finma_versicherungsrecht · 20030722_f_vd_o_01 · 2003-07-22 · fr
22. Juli 2003 Waadt Französisch
Versicherungsrecht


::i
CANTON DE VAUD
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 13/02— 1212003
TRIBUNAL DES ASSURANCES
Présidence de M. C 0 T T I E R, Président
Membres :
M. Donzei, juge, et M. Ritter, juge ad hoc
Greffier : Mme Di Ferro, greffière-substitut
Jugement du 22 juillet 2003
dans la cause
X, demandeur, représenté
par l'avocat Philippe Nordmann, à Lausanne,
contre
Y ASSURANCE, défenderesse
Art. 62 C0; 11 al. 1 er, 33, 72, 87 LCA

En fait:
A.
X, né en 1948, était assuré depuis le 1 e r janvier
1997 auprès de la Y au titre d'un contrat collectif souscrit le 5 novembre
1996 par son employeur, S SA, à Lausanne. Cette police garantissait
une indemnité journalière de 80 % du salaire assuré dès et y compris le 15e
jour d'incapacité de travail en cas de maladie (31e jour depuis le 1 e r janvier
2000), pour une durée de 730 jours dans une période de 900 jours avec
imputation du délai d'attente. Elle était, à l'origine, soumise à des conditions
générales d'assurance (CGA) en vigueur dés le ter janvier 1997; de nouvelles
conditions générales ont été établies par l'assureur avec effet au 1 e r janvier
1999.
L'assuré a été incapable de travailler à 100 % du 11 mars au 21 mai
1999, puis à 50 % jusqu'au 1 e r août 1999 des suites de l'opération d'une fistule
anale; en raison d'une ostéonécrose des hanches, il a encouru une nouvelle
incapacité de 50 % du 2 août au 22 septembre 1999, puis de 100 % à compter
du 23 septembre suivant pour une durée indéterminée. L'intéressé est, depuis
le 1 e r mars 2000, au bénéfice d'une demi-rente ordinaire simple de l'assurance-
invalidité (Al) fondée sur un taux d'incapacité de 64 %. Compte tenu de la rente
complémentaire pour épouse qui en constitue l'accessoire, cette prestation
s'élevait, mensuellement, à 1'130 fr. jusqu'au 31 décembre 2000, puis à 1'157
francs depuis le 1 er janvier 2001.
Par écriture du 30 mai 2001, l'assureur a fait part à l'assuré de ce
que le droit aux prestations avait été épuisé à la date du 25 avril précédent; il se
réclamait des conditions générales dans leur teneur applicable dés le 1 e r
janvier 1997. L'assureur a établi un décompte de surassurance le 6 juin 2002.
Au cours d'échanges de correspondances ultérieurs, il a maintenu que les CGA
de 1997 devaient s'appliquer au cas, ce au détriment des conditions générales
de 1999.
B.
X, représenté par l'avocat Philippe Nordmann, a
saisi le Tribunal des assurances le 2 octobre 2002, concluant, principalement,
au versement par la Y de la somme de 41'432 fr. 10 plus intérêts à 5 pour-

cent l'an dès l'ouverture d'instance, subsidiairement au paiement de la somme
de 25'689 fr. 60, avec intérêt au même taux dès le même jour.
Dans sa réponse, la défenderesse a conclu au rejet de la demande.
Reconventionnellement, elle a en outre conclu au paiement, par le demandeur,
de la somme de 1'616 fr. 50 plus intérêts à 5 % l'an "dès le dépôt de la
demande reconventionnelle".
Dans sa réplique du 3 février 2003, le demandeur a maintenu ses
conclusions, tout en concluant implicitement au rejet des conclusions
reconventionnelles de la défenderesse. Celle-ci a également maintenu ses
conclusions dans sa duplique du 5 mars 2003.
C.
Le Juge instructeur a requis production du contrat collectif et des
polices d'assurance successivement en vigueur.
En droit
I .a)
Dans un arrêt SP c. La Z Assurances, du 24 juin
1998 (JdT 1999 Ili 106 ss), la Chambre des recours du Tribunal cantonal a
statué que doit être considérée comme une assurance complémentaire à
l'assurance-maladie sociale au sens de l'article 12 alinéa 2, première phrase,
LAMaI toute assurance d'indemnités journalières en cas d'incapacité de travail
due à une maladie, qu'elle complète ou non l'assurance facultative d'indemnités
journalières au sens des articles 67 ss LAMaI, dans la mesure où elle couvre un
risque identique et garantit des prestations de même nature que celle-ci; peu
importe qu'elle soit pratiquée par une compagnie d'assurances privée ou par
une caisse-maladie au sens de l'article 12 alinéa 1 LAMaI (JdT 1999 III 106, c. 4
et 5, confirmé par Ch. rec., arrêt S c. B, du 2 février 2000, n°31/ 2000;
cf. aussi Fonjallaz, Compétence et procédure en matière de contentieux des
assurances complémentaires à l'assurance-maladie, JdT 2000 Ili 79 ss; Ritter,
Le contentieux de l'assurance-maladie privée en cas de perte de gain : Droit
fédéral et compétences cantonales, dans : Colloques et journées d'études
1999-2001, éd. IRAL, Lausanne 2002, pp. 763 ss).

Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal
fédéral a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la Ile Cour civile.
(Réf. 5C.26/1999).
b)
L'article 87 LCA confère au bénéficiaire de l'assurance, dès la
survenance d'un sinistre, un droit propre contre l'assureur pour ce qui est des
couvertures collectives contre les accidents ou la maladie. Le demandeur a dès
lors la légitimation active, tout comme la défenderesse a la qualité pour
défendre.
c)
Le Tribunal des assurances est compétent pour connaître du présent
litige (décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 [RSV 2.2 D]), s'agissant tant des
conclusions actives que des conclusions reconventionnelles, celles-ci étant
connexes à celles-là (cf. l'art. 36 al. ler Lfors, a contrario). Selon les
conclusions actives de la demande, la valeur litigieuse est supérieure a 8'000
francs.
2.a) A teneur de l'articlel i alinéa 1 e r, première phrase, LCA, l'assureur
est tenu de remettre au preneur d'assurance une police constatant les droits et
les obligations des parties. Selon l'article 33 LCA, sauf disposition contraire de
la présente loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue,
à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise,
non équivoque.
b) Le contrat d'assurance collectif à l'origine des conclusions de la
demande procède des conditions générales d'assurance de la défenderesse,
auxquelles il se réfère expressément.
La première édition desdites CGA, entrée en vigueur le 1 e r janvier
1997, prévoit que l'indemnité journalière en cas de maladie est, en ce qui
concerne la couverture dite "sans réserves" dont dispose le demandeur, allouée
à la condition libellée comme il suit : "Une incapacité de gain consécutive a une
maladie et attestée médicalement d'au moins 50 %", La durée des prestations
était déterminée comme il suit : "Max 730 indemnités journalières dans une

période de 900 jours". Dans l'édition des CGA au 1 e r janvier 1999, la condition
à l'octroi des prestations est libellée comme il suit : "Incapacité de travail
médicalement attestée de 50 % aú moins". La durée des prestations était
énoncée comme il suit : "Taux garanti multiplié par les jours garantis pendant la
durée contractuelle. En cas d'incapacité de travail partielle et/ou de diminution
des prestations du fait de la coordination avec d'autres assureurs, la durée de la
prestation n'est pas prolongée".
3. En l'espèce, la question déterminante pour l'issue du litige est de
savoir si le demandeur a présenté un seul cas de maladie nonobstant deux
affections (entraînant une incapacité de travail, totale ou partielle,
ininterrompue) ou si, bien plutôt, il a connu deux périodes d'incapacité distinctes
bien que continues.
Le risque couvert par l'assurance d'une indemnité journalière pour
perte de gain en cas de maladie est l'incapacité de travail, respectivement de
gain, et non la maladie en elle-même (Bucher, Assurance maladie privée, 2e
éd., Zurich 1985, p. 92). Ainsi, un assuré malade qui conserverait toute sa
capacité de travail, respectivement de gain, ne pourrait prétendre aux
prestations. De même, et a contrario, il va sans dire qu'un assuré bénéficiant
déjà de prestations ne pourrait prétendre à une augmentation de celles-ci du
seul fait qu'il a contracté une nouvelle maladie qui demeure sans effet sur son
aptitude (nulle ou même partielle) à exercer son activité lucrative.
Les parties s'accordent quant aux durées respectives des
incapacités de travail occasionnées par chacune des deux affections, qui ont du
reste été confirmées par l'employeur dans une lettre adressée à l'assureur le 29
mai 2001.
4. Les parties s'accordent aussi à soumettre le présent cas d'assurance
aux CGA de 1997, puisque l'assureur et le preneur d'assurance étaient
convenus de proroger ces conditions jusqu'au 31 décembre 1999. Cette
prorogation peut déployer des effets postérieurs à cette date, en tout cas à
défaut d'accord contraire, étant donné que les conditions générales du 1 e r
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sont antérieurs au 1 e r janvier 2000
5.a) La limitation des prestations par cas d'incapacité, que celui-ci soit
occasionné par une maladie ou par une pluralité d'affections, est courante dans
les polices soumises à la LCA; elle implique de distinguer la rechute de la
nouvelle maladie dans les dispositions contractuelles. Sa licélté ne fait aucun
doute dans son principe (Bucher, op. cit., ibid.). La défenderesse soutient
qu'une telle limitation découle en l'espèce des normes contractuelles topiques.
Cela étant, se pose la question de l'interprétation de celles-ci.
b) Les dispositions contractuelles doivent être interprétées comme un
assuré de bonne foi peut et doit les comprendre en faisant preuve de l'attention
qu'on est en droit d'attendre de lui. Ce dernier ne saurait donc subir de
préjudice en raison du manque de clarté d'une clause rédigée par un assureur;
ces principes généraux sont déduits de la règle dite de l'inhabituel, s'agissant
notamment de la règle "in dubio contra stipulatorem" (Unklarheitsregel), soit "in
dubio contra assicuratorem" (cf. ATF 118 II 342, c. la; 122 Hl 118; voir aussi
AlF 116 II 189; 119 II 443; 121 Ifl 414; 124 Ill 155, c. I b p. 158; TF, lie Cour
civile, D V c. H Assurances SA, du 9 février 2000, ad TAss
VD du 30 août 1999, AMC 32198 - 711999).
c) Les CGA dans leur teneur au 1 e r janvier 1997 se référent
expressément à "une incapacité de gain consécutive à une maladie". Or, la
version des CGA en vigueur dés le 1 e r janvier 1999 se limite à exiger une
"incapacité de travail médicalement attestée"; ce dernier libellé paraît autoriser
une pluralité de maladies pendant la durée de la couverture. Aussi bien le
demandeur se réfère-t-il par analogie aux nouvelles CGA pour interpréter les
anciennes, excipant de leur pérennité. Il se prévaut aussi, également par
analogie, de l'article G9 des CGA de 1997. Celui-ci prévoit que, "lors de la
rechute d'une même maladie dans un délai de 12 mois, le délai d'attente n'est
pas pris en compte".
Le dossier ne comporte aucune indication sur les motifs à l'origine de
la modification des CGA. En outre, et surtout, l'interprétation systématique des
CGA de 1997 que le demandeur appelle de ses voeux méconnaît les notes

marginales des normes contractuelles en question. En effet, la mention "Une
incapacité de gain consécutive a une maladie et attestée médicalement d'au
moins 50 alo" figure au regard de l'intitulé "Condition", alors que le délai de 730
jours est mentionné en marge du titre "Durée". Or, le délai d'attente antérieurau
versement des prestations constitue une simple modalité de la durée applicable
au service des indemnités, qui ne figure du reste pas dans les CGA mais sur la
police. L'article G9 définit donc une modalité du versement des prestations, et
non une condition préalable à celui-ci. En d'autres termes, ce n'est qu'une fois
le cas d'assurance reconnu que les règles spécifiques régissant le délai
d'attente en cas de rechute doivent être appliquées.
Les principes d'interprétation résumés ci-dessus mènent à
reconnaître que la référence à "une (souligné par le rédacteur) incapacité de
gain consécutive à une maladie" signifie une seule incapacité ininterrompue de
730 jours au plus dans une période de 900 jours, qu'elle soit due à une atteinte
unique ou à une pluralité d'affections, simultanées ou successives.
L'interprétation du demandeur tombe donc à faux.
6.a) L'incapacité (totale) de travail a débuté le i l mars 1999 et le
demandeur n'a, depuis lors, plus recouvré une capacité de plus de 50 X10.
L'incapacité à un taux ouvrant droit aux prestations étant ininterrompue, le droit
aux prestations l'est également; le délai de carence en vigueur au t er janvier
1999, soit 14 jours, est ainsi seul applicable. La durée totale des prestations
étant de 730 jours pour une incapacité totale, le demandeur a, abstraction faite
du délai d'attente, épuisé son droit le 10 mai 2001, après les périodes sui-
vantes :
-
72 jours à 100 °fio (du 11 mars au 21 mai 1999);
-
72 jours à 50 % (du 22 mai au l ei août 1999), qui équivalent à 36
jours à 100 %;
-
52 jours à 50 % (du 2 août au 22 septembre 1999), qui équivalent à
26 jours à 100%;
-
596 jours à 100 % (depuis le 23 septembre 1999), soit 100 jours en
1999, 366 en 2000 et 130 en 2001, le I 0 mai 2001 étant le l 3Oe jour de l'année.

Compte tenu des 14 jours de carence, le dernier jour du droit aux
prestations a été le 25 avril 2001, comme le fait valoir la défenderesse.
Les conclusions de la demande doivent dès lors être rejetées pour
ce qui est tant de la durée que de la quotité des prestations.
by L'assureur a établi un décompte de surindemnisation en raison du
versement conjoint d'une demi-rente AI avec ses propres prestations, ce à
compter du 1 er mars 2000. A l'appui de ses conclusions principales, Le
demandeur conteste qu'une telle rente puisse, par principe donner lieu à
réduction pour cause de surindemnisation.
c} Une couverture d'indemnités journalières, en cas de maladie ou
d'accident, est une assurance contre les dommages selon les articles 48 et
suivants LCA, plus précisément une assurance de patrimoine. Elle est, partant,
soumise au principe indemnitaire, soit à la prohibition du gain d'assurance
codifié par l'article 72 LCA (ATF 104 !I 44; cf. aussi, quant à la distinction d'avec
une assurance de sommes, ATF 119 II 361). Cette disposition n'est pas d'ordre
public (art. 97 al. 1 LCA, a contrario). Elle ne s'appliquerait dès lors pas si les
normes contractuelles topiques autorisent expressément le gain d'assurance
(cf. Maurer, Privat-versicherungsrecht, 2 e éd., Berne 1986, p. 138). Dans cette
mesure, le demandeur, en plaidant que le gain d'assurance est permis dès lors
qu'il n'est pas expressément prohibé, paraît inverser la règle et l'exception.
cl) Cette condition dérogatoire n'est pas réalisée en l'espèce. En effet,
les CGA prévoient, dans leur teneur au 1 er janvier 1997 qui est seule applicable
au présent cas, que "si une autre assurance sociale verse pendant la même
période des prestations dépendant du revenu, nous les complétons jusqu'à
hauteur du salaire servant de base au calcul de nos indemnités journalières".
Le demandeur fait valoir qu'une rente AI ne dépend pas du revenu au sens de
la disposition contractuelle précitée, dès lors que d'autres éléments que le gain
de l'assuré entrent en compte dans son calcul. Ce moyen est infondé car
contraire aux principes d'interprétation résumés au considérant 5b ci-dessus.
Les CGA ne disposent pas que les prestations versées par une autre
assurance

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plutôt, le lien entre prestation et revenu n'a d'autre finalité que d'exclure les
prestations en nature du calcul de surindemnisation, tant il est vrai que toute
prestation en espèces dépend du gain de l'assuré, même si cette dépendance
n'est pas exclusive.
II doit donc être déterminé s'il y a eu surindemnisation, laquelle
constitue un enrichissement illégitime de l'assuré prohibé par le principe
indemnitaire.
7. II ne peut, comme déjà relevé, y avoir eu de surindemnisation avant
le début du versement de la demi-rente AI, soit le 1 er mars 2000. Le montant
mensuel de la rente pour chacune des années 2000 et 2001 n'est pas contesté.
II en va de même de la prise en compte de la rente complémentaire pour
l'épouse, ce à juste titre. En effet, le droit des assurances sociales consacre la
prise en compte de la rente complémentaire du conjoint de l'assuré pour le
calcul d'une surindemnisation selon l'article 40 LAA, dès lors que la rente
accessoire dépend du droit à la rente principale, donc de l'invalidité du
bénéficiaire (RAMA 1992, U 139 p. 23, a contrario; voir aussi, dans le même
sens, ATF 115 V 266, c. 2a; 115 V 275, c. 3a, qui prennent en compte les
rentes complémentaires de PAUS/AI dans le plafonnement des rentes LAA). Or,
la raison d'être de la prohibition du gain d'assurance est identique en droit privé
et en droit social. Le montant mensuel global des rentes doit donc être pris en
compte, ce à hauteur de 1'130 fr. en 2000 et de 1'157 fr. en 2001, soit 37 fr. 15
et 38 fr. 04 par jour respectivement selon le décompte de la défenderesse.
Du Z ef mars 2000 au 25 avril 2001, soit durant 306 jours en 2000 et
115 jours en 2001, la défenderesse a versé au demandeur 56'767 fr. 50
d'indemnités journalières. Durant cette même période, l'assuré a perçu dix
rentes mensuelles de 1'130 fr., ainsi que l'équivalent de trois rentes mensuelles
plus 25/30e de rente de 1'157 francs. Les rentes à prendre en compte s'élèvent
ainsi à 11'300 fr. + 3'471 fr. + 964 fr. 15, soit à 15'735 francs 15. I a donc perçu
72'502 fr. 65 au total.
Durant chacune des années 2000 et 2001, son revenu assuré était
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gain journalier moyen de 168 fr. 15, soit 61'380 fr./365. Durant les treize mois
et 25 jours ici en cause, le gain assuré était de 66'495 fr. + 4'262 fr. 50, soit
70'757 fr. 50. Le calcul journalier de la défenderesse méconnaît que le salaire
est versé mensuellement, abstraction faite du nombre de jours du mois.
Le gain d'assurance s'élève ainsi à 72'502 fr. 65 - 70'757 fr. 50, soit à
1'745 fr. 15. Conformément au principe indemnitaire (cf. c. 6c ci-dessus), ce
gain constitue un enrichissement illégitime au sens de l'article 62 C0. La
défenderesse limite cependant ses conclusions reconventionnelles à 1'616 fr.
50 en capital. II ne saurait être statué ultra petits. II est constant qu'aucun
versement n'a été effectué en main de la défenderesse par le débiteur de la
rente d'invalidité, notamment au titre d'une cession consentie par le demandeur.
Le montant réclamé doit donc lui être alloué.
8.
La défenderesse a assorti ses conclusions en capital d'intérêts,
réclamés, au taux annuel de 5 %, "dès le dépôt de la demande
reconventionnelle". Ce procédé vaut interpellation selon l'article 102 alinéa 1 e r
C0; il déploie ses effets dès sa réception par le débiteur (cf. Engel, Traité des
obligations en droit suisse, 2e èd., Berne 1997, pp. 685 s.).
Dans le cas particulier, la réponse a été transmise au conseil du
demandeur le jeudi 16 janvier 2003 par le greffe de céans sous courrier "B".
Elle est réputée avoir été reçue le lundi 20 janvier suivant. Le dies a quo de
l'intérêt étant le lendemain de la notification du pli valant interpellation, les
intérêts doivent courir, au taux annuel de 5 % (art. 104 al. ler CO), dès le 22
janvier 2003.
9.
Au vu de ce qui précède, les conclusions actives du demandeur
doivent être rejetées. En revanche, les conclusions reconventionnelles de la
défenderesse doivent être admises. Le demandeur est débiteur de la
défenderesse de la somme de 1'616 fr. 50, avec intérêt à 5 % l'an dès le 22
janvier 2003.
10.
La défenderesse a enfin conclu à l'octroi de dépens. II est statué
d'office suE ICuI sort (JdT 2001 ÌÌÌ 2). ils ne sauraient cependant lui être aiioués,

