finma_versicherungsrecht · 20060419_f_vd_o_01 · 2006-04-19 · fr
19. April 2006 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 15/05 ap. TFA — 9/2006
T R I B U N A L D E S A S S U R A N C E S
Présidence de M. R I T T E R , juge
Membres : Mmes Maire et Thalmann, juges
Greffier
:
M. Pagan, greffier-substitut
Jugement du 19 avril 2006
dans la cause
X, à S, représenté par l'avocate Claire Charton, à
Lausanne, demandeur,
contre
Y Assurances (ci-après : la Y
Assurances), à L, défenderesse.
Art. 12 LAMal et 61 LCA
10301

En fait
A. X, né en 1965, marié et père de deux filles, a, après
une formation de serrurier sur le tas au Portugal, travaillé à plein temps en
qualité d'aide-rotativiste au Centre d'Impression E SA, du
1 er novembre 1990 au 31 mars 2002. Il a été licencié par lettre du 29 juin 2001
pour le 31 mars 2002 en raison de ses fréquentes absences maladie. A l'appui
de ce licenciement, l'employeur a relevé qu'il n'était pas possible de lui trouver
un poste sans port de charges ni sollicitation du dos, tel que formulé par son
médecin traitant le Dr L, médecin généraliste FMH.
X était assuré auprès de "S" Assurances
au titre de son activité salariée. Sa couverture d'assurance procédait d'un
contrat collectif pour perte de gain régi par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le
contrat d'assurance (ci-après : LCA), souscrit par l'employeur au bénéfice de
l'ensemble de son personnel.
Depuis le 3 octobre 2000, l'assuré a connu diverses périodes
d'incapacité de travail, totale ou partielle (50 %) en raison de lombalgies
chroniques.
Dans un rapport du 31 octobre 2000, la Dresse C, spécialiste
FMH en médecine interne et maladies rhumatismales, a constaté, à l'examen
clinique, un syndrome lombo-vertébral sans irradiation radiculaire, relevant en
outre que le patient avait été sujet à plusieurs reprises ces dernières années de
problèmes ostéo-articulaires avec parfois des évolutions relativement longues
qui lui avaient parue "disproportionnées par rapport aux constatations
objectives"; elle lui a proposé la continuation du traitement de physiothérapie "
en insistant sur la très probable possibilité de reprendre le travail d'ici deux
trois semaines".
X a notamment été examiné, lors d'un séjour au
Service de traitement et de réadaptation de l'Hôpital d'O du 26 février au
16 mars 2001, par le Dr A, médecin-chef, qui, dans son rapport du
16 mars 2001, a diagnostiqué des douleurs lombaires para-vertébrales droites
10301

3
persistantes d'origine indéterminée. Ce médecin a noté avoir rencontré d'assez
grandes difficultés dans le programme de reconditionnement en raison du
syndrome douloureux, fluctuant, et "au vu d'une collaboration difficile chez un
patient assez revendicateur"; au terme du séjour, aucune amélioration n'était
constatée, la douleur étant toujours cotée à 9 sur une EVA, ce qui paraissait
aux médecins de l'hôpital "largement disproportionné par rapport à [leur]
impression clinique", et ni la mobilité, ni la force musculaire n'avaient progressé,
"ce qui est toujours étonnant au terme de 3 semaines de prise en charge
intensive". Le Dr A n'avait "aucune explication pour ce syndrome
douloureux, hormis la présence de discrètes discopathies dorsales basses". Le
patient se disant dans l'incapacité de reprendre son activité, une I RM s'imposait
et serait effectué le 22 mars 2001 â Yverdon-les-Bains; "si cet examen ne
[révélait] pas de paramètre organique sérieux, il n'y aurait aucun élément
justifiant la poursuite de l'incapacité de travail". A la suite d'une IRM lombaire et
dorsale basse exécutée le 22 mars 2001, le Dr R, radiologue aurès du
Centre Hospitalier C, n'a révélé, dans son rapport du 23 mars
2001, ni déformation radiculaire, ni "probablement" de conflit; il a conclu à un
canal lombaire étroit modéré de L3 â S1, à prédominance congénitale mais
également avec composante d'hypertrophie des articulations postérieures, â
des relâchements discaux de L3 à L5 mais sans hernie significative, de même
qu'à une suspicion d'une maladie de Cacchia Ricci du rein gauche,
investiguer au moins par ultrason rénal.
Dans un rapport du 26 avril 2001, le Dr H, spécialiste
FMH en médecine interne, a diagnostiqué une douleur para-dorsale et lombaire
droite chronique d'origine indéterminée, estimant au surplus que l'intéressé "
[présentait] une anamnèse de douleur intense irradiant selon un trajet non
anatomique, exacerbée au moindre effleurement, ayant un retentissement
fonctionnel majeur avec un AT (réd. : arrêt de travail) complet depuis
maintenant 7 mois, résistante à tous les traitements entrepris et pour laquelle
l'ensemble très complet des examens réalisés [n'avaient] pas permis de mettre
en évidence d'étiologie chez ce patient revendicateur et caractériel". Dans
l'attente des résultats définitifs des investigations d'un autre médecin
concernant une éventuelle maladie de Cacchia Ricci, le Dr H a
proposé au patient la poursuite de son arrêt de travail jusqu'au 13 mai 2001,
inln1

