finma_versicherungsrecht · 20080629_d_zh_o_01 · 2008-06-29 · de
29. Juni 2008 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozìalversicherungsgericht
des Kantons Zurich
Kammer
FINMA lllil
0016076
Sozialversicherungsrichterin Grunig als Einzeirichterin
Gerichtssekretar Sonderegger
KK.2007.00026
Urteil vom 29. Juni 2008
in Sachen
Hedi Bruppacher-Jakober
Grundrebenstrasse 45, 8932 Mettmenstetten
Klagerin
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zurichstrasse 130, 8600 Dubendorf
Bekiagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zurich
Lagerhausstrasse 19 ■ Postfach ■ 8401 Winterthur -Telefon 052 268 10 10 ■ Fax 052 268 10 09
X.
A.

KK.2007.00026 / Seite 2 von 5
Sachverhalt:
1.
Hedi Bruppacher, geboren 1930, ist bei der Helsana Versicherungen AG fiir die
Leistungen der obligatorlschen Krankenpflegeversicherung
versichert. Sie
verfugt ausserdem bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend Hel-
sana) uber die Zusatzversicherungen TOP, SANA und HOSPITAL ECO (Urk. 2B).
Am 24. Juli 2006 wurde sie wegen einer Zwerchfellhemie operiert. In der Folge
entwickelte sich im Bereich der Laparotomienarbe ein schmerzhaftes Keloid
(Urk. 2/6, Urk. 2/11). Dieses wurde auf Verordnung mit Mepiform Narben-
verbanden behandelt. Insgesamt bezog die Versicherte funf Mepiform Narben-
verbande im Betrag von Fr. 873.25 (Urk. 2/2). Nachdem die Helsana diesen
Betrag zunâchst der Amavita Apotheke als Leistungserbringerin direkt vergiitet
hatte, verrechnete sie ihn mit einer der Versicherten zustehenden Forderung von
Fr. 630.-- und stellte den Differenzbetrag von Fr. 243.25 der Versicherten in
Rechnung (Leistungsabrechnung vom 18. November 2006, Urk. 2/4). Nach
mehrmaligem Korrespondenzwechsel lehnte es die Helsana mit Verfiigung vom
18. April 2006 (richtig: 18. April 2007) ab, fiir die Mepiform Narbenverbande
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
aufzukommen.
Gleichzeitig hielt sie fest, es bestehe auch keine Leistungspflicht aus den von
der Versicherten abgeschlossenen Zusatzversicherungen (Urk. 2/5-9, Urk. 2/10).
Gegen die Verfiigung vom 18. April 2007 erhob die Versicherte Einsprache
(Urk. 2/12), welche die Helsana mit Entscheid vom 10. Juli 2007 (Urk. 2/14)
abwies. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 30. Jtili 2007 Be-
schwerde beim hiesigen Gericht vmd verlangte die Kostenubemahme fiir die
Mepiform Narbenverbande im Rahmen der obligatorischen Krankenversiche-
rung.
2.
Ebenfalls mit Eingabe vom 30. Juli 2007 erhob Hedi Bruppacher Klage und
beantragte, die Helsana sei zu verpflichten, fiir die Behandlung mit Mepiform
Narbenverbanden den Betrag von Fr. 873.25 aus den Zusatzversicherungen zu
bezahlen (Urk. 1). Die Helsana beantragte in der Vemehmlassung vom
13. September 2007 die Abweisung der Klage (Urk. 5). Am 20. September 2007
wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 7).
X.,
A.
A.
A.
..., ... und ...
A.
A.
A.
A.
A.
X.

KK.2007.00026 / Seite 3 von 5
Die Einzeirichterin zieht in Erwâgung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankénversichenmg nach dem Bundesge-
setz iiber die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG
dem Bundesgesetz iiber den Versicherungsvertrag (WG). Streitigkeiten im Be-
reich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige An-
spriiche dariiber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen,
das die Kantone tmter Beachtung der Verfahrensgrundsatze von Art. 47 Abs. 2
und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht iiber die privaten Versiche-
rungseimichtungen (VAG) zu regein haben. Im Kanton Ziirich ist das Sozial-
versicherungsgericht ziistandig fiir die Behandlung der Streitigkeiten aus Zu-
satzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschiuss des
Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes iiber
das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
1.2
Da der Streitwert Fr. 20'000.- nicht ubersteigt (vgl. Urk. 1 S. 2), fâllt die Beur-
teilung der Klage in die einzelrichterliche Zustândigkeit (§11 Abs. 1 des Geset-
zes iiber das Sozialversicherungsgericht).
1.3
Wie bereits erwâhnt, erhob die Klagerin mit Eingabe vom 30. Juli 2007
ebenfalls Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Helsana vom 10. Juli
2007 und beantragte die Ubernahme der Kosten fiir die Mepiform Narben-
verbande aus der obligatorischen Krankenversicherung. Dazu ist unter der
Verfahrensnummer KV.2007.00060 ein entsprechendes Verfahren hângig, in
welchem ein UrteU ebenfalls mit heutigem Datum ergeht.
2.
2.1
Massgebend fiir die Leistungspflicht der Beklagten aus den in Frage stehenden
Zusatzversicherungen TOP, SANA und HOSPITAL ECO sind die jeweiligen
Zusatzlichen Versicherungsbedingxmgen (ZVB).
2.2
Im Rahmen der TOP Krankenpflege-Zusatzversicherung sind spezielle Leistun-
gen versichert. Unter anderem werden ârzflich verordnete Medikamente, die
nicht unter die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
fallen, von der Helsana zu 90 % der verrechneten Kosten iibemommen, voraus-
gesetzt, dass das betreffende Medikament bei der IKS (Interkantonale KontroU-
stelle fiir Heilmittel) fiir die in Frage stehende Indikation registriert ist (Art. 2
ZVB der TOP Krankenpflege-Zusatzversicherung). An dieser Voraussetzung fehlt
es, weil Mepiform Narbenverbande bei der IKS nicht registriert sind (vgl. unter
A.
..., ... und ...
...
A.
...

