finma_versicherungsrecht · 20070416_f_vd_o_01 · 2007-04-16 · fr
16. April 2007 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 16/05 — 12/2007
T R I B U N A L D E S A S S U R A N C E S
Présidence de M. D I N D, juge
Membres : MM. Bonard et Donzel, assesseurs
Greffier
:
M. Perret, greffier-substitut
Jugement du 16 avril 2007
dans la cause
X, représenté par l'avocate Catherine Jaccottet
Tissot, à Lausanne, demandeur,
contre
Y ASSURANCES (ci-après : La Y
ou la caisse), représentée par l'avocat Eric Stauffacher, défenderesse.
Art. 12 aI. 2 et 3 LAMaI
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En fait :
A. Par son entreprise en raison individuelle Laboratoire R,
X, né en 1944, était au bénéfice d'une
assurance perte de gain en cas de maladie selon la loi fédérale sur le contrat
d'assurance, contrat qui entrait en vigueur le 1er janvier 2000, auprès de La Y
pour une indemnité journalière de 80 % du salaire journalier pendant
730 jours dans une période de 900 jours consécutifs, avec délai d'attente de.
30 jours par cas d'assurance. Fait notamment partie intégrante du contrat
l'édition 1990 des conditions générales d'assurance (ci-après : CGA), qui
prévoit, au chiffre 2 alinéa 1 er de l'article C 1 relatif à l'indemnité journalière en
cas d'incapacité de gain passagère, que l'indemnité journalière sera servie pour
chaque jour d'incapacité de gain de 50 % au moins dûment constatée par un
médecin; le montant de l'indemnité dépendra du degré d'incapacité de gain.
L'article B 2 des CGA précise qu'il y a incapacité de gain lorsque, à la suite
d'une maladie couverte par l'assurance, l'assuré s'avère totalement ou
partiellement incapable d'exercer son activité professionnelle.
Selon un rapport médical initial LAA établi le 25 janvier 2002 par le
Dr P, médecine générale FMH, à l'intention de l'assureur-accidents Z
Assurances, le 2 décembre 2001, en poussant une 2 CV pour la
déplacer, X a ressenti une vive douleur dans le mollet gauche,
provoquant une forte rotation lombaire et une chute. Il résulte des constatations
effectuées par le Dr P le 10 décembre 2001 que la péjoration des douleurs
ressenties par l'assuré au niveau du dos et de la fesse gauche a motivé un
examen radiologique en France puis, face à la présence d'un déficit
neurologique S1 et sensitif L5, un scanner permettant de mettre en évidence
une hernie discale L4-L5 gauche. Le Dr P diagnostique une hernie discale
médio-latérale gauche en L4-L5 avec syndrome sensitivomoteur déficitaire et
un status après claquage du mollet gauche. Il atteste d'une incapacité de travail
totale de l'assuré dès le 3 décembre 2001.
Sur mandat de Z Assurances, le Dr D, FMH
chirurgie orthopédique, a établi un rapport d'expertise du 4 juillet 2002 portant
sur la personne de l'assuré. L'expert pose les diagnostics de status 7 mois
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après déchirure musculaire du mollet gauche, discopathie sévère L4-5 et
spondylose lombaire intéressant les étages L3-4 et L5-S1, associée à des
troubles dégénératifs inter-apophysaires L3-S1. Il relève notamment que,
dans la vaste majorité des cas de déchirure musculaire du mollet gauche, la
situation est rétablie après une évolution de 3 à 4 semaines, des patients qui
gardent un syndrome douloureux atypique durant 2 à 4 semaines
supplémentaires, vraisemblablement en relation avec une surcharge dans
le cadre de phénomènes cicatriciels, étant rencontrés occasionnellement. Sur la
base des éléments médicaux en sa possession, l'expert admet une éventuelle
atteinte sensitive transitoire L5 gauche, qui corroborerait l'image de hernie
discale luxée vers le bas, entrant en conflit avec cette racine, mais conclut qu'une
relation de causalité naturelle entre l'événement du 2 décembre 2001 et la
pathologie lombaire n'est tout au plus que du domaine du possible, le cas de
l'assuré ne présentant pas les indices caractéristiques d'une telle situation,
exceptionnelle. Pour finir, l'expert indique qu'en l'absence d'un trouble
neurologique objectivable chez l'assuré, aucune explication ne peut être
donnée aux phénomènes de tremblements ainsi qu'aux disesthésies et
brûlures mal systématisées du membre inférieur gauche, entités qui
occupent le devant de la scène de manière prépondérante et sont suivies, par
ordre d'importance, de la symptomatologie douloureuse au niveau du mollet,
pour laquelle il n'y a pas d'éléments pathologiques objectifs compte tenu de
l'histoire naturelle des déchirures musculaires de cette région. L'expert ajoute
que le contraste entre les éléments objectifs et subjectifs fait penser à une
participation de facteurs extra-anatomiques, de manière prépondérante voire
exclusive, dans l'évolution actuelle du cas.
