finma_versicherungsrecht · 20170516_d_sg_o_01 · 2017-05-16 · de
16. Mai 2017 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 16.05.2017
Das Krankentaggeld bei einer Schadenversicherung bemisst sich - ent-
sprechend den AVB - nach der Höhe des unmittelbar vor der Erkrankung
erzielten Lohns und wird durch einen allfälligen vereinbarten Jahres-
höchstlohn lediglich begrenzt.
Da sich der versicherte Lohn gemäss den AVB nach dem AHV-Lohn rich-
tet, sind (pauschale) Spesenentschädigungen nicht zu berücksichtigen.
Der Arbeits-/Erwerbsunfähigkeitsgrad - als Mass zur Bestimmung der
Höhe des Taggeldes - bemisst sich bei einer Schadensversicherung
grundsätzlich danach, inwieweit eine Restarbeitsfähigkeit zumutbarer-
weise wirtschaftlich noch verwertet werden kann.
Richtet sich gemäss den AVB der in der Taggeldversicherung anzuwen-
dende Arbeits-/Erwerbsunfähigkeits¬grad nach dem IV-Entscheid, so ist
dieser bei Zusprechung einer vollen IV-Rente, da im IV-Verfahren gericht-
lich nicht überprüfbar, im Rahmen der Taggeldanspruchsprüfung auf An-
trag des Anspruchsberechtigten zu überprüfen, bzw. unterliegt im Falle
der Klage der gerichtlichen Überprüfungsbefugnis.
Bei der Zuordnung eines Bonus (Provision) zu einem Jahr ist nicht rele-
vant wann, sondern für welches Jahr ein Bonus ausgerichtet wird.
Eine verspätete IV-Anmeldung berechtigt nur zu den in den AVB genann-
ten Sanktionen.
Der teilweise Klagerückzug ab Eintritt der Fortführungslast, welche mit
Zustellung der Klageschrift an die beklagte Partei begann, hat im ent-
sprechenden Umfange die Wirkung einer Klageabweisung, weshalb die
klagende Partei entsprechend die Prozesskosten zu tragen hat (Art. 106
Abs. 1 ZPO). (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gal-
len vom 16. Mai 2017, KV-Z 2014/16).
Entscheid vom 16. Mai 2017
Besetzung
Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Miriam Lendfers,
Versicherungsrichter Ralph Jöhl; Gerichtsschreiber Markus Jakob
Geschäftsnr.
KV-Z 2014/16
Parteien
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Eugen Mätzler, Poststrasse 23, 9001 St.
Gallen,
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen
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Entscheid Versicherungsgericht, 16.05.2017

gegen
AXA Versicherungen AG, General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401
Winterthur,
Beklagte,
Gegenstand
Taggeldleistungen
Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend Versicherter bzw. Kläger), war über seine Arbeitgebe-
rin, die B.___ AG, St. Gallen (nachfolgend Arbeitgeberin), bei der AXA Versi-
cherungen AG, Winterthur (nachfolgend Versicherung bzw. Beklagte), der kol-
lektiven Krankentaggeldversicherung angeschlossen (Policen-Nr.: XXXXXX;
act. G 1.2 - G 1.4).
A.b Der Versicherte trat seine Arbeitsstelle als Chief Technology Officer bei
der Arbeitgeberin am 1. Februar 2007 an. Per 1. September 2007 wurde er
zum Chief Executive Officer (CEO) ernannt (act. G 1.5, G 1.19). Im Januar
2009 kam für den Versicherten unerwartet die Kündigung der Arbeitsstelle und
praktisch gleichzeitig mit der Freistellung ein gesundheitlicher Zusammen-
bruch (act. G 1.6 S. 14). Das Arbeitsverhältnis endete per 31. Oktober 2009
(act. G 1.19).
A.c Vom 23. Januar bis 7. Dezember 2009 war der Versicherte in stationärer
Behandlung und danach bis 23. Dezember 2009 in ambulanter Behandlung
(Tagesklinik) im Max-Planck-Institut für Psychiatrie (act. G 1.9, G 1.10). Am
20. Oktober 2009 erfolgte im Auftrag der Versicherung eine psychiatrische Be-
gutachtung des Versicherten durch Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie FHM. Im Gutachten vom 31. Oktober 2009 stelle der
Facharzt die Diagnose schwere depressive Episode mit psychotischen Symp-
tomen (ICD-10: F 32.3; Der Versicherte sei sicher noch mindestens bis zum
Klinikaustritt voll arbeitsunfähig; act. G 1.6).
A.d Gemäss den Arztberichten vom 26. Februar und 6. April 2010 von Klini-
karzt E.___, FA für psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie, F.___
GmbH, war der Versicherte vom 29. Dezember 2009 bis 5. Februar 2010 und
vom 10. bis 20. März 2010 in stationärer psychiatrisch-psychotherapeutischer
Behandlung (act. G 1.7 f.).
A.e Weitere Hospitalisationen im Max-Planck-Institut für Psychiatrie erfolgten
vom 1. bis 21. Juli und vom 16. November bis 23. Dezember 2010 (act. G 1.10
S. 5 f.). Im Arztbericht vom 1. September 2010 nahm Dr. med. G.___, Ober-
arzt, Max-Planck-Institut für Psychiatrie, zu den Fragen der IV-Stelle Appenzell
Ausserrhoden Stellung (act. G 1.9). Der Versicherte leide an einer schweren
depressiven Episode mit psychotischen Merkmalen (ICD-10: F32.3), beste-
hend seit Januar 2009. Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Vorstandsvorsit-
zender bestehe eine Arbeitsunfähigkeit (bzw. Leistungsminderung) von 80%
seit 23. Januar 2009 in voller Ausprägung. Die bisherige Tätigkeit sei aus me-
dizinischer Sicht nicht mehr zumutbar. Im Arztbericht vom 25. Februar 2011
nahm Dr. G.___ Stellung zu den Fragen der Versicherung (act. G 1.11). Der
Facharzt ging von einer täglich zumutbaren Arbeitsintensität von 2 Stunden
bzw. von einer Arbeitsunfähigkeit von 80% aus, wobei nur Tätigkeiten möglich
seien, die deutlich unter der Verantwortungsintensität eines Vorstandes lägen.
A.f Mit Verfügung vom 14. Juni 2011 sprach die IV-Stelle für Versicherte im
Ausland, Genf (nachfolgend IV-Stelle), dem Versicherten auf Basis einer 80%
igen Invalidität eine ganze Rente sowie zwei Kinderrenten ab 1. Dezember
2010 zu (act. G 7.35).
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A.g Am 6./7. Juni 2012 schlossen der Versicherte und die Arbeitgeberin eine
Vergleichsvereinbarung zur Regelung der gegenseitigen Ansprüche aus dem
beendeten Arbeitsverhältnis ab (act. G 1.19, G 7.48). Die Vereinbarung bein-
haltet u.a. Krankentaggelder für den Monat Oktober 2009 und Bonuszahlun-
gen für die Jahre 2008 und 2009. Im Weiteren wurde ein Teilverzicht auf das
direkte Forderungsrecht gegenüber der Versicherung vereinbart. Ausgenom-
men wurden der Zeitraum vom 1. November 2009 bis 8. Januar 2011, der
Taggeldanspruch aus einer mehr als 80%igen Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum
vom 1. November 2009 bis 8. Januar 2011 und jenen aus einer allfälligen Er-
höhung des massgeblichen Verdienstes in der Höhe von Fr. 382'000.-. Die
Vereinbarung wurde vom Kreisgericht St. Gallen mit Entscheid vom 7. Juni
2012 genehmigt (act. G 7.48).
A.h Im Arztbericht vom 12. Juni 2012 ging Dr. med. H.___, Oberarzt Max-
Planck-Institut für Psychiatrie, von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (act.
G 1.12). Mit Arztbericht vom 9. Juli 2012 erläuterte Dr. G.___ seine früheren
Arbeitsfähigkeitseinschätzungen. Beim Versicherten bestehe hinsichtlich der
bisherigen Tätigkeit als Vorstandsvorsitzender eine 100%ige Arbeitsunfähig-
keit über den gesamten Zeitraum (act. G 1.13). Mit Schreiben vom 1. Juli 2013
nahm Dr. H.___ zu den Fragen des Rechtsanwalts des Versicherten, lic. iur.
Th. Schönenberger, St. Gallen, Stellung. Der Facharzt ging für jenen Zeitpunkt
von einer gänzlichen Arbeitsunfähigkeit aus (act. G 7.32).
B.
B.a In der Klage vom 8. Dezember 2014 stellte der Rechtsvertreter des An-
sprechers, Dr. iur. Eugen Mätzler, St. Gallen, die folgenden Rechtsbegehren
(act. G 1): 1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. 442'364.10
nebst Zins zu 5% seit 1. Januar 2010 zu bezahlen, unter Kosten- und Ent-
schädigungsfolge zulasten der Beklagten.
B.b In der Klageantwort vom 17. März 2015 beantragte die Beklagte, die Kla-
ge vom 8. Dezember 2014 sei vollumfänglich abzuweisen, unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers (act. G 7).
B.c In der Replik vom 14. September 2015 änderte der Kläger das Rechtsbe-
gehren wie folgt (act. G 24): "Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr.
256'998.20 nebst Zins zu 5% seit 1. Januar 2010 zu bezahlen; unter Kosten-
und Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten." Die Reduktion der Forde-
rung sei erfolgt, weil die Beklagte nebst den Zahlungen an den Kläger von
rund Fr. 370'000.- weitere rund Fr. 114'000.- direkt an die ehemalige Arbeitge-
berin geleistet habe sowie wegen der anteilsmässigen Anrechnung des Bonus
2009 gemäss Vergleichsvereinbarung vom 6./7. Juni 2012.
B.d In der Duplik vom 11. Januar 2016 hielt die Beklagte an ihren Anträgen
vollumfänglich fest (act. G 32).
Erwägungen
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversi-
cherung zur sozialen Krankenversicherung. Die Taggeldversicherung wurde
abgeschlossen zwischen der Versicherungsträgerin, der Winterthur Versiche-
rungen AG, Winterthur (Rechtsnachfolgerin: AXA Versicherungen AG, Win-
terthur; nachfolgend Beklagte), und der Versicherungsnehmerin, die B.___
AG, St. Gallen. Unbestritten ist, dass der Kläger während des eingeklagten
Zeitraumes bei der Beklagten für das Risiko der Arbeitsunfähigkeit in Folge
Krankheit kollektivversichert war. Die Versicherungsbedingungen und -leistun-
gen richten sich insbesondere nach der Versicherungspolice Nr. XXXXXX
(act. G 1.2), der Ergänzung zur Versicherungspolice betreffend versicherter
Höchstlohn vom 27. Juli 2009 (act. G 1.3) und den Allgemeinen Vertragsbe-
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stimmungen für die „Die Krankentaggeldversicherung für das Personal“, AVB
Ausgabe 07.2006 (act. G 1.4, nachfolgend AVB).
1.2 Gemäss Art. F7 AVB kann die versicherte Person an ihrem schweizeri-
schen Arbeitsort Klage erheben. Der Kläger hatte seinen Arbeitsort in I.___,
womit die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St.
Gallen gegeben ist. Das Ver-sicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO;
sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung
(ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatz-
versicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisge-
mäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl.
etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der
sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungs-
verfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558 E.
4.6).
1.4 Die Eintretensvoraussetzungen sind erfüllt. Auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen ge-
mäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versi-
cherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243
Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversiche-
rungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den
Streitwert das vereinfachte Verfahren.
2.2 Da der Kläger anwaltlich und die Beklagte durch Mitarbeitende im eigenen
Rechtsdienst vertreten ist und der Kläger in der begründeten Klageschrift die
Tatsachenbehauptungen hinreichend substantiiert vorgebracht hat, zog die
Verfahrensleitung anstelle einer mündlichen Verhandlung einen doppelten
Schriftenwechsel in Betracht (vgl. Art. 246 Abs. 2 ZPO). Diese Absicht wurde
den Parteien mit Schreiben vom 18. März 2015 mitgeteilt und ihnen die Mög-
lichkeit eröffnet, innert angesetzter Frist dagegen zu opponieren, ansonsten
ohne ihren Gegenbericht davon ausgegangen werde, dass sie mit dem Ver-
zicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung einverstanden seien
(vgl. act. G 8). Der Rechtsvertreter des Klägers verzichtete mit Schreiben vom
31. März und 22. April 2015 auf die Durchführung einer mündlichen Verhand-
lung (act. G 11, G 13). Die Beklagte nutzte die ihr eröffnete Möglichkeit, gegen
den Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung zu opponie-
ren, nicht (act. G 16). Es ist daher von einem einvernehmlichen Verzicht auf
die Durchführung einer mündlichen Verhandlung auszugehen (vgl. BGE 140
III 450). Die Klage wird daher basierend auf dem doppelten Schriftenwechsel
beurteilt.
2.3 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt von Am-
tes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale Untersu-
chungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend siche-
ren Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei nicht an die Beweisanträge ge-
bunden und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch
jedoch nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstel-
lung des Sachverhalts entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Be-
weisführung und haben insbesondere die Beweismittel zu benennen und bei-
zubringen (vgl. PETER GUYAN in: KARL SPÜHLER/LUCA TENCHIO/DOMI-
NIK INFANGER [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozess-
ordnung, 2. Aufl., Basel 2013, Art. 153 N 3 ff., insbes. N 9; FRANZ HASEN-
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BÖHLER in: THOMAS SUTTER-SOMM/FRANZ HASENBÖHLER/CHRIS-
TOPH LEUENBERGER [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf
2013 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND HAUCK in: ZPO
Kommentar, Art. 247 N 33; BGE 125 III 231 E. 4a und 107 II 233 E. 2c). Die
Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an der Beweislast. Kann etwa das
Bestehen einer entscheiderheblichen Tatsache durch das Gericht weder be-
jaht noch verneint werden, entscheidet es gemäss Art. 8 des Schweizerischen
Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) nach Beweislastgesichtspunkten (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000, 4C.283/1999, E. 2b; HAUCK in: ZPO
Kommentar, Art. 247 N 37).
2.4 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig
von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befin-
den, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festzulegen. Aus Sicht der ZPO sind die verschiedenen Beweis-
mittel gleichwertig (vgl. HASENBÖHLER in: ZPO Kommentar, Art. 157 N 8 f.).
Erachtet das Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen
bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne
Weiterungen abschliessen (vgl. auch THOMAS WEIBEL in: ZPO Kommentar,
Art. 183 N 8 ff.).
3.
3.1 Der Kläger machte in der Klage vom 8. Dezember 2014 weitergehende
Taggeldansprüche im Umfang von Fr. 442'364.10 nebst Zins zu 5% seit Janu-
ar 2010 geltend (act. G 1). In der Replik reduzierte er die Forderung auf Fr.
256'998.20 nebst Zins zu 5% seit Januar 2010 (act. G 24). Zur Begründung
der Forderung führt der Kläger insbesondere aus, dass bei der Krankentag-
geldberechnung der zugrunde gelegte Verdienst nicht korrekt ermittelt bzw.
nicht sämtliche Lohnbestandteile berücksichtigt worden seien. Zudem sei nicht
von einer 80%igen, sondern von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszuge-
hen (act. G 1, G 24). Die Beklagte vertritt den Standpunkt, dass sie keine wei-
teren Taggelder schulde (act. G 7, G 32). Zur Begründung führt sie insbeson-
dere an, dass nicht von einer 100%igen, sondern nur von einer 80%igen Ar-
beitsunfähigkeit auszugehen sei. Zudem müsse sich der Kläger aufgrund der
Schadensminderungspflicht anrechnen lassen, was er in einer leidensange-
passten Tätigkeit hätte verdienen können. Hinsichtlich des versicherten Ver-
dienstes sei nicht auf den in der Versicherungspolice genannten versicherten
Höchstlohn, sondern auf den AHV-Lohn abzustellen. Dieser setze sich zusam-
men aus dem Grundgehalt (Fr. 297'600.-), dem Bonus für das Jahr 2008 (Fr.
84'800.-) und dem Privatanteil an der Nutzung des Geschäftswagens (Fr.
8'518.-), insgesamt Fr. 390'918.-. Nicht zu berücksichtigen seien die Reprä-
sentationsspesen (Fr. 20'400.-) und die weitere Bonuszahlung von Fr.
106'000.-. Der Taggeldanspruch betrage Fr. 479'815.- (Taggeldansatz [Fr.
390'918.- x 0.8 / 365 Tage] x Anspruchsdauer [700 Tage] x Arbeitsunfähig-
keitsgrad [80%]). Da bereits Fr. 484'756.80 an Taggeldern ausbezahlt worden
seien, habe der Kläger keinen weiteren Taggeldanspruch gegenüber der Be-
klagten (vgl. act. G 7.46).
3.2 Die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers begann unbestritte-
nermassen am 9. Januar 2009 (act. G 7.2). Gemäss Versicherungspolice sind
Krankentaggelder während maximal 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von
30 Tagen versichert (act. G 1.2 f.). Der taggeldrelevante Zeitraum umfasst
folglich die Zeit vom 8. Februar 2009 bis 8. Januar 2011.
3.3 Gemäss Schreiben vom 2. Oktober 2013 bezahlte die Beklagte Kranken-
taggelder im Betrag von Fr. 370'786.60 (act. G 1.14). Dieser Betrag setzt sich
aus folgenden Teilzahlungen zusammen (vgl. act. G 7.46): Fr. 153'284.00 (Bu-
chungsdatum: 24.11.2009), Fr. 34'570.35 (07.04.2011), Fr. 162'711.25
(08.08.2011) und Fr. 20'221.00 (24.02.2012). Am 13. Juni 2012 zahlte die Be-
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klagte weitere Taggelder im Umfang von Fr. 113'970.20 an die Versicherungs-
nehmerin (act. G 7.47). Die bisher ausbezahlten Taggelder belaufen sich so-
mit auf insgesamt Fr. 484'756.80 (act. G 7 S. 18, G 24 S. 14).
3.4 Streitig und damit zu prüfen ist der Anspruch des Klägers auf weitere bzw.
höhere Taggelder für die Zeit vom 8. Februar 2009 bis 8. Januar 2011.
4.
4.1 Der Kläger begründet seine (weitergehende) Taggeldforderung insbeson-
dere damit, dass er während dem versicherungstechnisch relevanten Zeitraum
zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei, was durch ärztliche Arbeitsunfähigkeits-
bescheinigungen belegt sei (act. G 1 S. 4, G 1.6 - G 1.13).
4.2 Der Anspruch auf Taggelder setzt eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähig-
keit voraus. Diese muss ärztlich festgestellt sein und im Ausmass mindestens
25% betragen (Art. C1 Abs. 1 AVB). Bei voller Arbeitsunfähigkeit wird das in
der Versicherungspolice aufgeführte Taggeld bezahlt. Bei teilweiser Arbeitsun-
fähigkeit richtet sich die Höhe nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit; we-
niger als 25% ergeben jedoch keinen Anspruch (vgl. Art. C2 Abs. 1 f. AVB).
Ab Beginn der Auszahlung einer IV-Rente entspricht das Taggeld maximal
dem Erwerbsunfähigkeitsgrad des IV-Entscheids (Art. C2 Abs. 3 AVB).
4.3 Der Kläger macht geltend, seit 9. Januar 2009 an einer depressiven Er-
krankung zu leiden, was von der Beklagten anerkannt wird. Im Arztbericht vom
9. April 2009 stellten Dr. med. J.___, Oberarzt, und Dr. med. K___, Assistenz-
ärztin, Max-Planck-Institut für Psychiatrie, die Diagnose schwere depressive
Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10: F32.3; act. G 7.6). Der psy-
chiatrische Gutachter Dr. D.___ stellte im Gutachten vom 31. Oktober 2009
gleichfalls die Diagnose schwere depressive Episode mit psychotischen
Symptomen (ICD-10: F32.3; act. G 1.6 S. 16). Facharzt E.___ ging in den
Arztberichten vom 26. Februar und 6. April 2010 von einer schweren depressi-
ven Episode (ICD-10: F32.2; act. G 1.7) bzw. von einer depressiven Episode,
gegenwärtig remittiert (ICD-10: F32.4; act. G 1.8) aus. Dr. G.___ nannte in
den Arztberichten vom 1. September 2010 und 25. Februar 2011 als Diagnose
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine schwere depressive Episode, mit
psychotischen Merkmalen (ICD-10: F32.3; act. G 1.9, G 1.11). Bei den gestell-
ten Diagnosen handelt es sich um Krankheiten im Sinne von Art. B1 Abs. 1
AVB.
4.4 Uneinig sind sich die Parteien hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit des Klä-
gers.
4.4.1
Folgende Arztberichte äussern sich zur Arbeitsunfähigkeit:
Aussteller
Datum
Arbeitsunfähigkeit des
Klägers
act.
Dr. J.___,
Dr. K___
09.04.2009
100%
seit min-
destens 23.01.2009 G 7.6
Dr. D.___ 31.10.2009
100%
für alle Tätigkeiten
G 1.6 S. 18
Dr. G.___, Dr. L.___
07.04.2010 100%
mindestens bis zum Klinikaus-
tritt am 23.12.2009 G 7.11
Dr. G.___ 16.07.2010
100%
als Vor-
standsvorsitzender G 7.16
Dr. G.___ 01.09.2010
80% als Vorstandsvor-
sitzender; Leistungsfähigkeit 20%; bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar;
seit Jan. 2009
G 1.9 S. 2 f.
Dr. G.___ 15.11.2010
80% Leistungsminde-
rung um 80%; diverse Einschränkungen wie keine Bildschirmarbeit, benötigt
Hilfe am Arbeitsplatz; seit 21.01.2009 G 7.19
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Aussteller
Datum
Arbeitsunfähigkeit des
Klägers
act.
Dr. G.___
25.02.2011
80% kann die Funktion
als Vorstandsvorsitzender nicht mehr ausüben; nur Arbeiten mit weniger Ver-
antwortung sind noch möglich
G 1.11 S. 3
Dr. G.___
12.05.2011
100%
seit 23.01.2009
G 7.25
Dr. H.___
12.06.2012
100%
G 1.12
Dr. G.___
09.07.2012
100% bezogen auf die
bisherige Tätigkeit;
80%ige AUF für "einfachere" Tätigkeiten; seit
23.01.2009
G 1.13
Folgende Klinikaufenthalte sind aktenkundig:
Dauer (von, bis)
Kli-
nik
Art
act.
23.01.2009 21.08.2009
Max-Planck-Insti-
tut
stationär
G 1.10
23.08.2009 28.08.2009
Max-Planck-Insti-
tut
stationär
G 1.10
31.08.2009 22.09.2009
Max-Planck-Insti-
tut
stationär
G 1.10
24.09.2009 07.12.2009
Max-Planck-Insti-
tut
stationär
G 1.10
07.12.2009 11.12.2009
Max-Planck-Insti-
tut
Tagesklinik
G 1.10
14.12.2009 18.12.2009
Max-Planck-Insti-
tut
Tagesklinik
G 1.10
21.12.2009 23.12.2009
Max-Planck-Insti-
tut
Tagesklinik
G 1.10
29.12.2009 05.02.2010
F.___
stationär
G 1.7
10.03.2010 20.03.2010
F.___
stationär
G 1.8
15.06.2010 17.06.2010
Max-Planck-Insti-
tut
Tagesklinik
G 1.10
21.06.2010 25.06.2010
Max-Planck-Insti-
tut
Tagesklinik
G 1.10
28.06.2010 30.06.2010
Max-Planck-Insti-
tut
Tagesklinik
G 1.10
01.07.2010 21.07.2010
Max-Planck-Insti-
tut
Stationär
G 1.10
16.11.2010 23.12.2010
Max-Planck-Insti-
tut
Stationär
G 1.10
4.4.2
Im versicherungstechnisch relevanten Zeitraum vom 9. Januar 2009
bis 8. Januar 2011 war der Kläger während rund 15 Monaten in stationärer
bzw. tagesklinischer Behandlung. Da die Behandlungsbedürftigkeit ausgewie-
sen ist und diese von der Beklagten auch nicht bestritten wird, ist an Tagen
mit Klinikaufenthalt (stationär oder Tagesklinik) von einer 100%igen Arbeitsun-
fähigkeit des Klägers auszugehen, da selbst eine allfällige Restarbeitsfähigkeit
nicht bzw. nicht in zumutbarer Weise wirtschaftlich hätte verwertet werden
können.
4.4.3 Hinsichtlich der Zeitspannen ohne Hospitalisation bzw. Tagesklinikau-
fenthalt des Klägers ist festzuhalten, dass lediglich in drei Fällen diese länger
als einen Monat dauerten (6. Februar bis 9. März 2010, 21. März bis 14. Juni
2010 und 22. Juli bis 15. November 2010) und für diese Zeitabschnitte eben-
falls ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorliegen. In Würdigung der
medizinischen Aktenlage (vgl. Erwägung 4.4.1) ist festzustellen, dass der Klä-
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ger wegen seiner depressiven Erkrankung die bisherige Tätigkeit als Vor-
standsvorsitzender bzw. CEO auch während der Zeitabschnitte ohne Hospita-
lisation bzw. Tagesklinikaufenthalt nicht mehr wirtschaftlich bzw. nutzbringend
(für einen potentiellen Arbeitgeber) hätte einsetzen können, weil die Zeitab-
schnitte ohne Klinikaufenthalt jeweils nur wenige Wochen bzw. Monate um-
fassten, die Zeiten mit Klinik¬aufenthalt deutlich überwogen und eine Leis-
tungsfähigkeit von (höchstens) 20% bei dieser anspruchsvollen Führungsfunk-
tion zu gering ist, denn um den Anforderungen des Betriebes (und den Erwar-
tungen der Kunden) gerecht werden zu können, muss doch ein Vorstandsvor-
sitzender bzw. CEO in hohem Masse (auch kurzfristig) verfügbar und leis-
tungsfähig sein. Vorliegend ist jedoch davon auszugehen, dass der Kläger ins-
besondere anspruchsvolle Aufgaben wie die Wahrnehmung der Führungsver-
antwortung, die strategische Geschäftsentwicklung und die Akquisition und
Pflege von Gross-/Schlüssel¬kunden nicht mehr hätte (gebührend bzw. aus-
reichend) wahrnehmen können. So führt die Beklagte in der Klageantwort
selbst aus (act. G 7 S. 11): "Denn es ist offensichtlich, dass bei einer Arbeits-
unfähigkeit von 80% die vertragsgemässe Ausübung einer Funktion als CEO
eines Unternehmens nicht oder nur beschränkt möglich ist und einem Patien-
ten auch nicht zwingend zugemutet werden kann." Vorliegend muss zudem
aufgrund der schweren depressiven Erkrankung und in Anbetracht der häufi-
gen und längeren Klinikaufenthalte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit da-
von ausgegangen werden, dass eine allfällige geringe Arbeitsfähigkeit auch
nicht in zumutbarer Weise in einer anderen Tätigkeit bzw. in einem anderen
Beruf hätte wirtschaftlich verwertet werden können (vgl. Art. B4 Abs. 1 AVB).
So ist denn auch weder aktenkundig noch wird von der Beklagten geltend ge-
macht, dass sie den Kläger aufgefordert und gemahnt hat, seine Restarbeits-
fähigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabengebiet zu verwerten. Dement-
sprechend ist auch hinsichtlich einer Tätigkeit in einem anderen Beruf oder
Aufgabengebiet von einer gänzlichen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (vgl. Art.
B4 Abs. 1 i.V.m. Art. D1 Abs. 3 f. AVB; act. G 7 S. 14).
4.5 Im Weiteren macht die Beklagte geltend, dass das Taggeld gemäss Art.
C2 Abs. 3 AVB nach dem Erwerbsunfähigkeitsgrad gemäss dem Entscheid
der Invalidenversicherung zu bemessen sei. Während die Beklagte in der Kla-
geantwort wegen der verspäteten IV-Anmeldung die Anwendung des Erwerbs-
unfähigkeitsgrades von 80% gemäss IV-Entscheid vom 14. Juni 2011 ab dem
23. Januar 2010 forderte, machte sie in der Duplik die Anwendbarkeit nur
noch ab Beginn der Auszahlung der IV-Rente, d.h. ab dem 1. Dezember 2010,
geltend (act. G 7 S. 13, G 32 S. 11).
4.5.1 Zur Abstellung auf den Erwerbsunfähigkeitsgrad gemäss IV-Ent-
scheid ist grundsätzlich festzustellen, dass eine entsprechende Regelung in
der Vertragspolice bzw. den inkludierten AVB aufgrund der privatrechtlichen
Vertragsfreiheit grundsätzlich statthaft ist. Speziell im vorliegenden Fall ist,
dass dem Kläger eine ganze IV-Rente auf der Basis eines Invaliditätsgrades
von 80% zugesprochen worden war, was dazu führt, dass eine selbständige
Anfechtung der Rentenverfügung in Bezug auf den Invaliditätsgrad rechtspre-
chungsgemäss am fehlenden Rechtsschutzinteresse scheitert (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 17. Mai 2011, 9C_858/2010, E. 2.3.2). Da der Versiche-
rungsnehmer (und der Kläger als Anspruchsberechtigter) beim Abschluss des
Versicherungsvertrages nicht mit der fehlenden gerichtlichen Überprüfbarkeit
in dieser speziellen Konstellation rechnen musste, kann bei Zusprache einer
ganzen IV-Rente nicht unbesehen auf den Invaliditätsgrad gemäss IV-Ent-
scheid abgestellt werden, weshalb - zumindest bei entsprechend begründeten
Begehren des Anspruchsberechtigten - im Rahmen der Leistungsprüfung eine
Überprüfung des Erwerbsunfähigkeitsgrades bzw. des Arbeitsunfähigkeitsgra-
des (Art. B 4 AVB) vorzunehmen ist, bzw. dieser im Falle der Klage der ge-
richt¬lichen Überprüfungsbefugnis unterliegt.
