finma_versicherungsrecht · 19981218_d_zh_o_00 · 1998-12-18 · de
18. Dezember 1998 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


URT4098.DOC
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 18. Dezember 1998,
J. c. Helsana Versicherungen AG, Zürich
Tatbestand: Die 1936 geborenen T. und E. J. waren bei der Helsana Versicherungen AG
(vormals: Krankenkasse Helvetia) für Krankenpflege (Abt. A, AA1 und AA2), für Kranken- und
Unfallgeld (Abt. TA und TA2), für die Spitalkosten der halbprivaten Abteilung (Abt. HU3) und
für Tod und Invalidität nach einem Unfall (Abt. UT/UI) versichert.
Am 29. November 1995 und am 7. Februar 1996 erkundigte sich E. J. bei der Kranken-
kasse über Möglichkeiten, die Prämien zu reduzieren. Am 26. Februar 1996 nahm die Kran-
kenkasse zu dieser Anfrage Stellung. Mit Schreiben vom 26. April 1996 teilten die Versi-
cherten der Krankenkasse mit, sie wünschten lediglich noch in der Krankenpflegeversiche-
rung BASIS (Abt. A) mit einem Selbstbehalt von 10 % und einer monatlichen Prämie von Fr.
136.60 versichert zu bleiben. Diese Kündigung der weiteren Versicherungen blieb seitens
der Krankenkasse vorerst unberücksichtigt.
Da Prämien seit längerem ausstehend geblieben waren, hielt die Helsana Versicherungen
AG mit Verfügung vom 29. Juni 1996 fest, für T. und E. J. würden ab dem 1. Juli 1996 aus
den Zusatz- und Taggeldversicherungen nach KVG keine Leistungen mehr ausgerichtet. Die
von E. J. am 9. Juli 1996 dagegen erhobene Einsprache wies die Krankenkasse mit Ent-
scheid vom 15. Oktober 1996 ab. In der Einsprache hatten die Versicherten wiederum gel-
tend gemacht, ihre Versicherungsdeckungen seien sofort und ohne Kündigungsfrist auf die
Krankenpflegeversicherung BASIS mit Unfalldeckung, eine Jahresfranchise von Fr. 300.--
und das Hausarztmodell zu reduzieren.
Gegen den Einspracheentscheid vom 15. Oktober 1996 richtet sich die am 12. November
1996 von E. J. erhobene Beschwerde mit den Rechtsbegehren, sein Versicherungsschutz
und derjenige von T. J. seien entsprechend dem Schreiben vom 9. Juli 1996 anzupassen,
insbesondere sei ihnen auch das Hausarztmodell zu ermöglichen und es sei festzustellen,
dass die eingeforderten Prämien nicht geschuldet seien. In der Beschwerdeantwort vom 6.
Februar 1997 schloss die Krankenkasse auf Abweisung der Beschwerde. Zudem hielt sie
fest, die Kündigung vom 26. April 1996 werde nun nachträglich berücksichtigt. Dies habe
aber auf die Verfügung vom 29. Juni 1996 keinen Einfluss (Urk. 7 S. 6).
In der Replik vom 8. März 1997 beantragte der Versicherte, die Kündigung der Zusatz-
und Taggeldversicherungen sei bereits per 31. Januar 1996 zu berücksichtigen. Im weiteren
hielt er an seinen Anträgen in der Beschwerde fest. Die Krankenkasse hielt in der Duplik vom
28. April 1997 an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest.
Nach Art. 12 Abs. 2 des auf den 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über
die Krankenversicherung (KVG) steht es den anerkannten Krankenkassen frei, neben der
sozialen Krankenversicherung Zusatzversicherungen anzubieten; ebenso können sie im
Rahmen der vom Bundesrat festgesetzten Bedingungen und Höchstgrenzen weitere Versi-
cherungsarten betreiben. Diese Versicherungen unterstehen dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG; Art. 12 Abs. 3 KVG).
Führen anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Krankenpflege-
und Krankengeldversicherungen nach neuem Recht fort, so gilt für diese Versicherungen mit
dem Inkrafttreten dieses Gesetzes das neue Recht (Art. 102 Abs. 1 KVG). Bestimmungen
der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach
Artikel 34 Absatz 1 hinausgehen (statutarische Leistungen, Zusatzversicherungen), sind in-
nert eines Jahres nach Inkrafttreten dieses Gesetzes dem neuen Recht anzupassen. Bis zur
Anpassung richten sich Rechte und Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht
(Art. 102 Abs. 2 Satz 1 und 2 KVG).

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Gemäss der angefochtenen Verfügung vom 29. Juni 1996 und dem Einspracheentscheid
vom 15. Oktober 1996 werden ab dem 1. Juli 1996 aus den Zusatz- und Taggeldversiche-
rungen nach KVG keine Leistungen mehr ausgerichtet. Festzustellen ist vorerst, welche der
von den Versicherten abgeschlossenen Zusatz- und Taggeldversicherungen von der verfüg-
ten Leistungssperre erfasst sind.
Die Krankenpflegezusatzversicherungen TOP und SANA (Abt. AA1 und AA2) wurden be-
reits per 1. Januar 1996 dem neuen Recht angepasst. Auf sie finden die Bestimmungen des
VVG Anwendung. Diese Versicherungen sind von der verfügten Leistungssperre demnach
nicht betroffen.
Die Bestimmungen der Unfallversicherung für Tod und Invalidität und der HOSPITAL Spi-
talzusatzversicherung wurden demgegenüber erst per 1. Januar 1997 dem neuen Recht an-
gepasst. Insoweit kommen 1996 noch die bisherigen Statuten und Reglemente und das bis
31. Januar 1995 gültig gewesene Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KUVG) zur
Anwendung. Die Leistungseinstellung per 1. Juli 1996 gilt zudem auch für die freiwillige Tag-
geldversicherung SALARIA.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen in den genannten
Versicherungen zu Recht per 1. Juli 1996 eingestellt hat.
In der Replik vom 8. März 1997 brachte der Beschwerdeführer vor, es sei von der Kündi-
gung aller Zusatz- und Taggeldversicherungen per 31. Januar 1996 auszugehen. Es muss
deshalb vorerst festgestellt werden, ob T. und E. J. am 1. Juli 1996 noch im Umfang der ver-
fügten Sperre bei der Beschwerdegegnerin versichert waren.
Art. 7 KVG regelt den Wechsel des Versicherers für den Bereich der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung. In bezug auf die freiwillige Taggeldversicherung kennt das KVG
keine Bestimmungen über die Kündigung. Die Versicherer können sie demnach in ihren
Verträgen regeln (vgl. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am
Main, 1996, S. 111).
Gemäss Art. 46 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die freiwillige Taggeld-
versicherung SALARIA können Versicherte unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündi-
gungsfrist auf Ende eines Monates schriftlich die Taggeld-Versicherung kündigen oder die
bestehende Taggeld-Versicherung reduzieren. Nach Abs. 2 von Art. 46 können sie die Ver-
sicherung zudem in folgenden Fällen schriftlich auf Ende eines Monates kündigen: Bei dau-
ernder Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland (lit. a), bei einer Prämienerhöhung in der Tag-
geld-Versicherung (lit. b) und bei Übertritt in die obligatorische Taggeld-Versicherung des
Arbeitgebers (lit. c).
Soweit das KUVG keine entgegenstehenden Vorschriften enthielt, richteten die Kranken-
kassen sich nach ihrem Gutfinden ein (vgl. Art. 1 Abs. 3 KUVG). Nach Art. 5 Abs. 1 lit. a der
1996 noch anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Unfallversicherung
für Tod und Invalidität kann die Versicherung jederzeit unter Einhaltung einer dreimonatigen
Kündigungsfrist auf Ende eines Monates schriftlich gekündigt werden (Urk. 8/9). Ohne Ein-
haltung einer Kündigungsfrist kann der Versicherte unter anderem im Falle einer Prämiener-
höhung in der Unfallversicherung für Tod und Invalidität auf Ende eines Monates schriftlich
kündigen (Art. 5 Abs. 1 lit. b).
Eine entsprechende Regelung findet sich auch in Art. 7 des Reglementes für die
HOSPITAL Spitalzusatzversicherung.
Die Versicherten hatten die Beschwerdegegnerin am 29. November 1995 angefragt, ob
die Streichung bestimmter Versicherungsleistungen eine Prämienreduktion zur Folge habe.
Da die Antwort ausstehend blieb, meldete sich der Beschwerdeführer nach eigenen Anga-
ben vorerst telefonisch, am 7. Februar 1996 nochmals schriftlich bei der Beschwerdegegne-
rin. Am 26. Februar 1996 wurden sie seitens der Beschwerdegegnerin dann informiert. Mit
Schreiben vom 26. April 1996 kündigte der Beschwerdeführer alle Zusatz- und Taggeldversi-
cherungen. Selbst der Beschwerdeführer macht nicht geltend, die Kündigung sei früher er-

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folgt oder sie gehe sinngemäss aus seinem Schreiben vom 29. November 1995 hervor. Er
macht lediglich geltend, er hätte früher gekündigt - vor dem 31. Januar 1996 -, wenn die Kas-
se ihn rechtzeitig über seine Anfrage orientiert hätte.
Aus der verspäteten Information durch die Krankenkasse kann der Beschwerdeführer in-
des nichts zu seinen Gunsten ableiten. Wie sich aus seinem Schreiben an die Beschwerde-
gegnerin vom 7. Februar 1996 ergibt, hatte ihn eine Angestellte der Krankenkasse ausdrück-
lich auf den ausserordentlichen Kündigungstermin vom 31. Januar 1996 aufmerksam ge-
macht und ihn davon insbesondere nicht entbunden. Dem Beschwerdeführer wäre es zudem
ohne weiteres zumutbar gewesen, anstelle telefonischer Reklamationen über die noch aus-
stehende Antwort sich auch gleich telefonisch oder persönlich um die konkrete Information an
sich zu bemühen, um im Anschluss daran rechtzeitig über die Aufrechterhaltung des bisheri-
gen Versicherungsschutzes entscheiden zu können. Zu prüfen ist somit, auf welchen Zeit-
punkt die Kündigung vom 26. April 1996 wirksam wurde.
Wie sich aus dem Vergleich der Versicherungsausweise vom 1. Januar 1994 (3/13-14)
und derjenigen vom 1. Januar 1996 ergibt, wurden die Prämien für die Taggeldversicherun-
gen per 1. Januar 1996 um Fr. 2.-- reduziert. Vorliegend kommt damit die ordentliche drei-
monatige Kündigungsfrist zur Anwendung. Die Beschwerdegegnerin hat damit die Kündi-
gung vom 26. April 1996 zu Recht per Ende Juli 1996 berücksichtigt. Dasselbe gilt auch für
die Unfallversicherung für Tod und Invalidität, deren Prämien per 1. Januar 1996 keine Ände-
rung erfuhren.
Die Prämien der Spitalzusatzversicherungen wurden dagegen per 1. Januar 1996 erhöht.
Die Anfrage der Versicherten vom 29. November 1995 erfolgte unter anderem wegen dieser
Prämienerhöhungen. In der Kündigung vom 26. April 1996 gaben die Versicherten zudem an,
sie befänden sich in finanziellen Schwierigkeiten. Es ist demnach davon auszugehen, dass
die Versicherten die Spitalzusatzversicherungen kündigten, weil die Prämien per 1. Januar
1996 erhöht worden waren. Damit kommt Art. 7 Abs. 2 lit. c des Reglementes für die
HOSPITAL Spitalzusatzversicherung zur Anwendung, weshalb die Kündigung vom 26. April
1996 auf den 30. April 1996 wirksam wurde. Art. 7 Abs. 2 lit. c des Reglementes enthält
nämlich keine zeitliche Beschränkung für die Geltendmachung dieses Kündigungsgrundes.
Für die Spitalzusatzversicherungen (Abt. HU3) konnte damit keine Leistungssperre per 1. Juli
1996 verfügt werden. Insoweit ist damit der angefochtene Einsprache-entscheid aufzuheben.
Nach Art. 49 Abs. 1 der bis 31. Dezember 1996 noch anwendbaren Statuten und nach Art.
11 Abs. 1 1it. d der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Unfallversicherung bei
Tod und Invalidität wird ein Mitglied, sofern zwei Monatsbeiträge ausstehend sind, durch ein-
geschriebene Mahnung auf die Folgen der Säumnis aufmerksam gemacht und es wird ihm
eine Nachfrist von zwei Wochen zur Bezahlung der rückständigen Beiträge angesetzt. Erfolgt
keine Bezahlung innert der Nachfrist, besteht von diesem Zeitpunkt an kein Anspruch mehr
auf Leistungen der Helvetia. Diese Regelung findet sich auch in den ab 1. Januar 1996 gülti-
gen Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die freiwillige Taggeldversicherung
SALARIA.
Der Sinn dieser Regelungen ist klar. Nur jener Versicherte soll Leistungen beanspruchen
können, der regelmässig seine Beiträge bezahlt; denn der Anspruch auf Versicherungslei-
stungen setzt voraus, dass die festgesetzten Beiträge bezahlt worden sind. Nach der Recht-
sprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes zum KUVG entsprechen solche
Regelungen den Grundsätzen der Gegenseitigkeit und der Gleichbehandlung in der Kran-
kenversicherung (RSKV 1983 Nr. 542 S. 152 f.; vgl. auch BGE 111 V 318, RKUV 1990 Nr.
847 S. 252, 1989 Nr. K 800 S. 130). Auch unter dem neuen KVG ist im Bereich der freiwilli-
gen Taggeldversicherung von der Zulässigkeit solcher Bestimmungen auszugehen (vgl. Mau-
rer, a.a.O., S. 110 und 145; vgl. auch Art. 9 und 107 der Verordnung über die Krankenversi-
cherung)

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Wie sich aus den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Belegen ergibt, waren die
Prämien seit November und Dezember 1995 nicht mehr bezahlt worden. Anfangs Juni 1996
waren somit mehr als zwei Monatsbeiträge ausstehend. Nach der Mahnung vom 9. Juni 1996
und unter Berücksichtigung der zweiwöchigen Nachfrist hielt die Beschwerdegegnerin mit
Verfügung vom 29. Juni 1996 die Leistungssperre ab 1. Juli 1996 fest. Für die Unfallversi-
cherung für Tod und Invalidität (Abt. UT/UI) und für die Taggeldversicherungen (Abt. TA und
TA2) erfolgte die Leistungseinstellung per 1. Juli 1996 somit zu Recht.
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnis-
se zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbe-
hörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit be-
stimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Um-
gekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvorausset-
zung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 119 1b 36 Erw. 1b mit Hinwei-
sen).
Der Beschwerdeführer machte in der Beschwerde unter anderem auch geltend in der
Krankenpflegeversicherung sei ihm und T. J. das Hausarztmodell zu ermöglichen. Dafür und
für ihre Mitgliedschaft bei Exit sei ihnen eine weitere Prämienreduktion in der Grundversiche-
rung zu gewähren. Darüber hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheent-
scheid nicht entschieden, weshalb insoweit auf die Beschwerde vom 12. November 1996
nicht eingetreten werden kann. Dasselbe gilt auch für den genauen Betrag der ausstehenden
Prämien, der weder in der Verfügung vom 29. Juni 1996 noch im Einspracheentscheid vom
15. Oktober 1996 festgehalten wurde.
Die Beschwerdegegnerin hat somit über diese Fragen nach Eintritt der Rechtskraft dieses
Entscheides eine anfechtbare Verfügung zu erlassen und den Versicherten zu eröffnen.
E. J. machte unter anderem auch in bezug auf die Krankenpflegezusatzversicherungen
TOP und SANA geltend, diese hätten als per 31. Januar 1996 gekündigt zu gelten und dem-
entsprechend seien ihnen Prämien gutzuschreiben. Die Beschwerdegegnerin hatte ihre Ver-
sicherungsbedingungen für diese Zusatzversicherungen auf den 1. Januar 1996 dem neuen
Recht angepasst, weshalb sie insoweit keine Verfügung und keinen Einspracheentsscheid
erlassen kann (Art. 12 Abs. 2 und 3 und Art. 102 Abs. 2 KVG; Art. 47 des Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen; RKUV 1998 Nr. KV 22
S. 52). Das Vorbringen von E. J. ist deshalb als Klage anhand zu nehmen. Von einer Tren-
nung des Verfahrens kann aber aus prozessökonomischen Gründen abgesehen werden.
Der Versicherte kann sich nicht mit Erfolg darauf berufen, infolge der verzögerten Stel-
lungnahme der Krankenkasse sei eine Kündigung vor dem 31. Januar 1996 nicht mehr mög-
lich gewesen, und die Versicherungen seien deshalb auf diesen Zeitpunkt hin aufzulösen (vgl.
oben Erw. II/2c). Vielmehr ist von der Kündigung am 26. April 1996 auszugehen. Gemäss Art.
9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankenzusatzversicherungen wurde
diese Kündigung auf Ende Dezember 1996 wirksam. Davon geht auch die Beschwerdegeg-
nerin aus. Die Klage ist demzufolge abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Hel-
sana-Versicherungen AG vom 15. Oktober 1996 insoweit aufgehoben, als damit die Lei-
stungen aus den Spitalzusatzversicherungen (Abt. HU3) ab dem 1. Juli 1996 eingestellt wur-
den, und es wird festgestellt, dass die Spitalzusatzversicherungen (Abt. HU3) per 30. April
1996 aufgelöst sind. Im übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit auf sie eingetreten
wird.
Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft dieses Beschwerdeentscheides an die
Helsana Versicherungen AG überwiesen, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre.

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2.
Die Klage wird abgewiesen.
3.
Das Verfahren ist kostenlos.
4.
Schriftliche Mitteilung an die Parteien, an das Bundesamt für Sozialversicherung und
das Bundesamt für Privatversicherung je gegen Empfangsschein.
5.
Gegen Ziffer 1 dieses Entscheides kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Diese Frist kann nicht verlängert werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen
Versicherungsgericht, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zu-
zustellen.
In der Beschwerdeschrift muss genau angegeben werden, welche Entscheidung anstelle
des angefochtenen Entscheids beantragt wird; dargelegt werden, aus welchen Gründen die-
se andere Entscheidung verlangt wird; die Unterschrift des Beschwerdeführers oder der Be-
schwerdeführerin oder der vertretenden Person enthalten sein.
Beweismittel sind in der Beschwerdeschrift zu bezeichnen und, soweit der Beschwerde-
führer oder die Beschwerdeführerin sie in Händen hat, beizulegen; ebenfalls beizugeben sind
der angefochtene Entscheid und der dazugehörige Briefumschlag (Art. 132 in Verbindung
mit Art. 106 und 108 OG).
Gegen Ziffer 2 dieses Entscheides kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozial-
versicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne des
Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (OG) durch eine dem
Art. 55 OG entsprechende Eingabe an das Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.