. nach Art. 13.1 lit. l der Allgemeinen Versiche-
rungsbestimmungen (AVB) zur Zoom-Versicherung richtet. Welche der Ausgaben (01.1997
oder 01.2005) zur Anwendung gelangt, hat die Vorinstanz zu Recht offen gelassen, da die
massgebende Bestimmung in beiden Ausgaben wörtlich übereinstimmt (AG Urteil S. 7 E. 5).
Nach Art. 13.1 lit. l AVB bezahlt die Beklagte "die Kosten für die allgemeine Abteilung in öf-
fentlichen und privaten Spitälern in der ganzen Schweiz, die sich auf der für uns verbindli-
chen Spitalliste nach KVG und auf der Liste der Spitäler mit von uns anerkanntem Tarif be-
finden, ohne Selbstbehalt auf die Zoom-Versicherung" (AG kläg.Bel. a/3 S. 3). Das Amtsge-
richt hat hinsichtlich der Tragweite dieser Bestimmung keinen übereinstimmenden wirklichen
Willen der Parteien im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses festgestellt. Es schloss sich daher
der normativen Auslegung des Bundesgerichts in einem praktisch gleich gelagerten Fall an,
der denselben Versicherer, denselben Rechtsvertreter der Versicherten und eine gleichlau-
tende Versicherungsbestimmung betraf (AG Urteil S. 7 ff. E. 5; Urteil des Bundesgerichts
5C.150/2006 vom 6.11.2006 E. 2.4).

3.1.
Im Rahmen der normativen bzw. objektivierten Vertragsauslegung kommen namentlich das
Vertrauensprinzip sowie mit Bezug auf die AVB die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeits-
regel zu Anwendung (Urteil des Bundesgerichts 5C.150/2006 vom 6.11.2006 E. 2.4.1; BGE
130 III 689 f. E. 4.3.1). Rechtsgeschäftliche Erklärungen sind so auszulegen, wie sie der
Empfänger nach den Umständen in guten Treuen verstehen durfte und musste. Ausgangs-
punkt der Auslegung ist der Wortlaut des Vertrages, wobei als ergänzendes Auslegungsmit-
tel weitere Kriterien wie z.B. die Umstände des Vertragsabschlusses zu berücksichtigen sind
(Moritz Kuhn, Auslegung von Versicherungsbedingungen (AVB) unter Mitberücksichtigung
von Art. 33 VVG, in: Besonderes Vertragsrecht – aktuelle Probleme, Festschrift für Heinrich
Honsell, Zürich 2002, S. 569).

3.2.
Die Klägerin beanstandet, die Vorinstanz habe nicht geprüft, wie sie das Verhalten der Be-
klagten, insbesondere ihre offiziellen Mitteilungen und Erklärungen zur Zoom-Versicherung
nach Treu und Glauben habe verstehen dürfen. Die Beklagte habe ab Dezember 1996 kons-
tant erklärt, bei Behandlungen in nicht anerkannten Spitälern würden die Zusatzversicherun-



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gen (allenfalls) nur einen Teil der Behandlungskosten decken, Leistungen der Grundversi-
cherung seien davon nicht betroffen. Damit werde ausgedrückt, dass zumindest ein Teil der
Behandlungskosten übernommen werde (zusätzlich zu den Leistungen der Grundversiche-
rung; OG amtl.Bel. 4 S. 6 ff.).

3.2.1.
Wie das Bundesgericht in einem ähnlich gelagerten Fall festgehalten hat, gehören zum
massgeblichen (auszulegenden) Inhalt des Versicherungsvertragsverhältnisses die durch
die übereinstimmende Willenserklärung der Parteien übernommenen allgemeinen Versiche-
rungsbedingungen sowie darüber hinaus speziell vereinbarte Klauseln. Weitere Unterlagen,
die ein Versicherer seinen Kunden zukommen lasse und die zu deren Information dienten
(wie z.B. ein Versicherungsmagazin oder sonstige Informationsblätter) seien dagegen nicht
Vertragsbestandteil, sondern gäben nur (aber immerhin) einen Überblick über die versicher-
ten Leistungen etc. Aus den aus dem A.-Magazin entnommenen Informationen könne somit
nicht auf ein auslegungsrelevantes nachvertragliches (Erklärungs-)Verhalten des Versiche-
rers geschlossen werden und die Versicherte könne daraus keine Ansprüche ableiten (Urteil
des Bundesgerichts 5C.20/2007 vom 2.8.2007 E. 4.2).

