ch_vb · JAAC 66.69 · 2000-12-20 · de


JAAC 66.69
Décision du Conseil fédéral du 20 décembre 2000 dans
la cause opposant divers recourants au Conseil d’Etat
du canton de Vaud, également parue dans la Revue
de l’assurance-maladie et accidents, jurisprudence et
pratique administrative [RAMA] 5/2001, p. 471 s.
Assurance-maladie. Recours contre des tarifs fixés pour les
établissements médico-sociaux. Méthode PLAISIR.
Art. 84 al. 2 OJ. Art. 43, art. 47, art. 49 al. 6 LAMal. Art. 7 OPAS.
- En tant que l’arrêté du gouvernement cantonal porte sur la
tarification des prestations de soins, le Conseil fédéral est compétent; en
revanche, tel n’est pas le cas pour les tarifs portant sur les prestations
socio-hôtelières, car ces derniers se fondent sur le droit public cantonal
autonome et peuvent dès lors faire l’objet d’un recours de droit public
(consid. 1.1.3).
- Les organisations chargées de la défense des intérêts des assurés
doivent être entendues indépendamment du mode d’élaboration du tarif
- convention ou fixation par l’autorité (consid. 3.2).
- A défaut d’une méthode uniforme de tarification telle que prévue par
la loi, il s’agit de trouver une solution transitoire; cette solution doit
reposer sur une analyse matériellement différenciée et prendre en
compte une marge de sécurité d’autant plus grande que la transparence
des coûts sera faible (consid. 5.1).
- Les bases de calcul des tarifs doivent résider non pas dans une
norme théorique de rémunération, mais dans les coûts effectifs
des prestations dispensées, tels qu’ils devraient être établis sur la
base d’une comptabilité analytique. La méthode PLAISIR en tant
que méthode de fixation des tarifs ne répond pas à l’ensemble de ces
exigences (consid. 7.5.1).
1

- Comme solution transitoire se présente la fixation d’un taux de
réduction applicable aux forfaits PLAISIR; ce taux de réduction doit
garantir une marge de sécurité suffisante pour éviter que des coûts
indus ne soient mis à la charge des assureurs-maladie. Le Conseil
fédéral estime devoir fixer lui-même les tarifs applicables (consid. 8.2).
Krankenversicherung. Beschwerde gegen die Tariffestsetzung für Alters-
und Pflegeheime. PLAISIR-Methode.
Art. 84 Abs. 2 OG. Art. 43, Art. 47, Art. 49 Abs. 6 KVG. Art. 7 KLV.
- Soweit sich die Verfügung der Kantonsregierung auf Tarife für
Pflegeleistungen bezieht, ist der Bundesrat zuständig; hingegen ist dies
nicht der Fall bei Tarifen für Unterbringung und Beherbergung, da
sich diese Tarife auf autonomes kantonales Recht stützen und daher
Gegenstand einer Staatsrechtlichen Beschwerde sein können (E. 1.1.3).
- Organisationen, welche die Interessen der Versicherten vertreten,
müssen angehört werden, unabhängig davon, ob der Tarif durch eine
Vereinbarung oder die Regierung festgesetzt wird (E. 3.2).
- Mangels einer einheitlichen Methode zur Festsetzung der Tarife - so wie
vom Gesetz vorgesehen - ist vorliegend eine Übergangslösung zu finden;
eine solche Übergangslösung muss sich auf eine differenzierte Analyse
der Umstände stützen und eine Sicherheitsmarge vorsehen, die umso
grösser ist, als die Transparenz der Kosten fragwürdig ist (E. 5.1).
- Die Berechnung der Tarife soll sich nicht auf theoretische Normen
stützen, sondern auf die tatsächlichen Kosten der erbrachten
Pflegeleistungen, so wie diese aufgrund einer Kostenrechnung ermittelt
werden können. Die Methode PLAISIR als Methode zur Festsetzung der
Tarife entspricht diesen Erfordernissen nicht (E. 7.5.1).
- Als Übergangslösung bietet sich ein Reduktionssatz auf die
Pauschalen der PLAISIR-Methode an; dieser Reduktionssatz soll eine
ausreichende Sicherheitsmarge garantieren und verhindern, dass den
Krankenversicherern nicht geschuldete Kosten überbunden werden. Der
Bundesrat erachtet es als angemessen, die anwendbaren Tarife selbst
festzusetzen (E. 8.2).
Assicurazione contro le malattie. Ricorso contro tariffe fissate per le
case di cura. Metodo PLAISIR.
Art. 84 cpv. 2 OG. Art. 43, art. 47, art. 49 cpv. 6 LAMal. Art. 7 OPre.
- Nella misura in cui la decisione del governo cantonale concerne le
tariffe delle prestazioni di cura, il Consiglio federale è competente; per
contro, il Consiglio federale non è competente per le tariffe inerenti
prestazioni socio-alberghiere, poiché queste ultime si basano sul diritto
pubblico cantonale autonomo e possono quindi essere impugnate con un
ricorso di diritto pubblico (consid. 1.1.3).
2

- Le organizzazioni incaricate della difesa degli interessi degli
assicurati devono essere ascoltate indipendentemente dal fatto
che la tariffa venga fissata dall’autorità o attraverso un accordo
convenzionale (consid. 3.2).
- In mancanza di un metodo uniforme per fissare le tariffe - come
previsto dalla legge - occorre trovare una soluzione transitoria; questa
soluzione deve basarsi su un’analisi materialmente differenziata delle
varie circostanze e prevedere un margine di sicurezza particolarmente
ampio, vista la scarsa trasparenza dei costi (consid. 5.1).
- Il calcolo delle tariffe non deve basarsi su una norma teorica di
rimunerazione, ma sui costi effettivi delle prestazioni fornite che
dovrebbero essere stabiliti attraverso una contabilità analitica. Il
metodo PLAISIR quale metodo di fissazione delle tariffe non soddisfa
l’insieme di queste esigenze (consid. 7.5.1).
- Quale soluzione transitoria vi è la fissazione di un tasso di riduzione
applicabile ai forfait PLAISIR; questo tasso di riduzione deve garantire
un margine di sicurezza sufficiente per evitare che dei costi indotti
vengano messi a carico delle casse malati. Il Consiglio federale ritiene
di dover fissare le tariffe applicabili (consid. 8.2).
Résumé des faits:
En raison de l’échec des négociations entre partenaires tarifaires et, partant,
de l’absence de convention, le Conseil d’Etat du canton de Vaud a fixé, pour
1998, 1999 et 2000, les tarifs des prestations de soins fournies à la charge
des assureurs-maladie lors de séjours en établissements médico-sociaux
(EMS), ainsi que les tarifs socio-hôteliers facturés aux personnes hébergées.
Les tarifs des prestations de soins, calculés selon la méthode PLAISIR
(PLAnification Informatisée des Soins Infirmiers Requis) comprennent 8
forfaits correspondants à 8 niveaux de soins. Les tarifs en question sont régis
par 7 arrêtés datés des 17 février, 22 septembre et 8 décembre 1999.
Contre ces arrêtés augmentant les tarifs, 6 organisations ont interjetés recours,
faisant valoir que l’augmentation des tarifs forfaitaires serait excessive et
violerait les principes d’économie selon les dispositions de la loi fédérale du
18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal, RS 832.10).
Le Conseil fédéral a partiellement admis les recours, annulé les forfaits
PLAISIR 1998, 1999 et 2000 et fixé lui-même les forfaits applicables.
Extraits des considérants:
1. Questions d’entrée en matière
1.1. Compétence
1.1.1. Selon l’art. 128 de la loi fédérale du 16 décembre 1943 sur l’organisation
judiciaire (OJ, RS 173.110), le Tribunal fédéral des assurances connaît en
dernière instance des recours de droit administratif contre des décisions au
3

sens de l’art. 97, de l’art. 98 let. b à h et de l’art. 98a OJ en matière d’assurances
sociales, sous réserve des exceptions prévues à l’art. 129 OJ (clause générale
avec énumération exhaustive des exceptions). Toutefois, l’art. 129 OJ prévoit
que le recours de droit administratif n’est pas recevable contre des décisions
concernant l’approbation d’actes législatifs (let. a) et des tarifs (let. b).
Aux termes de l’art. 53 al. 1 LAMal, en liaison avec l’art. 129 al. 1 let. a et
b OJ et l’art. 73 al. 1 let. c de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la
procédure administrative (PA, RS 172.021); (abrogé au 1er mars 2000, mais
applicable aux présents recours conformément à l’art. 81 PA), les décisions des
gouvernements cantonaux au sens de l’art. 39, l’art. 45, l’art. 46 al. 4, l’art. 47,
l’art. 48 al. 1 et al. 3, l’art. 51, l’art. 54 et l’art. 55 LAMal peuvent faire l’objet
d’un recours au Conseil fédéral. Tel est le cas des décisions prises en matière
de tarifs pour autant qu’elles concernent la fixation ou l’approbation d’un
tarif dans son ensemble ou lorsque le recours est dirigé contre certaines
clauses tarifaires en tant que telles (ATF 116 V 133). Les décisions rendues
en application d’un tarif dans un cas concret sont par contre susceptibles de
faire l’objet d’un recours de droit administratif. En l’occurrence, le litige porte
bien sur un tarif dans son ensemble et non pas sur l’application de celui-ci
dans un cas particulier. Le recours de droit administratif est donc exclu.
1.1.2. Sous réserve des cas prévus à l’art. 73 PA, le Conseil fédéral n’est en
principe pas compétent pour connaître des recours formés contre des arrêtés
cantonaux, c’est-à-dire qui se fondent sur le droit cantonal. Dans de tels
cas et s’agissant de décisions prises en matière de tarifs, le recours de droit
administratif auprès du Tribunal fédéral est exclu sur la base de l’art. 97 al. 1
et de l’art. 99 let. b OJ. Seule reste alors ouverte la voie du recours de droit
public auprès du Tribunal fédéral si les conditions en sont remplies (art. 84
al. 1 OJ), en particulier le respect du principe de la subsidiarité absolue de
cette voie de droit appliqué par le Tribunal fédéral également par rapport au
recours au Conseil fédéral (art. 84 al. 2 OJ; ATF 112 Ia 356, consid. 4a).
1.1.3. S’agissant des tarifs pour 1998, l’arrêté du Conseil d’Etat du 17 février
1999 fixe conformément à son article premier, en l’absence de convention
tarifaire, d’une part les tarifs mis à la charge des assureurs-maladie
lors d’hébergements de personnes atteintes d’affections chroniques en
établissements médico-sociaux et en divisions pour malades chroniques des
hôpitaux et, d’autre part, la participation journalière aux frais socio-hôteliers
des personnes hébergées et, le cas échéant, celle des régimes sociaux. Ce
seul arrêté règle ainsi le tarif de deux types de prestations, savoir d’une part
celui des prestations de soins (tarifs PLAISIR 1998) et d’autres part celui des
prestations socio-hôtelières (tarifs SOHO 1998).
En tant que l’arrêté du gouvernement cantonal porte sur la tarification des
prestations de soins, il ne fait pas de doute que le Conseil fédéral est compétent
pour connaître des présents recours en vertu de l’art. 53 LAMal, la tarification
contestée se fondant sur la LAMal. En revanche, tel n’est pas le cas pour les
tarifs portant sur les prestations socio-hôtelières. En effet, il ressort de l’art. 7
de l’arrêté précité que ces tarifs se fondent, outre sur l’article premier dudit
arrêté, sur l’art. 2b de la loi cantonale sur les prestations complémentaires à
l’assurance vieillesse, survivants et invalidité, l’art. 5 de la loi cantonale d’aide
aux personnes recourant à l’hébergement médico-social et l’art. 16 al. 2 de la
loi sur la prévoyance et l’aide sociales. Partant, de l’avis concordant exprimé
4

par le Tribunal fédéral lors de l’échange de vues et du Conseil fédéral, ces
tarifs se fondent sur le droit public cantonal autonome, et peuvent dès lors
faire l’objet d’un recours de droit public.
(…)[151]
1.4. Jonction des causes
Les présents recours ont été introduits de manière séparée par six recourants.
Certes, les recours se dirigent contre différents arrêtés du Conseil d’Etat,
régissant formellement les tarifs applicables à deux catégories de prestations
(prestations de soins et socio-hôtelières) pour plusieurs années successives
(1998, 1999 et 2000). De plus, les recours ne portent pas tous sur l’ensemble des
arrêtés mis en cause, et les conclusions et les griefs invoqués par les différents
recourants ne sont pas totalement identiques.
Il n’en reste pas moins qu’il en va du même état de fait et que le litige porte sur
la même question juridique matérielle, savoir la conformité au droit fédéral
des tarifs fixés par le Conseil d’Etat pour les prestations dispensées dans les
EMS vaudois. Sous réserve de certaines modifications intervenues au cours
du litige, la méthode utilisée pour la fixation des tarifs est restée identique
dans ses grands principes, et les griefs principaux qu’elle a appelés concernent
ainsi toute la période considérée. Rien ne s’oppose dès lors à ce que les causes
soient jointes et à ce qu’elles fassent l’objet d’une décision unique de la part de
l’autorité de céans (ATF 115 Ib 424, consid. 1; ATF 113 Ia 394, consid. 1; JAAC
55.22, consid. V/1).
3. Procédure de fixation des tarifs
3.1. Fixation des tarifs par l’autorité cantonale
Selon l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs
factures sur la base de tarifs ou de prix. Les tarifs et les prix sont fixés par
convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention
tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente. Ceux-ci
veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles
applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée
(art. 43 al. 4 LAMal). Selon l’art. 43 al. 6 LAMal, les parties à la convention et
les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur
qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs
de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après
avoir consulté les intéressés (art. 47 al. 1 LAMal). Conformément à la règle
de l’art. 46 al. 4 LAMal, également applicable en pareil cas (JAAC 48.47, JAAC
58.49), ce tarif doit être conforme à la loi et à l’équité et satisfaire au principe
d’économie. En l’espèce, il n’est pas contesté que règne, depuis 1997, un régime
5

sans convention pour ce qui est de la rémunération des prestations fournies
dans les EMS. Conformément à l’art. 47 al. 1 LAMal, le Conseil d’Etat du canton
de Vaud était donc compétent pour en fixer les tarifs.
3.2. Consultation des associations de résidents en EMS
3.2.1. Dans leurs conclusions subsidiaires, les recourants (…) demandent que
les représentants des résidents en EMS soient consultés lors de l’élaboration
de conventions, de tarifs ou de tous autres textes législatifs ou réglementaires
affectant la situation de ces résidents. Le Conseil fédéral n’entend se prononcer
sur ce point qu’en relation avec la fixation de tarifs par l’autorité cantonale,
dans la mesure où, en l’espèce, il n’est pas question de l’élaboration de
conventions et où l’autorité de céans n’est pas compétente pour connaître
de l’adoption d’autres actes législatifs ou réglementaires ayant trait à la
situation des résidents. Les recourants (…) n’invoquent pas la violation d’une
disposition légale particulière.
3.2.2. L’art. 47 al. 1 in fine LAMal prévoit que le gouvernement cantonal doit
consulter les intéressés avant de fixer le tarif. Selon la systématique de cette
disposition, les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie figurent
certainement parmi les intéressés concernés. Ni la LAMal, ni le message du
Conseil fédéral y relatif ne précisent par ailleurs quels seraient les autres
intéressés visés par la disposition précitée.
Selon l’art. 43 al. 4 3e phrase LAMal, les organisations qui représentent les
intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral doivent être entendues,
cette règle se rapportant expressément à la conclusion de conventions
entre des fédérations. Lors des débats parlementaires sur ce point (BO
1993 N 1858 s et BO 1993 E 1073 ss; BO 1994 N 21 et BO 1994 E 91), il s’est
avéré que la proposition d’entendre les organismes intéressés à un stade
ultérieur de la procédure, soit lors de l’approbation de la convention par
l’autorité compétente (art. 46 al. 4 LAMal), a été rejetée, car le législateur a
estimé qu’une telle audition devait nécessairement se dérouler au stade des
négociations tarifaires entre les partenaires pour déployer des effets positifs
sur l’élaboration de la convention, tels que l’apport de données, de faits ou de
l’expérience acquise dans le domaine de la santé par les organismes concernés.
Le Conseil fédéral est d’avis qu’on ne saurait exiger des seules fédérations
de procéder à l’audition des organisations intéressées, alors que l’avis de ces
dernières est appelé à jouer un rôle comparable lors de la fixation du tarif
par l’autorité; la LAMal entend en effet clairement associer les organisations
de défense des intérêts des assurés à l’élaboration des tarifs. Sous cet angle,
il se justifie d’appliquer par analogie l’art. 43 al. 4 3e phrase LAMal aux cas
où l’autorité fixe le tarif, afin que les organismes intéressés soient entendus
indépendamment du mode d’élaboration du tarif, que ce soit par convention
ou par fixation par l’autorité.
La limitation aux seules conventions conclues entre des fédérations,
instaurée pour des raisons pratiques par la disposition légale, doit également
être transposée dans le cas de la fixation par l’autorité, en ce sens que
seul le tarif dont le champ d’application, en termes de fournisseurs de
prestations et d’assureurs-maladie, est très large, soit comparable à celui d’une
convention entre fédérations, doit donner lieu à une audition. Sans quitter les
6

considérations d’ordre pratique, le Conseil fédéral relève que la consultation
des organisations chargées de la défense des intérêts des assurés peut se
limiter à un simple échange de courrier, ce qui ne devrait pas provoquer une
activité administrative disproportionnée. Enfin, si l’on considère que lesdites
organisations disposent, si elles remplissent certaines conditions, du droit de
recourir contre la décision de l’autorité, il ne faut pas négliger l’effet préventif
de l’audition préalable sur les recours.
3.2.3. L’association Résid’EMS, active au niveau cantonal, est une organisation
de défense des intérêts d’une certaine catégorie de patients, savoir les
résidents en EMS (art. 1 et art. 3 des statuts), lesquels sont tous des assurés
au sens de l’art. 3 LAMal sauf rares exceptions. Il convient de relever
qu’initialement, seule l’audition des organisations de patients était prévue
dans le projet de loi (BO 1993 N 1859), mais que le droit d’être entendu a
été étendu aux organisations de défense des intérêts des assurés afin de
tenir compte des situations où, par exemple, seuls les coûts des prestations
devraient être soulevées. Ainsi, a majore minus, une association de défense
des intérêts des patients bénéficie du droit d’être entendu, pour autant que
le tarif fixé leur soit destiné, ce qui est le cas en l’espèce. En outre, le tarif
fixé par le Conseil d’Etat est assimilable, de par l’étendue de son champ
d’application, à une convention entre fédérations. Il résulte de ce qui précède
que l’autorité intimée avait bien l’obligation de procéder à l’audition de
l’association Résid’EMS avant de fixer le tarif.
Toutefois, le Conseil fédéral constate que le fait de ne pas avoir formellement
invité Résid’EMS à donner son avis dans le cadre de la fixation des tarifs
querellés est sans effet juridique dans le cas d’espèce. D’une part, la conclusion
subsidiaire des recourants, telle que formulée et comprise par l’autorité de
céans, tend non pas à requérir l’annulation des arrêtés querellés au motif
que le droit d’être entendu n’aurait pas été respecté, mais à demander au
Conseil fédéral qu’il invite le Conseil d’Etat à consulter les organisations
concernées lorsque le Conseil d’Etat sera à nouveau appelé à fixer un tarif, soit
ultérieurement. D’autre part, la jurisprudence admet qu’il peut être remédié à
une violation du droit d’être entendu si l’intéressé peut faire valoir son point
de vue lors de la procédure de recours (voir par exemple les arrêtés cités par
F. Gygi (F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., Berne 1983, p. 298).
Il faut que l’autorité de recours dispose d’un pouvoir d’examen aussi étendu
que celui de l’autorité auteur de la violation, ce qui est présentement le cas.
Par conséquent, une annulation des arrêtés attaqués pour ce motif ne saurait
entrer en ligne de compte. Enfin, il y a lieu de considérer que Résid’EMS s’est
déjà prononcée sur l’utilisation de la méthode PLAISIR dans le canton de Vaud
en tant que partie à la procédure concernant les tarifs 1997.
4. Prestations de soins dispensés dans les EMS et principes de
tarification
4.1. L’assurance obligatoire des soins est la partie principale de
l’assurance-maladie sociale (art. 1 al. 1 LAMal, assurance de base) et l’art. 24
LAMal prévoit qu’elle prend en charge les coûts des prestations définies aux
art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l’art. 25 al. 2
let. a et let. b LAMal, ces prestations comprennent les examens, traitements
7

et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu
hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par
des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations
sur prescription ou sur mandat médical, ainsi que les analyses, médicaments,
moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin
ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien.
Aux termes de l’art. 50 LAMal, en cas de séjour dans un établissement
médico-social (art. 39 art. 3 LAMal), l’assureur prend en charge les mêmes
prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il
peut toutefois convenir avec l’établissement médico-social d’un mode de
rémunération forfaitaire. L’al. 6 et l’al. 7 de l’art. 49 sont applicables par
analogie.
Si donc les établissements médico-sociaux figurent parmi les fournisseurs du
secteur dit stationnaire, les prestations qui y sont fournies ressortissent, telles
que définies à l’art. 7 de l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS, RS 832.112.31),
au domaine ambulatoire. Elles n’incluent par conséquent pas les frais dits
d’hôtellerie (séjour et nourriture) qui ne peuvent dès lors être mis à la charge
de l’assurance de base (cf. Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991,
FF 1991 I 131 et 151); les frais d’hôtellerie sont en principe supportés par les
résidents ou, si leurs moyens économiques n’y suffisent pas, par les régimes
sociaux destinés à les soutenir financièrement. Le législateur a donc exclu
un financement des établissements médico-sociaux en tant qu’institutions. Il
les a dans une certaine mesure assimilés aux hôpitaux en tant que, comme
ceux-ci, les établissements médico-sociaux sont soumis aux dispositions sur le
contrôle des coûts, savoir à l’obligation de tenir une comptabilité analytique
et une statistique de leurs prestations. Tout comme pour les hôpitaux, il
peut également être procédé à la comparaison des frais d’exploitation entre
établissements médico-sociaux, comparaison qui peut aboutir à une réduction
du tarif de l’établissement dont les coûts se situent nettement au dessus des
coûts d’autres institutions du même genre. Il convient toutefois d’emblée
de préciser qu’on ne saurait en déduire qu’un établissement médico-social
doit être traité de la même manière qu’un établissement hospitalier en ce qui
concerne la tarification de ces prestations. Elles sont et restent du domaine
ambulatoire, qu’elles fassent l’objet d’un mode de rémunération forfaitaire ou
non. Ceci signifie en particulier qu’à la différence des hôpitaux, où l’ensemble
des coûts est répertorié pour ensuite faire l’objet de corrections (surcapacités,
investissements, formation et recherche), seuls doivent être recensés et
répercutés sur un éventuel forfait les coûts des établissements médico-sociaux
directement liés à la dispensation des soins énumérés à l’art. 7 al. 2 OPAS.
4.2. Les prestations de soins dont peuvent bénéficier les résidents en EMS ne
se limitent pas aux seules prestations visées à l’art. 7 al. 2 OPAS. Leur état de
santé peut nécessiter tous les soins prévus par le catalogue de prestations de la
LAMal, que l’on peut toutefois subdiviser en deux catégories selon leur lien de
connexité avec le séjour dans l’EMS.
D’une part, il y a les soins donnés dans l’EMS ou en relation avec le séjour du
patient dans l’EMS, notamment avec les soins mentionnés à l’art. 7 al. 2 OPAS,
tels que par exemple les consultations médicales de routine, les médicaments
dispensés dans le cadre des soins infirmiers selon la let. b et la let. c de la
8

disposition précitée ou la collaboration du médecin au travail d’évaluation et
de conseil au patient (let. a de la disposition précitée). Le Conseil fédéral est
d’avis que cette catégorie de soins peut être englobée dans le tarif forfaitaire
destiné à calculer la rémunération due par l’assureur-maladie et fixé par
l’autorité, afin d’établir un forfait complet applicable au séjour en EMS. La
jurisprudence du Conseil reconnaît d’ailleurs le bien-fondé de la fixation
de forfaits destinés à la facturation de telles prestations dispensées dans
le cadre d’un séjour en EMS (Revue de l’assurance-maladie et accidents,
jurisprudence et pratique administrative [RAMA] 2/3 1998 178, consid. 12).
Bien que les patients séjournant en EMS recourent dans une mesure variable à
ces prestations, force est de constater que la plupart des résidents bénéficient
de ces prestations avec une certaine régularité, ce qui permet de les quantifier
avec un degré d’exactitude statistique suffisant et de les intégrer dans le forfait.
A l’instar de ce que préconise l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS)
pour permettre des comparaisons entre les établissements et le respect, le cas
échéant, des tarifs-cadres de l’art. 9a al. 2 OPAS (prise de position du 8 mars
2000 concernant les recours contre les tarifs PLAISIR 1998 et 1999, p. 13), il
est cependant nécessaire que les prestations en question soient clairement
séparées des prestations de l’art. 7 al. 2 OPAS lors de l’élaboration du tarif. Le
calcul du prix des prestations liées au séjour en EMS doit se baser sur des tarifs
existants, par exemple la valeur du point en cas de consultation médicale
ou la liste de prix des médicaments. En effet, le gouvernement cantonal
ne saurait fixer un tarif pour des prestations dont la rémunération est déjà
réglée, notamment au moyen de conventions (primauté du régime tarifaire
conventionnel sur le régime de la fixation du tarif).
D’autre part se trouvent les prestations qui ne sont pas liées au séjour du
patient en EMS. Bien qu’il ne se soit pas opposé à la fixation de forfaits
complets englobant de telles prestations (RAMA 2/3 1998 180, consid. 7.2; voir
également la décision du Conseil fédéral du 26 mars 1997 concernant les tarifs
EMS genevois, où un forfait complet est fixé à titre provisionnel par l’autorité
de céans), le Conseil fédéral émet toutefois des réserves sur la possibilité de
les intégrer dans le tarif forfaitaire fixé par l’autorité compétente, afin de ne
pas nuire à la transparence des coûts et d’éviter que certains EMS ne soient
confrontés à des problèmes de financement ou, au contraire, ne profitent
indûment d’une rémunération trop élevée, ce en raison notamment des
différentes structures de patients hébergés par chaque EMS. En conséquence,
ces prestations doivent en principe être facturées à part aux caisses-maladie,
en fonction du tarif spécifique applicable, comme par exemple le tarif
hospitalier.
4.3. En résumé, lorsque l’autorité fixe le tarif applicable aux prestations
dispensées dans les EMS, elle doit en principe se limiter aux prestations
visées à l’art. 7 al. 2 OPAS, conformément à l’art. 9 al. 4 OPAS. En l’absence
de convention relative à la tarification desdites prestations, elle a l’obligation
de fixer le tarif applicable conformément à l’art. 47 al. 1 LAMal. L’autorité
compétente a toutefois également la possibilité de fixer un forfait complet
englobant toutes les prestations effectuées dans l’EMS ou en relation avec
le séjour du patient dans l’EMS, à condition de les séparer clairement des
prestations de l’art. 7 al. 2 OPAS et de tenir compte des tarifs spécifiques
9

applicables à ces prestations. En revanche, le gouvernement cantonal n’a
en principe pas à fixer un tarif qui comprendrait d’autres prestations sans lien
avec le séjour en EMS.
5. Bases d’appréciation
5.1. De même que les hôpitaux, les établissements médico-sociaux ne sont
pour l’heure pas encore tenus de calculer leurs coûts et de classer leurs
prestations selon une méthode uniforme telle que prévue à l’art. 49 al. 6 LAMal.
Conformément à l’art. 9 de l’ordonnance du 12 avril 1995 concernant l’entrée
en vigueur et l’introduction de la LAMal (ordonnance sur l’entrée en vigueur,
RS 832.101), l’Association suisse des hôpitaux H+ a soumis à fin 1996 au Conseil
fédéral sa proposition commune pour les hôpitaux et les établissements
médico-sociaux au sujet de la comptabilité analytique et de la statistique. Cette
proposition est toujours à l’étude et les dispositions d’exécution y afférentes ne
sont pas encore arrêtées par le Conseil fédéral.
Le présent litige porte donc sur la manière dont doivent être fixés les tarifs
durant cette période transitoire. Pour ce qui est des tarifs hospitaliers, le
Conseil fédéral en a conclu qu’on ne pouvait actuellement exiger une preuve
stricte des coûts au sens de l’art. 49 al. 6 LAMal, mais que cela ne signifiait
pas que, jusqu’à la mise en place des instruments prévus par la loi, des
augmentations de tarifs pouvaient être autorisées sans que les coûts qui les
fondent soient définis et démontrés. Une solution transitoire permettant de
tenir compte des intérêts opposés en présence devait donc procéder d’une
analyse matériellement différenciée des tarifs et se fonder sur le principe du
degré de transparence des coûts pris en considération (décisions du 13.8.1997
concernant les cantons de Zurich et de Genève; RAMA 6/1997 355, consid. 7.1.1
et 385, consid. 7.1).
5.2. Comme il ressort de la décision du Conseil fédéral portant sur le tarif
des EMS fribourgeois du 28 janvier 1998 (RAMA 2/3/1998 169, consid. 7),
ces considérations valent en principe également pour les établissements
médico-sociaux. Il s’agit ici aussi de trouver une solution transitoire qui
s’oriente selon le principe que plus les tarifs se rapprochent de la couverture
maximale des coûts à prendre en considération, plus les exigences quant à la
preuve de ces coûts doivent être grandes. Comme pour les tarifs hospitaliers,
cette solution doit reposer sur une analyse matériellement différenciée
et prendre en compte une marge de sécurité d’autant plus grande que la
transparence des coûts sera faible. A ce titre, les nouvelles dispositions
introduites dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal,
RS 832.102) et dans l’OPAS donnent un éclairage sur la voie à suivre. L’art. 59a
OAMal, entré en vigueur le 18 septembre 1997, dispose que lorsque les bases
de calcul des coûts des prestations définies à l’art. 7 OPAS, dispensées par des
infirmiers ou des infirmières (art. 49 OAMal), des organisations de soins à
domicile (art. 51 OAMal) ou des établissements médico-sociaux (art. 39 al. 3
LAMal) sont insuffisantes, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est
compétent pour édicter des tarifs-cadres applicables à ces prestations. Le DFI
a fait usage de cette compétence par un art. 9a OPAS entré en vigueur le 1er
janvier 1998 et prévoyant, tant qu’il n’y aura pas de comptabilité analytique,
10

quatre tarifs-cadres journaliers à ne pas dépasser (art. 9a al. 2 OPAS). Ces
tarifs-cadres sont fonction des niveaux de soins requis. Il a aussi précisé, à
l’al. 3 de l’art. 9a OPAS, que l’art. 44 LAMal est applicable.
Cette modification a fait suite à celle de l’art. 7 OPAS, dont le nouvel
al. 3 précise que les frais généraux d’infrastructure et d’exploitation des
fournisseurs de prestations ne doivent pas être pris en compte dans le coût
des prestations. Cette dernière disposition confirme la nécessité déjà exposée
sous ch. 4 ci-avant, de déterminer en premier lieu les prestations qui, parmi
celles fournies par les établissements médico-sociaux, doivent être considérées
comme obligatoires, ce afin d’en répertorier les coûts qui y sont directement
liés et d’établir le tarif en conséquence.
L’art. 9a OPAS est entré en vigueur le 1er janvier 1998 (RO 1997 2436), si bien
que les tarifs-cadres sont pleinement applicables au présent litige dans la
mesure où l’entrée en vigueur du premier arrêté querellé a été prévue à la
même date. Les dispositions précitées fournissent les lignes directrices à
observer pour l’analyse des tarifs litigieux. En ce sens, elles définissent aussi,
dans la mesure du possible, le cadre de la solution transitoire à trouver ici.
Cela est d’autant plus vrai que les différents partenaires sociaux, à savoir les
fournisseurs de prestations, les assureurs-maladie et les pouvoirs publics, ont
été associés à l’élaboration de l’art. 59a OAMal et de l’art. 9a OPAS.
Cette solution ne repose donc pas sur un modèle comptable, mais constitue
un moyen d’évaluation destiné à préserver une marge de sécurité suffisante
jusqu’à ce que les nouveaux instruments prévus par la loi soient mis en place
et la transparence des coûts réalisée. Ce faisant, le Conseil fédéral est conscient
que, compte tenu des limites tarifaires dans lesquelles elle s’inscrit, elle ne
couvrira pas forcément les coûts effectifs des prestations en cause et qu’elle
fait par conséquent notamment appel aux contributions des pouvoirs publics
en vertu du principe de la protection tarifaire (art. 44 al. 1 LAMal).
6. Présentation et mise en œuvre de l’outil PLAISIR dans le canton
de Vaud
6.1. L’outil PLAISIR, développé par l’Equipe de Recherche Opérationnelle en
Santé (EROS) au Québec, consiste à évaluer les besoins en soins requis (1. soins
directs et 2. soins indirects, à savoir, 1. toutes les actions de soins exécutées
en présence du résidant et 2. toutes les actions attribuables au résidant mais
non exécutées en contact avec lui comme par exemple les préparations de
médicaments ou du soin à l’office; CHORUS, Test de la méthode PLAISIR en
Suisse romande, Rapport final, Mars 1997 p. 15; ci-après CHORUS) de chaque
résidant en fonction de son degré de dépendance. Il s’agit d’un instrument
de mesure de la charge de travail exprimée en minutes nettes par période
de 24 heures. Son objectif premier est d’améliorer la capacité du personnel à
fournir des soins de qualité aux résidants, c’est-à-dire de les aider à rester ou à
parvenir au meilleur état fonctionnel possible au niveau physique, social ou
mental. Son but est donc de mesurer la charge en soins requis pour calculer
la dotation en personnel afin d’équilibrer mieux charge en soins et ressources
allouées dans un contexte de ressources rares. Appliquée de manière
uniforme par tous les EMS, cette méthode permet, selon l’autorité intimée,
11

de procéder à des comparaisons entre les établissements et sert également
à la facturation des prestations de soins incombant à l’assurance-maladie
obligatoire.
6.2. Dès 1996, le canton de Vaud a mis sur pied l’évaluation de 5994
pensionnaires pour 165 établissements du canton au moyen de l’outil PLAISIR,
dans le cadre d’une étude baptisée Etude PLAISIR 96-Vaud (ci-après: PLAISIR
96). Les autres cantons de Suisse romande ont également souhaité s’associer
à cette expérience. Parallèlement au canton de Vaud, ils ont effectué une
étude similaire baptisée CHORUS. Ainsi 1461 résidants ont été évalués dans
26 institutions de 6 cantons (Genève, Neuchâtel, Fribourg, Berne, Valais et
Jura). Dans le canton de Vaud, la récolte des informations a été effectuée en
1996 par des infirmières et infirmiers diplômés ayant suivi une formation
spécifique pendant les mois de janvier à juillet au moyen d’un Formulaire
de Relevé des Actions de Nursing (FRAN). Ces informations ont ensuite été
contrôlées au Québec au besoin par des contacts avec les établissements en
Suisse pour apporter des corrections aux évaluations faites. Puis les résultats
bruts de l’évaluation ont été envoyés à l’Institut de Recherche et d’Information
Socio-sanitaires (IRIS) à Renens sous la forme de fichiers informatiques.
Ceux-ci ont alors été transformés pour être introduits dans la base de données
développée à IRIS pour l’opération PLAISIR 96. Le programme de traitement
est constitué, d’une part, de liens logiques entre les données introduites et,
d’autre part d’une norme standard de temps pour chaque prestation requise
par catégories des besoins, par heure de la journée ou encore par journée de la
semaine. L’introduction de données spécifiques à l’établissement (structurelles,
prestations offertes, condition de travail statutaires, types d’horaires, etc.)
permettrait de tenir compte des résultats individualisés.
6.3. Les résultats en temps ainsi obtenus portent sur le temps requis par jour,
pour s’occuper d’un pensionnaire. La particularité de la méthode PLAISIR par
rapport à d’autres méthodes d’évaluation utilisées pour les soins de longue
durée est l’existence et l’utilisation de standards de soins. En effet, «la durée,
les fréquences des actions de soins et d’assistance requises ainsi que le nombre
de soignants nécessaire pour effectuer une action sont définis sur la base
de standards, acceptés par des groupes de soignants et que la collectivité
est prête à financer» (PLAISIR 96, p. 8) Ce temps requis par jour s’obtient
en prenant en considération les soins directs et indirects journaliers pour
effectuer les actes de soins que nécessite l’état du pensionnaire (SDIJ), le temps
de communication du client (à savoir les communications entre les membres
de l’équipe soignante, avec les médecins, les autres services de soins et les
proches du pensionnaire, l’élaboration du plan de soins et les proches du
pensionnaire, l’élaboration du plan de soins et l’appréciation du client, la tenue
des dossiers et des notes; ci-après CSC; PLAISIR 96, p. 32), le temps pour les
activités administratives et d’entretien (AAE) ainsi que les déplacements, ces
derniers variant en fonction du nombre de lits, de la présence des toilettes
à l’intérieur ou à l’extérieur de la chambre, etc. Dans l’étude PLAISIR 96, le
temps de soins requis directs et indirects par jour a été réparti au moyen de
7 classes, le temps moyen pour les CSC a été évalué à 18 minutes et le temps
pour les activités administratives et d’entretien ainsi que les déplacements à 23
12

minutes, soit une valeur moyenne (non fixe) de 41 minutes en plus des SDIJ. A
noter qu’au Québec ainsi que dans le cadre de CHORUS, cette valeur a été fixée
à 24 minutes (valeur fixe) pour tous les établissements.
6.4. A partir de la planification des soins établie par un professionnel pour
chaque résidant, l’outil PLAISIR permettrait aussi de mesurer la quantité de
personnel soignant requis dans chaque unité de soins à chaque horaire pour
donner les soins infirmiers requis par l’ensemble des résidants, sans effectuer
toutefois de distinction au niveau des qualifications. Cet outil a également été
utilisé pour calculer des forfaits de soins journaliers. (…)[152]
7. Analyse de l’outil PLAISIR dans le canton de Vaud dès 1998
7.1. Griefs des recourants invoqués contre l’outil PLAISIR
(…)
7.2. L’outil PLAISIR en tant que méthode d’évaluation des soins
requis
7.2.1. Dans sa décision du 23 juin 1999 (consid. 8.3.; le tarif fixé par le
gouvernement cantonal pour 1997 a suscité différents recours [décision du
Conseil fédéral du 23 juin 1999 dans la cause X contre le Conseil d’Etat du
canton de Vaud en matière de tarifs EMS pour 1997, ci-après: décision du
23 juin 1999].), le Conseil fédéral a déjà tiré certaines conclusions relatives
au respect des exigences posées à l’art. 8 OPAS, et dont il n’y a pas lieu de
s’écarter en l’espèce. Lorsqu’un patient doit séjourner dans un EMS, il s’agit
tout d’abord de déterminer les prestations qui devront lui être dispensées
sur la base de l’évaluation des soins requis. L’art. 8 al. 4 OPAS prévoit que
l’évaluation des soins requis dans les EMS se fonde sur des niveaux de soins; le
niveau de soins requis déterminé par le médecin tient lieu de mandat médical.
La finalité première de l’outil PLAISIR consiste effectivement à évaluer les
soins requis par l’état de santé du résident, et peut donc servir de base au
classement du résident dans le niveau de soins correspondant à ses besoins.
Selon l’al. 2 et l’al. 3 de l’art. 8 OPAS, l’évaluation des soins requis comprend
l’appréciation de l’état général du patient, l’évaluation de son environnement
ainsi que celle des soins et de l’aide dont il a besoin; l’évaluation doit se fonder
sur des critères uniformes, les résultats doivent être inscrits sur un formulaire,
indiquant notamment le temps nécessaire prévu; les partenaires tarifaires
doivent établir un formulaire uniforme. Le formulaire de relevé des actions
de nursing (FRAN) contient différentes rubriques permettant d’effectuer une
évaluation complète du patient; il respecte en conséquence les exigences de
l’ordonnance.
7.2.2. L’art. 8 al. 4 2e phrase OPAS veut que le niveau de soins requis, tenant
lieu d’ordonnance ou de mandat médical, soit déterminé par un médecin.
Il s’avère que le médecin intervient dans l’évaluation des soins requis,
en remplissant un certificat C et les deux formulaires figurant en annexe
de l’arrêté fixant les tarifs PLAISIR 1999, ces documents étant transmis
13

à l’assureur-maladie. En visant le formulaire intitulé «Classification et
modification du degré de dépendance», accompagné de l’annexe «Extrant
PLAISIR d’évaluation du degré de dépendance du pensionnaire», le
médecin atteste le degré de dépendance PLAISIR exprimé en minutes de
soins infirmiers requis par jour et, parmi les 8 niveaux de soins requis
correspondant, celui dans lequel classer le patient.
Dans le système mis en place dans le canton de Vaud, l’évaluation des
soins requis incombe pour l’essentiel au personnel infirmier actif sur le
terrain et, selon toute vraisemblance, salarié de l’EMS. Le médecin, quant
à lui, doit déterminer dans le mandat médical, sur la base de l’évaluation
des soins requis, les prestations à effectuer par les infirmiers (art. 8 al. 1
OPAS; voir également l’art. 7 al. 1). Or, le formulaire de mandat médical
prévu par l’autorité intimée est lacunaire sur ce point, si bien que le rôle de
contrôle du médecin manque de clarté. A ce sujet, il importe de relever que le
formulaire FRAN offre la possibilité de déterminer quelles sont ces prestations
parmi la liste des actions de nursing requises, et peut ainsi servir de base à
l’appréciation du médecin, tout en permettant à ce dernier d’effectuer un
contrôle de l’évaluation. En outre, la question du respect de la durée de
validité du mandat médical se pose également: selon la décision n° 9 de la
Commission technique PLAISIR, un résident doit être réévalué chaque fois
que son état se péjore ou s’améliore de manière sensible et durable, mais au
moins tous les deux ans, alors que l’art. 8 al. 6 OPAS limite la durée de validité
du mandat médical à six mois en cas de maladie de longue durée (trois mois
pour une maladie aiguë).
En conclusion sur ce point, le Conseil fédéral juge favorablement la
détermination du niveau de soins requis par le médecin dans le cas d’espèce. Il
faut toutefois remarquer que le contrôle, par le médecin, de l’évaluation des
soins requis pourrait être amélioré, afin d’écarter totalement le risque qu’un
patient ne soit finalement classé dans un niveau de soins requis trop élevé. Un
renforcement des fréquences du contrôle médical est également souhaitable
dans le sens de l’art. 8 al. 6 OPAS.
7.2.3. Dans sa décision du 23 juin 1999 (consid. 8.3), le Conseil fédéral a émis
des réserves quant aux standards relatifs à la durée, aux fréquences des
actions de soins et d’assistance requis utilisés pour la détermination des soins
requis, en soulignant le risque que soient appliqués des standards fixés au-delà
de ce qu’exigeraient des prestations appropriées, de qualité de haut niveau et
les plus avantageuses possible (art. 43 al. 6 LAMal). Comme le relève l’OFAS,
il importe que ces standards soient établis sur une base consensuelle, ce qui
constitue la meilleure garantie qu’ils remplissent les exigences de l’art. 43
al. 6 LAMal. Certes, le fait que les standards utilisés ne soient pas contestés
par les assureurs-maladie dans leurs recours, et que la méthode PLAISIR
soit appliquée dans trois autres cantons (GE, JU et NE) sans donner lieu à de
quelconques recours auprès du Conseil fédéral sur ce point, laisse penser
que les standards sont plutôt bien admis par les partenaires concernés. Il
n’y a d’ailleurs pas à douter que, comme le prétend l’autorité intimée, lesdits
standards ont bien été élaborés en collaboration avec les assureurs-maladie
et les fournisseurs de prestations. Toutefois, malgré ces indices favorables, le
Conseil fédéral estime que seule une convention sur les standards à appliquer
peut véritablement garantir, en l’espèce, l’adéquation entre le haut niveau et le
caractère avantageux des prestations.
14

(…)[153]
7.5. Transparence des coûts
7.5.1. Le Conseil fédéral constate que la méthode PLAISIR telle qu’utilisée par
l’autorité intimée en tant que méthode de fixation des tarifs forfaitaires n’a
pas subi de modification de principe à la suite de son introduction dans le
cadre du tarif PLAISIR 1997, en ce sens que c’est toujours à partir des soins
infirmiers requis par l’état de santé du patient en fonction de standards
de soins, exprimés en minutes de soins par jour et valorisés par un salaire
horaire moyen, que les tarifs forfaitaires ont été établis. A partir de ce qui est
qualitativement et quantitativement requis par l’état de santé d’un patient,
l’autorité intimée a fixé une norme tarifaire à laquelle les EMS doivent
s’adapter, et n’a pas calculé le prix découlant de la fourniture effective des
prestations. Ce procédé est censé inciter les EMS à se rapprocher de la norme
correspondant à la fourniture de prestations économiques et de haut niveau.
De l’avis du Conseil fédéral, cette méthode pose des problèmes de contrôle
pour déterminer si les soins requis constituant la base de calcul des tarifs
correspondent aux soins effectivement fournis. Or les assureurs-maladie
ne doivent prendre en charge que les coûts liés aux soins effectués. Selon
l’art. 43 al. 4 LAMal, les tarifs doivent être calculés conformément aux règles
applicables en économie d’entreprise, si bien que les bases de calcul des
tarifs doivent résider non pas dans une norme théorique de rémunération,
mais dans les coûts effectifs des prestations dispensées, tels qu’ils devraient
être établis sur la base d’une comptabilité analytique s’agissant des tarifs
applicables aux séjours en EMS (art. 49 al. 6 et art. 50 LAMal). Il y a ensuite
lieu d’apprécier les résultats obtenus à la lumière des principes d’économie et
de qualité des prestations. En partant des données relatives aux prestations
effectivement fournies et prouvées sur la base d’une comptabilité analytique,
les problèmes de contrôle précités se trouveraient ainsi résolus.
Il s’ensuit que la méthode PLAISIR en tant que méthode de fixation des
tarifs ne répond pas à l’ensemble des exigences posées par la LAMal. En
particulier, l’exigence d’une comptabilité analytique ancrée à l’art. 49 al. 6
LAMal permettant d’établir avec précision les coûts liés à la fourniture
effective des prestations à charge des assureurs-maladie lors des séjours
en EMS n’est pas remplie. L’absence de comptabilité analytique distinguant
entre les postes correspondant aux prestations de l’art. 7 al. 2 OPAS et les
autres prestations enlève ainsi l’essentiel de la valeur de la démonstration
comptable de l’autorité intimée, selon laquelle les coûts effectifs imputables
se monteraient à fr. 109.25 par jour en 1998. Or le personnel soignant ne se
consacre pas exclusivement à la fourniture de prestations de soins au sens
de l’art. 7 OPAS, mais effectue également d’autres prestations, telles que, par
exemple, des prestations de nature socio-hôtelière ou d’autres prestations de
soins ne relevant pas de l’assurance obligatoire des soins.
7.5.2. Le Conseil fédéral salue l’introduction d’un nouvel instrument
comptable dans le canton de Vaud, entré en vigueur en avril 2000 et
applicable aux comptes 1999 si l’on en croit l’autorité intimée. Comme le
relève l’OFAS, le document intitulé «reporting 2000» confirme la volonté
du gouvernement vaudois de mettre en place un modèle de comptabilité
15

uniforme pour tous les EMS, qui ne peut que faciliter la comparaison entre
les établissements et permettre le suivi de leur situation financière globale.
Toutefois, l’OFAS considère que cet instrument ne met en œuvre que des
mesures de comptabilité financière (bilan, comptes d’exploitation et de
résultat), insuffisantes au regard des exigences de la LAMal en matière
d’imputation des coûts à charge de l’assurance-maladie. S’il est vrai que
le document «reporting 2000» ne contient aucun élément permettant
de conclure à l’adoption d’un système comptable distinguant les coûts
relatifs aux prestations à charge de l’assurance-maladie des coûts dus à
d’autres prestations, le Conseil fédéral fait remarquer que cet outil est à
même de renforcer le contrôle des EMS quant à l’ensemble des prestations
effectivement fournies. La mise en place de cette comptabilité financière
constitue donc indéniablement une avancée en direction d’une comptabilité
claire, transparente et uniforme.
(…)
8. Solution du litige
8.1. Annulation des forfaits PLAISIR et choix d’une solution
8.1.1. Pour résoudre le litige qui lui est soumis, l’autorité de céans doit en
premier lieu juger du niveau de transparence des coûts des prestations
fournies par les EMS (consid. 5.2 ci-avant). Le Conseil fédéral considère
que l’application de la méthode PLAISIR comme méthode de calcul des
tarifs ne permet pas de respecter les exigences de la LAMal sur ce point,
en tant qu’elle ne s’appuie pas sur les coûts dûment comptabilisés de
prestations effectivement fournies (absence d’une comptabilité analytique,
voir consid. 7.5.1 ci-avant). A cet égard, il y a lieu de préciser que les coûts des
soins doivent être clairement séparés des coûts liés à l’hôtellerie ou à d’autres
prestations, ces différents coûts et leur imputation devant être démontrés sur
la base d’une comptabilité analytique. Ainsi, le niveau de transparence des
coûts découlant de l’application de la méthode PLAISIR étant insuffisant au
regard des exigences de la LAMal, les forfaits PLAISIR fixés pour 1998, 1999 et
2000 par le gouvernement cantonal doivent être annulés.
8.1.2. Le Conseil fédéral estime que l’utilisation de la méthode PLAISIR,
fondée sur 8 niveaux de soins et utilisée dans d’autres cantons doit être
encouragée en tant qu’outil pour l’évaluation des soins requis et le classement
des patients selon l’évaluation des soins requis. Ceci étant, le Conseil fédéral
estime que la solution la plus simple pour résoudre le présent litige consiste à
fixer un taux de réduction applicable aux forfaits PLAISIR établis par l’autorité
intimée, en veillant à garantir une marge de sécurité suffisante pour éviter
16

que des coûts indus ne soient mis à charge des assureurs-maladie. Une telle
solution a déjà été appliquée par le Conseil fédéral en matière de tarifs EMS
(RAMA 2/3/1998 161).
8.2. Tarifs applicables selon le Conseil fédéral
8.2.1. Considérant la longue durée de la période litigieuse et soucieux de
mettre un terme immédiat au présent litige, le Conseil fédéral estime devoir
fixer lui-même les tarifs applicables plutôt que de renvoyer la cause à cet effet
à l’autorité intimée (art. 61 al. 1 PA). Comme mentionné au consid. 8.1.2., le
Conseil fédéral entend ainsi réduire les forfaits fixés par le Conseil d’Etat. A
cet effet et en l’absence de données prouvées dans le cadre d’une comptabilité
analytique, il y a lieu de fixer un taux de réduction applicable aux forfaits
PLAISIR 2000, lesquels reposent sur la dernière évolution de la méthode
PLAISIR, et la plus proche de certaines exigences posées par la LAMal.
(…)[154]
8.2.2. Le taux de réduction doit garantir une marge de sécurité suffisante pour
éviter que des coûts indus ne soient mis à la charge des assureurs-maladie. Le
Conseil fédéral arrête ainsi un taux de réduction de 37% appliqué à chacun
des 8 forfaits diminués du montant fixe de fr. 5.74 (soit les coûts fixes ajoutés
aux forfaits par le Conseil d’Etat pour les prestations du médecin rattaché à
l’établissement, pour les médicaments et pour le matériel médical), de manière
à ramener le forfait journalier moyen au niveau de celui fixé par le Conseil
fédéral dans sa décision du 23 juin 1999 pour les tarifs 1997. Le Conseil fédéral
est convaincu que son appréciation des lacunes avérées de la méthode PLAISIR
en tant que méthode de fixation de tarif se veut suffisamment sévère pour
atteindre l’objectif fixé, savoir garantir une marge de sécurité évitant toute
rémunération injustifiée de la part des assu
reurs-maladie. L’appréciation du Conseil fédéral porte sur la situation dans
son ensemble, et se rapporte en outre à toute la période litigieuse en tenant
compte des variations des prestations comprises dans les forfaits.
(…)[155]
[151][151] Texte intégral sur Internet à l’adresse
http://www.bsv.admin.ch/publikat/rkuv/d/rkuv0105_kv186.pdf
[152][152] Texte intégral sur Internet à l’adresse
http://www.bsv.admin.ch/publikat/rkuv/d/rkuv0105_kv186.pdf
[153][153] Texte intégral sur Internet à l’adresse
http://www.bsv.admin.ch/publikat/rkuv/d/rkuv0105_kv186.pdf
[154][154] Texte intégral sur Internet à l’adresse
http://www.bsv.admin.ch/publikat/rkuv/d/rkuv0105_kv186.pdf
[155]5 Texte intégral sur Internet à l’adresse
http://www.bsv.admin.ch/publikat/rkuv/d/rkuv0105_kv186.pdf
17

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 66.69 - Décision du Conseil fédéral du 20 décembre 2000 dans la cause opposant
divers recourants au Conseil d'Etat du canton de Vaud, également parue dans la Revue de
l'assurance-maladie et accidents, jurisprudence et pratique administrative [RA...
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
2002
Année
Anno
Band
66
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