finma_versicherungsrecht · 20040625_f_vd_o_02 · 2004-06-25 · fr
25. Juni 2004 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 20/02 -- 1812004
TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. RITTE R, juge
Membres : Mme Thalmann et M. Dind, juges
• Greffier : Mme Pal, greffière-substitut
Jugement du 25 juin 2004
dans la cause
X
, demanderesse, représentée par l'avocat Alexandre
Curchod, à Lausanne,
contre
Y
COMPAGNIE D'ASSURANCES (ci-après : y
Assurances), à Lausanne, défenderesse.
Art. 11 al. 1 er, 33, 38 al. 1 er, 45, 87, 98 al. 1 er LCA
Téléphone 021 316 13 47
Fax 021 316 13 28
10300

2
En fait:
A.
X
née en 1946, a travaillé comme interprète auprès de
l'association A
depuis 1993. A ce titre, elle était assurée à la
Y Assurances, et ce au bénéfice de deux couvertures distinctes, savoir
l'assurance légale contre les accidents selon la LAA, d'une part, et un contrat
collectif, souscrit par l'employeur au bénéfice de l'ensemble de son personnel,
garantissant le versement d'une indemnité journalière de 80 % du salaire
assuré dès le quinzième jour d'incapacité de travail en cas de maladie, pour
"une durée de cent douze jours, d'autre part. Le contrat collectif était soumis aux
conditions générales d'assurance de 1996 applicables à l'assurance-maladie
collective pour perte de salaire, ainsi qu'à la loi fédérale sur le contrat
d'assurance (LCA). ll a été résilié par le preneur d'assurance pour le
31 décembre 2001, la couverture du risque étant reprise par la caisse-maladie
Z
dès le 1 er janvier 2002.
Le 28 janvier 1999, l'assurée a été victime d'un accident de la
circulation, qui a engendré une incapacité de travail de 100 % du 28 janvier au
2 mars 1999, de 50 % du 3 mars au 11 avril 1999, de 20 % dès le 12 avril 1999
et de 40 % dès le 17 janvier 20(101 L 'assureur a pris le cas en charge selon la
LAA par le versement d'indemnités journalières pour 1999 et 2000. Il ressort de
la transaction homologuée sous forme de décision, rendue le 29 mars 2001 et
entrée en force, que :
•
La Y Assurances règle un complément d'indemnités journalières de
20 % du 12 avril 1999 au 16 janvier 2000 et de 40 % du 17 janvier au
31 décembre 2000.
•
Elle verse également une indemnité pour atteinte à l'intégrité de 20 %.
•
Les frais de traitement sont réglés par la Y
Assurances jusqu'au
31 décembre 2000, il appartiendra à la caisse-maladie O
d'intervenir pour toute suite de traitement.
s. Aucune rente d'invalidité n'est due à l'assurée dès le Z ef janvier 2001, dès
lors qu'il n'y a pas de diminution notable de la capacité de gain ou de travail.
Le 21 décembre 2001, l'assurée a, par son employeur, annoncé à la
Y
Assurances une incapacité de travail pour cause de maladie, en se
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référant à un certificat du Professeur R du 27 septembre 2001, aux ternies
duquel l'intéressée est à "l'arrêt de travail à 40 % depuis le let janvier 2001 et
pour une durée indéterminée pour lésions thoraciques multiples avec douleurs
neuropathiques chroniques".
L'assureur a refusé toute prestation, excipant de la tardiveté de
l'annonce.
B.
X , représentée par l'avocat Alexandre Curchod, a saisi le
Tribunal des assurances par demande du 20 décembre 2002, concluant au
versement, par la Y Assurances, d'indemnités journalières fondées sur
une incapacité de travail de 40 % du '1 er janvier au 31 décembre 2001.
Dans sa réponse du 17 février 2003, la défenderesse a conclu, sous
suite de frais et dépens, au rejet de la demande, au motif que l'annonce du
sinistre était tardive.
Les parties ont maintenu leurs conclusions de principe respectives
au cours de l'échange d'écritures ultérieur et d'une débattue complémentaire:
requise par la défenderesse.
C.
Le contrat collectif et les conditions d'assurance y applicables ont été
produits au cours de la procédure.
En droit:
1. La Chambre des recours du Tribunal cantonal a statué que doit être
considérée comme une assurance complémentaire à l'assurance-maladie
sociale au sens de l'article 12 alinéa 2, première phrase, de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie (LAMaI) toute assurance d'indemnités journalières en cas
d'incapacité de travail due à une maladie, qu'elle complète ou non l'assurance
facultative d'indemnités journalières au sens des articles 67 et suivants LAMaI,
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4
dans la mesure où elle couvre un risque identique et garantit des prestations de
même nature que celle-ci; peu importe qu'elle soit pratiquée par une compagnie
d'assurances privée ou par une caisse-maladie au sens de l'article 12 alinéa 1
er
LAMaI (JT 1999 III 106, c. 4 et 5, confirmé par la Chambre des recours, arrêt
S c. E , du 2 février 2000, jugement n° 3112000; cf. aussi Fonjallaz,
Compétence et procédure en matière de contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie, JdT 2000 III 79; Ritter, Le contentieux
de l'assurance-maladie privée en cas de perte de gain : Droit fédéral et
compétences cantonales, dans : Colloques et journées d'études 1999-2001, éd.
IRAL, Lausanne 2002, pp. 763 ss).
2.
Le Tribunal des assurances est compétent pour connaître du présent
litige (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 2.2 Dj). Bien que les
conclusions de la demande ne soient pas chiffrées, la valeur litigieuse doit être
tenue pour supérieure à 8'000 fr., sachant que la demanderesse excipe d'une
diminution de ses revenus de 71'684 fr. 50 à 51'134 fr. 50 en 2001 et que le
taux de couverture est de 80 % du salaire dès le quinzième jour d'incapacité.
3.
La demanderesse requiert la tenue d'une audience afin de faire
entendre des témoins quant à la manière dont son dossier a été traité par la
défenderesse, ainsi que le Professeur R , du Centre anti-douleur de la
Clinique de Montchoisi. L'audition de ces témoins ne pourrait toutefois qu'être
contraire au' principe d'économie et de célérité de la procédure consacré par
l'article 47 alinéa 2 de la loi fédérale sur la surveillance des institutions
d'assurance privées (LSA), applicable au présent litige vu la qualification de la
couverture en cause d'assurance complémentaire au sens de l'article 12 alinéa
2 LAMaI.
Au demeurant, la pratique ancienne et constante du Tribunal des
assurances consiste à se fonder sur les rapports écrits des médecins plutôt que
d'entendre ceux-ci comme témoins; or, le praticien dont l'audition est requise a
établi de nombreux avis pour décrire le status de sa patiente et la
demanderesse n'a pas regu.is de rapport complémentaire. L'objet .du litige est
ainsi -de nature à être tranché sur pièces exclusivement. Tout autre type de
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S
mesure d'instruction ne pourrait que contrevenir à l'économie et à la célérité de
la procédure. Il y a donc lieu de statuer en l'état.
4.
L'article 87 LCA confère au bénéficiaire de l'assurance, dès la
survenance d'un sinistre un droit propre contre l'assureur pour ce qui est des
couvertures collectives contre les accidents ou la maladie. La demanderesse a
par conséquent la qualité pour agir tout comme la défenderesse a la
légitimation passive.
5.
.a) A teneur de l'article 11, alinéa 1 er, première phrase, LCA,
l'assureur est tenu de remettre au preneur d'assurance une police constatant
les droits et obligations des parties. Selon l'article 33 LCA, sauf disposition
contraire de la présente loi, l'assureur répond de tous les événements qui
présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a
été conclue, à moins que le contrat n'exclue .certains événements d'une
manière précise, non équivoque.
L'article 38 alinéa 1 er LCA prévoit qu'en cas de sinistre, l'ayant droit
doit, aussitôt qu'il a eu connaissance du sinistre et du droit qui découle en sa
faveur de l'assurance, en donner avis à l'assureur. Le contrat peut prévoir que
cet avis sera donné par écrit. Cette norme est de droit dispositif (art. 97 al. 1 er. et
98 al. 1 er LCA, a contrario). Une aggravation au détriment de l'ayant droit est
donc licite; les conditions d'assurance peuvent fixer un délai, sous peine de
déchéance des droits de l'assuré (Viret, Droit des assurances privées, Zurich
1983, p. 117). Les effets d'une violation de ses obligations par le preneur
d'assurance ou l'ayant droit sont régis par l'article 45 LCA.
b) Le contrat d'assurance collectif à l'origine des conclusions de la
demande procède des conditions d'assurance de la défenderesse applicables à
l'assurance-maladie collective pour perte de salaire, auxquelles il se réfère.
expressément. Ces conditions, entrées en vigueur le 1er janvier . 1996,
comportent des clauses générales, au nombre desquelles figure l'article 22, qui
prévoit, à son alinéa 1 er, un délai de déchéance de trente jours pour l'annonce
d'un sinistre, 'lorsqu'une incapacité de travail donne droit aux prestations".
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6. En l'espèce, la question préalable déterminante pour l'issue du litige
est celle de savoir si l'incapacité de travail de la demanderesse, annoncée le
21 décembre 2001, a été portée en temps utile à la connaissance de l'assureur.
La défenderesse excipe de la disposition contractuelle précitée pour
refuser toute prestation à raison de l'incapacité de travail alléguée par la
demanderesse. Elle considère, en effet, que cette incapacité a fait l'objet d'une
annonce tardive.
•
La demanderesse relève cependant que le Professeur R a envoyé
un rapport médical, ainsi que•deux courriers, à la Y Assurances en date
du 1 er décembre 2000, par lesquels il fait état d'une évolution vers un état
relevant de la maladie. Le Dr M , psychiatre mandaté par la défenderesse,
a lui-même écrit dans son rapport d'expertise du 12 décembre 2000 que le statu
quo ante peut être considéré comme actuellement atteint et que la prise en
charge actuelle relève de la caisse-maladie. Enfin, le Dr P
mentionne,
dans son courrier du 5 février 2001 au médecin-conseil de la Y , des
éléments relevant typiquement de la maladie, tels qu'un syndrome douloureux
important.
Au vu de ces éléments, on ne peut raisonnablement considérer que
la cas ait été annoncé tardivement. If sied dès lors d'entrer en matière sur le
• fond.
7. Les indemnités journalières sont réclamées, pour toute l'année 2001,
à un taux de 40 %, l'assurée ne travaillant plus qu'à 60 % depuis l'accident du
28 janvier 1999. Il est constant que la demanderesse avait la qualité d'assurée
auprès de la défenderesse durant l'année en cause, le contrat ayant été résilié
pour le 31 décembre 2001.
S'agissant du taux des indemnités journalières, le Dr P
spécialiste FMH en médecine interne et rhumatologie, a relevé, dans son
expertise du 13 juillet 2000, qu'à son avis, il n'y a pas de facteur étranger à
l'accident qui influence la guérison étant donné que, à son avis du moins, le
syndrome de stress post-traumatique doit être considéré comme une
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conséquence immédiate de l'accident. Le Dr P a précisé, dans son rapport
du 5 février 2001, qu'il subsiste un . syndrome douloureux important de
l'hémithorax droit, qui est en relation chronologique adéquate avec l'accident du
28 janvier 1999. Il estime que les éléments purement traumatiques/somatiques
n'entraînent objectivement pas de diminution significative de la capacité de
travail et que seule la problématique psychiatrique pourrait être susceptible de
gêner l'assurée dans l'exercice de son activité d'interprète. Il suggère de confier
l'assurée à un expert psychiatre. Ce rapport établit donc la réalité du syndrome
douloureux, dont l'origine est une lésion des nerfs intercostaux, déjà
mentionnée par le Dr R dans son rapport du 29 septembre 2000.
Sur le plan psychique, le Dr M , spécialiste FM.H en psychiatrie
et .psychothérapie, a affirmé dans son rapport d'expertise du 12 décembre
2000, que l'état de stress post-traumatique de l'assurée est en voie de
rémission et que ce trouble psychique n'entraîne pas d'incapacité de travail, le
pronostic étant par ailleurs bon, même • si l'assurée souhaite une
reconnaissance de la gravité de son accident.
Le Juge instructeur a interpellé le Dr P en date du 11 mai 2004,
lequel a confirmé. le 20 mai suivant, que les douleurs présentées par l'assurée
résultent de l'accident uniquement, à l'exclusion de toute autre cause. ll existe
certes un syndrome douloureux, mais il se rattache à l'accident du 28 janvier
1999, étant du reste localisé dans la partie du corps ayant subi le choc (thorax).
Or, s'agissant d'une atteinte purement accidentelle, elle se situe hors
de l'objet du litige, qui porte sur les conséquences économiques d'une maladie.
Sur le plan de l'assurance-accidents, le cas a été réglé par la transaction
passée entre la demanderesse et la défenderesse, homologuée dans la
décision du 29 mars 2001 entrée en force. ll serait dès lors contraire au principe
de la sécurité de droit de remettre en cause cette décision. Au surplus, les
douleurs dues à l'accident et les troubles psychiques qui s'ensuivent
n'induisent, à dire d'expert, aucune incapacité de travail.
10300 -

Le président :
8
8. Au vu de ce qui précède, aucune incapacité de travail pour cause de
maladie n'ayant été établie, les conclusions de la demande doiv ent être
rejetées.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
prononce:
Les conclusions de la demande sont rejetées.
La gr ffière :
,WAG..iìWi
ni, - 7 OCT. 2004
^
^ Y V . ^ rv.. •
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de
réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès fa notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai . ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
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La greffière :
ns •
PHLi ft.}C;UNit C.R1 ìFIEL
CONFORME A L'ORIGINAL
e greffief :
r
- 9 -
Outre• la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir : .
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
• réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
Constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
. cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéra l violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'âprè^ le droit fédérai est attâqüée púur
I
'
e JÌlvii que ll

te
e rcNvav IÌIaÌI ÌerJlÌlent
sur une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e.
Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 47 al. 4 LSA).
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