finma_versicherungsrecht · 20161206_d_zh_o_01 · 2016-12-06 · de
06. Dezember 2016 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2015.00035
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 6. Dezember 2016
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1974, war seit dem 1. Oktober 2005, seit 1. März 2013 als Filialleiterin im Umfang eines
Arbeitspensums von 60 %, bei der Y.___ AG, Z.___, tätig (Urk. 7/1a) und über diese im Rahmen eines
kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrages bei der SWICA Krankenversicherung AG, Winterthur
(SWICA), gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) für ein Taggeld versichert
(Urk. 2/4), als die Y.___ AG das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten am 30. Oktober 2013 auf den
31. Januar 2014 kündigte (Urk. 7/1b). Am 27. Dezember 2013 meldete die Y.___ AG die Versicherte wegen
einer seit dem 22. November 2013 bestehenden, krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit bei der SWICA zum
Bezug von Krankentaggeld an (Urk. 7/2). In der Folge richtete die SWICA vorerst Taggeldleistungen für eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit aus (vgl. Urk. 7/8). Die SWICA liess die Versicherte psychiatrisch
begutachten (Gutachten vom 9. Februar 2014; Urk. 7/6). Mit Schreiben vom 11. Februar 2014 (Urk. 7/8) teilte
die SWICA der Versicherten mit, dass gemäss der medizinischen Aktenlage eine vollständige Arbeitsfähigkeit
bestehe, weshalb die Ausrichtung eines Krankentaggeldes per 1. Februar 2014 eingestellt werde. In der Folge
holte die SWICA ein psychiatrisches Aktengutachten (Gutachten vom 14. April 2014; Urk. 7/14) ein. Mit
Schreiben vom 26. September 2014 (Urk. 7/28) hielt die SWICA an der Einstellung der
Versicherungsleistungen per 1. Februar 2014 fest.
2.
2.1 Mit Eingabe vom 23. September 2015 (Urk. 1) erhob die Versicherte Klage gegen die SWICA mit dem
Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihr für die Zeit vom 1. Februar bis 31. Dezember 2014
Krankentaggeldleistungen im Betrag von insgesamt Fr. 25‘119.90 zu bezahlen; eventuell sei ein
psychiatrisches Gutachten einzuholen und die Beklagte gestützt darauf zu verpflichten, ihr die geschuldeten
Taggeldleistungen, zuzüglich Zins von 5 % ab mittlerem Verfall, zu bezahlen (S. 2).
Mit Klageantwort vom 26. Oktober 2015 (Urk. 6) beantragte die SWICA, die Klage sei abzuweisen; eventuell
sei ein psychiatrisches Gutachten einzuholen und gestützt darauf ein Anspruch auf weitere Taggeldleistungen
zu verneinen; subeventuell seien der Klägerin Krankentaggeldleistungen in Berücksichtigung der mutmasslich
zu beanspruchenden Arbeitslosenentschädiung zuzusprechen (S. 2).
2.2 Mit Verfügung vom 30. Oktober 2015 (Urk. 8) wurde die Klägerin aufgefordert, verschiedene Unterlagen
einzureichen und es wurde ein Auszug aus dem individuellen Konto der Klägerin (IK-Auszug) beigezogen.
Mit Eingabe vom 12. November 2015 (Urk. 10) reichte die Klägerin in Nachachtung der Verfügung vom
30. Oktober 2015 verschiedene Unterlagen (Urk. 11/1-4) ein. Dazu sowie zum IK-Auszug (Urk. 13) nahmen
die Klägerin am 7. Dezember 2015 (Urk. 16) und die Beklagte am 8. Dezember 2015 (Urk. 17) Stellung.
2.3 Mit Replik vom 22. Dezember 2015 (Urk. 20) hielt die Klägerin an ihrem klageweise gestellten
Rechtsbegehren fest (S. 2), worauf die Beklagte mit Duplik vom 5. Januar 2016 (Urk. 23) an ihren mit der
Klageantwort gestellten Anträgen festhielt (S. 2).
