finma_versicherungsrecht · 20220428_d_ch_b_01 · 2022-04-28 · de
28. April 2022 Bundesgericht Deutsch
Versicherungsrecht


B u n d e s g e r i c h t
T r i b u n a l f é d é r a l
T r i b u n a l e f e d e r a l e
T r i b u n a l f e d e r a l
4A_28/2022
U r t e i l v o m 2 8 . A p r i l 2 0 2 2
I . z i v i l r e c h t l i c h e A b t e i l u n g
Bundesrichterin Hohl, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Kiss, May Canellas,
Gerichtsschreiber Brugger.
A.________ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Roy Levy und
Rechtsanwältin Dr. Claudia Marti,
Beschwerdeführerin,
gegen
B.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Koller,
Beschwerdegegner.
Krankentaggeldversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versiche-
rungsgerichts des Kantons St. Gallen, Abteilung III,
vom 6. Dezember 2021 (KV-Z 2020/7).
Besetzung
Gegenstand
Verfahrensbeteiligte

Sachverhalt:
A.
B.________ (Kläger, Beschwerdegegner) war Geschäftsführer und
einziges Mitglied des Verwaltungsrates der im Sommer 2018 gegrün-
deten C.________ AG. Im November 2018 schloss er als Ver-
waltungsrat für die C.________ AG mit der A.________ AG (Beklagte,
Beschwerdeführerin) eine kollektive Krankentaggeldversicherung für
sich und die Mitarbeitenden ab. Beim Kläger wurde eine Lohnsumme
von jährlich Fr. 85'000.-- versichert ("Kategorie 2: Personen mit festem
Lohn"), bei den übrigen Mitarbeitenden der effektive Lohn ("Katego-
rie 1: Personal mit effektiven Löhnen").
Mit Wirkung ab dem 16. Januar 2020 wurde die C.________ AG
aufgelöst. Das Konkursverfahren wurde mit Verfügung vom 22. Januar
2020 mangels Aktiven eingestellt und die Gesellschaft am 4. Mai 2020
aus dem Handelsregister gelöscht.
Ab dem 9. Dezember 2019 wurde dem Kläger zunächst eine 100% Ar-
beitsunfähigkeit bescheinigt, ab dem 3. Juni 2020 bis zum 31. August
2020 eine Arbeitsunfähigkeit von 80%. Gestützt darauf machte der
Kläger gegenüber der Beklagten Taggeldansprüche geltend, welche
diese mit Schreiben vom 14. Mai 2020 und 22. Juni 2020 ablehnte.
B.
Am 6. August 2020 erhob der Kläger Klage am Versicherungsgericht
des Kantons St. Gallen. Er beantragte in dem in der Replik geänderten
Rechtsbegehren im Wesentlichen, die Beklagte sei zu verpflichten,
ihm Krankentaggelder von insgesamt Fr. 45'084.60 (eventualiter
Fr. 39'784.80) zu bezahlen.
Mit Entscheid vom 6. Dezember 2021 hiess das Versicherungsgericht
die Klage teilweise gut. Es verpflichtete die Beklagte, dem Kläger
Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 44'991.45 zu bezahlen. Sodann
verpflichtete es die Beklagte, die Abklärungskosten von Fr. 275.-- zu
übernehmen.
C.
Dagegen erhebt die Beschwerdeführerin Beschwerde in Zivilsachen
an das Bundesgericht. Sie beantragt, der Entscheid des Versiche-
rungsgerichts sei aufzuheben und die Klage sei abzuweisen.
Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Seite 2

