finma_versicherungsrecht · 20070709_i_ti_o_01 · 2007-07-09 · it
09. Juli 2007 Tessin Italienisch
Versicherungsrecht


Raccomandata
ii
Incarto n.
36.2007.113
TB
Lugano
16 giugno 2008
FINMA
0017378
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
II Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
ORG
17. JULI 2009
SB
redattrice:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
£-
17. JULI 2009
segretario:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
Tanja Balmelli, vicecancelliera
Fabio Zocchetti
Bemerkung;
FLf
statuendo sulla petizione del 9 luglio 2007 di
XXX
contro
Cassa malati Sanitas, 8021 Zurigo
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.
Nel 2006 XXX, XXX, era assicurato presso Sanitas anche per le
coperture complementari Classic per il trattamento ambulatoriale
e Hospital Comfort Liberty per il reparto semi-privato in tutti gli
ospedali acuti della Svizzera (doc. A9).
L'11 settembre 2006 egli è stato ricoverato d'urgenza
all'Ospedale XXX di XXX a causa di sofferenza respiratoria su
probabile polmonite virale. Questa degenza è durata fino all'11
ottobre 2006, al termine della quale l'assicurato, per sua stessa
volontà, è stato ricoverato presso la XXX di XXX fino al 28
ottobre 2006, ciò che ha comportato un costo di Fr. 1'440.- per il
supplemento della camera semi-privata e di Fr. 10'152.- per
l'assicurazione malattia obbligatoria (doc. A6).
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1.2. II 5 giugno 2007 (doc. Al 1 ) l'assicuratore malattia ha affermato
che non sussiste il diritto al rimborso dei costi ospedalieri
dall'assicurazione complementare ospedaliera, siccome la
copertura complementare per le cure stazionarie interviene
esclusivamente a complemento delle prestazioni
dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal. Ritenuto come
non era data una necessità medica d'essere ricoverato in
maniera stazionaria fuori Cantone e quindi che il trattamento
ricevuto non corrispondeva ai criteri di economicità ed
appropriatezza previsti dall'art. 32 LAMal, la Cassa malati ha
negato l'assunzione del costo della fattura della Clinica XXX per
quanto concerne l'assicurazione malattia di base LAMal (cfr. ine.
36.2007.112). Basandosi quindi sulla documentazione medica
raccolta, Sanitas ha concluso che dato che la cura ad XXX è
servita alla convalescenza ed alla stabilizzazione dello stato di
salute, è possibile erogare prestazioni assicurative di Fr. 40.- al
giorno previste per le cure termali in virtù dell'art. 11 delle
Condizioni complementari Hospital Standard Liberty.
L'assicuratore avrebbe però versato il relativo importo non
appena la decisione su opposizione emanata contestualmente
fosse cresciuta incontestata in giudicato.
1.3. Con petizione del 9 luglio 2007 (doc. I) l'assicurato,
rappresentato dall'avv. XXX, ha chiesto il rimborso del
supplemento per la camera semi-privata fatturato dalla Clinica
XXX per le due settimane di degenza, durante le quali egli ha
riacquistato le sue condizioni psicofisiche abituali. A suo dire, le
cure intraprese non potevano avvenire ambulatorialmente come
preteso dalla Cassa malati, la quale si è basata però unicamente
su documenti medici senza mai visitare l'assicurato. L'attore ha
contestato di essere stato semplicemente in convalescenza ed
ha sostenuto di avere ricevuto cure in vista della sua
riabilitazione medica, che doveva per forza avvenire in ambiente
ospedaliero.
1.4. Con risposta del 4 settembre 2007 (doc. V) l'assicuratore ha
negato che vi fosse la necessità di ulteriore cura ospedaliera
stazionaria, mentre, eventualménte, la cura medica ancora
necessaria sarebbe stata garantita dall'impiego dei servizi spitex.
Pertanto, dato che la copertura complementare di cui disponeva
interviene esclusivamente a complemento delle prestazioni
dell'assicurazione di base LAMal, l'attore non ha diritto al
riconoscimento del supplemento per la camera semi-privata.
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1.5. Sanitas ha osservato che "La degenza non si sarebbe
verosimilmente prolungata per ragioni mediche perché il
rapporto del 11 dicembre 2006 non contiene nessuna
disposizione medica per continuare una terapia quassia nella
clinica XXX." {doc. X\\).
II Tribunale ha richiesto della documentazione e sottoposto dei
quesiti alla Clinica di XXX (doc. XIV); gli atti medici trasmessi
(doc. XV) sono stati inviati alle parti (doc. XVI) per una presa di
posizione (doc. XVll). II TCA ha poi interpellato il medico
fiduciario della Cassa malati (doc. XVIII), sulle cui risposte (doc.
XIX) si sono potute pronunciare entrambe le parti (doc. XXI).
considerato
in diritto
2.1. Le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) di Sanitas,
edizione 2004 - versione 2006 (doc. 2), prevedono, all'art. 2 cpv.