Mit Verfügung vom 24. März 2016 (Urk. 25) wurde den Parteien die Gelegenheit eingeräumt, dem Gericht im
Rahmen einer schriftlichen Stellungnahme mitzuteilen, falls sie die Durchführung einer Hauptverhandlung

wünschen. Mit Eingabe vom 12. April 2016 (Urk. 27) verzichtete die Klägerin auf die Durchführung einer
Hauptverhandlung, wovon der Beklagten am 4. Mai 2016 (Urk. 28) eine Kopie zugestellt wurde. Die Beklagte
liess sich nicht mehr vernehmen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen
sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/aa und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) entscheidet das Gericht
privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen oder zwischen Versicherungsunternehmen
und Versicherten. Kollektive Krankentaggeldversicherungen werden vom Bundesgericht wie alle weiteren
Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung subsumiert (BGE 138 III 2 E. 1.1; Urteile des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom
29. April 2015 E. 2.1; 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2).
1.2 Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht, GSVGer; BGE 138 III 2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren
durchzuführen ist (BGE 138 III 558).
1.3 Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG werden ohne
Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt (Art. 243 Abs. 2 lit. f
ZPO). Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO stellt das Gericht im
Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest. Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht
davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Sie haben die
relevanten Fakten vorzubringen und die allenfalls zu erhebenden Beweismittel nach Möglichkeit zu
bezeichnen (Urteil des Bundesgerichts 4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen).
1.4 Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung
abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht
auf die Versicherungsleistungen im Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts
5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kommentar VVG, Basel 2001, Art. 87 VVG N 15;
Willy Koenig, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.5 Der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der
Begünstigte - hat die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruches (Art. 39 VVG) zu beweisen,
also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den
Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer
Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den
Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 321
E. 3.1 S. 323; Urteil 4A_393/2008 vom 17. November 2008 E. 4.1).
1.6 Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit
Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine
Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des

geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versicherer im Rahmen des
Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder
erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom
Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als
bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis,
Urteil des Bundesgerichts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 5.3 und
4A_316/2013 vom 21. August 2013 E. 6.2) kann sich, wenn der strikte Beweis nach der Natur der Sache nicht
möglich beziehungsweise nicht zumutbar ist, auch der Versicherer in Bezug auf Tatsachen, für welche ihm die
Beweislast obliegt, auf eine Reduktion des Beweismasses auf den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
berufen.
1.7 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell
verfasste Vertragsklauseln auszulegen (BGE 135 III 1 E. 2 mit Hinweisen). Gemäss Art. 18 Abs. 1 des
Obligationenrechts (OR) ist bei der Beurteilung eines Vertrages sowohl nach Form als nach Inhalt der
übereinstimmende wirkliche Wille und nicht die unrichtige Bezeichnung oder Ausdrucksweise zu beachten,
die von den Parteien aus Irrtum oder in der Absicht gebraucht wird, die wahre Beschaffenheit des Vertrages zu
verbergen. Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der
Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher - wie hier - nicht festgestellt werden kann, die
Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips (BGE 140 III 391 E. 2.3; 138 III 659
E. 4.2.1 mit Hinweisen). Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert,
sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 140 III 391 E. 2.3; 138 III 659 E.
4.2.1; 123 III 165 E. 3a). Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck massgebend, wie ihn
der Erklärungsempfänger in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 140 III 391 E. 2.3; 138 III 659 E.
4.2.1; 132 III 24 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 4A_10/2016 vom 8. September 2016 E. 3.3).
Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte
verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur berufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so
verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010
E. 1, nicht publ. in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip kann mithin nicht zu einem
normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts
4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
1.8 Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter Vertragsbestimmungen durch die sogenannte
Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige
Klauseln in Versicherungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118
E. 2a, 126 III 388 E. 9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel
zu keinem Resultat führen und der bestehende Zweifel nicht anders beseitigt werden kann (BGE 122 III 118 E.
2d).
2.