4.5.2 Da vom Kläger gestützt auf ärztliche Zeugnisse ein Arbeitsunfähig-
keitsgrad (Art. B 4 AVB) von 100% geltend gemacht wird, kann nicht unbese-
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hen auf den Invaliditätsgrad von 80% gemäss IV-Entscheid abgestellt werden,
sondern es ist (auch) für die Zeit ab Zahlung der Invalidenrente die Arbeitsfä-
higkeit des Klägers zu bestimmen. In krankentaggeldrechtlicher Hinsicht ist
aufgrund der vorliegenden Arztberichte, des stationären Klinik¬aufenthaltes
von 23. November bis 23. Dezember 2010 sowie in Anbetracht der fehlenden
wirtschaftlichen bzw. unzumutbaren Verwertbarkeit einer allfälligen geringen
Restarbeitsfähigkeit (vgl. Erwägung 4.4) auch für die Zeit vom 1. Dezember
2010 bis 8. Januar 2011 von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
4.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass während des gesamten taggel-
drelevanten Zeitraumes vom 8. Februar 2009 bis 8. Januar 2011 grundsätzlich
von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers auszugehen ist.
5.
Im Weiteren ist zu klären, welcher Schaden von der Taggeldversicherung ge-
deckt ist bzw. wonach sich der Leistungsanspruch des Klägers im Schadens-
fall bemisst.
5.1 Gemäss Art. C3 AVB wird der Schaden nach dem versicherten Lohn be-
messen. Als Grundlage für die Bemessung der Taggelder gilt gemäss Abs. 1
dieser Bestimmung der letzte vor Krankheitsbeginn im versicherten Betrieb
bezogene AHV-Lohn, welcher auf ein volles Jahr umgerechnet und durch 365
geteilt wird (Abs. 4). Noch nicht bezahlte Lohnbestandteile, auf die ein Rechts-
anspruch besteht, werden berücksichtigt (Abs. 3). Unterliegt der Lohn starken
Schwankungen, so wird auf einen angemessenen Durchschnittslohn pro Tag
abgestellt (Abs. 5).
5.2 Vorliegend ist daher von einer Schadensversicherung auszugehen, denn
der Versicherer, der für die effektiven Kosten einer Gesundheitsschädigung -
wie den Verdienstausfall - aufkommt, deckt einen Schaden, indem er die dem
Versicherten durch das Ereignis entstandene Vermögenseinbusse ausgleicht
(BGE 104 II 44 ff.; vgl. Art. 48 ff VVG). Danach ist die Leistungspflicht auf den
wirtschaftlichen Schaden beschränkt, der dem Anspruchsberechtigten durch
das schädigende Ereignis entstanden ist; der Anspruchsberechtigte soll aus
dem Schadensereignis keinen wirtschaftlichen Vorteil ziehen können (JÜRG
NEF, in: Honsell et al., Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, VVG,
Basel 2001 [nachfolgend VVG-Kommentar], Vorbemerkungen zu Art. 48 Rz
2). Dass die AVB für die Feststellung des Schadens zwar auf eine vergangene
Grösse (letztes Erwerbseinkommen) abstellen, welche möglicherweise nicht
dem durch das versicherte Ereignis tatsächlich eingetretenen, nur hypothe-
tisch berechenbaren Schaden entspricht, liegt im Rahmen der privatrechtli-
chen Vertragsfreiheit und ist nicht zu beanstanden.
5.3 Während der Kläger den Standpunkt vertritt, dass die Taggelder auf der
Basis eines Jahreslohns von Fr. 530'000.- zu ermitteln seien (vgl. act. G 1 S. 6
ff., G 24 S. 8 ff.), geht die Beklagte davon aus, dass gemäss Art. C3 Abs. 1
AVB auf den AHV-Lohn abzustellen sei, denn bei dem in der Versicherungs-
police genannten Betrag von Fr. 530'000.- handle es sich nur um den maximal
versicherten Lohn (act. G 7 S. 16 f., G 32 S. 6 ff.). Festzustellen ist diesbezüg-
lich, dass gemäss den Zusatzvereinbarungen zur Versicherungspolice in Ab-
weichung zum allgemein versicherten Jahreshöchstlohn von Fr. 250'000.- (vgl.
Art. C3 Abs. 7 AVB) dieser für den Kläger auf Fr. 400'000.- und ab 1. Juli 2009
auf Fr. 530'000.- erhöht worden war (act. G 1.2 S. 3, G 1.3, G 7.45). Aufgrund
der verwendeten Formulierungen "abweichender Jahreshöchstlohn
400'000" (act. G 1.2 S. 3) und "versicherter Höchstlohn CHF 530'000 pro Per-
son und Jahr" (act. G 1.3) sowie den weiteren Versicherungsbestimmungen,
dass die "effektiven Löhne" versichert seien (vgl. Art. 56 Ziff. 4 EVB: "Massge-
bend für die Lohndeklaration sind die Löhne bis zum versicherten Höchstlohn",
act. G 1.2 S. 4, G 1.3 S. 1), ist davon auszugehen, es sei die Absicht der Ver-
tragsparteien gewesen, dass sich der versicherte Verdienst nach dem effektiv
vergüteten Lohn bzw. dem AHV-Lohn richtet und es sich bei den genannten
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Beträgen von Fr. 400'000.- und Fr. 530'000.- um eine obere Begrenzung des
versicherten Lohnes handelt, ansonsten nicht der Wortbestandteil
"höchst" (Höchstlohn bzw. Jahreshöchstlohn) verwendet worden wäre. Anzu-
merken ist, dass ohne diese abweichende Vereinbarung zugunsten des Klä-
gers dessen Lohn nur bis Fr. 250'000.- versichert gewesen wäre (vgl. Art. C3
Abs. 7 AVB). Die vertragliche Vereinbarung zur Begrenzung des versicherten
Höchstlohnes ist denn auch keine ungewöhnliche Vertragsbestimmung und
aus versicherungstechnischer Sicht durchaus zweckmässig und zielführend
zur Haftungslimitierung. Die vom Kläger angerufene Bestimmung, dass für
Personen, die in der Police namentlich aufgeführt sind, der Jahreslohn gilt, der
mit der Versicherungsträgerin im Voraus vereinbart wurde (vgl. Art. C3 Abs. 6
Satz 1 AVB), ist vorliegend nicht von Relevanz, denn bei den vereinbarten Be-
trägen von Fr. 400'000.- bzw. Fr. 530'000.- handelt es sich nicht um einen im
Voraus vereinbarten Jahreslohn, von welchem im Schadensfall - unbesehen
des effektiv erzielten Lohns - auszugehen wäre (Summenversicherung), son-
dern - wie zuvor dargelegt - lediglich um eine Begrenzung des maximal versi-
cherten Lohns.
5.4 Nachfolgend ist der versicherungstechnisch relevante AHV-Lohn des Klä-
gers im Jahr vor der Erkrankung zu bestimmen.
5.4.1 Gemäss der Zielvereinbarung vom 31. Januar 2008 zwischen Kläger
und Arbeitgeberin (act. G 1.15) setzt sich der Lohn des Klägers zusammen
aus dem fixen Grundlohn (monatliche Teilzahlungen) und zwei von der Zieler-
reichung abhängigen Beträgen (Variable 1: pers./qualitative Zielerreichung;
Variable 2: EVA "earnd value added") sowie Pauschalspesen. Das Verhältnis
zwischen fixem Grundlohn und den variablen Bonuszahlungen liegt gemäss
Zielvereinbarung bei rund 60% zu 40%.
5.4.2 Unbestritten ist, dass der fixe Grundlohn in der Höhe von Fr.
297'600.- pro Jahr zum versicherten Lohn zählt (act. G 1 S. 8, G 1.15, G 7 S.
14).