KK.2007.00026 / Seite 4 von 5
www.swissmedic.ch). Eine entsprechende Kosteniibemahme aus der Zusatz-
versicherung TOP scheidet daher aus, zumai die weiteren im Rahmen dieser
Versicherung versicherten Risiken (Leistxmgen im Ausland, Personen-Assistan-
ce, Transportkosten in die Schweiz, Sehhilferi, Mittel und Gegenstânde, die den
Gebrauch eingeschrânkter Kôrperfunktionen zu verbessern vermògen, Kiefer-
orthopâdie, spezielle Behandlungsformen, Patienten- und Auslandsrechtsschutz,
Unfalldeckung) nicht einschlâgig sind.
Ebenfalls ausser Betracht fâllt eine Kosteniibemahme gestiitzt auf die HOSPITAL
Spitalzusatzversicherung ECO, weU diese die Deckung der Kosten eines stationâ-
ren Aufenthalts in einem Mehrbett-Zimmer der allgemeinen Abteilimg eines
Spitals bezweckt (vgl. Art. 2.2 ZVB der HOSPITAL Spitalzusatzversicherung).
Gleich verhâlt es sich mit einer Kosteniibemahme gestiitzt auf die SANA Kran-
kenpflege-Zusatzversicherung. Nebst prâventivmedizinischen (Impfungen, Vor-
sorgeuntersuchungen etc.) und gesimdheitsfordemden Massnahmen (Fitness,
Kurse fiir Emahrung etc.) werden im Rahmen dieser Zusatzversicherung ambu-
lante Behandlungen, welche nach komplementarmedizinischen Heilmethoden
durchgefiihrt werden, sowie von Àrzten oder von der Helsana anerkannten
Naturheilârzten abgegebene oder verordnete Heilmittel zu 75 % vergiitet (Art. 2
- 4 ZVB der SANA Krankenpflege-Zusatzversicherung). Was unter einem
komplementarmedizinischen Heilmittel im Sinne der SANA Zusatzversicherung
zu verstehen ist, bestimmt sich nach dem Vertrauensgrundsatz, wonach
WiUenserklârungen so auszulegen sind, wie sie vom Empfânger in guten Treuen
verstanden werden durften und mussten. Dabei ist vom Wortlaut auszugehen
und zu beriicksichtigen, was sachgerecht erscheint (BGE 111 II 279 Erw. 2b). Im
iiblichen Sprachgebrauch werden vmter komplementarmedizinischen HeUmitteln
primâr pflanzliche und homoopathische Arzneimittel verstanden (vgl. Schmid/
Uhlmann, in: Eichenberger/Jaisli/Richli [Hrsg.], Basler Kommentar zum HeUmit-
telgesetz. Art, 14 Rz 6]). Davon ist auch im vorliegenden Zusammenhang
auszugehen, zumai keine Anhaltspunkte bestehen, die dieser Ausiegung entge-
genstehen. Der Mepiform Narbenverband ist ein Silikonprâparat (vgl. Urk. 2/2)
und kaim daher nicht als komplementârmedizinisches Heilmittel qualifiziert
werden, welches im Rahmen der SANA Zusatzversicherung zu iibemehmen
ware.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Mepiform Narbenverbande nicht
unter die Leistungskataloge der TOP, SANA und HOSPFIAL ECO Zusatzversiche-
rungen fallen. Dies fiihrt zur Abweisung der Klage.
...
...
...
...
A.
...
...
...
..., ... und ...

KK.2007.00026 / Seite 5 von 5
Die Einzeirichterin erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Hedi Bruppacher-Jakober
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt fiJr Privatversicherungen
4.
Da der Streitwert unter Fr. 30'000.~ liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Ta-
gen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff.
des Bundesgesetzes uber das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine
Rechtsfrage von grundsatzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulassig ist, kann gegen
diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht die subsldiare Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BGG erhoben
werden. Gerijgt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungs-
massigen Rechten.
Werden sowohi die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiare Verfassungs-
beschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzu-
reichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen wâhrend folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis
und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie
vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begrundung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen
hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich
Die Einzeirichterin
Der Gerichtssekretar
GriJnig
Sonderegger ^ ^
GR/SO/LR
versandt
23.JUÌÌ2008
X.
A.