2, che i costi vengono rimborsati successivamente alle
prestazioni della LAMal, della LAINF, della LAI e
dell'assicurazione militare. Per l'art. 3 cpv. 1 CGA, le prestazioni
vengono rimborsate nell'ambito dei costi non coperti. Inoltre, l'art.
7 CGA esclude espressamente l'erogazione di prestazioni per
cure e misure che non sono efficaci, appropriate o economiche.
Le Condizioni complementari (CC) della copertura Hospital
Standard Liberty scelta dall'attore, nell'edizione 2004 (doc. 3)
applicabile alla fattispecie, prevedono anch'esse espressamente
che i costi supplementari di degenze stazionarie e di cure nel
reparto comune di ospedali convenzionati vengono rimborsati
successivamente alle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
(cfr. scopo e basi legali).
Giusta l'art. 1 cpv. 4 CC, si ha una degenza ospedaliera
stazionaria se la durata del soggiorno è di almeno 24 ore.
Una cura acuta è una cura dalla quale ci si può attendere un
miglioramento dello stato di salute (art. 1 cpv. 5 CC).
Per le degenze ospedaliere in Svizzera, sono assicurati i costi
per vitto, alloggio, assistenza e cura per cure acute stazionarie
nel reparto comune in tutti gli ospedali convenzionati in Svizzera
(art. 2 cpv. 1 CC).
In virtù dell'art. 2 cpv. 2 CC, per degenze in reparti semi-privati di
ospedali convenzionati viene pagato il 75% dei costi complessivi
per vitto, alloggio, assistenza e cura, che non sono coperti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure LAMal. La
partecipazione ai costi massima della persona assicurata
ammonta a Fr. lO'OOO.- per anno civile.
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Secondo l'art. 11 cpv. 1 CC, per degenze ospedaliere le
prestazioni assicurate vengono pagate fino a quando, in base
all'indicazione medica, sussiste la necessità di una degenza in
un ospedale per casi acuti.
Per l'art. 11 cpv. 4 CC, le prestazioni per soggiorni di cura
vengono pagate solo se le cure sono necessarie per motivi
d'ordine medico e sono state prescritte, nell'ambito di una cura
medica, da un medico autorizzato ad esercitare in Svizzera e se
la prescrizione della cura perviene alla Sanitas 2 settimane
prima dell'inizio della stessa.
2.2. Affinché l'assicurato abbia diritto a prestazioni assicurative in
virtù della copertura complementare sottoscritta, occorre dunque
che le cure ricevute siano state dispensate per un motivo
medico. Inoltre, è necessario che le prestazioni mediche ricevute
siano (state) riconosciute dall'assicuratore sociale e da questi
rimborsate, in difetto di che l'attore non ha diritto a prestazioni da
parte della sua assicurazione complementare.
Per decidere in merito si può fare ampio riferimento al giudizio, di
data odierna, emesso da questo Tribunale nell'ambito
dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal, a seguito del
ricorso del 9 luglio 2007 dello stesso assicurato contro la
decisione su opposizione dell'assicuratore Sanitas (ine. n.
36.2007.112), così come descritto nelle considerazioni di fatto.
In quell'ambito, dopo avere esposto i principi di diritto che
reggono la materia dell'assicurazione di base, il TCA ha così
concluso:
"(...)
2.11. Ora, considerato il quadro clinico appena esposto, secondo
questo Tribunale la Cassa malati è tenuta a finanziare il
soggiorno ospedaliero del ricorrente in un nosocomio ticinese,
poiché la sua ripresa in salute a XXX non è stata totale ma,
come evidenziato, il suo organismo mostrava ancora delle
debolezze.
D'altronde, lo stesso medico fiduciario della Cassa malati, dr.
med. XXX, su cui bisogna fare affidamento in virtù della
summenzionata giurisprudenza e dell'art. 57 LAMal, aveva a
quel tempo (doc. 3: 6 ottobre 2006 rispettivamente doc. 7: 23
ottobre 2006) espressamente accordato all'assicurato il
prolungamento della sua degenza per una settimana presso
quella medesima struttura, non senza dimenticare in
particolare lo stato depressivo medio-grave ancora presente,
che peraltro viene proprio curato in quel nosocomio.
Sulla base del primo parere del medico interpellato, il 9 ottobre
2006 (doc. 4) Sanitas ha cosi inviato direttamente all'Ospedale
XXX uno scritto con cui comunicava la concessione della
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garanzia della copertura dei costi ospedalieri a favore
dell'assicurato fino al 14 ottobre 2006.
Pertanto, ritenuto che, comunque, v'era una reale necessità
medica che l'assicurato fosse a tutti gli effetti curato
stazionariamente in un ospedale acuto del Cantone di
domicilio almeno ancora per qualche giorno dopo l'avvenuta
dimissione, questa Corte conclude che fino al 14 ottobre 2006
compreso la Cassa malati è chiamata a riconoscere
all'insorgente - e quindi a farsi carico - le relative spese di
ricovero a XXX secondo la tariffa applicata per questa struttura
ticinese.
Non occorre qui, infine, determinare se un ricovero stazionario
era anche necessario dal profilo sociale. Come evidenziato ai
considerandi 2.3 e 2.5, infatti, secondo il TFA (DTF 126 V 326
consid. 2b), un'ospedalizzazione diventa necessaria anche
quando essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante
non è soltanto il quadro clinico, ma anche numerosi altri fattori
riconducibili alla situazione personale del malato (mancanza di
cure a domicilio, particolarità sociali, ...). II diritto alle
prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto
quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento
medico intensivo, ma anche quando tale stato rende
necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero (RAMI 1989
pag. 154).
Alla luce di quanto precede, questo Tribunale giunge quindi
....alla conclusione che il ricovero stazionario dell'assicurato in
una struttura acuta nel Cantone Ticino si imponeva comunque
per qualche giorno ancora oltre l'11 ottobre 2006, e ciò per
motivi d'ordine medico, come indicato dal dott XXX e ritenuto
implicitamente dall'assicuratore. Vi sono pertanto in concreto
tutti gli elementi per ammettere un ricovero dell'insorgente in
un nosocomio del suo Cantone di domicilio - in luogo e vece,
come visto, del trasferimento ad XXX.
Di conseguenza, ritenuta l'ospedalizzazione del ricorrente, che
doveva avvenire nel Cantone di domicilio, ma è avvenuta nella
Clinica di XXX, la Cassa malati deve riconoscere all'assicurato
al massimo i costi ospedalieri secondo la tariffa che avrebbe
applicato al ricorrente nel caso della continuazione fino al 14
ottobre 2006 del suo precedente ricovero presso l'Ospedale
XXX di XXX (art. 41 cpv. 1 LAMal).
Conformandosi a questa conclusione, Sanitas dovrà dunque
emanare una nuova decisione formale contemplante
l'ammontare definitivo che riconoscerà come a suo carico sulla
pretesa iniziale di Fr. 10'152.- pretesi dal ricorrente.
2.3. Pertanto, ritenuto che v'erano motivi medici giustificanti la
necessità di effettuare un soggiorno di cura stazionaria in un
nosocomio ticinese, l'assicurato ha diritto a che la sua Cassa
malati si assuma parte dell'importo fatturato della XXX per il suo
soggiorno stazionario, ma soltanto nella misura che essa si
sarebbe dovuta ugualmente accollare se la cura medica fosse
avvenuta in un ospedale situato nel Cantone di domicilio
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dell'assicurato, quindi in applicazione delle tariffe vigenti in
Ticino.
Di conseguenza, per quanto concerne l'assicurazione
complementare, considerato, come visto, che la copertura
Hospital Standard Liberty interviene soltanto successivamente
all'erogazione di prestazioni dell'assicurazione obbligatoria,
questa copertura complementare può (e deve) dunque coprire i
costi che la LAMal non si assume.
Richiamata perciò la variante stipulata dall'attore, l'assicuratore
si accollerà il 75% dei costi d'ospedalizzazione non coperti
dall'assicurazione obbligatoria in virtù di quanto deciso nella
sentenza parallela (art. 2 cpv. 2 CC) e ciò limitatamente al
periodo sino al 14 ottobre 2006.
La petizione va pertanto parzialmente accolta, con conseguente
attribuzione di ripetibili parziali all'attore, patrocinato.
2.4. Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul
Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in
concreto poiché, per l'art. 132 cpv. 1 LTF, la nuova legge si
applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale
dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si
applica soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata
dopo la sua entrata in vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72
cpv. 1 LTF; cfr. anche l'art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74
cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF
30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2
lett. a LTF). Per l'art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile
contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima
istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. e), delle disposizioni cantonali
in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma
dell'art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l'accertamento
dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente
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inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e
l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi
di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità
inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
II ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv.
7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere
interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto
sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni
presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è
diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso
in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione
del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il
Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell'art. 116 LTF,
con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti
costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va
evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il
ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è
raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che
la decisione impugnata emani da un'autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito, BERNARD CORBOZ,
Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n.
8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla pretesa che
l'assicuratore prenda a suo carico l'intero costo (Fr. 11'592.-)
derivante dal ricovero dell'attore presso la XXX di XXX dall'11 al
18 ottobre 2006.
Questo importo non raggiunge la soglia minima di Fr. 30'000.-,
perciò, trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono
dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74
cpv. 1 lett. b LTF).
In queste circostanze, il ricorso è ugualmente ammissibile se la
controversia concerne una questione di diritto di importanza
fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
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Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia
di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è parzialmente accolta nel senso delle
considerazioni esposte.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste
a carico dello Stato. La Cassa malati Sanitas verserà all'attore
delle ripetibili ridotte ammontanti a Fr. 600.-(IVA inclusa).
3. Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio (come dettagliatamente indicato nelle
considerazioni del giudizio) è dato ricorso al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione, come
specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
II president
Jfeeg reta rio
Fatiio Zocchetti
[jAr
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ÌNTIMA:
U
TRIBUNAu'cANTOf^ LE