2.1 Die Klägerin macht geltend, dass sie vom 1. Februar bis 31. Dezember 2014 Anspruch auf
Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % habe. Da die Beklagte ihr für die Zeit vom
22. November 2013 bis 31. Januar 2014 und mithin für 71 Tage Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit
von 100 % erbracht habe (Urk. 1 S. 10), habe sie für 19 Tage vom 1. bis 19. Februar einen Anspruch auf ein
Taggeld in der Höhe von 100 % (des Nettolohnes) und vom 20. Februar bis 31. Dezember 2014 auf ein solches
von 80 % (des Bruttolohnes; Urk. 1 S. 11). Ein Anspruch auf Versicherungsleistungen für den laufenden
Versicherungsfall sei auch nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der Y.___ AG per 31. Januar 2014
ausgewiesen. Die Bestimmung der AVB, wonach die Leistungspflicht aus der kollektiven
Krankentaggeldversicherung bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses endet, sei als ungewöhnlich zu

qualifizieren und deshalb nicht anzuwenden (Urk. 20 S. 5). Im Übrigen hätte sie die Beklagte nach Treu und
Glauben informieren müssen, dass der laufende Versicherungsfall bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses
eingestellt werde, und hätte sie auf die Möglichkeit eines Übertritts in die Einzelversicherung hinweisen
müssen (Urk. 20 S. 6 f.).
2.2 Die Beklagte bringt hiegegen vor, dass die Y.___ AG das Arbeitsverhältnis mit der Klägerin am
30. Oktober 2013 per Ende Februar 2014 gekündigt habe, und dass diese im Kündigungsschreiben die
Klägerin darauf hingewiesen habe, dass ihr Leistungsanspruch mit der Kündigung dahinfalle, und dass sie in
die Einzelversicherung übertreten könne. Da die Klägerin unbestrittenermassen nicht in die Einzelversicherung
übergetreten sei, sei ein Leistungsanspruch für die Zeit nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der
Y.___ AG zu verneinen (Urk. 6 S. 6). Bei der Bestimmung der AVB, wonach für einen Leistungsanspruch für
eine vor Beendigung des Arbeitsverhältnisses eingetretene Arbeitsunfähigkeit ein Übertritt in die
Einzelversicherung erforderlich sei, handle es sich nicht um eine ungewöhnliche Klausel, sondern um eine im
Versicherungswesen übliche Bestimmung (Urk. 23 S. 2).
3.
3.1 Die Y.___ AG und die Beklagte vereinbarten ein Krankentaggeld in der Höhe von 100 % des Nettolohnes
im 1. Dienstjahr während 3 Wochen, ab dem 2. Dienstjahr während 30 Tagen, ab dem 3. Dienstjahr während
60 Tagen, ab dem 5. Dienstjahr während 90 Tagen, ab dem 10. Dienstjahr während 120 Tagen, ab dem
15. Dienstjahr während 150 Tagen, ab dem 20. Dienstjahr während 180 Tagen und anschliessend ein solches
in der Höhe von 80 % des Bruttolohnes (bis zu einem maximalen versicherten Jahreslohn von Fr. 250‘000.--
pro Person) für eine Leistungsdauer von 730 Tagen ohne Wartefrist (Urk. 7/17). Als Vertragsgrundlage wurde
auf die Allgemeinen Vertragsbedingungen, Ausgabe 2006 (Urk. 7/33; nachfolgend: AVB), verwiesen, welche
durch Übernahme Vertragsbestandteil wurden.
3.2 Art. 2 bis Art. 11 AVB regeln den Umfang des Versicherungsschutzes. Art. 2 AVB (Urk. 7/33) umschreibt
den Inhalt des Vertrags. Der Kreis der versicherten Personen wird in Art. 5 und Art. 6 umschrieben. Art. 5
AVB lautet:
„
Versichert sind die im Vertrag aufgeführten Personen oder Personengruppen, die
im versicherten Betrieb beschäftigt sind und das 70. Altersjahr noch nicht
vollendet haben. Das unserem Versicherungsnehmer durch Drittunternehmen
ausgeliehene Personal ist von der Versicherung ausgeschlossen“.