Diese Rechtsprechung des Bundesgerichts lässt sich ohne weiteres auf den vorliegenden
Fall, der denselben Versicherer und denselben Vertreter der Versicherten betrifft, übertra-
gen. Zudem könnte, wie die Vorinstanz zutreffend ausgeführt hat, mit den Informationen in
den A.-Mitgliederzeitungen aus den Jahren 1996 bis 2000 nicht belegt werden, dass die Be-
klagte eingestanden hätte, in jedem Fall mindestens einen Teil der Kosten über die Zusatz-
versicherung abzugelten. Mit der Mitgliederzeitung informiere sie die Versicherten nämlich
über ihre momentane Leistungspraxis, ob diese nun aus Vertragspflicht oder aus "Kulanz"
erfolge. Nach Beendigung des Tarifvertrages ab dem Jahre 2000 habe die Beklagte bei Be-
handlungen in der Klinik N. Leistungen aus Kulanz erbracht. Die Mitteilungen in der A.-
Zeitung bestätigten nur diese Praxis und besagten selbst nichts über eine Leistungspflicht
der Beklagten aus den AVB (AG Urteil S. 9 ff. E. 5.3). Diesen Ausführungen im vorinstanzli-
chen Urteil kann vollumfänglich zugestimmt werden. Aus den Informationen im Mitteilungs-
blatt der Beklagten lässt sich somit nichts für die Frage ableiten, wie die Parteien die streiti-
ge Vertragsklausel verstanden haben, abgesehen davon, dass sich die fraglichen Mitteilun-
gen auf verschiedene Versicherungsprodukte und Leistungserbringer beziehen und daher
sehr allgemein gehalten sind.



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3.2.2.
Unter diesen Umständen mag auch dahingestellt bleiben, ob die Schlussfolgerung der Vor-
instanz, wonach die Erklärung der Beklagten in ihrer Mitgliederzeitung (vgl. E. 3.2) nur so
verstanden werden könne, dass ein Zusatzversicherter sich zwar in eine ausserkantonale,
nicht anerkannte Klinik begeben könne, in diesem Fall aber aus der Ergänzungsversiche-
rung nur die OKP-Referenztaxe des Wohnsitzkantons bezahlt werde (was bei einem ausser-
kantonalen, nur obligatorisch Versicherten nicht der Fall wäre; AG Urteil S. 11 E. 5.3), falsch
ist, wie die Klägerin einwendet (OG amtl.Bel. 4 S. 8 Ziff. 3.7; siehe zur Kostenübernahme bei
stationärer Behandlung im Rahmen der OKP gemäss Art. 41 Abs. 1 KVG: BGE 133 V 125
E. 3.1). Nach dem oben Gesagten steht fest, dass sich den Informationen der Beklagten in
der Kundenzeitung keine generelle Leistungszusage aus Zusatzversicherung (auch nicht in
beschränktem Umfang) entnehmen lässt und die Klägerin somit nichts daraus ableiten kann.

