finma_versicherungsrecht · 20071023_f_ge_o_01 · 2007-10-23 · fr
23. Oktober 2007 Genf Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2446/2007
ATAS/1155/2007
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 23 octobre 2007
En la cause
Madame X
demanderesse
contre
LA Y ASSURANCES,
défenderesse
comparant avec
élection de domicile en l'étude de Maître GRUMBACH Philippe
Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Norbert HECK,
Juges assesseurs

-2/10-
EN FAIT
1. Madame X a exercé une activité lucrative à titre d'indépendante
en qualité de naturopathe jusqu'en 2006. A ce titre elle a conclu divers contrats
d'assurances avec LA YASSURANCES (ci-
après LA Y), dont un contrat d'assurance-maladie collective et un
contrat d'assurance-accident en juillet 2000.
2. La Dresse C, généraliste et médecin traitant, a attesté depuis le
1er avril 2003, de plusieurs périodes d'incapacité de travail entière ou à 50% pour
cause de maladie. Le médecin a posé les diagnostics de surmenage professionnel
chronique depuis plusieurs années et état dépressif anxieux.
Dans un rapport du 25 janvier 2005, la Dresse C a indiqué que sa
patiente souffrait de sciatalgie droite aiguë, de cervico-scapulalgie secondaire, d'un
surmenage aigu, d'un syndrome de type fibromyalgique, d'un état anxio-dépressif
secondaire et d'un épuisement physique et nerveux. Une imagerie par résonnance
magnétique (IRM) cervico-dorso-lombaire a été pratiquée le 12 janvier 2005 par
le Dr R, à l'issue de laquelle celui-ci a relevé:
"IRM cervico-dorso-lombaire dans les limites de la norme, nous notons une minime
uncarthrose C4 et C5, discrète saillie discale C6-C7 toutefois sans contrainte
radiculaire ou médullaire, pas d'anomalie au niveau dorsal et lombaire".
3. LA Y a confié au Dr B le mandat d'examiner
l'assurée. Un rapport d'expertise a ainsi été établi le 23 février 2005.
Selon le Dr B, les douleurs sans base organique de l'assurée
répondent à la nosologie d'un syndrome douloureux somatoforme léger. Il
considère qu'il convient de l'encourager progressivement à un retour en emploi,
lequel constitue l'ultime moyen de récupération fonctionnelle et de santé.
4. Par courrier du 11 mars 2005, LA Y a informé l'assurée qu'il serait mis
fin au versement des indemnités journalières à partir du 14 mars 2005, dès lors
qu'elle était considérée comme capable de travailler à 100%. Néanmoins, LA
Y a interrogé à nouveau la Dresse C le 10 mars 2005. Celle-
ci lui a répondu que les diagnostics justifiant l'incapacité de travail depuis le 25
février 2005 étaient les mêmes que ceux justifiant l'arrêt du 9 novembre 2004 à
savoir : "bum out, c'est-à-dire épuisement physique et nerveux, syndrome de type
fibromyalgique, à ajouter depuis le début février 2005 un état anxio-dépressif
réactionnel et de l'hypersomnie : PSH aiguë bilatérale."
Le 24 mars 2005, LA Y a dès lors confirmé la fin de ses prestations au
14 mars 2005.
A/2446/2007

