finma_versicherungsrecht · 20180305_i_ti_o_01 · 2018-03-05 · it
05. März 2018 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


“infortunio”, avrebbe versato le indennità giornaliere pattuite dal 31
ottobre 2017 (cfr. doc. E).
1.5. Il 5 dicembre 2017 AT 1 si è rivolta al TCA, chiedendo in sostanza,
sulla base dell’art. __________ CGA, di far decorrere il periodo di
attesa per la “malattia” dal 16 agosto 2017 e di condannare
l’assicuratore a versare la prestazioni dal 1° ottobre 2017 e non solo
dal 31 ottobre 2017 (doc. I).
1.6. Con osservazioni del 15 gennaio 2018 CV 1, rappresentata
dall’avv. RA 1, ha chiesto la reiezione della petizione con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
1.7. Il 7 febbraio 2018 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza dove l’attrice ha
quantificato la pretesa in fr. 2'300.-- (doc. VI).
in diritto
2.1. Per quanto concerne l’indennità perdita di guadagno, va
innanzitutto rilevato, come emerge da una sentenza del TF del 26
settembre 2007 (4A_53/2007), che l'art. 324a cpv. 1 CO prevede che
se il lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi
inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore di lavoro deve
pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata
indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di
lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle
condizioni di applicazione di questa norma, cfr. Adrian von Kaenel,
Verhältnis einer Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in:
Krankentag-geldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche
Aspekte, Zurigo 2007, pag. 109-131, in particolare pag. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del
rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente
applicati dai tribunali in questi casi, cfr. Adrian von Kaenel, op. cit.,
pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in
caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (Hans-Rudolf
Müller, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche
Aspekte, Zurigo 2007, pag. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del
lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non
può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF
131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime
di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto
normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno
equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr. Adrian
von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un regime
che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro
durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa
riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore
di lavoro procede al versamento (Gabriel Aubert, in: Commentaire
romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del
lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime
convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno
assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la
durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella
pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità

giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di
finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle
condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a
disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con
numerosi riferimenti dottrinali).
2.2. Nella presente fattispecie trovano applicazione le __________,
edizione 2015 (doc. B).
Secondo l’art. __________ delle condizioni contrattuali (CC)
l’assicurazione protegge il contraente e i suoi collaboratori dalle
conseguenze economiche dell’incapacità lavorativa in seguito a
malattia o gravidanza (__________). Il contratto di assicurazione e le
condizioni contrattuali generali costituiscono il contenuto del contratto
(__________). Il contratto è soggetto alla LCA (__________).
Ai sensi dell’art. __________ CC l’evento assicurato è l’incapacità
lavorativa in seguito a una malattia definita in percentuale della
capacità lavorativa totale. Il grado di incapacità lavorativa deve
essere di almeno il 25% (__________). È considerata una malattia
qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un’incapacità lavorativa (__________). È
considerata incapacità lavorativa qualsiasi incapacità, totale o
parziale, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo di attività abituale. In caso d’incapacità
lavorativa di lunga durata sono prese in considerazione anche le
attività ragionevolmente esigibili in un’altra professione o campo di
attività. Sono considerate tali le attività che, in base all’esperienza,
sono realmente accessibili sul mercato del lavoro per la persona
assicurata tenendo conto della sua formazione, della sua attitudine
psichica ed intellettuale (__________).
Per l’art. __________ CC l’assicuratore versa un’indennità
giornaliera al verificarsi dell’evento assicurato, dopo la scadenza del
periodo di attesa che decorre con il verificarsi dell’incapacità
lavorativa derivante da malattia, per un massimo di 730 giorni. Il
periodo di attesa concordato contrattualmente viene dedotto dalla
durata massima delle prestazioni.
Ai sensi dell’art. __________ CC viene corrisposta la quota
dell’indennità giornaliera assicurata corrispondente alla percentuale
dell’incapacità lavorativa. È fatta salva la __________. Se l’ufficio AI
competente ha disposto un grado d’invalidità, l’incapacità lavorativa
viene misurata in base a tale grado.
Secondo l’art. __________ CC la durata massimale delle
prestazioni è ottenuta indipendentemente del grado dell’incapacità di
lavoro in funzione del numero di giorni durante i quali le indennità
giornaliere totali o parziali sono state percepite.
L’art. __________ CC prevede che le prestazioni risultanti dal
contratto sono prestazioni dell’assicurazione danni.
Secondo l’art. __________ CC la durata massima delle
prestazioni è di 730 giorni, deduzione fatta del termine di attesa
concordato e indicato nel contratto.
Per l’art. __________ CC a ogni nuova malattia, le prestazioni
vengono erogate solo allo scadere del periodo di attesa concordato.
Secondo l’art. __________ (concomitanza di più malattie) se
un’incapacità lavorativa è riconducibile a più malattie, queste

