finma_versicherungsrecht · 20181126_d_sg_o_01 · 2018-11-26 · de
26. November 2018 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 26.11.2018
Der Anspruch auf Krankentaggelder richtet sich nach dem Versiche-
rungsvertrag und den inkludierten Allgemeinen und Besonderen Versi-
cherungsbedingungen. Daher können keine zusätzlich zu erfüllende An-
spruchs-voraussetzungen verlangt oder der Ausschluss von vertraglich
vereinbarten Leistungen (Krankentaggelder) - bspw. gestützt auf die so-
zialversicherungsrechtliche Rechtsprechungspraxis zu Suchterkrankun-
gen - vorgenommen werden. Taggeldanspruch während der stationären
Langzeittherapie eines ehemals Suchtkranken bejaht (Entscheid des Ver-
sicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. November 2018,
KV-Z 2017/12).
Entscheid vom 26. November 2018
Besetzung
Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichterin
Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Joachim Huber; Ge-
richtsschreiber Markus Jakob
Geschäftsnr.
KV-Z 2017/12
Parteien
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwältin Jasmina Husidic, MLaw,
Rorschacherstrasse 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen und
Rechtsanwalt Dr. iur. Ronald Pedergnana, Rorschacher Strasse 21, Postfach
27, 9004 St. Gallen,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401
Winterthur,
Beklagte,
Gegenstand
Taggeldleistungen
Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherter) ist seit dem 1. März 2016 über seine
Arbeitgeberin, die B.___ AG (nachfolgend: Arbeitgeberin bzw. Versicherungs-
nehmerin), bei der SWICA Krankenversicherung AG, Winterthur (nachfolgend:
Versicherung), der kollektiven Taggeldversicherung angeschlossen (act. G
1.3, G 5.1, G 5.2).
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen
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A.b Vom 14. Juni bis 29. Juli 2016 war der Versicherte wegen einer Suchter-
krankung in stationärer Behandlung in der Psychiatrischen Klinik C.___. Ab
dem 2. August 2016 liess er sich teilstationär im psychiatrischen Zentrum
D.___ behandeln (act. G 1.5, G 8.1).
A.c Am 30. August 2016 meldete die Arbeitgeberin der Versicherung die seit
dem 14. Juni 2016 bestehende krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit (act. G
1.3).
A.d Im Arztbericht vom 30. September 2016 - den stationären Aufenthalt vom
14. Juni bis 29. Juli 2016 betreffend - diagnostizierte Dr. med. E.___, Oberarzt
Psychiatrische Klinik C.___, beim Versicherten: 1. Störungen durch Kokain:
Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent, aber in beschützender Umge-
bung (ICD-10: F14.21), 2. Störungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom,
gegenwärtig abstinent, aber in beschützender Umgebung (ICD-10: F10.21)
und 3. Verdacht auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit abhängigen
und emotional instabilen Anteilen (ICD-10: F61.0). Im Weiteren erklärte der
Arzt, dass der Entzug von Kokain problemlos gewesen und die Behandlung
ruhig verlaufen sei (act. G 1.5).
A.e Da der Versicherte die bisherige Tätigkeit als Assistent Betriebsleiter ge-
sundheitsbedingt nicht mehr ausüben konnte, bot ihm die Arbeitgeberin ab
dem 1. Oktober 2016 eine Anstellung als Koch an (act. G 1.7; vgl. auch act. G
1.11-5, G 5-3).
A.f Gemäss den ärztlichen Zeugnissen des Psychiatrischen Zentrums D.___
betrug die Arbeitsunfähigkeit vom 1. bis 4. Oktober 2016 100% und vom 5.
Oktober bis 6. November 2016 50% (act. G 5.3). Am 4. November 2016 ende-
te die teilstationäre Behandlung im Psychiatrischen Zentrum D.___. Gemäss
dem Austrittsbericht vom 14. November 2016 habe sich die gesundheitliche
Situation des Versicherten verbessert. Die Arbeitsfähigkeit wurde ab dem 7.
November 2016 auf 70% geschätzt (act. G 8.1). In den Arztzeugnissen vom 9.
November und 8. Dezember 2016 bescheinigte Dr. med. F.___, Fachärztin für
Psychiatrie und Psychotherapie, eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit vom 9. No-
vember bis 31. Dezember 2016 (act. G 5.3).
A.g Vom 22. März bis 30. Mai 2017 war der Versicherte erneut in stationärer
Behandlung in der Psychiatrischen Klinik C.___ (act. G 1.8). Der Klinikaustritt
erfolgte auf Wunsch des Versicherten (vgl. Arztbericht von Dr. E.___ vom 14.
Juni 2017, act. G 8.2).
A.h Am 1. Juni 2017 teilte der Versicherte der Versicherung mit, dass er am
19. Juni 2017 in die Institution G.___, Zentrum für Suchttherapie und Rehabili-
tation, eintreten werde. Der Aufenthalt daure mindestens vier Monate. Mög-
licherweise werde er auch die Langzeittherapie dort machen (act. G 1.9).