3.3.
Dasselbe gilt für die Leistungen, welche die Beklagte für Behandlungen in der Klinik N. nach
Beendigung des Tarifvertrages ab dem Jahre 2000 erbrachte. Dabei handelte es sich um
freiwillige (Kulanz-)Zahlungen, die ohne Anerkennung einer Leistungspflicht erfolgten, wie
sich aus der Korrespondenz mit der Klinik N. ergibt (AG kläg.Bel. a/20-24; vgl. zu Kulanz-
zahlungen Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 138). Die Klägerin
hatte von dieser Korrespondenz zwar keine Kenntnis, wie sie richtig einwendet. Es war ihr
aber aufgrund der verschiedenen Erklärungen der Beklagten in den A.-Zeitungen bekannt,
dass diese bei Behandlungen in nicht anerkannten Spitälern allenfalls nur einen Teil der
Kosten bezahlen werde. Dabei konnte es sich – auch für die Klägerin erkennbar – nur um
freiwillig und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht geleistete Zahlungen handeln, ist die
Beklagte aufgrund von Art. 13.1 lit. l AVB doch nur zur Übernahme der Kosten für die allge-
meine Abteilung in Spitälern mit von ihr anerkanntem Tarif verpflichtet (vgl. auch AG Urteil
S. 10). Weiter war der Klägerin bekannt, dass sich die Klinik N. auf der sog. "schwarzen Lis-
te" der von der A. nicht anerkannten Spitäler befindet. Schliesslich wurde im A.-Magazin vom
Februar 2005 ausdrücklich darauf hingewiesen, in Spitälern, in welchen die A. bestimmte
Spitalabteilungen nicht anerkenne, bestehe lediglich eine Kostendeckung im Umfang der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (AG kläg.Bel. b/16). Die Klägerin bestreitet zwar,
diese Mitteilung zur Kenntnis genommen zu haben (OG amtl.Bel. 4 S. 9), was jedoch in An-
betracht des Umstandes, dass sie sich in anderem Zusammenhang selbst auf die Informati-
onen der Beklagten im erwähnten Mitteilungsblatt beruft (E. 3.2.), nicht zu überzeugen ver-



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mag. Dass die Beklagte später für ihre Mitteilungen zu den Zusatzversicherungen wieder die
ursprüngliche Formulierung verwendete (vgl. u.a. A.-Magazin vom Mai 2006), ist nicht
massgeblich. Insgesamt kann aus dem Verhalten der Beklagten, die auch nach Beendigung
des Tarifvertrages Leistungen für die Behandlung ihrer Zusatzversicherten in der Klinik N.
erbrachte, nicht auf die Anerkennung einer Leistungspflicht geschlossen werden, so dass
sich daraus nichts zu Gunsten des Standpunktes der Klägerin ergibt.

3.4.
Die Klägerin macht geltend, es habe altrechtlich eine Kostenübernahmepflicht bei Behand-
lung in nicht anerkannten Spitälern bzw. Spitälern ohne Tarifvertrag bestanden. Die Beklagte
habe verbindlich erklärt, diesen bisherigen Versicherungsschutz in den neuen Zusatzversi-
cherungen weiterhin zu garantieren. Dies sei bei der Auslegung der neurechtlichen Zusatz-
versicherung zu berücksichtigen (OG amtl.Bel. 4 S. 11).

3.4.1.
Art. 9.2 des Reglements der Zoom-Versicherung vom 1. Januar 1995 regelt die Übernahme
der Kosten für den Aufenthalt und die Behandlung in der allgemeinen Abteilung aller öffentli-
chen und privaten Spitäler, "die eine von der A. anerkannte allgemeine Abteilung führen"
(AG kläg.Bel. a/6). Die Voraussetzungen dieses Leistungsanspruchs richten sich sinnge-
mäss nach dem Reglement der kombinierten Spitalversicherung, insbesondere der Art. 4
und 5. Aus Art. 4 dieses Reglements unter dem Titel "Versicherungsmöglichkeiten" gehen
die drei Leistungsgruppen sowie deren Abgrenzung hervor (BGE 133 III 613 E. 3.3 und Ur-
teil des Bundesgerichts 5C.150/2006 vom 6.11.2006 E. 2.3.2). Art. 4.2 befasst sich mit der
Einteilung, wenn eine Heilanstalt keine oder andere Leistungsgruppen als die im Reglement
genannten kennt. Art. 5.3 regelt den Leistungsumfang bei einem Aufenthalt in einer höheren
Leistungsgruppe als der versicherten. Grundvoraussetzung für einen Leistungsanspruch ist
aber gemäss Art. 9.2 des Reglements der Zoom-Versicherung 1995 die Behandlung in einer
anerkannten Heilanstalt (AG Urteil S. 12 f. E. 6.2). Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus
Art. 48.3 AVB, Ausgabe Januar 1995, der die Bemessung der Leistungen betrifft und fest-
hält, dass die A. diese nach Massgabe der Reglemente festsetzt, wenn keine Verträge mit
Leistungserbringern bestehen (AG kläg.Bel. a/6 Art. 48.3). Art. 9.2 des Reglements der
Zoom-Versicherung 1995 setzt, wie erwähnt, für die Übernahme von Kosten in einer Heilan-
stalt zumindest eine von der A. anerkannte allgemeine Abteilung voraus. Wie die Klägerin in
der Klage (im Zusammenhang mit der Zoom-Versicherung 1997) selbst ausführt, ist nicht



