ch_vb · 2004-1366 5257 · 2004-09-15 · de


2004-1366 
5257 
04.062 
Message 
relatif à la révision partielle de la loi fédérale 
sur l’assurance-maladie (Managed Care) 
du 15 septembre 2004 
 
Messieurs les Présidents, 
Mesdames et Messieurs, 
Nous vous soumettons, par le présent message, une modification de la loi fédérale 
sur l’assurance-maladie, en vous proposant de l’approuver. 
Nous vous prions d’agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, 
l’assurance de notre haute considération. 
15 septembre 2004 
Au nom du Conseil fédéral suisse: 
 
Le président de la Confédération, Joseph Deiss 
La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

5258 
Condensé 
La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) 
entrée en vigueur le 1er janvier 1996 a institué les bases légales des formes particu-
lières d’assurance. Fondées sur ces dispositions, diverses formes particulières 
d’assurance sont apparues en peu de temps. Les organisations telles que les Health 
Maintenance Organizations (HMO) et les modèles de médecine de premier recours 
sont parmi les plus répandues, plus rares sont les modèles basés sur des listes de 
médecins. Une fois la dynamique initiale passée, les effectifs d’assurés de ces modè-
les d’assurance particuliers ont eu tendance à se stabiliser. Cette tendance a été 
mise entre autres en évidence dans l’analyse des effets de la LAMal (Office fédéral 
des assurances sociales, Aspects de la sécurité sociale, Analyse des effets de la 
LAMal: rapport de synthèse, Berne 2001, p. 124). 
Diverses études ont entre-temps démontré qu’un approvisionnement médical dirigé 
depuis le diagnostic jusqu’à la dernière thérapie par la même personne devrait être 
encouragé pour des raisons qualitatives et économiques. Selon la 2e révision de la 
LAMal qui a été mise en échec, les assureurs auraient été tenus, afin d’encourager 
les modèles de managed care, d’offrir, seuls, ou en collaboration avec d’autres 
assureurs, une ou plusieurs formes particulières d’assurance impliquant un choix 
limité des fournisseurs de prestations. Le Parlement avait en plus prescrit que les 
assureurs soient tenus de proposer des modèles prévoyant que les fournisseurs de 
prestations doivent exercer leur activité dans le cadre de la responsabilité budgé-
taire convenue avec les assureurs. Cela revenait pratiquement à contraindre les 
assureurs à proposer un réseau de soins intégrés, qui était considéré comme une 
alternative à la liberté de contracter. Le Conseil fédéral estime que ce lien doit être 
abandonné. Au contraire, les réseaux doivent être clairement définis comme un type 
de forme particulière d’assurance et ancrés dans la loi indépendamment de la 
question de la liberté de contracter. 
Le Conseil fédéral entend donc améliorer les conditions-cadres des modèles préci-
tés. Il considère que la liberté de contracter liée à de fortes incitations est le moyen 
le plus approprié pour promouvoir ces modèles. Les conventions conclues entre les 
parties ne doivent pas, dans la mesure du possible, être fondées sur des obligations 
légales mais sur le principe de la libre concurrence. Afin de rendre la systématique 
plus claire, les dispositions existantes et les nouvelles dispositions relatives aux 
«Formes particulières d’assurance» ont été réunies dans une même section. La 
notion de réseau de soins intégrés est désormais définie dans la loi. Dans ces 
réseaux intégrés, les fournisseurs de prestations doivent exercer leur activité dans 
les limites de la responsabilité budgétaire convenue avec les assureurs. 
Le Conseil fédéral propose en outre, dans le cadre de la présente révision, des 
mesures dans le domaine des médicaments. La liste des spécialités a été complétée 
par des médicaments importants pour le traitement de maladies rares. Pour assurer 
une meilleure maîtrise des coûts des médicaments, le fournisseur de prestations sera 
tenu, aussi bien lors de la prescription d’un médicament particulier que lors de la 
remise d’un médicament au moyen de la prescription de substances actives, de

5259 
remettre un médicament d’un prix avantageux. Enfin, la réglementation concernant 
la répercussion d’avantages obtenus notamment sur les achats de médicaments a été 
complétée.

5260 
Message 
1 
Partie générale 
1.1 
Historique 
En 1989, c’est-à-dire encore sous le régime de l’ancienne loi (loi fédérale du 13 juin 
1911 sur l’assurance-maladie, LAMA), le Conseil fédéral a créé les bases pour 
l’introduction, à titre d’essai, des formes particulières d’assurance par le biais d’une 
modification de l’ordonnance V du 2 février 1965 (abrogée depuis) sur l’assurance-
maladie concernant la reconnaissance des caisses-maladie et des fédérations de 
réassurance, ainsi que leur sécurité financière (RO 1990 21). Aux termes de cette 
modification (art. 23 ss de l’ordonnance) les caisses étaient autorisées à gérer, en 
plus de l’assurance ordinaire de base, des assurances dans lesquelles le traitement 
des assurés était confié aux seuls médecins désignés par la caisse (assurance avec 
choix limité du médecin), ainsi que des assurances dans lesquelles une réduction de 
prime est accordée lorsque l’assuré, durant toute une année civile, n’a bénéficié 
d’aucune prestation (assurance avec bonus). Ces offres devaient être approuvées et 
subordonnées à la réalisation de certaines recherches scientifiques. Le comportement 
des assurés et des fournisseurs de prestations, ainsi que les effets de ces modèles en 
termes de coûts, ont fait l’objet d’une vaste étude débouchant sur des rapports très 
complets (cf. Baur Rita, Hunger Wolfgang, Kämpf Klaus, Stock Klaus – Prognos 
AG, Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung, rapport de synthèse, Berne 
1998). 
Dans son message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-mala-
die (FF 1992 I 77, notamment p. 86), le Conseil fédéral, espérant un effet modéra-
teur sur les coûts, a proposé d’inscrire définitivement les formes particulières 
d’assurance dans le nouveau droit, ce qui a été fait avec l’entrée en vigueur de la loi 
fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). En vertu de 
l’art. 41, al. 4, LAMal, l’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux 
fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations 
plus avantageuses. Dans ce cas, l’assureur ne prend en charge que les coûts des 
prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs. Il est autorisé à réduire les 
primes des assurés qui optent pour un tel modèle (art. 62, al. 1, LAMal). Par ailleurs, 
le Conseil fédéral peut supprimer la participation aux coûts pour une telle assurance, 
lorsque cette participation se révèle inappropriée (art. 64, al. 6, let. c, LAMal). 
En peu de temps, les assureurs ont mis sur pied et offert à leurs assurés diverses 
formes particulières d’assurance basées sur ces dispositions, le plus souvent des 
«Health Maintenance Organizations» (HMO) et des modèles du médecin de famille, 
et, plus rarement, des modèles comportant des listes de médecins, dont les plus chers 
sont exclus. Les HMO sont des cabinets de groupe dans lesquels les médecins ont un 
statut d’employés et perçoivent un salaire fixe; les médecins responsables sont en 
outre intéressés aux résultats. Dans les modèles du médecin de famille, la personne 
assurée choisit un médecin de famille dans une liste établie par l’assureur. Dans les 
deux modèles, il faut toujours consulter en premier (hormis en cas d’urgence) le 
HMO ou le médecin de famille choisi, qui fonctionne comme «gatekeeper». Dans 
les modèles d’assurance comportant une liste de médecins (Preferred-Provider-
Organization, PPO), les assurés choisissent les fournisseurs de prestations dans une

5261 
liste qui est adaptée tous les ans par l’assureur-maladie et qui contient uniquement 
les noms des médecins dont les coûts se situent dans la moyenne par rapport à ceux 
des spécialistes du même domaine dans le canton. Dans ce modèle, il n’existe pas de 
«gatekeeping» et les fournisseurs de prestations n’ont pas la responsabilité finan-
cière; ils sont remunérés à la prestation. 
Après un développement rapide au début, dû d’une part à la flambée des primes de 
l’assurance-maladie et d’autre part à l’accroissement des offres de la part des assu-
reurs, l’effectif des assurés ayant opté pour des formes particulières d’assurance 
stagne actuellement. En 1999 et en 2000, le nombre de nouveaux contrats conclus 
pour des modèles du médecin de famille a nettement baissé et quelques HMO ont 
fermé. Par ailleurs, plusieurs assureurs ne proposent plus que des modèles «allégés» 
ne contenant que quelques éléments du managed care. 
L’analyse des effets de la LAMal (Office fédéral des assurances sociales, Aspects de 
la sécurité sociale, Analyse des effets de la LAMal: rapport de synthèse, Berne 2001; 
p. 125) a par la suite également montré que les formes particulières d’assurance ne 
rencontrent qu’un faible écho en Suisse. Les assurés en effet sont peu enclins à 
limiter le choix des fournisseurs de prestations. De même, les assureurs n’ont que 
peu utilisé la marge de manœuvre très large que la LAMal leur laisse pour créer et 
promouvoir des modèles originaux de managed care. Il est donc indispensable de 
renforcer les incitations visant à promouvoir ces modèles. 
1.2 
Demandes de révision 
1.2.1 
Interventions parlementaires 
Motion Sommaruga Simonetta «Introduction du modèle du médecin de famille sur 
l’ensemble du territoire» 
Par la motion déposée le 6 octobre 2000 «Introduction du modèle du médecin de 
famille sur l’ensemble du territoire» (00.3566), l’auteur de celle-ci demande l’intro-
duction obligatoire et générale dans l’assurance obligatoire des soins du modèle du 
médecin de famille, ou des modèles apparentés tels que le HMO. Ceci permettrait 
une meilleure coordination entre les fournisseurs de prestations. En particulier, des 
coûts inutiles tels que les multiples examens et analyses pourraient être évités. Dans 
le modèle proposé, les fournisseurs de prestations devaient être chargés de la gestion 
des budgets et, pour les cas à haut risque, un fonds devait être constitué. Le Conseil 
fédéral a proposé, le 11 décembre 2000, de rejeter la motion. Elle a été adoptée le 
9 mai 2001 par le Conseil national et transmise sous forme de postulat des deux 
conseils, le 4 octobre 2001. 
1.2.2 
Deuxième révision de la LAMal 
Dans son message du 18 septembre 2000 relatif à la 2e révision de la LAMal 
(FF 2001 693, notamment 736 s.), le Conseil fédéral a proposé que les assureurs 
soient tenus d’offrir au moins une forme particulière d’assurance dans l’ensemble de 
leur rayon d’activité. Le but était, d’une part, de les inciter à proposer davantage de 
formes particulières d’assurance avec choix limité du fournisseur de prestations et, 
d’autre part, de sensibiliser les assurés à l’augmentation des coûts et de se décider

