finma_versicherungsrecht · 20060130_f_ju_o_01 · 2006-01-30 · fr
30. Januar 2006 Jura Französisch
Versicherungsrecht


RÉPUBLIQUE ET CANTON DU JURA
TRIBUNAL CANTONAL
CHAMBRE DES ASSURANCES
Amal 2 / 05
Président a.h. Gérard Piquerez
Juges Pierre Boinay et Pierre Broglin
Greffière
Sylviane Liniger Odiet
ARRÊT DU 30 JANVIER 2006
en la cause liée entre
X,
— représenté par Me Alain Steullet, avocat à Delémont,
demandeur,
et
Y Assurances SA,
défenderesse.
CONSIDÉRANT
En fait :
A. X (ci-après : le demandeur) travaillait dans le cadre d'un contrat de
durée déterminée comme carreleur-maçon chez P SA depuis le
1er septembre 2002. En sa qualité d'ouvrier, il était assuré contre la perte de gain en

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cas de maladie par contrat collectif auprès de Y assurances
(ci-après : la défenderesse).
B.
Le 7 janvier 2003, le demandeur a été victime d'une chute sur le parking de son
employeur et il s'est blessé. La CNA lui a octroyé les prestations légales. Il a repris
son activité professionnelle à mi-février 2003, mais il a da cesser le travail dès
le 19 février 2003, suite à d'importants maux de dos, après avoir posé environ 150
m2 de carrelage (rapport du Dr V, PJ 4 demande, p. 3).
Dès le mois de février 2003, la défenderesse a indemnisé le demandeur pour la
perte de gain résultant d'une maladie, conformément au contrat pour l'assurance-
maladie collective.
Le travail du demandeur chez P SA s'est terminé, conformément au contrat
de durée déterminée, le 28 février 2003.
La défenderesse a indemnisé le demandeur jusqu'au 31 mai 2003. Dès le 1er juin
2003, elle a cessé d'octroyer ses prestations au titre de l'indemnité journalière
maladie au motif que, selon l'expertise effectuée par le Dr V, la capacité
de travail du demandeur avec port de charges limité (par exemple activité
d'entretien, hôtellerie) était possible à 100 % dès le 20 mai 2003. En conséquence,
à partir du 1er juin 2003, le cas du demandeur relève soit de l'assurance-chômage,
soit de l'assurance-invalidité pour un reclassement professionnel (annexe 3
défense).
Le 18 septembre 2003, le demandeur a sollicité de la part de la défenderesse son
passage dans l'assurance individuelle. La défenderesse lui a répondu, le
19 septembre 2003 (annexe 5 défense), que le délai de 30 jours pour solliciter le
passage à l'assurance individuelle était largement dépassé, suite à la cessation des
rapports de travail intervenue au 28 février 2003.
La défenderesse s'est ainsi prévalu de deux motifs pour refuser ses prestations au
demandeur au-delà du 30 mai 2003, à savoir le fait que le demandeur aurait pu
trouver une activité dans un emploi adapté dés le 20 mai 2003, d'une part et, le fait
qu'il a sollicité tardivement son passage en assurance individuelle, d'autre part.

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C.
Par mémoire du 6 janvier 2005, le demandeur, par son mandataire, a introduit une
action de droit administratif contre la défenderesse. Ses conclusions tendent :
1.
Condamner la défenderesse à payer au demandeur tel montant à dire de
justice supérieur à Fr 20'000.- à titre d'indemnités journalières en cas de
maladie ;
2.
Sous suite des frais et dépens.
En substance, le demandeur allègue que la défenderesse est tenue de lui verser les
indemnités journalières sur une période de 7,5 mois, à raison de Fr 5'300.- par
mois, soit au total Fr 39'750.- du fait que l'incapacité de travail dont a été victime le
demandeur est survenue avant qu'il ne quitte le cercle des assurés de P SA.
En outre, à aucun moment la défenderesse n'a imparti à son assuré un délai
adéquat pour changer de profession, de telle sorte qu'elle n'est pas en droit de
cesser de verser les indemnités journalières pour ce motif.
D.
Dans sa réponse du 3 mars 2005, la défenderesse a contesté devoir quoi que ce
soit au demandeur. Toutefois, à bien plaire, elle a accepté de verser des indemnités
journalières pendant deux mois, soit pour les mois de juin et juillet 2003 à raison de
61 jours civils à Fr 174.-, soit au total pour Fr 10'614.-.
A l'appui de son mémoire, elle fait valoir que l'attention de son assuré a été attirée
sur le fait que selon le rapport d'expertise, une capacité de travail avec port de
charges limité était possible à 100 % dés le 20 mai 2003, ce qui a été admis par son
médecin traitant, le Dr K. En outre, le demandeur a été formellement informé
des conditions du passage dans l'assurance individuelle par P SA lors de
son engagement dans cette entreprise. Il s'avère ainsi que le demandeur n'a pas
exercé dans le délai légal de 30 jours son droit de continuer l'assurance à titre
individuel, de telle sorte qu'il est déchu de son droit au libre passage.

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En droit :
1.
Le présent litige porte sur des prétentions découlant d'un contrat d'assurance
collective d'indemnités journalières selon la LCA, ce qu'admettent les deux parties.
Ce genre de litige doit être porté devant la Chambre des assurances en vertu de
l'article 28 LiLAMal — cela même si le contrat d'assurance est régi par la LCA, du fait
que l'assurance collective d'indemnités journalières est considérée par la
jurisprudence comme une assurance complémentaire à l'assurance-maladie (ATF
127 III 106 et 5C. 42/2005, du 21 avril 2005). La Chambre des assurances est donc
compétente pour connaître de l'action introduite. La procédure se déroule dans les
formes prévues par le Code de procédure administrative, en faisant application par
analogie des règles relatives à l'action de droit administratif (arrêt de la Chambre
administrative du 9 février 1999 en la cause E), sous réserve des dispositions de
l'article 85 LSA.
Introduite dans les forme et délai légaux, l'action est recevable et il convient
d'entrer en matière.
2.
Est litigieuse la question de la durée de la couverture d'assurance en indemnités
journalières, au-delà de la période du 31 mai 2003.
2.1
Selon la jurisprudence (ATF 127 III 106, consid. 3), lorsque les conditions de
l'assurance collective d'indemnités journalières selon les articles 67 ss de la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) prévoient que la
couverture d'assurance s'éteint lors de la cessation des rapports de travail et que
l'incapacité de travail perdure au-delà de cette date, des prestations ne doivent être
fournies que si et tant que le travailleur concerné reste, par son passage dans
l'assurance individuelle, membre de la caisse-maladie. A l'inverse, lorsque — comme
en l'espèce —, l'assurance collective d'indemnités journalières litigieuse relève de
l'assurance privée selon la LCA, le droit aux prestations ne dépend pas d'une
affiliation. Dans ce cas, si le sinistre survient pendant la période de couverture,
l'assureur doit verser les prestations convenues jusqu'à épuisement, aussi
longtemps qu'elles sont justifiées selon les clauses conventionnelles ; la seule limite
que connaisse la couverture réside non dans la fin des relations contractuelles, mais
dans la durée des prestations convenues. Partant, en l'absence de clauses

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conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la
période de couverture, l'assuré qui, après un événement ouvrant le droit aux
prestations, sort d'une assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle
des assurés défini par le contrat, peut faire valoir son droit aux prestations
également pour les suites de l'événement qui se produisent après l'extinction du
rapport d'assurance.
En l'espèce, le contrat d'assurance collective ne contient pas de clauses
particulières limitant ou supprimant le droit aux prestations après la fin de la
période de couverture. Le droit aux prestations peut dès lors parfaitement
subsister au-delà de l'extinction du rapport d'assurance, comme le soutient le
demandeur.
Il s'ensuit que la défenderesse est tenue à prestations du fait que l'incapacité de
travail est survenue avant que le demandeur ne quitte P SA, ainsi que le
cercle de ses assurés.
Il suit de ce qui précède qu'en principe la défenderesse est tenue de verser les
indemnités journalières au demandeur, pendant toute la durée de son incapacité de
travail, mais au maximum durant la durée de prestations consenties.
2.2
Il convient donc encore d'examiner les griefs de la défenderesse concernant
l'obligation de l'assuré de diminuer le dommage par un changement de profession.
Selon la défenderesse, qui s'appuie sur les conclusions de l'expert V, dans une
profession adaptée, notamment où intervient une limitation des charges à environ
20 kilos, le recourant a une capacité de travail entière à partir du 20 mai 2003.
Le demandeur conteste cette manière de voir, car il pose en fait, d'une part, qu'à
aucun moment la défenderesse n'a imparti à son assuré un délai adéquat pour
changer de profession, ce qui ne l'autorisait pas à cesser de verser les indemnités
journalières à partir du 1er juin 2003 et, d'autre part, que le recourant a recouvré sa
pleine capacité de travail dans son ancienne profession, à moyen terme, ce qui tend
à démontrer qu'un changement de profession n'était pas indiqué.
2.2.1
Selon l'article 61 LCA, lors du sinistre, l'ayant droit est obligé de faire tout ce qui est
possible pour restreindre le dommage. Si l'ayant droit contrevient à cette obligation
d'une manière inexcusable, l'assureur peut réduire l'indemnité au montant auquel il

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serait ramené si l'obligation avait été remplie. L'obligation de l'assuré de réduire le
dommage est un principe essentiel du droit des assurances (sociales et privées) qui
est parfois rappelé expressément par la loi (cf. notamment art. 21 al. 4 LPGA, ainsi
que 18 al. 3 et 4 LAM).
L'obligation de l'assuré d'accepter les mesures diminuant l'invalidité se fonde sur
l'article 44 CO, par le biais des articles 100 LCA et 99 al. 3 CO.
2.2.2 Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral (ATE 5C. 176/1998, du 23 octobre 1998,
consid. 2c et 5C. 211/2000 du 8 janvier 2001, consid. 4c), l'article 61 LCA est
l'expression du même principe général dont le Tribunal fédéral des assurances a
déduit, en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise au droit des
assurances sociales, l'obligation de l'assuré de diminuer le dommage par un
changement de profession lorsqu'un tel changement peut raisonnablement être
exigé de lui, pour autant que l'assureur l'ait averti à ce propos et lui ait donné un
délai adéquat. Selon cette jurisprudence, applicable également dans le domaine de
l'assurance collective d'indemnités journalières selon la LCA, lorsque l'assuré doit
envisager un changement de profession en regard de l'obligation de diminuer le
dommage, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat —
pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à présent est due — pour
s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi ; dans la
pratique, un délai de 3 à 5 mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit en
règle générale être considéré comme adéquat (ATFA K. 14/99, du 7 février 2000,
reproduit in : RAMA 2000, 112/122, consid. 3a).
En l'espèce, à aucun moment la défenderesse n'a averti le demandeur, avant la fin
de la période d'incapacité de travail, du fait qu'il était tenu de changer de profession
pour diminuer son dommage ni ne lui a imparti un délai adéquat à cet effet,
notamment pour trouver un emploi.
Il s'ensuit que la défenderesse est tenue de verser les prestations convenues
jusqu'au terme de la période d'incapacité de travail, soit pour une durée de 7,5 mois
du 1er juin 2003 au 14 janvier 2004, soit 228 jours à Fr 174.— = Fr 39'672.—, sous
déduction du montant de Fr 10'614.— qu'elle s'est engagée à payer, soit Fr 29'058.—.
3.
La défenderesse qui succombe doit être condamnée aux dépens du demandeur.

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La procédure étant gratuite (art. 28 al. 2 i.f. LiLAMal), il ne se justifie pas de
percevoir de frais judiciaires.
PAR CES MOTIFS
LA CHAMBRE DES ASSURANCES
adjuge
la demande ;
partant,
prend acte
de l'acquiescement de la défenderesse à concurrence d'un montant de Fr 10'614.—;
pour le surplus,
condamne
la défenderesse à payer au demandeur la somme de Fr 29'058.—;
condamne
la défenderesse aux dépens du demandeur par Fr 8'000.—, débours et TVA compris ;
dit
que la procédure est gratuite ;
ordonne
la notification du présent arrêt :
- au demandeur, par son mandataire, Me Alain Steullet, avocat à Delémont ;
- à la défenderesse, Y assurances SA,
2800 Delémont;

8
à l'Office fédéral des assurances privées, Friedheimweg 14, 3007 Berne.
Porrentruy, le 30 janvier 2006
AU NOM DE LA CHAMBRE DES ASSURANCES
Le président a.h. :
La greffière :
Gérard Piquerez
Sylviane Liniger Odiet
,