finma_versicherungsrecht · 20020129_f_ge_u_01 · 2002-01-29 · fr
29. Januar 2002 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENEVE
• NtTifl[Mltü X
ARRET
DU
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
du 29 janvier 2002
dans la cause*
Madame X
représentée par Me . Marc Mathey-Doret, avocat
contre
O
A/469/2001-ASSU

-"2 -
8N FAIT.
Madame X , domiciliée à
Genève, est assurée contre le risque de maladie auprès
d'Assura depuis 1995. Pour l'année 2000, elle était au
bénéfice des catégories d'assurance suivantes :
- Basis, assurance obligatoire des soins, franchise
de CHF 400.-;
- Complementa Plus, assurance complémentaire des
soins spéciaux élargis;
- Optima, assurance complémentaire des frais
d'hospitalisation en division privée ou en
clinique (chambre à deux lits) avec limitation du
choix de l'établissement.
2.
Madame X
a dû être 'hospitalisée. r7'1urgence à la
Clinique des Grangettes du 15 au 21 octobre 2000 par le
Docteur n
spécialiste FMI en
gynécologie et obstétrique. Mme X
était enceinte. Le Dr
D
a posé le diagnostic d'hyperémèse gravidique, ce
qui signifie selon le dictionnaire des termes de médecine
G & D
des "vomissements continuels
incoercibles de la grossesse".
La facture de la clinique des Grangettes du 10
novembre 2000 s'est élevée à CHF 4'750,40 et celle du
Docteur D du 14 novembre 2000 à CHF 320.- pour 4
visites du 16 au 19 octobre 2000.
3.
Madame X
a envoyé ces factures à O
Celle-ci, par l'intermédiaire de son médecin-conseil, le
Dr P
, a requis des renseignements
complémentaires de la part du Dr D , lequel a rempli
un questionnaire succinct comportant le diagnostic
d.'hyperémèse gravidique.
4.
Estimant que ce séjour hospitalier relevait de la
maternité, selon la définition qui en est donnée à
l'article 2.6 des conditions générales de l'assurance
maladie complémentaire, O a indiqué à Mme X par
courrier du 27 novembre 2000 "qu'à défaut de la couverture
d'assurance adéquate (Materna), seules les prestations
minimales légales, soit en l'occurrence l'équivalent du
forfait conventionnel pour un séjour en division générale
à l'Hôpital cantonal universitaire de Genève de CHF 367.-
par jour tout compris, seraient allouées".
O a ainsi versé à Mme X le 30 novembre 2000
la somme totale de CHF 2'569.- (sept fois CHF 367.-) sans
déduction de franchise, quote-part ou participation.
1.

3
Mme X
ayant mandaté un avocat, celui-ci a requis
d'O
le 27 février 2001 le paiement de l'intégralité
des deux factures produites, cette prise en charge se
justifiant au titre de l'assurance T
, le . cas
d'hyperémèse gravidique ne relevant pas de la maternité.
5.
Le 7 mars 2001, 0 a réitéré sa position et
refusé d'entrer en matière sur la demande qui lui était
présentée.
6.
Dans un courrier complémentaire, le conseil de
Madame X
a relevé que l'assurance complémentaire
M
ne couvrait que les frais consécutifs à
l'accouchement et n'aurait donc été d'aucun secours à Mme
X
7.
Le 19 avril 2001, O
initiale.
a maintenu sa position
8.
Le 7 mai 2001. Mme X
a déposé une demande en
paiement contre O auprès du, Tribunal administratif
fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances de
Genève. Elle a réitéré ses explications et conclu à la
condamnation d'O au paiement du solde qui lui était
dû, à savoir CHF 2'501,40 plus intérêts à 5% dès le 27
décembre 2000, ainsi qu'a. une indemnité de procédure.
9.
0 a conclu au rejet de la demande. Elle a
produit ses conditions générales édition 1999, applicables
en l'an 2000. Seules les prestations minimales légales
pouvaient être allouées à Mme
souscrit aucune des trois
complémentaire qu'offrait O
savoir :
- MM
X . Celle-ci n'avait
categories d'assurance
en cas de grossesse, à
- ou MP
survenant en cours
- ou encore ME
l'accouchement.
couvrant les pathologies
et à cause d'une maternité;
, couvrant les frais liés à
D'ailleurs, le Nota Bene figurant dans les
conditions spéciales d'assurance-pour la catégorie T
souscrite par .la demanderesse, prévoyait qu'en. cas de
maternité, le séjour en division privée (chambre à 2 lits)
ainsi que le traitement et les actes médicaux et
paramédicaux
nécessaires
durant
l'hospitalisation
n'étaient couverts que par la souscription à cet effet de
la catégorie d'assurance " MM
De plus, O avait considéré le séjour effectué
aux Grangettes comme "relatif à la maternité" et devant
être indemnisé conformément à l'article 64 alinéa 7 de la

