finma_versicherungsrecht · 20061130_d_zh_o_01 · 2006-11-30 · de
30. November 2006 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2004.00005
L Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtssekretärin Tanner lmfeld
Urteil vom 30. November 2006
in Sachen
X
Klägerin
gegen
Y Versicherung AG
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1
Am 14. Januar 2001 hatte X beim Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich Klage gegen die damalige Y-Versicherung erhoben (Ver-
fahren KK.2001.00002). Dabei beantragte sie den Weiterbestand der von der
Y-Versicherung rückwirkend aufgehobenen Zusatzversicherungen nach dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), die teilweise Kostenüber-
nahme des Abonnements für das Krafttraining in den Jahren 1996 und 1997 im
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

KK.2004.00005 / Seite 2 von 16
Betrag von je Fr. 200.--, die Entschädigung der ärztlichen Verordnungen des
Rückentrainings von Dr. med. J sowie die Zusprache einer angemessenen
Umtriebsentschädigung. Die Y-Versicherung anerkannte die Klage insoweit,
als auch nach dem 29. Februar 2000 vom Fortbestand der Y-Standard-
versicherung (AVB-Ausgabe 01.1997; Krankheit und Unfall), der Alternativver-
sicherung (AVB-Ausgabe 01.1997; Krankheit und Unfall), der Notfallversiche-
rung (AVB-Ausgabe 01.1997; Krankheit und Unfall) und der Kur- und Pflege-
versicherung (AVB-Ausgabe 01.1997; Krankheit und Unfall) auszugehen war.
Insoweit schrieb das Sozialversicherungsgericht das Verfahren als durch Aner-
kennung erledigt ab. Im weitergehenden Umfang wies das Sozialversicherungs-
gericht die Klage mit in Rechtskraft erwachsenem Entscheid ab und sprach der
Versicherten eine reduzierte Prozessentschädigung zu (Beschluss und Urteil vom
11. Juli 2003, Sachverhalt Ziffern 1 und 2, Erw. 1.1 und Dispositiv).
1.2 In der Folge machte die Versicherte vergangene Leistungsansprüche geltend und
die Y forderte die seit dem 1. März 2000 rückständigen Prämien der Versiche-
rungen ein (vgl. Urk. 2/79, 2/76, 2/75, 2/46, 2/41, 2/21). Die Y Versicherung
AG sowie die Y-Krankenversicherung AG als obligatorische Krankenpflege-
versicherung rechneten über die Leistungsansprüche ab und ermittelten und er-
statteten einen Betrag von Fr. 224.45 (vgl. Urk. 2/76, 2/75, 2/74, 2/53, 2/9, 2/8).
Im Zusammenhang mit den rückwirkend eingeforderten Prämien sowie der
Leistungsabrechnung über vergangene und laufende Leistungsansprüche kam es
wiederum zu einer intensiven Korrespondenz zwischen der Versicherten und der
Y (vgl. Urk. 2/1-81). Am 19. Februar 2004 mahnte die Y die Prämien von
März 2000 bis November 2003 im Gesamtbetrag von Fr. 2'327.40 und drohte
für den Fall der Nichtbezahlung innert 14 Tagen den Ausschluss aus den Versi-
cherungen an (Urk. 2/21). Am 29. Februar 2004 und 2. Februar (richtig: März)
2004 wandte sich die Versicherte deshalb mit einer dringenden Beschwerde an
des Eidgenössische Versicherungsgericht (Urk. 4, 5/1-60 und 6/1-14), welches
diese Eingaben mit Schreiben vom 4. März 2004 an das Sozialversicherungsge-
richt überwies. Die Gemeinde Zumikon schoss in der Folge die rückständigen
Prämien der Ergänzungsversicherungen der Y Versicherung AG vor (vgl.
Urk. 6/2, 2/7).
2.
2.1
Mit Eingabe vom 8. März 2004 erhob X zusätzlich direkt beim
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Klage und Beschwerde gegen die
Y Versicherung AG und die Y Krankenversicherung AG (Urk. 1).

KK.2004.00005 / Seite 3 von 16
Das Sozialversicherungsgericht legte aufgrund der Eingabe vom 8. März 2004
das vorliegende Klageverfahren KK.2004.00005 sowie das Beschwerdeverfahren
KV.2004.00026 an. Das Beschwerdeverfahren wurde vom Sozialversicherungs-
gericht mit einem Nichteintretensbeschluss vom 31. März 2004 erledigt. Das
Eidgenössische Versicherungsgericht trat auf die erhobene Verwaltungsgerichts-
beschwerde mit Urteil vom 8. Februar 2005 nicht ein (K 60/04).
2.2 Mit Verfügung vom 29. März 2004 forderte das Sozialversicherungsgericht die
Versicherte auf, genau (soweit möglich betragsmässig genau) anzugeben, wel-
che Entscheidung im vorliegenden Klageverfahren beantragt werde, sowie dar-
zulegen, aus welchen Gründen dieser Entscheid beantragt werde (Urk. 10). Die
Versicherte liess dem Gericht die als Korrektur zur Klage vom 24. März 2004
bezeichnete Eingabe vom 7. April 2004 zukommen (Urk. 14; vgl. auch Urk. 21).
Mit Verfügung vom 29. November 2004 forderte das Gericht die Y auf,
vor der beabsichtigten Verhandlung die Leistungsabrechnungen und die weite-
ren Akten einzureichen, die im Zusammenhang mit der von der Klägerin am
19. September 2003 verlangten Erstattung von Leistungen im Betrag von
Fr. 3'183.75 beziehungsweise Fr. 3'408.20 stünden (Urk. 26; vgl. Urk. 28 und
29/1-11). Anlässlich der am 26. Januar 2005 durchgeführten Referentenaudienz
und Vergleichsverhandlung präzisierte die Versicherte die Klagebegehren wie
folgt (vgl. Protokoll S. 5 ff. und Verfügung vom 15. Februar 2005, Urk. 50):
"Die Beklagte sei zur Zahlung einer Umtriebsentschädigung von Fr. 150.-- so-
wie zur Zahlung von Fr. 3'183.75 zu verpflichten."
Innert mit Verfügung vom 15. Februar 2005 angesetzter beziehungsweise mit
Verfügung vom 19. Mai 2005 (Urk. 50 und 57) wiederhergestellter Frist begrün-
dete die Versicherte mit Eingabe vom 20. Juni 2005 die geltend gemachte For-
derung von Fr. 3'183.75 (Urk. 60 S. 5, 6 und 7; Urk. 61/79 bis 61/110). Die Y
äusserte sich dazu auf Aufforderung vom 5. Juli 2005 mit Eingabe vom 8. No-
vember 2005 (Urk. 63, 70 und 71/1-7; vgl. auch Urk. 73 und 74/1-6). Am
9. März (richtig: 24. Mai) 2006 nahm die Versicherte dazu und zu den von der
Y eingereichten Unterlagen auf entsprechende Aufforderung hin nochmals
Stellung (Urk. 77). Im August 2006 forderte das Sozialversicherungsgericht die
Y zur Nachreichung weiterer Unterlagen auf (vgl. Urk. 78 bis 82), welche das
Gericht der Klägerin wiederum zur Kenntnis gab (vgl. Urk. 83 und 85).

KK.2004.00005 / Seite 4 von 16
Die Einzelrichterin zieht in
Erwägung: 1.
1 .1
Da der Streitwert Fr. 20'000.-- nicht übersteigt, fallt die Beurteilung der Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozi-
alversicherungsgericht).
1.2 Im vorliegenden Klageverfahren sind Leistungen der von der Klägerin bei der
Beklagten abgeschlossenen Y-Standardversicherung, der Alternativversiche-
rung, der Kur- und Pflegeversicherung und der Notfallversicherung zu prüfen,
bei welchen es sich um Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
im Sinne von Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversi-
cherung (KVG) handelt, welche dem Bundesgesetz über den Versicherungsver-
trag (VVG) unterstehen.
1.3 Nach Art. 47 Abs. 2 (in Kraft bis 31. Dezember 2005) beziehungsweise Art. 85
Abs. 2 (in Kraft seit 1. Januar 2006) des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht
über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) sehen die Kantone für
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
dem KVG ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem der Richter den
Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen
würdigt.
1.4 Vorbehältlich der im VVG enthaltenen zwingenden und halbzwingenden Be-
stimmungen richtet sich das Vertragsverhältnis nach den konkreten Abmachun-
gen der Parteien und den für anwendbar erklärten allgemeinen Versicherungs-
bedingungen (vgl. Art. 3 VVG; Stoessel und Fuhrer, in: Kommentar zum Bun-
desgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, S. 12 N 34 f., S. 76 N 6 ff.
und S. 474 N 39; Entscheid des Schweizerischen Bundesgerichtes in Sachen Z.
vom 3. Juli 2001, 5C.41/2001, Erw. 2b/bb).
1.5 Die allgemeinen Versicherungsbedingungen sind grundsätzlich nach den glei-
chen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt
denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des
mutmasslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Ge-
richt vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht er-
scheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertrags-
partner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum
Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klau-
seln nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausge-
legt werden (BGE 122 III 121 Erw. 2a mit Hinweisen). Bei juristischen Fachaus-
drücken oder Begriffen, die in der Rechtssprache eine festumrissene Bedeutung

KK.2004.00005 / Seite 5 von 17
haben, gilt vermutungsweise der fachtechnische Sinn, wobei aber auch der Ver-
tragszweck zu berücksichtigen ist (vgl. Stoessel, a.a.O., S. 25 Rz 24). Bei der In-
terpretation breit angelegter Vertragsbestimmungen muss der systematischen
Auslegung zudem erhebliches Gewicht beigemessen werden (BGE 122 III 122
Erw. 2b; vgl. auch Stoessel, a.a.O., S. 25 ff. Rz 23 ff.).
2.
2.1
2.1.1 Die Klägerin begründete in der Eingabe vom 20. Juni 2005 die geltend gemach-
te Forderung von Fr. 3'183.75 und listete die ausstehenden Ansprüche auf (
Urk. 60 S. 5, 6 und 7). Dabei führte sie auch Ansprüche auf, die vor dem
1. Januar 1997 entstanden sind (vgl. Urk. 60 S. 7).
Dies betrifft folgende Beträge:
Rückentraining 1996
Fr. 490.--
Rückentraining 1995
Fr. 245.--
Rückenschule 1992
Fr. 165.--
Forderungen gemäss Brief vom 17.2.1997 an Y
Fr. 3'324.90
(vgl. Urk. 61/112-117)
2.1.2 Die von den anerkannten Krankenkassen betriebene soziale Krankenversiche-
rung unterstand bis zum 31. Dezember 1995 als Ganzes den Bestimmungen des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KUVG), und zwar ohne Unter-
scheidung zwischen den gesetzlich vorgeschriebenen Mindestleistungen und
den diese übersteigenden Zusatzversicherungen im Sinne von Art. 3 Abs. 5
KUVG. Ansprüche aus der gesetzlichen Mindestversicherung wie auch solche
aus Zusatzversicherungen waren einheitlich im Verfahren nach Art. 30 ff.
KUVG zu beurteilen. Die Krankenkassen hatten über streitige Ansprüche weiter-
ziehbare Verfiigungen zu erlassen (vgl. Art. 30 KUVG; RKUV 1998 Nr. KV 37
S. 316 Erw. 3c/aa).
Mit dem auf den 1. Januar 1996 in Kraft getretenen KVG ist demgegenüber eine
Zweiteilung des anwendbaren Verfahrensrechts und der Rechtswege für den Be-
reich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einerseits und denjenigen
der Zusatzversicherungen anderseits eingeführt worden. Während im Bereich
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das KVG den Versicherern nach
wie vor eine Verfügungspflicht auferlegt, sind die Ansprüche aus den Zusatz-
versicherungen neu privatrechtlicher Natur und im Verfahren gemäss Art. 47
VAG (heute: Art. 85 VAG) geltend zu machen (vgl. RKUV 1998 KV Nr. 37

KK.2004.00005 / Seite 6 von 17
S. 317 Erw. 3c/bb). Das KVG sieht in übergangsrechtlicher Hinsicht zudem vor,
dass die Bestimmungen der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege,
die über den Leistungsumfang nach Art. 34 Abs. 1 KVG hinausgehen, innert ei-
nes Jahres nach Inkrafttreten des Gesetzes dem neuen Recht anzupassen sind.
Bis zur Anpassung richten sich Rechte und Pflichten der Versicherten nach dem
bisherigen Recht (Art. 102 Abs. 2 Satz 1 und 2 KVG).
Forderungen und Ansprüche, die ausschliesslich während der Geltungsdauer des
alten Rechts entstanden sind, sind nach der Rechtsprechung weiterhin nach dem
Verfahrensrecht des KUVG zu beurteilen (vgl. RKUV 1998 KV Nr. 37 S. 318 f.
Erw. 3d). Dies gilt nach Art. 102 Abs. 2 Satz 1 und 2 KVG grundsätzlich auch
für Ansprüche, die bis zur Anpassung der Bestimmungen über weitergehende
Leistungen an das neue Recht entstanden sind.
2.1.3 Die von der Klägerin geltend gemachten, die Zeit vor dem 1. Januar 1996 be-
treffenden, unter der Herrschaft des KUVG entstandenen Ansprüche können
nicht im vorliegenden zivilrechtlichen Verfahren geltend gemacht werden
(Urk. 60 S. 7). Dasselbe gilt auch für jegliche Ansprüche, die zwischen 1. Januar
und 31. Dezember 1996 entstanden sind. Per 1. Januar 1997 hatte die Beklagte
ihre Zusatzversicherungen dem neuen Recht angepasst (vgl. Art. 102 Abs. 2
KVG). Die Beklagte hat damit grundsätzlich für alle vor dem 1. Januar 1997
entstandenen Ansprüche das Verfügungsverfahren durchzuführen. Auf die Kla-
ge ist insoweit, als damit Ansprüche der Zeit vor dem 1. Januar 1997 geltend
gemacht werden, nicht einzutreten.
2.2 Auf die Klage ist auch insoweit nicht einzutreten, als Ansprüche, die bereits
einmal rechtskräftig gerichtlich beurteilt worden sind, geltend gemacht werden.
Dies betrifft den Kostenbeitrag für das Abonnement des Krafttrainings des Jah-
res 1997 (nun aufgeführt mit dem vollen Betrag von Fr. 490.--) und die voll-
ständige Kostenerstattung der Honorarrechnung von Dr. med. L vom 6. Sep-
tember bis 5. Oktober 1999 im Umfang von Fr. 72.-- (vgl. Urk. 60 S. 7, 61/124
und 61/125; Beschluss und Urteil vom 11. Juli 2003 im Verfahren
KK.2001.00002, Erw. 2 und 3; Vogel/Spühler, Grundriss des Zivilprozessrechts,
7. Auflage, Bern 2001, S. 203 und 206).
3.
3.1
Die Klägerin beantragt auch für die Jahre 1999, 2000 und 2001, es seien ihr die
Kosten für das Abonnement im Fitnesscenter zu entschädigen (Urk. 60 S. 5, 6
und 7).

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Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen fair die Y-Standardver-
sicherung und die Alternativversicherung ist das Gesundheitskonto nur in Kom-
bination der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Y mit einer Y-
Heilungskostenversicherung nach VVG, ausgenommen die Zahnpflegeversiche-
rung, gültig. Das Gesundheitskonto umfasst eine Beteiligung der Y an den
Kosten für individuelle Präventionsmassnahmen. Die Liste der aktuellen Leis-
tungen wird in der Kundenzeitung publiziert (vgl. Urk. 71/2/1 S. 3 Art. 18 und
Urk. 71/2/2 S. 4 Art. 19).
Bis 31. Dezember 1999 bestand aus dem Gesundheitskonto Anspruch auf einen
Beitrag an das Krafttraining in Y-anerkannten Fitnesszentren (vgl. Beschluss
und Urteil im Verfahren KK.2001.00002, Erw. 3.2). Gemäss einem Schreiben an
die Versicherten vom 21. September 1999 und der Mitteilung im Y-Magazin
(Urk. 74/4 und 74/5) wurden ab dem 1. Januar 2000 aus dem Gesundheitskonto
keine Beiträge an das Abonnement für Fitnesscenter mehr geleistet (vgl. auch
die Broschüren Gesundheitskonto von 2001 und 2002 beziehungsweise die wei-
teren Veröffentlichungen im Y-Magazin, Urk. 74/2-3, 74/5-7). Auch die wei-
teren reglementarischen Bestimmungen sehen diesbezüglich keinen (weiterge-
henden) Kostenerstattungsanspruch vor (Urk. 71/2/1-4).
3.2 Ab dem Jahr 2000 bestand damit kein Anspruch auf einen Kostenbeitrag an das
Abonnement in den Fitnesscentern mehr. Der Anspruch auf die geltend ge-
machten Fr. 1'070.75 für die Jahre 2000 und 2001 (Fr. 490.-- für das Jahr 2000
und Fr. 580.75 für das Jahr 2001 einschliesslich Verlängerung, Urk. 60 S. 6) ist
daher abzuweisen.
Was den ebenfalls geltend gemachten Beitrag für das Jahr 1999 betrifft (vgl.
Urk. 60 S. 5 und 7; Fr. 490.-- zuzüglich 2 x Fr. 15.--= Fr. 520.--) hat die Be-
klagte die Leistung des geschuldeten Kostenbeitrages von Fr. 200.-- belegt
(vgl. Urk. 2/69, 80/2; Beschluss und Urteil vom 11. Juli 2003 im Verfahren
KK.2001.00002, Erw. 2 und 3.2). Die Klägerin verlangt für die erfolgten Zahlun-
gen der Beklagten zwar generell weitergehende Beweise (vgl. Urk. 77 S. 5 und
85). Die Einholung weiterer Beweise drängt sich indes nicht auf, da seitens der
Klägerin weder geltend gemacht noch belegt wird, dass im massgeblichen Zeit-
punkt im Dezember 1999 kein entsprechender Zahlungseingang der Beklagten
erfolgt ist. Der (weitergehende) Anspruch für das Jahr 1999 von Fr. 520.-- ist
daher ebenfalls abzuweisen.

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4.
4.1 Die Klägerin begründete ihre Forderung von Fr. 3'183.75 mit zahlreichen weite-
ren rückvergütungspflichtigen Leistungsansprüchen (Urk. 60 S. 5, 6 und 7;
61/79-110). Die Beklagte hat diese Belege geprüft und über ihre Leistungspflicht
abgerechnet (vgl. Urk. 71/7, 29/6/1-22, 29/8, 29/10/1 bis Urk. 29/10/23).
4.2 Gewisse Leistungen gemäss der von der Klägerin eingereichten Aufstellung vom
20. Juni 2005 wurden anerkannt und unter Abzug von Franchise und Selbstbe-
halten vergütet (vgl. insbesondere Urk. 29/6/5, 29/6/6, 29/6/7, 29/6/10, 29/6/14
sowie Leistungsabrechnungen vom 21. Oktober 2003 [Urk. 29/10/1 bis 29/10/231).
Die Klägerin macht keine konkreten Einwendungen gegen die einzelnen Ab-
rechnungen geltend (vgl. Urk. 77). Sie bestreitet zudem nicht, den aufgrund der
Leistungsabrechnungen vom 21. Oktober 2003 (Urk. 29/10/1 bis 29/10/23) re-
sultierenden Gesamtbetrag von Fr. 224.45 erhalten zu haben (nach den Anga-
ben der Klägerin S-Abrechnung vom 24. Oktober 2003 Nr. XXX,
Urk. 2/76). Auch bezüglich der früheren oder späteren Abrechnungen wird nicht
konkret geltend gemacht, die festgestellten Guthaben seien nicht zur Auszah-
lung gelangt (vgl. Urk. 29/11; vgl. aber Urk. 77 S. 5). Insoweit bezüglich der
nachfolgend aufgezählten grundsätzlich anerkannten Leistungen eine nochma-
lige oder weitergehende Erstattung aus den Zusatzversicherungen verlangt wird,
ist die Klage der Klägerin abzuweisen.
Geprüfte und anerkannte Leistungen (kursiv geschrieben sind Leistungen, die
vergütet worden sind, die aber von der Klägerin nicht ausdrücklich aufgeführt
wurden):
Jahr 2003
- Otrivin Nasentropfen/3.5.03
(Urk. 29/10/23, 61/82 =29/6/20)
Jahr 2002
-
- Voltaren Emulgel/20.11.02
(Urk. 29/10/14, 61/88 =29/6/15)
- Drosana Femicin Filmtab./17.7.02
(Urk. 29/10/15,
61/89= 29/6/16)
- Canesten Crème/7.11.02
- Alcacyl Tabletten/4.11.02
(Urk. 29/10/16,
(Urk. 29/10/17,
61/89
61/90
= 29/6/16)
= 29/6/17)
- Magnesiocard/18.10.02
(Urk. 61/87 = 29/6/14)
-
- Drosana Femicin Filmtab./3.4.02
(Urk. 29/10/19, 61/91 =29/6/18)
-
- Drosana Femicin Filmtab./15.5.02
(Urk. 29/10/20, 61/91 =29/6/18)
-
- Echinaforce Tropfen/25.2.02-
Otrivin/ 14.2.02
(Urk. 29/10/21,
(Urk. 29/10/22,
61/91 =
61/91 =
29/6/18)
29/6/18)

Jahr 2001
KK.2004.00005 / Seite 9 von 17
-
Imodium/5.12.01
(Urk. 29/10/6, 61/95 = 29/6/11)
-
Otrivin/6.11.01
(Urk. 29/10/7, 61/95 = 29/6/11)
-
Schlaftee Drogerie R/21.2.01
(Urk. 29/10/8, 61/95 = 29/6/11)
-
Otrivin/10.3.01
(Urk. 29/10/9, 61/95 = 29/6/11)
-
Alcacyl/6.9.01
(Urk. 29/10/10, 61/96 = 29/6/12)
-
Merfenlösung/25.6.01
(Urk. 29/10/11, 61/96 = 29/6/12)
-
Magistralrezepturen/5.10.01
(Urk. 29/10/12, 61/96 = 29/6/12)
-
Hansaplast/21.4.01
(Urk. 29/10/13, 61/97 = 29/6/13)
Jahr 2000
-
Jarsin/22.5.00
(Urk. 61/99 = 29/6/6)
-
Jarsin/ 19.7.00
(Urk. 29/10/4, 61/99 = 29/6/6)
-
Zinat/18.3.00
(Urk. 61/100 bzw. 101 = 29/6/7)
-
Sidroga Tee/13.5.00
(Urk. 29/10/5, 61/103 = 29/6/9)
-
Zinat/7.3.00
(Urk. 29/10/1, Urk. 61/104 = 29/6/4)
-
Rhinomer/28.3.00
(Urk. 61/105 = 29/6/5, 71/7 S. 2)
-
Otrivin/6.3.00 (Verordnung Dr. G) (Urk. 29/10/3, 61/105 = 29/6/5)
-
Neocitran/4.3.00 (Ver. Dr. G
(Urk. 29/10/2, 61/104/5 = 29/6/4)
-
Zinat/7.3.00 (Ver. Dr. G)
(Urk. 29/10/1, 61/104/5 = 29/6/4)
-
Jarsin/28.3.00 und 9.2.00
(Urk. 61/106 = 29/6/10)
5.
5.1
Strittig sind noch folgende Leistungen:
Jahr 2003
-
Similasan Troubles de la menopause
-
Tian Q-I-Ginseng
-
chinesischer Gesundheitstest
-
Berocca Brausetabl./3.5.03
(Urk. 60 S. 5, 61/82, 71/7 S. 1)
(Urk. 60 S. 5, 61/81, 71/7 S. 1)
(Urk. 60 S. 5, 61/82 = 29/6/20)
(Urk. 60 S. 5, 61/82 = 29/6/20).
Jahr 2002
-
Ginseng, Ginsana Tab.
-
2. Canesten Crème/7.11.02
- Rechnung Dr. med. dent. N/20.4.02
-
Rückentraining/Rückenschwimmen/6.5.02
-
Silikon-Schuheinlagen/ 17.12.02
-
Nackenkissen/25.9.02
- Theraband/30.9.02
(Urk. 60 S. 5, 61/91 = 29/6/18)
(Urk.60 S. 5, 61/89 = 29/6/16)
(Urk. 60 S. 5, 61/85),
(Urk. 60 S. 5, 61/86 = 29/8),
(Urk. 60 S. 5, 61/84 = 29/6/3),
(Urk. 60 S. 5, 61/83 = 29/6/2)
(Urk. 60 S. 5, 61/83 = 29/6/2)

KK.2004.00005 / Seite 10 von 17
-
Ohropax/25.9.02
(Urk. 60
-
Supradyn Brausetabl./17.7.02
(Urk. 60
-
Lactacyd Derma Waschem./4.11.02 (Urk. 60
-
Berocca Brausetabletten
(Urk. 60
-
Emsersalz/Sangeol Lutschtab.
(Urk. 60
-
Rechnung Drogerie W AG/5.3.02 (Urk. 60
-
R Drogerie Zumikon/16.7.02 (richtig:
= 29/6/18)
-
Mebucaine F Lutschtabletten/24.1.02 (Urk. 60
S. 5, 61/89 = 29/6/16)
S. 5, 61/89, 29/10/15)
S. 5, 61/90, 29/10/17)
S. 5, 61/90 = 29/6/17)
S. 6, 61/91, 29/10/22)
S. 6, 61/91 = 29/6/18) 21.
2.02; Urk. 60 S. 6, 61/91
S. 6, 61/92 = 29/6/19)
Jahr 2001
-
Zinksalbe
(Urk. 60 S. 6, 61/95 = 29/6/11)
-
Wala Salbeipastillen/21.6.01
(Urk. 60 S. 6, 61/96 = 29/6/12)
-
Ohropax/11.6.01
(Urk. 60 S. 6, 61/96 = 29/6/12)
-
Spitzwegerich Hustenbonbon/26.9.01 (Urk. 60 S. 6, 61/97 = 29/6/13)
-
Blackcurrant/ 10.9.01
(Urk. 60 S. 6, 61/97 = 29/6/13)
Jahr 2000
-
Similasan gegen Allergien
-
Bentasil Blau
-
Hornhautlösungspflaster/24.1.00
-
Ohropax/25.1.00
-
Jarsin (ohne Quittung)
-
Combivit Vitamintabl./6.3.00
-
Berocca Brausetabl./13.5.00
-
Supradyn Brausetab./ 1.2.00
-
Berocca Brausetab./4.3.00
-
Mebucaine F/28.3.00
-
Berocca (Verordnung Dr. G)
-
Hextril/6.3.00 (Ver. Dr. G)
(Urk. 60 S. 6, 61/99, 71/7 S. 2)
(Urk.60 S. 6, 61/102 = 29/6/22)
(Urk.60 S. 6, 61/102 = 29/6/22)
(Urk.60 S. 6, 61/102 = 29/6/22)
(Urk. 60 S. 6, 71/7 S. 2)
(Urk. 60 S. 6, 61/103 = 29/6/9)
(Urk. 60 S. 6, 61/103, 29/10/5)
(Urk. 60 S. 6, 61/104 = 29/6/4)
(Urk. 60 S. 6, 61/104 = 29/6/4)
(Urk. 60 S. 6, 61/105 = 29/6/5)
(Urk. 60 S. 6, 61/105 = 71/7 S. 2)
(Urk. 60 S. 7, 61/105, 29/10/3)
-
Mebucaine F/6.3.00 (Ver. Dr. G) (Urk. 60 S. 7, 61/105 = 29/6/5)
-
Supradyn (Ver. Dr. G)
(Urk. 60 S. 7, 61/105 = 29/6/5)
-
Teebaumöl
(Urk. 60 S. 7, 29/6/21)
5,2
5.2.1 Nachfolgend ist zuerst die Leistungspflicht für die angeführten Arzneimittel zu
prüfen.
Nach Art. 11 der massgeblichen AVB der Alternativversicherung werden 80
der versicherten Kosten für nach den Methoden der Erfahrungsmedizin durch-

KK.2004.00005 / Seite 11 von 17
geführte ambulante oder stationäre Behandlungen, soweit sie der Behandlung
einer Krankheit oder von Unfallfolgen dienen, von einem Arzt, Naturarzt oder
einem von der Y anerkannten Therapeuten durchgeführt werden, bezahlt
(Urk. 71/2/1).
Gemäss den Bestimmungen über die Y-Standardversicherung werden ärztlich
verordnete wissenschaftlich anerkannte Medikamente, ausgenommen Medika-
mente der "Liste der pharmazeutischen Präparate zu Lasten der Versicherten"
bezahlt (Urk. 71/2/2 S. 3 Art. 13.1 lit. b; vgl. Urk. 80/1). Unter die "Liste der
pharmazeutischen Präparate zu Lasten der Versicherten" (LPPV) fallen neben
den in der Liste ausdrücklich aufgeführten Produkten namentlich alle Produkte
der Swissmedic-Liste E (frei verkäuflich in allen Geschäften), Präparate, die der
Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens dienen (Definition nach Ermessen
des Versicherers), Magistralrezepturen, die nach Indikation und Wirkstoff einem
Präparat der LPPV entsprechen, Kosmetika (d.h. Mittel, die zur Reinigung, Pfle-
ge, zum Parfümieren, Färben der Haut, des Haares, der Lippen, der Nägel, der
Zähne, der Mundhöhle, zur Haftverbesserung und Pflege von Zahnprothesen
oder zum Haut- oder Lichtschutz dienen) sowie weitere Präparate (Nährmittel,
Diätetica, künstliche Süssstoffe, Genussmittel, Mineralwasser; Functional Food,
Mischnährpräparate, Ergänzungs- und Zusatzdiäten; kochsalzarme, kalorienar-
me und Diabetiker Diäten; Hypoallergene Präparate, Milchpräparate, Kinder-
nährmittel; Nahrungsergänzungen; Trink- und Sondernahrungen mit Ausnahme
der Produkte, die ausschliesslich der Sonderernährung dienen [2.1 Anhang 1
KLV] und ausgenommen die orale Ernährung [Trinknahrung] bei schweren Lei-
den, deren Vergütung sich nach den jeweiligen Zusatzversicherungs-Bestim-
mungen oder allfälliger Verträge der Krankenversicherer richtet; vgl. Urk. 82
und www.lppv.ch "Informationen"; vgl. auch die vom Sozialversicherungs-
gericht gerichtsintern beigezogenen Auszüge früherer Fassungen der LPPV,
Urk. 87/1-3).
- Bei Similasan Troubles de la menopause beziehungsweise Wechseljahrbe-
schwerden (beziehungsweise heute: Similasan Menosim; vgl. Arzneimittel
Statistik der Swissmedic, Swissmedic Journal 7/2004 S. 729) handelt es sich
um ein homöopathisches Arzneimittel der Abgabekategorie D (verkäuflich in
Apotheken und Drogerien). Dieses Präparat (vgl. Urk. 61/82) war nicht Be-
standteil einer alternativ-medizinischen Behandlung durch einen Arzt, Na-
turarzt oder Therapeuten, weshalb für die Fr. 15.90 weder aus der Alterna-
tivversicherung noch aus der Y-Standardversicherung eine Leistungs-
pflicht der Beklagten besteht (AVB zur Alternativversicherung, Urk. 71/2/1
5.2.2

KK.2004.00005 Seite 12 von 17
S. 2 Art. 11 und AVB zur Y-Standardversicherung, Urk. 71/2/2 S. 3
Art. 13.1 lit. b). Ob dieses Medikament tatsächlich auf einer Negativliste
aufgeführt ist, wie dies die Beklagte geltend macht, kann deshalb offen-
bleiben. In der aktuellen LPPV-Liste ist dieses Medikament jedenfalls nicht
enthalten (vgl. Urk. 71/7 S. 1, 80/1; vgl. demgegenüber noch Urk. 87/3).
- Das im C Supermarkt erstandene Ginseng Präparat ist offenbar
generell frei verkäuflich und fallt damit unter die Swissmedic-Liste E, wes-
halb für die Fr. 7.90 keine Leistungspflicht der Beklagten besteht (vgl.
Urk. 61/81 und Urk. 82). Soweit weiter für am 16. Juli 2002 erstandene Gin-
sana Tabletten, ein Präparat der LPPV-Liste, Fr. 9.80 geltend gemacht wer-
den, ist die Klage ebenfalls abzuweisen (vgl. Urk. 80/1 S. 5 und 87/1).
-
Für Berocca Brausetabletten besteht nach der LPPV-Liste keine Leistungs-
pflicht (vgl. Urk. 80/1 S. 2, 87/1-3). Die Klage auf Entschädigung von
Fr. 13.55, Fr. 16.95, Fr. 17.65 und Fr. 11.80 ist abzuweisen.
- Der Bezug einer zweiten Canesten Crème im Betrag von Fr. 15.30 (richtig:
Fr. 12.95) am 7. November 2002 ist nicht belegt. Es wurde lediglich eine Ko-
pie zweier vollkommen identischer Kassenbon eingereicht (vgl. Urk. 61/89
und 29/6/16). Insoweit ist die Klage ebenfalls abzuweisen.
-
Supradyn Brausetabletten sind in der LPPV-Liste ausdrücklich aufgeführt
(Urk. 80/1 S. 12, 87/1-3). Die Klage auf Entschädigung von Fr. 27.15,
Fr. 11.25 und Fr. 11.95 ist abzuweisen.
- Bei der Lactacyd Derma Waschemulsion handelt es sich um ein Kosmetika
zur Reinigung beziehungsweise Pflege der Haut. Insoweit besteht ebenfalls
keine Entschädigungspflicht (vgl. Urk. 82 S. 3). Die Klage auf Zahlung von
Fr. 19.65 (richtig: Fr. 7.95, Urk. 61/90) ist abzuweisen.
-
Für Emser Salz und Sangerol Lutschtabletten besteht nach der LPPV-Liste
keine Leistungspflicht (vgl. Urk. 80/1 S. 5, 87/1-2). Die Klage auf Zahlung
von Fr. 13.10 ist abzuweisen (vgl. Urk. 29/10/22).
- Bei den Rechnungen der Drogerie W AG vom 5. März 2002 und der
R Drogerie Zumikon vom 16. Juli 2002 (richtig: 21. Februar 2002)
ist nicht ersichtlich und auch nicht dargelegt, um welche Leistungen es sich
gehandelt hat (vgl. Urk. 61/91). Die Klage auf Zahlung von Fr. 4.80 und
Fr. 14.60 ist deshalb abzuweisen.
-
Mebucaine F Lutschtabletten sind in der LPPV-Liste ausdrücklich aufgeführt
(Urk. 80/1 S. 7, 87/1-3). Die Klage auf Zahlung von Fr. 11.95, von Fr. 41.60
und von Fr. 9.80 ist abzuweisen.

KK.2004.00005 / Seite 13 von 17
-
Bei der Zinksalbe handelt es sich um ein Kosmetika zur Pflege der Haut. In-
soweit besteht ebenfalls keine Entschädigungspflicht für die geltend ge-
machten Fr. 6.-- (vgl. Urk. 82 S. 3).
- Wala Salbeipastillen sind als Arzneimittel der Kategorie E (vgl. Arzneimittel
Statistik der Swissmedic, Swissmedic Journal 5/2003 S. 472) von der Leis-
tungspflicht ausgenommen, weshalb für die Fr. 4.-- keine Leistungspflicht
besteht. Im Weiteren waren sie im massgeblichen Zeitraum in der LPPV aus-
drücklich aufgeführt (vgl. Urk. 87/2).
- Die von der Klägerin in der E erstandenen Spitzwegerich Hustenbonbon
und Blackurrant sind offenbar generell frei verkäuflich und fallen damit
ebenfalls unter die Swissmedic-Liste E, weshalb für die Fr. 3.50 und Fr. 3.60
keine Leistungspflicht der Beklagten besteht (vgl. Urk. 61/97 und Urk. 82).
- Bei Similasan gegen Allergien handelt es sich wohl ebenfalls um ein ho-
möopathisches Arzneimittel der Abgabekategorie D (verkäuflich in Apothe-
ken und Drogerien). Dieses Präparat (vgl. Urk. 61/99) war nicht Bestandteil
einer alternativ-medizinischen Behandlung durch einen Arzt, Naturarzt oder
Therapeuten, weshalb für die Fr. 12.-- weder aus der Alternativversicherung
noch aus der Y-Standardversicherung eine Leistungspflicht der Beklagten
besteht (AVB zur Alternativversicherung, Urk. 71/2/1 S. 2 Art. 11 und AVB
zur Y-Standardversicherung, Urk. 71/2/2 S. 3 Art. 13.1 lit. b). Ob dieses
Medikament tatsächlich auf einer Negativliste aufgeführt ist, wie dies die
Beklagte geltend macht, kann deshalb offenbleiben. In der aktuellen LPPV-
Liste ist dieses Medikament jedenfalls nicht enthalten (vgl. Urk. 71/7 S. 2,
80/1; vgl. demgegenüber noch Urk. 87/3).
- Die im C erstandenen (vgl. Urk. 61/102) Bentasil Blau sind offenbar ge-
nerell frei verkäuflich und fallen damit ebenfalls unter die Swissmedic-Liste
E, weshalb für die Fr. 2.50 keine Leistungspflicht der Beklagten besteht (vgl.
Urk. 82).
- Soweit Leistungen für eine weitere Packung Jarsin (bereits entschädigter Be-
zug von Jarsin vom 9.2.00, 28.3.00, 22.5.00 und vom 19.7.00, vgl. Erw. 4.2)
verlangt werden (Urk. 60 S. 6), fehlt es am erforderlichen Beleg. Der geltend
gemachte Anspruch auf Fr. 37.40 ist abzuweisen.
- Beim Hornhautlösungspflaster handelt es sich um einen Wirkstoff zur Pflege
der Haut. Insoweit besteht ebenfalls keine Entschädigungspflicht (vgl.
Urk. 82 S. 3). Die Klage auf Zahlung von Fr. 6.50 ist abzuweisen (vgl.
Urk. 61/102).

KK.2004.00005 / Seite 14 von 17
-
Die in der M erstandenen Combivit Vitamintabletten fallen als frei ver-
käufliches Präparat nicht unter die Leistungspflicht der Beklagten (vgl.
Urk. 82 S. 2; Urk. 61/103).
-
Für Hextril besteht nach der LPPV-Liste keine Leistungspflicht (vgl.
Urk. 80/1 S. 6, 87/2-3). Die Klage auf Zahlung von Fr. 12.80 ist abzuweisen
(vgl. Urk. 61/105).
-
Das im C erstandene Teebaumöl Menthol fällt als frei verkäufliches Prä-
parat nicht unter die Leistungspflicht der Beklagten (vgl. Urk. 82, 20/6/21).
Der Anspruch auf die geltend gemachten Fr. 3.90 ist abzuweisen.
Für die angeführten Arzneimittel besteht damit keine weitergehende Entschädi-
gungspflicht der Beklagten.
5.3
5.3.1 Zu überprüfen bleiben die weiteren strittigen Leistungen.
Die Klägerin macht Auslagen von Fr. 20.-- für einen chinesischen Gesundheits-
test geltend. Da es sich dabei nicht um eine eigentliche Behandlung durch einen
Arzt, Naturarzt oder Therapeuten handelt, sondern lediglich um einen Test, be-
steht nach Art. 11 der AVB zur Alternativversicherung (vgl. Urk. 71/2/1 S. 2)
keine Leistungspflicht. Die Klage ist insoweit abzuweisen.
5.3.2 Bei den von Dr. med. dent. S erbrachten zahnärztlichen Leistungen handelt
es sich nach Art. 13.1 lit. a und i der AVB zur Y-Standardversicherung
(vgl. Urk. 71/2/2) nicht uni entschädigungspflichtige zahnärztliche Leistungen
(vgl. Urk. 61/85). Zahnärztliche Leistungen werden im Rahmen des KVG, worauf
Art. 13.1 lit. a AVB zur Y-Standardversicherung verweist, nur in Ausnahme-
fällen übernommen (Art. 35, 36 Abs. 1 und 3 und 31 KVG). Von der Klägerin
wurden keine Umstände geltend gemacht, die die ausnahmsweise Entschädi-
gungspflicht nach Art. 13.1 lit. a und i der anwendbaren AVB zur Y-Stan-
dardversicherung begründen könnte. Die Klage auf Zahlung von Fr. 376.20 ist
abzuweisen.
5.3.3 Soweit Einzeleintritte für den Fitnesspark Stockerhof, das Schwimmbad Fohren-
hof sowie die Kosten der Verpflegung geltend gemacht werden, findet sich we-
der in den anwendbaren AVB der Zusatzversicherungen noch im Gesundheits-
konto eine Grundlage für eine Leistungspflicht (vgl. Urk. 71/2/1-4 und 74/3).
Der Anspruch auf Fr. 49.50 ist abzuweisen.

KK.2004.00005 / Seite 15 von 17
5.3.4 Die Klägerin macht für verschiedene Gegenstände - Silikon-Schuheinlagen, ein
Nackenkissen, ein Thera-Band (Band für ein Ganzkörpertraining) sowie für Oh-
ropax - einen Erstattungsanspruch geltend (Urk. 60 S. 5 ff.).
Nach Art. 13.1 lit. c AVB Y-Standardversicherung werden die Hilfsmittel ge-
mäss Liste bezahlt (Urk. 71/2/2). Weder Nackenkissen noch Thera-Bänder noch
Ohropax figurieren auf dieser Liste (vgl. Urk. 80/3). Soweit damit für diese Ge-
genstände beziehungsweise Hilfsmittel Kosten von Fr. 158.--, Fr. 10.-- und von
3 x Fr. 7.40 geltend gemacht werden, ist die Klage abzuweisen.
Kosten von Schuheinlagen werden zu 75 % beziehungsweise maximal Fr. 150.--
pro Paar übernommen, sofern Fussprobleme bestehen (Urk. 80/3). Nach den
Angaben von Dr. med. H litt die Versicherte unter Fusszonenbeschwerden
rechts, weshalb sie Silikonkissen benötigte (Urk. 61/84). Da diese Kissen als
Schuheinlagen somit ärztlich verordnet wurden, hat die Beklagte die Kosten im
Ausmass von 75 % zu übernehmen. Die Beklagte ist somit zur Zahlung von
Fr. 30.40 (75 0/ von Fr. 40.55) zu verpflichten. In diesem Umfang ist die Klage
gutzuheissen.
5.3.5 Soweit die Klägerin im Übrigen den Beizug weiterer Beweismittel beantragt, ist
diesem Begehren nicht stattzugeben, da davon keine entscheidrelevanten Er-
kenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urk. 85). Die Korrektheit der Franchisen und
Selbstbehaltabrechnung des Jahres 2005, welche von der Klägerin aktuell bean-
standet wird, kann zudem nicht im vorliegenden zivilrechtlichen Verfahren
überprüft werden (vgl. Urk. 77 und 85). Auf dieses Begehren ist nicht einzutre-
ten. Zusammenfassend ist die Klage im Umfange von Fr. 30.40 gutzuheissen.
6.
6.1 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer)
hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei-
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der
Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be-
messen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Eine Partei hat in der Regel aber nur Anspruch
auf eine Prozessentschädigung, wenn sie anwaltlich vertreten ist. Einer unver-
tretenen Partei wird lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen,
nämlich wenn sie sich über erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen,
das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil des
Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001, 5C.161/

KK.2004.00005 / Seite 16 von 17
2001, mit Hinweis auf BGE 113 Ia [richtig lb] 356 f. Erw. 6b sowie auf die nicht
publizierte Erw. 4 von BGE 124 III 229).
6.2
Angesichts dessen, dass die Klägerin lediglich in sehr geringem Umfang obsiegt,
steht ihre keine Prozessentschädigung zu. Das Begehren auf Bezahlung einer
Umtriebsentschädigung von Fr. 150.-- für die auch vor Einleitung der Klage
angefallenen Umtriebe ist demzufolge abzuweisen (vgl. Protokoll S. 12,
Urk. 61/38 ff.). Auch die Voraussetzungen zur ausnahmsweisen Zusprache einer
Prozessentschädigung an die Beklagte, welche sich nicht anwaltlich vertreten
liess, sind nicht erfüllt. Der ihr im Hinblick auf die im vorliegenden Verfahren
strittigen Beträge erwachsene vorprozessuale und prozessuale Aufwand über-
steigt das übliche Mass noch nicht (vgl. die Stellungnahmen der Beklagten vom
16. Dezember 2004 und vom 8. November 2005, Urk. 28 und 70).
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin
Fr. 30.40 zu bezahlen. Im Mehrbetrag wird die Klage abgewiesen, soweit darauf ein-
getreten wird.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X unter Beilage von Kopien von Urk. 87/1-3
- Y Versicherung AG unter Beilage von Kopien von Urk. 87/1-3
-
Bundesamt für Privatversicherungen
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozial-
versicherungsgericht des Kantons Zürich wegen eines der in Art. 68 Abs. 1 lit. a - e
des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G) genannten Gründe

KK.2004.00005 / Seite 17 von 17
durch eine dem Art. 71 OG entsprechende Eingabe Nichtigkeitsbeschwerde an das
Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die Einzelrichterin
Grünig
GR/TI/LR
Die Gerichtssekretärin
Tanner Imfeld
8 Dez. 2006
versandt
Die Frist steht während folgender Zeiten still: Vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August, vom 18. Dezember bis und mit dem 1. Januar.