finma_versicherungsrecht · 20111226_d_zh_o_01 · 2011-12-26 · de
26. Dezember 2011 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


KK.2006.00018
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtsschreiberin Sager
Urteil vom 26. Dezember 2011
in Sachen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Klägerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
X.___
Beklagter
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1967, war über seine Arbeitgeberin bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend:
Visana) kollektiv für ein Taggeld von Fr. 163.50 pro Tag bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen
abzüglich der Wartefrist von 7 Tagen versichert (Urk. 2/5 S. 2). Per 1. Januar 2004 wechselte die
Arbeitgeberin zur Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana), welche den bisher bei der
Visana Versicherten volle Freizügigkeit gewährte (vgl. Urk. 2/4).
Der Versicherte wurde in der Zeit nach dem 17. April 2002 wiederholt arbeitsunfähig (Urk. 1 S. 3) und
bezog nach den Angaben der Visana bis zum 31. Dezember 2003 insgesamt 456 Taggelder. Die Visana
gab gegenüber der Helsana an, es verbleibe ein Anspruch auf 267 Tage (Urk. 2/5). Im Anschluss
erbrachte die Helsana bis zum 31. Juli 2004 Taggeldleistungen für die ganze beziehungsweise teilweise
Arbeitsunfähigkeit (Urk. 1 S. 4). Ab dem 1. August bis zum 23. September 2004, dem letzten
Leistungstag, reduzierte die Helsana ihre Leistungen im Umfang der Überentschädigung (Urk. 1 S. 4).
X.___ hatte sich bereits am 28. Mai 2002 bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung für berufliche
Massnahmen angemeldet (Urk. 11/5 S. 1). Von der Ausgleichskasse Y.___ wurde die Helsana daraufhin
im Juli beziehungsweise Oktober 2005 über die Auszahlung eines IV-Taggeldes vom 2. August 2002 bis
zum 2. Januar 2005 orientiert (Urk. 2/2, Urk. 2/3). Die Helsana ermittelte für die Zeit vom 1. Januar
2004 bis zum 31. Juli 2004 eine Überentschädigung von Fr. 18'441.-- und bat den Versicherten um
Unterzeichnung des Verrechnungsantrages der Invalidenversicherung (Urk. 2/12). In der Folge
erkundigte sich der Rechtsvertreter des Versicherten bei der Helsana und auch bei der Visana, wie viele
Krankentaggelder als bezogen gälten, wenn der Versicherte den von der Helsana und der Visana geltend
gemachten Rückforderungen und Verrechnungen zustimme (Urk. 2/13, Urk. 2/14). Die Visana erklärte
mit Schreiben vom 19. Dezember 2005, sie sei bei einer Unterzeichnung des Verrechnungsantrages
bereit, die bisher angerechneten Leistungstage, die nun im Ergebnis mit der aus dem Anspruch auf IV-
Taggelder resultierenden Überentschädigung ohne Taggeldleistung seien, nachträglich von der
Leistungsdauer abzubuchen, und ermittelte neu 22 bezogene Leistungstage (Urk. 11/10). Die Helsana
demgegenüber hielt am Standpunkt, dass die Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung zu
keiner Verlängerung der Leistungsdauer führe, fest (Urk. 2/16, Urk. 2/17, Urk. 2/20, Urk. 2/22).
2. Am 26. Juli 2006 erhob die Helsana Klage gegen X.___ mit den Rechtsbegehren (Urk. 1):
" 1. Der Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin den Betrag von Fr. 18'441.-- in Folge von
Überentschädigung zurückzuerstatten.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beklagten."
Der Beklagte liess mit Eingabe vom 4. Oktober 2006 erklären, er lasse sich auf das Verfahren vor dem
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ein (Urk. 4, Urk. 7). In der Klageantwort vom 11.
November 2006 liess er beantragen (Urk. 12):
" 1. Das Klageverfahren sei bis zum rechtskräftigen Abschluss des hängigen Verfahrens betreffend

Massnahmen beruflicher Art zu sistieren.
2. Eventualiter sei die Klage abzuweisen und die Beklagte sei widerklage- weise zu verurteilen, dem
Beklagten den Betrag von Fr. 61'533.-- auszu- richten.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Klägerin."