5.4.3 Hinsichtlich der variablen Lohnzahlungen ist festzustellen, dass eine
Bonuszahlung (Provision) in der Höhe von Fr. 80'000.- im Mai 2008 ausbe-
zahlt wurde (act. G 1.17, G 7.39; G 24.1, E-Mail vom 9. Mai 2008). Weitere
Bonuszahlungen in der Höhe von Fr. 84'800.- und Fr. 106'000.- wurden nach
Erledigung der arbeitsrechtlichen Auseinandersetzung ausbezahlt (vgl. Ver-
gleichsvereinbarung vom 6./7. Juni 2012, act. G 1 S. 8, G 1.19). Während der
Kläger den Standpunkt vertritt, dass die beiden erstgenannten Boni das Jahr
2008 und letzterer das Jahr 2009 betreffen (act. G 1 S. 8; G 1.20), stimmte die
Beklagte erst in der Duplik dieser Zuordnung der Boni zu (act. G 7 S. 14 f., G
7.42, G 32 S. 9). Vor dem Hintergrund von Art. C3 Ziff. 5 AVB erscheint es ge-
rechtfertigt, auf die effektiven Einkommenszahlen für das Jahr 2008 abzustel-
len, zumal für das Jahr 2009 aufgrund des frühen Eintritts der Arbeitsunfähig-
keit keine repräsentativen Zahlen vorliegen. Dementsprechend ist, basierend
auf den Bonuszahlungen für das Jahr 2008 von Fr. 80'000.- und Fr. 84'800.-,
von einem versicherten variablen Lohn von Fr. 164'800.- auszugehen.
5.4.4
Im Weiteren ist unbestrittenermassen der Privatanteil an der Nutzung
des Geschäftswagens in der Höhe von Fr. 8'518.- pro Jahr beim versicherten
Lohn zu berücksichtigen (act. G 1 S. 9, G 7 S. 16).
5.4.5 Unterschiedlicher Ansicht sind die Parteien bezüglich der Berücksich-
tigung der pauschalen Spesenentschädigung von jährlich Fr. 20'400.-. Ge-
mäss Art. C3 AVB ist nur der AHV-Lohn versichert. Die Berücksichtigung von
Zahlungen als AHV-Lohn bestimmt sich nach Art. 7 ff. der Verordnung über
die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVV; SR 831.101]. So gehören
Unkostenentschädigungen nicht zum massgebenden Lohn (Art. 7 AHVV). Als
Unkosten gelten Auslagen, die dem Arbeitnehmer bei der Ausführung seiner
Arbeit entstehen (Art. 9 Abs. 3 AHVV; vgl. dazu auch die Wegleitung über den
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massgebenden Lohn in der AHV, IV und EO des Bundesamtes für Sozialversi-
cherungen BSV, gültig ab 1. Januar 2008, Rz. 3001 ff.). Von den ausbezahlten
fixen Spesen von Fr. 1'700.- pro Monat (Fr. 20'400.- pro Jahr) wurden denn
auch keine AHV-Beiträge abgezogen (vgl. bspw. act. G 1.16, G 7.40). Der Klä-
ger hat auch nicht dargetan, dass es sich bei den Pauschalspesen um einen
Lohn im Rechtssinne, mithin um ein Entgelt für erbrachte Leistung im Sinne
von Art. 319 OR handelt. Gemäss der Bemerkung im Lohnausweis des Jahres
2008 vom 26. Januar 2009 wurde das Spesenreglement der B.___ AG durch
den Kanton St. Gallen am 25. September 2007 genehmigt (act. G 1.17), wes-
halb mangels gegenteiliger Indizien davon auszugehen ist, dass die ausge-
richtete pauschale Spesenentschädigung lediglich eine Vergütung für die dem
Kläger bei der Ausführung seiner Arbeit entstandenen Auslagen ist. Da die
pauschale Spesenentschädigung folglich kein Bestandteil des AHV-Lohnes
ist, gehört sie gemäss den anwendbaren AVB auch nicht zum versicherten
Lohn. Daran vermag der Einwand des Klägers, dass die Beklagte im Schrei-
ben vom 11. März 2013 (act. G 7.31) die Pauschalspesen als versicherten
Lohn einstufte, nichts zu ändern, denn diese Aussage ist nicht als Schuldaner-
kennung (ohne Rechtsgrund) zu sehen (vgl. Art. 17 OR), zumal die Rechtsver-
treter der Parteien damals Vergleichsverhandlungen vorbereiteten bzw. führ-
ten (vgl. act. G 1.14).
5.4.6
Der versicherungstechnisch relevante AHV-Lohn des Klägers beträgt
folglich Fr. 470'918.- (Fr. 297'600.- + Fr. 164'800.- + Fr. 8'518.-).
6.
6.1 Gemäss der Versicherungspolice entspricht das bei 100%iger Arbeitsun-
fähigkeit entrichtete Krankentaggeld grundsätzlich 80% des versicherten Loh-
nes. Vorliegend ist die vertragliche Begrenzung des versicherten jährlichen
Höchstlohnes (Fr. 400'000.- bis 30. Juni 2009 und Fr. 530'000.- ab 1. Juli
2009) zu beachten (vgl. act. G 1.2 S. 3, G 1.3, G 7.45). Der Taggeldansatz bei
100%iger Arbeitsunfähigkeit beträgt demzufolge bis 30. Juni 2009 Fr. 876.70
(Fr. 400'000.- / 365 Tage x 0.8) und ab 1. Juli 2009 Fr. 1'032.15 pro Tag (Fr.
470'918.- / 365 Tage x 0.8).
6.2 Der Taggeldanspruch des Kläger beläuft sich bei 100% Arbeitsunfähigkeit
für die Zeit vom 8. Februar 2009 bis 8. Januar 2011 auf Fr. 700'275.65 (8.
Februar bis 30. Juni 2009: 143 Tage zu Fr. 876.70 und 1. Juli 2009 bis 8. Ja-
nuar 2011: 557 Tage zu Fr. 1'032.15).
6.3 Nachfolgend sind die von der Beklagten geltend gemachten Leistungskür-
zungen zu prüfen.
6.3.1 Die Beklagte macht eine Leistungskürzung wegen verspäteter IV-An-
meldung im Umfang von Fr. 2'532.- geltend (G 7 S. 6 f., G 32 S. 11 Rz. 27).
Gemäss Art. D1 Abs. 1 AVB ist der Versicherte verpflichtet, einen voraussicht-
lichen Leistungsanspruch bei der IV anzumelden. Verweigert er nach Auffor-
derung der Versicherung die Anmeldung bei der IV, werden die Taggeldleis-
tungen ab dem 365. Tag seit Beginn der Arbeitsunfähigkeit um den Betrag der
maximalen einfachen IV-Rente gekürzt. Die Beklagte forderte den Kläger mit
Brief vom 27. Juli 2009 und Erinnerungsschreiben vom 9. September 2009 zur
Anmeldung bei der Invalidenversicherung auf (act. G 7.36 f.). Mit Schreiben
vom 15. Januar 2010 informierte die Beklagte den Kläger, dass sie wegen der
verspäteten IV-Anmeldung die Leistungen ab 1. Januar 2010 um die maximale
IV-Rente kürzen werde (act. G 7.21, G 7.38). Trotz wiederholter Aufforderung
meldete sich der Kläger erst am 14. Juni 2010 zum Bezug von Leistungen bei
der Invalidenversicherung an (act. G 7.35). Der Kläger erhielt infolgedessen
nicht bereits ab dem 1. Januar sondern erst ab dem 1. Dezember 2010 eine
Rente der Invalidenversicherung. Die Beklagte ist daher grundsätzlich berech-
tigt, die Versicherungsleistungen ab 8. Januar 2010 um den Betrag der maxi-
malen einfachen IV-Rente zu kürzen. Die maximale einfache IV-Rente betrug
im Jahr 2010 Fr. 2'280.- pro Monat. Demzufolge könnte die Beklagte die zu
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leistenden Taggelder im Zeitraum vom 8. Januar 2010 bis 30. November 2010
um Fr. 24'565.15 kürzen (Januar 2010: 1'765.15 [2'280.- / 31 x 24]; Februar
bis November 2010: Fr. 22'800.- [10 x 2'280.-]). Zudem könnte sie gemäss Art.
C4 Abs. 1 AVB ihre Taggelder im Zeitraum vom 1. Dezember 2010 bis 8. Ja-
nuar 2011 um die dem Kläger ausgerichtete IV-Rente von Fr. 261.45 kürzen
(Dezember 2010: Fr. 207.-, 1. bis 8. Januar 2011: Fr. 54.45 [Fr. 211.- / 31 x 8];
vgl. IV-Verfügung vom 14. Juni 2011, act. G 7.35). Die Beklagte könnte folg-
lich die zu leistenden Taggelder im Zeitraum vom 8. Januar 2010 bis 8. Januar
2011 um insgesamt Fr. 24'826.60 (Fr. 24'565.15 + Fr. 261.45) kürzen. Sie hat
eine Leistungskürzung wegen verspäteter IV-Anmeldung jedoch nur in der
Höhe von Fr. 2'532.- geltend macht. Dies muss dahingehend interpretiert wer-
den, dass sie ihre Leistungskürzungsberechtigung gemäss Art. D1 Abs. 1 und
Art. C4 Abs. 1 AVB selbstgewählt auf den Betrag beschränkt hat, welcher der
Kläger bei rechtzeitiger IV-Anmeldung als Rente erhalten hätte. Da dies im Er-
messen der Beklagten liegt, ist die zu berücksichtigende Leistungskürzung auf
den geltend gemachten Betrag von Fr. 2'532.- zu beschränken (vgl. act. G 7
S. 7 Rz. 17, act. G 32 S. 11 Rz. 27).
6.3.2 Im Weiteren verlangt die Beklagte die Anrechnung der Boni (Fr.
106'000.- und Fr. 84'800.- abzüglich Fr. 1'858.65 [anteilsmässige Kürzung für
die Zeit vom 1. bis 8. Januar 2009, als der Kläger noch nicht krank war]) im
Umfang von Fr. 188'941.35 (act. G 32 S. 10). Der Kläger vertritt diesbezüglich
den Standpunkt, dass nur der Bonus von Fr. 106'000.- im Umfang von 80%
und entsprechend der Anzahl Tage mit Taggeldanspruch (335 Tage, 8. Febru-
ar bis 31. Dezember 2009) zu berücksichtigen sei (act. G 1 S. 9). Diesbezüg-
lich ist festzustellen, dass sich die Anrechenbarkeit von Boni an den Taggeld-
anspruch aus der Versicherungspolice und insbesondere den AVB ergibt,
denn die Grundlage der Entschädigungspflicht ist der wirtschaftliche Schaden
bzw. der entgangene versicherte Verdienst (vgl. Art. A1 AVB). Folglich redu-
ziert sich der Schaden (vgl. Erwägung 5) um die trotz Arbeitsunfähigkeit vom
Arbeitgeber erhaltenen Leistungen, wie vorliegend die Boni (Provisionen). Re-
levant bei der zeitlichen Zuordnung von Boni ist nicht wann, sondern für wel-
chen Zeitraum bzw. für welches Kalenderjahr diese ausgerichtet worden sind
(vgl. Art. C3 Abs. 3 AVB). Der Bonus von Fr. 84'800.- ist vorliegend unbeacht-
lich, da dieser dem Geschäftsjahr 2008 zuzuordnen ist. Der Bonus von Fr.
106'000.- ist - entsprechend der Vergleichsvereinbarung vom 6./7. Juni 2012
zwischen dem Kläger und der Arbeitgeberin (act. G 1.19) - dagegen dem Ge-
schäftsjahr 2009 zuzuordnen und im Verhältnis zu den Tagen ohne Taggeld-
anspruch zu kürzen. Die Beklagte leistete Taggelder erst für die Zeit nach der
vereinbarten Wartezeit, d.h. ab dem 8. Februar 2009 (vgl. Art. C6 Abs. 1 i.V.m.
Art. C8 AVB, act. G 1.2 f., G 32 S. 10). Während der Wartezeit war denn auch
der Arbeitgeber, da die vereinbarte Wartefrist mehr als drei Tage beträgt, zur
Lohnfortzahlung verpflichtet. Der vom versicherten Verdienst (vgl. Erwägung
5.4.6 und 6.1) in Abzug zu bringende Bonusanteil - da der Bonus trotz Arbeits-
unfähigkeit entrichtet wurde - beträgt demzufolge Fr. 94'964.40 (Fr. 106'000.- /
365 x [365 - 8 - 30]). Wird dieser Betrag nicht mit dem versicherten Verdienst,
sondern direkt mit dem Taggeldanspruch verrechnet und entspricht das Tag-
geld nicht 100%, sondern wie vorliegend 80% des versicherten Verdienstes,
so ist der in Abzug zu bringende Bonusanteil entsprechend zu reduzieren (vgl.
act. G 1.2 f.). Folglich beträgt der vom Taggeldanspruch in Abzug zu bringen-
de Betrag Fr. 75'971.50 (Fr. 94'964.40 x 0.8).
7.
7.1 Der Taggeldanspruch des Kläger für die Zeit vom 8. Februar 2009 bis 8.
Januar 2011 beläuft sich nach vorgenommener Kürzung wegen der verspäte-
ten IV-Anmeldung (Fr. 2'532.-; vgl. Erwägung 6.3.1) und nach Abzug des Bo-
nusanteils (Fr. 75'971.50; vgl. Erwägung 6.3.2) auf Fr. 621'772.15. Die Beklag-
te hat bisher Taggelder in der Höhe von Fr. 484'756.80 ausbezahlt (vgl. Erwä-
gung 3.3). Folglich besteht ein Anspruch des Klägers auf weitergehende Tag-
gelder im Umfang von Fr. 137'015.35 (Fr. 621'772.15 - Fr. 484'756.80).
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7.2 Auf den Taggeldnachzahlungen macht der Kläger seit 1. Januar 2010
Verzugszinsen von 5% geltend (act. G 1).
7.2.1 Die in erster Linie anwendbaren AVB enthalten keine Bestimmungen
zum Verzug und zur allfälligen Pflicht der säumigen Partei, Verzugszinsen zu
bezahlen. In diesem Fall richtet sich die Verzugszinspflicht insb. nach Art. 102
ff. des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivil-
gesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220; vgl. BGE 119 V
135 E. 4c, Urteile des Bundesgerichts vom 2. August 2011, 9C_334/2011, E.
4.1, und vom 9. Juli 2007, B 136/06, E. 6.2). Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die
Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberations-
frist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an gerechnet fällig, in dem der Versi-
cherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des An-
spruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Re-
gelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mahnung entbehrlich macht, da
es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünf-
te und Belege erhalten hat. So gerät der Versicherer denn auch erst mit einer
Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann
treten Fälligkeit und Verzug sofort ein (JÜRG NEF, in: Basler Kommentar zum
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41 Rn 20).
7.2.2
Die vom Kläger eingeklagte Forderung bezieht sich auf höhere als die
bereits ausbezahlten Taggelder von Fr. 484'756.80 (act. G 1, G 7 S. 18, G 24
S. 14; vgl. Erwägung 3.3). Hinsichtlich der eingeklagten höheren Taggelder
lässt sich den Akten nicht entnehmen, dass die Beklagte vom Kläger - nach
Vorliegen der zur Prüfung des (weitergehenden) Taggeldanspruches erforder-
lichen Akten - gemahnt worden wäre. Anzumerken ist, dass noch im Jahr
2012 - basierend auf der Vereinbarung zwischen dem Kläger und der Arbeit-
geberin vom 6./7. Juni 2012 - Gehaltszahlungen (Bonuszahlungen) für die
Jahre 2008 und 2009 ausgerichtet wurden (vgl. Erwägung 5.4.3; act. G 7.48).
Im Jahr 2013 wurden zudem Vergleichsverhandlungen zwischen Kläger und
Beklagten geführt (vgl. act. G 1.14; G 24.1, Schreiben vom 2. und 28. Oktober
2014). Da der Kläger die Beklagte weder früher betrieben noch Klage gegen
sie eingereicht hat, hat diese die ausstehenden Leistungen ab dem Datum der
das vorliegende Verfahren einleitenden Klage vom 8. Dezember 2014 gemäss
Art. 104 Abs. 1 OR mit 5% pro Jahr zu verzinsen.
8.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage dahingehend gutzuheis-
sen, dass die Beklagte dem Kläger für die Zeit vom 8. Februar 2009 bis 8. Ja-
nuar 2011 zusätzlich zu den bisherigen Zahlungen Taggelder in der Höhe von
Fr. 137'015.35 nebst Zins zu 5% seit 8. Dezember 2014 zu bezahlen hat.
9.
9.1 Die Prozesskosten werden gemäss Art. 106 Abs. 2 ZPO nach dem Aus-
gang des Verfahrens verteilt, wenn keine Partei vollständig obsiegt. Prozess-
kosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Par-
teientschädigung (lit. b).
9.1.1 Gemäss der schweizerischen Zivilprozessordnung wird der Streitwert
durch das Rechtsbegehren bestimmt. Zinsen und Kosten des laufenden Ver-
fahrens sowie allfällige Eventualbegehren werden nicht hinzugerechnet (Art.
91 Abs. 1 ZPO). Das Rechtsbegehren in der Klage lautete auf Fr. 442'364.10.
In der Replik reduzierte der Kläger den eingeklagten Betrag auf Fr.
256'998.20. Dabei handelt es sich um eine Klageänderung nach Art. 227 Abs.
3 ZPO im Sinne einer quantitativen Beschränkung der Klage. Der teilweise
Klagerückzug ab Eintritt der Fortführungslast, welche mit Zustellung der Kla-
geschrift an die beklagte Partei begann, hat im entsprechenden Umfange die
Wirkung einer Klageabweisung (vgl. Art. 241 Abs. 2 ZPO). Der Argumentation
des Klägers, dass die durch die Reduktion des Klagebegehrens resultierenden
Partei- und Gerichtskosten nicht zu seinen Lasten gehen, kann nicht gefolgt
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werden, denn der Kläger hatte vor Einreichung der Klage am 8. Dezember
2014 Kenntnis von den zur Rechtfertigung angeführten Sachverhalten (vgl.
act. G 24 S. 2 f.). Folglich hat der Kläger entsprechend die Prozesskosten zu
tragen (Art. 106 Abs. 1 ZPO).
9.1.2
Auszugehen ist deshalb von der ursprünglich eingeklagten Forderung
in der Höhe von Fr. 442'364.10 und den zugesprochen zusätzlichen Taggel-
dern in der Höhe von Fr. 137'015.35. Dies entspricht einem teilweisen Obsie-
gen im Umfang von 31%. Für den entsprechenden Anteil an der Parteient-
schädigung ist der Kläger durch die Beklagte zu entschädigen.
9.1.3
Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine aufzuerlegen.
9.1.4
Der teilweise obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Par-
teientschädigung beantragt. Diese spricht das Gericht nach den kantonalen
Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivil-
prozess beträgt nach Art. 14 Abs. 1 lit. d der Honorarordnung für Rechtsan-
wälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr. 9'100.- bei einem Streitwert
von Fr. 100'000.- bis Fr. 500'000.-, wobei 3.3% des Streitwerts hinzuzuzählen
sind. Der Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1 HonO nach den Bestimmun-
gen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der Streitwert durch das Klagebegeh-
ren bestimmt. Beim Streitwert von Fr. 442'364.10 resultiert ein mittleres Hono-
rar von Fr. 23'698.- (Fr. 9'100.- + 3.3% von Fr. 442'364.10). Seit einiger Zeit
hat das Versicherungsgericht die Parteientschädigung in Streitigkeiten nach
Art. 7 ZPO in sinngemässer Anwendung von Art. 15 HonO um einen Fünftel
erhöht, weil es anstelle des Kantonsgerichts als erste Instanz entscheidet. Da-
ran ist nicht länger festzuhalten. Zwar ist auch in Streitigkeiten nach Art. 7
ZPO nur ein einstufiges kantonales Verfahren vorgesehen. Allerdings gelangt
in diesen Prozessen das vereinfachte Verfahren zur Anwendung und der
Sachverhalt ist durch das Gericht von Amtes wegen festzustellen (Art. 247
Abs. 2 i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), was den Rechtsvertretern in aller Re-
gel prozessuale Erleichterungen bringt. Der Wortlaut von Art. 15 HonO er-
wähnt zudem das Versicherungsgericht nicht. Folglich ist auf die Erhebung ei-
nes entsprechenden Zuschlags zu verzichten (vgl. Entscheid des Versiche-
rungsgerichts vom 9. November 2016, KV-Z 2015/7, E. 6.3.2). Unter Berück-
sichtigung des teilweisen Obsiegens im Umfang von 31% beläuft sich die
durch die Beklagte auszurichtende Parteientschädigung auf Fr. 7'346.40 (31%
von Fr. 23'698.-; vgl. Art. 106 Abs. 2 ZPO). Gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO
besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4% des Ho-
norars, höchstens Fr. 1‘000.-. Beim Honorar von Fr. 7'346.40 beträgt diese Fr.
293.85. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den Barausla-
gen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend Fr. 611.20. Die un-
gekürzte Entschädigung inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer beträgt somit
Fr. 8'251.45.
9.1.5 Die teilweise obsiegende Beklagte hat die Abweisung der Klage unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Klägerin beantragt. Da das
Verfahren von einem Angestellten des Rechtsdiensts der Beklagten geführt
wurde, der nicht als berufsmässiger Vertreter im Sinn von Art. 95 Abs. 3 lit. b
ZPO gilt (vgl. VIKTOR RÜEGG in: Basler Kommentar zur ZPO, Art. 95 N 18
und BENEDIKT A. SUTER/ CRISTINA VON HOLZEN in: ZPO Kommentar,
Art. 95 N 38 und N 42, je mit Hinweisen), besteht daher unter diesem Titel
kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Es liegt auch kein begründeter
Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Beklagten eine ange-
messene Umtriebsentschädigung zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige
Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO wird ebenfalls nicht geltend ge-
macht. Die Beklagte hat daher keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Entscheid
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der sankt-gallischen Verordnung über
die Organisation und den Geschäftsgang des Versicherungsgerichts (OrgV;
sGS 941.114)
1.
Die Klage wird in dem Sinn gutgeheissen, dass die Beklagte verpflichtet wird,
dem Kläger Taggelder im Betrag von Fr. 137'015.35 nebst Zins zu 5% seit 8.
Dezember 2014 zu entrichten.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 8'251.45 (inkl. Barauslagen und Mehrwert-
steuer) zu entschädigen.
4.
Der Beklagten wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
© 2019 Kanton St.Gallen
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