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13. November 2007 Aargau Deutsch
Versicherungsrecht


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Versicherungsgericht
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3. Kammer
KANTON AARGAU
FINMA
0001407
VKL.2007.31 / SN / fl
Art. 252
Urteil vom 13. November 2007
Besetzung
Oberrichterin Plùss, Prâsidentin
Oberrichterin Briner
Oberrichter Mùller
Gerichtsschreiberin Nussbaumer
ORG
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Bemerkung
18. JUNI 2009
SB
Klâger
unentgeltlich vertreten durch lic. iur.
Bekiagte
Gegenstand
Klageverfahren betreffend Krankentaggeldieistungen nach W G

Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
4SMMBHHk, geboren 1959, war zuletzt bei der H|lfcnur auf
die Einschrânkungen des Klâgers bezùglich Heben und Tragen von Las-
ten und dessen Tâtigkeit als Wirt ein. Ùbereinstimmung besteht insoweit,
als dem Klâger eine Arbeit zumutbar ist, bei welcher keine Lasten zu he-
ben und zu tragen sind. Zudem sind Stellungswechsel im Sitzen notwen-
dig (vgl. Gutachten AEH S. 4/5). Eine leichtere Arbeit in der Gastronomie
(z.Bsp. Ausschank, kleinerer Service) wâre dem Klâger somit zumutbar.
Ebenso einfache Arbeiten ohne Gewichtsbelastung der Arme in Produkti-
onsbetrieben. Da aufgrund der medizinischen Akten eine angepasste Tâ-
tigkeit in diesem Rahmen als zumutbar zu erachten ist, es solche Stellen
in der Wirtschaft auch fùr ungelernte und unerfahrene Personen tatsàch-
lich gibt (z.Bsp. in der industriellen Fertigung) und auch anderweitige Ge-
gebenheiten (Alter, Deutschkenntnisse) einen Berufswechsel nicht grund-
sàtziich unzumutbar machen, ist auf die Einschâtzung der Àrzte des Zent-
rums )Éife sowie Dr. med. D r . - ^ f l H B H l ^ abzustellen. Wesentiiche Wi-
derspruche
zu
den
Arztberichten
von
Dr. med. i W l ^
und
Dr. med. ^ f l j ^ - welche die Arbeitsfahigkeit des Klâgers nur bezùglich
der letzten Tâtigkeit als Wirt beurteilt haben - bestehen nicht; von weite-
ren medizinischen Abklàrungen wàren daher keine neuen Erkenntnisse
zu enwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweiswurdigung verzichtet
werden kann (vgl. BGE 127 V 494 Enw. Ib, 124 V94 Enw. 4b). Ebenso
sind von der Forderung des Klâgers, es sei abzukiâren, ob die festge-
stellte Symptomausweitung durch verhaltenstherapeutische Massnahmen
korrigierbar sei, keine neuen Erkenntnisse oder wesentiiche Verânderung
der Situafion betreffend En/verbsfàhigkeit zu erwarten.
4.
4.1.
Gemàss den vorstehenden Enwàgungen ist davon auszugehen, dass der
Klâger in einer gesundheitsadapfierten Tâtigkeit uneingeschrànkt ar-
beitsfahig ist. Gemàss Art. 2 Ziff. 2 der Zusatzbedingungen fùr die Kran-
kentaggeld-Versicherung im Gastgewerbe der Bekiagten (AB 2) besteht
ein Anspruch auf Taggeldleistungen nur bei einer Arbeitsunfahigkeit von
mehr als 25 %. Arbeitsunfahigkeit liegt gemâss Art. 4 AVB (KB 18) vor,
wenn die versicherte Person infolge eines versicherten Ereignisses ganz
oder teilweise ausserstande ist, ihren Beruf oder eine andere zumutbare
Erwerbstâtigkeit auszuùben. Da die Taggeldversicherung die wirtschaftii-
chen Folgen der Arbeitsunfahigkeit abdeckt (Art. 2 AVB) ist zu prùfen, ob
durch den Wechsel zu einer gesundheitsadaptierten Tâtigkeit ein Ein-
kommensausfall resultiert. Dazu ist das Einkommen, das der Versicherte
ohne Gesundheitsschàdigung erzielen kônnte (Valideneinkommen) zu
vergieichen mit dem Einkommen, das durch zumutbare Venvertung der
Resten/verbsfâhigkeit erzielbar ist (Invalideneinkommen).

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Als Valideneinkommen ist das tatsâchliche Einkommen, das der Klâger
als Wirt bei der ^jg^gj^^jg^i^ erzielt hat, einzusetzen. Gemâss den
Lohnabrechnungen von Dezember 2005 und Januar 2006 (Beilage zur
Eingabe des Klâgers vom 24. Oktober 2007) betrug das Bruttosalar des
Klâgers in diesen Monaten Fr. 5'200.~. Allerdings wurde zu diesem Zeit-
punkt zufolge der bereits eingetretenen und langer andauernden Arbeits-
unfahigkeit nurmehr 80 % des Lohnes ausbezahlt; d.h. das vertragliche
Bruttogehalt des Klâgers bei der Ì H H H H B P betrug Fr. 6'500.- monat-
lich. Das Invalideneinkommen ist, ausgehend von der Schweizerischen
Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes fur Statistik (LSE-Tabelle), Aus-
gabe 2004, auf rund Fr. 4'800.~ (Tabelle 1, Anforderungsniveau 4 Man-
ner: Bruttomonatsgehalt Fr. 4'604.-, angepasst an die Nominallohnent-
wicklung sowie die ùbliche betriebliche Arbeitszeit) einzuschâtzen. Es re-
sultiert eine Enwerbseinbusse von rund 26 %. Damit wird die in Art. 2
Ziff. 2 der Zusatzbedingungen (AB 2) geforderte minimale Einschrânkung
der Erwerbsfâhigkeit von 25 % erreicht. Mithin hat der Klâger Anspruch
auf Krankentaggeld in diesem Umfang.
4.2.
Zu prùfen bleibt, ab welchem Zeitpunkt dem Klâger ein Stellenwechsel
bzw. die Aufnahme einer angepassten Enwerbstâtigkeit hàtte zugemutet
werden kònnen.
Wie vorstehend ausgefuhrt (Enw. 3.1.) wird in der Praxis eine Ubergangs-
frist von drei bis fùnf Monaten als angemessen betrachtet. Dem Klager
wurde mit Schreiben vom 9. Juni 2006 (KB 4) mitgeteilt, es lâgen keine
medizinischen Befunde vor, welche eine andauernde Arbeitsunfahigkeit in
einer angepassten Tâtigkeit begrunden wurden, weshalb die Taggeld-
leistungen nur noch bis 31. August 2006 ausgerichtet wurden. Am 17. Juli
2006 (KB 6) teilte die Bekiagte dem Klâger sodann mit, es werde eine
Beurteilung der zumutbaren Arbeitsfahigkeit / Enwerbsfâhigkeit beim Zent-
rum 4ÊÊÊKIÊÊB^, in Auftrag gegeben und bis zum Abschluss der Abklà-
rungen ein Taggeld auf der Basis einer 50 %igen Arbeitsunfahigkeit aus-
gerichtet.
Dem Klager wurde somit anfangs Juni 2006 die rechtiiche Situation dar-
gestellt und er wurde darauf hingewiesen, dass die Arbeitsfahigkeit nicht
nur bezùglich der bisherigen beruflichen Tâtigkeit sondern auch bezùglich
gesundheitsangepassten Tâtigkeiten beurteilt werde. Anfangs (Schreiben
vom 9. Juni 2006) râumte die Bekiagte dem Klâger zur Neuordnung der
Situation bzw. Finden einer angepassten Enwerbstâtigkeit eine Uber-
gangsfrist von rund zweieinhalb Monaten ein. Sodann (Schreiben vom
17. Juli 2006) veriàngerte sie diese Frist bis zum Abschluss der Abklàrun-
gen, leistete aber nurmehr das halbe Taggeld. Dem Erfordernis der Ein-
râumung einer angemessenen Ubergangsfrist ist die Bekiagte durch ihr
Vorgehen nachgekommen. Allerdings hàtte sie bis zum Abschluss der

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medizinischen Abklàrungen und bis zum Ablauf der von ihr eingerâumten
Ùbergangsfristen das volle Taggeld auszahlen mùssen. Es ist denn auch
nicht ersichtiich, gestùtzt auf welche àrztiiche Einschâtzung im Juni/Juli
2006 die Beurteilung der Arbeitsfahigkeit des Klâgers vorgenommen
wurde. In ihren Schreiben vom 9. Juni und 17. Juli 2006 beruft sich die
Bekiagte auf den Arztbericht von Dr. med. • • ►v o m 31. Mârz 2006 so­
wie eine Beurteilung ihres Vertrauensarztes; diese befindet sich nicht in
den Akten und wurde dem Klâger auch nie zur Stellungnahme zugesandt.
Da sich Dr. med. flHP in seinem Bericht vom 31. Màrz 2006 (Beilage zur
Eingabe des Klâgers vom 10. Oktober 2007) zudem nicht zur Arbeitsfa­
higkeit ausserte, taugt dieser als Grundlage zur Leistungseinstellung
nicht. Entsprechend hatten die Taggeldleistungen bis zur rechtsgenùgli­
chen medizinischen Abklârung der Arbeitsfahigkeit des Klâgers weiter er­
bracht werden mùssen. Die Leistungseinstellung und auch eine Redukfion
des Taggeldes hàtte somit erst per 31. Dezember 2006 vorgenommen
werden dùrfen. Entsprechend sind diese Leistungen (halbes Taggeld von
I.September bis 31. Dezember 2006) nachzuvergùten. Ab 1. Januar
2007 ist sodann gemàss der errechneten Einkommenseinbusse bis zum
Ablauf der vertraglichen Leistungsdauer ein Taggeld basierend auf einer
26 %igen Enwerbsunfâhigkeit auszurichten.
5.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 des Bundesgesetzes betref­
fend die Aufsicht ùber die privaten Versicherungseinrichtungen [VAG]).
Grundsàtziich ist der obsiegenden Partei eine Parteientschâdigung zuzu­
sprechen (§ 30 VRS i.V.m. Art. 112 Abs. 1 ZPO). Der Klâger forderte von
der Bekiagten die Ausrichtung des 100 %igen Taggeldes ab 1. Septem­
ber 2006. Diesem Antrag wird insoweit entsprochen, als ein Anspruch auf
das volle Taggeld bis 31. Dezember 2006 bejaht wird. Ab 1. Januar 2007
sind die Taggeldleistungen sodann noch im Umfang von 26 % zu er­
bringen. Gemàss diesem Prozessausgang rechtfertigt es sich, dem Klâ­
ger eine Parteientschâdigung im Umfang der Hâlfte seiner Parteikosten
zuzusprechen. Die andere Hàlfte ist im Rahmen der bewilligten unent­
geltiichen Prozessverbeistàndung von der Obergerichtskasse zu tragen.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Bekiagte verpflichtet, dem
Klâger vom 1. September 2006 bis 31. Dezember 2006 Krankentaggeld­
ieistungen von 100 % und ab 1. Januar 2007 von 26 % zu erbringen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

12-
3.
Die Bekiagte hat dem Klager eine Parteientschâdigung im Umfang der
Hâlfte der Parteikosten von Fr. 4'246.30 (inkl. Fr. 299.95 MWST), mithin
Fr.2'123.15,zu bezahlen.
Zustellung an:
den Klâger (Vertreterin; 2fach)
die Bekiagte (Vertreter; 2fach)
das Bundesamt fùr Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung
Mitteilung n.R. an:
die Obergerichtskasse
Beschwerde in Zivilsachen
Dieser Entscheid kann wegen Verietzung von Bundesrecht, Volkerrecht,
kantonalen verfassungsmâssigen Rechten und interkantonalem Recht in-
nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim
Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer-
den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent-
scheid zu andern ist, sowie in gedràngter Form die Begrùndung, inwiefern
der angefochtene Akt Recht verietzt, mit Angabe der Beweismittel ent-
halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur-
kunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes ùber das Bun-
desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).
Aarau, 13. November 2007
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Prâsidentin:
Die Gerichtsschreiberin:
Plùss
Nussbaumer