In der Replik vom 20. Februar 2007 (Urk. 17) beantragte die Helsana daraufhin, die Klage sei
gutzuheissen. Die eventualiter in der Klageantwort vom 11. November 2006 erhobene Widerklage sei,
soweit darauf einzutreten sei, abzuweisen. In der Folge liess der Versicherte die Widerklage in der Duplik
und Widerklagereplik vom 31. Mai 2007 (Urk. 22) reduzieren und neu beantragen, die Helsana sei
widerklageweise zu verurteilen, ihm den Betrag von Fr. 55'380.-- auszurichten. An den übrigen Anträgen
liess er festhalten.
Mit Verfügung vom 5. Mai 2009 wurde der Prozess bis zur rechtskräftigen Erledigung des hängigen
invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens betreffend Massnahmen beruflicher Art sistiert (Urk. 31).
Am 15. Juni 2011 (Urk. 41) liess der Versicherte das Urteil des Bundesgerichts 9C_187/2011 vom 30.
Mai 2011, mit welchem ein Anspruch auf Umschulung verneint worden war (Urk. 42), einreichen. Den
Parteien wurde in der Folge mit Verfügung vom 14. Oktober 2011 (Urk. 44) die Möglichkeit gegeben,
zum besagten Urteil des Bundesgerichts Stellung zu nehmen. Dabei wurde der Helsana eine Kopie der
Duplik und Widerklagereplik vom 31. Mai 2007 (Urk. 22) zugestellt. Die Helsana verzichtete mit Eingabe
vom 24. Oktober 2011 auf eine Stellungnahme (Urk. 47). Mit Eingabe vom 2. November 2011 liess der
Versicherte neu das Rechtsbegehren stellen, die von der Klägerin am 26. Juli 2006 eingereichte Klage sei
wegen der inzwischen eingetretenen Verjährung abzuweisen. Im Übrigen liess er an den bisherigen
Rechtsbegehren festhalten (Urk. 49). Die Stellungnahme der Helsana vom 24. Oktober 2011 (Urk. 47)
wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 10. November 2011 zur Kenntnisnahme zugestellt. Mit
gleicher Verfügung wurde der Helsana die Möglichkeit eingeräumt, zum neuen Rechtsbegehren des
Versicherten (vgl. Urk. 49) Stellung zu nehmen (Urk. 50). Die Helsana verzichtete mit Eingabe vom 17.
November 2011 auf weitere Ausführungen und hielt an den bereits gestellten Anträgen fest (Urk. 52).
Am 1. Dezember 2011 wurde dem Versicherten eine Kopie der Stellungnahme der Helsana zugestellt
(Urk. 53).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Helsana hielt zusammengefasst fest, der Versicherte habe für den Zeitraum vom 1. Januar bis
zum 31. Juli 2004, in welchem sie Krankentaggelder im Betrag von insgesamt Fr. 18'441.-- erbracht
habe, nachträglich auch Taggelder der Invalidenversicherung zugesprochen erhalten. Da die Taggelder
der Invalidenversicherung diejenigen der Krankentaggeldversicherung überstiegen, sei es in jenem
Zeitraum zu einer Überentschädigung im Betrag von Fr. 18'441.-- gekommen, welche sie zurückfordere.
Die vom Versicherten geforderte Verlängerung der Leistungsdauer infolge der Rückerstattung der
Taggelder sei weder in den Versicherungsbestimmungen noch im Versicherungsvertragsgesetz
vorgesehen. Eine davon abweichende Auslegung der Versicherungsbedingungen sei nicht sachlogisch und
verstosse gegen den mutmasslichen Parteiwillen. Der Versicherungsvertrag sei hinsichtlich der
unzulässigen Anrechnung der Leistungsansprüche auf die Bezugsdauer bei vollständiger
Überentschädigung klar. Auch ergebe sich aus den Versicherungsbedingungen der Visana kein Anspruch.
Die von der Visana anerkannte Verlängerung der Leistungsdauer sei nur unpräjudiziell erfolgt. Eine
Leistungspflicht der Helsana für die Zeit nach dem 23. September 2004 sei daher zu verneinen. Zudem
erhebe sie für die vom Versicherten geltend gemachte Forderung die Einrede der Verjährung (Urk. 1,
Urk. 17; vgl. Urk. 47, Urk. 52).
