finma_versicherungsrecht · 19971125_f_ge_o_01 · 1997-11-25 · fr
25. November 1997 Genf Französisch
Versicherungsrecht


urt8097a.doc
Tribunal administratif du canton de Genève, 25 novembre 1997,
B. c. Sanitas
Faits: Monsieur A. B., né en 1944, domicilié 32 C, chemin des B., à V., est assuré auprès
de Sanitas, Assurance Maladie (ci-après : la caisse) depuis le 1er janvier 1995. Il bénéficie
de l'assurance de base (BASIC), de diverses assurances complémentaires (BASIC 1 et 2)
dont une couverture pour des traitements ambulatoires (MEDICAL "PRIVATE") et une
assurance complémentaire pour la couverture intégrale des frais en division privée, chambre
à deux lits, dans tous les hôpitaux de Suisse, (HOSPITAL "Comfort Plus", variante First).
Depuis le mois de mai 1994, M. B. est suivi par le Dr Ba. à G. pour un problème
chronique de la colonne vertébrale.
Sachant qu'aucune solution ne pouvait être proposée à G., le Dr Ba. a adressé son
patient à l'Hôpital américain à Paris. Après un bilan extensif pratiqué à Paris en février 1997,
il est apparu qu'une intervention neurochirurgicale de la colonne lombaire était envisageable
et réalisable à Paris.
En vue de cette intervention, M. B. a pris contact avec la caisse. Au cours d'un entretien
téléphonique, il lui a été confirmé que la caisse prendrait en charge l'intervention précitée à
concurrence de CHF 1'000.- par jour au maximum.
M. B. a constitué un avocat, lequel a, à son tour, interpellé la caisse. L'opération
chirurgicale projetée ne pouvait se faire que dans des conditions optimales, par un
spécialiste confirmé et dans un établissement médical spécialisé. Selon l'attestation du Dr
Ba. du 24 mars 1997, une telle intervention n’était pas possible à G.. Dans ces conditions, le
plafond offert de CHF 1'000.- par jour risquait de ne pas être suffisant.
La caisse a soumis le dossier à sa direction à Zurich.
L'opération projetée a eu lieu le 28 mars 1997 à l'Hôpital américain de Paris, dans lequel
M. B. a séjourné du 26 mars au 4 avril 1997.
Les frais relatifs à cette intervention ainsi que ceux engendrés par le bilan préulable se
sont élevés à FF 105'866,15.
Par décision du 7 avril 1997, la caisse a accordé à M. B. un forfait journalier de CHF
1'000.- pendant 11 jours. Référence était faite à l'article 3.2 des conditions complémentaires
HOSPITAL "Comfort Plus", variante First. La décision précisait en outre, selon les conditions
générales d'assurance d'après la LAMal, les prestations étaient accordées à l'étranger
uniquement pour les traitements effectués en urgence.
Ladite décision comportait l'indication des voies et délais d'opposition de la LAMal.
En temps utile, M. B. a formé opposition.
Le traitement hospitalier particulier était nécessaire au vu du fait que ni l'examen, ni le
traitement n'avaient pu être faits à G. Il avait accompli les démarches préalables qui lui
incombaient pour la prise en charge du traitement hospitalier, lequel devait être couvert par
son assurance maladie BASIC "Top", y compris BASIC 2.
Le 18 juin 1997, la caisse a rejeté l'opposition. L'article 10 du règlement BASIC 2, édition
1994, prévoyait la prise en charge de prestations à l'étranger à condition que Sanitas ait
obtenu avant le séjour une recommandation écrite d'un médecin suisse pour appréciation et
accord.
L'édition 1997 des conditions complémentaires ne prévoyait plus du tout ce genre de
prise en charge.
M. B. revendiquait des prestations en application des règlements 1994, alors que
l'intervention avait eu lieu au printemps 1997 et que les règlements avaient été modifiés
depuis lors. Dès lors, en application des dispositions en vigueur en 1997, la caisse ne

