finma_versicherungsrecht · 20060329_f_ge_o_02 · 2006-03-29 · fr
29. März 2006 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2309/2005
ATAS/307/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 5
du 29 mars 2006
En la cause
Monsieur X,

comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître
ZIEGLER Marco
recourant
contre
Y ASSURANCES SA,
intimée
comparant avec élection de domicile
en l'étude de Maître ELSIG Didier
Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Isabelle DUBOIS et Juliana BALDE, Juges

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EN FAIT
1. Monsieur X est né le 21 février 1944 et domicilié en France. Dès le
1er septembre 1984, il a travaillé pour l'entreprise B
SA. A ce titre, il était affilié à l'assurance collective perte de gain en cas de maladie,
la S ASSURANCES (ci-après : l'assureur perte de gain), laquelle a été transférée à Y
Assurances SA avec effet au 1er janvier 2005.
2. Le 31 mai 2003, l'intéressé a été licencié pour le 30 novembre 2003.
3. A la suite de ce licenciement, il a été victime d'une grave dépression avec crises
d'angoisses qui ont entraîné une incapacité complète de travail dès le 18 septembre
2003.
4. Selon l'attestation médicale du 6 novembre 2003 du Dr M,
généraliste et médecin traitant de l'assuré, celui-ci souffrait d'une anxio-dépression avec
anxiété importante depuis l'automne 2003. La première visite médicale datait du 18
septembre 2003. Il suivait un traitement anxiolytique et anti-dépresseur et une
psychothérapie était envisagée. Dans les plaintes du patient, ce médecin mentionnait
une perte de l'élan vital et une asthénie. L'incapacité de travail était de 100%.
5. Le 25 novembre 2003, l'assureur perte de gain a rencontré son assuré. Selon la note
relative à cet entretien, ce dernier devait prochainement voir un psychologue. Il
prenait un traitement anti-dépresseur, ainsi que des somnifères. L'inspecteur de
l'assureur perte de gain a par ailleurs mentionné que l'assuré avait perdu son épouse en
1995 et avait ensuite eu des problèmes familiaux avec son fils au sujet de la
succession de sa femme. Il s'était efforcé de reprendre les choses en main et, pour ce
faire, il s'était plongé dans le travail. Fin 2002, il s'était fait opéré des deux tunnels
carpiens et a été en incapacité totale de travailler pendant quatre mois environ. Trois
semaines après son retour, il avait reçu la résiliation de son contrat de travail. Il avait
occupé le poste de chef de service depuis 1994. Dans un premier temps, il n'avait pas
trop mal pris son licenciement, mais vers fin août son état s'est détérioré. Il ne
s'occupait de plus rien et la maison était sale, raison pour laquelle il n'avait pas voulu
recevoir l'inspecteur, lorsque celui-ci lui avait rendu visite à l'improviste le 20
novembre 2003 à son domicile. L'assuré avait commencé à déprimer et faisait
maintenant des crises d'angoisse de plus en plus rapprochées. Lors de ses crises, il se
mettait à trembler, à claquer les dents et avait peur de la mort. Il se sentait un peu
dépassé par les événements et, en plein milieu de la conversation, il s'était mis à
pleurer. L'inspecteur a également indiqué dans son rapport que l'assuré avait travaillé
onze ans en France, avant de venir travailler en Suisse. L'inspecteur lui avait alors
fait remarquer qu'il avait droit à une pré-retraite. Il pensait par ailleurs que le
chômage ne mènerait à rien car, d'une part, l'assuré aura 60 ans prochainement, et,
d'autre part, il n'était actuellement pas apte à être replacé. Il lui a demandé de
commencer immédiatement les formalités pour une pré-retraite.
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6. Selon la note d'entretien téléphonique du 26 novembre 2003 de l'assureur perte de gain
avec l'assuré, le groupement frontalier réclamait à ce dernier, pour sa pré-retraite, une
attestation prouvant qu'il était assuré encore 180 jours depuis son licenciement.
L'assureur perte de gain ferait le nécessaire pour faxer ce document. Les démarches
étaient entamées pour la pré-retraite.
7. Aux termes de la note d'entretien téléphonique du 22 janvier 2004 de l'assureur perte de
gain avec l'assuré, les démarches pour la pré-retraite étaient toujours en cours.
Toutefois, la demande dans ce sens sera rejetée dans la mesure où l'assuré n'avait pas
assez cotisé pour bénéficier de la pré-retraite en France. L'assuré a indiqué que son état
était stationnaire. Il verra après son éventuelle reprise de travail s'il s'inscrit au
chômage.
8. Le 23 février 2004, l'assuré a été examiné, à la demande de l'assureur perte de gain, par
le Dr P, généraliste. Selon le rapport du 27 février 2004 de ce médecin,
l'assuré souffre de crises de panique invalidantes. Sous traitement médicamenteux et
grâce à un travail psychothérapeutique depuis le 10 février 2004, la situation thymique
s'améliorait progressivement. Concernant la capacité de travail, ce médecin a indiqué :
"En tout état de cause, je considère que sa capacité de travail
sera pleine et entière dès le 15 mars 2004, c'est-à-dire 1 mois
après le début de la psychothérapie. Si tel ne devait pas être le
cas, une évaluation rapide devrait être mise sur pied chez notre
psychiatre conseil, le Dr. (sic) N..."
