finma_versicherungsrecht · 20051025_f_vd_o_01 · 2005-10-25 · fr
25. Oktober 2005 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 37/04/7/05 - 2/2006
T R I B U N A L D E S A S S U R A N C E S
PRESIDENT DU TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de Mme THALMANN, juge
Greffier :
Mme Abbet, greffière ad hoc
*****
Jugement du 25 octobre 2005
dans la cause
X, à P, demanderesse,
contre
Y ASSURANCES S.A. (ci-après : la caisse) à Q,
défenderesse.
Art. 2.1, 2.4, 4.2 CSA
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En fait:
A.
X, née en 1948, est assurée auprès de Y pour
diverses assurances complémentaires, dont notamment l'assurance complé-
mentaire des soins S pour la prévention et la médecine parallèle.
Au mois de septembre 2004, l'intéressée a fait parvenir à Y
une demande de remboursement pour une cure d'Ayurveda effectuée au
Seehotel B de B du 30 août au 12 septembre 2004. Elle a ainsi remis
deux factures du Seehotel B de B ; la première datée du 6 septembre
2004 pour un montant de 1'520 fr. et la seconde datée du 12 septembre 2004
pour un montant de 807 francs. Elle lui a également remis une facture relative à
son hébergement chez l'habitant à B du 28 août au 12 septembre 2004
pour un montant de 820 francs.
Par lettre du 15 novembre 2004 adressée à son assurée, la caisse a
refusé la prise en charge de ces factures, notamment au motif que la cure
n'avait pas été prescrite préalablement par un médecin et que l'établissement,
ainsi que le thérapeute qui a effectué le traitement ne sont pas reconnus par
elle-même. La caisse a confirmé sa décision dans une nouvelle lettre datée du
3 décembre 2004, accompagnée des factures en retour.
Selon une attestation du 15 février 2005 de cet hôtel, l'assurée a été
suivie tout au long de sa cure par M. M, BAMS, qui
prescrivait les traitements adéquats.
Sur une attestation signée et non datée, la Dresse C
mentionne comme traitement les 30 septembre, 28 octobre et 2
décembre 2004, des massages ayurvédiques pour un montant total de 450
francs.
B.
Par demandes des 24 novembre 2004 et 10 mars 2005 X
a conclu au remboursement de la cure Ayurveda.
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Dans sa réponse du 10 janvier 2005, la défenderesse conclut au
rejet de la demande, et fait valoir que la ni la condition de la nécessité médicale
ni celle de la reconnaissance du fournisseur de prestations n'ont été apportées
par la demanderesse. Elle ajoute que, dans l'hypothèse où la cure Ayurveda
devait être qualifiée de traitement stationnaire au sens de ses conditions
d'assurance, aucun médecin au sens de la LAMaI n'a prescrit une telle cure et
que cette dernière condition ne serait par conséquent pas remplie.
C.
La jonction de cause a été ordonnée le 26 octobre 2005.
En droit :
1.
Abstraction faite du régime transitoire de l'article 102 alinéa 2 LAMaI,
qui n'est pas en cause ici, les assurances complémentaires sont soumises, en
vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMaI, au droit privé, soit à la loi fédérale du 2 avril
1908 sur le contrat d'assurance (LCA).
Le Canton de Vaud a néanmoins confié au Tribunal des assurances
le contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (Décret
du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RALV 1996 p. 119 ; FAO 1996 p. 1956]), ce
qui ne contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461, JT 2000 I 124).
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de
droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais celle
de l'action (art. 47 LSA ; ATF 124 III 44, JT 1998 I 377, RAMA 1998, KV 35 p.
290 ; ATF 123 V 324, c. 3a, RAMA 1998, KV 22 p. 49 ; Spira, Le nouveau
régime de l'assurance complémentaire, Revue suisse d'assurances [RSA]
1995, pp. 192 ss, spec. ch. 5, p. 198 ; du même auteur, Le contentieux de la
nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256 ss, spéc. p. 258 ;
Viret, Assurance-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
dans : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc. pp. 685-687 ; Maurer,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Bêle 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions
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relatives aux assurances complémentaires à la LAMaI, RSA 1995, pp. 209 ss, spéc. ch. 2 et 3,
pp. 211 ss).
La compétence du Tribunal des assurances pour toutes les assurances-
maladie (complémentaires) relevant de la LCA a été reconnue par l'autorité cantonale de recours
supérieure (Ch. rec., arrêt S c. L Assurances, du 24 juin 1998, n°
257/1998, publié in JT 1999 III 106 ss). Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le
Tribunal fédéral a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la Ile Cour civile.
La demande est dès lors recevable.
2.
La question litigieuse est celle de savoir si la défenderesse est
fondée à refuser à la demanderesse le remboursement de la cure Ayurveda
suivie du 30 août au 12 septembre 2004.
3.
Le contrat d'assurance est conclu par l'acceptation de la proposition
d'assurance par l'assureur dans le délai légal ou le délai plus court fixé par le
proposant (Viret, Droit des assurances privées, 2e éd., Zurich 1985, p. 79).
A la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie
sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies
exclusivement par la loi ; elles relèvent, avec les restrictions propres au droit du
contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle, qui
implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais
aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels (Viret, Droit des
assurances privées, op. cit., pp. 19 s ; Recueil de travaux, op. cit., p. 671). Dans
la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu ordinaire et typique
du contrat d'assurance ; elles se subdivisent en conditions générales (art. 3 al.
1er LCA) et en conditions particulières, lesquelles font partie intégrante du
contrat (Viret, Recueil de travaux, op. cit., p. 673). L'assureur peut les modifier
en préservant les droits de l'assuré selon l'article 35 LCA, étant en outre précisé
que la LCA comporte des dispositions impératives (art. 97) et des dispositions
qui ne peuvent être modifiées au détriment du preneur d'assurance ou de
l'ayant droit (art. 98).
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A teneur de l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de la présente
loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du
risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que
le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise et non
équivoque.
4. a) Le présent litige doit donc être tranché selon les dispositions
topiques des conditions générales de la caisse pour les assurances maladie
complémentaires (CGA) et des conditions supplémentaires d'assurance
régissant l'assurance complémentaire des soins S pour la prévention et la
médecine parallèle (CSA).
b) Sous la rubrique "introduction", les CGA prévoient que celles-ci
sont applicables aux assurances maladie complémentaires et que les détails
concernant les prestations des différents produits d'assurance, de même que
les dispositions dérogeant aux CGA sont contenus dans les CSA.
Les assurances complémentaires à l'assurance obligatoire des soins
couvrent dans le cadre des dispositions ci-après et conformément aux CSA les
conséquences économiques de la maladie, de la maternité et de l'accident,
aussi longtemps que dure l'assurance (ch. 1).
Le chiffre 2.1 des CSA prescrit que « s'il y a une nécessité médicale,
Y rembourse 75 % des frais facturés pour les traitements ambulatoires
dispensés selon les méthodes thérapeutiques de la médecin parallèle, pour
autant que le traitement soit entrepris par un médecin, un praticien naturaliste
reconnu par Y ou une personne reconnue par Y pour la pratique
d'une profession auxiliaire en médecine parallèle. Cette liste est constamment
mise à jour et peut être consultée auprès de Y ou, sur requête, remise
sous forme d'extraits. »
Selon le chiffre 2.4 des CSA, « Y rembourse les coûts
facturés, cependant au plus CHF 5'000.- par année civile, pour les traitements
hospitaliers ordonnés par des médecins qui se déroulent selon les méthodes
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thérapeutiques de la médecin parallèle dans des établissements thérapeutiques
ou de cure reconnus par Y. »
S'agissant de la promotion de la santé, l'article 4.2 des CSA prévoit
qu' « afin de garantir la qualité, les prestations ne sont servies que pour des
fournisseurs de prestations reconnus par Y. Y tient une liste des
mesures et cours ainsi que des fournisseurs de prestations reconnus. Cette
liste est constamment mise à jour et peut être consultée auprès de Y ou,
sur requête, remise sous forme d'extraits. »
Ainsi, un traitement de médecine parallèle, tel qu'une cure Ayurveda
est pris en charge par Y moyennant que les conditions cumulatives
suivantes soient remplies:
-
nécessité médicale
-
reconnaissance par la caisse du praticien ou de l'établissement de cure
-
prescription médicale préalable (pour les traitements hospitaliers).
5.
En l'espèce, le Seehôtel B de B ne -figure pas dans la liste
établie par Y relative aux fournisseurs de prestations reconnus dans le
canton de Berne pour la pratique de la méthode ayurvédique. Il en va de même
du thérapeute qui s'est occupé de la demanderesse durant sa cure. La
condition ainsi posée par Y au remboursement de telles prestations
n'apparaît ainsi pas remplie.
Certes la Dresse C effectue elle-même de tels massages,
mais il ne résulte pas du dossier qu'elle ait prescrit le traitement suivi à B.
Les conditions posées par les CSA n'étant ainsi pas réunies, c'est à
juste titre que l'intimée a refusé la prise en charge du traitement en cause. Les
demandes doivent ainsi être rejetées.
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Par ces motifs,
la Présidente du Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
I.
Les demandes sont rejetées.
Il.
Toutes autres et plus amples conclusions sont rejetées.
La présidente :
La greffière :
Du 2 4 FEV, 2006
•
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par lettre signature avec accusé de réception.
Si, d'après leurs conclusions, 'les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement, en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignant le
jugement attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement
en nullité ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et
quelle est la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8, 1014 Lausanne.
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Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de recours doit contenir :
a.Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la réclamation n'est
pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte, ainsi que, éventuellement, les motifs
pour lesquels le recourant conteste une constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications demandées. Le
simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure cantonale ne suffit pas. Il ne peut
être présenté de conclusions nouvelles;
c.Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement quelles sont les
règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en quoi consiste cette violation. Il
ne peut être présenté de griefs contre les constatations de fait, ni de faits, exceptions,
dénégations et preuves nouveaux, ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier d'après le droit
fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement sur une inadvertance, l'indication
exacte de cette constatation et la pièce du dossier qui la contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).
(art. 43 ss OJF, spéc. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances privées (art. 47 al.
4 LSA).
La greffière :
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