finma_versicherungsrecht · 20070615_d_zh_o_01 · 2007-06-15 · de
15. Juni 2007 Zuerich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Ziirich
FINMA
0001379
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Walser
Sozialversicherungsrichter Hurst
Gerichtssekretarin Kubler-Zlllig
Urteil vom 15. Juni 2009
in Sachen
Régula Speissegger
Anton-Graff-Strasse 31, 8400 Winterthur
Beschwerdefùhrerin
vertreten durch die Mutter M. Speissegger
Anton-Graff-Strasse 31, 8400 Winterthur
gegen
ÒKK Winterthur Oeffentliche Krankenkassen Schweiz
Lagerhausstrasse 5, Postfach, 8402 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid
Hartbertstrasse 11, Postfach 180, 7002 Chur
KV.2009.00010
2.009.829
fmmk-
ORG
18. JUNl 2009
SB
Bemerkung:
Q 4 J
Lagerhausstrasse 19 ■ Postfach ■ 8401 Winterthur •Telefon 052 268 10 10-Fax 052 268 10 09
X.
Y.
A.,

KV.2009.00010/Seite 2 von 8
Sachverhalt:
1.
1.1
Régula Speissegger, geboren 1958, ist bei der OKK Kranken- und Unfallver-
sicherungen AG (nachfolgend: OKK) unter anderem obligatorisch kranken-
pflegeversichert. Seit ihrem vierten Lebensjahr leidet sie am Rett-Syndrom mit
spastischer Tetraparese und Epilepsie (vgl. Urk. 9/11 und Urk. 9/32). Auf
entsprechende Anfrage der OKK erklârte der Hausarzt Dr. Stoffel am 13. Juli
2007, wenn die stâdtische Spitex fiir die benòtigte Spitex-Unterstutzung nicht
aufkommen kònne, bleibe keine andere Moglichkeit, als zusatzlich private
Spitex-Hilfe in Anspruch zu nehmen (Urk. 9/4). Diese Begrundung stufte der
Vertrauensarzt der OKK, Dr. Schule, am 23. Juli 2007 als medizinisch nachvoll-
ziehbar ein (Urk. 9/2).
1.2
Mit Schreiben vom 7. Juli 2008 teilte die OKK der Mutter der Versicherten mit,
ab 1. August 2008 wiirden fìir die Grundpflege Kosten von taglich zweieinhalb
Stunden und fur Abklârung und Beratung solche von einer Stunde pro Monat
iibernommen (Urk. 9/26). Auf Ersuchen der Versicherten erliess die OKK am
18. November 2008 eine entsprechende Verfugung und wies weitergehende
Leistungen ab (Urk. 9/31). Dagegen erhob die Beschwerdefiihrerin am 8. De-
zember 2008 Einsprache und beantragte die Veriàngerung der Spitex-
Leistungen fiir die Grundpflege auf drei Stunden pro Tag. Anerkaimt wurde
hingegen, dass die zweimalige Dislokation nach draussen nicht der Kranken-
versicherung angelastet werden kônne und eine Stunde Beratung im Monat
ausreichend sei (Urk. 9/32). Mit Einspracheentscheid vom 23. Januar 2009 wies
die OKK die Emsprache ab (Urk. 2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 23. Januar 2009 (Urk. 2) erhob die Versi-
cherte, vertreten durch ihre Mutter, am 19. Februar 2009 Beschwerde (Urk. 1).
Mit Verfugung vom 26. Februar 2009 wurde der Versicherten Nachfrist ange-
setzt, um ein genaues Rechtsbegehren zu stellen und eine schriftliche Vertre-
tungsvollmacht einzureichen (Urk. 3). Mit Schreiben vom 5. Mârz 2009 teilte die
Mutter der Versicherten mit, es werde beantragt, dass die Kosten fiir ca.
90 Stunden Pflege bzw. die ganze von der Spitex geleistete Pflege iibernommen
wiirden. Da ihre Tochter nicht sprechen, alleine essen oder gehen kònne, sei es
ihr zudem nicht mòglich, eine schriftliche Vollmacht einzureichen (Urk. 5). Mit
Beschwerdeantwort vom 25. Mârz 2009 hielt die OKK an ihrem Entscheid fest
(Urk. 8), was der Versicherten am 14. April 2009 mitgeteilt wurde (Urk. 11).
X.,
A.
A.
A.
E.
A.,
F.,
A.
A.
A.
A.

KV.2009.00010/Seite 3 von 8
Das Gericht zieht in Erwâgung:
1.
Die massgeblichen rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechimg zu den
von der Krankenversicherung zu vergiitendcn Leistungen (Art. 7 der Verord-
nung iiber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV),
insbesondere zu den Voraussetzungen der Leistungsvergiitung (Art. 7 Abs. 1
KLV), zum Umfang der zu vergiitendcn Leistungen (Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c
KLV), zum Inhalt von Abklârung und Beratung sowie der Grundpflege sind im
angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 2 f. Ziff. 2). Dar-
auf kann verwiesen werden.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begriindete ihren Entscheid vom 23. Januar 2009 da-
mit, dass gemâss den Stellungnahmen des Case-Managements RVK sowie des
Vertrauensarztes Dr. Schiile die tâglich zweimalige Dislokation nach draussen
zwar einem Bediirfnis der Beschwerdefiihrerin entspreche, nicht aber einem Be-
darf. Der damit verbundene Aufwand kônne daher nicht der Krankenpflegever-
sicherung belastet werden. Sodann habe sich der Zustand der Beschwerdefiihre-
rin nicht veràndert, so dass eine Erhòhung des Stundenaufwandes fiir die
Grundpflege nicht ausgewiesen sei. Der Aufwand fiir die Grundpflege sei auf je
eine Stunde morgens und abends sowie eine halbe Stunde zwecks Toilettengang
festzulegen. Der Bedarf fiir Abklârung und Beratung betrage monatlich eine
Stunde (Urk. 2 S. 3 Ziff. 2.4).
In der Beschwerdeantwort vom 25. Màrz 2009 erklârte die Beschwerdegegnerin
sodann ergànzend, zur Arbeitsausfiihrung und Rechnungsstellung der Spitex
kônne sie sich nicht âussem (Urk. 8 S. 5 Ziff. 4). Dr. Stoffel trage in seinem Be-
richt der Beurteilung nicht Rechnung, dass die Dislokationen nicht zu Lasten
des Krankenversicherers beriicksichtigt werden diirften (Urk. 8 S. 5 Ziff. 5).
2.2
Demgegeniiber machte die Beschwerdefiihrerin geltend, seit der Einfiihrung der
Zeitmessergerate werde nie die effektive Zeit verrechnet, sondem Grundpau-
schalen (Urk. 1 S. 1). An den Wochenenden komme die Spitex nur morgens und
abends, ebenso jede zweite Woche pro Tag eiiunal weniger. Es werde nicht un-
nôtig gefahren oder spaziert und sie werde nicht mehrmals tâglich nach draus-
sen gebracht (Urk. 1 S. 2). Es sei zudem sehr wichtig, dass ihre Beine bewegt
wiirden. Nach der tâglichen Pflege miisse sie sicher auf einem Stuhl versorgt
werden, dies gehore nicht zur Sachhilfe, sondem zur Lebensvorrichtung (Urk. 1
F.
E.

KV.2009.00010 / Seite 4 von 8
S. 3 f ). Der behandelnde Arzt Dr. Stoffel erachte die erbrachte tâgliche Hilfe als
angezeigt. Die Pflege werde nicht einfacher und auch mit einem Aufwand von
drei Stunden tâglich kònne sie sich nicht einverstanden erklâren (Urk. 1 S. 4).
2.3
Strittig und zu priifen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin Leistimgen der
Spitex, welche einen Aufwand von zweieinhalb Stunden tâglich fiir die Gmnd-
pflege sowie eine Stunde monatlich fiir Abklâmng und Beratung iibersteigen,
zu vergiiten hat.
3.1
Aus dem Auftrag fiir Spitex-Leistungen vom 30. Mai 2005 ergibt sich, dass tâg-
lich vier Einsâtze um 7.45 Uhr, 14.30/14.45 Uhr, sowie 17 Uhr von einer bis
eineinviertel Stunden sowie ein tâglicher Abenddienst ab zirka 21 Uhr vorgese-
hen sind (Urk. 9/1 S. 1). Dabei unterstiitzen die Spitex-Mitarbeiter die Be-
schwerdefiihrerin sowie deren Angehórige bei der morgendiichen Kôrperpflege
sowie dem Anziehen (Urk. 9/1 S. 2), bringen die Beschwerdefiihrerin ein- bis
zweimal tâglich nach draussen in den Garten oder auf die Terrasse imd wieder
ins Haus (Urk. 9/1 S. 3 f), begleiten sie auf die Toilette (Urk. 9/1 S. 4) und leis-
ten Unterstiitzung beim Zubettgehen (Urk. 9/1 S. 5).
3.2
Auf entsprechende Nachfrage der Beschwerdegegnerin erklârte der Hausarzt
Dr. med. G. Stoffel, Innere Medizm FMH, am 13. Juli 2007, wenn die stâdtische
Spitex fiir den benôtigten Bedarf nicht aufkommen kònne, bleibe keine andere
Moglichkeit, als zusatzlich private Spitexhilfe zu beanspmchen (Urk. 9/4).
Diese Einschâtzung stufte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med.
Albert Schiile, Facharzt FMH fiir Allgemeinmedizin, als nachvollziehbar ein
(Urk. 9/2).
3.3
In seinem Bericht vom 8. April 2008 fiihrte der Hausarzt Dr. Stoffel aus, die
Beschwerdefiihrerin sei vollstandig pflegebediirftig. Sie benotige fiir alle Trans-
fers die Hilfe von zwei Personen, miisse gewaschen und an- und ausgekleidet
werden, das Essen miisse ihr eingegeben werden, sie habe keine Kontrolle iiber
Stuhl und Urin und sei bettlâgerig oder fahrstuhlabhângig. Daraus ergebe sich
die Notwendigkeit regelmassiger Spitexhilfe, aktuell in der Hâufigkeit von etwa
fiinf Mai tâglich (Urk. 9/11).
3.4
Am 15. Mai 2008 hielt Dr. Schiile fest, es seien maximal drei Stunden Spitex-
Hilfe pro Tag zu iibemehmen. Langfristig komme die Besa-Stufe FV in Frage
(Urk. 9/18).
E.
E.,
F.,
E.
F.

KV.2009.00010 / Seite 5 von 8
3.5
In ihrer Stellungnahme vom 3. Juli 2008 fuhrte Lisbeth Studer, Case Manage-
ment, aus, in Zusammenarbeit mit dem Vertrauensarzt sei eine Abklârung be-
ziiglich der kiinftigen Kosteniibemahme durchgefiihrt worden. Dabei miisse
auch beachtet werden, ob die Pflege zu Hause den Kriterien der Wirtschaftlich-
keit, Zweckmâssigkeit und Wirksamkeit entspreche, wie dies im Krankenversi-
cherungsgesetz beschrieben sei. Am Morgen und Abend erscheine je eine
Stunde fiir die Gmndpflege als angemessen. Zusatzlich besuche die Spitex die
Beschwerdefiihrerin zweimal tâglich, um sie zur Toilette zu bringen und bei ei-
nem spâteren emeuten Besuch wieder in den RoUstuhl zuriick zu mobilisieren.
Obwohl dies auch anders organisiert werden kônnte, werde empfohien, diesbe-
ziiglich 30 Minuten pro Tag zu iibemehmen, da der Tagesablauf nun schon
lange so organisiert sei und die Beschwerdefiihrerin dadurch zweimal aktive
Bewegungen ausfiihre. Fiir Abklâmng und Beratung kônne monatlich eine
Stunde verrechnet werden. Dass die Beschwerdefiihrerin teilweise mehrmals
tâglich nach draussen gebracht werde, entspreche nicht den Kriterien der be-
darfsgerechten Leistungen durch die Spitex-Organisation. Dabei handle es sich
um bediirfnis- nicht jedoch um bedarfsgerechte Leistungen. Falls dies von den
Angehòrigen weiterhin gewiinscht werde und durch die Spitex verrichtet wer-
den soUe, seien diese Kosten von der Beschwerdefiihrerin zu tragen und konn-
ten durch die HUflosenentschâdigung abgedeckt werden (Urk. 9/25).
Am 30. Dezember 2008 hielt Lisbeth Studer ergànzend fest, es wiirden derzeit
keine neuen Unterlagen iiber einen veranderten Pflegebedarf der Beschwerde-
fiihrerin vorliegen, weshalb an der Einschâtzung beziiglich Kosteniibemahme
fiir die Grundpflege von zweieinhalb Stunden pro Tag festgehalten werde
(Urk. 9/34 S. 1 f).
4.
4.1
Gemàss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV gehòren folgende Massnahmen zur
Allgemeinen Gmndpflege: Beine einbinden, Kompressionsstriimpfe aniegen,
Betten, Lagem, Bewegungsiibungen, Mobilisieren,
Dekubationsprophylaxe,
Massnahmen zur Verhiitung oder Behebung von behandlungsbedingten Schadi-
gungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Kôrperpflege, beim An- und Aus-
kleiden, beim Essen und Trinken. Im Gegensatz zu den Leistungskategorien in
Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV ist die Aufzâhlung in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1
KLV nicht abschliessend (BGE 131 V 178 Erw. 2.2.3). Dass die Dislokation von
dieser Bestimmung nicht erfasst wird, kann somit nicht von vomherein ausge-
schlossen werden.
O.,
O.

KV.2009.00010/Seite 6 von 8
Bereits im Auftrag fur Spitex-Leistungen vom 30. Mai 2005 waren die
Dislokationen der Beschwerdefiihrerin enthalten. Allerdings war dabei fest-
gehalten worden, dass die Dislokation der Beschwerdefiihrerin nach draussen
oder auf die Terrasse gemâss dem individuellen Wimsch der Mutter erfolge
(Urk. 9/1 S. 3). Daraus kann geschlossen werden, dass diese Leistungen bereits
damais iiber die Gmndleistungen hinausging und es sich dabei um eine zusatz-
lich gewiinschte Unterstiitzung handelte. Das Bediirfnis, sich an der frischen
Luft aufzuhalten, erscheint zwar durchaus nachvollziehbar, ist jedoch vom
Gmndbedarf im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu unterscheiden. Die
Grundpflege umfasst lediglich die grundlegendsten Massnahmen bei der tâgli-
chen Morgen- und Abendtoilette, beim An- und Auskleiden, der Essensauf-
nahme sowie Verhiitung oder Behebung von behandlungsbedingten Schâdigun-
gen der Haut. Im Gegensatz zu diesen Hilfestellungen, welche den absoluten
Gmndbedarf abdecken, entspricht ein tâglicher Aufenthalt im Freien einem iiber
diesen hinausgehenden Bediirftiis und ist daher nicht von der Krankenversi-
cherung zu iibemehmen. Diese Auffassung teilte im Ubrigen auch die Patien-
tenstelle, welche die Beschwerdefiihrerin im Einspracheverfahren vertreten hatte
(Urk. 9/32).
4.2
Betreffend die Ausdehnung der Grundpflege von zweieinhalb auf mehr als drei
Stunden pro Tag fiihrte die Beschwerdefiihrerin zur Begriindung aus, die Pflege
werde nicht einfacher und sie kônne sich auch mit einem Aufwand von drei
Stunden pro Tag nicht einverstanden erklâren (Urk. 1 S. 4). Es ist unbestritten
und ergibt sich auch ohne Weiteres aus dem Bericht des Hausarztes Dr. Stoffel
vom 8. April 2008, dass die Beschwerdefiihrerin bei allen Lebensverrichtungen
Unterstiitzvmg benotigt und die Pflege viel Zeit in Anspmch nimmt (vgl.
Urk. 9/11). Ebenso ist nachvollziehbar und wurde von der Beschwerdegegnerin
auch anerkarmt, dass die Pflege und notwendige Unterstiitzung fiir die Ange-
hòrigen eine grosse Belastung darstellt, welche insbesondere die Mutter der Be-
schwerdefiihrerin in bewundemswerter Weise auf sich nimmt. Aus dem Bericht
von Dr. Stoffel ergibt sich jedoch nicht, inwiefern sich der Gesundheitszustand
der Beschwerdefiihrerin verschlechtert hâtte und damit eine vermehrte Unter-
stiitzung und Ausdehnung des Zeitbedarfes fiir die Gmndpflege notwendig
ware. Ebenfalls keine Ausfiihmngen machte Dr. Stoffel zum Zeitbedarf der ge-
mâss seinen Ausfiihmngen regelmâssig notwendigen Spitex-Hilfe, und er fiihrte
auch nicht detailliert aus, fiir welche Leistungen wie viel Zeit benòtigt wird
(Urk 9/11).
Gemâss den Angaben der Beschwerdegegnerin belâuft sich der Aufwand fiir die
Pflege der Beschwerdefiihrerin auf zirka 80 bis 90 Stunden pro Monat
E.
E.
E.

KV.2009.00010/Seite7von8
(Urk. 9/22), was unter Beriicksichtigung der Stunde Beratung und Abklamng
pro Monat einem durchschnittlichen Tagesaufwand
von gemndet
2.56
(80 Stunden monatlich x 12 = 960 Jahresstunden, abziiglich 12 Stunden jâhr-
iich fiir Abklâmng und Beratung = 948 Jahresstunden : 365 = 2.56 Stunden
tâglich) bis 2.93 Stunden (90 Stunden monatlich x 12 = 1080 Jahresstunden,
abziiglich 12 Stunden jâhriich fiir Abklâmng und Beratung = 1068 Jahres-
stunden : 365 = 2.93 Stunden tâglich) entspricht. Nachdem die Dislokationen
nicht von der Krankenversichemng zu iibemehmen sind, erscheint damit ein
Zeitbedarf von 2.5 Stunden tâglich als ausreichend. Diese Stundenanzahl deckt
sich sodaim auch mit der Einschâtzung durch Lisbeth Studer, welche fiir die
Grundpflege morgens und abends je eine Sttmde sowie ftir den Toilettengang
zusatzlich 30 Minuten veranschlagte (Urk. 9/25).
Insgesamt besteht somit kein Anspruch auf eine Kosteniibemahme von mehr als
zweieinhalb Stunden tâglich fur die Gmndpflege sowie einer Stunde pro Monat
fiir Abklâmng und Beratung durch die Beschwerdegegnerin.
4.3
Was sodann die Abrechnung der Spitex-Leistungen sowie die Einarbeitung
neuer Spitex-Mitarbeiterinnen betrifft, ist darauf hinzuweisen, dass im verwal-
tungsgerichflichen Beschwerdeverfahren grundsàtziich nur Rechtsverhàltnisse
zu iiberpriifen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zustàndige Verwaltungsbe-
hôrde vorgângig verbindiich - in Form einer Verfiigung bzw. eines Einsprache-
entscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfiigung bzw. der
Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsge-
genstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an
einer SachurteUsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfiigung bzw. kein
Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. la
S. 414).Nachdem sich die Beschwerdegegnerin weder in der Verfugung vom
18. November 2008 (Urk. 9/31) noch im angefochtenen Einspracheentscheid
vom 23. Januar 2009 (Urk. 2) zur Rechnungsstellung oder zur Arbeitsausfiih-
mng geâussert hat und die Beschwerdefiihrerin diese Ausfiihrungen erstmals in
ihrer Beschwerde vom 19. Febmar 2009 vorbrachte (Urk. 1), fehlt es an einem
Anfechtungsgegenstand. Diesbeziiglich ist deshalb auf die Beschwerde nicht
einzutreten.
4.4
Zusammenfassend ist ein Zeitbedarf von mehr als zweiehihalb Stunden pro Tag
fiir die Gmndpflege sowie eine Stunde pro Monat fiir Abklârung und Beratung
nicht ausgewiesen. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich deshalb
als rechtens. Dies fiihrt zur Abweisung der Beschwerde.
O.,

KV.2009.00010/Seite 8 von 8
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sle eingetreten wird.
2.
Das Verfahren 1st kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- M. Speissegger
- Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid
- Bundesamt fiir Gesundheit
- Bundesamt fiJr Privatversicherungen
4.
Gegen diesen Entscheid kann Innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht
Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. In Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes-
gesetzes uber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht wâhrend folgender Zeiten still:
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis
und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift 1st dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu-
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begriindung mit Angabe der
Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdefùhrers oder seines Vertreters zu
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur-
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sle In Handen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich
Der Vorsitzende
Die Gerichtssekretarin
Mosimann
Kubler-Zlllig
HW/JK/BS
versandt 17. Juni 2009
Y.