finma_versicherungsrecht · 20190319_d_sg_o_01 · 2019-03-19 · de
19. März 2019 St. Gallen Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid Versicherungsgericht, 19.03.2019
Ein krankheitsbedingter und ärztlich angeordneter teilstationärer Klini-
kaufenthalt begründet gemäss den Versicherungsbestimmungen An-
spruch auf Krankentaggelder, da keine verwertbare Arbeitsfähigkeit wäh-
rend dieser Zeit gegeben ist.
Wiedersetzt sich eine versicherte Person (nach Beendigung des teilstati-
onären Klinikaufenthaltes) einer von der Versicherung angeordneten
fachärztlichen Begutachtung, so dass eine Leistungsprüfung durch die
Versicherung verunmöglicht wird, liegt - insbesondere wenn unter-
schiedliche fachärztliche Arbeitsfähigkeitseinschätzungen vorliegen - ei-
ne schwerwiegende Verletzung der Mitwirkungspflicht vor. Diese berech-
tigt die Versicherung gemäss den vorliegend anwendbaren allgemeinen
Versicherungsbestimmungen ihre Leistungen (vorliegend für die Zeit
nach der teilstationären Behandlung) zu verweigern (Entscheid des Ver-
sicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom
19. März 2019, KV-Z 2017/3).
Entscheid vom 19. März 2019
Besetzung
Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichter
Joachim Huber und Versicherungsrichterin Marie Löhrer;
Gerichtsschreiber Markus Jakob
Geschäftsnr.
KV-Z 2017/3
Parteien
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwältin Karin Herzog, M.A. HSG in Law, Amparo An-
wälte und Notare, Neugasse 26, Postfach 148, 9001 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beklagte,
Gegenstand
Taggeldleistungen
Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend Versicherter bzw. Kläger) arbeitete ab 1. September
2009 zuerst für die B.___ AG und anschliessend für die C.___ AG. Über die
Arbeitgeberin war er bei der CSS Versicherung AG, Luzern (nachfolgend Ver-
Gerichte des Kantons St.Gallen
Kanton St.Gallen

sicherung bzw. Beklagte), Krankentaggeldversicherung für Unternehmungen,
angeschlossen (act. G 1.2, G 1.4).
A.b Ab dem 20. Februar 2014 war der Versicherte wegen einer Depression
bei Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in Be-
handlung (IV-Fremdakten, 25). Mit Schreiben vom 27. Juni 2014 kündigte die
Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis mit dem Versicherten per 30. September
2014. Im Juli 2014 schloss die Arbeitgeberin mit dem Versicherten einen neu-
en Arbeitsvertrag ab dem 1. September 2014 (IV-Fremdakten, 15-7 f.). Wegen
des depressiven Leidens konnte der Versicherte die Arbeit am neuen Arbeits-
ort nicht aufnehmen (100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 1. September 2014; act.
G 1.6, G 8.4). Am 9. September 2014 informierte die Arbeitgeberin die Versi-
cherung über die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Versicherten (act.
G 8.2).
A.c Vom 11. bis 15. September 2014 und vom 27. September bis 20. Oktober
2014 wurde der Versicherte stationär im Kriseninterventionszentrum und da-
nach im Ambulatorium des Psychiatrischen Zentrums E.___ behandelt. Im
Austrittsbericht vom 29. Oktober 2014 diagnostizierten med. prakt. F.___ und
med. prakt. G.___ eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem
Syndrom (ICD-10: F32.1). Sie gingen weiterhin von einer 100%igen Arbeitsun-
fähigkeit aus (act. G 1.12).
A.d Nach Ablauf der Wartefrist von 60 Tagen richtete die Versicherung Kran-
kentaggelder ab dem 31. Oktober 2014 an die Arbeitgeberin und ab dem 1.
Dezember 2014 direkt an den Versicherten aus (act. G 1.14, G 8.3).
A.e Am 9. Januar 2015 untersuchte Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie FMH, Facharzt für Pharmazeutische Medizin FMH, im
Auftrag der Versicherung den Versicherten (act. G 8.7 f.). Im Untersuchungs-
bericht vom 16. Februar 2015 erklärte Dr. H.___, dass diagnostisch nach Vor-
geschichte, Beschwerdeschilderung, bisherigem Krankheitsverlauf und aktuel-
lem Befund eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1) vorgelegen
habe, die inzwischen am Abklingen und aktuell nur noch leichtgradig ausge-
prägt sei. Er vermutete, dass sich die Symptomatik vollständig zurückbilden
werde. Zum damaligen Zeitpunkt erachtete er eine ärztliche bzw. psychothera-
peutische Behandlung vorläufig, d.h. bis zur vollständigen Depressionslösung,
noch als erforderlich, jedoch nicht darüber hinausgehende psychiatrische Be-
handlungsmassnahmen. Angesichts des deutlich rückläufigen klinischen Be-
funds ging Dr. H.___ nur noch bis Ende Februar 2015 von einer vollständigen
und für die Monate März und April 2015 noch von einer 50%igen Arbeitsunfä-
higkeit aus. Ab Mai 2015 erachtete er eine vollständige Arbeitsfähigkeit als
umsetzbar. Zur Arbeitsfähigkeitseinschätzung führte Dr. H.___ aus, dass eine
fortgesetzte Attestierung einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit keinen Vorteil
bieten würde, denn eine längerfristige Arbeitsdispensation würde der Dekondi-
tionierung und dem Vermeidungsverhalten geradezu Vorschub leisten und wo-
möglich eine Spirale in Gang setzen, die über ängstliche Zurückhaltung vor
neuen Herausforderungen zu einer Verstärkung dieser Vermeidungshaltung
und somit zu einem weiteren Rückzug führen würde (act. G 1.24).
A.f Mit Schreiben vom 26. Februar 2015 teilte die Versicherung dem Versi-
cherten mit, dass sie gestützt auf den Untersuchungsbericht von Dr. H.___ da-
von ausgehe, dass in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Inlinedrucker oder
im erlernten Beruf als Offsetdrucker ab dem 1. März 2015 eine Arbeitsleistung
von 50% und ab dem 1. Mai 2015 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar
sei. Deshalb werde das versicherte Taggeld nach Vorlage eines Arztzeugnis-
ses für den Februar 2015 noch zu 100% und anschliessend bis maximal 30.
April 2015 zu 50% ausgerichtet. Danach würden die Taggelder eingestellt (act.
G 8.10).

