finma_versicherungsrecht · 20100526_d_lu_u_01 · 2010-05-26 · de
26. Mai 2010 Luzern Deutsch
Versicherungsrecht


Rechtskräftig: 20.7.2010


11 10 11
UZ04 /tk


Abteilung I in Zivilsachen
P I, AR, GS


Urteil vom 26. Mai 2010



P,


Klägerin


gegen


X . V e r s i c h e r u n g e n ,

Beklagte



betreffend Forderung aus Spitaltaggeld-Versicherung



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Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 10 11)
S a c h v e r h a l t

1.
Die Klägerin war bei der Beklagten ab 1.5.2005 für ein Spitaltaggeld von Fr. 250.--
pro Tag versichert (bekl. Bel. 1). Am 4.5.2006 trat die Beklagte per 13.3.2006 vom Versiche-
rungsvertrag zurück, weil die Klägerin die Prämien nicht bezahlt habe (bekl. Bel. 5). Für ei-
nen Spitalaufenthalt in der K. Klinikvom 1.3.2006 bis 7.4.2006 fordert die Klägerin von der
Beklagten Taggelder von insgesamt Fr. 9'500.--. Die Beklagte verweigerte die Bezahlung mit
dem Hinweis, beim fraglichen Spitalaufenthalt es handle es sich um einen Rückfall innert der
Karenzfrist.

2.
Mit Entscheid vom 27.10.2009 wies die delegierte Richterin das UR-Gesuch der
Klägerin wegen Aussichtslosigkeit ab, soweit sie darauf eintrat (Verfahren 01 09 134/135).
Den Rekurs der Klägerin wies das Obergericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom
22.12.2009 ab.

3.
Mit Klage vom 2.9.2009/10.2.2010 fordert die Klägerin von der Beklagten die Be-
zahlung von Spitaltaggeldern im Betrag von Fr. 9'500.--.

Mit Klageantwort vom 25.3.2010 beantragt die Beklagte, die Klage sei abzuweisen.

4.
Mit Schreiben vom 29.3.2010 setzte die Instruktionsrichterin der Klägerin eine Frist,
um zu den vorgetragenen Behauptungen weitere Beweisanträge zu stellen. Gleichzeitig
wurde die Klägerin aufgefordert, ihre behandelnden Ärzte und Therapeuten vom Berufsge-
heimnis zu entbinden, falls sie beantrage, das Gericht habe ärztliche bzw. therapeutische
Berichte einzuholen. Der Klägerin wurde hiefür ein entsprechendes Formular beigelegt (amtl.
Bel. 3). Mit Schreiben vom 6.4.2010 stellte die Klägerin noch einmal ihren Standpunkt dar
(amtl. Bel. 4). Sie stellte weder weitere Beweisanträge noch befreite sie ihre Ärzte und The-
rapeuten von der Geheimhaltungspflicht.

5.
Mit Beweisverfügung vom 19.4.2010 nahm die Instruktionsrichterin die aufgelegten
Urkunden zu den Akten und zog die Akten des UR- und Einigungsverfahrens bei. Gleichzei-
tig schloss sie das Beweisverfahren und setzte den Parteien eine Frist, um schriftlich zu den
Beweisabnahmen Stellung zu nehmen (amtl. Bel. 5). Mit Eingabe vom 23.4.2010 nahm die
Beklagte zum Schreiben der Klägerin vom 6.4.2010 kurz Stellung und beantragte, ihre Kos-



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tennote sei nach Ermessen des Gerichts festzusetzen (amtl. Bel. 6). Die Klägerin äusserte
sich mit Schreiben vom 4.5.2010 (amtl. Bel. 7). Beide Parteien verzichteten auf die Durch-
führung einer Hauptverhandlung (amtl. Bel. 5-7).