4
considérant qu'à cette date et en l'absence hautement probable d'éléments
péremptoires supplémentaires il n'existera aucune raison au maintien d'un AT
même partiel"; il a indiqué de surcroît que ces propositions avaient été admises
comme justes et adéquates par le Dr L, contacté par téléphone le
27 avril 2001.
Par lettre du 1' mai 2001, l'assureur a fait savoir à l'assuré qu'il
ressortait d'un entretien entre celui-ci et le médecin-conseil adjoint de
l'assurance qu'à partir du 13 mai 2001, il n'existera plus de symptomatologie
contre-indiquant une reprise complète du travail", ce dont avait été aussi
informé le médecin traitant; "S" Assurances a en conséquence
confirmé mettre un terme à ses prestations à ladite date.
Le 15 mai 2001, l'intéressé a consulté, pour un récidive aigüe de
lombalgies chroniques, les médecins de l'Hôpital de SP, qui l'ont placé
en arrêt de travail de 100 % du 15 au 20 mai 2001. Après l'avoir revu pour un
état infectieux (angine, bronchite) en mai 2001, le Dr L a prolongé
son arrêt de travail à 100 % jusqu'au 4 juin 2001, puis à 50 % du 5 au 16 juin
2001. Figurent en outre au dossier un certificat médical de ce médecin traitant
du 19 juin 2001, attestant une incapacité de travail à 50 % du 19 au 24 juin
2001, un autre du 26 juin 2001, prévoyant une reprise du travail à 50 % le jour
même, enfin un autre daté du 16 juillet 2001 indiquant une incapacité de travail
à 100 % dès le jour même, avec reprise du travail complète le 23 juillet suivant.
Par ailleurs, dans un certificat médical du 19 juin 2001, le Dr L a
certifié que son patient "devrait pouvoir bénéficier d'un travail sans port de
charges lourdes ni sollicitations très importantes de son dos". Dans une lettre
du 10 juillet 2001 adressée au Dr I, médecin-conseil de "S"
Assurances, le Dr L a expliqué qu'il considérait une reprise de travail
à plus de 50 % difficile, mais qu'il tentait une reprise à temps complet à partir du
16 juillet 2001.
Selon une lettre à l'assuré du 12 juillet 2001, "S" Assurances
a cessé de verser ses prestations pour perte de gain le 15 juillet 2001, sur la
base notamment de l'avis du Dr H, précisant en outre qu'à partir de
la fin mai 2001, elle avait "poursuivi une indemnisation bénévole au taux de
10301

5
50 % jusqu'au 30 juin 2001". X a repris le travail à 100 % du
23 juillet au 3 septembre 2001, date à partir de laquelle il est en incapacité de
travail totale, selon certificat médical du Dr L du 5 septembre 2001
et rapport de ce même médecin du 11 juillet 2002.
Selon le contrat d'assurance perte de gain passé entre l'employeur et
"S" Assurances, dans sa teneur en vigueur dès le 1er janvier 2001, une
indemnité journalière en cas d'incapacité de travail était versée à hauteur de
90 % du salaire, payable dès le 181ème jour, pendant 550 jours par cas.
L'employeur de X lui a versé son salaire du mois de
juillet 2001 jusqu'au 31 mars 2002.
"S" Assurances a, initialement, versé quarante-trois
indemnités journalières à 100 % du 3 octobre 2000 au 13 mai 2001 à
l'employeur de l'assuré, subrogé dans les droits de celui-ci à concurrence du
salaire versé durant les périodes d'incapacité de travail; la durée globale
d'incapacité totale est de 223 jours, sous déduction d'un délai d'attente de
180 jours. Ultérieurement, elle a versé dix-huit autres indemnités journalières
entières en main de l'assuré (du 14 au 31 mai 2001), puis quatre indemnités
journalières entières (du 1' au 4 juin 2001), vingt demi-indemnités journalières
(du 5 au 24 juin 2001), puis six demi-indemnités journalières (du 25 au 30 juin
2001) et encore quinze demi-indemnités journalières, ce du 1' au 15 juillet
2001 et en vertu d'un décompte du 12 juillet précédent. Ces différents
versements se réfèrent uniquement à l'incapacité ayant débuté le 3 octobre
2000. Aucun décompte de cet assureur n'étaye le versement d'indemnités pour
une période ultérieure; bien plutôt, "S" Assurances a, par lettre
adressée à l'assuré le 12 juillet 2001, mis un terme définitif à ses prestations au
15 juillet suivant. Les parties admettent cependant que l'assuré a été déclaré
totalement incapable de travailler par avis médical du 16 au 22 juillet 2001;
comme déjà indiqué, l'intéressé a repris le travail du 23 juillet au 2 septembre
2001 et excipe de certificats médicaux lui reconnaissant une incapacité de
travail depuis le 3 septembre 2001.
10301

Le contrat d'assurance entre E SA et "S"
Assurances a pris fin au 31 décembre 2001; un nouveau contrat
collectif pour perte de gain en cas de maladie a été conclu entre l'employeur et
la Y Assurances. Il est entré en vigueur le 1 er janvier 2002. Ledit contrat
est régi par les conditions générales du 1er janvier 2002, les conditions
particulières n° 101 et 5606, ainsi que par la LCA.
Aux termes des conditions générales, l'incapacité de travail due à
une maladie qui est en cours lors de la prise d'effet de la couverture
d'assurance n'est pas assurée, sous réserve du libre-passage entre assureurs,
soit lorsqu'une personne doit entrer dans une assurance collective conclue
auprès de la Y Assurances
à la suite d'un changement d'assureur
(art. 3.1, 1' tiret, et 15.1, 2ème tiret). En particulier, la Y Assurances a,
dans les limites de son assurance collective, l'obligation de garantir à la
personne changeant d'assurance la couverture qui lui était accordée jusqu'alors
(art. 15.2, 1' tiret). Cette obligation présuppose un droit de libre-passage qui
découle de la convention de libre-passage conclue entre les assureurs de
l'Association Suisse d'Assurances (ci-après : ASA) entrée en vigueur au
1 er janvier 2002 et à laquelle les deux assureurs en question ont adhéré,
puisque faisant partie de l'ASA.
Par lettre du 17 avril 2002, la Y Assurances a communiqué é
X que, selon l'avis de son médecin-conseil, le Dr F, il était "
entièrement apte à reprendre une activité professionnelle" et que, s'il le
souhaitait, il avait la possibilité de demander le passage en assurance
individuelle, é condition d'en faire la demande dans les 30 jours qui suivent la
fin des rapports de travail.
Le 26 avril 2002, l'intéressé a été examiné par le Dr V,
médecin interniste FMH et rhumatologue à Lausanne, qui l'avait adressé en
septembre 2001 à la Dresse B, psychiatre, constatant des troubles
anxieux et dépressifs. Le Dr V a établi son rapport le 2 mai 2002,
dans lequel il a posé les diagnostics de douleurs para-vertébrales lombaires
hautes droites, persistantes d'origine indéterminée, de séquelles de la maladie
de Scheuermann avec herniation de Schmorl de L3 à S1, ainsi que de canal
10301

7
lombaire rétréci congénitalement de L3 à S1 (pédicules courts) avec une
hypertrophie modérée des articulations postérieures en L3-L4, L4-L5 sans
déformation radiculaire. Ce praticien a fait notamment état de ce qui suit
"L'examen que j'ai réalisé au plan clinique au mois de juillet 2001 et le 26.04.02 est
tout à fait superposable et je relève essentiellement un syndrome vertébral
lombaire modéré avec des douleurs localisées au niveau para-vertébral
lombaire haut du côté droit, persistante depuis le mois de septembre 2000." Ne
trouvant pas d'explication pour l'ampleur du syndrome douloureux du patient, le
Dr V s'est posé la question d'un facteur non somatique, surajouté; il a
ajouté que l'on ne pouvait pas évoquer une incapacité de travail totale pour des
motifs purement rhumatologiques, de sorte qu'il y avait une comorbidité
psychologique dont il fallait tenir compte.
Le 7 juin 2002, X a déposé une demande de
reclassement et de rente auprès de l'assurance-invalidité (ci-après : Al), en
raison d'atteintes aux vertèbres et de troubles dépressifs, présents depuis le
mois d'octobre 2000.
Dans un rapport établi le 8 juillet 2002 à l'intention de l'OAI, le
Dr L a posé les diagnostics de douleurs para-vertébrales lombaires
d'origine inconnue, de canal lombaire étroit et d'état dépressif, présents depuis
2000. Dans un rapport daté du 11 juillet 2002, ce même praticien a
diagnostiqué un état dépressif et des lombalgies chroniques, entraînant une
incapacité à 100 % dans sa profession habituelle, comme dans toute autre
emploi.
Dans un rapport adressé le 1 er. octobre 2003 au conseil de X,
son psychiatre traitant depuis le 20 janvier 2003, le Dr Q,
psychiatre-psychothérapeute FMH, a posé le diagnostic de trouble
somatoforme douloureux, l'état de santé du patient étant incompatible avec une
activité professionnelle.
B.
Par demande du 3 octobre 2003, X a saisi le
Tribunal des assurances. Il a conclu au versement, par la Y
10301