- 3/10 -
5. Un échange de correspondance entre les parties s'en est suivi, aux termes desquels
l'assurée a plus particulièrement critiqué la façon dont le Dr B avait
établi son rapport d'expertise.
6. La Dresse S, spécialiste FMH en rhumatologie, a dans un
rapport du 19 septembre 2005, indiqué qu'elle suivait l'assurée depuis le 3 août
2005, que celle-ci souffrait de lombalgies de longue date en nette augmentation
depuis 2004, qu'elle se plaignait également de douleurs de l'épaule droite selon les
mouvements ainsi que de douleurs du pied droit à la marche. Elle a ainsi posé les
diagnostics de lombalgies subaiguës de tendinopathie de la coiffe des rotateurs à
droite et a suspecté un syndrome de Morton du pied droit. Elle a précisé qu'une
IRM lombaire avait été effectuée le 9 août 2005, laquelle montre de discrets
troubles dégénératifs. Elle a en outre signalé que les radiographies du pied étaient
normales, mais que l'assurée avait rendez-vous prochainement avec la Dresse
L, chirurgien orthopédique, pour un avis spécialisé.
7. LA Y a confié au Dr J, spécialiste FMH en
rhumatologie, un mandat d'expertise.
Dans son rapport du 11 novembre 2005, le Dr J a retenu les diagnostics de
syndrome douloureux chronique touchant la colonne vertébrale et les ceintures
scapulaires et pelviennes sans substrat anatomique, épaule douloureuse droite sur
tendinopathie de la coiffe des rotateurs, métatarsalgies sur névrome de Morton à
droite et entorse externe de la cheville droite au décours.
Il a proposé de reconnaître les périodes de capacité de travail suivantes :
- 50% du 3 août au 14 septembre 2005
- 0% du 15 septembre 2005 au 19 octobre 2005
- 25% depuis le 20 octobre 2005
- 50% depuis le 1er novembre 2005
- 75% depuis le 14 novembre 2005
- 100% depuis le 1er décembre 2005
Se fondant sur le rapport d'expertise du Dr J, et plus particulièrement sur les
périodes d'incapacité de travail retenues, LA Y a, par courrier du 24
novembre 2005, informé l'assurée qu'un décompte annulant et remplaçant ses
prestations versées en date du 11 novembre 2005 lui parviendrait ultérieurement et
lui a versé le montant de 13'919 fr. 40 pour la période du 3 août au 30 novembre
2005.
8. Par courrier du 29 janvier 2006, l'assurée s'est à nouveau plainte de l'expertise du
Dr B, "qui a déjà fait pas mal de dégâts sur le plan humain".
A/2446/2007

-4/10-
9. Le 15 février 2006, représentée par Maître M, l'assurée a contesté
être en mesure de reprendre son activité professionnelle à 100% et a sollicité de LA
Y qu'elle lui transmette copie des expertises médicales.
10. Par courrier du 12 juin 2007 adressé au Tribunal de céans, l'assurée a entendu
dénoncer le comportement du Dr B. Elle sollicite plus particulièrement
du Tribunal qu'il intervienne pour "arrêter le massacre". Elle souligne par ailleurs
que "vu la confiance à tort que LA Y fait à cette expertise, il est
important que votre instance puisse être à connaissance des faits qui ont déterminé
l'arrêt du versement de l'indemnité perte de gain qui a engendré la destruction de
ma vie professionnelle, le licenciement de mon employée et les graves
conséquences pour ma santé et ma vie privée".
11. Invitée par le Greffe du Tribunal à communiquer copie de la décision sur
opposition contre laquelle elle entendait recourir, l'assurée a transmis copie du
rapport d'expertise du Dr B et a précisé ce qui suit :
"Je réponds à votre lettre du 25 juin et je souhaiterais avant tout faire une précision
c'est-à-dire que ma plainte s'adresse surtout au Dr B car par son rapport
absolument "débile" dont je conteste la totalité car il est inventé à 80% ce qui a
créé le grave incident et les faits qui ont suivi, il est certes que LA Y
lui ayant fait confiance et n'ayant pas tenu compte de mon recours et des
explications "claires et nettes" sur le déroulement de la fameuse séance est aussi
responsable. En ce qui concerne les documents je crois avoir envoyé un dossier
complet mais c'est avec plaisir que je vous retourne une copie de l'expertise avec le
commentaire point par point contesté. (...) Je vous rappelle aussi que plusieurs
plaintes à Genève et à Lausanne sont déposées pour les mêmes fautes, Monsieur
B a été jugé mais il a fait recours".
12. Le 31 juillet 2007, l'assurée a fait parvenir au Tribunal de céans un certain nombre
de documents, soit un échange de courriers entre LA Y et elle-même.
13. Par courrier du 8 août 2007, LA Y a expliqué qu'après avoir pris
connaissance du dossier de l'assurance-invalidité, existant depuis 1995 déjà, elle
avait constaté que la demanderesse n'avait pas répondu de manière correcte aux
questions posées lors de la conclusion des contrats d'assurance-maladie et accidents
en juillet 2000. Elle a par conséquent résilié les deux contrats (pour autant qu'ils
ne le soient pas déjà) pour cause de réticence.
14. Dans sa réponse du 31 août 2007, LA Y dit ne pas comprendre la nature
exacte des conclusions et des motifs à l'appui de la demande de l'assurée. Elle
considère ainsi que le courrier de celle-ci ne respecte pas les conditions formelles
auxquelles une demande en justice doit répondre, de sorte qu'elles sont irrecevables
en tant qu'elles sont dirigées contre l'assurance. Elle constate que l'assurée critique
principalement l'expertise du Dr B et demande au Tribunal de céans
A/2446/2007

-5/10-
"de bien vouloir intervenir pour arrêter le massacre". LA Y en conclut
que la demande ne la concerne pas directement et qu'elle n'a dès lors pas la
légitimation passive.
15. Les parties ont été entendues le 9 octobre 2007 par le Tribunal de céans.
L'assurée a expliqué que sa démarche auprès du Tribunal de céans avait deux buts :
dénoncer l'incompétence de l'expert B, d'une part, et réclamer à LA
Y le versement des prestations auxquelles elle a droit et que celle-ci
lui a refusées sur la base du rapport d'expertise B, d'autre part.
L'assurée a toutefois précisé qu'elle était d'accord avec les conclusions du
Dr B, selon lesquelles elle ne souffre d'aucune atteinte ni psychique ni
psychiatrique.
Elle a souligné que LA Y avait eu connaissance des rapports établis par
la Dresse C, la Dresse L et la Dresse S concernant
ses problèmes physiques, ce, avant qu'elle ne mandate le Dr B comme
expert.
Maître Wenger, représentant Maître Philippe GRUMBACH, mandataire de LA
Y, a attiré l'attention du Tribunal sur le fait qu'au moment où elle avait
désigné le Dr B pour examiner l'assurée, LA Y ne disposait
que des diagnostics posés par la Dresse C, soit ceux de surmenage aigu
avec décompensation psychique, de burn out, de fibromyalgie et d'état anxio-
dépressif.
16. Sur ce la cause a été gardée à juger.
17. Par courrier du 12 octobre 2007, le Tribunal de céans a communiqué copie des
écritures des 12 juin et 6 juillet 2007 à lui adressés par l'assurée à l'ASSOCIATION
DES MEDECINS DU CANTON DE GENEVE, ainsi qu'à la COMMISSION DE
SURVEILLANCE DES PROFESSIONS DE LA SANTE ET DES DROITS DES
PATIENTS, comme objet de leur compétence.
EN DROIT
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMa1), et à l'assurance-accident
obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accident du 20 mars 1981
(LAA). Cette compétence couvre l'ensemble des contestations relatives aux
assurances complémentaires, que celles-ci soient offertes par un assureur social ou
A/2446/2007

-6/10-
par un assureur privé (arrêt du Tribunal fédéral non publié du 8 février 2007,
no 5P.359/2006).
En l'occurrence, la défenderesse est un assureur privé offrant une assurance
complémentaire à la LAMai. La compétence du Tribunal de céans pour juger du cas
d'espèce est ainsi établie, pour autant qu'il porte sur le droit à des prestations
découlant de l'un des contrats d'assurance-maladie ou d'assurance-accidents conclus
par la demanderesse avec LA Y.
2. La demanderesse a saisi le Tribunal de céans afin de dénoncer l'incompétence du Dr
B et d'obtenir qu'il soit dit que LA Y a eu tort de se
fonder sur l'expertise de ce médecin pour lui refuser des prestations.
Elle critique principalement l'expertise et demande au Tribunal de céans "de bien
vouloir arrêter le massacre". Or, une plainte déposée contre un médecin ne
constitue pas une contestation relative aux assurances complémentaires à
l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18
mars 1994 (LAMaI). Force dès lors est de constater que le Tribunal de céans n'est
pas compétent pour se prononcer sur une telle plainte, raison pour laquelle il a
transmis, comme objets de leur compétence, les écritures de la demanderesse à
l'ASSOCIATION DES MEDECINS DU CANTON DE GENEVE, ainsi qu'à la
COMMISSION DE SURVEILLANCE DES PROFESSIONNELS DE LA SANTE.
3. Le contrat liant les parties ressortit à la loi sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908
(LCA). Cette loi a subi des modifications, en vigueur depuis le 1er janvier 2006.
Cependant, du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de
droit en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont
produits. Dès lors, les dispositions de la LCA seront citées, le cas échéant, dans leur
teneur antérieure au 1er janvier 2006.
4. La loi fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 23 juin
1978 (LSA - RS 961.01) ne contient pas de règles spécifiques concernant les délais
que doivent observer les assurés qui entendent contester une décision prise en
matière d'assurance complémentaire, la notion de décision n'ayant du surcroît pas le
même sens que dans le domaine de l'assurance obligatoire. En revanche, selon
l'art. 46 al. 1, 1ère phrase LCA, l'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire
par la voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où
naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance. Pour les contestations relatives
aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la
LAMal, les cantons prévoient une procédure simple et rapide dans laquelle le juge
établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 LSA).
En vertu de l'art. 89B al. 1 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre
1985 (LPA), la demande ou le recours adressé au Tribunal cantonal des assurances
sociales contient pour les personnes physiques les nom, prénom et domicile ou
A/2446/2007

