ch_vb · JAAC 68.34 · 2002-12-18 · de


JAAC 68.34
Estratto di una decisione del Consiglio federale
del 18 dicembre 2002 nella causa Fondazione
Cardiocentro Ticino [FCCT] e Federazione ticinese
degli assicuratori malattia [FTAM] contro il Consiglio
di Stato del Cantone Ticino, anche pubblicato nella
Giurisprudenza e prassi in materia di assicurazione
malattia e infortuni [RAMI] 4/2003, p. 159 segg.
Fixation du tarif applicable dans le cadre de l’assurance obligatoire
des soins pour les hospitalisations dans un hôpital privé (recours d’une
fédération cantonale d’assureurs maladie).
- L’art. 47 al. 1 LAMal prévoit la compétence du gouvernement cantonal
pour fixer le tarif si les assureurs-maladie et les fournisseurs de
prestations ne parviennent pas à un accord. Cette situation est voulue
par le législateur, si bien que la question de l’obligation de se récuser
pour le Conseil d’Etat ou des conseillers d’Etat pris individuellement ne
se pose en principe pas (consid. 2).
- Le versement à une institution de subventions pour les coûts
d’exploitation sous la forme d’une contribution unique et
extraordinaire n’implique pas la création d’une réalité juridique
irrévocable et ne permet pas de considérer cette institution par la
suite comme un hôpital privé subventionné par les pouvoirs publics
(consid. 5.3.1).
- Si des contre-prestations sont prévues, aucune subvention ne peut
être déduite de la concession d’un droit de superficie par les pouvoirs
publics (consid. 5.3.2).
- Le fait qu’une institution privée ne puisse pas fonctionner sans la
fourniture réciproque de prestations avec une institution publique ne
signifie pas que celle-là soit subventionnée (consid. 5.3.3).
1

- Le transfert de capacités en lits d’une institution publique à une
institution privée pour des raisons économiques et d’efficience ne
correspond pas automatiquement à une privatisation abusive pour des
raisons uniquement d’ordre tarifaire (consid. 5.4).
- Pour la fixation du tarif doivent être pris en considération, en règle
générale, les coûts ou les données comptables effectifs les plus récents
disponibles (consid. 6.1).
- Les charges d’investissement qui tendent uniquement à reconstituer
le capital de la donation ne peuvent pas être mises à la charge de
l’assurance-maladie obligatoire (consid. 6.5.3).
- La planification en vigueur doit être respectée. Il est donc approprié de
réduire les coûts imputables en raison de l’utilisation d’un nombre de
lits supérieur à celui qui est prévu dans la planification (consid. 6.7).
- Sur la base du droit fédéral, les gouvernements cantonaux ne sont pas
tenus de fixer une échéance de validité des tarifs (consid. 6.8.2).
Festsetzung des anwendbaren Tarifs bei der obligatorischen
Krankenversicherung für medizinisch-sanitäre Heilbehandlungen bei
Krankenhausaufenthalten in einer privaten Heilanstalt (Beschwerde
eines kantonalen Versichererverbands).
- Art. 47 Abs. 1 KVG sieht als Tariffestsetzungsbehörde die
Kantonsregierung vor, wenn sich die Krankenversicherer und die
Leistungserbringer nicht auf einen Tarif einigen. Diese Situation ist
vom Gesetzgeber gewollt, womit sich die Frage der Ausstandspflicht des
Staatsrates oder einzelner Staatsräte grundsätzlich nicht stellt (E. 2).
- Die Zahlung von Subventionen an die Betriebskosten einer Einrichtung
als einmaliger und ausserordentlicher Beitrag bedeutet nicht die
Schaffung einer endgültigen juristischen Realität und erlaubt nicht, die
Einrichtung im Anschluss als öffentlich subventioniertes Privatspital zu
berücksichtigen (E. 5.3.1).
- Wenn Gegenleistungen vorgesehen sind, darf von der Konzession eines
Baurechtes durch die öffentliche Hand keine Subvention abgeleitet
werden (E. 5.3.2).
- Die Tatsache, dass eine Privateinrichtung ohne die gegenseitige
Leistungserbringung mit einer öffentlichen Einrichtung nicht betrieben
werden kann, hat nicht zur Folge, dass erstere als subventioniert gilt
(E. 5.3.3).
- Die Verlagerung von Bettenkapazitäten von einer öffentlichen zu
einer privaten Einrichtung aus Effizienz- und Wirtschaftsgründen
entspricht nicht automatisch einer unzulässigen Privatisierung aus
reinen Tarifzwecken (E. 5.4).
- Für die Tariffestsetzung sind grundsätzlich die aktuellsten
verfügbaren effektiven Kosten oder buchhalterischen Angaben zu
berücksichtigen (E. 6.1).
2

- Investitionskosten, die ausschliesslich der Wiederherstellung
des Schenkungskapitals dienen, dürfen der obligatorischen
Krankenversicherung nicht in Rechnung gestellt werden (E. 6.5.3).
- Die geltende Spitalplanung ist zu beachten. Es ist daher angemessen,
die anrechenbaren Kosten infolge der Beanspruchung einer höheren
Anzahl von Betten als derjenigen, die in der Spitalplanung vorgesehen
ist, zu reduzieren (E. 6.7).
- Das Bundesrecht verpflichtet die Kantonsregierungen nicht, eine Frist
für die Gültigkeit der Tarife festzusetzen (E. 6.8.2).
Fissazione della tariffa applicabile nell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie per degenze presso un istituto di cura privato
(ricorso di una federazione cantonale degli assicuratori malattia).
- L’art. 47 cpv. 1 LAMal prevede la competenza del Consiglio di Stato
del Cantone Ticino per fissare le tariffe in caso di disaccordo tra
assicuratori malattia e fornitori di prestazioni. Il legislatore ha voluto
questa situazione, per cui il problema dell’obbligo di ricusarsi del
Consiglio di Stato o di singoli Consiglieri di Stato per principio non si
pone (consid. 2).
