ch_vb · JAAC 66.78 · 2001-12-19 · de


JAAC 66.78
Auszüge aus einem Entscheid des Bundesrates vom
19. Dezember 2001 in Sachen Verband Zürcher
Krankenversicherer (VZKV) gegen Regierungsrat
des Kantons Zürich, ausführlichere Publikation
in Rechtsprechung und Verwaltungspraxis zur
Kranken- und Unfallversicherung [RKUV] 4/2002 KV
9 vorgesehen
Art. 49 LAMal. Recours contre l’établissement de forfaits pour les
prestations hospitalières en division commune des hôpitaux publics ou
subventionnés du canton de Zurich.
- Compétence du gouvernement cantonal pour régler les modalités de
mise en œuvre du modèle tarifaire choisi (tarification par processus
de prestation [Prozessleistungstarifierung]), et compétence du Conseil
fédéral pour apprécier ces modalités en cas de litige (consid. 1.3.2).
- Les coûts imputables selon le tarif sont déterminés au moment de la
conclusion de la convention tarifaire. En cas de fixation d’autorité
des tarifs en régime sans convention, la date déterminante est celle de
l’adoption du tarif (consid. 1.6.2).
- Pouvoir d’examen du Conseil fédéral lorsque dans une procédure de
recours la Surveillance des prix a remis un rapport et que l’instance
inférieure a refusé de suivre ses recommandations (consid. 4.3).
- Les factures des hôpitaux doivent être aussi transparentes que
possible afin de faire ressortir les coûts de la division commune.
En attendant l’introduction d’instruments de calcul uniformes
(comptabilité analytique d’exploitation et statistiques des prestations),
des preuves de transparence conformes à la nouvelle LAMal ne peuvent
être exigées pour l’appréciation d’un tarif (consid. 6).
1

- En cas de changement du mode de calcul pour les soins en milieu
hospitalier, les assurances-maladie peuvent invoquer le principe de
neutralité des coûts si, par rapport à l’ancien, le nouveau modèle
n’améliore pas la transparence des coûts et qu’aucun élément ne justifie
une hausse des coûts imputables (consid. 8.2.6).
Art. 49 KVG. Beschwerde gegen die Festsetzung von Pauschalen für
stationäre Leistungen in der allgemeinen Abteilung der öffentlichen und
öffentlich subventionierten Spitäler des Kantons Zürich.
- Zuständigkeit der Kantonsregierung zur Regelung der Modalitäten der
Umsetzung des gewählten Tarifmodells (Prozess-Leistungs-Tarifierung,
PLT) und - im Beschwerdefall - Zuständigkeit des Bundesrates zur
Beurteilung dieser Modalitäten (E. 1.3.2).
- Die auf die Spitaltarife anrechenbaren Kosten werden bei
Vertragsabschluss ermittelt. Als massgeblicher Zeitpunkt ist, wenn
die Tarife im vertragslosen Zustand hoheitlich festgesetzt werden,
sinngemäss das Datum des Erlasses des Tarifs zu Grunde zu legen
(E. 1.6.2).
- Kognition des Bundesrates, wenn die Preisüberwachung im
Beschwerdeverfahren einen Amtsbericht erstattet und die Vorinstanz
es ablehnt, den Empfehlungen der Preisüberwachung zu folgen (E. 4.3).
- Die Spitäler müssen die Rechnungen so weit als möglich transparent
ausgestalten, so dass die Kosten der allgemeinen Abteilung
ersichtlich sind. Bis zur Einführung der einheitlichen Instrumente
(Betriebsabrechnung und Leistungsstatistik) bei der Beurteilung von
Tarifen kann jedoch noch kein den Bestimmungen des neuen KVG
entsprechender Nachweis der Transparenz verlangt werden (E. 6).
- Auf das Gebot der Kostenneutralität können sich die
Krankenversicherer bei einem Wechsel des Rechnungsmodells in
der stationären Versorgung dann berufen, wenn das neue Modell die
Kostentransparenz gegenüber früher nicht verbessert und wenn auch
keine Faktoren vorliegen, die höhere anrechenbare Kosten rechtfertigen
(E. 8.2.6).
Art. 49 LAMal. Ricorso contro la fissazione di tariffe forfettarie per
prestazioni stazionarie nella divisione comune degli ospedali pubblici
e sovvenzionati del cantone Zurigo.
- Competenza del governo cantonale di regolare le modalità
d’applicazione del modello tariffale scelto (il cosiddetto modello PLT,
Prozess-Leistungs-Tarifierung) e - in caso di ricorso - competenza del
Consiglio federale di giudicare tali modalità (consid. 1.3.2).
2

- I costi fatturabili per le tariffe ospedaliere vengono calcolati al
momento della conclusione della convenzione. Se le tariffe vengono
fissate dall’autorità in situazione di regime senza convenzione, occorre
considerare come momento decisivo la data in cui viene emanata la
tariffa (consid. 1.6.2).
- Cognizione del Consiglio federale se la Sorveglianza dei prezzi ha
presentato un rapporto durante la procedura ricorsale e l’autorità
inferiore rifiuta di seguire le raccomandazioni della Sorveglianza dei
prezzi (consid. 4.3).
- Gli ospedali devono presentare fatture il più possibile trasparenti,
in modo che i costi della divisione comune siano riconoscibili. Fino
all’introduzione di strumenti uniformi (calcolo d’esercizio e statistica
delle prestazioni), nella valutazione delle tariffe non può però essere
richiesta la prova della trasparenza corrispondente alle disposizioni
della nuova LAMal (consid. 6).
- Gli assicuratori malattia possono invocare il principio della neutralità
dei costi in caso di cambiamento del modello di fatturazione per le cure
stazionarie, se il nuovo modello non migliora la trasparenza rispetto al
modello precedente e anche se non vi sono fattori che giustificano i costi
fatturabili più alti (consid. 8.2.6).
Zusammenfassung des Sachverhalts:
Der Regierungsrat des Kantons Zürich verfügte am 22. Dezember 1999 auf den
1. Januar 2000 für Zürcher Patientinnen und Patienten in der allgemeinen
Abteilung der kantonalen und staatsbeitragsberechtigten Akutspitäler
neue Tarife. Er stellte dabei gleichzeitig auf ein neues Rechnungsmodell,
das so genannte PLT-Modell (Prozess-Leistungs-Tarifierung) um. Dieses
unterscheidet sich vom bisherigen System vor allem dadurch, dass an die
Stelle der Tages-Vollpauschale pro Spital eine Mischpauschale tritt, die
nach Kliniken oder Fachbereichen unterscheidet und sich zudem aus zwei
Teilpauschalen zusammensetzt. Die Kostenmodule Hotellerie/Services und
Pflege werden mit einer Tages-Teilpauschale und die Kostenmodule Diagnostik
und Therapie mit einer Fall-Teilpauschale abgegolten. Gegebenenfalls wird
für die Benützung der Intensivpflegestation eine zusätzliche Tagespauschale
erhoben (IPS-Pauschale). Schliesslich werden auch Implantate mit separaten
Normpauschalen abgegolten (Implantats-Pauschale).
Mit Verwaltungsbeschwerde vom 8. Februar 2000 führt der Verband
Zürcher Krankenversicherer (VZKV) gegen die neuen Tarife Beschwerde
an den Bundesrat. Er beantragt in der Hauptsache, der angefochtene Erlass
sei aufzuheben und die Tarife seien auf dem bisherigen Niveau unter
Beibehaltung der bisherigen Tagestaxen zu belassen. Die zur Vernehmlassung
eingeladenen Spitäler und Spitalträger sowie die Vorinstanz beantragen, die
Beschwerde abzuweisen und den angefochtenen Beschluss zu bestätigen. Die
Preisüberwachung hält in ihrer Vernehmlassung an den Tarifempfehlungen
vom 7. Dezember 1999 fest. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)
3

beantragt in der Vernehmlassung, die Beschwerde teilweise gutzuheissen
und die Sache zur Klärung bzw. Ergänzung der offenen Fragen und zu neuem
Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Der Bundesrat hat aus folgenden Erwägungen die Beschwerde teilweise
gutgeheissen:
(…)
Aus den Erwägungen:
Eintretensfragen und Gegenstand des vorliegenden ersten
Teilentscheides
1.3.2. (…) von Amtes wegen [ist] zu prüfen, ob der Beschwerde an den
Bundesrat auch die Regelung der weiteren Modalitäten unterliegt, wovon
der Beschwerdeführer und die übrigen Verfahrensbeteiligten ausgehen.
Zuständig ist der Bundesrat dann, wenn die Modalitäten zum Tarif im Sinne
von Art. 47 Abs. 1 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) gehören. Ein Tarif ist die Gesamtheit
jener abstrakten Regeln, die es erlauben, im Einzelfall den für eine bestimmte
Leistung geschuldeten Betrag zu errechnen und geltend zu machen (vgl. auch
BGE 116 V 133 E. 2a und BGE 109 V 200 E. 2b). Er unterscheidet sich darin vom
Preis, der ein Entgelt für einen bestimmten, unveränderlichen Gegenstand
oder eine stets gleiche Dienstleistung ist. Genügt es daher, als Preis für einen
bestimmten Gegenstand - beispielsweise eine Packung von 20 Tabletten einer
namentlich spezifizierten Arznei - den blossen Frankenbetrag anzugeben,
erschöpft sich ein Tarif für die Vergütung medizinischer Behandlungen nicht
darin; er umfasst zwingend auch die abstrakte Umschreibung der mit diesem
Betrag abgegoltenen Leistungen und jene übrigen Vorschriften, die bei der
Ausstellung einer Rechnung im Einzelfall berücksichtigt werden müssen,
damit die Höhe des geschuldeten Betrages ordnungsgemäss errechnet und
geltend gemacht werden kann.
In diesem Sinne hat der Bundesrat gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG im Entscheid
vom 14. April 1999 in Sachen Verband Basellandschaftlicher Krankenkassen
und Konsorten gegen Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft betreffend
Spitaltaxverordnung 1998 grundsätzlich seine Zuständigkeit für die
Überprüfung von Vorschriften in einem Tariferlass bejaht, welche erst die
korrekte Abrechnung im Einzelfall ermöglichen. Soweit der Bundesrat
allerdings seine Zuständigkeit für Vorschriften verneint hat, die - wie
die Angabe der Diagnose in der Schlussrechnung - auf die Höhe des
Rechnungsbetrages keinen direkten Einfluss haben, kann daran nach
erneuter Prüfung nicht festgehalten werden. Nach Bundesrecht muss der
Leistungserbringer dem Schuldner der Vergütung eine detaillierte und
verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen,
die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit
der Leistung überprüfen zu können. Im System des «tiers payant» erhält die
versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen
ist. (…)[165]
4

(…)1
1.6.2. Was den von der Gesundheitsdirektion ferner geltend gemachten
Teuerungsausgleich per 1. Januar 2001 und die Lohnerhöhungen per 1. Juli
2001 für das Spitalpersonal angeht, hat das Eidgenössisches Justiz- und
Polizeidepartement (EJPD) die Sistierung des Verfahrens abgelehnt. Der
Bundesrat bestätigt die Zwischenverfügung des EJPD auch in diesem Punkt
und verweist zur Begründung ebenfalls auf die dortigen Erwägungen. Dies
bedeutet, dass der Bundesrat im vorliegenden ersten Teilentscheid beurteilen
muss, ob der Teuerungsausgleich und die Lohnerhöhungen in die auf die
strittigen Spitalpauschalen anrechenbaren Kosten einbeziehen sind.
Art. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG bestimmt, dass die auf die Spitaltarife anrechenbaren
Kosten bei Vertragsabschluss ermittelt werden. Wenn die Tarife im
vertragslosen Zustand hoheitlich festgesetzt werden (Art. 47 Abs. 1 KVG), so
ist als massgeblicher Zeitpunkt sinngemäss das Datum des Erlasses des Tarifs
zu Grunde zu legen. In der Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision
der Krankenversicherung (BBl 1992 I 184; im Folgenden: KVG-Botschaft)
führt der Bundesrat zu dieser Regelung aus, wenn die anrechenbaren Kosten
im Zeitpunkt der Leistungserbringung höher sein sollten, so berühre dies
die Krankenversicherung nicht. Wenn diese Kosten dagegen dannzumal
günstiger seien, so habe der Spitalträger hievon den Vorteil. Diese Regelung
solle die Spitalträger zu kostenbewusstem und kostensparendem Verhalten
veranlassen.
Der Kommentar in der KVG-Botschaft macht deutlich, dass gemäss
Art. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG nur jene Kosten anzurechnen sind, die bei
Erlass der strittigen Pauschalen rechnerisch nachgewiesen waren, und
spätere Änderungen bei den Kosten nicht zu berücksichtigen sind. Ein
Beschwerdeführer kann freilich in der Beschwerde an den Bundesrat rügen,
dass der Regierungsrat bei Erlass des angefochtenen Tarifs die damals auf
die Spitalpauschalen anrechenbaren Kosten nicht korrekt ermittelt habe. In
diesem Sinne sind auch jene Kosten zu berücksichtigen, die bei Erlass der
strittigen Pauschalen nachgewiesen worden wären, wenn der Regierungsrat
das Bundesrecht fehlerfrei angewendet und den rechtserheblichen
Sachverhalt richtig und vollständig ermittelt hätte (Art. 49 Bst. a und b des
Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren vom 20. Dezember 1968
[VwVG], SR 172.021). Die im vorliegenden Fall bei Erlass des strittigen Tarifs
im Dezember 1999 angerechneten Kosten basieren grundsätzlich auf den
Zahlen der Kostenrechnungen 1998 der Spitäler, wobei die dannzumal bereits
ausgewiesenen und im Tarifjahr wirksamen Kostensteigerungen einbezogen
worden sind. Hinzu kommen im Sinne der hier vertretenen Lesart jene
Kosten, die sich auf das Basisjahr 1998 beziehen und bei Erlass des Tarifs
ausgewiesen worden wären, wenn die Vorinstanz richtig vorgegangen wäre.
Falls eine Partei erst nach dem Bundesratsentscheid von solchen Kosten
oder den einschlägigen Beweismitteln erfährt, kann sie im Rahmen der
gesetzlichen Bestimmungen eine Revision dieses Entscheides verlangen (vgl.
Art. 66 Abs. 2 Bst. a und b und Art. 67 VwVG). Wenn sie dagegen während
des Beschwerdeverfahrens davon erfährt, obliegt es ihr, diese Gründe im
Verfahren vor dem Bundesrat geltend zu machen (Art. 66 Abs. 3 VwVG), und
dieser wird gegebenenfalls die Tarifberechnungen korrigieren (Art. 61 und 62
VwVG).
5

(…)[166]
1.7. Aus den vorstehenden Erwägungen folgt, dass der Bundesrat über die
vorliegende Beschwerde in zwei Teilentscheiden befinden wird und sich die
Streitfragen auf die beiden Entscheide wie folgt verteilen:
1.7.1. Im ersten (vorliegenden) Teilentscheid setzt der Bundesrat die
Pauschalen jener Spitäler rechtskräftig fest, die keine Lohnnachzahlungen
leisten und für die deshalb das Verfahren nicht sistiert worden ist, und er kann
in diesem Entscheid rechtskräftig auch über die Modalitäten der Umsetzung
des PLT-Modells befinden. Für diese Spitäler ist der erste Teilentscheid somit
endgültig und in diesem Sinne eine Endverfügung, die das Verfahren vor
dem Bundesrat abschliesst. Als Gegenparteien und damit Adressaten des
ersten Teilentscheides sind daher jene Spitäler zu betrachten, die keine
Lohnnachzahlungen leisten, (…) (Art. 61 Abs. 3 VwVG).
Mit Wirkung für jene anderen Spitäler, die Lohnnachzahlungen leisten und
für die das Verfahren insoweit zur Zeit sistiert ist, kann der Bundesrat im
ersten (vorliegenden) Teilentscheid die Pauschalen noch nicht rechtskräftig
festlegen. Hingegen kann er alle Streitfragen rechtskräftig beurteilen,
die nicht mit der strittigen Beteiligung der Krankenversicherer an den
Lohnnachzahlungen zusammenhängen.
Dazu gehören zum einen die Modalitäten der Umsetzung des PLT-Modells und
die damit verknüpften Fragen. Insoweit ist der erste Teilentscheid für jene
anderen Spitäler ebenfalls eine Endverfügung, die das Verfahren abschliesst.
Mit Wirkung für jene anderen Spitäler, die Lohnnachzahlungen leisten,
kann der Bundesrat zum anderen aber auch jene Streitfragen rechtskräftig
beurteilen, die vorrangig mit der Festsetzung der Pauschalen zu tun haben
(Zulässigkeit des PLT-Modells; Qualität der Datenbasis; Bestimmung der
anrechenbaren Kosten sowie des Grades der Kostendeckung durch die
Krankenversicherer). Weil die Pauschalen selber erst im zweiten Teilentscheid
rechtskräftig festgesetzt werden können, handelt es sich insoweit beim ersten
Teilentscheid um einen Vorentscheid. Ein (verbindlicher) Vorentscheid
ist zulässig, wenn er im einschlägigen Verfahrensrecht vorgesehen ist
(BGE 117 Ib 27 E. 6). Die bundesrechtliche Grundlage findet sich für
den vorliegenden Fall in Art. 25 Abs. 1 VwVG. Danach kann die in der
Sache zuständige Behörde über den Bestand, den Nichtbestand oder den
Umfang öffentlichrechtlicher Rechte oder Pflichten von Amtes wegen
oder auf Begehren eine Feststellungsverfügung treffen. Im vorliegenden
Fall ist der Vorentscheid als Feststellungsverfügung zu betrachten, weil
er sich in der Feststellung erschöpft, wie die genannten Streitfragen im
Lichte des KVG zu beurteilen sind, ohne dass bereits eine Leistungs- oder
Gestaltungsverfügung über die strittigen Pauschalen erlassen werden kann.
Mit der Feststellungsverfügung lässt sich die Ausgangslage für den zweiten
Teilentscheid klären, was im Interesse der Beteiligten (Krankenversicherer,
Spitäler und Vorinstanz) liegt. Damit ist das für eine Feststellungsverfügung
generell erforderliche Feststellungsinteresse (BGE 121 II 480 E. 2d) gegeben,
was den Bundesrat zum Erlass einer Feststellungsverfügung in Form
eines Vorentscheides berechtigt. Insoweit sind auch jene anderen Spitäler,
die Lohnnachzahlungen leisten und für die das Verfahren sistiert ist, als
6

Gegenparteien und damit Adressaten des ersten Teilentscheides zu betrachten,
weshalb auch ihnen der erste Teilentscheid zu eröffnen ist (Art. 61 Abs. 3
VwVG).
1.7.2. Im zweiten (später zu treffenden) Teilentscheid zu beurteilen bleibt
bei diesem Vorgehen die Frage, ob die Kosten aus den Lohnnachzahlungen
vom 1. Januar 2000 bis zum 30. Juni 2001 an das Personal der kantonalen und
staatsbeitragsberechtigten Spitäler grundsätzlich in die anrechenbaren Kosten
einbezogen werden können und wieweit sich diese Kosten gegebenenfalls
auf die strittigen Pauschalen auswirken. Die Gesundheitsdirektion wird
hiefür zunächst an Hand der Mehrkosten die Tarife der betroffenen Spitäler
neu berechnen; diese Berechnungen werden dem Beschwerdeführer und
den betroffenen Spitälern oder deren Rechtsträgern und Rechtsvertretern
zur Vernehmlassung unterbreitet werden müssen. Hernach werden
voraussichtlich auch die Preisüberwachung und das Bundesamt für
Sozialversicherung anzuhören sein, bevor die Parteien Gelegenheit zu
einer abschliessenden Stellungnahme erhalten. Wenn dieses Verfahren
abgeschlossen ist, wird das EJPD dem Bundesrat Antrag über die Festsetzung
der Pauschalen dieser Spitäler stellen, und der Bundesrat wird deren Tarife im
zweiten Teilentscheid rechtskräftig festsetzen. Als Gegenparteien und damit
Adressaten des zweiten Teilentscheides verbleiben somit einzig jene Spitäler,
die Lohnnachzahlungen leisten und für die das Verfahren sistiert worden
ist, weshalb nur ihnen der zweite Teilentscheid zu eröffnen sein wird (Art. 61
Abs. 3 VwVG).
(…)[167]
4.3. Wenn die Preisüberwachung im kantonalen Verfahren zu Tarifen
Empfehlungen abgibt und diese im Beschwerdeverfahren bestätigt, so fragt es
sich, wie der Bundesrat seine Prüfungsbefugnis gegenüber dem angefochtenen
Tarifbeschluss auszuüben hat.
Soweit eine kantonale Vorinstanz als erste Instanz verfügt hat, wie
dies vorliegend der Fall ist, steht dem Bundesrat grundsätzlich volle
Prüfungsbefugnis in Tat- und Rechtsfragen zu; er kann insbesondere die
Angemessenheit des angefochtenen Entscheides prüfen (Art. 49 VwVG).
Der Bundesrat beachtet gemäss fester Praxis indes dann Zurückhaltung,
wenn der angefochtene Entscheid mit den Amtsberichten der Fachstellen des
Bundes übereinstimmt. Als ein solcher Amtsbericht ist im vorliegenden Fall
die Vernehmlassung der Preisüberwachung vom 19. Mai 2000 zu betrachten,
welche auf die zuhanden des Regierungsrates abgegebenen Empfehlungen
vom 7. Dezember 1999 verweist. Solche Amtsberichte vermitteln Sachkunde,
über welche die entscheidenden Behörde nicht ohne weiteres verfügt.
Der Bundesrat weicht von der Auffassung der Fachstellen des Bundes
allerdings dann ab, wenn die Amtsberichte auf einer falschen Auslegung des
Bundesrechts beruhen oder irrtümliche tatsächliche Feststellungen, Lücken
oder Widersprüche enthalten (VPB 54.29 E. 2.b S. 163, mit weiteren Hinweisen
auf die Praxis).
Grundsätzlich nicht anders mit der Kognition des Bundesrates kann es sich
dann verhalten, wenn die Vorinstanz es ablehnt, den Empfehlungen der
Preisüberwachung zu folgen, wie dies im vorliegenden Fall zum Teil zutrifft,
weshalb der Bundesrat seine Praxis bei der Überprüfung hoheitlich verfügter
7

KVG-Tarife in diesem Sinne präzisiert hat (für die vertraglichen Tarife vgl.
VPB 56.44 S. 333 ff. und VPB 56.45 S. 347 ff.; für hoheitlich verfügte Tarife vgl.
Rechtsprechung und Verwaltungspraxis zur Kranken- und Unfallversicherung
[RKUV] 6/1997 353 E. 4.6). Auch bei dieser Konstellation hat die auf Sachkunde
gestützte Empfehlung der Preisüberwachung massgebliches Gewicht bei der
Beurteilung der strittigen Tarife. Damit wird auch gewährleistet, dass die
Anwendung des für die Berechnung der Tarife massgeblichen Bundesrechts
grundsätzlich nach bundesweit einheitlichen Massstäben erfolgt, soweit nicht
besondere Gründe (wie z. B. örtliche Verhältnisse) es rechtfertigen, davon
abzuweichen.
(…)[168]
6. Anforderungen an die Datenbasis
6.1. Nach Art. 49 Abs. 6 KVG ermitteln die Spitäler ihre Kosten und erfassen
ihre Leistungen nach einheitlicher Methode; sie führen hierzu eine
Kostenstellenrechnung und eine Leistungsstatistik.
6.2. Eine transparente und nachvollziehbare Tarifgestaltung setzt
aussagekräftige Unterlagen voraus; nur so lässt sich die vom KVG angestrebte
Kostendämpfung verwirklichen. Der deutsche Wortlaut des Art. 49 Abs. 6
KVG gibt allerdings nicht den wahren Sinn dieser Bestimmung wieder,
denn die vom Gesetz geforderte Kostentransparenz kann allein mittels
Kostenstellenrechnung und Leistungsstatistik nicht erreicht werden.
Entsprechend dem französischen und italienischen Wortlaut, wonach zur
Ermittlung der Spitalkosten nebst der Leistungsstatistik «une comptabilité
analytique» beziehungsweise «una contabilità analitica» geführt werden
muss, sind die Spitäler gemäss Art. 49 Abs. 6 KVG gehalten, nebst der
Leistungsstatistik eine Betriebsabrechnung vorzulegen, welche die
Kostenrechnung (bestehend aus der Kostenarten-, Kostenstellen- und
Kostenträgerrechnung) sowie die Ermittlung des Betriebserfolges umfasst.
6.3. Der Erlass der zur Anwendung des Art. 49 Abs. 6 KVG nötigen
Bestimmungen durch den Bundesrat steht allerdings noch aus. Die Spitäler
sind daher von Bundesrechts wegen zur Zeit noch nicht verpflichtet,
ihre Kosten und Leistungen nach einheitlicher Methode zu ermitteln
beziehungsweise zu erfassen; dies heisst aber nicht, dass die Kosten der
Spitäler erst dann (transparent) ausgeschieden werden müssen, wenn die
bundesrätlichen Bestimmungen vorliegen.
Der Bundesrat hat daher im Entscheid in Sachen Spitaltaxen des Kantons
Zürich 1996 (RKUV 6/1997 343 ff.) entschieden und in späteren Entscheiden
bestätigt, dass zwar von den Spitälern zur Zeit kein strikter Nachweis
der Kosten im Sinne von Art. 49 Abs. 6 KVG verlangt werden kann, aber
Tariferhöhungen nur dann bewilligt werden können, wenn die anrechenbaren
Kosten ausgewiesen werden.
6.4. Solange von den Spitälern die Betriebsabrechnung und die
Leistungsstatistik im Sinne von Art. 49 Abs. 6 KVG nicht verlangt werden
können, lässt sich gemäss dem erwähntem Grundsatzentscheid des
Bundesrats (RKUV 6/1997 S. 356 ff.) die maximale Deckungsquote von
50% der anrechenbaren Kosten nur und erst dann rechtfertigen, wenn
8

praktisch volle Kostentransparenz besteht. Was volle Kostentransparenz
bedeutet, ist durch Auslegung von Art. 49 Abs. 1 KVG zu gewinnen. Bei
dieser Übergangslösung handelt es sich nicht um ein Rechnungsmodell, das
mathematisch genau angeben kann, wieviele Prozente im konkreten Fall die
zulässige Deckungsquote beträgt. Vielmehr geht es darum, die verfügbaren
Unterlagen zu bewerten und dabei abzuschätzen, wo sie Kostentransparenz
bieten und wo noch Lücken bestehen. Diese Lücken in der Transparenz sind
bei der Bestimmung der für die strittigen Tarife angemessenen Deckungsquote
zu berücksichtigen.
6.5. Daraus folgt, dass auch in der Übergangszeit die Kosten der Spitäler
ausgewiesen werden müssen, soweit sie auf die Spitalpauschalen angerechnet
werden. Dass dieser Nachweis den Spitälern obliegt, folgt aus der allgemeinen
Beweislastregel, wonach die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hat, wer
aus den behaupteten und unbewiesen gebliebenen Tatsachen hätte Rechte
ableiten können (Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern
1983, S. 280 ff.). Wenn die Spitäler die Anrechnung der von ihnen behaupteten
Kosten auf die Spitalpauschalen verlangen, obliegt es daher ihnen, das für den
Nachweis nötige Zahlenmaterial vorzulegen, wenn sie vermeiden wollen, dass
bei fehlendem Nachweis zu ihrem Nachteil entschieden wird (RKUV 6/1997
356 E. 7.1.3).
6.6. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bis zur Einführung der
einheitlichen Instrumente (Betriebsabrechnung und Leistungsstatistik) bei
der Beurteilung von Tarifen noch kein den Bestimmungen des neuen KVG
entsprechender Nachweis verlangt werden kann.
Immerhin müssen die Spitäler die Rechnungen bereits heute so weit als
möglich transparent ausgestalten, so dass die Kosten der allgemeinen
Abteilung ersichtlich sind. Der Tarifberechnung müssen daher Unterlagen zu
Grunde gelegt werden, die eine transparente Ausscheidung der Kosten der
allgemeinen Abteilung von den übrigen Kosten ermöglichen. Diese Forderung
ergibt sich aus Art. 49 Abs. 1 KVG, der für die Tarifierung allein die Kosten
der allgemeinen Abteilung zur Anrechnung zulässt. Soweit eine transparente
Kostenausscheidung eine Kostenträgerrechnung erfordert, lässt sich diese
Forderung daher nicht mit dem von der Gesundheitsdirektion erhobenen
Einwand abwehren, dass Art. 49 Abs. 6 KVG nur eine Kostenstellenrechnung
und eine Leistungsstatistik verlange (vgl. RKUV 6/1997 356 E. 7.2).
Je mehr Transparenz ein Spital bietet, vor allem je genauer und vollständiger
dessen Betriebsabrechnung (bestehend aus der Kostenarten-, Kostenstellen-
und Kostenträgerrechnung) also ist, desto höher kann somit die
Deckungsquote angesetzt werden.
(…)[169]
8. Einwände gegen die Zulässigkeit des PLT-Modells
(…)[170]
Der Bundesrat teilt die Ansicht des BSV, dass die Aufteilung der Vergütung
in Pauschalen Grenzen hat und sich Systeme mit einer hohen Anzahl
kombinierbarer Pauschalen materiell der Einzelleistungstarifierung
9