Der Beschwerdegegner beantragt die Abweisung der Beschwerde. Die
Vorinstanz liess sich nicht vernehmen.
Erwägungen:
1.
Die Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt und geben zu keinen Be-
merkungen Anlass. Unter Vorbehalt einer rechtsgenüglichen Begrün-
dung (Art. 42 Abs. 2 und Art. 106 Abs. 2 BGG; vgl. Erwägung 2) ist
daher auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1 Mit Beschwerde in Zivilsachen können Rechtsverletzungen nach
Art. 95 und 96 BGG gerügt werden. Die Beschwerde ist hinreichend zu
begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten (BGE 134 II 244
E. 2.1). In der Beschwerdeschrift ist in gedrängter Form darzulegen,
inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt (Art. 42 Abs. 2 BGG).
Unerlässlich ist, dass die Beschwerde auf die Begründung des ange-
fochtenen Entscheids eingeht und im Einzelnen aufzeigt, worin eine
Verletzung von Bundesrecht liegt. Die beschwerdeführende Partei soll
in der Beschwerdeschrift nicht bloss die Rechtsstandpunkte, die sie im
kantonalen Verfahren eingenommen hat, erneut bekräftigen, sondern
mit ihrer Kritik an den als rechtsfehlerhaft erachteten Erwägungen der
Vorinstanz ansetzen (BGE 140 III 86 E. 2 S. 89, 115 E. 2 S. 116).
2.2 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde,
den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu ge-
hören sowohl die Feststellungen über den streitgegenständlichen
Lebenssachverhalt als auch jene über den Ablauf des vor- und erst-
instanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozess-
sachverhalt (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergän-
zen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletz-
ung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). "Offen-
sichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 140 III 115 E. 2
S. 117; 135 III 397 E. 1.5). Überdies muss die Behebung des Mangels
für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97
Abs. 1 BGG).
Für eine Kritik am festgestellten Sachverhalt gilt das strenge Rügeprin-
zip von Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 140 III 264 E. 2.3 mit Hinweisen).
Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz anfech-
Seite 3

ten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern diese Vor-
aussetzungen erfüllt sein sollen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinwei-
sen). Wenn sie den Sachverhalt ergänzen will, hat sie zudem mit
präzisen Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entsprechende rechts-
relevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorin-
stanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86 E. 2). Ge-
nügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können Vorbringen mit
Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen Entscheid ab-
weicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1).
3.
3.1 Die Vorinstanz erwog, zwischen den Parteien sei der Anspruch
des Beschwerdegegners auf Taggeldleistungen aus der kollektiven
Krankentaggeldversicherung mit der Beschwerdeführerin für die Zeit
ab dem 8. Januar 2020 umstritten. Damit Ansprüche auf Taggelder
bestünden, müsse ein Versicherungsfall während der Versicherungs-
deckung eingetreten sein. Gemäss den medizinischen Akten sei der
Versicherungsfall frühestens am 9. Dezember 2019 eingetreten, da
per diesem Datum dem Beschwerdegegner eine krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit von 100% bescheinigt werde. Gemäss Police habe
das Versicherungsverhältnis am 1. September 2018 begonnen und
laufe am 31. Dezember 2021 ab, womit am 9. Dezember 2019
grundsätzlich eine Versicherungsdeckung bestanden habe. Die Be-
schwerdeführerin bestreite aber die Versicherungsdeckung zufolge
faktischer Aufgabe der Geschäftstätigkeit durch die Versicherungs-
nehmerin bereits vor Eintritt des Versicherungsfalls am 9. Dezember
2019. Nach lit. E 3 Abs. 2 der unbestrittenermassen anwendbaren All-
gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) erlösche – alternativ zur
ordentlichen Beendigung des Versicherungsvertrages – der Versiche-
rungsschutz für den einzelnen Versicherten unter anderem bei Ge-
schäftsaufgabe des Versicherungsnehmers. Ab wann von einer Ge-
schäftsaufgabe und damit vom Ende des Versicherungsvertrages
auszugehen sei, konkretisierten die AVB nicht.
Die Vorinstanz legte in der Folge die strittige Versicherungsklausel aus
und kam zum Schluss, dass erst bei einer Konkurseröffnung von einer
(finalen) Geschäftsaufgabe auszugehen sei, weshalb vorliegend erst
per Konkurseröffnung am 16. Januar 2020 von einer Geschäftsauf-
gabe der Versicherungsnehmerin und vom Ende des Versicherungs-
vertrages auszugehen sei. Der Beschwerdegegner habe daher bei
Eintritt des Versicherungsfalls am 9. Dezember 2019 Versicherungs-
schutz genossen.
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3.2 Dagegen rügt die Beschwerdeführerin, dass die Vorinstanz ihren
Standpunkt nicht geprüft habe, dass der Beschwerdegegner bzw. die
Versicherungsnehmerin C.________ AG das Geschäft spätestens ab
dem 2. Dezember 2019 faktisch aufgegeben habe, weshalb schon vor
Eintritt des Versicherungsfalls keine Versicherungsdeckung mehr be-
standen habe. Die Vorinstanz habe ihre diesbezüglichen zahlreichen
Beweismittel "komplett ignoriert", den Sachverhalt willkürlich nicht fest-
gestellt und ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.
Es ist nicht richtig, wenn die Beschwerdeführerin behauptet, dass die
Vorinstanz diesen Standpunkt nicht geprüft habe. Die Vorinstanz ging
im Gegenteil in Erwägung 4.2 des angefochtenen Entscheids aus-
drücklich auf diese Argumentation der Beschwerdeführerin ein. Sie
kam aber entgegen dieser in der Vertragsauslegung der genannten
AVB-Bestimmung zum Schluss, dass unter den vorliegenden Umstän-
den erst mit der Konkurseröffnung von einer Geschäftsausgabe im
Sinne von lit. E 3 Abs. 2 AVB auszugehen sei. Bei dieser Sachlage
brauchte die Vorinstanz den Sachverhalt bezüglich der von der Be-
schwerdeführerin behaupteten freiwilligen (faktischen) Geschäftsauf-
gabe ab dem 2. Dezember 2019 nicht weiter abzuklären. Eine unter-
lassene Sachverhaltsfeststellung oder eine Verletzung des Anspruchs
auf rechtliches Gehör liegt nicht vor.
3.3 Die Vorinstanz legt in der Vertragsauslegung der strittigen Versi-
cherungsbedingung dar, aus welchen Gründen es zweckmässig er-
scheine, erst bei einer Konkurseröffnung von einer (finalen) Ge-
schäftsaufgabe auszugehen. Mit diesen Erwägungen setzt sich die
Beschwerdeführerin nicht hinreichend auseinander noch zeigt sie
rechtsgenüglich auf (Erwägung 2.1), inwiefern die Vorinstanz hier Bun-
desrecht verletzt hätte, indem sie pauschal behauptet, dass mit dem
Wort "Geschäftsaufgabe" in den AVB nicht der Konkurs gemeint ge-
wesen sei, da ausdrücklich der Begriff "Geschäftsaufgabe" gewählt
worden sei. Damit trägt die Vertragsauslegung der Vorinstanz, wonach
unter einer Geschäftsaufgabe nach der AVB-Bestimmung lit. E 3
Abs. 2 die Konkurseröffnung zu verstehen sei.
3.4 Die Vorinstanz legte in diesem Zusammenhang als zusätzliche Er-
wägung dar, dass auch die Bestimmung von Art. 55 aVVG regle, dass
der Versicherungsvertrag mit der Eröffnung des Konkurses über den
Versicherungsnehmer ende, wovon in Anwendung dieser klaren ge-
setzlichen Bestimmung im vorliegenden Fall auszugehen sei.
Seite 5