1.2 Dagegen macht der Versicherte im Wesentlichen geltend, falls die Tage im Zeitraum vom 1. Januar
bis zum 31. Juli 2004 als Tage mit geleisteten Krankentaggeldern berücksichtigt würden, hätte die
Helsana keinen einzigen Franken an Krankentaggeldleistungen erbracht und trotzdem wäre er
ausgesteuert. Dabei habe er bis und mit Februar 2007 Prämien bezahlt. Indem die Helsana einerseits
Prämien kassiert habe, andererseits geltend mache, der Anspruch auf Krankentaggeldleistungen sei
ausgeschöpft, zeige sie ein Verhalten in Form von "venire contra factum proprium". Es liege bei ihm eine
untypische Situation vor, in welcher die Invalidenversicherung nachträglich mit grosser Verzögerung
Wartezeittaggeldleistungen zugesprochen habe, welche höher seien als die Krankentaggeldleistungen der
Helsana. Dieser untypische Fall werde in den AVB der Helsana nicht geregelt. Es bestehe eine Lücke.
Diese Lücke sei in Analogie zur Koordination eines IV-Wartezeittaggeldes mit Krankentaggeldleistungen
nach dem Krankenpflegeversicherungsgesetz zu füllen (Urk. 22 S. 8). Die Leistungsdauer der
Krankentaggelder sei demzufolge entsprechend zu verlängern. Er bestreite, dass er ausgesteuert sei,
weshalb er widerklageweise die Auszahlung von Taggeldleistungen basierend auf einer 50%igen
Arbeitsunfähigkeit vom 22. März 2004 bis zum 25. August 2006 geltend mache. Die Sistierung des
Verfahrens bis zum endgültigen Entscheid über die beruflichen Massnahmen habe er sodann beantragt,
weil er - falls ein Anspruch auf Umschulung bejaht werde - wiederum Anspruch auf Taggelder der
Invalidenversicherung bis zum Beginn und während der Umschulung habe. Aus diesem Grund sei bisher
auf die Geltendmachung von Krankentaggeldleistungen verzichtet worden. Die Höhe der Widerklage
ergebe sich aus den noch offenen 730 Krankentaggeldern bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk.
12, Urk. 22).
Mit Eingabe vom 2. November 2011 liess der Versicherte neu den Antrag stellen, die Klage sei wegen der
inzwischen eingetretenen Verjährung abzuweisen. Zur Begründung führte er an, zwischen Mai 2007 und
Oktober 2008 seien keine Handlungen gelaufen, die eine Unterbrechung der Verjährung bewirkten. Aus

diesem Grunde sei die Verjährungsfrist von einem Jahr abgelaufen. Die Klägerin habe nichts
unternommen, damit ihr Anspruch während der Litispendenz nicht verjähre. Irritierend sei überdies, dass
die Policen der Visana und der Helsana nicht vorgelegt worden seien. Damit sei unklar, ob eine
Summenversicherung vorliege. Schliesslich habe die Klägerin in ihrem Schreiben vom 7. Juli 2006
erklärt, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Visana hätten weiterhin Gültigkeit. Gestützt auf
die Auslegung der Versicherungsbedingungen der Visana bleibe die Helsana zumindest für die bereits
ausgerichteten Taggelder nach Ablauf der Wartetaggelder leistungspflichtig (Urk. 49).
1.3 Es ist unbestritten geblieben, dass der Versicherte im Zeitraum vom 17. April 2002 bis zum 31.
Dezember 2003 insgesamt 456 Taggelder der Visana (Urk. 2/5 S. 2) sowie vom 1. Januar bis zum 31.
Juli 2004 Taggelder der Helsana aufgrund einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit in
unterschiedlichem Ausmass erhielt und die Helsana im Zeitraum vom 1. August bis zum 23. September
2004 ihre Leistungen im Umfang der Überentschädigung direkt reduzierte (Urk. 1 S. 4, Urk. 2/9, Urk.
11/10, Urk. 12 S. 4, Urk. 17 S. 4).
Ebenfalls unbestritten ist, dass die AHV/IV-Rekurskommision des Kantons Z.___ dem Versicherten mit
Urteil vom 24. August 2005 ein Wartezeittaggeld der Invalidenversicherung für den Zeitraum vom 2.
August 2002 bis zum 2. Januar 2005 zusprach, wobei sich der Anspruch ab dem 3. Mai 2004 um das
seither ausgerichtete Arbeitslosentaggeld von 50 % reduzierte (Urk. 11/5). Aus den Wartezeittaggeldern
der Invalidenversicherung resultierte sodann unbestrittenermassen eine Überentschädigung. Der Umfang
der Überentschädigung machte im strittigen Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Juli 2004 die gesamten
von der Helsana bezahlten Krankentaggelder aus, da die Wartezeittaggelder der Invalidenversicherung
im Betrag von Fr. 185.-- höher als die Krankentaggelder von Fr. 163.50 ausfielen (Urk. 2/5 S. 2, Urk.