A.i Vom 6. bis 12. Juni 2017 wurde der Versicherte erneut in der Psychiatri-
schen Klinik in C.___ stationär behandelt. Im Austrittsbericht stellte Dr. E.___
die gleichen Diagnosen wie im Bericht vom 30. September 2016. Er erklärte,
der Versicherte sei beim Austritt in stimmungsmässig stabilem Zustand und
frei von eigen- oder fremdgefährdenden Aspekten gewesen. Der Austritt sei -
entgegen den Empfehlungen - auf Wunsch des Klägers eine Woche vor dem
geplanten Eintritt in die Institution G.___ erfolgt (act. G 1.8, G 8.2). Für die
Woche bis zum Eintritt in die Institution G.___ am 19. Juni 2017 attestierte
med. prakt. H.___ dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (act. G
5.3). Ende Juni 2017 endete das Arbeitsverhältnis des Versicherten bei der
bisherigen Arbeitgeberin (act. G 1.9 f.).
A.j In der Institution G.___ arbeitete der Versicherte jeweils am Vor- und am
Nachmittag mit agogischer Begleitung im Garten. Zudem absolvierte er jede
Woche ein einstündiges Gespräch bei der Sozialberatung und ein eineinhalb
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bis zweistündiges Gespräch mit der Psychologin sowie zweimal pro Woche
eine eineinhalbstündige Gruppentherapiesitzung (act. G 1.11-6, G 8.3). Wäh-
rend des Aufenthaltes wurde der Versicherte ärztlich betreut von Dr. med.
I.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin FMH, und Dr. med. J.___, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH (vgl. G 5.18). Erstere bescheinigte dem
Versicherten während der stationären Therapie durchgehend eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit (vgl. act. G 5.3).
A.k Am 7. August 2017 untersuchte Dr. med. K.___, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie, Chefarzt Klinik L.___, den Versicherten im Auftrag der
Versicherung. Im psychiatrischen Gutachten vom 15. August 2017 (act. G
1.11) erhob Dr. K.___ folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
(act. G 1.11-7): 1. Zustand nach suchtmittelinduzierter psychotischer Störung
(ICD-10: F14/10.5), DD: Zustand nach akuter polymorpher psychotischer Stö-
rung ohne Symptome einer Schizophrenie (ICD-10: F23.09), 2. Kokainabhän-
gigkeit, gegenwärtig abstinent in beschützender Umgebung (ICD-10: F14.21),
3. Alkoholabhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent in beschützender Um-
gebung (ICD-10: F17.25). Im Weiteren erklärte Dr. K.___, dass beim Versi-
cherten gegenwärtig von keiner psychischen Störung mit Krankheitswert aus-
gegangen werden könne. Die festgestellte leichte psychotische reduzierte all-
gemeine psychische Belastbarkeit, die leichte Selbstunsicherheit und die leicht
eingeschränkte geistige Flexibilität mit einer leichten Affektlabilität hätten kei-
nen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Der Versicherte benötige jedoch zwecks
einer tieferen Auseinandersetzung mit seiner Suchtproblematik und Sicherstel-
lung einer langfristigen Suchtmittelabstinenz weiterhin die bereits eingeleitete
stationäre Suchtbehandlung. Während dieser stationären Behandlung könne
aufgrund der Notwendigkeit der Therapiepräsenz eine volle Arbeitsunfähigkeit
attestiert werden (act. G 1.11-6/8 f.). Im Weiteren stellte er fest, da beim Versi-
cherten Hinweise auf schwerwiegende Persönlichkeitsdefizite fehlten, könne
von einer primären Sucht ausgegangen werden (act. G 1.11-10).
A.l Mit Schreiben vom 11. September 2017 teilte die Versicherung dem Ver-
sicherten mit, dass sie die Taggeldleistungen per 31. August 2017 einstelle.
Zur Begründung wurde angeführt, dass gemäss dem Gutachten von Dr. K.___
keine psychische Störung mit Krankheitswert vorliege und eine volle Arbeitsfä-
higkeit in der angestammten sowie in einer angepassten Tätigkeit gegeben
sei. Laut den Allgemeinen Vertragsbedingungen bestehe daher kein Anspruch
auf Taggeldleistungen während der Dauer der stationären Entwöhnung (act. G
1.13).
B.
B.a Am 19. September 2017 erhob der Versicherte "Einspruch" gegen die
Einstellung der Taggeldleistungen. Zur Begründung führte er insbesondere
aus, dass die Arbeitsunfähigkeit ärztlich attestiert sei (act. G 1.14). Im der Ein-
sprache beigelegten Arztbericht vom 2. September 2017 diagnostizierte der
Psychiater Dr. J.___ - ohne inhaltliche Kenntnis des Gutachtens von Dr. K.___
- mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Stö-
rung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10: F33.0), sowie aktenanamnestisch
laut Bericht der Klinik C.___ kombinierte Persönlichkeitsstörungen, vermeiden-
de und impulsive Anteile (ICD-10: F61.0). Dr. J.___ schätzte die Arbeitsfähig-
keit in der freien Wirtschaft auf 40%, wobei eine sukzessive Steigerung realis-
tisch sei. Im Weiteren empfahl er die Fortsetzung der stationären Behandlung
des Versicherten in der Institution G.___ (act. G 1.16, G 1.17).