annähern. Diese Grenze ist indes vorliegend nach Ansicht des Bundesrates
nicht überschritten, weil im Einzelfall maximal vier Pauschalen
(Tages-Teilpauschale und Fall-Teilpauschale sowie gegebenenfalls
IPS-Pauschale und Implantats-Pauschale) verrechnet werden können.
8.2. In der Sache macht der Beschwerdeführer geltend, dass der
Regierungsrat mit dem hoheitlich angeordneten Wechsel zum PLT-Modell
gegen Bundesrecht verstosse, und begründet dies im Einzelnen wie folgt:
8.2.1. Der Regierungsrat habe als Tariffestsetzungsbehörde gehandelt, doch
müsse man sich stets vor Augen halten, dass der Kanton bei den Spitaltarifen
eigentlich Partei sei, da die Höhe der von den Krankenversicherern zu
leistenden Tarife direkten Einfluss auf die kantonalen Finanzen habe. Dies
gelte vor allem für das Universitätsspital Zürich (USZ), also für jenes Spital,
das etwa ein Drittel der gesamten stationären Spitalkosten des Kantons
Zürich generiere. Dass gerade dieses Spital zu jenen Leistungserbringern
gehöre, denen im angefochtenen Entscheid die höchsten Tariferhöhungen
zugesprochen würden, zeige die problematische Rollenvermischung, was beim
Entscheid über die vorliegende Tarifbeschwerde zu berücksichtigen sei.
Dazu ist festzuhalten, dass nach der gesetzlichen Ordnung im vertragslosen
Zustand die Zuständigkeit für die Festsetzung der stationären Tarife bei der
Kantonsregierung liegt (Art. 47 Abs. 1 KVG). Ferner muss die öffentliche Hand
mindestens 50% der anrechenbaren Kosten der stationären Versorgung in den
öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern übernehmen (Art. 49
Abs. 1 KVG). Mit Blick auf diese Verpflichtung haben die Kantone - nicht
anders als die Versicherer auf Grund ihrer eigenen Kostentragungspflicht
- ein Interesse daran, dass die Spitäler die Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten erbringen und in diesem Sinne die anrechenbaren Kosten niedrig
halten. Insoweit besteht kein Interessengegensatz zwischen den Versicherern
und den Kantonsregierungen, und es ist auch nicht ersichtlich, inwiefern
deren Interessen als Tariffestsetzungsbehörde und Spitalfinanzierer
einander widersprechen sollten. Wenn man den Kantonsregierungen ein
parteiliches Interesse bei der Tariffestsetzung unterstellen will, wie der
Beschwerdeführer dies tut, so am ehesten dann, wenn es um die Frage geht,
wie die anrechenbaren Kosten zwischen der öffentlichen Hand und den
Versicherern aufzuteilen sind. Selbst wenn jedoch eine Kantonsregierung
bei der Tariffestsetzung darauf tendieren sollte, den Spielraum zum Vorteil
der kantonalen Finanzen auszuschöpfen und bei der Kostenbeteiligung
der Krankenversicherer bis an die maximal zulässigen 50% zu gehen,
so wäre damit für die Beurteilung der Streitfrage nichts gewonnen. Von
Gesetzes wegen obliegt den Kantonen bzw. den Kantonsregierungen im
vertragslosen Zustand eine zweifache Aufgabe. Die Kantonsregierung
muss zum einen die Tarife festsetzen und in dieser Funktion zum anderen
auch über die Kostenverteilung zwischen der öffentlichen Hand und den
Krankenversicherern befinden. Das Gesetz will dies so, weshalb es aus dieser
Sicht nicht angebracht wäre, die Kognition des Bundesrates gegenüber den
Kantonsregierungen bei der Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand zu
10

verschärfen. Der Bundesrat wird daher alle Tarife und insbesondere auch jene
des USZ, welche der Beschwerdeführer namentlich anvisiert, im Rahmen der
ordentlichen Kognition überprüfen (vgl. E. 4.3 hiervor).
8.2.2. Weiter macht der Beschwerdeführer geltend, der Regierungsrat
habe die gesetzlichen Kompetenzen überschritten. Art. 47 KVG weise der
Kantonsregierung für den Fall eines vertragslosen Zustandes die Aufgabe zu,
den «Tarif festzusetzen». Es sei aber nur für den Fall der Nichterneuerung
eines bisherigen Vertrages davon die Rede, dass die Behörde einen ganzen
Vertrag autoritativ erlassen (d. h. verlängern) dürfe. Vorliegend habe
der Regierungsrat aber nicht einen Tarifvertrag verlängert, sondern ein
neues und umfassendes Tarifsystem erlassen, das nie Gegenstand einer
vertraglichen Einigung gebildet habe. Mit einem solchen Erlass, der materiell
einem Tarifvertrag entspreche, habe der Regierungsrat seine Kompetenzen
überschritten.
(…)[171]
Für die Beurteilung dieses Einwandes ist davon auszugehen, dass Tarife in
Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag)
vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen
Behörde festgesetzt werden (Art. 43 Abs. 4 KVG). Der Bundesrat hat bereits
dargelegt (E. 1.3 hiervor), dass die Kompetenz der Kantonsregierung, im
vertragslosen Zustand den Tarif festzusetzen, sich nach Art. 47 Abs. 1 KVG
nicht auf den Tarif auf solchen beschränkt. Um eine ordnungsgemässe und
einheitliche Abrechnung der Einzelfälle zu gewährleisten, können sich auch
weitere Vorschriften als nötig erweisen, so insbesondere über die Modalitäten
der Rechnungstellung. Solche Vorschriften lassen sich wie der Tarif als solcher
ebenfalls auf Art. 47 Abs. 1 KVG stützen. Soweit sich die Tarifpartner (Spitäler
und Versicherer) darüber nicht einigen, verstösst eine kantonale Regierung
nicht gegen Art. 47 Abs. 1 KVG, wenn sie die notwendigen Modalitäten im
Rahmen der hoheitlichen Tariffestsetzung regelt. Dies gilt um so mehr dann,
wenn das Tarifmodell nicht mit einfachen Tages-Vollpauschalen arbeitet,
sondern differenzierte Ansätze verwendet, wie dies für das PLT-Modell
zutrifft. Dass diese Modalitäten von der Regelungsdichte her nicht so weit
wie ein Tarifvertrag gehen dürfen, wie der Beschwerdeführer geltend macht,
trifft daher so nicht zu. Massgebend für die Zulässigkeit von Modalitäten
ist vielmehr, ob diese die zwingenden Vorschriften des KVG beachten
und sachlich notwendig sowie geeignet sind, um den angestrebten Zweck
zu erreichen. Selbst wenn dies für einzelne Modalitäten nicht zutreffen
sollte, so hiesse dies noch nicht, dass das PLT-Modell deswegen als Ganzes
aufgehoben werden müsste. Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit
verpflichtet die verfügende Behörde, bei der Wahl der Mittel nicht über das
hinauszugehen, was nötig ist, um den Zweck zu erreichen, durch den sie
gedeckt sind (BGE 107 Ib 247 E. b und BGE 117 Ia 446 E. 4a). Für den Bundesrat
als Beschwerdeinstanz folgt daraus, dass er das PLT-Modell nur im Sinne eines
letzten Mittels kassieren wird, das heisst dann, wenn sich allfällige Mängel des
Modells nicht anders beheben lassen, beispielsweise dadurch, dass einzelne
Modalitäten geändert oder aufgehoben werden. (…)[172]
Falls der Beschwerdeführer mit dem Einwand, der neue Vertrag und das
PLT-Modell seien nie fertig verhandelt worden, sagen will, der Regierungsrat
hätte das PLT-Modell nur mit Zustimmung der Krankenversicherer einführen
11

dürfen, wäre dazu Folgendes zu bemerken: Den Akten (…) lässt sich
entnehmen, dass die Tarifpartner bei den Verhandlungen im Jahre 1999 auch
über das neue Tarifmodell diskutiert haben, sich aber nicht einigen konnten.
Daher bestand Ende 1999 ein vertragsloser Zustand, der den Regierungsrat
berechtigte beziehungsweise verpflichtete, die neuen Spitaltarife hoheitlich
festzusetzen (Art. 47 Abs. 1 KVG). Dass er dabei ein neues Tarifmodell
eingeführt und die Tarife neu in Teilpauschalen aufgeteilt hat, ist mit
Art. 49 Abs. 1 KVG grundsätzlich vereinbar, weil die Bestimmung nicht
Tages-Vollpauschalen vorschreibt und daher andere pauschale Regelungen
wie die Aufteilung in eine Tages- und eine Fall-Teilpauschale nicht ausschliesst.
Daher trifft nicht zu, dass ein Systemwechsel nur im Einvernehmen mit den
Versicherern erarbeitet werden kann.
8.2.3. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, das PLT-Modell sei von
der Preisüberwachung nicht gebilligt worden. Diese habe nur ausgeführt,
dass sie «grundsätzlich nichts gegen die Einführung neuer Tarifmodelle
einzuwenden habe». (…) Die Preisüberwachung habe zwar die Missachtung
von gesetzlichen Anforderungen und aktuellen Bundesratsentscheiden sowie
andere Mängel festgestellt, aber dennoch grundsätzlich mit den Zahlen
der Gesundheitsdirektion gerechnet. Bei der rechtlichen Zulässigkeit der
autoritativen Anordnung eines Modellwechsels sei sie sogar bloss davon
ausgegangen, die Gesundheitsdirektion habe dies abgeklärt. Somit könne aus
der Stellungnahme der Preisüberwachung keine Billigung des Modell- bzw.
Systemwechsels auf dem Verfügungswege herausgelesen werden.
Auf Anfrage der Instruktionsbehörde hat sich die Preisüberwachung mit
Vernehmlassung vom 3. März 2000 zur Frage des Systemwechsels geäussert.
Sie hält das PLT-Modell für grundsätzlich geeignet, KVG-konforme Pauschalen
für stationäre Spitalbehandlungen festzusetzen. Es erlaube, tendenziell
verursachergerechtere Tarife festzulegen, allerdings nur dann, wenn auf
Gruppenpauschalen verzichtet werde und insgesamt die Anforderungen
des Preisüberwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 (PüG, SR 942.20)
und des KVG sowie der bundesrätlichen Praxis erfüllt würden. Im Übrigen
teile die Preisüberwachung die Auffassung des Beschwerdeführers, dass
Tarifmodellwechsel grundsätzlich kostenneutral zu erfolgen hätten, das heisst
nicht allein auf Grund des Systemwechsels höhere Kosten entstehen dürften.
Sie erachte es daher als vordringlich, dass die Einführung des PLT-Modells mit
wirkungsvollen flankierenden Massnahmen (z.B. Limitierung der Fallzahlen)
abgesichert werde.
Den Vernehmlassungen der Preisüberwachung lässt sich entnehmen, dass
diese gegen den Wechsel zum PLT-Modell keine grundsätzlichen Einwände
erhebt und dieses insofern nicht in Frage stellt. Die Vorbehalte betreffen somit
nicht das Modell als solches, sondern die flankierenden Massnahmen und
damit die Modalitäten der Umsetzung des PLT-Modells. (…)[173]
(…)9
8.2.4. Aus der Sicht des Bundesrates versteht es sich, dass der Regierungsrat
das PLT-Modell überprüfen wird, wenn das einschlägige Bundesrecht ändert.
Dass es sich beim PLT-Modell um eine Zwischenlösung und nicht um eine
definitive Lösung handelt und das Modell später durch das AP-DRG-Modell
(=All Patients-Diagnosis Related Groups) abgelöst werden soll, wie auch der
Beschwerdeführer einwendet, kann daher gegen das PLT-Modell als solches
12

zur Zeit nicht entscheidend ins Gewicht fallen. Die Gesundheitsdirektion
weist in der Vernehmlassung vom 15. März 2000 zu Recht darauf hin, dass
die wechselnden wirtschaftlichen und rechtlichen Rahmenbedingungen
immer wieder Anpassungen bei den Rechnungsmodellen nötig machen
werden und insofern jedes Modell übergangscharakter aufweist. Sie
geht ferner davon aus, dass das PLT-Modell - bis zur Einführung von
diagnosebezogenen Abgeltungsmodellen - im Kanton Zürich während
mehrerer Jahre angewendet werde und deshalb nicht von einer bloss
kurzfristigen Zwischenlösung gesprochen werden könne; das PLT-Modell
sei lediglich deshalb als übergangsmodell bezeichnet worden, weil die
Tarifpartner bereits Weiterentwicklungen in Richtung AP-DRG-Tarifierung ins
Auge fassten.
(…)[174]
8.2.6. Weiter wendet der Beschwerdeführer ein, der Systemwechsel erfülle
das Gebot der Kostenneutralität nicht. Dies sei einer der Hauptgründe,
weshalb die Versicherer sich im Verlaufe der Verhandlungen gegen das
neue PLT-Modell (in der jetzigen Form) ausgesprochen hätten. Einerseits
seien - wie erwähnt - mit dem Systemwechsel diverse sich kostendämpfend
auswirkende Kontrollmöglichkeiten weggefallen, ohne dass neue wirksame
normative Elemente (u.a. griffiges Benchmarking, Limiten z. B. der
Fallzahl mit effizienten Sanktionen, Massnahmen gegen tarifmotivierte
Verhaltensänderungen der Leistungserbringer) hinzugekommen wären.
Es müsse aber auf jeden Fall verhindert werden, dass nur der Wechsel des
Tarifmodells bereits höhere Kosten für die Versicherer verursache, denn dies
verstiesse gegen das Gesetz (Art. 43 und 49 KVG).
Die Gesundheitsdirektion hält dem entgegen, im KVG sei von einem Gebot
der Kostenneutralität nicht die Rede. Auch das vom Beschwerdeführer
geforderte Einfrieren von Fallzahlen stehe im Widerspruch zum KVG, weil
die Kantone für die Versorgung ihrer Bevölkerung bei sämtlichen indizierten
Behandlungen im Pflichtleistungsbereich verantwortlich seien. Überhöhte
Kostensteigerungen im Gesundheitswesen seien durch das Setzen von
Anreizen einzudämmen, welche ungerechtfertigte Mengenausweitungen
möglichst verhinderten. Mit den kostendämpfenden Anreizmechanismen
des PLT-Modells werde ein wirksamer Beitrag zur Kostendämpfung geleistet.
Allfällige tarifmotivierte Verhaltensänderungen seitens der Leistungserbringer
würden erkannt und automatisch bei der Berechnung des Tarifs für das
Folgejahr sanktioniert.
Für die Beurteilung dieser Frage ist von Art. 49 Abs. 1 KVG auszugehen.
Darnach dürfen die Pauschalen für die stationäre Versorgung in der
allgemeinen Abteilung der öffentlichen und öffentlich subventionierten
Spitäler höchstens 50% der anrechenbaren Kosten decken. Dies gilt auch
im Fall eines Wechsels des Rechnungsmodells. Ob die Kassen in einem solchen
Fall neu mehr bezahlen müssen als vorher, hängt somit davon ab, wie hoch im
neuen Modell der Kostendeckungsgrad und die anrechenbaren Kosten liegen
dürfen.
Soweit das neue Modell gegenüber früher die Kostentransparenz verbessert,
darf die Kantonsregierung gemäss Gesetz und nach der Praxis des Bundesrates
den Kostendeckungsgrad erhöhen, ohne dass die Kassen sich dagegen auf das
Gebot der Kostenneutralität des Systemwechsels berufen können (E. 6 hiervor).
13

Was weiter die anrechenbaren Kosten im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG
betrifft, fällt in Betracht, dass diese am Gebot der Wirtschaftlichkeit zu
messen sind. Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden müssen in
diesem Sinne darauf achten, eine qualitativ hochstehende und zweckmässige
gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen
(Art. 43 Abs. 6 KVG). Daraus folgt, dass ein Wechsel des Rechnungsmodells
dann nicht zu höheren Abgeltungen für die erbrachten Leistungen und
damit zu Mehrkosten führen darf, wenn Qualität und Menge der erbrachten
Leistungen im Vergleich zum alten Modell mehr oder weniger gleich bleiben
und somit keine Faktoren vorliegen, die höhere Kosten rechtfertigen.
Auch wenn der Begriff der Kostenneutralität als solcher im Gesetz nicht
vorkommt, muss daher ein Wechsel des Rechnungsmodells grundsätzlich
kostenneutral erfolgen und darf für sich allein nicht zu Mehrkosten führen
(vgl. BRE vom 18.10.2000 i.S. Physiotherapietarife Appenzell Ausserrhoden
und Appenzell Innerrhoden, auszugsweise abgedruckt in: Recht und
Politik des Wettbewerbs [RPW], 2000/5, S. 873 und 876, E. 8.1). Anders
verhält es sich indes dann, wenn Faktoren vorliegen, die Mehrkosten
rechtfertigen. Mehrkosten können sich aus einer Verbesserung der Qualität
der Behandlung (z. B. dank des medizinischen Fortschritts) oder aus einer
begründeten Ausweitung der Menge der erbrachten Leistungen (z. B. infolge
demographischer Veränderungen oder neuer Pflichtleistungen) ergeben.
Solche Kosten sind auf die Kosten der stationären Versorgung und damit
auf die Spitalpauschalen anrechenbar, und zwar selbst dann, wenn sie mit
einem Wechsel des Rechnungsmodells zusammenfallen. Sie können daher
von den Krankenversicherern nicht mit dem Hinweis auf das Gebot der
Kostenneutralität abgelehnt werden und müssen von ihnen im Umfange
ihrer Pflicht zur Kostenbeteiligung gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG übernommen
werden. In einem solchen Fall hülfe es den Krankenversicherern daher
auch nicht, wenn die Kantonsregierung die Fallzahlen auf dem bisherigen
Stand einfröre oder bei Ueberschreitung der Fallzahlen beispielsweise eine
degressive Fallpauschale vorsähe, wie dies der Beschwerdeführer fordert.
Wenn die Fallzahlen und damit die Kosten wegen Faktoren steigen, die höhere
anrechenbare Kosten rechtfertigen, so müssen sich die Krankenversicherer
so oder anders an den Mehrkosten beteiligen und greift das Gebot der
Kostenneutralität insoweit nicht. Dass die Spitalsubventionen im Kanton
Zürich auf Grund von Globalbudgets ausgerichtet werden, bedeutet ebenfalls
nicht, dass keine zusätzlichen medizinisch indizierten Fälle behandelt werden
dürfen. Die erwarteten Fallzahlen stellen lediglich eine Planungsgrundlage
für das Spital und eine Berechnungsgrundlage für den zu erwartenden
Geldmittelfluss dar, wie die Gesundheitsdirektion zu Recht vorbringt.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Krankenversicherer sich
in der stationären Versorgung bei einem Wechsel des Rechnungsmodells
dann auf das Gebot der Kostenneutralität berufen können, wenn das neue
Modell die Kostentransparenz gegenüber früher nicht verbessert und wenn
auch keine Faktoren vorliegen, die höhere anrechenbare Kosten rechtfertigen.
Selbst wenn diese Voraussetzungen im vorliegenden Fall gegeben wären,
so hiesse dies indes noch nicht, dass das PLT-Modell deswegen als Ganzes
aufgehoben werden müsste. Aus dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit
ergibt sich, dass der Bundesrat als Beschwerdeinstanz das PLT-Modell nur
im Sinne des letzten Mittels kassieren kann, das heisst dann, wenn sich
14

die Kostenneutralität nicht anders erreichen lässt, beispielsweise durch
Korrekturen beim Kostendeckungsgrad oder bei den anrechenbaren Kosten
und den Modalitäten der Umsetzung des PLT-Modells. (…)
(…)[175]
10.5 Bildung von Gruppentaxen
(…)[176]
Gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG werden die Spitalpauschalen nach den
anrechenbaren Kosten der allgemeinen Abteilung berechnet, womit nach
Ansicht des Bundesrates die Kosten des Spitals gemeint sind, für welches
konkret ein Tarif festgesetzt werden soll; denn nur so ist es möglich, bei der
Tarifierung die nicht anrechenbaren Kosten (Überkapazität, Investitionen,
Lehre und Forschung) auszuscheiden, weil sich diese nur im konkreten Fall
effektiv erfassen lassen. Eine spitalindividuelle Kostenerfassung erlaubt
zudem, zwischen den einzelnen Spitälern Betriebsvergleiche durchzuführen
und den Tarif eines deutlich über den Kosten von vergleichbaren Spitälern
liegenden Spitals zu reduzieren (Art. 49 Abs. 7 KVG).
Wenn aber die Kosten für jedes Spital separat zu ermitteln sind, so folgt daraus,
dass grundsätzlich auch die Pauschalen separat für jedes Spital zu berechnen
sind. Ausnahmen sind grundsätzlich nur dort zulässig, wo die Spitäler bei
entsprechender Struktur vergleichbare Kosten aufweisen. Soweit dies der
Fall ist, dürfen gemeinsame Pauschalen festgesetzt werden und verstossen
Gruppentaxen nicht gegen Art. 49 Abs. 1 KVG. Bisher hat der Bundesrat diese
Ausnahmeregelung hinsichtlich des Kriteriums der vergleichbaren Kosten
grosszügig interpretiert, weil die Instrumente zur einheitlichen Erfassung der
Kosten noch nicht vorliegen und angewendet werden (vgl. etwa RKUV 6/1997
366 E. 9.2).
(…)[177]
Das PLT-Modell nimmt für sich in Anspruch, im Vergleich zum früheren
System kosten- und damit verursachergerechtere Tarife zu bilden. Erreicht
wird dies unter anderem dadurch, dass an die Stelle der bisherigen
Tages-Vollpauschale pro Spital eine Mischpauschale tritt, die nach Kliniken
oder Fachbereichen unterscheidet und sich aus einer Tages-Teilpauschale
und einer Fall-Teilpauschale zusammensetzt. Dieser Vorteil spielt zu
Gunsten des PLT-Modells jedoch nur dann, wenn er bei der Festsetzung der
Tarife auch konsequent berücksichtigt wird. Dies bedeutet, dass die Tarife
die unterschiedlichen Kostenstrukturen der einzelnen Fachabteilungen
auch tatsächlich abbilden müssen. Folgerichtig ist von Tarifen abzusehen,
welche - wie beispielsweise Gruppentaxen - diese Unterschiede einebnen
und den Vorteil der abteilungsspezifischen Tarifierung wieder ganz oder
teilweise zunichte machen. In diesem Sinne lässt sich die grosszügige
Ausnahmepraxis des Bundesrates nicht auf das vorliegende PLT-Modell
übertragen und ist der Empfehlung der Preisüberwachung zu Gunsten spital-
und abteilungsindividueller Tarife zu folgen.
15

(…)[178]
11. Einwände gegen die Modalitäten der Umsetzung des
PLT-Modells
(…)[179]
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die vom Beschwerdeführer
vermissten Punkte (Aufklärungspflicht des Spitals gegenüber dem
Patienten bei fehlender Leistungspflicht der Krankenkasse; Nachweis der
Akutspitalbedürftigkeit; Hinweis auf präoperative Untersuchungen; Gebot
der Wirtschaftlichkeit und Regelung der Qualitätskontrolle) entweder im
angefochtenen Tariferlass geregelt sind oder nicht zwingend Bestandteil eines
Tariferlasses bilden müssen.
(…)[180]
13. Grad der Kostendeckung durch die Krankenversicherer
(Deckungsquote)
Die folgenden Erwägungen gelten zum einen für jene Spitäler, die keine
Lohnnachzahlungen leisten und für die im vorliegenden ersten Teilentscheid
die Pauschalen rechtskräftig festgesetzt werden. Es geht dabei um die
Frage, in welchem Umfang die Krankenversicherer zur Kostendeckung
herangezogen werden können. Der Grad der Kostendeckung richtet sich nach
der Transparenz der Kostenrechnungen der Spitäler. Diese Kostenrechnungen
liegen auch für die übrigen Spitäler vor. Wenn sich die Krankenversicherer
an den Lohnnachzahlungen für das Spitalpersonal beteiligen müssen, was der
Bundesrat im zweiten Teilentscheid beurteilen wird, so wird dies zur Folge
haben, dass sich die Zahlenwerte in bestimmten Konten der vorliegenden
Kostenrechnungen und damit die auf die Pauschalen anrechenbaren Kosten
erhöhen werden. Die Frage, wie die Transparenz der Kostenrechnungen
insgesamt zu beurteilen ist, wird davon jedoch nicht berührt. Daher lässt
sich diese Frage zum anderen auch für die übrigen Spitäler bereits im
ersten Teilentscheid beurteilen, auch wenn die Pauschalen erst im zweiten
Teilentscheid endgültig festgesetzt werden können.
13.1. Der Regierungsrat führt im angefochtenen Beschluss zur Deckungsquote
aus, der Bundesrat habe im Entscheid über die Zürcher Spitaltarife 1996
einen Kostendeckungsgrad von 46% zugestanden. Seither hätten die
Zürcher Spitäler die Kostentransparenz deutlich verbessert, weshalb diese
Prozentzahl den Ausgangspunkt für den Kostendeckungsgrad bei den
Tarifen 2000 bilden müsse. Weiter sei festzuhalten, dass beispielsweise für
Lehre und Forschung sowie für Mehrkosten von Zusatzversicherten jeweils
Abzüge vorgenommen würden, die bereits Sicherheitsmargen aufwiesen,
womit die anrechenbaren Kosten reduziert würden. Daher sei es nicht
sachgerecht, diese Bereiche zusätzlich als Begründung für einen tieferen
Kostendeckungsgrad heranzuziehen. Selbst der VZKV habe mit Schreiben
vom 6. August und 1. September 1999 einen Kostendeckungsgrad von 47% als
16

vertretbar erachtet. Aus diesen Gründen und mit Blick auf die noch immer
ausstehenden Richtlinien des Bundesrates erscheine - je nach Spital - ein
Kostendeckungsgrad zwischen 47,5 und 48,5% als angemessen.
Die Gesundheitsdirektion bringt zusätzlich vor, dass der Bundesrat im
Entscheid vom 13. August 1997 betreffend Akutspitälertaxen noch auf
Finanzbuchhaltungszahlen basiert habe und die vom Bundesrat in diesem
Entscheid geforderten «Kostenstellenrechnungen» nun flächendeckend
vorlägen, weshalb allein schon deswegen und wegen der seither verbesserten
Kostentransparenz ein höherer Kostendeckungsgrad als der damals
zugestandene Satz von 46% gerechtfertigt sei. Entgegen der Auffassung der
Preisüberwachung werde in Art. 49 Abs. 6 KVG eine Kostenstellenrechnung,
nicht aber eine Kostenträgerrechnung verlangt. Weiter seien mit der Spitalliste
1998 Spitäler geschlossen und fusioniert worden, so dass überkapazitäten
weitestgehend beseitigt worden seien. Schliesslich sei mit dem PLT-Modell ein
System geschaffen worden, das im Gegensatz zu finanzbuchhaltungsgestützten
Modellen eine kosten- und verursachergerechtere Tarifierung zulasse und
somit auch bessere Anreize zu kostensenkendem Verhalten setze. Vor diesem
Hintergrund erscheine es als nicht sachgerecht, dass die Preisüberwachung
immer noch an einem Kostendeckungsgrad von 46% festhalte.
Die Preisüberwachung hält demgegenüber fest, dass die vom Kanton
Zürich präsentierten Daten noch Mängel aufwiesen, so dass eine KVG- und
PüG-konforme Berechnung der Mischpauschalen nicht möglich sei. Sie habe
deshalb gemäss der geltenden Bundesratspraxis - die sich im übrigen seit
dem Entscheid vom 13. August 1997 betreffend Zürcher Spitaltaxen 1996
weiter entwickelt habe - einen Kostendeckungsgrad von 46% empfohlen. Ein
solche Kostenbeteiligung werde kurz zusammengefasst dann empfohlen,
wenn die gesamte Datenlage schon relativ gut sei, die Kosten der allgemeinen
Abteilungen jedoch auf Grund fehlender Kostenträgerrechnungen noch nicht
korrekt ausgewiesen werden könnten.
Nach Art. 49 Abs. 1 KVG decken die Pauschalen für die Vergütung der
stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39
Abs. 1 KVG) für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen
oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50% der anrechenbaren
Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen
Abteilung (Deckungsquote). Die maximale Deckungsquote von 50% hat
der Bundesrat allerdings bisher noch nie zugestanden. Im Entscheid vom
13. August 1997 in Sachen Zürcher Spitaltarife 1996 (RKUV 6/1997 343 und
367 E. 10.3) hat er eine Deckungsquote von 46% für angemessen erachtet.
Er hat sich in der Folge stets an diese Quote gehalten, wenn die Datenbasis
der Spitäler schon verhältnismässig gut war, die Kosten der allgemeinen
Abteilungen jedoch wegen fehlender Kostenträgerrechnungen nicht
transparent ausgeschieden werden konnten. Je näher bei ungenügender
Kostentransparenz die Deckungsquote an das Maximum von 50%
herangeführt wird, desto grösser wird die Gefahr, dass die Spitalpauschalen
effektiv mehr als 50% der anrechenbaren Kosten decken. Die Spanne zwischen
den 46% und der maximalen Deckungsquote von 50% soll dies verhindern und
dient in diesem Sinne als notwendige Sicherheitsmarge.
17

Im vorliegenden Fall präsentiert sich die Datenbasis an den betroffenen
Spitälern nicht grundsätzlich anders als in den vorgenannten Konstellationen.
Nach wie vor fehlen Kostenträgerrechnungen, die im Sinne von Art. 49 Abs. 1
KVG eine transparente Ausscheidung der Kosten der allgemeinen Abteilung
von den übrigen Kosten der anderen Spitalabteilungen erlauben. Mit Blick
auf diesen Umstand wäre bei Deckungsquoten zwischen 47,5 und 48,5%, wie
der Regierungsrat sie festgesetzt hat, die Sicherheitsmarge zu knapp. Auf der
anderen Seite ist zu berücksichtigen, dass die Zürcher Spitäler seit 1997 die
Kostentransparenz verbessert haben, was an sich für eine Deckungsquote
von mehr als 46% spräche. Dem steht wiederum der Umstand entgegen, dass
die Sicherheitsmarge zusätzlich auch das Risiko abdecken muss, dass die
Krankenversicherer wegen der Umstellung auf das PLT-Modell und mangels
vollständiger Transparenz Mehrkosten übernehmen müssen, die auf unnötige
Mengenausweitungen zurückzuführen sind. Deshalb setzt der Bundesrat in
Würdigung aller Umstände die Deckungsquote auf 46% fest.
Dies bedeutet, dass die vom Regierungsrat festgesetzten Pauschalen
aufzuheben sind, weil sie auf höheren Deckungsquoten basieren. Dies gilt
auch für jene Spitäler, die Lohnnachzahlungen leisten und deren Tarife daher
erst im zweiten Teilentscheid festgesetzt werden können. Für jene Spitäler,
die keine Lohnnachzahlungen leisten, (…), setzt der Bundesrat auf der Basis
des Kostendeckungsgrades von 46% die Pauschalen reformatorisch neu fest
(Art. 61 Abs. 1 VwVG). Auch für die übrigen Spitäler, die Lohnnachzahlungen
leisten, werden im vorliegenden ersten Teilentscheid die Pauschalen auf
der Basis von 46% ermittelt, wobei es sich einstweilen um rein rechnerische
Werte handelt, weil die Pauschalen endgültig erst im zweiten Teilentscheid
festgesetzt werden können.
[165][163] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[166][164] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[167][165] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[168][166] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[169][167] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[170][168] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[171][169] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[172][170] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[173][171] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[174][172] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[175][173] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[176][174] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[177][175] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[178][176] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[179][177] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
[180][178] Vgl. RKUV 4/2002 KV 9.
18

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 66.78 - Auszüge aus einem Entscheid des Bundesrates vom 19. Dezember 2001 in
Sachen Verband Zürcher Krankenversicherer (VZKV) gegen Regierungsrat des Kantons
Zürich, ausführlichere Publikation in Rechtsprechung und Verwaltungspraxis zur
Kranken-...
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
2002
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Anno
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66
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