finma_versicherungsrecht · 20050519_i_ti_o_01 · 2005-05-19 · it
19. Mai 2005 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
4 It!
Incarto n.
36.2005.39
IR/td
Lugano
19 maggio 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 12 aprile 2005 interposta da
XXX,
contro
Y
Assicurazioni SA
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A. XXX era assicurata, nel 2004, presso Y
con le coperture
Basis (assicurazione obbliaatoria), T
(integrativa per
prestazioni
speciali),
S
(medicina
preventiva
e
complementare) e H (cure ospedaliere in
reparto privato in Svizzera). II 2 dicembre 2004 XXX è svenuta
durante la notte ed è caduta battendo il capo. Soccorsa,
trasportata in ospedale le è stata diagnosticata una condropatia
patellare bilaterale ed un prolasso mitralico sintomatico. L'attrice
indica di essere ulteriormente svenuta nei giorni a seguire.
Essendo madre di un bambino piccolo in età scolare l'attrice ha
fatto capo ad un aiuto domiciliare per poche ore alla settimana.
y
non ha riconosciuto la prestazione.
B. Con petizione 12 aprile 2005 XXX si è rivolta al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni chiedendo ragione del diniego di
Y
90870280.doc

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Dal canto suo l'assicuratore, con risposta 25 aprile 2005, ha
chiesto la reiezione della petizione evidenziando di avere
ricevuto dal dott.
un certificato medico indicante la
necessità di prestazioni di aiuto domestico "1 volta alla
settimana" (certificato 10 dicembre 2004) ed il 21 dicembre 2004
ulteriore attestazione (doc. 4) relativa al
"assistenza
a domicilio -
". L'assicuratore ha fondato il suo rifiuto
sulla base degli atti 12 e 14 CSA Hospital Comfort. L'ulteriore
certificato medico 28 çtennaio 2005 redatto dal dott.
non ha indotto Y a mutare atteggiamento. Per
l'assicuratore la signora XXX non necessita "né una cura in
ospedale per malattie acute né di una assistenza infermieristica
di base" l'aiuto richiesto essendo di 2 ore settimanali.
C. All'attrice è stata offerta la possibilità di chiedere l'assunzione di
ulteriori prove e di esprimersi sulla risposta di causa, ciò che ha
fatto con scritto del 4 maggio 2005 in cui ha ribadito l'entità degli
effetti della sua malattia, indicando di avere domandato un aiuto
unicamente per 2 ore la settimana, in maniera onesta, siccome
ha potuto contare sul compagno e su persone vicine. L'attrice ha
stigmatizzato l'atteggiamento di y rilevando di non avere
avuto analogo problema in occasione di necessità con
precedente assicuratore.
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni.
2. Secondo quanto disposto dall'art. la cpv. 1 LAMaI
l'assicurazione sociale contra le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMaI si
applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le
assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette
dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12
cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione

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(LCA). Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla
sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA;
modificata in occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio
1996), per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contra le malattie, i
Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella
quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le
prove. Recentemente l'Assemblea federale ha approvato la
nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d'assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui a rt. 85 ha
tenore simile all'art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è
scaduto il 7 aprile 2005. In ambito cantonale la LCAMaI all'art. 75
prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni
complementari all'assicurazione sociale contra le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti ai TCA.
In concreto la causa concerne una vertenza relativa ad un
contratto di copertura complementare retto dalla LCA. Il TCA è
pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.
nel merito
3. Oggetto del contendere é il riconoscimento di prestazioni di
assistenza a domicilio in favore della signora XXX a seguito degli
eventi che hanno condotto al ricovero del 2 dicembre 2004.
4. Per interpretare i contratti vanno applicate le regole generali
d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA;
STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle
regole generali derivanti dall'art. 18 CO (DTF 127 Ill 444 consid.
1 b; STF in RUA XVI n. 22). Un contratto deve essere interpretato
ricercando la reale e concorde volontà delle pa rti (DTF 126 III 59
consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT
1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e concorde volontà delle
parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona
fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 Ill 118 consid. 2.5;
DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF
127 III 444 consid. 1 b; DTF 126 Ill 59 consid. 5b; VIRET, Droit
des assurances privées, Editions de la société suisse des
employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto
(DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1 b; DTF

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126 II! 59 consid. 5b; DTF 123 Ill 16 consid. 4b; DTF 117 II 609,
JdT 1992 1727; DTF 115 II 264, JdT 1990 157; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 1 128; DTF 116
II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 il 268, SJ 1992 623 citate in:
CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo
1997, n. 209 pag. 72). Tuttavia, la parola non deve essere
snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa
completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le pa rti hanno
concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione
diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF
in SJ 1996 pag. 623). L'interpretazione di una clausola
contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui
si impone l'interpretazione (ROELLIIKELLER, Kommentar zum
BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-
463). Il testo chiaro di una clausola non esclude a priori
un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1 b). Bisogna
esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che una clausola
debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale
(DTF 128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i
presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testo adottato
dalle pa rti quando non vi sono ragioni serie per ritenere che esso
non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 ill 118 consid. 2.5;
DTF 128 III 265 consid. 3a).
5. Nel casa di specie entrano in linea di conto i diritti scaturenti
dalla copertura complementare H , assicurazione
integrativa ospedaliera le cui condizioni supplementari (CSA)
prevedono all'art. 14 l'aiuto domestico nella misura in cui questo
aiuto permetta di evitare una ospedalizzazione rispettivamente di
ridurne la durata. Le condizioni necessarie al fine di beneficiare
della prestazione assicurativa sono una incapacità lavorativa al
100% in uno con una prescrizione medica oltre alla necessità di
un aiuto domestico a causa dello stato di salute appunto al fine
di evitare una ospedalizzazione. Y , se date le condizioni,
versa fino a CHF 90.— al giorno durante al massimo 30 giorni.
Tra le coperture complementari di cui beneficia l'attrice non ve
ne sono altre che possano entrare in linea di conto.
6. Ebbene nel casa di specie XXX ha postulato le prestazioni
fondandosi su attestazioni mediche del dott.
di

(doc. 3) secondo cui un aiuto domiciliare per i lavori 1
ti
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volta alla settimana era necessario (certificato 10 dicembre
2004). II 16 dicembre 2004 Y ha trasmesso alla signora
XXX un formulario con precise domande cui l'attrice ha risposto
specificando la sua situazione sociale (convivente con 2 figli di 4
e 12 anni), precisando la necessità di una collaborazione per
lavori generali di pulizia una volta alla settimana. Il rapporto
medico ottenuto dal dott.
(doc. 6 del 28 gennaio
2005) ha permesso ad y di accertare la patologia di cui
soffre XXX: contropatia patei are bilaterale, prolasso mitralico
sintomatico, senza necessità di una cura ospedaliera per
malattie acute e senza la necessità di un aiuto infermieristico.
Per il medico curante dell'assicurata l'aiuto richiesto non evita
una degenza acuta (siccome ritenuta non necessaria), non evita
una degenza riabilitativa e neppure una degenza in casa per
anziani, siccome chiaramente ricoveri non indicati. Il rapporto del
dott.
, curante della signora XXX e della cui
attendibilità non è ii caso di dubitare, permette di concludere che
l'aiuto richiesto, limitato a poche ore anche grazie all'intervento
di aiuto da parte di terzi e del compagno dell'assicurata, non è
teso ad evitare una degenza. Lo stesso medico consulente di
Y
, dott.
, ha evidenziato la medesima
conclusione proponendo il rifiuto della prestazione. Questo
Tribunale non puö che confermare il rifiuto dell'assicuratore
proprio perché le condizioni fissate nel contratto prevedono la
possibilità di far capo all'aiuto domestico solo in caso di inabilità
lavorativa al 100% ed in caso in cui l'aiuto domestico permetta di
"evitare o di ridurre una degenza ospedaliera o un soggiorno di
cura" (art. 14 CSA), condizione questa non data proprio per
quanto indicato dal dott.
. Pur dando atto alla signora
XXX della necessità di un aiuto, a fronte di una situazione fisica
come quella rammentata, per fronteggiare le difficoltà della vita
quotidiana, in particolare con un bimbo ancora piccolo, questo
aiuto non permette di evitare un ricovero od una degenza
ospedaliera, condizione questa necessaria per beneficiare
dell'intervento a pagamento da pa rte di y
7. Ne discende che la petizione deve essere respinta senza carico
di tasse e spese alla signora XXX e senza attribuzione di
ripetibili. Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione, s'impone quindi la notifica
della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.

Per il Tribunal
II giudice del
Ivano Ra
ntonale delle' assicurazioni
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8. Questo giudizio è definitivo e non può essere impugnato
mediante ricorso per riforma al TF di Losanna. L'a rt. 43 della
Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (0G) prevede
infatti che il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale sia possibile avverso giudizi
cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in
ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il
ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del
diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che:
"Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso
per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle
parti, il valore litigioso davanti aIl'ultima giurisdizione cantonale
raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie il valore litigioso complessivo non supera i fr.
8'000. In effetti la prestazione massima ottenibile in virtù della
copertura complementare in discussione è pari a 30 giorni a
CHF 90.-- ossia CHF 2'700.--.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepiscono tasse di giustizia e spese, che rimangono a
carico dello Stato, e non si assegnano ripetibili.
3.- II presente giudizio definitivo, viene intimato alle parti ed
all'UFAP, Berna quale autorità di sorveglianza.
tÌ

INTINAZIONE
2 0 MAS. 2005
TR!BUf'4,AAP
ON,-;LE
DELLE ASSiCUKAZONI