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pouvait accorder que les prestations prévues, à savoir un montant forfaitaire de CHF 1'000.-
par jour d'hospitalisation.
M. B. a saisi le Tribunal administratif fonctionnant comme Tribunal cantonal des
assurances – par acte du 9 juillet 1997.
Il n'avait pas connaissance de règlements autres que ceux de 1994.
Il n'avait pas choisi pour des raisons de convenance personnelle de se faire traiter à
l'étranger plutôt qu'en Suisse, mais bien parce qu'aucun diagnostic, ni traitement ne s'était
avéré efficace à G.
La caisse s'est opposée au recours pour les raisons précédemment invoquées.
Les conditions complémentaires, édition 1997, avaient été envoyées à l'ensemble des
assurés avec la nouvelle police, laquelle contenait par ailleurs la référence auxdites
conditions en bas de page.
Le tribunal a entendu les parties en audience de comparution personnelle les 2 octobre et
5 novembre 1997.
M. B. a confirmé qu'il avait toujours été content de son assurance; il n'avait donc pas de
raison de s'inquiéter et, dans cet ordre d'idées, il ne lisait pas toutes les communications
qu'il recevait. Il a admis recevoir le journal "Carrousel" de la part de Sanitas et avoir reçu
régulièrement les conditions générales d’assurance.
La caisse a confirmé avoir eu deux entretiens téléphoniques au sujet de l'hospitalisation
de M. B. à Paris. Le premier avec M. B. personnellement; à cette occasion, il avait été
confirmé à ce dernier que la caisse interviendrait à raison de CHF 1'000.- par jour. En
second lieu, la caisse avait eu une conversation télophonique avec l'avocat de M. B., à la
suite de laquelle elle avait soumis le cas à sa direction. Sur la base des documents
médicaux produits par M. B., à savoir l’attestation du Dr R. du 19 février 1996 et du Dr Ba. du
24 mars 1997, la direction avait confirmé à l'assuré que la participation de la caisse serait
de CHF 1'000.- par jour.
Le Tribunal administratif a interpellé le département fédéral de l'intérieur pour savoir si une
liste des prestations prévues aux articles 34 alinéa 2 LAMal et 36 de l'ordonnance sur
l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102) avait été établie.
Par courrier du 11 novembre 1997, l'OFAS a confirmé que, pour l'heure, aucune
prestation fournie à l'étranger et ne pouvant l'être en Suisse n'était obligatoirement à la
charge des assureurs-maladie au sens de l'article 36 OAMal.
EN DROIT
Motifs: En vertu de l'article 8 A lettre a de la loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal
des conflits du 29 mai 1970 (LTA - E 5 05), le Tribunal administratif fonctionne en qualité de
tribunal cantonal des assurances et connaît comme juridiction cantonale unique des
contestations prévues aux articles 30 et 30 bis de la loi sur l'assurance-maladie du 13 juin
1911 (LAMA). Suite à l'entrée en vigueur de la nouvelle loi fédérale sur l’assurance-maladie
du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), le règlement transitoire d'application de la LAMal du
22 novembre 1995 (J 3 05) a prévu, en son article 34, que le tribunal cantonal des
assurances, au sens de l'article 86 LAMal, est constitué par le Tribunal administratif. L'alinéa
2 de cette disposition prévoit que la compétence du Tribunal administratif s'étend également
aux contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal).
Le recourant ne conteste plus avoir reçu les moutures successives des différents
règlements de couverture d'assurance. Selon la jurisprudence, les modifications importantes
des dispositions statutaires et réglementaires des caisses peuvent être communiquées par
exemple au moyen du journal de la caisse (RAMA 1990, p. 27; ATA T. du 18 février 1997 et

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références citées). En l'espèce, en diffusant les modifications de ses règlements dans son
journal interne "Le Carrousel" et en adressant à ses membres les modifications des
règlements en même temps que les polices annuelles, ainsi que des lettres d'information y
relatives, la caisse n'a pas failli à son devoir d'information.
L'opération discutée ayant eu lieu en 1997, ce sont les règlements en vigueur à cette date
qui sont déterminants.
Par arrêt de ce jour, le Tribunal administratif a jugé que la prise en charge du traitement
prodigué à M. B. à l'Hôpital américain de Paris ne tombait pas sous le coup de la LAMal.
Reste à examiner la question sous l'angle des assurances complémentaires.
Selon la LAMal, les assurances complémentaires sont régies par le droit privé (art. 12 al.
3 LAMal). Elles se fondent sur des contrats d'assurance, totalement indépendants de
l'assurance sociale de base.
L'article 6 des conditions générales de l'assurance complémentaire BASIC 1 et BASIC 2,
édition 1997, précise que l'assurance est valable dans le monde entier; en dehors de la
Suisse, seulement en cas de maladies aiguës.
L'article 3.2 des conditions complémentaires HOSPITAL "Comfort Plus", variante First,
règle le cas de séjours hospitaliers à l'étranger en cas de départ dans un état maladif. Dans
cette hypothèse, un forfait de CHF 1'000.- au maximum par jour pour les frais de séjour et de
traitement, pendant 180 jours au plus dans une période de 540 jours consécutifs est alloué.
En l'espèce, M. B. s'est rendu volontairement à l’étranger pour y subir un traitement
médical. Il ne prétend pas par ailleurs qu'il se serait agi d'un traitement d'urgence.
En accordant au recourant une indemnité forfaitaire de CHF 1'000.- par jour pendant la
durée de l'hospitalisation à l'Hôpital américain à Paris, la caisse s'est strictement conformée
à ses obligations contractuelles.
Les conditions générales de la caisse concernant les assurances complémentaires étant
régies par la liberté contractuelle, elles doivent être reconnues valables pour autant qu'elles
ne comportent pas de violation au principe du droit en général, ni des assurances sociales
en particulier. En l'occurrence, la LAMal limite elle-même l'application du principe de
territorialité aux cas d'urgence. Dès lors, force est de constater que les dispositions
réglementaires concernées ne sont pas contraires à la loi.
La caisse ayant rempli les obligations contractuelles qui sont les siennes, le recours ne
peut être que rejeté.
En application de l'article 35 du règlement transitoire d'application de la LAMal du 22
novembre 1995 (J 3 05.02) et de l'article 89 G alinéa 1 de la loi sur la procédure
administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10), la procédure est gratuite pour les
parties. Aucun émolument ne sera donc perqu, ni aucune indemnité allouée, la caisse n'en
demandant, au demeurant, pas.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 9 juillet 1997 par M. B. contre la décision de
Sanitas du 18 juin 1997;
au fond :
le rejette ;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument, ni alloué d'indemnité;

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dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation
judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours
au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera
adressé en trois exemplaires au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14; le présent arrêt et les
pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve doivent être joints à
l'envoi;
communique le présent arrêt à Me Y. P., avocat du recourant, ainsi qu'à Sanitas et à
l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : Mme Bo., présidente, M. S., Mme B.-H., MM. T., P., juges.
Au nom du Tribunal administratif :
la greffière-juriste :
la présidente :
V. M.
L. Bo.
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le
p.o. la greffière :
Mme J. R.-I.