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3. Dezember 1986
679
Krankenversicherung. Teil revision
Ordnungsantrag - Motion d'ordre
Hefti: Nachdem wir hier, wie sich aus den Voten ergibt, bei
einer etwas schwierigen Sache angelangt sind, beantrage
ich, die Sitzung zu unterbrechen, damit nicht unter Zeit-
druck entschieden wird.
Zustimmung - Adhésion
Hier wird die Beratung dieses Geschäftes unterbrochen
Le débat sur cet objet est interrompu
Schluss der Sitzung um 12.30 Uhr
La séance est levée à 12 h 30
#ST# Dritte Sitzung - Troisième séance
Mittwoch, 3. Dezember 1986, Vormittag
Mercredi 3 décembre 1986, matin
8.00h
Vorsitz - Présidence: Herr Dobler
81.044
Krankenversicherung.
Teilrevision
Assurance-maladie.
Révision partielle
Fortsetzung - Suite
Siehe Seite 667 hiervor - Voir page 667 ci-devant
Art. 6bis Abs. 6 - Art. 6bis al. 6
Fortsetzung - Suite
Arnold: Die Krankenkassen sollen nach der Meinung der
Kommissionsmehrheit in Zukunft nicht nur im Krankheitsfall
einspringen, sondern sie sollen vermehrt dazu Anreiz geben,
dass der Versicherte zu seiner Gesundheit Sorge trägt. Wer
zur Gesundheit Sorge trägt und über einen längeren Zeit-
raum die Versicherung nicht beansprucht, soll eine Aner-
kennung in Form einer Prämienvergünstigung erhalten. Das
ist die Idee, die hinter dem Antrag der Kommissionsmehrheit
steht. Diese Idee ist nicht neu: Sie ist in der vergangenen
Diskussion um die Kostendämpfung in der Krankenversi-
cherung immer wieder aufgetaucht. In der Tat wäre das
Sorgetragen zur Gesundheit die beste Kostendämpfungs-
massnahme. Die Kommissionsmehrheit möchte den Kran-
kenkassen ermöglichen, ein solches Modell einzuführen.
In den letzten Wochen wurde bekannt, dass die grosse,
anerkannte schweizerische Krankenkasse «Grulli» beab-
sichtigt, im nächsten Frühjahr den Versicherten ein solches
Modell anzubieten.
Die Opposition gegen diesen Artikel, die Herr Weber zum
Ausdruck gebracht hat, geht von einem Irrtum aus. Sie ist
nämlich offensichtlich der Meinung, dass sich die Einspa-
rung von Prämien bei den gesunden Kassenmitgliedern als
eine Belastung der erkrankten Kassenmitglieder auswirke,
also ein Bonus- und Malussystem. Das ist nicht der Fall. Das
steht nicht im Wortlaut des Artikels und ist selbstverständ-
lich auch von der Krankenkasse «Grulli» keineswegs beab-
sichtigt. In diesem Sinn darf man den Vorwurf, das Modell
sei unsozial, meines Erachtens nicht erheben.
Statt weiterer Ausführungen zitiere ich aus einem Artikel der
«Schweizerischen Krankenkassenzeitung» vom 16. Novem-
ber 1986. In diesem Artikel stellt der Direktor der schweizeri-
schen Krankenkasse «Grulli» das Modell der Bonus-Versi-
cherung vor: «Die Bonus-Versicherung der 'Schweizeri-
schen Grulli' offeriert jedermann die Möglichkeit, durch
gesundheitsbewussles Verhalten seine eigenen Prämien in
der Krankenpflegeversicherung zu senken. Dabei spielen
die wirtschafflichen Möglichkeilen des einzelnen keine
Rolle. Die Solidariläl unier den Versicherlen wird keines-
wegs in Zweifel gezogen, da der kranke Milmensch zu
keinem Zeilpunkl höhere Prämien bezahll als der Gesunde
zu Beginn der Bonus-Versicherung.» An anderer Slelle lese
ich noch folgende Klarslellung: «Im Unlerschied zu der
Aulohaflpflichl hai die neue Lösung einen ausgesprochen
sozialen Aspekl, da kein Malus einlrelen kann. Damil wird

Assurance-maladie. Révision partielle
680
3 décembre 1986
dem Solidaritätsgedanken, wie er jeder Versicherung
zugrunde liegt, ganz speziell Rechnung getragen.»
Ich möchte Ihnen in Uebereinstimmung mit der Kommis-
sionsmehrheit beantragen, diese Bestimmung in das Gesetz
aufzunehmen und damit unseren Krankenkassen zu ermög-
lichen, dieses Modell auszuprobieren.
Weber: Ich muss Herrn Arnold sagen, dass meinerseits kein
Irrtum vorliegt. Das Bonus-System belastet die Kranken
nicht stärker, aber es entlastet die Gesunden einseitig. Das
fehlende Geld, das durch die nur reduziert eingegangenen
Beiträge nicht solidarisch eingesetzt werden kann, wird
früher oder später zu einer Verteuerung der Prämien führen;
es wird die Gesunden und die Kranken treffen.
Die «Grütli»-Krankenkasse ist übrigens ein schlechtes Bei-
spiel. Ich weiss, dass sich viele Krankenkassen über das
Vorgehen der «Grütli»-Krankenkasse ärgern, weil sie im
Moment in Zusammenarbeit mit anderen Kassen Werbeak-
tionen durchführt und insbesondere junge Leute abwirbt,
weil man weiss, dass die jungen Leute weniger krankheits-
anfällig und deshalb für eine Krankenkasse interessant sind.
Sie vergessen, dass auch diese Leute einmal älter und -
früher oder später- die Kassen mehr belasten werden. Das
ist ein ungesundes Vorgehen. Im übrigen wird es dazu
kommen, dass mit Ueberbietung von Bonusansätzen eine
Konkurrenz entsteht, die sich als negativ erweisen wird.
Von der Möglichkeit, bei einem schadenfreien Verlauf eine
Prämienreduktion vorzusehen, werden kaum viele Kassen
mit gutem Gewissen Gebrauch machen können, denn die-
ses System ist recht kompliziert. Häufig kommen Rechnun-
gen für Behandlungen erst Wochen oder Monate nach
Abschluss der Behandlung zur Kasse. Unter Umständen
muss dann der Prämienbonus zurückgefordert werden,
oder es müssen Behandlungskosten von einem anderen
Versicherungsträger übernommen werden, was zu einer
nachträglichen Bonusgewährung führen kann.
Auch aus sozialpolitischen Gründen ist das Bonus-System,
das mit der Prämienreduktion aufgrund einer Jahresfran-
chise kumuliert werden kann, nicht sonderlich erfreulich.
Bedenken Sie doch, dass den Kranken - ausgerechnet den
Kranken - in Zukunft über die verschiedenen obligatori-
schen Franchisen Leistungen zugemutet werden, die ihnen
gegenüber dem glücklichen Gesunden - er sollte wenig-
stens glücklich sein - eine wesentliche Mehrbelastung brin-
gen werden. Wir sollten bedenken, dass nicht alle Menschen
in unserem Lande solche krankheitsbedingten Mehrbela-
stungen ohne weiteres verkraften können. Das Geld muss
irgendwo gespart werden, und das Irgendwo ist meist ein
Teil des Lebensbedarfes.
Das Bonus-System geht nun noch etwas weiter als das
System mit hohen Jahresfranchisen. Der Lastenausgleich
zugunsten der Kranken und Betagten wird noch mehr abge-
baut. Auf der anderen Seite genügen die vom Bund in
Aussicht gestellten Mittel zur Erleichterung des Lastenaus-
gleichs zwischen den Geschlechtern und den Generationen
nicht, um die Prämien derjenigen Versicherten auf tragbarer
Höhe zu halten, die Solidaritätsbeiträge leisten müssen.
Die Einführung des Bonus-Systems stellt eine sozialpoliti-
sche Kapitulation dar. Deshalb sollten Sie dem Antrag der
Minderheit zustimmen.
Hänsenberger, Berichterstatter: Herr Arnold hat die schrift-
liche Ankündigung einer grossen schweizerischen Kranken-
kasse erwähnt, auf nächstes Frühjahr das Bonus-System
einführen zu wollen. Diese von Reklame-Ideen nicht völlig
freie Schrift muss etwas relativiert werden. Die Verwaltung
hat uns mitgeteilt - und ich glaube, das ist richtig -, ohne
Gesetzesänderung, also aufgrund des heutigen KUVG,
könnte dieses Bonus-System nicht eingeführt werden.
Ich erlaube mir noch persönlich, nicht als Kommissionsprä-
sident, auf einige negative Aspekte dieses Bonus-Systems
hinzuweisen. Ich unterstütze persönlich die Minderheit in
dieser Frage. Dieses Bonus-System dürfte sowohl technisch
wie auch gesundheitspolitisch Schwierigkeiten bereiten.
Technisch schwierig wird es sein, die Umschreibung von
Beginn und Ende der Bonus-Periode, nämlich Beginn und
Ende einer Krankheit, im Verhältnis zu den Prämienfälligkei-
ten festzusetzen. Technisch schwierig wird es auch bei der
Berechnung von Familienpolicen und Kollektivversicherun-
gen werden. Völlig unvergleichbar werden dann wieder die
Prämien für die Grundversicherung. Was wir durch ver-
schiedene Aenderungen erreichen wollen, nämlich dass
wirklich einmal sämtliche Kassen eine einheitliche Grund-
versicherung zu einer bestimmten Prämie anbieten müssen,
das wird dann wieder völlig unmöglich, wenn man dieses
ganz verschieden gestaltbare Bonus-System zu der Grund-
versicherung hinzunimmt.
Gesundheitspolitisch finde ich den Vergleich mit der Prä-
mienermässigung, die der Autofahrer erreichen kann, unan-
gemessen. Der Autofahrer, der seine Haftpflichtversiche-
rung nicht in Anspruch nimmt, um auf einer günstigen
Prämienstufe zu bleiben, gefährdet nur seinen Geldbeutel.
Das Mitglied, das den Arzt nicht aufsucht, um den Bonus
nicht zu verlieren, gefährdet seine Gesundheit, vielleicht die
Gesundheit seiner Mitmenschen und kann damit Kosten
verursachen, die ungleich höher sind als eingesparte Prä-
mien, Kosten, die nicht er allein zu tragen haben wird.
Mir scheint, die Nachteile überwiegen. Das System ist in
unserer Sozialversicherung völlig fremd. Es scheint mir frag-
lich, ob über ein Bonus-System irgendwelche Einsparungen
erreicht und ob nur schon die Mehrkosten der Verwaltung
gedeckt werden könnten. Das System müsste massive
Abschläge bei den Jungen bringen, und diese Ausfälle
wären durch die Aelteren zu bezahlen. Die Solidarität wird
ganz massiv eingeschränkt.
Ich bitte Sie persönlich, in diesem Fall der Minderheit zuzu-
stimmen.
Bundespräsident Egli: Der Bundesrat entscheidet sich für
die Kommissionsminderheit. Wir möchten es beim Kosten-
beteiligungssystem mit Wahlmöglichkeiten für die Versi-
cherten, wie es in Artikel 14bis umfassend geregelt ist,
bewenden lassen.
All den Gründen, die angeführt worden sind, möchte ich
noch folgendes Moment beifügen: Ein Bonus-Malus-System
könnte sich als durchaus kontraproduktiv auswirken, näm-
lich kostentreibend, und zwar in den Fällen, wo der Kranke
einen dringend notwendigen Arztbesuch nicht durchführt,
aus Furcht, er könnte den Prämienbonus verlieren. Dann
geschieht natürlich Schlimmeres; seine Krankheit wird näm-
lich zu einem wirklichen Kostenpunkt.
Wir bitten Sie, der Minderheit zuzustimmen.
Arnold: Nicht mehr zur Sache selber spreche ich, aber ich
möchte doch klarstellen - ich habe es vorhin vergessen -,
dass ich selber nicht Mitglied der Krankenkasse «Grütli» bin,
dass ich mit keinem Funktionär dieser Krankenkasse je
gesprochen habe, sondern dass die Idee aus der bisherigen
Literatur über Krankenversicherung und Kostendämpfungs-
massnahmen heraus gewachsen ist.
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit 
23 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit 
18 Stimmen
Art. 11
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 11a
Antrag der Kommission
Mehrheit
Ablehnung des Antrages der Minderheit
Minderheit
(Arnold)
Die Kassen teilen ihren Mitgliedern einmal im Jahr schrift-
lich mit:

3. Dezember 1986
681
Krankenversicherung. Teil revision
a. welche Krankenpflegeleistungen dem gesetzlichen Mini-
mum entsprechen würden;
b. welche weitergehenden Pflegeleistungen sie in ihrer
Grundversicherung eingeschlossen haben;
c. welche Zusatzversicherungen sie anbieten; damit ist ein
Hinweis auf die zusätzlichen Kosten zu verbinden.
Art. 11a
Proposition de la commission
Majorité
Rejeter la proposition de la minorité
Minorité
(Arnold)
Les caisses communiquent par écrit à leurs membres une
fois par année:
a. quelles prestations médico-pharmaceutiques correspon-
draient au minimum légal;
b. quelles sont les prestations de soins complémentaires
incluses dans l'assurance de base;
c. quelles sont les assurances complémentaires qu'elles
offrent; ce faisant, elles indiquent les frais supplémentaires.
Arnold: Ich habe hier als Minderheit den Versuch unternom-
men, in Richtung Transparenz und Information des Bürgers
etwas zu unternehmen. Ich sehe nur aus der vorhergehen-
den Diskussion, wie schwer es ist, im bestehenden System
einen Schritt weiterzukommen.
Es ist Ihnen bekannt, dass in der gesetzlichen Sozialversi-
cherung, in der AHV und IV zum Beispiel, der Versicherte die
gesetzliche Prämie bezahlen muss und dafür eine ganz
bestimmte gesetzliche Leistung erhält. Er kann sich in der
AHV oder in der IV nicht höher versichern. Ganz anders ist
es in der Krankenversicherung. Es ist Ihnen bekannt, dass
man sich mehr oder weniger gut versichern kann; man kann
sich für den Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung
oder in der privaten Abteilung versichern. Das zweite kostet
selbstverständlich mehr.
Die vorliegende Gesetzesvorlage bringt nun - klarer als
bisher- eine Grundversicherung; das sind Versicherungs-
leistungen, die jeder Versicherte erhält, und die er im Mini-
mum auch über seine Prämien bezahlen muss. Diese versi-
cherten Leistungen sind im Artikel 12 aufgezählt. Schon im
Artikel 3 war von der GrundversLcherung die Rede. Die stän-
derätliche Kommission hat beim Artikel 12 diesen Begriff
noch ausdrücklich in das Marginale aufgenommen, und der
Nationalrat hat im Artikel 33 vorgesehen, dass die Kranken-
kassen in ihrer Rechnung die Kosten der Grundversiche-
rung gesondert ausweisen müssen.
Wenn der Bürger heute die Prämienrechnung seiner Kran-
kenkasse erhält, dann weiss er nicht, wieviel er für diese
unumgängliche Grundversicherung - eine Art Obligatorium
- bezahlt und wieviel er für seine höheren Ansprüche aus-
gibt. Mein Antrag möchte erreichen, dass die Krankenkasse
einmal jährlich den Bürger darüber informiert, wieviel er für
die Grundversicherung und wieviel er darüber hinaus für die
weitergehenden Ansprüche entrichtet.
In der Kommission wurde eingewendet - das führte zur
Ablehnung meines Antrages -, dies verursache den Kassen
zuviel Umtriebe. Ich bin nicht dieser Meinung. Schon heute
stellen die Krankenkassen jedem Mitglied alljährlich den
sogenannten Versicherungsausweis zu; darin sind viele Ein-
zelheiten über die Versicherung enthalten. Dieses Papier
kann ohne weiteres durch zwei weitere Positionen ergänzt
werden. Für die Krankenkassen ist es eine Kleinigkeit, die-
ses Anliegen durchzuführen und den Bürger alljährlich ein-
mal über seine Grundversicherung und die zusätzlich versi-
cherten Leistungen zu informieren.
Ich bitte Sie, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen.
Hänsenberger, Berichterstatter: Die dem Antrag von Herrn
Arnold zugrundeliegende Idee wird von der Kommission
völlig geteilt: Er möchte bezüglich der Prämienberechnung
gegenüber dem Mitglied Klarheit schaffen. Die Kommission
unterstützt dieses Anliegen; sie will jedoch den Weg nicht in
der detaillierten Weise vorschreiben, wie es Herr Arnold will.
Herr Arnold möchte die Kassen verpflichten, über die Prä-
mienberechnungen der Mitglieder jährlich schriftlich zu
berichten. Eine Kommissionsmehrheit hält diese Bestim-
mung für überflüssig. Auch im Falle einer Ablehnung des
Antrages Arnold werden sich die Kassen um vermehrte
Durchsichtigkeit der Prämienberechnungen zu bemühen
haben. Ich hoffe, dass die Ablehnung des Antrages von
Herrn Arnold nicht dazu führt, dass die Kassen meinen, sie
könnten weiter undurchsichtige Prämien berechnen.
Ich hoffe, dass die neuen Formulierungen dieser Vorlage -
Herr Arnold hat sie bereits aufgezählt- und die Bemühun-
gen des Bundesamtes für Sozialversicherung Früchte tra-
gen werden. Die vom Gesetz vorgeschriebenen Mindestlei-
stungen in der Grundversicherung sollen in einer separaten
Prämie schnörkellos dargetan werden. Damit soll die Ver-
gleichbarkeit der Kassen untereinander gefördert werden.
Bundespräsident Egli: Der Bundesrat opponiert dem Antrag
der Minderheit nicht; er kann möglicherweise zur Erhöhung
der Transparenz der Versicherung beitragen. Es handelt
sich aber nicht um eine pièce de résistance dieser ganzen
Vorlage.
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit
Für den Antrag der Mehrheit
Art. 12
19 Stimmen
16 Stimmen
Hänsenberger, Berichterstatter: Der Artikel 12 ist einer der
wichtigsten Artikel dieser Vorlage. Er bestimmt den Katalog
der aus der Grundversicherung zu erbringenden Leistun-
gen. Gegenüber dem geltenden Gesetz besteht die wichtig-
ste Aenderung im Wegfall der zeitlichen Begrenzung bei
stationären Aufenthalten. Bisher waren bei Spitalaufenthal-
ten und bei Badekuren die Pflichtleistungen während
wenigstens 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfol-
genden Tagen zu gewähren. Diese Begrenzung wird fallen-
gelassen. Die Kommission hat sich eingehend mit dieser
Leistungsverbesserung befasst. Die Gefahr, dass es sich
insbesondere bei chronischkranken, alten Leuten nicht
mehr um die Behandlung einer Krankheit handelt, und
damit Leistungen verlangt werden, die eigentlich den
Lebensunterhalt betreffen, hat die Kommission gesehen.
Aber dass diese Beschränkung der Leistungspflicht beim
Aufenthalt in einer Heilanstalt für Schwerkranke eine grosse
Härte darstellt, überwog die Bedenken.
Die Kommission empfiehlt Ihnen, in diesem Punkte dem
Bundesrat und Nationalrat zu folgen, nachdem sie dies in
der ersten Lesung noch abgelehnt hatte. Damit wird die
Krankenpflegeleistung bei Spitalaufenthalt zeitlich nicht
mehr begrenzt. Es wird Sache des Arztes sein - die Kassen
werden das auch streng kontrollieren müssen -, abzuklären
und zu entscheiden, ob der Aufenthalt noch eine Heilungs-
behandlung ist oder ob eine eigentliche Versorgung dau-
ernd pflegebedürftiger Personen in einer eigentlich nicht für
sie bestimmten Heilanstalt vorliegt, weil kein entsprechen-
des Heim gefunden werden konnte oder die Hauspflege
nicht mehr möglich war. Diese Abgrenzung wird problema-
tisch. Bei den Vertragsverhandlungen zwischen den Kassen
und den Heilanstalten müssen unterschiedliche Tarifierun-
gen geschaffen werden, die dafür sorgen, dass nicht der
eigentliche Lebensunterhalt zu Lasten der Kassen bestritten
wird.
Meine Erfahrungen - ich erlaube mir hier eine persönliche
Bemerkung als Notar - zeigen mir auch, wie von den Kran-
kenkassen, von der Sozialversicherung, von den Soziallei-
stungen bedeutende Summen bezogen werden, die wir
Notare dann an lachende Erben verteilen, und zwar an
Erben, die sich nie um den Verstorbenen gekümmert haben,
geschweige denn ihm je beigestanden wären, wenn er in
Not war.
Ich empfehle Ihnen in dieser Frage, der Kornmission zuzu-
stimmen und wünsche, dass absatzweise diskutiert wird.