3.3 Die versicherten Leistungen werden in Art. 12 bis 31 AVB geregelt. Das Taggeld wird laut Art. 13 AVB
bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit erbracht.
Der zeitliche Umfang des Taggeldanspruchs wird in Art. 21 bis 25 AVB geregelt. Art. 25 AVB lautet:
„ Nach Erlöschen des Versicherungsschutzes entfällt unsere Leistungspflicht“.
4.
4.1 Im Gegensatz zum Sozialversicherungsrecht hängt bei einer Privatversicherung nach VVG der
Leistungsanspruch nicht von der Mitgliedschaft im versicherten Betrieb ab. Insbesondere bedeutet das
Erlöschen des Versicherungsverhältnisses gemäss VVG nicht ohne weiteres das Dahinfallen einer bereits
eingetretenen Leistungspflicht. Der Versicherer muss vielmehr grundsätzlich bis zum Ablauf der vereinbarten
Leistungsdauer bezahlen, wenn der Versicherungsfall während der Dauer des Versicherungsschutzes eintritt,
ausser die Parteien hätten vertraglich Anderes vereinbart. Das Bundesgericht erwog in einem Fall (BGE 127

III 106 E. 3b), in dem die Arbeitsunfähigkeit bereits während dem bisherigen Versicherungsverhältnis
eingetreten war und bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses fortdauerte (sogenannter gedehnter
Versicherungsfall; vgl. Stephan Fuhrer, Kollektive Krankentaggeldversicherung - aktuelle Fragen, in: Jahrbuch
SGHVR 2014, S. 87), dass der Versicherte mangels entgegenstehender vertraglicher Klauseln den
Leistungsanspruch auch nach dem Erlöschen des Versicherungsverhältnisses bis zur Erschöpfung der
Leistungsdauer behalte.
4.2 Zu prüfen ist im Folgenden, ob die AVB eine Klausel enthalten, welche einer Weiterdauer des
Leistungsanspruchs nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der Y.___ AG beziehungsweise nach dem
Austritt der Klägerin aus dem Kreis der versicherten Personen entgegensteht.
4.3 Mangels eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB nach dem
Vertrauensprinzip und somit normativ auszulegen, weshalb entscheidend ist, wie die Y.___ AG als andere
Vertragspartei die Klauseln verstehen durfte und musste.
4.4 Art. 25 AVB steht unter dem Titel „Versicherungsleistungen“ und regelt das Entfallen der Leistungspflicht
bei Erlöschen des Versicherungsschutzes. Demgegenüber regelt Art. 5 AVB, welche Personen
Versicherungsschutz geniessen. Dies sind die im Vertrag aufgeführten Personen oder Personengruppen, die im
versicherten Betrieb beschäftigt sind und das 70. Altersjahr noch nicht vollendet haben. Die Bestimmung von
Art. 25 AVB muss daher zusammen mit Art. 5 AVB ausgelegt werden. Die Y.___ AG musste die Bestimmung
von Art. 25 AVB in guten Treuen daher so verstehen, dass ab dem Zeitpunkt des Erlöschens des
Versicherungsschutzes, beispielsweise bei einem Ausscheiden einer Mitarbeiterin der Y.___ AG aus dem
Kreis der versicherten Personen infolge Kündigung, eine Leistungspflicht der Beklagten entfällt, und dass dies
selbst dann gilt, wenn eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit einer versicherten Person vor deren
Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen bestanden hat und nach der Beendigung der
Betriebszugehörigkeit weiterhin andauert. Da eine Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu einem Ergebnis
geführt hat, bleibt für die Unklarheitsregel vorliegend kein Raum.
4.5 Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird indes gemäss der Rechtsprechung
durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu
allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die
schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der
Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass
ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt
sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden
können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt
jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von
Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist
dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem
Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des
Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 135 III 1 E. 2.1 und
BGE 135 III 225 E. 1.3, je mit Hinweisen).
