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2002-0911
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Influence de la Confédération
sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi
sur l’assurance-maladie – Examen de deux exemples précis
Rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats
du 5 avril 2002

308
Sommaire
L’exécution de la LAMal implique de nombreux acteurs. Le présent examen indique,
dans le contexte des augmentations de coûts qui affectent le système de la santé, la
marge de manœuvre dont la Confédération dispose pour atteindre l’objectif de
maîtrise des coûts, et l’usage qu’elle en a fait dans deux domaines précis (planifi-
cation hospitalière et Tarmed).
La LAMal n’offre à la Confédération, dans la plupart des cas, que des possibilités
indirectes d’infléchir l’évolution des coûts.
S’agissant de la planification hospitalière, lesdites possibilités découlent de la
fonction jurisprudentielle du Conseil fédéral. Or, aussi consistante et cohérente
soit-elle, la jurisprudence n’est pas toujours favorable à la maîtrise des coûts. En
effet, comme de nombreuses questions n’ont été résolues qu’avec le temps et au cas
par cas, l’insécurité juridique mine l’activité de planification des cantons. En outre,
le fait que le Conseil fédéral ne puisse rendre que des décisions sur recours et dans
des cas particuliers complique l’uniformisation des critères de planification et
l’harmonisation des pratiques cantonales. Or il y a là une contradiction avec les
objectifs d’affectation optimale des ressources et de maîtrise des coûts. Enfin, le
Conseil fédéral a lui-même imposé dans sa jurisprudence des incitations financières
erronées prévues dans la LAMal.
Quant au tarif à la prestation Tarmed, le rayon d’action des autorités fédérales est
là encore limité. A ce propos, la Confédération a surtout insisté sur le respect de la
neutralité des coûts.
La Commission de gestion souligne l’importance des analyses d’impact dans la
LAMal pour étudier le fonctionnement des mesures de maîtrise des coûts. Il faudra
recourir davantage aux évaluations prospectives pour en estimer es effets de
manière plus fiable, dès le stade de la formation des idées politiques.
Il faudra aussi exploiter au mieux la marge de manœuvre des divers acteurs, aux
fins de la maîtrise des coûts. D’où la nécessité en général d’une collaboration plus
étroite entre les pouvoirs publics et les institutions impliquées.
Un renforcement de la collaboration s’impose également dans le domaine de la
planification hospitalière. Il s’agit de créer des incitations pour en renforcer le vo-
let intercantonal. Le Conseil fédéral se montrera plus attentif au besoin de certitu-
des des cantons en matière de planification. Une analyse globale des effets doit être
menée dans le domaine de la planification hospitalière. Il restera enfin à envisager
le passage de la planification de la capacité à celle des prestations.

309
Au chapitre de la mise en oeuvre du Tarmed, le Conseil fédéral devrait concrétiser
les principes d’une structure tarifaire neutre du point de vue des coûts, pour amé-
liorer la sécurité du droit au profit des partenaires tarifaires et des cantons. Il
s’abstiendrait par ailleurs de proposer ses bons offices dans les négociations
externes à l’administration, afin d’éviter les conflits de rôles. En revanche, le
Conseil fédéral prônerait un recours accru à une médiation à caractère profes-
sionnel. Enfin, il faudrait contrôler au plus vite les effets du Tarmed après son in-
troduction.

310
Rapport
1 
Introduction
1.1 
Contexte et objet de l’examen
Au vu de l’évolution des coûts de la santé, la Commission de gestion du Conseil des
Etats a décidé, dans le cadre de son programme annuel 2000, d’étudier l’influence
exercée par la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur
l’assurance-maladie.
La maîtrise de l’augmentation des coûts de la santé est l’un des trois objectifs ma-
jeurs que poursuit la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal),
entrée en vigueur le 1er janvier 1996. Alors que l’objectif de solidarité (renforcement
de la solidarité entre les divers groupes d’assurés) et celui de qualité (garantir des
soins médicaux de qualité) ont été pour l’essentiel réalisés, les attentes relatives à la
maîtrise des coûts tardent à être remplies. Les augmentations de coûts sont en effet
comparables à celles d’avant l’introduction de la LAMal.
En comparaison internationale, notre pays affiche des dépenses de santé considé-
rables, se classant en deuxième position derrière les Etats-Unis. D’autres pays de
l’OCDE sont confrontés à cette problématique. Mais la Suisse n’est pas parvenue à
stabiliser ses coûts de la santé dans les années 90 (l’Allemagne aussi). En revanche,
le Canada, le Danemark ou les Pays-Bas ont réduit la part des dépenses de la santé
dans leur PIB entre 1993 et 1997.
Le présent examen montre la marge de manœuvre dont disposent les organes res-
ponsables de la Confédération dans la mise en œuvre de l’objectif de maîtrise des
coûts. A la lumière de la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de planifi-
cation hospitalière et du tarif à la prestation Tarmed, il analyse si et comment les or-
ganes de la Confédération s’acquittent de leur rôle, et quelle est la portée de leur ac-
tion du point de vue de l’objectif de la maîtrise des coûts.
1.2 
Déroulement de l’examen
La sous-commission DFI/DETEC1 de la Commission de gestion du Conseil des
Etats a chargé l’Organe parlementaire de contrôle de l’administration (OPCA) de
mener une évaluation qui s’est déroulée en deux étapes. Dans un premier temps, la
sous-commission s’est fait renseigner par l’OPCA sur les mesures prévues par la
LAMal pour maîtriser les coûts, sur leur importance respective et sur la marge de
manœuvre dont disposent les organes responsables de la Confédération. Sur la base
de ces premiers résultats et d’autres éléments encore, la sous-commission a détermi-
né, au printemps 2001, deux domaines qui seraient examinés en détail. Elle a surtout
considéré que les effets de la LAMal faisaient déjà l’objet d’évaluations très com-
 
1
Font partie de cette sous-commission: le conseiller aux Etats Hansruedi Stadler
(président), les conseillères aux Etats Christiane Langenberger et Françoise Saudan, et les
conseillers aux Etats Michel Béguelin, Hans Hofmann et Filippo Lombardi.