- La concessione ad un istituto di un sussidio ai costi di gestione quale
contributo straordinario e una tantum non implica la creazione di una
realtà giuridica irrevocabile e non permette di considerarlo in seguito
come un ospedale privato sussidiato dall’ente pubblico (consid. 5.3.1).
- Essendo previste delle controprestazioni, non si può dedurre alcun
sussidio dalla concessione di un diritto di superficie da parte di un ente
pubblico (consid. 5.3.2).
- Il fatto che un istituto privato non può funzionare senza la reciproca
fornitura di prestazioni con un istituto pubblico non significa che esso
sia sussidiato (consid. 5.3.3).
- Il trasferimento di posti letto da un istituto pubblico ad uno
privato per ragioni economiche e di efficienza non corrisponde
automaticamente ad una privatizzazione abusiva per meri scopi
tariffali (consid. 5.4).
- Per la determinazione della tariffa devono essere presi in
considerazione, di regola, i costi o dati contabili effettivi più recenti
disponibili (consid. 6.1)
- Gli oneri d’investimento tendenti unicamente a ricostituire il capitale
di donazione non possono essere messi a carico dell’assicurazione
malattia obbligatoria (consid. 6.5.3).
- La pianificazione in vigore deve essere rispettata. È quindi ragionevole
ridurre i costi computabili per l’utilizzo di un numero di letti superiore
a quanto previsto nella pianificazione (consid. 6.7).
- In virtù del diritto federale, i governi cantonali non sono obbligati a
fissare una scadenza di validità delle tariffe (consid. 6.8.2).
3

Riassunto dei fatti:
Il 19 giugno 2001 il Consiglio di Stato del Cantone Ticino (CdS), in seguito
alla mancata conclusione di una convenzione tariffale tra la Federazione
ticinese degli assicuratori malattia (in seguito: FTAM) e il Cardiocentro
Ticino (in seguito: CCT), ha emanato un decreto esecutivo (DE) fissando le
tariffe valevoli a partire dal 1° luglio 2000 presso il CCT. Quest’ultimo, in
data 24 luglio 2001, ha interposto ricorso contro il DE, concludendo al suo
annullamento e alla fissazione di tariffe più elevate. La ricorrente pretende
che nei costi computabili vengano presi in considerazione tutti gli oneri
d’investimento. Essa contesta inoltre la riduzione del 5% operata dal CdS a
causa del sovrautilizzo di letti costatato presso la clinica. In data 6 agosto 2001
la FTAM ha pure interposto ricorso contro il DE, chiedendone l’annullamento.
Essa chiede, innanzitutto, la ricusazione del CdS in quanto parte interessata
nella vicenda. Inoltre, le tariffe dovrebbero essere ridotte della metà, ritenuto
che il CCT dovrebbe essere trattato come un istituto di cure privato sussidiato
dal Cantone. Le tariffe dovrebbero pure essere ridotte del 10% visto l’alto
tasso d’occupazione dei letti. Il CCT non rispetterebbe quindi la pianificazione
ospedaliera, la quale attribuirebbe alla medesima 20 letti.
Estratto dei considerandi:
(…)
2. Ricusazione del CdS
2.1. La FTAM ritiene che il CdS sia parte interessata e prevenuta nella
vicenda. L’art. 10 della legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura
amministrativa (PA, RS 172.021) stabilirebbe il dovere di ricusazione
dell’organo decisionale prevenuto. Questa disposizione sarebbe inoltre
da interpretare alla luce degli art. 8, 29 e 30 della Costituzione federale
della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 (Cost., RS 101) e 6 § 1
della Conv. del 4 novembre 1950 per la salvaguardia dei diritti dell’uomo
e delle libertà fondamentali (CEDU, RS 0.101). Per costante giurisprudenza,
a fondare il dubbio di parzialità basterebbero circostanze obiettivamente
idonee a suscitare l’apparenza di una prevenzione e a far sorgere un
rischio di parzialità. Il CdS avrebbe emanato una decisione in una causa
propria, per cui non avrebbe la qualità di una giurisdizione indipendente e
imparziale. (…) Il CdS afferma che l’obbligo d’astensione non si applicherebbe
all’emanazione del DE in quanto frutto dell’attività legislativa del CdS. L’art. 47
della legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal, RS
832.10) sarebbe comunque chiaro e inequivocabile. Si dovesse considerare
l’emanazione del DE un atto amministrativo, allora il tutto dovrebbe essere
regolato dall’art. 32 cpv. 4 della legge di procedura per le cause amministrative
(LPamm, RL 3.3.1.1). Secondo la Fondazione Cardiocentro Ticino (FCCT),
accettare la tesi della FTAM vorrebbe dire bloccare l’attività del CdS, in questo
caso chiaramente regolata dall’art. 47 LAMal. Gli art. 30 Cost. e 6 § 1 CEDU
non sarebbero applicabili in quanto il CdS, nella fattispecie, avrebbe agito
4

quale autorità amministrativa e non giudiziaria. L’art. 10 PA, inoltre, sarebbe
applicabile unicamente agli amministratori pubblici personalmente e non agli
organi amministrativi in sé.
2.2. Secondo l’art. 47 cpv. 1 LAMal, in assenza di una convenzione tariffale tra
fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale stabilisce la tariffa.
Questa competenza attribuita al governo cantonale può essere effettivamente
fonte di potenziali conflitti d’interessi, soprattutto se si pensa al doppio ruolo
del governo: quello di autorità che fissa le tariffe e quello di finanziatore
degli ospedali. Più precisamente, la mano pubblica deve intervenire a coprire
almeno il 50% dei costi fatturabili relativi alle cure stazionarie fornite negli
ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico (art. 49 cpv. 1 LAMal). Visto
tale obbligo, i Cantoni, come d’altronde gli assicuratori malattia per la loro
parte, hanno certamente interesse a che i costi per le cure siano, nella misura
del possibile, il più contenuti possibile, in modo da contenere ugualmente
i costi computabili. Ma quando si tratta di stabilire la ripartizione dei costi
computabili tra Cantone e assicuratori, il governo cantonale può avere un
interesse di parte nel fissare le tariffe e cercare di preservare le finanze
pubbliche. Il governo cantonale, in mancanza di una convenzione tariffale,
si ritrova dunque, per volontà della legge, con una doppia funzione: da un
lato, esso deve fissare le tariffe e, d’altro lato, deve decidere della ripartizione
dei costi tra il Cantone e gli assicuratori malattia. Ebbene, questo Consiglio
federale non può che costatare quanto previsto dall’art. 47 LAMal. In virtù
di questa disposizione, il problema dell’obbligo di ricusarsi del CdS o di
singoli Consiglieri di Stato invocabile in relazione ad un possibile conflitto
d’interessi per principio non si pone (cfr. decisione non pubblicata del
Consiglio federale del 6 novembre 2002 concernente il Cantone Basilea Città).
Sulla base di quanto precede si deve pure concludere che un membro del
governo cantonale non deve astenersi dall’esercitare la sua funzione pubblica
unicamente perché, in qualità di direttore del dipartimento rappresentante
gli ospedali pubblici, implicato direttamente o indirettamente nelle trattative
tariffali con gli assicuratori malattia. (…)
(…)
5. Statuto giuridico del CCT
Secondo la FTAM il CCT dovrebbe essere considerato un istituto di cura
privato sovvenzionato dall’ente pubblico, per cui, in virtù dell’art. 49 cpv. 1
LAMal, le tariffe dovrebbero coprire al massimo il 50% dei costi fatturabili,
contrariamente a quanto stabilito dal CdS nel DE. La presente autorità
analizzerà quindi la questione a sapere se il CCT, nei fatti, è un istituto di
cure sovvenzionato dal Cantone oppure no.
5.1. Innanzitutto, è necessario ricordare brevemente la cronistoria legata alla
creazione del CCT.
Nel settembre 1991, in occasione dell’aggiornamento della pianificazione
ospedaliera ticinese, l’Ente ospedaliero cantonale (EOC) propone al Gran
Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino (in seguito: GC) di creare un
servizio cantonale di cardiochirurgia. Constatata l’eco positiva, il CdS, in
data 7 giugno 1995, sottopone al GC un messaggio (in seguito: Messaggio
7 giugno 1995) con il quale viene proposta l’autorizzazione per procedere alla
progettazione di un servizio di cardiochirurgia di circa 10 posti letto presso
5

l’ORL (otorinolaringo), il quale disponeva già di un servizio di cardiologia
invasiva. Il 20 dicembre 1995 il CdS, su richiesta dell’EOC, decide di ritirare il
Messaggio 7 giugno 1995 e questo a causa delle rivendicazioni dell’Ospedale
regionale di Bellinzona, della modifica del quadro finanziario del Cantone
e delle offerte private. Fra queste spicca in particolare quella della FCCT, la
quale dispone di un capitale iniziale di fr. 30 milioni donato dal Dottor Eduard
Zwick, un anziano medico germanico, residente in Svizzera dal 1981 e da
tempo paziente del servizio cardiologico cantonale. Interessata a questa
offerta l’EOC, in data 15 dicembre 1995, si dichiara disposto a concedere
alla FCCT un diritto di superficie sul terreno situato accanto all’ORL per
la costruzione del futuro CCT. In base al contratto del 27 settembre 1996,
l’EOC concede alla FCCT un diritto di superficie della durata di 25 anni. Alla
scadenza del contratto, l’EOC può chiedere la devoluzione gratuita della
costruzione con le relative attrezzature oppure la retrocessione del terreno
libero da costruzioni. In virtù del contratto, la FCCT limita la sua attività
ai settori della cardiochirurgia e della cardiologia invasiva rinunciando
all’istituzione di reparti o servizi concorrenti rispetto all’ORL. Essa deve
avvalersi in particolare dei servizi logistici e tecnomedici dell’ORL secondo
tariffe da concordare. Nel mese di settembre del 1997 inizia la costruzione del
CCT. Il decreto esecutivo del 17 dicembre 1997 concernente la pianificazione
ospedaliera ticinese riconosce al CCT 20 posti letto, 10 dei quali trasferiti
dall’ORL. In data 19 gennaio 1998 la FTAM interpone ricorso contro il decreto
summenzionato al Consiglio federale. L’apertura del CCT è previsto per il
1° luglio 1999. Il ricorso in questione non può essere evaso per tale data per
cui il medesimo, e tenuto conto dell’art. 101 cpv. 2 LAMal, impedisce al CCT
di iniziare ad esercitare a carico della LAMal. Dichiaratasi la FTAM pronta a
coprire unicamente una parte dei costi del CCT, la FCCT domanda al Cantone
una partecipazione finanziaria durante un periodo di tempo limitato, ossia
fino alla definitiva entrata in vigore della pianificazione ospedaliera del
dicembre 1997. Con decreto legislativo del 29 novembre 1999 il Gran Consiglio
ticinese concede al CCT, quale contributo straordinario e una tantum, un
sussidio ai costi di gestione il cui importo massimo ammonta a fr. 6 600 000.-
limitato al primo anno di esercizio (1.7.1999-30.6.2000). Non essendovi stato un
accordo tariffale tra le parti per il periodo a partire dal 1° luglio 2000, il CdS, il
19 giugno 2001, emana il DE qui contestato da entrambe le parti.
5.2. L’art. 49 cpv. 1 LAMal prevede che per la rimunerazione della cura
ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti
alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Questi coprono, per gli
abitanti del Cantone, al massimo il 50% dei costi fatturabili per paziente
o gruppo d’assicurati nel reparto comune d’ospedali pubblici o sussidiati
dall’ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla stipulazione della
convenzione. Non sono computate la quota delle spese di gestione derivanti
dalla sovracapacità, le spese d’investimento, di formazione e di ricerca. In una
decisione di principio, il Consiglio federale ha affermato che la regola del 50%
si applica unicamente agli istituti di cura pubblici o sovvenzionati dall’ente
pubblico, e non alle cliniche private non sovvenzionate (RAMI 4/1997, pag. 220
segg.). Le tariffe forfettarie applicate in questi istituti possono, a determinate
condizioni, coprire tutti i costi fatturabili. Queste disposizioni si applicano
ugualmente allorquando il governo cantonale è chiamato a fissare una tariffa
in assenza di una convenzione (art. 47 cpv. 1 LAMal).
6

Un ospedale privato è da considerarsi sussidiato dall’ente pubblico
allorquando il Cantone di sede gli elargisce sussidi d’esercizio in virtù del
diritto cantonale. Se i sussidi concernono unicamente le spese d’investimento,
l’ospedale non è considerato sussidiato dall’ente pubblico ai sensi dell’art. 49
cpv. 1 seconda frase LAMal (cfr. RAMI 4/1997, pag. 236, consid. 7.2; decisione
non pubblicata del Consiglio federale dell’8 aprile 1998 concernente la clinica
V., pag. 12, consid. 4.1). I sussidi d’esercizio possono essere previsti sia da una
legge che da un contratto (cfr. decisione non pubblicata del Consiglio federale
del 5 luglio 2000 concernente la clinica L., pag. 16, consid. 5.1).
Il Consiglio federale ha ugualmente avuto modo di affermare che i Cantoni
non hanno nessun obbligo di sussidiare gli ospedali (cfr. RAMI 4/1997, pag. 233,
consid. 6.2; decisione non pubblicata del Consiglio federale del 5 luglio 2000
concernente la clinica L., pag. 19, consid. 5.3).
5.3.1. La FTAM ritiene che il sussidio elargito dal Cantone per il primo anno
di attività avrebbe creato una realtà giuridica irrevocabile. Se non fosse
scoppiato lo scandalo Zwick, il Cantone avrebbe continuato a sovvenzionare il
CCT anche dopo il 30 giugno 2000.
La presente autorità ha avuto modo di visionare il Messaggio governativo,
il rapporto della Commissione della gestione e delle finanze relativo al
Messaggio governativo e il decreto legislativo del 29 novembre 1999 del Gran
Consiglio ticinese concernente il sussidiamento straordinario del CCT (in
seguito: DL). Orbene, da tali documenti risulta chiara e inequivocabile la
volontà del Cantone di concedere all’istituto un sussidio ai costi di gestione
quale contributo straordinario e una tantum al fine di permetterne la messa in
esercizio tempestiva (cfr. in particolare gli art. 1 e 5 DL). Contrariamente
a quanto affermato dalla FTAM, si è trattato dunque di una situazione
temporanea di cui tutte le parti in causa erano o dovevano essere ben coscienti.
Gli atti dell’incarto non permettono di giungere a conclusioni differenti. Da
respingere fermamente l’argomentazione legata alla creazione di una realtà
giuridica irrevocabile. Questo intervento straordinario del Cantone non
permette in ogni caso di considerare il CCT, a partire dal 1° luglio 2000, come
un ospedale privato sussidiato dall’ente pubblico.
5.3.2. La FTAM sostiene che il Cantone sussidierebbe il CCT in vari modi,
facendo sostanzialmente riferimento al contratto di costituzione di diritto
di superficie concluso tra l’EOC e la FCCT il 27 settembre 1996 (in seguito:
contratto 27 settembre 1996).
Il contratto in questione prevede la concessione alla FCCT da parte dell’EOC
di un diritto di superficie ai sensi degli art. 675 e 779 segg. del Codice civile
svizzero del 10 dicembre 1907 (CC, RS 210) sul mappale 727 RFD (Registro
Fondiario Definitivo) di Lugano, terreno adiacente al fondo sul quale si trova
l’ORL, per la costruzione del CCT (punto 1). Tale diritto ha una durata di
25 anni a partire dalla sua iscrizione a Registro fondiario (punto 2). Al punto 3
del contratto le parti prevedono in particolare che alla scadenza del diritto
di superficie l’EOC potrà chiedere la devoluzione gratuita della costruzione
con le relative attrezzature oppure la retrocessione del terreno libero da
costruzioni. A titolo di controprestazione, la FCCT, in sostanza, si impegna
a mettere a disposizione dell’ORL tutta una serie di suoi locali e a costruire
il CCT di modo che lo stesso, in un futuro, possa essere sopraelevato. Il CCT
dovrà inoltre inserirsi in maniera funzionale e armoniosa rispetto all’ORL.
7

Infine, al punto 6 del contratto è previsto che la FCCT «limita la sua attività
ai settori della cardiochirurgia e della cardiologia, in particolare invasiva,
rinunciando all’istituzione di reparti o servizi concorrenti rispetto all’Ospedale
civico. Essa si avvarrà in particolare dei servizi logistici, tecnomedici e medici
dell’Ospedale civico secondo tariffe da concordare. L’EOC, per quanto di sua
pertinenza, si impegna a non istituire propri servizi di cardiochirurgia e di
cardiologia invasiva per un periodo di 10 anni salvo che sia dimostrato un
bisogno oggettivamente fondato […].»