Assurances, de la somme de 97'030 fr. 15, valeur échue, au titre d'indemnités
journalières pour la période du 1' avril 2002 au 31 octobre 2003.
Dans sa réponse du 24 novembre 2003, la défenderesse a,
principalement, soulevé l'exception de prescription et, subsidiairement, conclu
au rejet de la demande avec suite de frais et dépens. Elle a fait valoir,
s'agissant de sa conclusion principale, que la prescription était acquise au plus
tard le 31 mars 2003 et qu'elle était fondée à s'en prévaloir au 3 octobre 2003.
Par réplique du 27 février 2004 et duplique du 8 mars 2004, les
parties ont chacune maintenu leurs conclusions de principe respectives. Le
demandeur a, en particulier, requis une expertise médicale pour établir sa
capacité de travail résiduelle; la défenderesse a complété sa réponse et requis
de l'autorité de céans qu'elle statue à titre préjudiciel sur la question de
l'exception de prescription.
Par jugement du 30 avril 2004 (AMC 25/03 — 23/2004), le tribunal de
céans a rejeté les conclusions de la demande, reconnaissant certes les
légitimations active et passive respectives des parties, mais considérant à titre
préjudiciel que la prescription était acquise.
Admettant le recours en réforme formé le 26 janvier 2005 par le
demandeur, en confirmant les légitimations active et passive respectives des
parties, mais en retenant que la prescription n'était pas intervenue, le Tribunal
fédéral (ci-après : le TF) a, par arrêt du 21 avril 2005 (cause 50.42/2005),
annulé le jugement entrepris et renvoyé la cause à l'autorité de céans pour
complément d'instruction et nouveau jugement dans le sens des considérants.
C. Le contrat collectif et les conditions d'assurance y applicables ont été
produits, s'agissant des polices conclues auprès des deux assureurs impliqués.
La défenderesse s'est déterminée sur le fond le 1 er juillet 2005.
Le dossier Al a également été versé à la procédure en copie. Y
figure notamment un rapport établi le 20 juillet 2004 par la Dresse M,
spécialiste en médecine physique et réhabilitation, et la Dresse A,
mn

9
psychiatre FMH, du Service médical régional Al (ci-après SMR), à la suite d'un
examen clinique bidisciplinaire accompli le 29 juin 2004. Ces deux médecins
ont posé les diagnostics suivants avec répercussion sur la capacité de travail
d'une part, des lomboscitalgies droites chroniques non déficitaires dans le cadre
d'un léger trouble de la statique rachidienne, un status post maladie de
Scheuermann dorso-lombaire, un canal lombaire étroit modéré L3 â Si, des
relâchements discaux L3-L4 sans hernie discale significative et une dysbalance
musculaire; d'autre part, des cervicobrachialgies droites dans le cadre d'un
discret trouble de la statique rachidienne, d'une hernie discale C5-C6 para-
médiane gauche luxée vers le haut et le bas non déficitaire et de lésions
dégénératives mineures avec rétrécissement du canal rachidien C5-C7 discret.
Il n'y avait pas d'affection psychique. Les Dresses M et A ont noté
une nette amplification des symptômes. Elles ont en outre entre autres
constaté, sur la base d'une description de la vie quotidienne de l'intéressé, que
son environnement psychosocial était intact; à cela s'ajoutait l'absence de
véritable sentiment de détresse chez la personne examinée et l'absence d'effet
des plaintes sur l'examinateur, ainsi que l'inexistence d'une comorbidité
psychiatrique. Objectivement, il n'existait donc pas de raisons médicales pour
une incapacité de travail, même partielle, mais tout au plus quelques limitations
fonctionnelles depuis mai 2001 en relation avec les légers troubles de la
statique rachidienne et la présence d'une hernie discale cervicale (évitement de
la position prolongée en rotation-flexion ou porte-à-faux du tronc ainsi qu'en
rotation-extension maximale de la colonne cervicale, limitation du port de
charge à 15 kg et à 20 kg occasionnellement, changement si possible régulier
de position); il fallait admettre que "le travail comme serrurier ou comme aide-
rotativiste est probablement un peu trop lourd et s'effectue surtout dans des
positions trop vicieuses pour l'atteinte objective de la colonne rachidienne"; on
pouvait raisonnablement exiger de l'assuré, encore jeune, qu'il fasse un effort
pour se reconditionner et se réinsérer dans une activité professionnelle, ceci
sans délai. Un rapport complémentaire a été rendu le 19 août 2004 par la
Dresse U, également du SMR, qui a recommandé la mise en oeuvre de
mesures professionnelles, ce qui a effectivement été fait par la suite.
1A1(11