-7/10-
résidence des parties (let. a), un exposé succinct des faits ou des motifs invoqués
(let.b), des conclusions (let. c). Si ces conditions de forme ne sont pas respectées,
le Tribunal cantonal des assurances sociales impartit un délai convenable à l'auteur
de l'écriture pour compléter son écriture en indiquant qu'en cas d'inobservation, la
demande ou le recours sera écarté (art. 89B al. 2 LPA).
5. La défenderesse considère que la demande est irrecevable. Elle relève à cet égard
que dans ses écritures des 12 juin et 6 juillet 2007, la demanderesse n'a pas présenté
un exposé des faits, n'a pas motivé sa demande et n'a pas pris de conclusions
chiffrées ou suffisamment précises, au point qu'il est même impossible de
comprendre la nature exacte de ses prétentions.
6. Il est avéré que l'écriture du 12 juin 2007, bien que complétée le 6 juillet 2007, ne
satisfait pas aux exigences formelles de l'art. 89B al. 1 LPA. Dans un tel cas,
l'alinéa 2 de cette disposition légale impose aux tribunaux d'accorder un bref délai
aux demandeurs pour parfaire leur écriture. En l'espèce, le Tribunal de céans n'a pas
imparti de délai à la demanderesse, mais l'a entendue et lui a expressément
demandé quel était le but qu'elle poursuivait en saisissant la juridiction. Lors de
l'audience du 9 octobre 2007, la demanderesse a ainsi expliqué qu'elle souhaitait
dénoncer le comportement du Dr B, mais aussi réclamer à la
défenderesse le versement des prestations que celle-ci lui avait refusées en se
fondant sur les conclusions du rapport d'expertise de ce médecin.
Il est vrai que la demanderesse n'a pas chiffré ses prétentions ; elle n'a pas non plus
précisé sur quelles périodes elles portaient. Toutefois, l'art. 47 al. 2 LSA impose
aux cantons de prévoir une procédure simple et rapide régie par le principe
inquisitoire et une telle exigence de célérité pourrait précisément empêcher, dans
certains cas, de déclarer irrecevable une demande ne respectant pas les exigences
formelles et de contraindre la demanderesse à présenter une nouvelle demande. Il
suffirait le cas échéant d'ordonner une instruction complémentaire qui permettrait
de connaître exactement le montant des prestations dont la demanderesse souhaite
réclamer le paiement. La demande pourrait ainsi être considérée comme étant
recevable au sens formel du terme.
Cependant, la question de savoir si les conditions formelles de recevabilité sont ou
non réalisées peut rester ouverte, la demande devant quoi qu'il en soit, et pour un
autre motif, être déclarée irrecevable.
7. La demanderesse reproche à LA Y de s'être fondée sur l'expertise du
Dr B, alors que cette expertise est "débile". Elle a cependant expliqué
lors de son audition qu'elle ne contestait pas les conclusions de l'expert selon
lesquelles aucun diagnostic psychique ou psychiatrique ne pouvait être retenu, mais
uniquement la façon dont l'examen s'était déroulé et dont le rapport avait été rédigé.
Interrogée sur l'intérêt qu'elle avait à ce qu'un tribunal constate les lacunes, les

- 8/10 -
contradictions, les incohérences et les erreurs contenues dans le rapport
d'expertise, la demanderesse s'est bornée à insister sur le fait qu'elle ne présentait
aucune atteinte psychique ou psychiatrique, et a rappelé qu'en revanche elle était
très handicapée sur le plan physique. Il convient de rappeler à ce stade que
LA Y a accordé à la demanderesse des prestations sur la base
des conclusions de l'expert rhumatologue J.
En d'autres termes, la demanderesse nie au rapport du Dr B toute
valeur probante. Pour qu'une expertise se voie conférer une valeur probante, il faut
que le rapport soit complet, qu'il comporte une anamnèse, une description claire des
interférences médicales et des conclusions bien motivées (cf. ATF du 22 janvier
2002, 5P.421/2001, consid. 4c). Tel n'est pas le cas si l'expert n'a pas répondu aux
questions posées, si ses conclusions sont contradictoires ou si, de quelle qu'autre
façon, l'expertise est entachée de défauts à ce point évidents et reconnaissables,
même sans connaissances spécifiques, que le juge ne pouvait tout simplement pas
les ignorer (cf. ATF du 20 avril 2001, 5P.457/ 2000, consid. 4a et la référence).
Force est toutefois de constater que le Tribunal de céans ne saurait entrer en matière
sur la question de la valeur probante de ce rapport d'expertise, dans la mesure où la
qualité pour agir de la demanderesse ne peut être reconnue et ce pour les motifs qui
suivent.
8. En vertu du principe de l'unité de la procédure, la qualité pour agir devant les
juridictions cantonales, dont les décisions sont sujettes à recours de droit
administratif, ne peut être soumise à des conditions différentes à celles qui
régissent la qualité pour recourir au sens de l'art. 103 let. a de la loi fédérale
d'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (OJ). (ATF 130 V 562 consid. 3.2).
Selon l'art. 103 let. a OJ a qualité pour recourir quiconque est atteint par une
décision attaquée ou à un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou
modifiée. Est considéré par la jurisprudence comme intérêt digne de protection, au
sens de cette disposition, tout intérêt pratique ou juridique à demander la
modification ou l'annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une
personne atteinte par cette dernière. Doit être qualifié d'intérêt digne de protection
l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au recourant, soit le fait
d'éviter un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre que la
décision attaquée lui occasionnerait. L'intérêt doit être direct et concret. La
personne doit se trouver notamment dans un rapport suffisamment étroit avec la
décision. Cela n'est pas le cas de celui qui n'est atteint que de manière indirecte ou
médiate (ATF 130 V 202 consid. 3, 127 V 3 consid. 1 b, 82 consid. 3 a/aa).
Les autorités judiciaires n'entrent en matière que sur les demandes qui sont fondées
sur un intérêt suffisant et, en principe, actuel. S'agissant de prétentions découlant du
droit fédéral, seule importe la question de savoir s'il y a un intérêt suffisant à
A/2446/2007

-9/10-
obtenir une décision judiciaire (ATF 122 III 279 consid. 3a p. 282 et les références
citées). Selon la jurisprudence, l'action en constatation de droit est recevable si le
demandeur a un intérêt digne de protection à la constatation immédiate du droit
litigieux. Il doit s'agir d'un intérêt majeur, de fait ou de droit. En règle générale, cet
intérêt fait défaut lorsque le demandeur peut immédiatement exiger une prestation
exécutoire en sus de la simple constatation. Le juge retiendra un intérêt pour agir
lorsqu'une incertitude plane sur les relations juridiques des parties et qu'une
constatation judiciaire sur l'existence et l'objet du rapport pourrait l'éliminer. Une
incertitude quelconque ne suffit cependant pas. Il faut bien plus qu'en se
prolongeant, elle empêche le demandeur de prendre ses décisions et qu'elle lui soit,
de ce fait, insupportable (ATF 122 III 279 consid. 3a p. 282; 120 II 20 consid. 3
p. 22; 114 II 253 consid. 2a p. 255; 110 II 352 consid. 2 p. 357).
9. Ainsi, l'objet d'une demande en justice ne peut porter que sur des questions
juridiques actuelles dont les conséquences touchent concrètement le justiciable. La
recevabilité d'une action en constatation est admise si le demandeur a un intérêt
digne de protection à la constatation immédiate de rapports de droit litigieux et ne
peut obtenir en sa faveur un jugement condamnatoire (ATF 119 V 13, consid. 2a).
Or, en l'espèce, la demanderesse déclare elle-même que même si LA Y
avait écarté l'expertise B, il conviendrait de tenir compte du fait qu'elle
ne souffre d'aucune atteinte d'ordre psychique ou psychiatrique. Aucun droit à des
prestations supplémentaires à celles reçues sur la base de l'expertise J
n'aurait ainsi pu, quoi qu'il en soit, lui être reconnu. Force est en conséquence de
constater que l'intérêt digne de protection requis pour agir fait défaut.
A/2446/2007

- 10/10 -
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
1. Se déclare incompétent en ce qui concerne la plainte contre le Dr B.
2. Déclare la demande irrecevable.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
é s i d e n t e L y
La greffière
Marie-Louise QUELOZ
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral
des assurances privées par le greffe le 29 OCT 2007
A/2446/2007