B.b Am 6. Oktober 2017 nahm Dr. K.___ zu den ergänzenden Fragen der
Versicherung Stellung. Er erklärte, dass weder eine rezidivierende depressive
Störung noch eine kombinierte Persönlichkeitsstörung vorlägen, denn die vo-
rausgesetzten Kriterien gemäss ICD-10 seien nicht erfüllt. Der Arzt hielt an
seiner Beurteilung gemäss dem Gutachten vom 15. August 2017 fest (act. G
5.23).
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B.c Mit Schreiben vom 20. Oktober 2017 teilte die Versicherung dem Versi-
cherten mit, dass sie gestützt auf die Stellungnahme von Dr. K.___ vom 6. Ok-
tober 2017 am leistungseinstellenden Entscheid vom 11. September 2017
festhalte (act. G 5.24).
C.
C.a Mit Klage vom 19. Oktober 2017 (act. G 1) beantragt der Versicherte
(nachfolgend: Kläger), vertreten durch Rechtsanwältin Jasmina Husidic,
MLaw, und Rechtsanwalt Dr. iur. Pedergnana, St. Gallen, die Versicherung
(nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, ihm die Krankentaggelder ab dem
1. September 2017 bis zum 19. Oktober 2017 in der Höhe von Fr. 6'281.80 zu-
züglich 5% Zins ab 24. September 2017 (mittlerer Verfall) auszurichten, unter
Vorbehalt des Nachklagerechts für weitere Leistungen ausserhalb dieses Zeit-
raumes sowie unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten. Zur Be-
gründung wird insbesondere ausgeführt, dass der Kläger an einer Suchter-
krankung sowie an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit vermeiden-
den und impulsiven Anteilen (ICD-10: F61) leide. Zurzeit fände eine
Sucht-/Langzeittherapie in der Institution G.___ statt. Diese sei aufgrund des
Gesundheitszustandes notwendig und diene der Vermeidung eines Rückfalls.
C.b Am 21. Dezember 2017 beendete der Versicherte seinen Aufenthalt in der
Institution G.___ (act. G 8.3). Vom 22. Dezember 2017 bis 5. Januar 2018 be-
scheinigte med. prakt. H.___ dem Kläger eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
Danach ging die Ärztin von einer vollen Arbeitsfähigkeit aus und erwähnte die
voraussichtliche Arbeitsaufnahme des Klägers am 6. Januar 2018 (act. G 8.4).
C.c Mit Klageantwort vom 5. Januar 2018 (act. G 5) beantragt die Beklagte die
Abweisung der Klage. Zur Begründung wird insbesondere ausgeführt, dass für
die eingeklagten Krankentaggelder (1. September bis 19. Oktober 2017) ge-
mäss den Versicherungsbedingungen keine Versicherungsdeckung bestehe,
da das Arbeitsverhältnis per 30. Juni 2017 aufgelöst worden sei und der Klä-
ger auf den Übertritt in die Einzelversicherung verzichtet habe (act. G 5 Ziff.
14, 17). Da zum Zeitpunkt der Aufnahme des Klägers in den Kreis der Versi-
cherten die Suchterkrankung bereits bestanden habe, bestehe auch aus die-
sem Grunde keine Versicherungsdeckung (act. G 5 Ziff. 20 f.). Zudem fehle es
an einer eigenständigen psychischen Störung, welche die Abhängigkeit von
Kokain und Alkohol verursacht habe (act. G 5 Ziff. 22). Ausserdem wird einge-
wendet, dass das Anschlussprogramm im G.___ den Rahmen einer stationä-
ren Suchttherapie, welche Taggeldansprüche auslösen könne, sprenge, denn
dem Kläger sei zumutbar, nach dem mehrfach durchgeführtem körperlichen
Entzug den Kokainkonsum und den exzessiven Alkoholgenuss sein zu lassen.
Da eine Erwerbsunfähigkeit gemäss den Allgemeinen Vertragsbedingungen
nur vorliege, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar sei, bestehe vor-
liegend keine Leistungspflicht für Taggelder. Ferner liege eine Verletzung der
Schadenminderungspflicht vor, da es dem Kläger zumutbar sei, unter Verzicht
auf den Drogenkonsum eine neue Erwerbstätigkeit aufzunehmen (act. G 5
Ziff. 22).
C.d Die Parteien verzichteten auf die Durchführung einer mündlichen Ver-
handlung (vgl. act. G 6 f.).