4.6 Als ungewöhnlich erachtete das Bundesgericht etwa eine im Rahmen vorformulierter
Vertragsbestimmungen enthaltene Klausel, welche die Versicherungsdeckung für die Haftung gegenüber
Temporärangestellten nur für leichtes, nicht jedoch für schweres Verschulden ausschloss, da dies den
Grundwerten der Rechtsordnung widerspreche (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_187/2007 vom 9. Mai 2008
E. 5.4.2). Als ungewöhnlich hat das Bundesgericht sodann eine Klausel bezeichnet, die eine Kürzung der bei
Krankheit geschuldeten Taggelder um die Hälfte vorsah, wenn eine psychische Krankheit vorliegt (BGE 138
III 411 E. 3.5). Nicht als ungewöhnlich erachtete das Bundesgericht eine Klausel, gemäss welcher der
Versicherungsschutz am Ende der laufenden Versicherungsperiode erlischt, wenn ein Wohnanhänger längere
Zeit im Ausland abgestellt wird (Urteil des Bundesgerichts 4A_48/2015 vom 29. April 2015 E. 2.3; vgl. zum
Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 4A_119/2015 vom 3. Juni 2015 E. 2.2).

4.7 Eine Klausel wie Art. 25 AVB, wonach die Leistungspflicht für eine vor Erlöschen des
Versicherungsschutzes eingetretene Arbeitsunfähigkeit mit dem Erlöschen des Versicherungsschutzes entfällt,
verwenden viele Versicherer. Hinzuweisen ist diesbezüglich insbesondere auf Art. 26 in Verbindung mit
Art. 22.3 der Allgemeinen Versicherungsbedingung „Kollektiv-Taggeldversicherung“ der CONCORDIA
Versicherungen AG, Ausgabe 2006, wonach der Anspruch auf Leistungen (einschliesslich der Leistungen für
bestehende Arbeitsunfähigkeit) mit dem Ende der Versicherung erlischt, und auf Art. 10 Ziff. 3a der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen „Kollektive Deckung für Krankentaggelder gemäss VVG“, Ausgabe
vom 1. Januar 2011, der Mutuel Versicherungen AG, wonach der Versicherungsschutz und der Anspruch auf
Leistungen für jeden Versicherten enden, wenn der Versicherte nicht mehr zum Kreis der Versicherten zählt.
Es handelt sich bei Art. 25 AVB somit um eine branchenübliche Klausel.
4.8 Wie bereits erwähnt (vorstehend E. 4.5), schliesst die Branchenüblichkeit indes nicht aus, dass eine Klausel
für den Branchenfremden trotzdem unüblich ist. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt bei fehlender
Branchenerfahrung indes nur dann zur Anwendung, wenn die Klausel einen geschäftsfremden Inhalt aufweist,
insbesondere wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem
Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt.
4.9 Während in der Lehre die Auffassung vertreten wurde, dass eine Regelung in den AVB, gemäss welcher
bei gedehnten Versicherungsfällen der Versicherer beim Ausscheiden des Arbeitnehmers aus dem versicherten
Betrieb keine Leistungen mehr erbringen müsse, als ungewöhnlich und damit als unzulässig zu qualifizieren
wäre (vgl. Stephan Fuhrer, a.a.O., S. 89 f.), hat das Bundesgericht in einem Entscheid aus dem Jahre 2008
(Urteil des Bundesgerichts 4A_120/2008 vom 19. Mai 2008) erkannt, dass eine Klausel, wonach der Anspruch
auf Taggeldleistungen mit der Beendigung des Versicherungsvertrags oder dem Wegfall des
Versicherungsschutzes dahinfalle (E. 2.1.2), weder unklar (E. 2.1.2 am Schluss) noch ungewöhnlich (E. 2.2)
sei. Das Bundesgericht hat es insbesondere verneint, dass eine solche Klausel zu einer wesentlichen Änderung
des Vertragscharakters führe oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus
falle. Denn obwohl der Versicherer im Rahmen einer Privatversicherung gemäss dem VVG üblicherweise die
Versicherungsleistungen bis zu deren Erschöpfung leisten müsse, wenn der Schaden während der Dauer des
Versicherungsschutzes eingetreten sei, stehe diese Regelung unter der Bedingung, dass vertraglich nichts
Gegenteiliges vereinbart worden sei (vgl. BGE 127 II 106 E. 3b und c). Demzufolge habe die Rechtsprechung
ausdrücklich erkannt, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen durch vertragliche Klauseln auf die
Dauer des Versicherungsschutzes beschränkt werden oder nach Dahinfallen des Versicherungsschutzes
vermindert werden könne. Eine solche Klausel, welche das Bundesgericht als gültig anerkannt habe, könne
deshalb nicht ungewöhnlich im Sinne der Rechtsprechung (zur Ungewöhnlichkeitsregel) sein (E. 2.2 am
Schluss).
4.10 Vorliegend führt die Klausel von Art. 25 AVB, wonach die Leistungspflicht für eine vor Erlöschen des
Versicherungsschutzes eingetretene Arbeitsunfähigkeit mit dem Erlöschen des Versicherungsschutzes entfällt,
nicht zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters und fällt nicht in erheblichem Masse aus dem
gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus der kollektiven Krankenzusatztaggeldversicherungen. Die Klausel von
Art. 25 AVB kann daher in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung (vorstehend E. 4.9) nicht als objektiv
ungewöhnlich bezeichnet werden.
5.
5.1 Nach Gesagtem steht daher fest, dass die Beklagte und die Y.___ AG mit Art. 25 AVB gültig ein
Dahinfallen der Leistungspflicht mit dem Erlöschen des Versicherungsschutzes vereinbart haben, selbst wenn
die Arbeitsunfähigkeit der betreffenden Person während der Dauer des Versicherungsschutzes eingetreten war.
5.2 Demzufolge ist von einem Erlöschen des Anspruchs der Klägerin auf ein Taggeld aus der kollektiven
Krankenzusatztaggeldversicherung zum Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsvertrages der Klägerin mit der
Y.___ AG und mithin dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen per 1. Februar 2014

auszugehen.
6.
6.1 Zu prüfen bleiben die Vorbringen der Klägerin, dass die Taggeldleistungen nicht gestützt auf Art. 25 AVB
per 1. Februar 2014 einzustellen seien, weil die Beklagte am 5. Februar eine Begutachtung durch Dr. A.___
veranlasst und anschliessend ein Aktengutachten sowie eine Ergänzung desselben bei Dr. B.___ eingeholt
habe (Urk. 20 S. 5).
6.2 Zwar ist es gemäss der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 4A_532/2009 vom 5. März 2010 E. 2.6)
denkbar, dass die Bezahlung von Taggeldern, die ohne jeden Vorbehalt ausgerichtet werden, als Anerkennung
der grundsätzlichen Zahlungspflicht aus dem Schadensfall verstanden werden kann und darf. Vorliegend ist
indes eine solche vorbehaltlose Zahlung nicht erfolgt. Denn die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom
11. Februar 2014 (Urk. 7/8) mit, dass sie die Ausrichtung der Versicherungsleistungen per 1. Februar 2014
einstelle. Daran hielt die Beklagte mit Schreiben vom 26. September 2014 (Urk. 7/28) fest und stellte die
Ausrichtung der Taggeldleistungen auf diesen Zeitpunkt hin ein.
6.3 Obwohl die Beklagte anschliessend noch ein psychiatrisches Aktengutachten (Gutachten vom 14. April
2014; Urk. 7/14) einholte, nahm sie die Ausrichtung der Taggeldleistungen nicht wieder auf, weshalb eine
vorbehaltlose Zahlung schon aus diesem Grunde zu verneinen ist. Mangels sonstiger
Anerkennungshandlungen durfte die Klägerin angesichts der eindeutigen Kundgabe der Beklagten, dass sie für
die Zeit ab 1. Februar 2014 einen Taggeldanspruch verneine, das Verhalten der Beklagten und insbesondere
die Einholung eines Aktengutachtens nach Treu und Glauben daher nicht als Bestätigung einer rechtlichen
Verpflichtung zur Ausrichtung weiterer Taggelder auffassen (vgl. BGE 134 III 591 E. 5.2.4, Urteil des
Bundesgerichts 4A_532/2009 vom 5. März 2010 E. 2.6). Die Klägerin kann demzufolge aus dem Verhalten
der Beklagten nichts zu ihren Gunsten ableiten.
7.
7.1 Gemäss Art. 100 Abs. 2 VVG sind für Versicherungsnehmer und Versicherte, die nach Art. 10 des
Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung (AVIG) als
arbeitslos gelten, die Art. 71 Abs. 1 und 2 sowie Art. 73 KVG sinngemäss anwendbar. Art. 71 Abs. 1 Satz 1
KVG sieht vor, dass eine versicherte Person, wenn sie aus der Kollektivtaggeldversicherung nach KVG
ausscheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der
Vertrag aufgelöst wird, das Recht hat, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Nach Abs. 2
Satz 1 und 2 der Bestimmung hat der Versicherer dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich
hierüber aufgeklärt wird. Art. 73 KVG betrifft die Koordination mit der Arbeitslosenversicherung. Art. 100
Abs. 2 VVG ist nach seinem klaren Wortlaut nur auf Personen anwendbar, die als arbeitslos im Sinne von
Art. 10 AVIG gelten (Urteile des Bundesgerichts 4A_327/2016 vom 27.09.2016 E. 6 und 4A_39/2009 vom
7. April 2009 E. 3.5.2).
7.2 Aus Art. 100 Abs. 2 VVG kann die Klägerin indes nichts für sich ableiten. Denn einerseits war die
Klägerin nach Auflösung des Arbeitsverhältnisses mit der Y.___ AG unstrittig nicht arbeitslos im Sinne von
Art. 10 AVIG. Insbesondere wurde eine Anmeldung beim Arbeitsamt (vgl. Art. 10 Abs. 3 AVIG) weder
behauptet, noch ergibt sich ein Hinweis darauf aus den Akten. Andererseits wurde die Klägerin im
Kündigungsschreiben der Y.___ AG vom 30. Oktober 2013 (Urk. 7/1b), dessen Erhalt die Klägerin
unterschriftlich bestätigte, darauf hingewiesen, dass sie nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses „im
Krankheitsfall nicht mehr gegen Lohnausfall versichert“ sei, und dass sie, falls sie „diesen
Versicherungsschutz weiterhin“ wünschen sollte, sich an die Beklagte zu wenden habe.
7.3 Das Arbeitsverhältnis mit der Y.___ AG endete infolge Kündigung durch die Y.___ AG daher

unbestrittenermassen (Urk. 1 S. 4) am 31. Januar 2014 (vgl. Urk. 7/1b, Urk. 7/4). Ein Übertritt von der
Kollektivversicherung in die Einzelversicherung der Beklagten wurde von der Klägerin unbestrittenermassen
(vgl. Urk. 20) nicht beantragt und insbesondere nicht innerhalb der dafür in Art. 43 AVB (Urk. 7/33)
vorgesehenen Frist von 90 Tagen seit Austritt aus dem Kreis der versicherten Personen verlangt. Mangels
eines Übertritts in die Einzelversicherung steht der Klägerin daher kein Versicherungsschutz aus der
Einzelversicherung zu.
8. Nach Gesagtem steht daher fest, dass der Anspruch der Klägerin auf Taggeldleistungen aus der von der
Y.___ AG mit der Beklagten geschlossenen kollektiven Krankenzusatztaggeldversicherung mit der
Beendigung des Arbeitsvertrages mit der Y.___ AG per 1. Februar 2014 erlosch und dass mithin der
Leistungsanspruch der Klägerin ab diesem Zeitpunkt zu verneinen ist, weshalb die Klage abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Tobias Figi
SWICA Gesundheitsorganisation
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in
Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem
siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem
2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift
des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Vorsitzende Der Gerichtsschreiber