finma_versicherungsrecht · 20060327_d_zh_o_01 · 2006-03-27 · de
27. März 2006 Zürich Deutsch
Versicherungsrecht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2005.00009
Il. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Gerichtssekretär Volz
Urteil vom 27. März 2006
in Sachen
X
Klägerin
vertreten durch Heinz Krattinger

gegen
Y Krankenversicherung AG
Beklagte
Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

KK.2005.00009 / Seite 2 von 15
Sachverhalt:
1.
X, geboren 1951, war beim Restaurant W, Zürich, als
Service-Aushilfe (Urk. 7/20) tätig und durch dieses Arbeitsverhältnis im Rahmen
eines Kollektivvertrages bei der Y Krankenversicherung AG (nachfolgend:
Y) taggeldversichert. Am 25. November 2003 kündigte das Restaurant W
das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per 31. Dezember 2003
(Urk. 7/10). Mit Schreiben vom 7. Mai 2004 teilte die Y der Versicherten
mit, dass sie in die Einzelversicherung übertreten könne (Urk. 7/11), worauf die
Versicherte am 14. Mai 2004 mit der Y per 1. Februar 2004 eine Taggeld-
versicherung „S VVG" gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungs-
vertrag (VVG) abschloss (Urk. 7/9, Urk. 2/2). Auf Grund von ärztlichen Zeug-
nissen über die Arbeitsfähigkeit der Versicherten erbrachte die Y vorerst
Taggeldleistungen für eine volle Arbeitsfähigkeit. In der Folge holte die Y
im Rahmen der Abklärung der Arbeitsfähigkeit bei der Klinik Valens, Valens,
ein medizinisches Gutachten ein (Gutachten vom 5. August 2004; Urk. 8/1-4).
Gestützt darauf teilte die Y der Versicherten mit Schreiben vom
17. September 2004 mit, dass ab sofort eine Arbeitsfähigkeit in behinderungs-
angepassten Tätigkeiten von 50 % bestehe, weshalb die Versicherte sich um
eine geeignete Arbeit zu bemühen oder sich bei der Arbeitslosenversicherung zu
melden habe, und stellte der Versicherten eine Leistungseinstellung per
31. Oktober 2004 in Aussicht (Urk. 7/7). Am B. Dezember 2004 ersuchte die
Y die Versicherte um Einreichung eines medizinischen Berichts und sicherte
ihr eine erneute Überprüfung ihres Taggeldanspruchs ab 1. November 2004 zu
(Urk. 7/4), worauf die Versicherte einen Bericht ihrer behandelnden Ärztin
einreichte (Urk. 8/3). Mit Schreiben vom 28. Januar 2005 teilte die Y der
Versicherten mit, dass eine erneute Überprüfung an der Einstellung der Tag-
geldleistungen per 31. Oktober 2004 nichts geändert habe (Urk. 8/1).
2.
Mit Eingabe vom 25. Februar 2005 erhob die Versicherte, vertreten durch Heinz
Krattinger, Klage gegen die Y Krankenversi-
cherung AG mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 1):
„1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin die verweigerten Taggelder
seit dem 1. November 2004 nebst Zins 5 % seit dem jeweiligen Monatsende
zu entrichten.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten."
Mit Klageantwort vom 17. März 2005 beantragte die Y (Urk. 6 S. 1):
„1. es sei die Klage vollumfänglich abzuweisen;

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2. eventualiter sei von einem halben Taggeldanspruch unter Anrechnung einer
Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen."
Mit Replik vom 2. Mai 2005 hielt die Versicherte an ihrem klageweise gestellten
Rechtsbegehren fest (Urk. 10) und reichte einen weiteren Arztbericht ein (Urk. 11).
Mit Duplik vom 23. Mai 2005 hielt die Y an ihrem Antrag auf Abweisung der
Beschwerde fest (Urk. 14). Am 31. Mai 2005 reichte die Versicherte eine ergänzende
Stellungnahme ein, worin sie verneinte, Leistungen der Arbeitslosenversicherung zu
beziehen oder bezogen zu haben (Urk. 17). Mit Verfügung vom 2. Juni 2005 wurde der
Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 18).
Das Gericht zieht in
Erwägung: 1.
1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12
Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen gemäss Art.
12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die daraus
herrührende Streitigkeit ist daher zivil- und vermögensrechtlich (BGE 124 III 46 Erw. 1
und 232 Erw. 2b), wobei Art. 47 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über
die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) für das Klageverfahren bei Klagen aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherungen von Bundesrechts wegen ein
einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersuchungsmaxime vorschreibt. Für
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist im
Kanton Zürich das hiesige Gericht sachlich zuständig (§ 2 lit. b des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestim-
mungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO)
sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
1.2 Die Klägerin schloss mit der Beklagten eine Taggeldversicherung „S VVG"
ab (Urk. 7/9). Dabei handelt es sich um eine Krankenzusatzversicherung im Sinne
von Art. 12 Abs. 2 KVG, welche dem VVG untersteht. In der ab 1. Februar
2004 gültigen Versicherungspolice ist auf die Allgemeinen Versi-
cherungsbedingungen „S VVG", Ausgabe 2002 (nachfolgend: AVB; Urk.
7/25), verwiesen (Urk. 2/2), weshalb diese durch Übernahme Bestandteil des streitigen
Versicherungsvertrages geworden sind.
1. . 3
Unter dem Titel „Schadenminderungspflicht" ist in Art. 23 der AVB Folgendes
geregelt (Urk. 7/25 S. 20):

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"1 Ein in seinem angestammten Beruf arbeitsunfähiger Versicherter ist gehal-
ten, innert 3 Monaten Arbeit in einem anderen Erwerbszweig zu suchen
oder sich bei der Invaliden- oder Arbeitslosenversicherung anzumelden.
2 Wird die Restarbeitsfähigkeit nicht verwertet, so erfolgt die Taggeldberech-
nung unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht des Versicher-
ten.
3 Unterbleibt die Anmeldung bei der Arbeitslosen- bzw. der Invaliden-
versicherung, so ist Y berechtigt, die Taggeldleistungen einzustellen.
Allfällige Leistungen werden unter Berücksichtigung der von diesen Versi-
cherungen mutmasslich zu erbringenden Leistungen berechnet "
Unter dem Titel „Was bezeichnet Y als Arbeitsunfähigkeit" ist in Art. 9 der
AVB statuiert (Urk. 7/25 S. 20):
"Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte aus gesundheitlichen Grün-
den ganz oder teilweise ausser Stande ist, seinen Beruf oder eine andere zu-
mutbare Erwerbstätigkeit auszuüben."
1.4 Die Klägerin macht geltend, dass auch nach dem 31. Oktober 2004 weiterhin
eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden habe, weshalb das volle Taggeld ge-
schuldet sei. Eventualiter, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % anzunehmen
wäre, bestünde ein Anspruch auf Taggeld in dieser Höhe (Urk. 1 S. 2).
1.5 Die Beklagte bringt hiegegen vor, dass gestützt auf das Gutachten der Ärzte der
Klinik Valens vom 5. August 2004 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausge-
wiesen sei. Da die Beschwerdeführerin vor Eintritt der Arbeitslosigkeit nur im
Umfang eines Arbeitspensums von 60 % erwerbstätig gewesen sei, ergebe dies
eine Arbeitsunfähigkeit von 16,66 %. Dies schliesse einen Taggeldanspruch ge-
mäss Art. 13 Abs. 1 der AVB aus. Gemäss Art. 23 Abs. 1 der AVB sei eine in
ihrem angestammten Beruf arbeitsunfähige versicherte Person verpflichtet, sich
bei der Arbeitslosenversicherung anzumelden. Andernfalls könne die Beklagte
die Taggeldleistungen einstellen (Urk. 6).
1.6 Im Streite steht daher der Anspruch der Klägerin auf Taggeldleistungen ab
1. November 2004 bzw. die Frage, ob die Beklagte zu Recht gestützt auf Art. 23
der AVB die Taggeldleistungen per 31. Oktober 2004 einstellte. Zur Beantwor-
tung dieser Frage ist anhand der medizinischen Akten vorab zu prüfen, wie es
sich mit der Arbeitsfähigkeit der Klägerin verhielt.
1.7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak-

KK.2005.00009 Seite 5 von 15
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu-
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352
Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Dr. med. H, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, erwähnte in sei-
nem Bericht vom 25. Oktober 2003, dass die Klägerin vor 20 Jahren Opfer eines
Überfalls geworden sei. Gegenwärtig leide sie unter einer posttraumatischen
Belastungsstörung verbunden mit einer depressiven Episode sowie unter einem
Schmerzsyndrom. Die psychische Störung sei behandlungswürdig (Urk. 8/21
S. 3).
2.2 Dr. med. K, Neurologie FMH, diagnostizierte mit Bericht vom 23. März
2004 ein chronifiziertes zervikozephales und zervikothorakales Syndrom sowie
eine Depression. Vom 1. bis 31. Januar 2004 habe eine volle Arbeitsunfähigkeit
bestanden. Ab 1. Februar 2004 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Ge-
mäss Dr. H bestehe seit Mitte Februar 2004 eine volle Arbeitsunfähigkeit
aus psychischen Gründen (Urk. 7/15).
2.3 Dr. med. B, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatolo-
gie und Manuelle Medizin und Sonographie des Bewegungsapparates, stellte im
rheumatologischen Teilgutachten der Klinik Valens vom 13. Juli 2004 zur
Hauptsache ein zervikovertebrales und zervikospondylogenes Syndrom beidseits
bei Fehlform und Fehlhaltung der Halswirbelsäule (HWS), bei degenerativen
Veränderungen der unteren HWS und bei einer muskulären Dysbalance fest.
Aus rheumatologischer Sicht bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 % für leichte
und wechselbelastende Arbeiten (Urk. 7/8/3 S. 3).
2.4 Im psychosomatischen Teilgutachten der Klinik Valens vom 3. August 2004
vertrat Dr. med. R, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychothe-
rapie, die Meinung, dass an der Vordiagnose einer posttraumatischen
Belastungsstörung nicht festzuhalten sei. Mit Blick auf ihren Störungswert lä-
gen die seelischen Beschwerden der Klägerin unterhalb der Schwelle für die
Annahme einer psychischen Störung. Auf die Stellung einer psychiatrischen
Diagnose sei zu verzichten (Urk. 7/8/2 S. 3).
2.5 In ihrem Gutachten vom 5. August 2004 stellten die Ärzte der Klinik Valens
eine medizinisch zumutbare Arbeitsfähigkeit für eine leichte und wechselbelas-
tende Tätigkeit im Umfang von 50 % fest. Die Klägerin sei vor allem in der

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Ausübung hoch repetitiver Tätigkeiten, welche eine fixierte Körperhaltung erfordern,
sowie in mittelschweren und schweren körperlichen Arbeiten eingeschränkt. Eine
psychische Störung sei nicht festzustellen (Urk. 7/8/1 S. 1).
2.6 Dr. med. S, Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Bericht
vom 4. September 2004 ein chronifiziertes Zervikalsyndrom und eine posttraumatische
Belastungsstörung mit depressiver Episode fest. Seit 4 Jahren sei es zu einer
Exazerbation der psychopathologischen Symptomatologie gekommen. Durch eine
eingeschränkte Belastbarkeit und Flexibilität sowie durch Konzentrationsstörungen sei
eine Arbeit im Service nicht mehr möglich. Nach Besserung der depressiven
Symptomatik und der Schmerzsymptomatik sei eine stufenweise Erhöhung der
Arbeitsfähigkeit möglich. Seit Januar 2004 bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk.
2/4).
2.7 In ihrem Bericht vom 15. Januar 2005 erwähnte Dr. S, dass sie die Klä-
gerin psychotherapeutisch behandle. Es handle sich um ein chronisch verlaufendes
Krankheitsbild mit Depression und Angst sowie um ein Schmerzsyndrom. Es bestehe
weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 7/3 Rückseite = Urk. 2/9).
2.8 Dr. K erwähnte in seinem Bericht vom 28. April 2005, dass er die Klägerin
seit 28. Januar 2002 behandle. Sie leide unter Depressionen, unter einer
skoliotischen Fehlhaltung nach links und unter einer Osteochondrose L4/5 ohne
neurale Kompression. Diese Symptomatik schränke die Arbeitsfähigkeit im Ver-
gleich zur Depression zusätzlich ein (Urk. 11).
3.
3.1 In Würdigung der obenerwähnten medizinischen Akten fällt auf, dass die Beur-
teilungen durch Dr. K, Dr. H und Dr. S zwar Beurteilungen der
Arbeitsfähigkeit in der von der Beschwerdeführerin zuletzt ausgeübten Tätigkeit als
Service-Aushilfe enthalten, dass jedoch einzig die Beurteilung der Ärzte der Klinik
Valens eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in zumutbaren behinderungsangepassten
Tätigkeiten enthält.
3.2 Es gilt sodann zu beachten, dass das Gutachten der Ärzte der Klinik Valens vom
5. August 2004 (Urk. 7/8/1), unter Einschluss der Teilgutachten von Dr. R
vom 3. August 2004 (Urk. 7/8/2) und von Dr. B vom 13. Juli 2004
(Urk. 7/8/3) grundsätzlich den vorstehend (unter Erw. 1.7) erwähnten, von der
Rechtsprechung an eine medizinische Expertise gestellten Kriterien genügt.
Denn die Gutachter der Klinik Valens erhoben eine umfassende Anamnese (vgl.

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Urk. 7/8/3 S. 1 f.) und setzten sich eingehend mit den Beschwerdeschilderungen der
Klägerin auseinander. Das Gutachten vom 5. August 2004 enthält sodann eine
nachvollziehbar begründete Zumutbarkeitsbeurteilung. Auch die im Teilgutachten von
Dr. R vom 3. August 2004 enthaltenen Schlussfolgerungen zur psychischen
Komponente des Beschwerdebildes scheinen als überzeugend. So vermag
insbesondere zu überzeugen, dass Dr. R das Bestehen einer posttraumatischen
Belastungsstörung zum gegenwärtigen Zeitpunkt mit der Begründung ausschloss, dass
der Verlauf mit einer Progredienz der Restbeschwerden gegen das Vorligen einer
solchen Störung spreche. Auf die Beurteilung durch Dr. R ist auch insofern
abzustellen, als dieser die psychischen Beschwerden der Klägerin unterhalb der
Schwelle für eine psychische Störung ansetzte und deswegen auf die Stellung einer
psychiatrischen Diagnose verzichtete und eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus
psychischen Gründen verneinte (Urk. 7/8/2 S. 3).
3.3 Nicht abgestellt werden kann hingegen auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen
durch Dr. S vom 4. September 2004 (Urk. 2/4) und vom 15. Januar 2005
(Urk. 7/3). Denn es ist in diesen Berichten keine nachvollziehbare Begründung dafür
ersichtlich, weshalb die Klägerin auch in behinderungsangepassten Tätigkeiten aus
psychischen Gründen vollumfänglich arbeitsunfähig sein soll. Im Gegensatz zur
Beurteilung durch Dr. R will Dr. S die aus psychischen Gründen
bestehende Arbeitsunfähigkeit mit einer posttraumatischen Belastungsstörung
begründen, welche eine Reaktion auf ein Ereignis, welches sich vor rund zwanzig
Jahren ereignete, darstellte (Urk. 2/4). Diesbezüglich gilt es jedoch zu beachten,
dass gemäss herrschender psychiatrischer Lehre psychogene Störungen in der Regel
nicht lebenslang dauern, sondern degressiv verlaufen, weshalb psychogene Störungen
nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts im Bereich der
Unfallversicherung die für den Anspruch auf Integritätsentschädigung vorausgesetzte
Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens nicht erfüllen (BGE 124 V 44 Erw. 5b/cc mit
Hinweisen auf: Murer/Kind/Binder, Integritätsentschädigung für psychogene Störungen
nach Unfällen?, SZS 994 S. 178 ff.). Auch aus diesem Grund scheint die Beurteilung
durch Dr. R vom 3. August 2004, welcher in Übereinstimmung mit der
obenerwähnten herrschenden psychiatrischen Lehre die Meinung vertrat, dass der Verlauf
mit einer Progredienz der Restbeschwerden gegen das Vorligen einer
posttraumatischen Belastungsstörung spreche, weshalb die psychischen
Beschwerden der Klägerin unterhalb der Schwelle für eine psychische Störung
anzusetzen seien, zu überzeugen und im Vergleich zur Beurteilung durch Dr. S
besser begründet zu sein. Schliesslich ist der Tatsache

KK.2005.00009 / Seite 8 von 15
Rechnung zu tragen dass Dr. S als behandelnde Ärztin der Klägerin eine
auftragsrechtliche Vertrauensstellung innehatte, weshalb deren Berichte nur mit
Zurückhaltung zu würdigen sind (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Die
Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen durch Dr. S sind daher auch aus diesem Grunde
nur mit Zurückhaltung zu würdigen.
3.4 Die Vorbringen der Klägerin, wonach auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung der
Ärzte der Klinik Valens nicht abzustellen sei (Urk. 10 S. 2), vermögen an diesem
Beweisergebnis nichts zu ändern. Der Sachverhalt erscheint für die vorliegend
im Streite stehende Frage nach der Arbeitsfähigkeit in einer zumutbaren be-
rufsfremden Tätigkeit vielmehr als rechtsgenügend abgeklärt. Entgegen den
diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 10 S. 2 f.) kann dem-
nach von weiteren Beweismassnahmen - insbesondere der Anordnung weiterer
medizinischer Abklärungen und der Einvernahme von Dr. S und
Dr. K als Zeugen - abgesehen werden (antizipierte Beweiswürdigung: BGE
124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d, 119 V 344 Erw. 3c je mit Hinweisen).
3.5 Gestützt auf die Beurteilung der Ärzte der Klinik Valens vom 5. August 2004
(Urk. 7/8/1-4) ist als Zwischenergebnis festzuhalten, dass der Klägerin die Aus-
übung ihrer bisherigen Tätigkeit als Service-Aushilfe im Gastgewerbe zwar
nicht mehr zumutbar war, dass ihr die Ausübung berufsfremder, behinderungs-
angepasster, körperlich leichter und wechselbelastender Tätigkeiten jedoch spä-
testens am 5. August 2004 im Rahmen eines Arbeitspensums von 50 % zuzu-
muten war.
4.
4.1 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen
Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1
des Obligationenrechts (OR) ist bei der Beurteilung eines Vertrages sowohl nach Form
als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht die unrichtige
Bezeichnung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Parteien aus Irrtum oder in
der Absicht gebraucht wird, die wahre Beschaffenheit des Vertrages zu verbergen. Es ist
demnach in erster Linie der festgestellte wirkliche Wille der Vertragsparteien
massgebend. Lässt sich dieser nicht feststellen, ist der mutmassliche Parteiwillen zu
ergründen. Dieser ist nach dem Vertrauensgrundsatz zu ermitteln (BGE 119 II 372 Erw.
4b); danach sind Willenserklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie vom
Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften und mussten (BGE 111 II 279
Erw. 2b). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was
sachge-

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recht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige
Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum
Ausdruck bringen muss.
4.2 Seit Aufgabe der Eindeutigkeitsregel (Urteil des Bundesgerichts vom 2. März
1998 4C.24/1997 Erw. 1c; zur alten Praxis: BGE 111 II 287 Erw. 2) kann indes
nicht mehr ausschliesslich auf den klaren Wortlaut abgestellt werden. Aus Art. 18
OR folgt, dass ein klarer Wortlaut für die Auslegung nicht unbedingt entscheidend
und eine reine Wortauslegung unzulässig ist. Selbst wenn eine Vertragsbestimmung auf
den ersten Blick klar erscheint, kann sich aus den anderen Vertragsbestimmungen, aus
dem von den Parteien verfolgten Zweck und aus weiteren Umständen ergeben, dass
der Wortlaut der strittigen Bestimmung nicht genau den Sinn der Vereinbarung unter
den Parteien wiedergibt (BGE 127 III 444 Erw. lb; Urteil des Bundesgerichts in
Sachen A. vom 24. Oktober 2002, 5C.87/2002, Erw. 2.2).
4.3 Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die
sogenannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der
Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen gegen den
Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 121 Erw. 2a, 126 III 391 Erw.
9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen
Auslegungsmittel zu keinem Resultat führen und der bestehende Zweifel nicht anders
beseitigt werden kann (BGE 122 III 124 Erw. 2d).
4.4 Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allge-
meinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen,
auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei
nicht besonders aufmerksam gemacht worden ist (BGE 119 II 446 Erw. la). Im
Bereich der AVB kann diese Regel zur Anwendung gelangen, wenn der durch
Bezeichnung und Werbung beschriebene Deckungsumfang ganz erheblich redu-
ziert wird, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind, wenn
Sinn und Tragweite einer Bestimmung infolge komplizierter Formulierung ver-
klausuliert sind oder wenn sie aufgrund ihres Standorts innerhalb der AVB für
den Versicherungsnehmer überraschend und unerwartet erscheint.
4.5 Zwingende Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag
(VVG) schliessen Parteivereinbarungen über Obliegenheiten, wie sie in Art. 20
ff. der AVB vorgesehen sind, nicht aus (Art. 97 f. VVG). Der Versicherungsneh-
mer kann sich vertraglich zur Schadenminderung verpflichten. Nach dem
dispositiven Recht ist hingegen nur der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach
Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu

KK.2005.00009 / Seite 10 von 15
sorgen. Er muss sodann, wenn nicht Gefahr im Verzuge liegt, über die zu ergreifenden
Massregeln die Weisung des Versicherers einholen und befolgen (Art. 61 Abs. 1 VVG;
nicht in BGE 128 III 34 publizierte Erw. 2a des Urteils des EVG in Sachen K. vom 6.
November 2001; 5C.89/2000).
4.6 Der auszulegende Art. 23 der AVB verdeutlicht die Grundsätze der in Art. 61
VVG statuierten dispositiven Regelung der Schadenminderungspflicht. Folglich ist
davon auszugehen, dass die Parteien Art. 23 Abs. 1 so verstehen wollten, dass die
versicherte Person, welche in ihrem angestammten Beruf arbeitsunfähig ist, zur
Schadenminderung verpflichtet ist, wobei der Pflicht zur Schadenminderung durch das
Suchen von Arbeitsstellen in einem anderen Erwerbszweig oder durch die Anmeldung
bei der Arbeitslosen- oder der Invalidenversicherung nachgekommen werden kann.
Welche der erwähnten drei Massnahmen zur Schadenminderung die versicherte
Person im konkreten Fall vorzukehren hat, lässt sich Art. 23 der AVB hingegen nicht
entnehmen. Hingegen ist gemäss Abs. 3 von Art. 23 der AVB die Möglichkeit, die
Taggeldleistungen einzustellen, nur bei Unterbleiben der Anmeldung bei der Arbeitslosen-
oder Invalidenversicherung gegeben.
4.7 Die Frage, welche der vorgesehenen drei möglichen Massnahmen zur Schaden-
minderung (Arbeitssuche in einem anderen Erwerbszweig, Anmeldung bei der
Arbeitslosenversicherung, Anmeldung bei der Invalidenversicherung) die Kläge-
rin vorzukehren hatte, ist den AVB daher nicht zu entnehmen. Diese Frage ist
daher anhand des dispositiven Gesetzesrechts zu beantworten. Gemäss Art. 61
Abs. 1 Satz 2 VVG muss der Anspruchsberechtigte, wenn nicht Gefahr im Ver-
zuge liegt, über die zu ergreifenden Massregeln die Weisung des Versicherers
einholen und befolgen.
4.8 Mit Schreiben vom 17. September 2004 teilte die Beklagte der Klägerin mit,
dass die Begutachtung durch die Ärzte der Klinik Valens ergeben habe, dass ab
sofort eine Arbeitsfähigkeit in zumutbaren behinderungsangepassten Tätigkei-
ten im Umfang von 50 % bestehe. Gleichzeitig wies die Beklagte die Klägerin
an, bis 31. Oktober 2004 „sich um eine geeignete Arbeit zu bemühen" oder sich
„für eine 50%ige Tätigkeit bei der Arbeitslosenversicherung anzumelden"
(Urk. 7/7 S. 1). Folglich bestand die der Klägerin obliegende Pflicht zur
Schadenminderung gemäss Art. 23 Abs. 1 der AVG und Art. 61 Abs. 1 VVG in
der Suche einer zumutbaren berufsfremden Arbeitstätigkeit oder in Anmeldung
bei der Arbeitslosenversicherung. Hingegen konnte die Klägerein ihrer Pflicht
zur Schadenminderung nicht mit einer Anmeldung bei der Invalidenversiche-
rung nachkommen.