C.e Mit Replik vom 19. Februar 2018 klagt der Kläger Krankentaggelder für
die Zeit vom 1. September 2017 bis neu 5. Januar 2018 in der Höhe von Fr.
16'281.40 zuzüglich 5% Zins ab dem 2. November 2017 (mittlerer Verfall) ein;
unter Vorbehalt des Nachklagerechts für weitere allfällige Leistungen aus-
serhalb des eingeklagten Zeitraumes sowie unter Entschädigungsfolgen zu
Lasten der Beklagten (act. G 8). Begründet wird der geltend gemachte An-
spruch insbesondere damit, dass bis 5. Januar 2018 die 100%ige Arbeitsunfä-
higkeit ärztlich bescheinigt sei. Zudem sei auch der von der Beklagten beauf-
tragte Gutachter Dr. K.___ von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit während
der stationären Behandlung in der Institution G.___ ausgegangen (vgl. act. G
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5.3, G 8.4, G 8-7/9). Im Weiteren wird mit Verweis auf die AVB erklärt, dass
der Versicherungsschutz auch nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses fort-
gedauert habe, da die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vor Beendigung
des Arbeitsverhältnisses eingetreten und die maximale Leistungsdauer (720
Taggelder) noch nicht ausgeschöpft seien (act. G 8-11).
C.f In der Duplik vom 20. März 2018 hält die Beklagte unverändert an ihren
Anträgen gemäss Klageantwort fest (act. G 10). Zur Klageerweiterung in der
Replik (eingeklagter Zeitraum neu bis 5. Januar 2018) wird ausgeführt, dass
nach dem Austritt aus der Institution G.___, d.h. ab dem 22. Dezember 2017,
von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei (act. G 10-5). Im Weite-
ren wird anerkannt, dass der Kläger nach Beendigung des Arbeitsverhältnis-
ses von der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung in die Einzel-Krankentag-
geldversicherung der Beklagten übergetreten sei (act. G 10-5 f., vgl. auch G
10.2 f.). Im Weiteren fordert die Beklagte den Beizug der IV-Akten (act. G
10-8).
C.g Mit Schreiben vom 5. April 2018 reichten die Rechtsvertreter des Klägers
eine Honorarnote über insgesamt Fr. 8'304.35 ein (act. G 12, G 12.1).
Erwägungen
1.
1.1 Unbestritten ist, dass die Beklagte dem Kläger wegen krankheitsbedingter
100%iger Arbeitsunfähigkeit Krankentaggelder bis 31. August 2017 ausgerich-
tet hat (vgl. act. G 1, G 1.6, G 5.17). Strittig ist dagegen, ob die Beklagte für
die Zeit ab dem 1. September 2017 zu Recht die Zahlung von Krankentaggel-
dern verweigert hat. Eingeklagt und damit zu prüfen sind die Krankentaggeld-
ansprüche ab 1. September 2017 bis 5. Januar 2018, wobei sich der Kläger
das Nachklagerecht für spätere Zeiträume vorbehalten hat (act. G 1, G 8). Die
Krankentaggeldforderung wird vom Kläger insbesondere damit begründet,
dass im eingeklagten Zeitraum der Versicherungsschutz trotz Beendigung des
Arbeitsverhältnisses bestanden habe und die Arbeitsunfähigkeit vertragsge-
mäss durch Arztzeugnisse belegt sei. Die Beklagte geht dagegen davon aus,
dass ihrerseits keine Leistungspflicht ab dem 1. September 2017 bestehe, da
der Kläger gemäss dem Gutachten von Dr. K.___ vom 15. August 2017 in der
angestammten Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig sei (act. G 5, G 10, G 1.11).
2.
2.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversi-
cherung zur sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen
und -leistungen richten sich insbesondere nach der Kollektiv-Krankentaggeld-
versicherung Police Nr. XXXXXX (act. G 5.1, nachfolgend: Versicherungsver-
trag), den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die kollektive Taggeld-
versicherung nach VVG, Ausgabe 2015 (act. G 5.2, nachfolgend: AVB) und
den Besonderen Versicherungsbedingungen für das Gastgewerbe, Ausgabe
2015 (act. G 5.2, nachfolgend: BVB).
2.2 Gemäss Art. 36 AVB stehen der versicherten Person der ordentliche Ge-
richtstand sowie sein schweizerischer oder liechtensteinischer Wohnsitz zur
Verfügung. Der Kläger hat seinen Wohnsitz in St. Gallen. Folglich ist örtliche
Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.
2.3 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet gemäss
Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung
(EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der ZPO als einzige kantonale
Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken-
versicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatzversicherungen sub-
sumiert, auf die das VVG zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E.
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1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständig-
keit erfüllt.
2.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gal-
len muss kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt
werden (vgl. BGE 138 III 558 E. 4.6).
2.5 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist ein-
zutreten.
3.
3.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen ge-
mäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die sozia-
le Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus sol-
chen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1).
Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne
Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren.
3.2 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im ver-
einfachten Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich die-
ses beschränkten Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweis-
erhebung primär von den Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzu-
nehmenden Beweise zu bezeichnen und entsprechende Beweisanträge zu
stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in der Ausübung seiner Frage-
pflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere) Beweismittel beizu-
bringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis abneh-
men, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem
Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber
kein entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖH-
LER in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger
[Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Aufl. Zürich/ Basel/Genf 2016 [nachfolgend ZPO
Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND HAUCK in: ZPO Kommentar, Art. 247 N
33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig
von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befin-
den, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festzulegen (vgl. HASENBÖHLER, ZPO Kommentar, Art. 157 N
14 ff.).
3.3 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo
es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer be-
haupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat
die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsa-
chen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw.
rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die
den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder
Durchsetzbarkeit bestreitet (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.1 mit weiteren Hinwei-
sen). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versi-
cherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die
anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur
eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemach-
ten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegen-
den Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch
anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende
Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in
Betracht fallen darf (Urteil des Bundesgerichts vom 11. März 2015,
4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 130 III 325 E. 3.3).
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3.4 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87
VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kol-
lektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Best-
immungen zum Krankentaggeld. Deshalb sind vorab die vertraglichen Verein-
barungen der Parteien massgebend.
4.
4.1 Gemäss dem Versicherungsvertrag vom 15. Januar 2016 wurde zwischen
der Beklagten und der Arbeitgeberin des Klägers für deren Arbeitnehmende
eine Krankentaggeldversicherung abgeschlossen (act. G 5.1).
4.2 Der Kläger trat seine Stelle bei der Arbeitgeberin am 1. März 2016 an. Als
Angestellter mit Jahrgang 19__ gehört er zum versicherten Personenkreis
(vgl. Art. 10 Abs. 1 AVB). Aus den Akten ergeben sich keine Anhaltpunkte da-
für, dass der Kläger bei Stellenantritt nicht voll arbeitsfähig gewesen wäre (vgl.
AVB Seite 3). Folglich ist der Kläger seit seinem Stellenantritt bei der Beklag-
ten krankentaggeldversichert (vgl. Art. 11 Abs. 1, Art. 9 Abs. 1 Bst. a AVB).
Der Einwand der Beklagten, dass es sich um einen vorbestehenden und des-
wegen nicht versicherten Krankheitsfall handle, ist daher unbehelflich (vgl. act.
G 5, G 10).
4.3
4.3.1 Der Versicherungsschutz endet gemäss den Vertragsbedingungen
für die versicherte Person u.a. mit dem Ausschöpfen der versicherten 720
Taggelder innerhalb von 900 Tagen (vgl. G 5.1, Art. 11 Abs. 3 Bst. e i.V.m.
Art. 16 Abs. 1 AVB) und mit dem Austritt aus dem versicherten Betrieb, sofern
kein Übertritt in die Einzelversicherung erfolgt (vgl. Art. 11 Abs. 3 Bst. b, Art.
12 AVB). Gemäss Art. 16 Abs. 5 AVB besteht bei Beendigung des Arbeitsver-
hältnisses - unabhängig von einem Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung -
für Krankheiten, die während der Vertragsdauer eingetreten sind, solange ein
Taggeldanspruch, als die versicherte Person nicht wieder mindestens 75% ar-
beits- oder erwerbsfähig und die maximale Anzahl Taggelder noch nicht aus-
geschöpft ist.
4.3.2 Die vorliegend relevante krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit be-
gann am 14. Juni 2016 (vgl. Krankheitsmeldung der Arbeitgeberin vom 30. Au-
gust 2016, act. G 1.3). Die zumindest teilweise Arbeitsunfähigkeit dauerte ge-
mäss den vorliegenden Arztzeugnissen bis Ende 2016. Die Beklagte entrichte-
te entsprechend Taggelder (vgl. Art. 13 Abs. 2 AVB; act. G 1.6, G 5.3). Ab
dem 22. März 2017 wurde der Kläger stationär in der Psychiatrischen Klinik
C.___ behandelt. Infolgedessen bestand ab Klinikeintritt eine 100%ige Arbeits-
unfähigkeit (vgl. act. G 1.8). Aufgrund der unveränderten Diagnosestellung ist
von einem Rückfall im Sinne von Art. 15 Abs. 1 AVB und Art. 5 Abs. 3 BVB
auszugehen (vgl. act. G 1.8, G 8.2). Da der Kläger zum Zeitpunkt der Beendi-
gung des Arbeitsverhältnisses per Ende Juni 2017 gemäss den Arztzeugnis-
sen zu 100% arbeitsunfähig war (vgl. act. G 8.4), blieb er für die Folgen der
bisherigen Krankheit auch nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses grund-
sätzlich taggeldversichert und dies unabhängig vom Übertritt in die Einzeltag-
geldversicherung (vgl. act. G 10-5 f., G 10.2 f.).
5.