4
loi fédérale sur l'assurance maladie du 18 mars 1994
(LAMal - RS 832.10) et elle n'avait donc pas déduit de
franchise, quote-part ou participation.
La catégorie T souscrite par la demanderesse
permettait l'hospitalisation en division privée et en
chambre à deux lits seulement dans un établissement agréé.
Or, en l'an 2000, la clinique des Grangettes ne figurait
pas sur la liste desdits établissements agréés.
En tout état, Mme X n'aurait donc pas pu
prétendre la prise en charge intégrale de son séjour dans
cette clinique.
O a conclu au rejet de la demande et au fait
que le remboursement qu'elle avait opéré soit reconnu
conforme à ses obligations légales et contractuelles.
10.
A la requête du juge délégué, Mme X
a signé une
attestation déliant du secret médical les Drs D
et
P
Le juge . délégué a écrit à ces deux médecins le 7
août 2001 pour leur demander des précisions sur les causes
de cette hospitalisation.
12.
Le 14 août 2001, 0
a indiqué que le Docteur
P n'avait pas obtenu d'autres documents ou
renseignements médicaux de la part de son confrère que
ceux résultant du questionnaire adressé à ce praticien le
2 novembre 2000 et sur lequel le Dr D avait lui-même
posé le diagnostic d'hyperémèse gravidique (pièce 2,
chargé défenderesse).
Le juge délégué a néanmoins prié le Dr D de
bien vouloir lui fournir les précisions requises le 7 août
2001.
13.
Par courrier du ler octobre 2001 communiqué à la
défenderesse, le Dr D a précisé que Mme X avait
effectivement été hospitalisée à la Clinique des
Grangettes du 15 au 21 octobre 2000 à 8 semaines et 6
jours de grossesse en raison d'un état grave d'hyperémèse
gravidique. Celui-ci se manifestait par des nausées et
vomissements continuels empêchant toute prise d'aliments
ou de boissons et nécessitait un apport liquidien par
perfusions. Un traitement anti-vomissements avait permis
au bout de quelques jours de retrouver -une situation
normale. Le cas de l'assurée était particulièrement grave,
rendant son hospitalisation nécessaire.
11.•
L'hyperémèse gravidique était bien causée par les
hormones de la grossesse et il s'agissait d'une maladie.

- 5
La prise d'hormones de substitution en période de
ménopause ou la prise de contraception orale ou encore des
dysfonctions de- l'hormone thyroïde pouvaient amener des
• symptômes semblables.
Mme X se trouvant au premier trimestre de sa
grossesse, il était admis par la communauté médicale qu'il
s'agissait encore d'une affection gynécologique car le
foetus n'était pas viable et si la grossesse devait être
interrompue, ce que l'article 120 du Code pénal suisse
autorisait, il s'agirait d'une affection considérée comme
gynécologique par les assurances également.
14
Le 2 novembre 2001, le juge délégué a écrit à
O pour savoir ce qu'il était advenu de la cause
pendante devant la Cour de justice dans le cadre de
laquelle une ordonnance sur mesures provisionnelles avait
été rendue le 6 janvier -1997 faisant interdiction à
certaines caisses maladie, dont la défenderesse, d'écarter
certaines cliniques privées, en particulier celle des
Grangettes, des possibilités d'hospitalisation, avec prise
en charge intégrale des frais, offertes aux assurés
bénéficiant d'une couverture d'hospitalisation dans le
secteur privé.
Selon les renseignements obtenus de la Cour de
justice en effet, il apparaissait que le 18 février 2000,
l'Association des cliniques privées de Genève et un
certain nombre de cliniques demanderesses, dont celle des
Grangettes, avaient retiré leur action et renonçaient à
toute prétention.
15. Le 12 novembre 2001, 0 a répondu qu'en effet
une convention avait été signée le 13 janvier 2000 entre
l'Association des cliniques privées de Genève et certaines
cliniques, dont celle des Grangettes, avec la Conférence
suisse d'assureurs maladie et accidents .Cosamà ainsi
qu'avec la fondation O au terme de laquelle les
demanderesses retiraient avec désistement d'instance leur
action et versaient aux défenderesses une indemnisation
pour leurs frais et honoraires, les conditions du
règlement amiable du litige devant conserver un caractère
confidentiel.
O n'était pas en mesure de confirmer que la
clinique des Grangettes figurait en octobre 2000 parmi les
établissements agréés par elle. En effet, cette clinique
ne figurait sur aucune des listes des fournisseurs de
soins agréés depuis novembre 1996, ni même sur la liste
entrant en vigueur le ter janvier 2002.
Enfin, si l'affection dont souffrait Mme X
devait être considérée comme une maladie, la patiente ne
saurait prétendre une indemnisation totale de son
hospitalisation.

- 6 -
O avait été contrainte par le Tribunal fédéral
des assurances à rembourser intégralement l'accouchement
d'une de ses assurées à la clinique des Grangettes en
décembre 1998 en raison de l'existence à ce moment des
mesures provisionnelles ordonnées par la Cour de justice,
mesures qui avaient pris fin le 13 janvier 2000. En
conséquence, le système des listes d'établissements agréés
conservait toute sa valeur en octobre 2000. A cette date,
c'était la liste de 1999 qui faisait donc foi et la
clinique des Grangettes n'y figurait pas.
O
terminait ainsi
"Dans l'hypothèse,
invraisemblable
et
formellement
contestée,
où
l'hospitalisation de Mme x ne relèverait pas du chiffre
2.6 de nos conditions générales pour l'assurance
complémentaire, seuls CHF 300.-- par jour tout compris
pourraient lui être alloués en sus du forfait d'ores et
déjà servi au titre de l'assurance
. obligatoire des soins,
catégorie Basis, ceci conformément aux chiffres 2.2 et 3.3
des CSC, .catégorie Optima°.
16.
Ce courrier et les pièces complémentaires ont été
transmises à la demanderesses qui a souhaité se déterminer
au vu de ces nouveaux développements.
17.
Le 13 décembre 2001, NIlne X
a présenté des
observations puisqu'en cours de procédure 0 avait
soulevé un argument nouveau. Si le cas relevait de la
maladie, et non de la maternité, il y aurait lieu de
rejeter la demande de Mme X
car la clinique des
Grangettes ne figurait pas sur la liste des fournisseurs
de soins . agréés. 0 admettait alors devoir verser CHF
300.- par jour d'nospitalisation en plus du forfait déjà
versé au titre de l'assurance de base.
Comme l'avait dit le Dr D
d'entrée de cause,
le cas relevait de la maladie.
Ce n'était donc pas l'assurance complémentaire
M
mais l'assurance complémentaire T
. qui devait
permettre une indemnisation de Mme x . Il était
irrelevant de savoir si la clinique aes Grangettes
figurait sur la liste de fournisseurs de soins agréés.
'd'assurances du contrat
vigueur au moment de sa
'appliquaient et, à teneur
conditions générales de
., O devait verser en
etablissement ne figurant
montant dû au titre de'
C'était les conditions
d'assurance complémentaire, en
conclusion, soit en 1995, qui s
des articles 3 et 4 des
l'assurance complémentaire T
cas d'hospitalisation dans un
pas sur la liste, en sus du
l'assurance de base.