Nachdem bereits die Erwägung der Vorinstanz trägt, wonach nach den
vertraglichen Bestimmungen der Versicherungsschutz per Konkurser-
öffnung geendet habe, braucht nicht beurteilt zu werden, ob der Ver-
trag auch gestützt auf die genannte gesetzliche Bestimmung beendet
worden wäre. Ob die gesetzliche Norm auf den vorliegenden kollek-
tiven Krankentaggeldversicherungsvertrag überhaupt anzuwenden wä-
re, kann damit offen bleiben. Auf die diesbezüglichen Rügen der Be-
schwerdeführerin ist nicht einzutreten.
4.
Die Beschwerdeführerin stellt sich entgegen der Vorinstanz auf den
Standpunkt, dass es sich bei der vorliegenden Versicherung um eine
Schadens- und nicht um eine Summenversicherung handle. Sie wie-
derholt dafür ihre bereits vor der Vorinstanz vorgetragenen Argumen-
te, dass die Versicherung in der Police des Beschwerdegegners als
"Schadensversicherung" bezeichnet werde und in den AVB Überent-
schädigungsbestimmungen enthalten seien.
Bereits die Vorinstanz ging auf diese Standpunkte ein und kam unter
den vorliegenden Umständen zum Schluss, dass die Anhaltspunkte,
die für eine Summenversicherung sprechen, überwiegen würden (vgl.
dazu auch BGE 146 III 339 E. 5). Mit diesen vorinstanzlichen Erwä-
gungen setzt sich die Beschwerdeführerin nicht hinreichend ausein-
ander, noch zeigt sie rechtsgenüglich auf, dass die Vorinstanz Bun-
desrecht verletzt hätte (Erwägung 2.1). Soweit die Beschwerdeführerin
in diesem Zusammenhang geltend macht, dass die Prämie für eine
Summenversicherung um 15% höher wäre als für eine Schadensversi-
cherung mit festem Lohn, geht sie über den vorinstanzlichen Sachver-
halt hinaus, ohne eine hinreichende Sachverhaltsrüge zu erheben (Er-
wägung 2.2). Damit trägt auch diese Erwägung der Vorinstanz. Unter
diesen Umständen brauchte die Vorinstanz den vom Beschwerdegeg-
ner effektiv erzielten Lohn nicht festzustellen, womit die diesbezügli-
chen Rügen der Beschwerdeführerin fehl gehen.
5.
5.1 Bereits vor der Vorinstanz berief sich die Beschwerdeführerin dar-
auf, dass der Beschwerdegegner bzw. die Versicherungsnehmerin ge-
gen die vertraglichen Meldepflichten nach lit. F 2 AVB verstossen ha-
be. Die Meldepflicht ergebe sich aufgrund einer mehr als drei Monaten
dauernden, erheblichen Reduktion des zeitlichen Arbeitsaufwandes
des Beschwerdegegners.
Seite 6