faute pour elle d'avoir consulté un mandataire professionnel,
Par ces motifs,
le Tribunal des assurances
prononce
t
Les conclusions actives du demandeur X sont
rejetées.
u.
Les conclusions reconventionnelles de la défenderesse Y
Assurance sont admises.
111.
X est débiteur de Y Assurance de la somme de
1'616 fr. 50 (mille six cent seize francs et cinquante centimes), avec intérêt à 5
% l'an dès le 22 janvier 2003.
Iv.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
i
Le psider L
Le greffier :
-1V
1 4
Du 3 0 SEP. 1003
Le présent jugement, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
communiqué aux parties par envoi sous pli recommandé avec accusé de
réception.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en première instance
n'atteignent pas une valeur de 8'000 fr., les parties peuvent recourir au Tribunal
cantonal dans un délai de dix jours dès la notification du présent jugement. en
déposant, au greffe du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,
1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires désignantl^jugemerìt

attaqué et contenant leurs conclusions en réforme, éventuellement en nullité
ou, à défaut, en indiquant sur quels points le jugement est attaqué et quelle est
la modification demandée.
Si, d'après leurs conclusions, les droits contestés en instance cantonale
atteignent une valeur d'au moins 8'000 fr., il est loisible aux parties d'interjeter
un recours en réforme au Tribunal fédéral, dans un délai de 30 jours dès la
réception de la communication écrite de la décision. Ce délai ne peut pas être
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au greffe
du Tribunal cantonal des assurances, Route du Signal 8,1014 Lausanne.
Outre la désignation de la décision attaquée et de la partie intimée, l'acte de
recours doit contenir :
a.
Dans les contestations de nature pécuniaire lorsque le montant de la
réclamation n'est pas déterminé, la mention que la valeur exigée est atteinte,
ainsi que, éventuellement, les motifs pour lesquels le recourant conteste une
constatation contraire de la juridiction inférieure;
b.
L'indication exacte des points attaqués de la décision et des modifications
demandées. Le simple renvoi aux conclusions formulées dans la procédure
cantonale ne suffit pas. II ne peut être présenté de conclusions nouvelles;
c.
Les motifs à l'appui des conclusions. Ils doivent indiquer succinctement
quelles sont les règles de droit fédéral violées par la décision attaquée et en
quoi consiste cette violation. II ne peut être présenté de griefs contre les
constatations de fait, ni de faits, exceptions, dénégations et preuves nouveaux,
ni d'observations sur la violation du droit cantonal;
d.
Lorsque la constatation d'un fait que la juridiction cantonale doit apprécier
d'après le droit fédéral est attaquée pour le motif qu'elle repose manifestement
sur une inadvertance, i'indication exacte de cette constatation et la pièce du
dossier qui la contredit;
e. Le cas échéant, la demande d'assistance judiciaire (art. 152 OJF).

+ A
_
Ii _
(art. 43 ss OJ F, spec. art. 46, 54 et 55).
Le jugement est également communiqué à l'Office fédéral des assurances
privées (art. 47 al. 4 LSA)
Le greffier
PHOTOCOPIE CEPTIPIÉE
CONFORME Â L'ORIGINAL
Le effier:
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