Il diritto di superficie è la servitù in virtù della quale una persona ha la facoltà
di avere o fare delle costruzioni sopra o sotto la superficie del suolo (cfr.
art. 779 segg. CC e DTF 111 II 236). Esso è generalmente accordato in cambio
di una controprestazione, la quale può consistere in un versamento unico
oppure, situazione più frequente, nel versamento di annualità o altri importi
periodici (cfr. Paul-Henri Steinauer, Les droits réels, Tomo III, Berna 1992, n°
2545). Come previsto dall’art. 779c CC, all’estinzione del diritto di superficie,
le costruzioni sono devolute al proprietario del fondo, di cui diventano parti
costitutive. Tutto ciò non avviene comunque gratuitamente, ma il proprietario
deve versare al superficiario una equa indennità (cfr. art. 779d CC; cfr.
Steinauer, op. cit., no 2560). Nella fattispecie, la FTAM ritiene che il diritto
di superficie sarebbe stato concesso alla FCCT gratuitamente. La presente
autorità non può condividere questa affermazione in quanto il contratto
in questione, come appurato precedentemente, prevede chiaramente delle
controprestazioni da parte della FCCT. In particolare, la messa a disposizione
di locali del CCT, l’utilizzo dei servizi logistici, tecnomedici e medici dell’ORL
e la devoluzione della costruzione con le relative attrezzature dopo 25 anni
costituiscono la controprestazione del diritto di superficie in questione. La
FCCT quindi, invece di versare delle annualità, fornisce altre prestazioni
all’EOC. In sostanza, senza voler comunque dimenticare gli altri punti del
contratto, l’EOC non riceve le annualità normalmente legate a un diritto di
superficie e la FCCT non riceverà l’equa indennità prevista dall’art. 779d CC
alla scadenza del diritto. Al di là delle possibili differenti valutazioni relative al
valore oggettivo delle varie prestazioni previste in un contratto, non è possibile
affermare nella fattispecie che il diritto di superficie sia stato dunque concesso
gratuitamente. Dal contratto 27 settembre 1996 non è quindi possibile dedurre
alcunché sussidio in favore del CCT.
5.3.3. In seguito alle osservazioni finali fornite dalle parti, la presente autorità
ha ritenuto necessario approfondire la questione relativa ai legami strutturali,
funzionali e contrattuali esistenti tra il CCT e l’ORL. Specifiche domande sono
dunque state poste alle parti al fine di delineare il grado d’interdipendenza
dei due istituti e la regolamentazione tariffale alla base dei loro rapporti.
Dalle risposte ottenute, questa autorità è venuta a conoscenza dell’esistenza
della convenzione 12 maggio 2000 (cfr. consid. I.15) la quale disciplina la
reciproca fornitura di prestazioni tra i due nosocomi. L’Ufficio federale di
giustizia (UFG) ha quindi posto ulteriori domande relative al contenuto
della suddetta convenzione in relazione alla contabilità presentata dalla
FCCT. Lo stesso, oltre che controllare gli importi tariffali legati alle varie
prestazioni, ha voluto di fatto verificarne la corretta applicazione. Pur
non ottenendo tutte le informazioni richieste, l’UFG ha sottoposto quanto
ricevuto alla Sorveglianza dei Prezzi (SP), la quale ha dichiarato in pratica
non vedere anomalie nell’applicazione della convenzione in questione.
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La medesima non ha formulato obiezioni o critiche per quanto riguarda
gli importi tariffali convenuti dalle parti. Sulla base degli accertamenti di
natura contabile eseguiti, la presente autorità è giunta alla conclusione che
dai rapporti esistenti tra l’ORL e il CCT non è possibile determinare nessun
tipo di sussidiamento da parte dell’ente pubblico a favore del CCT. La stretta
collaborazione convenuta tra i due nosocomi si giustifica con l’intenzione
degli stessi di sfruttare le diverse sinergie possibili. Insensato e contrario al
principio del contenimento dei costi sarebbe stato prevedere l’acquisto di certe
strutture e apparecchiature mediche da parte del CCT già presenti all’ORL.
Questa collaborazione ha sicuramente permesso all’ORL di sfruttare meglio
dette infrastrutture e apparecchiature mediche, ciò che ha probabilmente
consentito alle parti di stabilire delle tariffe interessanti per il CCT. In questo
ambito, affermare che il CCT non potrebbe funzionare senza l’ORL non vuol
dunque dire che il CCT sia sussidiato. L’acquisto di prestazioni dall’ente
pubblico non può permettere di arrivare a tale conclusione.
Per quanto concerne il punto 6 del contratto 27 settembre 1996, vi è da
rilevare che quanto previsto dalle parti non costituisce una violazione della
LAMal. Ribadiamo che tale privativa concessa dall’EOC fa parte di tutta una
serie di prestazioni e controprestazioni che le parti si forniscono su base
contrattuale, quindi nemmeno in questo caso si può parlare di sussidiamento
del CCT. Si sottolinea comunque che in caso di bisogno oggettivamente fondato
tale privativa verrebbe a cadere. Inoltre, tale disposizione del contratto,
in teoria, non impedirebbe ad un altro istituto di cure privato di fornire le
medesime prestazioni fornite dal CCT se bisogno ce ne fosse dal punto di vista
pianificatorio.
Come rilevato giustamente dal CdS, l’esenzione della FCCT dall’imposta di
donazione, di successione e dalle imposte ordinarie costituisce una realtà
prevista dalla legislazione fiscale ticinese valevole per tutti gli organismi
d’utilità pubblica e non solo per gli istituti sanitari. Non si può quindi parlare
di sussidiamento ai sensi della LAMal.
In conclusione, il Consiglio federale, sulla base di tutto quanto precede,
costata che il CCT non riceve sussidi né diretti né indiretti alle proprie spese di
gestione, per cui non può essere considerato quale ospedale privato sussidiato
dall’ente pubblico ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 LAMal.