(p. 3 du rapport)
9. Le 24 février 2004, le Dr B, psychiatre-psychanalyste traitant de
l'assuré, a communiqué à l'assureur perte de gain qu'il contestait les conclusions de
l'expertise réalisée le 23 février 2004 et qu'il demandait une contre-expertise, réalisée
par un confrère spécialiste en psychiatrie. Le Dr B renouvelait en outre l'arrêt
de travail en cours pour le mois de mars 2004.
10. Le 30 mars 2004, le Dr B a certifié une prolongation de l'arrêt de travail à
100% pour le mois d'avril 2004.
11. Le 5 avril 2004, l'assuré a fait l'objet d'une expertise psychiatrique par le Dr N,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Selon le rapport du 8
avril 2004 de ce dernier, l'expertisé souffrait d'un trouble panique (F 41.0) et d'un
trouble dépressif récurrent, actuellement en rémission (F 33.4). Dans l'anamnèse,
l'expert mentionnait notamment que l'épouse de l'expertisé s'était suicidée en février
1995. Ce suicide avait été difficile à gérer pour lui, mais il avait appris par la suite que
sa femme avait eu une relation extra-conjugale. Depuis le suicide, les relations avec son
fils s'étaient fortement dégradées, en raison de problèmes de succession, et l'expertisé a
cessé toute activité récréative telle que vélo et promenade. Il voyait beaucoup moins de
gens, à part un couple d'amis très proche, et avait le sentiment que quelque chose s'était
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cassé suite à cette perte. Après son licenciement, il a développé durant l'été très
lentement des insomnies et des anxiétés, puis au mois de septembre une première
crise de panique, pour laquelle il a fait venir un médecin en urgence. Au status
psychiatrique, le Dr N a noté un discret abaissement de l'humeur, une
importante perte de l'intérêt et du plaisir avec une réduction de l'énergie, une légère
augmentation de la fatigabilité et une diminution de l'activité. Il n'y avait pas de
diminution de la concentration ou de l'attention, ni de l'estime de soi et de la
confiance en soi, ni d'idées de culpabilité et de dévalorisation. L'attitude de
l'expertisé était pessimiste face à l'avenir. Quant aux troubles du sommeil, ils
étaient partiellement jugulés par le traitement médicamenteux. Il avait des
difficultés à mener à bien des activités professionnelles, sociales ou ménagères,
mais ne présentait pas d'état de détresse associé à une agitation ou à un ralentissement.
Les crises de panique survenaient dans des circonstances tout à fait variables avec
des sensations d'étouffement, une crainte de mourir, des palpitations, des sudations,
la bouche sèche, une gêne thoracique, une sensation d'étourdissement, sans sentiment
de déréalisation, et une crainte de perdre le contrôle ou de mourir. La fréquence de ces
attaques était d'environ une par semaine actuellement avec le traitement
médicamenteux. Dans la discussion des conclusions, l'expert a relevé que l'expertisé
présentait des caractéristiques d'une personnalité anankastique et anxieuse avec une
méticulosité outrancière, une difficulté à demander de l'aide, un besoin de contrôle
très important et une inhibition massive de l'agressivité. Ces traits de personnalité
avaient pour conséquence qu'il avait toujours réussi à faire face et à surmonter les
différents événements traumatisants, mais au prix d'un épuisement très important.
Il a vécu son licenciement comme une trahison totale. Dès l'été 2003, il avait
commencé à faire des recherches de travail, sans succès au vu de son âge et du marché
de travail actuel. La crise de panique du mois de septembre pouvait être la
représentation de l'insécurité et de la déstabilisation professionnelle vécue. Les
entretiens avec le Dr B lui faisaient du bien. Ils étaient cependant insuffisants
pour faire déjà un pronostic. Au mois de mars 2004 a été diagnostiqué en outre une
hépatite médicamenteuse qui a renforcé la fatigabilité et la déstructuration durant ce
mois et a fragilisé son état psychique. Concernant la capacité de travail, l'expert a
déclaré :
"Le patient lui-même, actuellement du point de vue psychique et
physique, pense qu'il serait capable de travailler à 50% dans un
cadre de confiance mais sent aussi que sa dépression est en train
de l'envahir et de l'engloutir progressivement au vu du manque
d'énergie, d'envie et de motivation. Comme je le lui ai dit, je
pense qu'actuellement l'inactivité, le fait de "tourner en rond" la
journée et de ne pas avoir de but ne fait que renforcer sa
fragilité. Je pense que la psychothérapie suivie devrait aboutir à
une mobilisation afin d'éviter que les capacités restantes soient
englouties par la partie malade".
(cf p. 4 du rapport d'expertise)
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L'expert a mentionné encore que l'expertisé avait tenté de faire des demandes de pré-
retraite. Celle-ci ne lui permettrait cependant pas de vivre, vu son statut de frontalier et
le nombre d'années travaillées en Suisse. L'expert a ajouté :
"Actuellement, je pense que du point de vue psychique, ce
patient pourrait effectivement travailler à 50%, ce qui
certainement pourrait lui redonner confiance en lui et je lui dis
que je préfère un patient au chômage qu'un patient en inactivité
totale ce qui ne pourrait que renforcer l'état clinique actuel.
