finma_versicherungsrecht · 20081204_f_vd_o_01 · 2008-12-04 · fr
04. Dezember 2008 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


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TRIBUNAL CANTONAL
FINMA
ORG
0 3. JULI 2009
SB
E
0 3. JULI 2009
Bemerkung:
iU
AMC 38/07 - 2/2009
FINMA
pill
0018297
T R I B U N A L
DES
A S S U R A N C E S
Présidence de M. D I N D, juge
Membres :
MM. Chamot et Guignard, assesseurs
Greffière :
Mme de Quattro Pfeiffer
* * * * *
Jugement du 4 décembre 2008
dans la cause
Pascale FIERZ, à Chardonne, représentée par l'avocate Corinne Monnard
Séchaud, à Lausanne, demanderesse,
contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE, Direction générale de Lausanne (ci-
après: Swica ou la caisse), à Lausanne, défenderesse.
Art. 12 al. 2 et 3 LAMal ; 33 LCA ; 85 LSA
X.,
A.
A.

En f a i t :
A.
Pascale Fierz, née en 1968, est affiliée auprès de Swica depuis le
1®"^ janvier 1975 (police n° 2.484.104) au titre de l'assurance-complémentaire
régie par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (ci-après :
LCA; RS 221.229.1). Sa couverture d'assurance comprend les classes
suivantes :
- COMPLETA TOP, qui prévoit notamment, à certaines conditions
et en complément à l'assurance obligatoire des soins, la prise en charge des
traitements à l'étranger, de la médecine complémentaire, eles moyens
auxiliaires et des cures ;
- COMPLETA PRAEVENTA, qui élargit le modèle de base
COMPLETA TOP et prévoit la prise en charge des check up médicaux, des
vaccinations et de diverses mesures de prévention.
L'assurée est également affiliée auprès d'Assura pour la
couverture d'assurance obligatoire des soins (police n° 598860) régie par la
loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (ci-après : LAMal ; RS
832.10).
Dans un certificat médical du 12 septembre 2006, le Dr Mateev,
spécialiste FMH en médecine interne, a prescrit à l'assurée
une
balnéothérapie stationnaire avec massothérapie relaxante, recommandant la
prise en charge par l'assurance de base d'un séjour de trois semaines et
indiquant que les Bains de Saillon offraient ces soins spécifiquement pour les
patients souffrant de fibromyalgie. Sur demande de Swica, il a précisé, dans
un questionnaire complémentaire du 26 septembre 2006, que sa patiente
souffrait d'un trouble affectif bipolaire et de fibromyalgie severissime et que le
but de la cure était curatif
X.,
A.
...,
...,
...
B.
E.,
A.,

-3
Le 14 septembre 2006, un contrat de location a été établi au nom
de l'intéressée pour un séjour aux Bains de Saillon du 13 novembre au 2
décembre 2006, d'un montant total de I'261 fr. 50.
Au vu du certificat médical du Dr Mateev, Assura a, par courrier du
25 septembre 2006, fait savoir à l'assurée qu'elle prenait en charge une
contribution légale de 10 fr. par jour, en plus des frais de traitement, pour
autant qu'il s'agisse d'une cure thermale au sens de la LAMal. De son côté,
Swica a écrit le 9 octobre 2006 que, selon les informations du Dr Mateev,
transmises à son médecin-conseil, elle refusait d'assumer les frais entraînés
par ce séjour.
Par courriers du 6 novembre 2006 et du 1.^''février 2007, le conseil
de l'assurée a demandé à Swica les raisons pour lesquelles elle refusait la
prise en charge des frais d'hébergement de sa cliente, estimant pour sa part
que ceux-ci se justifiaient au vu du certificat médical du Dr Mateev du 12
septembre 2006 et des conditions générales de la caisse, dès lors que la
cure thermale était adéquate et efficace dans le cadre des troubles dont
souffrait l'intéressée.
Dans ses lettres des 23 novembre 2006 et 7 février 2007, Swica a
justifié son refus en expliquant avoir soumis les réponses du médecin traitant
de l'assurée à son médecin-conseil, lequel avait rendu un préavis négatif,
estimant qu'une cure thermale ne constituait pas un traitement adéquat et
efficace aux troubles de l'assurée, ceux-ci n'étant
pas de nature
rhumatologique.
Le 15 mars 2007, le conseil de l'assurée a insisté sur la nécessité
de la prise en charge de la cure thermale par la caisse, faisant valoir, d'une
part, que la fibromyalgie dont souffrait sa cliente constituait bel et bien une
maladie rhumatismale et, d'autre part, qu'Assura avait pris en charge les frais
médicaux relatifs à cette affection.
E., B.
A.
E.,
A.
E.
A.
B.

