finma_versicherungsrecht · 19990121_d_sg_u_00 · 1999-01-21 · de
21. Januar 1999 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


urt6299.doc
Bezirksgericht Rorschach, 21. Januar 1999,
F. c. Supra Krankenkasse, Lausanne
Tatbestand: Mit Eingabe vom 16. Oktober 1997 reichte der Kläger unter Beilage des
Leitscheins des Vermittleramtes R. vom 21. August 1997, die Klage ein. Die Beklagte liess
sich mit Klageantwort vom 21. November 1997 in französischer Sprache vernehmen mit
dem Hinweis, eine deutsche Übersetzung folge so schnell wie möglich. Die deutsche
Übersetzung datiert vom 1. Dezember 1997. Die Replik erfolgte am 16. Dezember 1997,
worauf die Beklagte am 9. Januar 1997 in französischer und am 22. Januar 1997 in deut-
scher Sprache duplizierte. Damit schloss der Schriftenwechsel. Die Parteien wurden ord-
nungsgemäss zur Hauptverhandlung vom 5. März 1998 vorgeladen. Dieser Vorladung lei-
stete die Beklagte unentschuldigt keine Folge. Mit Peremtorisierungsbeschluss vom 5.
März 1998 wurde entschieden, einen neuen Verhandlungstermin anzusetzen. Am 14. Mai
1998 fand die Hauptverhandlung statt. Mit Beweisbeschluss vom selben Tag beschloss
das Bezirksgericht R., dass eine Expertise darüber erstellt wird, ob die Behandlung des
Klägers in der Z. Hochgebirgsklinik in D. als Palliativpflege im Sinne von Art. 9 f der AVB
der Beklagten zur Zusatzversicherung Maxi zu gelten hat oder nicht. Zum Expertenbericht
von PD Dr. R. D. vom 17. September 1998 stellten die Parteien keine Ergänzungsfragen;
ebenfalls verzichteten sie auf eine mündliche Schlussverhandlung und reichten statt des-
sen eine schriftliche Beweiswürdigung ein.
Die Parteien sind sich einig, dass der Kläger seit mehreren Jahren Mitglied bei der Be-
klagten ist und dort kranken- und krankenzusatzversichert ist. Unter anderem ist er für
Spitalkosten in der Privatabteilung zusatzversichert. Diese Zusatzversicherung wird von
der Beklagten mit "Maxi" bezeichnet. Auch steht fest, dass der Kläger seit längerer Zeit
unter Psoriasis leidet und sich deshalb öfters in Spitalpflege begeben muss. Die Kosten
für die Spitalaufenthalte in der Z. Hochgebirgsklinik D. C. wurden von der Beklagen bis
anfangs Februar 1997 bezahlt. Die Ansichten gehen aber auseinander, was die weitere
Bezahlung der Klinikaufenthalte in der privaten Abteilung, speziell in der Z. Hochgebirgs-
klinik D. C., betrifft. Es ist streitig, ob es sich bei der Psoriasisbehandlung um Palliativpfle-
ge handelt, welche gemäss den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten,
bzw. Art 9 f. der darin enthaltenen besonderen Bestimmungen für die Zusatz-
versicherungen Micro - Media - Maxi (Ausgabe 1997), von der Zusatzversicherung ausge-
schlossen ist (3.). Weiter bestehen Differenzen, ob die allgemeinen Versiche-
rungsbedingungen (Ausgabe 1997) zwischen den Parteien wirklich vereinbart worden sind
(4.).
Der Anwalt des Klägers bringt zur Begründung seines Rechtsbegehrens vor, der Kläger
leide schon seit diversen Jahren an Psoriasis und müsse sich aufgrund dieser Krankheit
jährlich für durchschnittlich sechs Monate in Spitalbehandlung begeben. Im Winter lasse
er sich jeweils in der Z. Hochgebirgsklinik D. C., ansonsten am Toten Meer behandeln.
Diese stationären Behandlungen seien sowohl in D. als auch in I. erfolgreich. Dies sei
ärztlicherseits gegenüber der Beklagten mehrfach und wiederholt bestätigt worden. Unklar
sei aber auch, ob die allgemeinen Versicherungsbedingungen (Ausgabe 1997) zwischen
den Parteien überhaupt vereinbart worden seien oder ob allenfalls frühere Versicherungs-
bedingungen, welche diese Ausschlussklausel allenfalls nicht beinhalten, verbindlich sei-
en. Er macht geltend, die Beklagte habe die Ausschlussklausel erst 1997 in die Versiche-
rungdbedingungen aufgenommen und dass diese nicht Vertragsinhalt sei. Er verweist
auch darauf, dass die Spitalaufenthalte in der Privatabteilung in den vorangegangenen
Jahren von der Beklagten bezahlt worden seien. Abschliessend macht er geltend, dass
der Begriff Palliativpflege für einen medizinischen Laien unverständlich und der entspre-
chende Ausschlussgrund in den allgemeinen Versicherungsbedingungen schon deshalb
ungültig sei.

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Die Beklagte führt in ihrer Klageantwort vom 21. November/1.Dezember 1997 zur Be-
gründung ihres Rechtsbegehrens aus, ihr Entscheid, die fraglichen Leistungen nicht weiter
an den Kläger auszurichten, beruhe auf klaren medizinischen Unterlagen. Das Leiden des
Klägers sei chronisch und habe sich stabilisiert. Aus diesem Grund benötige er keine
Akutpflege mehr, da diese zur Besserung des Zustandes nichts beigetragen habe. Dies
zeige, dass Palliativpflege in diesem Fall weder wirtschaftlich noch wirksam und deshalb
auch nicht erforderlich sei. Dabei beruft sie sich auf ihren Vertrauensarzt Dr. med. D. F.
Die Bestimmung von Art. 9 f. der besonderen Bedingungen der Zusatzversicherung sei
voll anwendbar.
Replicando führte der Rechtsvertreter des Klägers am 16. Dezember 1997 aus, die Be-
klagte bejahe eine Akutpflege dann, wenn die Behandlung zu einer Besserung des Zu-
standes führe. Mit Verweis auf .. stellt er dann fest, dass laut diesen Arztberichten, die
Körperoberfläche des Klägers jeweils beim Eintritt in die Spitalpflege zu 80% mit Psoriasis
befallen und die Psoriasis gegen Ende der Behandlung deutlich in Remission begriffen
gewesen sei. Auf einen akuten Psoriasisschub des Klägers könne mit einer Akutbehand-
lung reagiert werden und diese Behandlung habe regelmässig zur Folge, dass die Psoria-
sis des Klägers zurückgehe oder bei der Behandlung am Toten Meer ganz verschwinde.
Die Z. Hochgebirgsklinik D. C. bestätige im weiteren, dass es sich bei der stationären Be-
handlung des Klägers weder um Palliativmassnahmen, noch um Rehabilitationsmass-
nahmen oder um Kuraufenthalte handle.
Die Beklagte hielt in der Duplik vom 22. Januar 1998 an den bisher gemachten Ausfüh-
rungen fest.
An Schranken wies der klägerische Rechtsvertreter noch einmal darauf hin, dass der
Begriff "Palliativpflege" für einen medizinischen Laien unverständlich sei und die entspre-
chende Klausel schon deshalb nicht gelten könne. Im weiteren seien die Kosten von der
Beklagten vorher immer übernommen worden und schliesslich handle es sich bei der Be-
handlung des Klägers nicht um Palliativpflege.
Die Beklagte berief sich an Schranken in erster Linie auf ihren Vertrauensarzt und auf
dessen Feststellung, dass es sich bei Psoriasisbehandlung um Palliativpflege handle.
Auf die Feststellungen des Experten PD Dr. R. D. wird im folgenden, soweit notwendig,
eingegangen.
Die Beklagte hat auf eine Beweiswürdigung verzichtet. Auf die schriftliche Beweiswür-
digung des Klägers vom 12. November 1998 wird nachfolgend noch eingegangen.
Streitig ist in erster Linie, ob es sich bei der Behandlung von Psoriasis um Palliativpfle-
ge handelt oder nicht:
Bevor diese Streitfrage beantwortet werden kann, muss zuerst ganz allgemein geklärt
werden, was unter dem Begriff "Palliativpflege" zu verstehen ist. Palliativ leitet sich aus
dem Lateinischen ab und bedeutet soviel wie "bemäntelnd". Wie der Experte feststellt,
wird dieser Begriff in medizinischer Beziehung für sämtliche Massnahmen verwendet, die
nur die Symptome einer Krankheit lindern, ohne die Krankheit ursächlich zu beseitigen. Im
Rahmen des Aufenthalts in einer Klinik bzw. in einem Spital wird darunter eine Versor-
gung durch Ärzte und Pflegepersonal verstanden, die nur krankheitsmildernd ist, d.h. dass
nur die verschiedenen Symptome einer Krankheit behandelt werden, ohne die Ursachen
zu beseitigen. Es ist darunter also jede Behandlung durch Ärzte oder Pflegebehandlung
zu verstehen, die nicht auf Beseitigung der Ursache einer Massnahme, d.h. auf Heilung
abzielt. Solche heilenden Massnahmen werden als kurativ bezeichnet.
Vom Experten wird weiter unterschieden zwischen Palliativpflege im engeren und im
weiteren Sinn. Palliative Massnahmen im weiteren Sinn sind das Gegenteil von kurativen
Massnahmen. Interpretiert man den Begriff in diesem Sinn, so fallen darunter sämtliche
therapeutischen Massnahmen bei chronischen Leiden wie Bluthochdruck, Zuckerkrank-
heit, Nierenfunktionsstörungen, chronische Ekzeme der Haut, Rheuma, chronische Ve-
nenleiden. Hinzu kommen sämtliche degenerativen Erkrankungen, wie Arthrosen, Morbus
Alzheimer, Osteoporose, Störungen des Stoffwechsels wie Diabetes, die meisten Erkran-
kungen des Herzens, wie koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck, sämtliche chronischen

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Hauterkrankungen wie atopisches Ekzem, alle nicht heilbaren Infektionen wie Aids, chro-
nische Formen der Hepatitiden, chronische Formen der Tuberkulose, fast sämtliche
Krankheiten der Psychiatrie und viele andere mehr. Diese Gruppe von Krankheiten um-
fasst somit mindestens 80% aller Erkrankungen, welche zu einem Arztbesuch führen.
Im medizinischen Bereich wird demgegenüber der Begriff Palliativpflege in erster Linie
im engeren Sinn verwendet, vor allem im Zusammenhang mit bösartigen Krankheiten wie
Brustkrebs, Hautkrebs, Dickdarmkrebs oder verschiedene Arten des Blutkrebses (Leukä-
mien oder Lymphome).
Bei der Psoriasis handelt es sich um eine facettenreiche Hauterkrankung, welche sich
mit geröteten und schuppenden Hautveränderungen äussert, daher auch der deutsche
Name Schuppenflechte. Die Disposition (= Empfänglichkeit für Krankheit) zur Psoriasis
wird multifaktoriell vererbt, eine Disposition zu dieser Krankheit ist bei etwa 6% der Bevöl-
kerung vorhanden. Bei der Psoriasis handelt es sich um eine genetisch bedingte Krank-
heit. Da, wie oben ausgeführt, der Begriff Palliativpflege im medizinischen Bereich in der
Regel nur mit schwerwiegenden, bösartigen Krankheiten verwendet wird, erscheint es
doch als sehr ungewöhnlich, wenn eine Psoriasisbehandlung als Palliativpflege bezeich-
net wird. Gewiss ist der Psoriasis eine gewisse Schwere nicht abzusprechen, hingegen
kann sie nicht mit den oben erwähnten, bösartigen Krebserkrankungen verglichen werden.
Der Experte hält denn auch fest, dass der Begriff Palliativpflege bei der Schuppenflechte
(Psoriasis) in der Regel nicht verwendet werde.
Auch die Beklagte selbst scheint sich ihrer Argumentation nicht sicher zu sein. Die Be-
klagte liess sich wie bereits mehrfach erwähnt vorliegend in erster Linie von der Aussage
ihres Vertrauensarztes leiten. Doch auch der Vertrauensarzt liess sich bei seiner Beurtei-
lung nicht allein von medizinischen Fakten leiten. Seine Beurteilung. "Bin der Meinung wir
sollten i.d. Falle mal etwas hart sein" stützt denn auch diese These. Weiter ist nicht nach-
vollziehbar, weshalb der Vertrauensarzt der Beklagten Ende 1996 einen maximal sechs-
wöchigen Aufenthalt des Klägers in der Privatabteilung empfohlen hat im Bewusstsein,
dass dieser Aufenthalt bis ins Jahr 1997 dauern würde. Es ist denn auch widersprüchlich,
dass die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 17. Januar 1997 mitteilt, man überneh-
me die Kosten für den aktuellen Klinikaufenthalt, um im gleichen Schreiben dann aber
darauf hinzuweisen, man übernehme danach keine weiteren Kosten mehr. Vollends wi-
dersprüchlich verhielt sich die Beklagte dann aber am 12. Februar 1997 als sie die Ko-
stengutsprache um 14 Tage verlängerte. Wäre die Beklagte überzeugt gewesen, dass sie
für die Leistungen ab 1. Januar 1997 nicht mehr aufzukommen hätte, dann ist nicht einzu-
sehen, weshalb trotzdem noch eine Kostengutsprache für 1997 erteilt und diese dann so-
gar noch verlängert wurde.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass vorliegend vom im medizinischen
Bereich verwendeten Begriff der Palliativpflege ausgegangen werden muss. Dieser um-
fasst nur schwerwiegende, bösartige Krankheiten. Die Psoriasis kann dieser Kategorie
nicht zugeordnet werden, weshalb es sich nicht um Palliativpflege im Sinne der allgemei-
nen Versicherungsbedingungen handeln kann.