5262 
pour une limitation du choix du fournisseur de prestations. En réalité, comme l’a 
précisé le Conseil fédéral, les assurés ne peuvent accepter une telle limitation que si 
les fournisseurs de prestations montrent davantage d’empressement qu’aujourd’hui à 
conclure des conventions de ce type avec les assureurs. Le Conseil fédéral n’a pas 
proposé d’autres modifications des conditions-cadres pour promouvoir les modèles 
de managed care 
Au cours des débats parlementaires, cette intention a certes été louée, mais une 
meilleure promotion des modèles de managed care a été réclamée dans la perspec-
tive d’une suppression partielle de l’obligation de contracter. Il a ainsi été proposé 
d’introduire un modèle dénommé «réseau de soins coordonnés». Les réseaux de ce 
type sont rattachés au concept de managed care parce qu’ils constituent un système 
de soins uniforme et global, comprenant toute la chaîne des soins. Le «gatekeeping» 
y occupe une place particulièrement importante: la personne assurée doit toujours 
s’adresser en premier lieu au médecin de famille du réseau qui la dirige, au besoin, 
vers d’autres membres de la chaîne thérapeutique. Dans ces réseaux, les fournisseurs 
de prestations répondent du coût du traitement des assurés (responsabilité budgé-
taire) dans la mesure convenue dans le contrat. Cette forme particulière d’assurance 
se base sur une collaboration dont l’essentiel est réglé par contrat entre un groupe de 
fournisseurs de prestations et un assureur. Les assureurs-maladie auraient été obligés 
de proposer des formes d’assurance comportant une coresponsabilité budgétaire et 
un choix limité des fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral aurait pu autoriser 
des exceptions, par exemple pour les régions rurales. 
Le Conseil des Etats, lors de sa séance du 16 décembre 2003, a accepté les propo-
sitions de la Conférence de conciliation relatives à la 2e révision de la LAMal, mais 
le Conseil national les a refusées lors de sa séance du 17 décembre 2003. Ce refus 
scella l’échec du projet, trois ans après le début des débats au Parlement. 
1.3 
Réformes proposées par les experts 
Lors de sa séance spéciale du 22 mai 2002 sur l’assurance-maladie, le Conseil fédé-
ral a conclu que la LAMal avait donné dans l’ensemble de bons résultats, mais qu’il 
fallait renforcer les mesures de maîtrise des coûts et réformer par étapes l’assurance-
maladie en conséquence. Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de 
l’intérieur (DFI) de lui soumettre des propositions notamment sur la façon 
d’encourager la diffusion des modèles de managed care par des systèmes incitatifs 
appropriés. Il s’agissait en particulier de présenter des propositions visant à modifier 
les conditions-cadres afin que ces modèles soient plus attrayants pour les assureurs, 
les fournisseurs de prestations et les assurés. Ces travaux devaient constituer les 
bases d’une 3e révision partielle de la LAMal. 
Le DFI a par la suite constitué un groupe de travail dirigé par un expert indépendant 
(Dr. iur. M. Markus Moser) et l’a chargé d’élaborer des scénarios correspondants. 
Ce groupe comprenait des représentants des assureurs-maladie suisses (santésuisse), 
de la Conférence suisse des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (aujourd’hui 
Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé), de la Fédéra-
tion des médecins suisses (FMH), de Medix Management SA, de H+ Les hôpitaux 
de Suisse, du cercle de qualité médecins-pharmaciens du canton de Fribourg et de 
l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS). Les experts consultés, tenant

5263 
compte des critères formulés, ont résumé les principales réformes à envisager. Ils 
partent des principes suivants: 
– 
on ne doit plus parler de formes d’assurance avec choix limité des fournis-
seurs de prestations, mais de «modèles de soins intégrés». Cette nouvelle 
formulation linguistique a pour objectif d’insister sur le mode particulier de 
fourniture des soins médicaux; 
– 
il faut mettre en place des incitations efficaces et laisser aux acteurs une 
marge de manœuvre très importante pour l’organisation concrète. Il n’est 
donc plus prévu d’obligations ni pour les assurés (entrée), ni pour les assu-
reurs et/ou les fournisseurs de prestations (offre). 
Afin de promouvoir le managed care, les mesures suivantes sont prévues: 
– 
Contrat entre les assureurs et un groupe de fournisseurs de prestations 
 
Les fournisseurs de prestations doivent en principe assumer ensemble la 
coordination de tous les soins dispensés aux assurés. Pour laisser la plus 
grande marge de manœuvre possible tant du côté de l’offre que de celui de la 
demande, il est nécessaire que les assureurs et les fournisseurs de prestations 
règlent par contrat les points essentiels de leur collaboration, principalement 
la coresponsabilité économique incombant aux fournisseurs (dans quelle 
mesure le réseau de soins est responsable du budget) et les dispositions rela-
tives au remboursement et à la qualité des prestations. 
 
Les assureurs et les fournisseurs de prestations participant au modèle de 
soins peuvent convenir dans le contrat que la rémunération de ces derniers 
interviendra pour le groupe qu’il forme (rapport externe) et de les laisser 
régler entre eux la répartition du montant de la rémunération (rapport 
interne). Pour les prestations qui ne peuvent pas être fournies dans le cadre 
du réseau de soins, les fournisseurs de prestations qui y participent sont auto-
risés à conclure des contrats avec des fournisseurs de prestations extérieurs 
audit réseau et à régler directement avec eux, par contrat, les modalités de 
remboursement. Il n’est pas permis d’exclure des prestations prévues par la 
loi, mais il faut pouvoir admettre des prestations qui sortent du cadre prévu 
par l’assurance obligatoire des soins. 
 
Si la convention tarifaire prévoit un budget prospectif, les cantons doivent 
pouvoir participer à la fixation conventionnelle d’un système de rémunéra-
tion par capitation. Les contributions cantonales aux traitements hospitaliers 
peuvent être incluses dans ce budget, sous forme de subvention à venir, par 
un contrat avec le canton. 
– 
Dispositions touchant les assurés 
 
Au contraire du droit en vigueur, les modèles de soins intégrés doivent être 
autorisés à convenir librement avec leurs assurés de leur adhésion et de leur 
retrait. Le groupe d’experts refuse de leur imposer une durée minimale de 
participation, sans toutefois exclure totalement cette possibilité. Il sera donc 
nécessaire, le cas échéant, de régler par un contrat entre les assureurs et les 
assurés cette durée minimale, ainsi que la façon de récompenser la fidélité de 
l’assuré.

5264 
– 
Incitations financières 
 
Sur de nombreux points, les réformes proposées par les experts privilégient 
des mesures d’incitation. En ce qui concerne les mesures financières visant à 
inciter les assurés à opter pour les réseaux de soins intégrés, les experts pro-
posent entre autres: 
– 
d’autoriser les assureurs à accorder aux assurés des réductions de pri-
mes et des ristournes en fin d’année; 
– 
d’en accroître l’attrait pour les personnes ayant des coûts de traitement 
élevés en réduisant la quote-part par rapport à celle en vigueur dans 
l’assurance obligatoire des soins; 
– 
d’accorder aux assureurs une grande liberté quant au découpage de 
leurs régions de primes pour les réseaux de soins intégrés (par exemple 
une prime unique ne tenant pas compte des limites des régions et des 
cantons); 
– 
de conserver l’incitation financière pour les personnes ayant droit à des 
réductions de primes en continuant à faire dépendre ces réductions des 
primes du modèle de base. 
 
Si un assuré enfreint les règles en vigueur dans le modèle de soins intégrés, 
les experts privilégient, en tant que sanction, la perte des avantages finan-
ciers. Refuser des prestations ne serait pas approprié, puisque les assurés ont 
droit à toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins. 
– 
Conditions-cadres 
 
Les experts ont mis en avant différents éléments qui peuvent exercer une 
influence positive ou négative sur l’évolution des modèles particuliers 
d’assurance, mais qui ne font pas directement partie du paquet de réformes 
visant le managed care: 
– 
l’assouplissement ou la suppression de l’obligation de contracter pour-
rait inciter davantage de fournisseurs de prestations à participer à des 
modèles de soins particuliers; 
– 
le système actuel de financement des hôpitaux diminue le potentiel des 
soins intégrés, car les économies dans le domaine hospitalier ne se font 
ressentir qu’en rapport avec les tarifs de l’assurance-maladie, mais pas 
avec l’ensemble des coûts hospitaliers; 
– 
un autre obstacle à l’innovation dans le domaine du managed care, 
inhérent au système, est le fait que la compensation des risques ne 
prend en compte que les facteurs de l’âge et du sexe, mais non pas la 
charge que constitue une maladie pour le collectif d’assurés. En termes 
de baisse des coûts, les modèles de managed care sont surtout valables 
pour les assurés ayant des frais de maladie élevés (maladies complexes 
et/ou chroniques, diagnostics multiples). Or aucun assureur ne voudra 
développer ou proposer une forme d’assurance particulièrement intéres-
sante pour ce collectif d’assurés. 
 
Les experts jugent par ailleurs nécessaire l’établissement d’un cadre ne 
s’arrêtant pas aux assureurs et aux modèles, notamment pour les travaux 
préparatoires, l’évaluation et la recherche.

5265 
1.4 
Objectifs politiques 
L’analyse des effets de la LAMal, réalisée de 1996 à 2000, montre que la nouvelle 
loi a atteint ses objectifs en termes de prestations et de système (catalogue complet 
de prestations, assurance obligatoire avec pluralité de caisses et prime uniforme), 
mais qu’elle présente encore des lacunes évidentes en ce qui concerne les instru-
ments de maîtrise des coûts. C’est pourquoi, dans son message relatif à la 2e révision 
de la LAMal, le Conseil fédéral a mis l’accent sur l’optimisation du système: les 
principes inscrits dans la loi doivent être appliqués de manière plus systématique, 
mais ne doivent pas être remis en question par un changement de système. Cette 
stratégie est largement acceptée. 
Comme on l’a vu plus haut, les modèles de managed care ne jouent, en Suisse, 
qu’un rôle limité du point de vue de la politique de santé. Toutefois, avec la pression 
croissante des coûts et les augmentations de primes, il est fort probable qu’ils susci-
teront de plus en plus d’intérêt à l’avenir. Il est donc indispensable de promouvoir 
des formes particulières d’assurance si l’on veut mieux maîtriser les coûts et accroî-
tre l’efficience tout en maintenant dans le même temps la qualité des soins. Pour que 
ces derniers restent de haute qualité et économiques, les formes d’assurance les plus 
appropriées sont celles qui prévoient d’une part que les patients seront accompagnés 
et suivis pendant toute la durée du diagnostic et du traitement et d’autre part, que les 
assureurs et les fournisseurs de prestations assumeront ensemble la responsabilité 
financière de la totalité du traitement. A cette fin, le Conseil fédéral a repris les 
propositions discutées dans le cadre de la 2e révision de la LAMal et les a complè-
tées par des éléments tirés des travaux préparatoires de la 3e révision. 
1.5 
Procédure de consultation relative à la proposition 
du Conseil fédéral concernant une révision partielle 
de la LAMal 
La proposition du Conseil fédéral concernant une révision partielle de la LAMal 
dans le domaine du managed care a été mise en procédure de consultation auprès des 
cantons, des partis politiques et des milieux intéressés, en mai 2004. 
Le projet a été favorablement accueilli par la majorité des organismes consultés. Ils 
sont d’accord avec le Conseil fédéral en ce qui concerne l’encouragement du mana-
ged care en tant que moyen de renforcer le caractère économique et la qualité des 
soins dans le domaine de la santé et approuvent en principe la création des bases 
légales pour le développement des réseaux de soins intégrés. Pour la majorité des 
personnes consultées, la voie choisie par le Conseil fédéral de prévoir une introduc-
tion facultative au lieu d’une obligation contraignante, comme cela était envisagé 
dans la 2e révision de la LAMal, peut être suivie. Il a également été jugé positif que 
l’importance des formes particulières d’assurance soit grandement renforcée dans la 
loi en comparaison de la situation antérieure. 
Quelques participants à la procédure de consultation se sont cependant montrés 
sceptiques par rapport à la réglementation sur les modèles de managed care proposée 
et ont mis en doute le fait que les conditions-cadres légales suffisent pour obtenir un 
effet modérateur sur l’évolution des coûts. Pour ceux-ci, il est à craindre qu’à 
l’avenir ce soit surtout les personnes jeunes et en bonne santé qui choisissent de tels

5266 
modèles et qu’en fin de compte il en résulte une certaine désolidarisation. Le danger 
existe que les fournisseurs de prestations et en particulier les réseaux qui doivent 
principalement s’occuper de groupes de patients souffrant de maladies chroniques 
ou présentant une polymorbidité par l’administration de soins de qualité soient 
écartés par les assureurs en raison de la sélection des risques, qui irait totalement à 
l’encontre d’un encouragement du système de managed care en tant que modèle 
d’approvisionnement de soins. Pour cette raison, ils demandent que de nouvelles 
améliorations soient apportées aux conditions-cadres pour l’encouragement des 
modèles de managed care. 
Parmi les propositions d’amélioration les plus citées, figurent l’accroissement de 
l’efficacité de la compensation des risques, une possibilité pour les cantons de parti-
ciper aux modèles d’approvisionnement avec une responsabilité budgétaire et la 
création de bases légales propres à assurer que les mesures des réseaux de soins 
intégrés relatives à la promotion de la santé et à la prévention ne soient pas financées 
par le budget mais par les moyens prévus à l’art. 20 LAMal. 
D’aucuns considèrent que les conditions imposées aux réseaux de soins intégrés sont 
trop restrictives et craignent dès lors que de tels réseaux ne voient pas le jour ou que 
les assurés ne choisissent pas cette forme d’assurance. D’autres demandent une 
réglementation encore plus renforcée par exemple en incluant dans chaque cas la 
liberté de contracter et en définissant clairement l’étendue de la responsabilité finan-
cière. 
Les propositions du Conseil fédéral visant à la maîtrise des coûts des médicaments 
sont saluées par une grande partie des participants à la consultation. Pourtant, plu-
sieurs d’entre eux demandent encore des mesures supplémentaires. Certains exigent 
que l’art. 56, al. 3bis soit complété, estimant que les réseaux de soins intégrés assortis 
de la responsabilité budgétaire tels qu’ils sont prévus sont contre-productifs et qu’ils 
n’offrent pas d’incitations à rechercher de meilleures conditions d’achat. Lorsqu’un 
fournisseur de prestations est prêt à assumer la responsabilité budgétaire, il doit aussi 
lui être garanti la possibilité d’en retirer des avantages. 
2 
Grandes lignes du projet 
2.1 
Orientation générale 
Les modèles de managed care resteront en vigueur parallèlement à la forme classi-
que de l’assurance-maladie obligatoire. Ils ne doivent pas être imposés aux assurés; 
pour permettre le bon fonctionnement de tels modèles, il faut absolument que les 
assurés les choisissent librement, en considérant la gestion de l’ensemble du traite-
ment comme un service appréciable et non pas comme une restriction de leur liberté 
de choix actuelle. Il convient également de ne pas obliger tous les fournisseurs de 
prestations à collaborer au sein de réseaux de soins, car la qualité des modèles de 
managed care dépend dans une large mesure de l’échange d’expériences entre les 
fournisseurs de prestations au sein de ce qu’on appelle les cercles de qualité. Obliger 
tous les fournisseurs de prestations à participer à de tels modèles les priverait de la 
base de confiance indispensable. 
Dans le cadre de la 2e révision de la LAMal, le Conseil fédéral a proposé que tous 
les assureurs soient tenus d’offrir sur l’ensemble du territoire au moins une forme 
particulière d’assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.

5267 
Le Parlement a étendu cette obligation en obligeant les assureurs à offrir des modè-
les prévoyant une coresponsabilité budgétaire des fournisseurs de prestations conve-
nue avec les assureurs. Cela revenait de fait à contraindre les assureurs d’offrir un 
réseau de soins intégrés considéré comme une alternative à la liberté de contracter. 
Les débats ont cependant mis en évidence que cette obligation imposée aux seuls 
assureurs ne permettrait guère de parvenir au résultat escompté: d’une part les assu-
reurs sont nettement désavantagés lors des négociations avec les fournisseurs de 
prestations, parce que, contrairement à ces derniers, ils sont contraints de conclure 
un contrat prévoyant une responsabilité budgétaire. D’autre part, cette obligation ne 
garantit pas que des modèles de managed care dignes de ce nom seront effective-
ment proposés partout. Pour ces raisons, le Conseil fédéral a changé d’avis sur ce 
point de la stratégie et ne souhaite plus obliger les assureurs à proposer des modèles 
de managed care impliquant une responsabilité budgétaire. Au contraire, les réseaux 
doivent être clairement définis comme un type de formes particulières d’assurance et 
ancrés dans la loi indépendamment de la question de la liberté de contracter. 
Les modèles de managed care visent à garantir des traitements de grande qualité 
grâce à la collaboration de tous les participants et à utiliser au mieux les ressources 
existantes. C’est en intensifiant la collaboration des fournisseurs de prestations et en 
passant des conventions particulières de garantie de la qualité que l’on atteindra cet 
objectif. Il ne faut pas se contenter de mettre en place des incitations financières; il 
convient également de renforcer la confiance dans ces modèles d’assurance et sur-
tout dans leur qualité. Les assurés doivent savoir que ces modèles, justement, respec-
tent des principes tels que la prise en charge globale du patient, la garantie de la 
continuité des soins et la qualité des prestations. La qualité que l’on attend de ces 
modèles devrait les rendre attrayants non seulement pour les assurés, mais aussi pour 
les fournisseurs de prestations. Pour les assurés, un autre élément intéressant est la 
possibilité d’obtenir, sur la base des économies effectivement réalisées, non seule-
ment des diminutions de primes mais également des ristournes. 
2.2 
Autres points sur lesquels porte la révision 
Médicaments importants pour le traitement des maladies rares 
(médicaments orphelins) 
Il arrive souvent que des médicaments importants pour le traitement des maladies 
rares ne soient pas enregistrés en Suisse parce qu’un enregistrement ne présente pas 
un intérêt financier suffisant pour les entreprises pharmaceutiques du fait de 
l’exiguïté du marché national. Mais l’enregistrement d’un médicament est nécessaire 
pour qu’il puisse figurer dans la liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et 
des médicaments confectionnés (liste des spécialités; art. 52, al. 1, let. b, LAMal). 
Cette liste indique les médicaments qui doivent être remboursés par l’assurance-
maladie obligatoire. On arrive ainsi à une situation paradoxale, dans laquelle 
l’assurance obligatoire des soins ne rembourse pas les médicaments nécessaires aux 
patients atteints de maladies rares, c’est-à-dire une catégorie de personnes particuliè-
rement défavorisée qui doit, pour cette raison, bénéficier d’une protection appro-
priée. Comme on s’est aperçu que la première barrière au remboursement de ce 
qu’on appelle les médicaments orphelins est l’autorisation de mise sur le marché 
suisse, il a été prévu à l’art. 14, al. 1, let. f, de la loi fédérale du 15 décembre 2000 
sur les produits thérapeutiques (LPTh; RS 812.21, en vigueur depuis le 1er janvier

5268 
2002) une procédure d’autorisation simplifiée pour les médicaments importants 
destinés au traitement des maladies rares (message du Conseil fédéral du 1er mars 
1999; FF 1999 3151). Ces procédures facilitées pour les médicaments orphelins 
devraient aussi avoir rapidement des répercussions dans l’assurance-maladie sociale. 
C’est pourquoi le Conseil fédéral propose de compléter l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal 
de façon à ce que la liste des spécialités contienne également des médicaments 
importants pour le traitement des maladies rares. 
Mesures dans le domaine des médicaments 
Dans le domaine des médicaments, deux mesures ont été préconisées ces dernières 
années afin de maîtriser les coûts: l’obligation de prescrire des principes actifs plutôt 
qu’un médicament précis et la remise des médicaments meilleur marché. Le Conseil 
fédéral s’est prononcé à plusieurs reprises pour la promotion des génériques, mais a 
également toujours affirmé son opposition à l’obligation de substitution. 
L’obligation de prescrire des principes actifs a des conséquences pour la liberté 
thérapeutique des médecins; de plus elle met en danger la sécurité des médicaments, 
et nuit au suivi du traitement (observance) des patients. Sur la base de sa liberté 
thérapeutique, le médecin décide, en se fondant sur l’anamnèse du patient et sur le 
diagnostic, quel traitement – et donc quel médicament – est le plus approprié. Pour 
ce faire, il a déjà la possibilité, avec le droit de substitution énoncé à l’art. 52a 
LAMal, de laisser au pharmacien le choix du médicament, si rien ne s’y oppose du 
point de vue médical. C’est donc toujours le médecin qui assume la responsabilité 
thérapeutique. Il n’en va pas de même avec l’obligation de prescrire des principes 
actifs, où c’est le pharmacien qui décide en se basant uniquement sur le nom du 
principe actif indiqué sur l’ordonnance, sans connaître en détail l’historique de la 
maladie ainsi que d’autres éléments importants pour la thérapie. S’il remet au patient 
un médicament inapproprié ou inconnu de lui, il risque de compromettre considéra-
blement la réussite du traitement, voire de le faire échouer. Le changement de médi-
caments entraîné par la substitution obligatoire risque de compromettre le respect de 
la prescription (observance), notamment chez les personnes âgées, les personnes 
atteintes de plusieurs pathologies et les patients chroniques devant suivre des traite-
ments de longue durée. Les médicaments contenant le même principe actif n’ont pas 
toujours la même composition, ce qui peut influer sur leur efficacité ou occasionner 
des complications. La galénique (présentation du médicament) peut aussi varier. Or 
pour certaines maladies, la précision de la posologie est la clé d’un traitement réussi. 
L’obligation de prescrire des principes actifs n’engendre que peu d’économies. Sur 
7400 médicaments admis sur le marché, 2500 sont pris en charge par l’assurance 
obligatoire; 60 % d’entre eux sont protégés par un brevet, 3 % sont déjà des généri-
ques et 37 %, soit 900 médicaments environ, sont tombés dans le domaine public. 
Mais seulement 10 % des médicaments dont le brevet est échu, soit 250 médica-
ments, sont réellement concurrencés par des génériques. Même si tous les médica-
ments tombés dans le domaine public étaient (en théorie) totalement remplacés par 
des génériques, le potentiel d’économie serait faible. En effet, on sait que les anciens 
médicaments bon marché, encore conformes aux connaissances actuelles, sont en 
permanence remplacés par des nouveaux, meilleurs mais généralement plus chers. 
L’obligation de prescrire des principes actifs n’empêcherait pas ce type de substi-
tution.

5269 
Pour des raisons économiques, l’obligation de prescrire le médicament le moins cher 
poserait des problèmes. Avec les médicaments les moins onéreux, il se crée du côté 
des producteurs, dans chaque segment du marché, une situation de monopole à court 
terme, car seul le producteur fabriquant ce médicament peut faire rembourser son 
produit par l’assurance-maladie sociale; il occupe donc ce segment à lui tout seul et 
il peut tirer profit de cette situation pour augmenter son prix tant qu’un autre produc-
teur n’a pas réussi à franchir les barrières du marché et à proposer un produit simi-
laire à un prix inférieur. Mais, en fin de compte, l’intérêt qu’ont les producteurs à 
proposer un produit le moins cher possible provoque entre eux une concurrence 
ruineuse. On peut se demander s’ils ont la possibilité de planifier à assez long terme 
quand ils cherchent à diminuer le plus possible les coûts de production et à tirer à 
court terme le maximum de bénéfices d’une situation de monopole. Il est plus vrai-
semblable qu’ils diminueront leurs efforts d’innovation et se contenteront de la 
qualité minimale. 
Par conséquent, le Conseil fédéral se limite, dans ce projet, à reprendre les mesures 
concernant les médicaments proposées dans le cadre de la 2e révision de la LAMal 
et à proposer en outre de compléter la réglementation en ce qui concerne la réper-
cussion d’avantages qui existent justement en relation avec les médicaments. La 
question des importations parallèles, qui revient sans cesse dans le débat public, 
relève en revanche du droit des brevets et de la mise en circulation d’un médicament 
en Suisse et non de la LAMal. L’art. 14, al. 2, LPTh prévoit en outre, à certaines 
conditions, une procédure facilitée pour la mise en circulation d’un médicament déjà 
admis en Suisse et également en vente à l’étranger. 
3 
Partie spéciale: 
commentaire des différentes dispositions 
Art. 19, al. 1 et 2bis (nouveau) 
Dans le passé, un petit nombre d’assureurs, soutenus par des groupes de fournisseurs 
de prestations, ont supporté l’ensemble de l’«effort d’innovation» dans le domaine 
du managed care. Cela doit en principe demeurer ainsi. Même si les assureurs ne 
doivent pas être désormais tenus d’offrir à leurs assurés des modèles de managed 
care, il existe cependant un risque: les craintes de devenir trop attrayants pour les 
assurés chers pourraient amener les quelques assureurs qui étaient jusqu’ici innova-
teurs à revoir leur engagement pour l’encouragement de l’approvisionnement inté-
gré. Les projets de développement dépasseraient rapidement les capacités matériel-
les, financières et en personnel des groupements de médecins de petite taille ou de 
taille moyenne (à de rares exceptions près, les réseaux de médecins ne sont pas en 
situation de préfinancer de tels développements). Pour ces raisons, et parce que 
surviennent certains problèmes qui doivent être abordés, (p. ex. l’évaluation, la 
recherche et le développement, la formation permanente et le perfectionnement), le 
Conseil fédéral propose d’étendre le but de l’institution prévue à l’art. 19 LAMal et 
d’encourager également les soins intégrés. Il convient de préciser ici que le Conseil 
fédéral a mis, dans son projet de nouveau financement des soins mis en consultation 
le 23 juin 2004, un accent supplémentaire sur la promotion de la santé, en donnant 
une importance particulière aux questions de prévention dans le 3e âge.

5270 
Art. 20, al. 1 
Les adaptations de l’art. 20 résultent des nouvelles dispositions de l’art. 19. Le 
montant annuel qui est perçu auprès de chaque assuré pour le financement de 
l’institution ne sera pas augmenté, malgré la nouvelle tâche. Un changement doit 
plutôt se faire à l’intérieur de l’institution même. Cela signifie cependant que les 
moyens à disposition pour la promotion de la santé seraient inférieurs à ce qu’ils 
sont actuellement. L’importance du transfert de moyens dépendra des projets qui 
seront initiés. 
Art. 41a, al. 1 et 2 (nouveau) 
Les al. 1 et 2 de cette disposition correspondent à l’actuel art. 41, al. 4, LAMal. 
Seule la remarque concernant les réseaux intégrés d’approvisionnement a été ajou-
tée. 
Art. 41a, al. 3 (nouveau) 
L’al. 3 de cette disposition correspond à l’actuel art. 62, al. 2 LAMal. Le Conseil 
fédéral étant compétent pour édicter les dispositions d’exécution en vertu de l’art. 96 
LAMal, une délégation de compétences supplémentaire n’est pas nécessaire ici. 
Art. 41b (nouveau) 
Durée du rapport d’assurance 
La personne assurée qui opte pour un choix limité des fournisseurs de prestations 
assume une plus grande responsabilité personnelle. Pour cette raison, l’assureur peut 
lui proposer des primes réduites ou supprimer la participation aux coûts de manière 
totale ou partielle, conformément à l’art. 64, al. 6, let. c, LAMal en relation avec 
l’art. 99, al. 2 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; 
RS 832.102). Pour éviter que ladite personne, en cas de maladie, renonce à assumer 
cette plus grande part de responsabilité personnelle en retournant dans l’assurance 
ordinaire, l’assureur doit aussi avoir la possibilité de la lier à relativement long 
terme, avec son accord, au choix d’une forme particulière d’assurance. Les mêmes 
conditions s’appliquent à l’assurance avec franchise à option selon l’art. 41a, al. 3, 
let. a. L’assureur peut prévoir pour le rapport d’assurance une durée maximale de 
trois ans. Un changement d’assureur avant l’échéance de la durée convenue n’est 
possible qu’en cas de changement important des conditions d’assurance, par exem-
ple si l’assureur augmente la participation aux coûts. Par contre une hausse de prime 
ou une diminution du rabais sur la prime ou de la ristourne ne constitue pas un 
changement important. Si donc l’assureur augmente les primes ou diminue les rabais 
avec l’approbation de l’Office fédéral de la santé publique, la personne assurée ne 
peut changer d’assureur, bien que sa charge financière augmente. La durée maxi-
male du rapport d’assurance étant limitée à trois ans, le lien que constitue le contrat 
n’est pas excessif pour la personne assurée. L’assureur fixe les modalités de sortie et 
peut alors prévoir une possibilité supplémentaire de sortie avant l’échéance de la 
durée du rapport d’assurance. A l’expiration de la durée maximale de trois ans, les 
conditions générales de l’art. 7 LAMal relatives au changement d’assureur sont 
applicables. L’assuré est libre de se lier à nouveau à un assureur pour une durée de 
trois ans au minimum.

5271 
Art. 41c, al. 1 (nouveau) 
Même si le choix des assurés est libre et la participation des assureurs et des fournis-
seurs de prestations facultatives, la réglementation des réseaux de soins intégrés doit 
être inscrite dans la loi. Ces réseaux doivent donc être considérés comme des formes 
particulières d’assurance reposant sur un contrat conclu entre, d’une part, un ou 
plusieurs assureurs et, d’autre part, un groupe de fournisseurs de prestations. 
La volonté de tous les partenaires de faire partie du réseau sur une base facultative 
est indispensable. Ce caractère facultatif doit être renforcé par des obligations 
contractuelles concrètes, fondées sur des règles communes qui fixent la nature de la 
collaboration. Ces règles comprendront notamment l’admission de chaque partenaire 
dans le réseau sur la base de ses compétences, l’adoption et la définition des règles 
communes touchant la prise en charge des coûts pour les assurés, la définition de 
règles de comportement ou de protocoles de traitement, le regroupement des infor-
mations concernant les patients, l’institution d’un organe de coordination et d’un 
service administratif étroitement lié au fonctionnement quotidien du réseau, des 
mesures internes de qualité et éventuellement l’acceptation d’évaluations externes 
périodiques, ainsi qu’une formation continue systématique en vue de conférer à 
l’ensemble du réseau une qualité optimale s’agissant de la réalisation des objectifs et 
de l’amélioration des procédures. Il s’agit là de fixer un minimum de valeurs sur 
lesquelles chacun fondera sa contribution au réseau de soins. Seule la convergence 
de tous les efforts en vue de réunir ces conditions permettra d’asseoir une collabora-
tion cohérente et durable. 
Art. 41c, al. 2 (nouveau) 
Les modèles de l’approvisionnement intégré prévoient un système d’approvision-
nement uniforme et étendu pour l’ensemble de la chaîne de traitement. C’est pour-
quoi, la coordination doit se rapporter à toutes les prestations de l’assurance obliga-
toire des soins. Dans cet esprit, les réseaux de soins intégrés doivent aussi proposer 
toutes les prestations qui peuvent être fournies à la charge de l’assurance obligatoire 
des soins, tant dans le domaine ambulatoire que dans le domaine hospitalier, autre-
ment dit toutes les prestations désignées par les art. 25 à 31 LAMal. Il n’est pas 
possible d’exclure des prestations prévues par la loi; en revanche, il doit être permis 
de fournir des prestations supplémentaires. On entend par là, notamment, des presta-
tions utiles au choix thérapeutique (liées p. ex. à la gestion des cas, lorsqu’il ne 
s’agit pas de prestations de l’assurance obligatoire des soins ou qu’elles ne sont pas 
fournies par des fournisseurs de prestations au sens de la LAMal), mais aussi de 
prestations soutenant ce choix, par exemple les conseils en matière de santé. Ces 
prestations supplémentaires doivent être convenues au préalable par l’assureur et les 
fournisseurs de prestations dans le contrat qui les lie et peuvent constituer pour les 
assurés une incitation de plus à opter pour un réseau de soins intégré. Elles doivent 
cependant être partie intégrante d’un traitement global et approprié, ceci afin 
d’éviter que les réseaux ne pratiquent la sélection des risques en opérant un tri parmi 
les prestations. 
Il est imaginable que toutes les prestations prévues par la LAMal soient fournies à 
l’intérieur du réseau de soins, mais aussi que certaines prestations soient externali-
sées et «achetées» par le réseau. On pense à cet égard en particulier aux prestations 
hospitalières. Les membres du réseau pourraient «acheter» une prestation externe 
sans le concours de l’assureur et aussi convenir de la rétribution de cette prestation

5272 
avec le fournisseur externe. Une clause d’exclusivité n’est pas exclue, car pour les 
prestations qu’ils ne peuvent fournir eux-mêmes, les réseaux de soins intégrés préfé-
reront recourir à un fournisseur de prestations donné. Les contrats de ce type pour-
raient également contenir des clauses relatives à la collaboration, à la garantie de la 
qualité et à l’échange de données concernant le traitement. 
Art. 41c, al. 3 (nouveau) 
Actuellement, la plupart des fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire 
sont remunérés à la prestation. Leur revenu dépend donc du volume des prestations 
fournies. De ce fait, la tentation est grande de fournir plus de prestations que néces-
saire. Le projet prévoit par conséquent que les fournisseurs de prestations regroupés 
dans un réseau de soins intégré assument, dans les limites fixées par le contrat, la 
responsabilité financière des soins médicaux prodigués aux assurés dont ils s’occu-
pent (responsabilité budgétaire). Dans les réseaux de ce type, les prestations sont en 
principe rétribuées par «capitation», mais d’autres formes de rétribution, telles qu’un 
tarif horaire ou même un tarif à la prestation pour des prestations particulières, ne 
sont pas exclues. Cette dernière forme est indiquée surtout pour des prestations dont 
il ne serait pas raisonnable de faire supporter l’ensemble des coûts par le réseau 
(p. ex. dans le domaine de la transplantation). Si les réseaux de soins intégrés 
devaient supporter l’intégralité du risque économique, ils joueraient le rôle d’assu-
reurs. Le risque est la base même de l’assurance, sa motivation économique et sa 
caractéristique juridique. De plus, le risque serait grand que, s’ils participaient 
financièrement à des coûts qu’ils sont tenus de réduire eux-mêmes, les membres du 
réseau ne fournissent qu’un minimum de prestations. 
La capitation, du latin per capita («par tête»), correspond à un forfait préétabli que 
l’assureur-maladie verse périodiquement (en général annuellement), par personne 
assurée rattachée au réseau et pour l’ensemble des prestations, au fournisseur de 
prestations ou à un groupe de prestataires réunis en un réseau de soins intégré. Ce 
montant est versé, que la personne assurée recoure ou non à des prestations. Cette 
forme de rétribution vise à freiner la hausse des coûts de la santé. Elle permet aux 
assureurs de mieux contrôler l’importance du traitement de leurs assurés et surtout 
les coûts qui en résultent. La proportion dans laquelle le fournisseur de prestations 
participe aussi au risque financier l’incite de son côté à travailler aussi efficacement 
que possible et en particulier à éviter les mesures inutiles ou coûteuses. La rétribu-
tion par capitation entraîne aussi un changement fondamental de la relation entre 
fournisseur de prestations et patient. Aujourd’hui, en général, le patient consulte le 
médecin lorsqu’il est déjà malade. Dans cette situation, le corps médical est confiné 
dans un rôle réactif. Avec le système de rémunération prévu, le fournisseur de pres-
tations membre d’un réseau de soins intégré acquiert un rôle proactif; il a un intérêt 
matériel à ce que son patient reste en bonne santé et donc à privilégier la prévention 
par rapport à la guérison. 
La responsabilité budgétaire doit se rapporter à toutes les prestations de l’assurance 
obligatoire des soins. Les modèles d’approvisionnement intégré prévoient un sys-
tème d’approvisionnement uniforme et complet pour toute la chaîne de traitement. 
Le but est de rendre tous les acteurs de cette chaîne de traitement médical responsa-
bles financièrement. En cas de séjour hospitalier, les réglementations relatives à la 
prises en charge des coûts selon les art. 41 et 49 LAMal s’appliquent.

5273 
Art. 52, al. 1, let. b, et al. 4 (nouveau) 
La nécessité de compléter l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal, en indiquant que la liste des 
spécialités doit également comprendre des médicaments importants pour les mala-
dies rares, a déjà été commentée au point 2.2. La mise en œuvre de la disposition y 
relative impliquera la création d’un chapitre à part dans la liste des spécialités et la 
renonciation à la perception d’émoluments. 
Comme mentionné au point 2.2, il convient en outre de reprendre les dispositions 
relatives aux médicaments prévues dans la 2e révision de la LAMal. Il s’agit 
d’inscrire explicitement dans la loi qu’un médicament ne sera inclus dans le catalo-
gue des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que si son 
efficacité en ce qui concerne les buts diagnostiques et thérapeutiques est prouvée. Le 
principe de l’art. 32 LAMal est ainsi concrétisé pour les médicaments. 
Art. 52a, al. 2 et 3 (nouveaux) 
Il convient également de mentionner explicitement que le fournisseur de prestations 
est tenu de remettre un médicament avantageux aussi bien en cas de prescription 
d’un médicament précis que sur prescription d’une substance active. Il faut souligner 
que, dans tous les cas, le patient doit se voir remettre un produit approprié, et cela, 
comme on l’a déjà dit, parce que les produits peuvent avoir des effets différents et 
que le succès du traitement dépend donc essentiellement de l’adéquation du médi-
cament. On ne prescrira ou remettra par conséquent pas forcément le médicament le 
meilleur marché, mais un médicament approprié plus avantageux que les autres 
médicaments produisant le même effet. Sur ce point également, il s’agit de concréti-
ser le principe du caractère économique de la prestation selon les art. 32 et 56 
LAMal. 
Art. 56, al. 3bis (nouveau) 
En règle générale, il y a un avantage au sens de l’art. 56, al. 3bis en cas de transaction 
ou de gain financier lorsqu’ils ne constituent pas la contrepartie d’une prestation 
selon la présente loi. Lors de l’achat de médicaments, en particulier, des avantages 
sont accordés aux fournisseurs de prestations qui ne peuvent pas être individualisés 
et repercutés tels quels sur le débiteur de la rémunération (assureur ou assuré). Il 
s’agit, par exemple, de médicaments gratuits (bonus marchandise), de participations 
financières des fournisseurs de prestations au chiffre d’affaire annuel atteint en 
relation avec le volume de commande (bonus annuel) ou du financement d’autres 
attentions offertes aux fournisseurs de prestations (p. ex. participation à un cours de 
formation continue ou à un congrès). Cependant lorsque ces avantages sont accordés 
à des hôpitaux, les frais d’exploitation devraient être d’autant réduits et répercutés 
sur la tarification. Les réseaux de soins intégrés selon l’art. 41c seront également 
exemptés de l’obligation de répercuter de tels avantages. Les réductions réalisées 
grâce à des contrats forfaitaires réduisent également les coûts d’exploitation des 
réseaux intégrés et sont donc comprises dans la responsabilité budgétaire convenue. 
Lorsqu’un fournisseur de prestations est prêt à assumer sa responsabilité budgétaire, 
la possibilité d’obtenir des avantages, comme de meilleures conditions d’achat, et de 
transférer ceux-ci aux assurés par les frais généraux d’exploitation doit lui être 
accordée. La répercussion d’avantages ne sera cependant pas toujours possible ou 
seulement au prix de dépenses considérables (p. ex. individualisation ultérieure du 
bonus annuel). Il est par conséquent prévu que l’avantage accordé profite au moins à

5274 
la communauté des assurés tout entière et soit transmis à l’institution commune 
selon l’art. 18 LAMal et serve ainsi à la couverture des coûts résultant de la pratique 
de l’assurance-maladie. La gestion de cet argent est confiée à l’institution commune. 
Le Conseil fédéral en règlera l’utilisation. 
Art. 57, al. 9 (nouveau) 
Le médecin-conseil donnera son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi 
que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il 
examinera en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont 
remplies. Pour les médicaments ou les prestations particulièrement coûteux, l’assu-
reur n’est tenu de prendre en charge les coûts que s’il a donné préalablement son 
accord et que l’autorisation expresse du médecin-conseil a été accordée. Les mem-
bres des réseaux de soins intégrés étant déjà chargés de la coordination du processus 
de traitement, ils assumeront les tâches confiées aux médecins-conseils dans le 
modèle de base de l’assurance obligatoire des soins. Par conséquent, les assureurs 
pourront déléguer aux fournisseurs de prestations membres d’un réseau de soins 
intégrés les tâches dévolues au médecin-conseil. 
Art. 62, al. 1 
S’agissant des formes particulières d’assurance prévoyant un choix limité des four-
nisseurs de prestations, et en particulier des réseaux de soins intégrés, les assureurs 
doivent avoir la possibilité d’accorder des rabais sur les primes non pas à l’avance, 
mais seulement après coup, en fonction des économies réalisées. La réduction des 
coûts obtenue servira de base pour déterminer la participation aux résultats des 
parties associées au système. La personne assurée ne profitera pas d’emblée d’un 
rabais sur sa prime, mais participera aux effets d’économie du système par une 
ristourne; celle-ci agira comme une incitation supplémentaire à adopter un compor-
tement soucieux de la maîtrise des coûts. Le montant de cette ristourne pourra être 
déterminé par les économies réalisées, la durée du rapport d’assurance et le montant 
de la participation aux coûts. 
Ces formes d’assurance ne constituent pas des communautés de risques particulières 
pour un même assureur. En fixant les rabais sur les primes, l’assureur veillera à ce 
que les assurés de cette forme particulière d’assurance contribuent, dans la mesure 
nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des 
risques. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne 
donnent pas droit à une réduction de prime. Le Conseil fédéral fixera les besoins de 
l’assurance selon l’al. 3. 
Art. 62, al. 2 
Cet article est abrogé car son contenu a été déplacé en raison de la nouvelle disposi-
tion de l’art. 41a, al. 3. 
Art. 62, al. 2bis et 3 
En raison de la nouvelle systématique des articles, les renvois ont été adaptés et la 
relation a été établie avec le nouvel art. 41a. De plus, il a été précisé que le Conseil 
fédéral pourra régler les réductions de primes et les remboursements de prestations 
selon l’al. 1.

5275 
Art. 64, al. 6, let. c 
Les nouvelles dispositions de l’art. 41a requièrent une adaptation du renvoi de l’art. 
64. Il convient de mentionner une fois encore à ce sujet que le Conseil fédéral pourra 
supprimer la participation aux coûts pour les formes particulières d’assurance impli-
quant un choix limité des fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral a fait usage 
de cette compétence à l’art. 99, al. 2, OAMal et a autorisé les assureurs à renoncer 
en tout ou en partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise. 
4 
Concomitance de la proposition 
avec les autres modifications de loi en discussion 
Les autres modifications de loi discutées dans le cadre de la loi sur l’assurance-
maladie touchent des domaines sur lesquels le présent projet aura des effets. Ainsi, 
l’introduction de la liberté de contracter devrait augmenter l’attrait des modèles de 
managed care pour les fournisseurs de prestations, car ceux-ci n’auront plus automa-
tiquement droit à entrer dans le système de l’assurance-maladie sociale. On ne peut 
exclure non plus que les assureurs préfèrent négocier la conclusion d’un contrat avec 
un groupe de fournisseurs de prestations plutôt que des contrats séparés avec chaque 
fournisseur de prestations. 
L’augmentation de la participation aux coûts dans la forme ordinaire de l’assurance-
maladie obligatoire et la possibilité, qui existe aujourd’hui déjà, de réduire cette 
participation dans des formes particulières d’assurance, inciteront davantage encore 
les assurés à opter pour des modèles de ce type. Les malades chroniques, en particu-
lier, peuvent ainsi profiter d’une quote-part réduite, de même que d’un traitement 
coordonné et, partant, de meilleure qualité. Il est donc hautement souhaitable que les 
assurés qui génèrent des frais élevés choisissent ce type de modèle, car c’est là que 
la coordination de la chaîne des soins produit le plus fort effet d’économie. La 
prolongation de la compensation des risques garantit que les conditions-cadres pour 
l’offre de formes particulières d’assurance ne seront pas moins avantageuses: le but 
de la compensation des risques consiste à rendre inopérantes des stratégies de sélec-
tion de risques des assureurs. Par ailleurs, la compensation des risques est censée 
compenser judicieusement les différences au sein des collectivités de risque des 
assureurs. Il est donc nécessaire de la prolonger pour que les assureurs proposent 
aussi des modèles pour les malades chroniques et non seulement des modèles de 
primes réduites pour les bons risques. 
5 
Conséquences 
5.1 
Conséquences financières 
5.1.1 
Conséquences financières pour la Confédération 
Vu que la Confédération ne se voit pas confier de nouvelles tâches, les dépenses 
supplémentaires en personnel pourront être amorties grâce aux capacités demandées 
dans le message du 21 septembre 1998 (FF 1999 725).

5276 
Il existe une possibilité, purement théorique toutefois, que les finances fédérales 
subissent des conséquences indirectes. De telles conséquences seraient possibles si 
les primes diminuaient massivement du fait de la révision de la loi et si les cantons, 
devant accorder des allégements moins importants aux assurés de condition écono-
mique modeste, demandaient moins de subsides fédéraux destinés à la réduction des 
primes. 
5.1.2 
Conséquences financières pour les cantons et les 
communes 
Le projet pourrait avoir des conséquences pour les cantons si l’extension des modè-
les de Managed Care freinait la croissance des coûts et si, en conséquence, le besoin 
en moyens financiers destinés à la réduction des primes augmentait dans une mesure 
moindre. 
5.2 
Conséquences financières pour l’assurance-maladie 
La révision législative proposée n’entraînera pas de tâches fondamentalement nou-
velles pour les assureurs. Les conséquences devraient être comparables à celles 
habituellement provoquées par des adaptations dans le domaine des fournisseurs de 
prestations ou dans le secteur tarifaire. 
Dans son message sur la 1re révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie 
(FF 1999 725), le Conseil fédéral a déjà dit qu’il considérait l’assurance avec choix 
limité des fournisseurs de prestations, mais aussi l’assurance avec bonus et l’assu-
rance avec franchise à option, comme des instruments efficaces, propres à contribuer 
à une réduction des coûts de l’assurance-maladie. De son point de vue, la promotion 
de formes particulières d’assurance comme le modèle du médecin de famille, les 
HMO ou les réseaux de soins intégrés constitue un instrument de maîtrise des coûts. 
Les premières expériences faites avec le modèle du médecin de famille indiquent un 
potentiel d’économies de 10 à 20 % (G. Mathis, F. Herren: Hausarzt-Netzwerke in 
der Schweiz: erste breitflächige Auswirkungen, Managed Care 1/1998, Neuhausen, 
p. 8 ss.). 
Les HMO rétribués par capitation reposent aujourd’hui déjà sur le principe de la 
responsabilité du budget. Une comparaison de leurs coûts avec ceux des formes 
ordinaires d’assurance permet d’estimer les répercussions financières de l’extension 
de tels modèles. La principale difficulté d’une comparaison fondée sur des données 
propres à la Suisse réside dans la proportion minime des assurés affiliés à un HMO 
fonctionnant par capitation. La part des assurés affiliés à ce type d’assurance repré-
sente pour l’ensemble de la Suisse à peine 2 % et les adultes jeunes et vraisembla-
blement en bonne santé y sont surreprésentés. 
Certains indices, de même que les expériences faites jusqu’ici, invitent à conclure 
que les économies permises par les modèles HMO sont sensiblement plus importan-
tes que celles réalisées grâce au modèle du médecin de famille. Hansjörg Lehmann 
parvient à la même conclusion dans sa thèse (Managed Care, Kosten senken mit 
alternativen Krankenversicherungsformen?, Zurich/Coire 2003, p. 145), les écono-
mies se chiffrant selon lui – après déduction des effets de sélection des risques – à 
40 % pour les modèles HMO et à 10 % pour le modèle du médecin de famille. En

5277 
comparant, d’une part, les coûts bruts moyens par tête de l’assurance obligatoire des 
soins selon l’âge des assurés dans les diverses formes d’assurance en 2002 et, 
d’autre part, les coûts des HMO rétribués par capitation, ceux du modèle du médecin 
de famille sans capitation et les coûts engendrés par les assurés ordinaires, on cons-
tate que les HMO avec capitation fonctionnent de manière nettement plus avanta-
geuse que le modèle du médecin de famille (cf. annexe). Plus l’âge des patients est 
avancé et les coûts de santé élevés, plus la différence augmente. A l’échelle de la 
Suisse, pour les assurés jeunes, les coûts des HMO sont à peu près les mêmes que 
ceux des assurés ayant une franchise élevée. Ils augmentent à mesure que les assurés 
prennent de l’âge, mais dans une proportion nettement moindre dans les HMO. L’on 
peut donc en déduire que le managed care permet de faire des économies particuliè-
rement dans les cas coûteux. 
Il n’est pourtant pas sûr que, si l’on généralisait un tel modèle, des économies pour-
raient être réalisées dans les mêmes proportions que celles qui figurent ci-dessus. 
Premièrement, le potentiel d’économies a été estimé durant une courte période 
d’essai, ce qui rend délicate l’extrapolation sur le long terme. En second lieu, cet 
essai s’est tenu dans des circonstances particulières: d’une part, les médecins qui 
participent à l’expérience du modèle du médecin de famille représentent une sélec-
tion de généralistes motivés et qui assument aussi une part des responsabilités éco-
nomiques; d’autre part, sous l’angle du risque, le profil des assurés correspondrait 
plutôt à une sélection négative. Si l’on appliquait le modèle du médecin de famille à 
l’ensemble du système d’assurance, tant les médecins que les patients devraient 
modifier leur comportement pour que le potentiel de diminution des coûts puisse 
devenir réalité. 
Les efforts exigés par la transposition du modèle sont en outre considérables aussi 
bien du point de vue juridique que du point de vue organisationnel. On ne peut donc 
pas nécessairement partir de l’idée qu’en matière d’efficience et de qualité du trai-
tement, les résultats obtenus par les modèles avec choix limité des fournisseurs de 
prestations seraient aussi bons financièrement si les modèles de managed care 
étaient étendus à une large échelle: les caractéristiques des patients auxquels les 
médecins auraient affaire ne seraient pas les mêmes. 
En conclusion, on peut retenir qu’en termes de coûts, les avantages établis jusqu’ici 
des formes de managed care par rapport aux formes ordinaires d’assurance des soins 
sont considérables. Bien qu’une certaine partie des économies réalisées résulte d’une 
sélection des risques, des avantages importants demeurent, en particulier avec les 
modèles HMO; ils sont le fruit du caractère innovateur de ces modèles et des incita-
tions économiques modifiées. 
5.3 
Conséquences économiques 
Les données disponibles aujourd’hui confirment le potentiel d’économie des modè-
les de managed care. Ces derniers incitent les fournisseurs de soins et les assurés à 
faire un usage raisonnable des prestations médicales, c’est-à-dire à coordonner les 
traitements et à ne pas inciter à la fourniture ou à la consommation de prestations 
médicales superflues.

5278 
Si cet instrument s’avère efficace, l’extension des modèles de managed care condui-
ra à un gain d’efficience favorable à l’ensemble de la collectivité. En renonçant à des 
prestations superflues et en utilisant de manière accrue les synergies, avec un résultat 
identique pour l’état de santé, des ressources financières pourraient être ainsi utili-
sées dans un autre but. 
L’extension des modèles de managed care laisse entrevoir une modification du 
marché de l’emploi, aussi bien du point de vue quantitatif que qualitatif. De nouvel-
les exigences seront imposées à l’activité médicale, notamment en ce qui concerne la 
capacité à travailler en équipe ou à collaborer. Par ailleurs, l’augmentation 
d’efficience visée devrait conduire à une réduction du nombre de médecins nécessai-
res pour atteindre un résultat donné. Ces développements seraient encouragés par la 
suppression de l’obligation de contracter. 
L’effet des incitations liées aux modèles de managed care dépendra de la propa-
gation de ces modèles ainsi que de leur mise en vigueur. Un point central sera la 
manière dont sera réglée la responsabilité budgétaire. 
6 
Programme de la législature 
Le projet est annoncé dans le rapport du 25 février 2004 sur le programme de la 
législature 2003–2007, où il figure en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004 
1063). 
7 
Relation avec le droit européen 
7.1 
Le droit de la Communauté européenne 
Aux termes de l’art. 2 du Traité instituant la Communauté européenne (traité CE), la 
Communauté a pour mission de promouvoir un niveau de protection sociale élevé. 
La libre circulation des travailleurs à l’intérieur de la Communauté est consacrée à 
l’art. 39 du traité CE. Elle requiert une coordination des régimes nationaux de sécu-
rité sociale, ce que prévoit l’art. 42 du traité CE. Le droit communautaire ne prévoit 
pas l’harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale, les Etats membres 
conservant la faculté de déterminer la conception, le champ d’application personnel, 
les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. La 
coordination des régimes nationaux de sécurité sociale est mise en oeuvre par le 
règlement du Conseil n° 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité 
sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur 
famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté et par son règlement 
d’application n° 574/72 (Règlements codifiés par le règlement du Conseil n° 118/97, 
JOCE n° L 28 du 30.1.1997, p. 1; modifiés en dernier lieu par le règlement du Par-
lement européen et du Conseil n° 631/2004, JOUE n° L 100 du 6.4.2004, p. 1). 
Depuis le 1er juin 2002, date de l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circula-
tion des personnes conclu avec la CE et ses Etats membres, la Suisse participe à ce 
système de coordination multilatérale. Ce système ne peut fonctionner que lorsque 
toutes les Parties appliquent les mêmes règles.

5279 
La recommandation du 27 juillet 1992 relative à la convergence des objectifs et 
politiques de protection sociale (JOCE n° L 245 du 26.8.1992, p. 49) invite les Etats 
membres à assurer notamment aux personnes qui résident légalement sur leur terri-
toire l’accès aux soins nécessaires de santé ainsi qu’aux mesures visant la prévention 
des maladies. 
7.2 
Les instruments du Conseil de l’Europe 
La Charte sociale européenne du 18 octobre 1961 est le pendant de la Convention 
européenne des droits de l’homme, pour les droits économiques et sociaux. L’art. 12 
consacre le droit à la sécurité sociale: les Etats parties s’engagent à établir ou à 
maintenir un régime de sécurité sociale, à le maintenir à un niveau satisfaisant, à 
s’efforcer de le porter progressivement à un niveau plus élevé et à prendre des 
mesures pour assurer l’égalité de traitement entre les nationaux et les ressortissants 
des autres Etats parties. La Suisse a signé la Charte le 6 mai 1976, mais le Parlement 
en ayant refusé la ratification en 1987, ce traité ne lie pas notre pays. 
La Charte sociale européenne (révisée) du 3 mai 1996 met à jour et adapte le conte-
nu matériel de la Charte de 1961. Elle constitue un accord distinct de la Charte 
sociale européenne de 1961 qu’elle n’abroge pas. Le droit à la sécurité sociale figure 
également à l’art. 12. La Charte sociale révisée est entrée en vigueur le 1er juillet 
1999. La Suisse n’a pas ratifié cet instrument. 
Le Code européen de sécurité sociale du 16 avril 1964 a été ratifié par la Suisse le 
16 septembre 1977 (RO 1978 1491). Notre pays n’en a toutefois pas accepté la 
partie II relative aux soins médicaux. Tout Etat qui entend accepter les obligations 
découlant de la partie II du Code doit notamment garantir l’attribution de prestations 
médicales aux personnes protégées en cas d’état morbide, quelle qu’en soit la cause, 
et en cas de maternité. Le bénéficiaire peut être tenu de participer aux frais des soins 
médicaux reçus en cas d’état morbide et la durée des prestations servies peut être 
limitée à 26 semaines par cas. 
Le Code européen de sécurité sociale est complété par un Protocole qui fixe des 
normes supérieures. La Suisse n’a pas ratifié le Protocole au Code. 
Le Code européen de sécurité sociale (révisé) du 6 novembre 1990 constitue aussi 
un accord distinct du Code européen de sécurité sociale qu’il n’abroge pas. Le Code 
(révisé) élève les normes du Code européen de sécurité sociale, notamment par 
l’extension du champ d’application personnel, par l’octroi de nouvelles prestations 
et par l’augmentation du montant des prestations en espèces. Il introduit parallèle-
ment une plus grande flexibilité en ce sens que les conditions de ratification ont été 
assouplies et que les normes sont formulées d’une manière suffisamment souple 
pour tenir compte au mieux des réglementations nationales. N’ayant été ratifié par 
aucun pays, le Code (révisé) n’est pas encore en vigueur. 
Parmi les instruments du Conseil de l’Europe, il faut encore mentionner les recom-
mandations suivantes du Comité des Ministres aux Etats membres: 
– 
Recommandation n° R (80) 15 du 14 novembre 1980 concernant une meil-
leure distribution des soins médicaux à l’intérieur et à l’extérieur des hôpi-
taux;

5280 
– 
Recommandation n° R (86) 5 du 17 février 1986 sur la généralisation des 
soins médicaux. 
7.3 
Compatibilité du projet avec le droit européen 
Le droit européen (droit de la Communauté européenne et droit du Conseil de 
l’Europe) n’établit pas de normes dans les domaines que traite le présent projet de 
révision. Les Etats demeurent libres de déterminer ces aspects comme ils 
l’entendent. 
8 
Bases juridiques 
8.1 
Constitutionnalité 
Le présent projet se fonde sur l’art. 117 de la Constitution. 
8.2 
Délégation de compétences législatives 
L’art. 96 LAMal prévoit la délégation au Conseil fédéral de la compétence d’édicter 
les dispositions d’exécution dans le domaine de l’assurance-maladie sociale. Le 
présent projet l’habilite nouvellement à légiférer dans le domaine suivant: 
Réglementation des réductions de primes et remboursements de prestations (art. 62, 
al. 3).

5281
Annexe 
T 1.05 Effectifs d’assurés au 31.12. selon la forme d’assurance depuis 1994 
Année 
Franchise 
annuelle 
ordinaire 
Part 
du total 
Franchise 
annuelle 
à option 
Part 
du total 
Assurance 
avec bonus 
Part 
du total 
Choix limité 
(p.ex. HMO 
Part 
du total 
croissance 
Total 
Modif. p. 
rapport à 
l’année 
préc. 
1994 
6 447 562 
90,41 % 
 643 991 
 9,03 % 
15 298 
0,21% 
 24 802 
0,35 % 
100,0 % 
7 131 653 
1,1 % 
1995 
6 399 482 
89,30 % 
 698 747 
 9,75 % 
32 705 
0,46% 
 35 383 
0,49 % 
 42,7 % 
7 166 317 
0,5 % 
1996 
4 739 640 
65,88 % 
2 305 688 
32,05 % 
27 828 
0,39% 
121 598 
1,69 % 
243,7 % 
7 194 754 
0,4 % 
1997 
4 083 854 
56,60 % 
2 736 364 
37,93 % 
11 494 
0,16% 
383 093 
5,31 % 
215,0 % 
7 214 805 
0,3 % 
1998 
4 016 267 
55,41 % 
2 726 468 
37,61 % 
11 828 
0,16% 
494 040 
6,82 % 
 29,0 % 
7 248 603 
0,5 % 
1999 
3 998 744 
55,03 % 
2 715 642 
37,37 % 
10 258 
0,14% 
541 890 
7,46 % 
 9,7 % 
7 266 534 
0,2 % 
2000 
3 921 920 
53,96 % 
2 758 539 
37,95 % 
 9 811 
0,13% 
577 841 
7,95 % 
 6,6 % 
7 268 111 
0,0 % 
2001 
3 882 191 
53,03 % 
2 833 816 
38,71 % 
 9 341 
0,13% 
595 939 
8,14 % 
 3,1 % 
7 321 287 
0,7 % 
2002 
3 812 675 
51,81 % 
2 980 820 
40,50 % 
 8 835 
0,12% 
557 035 
7,57 % 
 –6,5 % 
7 359 365 
0,5 % 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etat: 20.10.03 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Source: T 1.06

5282 
Effectif d'assurés selon la forme d'assurance
0
1'000'000
2'000'000
3'000'000
4'000'000
5'000'000
6'000'000
7'000'000
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Franchise ordinaire
Franchise à option
Assurance avec bonus
Choix limité du fournisseur de prestations
 
Coûts bruts AOS par assuré, Suisse 2002
0
2'000
4'000
6'000
8'000
10'000
12'000
14'000
16'000
0-10 J.
11-20 J.
21-30 J.
31-40 J.
41-50 J.
51-60 J.
61-70 J.
71-80 J.
81-90 J. 91-100 J.
Catégorie d'âge
Coûts bruts [Fr.]
Assurance normale, toutes les franchises
Assurance normale, franchises > 1000 Fr.
Modelles MC sans capitation, toutes les franchises
HMO avec capitation, toutes les franchises
 
Coûts bruts AOS par assuré selon la catégorie d’âge dans les formes d’assurance 
pour toute la Suisse en 2002. La part des assurés dans les HMO avec capitation 
s’élève à 1,9 %.

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (Managed
Care)
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
2004
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
42
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
04.062
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
26.10.2004
Date
Data
Seite
5257-5282
Page
Pagina
Ref. No
10 138 070
Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv
übernommen.
Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses.
I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.