Nachfolgend ist zu prüfen, ob ein versichertes Ereignis vorliegt, welches einen
Krankentaggeldanspruch zu begründen vermag.
5.1 Gemäss Art. 8 AVB gewährt die Beklagte Versicherungsschutz gegen die
Folgen von Krankheit und Geburt im Rahmen der vereinbarten Leistungen.
Der Versicherungsschutz umfasst gemäss Versicherungsvertrag Krankentag-
gelder ab dem 31. Tag der Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 80% des versi-
cherten Lohnes während 720 innerhalb von 900 Tagen. Um Leistungen bean-
spruchen zu können, muss insbesondere die krankheitsbedingte Arbeitsunfä-
higkeit ärztlich bescheinigt sein (Art. 13 Abs. 1 AVB) und zumindest 25% be-
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tragen (Art. 13 Abs. 2 AVB), die Wartezeit abgelaufen sein (Art. 14 Abs. 1
AVB); schliesslich darf die vereinbarte maximale Anzahl Taggelder noch nicht
ausgeschöpft sein.
5.2 Die vertraglich vereinbarte Wartezeit von 30 Tagen wurde bereits vor Be-
ginn des eingeklagten Zeitraumes am 1. September 2017 erfüllt, richtete doch
die Beklagte Taggelder bis 31. August 2017 an den Kläger aus (vgl. act. G
1.6).
5.3 Die vertraglich vereinbarte maximale Anzahl von 720 Taggeldern inner-
halb von 900 Tagen ist, da der Kläger erstmals am 14. Juni 2016 krankheits-
bedingt arbeitsunfähig war, selbst am Ende des eingeklagten Zeitraumes (5.
Januar 2018) noch nicht ausgeschöpft.
5.4 Als Krankheit gilt gemäss Art. 7 Abs. 1 AVB jede Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines
Unfalls ist, die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert
oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 ATSG). Nach Art. 7 Abs. 2
AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähig-
keit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten
(Art. 6 ATSG). Nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare
Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
5.4.1 Festzustellen ist, dass der Versicherungsschutz der Krankentaggeld-
versicherung gemäss den Vertragsbedingungen umfassend ist bzw. wenige
Einschränkungen kennt, denn jede nicht unfallbedingte Beeinträchtigung der
Gesundheit, die eine Arbeitsunfähigkeit von zumindest 25% zur Folge hat, ge-
währt einen grundsätzlichen Anspruch auf Versicherungsleistungen in der
Form von Krankentaggeldern. Folglich kann dem Einwand der Beklagten,
dass es sich bei der Krankheit des Klägers - mit Anlehnung bzw. Verweis auf
die sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung [bspw. psychische Leiden
ohne Krankheitswert] - nicht um eine versicherte Krankheit handelt, nicht ge-
folgt werden, da sich der Leistungsanspruch alleinig nach den Vertragsbestim-
mungen richtet. Lediglich die in Art. 9 genannten Krankheiten sind grundsätz-
lich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Suchterkrankungen, da nicht
genannt, gehören folglich nicht dazu.
5.4.2 Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw. deren Ausmass beur-
teilen zu können, ist die Versicherung und im Klagefall das Gericht auf Unter-
lagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute
zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den
Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem
Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfä-
hig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberich-
tes ist analog zur Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht entscheidend,
ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Si-
tuation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet
sind (BGE 125 V 351 E. 3a). Erachtet das Gericht die rechtserheblichen tat-
sächlichen Entscheidungsgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung
als schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne An-
ordnung eines Gerichtsgutachtens - abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 E.
1a; BGE 122 V 157 E. 1d).
5.4.3
Nachfolgend sind daher die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse insbeson-
dere unter den Vorgaben der AVB zu würdigen.
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Entscheid Versicherungsgericht, 26.11.2018

5.4.4 Der Kläger hat für den eingeklagten Zeitraum vom 1. September
2017 bis 5. Januar 2018 ärztliche Atteste vorgelegt, die durchgehend eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigen (act. G 5.3). Der Kläger ist damit sei-
ner Verpflichtung zur Vorlage von ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigun-
gen nachgekommen (vgl. Art. 20 Abs. 3 AVB).
5.4.5 Die Beklagte hat von ihrem Recht, den Kläger ärztlich untersuchen
bzw. begutachten zu lassen (vgl. Art. 21 Abs. 1 Satz 3 AVB), Gebrauch ge-
macht. So untersuchte der Psychiater Dr. K.___ im Auftrag der Beklagten den
Kläger am 7. August 2017. Das Gutachten stammt vom 15. August 2017. Die
Beklagte erachtet gestützt auf dieses Gutachten die Arbeitsunfähigkeit des
Klägers zumindest ab dem 1. September 2017 nicht als nachgewiesen, da der
Gutachter keine psychische Störung mit Krankheitswert erhoben habe (vgl. G
1.11-8; vgl. dazu Ausführungen in Erwägungen 5.4.1) und der Kläger gemäss
Gutachter in der angestammten und in einer adaptierten Tätigkeit zu 100% ar-
beitsfähig sei (vgl. G 1.11-9).