-4
Par courrier du 20 juin 2007, Swica a fait savoir à l'assurée que
les troubles somatoformes douloureux dont elle souffrait étaient secondaires
à d'autres comorbidités ne pouvant être traitées par le biais d'une cure
thermale, qui ne constituait donc pas un traitement efficace, approprié et
économique pour de telles atteintes.
Dans une lettre du 28 août 2007, le conseil de l'assurée a
demandé à la caisse une nouvelle prise de position médicale justifiant son
refus, à quoi Swica a répondu, le 7 septembre suivant, que la fibromyalgie
comme description d'un état maladif ne justifiait pas une curé balnéaire selon
la loi et les condifions spéciales de l'assurance COMPLETA TOP.
B.
Par demande du -8 novembre 2007, l'assurée, représentée par
l'avocate Corinne Monnard Séchaud, conclut, avec suite de frais et dépens,
à ce que Swica soit tenue de lui accorder les prestations dues pour la cure
balnéaire qu'elle a subie du 13 novembre au 2 décembre 2006 aux Bains de
Saillon et que la caisse soit reconnue sa débitrice et lui doive prompt
paiement de la somme de 600 fr., avec intérêt à 5% l'an dès le 14 septembre
2006. Elle fait valoir que la cure balnéaire répond à l'ensemble des critères
posés par les condifions du contrat d'assurance avec Swica et que celle-ci
n'a aucun élément permettant de s'écarter de l'appréciafion du médecin-
conseil d'Assura, qui a admis le caractère efficace, adéquat et économique
de la mesure.
Pour sa part, Swica conclut, sous suite de frais et dépens, au rejet
du recours. Elle se réfère à ses condifions générales et spéciales
d'assurance et estime que la condifion de son acceptafion préalable de la
cure est strictement potestative et que cet accord a été expressément refusé.
Elle considère en outre que, contrairement à ce que prétend la
demanderesse et suivant l'avis de son médecin-conseil, la fibromyalgie peut
tout à fait être assimilée aux troubles somatoformes douloureux selon la
jurisprudence fédérale et qu'il n'est pas démontré qu'une cure balnéaire
constitue un traitement efficace, approprié et économique au sens de la loi.
A.
A.
...
A.
A.
A.
B.,

- 5 -
Dans ses explications complémentaires du 25 avril 2008, la
demanderesse confirme ses conclusions, considérant que l'obligation de
requérir l'autorisafion préalable de la caisse a été respectée, malgré le refus
de cette dernière. Elle se prévaut de l'avis de son médecin traitant, le Dr
Mateev, lequel a confirmé que la prescripfion de la cure avait un but
thérapeufique et un caractère curatif et reproche à la défenderesse
d'assimiler la fibromyalgie aux troubles somatoforrjies douloureux, quesfion
qu'une expertise médicale serait à même de trancher.
La défenderesse a renoncé à dupliquer.
E n d r o i t :
1.
Swica a conclu avec la demanderesse un contrat d'assurance
complémentaire au sens de l'art. 12 al. 2 et 3 LAMal.
En vertu de l'art. 12 al. 3 LAMal, les assurances complémentaires
sont soumises au droit privé, soit à la LCA.
Le canton de Vaud a confié au Tribunal des assurances le
contenfieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (Décret
du Grand Conseil du 20 mai 1996; RSV 173.431), ce que ne contredit
aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461, JT 2000 I 124). La
compétence du Tribunal des assurances pour toutes les assurances-maladie
(complémentaires) relevant de la LCA a d'ailleurs été reconnue par l'autorité
cantonale de recours supérieure (CREC, 257/1998 du 24 juin 1998, in : JT
1999 III 106 consid. 4 et 5). Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt
devant le Tribunal fédéral a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999
de la II® Cour civile.
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus
de droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours,
mais celle de l'action (art. 85 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la
E.,
A.