vengono valutate separatamente ai fini del calcolo delle prestazioni.
Per ogni malattia viene determinata in che misura un’incapacità
lavorativa verificatasi è riconducibile ad essa. Per ogni malattia viene
anche calcolato un proprio periodo di attesa. I diritti alle prestazioni
calcolati in tal modo vengono cumulati. Tuttavia, indipendentemente
dalla somma calcolata, viene versata al massimo l’indennità
giornaliera totale.
Ai sensi dell’art. __________ CC se una persona assicurata ha
diritto ad assegni familiari o per i figli, a prestazioni in denaro
secondo LAI, LAINF, LAM, LADI, LPP, da parte delle assicurazioni
corrispondenti private o sociali in svizzera o all’estero o a prestazioni
di terzi responsabili, l’assicuratore integra tali prestazioni durante
l’esistenza di tale diritto, nell’ambito del proprio obbligo di prestazione
fino a concorrenza dell’indennità giornaliera assicurata. Nessuna
indennità è versata in caso di rendite per superstiti e assicurazione di
somma fissa secondo l’art. 96 LCA.
Per l’art. __________ CC se l’obbligo di prestazioni di terzi non è
ancora stabilito, l’assicuratore versa le sue prestazioni solo a titolo di
anticipo. In caso di riconoscimento ulteriore delle prestazioni da parte
di terzi, la persona assicurata è tenuta a rimborsare all’assicuratore
le prestazioni corrisposte. Il versamento di un anticipo comporta un
rispettivo diritto di compensazione dell’indennità giornaliera con le
prestazioni degli assicuratori sociali coinvolti, pari alle prestazioni
versate anticipatamente.
Secondo l’art. __________ CC i giorni durante i quali la CV 1
eroga solo prestazioni parziali a causa di prestazioni computabili di
terzi sono conteggiati interamente ai fini del calcolo della durata delle
prestazioni.
Va ancora evidenziato come nell’ “informazione sul prodotto e
condizioni contrattuali” al punto __________ figura che “viene
considerato periodo di attesa il periodo che intercorre tra il verificarsi
dell’evento assicurato (attestazione medica dell’incapacità lavorativa)
e l’inizio dell’obbligo della CV 1 di corrispondere le prestazioni
(versamento dell’indennità giornaliera)”.
2.3. Va qui rammentato che per costante giurisprudenza al contratto
d’assicurazione si applicano i principi generali dell’interpretazione dei
contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto
delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006
del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344).
Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e
delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice
deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla
cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e
concorde volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico,
basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9
ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26
luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale
volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso
la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che
le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni
di volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26
luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006,
consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122
III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è
l’espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener
conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del

contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b).
Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini
utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che
non si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo
chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione;
sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista
chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre
circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non
restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid.
2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole
redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra
stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha
redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art.
33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre
2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola
venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul
significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve
effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve
essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione,
dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118
consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4. In concreto è pacifico che l’attrice ha concluso due contratti
assicurativi distinti con la convenuta, il primo copre la perdita di
guadagno in caso di infortunio, il secondo copre la perdita di
guadagno in caso di malattia.
Le parti concordano anche in merito ai periodi di incapacità
lavorativa all’80% dovuti all’infortunio, ossia dal 15 giugno 2017 al 30
settembre 2017, e ai periodi di incapacità lavorativa all’80% dovuti a
malattia, ossia dal 16 luglio 2017 in poi, e sul fatto che le due
patologie (alla spalla per l’infortunio e al nervo sciatico per la
malattia) sono anch’esse distinte tra di loro.
Le parti divergono invece per quanto concerne il calcolo del
periodo di carenza, giacché l’attrice ritiene che va calcolato dal 16
agosto 2017, ossia dall’inizio della malattia, la convenuta dal 1°
ottobre 2017, ossia dal giorno seguente la cessazione del
versamento delle indennità dovute all’infortunio.
L’assicuratore con la risposta, a sostegno della sua tesi, afferma
da una parte che l’attrice, già inabile al lavoro all’80% a causa di
infortunio, non poteva essere inabile al lavoro all’80% anche per
malattia e dall’altra che il termine di attesa, con rilevanza sul premio
concordato, “non può essere aggirato semplicemente per l’esistenza
di un’inabilità lavorativa precedente a causa di un infortunio. La
malattia viene riconosciuta una volta chiuso il caso infortunio o come
era stato proposto, ma in disaccordo con la volontà della signora, dal
momento in cui è stata diagnosticata la malattia con conseguente
chiusura del caso d’infortunio” (doc. III).
Questo Tribunale evidenzia, per quanto concerne la prima
censura, che le condizioni contrattuali prevedono all’art. __________
che un’incapacità lavorativa può essere ricondotta a più malattie. In
tal caso esse vengono valutate separatamente ai fini del calcolo delle
prestazioni e per ogni malattia viene determinata in che misura
un’incapacità lavorativa è riconducibile ad essa. Per ogni malattia
viene anche calcolato un proprio periodo di attesa e i diritti alle
prestazioni calcolati in tal modo vengono cumulati, ritenuto che al
massimo viene versata l’indennità giornaliera totale.