Nachdem festgestellt wurde, dass es sich bei der Behandlung des Klägers nicht um
Palliativbehandlung
handelt,
welche
von
der
Versicherungsdeckung
der
Zu-
satzversicherung ausgeschlossen ist, kann offen bleiben, ob die AVB (Ausgabe 1997)
rechtsverbindlich sind.
Nach Art. 264 Abs. 1 ZPO trägt die Prozesskosten, wer mit seinem Begehren unterliegt,
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Die Prozesskosten sind dabei die Gerichts-
und Parteikosten (Art. 260 Abs. 1 ZPO).
Die Entscheidgebühr ist auf Fr. 2700.-- festzusetzen (vgl. Ziff. 311.3 GKT). Die Experti-
sekosten betragen Fr. 940.--. Da die Beklagte mit ihrem Begehren unterlegen ist, hat sie
die Gerichtskosten von insgesamt Fr. 3'640.-- zu tragen unter Anrechnung ihres Beweis-
kostenvorschusses von Fr. 500.--. Die Gerichtskasse wird angewiesen, dem Kläger die
Einschreibgebühr von Fr. 400.-- sowie den Beweiskostenvorschuss von Fr. 500.-- zurück-
zuerstatten.

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Darüber hinaus hat die Beklagte den Kläger für Parteikosten zu entschädigen. Vorlie-
gend hat der Anwalt des Klägers eine detaillierte Kostennote eingereicht. Sein Honorar
gemäss Art. 14 lit. d HonO samt Zuschlägen nach Art. 18 lit. b HonO im Betrag von Fr.
13'243.15 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) ist ausgewiesen und tarifgemäss. Aus-
zugehen ist von einem Streitwert von Fr. 75'000.--, dessen Berechnung von der Beklagten
nie bestritten wurde:
- von der Beklagten in der Allgemeinen Abteilung pro Tag zu bezahlen: Fr. 467.-- von
der Beklagten in der Privaten Abteilung pro Tag zu bezahlen: Fr. 838.--
- Differenz, welche der Kläger pro Tag zu tragen hat: Fr. 371.--
Bei Spitalaufenthalten von jährlich sechs bis acht Wochen resultiert eine jährliche Diffe-
renz zulasten des Klägers von Fr. 15'582.-- (42 x Fr. 371:--). Der Anwalt des Klägers
macht eine Differenz für ca. fünf Jahre (5 x Fr. 15'582.--) geltend. Aufgrund von Art. 73
Abs. 2 ZPO gilt bei wiederkehrenden Leistungen der mutmassliche Kapitalwert als Streit-
wert. Bei ungewisser Dauer gilt als Kapitalwert der zwanzigfache Betrag der einjährigen
Leistung (Art. 73 Abs. 2 lit a) ZPO). Damit ist der fünffache Betrag ausgewiesen und tarif-
gemäss.
Demzufolge hat die Beklagte den Kläger für Parteikosten mit Fr. 13'243.15 zu entschä-
digen.
Entscheid
1.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte bei künftigen Psoriasisbehandlungen des
Klägers, namentlich in der Z. Hochgebirgsklinik D. C., aufgrund der mit dem Kläger abge-
schlossenen Zusatzversicherung "Maxi" für Spitalkosten die Kosten der privaten Abteilung
der jeweiligen Klinik zu übernehmen hat.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3'640.-- (Entscheidgebühr Fr. 2700.--, Expertisekosten
Fr. 940.--) hat die Beklagte unter Anrechnung ihres Beweiskostenvorschusses von Fr.
500.-- zu bezahlen.
Die Gerichtskasse wird angewiesen, dem Kläger die Einschreibgebühr von Fr. 400.--
sowie den Beweiskostenvorschuss von Fr. 500.-- zurückzuerstatten.
3.
Die Beklagte hat den Kläger für Parteikosten mit Fr. 13'243.15 zu entschädigen.