Assurance-maladie. Révision partielle
682
3 décembre 1986
Art. 12 Marginale
Antrag der Kommission
D. Versicherungsleistungen
l. Krankenpflege. Grundversicherung
Art. 12 titre marginal
Proposition de la commission
D. Prestations assurées
I. Soins médicaux et pharmaceutiques. Assurance de base
Angenommen - Adopté
Art. 12 Abs. 1
Antrag der Kommission
Ziff. 2
.... die allgemeine Abteilung und die Taxen für besondere
diagnostische und therapeutische Leistungen (Art. 22quin-
quies); vorbehalten bleibt Artikel 22sexies Absatz 1;
Für den Rest von Abs. 1 :
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 12 al. 1
Proposition de la commission
Ch.2
....thérapeutiques (art. 22quinquies); l'article 22sexies, 1er
alinéa, demeure réservé;
Pour le reste de l'ai. 1:
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: In Uebereinstimmung mit
dem Nationalrat empfiehlt die Kommission, den Zahnarzt
nicht zu erwähnen. Absatz 2 wird entsprechend enger
gefasst. Es wird auch ausdrücklich die Untersuchung durch
den Arzt in die Pflichtleistung einbezogen, und der Begriff
des medizinischen Hilfspersonals wird wie im ganzen
Gesetz durch 
«medizinisch-therapeutisches Personal»
ersetzt. Wir erwähnen die Personen der spitalexternen Kran-
kenpflege ausdrücklich.
Es mag bedauerlich sein, dass die Hauspflege, die Pflege
ausserhalb des Spitals, die ja unverhältnismässig wenige
Kosten verursacht, nicht allgemein als Pflichtleistung aufge-
führt wird. Die Abgrenzungsschwierigkeiten, wenn solche
Pflege nicht durch einen Arzt angeordnet würde, wie der
Buchstabe b das ausdrücklich verlangt, sind viel zu gross.
Es würden damit Schleusen für Kassenleistungen geöffnet;
jede Pflege eines kranken Kindes oder eines älteren Ange-
hörigen durch Eltern oder andere Verwandte könnte dann
Anlass zu Kassenleistungen sein. Das wäre finanziell nicht
zu verkraften. Deutlich muss auch festgehalten werden,
dass nur Pflegeleistungen, die ärztlich angeordnet werden,
übernommen werden können, nicht Haushalthilfe.
Die Ziffer 2 im Absatz 1 müssen wir besonders erwähnen,
weil der Nationalrat hier eine Teilzeitpauschale neu geschaf-
fen hat; das ist ein neuer Ausdruck. Gemeint ist damit eine
teilstationäre Behandlung oder, wie es zum besseren Ver-
ständnis englisch im anderen Rat ausgedrückt wurde, «thè
one day surgery», eine Mandeloperation im Spital, wo der
Patient gleichentags wieder entlassen wird oder Nierenwa-
schungen, wo der Patient regelmässig zu einer bestimmten
Tageszeit den Hämodialyse-Apparat im Spital aufsuchen
muss.
Unsere Kommission hat den Ausdruck «Teilzeitpauschale»
in allen Artikeln des Gesetzes wieder entfernt. Wir wollen es
beim Auftrag an den Bundesrat lassen, wie es vom National-
rat in Absatz 7 des Artikels 19 formuliert wurde: «Der Bun-
desrat hat nach Anhören der Beteiligten über Art und Höhe
der Kassenleistungen zu bestimmen, die bei einem partiel-
len Aufenthalt in eine Heilanstalt zu erbringen sind.» Das
muss aber nicht bedeuten - darum führe ich das aus -, dass
diese Leistungen nicht in die Vertragsverhandlungen zwi-
schen Kasse und Spitälern einbezogen werden könnten,
denn auch die ambulanten Behandlungen in den Spitälern
werden vertraglich tarifiert. Die Streichung des Ausdruckes
«Teilzeitpauschale» bedeutet auch keineswegs, dass diese
kostengünstige Behandlung ohne Uebernachtung im Spital
nicht gefördert werden soll. Wir schlagen vor, bei den geläu-
figen Ausdrücken zu bleiben: stationäre Behandlung, also
mindestens eine Uebernachtung im Spital, wo Pauschalen
vorgeschrieben sind, und ambulante Behandlung, die nicht
mit einer Pauschale abgegolten, aber auch vertraglich gere-
gelt wird. Artikel 22quater Absatz 2 sieht ausdrücklich Ver-
träge zwischen Kassen und Heilanstalten für die ambulante
Behandlung vor.
Wir haben auf Antrag der Verwaltung in Klammer noch den
Verweis auf Artikel 22 beigefügt.
Angenommen - Adopté
Art. 12 Abs. 2
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 12 al. 2
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 12 Abs. 3
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 12 al. 3
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Nach der von Ihnen nun
genehmigten, zeitlich unbeschränkten Leistungspflicht bei
Spitalaufenthalt kommt der Abgrenzung der Heilanstalten,
wie sie hier in Artikel 19bis vorgenommen wird, eine erhöhte
Bedeutung zu.
Angenommen - Adopté
Art. 12 Abs. 4
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 12 al. 4
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 12 Abs. 5
Antrag der Kommission
Der Bundesrat bezeichnet nach Anhören .... Krankenpflege-
versicherung näher. Er schliesst.... (Fassung Nationalrat)
Antrag Reymond
Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates
Art. 12 al. 5
Proposition de la commission
Le Conseil fédéral désigne, sur préavis de commissions de
spécialistes nommées par lui, en détail les prestations de
l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques. Il
exclut de ces prestations ....
Proposition Reymond
Adhérer au projet du Conseil fédéral
Hänsenberger, Berichterstatter: Die F:ahne enthält hier bei
der vom Ständerat beschlossenen Fassung einen Druckfeh-
ler. Unsere Kommission wünscht, dass sowohl im ersten
Satz «Der Bundesrat bezeichnet....» wie auch am Anfang
des zweiten Satzes «Er schliesst....» die Muss-Formel steht,
und nicht, wie irrtümlich in unserer Fahne steht, «Er
kann ...... In beiden Sätzen dieses Artikels ist somit die
verpflichtende Muss-Form angewendet. Wenn der Rat die-

3. Dezember 1986
683
Krankenversicherung. Teil revision
ser vorgeschlagenen Formulierung zustimmt, entsteht eine
kleine Differenz gegenüber dem Nationalrat, jedoch nur im
ersten Satz. Im zweiten Satz hat auch der Nationalrat schon
diesen Satzbeginn «Erschliesst....», und unsere Kommissin
hat das nicht geändert.
Wir haben hier einen Antrag von Herrn Reymond, Ich bitte
ihn, diesen zu begründen.
M. Reymond: Ne m'étant pas exprimé lors du débat d'entrée
en matière, je voudrais faire une remarque préliminaire.
D'une manière générale, les propositions de notre commis-
sion m'ont surpris désagréablement par leur côté centralisa-
teur. Notre commission s'est montrée à des reprises réité-
rées extrêmement peu fédéraliste. Elle a ainsi ignoré la
situation actuelle et réelle qui laisse aux cantons, aux
caisses de maladie et aux associations régionales ou canto-
nales de médecins une large autonomie, laquelle permet
des accords entre parties selon des systèmes qui sont
nécessairement variables d'une région ou d'un canton à
l'autre, et selon des modalités qui ont fait leurs preuves.
J'ai déposé deux propositions, une première à l'article 12,
alinéa 5, que nous examinons maintenant, et une deuxième
au sujet de laquelle je reprendrai la parole lorsque nous
traiterons l'article 22.
Je tiens d'ores et déjà à dire que, si je ne devais pas me
prononcer, en vote final, sur la loi sur l'assurance-maladie,
ce sera uniquement pour ces raisons de fédéralisme qui ne
me paraissent pas être respectées.
Le Conseil national avait déjà abandonné, à l'article 12,
alinéas, la formule potestative, la «Kann-Formel», à partir
de la deuxième phrase de cet article. Notre commission va
encore plus loin. A la première phrase déjà, alors que la
version admise dans l'autre Chambre dispose que le Conseil
fédéral peut, sur préavis d'une commission de spécialistes,
désigner en détail les prestations de l'assurance des soins
médicaux et pharmaceutiques, notre commission propose:
«le Conseil fédéral désigne».
Une telle proposition a pour conséquence de dévaloriser les
conventions cantonales par le transfert au Conseil fédéral
dans le texte, mais dans les faits et en pratique à l'Office
fédéral des assurances sociales, de pouvoirs discrétion-
naires sur les prestations, sur les moyens acceptés ou
refusés. Je précise qu'au Conseil national aucune discus-
sion, ni la moindre explication n'ont été données, que ce soit
de la part du gouvernement ou de celle des rapporteurs, au
sujet de la modification apportée à l'article 12, alinéas 2 à 5.
C'est pourquoi je vous recommande de revenir à la proposi-
tion du Conseil fédéral qui me paraît mieux respecter les
souverainetés régionales et cantonales.
Abstimmung - Vote
Für den Antrag Reymond 
11 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit 
21 Stimmen
Art. 12 Abs. 6 und 7
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 12 al. 6 et 7
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 12bis
Antrag der Kommission
Abs. 1
.... versicherbare Krankengeld. Dieses ist für eine oder meh-
rere Krankheiten während wenigstens 720 Tagen innerhalb
von 900 aufeinanderfolgenden Tagen zu gewähren. Für die
Mutterschaft....
Abs. 2 bis 5
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 12bis
Proposition de la commission
Al. 1
.... assurable. Celles-ci doivent être versées pour une ou
plusieurs maladies durant au moins 720 jours dans une
période de 900 jours consécutifs. En cas de maternité ....
Al.2à5
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Ein Wort zur Vorbemer-
kung von Herrn Reymond: Er hat gesagt, in diesem Gesetz
sei in'vielen Fällen eine deutliche zentral istische Tendenz
herauszumerken. Ich glaube, man könnte auch «maintes
fois» in diesem Gesetz eine sehr föderalistische Tendenz
bemerken und eine Tendenz, die für die freie Wirtschaft
spricht.
Im Artikel 12bis wird-entgegen der Fassung des Bundesra-
tes und des Nationalrates - von der Kommission für das
freiwillige Krankengeld eine Leistungsdauer von 720 inner-
halb von 900 Tagen vorgeschrieben. Das entspricht der
heute geltenden Regelung. Die Verwaltung hat diesen
Antrag in die Beratung eingebracht, damit in der Vorlage A
diese Leistungsdauer für den Fall enthalten ist, dass die
Vorlage B nicht weiterberaten wird.
Die Anmerkung zu Artikel 12bis verweist auf das AVIG. Die-
ser Verweis ist nur redaktioneller Art.
Angenommen - Adopté
Art. 12ter
Antrag der Kommission
I.Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates = Strei-
chen (nicht ins Sofortprogramm aufnehmen)
2. Aufheben des geltenden Artikels 12ter
Art. 12ter
Proposition de la commission
1. Adhérer à la décision du Conseil national = Biffer (pas
dans le programme d'urgence)
2. L'article 12ter actuel est abrogé
Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission schliesst
sich dem Nationalrat an und nimmt diesen neuen Artikel
nicht in die Vorlage auf, doch ist die Fahne hier missver-
ständlich.
Sie haben einen Antrag der Kommission ausgeteilt erhalten,
der zweiteilig ist, nämlich:
«I.Zustimmung zum Nationalrat = Streichen (nicht ins
Sofortprogramm aufnehmen).
2. Aufheben des geltenden Artikels 12ter.«
Es ist richtig und wichtig, dass der bisher geltende Artikel 12
aus dem bisherigen Text des KUVG gestrichen und nicht nur
nicht ins Sofortprogramm aufgenommen wird.
Der Artikel enthält bis jetzt die Leistungen bei Erkrankung
an Tuberkulose. Der Bundesrat führt in seiner Botschaft auf
Seite 27 aus, dass die geltenden Sonderbestimmungen für
die Tuberkulose aufgehoben werden können. Die Tuberku-
lose nimmt zum Glück nicht mehr die gleiche Sonderstel-
lung ein wie noch vor Jahrzehnten. Daraus ergibt sich, dass
dieser Artikel 12 nicht nur nicht ins Sofortprogramm kommt,
sondern aus dem Text herausgestrichen wird.
Ich stelle diesen Antrag gemäss den Ihnen ausgeteilten,
berichtigten Anträgen der Kommission.
Art. 12quater
Antrag der Kommission
Abs. 1 und 2
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Abs. 3
Die Aufenthaltspauschale wird bei Krankheit und bei Mutter-
schaft ausgerichtet. (Rest des Absatzes streichen)
Art. 12quater
Proposition de la commission
Al. 1 et 2
Adhérer à la décision du Conseil national

Assurance-maladie. Révision partielle
684
3 décembre 1986
Al. 3
Le forfait pour frais de pension est versé en cas de maladie
et de maternité. (Biffer le reste de l'alinéa)
Angenommen - Adopté
Art. 13 Abs. 2 und 3
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 13 al. 2 et 3
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 14 Abs. 2 Ziff. 3 Bst. c (neu) und Ziff. 4 sowie Abs. 4-6,7
(neu)
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 14 al. 2 eh. 3 let. c (nouvelle) et eh. 4 al. 4 à 6 et al. 7
(nouveau)
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Diese Aenderung von Arti-
kel 14 regelt die Leistungen der Krankenpflegeversicherung
bei der Mutterschaft. An die vermehrte Pflege von Mutter
und Kind zu Hause ist ein vom Bundesrat festzusetzender
Beitrag zu erbringen.
In Absatz 5 wird das Stillgeld weiter erwähnt. Es wurde 1911
gegen den Willen des damaligen Bundesrates vom Parla-
ment eingefügt, offenbar um die damals hohe Säuglings-
sterblichkeit zu senken. Kollege Steiner hat in der Kommis-
sionsberatung zu Recht ausgeführt, dass diese Beiträge
wohl kaum noch einen Anreiz zum Stillen darstellten und
wohl eher Beiträge an die Mütterberatung am Platze wären.
Auch wenn das Stillen in den letzten Jahren wieder stark
aufgekommen ist, würde wohl niemand dieses Stillgeld
heute neu einführen. Aber es besteht nun einmal. Die Kom-
mission war der Meinung, die Streichung dieser Bagatell-
subvention von 50 Franken würde völlig unnötige Diskussio-
nen auslösen. Wir stimmen deshalb knapp der Lösung des
Bundesrates zu.
Der Bundesrat hat dann in Absatz 5 auch noch die Beibehal-
tung des minimalen Taggeldes, es waren 5 Franken, vorge-
sehen. Der Nationalrat hat dieses gestrichen, die Kommis-
sion schliesst sich dem Nationalrat in dieser Frage an.
Dieser minimale Beitrag, der zu den Pflegeleistungen
gehört, kann um so eher weggelassen werden, als der
Vorschlag der Kommission für ein allgemeines Mutter-
schaftstaggeld nach dem System der Erwerbsersatzord-
nung eine gewisse Chance hat, wenigstens im Ständerat.
Die hier beim Bund gesparten rund 23 Millionen Franken
können sinnvoller verwendet werden.
Gestatten Sie mir noch eine Bemerkung: In Absatz 7 wird
ein Teil des Verfassungsauftrages für die Schaffung einer
Mutterschaftsversicherung erfüllt, indem nun auch Leistun-
gen an Frauen ausgerichtet werden, die nicht für Kranken-
pflege versichert sind. Eine Frist von 270 Tagen Wohnsitz in
der Schweiz soll stossende Missbräuche verhindern. Die
Kosten werden auf drei Millionen Franken geschätzt; damit
kann hier eine Lücke im Netz der sozialen Sicherheit
geschlossen werden für die wenigen Frauen, die nicht kran-
kenversichert sind.
Im Nationalrat ist dies als ordnungspolitischer Sündenfall
bezeichnet worden. Ich betrachte es eher als eine pragmati-
sche, einfache Lösung eines nicht sehr bedeutenden Pro-
blems. Die Beschränkung auf Leistungen an Frauen mit
geringem Einkomen und Vermögen ist hier richtig. Der
Bund zahlt übrigens diese Leistungen und nicht die Kassen.
Ich bitte Sie, dem Nationalrat hier zuzustimmen.
Angenommen - Adopté
Art. 14bis
Hänsenberger, Berichterstatter: Das ist einer der wichtige-
ren Artikel in dieser Vorlage. Von dieser Möglichkeit des
Selbstbehaltes und der Franchise verspricht man sich eine
Kosteneinsparung. Die bisher im Gesetz vorgesehene Kran-
kenscheingebühr wird nicht mehr erwähnt. Neu erwähnt
wird die Kostenbeteiligung nach Version Nationalrat, der
sich unsere Kommission anschloss. Der Selbstbehalt wird
auch beim Spitalaufenthalt verlangt und auch die bisher
befreiten Tuberkulosekranken fallen darunter, ebenfalls die
Kurbeiträge.
Neu wird den Kassen die Möglichkeit eingeräumt, Versiche-
rungen mit wählbarer Jahresfranchise anzubieten.
Art. 14bis Abs. 1 - Art. 14bis al. 1
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Hier ist eine Jahresfran-
chise vorgesehen. Der gegenwärtige Streit zwischen dem
Bundesrat und den Kassen betreffend Quartalsfranchise
oder wahlweise anbietbare Jahresfranchise sei nur am
Rande erwähnt. Der Bundesrat möchte mit der Jahresfran-
chise zur besseren Vergleichbarkeit der Prämien beitragen.
Die Jahresfranchise ist vom Bundesrat festzusetzen. Er
sprach im Nationalrat von 100 Franken. Der Selbstbehalt ist
ebenfalls nach oben begrenzt. Hier nimmt man 300 Franken
als obere Grenze in Aussicht, so dass die Kosten, die ein
Versicherter selber zu tragen hat, im Jahre höchstens
400 Franken ausmachen könnten. Diese Summen wären
periodisch an die Entwicklung der Preise, der Löhne und
der Kosten anzupassen.
Franchise und Selbstbehalt sind als Mittel zu betrachten, die
Versicherten kostenbewusster werden zu lassen. Sie kön-
nen das Mitglied auch veranlassen, für Bagatellen medizini-
sche Leistungen nicht zu verlangen.
Bundespräsident Egli: Herr Hänsenberger hat den Streit
erwähnt, zu dem es im Zusammenhang mit unserer Verord-
nung V zum Krankenversicherungsgesetz zwischen den
Krankenkassen und dem Bundesrat gekommen ist. Ich kann
Ihnen mitteilen, dass dieser Streit bei einer Besprechung mit
den Spitzen der Krankenkassen inzwischen beigelegt wor-
den ist.
Angenommen - Adopté
Art. 14bisAbs. 2
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 14bis al. 2
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 14bis Abs. 3
Antrag der Kommission
.... oder aufheben. Er kann Kassen, bei denen sich die Erhe-
bung von Selbstbehalt und Franchise als nicht notwendig
erweist, oder Versicherte, für die diese Massnahmen nicht
zumutbar sind, ganz oder teilweise davon befreien.
Art. 14bis al. 3
Proposition de la commission
.... graves et transmissibles. Il peut dispenser, entièrement
ou en partie, de la participation aux frais et de la franchise
les caisses pour lesquelles ces mesures ne se révèlent pas
nécessaires, ou les assurés pour lesquels elles sont trop
rigoureuses.

3. Dezember 1986
685
Krankenversicherung. Teil revision
Hänsenberger, Berichterstatter: Für Dauerpatienten kann
der Bundesrat eine andere Regelung treffen. Wer über Jahre
hinweg auf Medikamente angewiesen ist, würde von Fran-
chise und Selbstbehalt zu schwer betroffen.
Die Kommission des Ständerates hat diesem Absatz 3 noch
einen dritten Satz beigefügt, dem Sie gefälligst beistimmen
wollen. Wir treffen hier erstmals in der Detailberatung auf
eine Bestimmung, die ermöglichen soll, Gesundheitskassen
oder ähnliche andere Formen der Versicherung einzufüh-
ren, ohne durch das Gesetz behindert zu sein. Bei solchen
Gesundheitskassen, die nicht auf dem traditionellen Kassen-
system aufbauen, soll der Bundesrat die Möglichkeit haben,
ohne Gesetzesänderung eine zweckmässige Lösung für die
Kostenbeteiligung zu finden.
Im Nationalrat wurde beantragt, dass der Bundesrat auch
bestimmte Vorsorgeuntersuchungen und Kontrollmassnah-
men bezeichnen könne, die von der Kostenbeteiligung aus-
zunehmen wären. Ich möchte auf Artikel 12 Absatz 1 Ziffer 4
hinweisen, der umschreibt, welche Vorsorgeuntersuchun-
gen zu den Pflichtleistungen gehören. Der Antrag ist im
Nationalrat abgelehnt worden. Er wurde hier nicht mehr
gestellt.
Ich bitte Sie, bei Absatz 3 der Version Ihrer Kommission
zuzustimmen.
Angenommen - Adopté
Art. 14bis Abs. 4
Antrag der Kommission
.... Der Bundesrat legt den Höchstbetrag der wählbaren Jah-
resfranchise ....
Art. 14bis al. 4
Proposition de la commission
.... Le Conseil fédéral fixe le montant maximal de la fran-
chise ....
Angenommen - Adopté
Art. 14bis Abs. 5
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 14bis al. 5
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 16 Abs. 3 (neu)
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 16 al. 3 (nouveau)
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission schlägt
Ihnen vor, diesen vom Nationalrat geschaffenen neuen
Absatz zu genehmigen. Wir sind ja mit unserer Vorlage weit
davon entfernt, umwälzende Neuerungen einzuführen. Aber
wir wollen wenigstens ermöglichen, dass Neuerungen ein-
geführt werden können, ohne dass sie auf gesetzliche Hin-
dernisse stossen. Im bisherigen Artikel 16 mit zwei Absät-
zen, die unverändert bleiben, wird das Recht geordnet, dass
die Kassen befugt sind, mit Aerzten und Aerztevereinigun-
gen Verträge abzuschliessen und ausschliesslich diesen
Vertragsärzten die Behandlung ihrer Mitglieder anzuver-
trauen. Ferner ist die Möglichkeit geschaffen, wo Aerzten in
dünn besiedelten Gebirgsgegenden Wartegelder ausgerich-
tet werden, den Beitritt anderer Aerzte auszuschliessen.
Dieser geltende Absatz in Artikel 16 bleibt unverändert.
Auch die Wartefrist von einem Jahr bis zum Vertragsbeitritt
wurde von den Aerzten offenbar als zu unbedeutende Ein-
schränkung angesehen, um darüber einen Streit zu entfa-
chen. Die Praxis hat offenbar Wege gefunden, diese Warte-
frist nicht so anzuwenden, dass sie bei der heutigen Versi-
cherungsdichte zum Ruin des jungen Arztes führen würde.
Nun schlagen Nationalrat und Kommission des Ständerates
vor, einen weiteren Absatz beizufügen. Damit sollen die
Beteiligten-Aerzte, Kassen und Patienten-die Möglichkeit
erhalten, zum Beispiel Gesundheitskassen nach amerikani-
schem Vorbild HMO («Health Maintenance Organisations»)
zu schaffen. Doch nicht nur diese HMO (die es für den Arzt
interessant werden lassen, den Patienten möglichst kosten-
günstig zu behandeln), sondern auch andere Modelle sind
denkbar und könnten auch kostensparend wirken.
Ich erwähne hier nur noch das Modell KKB. Der neue
Absatz 3 gibt den Kassen die Möglichkeit, den Kreis der zur
Auswahl stehenden Aerzte im Einverständnis mit dem Mit-
glied einzuschränken. Das Mitglied kann sich in seinem
Versicherungsvertrag gegenüber der Kasse freiwillig zur
Einschränkung seines Aerztewahlrechtes bereit erklären. Es
nimmt dann als Folge einer kleineren Prämie in Kauf, dass
es nur noch von einer beschränkten Anzahl von Aerzten
behandelt werden kann. Auf der Liste der Behandlungsärzte
wären die Namen der teuersten Mediziner nicht aufgeführt.
Diese Modelle sollen mit dem neuen Absatz 3 in Artikel 16
auf ihre Anwendbarkeit und auf ihren eventuellen Spareffekt
erprobt werden können.
Die Kartellkommission hat in ihrem Bericht ein geschmeidi-
geres Prämiensystem gewünscht und einige Modelle, so
auch das Modell HMO und das Modell KKB, als dazu geeig-
net beurteilt. Wir können diese Modelle im «Sofortpro-
gramm» nicht einführen, aber wir können wenigstens das
Gesetz so formulieren, dass die Erprobung 
solcher
geschmeidigerer Prämiensysteme auch in der Schweiz nicht
verhindert wird.
Ich bitte Sie, hier dem Nationalrat und der Kommission
zuzustimmen.
Angenommen - Adopté
Art. 18
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 19bis Abs. 1
Antrag der Kommission
.... gelten als Heilanstalten. Nicht als Heilanstalten gelten
Anstalten, bei denen nicht die Behandlung, sondern die
Pflege im Vordergrund steht.
Art. 19bis al. 1
Proposition de la commission
.... médicaux adéquats. Ne sont pas réputés établissements
hospitaliers les établissements dans lesquels les soins et
non le traitement se trouvent au premier plan.
Hänsenberger, Berichterstatter: Vorab ist die Bemerkung
anzubringen, dass das Gesundheitswesen und ganz beson-
ders das Spitalwesen grundsätzlich Kantons- und nicht Bun-
dessache sind. In diesem Sinne möchte ich auch Herrn
Reymond nochmals widersprechen, dass wir ein zentralisti-
sches Gesetz geschaffen hätten. Die Bestimmungen des
KMVG regeln in bestimmten, für die Krankenversicherung
wesentlichen Punkten das Spitalwesen verbindlich, aber
eben nur dort. Im übrigen bleibt der Kanton Hoheitsträger
über sein Spitalwesen.
In Absatz 1 hat der Nationalrat eine Fassung gewährt, der
sich der Bundesrat anschloss. Diese verlangt, dass nur jene
Anstalten als Heilanstalten gelten, die eine ausreichende
ärztliche Betreuung gewährleisten. Der Bundesrat hatte
«dauernde ärztliche Leistung» vorgeschlagen, aber dann
zugegeben, dass die Betonung der «ausreichenden ärztli-
chen Betreuung» wohl zweckmässiger ist, indem die Lei-

Assurance-maladie. Révision partielle
686
3 décembre 1986
tung des Spitals auch einem Nichtmediziner obliegen kann
und das Belegarztsystem - bei vielen Spitälern verbreitet -
auch gut sein kann. Unsere Kommission hat sich dieser
Meinung angeschlossen.
Wir haben dann einen Satz beigefügt und versucht, damit
eine noch etwas deutlichere Abgrenzung gegenüber Chro-
nischkrankenheimen zu erreichen. Wenn die Menschen bei
uns durchschnittlich immer länger leben, wenn die Leistun-
gen der Kassen bei Spitalaufenthalt zeitlich unbeschränkt zu
erbringen sind, wie Sie das eben beschlossen haben, dann
wird eine solche deutliche Abgrenzung immer nötiger. Die
Abgrenzung erfolgt bis jetzt, wenigstens im Kanton Bern, wo
ich es überblicken kann, zögernd, weil darauf spekuliert
wurde, sowohl Beiträge aus den AHV-Darlehen zu erhalten,
wie auch Krankenscheine von den Insassen verlangen zu
können.
Bitte stimmen Sie hier dem Antrag Ihrer Kommission zu.
Angenommen - Adopté
Art. 19bis Abs. 2
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 19bis al. 2
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission hat den
Präsidenten beauftragt, zu Artikel 19bis eine Erklärung zu
Protokoll zu geben, und mir scheint, sie passe hier zu
Absatz 2, bevor wir noch die folgenden Absätze beraten.
Die Einschränkungen in der Leistungspflicht der Kassen,
gemäss den Absätzen 5 und 6, beziehen sich nur auf die
Grundversicherung. Ob die Kassen aus Zusatzversicherun-
gen leistungspflichtig sind, entscheidet der Versicherungs-
vertrag zwischen Mitglied und Kasse. Das trifft für das ganze
KMVG zu, soweit die Zusatzversicherungen nicht ausdrück-
lich erwähnt sind.
Hier in Artikel 19bis eine Ergänzung anzubringen, wie zum
Beispiel: «Wird die Kasse aus der Grundversicherung nur
leistungspflichtig, sofern ....», wäre ja durchaus richtig, aber
missverständlich. Wenn wir diesen allgemein geltenden
Grundsatz in einem einzelnen Artikel erwähnen, dann würde
unnötigerweise dieser Satz hier besonders hervorgehoben,
und es könnte spitzfindig daraus geschlossen werden, an
anderer Stelle sei es nicht so.
Angenommen - Adopté
Art. 19bis Abs. 3
Antrag der Kommission
.... übernimmt die Kasse höchstens die Behandlungspau-
schale ....
Art. 19bis al. 3
Proposition de la commission
.... prend en charge au maximum le forfait pour....
Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission hat hier
richtigerweise das Wort «höchstens» eingeführt, denn es
soll keinesfalls mehr bezahlt werden, als die Rechnung
effektiv beträgt. Artikel 26, das Verbot eines Versicherungs-
gewinnes, würde das zwar auch verhindern.
Ich bitte Sie, der Kommission zuzustimmen.
Angenommen - Adopté
Art. 19bis Abs. 4
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 19bis al. 4
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 19bis Abs. 5
Antrag der Kommission
Mehrheit
.... ihres Gebietes. (Rest streichen)
Minderheit
(Bührer, Binder, Meier Josi, Schönenberger, Weber)
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 19 al. 5
Proposition de la commission
Majorité
.... par catégories. (Biffer le reste)
Minorité
(Bührer, Binder, Meier Josi, Schönenberger, Weber)
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission hat an der
Fassung des Nationalrates eine Aenderung angebracht.
Eine Kommissionsminderheit möchte dem Nationalrat
zustimmen. Ich begründe die von der Kommissionsmehrheit
vorgenommene Aenderung wie folgt:
Es wird der zweite Halbsatz dieses Absatzes: «Nur bei Auf-
enthalt des Versicherten in einer Heilanstalt gemäss dieser
Liste wird die Kasse leistungspflichtig» gestrichen. Das
erfolgte mit 5 zu 4 Stimmen, obschon Herr Bundespräsident
Egli darauf hinwies, dass damit dem Absatz 5 das für die
Sparanstrengungen wichtigste Element genommen wird.
Die Kommissionsmehrheit hat befürchtet, dass diese
abschliessende Liste sich gegen die Privatspitäler richten
könnte und dass damit ein grosser Eingriff in die Handels-
und Gewerbefreiheit gemacht werde.
Frau Bührer, Sprecherin der Minderheit: Wie der Kommis-
sionspräsident schon ausgeführt hat, geht es um diese Liste,
die die Spitäler in Kategorien einteilen soll, also beispiels-
weise Spitäler mit Grundversorgung und Spitäler mit erwei-
terter Grundversorgung und wie diese Kategorien alle heis-
sen. Damit soll ein Mittel zur Kostendämpfung geschaffen
werden; denn entsprechend dieser Einteilung kommen die
Ansätze der Krankenkasse zur Anwendung. Entsprechend
der Kategorie fallen ja auch die Kosten in diesen Spitälern
an. Bei Aufenthalt in einer Anstalt, die nicht in diese Liste
aufgenommen ist, die also keiner Kategorie entspricht, soll
die Krankenkasse auch nicht zahlen müssen.
Die Sanitätsdirektoren haben - so wurde uns in der Kommis-
sion gesagt - zugesichert, dass die Kantone unter sich eine
Regelung treffen werden, die die Koordination der Eintei-
lungskriterien gewährleistet, dass also zwischen den Kanto-
nen eine einheitliche Regelung zustande kommen soll. Auch
die Krankenkassen sind natürlich an einer einheitlichen
Regelung in hohem Masse interessiert.
Es ist an sich völlig logisch, dass die Einteilung und die Liste
nur einen Sinn haben kann, wenn sich daraus auch Folgen
ergeben. Der Nationalrat hat zur Verdeutlichung den zwei-
ten Satz angefügt, dass die Leistungspflicht ganz direkt
davon abhängt, ob ein Spital diesen Kriterien entspricht und
auch in die Liste aufgenommen worden ist. Die Kommis-
sionsmehrheit hat nun diesen zweiten Satz gestrichen;
damit hängt der erste Satz in der Luft; er hat keinen vernünf-
tigen Sinn mehr, und man müsste logischerweise auch ihn
streichen. Die ganze Sache hat aber vor allem mit Blick auf
die Einsparungen, die damit erzielt werden können, einen
Sinn.
Man müsste hier dem Nationalrat folgen. Ich bitte Sie, das
auch zu tun.
Mme Bauer: II faut laisser aux cantons le soin de dresser la
liste des établissements hospitaliers situés sur leur territoire
et de les classer par catégories, c'est indispensable. Mais je
vous invite à supprimer la deuxième partie de la phrase
contenue dans l'alinéa 5. On doit tenir compte en effet de
situations de ce genre: le patient tombe malade ou encore il
a un accident dans un autre canton. Il doit donc se faire
soigner dans ce canton. De plus, il peut arriver que son
canton ne dispose pas de cliniques privées qui lui convien-

3. Dezember 1986
687
Krankenversicherung. Teilrevision
nent - c'est le cas de certains petits cantons qui peuvent
n'en avoir aucune, ou encore en raison d'une maladie spé-
ciale ou grave qui doit être traitée dans un hôpital universi-
taire, ou encore lorsqu'un patient tombe malade et doit être
opéré d'urgence à l'étranger, dans tous ces cas donc, selon
la version de la minorité de notre conseil, les caisses ne
seraient pas tenues de verser leurs prestations.
Par conséquent, pour tenir compte des cliniques privées qui
s'inquiètent de certaines dispositions de la nouvelle loi et
qui jouent dans un certain nombre de cantons un rôle non
négligeable, complémentaire à celui des établissements
hospitaliers officiels, je vous propose de voter avec la majo-
rité de notre commission.
Masoni, Sprecher der Minderheit: Ich spreche hier zugleich
zu Absatz 6, weil wir ähnliche Tatbestände vorfinden.
Nach der nationalrätlichen Fassung von Absatz 5 wird die
Kasse nur bei Aufenthalt des Versicherten in einer Heilan-
stalt gemäss dieser Liste leistungspflichtig. In Absatz 6steht
am Ende: «Die Kassen sind nur leistungspflichtig, sofern die
Leistungserbringer diesen Planungen entsprechen.» Beide
Bestimmungen weisen denselben Schluss auf. Nur hat bei
Absatz 5 die Kommissionsmehrheit beschlossen, diese
Beschränkung fallenzulassen. Bei Absatz 6 dagegen wird
dieser Satz beibehalten.
Ich beantrage Ihnen, diesen Satz sowohl bei Absatz 5 wie
bei Absatz 6 zu streichen, und zwar bei Absatz 5 mit der
Kommissionsmehrheit, bei Absatz 6 mit der Kommissions-
minderheit.
Es gibt folgende Gründe dafür: Diese Bestimmungen wur-
den im Nationalrat gemäss einem Vorschlag der Sanitätsdi-
rektoren konferenz eingeführt. Sie verfolgen einen guten
Zweck; sie wollen dazu verhelfen, die Kostenentwicklung in
den Griff zu bekommen. Mit dieser Zielsetzung gehe ich im
allgemeinen einig. Nach eingehender Prüfung erscheinen
mir diese Bestimmungen aber noch nicht genügend ausge-
reift.
Ein Beispiel, das sich auf Absatz 6 bezieht: In der kantonalen
Planung könnte eine bestimmte Klinik unberücksichtigt
sein. Da schafft derjenige Zusatz Abhilfe, den die Kommis-
sion aufgrund eines Antrages Binder angenommen hat, in
welchem die Verpflichtung eingeführt wird, dass auch die
privaten Kliniken in der Planung zu berücksichtigen sind.
Dadurch ist aber das Problem noch nicht gelöst. Die Liste
kann beispielsweise eine Klinik nur für eine bestimmte Rich-
tung in der Planung einbeziehen. Was geschieht nun, wenn
ein Patient, der sich in dieser Klinik für eine planungskon-
forme Behandlung befindet, dringend für etwas anderes,
das ausserhalb dieser planungskonformen Spezialität liegt,
behandelt werden muss? Soll er nun unbedingt wegtrans-
portiert werden? Es geht um praktische Probleme, die mei-
nes Erachtens durch die zu schnelle Einführung dieser zwei
Beschränkungen nicht genügend berücksichtigt wurden.
Das ist nur ein Beispiel unter vielen für die unvorhersehba-
ren Folgen einer Bestimmung, die mit einer guten Absicht,
aber zu schnell und ohne allgemeine Vernehmlassung eine
verbindliche Planung einführt und so schwere Folgen dar-
aus ableitet. Verweigerung der Kostenerstattung ist unge-
eignet, das Problem mit den gewünschten Nuancen zu
lösen. Es wäre besser gewesen, eine Lösung vorzusehen,
die die Kostenerstattung einschränkt, wie dies zum Beispiel
in Absatz 3 der Fall ist.
Der Antrag auf Streichung beider Bestimmungen lässt die
Möglichkeit offen, nach abgestuften Lösungen zu suchen,
statt eine starre, lebensfremde Pauschalregelung einzufüh-
ren. Die Regelung, die wir bekämpfen, ist auch kein Muster
der Konsequenz und Systemkonformität.
In diesem selben Artikel 19bis Absatz 1 ist der Grundsatz der
freien Wahl der Heilanstalt verankert. Dort heisst es: «Der
Versicherte kann unter den inländischen Heilanstalten, die
für die Behandlung seiner Krankheit geeignet sind, frei
wählen.» Nachdem man diese freie Wahl in aller Form
zugesichert hat, kommen diese Bestimmungen, die auf das
Gegenteil hinzielen!
Das ist nicht nur unsystematisch, sondern auch mit den
schweizerischen Gepflogenheiten nicht konform: Wir ver-
sprechen nicht alles, um es nachher wieder wegzunehmen.
Wir sind daran gewöhnt, dass das, was unser Gesetz ver-
spricht, eingehalten wird! Hier wird die sogenannte freie
Wahl der Klinik zu einer Illusion. Es ist nicht unsere Art, in
unseren Gesetzen Illusionen zu schaffen; das, was sie aus-
sagen, muss auch stimmen.
Wenn wir freie Wahl zusichern und unmittelbar danach
diese freie Wahl nur auf Spitäler, die sich auf der Liste
befinden, beschränken, so bedeutet das nur eine freie Wahl
im Rahmen der staatlichen Bestimmung. Das ist nicht das,
was man unter dem Begriff der freien Wahl versteht. Die
freie Wahl will besagen, dass der Patient frei wählen kann,
und nicht, dass der Staat diese Wahl an seiner Stelle vor-
nimmt.
Ich behaupte, dass die beiden Bestimmungen auch mit dem
Grundsatz der Proportionalität nicht vereinbar sind, der uns
sagt, dass der Ausschluss jeder Kostenbeteiligung in diesem
Fall zu weit geht! Dieser schwere Verstoss gegen die Pro-
portionalität ist um so unverständlicher, als wir es mit Listen
und mit Planungen zu tun haben, die heute gar nicht vorlie-
gen. Man muss ohnehin bezweifeln, dass Listen und Planun-
gen einer gesunden Konkurrenz auf diesem Gebiet förder-
lich sein werden. Es wäre ein Akt der Vernunft, wenn nicht
bereits aufgrund einer noch nicht vorliegenden Liste und
einer noch nicht beurteilbaren Planung die Kostenerstat-
tung verweigert würde. Eine solche Bestimmung gehört
ferner nicht in ein Sofortprogramm. In ein Sofortprogramm
gehören Bestimmungen, deren Wirkung man heute abwä-
gen kann.
Ich empfehle Ihnen deshalb, die Norm zu streichen. Sie ist
auch sehr inkonsequent. Warum? Wenn jemand eine Klinik
im Ausland aufsucht, wo eben keine kantonale Planung
vorliegt, kommt Absatz 3 zur Anwendung: Danach über-
nimmt die Kasse die Behandlungspauschale derjenigen
entsprechenden Heilanstalt, die dem Wohnort des Versi-
cherten am nächsten liegt und Mitglieder von Kassen nach
diesem Gesetz behandelt. Das scheint eine angemessene
Regelung im Interesse des Patienten zu sein.
Die Verweigerung der vollen Kostenerstattung im Fall der
Kliniken, die der Planung nicht entsprechen, ist schliesslich
eine ungerechte Behandlung gegenüber Kliniken anderswo,
und das wäre schade! Welche Wirkung würde diese Verwei-
gerung haben? Man kann z. B. AMI-Kliniken kritisieren, aber
in den Belangen des technischen und ärztlichen Fortschritts
könnten sie für die ganze Branche wegweisend sein. Die
beantragte Norm könnte unter Umständen dazu führen,
dass die AMI-Kliniken nicht in der Schweiz, sondern im
Ausland erstellt werden, weil dort Kosten zurückerstattet
werden.
Das sind alles Elemente, die uns beweisen, dass diese
Lösung nicht reif ist und auch dem Interesse der Patienten
nicht entspricht. Ich empfehle Ihnen, beide Bestimmungen
zu streichen. Im Zweitrat oder später könnte man nach
abgestuften Lösungen suchen. Alle pauschalen Verweige-
rungen der Kostenerstattung sind nicht gerecht, nicht ver-
hältnismässig und gehören nicht in ein Sofortprogramm.
Frau Meier Josi, Sprecherin der Minderheit: Die bisherigen
Stellungnahmen veranlassen mich, noch einmal den Stand-
punkt der Minderheit zusammenzufassen. Das Krankenver-
sicherungsgesetz setzt die Mindestleistungen der Grundver-
sicherung für Krankenpflege fest. Im Spitalbereich betrifft
dies die allgemeine Abteilung. Sollen die Kantone im Rah-
men des Krankenversicherungsgesetzes eine Liste der Spi-
täler aufstellen müssen, kann diese logischerweise nur jene
Spitäler enthalten, welche auch eine allgemeine Abteilung
führen. Das ist bei Privatspitälern in aller Regel der Fall. Nur
Super-Luxuskliniken führen keine allgemeine Abteilung und
können deshalb nicht auf die Liste gesetzt werden.
Die Kommissionsmehrheit will die Leistungspflicht der
Grundversicherung für Krankenpflege nicht auf die in der
Liste angeführten Spitäler mit einer allgemeinen Abteilung
einschränken. Das bedeutet, dass die Grundversicherung,

Assurance-maladie. Révision partielle
688
3 décembre 1986
der auch Leute mit sehr bescheidenem Einkommen angehö-
ren, bei Behandlung in einer Luxusklinik die vollen Pflicht-
leistungen gewähren muss; denn die Wahl des Spitals ist-
wie gesagt - grundsätzlich frei. Der Antrag der Mehrheit ist
daher auch sozialpolitisch schwer erträglich und dient kaum
den Interessen der Mehrheit der Privatspitäler, sondern nur
denen einiger ganz weniger Luxuskliniken.
Ich möchte noch einen Irrtum beseitigen. Die Beschränkung
der Leistungspflicht der Krankenkassen auf Spitäler, die in
der Liste enthalten sind, heisst nicht, dass Privatspitäler, die
in der Liste aufgeführt sind, sich auch an die Tarifvorschrif-
ten für die allgemeine Abteilung halten müssten. Sie sind
nach wie vor in der Tarifgestaltung völlig frei. Der Versi-
cherte bekommt jedoch aus der Grundversicherung nicht
mehr, als er in einem öffentlichen Spital erhalten würde. Das
ist auch heute schon so.
Hänsenberger, Berichterstatter: Ich spreche jetzt nicht als
Kommissionspräsident, sondern persönlich. Ich möchte
einen Irrtum wegräumen, den Frau Bauer äusserte. Es
stimmt nicht, dass dies zu einer Diskriminierung von ausser-
kantonalen Patienten führen könnte. Das ist nicht möglich.
Persönlich schliesse ich mich der Kommissionsminderheit
an und bitte den Rat, der Minderheit zuzustimmen. Es muss
einem Kanton möglich sein, verbindlich zu unterscheiden,
ob ein umgebautes Hotel ein Spital ist oder nicht oder ob ein
gut ausgebautes Chronischkrankenheim einfach zum Spital
erklärt werden kann.
Ich messe dieser Liste grosse Bedeutung bei. Die von der
Kommissionsmehrheit mit 5 zu 4 Stimmen beantragte Strei-
chung ist aus meiner Sicht falsch.
Bundespräsident Egli: Der Bundesrat stimmt mit der Mehr-
heit mit der einfachen Begründung, dass die Listenaufstel-
lung überhaupt keinen Sinn hätte, wenn daran nicht auch an
eine Sanktion gebunden wird, dass diejenigen Häuser, die
nicht auf der Liste figurieren, von den Pflichtleistungen
auszuschliessen sind. Diese Sanktion muss durchgesetzt
werden, sonst hat sie überhaupt keinen Sinn.
Frau Meier Josi, Sprecherin der Minderheit: Ich will nur
einen Sprechfehler von Bundespräsident Egli korrigieren.
Was er eben ausführte, spricht für die Minderheit und nicht
für die Mehrheit.
Bundespräsident Egli: Meine Begründung trifft auf die Min-
derheit zu. Sie haben Recht.
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit
Für den Antrag der Mehrheit
19 Stimmen
20 Stimmen
Art. 19bis Abs. 6
Antrag der Kommission
Mehrheit
Die Kantone können für ihr Gebiet verbindliche Planungen
festlegen:
a. zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Spitalversor-
gung unter Einbezug der spitalexternen Krankenpflege und
der Pflege in Heimen und Anstalten;
b. für die Versorgung mit kostspieligen medizinisch-techni-
schen Einrichtungen im stationären Bereich.
Kliniken mit privaten Trägerschaften sind angemessen in
diese Planungen einzubeziehen. Die Kassen sind nur....
Minderheit
(Masoni, Bauer)
b. ... einzubeziehen. (Rest des Absatzes streichen)
Art. 19bis al. 6
Proposition de la commission
Majorité
Les cantons peuvent fixer, sur le territoire, des planifications
obligatoires:
a. garantissant que les besoins en soins hospitaliers sont
couverts; ce faisant, les cantons tiennent compte des soins
prodigués hors de l'hôpital ou dans des institutions ou
homes;
b. réglant l'équipement en installations médico-techniques
coûteuses dans le domaine hospitalier ou ambulatoire. Ces
planifications doivent tenir compte de manière appropriée
des cliniques privées. Les caisses ....
Minorité
(Masoni, Bauer)
.... des cliniques privées. (Biffer le reste de l'alinéa)
Hänsenberger: Die Spitalplanung bleibt Sache der Kantone.
Ausser der in Absatz 5 geforderten Liste der Heilanstalten
fordert nun der Absatz 6 die Kantone auf - mit einer Kann-
und nicht mit einer Muss-Formel -, verbindliche Planungen
für die Spitalversorgung und die medizinisch-technischen
Einrichtungen aufzustellen.
Unsere Kommission hat die bereits im Nationalrat neu hin-
zugekommenen Absätze 6 und 7 grundsätzlich übernom-
men und wie folgt ergänzt: Erstens sind die spitalexterne
Krankenpflege, Pflegeheime und Anstalten in die Planung
miteinzubeziehen. Zweitens wird bestimmt, dass die Klini-
ken mit privater Trägerschaft angemessen in die Planung
miteinzubeziehen seien. Dieser Satz entspricht 
dem
Wunsch, der von Seiten der Privatspitäler an die Kommis-
sion herangetragen worden ist. Es kann sich nicht darum
handeln, einem Kanton von Bundesrechts wegen die Mög-
lichkeit zu geben, Privatspitäler z. B. zu verbieten oder zu
schliessen. Die Handels- und Gewerbefreiheit würde da im
Konfliktfall zu Recht angerufen. Andererseits ist zu beden-
ken, dass auf dem Gebiet der stationären Behandlung die
öffentliche Hand Riesenbeträge leistet. Man sollte kantonale
Planungen nicht einfach durch die Schaffung von Luxuskli-
niken mit weiteren Akutbetten unterlaufen, denn das wirkt
sich selbstverständlich auf die Gesamtkosten der medizini-
schen Versorgung aus.
Die Kommission war sich durchaus bewusst, dass aus
betriebswirtschaftlichen, medizinischen wie auch geogra-
phischen Gründen eine Konkurrenzierung der öffentlichen
Spitäler durch private Kliniken für erstere nützlich und
anspornend wirken kann. Allerdings muss auch berücksich-
tigt werden, dass von den öffentlichen Spitälern in der
medizinischen Forschung und Lehre wie in der Ausbildung
des Spitalpersonals Leistungen erbracht werden, die auch
den Privatspitälern zugute kommen, ohne dass diese Bei-
träge leisten.
Der neu aufgenommene Satz über die angemessene
Berücksichtigung der Kliniken mit privater Trägerschaft
stimmt wörtlich mit dem von den Privatspitälern vorgeschla-
genen und vom Zentralsekretär der Sanitätsdirektorenkon-
ferenz unterstützten Text überein. Der ursprüngliche
Entwurf der Sanitätsdirektoren lautete wie folgt: «Die Kan-
tone können für ihr Gebiet für öffentliche und private Ein-
richtungen verbindliche Planungen festlegen». Diese Forde-
rung ginge wohl zu weit.
Wir haben hier- Herr Masoni hat bereits darauf hingewiesen
- einen Minderheitsantrag, der die Leistungen der Kassen
nicht davon abhängig machen will, ob die Heilanstalten de;r
kantonalen Planung entsprechen. Die Kommission hat
jedoch hier deutlich entschieden. Ich glaube, das Zutrauen
in die kantonalen Regelungen, ob es nun kantonale Parla-
mente sind oder kantonale Regierungen, sollte gross genug
sein, dass keine Verstaatlichungstendenz aus dieser Rege-
lung befürchtet werden muss. Es gilt insbesondere für die
Föderalisten, hierzuzustimmen; Sie hätten auch vorhin der
Minderheit zustimmen müssen und haben es offenbar nicht
gemerkt.
Was die Kompetenzabgrenzung Bund/Kanton betrifft, ist auf
eine Aeusserung des Bundesamtes für Justiz zu verweisen,
das Absatz 6 sowohl, was die Kompetenzabgrenzung wie
auch die Grundrechtsgarantie betrifft, als in Ordnung befun-
den hat.
Präsident: Wir haben hier einen Minderheitsantrag, der von
Herrn Masoni bereits begründet wurde.

3. Dezember 1986
689
Krankenversicherung. Teilrevision
Masoni, Sprecher der Minderheit: Wenn ein Musterzentra-
list bernischer Prägung hier um die Stimmen der Föderali-
sten wirbt, sollte dies die Föderalisten misstrauisch
stimmen.
Die Begründung ist dieselbe, die ich bei Absatz 5 bereits
gegeben habe: Bei jener Liste, worin festgestellt wird, was
Kliniken und Spitäler sind und was nicht, haben wir es mit
etwas Klarerem und Fassbarerem zu tun als mit einer kom-
plizierten Planung, welche viel feinere Unterscheidungen
und Abstufungen zwischen anerkannten Kliniken und Spitä-
lern und zwischen den Spezialisierungen der einzelnen Kli-
niken und Spitäler treffen sollte.
Wenn bei jener Liste die Mehrheit die Streichung beschlos-
sen hat, sollte sie a potiori hier bei der Planung die Strei-
chung beschliessen. Wir haben noch keine solche Planung.
Wir können die Wirkungen solcher Planungen noch nicht
bemessen. Es wäre verfrüht, eine so strenge Massnahme
wie den Ausschluss jeglicher Kostenerstattung vorzusehen.
Es gehört nicht ins Sofortprogramm, dass wir heute sagen,
dass diese noch unbekannten Planungen diese harten Fol-
gen haben.
Uebrigens, Herr Kommissionspräsident, ich habe vorher
beim Vergleich mit der vernünftigen Bestimmung von
Absatz 3, aufgrund des Absatzes 2, nicht von ausserkanto-
nalen Patienten, sondern von nicht kantonalen Kliniken
gesprochen. Wenn dort eine herabgesetzte Kostenerstat-
tung Platz greift, wäre sie auch bei Absatz 6 gerechtfertigt.
Der Patient, der sich speziellen Behandlungen unterziehen
muss, sollte das in einer Klinik tun, in die er grosses Ver-
trauen hat, ohne deswegen die ganze Kostenerstattung zu
verlieren.
Pour mes collègues de langue française qui n'ont pas parti-
cipé au débat sur ce point, puisque Mme Bauer ne présen-
tera pas en français la proposition qu'elle a appuyée, je
précise qu'il s'agit d'éliminer l'effet disproportionné d'une
planification dont on ne connaît pas encore les consé-
quences. Le non-remboursement par les caisses des presta-
tions effectué dans ces cliniques est une solution trop dure.
Je préférerais une manière de faire semblable à celle de
l'alinéa 3, qui stipule que l'on reconnaît même dans ces
cliniques internationales, très bien équipées en instruments
modernes, ce qui est admis dans nos établissements plus
proches et meilleur marché. Cette solution est plus
humaine. Elle respecte le choix de l'intéressé qui doit subir
une intervention dans son intégrité corporelle, en faveur
d'une clinique dans laquelle il a entièrement confiance.
C'est la raison pour laquelle je vous recommande de suivre
la minorité et de biffer cette disposition qui est prématurée
et n'appartient pas à un programme d'urgence.
Jagmetti: Eine Spitalplanung wird heute wahrscheinlich
jeder Kanton haben. Diese Spitalplanung hat aber im
wesentlichen die Funktion einer Entscheidungsgrundlage,
die den Behörden, die nachher ihre Beschlüsse zu fassen
haben, die Kompetenz dazu nicht nimmt, sondern ihnen
erlaubt, etwa bei Kreditvorlagen auf gesicherten Grundlagen
zu entscheiden. Mit dem Uebergang zu einer verbindlichen
Planung schaffen wir eine neue Situation, wie das auch
beabsichtigt ist, um die Kostenexplosion zu dämpfen.
Es wurde jetzt dargelegt, dass das einen Einfluss auf das
Verhältnis öffentliche/private Trägerschaft haben wird. Ich
weise nur darauf hin, dass es auch innerhalb der öffentli-
chen Trägerschaft Rückwirkungen haben wird, und zwar
zunächst einmal auf das Verhältnis Kanton/Gemeinde. Die
verbindliche Planung wirkt auf diese Aufgabenteilung ein.
Mit der Bestimmung, die wir hier vor uns haben, wird die
innerkantonale Kompetenzordnung - mindestens teilweise
- durch eine nationale ersetzt. Das scheint auf den ersten
Blick Theorie. Aber wir müssen uns vergegenwärtigen, dass
eine ganze Anzahl von Kantonen das Spitalwesen zur kom-
munalen Aufgabe erklären.
Natürlich können heute Gemeinden diese Aufgabe in der
Regel nicht mehr allein wahrnehmen, sondern sie schlies-
sen sich zu Spitalverbänden zusammen und lösen so ihre
Aufgabe gemeinsam. Der Kanton nimmt darauf naturge-
mäss einen starken Einfluss über das Subventionswesen.
Mit der vorgeschlagenen Bestimmung würde aber über die
Subventionierung hinaus der Kanton auf die Ausgestaltung
der Spitalversorgung durch die Gemeinden und die Gemein-
deverbände einen Einfluss ausüben. Auch das ist keine
blosse Theorie. Wir erleben etwa am zürcherischen Beispiel,
wie die Gemeinden einer Region eine etwas andere Konzep-
tion über die Spitalversorgung in dieser Gegend haben als
der Kanton. Wir erleben es ebenfalls bei einem Stadtspital,
wo über die künftigen Aufgaben eine Kontroverse entstan-
den ist. Die Lösung des Problems wurde durch die städti-
schen Behörden gefunden. Nach der vorgeschlagenen Ord-
nung müsste eine kantonale 
Entscheidung getroffen
werden.
Noch etwas: Diese Kompetenzordnung, wie sie hier bean-
tragt wird, wirkt sich wahrscheinlich auch aus auf die
Zuständigkeit der kantonalen Behörden. Wenn die Planung
verbindlich ist, wird sich die Frage stellen, ob nicht je nach
kantonalem Recht mindestens ein Teil der Ausgaben zu
gebundenen Ausgaben wird und die Planung, die doch
wahrscheinlich in den meisten Fällen von der Regierung
odervon derVerwaltung durchgeführt wird, Rückwirkungen
auch auf die Mitwirkungsmöglichkeiten von Parlament und
Bürger hat.
Wir haben im Kanton Zürich den Begriff der «gebundenen
Ausgaben» neu formuliert und auf diesem Wege die Mitwir-
kung des Parlamentes an den Spitalentscheiden weitge-
hend ausgeschaltet, auch dort, wo eine private Trägerschaft
zwar vorhanden ist, der Kanton aber die vollen Kosten trägt.
Mit einer verbindlichen Planung wird sich das Problem noch
ausgeprägter stellen.
Ich wollte darauf hinweisen, dass die Problemstellung, wie
wir sie hier behandeln, einerseits das Verhältnis private/
öffentliche Trägerschaft betrifft, andererseits aber auch
innerhalb der öffentlichen Trägerschaft Rückwirkungen
haben wird. Es wird dann für die Kantone nicht mehr im
gleichen Masse möglich sein, ihre Entscheidungen zu tref-
fen. Das sind Gründe, die mich persönlich veranlassen, für
die Kommissionsminderheit zu stimmen und damit diese
Kompetenzordnung nicht zu stark bundesrechtlich zu
beeinflussen; denn wir gehen doch in diesem Rat davon
aus, dass eine vernünftige Ordnung auch auf kantonaler
Ebene geschaffen werden kann.
Schmid: Soweit ich mich an die Diskussion in der Kommis-
sion erinnere, war es tatsächlich so, dass wir namentlich
über das Verhältnis öffentliche/private Spitäler gesprochen
haben, wie das Herr Masoni dargelegt hat; es ging also
weniger um das Verhältnis der öffentlichen Spitäler unter
sich, wie es nun Herr Jagmetti darlegt.
Im Rahmen der Diskussion ist doch recht klar zum Ausdruck
gekommen, dass mit den neuzeitlichen Formen privater
Spitäler-beileibe nicht aller-das System der Krankenversi-
cherung Schaden erleiden, wenn nicht gar ausgehöhlt wer-
den kann. Denn praktisch ist es so, dass die guten Risiken
zu den neumodischen privaten Kliniken gehen und die
schlechten in der Folge von den öffentlichen Spitälern über-
nommen werden müssen, und zwar mit der gesamten
Kostenexplosion, die sich daraus ergibt.
Diese Sorge hat die Kommission bewegen, im Rahmen
dieses Artikels die Planung insoweit mit Sanktionen zu
versehen, als die Kassen ermächtigt werden sollen, nicht zu
zahlen, wenn ein bestimmtes Institut, eine bestimmte Anstalt
in der Planung nicht vorhanden war. Darüber kann man
diskutieren. In der Kommission hatten wir weitgehend die
Auffassung, es sei richtig, das so zu halten. Der Titel, unter
dem wir angetreten sind, ist ja die Kostendämpfung, und ich
glaube, dieser Absatz 6 trägt dazu bei.
Was das Verhältnis unter den öffentlich-rechtlichen Anstal-
ten selbst betrifft, bin ich der Auffassung, dass die Bedenken
von Herrn Jagmetti gegenstandslos sind. Abgesehen davon,
dass es sich um einen Kann-Artikel handelt-aber das macht
nicht viel aus -, ist auf folgendes hinzuweisen:
1. Auch eine mit Sanktionen versehene Planung, Herr Jag-

Assurance-maladie. Révision partielle
690
3 décembre 1986
metti, bleibt immer eine Planung. Das heisst, im Bedarfsfall
kann sie wieder revidiert werden.
2. Es bestand nie die Absicht - der Text dieser Vorlage ist
auch nicht so gefasst, dass es als zwingend erschiene -, in
die kantonale Hoheit, Souveränität, einzugreifen. Was hier
als sogenannt kantonale Planung - «die Kantone können» -
bezeichnet wird, ist selbstverständlich der Inbegriff aller im
Kanton nach kantonalem Recht vorgenommenen Planun-
gen. Wir sind uns als Bundesgesetzgeber nicht gewohnt, die
Gemeinden direkt als unsere Adressaten anzunehmen.
Wenn ein Kanton seine Spitalplanung ganz oder teilweise
auf der Gemeindestufe durchführt, so ist das mit Artikel
19bis Absätze durchaus gedeckt. Wir dürfen mit gutem
Gewissen annehmen, dass eine innerkantonale Kompeten-
zordnung, wie immer sie ausgestaltet sei, von dieser Bestim-
mung respektiert wird.
Deswegen halte ich die Bedenken von Herrn Kollege Jag-
metti für unbegründet.
Mme Bauer: Je voudrais dire quelques mots à propos de
cette phrase que la minorité dont je fais partie propose de
biffer: «Les caisses ne doivent verser leurs prestations que
dans la mesure où les fournisseurs de prestations se confor-
ment aux dites planifications.» En fait, si nous maintenons
cette phrase, nous accordons aux caisses des droits absolu-
ment discrétionnaires, dès lors qu'elles pourront exercer
des contrôles concernant aussi bien les prestations des
médecins, dans les cliniques privées ou dans des établisse-
ments privés, que concernant les traitements qui y sont
dispensés. Elles pourront désormais véritablement juger par
elles-mêmes de l'opportunité ou de l'inopportunité de dis-
penser certains soins. Ce sont les caisses qui pourraient
désormais juger de la conformité des soins dispensés avec
les planifications. Ce faisant, on ouvre la porte à des remises
en question qui risquent de provoquer toutes sortes de
difficultés au niveau du malade tout d'abord et de la collecti-
vité en général ensuite. J'estime qu'on attribue là encore
une fois des droits excessifs aux caisses et c'est pourquoi je
propose que nous renoncions à cette dernière phrase.
Bundespräsident Egli: Als dieser Absatz 6 im Laufe der
Beratungen in der nationalrätlichen Kommission in die Vor-
lage hineinkam, hatte ich erstens Bedenken, dass damit die
kantonale Hoheit tangiert werden könnte, und zweitens in
bezug auf die Handels- und Gewerbefreiheit.
Was die erstgenannten Bedenken betrifft, ist aber einzuse-
hen, dass dieser Absatz den Kantonen ja lediglich die Mög-
lichkeit bietet, ihre Planung durchzuführen und gewisse
Sanktionen damit zu verknüpfen. Eine Verpflichtung ist
nicht ausgesprochen.
Die Bedenken in bezug auf die Handels- und Gewerbefrei-
heit waren dagegen grösser. Deshalb verlangten wir vom
Bundesamt für Justiz - auf Geheiss der Kommission - ein
Gutachten über die Frage, ob dieser Absatz 6 gegen den
Verfassungsartikel betreffend Handels- und Gewerbefreiheit
verstosse. Das Bundesamt für Justiz kam zu einem negati-
ven Schluss. Es stellte zusammenfassend fest, dass mit der
Kompetenz des Bundes, über die Krankenkassen zu legife-
rieren, ihm auch die Kompetenz eingeräumt sei, zu sagen,
welche Krankenhäuser von den Pflichtleistungen der Kas-
sen ausgeschlossen seien.
Ich habe mich daher entschlossen, mich dieser Bestimmung
gemäss Absatz 6 auch anzuschliessen, und beantrage Ihnen
heute Zustimmung zur Mehrheit.
Präsident: Die folgende Abstimmung bezieht sich auf Buch-
stabe b. In bezug auf Buchstabe a bestehen keine Differen-
zen zwischen Mehrheit und Minderheit.
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit
Für den Antrag der Mehrheit
14 Stimmen
29 Stimmen
Art. 19bis Abs. 7
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 19bis al. 7
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 21 Abs. 1 zweiter Satz, Abs. 4 zweiter Satz, Abs. 5
zweiter Satz sowie Abs. 6 und 7
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 21 al. 1 phrase 2, al. 4 phrase 2, al. 5 phrase 2, al. 6 et 7
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Ich habe hier nur eine
Bemerkung redaktioneller Art anzubringen. Wir haben bei
Artikel 16 einen neuen Absatz 3 geschaffen; er wurde von
Ihnen in der Fassung des Nationalrates genehmigt.
Dieser Artikel 16 Absatz 3 muss im Artikel 21 erwähnt wer-
den. Sind Sie - im Hinblick auf die Bereinigung mit dem
National rat- damit einverstanden, die genaue Formulierung
der Verwaltung zu überlassen?
Angenommen - Adopté
Art. 22 Abs. 3 dritter Satz
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 22 al. 3e phrase
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 22bis Randtitel und Abs. 7 zweiter und dritter Satz
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 22bis titre marginal et al. 7 phrases 2 et 3
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Dieser Artikel bezieht sich
auf den sogenannten vertragslosen Zustand, den der Natio-
nalrat jetzt in einen Zustand «Fehlen einer vertraglichen
Regelung» umgetauft hat. Der Nationalrat hat eine Ein-
schränkung der Auskunftspflicht des Arztes vorgenommen,
der sich unsere Kommission anschliesst. Die Aerztegesell-
schaft wehrt sich gegen diese Bestimmung, indem sie auf
die enormen kantonalen Unterschiede hinweist - in Genf
darf zum Beispiel das Kalendarium bekanntgegeben wer-
den, nicht aber die Diagnose; in Zürich verhält es sich
gerade umgekehrt -, und die Aerzte wollen die Regelung
dieser Fragen den kantonalen Verträgen überlassen. Dieser
Wunsch ist hier kaum angebracht, denn Artikel 22bis gilt
gerade für den vertragslosen Zustand, dann, wenn sich die
Aerzte und die Kassen nicht einigen können.
Angenommen - Adopté
Art. 22quater
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté

3. Dezember 1986
691
Krankenversicherung. Teilrevision
Art. 22quinquies
Hänsenberger, Berichterstatter: Wir kommen hier wieder zu
einer der wichtigsten Bestimmungen dieser Vorlage A. Weil
das Spitalwesen Sache der Kantone bleibt, aber die Kantone
zu vermehrten Leistungen an die Krankenversicherungen
verpflichtet werden, entsteht eine Gefahr, die wir sehen
müssen. Es könnte Kantone geben, die sich ihre Mehrlei-
stungen an die wirtschaftlich schwächeren Versicherten (wir
werden bei Artikel 38 darüber reden) wieder beschaffen,
indem sie die Tarife in den öffentlichen Spitälern erhöhen
und sich über den Umweg geringerer Spitaldefizite schadlos
halten.
Lieber die Sparkonferenz, die Subkommission des National-
rates und die Kommission des Nationalrates kam der Vor-
schlag zu uns, dass der maximale Kostendeckungsgrad für
Patienten der allgemeinen Abteilung festzusetzen sei, und
zwar auf 60 Prozent. Der Bundesrat hatte keinen bestimm-
ten Prozentsatz vorgesehen, sondern bloss gesagt «deckt
einen Teil».
Ich schlage Ihnen vor, absatzweise zu beraten.
Art. 22quinquies Abs. 1 - Art. 22quinquies al. 1
Antrag der Kommission
.... der Heilanstalt je Patient für die ....
Proposition de la commission
.... hospitalier par patient dans ....
Hänsenberger, Berichterstatter: Ich darf hier etwas ergän-
zen, weil wir eine kleine, allerdings nicht bedeutungslose
Aenderung vorgenommen haben. Nach Fassung unserer
Kommission soll die Pauschale je Patient berechnet werden
statt je Pflegetag und Patient. Diese Berechnung entspricht
einem Vorschlag der Arbeitsgruppe 1 der Sparkonferenz
und würde die Rechnungstellung anhand diagnosebezoge-
ner Fallpauschalen ermöglichen. Auch das soll ein Anreiz
sein, keine unnötigen Mehrpflegetage zu verrechnen, um
eine Verbesserung der Spitalrechnung zu erreichen. Wir
schaffen mit der Streichung der Worte «je Pflegetag und»
diese neuartige Berechnung nach Diagnosegruppen, und
wenn sie sich bewährt, kann sie beibehalten werden, ohne
dass der Gesetzestext geändert werden muss. Die Erfahrun-
gen, die Medicare seit 1983 in den USA macht, sollen positiv
sein. Im «disease-related grouping» bestehen 467 Diagnose-
gruppen (z. B. Blinddarm = x Dollars), unabhängig von Auf-
enthaltsdauer und Aufwand. Damit kann ein Anreiz zu Mehr-
aufwand beseitigt werden.
Ich ersuche den Rat, der Fassung der Kommission zuzu-
stimmen.
Angenommen - Adopté
Art. 22quinquies Abs. Ibis - Art. 22quinquies al. Ibis
Antrag der Kommission
Streichen
Proposition de la commission
Biffer
Angenommen - Adopté
Art. 22quinquies Abs. 2
Antrag der Kommission
.... Behandlungspauschale in einem Vertrag fest
.... die Behandlungspauschale fest. Artikel 22bis Absatz 7
gilt sinngemäss.
Art. 22quinquies al. 2
Proposition de la commission
.... le forfait pour frais de traitement. Cette convention ....
.... les membres des caisses conformément à la présente loi.
L'article 22 bis al. 7, est applicable par analogie.
Angenommen - Adopté
Art. 22quinquies Abs. 3 - Art. 22quinquies al. 3
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Der dritte Satz des Absat-
zes 3 hat zu einer Intervention des Präsidenten der Sanitäts-
direktoren-Konferenz 
beim 
Kommissionspräsidenten
geführt. Im dritten Satz steht - übereinstimmend mit der
Fassung von Bundesrat, Nationalrat und Kommission -, «die
Kantonsregierung und die Kassen können die Rechnungen
und Unterlagen einsehen». Herr Präsident Vernet wünscht,
dass dieser Satz ersetzt werde durch: «Der Kanton regelt
das Einsichtsrecht (les droits de regard) der Behörden,
Kassen und Dritten.» Er befürchtet, dass aus unserem Text
ein unbeschränktes Recht der Kassen herausgelesen wer-
den könnte, Einsicht über das hinaus zu erhalten, was für
die Tarifsetzung unumgänglich ist.
Die Kommission hat diese Frage nicht ausdrücklich behan-
delt, obschon der Vorschlag Vernet ausgehändigt worden
ist. Persönlich bin ich der Meinung, dass unser Text nicht
geändert werden muss. Es ist selbstverständlich, dass nur
diejenigen Unterlagen von den Kassen eingesehen werden
können, die für die Tarifberechnung von Bedeutung sind.
Auch beziehen sich die Tarifabmachungen-es wurde mehr-
mals ausgeführt - nur auf die allgemeinen Abteilungen. Der
wesentliche Beitrag der Kassen an die Kosten der Spitäler
rechtfertigt die gewünschte Offenlegung der Berech-
nungen.
Ich bitte Sie, am Text der Kommission festzuhalten.
Angenommen - Adopté
Art. 22quinquies Abs. 4
Antrag der Kommission
.... festgesetzt werden. Diese darf unter Einschluss der Auf-
enthaltspauschale und einer gesonderten Rechnung für
bestimmte Leistungen höchstens die vollen Betriebskosten
je Patient für die allgemeine Abteilung decken.
Art. 22quinquies al. 4
Proposition de la commission
.... hospitalier. Ce forfait, qui inclut le forfait pour frais de
pension, plus une facture séparée pour certaines presta-
tions ne peuvent toutefois dépasser ensemble la totalité des
frais d'exploitation par patient dans la division commune.
Angenommen - Adopté
Art. 22quinques Abs. 4bis
Antrag der Kommission
Mehrheit
Ablehnung des Antrags der Minderheit
Minderheit
(Bührer, Weber)
Bei Versicherten, die sich aus medizinischen Gründen in
einer ausserkantonalen Heilanstalt aufhalten, übernimmt
der Kanton, in dem der Versicherte wohnt, mindestens
40 Prozent der von der Heilanstalt in Rechnung gestellten
Kosten für die allgemeine Abteilung.
Art. 22quinquies al. 4bis
Proposition de la commission
Majorité
Rejet de la proposition de la minorité
Minorité
(Bührer, Weber)
Le canton dans lequel l'assuré réside prend à sa charge au
moins 40 pour cent des frais facturés par l'établissement
hospitalier pour la division commune, dans le cas où ledit
assuré doit être hospitalisé hors de son canton pour des
raisons médicales.

Assurance-maladie. Révision partielle
692
3 décembre 1986
Hänsenberger, Berichterstatter: Eine Kommissionsminder-
heit wünscht eine Beteiligung des Kantons für die Behand-
lungen vorzuschreiben, die aus medizinischen Gründen
ausserhalb des Wohnsitzkantons vorgenommen werden
müssen. Nach Ansicht der Verwaltung und der Kommis-
sionsmehrheit sollen solche Abmachungen zwischen den
Kantonen und nicht vom Bund getroffen werden. Es kommt
vor, dass sich ein Kanton an den Baukosten eines Spitals im
Nachbarkanton beteiligt. Die Vielfalt diesbezüglicher Abma-
chungen in unserem Land soll nicht durch Bundesvorschrif-
ten eingeengt werden. Die Kommissionsmehrheit hält des-
halb an der Ablehnung des neuen Absatzes 4bis fest und
überlässt diese Abmachung den Kantonen.
Im übrigen - Absätze 5 und 6 - schliessen wir uns dem
Nationalrat an.
Frau Bührer, Sprecherin der Minderheit: Vorauszuschicken
ist, dass tatsächlich ein Teil der Kantone bereits tut, was die
Minderheit hier wünscht. Diese Kantone erbringen für
Patienten, die aus medizinischen Gründen ausserkantonal
behandelt werden müssen, Leistungen, wie wenn der
Patient im eigenen Kanton behandelt würde. Doch verfahren
längst nicht alle Kantone so, freiwillige, interkantonale
Regelungen haben in dieser Frage zu keiner befriedigenden
Lösung geführt. Zum Teil werden Finanzierungsverträge mit
ausserkantonalen Spitälern abgeschlossen; es ist ein regel-
rechter Wildwuchs. Es ist interessant, dass sich die Sanitäts-
direktorenkonferenz bis jetzt immer auf den Standpunkt
gestellt hat, dass eine Regelung dieses Sachverhaltes nicht
dringlich sei, weil die Revision des Krankenversicherungs-
Gesetzes anstehe und dabei dieses Problem gelöst werde.
Eine Regelung auf dem Konkordatsweg ist bis jetzt nicht
zustande gekommen, es wäre am einfachsten, wenn wir das
hier regeln würden.
Es muss betont werden, dass die freie Wahl des Spitals -
auch des ausserkantonalen Spitals, wenn aus medizini-
schen Gründen eine ausserkantonale Behandlung notwen-
dig erscheint - gewährleistet ist. Der Kanton kann also -
auch wenn er mit einem bestimmten Spital einen Vertrag
abgeschlossen hat - nicht verlangen, dass der Patient in
dieses spezielle Spital geht. Das bedeutet nun, dass die
Krankenkassen durch solche ausserkantonale Patienten
sehr unterschiedlich belastet werden können. Die Frage ist
einfach, wer bezahlt. Bezahlt der Kanton seinen Teil, oder
werden die Krankenkassen übermässig belastet?
Man muss sehen, dass der medizinisch-technische Fort-
schritt in rasantem Tempo weitergeht, dass kleinere Kan-
tone immer weniger in der Lage sind, ihren Einwohnern
innerhalb des Kantons alle diese kostspieligen Einrichtun-
gen zur Verfügung zu stellen. Es ist auch richtig, dass in
diesen Belangen eine Konzentration stattfindet, das heisst,
dass die Mittel haushälterisch eingesetzt werden.
Die Zahl der ausserkantonal behandelten Patienten nimmt
zu und wird noch weiter zunehmen. Nun müssten vernünfti-
gerweise auch bei der Finanzierung die Konsequenzen
gezogen werden. Es ist nicht richtig, dass einzelne Kantone
ihren Einwohnern die Finanzierung medizinischer Spitzen-
technik voll und ganz via Krankenkassenprämien überlas-
sen, während andere Kantone dafür wesentliche öffentliche
Mittel aufwenden. In dieser unhaltbaren Situation schlägt
Ihnen die Minderheit vor, dass die Wohnkantone verpflichtet
werden sollen, bei medizinisch bedingten ausserkantonalen
Behandlungen mindestens 40 Prozent der Kosten - gleich-
viel wie im Wohnkanton - zu übernehmen.
Ich bitte Sie, der Minderheit zuzustimmen.
Bundespräsident Egli: In den Fällen, da das Verhältnis zwi-
schen Kantonen in Frage steht, möchten wir uns nicht in die
kantonalen Regelungen einmischen. Die Gründe sind - das
föderalistische Prinzip in diesem Gesetz eingeschlossen -
aufgeführt worden. Wir möchten also den Kantonen die Art
der Abmachungen unter sich überlassen: Es können näm-
lich verschiedene Formen unter den Kantonen gewählt wer-
den, beispielsweise die Form, dass sich ein Kanton pauschal
an den Spitalkosten eines anderen beteiligt. Es ist nicht
notwendig, dass vom Bund aus zentral in diese kantonalen
Regelungen eingegriffen wird.
Ich stimme der Mehrheit zu.
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit 
7 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit 
22 Stimmen
Art. 22quinques Abs. 5 und 6
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 22quinques al. 5 et 6
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 22sexies Abs. 1
Antrag der Kommission
Mehrheit
.... ein vom Kanton festgesetzter Betrag ....
Minderheit
(Meier Josi, Bührer)
Streichen
Art. 22 sexies al. 1
Proposition de la commission
Majorité
.... fixée par le canton. Le forfait....
Minorité
(Meier Josi, Bührer)
Biffer
Hänsenberger, Berichterstatter: Wir kommen zu einem
etwas schwierigen Artikel, der leicht zu einer gewissen Ver-
wirrung führen könnte. Bei der sogenannten Aufenthalts-
pauschale handelt es sich um einen fixen Betrag des Versi-
cherten an die Hotelkosten des Spitales. Ausschlaggebend
dafür war die Ueberlegung, dass bei einem Aufenthalt im
Spital in der Regel die Lebenshaltungskosten, die sonst
anfallen, geringer werden. Der Bundesrat schlägt vor, dieso
Pauschale-sie betrüge etwa 15 bis 20 Franken im Tag-für
das ganze Land einheitlich festzulegen. Es handelt sich
dabei ja nicht um einen Hotelbetrag, der von der Güte der
Führung der Anstalt abhängig ist, sondern vielmehr um die
Einsparung, die der einzelne Bürger erzielt, wenn er sich
nicht zu Hause verpflegen muss.
Die Mehrheit der Kommission will die Festsetzung den Kan-
tonen überlassen. Für die zentralisierten Kassen würden
sich bei einer kantonalen Festsetzung (nach Version Kom-
missionsmehrheit) einige Mehrumtriebe ergeben. Die Kom-
missionsminderheit will die Aufenthaltspauschale über-
haupt abschaffen. Die Kommission hat sich mit diesem
Problem eingehend befasst und einen Zwischenbericht von
der Verwaltung eingeholt. Ich gebe Ihnen kurz davon
Kenntnis:
«Es entspricht einer heute weit verbreiteten Praxis, die Auf-
teilung der Rechnung der Heilanstalt in zwei Pauschalen zu
gliedern, weil die Mindestleistungen der Kasse bei Heilan-
staltsaufenthalt sehr eng umschrieben sind. Die Kassen
gehen in den Tarifverträgen mit den Spitälern oft über das
gesetzliche Minimum hinaus, behalten sich aber das Recht
vor, einen Teil des in Rechnung gestellten Betrages dem
Versicherten zu belasten, beziehungsweise diesen Teil nur
im Rahmen einer Zusatzversicherung zu übernehmen. Ins-
besondere vertreten die Kassen heute den Standpunkt, dass
die Uebernahme von Aufenthalt und Verpflegungskosten
nicht in den Leistungsbereich der Grundversicherung
gehöre. Nach dem Entwurf sollen künftig im Gesetz nicht
mehr einzelne Leistungen erwähnt werden, die die Kassen
mindestens zu übernehmen haben, sondern es wird festge-
halten, dass sie die jeweils gültige Behandlungspauschale
zu übernehmen haben. Da diese einen Teil der Betriebsko-

3. Dezember 1986
693
Krankenversicherung. Teilrevision
sten der Heilanstalt deckt, kann sie faktisch auch Kosten für
Unterkunft und Verpflegung umfassen. Weil der Versicherte
bei einem Aufenthalt in einer Heilanstalt einen Teil der
üblichen Auslagen für Unterkunft und Verpflegung einspart,
ist es von der Sache her gerechtfertigt, dass der Versicherte
ausserhalb der Grundversicherung einen Teil der in der
Heilanstalt anfallenden 
Aufenthaltskosten 
übernehmen
muss. Ausgehend von dieser Ueberlegung sollen für die
Bemessung der Aufenthaltspauschale aber nicht die effektiv
anfallenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung, son-
dern die vom Versicherten eingesparten Auslagen massge-
bend sein. Da diese Einsparungen nicht von der Heilanstalt
abhängen, in der sich der Versicherte befindet, und sie für
alle Versicherten ungefähr gleich hoch sind, soll die Aufent-
haltspauschale nicht durch Vereinbarungen, sondern durch
den Bundesrat - analog der Unfallversicherung - geregelt
werden.» Soviel aus dem Zwischenbericht!
Nach Meinung der Kommission - sie hat sich sehr knapp mit
7 zu 6 Stimmen entschieden - haben wir zwei Möglich-
keiten:
1. Entweder wird innerhalb der 60-Prozent-Grenze von Arti-
kel 22quinquies, und nicht zusätzlich, wie es der Bundesrat
wollte, eine vom Kanton festzusetzende Aufenthaltspau-
schale in Rechnung gestellt (nach Meinung des Bundesra-
tes etwa 15 bis 20 Franken als Hotelanteil), oder
2. wir streichen Absatz 1 von Artikel 22sexies, dann bleibt
die Grundlage der 60-Prozent-Deckung erhalten. Das wäre
dann aus der Grundversicherung zu decken, ohne dass für
einen Teil auf den Versicherten zurückgegriffen werden
könnte (Selbstbehalt und Franchise ausgenommen).
Die Grundfrage ist eigentlich einfach, tönt aber aufs erste
kompliziert. Sie lautet: Deckt die Grundversicherung in der
allgemeinen Abteilung alles, Behandlung und Hotelkosten,
oder soll ein Betrag auf den Patienten überwälzt werden, der
dafür eine Zusatzversicherung abschliessen könnte? Die
Mehrheit der Kommission ist der Meinung, innerhalb der
Behandlungspauschale von 60 Prozent könne eine Aufent-
haltspauschale in Rechnung gestellt werden, und diese solle
der Kanton festsetzen.
Ich beantrage Ihnen als Kommissionspräsident, der Mehr-
heit zuzustimmen.
Frau Meier Josi, Sprecherin der Minderheit: Kollege Hän-
senberger erwähnte es bereits: Die Fahne trügt. So klein,
wie man vermuten könnte, war die Minderheit nicht, sie
unterlag mit nur 6 zu 7 Stimmen. Ein gewisses Verständnis
wurde dem Anliegen auch vom Departement nicht verhehlt.
Da, selbst wenn die Mehrheit hier obsiegen sollte, der Artikel
in Diskussion bleibt, hoffe ich auf die nochmalige Ueberprü-
fung des Minderheitsantrages im Nationalrat.
Die Minderheit ist gegen eine gesonderte Aufenthaltspau-
schale zulasten des Versicherten. Mit ihrem Streichungs-
antrag will sie erreichen, dass die sogenannte Hotelpau-
schale in die Grundversicherung eingebaut wird, sie also mit
keiner Zusatzversicherung mehr abgedeckt werden muss.
Das hat nämlich unsoziale Folgen, die ich aufzeigen werde.
Lassen Sie mich rekapitulieren: Zu unterscheiden sind die
Auswirkungen der verschiedenen Systeme auf die Kassen,
auf die Heilanstalten und auf die Versicherten selbst. Fürdie
Kassen ist es gehupft wie gesprungen, ob der Bund oderdie
Kantone die Pauschale festsetzen, ob die Hotelpauschale in
der Behandlungspauschale Inbegriffen ist oder nicht.
Das Einfügen einer kantonalen Pauschale gemäss Mehrheit
hat übrigens wegen der 60-Prozent-Grenze nur eine Folge:
Der Versicherte wird mehr zahlen müssen, weil die Prämie
sicherheitshalber auch die teuerste kantonale Pauschale
abdecken muss statt nur eine bescheidene, vom Bundesrat
fixierte. Für die Kasse ist es nur wichtig, dass sie den
Heilanstalten in keinem Fall mehr als 60 Prozent Betriebsko-
sten pro Patient auszahlen muss. Diese Grenze, die von der
nationalen Sparkonferenz und von den Sanitätsdirektoren
als oberste Limite gesetzt wurde, hat echten Spareffekt. Wir
haben sie im letzten Artikel auch wieder bestätigt.
Für die Heilanstalt wird der Einbau der Hotelpauschale
entgegen der Meinung der Mehrheit kaum ein Problem
darstellen. Die Hotelpauschale wird ihr auf alle Fälle bezahlt,
sei es durch die Kasse oder allenfalls vom nicht versicherten
Patienten.
Ihr Verhältnis zu den Kassen wird die Heilanstalt wohl weiter
so regeln wie bisher. Sie wird im System des «tiers payant»
gemäss abgeschlossenen Verträgen weiterhin unter Vorbe-
halt der 60-Prozent-Grenze beide Pauschalen der Kasse in
Rechnung stellen.
Die restlichen 40 Prozent trägt wie bisher der Spitalträger
selbst, meistens also die öffentliche Hand und damit der
Steuerzahler. Die Kasse wird sich aber grundsätzlich beim
Versicherten schadlos halten wollen. Damit komme ich zu
dem, was mir asozial erscheint: Die Kasse will natürlich auch
die Hotelpauschale mitversichern. Bisher hat sie beide Pau-
schalen, die Behandlungs- und die Hotelpauschale, entwe-
der in die Grundversicherung eingebaut, oder sie hat den
Versicherten angehalten, für die Hotelpauschale eine
Zusatzversicherung abzuschliessen.
Die Revisionsvorlage verlangt nun ein ganz durchsichtiges
System. Jeder Versicherte wird daher zukünftig sehen, dass
nur die Behandlungspauschale Bestandteil der Grundversi-
cherung ist. Das wird ausgerechnet die sozial Schwächeren,
die heute schon unter der Prämienlast stöhnen, dazu veran-
lassen, auf die Zusatzversicherung für die Hotelpauschale
zu verzichten. Wenn sie dann in der allgemeinen Abteilung
liegen, bekommen ausgerechnet sie eine zusätzliche Rech-
nung für die Hotelpauschale, neben dem Selbstbehalt, der
auch gestiegen ist. Das empfindet die Kommissionsminder-
heit als stossend. Deshalb möchte sie die Hotelpauschale in
die Grundversicherung eingebaut wissen.
Der Nichteinbau bewirkt keine Kosteneindämmung. Er
schafft einzig das Risiko der zukünftig ungenügenden Versi-
cherungsdeckung bei den sozial Schwächeren. Damit
nimmt die Mehrheit in Kauf, hintennach via Armenfürsorge
berappen zu lassen, was der Versicherungsbedürftige nicht
vorausgeleistet hat.
Die mangelnde Versicherung wird den Medizinalkonsum
überhaupt nicht reduzieren. Es ist völlig lebensfremd anzu-
nehmen, jemand gehe ins Spital und vor allem noch in die
allgemeine Abteilung, um möglichst viel von seiner Kasse
profitieren zu können. Solche Ueberlegungen mögen bei
der ambulanten Medizin eine Rolle spielen, aber ganz sicher
nicht beim Spital, in das man ja vom Arzt eingewiesen wird.
Die Hotelpauschale basiert zudem auf der kaum zu bewei-
senden Annahme, wer im Spital sei, spare daheim Kosten.
Der Spitalaufenthalt eines Familienangehörigen spart aber
in der Regel nichts. Er verursacht erfahrungsgemäss viel-
mehr auch daheim durch die abnormale Situation Mehrko-
sten. Genau gleich geht es den Einzelpersonen, die während
ihrer Abwesenheit eine ganze Reihe von Dienstleistungen
organisieren und finanzieren müssen, die sie sonst gar nicht
benötigen.
Aus diesem Grund beantrage ich Ihnen Zustimmung zur
Minderheit.
Bundespräsident Egli: Ich schicke voraus, dass sich der
Bundesrat der nationalrätlichen Lösung anschliesst. Mit
Ihrer Kommissionsmehrheit sind auch wir der Auffassung,
dass sich der stationäre Patient einen gewissen Abzug gefal-
len lassen muss für das, was er einspart, wenn er nicht zu
Hause versorgt wird. Darum wenden wir uns gegen die
Kommissionsminderheit.
Hingegen können wir der Kommissionsmehrheit in jenem
Punkt nicht beistimmen, in dem sie die Aufenthaltspau-
schale kantonal festsetzen lassen möchte. Dies würde zu
Rechtsungleichheiten führen. Es käme zu einer Art kantona-
ler Franchisen, was wir aber verhindern wollen.
Bei Annahme der Minderheitslösung, die die Aufenthalts-
pauschale überhaupt verschwinden lassen möchte, müssen
verschiedene Bestimmungen des Gesetzes angepasst wer-
den, diejenigen nämlich, in denen von der Aufenthalts-
pauschale die Rede ist, denn die Aufenthaltspauschale als
abrechnungsmässige Einheit und als Begriff fiele ja fort.
Ich bitte Sie also, dem Nationalrat zuzustimmen.

Assurance-maladie. Révision partielle
694
3 décembre 1986
Abstimmung - Vote
Eventuell - A titre préliminaire
Für den Antrag des Bundesrates/Formulierung NR
26 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit 
12 Stimmen
Definitiv - Définitivement
Für den Antrag des Bundesrates/Formulierung NR
21 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit 
11 Stimmen
Art. 22sexies Abs. 2 und 3
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 22sexies al. 2 et 3
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil national
Angenommen - Adopté
Art. 22septies
Antrag der Kommission
Abs. 1
Der Bundesrat erlässt Grundsätze für eine betriebswirt-
schaftliche Berechnung und sachgerechte Struktur sowie
für die Anpassung der Tarife in der ambulanten Behand-
lung. Er sorgt für die Harmonisierung der Tarif Strukturen
und deren Koordination mit den Tarifordnungen anderer
Sozialversicherungszweige.
Abs. 2
Mehrheit
Er setzt für bestimmte Leistungen oder Behandlungen, ins-
besondere für technisch-apparative Leistungen sowie für
die Leistungen bei Mutterschaft Höchstsätze fest, die
namentlich dem Zeitaufwand für die Leistungen sowie einer
angemessenen Investition, Amortisation und Auslastung bei
technisch-apparativen Einrichtungen Rechnung tragen.
Minderheit
(Bauer, Binder, Masoni)
.... bei Mutterschaft Richtsätze fest, die ....
Abs. 3
.... notwendigen Unterlagen liefern. Ergibt der Betriebsver-
gleich, dass die Kosten einer Heilanstalt erheblich über dem
Durchschnitt liegen, oder sind die Unterlagen einer Heilan-
stalt ungenügend, können die Kassen eine Herabstzung der
Behandlungspauschale verlangen. Kommt keine Einigung
zustande, können die Kassen das Schiedsgericht (Art. 25)
anrufen. Das Schiedsgericht hat auf Antrag der Kassen ohne
Verzug darüber zu befinden, ob für die Dauer des Prozesses
die Behandlungspauschale vorläufig herabzusetzen ist. Das
Schiedsgericht kann von sich aus oder auf Antrag der Par-
teien eine betriebswirtschaftliche Ueberprüfung der Heilan-
stalt anordnen.
Abs. 4
Streichen
Antrag Reymond
Abs. 1 bis 4
Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates
Art. 22septies
Proposition de la commission
Al. 1
Le Conseil fédéral établit des principes visant à ce que les
tarifs pour traitements ambulatoires soient calculés sur la
base d'une saine gestion d'entreprise, aménagés de
manière appropriée et adaptée. Il veille à l'harmonisation
des structures tarifaires et à la coordination de celles-ci avec
les régimes tarifaires des autres branches des assurances
sociales.
Al. 2
Majorité
II fixe des taux maximaux pour des prestations ou des
traitements déterminés, notamment pour des prestations à
caractère technique requérant l'usage d'appareils ainsi que
pour les prestations de maternité, taux qui tiennent compte,
notamment, du temps consacré à la prestation ainsi que
d'un investissement, d'un amortissement et d'un taux d'utili-
sation adéquats des installations et appareils à caractère
technique.
Minorité
(Bauer, Binder, Masoni)
II fixe des taux indicatifs pour des prestations ....
Al. 3
.... nécessaires à cet effet. Si la comparaison des frais d'ex-
ploitation révèle que les frais d'un établissement hospitalier
sont nettement au-dessus de la moyenne ou si les pièces
fournies par un établissement hospitalier sont insuffisantes,
les caisses peuvent exiger la réduction du forfait pour frais
de traitement. Si aucun accord ne peut être conclu, les
caisses peuvent en référer au tribunal arbitral (art. 25). Celui-
ci doit, sur demande des caisses, décider sans délai s'il
convient de réduire provisoirement le forfait pour frais de
traitement, pour la durée de la procédure. Le tribunal peut,
lui-même ou sur demande des parties, faire procéder à un
examen des frais d'exploitation de l'établissement hospita-
lier.
Al. 4
Biffer
Proposition Reymond
Al. 1 à 4
Adhérer à la décision du Conseil national
Hänsenberger, Berichterstatter: Hier hat der Bundesrat
einen neuen Artikel geschaffen, der ihm die Kompetenz
geben soll, Grundsätze für die wirtschaftliche Berechnung
und sachgerechte Struktur der Tarife für die ambulante
Behandlung aufzustellen. Der Bundesrat wird also nicht die
Beträge festsetzen. Das bleibt Sache der Vertragsverhand-
lungen in den Kantonen. Ferner soll er für technisch-appara-
tive Leistungen Richtsätze, für Mutterschaftleistungen
Höchstsätze - weil der Bund hier alles bezahlt - aufstellen
und Betriebsvergleiche anordnen. Der Nationalrat hat dem
Text des Bundesrates zugestimmt und Aenderungsanträge
im Plenum abgelehnt.
Dieser Artikel soll und kann zu Kosteneinsparungen führen.
Es dürfte sinnvoll sein, hier den Anträgen der Sparkonferenz
zu folgen, was unsere Kommission Ihnen vorschlägt. Die
Kommission hat die Gedanken des Bundesrates noch etwas
weitergeführt und alle drei Absätze neu formuliert.
In Absatz 2 gibt es einen Minderheitsantrag, der statt der
Höchstsätze bloss Richtsätze festlegen will. Die Kommission
hat den Präsidenten verpflichtet, zu der Frage der Höchst-
und Richtsätze eine Erklärung abzugeben, die allerdings
nicht sehr klar ausfallen wird.
Die Höchstsätze kommen aus einem Sparanliegen. Sie sol-
len nicht automatisch zu den überall geltenden Preisen
werden. Auch neben Höchstsätzen muss es Richtsätze
geben, und die Höchstsätze sind auf Ausnahmefälle
anwendbar. Es gilt auch zu bedenken, dass sich diese
Bestimmungen auf die Grundversicherungen beziehen. Der
Bund, der jährlich fast eine Milliarde an die Krankenversi-
cherung zahlt, soll hier für seine KMVG-Versicherten
Höchstsätze vorschreiben können.
Ich schlage absatzweise Beratung vor. (Zustimmung)
Abs. 1 -AI. 1
Hänsenberger, Berichterstatter: Die gegenüber dem Bun-
desrat verschärfte Fassung hat zu vehementen Protesten
aus Aerztekreisen geführt. Sie möchten, dass der Bundesrat
nur Grundsätze für die Berechnung der Tarifelemente fest-
setzen kann. Unsere Formulierung stützt sich auf einen
Antrag der Verwaltung und geht auf den Vorschlag der
nationalen Sparkonferenz zurück. Der Bundesrat- und mit
ihm unsere Kommission - betrachtet es als eine wesentliche
Möglichkeit, Sparanstrengungen durchzusetzen, Berech-
nungsgrundsätze, Höchstsätze, Betriebsvergleiche, Sank-

3. Dezember 1986
695
Krankenversicherung. Teilrevision
tionsmöglichkeiten bei nicht ausreichend nachgewiesenen
Kosten zu haben.
Wir bitten Sie, dem Antrag der Kommission zu folgen.
M. Reymond: J'interviens une seule fois pour l'ensemble
des quatre alinéas de l'article 22septies.
Les pouvoirs que notre commission entend donner au Con-
seil fédéral, confondus avec ceux accordés aux caisses pour
ce qui touche à l'hospitalisation, relèguent au rôle de figu-
rants non seulement les cantons, mais aussi leurs associa-
tions de caisses maladie et leurs associations de médecins.
C'est donc un changement fondamental dans le sens de la
centralisation, ce qui aura de graves conséquences.
Aujourd'hui déjà, nous avons des offices fédéraux qui éta-
blissent des calculs, comme le dit le texte, sur la base d'une
saine gestion d'entreprise. Leurs résultats démontrent cou-
ramment l'inadéquation entre les raisonnements des spécia-
listes de l'administration et la pratique auprès des patients.
Les taux maximums prévus à l'alinéa 2, calculés pour des
appareillages ou des prestations, ne manqueront pas de
conduire à une médecine déshumanisée pour atteindre la
simple rentabilité. Quant à l'inquisition auprès des hôpitaux
et à la possibilité légale de les pénaliser financièrement dès
le début de la procédure, elles tendent à laisser croire que
les initiateurs de telles dispositions ont oublié que les hôpi-
taux avaient pour but premier les soins aux malades et non
pas la performance statistique.
Par l'éloignement de la réalité qu'elle implique, la centralisa-
tion n'est pas propice à une amélioration du rapport qualité/
coût de la médecine. Dans cette optique, je vous demande
de revenir à la proposition initiale du Conseil fédéral, qui me
paraissait saine, en y ajoutant l'adjonction à l'alinéa 4 du
texte admis par le Conseil national.
Le Conseil fédéral nous proposait une forme potestative
disant, par exemple, le Conseil fédéral «peut établir des
principes», il «peut fixer des tarifs», il «peut faire procédera
des comparaisons». Notre commission a utilisé, en revan-
che, une forme imperative. Le Conseil fédéral «établit», il
«fixe», etc.
Je fais deux remarques au sujet de l'alinéa 1er et de l'a-
linéa 2.
A l'alinéa 1er, je me rallie tout à fait à la nécessité d'établir
un certain nombre de principes de calcul. Il s'agit là, pour
l'essentiel, d'une harmonisation que j'appellerais formelle et
que j'approuve. En revanche, la commission qui impose
cette harmonisation va bien plus loin, puisqu'elle ajoute à ce
même alinéa-je cite: «II veille à l'harmonisation des structu-
res tarifaires». Nous voyons dans cette adjonction une ten-
dance à transformer cette harmonisation formelle, à laquelle
nous souscrivons, en une harmonisation matérielle, à
laquelle nous ne saurions souscrire sans autre.
A l'alinéa 2, la formule potestative est à notre avis infiniment
préférable, d'autant que la formulation de la commission
apporte toute une série de précisions qui implique un alour-
dissement excessif. Cet alinéa 2 recèle des tendances d'uni-
formisation centralisatrice qui nous semblent détestables.
Les cantons doivent au premier chef être confirmés dans
leur autonomie en matière de politique de la santé. Le texte
du Conseil fédéral reflète tout à fait cette idée en tout cas
mieux que la proposition de notre commission.
En revanche, et j'insiste sur ce point, j'admets qu'une cer-
taine harmonisation matérielle doit intervenir sur toutes ces
questions, mais je pense que l'autonomie de la politique de
la santé des cantons sera mieux respectée si ces derniers
sont poussés à conclure des concordats de caractère régio-
nal, et éventuellement national sur certains points.
Avec l'alinéa 4, version Conseil national, les cantons pour-
ront ainsi se faire imposer par la Confédération un certain
nombre de tarifs obligatoires ou indicatifs mais seulement
dans la mesure où ils n'auront pas adhéré à un concordat à
caractère régional ou national. La pression est donc là. Il y
va de la subsidiarité du droit fédéral. La solution du concor-
dat nous semble tenir davantage compte de la responsabi-
lité cantonale qu'un transfert pur et simple des attributions
en cette matière à la Confédération.
C'est pourquoi je vous recommande de soutenir la proposi-
tion du Conseil fédéral pour les trois premiers alinéas et du
Conseil national pour le quatrième, étant entendu que les
trois premiers alinéas ont été adoptés par le Conseil natio-
nal. J'ajoute que nous éliminerions ainsi au premier débat
déjà une divergence extrêmement importante qui pourrait
être de nature à retarder considérablement les travaux de
cette loi que l'on a appelée un «Sofortprogramm» et qui
dure depuis quatre ans!
Mme Bauer: L'article 22septies vise à l'harmonisation et à la
coordination des tarifs - ce sont les termes employés. En
fait, nous devons être conscients que c'est une mesure
profondément centralisatrice, comme vient de le souligner
M. Reymond. Nous devons donc rejeter cet article au profit
de la proposition Reymond.
L'article 22septies ne tient pas compte en effet des particu-
larités et des disparités cantonales, qui peuvent être extrê-
mement importantes, ni des prérogatives des cantons. On a
vraiment de quoi s'étonner qu'un principe d'uniformisation
aussi étendu puisse être introduit dans le domaine de l'assu-
rance-maladie dès lors que les tarifs demeurent cantonaux.
Comment des fonctionnaires fédéraux pourraient-ils calcu-
ler les frais d'un cabinet médical, qui diffèrent grandement
d'un canton à l'autre, et le rendement que le médecin doit
réaliser pour couvrir ces frais? Le Conseil fédéral va-t-il
ensuite aller jusqu'à établir la saine gestion des études
d'avocats ou encore des entreprises agricoles qui sont sub-
ventionnées par la Confédération? N'est-il pas paradoxal
que plusieurs de ceux qui, dans notre conseil, invoquent
volontiers le principe du «moins d'Etat» acceptent ici même
que l'Etat intervienne de manière déterminante dans la
gestion d'une entreprise privée pour fixer les frais généraux
autorisés et la valeur des prestations effectuées par les
médecins? On peut s'étonner à bon droit que des représen-
tants des cantons renoncent aux prérogatives qui sont les
leurs.
Je me suis exprimée plusieurs fois dans ce sens au sein de la
commission chargée de la révision de l'assurance-maladie,
mais seuls quelques membres m'ont suivie. Je suis heu-
reuse d'en parler ici même parce que je pense que nous
commettrions une profonde erreur en allant dans le sens de
cette harmonisation, de cette coordination, et en renonçant
aux prérogatives des cantons.
Monsieur le Président, je m'exprimerai tout à l'heure sur
l'alinéa 2, mais vous verrez qu'il va dans le même sens.
M. Debétaz: Vous venez d'entendre à ma gauche une solide
affirmation de libérale concordance! Je partage radicale-
ment l'avis de mes deux collègues. J'interviens aussi à
l'article 1er car l'article 22septies forme un tout.
Permettez-moi quelques brèves considérations de caractère
général.
Bien que notre chambre soit celle des cantons, son action
législative porte maintes fois des atteintes au fédéralisme:
un petit coup ici, un ou deux petits coups là, c'est la
centralisation à petits pas. On trouve toujours un «gesamts-
chweizerisches Interesse» pour motiver un transfert de com-
pétences à la Confédération! Le projet dont nous discutons
n'échappe pas à cette tendance. C'est pourquoi je me suis
montré réservé, pour le moins, lors de l'examen du projet en
commission. Si je finis par voter ce projet, c'est parce qu'il
exprime tout de même une volonté d'action vers la maîtrise
des coûts; il me paraît utile que cette première tentative
législative de freiner la montée des coûts de la santé se
réalise. C'est aussi parce que ce projet contient maintenant
des dispositions sur l'allocation en cas de maternité que je
l'approuverai. Il est ainsi donné suite à la promesse faite lors
de l'examen de l'initiative refusée en votation populaire.
J'ai présenté en commission plusieurs propositions de
caractère fédéraliste: ce fut notamment le cas pour l'article-
22septies. La proposition que M. Reymond vient de présen-
ter va dans le même sens; elle est conforme à deux principes
dont il n'est pas nécessaire de souligner le caractère fonda-

Assurance-maladie. Révision partielle
696
3 décembre 1986
mental dans cette chambre: le fédéralisme, dont je viens de
parler, et la subsidiarité du droit fédéral.
Il s'agit de revenir à la proposition initiale du Conseil fédéral
pour les trois premiers alinéas de l'article 22septies et au
quatrième alinéa voté par le Conseil national; en approuvant
cet alinéa, nous encourageons l'adhésion à un concordat
régional ou national. L'encouragement est utile et stimulant.
Telles sont les raisons pour lesquelles je vous engage à
soutenir l'ensemble de la proposition défendue par M. Rey-
mond.
Bundespräsident Egli: Herr Reymond hat bereits zu allen
drei bzw. vier Absätzen gesprochen. Er möchte zur
ursprünglichen Version des Bundesrats zurückkehren. Ich
muss Ihnen allerdings die Historié etwas skizzieren, wie sie
seit dem Erlass der Botschaft des Bundesrates eingetreten
ist. Inzwischen hat nämlich die sogenannte nationale Spar-
konferenz getagt und hat verschiedene Vorschläge formu-
liert, die zur Kostendämpfung beitragen sollten. Die vier
Absätze, wie sie hier in Artikel 22septies von Ihrer Kommis-
sion konzipiert worden sind, sind Kernsätze aus diesem
Kostendämpfungsprogramm. Ich möchte Sie daher bitten,
dieser Version von Artikel 22septies zuzustimmen, wie sie
von der Mehrheit beschlossen worden ist.
Abs. 2-AI. 2
Binder, Sprecher der Minderheit: Wir bewegen uns hier auf
dem Gebiet der Tarifhoheit der Kantone. Diese war bisher
gewährleistet. Persönlich stimme ich in Absatz 1 Herrn Rey-
mond zu. Zu Absatz 2 möchte ich noch einige Bemerkungen
machen.
In Absatz 2 hat der Bundesrat selber ursprünglich vorge-
schlagen, der Bundesrat solle sich mit Richtsätzen oder
Richtlinien begnügen. Unsere Kommission schlägt nun vor,
und zwar verbindlich - es ist nicht eine Kann-Vorschrift -,
dass der Bundesrat Höchstsätze festsetzt. Damit ist die
Tarifhoheit der Kantone praktisch im Eimer. Ich teile die
Auffassung meiner Vorrednerin und meiner Vorredner, dass
das ein unnötiger, unproportionaler Eingriff in die Hoheit
der Kantone ist. Wenn der Bund Höchstsätze festsetzt, hat
dies praktisch zur Konsequenz, dass nachher alle Kantone
diese Höchstsätze anwenden. Das kann sich auch kontra-
produktiv und nicht kostendämmend, sondern kostenerhö-
hend auswirken. Wer heute nämlich die verschiedenen
Tarife der einzelnen Kantone anschaut, stellt grosse Unter-
schiede fest, und zwar mit Recht, denn die Kosten für eine
Arztpraxis sind zum Beispiel im Zentrum der Stadt Zürich,
an der Bahnhofstrasse, wahrscheinlich ganz erheblich
höher als irgendwo auf dem Lande in einer kleinen Ort-
schaft. Deswegen haben wir heute diese Verschiedenheit
der Tarife.
Der Arztberuf ist ein freier Beruf. Wenn Sie hier bei den
Aerzten die Tarife in der ganzen Schweiz vereinheitlichen
und der Bund Höchstsätze festsetzt, kann der Bund viel-
leicht eines Tages kommen und auch bei Anwälten Höchst-
sätze festsetzen. Was heisst das? Er wendet dann primär die
Anwaltstarife derjenigen Kantone an, die massgebend sind
und die heute schon Höchstsätze haben, wie etwa Zürich,
Basel usw. Als Aargauer Anwalt könnte ich an sich mit
dieser Entwicklung zufrieden sein. Aber ich glaube, das ist
eine sehr gefährliche und unnötige Bestimmung.
Deshalb bitte ich Sie, mindestens in Absatz 2 dem Minder-
heitsantrag zuzustimmen.
Schmid: Zwei Argumente werden gegen diese Fassung von
Artikel 22septies vorgebracht. Das eine Argument berührt
mich sehr, das andere weniger.
Als erstes das Argument des Föderalismus: Es ist zu
befürchten, dass wir so in die Tarifautonomie der Kantone
eingreifen und damit einen föderalistischen Sündenfall
begehen. Ich bitte Sie, meiner Ueberlegung mindestens
Gehör zu leihen, dass der Föderalismus schon seine Gren-
zen hat und man dem Bund vernünftigerweise eine Rege-
lungsfunktion dort nicht absprechen darf, wo er selbst finan-
ziell eingreift.
Wir haben das erste Paket der Aufgabenteilungs-Uebung
hinter uns und haben uns zum Teil zu Recht darüber aufge-
regt, dass in Umkehrung alter Glaubenssätze auf einmal
galt: «Der Bund befiehlt, obwohl er nicht mehr zahlt.» Ich
halte das für falsch, aber ich halte es auch für falsch, dem
Bund dort das Befehlen zu verbieten, wo er zahlt.
Wir sind mit der Tatsache konfrontiert, dass die Bundesmit-
tel zur Verbilligung der Krankenkassenbeiträge bald einmal
die Milliardengrenze erreichen. Hier hat doch der Bund
tatsächlich allen Anlass, zum Sparen, zur Mässigung und
zur Kostendämpfung aufzurufen. Das unter dem Titel
«Föderalismus» bestreiten zu wollen, ginge meines Erach-
tens eindeutig zu weit.
Nun kommt aber das andere Argument - Herr Binder hat es
gebraucht. Er glaubt, namentlich Absatz 2 diene nicht nur
nicht der Kostendämpfung, sondern fördere im Gegenteil
die Kostenexplosion, indem er - die Tatsache vorausset-
zend, dass der Bund Höchstsätze aufstellen kann - stracks
den Schluss zieht, in der Folge würden auch alle Kantone
diese Höchstsätze anwenden. Dieses Argument ist meines
Erachtens nicht schlüssig. Es ist nach meiner Beurteilung
Angstmacherei. Es ist zumindest einer ordentlichen Verwal-
tung nicht zu unterstellen, dass sie a priori alles täte, was sie
im Rahmen einer gesetzlichen Regelung tun darf, ohne dass
sie es brauchte.
Dieses Argument ist meines Erachtens nicht stichhaltig; es
bedürfte zumindest einer weiteren Untersuchung - diese
fehlt. Meine kurze Erfahrung in Verwaltungsdingen zeigt
aber, dass die Verwaltung in keiner Art und Weise geneigt
ist, immer das Maximum dessen auszuschöpfen, was sie
dürfte.
Ich halte daher den Antrag der Mehrheit für richtig und im
Sinne von Sparanstrengungen für angemessen.
Bundespräsident Egli: Ich möchte an das anschliessen, was
Herr Schmid gesagt hat, und betonen, dass es hier unter
anderem auch um die Mutterschaftsleistungen geht.
Sie wissen, dass für die Mutterschaftsleistungen der Bund
zu 100 Prozent aufkommt. Da darf ihm doch wohl noch das
Recht eingeräumt werden, dass er zu den Höchstsätzen
etwas zu sagen hat.
Abs. 2-AI. 2
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit
Für den Antrag der Mehrheit
Abs. 1-4-AI. 1-4
13 Stimmen
21 Stimmen
Präsident: Wir bereinigen nun den ganzen Artikel, indem
wir die beschlossene Fassung dem Antrag von Herrn Rey-
mond gegenüberstellen.
Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit
Für den Antrag Reymond
16 Stimmen
19 Stimmen
Hier wird die Beratung dieses Geschäftes unterbrochen
Le débat sur cet objet est interrompu
Schluss der Sitzung um 10.35 Uhr
La séance est levée à 10 h 35

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Krankenversicherung. Teilrevision
Assurance-maladie. Révision partielle
In
Amtliches Bulletin der Bundesversammlung
Dans
Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale
In
Bollettino ufficiale dell'Assemblea federale
Jahr
1986
Année
Anno
Band
IV
Volume
Volume
Session
Wintersession
Session
Session d'hiver
Sessione
Sessione invernale
Rat
Ständerat
Conseil
Conseil des Etats
Consiglio
Consiglio degli Stati
Sitzung
03
Séance
Seduta
Geschäftsnummer
81.044
Numéro d'objet
Numero dell'oggetto
Datum
03.12.1986 - 08:00
Date
Data
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679-696
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Pagina
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