E r w ä g u n g e n

1.
Zum Verfahren
Beim Versicherungsvertrag, auf den sich die Klägerin beruft, handelt es sich um eine Zu-
satzversicherung zur Krankenversicherung. Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung vom 18.2.1994 (KVG, SR 832.10) unterliegen Zusatzversi-
cherungen dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2.4.1908 (VVG, SR
221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (Urteil
BGer 5C.134/2004, E. 1 vom 1.10.2004). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betref-
fend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen vom 17.12.2004 (Versicherungsauf-
sichtsgesetz, VAG, SR 961.01) sehen die Kantone für Streitigkeiten aus Zusatzversicherun-
gen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ein einfaches und rasches Verfahren
vor, in dem das Gericht die Beweise nach freiem Ermessen würdigt. Zudem hat das Gericht
den Sachverhalt analog den Bestimmungen für gewisse Mietrechts- und Arbeitsrechtsstrei-
tigkeiten von Amtes wegen festzustellen (BGE 133 III 439, E. 2.2.2.2, vgl. Art. 274 OR und
Art. 343 OR). Der sogenannte beschränkte Untersuchungsgrundsatz entbindet indes die
Parteien nicht von der Pflicht, alle für die Beurteilung des Streitfalls notwendigen Unterlagen
vorzulegen. Das Gericht hat lediglich seine Fragepflicht auszuüben, die Parteien auf ihre
Mitwirkungspflicht sowie das Beibringen von Beweisen hinzuweisen (Urteil BGer
4C.116/2003 vom 16.10.2003, E. 2.4).

Sieht der Bund ein einfaches und rasches Verfahren vor, kommen die §§ 220 ff. ZPO zur
Anwendung.

2.
Zum Beweis
Die von den Parteien aufgelegten Urkunden wurden zu den Akten genommen. Auch wurden
die Akten des Einigungs- und UR-Verfahrens beigezogen (amtl. Bel. 5). Weitere Beweisan-
träge stellten die Parteien nicht. Insbesondere stellte die Klägerin - trotz ausdrücklicher Auf-



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forderung des Gerichts - keine Beweisanträge, um den von ihr behaupteten Sachverhalt zu
belegen. Auch entband sie ihre Ärzte und Therapeuten nicht vom Berufsgeheimnis. In An-
betracht der Mitwirkungspflichten der Parteien sind deshalb keine weiteren Beweisabnah-
men erforderlich.

3.
Anspruchsgrundlage
Die Klägerin stützt ihre Forderung auf den Spitaltaggeld-Versicherungsvertrag gemäss Poli-
ce Nr. 0, gültig ab 1.5.2005 (bekl. Bel. 1). Nach diesem Vertrag hat sie bei Spitalaufenthalt
Anspruch auf Taggelder im Betrag von je Fr. 250.--. Für den Versicherungsvertrag kommen
gemäss übereinstimmender Parteiangaben die allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB)
vom Juli 2004 mit dem Titel "Spitaltaggeldversicherung" zur Anwendung (bekl. Bel. 1 und 6).
Unbestritten ist, dass sich die Klägerin vom 1.3.2006 bis 7.4.2006, d.h. während insgesamt
38 Tagen, in der K. Klinik aufhielt.
Umstritten ist, wie lange die Versicherungspolice Gültigkeit hatte (siehe unten Erw. Ziff. 4),
und ob während des erwähnten Klinikaufenthalts eine vorbestehende Krankheit im Sinne
von Art. 12 lit. a der AVB behandelt wurde (siehe unten Erw. Ziff. 5).

4.
Rücktritt
4.1
Unbestritten ist, dass die Klägerin seit Januar 2006 die Versicherungsprämien nicht
mehr bezahlt hatte. Wird die Prämie zur Verfallzeit oder während der im Vertrage einge-
räumten Nachfrist nicht entrichtet, so ist der Schuldner unter Androhung der Säumnisfolgen
auf seine Kosten schriftlich aufzufordern, binnen 14 Tagen, von der Absendung der Mah-
nung an gerechnet, Zahlung zu leisten (Art. 20 Abs. 1 VVG). Bleibt die Mahnung ohne Er-
folg, so ruht die Leistungspflicht des Versicherers vom Ablaufe der Mahnfrist an (Art. 20 Abs.
3 VVG). Wird die rückständige Prämie nicht binnen zwei Monaten nach Ablauf der in Art. 20
VVG festgesetzten Frist rechtlich eingefordert, so wird angenommen, dass der Versicherer,
unter Verzicht auf die Bezahlung der rückständigen Prämie, vom Vertrage zurücktritt (Art. 21
Abs. 1 VVG). Das Gesetz räumt dem Versicherer ein Wahlrecht ein: er kann zwischen der
Weiterführung des Vertrages oder dessen Beendigung entscheiden (Hasenböhler, Kom-
mentar zum Schweizerischen Privatrecht, 2001, N 4 zu Art. 21 VVG). Der Versicherer ist
nicht gehalten, bis zum Ablauf der zweimonatigen Frist mit der Vertragsauflösung zuzuwar-
ten. Vielmehr kann er schon auf den Verzugseintritt mit der Rücktrittserklärung reagieren
(Hasenböhler, a.a.O., N 8 zu Art. 21 VVG).




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Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 10 11)
4.2
Die Beklagte mahnte die Klägerin mit Schreiben vom 27.2.2006 und setzte ihr für
die rückständige Prämie die vom Gesetz geforderte 14-tägige Nachzahlungsfrist bis am
13.3.2006 an (bekl. Bel. 4). Gleichzeitig informierte die Beklagte die Klägerin, dass im Falle
der Nichtzahlung bis zur genannten Frist die Leistungspflicht der Klägerin beendet und der
Vertrag durch die Klägerin aufgehoben werde (bekl. Bel. 4). Nachdem keine Prämienzah-
lung erfolgte, hob die Beklagte der Klägerin mit dem Schreiben vom 4.5.2006 den Vertrag
per 13.3.2006 auf (bekl. Bel. 5).

Die Klägerin macht geltend, sie habe die Mahnung der Beklagten nicht erhalten, da sie da-
mals ihre Wohnung in Z verlassen habe (amtl. Bel. 4).

4.3
Die Mahnung ist eine empfangsbedürftige Erklärung des Versicherers. Betreffend
den Empfang ist der Versicherer beweispflichtig (Hasenböhler, a.a.O., N, 27 zu Art. 20
VVG). Dass die Klägerin die Mahnung der Beklagten erhalten hat, ist nicht belegt. Zudem ist
zu beachten, dass die Verzugsfolgen bei unverschuldeter Säumnis nicht eintreten. Eine sol-
che liegt vor, wenn willensunabhängige Ereignisse wie Krankheit, Unfall etc. den Prämien-
schuldner an der rechtzeitigen Bezahlung gehindert hatten (Hasenböhler, a.a.O., N 20 zu
Art. 21 VVG). Am 1.3.2006 musste die Klägerin wegen akuter Schizophrenie in die Klinik
eintreten. Es ist deshalb weder bewiesen, dass sie das Mahnschreiben der Beklagten emp-
fangen konnte, noch ob sie aufgrund ihrer damaligen Krankheit innert der angesetzten Frist
handeln konnte. Die Versicherung konnte somit per 13.3.2006 von der Beklagten nicht auf-
gehoben werden. Im Übrigen ist auch für die Beklagte unklar, wie lange die Versicherung
Geltung hatte. So schreibt sie in ihrer Mail vom 28.2.2008, die Versicherung sei am 1.4.2006
aufgehoben worden (UR: gs. Bel. 16).

5.
Karenzfrist / Rückfall
5.1
Art. 12 AVB hat folgenden Wortlaut (bekl. Bel. 6):
"a) Während den ersten beiden Versicherungsjahren können keine Leistungen er-
bracht werden für Spitalaufenthalte wegen Unfall- und Krankheitsfolgen, die innert
zwei Jahren vor Vertrags- bzw. Versicherungsbeginn (Art. 5) auftreten oder ärztlich
behandelt wurden.

b) …

c) …
d) Nach Ablauf der zweijährigen Karenzfrist werden dagegen die vertraglichen Leis-
tungen bei Spitalaufenthalten im Zusammenhang mit allfälligen früheren Erkrankun-
gen oder Unfällen erbracht.
e) …"



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Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 10 11)
5.2
In den zitierten AVB wird der Grundsatz von Art. 9 VVG konkretisiert, wonach be-
stehende Risiken nicht neu versichert werden können. Entsprechend der bundesgerichtli-
chen Rechtsprechung deckt sich der rechtliche Krankheitsbegriff nicht notwendigerweise mit
dem medizinischen. Das bedeutet aber nicht, dass er beliebig definierbar und auf medizini-
sche Grundgegebenheiten keine Rücksicht zu nehmen ist. Es darf nicht nur darauf abge-
stellt werden, ob jemand an gesundheitlichen Symptomen leidet oder nicht. Vielmehr ist
auch zu berücksichtigen, ob sich die Gesundheit trotz Verschwindens der Symptome in ei-
nem prekären Zustand befindet. Denn eine Differenzierung ausschliesslich aufgrund mehr
oder weniger langer symptomfreier Phasen führte zu kaum lösbaren Abgrenzungsschwierig-
keiten. Daraus folgt, dass das erneute Auftreten von Symptomen einer vorbestehenden,
rückfallsgefährdeten Krankheit juristisch nicht als selbständige Neuerkrankung aufzufassen
ist, sondern als Fortdauern einer bereits eingetretenen Krankheit, mithin als Anwendungsfall
eines bereits eingetretenen Ereignisses (BGE 127 III 21). Die in den AVB der Beklagten de-
finierte zweijährige Karenzfrist und der daraus folgende Leistungsausschluss für die beste-
henden Risiken sind mit Bezug auf diese Rechtsprechung etwas versichertenfreundlicher.
Denn bei einem Spitaleintritt nach Ablauf von 2 Jahren seit Versicherungsbeginn liegt in je-
dem Fall kein Rückfall vor.

5.3
Die Beklagte macht geltend, bei der Krankheit, die den Klinikaufenthalt der Klägerin
in der K. Klinik erfordert habe, handle es sich um ein erneutes Auftreten einer vorbestehen-
den Krankheit während der 2-jährigen Karenzfrist.

Unbestritten ist, dass die Klägerin vom 1.3.2006 bis 7.4.2006 in der K. Klinik war, um eine
paranoide Psychose mit Verfolgungsideen, Fehldeutungen und Realitätsverkennung behan-
deln zu lassen (bekl. Bel. 11), wobei die Diagnose F20.0 (= paranoide Schizophrenie) ge-
stellt wurde (bekl. Bel. 7 und 14). Die Beklagte macht geltend, die Klägerin habe sich be-
reits im Zeitraum vom 12.4.2004 bis 19.11.2005 wegen der gleichen Krankheit behandeln
lassen. Auch damals sei die Diagnose F20.0, bzw. paranoide Schizophrenie, gestellt wor-
den. Diese Darstellung wird von der Klägerin bestritten. Sie macht geltend, bei der früheren
Therapie habe sie Mobbingfolgen behandeln lassen. Damals habe sie nicht an Schizophre-
nie gelitten.

5.4
Im Schreiben vom 21.6.2005 bestätigt Dr. phil. klin. psych. S. des interdisziplinären,
medizinischen Rehabilitationszentrums für Psychosomatik in Zürich gegenüber der damali-



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gen Rechtsanwältin der Klägerin, dass die Klägerin seit 12.3.2004 in einzeltherapeutischer
Behandlung sei. Anlass der Behandlung sei eine Mobbing-Situation beim letzten Arbeitge-
ber, durch welche die Klägerin in ihrem Berufs- und Privatleben stark beeinträchtigt sei (bekl.
Bel. 12). Im Schreiben vom 21.10.2008 ersucht die Beklagte Dr. phil. S, ihr den genauen
Behandlungsgrund mitzuteilen. Dabei nimmt sie sowohl auf das erwähnte Schreiben vom
21.6.2005 Bezug, wie auch auf ein Schreiben von Dr. phil. S. vom "Juni 2008", in welchem
die Diagnose F20.0 bereits bestätigt worden sei (bekl. Bel. 13). Letzt erwähntes Schreiben
liegt nicht bei den Akten. Im Schreiben vom 3.11.2008 bestätigen D., Facharzt für Psychiat-
rie und Psychotherapie FMH, und Dr. phil. S. gegenüber der Beklagten, dass bei der dama-
ligen Behandlung der Klägerin bereits die Diagnose F20.0 gestellt worden sei. Beim Schrei-
ben vom 21.6.2005 handle es sich selbstverständlich nicht um einen Arztbericht. Es sei le-
diglich bestätigt worden, dass die Patientin den Anlass der Behandlung in einem Mobbing
gesehen habe (bekl. Bel. 14).

5.5
Zum erwähnten Bericht vom 3.11.2008 erklärt die Klägerin, vom Facharzt D. sei sie
nie behandelt worden. Mit Dr. S. (recte wohl S.) habe sie sich gestritten. Er sei nicht berech-
tigt gewesen, ihr die Diagnose F20.0 zu stellen. Die Behandlung sei abgebrochen worden.
Das von der Beklagten aufgelegte Arztzeugnis sei falsch (amtl. Bel. 4 und 7).

5.6
Nachdem die Klägerin zu diesen Behauptungen - trotz Aufforderung des Gerichts -
keine Beweisanträge stellt, ist auf den von der Beklagten aufgelegten Bericht von Psychiater
D. und Dr. phil. S. abzustellen. Nichts deutet darauf hin, dass die erwähnten Fachpersonen
Anlass hatten, für die Beklagte einen falschen Bericht zu erstellen. Wie bereits in den UR-
Entscheiden der delegierten Richterin und des Obergerichts ausgeführt wurde, ändert der
Umstand, dass die Krankheit F20.0 möglicherweise infolge Mobbing am Arbeitsplatz ausge-
löst wurde, nichts an der Diagnosestellung (vgl. Verfahren 01 09 134).

Aufgrund des vorliegenden Beweisergebnisses ist somit davon auszugehen, dass die Kläge-
rin sowohl vom 12.4.2004 bis 19.11.2005 wie auch während dem Klinikaufenthalt vom 1.3.
bis 7.4.2006 wegen paranoider Schizophrenie behandelt wurde. Die Spitalgeldversicherung
begann am 1.5.2005. Die Behandlung vom 1.3. - 7.4.2006 erfolgte somit innert der 2 jähri-
gen Karenzfrist nach Art. 12 AVB. Für den Aufenthalt in der K. Klinik im Frühling 2006 hat
die Klägerin deshalb keinen Anspruch auf Taggelder. Ihre Klage ist abzuweisen.




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6.
Verjährungseinrede
Nachdem die Klage ohnehin abzuweisen ist, erübrigt es sich, die Verjährungseinrede der
Beklagten zu prüfen.

7.
Kosten
Entsprechend dem Verfahrensausgang hat grundsätzlich die unterliegende Klägerin die Ver-
fahrenskosten zu tragen. Indes kommt, wie in Erwägung Ziffer 1 ausgeführt, vorliegend
Art. 85 VAG zur Anwendung, nachdem das Verfahren kostenlos ist. Eine Parteientschädi-
gung an die obsiegende Partei bleibt grundsätzlich geschuldet (Urteil BGer 5C.244/2000
vom 9.1.2001, E. 5). Demzufolge hat die Klägerin nebst allfälligen eigenen Partei- und Bera-
tungskosten die Anwaltskosten der Beklagten zu tragen. Die Beklagte wurde intern durch
ihre Rechtsanwälte vertreten, was dazu führt, dass eine reduzierte Anwaltsgebühr von ma-
ximal 70 % des Anwaltshonorars zugesprochen werden kann (vgl. § 47 Abs. 4 KoV). In An-
wendung von §§ 51 und 55 Abs. 1 KoV wird die Parteientschädigung für die Beklagte auf
pauschal Fr. 1'500.-- festgesetzt.



R e c h t s s p r u c h

1.
Die Klage wird abgewiesen.

2.
Es werden keine Gerichtkosten erhoben.

Die Klägerin hat der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 1'500.-- zu bezah-
len.

3.
Gegen dieses Urteil ist die Appellation zulässig (§§ 245 ff. ZPO). Die Appellations-
erklärung ist innert 20 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich beim Obergericht
des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar für das Gericht und die
Gegenpartei). Das angefochtene Urteil ist beizulegen.



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4.
Dieses Urteil wird den Parteien zugestellt.











Amtsgericht Luzern-Stadt








I. Abteilung








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Der Präsident










Die Gerichtsschreiberin
























Zur Vollstreckung dieses Urteils ist eine Rechtskraftbescheinigung des Obergerichts erforderlich. Diese Beschei-
nigung kann nach Ablauf der im Urteil angeführten Rechtsmittelfrist schriftlich beim Obergericht des Kantons
Luzern, Hirschengraben 16, 6002 Luzern, verlangt werden. Das Urteil ist beizulegen. Da für die Ausstellung der
Rechtskraftbescheinigung Abklärungen erforderlich sind, muss mit gewisser Zeit gerechnet werden, bis die Be-
scheinigung zugestellt werden kann. Es wird daher empfohlen, das Gesuch um Erteilung der Rechtskraftbe-
scheinigung rechtzeitig einzureichen.