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2000-1663
693
00.079
Message
relatif à la révision partielle de la loi fédérale
sur l’assurance-maladie
du 18 septembre 2000
Messieurs les Présidents,
Mesdames et Messieurs,
Nous vous soumettons, par le présent ce message, une modification de la loi fédérale
sur l’assurance-maladie, en vous proposant de l’approuver.
Par la même occasion, nous vous proposons de classer les interventions parlementai-
res suivantes:
1997
P
96.3561
Encouragement des traitements ambulatoires et
semi-hospitaliers (N 21.3.97, Gysin Remo)
1998
P
98.3344
Spitex. Réglementer l’activité des associations
(N 9.10.98, Vermot)
1999
P
99.3007
Suppression des subventions directes allouées par les
cantons aux hôpitaux (art. 49, al. 1, LAMal)
(E 15.3.99, Commission de la sécurité sociale et de la santé
publique CE 98.302)
1999
P
96.3494
Liste des hôpitaux au niveau de la Confédération
(N 8.10.98, Gysin Remo; E 17.6.99)
1999
P
99.3154
Suppression des subventions directes allouées par les
cantons aux hôpitaux (art. 49, al. 1, LAMal)
(N 31.5.99, Commission de la sécurité sociale et de la santé
publique CN 98.302)
2000
M
00.3003
Suppression de l’obligation de contracter
(N 8.3.00, Commission de la sécurité sociale et de la santé
publique CN 98.058; E 15.3.00)
Nous vous prions d’agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs,
l’assurance de notre haute considération.
18 septembre 2000
Au nom du Conseil fédéral suisse:
Le président de la Confédération, Adolf Ogi
La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

694
Condensé
La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) répond à un
triple objectif: combler les lacunes du catalogue des prestations, renforcer la soli-
darité entre les assurés et maîtriser les coûts. Le premier objectif – combler les
lacunes du catalogue des prestations – est désormais en grande partie atteint. Le
deuxième objectif par contre, qui consiste dans le renforcement de la solidarité, n’a
pu être atteint que partiellement. En ce qui concerne les soins hospitaliers, la loi
partait en effet du principe que l’assurance-maladie ne devait prendre en charge
qu’une partie des coûts, les cantons devant aussi participer au financement du fait
de leur compétence en matière de fourniture de soins. Or l’entrée en vigueur de la
nouvelle loi n’a pas mis un frein à la baisse continue des contributions des cantons,
ce qui a diminué la portée de cette mesure destinée à rendre le système plus social.
L’objectif de la maîtrise des coûts lui non plus n’a pas pu être atteint dans la me-
sure souhaitée par le Conseil fédéral. En 1999, les coûts de l’assurance obligatoire
des soins ont augmenté en effet encore de 4,1 %.
Depuis l’entrée en vigueur de la loi, les cantons et les assureurs-maladie n’étaient
pas d’accord sur l’interprétation de l’art. 41, al. 3, LAMal, concernant la prise en
charge des coûts des traitements hospitaliers effectués hors du canton sur indication
médicale. Dans deux arrêts de principe, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a
décidé en décembre 1997 que l’obligation de contribution des cantons lors d’un
séjour en hôpital à l’extérieur du canton existe, indépendamment de la nature de la
division d’un établissement hospitalier public ou subventionné par les pouvoirs
publics. Le tribunal a en même temps décidé que cette obligation de compensation
ne pouvait pas s’appliquer lorsqu’il s’agissait d’un hôpital non subventionné. Le
TFA n’a par contre pas répondu à la question de savoir si les cantons doivent
également apporter une contribution lorsque des patients au bénéfice d’assurances
complémentaires sont soignés à l’intérieur du canton. L’existence d’une telle obli-
gation de contribution peut être déduite de la systématique de la loi, qui est basée
sur une distinction claire entre d’un côté une assurance de base obligatoire finan-
cée par tous les assurés et de l’autre une assurance complémentaire facultative.
L’initiative populaire „pour le libre choix du médecin et de l’établissement hospi-
talier“, déposée en juin 1997, demande que cette obligation de contribution à
laquelle sont soumis l’assurance obligatoire des soins ainsi que les cantons
s’étende cependant à tous les hôpitaux et pas uniquement aux hôpitaux publics ou
bénéficiant de subventions des pouvoirs publics.
Cette révision partielle doit permettre de résoudre de manière durable les problè-
mes d’interprétation qui ont surgi après l’entrée en vigueur de la nouvelle loi sur
l’assurance-maladie. Les principes inscrits dans la loi doivent être appliqués de
manière conséquente sans remettre le système en question. Il s’agit en particulier de
ne pas proposer un système de financement moniste – autrement dit un système dans
lequel la totalité des ressources proviennent des assureurs qui les versent aux four-
nisseurs de prestations. Les conditions-cadres ainsi que le consensus politique
nécessaires pour le passage à un système moniste faisant défaut, le Conseil fédéral
estime qu’un système de rémunération basé sur une unique source de financement
n’est réalisable qu’à long terme. Les mesures prévues dans cette révision partielle

695
contribuent toutefois à ce qu’il soit possible, un jour, d’imaginer l’introduction
d’un système moniste. Pour le Conseil fédéral, il n’est pas question de faire une
révision partielle visant à réintroduire une réglementation allant dans le sens de
l’ancienne loi fédérale sur l’assurance-maladie et accidents. Tout réalignement, ne
serait-ce que partiel, du système actuel sur les mécanismes de l’ancienne assurance-
maladie est foncièrement contraire aux objectifs d’une assurance-maladie sociale.
Vouloir, sur la base de considérations purement financières, constituer deux caté-
gories ou davantage d’assurés dans l’assurance obligatoire des soins, c’est provo-
quer inévitablement une rupture du système de solidarité dans l’assurance-maladie
et des augmentations de coûts incontrôlables, parce que n’obéissant pas aux méca-
nismes du marché.
La part des cantons au financement des hôpitaux est en baisse depuis le début des
années 90 (investissements compris); elle a ainsi passé de 35,5 % en 1991 à 29,7 %
en 1998. Si, en 1998, la participation des collectivités publiques au financement des
hôpitaux avait été aussi élevée qu’en 1991, elles auraient dû assumer des charges
supplémentaires de quelque 1,4 milliard de francs. La présente révision partielle
doit mettre fin au lent retrait des pouvoirs publics du financement des hôpitaux.
L’objectif est d’empêcher que ne se poursuive le mouvement de transfert continu de
la charge financière sur l’assurance-maladie et le report qui lui est lié sur les pri-
mes par tête. C’est pourquoi le Conseil fédéral propose de passer à un système
prévoyant un partage du financement par moitié, centré non pas sur le transfert des
coûts sur les autres partenaires impliqués, mais sur la maîtrise des coûts globaux.
Le principe de la couverture des charges d’exploitation imputables, repris implici-
tement de l’ancienne loi sur l’assurance-maladie et accidents est contraire à un
système axé sur la maîtrise des coûts. Le plus souvent, les déficits d’exploitation des
hôpitaux publics sont couverts en totalité par l’Etat. Ce type de conditions-cadres
n’incite guère à raisonner en termes d’économie d’entreprise. La présente révision
partielle doit permettre de ne plus appliquer du tout le principe de la couverture des
coûts et de le remplacer par celui du financement des prestations. Ce passage du
financement des institutions au financement des prestations est en principe déjà
établi dans la réglementation de la LAMal. A l’avenir, le financement des presta-
tions devra servir de référence aux hôpitaux et aux assureurs-maladie en matière de
tarification et de mode de facturation. Du fait de l’évolution de la médecine, des
prestations qui étaient auparavant fournies dans un cadre hospitalier – les inter-
ventions chirurgicales en particulier – sont fournies en partie aujourd’hui dans un
cadre semi-hospitalier ou ambulatoire. De là des recoupements sont apparus, qui
évoluent en permanence. Pour clarifier les choses dans ce domaine, la présente
révision propose que toutes les prestations fournies en hôpital – qu’elles soient
hospitalières ou semi-hospitalières – qui nécessitent une infrastructure hospitalière
soient soumises à un même régime de financement. En même temps le domaine
semi-hospitalier sera soumis à l’obligation de planification, comme cela est le cas
pour le domaine hospitalier.
Le domaine hospitalier dispose de plusieurs instruments de maîtrise des coûts
(compétence accordée aux cantons d’introduire un budget global, une planification
des hôpitaux et des établissements médico-sociaux) et la planification hospitalière
porte déjà ses premiers fruits. Dans le domaine ambulatoire par contre, les assu-
reurs-maladie sont contraints de fait de conclure une nouvelle convention tarifaire

696
avec tous les fournisseurs de prestations admis selon la loi. Ils n’ont de ce fait en
principe aucun moyen de s’opposer à l’accroissement du volume des prestations
provoqué par l’augmentation constante du nombre de fournisseurs de prestations
admis. En se basant sur une motion transmise par le Parlement dans le cadre des
délibérations sur la 1re révision partielle de la LAMal, le Conseil fédéral a mis en
consultation une proposition relative à la suppression de l’obligation de contracter.
Cette proposition prévoyait un modèle visant à limiter au domaine ambulatoire la
suppression de l’obligation de contracter. Selon le modèle proposé, les assurés ne
devaient désormais avoir le choix que parmi les fournisseurs de prestations du
domaine ambulatoire ayant conclu une convention tarifaire avec leur assureur et
pouvant donc exercer son activité pour ce dernier. Les prises de position ont montré
que de nombreux milieux concernés étaient en principe favorables à un renforce-
ment de la notion de concurrence dans la LAMal et qu’ils approuvaient de ce fait la
proposition de supprimer l’obligation de contracter, mais qu’ils étaient par contre
sceptiques envers le modèle proposé ou même qu’ils le jugeaient inadapté et impos-
sible à mettre en pratique. Les prises de position ne permettaient toutefois pas de
conclure qu’il existerait un autre modèle qui serait mieux reçu. C’est pourquoi le
Conseil fédéral renonce à proposer de manière générale dans le cadre de cette
révision partielle le modèle de contrat ouvert à la concurrence dans le domaine
ambulatoire. Il propose une suppression de l’obligation de conclure une convention
tarifaire uniquement dans le cas des fournisseurs de prestations qui ont atteint l’âge
de 65 ans révolus.

697
Message
1 
Partie générale
1.1 
Point de la situation
La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (loi sur l’assurance-
maladie, LAMal; RS 832.10) est basée sur le principe de la solidarité entre person-
nes en bonne santé et malades. Le but de l’assurance obligatoire des soins est de
garantir à toute la population l’accès à des soins de santé de haute qualité tout en
allégeant la charge financière des personnes de condition économique modeste et en
renforçant la maîtrise des coûts du système de santé. S’agissant du mode de finan-
cement, la loi sur l’assurance-maladie reprend implicitement les dispositions de
l’ancienne loi sur l’assurance-maladie et accidents: la loi prévoit un système de
financement dual – par l’assurance-maladie et les cantons – pour les prestations
fournies dans le cadre d’un traitement hospitalier. La nouvelle loi sur l’assurance-
maladie établit en même temps une séparation stricte entre l’assurance de base
(obligatoire), qui constitue une assurance-maladie à caractère social, et les assuran-
ces complémentaires, qui sont soumises aux règles du droit des assurances privées.
L’assurance obligatoire des soins devient ainsi un système d’assurance autonome.
La superposition du nouveau système et de l’ancienne réglementation du finance-
ment a néanmoins mis en évidence des ambiguïtés et des divergences concernant
l’application de la loi qui doivent être clarifiées par la présente révision partielle.
Cette révision doit permettre d’appliquer de manière stricte les principes inscrits
dans la loi; il ne s’agit en aucun cas de les remettre en cause.
1.1.1 
Financement de l’assurance obligatoire des soins
Le financement des prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins est
actuellement assuré par plusieurs sources. Les éléments ci-après interviennent pour
l’essentiel dans la perception et la répartition des moyens:
Primes par tête payées par les assurés
Chaque assuré paye une prime. Auprès d’un même assureur et dans une branche
d’assurance, le montant de la prime doit être identique pour tous les adultes d’un
même canton et d’une même région (prime unique). Les primes des enfants et des
jeunes adultes doivent être plus basses.
Participation des assurés aux coûts
Les assurés participent de trois manières aux coûts des prestations dont ils bénéfi-
cient: ils paient une franchise jusqu’à un montant fixé et, au-delà, une quote-part de
10 % du montant de la facture jusqu’à un montant maximal. Suivant son statut, la
personne assurée doit prendre à sa charge, en cas d’hospitalisation, une contribution
supplémentaire aux frais de séjour de 10 francs par jour. La participation aux coûts
doit inciter l’assuré à limiter sa consommation de prestations de santé au strict né-
cessaire.

698
Subsides de la Confédération et des cantons destinés à réduire les primes
La Confédération et les cantons réduisent les primes des assurés de condition éco-
nomique modeste. Les cantons ont pratiquement toute liberté en ce qui concerne
l’exécution. Les montants annuels versés par la Confédération aux cantons sont fixés
pour une période de quatre ans (nouveau: 2000–2003) par un arrêté fédéral. Le
montant du complément que les cantons doivent ajouter aux subsides de la Confédé-
ration est fixé dans la loi. Les cantons ont la possibilité de diminuer de 50 % au
maximum la contribution à laquelle ils sont tenus; les subsides alloués par la Confé-
dération sont alors réduits dans les mêmes proportions.
Rendement des capitaux et autres rendements
Les assureurs-maladie placent sur le marché des capitaux les ressources dont ils
n’ont pas besoin à court terme. Les intérêts qui résultent de ces placements procu-
rent aux assureurs, en complément des primes, d’autres recettes.
Mise à disposition des infrastructures par les cantons et les communes
Les cantons et les communes financent en partie directement la construction des
hôpitaux et des établissements de soins. De plus, ils financent aussi en partie
l’acquisition des infrastructures courantes relativement importantes.
Subventionnement des prestations hospitalières par les cantons
Les cantons ont l’obligation de couvrir les frais d’exploitation courants découlant du
séjour des patients en division commune dans les hôpitaux publics et subventionnés
par les pouvoirs publics à raison d’au moins 50 % par des recettes fiscales. A la suite
de deux arrêts du Tribunal fédéral des assurances (TFA) prononcés en décembre
1997, les cantons doivent également contribuer aux séjours hospitaliers hors du
canton de résidence pour raisons médicales (y compris les urgences) des assurés en
division semi-privée ou privée. Cette réglementation du financement vise entre
autres à ce que les cantons s’acquittent de manière cohérente de l’obligation de
planification et coordonnent la planification, le financement et l’occupation des
hôpitaux, l’objectif étant d’optimiser l’utilisation des ressources et de contribuer
ainsi à la maîtrise des coûts.
Compensation des risques
Il existe une compensation des risques entre les assureurs; elle est financée par le
biais des primes encaissées par les différents assureurs et vise à répartir les coûts
entre les assureurs dont le nombre d’assurés présentant un risque élevé est supérieur
à la moyenne des effectifs et ceux qui connaissent une situation inverse. Seule la
distribution des assurés en fonction de la classe d’âge et du sexe est prise en compte
pour la répartition. Le mode de calcul de la compensation des risques fait en sorte
que la somme des versements au fonds de compensation correspond aux contribu-
tions versées par celui-ci.
Les données statistiques (annexe, tableau 1) indiquent qu’en ce qui concerne le
financement des coûts à la charge de l’assurance-maladie, la charge est principale-
ment supportée – à raison des deux tiers environ – par les primes par tête et la parti-
cipation des assurés aux coûts. Il faut en outre constater un recul des subsides canto-
naux. Bien que la part du financement des collectivités publiques ait légèrement
augmenté en 1998, il est difficile de déterminer pour le moment s’il s’agit d’une

699
inversion de tendance. Cette modification étant en premier lieu due à l’augmentation
des subsides destinés à réduire les primes, on peut plutôt s’attendre à une nouvelle
hausse de la part financée par les ménages privés si les primes continuent
d’augmenter.
1.1.2 
Législation en vigueur
En vertu de la répartition des compétences fixée à l’art. 3 de la Constitution fédérale
(Cst.; RS 101), l’approvisionnement en soins constitue une tâche publique des
cantons. Pour sa part, la Confédération veille à ce que la population puisse s’assurer
à des conditions supportables contre les risques de maladie et d’accidents (art. 117
Cst.) et que, par conséquent, l’assurance-maladie et l’assurance-accidents demeurent
des assurances à caractère social (voir, sur l’ensemble de cette problématique, JAAC
48 (1984) 492 ss). Se référant aux buts sociaux contenus dans la Constitution fédé-
rale, le Conseil fédéral a souligné, dans son message du 31 mai 2000 relatif à
l’initiative populaire „La santé à un prix abordable“ (cf. ch. 1.2.1), qu’en ce qui
concerne la réglementation de l’assurance-maladie et accidents, l’engagement de la
Confédération et des cantons ne s’effectue pas uniquement en complément de la
responsabilité personnelle et de l’initiative privée comme cela reste expressément
réservé dans la Constitution pour d’autres domaines des assurances sociales (art. 41,
al. 1, Cst.). L’engagement de la Confédération et des cantons pour que toute per-
sonne soit assurée contre les conséquences économiques de la maladie et des acci-
dents est expressément excepté de cette réserve restrictive dans le préambule de
l’al. 1 par une disposition particulière à l’art. 41, al. 2, Cst. (Prof. Dr H.P. Tschudi:
Die Sozialziele der neuen Bundesverfassung, Revue suisse des assurances sociales et
de la prévoyance professionnelle 43/1999, p. 364 ss; Prof. Dr R. Rhinow: Wirts-
chafts-, Sozial- und Arbeitsverfassung, dans: Die neue Bundesverfassung, Konse-
quenzen für Praxis und Wissenschaft, Berne 2000).
Dans le domaine de la santé, les réglementations fédérales et cantonales ne sauraient
exister indépendamment les unes des autres et doivent donc être harmonisées. Dans
le cas de l’assurance-maladie, la compétence des cantons dans le domaine des soins
hospitaliers a été mise en relief par le fait que 50 % au maximum des coûts imputa-
bles sont à la charge de l’assurance-maladie dans les hôpitaux publics ou bénéficiant
de subventions des pouvoirs publics (art. 49, al. 1, LAMal). De plus, il appartient
aux cantons de planifier la couverture des besoins en soins hospitaliers et d’établir
une liste des hôpitaux admis à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie (art. 39,
al. 1, LAMal).
Le régime de financement correspond à la répartition des compétences entre
l’assurance-maladie et les cantons. L’assurance-maladie est une assurance couvrant
les conséquences économiques du risque „maladie“, soit les coûts des traitements
médicaux; le côté assurance sociale est plus particulièrement lié à l’aspect de la
prévoyance forcée. Les primes sont des primes par tête, indépendantes du revenu (cf.
ch. 1.1.1). Les cantons sont responsables de l’approvisionnement en soins et ils ont,
de par leur politique d’investissement notamment, une influence sur les coûts de la
santé à la charge des résidents du canton. Les contributions des cantons aux charges
d’exploitation des hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics tien-
nent compte du principe qui veut que la compétence en matière d’impôt doit coïnci-
der avec l’obligation de financement. Les coûts hospitaliers étant en partie couverts

700
par des impôts dont le taux est progressif en fonction du revenu et de la fortune, la
répartition des charges de financement est socialement plus équitable que dans un
système qui serait financé uniquement par des primes par tête indépendantes du
revenu.
1.1.3 
Problèmes liés aux dispositions en vigueur
Outre le renforcement de la solidarité et la garantie de l’accès à des soins de santé de
haute qualité à toute la population, un des objectifs prioritaires de la loi sur
l’assurance-maladie est la maîtrise des coûts. La participation aux coûts vise à inciter
l’assuré à prendre conscience des prestations de santé qu’il consomme. Au niveau
des cantons, la loi prévoit divers instruments afin de freiner la croissance des coûts
dans le domaine hospitalier, tels que l’élaboration de budgets globaux et, en parti-
culier, l’obligation pour les cantons d’établir une planification hospitalière. La loi ne
laisse en revanche qu’une marge de manœuvre réduite aux assureurs. Certes, l’inter-
diction des cartels, introduite explicitement dans la loi sur l’assurance-maladie, leur
permet, outre des formes d’assurance particulières, de conclure des contrats spéciaux
à des tarifs différents afin de faire jouer la concurrence entre fournisseurs de presta-
tions. Toutefois, de par l’interdiction des clauses d’exclusivité, en d’autres termes la
possibilité explicitement donnée dans la loi en vigueur (art. 46, al. 3, LAMal) à
d’autres assureurs ou fournisseurs de prestations d’adhérer aux accords, les assu-
reurs ne peuvent pratiquement plus tirer aucun avantage concurrentiel. La suppres-
sion de l’obligation de conclure une convention tarifaire constituerait pour les assu-
reurs une possibilité pour encourager la concurrence entre les fournisseurs de pres-
tations (au niveau des tarifs). Ce thème sera repris dans le cadre de la présente révi-
sion (cf. ch. 2.3).
Déjà lors de la première phase de mise en œuvre de la nouvelle loi, entrée en
vigueur le 1er janvier 1996, divers problèmes d’application sont apparus. Des
interprétations divergentes concernant la prise en charge des coûts en cas d’hos-
pitalisation hors du canton de résidence et l’établissement de listes des hôpitaux
fondées sur ces interprétations ont été à l’origine d’un grand nombre de recours
adressés au Conseil fédéral (art. 53 LAMal). Ces recours ont, pour la plupart, con-
testé les listes d’hôpitaux et d’établissements médico-sociaux que les cantons ont
édictées en se fondant sur la compétence qui leur est attribuée à l’art. 39 LAMal. Un
nombre moins important de recours ont porté sur les tarifs des hôpitaux, des établis-
sements médico-sociaux, des organisations d’aide et de soins à domicile et d’autres
fournisseurs de prestations ambulatoires (médecins, sages-femmes).
Dans le domaine des tarifs hospitaliers, des divergences sont apparues surtout à
propos du niveau de couverture des coûts dans les hôpitaux publics ou subvention-
nés par les pouvoirs publics. On a pu constater que, lors de l’entrée en vigueur de la
nouvelle loi, le degré de couverture des coûts par l’assurance-maladie se situait entre
40 % et 50 % dans la majorité des hôpitaux publics et subventionnés par les pou-
voirs publics, et même au-dessus de 50 % dans quelques rares cas. Le manque de
transparence des coûts, qui a été constaté dans diverses procédures de recours, a en
outre empêché dans de nombreux cas de déterminer avec précision une grandeur
fondamentale, soit les coûts imputables. C’est pourquoi le Conseil fédéral n’a ap-
prouvé des augmentations de tarifs qu’avec une grande retenue.

701
Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, il existait une divergence d’interprétation
entre les cantons et les assureurs-maladie concernant les contributions aux hospitali-
sations hors du canton de résidence sur indication médicale (art. 41, al. 3, LAMal).
La controverse portait sur ce point: le canton devait-il verser sa contribution pour un
traitement hors du canton de résidence indépendamment du type de division dans
laquelle le traitement avait lieu?
Dans deux arrêts de principe (ATF 123 V 290 ss, 310 ss), le Tribunal fédéral des
assurances (TFA) a conclu, au mois de décembre 1997, que l’obligation de contri-
bution du canton en cas de séjour hospitalier hors du canton de résidence existait,
indépendamment du type de division, dans les hôpitaux publics ou subventionnés
par les pouvoirs publics. Il a en effet considéré qu’en cas de séjour dans une division
privée ou semi-privée, les coûts correspondant au tarif de la division commune de
l’hôpital concerné étaient rémunérés comme si l’assuré avait séjourné en division
commune. Si l’hôpital ne dispose pas d’une division commune, un tarif de référence
est applicable. Comme la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obliga-
toire ne dépend pas du fait que la personne assurée a effectivement séjourné ou non
en division commune, il n’y a pas de raison pour que le canton refuse une contribu-
tion de même nature lorsque les circonstances sont identiques. Le TFA s’est fondé
sur le fait que les travaux préparatoires ne contenaient pas d’autres indications et
que la notion de „division commune“ n’était pas évoquée dans l’art. 41, al. 3, LA-
Mal. Mais il a surtout tenu compte de l’objectif poursuivi par cette disposition: la
répartition des charges entre les cantons et le renforcement de la coordination inter-
cantonale. Une compensation doit intervenir entre les (petits) cantons qui, pour des
raisons de politique sanitaire, n’offrent pas certaines prestations hospitalières, et les
cantons qui disposent d’infrastructures hospitalières développées, cofinancées par
les impôts des résidents du canton. Le TFA a également arrêté que cette disposition
ne saurait s’appliquer aux hôpitaux non subventionnés. D’une part, en effet, selon
les dispositions expresses de la loi, le canton de résidence n’a une obligation de
compensation qu’en cas de séjour dans un hôpital public ou subventionné par les
pouvoirs publics. D’autre part, pour les hôpitaux non subventionnés, le tarif qui
s’applique aux patients extérieurs au canton est en règle générale le même que celui
qui s’applique aux résidents. Ainsi les coûts imputés devraient correspondre au tarif
de l’hôpital concerné et la question de l’obligation de compensation ne se pose pas
du tout. Le TFA ne s’est pas prononcé sur ce point: les cantons doivent-ils aussi
participer aux coûts des traitements dispensés à l’intérieur du canton à des personnes
au bénéfice d’une assurance privée ou semi-privée? Les cantons et les assureurs-
maladie ont conclu un accord sur le financement des traitements hospitaliers extra-
cantonaux dispensés à des patients bénéficiant d’une assurance privée ou semi-
privée. L’accord est valable jusqu’au 31 décembre 2000 et peut être prolongé d’une
année. La présente révision partielle devrait clarifier définitivement la situation.
En marge du financement des hôpitaux, des questions ont été soulevées ces derniers
temps sur la réglementation de l’assurance-maladie relative aux requérants d’asile.
La réponse à ces questions exigera également des adaptations de la LAMal. Ces
adaptations seront réalisées dans le cadre de la prochaine révision de la loi sur
l’asile. Le message y relatif doit être présenté au Parlement au premier semestre
2001.

702
1.1.4 
Premiers résultats de l’analyse des effets
de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie
Pendant la phase préparatoire de l’introduction de la nouvelle loi sur l’assurance-
maladie on pouvait déjà prévoir que la loi entraînerait des changements touchant
tous les acteurs concernés. Afin de pouvoir analyser de manière précise ces effets
multiples et complexes, on a fixé, dans l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assu-
rance-maladie (OAMal; RS 832.102), une obligation de procéder à des études
scientifiques des effets. Selon l’art. 32 OAMal, l’Office fédéral des assurances so-
ciales (OFAS) procède, en collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de
prestations et les cantons, ainsi qu’avec des représentants des milieux scientifiques,
à des études scientifiques sur l’application et les effets de la loi. L’analyse des divers
aspects de la révision de la loi a été divisée en différents projets dont certains sont
déjà terminés. Les résultats des projets partiels ci-après notamment ont permis de
tirer des conclusions intéressantes concernant certains thèmes sur lesquels porte la
présente révision partielle:
Les effets de la nouvelle LAMal sur le financement du système de santé et
de l’assurance-maladie
L’extension du catalogue des prestations, la prise en charge illimitée dans le temps
des prestations de soins, la définition de la couverture des frais en cas de séjour
hospitalier, la mise sur pied d’égalité du domaine ambulatoire et du domaine hospi-
talier en ce qui concerne la quote-part payée par les assurés ainsi que le changement
du système de versement des subventions ont eu pour effet une modification des flux
et des parts de financement. Une première étude, basée sur les données existantes, a
été élaborée par l’Office fédéral de la statistique à l’attention de l’Office fédéral des
assurances sociales (S. Greppi, R. Rossel, W. Strüwe: Les effets de la nouvelle loi
sur l’assurance-maladie dans le financement du système de santé, Berne 1998). Elle
analyse les modifications observées au cours de la première année de l’entrée en
vigueur de la nouvelle LAMal par rapport aux deux années précédentes. Dans une
seconde étude (N. Siffert, R. Rossel, S. Greppi, H. Ritzmann: Analyse des effets de
la nouvelle loi sur l’assurance-maladie dans le financement du système de santé et
d’autres régimes de protection sociale, Berne 2000), les données ont été actualisées
et l’analyse approfondie. Il ressort de cette analyse que les coûts supplémentaires
liés à l’introduction de la nouvelle loi au cours de la première année ont été quelque
peu surestimés dans la phase préparatoire, mais que les estimations faites pour les
années 1997 et 1998 étaient assez proches de la réalité. La participation des assurés
aux coûts a cependant été supérieure aux estimations. Le recul constant de la contri-
bution des cantons au financement des hôpitaux s’est également poursuivi après
l’entrée en vigueur de la nouvelle loi (annexe, tableau 1).
Modifications dans le domaine des assurances complémentaires
La séparation entre l’assurance de base obligatoire et l’assurance complémentaire
facultative introduite avec la nouvelle LAMal constitue un premier pas vers une
concurrence accrue. S’agissant des domaines touchés par cette révision partielle,
l’analyse des modifications dans l’assurance complémentaire indique (Dr W. Stür-
mer et. al., Prognos – Europäisches Zentrum für Wirtschaftsforschung und Strate-
gieberatung: Veränderungen im Bereich der Zusatzversicherung aufgrund des KVG,
Berne 2000) que les assureurs consultés ont néanmoins satisfait entièrement, et dans
les délais, à l’exigence légale demandant des comptes séparés pour l’assurance de

703
base et l’assurance complémentaire. Les hôpitaux, quant à eux, n’ont absolument
rien changé: ils ne saisissent séparément que le financement mais non les coûts des
assurés couverts par l’assurance de base et de ceux bénéficiant d’une assurance
complémentaire parce qu’outre le manque de directives uniformes au niveau de la
Confédération, la plupart des hôpitaux ne disposent pas d’une comptabilité adaptée
– avec une comptabilité par centres de charges et par unités finales d’imputation.
Aussi, les coûts imputés aux assurés et aux assureurs ne se différencient pas selon
les charges effectives. Dans la plupart des cas, l’imputation s’effectue en fonction
des sommes contribuant à la couverture. Avec les structures de décision et de finan-
cement existant, la plupart des hôpitaux cherchent à compenser les contributions de
couverture qui leur manquent par des recettes plus élevées et à éviter de réduire les
prestations qu’elles offrent. Une telle façon de penser n’est pas envisageable sur la
durée. Il est donc recommandé d’abandonner cette idée de transfert des coûts et de
passer d’un financement des établissements (objet) à un financement des prestations
(sujet) en faisant pleinement jouer la concurrence entre les hôpitaux excepté dans
des domaines réservés qui doivent continuer à être gérés par le biais de mandats de
prestations.
L’efficacité sociopolitique de la réduction des primes
La nouvelle loi sur l’assurance-maladie a entraîné une modification du subvention-
nement des primes d’assurance-maladie. Le système assurant un abaissement de
primes généralisé pour tous les assurés a été remplacé par des réductions de primes
individualisées, concédées à des assurés de condition économique modeste.
L’exécution de la réduction de primes s’effectue au niveau cantonal. Partant du
critère énoncé dans le message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 relatif à la
révision de l’assurance-maladie, à savoir que, dans un ménage, la charge des primes
ne devrait pas dépasser un certain pourcentage du revenu imposable (FF 1992 I 178,
en particulier 264), on a déterminé, pour trois cas concrets standardisés ainsi que
pour tous les cantons, la part du revenu à disposition qui échoit à la prime
d’assurance restante après déduction des réductions de primes (Dr A. Balthasar,
Interface Institut für Politikstudien: Efficacité sociopolitique de la réduction de
primes dans les cantons, Berne 1998). L’étude a donné des résultats comparables au
niveau suisse en ce qui concerne l’efficacité de la réduction des primes sur le plan de
la politique sociale, d’une part. D’autre part, elle a mis en évidence des différences
entre l’effet de la réduction des primes dans les cantons et sur le modèle de ménage
considéré.
Analyse des effets de la compensation des risques
Une compensation des risques entre les assureurs-maladie a déjà été introduite en
1991, en tant que mesure temporaire contre la désolidarisation dans l’assurance-
maladie, dans l’art. 2 de l’Arrêté fédéral urgent sur les mesures temporaires contre la
désolidarisation dans l’assurance-maladie (RO 1991 2607 ss). Avec l’entrée en
vigueur de la LAMal en 1996, la compensation des risques a été transférée dans le
droit ordinaire avec une durée limitée à dix ans. Cette mesure visait à assurer une
compensation entre les assureurs qui, de par une structure d’assurés favorable, pou-
vaient offrir des primes basses et ceux ayant des structures de risque plus défavora-
bles entraînant des primes plus élevées. Par l’introduction de la compensation des
risques, on fait augmenter les primes des assureurs ayant des structures favorables et
baisser celles des assureurs présentant des risques plus défavorables. Cette mesure,
liée au droit de libre-passage des assurés également introduit dans la LAMal, devait

704
avoir pour effet d’équilibrer les structures de risque des assureurs; la compensation
des risques était ainsi censée, d’une part, encourager la concurrence entre assureurs
dans le sens d’une réduction des coûts et, d’autre part, éliminer la sélection des
risques par les assureurs. Un premier rapport de recherches portant sur la compensa-
tion des risques (lic. rer. pol. S. Spycher, Büro für arbeitsmarkt- und sozialpolitische
Studien BASS: Wirkungsanalyse des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung,
Berne 1999) a eu pour objet de déterminer si les premières expériences faites avec la
compensation des risques correspondent aux attentes, quelles difficultés sont appa-
rues, et quelles sont les possibilités d’optimiser le système. Dans un second travail
de recherche, le même expert a défini différentes variantes d’amélioration et exami-
né leurs effets sur la sélection des risques et la rectification des différences dans la
structure de risques des assureurs (lic. rer. pol. S. Spycher, Büro für arbeitsmarkt-
und sozialpolitische Studien BASS: Der Risikoausgleich in der Krankenversiche-
rung: Prüfung von Vorschlägen zur Optimierung der heutigen Ausgestaltung, Berne
2000). L’expert propose notamment la compensation prospective des structures de
risque dont la détermination doit englober différents autres facteurs.
Les effets dans le domaine des tarifs
La nouvelle loi sur l’assurance-maladie comprend un mélange de mesures interven-
tionnistes et favorisant la concurrence. Dans le domaine des tarifs, l’objectif princi-
pal est la concurrence qui doit être encouragée par des mesures découlant de la loi
sur les cartels. La possibilité laissée aux cantons de fixer des budgets globaux cons-
titue néanmoins un instrument de contrôle étatique qui influence le domaine des
tarifs. L’étude sur les développements dans le domaine des tarifs (S. Hammer,
INFRAS: Die Auswirkungen des LAMal im Tarifbereich, Berne 2000) présente
d’une part, les effets de la LAMal sur la structure et le montant des tarifs, les négo-
ciations tarifaires et les recours portant sur les tarifs. Elle constitue également une
base pour évaluer dans quelle mesure l’interdiction des cartels a contribué à une plus
grande diversité des tarifs et à une concurrence accrue, et par là même à une réduc-
tion des coûts. Elle indique en outre comment des modifications de la loi pourraient
contribuer à mieux réaliser les objectifs visés. En substance, les auteurs sont arrivés
à la conclusion que le panorama des tarifs ne s’est pas modifié de manière fonda-
mentale après l’entrée en vigueur de la nouvelle loi et qu’en particulier les hypothè-
ses avancées dans le cadre des travaux préparatoires en ce qui concerne la conclu-
sion de contrats spéciaux avec des tarifs plus favorables et le développement
d’autres formes d’assurances ne se sont pas avérées exactes. Ceci est dû aux dispo-
sitions relatives au domaine des tarifs, et surtout à l’obligation de conclure une
convention tarifaire, qui enlèvent aux assureurs toute motivation pour conclure des
contrats spéciaux. La relation entre les partenaires a certes changé, les négociations
s’étant durcies, ce qui a freiné l’évolution des tarifs. Mais dans l’ensemble on
n’arrive pas à déceler les effets d’une concurrence tarifaire accrue sur l’évolution
des coûts.
Evaluation de la planification hospitalière
La planification hospitalière introduite par la LAMal doit contribuer à une meilleure
coordination des fournisseurs de prestations et par ce biais à une utilisation optimale
des ressources et à la maîtrise des coûts. Deux études ont été effectuées sur mandat
du Secrétariat central de la Conférence suisse des directeurs cantonaux des affaires
sanitaires (CDS). La première fournit une vue d’ensemble sur l’état de la planifica-
tion une année après l’expiration du délai fixé pour l’élaboration des planifications

705
hospitalières (M. Rothenbühler, Evaluation der Spitalplanungen und der Spitallisten
nach Artikel 39 KVG, Berne 1999). Il a été constaté qu’une planification existait
dans tous les cantons et que les mesures à court terme introduites par les cantons
depuis 1996 avaient eu des effets sensibles. Des lits pour les soins aigus ont été
supprimés et des hôpitaux pour soins aigus fermés ou affectés à une autre utilisation,
ainsi que des postes supprimés, ce qui s’est traduit par une économie nette d’environ
215 millions de francs par année (état février 1999). Des doutes ont été émis sur
l’adéquation de la planification hospitalière et des listes des hôpitaux en tant
qu’instruments de contrôle efficaces à moyen et à long terme en ce qui concerne la
fourniture en soins pour deux raisons: d’une part, la planification hospitalière
n’inclut pas les soins du domaine ambulatoire et semi-hospitalier, et d’autre part, des
accords relatifs au contenu des planifications hospitalières au niveau suprarégional
ou national n’existaient pas. L’auteur pense que cette situation est essentiellement
liée à l’absence d’une politique de la santé à l’échelon suisse.
Dans une deuxième étude, on a évalué les méthodes de planification des cantons
(O. Biersack, Centre de sciences économiques de l’Université de Bâle: Die Pla-
nungsmethoden der Kantone, Bâle 2000). On y distingue les cantons qui, pour
établir leur planification des besoins, se fondent uniquement sur le besoin en lits
calculé pour la population et les cantons qui utilisent d’autres facteurs. Selon
l’expert, on ne peut comparer aisément les besoins prévus en lits établis par chaque
canton, en raison des différences existant entre les cantons s’agissant des importa-
tions respectivement des exportations de patients, ainsi que sur le plan des niveaux
d’approvisionnement en soins, ce qui rend une estimation globale difficile, pour ne
pas dire impossible.
1.2 
Demandes de révision
1.2.1 
Initiatives populaires
Initiative populaire „pour le libre choix du médecin et de l’établissement
hospitalier“
L’initiative populaire „pour le libre choix du médecin et de l’établissement hospita-
lier“ a été déposée le 23 juin 1997 avec 134 015 signatures valables (FF 1997 IV
1457). Elle veut ajouter un troisième alinéa à l’art. 117 Cst. selon lequel les patients
ont le droit de choisir librement leur fournisseur de prestations dans toute la Suisse,
les coûts étant pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire et par l’assurance-
accidents.
Suite aux arrêts du TFA cités plus haut, la question de l’obligation de contribution
de l’assurance obligatoire des soins et des cantons aux traitements dans des hôpitaux
publics ou subventionnés par les pouvoirs publics a été clarifiée. Dans la mesure où
le TFA y a répondu par l’affirmative, la demande contenue dans l’initiative est en
grande partie satisfaite. Une obligation de contribution plus étendue de l’assurance-
maladie sociale, à savoir une contribution à tous les traitements hospitaliers indé-
pendamment du fait que l’établissement corresponde ou non à la planification,
entraînerait des coûts additionnels, mais rendrait aussi l’instrument de la planifica-
tion hospitalière inefficace dans la pratique. Pour ces raisons, le Conseil fédéral a
recommandé, dans son message du 14 juin 1999 (FF 1999 7987), le rejet de
l’initiative populaire „pour le libre choix du médecin et de l’établissement hospita-
lier“. Alors que le Conseil national a suivi les recommandations du Conseil fédéral

706
et également recommandé le rejet de l’initiative, la Commission de la sécurité so-
ciale et de la santé publique du Conseil des Etats a décidé de repousser aussi long-
temps que nécessaire la discussion concernant l’initiative populaire „pour le libre
choix du médecin et de l’établissement hospitalier“ afin qu’elle puisse avoir lieu en
même temps que celle concernant la présente révision partielle.
Initiative populaire „pour des coûts hospitaliers moins élevés“
L’initiative populaire „pour des coûts hospitaliers moins élevés“ a été déposée le
10 septembre 1998 avec 106 776 signatures valables (FF 1998 4355). Cette initia-
tive populaire vise à modifier l’art. 117, al. 2, Cst. Comme l’indique le titre de
l’initiative, celle-ci vise à réduire les coûts hospitaliers en Suisse. Pour atteindre cet
objectif, elle propose pour l’essentiel de limiter le régime obligatoire de l’assurance-
maladie à la seule couverture des frais d’hospitalisation et que les assurés aient la
possibilité de conclure une assurance pour l’hospitalisation dans le cadre de la loi
sur l’assurance-maladie ou indépendamment de celle-ci, selon le droit des assuran-
ces privées. Les cantons sont tenus de veiller, si nécessaire avec d’autres cantons, à
ce que leurs habitants disposent du nombre de lits nécessaires dans les trois divi-
sions: commune, demi-privée et privée. La participation aux coûts doit être suppri-
mée pour les assurés. Pour les assurés hospitalisés en division commune,
l’assurance-maladie ou l’assureur privé sont tenus de verser au canton, par jour et
par personne, une indemnité de 250 francs indexée selon l’indice des prix à la con-
sommation. Ce montant comprend toutes les prestations hospitalières (telles que les
opérations, les médicaments, les radiographies et le transport du patient à l’hôpital).
L’initiative „pour des coûts hospitaliers moins élevés“ compromet les deux objectifs
majeurs de la loi sur l’assurance-maladie, à savoir le renforcement de la solidarité et
la maîtrise des coûts. L’acceptation de cette initiative signifirait un recul important
de la politique sociale actuelle qui vise à garantir des soins de santé appropriés, de
haute qualité, et à couvrir les besoins en soins de toute la population. C’est pourquoi
le Conseil fédéral a recommandé, dans son message du 8 septembre 1999, de rejeter
l’initiative populaire „pour des coûts hospitaliers moins élevés“ (FF 1999 9005). Le
Conseil national tout comme le Conseil des Etats ont suivi cette recommandation.
Initiative populaire „La santé à un prix abordable“
L’initiative populaire „La santé à un prix abordable“ („initiative santé“) du Parti
Socialiste Suisse (PSS) a été déposée le 9 juin 1999 avec 108 081 signatures vala-
bles (FF 1997 IV 1277). Elle exige la refonte du texte de l’art. 117 Cst. et demande
qu’un nouveau mode de financement de l’assurance obligatoire des soins soit inscrit
dans la Constitution. Le financement serait assuré par des recettes à affectation fixe
provenant de la taxe sur la valeur ajoutée et, dans une proportion au moins équiva-
lente, par des cotisations des assurés. Ces cotisations dépendraient du revenu des
assurés et de leur fortune, et tiendraient compte de leurs charges familiales. Il devrait
être en outre mentionné dans la Constitution que la Confédération et les cantons
veillent à maîtriser efficacement les coûts de la santé. La Confédération réglemente
la médecine de pointe et coordonne les planifications sanitaires des cantons. Elle
détermine le prix maximum des prestations à la charge de l’assurance, édicte les
dispositions concernant les autorisations accordées aux fournisseurs de prestations et
veille aussi à un contrôle efficace de la qualité. Le Conseil fédéral a rejeté l’initiative
„La santé à un prix abordable“ dans son message du 31 mai 2000 (FF 2000 3931)
sans contre-proposition. Il entend conserver le système des primes par tête dans

707
lequel la compensation s’effectue au travers de la réduction de primes. Il est d’avis
que différentes exigences de l’„initiative santé“ ont pu et peuvent encore être satis-
faites dans le cadre de projets de modification de la législation en suspens qui vont
dans le sens désiré – entre autres avec la présente révision partielle.
1.2.2 
Interventions parlementaires
Motion (Hochreutener) – Raggenbass „Financement des hôpitaux. Révision“
Dans sa motion concernant le financement des hôpitaux déposée le 21 janvier 1998
(98.3012), reprise par le Conseiller national Raggenbass, l’auteur de la motion
propose une révision fondamentale du financement des hôpitaux. Il demande une
modification de la loi sur l’assurance-maladie: premièrement, la concurrence entre
les hôpitaux publics et privés doit être renforcée sur des bases équitables; deuxiè-
mement, les traitements ambulatoires, semi-hospitaliers et hospitaliers doivent être
mis sur le même plan et, troisièmement, les incidences sociales du changement dans
le système doivent être amorties afin que l’on n’assiste pas à une flambée des pri-
mes. A ces fins, le Conseil fédéral doit procéder aux modifications nécessaires de la
LAMal. Il faut donner aux cantons la possibilité, s’ils remplissent certaines condi-
tions liées à des obligations légales et financières, de renoncer au financement des
hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics et d’appliquer la règle
du financement des coûts totaux. L’intervention a été classée le 24 mars 2000. Tou-
tefois l’intervention demandant une réforme du financement des hôpitaux – objet de
la présente révision partielle – les propositions faites par l’auteur de la motion peu-
vent malgré tout être étudiées dans ce contexte.
Postulats des Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil
des Etats et du Conseil national pour la suppression des subventions directes
allouées aux hôpitaux par les cantons
Dans une initiative déposée le 9 septembre 1998 (98.302), le canton de Soleure
demandait que la loi sur l’assurance-maladie soit modifiée de manière à ce l’exploi-
tation des hôpitaux ne puisse plus être financée par les cantons. La Commission de
la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats a demandé de ne pas
donner suite à cette initiative mais de transmettre la question sous forme de postulat.
La Commission était d’avis qu’au fond l’initiative du canton de Soleure présentait
un intérêt dans le cadre de la révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie
concernant le financement des hôpitaux; elle estimait qu’un renforcement de la
concurrence, découlant de l’obligation de procéder au calcul des coûts totaux liée à
la suppression des subventions directes, était un élément positif. Elle a salué égale-
ment l’égalité de traitement visée par l’initiative entre les hôpitaux publics et privés
ainsi que l’égalité de traitement entre les patients résidant dans le canton et ceux
résidant hors du canton. La Commission a déposé, le 1er février 1999, un postulat
priant le Conseil fédéral d’examiner, dans le cadre de la 2e révision partielle de la loi
sur l’assurance-maladie, les répercussions d’une suppression du subventionnement
direct des hôpitaux par les cantons sur la santé publique et si une éventuelle modifi-
cation dans ce sens de l’art. 49, al. 1, LAMal pourrait être proposée. Le 8 mars
1999, le Conseil fédéral s’est déclaré prêt à accepter le postulat (99.3007); celui-ci a
été transmis le 15 mars 1999 par le Conseil des Etats (BO 1999 E p. 176). La Com-
mission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a transmis
le 26 mars 1999 un postulat (99.3154) visant le même objectif et portant sur les

708
mêmes questions. Le Conseil fédéral s’est déclaré prêt le 19 avril 1999 à accepter le
postulat; ce dernier a été transmis par le Conseil national le 31 mai 1999 (BO 1999
N p. 808).
Motion Gysin Remo „Encouragement des traitements ambulatoires et
semi-hospitaliers“
La motion visant à encourager les traitements ambulatoires et semi-hospitaliers,
déposée le 25 novembre 1996 (96.3561), demande que les traitements ambulatoires
et semi-hospitaliers dispensés dans des hôpitaux publics ou subventionnés par les
pouvoirs publics soient subventionnés à hauteur de 50 % au moins; il y aurait en
outre lieu de régler par voie d’ordonnance que les traitements hospitaliers qui au-
raient pu être prodigués sous forme de traitements ambulatoires ou semi-hospitaliers
soient définis comme „part des frais d’exploitation résultant d’une surcapacité“.
Dans sa prise de position du 19 février 1997, le Conseil fédéral s’est déclaré prêt à
examiner la demande de l’auteur de la motion – que l’on peut considérer en premier
lieu comme une incitation à une meilleure coordination entre les soins ambulatoires
et les soins hospitaliers des hôpitaux subventionnés – et à prendre en considération
les mesures possibles. Il a recommandé de transformer la motion en postulat.
L’intervention a été transmise par le Conseil national le 21 mars 1997 sous forme de
postulat (BO 1997 N p. 514).
Motion Vermot „Spitex. Réglementer l’activité des associations“
Dans une motion déposée le 26 juin 1998 (98.3344), l’auteur invite le Conseil fédé-
ral à modifier, dans le cadre de la première révision partielle de la loi sur l’as-
surance-maladie, différentes conditions-cadres s’appliquant au domaine Spitex. Elle
demande que soient fixés des critères de qualité et d’économicité des prestations
ainsi que des critères pour la formation du personnel, qu’une planification cantonale
soit aussi élaborée pour les organisations de soins à domicile et que le financement
s’effectue selon le modèle des divisions communes des hôpitaux publics ou subven-
tionnés par les pouvoirs publics. La solution proposée par l’auteur de la motion
aurait entraîné une modification essentielle du système de financement que le Con-
seil fédéral ne voulait pas proposer peu de temps après l’entrée en vigueur de la loi;
dans sa prise de position du 2 septembre 1998, il a donc refusé de tenir compte de la
motion dans le cadre de la première révision partielle. Le Conseil fédéral était
néanmoins d’avis que la proposition pouvait être examinée dans le cadre du projet
relatif au financement des hôpitaux; c’est pourquoi il a demandé que la motion soit
transformée en postulat. La motion a été transmise sous forme de postulat par le
Conseil national le 9 octobre 1998 (BO 1998 N p. 2174).
Motion Gysin Remo „Liste des hôpitaux au niveau de la Confédération“
La motion déposée le 3 octobre 1996 (96.3494) demande que soit établie une vue
d’ensemble au plan suisse des planifications hospitalières cantonales et régionales et
que soit élaborée une planification au niveau de la Confédération des grands centres
hospitaliers et de la médecine de pointe.
Le Conseil fédéral estime que, dans le système de l’actuelle répartition des compé-
tences et des tâches entre la Confédération et les cantons, ceux-ci disposent des
instruments adéquats pour réaliser une planification. Aussi craint-il qu’une planifi-
cation au niveau de la Confédération aille à l’encontre de la responsabilité effective
et de la collaboration concrète entre les fournisseurs de prestations, les cantons et les

709
assureurs. C’est pourquoi, il a demandé la transformation de la motion en postulat.
Etant donné qu’une évaluation des listes cantonales n’était pas possible en raison
notamment des nombreux recours concernant les listes d’hôpitaux qui étaient pen-
dants devant le Conseil fédéral à cette époque, l’auteur a maintenu la motion. Elle a
été transmise au Conseil des Etats avec la décision du Conseil national du 8 octobre
1998 (BO 1988 N p. 2127). Après avoir entendu la Conférence des directeurs can-
tonaux des affaires sanitaires, dont l’audition révèle qu’aucune mesure supplémen-
taire émanant de la Confédération ne s’avère nécessaire en raison de l’importante
pression financière visant à la réduction des surcapacités et la collaboration inter-
cantonale, et se référant aux éléments de planification à l’échelle suisse dans le
domaine de la médecine de pointe proposés dans le cadre de la nouvelle péréquation
financière entre la Confédération et les cantons (cf. ch. 6), la Commission de la
sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats est arrivée à la conclu-
sion, lors de sa séance du 30 mars 1999, qu’on œuvre à tous les niveaux dans le sens
d’une collaboration régionale et cantonale. L’intervention a été transmise sous la
forme d’un postulat le 17 juin 1999 (BO 1999 E p. 568).
Recommandation Plattner „LAMal. Planification hospitali ère“
Le conseiller aux Etats Plattner a déposé, le 7 octobre 1999, une recommandation
(99.3530) en relation avec différentes décisions du Conseil fédéral concernant des
recours relatifs à la planification hospitalière des cantons de Bâle-Ville et de Bâle-
Campagne. Elle recommande au Conseil fédéral de revoir ses décisions concernant
l’admission des offres hospitalières privées ou semi-privées dans les listes cantona-
les fixant les catégories d’hôpitaux, d’exposer aux cantons et au public la politique
qu’il entend poursuivre et de statuer rapidement à l’avenir sur les recours contre les
planifications cantonales. Dans sa prise de position par rapport à la recommanda-
tion, le Conseil fédéral a indiqué qu’il revoit en permanence sa pratique en matière
de recours et qu’il l’adapte lorsque cela est nécessaire; il a souligné que les pratiques
différentes existant d’un canton à l’autre en matière de planification pourraient
éventuellement nécessiter à l’avenir d’autres directives fédérales. Se référant aux
décisions déjà publiées ainsi qu’aux contraintes qui prolongent souvent la procé-
dure, le Conseil fédéral s’est déclaré prêt a accepter la recommandation le 23 février
2000; cette dernière a été transmise le 8 mars 2000 par le Conseil des Etats (BO
2000 E p. 48).
1.2.3 
Première révision partielle de la LAMal
Le 21 septembre 1998, le Conseil fédéral a adopté son message relatif à la première
révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie, dont les éléments essentiels sont
la maîtrise des coûts et la solidarité. Le principe de solidarité devait être renforcé en
facilitant le changement d’assureur pour les assurés. Selon la proposition du Conseil
fédéral, la maîtrise des coûts devait être encouragée en élargissant les compétences
des cantons pour l’établissement de budgets globaux. Les cantons pourraient désor-
mais établir au besoin des budgets globaux pour toutes les catégories de fournisseurs
de prestations tant dans le domaine hospitalier que pour les soins ambulatoires.
Cet élargissement des compétences n’a pas été discuté de manière définitive au
Parlement; ce point a été reporté et doit être traité dans cette révision partielle
(cf. ch. 2.1.2).

710
Une proposition du Conseiller national Raggenbass visant à assurer une meilleure
maîtrise des coûts et à limiter l’augmentation du volume des prestations a été ac-
ceptée. Le Conseil fédéral devra désormais fixer des critères de qualité et
d’économicité des prestations auxquels devront répondre les fournisseurs de presta-
tions pour pouvoir adhérer à une convention tarifaire. Lors de l’élimination des
divergences, la demande transmise par le Conseil national a été rejetée. La demande
d’une majorité de la Commission visant à habiliter le Conseil fédéral à subordonner
l’admission d’un médecin à l’assurance-maladie sociale à la preuve du besoin pen-
dant une période limitée a finalement été acceptée (art. 55a LAMal). Le Conseil
fédéral peut limiter, pendant une période limitée à trois ans, l’admission de fournis-
seurs de prestations selon les art. 36 à 38 LAMal à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins; il fixe les critères y relatifs.
Les deux Chambres ont ensuite transmis une motion (00.3003) de la Commission de
la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national dans laquelle elles
prient le Conseil fédéral d’examiner la suppression de l’obligation de contracter
dans le domaine des soins ambulatoires, semi-hospitaliers et hospitaliers, et de
présenter les modifications de la LAMal qui s’imposent dans le projet de finance-
ment des hôpitaux. La question de la suppression de l’obligation de contracter sera
donc reprise dans le cadre de la présente révision partielle (cf. ch. 1.4 et 2.3).
1.2.4 
Politique de la Suisse en matière de santé
Le 5 juillet 2000, le Conseil fédéral a pris acte de la note de discussion du Départe-
ment fédéral de l’intérieur concernant la politique nationale en matière de santé.
L’un des trois thèmes à traiter contenu dans cette note est l’élaboration de critères en
vue d’une planification de l’offre, en relation avec la planification et la coordination
de la médecine de pointe. Un autre thème porte sur l’„Empowerment“ de la popula-
tion qui est d’une importance capitale en relation avec la suppression de l’obligation
de contracter. Le troisième thème retenu a trait à la santé mentale au sens large. Bien
que deux des trois thèmes traités dans le cadre de la politique nationale en matière
de santé soient également en lien avec cette révision partielle, les résultats du projet
concernant la politique nationale en matière de santé ne seront pas attendus explici-
tement pour l’adoption de ce message. Le Conseil fédéral se charge néanmoins de
coordonner les travaux.
1.3 
Procédure de consultation relative à la proposition
du Conseil fédéral concernant une révision partielle
de la LAMal dans le domaine du financement
des hôpitaux
La proposition du Conseil fédéral concernant la révision partielle de la LAMal dans
le domaine du financement des hôpitaux a été mise en consultation au printemps
1999. La proposition prévoyait essentiellement les éléments suivants: contrairement
à ce qui a cours dans le système actuel, il s’agit de rémunérer les prestations et non
plus de couvrir les coûts. Dans un premier temps, ceci peut se faire, par exemple, par
des forfaits par cas ou par division. Ces forfaits liés à la prestation sont pris en
charge par les assureurs-maladie et les cantons selon un mode de partage des „coûts“
préalablement défini. Cette manière de faire vise à ce que les partenaires tarifaires ne

711
cherchent pas à déplacer des parts de financement mais plutôt à réduire les coûts
globaux. Ce type de rémunération doit être indépendant de la classe dans laquelle le
patient est hospitalisé et de la catégorie d’assurance dont il dispose, dans la mesure
où le traitement hospitalier est dispensé sur indication médicale dans un hôpital
figurant sur la liste et correspondant à la planification. Cette rémunération doit
couvrir également les coûts d’investissement. Les prestations semi-hospitalières,
c’est-à-dire les traitements durant généralement moins de 24 heures et nécessitant
une infrastructure hospitalière, doivent être assimilées à des prestations hospitaliè-
res. Comme le domaine hospitalier, celui des soins semi-hospitaliers doit être sou-
mis à une planification établie par un ou plusieurs cantons.
Les prises de position qui ressortent de la procédure de consultation sont divergentes
et fonction des différents intérêts financiers en jeu. Les cantons, en particulier, veu-
lent éviter une charge financière plus lourde induite par la nouvelle réglementation
du financement des hôpitaux. Divers cantons ont proposé que le financement des
hôpitaux soit de nouveau élaboré sur le modèle de l’ancienne loi sur l’assurance-
maladie et accidents. Les hôpitaux pourraient ainsi continuer à réaliser des recettes
supplémentaires par le biais des assurances complémentaires. Ils désirent néanmoins
conserver le système de planification des hôpitaux, qui leur confère la possibilité de
gérer l’admission des hôpitaux à pratiquer à la charge de l’assurance des soins obli-
gatoires et de la limiter. L’extension de l’obligation de planifier au domaine semi-
hospitalier des hôpitaux a, dans l’ensemble, plutôt été rejetée, et des réserves ont été
émises concernant la suppression de la notion de division commune. Les modifica-
tions proposées pour la comptabilité analytique et les statistiques n’ont pas non plus
reçu un accueil très positif.
Le changement de système proposé, soit le passage à un financement des prestations
pour remplacer la couverture des coûts en vigueur actuellement, a rencontré le plus
d’assentiment. Ce passage d’un financement des établissements au financement des
prestations a toutefois été rejeté par quelques participants à la consultation. Certai-
nes organisations ont par ailleurs demandé un changement fondamental du système
et exigé que les hôpitaux ne soient à l’avenir plus cofinancés par les cantons et les
assureurs-maladie, mais que tous les moyens financiers ne passent plus que des
assureurs-maladie aux fournisseurs de prestations (système moniste), le cas échéant
par le biais d’un pool.
1.4 
Suppression de l’obligation de conclure
une convention tarifaire
La motion mentionnée plus haut sous ch. 123 demande au Conseil fédéral d’exami-
ner l’abandon de l’obligation de contracter dans les domaines ambulatoire, semi-
hospitalier et hospitalier, et de présenter les modifications de la LAMal qui s’im-
posent dans la présente révision.
Eu égard à la réglementation en vigueur, qui fait qu’ils sont de fait obligés de con-
clure une convention tarifaire avec tous les fournisseurs de prestations admis au sens
de la loi, les assureurs-maladie n’ont en principe aucun moyen d’arrêter l’augmen-
tation du volume des prestations liée à la progression constante du nombre de four-
nisseurs de prestations admis. Le 14 juin 2000, le Conseil fédéral a mis en consulta-
tion une proposition visant à supprimer l’obligation de contracter. Cette proposition
prévoyait un modèle tendant à limiter la suppression de cette obligation au secteur

712
ambulatoire, car dans le domaine hospitalier, on dispose de divers instruments
(compétence cantonale d’introduire un budget global, planification en matière
d’hôpitaux et d’établissements médico-sociaux) pour réguler les quantités et pour
maîtriser les coûts. Par contre, le domaine ambulatoire des hôpitaux devait être
soumis aux dispositions concernant la suppression de l’obligation de conclure une
convention tarifaire. Il s’agissait en effet d’éviter que la distinction opérée entre
domaine hospitalier et domaine ambulatoire ne désavantage les fournisseurs de
prestations indépendants par rapport aux hôpitaux.
Selon ce modèle, les assurés ne pouvaient plus choisir, dans le secteur ambulatoire,
que parmi les fournisseurs de prestations avec qui leur assureur avait conclu une
convention tarifaire et qui, par conséquent, étaient habilités à pratiquer pour ce
dernier. Une obligation d’informer les assurés était imposée aux assureurs et aux
fournisseurs de prestations chacun dans son domaine. Les assureurs et les fournis-
seurs de prestations bénéficiaient d’une liberté contractuelle étendue et pouvaient
choisir librement leurs partenaires contractuels dans le double respect de la garantie
de l’approvisionnement en soins et des critères – à définir par le Conseil fédéral –
concernant le caractère économique et la garantie de la qualité des prestations. Les
cantons devaient avoir une marge de manœuvre suffisante leur permettant, en cas de
pénurie dans l’approvisionnement en soins, de prendre les mesures qui s’imposent
pour assurer ce dernier.
Les résultats de la procédure de consultation ont mis en évidence qu’un grand nom-
bre de participants sont en principe favorables à un renforcement de la notion de
concurrence dans la LAMal et donc aussi à l’idée de supprimer l’obligation de
conclure une convention tarifaire. Mais ils font part de leur scepticisme quant au
modèle proposé ou même le jugent inadapté et impossible à mettre en pratique.
Parmi les critiques émises, relevons le fait qu’un trop grand transfert de pouvoir vers
les assureurs se dessinait et que les critères de sélection pour le choix des fournis-
seurs de prestations étaient trop imprécis. Les cantons se sont opposés avec véhé-
mence à ce que la Confédération définisse la garantie de l’approvisionnement en
soins. On a par ailleurs redouté un alourdissement de la charge administrative dû à
l’information des assurés et une avalanche de recours découlant de la possibilité de
présenter au gouvernement cantonal une demande d’adhésion à une convention
tarifaire. Quelques-uns des participants favorables à l’introduction d’un modèle de
contrat ouvert à la concurrence voulaient l’étendre également au domaine hospitalier
et semi-hospitalier. Ces dernières raisons ont amené notamment les fournisseurs de
prestations et quelques organisations d’assurés et de consommateurs à rejeter le
modèle. Leur critique a surtout porté sur la suppression du libre choix du médecin et
sur le manque de transparence concernant le choix de fournisseurs de prestations.
Quelques participants ont en outre exigé une uniformisation et un contrôle des nor-
mes au niveau fédéral. En résumant, on peut dire que, pour autant que l’idée et le
modèle aient rencontré quelque acceptation, aucun des points proposés, à l’ex-
ception de l’obligation des assureurs d’informer les assurés, n’a recueilli une appro-
bation sans restriction. Au contraire, un grand nombre de réserves ont été émises
quant à la mise en pratique du modèle et à son efficacité du point de vue des coûts.

713
1.5 
Autres points révisés
Le Conseil fédéral saisit cette occasion pour introduire, dans le cadre du présent
projet, certains points, dont la réglementation s’impose. Certains concernent des
problèmes d’application ou des imprécisions qui sont apparus après l’entrée en
vigueur de la loi sur l’assurance-maladie et qui doivent être résolus rapidement.
D’autres sont liés à un jugement de l’instance judiciaire suprême qui a mis en évi-
dence l’absence de bases légales pour une disposition d’ordonnance, rendant néces-
saire la création de celles-ci.
Lors de la procédure de consultation mentionnée au ch. 1.4, le Conseil fédéral a
également soumis à la discussion deux de ces points, à savoir les obligations finan-
cières des assurés et le droit de recours des cantons de résidence contre les tiers
responsables. Une majorité de participants à la procédure se sont déclarés en prin-
cipe favorables à ces propositions. En ce qui concerne le droit de recours des can-
tons de résidence, les assureurs privés ont été les seuls à se montrer critiques, en
faisant remarquer qu’un droit de recours n’était pas licite lorsqu’il s’agissait de
subventions; c’est pourquoi ils ont rejeté la disposition. Quelques cantons ont fait
remarquer que cette mesure ne devait pas faire du canton un coassureur. Comme
nous l’expliquerons encore ci-dessous, on ne parlera plus à l’avenir de subventions
allouées à l’objet „hôpital“, mais le canton sera considéré comme un agent payeur au
même titre que l’assureur (cf. ch. 3). Pour ce qui est des obligations financières des
assurés, tout le monde a reconnu l’existence du problème. Plusieurs cantons et
organisations, la jugeant contre-productive, se sont toutefois prononcés contre la
suspension des prestations en cas de non-paiement des primes. Par ailleurs la procé-
dure d’annonce aux autorités d’aide sociale a aussi fait l’objet de critiques.
1.6 
Propositions de réformes par des experts
En relation avec sa décision de rejeter l’„initiative santé“ du PSS (cf. plus haut
ch. 1.2.1), le Conseil fédéral a mandaté, le 17 novembre 1999, le Département fédé-
ral de l’intérieur (DFI) afin qu’il examine des modèles susceptibles d’améliorer le
système de financement de l’assurance obligatoire des soins, avec comme condition
que le principe du système actuel de primes par tête et de réduction de primes soit
conservé. Deux experts (lic. rer. pol. S. Spycher, Büro für arbeits- und sozialpoli-
tische Studien BASS, Berne; Prof. R. E. Leu, Institut d’économie politique de
l’Université de Berne) ont reçu mandat d’établir, en collaboration, un rapport suc-
cinct présentant des alternatives pour le financement de l’assurance obligatoire des
soins et pour le financement des hôpitaux, qui conservent le principe du système
actuel des primes par tête et de la réduction des primes tout en permettant de mieux
réaliser les objectifs de la LAMal (solidarité, maîtrise des coûts, qualité élevée). Le
Conseil fédéral s’est fondé sur ce rapport d’experts pour décider des lignes directri-
ces concernant le financement.
En résumé et compte tenu des conditions formulées dans le mandat, les experts
proposent une réforme par étapes touchant les domaines suivants:
„Renforcement de la solidarité entre riches et pauvres“
Si la solidarité entre les riches et les pauvres doit être renforcée, la solution la plus
aisée est, selon les experts, d’améliorer le système de réduction de primes existant et
éventuellement de l’étendre. La Confédération pourrait, par exemple, prescrire de

714
manière obligatoire que la charge découlant des primes ne doit pas dépasser 8 % du
revenu imposable. Cette valeur limite pourrait ensuite être abaissée les années sui-
vantes éventuellement par étapes. Des lacunes (au niveau de l’application) pour-
raient en outre être comblées.
Si l’on cherche à renforcer de manière plus importante la solidarité entre riches et
pauvres, il faudrait adopter un système de financement moniste. Un fonds qui serait
alimenté par les subventions que les cantons versaient jusqu’ici pour les séjours
hospitaliers jouerait ici un rôle capital. Des recettes fiscales supplémentaires pour-
raient également être injectées dans ce fonds afin d’augmenter la part des prestations
à la charge de l’assurance obligatoire des soins financée par les impôts. Les verse-
ments du fonds aux assureurs-maladie devraient se faire de manière prospective et
neutre du point de vue de la concurrence.
On pourrait également imaginer la création d’un pool pour les hauts risques financé
par les impôts. Seraient pris dans ce pool des assurés dont le traitement engendre des
frais particulièrement élevés.
„Renforcement de la solidarité entre bien-portants et malades“
Se basant sur la politique de concurrence, les experts estiment qu’une réforme de la
compensation des risques – qui ne fonctionne pas de manière satisfaisante selon eux
– s’impose. Une telle réforme mettrait tous les assurés sur pied d’égalité et augmen-
terait la concurrence, ce qui aurait pour effet de réduire les coûts. La solidarité entre
les bien-portants et les malades serait également renforcée, car une meilleure com-
pensation des risques fait que les assureurs ayant un nombre d’assurés „chers“ au-
dessus de la moyenne reçoivent des sommes plus importantes. De plus, ces „mauvais
risques“ changeant plus rarement d’assureur, ils bénéficieraient aussi indirectement
d’une meilleure compensation.
„Renforcement de la maîtrise des coûts, de la concurrence et augmentation de
l’efficience“
Outre l’amélioration de la compensation des risques, les experts voient dans un
changement du financement des hôpitaux, la réforme cruciale nécessaire pour aug-
menter le degré d’efficacité économique du financement de l’assurance obligatoire
des soins. Le fil conducteur de la réforme doit être le désir (a) d’une égalité de trai-
tement entre les prestations hospitalières et semi-hospitalières et les prestations
ambulatoires, et (b) d’éliminer les distorsions de concurrence entre les hôpitaux
publics ou subventionnés par les pouvoirs publics et les hôpitaux privés.
Parallèlement au changement des règles de financement, d’autres réformes à court et
moyen terme ont paru importantes aux experts afin d’augmenter l’impact économi-
que des objectifs de la LAMal, et notamment la suppression de l’obligation de con-
clure une convention tarifaire.
Réforme en deux phases
Les étapes de la réforme proposée par les experts exigent un large consensus entre
les divers acteurs de la politique de la santé. Estimant qu’un tel consensus n’existe
pas à l’heure actuelle, ils ont divisé la réforme en deux phases: d’une part des mesu-
res qui peuvent être mises en œuvre à court ou moyen terme et, d’autre part, des
mesures qui pourraient être discutées à plus longue échéance.

715
Parmi les premières mesures susceptibles d’être mises en œuvre figurent:
–
La fixation d’une valeur limite obligatoire pour la réduction de primes
s’inscrivant dans le cadre de la politique sociale.
–
La fixation d’un calendrier pour l’abaissement éventuel de cette valeur li-
mite.
–
La modification de la compensation des risques.
–
La modification du financement des hôpitaux selon la proposition mise en
consultation par le Conseil fédéral au printemps 1999.
–
La suppression de l’obligation de conclure une convention tarifaire.
Les experts pensent que les mesures suivantes pourraient être réalisées dans une
perspective à plus long terme:
–
La création d’un système de financement moniste avec la mise en place d’un
fonds.
–
Le transfert dans ce fonds des subventions cantonales pour les séjours hos-
pitaliers et semi-hospitaliers.
–
Un éventuel financement du fonds par les impôts.
–
La création d’un pool pour les hauts risques.
Le Conseil fédéral a pris connaissance des propositions des experts lors de sa séance
du 6 mars 2000.
2 
Grandes lignes du projet
2.1 
Lignes directrices
Principes de base
Les principes de base et les motifs plaidant en faveur d’une révision partielle de la
loi sur l’assurance-maladie sont énoncés dans le message du Conseil fédéral du
21 septembre 1998 (FF 1999 727), qui fixe les subsides fédéraux dans l’assurance-
maladie et propose une révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie.
Il faut néanmoins souligner une fois encore le but de la révision partielle proposée
dans le domaine du financement des hôpitaux: il ne s’agit pas d’un changement
fondamental des mécanismes de la loi au sens d’une modification de système. Il est
trop tôt pour envisager une telle modification, les nouveaux mécanismes n’ayant pas
encore pu pleinement développer leurs effets étant donné le trop court laps de temps
écoulé depuis leur entrée en vigueur et en particulier en raison de la période transi-
toire accordée pour la planification hospitalière. En ce sens, cette révision partielle a
également pour objet d’autres modifications qui visent à faire en sorte que les divers
éléments du système fonctionnent sans difficulté majeure. Outre l’élimination des
imprécisions contenues dans la loi, il s’agit plus particulièrement d’orienter les
incitations de manière plus cohérente vers l’objectif visé qui est la maîtrise des
coûts. Ceci implique l’abandon du principe de couverture de coûts implicitement
contenu dans la loi; il devra être remplacé par le financement des prestations. Le
financement des hôpitaux et la maîtrise des coûts ont d’ailleurs fait l’objet de plu-
sieurs interventions parlementaires. Dans ses réponses, le Conseil fédéral a toujours
soutenu qu’avant de prendre en considération une modification fondamentale du

716
système – telle que la suppression complète des subventions accordées aux hôpitaux
– il faut attendre que le système de la LAMal ait déployé ses effets.
Elimination durable des imprécisions
L’objectif prioritaire de la présente révision partielle est de lever de manière durable
les ambiguïtés mentionnées plus haut sous ch. 1.1.3 qui sont apparues après l’entrée
en vigueur de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie. En tant qu’alternative à un
règlement ponctuel allant dans le sens de la poursuite des accords existant entre les
cantons et les assureurs avec un délai plus long que celui convenu actuellement, la
présente révision partielle propose un règlement définitif, qui inclut également les
questions en suspens portant sur la contribution au traitement hospitalier dans le
canton pour les assurés bénéficiant d’une couverture en demi-privé ou privé.
Maintien du système de financement dual des hôpitaux
Cette révision doit permettre d’appliquer strictement les principes inscrits dans la
loi; toutefois, il ne s’agit en aucun cas de remettre en cause le système. C’est la
raison pour laquelle certaines variantes n’ont pas été prises en considération, telles
que la transformation des hôpitaux publics en entreprises indépendantes ou même
leur privatisation. De plus, ceci représente en premier lieu une question liée à la
forme d’organisation prévue au niveau cantonal et communal. Il n’est pas non plus
question de proposer ici un système de financement moniste – en d’autres termes un
système dans lequel tous les moyens passent des assureurs aux fournisseurs de
prestations, le cas échéant par le biais d’un fonds. Les conditions-cadres ainsi que le
consensus nécessaires pour passer à un système moniste ne pouvant être réalisés à
court ou moyen terme, le Conseil fédéral estime, tout comme les experts, qu’un
système de rémunération à partir d’une source unique ne pourra éventuellement se
concrétiser qu’à long terme. Les mesures prévues dans la présente révision partielle
contribuent néanmoins à ce que l’introduction d’un système moniste puisse être
envisagée un jour.
Pas de retour à la loi sur l’assurance-maladie et accidents de 1911
La procédure de consultation concernant la proposition du Conseil fédéral relative à
la révision partielle de l’assurance-maladie dans le domaine du financement des
hôpitaux effectuée au printemps 1999 a mis en évidence que divers cantons veulent
éviter en premier lieu les charges financières supplémentaires induites par ce nou-
veau règlement du financement des hôpitaux. Les cercles des cantons proposent
d’élaborer le financement des hôpitaux en se référant à celui de l’ancienne loi sur
l’assurance-maladie et accidents. Ainsi les hôpitaux continueraient à réaliser des
recettes supplémentaires par le biais des assurances complémentaires, ce qui profite-
rait de nouveau aux cantons sous l’angle de la couverture du déficit. Ils voudraient
néanmoins maintenir la planification des hôpitaux, élément introduit avec la nou-
velle loi sur l’assurance-maladie, qui leur permettrait de gérer et de limiter l’admis-
sion à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Toutefois, dans un
tel système, les assurances complémentaires prendraient une importance encore plus
grande que ce n’est le cas aujourd’hui. Le Conseil fédéral estime que ce modèle
pose problème car il maintiendrait les ambiguïtés existantes en ce qui concerne le
financement des prestations. Il augmenterait (encore) le manque de transparence.
Tout retour, même partiel, du système actuel vers les mécanismes de l’ancienne loi
sur l’assurance-maladie et accidents est diamétralement opposé aux objectifs pre-

717
miers d’une assurance-maladie sociale énoncés sous le ch. 1.1.3. Les idées partant
de réflexions purement financières et visant à créer, dans l’assurance obligatoire des
soins également, deux ou plusieurs catégories d’assurés conduisent inévitablement à
une rupture du système de solidarité sur lequel se fonde l’assurance-maladie et à des
augmentations de coûts impossibles à contrôler car n’obéissant pas aux lois du
marché.
Fixation d’une part de financement fixe des cantons et des assureurs
dans le domaine hospitalier
Avec l’obligation de s’assurer (art. 3 LAMal) et le catalogue correspondant des
prestations obligatoires (art. 24 LAMal), la loi sur l’assurance-maladie garantit à
toutes les personnes domiciliées en Suisse l’accès à une large gamme de prestations
médicales. De plus, en cas de traitement hospitalier, les prestations ne sont plus
limitées dans le temps. Ces mesures garantissent à toutes les personnes assurées –
sans réserve – un accès identique aux mêmes prestations. Les prestations supplé-
mentaires doivent être assurées en plus, de manière facultative, et avec des primes en
conséquence, selon les règles du droit des assurances privées. Ce principe s’applique
aussi bien aux traitements médicaux ambulatoires ou semi-hospitaliers qu’aux trai-
tements hospitaliers.
Ces nouvelles dispositions ont également des effets sur le financement du secteur
hospitalier. En 1998, l’indemnisation des prestations de soins des hôpitaux dispen-
sés dans un cadre hospitalier par l’assurance obligatoire des soins s’est montée à 3,6
milliards de francs, ce qui correspond à 25,5 % des dépenses de l’assurance obliga-
toire des soins pour des prestations prévues par la loi (Office fédéral des assurances
sociales: Statistique de l’assurance-maladie 1998, Berne 1999, p. 47). Du montant
d’environ 10,8 milliards de francs affecté au secteur hospitalier, quelque 2,8 mil-
liards sont à la charge des assurances complémentaires et 4,3 milliards (y compris
les coûts d’investissement) à la charge des pouvoirs publics. Le tableau 1 en annexe
révèle un recul de la part des pouvoirs publics au financement des hôpitaux depuis
le début des années 90, cette part (coûts d’investissement inclus) passant de 35,5 %
en 1991 à 29,7 % en 1998 (N. Siffert, R. Rossel et al.: Analyse des effets de la nou-
velle loi sur l’assurance-maladie, Berne 2000, tableau 5.4.1; les différences minimes
par rapport à la première statistique citée proviennent du fait que les valeurs de
départ prises pour ces données reposent sur des estimations). Si, en 1998, les collec-
tivités publiques avaient contribué au financement des hôpitaux dans les mêmes
proportions qu’en 1991, les dépenses supplémentaires auxquelles elles auraient dû
faire face se monteraient à environ 1,4 milliard de francs. La présente révision par-
tielle vise à mettre fin à ce recul insidieux de la participation des pouvoirs publics au
financement des hôpitaux afin d’éviter que le déplacement continu de la charge
financière vers l’assurance-maladie, et le transfert sur les primes par tête qui l’ac-
compagne, puisse progressivement induire des effets de redistribution lourds de
conséquence. C’est la raison pour laquelle le Conseil fédéral propose le passage à un
système de financement à parts égales, qui repose non pas sur le transfert des coûts à
l’autre partie concernée mais sur une réduction des coûts globaux. Un règlement de
ce type atténue en outre le conflit d’intérêts au niveau des cantons qui résulte de leur
double fonction d’exploitants d’hôpitaux et d’autorité devant approuver les tarifs. Le
niveau de couverture des coûts n’étant plus un facteur pour la détermination des
tarifs, l’évaluation des conventions tarifaires par l’autorité d’approbation sera ré-
duite au contrôle du respect du principe d’équité et à la question de savoir si les

718
tarifs sont supportables du point de vue économique. De plus, l’approbation des
tarifs ne sera plus empreinte de motivations politiques.
2.1.1 
Thèmes non inclus dans la révision
Budgets globaux dans le secteur ambulatoire
Dans son message du 21 septembre 1998 relatif à la révision partielle de
l’assurance-maladie (FF 1999 727), le Conseil fédéral a proposé d’introduire
l’établissement de budgets globaux dans le secteur ambulatoire en tant que mesure
ordinaire (par les cantons) ainsi qu’en tant que mesure extraordinaire (sur demande
des assureurs) afin de maîtriser les coûts. Lors des débats parlementaires, le Conseil
des Etats tout comme le Conseil national se sont accordés pour dire que la possibi-
lité d’établir des budgets globaux au niveau cantonal dans le secteur ambulatoire ou
semi-hospitalier n’était pas encore au point, notamment en raison du mode de fonc-
tionnement encore trop imprécis et du manque de bases statistiques. C’est pourquoi
cette mesure extraordinaire sera examinée de manière plus approfondie lors d’une
prochaine révision.
Le Parlement et le Conseil fédéral s’accordent cependant sur le fait qu’il est néces-
saire de poursuivre les efforts dans le domaine de la maîtrise des coûts et qu’il faut
pour cela élaborer de nouvelles mesures et développer de nouveaux instruments.
Dans le cadre des consultations concernant la première révision partielle, le Parle-
ment s’est opposé à l’introduction du budget global dans le domaine ambulatoire et
a décidé, en revanche, d’ouvrir le débat sur la suppression de l’obligation de con-
tracter dans le cadre de la présente révision. Le Conseil fédéral a pris acte de cette
décision, tout comme de la remarque concernant le manque de bases statistiques.
C’est pourquoi, conformément au mandat que lui a confié le Parlement, il présente,
dans cette révision partielle, un projet de suppression de l’obligation de conclure
une convention tarifaire; commeil l’a fait jusqu’à présent, il œuvrera, dans la mesure
de ses possibilités, pour favoriser le développement des statistiques nécessaires, en
particulier dans le domaine ambulatoire, afin que l’on dispose de chiffres probants
pouvant servir par la suite de base pour l’introduction de budgets globaux dans les
secteurs ambulatoire ou semi-hospitalier.
Compensation des risques
Sous l’ancienne loi fédérale du 13 juin 1911 (RS 8 281) sur l’assurance-maladie et
accidents (LAMA), on avait pu observer une désolidarisation croissante dans
l’assurance-maladie sociale du fait que des assurés jeunes changeaient de caisse-
maladie pour passer dans une caisse plus avantageuse, ce qui a eu pour effet de
diviser les collectifs de risque des caisses-maladie en assurés jeunes et assurés âgés.
C’est la raison pour laquelle une compensation des risques entre les caisses-maladie
a été introduite le 1er janvier 1993 avec les mesures urgentes contre la désolidarisa-
tion dans l’assurance-maladie (AF du 31 décembre 1991). Dans son message du
6 novembre 1991 (FF 1992 I 77) relatif à la révision de l’assurance-maladie, le
Conseil fédéral a également proposé pour la nouvelle loi sur l’assurance-maladie
une compensation des risques limitée à une durée de dix ans, qui devait permettre
d’améliorer la solidarité entre les assurés et de lutter contre la sélection des risques.
La base légale pour la compensation des risques a été crée sous la forme de l’art.
105 LAMal.

719
La compensation des risques dans l’assurance des soins obligatoire est destinée à
compenser les différences de coût des assurés en fonction de leur sexe et de leur âge.
Les assureurs ayant des effectifs de jeunes et d’hommes supérieurs à la moyenne
(c’est-à-dire „de bons risques“) doivent soutenir ceux ayant plutôt des effectifs de
femmes et de personnes âgées (c’est-à-dire „de mauvais risques“), ce qui permet
d’équilibrer la structure de risques et de contrer une sélection ciblée des risques.
Le Conseil fédéral a proposé, dans son message du 21 septembre 1998 relatif à la
révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie (FF 1999 727), des modifications
visant à accroître la transparence de la LAMal et à introduire des éléments d’inci-
tation qui améliorent son fonctionnement. C’est dans cet esprit que le Conseil fédé-
ral a proposé, dans le cadre de la compensation des risques, les bases légales intro-
duisant une obligation de verser un intérêt moratoire et un délai de péremption lié au
nouveau calcul de la compensation des risques en raison de l’annonce tardive de la
remise de données incorrectes.
Les améliorations de la compensation des risques portant sur la procédure mention-
nées plus haut n’ont pas été contestées au cours des débats parlementaires. Le Con-
seil national a toutefois demandé que l’on ajoute de nouveaux critères (p. ex. le
risque d’hospitalisation) pour le calcul de la compensation des risques, afin d’éviter
une extension de la désolidarisation dans l’assurance-maladie sociale. Cependant,
lors de l’élimination des divergences, l’opinion qu’il était prématuré de modifier ou
de compléter la compensation des risques sans connaître suffisamment les effets que
de telles modifications pourraient induire a prévalu.
Il ressort de la première analyse des effets de la compensation des risques (cf. ch.
1.1.4) que celle-ci a déjàdonné de bons résultats, notamment parce que son applica-
tion est relativement simple. Le rapport recommande toutefois d’inscrire la compen-
sation des risques dans la loi avec une durée illimitée et d’examiner une adaptation
de la formule de compensation. L’OFAS a suivi cette recommandation et a donné un
mandat pour une seconde étude sur les effets de la compensation des risques visant à
clarifier si et, le cas échéant, de quelle manière ces effets pouvaient encore être
améliorés.
La deuxième analyse des effets de la compensation des risques (cf. ch. 1.1.4) a
montré qu’il existe plusieurs possibilités d’améliorer éventuellement la compensa-
tion des risques entre les assureurs-maladie. Ont été proposés, par exemple, un
développement prospectif ou l’ajout de critères de calcul supplémentaires, mais
aussi la création d’un pool pour les hauts risques.
Pour l’instant le Conseil fédéral considère que la compensation des risques fonc-
tionne bien dans sa forme actuelle, avec les améliorations concernant les procédures
apportées lors de la première révision partielle de la LAMal. Il est également d’avis
qu’une éventuelle amélioration de la compensation des risques ne doit pas se faire
de manière précipitée. Le Conseil fédéral renonce donc pour l’instant à proposer un
complément à la compensation des risques, dans le sens d’un ajout de nouveaux
critères. En revanche, il propose de supprimer la limitation de la durée de la com-
pensation des risques (détails sous ch. 3).
Financement des prestations dans le domaine des soins
Le conseiller national Rychen a déposé le 6 mars 1997 une initiative parlementaire
(97.402) demandant des mesures temporaires contre l’augmentation des coûts dans
l’assurance obligatoire des soins. Aux termes de cette initiative, un arrêté fédéral

720
urgent doit prévoir des restrictions des prestations de l’assurance obligatoire des
soins prévues dans la loi sur l’assurance-maladie pour les soins dispensés à domicile
et dans des établissements médico-sociaux ainsi qu’un moratoire pour l’admission
de nouveaux fournisseurs de prestations. Le Conseil national a décidé, le 20 juin
1997, de donner suite à l’initiative (BO 1997 N p. 1441). La proposition de restrein-
dre la prise en charge des frais de soins à domicile a été retirée par l’auteur de
l’initiative en février 1999, celui-ci estimant que cet objectif était atteint depuis
l’entrée en vigueur, le 1er janvier 1998, de l’adaptation de l’ordonnance sur les
prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance
du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS; RS
832.112.31). S’agissant des soins prodigués dans un établissement médico-social,
l’auteur de l’initiative a cependant maintenu sa demande de suppression de la prise
en charge des coûts par l’assurance-maladie: selon la demande modifiée de l’initiant,
du 4/5 février 1999, l’assurance obligatoire des soins ne doit prendre en charge que
le coût des soins à hauteur de la moitié des coûts fixés par convention tarifaire.
La proposition de financer la moitié des coûts des soins dispensés dans un établis-
sement médico-social fixés contractuellement n’est pas comparable à la solution
proposée par le Conseil fédéral dans le cadre de la révision partielle de la loi sur
l’assurance-maladie mise en consultation au printemps 1999. Certes, cette dernière
prévoit, un mode fixe de partage des coûts, en règle générale en deux, pour le finan-
cement des forfaits liés aux prestations lors de séjours hospitaliers. Toutefois, les
soins prodigués dans des établissements médico-sociaux n’étant pas placés dans le
même contexte que ceux dispensés dans des hôpitaux, dans la mesure où leurs ob-
jectifs sont différents et que, de ce fait, les institutions ne sont pas financées de la
même manière, le Conseil fédéral estime que le versement d’une contribution cou-
vrant la moitié des coûts fixés par convention tarifaire pour les établissements médi-
co-sociaux doit être rejeté. Il est d’avis qu’un règlement analogue pour le finance-
ment des prestations des hôpitaux et des établissements médico-sociaux n’est pas
opportun dans le contexte actuel. L’initiative parlementaire a été classée sur de-
mande de la Commission du Conseil national en date du 24 mars 2000 (BO 2000 N
p. 439), mais il est demandé au Conseil fédéral d’élaborer, dans un délai d’une
année, un concept pour le financement du domaine des soins. Ce concept doit partir
du principe que les tâches de l’assurance-maladie, des cantons et des communes
doivent être délimitées; la question du financement sera ensuite examinée sur cette
base. Dans cette optique le Conseil fédéral estime qu’il est également indiqué d’in-
clure dans les éléments pris en considération les prestations complémentaires de
l’AVS/AI et la prestation d’assistance prévue dans le cadre de la 4e révision de l’AI.
La même chose s’applique au financement des soins extra-hospitaliers repris dans la
motion Vermot (98.3344). Un concept de soins devrait comprendre à la fois les
soins dispensés dans un établissement médico-social et les soins prodigués à domi-
cile.
2.2 
Rectification des éléments qui vont à l’encontre
de la maîtrise des coûts
Les coûts ont continué d’augmenter après l’entrée en vigueur de l’assurance-maladie
obligatoire. Après l’année de transition 1996, durant laquelle les changements du
systèmeont été effectués, en particulier au niveau du catalogue des prestations dont

721
les lacunes ont été comblées, on a pu toutefois constater un ralentissement qui de-
vrait persister selon les assureurs:
Année
Evolution des coûts dans l’assurance
obligatoir des soins (valeurs brutes)
1995
+ 4,6 %
1996
+ 10,2 %
1997
+ 5,5 %
1998
+ 6,7 %
1999
+ 4,1 %
2000
+ 3,1 %
Source:
1996–1999: Office fédéral des assurances sociales, Statistique de l’assurance-maladie, p. 47;
2000: selon les prévisions moyennes des assureurs-maladie pour le calcul des primes 2000.
L’augmentation des coûts dans le domaine des prestations liées à des traitements
hospitaliers est beaucoup plus faible que celle, rapportée aux coûts globaux de
l’assurance obligatoire des soins, indiquée ci-dessus dans le tableau. Dans le secteur
hospitalier des hôpitaux, les coûts ont progressé de 1,2 % entre 1997 et 1998 (Office
fédéral des assurances sociales: Statistique de l’assurance-maladie, 1998, Berne
1999, p. 48); sur la base des données fournies par les assureurs, on peut même ad-
mettre, pour la période précédente, un léger recul des dépenses liées aux traitements
hospitaliers. Toutefois les dépenses qui n’apparaissent plus sous la rubrique „coûts
hospitaliers“ n’ont été toutes économisées. Elles ont été en partie transférées au
domaine ambulatoire et aux soins ambulatoires dispensés en milieu hospitalier ainsi
qu’au secteur des soins en établissements médico-sociaux. Ces derniers domaines
engendrant des coûts inférieurs à ceux du secteur hospitalier, l’évolution a eu un
effet positif sur les coûts globaux de la santé mais pas sur les dépenses de l’as-
surance-maladie du fait du subventionnement des prestations hospitalières par les
cantons.
De par le développement de méthodes moins invasives, la médecine tend de plus en
plus à abandonner les traitements hospitaliers au profit de traitements ambulatoires;
aussi, le nombre de lits superflus a augmenté progressivement. De plus, selon la
nouvelle loi sur l’assurance-maladie, les cantons avaient jusqu’au 1er janvier 1998
pour élaborer une planification afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, ainsi
que les listes des établissements en résultant; la planification hospitalière comprend
aussi la suppression des surcapacités. Ce sont notamment ces deux facteurs qui ont
contribué à l’évolution des coûts dans le domaine hospitalier (voir plus haut). Les
planifications hospitalières portant, selon les cantons, sur un horizon différent –
jusqu’en 2000, 2005 ou 2010 – les mesures destinées à supprimer les surcapacités,
introduites avec la planification, n’ont pas encore pu pleinement développer leurs
effets.
La présente révision partielle vise entre autres – tout en conservant l’élément
étatique de la planification hospitalière – à accorder plus de poids aux incitations
basées sur l’économie d’entreprise qui tendent à la maîtrise des coûts. Ceci
implique, d’une part, que la compétence en matière de décision et la charge finan-
cière soient assurées, respectivement supportées par le même organisme et que,

722
d’autre part, les critères de l’économie d’entreprise soient mieux appliqués dans le
domaine hospitalier. Ceci confère aux décideurs plus de responsabilité mais signifie
également un risque accru. Cet objectif est en contradiction avec le financement
différencié tel qu’il est pratiqué actuellement – financement des investissements
principalement par les cantons et financement dual des coûts d’exploitation – et
n’est pas défendable du point de vue de l’économie d’entreprise. En effet, les inves-
tissements sont toujours liés à l’exploitation: ils ont une incidence sur les frais
d’exploitation (offre de prestations, amortissements). De plus, avec l’apparition de
nouvelles formes de financement, notamment le leasing, la frontière entre les coûts
d’investissement et les coûts d’exploitation est devenue floue. Une optique globale
se justifie donc: les règles de financement doivent être les mêmes pour les coûts
d’investissement et les coûts d’exploitation. Par ailleurs, pour pouvoir appliquer les
critères de l’économie d’entreprise à la gestion des hôpitaux, il y a lieu d’exiger des
instruments de gestion adéquats, et notamment une comptabilité analytique étendue.
Le principe de la couverture générale des coûts d’exploitation imputables repris
implicitement de l’ancienne loi sur l’assurance-maladie et accidents est en contra-
diction avec un système fondé sur la maîtrise de coûts: la plupart du temps,
l’ensemble des pertes d’exploitation des hôpitaux publics sont supportées par les
pouvoirs publics. De telles conditions-cadres incitent peu à penser selon des critères
de l’économie d’entreprise. La présente révision partielle vise à renoncer complète-
ment au système de couverture des coûts pour passer à un système de financement
des prestations. Le principe de ce passage du financement des établissements au
financement des prestations est déjà contenu dans les dispositions de nouvelle
LAMal. Toutefois la tarification et la manière de facturer des hôpitaux et des assu-
reurs-maladie devront désormais être strictement basées sur le financement des
prestations.
2.3 
Suppression de l’obligation de contracter
dans le secteur ambulatoire
Conformément au mandat du Parlement, le Conseil fédéral a examiné la question de
la suppression de l’obligation de contracter et a mis en consultation, comme exposé
au ch. 1.2, un projet de loi portant sur le modèle de convention ouvert à la concur-
rence. Le scepticisme du Conseil fédéral quant à la possibilité d’application et à
l’adéquation des mesures proposées a été confirmé par les résultats de la procédure
de consultation. Durant la procédure de consultation, le Conseil fédéral a fait exami-
ner la possibilité d’appliquer pratiquement le modèle proposé et a demandé que soit
clarifiée la question de savoir si des critères fiables et acceptés pour le choix des
fournisseurs de prestations existent. L’exemple d’autres pays, tel que décrit ci-
dessous, a également été pris en considération.
Excursus: Admission et remunération des médecins dans les systèmes d’assurance-
maladie français et allemand
Pratiquement tous les pays d’Europe de l’Ouest connaissent à quelques détails près
la même situation en ce qui concerne l’augmentation du nombre de médecins. La
partie qui suit décrit brièvement les modalités d’admission dans deux pays qui n’ont
pas de système de santé étatique mais qui connaissent un système d’assurance.

723
L’accès des médecins au système français de sécurité sociale est aménagé de façon
libérale. Le médecin doit en premier lieu s’annoncer auprès de l’ordre des médecins
qui lui octroie l’autorisation de pratiquer après avoir examiné ses qualifications
professionnelles. Puis le médecin doit s’annoncer auprès de la „Sécurité Sociale“
afin que ses prestations soient prises en charge par l’assurance. Aucune condition
supplémentaire n’est exigée. Un médecin ne peut pas être refusé par la „ Sécurité
Sociale “. Cependant, le praticien doit bien sûr se conformer à certaines règles con-
cernant la facturation et la remise de renseignements. La rémunération des presta-
tions par la „Sécurité Sociale“ se conforme au tarif conventionnel national. Il est
permis de facturer un tarif plus élevé à la charge de l’assurance complémentaire des
patients. Presque tous les praticiens français fonctionnent comme médecins conven-
tionnés de la „Sécurité Sociale“.
Le système de rémunération des médecins de caisses en Allemagne a été réformé en
plusieurs étapes. Le principe consiste comme avant en une rémunération à la presta-
tion; les relations des prestations entre elles sont établies sur la base d’un
„einheitlichen Bewertungsmassstab“, la structure tarifaire. Les honoraires des méde-
cins de caisses sont calculés dans le cadre d’une procédure en deux étapes. Dans un
premier stade, les associations faîtières des assureurs-maladie et des médecins de
caisse conviennent chaque année du montant de la rémunération globale. La réparti-
tion est de la compétence de l’association des médecins de caisses. Celle-ci répartit
dans un deuxième stade la somme globale entre chaque médecin de caisses. La loi
contient des dispositions relatives à la répartition entre les médecins des caisses. Les
volumes de chacun dépendent du groupe de spécialistes auquel le médecin appar-
tient et des qualifications supplémentaires qu’il possède. Le plafonnement du budget
fixe les coûts de l’appovisionnement médical en milieu ambulatoire; une adaptation
ultérieure n’est pas prévue. Avec l’introduction de la „loi de structure de santé
1993“, les tentatives pour maîtriser les coûts ont été renforcées. La rémunération
globale par les caisses dans le domaine ambulatoire médical ne peut augmenter que
proportionnellement à la somme globale des salaires. Les limitations à l’admission
existant jusque-là ont été renforcées et la planification des besoins a été prise en
compte de manière plus serrée de telle sorte que moins de médecins s’établissent.
Une autorisation de pratiquer n’est délivrée par l’ association des médecins de cais-
ses du Land que s’il dispose d’un contingent de praticiens. Avec la „loi sur la ré-
forme de l’assurance-maladie légale 2000“ (GVK-Gesundheitsreformgesetz 2000)
du 22 décembre 1999 (BGBl. I p. 2626), qui est entrée en vigueur le 1er janvier
2000, le Parlement allemand a décidé une modification du paragraphe 102 du Code
Social V (SGB V; admission en fonction du besoin). Il en résulte que, à compter du
1er janvier 2003, l’approvisionnement médical conventionné s’effectuera sur la base
de pourcentages qui sont fixés dans la loi. La fixation de pourcentages est faite en
fonction des groupes de médecins et règle la proportion de médecins de famille et de
spécialistes (par. 102, al. 1, 2e phrase, SGB).
Conditions-cadres requises pour la suppression de l’obligation de contracter
Malgré des recherches intensives, le Conseil fédéral est enclin à partager l’avis
exprimé lors de la procédure de consultation, selon lequel l’introduction d’un mo-
dèle de contrat ouvert à la concurrence soulève de nombreuses questions et nécessite
de plus amples éclaircissements. Comme alternative, le Conseil fédéral propose, à
l’instar de ce qu’ont demandé différentes parties dans le cadre de la procédure de
consultation, de renforcer les instruments de la LAMal existant dans le domaine de
la régulation du volume des prestations, notamment en reprenant et en consolidant

724
l’instrument constitué par les formes particulières d’assurance et en augmentant les
possibilités d’exclure un fournisseur de prestations du système de l’assurance-
maladie, (cf. ch. 3). C’est pourquoi, le Conseil fédéral renonce à mettre en discus-
sion dans le cadre de ce projet une proposition concrète visant à la suppression
générale de l’obligation de contracter. Cependant, il propose que les fournisseurs de
prestations exerçant dans le domaine ambulatoire et âgés de plus de 65 ans révolus
soient tenus de conclure un contrat avec un ou plusieurs assureurs pour être admis à
pratiquer à la charge de l’assurance-maladie sociale.
La condition requise pour l’introduction d’un modèle de convention ouvert à la
concurrence est la transparence du marché,soit l’information des assurés sur:
–
les primes des assureurs,
–
la qualité des prestations (qualité du résultat/Outcome) des fournisseurs de
prestations entrant en ligne de compte pour un traitement,
de manière à ce qu’ils puissent s’assurer auprès de l’assureur qui répond, par son
offre prix/prestation, de façon optimale ou très probablement, à leurs attentes sur le
plan des traitements médicaux.
Les informations sur le niveau des primes et leur échelonnement dans les cantons
sont disponibles. Des informations relatives à la qualité des prestations du corps
médical n’existent cependant que de façon incomplète; un jugement systématique de
la qualité du résultat (Outcome) des divers médecins n’est aujourd’hui déjà, en
raison de l’absence d’une méthode d’évaluation communément reconnue, pas possi-
ble. Une première approche pour l’évaluation des prestations sera certes réalisée
avec l’introduction de la structure tarifaire valable au plan suisse pour les prestations
médicales (TarMed). Le TarMed crée de la transparence, en ce sens qu’il sera possi-
ble de savoir quel médecin a facturé une prestation donnée et combien de fois. Cela
ne permet toutefois pas de tirer des conclusions sur la qualité du traitement et abso-
lument pas sur la qualité du résultat (Outcome).
Pour qu’un modèle de convention ouvert à la concurrence puisse être introduit
compte tenu des informations actuellement disponibles, des conditions-cadres de-
vraient être créées pour la protection des assurés, de façon à garantir d’une part
l’approvisionnement en soins médicaux pour l’ensemble de la population et d’autre
part l’économicité et la qualité du système:
–
la sécurité de l’approvisionnement: des directives de la Confédération et/ou
des cantons sur l’approvisionnement adéquat en soins doivent être définies
et pouvoir être imposées,
–
la garantie de l’économicité et de la qualité des prestations: les parties à la
convention doivent se mettre d’accord par contrat sur le contenu de ces no-
tions et sur les critères destinés à leur évaluation (convention individuelle ou
avec une fédération) et également garantir le respect des dispositions con-
tractuelles. Une procédure doit être prévue en cas de non respect des dispo-
sitions contractuelles, avec pour conséquence, dans des cas extrêmes,
l’exclusion du fournisseur de prestations de la convention (convention avec
une fédération) ou la résiliation de la convention (convention individuelle).
Si le Parlement devait malgré tout maintenir sa position s’agissant de la suppression
de l’obligation de contracter, le Conseil fédéral est toujours de l’avis que, dans le
domaine hospitalier, le droit en vigueur prévoit déjà divers instruments (compétence
cantonale d’introduire un budget global, planification en matière d’hôpitaux et

725
d’établissements médico-sociaux) pour réguler le volume des prestations et maîtriser
les coûts. C’est pourquoi, la suppression de l’obligation de contracter devrait être
limitée au secteur ambulatoire. Pour ce qui est du domaine hospitalier, le Conseil
fédéral croit en la planification hospitalière des cantons. L’introduction de cet élé-
ment de régulation, qui intégre de surcroît dans sa conception la responsabilité des
cantons pour ce qui est de l’approvisionnement médical de leur population (voir à
cet égard JAAC 48.79), a déjà eu des effets sensibles sur l’évolution des coûts, dans
le domaine hospitalier. En outre, le Conseil fédéral estime problématique un che-
vauchement de la planification cantonal et de la nécessité de conclure des conven-
tions tarifaires avec les assureurs, étant donné le fait que les conséquences n’en sont
pas prévisibles. C’est pourquoi, il met en garde contre une extension de la suppres-
sion de l’obligation de contracter au domaine hospitalier. Le Conseil fédéral se
propose d’esquisser ci-après une modèle sur la manière dont pourrait se poser, d’un
point de vue technique, la question de la suppression de l’obligation de contracter
dans le domaine ambulatoire:
Principes de base
La suppression de l’obligation de contracter ne doit pas conduire à une limitation de
l’obligation de prise en charge des prestations par l’assurance obligatoire des soins.
Tous les assureurs reconnus demeurent tenus de rembourser l’ensemble des presta-
tions prévues par la loi. Pour les assurés toutefois, le modèle de convention ouvert à
la concurrence tend à substituer, comme modèle de base, une assurance avec un
choix limité de fournisseurs de prestations à l’actuelle assurance de base ordinaire.
Le libre choix du fournisseur de prestations disparaît, dans le sens où les assurés ne
peuvent plus choisir, dans le secteur ambulatoire que parmi les fournisseurs de
prestations avec lesquels leur assureur a conclu un contrat d’admission. De cette
manière, les assureurs peuvent déterminer de manière unilatérale quels sont les
fournisseurs admis pour l’assurance de base de leurs assurés. Les assureurs demeu-
rent obligés quant à eux d’accepter sans réserve, dans le cadre du régime obligatoire,
les personnes désireuses de s’affilier à eux. Cependant, pour remédier aux consé-
quences d’une concentration éventuelle de groupes de population auprès de quel-
ques assureurs, il est nécessaire de continuer à appliquer la compensation des ris-
ques sans limitation de durée. C’est seulement ainsi que la compensation sociale
entre les assurés pourra continuer à être garantie.
Information et possibilités de choix des assurés
Pour les assurés, cela signifie que l’assurance-maladie obligatoire perd de sa trans-
parence. Afin que les assurés puissent aussi continuer, dans le modèle de convention
ouvert à la concurrence, à choisir leur fournisseur de prestations, les assureurs seront
contraints d’informer de manière très exacte leurs assurés respectifs sur les fournis-
seurs de prestations admis pour eux dans l’assurance obligatoire des soins et de leur
garantir un droit de regard correspondant. En outre, pour garantir malgré tout aux
assurés une stabilité relative en ce qui concerne leur assureur, les assureurs seront
tenus de ne pas restreindre en cours d’année civile la liste des fournisseurs de pres-
tations admis. Ainsi, dans le modèle de convention ouvert à la concurrence, pour
que les personnes assurées puissent en tout temps partir du principe que leur assu-
reur remboursera effectivement les prestations dispensées par un fournisseur de
prestations, les fournisseurs de prestations seront tenus d’indiquer aux assurés pour
quels assureurs ils sont habilités à fournir des prestations à la charge de l’assurance
obligatoire des soins. Le fournisseur de prestations qui omet d’informer n’a droit ni

726
à une rémunération de la prestation conformément à la LAMal, ni de réclamer des
honoraires dans une procédure de droit civil, cela du fait qu’il n’a pas respecté
l’obligation que lui impose son mandat d’informer l’assuré quant aux conséquences
économiques du traitement.
Les assurés seront en revanche limités dans leur possibilité de choix: ils ne pourront
plus choisir leur assureur seulement sur la base du montant des primes et éventuel-
lement des prestations de service offertes. Le fait de savoir quels sont les fournis-
seurs de prestations avec qui chaque assureur est lié contractuellement constituera
également un facteur décisif. Ainsi chaque assuré pourra choisir son assureur sur la
base de la combinaison optimale à ses yeux entre la prime à payer et l’offre souhai-
tée, pour autant qu’il dispose d’informations suffisantes. On peut certes y voir un
désavantage pour les assurés qui pourraient être contraints de changer d’assureur
s’ils désirent continuer de consulter le médecin de famille qu’ils avaient jusque-là.
Mais en même temps, les assurés seront tenus de comparer la qualité et les coûts des
diverses offres. Il appartiendrait dès lors à une assurance complémentaire soumise
aux règles du droit des assurances privées de proposer un choix plus large de four-
nisseurs de prestations ambulatoires.
Admission des fournisseurs de prestations
A la différence du système actuel, le seul fait de remplir les conditions d’admission
(notamment sur le plan du personnel et de l’infrastructure) ne suffira plus à donner
un droit d’accès au système de l’assurance-maladie. Au contraire, seuls les fournis-
seurs de prestations ayant conclu un contrat avec un assureur pourront facturer leurs
prestations à la charge de l’assurance-maladie sociale. On peut penser que ces con-
trats seront conclus avec des fournisseurs de prestations individuels ou avec des
fédérations. Le point central est que les contrats doivent impérativement concrétiser
des critères d’admission pour les fournisseurs de prestations, tels le caractère éco-
nomique et la garantie de la qualité. Le modèle de convention ouvert à la concur-
rence accorde une importance accrue à l’autonomie contractuelle. Pour cette raison,
les conditions essentielles seront fixées pour l’admission des fournisseurs de presta-
tions à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Le principe du
droit actuel selon lequel les fournisseurs de prestations doivent remplir les condi-
tions énoncées aux art. 36 à 40 demeure inchangé. Un des objectifs de la suppres-
sion de l’obligation de conclure une convention tarifaire est que les assureurs –
abstraction faite des traitements intervenant dans des cas d’urgence – ne rémunèrent
plus que les prestations des fournisseurs de prestations avec lesquels ils ont conclu
un contrat. C’est pourquoi la lettre b de cet alinéa stipule qu’un fournisseur de pres-
tations doit impérativement avoir conclu un contrat d’admission avec un ou plu-
sieurs assureurs reconnus pour être admis à pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins. Si un fournisseur de prestations ne bénéficie pas d’un contrat
avec un assureur, ce dernier ne doit pas rémunérer les prestations fournies par le
fournisseur de prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins. Les fournis-
seurs de prestations visés à l’art. 39 LAMal ne devraient toutefois être libérés de
l’obligation de conclure un contrat d’admission avec un ou plusieurs assureurs-
maladie reconnus que pour les prestations fournies en milieu hospitalier et semi-
hospitalier. La raison en est qu’il faut éviter de fausser la concurrence entre les
prestations ambulatoires fournies en milieu hospitalier et celles fournies dans un
cabinet privé.

727
Dans un système fondé sur un modèle de convention ouvert à la concurrence, four-
nisseurs de prestations et assureurs doivent en principe pouvoir choisir librement
leurs partenaires contractuels. Pour les uns comme pour les autres, la seule res-
triction au libre choix du partenaire contractuel réside dans la garantie pour les
assurés de pouvoir disposer des soins nécessaires. Si, du fait de l’absence ou de la
dénonciation de contrats, cette garantie pour les assurés devait être considérée
comme menacée, l’assureur ou le fournisseur de prestations peut faire appel au
canton, celui-ci pouvant aussi prendre de lui-même les mesures nécessaires (art. 45
LAMal).
L’art. 43, al. 6, LAMal prévoit par ailleurs que les parties à la convention et les
autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de
haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. En appliquant un modèle de
convention ouvert à la concurrence, les critères du caractère économique et de la
qualité, tels qu’ils sont aussi concrétisés aux art. 56 et 58 LAMal, se trouvent ren-
forcés dans leur application. Ce n’est que par la concrétisation et l’application de
tels critères dans les contrats d’admission qu’un choix parmi les fournisseurs de
prestations sur la base de critères objectifs est garanti. Seul un fournisseur de presta-
tions correspondant aux exigences de qualité et appliquant avec succès les mesures
de garantie de qualité, peut fournir des prestations à la charge de l’assurance obli-
gatoire des soins. Celui qui ne remplit pas ces exigences ne doit pas non plus pou-
voir être admis à pratiquer à un tarif réduit.
Prise en charge des coûts dans les cas d’urgence
La prise en charge des coûts dans les cas d’urgence continuera à relever de l’art. 41,
al. 2, LAMal. De cette manière, dans le modèle de convention ouvert à la concur-
rence, les personnes assurées auront, elles aussi, la garantie que leur assureur leur
remboursera les coûts liés à un traitement d’urgence, même si le fournisseur de
prestations concerné n’a pas conclu de contrat d’admission avec leur propre assu-
reur. Seul un autre fournisseur de prestations remplissant les conditions d’admission
de l’art. 35 LAMal et lié par un contrat à un ou plusieurs autres assureurs reconnus
peut entrer en considération. Le tarif applicable en l’occurrence sera également le
tarif conclu entre les partenaires tarifaires ou le tarif fixé par le gouvernement canto-
nal en application de l’art. 47 LAMal. Si ce fournisseur de prestations peut appli-
quer plusieurs tarifs, il établit sa facture selon le tarif de son choix puisqu’il s’agit
dans tous les cas de tarifs approuvés. Les assureurs peuvent éviter ces tarifs différen-
ciés en concluant des conventions tarifaires autant que possible sur une grande
échelle.
Garantie du traitement
On peut partir du principe que les fournisseurs de prestations ont intérêt à pratiquer
dans le cadre de l’assurance-maladie sociale, tant il est vrai que l’expérience montre
qu’elle constitue pour eux un large réservoir de patients. En particulier eu égard à la
densité relativement élevée de fournisseurs de prestations en Suisse, les assureurs
pourront et voudront conclure un contrat d’admission avec un nombre suffisant de
fournisseurs de prestations de manière à pouvoir garantir à leurs assurés les soins
médicaux de base et donc les prestations de l’assurance-maladie obligatoire. Si, du
fait de circonstances extraordinaires, aucun contrat d’admission ne devait toutefois
voir le jour entre les partenaires tarifaires (fournisseurs de prestations et assureurs),
et qu’ainsi le traitement des assurés au sens de la LAMal ne pourrait plus être assuré

728
dans un ou plusieurs secteurs de prestations ou dans certaines spécialités, le gouver-
nement cantonal, après avoir entendu les fournisseurs de prestations et les assureurs,
serait appelé à prendre des mesures temporaires pour garantir malgré tout la confor-
mité du traitement des assurés avec les dispositions de la loi et le respect de la pro-
tection tarifaire. C’est là une sorte de clause de dernier recours, dans le but de réta-
blir une situation normal le plus rapidement possible. Cette mission de maîtrise des
situations de crise entre dans la sphère de compétence traditionnelle des cantons
dans le domaine de la santé.
Cette possibilité pour les cantons de garantir la fourniture des soins médicaux est
déjà prévue dans la LAMal pour faire face à une éventuelle récusation massive des
fournisseurs de prestations (cf. à ce propos FF 1992 I 159). Vu que l’absence de
contrat d’admission risque d’entraîner les mêmes problèmes pour les assurés, il faut
aussi donner aux gouvernements cantonaux en relation avec la suppression de
l’obligation de contracter la même possibilité de garantir l’accès aux soins médicaux
pour la population dans des cas extrêmes. Cela correspond notamment à la réparti-
tion des compétences entre la Confédération et les cantons fixée dans la Constitution
fédérale (art. 3 Cst.). Cependant, la concurrence ne doit pas amener le gouvernement
cantonal à désigner un nombre excessif de fournisseurs de prestations en arguant
d’une couverture insuffisante des besoins en soins. Dans son appréciation, le gou-
vernement cantonal doit donc tenir compte aussi bien des conditions préétablies par
le Conseil fédéral que des standards en vigueur en matière de soins médicaux. On
souligne ainsi que, parallèlement à la planification, il faut prendre en considération
le fait que les soins médicaux évoluent rapidement du fait du progrès constant des
techniques médicales. De plus, l’appréciation de la situation de l’approvisionnement
en soins par le gouvernement cantonal ne doit pas se limiter au territoire cantonal.
On peut par exemple imaginer le cas où un canton dispose d’un effectif insuffisant
de fournisseurs de prestations ayant conclu un contrat d’admission, mais que le
canton voisin dispose, lui, d’un nombre suffisant de fournisseurs de prestations déjà
sous contrat avec les mêmes assureurs. Il en résulte qu’il revient également aux
assureurs 
de 
conclure 
des 
contrats 
suprarégionaux, 
afin 
de 
garantir
l’approvisionnement en soins pour leurs assurés.
Absence de convention
En cas de suppression de l’obligation de contracter dans le domaine ambulatoire, les
prescriptions de la LAMal sur l’absence de convention ne seront plus applicables
qu’au domaine hospitalier et semi-hospitalier. Comme, dans le domaine ambula-
toire, l’existence d’un accord d’admission entre l’assureur et le fournisseur de pres-
tations est une condition préalable pour que ce dernier puisse pratiquer à la charge
de l’assurance-maladie obligatoire, le gouvernement cantonal n’est tenu d’intervenir
que lorsque le traitement des assurés n’est pas garanti dans le domaine ambulatoire
(art. 45 LAMal) ou lorsqu’un fournisseur de prestations ou un assureur demande,
pour des raisons d’approvisionnement en soins, que soit désigné un fournisseur de
prestations admis et que soit fixé un tarif (art. 47, al. 1, LAMal). La compétence de
fixer un tarif en situation de régime sans convention, actuellement impartie au gou-
vernement cantonal, doit être maintenue. Pour le traitement ambulatoire, il faut
compléter cette disposition par l’obligation, en cas d’existence d’un contrat d’admis-
sion, mais d’absence de convention tarifaire, de fixer un tarif.

729
Les dispositions correspondantes qui pourraient être proposées se présentent sous
la forme suivante:
Art. 7a (nouveau)
Information des assurés
1 Les assurés ont en tout temps le droit de consulter auprès de l’assureur la liste des
fournisseurs de prestations ou d’exiger des renseignements concernant ladite liste.
L’assureur doit en outre indiquer à temps et de manière complète à ses assurés les
fournisseurs de prestations avec lesquels il a conclu un contrat d’admission pour
pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins et les aviser de chaque
changement intervenant dans la liste.
2 Aucun fournisseur de prestations ne peut être radié de la liste au cours de l’année
civile.
Art. 35, al. 1 et 1bis (nouveaux)
1 Sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins les fournis-
seurs de prestations qui:
a.
qui remplissent les conditions énoncées aux art. 36 à 40, et
b.
qui, pour autant qu’ils exercent dans le secteur ambulatoire, ont conclu un
contrat d’admission avec un ou plusieurs assureurs-maladie reconnus.
1bis Les fournisseurs de prestations et les assureurs sont libres de choisir leur parte-
naire contractuel, à condition que:
a.
la fourniture de soins médicaux soit garantie;
b.
le caractère économique et la garantie de la qualité des prestations soient as-
surés (art. 56 et 58);
c.
lors de la conclusion du contrat, les dispositions de la loi fédérale du 6 octo-
bre 1995 sur les cartels ne soient pas violées.
Art. 41, titre médian, al. 1 et 2, let. a
Principe
1 L’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à
traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l’assureur prend en charge les
tarifs convenus contractuellement. En cas de traitement hospitalier ou semi-
hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans
les hôpitaux ou les institutions de soins semi-hospitaliers qui figurent sur la liste du
canton où réside l’assuré.
2 Si, pour des raisons médicales, l’assuré recourt à un autre fournisseur de pres-
tations, l’assureur prend en charge les coûts d’après le tarif applicable à cet autre
fournisseur de prestations. Sont réputés raisons médicales le cas d’urgence et le cas
où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies:
a.
par un fournisseur de prestations avec lequel l’assureur a conclu un contrat,
s’il s’agit d’un traitement ambulatoire;

730
Art. 41a (nouveau)
Devoir d’information des fournisseurs de prestations
Les fournisseurs de prestations doivent donner aux assurés, avant le traitement, le
nom des assureurs pour lesquels ils peuvent fournir des prestations à charge de
l’assurance obligatoire des soins.
Art. 45, al. 2 et 3 (nouveaux)
2 Si un fournisseur de prestations ou un assureur fait valoir que, sans une admission,
la fourniture de soins médicaux serait insuffisante pour les traitements ambulatoires,
le fournisseur de prestations ou l’assureur concerné peut exiger du gouvernement
cantonal l’admission en vertu de l’art. 35, al. 1.
3 Le gouvernement cantonal tient compte des standards modernes en matière de
fourniture de soins médicaux lors de l’appréciation de celle-ci. L’offre à l’extérieur
du canton doit également être prise en considération.
Art. 47, al. 2
2 Si, malgré le contrat d’admission, il n’existe entre l’assureur et le fournisseur de
prestations aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire de l’assuré ou
pour le traitement hospitalier et semi-hospitalier de l’assuré hors de son canton de
résidence, le gouvernement du canton dans lequel le fournisseur de prestations est
établi de façon permanente fixe le tarif.
2.4 
Choix de l’hôpital
Selon la loi actuelle, l’assurance-maladie laisse à l’assuré le libre choix entre les
fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie (art. 41, al. 1, LAMal).
Dans le cas de traitements hospitaliers, ceci signifie que les fournisseurs de presta-
tions doivent également correspondre à la planification. Les hôpitaux privés ou les
divisions privées doivent être pris en considération de manière adéquate par les
cantons dans la planification (art. 39, al. 1, LAMal). Il s’ensuit que l’on peut, en
principe, choisir parmi les hôpitaux figurant sur la liste. L’introduction de la planifi-
cation hospitalière a donc eu des effets sur le choix des fournisseurs de prestations.
La question concernant les hôpitaux que les assurés sont habilités à consulter a
cependant été interprétée de manière différente par les cantons et les assureurs après
l’entrée en vigueur de la nouvelle loi. Dans sa décision du 30 août 1999 (cf. Office
fédéral des assurances sociales: Jurisprudence et pratique administrative de
l’assurance-maladie et accidents, RAMA 5/1999, p. 462), le TFA a considéré que
l’art. 41 LAMal garantit à l’assuré le libre choix de l’établissement hospitalier, mais
que son al. 1 limite la prise en charge des coûts par l’assureur. La présente révision
partielle vise à formuler clairement que les assurés ont le droit de choisir parmi tous
les hôpitaux indiqués dans la liste du canton de résidence.

731
2.5 
Prise en charge des coûts
Actuellement la répartition de la prise en charge des coûts dépend du lieu où
s’effectue le traitement et du statut juridique de l’institution hospitalière. Dans le cas
d’un traitement hospitalier, l’assureur-maladie doit prendre à sa charge les coûts
jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton de résidence de l’assuré. Est
réservé le recours à un fournisseur de prestations extra-cantonal dans le cas d’une
urgence médicale ou si la prestation médicale nécessaire n’est pas offerte dans les
hôpitaux figurant sur la liste hospitalière du canton de résidence. Cette situation
découle de la structure fédéraliste du système de santé. Le canton de résidence prend
en charge la différence entre les tarifs dans le cas de traitements hospitaliers en
dehors du canton. Cependant, une couverture médicale optimale devrait prendre en
considération la palette des prestations offertes à l’assuré et non pas les limites du
canton: aussi, dans le cadre de la présente révision, la signification réduite des fron-
tières cantonales sera prise en compte. La prise en charge des coûts en cas de traite-
ment extra-cantonal doit se faire selon les mêmes règles que pour un traitement dans
un hôpital sis dans le canton de résidence dans la mesure où l’institution, respecti-
vement sa division, est conforme à la planification et donc correspond à un besoin.
Avec l’abandon du principe de couverture des coûts et le passage à un système de
financement des prestations (cf. ch. 2.1 „Lignes directrices“), l’application des
mêmes règles de financement aux traitements dispensés dans un hôpital privé non
subventionné se justifie également, à condition qu’il corresponde à la planification
déterminante. Le Conseil fédéral rejette une obligation de prise en charge des coûts
de l’assurance-maladie plus étendue, telle qu’elle est demandée dans l’initiative
populaire „pour le libre choix du médecin et de l’établissement hospitalier“. Le
choix totalement libre de l’établissement hospitalier et l’obligation de prise en
charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins également lors de traitements
effectués dans des hôpitaux qui ne figurent pas dans la planification établie par un
ou plusieurs cantons induirait une charge financière supplémentaire pour l’assurance
obligatoire des soins qu’il est impossible d’évaluer. La planification hospitalière,
principal instrument de la maîtrise des coûts dans le secteur hospitalier, perdrait de
surcroît de son efficacité. Une autre raison pour le rejet de ladite initiative populaire
réside dans le fait que la suppression des surcapacités dans le secteur hospitalier,
introduite avec la planification, n’est pas encore achevée (cf. message du Conseil
fédéral; FF 1999 7987).
2.6 
Egalité de traitement pour les prestations
hospitalières et semi-hospitalières
De par les développements de la médecine, certaines prestations qui s’effectuaient
jadis dans un cadre hospitalier, particulièrement les interventions chirurgicales, sont
actuellement réalisées sous forme de traitements ambulatoires ou semi-hospitaliers.
Il en résulte des chevauchements entre secteurs qui se modifient sans cesse. Aussi,
afin de clarifier cette situation, toutes les prestations fournies dans un hôpital, qui
nécessitent une infrastructure hospitalière, seront, avec cette révision partielle, sou-
mises au même régime de financement. Lors de la procédure de consultation, cette
restriction a été contestée, et il a été demandé que les prestations ambulatoires soient
mises sur le même pied d’égalité. Or, étant donné que précisément les prestations
ambulatoires ne nécessitent pas une infrastructure hospitalière et que, de ce fait, il

732
s’en suit une égalité de traitement pour des activités analogues pratiquées au sein ou
hors de l’hôpital, nous estimons que la délimitation proposée se justifie.
2.7 
Planification hospitalière
La loi a introduit la planification hospitalière dont la réalisation incombe aux can-
tons. La répartition des tâches décrite au ch. 1.2 reste donc en vigueur. La prise en
compte dans la planification hospitalière et l’inscription sur les listes des hôpitaux
sont des conditions préalables à l’admission en tant que fournisseur de prestations,
qui permet une prise en charge des prestations par l’assurance-maladie sociale.
Selon un avis confirmé par le Tribunal fédéral des assurances, pour que les coûts
soient pris en charge, il importe peu que le traitement hospitalier ait lieu en division
commune, en division privée ou en division semi-privée. La planification des be-
soins doit par conséquent tenir compte de toutes les capacités hospitalières et une
différenciation par divisions n’est pas pertinente. Cela renforce ainsi un instrument
de maîtrise des coûts prévu dans la loi. Dans sa jurisprudence actuelle, le Conseil
fédéral a fixé des exigences différentes concernant les capacités pour l’assurance de
base et les assurances complémentaires lors de l’évaluation des listes hospitalières. Il
a ainsi uniquement exigé une liste hospitalière quantitativement limitée et fondée sur
un mandat de prestations pour le traitement exclusivement de patients couverts par
l’assurance de base („la division commune“). En revanche, pour les patients cou-
verts par des assurances complémentaires, il est parti du principe que, dans ce sec-
teur, la maîtrise des coûts doit être atteinte au moyen de la concurrence. C’est pour-
quoi les activités des divisions privées et semi-privées des hôpitaux privés et des
hôpitaux publics ne sont prises en charge par l’assurance-maladie que si ces établis-
sements peuvent démontrer qu’ils répondent aux exigences de l’art. 39, al. 1, let. a
à c, LAMal en ce qui concerne le personnel et les infrastructures, ce qui s’effectue
régulièrement en relation avec l’autorisation d’exploitation délivrée par le canton
(voir le condensé de la jurisprudence dans: Office fédéral des assurances sociales:
Jurisprudence et pratique administrative de l’assurance-maladie et accidents, RAMA
3/1999, KV 72, p. 211 ss et 4/1999, KV 84, p. 356 ss). La présente révision partielle
vise à modifier cette pratique et à passer à une gestion quantitative par une planifi-
cation dans laquelle la couverture d’assurance n’a pas d’importance. C’est la raison
pour laquelle nous proposons d’établir explicitement que la planification hospita-
lière cantonale ou supracantonale, et donc aussi les listes hospitalières, doivent se
référer à toutes les prestations à fournir selon la LAMal. De plus, en raison de
l’affectation du traitement semi-hospitalier au domaine hospitalier, l’obligation de
planification doit s’étendre aux institutions qui prodiguent des soins semi-
hospitaliers. En revanche, dans le domaine de la médecine de pointe, la planification
peut se faire à l’échelon national (voir les explications sous ch. 6 concernant la
nouvelle péréquation financière).
2.8 
Prestations
L’assurance obligatoire des soins couvre, dans le domaine hospitalier, le traitement
médical et le séjour en division commune d’un hôpital. On a introduit la notion de
„division commune“ dans la loi afin de définir l’étendue des prestations de
l’assurance-maladie des soins. Les arrêts du Tribunal fédéral des assurances évoqués

733
au ch. 1.1.3 ont confirmé ce point de vue pour le nouveau droit également. Ainsi une
notion utilisée dans l’ancien droit pour caractériser un produit d’assurance a été
reprise dans le nouveau droit. Toutefois, comme il ressort des considérations du
TFA que le séjour physique dans la division commune n’est pas nécessaire pour une
prise en charge des coûts par les assureurs, la notion de „division commune“ ne
convient pas pour définir les prestations de l’assurance obligatoire des soins.
L’étendue des prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins était fon-
dée sur des considérations objectives et économiques telles qu’elles ont été définies
jusqu’ici par la notion de „division commune“; cette notion peut donc être suppri-
mée, et on peut, à la place, fixer que le séjour à l’hôpital fait partie du catalogue de
prestations couvertes par la loi. Les coûts des prestations supplémentaires, telles que
le séjour sans indication médicale dans une chambre à un ou deux lits ou le libre
choix du médecin à l’hôpital, doivent être couverts par des assurances complémen-
taires.
La suppression proposée de la notion de „division commune“ rend de plus superflue
une différenciation en fonction du lieu du séjour des assurés. Dans l’optique des
arrêts du TFA déjà mentionnés, la tarification doit s’appliquer non seulement à
l’hospitalisation hors du canton mais aussi à l’hospitalisation intracantonale. A
l’avenir le seul élément déterminant pour la prise en charge des coûts aussi bien par
les assureurs-maladie que par les pouvoirs publics sera que le fournisseur de presta-
tions soit apte à traiter la maladie et qu’il soit admis.
2.9 
Tarifs
Ce projet de révision est centré sur le domaine tarifaire. L’introduction de tarifs liés
à la prestation et la fixation du mode de partage des coûts – ceux-ci étant liés aux
prestations – visent à redéfinir les incitations dans le sens de la maîtrise des coûts.
Dans le domaine hospitalier et semi-hospitalier des hôpitaux, le système de tarifica-
tion au moyen de forfaits doit en principe être maintenu ou introduit. L’adoption
d’un système de financement lié aux prestations permettra une meilleure comparai-
son des produits des hôpitaux pour des prestations définies. Une amélioration de la
transparence contribuera également à renforcer la concurrence entre les fournisseurs
de prestations.
2.10 
Renforcement des instruments de maîtrise des coûts
dans le domaine ambulatoire
Dans son message sur la 1re révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie
(FF 1999 725), le Conseil fédéral a déjà dit qu’il considérait l’assurance avec choix
limité des fournisseurs de prestations, mais aussi l’assurance avec bonus et l’assu-
rance avec franchise à option comme des instruments efficaces, propres à contribuer
à une réduction des coûts de l’assurance-maladie. Comme il l’explique au ch. 2.3, le
Conseil fédéral perçoit l’encouragement de formes particulières d’assurance, comme
le modèle du médecin de famille ou les HMO (modèles dits „gatekeeper“) comme
un instrument de maîtrise des coûts. Etant donné que les personnes assurées
s’adressent systématiquement d’abord à leur médecin de famille, lequel exerce à des
coûts relativement avantageux, l’accès aux spécialistes coûteux est réduit, et cela
met fin au „tourisme médical“. Le modèle du médecin de famille interdit également

734
les traitements multiples, à savoir le fait que plusieurs médecins traitent la même
personne pour une seule et même affection.
En Suisse, quelque 400 000 assurés ont actuellement opté pour le modèle du méde-
cin de famille. La majorité de ces modèles sont récents (ils datent de 1997 et 1998).
Les premières expériences réalisées avec ce type d’assurance font état d’un potentiel
d’économies des coûts d’environ 10 à 20 % (G. Mathis, F. Herren: Hausarzt-
Netzwerke in der Schweiz: erste breitflächige Auswirkungen, Managed Care 1998,
1, p. 8 ss). Pourtant, si l’on généralisait le modèle „gatekeeper“, on ne pourrait pas
tabler sur des économies de coûts de 20 % à l’avenir. Premièrement, l’estimation du
potentiel d’économies résulte d’une courte période d’essai; la pertinence de ce ré-
sultat est donc limitée. Deuxièmement, il convient de tenir compte des circonstances
particulières qui ont rendu ce résultat possible. D’une part, les médecins qui partici-
pent à l’expérience du modèle du médecin de famille représentent une sélection de
généralistes motivés et qui assument aussi une part des responsabilités économiques.
D’autre part, on peut partir de l’idée que, considéré, sous l’angle du risque, le profil
des personnes assurées correspond plutôt à une sélection négative.
Si l’on appliquait le modèle du médecin de famille à l’ensemble du système
d’assurance, tant les médecins que les patients devraient modifier leurs comporte-
ments pour que les économies de coûts attendues deviennent une réalité. On ne peut
avancer avec une certitude absolue que les bons résultats enregistrés par le modèle
du médecin de famille pour ce qui touche à l’efficience des coûts et à la qualité du
traitement se maintiennent dans l’hypothèse d’une généralisation du système
„gatekeeper“ à tous le système de l’assurance-maladie obligatoire. D’une part, il faut
partir du fait que les médecins auraient affaire à un éventail qualitativement différent
de patients requérant en partie des traitements plus exigeants. D’autre part, les géné-
ralistes devraient faire face à un nombre plus important d’assurés à traiter, ce qui
aurait un impact sur le temps qu’ils pourraient consacrer à une personne assurée. En
conséquence, il faudrait s’attendre à des changements dans la composition du corps
médical, dans la mesure où ce dernier répondrait à l’augmentation de la demande en
médecins généralistes. Etant donné l’impossibilité d’estimer les effets d’un rema-
niement complet de système sur l’approvisionnement en soins et sur la qualité du
traitement, l’introduction généralisée du système „gatekeeper“ a été écartée. Pour
augmenter cependant les possibilités de choix des assurés, les assureurs devraient
être contraints d’offrir partout en Suisse des formes particulières d’assurance avec
choix limité des fournisseurs de prestations. Cette mesure permet de garantir que
chaque personne assurée a la possibilité d’opter pour un tel modèle d’assurance.
Malgré différentes réserves, le Conseil fédéral a en outre décidé de supprimer
l’obligation pour les assureurs de conclure une convention tarifaire avec les fournis-
seurs de prestations qui ont atteint l’âge de 65 ans révolus. A la différence de la
réglementation actuelle, le seul fait de remplir les conditions d’admission des art. 36
à 38 ne suffira plus à leur donner un droit d’accès au système de l’assurance-
maladie. Au contraire, seuls ceux d’entre eux qui auront conclu un contrat avec un
ou plusieurs assureurs pourront facturer leurs prestations à la charge de l’assurance-
maladie sociale. Cette modification se justifie par le fait qu’avec le temps, les facul-
tés intellectuelles ou mentales, de même que l’évolution des connaissances et de la
technique, sont susceptibles de s’altérer. A partir d’un certain âge, le risque existe en
effet que ces capacités soient diminuées au point de ne plus être compatibles avec la
sécurité que doit assurer le médecin, ni, plus généralement, avec la confiance dont ce
dernier jouit, de sorte qu’il n’est plus en mesure d’exercer sa profession de manière

735
parfaitement irréprochable. Pour remédier à ce risque, plusieurs systèmes sont con-
cevables. On peut opter pour une méthode subjective, consistant à examiner de cas
en cas, périodiquement à partir d’un certain âge, si les intéressés peuvent continuer à
exercer leur charge, ou choisir une méthode objective, consistant à appliquer à tous
une limite unique. Dans le cas d’espèce, il est décidé de confier aux assureurs le soin
de déterminer si, à compter de l’âge de 65 ans révolus, âge ou la plupart des person-
nes prennent leur retraite et ont droit aux rentes de l’AVS, les fournisseurs de pres-
tations qui désirent continuer leur activité dans le secteur ambulatoire remplissent
encore des critères d’admission tels que le caractère économique et la garantie de la
qualité. A relever, s’agissant des médecins, que, selon les statistiques 1999 de la
FMH, les médecins âgés de plus de 65 ans et exerçant en pratique privée ne repré-
sentait qu’environ 7 % du total (13 622) des médecins exerçant en pratique privée
en Suisse. Par ailleurs, il convient de tenir compte du fait que les médecins exerçant
en pratique privée ne pratique pas tous leur profession à la charge de l’assurance-
maladie sociale. Pour ce qui est des autres fournisseurs de prestations, les données
sur leur structure d’âge font défaut.
2.11 
Autres points sur lesquels porte la révision
Base légale pour le droit de recours du canton de résidence
Le canton de résidence subventionne actuellement aussi bien les séjours hospitaliers
dans le canton (art. 49 LAMal) que les traitements hospitaliers effectués hors du
canton de résidence (art. 41, al. 3, LAMal). Mais tandis que les contributions selon
l’art. 49 LAMal sont alloués indirectement au travers du subventionnement des
hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics, l’obligation qu’a le
canton de résidence de prendre en charge la différence conformément à l’art. 41,
al. 3, LAMal est traitée également selon la jurisprudence du TFA comme une obli-
gation relevant du droit des assurances sociales, assimilée à l’obligation qu’ont les
assureurs de prendre en charge les coûts (ATF 123 V 290 ss; 310 ss). La rémunéra-
tion directement liée aux prestations par le canton de résidence représente en tous
les cas une conséquence de la nouvelle forme de rémunération des prestations hos-
pitalières. C’est la raison pour laquelle les deux sortes de prestations devront être
soumises au droit de recours contre des tiers responsables, proposition également
soutenue par une majorité des participants à la procédure de consultation (cf. ch.
15). La création d’une base légale est donc nécessaire, car l’art. 126 OAMal est
dépourvud’une base légale suffisante selon un jugement de principe rendu le
18 octobre 1999 par le Tribunal fédéral, pour fonder un droit de recours du canton
de résidence (voir ATF 126 III 36 ss).
Médicaments importants pour le traitement des maladies rares
(médicaments orphelins)
Il arrive souvent que des médicaments importants pour le traitement des maladies
rares ne soient pas enregistrés en Suisse parce qu’un enregistrement ne présente pas
un intérêt financier suffisant pour les entreprises pharmaceutiques du fait de l’exi-
guïté du marché suisse. L’enregistrement d’un médicament est, selon l’art. 52, al. 1,
let. b, LAMal, une condition nécessaire à l’inscription sur la liste des spécialités
tenue par l’OFAS, inscription qui constitue la condition pour qu’un médicament soit
remboursé par l’assurance obligatoire des soins. Ainsi, on arrive à une situation
paradoxale qui fait que l’assurance obligatoire des soins ne rembourse pas les médi-

736
caments nécessaires aux patients atteints de maladies rares, soit une catégorie de
personnes particulièrement défavorisée qui doit, pour cette raison, bénéficier d’une
protection appropriée. Le Conseil fédéral a reconnu que la première barrière au
remboursement des médicaments appelés médicaments orphelins (Orphan Drugs) est
l’autorisation de mise sur le marché suisse, et il a prévu dans son projet de nouvelle
loi sur les agents thérapeutiques certaines simplifications pour l’autorisation de mise
sur le marché des médicaments orphelins (voir à ce sujet le message du Conseil
fédéral du 1er mars 1999; FF 1999 3151). La simplification des conditions d’auto-
risation pour la mise sur le marché des médicaments orphelins prévues dans le projet
de loi sur les agents thérapeutiques doit avoir des effets aussi rapidement que possi-
ble dans l’assurance-maladie sociale. L’admission simplifiée par l’Institut des agents
thérapeutiques est donc la condition pour un enregistrement sur la liste des spéciali-
tés, enregistrement qui permet la prise en charge des coûts des médicaments orphe-
lins par les assureurs-maladie. C’est pourquoi, le Conseil fédéral propose de com-
pléter l’art. 52, al. 1, let. b, de la loi sur l’assurance-maladie dans le sens que la liste
des spécialités contient également des médicaments importants pour les maladies
rares.
Base légale pour l’exécution des obligations financières des assurés envers
les assureurs
L’exécution des obligations financières des assurés envers les assureurs (versement
des primes selon l’art. 61 ss LAMal et participation aux coûts selon l’art. 64 LAMal)
ainsi que les conséquences de l’inexécution ne sont pas réglées de manière formelle
dans le droit en vigueur, et la loi ne charge pas le Conseil fédéral d’édicter des dis-
positions plus précises à ce sujet ni en ce qui concerne le changement d’assureur.
Selon l’art. 96 LAMal, le Conseil fédéral est toutefois chargé de l’exécution de la loi
et il doit édicter des dispositions à cet effet.
Une base légale formelle pour l’obligation de payer des primes et les conséquences
de leur non-paiement doit être créée dans le cadre de la présente révision, car il est
indispensable, pour le financement de l’assurance obligatoire des soins et l’appli-
cation de la loi, que les assurés s’acquittent de l’obligation de payer des primes et de
participer aux coûts. La création d’une base légale se justifie également car, selon la
jurisprudence du TFA concernant l’art. 9, al. 3, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102) un changement d’assureur est autorisé,
en dépit des arriérés de paiement concernant les primes et la participation aux coûts,
faute d’une base légale formelle (cf. TFA 125 V 266 ss).
3 
Partie spéciale
Art. 13, al. 2, let. f (nouvelle)
Afin d’augmenter l’offre des formes particulières d’assurance impliquant un choix
limité du fournisseur de prestations, les assureurs se verront imposer une nouvelle
obligation, dans le sens qu’ils seront obligés de proposer de telles formes d’assu-
rance dans l’ensemble de leur domaine d’activité. Dans le cas où des assureurs ne
rempliraient pas cette condition, il est possible, lorsque des demandes sont déposées
par de nouveaux assureurs, de ne pas délivrer d’autorisation à pratiquer l’assurance-
maladie. S’agissant des fournisseurs de prestations admis, cette autorisation pourrait

737
leur être par la suite retirée, s’ils n’apportent pas la preuve à l’autorité de sur-
veillance, dans un délai déterminé, qu’ils proposent les modèles précités. Dans la
mesure où elle contribue à ne pas rendre cette tâche inutilement compliquée pour les
assureurs de petite taille, la collaboration avec d’autres assureurs est autorisée.
Les assurés doivent ainsi avoir la possibilité de se comporter en étant conscients des
coûts et de se décider pour une limitation du choix du fournisseur de prestations.
Dans les faits, cette limitation sera cependant dépendante avant tout de la question
de savoir si les fournisseurs de prestations seront prêts à conclure un nombre plus
élevé d’accords de ce type avec les assureurs. Les assureurs disposent aujourd’hui
déjà de la possibilité, dans le cadre de l’application de l’art. 41, al. 4, LAMal, de
choisir unilatéralement des fournisseurs de prestations avantageux et de proposer à
leurs assurés des modèles d’assurance ad hoc.
Art. 21, al. 4
L’exécution par les cantons de leur devoir de planification ainsi que l’évaluation de
l’évolution des tarifs s’effectuent sur la base de données. L’Office fédéral de la
statistique collecte des données sur les hôpitaux à l’intention de l’OFAS, conformé-
ment à l’art. 30 OAMal. Les art. 21 et 23 LAMal ont été modifiés suite à
l’adaptation de la législation sur les assurances sociales aux exigences de la loi sur la
protection des données (message du Conseil fédéral du 24 novembre 1999; FF 2000
219; modification du texte légal dans FF 2000 3358). A cet égard, il faut relever que
l’art. 84a, al. 2, let. f, LAMal, prévoit aussi la possibilité que soient communiquées
aux cantons les données collectées par la Confédération sur les hôpitaux et les éta-
blissements médico-sociaux. L’extension proposée de l’obligation de planifier au
secteur semi-hospitalier rend nécessaire un ajout à l’art. 21, al. 4, en relation avec la
prise en compte, lors de la collecte des données, des institutions des soins semi-
hospitaliers. En outre, la notion de degré de couverture des coûts est supprimée du
fait de la refonte de l’art. 49 LAMal.
Art. 25, al. 2, let. e
Au ch. 28, nous avons déjà indiqué que la notion de „division commune“ devait être
supprimée. Cela ne signifie absolument pas que le séjour hospitalier doit être pris en
charge indépendamment des coûts qu’il occasionne. Compte tenu des conditions
générales de la prise en charge des coûts selon l’art. 32 LAMal (efficacité, adéqua-
tion et économicité des prestations) et du caractère économique des prestations exigé
par l’art. 56 LAMal, il est clair que la prise en charge des coûts d’un séjour hospita-
lier nécessaire doit se limiter à la mesure exigée par le but du traitement, et ce relati-
vement à l’hébergement, au traitement et aux soins prodigués. Les prestations sup-
plémentaires, comme le séjour dans une chambre à un ou à deux lits indépendam-
ment de l’état de santé, demeurent exclues du domaine de la LAMal et doivent être
assurées par le biais d’une assurance complémentaire, soumise au droit des assuran-
ces privées. Ce principe est en accord avec le système prévu de financement lié aux
prestations qui définit et délimite clairement les responsabilités en matière de finan-
cement et les parts prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, les pou-
voirs publics et, le cas échéant, l’assurance complémentaire.

738
Art. 25, al. 2, let. f
Les traitements semi-hospitaliers ne seront pas seulement prodigués dans des insti-
tutions de soins semi-hospitaliers, mais pourront également être proposés par des
hôpitaux. Nous proposons, à des fins de clarification, de modifier le texte allemand
en ce sens.
Art. 35, al. 1
Le modèle de convention ouvert à la concurrence accorde une importance accrue à
l’autonomie contractuelle. Pour cette raison, les conditions essentielles seront fixées
pour l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins. Le principe du droit actuel selon lequel les four-
nisseurs de prestations doivent remplir les conditions énoncées aux art. 36 à 40
demeure inchangé. Un des objectifs de la suppression de l’obligation de conclure
une convention tarifaire pour les fournisseurs de prestations âgés de plus de 65 ans
révolus est que les assureurs – abstraction faite des traitements intervenant dans des
cas d’urgence – ne rémunèrent plus que les prestations des fournisseurs de presta-
tions âgés de plus de 65 ans révolus avec lesquels ils ont conclu un contrat. C’est
pourquoi la let. b de cet alinéa fixe qu’un fournisseur de prestations âgé de plus de
65 ans révolus doit impérativement avoir conclu un contrat d’admission avec un ou
plusieurs assureurs reconnus pour être admis à pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins. Si un fournisseur de prestations de plus de 65 ans révolus ne
bénéficie pas d’un contrat avec un assureur, ce dernier ne doit pas rémunérer les
prestations fournies par le fournisseur de prestations au titre de l’assurance obliga-
toire des soins. Dans un système fondé sur un modèle de convention ouvert à la
concurrence, fournisseurs de prestations et assureurs doivent en principe pouvoir
choisir librement leurs partenaires contractuels. Pour les uns comme pour les autres,
la seule restriction au libre choix du partenaire contractuel réside dans la garantie
pour les assurés de pouvoir disposer des soins nécessaires. Si, du fait de l’absence
ou de la dénonciation de contrats, cette garantie pour les assurés devait être considé-
rée comme menacée, l’assureur ou le fournisseur de prestations peut faire appel au
canton, celui-ci pouvant aussi prendre de lui-même les mesures nécessaires (art. 45
LAMal).
L’art. 43, al. 6, LAMal prévoit par ailleurs que les parties à la convention et les
autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de
haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. En appliquant un modèle de
convention ouvert à la concurrence pour les fournisseurs de prestations âgés de
65 ans révolus, les critères du caractère économique et de la qualité, tels qu’ils sont
aussi concrétisés aux art. 56 et 58 LAMal, se trouvent renforcés dans leur applica-
tion. Ce n’est que par la concrétisation et l’application de tels critères dans les con-
trats d’admission qu’un choix parmi les fournisseurs de prestations de plus de 65 ans
sur la base de critères objectifs est garanti. Seul un fournisseur de prestations âgé de
plus de 65 ans correspondant aux exigences de qualité et appliquant avec succès les
mesures de garantie de qualité, peut fournir des prestations à la charge de
l’assurance obligatoire des soins. Celui qui ne remplit pas ces exigences ne sera pas
non plus admis à pratiquer à un tarif réduit.

739
Art. 35, al. 2, let. i
En référence à l’art. 25, al. 2, let. f, LAMal, la formulation allemande concernant les
institutions de soins semi-hospitaliers doit également être modifiée sur ce point.
Art. 39, al. 1, let. d et e, et al. 2 et 3
Il subsiste des incertitudes quant à l’étendue de l’obligation de planification imposée
aux cantons fixée dans ces dispositions. L’intention étant d’appliquer la même règle
de financement (cf. art. 49, al. 3, LAMal) au traitement de tous les assurés, nous
proposons de mentionner explicitement, afin de clarifier la situation, que la planifi-
cation doit porter sur toutes les personnes soumises à la LAMal. Ceci s’applique
aussi aux groupes de patients dont la prise en charge médicale doit, le cas échéant,
s’effectuer par une institution active au plan national sise hors du canton. Il ne sera
donc plus permis de faire une distinction entre les assurés selon leur couverture
d’assurance, ce qui se passe souvent dans la pratique. En outre, il faut souligner une
fois encore qu’un canton ne peut planifier de manière à couvrir les besoins en soins
que s’il connaît les flux de patients et peut coordonner ses capacités avec celles des
cantons voisins.
La subdivision de la liste hospitalière en catégories sert à la description de l’offre
des spécialités médicales. La définition des tâches qu’un hôpital doit accomplir dans
le cadre de la planification cantonale est définie notamment par le biais du mandat
de prestations. Le terme de mandat de prestations a été souvent mal compris, comme
s’il existait un lien impératif entre l’existence d’un mandat et une obligation
d’indemnisation. Ce n’était pas le sens voulu, mis en évidence par la jurisprudence
du Conseil fédéral (cf. la décision du Conseil fédéral du 26 mars 1997, dans Office
fédéral des assurances sociales: Jurisprudence et pratique administrative de
l’assurance-maladie et accidents, RAMA 4/1997, KV 8, p. 220 ss).Il s’agit en fait
d’une palette de prestations attribuée à un hôpital par le biais d’un mandat de pres-
tations, et que c’est en fonction de cela que l’hôpital figure sur la liste des hôpitaux.
Ainsi compris, le mandat de prestations ne peut en aucun cas constituer une obliga-
tion financière pour le canton. Si, en vertu d’un rapprochement entre les art. 39 et
49, al. 3 du projet, tant l’assurance-maladie que les cantons contribuent à rémunérer
les prestations fournies par les hôpitaux qui figurent sur la liste des hôpitaux, cela
s’apparente de très près à la rémunération d’un mandat, d’un point de vue financier.
Il n’est plus nécessaire de compléter la disposition, car la question de la rémunéra-
tion générale d’un hôpital pour l’accomplissement de son mandat ne se pose plus, si
ce sont les prestations qui sont financées et non plus les établissements (objets).
D’ailleurs on ne peut pas parler, dans un tel système, de „subventionnement des
hôpitaux privés“ dans la mesure où seules sont subventionnées les prestations four-
nies par un hôpital privé dans le cadre de l’exécution du mandat de prestations fixé
par le canton.
Art. 39, al. 4 (nouveau)
Vu l’assimilation ou en d’autres termes la mise sur pied d’égalité des traitements
semi-hospitaliers et des traitements hospitaliers (pour les détails cf. art. 49, al. 1,
LAMal ) en ce qui concerne le règlement du financement, nous proposons une ex-
tension relative à la planification, afin que la planification et l’inscription sur la liste
constituent, comme cela est déjà le cas pour les hôpitaux, la condition nécessaire
pour l’admission des institutions prodiguant des soins semi-hospitaliers (art. 35,

740
al. 1, let. i, LAMal). Ce n’est que dans ces conditions que le canton participant au
financement des prestations peut s’acquitter de ses responsabilités en matière
d’extension ou de réduction et d’entretien des infrastructures et exercer sa tâche de
gestion et de coordination.
Art. 41, al. 1
L’assuré peut porter son choix dans le secteur hospitalier sur tous les hôpitaux et
institutions des soins semi-hospitaliers qui figurent sur la liste du canton de rési-
dence.
Art. 41, al. 2, let. b
Il faut profiter par ailleurs de clarifier le rapport entre les al. 2 et 3 de l’art. 41 et
retenir uniquement, dans l’al. 2, que la personne assurée a le droit de choisir un
autre fournisseur de prestations si elle ne peut recourir, pour un traitement déterminé
ou en cas d’urgence, à un fournisseur de prestations figurant sur la liste du canton de
résidence. En résumé, il en résulte que l’assurance-maladie prend en charge les coûts
de traitement hospitalier ou semi-hospitalier si le choix se porte soit sur un fournis-
seur de prestations figurant sur la liste du canton de résidence et apte à traiter la
maladie, soit, pour des raisons médicales, sur un autre fournisseur de prestations qui
ne figure pas sur la liste du canton de résidence. Dans ce dernier cas également,
comme nous nous trouvons dans un système d’assurance autonome, seul un fournis-
seur de prestations admis selon les règles légales est autorisé à facturer des presta-
tions à la charge de l’assurance-maladie.
Art. 41, al. 3
Cette disposition, dans sa teneur actuelle, oblige le canton de résidence à verser une
contribution dans le cas où un traitement n’était pas proposé ou n’était pas indiqué
dans un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics. Les arrêts du TFA
que nous avons évoqués ont clarifié la question de savoir dans quelle mesure
l’obligation de contribution dépend du lieu du séjour des assurés. Nous proposons
dans l’art. 49 d’étendre la règle de financement à toutes les divisions des hôpitaux et
à tous les types d’hôpitaux. Le renvoi à l’art. 49 sert à harmoniser les art. 49 et 41. Il
doit donc être désormais clairement exposé que le canton de résidence doit prendre
en charge la part des coûts due en vertu de l’art. 49 non seulement dans le canton,
mais aussi hors du canton, indépendamment de l’inscription d’un hôpital sur sa
propre liste. L’obligation de compensation du canton de résidence en cas de traite-
ment ambulatoire fait d’ailleurs l’objet d’un recours auprès du TFA.
Art. 49, titre médian
Comme il est prévu d’appliquer le même régime de financement aux domaines
hospitalier et semi-hospitalier, le titre de l’art. 49 doit être adapté en conséquence.
Art. 49, al. 1
Jusqu’ici les tarifs déterminants pour l’assurance-maladie sociale étaient fixés sur la
base des coûts d’exploitation imputables. La loi prévoit actuellement que le degré de
couverture par l’assurance-maladie sociale des tarifs des hôpitaux publics ou sub-

741
ventionnés par les pouvoirs publics pour les habitants du canton se monte à 50 % au
maximum des coûts d’exploitation imputables de la division commune. La manière
de couvrir le solde ne fait l’objet d’aucune prescription. On part néanmoins du
principe que, vu leurs obligations en matière d’approvisionnement en soins, les
cantons contribuent également pendant l’exploitation au financement de l’infra-
structure hospitalière qu’ils ont créée ou encouragée, et en particulier en couvrent
les déficits. Il s’ensuit que les cantons financent les institutions comme des objets.
Certes, des mandats de prestations sont définis pour les institutions dans les planifi-
cations cantonales. L’indemnisation des institutions n’est toutefois pas fonction de
leurs prestations, mais des coûts d’exploitation imputables. Aussi, la direction de
l’établissement cherche en premier lieu à atteindre l’objectif fixé par le budget et
n’est pas intéressée par le caractère économique de la fourniture des diverses presta-
tions.
Afin de corriger l’incitation économique actuel, il y a lieu de passer du système de
financement des établissements (objets) à un système basé sur le financement des
prestations. A cet égard, on peut envisager divers types de forfaits. On pourrait ainsi
avoir les forfaits classiques par cas basés sur des diagnostics (DRG = Diagnosis
Related Group) où l’indemnisation fixée de manière prospective se fait en fonction
du diagnostic posé (p. ex. une appendicite). Pour les cas qui ne pourraient être clas-
sifiés dans une catégorie en fonction du diagnostic, on pourrait plutôt envisager des
forfaits selon les soins prodigués, pour lesquels la rémunération couvre toutes les
étapes du traitement, comme c’est le cas pour les Patient Management Categories
(PMC). Pour les affections polymorbides (et pour les patients de longue durée), par
exemple, il est difficile d’établir des forfaits par cas, ceux-ci ne tenant pas suffisam-
ment compte de l’évolution de la maladie, ni des moyens différents mis en œuvre
pour chaque cas particulier, qui peut être lié à un traitement médical donné. Dans de
tels cas, ainsi que dans la phase transitoire, la différenciation pourrait s’obtenir en
recourant au système des forfaits par division. De tels systèmes de rémunération
présentent l’avantage d’amener l’argent là où la prestation est effectivement fournie.
Ce qui importe pour toutes ces formes de rémunération, c’est qu’elles reposent sur
des systèmes de classification uniformes, afin de permettre des comparaisons à
l’échelle nationale et une rémunération intercantonale simple, ce qui implique
l’application de règles uniformes au plan suisse. Les domaines de prestations doi-
vent pouvoir être subdivisés en différentes catégories de rémunération afin que des
systèmes de forfaits différents (p. ex. forfaits par cas, forfaits par division) puissent
être appliquées en parallèle pour des prestations différentes, également dans un
domaine bien délimité (p. ex. la gynécologie). La coexistence de ces différentes
formes de rémunération adaptées aux prestations doit aussi permettre d’éviter que
certains traitements soient divisés et imputés sous plusieurs rubriques. Par analogie
avec le système prévu par l’art. 43, al. 5, LAMal pour les tarifs à la prestation, il
appartient en premier lieu aux partenaires tarifaires d’élaborer des structures corres-
pondantes. Le Conseil fédéral n’interviendra que si cela n’a pas été fait dans le délai
qu’il aura fixé (cf. la disposition transitoire ci-après).
Comme cela a été dit plus haut, le projet de révision vise notamment à renforcer,
dans le mode de financement du secteur hospitalier, les éléments susceptibles de
contribuer à la maîtrise des coûts. L’introduction de la participation aux coûts à
l’hôpital poursuivait le même but. Cette mesure devait rendre les assurés plus con-
scients des coûts et permettre de maîtriser la consommation de prestations médicales
non nécessaires. Les assurés ne devaient plus être incités à subir un traitement hos-
pitalier, lorsqu’un traitement ambulatoire ou semi-hospitalier était également envi-

742
sageable. Cependant, la limite souvent fluctuante entre traitements hospitalier et
semi-hospitalier dans le domaine des activités opératoires a eu pour conséquence
que l’incitation visant à satisfaire à l’objectif de maîtrise des coûts n’a pas suffi-
samment été suivie d’effets. La tendance qui s’est dessinée dans les faits a plutôt été
celle d’une hospitalisation en particulier de patients dépourvus de couverture
d’assurance complémentaire. En conséquence, la marge de manœuvre que la loi
laisse aux partenaires tarifaires dans l’aménagement des soins semi-hospitaliers n’est
qu’insuffisamment ou pas du tout mise à profit. C’est pour simplifier la délimitation
et dans le but de définir des incitations pertinentes que nous proposons d’appliquer à
l’avenir au traitement semi-hospitalier le régime de financement du domaine hospi-
talier. Parallèlement, l’obligation de planifier est également étendue aux institutions
des soins semi-hospitaliers, si bien que, dans le cadre de la planification, la frontière
existante sous l’angle des traitements entre les secteurs hospitalier et semi-
hospitalier devrait s’estomper.
Les partenaires tarifaires en particulier ont des avis divergents sur l’interprétation et
la délimitation des notions d’„hospitalier“, de „semi-hospitalier“ et d’„ambulatoire“.
Le terme de „traitement semi-hospitalier“ qualifie en particulier le traitement et les
soins médicaux prodigués dans des cliniques dites de jour ou de nuit, ou encore dans
des institutions de type „one-day-surgery“; une caractéristique-type est le séjour en
clinique qui a lieu une ou plusieurs fois et qui est, en principe, de plus courte durée
que „24 heures sur 24“ (Message du Conseil fédéral concernant la révision de
l’assurance-maladie du 6 novembre 1991; FF 1992 I 149 s.). Tout comme le traite-
ment hospitalier, le traitement semi-hospitalier nécessite une infrastructure hospita-
lière, ainsi qu’une surveillance et des soins liés au traitement dans un cadre hospita-
lier. Un traitement ambulatoire, en revanche, ne requiert ni surveillance, ni soins
dans un cadre hospitalier et peut de ce fait en principe aussi être effectué dans un
cabinet privé à l’extérieur de l’hôpital. La durée en principe inférieure à 24 heures
du traitement semi-hospitalier peut constituer un critère de délimitation par rapport à
un traitement hospitalier. Pour certaines interventions, cela peut également avoir
pour conséquence la conclusion de forfaits par cas indépendamment du caractère du
séjour dans une institution et par là la diminution de l’incitation à prolonger les
séjours hospitaliers. Lors de la conclusion de conventions entre partenaires tarifaires
sur des forfaits et des forfaits par cas pour les traitements hospitaliers et semi-
hospitaliers, des principes se dessineront dans la pratique pour délimiter les secteurs
hospitaliers, semi-hospitaliers et ambulatoires. Un problème de délimitation existe
en rapport avec les examens qui peuvent être réalisés aussi bien en milieu ambula-
toire qu’en milieu hospitalier, mais seulement avec une infrastructure hospitalière.
Comme on manque encore, dans l’ensemble de ce domaine, d’une pratique éprouvée
et que les écarts sont grands entre les régions, la définition sera maintenue à
l’échelon de l’ordonnance. Cette option présente l’avantage de permettre de tenir
plus facilement compte de changements éventuels rendus nécessaires, au fil du
temps, par les développements de la médecine.
Art. 49, al. 2
Cet alinéa reprend la possibilité, prévue jusqu’à maintenant également par l’art. 49,
al. 2, LAMal, d’une tarification séparée de certaines prestations diagnostiques et
thérapeutiques spéciales, rarement fournies et demandant des moyens importants
(p. ex. des mesures complexes ou le recours à une coûteuse technologie de pointe).
Les coûts de telles prestations supplémentaires ne seront donc facturés qu’aux assu-

743
rés qui les occasionnent effectivement. Les prestations sont cependant soumises aux
mêmes règles de financement (voir l’art. 49, al. 3, ci-après).
Art. 49, al. 3
La règle de financement de l’art. 49, al. 1, a pour conséquence qu’il existe au-
jourd’hui peu de marge de manœuvre pour s’entendre sur les tarifs des traitements
hospitaliers, en ce sens que les coûts imputables pour la tarification sont déterminés
et que la marge de négociation est réduite à la délimitation exacte des coûts imputa-
bles et des surcapacités, ainsi qu’au niveau du degré de couverture des coûts. La part
des cantons au financement des hôpitaux ayant encore diminué après l’entrée en
vigueur la LAMal – elle se monte actuellement sur le plan suisse à environ 50 % – la
marge de manœuvre, disponible au moment de l’entrée en vigueur de la loi, est
aujourd’hui minime. La couverture des coûts est en outre garantie indépendamment
du rapport coûts/prestations, ce qui est en contradiction avec l’idée de concurrence
de la loi.
C’est pourquoi les tarifs ne correspondront plus à une part de la couverture des coûts
imputables mais à la rémunération des prestations fournies par l’hôpital. Ces rému-
nérations devront être prises en charge à parts égales par les assureurs et par le can-
ton de domicile de l’assuré. Pour des raisons de politique sociale, les cantons doi-
vent toutefois avoir la liberté de financer séparément certaines prestations, définies
de manière prospective, telles que les surcapacités voulues ou le service des urgen-
ces. A l’avenir, les coûts d’investissement devront également être inclus dans le
financement, ceci avant tout parce qu’une séparation stricte des coûts d’exploitation
et des coûts d’investissements donne une image, dans le cadre du financement des
hôpitaux, qui ne correspond pas à la pratique de l’économie d’entreprise. Toutefois,
la rémunération n’englobera aucune part des coûts relevant de la formation et de la
recherche. L’interdiction explicite de prendre en compte dans le calcul du tarif la
part de coûts résultant d’une surcapacité est supprimée. Cela n’implique pas pour
autant que cela soit possible dans le futur; au contraire, les tarifs devront être calcu-
lés à l’avenir également de manière économique (art. 43, al. 4, LAMal).
Cette réglementation fixe l’obligation de financement des cantons dans la loi. Pa-
rallèlement, cette nouvelle règle de financement sera étendue aux organismes privés,
parce qu’il faut partir du principe que, lorsqu’elles sont inscrites sur les listes canto-
nales, les institutions privées sont nécessaires pour couvrir les besoins en soins de la
population. Cette réglementation place ainsi la totalité des capacités destinées à
couvrir les besoins hospitaliers sous le même régime de financement. Elle permet,
d’une part, l’égalité de traitement entre tous les hôpitaux nécessaires à la couverture
des soins de la population et évite, d’autre part, des distorsions de concurrence qui
se manifestent lorsqu’une partie seulement des institutions reçoit des subventions
des pouvoirs publics à titre de rémunération pour le mandat qui leur est confié.
La suppression proposée de la notion de „division commune“ conduit à supprimer
également la différenciation selon le lieu du séjour des assurés. A la suite des arrêts
du TFA cités plus haut, le même système doit aussi être appliqué à l’hospitalisation
intracantonale. A l’avenir, la prise en charge des coûts tant par les assureurs-maladie
que par les pouvoirs publics dépendra uniquement de la question de savoir si le
fournisseur de prestations est admis et apte à traiter la maladie.

744
Art. 49, al. 5
La notion de „division commune“ sera également supprimée ici. On constate en
outre que grâce au système d’assurance autonome, les prestations des hôpitaux
prévues par la présente loi seront intégralement rémunérées selon la règle de finan-
cement définie aux al. 1 et 2 de l’art. 49. Les factures supplémentaires qui sortent de
ce cadre, comme les honoraires supplémentaires pour des prestations médicales
prodiguées lors d’un séjour en division privée, sont donc exclus, pour autant qu’il
s’agisse de prestations couvertes par la loi. Il est ainsi tenu compte du principe de la
protection tarifaire (art. 44 LAMal) dans le domaine hospitalier. Il va de soi qu’il est
possible, comme pour le séjour, d’assurer les prestations non couvertes dans le cadre
de la LAMal selon le droit des assurances privées.
Art. 49, al. 6
La notion de „semi-hospitalier“ sera supprimée en raison de la propositionvisant à
affecter le traitement semi-hospitalier au domaine hospitalier.
Art. 49, al. 7
Pour encourager l’esprit de concurrence et une gestion basée sur des principes
d’économie d’entreprise, les hôpitaux devront travailler davantage selon les lois du
marché. C’est pourquoi, il faut insister dans cette disposition sur le fait que les
hôpitaux, comme les institutions des soins semi-hospitaliers, doivent disposer des
instruments de gestion nécessaires. L’actuel art. 49 LAMal mentionne dans son al. 6
la comptabilité analytique et la statistique des prestations en tant qu’instruments
pour le calcul des coûts et le classement des prestations. La signification de cet
alinéa est toutefois différente selon la version que l’on consulte. Alors que la version
allemande parle de „Kostenstellenrechnung“, la version française se réfère à la
„comptabilité analytique“ et la version italienne à la „contabilità analitica“. Si l’on
part de la définition du terme utilisé en français et en italien, ce dernier comprend la
comptabilité par coûts par nature [Kostenartenrechnung], par centres de coûts
[Kostenstellenrechnung] et par unités finales d’imputation [Kostenträgerrechnung]),
c’est-à-dire la „Kostenrechnung“. Il n’est pas contesté que les buts de la loi ne sau-
raient être atteints par le seul biais d’une „Kostenstellenrechnung“. Pour parvenir à
une séparation claire entre les coûts des prestations couvertes par la LAMal et ceux
des prestations supplémentaires non couvertes, des bases plus complètes sont avant
tout nécessaires. En raison de la teneur actuelle des versions en français et en italien
et en vue d’une réalisation judicieuse des objectifs poursuivis par la loi, il apparaît
d’une part indiqué de remplacer, dans la version allemande, le terme de
„Kostenstellenrechnung“ par celui de „Kostenrechnung“. D’autre part, il est néces-
saire de laisser une marge de manœuvre suffisante et de permettre un jugement
global de la gestion de l’entreprise et pas seulement une manière de voir limitée à la
comptabilité analytique et à la statistique des prestations. Avec l’introduction de la
notion d’„instruments de gestion“, les exigences sont fixées de manière plus large et
laissent de la place pour un développement futur.
Dans la version actuelle, on ne parle que d’hôpitaux. Etant donné qu’à l’avenir les
institutions prodiguant des soins semi-hospitaliers devront être soumises au même
régime de financement, elles seront traitées de manière analogue aux hôpitaux en ce
qui concerne la gestion de l’entreprise.

745
Art. 49, al. 8
Les exigences fixées selon l’art. 49, al. 7 en matière de gestion de l’entreprise pour
les institutions prodiguant des soins semi-hospitaliers, sont également valables en ce
qui concerne les comparaisons entre institutions. Dans ce cas également les deux
types d’institutions doivent être placées sur pied d’égalité. De plus, les versions en
français et en italien du texte de la loi ne correspondent pas à la version en allemand.
Dans le texte en français, on parle de „comparaison des frais d’exploitation“, alors
que la version en allemand indique „Betriebsvergleiche“, c’est-à-dire des comparai-
sons entre institutions; le texte en italien mentionne quant à lui „studio comparativo
delle gestioni ospedaliere“. En raison du fait que seul le jugement global de la ges-
tion de l’entreprise permet de tirer des conclusions appropriées et que de surcroît les
coûts d’investissements seront nouvellement inclus dans le calcul des tarifs, tant la
version en français (nouveau: „comparaisons entre institutions) que la version en
italien (nouveau: „comparazioni tra istituti“) doivent être adaptées.
Art. 50
Compte tenu de la nouvelle numérotation des alinéas de l’art. 39, la référence à
l’al. 3 sera remplacée par celle figurant à l’al. 4.
Art. 51, al. 1
Il y a également lieu dans ce nouvel article de placer sur pied d’égalité les institu-
tions des soins semi-hospitaliers avec les hôpitaux et les établissements médico-
sociaux. De plus, il faut également adapter ici la référence à l’art. 49 en tenant
compte de la numérotation de celui-ci.
Art. 52, al. 1, let. b
A la suite de la motion „Maladies rares et médicaments orphelins (98.3550)“ dépo-
sée par le Conseiller national Scheurer, le 3 décembre 1998, plusieurs simplifica-
tions ont été prévues dans le projet de loi sur les agents thérapeutiques en ce qui
concerne l’autorisation de mise sur le marché des médicaments orphelins (Orphan
Drugs). Figurent, parmi ces mesures, selon le message du Conseil fédéral du 1er
mars 1999 relatif à la loi sur les agents thérapeutiques, une autorisation de mise sur
le marché facilitée (p. ex. la prise en considération des dossiers d’examen établis
dans un autre pays, des décisions d’autorités étrangères ou des expériences de méde-
cins spécialisés dans ce domaine) et la possibilité de renoncer à la perception
d’émoluments. La demande de l’auteur de la motion ayant ainsi été prise en compte,
le Conseil national a classé la motion Scheurer le 19 mars 1999. Les dispositions
d’application de la loi sur les agents thérapeutiques doivent encore être élaborées.
De plus, l’utilisation de nouveaux médicaments prometteurs mais non encore admis
pour le traitement de ces maladies peut être autorisée pendant une durée limitée si
ces médicaments présentent un intérêt pour des patients touchés par des maladies
qui mettent leur vie en danger. Même si l’autorisation de mise sur le marché est
facilitée, il reste cependant que l’on ne peut exiger le dépôt d’une demande
d’autorisation de mise sur le marché des médicaments orphelins. A cela s’ajoute le
fait que la Suisse ne peut pas reprendre les systèmes d’incitation tels que ceux qui
ont été créés par l’Union européenne sur la base du Règlement (CE) No 141/2000 du
16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins. Comme l’indique le
Conseil fédéral dans sa prise de position au sujet de la motion Scheurer, la Confédé-

746
ration ne peut contribuer à l’encouragement, à la fabrication et à la commercialisa-
tion des médicaments orphelins que par le biais d’une participation de la Suisse à
des projets de recherche de l’UE et par des changements au niveau de la loi sur les
agents thérapeutiques qui visent à faciliter l’autorisation de mise sur le marché.
L’assurance obligatoire des soins ne rembourse pas les médicaments orphelins qui
ne bénéficieraient pas d’une autorisation de mise sur marché, car il s’agit de médi-
caments qui ne figurent pas sur la liste des spécialités et de ce fait, ne constituent pas
des prestations obligatoires. Les assureurs-maladie ne pourraient pas, même s’ils le
désiraient, fournir des prestations à titre volontaire pour des médicaments orphelins,
car aucune autre prestation que celles prévues dans le cadre de l’assurance obliga-
toire des soins ne peut être prise en charge (art. 34, al. 1, LAMal). Il est donc indis-
pensable de compléter l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal, en indiquant que la liste des
spécialités doit également comprendre des médicaments importants pour des mala-
dies rares. L’application de la disposition y relative doit s’effectuer en créant un
chapitre à part dans la liste des spécialités et en renonçant à la perception
d’émoluments.
Art. 53
En raison de la nouvelle numérotation de l’art. 49, les renvois correspondants seront
adaptés.
L’ensemble de l’art. 53 LAMal relatif aux voies de recours fait actuellement l’objet
d’un examen tout d’abord quant à sa compatibilité avec la Convention européenne
des droits de l’homme, ensuite en relation avec la volonté de décharger le Conseil
fédéral de ses fonctions juridictionnelles dans le cadre de la réforme de la justice et
du projet de révision de la loi d’organisation judiciaire (RS 173.110). L’art. 53
LAMal pourrait donc être adapté à la suite de la présente révision de la LAMal.
Art. 59, al. 1
Une alternative à la suppression de l’obligation de contracter, qui a avant tout pour
but d’exclure du cercle des fournisseurs de prestations les „moutons noirs“, est le
renforcement des instruments déjà existants. Les expériences réalisées jusque-là en
relation avec l’exclusion des fournisseurs de prestations d’après l’art. 59 montrent
que ce moyen n’est utilisé qu’avec beaucoup de retenue. Il y a avant tout deux rai-
sons à cela. D’une part, cela peut avant tout s’expliquer par les moyens importants
que doivent mettre en œuvre les assureurs pour apporter la preuve de manquements
graves aux dispositions de la LAMal par les fournisseurs de prestations. D’autre
part, la pratique des tribunaux en relation avec la question de la polypragmasie,
c’est-à-dire du traitement non économique (art. 56 LAMal), est également réservée.
Pour apporter la preuve de cette dernière, on recourt aujourd’hui la plupart du temps
à une méthode statistique comparative, critiquée par les fournisseurs de prestations,
qui consiste à comparer la moyenne des coûts de traitement des médecins exerçant la
même spécialité avec une population de patients comparable.
Pour parvenir à un renforcement de l’instrument de l’art. 59, nous proposons que
l’exclusion d’un fournisseur de prestations puisse être demandée par un assureur ou
une fédération d’assureurs, après un avertissement préalable approprié.

747
Art. 59, al. 2 (nouveau)
Il s’agit d’une énumération exemplative et partant non exhaustive, d’où l’utilisation
de l’adverbe „notamment“. Elle comprend les principaux et les plus graves man-
quements aux exigences des art. 56 et 58 LAMal tels qu’ils apparaissent en l’état
actuel de la législation. Il y a lieu de considérer que ces manquements ne lèsent pas
seulement les patients en tant que consommateurs individuels par le biais de la
participation aux coûts et de la franchise, mais également en tant que membres d’une
mutuelle de risques, et partant portent atteinte au système d’assurance-maladie
sociale dans son intégralité. Selon l’al. 2, constituent notamment des raisons graves
au sens de l’al.1 la polypragmasie (let. a), l’inexécution ou à la mauvaise exécution
du devoir d’information selon l’art. 57, al. 6 (let. b), l’obstruction aux mesures de
contrôle de qualité prévues à l’art. 58 (let. c), le non-respect de la protection tarifaire
au sens de l’art. 44 (let. d), la non-répercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3
(let. e) et la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d’attestations
contraires à la vérité (let. f).
Art. 59, al. 2, let. a (nouvelle)
Selon l’art. 56, al. 1, LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations
à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. Si le fournisseur
de prestations enfreint cette obligation, il y a polypragmasie, soit surconsommation
médicale, et donc non-respect du principe du caractère économique du traitement
consacré par la LAMal. Selon une jurisprudence constante du TFA, on peut con-
clure à la polypragmasie „lorsqu’un nombre important de factures du même médecin
à un assureur-maladie sont en moyenne considérablement plus élevées que les notes
d’honoraires de médecins exerçant leur activité dans le même rayon géographique et
ayant une clientèle à peu près égale, sans que les particularités qui influencent la
moyenne puissent être invoquées“ (RJAM 1982 p. 131). Pour cela, on recourt à la
méthode statistique qui consiste à comparer la moyenne des frais de traitements d’un
médecin suspect de polypragmasie avec la moyenne des frais de traitements de ses
confrères exerçant dans les mêmes conditions. Cette méthode implique que le maté-
riel de comparaison soit suffisamment semblable, que la comparaison s’étende sur
une période suffisamment longue pour éliminer les différences fortuites et que les
relevés statistiques s’effectuent selon les mêmes critères. La jurisprudence du TFA
n’a pas seulement posé que la méthode statistique était suffisante à elle seule pour
trancher de l’existence ou de l’absence de polypragmasie, mais elle a fini par consi-
dérer le résultat élevé obtenu par le médecin non plus simplement comme un indice,
mais comme un mode de preuve de polypragmasie. Le dépassement de la moyenne
statistique ne doit pas être considéré comme un élément constitutif de la polyprag-
masie mais uniquement comme un moyen de preuve. L’existence d’un indice statis-
tique des frais des traitements moyens considérablement plus élevés chez le médecin
suspect d’exercice non économique que chez ses confrères et consœurs de
l’échantillon comparatif vaut preuve de polypragmasie selon le TFA.
Art. 59, al. 2, let. b (nouvelle)
La LAMal attribue au médecin-conseil un rôle important pour le contrôle des pres-
tations et des frais. Sa position y a été renforcée par rapport à l’ancienne loi
(LAMA). Ainsi, pour pouvoir être désignés, les médecins-conseils doivent satisfaire
non seulement aux conditions d’admission prévues à l’art. 36 LAMal comme tout

748
autre médecin, mais il doit également avoir pratiqué dans un cabinet médical ou
avoir exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins. (art.
57, al. 1). L’art. 57, al. 6, prescrit que les fournisseurs de prestations doivent donner
aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches.
Le rôle de ces derniers consistent à donner leurs avis à l’assureur sur des questions
médicales, ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application
des tarifs et notamment à examiner si les conditions de prise en charge d’une presta-
tion sont remplies (al. 4). Dans la mesure où un fournisseur de prestations ne satis-
fait pas ou qu’imparfaitement à son obligation d’information à l’égard du médecin-
conseil, celui-ci se voit dans l’impossibilité de remplir le mandat qui lui incombe de
par la loi et de s’assurer ainsi du caractère économique et de la garantie de la qualité
du traitement fourni à l’assuré. En ce sens, l’inexécution ou la mauvaise exécution
de cette obligation porte une grave atteinte au système de l’assurance-maladie so-
ciale.
Art. 59, al. 2, let. c (nouvelle)
L’art. 58, al. 1, prescrit que le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles scientifi-
ques et systématiques pour garantir la qualité ou l’adéquation des prestations que
l’assurance obligatoire des soins prend en charge et qu’il peut en confier l’exécution
aux associations professionnelles ou à d’autres institutions. Faisant usage de cette
disposition, le Conseil fédéral a prescrit à l’art. 77 OAMal que les fournisseurs de
prestations ou leurs organisations élaborent des conceptions et des programmes en
matière d’exigences de la qualité des prestations et de promotion de la qualité.
L’al. 3 de l’art. 58 stipule en outre que le Conseil fédéral détermine les mesures
servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l’adéquation des prestations. Il peut en
particulier prévoir que l’accord du médecin-conseil est nécessaire avant l’exécution
de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques, notamment celles qui sont
particulièrement coûteuses. En ne se soumettant pas aux conceptions ou aux pro-
grammes élaborés par ses confrères ou son association professionnelle en matière
d’exigences de la qualité des prestations et de promotion de la qualité ou aux mesu-
res servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l’adéquation des prestations, le four-
nisseur de prestations rend impossible le contrôle de la garantie de la qualité et du
caractère économique des prestations qu’il fournit. Il porte de ce fait non seulement
gravement atteinte au système de l’assurance-maladie sociale mais surtout ne permet
pas un contrôle de la qualité des prestations qu’il fournit à ses patients, ce au détri-
ment de leur santé.
Art. 59, al. 2, let. d (nouvelle)
La protection tarifaire au sens de l’art. 44 signifie que les fournisseurs de prestations
doivent premièrement, lors de la facturation, respecter les tarifs et les prix fixés par
convention ou par l’autorité compétente et deuxièmement qu’ils ne peuvent exiger
de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LA-
Mal. Ce dernier point est important pour les assurés, notamment dans le système du
tiers garant où les assurés sont les débiteurs de la rémunération, mais aussi dans le
système du tiers payant où l’assureur est le débiteur direct, les assurés ne risquant
alors pas de recevoir une facture supplémentaire pour des prestations accordées
selon la LAMAl. Le système uniforme de protection tarifaire est destinée à sauve-
garder l’égalité de traitement des assurés. En ne respectant pas les tarifs et les prix
fixés par convention ou par l’autorité compétente pour les prestations fournies en

749
application de la LAMal, lesquels sont censés couvrir les coûts des prestations four-
nies, le fournisseur de prestations s’enrichit non seulement illégitimement, mais
porte aussi gravement atteinte au système de l’assurance-maladie sociale, en parti-
culier au principe de l’égalité de traitement entre assurés. En effet, dans la mesure où
elles n’auraient pas les moyens de payer le supplément, les personnes à faible revenu
ne pourraient pas se faire soigner et n’auraient ainsi pas accès au système
d’asssurance-maladie sociale qui garantit un accès aux soins adéquats à toutes les
personnes domiciliées en Suisse, qu’elles soient jeunes ou âgées, riches ou de con-
dition économique modeste.
Art. 59, al. 2, let. e (nouvelle)
L’art. 56, al. 3, prescrit que le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débi-
teur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu’il perçoit d’un autre
fournisseur de prestations agissant sur son mandat (let. a) ou de personnes ou
d’institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens ou des appareils
diagnostiques ou thérapeutiques (let. b). En ne le faisant pas, le fournisseur de pres-
tations s’enrichit illégitimement au dépens de l’assuré dans le système du tiers ga-
rant ou de l’assureur dans le système du tiers payant et porte ainsi également grave-
ment atteinte au système d’assurance-maladie sociale.
Art. 59, al. 2, let. f (nouvelle)
L’art. 42, al. 3, stipule que le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de
la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre
toutes les indications nécessaires pour qu’il puisse vérifier le calcul de la rémunéra-
tion et le caractère économique de la prestation. En manipulant frauduleusement des
décomptes ou en produisant des attestations contraires à la vérité, le fournisseur de
prestations ne permet pas à l’assureur de vérifier le calcul de la rémunération et
surtout le caractère économique des prestations qu’il fournit. A relever que ces
agissements sont également réprimés par l’art. 251 du code pénal du 21 décembre
1937 (RS 311.0) comme faux dans les titres.
Art. 61a (nouveau)
Il ressort de l’expérience des assureurs-maladie, que les arriérés de primes et autres
ont fortement augmenté depuis l’entrée en vigueur de la LAMal et qu’il existe un
rapport de causalité entre la multiplication des cas d’arriérés de paiement et le prin-
cipe établi par l’art. 9, al. 2, OAMal, qui subordonne la possibilité de suspension à
l’engagement d’une procédure de poursuite et à l’existence d’un acte de défaut de
biens contre l’assuré en demeure. Les chiffres des assureurs confirment que les
arriérés de paiement augmentent chaque année dans des proportions jugées problé-
matiques. Compte tenu de cette tendance et vu la jurisprudence constante du Tribu-
nal fédéral des assurances concernant l’art. 9, al. 3, OAMal (selon le TFA, l’absence
de base légale formelle rend possible le changement d’assureur sans égard aux arrié-
rés de primes ou de participation aux coûts), il est judicieux de fixer dans la loi une
disposition réglant l’obligation de payer les primes et les conséquences en cas de
retard.
Complétant l’art. 61, l’art. 61a prévoit une procédure de rappel écrite que l’assureur
doit engager contre les assurés en demeure avant de suspendre ses prestations à
l’égard de ces derniers. Le fait que la procédure de rappel ne donne lieu à aucun

750
paiement constitue une condition suffisante pour la suspension des prestations. La
procédure de poursuite n’en est pas pour autant laissée de côté; comme le prévoit
déjà le droit actuel, cette dernière est applicable pour l’encaissement des primes
échues ou la participation aux coûts. La deuxième phrase de l’al. 2 garantit que les
autorités cantonales soient informées suffisamment tôt des arriérés de paiement des
assurés en demeure. Cette disposition sert en outre à protéger l’assuré. L’al. 3 cor-
respond à la réglementation de l’art. 9, al. 2, 2e phrase, OAMal. Il est ainsi garanti
qu’un retard de paiement n’entraîne pas de lacune dans la couverture d’assurance.
L’al. 4 apporte une autre nouveauté en ce sens qu’il prévoit que les assurés en de-
meure ne pourront plus échapper à la suspension des prestations en changeant
d’assureur au moment opportun, et se faire ainsi payer des prestations avant d’avoir
réglé leurs arriérés, contrairement aux assurés en demeure qui n’auront pas changé
d’assureur. Cette conséquence du retard de paiement se justifie à deux titres: premiè-
rement, parce que depuis les arrêts du TFA du 29 juin 1999 relatifs à l’art. 9, al. 3,
OAMal (dont un arrêt publié dans: Office fédéral des assurances sociales: Jurispru-
dence et pratique administrative de l’assurance-maladie et accidents, RAMA 5/1999,
p. 444 ss et ATF 125 V 266 ss), il est possible de changer d’assureur même en cas
d’arriérés de paiement et, deuxièmement, parce que, en l’état actuel du droit, les
primes et les participations aux coûts qui ne peuvent être encaissées qu’avec un très
grand retard voire pas du tout ont pris des proportions telles qu’elles ne peuvent pas
être absorbées sans causer de problèmes. Cette disposition protège la communauté
des assurés contre des augmentations de primes dues aux assurés qui changent
d’assureur sans avoir préalablement réglé leurs arriérés.
Art. 62, al. 3
Du fait du déplacement du contenu de l’art. 105, il y a lieu de se référer à l’art. 66a.
Art. 66a (nouveau)
Comme mentionné plus haut, le Conseil fédéral ne veut pas compléter la compensa-
tion des risques avec de nouveaux critères, mais souhaite supprimer la limitation de
la durée de la compensation des risques fixée dans l’actuel art. 105, al. 4. La raison
d’une telle mesure est avant tout le renforcement des formes particulières d’assu-
rance. Ces dernières impliquent le danger d’une sélection des risques, si des groupes
précis d’assurés affluaient auprès d’un assureur, ce qui aurait pour effet de déséqui-
librer à nouveau la structure des risques des assureurs. C’est la raison pour laquelle,
le caractère social du système ne peut être préservé, également à long terme, que par
le biais d’une compensation de ce risque. Pour que la compensation des risques
puisse être transférée dans le droit ordinaire, la réglementation y relative ne devra
plus mentionner dans les dispositions transitoires, mais figurera dans le Chap. 5
„Financement“.
Art. 79, al. 2bis (nouveau)
L’art. 79 LAMal accorde un droit de subrogation à l’assureur contre les tiers res-
ponsables conformément aux dispositions correspondantes des autres lois régissant
les assurances sociales. Dans le domaine hospitalier, en raison de la répartition des
coûts prévue à l’art. 49, al. 3, LAMal, le financement des prestations de l’assurance-
maladie est également assurée par des recettes fiscales. Si le canton de résidence –
soit le canton qui finance – n’avait pas le droit de réclamer auprès des tiers respon-

751
sables la part des coûts qu’il a couverte indépendamment du lieu du traitement,
lesdits tiers deviendraient les bénéficiaires de la protection tarifaire selon l’art. 44,
al. 1, et des avantages tarifaires de l’assurance-maladie sociale. De cette manière, le
contribuable supporterait une partie des dommages-intérêts, ce qui ne se justifie pas
(cf. sur la question: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversiche-
rung, Eugster, Berne 1999, N 401).
Le Conseil fédéral considère qu’il serait choquant que, du fait du mode de réparti-
tion des coûts dans le domaine hospitalier, des tiers responsables bénéficient d’un
allégement financé par l’impôt. Il propose donc d’ajouter à l’art. 79 un al. 2bis qui
confère également au canton de résidence le droit de recours qui est accordé aux
assureurs contre les tiers responsables pour les contributions qu’il verse en vertu des
art. 49, al. 1 et 3, et 41, al. 3, LAMal. Il renonce toutefois à prendre en compte les
communes, car celles-ci ne sont pas mentionnées explicitement dans la LAMal.
Cette modification ne créera pas de nouveaux droits contre les tiers responsables, car
on ne peut accepter que, en raison d’accords tarifaires conclus entre assureurs et
fournisseurs de prestations, soient convenus des tarifs à la charge de l’assurance-
maladie sociale pour les cas de responsabilité civile, qui soient plus élevés que les
tarifs ordinaires.
Art. 104a, al. 2
En raison de la nouvelle numérotation de l’art. 49, le renvoi à l’al. 6 estremplacé par
le renvoi à l’al. 7.
Art. 105
Cet article est biffé du fait du déplacement du contenu dans l’art. 66a (nouveau).
Dispositions transitoires
La nouvelle obligation imposée aux assureurs de proposer dans l’ensemble de leur
domaine d’activité des formes particulières d’assurance nécessite un certain temps
de préparation, car ces modèles ne bénéficient aujourd’hui que d’une diffusion
limitée. Une période transitoire est donc nécessaire pour parvenir à la conclusion des
contrats correspondants avec les fournisseurs de prestations. Par ailleurs, il est con-
cevable de prévoir un délai d’adaptation de deux ans au maximum.
Les structures tarifaires pour les domaines hospitalier et semi-hospitalier proposées à
l’art. 49, al. 1, ne peuvent être établies par les partenaires tarifaires dès l’entrée en
vigueur de la modification de la loi. C’est pourquoi il semble opportun d’attribuer
au Conseil fédéral la compétence de fixer un délai d’introduction. Etant donné que
les bases de calcul sur lesquelles reposeront les systèmes de forfaits en sont à des
stades de développement inégaux dans divers domaines, l’introduction devra en plus
pouvoir se faire par paliers. De plus, les investissements dont il n’a pas été tenu
compte jusqu’à maintenant dans les tarifs, doivent être pris en considération dans le
calcul des tarifs selon une méthode uniforme afin d’assurer un minimum de transpa-
rence et d’unité. Il appartiendra au Conseil fédéral de fixer cette méthode.
Pour éviter des répercussions abruptes, les parts de financement seront adaptées
progressivement dans les cantons jusqu’à ce que l’on ait atteint une rémunération
des prestations conforme à l’art. 49, al. 3, soit pour moitié par les assureurs et pour

752
moitié par le canton. En se basant sur les parts calculées dans le tableau 6 en annexe
pour l’année 1998, la part de l’assurance-maladie à la rémunération ou, le cas
échéant, celle du canton, sera relevée, par paliers de 1 %, jusqu’à ce qu’elle atteigne
les 50 % prescrits.
4 
Conséquences économiques
Cette révision partielle contient de nouvelles incitations ou renforce celles qui ont
été introduites avec l’entrée en vigueur de la LAMal. Les effets économiques dé-
coulant à moyen terme des changements de comportement escomptés sont impossi-
bles à quantifier avec précision. C’est pourquoi ce chapitre décrit les changements
de comportements attendus plus qu’il ne les quantifie. Il n’a été possible d’évaluer
que les transferts de charge entre les différents agents payeurs, en appliquant les
nouvelles règles de financement aux secteurs hospitalier et semi-hospitalier sur la
base des coûts actuels.
4.1 
Nécessité et possibilité d’une intervention de l’Etat
Aménagement du système actuel
La révision du système de financement des hôpitaux n’entend pas remettre en cause
les principes fondamentaux du système actuel. La révision vise à lever certaines
ambiguïtés qui perturbent le fonctionnement de la loi et à renforcer plusieurs des
mécanismes d’incitation à la maîtrise des coûts qui sont déjà inclus dans le système
(cf. ch. 2.1). La simplification des règles de financement et le gain de transparence
qui en résultera dans le secteur hospitalier permettra une meilleure prise de con-
science des coûts effectifs et des responsabilités. Cette révision vise le court et le
moyen terme. Dans une perspective à plus long terme, on peut fort bien discuter
d’un changement de système dans le domaine du financement des hôpitaux, mais
cela nécessite, d’une part, l’observation sur une période suffisamment longue des
effets de la LAMal dans le domaine hospitalier et, d’autre part, suffisamment de
temps pour construire un consensus politique sur un changement de système et pour
le mettre en place. A cet égard, le système de réduction des primes pour les assurés
de condition économique modeste a montré la grande difficulté à appliquer de ma-
nière efficace au niveau des cantons des principes pourtant approuvés lors de la
révision de l’assurance-maladie.
Accès au marché
Dans le domaine de la santé, le marché est caractérisé par le fait que l’offre déter-
mine largement la demande et que les prix ne jouent pas de rôle direct pour le con-
sommateur/assuré. Pour des raisons de politique sociale, le système doit en outre
garantir l’accès de l’ensemble de la population à une offre en soins de haut niveau.
L’utilisation rationnelle des ressources plaide en faveur d’un rôle directeur de l’Etat
en matière de planification des infrastructures (mise à disposition des capacités
nécessaires en fonction des besoins effectifs, coordination intra et intercantonale).
L’extension de la planification des cantons aux divisions (semi-)privées se justifie
dès lors entièrement, car c’est la seule façon de limiter plus efficacement l’offre

753
globale dans les secteurs hospitalier et semi-hospitalier qui est aujourd’hui encore
excédentaire.
En unifiant les règles de subventionnement et de rémunération pour tous les hôpi-
taux inscrits sur la liste cantonale, la modification proposée permettrait de placer
hôpitaux publics et hôpitaux privés sur pied d’égalité. Dans le cadre de la LAMal,
chaque hôpital pourra désormais se profiler sur le marché hospitalier et semi-
hospitalier aux mêmes conditions.
Dans l’idéal, seules les règles du marché et de la concurrence devraient déterminer
l’accès au marché. On pourrait alors regretter que la révision augmente la sphère
d’influence de l’Etat par l’extension de sa participation au financement et l’impor-
tance accrue de la planification. La modification proposée introduirait toutefois,
dans le cadre ainsi fixé, plus de concurrence au niveau de la fixation des tarifs. Dans
un „marché“ où la demande est dans une large mesure induite par l’offre, dans le-
quel une grande partie des prix sont fixés par les autorités et où le consommateur ne
paie pas directement les frais liés à la prestation consommée, il y a lieu d’adapter les
règles de participation au „marché“ à cette situation particulière.
4.2 
Impact sur les différents acteurs
Assureurs sociaux
Les calculs de l’Office fédéral de la statistique indiquent que la couverture des coûts
d’exploitation des hôpitaux (publics ou privés) est supportée selon le régime en
vigueur, en moyenne, à raison de 50 % par l’assurance-maladie sociale et de 50 %
par les cantons. La situation varie selon les cantons. Si tous les cantons se tiennent à
leur part de financement de 50 % des rémunérations, cette révision entraînera un
transfert de charge dans la plupart d’entre eux (voir annexe, tableaux 5 et 6).
L’assurance-maladie sociale aura également à prendre en charge sa part de 50 % aux
dépenses d’investissement, ce qui représentera un autre transfert de charge des
cantons vers l’assurance-maladie obligatoire de 400 millions de francs (annexe,
tableau 2). L’assurance-maladie sociale sera par contre déchargée d’au moins
210 millions, mais plus vraisemblablement de 250 millions de francs dans le do-
maine des prestations semi-hospitalières (annexe, tableau 3), les cantons participant
désormais aussi à leur financement à raison de 50 %. Au total, l’assurance-maladie
sociale supportera des charges supplémentaires pour un montant de 150 millions de
francs, ce qui représente, par rapport aux dépenses actuelles qui s’élèvent à 3571
millions de francs dans le domaine hospitalier (1998), une hausse de 4,2 %. En
tenant compte des dépenses totales de l’assurance-maladie sociale (14 milliards de
francs en 1998), cela représente en théorie une hausse du besoin de financement
(reporté sur les primes) de l’ordre de 1 %.
A moyen terme, la révision permettra aux assureurs sociaux de jouer davantage sur
les nouvelles règles de concurrence entre les hôpitaux publiques et les hôpitaux
privés (cf. ch. 4.1), ce qui, grâce au nouveau système de rémunération, leur permet-
tra de passer à l’avenir des conventions tarifaires plus favorables. Les cantons en
seront aussi bénéficiaires (ils financeront 50 % de la rémunération des prestations).
Grâce à la concurrence entre fournisseurs de prestations, la hausse initiale des char-
ges de l’assurance-maladie obligatoire devrait progressivement faire place à des
économies.

754
Cantons
Les nouvelles règles de couverture des coûts d’investissement allègeront les cantons
d’une charge d’environ 400 millions de francs. Les dépenses augmenteront de leur
côté du fait des subventions versées aux divisions privées et semi-privées ( et pour
les prestations semi-hospitalières. Il pourrait en résulter une hausse des coûts à la
charge des cantons d’un peu plus de 1 milliard de francs environ (cette estimation
comporte toutefois de grosses incertitudes), soit, sur la base des coûts hospitaliers
supportés par les cantons pour l’année 1998 (4300 millions de francs), une aug-
mentation de l’ordre d’environ 27 %. Face à cette hausse relativement forte, il y a
lieu de rappeler (cf. ch. 2.1) que les cantons auraient assumé un surplus de charge
équivalent à 1400 millions de francs en 1998 s’ils avaient pris en charge la même
part au financement des hôpitaux qu’en 1991. En outre, il faut mentionner que
durant ces dernières années la part des assurés au bénéfice d’une assurance complé-
mentaire a continuellement baissé, tendance dont il n’est pas possible de prévoir la
fin. C’est pourquoi, il faut s’attendre à un transfert des coûts des assurés privés vers
les cantons également indépendamment de la présente révision. De plus, les cantons
bénéficieraient d’un allégement d’environ 320 millions de francs, du fait du mode de
partage fixe des coûts.
La révision donne dans le même temps aux cantons un instrument plus efficace de
planification hospitalière et semi-hospitalière (cf. ch. 27). La planification devrait
permettre de réduire l’offre plus efficacement et de soulager ainsi les charges des
cantons à plus long terme. Le nouveau modèle de rémunération à la prestation (cf.
ch. 29) devrait provoquer une pression sur les prix, et partant conduire progressive-
ment à une diminution des dépenses cantonales. En leur qualité d’arbitre tarifaire et
de partie au financement, les cantons seront incités à faire pression pour que les
tarifs correspondent à la réalité du marché et demeurent aussi peu élevés que possi-
ble pour un mandat de prestations donné. La révision n’exclut cependant pas
l’éventualité qu’un canton ait à couvrir l’éventuel déficit d’un hôpital public par ses
ressources fiscales, même si en principe cela ne devrait plus se produire.
Cette révision partielle introduit un droit de recours du canton contre les tiers res-
ponsables. Ce droit de recours vise à décharger les cantons du payement d’une part
des coûts de la santé induits par des tiers responsables.
Assureurs privés
Une part des frais des prestations hospitalières intracantonales imputables actuelle-
ment selon l’art. 49, al. 1, LAMal, est prise en charge par une assurance complé-
mentaire. Les coûts de ces prestations, qui n’auront plus à être couverts par les
primes de l’assurance complémentaire parce qu’ils seront également financés par des
subventions (cf. ch. 3), sont évalués à environ 1200 millions de francs. Par rapport
au chiffre d’affaires, évalué à 3100 millions de francs, cela représente une diminu-
tion de 38 %. Une diminution de même ampleur des primes pour les prestations de
l’assurance complémentaire pourrait stimuler la demande pour ce produit (effet
prix), mais il faut également tenir compte des effets de la révision sur l’assurance-
maladie sociale et la charge fiscale (effet revenu).

755
Hôpitaux
Sur le plan du financement, la modification proposée met sur pied d’égalité les
hôpitaux publics et les hôpitaux privés figurant sur la liste cantonale et modifie par
conséquent les conditions de concurrence entre ces deux types d’hôpitaux. La re-
cherche concentrée dans les hôpitaux publics et les éventuelles différences de con-
ditions de travail qui règnent dans les hôpitaux publics et privés pourraient influer
sur la compétitivité des différentes institutions. Sous la pression de la concurrence,
on peut cependant s’attendre à une convergence du rapport qualité-prix des presta-
tions entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés à un niveau plus élevé.
Institutions des soins semi-hospitaliers
En prévoyant que les cantons subventionnent les prestations semi-hospitalières, la
révision partielle élimine la différence artificielle du prix des prestations selon
qu’elles étaient effectuées en milieu hospitalier ou semi-hospitalier. Il faut pourtant
se demander si le fait qu’il n’y ait plus d’avantage pour le canton, du point de vue
du financement, à ce qu’un traitement soit effectué en milieu semi-hospitalier – qui
sera certes plus économique, mais qui devra selon la modification proposée égale-
ment être subventionné – plutôt qu’en milieu hospitalier subventionné, n’équivaut
pas, pour les hôpitaux publics, à une suppression de la principale incitation au dé-
veloppement de ce secteur. En revanche, au regard des coûts qu’il serait appelé à
subventionner, le canton pourrait trouver un intérêt à ce que les traitements soient
effectués en milieu semi-hospitalier.
Médecins
Le fait que le subventionnement des traitements hospitaliers sera étendu aux hôpi-
taux privés et aux divisions (semi-)privées ne devrait pas constituer un désavantage
concurrentiel pour les traitements ambulatoires non subventionnés. La distinction
entre les traitements hospitaliers ou semi-hospitaliers d’une part, et les traitements
ambulatoires effectués dans un hôpital ou par un médecin en cabinet privé d’autre
part, ressort de leur définition, notamment au regard de l’infrastructure hospitalière
et de la surveillance nécessaires (cf. ch. 3). S’agissant de prestations différentes, les
traitements hospitaliers ou semi-hospitaliers ne devraient dès lors pas entrer en
concurrence avec les traitements ambulatoires.
Patients
Les expériences réalisées à l’étranger ont montré que la qualité des prestations est un
critère de concurrence. Comme les mesures proposées visent à introduire davantage
de concurrence et de transparence, on peut s’attendre à des gains de qualité dont
profiteront les patients. Le risque existe cependant que la rémunération au moyen de
forfaits conduise à une diminution des prestations ou de leur qualité. Pour réduire ce
risque, il est nécessaire de procéder à un renforcement du contrôle et de l’assurance
de qualité de tous les fournisseurs de prestations.
Assurés
L’augmentation des coûts de 1 % à la charge de l’assurance-maladie sociale induite
par le changement des règles de financement dans le secteur hospitalier devrait
conduire à une hausse des primes du même ordre de grandeur à court terme. Cepen-

756
dant, les économies escomptées à plus long terme devraient avoir un effet sur la
maîtrise des coûts et de cette manière bénéficier aux assurés.
Les primes versées pour l’assurance complémentaire diminueront du fait des sub-
ventions publiques aux prestations qu’elles finançaient. L’assurance complémentaire
sera à nouveau plus accessible aux assurés. Il n’est pas possible de prévoir quelles
seront les répercussions financières des éventuels nouveaux produits développés
dans le domaine des assurances complémentaires.
Contribuables (impôts)
La charge financière des cantons devrait augmenter d’environ 1200 millions de
francs. Cela correspond à environ 2,5 % de la charge nette des cantons et communes
(voir Administration fédérale des finances: Statistique des finances publiques 1998,
Neuchâtel 1999). On ne peut prévoir à l’avance si le besoin de financement supplé-
mentaire des cantons dans le domaine hospitalier et semi-hospitalier se traduira par
une hausse d’impôt, ou plutôt par une réduction des dépenses ou une augmentation
de l’endettement.
4.3 
Conséquences pour l’économie dans son ensemble
Transferts de charges
Le tableau ci-dessous indique les transferts de charges résultant de l’application des
mesures de financement hospitalier et semi-hospitalier proposées par cette révision.
L’estimation se base sur les charges actuelles de ce secteur (approche statique) et ne
prend pas en considération les effets déclenchés par la révision au niveau des incita-
tions à la maîtrise des coûts (approche dynamique) à moyen terme.
Données en millions de francs
Cantons
LAMal
assurance
obligatoire
LCA
assurance
privée
Coûts hospitaliers totaux
4300
3700
3100
Transferts de charges
Parts aux investissements
– 400
+ 400
Parts aux soins semi-hospitaliers
+ 250
– 250
Subventions privé, semi-privé
+ 1200
– 1200
Financement des prestations par moitié
selon le canton
Les rémunérations en fonction des prestations dans le secteur hospitalier payeront
également les coûts d’investissement des hôpitaux publics actuellement supportés
par les cantons, ce qui constitue une charge supplémentaire pour l’assurance-
maladie. L’extension des règles de financement au secteur semi-hospitalier entraîne
toutefois un allègement de la charge de l’assurance-maladie. L’extension de l’obli-
gation de contribution des cantons aux traitements hospitaliers dans le canton, res-
pectivement aux traitements semi-hospitaliers des patients privés ou semi-privés
entraîne une charge financière supplémentaire pour les cantons et éventuellement
pour les communes, sans que la charge de l’assurance obligatoire des soins ne soit
réduite dans une mesure correspondante. L’allègement touche plus particulièrement

757
les assurances complémentaires qui, pour les traitements intracantonaux, financent
actuellement la part que les cantons devront prendre en charge dans le nouveau
système pour compléter la contribution de l’assurance de base à la rémunération des
prestations prévues par la loi.
Concurrence dans le secteur hospitalier et semi-hospitalier
L’augmentation de la concurrence sur le marché des soins hospitaliers et semi-
hospitaliers devrait conduire à une diminution progressive des coûts de production
de ces prestations (à qualité égale) et à une amélioration de la qualité des presta-
tions. On peut supposer que la diminution des coûts de production se répercutera
positivement sur l’évolution des primes et que les assurés affecteront au moins une
partie du montant correspondant à des dépenses plus élevées dans le secteur privé de
la santé (assurances complémentaires).
Par ailleurs, la charge financière supplémentaire que devront supporter les cantons
ne peut que les inciter à faire meilleur usage de la planification hospitalière et semi-
hospitalière en l’appliquant comme un véritable instrument de limitation de l’offre.
Charge fiscale et impact sur l’économie
L’accroissement de la charge fiscale des cantons qu’entraîne la révision partielle
doit être replacée dans son contexte juridique: suite aux arrêts du TFA obligeant les
cantons à participer aux coûts des traitements médicaux en division privée ou semi-
privée lorsqu’ils sont effectués en dehors du canton de résidence, il n’est pas exclu
que les cantons soient contraints par d’autres décisions juridiques d’appliquer le
même principe pour des prestations en division privée ou semi-privée effectuées sur
leur sol. L’augmentation à court terme de la charge fiscale des cantons est donc
davantage imputable à une application stricte de la LAMal, dont on attend à terme
une maîtrise des coûts de la santé, que la conséquence directe de la révision de la loi.
L’augmentation de la charge fiscale pesant sur les cantons se monte à environ 1000
millions de francs, ce qui représente une augmentation d’environ 2,5 % de leur
charge nette. Chaque canton sera placé devant le même choix pour faire face à la
hausse de ses dépenses: augmenter la fiscalité, réduire d’autres dépenses, augmenter
son endettement. Selon la situation conjoncturelle et la situation financière de cha-
que canton, le choix pourra se porter sur l’une ou l’autre de ces variantes. La charge
supplémentaire n’est pas négligeable, mais elle apparaît surmontable pour les can-
tons. Comme les perspectives économiques à moyen terme de l’économie suisse
sont plutôt favorables, on peut même escompter que la croissance du substrat fiscal
cantonal permette de couvrir au moins une partie de la charge supplémentaire sans
relèvement majeur des impôts.
Les besoins supplémentaires de financement des cantons et de l’assurance-maladie
sociale se montent à un milliard de francs (soit l’équivalent d’un tiers de point de
TVA). Ce montant ne réduira cependant pas automatiquement le pouvoir d’achat
des ménages puisque ceux-ci devraient bénéficier dans le même temps de réductions
comparables dans le domaine des assurances complémentaires. Ces transferts de
charges devraient par conséquent rester sans influence sur l’évolution conjonctu-
relle.

758
Equilibres sociaux et régionaux
La révision du système de financement des hôpitaux n’avait pas pour ambition
primaire de renforcer le principe de solidarité inhérent à la LAMal ou de promouvoir
un certain équilibre régional des prestations du secteur hospitalier et semi-
hospitalier.
Elle y contribue cependant modestement en intégrant dans le système la contribution
des cantons financée par les ressources fiscales, des prestations hospitalières selon la
loi jusqu’alors financées en partie par l’assurance complémentaire, dont les primes
sont fondées sur le risque individuel. Pour autant que la garantie de la qualité des
prestations de l’assurance-maladie sociale soit assurée, cette révision contribue à ce
que les personnes, qu’elles soient, du point de vue de leur situation économique,
plus fortes ou plus faibles, bénéficie d’un accès égal à des soins médicaux de haute
qualité.
5 
Conséquences financières et effets sur l’état
du personnel
5.1 
Conséquences financières et effets sur l’état
du personnel pour la Confédération
La charge financière supplémentaire de l’assurance-maladie qui pourrait avoir une
incidence de 1 % sur les primes, aura éventuellement des effets sur les moyens
nécessaires à la réduction de primes. La manifestation de cet effet dépend en premier
lieu de la politique des cantons en matière de réduction de primes.
Etant donné que la Confédération ne se verra confier aucune nouvelle tâche, le
surcroît de travail pourra être maîtrisé avec les ressources en personnel déjà deman-
dées dans le message du 9 mars 1998 (FF 1999 729).
5.2 
Conséquences financières et effets sur l’état
du personnel pour les cantons
Les effets financiers pour les cantons sont présentés au ch. 4.2. Ce qui a été men-
tionné plus haut sous ch. 51 en ce qui concerne la Confédération vaut également ici.
5.3 
Conséquences pour l’assurance-maladie
Les conséquences pour l’assurance-maladie ont été décrites en détail sous ch. 4.2 et
4.3. La position des assureurs sera en principe renforcée par la présente révision
partielle. Si les mesures prévues sont appliquées, elles auront à moyen et long terme
des répercussions sur l’évolution des coûts.

759
6 
Lien avec la nouvelle péréquation financière
entre la Confédération et les cantons
La nouvelle péréquation financière a pour objet la dissociation des tâches, des com-
pétences et des flux financiers entre la Confédération et les cantons, ainsi que la
clarification des responsabilités entre ces deux niveaux étatiques. Dans le cadre des
travaux afférents à la nouvelle péréquation financière entre la Confédération et les
cantons, on examine également une redistribution des tâches dans le domaine des
assurances sociales. Le financement des hôpitaux n’est pas directement concerné par
cette redistribution. En revanche, l’inscription dans la loi d’une planification et
d’une répartition des tâches dans le secteur de la médecine de pointe à l’échelon
suisse est un élément de la procédure de consultation sur la nouvelle péréquation
financière, ce qui pourrait avoir des incidences sur le financement des prestations de
la médecine de pointe. Dans le cadre de la procédure de consultation, le Conseil
fédéral a pour l’essentiel mis en discussion l’élaboration d’un accord intercantonal
ayant valeur légale. La rémunération des prestations se ferait à partir de forfaits par
cas, ce qui correspond à la proposition faite dans la présente révision partielle. Le
Conseil fédéral prévoit de prendre une décision concernant le contenu et la forme du
projet global relatif à la nouvelle péréquation financière à la fin de l’année 2000,
dans le cadre de l’approbation du message relatif à la nouvelle péréquation finan-
cière élaboré sur la base des résultats de la procédure de consultation.
7 
Programme de la législature
Le projet figure déjà dans le rapport sur le programme de la législature 1999–2003
du 1er mars 2000 (annexe 2, au par. 3.1 Sécurité sociale et santé publique, rubrique
„Objets des Grandes lignes“, cf. FF 2000 2229).
8 
Relation avec le droit européen
8.1 
Le droit de la Communauté européenne
Aux termes de l’art. 2 du Traité instituant la Communauté européenne (Traité CE),
la Communauté a pour mission de promouvoir un niveau de protection sociale
élevé. La libre circulation des travailleurs est consacrée à l’art. 39 (ex-art. 48). Elle
requiert une coordination des régimes nationaux de sécurité sociale, ce que prévoit
l’art. 42 (ex-art. 51) du Traité CE. Cet article n’envisage ni l’établissement d’un
système autonome de sécurité sociale communautaire, ni l’harmonisation des systè-
mes nationaux. Seule une coordination des régimes nationaux de sécurité sociale est
prévue. Elle est mise en œuvre par le règlement du Conseil no 1408/71 relatif à
l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs
non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la
Communauté et par son règlement d’application no 574/72 (codifiés par le règlement
du Conseil no 118/97, JOCE no L 28 du 30.1.1997, p. 1; modifiés en dernier lieu par
le règlement du Conseil no 1399/1999, JOCE no L 164 du 30.6.1999, p. 1). Fonda-
mentalement, les Etats demeurent libres d’aménager leur régime de sécurité sociale
comme ils l’entendent et de le modifier en fonction de leurs besoins. La Suisse
entrera dans le système communautaire de coordination lors de l’entrée en vigueur
des accords sectoriels conclus avec la Communauté (cf. message relatif à

760
l’approbation des accords sectoriels entre la Suisse et la Communauté européenne
du 23 juin 1999, FF 1999 5440).
Dans sa recommandation du 27 juillet 1992 relative à la convergence des objectifs et
politiques de protection sociale (JOCE no L 245 du 26.8.1992, p. 49), le Conseil des
Communautés européennes invite les Etats membres, en matière de maladie, no-
tamment à assurer aux personnes qui résident légalement sur leur territoire l’accès
aux soins nécessaires de santé ainsi qu’aux mesures visant la prévention des mala-
dies. Mais les objectifs établis par la recommandation ne préjugent pas de la faculté
de chaque Etat membre de fixer les principes et l’organisation de son système de
santé.
8.2 
Les instruments du Conseil de l’Europe
La Charte sociale européenne du 18 octobre 1961 est le pendant de la Convention
européenne des droits de l’homme, pour les droits économiques et sociaux. L’art. 12
consacre le droit à la sécurité sociale: les Etats parties s’engagent à établir ou à
maintenir un régime de sécurité sociale, à le maintenir à un niveau satisfaisant, à
s’efforcer de le porter progressivement à un niveau plus haut et à prendre des mesu-
res pour assurer l’égalité de traitement entre les nationaux et les ressortissants des
autres Etats parties. La Suisse a signé la Charte le 6 mai 1976, mais le Parlement en
ayant refusé la ratification en 1987, ce traité ne lie pas notre pays.
La Charte sociale européenne (révisée) du 3 mai 1996 met à jour et adapte le conte-
nu matériel de la Charte de 1961. Elle constitue un accord distinct de la Charte
sociale européenne qu’elle n’abroge pas. Le droit à la sécurité sociale figure égale-
ment à l’art. 12. La Charte sociale révisée est entrée en vigueur le 1er juillet 1999. La
Suisse n’a pas ratifié cet instrument.
Le Code européen de sécurité sociale du 16 avril 1964 a été ratifié par la Suisse le
16 septembre 1977 (RO 1978 1491). Notre pays n’en a toutefois pas accepté la
partie II relative aux soins médicaux. Tout Etat qui entend accepter les obligations
découlant de la partie II du Code doit garantir l’attribution de prestations médicales
aux personnes protégées en cas d’état morbide, quelle qu’en soit la cause, et en cas
de maternité. Le bénéficiaire peut être tenu de participer aux frais des soins médi-
caux reçus en cas d’état morbide, un stage peut être exigé et la durée des prestations
servies en cas d’état morbide peut être limitée à 26 semaines par cas.
Le Code européen de sécurité sociale (révisé) du 6 novembre 1990 constitue aussi
un accord distinct du Code européen de sécurité sociale qu’il n’abroge pas. Le Code
(révisé) élève les normes du Code européen de sécurité sociale, notamment par
l’extension du champ d’application personnel, par l’octroi de nouvelles prestations
et par l’augmentation du montant des prestations en espèces. Il introduit parallèle-
ment une plus grande flexibilité en ce sens que les conditions de ratification ont été
assouplies et que les normes sont formulées d’une manière suffisamment souple
pour tenir compte au mieux des réglementations nationales. N’ayant été ratifié par
aucun pays, le Code (révisé) n’est pas encore entré en vigueur.

761
Parmi les instruments du Conseil de l’Europe, il faut encore mentionner les recom-
mandations suivantes du Comité des Ministres aux Etats membres:
–
Recommandation no R (80) 15 du 14 novembre 1980 concernant une
meilleure distribution des soins médicaux à l’intérieur et à l’extérieur des
hôpitaux;
–
Recommandation no R (86) 5 du 17 février 1986 sur la généralisation des
soins médicaux.
8.3 
Compatibilité du projet avec le droit européen
Le droit européen (droit de la Communauté européenne et droit du Conseil de
l’Europe) n’établit pas de norme dans les domaines que traite la présente révision.
Les Etats demeurent libres de déterminer ces aspects comme ils l’entendent.
9 
Bases juridiques
9.1 
Constitutionnalité
Le projet repose sur l’art. 117 de la Constitution fédérale.
9.2 
Délégation de compétences législatives
L’art. 96 prévoit la délégation au Conseil fédéral de la compétence d’édicter les
dispositions d’exécution dans le domaine de l’assurance-maladie sociale. Le présent
projet l’habilite nouvellement à légiférer dans les domaines suivants: dispositions
sur les instruments de gestion (art. 49, al. 7); réglementation des détails pour
l’encaissement des primes, la procédure de rappel et les conséquences du retard dans
le paiement des primes (art. 61a); droit de subrogation du canton de résidence
(art. 79, al. 2bis).

762
Annexe
Tableau 1
Financement des hôpitaux
Année
Ménages
Assurances sociales
Etat
Etranger
Total
Assureurs
LAMal
(y compris
complé-
mentaires)
Assurance
Accidents
LAA
AI-AVS
Assurance
militaire
En tout
Confé-
dération
Cantons
Communes
En tout
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
mio. fr.
1991
1187.9
5271.0
419.8
155.9
29.6
5876.2
0.6
3887.5
387.4
4275.5
693.4
12 033.0
1992
_947.3
5894.1
489.9
174.5
28.0
6586.6
0.7
3910.7
445.6
4357.0
715.4
12 606.3
1993
_575.8
6834.7
509.5
209.9
29.4
7583.5
0.0
3768.4
357.3
4125.7
565.3
12 850.3
1994
_901.8
6825.1
482.6
219.8
23.1
7550.6
0.0
3812.4
301.0
4113.4
610.9
13 176.7
1995
_665.7
7319.3
485.3
231.5
21.6
8057.7
0.0
3690.3
289.8
3980.1
657.7
13 361.2
1996
_329.8
7981.3
485.4
237.0
19.5
8723.2
1.2
3882.3
356.4
4239.9
635.0
13 927.9
1997
_248.3
8010.6
500.6
250.9
20.3
8782.4
1.4
3883.1
450.6
4335.1
817.0
14 182.8
1998
_834.7
7755.1
552.9
252.0
20.1
8580.1
1.1
3876.1
515.4
4392.6
828.0
14 635.4
en %
en %
en %
en %
en %
en %
en %
en %
en %
en %
en %
en %
1991
9.9
43.8
3.5
1.3
0.2
48.8
0.0
32.3
3.2
35.5
5.8
100.0
1992
7.5
46.8
3.9
1.4
0.2
52.2
0.0
31.0
3.5
34.6
5.7
100.0
1993
4.5
53.2
4.0
1.6
0.2
59.0
0.0
29.3
2.8
32.1
4.4
100.0
1994
6.8
51.8
3.7
1.7
0.2
57.3
0.0
28.9
2.3
31.2
4.6
100.0
1995
5.0
54.8
3.6
1.7
0.2
60.3
0.0
27.6
2.2
29.8
4.9
100.0
1996
2.4
57.3
3.5
1.7
0.1
62.6
0.0
27.9
2.6
30.4
4.6
100.0
1997
1.8
56.5
3.5
1.8
0.1
61.9
0.0
27.4
3.2
30.6
5.8
100.0
1998
5.7
53.3
3.8
1.7
0.1
58.9
0.0
26.5
3.5
30.0
5.7
100.0
Source: Analyse des effets de la LAMal dans le financement du système de santé et d'autres régimes de protection sociale, Rapport de l’Office fédéral
de la statistique à l’attention de l’Office fédéral des assurances sociales, Neuchâtel, mars 2000.

763
Tableau 2
Compte des investissements – Besoins financiers nets des cantons et
des communes pour les hôpitaux en 1998
(En millions de francs)
Cantons
Total
Besoins financiers nets du canton
Besoins financiers nets des commu-
nes
Total
Hôpitaux
Hôpitaux
psychia-
triques
Total
Hôpitaux
Hôpitaux
psychia-
triques
Zurich
153.8
133.4
113.4
20.0
_20.4
_20.4
__ –
Berne
_93.6
_71.8
_69.1
_2.7
_21.8
_21.8
__ –
Lucerne
_28.3
_28.1
_26.7
_1.4
__0.2
___ –
_0.2
Uri
__6.7
__6.7
__6.4
_0.3
__0.0
__0.0
__ –
Schwyz
__1.2
__1.2
___ –
_1.2
___ –
___ –
__ –
Obwald
__0.3
__0.3
__0.3
__ –
___ –
___ –
__ –
Nidwald
__1.3
__1.3
__1.3
__ –
___ –
___ –
__ –
Glaris
_17.4
_17.4
_17.4
__ –
___ –
___ –
__ –
Zoug
__5.1
__5.1
__2.3
_2.8
___ –
___ –
__ –
Fribourg
_15.5
_12.5
_10.1
_2.4
__3.0
__3.0
__ –
Soleure
_45.6
_42.5
_36.1
_6.4
__3.1
__3.1
__ –
Bâle Ville
_63.5
_63.4
_58.6
_4.8
__0.1
__0.1
__ –
Bâle Campagne
_50.2
_50.2
_44.9
_5.3
___ –
___ –
__ –
Schaffhouse
__2.0
__2.0
__2.0
_ –
___ –
__ –
__ –
Appenzell Rh. E.
_12.9
_12.8
_10.6
_2.2
__0.1
__0.1
__ –
Appenzell Rh. I.
__0.3
__0.3
__0.3
__ –
___ –
___ –
__ –
Saint-Gall
_24.3
_24.2
_23.8
_0.4
__0.1
__0.1
__ –
Grisons
_34.9
_29.3
_18.3
11.0
__5.6
__5.6
__ –
Argovie
_54.7
_54.6
_47.0
_7.6
__0.1
__0.1
__ –
Thurgovie
_15.7
_15.7
_15.5
_0.2
___ –
___ –
__ –
Tessin
_27.2
__0.4
___ –
_0.4
_26.8
_26.8
__ –
Vaud
_38.2
_68.3
_66.2
_2.1
–30.1
–30.2
_0.1
Valais
_41.4
_41.1
_38.1
_3.0
__0.2
__0.2
__ –
Neuchâtel
_22.4
__3.9
___ –
_3.9
_18.5
_19.0
–0.5
Genève
_35.6
_35.6
_35.6
__ –
___ –
___ –
__ –
Jura
__5.3
__5.6
__3.6
_2.0
_–0.3
_–0.3
__ –
Suisse
797.2
727.5
647.4
80.1
_69.7
_69.9
–0.2
Sources: Administration fédérale des finances et Office fédéral de la statistique

764
 Tableau 3
Estimation de la part des coûts des traitements semi-hospitaliers
Charges
d’exploitation
en 1000 fr.
Coût des traite-
ments semi-
hospitaliers
en 1000 fr.
Coût des traite-
ments semi-
hospitaliers
en % des charges
Argovie
__ 671 509
_20 593
3
Appenzell Rh. I.
__ _12 545
___ __0
0
Appenzell Rh. E.
__ _95 607
___ __0
0
Berne
_1 793 154
_34 294
2
Bâle-Campagne
__ 316 469
__8 722
3
Bâle-Ville
__ 938 794
_18 392
2
Fribourg
__ 293 264
___ 507
0
Genève
_1 122 764
_62 924
6
Glaris
__ _45 028
___ 536
1
Grisons
__ 341 538
__1 646
0
Jura
__ 110 844
___ __0
0
Lucerne
__ 487 537
__4 866
1
Neuchâtel
__ 294 168
__7 540
3
Nidwald
__ _28 984
___ __0
0
Obwald
__ _29 901
___ __0
0
Saint-Gall
__ 636 013
__8 430
1
Schaffhouse
__ 128 384
__3 837
3
Soleure
__ 278 216
__8 927
3
Schwyz
__ 103 001
___ 351
0
Thurgovie
__ 306 747
___ __0
0
Tessin
__ 501 939
_15 206
3
Uri
__ _36 610
___ __0
0
Vaud
_1 252 891
_83 145
7
Valais
__ 353 296
_16 029
5
Zoug
__ 121 112
___ __9
0
Zurich
_2 144 545
109 792
5
12 444 860
405 746
3
Office fédéral de la statistique: estimations sur la base des premières exploitations
de la statistique des hôpitaux; données incomplètes de 1998, non extrapolées.
La valeur de 3 % devrait plutôt sous-estimer la situation, étant donné que, d’une
part, certains cantons subventionnent aujourd’hui déjà les traitements semi-
hospitaliers et que, d’autre part, il faut considérer que certaines prestations semi-
hospitalières des hôpitaux ne sont pas recensées comme telles. A cause de cela, pour
l’estimation du déplacement du financement, la part des traitements semi-hospi-
taliers a été fixée à 4 %.

765
Tableau 4
Prestations des assurances-maladie complémentaires par canton,
en millions de francs
Total des prestations des assurances complémentaires: 3 153 mio.
(assureurs LAMal 2780 mio., assureurs non LAMal 373 mio.)
Nb de jours
hospitalisation
Jours d’hosp
en %
Prestations
Argovie
 943 791
 7
 210.32
Appenzell Rh. I.
 30 779
 0
 6.86
Appenzell Rh. E.
 163 081
 1
 36.34
Berne
2 026 986
 14
 451.71
Bâle-Campagne
 408 163
 3
 90.96
Bâle-Ville
 863 365
 6
 192.40
Fribourg
 327 808
 2
 73.05
Genève
 856 568
 6
 190.89
Glaris
 45 668
 0
 10.18
Grisons
 560 045
 4
 124.81
Jura
 145 400
 1
 32.40
Lucerne
 514 610
 4
 114.68
Neuchâtel
 344 612
 2
 76.80
Nidwald
 31 124
 0
 6.94
Obwald
 33 771
 0
 7.53
Saint-Gall
 768 944
 5
 171.36
Schaffhouse
 168 808
 1
 37.62
Soleure
 368 843
 3
 82.20
Schwyz
 102 700
 1
 22.89
Thurgovie
 416 212
 3
 92.75
Tessin
 738 234
 5
 164.51
Uri
 46 509
 0
 10.36
Vaud
1 103 979
 8
 246.02
Valais
 516 677
 4
 115.14
Zoug
 156 577
 1
 34.89
Zurich
2 466 695
 17
 549.70
14 149 949
100
3153.30
Office fédéral de la statistique: estimations sur la base de la statistique des hôpitaux,
de la statistique de l’assurance-maladie et de la statistique des institutions d’assurance privées.

766
 Tableau 5
Répartition des charges de l’hospitalisation entre assurance obligatoire
des soins et les cantons
Estimation pour l’année 1998
millions
de francs
Coûts des hôpitaux selon la statistique des coûts du système
de santé
14 635
A déduire:
Prestations à des résidents à l’étranger
 –828
Prestations payées par les ménages (après déduction
des remboursements d’assureurs privés)
 –462
Prestations payées par les assureurs sociaux fédéraux (AA,
AI, AM)
 –825
Prestations payées par les institutions d’assurance privées
 –373
Confédération
 –1
Coûts des hôpitaux à la charge des assureurs LAMal et
des cantons
12 146
Déduction des prestations ambulatoires payées par
les assureurs LAMal
–1 303
Coûts de l’hospitalisation à la charge des assureurs LAMal et
des cantons
10 843
Déduction des prestations des assureurs LAMal pour
les assurances complémentaires d’hospitalisation
–2 780
Coûts de l’hospitalisation à la charge de l’assurance
obligatoire des soins et des cantons
 8 063
Déduction des subventions publiques d’investissement
 –797
Estimation des coûts imputables selon art. 49, al. 1, LAMal
 7 266
100.00 %
dont charges des cantons
 3 595
 49.48 %
dont charges de l’assurance obligatoire des soins
 3 671
 50.22 %
Office fédéral de la statistique: estimations sur la base de la statistique des coûts du système
de santé, de la statistique de l’assurance-maladie et de la statistique des institutions
d’assurance privées.

767
Tableau 6
Degré de couverture des coûts du traitement hospitalier
Calculs pour l’année 1998
Sans investissements
Avec investissements
Cantons
Assureurs
Total
Cantons
Assureurs
Total
mio fr.
en %
mio fr.
en %
mio fr.
mio fr.
en %
mio fr.
en %
mio fr.
Zurich
_395.0
38.71
_625.5
61.29
1020.5
Zurich
548.8
46.73
_625.5
53.27
1174.3
Berne
_490.7
50.81
_475.0
49.19
_965.7
Berne
584.3
55.16
_475.0
44.84
1059.3
Lucerne
__91.9
40.94
_132.6
59.06
_224.5
Lucerne
_120.2
47.55
_132.6
52.45
_252.8
Uri
__13.6
48.68
__14.3
51.32
__27.9
Uri
__20.3
58.64
__14.3
41.36
__34.6
Schwyz
__59.0
55.17
__48.0
44.83
_107.0
Schwyz
__60.2
55.67
__48.0
44.33
_108.2
Obwald
__10.3
44.10
__13.1
55.90
__23.4
Obwald
__10.6
44.83
__13.1
55.17
__23.7
Nidwald
__13.9
52.16
__12.8
47.84
__26.7
Nidwald
__15.2
54.31
__12.8
45.69
__28.0
Glaris
__18.7
51.08
__17.9
48.92
__36.6
Glaris
__36.1
66.86
__17.9
33.14
__54.0
Zoug
__32.0
47.16
__35.8
52.84
__67.8
Zoug
__37.0
50.83
__35.8
49.17
__72.8
Fribourg
_103.0
49.32
_105.8
50.68
_208.8
Fribourg
_118.4
52.81
_105.8
47.19
_224.3
Soleure
__84.0
40.83
_121.7
59.17
_205.7
Soleure
_129.6
51.57
_121.7
48.43
_251.2
Bâle Ville
_233.8
59.07
_162.0
40.93
_395.7
Bâle Ville
_297.3
64.73
_162.0
35.27
_459.3
Bâle Campagne
_123.7
47.00
_139.5
53.00
_263.1
Bâle Campagne
_173.8
55.49
_139.5
44.51
_313.3
Schaffhouse
__46.9
58.36
__33.5
41.64
__80.3
Schaffhouse
__48.9
59.38
__33.5
40.62
__82.4
Appenzell Rh. E.
__20.9
47.83
__22.8
52.17
__43.6
Appenzell Rh. E.
__33.8
59.75
__22.8
40.25
__56.6
Appenzell Rh. I.
___3.9
40.36
___5.7
59.64
___9.6
Appenzell Rh. I.
___4.2
42.16
___5.7
57.84
___9.9
St. Gall
_176.3
48.09
_190.3
51.91
_366.5
Saint-Gall
_200.5
51.31
_190.3
48.69
_390.8
Grisons
__97.7
53.85
__83.8
46.15
_181.5
Grisons
_132.6
61.29
__83.8
38.71
_216.4
Argovie
_192.6
47.73
_210.9
52.27
_403.5
Argovie
_247.3
53.97
_210.9
46.03
_458.3
Thurgovie
__64.9
36.69
_112.0
63.31
_176.9
Thurgovie
__80.6
41.84
_112.0
58.16
_192.5
Tessin
_116.4
36.83
_199.7
63.17
_316.1
Tessin
_143.6
41.83
_199.7
58.17
_343.3
Vaud
_335.6
45.00
_410.1
55.00
_745.6
Vaud
_373.8
47.68
_410.1
52.32
_783.8
Valais
_126.2
48.67
_133.1
51.33
_259.3
Valais
_167.6
55.73
_133.1
44.27
_300.7
Neuchâtel
_116.5
46.54
_133.8
53.46
_250.3
Neuchâtel
_138.9
50.93
_133.8
49.07
_272.7

768
Sans investissements
Avec investissements
Cantons
Assureurs
Total
Cantons
Assureurs
Total
mio fr.
en %
mio fr.
en %
mio fr.
mio fr.
en %
mio fr.
en %
mio fr.
Genève
_578.9
76.05
_182.3
23.95
_761.1
Genève
_614.4
77.12
_182.3
22.88
_796.7
Jura
__48.5
49.65
__49.2
50.35
__97.7
Jura
__53.8
52.24
__49.2
47.76
_103.0
Suisse
3594.5
49.47
3671.0
50.53
7265.5
Suisse
4391.7
54.47%
3671.0
45.53
_8062.7
Office fédéral de la statistique: Calculs sur la base de la statistique des coûts du système de santé, de chiffres du Concordat des assureurs-maladie suisses et
de la statistique des finances publiques

769
Table des matières
1 Partie générale
697
1.1 Point de la situation
697
1.1.1 Financement de l’assurance obligatoire des soins
697
1.1.2 Législation en vigueur
699
1.1.3 Problèmes liés aux dispositions en vigueur
700
1.1.4 Premiers résultats de l’analyse des effets de la nouvelle loi
sur l’assurance-maladie
702
1.2 Demandes de révision
705
1.2.1 Initiatives populaires
705
1.2.2 Interventions parlementaires
707
1.2.3 Première révision partielle de la LAMal
709
1.2.4 Politique de la Suisse en matière de santé
710
1.3 Procédure de consultation relative à la proposition du Conseil fédéral
concernant une révision partielle de la LAMal dans le domaine
du financement des hôpitaux
710
1.4 Suppression de l’obligation de conclure une convention tarifaire
711
1.5 Autres points sur lesquels porte la révision
713
1.6 Propositions de réformes par des experts
713
2 Grandes lignes du projet
715
2.1 Lignes directrices
715
2.1.1 Thèmes non inclus dans la révision
718
2.2 Rectification des éléments qui vont à l’encontre de la maîtrise des coûts
720
2.3 Suppression de l’obligation de contracter dans le secteur ambulatoire
722
2.4 Choix de l’hôpital
730
2.5 Prise en charge des coûts
731
2.6 Egalité de traitement pour les prestations hospitalières et semi-hospitalières731
2.7 Planification hospitalière
732
2.8 Prestations
732
2.9 Tarifs
733
2.10 Renforcement des instruments de maîtrise des coûts dans le domaine
ambulatoire
733
2.11 Autres points sur lesquels porte la révision
735
3 Partie spéciale
736
4 Conséquences économiques
752
4.1 Nécessité et possibilité d’une intervention de l’Etat
752
4.2 Impact sur les différents acteurs
753
4.3 Conséquences pour l’économie dans son ensemble
756

770
5 Conséquences financières et effets sur l’état du personnel
758
5.1 Conséquences financières et effets sur l’état du personnel pour
la Confédération
758
5.2 Conséquences financières et effets sur l’état du personnel pour les cantons 758
5.3 Conséquences pour l’assurance-maladie
758
6 Lien avec la nouvelle péréquation financière entre la Confédération et
les cantons
759
7 Programme de la législature
759
8 Relation avec le droit européen
759
8.1 Le droit de la Communauté européenne
759
8.2 Les instruments du Conseil de l’Europe
760
8.3 Compatibilité du projet avec le droit européen
761
9 Bases juridiques
761
9.1 Constitutionnalité
761
9.2 Délégation de compétences législatives
761
Annexe 
Tableaux
762
Loi fédérale (projet)
771

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Message concernant la révision partielle de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
2001
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
08
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
00.079
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
27.02.2001
Date
Data
Seite
693-770
Page
Pagina
Ref. No
10 125 192
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