2/23, Urk. 11/11, Urk. 12 S. 7). Die von der Helsana berechnete Überentschädigung von Fr. 18'441.-- ist
somit ausgewiesen und wird des Weiteren vom Versicherten nicht bestritten (Urk. 12 S. 3, Urk. 22 S. 7).
Der Betrag wurde ferner von der Ausgleichskasse Y.___ noch nicht an die Helsana ausbezahlt (Urk.
11/12).
1.4 Strittig und zu prüfen ist somit zum einen, ob die von der Helsana im Zeitraum vom 1. Januar bis
zum 31. Juli 2004 ausbezahlten und unbestrittenermassen zurückzuerstattenden Taggelder als erbrachte
Taggelder an die vertraglich vereinbarte Leistungsdauer von 730 Tagen anzurechnen sind. Zum anderen
ist zu prüfen, ob der Versicherte Anspruch auf die widerklageweise geltend gemachten Taggelder im
Betrag von Fr. 55'380.-- hat.
2.
2.1
2.1.1 Das grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält ausser in Art. 87 VVG
keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab einmal die vertraglichen
Vereinbarungen der Parteien massgebend.
In der - entgegen der Auffassung des Versicherten (Urk. 49 S. 2 f.) - vorliegenden Police der Helsana
vom 14. Januar 2004 (Urk. 2/4) wurde unter den besonderen Versicherungsbedingungen unter anderem
festgehalten, dass "für bisher versicherte Personen, die bei Beginn dieser Police arbeitsunfähig sind, noch
bis zur Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit die Leistungen gemäss der bisherigen Police gelten.
Im Weiteren gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Helsana Business Salary
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 1. Januar 2004" (nachfolgend: AVB, Urk. 2/4 S. 2).
Daraus ist zum einen zu schliessen, dass sich zwar der Leistungsumfang bei Versicherten, die zum
Zeitpunkt des Wechsels zur Helsana bereits Leistungen bezogen, nach der Police der Visana richtete, für
alle übrigen Fragen indessen die AVB der Helsana einschlägig sind. Dies wurde von den Parteien denn
auch nicht bestritten (Urk. 1 S. 5, Urk. 12 S. 5 f., Urk. 17 S. 3, Urk. 22, Urk. 49). Zum anderen ergibt
sich aus der Police und den darin erwähnten AVB, dass es sich bei der abgeschlossenen
Taggeldversicherung - entgegen den Mutmassungen des Versicherten (Urk. 49 S. 3) - um eine
Schadenversicherung handelt (Art. 1 AVB). Im Folgenden werden daher die AVB der Helsana zitiert.
2.1.2 Gemäss Art. 1 Satz 1 AVB gewährt die Kollektiv-Taggeldversicherung der Helsana
Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und, sofern vertraglich vereinbart,
von Unfällen (Urk. 2/1 S. 1).
2.1.3 Art. 12.1 AVB sieht sodann vor, dass das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von
mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird (Urk.
2/1 S. 4).
Dabei zählen Tage mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit als ganze Tage (Art. 17.1 Satz 2 AVB, Urk. 2/1 S. 5).
Nach Erschöpfung der maximalen Leistungsdauer für einen Schadenfall ist die versicherte Person für
diesen Schadenfall ausgesteuert. Eine allfällige Restarbeitsfähigkeit bleibt versichert (Art. 17.3 AVB, Urk.
2/1 S. 5).
Gemäss Art. 17.5 AVB kann die versicherte Person die Erschöpfung der Leistungsdauer nicht dadurch
aufhalten, dass sie vor Beendigung der Arbeitsunfähigkeit auf Leistungen verzichtet (Urk. 2/1 S. 5).
2.1.4 Unter dem Titel Versicherungsgewinn wird in Art. 21.1 AVB festgehalten, der Anspruch auf
Taggeldleistungen bestehe nur in dem Masse, als der versicherten Person kein Versicherungsgewinn
erwachse (Urk. 2/1 S. 6).
