finma_versicherungsrecht · 20100430_d_zh_o_01 · 2010-04-30 · de
30. April 2010 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Sager
KK.2008.00021
984.48.827.216
Urteil vom 30. April 2010
in Sachen


Klägerin


gegen


Beklagte
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Judith Widmer

Lagerhausstrasse 19 ■ Postfach ■ 8401 Winterthur-Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09
X. Versicherungen
A.

KK.2008.00021 / Seite 2 von 9
Sachverhalt:
1.
, geboren 1948, war bei der
angestellt und für die
Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall im Rahmen einer Kollektivtag-
geldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (WG)
bei der
taggeldversi-
chert. Versichert waren 95 % des Lohnes während 730 Tagen bei einer Warte-
frist von 90 Tagen (Urk. 1 S. 2, Urk. 2/2-4).
Am 7. Juli 2004 meldete die Arbeitgeberin der
die Arbeitsunfähigkeit
der Versicherten (Urk. 2/3; vgl. Urk. 1 S. 3). In der Folge bezog sie vom 12. Mai
2004 bis zum 11. Mai 2006 730 Taggelder der
(Urk. 2/4). Im Jahr 2005
hatte sich die Versicherte sodann bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung
zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 2/5). Die Sozialversicherungsanstalt des
Kantons Zürich, IV-SteUe (nachfolgend: IV-SteUe), richtete ihr in der Folge mit
Wirkung ab dem I.Mai 2005 eine ganze Invalidenrente aus (Urk. 2/10-12).
Daraufhin ersuchte die
um Verrechnung von Nachzahlungen der Inva-
lidenversicherung für die Zeit vom I.Mai 2005 bis zum 11. Mai 2006 (vgl.
Urk. 2/8-9, Urk. 2/13). Da die Verrechnung des gesamten geforderten Betrags
mit Nachzahlungen der Invalidenversicherung scheiterte, forderte die

diesen von der Versicherten zurück, wobei in diverser Korrespondenz Korrektu-
ren an der Berechnung vorgenommen wurden (vgl. Urk. 2/14-20). Mit Schrei-
ben vom 20. September 2007 teilte die
der Versicherten schliesshch
mit, der Verrechnungsanspruch betrage Fr. 15'068.70. Von diesem Betrag sei
der von der IV-Stelle bereits verrechnete Betrag von Fr. 4'425.~ in Abzug zu
bringen, womit ein noch ausstehender Betrag von Fr. 10'643.70 resultiere
(Urk. 2/21). Nachdem die Versicherte mit Schreiben vom 21. September 2007
hatte mitteilen lassen, sie sei mit der Berechnung der
nicht einverstan-
den, da die IV-Leistungen an die Tochter nicht berücksichtigt werden dürften
(Urk. 2/22; vgl. auch Urk. 2/24, Urk. 2/31), hielt die
mit Schreiben vom
26. September 2007 und vom 8. Februar 2008 daran fest, dass die Kinderrente
in die Berechnung mit einzubeziehen sei. Die
forderte daher von der
Versicherten die Rückerstattung von Fr. 10*643.70 (Urk. 2/23, Urk. 2/28; vgl.
auch Urk. 2/25-26, Urk. 2/30).
Mit Eingabe vom 25. August 2008 erhob die
daraufhin Klage gegen
und stellte die Anträge, es sei die Beklagte zu verpflichten,
Fr. 10'643.70 an zuviel bezogenen Krankentaggeldleistungen an die Klägerin
A.
Firma B.
X. Versicherungen
X.
X.
X.
X.
X.
X.
X.
X.
X.
A.

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zurückzuerstatten, eventualiter seien die Akten der Invalidenversicherung zu
edieren (Urk. 1).
Mit Klageantwort vom 27. Oktober 2008 Hess die Versicherte beantragen, es sei
die Klage vom 25. August 2008 im Betrage von Fr, 5'526.10 gutzuheissen, im
Übrigen sei sie abzuweisen (Urk. 7). Nachdem mit Verfügung vom 28. Oktober
2008 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet worden war (Urk. 9), hielten die
Parteien mit Replik vom 27. November 2008 (Urk. 11) und Duplik vom
24. Dezember 2008 (Urk. 14) an den gestellten Anträgen fest. In der Folge
wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 14. Januar 2009 als geschlos-
sen erklärt (Urk. 16).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20'000.— nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozi-
alversicherungsgericht).
2.
Das grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz (WG) enthält keine
spezifischen Bestimmimgen zur Berechnung der Überentschädigung. Es sind
deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. Ein-
schlägig sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die

nach WG, Ausgabe 1. Januar
99/2000 (nachfolgend: AVB; Urk. 2/1).
Ziff. 22.1 sieht vor, dass die Leistungen für Arbeitnehmer gemäss der vorliegen-
den Versicherung mit Ausnahme von gleichzeitigen Ansprüchen aus Taggeld-
versicherungen nach KVG jeweils im Nachgang zu den Leistungen von Sozial-
versicherungen und Versicherungen gemäss BVG erbracht werden. Die

ergänzt die Leistungen bis zur Höhe der versicherten Leistung.
3.
3.1
Die
macht geltend, die Versicherte habe vom 1. Mai 2005 bis zum
11. Mai 2006 sowohl Krankentaggelder als auch FV-Leistungen erhalten. Sie
habe daher bei der Versicherten einen Verrechnungsanspruch gemäss Überent-
schädigungsberechnung geltend gemacht. Massgebend für die Überentschädi-
gungsberechnung sei Ziff. 22.1 AVB, welche weder unklar noch missverständ-
xx_____________________________________
X.
X.

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lieh sei. Die Leistungen der
würden demgemäss subsidiär zu den Leis-
tungen der Invalidenversicherung erbracht, und es werde maximal die Differenz
zwischen der versicherten Leistung und den IV-Leistungen bezahlt. Es handle
sich um eine ErwerbsausfaUversicherung. Die versicherte Leistung betrage 95 %
des durch den Arbeitgeber versicherten Lohnes von Fr. 65'125.— pro Jahr be-
ziehungsweise Fr. 178.425 pro Tag. Bei der Überentschädigungsberechnung
seien diejenigen Leisümgen der Invalidenversicherung zu berücksichtigen, wel-
che Erwerbsersatz seien. Dabei sei die Kinderrente zur Hauptrente als Entschä-
digung für den Erwerbsausfall zu werten und in die Überentschädigungsberech-
nung mit einzubeziehen, denn Ziff. 22.1 AVB erfasse alle den Erwerbsausfall
betreffenden Leistungen, die von einer Sozialversicherung aufgrund der Er-
werbsunfähigkeit an den Arbeitnehmer erbracht würden. Auch die Kinderrente
werde an den Arbeitnehmer erbracht. Die Versicherte erhalte wegen der Unter-
stützungspflicht gegenüber den Kindern einen höheren Erwerbsaufall, der als
Kinderrente bezeichnet werde. Es handle sich aber nicht um eine Rente an die
Kinder. Der für die Berechnung massgebende Betrag sei demgemäss die Diffe-
renz zwischen der ursprünglich ausgerichteten Witwen- und Waisenrente und
der neu ausgerichteten Hauptrente zuzüglich Kinder- und Waisenrenten. Somit
werde berücksichtigt, dass die Waisenrente nach dem Zuspruch der Kinderrente
tiefer ausfalle. Die Differenz zwischen den beiden Beträgen von Fr. 1*369.— sei
bei der Überentschädigungsberechnung als Erwerbsersatz zu berücksichtigen.
Ab Februar 2006 falle die Zusatzrente für das Kind weg, wodurch eine Differenz
von nur noch Fr. 805.-- zu berücksichtigen sei. Unter Berücksichtigung der be-
reits erhaltenen Fr. 4'425.— resultiere der Betrag von Fr. 10'643.70, welcher von
der Versicherten zurückverlangt werde (Urk. 1, Urk. 11).
Dagegen bringt die Versicherte zusammengefasst vor, sie anerkenne die Klage
im Betrag von Fr. 5'526.10. Sie habe der Beklagten bereits mit Schreiben vom
21. September 2007 mitgeteilt, dass die Differenz von monatlich Fr. 805.-- un-
bestritten sei. Hingegen sei die Kinderrente nicht in die Überentschädigungsbe-
rechnung mit einzubeziehen. Dem Wortlaut von Ziff. 22.1 AVB sei lücht zu
entnehmen, dass aUe der Beklagten zustehenden Rentenleistungen (Haupt- und
Nebenleistungen) der Invalidenversicherung einer Ausrichtung des vollen Tag-
geldes im Wege stehen würde. Die Klausel sei unklar. Da die AVB der Klägerin
keine zusätzlichen Leistungen für Kinder gewähren würden, sei die Auffassung
vertretbar, dass die Klägerin Kinderrenten nicht in Anrechnung bringen dürfe.
Da bei der Auslegung von Ziff. 22.1 AVB Mehrdeutigkeiten bestünden, komme
die Unklarheitenregel zur Anwendung. Dies habe zur Folge, dass die Kinder-
X.

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rente der Invalidenversicherung nicht in die Überentschädigung mit einzubezie-
hen sei (Urk. 7, Urk. 14).
3.2
Es ist zwischen den Parteien grundsätzlich unbestritten, dass die Krankentag-
geldleistungen der
mit der Nachzahlimg der Rente der Invalidenversi-
cherung zu verrechnen sind (Urk. 1, Urk. 2/5, Urk. 7). Unbestritten ist sodaim
die Überentschädigung im Umfang von Fr. 5'526.10. Dabei ergibt sich dieser
Bettag daraus, dass die Differenz von monatlich Fr. 805.— für die Periode vom
1. Mai 2005 bis Mitte Mai 2006 von der Versicherten anerkannt wird ([Fr. 805.-
- X 12 Monate/365 Tage] x 376 Tage = Fr. 9'951.10). Von diesem Bettag wurde
der bereits verrechnete Bettag von Fr. 4'425.— abgezogen (Fr. 9'951.10 -
Fr. 4'425.- = Fr. 5'526.10; Urk. 1, Urk. 7 S. 2; vgl. auch Urk. 2/16).
Es ist somit festzuhalten, dass die Beklagte der
den anerkannten Bettag
von Fr. 5'526.10 schuldet, zumal er Unbestrittenermassen noch nicht beglichen
worden ist (Urk. 7, Urk. 11 S. 3, Urk. 14).
3.3
Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob die Kinderrente während der Dauer vom
1. Mai 2005 bis zum 31. Januar 2006 im Bettag von Fr. 5'117.60 (Fr. 10'643.70
- Fr. 5'526.10 = Fr. 5'117.60; beziehungsweise: Fr. 1'369.- x 12/365 x 276 =
Fr. 12'422.20, Fr. 805.- x 12/365 x 276 = Fr. 7'304.60, Fr. 12'422.20 -
Fr. 7'304.60 = Fr. 5'117.60) in die Überentschädigungsberechnung mit einzube-
ziehen ist. Dass für die Beurteilung der strittigen Frage gnmdsätzlich auf
Ziff. 22.1 AVB abzustellen und diese Bestimmung auszulegen ist, ist dabei
ebenfalls unbestritten (Urk. 1 S. 7, Urk. 7 S. 4).
4.1
Bei der Auslegung einer AGB-Bestimmung ist vom Wortlaut auszugehen.
Massgebend ist der allgemeine (gewöhnliche) Sprachgebrauch, wie ihn der Ver-
ttagsp artner des AGB-Verwenders nach der Verkehrssitte und nach Treu und
Glauben verstehen durfte und musste. Nicht massgebend ist somit insbesondere
die juristische, technische oder wissenschaftliche Bedeuttmg eines Begriffs (vgl.
Fuhrer, in: HonseU et al. [Hrsg.], Kommentar zum schweizerischen Privattecht,
WG, Basel 2001 [nachfolgend WG-Kommentar], Art. 33 WG, S. 493 Rz 103
ff".).
Führen weder der Wortlaut noch die übrigen Auslegungsregeln - die Umstände
des Vertragsabschlusses wie etwa Vertragszweck und Interessenlage der Par-
teien und allfällige Kasuistik (vgl. Fuhrer, WG-Kommentar, Art. 33 WG, S.
495 f Rz 110-112) - zu einem klaren Ergebnis beziehungsweise zu verschiede-
X.
X.

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nen ernsthaft vertretbaren Deutungen, so kommt die Unklarheitsregel zur An-
wendung (vgl. Fuhrer, WG-Kommentar, Art. 33 WG, S. 510 Rz 150 ff.).
4.2
Zwar wird in Ziff. 22.1 AVB nicht ausdrücklich erwähnt, dass die Kinderrente
der Invalidenversicherung in die Überentschädigungsberechnung mit einzube-
ziehen ist. Dies allein kann jedoch lücht dazu führen, dass die Unklarheitsregel
zur Anwendung gelangt. Denn die Auslegung von Ziff. 22.1 AVB - insbeson-
dere des Begriffs der "Leistungen von Sozialversicherungen" - führt - entgegen
der Auffassung der Beklagten (Urk. 7, Urk. 14) - zu dem klaren Resultat, dass
die Kinderrente der Invalidenversicherung in die Überentschädigungsberech-
nung mit einzubeziehen ist. Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch und unter
Berücksichtigung der Kasuistik tmischliesst nämlich der Begriff "Leistungen von
Sozialversicherungen" sämtiiche Leistungen zur Deckung sowohl des von der
vorliegenden Krankentaggeldversicherung der
als auch von der Invali-
denversicherung versicherten Risikos, nämlich dasjenige der krankheitsbeding-
ten Erwerbseinbusse. Die
erbrachte somit aufgrund eines privattechtli-
chen Vertrages bloss Vorschussleistungen für das grundsätzlich auch von der
Invalidenversicherung versicherte Risiko des krankheits- beziehungsweise inva-
liditätsbedingten Erwerbsausfalls. Daraus ergibt sich, dass sämtiiche Leistungen
der Invalidenversicherung zur Deckung der krankheitsbedingten Erwerbsein-
busse in der Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen sind. Eine da-
von abweichende Auslegung mit der Nichtberücksichtigung der Kinderrente
würde nämlich zu einem ungerechtfertigten Vorteil führen, der nicht vorhanden
wäre, wenn die Krankentaggeldversicherung nach W G nicht vorleisten würde,
es vielmehr nur eine einzige Leistungsquelle für das entsprechende soziale Ri-
siko gäbe. Dies kann nach Treu und Glauben nicht angenommen werden (vgl.
Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St Gallen vom 8. Mai 2009 in
Sachen P., IV 2008/143, Erw. 2.1 und Erw. 2.2, in welchem ebenfalls die AVB
der
zur Anwendung gelangen).
Dabei erkermt die Beklagte in der Klageantwort zu Recht dass Ziff. 22.1 AVB so
zu verstehen ist, dass ausschliesslich Leistungen der Sozialversicherungen, wel-
che an den Arbeitnehmer selber ausgerichtet werden, erfasst sind (Urk. 7 S. 6).
Entgegen ihrer Auffassung hat jedoch diejenige Person, der eine Invalidem-ente
zusteht, Anspruch auf die Kinderrente (Art. 35 Abs. 1 des Bundesgesetzes über
die Invalidenversicherung, fVG). Diese wird mithin an den Arbeitnehmer selber,
das heisst vorliegend an die Beklagte, und nicht an das Kind ausgerichtet (vgl.
Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 18. Juli 2003 in Sachen
C, I 313/00, Erw. 3.2). Das Argument der Beklagten, es werde auch Personen,
die ün Aufgabenbereich eingeschränkt seien, eine Kinderrente ausgerichtet
X.
X.
X.

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(Urk. 14 S. 3), vermag daran nichts zu ändem. Denn Personen, die hn Aufga-
benbereich tätig sind, verfügen nicht über eine Erwerbsausfallversicherung nach
WG, zumal diese offensichtlich von einem Erwerb und mithin einem Er-
werbsausfall abhängt. Damit käme es zu keiner Vorleistung eines Krankentag-
geldversicherers nach W G und zu keinen Stteitigkeiten betteffend die Über-
entschädigungsberechnung. Vielmehr hätte die invalide, ehemals im Aufgaben-
bereich tätige Person lediglich die Leistungen der Invalidenversicherung zugute.
Die Auffassung, wonach die Kinderrente zu den zu berücksichtigenden Leistun-
gen der Sozialversicherungen zu zählen und mithin in die Überentschädigungs-
berechnung mit einzubeziehen ist, stimmt sodann mit dem Urteil des hiesigen
Gerichts vom 19. Juni 2003 im Verfahren Nr. rV.2001.00090, Erw. 7.5.2 und
Erw. 7.5.3, überein. Zwar geht es darin nicht imi die AVB der
Dass in
einem ähnlich gelagerten Fall festgehalten wurde, dass der Rückforderungsan-
spruch des Krankentaggeldversicherers den gesamten Rentenanspruch des Ver-
sicherten, mithin die Stamm- sowie die Zusatz- und Kinderrenten, umfasst,
macht jedoch deutiich, dass der allgemeine Sprachgebrauch, wie um der Ver-
ttagsp artner des AGB-Verwenders nach der Verkehrssitte und nach Treu und
Glauben verstehen durfte und musste, eine andere Auslegxmg rdcht zuiässt.
Wie bereits oben erwähnt, kommt - angesichts des klaren Auslegungsergebrüs-
ses - die Unklarheitsregel nicht zur Anwendung.
Die Klage ist damit gutzuheissen, und es ist die Beklagte zu verpflichten, der
Fr. 10*643.70 an zuviel bezogenen Krankentaggeldleistungen zurück zu
bezahlen. Dabei drängt sich eine Reduktion des Stteitwerts nicht auf, zximal die
Beklagte den von ihr anerkannten Bettag von Fr. 5'526.10 bislang nicht bezahlt
hat (vgl. Urk. 7, Urk. 14). Die Beklagte hat den Gesamtbettag somit begründeter-
weise eingeklagt.
Nach § 34 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in
der bis Ende 2004 in Kraft gewesenen Fassung stand den Versicherungsttägem
und den Gemeinwesen in der Regel kein Anspruch auf eine Prozessentschädi-
gung zu, tmd die neue, seit dem 1. Januar 2005 in Kraft stehende Fassung von
§ 34 Abs. 2 GSVGer sieht einen Anspruch der Versicherungsttäger und Ge-
meinwesen auf eine Prozessentschädigung nur vor, soweit er von anderen Ge-
setzen nicht ausgeschlossen ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung
stellt im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversichenmg
die Regelung in Art. 85 Abs. 3 VAG (beziehungsweise die identische Regelung
im früheren Art. 47 Abs. 3 VAG) keine Vorschrift dar, welche den Anspruch des
X.
X.

KK.2008.00021/Seite 8 von 9
obsiegenden Versicherungsträgers auf eine Parteientschädigung ausschliesst
(Urteil des Schweizerischen Bimdesgerichts in Sachen E. vom 9. Januar 2001,
5C.244/2000, Erw. 5 mit Hinweisen). Auch unter der Herrschaft der neuen Fas-
sung von § 34 Abs. 2 GSVGer muss jedoch die Rechtsprechung weitergelten,
wonach eine Partei in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung
hat, wenn sie anwaltiich vertteten ist, und einer unverttetenen Partei lediglich
ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen wird, nämlich wenn sie sich
über erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das übliche Mass über-
steigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundes-
gerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001, 5C.161/ 2001, mit Hinweis auf BGE
113 Ia [richtig Ib] 356 f Erw. 6b sowie auf die rücht publizierte Erw. 4 von BGE
124 m 229).
Die obsiegende
war weder anwaltiich vertteten, noch hat sie einen An-
ttag auf Prozessentschädigung gestellt (Urk. 1). Es ist ihr daher keine Prozess-
entschädigung zuzusprechen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird
verpflichtet der Klägerin Fr. 10'643.70
an zuviel bezogenen Krankentaggeldleistungen zurück zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-

- Rechtsanwältin Dr. Judith Widmer
- Bundesamt für Privatversicherungen
4.
Da der Streitwert unter Fr. SO'OOO.— liegt kann gegen diesen Entscheid innert 30
Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art 72
ff des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich
eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt (Art 74 Abs. 2 lit a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art 72 ff. BGG zulässig ist, kann gegen
diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bun-
desgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff BGG erhoben wer-
den. Gerügt werden kann nach Art 116 BGG die Verletzung von verfassungsmässigen
Rechten.
X.
A.
X.

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Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Verfassungs-
beschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzurei-
chen (Art 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis
und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie
vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen
hat (Art 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Einzelrichter
Die Gerichtssekretärin
tf
Sager
SP/RA/JM
versandt