-
10 -
Invitées à se déterminer sur le dossier Al, les parties ont chacune
maintenu leurs conclusions, le demandeur le 30 septembre 2005 et la
défenderesse le 6 octobre 2005.
Enfin, le Juge instructeur a interpellé en date du 19 octobre 2005 la
défenderesse en l'invitant à produire l'ensemble des dispositions contractuelles
liant "S" Assurances, observant que, prima facie, aucune définition de
la maladie, ni aucune délimitation de l'obligation de limiter le dommage ne
semblent figurer dans les pièces produites. La Y a répondu à cette
demande les 27 et 28 octobre 2005. Par lettre du 20 avril 2006, le demandeur a
estimé que le dossier est complet.
E n d r o i t
1.
a) Dans un arrêt S. P. contre "S" Assurances, du 24 juin
1998 (JT 1999 III 106), la Chambre des recours du Tribunal cantonal a statué
que doit être considérée comme une assurance complémentaire à l'assurance-
maladie sociale au sens de l'article 12 alinéa 2, 1ère phrase, LAMal toute
assurance d'indemnités journalières en cas d'incapacité de travail due à une
maladie, qu'elle complète ou non l'assurance facultative d'indemnités
journalières au sens des articles 67 et suivants LAMal, dans la mesure où elle
couvre un risque identique et garantit des prestations de même nature que
celle-ci; il importe peu qu'elle soit pratiquée par une compagnie d'assurances
privée ou par une caisse-maladie au sens de l'article 12 alinéa 1er LAMal (JT
1999 III 106, c. 4 et 5, confirmé par Ch. rec., arrêt S. c. B., du 2 février 2000,
n. 31/2000; cf. aussi Fonjallaz, Compétence et procédure en matière de
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie, in JT
2000 III 79 ss, et les références citées; Ritter, Le contentieux de l'assurance-
maladie privée en cas de perte de gain : Droit fédéral et compétences
cantonales, dans : Colloques et journées d'étude 1999-2001, éditions IRAL,
Lausanne 2002, pp. 757 ss, spéc. 763 ss).
Un recours en réforme interjeté par "S" Assurances contre
cet arrêt devant le Tribunal fédéral a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril
1999 de la Ile Cour civile (réf. 5C.26/1999).
10301

b) Le présent litige relève du Tribunal des assurances selon le décret
du Grand Conseil du 20 mai 1996 (RSV 2.2 D; JT 1999 III 106, c. 4 et 5). La
valeur litigieuse est supérieure à 8'000 francs.
c) Abstraction faite du régime transitoire de l'article 102 alinéa 2
LAMal, qui n'est pas en cause ici, les assurances complémentaires sont
soumises, en vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMal, au droit privé, soit à la LCA.
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de
droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais celle
de l'action (art. 85 de la loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance
des entreprises d'assurance [LSA]; ATF 124 Ill 44, JT 1998 I 377; ATF 123 V
324, c. 3a, RAMA 1998 KV 22 p. 49; Spira, Le nouveau régime de l'assurance-
maladie complémentaire, in Revue suisse d'assurances [RSA] 1995,
pp. 192 ss, spéc. ch. 5, p. 198).
d) La demande est, partant, recevable (cf. TAss VD, M. D. C. S. c.
S, jugement du 28 novembre 2003, AMC 16/01 — 11/2004, c. 1).
2.
Les légitimations active et passive respectives des parties ont déjà
été admises, au titre du libre-passage, en application notamment de l'article 87
LCA, tant par l'autorité de céans que par le TF.
3.
En l'espèce, Le demandeur allègue une incapacité de travail en
cours au 1er janvier 2002; le dossier établit en effet une incapacité depuis le 3
octobre 2000. Si elle devait être admise à raison de la même affection, le
maintien des droits acquis impliquerait l'application du contrat avec "S"
Assurances.
4.
a) La première question à trancher est donc celle de savoir s'il y a eu
un changement dans la nature de l'affection à l'origine de l'incapacité de travail
alléguée.
10301

-
12 -
Tel n'est pas le cas, au vu notamment du dossier Al, qui établit des
douleurs dorsales dues à des séquelles de maladie de Scheuermann et à un
canal lombaire étroit, ce depuis l'automne 2000 et qui ont perduré dès le début
de l'année 2002 (cf. le rapport du Dr V du 2 mai 2002).
b) Il s'ensuit que les conditions d'assurance de " S"
Assurances régissant l'assurance-maladie collective pour perte de salaire sont
applicables au détriment de celles de la défenderesse.
5. a) Pour ce qui est de la notion de maladie, l'article 4.1 alinéa 1er des
conditions générales applicables à l'assurance-maladie collective de "S"
Assurances (ci-après : CGA) prévoit que l'assurance s'étend aux
maladies, c'est-à-dire aux troubles de la santé qu'un médecin peut constater sur
la base de signes objectifs; sous les mêmes conditions, elle s'étend au déclin
des facultés mentales et physiques.
Interpellée par le juge instructeur quant aux conditions spéciales, la
défenderesse a, par écritures des 27 et 28 octobre 2005, fait savoir que le
contrat et les conditions générales de "S" Assurances ne semblent pas
comporter de définition de la maladie, de sorte que, suivant l'avis de la doctrine,
il faudrait, en pareil cas, "se référer au sens courant du terme, et non pas à son
sens médical; mais, pour savoir si telle affection constitue une maladie, on doit
se fonder sur le sens médical du terme, comme en matière d'assurance-
maladie sociale" (Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, édition
annotée, Lausanne 2000, ad art. 1' LCA, p. 86, et les références citées).
Le TF considère que, selon la définition communément admise, on
entend par maladie toute atteinte à la santé qui n'est pas due à un accident et
qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de
travail (cf. art. 2 al. 1' de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie [LAMal]). Or, dans le cas tranché par la Haute Cour, il était constant
que les "banales lombalgies" dont le demandeur avait souffert par le passé, et
qui constituaient indubitablement selon le sens commun des "affections
dorsales", avaient notamment provoqué une incapacité de travail de plus d'un

-
13 -
mois en novembre/décembre 1993 (arrêt du TF du 30 octobre 2000,
5C.14912000, c. 3c).
b) En l'occurrence, faute d'évocation par l'article 4.1 des CGA des
conséquences d'une maladie, la définition de cette norme contractuelle doit être
tenue pour insuffisante. Il sied en conséquence de se fonder sur la
jurisprudence du TF précitée. Cela s'impose d'autant plus que l'article 2.2 des
CGA stipule qu'au surplus, la législation suisse est applicable, notamment la
LCA.
Vu l'existence de diagnostics précis ainsi que d'examens et/ou
traitements médicaux et d'incapacités de travail invoqués par X,
il n'existe aucun doute que les atteintes à la santé pour lesquelles
celui-ci réclame des prestations de la part de la Y Assurances
correspondent à la notion de maladie.
6.
Concernant la durée des prestations, l'article 10.3 des CGA, cité par
la défenderesse au chiffre 43 de sa réponse, est applicable; selon l'alinéa 1er de
cet article, "l'indemnité journalière est payée au maximum pendant la durée
prévue au contrat". En outre, l'article 10.5 des CGA prévoit que "l'incapacité
partielle de travail donne droit aux indemnités journalières — calculées
proportionnellement au degré d'incapacité — à partir de 50 %".
7.
Pour ce qui est de la définition de l'incapacité de travail, les
conditions générales en question sont muettes.
Il convient dès lors, comme déjà relevé et conformément aux
principes d'interprétation rappelés ci-dessus, de se référer à la définition
communément admise, à savoir l'incapacité, totale ou partielle, d'exercer la
profession qui était celle de l'assuré au moment de la survenance de
l'événement assuré, in casu celle d'aide-rotativiste.
8.
a) La question de l'existence d'un trouble somatoforme douloureux
n'a pas à être tranchée. En effet, une telle affection, même tenue pour établie,
ne pourrait valoir maladie au sens du contrat, puisque l'article 4.1 des CGA de
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"S" Assurances définit comme maladie les "troubles de la santé qu'un
médecin peut constater sur la base de signes objectifs", lesquels font défaut en
matière de trouble somatoforme douloureux in casu, puisque le demandeur ne
montre aucune attitude algique durant les examens. Cette définition est
incomplète, mais permet néanmoins d'exclure des troubles d'un tel type.
b) En tout état de cause, même si la prise en compté d'un trouble
somatoforme douloureux était possible selon les conditions d'assurance,
l'existenced'une telle atteinte devrait être niée en l'espèce, à défaut de signes
algiques objectif suffisants et, surtout, d'un diagnostic psychiatrique explicite,
exigé par la jurisprudence énoncée en matière d'Al (cf. ATF 130 V 352; ATFA
du 21 avril 2004, I 870/02, c. 3.3).
Le SMR aurait mentionné ce diagnostic s'il y avait eu lieu de le faire,
l'une des signataires du rapport, la Dresse A, étant psychiatre. A cet
égard, le SMR relève expressément que "globalement, le status psychiatrique
est dans les limites de la norme" et que "nous n'avons pas objectivé des
troubles de la personnalité morbide". Les éléments psychiques sont
objectivement décrits, après un examen anamnestique et clinique approfondi,
de sorte que cette appréciation apparaît probante. En particulier, le SMR a
exclu la présence d'un trouble somatoforme douloureux après avoir constaté
l'absence de véritable sentiment de détresse chez la personne examinée et
d'effet des plaintes sur l'examinateur, ainsi que le caractère intact de
l'environnement psychosocial, aucune comorbidité psychiatrique n'étant au
surplus objectivée. C'est pourquoi les médecins du SMR ont expressément nié
l'existence d'un trouble somatoforme douloureux ou de toute autre atteinte
psychique. L'avis émis le 1' octobre 2003 par le Dr Q, psychiatre traitant,
ne saurait mettre en doute cette conclusion, dans la mesure ou ce médecin ne
donne pas une motivation è son diagnostic de trouble somatoforme douloureux;
cela s'ajoute que, pour que le caractère invalidant d'un tel trouble soit retenu,
il faut, selon la jurisprudence, que plusieurs critères soient remplis, par exemple
une comorbidité psychiatrique (cf. ATF 130 V 352; ATFA du 21 avril 2004, I
870/02, c. 3.3.2). Or, le Dr Q n'a énoncé aucun élément se rapportant à
l'un de ces critères.
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c) Dans ces conditions, la prise en compte d'une atteinte psychique,
notamment d'un trouble somatoforme douloureux, comme cause d'une
incapacité de travail, ne peut qu'être rejetée.
9. a) Cela étant, les troubles physiques sont objectivement établis. Il
s'agit de troubles lombaires et de troubles cervicaux. Hormis le Dr L,
médecin traitant, aucun des médecins qui ont examiné l'intéressé n'a retenu au
plan somatique une incapacité de travail dans la profession habituelle d'aide-
rotativiste. Les médecins du SMR ont été moins sévères, se limitant à admettre
une capacité totale dans une activité adaptée (évitement de la position
prolongée en rotation-flexion ou porte-à-faux du tronc ainsi qu'en rotation-
extension maximale de la colonne cervicale, limitation du port de charge à
15 kg et à 20 kg occasionnellement, changement si possible régulier de
position). Toutefois, même sur la base de cette dernière appréciation, la prise
en charge par l'assureur d'une incapacité de travail due è des causes d'ordre
somatique doit en tout état de cause être refusée, Pour les motifs qui suivent.
b) Aux termes de l'article 61 LCA (auquel s'est référée la
défenderesse à la suite de l'interpellation du Juge instructeur du 19 octobre
2005), lors du sinistre, l'ayant droit est obligé de faire tout ce qui est possible
pour restreindre le dommage; s'il n'y a pas péril en la demeure, il doit requérir
les instructions de l'assureur sur les mesures à prendre et s'y conformer
(al.

1er); si l'ayant droit contrevient à cette obligation d'une manière inexcusable,
l'assureur

peut réduire l'indemnité au montant auquel elle serait ramenée si
l'obligation avait été remplie (al. 2).
Dans le cas présent, l'article 61 LCA ne s'applique pas par analogie,
mais même directement, s'agissant en l'espèce d'une assurance contre les
dommages (cf. le titre

Il de la loi, dans lequel se trouve cette disposition légale),
et non d'une assurance de personnes (cf. ATF 104 II 44, c. 4, JT 1978 I 462;
ATF 119 II 361, c. 4, JT 1994 I 738; Carré, op. cit., ad art. 61 LCA, p. 364).
Dans un arrêt qui concernait comme ici une assurance collective
d'indemnités journalières selon la LCA, le TF a considéré que l'article 61 LCA
est l'expression du même principe général dont le Tribunal fédéral des
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assurances déduit, en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise
au droit des assurances sociales, l'obligation de l'assuré de diminuer le
dommage par un changement de profession lorsqu'un tel changement peut
raisonnablement être exigé de lui, pour autant que l'assureur l'ait averti à ce
propos et lui ait donné un délai adéquat. Selon la jurisprudence du Tribunal
fédéral des assurances, lorsque l'assuré doit envisager un changement de
profession en regard de l'obligation de diminuer le dommage, la caisse doit
l'avertir
à ce propos et lui accorder un délai adéquat — pendant lequel
l'indemnité journalière versée jusqu'à présent est due — pour s'adapter aux
nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi; dans la pratique, un délai
de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit en règle
générale être considéré comme adéquat. L'ayant droit remplit son obligation de
faire ce qui peut raisonnablement être exigé de lui pour réduire son dommage
s'il prend à cette fin les mesures que prendrait un homme raisonnable dans la
même situation s'il ne pouvait attendre aucune indemnisation de tiers (arrêt du
TF du 7 mai 2002, 5C.7412002, c. 3; cf. aussi ATF 114V 281 c. 3a; ATF 111 V
235 c. 2a; arrêt non publié du TF du 7 février 2000, K 14/99, reproduit dans la
RAMA 2000 KV 112 p.122, c. 3a).
c) En l'espèce, par lettre du 1er mai 2001, "S" Assurances a
informé l'assuré de ce qu'à compter du 13 mai suivant, "il n'existera plus de
symptomatologie contre-indiquant une reprise complète du travail", et qu'elle
mettrait un terme à ses prestations â ladite date, ce sur la base des avis
médicaux antérieurs, savoir en particulier ceux, bien motivés et concordants, du
Dr A du 16 mars 2001, du Dr R du 23 mars 2001 et du
Dr H du 26 avril 2001, dont il résulte qu'il n'existerait aucun
empêchement à une reprise complète du travail X après le
13 mai 2001. L'assureur a mis fin à ses prestations au 15 juillet 2001, ce qui
laissait à l'assuré environ deux mois et demi pour trouver un emploi adapté. Au
demeurant,
X
X était ail courant, grâce
à son médecin traitant
(cf.certificat médical du 19 juin 2001), qu'un travail respectant des limitations
fonctionnelles était souhaitable. Quoi qu'il en soit, sachant qu'il n'existait plus
aucun motif l'empêchant de reprendre à 100 % son travail, il aurait dû, s'il
estimait ne plus pouvoir travail dans sa profession habituelle, chercher une
nouvelle activité plus légère à un taux de 100 %, n'impliquant ni charges
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lourdes, ni positions vicieuses comme indiqué par le SMR, ce d'autant qu'il
s'agissait d'occuper un emploi non pas plus dur, mais au contraire moins dur
que son ancien métier d'aide-rotativiste.
10.
Au vu de ce qui précède, il n'y a plus eu, après le 15 juillet 2001 à
tout le moins, d'incapacité de travail de 50 % au moins (cf. l'art. 10.5 des CGA
applicables, déjà mentionné), au sens devant communément être conféré à
cette expression, mais au contraire une capacité de travail entière.
Partant, la défenderesse n'avait pas à verser des indemnités
journalières après cette date.
11.
En définitive, les conclusions de la demande doivent être rejetées.
La défenderesse n'étant pas assistée, aucun dépens ne lui est dû (cf.
art. 26bis de la loi vaudoise du 2 décembre 1959 sur le Tribunal des
assurances [LTA]).
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e
Les conclusions de la demande déposée le 3 octobre 2003 par
X contre Y Assurances sont
rejetées.
Le greffier :
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18 -
Du ,— 2 OCT. 2006
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a. Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b. L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. Il ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c. Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en

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quoi consiste cette violation. Il ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d. Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d'
après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur
une inadvertance, l'indication exacte de cette constatation et la pièce du dossier
qui la contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF). (
art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué è l'Office fédéral des assurances
privées (art. 49 al. 2 LSA).
Le greffier :
PHOTOCOPIE CERTIFIEL
CONFORME A L'ORIGINAL
greffier
ns
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