2.1.5 Das Zusammentreffen mit Leistungen von Sozialversicherern darf gemäss Art. 22.1 AVB nicht zu
einer Überentschädigung der versicherten Person führen. Die Überentschädigungsgrenze liegt bei der
Höhe der versicherten Leistungen gemäss Ziff. 6.1 bzw. 6.2. Die Taggeldleistungen werden im Nachgang
zu den Leistungen von Sozialversicherungen und Versicherungen gemäss BVG erbracht. In der Folge
beschränkt sich die Leistungspflicht der Helsana auf die Differenz zwischen den Leistungen von

Sozialversicherungen und Versicherungen gemäss BVG und der Überentschädigungsgrenze (Urk. 2/1 S.
6).
Die Helsana fordert Leistungen, die sie im Hinblick auf eine Invalidenrente erbringt, ab dem Datum des
Rentenbeginns direkt von der Eidgenössischen Invalidenversicherung zurück (Art. 22.2 Satz 1 AVB, Urk.
2/1 S. 6).
2.2 Bezüglich der Auslegung des Vertrages ist vorab anzumerken, dass Individualabreden in der Regel
vorformulierten Vertragsbestimmungen vorgehen (BGE 123 III 35 E. 2c/bb, 93 II 317 E. 4b; Fuhrer, in:
Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 33 Rz 77 ff.). Im
Übrigen sind vorformulierte allgemeine Geschäftsbedingungen, wenn sie in Verträge übernommen
werden, grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche Bestimmungen
(BGE 135 III 1 E. 2 mit Hinweisen, Urteil des Bundesgerichts 4A_419/2008 vom 28. Januar 2009, E.
1.3). Somit bestimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen
(Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über das Obligationenrecht, OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt,
sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien aufgrund des
Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften
und mussten (Urteil des Bundesgerichts 5C.271/2004 vom 12. Juli 2005, E. 2 mit Hinweisen). Dabei hat
das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert
sich am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit
hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Auch dem systematischen Element muss bei der
Auslegung breit angelegter allgemeiner Vertragsbestimmungen praxisgemäss erhebliches Gewicht
beigemessen werden. Gleichwohl steht die Auslegung anhand des Wortlauts an erster Stelle (vgl. Urteil
des Bundesgerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007, E. 3.1).
2.3 Ergibt die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip, dass die Parteien über eine zu regelnde Frage
keine inhaltliche Einigung erzielt haben, so liegt eine Vertragslücke vor (Urteil des Bundesgerichts
4C.41/2007 vom 28. März 2007, E. 4). Diesfalls ist der Vertrag durch die Ausfüllung der Lücke zu
ergänzen (Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner Teil, Band I,
Zürich 2003, S. 275 N 1248). Die Ergänzungsmittel sind in der nachfolgenden Reihenfolge anzuwenden:
Vertragsergänzung durch dispositives Gesetzesrecht, Vertragsergänzung durch Gewohnheitsrecht,
Vertragsergänzung durch den Richter gemäss dem hypothetischen Parteiwillen oder mit einer „modo
legislatoris“ gebildeten Regel (Gauch/Schluep/Schmid/Rey, a.a.O., S. 279 Rz 1265; vgl. auch Urteil des
Bundesgerichts 4C.41/2007 vom 28. März 2007, E. 4).
3.
3.1 Gestützt auf die Bestimmungen zur Leistungsdauer und zur Überentschädigung in den AVB der
Helsana erscheint klar, dass Tage, an denen die Helsana zur Vermeidung einer Überentschädigung bloss
Differenzzahlungen zu Leistungen der Invalidenversicherung zahlt, an die Leistungsdauer anzurechnen
sind (vgl. Art. 17, Art. 22.1 letzter Satz, Art. 22.2 Satz 1 und 2 AVB). Dies wird von beiden Parteien denn
auch nicht bestritten (Urk. 1, Urk. 12, Urk. 22).
3.2 Der Fall, in welchem die Helsana keine Differenzzahlungen vorzunehmen hat, weil die Leistungen der
Invalidenversicherung diejenigen der Krankentaggeldversicherung übersteigen, ist in Bezug auf die
strittige Anrechnung an die Leistungsdauer in den AVB hingegen nicht geregelt. Weder ergibt sich
diesbezüglich ein übereinstimmender wirklicher Parteiwille, noch kann mittels Auslegung nach dem
Vertrauensprinzip eine inhaltliche Einigung betreffend die Frage der Anrechenbarkeit
zurückzuerstattender Krankentaggelder an die Leistungsdauer ermittelt werden. Es liegt somit eine Lücke
vor (vgl. vorstehend Erwägungen 2.2 und 2.3).