KK.2005.00009 / Seite 11 von 15
5.
5.1 Aus den Akten ist nicht ersichtlich, dass sich die Klägerin im massgebenden
Zeitraum um eine geeignete und zumutbare berufsfremde Tätigkeit bemüht oder eine
solche Tätigkeit angetreten hätte. Dies wird von der Klägerin im Übrigen auch nicht
geltend gemacht (Urk. 1, Urk. 10). Folglich bleibt zu prüfen, wie es sich mit der
Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung verhielt.
5.2 Mit Eingabe vom 31. Mai 2005 erklärte die Klägerin, dass sie keine Leistungen
der Arbeitslosenversicherung beziehe oder bezogen habe (Urk. 17 S. 2). Es ist demnach
davon auszugehen, dass sich die Klägerin im massgebenden Zeitraum nicht zum
Leistungsbezug bei der Arbeitslosenversicherung angemeldet hat.
5.3 Die Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung ist grundsätzlich eine zumut-
bare Vorkehr.
5.4 Zu prüfen bleibt der Zeitpunkt, zu dem die dreimonatige Frist in Art. 23 Abs. 1
der AVB zu laufen begann. Erst bei Eintreffen des Schreibens der Beklagten
vom 17. September 2004 hatte die Klägerin Kenntnis der Weisung der Beklag-
ten, dass sie sich um eine geeignete Arbeitsstelle bemühen oder sich im Umfang
eines Arbeitspensums von 50 % bei der Arbeitslosenversicherung anzumelden
habe. Da der 17. September 2004 ein Freitag war, ist nach dem gewöhnlichen
Lauf der Dinge davon auszugehen, dass das erwähnte Schreiben vom
17. September 2004 am darauffolgenden Montag, 20. September 2004, bei der
Klägerin eintraf. Folglich hat die Frist von drei Monaten zur Nachachtung der
Pflicht zur Schadenminderung am 21. September 2004 zu laufen begonnen und
endete am 20. Dezember 2004. Die Klägerin, welche sich im massgebenden
Zeitraum vom 21. September 2004 bis 20. Dezember 2004 nicht bei der Ar-
beitslosenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet hatte, ist demnach ihrer
vertraglichen Verpflichtung zur Schadenminderung nicht in genügender Weise
nachgekommen.
6.
6.1 Schliesslich bleibt zu klären, ob die Klägerin die ihr obliegende Schadensminde-
rungspflicht schuldhaft verletzt hat. In den AVB ist das Verschuldenserfordernis unter
dem Titel „Folgen bei Nichtbeachtung der Obliegenheiten bei einer Krankheit" in Art. 25
der AVB statuiert (Urk. 7/25 S. 20):
"Bei Zuwiderhandlung ist Y befugt, ihre Leistungen zu kürzen oder zu ver-
weigern, ausser es wird bewiesen, dass das vertragswidrige Verhalten auf die
Folgen einer Krankheit keinen Einfluss ausgeübt oder nicht schuldhaft war."

KK.2005.00009 / Seite 12 von 15
6.2 Des Weiteren ist in Art. 45 Abs. 1 VVG geregelt, dass ein wegen einer Obliegen-
heitsverletzung vereinbarter Rechtsnachteil nicht eintritt, wenn die Verletzung den
Umständen nach als eine unverschuldete anzusehen ist. Dabei handelt es sich um eine
zwingende Bestimmung, welche nicht zu Ungunsten des Versicherungsnehmers oder
des Anspruchsberechtigten abgeändert werden darf (Art. 98 Abs. 1 VVG). Die
Beurteilung des Verschuldens bemisst sich nach den besonderen Verhältnisse und
Umständen des konkreten Einzelfalles, wobei die Rechtsprechung einen strengen
Massstab anwendet und ein leichtes Verschulden genügen lässt (nicht in BGE 128 III
34 publizierte Erw. 4a des Urteils des EVG in Sachen K. vom 6. November 2001; 5C.
89/2000; Jürg Nef, Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag,
Basel 2001, N. 12 zu Art. 45).
6.3 Anzeichen für eine fehlende oder verminderte Urteilsfähigkeit und verschulden-
densmindernde Umstände sind in den Akten nicht zu ersehen. Es ist daher von einem
mittleren Verschulden auszugehen. Die Klägerin, welche es unterliess, sich innerhalb
der dreimonatigen Frist von Art. 23 der AVB bei der Arbeitslosenversicherung
anzumelden, hat dadurch die mit Übernahme von Art. 23 der AVB vertraglich
vereinbarte Obliegenheit zur Schadenminderung schuldhaft verletzt.
6.4 Den zulässigen Rechtsnachteil bei Verletzung einer Obliegenheit können die
Parteien des Versicherungsvertrages frei bestimmen. Im Gegensatz zu dem die
Folgen bei Nichtbeachtung einer Obliegenheit im Allgemeinen regelnden Art. 25
der AVB, welcher sowohl eine Leistungskürzung als auch eine Leistungsverwei-
gerung vorsieht, ist gemäss dem vorliegend massgebenden Art. 23 Abs. 3 der
AVB bei einem Unterbleiben der Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung
einzig eine Einstellung der Taggeldleistungen vorgesehen. Eine Auslegung von
23 Abs. 3 der AVB ergibt daher, dass die Parteien bei einem Unterlassen einer
Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung nicht auf das Mass des Verschul-
dens abstellen wollten. Aus diesem Grunde besteht vorliegend daher kein Raum
für eine nach dem Ausmass des Verschuldens abgestufte Kürzung der Versi-
cherungsleistungen. Unabhängig vom Mass des Verschuldens war die Beklagte
bei Zuwiderhandeln gegen die in Art. 23 Abs. 3 der AVG statuierte Obliegenheit
daher befugt, die Taggeldleistungen einzustellen.
7. Nach Gesagtem war die Beklagte daher berechtigt, die Taggeldleistungen nach
Ablauf der in Art. 23 Abs. 3 der AVB enthaltenen dreimonatigen Frist per
21. Dezember 2004 einzustellen. Die Beklagte stellte die Versicherungsleistun-

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gen daher zu Unrecht bereits per 31. Oktober 2004 ein. Für den Zeitraum vom
1. November 2004 bis 20. Dezember 2004 besteht vielmehr weiterhin ein An-
spruch der Klägerin auf ein volles Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von
100 %. Insofern ist die Klage daher teilweise gutzuheissen.
8.
8. 1
Klageweise beantragt die Klägerin die Entrichtung eines Zinses von 5 % ab
1. November 2004 (Urk. 1 S. 1).
8 .2
Der Schuldner einer Geldschuld hat, soweit nichts anderes vereinbart worden
ist, von Gesetzes wegen Verzugszins zu zahlen, sobald er mit der Zahlung der
Schuld in Verzug gerät (Art. 104 Abs. 1 OR). Dieser Regelung liegt die Fiktion
zugrunde, dass der verzugsbelastete Schuldner bis zur Erfüllung weiterhin über
den Geldbetrag verfügen kann und der Gläubiger dadurch eine entsprechende
Vermögenseinbusse erleidet. Es bedarf weder eines Schadensnachweises durch
den Gläubiger noch eines Verschuldens des Schuldners, weshalb dieser auch
dann Verzugszins zahlen muss, wenn er im Zeitpunkt des Verzugseintritts von
seiner Zahlungspflicht oder deren Höhe keine Kenntnis hatte (Wolfgang Wie-
gand, Basler Kommentar, Obligationenrecht I, 3. Aufl., N. 1 zu Art. 104 OR;
BGE 130 III 596 f. Erw. 3, 129 III 540 Erw. 3.1, 83 II 442 Erw. 2e; 123 III 245
Erw. 4b).
8. 3 Die Verzugszinspflicht setzt einerseits die Fälligkeit der Forderung und anderer-
seits die Inverzugsetzung des Schuldners voraus. Fälligkeit bedeutet, dass der
Gläubiger die Leistung fordern kann und der Schuldner erfüllen muss. In den
AVB haben die Parteien die Fälligkeit der Taggeldleistung nicht geregelt. Nach
der dispositiven Regelung von Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem
Versicherungsvertrage mit dem Ablaufe von vier Wochen, von dem Zeitpunkte
an gerechnet, fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er
sich von der Richtigkeit des Anspruches überzeugen kann. Lehnt der Versicherer
freilich zu Unrecht seine Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mah-
nung des Versicherten. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine
Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, a.a.O., N. 20 zu Art. 41). Denn
diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten werde,
weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann
daher analog Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn
die eindeutige und definitive Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der
Forderung abgegeben wurde (antizipierter Vertragsbruch; Wolfgang Wiegand, a.
a.O., N. 11 zu Art. 102 OR).

KK.2005.00009 / Seite 14 von 15
8.4
Folglich trat für die für Taggeldleistungen, welche die Beklagte der Klägerin für
die Zeit vom 1. November 2004 bis 20. Dezember 2004 schuldet, bereits mit der
Einstellung der Taggeldleistungen am 1. November 2004 ein. Der Verzugszins
von 5 % ist von der Beklagten daher ab 1. November 2004 geschuldet.
9.
Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An-
spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses
und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
Ausgangsgemäss hat die nur in geringem Umfang teilweise obsiegende Klägerin
Anspruch auf eine um 4/5 reduzierte Prozessentschädigung, welche in Berück-
sichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses
mit Fr. 300.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bemessen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird festgestellt, dass für die Zeit vom 1. Novem-
ber 2004 bis 20. Dezember 2004 ein Anspruch der Klägerin auf ein volles Taggeld
besteht, zuzüglich Zins zu 5 % für das Taggeld von November ab 1. Dezember 2004
und für das Taggeld von Dezember ab 1. Dezember 2005. Im Übrigen wird die Klage
abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine reduzierte Prozessentschädigung von
Fr. 300.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Heinz Krattinger
-
Y Krankenversicherung AG
-
Bundesamt für Privatversicherungen
5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im
Sinne von Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G)
durch eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe Berufung gemäss Art. 50 OG an das
Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.

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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Vorsitzende
Der Gerichtssekretär
Mosimann
BR/VM/MP
Volz
versandt
20. April 2606
Die Frist steht während folgender Zeiten still: Vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach
Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August, vom 18. Dezember bis und mit dem 1. Januar.