finma_versicherungsrecht · 20020218_f_ti_x_01 · 2002-02-18 · fr
18. Februar 2002 Tessin Französisch
Versicherungsrecht


•T
RACCOMANDATA
Incarto. n.
36.2001.00001+100
lR/nh
Lugano
18 febbraio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
ll Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei
Daniele Cattaneo, presidente,
giudici:
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 4 gennaio 2001 di
G
rappr. da:
contro
- la decisione dei 6 dicembre 2000 emanata da
Cassa Malati y
in materia di assicurazione contro le malattie

in diritto
2.1. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995,
l'assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a
decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale
sull'assicurazione malattie (LAMaI).
Giusta l'art 102 LAMaI, le previgenti assicurazioni delle cure
medico-sanitarie e d'indennità giornaliere continuate dalle casse
malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere
dall'entrata in vigore della LAMaI: alla fattispecie ora sub judice -
verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la LAMaI.
2.2. Secondo quanto disposto dell'art 1 LAMaI, l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMaI si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art
12 cpv. 3 LAMaI, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie *e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI
corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per

Tribunale d'appello
Tribunale cantonale delle
. assicurazioni
Incarto n.
Lugano
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la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime
de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N.
7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux dé la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y
Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze
fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche
quelle riguardanti le assicurazioni ad essa . complementari (art.
75 LCAMaI), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata
separatamente, sia dal profilo dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni
complementari. ln effetti
C
è assicurata, sempre
presso la Y , sia per l'assicurazione medico sanitaria
obbligatoria che per le spese di ospedalizzazione in reparto semi
privato come rammentato dalle parti. "
C
– nonostante
il suo legale si sia limitato a redigere un ricorso ed abbia omesso
la redazione di una petizione – ha comunque chiesto la
condanna della Y al pagamento delle spese di
ospedalizzazione "proporzionalmente alla degenza nel reparto
semi-privato...".

B. assicurazione complementare per il ricovero in reparto
'privato
'
2.18. Oltre all'assicurazione di base
C
era assicurata
pressa la Y anche per talune complementari (y . pto. 1.1.) tra
le quali l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione per il
ricovero in reparto semi privato in ospedali che hanno ricevuto
un mandata di prestazioni da un cantone. La copertura é retta
dalle condizioni contrattuali. che vincolano le parti (CGA
rispettivamente dalle Condizioni complementari d'assicurazione
– CCA – Vigenti nell'anno 2000). Alla luce delle considerazioni
che precedono la Clinica
appare istituto
ospedaliero abilitato all'esercizio ed è quindi da ritenere quale-
titolare di un mandato di prestazioni. D'altra parte lo stesso
rappresentante della cassa, in sede di udienza di discussione di
altra fattispecie del tutto simile a quella in discussione in re D
nota alla Cassa (inc. 36.2001.38, udienza del 20 luglio 2001), ha
ammesso che "in caso di ricovero a
di persone con
affezioni classiche ... la Cassa paga senza discussione"
ritenendo che anche per quanto concerne le prestazioni
complementari ciò avvenga senza problemi.
L'art. El CCA prevede che Y copra le spese cagionate da un
trattamento
per cure orsi,+ che non sono coperte
stazionario r./VI VM14 i./VMLe Vi IV IMI sono coperte
dall'assicurazione obbligatoria delle spese medico sanitarie,
escluse le spese strettamente personali (telefono, giornali, ecc.)
come rammenta l'a rt. E4. Vista la natura del ricovero, imposto –
come rammentato nelle considerazioni precedenti -- sia dalle
affezioni psichiche di cui soffriva la signora C
• ma anche dal
suo complessivo e complesso status organico che non
permetteva (come rammentato dal dott. Gt
8 dal dott. B
doc. XIV e XV) un ricovero in una struttura quale la Clinica
o presso la Clinica di
ed
imponeva invece il ricovero in una struttura adeguata al
trattamento sia dell'affezione psichica che di quella organica, alla
Cassa va imposto il pagamento integrale delle spese di ricovero
in reparto semi privato.
In effetti – come più volte ripetuto – il ricovero presso la Clinica
appariva necessario, per quanto accertato ed
attestato dai medici interpellati da questo TCA, sia da un profilo
órganico che psichiatrico.

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Nella misura in cui il ricorso costituisce anche petizione per le
pretese scaturenti dalle assicurazioni complementari la stessa va
accolta. In effetti, come rammenta la stessa signora C
, essa
gode di una copertura per reparto semi privato pur avendo
accettato il ricovero in camera privata.
Secondo .le condizioni d'assicurazione, come appare - per
quanta qui d'interesse - al punto E nella versione gennaio 2000,
y fornisce all'assicurato le prestazioni previste dalla LAMai
(assicurazione di base) .mentre per le prestazioni non coperte la
Cassa offre delle coperture facoltative a dipendenza della
categoria d'assicurazione. L'a rt. E.2 prevede in particolare il
rimborso delle spese per l'ospedalizzazione in classe semi
privata, ossia in camera a due letti – eccezionalmente a più letti
– di un ospedale. Se il ricovero avviene in una classe diversa da
quella assicurata Y , come rammenta anche l'a rt. E.5:
H i Se un assicurato si reca in un reparto dell'ospedale rii classe
superiore rispetto a quella assicurata, le spese no coperte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o
dall'assicurazione malattie facoltativa vengono prese a carico
conformemente alla classe di prestazioni assicurata, sempreché
possano essere calcolate esattamente in base alle tariffe. Se é
impossibile effettuare un simile calcolo, le spese non coperte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o
dall'assicurazione malattie facoltativa sono assunte dalla Y
nel
modo seguente:
1. classe di prestazioni 1 (reparto comune):
--degenza nel reparto semiprivato:
40 per cento delle spese non coperte;.
- degenza nel reparto privato:
20 per cento delle spese non coperte;
2. classe di prestazioni 2 (reparto semiprivato):
- degenza nel reparto privato:
75 per cento delle spese non coperte.
2 Se, in casa di cambiamento di classe, l'assicurato produce una
fattura pro forma del reparto assicurato gli vengono rifuse le spese di
cui alla fattura pro forma_ In questo caso non viene applicato il
principio dell'indennizzo in percento giusta il capoverso 1."
Nel caso concreto appare che
. C
ha beneficiato,
come detto, di prestazioni di classe privata in luogo delle
prestazioni di classe semi privata come alla sua co pertura. In
virtù delle condizioni d'assicurazione evocate, ritenuta la
necessità di ricovero come alle considerazioni che precedono,
all'assicurata (visto in particolare il cpv. 3 dell'art. E5) sono
dovuti CHF 11'673.50 alla luce dell'accertamento svolto da
questo TCA presso la Clinica (lettera 27 novembre 2001 doc.
XVI e risposta della Clinica Luganese SA doc. XVIII).

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assumersi la differenza tra le spese di cura in reparto privato e
quello semi privato.
L'esito della petizione, favorevole all'assicurata, impone il carico
delle tasse é spese giudiziarie allo Stato mentre la convenuta
Y
Assicurazioni va condannata a versare all'attrice,
a titolo di ripetibili per la petizione in discussione, l'importa di
CHF 500.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione è accolta.
C
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Assicurazioni dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria
pressa la Clinica
.• ' a cui si è sottoposta dal 10 al
4

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Inca rto n.
Lugano
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18 febbraiq.2002
29 gennaio 2000 alla tariffa del reparto semiprivato e meglio
CHF 11'673.50.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre .le spese sono poste
a carico dello Stato.
Y
Assicurazioni verserà all'attrice (:importo di CHF 500.-
a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso , per riforma al Tribunale
federale di Losanna ai sensi degli a rt. 43seg della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni .
li presidente 1--^
ll segretario
n
1 `7
Fa^p1Zocchetti(