finma_versicherungsrecht · 20040414_f_ch_b_01 · 2004-04-14 · fr
14. April 2004 Bundesgericht Französisch
Versicherungsrecht


Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
(7 0/2}
5C.26/2004 /frs
Gom;.osit;o..
Parties
Objet
Arrêt du 14 avril 2004
lie Cour civile
Mmes et M, les Juges Nordmann, Juge présidant,
Escher et Meyer.
Greffière: Mme Mairot.
Y.
demandeur et recourant,
représenté par Me Didier Plantin, avocat,
contre
X.
Assurances SA,
défenderesse et intimée.
contrat d'assurance,
recours en réforme contre l'arrêt du Tribunal administratif
du canton de Genève du 16 décembre 2003.

Faits:
A.
A.a Y.
, né en 1934, est assuré en matière d'assurance
maladie obligatoire par X.
Assurance-maladie SA (ci-après:
la caisse ou l'assurance). Il a également contracté auprès de cette
caisse diverses assurances complémentaires.
En avril 2000, il a été opéré du rein droit. Ce traitement a été pris en
charge par l'assurance.
Le 15 août 2000, son médecin traitant a indiqué au médecin-conseil
de l'assurance que son patient avait suivi des traitements
conservateurs ordonnés, dans un premier temps, par un confrère, puis
par lui-même. Ces traitements n'ayant pas donné satisfaction, il avait
prescrit l'hospitalisation de l'intéressé à la clinique Bon Port pour traiter
une dépression agitée avec dépendance à un médicament, le
"Temesta". Selon ce praticien, cette pathologie était une réaction à
l'intervention r'avril 2000, qui avait provoqué chez gin patlent des
douleurs extrêmement vives et une attente chirurgicale de plus d'une
semaine, moralement difficile à supporter.
Le médecin-conseil de l'assurance a émis un préavis défavorable à la
prise en charge du séjour dans cette clinique, préconisant à la place
une hospitalisation en milieu psychiatrique. En conséquence, la
garantie demandée par la clinique en question a été refusée.
A.b Le 17 août 2000, l'assuré a été hospitalisé à la clinique Bon Port
pour un état dépressif aigu réactionnel puis, selon un avis transmis à
l'assurance le 29 août 2000, à la clinique de la Métairie pour une
décompensation psychotique d'allure paranoïaque.
Par courrier du 13 septembre 2000, le médecin adjoint à la Métairie a
informé le médecin-conseil de l'assurance que le diagnostic exact était
celui de trouble anxio-dépressif et trouble amnésique psychotique sur
fond d'intoxication chronique sévère aux benzodiazépines. L'intéressé
souffrait notamment d'une dépendance à ces substances. La clinique
procédait à son sevrage et traitait son trouble délirant, dont l'origine,
de même que celle de son insomnie sévère, devaient être élucidées.
Par lettre du 28 septembre 2000, la caisse a indiqué qu'elle ne
prendrait en charge ce séjour à la Métairie qu'à concurrence du
montant prévu par l'assurance obligatoire de base, ce type de
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traitement étant exclu de la prise en charge au titre des assurances
complémentaires par l'art. 9 ai. 12 des conditions générales
d'assurance (CGA).
Le 10 octobre 2000, le médecin adjoint précité a précisé son courrier
du 13 septembre précédent en ce sens que l'hospitalisation de
l'intéressé à la Métairie était notamment due à une dépendance aux
benzodiazépines, avec développement d'Une tolérance à ces
substances. ll restait à confirmer, d'une part, qu'il s'agissait bien d'un
problème iatrogène, c'est-à-dire provoqué par les traitements
médicaux ou les médicaments, et, d'autre part, que le patient n'avait
consommé que des médicaments prescrits par les médecins.
A.c Par courrier du 25 octobre 2000, la clinique de la Métairie a
informé la caisse que l'assuré était à nouveau hospitalisé pour cause
d'épisode dépressif avec "suicidante.
A fa demande de l'assurance, le médecin adjoint auprès de cette
clinique a précisé au médecin-conseil de la caisse que, lors de ia
première hospitalisation, il avait été constaté que le patient souffrait en
fait d'une intoxication chronique aux benzodiazépines. A sa sortie de
clinique, sa santé s'était nettement améliorée. Sa réhospitalisation
était due à "un état dépressif sévère avec syndrome dépressif complet
et idéation suicidaire importante, sur le fond d'une légère atteinte
cérébrale, due à l'intoxication chronique avec des benzodiazépines".
Ensuite de cette détermination, le médecin-conseil de l'assurance a
émis un préavis favorable et la caisse a admis la prise en charge des
frais de ce second séjour à la Métairie au titre des assurances
complémentaires.
A.d Un échange de correspondance a eu lieu entre le conseil de
l'intéressé et l'assurance au sujet de la prise en charge, d'une part, du
séjour de celui-ci à la clinique Bon Port et, d'autre part, de sa
première hospitalisation à la Métairie. ll en résultait que la caisse avait
remboursé à l'assuré 1'116 comprimés de somnifères entre septembre
1997 et mai 2000, tous types de produits confondus, dont 750
comprimés de benzodiazépines sur une période de 33 mois. Cela
représentait certes une moyenne importante, mais qui n'était pas
susceptible d'entraîner une dépendance nécessitant un sevrage en
milieu hospitalier. Ni les factures, ni les ordonnances de médicaments
que s'était procurées l'intéressé n'avaient permis d'attirer l'attention de
la caisse sur le risque de dépendance.
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B.
Par demande déposée au greffe du Tribunal administratif du canton de
Genève le 26 juin 2002, l'assuré a conclu à ce que la caisse soit
condamnée à lui verser la somme de 35'164 fr.60, avec intérêts à 5%
dès le 1er décembre 2000, représentant le coût de son séjour à la
clinique Bon Port et de celui effectué à la clinique de la Métairie du 28
août au 6 octobre 2000.
Par arrêt du 16 décembre 2003, le Tribunal administratif a rejeté la
demande, au motif que l'art. 9 al. 12 CGA exclut la prise en charge de
traitements dus à une consommation abusive de médicaments, que
ceux—ci aient été prescrits par un praticien ou non.
C.
Y.
demande essentiellement au Tribunal fédéral de réformer
cet arrêt, en ce sens que la défenderesse est condamnée à lui payer la
somme de 35'164 fr.60, aven intérêts a 5% dès le ter décembre 2000.
Une réponse n'a pas été requise.
Le Tribunal fédéral considère en droit:
1.
Le Tribunal fédéral examine d'office et librementla receyaF,3llitta des
recours qui lui sont soumis (ATF 129 1185 consid. 1 p. 188; 129 III 750
consid. 2 p. 753 et les références).
1.1 Déposé en temps utile contre une décision rendue par l'autorité
suprême du canton, le recours est recevable sous l'angle des art. 48
al. 1 et 54 al. 1 OJ.
1.2 Le litige relatif à des prétentions fondées sur l'assurance
complémentaire à l'assurance maladie sociale est une contestation
civile de nature pécuniaire au sens de l'art. 46 OJ (ATF .124 III 44
consid. la/aa p. 48, 229 consid. 2b p. 232). Dans la mesure où il tend
à la prise en charge des frais du premier séjour du demandeur à la
clinique de la Métairie en vertu des assurances complémentaires
conclues entre les parties, le recours est dès lors recevable, les droits
contestés dans la dernière instance cantonale étant au demeurant
supérieurs à 8'000 fr. (à savoir: 23'533 fr.90 plus intérêts selon l'acte
de recours).
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1.3 11 n'en va pas de même concernant le séjour du demandeur à la
clinique Bon Port, séjour que la défenderesse aurait selon lui refusé de
prendre en charge tant au titre de l'assurance maladie de base que
des assurances privées. En effet, le litige échappe à la compétence de
la cour de céans pour ce qui est de l'assurance sociale (cf. a rt. 128
OJ). Par ailleurs, contrairement aux prescriptions des art. 51 al. 1 let. a
et 55 al. 1 let. a OJ, ni l'arrêt entrepris, ni l'acte de recours ne
permettent de déterminer si la valeur litigieuse exigée par l'art. 46 OJ
est atteinte s'agissant des prétentions fondées sur l'assurance
complémentaire. Quant aux autres pièces du dossier, elles ne révèlent
pas non plus d'emblée le montant des droits contestés dans la
dernière instance cantonale au titre des assurances privées. Pour ces
raisons déjà, il n'est pas possible d'entrer en matière. Au demeurant,
le demandeur reproche à l'autorité cantonale d'avoir omis de distinguer
les raisons pour lesquelles la défenderesse a refusé de prendre en
charge, d'une part, les frais de son hospitalisation à la clinique Bon
Port et, d'autre part, ceux de son premier séjour à la Métairie. Il
soutient qu'en ce qui concerne la clinique Bon Port, l'assurance s'est
fondée sur l'art. 7 ^,OA, estimant. que les traitements prodigués lors de
cette hospitalisation n'étaient pas efficaces, appropriés et
économiqués au sens de cette disposition. Cette question n'a toutefois
pas fait l'objet de l'arrêt entrepris. Si le demandeur entendait se
plaindre d'un défaut de motivation sur ce point, il aurait da utiliser la
voie du recours de droit public pour violation de son droit d'être
entendu.
2.
Saisi d'un recours en réforme, le Tribunal fédéral fonde son arrêt sur
les faits tels qu'ils ont été constatés par l'autorité cantonale, à moins
que des dispositions fédérales en matière de preuve n'aient été
violées, qu'il n'y ait lieu de rectifier des constatations reposant sur une
inadvertance manifeste (art. 63 al. 2 OJ) où de compléter les
constatations de l'autorité cantonale parce que celle-ci n'a pas tenu
compte de faits pertinents et régulièrement allégués (art. 64 OJ; ATF
127 III 248 consid. 2c p. 252 et l'arrêt cité). En dehors de ces
exceptions, il ne peut être présenté de griefs contre les constatations
de fait - ou l'appréciation des preuves à laquelle s'est livrée l'autorité
cantonale (ATF 128 Ill 271 consid. 2b/aa p. 277; 127 Ill 543 consid. 2c
p. 547) - et les faits nouveaux sont irrecevables (art. 55 al. 1 let. c
OJ). Dans la mesure où le demandeur présente un état de fait qui
s'écarte de celui contenu dans la décision entreprise, sans se prévaloir
avec précision de l'une des exceptions qui viennent d'être rappelées, il
n'est pas possible d'en tenir compte.
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3.
Le demandeur reproche au Tribunal administratif d'avoir interprété
l'art. 9 al. 12 CGA de façon erronée en estimant que la défenderesse
n'avait pas à prendre en charge les frais de son premier séjour à la
Métairie. I1 soutient qu'il ne saurait y avoir abus de médicaments au
sens de cette disposition lorsque, comme en l'espèce, ceux-ci ont été
prescrits par un médecin, leur consommation n'étant, dans ce cas, pas
volontaire.
3.1 Selon l'art. 33 LCA, une disposition qui limite le risque assuré n'est
valable que si elle exclut de l'assurance certains événements de
manière précise et non équivoque. Savoir si une telle condition est
remplie dans le cas concret se détermine d'après le sens
généralement donné dans le langage courant aux termes utilisés. Il ne
s'agit pas de s'en tenir d'emblée à la solution la plus favorable à
l'assuré. Il est vrai; néanmoins, qu'une clause d'exclusion doit être
interprétée "restrictivement" (ATF 118 II 342 consid. 1 a p. 345; 116 II
189 consid. 2a p. 190, 342 consid. 2b p. 345 et les références).
3.2 En vertu de l'art. 9 al. 12 CGA, les parties sont convenues que la
caisse ne verserait aucune prestation d'assurance complémentaire:
"pour des traitements et une incapacité de travail à la suite d'une
consommation abusive de médicaments, de drogues ou d'alcool.
L'abus de ces produits de toxicomanie n'est pas considéré
expressément comme une maladie et, partant, ne déclenche aucune
obligation de verser des prestations [...1". Le Tribunal administratif a
considéré que cette disposition excluait la prise en charge des
traitements dus à une consommation abusive de médicaments, que
ceux-ci eussent été prescrits par un praticien ou non. Il était donc
sans importance de savoir si l'abus de médicaments constaté chez le
demandeur était iatrogène, c'est-ä-dire provoqué par les actes et les
traitements des médecins, ou non.
Dans le langage courant, l'usage abusif de médicaments se définit
comme étant excessif, immodéré ou mauvais (cf. dictionnaire Robert),
sans référence aux notions de volonté ni de faute. En l'occurrence, il
n'est toutefois pas nécessaire d'élucider ce point. li résulte en effet de
. la seconde phrase de l'art. 9 al. 12 CGA que la consommation abusive
de médicaments, de drogues ou d'alcool n'entraîne aucune obligation
de verser des prestations de la part de l'assurance, l'abus de ces
substances n'étant pas considéré comme une maladie. L'argument du
demandeur, selon lequel sa dépendance aux benzodiazépines ne
résulterait pas d'un abus volontaire et conscient de médicaments, mais
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présenterait un caractère iatrogène, n'est dès lors pas décisif, la
clause litigieuse excluant de toute façon la prise de charge des frais
consécutifs à une telle dépendance au motif qu'il ne s'agit pas d'une
maladie, ce que le demandeur ne conteste pas.
4.
Le demandeur soutient en outre que son premier séjour à la clinique
de la Métairie avait pour cause non seulement une dépendance aux
benzodiazépines, mais encore un état dépressif majeur, pour lequel la
défenderesse ne pouvait invoquer la clause d'exclusion de l'art. 9
al. 12 CGA. Il se plaint à cet égard d'une violation de son droit à la
preuve garanti par l'art. 8 CC.
Ce grief est dépourvu de fondement. En effet, lorsque l'appréciation
des preuves convainc le juge de la réalité ou de l'inexistence d'un fait,
la question de l'application de l'art. 8 CC ne se pose plus (ATF 128 III
22 consid. 2d p. 24/25, 271 consid. 2b/aa in fine p. 277); seul le moyen
tiré d'une appréciation arbitraire des preuves, qui ne peut être invoqué
que dans un recours de droit public, est alors recevable (ATF 12' III
519 consid. 2a p. 522; 122 Ill 219 consid. 3c p. 223). En l'occurrence,
les juges cantonaux ont relaté le contenu des différents certificats
médicaux figurant au dossier. Ils n'en ont toutefois pas déduit que la
première hospitalisation de l'assuré à la Métairie eût été engendrée,
même concurremment, par un problème autre que celui d'une
consommation abusive de médicaments. Par son grief, le demandeur
s'écarte de l'état de fait retenu par l'autorité cantonale et s'en prend à
l'appréciation des preuves, ce qui est inadmissible en instance de
réforme (cf. supra, consid. 2).
Au demeurant, le droit à la preuve déduit de l'art. 8 CC suppose que
les faits pertinents soient régulièrement offerts en preuve, dans les
délais et les formes prévus par la procédure applicable (ATF 129 III 18
consid. 2.6 p. 25; 126 111 315 consid. 4a p. 317; 122 Ill 219 consid. 30
p. 223 et les arrêts cités). Or, le demandeur se contente d'affirmer que
le Tribunal administratif, bien que saisi d'une offre de preuve
pertinente, n'a pas ordonné l'ouverture d'enquêtes. Il ne précise
cependant pas quelles preuves l'autorité cantonale aurait- dû
administrer, ni quand et dans quel acte de procédure il aurait offert
d'établir les faits dont il se prévaut. Concernerait—elle l'art. 8 CC, cette
critique serait donc irrecevable parce qu'insuffisamment motivée
(art. 55 al. 1 let c 0J; ATF 106 11 175/176 et les arrêts cités).
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5.
En conclusion, le recours apparaît mal fondé et doit être rejeté, dans la
mesure où il est recevable. Le demandeur, qui succombe, supportera
par conséquent les frais judiciaires (art. 156 al. 1 4J). Il n'y a en
revanche pas lieu d'allouer des dépens.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté dans la mesuré où H est recevable.
2.
Un émolument judiciaire de 2'000 fr. est mis à la charge du
demandeur.
3.
Le présent arrêt est communiqué en copie aux parties et au Tribunal
administratif du canton de Genève.
Lausanne, le 14 avril 2004
Au nom de la ile Cour civile
du Tribunal fédéral suisse
La juge présidant:
La greffière:
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