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entscheidend, wie die Anerkennung einer Spitalabteilung und/oder eines Tarifs erfolgt, viel-
mehr sei im Verhältnis zu den Versicherten jede Form der Anerkennung verbindlich (Klage
S. 18 f.; vgl. Klageantwort S. 4). Die Anerkennung von Leistungserbringern kann durch Ab-
schluss von Tarifverträgen oder mittels (einseitiger) Anerkennung von Tarifen erfolgen (vgl.
Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau VKL.2005.50 vom 2.5.2006 S. 11 E.
7.1). Entgegen der Auffassung der Klägerin ist demnach nicht erstellt, dass die altrechtlichen
AVB und die entsprechenden Reglemente Versicherungsleistungen auch in nicht anerkann-
ten Abteilungen bzw. Spitälern ohne Tarifvertrag vorsahen, was bei der Auslegung der AVB
allenfalls zu berücksichtigen wäre.

3.4.2.
Die Klägerin stützt sich auf die Mitteilung der Beklagten in der A.-Zeitung vom April 1996,
worin sie verbindlich erklärt habe, mit den neuen Zusatzversicherungen den bisherigen Ver-
sicherungsschutz wie bis anhin zu garantieren (AG kläg.Bel. b/7). Diese Erklärung ist vor
dem Hintergrund der übergangsrechtlichen Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG zu
sehen, wonach die Krankenversicherer verpflichtet sind, ihren Versicherten Versicherungs-
verträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes (im
Sinne der Leistungen, nicht aber der Leistungserbringer) gewähren (BGE 133 III 612 ff. E.
3.2 und 3.3). Wie die Vorinstanz zutreffend und unwidersprochen festhielt, war es wirklicher
übereinstimmender Wille der Parteien bei Vertragsabschluss, dass die Mitglieder der Zu-
satzversicherung unter neuem Recht gleich gut versichert bleiben würden wie unter dem
KUVG (AG Urteil S. 13 E. 6.2; OG amtl.Bel. 4 S. 10 Ziff. 3.12). Schon aus diesem Grund
erübrigte sich die Edition der Genehmigungsakten durch das Bundesamt für Privatversiche-
rungen, des vollständigen Genehmigungsgesuchs durch die Beklagte sowie der weiteren
von der Klägerin verlangten Unterlagen. Der Editionsantrag der Klägerin ist auch im Appella-
tionsverfahren abzuweisen.

Wie erwähnt (E. 3.4.1), kann nicht davon ausgegangen werden, die Beklagte habe unter der
Herrschaft des alten Rechts die (mindestens teilweise) Übernahme von Behandlungskosten
in nicht anerkannten Spitälern vertraglich zugesichert. Etwas anderes kann auch den A.-
Zeitungen aus den Jahren 1994 und 1995 nicht entnommen werden, weshalb auf die ent-
sprechenden Vorbringen der Klägerin nicht weiter einzugehen ist (vgl. OG amtl.Bel. 4 S. 11
Ziff. 3.13).