5.4.6 Dr. K.___ erklärte, dass der Kläger zwecks einer tieferen Auseinan-
dersetzung mit seiner Suchtproblematik und Sicherstellung einer langfristigen
Suchtmittelabstinenz weiterhin die bereits eingeleitete stationäre Suchtbe-
handlung benötige. Während dieser stationären Behandlung könne dem Klä-
ger aufgrund der Notwendigkeit einer Therapiepräsenz eine volle Arbeitsunfä-
higkeit attestiert werden (vgl. G 1.11-8 f.). Die diagnostizierten Kokain- und Al-
koholabhängigkeiten versah Dr. K.___ explizit mit dem Zusatz, dass Abstinenz
gegenwärtig nur in beschützender Umgebung bestehe. Vor diesem Hinter-
grund ist die Beklagte spitzfindig, wenn sie behauptet, dass während des Auf-
enthaltes in der Institution G.___ vom 19. Juni bis 21. Dezember 2017 keine
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit im Sinne der AVB vorgelegen habe.
Auch Dr. E.___ von der Psychiatrischen Klinik C.___ sowie der Psychiater Dr.
J.___ gingen von der Notwendigkeit bzw. Zweckmässigkeit der stationären
Therapie in der Institution G.___ aus (vgl. act. G 1.8, G 1.17, G 8.2). Anzumer-
ken ist, dass die Versicherungsbedingungen Verhaltenspflichten nennen, wel-
che im Leistungsfall die versicherte Person u.a. dazu verpflichten, für fachge-
mässe ärztliche Pflege besorgt zu sein und den Anordnungen der Ärzte Folge
zu leisten (vgl. Art. 22 Abs. 1, Art. 23 Abs. 1 AVB). Der Therapieaufenthalt in
der Institution G.___ ist infolgedessen als schadensmindernde und aus über-
einstimmender ärztlicher Sicht als erforderliche Behandlungsmassnahme ein-
zustufen. Da während des stationären Therapieaufenthaltes keiner Erwerbstä-
tigkeit nachgegangen werden kann, ist vor einer 100%igen krankheitsbeding-
ten Arbeitsunfähigkeit im Sinne von Art. 7 Abs. 2 AVB auszugehen, welche
den grundsätzlichen Anspruch auf Taggelder zu begründen vermag.
5.4.7 Bezüglich des eingeklagten Zeitraumes nach Beendigung des statio-
nären Aufenthalts in der Institution G.___ (Austritt am 21. Dezember 2017)
stellt sich die Situation anders dar. So enthalten die Akten keine Anhaltspunk-
te für eine fortdauernde Therapiebedürftigkeit des Klägers (vgl. Austrittsbericht
der Institution G.___ vom 20. Dezember 2017, act. G 8.3). Aus dem Arbeitsun-
fähigkeitszeugnis von med. prakt. H.___ vom 5. Januar 2018 ist auch nicht er-
sichtlich, wieso eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 22. Dezember 2017 bis
5. Januar 2018 und ab dem 6. Januar 2018 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit vor-
liegen soll (vgl. act. G 8.4, vgl. auch act. G 10.2). Dies wird vom Kläger auch
nicht erläutert. Die bescheinigte Arbeitsunfähigkeit ab dem 22. Dezember
2017 vermag daher nicht im Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich-
keit zu überzeugen. Vielmehr ist - auch gestützt auf die Aussagen im Gutach-
ten von Dr. K.___ vom 15. August 2017 - davon auszugehen, dass im einge-
klagten Zeitraum nur während der Dauer der stationären Therapie eine 100%
ige Arbeitsunfähigkeit vorlag und danach der Kläger zu 100% arbeitsfähig war.
5.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im eingeklagten Zeitraum vom
1. September 2017 bis 5. Januar 2018 gestützt auf die ärztlichen Berichte nur
während des stationären Therapieaufenthaltes des Klägers in der Institution
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G.___ (19. Juni bis 21. Dezember 2017) im Grad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, dass eine 100%ige krank-
heitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorlag. Für den eingeklagten Zeitraum nach
Beendigung des stationären Aufenthaltes (22. Dezember 2017 bis 5. Januar
2018) vermag das unbegründete Arztzeugnis von med. prakt. H.___ vom 5.
Januar 2018 (act. G 8.4) in Anbetracht der weiteren (ärztlichen) Berichte nicht
im erforderlichen Grad zu überzeugen. Bei dieser Ausgangslage kann auf die
Anordnung eines gerichtlichen Gutachtens zur Arbeitsfähigkeit des Klägers
verzichtet werden und es erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit den wei-
teren Beweisanträgen wie dem Beizug der IV-Akten.
6.
6.1 Im Sinn der vorherstehenden Erwägungen ist die Klage teilweise gutzu-
heissen und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger gründend auf einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit vom 1. September bis zum 21. Dezember 2017
Fr. 14'348.40 zu bezahlen (112 Krankentaggelder zu Fr. 128.20 pro Tag; vgl.
act. G 1.6).