Je propose donc que ce patient puisse reprendre le travail à 50%
ou s'inscrire au chômage dès le 30 mai 2004 ; il est probable que
d'ici là, les entretiens thérapeutiques lui auront permis
d'extérioriser toute l'agressivité due au licenciement et qui de ce
fait ne se retournera pas contre lui sous forme de dépression et
des crises paniques présentées".
(p. 5 du rapport)
L'expert a en outre indiqué que le Dr B lui avait communiqué que l'état
thymique de son patient était très fluctuant et que la survenue des crises de panique
pouvait le déstabiliser fortement durant quelques jours. Il admettait que le confronter à
la réalité du travail ou du chômage pourrait mobiliser ce patient et éviter par là un
glissement vers une chronicité ou un processus sinistrosique. Le Dr B était
d'accord, selon le rapport du Dr N, avec l'idée d'une reprise à 50% au
plus tard dès le 1' juin 2004, mais si possible à mi-mai. Il va tout mettre en oeuvre
durant les entretiens psychothérapeutiques pour stimuler son patient.
12. Le 27 avril 2004, le Dr B a attesté un arrêt de travail à 100% pendant le mois
de mai 2004.
13. Selon le rapport médical intermédiaire du 17 mai 2004 du Dr B, l'assuré
souffrait toujours d'un syndrome anxieux avec crises d'angoisse et d'un état dépressif. Il
a certifié une incapacité de travail à 100% pour une durée indéterminée et qu'une reprise
partielle ou totale du travail n'était pas envisageable. La situation devait être
reconsidérée dans six mois. Dans ses observations, ce médecin a notamment mentionné
que le patient avait pris conscience, depuis l'expertise, de l'impossibilité, à 60 ans, de
retrouver un emploi.
14. Par courrier du 25 mai 2004, l'assureur perte de gain a communiqué à l'assuré qu'il
admettait une capacité de travail de 50% dès le 1' juin 2004. II l'a invité à entreprendre
les démarches nécessaires auprès du chômage pour le 50% restant.
15. Le 25 mai 2004, le Dr B a attesté un arrêt de travail à 100% pour le mois de
juin 2004.
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16. Le 3 juin 2004, l'assuré a formé "opposition" à la décision de l'assureur perte de gain de
le considérer apte au travail à 50% à partir du ler juin 2004. Il a relevé que le Dr
B s'était opposé à une reprise à 50%. Par ailleurs, l'assurance-chômage en
France n'entrait pas en matière pour un 50% de reprise possible. L'employeur l'avait par
ailleurs informé que les rapports de travail finiront le 31 mai 2004.
17. Le 4 juin 2004, l'assureur perte de gain a communiqué au Dr B, en réponse
d'un courrier de ce dernier du 1 er juin 2004, que ses renseignements complémentaires
donnés par son rapport du 17 mai 2004 avait été pris en compte. Toutefois, selon le
rapport d'expertise, l'assuré était apte au travail dans une activité à 50%. L'assureur a
relevé à cet égard que la situation économique actuellement défavorable ne pouvait lui
être imputée. Il a suggéré une nouvelle fois à l'assuré de s'annoncer auprès du chômage
pour le 50% restant.
18. Le 9 juin 2004, le Dr B a communiqué à l'assureur perte de gain que le
pronostic du Dr N ne s'était pas réalisé, tout en relevant qu'une évolution
de psychothérapie ne se précisait pas comme une consolidation de fracture. Il a
confirmé que son patient n'était pas en état de travailler et a ajouté que ce n'était pas son
humeur dépressive qui lui ferait décrocher un emploi actuellement.
19. Par courrier du 10 juin 2004, l'assureur perte de gain a maintenu sa position.
20. Le 18 juin 2004, l'assuré s'est insurgé contre le refus du paiement des indemnités
journalières intégrales. Il a relevé que le Dr N avait émis des réserves
quant à la reprise du travail et a répété qu'il ne pouvait prétendre aux prestations de
chômage ni en Suisse ni en France. Enfin, il a sollicité une médiation.
21. Dans son courrier du 22 juin 2004, l'assureur perte de gain a rappelé au Dr B
que son patient avait été vu par deux de ses médecins de confiance qui avaient tous les
deux estimé qu'une capacité de travail partielle à entière était exigible. Les arguments
psycho-sociaux d'impossibilité de trouver du travail à 60 ans ne concernait pas
l'assureur perte de gain. Par ailleurs, il ne ressortait pas d'élément nouveau susceptible
de modifier l'appréciation de l'expert des divers certificats récents que le Dr B
lui avait transmis. L'assureur perte de gains a ainsi confirmé son refus de verser les
prestations intégrales.
22. Le 29 juin 2004, le Dr B a certifié une prolongation de l'incapacité de travail
pendant le mois de juillet 2004. II a continué par la suite de certifier des incapacités de
travail pour les mois suivants.
23. Le 25 août 2004, l'assuré a informé l'assureur perte de gains de ce qu'il a déposé une
demande de prestations d'assurance-invalidité. Il a joint à sa missive un courrier du 12
août 2004 de la caisse de chômage du syndicat des médias C l'informant qu'il
ne pouvait recevoir des indemnités de chômage, dans la mesure où son domicile n'était
pas en Suisse.