Die Vorinstanz erwog dazu, dass nicht ersichtlich sei, inwiefern eine
rechtzeitige Anzeige zu einer Schadensminderung beigetragen hätte.
Anders gesagt wäre die Leistungspflicht keine andere, wenn der Be-
schwerdegegner sämtliche in lit. F 2 AVB aufgeführten Veränderun-
gen, sofern sie denn überhaupt rechtsgenüglich ausgewiesen wären,
umgehend gemeldet hätte. Eine Kürzung oder Verweigerung von Ver-
sicherungsleistungen infolge von Meldepflichtverletzungen rechtfertige
sich daher nicht.
5.2 Dagegen rügt die Beschwerdeführerin, entgegen der Auffassung
der Vorinstanz sei weder dem Wortlaut der Bestimmung von lit. F 2
AVB noch anderen Umständen zu entnehmen, dass eine Leistungs-
verminderung oder -kürzung bei einer Verletzung der Meldepflicht nur
dann erfolgen könne, wenn die Meldung zu einer Schadensminderung
beigetragen hätte. Die Ergänzung dieser Voraussetzung durch die
Vorinstanz stehe im klaren Widerspruch zum Wortlaut der AVB-Be-
stimmung. Auch sei in Art. 45 aVVG, der die Folgen einer Obliegen-
heitsverletzung regle, nicht vorgesehen, dass die verletzte Obliegen-
heit eine Auswirkung auf den Schaden haben müsse. Die Auslegung
der Vorinstanz verstosse gegen das Vertrauensprinzip und erweise
sich als willkürlich. Dementsprechend hätte die Vorinstanz prüfen
müssen, ob eine der aufgeführten Meldepflichten verletzt worden sei.
Den entsprechenden Sachverhalt habe die Vorinstanz zufolge ihrer
rechtsverletzenden Auslegung nicht ermittelt, womit ihr Anspruch auf
rechtliches Gehör verletzt sei.
5.3 Die strittige Vertragsbestimmung lit. F 2 AVB mit dem Titel "Melde-
pflicht und Folgen der unterlassenen Meldung" lautet wie folgt:
"Der Versicherungsnehmer hat der A.________ AG umgehend:
- jede relevante Änderung der Geschäftstätigkeit des versicherten Betriebs;
- eine mehr als 3 Monate dauernde, erhebliche Reduktion des zeitlichen
Arbeitsaufwands der namentlich auf der Police ausgeführten Personen;
und
- die Aufgabe der Geschäftstätigkeit
anzuzeigen.
Unterbleibt die Meldung oder erfolgt diese verspätet, so können die Leistun-
gen aus diesem Vertrag für versicherte Ereignisse, die sich nach dem Zeit-
punkt ereignen, gekürzt oder ganz verweigert werden."
Ein übereinstimmender, wirklicher Wille der Parteien ist im angefochte-
nen Entscheid nicht festgestellt, sodass sich die Auslegung der stritti-
gen Vertragsbestimmung von lit. F 2 AVB nach dem Vertrauensprinzip
richtet (BGE 144 III 43 E. 3.3 mit Hinweisen).
Seite 7

In der Tat geht bei einer Auslegung nach Treu und Glauben aus dem
Wortlaut der Vertragsbestimmung lit. F 2 AVB klar hervor, dass der
Versicherungsnehmer in drei einzeln aufgezählten Konstellationen der
Versicherung umgehend Anzeige machen muss, unter anderem der
Beschwerdeführerin "eine mehr als 3 Monate dauernde, erhebliche Reduk-
tion des zeitlichen Arbeitsaufwands der namentlich auf der Police ausge-
führten Personen" umgehend anzuzeigen hat. Ein Kausalitätserfordernis
der Anzeige ist in dieser Vertragsbestimmung nicht vorgesehen. Es
geht mithin aus dem Text der Bestimmung nicht hervor, dass die Leis-
tungskürzung oder -einstellung durch die Versicherung nur unter der
Voraussetzung erfolgen dürfte, dass die Meldung des Versicherungs-
nehmers zu einer Schadensminderung hätte beitragen können. Der
Beschwerdegegner bringt nichts vor, insbesondere keine weiteren tat-
sächlichen Umstände (Erwägung 2.2), die eine andere Auslegung der
Bestimmung erlauben würden. Vielmehr behauptet er bloss pauschal,
dass die Regelung in den AVB unklar und ihm keine Meldepflichtver-
letzung vorzuwerfen sei, ohne dies aber hinreichend darzulegen (Er-
wägung 2.1).
Entgegen der Auffassung der Vorinstanz kann damit nach der vertrag-
lichen Bestimmung von lit. F 2 AVB die Leistungskürzung oder -ein-
stellung auch dann eintreten, wenn sich die Meldepflichtverletzung
nicht kausal auf den Schaden ausgewirkt hat.
5.4 An diesem Ergebnis ändert auch die Bestimmung von Art. 45 VVG
nichts: Der vorliegende Versicherungsvertrag wurde im November
2018 abgeschlossen, womit die Gesetzesbestimmung in der Fassung
vor dem 1. Januar 2022 zur Anwendung gelangt (BGE 136 III 334
E. 2.2; zur Revision von Art. 45 VVG kürzlich Urteil 4A_271/2021 vom
7. Februar 2022 E. 2.1 mit weiteren Hinweisen). In der anwendbaren
Fassung schreibt Art. 45 Abs. 1 VVG kein Kausalitätserfordernis vor.
Es kann somit vereinbart werden, wie es hier in lit. F 2 AVB gemacht
wurde, das die Rechtsnachteile für den Versicherten auch dann ein-
treten können, wenn die Obliegenheitsverletzung sich nicht ausgewirkt
hat (Urteile 4A_14/2021 vom 15. Februar 2021 E. 7.2; 4A_271/2021
vom 7. Februar 2022 E. 2.1; 4A_349/2010 vom 29. September 2010
E. 4.2).
5.5 Die Vorinstanz hat somit den anwendbaren Versicherungsvertrag
bundesrechtswidrig ausgelegt und zu Unrecht die von der Beschwer-
deführerin in den vorinstanzlichen Rechtsschriften angerufene Verlet-
zung der vertraglichen Meldepflicht nach lit. F 2 AVB, aufgrund einer
von dieser behaupteten mehr als drei Monate dauernden, erheblichen
Seite 8

Reduktion des zeitlichen Arbeitsaufwandes des Beschwerdegegners
(Klageantwort vom 12. November 2020 Rz. 31 – 36; Duplik vom
12. April 2021 Rz. 6 – 7) nicht geprüft.
Mangels Sachverhaltsfeststellungen ist es dem Bundesgericht ver-
wehrt, die angerufene Meldepflichtverletzung zu beurteilen. Der ange-
fochtene Entscheid ist entsprechend aufzuheben und die Sache ist an
die Vorinstanz zurückzuweisen. Die Vorinstanz hat zu prüfen, ob der
Beschwerdegegner bzw. seine Arbeitgeberin als Versicherungsneh-
merin die in lit. F 2 aufgeführte Meldepflicht verletzte, und zu ent-
scheiden, was die Rechtsfolgen der Verletzung sind, wenn die von der
Beschwerdeführerin in ihren vorinstanzlichen Rechtsschriften behaup-
tete Meldepflichtverletzung erstellt werden kann.
6.
Nach dem Ausgeführten ist die Beschwerde im Eventualantrag auf
Rückweisung gutzuheissen, soweit darauf eingetreten werden kann.
Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen, Ab-
teilung III, vom 6. Dezember 2021 (KV-Z 2020/7) ist aufzuheben und
die Sache ist zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuwei-
sen.
7.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend wird der Beschwerde-
gegner kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs.1 und Art. 68
Abs. 2 BGG).
Seite 9

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, soweit darauf einzutreten ist. Das
Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen, Abteilung III,
vom 6. Dezember 2021 (KV-Z 2020/7) wird aufgehoben und die Sache
wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden dem Beschwerdegegner
auferlegt.
3.
Der Beschwerdegegner hat die Beschwerdeführerin für das bundes-
gerichtliche Verfahren mit Fr. 2'500.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des
Kantons St. Gallen, Abteilung III, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 28. April 2022
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin:
Der Gerichtsschreiber:
Hohl
Brugger
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