6.2 Die Rechtsvertreter des Klägers beantragten die Verzinsung des Taggeld-
ausstandes zu 5% ab dem 2. November 2017 bzw. ab mittlerem Verfall (vgl.
act. G 8).
6.2.1
Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR
220) setzt der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mah-
nung oder einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch WOLFGANG WIE-
GAND in: Basler Kommentar zum OR I, 5. Aufl. Basel 2011 [nachfolgend BSK
OR I], Art. 102 N 3). Lehnt die Versicherung zu Unrecht ihre Leistungspflicht
definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und
Verzug treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig
(PASCAL GROLIMUND/ALAIN VILLARD in: Basler Kommentar zum VVG,
Nachführungsband, Basel 2012 (nachfolgend BSK VVG), Art. 41 ad N 20, 2.
Abschnitt). Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er
nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen wür-
de. Der Gläubiger kann daher analog Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten.
Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und definitive Verweigerungserklä-
rung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben wurde (antizipierter Ver-
tragsbruch; WIEGAND in: BSK OR I, Art. 102 N 11).
6.2.2 Nach den vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit der de-
finitiven Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggeldern jeweils
am Tag der Fälligkeit in Verzug. Aus praktischen Gründen rechtfertigt es sich,
von einem mittleren Verfall der zugesprochenen Taggelder am 26. Oktober
2017 auszugehen (1. September 2017 zuzüglich halbe Leistungsdauer von 56
Tagen [112 Tage : 2]; analog zum mittleren Verfall von Schadenszinsen; vgl.
CHRISTIAN HEIERLI/ANTON K. SCHNYDER in: BSK OR I, Art. 42 N 5). Ge-
mäss Art. 100 VVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR beträgt der Verzugszins 5% pro
Jahr.
6.3 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegen-
den Partei auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Ge-
richtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
6.3.1
Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (vgl. Art. 114 lit. e ZPO).
6.3.2
Bei der Parteientschädigung richtet sich das Gericht grundsätzlich
nach den kantonalen Tarifen (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO).
Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. b der Honorarord-
nung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr. 1'230.-
bei einem Streitwert von Fr. 5'000.- bis Fr. 20'000.-, wobei 15,4% des Streit-
werts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert beläuft sich nach dem in zeitlicher
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Hinsicht erweiterten Rechtsbegehren in der Replik auf Fr. 16'281.40 (vgl. G
8-19), sodass sich ein mittleres Honorar von Fr. 3'737.35 ergibt (Fr. 1'230.-
plus 15,4% von Fr. 16'281.40). Da dem Kläger jedoch nur 112 der eingeklag-
ten 127 Taggelder zuzusprechen sind, was einem teilweisen Obsiegen im Um-
fang von 88.2% entspricht, ist das Honorar entsprechend anzupassen. Damit
resultiert ein Honorar von Fr. 3'296.35 (88.2% von Fr. 3'737.35). Gemäss Art.
28bis Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barausla-
gen von 4% des Honorars, höchstens Fr. 1'000.-. Beim Honorar von Fr.
3'296.35 beträgt dieser Fr. 131.85. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Ho-
norar und zu den Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vor-
liegend gerundet Fr. 274.25. Damit beträgt die Parteientschädigung bemessen
nach den kantonalen Tarifen Fr. 3'702.45 (inkl. Barauslagen und MwSt.). Der
anwaltlich vertretene Kläger hat eine Honorarnote in der Höhe von Fr.
8'304.35 (inkl. Barauslagen und MwSt.) eingereicht (act. G 12, G 12.1). Vorlie-
gend ist von einem durchschnittlich aufwendigen Fall auszugehen, sodass
sich ein Abweichen von den Bestimmungen der HonO zum streitwertabhängi-
gen mittleren Honorar nicht rechtfertigt. Dafür kann auch die doppelte Rechts-
vertretung, sollte sie sich auf die Höhe des geltend gemachten Honorars aus-
gewirkt haben, keinen Anlass geben. Denn ein Grund, weshalb im vorliegen-
den Fall die Vertretung durch einen einzigen Rechtsanwalt bzw. eine einzige
Rechtsanwältin nicht ausgereicht hätte, ist nicht ersichtlich. Die Beklagte hat
den teilweise obsiegenden Kläger mit Fr. 3'702.45 (inkl. Barauslagen und
MwSt.) zu entschädigen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements
über Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR;
sGS 941.114)
1.
Die Klage wird in dem Sinn teilweise gutgeheissen, dass die Beklagte ver-
pflichtet wird, dem Kläger Fr. 14'348.40 nebst Zins zu 5% seit 26. Oktober
2017 zu entrichten.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 3'702.45 (inkl. Barauslagen und Mehrwert-
steuer) zu entschädigen.
© 2019 Kanton St.Gallen
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