A.g Im Arztbericht des Ambulatoriums des Psychiatrischen Zentrums E.___
vom 9. März 2015 diagnostizierten Dr. med. I.___ und med. prakt. J.___ eine
mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10:
F32.11). Sie erklärten, dass aufgrund des konstanten depressiven Zustands-
bildes sowie bei bestehender Antriebslosigkeit, Morgentief, Kraftlosigkeit, er-
höhter Ermüdbarkeit, mehrfacher depressiver Stimmungseinbrüche am Tag
zurzeit keine Arbeitsfähigkeit gegeben sei. Die Prognose von Dr. H.___ mit ei-
ner 50%igen Arbeits¬fähigkeit ab 1. März 2015 sei daher eher nicht realis-
tisch. Da sich die Symptomatik nicht verbessert habe, werde der Versicherte
nun während etwa drei Monaten teilstationär behandelt. Während dieser Zeit
bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (act. G 1.13).
A.h Mit Schreiben vom 23. März 2015 forderte der Rechtsvertreter des Versi-
cherten, Rechtsanwalt Rainer Niedermann, St. Gallen, die Versicherung auf,
das Taggeld bis auf weiteres zu 100% auszurichten (act. G 8.12).
A.i Mit Schreiben vom 30. März 2015 teilte die Versicherung mit, da weder
eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes noch eine neue Krankheit
belegt sei, werde unverändert am Entscheid vom 26. Februar 2015 festgehal-
ten. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass gemäss Dr. H.___ zwar eine
psychotherapeutische Behandlung vorläufig noch erforderlich sei, jedoch ein
stationärer psychischer Klinikaufenthalt nicht mehr angezeigt sei. Eine Arbeits-
fähigkeit sei aus rein medizinischer und versicherungsrechtlicher Sicht in der
angestammten Tätigkeit möglich und zumutbar (act. G 1.22).
A.j Im Austrittsbericht des Psychiatrischen Zentrums E.___ vom 3. Juli 2015
(teilstationärer Aufenthalt in der Tagesklinik vom 9. März bis 26. Juni 2015,
Abschlussgespräch am 1. Juli 2015) diagnostizierten Dr. med. K.___, Ober-
arzt, und lic. phil. L.___, Psychologin, in psychiatrischer Hinsicht eine mittel-
gradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11) und
eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1). Im Weiteren wurde
ausgeführt, dass die Zuweisung zur teilstationären Behandlung aufgrund einer
erneuten Verschlechterung der depressiven Symptomatik und fehlender Ta-
gesstruktur erfolgt sei. Beim Austritt sei der Psychostatus im Vergleich zum
Eintritt im Wesentlichen unverändert gewesen. Die von Dr. H.___ am 16. Feb-
ruar 2015 gestellten Arbeitsfähigkeitsprognose (50% ab März 2015, 100% ab
Mai 2015) habe sich aufgrund der Beobachtungen als nicht realistisch heraus-
gestellt. Auszugehen sei von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ab Beginn der
tagesklinischen Behandlung am 9. März 2015 bis zum ersten Termin im Am-
bulatorium am 8. Juli 2015. Danach schätzten sie die Arbeitsfähigkeit in einer
der Behinderung angepassten Tätigkeit auf 40%, mit der Prognose einer Errei-
chung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit innerhalb von sechs Monaten (act. G
1.31).
A.k Mit Schreiben vom 14. Juli 2015 informierte die neue Rechtsvertreterin
des Versicherten, Rechtsanwältin Karin Herzog, St. Gallen, die Versicherung,
dass der Versicherte am 30. Mai 2015 wegen einer Blinddarmentzündung
habe operiert werden müssen. Geltend gemacht wurde, dass gestützt auf den
Austrittsbericht des Psychiatrischen Zentrums E.___ sowohl während der Be-
handlung in der Tagesklinik als auch danach von einer 100%igen Arbeitsunfä-
higkeit (im ersten Arbeitsmarkt) auszugehen und deshalb ab 1. März 2015
weiterhin ein volles Taggeld auszurichten sei (act. G 8.15, G 8.19).
A.l Am 31. Juli 2015 bat die Versicherung Dr. H.___ um eine erneute Beurtei-
lung der gesundheitlichen Situation des Versicherten anhand der Aktenlage.
Dem Arzt wurden neu die Arztberichte des Psychiatrischen Zentrums E.___
vom 9. März und 3. Juli 2015 vorgelegt. In der Stellungnahme vom 20. August
2015 erklärte Dr. H.___, dass die Einschätzung durch die Ärzte des Psychiat-
riezentrums E.___ für ihn überraschend sei. Erklären liesse sich diese nur,
wenn nach seiner Beurteilung eine unvorhergesehene Verschlechterung des

Krankheitsbildes eingetreten sei. Er empfahl der Versicherung eine nochmali-
ge Begutachtung des Versicherten (act. G 1.25).
A.m In einer auf den Akten basierenden Stellungnahme vom 27. August 2015
erklärte RAD-Ärztin M.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
dass auf die Begutachtung von Dr. H.___ und seine Arbeitsfähigkeitseinschät-
zung nicht mehr abgestellt werden könne. Die RAD-Ärztin ging von einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit für alle Tätigkeiten vom 3. März bis 8. Juli 2015
aus. In medizinisch-theoretischer Hinsicht könne der Versicherte eine Prä-
senzzeit von ca. 4 Stunden pro Tag erbringen (IV-Fremdakten, 42).
A.n Gleichentags informierte die Versicherung den Versicherten über die vor-
gesehene Nachbegutachtung am 16. September 2015 durch Dr. H.___ und
erklärte, dass nach Vorliegen des Berichts die Leistungspflicht nochmals beur-
teilt werde (act. G 8.21, G 8.23).
A.o Im Arztbericht des Ambulatoriums des Psychiatrischen Zentrums E.___
vom 11. September 2015 diagnostizierten Dr. I.___ und med. prakt. N.___
eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10:
F32.11) und Störungen durch Sedativa oder Hypnotika, schädlicher Gebrauch
(ICD-10: F13.1). Die Arbeitsfähigkeit schätzten sie derzeit und bis 31. Oktober
2015 auf 20% (act. G 1.27). Sie erklärten, dass der Versicherte aufgrund des
psychischen Zustands und bei seiner negativen emotionalen Reaktion nach
dem ersten Gespräch mit Dr. H.___ nicht in der Lage sei, den Untersuchungs-
termin wahrzunehmen, denn es sei zu befürchten, dass er die Impulskontrolle
verliere. Eine Abklärung bei einem anderen Vertrauensarzt sei dagegen denk-
bar. Mit Fax-Nachricht vom 14. September 2015 teilte die Rechtsvertreterin
Dr. H.___ mit, dass der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen den Unter-
suchungstermin am 16. September 2015 nicht wahrnehmen könne (act. G
1.28). Mit Schreiben vom 24. September 2015 erklärte die Versicherung, da
der Versicherte den Begutachtungstermin nicht wahrgenommen habe und aus
dem Arztbericht des Psychiatrischen Zentrums E.___ vom 11. September
2015 keine medizinischen, objektiven Gründe ersichtlich seien, welche das
Fernbleiben von der Begutachtung und eine weitere Arbeitsunfähigkeit zu be-
gründen vermöchten, liege eine Verletzung der Schadensminderungs- und
Mitwirkungspflicht vor. Da die Leistungspflicht nicht habe überprüft werden
können, werde am leistungseinstellenden Entscheid vom 26. Februar 2015
festgehalten (act. G 1.23).
A.p Zirka Mitte November 2015 wurde die Behandlung des Versicherten im
Ambulatorium des Psychiatrischen Zentrums E.___ im gegenseitigen Einver-
ständnis abgebrochen. Attestiert wurde noch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
bis Ende November 2015 (IV-Fremdakten, 50, 53).
A.q Daraufhin forderte die Arbeitgeberin den Versicherten mit Schreiben vom
10. Dezember 2015 auf, seine Arbeit wieder aufzunehmen. Im Weiteren wies
sie den Versicherten darauf hin, dass bei Arbeitsunfähigkeit bis zum Ende des
Arbeitsverhältnisses am 29. Februar 2016 stets aktuelle ärztliche Atteste ein-
gereicht werden müssten (act. G 8.27).
A.r Im Dezember 2015 konsultierte der Versicherte zweimal Dr. med. O.___,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Der Arzt erachtete zum damali-
gen Zeitpunkt die Voraussetzungen für eine erfolgreiche therapeutische Arbeit
als nicht gegeben (IV-Fremdakten, 50 f.). Ab dem 26. Januar 2016 begab sich
der Versicherte in Behandlung bei Dr. med. P.___, Fachärztin für Psychiatrie
und Psychotherapie FMH, St. (act. G 1.26). Mit ärztlichem Zeugnis vom 1.
März 2016 bestätigte Dr. med. Q.___, Allgemeine Medizin FMH, dem Versi-
cherten "überbrückend" eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 1. Januar bis
29. Februar 2016 (IV-Fremdakten, 58, 72-4). Gemäss der Gesprächsnotiz der
IV-Stelle mit der Rechtsvertreterin des Versicherten vom 6. Mai 2016 hätten
bis zu diesem Zeitpunkt etwa zehn Konsultation bei Dr. P.___ stattgefunden.

Der Ärztin reiche dies noch nicht, um einen aussagekräftigen Arztbericht er-
stellen zu können (IV-Fremdakten, 68). In den Arztberichten vom 1. Juni und
17. Juli 2016 diagnostizierte Dr. P.___ eine schizotype Störung (ICD-10: F21)
und eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit paranoiden, schizoiden und
emotional instabilen Anteilen (ICD-10: F61). Erste Symptome seien nach dem
Tod der ersten Ehefrau im März 2013 aufgetreten. Die Ärztin ging von einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit seit dem 1. September 2014 bis auf weiteres aus
(act. G 1.29, G 1.32). Auf Empfehlung des RAD-Arztes Dr. med. R.___ (vgl.
IV-Fremdakten, 74-4) erteilte die IV-Stelle am 29. Juli 2016 den Auftrag für
eine Begutachtung an Dr. S.___, Facharzt für Neurologie FMH, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie (IV-Fremdakten, 77 f.).
A.s Im Schreiben vom 10. August 2016 an die Versicherung machte die
Rechtsvertreterin geltend, dass die erneute Begutachtung im September 2015
durch Dr. H.___ nicht zumutbar gewesen sei, denn die behandelnden Ärzte
hätten empfohlen, den Untersuchungstermin im September 2015 bei Dr.
H.___ abzusagen. Deshalb dürften, da keine verschuldete Pflichtverletzung
vorliege, die Versicherungsleistungen weder verweigert noch gekürzt werden
(act. G 1.26).
A.t Mit Schreiben vom 5. September 2016 teilte die Versicherung mit, da die
eingereichten Unterlagen keine neuen medizinischen Tatsachen enthielten,
welche eine Verschlimmerung des Gesundheitszustandes oder eine neue
Krankheit belegen würden, werde am Entscheid vom 26. Februar 2015 festge-
halten. Zugesichert wurde, die Leistungspflicht erneut zu prüfen, wenn der
Entscheid der Invalidenversicherung vorliege (act. G 1.21).
A.u Im psychiatrischen Gutachten vom 27. Februar 2017 (IV-Fremdakten, 95)
diagnostizierte Dr. S.___ gestützt auf die Aktenlage und die beiden Untersu-
chungen des Versicherten am 2. und 8. September 2016 eine neurotische
Störung, nicht näher bezeichnet (ICD-10: F48.9). Dr. S.___ erklärte, dass er
eine leichte psychische, jedoch keine rezidivierende depressive Störung habe
feststellen können. Vom Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sei er nicht
überzeugt. Die Auffälligkeiten im Verhalten seien vielleicht mehr durch Religi-
on/Kultur und soziales Aussenseitertum erklärbar, jedenfalls durch krankheits-
fremde Faktoren. Plausibel sei, dass es nach dem Tod der ersten Ehefrau und
der abgebrochenen Schwangerschaft der zweiten Ehefrau zu einer Trauerre-
aktion im Sinne einer gehemmten oder prolongierten Trauer gekommen sei.
Eine posttraumatische Belastungsstörung hielt er jedoch nicht für nachgewie-
sen. Zu den früheren ärztlichen Einschätzungen führte er aus, dass der Ein-
fluss der sozialen Faktoren nur ungenügend gewürdigt worden sei bzw. eine
Abgrenzung der Auswirkungen medizinisch-psychiatrischer Faktoren von
krankheitsfernen sozialen Faktoren fehle. Die von der Tagesklinik erhobene
posttraumatische Belastungsstörung sei nicht nachvollziehbar, denn es fehle
eine anschauliche Wiedergabe von Beschwerdeschilderungen, die eine post-
traumatische Belastungsstörung ergeben würden. Ebenfalls nicht nachvoll-
ziehbar sei, wieso eine mittelschwere Depression eine volle Arbeitsunfähigkeit
begründe. Dass die krankheitsbedingten Beschwerden eine Arbeit verunmög-
lichten, im Alltag Leistungen jedoch möglich seien, sei nicht plausibel. Medizi-
nische Gründe, die verhinderten, dass der Versicherte die bisherige Tätigkeit
in einem vollzeitlichen Pensum ausübe, fehlten. Ferner gebe es keine wesent-
lichen und anhaltenden Funktionsdefizite, die nicht durch guten Willen und zu-
mutbare Aktivierung von Ressourcen fast vollständig kompensierbar wären.
Zudem gebe es keinen von Funktionsdefiziten unabhängigen, die Arbeitsfähig-
keit wesentlich vermindernden länger dauernden Schonbedarf, der im Sinne
einer Rückfallprophylaxe oder um konkrete Behandlungen durchzuführen not-
wendig wäre. Medizinisch-theoretisch betrage die störungsbedingte Leistungs-
minderung zurzeit schätzungsweise 10%.
B.

B.a Mit Klage vom 24. Februar 2017 stellt die Rechtsvertreterin des Klägers
folgendes Rechtsbegehren (act. G 1): 1. Es sei die Beklagte zu verpflichten
dem Kläger Fr. 5'279.90 nebst Zins zu 5% seit dem 15. November 2014, Fr.
5'194.80 nebst Zins zu 5% seit dem 1. April 2015 sowie Fr. 83'116.15 nebst
Zins zu 5% seit dem 1. Januar 2016 zu bezahlen. Unter Kosten- und Entschä-
digungsfolge zuzüglich Mehrwertsteuer zu Lasten der Beklagten. Begründet
wird die Klage insbesondere damit, dass die Leistungseinstellung per 1. Mai
2015 unberechtigt erfolgt sei, da die behandlungsbedürftigen psychischen Lei-
den (posttraumatische Belastungsstörung, schizoide Störung, Persönlichkeits-
störung) die Arbeitsaufnahme verhindert hätten. Im Weiteren wird geltend ge-
macht, dass auf den Untersuchungsbericht von Dr. H.___ nicht abgestellt wer-
den dürfe, da sich der Arzt weder mit den weiteren Arztberichten auseinander-
gesetzt noch die Befunderhebung und Diagnosestellung korrekt durchgeführt
und sich die Arbeitsfähigkeitsprognose auch nicht bewahrheitet habe.
B.b Mit Schreiben vom 20. März 2017 beantragt die Beklagte das Verfahren
bis zum Vorliegen des von der IV in Auftrag gegebenen Gutachtens zu sistie-
ren (act. G 3).
B.c Mit Schreiben vom 21. März 2017 teilte die Verfahrensleitung den Partei-
en mit, dass die IV-Akten des Klägers beigezogen würden (act. G 4). Nach
Eingang der IV-Akten - beinhaltend auch das psychiatrische Gutachten von
Dr. S.___ vom 27. Februar 2017 (IV-Fremdakten, 95) - wurde die Beklagte zur
Stellungnahme aufgefordert (act. G 7).
B.d In der Klageantwort vom 2. Mai 2017 (act. G 8) beantragt die Beklagte die
Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des
Klägers. Hinsichtlich der eingeklagten Taggelder für die Zeit vom 31. Oktober
bis 30. November 2014 wird eingewendet, dass diese bereits an die ehemali-
ge Arbeitgeberin ausgerichtet worden seien (vgl. act. G 8.3). Ein Anspruch auf
weitere Taggelder wird mit Bezugnahme auf die Untersuchungsberichte von
Dr. H.___ und Dr. S.___ abgelehnt, da es nicht erwiesen sei, dass nach dem
Dezember 2014 noch wesentliche Auswirkungen eines depressiven Syndroms
vorhanden gewesen seien.
B.e Die Parteien verzichteten auf die Durchführung einer mündlichen Ver-
handlung (vgl. act. G 9, G 11 f.).
B.f In der Replik vom 18. September 2017 reduziert der Kläger seine Kran-
kentaggeldforderung. Eingeklagt werden noch Fr. 5'194.80 nebst Zins zu 5%
seit dem 1. April 2015 sowie Fr. 83'116.15 nebst Zins zu 5% seit dem 1. Janu-
ar 2016, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten.
Zum IV-Gutachten von Dr. S.___ vom 27. Februar 2017 wird erklärt, dass auf
dieses nicht abgestellt werden dürfe, denn es bestünden Mängel bei der Diag-
nosestellung und die Arbeitsfähigkeitseinschätzung weiche komplett von der-
jenigen der behandelnden Ärzte ab (act. G 15).
B.g In der Duplik vom 16. Oktober 2017 hält die Beklagte unverändert an den
Anträgen fest und verzichtet ansonsten auf weitere Ausführungen (act. G 17).
Erwägungen
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversi-
cherung zur sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen
und -leistungen richten sich insbesondere nach der Kollektiv-Krankentaggeld-
versicherungspolice Nr. XXXXXX (act. G 1.2, nachfolgend: Versicherungsver-
trag) und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die "Krankentag-
geldversicherung für Unternehmungen, BVG-Koordinationsdeckung", Ausgabe
01.2008 (act. G 1.3; nachfolgend: AVB).

1.2 Gemäss Art. 24 AVB kann die versicherte Person am schweizerischen
Wohnort oder am schweizerischen Arbeitsort Klage erheben. Der Kläger hat
seinen Wohnsitz in T.___. Folglich ist die örtliche Zuständigkeit des Versiche-
rungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.
1.3 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet gemäss
Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung
(EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der ZPO als einzige kantonale
Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken-
versicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatzversicherungen sub-
sumiert, auf die das VVG zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E.
1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständig-
keit erfüllt.
1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gal-
len muss kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt
werden (vgl. BGE 138 III 558 E. 4.6).
1.5 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist ein-
zutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen ge-
mäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die sozia-
le Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus sol-
chen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1).
Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne
Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren.
2.2 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im ver-
einfachten Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich die-
ses beschränkten Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweis-
erhebung primär von den Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzu-
nehmenden Beweise zu bezeichnen und entsprechende Beweisanträge zu
stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in der Ausübung seiner Frage-
pflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere) Beweismittel beizu-
bringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis abneh-
men, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem
Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber
kein entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖH-
LER in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger
[Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016 [nachfolgend: ZPO
Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND HAUCK in: ZPO Kommentar, Art. 247 N
33).
2.3 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87
VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kol-
lektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Best-
immungen zum Krankentaggeld. Deshalb sind vorab die vertraglichen Verein-
barungen der Parteien massgebend.
2.4 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo
es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer be-
haupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat
die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsa-
chen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw.
rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die
den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder
Durchsetzbarkeit bestreitet (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.1 mit weiteren Hinwei-

sen). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versi-
cherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die
anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur
eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemach-
ten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegen-
den Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch
anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende
Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in
Betracht fallen darf (Urteil des Bundesgerichts vom 11. März 2015,
4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 130 III 325 E. 3.3).
2.5 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig
von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befin-
den, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festzulegen (vgl. HASENBÖHLER, ZPO Kommentar, Art. 157 N
14 ff.).
3.
3.1 Der Kläger hat Taggelder eingeklagt wegen krankheitsbedingter 100%iger
Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 31. Oktober bis 30. November 2014 (31
volle Taggelder), vom 1. März bis 30. April 2015 (61 Taggelder, Differenzbe-
trag zwischen 50% und 100%iger Arbeitsunfähigkeit) und vom 1. Mai 2015 bis
30. August 2016 (488 volle Taggelder).
3.2 Der Kläger trat seine Stelle bei der Arbeitgeberin am 1. September 2009
an (vgl. act. G 1.4). Als Angestellter gehört er zum versicherten Personenkreis
(vgl. Art. 3.1 und Art. 7.1 AVB). Folglich ist der Kläger seit seinem Stellenantritt
unabhängig von den unternehmensinternen Wechseln bei der Beklagten kran-
kentaggeldversichert.
3.3 Der Versicherungsschutz endet gemäss den Vertragsbedingungen für die
versicherte Person u.a. mit dem Ausschöpfen der vertraglich vereinbarten
Leistungsdauer, welche gemäss Versicherungsvertrag pro Fall 730 Tage in-
klusive Wartefrist von 60 Tagen beträgt (vgl. act. G 1.2-3, Art. 7.2 AVB), beim
Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen und im Fall einer Kün-
digung durch den Arbeitgeber per Austrittsdatum aus dem versicherten Unter-
nehmen (Art. 7.2 AVB). Beim Austritt aus dem Kreis der versicherten Perso-
nen besteht das Recht innert dreier Monate in die Einzelversicherung überzu-
treten (Art. 8.2 AVB). Unterlässt der Versicherungsnehmer den ausscheiden-
den Arbeitnehmer spätestens am letzten Arbeitstag schriftlich über sein Über-
trittsrecht in die Einzelversicherung und die Frist zu informieren, so verbleibt
die versicherte Person in der Kollektivversicherung (Art. 8.1 AVB). Ist die ver-
sicherte Person zur Zeit des Übertritts arbeitsunfähig, werden Tage, für die
aus dem Kollektivvertrag Leistungen erbracht worden sind, an die Leistungs-
dauer der neuen Einzelversicherung angerechnet (Art. 8.7 AVB). Aus den Ak-
ten ergeben sich weder Anhaltspunkte noch wurde vom Kläger geltend ge-
macht, dass er innert dreier Monate nach Beendigung des Arbeitsverhältnis-
ses per Ende Februar 2016 von der Übertrittmöglichkeit in die Einzelversiche-
rung Gebrauch gemacht hätte. Auch wird nicht geltend gemacht, dass er nicht
über die Übertrittmöglichkeit informiert worden war.
3.4 Hinsichtlich der eingeklagten Taggelder für den Zeitraum vom 31. Oktober
bis 30. November 2014 ist festzustellen, dass der Kläger seine diesbezügliche
Klage in der Replik zurückgezogen hat, nachdem die Beklagte in der Kla-
geantwort geltend machte, die Taggelder für diesen Zeitraum seien bereits an
die ehemalige Arbeitgeberin des Klägers ausgerichtet worden (vgl. act G 1, G
8-2, G 15-2).
4.

Nachfolgend bleibt zu prüfen, ob in Bezug auf den noch relevanten Zeitraum
vom 1. März 2015 bis 29. Februar 2016 ein versichertes Ereignis vorlag, wel-
ches einen Krankentaggeldanspruch zu begründen vermag.
4.1 Der Kläger vertritt den Standpunkt, dass er weder in der bisherigen Tätig-
keit noch in einer leidensangepassten Tätigkeit arbeitsfähig sei. Als Beweis
führt er die Berichte und Stellungnahmen der ihn behandelnden Fachärzte an
(vgl. act. G 1.13, G 1.31). Die Beklagte dagegen vertritt den Standpunkt, dass
es für die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit keine objektiven, medizinisch
nachweisbaren Gründe gebe, und stützt sich dabei insbesondere auf die Arzt-
berichte von Dr. H.___ vom 16. Februar und 20. August 2015 (act. G 1.24, G
1.25). Im Weiteren macht die Beklagte geltend, da der Kläger seiner Schaden-
minderungs- und Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen sei, indem er den
Begutachtungstermin vom 16. September 2015 bei Dr. H.___ nicht wahrge-
nommen habe, bestehe ihrerseits keine Leistungspflicht (vgl. act. G 8.25).
4.2 Der Kläger ist gemäss dem Versicherungsvertrag i.V.m. Art. 1 und 13.1
AVB u.a. für die wirtschaftlichen Folgen von Krankheiten versichert. Als Krank-
heit gilt nach Art. 2.5 AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Unter-
suchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
4.3 Die Versicherungsleistungen richten sich nach den Bestimmungen der
Versicherungspolice und den Art. 13 bis 19 AVB. Gemäss Art. 15.1 AVB be-
zahlt die Beklagte den nachgewiesenen Erwerbsausfall, der durch eine versi-
cherte Arbeitsunfähigkeit entstanden ist. Arbeitsunfähigkeit ist nach Art. 13.3
AVB die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi-
schen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, eine im bisheri-
gen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dau-
er wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgaben-
bereich berücksichtigt. Leistungsvoraussetzung ist eine ärztlich bestätigte Ar-
beitsunfähigkeit (vgl. Art. 15.6 AVB).
4.4 Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw. deren Ausmass beurtei-
len zu können, ist die Versicherung und im Klagefall das Gericht auf Unterla-
gen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur
Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den
Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem
Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfä-
hig ist (BGE 125 V 256 E. 4; vgl. dazu auch Art. 15.6 AVB). Hinsichtlich des
Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur Rechtsprechung im Sozialversi-
cherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfas-
send ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer-
den berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolge-
rungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a).
4.5 Nachfolgend sind die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse insbesondere unter
den Vorgaben von Art. 15.6 AVB sowie hinsichtlich der Beweisführung und
Beweislastverteilung (vgl. Erwägung 2.4) zu würdigen.
4.6 Die Arbeitgeberin meldete der Beklagten am 9. September 2014 die
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers (act. G 8.2). Die Beklagte
entrichtete infolgedessen Krankentaggelder ab 31. Oktober 2014 bis 28. Feb-
ruar 2015 auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und vom 1. März
bis 30. April 2015 auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit. Danach
stellte sie die Taggeldzahlungen gestützt auf den Untersuchungsbericht von
Dr. H.___ vom 16. Februar 2015 (vgl. act. G 1.24) ein. Dr. H.___ ging von ei-
nem verbesserten Gesundheitszustand und nur noch einer leichtgradigen De-
pression aus und erachtete lediglich noch eine ambulante, nicht jedoch eine

stationäre Behandlung für erforderlich. Infolgedessen ging er von einer Ar-
beitsfähigkeit von 50% für die Monate März und April 2015 und von 100% ab
Mai 2015 aus (vgl. auch Sachverhalt A.e.). Die von Dr. H.___ prognostizierte
Arbeitsfähigkeit trat jedoch nicht ein bzw. liess sich nicht umsetzten, denn der
Kläger liess sich auf Anraten der ihn behandelnden Ärzte des Psychiatrischen
Zentrums E.___ vom 9. März bis 26. Juni 2015 teilstationär behandeln. Die
vorliegenden Arztberichte des Psychiatrischen Zentrums E.___ vom 9. März
und 3. Juli 2015 (act. G 1.13, G 1.31) belegen hinreichend, dass eine behand-
lungsbedürftige Krankheit vorlag, welche eine Arbeitsunfähigkeit und damit ei-
nen Taggeldanspruch zu begründen vermag. Der aufgrund der Untersuchung
des Versicherten am 9. Januar 2015 von Dr. H.___ erstellte Untersuchungsbe-
richt mit der prognostizierten Arbeitsfähigkeit ab März 2015 genügt folglich
nicht für die Einstellung der Taggeldleistungen, da rechtsprechungsgemäss
ärztlich angeordnete (stationäre und teilstationäre) Klinikaufenthalte regelmäs-
sig eine gänzliche Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermögen. RAD-Ärztin Dr.
M.___ erklärte in der Stellungnahme vom 27. August 2015 ebenfalls, dass auf
den Untersuchungsbericht von Dr. H.___ nicht mehr abgestellt werden könne,
da dieser überholt sei (vgl. IV-Fremdakten, 42). Selbst Dr. H.___ empfahl in
der Stellungnahme vom 20. August 2015 aufgrund der neuen Arztberichte der
behandelnden Ärzte eine erneute Begutachtung des Versicherten (act. G
1.25). Wovon beim Kläger in diagnostischer Hinsicht genau auszugehen war
(vgl. diesbezüglich den Austrittsbericht vom 3. Juli 2015, act. G 1.31, einer-
seits bzw. die Ausführungen dazu von Dr. S.___, Fremdakten 95-34, anderer-
seits), ist in diesem Kontext für sich allein betrachtet nicht relevant. Dass Dr.
S.___ die Indikation für die teilstationäre Therapie nachträglich implizit in Fra-
ge gestellt hat, kann der Beklagten nicht als Beweis gegen das Vorliegen einer
Arbeitsunfähigkeit des Klägers dienen. Die Zuweisung zur tagesklinischen Be-
handlung erfolgte nach einer Verschlechterung der depressiven Symptomatik
(vgl. Seite 1 des Austrittsberichts), sodass die positive Prognose von Dr.
H.___ zeitlich offenbar einen zu kurzen Horizont hatte. Im Übrigen ist auf Art.
20.9 AVB hinzuweisen, wonach der Versicherte u.a. ärztlich empfohlene The-
rapien im Rahmen der Zumutbarkeit Folge zu leisten hat und nach Art. 20.14
AVB bei Verletzung dieser Verhaltenspflicht die Kürzung oder Verweigerung
von Taggeldleistungen möglich gewesen wäre. Da die tagesklinische Behand-
lung an 5 Tagen wöchentlich erfolgte, wäre daneben keine Arbeitsleistung
möglich gewesen. Bei dieser Ausgangslage sind für den Zeitraum der teilstati-
onären Behandlung des Versicherten in der Tagesklinik des Psychiatrischen
Zentrums E.___ basierend auf dem Austrittsbericht des Psychiatrischen Zent-
rums E.___ vom 3. Juli 2015 die in den AVB gestellten Anforderungen an den
Nachweis der Arbeitsunfähigkeit als erfüllt zu betrachten. Ebenfalls von einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit (vgl. Art. 1 i.V.m. Art. 13.3 AVB) ist auch in Be-
zug auf die wenigen Tage vor dem Eintritt in die Tagesklinik auszugehen, dies
betrifft die Zeit vom 1. bis 8. März 2015. Folglich hat der Kläger für die Zeit ab
1. März bis 26. Juni 2015 (letzter Behandlungstag in der Tagesklinik des Psy-
chiatrischen Zentrums E.___, act. G 1.31-1) Anspruch auf Taggelder auf der
Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit.
5.
Für die Zeit nach der teilstationären Behandlung in der Tagesklinik des Psy-
chiatrischen Zentrums E.___ präsentiert sich die Situation wie folgt:
5.1 Im Austrittsbericht der Tagesklinik des Psychiatrischen Zentrums E.___
vom 3. Juli 2015 gingen die Ärzte für die Zeit nach dem teilstationären Aufent-
halt von einer schrittweisen Reintegration aus und schätzten den möglichen
Umfang in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit auf max. drei bis vier
Stunden pro Tag an vier bis fünf Tagen pro Woche mit der Prognose einer Er-
reichung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit innerhalb von sechs Monaten (vgl.
act. G 1.31). Der von der Beklagten um eine Stellungnahme gebetene Dr.
H.___ erklärte am 20. August 2015, dass ihn die Einschätzung der behandeln-
den Ärzte des Psychiatrischen Zentrums E.___ erstaune, weshalb er eine er-
neute Begutachtung empfehle (vgl. act. G 8.20). Die Beklagte veranlasste da-

raufhin eine erneute Begutachtung durch Dr. H.___, welche am 16. Septem-
ber 2015 hätte stattfinden sollen, jedoch vom Kläger abgelehnt wurde (vgl. act.
G 8.21 ff., G 8.25). Im Arztbericht des Ambulatoriums des Psychiatrischen
Zentrums E.___ wurde die Arbeitsfähigkeit bis zum 31. Oktober 2015 auf 20%
eingeschätzt (vgl. act. G 8.24). Mitte November 2015 wurde die ambulante Be-
handlung im Psychiatrischen Zentrum E.___ abgeschlossen. Dem Kläger wur-
de jedoch noch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende November 2015 at-
testiert (vgl. IV-Fremdakten, 50, 53, vgl. auch act. G 8.27: der Arbeitgeber ging
aufgrund der erhaltenen ärztlichen Auskunft von einer 100%igen Arbeitsfähig-
keit ab dem 1. Dezember 2015 aus).
5.2 Vorfrageweise ist zu prüfen, ob infolge der Nichtteilnahme an der ange-
ordneten Begutachtung eine Verletzung von Verhaltens- und Mitwirkungs-
pflichten vorliegt, welche – wie von der Beklagten geltend gemacht – dazu be-
rechtigt, Versicherungsleistungen zu verweigern.
5.3 Art. 20 AVB regelt die Verhaltenspflichten im Krankheitsfall. So muss die
versicherte Person alles Zumutbare unternehmen, was von ihr erwartet wer-
den kann, um den Schaden zu verringern (Art. 20.5 AVB). Bei länger andau-
ernden Arbeitsunfähigkeiten ist der Versicherung monatlich ein Zwischenzeug-
nis einzureichen (Art. 20.7 AVB). Gemäss Art. 20.8 AVB steht der Versiche-
rung das Recht zu, die versicherte Person zusätzlich von einem durch sie be-
auftragten Arzt untersuchen zu lassen. Nach Art. 20.14 AVB kann die Versi-
cherung bei Verletzung von Verhaltenspflichten die Leistungen nach ihrem Er-
messen kürzen oder verweigern.
5.4 Die Nichtteilnahme an der Begutachtung stellte eine Vertragsverletzung
gemäss Art. 20.8 AVB dar. Die Stellungnahme der behandelnden Ärzte vom
11. September 2015, dass aufgrund des aktuellen psychischen Zustands und
bei der negativen emotionalen Reaktion des Klägers nach dem ersten Ge-
spräch mit Dr. H.___ der Kläger aus psychiatrischer Sicht derzeit nicht in der
Lage sei, den Termin bei Dr. H.___ wahrzunehmen, ist unbehelflich, denn es
wurden weder von den behandelnden Ärzten noch vom Kläger bzw. dessen
Rechtsvertreterin gewichtige konkrete (bspw. fachliche oder persönliche) Ein-
wände vorgebracht, wonach eine Begutachtung durch Dr. H.___ für den Klä-
ger nicht zumutbar gewesen wäre. Zudem ist beachtlich, dass gemäss dem
Arztbericht vom 11. September 2015 der Kläger nur "derzeit" nicht in der Lage
sei, den Termin bei Dr. H.___ wahrzunehmen. Folglich wäre es am Kläger
bzw. dessen Rechtsvertreterin gelegen, unverzüglich mit der Beklagten Kon-
takt aufzunehmen und das weitere Vorgehen abzusprechen, indem bspw. ein
späterer Begutachtungstermin vereinbart worden wäre. Die Rechtsvertreterin
des Klägers tat zwar in der Fax-Nachricht vom 14. September 2015 an Dr.
H.___ kund, dass sie die Angelegenheit mit der Beklagten klären werde (act.
G 1.28). Entsprechende Bemühungen seitens des Klägers sind jedoch nicht
aktenkundig. Selbst als die Beklagte mit Schreiben vom 24. September 2015
eine Vertragsverletzung durch den Kläger geltend machte und erklärte, da sie
die Leistungspflicht nicht überprüfen könne, halte sie am Entscheid vom 26.
Februar 2015 fest (act. G 8.25), kontaktierten weder der Kläger noch dessen
Rechtsvertreterin zeitnah die Beklagte. Erst Monate später wandte sich die
Rechtsvertreterin des Klägers mit Schreiben vom 10. August 2016 an die Be-
klagte und rechtfertigte die Nichtteilnahme an der Begutachtung und wieder-
holte zugleich die Taggeldforderung auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähig-
keit (act. G 1.26).
5.5 Da die Geltendmachung eines Taggeldanspruches gemäss den AVB le-
diglich ein von der versicherten Person beizubringendes ärztliches Arbeitsun-
fähigkeitsattest voraussetzt, hat sich die Versicherung in den AVB das Recht
vorbehalten, erkrankte bzw. arbeitsunfähige Personen durch einen von ihr be-
stimmten Arzt begutachten zu lassen, um so die von den behandelnden Ärz-
ten attestierte Arbeitsunfähigkeit überprüfen und auf diese Weise ungerecht-
fertigte Taggeldforderungen abweisen zu können. Durch die Weigerung des

Klägers an der Begutachtung teilzunehmen, konnte die Beklagte die geltend
gemachte 100%ige Arbeitsunfähigkeit und den erhobenen Taggeldanspruch
nicht - wie in den AVB explizit vorgesehen - fachärztlich überprüfen lassen. Es
ist daher grundsätzlich gerechtfertigt, dass die Beklagte mit Verweis auf die
Nichteinhaltung bzw. Nichterfüllung von Vertragsbestimmungen (Verletzung
von Mitwirkungspflichten, Verweigerung der Teilnahme an der angeordneten
Begutachtung vom 16. September 2015) Taggeldleistungen verweigert hat, in-
formierte sie doch die Rechtsvertreterin des Klägers mit Schreiben von 24.
September 2015 über die Folgen der Verweigerung der Teilnahme an der an-
geordneten Begutachtung (act. G 8.25, vgl. act. G 8.28). Angemessen und ge-
rechtfertigt erscheint vorliegend die Verweigerung von Taggeldern für die Zeit
nach Beendigung der teilstationären Behandlung in der Tagesklinik des Psy-
chiatrischen Zentrums E.___, d.h. ab dem 27. Juni 2015. Folglich ist die einge-
klagte Taggeldforderung für die Zeit ab dem 27. Juni 2015 wegen erheblicher
Verletzung von Mitwirkungspflichten bzw. dem damit zusammenhängenden
Misslingen des Nachweises des Andauerns der Arbeitsunfähigkeit nach Been-
digung der teilstationären Therapie abzuweisen.
6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im eingeklagten Zeitraum vom 1.
März 2015 bis 30. August 2016 mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit lediglich in der Zeit vom 1. März 2015 bis 26. Juni 2015
von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers auszugehen ist. Für die
Zeit vom 27. Juni 2015 bis 30. August 2016 hat der Kläger den Nachweis ei-
ner taggeldbegründenden Arbeitsunfähigkeit nicht rechtsgenüglich erbracht
bzw. mit der Weigerung an der angeordneten Begutachtung teilzunehmen in
erheblicher Weise die vertraglichen Obliegenheiten (Mitwirkungspflicht) ver-
letzt und damit die Überprüfung der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit
durch die Beklagte verhindert, so dass eine Leistungsverweigerung gestützt
auf die Vertragsbestimmungen als gerechtfertigt erscheint. Bei diesem Ergeb-
nis kann auf die Anordnung eines gerichtlichen Gutachtens zur Arbeitsfähig-
keit des Klägers verzichtet werden.
7.
7.1 Im Sinn der vorherstehenden Erwägungen ist die Klage teilweise gutzu-
heissen und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Taggelder gründend auf
einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit vom 1. März bis 26. Juni 2015 zu bezahlen,
wobei zu berücksichtigen ist, dass die Beklagte für die Zeit vom 1. März bis
30. April 2015 bereits Taggelder auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähig-
keit ausgerichtet hat. Die Beklagte hat dem Kläger folglich Fr. 5'194.75 (61
Krankentaggelder zu Fr. 85.16 pro Tag) und Fr. 9'708.25 (57 Krankentaggel-
der zu Fr. 170.32 pro Tag) zu bezahlen (vgl. act. G 8.3).
7.2 Die Rechtsvertreterin des Klägers beantragt die Verzinsung des Taggeld-
ausstandes zu 5% ab mittlerem Verfall (vgl. act. G 1, G 15).
7.2.1 Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR
220) setzt der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mah-
nung oder einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch WOLFGANG WIE-
GAND in: Basler Kommentar zum OR I, 5. Aufl. Basel 2011 [nachfolgend BSK
OR I], Art. 102 N 3). Lehnt die Versicherung zu Unrecht ihre Leistungspflicht
definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und
Verzug treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig
(PASCAL GROLIMUND/ALAIN VILLARD in: Basler Kommentar zum VVG,
Nachführungsband, Basel 2012 (nachfolgend BSK VVG), Art. 41 ad N 20, 2.
Abschnitt). Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er
nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen wür-
de. Der Gläubiger kann daher analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten.
Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und definitive Verweigerungserklä-

rung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben wurde (antizipierter Ver-
tragsbruch; WIEGAND in: BSK OR I, Art. 102 N 11).
7.2.2 Nach den vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit der de-
finitiven Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggeldern jeweils
am Tag der Fälligkeit in Verzug. Eine ausdrückliche Mahnung der Taggeldleis-
tungen durch den Kläger war nicht erforderlich. Aus praktischen Gründen
rechtfertigt es sich, von einem mittleren Verfall der zugesprochenen Taggelder
von Fr. 5'194.75 am 31. März 2015 (1. März 2015 zuzüglich halbe Leistungs-
dauer von 30 Tagen [61 Tage : 2]) und von Fr. 9'708.25 am 29. Mai 2015 (1.
Mai 2015 zuzüglich halbe Leistungsdauer von 28 Tagen [57 Tage : 2]) auszu-
gehen; analog zum mittleren Verfall von Schadenszinsen (vgl. CHRISTIAN
HEIERLI/ANTON K. SCHNYDER in: BSK OR I, Art. 42 N 5). Gemäss Art. 100
VVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR beträgt der Verzugszins 5% pro Jahr.
7.3 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegen-
den Partei auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Ge-
richtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
7.3.1 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (vgl. Art. 114 lit. e ZPO).
7.3.2 Bei der Parteientschädigung richtet sich das Gericht grundsätzlich
nach den kantonalen Tarifen (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO).
Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. c der Honorarord-
nung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75; in der vorlie-
gend anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung, siehe Art. 30bis
HonO) Fr. 3'500.- bei einem Streitwert über Fr. 30'000.- bis Fr. 100'000.-, wo-
bei 9% des Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert beläuft sich nach
der eingeklagten Forderung gemäss Klage vom 24. Februar 2017 auf Fr.
93'590.85 (Fr. 5'279.90 + Fr. 5'194.80 + Fr. 83'116.15; vgl. act. G 1), sodass
sich ein mittleres Honorar von Fr. 11'923.20 ergibt (Fr. 3'500.- plus 9% von Fr.
93'590.85). Da dem Kläger von der eingeklagten Forderung von Fr. 93'590.85
jedoch nur Fr. 14'903.- (Fr. 5'194.75 + Fr. 9'708.25) zugesprochen werden,
was einem teilweisen Obsiegen im Umfang von 15.9% entspricht, ist das Ho-
norar entsprechend anzupassen. Damit resultiert ein Honorar von Fr. 1'895.80
(15.9% von Fr. 11'923.20). Gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO besteht Anspruch
auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4% des Honorars, höchstens
Fr. 1'000.-. Beim Honorar von Fr. 1'895.80 beträgt dieser Fr. 75.85. Da der in
der Klage vom 24. Februar 2017 beantragte Mehrwertsteuerzuschlag begrün-
det ist und die Leistungserbringung im Jahr 2017 erfolgte (Schriftenwechsel
wurde im Oktober 2017 abgeschlossen, vgl. act. G 18), ist der bis 31. Dezem-
ber 2017 gültige Steuersatz von 8% (vgl. Information der Eidgenössischen
Steuerverwaltung vom 11. Oktober 2017, abrufbar unter: www.gate.estv.ad-
min.ch/mwst-webpublikationen/public/pages/taxInfos/cipherDisplay.xhtml?
publicationId=1003601&componentId=1003638) zum Honorar und zu den Bar-
auslagen hinzuzurechnen (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend gerundet Fr.
157.75 (0.08 x [Fr. 1'895.80 + Fr. 75.80]). Damit beträgt die Parteientschädi-
gung bemessen nach den kantonalen Tarifen Fr. 2'129.40 (inkl. Barauslagen
und MwSt.). Die Beklagte hat den teilweise obsiegenden Kläger mit Fr.
2'129.40 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
7.3.3 Die teilweise obsiegende Beklagte beantragte ebenfalls eine Ent-
schädigung (vgl. act. G 8, G 17). Sie liess das vorliegende Verfahren durch
Angestellte ihres Rechtsdienstes führen. Solche gelten nicht als berufsmässi-
ge Vertreter im Sinn von Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO (vgl. VIKTOR RÜEGG in:
Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur ZPO, 3. Aufl. 2017,
Art. 95 N 18; BENEDIKT A. SUTER/ CRISTINA VON HOLZEN in: ZPO Kom-
mentar, Art. 95 N 36). Daher besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf
eine Parteientschädigung. Es liegt auch kein begründeter Fall gemäss Art. 95
Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene Umtriebsent-
schädigung zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss Art.

95 Abs. 3 lit. a ZPO wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Der Beklagten ist
daher keine Parteientschädigung zuzusprechen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements
über Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR;
sGS 941.114)
1.
Die Klage wird in dem Sinn teilweise gutgeheissen, dass die Beklagte ver-
pflichtet wird, dem Kläger Fr. 5'194.75 nebst Zins zu 5% seit 31. März 2015
und Fr. 9'708.25 nebst Zins zu 5% seit 29. Mai 2015 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 2'129.40 (inkl. Barauslagen und Mehrwert-
steuer) zu entschädigen.
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