finma_versicherungsrecht · 20110415_d_sh_o_01 · 2011-04-15 · de
15. April 2011 Schaffhausen Deutsch
Versicherungsrecht


OBERGERICHT DES KANTONS SCHAFFHAUSEN


URTEIL

vom 15. April 2011

Nr. 62/2010/18


Besetzung: Arnold Marti, Vizepräsident, Cornelia Stamm Hurter, Ober-
richterin, und Rolf Bänziger, Oberrichter, sowie Yvonne Zingre Kläusli, Ge-
richtsschreiberin.
_____

In Sachen


Erbengemeinschaft A., bestehend aus:

1. B.,

2. C.,

Klägerin,

vertreten durch Rechtsanwalt D.,


gegen


X. Versicherungen,

Beklagte,


betreffend


Leistungen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung


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hat sich ergeben:



A.– Am 13. Juli 2010 leitete die Erbengemeinschaft A., bestehend aus B.
und C., beim Friedensrichteramt Schaffhausen gegen die X. Versicherungen
Klage ein betreffend Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung.
An
der
Sühneverhandlung,
zu
welcher
die
X. Versicherungen nicht erschien, stellte die Erbengemeinschaft das Rechts-
begehren, die X. Versicherungen sei zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr.
25'523.55, eventuell Fr. 24'723.55 nebst Zins zu 5 % seit 5. Februar 2010 zu
bezahlen. Das Friedensrichteramt stellte in der Folge die Weisung an das Kan-
tonsgericht Schaffhausen aus.


Am 6. September 2010 überwies das Kantonsgericht die Sache zustän-
digkeitshalber an das Obergericht des Kantons Schaffhausen, gleichzeitig
schrieb es das Verfahren form- und kostenlos als erledigt ab.



B.– Mit Klageschrift vom 22. November 2010 stellte die Klägerin vor
Obergericht das Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr den Be-
trag von Fr. 24'523.55 nebst Zins zu 5 % seit 5. Februar 2010 zu bezahlen;
alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.


Am 20. Januar 2011 beantwortete die Beklagte die Klage und beantragte
die kostenfällige Abweisung der Klage.


Mit Replik vom 6. Februar 2011 hielt die Klägerin an ihrem in der Kla-
geschrift gestellten Rechtsbegehren fest. In ihrer Duplik vom 11. März 2011
wiederholte die Beklagte ihren Antrag auf Abweisung der Klage.



C.– Am 1. April 2011 erhielt die Klägerin die Gelegenheit, zu einer Ak-
tennotiz des Obergerichts Stellung zu nehmen. Mit Eingabe vom 8. April 2011
nahm die Klägerin diese Gelegenheit wahr, gleichzeitig reduzierte sie ihre
Forderung um Fr. 7'280.– (91 Tage x Fr. 80.– Albergozuschlag in der Zeit
vom 14. August bis 18. November 2009) auf Fr. 17'243.55.


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Das Obergericht zieht in Erwägung:



1.– Streitig sind im vorliegenden Fall Leistungen aus einer Zusatz-
versicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherun-
gen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG1 dem Versicherungs-
vertragsgesetz2. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind demnach pri-
vatrechtlicher Natur.



2.– a) Am 1. Januar 2011 ist die Schweizerische Zivilprozessordnung in
Kraft getreten.3 Überdies gelten ab diesem Zeitpunkt in der kantonalen Ver-
waltungsrechtspflege neue Zuständigkeits- und Verfahrensvorschriften.4 Für
das vorliegende Verfahren gilt jedoch bis zu seinem Abschluss das bisherige
Verfahrensrecht (Art. 404 Abs. 1 ZPO), d.h. die Schaffhauser Zivilprozess-
ordnung5. Zudem sind in sinngemässer Anwendung von Art. 57 VRG noch die
Vorschriften des VRG in der bis 31. Dezember 2010 geltenden Fassung an-
wendbar; gleiches gilt für die weiteren, mit dem Verfahren zusammenhängen-
den Erlasse.



b) Art. 22 Abs. 1 lit. a GestG6 sieht bei Streitigkeiten aus Konsumenten-
verträgen – zu diesen gehören auch Versicherungsverträge – vor, dass für Kla-
gen des Konsumenten oder der Konsumentin das Gericht am Wohnsitz oder
Sitz einer der Parteien zuständig ist. Die klagenden Erben haben ihren Wohn-
sitz in Schaffhausen; das Obergericht ist demnach örtlich zuständig.


Gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG/SH7 i.V.m. Art. 36a Abs. 1 VRG ist das
Obergericht kantonales Versicherungsgericht und behandelt in einem ein-
fachen und raschen Verfahren Beschwerden und Klagen auf dem gesamten

1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10).
2 Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG, SR 221.229.1).
3 Schweizerische Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (Zivilprozessordnung, ZPO, SR 272).
4 Vgl. insbesondere die Änderungen im Gesetz über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen vom 20. Septem-
ber 1971 (Verwaltungsrechtspflegegesetz, VRG, SHR 172.200) gemäss Anhang zum Justizgesetz vom 9. No-
vember 2009 (JG, SHR 173.200).
5 Zivilprozessordnung für den Kanton Schaffhausen vom 3. September 1951 (ZPO/SH, SHR 273.100).
6 Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen vom 24. März 2000 (GestG, SR 272).
7 Krankenversicherungsgesetz vom 19. Dezember 1994 (KVG/SH, SHR 832.100).

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Gebiet des eidgenössischen und kantonalen Sozialversicherungsrechts sowie
der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung. Das Obergericht
ist demnach auch sachlich zuständig. Auf die Klage ist einzutreten.



3.– Erstellt ist Folgendes: A. trat am 2. August 2009 notfallmässig ins
Kantonsspital Schaffhausen ein. In der Folge war er bis 13. August 2009 auf
der chirurgischen Abteilung des Kantonsspitals hospitalisiert. Am 13. August
2009 wurde er ins Pflegezentrum Schaffhausen – und entgegen der Darstel-
lung der Klägerin nicht in die Klinik für Rheumatologie, Geriatrie und Rehabi-
litation des Kantonsspitals8 – verlegt, wo er am 1. Dezember 2009 verstarb.


A. war bei der Beklagten spitalzusatzversichert. Diese Zusatzversiche-
rung deckte die Kosten bei Aufenthalt in einem Akutspital in der Schweiz in
der halbprivaten Abteilung (Unfalldeckung eingeschlossen). Die Kosten-
beteiligung betrug Fr. 100.– pro Spitaltag, bzw. maximal Fr. 1'000.– pro Ka-
lenderjahr. Die Beklagte kam für den Aufenthalt von A. in der chirurgischen
Abteilung auf der Basis halbprivate Abteilung auf, unter Abzug des Selbstbe-
halts von Fr. 1'000.–.


Streitig ist zum einen die Leistungspflicht der Beklagten für den Ein-
zimmerzuschlag während des Aufenthalts von A. in der chirurgischen Ab-
teilung. Dabei stellt sich die Klägerin auf den Standpunkt, A. habe aus medi-
zinischen Gründen ein Einzelzimmer belegt, weshalb die Beklagte leistungs-
pflichtig sei. Zum anderen ist umstritten, ob die Beklagte für den gesamten
Aufenthalt von A. im Pflegezentrum leistungspflichtig sei. Die Klägerin
spricht sich für die Leistungspflicht aus und macht geltend, dass der Aufent-
halt im Pflegezentrum der Rehabilitation von A. gedient habe.



4.– Aus der entsprechenden Versicherungspolice geht hervor, dass A.
für das Jahr 2009 bei der Beklagten unter anderem die Krankenzusatzversiche-
rung „Spital“ abgeschlossen hatte.9 Für diese Versicherung sind sowohl die
Allgemeinen Vertragsbedingungen betreffend die Krankenzusatzversicherun-

8 Vgl. Austrittsbericht des Kantonsspitals vom 24. August 2009 (Beilage 3 der Beklagten), Bericht von Dr.
med. E. vom 19. April 2010 (Beilage 4 der Beklagten) und vertrauensärztlicher Bericht der Beklagten vom
23. Juni 2010 (Beilage 10 der Beklagten).
9 Beilage 1 der Beklagten.

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gen (AVB 2007)10 als auch die Zusatzbedingungen betreffend die Kranken-
zusatzversicherung „Spital“ (ZB 2008)11 anwendbar.


Die Krankenzusatzversicherung „Haus- und Langzeitpflege“12 hatte A.
demgegenüber nicht abgeschlossen.



a) Die Ziff. 3.1 der AVB 2007 hält fest, dass die wirtschaftlichen Folgen
von Krankheit und Unfall versichert werden können. Der Umfang der konkret
abgeschlossenen Versicherung ergebe sich aus der Police und den dazu ab-
gegebenen Zusatzbedingungen.


Wie erwähnt, geht aus der Police 2009 hervor, dass Kosten bei einem
Aufenthalt in einem Akutspital in der Schweiz in der halbprivaten Abteilung
(Unfalldeckung eingeschlossen) gedeckt waren. Die Kostenbeteiligung betrug
Fr. 100.– pro Spitaltag, bzw. maximal Fr. 1'000.– pro Kalenderjahr.


Gemäss der Ziff. 1.1 der ZB 2008 werden Leistungen aus Spital erbracht
für wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche diagnostische und therapeu-
tische Massnahmen sowie die damit im Zusammenhang stehenden Kosten für
Unterkunft und Verpflegung in Akutspitälern der Schweiz. Die Leistungen
setzen Akutspitalbedürftigkeit voraus (das heisst, die Diagnose und die Ge-
samtheit der erforderlichen Massnahmen rechtfertigen den Aufenthalt im
Akutspital) und werden nur entsprechend der Dauer der Akutspitalbedürftig-
keit ausgerichtet. Als Akutspitäler gelten alle von der Beklagten anerkannten
Institutionen/Abteilungen, welche der Behandlung akuter Krankheiten oder
der stationären Rehabilitation dienen, unter ärztlicher Leitung stehen und über
das erforderliche Fachpersonal sowie die zweckentsprechenden notwendigen
medizinischen Einrichtungen verfügen.



aa) A. lag während seines Aufenthalts in der chirurgischen Abteilung
des Kantonsspitals, der unbestrittenermassen als Aufenthalt in einem Akut-
spital zu betrachten ist, in einem Einzelzimmer. Gemäss der Versicherungspo-

10 Beilage 11 der Beklagten.
11 Beilage 12 der Beklagten.
12 Vgl. Beilage 13 der Beklagten.

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lice 2009 sind jedoch lediglich die Kosten für einen Aufenthalt in der halb-
privaten Abteilung gedeckt, mithin nicht in einem Einzelzimmer. Die Klägerin
machte zwar zunächst geltend, ein Einzelzimmer sei aufgrund des Gesund-
heitszustands von A. medizinisch indiziert gewesen, hält an dieser Sachdar-
stellung gemäss Eingabe vom 8. April 2011 jedoch nicht mehr fest. Aus der
Rechnung Nr. _________ vom 18. Januar 201013 geht denn auch klar hervor,
dass es sich bei dem mit Fr. 800.– verrechneten Albergozuschlag für ein Ein-
zelzimmer um eine Wahlleistung handelte. Dieser Umstand wurde denn auch
von der Patientenadministration des Kantonsspitals bestätigt.14 Selbst wenn
jedoch ein Einzelzimmer medizinisch indiziert gewesen wäre, wäre auch in
diesem Fall die Beklagte aus der erwähnten Krankenzusatzversicherung „Spi-
tal“ nicht leistungspflichtig. Die Einzelzimmerkosten wären diesfalls vielmehr
von der obligatorischen Grundversicherung zu tragen.


Die Klägerin hat daher gegenüber der Beklagten in diesem Punkt keinen
Anspruch.



bb) Sodann ist der Aufenthalt von A. im Pflegezentrum zu beurteilen.


Gemäss Austrittsbericht der Abteilung Chirurgie des Kantonsspitals vom
24. August 200915 wurde A. wegen Thoraxschmerzen nach einem Stolpersturz
am 24. Juli 2009 sowie wegen Blut im Stuhl auf dem chirurgischen Notfall
vorstellig. Der Sturz hatte eine Brustbein- und Rippenprellung zur Folge. Eine
genaue Blutungsquelle im Magen-Darm-Bereich konnte nicht eruiert werden,
jedoch bestand der dringende Verdacht auf eine Divertikelblutung. Überdies
wurde Blutarmut, eine mittelschwere Wernicke-Aphasie, eine chronisch ob-
struktive Pneumopathie, eine hypertensive Herzkrankheit, Status nach totaler
operativer Entfernung der Schilddrüse sowie Prostatahyperplasie diagnosti-
ziert. In der Folge wurde A. wegen seines kognitiven Defizits und der vorhan-
denen Pflegebedürftigkeit in die Übergangspflege des Pflegezentrums über-
wiesen. Gleichzeitig hätte die künftige Betreuung von A. evaluiert werden
sollen. Der Verlauf im Pflegezentrum war jedoch gemäss Bericht der Klinik
für Rheumatologie, Geriatrie und Rehabilitation des Kantonsspitals vom

13 Beilage 6 der Beklagten.
14 Vgl. Aktennotiz vom 1. April 2011.
15 Beilage 3 der Beklagten.

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19. April 201016 geprägt vom kognitiven Defizit bzw. von Verhaltensauffäl-
ligkeiten, die auf einer Übergangspflegestation nicht mehr toleriert werden
konnten. A. musste daher in die Psychogeriatrie verlegt werden. Die fort-
schreitende Verschlechterung des kognitiven Defizits wurde im Rahmen des
Morbus embolicus bei unbehandeltem Vorhofflimmern interpretiert. Im weite-
ren Verlauf verschlechterte sich der Allgemeinzustand dramatisch, A. wurde
immobil und somnolent. Zunächst wurde eine antiinfektiöse Therapie etab-
liert, anschliessend nur noch rein palliativ behandelt.


Aus diesen beiden Berichten erhellt, dass es beim Aufenthalt von A. im
Pflegezentrum – zunächst Übergangspflege, dann Psychogeriatrie und
schliesslich Palliativpflege – nicht darum ging, diesen nach seinem Spital-
aufenthalt vom 2. – 13. August 2009, der wegen Beschwerden nach einem
Sturz sowie wegen einer den Magen und Darm betreffenden Blutung erforder-
lich wurde, zu rehabilitieren. A. wurde vielmehr wegen seiner kognitiven De-
fizite und seiner Pflegebedürftigkeit in das Pflegezentrum überwiesen. Zwar
sollte zunächst im Rahmen der Übergangspflege evaluiert werden, wie A. in
Zukunft betreut werden könnte. In der Folge verschlechterte sich dessen kog-
nitives Defizit jedoch derart, dass er in die Psychogeriatrie verlegt werden
musste. Nach eine dramatischen Verschlechterung seines Allgemeinzustands
wurde er schliesslich nur noch palliativ behandelt. Der fragliche Aufenthalt
diente demnach lediglich der Pflege von A..


Dass der Aufenthalt im Pflegezentrum Schaffhausen nicht mehr die Re-
habilitation von A. bezweckte, sondern lediglich seine Pflege zum Ziel hatte,
wird denn auch durch die vertrauensärztliche Beurteilung der Beklagten17 be-
stätigt.


Die Klägerin hat daher gegenüber der Beklagten auch hinsichtlich der
Kosten für den Aufenthalt von A. im Pflegezentrum keinen Anspruch aus der
Krankenzusatzversicherung „Spital“.



b) Die Klage erweist sich somit als unbegründet; sie ist abzuweisen.

16 Beilage 4 der Beklagten.
17 Beilage 10 der Beklagten.

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5.– Den Parteien dürfen, abgesehen von mutwilliger Prozessführung –
was vorliegend nicht der Fall ist –, keine Verfahrenskosten auferlegt werden.18
Der obsiegende Versicherungsträger hat keinen Anspruch auf eine Prozess-
entschädigung; die Beklagte hat denn auch keine solche beantragt.



Demnach erkennt das Obergericht:



1.– Die Klage wird abgewiesen.


2.– Es werden keine Kosten erhoben.


3.– Eine Prozessentschädigung wird nicht zugesprochen.


4.– Schriftliche Mitteilung dieses Urteils an:
– Rechtsanwalt D. (GU)
– X. Versicherungen (GU)
– Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern (eingeschrieben)
_____



Gegen diesen Entscheid (Streitwert: Fr. 17'243.55) kann unter der Vo-
raussetzung, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt,
innert 30 Tagen nach dessen Empfang beim Bundesgericht, 1000 Lausanne
14, Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden. Für den Fall, dass die Be-
schwerde in Zivilsachen nicht zulässig ist, kann gegen diesen Entscheid eben-
falls innert 30 Tagen seit dessen Empfang beim Bundesgericht Verfassungs-
beschwerde erhoben werden. Führt eine Partei sowohl ordentliche Beschwerde
als auch Verfassungsbeschwerde, so hat sie beide Rechtsmittel in der gleichen
Rechtsschrift einzureichen. Diese muss spätestens am letzten Tag der Frist
beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der schweizerischen
Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Ver-
tretung übergeben werden.


Die Rechtsschrift hat den Anforderungen von Art. 42 des Bundes-
gesetzes über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (Bundesgerichtsgesetz,
BGG, SR 173.110) zu genügen; sie muss insbesondere die Begehren, deren

18 Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober
2002 (ATSG, SR 830.1) und Art. 48 Abs. 3 VRG.

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Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift enthalten. In
der Begründung ist bei der Beschwerde in Zivilsachen in gedrängter Form an-
zugeben, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt (Art. 95 ff.
BGG); es ist sodann auszuführen, warum sich eine Rechtsfrage von grundsätz-
licher Bedeutung stellt. Bei der Verfassungsbeschwerde ist anzugeben, inwie-
fern der angefochtene Entscheid verfassungsmässige Rechte verletzt (Art. 116
BGG). Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind bei-
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist
ebenfalls beizulegen.

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IM NAMEN DES OBERGERICHTS
Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin: