finma_versicherungsrecht · 19990331_d_zh_o_00 · 1999-03-31 · de
31. März 1999 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


urt599.doc
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 31. März 1999,
D. c. Helsana Versicherungen AG, Zürich
Tatbestand: M. D. erhob am 20. September 1997 beim Sozialversicherungsgericht ge-
gen die Helsana Versicherungen AG Klage auf Schadenersatz, wobei sie eine genaue
Bezifferung des Klagebetrages offen liess. Gleichzeitig ersuchte sie um Bestellung eines
unentgeltlichen Rechtsbeistandes. Entsprechend der in der Verfügung vom 7. Oktober
1997 ergangenen Auflage reichte sie dazu am 28. März 1998 genauere Angaben zu ihren
Einkommens- und Vermögensverhältnissen ein. Die Helsana Versicherungen AG bean-
tragte mit Klageantwort vom 31. März 1998 die Abweisung der Klage.
Wie dem Schreiben der Beklagten vom 29. Januar 1997 und dem Antwortschreiben der
Versicherten vom 15. Februar 1997 zu entnehmen ist, war die 1941 geborene M. D. bei
der Rechtsvorgängerin der Beklagten, der Krankenkasse Helvetia, seit ihrem 35. Al-
tersjahr versichert und gehörte unter anderem der bisherigen Spitalzusatzversicherung
HOSPITAL COMFORT an. Mit Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes
(KVG) wurden die über den Leistungsumfang nach Artikel 34 Abs. 1 KVG hinausgehen-
den Versicherungsabteilungen in Anwendung von Art. 102 Abs. 2 Satz 1 KVG spätestens
per 1. Januar 1997 dem neuen Recht angepasst und in Zusatzversicherungen im Sinne
von Art. 12 Abs. 2 KVG überführt, welche gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG dem Versiche-
rungsvertragsgesetz (VVG) unterstehen. Für die der bisherigen Versicherungsabteilung
HOSPITAL COMFORT angehörenden Versicherten wurde die Spitalzusatzversicherung
HOSPITAL COMFORT CLASSICA geschaffen, deren Prämien sich nach dem Ein-
trittsalter richten. Als Alternative bot die Beklagte die Spitalzusatzversicherung HOSPITAL
COMFORT BONUS an. Deren Prämien richten sich nach dem Lebensalter. Ab zwei
schadenfreien Jahren ist ein Prämienbonus von maximal 20 % vorgesehen. Gegenüber
der HOSPITAL COMFORT CLASSICA bestehen bei der HOSPITAL COMFORT BONUS
gewisse Leistungseinschränkungen, namentlich im psychiatrischen Bereich. Da sich für
die Klägerin bei der Wahrung des bisherigen Besitzstandes die Prämie der HOSPITAL
COMFORT CLASSICA um mehr als das Doppelte erhöhte und die Prämien der
HOSPITAL COMFORT BONUS trotz Zuteilung zur Altersgruppe 56 bis 60 Jahre günstiger
ausfielen, wurde sie der letztgenannten Versicherungsabteilung zugewiesen. Die Klägerin
leidet jedoch unter einer psychischen Krankheit. Deshalb bestand sie am 14. Dezember
1996 auf der Weiterführung der bisherigen HOSPITAL COMFORT zu fairen Bedingungen,
wobei sie in erster Linie auf eine Erhöhung des Prämienrabatts bei den höheren Franchi-
sen abzielte. Bis zur Klärung der Frage der Spitalzusatzversicherung stellte sie nebst einer
Schadenersatzforderung beziehungsweise einer Forderung auf Rückerstattung der bisher
geleisteten Prämien die Einstellung der entsprechenden Prämienzahlungen in Aussicht.
Mit ihrer Klage verlangt die Versicherte Schadenersatz im Zusammenhang mit der
Überführung der bisherigen Spitalzusatzversicherung HOSPITAL COMFORT in die Spital-
zusatzversicherung HOSPITAL COMFORT CLASSICA. Sie macht geltend, die Beibehal-
tung des bisherigen Versicherungsschutzes sei ihr angesichts des massiven Prämienauf-
schlags aus finanziellen Gründen nicht möglich. Schon in jungen Jahren sei sie im Ver-
trauen darauf, im Alter von der für das Eintrittsalter massgebenden günstigen Prämien-
kategorie profitieren zu können, in die Zusatzversicherung eingetreten und habe in Form
von Prämien ein Vermögen investiert, ohne bisher je Leistungen in Anspruch genommen
zu haben. Ausgerechnet jetzt, da sie in einem höheren Lebensalter mit einem erheblich
grösseren Erkrankungsrisiko stehe, könne sie sich den Versicherungsschutz nicht mehr
leisten. Nicht nur habe sie die Prämien vergeblich bezahlt, sondern habe auch insofern
einen Verlust erlitten, als sie keine gleichwertige Versicherung mehr abschliessen könne
und dadurch um die Absicherung im Alter geprellt worden sei. Würde sie von einem an-
dern Krankenversicherer überhaupt noch aufgenommen, so müsste sie als Neueintreten-
de ein zweites Mal für ihr Altersrisiko bezahlen und Vorbehalte in Kauf nehmen. Hätte sie

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von Anfang an gewusst, dass sie sich bei Zugehörigkeit zur Krankenkasse Helvetia im
Alter den Versicherungsschutz nicht mehr leisten könne, wäre sie schon früher einer an-
dern Krankenkasse beigetreten, deren Spitalzusatzversicherungen für die bisherigen Ver-
sicherten auch nach Einführung des neuen KVG wesentlich tiefer seien, als diejenigen der
Helsana. Die Krankenkasse Helvetia habe das Vertrauen der Versicherten auf Beibehal-
tung der Prämienkategorie des Eintrittsalters missbraucht, indem sie die Beibehaltung des
Solidaritätsprinzips als Hauptargument für den Verkauf der Spitalzusatzversicherung an
jüngere Menschen benützt habe. Mit deren Prämien seien denn auch die Leistungen für
die Risiken der älteren Versicherten erbracht worden.
Zu Recht verfolgt die Klägerin demnach mit ihrer Klage nicht die Wahrung des Besitz-
standes gemäss Art 102 Abs. 2 KVG, denn die Beklagte hat ihr mit der Zusatzversiche-
rung HOSPITAL COMFORT CLASSICA einen Versicherungsvertrag angeboten, der min-
destens den gleichen Versicherungsschutz gewährt wie die bisherige Versicherungsab-
teilung HOSPITAL COMFORT. Auch hat sie bei der Prämienfestsetzung die unter dem
früheren Recht zurückgelegten Versicherungszeiten angerechnet und schliesst Art. 102
Abs. 2 KVG die Höhe und die Art der Bestimmung der Prämie nicht in den Besitzstand
ein (BGE 124 III 229). Zu letzterem hat das Bundesgericht festgehalten, dass schon im
bisherigen Recht hinsichtlich der Prämienhöhe keine Garantie bestanden habe und den
Versicherten keine wohlerworbenen Rechte erwachsen seien. Dennoch seien viele Versi-
cherte von der Annahme ausgegangen, dass das System nicht geändert werden würde
und sie dereinst nach Jahren oder Jahrzehnten der Mitgliedschaft den von der jüngeren
Generation zugunsten der älteren Versicherten entrichteten Solidaritätszuschlag ebenfalls
einfordern und ihrerseits von einer tieferen Prämie profitieren könnten. Es gelte allerdings
zu berücksichtigen, dass während der zurückgelegten Versicherungsdauer keine indivi-
duelle Vorfinanzierung einer künftigen - durch steigendes Erkrankungsrisiko erhöhten -
Belastung stattgefunden habe, wie es einem Kapitaldeckungsverfahren entsprechen wür-
de. Vielmehr seien die Zusatzversicherungen der Krankenkassen unter dem alten Kran-
kenversicherungsrecht nach dem Umlageverfahren finanziert worden, so dass die Prä-
mieneinnahmen eines bestimmten Jahres in der Finanzierung der Krankheitskosten des
gleichen Jahres aufgegangen seien, weshalb die Bildung individueller Altersrück-
stellungen, die eingefordert werden könnten, unter dem alten System gar nicht möglich
gewesen sei (BGE 124 III 237 Erw. 3. b.bb).
Aus der Tatsache, dass sie über diese Zusammenhänge bei Abschluss der HOSPITAL
COMFORT von der Krankenkasse Helvetia nicht oder falsch orientiert worden ist, leitet die
Klägerin ihre Schadenersatzforderung ab. Gerügt wird somit ausschliesslich das Verhalten
der Krankenkasse als Trägerin der altrechtlichen Zusatzversicherungen, welche diese im
Rahmen von Art. 3 Abs. 5 KUVG betrieben hat und die Teil der sozialen Krankenversiche-
rung bildeten.
Als Träger der sozialen Krankenversicherung fiel die Krankenkasse Helvetia unter Art.
1 Abs. 1 lit. f des Verantwortlichkeitsgesetzes (VG), weshalb für die geltend gemachte
Schadenersatzforderung das Sozialversicherungsgericht weder gestützt auf Art. 86 Abs. 2
KVG noch gestützt auf Art. 47 Abs. 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) zustän-
dig ist. Gegen eine Verfügung, mit der die in Anspruch genommene Organisation einen
Schadenersatzanspruch ablehnt, sieht Art. 19 Abs. 4 VVG vielmehr die Verwaltungsge-
richtsbeschwerde ans Bundesgericht vor.
Der Anspruch auf Ersatz für die Umtriebe und den Schaden im Zusammenhang mit der
anfänglichen Ablehnung von Leistungen durch die Krankenkasse Helvetia für die von der
früheren Zusatzversicherung BASIS-TOP offenbar gedeckten Medikamente Phlogenzym,
Wobenzym und Cella Burgerstein, welcher zusätzlich eingeklagt wird, kann ebenfalls nur
auf dem im Verantwortlichkeitsgesetz vorgesehenen Rechtsweg geltend gemacht werden,
denn auch in diesem Fall ist das Verhalten der mit öffentlich rechtlichen Bundesaufgaben
betrauten Krankenkasse zu beurteilen. Auch dafür ist das Sozialversicherungsgericht nicht
zuständig.

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Demnach ist auf die Klage nicht einzutreten.
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts hat eine bedürftige Person in ei-
nem für sie nicht aussichtslosen Zivilprozess unmittelbar aufgrund von Art. 4 BV Anspruch
auf unentgeltliche Rechtspflege und auf Ernennung eines unentgeltlichen Rechtsbeistan-
des, sofern sie eines solchen zur gehörigen Wahrung ihrer Interessen bedarf (BGE 110 la
88 mit Hinweisen). Dementsprechend hält § 16 des Gesetzes über das Sozialversiche-
rungsgericht fest, dass einer Partei auf Gesuch eine unentgeltliche Rechtsvertretung be-
stellt wird, wenn sie nicht in der Lage ist, den Prozess selber zu führen, ihr die nötigen
Mittel fehlen und der Prozess nicht als aussichtslos erscheint.
Angesichts der fehlenden Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts für Schaden-
ersatzforderungen gegen Träger öffentlichrechtlicher Bundesaufgaben erwies sich die
vorliegende Klage von vornherein als aussichtslos. Da eine Beibehaltung des bisherigen
Prämienniveaus, wie oben dargelegt, auch unter dem Gesichtspunkt der Besitzstands-
wahrung nicht erreicht werden kann, bestand überdies kein Anlass, der Klägerin einen
unentgeltlichen Rechtsvertreter zu bestellen, um die Schadenersatzklage in eine Klage im
Sinne von Art. Art. 47 Abs. 2 VAG abzuändern. Im übrigen hat die Klägerin mit ihren Ein-
gaben an das Gericht und ihren Recherchen bewiesen, dass sie in der Lage ist, die mit
der Wahrung des Besitzstandes gemäss Art. 102 Abs. 4 KVG verbundene Problematik zu
erkennen und die möglichen Vorkehren zu treffen. Das Gesuch um Bestellung eines un-
entgeltlichen Rechtsbeistandes ist daher abzulehnen.
Das Gericht beschliesst:
1.
Auf die Klage wird nicht eingetreten.
2.
Das Gesuch der Klägerin um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes
wird abgelehnt.
3.
Das Verfahren ist kostenlos.
4.
Schriftliche Mitteilung an die Parteien und das Bundesamt für Privatversicherung je
gegen Empfangsschein.
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozialver-
sicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne des
Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (OG) durch eine dem
Art. 55 OG entsprechende Eingabe Berufung an das Schweizerische Bundesgericht erho-
ben werden.