ch_vb · JAAC 59.18B · 1994-11-09 · de


JAAC 59.18B
Decisione del Consiglio federale del 9 novembre 1994
Assurance-maladie. Prestations des médecins-dentistes. Tarif en cas
de régime sans convention et obligation de fixer un tarif-cadre lors de
l’approbation d’une convention.
Art. 12 al. 2 et art. 22bis al. 1 et 3 LAMA.
- Vu que l’on ne peut exclure, même selon la récente jurisprudence du
TFA, qu’il existe encore des prestations obligatoires, dans le cadre des
soins prodigués par les médecins-dentistes, les cantons ont l’obligation
d’édicter un tarif pour ces prestations en cas de régime sans convention
afin de garantir une protection tarifaire aux assurés.
- Si un tarif conventionnel ne prévoit pas d’échelonnement des
prestations qui, de par leur nature, peuvent différer selon leur degré
de difficulté ou leur ampleur, le gouvernement cantonal doit, lors
de l’approbation du tarif, fixer un tarif-cadre prévoyant des taxes
minimales et maximales.
Krankenversicherung. Zahnärztliche Leistungen. Tarif im
vertragslosen Zustand und Pflicht zur Festsetzung eines Rahmentarifs
anlässlich der Genehmigung eines Vertrages.
Art. 12 Abs. 2 und Art. 22bis Abs. 1 und 3 KUVG.
- Da nicht auszuschliessen ist, dass auch nach der neueren
Rechtsprechung des EVG noch zahnärztliche Pflichtleistungen bestehen,
haben die Kantonsregierungen zur Sicherstellung des Tarifschutzes
der Versicherten für die entsprechenden Leistungen im vertragslosen
Zustand einen Tarif zu erlassen.
- Sieht ein Vertragstarif keine Abstufung derjenigen Leistungen vor, die
ihrer Natur nach hinsichtlich Schwierigkeit und Umfang differieren
können, so muss die Kantonsregierung mit der Vertragsgenehmigung
einen Rahmentarif mit Mindest- und Höchstansätzen erlassen.
1

Assicurazione contro le malattie. Prestazioni dei dentisti. Tariffa in
caso di regime aconvenzionale e obbligo di emanare una tariffa limite
con tasse minime e massime in occasione dell’approvazione di una
convenzione.
Art. 12 cpv. 2 e art. 22bis cpv. 1 e 3 LAMI.
- Non essendo escluso che, anche secondo la più recente giurisprudenza
del TFA, possano esserci casi di interventi odontoiatrici aventi carattere
obbligatorio per le casse malati, i Governi cantonali devono emanare
una tariffa per garantire la protezione tariffale dell’assicurato per
simili prestazioni in regime aconvenzionale.
- Se una tariffa convenzionale non prevede una differenziazione fra le
prestazioni che, per la loro natura, presentano difficoltà e proporzioni
diverse, il Governo cantonale deve, in occasione dell’approvazione,
fissare una tariffa limite con tasse minime e massime.
I
A. Il 24 agosto 1993 il Consiglio di Stato del Cantone Ticino (in seguito: CdS) ha
emanato un decreto esecutivo (in seguito: DE) sull’assicurazione obbligatoria
contro le malattie, concernente il catalogo delle prestazioni obbligatorie delle
casse malati per interventi dentari e il relativo valore del punto valevoli
per l’anno 1993. Il CdS ha preso atto della disdetta della convenzione del
4 settembre 1978 (in seguito: Convenzione 1978) tra la Società svizzera di
odonto-stomatologia (SSO) e l’Unione delle federazioni svizzere di casse
malati (in seguito: Unione) e della conseguente disdetta della convenzione
del 24 gennaio 1980 stipulata tra la Sezione Ticino della SSO e la Federazione
ticinese delle casse malati (FTCM), concernente il catalogo delle prestazioni
obbligatorie delle casse malati per interventi dentari ed il relativo accordo
tariffale, approvata dal CdS con risoluzione n° 672 del 31 gennaio 1980. Il
CdS ha ritenuto decaduto anche il relativo accordo tariffale del 15 maggio
1991 sottoscritto dalla SSO e dal Concordato delle casse malati svizzere
(CCMS). Tenendo conto dell’art. 22bis cpv. 2 della LF del 13 giugno 1911
sull’assicurazione contro le malattie (LAMI, RS 832.10) e dell’art. 1 cpv. 1 del
decreto federale del 9 ottobre 1992 concernente provvedimenti temporari
contro l’aumento dei costi nell’assicurazione malattie (DFU 1992, RU 1992
1838), il CdS ha decretato che per l’anno 1993 devono valere le seguenti
disposizioni concernenti le prestazioni obbligatorie delle casse malati per
interventi dentari:
«- E’confermato il catalogo delle prestazioni valido per l’anno 1992.