Per cui, se un’incapacità lavorativa può essere ricondotta a più
malattie, a maggior ragione una persona può essere incapace al
lavoro per un infortunio e per una malattia nello stesso periodo.
In concreto, pertanto, l’incapacità lavorativa all’80% causata
dall’infortunio non esclude la contemporanea presenza di
un’incapacità lavorativa di medesimo grado dovuta a malattia.
Questa circostanza, tuttavia, per i motivi che seguono, non
significa ancora che il periodo di carenza per la malattia decorra, nel
caso di specie, dal 16 agosto 2017.
Dagli art. __________ CC, nonché __________ CC (cfr. consid.
2.2) emerge innanzitutto che il periodo di attesa, in concreto di 30
giorni, è dedotto dalla durata massima delle prestazioni di 730 giorni
e che la durata massima viene raggiunta indipendentemente dal
grado dell’incapacità lavorativa nei giorni durante i quali l’indennità
totale o parziale è percepita.
Per cui, se la convenuta versa una prestazione, anche solo
parziale, il numero di giorni durante i quali l’attrice ha diritto alle
indennità viene ridotto di conseguenza.
Inoltre, nella misura in cui un altro assicuratore, sociale o privato,
versa le prestazioni descritte all’art. __________ CC, la convenuta
integra queste prestazioni nell’ambito del suo obbligo prestativo e i
giorni in cui vengono versate prestazioni anche solo parziali vengono
conteggiati interamente ai fini del calcolo della durata massima delle
prestazioni (art. __________ CC).
In altre parole se un assicuratore contro gli infortuni versa, per
ipotesi di lavoro, il 60% delle prestazioni perché la persona
assicurata è incapace al lavoro a causa di infortunio in tale grado e
contemporaneamente la persona assicurata è incapace al lavoro per
malattia al 100%, la convenuta, riservate pattuizioni contrattuali
divergenti, eroga il restante 40% e ogni giorno in cui viene versato il
40% dell’indennità giornaliera viene scalato dai 730 giorni di diritto.
A contrario, di conseguenza, se l’altro assicuratore versa, per
ipotesi di lavoro, il 100% della prestazione a causa di un infortunio, la
convenuta non è tenuta ad erogare alcunché e la durata massima
delle prestazioni non viene intaccata.
Ne segue che, essendo il periodo di carenza parte dei 730 giorni
computabili per il versamento massimo delle prestazioni, esso può
decorrere ed essere conteggiato unicamente se la persona
assicurata non viene interamente soddisfatta dall’assicuratore terzo.
Se, per ipotesi di lavoro, la persona assicurata è incapace al
lavoro per infortunio al 60% e per malattia all’80% dal medesimo
giorno, il periodo di carenza dovuto a malattia va conteggiato da
subito poiché resta “scoperto” il 20% di incapacità lavorativa. Una
volta scaduto il termine di 30 giorni, la convenuta dovrà versare il
restante 20% ed integrare così il 60% erogato dall’assicuratore
contro gli infortuni (cfr. art. __________ CC).
Tornando al caso di specie, giacché l’interessata dal 16 agosto
2017 al 30 settembre 2017 era incapace al lavoro all’80% sia per
infortunio che per malattia, la convenuta non era tenuta ad erogare
alcunché dal contratto in esame (art. __________ CC) e la durata
massima di 730 giorni non è stata intaccata (art. __________).
Tant’è che la medesima attrice non chiede il versamento di
prestazioni per il periodo dal 15 settembre 2017 (30 giorni dal 16
agosto 2017) al 30 settembre 2017.

Considerato che l’attrice è stata incapace al lavoro nella
medesima percentuale (80%) sia per infortunio che per malattia dal
16 agosto 2017 al 30 settembre 2017, il periodo di carenza non ha
potuto iniziare a decorrere fino al 30 settembre 2017 (art.
__________ CC __________ CC __________), ma ha preso avvio il
1° ottobre 2017.
In queste condizioni il calcolo effettuato dalla convenuta si rivela
corretto e di conseguenza la petizione deve essere respinta.
Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore, rappresentato da un avvocato esterno, vanno
invece assegnate le ripetibili (cfr. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche
Viktor Rüegg, Basler Kommentar, 2a edizione Basilea 2013, art. 95,
n. 1 e seguenti).
2.5. Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione
del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20
giugno 2013 l’Alta Corte ha affermato che:
" (…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr.
1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone
Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le
assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di
competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica
istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III
799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere
gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza
il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.La petizione è respinta.
2.Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a
carico dello Stato. AT 1 verserà a CV 1 fr. 500.-- (IVA inclusa se
dovuta) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale
federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e
recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso
dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti