finma_versicherungsrecht · 20180320_d_bl_o_01 · 2018-03-20 · de
20. März 2018 Basel-Landschaft Deutsch
Versicherungsrecht


Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche-
rungsrecht


vom 20. März 2018 (731 17 358 / 79)
____________________________________________________________________


Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung


Auslegung der AVB; Leistungsausschluss nur, wenn Klinikaufenthalt aus-
schliesslich auf einem der Ausschlussgründe (Drogen, Betäubungs- und Sucht-
mittel, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch) beruht





Besetzung
Präsidentin Doris Vollenweider, Gerichtsschreiberin Christina Mar-
kiewicz


Parteien
A.____, Kläger, vertreten durch Pascal Riedo, Advokat, Hauptstrasse
54, 4132 Muttenz



gegen



CONCORDIA Versicherungen AG, Bundesplatz 15, Postfach,
6002 Luzern, Beklagte





Betreff
Forderung



A.
Der 1956 geborene A.____ ist bei der CONCORDIA Versicherungen AG (Versicherung)
für die obligatorische Krankenpflege und im Rahmen der Zusatzversicherungen gemäss Bun-
desgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) vom 2. April 1908 für Spitalleistungen in der




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halbprivaten Abteilung bei freier Arzt- und Spitalwahl versichert (Spitalversicherung
HALBPRIVAT). A.____ ist seit längerem bei seinem Hausarzt, Dr. med. B.____, FMH Allge-
meinmedizin, wegen Depressionen, Rückenbeschwerden, eines Restless Legs Syndroms mit
Schlafstörungen sowie wegen der Folgen eines im Sommer 2016 behandelten Plattenepithel-
karzinoms des Gaumens und einer Alkoholproblematik in Behandlung. Am 28. September 2016
wurde er von der Sanität ins Spital eingeliefert und dort bis zum 17. Oktober 2016 stationär be-
handelt. Die C.____ stellte A.____ für diesen Aufenthalt die Mehrkosten der halbprivaten Abtei-
lung in Rechnung, nachdem die Versicherung die Deckung aus der Zusatzversicherung ablehn-
te mit der Begründung, dass der stationäre Aufenthalt aufgrund eines Alkoholentzugs erfolgt sei
und deshalb gestützt auf Art. 31 Ziffer 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und
Art. 17 Ziffer 2 der Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) der Spitalversicherung
HALBPRIVAT keine Leistungspflicht bestehe. Am 31. Januar 2017 ersuchte A.____, vertreten
durch Advokat Pascal Riedo, die Versicherung, die ausstehende Rechnung zu begleichen. Der
stationäre Aufenthalt sei in erster Linie wegen einer schweren Hyponatriämie erfolgt, die als
medikamentös-bedingtes SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH [antidiuretisches Hormon]-
Sekretion) interpretiert worden sei und nicht aufgrund Alkoholmissbrauchs. Die Leistungsver-
weigerung sei folglich unrechtmässig. Mit Schreiben vom 15. Februar 2017 lehnte die Versiche-
rung die Kostenvergütung ab. Es sei irrelevant, ob der Spitalaufenthalt primär oder nur sekun-
där infolge Konsums von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln oder Alkohol- und Medikamen-
tenmissbrauchs erfolgt sei. Gemäss Austrittsbericht vom 25. Oktober 2016 und vertrauensärzt-
licher Beurteilung sei Alkoholmissbrauch mit ein Grund für die Einweisung gewesen. Auch nach
einem weiteren Schriftenwechsel vom 29. März 2017 und 15. September 2017 hielten die Par-
teien an ihren Auffassungen fest.

B.
Mit Eingabe vom 23. Oktober 2017 reichte A.____ durch seinen Rechtsvertreter Klage
gegen die Versicherung ein. Er beantragte, diese sei zu verurteilen, Fr. 7'309.50 zuzüglich Zins
von 5 % seit dem 7. Dezember 2016 zu bezahlen. Ob die Alkoholproblematik im Zentrum oder
am Rand der Behandlung gestanden habe, sei irrelevant, solange sie nicht alleinige Ursache für
die Hospitalisation gewesen sei. Dies sei hier nicht der Fall gewesen, weshalb die Versicherung
leistungspflichtig sei.

C.
In ihrer Klageantwort vom 11. Dezember 2017 beantragte die Versicherung die Abwei-
sung der Klage. Massgebend für die Beurteilung der Leistungspflicht seien die medizinischen
Akten des Spitals bzw. der C.____. Der Austrittsbericht des Spitals vom 25. Oktober 2016, das
Minimal Clinical Dataset (MCD) vom 16. November 2016, die Rechnung an die Beklagte vom
14. November 2016 sowie der vom Kläger eingereichte Rückforderungsbeleg vom 7. Dezember
2016 hätten allein das Alkoholentzugsdelir als Grund für die stationäre Behandlung genannt.
Dementsprechend habe sie ihre Leistungspflicht zu Recht abgelehnt.

D.
An der heutigen Parteiverhandlung nehmen der Kläger, sein Rechtsvertreter, Pascal
Riedo, sowie die Rechtsvertreterin der Versicherung teil. Die Parteien halten an ihren Anträgen
und Begründungen fest.






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Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g :

1.1
Zusatzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung
unterstehen
gemäss
Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994
dem VVG. Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur,
weshalb strittige Ansprüche darüber in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen
sind. Das Verfahren im Zivilprozess regelt die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO) vom
19. Dezember 2008.

1.2
Die sachliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts, Abteilung Sozialversicherungsrecht,
ergibt sich aus Art. 7 ZPO i.V.m. § 54 Abs. 1 lit. d des Gesetzes über die Verfassungs- und
Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993. Wie das Bundesgericht in
BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung keine vorgängige Schlichtung durchzuführen, womit sie direkt
am Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht, einzureichen sind (vgl. auch Beschluss
des Kantonsgerichts vom 1. Dezember 2011, 731 11 262).

1.3
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorlie-
genden Fall zu Grunde liegende Versicherungsvertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von
Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der versicherten Person einge-
reicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. NOËLLE KAISER JOB, in: Schweizerische Zivil-
prozessordnung, Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], Basel 2013, Art. 32 N 7 und 14 ff.). Nichts
anderes ergibt sich im vorliegenden Fall aus Art. 37 Ziffer 2 AVB, Ausgabe 2007, wonach ein
Wahlgerichtsstand am Wohnsitz der versicherten Person besteht. Da der Kläger in X.____
wohnt, ist das angerufene Gericht auch örtlich zuständig. Auf die formgerecht beim örtlich und
sachlich zuständigen Gericht erhobene Klage ist einzutreten (vgl. Urteil des Kantonsgerichts
vom 13. August 2008, 731 08 3).

1.4
Nach § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversi-
cherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 10'000.-- durch
Präsidialentscheid. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sind Versicherungsleistungen in
Höhe von Fr. 7'309.50. Die Angelegenheit ist demnach präsidial zu entscheiden.

2.1
Nach Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist der vorliegende Prozess
vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Die Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht
zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem
hinreichend sicheren Beweisergebnis zu gelangen; es ist dabei aber nicht an Beweisanträge
gebunden und kann auch von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch jedoch
nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhaltes
entbunden. Sie sind es, die primär die Verantwortung für die Ermittlung des Sachverhaltes tra-
gen. Das Bundesgericht hat die in den Vorgängernormen zu Abs. 2 enthaltene Untersu-
chungsmaxime daher bisweilen auch als gemilderte Verhandlungsmaxime bezeichnet. Nur
wenn an der Vollständigkeit der Behauptungen oder Beweise ernsthafte Zweifel bestehen,
muss das Gericht nachforschen. Diese Nachforschung besteht aber allein darin, die Parteien




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auf ihre Mitwirkungspflicht sowie auf die Pflicht zum Beibringen von Beweisen hinzuweisen. Die
Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudeh-
nen oder alle möglichen Beweise abzunehmen. Ebenso wenig verleiht die Untersuchungsma-
xime den Parteien Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel. Das Gericht muss die betroffene
Partei nur einmal auf etwaige Unzulänglichkeiten in ihren Tatsachenbehauptungen und Be-
weismitteln hinweisen. Bei anwaltlicher Vertretung ist das Mass der gerichtlichen Mitwirkung auf
"krasse Fälle" beschränkt. Indessen verpflichtet die Untersuchungsmaxime das Gericht, ord-
nungsgemäss eingebrachte und taugliche Beweismittel zu berücksichtigen, wenn es von der
Nichterweislichkeit einer bestimmten Tatsache ausgehen will. Die Untersuchungsmaxime än-
dert nichts an der formellen Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheidungserhebli-
chen Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch verneint werden, so entscheidet das Ge-
richt trotz Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB)
vom 10. Dezember 1907 nach Beweislastgesichtspunkten (vgl. BERND HAUCK, in: Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO-Kommentar, Art. 247 Abs. 2 ZPO N 33 ff.).

2.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 ZGB derjenige das Vor-
handensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach der
höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegrün-
denden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwie-
sen sein (BGE 130 III 327 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tat-
sachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis
80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts vom 22. Novem-
ber 1990]).

2.3
Gelangt das Gericht in Würdigung von Beweisen zur Überzeugung, eine Tatsachenbe-
hauptung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos
(BGE 109 II 251 E. 3.5). Diesfalls liegt freie Beweiswürdigung vor, die bundesrechtlich nicht
geregelt ist, auch nicht durch Art. 8 ZGB. Diese Bestimmung schreibt dem Gericht nicht vor, mit
welchen Mitteln der Sachverhalt abzuklären und wie das Ergebnis davon zu würdigen ist
(BGE 112 II 179); sie schliesst selbst vorweggenommene Beweiswürdigung und Indizienbewei-
se nicht aus (BGE 109 II 31 E. 3b und 344/45). Eine beschränkte Beweisabnahme verletzt
Art. 8 ZGB daher nicht, wenn das Gericht schon nach deren Ergebnis von der Sachdarstellung
einer
Partei
überzeugt
ist,
gegenteilige
Behauptungen
also
für
unbewiesen
hält
(BGE 114 II 290 E. 2). Ebenso schliesst der im Verfahren zur Beurteilung von Streitigkeiten aus
einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung herrschende Untersuchungsgrund-
satz die antizipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts vom 9. Novem-
ber 2006, 5C.206, E. 2.1).

2.4
Dem Versicherer steht ein - aus Art. 8 ZGB abgeleitetes - Recht auf Gegenbeweis zu.
Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin bloss erforderlich, dass der Hauptbeweis er-
schüttert wird (BGE 120 II 393 E. 4b) und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwie-
gend wahrscheinlich erscheinen. Gelingt der Gegenbeweis, an der Sachdarstellung des An-
spruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsbe-
rechtigten gescheitert.




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3.1
Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die Beklagte die Kos-
ten für die stationäre Behandlung des Klägers im Spital vom 28. September 2016 bis 17. Okto-
ber 2016 in der halbprivaten Abteilung aus der Spitalversicherung HALBPRIVAT zu überneh-
men hat. Dabei ist unbestritten, dass sich eine allfällige Leistungspflicht der Versicherung nach
Art. 31 Ziffer 1 AVB, Ausgabe 2007, und Art. 17 Ziffer 2 ZVB, Ausgabe 2010, richtet. Die Versi-
cherung vertrat zuerst die Auffassung, dass es für einen Leistungsausschluss genüge, wenn
der Alkoholmissbrauch lediglich eine Teilursache für den Klinikaufenthalt darstelle
(vgl. Schreiben vom 15. Februar 2017). Der Kläger wendete dagegen mit Verweis auf das Urteil
des Kantonsgerichts vom 17. September 2015 (731 15 105) ein, dass die Ausschlussgründe
nach Art. 31 Ziffer 1 AVB und Art. 17 Ziffer 2 ZVB nur dann zum Tragen kämen, wenn sie die
alleinige Ursache für einen Spitalaufenthalt seien. Soweit – wie im vorliegenden Fall – die Alko-
holproblematik neben der Hyponatriämie und des lumbovertebralen Schmerzsyndroms Anlass
zur stationären Behandlung gegeben habe, könne die Versicherung sich ihrer Leistungspflicht
nicht entziehen. Daraufhin stellte sich die Versicherung auf den Standpunkt, dass das Alkohol-
entzugsdelir alleiniger Grund für die Hospitalisation gewesen sei. Dies gehe klar aus dem Aus-
trittsbericht des Spitals vom 25. Oktober 2016 sowie anderen Dokumenten hervor, worin als
Eintrittsgrund explizit das Alkoholentzugsdelir genannt werde. Eine Pflicht, die Kosten für den
Aufenthalt in der halbprivaten Abteilung zu übernehmen, bestehe demnach nicht.

3.2
Wie der Kläger richtig vorgebracht hat, hat das Kantonsgericht mit Entscheid vom
17. September 2015 einen vergleichbaren Fall beurteilt. In Bezug auf die Ausführungen und
Erwägungen zur Auslegung von vorformulierten AVB im Allgemeinen (E. 3.2) und zur Bedeu-
tung von Art. 33 VVG, wonach es Sache des Versicherers ist, darzutun, dass ein Ereignis auf-
grund vertraglicher Vereinbarung aus der Versicherung ausgeschlossen ist, wird auf die Erwä-
gungen 3.2 und 3.3 des Urteils verwiesen. Im Besonderen war gleich wie im vorliegenden Fall
die Auslegung von Art. 31 Ziffer 1 AVB und Art. 17 Ziffer 2 ZVB strittig.

3.3
Nach Art. 31 Ziffer 1 AVB entfällt eine Leistungspflicht der Versicherung, wenn Krankhei-
ten oder Unfälle sowie deren Komplikationen und Spätfolgen im Zusammenhang mit dem Kon-
sum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie mit Alkohol- und Medikamentenmiss-
brauch auftreten. Als Krankheit gilt gemäss Art. 8 Ziffer 1 AVB jede vom Willen der versicherten
Person unabhängige, medizinisch wahrnehmbare körperliche oder geistige Gesundheitsstö-
rung, die ärztliche Behandlung notwendig macht und nicht auf einen Unfall oder eine unfallähn-
liche Körperschädigung gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) vom
20. März 1981 zurückzuführen ist. Gemäss Art. 17 Ziffer 2 ZVB werden aus der Spitalversiche-
rung für die Behandlung und den Aufenthalt in Akutspitälern und psychiatrischen Kliniken we-
gen Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauchs sowie
bei chronischer Erkrankung keine Leistungen ausgerichtet. Die Formulierung "im Zusammen-
hang mit Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamen-
tenmissbrauch" kann – wie die Versicherung zuerst vorbrachte – dahingehend verstanden wer-
den, dass Leistungen bereits verweigert werden können, wenn ein Ausschlussgrund teilursäch-
lich für eine ärztliche Behandlung und einen Klinikaufenthalt ist, unabhängig davon, ob vom
Leistungsausschluss nicht betroffene Ursachen vorliegen. Sie kann aber auch so ausgelegt




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werden, dass die Versicherung nur dann einen Leistungsausschluss geltend machen kann,
wenn ein Ausschlussgrund dafür alleinige Ursache ist. Diese Auslegung wird von Art. 17 Zif-
fer 2 ZVB unterstützt, indem der Begriff "wegen" eher darauf deutet, dass eine Leistung nur
dann entfällt, wenn die Notwendigkeit der Behandlung und des Aufenthalts ausschliesslich auf
die Einnahme von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln oder auf den Missbrauch von Alkohol
oder Medikamenten zurückzuführen ist. Das Kantonsgericht kam in seiner ausführlichen Ur-
teilsbegründung zum Schluss, dass weder die Police noch die AVB noch die ZVB einen klaren
Haftungsausschluss für den Fall formuliert hätten, dass ein Ausschlussgrund neben anderen
Gründen für die ärztliche Behandlung bzw. einen Klinikaufenthalt verantwortlich gewesen sei.
Folglich könne sich die Versicherung mit Blick auf Art. 33 VVG ihrer Leistungspflicht nicht ent-
ziehen, wenn ein Ausschlussgrund Teilursache von medizinischen Leistungen bilde (vgl. E. 4.1
des Urteils vom 17. September 2015). Daran ist festzuhalten.

4.1
Demnach ist in Würdigung der ärztlichen Berichte zu beurteilen, ob der Klinikaufenthalt
des Beschwerdeführers im Spital einzig auf den Ausschlussgrund Alkoholmissbrauch zurückzu-
führen ist.

4.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichts ist analog zur Rechtsprechung im So-
zialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist,
auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in
Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi-
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352
E. 3a mit Hinweis). Bei der Würdigung von Berichten behandelnder Ärztinnen und Ärzte ist
(ebenfalls analog zur Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht) zu beachten, dass sie in
der Regel nicht den Zweck verfolgen, zu einem medizinischen Sachverhalt abschliessend Stel-
lung zu nehmen und eine objektive Beurteilung von Versicherungsansprüchen zu erlauben,
denn ihre Verfasserinnen und Verfasser sind auf die Behandlung der versicherten Person kon-
zentriert. Dennoch sind ihre Berichte korrekt zu würdigen und Anhaltspunkte zu beachten, wo-
nach die Feststellungen der begutachtenden oder von versicherungsinternen Fachpersonen als
nicht schlüssig erscheinen (vgl. BGE 135 V 470 f. E. 4.5 f., 125 V 353 E. 3b/cc sowie Urteile
des Bundesgerichts vom 1. Oktober 2013, 4A_172/2013, E. 3.3, mit weiteren Hinweisen, vom
12. Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1 und vom 27. Mai 2008, 9C_24/2008, E. 2.3.2).

4.3
Der Versicherte wurde am 28. September 2016 notfallmässig ins Spital eingewiesen und
dort stationär bis zum 17. Oktober 2016 behandelt. Aus dem Austrittsbericht des Spitals vom
25. Oktober 2016 geht hervor, dass er morgens aufgewacht sei und am ganzen Körper gezittert
und leichte Kopfschmerzen verspürt habe. Er konsumiere in der Regel jeden Tag eine Flasche
Weisswein. Am Vortag habe er jedoch mit dem Trinken aufgehört. Sein Hausarzt habe ihm Te-
mesta verschrieben und er habe sich zuhause zum Schlafen hingelegt. Da sich sein Zustand
nicht gebessert habe, sei er von seinem Hausarzt ins Spital überwiesen worden. Als Hauptdi-
agnosen führten die behandelnden Ärzte ein lumbovertebrales Schmerzsyndrom, eine schwere
Hyponatriämie, ein Alkoholentzugsdelir, eine hyporegenerative, makrozytäre Anämie multifakto-
rieller Genese, eine passagere Thrombopenie sowie einen Verdacht auf rezidivierende Gicht-




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schübe an. Als Nebendiagnosen wurden ein Status nach Orpharynx-Plattenepithelkarzinom,
eine arterielle Hypertonie, eine depressive Störung sowie ein Restless Legs Syndrom genannt.
Bei einem progredienten Natrium-Abfall bis 115 mmol/l und zunehmender Deliranz sei am
30. September 2016 die Verlegung auf die Überwachungsstation erfolgt. Die Infusionstherapie
mit 3 % NaCl Lösung sei dort fortgeführt und die Trinkmenge auf 700 ml pro Tag reduziert wor-
den. Am 2. Oktober 2016 sei bei der Körperpflege ein Fentanylpflaster am Brustkorb entdeckt
worden. Bei Verdacht auf einen zusätzlichen Opiatentzug sei ein Fentanylpflaster in kleinster
Dosierung zum Abfangen der Symptome verabreicht worden. Bei steigenden Natriumwerten
und regredienter Entzugssymptomatik habe der Versicherte am 3. Oktober 2016 auf die Station
zurückverlegt werden können. Die therapieresistente Hyponatriämie sei als medikamentös-
bedingtes SIADH zu interpretieren. Zusätzlich seien die Medikamente Pramipexol (gegen das
Restless Legs Syndrom) und Escitalopram (Antidepressivum) bei stabilem psychischem Zu-
stand gestoppt worden. Bei chronischer, therapieresistenter Lumbalgie sei das Fentanyl in der
Dosierung erhöht sowie eine Physiotherapie eingeleitet worden. In Bezug auf das weitere Vor-
gehen sei unter anderem insbesondere zu berücksichtigen, dass möglichst auf die Abgabe von
Thiazid-Diuretika (harntreibende Bluthochdruckmittel) sowie Pramipexol nach schwerer Hy-
ponatriämie verzichtet werde. Weiter sei eine intensive stationäre Rehabilitation bei lumbover-
tebralem Schmerzsyndrom, schwerem Restless Leg Syndrom und nach Hyponatriämie und
Alkoholentzugsdelir wichtig.

4.4
Aus dem Austrittsbericht geht erkennbar hervor, dass das Alkoholentzugsdelir nicht der
alleinige Grund für den Spitaleintritt war. Im Vordergrund stand die schwere Hyponatriämie,
welche den behandelnden Ärzten zufolge auf die Einnahme von Escitalopram und Pramipexol
zurückzuführen war. Ferner bestand der Verdacht auf Entzugserscheinungen aufgrund eines
längere Zeit verborgenen und deshalb nicht rechtzeitig ersetzten Fentanylpflasters, welches der
Versicherte zur Behandlung der chronischen Rückenbeschwerden appliziert hatte. Diesbezüg-
lich führte der Hausarzt in seinem Bericht vom 15. September 2017 aus, dass bei der Fentanyl-
therapie das hochpotente Opioid mittels Pflaster auf die Haut appliziert werde, welches alle 72
Stunden gewechselt werden müsse. Die verabreichte Dosis von 25ug/h Fentanyl entspreche
einer Tagesdosis von 60 mg Morphin per os täglich. Zum Vergleich werde zu Beginn einer Opi-
oidtherapie mit 3 mg pro Applikation gestartet. Der abrupte Stopp einer solch hohen Dosis kön-
ne ohne weiteres zu Entzugssymptomen führen. Dies sei vorliegend wahrscheinlich auch der
Fall gewesen.

4.5
Dem Einwand der Versicherung, dass sowohl im Austrittsbericht des Spitals vom 25.
Oktober 2016 als auch im MCD vom 16. November 2016, in der Rechnung an die Beklagte vom
14. November 2016 sowie im vom Kläger eingereichten Rückforderungsbeleg vom 7. Dezem-
ber 2016 das Alkoholentzugsdelir als Grund für den Spitalaufenthalt genannt werde, womit ein
Ausschlussgrund vorliege, kann nicht gefolgt werden. Es trifft zwar zu, dass im Austrittsbericht
des Spitals auf Seite 2 unter dem Titel Therapie und Verlauf steht, die stationäre Aufnahme sei
infolge eines Alkoholentzugssyndroms erfolgt. Isoliert betrachtet, könnte diese Eintrittsdiagnose,
welche unbesehen in die Rechnungsdaten übernommen wurde, auf einen Ausschlussgrund
hinweisen. Die Schlussfolgerung der Versicherung, dass das Alkoholentzugssyndrom daher
einziger Grund für die Hospitalisation gewesen sei, überzeugt in Kenntnis des ganzen Austritts-




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berichts des Spitals sowie der Ausführungen des Hausarztes aber nicht. Daraus ergibt sich
nämlich ein differenziertes Bild vom Gesundheitszustand des Versicherten und von den ver-
schiedenen Leiden, die zum Spitalaufenthalt geführt haben. Das Alkoholentzugssyndrom war
ein Grund unter mehreren. Dabei ist nicht von Bedeutung, ob es im Zentrum oder nur am Ran-
de der Behandlung stand. Massgebend ist allein, dass die schwere Hyponatriämie und das
lumbovertebrale Schmerzsyndrom zusammen mit dem Alkoholentzugsdelir als mitwirkende
Ursache zum Klinikaufenthalt führten. Damit ist die Versicherung für den Aufenthalt in der halb-
privaten Abteilung des Spitals vom 28. September 2016 bis 17. Oktober 2016 im Rahmen der
Spitalversicherung HALBPRIVAT leistungspflichtig. Da verschiedene Rechnungsbeträge in den
Akten sind und der Betrag für die Spitalleistungen in der halbprivaten Abteilung - auch auf
Nachfrage an der heutigen Parteiverhandlung hin - nicht genau beziffert werden kann, ist die
eingeklagte Summe von Fr. 7'309.50 in ihrer Höhe nicht zu bestätigen. Insbesondere ist unklar,
ob darin noch Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung berücksichtigt sind.
Die Beklagte wird aber verpflichtet, für die zusätzlichen Kosten aus dem stationären Aufenthalt
in der halbprivaten Abteilung des Spitals gemäss Zusatzversicherungen aufzukommen. Die
Klage ist in diesem Sinne gutzuheissen.

5.
Der Kläger beantragt eine Verzinsung der Forderung zu 5 % seit dem 7. De-
zember 2016. Nach Auskunft des Klägers und seines Rechtvertreters an der heutigen Verhand-
lung sind die in Rechnung gestellten Kosten noch nicht beglichen worden, sondern es wurde
eine Stundung vereinbart. Somit ist dem Kläger kein finanzieller Schaden erwachsen, weshalb
von einer Verzinsung abzusehen ist.

6.
Es bleibt über die Kosten zu befinden. Das Verfahren vor dem Versicherungsgericht ist
nach Art. 114 Abs. 2 lit. f ZPO kostenlos. Dem obsiegenden Kläger ist gestützt auf Art. 106
Abs. 1 ZPO eine Parteientschädigung zu Lasten der Versicherung zuzusprechen. Der Rechts-
vertreter des Klägers machte in seiner Honorarnote vom 4. Januar 2018 einen zeitlichen Auf-
wand von 14,6 Stunden geltend, was angemessen ist. Dazu ist eine Stunde für die Parteiver-
handlung zu vergüten. Gemäss dem praxisgemäss zur Anwendung gelangenden Stundenan-
satz von Fr. 250.-- (vgl. § 2 Abs. 1 der Tarifordnung für die Anwältinnen und Anwälte vom
17. November 2003) hat der Kläger Anspruch auf Vergütung der Parteikosten in Höhe von
Fr. 4'283.05 (inkl. Auslagen in Höhe von Fr. 50.-- und 8 % bzw. 7,7 % Mehrwertsteuer [für den
Aufwand ab Januar 2018]).

Demgemäss wird e r k a n n t :

://:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verurteilt, die Kosten für den
stationären Aufenthalt vom 28. September 2016 bis 17. Oktober 2016 in
der Halbprivat-Abteilung des Spitals gestützt auf die Zusatzversicherun-
gen
nach
Versicherungsvertragsgesetz
(Spitalversicherung
HALBPRIVAT) zu bezahlen.

2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.




Seite 9

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3.
Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung von Fr. 4'283.05
(inkl. Auslagen und 8 % bzw. 7,7 % Mehrwertsteuer) zu bezahlen.























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