5.4. La FTAM, basandosi sulla giurisprudenza del Consiglio federale (cfr.
decisione non pubblicata del Consiglio federale dell’8 aprile 1998 concernente
la clinica V., consid. 4.1, pag. 13), afferma che il governo cantonale con il
trasferimento di 10 letti di cardiologia invasiva dall’ORL al CCT e l’attribuzione
a quest’ultimo di 10 letti di cardiochirurgia avrebbe privatizzato tali servizi
per meri scopi tariffali, ciò che sarebbe contrario alla LAMal.
Vi è innanzitutto da rilevare che i 10 letti relativi alla cardiochirurgia non
esistevano precedentemente, per cui non sarebbe in ogni caso possibile
parlare di privatizzazione di un servizio pubblico. Per quanto concerne
i 10 letti di cardiologia invasiva, il loro trasferimento al CCT risponde ad
una logica economica e di efficienza. Il fatto che certi costi siano stati messi
a carico degli assicuratori malattia non implica automaticamente una
privatizzazione abusiva. Nemmeno l’ammontare da solo di questi costi può
condurre ad una tale conclusione. In ogni caso, sulla base dei fatti qui appurati
non è possibile concludere ad un abuso da parte del Cantone, in quanto
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mancano indicazioni concrete e inequivocabili in questo senso. Il Consiglio
federale condivide comunque l’affermazione della FTAM secondo la quale
la situazione del CCT costituisce un caso unico in Svizzera. In particolare, le
modalità legate alla creazione del CCT con il ritiro del Messaggio governativo e
i rapporti istauratisi tra il CCT e l’EOC - si pensi qui soprattutto al contenuto del
contratto 27 settembre 1996 - possono essere fonte di interrogativi legittimi, i
quali però, ribadiamo, non permettono di parlare di privatizzazione di servizi
per meri scopi tariffali.
(…)
6. Calcolo delle tariffe per cure ospedaliere stazionarie
Nella fattispecie, il CdS ha fissato le tariffe forfettarie ospedaliere riguardanti
la divisione comune del CCT, istituto di cura privato non sovvenzionato, per
cui, adempiute tutte le condizioni in materia, è la regola della copertura totale
dei costi computabili che si applica.
6.1. Innanzitutto è necessario determinare quali dati contabili devono essere
presi in considerazione per l’elaborazione delle tariffe valevoli a partire dal
1° luglio 2000. La FCCT è dell’opinione che il CdS avrebbe dovuto basarsi
esclusivamente sulla contabilità 2000 visto che la medesima, al momento
dell’emanazione del DE, era a disposizione dell’autorità cantonale. Per il CdS
invece il fatto di prendere in considerazione la contabilità 1999 per fissare
le tariffe relative al secondo semestre 2000 costituirebbe una soluzione di
continuità visto che le tariffe relative al. 1° semestre 2000 sarebbero state
calcolate su quella base. La FTAM, dal canto suo, ritiene inutilizzabili i dati
contabili 2000 in quanto incompleti.
Il Consiglio federale ha già avuto modo di affermare che per la determinazione
della tariffa devono essere presi in considerazione, di regola, i costi o dati
contabili effettivi più recenti disponibili (cfr. decisione non pubblicata del
Consiglio federale del 5 luglio 2000 concernente la Clinica L., pag. 20 seg.,
consid. 6). Nella fattispecie, oltre al fatto che il CdS, al momento del calcolo
delle tariffe contestate, aveva effettivamente a disposizione i dati contabili
2000, bisogna rilevare che il CCT ha iniziato la sua attività soltanto il 1° luglio
1999. I costi legati a questa fase iniziale non sono rappresentativi dei costi
che il CCT ha affrontato in seguito, quando ha cominciato a operare a pieno
regime. La contabilità 2000 come base di calcolo delle tariffe applicabili dal
1° luglio 2000 riflette molto meglio i costi d’esercizio ordinari e normali del CCT.
Quindi, contrariamente a quanto fatto nel DE, il CdS avrebbe dovuto calcolare
le tariffe contestate sulla base della contabilità 2000, senza operare distinzioni
temporali, giungendo quindi ad un unico tariffario valevole a partire dal
1° luglio 2000.
6.2. (…) Il Consiglio federale, nella fattispecie, ritiene che la trasparenza
dei documenti contabili presentati dalla FCCT non permette certamente di
raggiungere il grado di copertura dei costi del 100%. In questo ambito, il
Consiglio federale, parallelamente all’analisi delle condizioni presenti nel
Cantone Ticino, prende in considerazione anche le situazioni relative alla
trasparenza e alla struttura dei costi in altri Cantoni. Il Consiglio federale
confronta dunque la trasparenza relativa alle basi di calcolo concernente
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il CCT con quella di altri ricorsi sui quali esso si è chinato. Sulla base dei
confronti effettuati, la presente autorità condivide e conferma il grado di
copertura dei costi dell’86% utilizzato dalla SP.
6.3. Dall’elenco dei costi presentato dalla FCCT non è possibile comprendere
quali costi sono legati alla divisione comune e quali alle divisioni privata e
semiprivata (…). In virtù di quanto precede e appurato che la documentazione
contabile presentata dalla FCCT non soddisfa le esigenze di trasparenza dei
costi fissate in questo ambito, il Consiglio federale, conformemente alla sua
giurisprudenza, decide di applicare alla FCCT un tasso di riduzione del 2%.
6.5.2 (…) Siccome dai documenti contabili forniti dalla FCCT non è possibile
evincere l’importo dei costi legati alla ricerca e formazione, il Consiglio
federale decide, conformemente alla sua giurisprudenza riguardante gli
ospedali con meno di 75 letti, di applicare un tasso normativo dell’1% dei
costi del personale (…).
6.5.3. La FCCT ritiene che, per il calcolo delle tariffe contestate, il CdS avrebbe
dovuto prendere in considerazione tutti gli oneri d’investimento. L’autorità
cantonale, dal canto suo, dichiara che la donazione ricevuta dalla FCCT
imporrebbe la soluzione contraria, almeno fino ad esaurimento del capitale
ricevuto. Del medesimo parere è la FTAM, la quale afferma che la situazione
del CCT sarebbe eccezionale ed unica in Svizzera.
La presente autorità ritiene che la situazione particolare del CCT e le modalità
del suo trasferimento, in futuro, al Cantone non permettono di prendere in
considerazione gli oneri d’investimento per la determinazione delle tariffe.
La FCCT, infatti, ha beneficiato di una donazione per la costruzione del CCT, la
quale ha permesso alla medesima di non ricorrere a prestiti bancari e di non
dover sopportare quindi i costi ad essi legati. Gli oneri d’investimento
tendenti unicamente a ricostituire il capitale di donazione non devono e
non possono essere messi a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria e
quindi a carico degli assicurati attraverso i premi. Gli eventuali ammortamenti
relativi alla manutenzione o alla sostituzione delle infrastrutture mobiliari
ed immobiliari potranno però essere presi in considerazione per la
determinazione delle tariffe a carico della LAMal allorquando il capitale di
fondazione sarà esaurito. La richiesta della FCCT in questo ambito è dunque
respinta.
6.6. Gli interessi sul capitale circolante fanno parte dei costi computabili
(cfr. decisione non pubblicata del Consiglio federale del 10 maggio 2000
concernente la tariffa della tomografia per risonanza magnetica nel Canton
Sciaffusa, pag. 28, consid. 7.2.2; RAMI 6/1997, pag. 343 segg., consid. 8.6). Nella
fattispecie, il Consiglio federale prende in considerazione un tasso d’interesse
medio del 4,2% (media dei tassi d’interesse applicati alle obbligazioni emesse
dalle collettività pubbliche per il 2000) e un termine di pagamento di 40 giorni,
ottenendo un tasso d’interesse del 0,46% (…).
6.7. Nel calcolo delle tariffe il CdS ha operato una deduzione del 5% dei costi
fatturabili a causa dell’elevato tasso d’occupazione dei letti. Per il periodo
dal 1° luglio 1999 al 30 giugno 2000 questo raggiungerebbe infatti il 148,3% e
per l’anno 2000 il 156,4%. La FCCT contesta questa deduzione asserendo in
sostanza che i 20 letti assegnati al CCT sarebbero insufficienti. Inoltre, i primi
risultati di un’indagine da lei esperita dimostrerebbero, con le dovute riserve
11

scientifiche, che gli interventi eseguiti al CCT rientrerebbero largamente nei
parametri scientifici svizzeri sull’adeguatezza degli interventi di cardiologia
invasiva e di cardiochirurgia. La FTAM, dal canto suo, menzionando in
particolare la perizia Gutzwiller, afferma che l’insufficienza di letti del
Cardiocentro non sarebbe correlata allo stato di salute della popolazione
ticinese, ma a un’intensità di interventi che non troverebbe giustificazione.
Essa chiede in definitiva una riduzione di almeno il 10% delle tariffe fissate
a partire dal 1° luglio 2000 come inizialmente previsto dal CdS. La SP ha
pure avuto modo di esprimersi a più riprese su questo aspetto affermando
in sostanza che anche ammettendo un «turn over» elevato di pazienti nel
reparto di cardiologia invasiva - in questo reparto infatti sarebbero frequenti
le degenze inferiori alle 24 ore - il dato relativo al numero di letti sarebbe poco
credibile.
Il Consiglio federale, come d’altronde hanno fatto tutte le parti a questa
procedura, non può che costatare effettivamente l’alto tasso d’occupazione
dei letti presso il CCT. La perizia Gutzwiller, atto non contestato dalle parti,
giunge pure lei alla conclusione che, in base ai dati di confronto a disposizione,
gli interventi di cardiologia invasiva e di cardiochirurgia praticati presso il
CCT sono chiaramente superiori alla media svizzera o al numero d’interventi
effettuati in altre regioni con infrastrutture simili. A questa conclusione giunge
ugualmente il rapporto finale EOC. Per quanto riguarda lo studio presentato
dalla FCCT sull’adeguatezza delle indagini invasive al CCT, gli stessi autori
dichiarano che «a prescindere dal problema del panel [gruppo di medici che
hanno giudicato gli interventi effettuati presso il CCT], non vi sono dubbi che
il nostro studio presenta non pochi problemi strutturali [immissione delle
informazioni limitata dal programma stesso e dall’interfaccia informatica]
ed in parte anche procedurali [mancanza di una persona neutra incaricata
dell’immissione dei dati informatizzati]; sono dei limiti di cui siamo fin
dall’inizio coscienti e che ci impongono una valutazione molto prudente
e critica dei risultati ottenuti […]. A prescindere dai risultati dell’analisi e
dalle loro implicazioni con questo studio preliminare siamo perlomeno
riusciti a dimostrare la fattibilità teorica di un’analisi di questo genere per
il tramite di un sistema informatico collegato ad una banca dati» (cfr. pag. 562).
Inoltre, secondo il Dr. med. Julian Schilling, dell’Istituto di medicina sociale e
preventiva dell’Università di Zurigo, dallo studio in questione non potrebbero
essere tratte delle conclusioni concernente l’adeguatezza e la necessità degli
interventi (cfr. lettera del 22 gennaio 2002 indirizzata alla FTAM).
I dati relativi al numero d’interventi presso il CCT sono chiari. Ciò che risulta
meno chiaro, per contro, è la motivazione legata a questi dati. A questo
punto è fondamentale ricordare il tenore dell’art. 39 LAMal, in particolare
le lettere d e e del cpv. 1, secondo il quale gli stabilimenti e i rispettivi reparti
adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute sono autorizzati ad esercitare
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se corrispondono
alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero e se figurano
nel rispettivo elenco stilato dal Cantone classificante le diverse categorie di
stabilimenti secondo i rispettivi mandati. Ebbene, sia il decreto esecutivo del
17 dicembre 1997 che quello del 20 giugno 2001 concernente la pianificazione
ospedaliera ticinese hanno riconosciuto al CCT 20 letti. La FCCT non ha mai
contestato questo dato, per cui mal si comprende l’attitudine assunta dalla
FCCT in questo ambito. La pianificazione attualmente in vigore deve essere
12

rispettata ed un’eventuale richiesta di modifica del numero di letti assegnati
deve essere presentata e presa in considerazione dalle autorità pianificatorie
in occasione del prossimo aggiornamento della pianificazione ospedaliera
ticinese. I dati di cui sopra dimostrano invece che la FCCT ha utilizzato più letti
del previsto. A questa conclusione si giunge anche ammettendo l’esistenza di
degenze inferiori alle 24 ore nel reparto di cardiologia invasiva. Il Consiglio
federale ritiene la riduzione del 5% dei costi computabili operata dal CdS per
sovrautilizzo di letti scelta ragionevole e giudiziosa. Nella fattispecie, essa deve
pertanto essere confermata. Ciò non toglie, evidentemente, che il CCT dovrà
in futuro attenersi alla pianificazione ospedaliera. Eventuali modifiche della
stessa dovranno unicamente essere l’opera delle autorità preposte. Dovesse
questa situazione ripresentarsi nuovamente in futuro, questa autorità si
riserva la possibilità di considerare il sovrautilizzo di letti in maniera più
severa. In questo ambito, il Consiglio federale precisa che se le tariffe, una
volta ridotto il volume delle prestazioni al fine di rispettare la pianificazione,
non dovessero più coprire i costi computabili futuri della clinica, la medesima
avrà la possibilità di rinegoziare nuove tariffe con gli assicuratori malattia.
In definitiva, in avvenire dovrà essere possibile sia eliminare i costi legati al
troppo elevato tasso d’occupazione dei letti, sia tener conto dei possibili effetti
della diminuzione degli interventi sui costi, e quindi sulle tariffe, del CCT.
(…)
6.8.2. Il CdS ha fissato un tariffario senza una scadenza precisa. La FCCT,
inizialmente contraria, ha dichiarato di accettare questa decisione nelle
sue osservazioni conclusive. Per contro, la FTAM ha affermato che le tariffe
dovrebbero avere una validità limitata e scadere il 31 dicembre 2002 per
permettere un miglior controllo. Il Consiglio federale non condivide questa
opinione e, come ha già avuto modo di affermare in passato, ribadisce che, in
virtù del diritto federale, i governi cantonali non sono obbligati a fissare una
scadenza di validità delle tariffe (cfr. decisione non pubblicata del Consiglio
federale del 27 giugno 2001 concernente la clinica M.). Come rilevato dal CdS,
si ritiene opportuno lasciare la libertà alle parti di rivedere le tariffe quando
queste lo riterranno necessario secondo il principio della libertà contrattuale.
È quindi confermata la decisione del CdS a tal proposito.
(…)
6.9. La FTAM ritiene che l’art. 1 cpv. 2 DE dovrebbe essere modificato (cfr.
consid. 2.2 della presente decisione). La formulazione della clausola da
lei richiesta, la quale era già contenuta nella convenzione del 14 marzo
2000, avrebbe come scopo di evitare la prassi invalsa da parte del CCT di
limitare il più possibile la degenza dei pazienti che vengono rimandati il più
presto possibile agli ospedali di provenienza, con il risultato ineconomico
di una doppia fatturazione di degenza: quella del CCT e quella degli altri
ospedali. Secondo il CdS, la richiesta della ricorrente di prevedere clausole
in caso di trasferimenti di pazienti in altri istituti, di principio, esulerebbe
dal contesto dell’art. 47 LAMal, in quanto verrebbe implicato anche un
fornitore di prestazioni terzo (l’istituto in cui viene trasferito il paziente). Dei
problemi di interpretazione e di applicazione pratica della norma potrebbero
sorgere. La disposizione del DE summenzionata sarebbe sufficiente a evitare
i rischi evocati dalla FTAM. Anche la FCCT è contraria alla clausola invocata
dagli assicuratori malattia, in quanto la medesima, in passato, sarebbe
13

stata applicata dagli stessi in maniera arbitraria, ossia nel senso che se un
paziente era dimesso dal CCT e trasferito in un altro istituto tutti i costi di
trasferimento, di degenza e di cura presso tale istituto venivano dedotti
direttamente dall’importo forfettario dovuto alla FCCT sulla base delle semplici
indicazioni fornite dall’istituto ospedaliero ricevente, senza possibilità di
controllo per la FCCT. Tutto ciò, oltre che favorire i casi di cure o degenze in
altri istituti ospedalieri discutibili dal profilo dell’appropriatezza, sarebbe
contrario inoltre al principio della copertura dei costi sancito dalla LAMal.
Infine, una simile clausola non sarebbe prevista in nessuna convenzione
tariffale a livello svizzero.
Il Consiglio federale ritiene che il CdS, nel DE contestato, ha tenuto
sufficientemente conto della problematica evocata dalla FTAM (cfr. art. 1
cpv. 2). Quanto previsto dall’autorità cantonale in questo ambito, infatti,
deve servire ad impedire che i possibili abusi paventati dalla FTAM si
verifichino. Di conseguenza, la richiesta di quest’ultima di riprendere
testualmente la clausola prevista nella convenzione del 14 marzo 2000
valevole precedentemente (art. 1 cpv. 7 dell’Allegato 2) non si giustifica e deve
pertanto essere respinta.
(…)
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Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 68.34 - Estratto di una decisione del Consiglio federale del 18 dicembre 2002 nella
causa Fondazione Cardiocentro Ticino [FCCT] e Federazione ticinese degli assicuratori
malattia [FTAM] contro il Consiglio di Stato del Cantone Ticino, anche pubb...
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
2004
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68
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