Par décision du 7 mars 2003, Z Assurance a considéré, sur
la base du rapport du Dr D, qu'elle ne pouvait reconnaître le droit de
l'assuré à ses prestations d'assurance que jusqu'au 13 janvier 2002, les
troubles encore présents chez ce dernier n'étant depuis le 14 janvier 2002 plus
en relation de causalité avec l'événement du 2 décembre 2001, et a conseillé à
l'assuré de s'adresser à sa caisse-maladie. Par convention de règlement
signée par Z Assurances et l'assuré respectivement le 14 et le 28 août
2003, Z Assurances a partiellement réformé sa décision en
prolongeant l'indemnisation jusqu'au 31 mai 2002.
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En date du 5 mai 2002, par le biais de son entreprise Laboratoire
R, X a adressé à la Y une
déclaration de maladie relative à l'événement du 2 décembre 2001, précisant
recevoir déjà des prestations de Z Assurances. Par certificat médical
du 10 mai 2002 à l'intention de la caisse, le Dr P a attesté une incapacité
de travail de l'assuré de 100 % du 3 décembre 2001 au 19 mars 2002, de 70 %
du 20 mars 2002 au 6 mai 2002 et de 50 % depuis le 7 mai 2002, indiquant
également que le cas avait d'abord été annoncé à Z Assurances, car il
avait été considéré comme un accident à l'époque.
X a déposé une demande de prestations de
l'assurance-invalidité le 1er avril 2003.
La Y a pris en charge le cas d'assurance et a versé à l'assuré
des indemnités journalières d'un montant de 110'712 fr. 70 jusqu'au
31 décembre 2004, puis de 6'685 fr. 60 le 27 juin 2005 (montant
correspondant à l'indemnisation des mois de mars et avril 2003). L'incapacité
reconnue est de 50 % depuis mai 2003 en tout cas.
Requis par la caisse de procéder à une expertise médicale sur la
personne de l'assuré, le Dr C, orthopédie et chirurgie FMH, a procédé
le 3 septembre 2004 à un examen médical de celui-ci. Il a ensuite adressé le
patient au Dr F, neurologue FMH, qui l'a reçu le 21 septembre 2004 et a
établi un rapport de consultation neurologique en date du 23 septembre 2004.
Dans ce document, ce dernier indique que sur la base des résultats de
l'examen clinique et de l'IRM du bassin, ainsi que du fait .du résultat des
documents radiologiques rapporté par les précédents confrères intervenus
dans le cas, en particulier le Prof. Fa et le Dr H,
l'hypothèse d'une hernie discale résorbée par la suite avec compression sur la
racine L5 paraît la plus vraisemblable, celle d'une lésion radiculaire à l'origine
d'une douleur neurogène sans déficit, avec un handicap à la marche et une
impression subjective de ne pas dominer la déambulation dans des terrains
accidentés restant la plus vraisemblable pour expliquer la situation actuelle. Le
Dr F ajoute qu'un déficit radiculaire, sensitif ou moteur ou traduit par une
hyporéflexie ne doit pas être retenu en l'occurrence.
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Après réception du rapport du Dr F, le Dr C a rédigé
à l'adresse de la caisse le 11 octobre 2004 une expertise dans laquelle il pose
les diagnostics de status vraisemblable après une hernie discale L5 qui s'est
progressivement résorbée et de status après déchirure musculaire du mollet
gauche. L'expert fait part de sa perplexité, relevant qu'il n'a en l'état pas été
possible dans les examens cliniques et radiologiques d'objectiver les plaintes
subjectives exprimées par le patient. Il estime que, comme le décrit le Dr F,
il est vraisemblable que les plaintes ont pour origine l'hernie discale luxée
et qui s'est résorbée dans les mois qui ont suivi l'événement de décembre
2001. Selon l'expert, en ce qui concerne la longue incapacité de travail du
patient, en l'état toujours à 50 % de capacité de travail, ni les examens
radiologiques ni les différents examens cliniques pratiqués ne permettent de
comprendre, objectivement, pourquoi le patient ne peut avoir une activité
complète dans sa profession. Le Dr C ne retient aucune raison
objective de nature à empêcher le patient de travailler au moins à 75 %, sinon
à 100 pour-cent. Il considère que la capacité de celui-ci peut être complète
dans une activité adaptée, moins lourde, dans laquelle il ne devrait pas avoir
d'objets lourds à soulever ni d'efforts à faire et pourrait changer fréquemment
de position. L'expert ne voit également pas de raison justifiant la réduction
invoquée par le patient du nombre de kilomètres par an effectué en voiture,
l'intéressé se rendant tous les week-ends en France depuis Moudon, ce qui
représente un trajet de 250 à 300 kilomètres. Enfin, relevant qu'il semble que
l'état, selon le patient, soit devenu chronique et sans évolution, l'expert juge
que le pronostic est incertain, compte tenu de la chronicité des symptômes
subjectifs.
Par lettre du 30 novembre 2004, la caisse a annoncé à l'assuré
qu'elle mettait fin à ses prestations au 31 décembre 2004, se fondant sur les
conclusions de l'expertise du Dr C, selon lequel l'assuré est apte à
travailler à 75 % au moins, pour considérer que les conditions de l'article C 2
CGA, qui prévoit que l'indemnité journalière sera servie pour chaque jour
d'incapacité de gain de 50 % au moins, n'étaient plus remplies.
L'assuré a contesté la position de la caisse et l'a invitée à la
réexaminer. La Y a maintenu son point de vue.
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B.
Par demande du 27 juin 2005, X, représenté par son
conseil Me Catherine Jaccottet Tissot, a conclu que la caisse doit lui verser,
sous forme d'indemnités journalières, le solde des prestations perte de gain de
42'617 fr. 70 pour une incapacité de travail de 50 pour-cent. Il fait valoir qu'il a
déjà opéré une reconversion professionnelle dans son entreprise, et que, dans
celle-ci, il est confiné à des tâches de gestion, d'administration et de contacts
avec la clientèle.
Dans sa réponse du 2 décembre 2005, la caisse a conclu, avec suite
de frais et dépens, au rejet de la demande. Elle se réfère à l'expertise du Dr
C du 11 octobre 2004 selon laquelle il n'y a pas de raisons objectives
empêchant le patient de travailler à 75 % ou à 100 %, et relève que, selon les
constatations d'un détective privé, le demandeur exerce une activité en France
qui l'amène à faire de longs trajets en voiture et qu'il était en mesure de monter
et descendre des escaliers, contrairement à ses déclarations à l'assurance.
Les parties ont maintenu leurs positions respectives lors du
deuxième échange d'écritures.
C.
Une audience d'instruction a été tenue le 4 juillet 2006, au cours de
Laquelle ont été entendus le demandeur ainsi que sa fille B, et
N, enquêteur privé.
Des déclarations du demandeur, il ressort ce qui suit :
L'intéressé, de nationalité française, est responsable d'un bureau de dendro-
chronologie fondé en 1982 à Moudon en raison individuelle, dont il est seul
propriétaire. Quatre employés y travaillent, savoir deux employés à plein temps
et deux secrétaires à 70 % chacune. Le chiffre d'affaire a subi une dégradation
certaine ces dernières années : de 600'000 fr. voire davantage en 2001, il était
de 380'000 fr. environ en 2005; les frais fixes se montent à 100'000 fr. environ
par année. Aucun poste d'employé n'a été supprimé. Ses deux collaborateurs
fréquentent depuis plusieurs années les congrès de dendrochronologie, sauf
cette année, le bureau n'ayant pas pu assumer les frais de déplacement.
Sur le plan extérieur, l'activité professionnelle du demandeur consiste
principalement à effectuer des observations et des prélèvements sur le terrain,
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soit dans des situations très délicates, impliquant d'opérer dans des bâtiments
délabrés, sur des sols accidentés voire dans des galeries de mine, ce qui
nécessite une condition physique adéquate, par exemple pour se déplacer sur
des échafaudages. Dans son état physique, le demandeur ne peut plus exercer
cette activité, décisive vis-à-vis de la concurrence. Les déplacements sur les
sites en Suisse et à l'étranger, qui nécessitent de longs trajets en véhicule sur
une courte période, sont également devenus problématiques. En outre, depuis
qu'il est sous médication, toute activité relative à la clientèle lui est devenue très
lourde. Actuellement, son activité consiste à essayer de préserver l'outil de
travail qu'il a créé, effectuant un travail de soutien à l'égard de son équipe. A
trois ans de la retraite, il n'a plus de revenu depuis deux ans.
Le demandeur déclare ne pas exercer d'activité en France, où il a fondé deux
sociétés, A Sàrl et A TL, dont les laboratoires se trouvent
dans les même locaux, au lieu-dit "Le Ch", à St-Bonnet de Chavagne. Il
indique être actionnaire à 38 % de chacune de ces sociétés. Il est également le
"gérant bénévole" d'A Sàrl,
à savoir un "responsable moral" présent
pour discuter des problèmes pouvant survenir. Actuellement, il ne reste qu'un
seul gérant, Do, à A Sàrl, les trois autres ayant été
licenciés faute d'activité suffisante. Le demandeur confirme que l'associé
gérant d'A TL est L.
Entendue comme témoin, B a déclaré ce qui suit :
Elle est employée au sein du bureau de son père en Suisse depuis 1997, le
voyant ainsi quotidiennement dans son travail. Depuis l'accident, le demandeur
n'arrive plus à assumer physiquement son rôle au niveau professionnel. Il peine
à se déplacer, à marcher longtemps, à faire des effórts, et ne peut pas rester
assis ou debout longtemps. Du fait qu'il ne peut pas forcer sur sa'jambe, le
demandeur doit s'appuyer pour se déplacer dans les escaliers; en outre, il ne
peut plus porter des choses lourdes. Ces problèmes ont affecté les contacts du
demandeur avec la clientèle, qu'il rencontrait d'ordinaire sur le terrain. C'est
également le cas pour ce qui est de rencontrer des gens dans les colloques ou
les conférences relatifs à la dendrochronologie.
En ce qui concerne l'évolution du chiffre d'affaires du laboratoire de Moudon, le
fait que le demandeur ne travaille plus sur le terrain entraîne une baisse de
rendement, et il est difficile d'engager une personne pour remplacer l'intéressé
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étant donné qu'il y a moins de revenus compte tenu de la baisse de rendement
précitée.
Quant à N, entendu comme témoin, il a déclaré ce qui
suit :
Sur mandat de la défenderesse, il a effectué une période d'observation du
demandeur du 10 août au 24 septembre 2004 à Moudon, Cudrefin et en
France, en choisissant les jours d'observation de manière aléatoire. ll n'a ainsi
constaté la présence du demandeur à son laboratoire de Moudon qu'à une
seule occasion, le mercredi 22 septembre 2004. Il s'est également déplacé le
20 septembre 2004 à St-Bonnet de Chavagne, où il n'a pas pu constater la
présence du demandeur au lieu-dit "Le Ch". Enfin, observant la manière
de se déplacer du demandeur devant le domicile de sa fille à Cudrefin, il a
constaté que celui-ci ne présentait pas de difficultés apparentes ni d'attitude
d'handicap visible en se déplaçant sur les marches pour sortir du bâtiment. Le
témoin considère par ailleurs pouvoir exclure que le demandeur portait un
corset, dès lors qu'il a vu l'intéressé se baisser vers le siège arrière de sa
voiture, ce qui est selon lui difficile à faire lorsqu'on porte un tel équipement.
A la suite de l'audience, le demandeur a déposé les pièces
comptables requises par la défenderesse, savoir plusieurs factures datées de
2001 à 2005 relatives au loyer dû par la société A Sàrl pour la
location de locaux professionnels à Saint-Bonnet-de-Chavagne (France), ainsi
que plusieurs relevés des rémunérations nettes versées par dite société
relatives aux années 2001 à 2005.
D.
La partie demanderesse a requis production du dossier de l'Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : 11OAI) et les parties se
sont déterminées sur le contenu de ce dossier dans des lettres respectives du
19 septembre 2006. De ce dossier, il ressort notamment les documents
suivants :
• Un rapport médical du 20 janvier 2003, dans lequel le Prof. Fa,
neurochirurgien FMH, qui a examiné X le 17 janvier 2003, déclare
notamment être surpris par la plainte d'une faiblesse handicapante du pied
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gauche alors qu'il ne constate objectivement qu'une atrophie du muscle
pédieux gauche et relève que si l'existence d'une faiblesse suffisamment
discrète pour n'être perçue que par le patient est possible, une éventuelle
opération ne modifierait dès lors rien au problème; en revanche, une éventuelle
opération est envisageable s'agissant de la douleur fessière, qui peut bien
traduire une irritation radiculaire L5 gauche persistante.
Un nouveau bilan par RX lombaires standards et fonctionnels ainsi qu'une IRM
lombaire a été établi en date du 21 janvier 2003, et le Prof. Fa indique
dans un rapport du 29 janvier suivant que ces examens confirment la
disparition de la hernie discale L4-L5 gauche et l'absence de compression
radiculaire d'une autre nature, relevant que la faiblesse du pied gauche dont se
plaint le patient est objectivement très discrète, et il retient la présence d'une
nette discopathie L4-L5 avec minime rétrolisthésis, toutefois sans signes
inflammatoires du disque et sans instabilité franche, et rejette toute idée
d'intervention chirurgicale en l'état.
Dans un rapport médical du 14 décembre 2003, le Prof. Fa pose les
diagnostics de status après hernie discale L4-L5 gauche avec séquelles et de
troubles dégénératifs lombaires, et retient une incapacité de travail de 30 % au
maximum, taux identique à celui du mois de janvier 2003, qu'il n'avait pas
déterminé lui-même à l'époque.
•
Une enquête économique pour les indépendants établie le 21 juin 2004 par
Ba de I'OAI, qui conclut que, selon la comparaison des revenus, le taux
d'invalidité économique de X est de l'ordre de 89, 36 % dans son
métier, qu'un lien direct entre la maladie de l'assuré et la diminution de ses
revenus est vraisemblable dès lors que la réduction de sa présence sur le
terrain a pour conséquence une diminution des contacts avec les clients
potentiels, que d'éventuelles mesures de réadaptation ne sont pas susceptibles
d'améliorer la capacité de gain de l'assuré compte tenu de l'âge de celui-ci (60'
ans en 2004), et qu'un abandon de l'activité exercée par l'assuré ne paraît pas
exigible vu la rareté des entreprises de dendrochronologie sur le marché, l'âge
de l'intéressé et ses responsabilités sociales envers son personnel.
•
Une expertise rhumatologique établie le 5 avril 2005 par le Dr Van
Li, médecin-chef, et le Dr M, chef de clinique, de l'Hôpital de La
10300

- 10 -
Chaux-de-Fonds, posent les diagnostics de douleurs du membre inférieur
gauche d'étiologie incertaine entre une lombo-sciatique sur lésion discale ou
sur une lésion tronculaire du nerf sciatique post-hématome, d'hématome de la
fesse, de syndrome anxio-dépressif, d'hypertension artérielle, de possible
apnée du sommeil et d'antécédent d'hémorragie cérébrale avec hémiplégie
droite résolutive en 2000. S'agissant des douleurs du membre inférieur gauche,
évoluant depuis 2002, les experts relèvent que les douleurs de la fesse et de la
face postérieure du mollet pourraient être secondaires à l'hématome de la
fesse, une hernie discale étant toutefois apparue à un moment donné; d'un
point de vue neurologique, ils considèrent, d'un aspect purement objectif, qu'il
n'existe aucune anomalie; de plus, ils notent que l'hématome de la fesse,
observé sur une échographie réalisée en septembre 2004, peut jouer un rôle
dans la symptomatologie du membre inférieur gauche. Ils relèvent également
que le syndrome anxio-dépressif semble modéré et que l'hypertension artérielle
est traitée. Ils considèrent qu'en tenant compte de l'ensemble des plaintes du
patient, de son interrogatoire et de l'examen clinique, il existe une incapacité de
travail de 50 % dans son ancienne activité professionnelle de
dendrochronologue, cette activité étant lourde et partiellement incompatible
avec les différentes lésions présentées, alors que dans une activité légère,
sans port de charges lourdes de plus de 15 kg et avec une possibilité de
changer de positions de manière fréquente, il existe une incapacité de travail
de 30 pour-cent. Les experts indiquent en outre qu'il n'y a pas de mesures de
réadaptation professionnelle à envisager, et que certaines mesures pourraient
probablement améliorer la situation du patient d'un point de vue médical, mais
sans avoir d'effets sur la capacité de travail.
L'OAI ne s'était pas encore prononcé sur le droit de l'assuré à une
rente d'invalidité lorsque le dossier a été produit.
E.
Par décision du 28 septembre 2006, le juge instructeur a rejeté la
requête d'expertise médicale déposée par le demandeur, considérant
l'instruction médicale suffisante pour répondre aux questions posées par la
cause. Cette décision n'a pas fait l'objet d'une opposition.
10300

En droit:
1. La défenderesse a conclu avec l'entreprise en raison individuelle
Laboratoire R un contrat d'assurance perte de
gain en cas de maladie. Il s'agit d'une assurance complémentaire au sens de
l'article 12 alinéa 2 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (ci-après : LAMaI;
RS 832.10).
En vertu de l'article 12 alinéa 3 LAMaI, les assurances
complémentaires sont soumises au droit des assurances privées, soit à la loi
fédérale sur le contrat d'assurance (ci-après : LCA; RS 221.229.1).
Le canton de Vaud a confié au Tribunal des assurances le
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (décret du
Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 173.431]), ce que ne contredit aucune
norme de droit fédéral (ATF 125 Ill 461, JT 2000 1 124). La compétence du
Tribunal des assurances pour toutes les assurances-maladie (complémen-
taires) relevant de la LCA a été reconnue par l'autorité cantonale de recours
supérieure (Ch. rec., arrêt S. P., du 24 juin 1998, no 257/1998, publié in JT
1999 III 106, consid. 4 et 5). Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt
devant le Tribunal fédéral a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de
la IIème Cour civile.
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de
droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais
celle de l'action (art. 47 de la loi fédérale du 23 juin 1978 sur la surveillance des
assurances, en vigueur jusqu'au 31 décembre 2005, dont la teneur a été
reprise par l'article 85 de la nouvelle loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la
surveillance des assurances ELSA; RS 961.01], en vigueur dès le 1 ef janvier
2006; ATF 124 Ill 44, JT 1998 1377, RAMA 1998, KV 35 p. 290; ATF 123 V
324, consid. 3a, RAMA 1998, KV 22 p. 49; Spira, Le nouveau régime de
l'assurance complémentaire, Revue suisse d'assurances [RSA] 1995, pp. 192
ss, spec. ch. 5, p. 198; du même auteur, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 1995, pp. 256 ss, spec. p. 258; Viret,
Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in :
10300

- 12 -
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances,
éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669 s., spéc. pp. 685-687; Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 135 ss; Ritter, Questions relatives
aux assurances complémentaires à la LAMaI, RSA 1995, pp. 209 ss, spéc.
ch. 2 et 3).
La demande déposée par X est dès lors recevable à la
forme.
2.
L'article 87 LCA confère au bénéficiaire de l'assurance, dès la
survenance d'un sinistre, un droit propre contre l'assureur pour ce qui est des
couvertures collectives contre les accidents ou la maladie.
Le demandeur, qui fait expressément partie du premier cercle de
personnes défini par le contrat d'assurance, a dès lors la légitimation active,
tout comme la défenderesse a la légitimation passive.
3.
a) A la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie
sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies
exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions propres au droit
du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle,
qui implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter,
mais aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels (Viret, Droit des
assurances privées, 2ème éd., Zurich 1985, pp. 19 ss; Recueil de travaux, op.
cit., p. 673).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en conditions
générales (art. 3 al. 1er LCA) et en conditions particulières, lesquelles font partie
intégrante du contrat (Viret, Recueil de travaux, op. cit., p. 673). L'assureur peut
les modifier en préservant les droits de l'assuré selon l'article 35 LCA, étant en
outre précisé que la LCA comporte des dispositions impératives (art. 97) et des
dispositions qui ne peuvent être modifiées au détriment du preneur d'assurance
ou de l'ayant droit (art. 98).
10300

- 13 -
A teneur de l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de la présente
loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du
risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que
le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise et non
équivoque.
b) En l'espèce, selon l'article B 2 des CGA de la défenderesse, il y a
incapacité de gain lorsque, à la suite d'une maladie couverte par l'assurance,
l'assuré s'avère totalement ou partiellement incapable d'exercer son activité
professionnelle. L'indemnité journalière sera servie pour chaque jour
d'incapacité de gain de 50. % au moins dûment constatée par un médecin
(article C 2 des CGA).
La question à examiner est donc celle de savoir dans quelle mesure
le demandeur est capable d'exercer son activité professionnelle à partir du
31 décembre 2004, date au-delà de laquelle la défenderesse a mis fin au
versement de ses prestations.
4. Le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective
tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les
documents à disposition permettent de trancher la question litigieuse. Si les
rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans
apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il
se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, le
Tribunal fédéral des assurances considère comme déterminant que les points
litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde
sur des examens complets, qu'il prenne en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert
soient dûment motivées (ATF 125 V 351, consid. 3a et les réf.; RAMA 2000, n°
KV 124, p. 214).
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Lorsque l'administration ou le juge, se fondant sur une appréciation
consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils
doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits présentent un
degré de vraisemblance prépondérant et que d'autres mesures probatoires ne
pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu de chercher d'autres
preuves (appréciation des preuves anticipées; Gygi, Bundesverwaltungsrecht-
pflege, 2ème éd., p. 27; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème éd.,
p. 135; cf. aussi ATF 104 V 209, consid. a). Une telle manière de procéder ne
viole par le droit d'être entendu selon l'article 29 de la Constitution fédérale
(ATF 106 la 161, consid. 2b; RAMA 1985, n° K 646, p. 235, consid. 2d).
Cette jurisprudence est applicable par analogie en matière
d'assurance-maladie complémentaire.