311
plètes de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS)2. L’OPCA devait analyser
des domaines incomplètement étudiés. Au vu de l’objectif initial, il fallait encore
que la Confédération dispose de certaines compétences en rapport avec la maîtrise
des coûts, et que les mesures retenues soient inscrites dans la LAMal (et non seule-
ment prévues). La sous-commission a finalement choisi comme thèmes la jurispru-
dence du Conseil fédéral en matière de planification hospitalière et l’influence de la
Confédération sur le tarif médical Tarmed, afin de montrer la manière dont les orga-
nes responsables de la Confédération tirent parti de leur marge de manœuvre et les
effets qui en résultent. Les deux évaluations formant la seconde étape de l’examen
ont été effectuées de mai à novembre 2001 par une équipe d’experts externes (bu-
reau Vatter, Politikforschung & -beratung, Berne), et l’OPCA en a repris les résul-
tats dans un rapport de synthèse.
La sous-commission DFI/DETEC a examiné le fruit des évaluations en janvier 2002,
et en a tiré les conclusions politiques qui s’imposaient. Ensuite, elle a entendu le
21 mars 2002 la cheffe du Département fédéral de l’intérieur, et a transmis son rap-
port à la Commission de gestion du Conseil des Etats. Celle-ci a adopté le présent
rapport et ses conclusions et recommandations à sa séance du 5 avril 2002.
Les résultats de l’examen de l’OPCA sont brièvement résumés dans les pages qui
suivent. La Commission de gestion du Conseil des Etats renvoie pour des infor-
mations détaillées aux rapports d’experts, mentionnés en dernière page. Le présent
rapport a pour buts principaux d’étudier les résultats des évaluations et d’en tirer les
conclusions qui s’imposent sur le plan politique.
2 
Résumé des résultats de l’examen
Les résultats de l’évaluation ont fait l’objet d’un rapport de synthèse de l’OPCA,
daté du 30 novembre 2001, lequel fait partie intégrante de ce travail et figure dans
l’annexe. Par ailleurs, les recueils de données 1 à 3, publiés séparément en allemand,
fournissent une information complète. Ce chapitre présente brièvement les résultats
de l’évaluation sur les principales questions soulevées.
 
2
Le mandat d’évaluation figure à l’article 32 de l’ordonnance du 27 juin 1995
sur l’assurance-maladie (OAMal).
Une liste des projets d’évaluation de l’OFAS se trouve dans l’annexe ou à la page
Internet:http://www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2001/d/01171201_projektliste.pdf.

312
2.1 
Marge de manœuvre des organes responsables
de la Confédération du point de vue de l’objectif
de maîtrise des coûts
Quelle est la marge de manœuvre dont disposent les organes responsables de la
Confédération pour parvenir à la maîtrise des coûts visée par la LAMal?
Pour répondre à cette question, l’OPCA montre dans une analyse programmatique3
quelles sont les diverses mesures prévues par la LAMal pour maîtriser les coûts, leur
importance respective et la marge de manœuvre qu’elles offrent aux organes respon-
sables de la Confédération.
Il convient d’abord de constater que le système de santé constitue un marché dans
lequel le niveau de la demande est en bonne partie déterminé par l’offre de presta-
tions. Aussi, près de la moitié des mesures de maîtrise des coûts prévues par la LA-
Mal visent-elles à réduire cette offre.
D’un point de vue purement quantitatif, les organes responsables de la Confédéra-
tion (il est ici question des organes de la Confédération au sens étroit, soit le Conseil
fédéral, le Département fédéral de l’intérieur et l’Office fédéral des assurances so-
ciales) occupent une position dominante dans l’exécution des 44 mesures de maî-
trise des coûts identifiées par l’OPCA dans la LAMal. D’un point de vue qualitatif,
il faut en revanche relativiser la portée de ce constat. En effet, lesdits organes ne
disposent en règle générale que de compétences régulatrices, sans pouvoir de sanc-
tion, ou n’exercent qu’une fonction jurisprudentielle. Ce n’est qu’à titre exception-
nel, et uniquement dans le secteur ambulatoire, que les organes responsables de la
Confédération peuvent influer directement sur l’élargissement de l’offre (p. ex. dans
le cadre de la détermination du catalogue des prestations obligatoires ou grâce à la
possibilité de limiter l’autorisation de pratiquer).
Bilan: la LAMal ne donne aux organes responsables de la Confédération, dans la
plupart des cas, que des possibilités indirectes de contribuer à la maîtrise des coûts.
2.2 
Influence de la Confédération dans le domaine
de la planification hospitalière4
Comment les organes responsables de la Confédération ont-ils utilisé leur marge de
manœuvre dans le domaine de la planification hospitalière, et quels ont été les effets
de leurs activités du point de vue de la maîtrise des coûts?
Le rayon d’action limité de la Confédération déjà évoqué et l’influence souvent indi-
recte seulement qu’elle possède se retrouvent dans l’analyse approfondie de la pla-
nification hospitalière.
 
3
Voir le 1er recueil de données du bureau Vatter: Kostendämpfungsmassnahmen im KVG:
Eine Programmanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Handlungsspielräume des
Bundes (Rapport de l’Organe parlementaire de contrôle de l’administration du 29 août
2001 à l’attention de la Commission de gestion du Conseil des Etats).
4
Voir le 2e recueil de données du bureau Vatter: Kostendämpfungsmassnahmen im KVG,
Die Wirkungen der bundesrätlichen Rechtsprechung im Falle der Spitalplanung (étude
du 30 novembre 2001 commandée par l’Organe parlementaire de contrôle de
l’administration).

313
L’art. 39, al. 1, de la LAMal exige des cantons qu’ils planifient l’offre de leurs hô-
pitaux et établissements médico-sociaux, et règle au moyen des listes hospitalières
l’admission à fournir des prestations à la charge de l’assurance-maladie sociale. Se-
lon le message du Conseil fédéral concernant la LAMal de 19915, cette mesure vise
la coordination des fournisseurs de prestations, l’utilisation optimale des ressources
et la maîtrise des coûts.
La LAMal laisse aux cantons une grande marge de manœuvre pour leur planification
hospitalière. Quant à la Confédération, sa marge de manœuvre découle de l’art. 53
de la LAMal, prévoyant que les listes cantonales des hôpitaux peuvent faire l’objet
d’un recours au Conseil fédéral. La jurisprudence du Conseil fédéral influe donc sur
la structure des soins stationnaires de chaque canton en sanctionnant sa liste des hô-
pitaux. En outre, elle assure l’interprétation conforme à la LAMal des critères (très
généraux) d’admission des fournisseurs de prestations.
L’évaluation globale de la jurisprudence dans le domaine de la planification hospi-
talière montre que les décisions du Conseil fédéral ont eu plutôt tendance à entraîner
une extension des capacités prévues pour les listes cantonales, que la fermeture
d’hôpitaux supplémentaires. Les décisions sur recours examinées de plus près n’ont
toutefois pas eu de conséquences financières directes. Le seul effet d’ordre financier
directement imputable à la pratique du Conseil fédéral dans les cas étudiés résulte de
la lenteur de la procédure. La longue durée de traitement des recours a généré des
coûts chaque fois que des assureurs-maladie ont recouru contre l’admission de cer-
tains hôpitaux sur les listes ou contre des listes hospitalières dans leur intégralité, et
qu’ils ont obtenu gain de cause, puisqu’ils ont dû assumer la totalité des coûts sup-
plémentaires contestés jusqu’à ce que la décision du Conseil fédéral soit connue. De
manière indirecte, les décisions prises en faveur de l’admission des divisions semi
privées et privées sur la liste des hôpitaux ont plutôt fait augmenter aussi les coûts.
Les experts chargés de l’évaluation signalent ensuite différents points probléma-
tiques qui n’ont qu’un lien indirect avec la compétence jurisprudentielle du Conseil
fédéral et qui découlent en partie de la législation elle-même:
–
Bien qu’elle soit consistante et cohérente, la jurisprudence du Conseil fédé-
ral envoie des signaux politiques en partie contradictoires. Faute d’une
direction politique comportant des critères de planification et d’admission
clairs, tous les cantons étudiés ressentent une certaine incertitude en matière
de planification hospitalière. De l’avis des experts, divers recours auraient
pu être évités si la Confédération avait préalablement défini au niveau poli-
tique, notamment par voie d’ordonnance, les exigences en matière de plani-
fication hospitalière. La manière de procéder du Conseil fédéral, qui tranche
seulement au cas par cas et sur recours, s’explique par son souci de respecter
l’autonomie cantonale en matière de planification hospitalière. Or, une telle
pratique ne facilite ni l’uniformisation des critères de planification, ni
l’harmonisation entre les cantons (et donc la maîtrise des coûts). Les experts
recommandent donc au Conseil fédéral d’assumer une direction politique
pour atteindre l’objectif de maîtrise des coûts.
 
5
FF 1992 I 149

314
–
Dans le domaine de l’assurance-maladie, la jurisprudence du Conseil fédéral
qui confirme que les divisions semi privées et privées des hôpitaux ont un
droit légitime à l’admission sur les listes hospitalières est un facteur de
nature à faire augmenter les coûts. Comme les prestations desdites divisions
sont à la charge de l’assurance de base et que l’offre correspondante ne peut
être limitée, les cantons sont mis dans l’impossibilité de pratiquer une plani-
fication hospitalière centrée sur la maîtrise des coûts. Ce point a été traité
dans la 2e révision partielle de la LAMal, actuellement en délibération au
Conseil national. Par décision du Conseil des Etats, toutes les prestations
dues en vertu de la LAMal devraient être désormais soumises à la plani-
fication hospitalière, indépendamment du type d’établissement (division
commune, semi privée ou privée; hôpital public, bénéficiant de subventions
publiques ou privé) et de la couverture d’assurance à disposition (assurance
de base ou assurance complémentaire).
–
La jurisprudence du Conseil fédéral, formée au gré des recours déposés et
donc de décisions prises au cas par cas, se réfère avant tout à la planification
de cantons particuliers et ne comporte guère d’incitation à la coordination
intercantonale. Les experts évoquent ici les dispositions encore en vigueur et
la pratique en matière de financement hospitalier, qui incitent fortement les
cantons à planifier selon un principe autarcique, donc de manière non coor-
donnée. Auparavant, ceux-ci n’étaient tenus de fournir une contribution de
base (autrement dit la part des coûts imputable à un traitement en division
commune) que pour les traitements hors canton en division semi privée et
privée, et les assureurs devaient financer l’intégralité des traitements en divi-
sion semi privée et privée dispensés dans le canton. D’où l’effort des can-
tons pour assurer à leur population une offre complète de prestations, au dé-
triment des objectifs visés par la planification hospitalière. Or, un jugement
du Tribunal fédéral des assurances datant de novembre 2001 et les
délibérations parlementaires consacrées à la 2e révision partielle de la LA-
Mal ont corrigé cette situation. A l’avenir, les cantons devront également
s’acquitter d’une contribution de base pour les traitements prodigués sur leur
propre territoire en division privée ou semi privée.
–
Enfin, les experts mandatés par l’OPCA constatent que l’instrument de la
planification de la capacité est inadéquat pour atteindre l’objectif de la maî-
trise des coûts. En effet, ce sont les prestations fournies et non le nombre de
lits qui déterminent les coûts. En outre, des effets indésirables de transfert
sont à signaler: les capacités en division commune supprimées grâce à la
planification hospitalière sont compensées par l’offre en division privée et
semi privée, offre qui, dans le cadre des assurances complémentaires, induit
également des prestations à la charge de l’assurance de base obligatoire et,
partant, continue de faire augmenter les primes de l’assurance de base. En
outre, des prestations sont transférées du secteur stationnaire au secteur am-
bulatoire, intégralement financé par l’assurance-maladie sociale. Pour sortir
de cette situation, les assureurs et certains hôpitaux préconisent le passage à
la planification des prestations. Les supports institutionnels cantonaux ne
sont toutefois pas favorables à cette voie, en raison des complications qui y
sont liées.

315
Bilan: Le Conseil fédéral a exercé son influence dans le domaine de la planification
hospitalière par le biais de sa compétence jurisprudentielle. Or, les décisions du
Conseil fédéral ont plutôt tendance à faire augmenter les coûts. Si l’on ne peut im-
puter à la jurisprudence du Conseil fédéral des conséquences financières directes, il
faut toutefois reconnaître que le fait de prendre des décisions au cas par cas, en
fonction des recours déposés, n’a facilité ni l’uniformisation des critères de planifi-
cation, ni l’harmonisation entre les cantons. La jurisprudence du Conseil fédéral
contient en outre des incitations inadéquates présentes dans la LAMal. Au reste, la
jurisprudence du Conseil fédéral, qui porte essentiellement sur l’utilisation optimale
des ressources d’un canton donné, n’incite guère à la coordination intercantonale.
2.3 
Influence de la Confédération
sur le tarif médical Tarmed6
Quelles ont été les stratégies et les activités adoptées par les organes responsables
de la Confédération pour influer sur le tarif à la prestation ambulatoire Tarmed?
Comment faut-il les évaluer, dans la perspective de l’objectif de maîtrise des coûts?
L’art. 43, al. 5, de la LAMal prévoit que les tarifs à la prestation dans le domaine
ambulatoire doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme fixée par conven-
tion sur le plan suisse. Le Tarmed, structure tarifaire valable sur le plan national, a
pour but d’améliorer la transparence et de permettre une meilleure comparaison des
revenus tirés des prestations médicales et, partant, une meilleure maîtrise des coûts
de la santé. De plus, la révision tarifaire doit être neutre du point de vue des coûts.
La Confédération a commencé à utiliser sa marge de manœuvre environ une demi
année après l’échéance du délai légal prévu pour l’introduction de la nouvelle
structure tarifaire. Or, bien que ce délai soit arrivé à échéance à fin 1997 déjà, le
Tarmed n’a pas pu être adopté jusqu’ici. Le 18 septembre 2000, le Conseil fédéral a
adopté la version Alpha 3.0 de la structure tarifaire. L’entrée en vigueur de la nou-
velle structure dépendra toutefois de la conclusion entre partenaires tarifaires d’une
convention prévoyant le respect de la neutralité des coûts. Ladite convention devra
être approuvée par le Conseil fédéral.
En raison de l’autonomie tarifaire, les organes responsables de la Confédération
n’ont que peu de possibilités d’exercer une influence sur le contenu du Tarmed.
Leur marge de manœuvre et leurs obligations à assumer découlent de la LAMal. Il
incombe premièrement au Conseil fédéral d’approuver la structure tarifaire (après
consultation du préposé à la surveillance des prix). Il peut deuxièmement ordonner
une structure tarifaire, si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à un accord.
Troisièmement, le Conseil fédéral a la possibilité d’établir les principes visant à ce
que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et
structurés de manière appropriée. Quatrièmement, il appartient au Conseil fédéral de
trancher les recours contre les décisions cantonales dans le domaine de la valeur du
point.
 
6
Voir le 3e recueil de données du bureau Vatter, Kostendämpfungsmassnahmen im KVG:
Die Einflussnahme des Bundes auf den Arzttarif TARMED (étude du 30 novembre 2001
commandée par l’Organe parlementaire de contrôle de l’administration).

316
Jusqu’ici, les organes responsables de la Confédération ont largement utilisé leur
marge de manœuvre, sans toutefois l’épuiser. Premièrement, le Conseil fédéral n’a
pas édicté de structure tarifaire, alors même que quatre ans après l’expiration du dé-
lai légal, les partenaires tarifaires n’ont toujours pas réussi à s’entendre sur tous les
points relatifs à l’introduction de ladite structure. Les acteurs fédéraux soulignent à
leur décharge que la version Alpha 3.0 de la structure tarifaire constitue un résultat
négocié, et que l’autorité ne peut intervenir qu’à partir du moment où les partenaires
tarifaires arrivent eux-mêmes à la conclusion que les négociations ont échoué. En
outre, le Conseil fédéral n’a pas cru nécessaire d’établir, par voie d’ordonnance, des
principes relatifs à la détermination du tarif et à son adaptation. Il estime que les
objectifs principaux de la refonte tarifaire font déjà l’objet d’un accord contractuel
entre les partenaires tarifaires. Il estime également que les principes du caractère
économique et de la structure appropriée sont des critères dont le respect, qui fait
par ailleurs l’objet d’un contrôle dans le cadre du processus d’approbation, est déjà
prescrit par la LAMal. Le Conseil fédéral peut aussi exercer une influence en reje-
tant, en cas de recours, l’adaptation de la valeur du point cantonale. En 1997, avant
l’échéance du délai prévu pour l’introduction du nouveau tarif, le Conseil fédéral a
rejeté un recours de la société cantonale des médecins de Schaffhouse visant
l’augmentation de la valeur du point cantonale. Depuis, aucun autre recours n’a été
déposé dans ce sens.
Les experts mandatés par l’OPCA constatent que la Confédération s’en tient aux
objectifs et aux consignes figurant dans la LAMal pour définir le contenu de son ac-
tion et la manière de procéder. S’agissant du contenu, le respect de la neutralité des
coûts est clairement prioritaire pour la Confédération. Le préposé à la surveillance
des prix occupe une position influente à cet égard. La Confédération s’est distinguée
par ses activités de médiation. Le succès de cette tactique doit beaucoup à
l’engagement personnel soutenu de la cheffe du DFI. Les représentants de la Confé-
dération font preuve d’excellentes compétences techniques, et la coordination a très
bien fonctionné entre eux. Toutefois, à force de la brandir de manière réitérée sans
lui donner de suite, la menace relative à l’introduction d’un tarif édicté par la Con-
fédération au cas où les partenaires aux négociations ne s’entendraient pas en temps
utile a perdu une bonne partie de ses effets au cours du processus. Et si la Confédé-
ration a fixé des délais très clairs, elle n’a arrêté par voie d’ordonnance ni principes,
ni objectifs pour la détermination de tarifs contraignants. Or, une ordonnance aurait
permis d’accélérer le processus des négociations en précisant le cadre juridique et
administratif correspondant. Toujours est-il que la Confédération ne dispose d’au-
cun moyen lui permettant d’intervenir directement pour faire accélérer les négocia-
tions de ces contrats cadres, ou pour contraindre les cantons à mettre en œuvre la
structure tarifaire.
Enfin, l’analyse du Tarmed révèle le délicat cumul de fonctions du Conseil fédéral,
qui est organe d’approbation et propose ses bons offices. Si le Conseil fédéral appa-
raît comme instance de recours dans les décisions tarifaires cantonales, ce conflit de
rôles s’aggravera encore. Au vu des fonctions qu’il cumule, les partenaires tarifaires
estiment que le Conseil fédéral anticipe sur les négociations tarifaires à l’échelon
cantonal et qu’il limite leur autonomie tarifaire.

317
Bilan: Le rayon d’action des autorités fédérales est très limité dans le domaine du
Tarmed. Leurs compétences se limitent pour l’essentiel à un accompagnement du
processus. Toutefois, la Confédération joue un rôle capital du point de vue du res-
pect de la neutralité des coûts, en tant qu’instance d’approbation, de décision et de
médiation. Si la Confédération n’avait pas constamment insisté sur l’aspect de la
neutralité des coûts, la refonte du tarif serait probablement achevée depuis long-
temps déjà, mais elle aurait sans doute entraîné une forte augmentation des coûts.
3 
Appréciation et conclusions
de la Commission de gestion
3.1 
Législation
L’examen mené par la Commission de gestion du Conseil des Etats porte sur les me-
sures adoptées par la Confédération et sur sa marge de manœuvre du point de vue de
l’objectif de maîtrise des coûts inscrit dans la LAMal. Or, même si l’action des re-
présentants de la Confédération est au cœur de cette analyse et évaluation, il ne fau-
drait surtout pas voir en eux les uniques responsables de la maîtrise des coûts. En
effet, les nombreuses mesures qui poursuivent cet objectif impliquent un grand
nombre d’acteurs. Ainsi, outre la Confédération et les cantons, les assureurs-maladie
et les fournisseurs de prestations jouent notamment un rôle essentiel. D’où la forte
division des tâches et la complexité des structures d’exécution.
La loi elle-même n’est pas étrangère au fait que l’objectif de maîtrise des coûts n’ait
pas été atteint jusqu’ici. L’examen mené montre que les acteurs du secteur de la
santé appliquent parfois des incitations inadéquates contenues dans la loi. Il importe
donc de contrôler les effets induits par les mesures figurant dans la loi, et de corriger
les incitations erronées.
La commission soutient les évaluations scientifiques réalisées dans ce sens sur man-
dat de l’OFAS, et l’intention de cet office de privilégier dans un proche avenir
l’examen de l’évolution des coûts. De l’avis de la Commission de gestion, il faut
impérativement procéder à des évaluations prospectives plus nombreuses, afin
d’éviter que la législation ne repose sur un programme défectueux, source de pro-
blèmes d’exécution. Le présent examen a montré que l’on a trop peu tenu compte,
lors de l’introduction de mesures de maîtrise des coûts, de leur mode de fonction-
nement, des mécanismes d’action ainsi que des conséquences ultérieures. Le Conseil
fédéral devra à l’avenir exposer plus clairement, dans le processus de formation des
opinions politiques, l’importance que revêt une telle mesure pour la maîtrise des
coûts et les conditions auxquelles celle-ci serait effectivement réalisable. Quant aux
messages du Conseil fédéral relatifs à des projets de lois, ils contiendront une pré-
sentation transparente et compréhensible des effets à prévoir. Enfin, en perspective
des prochains examens consacrés aux effets de la LAMal, une amélioration des ba-
ses statistiques s’impose de toute urgence.

318
Recommandation 1:
Recourir davantage aux évaluations prospectives
La Commission de gestion recommande au Conseil fédéral, outre ses études a
posteriori de l’efficacité, de recourir davantage aux évaluations prospectives
pour préparer les projets complexes de réformes dans le domaine de la LAMal.
Le Conseil fédéral doit veiller à améliorer, en collaboration avec les cantons, les
bases statistiques existant dans le domaine de la santé.
3.2 
Jurisprudence du Conseil fédéral
La fonction jurisprudentielle du Conseil fédéral dans le domaine de l’assurance-
maladie s’avère problématique à divers égards. Ainsi, elle ne permet pas au Conseil
fédéral d’assumer une direction politique active. En tant que «pouvoir judiciaire», le
Conseil fédéral ne peut réagir et sanctionner qu’après coup, et seulement en fonction
de critères juridiques. Ceci restreint encore la faible marge de manœuvre dont il dis-
pose par rapport à l’objectif de maîtrise des coûts. En outre, le fait que le Conseil fé-
déral ne puisse partir que de cas individuels, soumis par voie de recours, ne facilite
ni l’uniformisation des critères de planification, ni l’harmonisation entre les cantons,
et donc pas non plus la maîtrise des coûts. Par ailleurs, la jurisprudence du Conseil
fédéral mine incontestablement les rapports de confiance entre la Confédération et
les cantons et rend la collaboration pesante. Ainsi, dans certains recours examinés en
matière de planification hospitalière, les décisions du Conseil fédéral ont entraîné
une perte de confiance chez les supports institutionnels cantonaux.
Dans son message concernant la révision totale de l’organisation judiciaire fédérale7,
le Conseil fédéral propose de transférer au futur Tribunal administratif fédéral la
fonction jurisprudentielle dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie. De
l’avis de la Commission de gestion, cette proposition mérite un soutien sans réserve.
Le transfert de la compétence jurisprudentielle du Conseil fédéral au Tribunal admi-
nistratif fédéral permettra au premier de renforcer son action politique et d’épuiser
sa marge de manœuvre en matière de maîtrise des coûts.
Recommandation 2:
Transférer la fonction jurisprudentielle
au Tribunal administratif fédéral
La Commission de gestion recommande à la Commission des affaires juridiques
de soutenir le transfert au Tribunal administratif fédéral de la fonction jurispru-
dentielle dévolue au Conseil fédéral, comme le prévoit la révision totale de
l’organisation judiciaire fédérale.
 
7
FF 2001 4000 ss

319
Recommandation 3:
Renforcer la direction politique
aux fins de la maîtrise des coûts
La Commission de gestion recommande au Conseil fédéral d’utiliser résolument
la marge de manœuvre que lui conférera l’abandon de sa fonction jurispruden-
tielle actuelle pour renforcer sa direction politique, dans l’intérêt de la maîtrise
des coûts.
3.3 
Collaboration entre les autorités
et les institutions actives dans le secteur de la santé
Le système de la santé est un secteur de la politique d’une grande complexité,
caractérisé par une décentralisation poussée et un fédéralisme marqué. Faire obéir
les nombreux acteurs impliqués et les intérêts particuliers divergents aux intérêts su-
périeurs inscrits dans la LAMal constitue donc un réel défi.
Le présent examen a permis de constater que la LAMal contient en partie des incita-
tions contre-productives, qui vont à l’encontre de l’objectif de maîtrise des coûts et
sont néanmoins imposées par les acteurs du système de la santé. A titre d’exemple,
on peut mentionner le financement hospitalier en vigueur jusqu’ici qui – comme le
signale le ch. 2.2 – favorise une planification autarcique et sans coordination inter-
cantonale. Citons encore la problématique des capacités supprimées en division
commune via la planification hospitalière, que compensent des offres privées et se-
mi-privées. Des stratégies de contournement sont également appliquées par les four-
nisseurs pour faire passer leurs prestations du secteur stationnaire au secteur ambu-
latoire, intégralement financé par l’assurance-maladie sociale. Il s’agit souvent de
simples transferts de coûts, et non de véritables économies. En somme, les
acteurs se soucient trop peu de la maîtrise des coûts en tant que telle.
De surcroît, les divergences d’intérêts dans le système de la santé recèlent un réel
potentiel de conflits. Les instruments qui permettraient un processus constructif de
résolution des conflits sont encore insuffisamment développés du point de vue de la
Commission de gestion.
Au vu de ces circonstances, la Commission de gestion estime qu’il est nécessaire
d’intensifier la collaboration entre les autorités et les institutions, afin qu’ils attei-
gnent ensemble l’objectif de maîtrise des coûts. Le projet «Politique nationale suisse
de la santé», mis sur pied par le DFI et la Conférence des directeurs des affaires sa-
nitaires, va justement dans ce sens. Il vise à intensifier la collaboration au sein du
système de la santé organisé selon la logique fédéraliste, à approfondir le dialogue et
à rapprocher les forces disponibles qui s’engagent en faveur de la santé de la popu-
lation.

320
Recommandation 4:
Intensifier la collaboration entre les autorités
et les institutions actives dans le système de la santé
La Commission de gestion recommande au Conseil fédéral d’œuvrer à l’amélio-
ration de la collaboration entre les pouvoirs publics et les institutions sur le plan
de la maîtrise des coûts de l’assurance-maladie. Il donnera en particulier un
poids politique suffisant au projet «Politique nationale suisse de la santé».
3.4 
Planification hospitalière
3.4.1 
Harmonisation de la planification hospitalière
parmi les cantons
Les experts ont souligné à plusieurs reprises, dans le cadre de cette analyse,
l’absence d’incitation pour les fournisseurs de prestations à introduire une coordi-
nation intercantonale. La jurisprudence du Conseil fédéral examinée ici n’est pas en
mesure de créer des incitations dans ce sens. Elle l’est d’autant moins qu’elle se ré-
fère surtout à l’utilisation optimale des ressources d’un canton donné. En outre, le
Conseil fédéral prend des décisions individuelles au cas par cas, en fonction des re-
cours déposés, ce qui complique l’uniformisation des critères de planification et
l’harmonisation entre les cantons en tant que telle. Ainsi, les cantons restent en défi-
nitive des régions de planification isolées, ce qui contredit l’objectif de la maîtrise
des coûts.
De même, l’actuelle LAMal contient des incitations pour les cantons à planifier de
manière autarcique et non coordonnée. A ce propos, il a déjà été question de la ré-
glementation du financement hospitalier, selon laquelle les cantons ne devaient jus-
qu’ici participer financièrement qu’aux hospitalisations en dehors du canton en divi-
sion privée et semi privée (en s’acquittant de la contribution de base). Quant aux
traitements correspondants dispensés dans le canton, ils étaient à la charge de l’as-
surance-maladie sociale. Ainsi, les cantons sont plutôt incités à se doter d’une offre
complète de prestations sur leur territoire qu’à s’orienter résolument selon les
objectifs de la planification hospitalière (coordination au niveau des fournisseurs de
prestations, utilisation optimale des ressources et maîtrise des coûts). Les corrections
sur ce point découleront d’une décision du Tribunal fédéral des assurances et de la
2e révision partielle de la LAMal. La Commission de gestion a invité la Commission
de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national à soutenir la propo-
sition formulée dans ce sens par le Conseil fédéral, dans le cadre de la 2e révision
partielle de la LAMal entreprise par le Conseil des Etats.
Du point de vue de la Commission de gestion, il faut créer des incitations supplé-
mentaires en vue du renforcement de la planification intercantonale, ce qui permettra
d’atteindre l’objectif de maîtrise des coûts.

321
Postulat 1:
Renforcer la planification hospitalière intercantonale
La Commission de gestion charge le Conseil fédéral d’examiner la manière dont
peuvent être créées des incitations à une planification hospitalière intercantonale
accrue et d’en rendre compte dans un rapport.
3.4.2 
Sécurité accrue de la planification dans les cantons
L’examen consacré à la jurisprudence du Conseil fédéral a révélé que la retenue
dont il a fait preuve au stade de la préparation des bases de planification dans les
cantons avait provoqué une certaine insécurité. La LAMal ne prescrit aucune
méthode de planification et laisse ouverts des concepts importants dans ce domaine
(p. ex. planification couvrant les besoins). Or, on peut rétrospectivement affirmer
que la mise en place de critères explicites de planification et d’admission aurait
permis de prévenir divers recours. En effet, la clarification précoce des exigences à
respecter en matière de planification hospitalière aurait apporté un sérieux coup de
main politique aux cantons, ce qui aurait très probablement favorisé la réalisation de
l’objectif de maîtrise des coûts. La retenue de la Confédération a également été, dans
certains cantons, une source de retards dans la planification.
La Commission de gestion comprend la retenue affichée par le Conseil fédéral, qui
tient ainsi compte de l’autonomie de planification des cantons. Ladite autonomie a
également le soutien du Tribunal fédéral des assurances, qui, lors d’un échange de
vues avec l’Office fédéral de la justice remontant à août 1996, constatait que la pla-
nification hospitalière et l’aménagement des listes des hôpitaux relèvent de la com-
pétence exclusive des cantons. De l’avis de la commission, l’ordre juridique actuel
n’offre pas de réelle marge de manœuvre qui permettrait au Conseil fédéral d’établir,
par voie d’ordonnance, des critères en vue d’une planification cantonale.
En revanche, la commission s’interroge sur la nécessité et la possibilité d’instaurer
par un autre biais la sécurité dans le domaine de la planification. Elle lit avant tout
un besoin d’agir dans ce sens dans le souhait d’une sécurité juridique accrue expri-
mé par les cantons. Le Conseil des Etats s’est également demandé, dans le cadre de
la 2ème révision partielle de la LAMal, si le projet de révision créait une sécurité ju-
ridique suffisante dans le domaine de la planification, et a suggéré que la commis-
sion concernée du Conseil national réexamine en profondeur le dossier de la planifi-
cation hospitalière8. Pour autant que la Commission de gestion puisse en juger, les
acteurs cantonaux souhaitent plus que jamais voir augmenter la sécurité quant aux
attentes à remplir et à leur planification. La jurisprudence du Conseil fédéral n’est
toutefois pas le moyen approprié pour répondre à une telle attente. En effet, cet ins-
trument réactif ne permet que de sanctionner ou de corriger les planifications. Ainsi,
les cantons ont subi de fréquentes corrections subséquentes, tandis que la jurispru-
dence du Conseil fédéral faisait l’objet de contestations. En outre, cette fonction ju-
risprudentielle du Conseil fédéral explique dans une large mesure que les discus-
sions informelles entre la Confédération et les cantons n’aient pas pris davantage
 
8
Voir Bulletin officiel du Conseil des Etats du 4 octobre 2001, p. 662.

322
d’ampleur. A l’avenir, le Conseil fédéral devrait davantage chercher à instaurer
d’emblée le dialogue avec les cantons, afin de leur présenter les exigences auxquel-
les est soumise la planification hospitalière cantonale.
Recommandation 5:
Créer, respectivement augmenter la sécurité en
matière de planification
La Commission de gestion recommande au Conseil fédéral d’examiner, en col-
laboration avec la Conférence des directeurs des affaires sanitaires, comment il
pourrait apporter aux acteurs impliqués dans la planification hospitalière une
réelle sécurité au niveau des attentes à remplir et de la planification.
3.4.3 
Passage à la planification des prestations
Cet examen a démontré que la planification de la capacité n’était pas l’instrument
adéquat pour atteindre l’objectif de maîtrise des coûts. Il est clair que ce sont en
premier lieu les prestations fournies, et moins les capacités disponibles (lits disponi-
bles) qui sont à l’origine des coûts. La liste des hôpitaux du canton de Zurich en
fournit une bonne illustration. Le Conseil fédéral y a confirmé une liste hospitalière
très restrictive, qui a entraîné une diminution radicale du nombre de lits en quelques
années. Cet exemple prouve qu’une réduction du nombre de lits ne rime pas auto-
matiquement avec la maîtrise des coûts, puisqu’en dépit d’une liste hospitalière res-
trictive, le canton de Zurich a vu les dépenses de santé fortement augmenter depuis
1998.
Il a déjà été question (voir ch. 2.2) des effets de transfert non souhaités que les pla-
nifications de la capacité peuvent entraîner. Le passage au financement des presta-
tions prévu dans le cadre de la 2e révision partielle de la LAMal donnera enfin aux
prestations (assurés) une importance particulière et mettra fin à l’actuel financement
de l’objet (hôpitaux). Ce changement au niveau du financement devrait également
favoriser à moyen terme une planification des prestations.
La Commission de gestion préconise d’examiner de près, sous l’angle de la maîtrise
des coûts, la réorientation de la planification hospitalière vers une planification des
prestations. La commission est bien consciente qu’un changement de système doit
être minutieusement préparé, et qu’il faut mettre les questions qui se posent en rela-
tion avec d’autres domaines. Un tel changement nécessite aussi une direction claire,
qu’il incombera au Conseil fédéral de donner. La Commission de gestion souhaite
susciter suffisamment tôt un intérêt pour le passage à la planification des prestations.
L’art. 49, al. 6, de la LAMal, selon lequel les hôpitaux doivent calculer leurs coûts
et classer leurs prestations selon une méthode uniforme, pourrait servir de point de
départ sur le plan juridique.

323
Postulat 2:
Préparer le passage à la planification des prestations
La Commission de gestion charge le Conseil fédéral d’étudier l’introduction de
la planification des prestations et l’invite à prier l’Office fédéral des assurances
sociales d’élaborer suffisamment tôt et en étroite collaboration avec les cantons
un concept à cet effet.
3.4.4 
Contrôle de l’efficacité
de la planification hospitalière
L’examen mené par la Commission de gestion à propos de la planification hospi-
talière ne concernait que les marges de manœuvre respectives des organes respon-
sables de la Confédération, ainsi que leurs effets sur la maîtrise des coûts. La
commission ne peut donc guère affirmer si et dans quelle mesure, par suite de la
planification hospitalière, des économies de coûts sont réellement apparues.
Les études réalisées dans ce domaine sur mandat de l’OFAS, respectivement du se-
crétariat central de la Conférence suisse des directeurs des affaires sanitaires (CDS),
ne permettent pas non plus de répondre à cette question.
L’OFAS constate quant à lui, dans son rapport de synthèse portant sur l’analyse des
effets de la LAMal de décembre 2001, que la planification hospitalière n’a fait
l’objet que d’examens incomplets9. Toujours selon l’OFAS, il n’y a pas eu jusqu’ici
d’évaluation proprement dite des mesures déployées à ce titre. Bien que le secré-
tariat de la CDS se soit attelé à cette tâche, le programme d’évaluation global prévu
n’a toujours pas vu le jour.
La Commission de gestion juge important de savoir si et dans quelle mesure les pla-
nifications hospitalières cantonales ont eu un effet sur la maîtrise des coûts. Une
analyse complète des effets est donc de mise. Le projet intitulé «Politique nationale
suisse de la santé» constituerait, d’après la commission, une plate-forme appropriée
pour lancer une telle étude, dont la planification de l’offre formerait un volet théma-
tique majeur.
Recommandation 6:
Effectuer une analyse complète des effets
La Commission de gestion recommande au Conseil fédéral d’ordonner, en col-
laboration avec les cantons, une analyse exhaustive des effets de la planification
hospitalière.
 
9 
Voir Analyse des effets de la LAMal: rapport de synthèse de l’OFAS de décembre 2001,
p. 66 et 72 s.

324
3.5 
Tarif médical Tarmed
3.5.1 
Concrétisation des principes de la structure tarifaire
dans la mise en œuvre du Tarmed
L’introduction du Tarmed dépendra de la présentation, par les partenaires tarifaires,
d’une convention en accord avec le principe de la neutralité du point de vue des
coûts. Or, diverses conventions cadres de ce type, qui nécessitent l’approbation du
Conseil fédéral, sont encore en suspens. Dès l’introduction du Tarmed, qui est au-
jourd’hui prévue pour le début de 2003, les négociations tarifaires commenceraient
sur le plan cantonal (négociation des valeurs cantonales du point de la taxe). Comme
le montrent les expériences antérieures (en particulier les tarifs des physiothérapeu-
tes), il faut s’attendre à ce que les négociations échouent dans de nombreux cas, et à
ce les gouvernements cantonaux imposent eux-mêmes les tarifs. Il est possible de
recourir au Conseil fédéral contre ce type de décisions cantonales. Or, un examen
mené par la Commission de gestion du Conseil des Etats, en rapport avec une re-
quête du Conseil d’Etat schaffhousois à l’autorité de surveillance, a montré que de
telles décisions tarifaires de la Confédération peuvent entraîner diverses conséquen-
ces problématiques. En particulier, l’absence de norme à caractère général et abstrait
sur la structure tarifaire a entraîné une grande insécurité juridique parmi les partenai-
res tarifaires et les cantons.
Aux yeux de la Commission de gestion, le Conseil fédéral doit, dans le cas du Tar-
med, impérativement définir de bonne heure et de façon concrète, ce qu’il entend
par la fixation des tarifs selon les règles d’une saine gestion économique (art. 43,
al. 7, LAMAl). Il faudrait éviter que le Conseil fédéral ne se contente de préciser les
termes très généraux de la LAMal par le biais de sa jurisprudence, et laisse ainsi les
cantons et les partenaires tarifaires dans l’incertitude quant aux attentes à remplir.
Le présent examen a montré que la Confédération n’avait pratiquement donné
aucune consigne concrète quant au critère de la neutralité des coûts. Pour exécuter la
structure prévue, le Conseil fédéral devrait toutefois user de sa compétence régle-
mentaire fixée à l’art. 43, al. 7, de la LAMAl, et définir plus en détail les modalités
de sa mise en œuvre. Dans ses décisions prises sur recours, le Conseil fédéral pourra
en effet uniquement exiger le respect de consignes claires, fixées par voie d’ordon-
nance et ayant par conséquent rang de normes de droit fédéral.
Recommandation 7:
Edicter une ordonnance pour la mise en oeuvre
du Tarmed
La Commission de gestion recommande au Conseil fédéral de préciser par voie
d’ordonnance, selon l’art. 43, al. 7, de la LAMAl, les principes relatifs à la
structure tarifaire et à son adaptation, et d’accroître ainsi la sécurité des partenai-
res tarifaires quant aux attentes à remplir. Après l’adoption de la nouvelle
structure tarifaire, il s’agira en particulier pour le Conseil fédéral de préciser les
modalités et les mécanismes de contrôle d’une mise en œuvre du tarif individuel
Tarmed neutre pour les coûts.

325
3.5.2 
Désenchevêtrement des rôles lors des négociations
externes à l’administration
L’examen mené par la Commission de gestion a signalé le cumul gênant des rôles
joué par la Confédération, soit celui d’instance d’approbation et celui d’organe de
médiation. D’ailleurs, en lui attribuant une fonction jurisprudentielle, on accentuera
encore cet état de fait. Le Conseil fédéral dispose, en tant qu’instance d’approbation,
d’un pouvoir de décision étendu qui lui permet d’influer sur le processus des négo-
ciations. Dans ces conditions, il ne lui est guère possible d’exercer de manière neu-
tre ses bons offices et son rôle de médiateur. Le Conseil fédéral peut en outre être
tenté d’intervenir matériellement dès le stade des négociations, et de diminuer par là
même son pouvoir de décision en tant qu’instance d’approbation.
La problématique liée à ce cumul des rôles s’est notamment manifestée devant le
Conseil des Etats, quand la responsable du DFI s’est exprimée, au cours de l’été
2000, sur la valeur moyenne du point à laquelle il fallait s’attendre. Cette déclaration
a été critiquée par certains partenaires tarifaires. Selon eux, en tant que membre de la
future instance de recours, la responsable du DFI n’est pas neutre et son rôle
d’accompagnatrice impartiale du projet n’est pas crédible.
Pour supprimer cette ambiguïté des rôles, le Conseil fédéral devrait se limiter à fixer
les objectifs politiques. Cela lui permettrait non seulement de renforcer son pouvoir
décisionnel de dernière instance, mais encore d’intervenir, à titre exceptionnel et
avec une efficacité accrue, pour relancer des négociations arrivées au point mort.
L’introduction, dans le cadre des négociations, de nouveaux mécanismes alternatifs
d’aide à la décision, tels que la médiation professionnelle, permettrait de favoriser le
dénouement des conflits de manière plus efficace et plus ciblée. Le rôle de média-
teur devrait être confié à un service neutre qui n’aurait aucun intérêt en jeu et ne
disposerait ni de compétences décisionnelles, ni de pouvoirs particuliers au niveau
de l’exécution.
Recommandation 8:
Prévenir les conflits dus au cumul des rôles
La Commission de gestion recommande au Conseil fédéral de se limiter à fixer
les objectifs politiques, lors des négociations externes à l’administration comme
lors de la fixation des tarifs, et de ne pas proposer ses bons offices.
Recommandation 9:
Recourir davantage à des mécanismes alternatifs
de décision
La Commission de gestion recommande au Conseil fédéral d’élaborer un
concept portant sur des mécanismes de décision alternatifs (p. ex.: médiation
professionnelle) susceptibles d’optimiser les négociations externes à l’admi-
nistration.

326
3.5.3 
Contrôle des effets du Tarmed
En marge de cette analyse, la Commission de gestion s’est demandé si le Tarmed,
avec son modèle de tarif à la prestation, ne faisait pas au fond fausse route, et si le
Tarmed pouvait réellement apporter une contribution dans le sens de la maîtrise des
coûts. Dans son message sur la LAMal, le Conseil fédéral constatait déjà que «le ta-
rif à la prestation incite aussi à fournir un plus grand nombre de prestations et, par-
tant, à augmenter le volume de celles-ci»10. De fait, une récente étude procédant à
des comparaisons internationales11 souligne la corrélation étroite existant entre
l’évolution des coûts du secteur ambulatoire et le modèle de rétribution en place. Il
semblerait donc qu’il faille opter pour un modèle de rétribution fondé sur des for-
faits calculés par patient. Tant que le Tarmed n’est pas en vigueur, il ne sera pas
possible de donner des indications précises sur l’évolution des coûts dans les
secteurs ambulatoire et hospitalier. La Commission de gestion part du principe que
le Tarmed permettra de réaliser la transparence des coûts visée (quel médecin facture
quelle prestation et à quelle fréquence), et facilitera la prise de mesures correctrices
en matière de coûts. Après l’entrée en vigueur du Tarmed, il faudra toutefois exami-
ner ses effets dans les meilleurs délais, les comparer à ceux déployés par d’autres
modèles de rétribution et, le cas échéant, apporter des corrections au modèle
Tarmed.
Postulat 3:
Examiner les effets du Tarmed
Après l’introduction du tarif à la prestation Tarmed, la Commission de gestion
charge le Conseil fédéral d’examiner ses effets dans les meilleurs délais et d’en
rendre compte au Parlement dans un rapport.
 
10 
FF 1992 I 156
11 
Voir: Analyse comparative internationale de la performance du système sanitaire suisse,
dans: La Vie économique 9-2001, p. 9 ss.

327
4 
Etapes suivantes
La Commission de gestion prie le Conseil fédéral d’examiner le présent rapport as-
sorti de recommandations, ainsi que les rapports d’experts cités ci-dessous lors de sa
retraite de mai 2002 consacrée à la loi sur l’assurance-maladie, et de communiquer
à la commission son avis sur ce rapport et sur les recommandations d’ici fin septem-
bre 2002.
5 avril 2002
Au nom de la Commission de gestion
du Conseil des Etats
Le président de la commission:
Michel Béguelin, Député au Conseil des Etats
Le président de la sous-commission DFI/DETEC:
Hansruedi Stadler, Député au Conseil des Etats
Le secrétaire suppléant des Commissions de gestion:
Martin Albrecht

328
Annexe:
–
Liste des projets d’évaluations de l’OFAS
–
Organe parlementaire de contrôle de l’administration, 2001: Mesures de
maîtrise des coûts dans la LAMal: Mesures et marges de manœuvre des
organes de la Confédération. Synthèse à l’attention de la Commission de
gestion du Conseil des Etats
Liste des abréviations
OFAS
Office fédéral des assurances sociales
DFI
Département fédéral de l’intérieur
LAMal
Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie
OAMal
Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie
OPCA
Organe parlementaire de contrôle de l’administration
CDS
Conférence des directeurs des affaires sanitaires
Tarmed
Tarif médical: tarif à la prestation valable dans toute la Suisse
Liste des rapports d’experts (à la base de cette étude)
–
Organe parlementaire de contrôle de l’administration, 2001: Mesures de
maîtrise des coûts dans la LAMal: Mesures et marge de manœuvre des orga-
nes responsables de la Confédération. Synthèse à l’attention de la Commis-
sion de gestion du Conseil des Etats (voir annexe du présent rapport).
–
Organe parlementaire de contrôle de l’administration, 2001: Recueil de don-
nées 1: Kostendämpfungsmassnahmen im KVG: Eine Programmanalyse
unter besonderer Berücksichtigung der Handlungsspielräume des Bundes.
–
Organe parlementaire de contrôle de l’administration (éd.), 2001: Recueil de
données 2: Kostendämpfungsmassnahmen im KVG: Die Wirkungen der
bundesrätlichen Rechtsprechung im Falle der Spitalplanung.
–
Organe parlementaire de contrôle de l’administration (éd.), 2001: Recueil de
données 3: Kostendämpfungsmassnahmen im KVG: Die Einflussnahme des
Bundes auf den Arzttarif TARMED.

329

330

331

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Influence de la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur
l'assurance-maladie - Analyse de deux exemples précis. Rapport de la Commission de
gestion du Conseil des Etats
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
2003
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
03
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
---
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
28.01.2003
Date
Data
Seite
307-331
Page
Pagina
Ref. No
10 126 941
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