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24. Le 18 octobre 2004, l'assuré, par l'intermédiaire de son conseil, a communiqué à
l'assureur perte de gain que l'évolution de son affection ne s'était pas déroulée selon les
attentes du Dr N. En effet, le fait que le droit français ne permettait pas
l'inscription au chômage avec un taux d'activité partiel, l'impossibilité concrète de
trouver un emploi à 50% et la décision de l'assureur perte de gain de réduire le montant
des indemnités journalières à très bref délai avaient eu pour effet au contraire
d'entretenir, voire d'aggraver ses crises d'angoisses. Il a ainsi demandé un complément
d'expertise par le Dr N et requis qu'un rapport détaillé fût demandé à son
médecin traitant.
25. Par courrier du 2 février 2005, l'assureur perte de gain a refusé d'entrer en matière sur la
demande de reconsidération. Il a toutefois communiqué qu'il continuerait d'intervenir à
raison de 50% pour le versement des prestations jusqu'au 16 septembre 2005, date
d'expiration du droit aux prestations (700 jours).
26. Par lettre du 13 mai 2005, l'assureur perte de gain a maintenu son refus. Une révision de
sa position pourrait toutefois être envisageable, lorsque l'OFFICE DE L'ASSURANCE-
INVALIDITE (ci-après: OCAI) se sera prononcé sur le droit à une éventuelle rente
d'invalidité.
27. Le 30 juin 2005, l'assuré, par l'intermédiaire de son conseil, a saisi le Tribunal de céans
d'une action en paiement à l'encontre de l'assureur perte de gain, en concluant à la
constatation de son droit aux 100% des indemnités journalières perte de gain
postérieurement au l' juin 2004, à la condamnation de la défenderesse à lui verser le
montant brut de 34'423 fr. 15 + intérêts à 5% dès le ler décembre 2004 (date moyenne),
représentant le solde des indemnités journalières échues du Zef juin 2004 au 31 mai
2005, et à la condamnation de la défenderesse au versement des indemnités journalières
jusqu'à l'épuisement du droit aux prestations, sous suite de dépens. Subsidiairement, il a
conclu au renvoi de la cause à la défenderesse pour instruction médicale
complémentaire et, plus subsidiairement encore, à ce qu'une expertise psychiatrique
judiciaire soit ordonnée. Il a mis en doute la valeur probante de l'expertise du Dr
N, au motif que celui-ci était le médecin conseil de la défenderesse et
n'avait pas reçu une mission d'expertise à proprement parler. "L'expertise" de ce dernier
avait par ailleurs expressément réservé, dans les conclusions de son rapport, une
appréciation complémentaire par le psychiatre traitant du demandeur. L'évaluation du
Dr N s'était fondée sur un simple pronostic d'amélioration de son état et
surtout sur l'hypothèse qu'il serait pris en charge à 50% par l'assurance-chômage. Alors
même que cette hypothèse s'était avérée totalement fausse, le Dr N
n'avait à aucun moment été invité à se prononcer à nouveau sur ce dossier. A défaut, il
convenait de se fonder sur les attestations d'une incapacité de travail à 100% certifiée
régulièrement par le Dr B. Le demandeur a également indiqué dans sa
demande, avec pièce à l'appui, d'avoir tenté une reprise d'activité auprès d'une entreprise
genevoise, mais que cet essai s'était soldé par un échec en raison de ses problèmes de
santé.
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28. Dans sa réponse du 28 septembre 2005, la défenderesse, par l'intermédiaire de son
conseil, a conclu au rejet de la demande, sous suite des dépens. Elle a contesté que le Dr
N avait été le psychiatre conseil de la S ASSURANCES. Il était
en effet totalement indépendant et n'avait eu aucune relation de travail avec cet
assureur. Il était ainsi intervenu dans ce dossier en qualité d'expert indépendant et
neutre. Or, selon les conclusions de ce dernier, lesquelles se recoupaient avec
celles du Dr P, une reprise du travail à 50% pouvait être exigée dès le 1 er juin
2006. Les conclusions de ces médecins avaient plus de valeur que celles du médecin
traitant qui s'était mué en véritable avocat de son patient. La défenderesse a également
souligné la sévérité accrue dont faisait désormais preuve le Tribunal fédéral ou le
Tribunal fédéral des assurances en matière d'invalidité ou d'incapacité de travail
résultant de troubles dépressifs ou similaires. L'assuré avait par ailleurs l'obligation de
diminuer le dommage, notamment par un changement de profession ou une modification
de l'horaire de travail. Or, celui-ci a déclaré aux experts être complètement incapable de
reprendre son activité professionnelle préalable et avait admis n'avoir effectué aucune
tentative de reprise de travail. Il convenait dès lors de considérer que des éléments socio-
économiques et extra- médicaux dictaient en partie son arrêt de travail. Il n'avait par
ailleurs pas entrepris tout ce qui était en son pouvoir pour écourter sa période
d'incapacité de travail et reprendre une certaine activité professionnelle, ne fût-ce que
partiellement.
29. Le 28 octobre 2005, le demandeur a communiqué au Tribunal de céans copie du
courrier de l'OCAI du 20 septembre 2005, selon lequel celui-ci a décidé de lui verser
une rente entière d'invalidité dès le 1e` septembre 2004. Le demandeur l'a également
informé que l'institution de prévoyance professionnelle de son dernier employeur lui
verserait les prestations d'invalidité du 2ème pilier à raison de 10'570 fr. 75 par trimestre
dès le 2 juin 2005.
30. Lors de son audition en date du 2 novembre 2005, le demandeur a déclaré avoir effectué
chez I SA, en octobre ou novembre 2004, un essai de stage de trois jours à mi-
temps. Il avait trouvé ce travail par l'intermédiaire d'une connaissance. Sa tâche
consistait à faire de l'archivage, des classements et des livraisons. Déjà le premier
jour du stage, il avait eu une crise de panique. Il était arrivé à 14 h au travail et vers
15h40 il avait senti un malaise. Il s'était alors absenté, pour prendre de l'air et avait
pris un médicament. Après 30 minutes, il avait récupéré ses facultés. Le deuxième
après-midi de travail s'était relativement bien passé, malgré ses appréhensions.
Toutefois, le troisième jour du stage, une crise s'était déclenchée au début de l'après-
midi. Très paniqué, il avait dû rentrer à la maison. Il ne savait jamais combien de
temps une crise de panique durera. Une situation de stress pouvait
l'enclencher, mais pas nécessairement. Elle pouvait également se déclarer sans
aucune raison, par exemple pendant la nuit. Au début d'une crise, il prenait d'abord 1/4
de la dose du médicament prescrit et l'augmentait ensuite. Ce médicament l'épuisait et
l'endormait à un dosage trop élevé, ce qui l'empêchait de travailler. Le Dr
N lui avait effectivement demandé s'il se sentait capable de
travailler. Il avait répondu qu'il pourrait éventuellement le faire. En effet, il
s'était senti relativement bien lors de l'examen par
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ce médecin. Par la suite, le Dr N avait insisté pour qu'il accepte de tenter
de travailler à 50%, mais cela lui paraissait beaucoup. Par moment, il allait relativement
bien, comme lorsque le Dr P l'avait examiné le 23 février 2004. Parfois, il
n'avait pas de crises de panique pendant une semaine. Dans l'ensemble, son état était
variable et n'avait pas profondément changé. Il poursuivait par ailleurs son traitement
psycho-thérapeutique chez le Dr B à raison d'une séance par semaine. Pendant
celles-ci, ils parlaient essentiellement des événements passés et de ses crises. Il n'avait
pas conscience d'être en colère contre son ex-employeur, ni d'avoir extériorisé des
sentiments dans ce sens au cours des séances. Concernant les prestations de chômage
en France, celles-ci n'étaient versées que lorsqu'une personne était capable de
travailler à 100%, selon la législation française. En outre, il ne conduisait un véhicule
à moteur que rarement. Il se sentait en effet facilement angoissé, lorsqu'il ne
connaissait pas les lieux. Après l'essai infructueux chez I SA, il avait continué
de chercher des emplois. A l'appui de ses dires, il a produit quelques demandes
d'emploi, auxquelles il n'avait jamais reçu de réponse.
31. A cette même audience, le mandataire du demandeur a relevé qu'il y avait un problème
avec le versement des indemnités journalières, qui n'avaient été versées que jusqu'à fin
août et non pas jusqu'au 16 septembre 2005, comme la défenderesse l'avait indiqué.
Quant au mandataire de la défenderesse, il a déclaré que le Dr N n'était
pas le médecin conseil de la défenderesse. Le mandataire du demandeur le savait, car il
avait travaillé auprès de la S ASSURANCES, avant sa reprise par Y
ASSURANCES SA. Le Dr P était également un médecin totalement
indépendant. Ces deux médecins avaient leur propre cabinet médical. Le médecin
conseil de la S ASSURANCES avait été le Dr O.
32. Le 10 novembre 2005, l'OCAI a transmis au Tribunal de céans, à sa demande, le dossier
du demandeur. Il en ressort que l'OCAI avait demandé des rapports médicaux aux
médecins traitant de ce dernier et que ceux-ci ont tous confirmé une incapacité de
travail à 100% depuis le 18 septembre 2004. Le Dr L, spécialiste
en rééducation et réadaptation professionnelle, a en outre attesté le 10 juin 2005 une
tendinite du tendon calcanéen gauche avec des douleurs à la marche depuis une année.
Sur la base du dossier médical, le Service médical régional de l'assurance-invalidité (ci-
après : SMR) a constaté le 20 juin 2005 que l'anxio-dépression, entraînant une
incapacité de travail de 50%, selon l'expertise de mai 2004, était probablement déjà
présente en février au vu du rapport du Dr P, et que l'état s'était aggravé en
automne 2004 sous la forme d'une tendinite achilienne résistante au traitement.
33. Dans sa détermination du 12 décembre 2005, le demandeur a persisté dans ses
conclusions. Il a relevé que l'OCAI prenait certes en considération une tendinite dont il
avait souffert dans l'intervalle. Cependant, la part de cette affection dans la capacité de
travail était manifestement mineure par rapport aux aspects psychiques. L'appréciation
du cas par l'OCAI confirmait ainsi le bien fondé de sa demande.
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34. Le 12 décembre 2005, la défenderesse a également pris position sur le dossier de
l'assurance-invalidité. Elle a souligné que celle-ci n'avait pas diligenté d'expertise et
s'était basée essentiellement sur l'avis du médecin traitant de l'assuré, le Dr B,
et n'avait pas tenu compte ni de l'avis du P, ni de celui du Dr N.
Quant aux rapports du Dr B à l'OCAI, ceux-ci ne s'inscrivaient que dans le
prolongement de ses précédents rapport et faisaient apparaître que des facteurs
psychosociaux et socio-économiques intervenaient au moins à 50% dans la quotité de
l'invalidité reconnue par l'assurance-invalidité. Seul le Dr N avait émis
des diagnostics de manière correcte et conforme à la classification internationale. La
prééminence devait par conséquent être donnée à l'avis de cet expert qui se recoupait
avec ceux des Dr P et O.
35. Le 19 décembre 2005, le demandeur a communiqué au Tribunal de céans qu'il
persistait à affirmer que les Drs P et N étaient respectivement
médecin conseil adjoint et psychiatre conseil de l'assurance, en se référant aux pièces
121 et 124 de la défenderesse. Par ailleurs, au cas où aucune expertise médicale
judiciaire n'apparaîtrait nécessaire, il a sollicité un nouvel échange d'écriture.
36. Le 20 janvier 2006, dans le délai imparti par le Tribunal de céans, le demandeur a
produit un mémoire complémentaire, dans lequel il a conclu à la condamnation de la
défenderesse au versement de la somme de 23'601 fr. 15, plus intérêts à 5% dès le
1er février 2005 (date moyenne), représentant le solde des indemnités journalières
échues du 1er juin 2004 au 16 septembre 2005. Pour le calcul de ce solde, il a joint à
son mémoire le décompte de surassurance de la défenderesse afférent à la période du
1er septembre 2004 au 30 août 2005.
37. Le 15 février 2006, la défenderesse s'est déterminée sur ces écritures, en maintenant ses
conclusions. Elle a une nouvelle fois contesté que les Drs P et
N auraient été les médecins conseils de la S ASSURANCES. Ils
n'avaient pas non plus bénéficié de contacts privilégiés. L'attitude du Dr B
devait être qualifiée de complaisante à l'égard de son patient. Par ailleurs, les efforts du
demandeur pour retrouver du travail étaient bien minces. En effet, il n'avait effectué
qu'un stage de trois jours. Par ailleurs, ses recherches d'emploi n'avaient été effectuées
qu'en "vue de l'obtention éventuelle de prestations de l'assurance-chômage" comme
l'avait indiqué le mandataire dans son écriture. La défenderesse a ainsi persisté à
soutenir que le demandeur avait violé son obligation de diminuer le dommage. Quant à
l'OCAI, il s'était essentiellement basé sur l'avis du médecin traitant, lequel avait invoqué
des facteurs psychosociaux et socio-économiques pour justifier l'incapacité de travail de
son patient.
38. Le 24 février 2006, le demandeur a communiqué du Tribunal de céans une attestation de
CR (Sécurité sociale française) du 9 février 2006, selon laquelle
une invalidité à 100% lui était reconnue avec effet rétroactif au 1er janvier 2006. Le
demandeur a précisé à cet égard qu'il avait été soumis à un examen médical auprès
du
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service médical de l'assurance-maladie française. Par conséquent, le grief de la
défenderesse, selon lequel l'OCAI s'était prononcé sans nouvelle expertise, s'avérait
infondé.
39. Le 13 mars 2006, la défenderesse s'est déterminée sur cette nouvelle pièce. Elle a relevé
qu'il était fort à parier que le demandeur n'avait pas remis à l'assureur français copie des
expertises médicales établies par les Drs P et N. Par ailleurs, la
Sécurité sociale française a alloué ses prestations seulement à partir du ler janvier 2006,
soit bien après la période litigieuse maximale de deux ans. La défenderesse a souligné
qu'aucun élément médical, démontrant scientifiquement que le demandeur ne pouvait
mettre en valeur une capacité de travail de 50% au moins à compter du 1 er juin 2004
jusqu'au 16 septembre 2009, n'avait été mis en évidence.
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EN DROIT
1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
r et 56TLOJ).
Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l'attente de
l'élection de nouveaux juges assesseurs.
2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances com-
plémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), et à l'assurance-accident obliga-
toire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accident du 20 mars 1981 (LAA).
Ainsi que cela ressort de la lecture des travaux préparatoires, cette réforme vise à
améliorer la situation des assurés qui, en cas de litige avec un assureur privé portant
sur des prestations complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire ou à
l'assurance-accidents obligatoire, peuvent désormais saisir le tribunal des
assurances (cf. Mémorial du Grand Conseil 2001-2002, p. 98, relatif à l'art. 56G
al. 1 let. g du projet de loi PL 8636, devenu l'art. 56V al. 1 let. c LOJ).
Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi saisi de l'ensemble du
contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine
de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accidents, ce que le Tribunal
des conflits a confirmé dans son arrêt du 26 août 2005.
Sa compétence pour juger du cas d'espèce est établie.
3. L'assurance en cause est une assurance complémentaire collective contre la perte de
gain en cas de maladie soumise à la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril
1908 (ci-après LCA).
4. Le présent litige porte sur l'évaluation de la capacité de travail du demandeur à
partir du l' juin 2004.
5. L'art. B1 ch. 1 des conditions générales d'assurance de l'assurance collective perte
de gain en cas de maladie (ci-après: CGA) a la teneur suivante :
"Lorsque l'assuré par suite de maladie ou d'accident est totalement
ou partiellement incapable de travailler (au moins 25%), "La
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S" paie l'indemnité journalière mentionnée au contrat
proportionnellement au degré de l'incapacité après l'expiration du
délai d'attente prévu dans la police. Les incapacités de travail
isolées, inférieures au délai d'attente, mais qui découlent de la
même affection, ne sont ni prises en considération ni indemnisées.
Les jours indemnisés partiellement comptent en plein pour le calcul
du délai d'attente et de la durée du droit aux prestations".
Selon le contrat conclu entre les parties, l'assuré a droit aux indemnités journalières
dès le 3l"ne jour pendant 700 jours.
6. La défenderesse considère que l'incapacité de travail n'est que de 50% depuis le 1 er
juin 2004, en se fondant sur l'expertise du Dr N du 8 avril 2004. Cet
expert avait émis dans son rapport un pronostic concernant la reprise d'une activité,
dans le sens de la récupération d'une capacité de travail de 50% à fin mai 2004. Ce
faisant, il est parti de l'hypothèse que la psychothérapie que le demandeur avait
commencée en février 2004 aboutirait à une mobilisation de ses ressources et
éviterait que les capacités restantes soient englouties par la partie malade. Selon
lui, il était probable que d'ici le 30 mai 2004, les entretiens thérapeutiques
auront permis au demandeur d'extérioriser toute l'agressivité due au licenciement,
de sorte que celle-ci ne se retournera plus contre lui sous forme de dépression ou
de crises de panique. Le Dr N a fondé son évaluation de la capacité de
travail également sur hypothèse que le demandeur pourrait s'inscrire dès le 1 er juin
2004 au chômage, afin de bénéficier des indemnités journalières de chômage à
50%. Or, par la suite, il s'est avéré que ces hypothèses ne se sont pas réalisées. En
effet, le demandeur n'a pas pu bénéficier des prestations de chômage, dans la mesure
où la législation française ne les reconnaît qu'aux personnes totalement capables
de travailler. Par ailleurs, le Dr B a certifié que son patient, malgré le
suivi de la psychothérapie, n'était toujours pas capable de travailler, ne serait-ce
qu'à 50%.
Certes, le Dr B est le médecin traitant du demandeur et, à ce titre, une
moindre valeur doit être attribuée à ses évaluations, par rapport à celle d'un
spécialiste indépendant (cf. ATF 125 V 353 consid. 3 b/cc). Toutefois, force est de
constater que le demandeur n'a, par la suite, plus fait l'objet d'un examen médical
par le Dr N et que les seules constatations cliniques au sujet de son
état psychique dès le 1er juin 2004 émanent du Dr B. Par ailleurs, il est
impossible d'évaluer rétroactivement l'état de santé psychique du demandeur. Une
expertise psychiatrique s'avérerait dès lors superflue, voire impossible à réaliser. En
effet, l'expert ne pourrait que se prononcer sur la base des pièces médicales, soit
notamment des appréciations du Dr B postérieures à l'expertise du Dr
N.
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Au vu des affections présentées par le demandeur, ainsi que de son anamnèse et la
structure de sa personnalité, il parait cependant tout à fait plausible que celui-ci soit
resté totalement incapable de travailler au-delà du 1e` juin 2004, tel que l'a toujours
certifié le Dr B. En effet, outre un état dépressif, en l'occurrence tout à
fait compréhensible au vu des circonstances, le recourant présente des crises de
panique qui doivent être qualifiées de très handicapantes. Certes, celles-ci ne se
manifestent pas tous les jours. Cependant, même si elles ne devaient se produire
qu'une fois par semaine, voire toutes les deux semaines, l'absentéisme du
demandeur en raison de ses troubles serait tout à fait inacceptable pour un nouvel
employeur. Il est en outre vraisemblable que ces crises de panique sont plus
fréquentes au début de la reprise du travail, dans la mesure où tout nouvel emploi
présente un stress, même pour une personne normalement constituée. A cela
s'ajoute que le demandeur est aussi diminué dans ses facultés en raison de son état
dépressif qui a également été mis en évidence par les experts mandatés par la
S ASSURANCES. Par ailleurs, il convient de relever que le demandeur a
encore présenté des crises de panique en octobre, voire en novembre 2004, lorsqu'
il a effectué un stage chez I SA. Sur trois jours de stage, il a présenté
deux crises de panique, de sorte qu'il apparaissait clairement qu'il ne pourrait
travailler avec un rendement normal. Ainsi, I ne l'a pas engagé. Il est à cet
égard à rappeler que le demandeur avait déclaré au Dr N qu'il
pensait être capable de travailler à 50% dans un cadre de confiance, ce qui exclut
un emploi nouveau. A cela s'ajoute que l'expert lui-même, en fixant une reprise
de travail à 50%, a plutôt émis une suggestion thérapeutique que déterminé la
capacité de travail objective. Enfin, la suppression de la moitié des indemnités
journalières et le refus du versement des indemnités de chômage n'ont pu qu'
aggraver les crises de panique du demandeur, cette situation étant objectivement
angoissante.
Contrairement à ce que prétend la défenderesse, il semble par ailleurs que l'OCAI
avait connaissance des rapports des Dr P et N, même si
ceux-ci ne figurent pas dans le dossier qu'il a transmis au Tribunal de céans. En
effet, dans son avis médical du 20 juin 2005, le Dr V du SMR fait
référence à ce premier médecin. Il fait également état de "l'expertise de mai 2004".
Or, il ne peut s'agir que de l'expertise du Dr N du 8 avril 2004, dans
la mesure où il n'existe aucun rapport d'expertise de mai 2004 ni d'une date
postérieure. Néanmoins, l'OCAI a admis une incapacité de travail totale dès
septembre 2004, soit après le délai de carence d'une année suivant le début de
l'incapacité de travail.
Il est en outre à relever que le demandeur a été examiné par la Dresse
R en date du 25 janvier 2006, à la demande de la Sécurité sociale française, et
que ce médecin a jugé que le demandeur était incapable de travailler à 100%.
Certes, une invalidité ne lui était reconnue rétroactivement qu'au 1er janvier 2006.
Toutefois, on ignore pourquoi le droit aux prestations de la Sécurité sociale
française ne lui a pas été reconnu pour une date antérieure. La raison pourrait
être
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une législation moins favorable, prévoyant par exemple un long délai de carence.
Enfin, même s'il est vraisemblable que la Dresse R n'a pas eu connaissance des
expertises des Drs P et N, il n'en demeure pas moins
qu'elle a procédé elle-même à un examen clinique et qu'elle a donc pu se rendre
compte personnellement de l'état de santé réel de l'assuré.
Au vu de ce qui précède, le Tribunal de céans arrive à la conclusion que, selon toute
vraisemblance, le demandeur était encore incapable de travailler à 100% au-delà du
ter juin 2004 et cela jusqu'à la fin du droit aux prestations.
7. Les parties sont d'accord de considérer que le droit aux prestations expire le 16
septembre 2005. Cela étant, il appartiendra à la défenderesse de payer les
indemnités journalières à 100% dès le ter juin 2004 jusqu'au 16 septembre 2005,
sous déduction des sommes déjà versées. Il conviendra également de déduire des
sommes dues les rentes d'invalidité, afférentes à la période du 1 er septembre 2004
au 16 septembre 2005, de l'assurance-invalidité et de l'institution de prévoyance
professionnelle (deuxième pilier) du demandeur. En effet, l'art. B1 ch. 7 al. 1 CGA
stipule que, si l'assuré a également droit à des prestations d'assurances sociales,
l'assureur perte de gain complète ses prestations jusqu'à concurrence du montant de
l'indemnité journalière assuré.
8. S'agissant des intérêts, en vertu de l'art. 41 al. 1 LCA, la créance qui résulte du
contrat est échue quatre semaines après le moment où l'assureur a reçu les
renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien fondé de la
prétention. Le débiteur d'une obligation est en demeure du seul fait de l'expiration
du jour fixé pour l'exclusion (ATA/771/1999). Passé ce délai, il doit l'intérêt
moratoire de 5% conformément aux art. 102 et 104 du Code des obligations du 30
mars 1911 (CO) applicable par renvoi de l'art. 100 LCA.
En l'occurrence, l'assureur était informé avant le début du mois suivant de la
prolongation de l'incapacité de travail par le Dr B. Par conséquent, les
indemnités journalières sont échues, pour chaque mois, dès le ter du mois qui suit le
mois concerné d'incapacité de travail. Ainsi, les intérêts moratoires sont dus pour le
mois de juin 2004, dès le ter juillet 2004 et ainsi de suite. Aussi convient-il de
considérer que les intérêts, pour la période du 1' juin 2004 au 31 août 2004 sont
dus depuis la date moyenne du 15 août 2004. Pour la période suivante du 1er
septembre au 31 décembre 2004, les intérêts moratoires commencent à courir à
partir de la date moyenne du 1' décembre 2004 et, pour la troisième période, du
1er janvier au 16 septembre 2005, depuis le 23 mai 2005.
9. Le demandeur obtenant entièrement gain de cause, la défenderesse sera
condamnée à lui verser une indemnité de 2'000 fr. à titre de dépens.
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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ)
A la forme :
1. Déclare la demande recevable.
Au fond :
2. L'admet.
3. Condamne la défenderesse à verser au demandeur les indemnités journalières
contractuellement dues à 100% dès le 1 er juin 2004 jusqu'au 16 septembre 2005,
sous déduction des rentes de l'assurance-invalidité et de l'institution de prévoyance
professionnelle du demandeur afférentes à cette période et des sommes déjà
versées.
4. La condamne à verser au demandeur les intérêts moratoires à 5% sur cette somme
au sens des considérants.
5. La condamne à verser au demandeur une indemnité de 2'000 fr. à titre de dépens.
6. Informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance
du 2 avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur
l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent arrêt peut faire l'objet d'un
recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de
recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des assurances, 18,
rue du Mont-Blanc, 1201 Genève. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
La Présidente :
Yaël BENZ
Maya CRAMER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
des assurances privées par le greffe le 4 AVR. 2006
_v- r,
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