5. La défenderesse fonde sa position en particulier sur l'expertise
établie à sa requête le 11 octobre 2004 par le Dr C, selon laquelle il
n'a pas été possible d'objectiver, dans les examens cliniques et radiologiques,
les plaintes subjectives de X. Il s'agit selon l'éventualité la plus
probable d'un effort fait pour mettre en route une voiture en décembre 2001,
lequel aurait révélé une hernie discale, ou peut-être provoqué une telle
affection. L'expert indique également, en ce qui concerne la longue incapacité
de travail du patient, de l'ordre de 50 % à l'époque, que les examens pratiqués
ne permettent pas de comprendre, objectivement, pourquoi celui-ci ne peut pas
avoir une activité complète dans sa profession. Il ne retient aucune raison
objective de nature à empêcher le patient de travailler au moins à 75 %, sinon
à 100 %, considérant que la capacité de celui-ci peut être complète dans une
activité adaptée, moins lourde, dans laquelle il ne devrait pas avoir d'objets
lourds à soulever ni d'efforts à faire et pourrait changer fréquemment de
position.
Le demandeur se prévaut quant à lui de l'expertise du 5 avril 2005
établie pour l'OAI par le Dr Li et le Dr M, qui estiment qu'il
existe, dans l'activité professionnelle du demandeur, une incapacité de travail
de 50 %, s'agissant en effet d'une activité lourde, qui est partiellement
incompatible avec les différentes lésions présentées par l'intéressé. Les
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experts considèrent en outre que dans une activité légère, la capacité de X
serait de 70 pour-cent. En liaison avec cette expertise, le
demandeur invoque aussi l'enquête économique pour les indépendants du
26 mai 2004, établie par Ba de l'OAI, dont il résulte notamment que,
suivant la comparaison des champs d'activité, l'assuré ne peut plus accomplir
que la moitié des tâches qui étaient les siennes avant l'atteinte à la santé, que
la comparaison des revenus (calcul purement économique) aboutit à un
préjudice de l'ordre de 89, 36 % dans son métier, qu'un lien direct entre sa
maladie et la diminution de ses revenus est vraisemblable, dès lors que la
réduction de sa présence sur le terrain a pour conséquence une diminution des
contacts avec les clients potentiels, que d'éventuelles mesures de réadaptation
ne sont pas susceptibles d'améliorer sa capacité de gain compte tenu de son
âge (60 ans en 2004), et qu'un abandon de l'activité exercée ne paraît pas
exigible vu la rareté des entreprises de dendrochronologie sur le marché, l'âge
de l'assuré et ses responsabilités sociales envers son personnel.
L'expertise du Dr Li et du Dr M ne fait pas état
d'éléments médicaux fondamentalement différents de ceux retenus dans
l'expertise du Dr C. Elle admet cependant une incapacité de 50 % sur
la base essentiellement des plaintes du patient, sans établir de lésion
organique. Dans son rapport du 14 décembre 2003, le Prof. Fa note
que l'invalidité ne pourrait en aucun cas dépasser les 30 %; il avait auparavant
examiné l'assuré en janvier 2003 et indiqué dans un rapport du 20 janvier 2003
avoir remarqué une nette discordance entre les plaintes subjectives et l'examen
objectif. X a aussi été vu par le Dr D en juillet 2002, le Dr
H en juin 2003 et le Dr F en septembre 2004, qui relèvent
tous également une discordance entre les plaintes et l'examen clinique, tandis
que les EMG ne montrent pas d'atteinte nerveuse.
L'événement déclencheur de décembre 2001, décrit d'abord dans le
rapport initial LAA du Dr P du 25 janvier 2002 puis dans les rapports et
expertises précités, apparaît quant à lui d'une gravité très relative.
On se trouve donc en présence d'un tableau de douleurs
chroniques, sans origine objectivable, annoncées comme invalidantes.
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L'expertise du Dr Li et du Dr M n'apparaît pas plus
convaincante que les autres avis médicaux, l'incapacité de travail retenue par
ses auteurs n'y étant pas suffisamment motivée.
Par ailleurs, l'enquête économique du 26 mai 2004 ne contient pas
d'éléments déterminants, s'agissant d'établir une incapacité de gain, son auteur
n'ayant pas de compétence médicale. Or, l'article C 2 des CGA de la défende-
resse prévoit expressément que l'incapacité de gain doit être dûment constatée
par un médecin.
6.
Ainsi, sur la base de l'ensemble des renseignements médicaux
figurant au dossier, il est établi que le taux d'incapacité de travail du demandeur
était inférieur à 50 % et sans doute de l'ordre des 30 % retenus par le Dr
C à fin décembre 2004. Le fait que ce praticien n'ait pas retenu une
diminution de ce taux avant la fin 2004 n'est pas déterminant, la défenderesse
ayant accepté de verser des indemnités journalières jusqu'au 31 décembre
2004.
La défenderesse était dès lors fondée à interrompre le versement de
ses prestations au demandeur dès le 1er janvier 2005, l'incapacité de gain de
l'assuré étant inférieure au seuil minimal de 50 % prévu à l'article C 2 des CGA.
7.
Par ailleurs, la défenderesse fait valoir, d'une part, que le demandeur
possède deux sociétés en France, A Sàrl et A TL,
auxquelles de nombreux mandats auraient été confiés, et, d'autre part, que,
selon les constatations effectuées par l'enquêteur privé qu'elle avait
mandaté, la présence du demandeur dans les locaux de sa société à Moudon
n'avait pas pu être constatée et que son comportement ne correspondait
pas aux limitations physiques dont il se plaignait. Ces arguments peuvent
rester indécis.
En effet, sur l'activité des sociétés A, des pièces ont été
produites, dont des fiches de renseignements (statut, forme juridique, effectif
salarié), une liste de 15 pages des mandats effectués, un extrait de
délibérations du conseil municipal d'Artonges, une fiche concernant la maison
de l'intéressé à St-Bonnet (Isère), une liste des loyers payés à Mme X par
10300

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lesdites sociétés. Le demandeur et l'enquêteur privé se sont également
exprimés à ce propos à l'audience du 4 juillet 2006. Les pièces ne donnent
toutefois pas de renseignements déterminants sur l'activité de l'intéressé, qui
possède 380 parts sur 1'000 dans la société A (sans autre précision).
En outre, les constatations de l'enquêteur privé, peu précises,
portant tant sur l'absence ou la présence du demandeur dans les locaux de sa
société à Moudon que sur son comportement en regard des limitations
physiques dont il a fait état, ne s'avèrent guère probantes pour résoudre la
question litigieuse en l'espèce, de nature essentiellement médicale, eu égard
en particulier au fait que l'enquêteur concerné ne dispose d'aucune formation
de ce type.
8.
Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu de rejeter la demande
déposée par X.
9.
La défenderesse conclut à l'octroi de dépens à la charge du
demandeur.
A teneur de l'article 26bis de la loi cantonale sur le Tribunal des
assurances (ci-après : LTAs; RSV 173.41), applicable par analogie dans le
cadre d'une demande déposée devant le Tribunal des assurances, des dépens
peuvent être alloués au recourant qui obtient gain de cause et sont supportés
par la partie intimée. Ils sont arrêtés globalement dans le jugement. La quotité
des dépens dépend du droit cantonal, et leur montant doit être fixé en tenant
compte du travail et de la perte de temps occasionnés par le procès.
Dans les procédures d'action de droit administratif, aucune
indemnité pour les frais de procès n'est allouée, en règle générale, aux
autorités qui obtiennent gain de cause et aux organismes chargés de tâches de
droit public. Selon la jurisprudence, les caisses-maladie sont assimilées à de
telles autorités, de sorte que, en règle générale, aucune indemnité de dépens
ne leur est allouée, qu'elles soient ou non représentées par un avocat (ATF
107 V 233, 106 V 123). Il n'y a pas lieu de faire une exception à ce principe
en l'espèce.
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- 18 -
Par c e s motifs,
le Tribunal des assurances
p r o n o n c e :
I.
La demande du 27 juin 2005 déposée par X
contre La Y assurances, est rejetée.
II.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le président :
Le greffier :
Du 30 MAI 2007
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
notifié aux parties par l'envoi de photocopies.
Si la valeur litigieuse n'atteint pas 30'000 fr., le présent jugement peut faire
l'objet d'un recours devant le Tribunal cantonal dans les dix jours dès sa
notification, en déposant au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route
du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires
désignant le jugement attaqué et contenant les conclusions en nullité ou les
conclusions en réforme dans les cas prévus par la loi.
Si la valeur litigieuse s'élève au moins à 30'000 fr., le présent jugement peut
faire l'objet d'un recours en matière civile devant le Tribunal fédéral au sens
des articles 72 et suivants de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF
— RS 173.110). Même lorsque la valeur litigieuse minimale n'est pas atteinte, le
recours est recevable si la contestation soulève une question juridique de
principe (art. 74 al. 2 litt. a LTF). Cas échéant, le jugement peut faire l'objet d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des articles 113 et suivants LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral dans les trente
jours qui suivent la notification de l'expédition complète (art. 100 al. 1er LTF).
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- 19 -
L'article 100 alinéa 6 LTF est réservé.
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 49 al. 2 LSA).
Le greffier :
L i ö : c 1 ' F
s .
,
P
A
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