surveillance des entreprises d'assurance; RS 961.01], en vigueur dès le 1®""
janvier 2006; ATF 124 III 44, JT 1998 I 377; RAMA 1998, KV 35, p. 290; ATF
123 V 324 consid. 3a, RAMA 1998, KV 22, p. 49; cf Spira, Le nouveau
régime de l'assurance complémentaire, in : Revue suisse d'assurances
[RSA] 1995, pp. 192ss., spec. ch. 5; du même auteur. Le contentieux de la
nouvelle assurance-maladie. Sécurité sociale 1995, pp. 256ss., spec. p. 258;
Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
in : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669ss., spec. pp. 685-687;
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bale 1996, pp. 135ss.; Ritter,
Quesfions relatives aux assurances complémentaires à la LAMal, RSA 1995,
pp. 209ss., spec. ch. 2 et 3).
La demande déposée par la demanderesse est dès lors recevable
en la forme.
2.
a) Selon l'art. 33 LCA, sauf disposifion contraire de la présente loi,
l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du
risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins
que le contrat n'exclue certains événements de manière précise, non
équivoque.
A la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie
sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies
exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions propres au droit
des assurances régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle, qui
implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais
aussi d'aménager ie contenu des rapports contractuels (cf Viret, Droit des
assurances privées, 2ème éd., Zurich 1985, pp. 19ss.).
b) Dans la prafique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en
condifions générales (art. 3 al. 1 LCA) et en condifions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (cf Viret, Recueil de travaux en

- 7 -
I'honneur de la Société suisse de droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne
1997, pp. 669ss., spec. p. 673). L'assureur peut les modifier en préservant
les droits de l'assuré selon l'art. 35 LCA, étant en outre précisé que la LCA
comporte des dispositions imperatives (art. 97) et des disposifions qui ne
peuvent être modifiées au détriment du preneur d'assurance ou de l'ayant-
droit (art. 98).
c) Les dispositions contractuelles doivent être interprétées comme
un assuré de bonne foi peut et doit les comprendre en faisant preuve de
l'attention qu'on est en droit d'attendre de lui. Ce dernier ne saurait donc
subir de préjudice en raison du manque de clarté d'une clause rédigée par
un assureur; ces principes généraux sont déduits de la règle dite de
l'inhabituel, s'agissant notamment de la règle "in dubio contra stipulatorem"
(Unklarheitsregel), soit "in dubio contra assicuratorem" (ATF 122 III 118;
ATF 118 II 342 consid. la; cf aussi ATF 124 III 155 consid. 1b p. 158 ; ATF
121 III 414; ATF 119 II 443; ATF 116 II 86).
3.
En l'espèce, est litigieuse la quesfion de savoir si la caisse devait
autoriser la cure balnéaire du 13 novembre au 2 décembre 2006 aux Bains
de Saillon, prescrite par le Dr Mateev, et, le cas échéant, payer à la
demanderesse les frais y afférents (soit 20 jours à 30 fr. selon la couverture
COMPLETA TOP).
Cette
quesfion doit être tranchée
suivant
les
condifions
d'assurance applicables rafione temporis, soit celles en vigueur au moment
du séjour déterminant, savoir en novembre 2006. A cette époque, la
demanderesse était au bénéfice de deux couvertures d'assurance-maladie
complémentaires, à savoir les classes COMPLETA TOP et COMPLETA
PRAEVENTA.
4.
L'art. 1 des conditions d'assurance applicables à chacune des
couvertures précitées (édifion 2005, toujours applicable en 2006) prévoit que
les prestations sont allouées en complément de l'assurance obligatoire des
soins.
E.
...
...
...

-8
L'art. 3 ch. 1 des conditions spéciales d'assurance prévoit que
Swica prend en charge les frais de traitements curatifs ou de mesures de
prévention-santé lorsque ces traitements et ces mesures sont efficaces,
adéquats et économiques.
L'art. 8 dispose qu'en cas de cure thermale, des prestations ne
sont octroyées que si la cure est médicalement nécessaire, qu'elle est
prescrite par un médecin, et qu'elle a été acceptée préalablement par Swica.
La cure doit être effectuée dans un établissement suisse reconnu. Swica
verse une contribution aux frais de séjour et de traitement de 30 fr. au
maximum par jour de cure pendant 30 jours au plus par année civile (ch. 1).
L'ordonnance de cure doit être envoyée à Swica au plus tard 14 jours avant
le début de la cure (ch. 2).
5.
En ce qui concerne la condition formelle de l'accord préalable de
la caisse prévue par l'art. 8 des conditions spéciales d'assurances de Swica,
se pose la question de savoir s'il s'agit réellement d'une condifion purement
potestative, donnant droit à l'assureur de refuser le traitement ou la mesure
sans que l'assurée puisse s'y opposer. Quoi qu'il en soit, il est clair que le
certificat médical du Dr Mateev a été envoyé à Swica dans le délai
contractuel de 14 jours, soit en septembre 2006 pour une cure ayant
commencé en novembre suivant. La question du caractère potestatif de cette
condition peut toutefois rester ouverte, vu ce qui suit.
En effet, la posifion de Swica se fonde sur le quesfionnaire
complémentaire rempli par le Dr Mateev ie 26 septembre 2006, lequel a
indiqué que sa patiente souffrait d'un trouble affectif bipolaire et de
fibromyalgie, affecfions qui, selon le médecin-conseil de la caisse,
constituent deux atteintes psychiatriques qu'une cure balnéaire ne saurait
soigner. Si la demanderesse soutient que la fibromyalgie constitue une
maladie rhumatologique, il n'en demeure pas moins qu'au vu de la doctrine
médicale actuelle.et de la jurisprudence, une telle affection est d'ordre
psychiatrique, voire comparable au trouble somatoforme douloureux (TFA, I
336/04 du 8 février 2006, consid. 4.1 ; TFA, I 629/04 du 15 mars 2006,
A.
A.
A.
A.
A.,
A.
A.
E.
E.

consid. 4.1). Or, une cure thermale n'est pas de nature à guérir de tels
troubles, de sòrte que cette mesure ne répond pas aux conditions d'un
traitement efficace, adéquat et économique. Il en résulte que les condifions
matérielles de prise en charge des frais y relatifs, suivant l'art. 3 ch. 1 des
conditions spéciales d'assurance, ne sont pas remplies.
6.
En définitive, la position de Swica est conforme au droit Elle doit
donc être confirmée, ce qui entraîne le rejet des conclusions de la demande
du 8 novembre 2007.
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
Les conclusions de la demande du 8 novembre 2007 déposée par
Pascale Fierz contre Swica assurance-maladie sont rejetées.
La greffière
-_ii
Du
2 5 JAN. 2009
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
notifié aux parties par l'envoi de photocopies.
Si la valeur litigieuse n'atteint pas 30*000 fr., le présent jugement peut faire
l'objet d'un recours devant le Tribunal cantonal dans les dix jours dès sa
notification, en déposant au greffe du Tribunal cantonal des assurances,
Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires
A.
X.
A.

10-
désignant le jugement attaqué et contenant les conclusions en nullité ou les
conclusions en réforme dans les cas prévus par la loi.
Si la valeur litigieuse s'élève au moins à 30'000 fr., le présent jugement peut
faire l'objet d'un recours en mafière civile devant le Tribunal fédéral au sens
des articles 72 et suivants de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral
(LTF - RS 173.110). Même lorsque la valeur litigieuse minimale n'est pas
atteinte, le recours est recevable si la contestafion soulève une quesfion
juridique de principe (art. 74 al. 2 litt. a LTF). Cas échéant, le jugement peut
faire l'objet d'un recours constitufionnel subsidiaire au sens des articles 113
et suivants LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral
dans les trente jours qui suivent la notificafion de l'expédition complète (art.
100 al. 1er LTF).
L'article 100 alinéa 6 LTF est réservé.
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 49 al. 2 LSA).
PHOTOCOPIE CERTIFIÉE
CONFORME À ir^RiGiNAL
La greflïère :
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