- Il relativo numero dei punti previsto per le singole prestazioni rimane invariato.
- Il valore del punto resta invariato al 30 giugno 1992 (fr. 4.35 al punto).»
B. Il dentista X e la Società ticinese dei medici dentisti (STMD) di Lugano,
sezione ticinese della SSO, hanno interposto ricorso al Consiglio federale
avverso il succitato DE. Secondo i ricorrenti, la SSO avrebbe disdetto la
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Convenzione 1978 con effetti al 31 dicembre 1992 in seguito al cambiamento di
giurisprudenza in materia da parte del Tribunale federale delle assicurazioni
(TFA).
Il DE sarebbe tardivo perché l’approvazione iniziale della Convenzione 1978
avrebbe dovuto essere accompagnata dalla fissazione di tariffe limite secondo
l’art. 22bis cpv. 1 LAMI. Inoltre, il cpv. 2 di detta disposizione della LAMI
renderebbe anche prematuro il DE, dato che una nuova tariffa limite potrebbe
essere stabilita solo trascorso un anno dalla scadenza di una convenzione,
quindi non prima del 1°gennaio 1994.
Questi fatti e la mancata consultazione delle parti avrebbero portato alla
violazione dell’art. 22bis LAMI e del diritto di essere sentito ivi compreso.
I ricorrenti hanno inoltre contestato la competenza del CdS di emanare la
nuova tariffa applicabile a talune prestazioni dei dentisti, poiché questa
categoria professionale non sarebbe citata nella LAMI e nei DFU del
13 dicembre 1991 e del DF del 9 ottobre 1992 concernenti provvedimenti
temporanei contro l’aumento dei costi nell’assicurazione malattie (RS 832.111).
Anche la giurisprudenza recente del TFA escluderebbe l’obbligo delle casse
di coprire le prestazioni odontoiatriche, non trattandosi di cure mediche ai
sensi dell’art. 12 cpv. 2 n. 1 lett. a LAMI. La Convenzione 1978, basata sulla
precedente giurisprudenza, non potrebbe comunque determinare l’esistenza
di un regime aconvenzionale secondo la LAMI.
A ciò andrebbe aggiunto che il richiamo al DFU del 1992 non sarebbe
giustificato ed il DE violerebbe l’art. 7 dello stesso DFU, mentre sarebbe pure
arbitraria la conferma del catalogo delle prestazioni valido per l’anno 1992 e
impraticabile ed illegale l’effetto retroattivo del DE.
Il DE non avrebbe pertanto alcuna base legale, né nella LAMI né nella recente
giurisprudenza del TFA ed andrebbe annullato o, eventualmente, rinviato
al CdS per la verifica delle prestazioni che potrebbero essere considerate
obbligatoriamente a carico delle casse malati.
C. Il CdS ha sottolineato che la giurisprudenza del TFA nell’ambito degli
interventi dentari non sarebbe sostanzialmente mutata, dato che la sentenza
non pubblicata in re H. del 30 marzo 1987 avrebbe fatto riferimento
unicamente ad un trattamento specifico (intervento preprotetico) non oggetto
di prestazioni obbligatorie. La giurisprudenza precedente la Convenzione 1978
sarebbe relativa a interventi prestati da dentisti per trattamenti non forniti da
medici e non qualificabili come trattamenti dentari puri.
Il CdS ha evidenziato che le tasse minime e massime previste dall’art. 22bis
cpv. 1 LAMI sarebbero consentite ed applicabili rispettivamente sulla base
della LAMI e dell’art. 1 cpv. 1 DFU 1992, per cui esse sarebbero bloccate al
limite delle tariffe convenzionali in vigore il 30 giugno 1992.
Non essendo trascorso un anno dalla scadenza della Convenzione 1978 il
CdS non avrebbe ritenuto di dovere consultare le parti (ciò che dovrebbe
invece avvenire per le tariffe del 1994) e non avrebbe violato il diritto di essere
sentito. In ogni caso, la disdetta della Convenzione 1978 avrebbe creato una
situazione di regime aconvenzionale.
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Inoltre, anche secondo l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) certe
prestazioni sarebbero obbligatorie per le casse malati e nella fattispecie non
si tratterebbe di stabilire se tutti gli interventi da parte di dentisti siano da
considerare prestazioni obbligatorie per le casse malati, bensì se possano
esserlo quelli che non sono forniti dai medici e che non sono assimilabili a
trattamenti dentari puri.
Infine, gli obiettivi del DE sarebbero di confermare l’obbligatorietà delle
prestazioni contenute nella Convenzione 1978 e bloccare la tassa minima,
nel primo anno di regime aconvenzionale, nei limiti posti dal DFU, ciò che
sarebbe stato avallato dall’UFAS.
D. Nelle sue osservazioni il Dipartimento federale dell’interno (DFI), sulla
base di una presa di posizione dell’UFAS, ha rilevato che il Governo cantonale
può emanare una tariffa limite per le prestazioni obbligatoriamente a carico
delle casse malati. Il DFI ha operato la distinzione fra trattamenti dentari in
senso stretto e in senso lato, ponendo l’accento sul fatto che solo i primi non
costituirebbero una prestazione obbligatoria delle casse malati.
Il DE si baserebbe sull’art. 22bis cpv. 1 LAMI e non sul cpv. 2, dacché
colmerebbe una lacuna dovuta alla mancanza di una tariffa limite e non
creerebbe una nuova tariffa; questo non costringerebbe quindi ad attendere
un anno dopo la scadenza del regime convenzionale ed il CdS, tramite il DE,
avrebbe solo rimediato al regime aconvenzionale seguito alla disdetta della
Convenzione 1978.
Il DFU permetterebbe il blocco delle tariffe nel corso della sua durata di
validità, poiché decreti relativi ad un regime aconvenzionale sarebbero
disposizioni esecutive del diritto federale ed il DFU, quale lex specialis e
posterior, avrebbe la precedenza sulle regole tariffarie generali della LAMI.
E. e F. ...
G. Il CdS, attraverso osservazioni supplementari, ha indicato che lo scopo
del DE sarebbe quello di bloccare le tasse massime delle prestazioni previste,
tenendo conto del DFU. Inoltre, non sarebbero state stabilite tasse massime
e minime, visto che la Convenzione, di carattere non prettamente cantonale
ma di applicazione di una convenzione stipulata a livello nazionale tra SSO e
Unione, non specificherebbe nulla su queste particolarità.
...
II
1. Secondo l’art. 129 cpv. 1 lett. a e b OG il ricorso di diritto amministrativo non
è ammissibile contro decisioni concernenti l’approvazione di atti legislativi e le
tariffe in materia di assicurazioni sociali. Ciò vale però solo nel caso in cui la
decisione abbia integralmente quale oggetto l’atto legislativo o l’approvazione
oppure vengano direttamente impugnate singole disposizioni tariffarie
(DTF 116 V 133); il ricorso di diritto amministrativo è infatti possibile contro
decisioni che sono state emanate in un caso concreto in applicazione di una
tariffa. Sulla base di questa distinzione si può dire che il presente ricorso tange
una questione di tariffe, per cui è escluso il ricorso di diritto amministrativo.
4

Al contrario, sulla base degli art. 22quinquies LAMI e 73 cpv. 1 lett. c PA, entro
trenta giorni può essere interposto ricorso al Consiglio federale contro decreti
e decisioni emanate dai Governi cantonali in applicazione degli art. 22-22quater
LAMI (Alfred Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Vol. II, Parte
speciale, Berna 1981, pag. 369; Kilian Boner / Werner Holzherr, Schweizerische
Juristische Kartothek, SJK, 1318, Krankenversicherung IV, Rechtspflege, pag. 8).
2. La competenza del Consiglio federale, secondo l’art. 73 cpv. 1 lett. c PA,
presuppone che il gravame concerna la violazione del diritto federale. In casu
occorre quindi stabilire se le prestazioni regolate nell’atto impugnato sono
cure mediche ai sensi dell’art. 12 cpv. 2 n. 1 lett. a LAMI e se rappresentano
pertanto prestazioni obbligatorie delle casse malati.
Infatti, l’emanazione di tariffe limite secondo l’art. 22bis cpv. 1 LAMI e di
tariffe limite in regime aconvenzionale ai sensi dell’art. 22bis cpv. 2 LAMI
rappresentano diritto cantonale, ma questo non ha un’autonomia propria
quando, come di regola, si tratta unicamente di un’esecuzione del diritto
federale (art. 49 lett. a PA; Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, Berna
1983, pag. 91; DTF 118 Ib 131, 115 Ib 168, 112 Ib 165 segg.). Se invece una
tariffa non si basa sul diritto federale, perché ad esempio gli interventi
regolati non costituiscono prestazioni obbligatorie, si deve ammettere che
le disposizioni poggino esclusivamente sul diritto cantonale.
3. Il dentista X è toccato dal DE impugnato e ha un interesse degno di
protezione all’annullamento o alla modificazione dello stesso. Egli è quindi
legittimato a ricorrere in virtù dell’art. 48 lett. a PA e, sulla base della costante
giurisprudenza concernente detta norma legale, è pure innegabile la
legittimazione ricorsuale della STMD. Essa è infatti costituita nella forma
di un’associazione ai sensi dell’art. 60 segg. del Codice civile svizzero del
10 dicembre 1907 (CC, RS 210) e tutela gli interessi della professione e la
rappresenta di fronte a terzi (art. 2 lett. c e d degli statuti STMD 1980). Inoltre,
il DE tocca sicuramente un numero considerevole dei suoi membri e questi
sarebbero individualmente legittimati a ricorrere (cfr. sulla problematica
GAAC 55.32, 53.26, DTF 113 Ib 365 segg.).
(Questioni formali)
4. Secondo la giurisprudenza del TFA le casse malati sono obbligate a fornire
le prestazioni secondo l’assicurazione malattia definita dalla LAMI unicamente
se l’assicurato soffre di una malattia. La definizione di malattia secondo
la LAMI viene data sulla base delle particolarità del caso concreto ed essa
rappresenta un concetto giuridico («Rechtsbegriff») che non necessariamente
collima con la definizione medica di malattia (cfr. DTF 116 V 240 cons. 3.a con
riferimenti).
Nelle prestazioni dell’assicurazione contro le malattie ai sensi dell’art. 12
cpv. 2 n. 1 lett. a LAMI è compresa la cura medica (cfr. anche art. 21 dell’O
III del 15 gennaio 1965 sull’assicurazione contro le malattie concernente
le prestazioni delle casse malati e delle federazioni di riassicurazione
riconosciute dalla Confederazione [RS 832.140], che però non dà indicazioni
per la questione oggetto della presente procedura).
Le cure da parte di dentisti non sono in generale considerate quali cure
mediche ai sensi dell’art. 12 cpv. 2 LAMI; le casse malati devono coprire i
costi di tali trattamenti solamente se previsto nei loro statuti (DTF 116 V 116).
5

In linea di principio trattamenti da parte dei dentisti rappresentano
provvedimenti terapeutici all’apparato masticatorio. Tra questi troviamo
ad esempio il trattamento dei denti, dell’apparato di sostegno degli stessi
e della regione organica in cui è messa la protesi. Per le prestazioni
obbligatoriamente a carico delle casse malati, non è giuridicamente rilevante
che il trattamento sia stato effettuato da un medico o da un dentista, come
pure non sono decisivi la causa dell’affezione ed il fatto che il trattamento
dentario sia la conseguenza di un’altra malattia curata dal medico. Infine,
è pure irrilevante l’effetto del trattamento dentario sullo stato di salute
dell’assicurato, in modo particolare la prevenzione o l’effetto favorevole su
malattie dell’apparato digerente. Il TFA ha stabilito che tale ordine può essere
modificato solo dal legislatore (DTF 116 V 116 seg.).
Ciò non permette evidentemente di stilare un catalogo esatto delle prestazioni
dei dentisti che potrebbero costituire una cura medica e risulta pertanto
legittimo chiedersi se di fatto esistano prestazioni medico-dentarie rientranti
nella categoria delle cure mediche ai sensi dell’art. 12 cpv. 2 n. 1 lett. a LAMI e
obbligatoriamente a carico delle casse malati.
Tale aspetto assume una rilevanza decisiva, poiché unicamente le prestazioni
obbligatorie esigono un regime convenzionale con approvazione del Governo
cantonale o, in caso di situazione aconvenzionale, l’intervento dello stesso per
fissare le tariffe limite ai sensi dell’art. 22bis cpv. 1 e 2 LAMI.
5. I ricorrenti sono dell’opinione che la giurisprudenza del TFA, essendo molto
restrittiva, negherebbe la possibilità di trattamenti dentari obbligatoriamente
a carico delle casse malati, ciò che impedirebbe l’emanazione di tariffe da
parte del CdS.
Secondo il CdS, il DFI, il CCMS e la FTCM non potrebbe essere esclusa a priori
l’esistenza di prestazioni che le casse malati sono tenute a pagare. Questa
posizione sarebbe soprattutto basata sul fatto che decisioni più datate del TFA,
che avevano sancito l’obbligatorietà delle prestazioni per taluni trattamenti
dentari, non sarebbero state toccate dalle decisioni più recenti, le quali si
riferirebbero unicamente ad interventi e misure ortopedici o chirurgici della
mascella.
Nel messaggio del 6 novembre 1991 sulla revisione dell’assicurazione
malattia (FF 1992 I 65 segg.) il Consiglio federale ha segnalato la
problematica dell’attuale esclusione di trattamenti dentari dall’obbligatorietà
dell’assicurazione malattia e le relative conseguenze, proponendo una
disposizione per colmare tale lacuna. Ciò è però avvenuto senza lo scopo
di perseguire una valutazione definitiva della prassi del TFA in materia,
segnatamente sulla questione dell’obbligatorietà di talune prestazioni delle
casse malati.
In concreto, non può essere categoricamente rigettata la tesi del CdS, del DFI
e degli altri interessati consultati; ciò significa che non si può escludere che
possano effettivamente esserci casi di interventi odontoiatrici aventi carattere
obbligatorio per le casse malati e per i quali gli assicurati devono godere della
protezione di una tariffa limite.
Ciò ha giustamente indotto il CdS ad ammettere l’esistenza di un regime
aconvenzionale in seguito alla disdetta della Convenzione 1978 e ad emanare
una tariffa per la protezione degli assicurati. E’ poi comunque il giudice, ed
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in ultima istanza il TFA, a dovere stabilire nel caso concreto se il singolo
trattamento costituisce una prestazione obbligatoria e ciò non viene
pregiudicato dall’esistenza di una tariffa emanata secondo l’art. 22bis LAMI.
6.1. In occasione dell’approvazione della Convenzione 1978 tra la SSO e
l’Unione il CdS ha omesso di emanare una tariffa ai sensi dell’art. 22bis cpv. 1
LAMI, ovvero applicabile dopo la scadenza dell’accordo fra le parti.
A tale proposito può essere condivisa la tesi secondo cui il CdS ha rimediato ad
una lacuna attraverso un decreto immediatamente applicabile.
La necessità di attendere un anno dalla scadenza di una convenzione secondo
il cpv. 2 dell’art. 22bis LAMI non risulta applicabile nel caso concreto, poiché
ciò non si concilierebbe con il senso e lo scopo della citata disposizione legale.
In effetti, le disposizioni legali mirano avantutto a proteggere l’assicurato e
per questo vi è l’esigenza di fissare tariffe limite da osservare dopo la scadenza
di una convenzione già in occasione della conclusione della stessa. Lo scopo
è pertanto quello di non permettere l’esistenza di un regime aconvenzionale
senza l’imposizione di tariffe limite (cfr. anche Messaggio complementare
del Consiglio federale all’Assemblea federale a sostegno del disegno di legge
che modifica il titolo primo della legge federale sull’assicurazione contro
le malattie e gli infortuni, FF 1962 1679 segg.) ed il CdS si è tenuto a questo
principio emanando il DE impugnato che di fatto ha prorogato quanto già in
vigore in regime convenzionale (blocco delle tariffe per il 1993 al livello del
1992).
L’attesa di un anno dalla scadenza di una convenzione è chiaramente riferita
alla possibilità per il Governo cantonale di creare una nuova tariffa ai sensi
dell’art. 22bis cpv. 2 LAMI, scostandosi dalla tariffa precedentemente in vigore.
Dato che ciò non è avvenuto, non si è resa necessaria la consultazione delle
parti interessate e non è stato violato il diritto di essere sentito.
6.2. Quanto detto sopra porta ad escludere che si possa parlare di reale
retroattività del DE. La retroattività in senso stretto di una norma legale
si verifica infatti se questa provoca effetti giuridici per una fattispecie
verificatasi e conclusasi anteriormente alla sua entrata in vigore (cfr. Fritz
Gygi, Verwaltungsrecht, Berna 1986, pag. 111 e Pierre Moor, Droit administratif,
Vol. I, Berna 1988, pag. 148).
Come già sottolineato, nel presente caso ci si trova confrontati ad una proroga
di quanto era già in vigore ed il CdS era legittimato ad emanare il DE dalla
base legale costituita dalla LAMI, per evitare la mancanza di una tariffa in
una situazione di regime aconvenzionale. Non occorre pertanto analizzare
in modo approfondito le condizioni alle quali potrebbe essere tollerata
un’eventuale retroattività (segnatamente l’esistenza di un preponderante
interesse pubblico e di una base legale, la durata limitata del provvedimento e
l’assenza di disparità di trattamento insostenibili, cfr. Moor, op. cit., pag. 149
seg. e giurisprudenza citata).
7. L’applicabilità del DFU non può essere messa in discussione, poiché esso
vale per tutte le cure mediche e prestazioni obbligatorie delle casse malati
e, quindi, per quanto detto sopra, è possibile che possa concernere anche
7

alcuni trattamenti dentari. Ciò significa al contempo che non è stato nemmeno
violato l’art. 7 cpv. 1 DFU, dato che detti interventi potrebbero rientrare nel
concetto di cure mediche previste nell’assicurazione base.
8. Per il resto il Consiglio federale condivide la presa di posizione del DFI
per quanto attiene le tasse minime e massime, poiché l’introduzione del
DFU per bloccare i costi del 1993 al livello del 30 giugno 1992 non impedisce
l’emanazione di tasse minime e massime secondo l’art. 22bis cpv. 1 LAMI.
In effetti, una tariffa limite con tasse minime e massime si impone per
prestazioni che per la loro natura raggiungono gradi di difficoltà e proporzioni
diverse.
9. Il ricorso è pertanto parzialmente accolto e l’incarto torna al CdS che deve
precisare le posizioni della Convenzione 1978 tra la SSO e l’Unione, tenendo
conto delle considerazioni fatte dal DFI nelle osservazioni del 22 febbraio
1994; le posizioni che, secondo la giurisprudenza del TFA, non hanno carattere
obbligatorio, dovranno essere eliminate. Inoltre, il CdS dovrà analizzare se la
tariffa emanata contiene posizioni che richiedono una differenziazione da un
punto di vista della difficoltà e della misura dell’intervento ed eventualmente
emanare una tariffa limite con tasse minime e massime.
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Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 59.18B - Decisione del Consiglio federale del 9 novembre 1994
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
1995
Année
Anno
Band
59
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150 002 564
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