3.3 Eine Vertragsergänzung durch Gewohnheitsrecht kann nicht erfolgen, da es solches für die zu
beurteilende Frage nicht gibt. Sowohl das OR als auch das VVG sehen sodann keine entsprechenden
dispositiven Bestimmungen vor, womit eine Vertragsergänzung durch diese Gesetze nicht möglich wäre.
Eine (analoge) Vertragsergänzung durch Art. 72 Abs. 5 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG), welcher eine Verlängerung der Fristen für den Bezug des Taggelds in Fällen
einer Kürzung der Taggelder infolge Überentschädigung vorsieht, fällt ferner ausser Betracht, da sich die
Krankentaggeldversicherungen nach KVG und VVG gewollt unterscheiden. So müssen bei
Krankentaggeldversicherungen nach KVG diverse gesetzliche Schutzklauseln berücksichtigt und
eingehalten werden, welche durch die Wahl einer Krankentaggeldversicherung nach VVG nicht zur
Anwendung gelangen sollen. Aufgrund der geringen Flexibilität wegen der strengeren gesetzlichen
Vorschriften sind die Prämien für eine Taggeldversicherung nach KVG denn auch höher als diejenigen
nach VVG, bei welcher den Parteien, insbesondere den Versicherern, mehr Spielraum für die Gestaltung
der Versicherung offen steht (vgl. Evaluation und Reformvorschläge zur Taggeldversicherung bei
Krankheit, Bericht des Bundesrats, gutgeheissen vom Bundesrat am 30. September 2009, S. 29 und S.
32; vgl. auch Rüegg, Praxisleitfaden zur Koordination von Erwerbsausfall-Leistungen bei [mutmasslichen
und tatsächlichen] Krankheitsfaktoren nach Unfall in: AJP 1/2009 S. 31). Wählt damit ein Arbeitgeber
eine Taggeldversicherung nach VVG, kann eine Vertragsergänzung durch das KVG nicht ohne Weiteres
erfolgen. Eine Verlängerung der Leistungsdauer bei Kürzung oder Aufhebung der Taggelder infolge
Überentschädigung müsste demnach vielmehr in den Vertragsbedingungen statuiert sein (vgl. Rüegg,
a.a.O. S. 31; Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung nach KVG und nach VVG in: von Kaenel
[Hrsg], Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Schulthess 2007, S.
93; Evaluation und Reformvorschläge zur Taggeldversicherung bei Krankheit, a.a.O., S. 31).
3.4 Es kommt folglich zur Vertragsergänzung durch den Richter gemäss dem hypothetischen Parteiwillen
(Gauch/Schluep/Schmid/Rey, a.a.O., S. 277 Rz 1257; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4C.41/2007

vom 28. März 2007, E. 4).
Zur Eruierung des hypothetischen Parteiwillens ist von den Bestimmungen der AVB auszugehen, wobei in
Bezug auf die Leistungsdauer insbesondere Art. 17.5 AVB (Die versicherte Person kann die Erschöpfung
der Leistungsdauer nicht dadurch aufhalten, dass sie vor Beendigung der Arbeitsunfähigkeit auf
Leistungen verzichtet, Urk. 2/1 S. 5) relevant ist. Mit dieser Bestimmung wird festgehalten, dass die
Leistungsdauer durch einen freiwilligen Verzicht auf grundsätzlich geschuldete Taggelder nicht verlängert
werden kann. Dies führt dazu, dass die zwar geschuldeten aber nicht ausbezahlten Taggelder an die
Leistungsdauer angerechnet werden. Es ist - gestützt auf den hypothetischen Parteiwillen - davon
auszugehen, dass die Regelung betreffend den freiwilligen Verzicht auf Taggelder auch dann Geltung
haben muss, wenn sich der "Verzicht" auf Taggelder nach VVG daraus ergibt, dass eine
Sozialversicherung für dieselbe versicherte Periode Leistungen erbringt, welche höher sind als das
Taggeld nach VVG. Denn die Taggelder der Helsana waren im Rahmen der Vorleistungspflicht im
Zeitpunkt der Ausrichtung geschuldet, auch wenn sie durch die nachträgliche Zusprache von Leistungen
der Invalidenversicherung zurückgefordert werden konnten. Daraus ergibt sich, dass die von der Helsana
im Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Juli 2004 geschuldeten und ausbezahlten - aber aufgrund der
nachträglichen Zusprache von Taggeldern der Invalidenversicherung - zurückgeforderten Taggelder an
die Leistungsdauer anzurechnen sind.
Diese Schlussfolgerung steht denn auch im Einklang mit den Bestimmungen der AVB, wonach Tage mit
Differenzzahlungen infolge Überentschädigung und solche mit bloss teilweiser Arbeitsunfähigkeit
ebenfalls voll an die Leistungsdauer angerechnet werden (Art. 17.1 Satz 2 und Art. 22.1 AVB, Urk. 2/1 S.
5 f.). Eine davon abweichende Lösung würde zudem den fragwürdigen Anreiz schaffen, ein möglichst
tiefes Taggeld nach VVG zu versichern, damit es im Fall von sozialversicherungsrechtlichen Leistungen zu
einer Verlängerung der Leistungsdauer der Taggelder nach VVG käme.
Im Weiteren lassen auch die Ausführungen der Visana keinen anderen Schluss zu. Zwar hielt sie im
Schreiben vom 19. Dezember 2005 zu Handen des Versicherten fest, sie sei - nach Erhalt des
unterschriebenen Verrechnungsformulars der Ausgleichskasse - bereit, die bisher angerechneten
Leistungstage (ohne Geldleistung) nachträglich von der Leistungsdauer abzubuchen (Urk. 11/10 S. 1).
Diese Ausführung ist jedoch als reine Gefälligkeit zu betrachten, hatte das Entgegenkommen doch
keinerlei finanzielle Auswirkungen für die Visana mehr. Insbesondere legte die Visana in demselben
Schreiben zuerst ausführlich dar, dass eine Verlängerung der Leistungsdauer gestützt auf die AVB nicht
vorgesehen sei. Es handle sich sodann um ein individuelles Entgegenkommen und der Entscheid sei ohne
Präjudiz (Urk. 11/10 S. 1). Zudem hielt sie in der Bestätigung der erbrachten Leistungen an den
Nachversicherer vom 24. März 2004 ausdrücklich fest, dass Drittleistungen auf den versicherten Ansatz
ohne Verlängerung der Leistungstage anzurechnen seien (Urk. 2/5 S. 2). Damit kann der Versicherte aus
den unpräjudiziellen Ausführungen der Visana nichts zu seinen Gunsten ableiten.
3.5 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass sich die Leistungsdauer mit der Rückforderung der im
Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Juli 2004 ausgerichteten Taggelder infolge Überentschädigung nicht
um diese Tage verlängert.
3.6 Der Versicherte liess mit Eingabe vom 2. November 2011 in Bezug auf die Rückforderung die
Verjährungseinrede erheben (Urk. 49).
Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung läuft nach Bundesrecht bei verjährbaren Forderungen
auch unter der Hand des Richters die Verjährung, sofern sie nicht nach Art. 134 OR ruht. Dies ergibt sich
ebenfalls aus Art. 138 Abs. 1 OR, entspricht konstanter Rechtsprechung und ist auch in der Literatur
unbestritten. Indes ruht die Verjährung während eines befristet sistierten Prozessverfahrens analog Art.
134 Abs. 1 Ziff. 6 OR, da es Sinn und Zweck der gesetzlichen Ordnung widerspräche, dem Gläubiger die
Obliegenheit anzulasten, durch ein von vornherein unnützes Begehren um Beschleunigung oder
Beendigung des Verfahrens eine bloss materiellrechtlich gebotene, prozessual aber unwirksame
Unterbrechungshandlung vorzunehmen (BGE 123 III 213 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen).
Entgegen der Auffassung des Versicherten (Urk. 49 S. 2) ist die Rückforderung nicht verjährt. Zwar
wurde im Zeitraum vom 31. Mai 2007 (Urk. 21) bis zum 27. Oktober 2008 (Urk. 24) bloss eine
Adressänderung des Rechtsvertreters des Versicherten eingereicht (Urk. 23), was jedoch keine
unterbrechende Wirkung zeitigte. Das Verfahren war indessen - wie dem Schreiben vom 27. Oktober
2008 an den damaligen Vertreter des Versicherten entnommen werden kann (Urk. 24) - vom Gericht
aufgrund des Antrags des Versicherten vom 11. November 2006 (Urk. 12) und vom 31. Mai 2007 (Urk.
22) mit Wirkung ab der letzten Eingabe des Versicherten vom 31. Mai 2007 (Urk. 22) informell bis zum
rechtskräftigen Abschluss des Invalidenversicherungsverfahrens sistiert worden (vgl. Urk. 31 S. 1). Auch
wenn es sich anfänglich bloss um eine informelle Sistierung handelte, die erst mit Verfügung vom 5. Mai
2009 von einer formellen Sistierung abgelöst wurde (Urk. 31), handelte es sich von Anfang an um eine -
dem Antrag des Versicherten folgende - bis zum Abschluss des invalidenversicherungsrechtlichen
Verfahrens befristete Sistierung. Davon zeugen die diversen Anfragen des Gerichts betreffend den Stand
des IV-Verfahrens (Urk. 24, Urk. 29-30; vgl. auch Urk. 25-26). Die Verjährung ruhte somit während der
gesamten Dauer der Sistierung des Verfahrens am hiesigen Gericht und es waren während der Dauer der
befristeten Sistierung keine unnützen Begehren der Helsana um Beschleunigung oder Beendigung des
Verfahrens nötig.
3.7 Die Helsana hat demnach Anspruch auf die Rückerstattung der im Zeitraum vom 1. Januar bis zum
31. Juli 2004 bezahlten Krankentaggelder im Umfang von Fr. 18'441.--, ohne dass damit eine
Verlängerung der Leistungsdauer einhergeht.

4. Der Versicherte begründete seine Widerklage im Betrag von Fr. 55'380.-- sodann damit, dass er seit
dem 22. März 2004 zu 50 % arbeitsunfähig sei und ihm auch über den 23. September 2004 - aufgrund
der Nichtanrechnung der Taggelder im Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Juli 2004 - Taggelder
zustünden (Urk. 12 S. 8, Urk. 22 S. 7 f.).
Wie in Erwägung 3.3 und 3.4 dargelegt, sind die Krankentaggelder im Zeitraum vom 1. Januar bis zum
31. Juli 2004 an die Leistungsdauer von 730 Tagen anzurechnen. Da die Visana unbestrittenermassen
vom 17. April 2002 bis zum 31. Dezember 2003 insgesamt 456 Taggelder bei einer Wartefrist von 7
Tagen ausrichtete (Urk. 1 S. 4, Urk. 2/5 S. 2, Urk. 11/10, Urk. 12 S. 4, Urk. 17 S. 4), verblieben ab dem
1. Januar 2004 noch 267 Leistungstage (Urk. 2/5 S. 2). Damit schuldete die Helsana dem Versicherten
Taggelder bis zum 23. September 2004. Für die vom Versicherten darüber hinaus geltend gemachten
Taggelder besteht hingegen keine vertragliche Grundlage, weshalb die Widerklage abzuweisen ist. Bei
diesem Ausgang ist die Frage der Verjährung der Widerklage nicht zu prüfen.
5. Zusammenfassend ist die Klage gutzuheissen und es ist der Versicherte zu verpflichten, der Helsana
den Betrag von Fr. 18'441.-- infolge der Überentschädigung zurückzuerstatten. Im Weiteren ist die
Widerklage des Versicherten auf Zusprache von Krankentaggeldern abzuweisen.
6.
6.1 Gemäss § 33 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ist das Verfahren
kostenlos, soweit dies von andern Gesetzen so vorgeschrieben ist. Art. 114 lit. e der seit dem 1. Januar
2011 geltenden Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) lautet, dass bei Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung "keine Gerichtskosten gesprochen werden". Demgemäss ist das Verfahren
kostenlos.
6.2 Nach § 34 Abs. 2 GSVGer steht den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen eine
Prozessentschädigung nur zu, soweit der Anspruch von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist. Eine
Partei hat dabei in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie anwaltlich vertreten
ist, und einer unvertretenen Partei wird lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen,
nämlich wenn sie sich über erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das übliche Mass
übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (BGE 127 V 205 E. 4b mit Hinweisen).
Die Klägerin und Widerbeklagte beantragt die Zusprache einer Prozessentschädigung (Urk. 1 S. 2). Sie
war aber weder anwaltlich vertreten, noch hat sie erhebliche Kosten ausgewiesen oder einen sehr hohen,
das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt (vgl. Urk. 1, Urk. 22, Urk. 47, Urk. 52). Es ist
ihr daher keine Prozessentschädigung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Klage wird der Beklagte und Widerkläger verpflichtet, der Klägerin und
Widerbeklagten den Betrag von Fr. 18'441.-- zurückzuzahlen.
2. Die Widerklage wird abgewiesen.
3. Das Verfahren ist kostenlos.
4. Der Klägerin und Widerbeklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
5. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Helsana Versicherungen AG
- Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
6. Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Tagen seit der
Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff.
des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom
siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15.
August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die
Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden
sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).