ch_vb · 91.07 0 · 1991-12-17 · de


#ST# 91.070
Message
concernant l'initiative populaire
«pour une saine assurance-maladie»
du 6 novembre 1991
Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs,
Nous vous présentons ci-joint notre message sur l'initiative populaire «pour une
saine assurance-maladie» et vous proposons de soumettre cette initiative au vote
du peuple et des cantons, en recommandant de la rejeter et en ne lui opposant pas
de contre-projet.
Le projet d'arrêté fédéral y relatif est joint au présent message.
Nous vous prions d'agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs,
l'assurance de notre haute considération.
6 novembre 1991 
Au nom du Conseil fédéral suisse:
Le président de la Confédération, Cotti
Le chancelier de la Confédération, Couchepin
1991 - 612 
.64 Feuille fédérale. 143e année. Vol. IV 
961

Condensé
L'initiative populaire «pour une saine assurance-maladie» demande de remplacer
l'article 34bls de la constitution (est.) sur l'assurance-maladie - une norme qui donne
à la Confédération, dans deux brefs alinéas, la compétence et le mandat d'introduire
l'assurance en cas d'accident et de maladie -par un article formulé de façon détaillée
et qui contient un véritable programme de législation. Outre une assurance-accidents
obligatoire pour les travailleurs, exigence qui est déjà satisfaite actuellement, cet article
demande d'introduire l'assurance obligatoire des soins médicaux et pharmaceutiques
pour toute la population ainsi que l'assurance d'une indemnité journalière obligatoire
pour tous les travailleurs.
Le noyau dur de l'initiative réside dans le caractère obligatoire de l'assurance des soins
médicaux et pharmaceutiques pour l'ensemble de la population. C'est là que le texte
de l'initiative entre k plus dans les détails en disant de façon circonstanciée
notamment comment l'assurance des soins doit être financée, c'est-à-dire par les
cotisations des assurés fixées en fonction de leur capacité financière et par des subsides
de la Confédération. S'agissant des personnes exerçant une activité lucrative, c'est le
revenu intégral de cette activité qu'il faut prendre en considération; pour ce qui est des
salariés, l'employeur doit prendre à sa charge au moins la moitié des cotisations. La
Confédération devrait assumer le financement du quart des dépenses au moins, la loi
pouvant prévoir une participation des cantons aux subsides de la Confédération. Ces
exigences de l'initiative aboutissent pratiquement à un financement analogue à celui
qui est en vigueur dans l'assurance-vieillesse et survivants (AVS). Suivant la manière
dont seraient fixées la participation aux frais ainsi que les cotisations des personnes
sans activité lucrative et des bénéficiaires de rentes, le taux des cotisations des
personnes exerçant une activité lucrative oscillerait entre 3,4 et 3,6pour cent du revenu
en 1992. La subvention de la Confédération se monterait, elle, à 3,3 milliards de
francs.
Le Conseil fédéral est également d'avis que l'assurance-maladie nécessite une révision
complète. C'est pourquoi, immédiatement après le rejet du programme d'urgence pour
une révision partielle de l'assurance-maladie, le 6 décembre 1987, les travaux ont été
repris afin d'élaborer un projet de révision. Entre-temps, la procédure de consultation
sur le projet de loi établi par une commission d'experts a pris fin. Le projet a été assez
largement approuvé s'agissant de ses objectifs de base. Le Conseil fédéral est
convaincu du fait que le projet élaboré par la commission d'experts constitue une
approche réaliste permettant de résoudre les problèmes de fond de l'assurance-
maladie. L'approche du Conseil fédéral diverge toutefois de. celle de l'initiative sur des
points importants. L'introduction de cotisations fixées en fonction du revenu, telle que
la réclame l'initiative, renforcerait certes la solidarité dans l'assurance-maladie de
manière sensible. Cependant, elle entraînerait également des modifications fonda-
mentales du système actuel de l'assurance-maladie; ainsi les caisses-maladie ne
seraient pratiquement plus que des organes d'exécution. De même, la répartition
actuelle des tâches entre la Confédération et les cantons dans le domaine de la santé
publique se verrait fortement changée, étant donné que la Confédération pourrait
962

avoir une plus grande influence. Une modification de la constitution ne s'impose pas,
du fait que l'article constitutionnel en vigueur laisse la porte ouverte à toutes les
possibilités d'aménager l'assurance-maladie au niveau législatif, même à celle que
demande l'initiative. Le Conseil fédéral propose, dès lors, de rejeter l'initiative sans lui
opposer formellement de contre-projet.
963

Message
I 
Partie générale
II 
Aspects formels
III 
Teneur de l'initiative
Le 17 mars 1986 a été déposée l'initiative populaire «pour une saine assurance-
maladie». L'initiative, munie d'une clause de retrait, a la teneur suivante:
La constitution fédérale est modifiée comme il suit:
1 La Confédération institue, par voie législative, l'assurance en cas de maladie et
d'accident. Elle en confie la mise en œuvre à des institutions qui pratiquent
l'assurance selon le principe de la mutualité.
1. L'assurance-accidents est obligatoire pour tous les travailleurs. La Confédé-
ration peut la déclarer obligatoire pour d'autres catégories de la population.
2. L'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques est obligatoire pour
toute la population. Elle couvre sans limite de durée les frais de traitement
en cas de maladie et, dans la mesure où ils ne sont pas déjà couverts en vertu
de la loi, en cas d'accident; les soins à domicile et des mesures de prévention
sont également couverts par l'assurance.
L'assurance est financée par:
a. Les cotisations des assurés fixées selon leur capacité économique;
pour les personnes qui exercent une activité lucrative, les cotisations
sont fixées compte tenu du revenu intégral de cette activité; la moitié
au moins des cotisations des travailleurs est à la charge des em-
ployeurs. Les enfants ne paient pas de cotisation;
b. Une contribution de la Confédération qui s'élève à un quart au moins
des dépenses. La loi règle la participation des cantons à cette contribu-
tion.
La loi peut prévoir que les assurés participent à la couverture des frais
qu'ils occasionnent, à raison d'un cinquième au plus du montant
annuel de leurs cotisations; aucune participation ne pourra être exigée
pour les mesures de prévention.
3. L'assurance d'une indemnité journalière en cas de maladie est obligatoire
pour tous les travailleurs. Elle verse, pour la fierté de gain résultant de la
maladie, une indemnité d'au moins 80 pour cent du salaire assuré.
L'assurance est financée par des cotisations en pour-cent du salaire assuré,
dont la moitié au moins est à la charge des employeurs.
La Confédération veille à ce que les personnes qui ne sont pas assurées de
par la loi puissent adhérer à l'assurance d'une indemnité journalière en cas
de maladie ou d'accident.
2 La liberté thérapeutique est garantie dans les limites d'un traitement écono-
mique. La Confédération et les cantons veillent à l'utilisation rationnelle des
ressources de l'assurance. A cette fin, ils édictent des prescriptions en matière de
tarifs et de décomptes et établissent des planifications hospitalières contrai-
gnantes.
964

112 
Aboutissement
Par décision du 12 mai 1986, la Chancellerie fédérale a constaté que l'initiative
déposée le 17 mars 1986 avait recueilli 103 575 signatures valables et que, de ce
fait, elle avait abouti (FF 1986 II 308).
113 
Délai pour traiter l'initiative
L'article 28 de la loi sur les rapports entre les conseils (LRC; RS 171.11) prévoit
qu'au cas où plusieurs initiatives concernant la même question constitutionnelle
sont déposées, l'initiative déposée la première doit être traitée en premier lieu par
le Parlement, puis soumise à la votation populaire, et que l'Assemblée fédérale
doit traiter les autres initiatives dans l'ordre où celles-ci ont été déposées, mais
chaque fois dans le délai d'une année à partir de la votation populaire sur
l'initiative précédente.
L'initiative populaire «pour une saine assurance-maladie», déposée le 17 mars
1986, a pour objet la même question que l'initiative populaire «pour une
assurance-maladie financièrement supportable» (initiative des caisses-maladie)
déposée le 30 avril 1985 (FF 1985 II 515,1988 II 256). Les deux initiatives ont en
effet pour but d'introduire dans la constitution de nouvelles dispositions concer-
nant l'assurance-maladie. L'article 28, 2e alinéa, LRC, est donc applicable et
l'Assemblée fédérale disposera, à partir du scrutin sur l'initiative des caisses-
maladie, d'un délai d'une année pour traiter l'initiative «pour une saine assu-
rance-maladie».
12 
Validité
121 
Unité de la forme et de la matière
121.1 
Unité de la forme
Selon l'article 121, 4e alinéa, est., une initiative populaire peut revêtir la forme
d'une proposition conçue en termes généraux ou celle d'un projet rédigé de toutes
pièces. Les formes mixtes ne sont pas admises (art. 75, 3e al., de la loi fédérale sur
les droits politiques (LDP); RS 161.1).
Dans le cas présent, l'unité de la forme est respectée, car l'initiative «pour une
saine assurance-maladie» revêt la forme d'un projet rédigé de toutes pièces.
121.2 
Unité de la matière
D'après l'article 121, 3e alinéa, est., une initiative demandant la révision partielle
de la constitution ne doit traiter que d'un seul sujet. L'unité de la matière est
respectée lorsqu'il existe un rapport intrinsèque entre les différentes parties d'une
initiative (art. 75, 2e al., LDP). L'initiative populaire «pour une saine assurance-
maladie» vise à remplacer l'article 34bis de la constitution relatif à l'assurance
sociale en cas de maladie et d'accident par une nouvelle disposition. Les règles
fondamentales de droit constitutionnel concernant l'assurance en cas de maladie
965

et d'accident doivent figurer, comme c'est le cas actuellement, dans un seul article
de la constitution. Le rapport intrinsèque entre ces deux branches de l'assurance
sociale est évident. Toutes deux ont pour but de protéger l'assuré lorsque sa santé
est atteinte, d'une part en cas de maladie, d'autre part en cas d'accident. Seule la
conjonction de ces deux assurances garantit une protection complète. Par ailleurs,
il serait tout à fait possible de couvrir les conséquences des maladies et des
accidents par une seule assurance sociale. Le principe d'unité de la matière est par
conséquent respecté.
122 
L'initiative est-elle réalisable?
L'initiative charge le législateur d'instituer l'assurance en cas de maladie et
d'accident et de l'aménager selon des critères précis. En ce qui concerne
l'assurance-accidents, les exigences de l'initiative sont déjà satisfaites très large-
ment; s'agissant de l'assurance-maladie, elles peuvent l'être par des. révisions de
lois correspondantes. Par conséquent, le contenu de l'initiative est réalisable.
2 
Partie spéciale
21 
Comparaison avec le régime en vigueur
211 
Buts de l'initiative
L'initiative du PS et de l'USS vise à remplacer la teneur actuelle de l'article 34bis
de la constitution, conçue en termes généraux, par un texte qui précise de façon
détaillée le cadre d'une nouvelle législation sur l'assurance en cas de maladie et
d'accident. Sur le plan matériel, l'initiative a trois buts principaux: l'instauration
d'une assurance obligatoire, le financement de celle-ci en fonction de la capacité
financière des assurés et le renforcement des instruments destinés à contrôler les
dépenses.
Le principe d'une assurance obligatoire touche tout particulièrement l'assurance-
maladie. En effet, le système actuel d'assurance facultative des soins serait
remplacé par une assurance obligatoire pour toute la population. Il est vrai
qu'aujourd'hui déjà, celle-ci est presque entièrement assurée à titre facultatif.
Mais, aux yeux des auteurs de l'initiative, l'assurance obligatoire n'est pas un but
en soi; c'est le moyen de réaliser une solidarité à l'échelle nationale, qui n'existe
pas dans le régime en vigueur. Chaque caisse-maladie constituant actuellement
une entité financière distincte, la tendance à une concentration des «bons risques»
(jeunes assurés) dans certaines caisses et des personnes présentant plus de risques
(personnes âgées et femmes) dans d'autres constitue en effet un facteur de
désolidarisation entre bien-portants et malades. D'autre part, le système des
primes et des participations aux frais par tête ne tient pas compte de la capacité
financière des assurés. Or, la forme de solidarité qu'entendent promouvoir les
auteurs de l'initiative ne peut être réalisée que si tous sont tenus d'y participer,
c'est-à-dire si l'assurance est obligatoire. Une telle assurance permettrait d'ail-
leurs de supprimer certains inconvénients inhérents à une assurance facultative
pratiquée par des caisses financièrement autonomes, en particulier l'âge maximal
966

d'admission, la fixation des primes selon l'âge d'entrée, les réserves et l'inégalité
des primes entre hommes et femmes. Mais l'initiative ne se limite pas à l'assurance
des soins. Elle prévoit aussi l'assurance obligatoire d'une indemnité journalière en
cas de maladie et l'assurance-accidents obligatoire pour les salariés. De plus, les
non-salariés devraient pouvoir s'assurer facultativement pour une indemnité
journalière en cas de maladie et la Confédération aurait la compétence d'étendre
l'assurance-accidents obligatoire à d'autres catégories de personnes que les
salariés.
Un autre objectif essentiel de l'initiative est le financement de l'assurance en
fonction de la capacité financière des assurés. D'une façon générale, le régime
actuel, où les primes sont en principe fixées par tête, désavantage les personnes de
condition modeste et les familles. Or, l'initiative prend modèle, dans les grandes
lignes, sur le financement de l'AVS. C'est pourquoi, même si le texte de l'initiative
ne le précise pas, il faut partir de l'idée que ses auteurs préconisent, comme dans
l'AVS, un taux de cotisation uniforme, et non pas différent selon les assureurs.
L'initiative est cependant rédigée de telle manière que, pour l'assurance des soins
en cas de maladie, elle n'impose pas absolument des cotisations proportionnelles
au salaire et laisse la possibilité d'adopter d'autres méthodes, par exemple une
contribution proportionnelle au montant de l'impôt fédéral direct. Pour les
salariés, la cotisation serait, comme dans l'AVS, prise en charge pour moitié par
l'employeur, les auteurs de l'initiative partant sans doute de l'idée que l'activité
professionnelle est à l'origine de nombreuses atteintes à la santé et du fait que la
participation patronale est stipulée dans un certain nombre de conventions
collectives de travail. Quant aux enfants, ils seraient exemptés de cotisation. A
part les enfants, tous les assurés seraient soumis à cotisation, donc également les
personnes n'exerçant aucune activité lucrative, telles que les rentiers et - contrai-
rement à ce qui est le cas dans l'AVS - les femmes mariées sans activité lucrative.
Pour qu'il soit tenu compte de leur capacité financière, les rentiers devraient
probablement payer des cotisations selon leur revenu imposable. Quant aux
femmes mariées sans activité lucrative, elles seraient sans doute tenues à une
cotisation minimale. D'autres formules soulèveraient trop de problèmes d'appli-
cation. Enfin, les auteurs de l'initiative entendent aussi taxer le revenu de la
fortune. Quant auxsubsides des pouvoirs publics, ils devraient s'élever au moins au
quart des dépenses de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Cette
part importante de «fiscalisation» est destinée notamment à renforcer la solidari-
té entre les revenus. Les cantons devraient contribuer au subventionnement dans
une mesure qui resterait à déterminer dans la législation fédérale. Actuellement,
les subsides des pouvoirs publics représentent environ 15 pour cent des dépenses
des caisses-maladie pour les soins (Confédération: environ 10%; cantons: environ
5%).
L'initiative garantit la liberté thérapeutique, tout en précisant que cette liberté ne
peut s'exercer au détriment d'une utilisation rationnelle des ressources de l'assu-
rance sociale. La Confédération et les cantons seraient chargés d'y veiller. Cela
impliquerait, selon l'initiative, certaines contraintes, tant pour les fournisseurs de
soins que pour les assureurs et les assurés. En particulier, la surmédication ne
serait pas remboursée. D'autre part, la Confédération et les cantons devraient
édicter des règles imperatives dans le domaine des tarifs et des décomptes de
967

prestations de soins. D'après les auteurs de l'initiative, il s'agirait non seulement
d'assurer une meilleure transparence, mais a\issi de ifixer des limites au rem-
boursement si cela s'avérait nécessaire. Enfin, l'initiative prévoit l'établissement
de planifications hospitalières, tant à l'échelle nationale que sur le plan cantonal.
Cette disposition vise une utilisation rationnelle des moyens dans ce secteur
particulièrement coûteux, afin d'éviter la multiplication d'institutions faisant
pratiquement double emploi. Il convient d'ajouter que si les auteurs de l'initiative
ont prévu une part importante de subventions, c'est aussi dans le but d'inciter les
pouvoirs publics à intervenir davantage en vue de maîtriser les coûts.
Tels sont les principaux objectifs de l'initiative. Les autres aspects en sont les
suivants:
- Les institutions pratiquant ['assurance-maladie et l'assurance-accidents sociales
seraient non seulement les caisses-maladie, mais aussi des assureurs privés,
pour autant que les unes et les autres appliquent le principe de la mutualité, ce
qui exclut notamment la réalisation d'un profit dans le secteur de l'assurance
sociale.
- Les prestations pour soins seraient allouées sans limite de durée. Aujourd'hui, le
traitement hospitalier n'est pris en charge, dans l'assurance de base fixée par la
loi, que pendant 720 jours dans une période de 900 jours consécutifs (art. 12,
4e al., LAMA). L'assurance obligatoire couvrirait aussi les soins à domicile -
qui resteraient cependant à définir dans la législation - et certaines mesures de
prévention.
- L'initiative maintient le principe d'une participation des assurés aux frais. Mais, à
la différence de ce qui est le cas dans le régime en vigueur, son montant serait
proportionnel à la capacité financière de chacun, car il représenterait une part
de la cotisation, elle-même fixée en fonction du revenu de l'intéressé. Cette part
ne pourrait excéder 20 pour cent de la cotisation. Les mesures de prévention,
elles, seraient exemptées de la participation, car il convient d'inciter les assurés
à y recourir. Etant donné que les prestations ne seraient plus limitées dans le
temps et que la participation serait plafonnée et proportionnelle à la capacité
financière des assurés, l'hospitalisation ne constituerait en revanche plus un cas
d'exemption de la participation aux coûts, comme c'est le cas dans le régime
actuel.
212 
Comparaison avec le droit fédéral
212.1 
Comparaison avec le texte constitutionnel en vigueur
Le texte actuel de l'article 34bls de la constitution donne à la Confédération la
compétence et le mandat de légiférer en matière d'assurance-maladie et d'assu-
rance-accidents sociales, tout en tenant compte des caisses existantes. Le législa-
teur fédéral peut déclarer l'assurance obligatoire pour l'ensemble de la population
ou pour certaines catégories de celle-ci. Sous réserve de La prise en considération
des caisses existantes, la constitution laisse donc au législateur une très grande
marge de manœuvre. L'initiative, elle, propose d'ancrer dans la constitution un
certain nombre de principes formant le cadre d'une législation sur l'assurance-
968

maladie et l'assurance-accidents sociales. Parmi ces principes figure l'assurance
obligatoire, dont l'introduction est déjà possible selon le texte actuel de l'article
34bis (.jg ia constitution et qui a déjà été réalisée dans la législation sur l'assurance-
accidents des salariés. Quant au mode de financement proposé par l'initiative, il
n'est pas exclu par la disposition constitutionnelle en vigueur. Il en va de même de
l'étendue des prestations et du contrôle des dépenses. Seule la compétence
donnée, dans l'initiative, à la Confédération d'établir elle-même des planifications
hospitalières constituerait une innovation par rapport au texte constitutionnel en
vigueur. Une telle compétence, qui touche à un domaine relevant jusqu'ici des
cantons dans le cadre de la santé publique, ne peut en effet être déduite de
l'article 34bis actuel.
212.2 
Comparaison sur le plan législatif
L'assurance-maladie et l'assurance-accidents sociales sont régies respectivement
par la loi fédérale du 13 juin 1911 sur l'assurance-maladie (LAMA; RS 832.10) et
la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA; RS 832.20). C'est
donc avec ces deux textes qu'il convient de comparer les dispositions de l'initia-
tive.
1er alinéa, introduction
Au 1er alinéa de l'article 34bls de la constitution, l'initiative prévoit que la mise en
œuvre de l'assurance-maladie et de l'assurance-accidents sera confiée à une
pluralité d'institutions qui devront pratiquer l'assurance selon le principe de la
mutualité. Actuellement, la LAMA confie la gestion de l'assurance-maladie
sociale aux seules caisses-maladie reconnues par la Confédération (art. 1er). Sur
ce point, l'initiative est moins restrictive, puisqu'elle permet également aux
assureurs privés de pratiquer ce type d'assurance, à condition que, dans ce secteur,
ils appliquent le principe de la mutualité. Par contre, ce dernier figure tant dans
l'initiative que dans la LAMA (art. 3, 3e al.). Quant à l'assurance-accidents
obligatoire des salariés, elle est gérée par la Caisse nationale suisse d'assurance en
cas d'accidents, des caisses-maladie, des assureurs privés et des caisses publiques
cantonales (art. 58 et 68 LAA). Afin de se conformer au principe de la mutualité,
la LAA devrait simplement préciser que, pour les assureurs privés également, les
ressources provenant de l'assurance-accidents obligatoire ne peuvent être utili-
sées qu'au profit de celle-ci.
1er alinéa, chiffre 1
L'initiative prévoit une assurance-accidents obligatoire pour tous les salariés.
Cette institution existe déjà. Elle fait l'objet de la LAA, qui prévoit une assurance
versant non seulement des prestations pour soins et des indemnités journalières,
mais aussi des rentes d'invalidité et de survivants. Dans ce domaine, l'objectif de
l'initiative est réalisé. L'initiative donne en outre à la Confédération la com-
pétence de déclarer l'assurance-accidents obligatoire pour d'autres catégories de
personnes que les salariés. Une telle législation n'existe pas sur le plan fédéral,
mais il convient de rappeler que l'article 34bls, 2e alinéa, de la constitution, donne
déjà à la Confédération la compétence prévue dans l'initiative. On observera
969

qu'en ce qui concerne les soins, l'assurance serait de toute façon obligatoire pour
les non-salariés, puisque l'initiative prévoit que l'accident sera couvert pas
l'assurance-maladie s'il ne l'est pas en vertu d'une autre loi. La compétence
d'étendre l'assurance-accidents obligatoire au-delà du cercle des salariés porterait
donc sur les prestations en espèces (indemnités journalières et rentes).
1er alinéa, chiffre 2
Cette disposition pose d'abord le principe d'une assurance des soins obligatoire
pour l'ensemble de la population sur le plan fédéral. Cette assurance est
actuellement facultative. Comme nous l'avons indiqué précédemment (ch. 211), le
caractère facultatif du système actuel implique un certain nombre de règles que
l'instauration d'une assurance obligatoire rendrait superflues.
C'est notamment le cas de la possibilité pour les caisses d'imposer des réserves aux
nouveaux adhérents (art. 5, 3e al., LAMA). Par ailleurs, l'assurance obligatoire
aurait pour corollaire l'introduction de nouveaux modes de financement pour les
assurés. En l'occurrence, il s'agirait des cotisations selon la capacité financière,
système qui rendrait également superflues diverses dispositions résultant du
régime facultatif, en particulier la possibilité pour les caisses de fixer les primes
d'après l'âge d'entrée et le sexe des assurés (art. 6bis, 2e al., LAMA).
En-ce qui concerne les prestations, l'initiative prévoit urie extension dans certains
domaines. Les soins seraient pris en charge sans limite de durée, alors que, selon
l'article 12,4e alinéa, LAMA, les caisses ne sont en principe tenues de rembourser
les soins hospitaliers que pendant 720 jours dans u:ne période de 900 jours
consécutifs. L'accident serait également couvert, sauf s'il l'est en vertu d'une autre
loi (p. ex. la LAA). Or, si la plupart des caisses assimilent, dans leurs statuts,
l'accident à la maladie, la LAMA ne les y oblige pas. Quant aux soins à domicile,
dont certains seraient remboursés selon l'initiative, ils ne sont pas expressément
mentionnés parmi les prestations obligatoirement à la charge des caisses en vertu
de la LAMA. Simplement, des prestations obligatoires couvrent des soins qui
peuvent être fournis à domicile, par exemple les visites d'une infirmière exerçant à
son propre compte, sur prescription du médecin. Les prestations des infirmières
ne sont toutefois prises en charge que si elles figurent sur une liste limitative,
dressée dans l'ordonnance 7 du Département fédéral de l'intérieur concernant les
traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-
maladie reconnues (ODFI 7; RS 832.141.11). Enfin, les mesures préventives, dont
certaines devront également être remboursées selon l'initiative, ne sont actuelle-
ment pas couvertes par l'assurance de base fixée par la loi.
Comme la LAMA, l'initiative prévoit trois sources de financement: les primes ou
cotisations des assurés, les subsides des pouvoirs publics et une participation des
assurés aux frais. Mais la conception est différente:
- Les cotisations seraient proportionnelles à la capacité financière des assurés.
Les .auteurs de l'initiative ont pris modèle, dans l'ensemble, sur le système de
l'AVS. Dans le régime actuel, fondé sur une assurance facultative gérée par des
caisses financièrement autonomes, celles-ci sont autorisées à fixer les primes
selon l'âge d'entrée des assurés (art. 6bis, 2e al., LAMA), ce que la grande
majorité d'entre elles a fait. Elles ont aussi le droit de prélever des primes plus
970

élevées pour les femmes que pour les hommes, la différence ne pouvant
toutefois excéder 10 pour cent. Si le droit fédéral prend en compte le revenu des
assurés, c'est pour alléger les charges des familles (art. 6bls, 3e al, LAMA et
art. 21 de l'ordonnance V du 2 fév. 1965 sur l'assurance-maladie, O V; RS
832.121). Des allégements en faveur des revenus modestes sont prévus par les
cantons, qui versent à cet effet des subventions aux caisses. Par ailleurs, des
cotisations en pour-cent du salaire n'existent pratiquement que dans un certain
nombre de contrats d'assurance collective conclus par des entreprises. Lorsque
celles-ci en prennent une part à leur charge, c'est uniquement sur une base
relevant du droit du travail. A la différence de l'initiative, la législation actuelle
n'impose aucune participation patronale. D'autre part, elle n'interdit pas aux
caisses de prélever des primes pour les enfants, contrairement à l'objectif de
l'initiative. Des exemptions sont toutefois stipulées dans les statuts de plusieurs
caisses, souvent à partir du troisième enfant. Enfin, les caisses fixent actuelle-
ment des primes qui varient d'une région à l'autre, afin de tenir compte des
différences de frais dues aux conditions locales (art. 6bls, 2e al., LAMA). Tel ne
serait plus le cas dans un système dont il y a lieu d'admettre qu'il se fonde sur
des cotisations uniformes pour toute la Suisse.
- En ce qui concerne les subventions, il convient de rappeler que, jusqu'en 1974,
les subsides fédéraux correspondaient pour l'essentiel à une part des dépenses
de l'assurance des soins qui augmentait au même rythme que celles-ci et que,
dès 1974, les subsides par assuré ont été réduits (arrêté fédéral du 31 janv. 1975;
RS 611.02), puis «gelés» à partir de 1978 au niveau qu'ils avaient atteint en 1976
(loi fédérale du 5 mai 1977; RS 611.04). Depuis 1990, le montant global des
subsides fédéraux est plafonné à 1,3 milliard de francs (art. 38bls LAMA, dans sa
teneur selon l'arrêté fédéral du 23 mars 1990, valable jusqu'au 31 déc. 1994). La
législation actuelle ne fixe donc pas de minimum pour les subventions comme le
propose l'initiative. En ce qui concerne les subsides fédéraux, elle prévoit au
contraire un maximum. A l'heure actuelle, les subsides représentent environ
10 pour cent des dépenses totales des caisses pour l'assurance des soins et les
subsides cantonaux environ 5 pour cent. Rappelons que l'initiative demande
que les subsides des pouvoirs publics se montent à au moins 25 pour cent des
dépenses de l'assurance obligatoire des soins. D'autre part, la LAMA ne régit
pas les subsides cantonaux, alors que l'initiative prévoit que la législation
fédérale devra déterminer dans quelle mesure les cantons participeront au
subventionnement fédéral. Par ailleurs, étant donné que l'initiative met l'accent
sur des cotisations proportionnelles à la capacité financière des assurés et ne
donne aucune affectation particulière aux subventions, il faut partir de l'idée
qu'aux yeux de ses auteurs, il s'agit d'une participation globale des pouvoirs
publics aux dépenses de l'assurance obligatoire des soins. La conception
actuelle est toute différente: les subventions sont destinées à compenser en
totalité ou en partie les charges résultant pour les caisses-maladie des dif-
férentes obligations de caractère social que leur impose la loi (obligation
d'accepter les adhérents, limitation de la durée des réserves, différence maxi-
male entre les primes des hommes et celles des femmes, suppression de la durée
maximale de prestations en cas d'hospitalisation d'invalides, etc.). Dans un
système où les cotisations seraient uniformes, un tel critère de répartition
971

n'aurait plus de sens. S'agissant des conséquences financières de l'initiative
pour la Confédération et les cantons: voir chiffre 3.
- De même que pour les cotisations, l'initiative prend la capacité financière des
assurés comme base pour leur participation aux frais. Celle-ci correspondrait en
effet à un pourcentage (plafonné à 20%) de la cotisation, qui est elle-même
fonction de la capacité financière de l'assuré. Or, le droit en vigueur prévoit une
franchise annuelle d'un montant fixe (150 fr.) et une quote-part de 10 pour cent
des frais qui dépassent le montant de la franchise, la participation totale étant
toutefois limitée à 750 francs par année (art. 14bis, 1er, 2e et 4e al., LAMA;
art. 24 et 26sexies, 1er al., O V). Les enfants ne paient que la quote-part de
10 pour cent (maximum: 250 fr. par année). Si la capacité financière des assurés
est prise en compte pour le montant de la participation aux frais, c'est en vertu
de lois cantonales qui prévoient une aide aux personnes à revenus modestes. Le
droit fédéral, quant à lui, favorise les familles en prévoyant que si plusieurs
enfants sont assurés par la même caisse, leur participation aux frais totale ne
peut dépasser 500 francs (art. 26sexies, 2e al., O V). Quant à l'exemption de la
participation en cas d'hospitalisation, de maternité ou de cure balnéaire (art.
14bis, 2e al., LAMA), elle n'est pas prévue par l'initiative, comme nous l'avons
précisé précédemment (ch. 211).
1er alinéa, chiffre 3
L'initiative propose d'introduire l'assurance obligatoire d'une indemnité journa-
lière en cas de maladie pour tous les salariés et de garantir aux autres personnes la
possibilité d'adhérer à cette assurance. Comme l'assurance des soins, l'assurance
d'une indemnité journalière en cas de maladie est actuellement facultative. Là
encore, il existe donc une différence essentielle entre la législation en vigueur et
l'initiative. En outre, celle-ci prévoit que les indemnités couvrent au moins
80 pour cent du salaire assuré et sont financées en pour-cent de celui-ci, alors que
la LAMA fixe simplement une indemnité minimale de 2 francs par jour en cas
d'incapacité totale de travail (art. 12bis, 1er al., LAMA) el: que les caisses prélèvent
le plus souvent, comme dans l'assurance des soins, des primes par tête. Il est vrai
que le financement proportionnel au salaire est assez courant dans les contrats
d'assurance collective, les entreprises prenant généralement en charge, sur la base
du droit du travail, une part des cotisations. Mais ni ce mode de financement, ni la
participation patronale ne sont des obligations légales en matière d'assurance-
maladie. S'agissant des non-salariés, l'initiative ne donne pas de détails sur les
modalités du financement et le calcul des prestations dans l'assurance facultative.
A défaut de précisions à ce sujet, il y a lieu de penser que les cotisations
dépendront du montant des indemnités journalières qui; l'assuré aura choisi.
2e alinéa
Par cette disposition de l'article 34bis de la constitution, l'initiative garantit la
liberté thérapeutique dans les limites d'un traitement économique. A ce principe
correspondent, dans le droit en vigueur, les réglementations évoquées ci-après.
En règle générale, le médecin choisit librement les moyens diagnostiques et
thérapeutiques à mettre en œuvre. C'est seulement pour les méthodes contestées
que l'autorité décide si elles doivent être prises en charge ou non par Passurance-
972

maladie (art. 12, 5e al., LAMA; art. 21, 2e et 3e al., de l'O III du 15 janv. 1965 sur
l'assurance-maladie; RS 832.140). Si les médicaments figurent bien sur des listes
officielles fixant un tarif ou des prix, il n'en demeure pas moins que leur
inscription ne peut être refusée lorsqu'il est prouvé qu'ils répondent à un besoin et
qu'ils sont efficaces et économiques (art. 12, 6e al., LAMA; art. 2, 3e al., et 4,
1er al, de l'O VIII du 30oct. 1968 sur l'assurance-maladie; RS 832.141.2). Les
personnes exerçant pour leur propre compte une profession paramédicale (phy-
siothérapeutes, infirmières indépendantes, etc.) peuvent pratiquer à la charge de
l'assurance-maladie, mais la législation se limite à certains genres de professions
et réglemente de façon détaillée les qualifications des intéressés ainsi que
l'étendue des prestations à rembourser (O VI du 11 mars 1966 sur l'assurance-
maladie, RS 832.156.1, et ODFI7). Les laboratoires peuvent également pratiquer
à la charge de l'assurance-maladie, à condition de répondre à certains critères de
qualification (O VII du 29 mars 1966 sur l'assurance-maladie, RS 832.156.6).
Quant aux conventions tarifaires conclues avec les médecins, les hôpitaux, les
personnes exerçant une profession paramédicale, etc., elles sont conclues libre-
ment, mais doivent être approuvées par l'autorité, qui les examine non seulement
sous l'angle de la légalité, mais aussi sous celui de «l'équité» (art. 22, 3e al., et
22quater, 5e al., LAMA), ce qui implique notamment des considérations d'ordre
économique. D'une manière générale enfin, l'article 23 LAMA fait obligation aux
fournisseurs de soins de se limiter à ce qu'exigent l'intérêt de l'assuré et le but du
traitement. Toutes ces dispositions vont dans le sens indiqué par l'initiative et
seraient donc maintenues, sans même qu'il soit besoin d'en ajouter de nouvelles.
Pour sa part, l'assuré peut choisir librement entre les fournisseurs de soins, en
particulier les médecins et les hôpitaux (art. 15,1er al., et 19bis, 1er al., LAMA). Ce
principe devrait également être maintenu. Certes, le choix laissé à l'assuré est
limité aux médecins et hôpitaux qui sont conventionnés et se trouvent dans les
environs du lieu de résidence de l'intéressé. Mais ces restrictions s'expliquent par
les différences de tarifs conventionnels et de politiques hospitalières qui existent
d'un canton à l'autre.
L'initiative ne se contente pas d'affirmer le principe d'une liberté thérapeutique
limitée aux exigences d'économie. Elle va plus loin que la législation actuelle
lorsqu'elle donne aux pouvoirs publics la compétence d'intervenir dans le do-
maine des tarifs et des comptes et d'établir des planifications hospitalières, cela
dans le but de garantir une utilisation rationnelle des ressources de l'assurance.
En matière de tarifs et de comptes, la LAMA se réfère (sous réserve des prix fixés
par l'autorité, en particulier dans le domaine des médicaments) aux conventions
librement conclues entre les caisses-maladie et les fournisseurs de soins, l'inter-
vention de l'Etat n'étant que subsidiaire. Certes, la disposition constitutionnelle
en vigueur permet déjà de légiférer dans le sens préconisé par l'initiative. Mais
celle-ci donne expressément le mandat d'édicter des règles imperatives sur les
tarifs et les comptes, par exemple des classifications uniformes de prestations, des
taux maximaux ou des budgets globaux. Quant à la planification hospitalière,
autre intervention contraignante voulue par les auteurs de l'initiative, elle ne fait
l'objet d'aucune obligation dans la législation fédérale en vigueur, puisque,
comme on l'a vu précédemment (ch. 212.1), la teneur actuelle de l'article 34bls de
la constitution ne permet pas à la Confédération de prévoir une telle planification.
973

213 
Comparaison avec le droit cantonal
L'initiative touche le droit cantonal sur trois points: l'assurance obligatoire, les
subsides aux caisses-maladie et les mesures de contrôle des dépenses.
Faisant usage de l'article 2,1er alinéa, lettre a, LAMA, quatre cantons (Baie-Ville,
Fribourg, Neuchâtel et le Tessin) ont introduit l'assurance obligatoire des soins
pour toute leur population et d'autres cantons des assurances obligatoires
partielles, en particulier pour les personnes à revenus modestes. En instaurant une
assurance obligatoire des soins à l'échelle nationale, l'initiative rendrait ces
législations cantonales superflues.
Aujourd'hui déjà, les cantons allouent des subventions aux caisses-maladie. Cette
aide est accordée selon les critères les plus divers. Ainsi., il existe par exemple des
suppléments aux subsides fédéraux, des subsides exprimés en francs et par assuré
ou encore des subsides réduisant les cotisations des personnes à ressources
modestes. Selon l'initiative, seule la Confédération verserait des subventions, mais
les cantons y contribueraient pour une part qui resterait à fixer dans la législation
fédérale. Dans ces conditions, les lois cantonales de subventionnement de
l'assurance-maladie n'auraient plus de raison d'être, à moins qu'elles ne prévoient
un soutien complémentaire aux subsides versés par la Confédération.
En matière de contrôle des dépenses de l'assurance-maladie, l'initiative donne
expressément aux cantons le mandat de veiller, de concert avec la Confédération,
à l'utilisation rationnelle des ressources de l'assurance. A cette fin, ils devront
édicter en particulier des règles sur les tarifs et les comptes et établir des
planifications hospitalières imperatives. La plupart des cantons n'ont pas de
normes contraignantes en la matière. De nouveaux actes législatifs seraient donc
nécessaires au niveau cantonal.
22 
Rapports avec l'initiative populaire «pour une assurance-
maladie financièrement supportable (initiative des caisses-
maladie)»
Au chiffre 22 de son message du 24 février 1988 concernant l'initiative populaire
«pour une assurance-maladie financièrement supportable (initiative des caisses-
maladie)», le Conseil fédéral s'est déjà exprimé à propos des rapports entre les
deux initiatives (FF 1988II 256). Il y a en particulier examiné la question de savoir
quel serait en fin de compte le contenu de l'article 34bis est. si l'initiative des
caisses-maladie était acceptée et s'il en était ultérieurement de même de l'initia-
tive PS/USS. La conclusion qu'il en a tirée alors est encore valable; qu'il soit
permis de la citer ici: «L'acceptation de l'initiative des caisses-maladie puis de
l'initiative du PS et de l'USS aurait alors la conséquence suivante: dans un premier
temps, les 3e à 7e alinéas de l'initiative des caisses-maladie compléteraient les
1er et 2e alinéas de l'article 34bis est.; ensuite, les 1er et 2'" alinéas de l'article 34bis
tels que formulés dans l'initiative du PS et de l'USS se substitueraient aux 1er à
7e alinéas de l'article 34bis».
Toutefois, une autre question se pose. Au moment de la votation sur l'initiative
PS/USS, la disposition transitoire de l'initiative des caisses-maladie serait encore
974

en vigueur, dans la mesure où aucune législation fondée sur l'initiative des
caisses-maladie ne serait entrée en vigueur d'ici là. L'acceptation de l'initiative du
PS et de l'USS annulerait-elle cependant la disposition transitoire de l'initiative
des caisses-maladie? Celle-ci a la teneur suivante:
Disposition transitoire art. 20 (nouveau)
Dès l'année civile qui suit l'acceptation de l'article 34bis, 3e à 7e alinéas, de la
constitution, et jusqu'à l'entrée en vigueur de la législation d'exécution, les
subsides fédéraux aux caisses sont déterminés d'après les dispositions qui étaient
valables en 1974.
Cette disposition transitoire constitue, sur le plan matériel, un tout avec les 3e à
7e alinéas de l'article 34bls est. contenus dans l'initiative des caisses-maladie. Elle
se réfère en effet expressément à ces alinéas. Son double but consiste, d'une part,
à fixer le montant des subsides de la Confédération à l'assurance-maladie jusqu'à
l'entrée en vigueur de la législation d'exécution correspondant aux 3e à 7e alinéas
de l'article 34bis est. et, d'autre part, à presser le législateur de concrétiser l'article
constitutionnel en augmentant d'une manière considérable les subsides de la
Confédération par rapport au régime en vigueur (voir ch. 211.2 du message sur
l'initiative des caisses-maladie; FF 1988 II 256).
Vu cette étroite corrélation, on peut légitimement se demander si la disposition
transitoire devrait suivre le sort de l'article 34bis de la constitution dans la version
de l'initiative des caisses-maladie et devenir donc superflue de par l'adoption de
l'article 34bis dans la version de l'initiative du PS et de l'USS. De fait, la disposition
transitoire ne pourrait plus remplir sa fonction initiale (création d'un régime
financier transitoire jusqu'à l'entrée en vigueur d'une législation d'exécution au
sens de l'initiative des caisses-maladie), car c'est alors l'article 34bis dans la version
de l'initiative du PS et de l'USS qui figurerait dans la constitution à la place de
l'article 34bls dans la version de l'initiative des caisses-maladie. Une telle consé-
quence qui semble en soi logique se heurte, toutefois, aux réflexions de droit
constitutionnel suivantes.
D'après l'article 123, 1er alinéa, est., une décision formelle du peuple et des
cantons est nécessaire pour introduire ou supprimer des dispositions dans la
constitution fédérale. Tel est aussi le cas pour les dispositions transitoires de la
constitution fédérale. Le cas échéant, celles-ci peuvent cependant devenir sans
objet après un certain temps, si elles le prévoient expressément, ou si leur contenu
se réalise, par exemple de par l'adoption de la législation d'exécution correspon-
dant à un article constitutionnel. Q'en est-il à cet égard de la disposition
transitoire de l'initiative des caisses-maladie?
L'acceptation de l'initiative du PS et de l'USS n'entraînerait pas la suppression
formelle de cette disposition transitoire. En effet, l'initiative du PS et de l'USS ne
comporte pas de disposition transitoire propre, qui remplacerait celle de l'initia-
tive des caisses-maladie; de plus, elle ne prévoit pas l'abrogation de celle-ci. Par
ailleurs, la disposition transitoire de l'initiative des caisses-maladie ne serait pas
devenue sans objet du fait de son expiration ou de la réalisation de son contenu.
Elle ne comprend, au demeurant, aucune indication sur sa durée de validité et la
législation d'exécution de l'initiative des caisses-maladie ne serait alors pas encore
en vigueur, comme nous l'avons déjà souligné. L'on se trouverait alors dans la
975

Situation suivante: l'article 34bls est. de l'initiative du PS et de l'USS remplace
l'article 34bls de l'initiative des caisses-maladie tandis que la disposition transitoire
continue d'être en vigueur.
Quelle serait, cependant, la signification de cette disposition transitoire? Si l'on
s'en tient au texte seul, on en déduit que la disposition transitoire, telle qu'elle est
formulée, ne pourrait plus être appliquée car une législation d'exécution de
l'article 34bis dans la version de l'initiative des caisses-maladie ne serait plus
possible. La disposition transitoire serait, par conséquent, sans objet. Cependant,
une telle interprétation correspondrait-elle aussi à la volonté exprimée dans la
constitution par le souverain qui aurait d'abord accepté l'initiative des caisses-
maladie puis, quelques années après, l'initiative du PS et de l'USS? Pour répondre
à cette question, il convient de se fonder sur les constatations suivantes.
- S'agissant de l'initiative des caisses-maladie, la disposition transitoire revêt une
importance considérable si ce n'est prépondérante. En acceptant cette initia-
tive, le citoyen aurait signifié sa volonté de faire augmenter les subsides
fédéraux octroyés aux caisses-maladie massivement et immédiatement, et cela
jusqu'à ce que le législateur ait mis sur pied un nouveau régime d'assurance-
maladie sur la base de l'initiative des caisses-maladie et que ce régime soit en
vigueur.
- Il serait excessif de faire valoir que le citoyen, en acceptant ensuite l'initiative
du PS et de l'USS, voudrait renoncer à l'augmentation des subsides fédéraux,
qu'il venait d'accepter, et qu'il attendrait donc patiemment - avec moins de
subventions mais avec des primes plus élevées - qu'entre en vigueur la
législation d'exécution de l'article 34bis est. dans la version de l'initiative du PS
et de l'USS. En soumettant l'initiative du PS et de l'USS au vote du peuple, on
n'aurait d'ailleurs même pas posé cette question aux citoyens. En outre, les
autorités fédérales ne seraient pas en droit de compléter le texte de l'initiative
de manière correspondante (voir art. 27, 1er al., LRC).
- Par conséquent, abroger tacitement la disposition transitoire de l'initiative des
caisses-maladie qui serait restée dans la constitution - en alléguant que cette
disposition est devenue sans objet - ne correspondrait certainement pas à la
volonté exprimée sur le plan constitutionnel par les citoyens.
- On tiendrait bien mieux compte de la volonté du peuple et des cantons en
laissant se développer l'effet de la disposition transitoire des caisses-maladie -
augmentation des subsides fédéraux jusqu'à l'entrée en vigueur d'une législa-
tion d'exécution - mais cette fois avec un article 34bis dans la version de
l'initiative du PS et de l'USS.
- Ce faisant, l'on prendrait en considération la volonté exprimée par le souverain,
sur le plan constitutionnel, d'une manière qui correspondrait à la nouvelle
situation.
Ces considérations nous amènent à la conclusion suivante: la disposition transi-
toire de l'initiative des caisses-maladie qui resterait dans la constitution devrait
s'appliquer en coordination avec l'article 34bls dans la version de l'initiative du PS
et de l'USS. Cela signifie qu'il conviendrait de verser les subsides fédéraux aux
caisses-maladie reconnues d'après les dispositions valables en 1974 (pour ce qui
est des répercussions financières, voir le message sur l'initiative des caisses-
976

maladie, eh. 211.2, 212.2 et 232; FF 1988II 256) jusqu'à l'entrée en vigueur d'une
législation d'exécution se fondant sur l'initiative du PS et de l'USS. C'est à ce
moment que l'objectif matériel visé par la disposition transitoire serait atteint et
que celle-ci deviendrait alors sans objet.
23 
Appréciation de l'initiative
231 
L'initiative en tant que mandat exprès de légiférer
L'article 34bls est. a été adopté dans la constitution le 26 octobre 1890, il y a donc
un peu plus de 100 ans. Il s'agit de la norme constitutionnelle la plus ancienne
dans le domaine des assurances sociales; telle qu'elle est formulée, c'est pratique-
ment une pure norme attribuant compétences et mandat. Cet article oblige en
effet le législateur à instituer une assurance en cas de maladie et d'accident, sans
lui imposer cependant de direction définie ni même de modèle précis. La
constitution permet pratiquement toutes les solutions, donc aussi celle qui est
prévue par les auteurs de l'initiative. A cet égard, une modification préalable de la
constitution n'est pas nécessaire.
Cependant, étant donné que l'initiative contient une conception très concrète de
l'aménagement de l'assurance en cas de maladie et d'accident, il convient en
premier lieu de se demander s'il serait souhaitable d'imposer au législateur une
telle direction au moyen d'une norme constitutionnelle. Les auteurs de l'initiative
proposent des modèles concrets tant pour l'assurance des soins médicaux et
pharmaceutiques et pour l'assurance d'une indemnité journalière que pour
l'assurance-accidents. En ce qui concerne cette dernière, la proposition corres-
pond au droit en vigueur (assurance obligatoire pour tous les travailleurs;
toutefois, il faudrait au moins préciser dans la loi les conditions de collaboration
des compagnies d'assurance privées; voir ch. 212.2). Pour ce qui est de l'indemnité
journalière, l'initiative prévoit également une assurance obligatoire pour tous les
travailleurs. Quant aux prestations et au financement de l'assurance obligatoire
d'une indemnité journalière, l'initiative correspond au projet de loi du Conseil
fédéral du 19 août 1981 (voir FF 1981 II 1069) que le Parlement n'a pas repris.
Le point central de l'initiative réside cependant dans l'exigence d'une assurance
obligatoire des soins médicaux et pharmaceutiques pour toute la population. C'est
ici que le texte de l'initiative entre le plus dans les détails. C'est donc principale-
ment sur cette partie de l'initiative que nous allons nous prononcer.
En demandant une assurance obligatoire généralisée, l'initiative recoupe pra-
tiquement la voie prise par le Conseil fédéral dans ses principes d'août 1989. Dans
son rapport du 2 novembre 1990, la commission d'experts chargée de la révision
de l'assurance-maladie propose, elle aussi, une assurance obligatoire des soins. La
différence la plus significative entre le Conseil fédéral et la commission d'experts,
d'une part, et l'initiative, d'autre part, se trouve dans le financement. L'introduc-
tion, telle que la prévoit l'initiative, de cotisations fixées selon la capacité
financière des assurés entraînerait l'abandon du système actuel des cotisations par
tête. En outre, les employeurs devraient prendre en charge la moitié des
cotisations des travailleurs, ce qui serait un élément tout à fait nouveau pour
l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques.
65 Feuille fédérale. 143e année. Vol. IV 
977

Ces exigences de l'initiative sont en premier lieu des questions de principe de
nature politique. C'est pourquoi l'on pourrait tout à fait défendre le point de vue
selon lequel il serait judicieux de régler ces questions de principe d'abord au
niveau constitutionnel et de donner ainsi au législateur un mandat contraignant.
L'initiative ne répond pas à de nombreuses questions relatives à l'aménagement
futur de l'assurance-maladie, ce qui toutefois n'est pas inhabituel lorsqu'il s'agit
d'un texte constitutionnel; c'est même la règle. Pour apprécier l'initiative et en
particulier afin que le Parlement et le peuple puissent prendre position, il convient
cependant d'essayer de décrire les répercussions prévisibles de l'initiative. Deux
questions se trouvent au premier plan: les coûts de l'assurance obligatoire des
soins médicaux et pharmaceutiques; le financement de ces coûts (ch. 232). De
plus, il s'agit aussi d'envisager les répercussions indirectes que pourrait avoir
l'introduction de cotisations en fonction du revenu, comme le demande l'initiative
(ch. 233).
232 
Financement de l'assurance des soins médicaux
et pharmaceutiques
Les répercussions financières de l'initiative restent nécessairement un point
d'interrogation. Elles dépendront de l'aménagement concret de l'assurance à
l'échelon législatif. Les frais qui découleraient d'une assurance-maladie aménagée
selon l'initiative dépendent en particulier de l'étendue des prestations à fixer dans
la loi. Cependant, les prestations devraient rester dans les limites proposées par la
commission d'experts chargée de la révision de l'assurance-maladie, dans son
rapport et son projet du 2 novembre 1990. Ce projet tient compte, en particulier,
des exigences exprimées dans l'initiative: la prise en charge des frais de traitement
sans limite de durée; la couverture subsidiaire du risque d'accident; l'extension de
l'assurance aux soins à domicile et aux prestations relevant de la prévention
(art. 34bis, 1er al., ch. 2, du texte de l'initiative). Pour une estimation des frais, nous
pouvons donc nous fonder sur le rapport de la commissioe d'experts. Comme dans
l'intervalle nous avons reçu des données statistiques plus récentes, nous partirons
des données relatives à l'assurance actuelle pour l'année 1988, et cela afin de
procéder à une estimation pour l'année 1992. Le rapport de la commission
d'experts, par contre, procédait à une estimation pour 1990 en partant des
données relatives à 1986. Les frais occasionnés par une assurance obligatoire des
soins selon les principes de l'initiative devraient se monter au total à 13,3 milliards
de francs en 1992. La contribution des pouvoirs publics représente un quart de ces
dépenses, c'est-à-dire 3,3 milliards de francs. Les assurés devront donc verser, par
leurs primes et participations aux frais, la somme de 10 milliards de francs.
Le montant de la participation aux frais ne serait fixé qu'à l'échelon législatif. Il
s'agirait d'un tout nouveau mode de fixation de la participation aux frais -
dépendante du montant des cotisations et, par là même, de la situation financière
de l'assuré; dès lors, il est difficile d'en estimer le produit total. La limitation en
fonction du montant des primes de l'assuré signifie que la part qui reviendrait à la
participation aux frais dans le financement de l'assurance des soins atteindrait
tout au plus l'ordre de grandeur actuel; selon toute vraisemblance, elle serait
cependant inférieure. Pour la plupart des assurés, la limite supérieure de 20 pour
978

cent des primes annuelles serait, en effet, inférieure à la limite fixée par le droit en
vigueur. C'est seulement pour une prime annuelle de 3750 francs que la limite
supérieure actuelle, c'est-à-dire 750 francs par an, serait atteinte.
Les primes des assurés doivent être versées en fonction de leur capacité finan-
cière. Ainsi que nous l'avons déjà relevé, la concrétisation de ce principe
correspondrait à un régime des primes analogue à celui de l'AVS, à la différence
cependant que tous les adultes n'exerçant pas d'activité lucrative devraient payer
une prime minimale et que les rentiers auraient aussi à s'acquitter d'une prime en
fonction de leur capacité financière (voir ch. 211). Le montant minimal ainsi que
la base permettant de calculer les primes des rentiers (revenu des rentes, revenu
imposable?) n'ont pas encore été fixés. C'est pourquoi il n'est pas possible de se
prononcer définitivement sur le taux de la prime par rapport au revenu tiré d'une
activité lucrative. Ce taux devrait toutefois se situer aux alentours de 3,4 à 3,6 pour
cent du revenu déterminant au sens de l'AVS (voir tableaux 1 et 2 ci-après).
233 
Répercussions indirectes de l'initiative
On ne saurait certes considérer comme erroné le fait de réclamer des cotisations
en fonction de la capacité financière des assurés, dans le cadre d'une assurance
obligatoire des soins médicaux et pharmaceutiques. Ce système de primes a déjà
fait ses preuves pour d'autres assurances sociales, en particulier pour l'AVS. Il
constitue, de plus, la règle dans d'autres pays européens, pour autant que
l'assurance-maladie soit essentiellement financée par les cotisations des assurés et
non pas par des recettes fiscales. Aucun Etat de la Communauté européenne ne
connaît des primes «par tête» dans le domaine de l'assurance-maladie sociale. Un
tel système de primes permettrait, par ailleurs, d'aider immédiatement les assurés
à ressources modestes, alors qu'un régime de primes par tête nécessiterait encore
la mise en place d'un système permettant de réduire les cotisations en fonction de
la capacité financière des assurés.
En plus de ces avantages incontestables qui iraient de pair avec des cotisations en
fonction de la capacité financière des assurés, il convient d'aborder également les
autres répercussions d'un tel système de primes; En effet, l'introduction de
cotisations semblables à celles de l'AVS modifierait radicalement le système
actuel de l'assurance-maladie, en particulier quant aux tâches et à l'importance
des caisses-maladie. Elle aurait également des répercussions sur la santé publique,
en particulier sur la répartition actuelle des compétences entre la Confédération
et les cantons.
Selon le droit en vigueur, l'adhésion à l'assurance-maladie est individuelle. L'assu-
ré peut choisir librement son assureur. L'assurance-maladie est pratiquée par de
nombreuses caisses, autonomes en particulier du point de vue financier, c'est-à-
dire que chaque caisse-maladie fixe les primes de telle sorte que les recettes et les
dépenses s'équilibrent. S'agissant des rapports entre les caisses-maladie et les
fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, etc.), la loi et en particulier
l'application pratique de celle-ci dans le domaine des conventions tarifaires
tiennent compte de la structure fédéraliste de notre santé publique. Pour la
Confédération, les possibilités d'exercer une influence sont limitées. Or, ces
979

principes seraient indirectement remis en question si l'on introduisait des primes
en fonction du revenu des assurés.
Un taux de prime uniforme, sur le modèle de l'AVS, supprimerait l'autonomie
financière des caisses-maladie. Leur position dans le système d'assurance serait à
peu près comparable à celle des caisses de compensation dans l'AVS ou des
caisses de chômage dans l'assurance-chômage. Des assureurs sans autonomie
financière ne seraient, en outre, plus tellement intéressés; par la maîtrise des coûts;
soit ils recevraient l'argent nécessaire pour les prestations à verser d'un service
centralisé d'encaissement des primes, soit ils devraient remettre les recettes
inutilisées à une caisse centrale de compensation. C'esl: pourquoi le contrôle de
l'octroi de prestations devrait être confié à un organe central comme c'est le cas
aujourd'hui dans l'AVS, l'Ai et l'assurance-chômage. Il faudrait donc, pour que
l'application soit uniforme, donner des directives très détaillées, comme on le fait
par exemple dans l'AVS sur la base de l'article 72,1er alinéa, LAVS. Des taux de
prime uniformes dépendant du revenu, et la suppression de l'autonomie finan-
cière des assureurs qui y serait liée entraîneraient aussi une centralisation des
décisions relatives à la pratique de l'assurance. Avec un taux de prime uniforme
pour toute la Suisse, c'est un organe fédéral qui aurait la direction centrale de
l'assurance-maladie, ce qui renforcerait également la position de la Confédération
dans le domaine de la santé publique. D'après la répartition actuelle des
compétences entre la Confédération et les cantons, la santé publique est en
principe du ressort des cantons. Or, à l'article 34bls, 2e alinéa, est., dans la version
de l'initiative, certaines tâches du domaine de la santé publique, en particulier la
planification hospitalière, sont désignées comme une affaire commune de la
Confédération et des cantons, ce qui est nouveau. L'initiative vise donc expressé-
ment à donner davantage de poids à la Confédération dans le domaine de la santé
publique. Toutefois, il faut être conscient du fait qu'une assurance-maladie dirigée
par la Confédération au niveau du financement (détermination des taux des
primes des assurés et octroi de subsides provenant des recettes fiscales) renforce-
rait indirectement la position de la Confédération dans la santé publique bien
davantage qu'il n'en est fait état à l'article 34bls, 2e alinéa, est., de l'initiative. On
pourrait, certes, envisager de renoncer à un taux de primes uniforme à l'échelon
national au profit de taux déterminés par canton et maintenir ainsi des éléments à
caractère fédéraliste. Mais la question se poserait alors de savoir si les primes
doivent être perçues en fonction du lieu de domicile ou du lieu de travail. Des taux
de prime uniformes au sein d'une entreprise ne seraient possibles que si l'on tenait
compte du lieu de travail pour la perception des primes. Du point de vue de
l'assurance, c'est cependant en fonction du lieu de domicile que l'on devrait
déterminer les primes car les frais, en particulier d'hospitalisation, peuvent varier
suivant le canton de domicile; à cela s'ajoute le fait que la politique hospitalière
des cantons influe également sur le montant des impôts.
Un système d'assurance centralisé, avec un taux de prime uniforme, aurait en
outre des conséquences sur la mise en œuvre de mesures destinées à contrôler et à
freiner la hausse des coûts. Aux yeux des auteurs de l'initiative, les pouvoirs
publics, du fait de leur participation accrue au financement de l'assurance des
soins médicaux et pharmaceutiques (leur contribution s'élevant au moins au quart
des dépenses), s'intéresseraient davantage à l'évolution des dépenses et s'efforce-
980

raient de mieux freiner les coûts. Il est certain que les possibilités de la
Confédération d'influer sur l'évolution des coûts se verraient augmentées. D'un
autre côté, non seulement les caisses-maladie mais aussi les cantons eux-mêmes
seraient moins incités à prendre des mesures visant à réduire les coûts. Par
ailleurs, des offres d'assurances différentes, comme les HMO dont on espère un
effet réducteur sur les coûts et donc un abaissement des primes, ne pourraient pas
être introduites dans ce cadre.
234 
Résumé de l'appréciation
L'article 34bis est. en vigueur permet pratiquement tout aménagement de l'assu-
rance-maladie, et plus spécialement celui que réclame l'initiative. Il n'y a que dans
le domaine de la planification hospitalière (art. 34bls, 2e al, du texte de l'initiative)
que la Confédération se verrait attribuer des compétences en matière de législa-
tion dont elle ne dispose pas encore actuellement. Toutefois, le but de l'initiative
n'est pas en premier lieu d'élargir les compétences constitutionnelles de la
Confédération dans le domaine de l'assurance-maladie, mais - contrairement à
l'article constitutionnel en vigueur - de donner au législateur des mandats
concrets pour l'aménagement de l'assurance-maladie.
La nouvelle approche de l'assurance-maladie, demandée par l'initiative, comporte
des aspects tout à fait positifs. Elle permettrait, en particulier, de renforcer
sensiblement la solidarité au sein de l'assurance-maladie. En revanche, on peut se
demander avec raison si le mode de financement prévu par l'initiative, selon
lequel les primes augmenteraient avec les salaires, tiendrait suffisamment compte
de la nécessaire maîtrise des coûts.
Nous rejetons l'initiative, avant tout, pour les raisons suivantes. Le projet
d'assurance-maladie formulé dans l'initiative limite fortement la marge de ma-
nœuvre du législateur et ses résultats potentiels ne correspondent pas aux options
du Conseil fédéral (à ce propos, voir également ch. 24). Le Conseil fédéral ne
souhaite pas modifier le système actuel d'assurance-maladie d'une façon aussi
radicale que le réclame l'initiative. En effet, cette dernière n'affaiblirait pas
seulement la position des caisses au sein de l'assurance-maladie, mais encore celle
des cantons dans la santé publique, et cela à l'avantage de la Confédération. C'est
avant tout cette délégation de compétences à la Confédération dans le domaine
de la santé publique qui nous paraît indésirable pour des raisons de politique
nationale.
Toutefois, il est naturel que les avis divergent, s'agissant de savoir si la position de
la Confédération dans l'assurance-maladie doit être renforcée au détriment des
cantons et des caisses-maladie, et qu'on laisse donc le peuple se prononcer sur
cette question au moyen d'une initiative. Cependant, ce sont précisément ces
importantes questions qui ne ressortent pas assez clairement du texte de l'initia-
tive. Telle que l'initiative est formulée, la question principale est la suivante:
«Voulez-vous une assurance des soins obligatoire et voulez-vous que les primes
des assurés soient fixées selon leurs revenus?» Nous avons signalé les consé-
quences indirectes d'un financement au moyen de primes fixées en fonction du
revenu des assurés. La question complémentaire, posée implicitement par l'initia-
981

tive, est donc: «Voulez-vous que la Confédération décide des recettes et, par là
même, davantage des dépenses de l'assurance-maladie?» Reste à savoir, et ceci est
une question de principe dans notre Etat fédéral, quelle ampleur prendrait, sur le
plan concret, cette influence supplémentaire de la Confédération. Dès lors, il nous
semble erroné de prendre au niveau constitutionnel une décision de principe qui
ne serait pas complète.
24 
Etapes suivantes
Dès août 1989, le Conseil fédéral a fait connaître, dans les grandes lignes, ses
intentions relatives aux étapes suivantes de la révision clé l'assurance-maladie, et
cela sous forme de principes à l'adresse d'une commission d'experts. Cette
dernière, sous la présidence de Monsieur Otto Schoch (.AR), membre du Conseil
des Etats, a remis en novembre 1990 un rapport accompagné d'un projet de loi qui
correspond largement à ces principes. Le Conseil fédéral a ouvert en février 1991
une procédure de consultation sur le projet de loi qu'il a complété par des
dispositions sur l'assurance facultative d'une indemnité journalière. Cette procé-
dure s'est achevée entre-temps. Grosso modo, le projet a été considéré comme
une base valable pour la révision de l'assurance-maladie. L'assurance obligatoire
a, en particulier, été reconnue en tant qu'élément déterminant de tout le projet de
révision. Le projet proposé par la commission d'experts pour la révision de
l'assurance-maladie est soutenu par une grande majorité des cantons. Parmi les
partis gouvernementaux, le PDC, le PS et l'UDC acceptent le principe d'une
assurance obligatoire des soins. En revanche, le PRD ainsi que les associations de
l'économie rejettent l'assurance obligatoire et par là même la conception de base
du projet. S'agissant des autres partis politiques qui se sont exprimés, la majorité
d'entre eux est en principe d'accord sur l'idée d'une assurance obligatoire. De
même, l'Union des paysans, la Fédération des sociétés suisses d'employés et les
syndicats soutiennent en principe la direction proposée par le projet de révision
de l'assurance-maladie. Tel est aussi le cas, d'ailleurs, de la Fédération des
médecins suisses, des autres fournisseurs de prestations (hôpitaux, pharmaciens,
etc.) ainsi que des associations du domaine de la politique sociale, de la santé et
des consommateurs. Quant au Concordat des caisses-maladie suisses, il ne se
prononce pas sur la question de l'assurance obligatoire. La plupart des avis
comportent, toutefois, des réserves et des objections relatives à des propositions
particulières du projet. Ainsi, l'accord de principe est souvent donné à la
condition que certaines propositions figurant déjà dans le projet soient dûment
reprises ou que d'autres propositions y soient intégrées. Nous reviendrons en
détail sur ces questions dans le cadre du message relatif à la révision de
l'assurance-maladie.
Le Conseil fédéral a l'intention d'adopter au cours de cette année un message
concernant la révision de l'assurance-maladie. Sans anticiper sur la décision, on
peut dire que le projet du Conseil fédéral s'en tiendra largement aux vues de la
commission d'experts. Cependant, le projet initial de la commission devra subir
les corrections qu'exigé la prise en compte des réserves et des objections émises au
cours de la procédure de consultation. En ce qui concerne la question d'une
assurance obligatoire des soins, le Conseil fédéral maintient sa position et, que
982

ceci soit bien noté, il continue à penser qu'une solution conséquente des
problèmes de l'assurance-maladie, en particulier le renforcement de la solidarité,
n'est possible que dans le cadre d'une assurance obligatoire.
3 
Conséquences pour la Confédération et les cantons
Selon l'initiative, le quart au moins des dépenses de l'assurance obligatoire des
soins sera couvert par les pouvoirs publics. Actuellement, cette participation
représente environ 15 pour cent de l'ensemble des dépenses des caisses-maladie
afférentes à l'assurance des soins (10% pour la Confédération, 5% pour les
cantons). D'après les estimations figurant au chiffre 232, les dépenses de l'assu-
rance obligatoire des soins devraient s'élever en 1992 à environ 13,3 milliards de
francs. Les subventions prévues par l'initiative devraient donc atteindre au moins
3,3 milliards de francs en 1992. Si l'on part d'un montant de subventions d'environ
2 milliards de francs selon le droit actuel (dont 1,3 milliard de fr. versés par la
Confédération), la dépense supplémentaire pour les pouvoirs publics, selon
l'initiative, serait d'environ 1,3 milliard de francs en 1992. Au cours des années
suivantes, les subventions augmenteraient dans la même mesure que les frais à
prendre en charge par l'assurance des soins. Quant à la répartition entre la
Confédération et les cantons, elle serait à régler par le législateur.
4 
Relations avec le droit européen
Les discussions en cours à propos de l'entrée de la Suisse dans l'Espace
économique européen nous amènent à faire précéder nos réflexions sur l'«euro-
compatibilité» de l'initiative par quelques remarques générales sur les efforts
d'intégration au niveau européen dans le domaine de l'assurance-maladie.
41 
Prescriptions de la Communauté européenne (CE)
La CE constitue déjà, à plus d'un égard, un espace social européen, mais le droit
en la matière n'instaure pas un système commun de sécurité sociale ni une
harmonisation des dispositions souvent très divergentes des divers Etats membres.
Son but est plutôt de coordonner, c'est-à-dire de veiller à ce que les différences
entre les divers systèmes nationaux de sécurité sociale ne nuisent pas à la libre
circulation des travailleurs. Les droits de ceux-ci ne doivent en effet pas subir de
préjudice lors du passage d'un Etat membre à l'autre.
Bien que la CE ait comme priorité une coordination aussi étendue que possible
des systèmes de sécurité sociale, ceux-ci conservant leurs spécificités nationales, et
bien que la question d'une harmonisation future de ces systèmes soit en suspens
pour l'instant, on peut reconnaître dans la tendance à améliorer les conditions de
vie et de travail dans l'Espace communautaire de modestes prémices à la création
de certaines normes minimales. Ces dernières sont consacrées en particulier par la
«Directive du Conseil du 19 décembre 1978 relative à la mise en œuvre
progressive du principe de l'égalité de traitement entre hommes et femmes en
983

matière de sécurité sociale» (Journal officiel L 6/24 du 10 janv. 1979). Cette
directive pourrait être réalisée dans la mesure où la présente initiative se
concrétiserait par une loi.
42 
Prescriptions du Conseil de l'Europe
En comparaison avec la CE, l'idée d'intégration n'est que faiblement développée
au sein du Conseil de l'Europe. La collaboration internationale s'y déroule plutôt
dans le cadre d'une organisation internationale «traditionnelle». Par conséquent,
l'accent est mis d'une part sur l'encouragement du progrès social (grâce à
l'élaboration de normes minimales, c'est-à-dire de recommandations visant à la
réalisation d'une justice sociale) et d'autre part dans la garantie, sur le plan du
droit social, de la libre circulation entre les Etats membres.
La «Charte sociale européenne du 18 octobre 1961», qui traite à l'article 11 du
droit à la santé et à l'article 12 du droit à la sécurité sociale, sert en premier lieu à
encourager le progrès social. Les deux articles précités imposent notamment aux
Etats signataires de la Charte de prendre des mesures pour prévenir le mieux
possible les maladies, de maintenir leur système de sécurité sociale à un niveau
satisfaisant et de s'efforcer d'amener progressivement ce système à un niveau plus
élevé.
Le but du «Code européen de sécurité sociale du 16 avril 1964» est d'établir des
prescriptions minimales et de créer ainsi une sorte de «régime-cadre» pour les
systèmes de sécurité sociale des Etats membres. La législation suisse relative à
l'AVS, à l'Ai, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles correspond
aux exigences de ce code. Le 16 septembre 1977, la Suisse a donc pu ratifier cet
instrument pour les domaines précités (RO 1978, 1491). En revanche, s'agissant
de l'assurance des soins et de l'assurance d'indemnités journalières, la ratification
n'a pas été possible eu égard aux particularités suivantes du système suisse:
limitation des prestations pour les soins médicaux et pharmaceutiques en cas
d'hospitalisation à 720 jours dans une période de 900 jours consécutifs (à relever
que le Code permet de limiter les prestations à 26 semaines, mais cette limite vaut
pour chaque cas de maladie); pas d'obligation pour l'employeur de participer au
paiement de la prime; fixation des indemnités journalières par accord contractuel
avec le preneur d'assurance (et non pas sur la base du gain du bénéficiaire de la
prestation ou de la personne ayant droit à une prestation d'entretien pour
celui-ci).
Outre la Charte et le Code, que nous avons déjà mentionnés, l'on trouve d'autres
prescriptions minimales, concernant certains domaines particuliers, dans des
résolutions et recommandations du Comité des ministres. En ce qui concerne
l'assurance-maladie, ou plus exactement le projet de révision de celle-ci, les
instruments suivants présentent un intérêt particulier:
- Résolution (70)6 relative à la réduction du coût des soins médicaux;
- Recommandation N° R (84)24 sur la contribution de la sécurité sociale aux
mesures préventives;
- Recommandation N° R (86)5 sur la généralisation des soins médicaux.
984

- En outre, les gouvernements devraient prendre toutes les mesures susceptibles
de rendre financièrement supportables les soins médicaux indispensables. A cet
effet:
- on pourrait par exemple prévoir, en ce qui concerne l'offre, des procédures de
négociation avec les membres des professions de la santé, afin de limiter leurs
honoraires;
- on pourrait prévoir, en ce qui concerne la demande, des mesures dont le but
serait de limiter le recours à des soins médicaux, telles que l'encouragement
de mesures préventives efficaces ou la participation du patient aux frais de
soins médicaux;
- il faudrait créer un système de financement dont la base serait la solidarité
entre toutes les personnes protégées et qui tiendrait compte de la capacité
financière de celles-ci pour fixer le montant des primes.
Une recommandation du Conseil de l'Europe de 1986 traite, de plus, des
différentes sortes de soins et contient des données détaillées quant à la planifica-
tion de l'infrastructure dans le domaine de la santé publique. Il s'agit de points qui
sont réglés en Suisse à l'échelon législatif.
43 
Compatibilité du projet avec le droit européen
L'initiative populaire du PS et de l'USS suit la ligne des prescriptions et
recommandations de la CE et du Conseil de l'Europe qui figurent aux chiffres
41 et 42. Elle permettrait, le cas échéant, de ratifier les parties «soins médicaux» et
«indemnités de maladie» (nos II et III du Code européen de sécurité sociale).
5 
Conclusions
L'initiative et les options du Conseil fédéral se recoupent sur certains points, en
particulier pour ce qui est de l'exigence d'une assurance obligatoire des soins.
Toutefois, nous rejetons entre autres l'introduction de primes fixées en fonction
de la capacité financière des assurés et l'obligation pour les employeurs de cotiser
pour leurs employés: avant tout parce que cette nouvelle forme de perception des
primes entraînerait des changements fondamentaux dans le système d'assurance-
maladie, mais aussi parce qu'elle irait de pair avec un important transfert des
compétences en faveur de la Confédération dans le domaine de la santé publique.
Le Conseil fédéral est également d'avis que la loi actuelle sur l'assurance-maladie
doit être révisée en profondeur. Selon toute vraisemblance, un projet de loi
correspondant pourra être soumis au Parlement dans le courant de l'année. Une
modification préalable de la constitution n'est toutefois pas nécessaire. Le projet
de loi du Conseil fédéral constituera un contre-projet indirect à l'initiative. La
différence essentielle entre les deux approches est que, d'après l'initiative, il
faudrait introduire une assurance obligatoire des soins avec des primes fixées en
fonction du revenu des assurés - comme c'est le cas dans d'autres assurances
sociales - tandis que le Conseil fédéral voudrait une assurance obligatoire des
soins dans laquelle le système actuel de prélèvement des primes serait en principe,
maintenu, mais qui prévoirait en outre des subventions fédérales destinées à
985

alléger la charge des primes pour les personnes à revenu modeste. Le Conseil
fédéral estime en effet que les objectifs visés par la réforme qu'il a engagée
peuvent être atteints sans qu'il soit nécessaire de bouleverser le système en
vigueur, comme ce serait le cas selon l'initiative. Ce système, qui existe depuis de
longues années, a tout de même permis d'accumuler une somme précieuse
d'expérience et de savoir-faire. Un tel capital peut et doit être mis à profit dans la
réforme qui s'impose. Aussi le Conseil fédéral est-il d'avis que c'est avant tout
cette réforme qu'il convient d'engager et non un bouleversement complet du
système actuel. Toutefois, si les efforts de réforme entrepris devaient, par la suite,
se heurter à des obstacles insurmontables, le Conseil fédéral pourrait éventuelle-
ment être amené à réexaminer sa position à l'égard de l'initiative. La façon de
procéder préconisée par le Conseil fédéral comporte, par ailleurs, le grand
avantage de conduire directement au but, alors que l'acceptation de l'initiative
n'équivaudrait qu'à formuler un mandat pour le législateur, mandat qui resterait à
exécuter. C'est pourquoi nous vous demandons de rejeter l'initiative sans lui
opposer de contre-projet formel.
34807
986

Annexe
Financement de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques
Estimation pour 1992
Tableau 1
En mio. 
En mio.
de fr. 
de fr.
Coûts de l'assurance de base 
13 300
Subsides des pouvoirs publics (25%) 
3 325
Cotisations et participation aux frais des assurés 
9 975
Cotisations
- Cotisation actifs
Somme des salaires AVS .. 
210 milliards de francs
Taux de cotisation 
3,4% 
7205
- Cotisation rentiers
Somme des rentes AVS ... 
19,3 milliards de francs
Taux de cotisation 
3,4% 
660
Somme des rentes 2e pilier 
9 milliards de francs
Taux de cotisation 
3,4% 
310
- Cotisation personnes sans
activité lucrative
(de 20 à 62/65 ans)
Nombre de personnes .... 
1 000 000
Cotisation annuelle 
600 
fr. 
600
Total 
8 775
Participation aux frais 
1 200
987

Tableau 2
En mio. 
En mio.
de fr. 
de fr.
Coûts de l'assurance de base 
13 300
Subsides des pouvoirs publics (25%) 
3 325
Cotisations et participation aux frais des assurés 
9 975
Cotisations
- Cotisation actifs
Somme des salaires AVS .. 
210 milliards de francs
Taux de cotisation 
3,6% 
7560
- Cotisation rentiers
Somme des rentes AVS ... 
19,3 milliards de francs
Taux de cotisation 
3,6% 
690
Somme des rentes 2e pilier 
9 milliards de francs
Taux de cotisation 
3,6% 
325
- Cotisation personnes sans
activité lucrative
(de 20 à 62/65 ans)
Nombre de personnes 
1 000 000
Cotisation annuelle 
600 
fr. 
600
Total 
9 175
Participation aux 
frais 
800
34807
988

Arrêté fédéral 
Projet
sur l'initiative populaire
«pour une saine assurance-maladie»
du
L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse,
vu l'initiative populaire «pour une saine assurance-maladie»1), déposée le 17 mars
1986;
vu le message du Conseil fédéral du 6 novembre 199l2',
arrête:
Article premier
1 L'initiative populaire «pour une saine assurance-maladie» du 17 mars 1986 est
déclarée valable et soumise au vote du peuple et des cantons.
2 La teneur de l'initiative est la suivante:
La constitution fédérale est complétée comme il suit:
Art, 34bis
1 La Confédération institue, par voie législative, l'assurance en cas de maladie et
d'accident. Elle en confie la mise en œuvre à des institutions qui pratiquent
l'assurance selon le principe de la mutualité.
1. L'assurance-accidents est obligatoire pour tous les travailleurs. La Confédé-
ration peut la déclarer obligatoire pour d'autres catégories de la population.
2. L'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques est obligatoire pour
toute la population. Elle couvre sans limite de durée les frais de traitement
en cas de maladie et, dans la mesure où ils ne sont pas déjà couverts en vertu
de la loi, en cas d'accident; les soins à domicile et des mesures de prévention
sont également couverts par l'assurance.
L'assurance est financée par:
a. Les cotisations des assurés fixées selon leur capacité économique;
pour les personnes qui exercent une activité lucrative, les cotisations
sont fixées compte tenu du revenu intégral de cette activité; la moitié
au moins des cotisations des travailleurs est à la charge des em-
ployeurs. Les enfants ne paient pas de cotisation;
b. Une contribution de la Confédération qui s'élève à un quart au moins
des dépenses. La loi règle la participation des cantons à cette contribu-
tion.
La loi peut prévoir que les assurés participent à la couverture des frais qu'ils
occasionnent, à raison d'un cinquième au plus du montant annuel de leurs
cotisations; aucune participation ne pourra être exigée pour les mesures de
prévention.
D FF 1986 II 308
2> FF 1991 IV 961
989

Initiative populaire
3. L'assurance d'une indemnité journalière en cas de maladie est obligatoire
pour tous les travailleurs. Elle verse, pour la perte de gain résultant de la
maladie, une indemnité d'au moins 80 pour cent du salaire assuré.
L'assurance est financée par des cotisations en pour-cent du salaire assuré,
dont la moitié au moins est à la charge des employeurs.
La Confédération veille à ce que les personnes qui ne sont pas assurées de
par la loi puissent adhérer à l'assurance d'une indemnité journalière en cas
de maladie ou d'accident.
2 La liberté thérapeutique est garantie dans les limites d'un traitement écono-
mique. La Confédération et les cantons veillent à l'utilisation rationnelle des
ressources de l'assurance. A cette fin, ils édictent des prescriptions en matière de
tarifs et de décomptes et établissent des planifications hospitalières contrai-
gnantes.
Art. 2
L'Assemblée fédérale recommande au peuple et aux cantons de rejeter l'initiative.
34807
990

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Message concernant l'initiative populaire «pour une saine assurance-maladie» du 6
novembre 1991
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
1991
Année
Anno
Band
4
Volume
Volume
Heft
49
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
91.070
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
17.12.1991
Date
Data
Seite
961-990
Page
Pagina
Ref. No
10 106 803
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