- 7 -
La
modification
du
contrat
d'assurance
complémentaire n'avait pas été acceptée expressément par
Mme X
et une acceptation tacite, par analogie avec
l'article 6 CO, n'était pas acceptable.
Pour les- 7 jours d'hos pitalisation, O
devait
ainsi CHF 5'275,20 à Mme X et cette soiiuue couvrait
largement lés CHF 2'501,40 qu'elle persistait à réclamer,
avec intérêts à 5% dès le 27 décembre 2000.
0 obligeait ses assurés à entreprendre des
procédures et le tribunal était invité à tenir compte de
cette attitude dans la fixation des dépens.
18. Le 27 décembre 2001, 0 a combattu cette
argumentation en indiquant que le ler janvier 1996, la
LAMal était entrée en vigueur. Une scission avait été
opérée avec les assurances complémentaires régies depuis
lors par la loi fédérale sur le contrat d'assurance. A
l'issue du délai transitoire í . O avait. soumis à
l'autorité de surveillance les conditions d'assurance
qu'elle entendait remettre à ses assurés dès le ler
janvier 1997.
Par courrier du 22 août 1996, dont elle joignait
copie, 1'OFAS avait approuvé ce nroiet affirmant que les
assurances complémentaires d . 0 valables pour 1997
satisfaisaient aux prescriptions de l'article 102 alinéa 2
LAMa1.
A fin 1996, elle avait donc adressé à l'ensemble de
ses assurés un avenant au ler janvier 1997 au verso duquel
il était spécifié que les assurances complémentaires
étaient dorénavant soumises à la loi fédérale sur le
contrat d'assurance et que le versement de la prime
confirmait l'acceptation de la conclusion d'un contrat
adapté aux nouvelles normes légales.
Si un assuré entendait ne pas se soumettre au
nouveau contrat, il devait le faire savoir à l'assureur
jusqu'au 31 décembre 1996 au plus tard, ce que Mme X
n'avait pas fait.
Elle s'était acquittée régulièrement depuis lors de
ses primes d'assurance maladie.
A fin 1998, une nouvelle édition des conditions
générales et spéciales pour l'assurance-maladie
complémentaire et, partant, un nouveau contrat avait été
proposé à l'ensemble des assurés avec effet au ler janvier
1999. Par mesure d'économie, O proposait la
transformation automatique du contrat et s'engageait sur
simple demande à rétablir l'ancien contrat durant tout
l'exercice 1999. Or, Mme X
n'avait pas présenté une

8
telle demande. En conséquence, et à compter du ler janvier
1999, les nouvelles conditions des assurances
complémentaires-étaient applicables.
Les pièces mentionnées dans ce courrier étaient
jointes à celui-ci.
Sur quoi, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1 a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article
86 LAMal est compétent pour connaître des contestations
ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2
LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la LAMal
du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement
l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui doit
être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît
l'obligation gui dérive du contrat d'assurance (art. 46
al. 1, lère phrase de la loi fédérale sur le contrat
d'assurance du 2 avril 1908 - LCA - RS 221.229.1), ce
délai pouvant être interrompu selon les règles générales
du droit privé. Le juge établit d'office les faits et
apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de
la loi fédérale sur la surveillance des institutions
d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01).
b. En l'espèce, interjetée 'devant la juridiction
compétente dans le délai précité, la demande est recevable
et respecte le délai de deux ans précité.
2. 0 relève à juste titre dans son dernier
courrier que depuis le ler janvier 1996, date d'entrée en
vigueur de la LAMal, les assurances complémentaires sont
soumises à la LCA. Les assureurs avaient une année pour
adapter leurs conditions générales, ce que la défenderesse
a fait dès le ler janvier 1997 puis une nouvelle fois le
ler janvier 1999.
Au motif qu'elle n'a- jamais accepté expressément
ces nouvelles conditions générales, Mme X allègue que
le contrat dans sa teneur 1995, année de sa conclusion,
aurait perduré.
Ce raisonnement ne saurait être suivi. Au
contraire, et par actes concluants, soit en particulier le
paiement des primes, Mme X
a accepté les nouvelles
conditions générales qu'o lui faisait aussi bien en
1997 qu'en 1999,- sans saisir l'occasion qui lui était
offerte au cours de cette dernière année de demander à
conserver le bénéfice des précédentes conditions
générales.

- 9 -
En conséquence, ce sont bien les conditions
générales applicables en 1999 qui étaient en vigueur en
octobre 2000.
3.
A cette date, les mesures.provisionnelles ordonnées
par la Cour de Justice avaient cessé de déployer leur
effet et la clinique des Grangettes ne ficrurait pas sur la
liste des établissements agréés par O
. En octobre
2000, O était donc parfaitement autorisée,
conformément a ses conditions générales, à limiter la
liste des fournisseurs dont elle prenait les soins en
charge au titre du produit d'assurance Optima.
4.
Comme O
l'a écrit dans son courrier du 12
novembre 2001 et comme le Dr D
l'a déclaré d'entrée
de cause, l'hyperémèse gravidique est une maladie, ce que
le Dr P
admet également.
En conséquence, l'assurance T souscrite. par la
demanderesse doit permettre à celle-ci de voir ses frais
d'hospitalisation pris en charge, en division privée, dans
une chambre à deux lits. Toutefois, la clinique des
Grangettes n'étant pas un établissement agréé c'est bien
en application des chiffres 2.2 et 3.3 des conditions
spéciales d'assurances de la catégorie T
qu'une somme
supplémentaire de CHF 300.- par jour doit être allouée à
Mme X
correspondant à CHF 200.- de frais de traitement
journalier et CHF 100.- de frais hospitaliers, soit CHF
. 2'100.- au total à verser en sus du montant forfaitaire
déjà alloué, sous déduction d'éventuelles franchises et
participations.
5.
Dans le régime de la LCA, le paiement d'un intérêt
moratoire pour une créance devenue exigible selon la règle
de l'article 41 alinéa 1 LCA, est subordonné à la mise en
demeure du débiteur selon l'article 102 alinéa 1 du Code
des obligations (ATF 88 II 111 consid. 7 p. 115; 82 II 460
consid. 2 pp. 465-466). Il est donc nécessaire que le
débiteur ait été interpellé (B. CARRON, La loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Fribourg 1997, p. 114, n° 335
et 336), cet acte n'étant soumis à aucune forme spéciale
et pouvant intervenir par exemple sous forme d'une lettre
invitant le débiteur à exécuter sa prestation. Il faut et
il suffit que le créancier ait exprimé de manière claire
et précise sa volonté d'obtenir l'exécution de la
prestation promise. (P. ENGEL, Traité des obligations en
droit suisse, Berne 1997, p. 686). L'intérêt moratoire est
à 5% l'an, à moins qu'un taux plus élevé n'ait été convenu
(art. 104 al. 1 et 2 CO).
En l'espèce, une telle mise en demeure a été faite
de sorte que des intérêts de 5% seront dus par O
6.
La demande sera donc partiellement admise.

- 1 0 -
Vu la nature de la cause, il ne sera pas perçu
d'émolument.
Une indemnité de procédure de CHF 1'500.- sera
allouée à Mme x
à charge d'O
(art. 89G LPA).
PAR C"Rg MOTIFS
le Tribunal admi ni stratif
à la forme :
déclare recevable la demande
déposée le 7 mai 2001 par Madame X
contre
O
;
au fond :
l'admet partiellement:
condamne ( J
G. VG-.A Ci. G. £'1UIC n
CHF 2'100.- avec intérêts à 5% dés le 27 décembre 2000
$v1.t.;? déduction
LA d'éventuelles franchise
e et participations;
dit
qu'il
n'est
pas
perçu
d'émolument;
alloue à Mme X , à charge
d'O
, une indemnité de procédure de CHF 1'500.-;
dit que, s'agissant de la loi
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss
de la loi fédérale. sur l'organisation judiciaire du 16
décembre 1943 .(RS 173.110), le présent arrêt peut faire
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente
jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera
adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3,
rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et
les pièces en possession de la demanderesse, invoquées
comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi;
communique le présent arrêt à
Me Marc Mathey-Doret, avocat de la demanderesse, ainsi
qu'à o
et à l'office fédéral des assurances privées.

le secrétaire-juriste :
1
A. Amiguet
Siégeants : M. Paychère,'président, M. Thélin, Mmes
Bonnefemme-Hurni et Bovy, juges,
M. Torello, juge suppléant
Au nom du Tribunal administratif
vice-pré4 ' 1 eht :
F. Prychere
Copie conforme de cét arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le
5 LEV. 2002