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2004-1048 
4055 
04.032 
Message 
relatif à la révision partielle de la loi fédérale 
sur l’assurance-maladie (liberté de contracter) 
du 26 mai 2004 
 
Messieurs les Présidents, 
Mesdames et Messieurs, 
Nous vous soumettons, par le présent message, une modification de la loi fédérale 
sur l’assurance-maladie, en vous proposant de l’approuver. 
Par la même occasion, nous vous proposons de classer les interventions parlementai-
res suivantes: 
2002 P 02.3446 
Limitation du nombre de médecins. Accompagnement 
scientifique (N 13.12.02, Groupe radical-libéral) 
2003 P 02.3644 
Rapport sur la liberté contractuelle (N 8.12.03, Commission 
de la sécurité sociale et de la santé publique CN 00.079) 
Nous vous prions d’agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, 
l’assurance de notre haute considération. 
26 mai 2004 
Au nom du Conseil fédéral suisse: 
 
Le président de la Confédération, Joseph Deiss 
La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

4056 
Condensé 
La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) 
prévoit plusieurs instruments de maîtrise des coûts dans le domaine hospitalier qui 
ont commencé à porter leurs fruits, comme la planification des hôpitaux et des EMS 
par les cantons (art. 39) ou la compétence pour les cantons d’introduire un budget 
global (art. 51). Par contre, dans le domaine ambulatoire, les assureurs-maladie 
sont tenus de conclure une convention tarifaire et de prendre en charge les presta-
tions fournies par tous les fournisseurs de prestations admis selon la loi. Un fournis-
seur de prestations qui remplit les conditions légales d’admission (art. 35 à 40) peut 
en effet pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins sans que les 
assureurs-maladie aient la possibilité de l’exclure de ce marché. En ce sens, il y a 
obligation de contracter. Les assureurs n’ont de ce fait en principe aucun moyen de 
s’opposer à l’accroissement du volume des prestations provoqué par l’augmentation 
constante du nombre de fournisseurs de prestations. 
Le Parlement a adopté, le 24 mars 2000, dans le cadre de la 1re révision de la 
LAMal, un art. 55a qui confère au Conseil fédéral la compétence, pour une durée 
limitée à trois ans au maximum, de faire dépendre de la preuve d’un besoin 
l’admission de certains fournisseurs de prestations à pratiquer dans le secteur 
ambulatoire à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Selon cette disposi-
tion, il incombe au Conseil fédéral de fixer les critères correspondants et aux can-
tons de désigner les fournisseurs de prestations. Cette mesure a été adoptée d’une 
part, dans la perspective de l’entrée en vigueur des accords bilatéraux avec la 
Communauté européenne et ses Etats membres, et notamment de l’accord sur la 
libre circulation des personnes, et d’autre part, en tant que mesure extraordinaire à 
court terme afin de donner un coup de frein à l’augmentation des coûts de la santé 
dans le secteur ambulatoire résultant de l’augmentation constante du nombre de 
fournisseurs de prestations. 
Le 3 juillet 2002, faisant usage de la délégation de compétence que lui confère 
l’art. 55a LAMal, le Conseil fédéral a décidé de limiter l’admission des fournisseurs 
de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il a fixé 
les modalités de cette limitation dans une ordonnance édictée spécialement à cet 
effet (ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à 
pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire; RS 832.103). Cette 
ordonnance est entrée en vigueur le 4 juillet 2002. Le Conseil fédéral a souligné 
d’emblée que cette limitation de l’admission devait constituer une mesure extraordi-
naire, limitée dans le temps, qui doit courir jusqu’à l’entrée en vigueur d’une nou-
velle réglementation visant à limiter l’admission des fournisseurs de prestations, 
mais au plus tard jusqu’au 3 juillet 2005, date où l’ordonnance arrive à échéance. 
L’objectif du Conseil fédéral était que soit élaboré, dans l’intervalle, par le Parle-
ment, un modèle réaliste de suppression de l’obligation de contracter. 
Des discussions à ce sujet ont précisément eu lieu lors des débats sur la 2e révision 
de la LAMal. La conférence de conciliation est parvenue à trouver un accord sur un 
modèle de suppression partielle de l’obligation de contracter. Toutefois, le Conseil

4057 
national a rejeté le projet de révision de la LAMal lors du vote final intervenu lors 
de la session d’hiver 2003. Cette situation comme l’échéance au 3 juillet 2005 de 
l’ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à 
pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire obligent le Conseil fédéral 
à proposer au Parlement, dans des délais très brefs, une nouvelle réglementation en 
matière d’admission des fournisseurs de prestations dispensant des prestations 
ambulatoires pour éviter d’être confronté à une augmentation brutale du nombre de 
ces derniers. 
Avec son modèle de suppression de l’obligation de contracter dans le secteur ambu-
latoire, le Conseil fédéral entend notamment renforcer la concurrence entre les 
fournisseurs de prestations d’une même branche en conférant aux assureurs-
maladie la liberté de les choisir mais aussi créer les conditions propres à permettre 
une limitation de la couverture excédentaire en soins ambulatoires là où cela 
s’avère nécessaire, en responsabilisant les cantons à cet égard. Le Conseil fédéral 
souhaite également renforcer l’arsenal et accroître la portée des sanctions qui 
peuvent être prononcées contre les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas 
les préceptes d’économicité et de qualité des prestations («moutons noirs») afin de 
rendre le système répressif de la LAMal plus dissuasif qu’actuellement.

4058 
Table des matières 
Condensé 
4056 
1 Partie générale 
4059 
1.1 Genèse 
4059 
1.2 Demandes de révision 
4060 
1.2.1 Interventions parlementaires 
4060 
1.2.2 Deuxième révision de la LAMal 
4061 
1.3 Propositions de réforme par des experts 
4062 
1.3.1 Bases d’une 3e révision de la LAMal: projet partiel «obligation 
de contracter» 
4062 
1.3.2 Etude sur la «Sécurité de l’approvisionnement en médecine 
de ville dans le cadre de la suppression de l’obligation de 
contracter» 
4063 
1.4 Objectifs politiques 
4064 
1.5 Effet socio-politique 
4067 
1.6 Procédure de consultation relative à la proposition du Conseil 
fédéral concernant une révision partielle de la LAMal 
4068 
2 Principes de bases du projet 
4068 
3 Partie spéciale: commentaires des différentes propositions 
4069 
4 Concomitance de la proposition avec les autres modifications de 
loi en discussion 
4079 
5 Conséquences 
4079 
5.1 Conséquences financières 
4079 
5.1.1 Conséquences financières pour la Confédération 
4079 
5.1.2 Conséquences financières pour les cantons 
4079 
5.1.3 Conséquences financières pour l’assurance-maladie 
4080 
5.2 Conséquences économiques 
4080 
6 Lien avec la réforme de la péréquation financière et de la répartition 
des tâches entre la Confédération et les cantons 
4081 
7 Lien avec le programme de la législature 
4081 
8 Relation avec le droit européen 
4081 
8.1 Le droit de la Communauté européenne 
4081 
8.2 Les instruments du Conseil de l’Europe 
4082 
8.3 Compatibilité du projet avec le droit européen 
4083 
9 Bases juridiques 
4083 
9.1 Constitutionnalité 
4083 
9.2 Délégation des compétences législatives 
4083 
 
Loi fédérale sur l’assurance-maladie (Projet) 
4085

4059 
Message 
1 
Partie générale 
1.1 
Genèse 
C’est lors des délibérations sur la 1re révision de la LAMal qu’a été abordée pour la 
première fois par le Parlement la question de la suppression de l’obligation de 
contracter. Dans son message du 21 septembre 1998 relatif à cette révision (FF 1999 
727), le Conseil fédéral a proposé d’introduire des budgets globaux dans le secteur 
ambulatoire afin de maîtriser les coûts. Lors des débats, les deux Chambres ont 
estimé que cet instrument, notamment son mode de fonctionnement, n’était pas 
encore au point. Le Parlement et le Conseil fédéral se sont cependant accordés sur le 
fait qu’il était nécessaire de poursuivre les efforts dans le domaine de la maîtrise des 
coûts et qu’il fallait pour cela développer de nouveaux instruments en la matière. 
Lors de ses délibérations, le Parlement s’est donc opposé à l’introduction du budget 
global dans le domaine ambulatoire, mais a décidé en revanche d’ouvrir le débat sur 
la suppression de l’obligation de contracter. A cette occasion en effet, le Conseil 
national a approuvé une proposition qui prévoyait que le Conseil fédéral devait fixer 
les critères de qualité et d’économicité des prestations auxquels doivent répondre les 
fournisseurs de prestations pour pouvoir adhérer à une convention tarifaire. Toute-
fois, lors de la procédure d’élimination des divergences, cette proposition du Conseil 
national a été rejetée au profit de la solution retenue à l’art. 55a LAMal. 
La commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a 
par la suite déposé une motion (00.3003) qui demandait au Conseil fédéral 
d’examiner la question de la suppression de l’obligation de contracter dans les 
secteurs ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier et de présenter des modifi-
cations législatives y relatives dans le cadre de la 2e révision de la LAMal. Début 
2000, le Conseil fédéral a reçu des deux chambres le mandat d’examiner cette 
question. 
La proposition mise en consultation par le Conseil fédéral en juin 2000 prévoyait un 
modèle qui limitait la suppression de l’obligation de contracter au seul domaine 
ambulatoire, la loi prévoyant déjà, dans le domaine hospitalier, divers instruments 
pour réguler le volume des prestations fournies et maîtriser les coûts. Selon ce 
modèle, les assurés ne pouvaient plus choisir, dans le secteur ambulatoire, que parmi 
les fournisseurs de prestations avec qui leur assureur avait conclu un contrat 
d’admission et qui par conséquent étaient habilités à pratiquer pour ce dernier à 
charge de l’assurance-maladie. Les résultats de la procédure de consultation ont mis 
en évidence que si de nombreux milieux étaient en principe favorables à un renfor-
cement de la notion de concurrence dans la LAMal et donc aussi à l’idée de suppri-
mer l’obligation de contracter, ils étaient par contre sceptiques envers le modèle 
proposé; ils le jugeaient inadapté, impossible à mettre en pratique voire lui déniaient 
une quelconque efficacité au niveau des coûts. Ils lui reprochaient également un trop 
gros transfert de pouvoir au profit des assureurs et l’absence d’indicateurs pour juger 
du respect des conditions du caractère économique et de la garantie de la qualité des 
prestations. Après analyse, le Conseil fédéral a renoncé à proposer au Parlement, 
dans le cadre de son message du 18 septembre 2000 concernant la révision partielle 
de la LAMal (FF 2001 693), une suppression de l’obligation de contracter concer-

4060 
nant tous les fournisseurs de prestations actifs dans le secteur ambulatoire. Il s’est 
prononcé par contre pour une suppression limitée aux fournisseurs âgés de plus de 
65 ans révolus. Le Conseil fédéral a toutefois renoncé à soutenir sa proposition 
durant les débats parlementaires. 
1.2 
Demandes de révision 
1.2.1 
Interventions parlementaires 
Motion Groupe radical-libérage «Limitation du nombre de médecins. Accompagne-
ment scientifique» 
La motion déposée le 18 septembre 2002 (02.3446) demande que soit confiée à des 
experts extérieurs à l’administration une étude scientifique sur les effets du mora-
toire instituée le 3 juillet 2003 par le Conseil fédéral sur l’admission de nouveaux 
fournisseurs de prestations actifs dans le secteur ambulatoire et qu’un rapport à cet 
effet soit présenté au Parlement avant l’expiration de ce moratoire, portant notam-
ment sur les points suivants: mise en œuvre du moratoire dans les cantons; effets de 
cette mesure sur la quantité et la qualité des soins prodigués par région et par catégo-
rie de fournisseurs de prestations; effets du moratoire sur la profession de médecin et 
perspectives d’évolution à terme de la densité de médecins; effets du moratoire sur 
les coûts de la santé en général; effets du moratoire sur la liberté économique garan-
tie par la Constitution; compatibilité de l’ordonnance du Conseil fédéral et de sa 
mise en œuvre par les cantons avec l’art. 55a LAMal; chiffres ayant servi de base à 
l’élaboration de l’ordonnance. Dans sa prise de position, le Conseil fédéral s’est 
déclaré prêt à faire étudier les quatre premiers points; par contre, il s’est opposé à 
l’examen des trois suivants considérant qu’ils ne se rapportaient pas aux effets de la 
mesure prise, mais à des problématiques qui ont été abordées lors des discussions 
ayant précédé l’adoption de l’art. 55a LAMal et sur lesquelles il n’est pas utile de 
revenir dans le cadre d’une évaluation des effets de la loi. C’est pour cette raison que 
le Conseil fédéral n’a pas pu accepter la motion et a proposé de la transformer en 
postulat. Depuis lors, dans le cadre de la deuxième phase de l’analyse des effets de 
la LAMal inscrite à l’art. 32 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), un 
mandat de recherche sur l’application du moratoire a été confié par l’administration 
à un expert indépendant (Ch. Rüefli, Büro Vatter Politikforschung & -beratung, 
Wirkungsanalyse Bedürfnisabhängige Zulassungsbeschränkung für neue Leistungs-
erbringer, Berne 2004). Le rapport final de ce dernier fera prochainement l’objet 
d’une publication. 
Postulat de la Commission de sécurité sociale et de la santé publique du Conseil 
national demandant un rapport sur la liberté contractuelle 
Dans le cadre des délibérations sur la 2e révision de la LAMal (00.079), la Commis-
sion a déposé, le 14 novembre 2002, un postulat (02.3644) priant le Conseil fédéral 
de présenter un rapport sur l’introduction de la liberté contractuelle dans les domai-
nes ambulatoire et hospitalier en même temps que le projet de financement moniste 
et d’y faire notamment état des possibilités de mise en œuvre dans les cantons. Le 
Conseil fédéral s’est déclaré prêt à accepter le postulat. Depuis lors, dans le but de 
jeter les bases d’une 3e révision de la LAMal, le Conseil fédéral a précisément 
chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’examiner de manière approfon-
die des réformes à long terme, portant notamment sur la suppression de l’obligation

4061 
de contracter également pour le domaine hospitalier et le passage à un système de 
financement moniste, et de lui faire des propositions en la matière (cf. à cet égard, 
ch. 1.3.1). Il est prévu que le Conseil fédéral prendra connaissance des rapports y 
relatifs, établis par des experts externes, en même temps que les messages partiels. 
Avec la prochaine publication de ces rapports, le Conseil fédéral considère que le 
mandat est rempli. 
1.2.2 
Deuxième révision de la LAMal 
Lors des délibérations sur la 2e révision de la LAMal, la Conférence de conciliation 
a adopté un modèle de suppression partielle de l’obligation de contracter qui a 
toutefois été rejeté lors du vote final devant le Conseil national au même titre que 
l’ensemble du projet de révision. Ce modèle contenait notamment les propositions 
suivantes: 
– 
Pour être admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, 
les fournisseurs de prestations doivent soit, s’ils sont actifs dans le secteur 
ambulatoire, conclure un contrat d’admission avec un ou plusieurs assureurs, 
soit fournir toutes leurs prestations dans le cadre d’un réseau de soins coor-
donnés qui est une forme particulière d’assurance reposant sur un contrat 
conclu entre un ou plusieurs assureurs et un groupe de fournisseurs de pres-
tations. 
– 
Les fournisseurs de prestations et les assureurs sont libres de choisir leurs 
partenaires contractuels. Cette liberté est subordonnée au respect d’un cer-
tain nombre de conditions (caractère économique et qualité des prestations, 
garantie d’une couverture en soins suffisante, respect de la loi sur les cartels) 
et est exclue dans un cas particulier (patients âgés souffrant de maladies 
chroniques et ayant une relation thérapeutique durable avec leur fournisseur 
de prestations). 
– 
Les cantons sont tenus de déterminer, dans le domaine ambulatoire, le nom-
bre de fournisseurs de prestations nécessaire pour garantir la couverture en 
soins et la liberté de choix dans le rapport d’assurance. Les assureurs-
maladie sont tenus de conclure un contrat d’admission avec au moins autant 
de fournisseurs de prestations que le nombre fixé par le canton. Le Conseil 
fédéral détermine la date à laquelle les cantons doivent avoir déterminé ce 
nombre. Jusque-là, les chiffres relatifs à la couverture en soins fixés sur la 
base de l’art. 55a LAMal valent comme nombres minimaux. 
– 
Les fournisseurs de prestations et les assureurs peuvent porter le refus de 
conclure un contrat d’admission devant une commission arbitrale cantonale, 
statuant à titre définitif, composée de deux représentants de leurs organisa-
tions respectives et d’un représentant du canton qui la préside. 
– 
Les contrats d’admission sont conclus pour une durée minimale de quatre 
ans. Il est possible de les résilier pour la fin d’une année civile moyennant un 
délai de résiliation de 18 mois. La résiliation doit être motivée si le fournis-
seur de prestations le demande.

4062 
– 
Les assureurs sont tenus de conclure un contrat d’admission d’une durée 
transitoire de quatre ans avec tous les fournisseurs de prestations actifs dans 
le secteur ambulatoire qui, le 1er janvier 2003, étaient autorisés à pratiquer à 
la charge de l’assurance obligatoire des soins. 
1.3 
Propositions de réforme par des experts 
1.3.1 
Bases d’une 3e révision de la LAMal: 
projet partiel «obligation de contracter» 
Lors d’une séance spéciale du 22 mai 2002 portant sur l’assurance-maladie sociale, 
le Conseil fédéral est arrivé à la conclusion que la LAMal a donné globalement de 
bons résultats, mais qu’il faut renforcer les mesures de maîtrise des coûts et réformer 
l’assurance-maladie par étapes en ce sens. Le Conseil fédéral a chargé le DFI 
d’examiner de manière approfondie des réformes à long terme dans différents 
domaines, dont celui de l’admission des fournisseurs de prestations, et de lui faire 
des propositions pour la mi-juin 2003. Dans ce cadre, mandat a notamment été 
donné au DFI d’élaborer des modèles réalisables de suppression de l’obligation pour 
les assureurs-maladie de contracter avec les médecins et éventuellement les hôpi-
taux. Pour réaliser cette tâche, le DFI a mis sur pied un groupe de travail dirigé par 
un expert en économie de la santé (Dr. oec. HSG W. Oggier, Gesundheitsökonomis-
che Beratungen AG). 
En résumé et compte tenu des conditions formulées dans le mandat, l’expert consul-
té a considéré que les éléments suivants jouent en particulier un rôle capital dans 
l’optique d’une suppression de l’obligation de contracter: 
– 
La suppression de l’obligation de contracter doit être mise en œuvre tant 
dans le domaine ambulatoire que dans le domaine hospitalier. 
– 
Les fournisseurs de prestations ne doivent pas pouvoir avoir d’intérêts finan-
ciers dans les assureurs, ni les assureurs dans les fournisseurs de prestations. 
Une réglementation analogue doit être prévue pour les «sous-traitants» (fir-
mes pharmaceutiques, entreprises spécialisées en technique médicale, etc.). 
– 
Les prix doivent être fixés dans le cadre de négociations contractuelles entre 
les fournisseurs de prestations et les assureurs, avec pour effet une libéralisa-
tion des prix, des solutions de remplacement étant formulées pour le cas où 
les négociations n’aboutiraient pas. Une libéralisation des prix impliquerait 
la suppression de l’art. 43, al. 5, LAMal. De ce fait, les prestations indivi-
duelles ne doivent plus impérativement être remboursées sur la base du nou-
veau tarif médical TARMED. Tant les assureurs-maladie que les fournis-
seurs de prestations doivent pouvoir négocier plus souvent des formes et des 
niveaux différents de rémunération ou des combinaisons de formes de rému-
nération pour des groupes d’assurés ou des traitements différents. 
– 
En cas d’échec des négociations tarifaires, il faut prévoir une voie de 
recours: Commission de la concurrence, Commission de recours, puis Tri-
bunal fédéral ou Conseil fédéral. 
Si l’objectif principal de la suppression de l’obligation de contracter est la maîtrise 
des coûts, il y a lieu de retenir au moins les points supplémentaires suivants:

4063 
– 
Les chiffres relatifs à la planification des besoins cantonaux doivent être 
fixés à un niveau aussi bas que possible. Ces valeurs ne doivent pas être par-
tout les mêmes, pour tenir compte du fait que les besoins varient selon les 
régions. Les différences entre ville et campagne, ainsi que les disparités 
démographiques doivent en particulier être prises en considération. 
– 
L’offre extracantonale doit être prise en compte. Le critère décisif doit être 
dans ce cas l’accessibilité. 
– 
Si les cantons prévoient une offre en soins dépassant celle minimale fixée 
par la Confédération, on pourrait imaginer une participation cantonale pro-
portionnelle au remboursement incombant à l’assureur. Dans ce cas, les 
assureurs ne sont plus tenus de payer la part correspondante des coûts. Si par 
contre les assureurs concluent davantage de contrats que ne le prévoit le can-
ton en respectant les dispositions fédérales, ils doivent prendre en charge 
l’intégralité des coûts. 
Sur la base de ce qui précède, le rapport d’expert préconise un modèle de suppres-
sion de l’obligation de contracter présentant les caractéristiques suivantes: 
– 
La suppression s’applique tant dans le domaine ambulatoire que dans le 
domaine hospitalier. 
– 
Tous les fournisseurs de prestations sont concernés. 
– 
La suppression s’applique à tous les traitements, donc aussi aux urgences. 
Les réseaux disposent impérativement d’un service d’urgences et d’une per-
manence, auxquels les assurés doivent d’abord s’adresser. En cas d’urgence, 
ce service exerce une fonction de triage. 
– 
La couverture en soins est définie par des normes minimales formulées par 
les offices fédéraux compétents, qui doivent être respectées par les cantons 
et les partenaires contractuels. Les cantons qui fixent des valeurs supérieures 
sont tenus d’en assumer les coûts, et non pas les assureurs. 
– 
La loi sur les cartels s’applique: 
– 
il n’y a pas de conventions conclues par des associations faîtières; 
– 
les hôpitaux deviennent autonomes sur les plans économique et organi-
sationnel. 
1.3.2 
Etude sur la «Sécurité de l’approvisionnement 
en médecine de ville dans le cadre de la suppression 
de l’obligation de contracter» 
En juin 2001, santésuisse, l’association faîtière des assureurs-maladie, a mandaté 
deux éminents économistes de la santé, les professeurs Gianfranco Dominighetti et 
Luca Crivelli, pour élaborer un concept pour la promotion de la sécurité de l’appro-
visionnement en soins en tant qu’outil d’appui à la suppression de l’obligation de 
contracter dans le cadre de la 2e révision de la LAMal. Le résultat de leur travail 
figure dans une étude intitulée «Sécurité de l’approvisionnement en médecine de 
ville dans le cadre de la suppression de l’obligation de contracter» qui date du mois 
d’août 2001. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que les différentes densités 
médicales constatées en Suisse ne paraissent pas avoir d’influence sur la qualité et la

4064 
sécurité de l’approvisionnement en soins en comparant différents indicateurs sanitai-
res subjectifs et objectifs comme la satisfaction des patients, leur mortalité, l’activité 
et les coûts. Selon cette étude, la Suisse comptait fin 2000 un peu plus de 19 méde-
cins en pratique privée pour 10 000 habitants; pour le canton de Bâle-ville ce chiffre 
était presque de 36, pour le canton de Genève de 32, alors que différents cantons de 
Suisse orientale et de Suisse centrale en recensaient moins de 13. Les auteurs de 
l’étude constatent cependant que le degré de satisfaction de la population quant aux 
soins reçus, ainsi que le degré de perception de signes de rationnement tout comme 
les résultats sanitaires mesurés en terme de mortalité évitable grâce aux interventions 
médicales sont pratiquement identiques en dépit de différences très importantes en 
termes de densité médicale. Par contre, cette dernière a une nette influence sur 
l’activité (visites et consultations) et les coûts par assuré à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins. Afin d’étayer leur thèse, les auteurs ont comparé, sur la base 
des indicateurs susmentionnés, cinq groupes de cantons à densité médicale crois-
sante (de 11 à plus de 30 médecins pour 10 000 habitants) ainsi qu’une zone relati-
vement homogène de la Suisse orientale (Saint-Gall et les deux cantons d’Ap-
penzell). La comparaison laisse apparaître qu’en présence d’une densité médicale 
d’environ 15 médecins par 10 000 habitants, qui est celle que connaît la région de 
Suisse orientale (région de référence), les indicateurs de satisfaction, de perception 
de rationnement et de mortalité sont pratiquement identiques à la valeur de la 
moyenne suisse et à ceux des cantons ayant des densités médicales doubles. En 
revanche, les indicateurs d’activité et notamment de coûts montrent des dépenses par 
assuré pour la médecine ambulatoire dispensée en cabinet et à l’hôpital significati-
vement inférieures pour cette région de référence. Une densité médicale moindre 
permet donc de garantir un approvisionnement médical adéquat et d’atteindre le 
même taux de satisfaction de la population, tout en ayant un effet réducteur de coûts. 
Les auteurs de l’étude se déclarent persuadés que la suppression de l’obligation de 
contracter et le renforcement de la concurrence qui s’en suit constituent des instru-
ments adéquats pour parvenir à maîtriser le nombre croissant de fournisseurs de 
prestations qui a conduit dans plusieurs régions à une surmédicalisation. Cependant, 
ils font remarquer que le marché à lui seul ne saurait garantir automatiquement la 
sécurité de l’approvisionnement en soins; de ce fait, l’Etat devrait exercer une fonc-
tion régulatrice dans le but de garantir à l’ensemble de la population un accès aux 
soins à des conditions financières supportables. L’étude propose que le nombre de 
médecins libres praticiens nécessaire pour garantir la sécurité de l’approvisionne-
ment soit décidé sur la base d’un paramètre établi pour l’ensemble de la Suisse ainsi 
que la proportion de «médecins de base». Les cantons doivent ensuite pouvoir 
modifier le paramètre national en fonction de conditions locales. 
1.4 
Objectifs politiques 
La LAMal répond à trois objectifs majeurs qui sont l’accès de l’ensemble de la 
population à une offre de soins de haute qualité, le renforcement de la solidarité 
entre assurés et la maîtrise des coûts. Si des évaluations des effets de la loi effec-
tuées par des experts indépendants ont mis en évidence que les deux premiers buts 
ont pour l’essentiel été réalisés, force est de constater que l’objectif de la maîtrise 
des coûts n’a pas pu être atteint dans la mesure souhaitée par le Conseil fédéral. En 
effet, la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins a été cons-
tante. Or, selon les experts, une des causes essentielles de cette évolution des coûts

4065 
est l’augmentation régulière du nombre de fournisseurs de prestations pratiquant à la 
charge de cette assurance, notamment dans le secteur ambulatoire. C’est précisément 
sur cet aspect que le Conseil fédéral entend mettre l’accent dans le cadre du présent 
projet, avec comme objectif de parvenir à maîtriser l’évolution des coûts à la charge 
de l’assurance obligatoire des soins. 
Il existe trois moyens de freiner l’accroissement du volume des prestations et des 
coûts provoqué par une augmentation du nombre de fournisseurs de prestations. Il 
s’agit d’une part du budget global, d’autre part de la clause du besoin et enfin de la 
liberté de contracter. 
S’agissant de l’établissement de budgets globaux dans le secteur ambulatoire, nous 
avons déjà relevé sous ch. 1.1 que les deux Chambres sont parvenues à la conclu-
sion, lors des débats parlementaires sur la 1re révision de la LAMal, que cet instru-
ment n’était pas encore au point. Force est aujourd’hui de constater que la situation 
n’a guère évolué. L’établissement de tels budgets, mais surtout leur gestion ne sont 
pas sans poser problème comme le prouvent les expériences faites en Allemagne. 
Pour ces raisons, le Conseil fédéral n’entend pas proposer ce moyen dans le cadre de 
la présente révision. 
Pour ce qui est de la clause du besoin, le Parlement a retenu cette mesure dans le 
cadre de la 1re révision de la LAMal. Le Conseil fédéral n’entend toutefois pas la 
reprendre dans le cadre du présent projet en la prolongeant dans le temps. Il était en 
effet clair dès le départ que la clause du besoin constituait une mesure extraordinaire 
qui devait être limitée dans la durée. Avec cet instrument en effet, la pression qui 
devrait normalement être exercée par la concurrence de nouveaux fournisseurs de 
prestations désireux de s’installer et qui devrait pousser les fournisseurs de presta-
tions déjà en activité à fournir des prestations de qualité au meilleur coût fait défaut. 
La liberté de contracter a quant à elle été proposée par les deux chambres dans le 
cadre de leurs délibérations sur la 2e révision de la LAMal. Contrairement aux deux 
moyens évoqués ci-dessus, cette mesure présente non seulement l’avantage de 
conduire à une limitation du nombre de fournisseurs de prestations, mais aussi de 
constituer une incitation pour les fournisseurs de prestations placés dans une situa-
tion de concurrence sur le marché de l’assurance à fournir des prestations de qualité 
tout en veillant à leur caractère économique précisément pour avoir une chance 
d’accéder à ce marché ou d’y rester. Avec la LAMal, des éléments de concurrence 
ont certes été introduits dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, mais 
les assureurs ne disposent aujourd’hui toujours pas de l’instrument classique de 
concurrence à savoir la possibilité de choisir entre plusieurs fournisseurs de presta-
tions. Avec l’obligation actuelle de contracter, la question de savoir si la couverture 
en soins dans un canton ou dans une région est excessive ou non, ou encore si la 
fourniture de prestations intervient de manière efficiente ou non, ne joue en outre 
pratiquement aucun rôle. Dans un tel contexte juridique, il est quasi impossible 
d’enrayer l’expansion quantitative des fournisseurs de prestations et des prestations 
ainsi que l’augmentation des coûts qui en découle. La suppression de l’obligation de 
contracter paraît aujourd’hui être la seule mesure qui permet de freiner cette spirale 
infernale de manière efficace. C’est la raison pour laquelle le Conseil fédéral, après 
mûres réflexions, se prononce pour cette mesure dans le cadre de la présente révi-
sion; il entend toutefois l’assortir d’un certain nombre de garde-fous sur lesquels il 
reviendra plus loin.

4066 
Avec le modèle de liberté de contracter qu’il entend proposer dans le cadre de la 
présente révision, le Conseil fédéral poursuit avant tout deux objectifs. 
Le premier est le renforcement de la concurrence entre les fournisseurs de presta-
tions d’une même profession dans le secteur ambulatoire et la mise à l’écart du 
marché de l’assurance obligatoire des «moutons noirs», soit les fournisseurs qui 
dispensent des prestations non économiques ou qui ne sont pas de qualité. Pour ce 
faire, le Conseil fédéral entend laisser aux assureurs-maladie la liberté de choisir 
leurs partenaires contractuels et, partant, les responsabiliser à ce sujet. La concur-
rence ne peut fonctionner que si les assureurs peuvent négocier avec les fournisseurs 
de prestations en disposant d’une certaine marge de manœuvre. Les assureurs ou les 
groupes d’assureurs doivent pouvoir acquérir leur profil propre de manière à offrir à 
leurs assurés différentes possibilités de choix. Or il faut bien convenir que le profil 
de l’assureur se forge avant tout à partir du choix des fournisseurs de prestations 
avec lesquels il veut travailler. En effet, dans le cadre de l’assurance obligatoire des 
soins, les assureurs ne peuvent pas se faire concurrence sur les prestations qu’ils 
prennent en charge puisque le catalogue des prestations remboursées par cette assu-
rance s’impose à tous les assureurs de la même manière. 
Le second objectif que poursuit le Conseil fédéral avec son modèle est la diminution 
de la couverture excédentaire des besoins en soins ambulatoires dans les cantons, 
lorsqu’elle existe. Pour ce faire, il entend responsabiliser les cantons en les contrai-
gnant à déterminer un nombre minimal de fournisseurs de prestations nécessaire 
pour garantir la couverture des besoins en soins de leur population pour chacune des 
catégories de fournisseurs de prestations actifs dans le secteur ambulatoire. La 
volonté du Conseil fédéral de renforcer le rôle des cantons en matière d’approvision-
nement en soins et de les placer devant leurs responsabilités résulte en premier lieu 
de la répartition constitutionnelle des compétences entre cantons et Confédération 
dans le domaine sanitaire. En effet, faute de compétence expresse de la Confédéra-
tion en la matière dans la Constitution fédérale, il incombe aux cantons de garantir la 
couverture des besoins en soins de leur population. La volonté du Conseil fédéral 
d’impliquer plus fortement les cantons sur ce point dépasse toutefois le simple cadre 
de la répartition des compétences entre cantons et Confédération. En effet, le 
Conseil fédéral considère que le marché de l’assurance obligatoire des soins ne 
saurait à lui seul garantir automatiquement la sécurité de l’approvisionnement en 
soins ambulatoires de l’ensemble de la population. Si le modèle contractuel fondé 
sur la concurrence devait être introduit en dehors de toute contrainte étatique en la 
matière, il ouvrirait des horizons aux assureurs-maladie pour procéder à une sélec-
tion des risques sur le marché de l’assurance dans la mesure où la liberté contrac-
tuelle pleine et entière dont il jouirait leur permettrait de sélectionner les patients en 
choisissant les fournisseurs de prestations en fonction du degré de risque de leur 
clientèle. Les assureurs pourraient ainsi être tentés, notamment pour faire baisser 
leurs primes, de ne pas conclure de contrat avec des fournisseurs de prestations dont 
la clientèle se compose pour l’essentiel de malades chroniques ou de personnes 
âgées, le but final étant de pousser ces catégories d’assurés à changer d’assureur 
pour pouvoir poursuivre la relation thérapeutique auprès leur fournisseur de presta-
tions actuel. Le risque existe ensuite que, par crainte de se voir refuser l’accès au 
marché de l’assurance-maladie, les fournisseurs de prestations soient eux-mêmes 
incités à sélectionner leur clientèle en fonction des risques que chaque individu 
présente et à se débarrasser des patients qui génèrent des coûts particulièrement 
élevés.

4067 
1.5 
Effet socio-politique 
Le modèle de liberté de contracter préconisé par le Conseil fédéral devrait conduire 
à une stagnation, voire à une réduction du nombre global de fournisseurs dispensant 
des prestations sous forme ambulatoire en Suisse. A moyen terme, cette mesure 
devrait constituer un frein à l’augmentation constante des coûts à la charge de 
l’assurance obligatoire des soins et à l’augmentation des primes qui en résulte. Les 
avantages financiers liés en Suisse à l’ouverture d’un cabinet de praticien privé s’en 
trouveraient diminués, à tout le moins dans les régions et dans les spécialités où il 
existe une couverture excédentaire en soins. Considérant le risque économique 
entraîné par l’ouverture d’un tel cabinet si l’obligation de contracter devait être 
supprimée, il y a lieu de penser que certains fournisseurs de prestations, notamment 
les médecins, renonceront à s’installer à leur compte aux termes de leurs études et 
préféreront rester dans le secteur hospitalier, où sévit par ailleurs une pénurie de 
médecins nécessitant aujourd’hui de faire appel à des médecins étrangers. 
Le modèle préconisé par le Conseil fédéral devrait dans le même temps favoriser 
une meilleure répartition de la couverture en soins sur le territoire suisse, notamment 
dans le domaine médical. Il devrait en effet inciter les fournisseurs de prestations, 
notamment les médecins, qui avaient pris l’habitude, aux termes de leur formation, 
d’ouvrir leur cabinet dans les zones urbaines ou péri-urbaines, zones dans lesquelles 
il existe déjà souvent une offre excédentaire en soins, à s’établir plutôt dans les 
zones périphériques, zones qui connaissent souvent une lacune dans la couverture 
médicale, pour bénéficier d’un contrat d’admission avec les assureurs-maladie. La 
liberté de contracter devrait ainsi contribuer à terme à un certain nivellement des 
coûts et, partant, des primes entre les cantons et les régions. 
Avec l’introduction de la liberté de contracter, les assurés seront cependant quelque 
peu limités dans leur possibilité de choix de leur assureur; en effet, ils ne pourront 
plus choisir leur assureur seulement sur la base du montant des primes qu’il pratique 
et éventuellement des prestations de services offertes. Le fait de savoir quels sont les 
fournisseurs de prestations avec qui leur assureur est lié contractuellement constitue-
ra également un facteur décisif dans la mesure où le contrat d’admission déterminera 
si les prestations d’un fournisseur donné seront prises en charge ou non. Partant, 
chaque assuré pourra choisir son assureur sur la base d’une combinaison optimale à 
ses yeux entre la prime à payer et l’offre offerte et souhaitée. On peut certes voir 
dans cette mesure un désavantage pour les assurés qui pourraient être contraints de 
changer d’assureur pour continuer d’être suivi par leur médecin de famille par 
exemple si celui-ci n’est pas ou plus lié par un contrat d’admission à leur assureur 
actuel et que donc ses prestations ne sont plus prises en charge par ce dernier. Mais, 
en même temps, les assurés seront tenus de comparer la qualité et les coûts des 
diverses offres, ce qui ne peut que les responsabiliser quant à leur façon de consom-
mer des soins. Il devrait en résulter d’autre part un renforcement de la concurrence 
entre assureurs notamment quant à l’étendue de leur offre, mais aussi et surtout entre 
fournisseurs de prestations sur le plan de la qualité et de l’économicité des presta-
tions fournies. En effet, si les fournisseurs de prestations du secteur ambulatoire, 
mais aussi les assureurs-maladie, désirent être concurrentiels et surtout attractifs sur 
le marché de l’assurance obligatoire des soins, il est dans leur intérêt de veiller à ce 
que les soins fournis aux patients-assurés soient appropriés et leur qualité de haut 
niveau, tout en étant le plus avantageux possible.

4068 
1.6 
Procédure de consultation relative 
à la proposition du Conseil fédéral concernant 
une révision partielle de la LAMal 
La proposition du Conseil fédéral concernant la révision partielle de la LAMal dans 
le domaine de la liberté de contracter a été mise en consultation auprès des cantons, 
des partis politiques et des milieux intéressés en mars 2004. Les résultats ont mis en 
évidence qu’un nombre important de participants sont en principe favorable à un 
renforcement de la concurrence, mais qu’ils sont sceptiques quant au modèle propo-
sé, le jugeant inadapté et difficile à mettre en pratique, voire lui déniant un quel-
conque effet sur les coûts. 
Parmi les principales critiques émises contre le projet du Conseil fédéral, relevons le 
fait qu’il ne prévoit pas de critères de sélection positifs pour le choix des fournis-
seurs de prestations et de voie(s) de recours en cas de refus d’un partenaire de 
contracter et partant, qu’il se caractérise par un trop grand transfert de pouvoir vers 
les assureurs. Les cantons, opposés à la poursuite du gel actuel des admissions fondé 
sur l’art. 55a LAMal, soutiennent dans leur majorité le projet de liberté de contrac-
ter, avec toutefois un certain nombre de réserves; ils estiment en particulier que la 
liberté de contracter doit être limitée aux médecins et aux chiropraticiens car ce sont 
les seuls fournisseurs de prestations qui prescrivent des prestations et qui sont en 
mesure d’influer sur le volume des prestations qu’ils fournissent eux-mêmes. Ils font 
en outre valoir qu’il n’est en l’état pas concevable de planifier le secteur ambulatoire 
dans le sens de ce que prévoit le projet de loi, du fait de l’insuffisance actuelle de 
données sur les fournisseurs de prestations ambulatoires, et ils réclament que la 
Confédération remédie au préalable à cette lacune. Quelques-uns des participants, 
favorables à l’introduction de la liberté de contracter, souhaiteraient l’étendre éga-
lement au domaine hospitalier, en particulier pour éviter les problèmes de délimita-
tion avec le secteur ambulatoire. Les fournisseurs de prestations et les organisations 
d’assurés et de consommateurs ont surtout mis l’accent sur l’importance de la rela-
tion entre le fournisseur de prestations, notamment le médecin, et son patient pour 
critiquer la limitation du choix du fournisseur de prestations, notamment du méde-
cin, qu’occasionnera pour les assurés le projet de liberté de contracter. En résumant, 
on peut dire que, pour autant que l’idée et le modèle du Conseil fédéral aient ren-
contré quelque acceptation, aucun des points proposés, à l’exception de l’obligation 
des assureurs d’informer les assurés et du renforcement du mécanisme de sanctions 
en cas de non-respect des préceptes d’économicité et de qualité des prestations, n’a 
recueilli une approbation sans restriction. 
2 
Principes de bases du projet 
En proposant de supprimer l’obligation actuelle de contracter, le Conseil fédéral 
entend freiner l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire des soins par le biais 
d’une maîtrise du volume des prestations. Pour atteindre cet objectif, il entend d’une 
part renforcer la concurrence entre les fournisseurs de prestations d’une même 
profession dans le secteur ambulatoire en conférant aux assureurs-maladie la liberté 
de les choisir et d’autre part, créer les conditions propres à permettre une limitation 
de l’offre excédentaire en soins ambulatoires là où cela s’avère nécessaire, en res-
ponsabilisant les cantons à cet égard. Avec son projet, le Conseil fédéral souhaite

4069 
offrir une plus grande marge de manoeuvre aux assureurs-maladie et aux fournis-
seurs de prestations quant au choix de leurs partenaires contractuels. Il souhaite 
toutefois l’assortir de quelques garde-fous qui constituent autant de conditions-cadre 
nécessaires à la réalisation de son modèle: 
– 
Garantie de la couverture des besoins en soins: Tout comme les deux 
chambres lors des délibérations sur la 2e révision de la LAMal, le Conseil 
fédéral souhaite que les cantons définissent et garantissent la couverture des 
besoins en soins de leur population, mais à l’intérieur d’un cadre préalable-
ment établi par lui pour éviter de trop grandes disparités dans la couverture 
en soins entre cantons. Il entend ensuite que les assureurs respectent les 
nombres minimaux de fournisseurs de prestations fixés par les cantons pour 
garantir la couverture en soins des assurés, sans pour autant les empêcher 
d’aller au-delà en fonction de leur politique d’entreprise. Lorsque la sécurité 
de l’approvisionnement en soins est garantie, les assureurs doivent pouvoir 
refuser de conclure un contrat d’admission avec un autre fournisseur de pres-
tations. 
– 
Respect des exigences du caractère économique et de la garantie de la 
qualité des prestations: Ce n’est pas parce qu’un fournisseur de prestations 
remplit les conditions légales en matière de formation et qu’il répond aux 
exigences d’économicité et de qualité des prestations fixées par la loi qu’il a 
droit à un contrat d’admission. Par contre, les fournisseurs de prestations qui 
sont au bénéfice d’un contrat d’admission doivent respecter les exigences 
légales voire conventionnelles relatives au caractère économique et à la qua-
lité des prestations. Pour ceux qui ne s’y soumettraient pas pendant la durée 
du contrat d’admission («moutons noirs»), le Conseil fédéral entend élargir 
le catalogue des sanctions pouvant être prononcées par le tribunal arbitral 
cantonal et, le cas échéant, par le tribunal fédéral des assurances, sur propo-
sition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs. 
3 
Commentaires des différentes propositions 
Art. 35, al. 1 
Le principe du droit actuel selon lequel les fournisseurs de prestations doivent rem-
plir les exigences énoncées aux art. 36 à 40 LAMal pour être admis à pratiquer à la 
charge de l’assurance obligatoire des soins demeure inchangé; il ne constituera 
toutefois plus à lui seul une condition suffisante permettant aux fournisseurs qui 
dispensent des prestations sous forme ambulatoire d’accéder au marché de l’assu-
rance obligatoire des soins. Ceux-ci devront en effet en plus être liés par un contrat 
d’admission à un ou plusieurs assureurs-maladie reconnus. Un des objectifs princi-
paux de l’introduction de la liberté contractuelle est précisément que les assureurs, 
sous réserve des traitements intervenant dans des cas d’urgence, ne prennent plus en 
charge que les prestations des fournisseurs avec lesquels ils ont conclu un contrat 
d’admission. Pour que la liberté de contracter puisse véritablement déployer tous ses 
effets, et notamment créer les incitations nécessaires à la promotion de réseaux de 
soins intégrés offrant toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins, cette 
mesure doit s’appliquer à tous les fournisseurs qui dispensent des prestations sous 
forme ambulatoire et à eux seuls. Seront donc concernés non seulement les méde-

4070 
cins, les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins, les pharma-
ciens, les dentistes, les chiropraticiens et les sages-femmes, mais aussi toutes les 
personnes prodiguant des soins sur prescription médicale et les organisations qui les 
emploient, à savoir les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les infirmières et les 
infirmiers, les logopédistes/orthophonistes, les diététiciens ainsi que les organisa-
tions de soins et d’aide à domicile et les organisations d’ergothérapie. Il en va de 
même des établissements de cure balnéaire et des laboratoires. Le Conseil fédéral 
considère que le domaine ambulatoire des hôpitaux doit également être soumis à la 
réglementation concernant la liberté de contracter, même si cela pourra poser quel-
ques problèmes de délimitation par rapport au secteur hospitalier des hôpitaux dans 
la pratique. Il s’agit d’éviter de fausser la concurrence entre les prestations ambula-
toires fournies en milieu hospitalier et celles dispensées ambulatoirement en cabinet 
privé voire à domicile. Par contre, s’agissant du domaine hospitalier des hôpitaux et 
des établissements médico-sociaux, l’obligation de contracter des assureurs doit être 
maintenue. En effet, dans ces deux domaines, la loi prévoit déjà divers instruments 
de régulation du nombre de fournisseurs de prestations et de maîtrise des coûts qui 
ont commencé à porter leurs fruits. 
Art. 35a, al. 1 (nouveau) 
Dans un système fondé sur un modèle de contrat ouvert à la concurrence qui tend à 
renforcer l’autonomie contractuelle des parties, fournisseurs de prestations et assu-
reurs doivent en principe pouvoir choisir librement leurs partenaires contractuels. 
Pour les uns comme pour les autres, la seule véritable restriction au libre choix de 
leurs partenaires contractuels doit résider dans la garantie pour les assurés de pou-
voir disposer des soins nécessaires à leur état de santé, autrement dit d’une couver-
ture en soins suffisante. Il y a toutefois lieu de formuler une réserve générale de 
portée déclaratoire dont l’objectif est de rappeler aux fournisseurs de prestations et 
aux assureurs qu’ils sont liés par les dispositions pertinentes de la loi fédérale sur les 
cartels (RS 251) et qu’ils ne peuvent exercer leur activité que dans les limites de 
cette loi. 
Art. 35a, al. 2 (nouveau) 
Comme déjà relevé, le Conseil fédéral est d’avis que le marché de l’assurance à lui 
seul ne saurait garantir la sécurité de l’approvisionnement en soins et qu’il faut donc 
que les cantons, du fait de leur compétence historique en matière d’approvisionne-
ment en soins, exercent une fonction régulatrice pour garantir à la population un 
accès égal aux soins à des conditions financièrement supportables. Se basant sur le 
constat selon lequel les différentes densités médicales constatées en Suisse dans les 
cantons ne paraissent pas avoir d’influence sur la qualité et la sécurité de l’appro-
visionnement en soins, et pour éviter qu’à l’avenir se perpétuent sur le territoire 
suisse des disparités par trop importantes s’agissant de la couverture en soins 
qu’aucun motif de santé publique ne justifierait, le Conseil fédéral estime nécessaire 
de s’attribuer la compétence de fixer des fourchettes, soit des limites minimales et 
des limites maximales au nombre de fournisseurs de prestations nécessaire pour 
garantir, dans les cantons, pour chaque catégorie de fournisseurs de prestations, la 
couverture des besoins en soins ambulatoires. Cette fixation ne pourra manifeste-
ment pas s’appuyer sur des bases strictement scientifiques. Elle sera avant tout le 
résultat d’une approche pragmatique fondée sur une analyse comparative de la 
densité médicale dans les différents cantons suivie d’un processus de rapprochement

4071 
pour arriver à un paramètre national de densité pour les différentes catégories de 
fournisseurs de prestations, avec une certaine marge vers le bas et vers le haut pour 
permettre aux cantons de tenir compte des particularités locales. Dans le cadre des 
délibérations sur la 2e révision de la LAMal, la Commission de la sécurité sociale et 
de la santé publique du Conseil national a déposé un postulat (03.3236) priant le 
Conseil fédéral, par l’entremise du DFI et en collaboration avec les cantons, l’Office 
fédéral de la statistique et l’Observatoire suisse de la santé, de réaliser une étude 
prospective sur la démographie médicale à l’échelle nationale. Ladite Commission 
considérait que la suppression de l’obligation de contracter et la définition des 
besoins médicaux par les cantons pose le problème de la maîtrise scientifique de la 
démographie médicale et que, d’un point de vue méthodologique, la définition de 
ces besoins de manière cloisonnée, canton par canton, n’est pas la solution adéquate. 
Le Conseil fédéral s’est déclaré prêt à accepter le postulat. 
Selon le projet du Conseil fédéral, il appartiendra ensuite aux cantons de déterminer, 
à l’intérieur des fourchettes fixées par le Conseil fédéral, en fonction de conditions 
locales objectives (p. ex. immigration-émigration de patients, degré d’urbanisation, 
composition de la population selon l’âge), le nombre de fournisseurs de prestations 
nécessaire pour garantir la couverture en soins de leurs résidants. Ces nombres 
comme les fourchettes qui les encadrent devront être fixés sur la base d’une activité 
à temps plein. Dans le cadre de son travail d’évaluation et de détermination de 
l’approvisionnement sanitaire, le gouvernement cantonal devra veiller à une réparti-
tion territoriale équitable des fournisseurs de prestations, par exemple en fixant le 
nombre de fournisseurs de prestations nécessaire dans tel ou tel district d’un canton, 
mais aussi tenir compte de l’offre en soins dans les cantons limitrophes. Il prendra 
également en considération l’ensemble de l’offre en soins ambulatoires dispensés 
par des médecins ayant le statut d’employés dans le cadre d’institutions au sens de 
l’art. 36a LAMal, celle représentée par les ergothérapeutes employés par des organi-
sations d’ergothérapie. Il faudra en outre régler la question de la prise en compte de 
l’offre en soins ambulatoires dispensés dans le secteur ambulatoire de l’hôpital ou 
celle fournie par les organisations de soins et d’aide à domicile. Cela passera certai-
nement par une planification des capacités. Pour ce qui est de prise en compte des 
médecins pratiquant la propharmacie dans la détermination de l’offre, la loi prévoit 
déjà aujourd’hui que les cantons fixent les conditions auxquelles les médecins auto-
risés à tenir une pharmacie sont assimilés aux pharmaciens (art. 37, al. 3, LAMal). 
Le Conseil fédéral entend souligner à ce stade qu’il est tout à fait conscient des 
difficultés liées au travail d’évaluation et de détermination de la couverture en soins 
qu’impose son projet et qu’il ne souhaite pas les occulter. Il estime cependant que ce 
n’est pas une raison pour ne rien entreprendre dans le domaine de l’offre en soins où 
il existe un véritable besoin d’agir, même si le résultat de ce travail ne pourra dans 
un premier temps apparaître qu’imparfait. Ce travail d’évaluation et de détermina-
tion de l’offre constitue un processus dynamique qui ne pourra que s’améliorer et 
s’affiner avec le temps sur la base des expériences acquises. 
Art. 35a, al. 3 (nouveau) 
Pour renforcer la concurrence entre les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, 
al. 1, let. b, du projet mais aussi entre les assureurs-maladie, le Conseil fédéral 
entend laisser à ces derniers la liberté de choisir avec quels fournisseurs de presta-
tions ils entendent collaborer, la seule restriction étant qu’ils devront conclure un 
contrat d’admission avec un nombre de fournisseurs de prestations au moins équiva-

4072 
lent au nombre fixé par le canton. Dans le cadre de leur politique d’entreprise, les 
assureurs pourront toutefois très bien décider de contracter avec un nombre de 
fournisseurs de prestations supérieur, de manière à offrir un choix plus large pour 
s’attirer de nouveaux assurés prêts à payer pour cela des primes plus importantes 
dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins. 
Il n’en demeure pas moins qu’une fois atteint le nombre fixé par le canton, les 
assureurs peuvent refuser de conclure un contrat d’admission avec un fournisseur de 
prestations qui le leur demanderait, en invoquant le fait que la couverture des be-
soins en soins est déjà garantie. Le projet ne prévoit donc pas un droit au contrat 
d’admission, même si le fournisseur de prestations en question respecte les exigen-
ces légales du caractère économique et de la garantie de la qualité (art. 56 et 58 
LAMal). Lors des délibérations sur la 2e révision de la LAMal, le Conseil fédéral a 
déjà eu l’occasion de relever que la réglementation proposée ne remettait pas en 
cause la liberté économique, protégée par l’art. 27 de la Constitution fédérale, qui 
comprend notamment le libre accès à une activité lucrative privée et son libre exer-
cice, mais qui ne confère pas un droit pour les fournisseurs de prestations à exercer à 
la charge d’un système de sécurité sociale. Dans le cadre de son projet, le Conseil 
fédéral n’entend pas reprendre la procédure retenue par la conférence de conciliation 
dans le cadre de la 2e révision de la LAMal, qui permettait aux fournisseurs de 
prestations et aux assureurs de porter le refus de conclure un contrat d’admission 
devant une commission arbitrale cantonale (cf. ch. 1.2). Cela étant, au vu de l’art. 
29a de la Constitution fédérale et de l’art. 6 de la Convention européenne des droits 
de l’Homme, qui garantissent l’accès au juge, une exclusion de toute voie de recours 
n’est pas admissible. Il faut dès lors partir de l’idée que l’art. 89, al. 1, LAMal est 
applicable et que partant, le tribunal arbitral, qui est déjà aujourd’hui l’instance 
compétente pour trancher en première instance des différends entre assureurs et 
fournisseurs de prestations, pourrait connaître des litiges relatifs au contrat d’admis-
sion. L’ouverture d’une voie de droit devant ce tribunal en cas de refus de contracter 
ne signifie toutefois pas qu’il peut décider en lieu et place de l’assureur ou du four-
nisseur de prestations si un contrat aurait dû être conclu. Dans la mesure où le projet 
laisse aux fournisseurs de prestations et aux assureurs la liberté de contracter ou de 
ne pas contracter, le fournisseur ou l’assureur qui se sera vu opposer un refus de 
contracter pourra au plus se prévaloir de culpa in contrahendo, autrement dit d’une 
violation des règles de la bonne foi dans les pourparlers contractuels. La réalisation 
des conditions de la culpa in contrahendo donnerait droit non pas à la conclusion 
d’un contrat d’admission, mais seulement à des dommages-intérêts. 
Art. 35a, al. 4 (nouveau) 
Pour que la bonne exécution par les assureurs de la tâche qui leur est imposée à 
l’art. 35a, al. 2, du projet, soit assurée, chaque assureur doit communiquer à l’orga-
nisme désigné par le gouvernement du canton où il exerce son activité la liste des 
fournisseurs de prestations avec lesquels il a conclu un contrat d’admission au sens 
de l’art. 35a. Si cet organisme constate qu’un assureur n’a pas respecté l’obligation 
qui lui incombe, il doit en aviser l’autorité de surveillance, à savoir l’office fédéral 
de la santé publique (OFSP), qui prendra les mesures prévues par la loi.

4073 
Art. 35a, al. 5 (nouveau) 
Pour garantir aux assurés une certaine stabilité dans la relation thérapeutique qu’ils 
ont avec leur fournisseur de prestations, il y a lieu d’interdire aux assureurs-maladie 
d’exclure de leur liste des fournisseurs de prestations admis, en cours d’année, ceux 
avec lesquels ils ont conclu un contrat d’admission. Est réservé le cas où, en cours 
d’année, un fournisseur est exclu temporairement ou définitivement de toute activité 
à la charge de l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 59 LAMal. 
Art. 35b (nouveau) 
Les propositions formulées dans le cadre de la 2e révision de la LAMal en relation 
avec l’information des assurés par les assureurs d’une part (art. 7a), et par les four-
nisseurs de prestations d’autre part (art. 41a), doivent être reprises. Pour des raisons 
de cohérence, il y a toutefois lieu de les regrouper dans un seul article de loi intitulé 
«information des assurés», article qui doit suivre directement la proposition légale 
qui consacre l’ancrage du principe contractuel dans la loi pour les fournisseurs qui 
dispensent des prestations sous forme ambulatoire. En effet, comme nous le verrons 
ci-dessous, ces deux aspects sont en lien direct. 
Information par les assureurs (al. 1): Pour les assurés, la suppression de l’obligation 
de contracter aura pour effet que l’assurance obligatoire des soins perdra quelque 
peu de sa transparence, dans la mesure où les assureurs ne seront plus tenus de 
prendre en charge les traitements effectués par tous les fournisseurs de prestations 
dispensant des prestations sous forme ambulatoire. Pour y remédier, le projet prévoit 
que les assureurs seront tenus d’annoncer suffisamment tôt (pour permettre aux 
assurés de changer d’assureur, cf. art. 7 LAMal) et de manière complète à leurs 
assurés la liste des fournisseurs de prestations avec lesquels ils sont liés par un 
contrat d’admission. Cette liste doit également pouvoir être consultée par les autres 
assurés. Le but est de permettre aux assurés de savoir quels fournisseurs de presta-
tions sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins pour 
quels assureurs et de pouvoir se déterminer sur le choix de leur assureur sur cette 
base. 
Information par les fournisseurs de prestations (al. 2): La liberté de choix de 
l’assuré qui veut ou qui doit consulter un fournisseur de prestations dépend – en 
l’état actuel du droit – avant tout de la question de savoir dans quelle mesure 
l’assureur, selon le choix du lieu où le fournisseur de prestations exerce son activité, 
est tenu de prendre les coûts en charge. En effet, l’art. 41 LAMal prescrit que, en cas 
de traitement ambulatoire, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de 
l’assuré ou dans les environs. Si la liberté de contracter est introduite dans la LA-
Mal, la liberté de choix de l’assuré dépendra à l’avenir de la question de savoir si 
son assureur est lié ou non par un contrat d’admission au fournisseur de prestations 
qu’il entend consulter. Actuellement, les assurés peuvent normalement en tout temps 
partir du principe que leur assureur remboursera effectivement les prestations ambu-
latoires qui leur sont dispensées par un fournisseur de prestations. Il incombe seule-
ment à ce dernier d’attirer l’attention de son patient lorsqu’il sait qu’un traitement, 
une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l’assurance obligatoire 
des soins ou lorsqu’il éprouve ou doit éprouver des doutes à ce sujet (ATF 119 II 
456). Si demain la liberté de contracter est introduite dans la LAMal, les assurés 
n’auront plus cette garantie, avec le risque de se retrouver avec des factures à payer

4074 
de leur poche lorsqu’ils auront consulté des fournisseurs de prestations non admis 
par leurs assureurs. C’est pour éviter cette situation que le Conseil fédéral entend 
contraindre les fournisseurs de prestations à attirer l’attention de leurs patients, avant 
le traitement, s’ils ne peuvent pas fournir des prestations pour leurs assureurs à la 
charge de l’assurance obligatoire des soins faute de contrat d’admission les liant. Le 
fournisseur de prestation qui omet d’informer n’a pas droit à une rémunération selon 
la LAMal, précisément en raison de l’absence de contrat d’admission le liant à 
l’assureur du patient qui le consulte ; il ne peut pas prétendre non plus à des honorai-
res dans une procédure de droit civil. Il va de soi que les cas d’urgence au sens de 
l’art. 41, al. 2, let. a, sont réservés. De même, cette réglementation n’est pas applica-
ble dans le cas d’un patient qui, bien qu’ayant été informé par le fournisseur de 
prestations de l’absence de contrat avec son assureur, entend malgré tout se faire 
soigner par lui. Il pourra alors faire l’objet de prétentions civiles. 
Art. 41, al. 1 et 2, let. a 
Le principe selon lequel l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations 
admis et aptes à traiter sa maladie n’est pas remis en cause, même si, dans les faits, 
avec l’introduction de la liberté de contracter dans le secteur ambulatoire, sa portée 
devrait être quelque peu réduite. L’art. 41, al. 1, 1re phrase, LAMal peut être mainte-
nu tel quel. 
Cela étant, comme déjà relevé en relation avec la proposition d’art. 35b, l’intro-
duction de la liberté de contracter dans le domaine ambulatoire aura des répercus-
sions sur la prise en charge des coûts en cas de traitement ambulatoire qui nécessi-
tent de modifier la disposition topique. Par contre, la réglementation de la prise en 
charge des coûts en cas de traitement hospitalier n’est pas touchée par cette mesure. 
Actuellement, la liberté de choix du fournisseur de prestations par les assurés est 
quasi totale dans le secteur ambulatoire, la seule restriction étant que l’assureur ne 
prend en charge les coûts que jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de 
résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs, le reste étant à la charge de 
l’assuré ou d’une éventuelle assurance complémentaire si l’assuré ne tient pas 
compte de ces conditions de lieu. Avec le modèle de liberté de contracter du Conseil 
fédéral par contre, la liberté de choix du fournisseur de prestations par les assurés 
dépendra uniquement de la question de savoir si l’assureur, selon le choix du four-
nisseur de prestations qui a été fait par son assuré, est tenu ou non de prendre en 
charge les coûts des prestations dispensées à ce dernier. Si l’assureur a conclu un 
contrat d’admission avec le fournisseur de prestations consulté par son assuré, il 
devra seulement prendre en charge les coûts correspondant au tarif convenu avec ce 
fournisseur de prestations. Par contre, si l’assuré choisit un fournisseur de presta-
tions non admis par son assureur, ce dernier ne devra pas prendre en charge les 
coûts. Fait exception le cas d’urgence. La réglementation de la prise en charge des 
coûts dans les cas d’urgence demeure ainsi inchangée. Ainsi les assurés auront la 
garantie que leur assureur leur remboursera les coûts liés à un traitement ambulatoire 
d’urgence, même si le fournisseur de prestations concerné n’a pas conclu de contrat 
d’admission avec ce dernier. Dans ce cas toutefois, seul un fournisseur de presta-
tions remplissant les conditions d’admission de l’art. 35, al. 1, let. a, LAMal et lié 
par un contrat à un ou plusieurs autres assureurs-maladie reconnus peut entrer en 
considération. Le tarif applicable en l’occurrence sera également le tarif conclu entre 
les partenaires tarifaires ou le tarif fixé d’autorité par le gouvernement cantonal en 
application de l’art. 47 LAMal. Si ce fournisseur de prestations peut appliquer

4075 
plusieurs tarifs, il établit sa facture selon le tarif de son choix puisqu’il s’agit dans 
tous les cas de tarifs approuvés. Les assureurs peuvent éviter ces tarifs différenciés 
en concluant des conventions tarifaires autant que possible sur une grande échelle. 
Art. 45, al. 2 (nouveau) 
On peut partir du principe que les fournisseurs de prestations ont intérêt à pratiquer 
dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, tant il est vrai que l’expérience 
montre qu’elle constitue pour eux un très large réservoir de patients et, pour une 
majorité d’entre eux, l’essentiel de leur gagne-pain. Il en ira certainement de même 
en cas d’introduction de la liberté de contracter. Il se peut toutefois que, du fait de 
circonstances extraordinaire, par exemple en raison d’une crise de confiance entre 
partenaires ou d’une situation de position de force sur le marché, un ou plusieurs 
fournisseurs de prestations refusent de conclure un contrat d’admission avec un ou 
plusieurs assureurs-maladie. La conséquence en serait que ces derniers ne pourront 
pas satisfaire à l’obligation qui leur est faite de conclure un contrat d’admission avec 
un nombre de fournisseurs de prestations au moins équivalent au nombre minimal 
fixé par le canton, et qu’ainsi la couverture des besoins en soins ambulatoires ne 
pourrait plus être garantie pour tous les assurés dans un ou plusieurs secteurs de 
prestations ou dans certaines spécialités. Pour remédier à cette situation très hypo-
thétique, mais qu’on ne saurait exclure, il y a lieu de prévoir que le gouvernement 
cantonal devrait être appelé à prendre des mesures temporaires pour garantir malgré 
tout la conformité du traitement des assurés avec les dispositions de la loi et le 
respect de la protection tarifaire. C’est là une sorte de clause de dernier recours 
devant permettre de rétablir une situation normale le plus rapidement possible. Cette 
mission de maîtrise des situations de crise entre dans la sphère de compétence tradi-
tionnelle des cantons en matière de santé publique. 
La possibilité pour les cantons de garantir la fourniture des soins médicaux est déjà 
prévue dans la LAMal pour faire face à une éventuelle récusation massive des four-
nisseurs de prestations (cf. à ce propos message du 6 novembre 1991 du Conseil 
fédéral concernant la révision de l’assurance-maladie; FF 1992 I 159). Compte tenu 
de la similitude des situations, il faut donner aux gouvernements cantonaux la même 
possibilité de garantir l’accès aux soins médicaux pour la population dans des cas 
extrêmes et donc prévoir que la réglementation relative à la récusation de fournis-
seurs de prestations (al. 1) s’applique par analogie. 
Cette disposition constitue le pendant de l’art. 35a, al. 4, du projet, qui couvre le cas 
où, sans que le comportement d’un ou de plusieurs fournisseurs de prestations en 
soit la cause, un assureur ne s’est pas conformé à l’obligation qui lui est faite à 
l’art. 35a, al. 3, avec comme conséquence que la couverture des besoins en soins 
ambulatoire de ses assurés n’est plus garantie. 
Art. 46, al. 5 
Dans le système actuel, le délai de dénonciation ou de retrait d’une convention 
tarifaire est d’au moins six mois pour les assureurs et les fournisseurs de prestations. 
Ce délai restera inchangé pour autant que les partenaires tarifaires soient liés par un 
contrat d’admission. Par contre, dès l’instant où un fournisseur de prestations n’est 
plus lié par un tel contrat à un assureur, il y a lieu de considérer qu’il n’est plus 
partie à la convention tarifaire qui les liait. En effet, l’existence d’un contrat 
d’admission constitue un préalable indispensable à l’existence d’une convention

4076 
tarifaire dans le système prévu par la présente révision. Les partenaires sont toutefois 
tout à fait libres de convenir de régler la question de l’admission et celle tarifaire 
dans un seul et même contrat. 
Art. 47, al. 2 
Avec le projet de liberté de contracter du Conseil fédéral, les prescriptions actuelles 
de la LAMal relatives à l’absence de convention tarifaire resteront pleinement appli-
cables au domaine hospitalier et semi-hospitalier et pour partie au domaine ambula-
toire. Ainsi la compétence de fixer un tarif en situation de régime sans convention, 
actuellement impartie au gouvernement cantonal, doit être maintenue. Par contre, 
avec l’introduction de la liberté de contracter, il y a lieu de modifier l’art. 47, al. 2, 
LAMal, qui réglemente le cas où il n’existe aucune convention tarifaire pour le 
traitement ambulatoire d’un assuré qui recourt à un fournisseur de prestations exté-
rieur à son lieu de résidence ou de travail ou dans les environs (cf. le commentaire 
sur l’art. 41 du projet). Il faut obliger le gouvernement du canton où le fournisseur 
de prestations est installé à titre permanent à fixer un tarif lorsque celui-ci fait défaut 
et que le traitement ambulatoire a été dispensé en dehors d’un contrat d’admission 
s’il y a des raisons médicales. Comme déjà relevé, avec le modèle contractuel du 
Conseil fédéral, l’existence d’un contrat d’admission constitue un préalable indis-
pensable à la conclusion d’une convention tarifaire. 
Art. 59 
Selon l’art. 59 LAMal, un fournisseur de prestations peut, pour des motifs graves, 
être exclu par un assureur du droit de fournir des prestations pour l’assurance-
maladie, en particulier en cas de manquements aux exigences formulées aux art. 56 
et 58 LAMal. L’exclusion est applicable si, pour des motifs graves tirés soit de sa 
personne, soit de son activité professionnelle, un fournisseur de prestations, notam-
ment un médecin, provoque une telle atteinte au rapport de confiance devant exister 
entre partenaires, qu’une collaboration n’est plus jugée possible de la part de 
l’assureur-maladie qui en demande le prononcé. L’exclusion vaut actuellement pour 
l’assureur qui la sollicite, mais plusieurs assureurs peuvent aussi la demander pour le 
même fournisseur de prestations. Sa portée s’étend à l’ensemble du territoire suisse. 
Il va sans dire que l’exclusion, dans une situation où l’assurance obligatoire des 
soins constitue pour les fournisseurs de prestations actifs dans le secteur ambulatoire 
un très large réservoir de patients et, pour une majorité d’entre eux, l’essentiel de 
leur gagne-pain, signifie pratiquement la fin de l’exercice de la profession pour celui 
qui en serait frappé, en tous les cas à titre indépendant. C’est dire si cette sanction 
est une arme de dernier recours. Bien qu’envisageable pour un comportement 
contraire au précepte de l’économicité, elle ne trouve généralement à s’appliquer 
que lorsque le fournisseur de prestations a fait preuve, objectivement et subjective-
ment, d’un tel mépris de ses obligations légales et contractuelles, que l’exclusion du 
droit d’exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins ne peut apparaître 
comme contraire au principe de proportionnalité. 
Jusqu’à ce jour, les procédures d’exclusion se sont terminées le plus souvent par le 
remboursement du montant perçu en trop au sens de l’art. 56 LAMal. Les tribunaux 
arbitraux cantonaux, qui connaissent une composition paritaire (un juge profession-
nel, avec deux représentants des assureurs-maladie et deux représentants des four-
nisseurs de prestations), renoncent le plus souvent à prononcer une mesure aussi

4077 
radicale que l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de 
l’assurance-maladie. Pour remédier à cette relative impunité dont jouissent les 
«moutons noirs», il y a lieu de prévoir les mesures suivantes: 
– 
Extension, dans un nouvel al. 1, du catalogue des sanctions qui peuvent être 
prononcées contre les fournisseurs de prestations qui ne se conforment pas 
aux exigences légales ou contractuelles relatives au caractère économique et 
à la garantie de la qualité des prestations. Cette proposition a été retenue par 
les deux Chambres du Parlement lors des délibérations sur la 2e révision de 
la LAMal. Ce catalogue ne doit plus se limiter à la seule exclusion tempo-
raire ou définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des 
soins en cas de récidive, mais comprendre également d’autres sanctions 
comme l’avertissement, la restitution de tout ou partie des honoraires tou-
chés pour des prestations fournies de manière inappropriée et l’amende. Les 
tribunaux compétents auront ainsi une plus grande marge de manœuvre. 
– 
Extension aux fédérations d’assureurs de la possibilité de saisir les tribunaux 
arbitraux cantonaux pour demander qu’ils prononcent une des sanctions 
évoquées ci-avant. Cette proposition qu’avait déjà faite le Conseil fédéral 
dans le cadre de son projet de 2e révision de la LAMal (FF 2001 775), aug-
menterait l’impact d’une sanction telle que l’exclusion, dans la mesure où le 
nombre d’assurés que le fournisseur de prestations concerné ne pourrait plus 
traiter à la charge de cette assurance serait nettement plus important. 
– 
Concrétisation dans la loi, plus précisément dans un nouvel art. 59, al. 3, 
d’une liste non exhaustive des principaux manquements aux exigences du 
caractère économique et de la garantie de la qualité qui justifient selon le 
Conseil fédéral le prononcé d’une des sanctions prévues à l’art. 59, al. 1, de 
son projet. Cette liste reprend celle qui figurait dans le projet de 2e révision 
de la LAMal du Conseil fédéral (FF 2001 775). Ces manquements sont le 
non-respect du caractère économique des prestations au sens de l’art. 56, 
al. 1, LAMal (remplace le terme de «polypragmasie»), l’inexécution ou la 
mauvaise exécution du devoir d’information selon l’art. 57, al. 6, LAMal, 
l’obstruction aux mesures de contrôle de qualité prévues à l’art. 58 LAMal, 
le non-respect de la protection tarifaire au sens de l’art. 44 LAMal, la non-
répercussion sur le débiteur de la rémunération des avantages directs ou indi-
rects perçus par le fournisseur de prestations en violation de ce que prévoit 
l’art. 56, al. 3, LAMal ainsi que la manipulation frauduleuse de décomptes 
ou l’attestation contraire à la vérité (cf. pour un commentaire, FF 2001 693, 
746–749). Il s’agit de comportements contraires au principe d’économicité 
et de qualité des prestations qui ne lèsent pas seulement les assurés en 
tant que consommateurs individuels de soins par le biais de la participation 
aux coûts, mais également en tant que membres d’une mutuelle de risques, 
et partant qui portent atteinte au système d’assurance-maladie dans son 
ensemble. 
Dispositions transitoires al. 1 
Lors des débats sur la 2e révision de la LAMal, les deux Chambres ont souhaité 
obliger les assureurs à rester liés contractuellement pendant une période transitoire 
de quatre ans avec tous les fournisseurs de prestations actifs dans le secteur ambula-
toire qui, en date du 1er janvier 2003, étaient autorisés à pratiquer à la charge de

4078 
l’assurance obligatoire des soins et donc à les contraindre à prendre en charge les 
prestations dispensées par ces derniers pendant cette période. L’objectif de cette 
proposition était d’amoindrir les conséquences que pourrait avoir pour les fournis-
seurs de prestations en exercice une introduction immédiate de la liberté de contrac-
ter. Si le Conseil fédéral partage cet objectif, il considère toutefois que la période 
transitoire proposée est trop longue. Pour le Conseil fédéral, il y a lieu de maintenir 
seulement pour une durée de deux ans l’obligation pour les assureurs-maladie de 
contracter avec les fournisseurs dispensant des prestations sous forme ambulatoire 
qui, au moment de l’entrée en vigueur du présent projet de modification de loi, 
seront autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Une 
durée plus longue empêcherait le modèle contractuel préconisé dans le cadre du 
présent projet de déployer ses effets à court et à moyen terme; elle protégerait en 
effet pendant encore de trop longues années les fournisseurs de prestations en place 
qui ne seraient pas incités à modifier leur comportement en matière de fourniture en 
soins, ce au détriment de nouveaux fournisseurs de prestations désireux d’accéder au 
marché de l’assurance-maladie et susceptibles de fournir un travail plus économique 
et de meilleure qualité. 
Dispositions transitoires al. 2 
Selon le projet (art. 35a, al. 2), les cantons doivent déterminer, sur la base de four-
chettes préalablement fixées par le Conseil fédéral, le nombre minimal de fournis-
seurs de prestations nécessaire pour garantir la couverture des besoins en soins 
ambulatoires pour chaque catégorie de fournisseurs de prestations et pour chaque 
spécialité. Cette obligation imposée aux cantons nécessite de leur part un certain 
temps de préparation car une telle évaluation n’a encore été faite par aucun canton à 
ce jour dans le secteur ambulatoire. Une période transitoire est donc nécessaire pour 
permettre aux cantons de consulter les milieux intéressés et de se déterminer sur ce 
nombre minimal, en fonction des conditions locales. Un délai de deux ans paraît 
approprié, notamment au regard de la proposition d’al. 1 des dispositions transitoires 
qui oblige les assureurs-maladie à conclure un contrat d’admission pour une durée 
de deux ans avec les fournisseurs de prestations qui, au moment de l’entrée en 
vigueur du présent projet de modification de loi, seront autorisés à pratiquer à la 
charge de l’assurance obligatoire des soins. Pour le surplus, le Conseil fédéral fixera 
suffisamment tôt les fourchettes à l’intérieur desquelles les cantons devront détermi-
ner le nombre minimal de fournisseurs de prestations nécessaire pour garantir la 
couverture en soins de leur population. 
Jusqu’à la date fixée par le Conseil fédéral, et à moins les cantons aient apporté dans 
l’intervalle la preuve d’un besoin, il y a lieu de prévoir que le nombre de fournis-
seurs de prestations qui, au moment de l’entrée en vigueur de la présente proposition 
de modification de loi, sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire 
des soins vaut comme limite maximale. Du fait de l’échéance de l’ordonnance sur la 
limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de 
l’assurance obligatoire des soins le 3 juillet 2005, il faut en effet éviter que, dans 
l’intervalle, le nombre de fournisseurs de prestations actifs dans le secteur ambula-
toire n’augmente.

4079 
Entrée en vigueur 
Afin que l’al. 2 des dispositions transitoires puisse déployer ses effets à l’échéance 
de l’ordonnance précitée, il y a lieu de prévoir que la présente loi entrera en vigueur 
le 1er juillet 2005. S’il devait y avoir référendum et que celui-ci échoue devant le 
peuple, autrement dit en cas d’acceptation de la présente loi, il y a lieu de prévoir 
que le Conseil fédéral fixera son entrée en vigueur. 
4 
Concomitance de la proposition avec les autres 
modifications de loi en discussion 
Le modèle de liberté de contracter proposé par le Conseil fédéral n’influence pas les 
autres modifications de la LAMal qu’il préconise dans le cadre de son premier 
paquet de révision législative (carte de santé, prolongation de la compensation des 
risques, allégement des primes des familles et participation aux coûts) et vice versa. 
Il est compatible avec les modifications de loi que le Conseil fédéral entend présen-
ter dans le cadre de son deuxième paquet de révision législative en relation avec la 
réforme du financement hospitalier et la promotion du managed care. Pour ce qui est 
de cette dernière, la liberté de contracter préconisée par le gouvernement devrait 
inciter les fournisseurs de prestations, mais aussi les assureurs-maladie à s’intéresser 
davantage à des modèles d’assurance de type managed care comportant un choix 
limité de fournisseurs de prestations en échange d’une réduction de la prime à payer 
par les assurés. Les experts admettent en effet que l’obligation actuelle de contracter 
constitue un frein à cet égard. Les fournisseurs de prestations ne trouvent 
aujourd’hui ni très intéressant, ni très nécessaire d’encourir un risque économique en 
adhérant à ces modèles. 
5 
Conséquences 
5.1 
Conséquences financières 
5.1.1 
Conséquences financières pour la Confédération 
La Confédération se voyant confier la tâche, selon l’art. 35a, al. 2, du projet, de 
définir des limites minimales et des limites maximales au nombre de fournisseurs de 
prestations nécessaire pour garantir, dans les cantons, la couverture des besoins en 
soins (fourchettes), il faut s’attendre temporairement à un surcroît de travail pour 
l’administration fédérale qui devrait toutefois pouvoir être absorbé avec les ressour-
ces en personnel actuellement à disposition. 
5.1.2 
Conséquences financières pour les cantons 
L’obligation faite aux cantons de déterminer le nombre minimum de fournisseurs de 
prestations nécessaire pour garantir la couverture des besoins en soins ambulatoires 
de leur population implique qu’ils devront procéder à une évaluation de ces besoins. 
La mise en œuvre de cette dernière donnera certainement lieu à un surcroît de travail 
administratif pour les cantons, en tous les cas pendant la période transitoire qui leur

4080 
sera accordée pour remplir cette tâche, dont l’importance dépendra en premier lieu 
du sérieux avec lequel ils procéderont à cette évaluation et de son ampleur. 
5.1.3 
Conséquences financières pour l’assurance-maladie 
L’instauration de la liberté de contracter nécessitera de la part des assureurs, mais 
aussi des fournisseurs de prestations, de nouvelles compétences en matière de ges-
tion d’entreprise, en économie de la santé et en épidémiologie. Elle impliquera 
d’autre part que les assureurs-maladie pourront être amenés à conclure des contrats 
d’admission séparés avec chacun des fournisseurs de prestations qu’ils entendent 
admettre et dès lors qu’ils devront gérer cette diversité. Dans une première phase, il 
devrait en résulter un surcroît de travail administratif pour les assureurs-maladie et 
partant une augmentation de leurs frais administratifs qu’il est toutefois difficile 
d’évaluer en l’état. La position des assureurs-maladie sera cependant en principe 
renforcée par le présent projet de révision. La suppression de l’obligation de contrac-
ter et le renforcement de la concurrence qui en résultera devraient en effet engendrer 
à moyen et long terme des répercussions positives sur l’évolution des coûts à la 
charge de l’assurance obligatoire des soins. 
5.2 
Conséquences économiques 
Les statistiques démontrent qu’il existe une relation directe entre la densité médicale 
et les coûts. La comparaison intercantonale des coûts par habitant pour les traite-
ments ambulatoires montre que plus la densité médicale est importante, plus les 
coûts par assuré à la charge de l’assurance obligatoire des soins sont élevés. Un 
accroissement de la densité médicale de 30 % s’accompagne ainsi d’une augmenta-
tion des coûts par habitant du canton de 20 %. Les données disponibles ne permet-
tent toutefois ni de conclure que cette relation se poursuivra de manière linéaire en 
cas d’augmentation de la densité médicale ni de démontrer que les chiffres relatifs 
aux deux cantons ayant les coûts les plus élevés par habitant laissent augurer une 
certaine saturation du marché. 
Si l’obligation de contracter est supprimée, il y a lieu de partir du point de vue 
qu’une pression sur les coûts s’exercera sur les médecins actifs dans des régions 
ayant une densité médicale élevée, en particulier dans les centres urbains, et qu’elle 
ne sera pas sans effet sur leur revenu. Partant, l’exercice de la profession de médecin 
libre praticien en cabinet médical dans ces régions notamment deviendra moins 
attractif, contrairement à l’exercice avec un statut d’employé ou dans une organisa-
tion managed care. En contrepartie, il y a lieu de considérer que des cantons qui 
connaissent aujourd’hui des difficultés pour garantir la sécurité de la couverture en 
soins de leur population dans des régions plutôt périphériques, pourront garantir à 
l’avenir à celle-ci un meilleur approvisionnement en soins ambulatoires. En ce sens, 
les nouvelles dispositions exercent une influence sur le marché du travail. Il paraît 
toutefois peu vraisemblable que la suppression de l’obligation de contracter aura des 
répercussions importantes sur l’économie dans son ensemble. Il faut plutôt partir du 
point de vue qu’il en résultera dans une première phase des changements dans la 
répartition de l’offre en soins, que ce soit à l’intérieur du corps médical ou entre les 
régions ou plutôt entre les cantons. Il est pratiquement impossible d’estimer dans

4081 
quelle mesure la pression sur les coûts occasionnée par la suppression de 
l’obligation de contracter pourra déployer des effets à long terme sur la productivité 
et la qualité des prestations. 
6 
Lien avec la réforme de la péréquation financière 
et de la répartition des tâches entre la Confédération 
et les cantons 
La nouvelle péréquation financière a pour objet le désenchevêtrement des tâches, 
des compétences et des flux financiers entre la Confédération et les cantons, ainsi 
que la clarification des responsabilités entre ces deux niveaux étatiques (message du 
Conseil fédéral du 14 novembre 2001 dans FF 2002 2155). Dans le cadre des tra-
vaux y relatifs, on examine également une redistribution des tâches dans le domaine 
des assurances sociales. Le nouveau modèle d’admission des fournisseurs de presta-
tions préconisé par le Conseil fédéral dans la présente révision n’est pas concerné 
par cette redistribution. 
7 
Lien avec le programme de la législature 
Le projet figure dans le rapport sur le programme de la législature 2003–2007 du 
25 février 2004 en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004 1063). 
8 
Relation avec le droit européen 
8.1 
Le droit de la Communauté européenne 
Aux termes de l’art. 2 du Traité instituant la Communauté européenne (traité CE), la 
Communauté a pour mission de promouvoir un niveau de protection sociale élevé. 
La libre circulation des travailleurs à l’intérieur de la Communauté est consacrée à 
l’art. 39 du traité CE. Elle requiert une coordination des régimes nationaux de sécu-
rité sociale, ce que prévoit l’art. 42 du traité CE. Le droit communautaire ne prévoit 
pas l’harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale, les Etats membres 
conservant la faculté de déterminer la conception, le champ d’application personnel, 
les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. La 
coordination des régimes nationaux de sécurité sociale est mise en oeuvre par le 
règlement du Conseil n° 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité 
sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur 
famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté et par son règlement 
d’application n° 574/72 (Règlements codifiés par le règlement du Conseil n° 118/97, 
JOCE n° L 28 du 30.1.1997, p. 1; modifiés en dernier lieu par le règlement du 
Conseil n° 859/2003, JOCE n° L 124 du 20.5.2003, p. 1). Depuis le 1er juin 2002, 
date de l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu 
avec la CE et ses Etats membres, la Suisse participe à ce système de coordination. 
La recommandation du 27 juillet 1992 relative à la convergence des objectifs et 
politiques de protection sociale (JOCE n° L 245 du 26.8.1992, p. 49) invite les Etats 
membres à assurer notamment aux personnes qui résident légalement sur leur terri-

4082 
toire l’accès aux soins nécessaires de santé ainsi qu’aux mesures visant à la préven-
tion des maladies. 
8.2 
Les instruments du Conseil de l’Europe 
La Charte sociale européenne du 18 octobre 1961 est le pendant de la Convention 
européenne des droits de l’homme, pour les droits économiques et sociaux. L’art. 12 
consacre le droit à la sécurité sociale: les Etats parties s’engagent à établir ou à 
maintenir un régime de sécurité sociale, à le maintenir à un niveau satisfaisant, à 
s’efforcer de le porter progressivement à un niveau plus élevé et à prendre des 
mesures pour assurer l’égalité de traitement entre les nationaux et les ressortissants 
des autres Etats parties. La Suisse a signé la Charte le 6 mai 1976, mais le Parlement 
en ayant refusé la ratification en 1987, ce traité ne lie pas notre pays. 
La Charte sociale européenne (révisée) du 3 mai 1996 met à jour et adapte le conte-
nu matériel de la Charte de 1961. Elle constitue un accord distinct de la Charte 
sociale européenne de 1961 qu’elle n’abroge pas. Le droit à la sécurité sociale figure 
également à l’art. 12. La Charte sociale révisée est entrée en vigueur le 1er juillet 
1999. La Suisse n’a pas ratifié cet instrument. 
Le Code européen de sécurité sociale du 16 avril 1964 a été ratifié par la Suisse le 
16 septembre 1977 (RO 1978 1491). Notre pays n’en a toutefois pas accepté la 
partie II relative aux soins médicaux. Tout Etat qui entend accepter les obligations 
découlant de la partie II du Code doit notamment garantir que les personnes proté-
gées ont accès aux prestations médicales en cas d’état morbide, quelle qu’en soit la 
cause, et en cas de maternité. Le bénéficiaire peut être tenu de participer aux frais 
des soins médicaux reçus en cas d’état morbide et la durée des prestations servies 
peut être limitée à 26 semaines par cas. 
Le Code européen de sécurité sociale est complété par un Protocole qui fixe des 
normes supérieures. La Suisse n’a pas ratifié le Protocole au Code. 
Le Code européen de sécurité sociale (révisé) du 6 novembre 1990 constitue aussi 
un accord distinct du Code européen de sécurité sociale qu’il n’abroge pas. Le Code 
(révisé) élève les normes du Code européen de sécurité sociale, notamment par 
l’extension du champ d’application personnel, par l’octroi de nouvelles prestations 
et par l’augmentation du montant des prestations en espèces. Il introduit parallèle-
ment une plus grande flexibilité en ce sens que les conditions de ratification ont été 
assouplies et que les normes sont formulées d’une manière suffisamment souple 
pour tenir compte au mieux des réglementations nationales. N’ayant été ratifié par 
aucun pays, le Code (révisé) n’est pas encore en vigueur. 
Parmi les instruments du Conseil de l’Europe, il faut encore mentionner les recom-
mandations suivantes du Comité des Ministres aux Etats membres: 
– 
Recommandation n° R (80) 15 du 14 novembre 1980 concernant une meil-
leure distribution des soins médicaux à l’intérieur et à l’extérieur des hôpi-
taux; 
– 
Recommandation n° R (86) 5 du 17 février 1986 sur la généralisation des 
soins médicaux.

4083 
8.3 
Compatibilité du projet avec le droit européen 
Le droit européen (droit de la Communauté européenne et droit du Conseil de 
l’Europe) n’établit pas de normes dans les domaines que traite le présent projet de 
révision. Les Etats demeurent libres de déterminer ces aspects comme ils l’enten-
dent. 
9 
Bases juridiques 
9.1 
Constitutionnalité 
Le projet se fonde sur l’art. 117 de la Constitution. 
9.2 
Délégation des compétences législatives 
L’art. 96 prévoit la délégation au Conseil fédéral de la compétence d’édicter les 
dispositions d’exécution dans le domaine de l’assurance-maladie sociale. Le présent 
projet l’habilite nouvellement à légiférer dans les domaines suivants: fixation des 
limites minimales et des limites maximales au nombre de fournisseurs de prestations 
nécessaire (art. 35a, al. 2).

4084

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (liberté de
contracter)
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
2004
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
29
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
04.032
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
27.07.2004
Date
Data
Seite
4055-4084
Page
Pagina
Ref. No
10 137 833
Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv
übernommen.
Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses.
I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.