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3.5.
Weiter lässt sich aus dem Hinweis in den Leistungsübersichten 1997 und 1998 "Volle Kos-
tendeckung in der ganzen Schweiz in öffentlichen und privaten Spitälern (Spitalliste nach
KVG) allgemeine Abteilung" keine Leistungszusicherung für alle Spitäler der Schweiz ablei-
ten (OG amtl.Bel. 4 S. 11 f. Ziff. 3.14), wird eingangs doch ausdrücklich festgehalten, dass
die Einzelheiten des Angebots im KVG und in den AVB verbindlich geregelt sind (AG kläg.
Bel. b/20 und 21; AG Urteil S. 11 E. 5.3). Schliesslich könnte auch Äusserungen in Zeitungs-
berichten kein auslegungsrelevantes Verhalten zuerkannt werden, abgesehen davon, dass
der NZZ-Artikel, auf den sich die Klägerin beruft, nicht bei den Akten liegt (OG amtl.Bel. 4 S.
12 Ziff. 3.14).

3.6.
Die Klägerin rügt, die Vorinstanz sei nicht auf den Zweck der Zoom-Versicherung und die
Branchenüblichkeit der Zusatzversicherung "Allgemeine Abteilung ganze Schweiz" einge-
gangen. Objektiver Zweck dieses Versicherungstypus "Allgemeine Abteilung ganze
Schweiz" sei die Gewährleistung der freien Spitalwahl in der ganzen Schweiz, denn die Kos-
ten für eine Spitalbehandlung in der allgemeinen Abteilung in einem Spitallistenspital des
Wohnkantons seien bereits durch die Grundversicherung gedeckt (OG amtl.Bel. 4 S. 12 ff.).

3.6.1.
Die Zusatzversicherungen bezwecken, die soziale Krankenversicherung nach den Wün-
schen der Versicherten zu ergänzen (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel
1996, S. 132; SVR 2000 S. 59 lit. e). Im Spitalbereich soll sie daher die Differenz zwischen
den festgelegten Tarifen und den Privattarifen abdecken (Urteil des Bundesgerichts 5C.150/
2006 vom 6.11.2006 E. 2.3.1). Der Vertragszweck besteht vorliegend nach der massgebli-
chen Bestimmung von Art. 13.1 lit. l AVB darin, den Versicherungsnehmern die Kosten für
die allgemeine Abteilung in öffentlichen und privaten Spitälern in der Schweiz ohne Selbst-
behalt zu vergüten. Wie das Bundesgericht in seinem Urteil vom 6. November 2006 zu der
gleichlautenden Bestimmung der A.-Standardversicherung festgehalten hat, muss sich das
Spital auf der KVG-verbindlichen Liste befinden, was den Abschluss eines Tarifvertrages
zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern bzw. ihren Verbänden voraussetzt.
Die Klinik N. findet sich auf der Spitalliste des Kantons O. Art. 13.1 lit. l AVB sieht weiter vor,
dass Versicherungsleistungen nur für Spitäler ausgerichtet werden, mit denen die Beklagte
einen Tarifvertrag abgeschlossen bzw. deren Tarif anerkannt hat, was im Hinblick auf die



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Klinik N. seit 2000 nicht mehr der Fall ist. Art. 13.1 lit. l AVB umschreibt bestimmte Leistun-
gen zu Gunsten der Versicherten, der Versicherer behält sich jedoch vor, die Leistungserb-
ringer selber zu bestimmen. Durch die Annahme der AVB durch den Versicherten hat dieser
sich auch Art. 13.1 lit. l AVB unterworfen, womit die konkrete Auswahl der Leistungserbrin-
ger für die vertraglich zugesagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer überlassen
bleibt. Die jeweils massgebende Spitalliste des Versicherers wird von diesem festgelegt und
abgeändert. Sie bildet nicht Vertragsbestandteil (BGE 133 III 610 ff. E. 2.3; Urteil des Bun-
desgerichts 5C.150/2006 vom 6.11.2006 S. 4 E. 2.4.2). Entgegen der Auffassung der Kläge-
rin war demnach die Gewährleistung der freien Spitalwahl in der ganzen Schweiz mit Über-
nahme der damit verbundenen Kosten nicht Vertragsinhalt noch Vertragszweck.

3.6.2.
Die Bestimmung von Art. 13.1 lit. l AVB ist auch nicht unklar oder gar bewusst täuschend
formuliert, wie die Klägerin einwendet (OG amtl.Bel. 4 S. 14 f.). Die Voraussetzungen für
eine Kostenübernahme sind klar umschrieben. Zum einen muss das Spital auf der KVG-Spi-
talliste aufgeführt sein, was besagt, dass es sich um einen gemäss Art. 39 KVG zugelasse-
nen Leistungserbringer handelt (BGE 127 V 405). Zum andern muss es sich auf der (versi-
cherungsinternen) Liste der Spitäler mit A.-anerkanntem Tarif befinden. Die in den AVB vor-
geschriebene Behandlung in einem Spital mit Tarifbindung bzw. mit vom Versicherer aner-
kanntem Tarif kann selbst für einen Laien nicht überraschend sein und auch nicht als bran-
chenfremd bezeichnet werden. Entsprechende Klauseln mit der Folge einer Leistungsver-
weigerung bei entsprechender Spitalwahl sind bei der privaten Kranken(zusatz)versicherung
gängig (Urteil des Bundesgerichts 5C.20/2007 vom 2.8.2007 E. 5.2). Weiterungen in diesem
Zusammenhang erübrigen sich. Insbesondere kann auch auf die von der Klägerin beantrag-
te Expertise zur Branchenüblichkeit der Zusatzversicherung "Allgemeine Abteilung ganze
Schweiz" (OG amtl.Bel. 4 S. 13 Ziff. 3.16) verzichtet werden.

3.7.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Klägerin gestützt auf Art. 13.1 lit. l AVB keinen An-
spruch auf Übernahme von Kosten für Aufenthalt und Behandlung in der Klinik N. im Jahre
2005 hat.




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4.

Zu prüfen bleibt, ob die Klägerin in guten Treuen davon ausgehen durfte, dass die Beklagte
für ihren Aufenthalt in der Klinik N. aufkommen werde.

4.1.
Die Beklagte informierte im A.-Magazin vom Februar 2005 darüber, dass bei Spitälern, bei
denen sie bestimmte Abteilungen nicht anerkenne, lediglich eine Kostendeckung im Umfang
der OKP bestehe (AG kläg.Bel. b/16). Die Klägerin bestreitet, von dieser Erklärung Kenntnis
erhalten zu haben, was indessen in Anbetracht der Tatsache, dass sie sich in anderem Zu-
sammenhang auf die entsprechenden Verlautbarungen der Beklagten stützt, nicht zu über-
zeugen vermag. Zudem veröffentlichte die Beklagte regelmässig in ihren Mitgliederzeitun-
gen, deren Erhalt die Klägerin nicht bestreitet, die Liste der Spitäler ohne A.-anerkannte all-
gemeine und/oder halbprivate Abteilung und wies auf die nicht vollständige Kostendeckung
hin. Zudem empfahl sie jeweils ausdrücklich, vor dem (planbaren) Spitalaufenthalt die Frage
der Kostendeckung abzuklären (AG kläg.Bel. b/11, 14 und 15). Inwiefern ihr eine solche
Rücksprache vor dem Eintritt in die Klinik am 16. August 2005 nicht möglich und zumutbar
gewesen wäre, begründet die Klägerin nicht näher (vgl. Urteil des Bundesgerichts
5C.150/2006 vom 6.11.2006 E. 2.5.1). Wie erwähnt, konnten die nach der Beendigung des
Tarifvertrages ab 2000 von der Beklagten erbrachten Leistungen nur als Kulanzzahlungen
verstanden werden (E. 3.3). Schliesslich ging aus der Kostengutsprache der Beklagten vom
25. August 2005 unmissverständlich hervor, dass nur die Referenztaxe des Kantons Schwyz
von Fr. 210.-- pro Tag garantiert werde und die ungedeckten Kosten nicht aus den Zusatz-
versicherungen erbracht würden (AG kläg.Bel. a/8). Diese Kostengutsprache wurde un-
bestritten auch der Klägerin persönlich zugestellt. Spätestens in diesem Zeitpunkt war ihr
daher bekannt, dass ihr Aufenthalt in der Klinik N. nur im Rahmen der Grundversicherung
gedeckt sein würde (vgl. AG Urteil S. 14 E. 7.3). Aufgrund der gesamten Umstände konnte
sie nicht in guten Treuen davon ausgehen, die Beklagte werde einen Teil der Kosten über-
nehmen. Schliesslich weist die Beklagte zutreffend darauf hin, dass auch die Klinik N. eine
gewisse Aufklärungspflicht ihrer Patientin gegenüber hat (Gebhard Eugster, Krankenversi-
cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Soziale Sicherheit, Basel
1998, Rz 324 FN 778).




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4.2.
Die Beklagte führte in der Klageantwort aus, sie könne Tarifanerkennungen, die einseitig
und ohne vertragliche Verpflichtung gegenüber den Versicherten erfolgten, auch jederzeit
wieder zurückziehen (sofern alle Beteiligten frühzeitig darüber informiert würden; Klageant-
wort S. 4). Die Klägerin rügt, sie sei erst nach Klinikeintritt und damit auch nach Auffassung
der Beklagten zu spät über einen angeblich nicht mehr bestehenden Leistungsanspruch
orientiert worden (OG amtl.Bel. 4 S. 19 Ziff. 5.5). Dem kann nicht gefolgt werden. Wie sich
aus dem oben Gesagten ergibt, hatte die Klägerin keinen Grund zur Annahme, die Beklagte
werde für die Kosten ihres Aufenthalts in der Klinik N. aufkommen. Dies ergibt sich schon
aus den von der Beklagten regelmässig veröffentlichten Listen der Spitäler ohne von ihr an-
erkannte allgemeine Abteilungen.

4.3.
Die Klägerin kann somit auch aus dem Grundsatz von Treu und Glauben nichts zu ihren
Gunsten ableiten. Ihre Forderung ist daher abzuweisen, ohne dass der Leistungsumfang ge-
prüft werden muss (OG amtl.Bel. 4 S. 15 ff.).

5.

Die Klägerin hält an ihrem Antrag fest, es sei festzustellen, dass ihr bei einem Aufenthalt in
psychiatrischen Kliniken oder Spitalabteilungen gegenüber der Beklagten aus der A.-Zoom-
Versicherung ein Leistungsanspruch von 360 Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen
zustehe. Die Vorinstanz hat diesen Antrag abgewiesen mit der Begründung, es bestehe ver-
traglich gerade keine uneingeschränkte Freiheit in der Klinikwahl (AG Urteil S. 15 E. 8). Die
Klägerin wendet ein, die Vorinstanz habe übersehen, dass es allein um die Dauer des Leis-
tungsanspruchs gemäss der altrechtlichen Bestimmung von Art. 5.11 des Reglements der
kombinierten Spitalversicherung gehe und der Antrag im Übrigen dem Wortlaut von
Art. 15.16 AVB der Zoom-Versicherung, Ausgabe 01.1997 entspreche (OG amtl.Bel. 4 S. 19
Ziff. 6).

5.1.
Gemäss der übergangsrechtlichen Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG haben die
Krankenversicherer ihren Versicherten mindestens den bisherigen Umfang des Versiche-
rungsschutzes zu gewähren. Art. 5.11 des Reglements der kombinierten Spitalversicherung



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vom Januar 1995 sichert bei Aufenthalten in einer Heilanstalt für Psychischkranke Leistun-
gen während höchstens 360 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen zu (AG
kläg.Bel. a/6 S. 28). Demgegenüber besteht gemäss Art. 15.16 AVB der Zoom-Versiche-
rung, Ausgabe 01.1997, bei Aufenthalten in psychiatrischen Kliniken oder Spitalabteilungen
ein Leistungsanspruch nur während 180 Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen (AG
kläg.Bel. a/3 S. 4). Dies bedeutet eine Verschlechterung der bisherigen Versicherungsde-
ckung, was gegen die Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG verstösst. Es ist zwar
davon auszugehen, dass die Klägerin dem Abschluss eines neuen Vertrages mit geringerem
Leistungsumfang zugestimmt hat. Es kann jedoch nicht angenommen werden, mit dem Ak-
zept einer den Erfordernissen von Art. 102 Abs. 2 KVG nicht entsprechenden Zusatzversi-
cherung sei das Klagerecht untergegangen. Vielmehr muss in einem solchen Fall davon
ausgegangen werden, dass der Krankenversicherer seine ihm obliegende Pflicht nicht erfüllt
hat, was innert einer bestimmten längeren Verwirkungsfrist klageweise geltend gemacht
werden kann (Ueli Kieser, Die Neuordnung der Zusatzversicherungen zur Krankenversiche-
rung, Eine Würdigung der übergangsrechtlichen Bestimmung von Art. 102 Abs. 2 KVG, in:
AJP 1997 S. 17 Fn 68, der eine zweijährige Verwirkungsfrist als denkbar erachtet; Maurer,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 137; vgl. Gebhard Eugster, Kranken-
versicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, Basel 2006, S. 461 Rz 201).

5.2.
Es kann offen bleiben, welche Verwirkungsfrist als angemessen zu betrachten wäre. Die
Klägerin hat eine Verletzung der Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG erst anfangs
2006 gerügt, was in jedem Fall verspätet ist. Auf das entsprechende Feststellungsbegehren
ist daher nicht einzutreten.

6.

Zusammenfassend erweist sich die Appellation als unbegründet. Die Klage ist abzuweisen,
soweit darauf eingetreten wird.

7.

Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zum KVG werden grundsätzlich keine Gerichts-
kosten erhoben. Ein Abweichen von diesem Grundsatz ist nicht geboten. Die Beklagte hat
Anspruch auf eine Parteientschädigung. Rechtsanwalt Ivo Bühler handelte für seine Arbeit-
geberin, weshalb er Anspruch auf höchstens 70 Prozent des Honorars hat, das er als Par-



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teivertreter beanspruchen könnte (§ 47 Abs. 4 KoV). Die Parteientschädigung der Beklagten
wird antragsgemäss auf Fr. 3'500.-- festgesetzt (OG amtl.Bel. 10).




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1.

U r t e i l s s p r u c h

Die Klage wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Die Klägerin trägt die Parteikosten der Beklagten vor beiden Instanzen. Sie hat der Beklag-
ten für das Verfahren vor Amtsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 6'500.-- und für das-
jenige vor Obergericht eine solche von Fr. 3'500.-- zu bezahlen.

3.

Gegen Urteile und Entscheide letzter kantonaler Instanzen ist die Beschwerde in Zivilsachen
nach Art. 72 ff. und Art. 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes (BGG) zulässig. In vermögens-
rechtlichen Angelegenheiten muss der Streitwert mindestens 15 000 Franken in arbeits- und
mietrechtlichen Fällen und mindestens 30 000 Franken in allen übrigen Fällen betragen.
Wird dieser Streitwert nicht erreicht, ist die Beschwerde zulässig, wenn sich eine Rechtsfra-
ge von grundsätzlicher Bedeutung stellt.

Die Beschwerde ist nach den Vorschriften von Art. 42 und 99 BGG innert 30 Tagen beim
Bundesgericht einzureichen. Gerügt werden können die Beschwerdegründe von Art. 95 ff.
BGG.

4.

Dieses Urteil ist den Parteien und dem Amtsgericht Luzern-Stadt, I. Abteilung, zuzustellen.

Luzern, 25. Februar 2008
Für die I. Kammer des Obergerichts
Der Präsident:


Die Gerichtsschreiberin: