ch_vb · JAAC 68.136 · 2004-05-26 · de


JAAC 68.136
Decisione del Consiglio federale del 26 maggio 2004
nella causa santésuisse Ticino [santésuisse] contro il
decreto esecutivo del 18 giugno 2003 [DE-2003] del
Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino
[CdS]
Assurance-maladie. Fixation d’un tarif aux services de transport
en ambulance. Structure du tarif. Subventions. «Benchmarking».
Caractère économiquement supportable.
1. Pour respecter notamment les principes de l’économicité et de
l’équité, il convient d’établir deux tarifs séparés ou un tarif différencié
selon qu’il s’agit de transports ou de sauvetages (consid. 5).
2. Le choix du canton du Tessin de verser des subsides calculés
rétrospectivement n’est contraire ni au droit fédéral, ni au droit
cantonal. Ce type d’aide financière n’a aucune influence sur le calcul
des tarifs qui est effectué sur la base des coûts effectifs (consid. 7).
3. Une analyse de «benchmarking» requiert beaucoup de précaution et
une grande précision. Seule une comparaison entre des organisations
présentant des caractéristiques similaires peut conduire à un résultat
de «benchmarking» fiable (consid. 10).
4. Il n’est pas possible de se baser uniquement sur des statistiques et de
déterminer ainsi quel canton est plus ou moins cher pour le service en
question (consid. 10).
5. Le total des coûts des prestations en question ne représentant qu’une
petite partie des coûts totaux supportés par l’assurance-maladie, le
critère du caractère économiquement supportable ne peut pas servir
à invalider une augmentation tarifaire dans le secteur en question
(consid. 11).
1

Krankenversicherung. Tariffestsetzung für Ambulanztransporte.
Tarifstruktur. Subventionen. Benchmarking. Wirtschaftliche
Tragbarkeit.
1. Insbesondere die Gebote der Wirtschaftlichkeit und der Billigkeit
verlangen zwei getrennte Tarife oder einen Tarif, der die Funktion von
Transport- und Rettungsdienst unterscheidet (E. 5).
2. Die Wahl des Kantons Tessin, auf der Endabrechnung basierende
Beihilfen auszuschütten, widerspricht weder Bundes- noch kantonalem
Recht. Diese Art der Finanzhilfe hat keinen Einfluss auf die Berechnung
von Tarifen, welche sich auf die Effektivkosten abstützt (E. 7).
3. Eine Benchmarking-Analyse verlangt viel Vorsicht und Genauigkeit.
Einzig der Vergleich zwischen gleichartigen Organisationen kann ein
zuverlässiges Resultat des Benchmarking ergeben (E. 10).
4. Es ist nicht möglich, sich einzig auf Statistiken zu stützen und so zu
bestimmen, welcher Kanton für die fragliche Dienstleistung mehr oder
weniger teuer ist (E. 10).
5. Weil das Total der betreffenden Kosten nur ein kleiner Teil
der Gesamtkosten der Krankenversicherung ausmacht, führt
der Grundsatz der wirtschaftlichen Tragbarkeit nicht zur
Ungültigerklärung der Erhöhung des Tarifs im entsprechenden Bereich
(E. 11).
Assicurazione malattia. Fissazione di una tariffa per i servizi di
trasporto in ambulanza. Struttura della tariffa. Contributi finanziari.
«Benchmarking». Sopportabilità economica.
1. Per rispettare segnatamente i principi dell’economicità e dell’equità,
devono essere elaborate due tariffe separate o una tariffa differenziata
in funzione che si tratti di trasporto o di salvataggio (consid. 5).
2. La scelta del Cantone Ticino di versare sussidi calcolati a consuntivo
non si contrappone né al diritto federale, né cantonale. Questo tipo
d’aiuto finanziario non ha alcun’influenza sul calcolo delle tariffe che
è effettuato sulla base delle spese effettive (consid. 7).
3. Un’analisi di «benchmarking» richiede molta cautela e precisione.
Unicamente il paragone tra organizzazioni aventi caratteristiche simili
può portare ad un risultato di «benchmarking» attendibile (consid. 10).
4. Non è possibile prendere semplicemente delle statistiche e
determinare così quale sia il cantone più o meno caro per il servizio in
questione (consid. 10).
5. Essendo il totale dei costi delle prestazioni in questione una piccola
parte dei costi totali sopportati dall’assicurazione malattie, il criterio
della sopportabilità economica non può servire a delegittimare un
aumento tariffale nel settore in questione (consid. 11).
2

I.
1.1. In data 18 giugno 2003, in seguito al mancato raggiungimento di un
accordo tariffale tra santésuisse Ticino (santésuisse) e la F., il Consiglio di Stato
della Repubblica e Cantone Ticino (CdS) ha emanato un Decreto esecutivo
concernente le tariffe della Legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione
malattie (LAMal, RS 832.10) valide a partire dal 1° gennaio 2003, applicabili
nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione di
base) per i servizi di trasporto in ambulanza da parte dei servizi autolettiga
autorizzati affiliati alla F. (in seguito: DE-2003).
1.2. Con il DE-2003 il CdS ha risolto quanto segue:
«1.2.1 All’articolo 1 capoverso 1 DE-2003, in relazione con l’allegato, sono fissate
le tariffe ed i costi unitari ai sensi degli articoli 26 e 27 dell’Ordinanza del DFI
del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre, RS 832.112.31):
I. Per i trasporti primari (trasporti d’urgenza con ambulanza, con o senza
sospetto di disturbo delle funzioni vitali) è stabilita una tassa di base per 1 ora
di impiego di CHF 1’000.- (inclusi segnatamente materiale, pulizia e disinfezione,
ammortamento e manutenzione del veicolo) a cui si aggiungono CHF 173.- per
ogni ¼ d’ora iniziato di impiego supplementare.
II. Per i trasporti secondari (trasporti di malati con ambulanza di trasporto) è
stabilita una tassa di base di CHF 465.- (inclusi segnatamente materiale, pulizia
e disinfezione, ammortamento e manutenzione del veicolo) a cui si aggiungono
CHF 4,43 per ogni chilometro.
III. Per quanto riguarda l’intervento del medico d’urgenza è prevista una
rimunerazione separata secondo le tariffe dell’Ordine dei medici del Cantone
Ticino (OMCT), invece per il trasporto del medico d’urgenza con automedica è
stabilita una tassa di base di CHF 355.- (inclusi segnatamente materiale, pulizia e
disinfezione, ammortamento e manutenzione del veicolo).
1.2.2 Il contributo degli assicuratori, conformemente agli articoli 26 e 27 OPre,
corrisponde al 50% delle tariffe di cui sopra, per un massimo di CHF 500.- per
anno civile e per assicurato per i trasporti indicati dal profilo medico, e di
CHF 5’000.- per anno civile e per assicurato per le spese di salvataggio.
1.2.3 Il CdS ha decretato, una volta trascorso il termine di ricorso, l’entrata In
reply to: vigore immediata del DE-2003, con effetto retroattivo al 1° gennaio 2003
(art. 4 cpv. 2 DE-2003).»
2.1. Contro il DE-2003 è insorta santésuisse con ricorso amministrativo del
20 agosto 2003 al Consiglio federale. Essa chiede l’annullamento del DE-2003
e, oltre alla protesta di eventuali spese e ripetibili, la fissazione delle seguenti
tariffe applicabili a decorrere dal 1° gennaio 2003:
Ia. Per i trasporti primari a livello di urgenza 1 (trasporti d’urgenza con
ambulanza, con sospetto di disturbo delle funzioni vitali), viene richiesta una
tassa di base per 1 ora di impiego di CHF 625.- (inclusi segnatamente materiale,
pulizia e disinfezione, ammortamento e manutenzione del veicolo) a cui si
aggiungono CHF 130.- per ogni ¼ d’ora iniziato di impiego supplementare.
3

Ib. Per i trasporti primari a livello di urgenza 2 (trasporti d’urgenza con
ambulanza, senza sospetto di disturbo delle funzioni vitali) viene richiesta una
tassa di base per 1 ora di impiego di CHF 500.- (inclusi segnatamente materiale,
pulizia e disinfezione, ammortamento e manutenzione del veicolo) a cui si
aggiungono CHF 100.- per ogni ¼ d’ora iniziato di impiego supplementare.
II. Per i trasporti secondari a livello di urgenza 3 (trasporti di malati con
ambulanza di trasporto) viene richiesta una tassa di base di CHF 300.-
(inclusi segnatamente materiale, pulizia e disinfezione, ammortamento e
manutenzione del veicolo) a cui si aggiungono CHF 3.50 per ogni chilometro.
III. Per quanto riguarda l’intervento del medico d’urgenza viene richiesta una
rimunerazione separata secondo la convenzione tariffale tra gli assicuratori
e l’OMCT, invece per il trasporto del medico d’urgenza con automedica è
stabilita una tassa di base di CHF 250.- (inclusi segnatamente materiale, pulizia
e disinfezione, ammortamento e manutenzione del veicolo).
2.2. La ricorrente rileva che, rispetto alle tariffe applicate in regime di
convenzione del 17 marzo 1998, approvata dal CdS tramite Decreto esecutivo
del 19 maggio 1998 (in seguito: DE-1998), nonché nel 2002 in regime di proroga
(cfr. Decreto esecutivo del CdS del 18 dicembre 2001 concernente la proroga
della convenzione FTAM-F. del 17 marzo 1998, in seguito DE-2001), le tariffe
stabilite dal DE-2003 comporterebbero un aumento del 60%, rispettivamente
66,6% per i trasporti a livello di urgenza 1, risp. 2. Ciò contraddirebbe i
principi giurisprudenziali che imporrebbero di considerare gli effetti sui
premi dei singoli assicurati di ogni adeguamento tariffale nell’ambito della
LAMal. Inoltre, le tariffe in questione apparirebbero ancor più ingiustificate
ove si proceda ad un confronto con le tariffe di altri Cantoni che, date le
loro condizioni economiche, reggerebbero il paragone con il Cantone Ticino.
Quest’ultimo, confrontato con i Cantoni di Vaud, Ginevra, Vallese e Zugo, si
troverebbe infatti al primo posto, avendo il costo medio per assicurato più
elevato.
La ricorrente sostiene inoltre che le tariffe in questione non potrebbero
essere ammesse in un ordinamento assicurativo fondato sulla socialità e
la mutualità. Ad analoga conclusione si giungerebbe seguendo il metodo
del «benchmarking». Occorrerebbe nel caso specifico verificare se è stato
rispettato il principio dell’economicità. A questo proposito, santésuisse
ricorda che lo stesso CdS, in un documento del 22 maggio 1995 sul servizio
pre-ospedaliero di soccorso e di trasporto sanitario, avrebbe avvertito
l’esigenza di «un più incisivo coordinamento attraverso una razionalizzazione
dell’organizzazione istituzionale e territoriale». La ricorrente asserisce
pertanto che il Cantone Ticino avrebbe dovuto effettuare una verifica sulle
possibilità di maggiore razionalizzazione dei servizi in questione.
3. Con decisione incidentale dell’8 ottobre 2003, una volta sentite le parti
in causa, il Dipartimento federale di giustizia e polizia (DFGP), nella sua
funzione di autorità di istruzione del Consiglio federale (art. 75 cpv. 1 e 3
della Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa [PA],
RS 172.021), ha disposto che durante la procedura di ricorso vengano applicate
le tariffe menzionate nell’allegato del Decreto esecutivo del Consiglio di Stato
4

del Cantone Ticino del 10 dicembre 2002 (in seguito: DE-2002), con riserva di
eventuali rivendicazioni tariffali risultanti dall’esito della presente procedura,
e che venga applicato il principio del terzo garante.
4. Il 29 settembre 2003 la F., in occasione della presentazione delle sue
osservazioni, ha chiesto la reiezione del gravame nonché la messa a carico
della ricorrente di spese ed indennità.
La F. osserva che le tariffe menzionate nella convenzione, da lei siglata il
17 marzo 1998 con l’allora Federazione Ticinese degli Assicuratori Malattia
(oggi santésuisse Ticino), sarebbero state il frutto di un compromesso
comportante una riduzione del 25% delle tariffe calcolate, a condizione
che fosse stato applicato il principio del terzo pagante. Apparirebbe
pertanto evidente che l’affermazione di santésuisse, secondo cui vi sarebbe
un incremento dei costi del 60% rispettivamente 66%, non trovi nessun
fondamento. Infatti, si dovrebbe tenere conto, da una parte dell’evoluzione
dell’indice dei prezzi al consumo dal 1996 al 2002 che giustificherebbe un
adeguamento al rincaro di quasi il 5% dei costi analizzati nel 1996, dall’altra
del fatto che i costi alla base della tariffa proposta in realtà, fatta astrazione
della riduzione del 25% di cui sopra, sarebbero aumentati di meno del 13%.
Inoltre, dal 1996 al 2003 sarebbero state apportate delle ristrutturazioni e
migliorie che avrebbero permesso di ottenere, nel corso del 2002, il titolo di
servizio di salvataggio riconosciuto dell’Interassociazione di salvataggio (IAS).
Inoltre, per quanto concerne il paragone con la situazione in atto negli altri
Cantoni, la F. osserva che mancherebbero le basi per potere effettuare un
confronto serio e ponderato in materia dei costi e dei servizi di ambulanze.
Non viene considerata rilevante nemmeno l’argomentazione di santésuisse
concernente il maggiore uso del trasporto autolettiga da parte dell’utenza
ticinese. Infatti, il modello di calcolo degli Ospedali Svizzeri, del Concordato
degli Assicuratori Malattia Svizzeri e del IAS (H+/CAMS/IAS) terrebbe in debito
conto anche la differenziazione tra prontezza (tempo di attesa) ed intervento. I
costi dei servizi ambulanza sarebbero pertanto essenzialmente costi legati alla
struttura (garanzia di intervento).
Le statistiche prodotte da santésuisse non apparirebbero convincenti
principalmente a causa di modelli organizzativi estremamente dissimili: nei
Cantoni citati (peraltro quattro su ventisei) il servizio ambulanza sarebbe
organizzato in buona parte come attività collaterale di un ospedale e non
sarebbe infrequente l’inglobamento delle prestazioni alla voce «Hôpitaux
ambulatoires», dove le uscite sarebbero nettamente superiori a quelle del
Cantone Ticino.
5. Il 1° ottobre 2003, il CdS ha presentato le sue osservazioni in merito al
ricorso di santésuisse. Egli ha proposto di respingere il gravame.
Per quanto concerne l’obiezione della ricorrente, secondo cui le tariffe del
DE-2003 comporterebbero un aumento del 60% risp. 66%, il CdS fa notare che,
per quanto attiene alla loro costruzione, le tariffe sarebbero state impostate a
partire dai dati contabili 1996 e le stesse si sarebbero limitate, quale soluzione
di compromesso tra le parti, a coprire il 75% dei costi effettivi dei trasporti,
calcolati su base attuariale. Inoltre, nel quadro tariffale proposto, non si
terrebbe conto dell’evoluzione già prevista dei conti per gli anni 2002 e
seguenti (rapportabile essenzialmente alla rivalutazione salariale, generale nel
Cantone Ticino, del personale qualificato).
5

Le osservazioni avanzate da santésuisse al riguardo del «benchmarking»
tra Cantoni, sarebbero di poca consistenza. La debolezza del contesto,
in un’operazione di «benchmarking», sarebbe data dall’enorme divario
all’interno dei Cantoni stessi. Non emergerebbe, in sostanza, alcuna linea
di azione che potrebbe essere intravista come denominatore comune tra le
varie realtà cantonali, le quali avrebbero risolto la questione dei trasporti
a partire da un’impostazione interna propria. Viene inoltre ricordato che
il Ticino sarebbe l’unico Cantone svizzero in cui tutti i servizi di soccorso e
di salvataggio soddisfano già oggi gli standard di qualità elaborati dall’IAS.
Tali standard sarebbero persino inferiori a quanto chiesto dagli assicuratori
malattie. Non avendo tutti i servizi degli altri Cantoni fino ad ora adempiuto
a tali standard, un confronto intercantonale, ed in particolare con i Cantoni
citati da santésuisse, sarebbe attualmente impossibile.
Inoltre, alla critica alle «norme pianificatorie e sull’adeguatezza dei servizi in
relazione alle effettive necessità» il CdS risponde indicando alcuni punti della
profonda ristrutturazione che sarebbe stata subita dal settore del trasporto
pre-ospedaliero a partire dal 1995 e che avrebbe portato ad un coordinamento
ben più incisivo di quello allora esistente.
6. Interpellata dall’Ufficio federale di giustizia (UFG), la Sorveglianza dei
prezzi (SPR), con scritto del 15 ottobre 2003, ha comunicato di attenersi alla
sua presa di posizione del 3 aprile 2003, ove indicava l’assenza di indizi di
abuso ai sensi della Legge federale del 20 dicembre 1985 sulla sorveglianza dei
prezzi (LSPr, RS 942.20).
7. Nelle sue osservazioni del 23 dicembre 2003, l’Ufficio federale delle
assicurazioni sociali (UFAS) ha proposto di accogliere il ricorso.
Riferendosi ai valori statistici di santésuisse, l’UFAS considera che nei Cantoni,
dove le prestazioni di trasporto e di salvataggio sono fornite esclusivamente
dagli ospedali, non risulterebbero costi sotto la voce imprese di trasporto
e di salvataggio. Sarebbe inoltre probabile che vi siano Cantoni in cui le
prestazioni in questione sarebbero fornite sia da ospedali, che da imprese
di trasporto e di salvataggio. Dalla documentazione a disposizione, l’UFAS
ritiene impossibile determinare se ciò sia il caso anche nei cantoni presentati a
confronto dalla ricorrente (VD, GE, VS, ZG, GR).
Il fatto che le tariffe in Ticino siano così elevate richiederebbe un’analisi che
vada oltre il calcolo aritmetico, comprendente altri aspetti che permettano di
valutarne l’economicità.
Negli ospedali, per esempio, il concetto d’economicità della tariffa si
concreterebbe, tra l’altro, nella nozione del non finanziamento delle
sovracapacità. Di fatto, la condizione per il finanziamento sarebbe data solo
per l’offerta che corrisponde al fabbisogno. Questa relazione non esisterebbe
invece nel caso del trasporto e del salvataggio, dove l’intervento occuperebbe
soltanto una parte del tempo in cui veicolo e personale resterebbero a
disposizione e l’economicità dell’offerta sarebbe quindi più difficilmente
valutabile. L’organizzazione dei servizi da parte del cantone avrebbe dunque
un’incidenza diretta sui costi che non concernerebbero direttamente gli
interventi. Questi costi sarebbero infatti in relazione con il mandato del
Cantone di garantire l’offerta delle prestazioni ed implicherebbero l’intervento
finanziario dell’ente pubblico. Il sovvenzionamento dovrebbe dunque essere
considerato anche per il calcolo della tariffa LAMal.
6

In conclusione, l’UFAS sostiene che l’aumento delle tariffe non sarebbe
giustificato in assenza di elementi in grado di indicarne l’economicità e
considerando che il sovvenzionamento da parte dell’ente pubblico in questo
senso dovrebbe ripercuotersi anche sulla tariffa LAMal.
8. Esaminati gli scritti della F. del 29 settembre 2003 e del CdS del 1° ottobre
2003, santésuisse prende posizione il 5 febbraio 2004 riconfermando
integralmente le conclusioni formulate nell’atto ricorsuale del 20 agosto
2003. La ricorrente rileva inoltre che, sostanzialmente, le due controparti
contesterebbero qualsiasi paragone con i criteri di tariffazione adottati dagli
altri Cantoni, in quanto in questo campo il Cantone Ticino costituirebbe un
«Sonderfall» che giustificherebbe l’adozione di valori tariffali superiori a
quelli di altri Cantoni. All’affermazione dell’autorità cantonale, secondo
cui l’adozione delle tariffe nel settore dei servizi di autoambulanza non
influirebbe sui costi a carico dell’assicurazione malattie, santésuisse risponde
rilevando che gli assicuratori malattia, per il servizio in questione, avrebbero
versato nel 2002 ben 3,5 milioni di franchi e che, con le nuove tariffe,
dovrebbero sopportare un onere supplementare di oltre due milioni di
franchi.
9. Nelle sue osservazioni conclusive del 10 febbraio 2004, il CdS comunica di
condividere le argomentazioni esposte dalla F. nella sua presa di posizione
del 29 settembre 2003. Il CdS inoltre, per quanto concerne le osservazioni
dell’UFAS del 23 dicembre 2003, ritiene poco consistente l’argomentazione
secondo cui il valore per assicurato del «Datenpool» sembrerebbe «non
smentire una situazione di costi sempre più elevati fatturati all’assicurazione
obbligatoria in Ticino». Infatti, il valore per assicurato del «Datenpool» si
riferirebbe unicamente agli oneri a carico dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie, e non già al totale delle «spese unitarie». Quest’ultime
per il Cantone Ticino sarebbero state calcolate scientificamente ed a partire da
dati attendibili, ad un punto tale che né la ricorrente, né l’UFAS, metterebbero
in discussione la fattispecie. Inoltre, per quanto concerne il calcolo tariffale,
il CdS sottolinea che l’UFAS non avrebbe delle osservazioni particolari al
riguardo e che prenderebbe in considerazione, tra l’altro, il fatto che neppure
la ricorrente contesterebbe tale calcolo. Viene altresì ribadito che, in assenza
di una base di partenza similare, non sarebbe possibile giungere a confronti
scientificamente attendibili e pregnanti. Il solo confronto delle risultanze non
potrebbe provare nulla senza delle basi di partenza della stessa natura e della
medesima consistenza.
Per quanto concerne il sovvenzionamento, il CdS, rileva che non esisterebbe
alcun testo normativo che preveda obbligatoriamente un intervento
finanziario del Cantone nel contesto specifico. Sarebbe quindi del tutto
fuori luogo giungere alla conclusione che l’ente pubblico sarebbe obbligato
a procedere ad un’azione di sussidiamento. Tanto meno si potrebbe
argomentare che i sussidi debbano essere tenuti in considerazione per il
calcolo dei costi effettivi, su cui si fonderebbe il calcolo della tariffa. Il sussidio
potrebbe senz’altro servire a diminuire l’onere a carico del paziente, senza che
il Cantone possa essere obbligato a sussidiare gli assicuratori malattia, cosa che
sarebbe del resto proibita dal diritto federale.
7

Per quanto attiene poi alla problematica delle ricadute delle tariffe LAMal
sui premi assicurativi di base, in casu, la questione sarebbe mitigata dalle
limitazioni (50%), come pure dai massimali a carico dell’assicurazione sociale
malattie (CHF 500.- per trasporti e CHF 5000.- per salvataggi, per anno civile)
ai sensi dell’art. 26 e dell’art. 27 OPre. Pertanto, anche se le «tariffe unitarie
piene» fossero elevate, l’effetto sui premi LAMal sarebbe comunque ridotto.
10. Nelle sue osservazioni finali del 9 marzo 2004, la F. indica che gli elementi
di costituzione tariffale divergerebbero da cantone a cantone. Inoltre, le
componenti geografiche ed orografiche, come pure la densità di popolazione
giocherebbero un ruolo fondamentale nella composizione strutturale dei
servizi ambulanze e, di riflesso, nei costi globali del servizio. Secondo la
F. apparirebbe evidente come delle regioni ad alta densità urbana, quali i
Cantoni di Basilea Città o Ginevra, potrebbero offrire dei servizi ottemperanti
ai criteri dell’IAS con una sola base operativa, mentre il Cantone Ticino
dovrebbe dotarsi di più basi operative che avrebbero un tasso di occupazione
(frequenza di interventi) inferiore.
Inoltre, per quanto riguarda la «Tavola degli interventi 2002» prodotta
dall’UFAS, la F. asserisce che il calcolo della media di interventi sarebbe errato
e fuorviante, in quanto la base operativa di Chiasso sarebbe attiva unicamente
nei giorni feriali e durante le fasce orarie diurne.
Per quanto concerne invece la «Tavola riassuntiva UFAS», la F. precisa che
i costi del servizio di Lugano sarebbero relativi alla gestione di due basi
operative (Agno e Lugano). La base di Agno sarebbe inoltre da considerarsi
periferica e presenterebbe dunque le peculiarità delle altre basi discoste del
cantone (ratio tempo di intervento / prontezza sfavorevole). La F. segnala
altresì che il servizio di Morat (FR), l’unico oltre a quello di Lugano, accreditato
IAS, avrebbe costi sostanzialmente simili a quelli di Lugano. Da un’analisi
più approfondita si rileverebbe inoltre che i costi di Morat sarebbero relativi
ad una sola ambulanza, mentre quelli di Lugano concernerebbero quattro
ambulanze (tra Lugano ed Agno). Degno di nota e significativo indizio
della non pertinenza della «Tavola riassuntiva UFAS» e, in generale, la non
applicabilità del metodo «benchmarking», sarebbe il fatto che in detta tabella
figuri un servizio ambulanza (Sciaffusa) che non avrebbe nessun costo.
La F. dichiara inoltre di non condividere l’affermazione dell’UFAS secondo cui
nel Cantone Ticino non si opererebbe tenendo in considerazione i parametri di
economicità. Infatti, la riorganizzazione di tale servizio, avvenuta in Ticino a
partire dal 1992, avrebbe permesso di ridurre i servizi ambulanza operanti nel
territorio da 13 agli attuali 6. Le argomentazioni prodotte dall’UFAS in questo
ambito sarebbero pertanto superficiali se non addirittura gratuite e fuorvianti.
Apparirebbe inoltre evidente che il mandato del Cantone dovrebbe
essere quello di creare i medesimi presupposti per tutta la popolazione,
indipendentemente dall’ubicazione geografica dei residenti (principio di
equità). Totalmente priva di fondamento sarebbe anche l’affermazione
dell’UFAS secondo cui sarebbe impossibile verificare l’economicità dei costi
8

nel Cantone Ticino, dato che il calcolo dei costi sarebbe basato sulla dotazione
minima necessaria (attualmente usata in Ticino) per ottemperare ai requisiti
dell’IAS.
11. Con scritto del 10 marzo 2004, santésuisse osserva che, secondo l’UFAS,
nel calcolo per le tariffe sarebbero stati dedotti unicamente i sussidi e le
donazioni per l’acquisto dei veicoli e per l’investimento iniziale della centrale
di soccorso, ma non gli altri sussidi cantonali e comunali. Altrimenti detto, le
tariffe approvate dal CdS chiamerebbero gli assicurati a coprire integralmente
tutti i costi d’esercizio del servizio ambulanze.
12. Il 22 marzo 2004, il CdS precisa che nel calcolo delle tariffe non è stato
tenuto conto dei sussidi cantonali e comunali, poiché l’art. 26 e l’art. 27
OPre affermerebbero chiaramente che per stabilire la partecipazione
degli assicuratori farebbero stato le «spese» e non le «spese meno i ricavi».
Inoltre, i sussidi cantonali e comunali sarebbero versati in base ad una legge
cantonale facoltativa nella forma di contributo alle spese residue (art. 29
della Legge cantonale del 26 giungo 2001 sul servizio pre-ospedaliero di
soccorso e di trasporto sanitario [in seguito: Legge autoambulanze, RL 6.3.4.1],
non applicandosi ancora i contratti di prestazione previsti all’art. 18). Non
si tratterebbe pertanto di un importo specifico previsto e definito in via
preliminare a titolo di contributo alla gestione corrente del servizio. Ciò
corrisponderebbe in sostanza ad una scelta politica cantonale di ordine
distributivo per facilitare l’accesso ai servizi da parte della popolazione.
Inoltre, il CdS evidenzia che la determinazione delle tariffe a carico degli
assicuratori in base alle spese (senza deduzione dei ricavi dei sussidi cantonale
e comunale) sarebbe in perfetta analogia con le modalità previste nel campo
delle tariffe per gli ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico. L’unica
differenza sarebbe che nel campo delle spese di trasporto e di salvataggio
l’ente pubblico non verrebbe obbligato dalla LAMal ad assumersi la parte di
costi non pagati dall’assicurazione malattie.
Infine, il CdS segnala che anche le entrate dovute a donazioni andrebbero
escluse dal calcolo delle spese ai sensi dell’art. 26 e dell’art. 27 OPre. La F.
potrebbe pertanto pretendere che le spese vengano considerate integralmente,
senza deduzione di queste entrate.
13. La F. conferma, nel suo scritto del 30 marzo 2004, come i contributi
cantonali e comunali sarebbero versati nella forma di contributo alle spese
residue. L’importo non sarebbe fissato a priori e varierebbe di anno in anno e
di servizio in servizio.
Per quanto concerne il computo degli investimenti nella costruzione tariffale,
la F. ribadisce la procedura secondo cui il calcolo degli ammortamenti che
rientrano nei costi correnti sarebbero calcolati al netto di ogni eventuale
sussidio e/o donazione, in ossequio a quanto sarebbe stato preconizzato dal
gruppo di lavoro in materia tariffale di H+, CAMS e IAS.
14. In data 31 marzo 2004, santésuisse rileva l’osservazione dell’UFAS secondo
cui la condizione per un finanziamento da parte degli assicuratori malattie
sarebbe data solo per l’offerta di prestazioni corrispondente al fabbisogno.
Santésuisse esprime inoltre stupore per l’argomentazione del CdS, secondo cui
l’OPre affermerebbe che, per stabilire la partecipazione degli assicuratori
alle spese di trasporto, farebbero stato le «spese» e non le «spese meno i
9

ricavi». Santésuisse sostiene che, secondo la Legge autoambulanze, per il
finanziamento dei costi di esercizio degli enti ragionali autoambulanze,
varrebbe la seguente priorità: a) i sussidi comunali; b) i sussidi cantonali; c) le
quote a carico degli enti assicurativi; d) (…; cfr. art. 16 Legge autoambulanze).
Santésuisse rende infine attenti al contenuto dell’art. 29 di detta legge
cantonale.
(…)
II.
1. Questioni formali
1.1. Secondo l’art. 53 cpv. 1 LAMal, in relazione con l’art. 129 lett. a e b della
Legge federale del 16 dicembre 1943 sull’organizzazione giudiziaria (OG,
RS 173.110), contro le decisioni dei governi cantonali ai sensi dell’art. 39,
dell’art. 45, dell’art. 46 cpv. 4, dell’art. 47, dell’art. 48 cpv. 1-3, dell’art. 49
cpv. 7, dell’art. 51, dell’art. 54 e dell’art. 55 LAMal può essere interposto
ricorso al Consiglio federale. Secondo la giurisprudenza, il ricorso di diritto
amministrativo è infatti irricevibile contro decisioni concernenti l’edizione
o l’approvazione di una tariffa oppure se vengono direttamente impugnate
singole disposizioni tariffali in quanto tali. Il ricorso di diritto amministrativo
è invece possibile contro decisioni che sono prese in applicazione di una
tariffa in un caso concreto (DTF 116 V 133 e DTF 112 V 292). Nella fattispecie,
la ricorrente contesta le tariffe LAMal valide a partire dal 1° gennaio 2003
ed applicabili nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(assicurazione di base) per i servizi di trasporto in ambulanza da parte dei
servizi autolettiga autorizzati affiliati alla F. Il ricorso di diritto amministrativo
è dunque escluso ed il Consiglio federale è competente per statuire sul
presente ricorso.
1.2. Secondo l’art. 48 lett. a PA, ha diritto di ricorrere chiunque è toccato
dalla decisione impugnata e ha un interesse degno di protezione all’annulla-
mento o alla modificazione della stessa (cfr. DTF 123 II 376). Inoltre, secondo
una giurisprudenza costante, un’associazione può interporre un ricorso
amministrativo contro una decisione che non la tocca a condizione di
avere come scopo statutario la difesa degli interessi degni di protezione
dei propri membri, che questi interessi siano comuni alla maggioranza o
almeno ad un gran numero di loro e, infine, che ognuno di questi abbia
la qualità di prevalersene a titolo individuale (GAAC 59.19, GAAC 48.46,
GAAC 48.45, GAAC 45.64, GAAC 44.22, GAAC 43.36, GAAC 42.96, GAAC 41.28;
Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., Berna 1983, pag. 159
seg.; Ulrich Häfelin/Georg Müller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4a ed.,
Zurigo/Basilea/Ginevra 2002, no 1787).
Nella fattispecie, i membri di santésuisse, così come gli altri assicuratori
malattia rappresentati (vedi procure), sono toccati dalla decisione impugnata e
hanno un interesse attuale e degno di protezione al suo annullamento o alla
10

sua modifica (art. 48 lett. a PA). Santésuisse è quindi legittimata a ricorrere per
salvaguardare i diritti dei suoi membri e degli altri assicuratori malattia qui
rappresentati.
1.3. Le disposizioni dell’art. 50 e dell’art. 52 PA concernenti il termine di
ricorso, la forma ed il contenuto dello scritto ricorsuale sono rispettate.
Il ricorso è quindi formalmente ammissibile.
2. Sorveglianza dei prezzi
2.1. Secondo l’art. 14 LSPr prima di decidere o approvare un aumento
di prezzo proposto dalle parti contraenti ad un accordo in materia di
concorrenza o da un’impresa che domina il mercato, la competente
autorità legislativa o esecutiva (vedi il testo in tedesco e in francese) della
Confederazione, del Cantone o del Comune deve chiedere il parere del
Sorvegliante dei prezzi. Questi può proporre la rinuncia, completa o parziale,
all’aumento di prezzo oppure la riduzione di prezzi ritenuti abusivi. L’autorità
menziona il parere del Sorvegliante nella sua decisione. Nell’esaminare
se un prezzo è abusivo, il Sorvegliante dei prezzi tiene conto di eventuali
interessi pubblici superiori (GAAC 56.44 consid. 5a, GAAC 56.45 consid. 3a).
L’opinione del Sorvegliante dei prezzi è pertanto un elemento importante per
la decisione dell’autorità chiamata a fissare una tariffa, tanto che l’art. 14
cpv. 2 LSPr dispone che tale autorità è tenuta a spiegare i motivi che la
portano eventualmente a scostarsi dall’avviso del Sorvegliante dei prezzi
(cfr. RAMI 1/1997 348 segg., consid. II.4.). Di per sé, la mancata consultazione
di quest’ultimo è un punto formale che comporta il rinvio della decisione
all’autorità che l’ha emanata.
2.2. Nella fattispecie, la SPR, con lettera del 15 ottobre 2003, ha comunicato di
attenersi alla sua presa di posizione del 3 aprile 2003, ove indicava l’assenza di
indizi di abuso ai sensi della LSPr.
3. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
3.1. L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è la parte
principale dell’assicurazione sociale contro le malattie (art. 1 cpv. 1
LAMal; assicurazione di base). L’art. 24 LAMal prevede che l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni
definite negli art. 25-31 LAMal, secondo le condizioni di cui agli art. 32-34
LAMal.
11

Ai termini dell’art. 25 cpv. 1 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare oppure a
curare una malattia ed i relativi postumi. Queste prestazioni comprendono, fra
l’altro, un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle
spese di salvataggio (art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal).
3.2. Secondo l’art. 26 cpv. 1 OPre, l’assicurazione assume il 50% delle spese
per trasporti indicati dal profilo medico. Il contributo massimo è di CHF 500.-
per anno civile. L’art. 27 OPre stabilisce inoltre che, per salvataggi in Svizzera,
l’assicurazione assume il 50% delle relative spese. Il contributo massimo è di
CHF 5’000.- per anno civile.
3.3. Infine, l’art. 56 dell’Ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione
malattie (OAMal, RS 832.102) dispone che chiunque è autorizzato in virtù del
diritto cantonale e stipula con un assicuratore un contratto d’esecuzione di
trasporti o salvataggi, può esercitare a carico dell’assicuratore.
4. Assenza di convenzione tariffale
4.1. Sulla base dell’art. 43 cpv. 4 LAMal, le tariffe e i prezzi sono stabiliti
per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione
tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre
vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole
dell’economia ed adeguatamente strutturate. Le tariffe per singola prestazione
devono basarsi su una struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a
livello nazionale (art. 43 cpv. 5 LAMal). Le parti alla convenzione e le autorità
competenti devono inoltre vigilare affinché si conseguano cure appropriate
e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti (art. 43 cpv. 6
LAMal).
4.2. Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non riescono a stipulare
una convenzione tariffale, oppure se la convenzione viene disdetta, il governo
cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa (art. 47 cpv. 1 LAMal).
Il governo cantonale può prorogare di un anno la convenzione tariffale nel
caso in cui le parti non si accordino sul rinnovo (art. 47 cpv. 3 LAMal). Inoltre,
la disposizione secondo cui il governo cantonale, nei casi di approvazione di
convenzioni tariffali, deve analizzarne la conformità alla legge ed ai principi di
equità e di economicità (art. 46 cpv. 4 LAMal), vale anche per la fissazione di
tariffe in regime aconvenzionale ai sensi dell’art. 47 LAMal.
4.3. Il regime convenzionale rappresenta pertanto la situazione normale
nell’ambito dell’assicurazione malattie e la fissazione di tariffe e prezzi da
parte delle autorità competenti avviene solo in casi eccezionali, dovuti a
lacune nel sistema. Del resto, l’art. 47 LAMal statuisce chiaramente che la
competenza del governo cantonale di fissare una tariffa è sussidiaria, nel
senso che è data unicamente laddove i fornitori di prestazioni e gli assicuratori
non riescono a stipulare una convenzione tariffale oppure se disdicono una
convenzione senza sostituirla.
4.4. Nella fattispecie, la convenzione tariffale, approvata dal CdS in data
19 maggio 1998, fu disdetta il 16 marzo 2001 da santésuisse per il 31 dicembre
2001. La sua validità fu inoltre prorogata, tramite DE-2001, a decorrere dal
1° gennaio 2002. Infine, in data 10 dicembre 2002, il CdS, preso atto che le
12

trattative dirette condotte dalle parti erano fallite, emanò il DE-2002 che
fissava come applicabili, a titolo provvisionale per l’anno 2003, le tariffe
contenute nel DE-2002. Successivamente, il CdS ha emanato il DE-2003, oggetto
del presente ricorso.
Di conseguenza, ai sensi dell’art. 47 cpv. 1 LAMal, non vi è nulla da obiettare al
procedendo applicato dal CdS.
5. Struttura tariffale
5.1. Come già più sopra illustrato, le convenzioni tariffali devono essere
stabilite secondo le regole dell’economia e strutturate adeguatamente (art. 43.
cpv. 4 LAMal) nonché essere conformi ai principi di equità e di economicità
(art. 46 cpv. 4 LAMal). L’obiettivo che si deve raggiungere è quello di contenere
i costi, di offrire cure appropriate e di alta qualità, ciò che risulta essere
nell’interesse della comunità degli assicurati, siano essi malati o in buona
salute. Per ottenere questo risultato, la LAMal non impone un sistema rigido,
lasciando la libertà agli interessati di scegliere fra varie strutture tariffali,
ovvero la tariffa temporale, la tariffa per singola prestazione e la tariffa
forfettaria (art. 43 cpv. 2 lett. a-c LAMal). Ogni genere di tariffa comporta
vantaggi e svantaggi ed una soluzione forfettaria unica può risultare più
facilmente applicabile e meno dispendiosa dal punto di vista dei lavori
amministrativi.
5.2. Tuttavia, i vantaggi presentati da una soluzione forfettaria unica
non possono prescindere da un’attenta valutazione di tutti i fattori che
caratterizzano un determinato ambito dell’assicurazione malattie. In
altre parole, gli obiettivi di contenimento dei costi e di un’offerta di cure
appropriate con una razionalizzazione del coordinamento delle prestazioni
sono raggiungibili solo attraverso soluzioni mirate e ritagliate in particolare
sulle esigenze degli assicurati, in modo da utilizzare in modo efficace e
razionale le strutture a disposizione e da tenere conto dell’interesse a cure
appropriate ed economicamente giustificate. Pertanto, il Consiglio federale
ritiene che, in ossequio alla legge ed ai principi di equità ed economicità, per
quanto concerne la struttura delle tariffe oggetto del presente ricorso, sia
più indicata una soluzione che vada nella direzione di una differenziazione
tariffale, fondata su più forfait, distinguendo i tipi di intervento. Inoltre, il
legislatore, menzionando in modo esplicito il trasporto necessario dal profilo
medico ed il salvataggio, ha voluto operare una chiara distinzione (art. 26 e 27
OPre). Infatti, nel caso del trasporto necessario dal profilo medico, l’assicurato
non può fare capo ad un mezzo di trasporto normale per ricevere le cure da
parte di un fornitore di prestazioni autorizzato. Tuttavia, in questo caso, non
vi è carattere d’urgenza, per cui l’intervento può essere pianificato. Per quanto
concerne il salvataggio invece, non è possibile programmare l’intervento,
trattandosi di casi urgenti, in cui è necessario intervenire al fine di salvare
la vita di un essere umano o impedire il peggioramento delle sue condizioni,
oppure, indipendentemente dalla gravità del danno alla salute, per trasferire
una persona bisognosa di cure che si trova in una situazione pericolosa ed
il cui trattamento è impossibile nel luogo in cui detta persona si trova. È
evidente che tali differenze nel genere di intervento comportano anche un
diverso impiego di personale e strutture. Di regola, quello che può essere
13

definito salvataggio esige la presenza di più persone qualificate che svolgono
un ruolo attivo e non di solo accompagnamento. Ciò ha una chiara incidenza
sui costi, poiché è necessario impiegare personale medico o paramedico
specializzato, dev’essere utilizzata un’infrastruttura più sofisticata (veicoli
ed apparecchi speciali) ed è indispensabile garantire la prontezza d’intervento
di veicoli di riserva e di personale supplementare che assicura il servizio di
picchetto.
5.3. Pertanto, sulla base di quanto precede, in particolare per rispettare la
legge ed i principi dell’economicità e dell’equità, si devono elaborare due
tariffe separate o una tariffa differenziata in funzione che si tratti di trasporto
o di salvataggio, al cui interno si tiene conto delle distanze percorse dai mezzi
di trasporto e soccorso, del tipo di veicolo utilizzato, dei costi per persona
impiegata e degli altri costi computabili secondo il genere dell’intervento,
in modo da poter stabilire la relazione fra la tariffa ed i costi inerenti ogni
tipo di intervento. Il Consiglio federale riconosce all’autorità cantonale
competente un certo spazio di manovra, in quanto essa nelle sue valutazioni
deve tenere conto anche del fatto che la tariffa deve essere economicamente
sopportabile per gli assicurati e gli assicuratori. La tariffa deve inoltre
riportare chiaramente che quanto fatturato corrisponde alla totalità delle
spese fatturabili, senza limitazione alla sola partecipazione degli assicuratori.
Questo per garantire la protezione tariffale prevista dall’art. 44 LAMal, nel
senso che l’assicurato deve poter apprendere l’importo esatto delle spese che
restano a suo carico. Solamente in questo modo l’assicurato ha una possibilità
di verifica più completa per quanto attiene la sua partecipazione ai costi
delle prestazioni ottenute (art. 64 cpv. 1 e 2 LAMal, in particolare il 10% di
partecipazione alle spese) ed è informato su quanto il suo assicuratore è
chiamato a pagare. (cfr. Decisione del Consiglio federale del 23 aprile 1997 in
materia tariffale).
5.4. Nella fattispecie, il Decreto esecutivo oggetto del presente ricorso,
contiene una struttura tariffale differenziata. Tale tariffa distingue tra i diversi
tipi di intervento e di trasporto, realizzando così i criteri sopra illustrati.
6. Calcolo delle tariffe
6.1. Le tariffe in questione sono state calcolate sulla base di dati contabili
e tenendo conto dei costi effettivi segnatamente per quanto riguarda il
personale, i veicoli ed il materiale sanitario necessari per la prestazione di tale
servizio.
6.2. Nell’ambito della procedura amministrativa, vige il principio dell’obbligo
dell’accertamento d’ufficio dei fatti da parte dell’autorità (art. 12 PA). Tale
principio è tuttavia relativizzato dall’obbligo di cooperazione delle parti
(art. 13 PA). Infatti, esse devono denunciare le lacune ed argomentare le
ragioni del proprio ricorso (cfr. Fritz Gygi, op. cit., p. 214 segg. e 270 segg.;
GAAC 45.43 E. 5b).
Nella fattispecie, la ricorrente non ha espressamente contestato il metodo
di calcolo utilizzato dal CdS. Tale metodo è di conseguenza considerato
incontrastato.
14

Inoltre, il Consiglio federale, esaminando in modo sommario il metodo di
calcolo tariffale, non ha rilevato delle irregolarità. L’avviso del Consiglio
federale trova riscontro nella presa di posizione della SPR.
6.3. La ricorrente asserisce tuttavia che il Cantone Ticino avrebbe
dovuto verificare se la struttura organizzativa dei servizi in questione
non avrebbe potuto essere maggiormente razionalizzata e procedere
ad un’approfondita analisi delle cause che conducono ad un ricorso
numericamente sproporzionato ai servizi di ambulanza.
Il Consiglio federale interpreta tale affermazione come un’invocazione da
parte della ricorrente dell’art. 49 lett. b PA secondo cui viene fatto valere come
motivo di ricorso l’accertamento inesatto o incompleto di fatti giuridicamente
rilevanti. In questo contesto, il Consiglio federale rileva che la ricorrente non
ha argomentato la sua affermazione portando degli elementi concreti provanti
l’inesattezza o l’incompletezza dei fatti. La ricorrente si è unicamente limitata
a lanciare un’ipotesi relativa ad un metodo che il CdS avrebbe dovuto seguire
per determinare le tariffe in questione. L’affermazione della ricorrente non è
pertanto sufficiente per determinare un’eventuale violazione dell’art. 49 lett. b
PA. Il Consiglio federale osserva invece che il CdS ha comunque tenuto conto
dell’esistenza di una certa sovracapacità. Infatti, il CdS ha proceduto ad alcune
deduzioni dovute alla mancanza di coordinamento (fino alla fine del 2002) tra
i due servizi presenti nel Locarnese, così come al picchetto istituito 24 ore al
giorno e 365 giorni l’anno presso la galleria del San Gottardo.
7. Sussidiamento
7.1. Dalla lettura dell’art. 26 e dell’art. 27 OPre si evince chiaramente che gli
assicuratori devono prendere a proprio carico parte delle spese effettive
dei servizi di trasporto e di salvataggio. Va inoltre rilevato che la LAMal
non contiene alcuna disposizione che obblighi esplicitamente i cantoni a
sovvenzionare i fornitori di prestazioni (cfr. Decisione nel Consiglio federale
del 2 luglio 2003 in materia di fissazione di tariffe).
Un cantone ha pertanto la scelta di sovvenzionare una determinata
prestazione oppure meno. Un eventuale finanziamento volontario da parte
del cantone, inteso come contributo specifico e definito preliminarmente a
titolo di contributo alla gestione corrente di un tale servizio, deve comunque,
se esistente, essere preso in considerazione per la fissazione tariffale.
Un cantone può inoltre decidere, da un anno all’altro, di rinunciare a
continuare a contribuire, in una forma o un’altra, al finanziamento di una
determinata categoria di fornitori di prestazioni. Il fatto di avere accordato
un sussidio in passato non obbliga infatti un cantone ad accordarlo anche in
futuro. Un tale cambiamento della politica di aiuto, prevista da un cantone,
comporta comunque una modifica delle basi prese come riferimento per la
fissazione tariffale. Infatti, in un tale caso, si dovrà tenere conto della modifica
della politica di finanziamento da parte del cantone e non più prendere in
15

considerazione il finanziamento, fornito in passato, nel calcolo della tariffa
futura (cfr. Decisione nel Consiglio federale del 19 dicembre 2003 in materia di
fissazione di tariffe).
7.2. Nella fattispecie, il Cantone Ticino ha previsto tramite la Legge
autoambulanze un finanziamento cantonale e comunale. Infatti, all’art. 16 di
tale legge sono indicati, tra gli altri, anche un sussidio cantonale e comunale.
Tali sussidi non devono tuttavia essere considerati come un finanziamento
prioritario per rapporto agli altri contributi elencati. Si tratta infatti di
due categorie di finanziamento che concorrono, insieme alle altre, al
finanziamento dei costi di esercizio degli enti regionali. Il tipo nonché
l’importo dei contributi non sono stati regolamentati. L’art. 29 della Legge
autoambulanze fissa comunque per il cantone un importo massimo pari al
25% del totale cantonale dei costi del personale riconosciuto, fino all’entrata in
vigore dei contratti di prestazione.
Il CdS ha deciso che i suoi sussidi sono calcolati a consuntivo e versati nella
forma di un contributo alle spese residue. Tale scelta non si contrappone né al
diritto federale, né all’art. 16 e all’art. 29 della Legge autoambulanze.
Di conseguenza, considerato lo scopo di tale aiuto finanziario, Il Consiglio
federale ritiene che i contributi in questione non debbano essere presi
in considerazione per il calcolo delle nuove tariffe. Infatti, un eventuale
contributo finanziario, nella forma intesa dal Cantone, non deve avere alcuna
influenza sul calcolo delle tariffe, effettuato sulla base delle spese effettive.
Inoltre, un tale contributo non potrebbe neppure essere calcolato in via
preliminare, in quanto l’importo delle spese residue è noto unicamente a
consuntivo.
8. Sistema del terzo pagante e del terzo garante
Il principio della fatturazione secondo il sistema del terzo garante (art. 42
cpv. 1 LAMal) può essere modificato unicamente con l’accordo delle parti.
L’applicazione del principio del terzo garante, a differenza del principio del
terzo pagante, comporta dei rischi ed eventualmente delle perdite legate
all’incasso dell’importo dovuto. In questo contesto, il Consiglio federale
ha già avuto modo di pronunciarsi sulla possibilità o meno di prendere
in considerazione le perdite legate all’incasso nella fissazione di tariffe,
affermando che, anche nel sistema del terzo garante, situazione in cui il
fornitore di prestazioni deve incassare direttamente presso gli assicurati
gli importi dovuti, le perdite in questione non possono essere messe a carico
dell’assicurazione malattie (RAMI 3/2002, p. 185 = GAAC 66.71; RAMI 5/2001,
p. 377 segg., consid. 7.2.2).
Inoltre, l’applicazione del principio del terzo garante comporta delle spese
amministrative supplementari nonché delle eventuali perdite legate agli
interessi passivi. Il Consiglio federale ritiene che questi costi debbano essere
presi in considerazione nella definizione tariffale (RAMI 3/2002, p. 185 = GAAC
66.71; RAMI 5/2001, p. 377 segg., consid. 7.2.2; RAMI 6/1997, pag. 343 segg.,
consid. 8.6).
16

Nella fattispecie, la F. ed il CdS sostengono che le tariffe applicate in regime
di convenzione sarebbero state inferiori rispetto alle tariffe calcolate sulla
base dei costi effettivi, in quanto frutto di un compromesso, al fine di ottenere,
tramite convenzione, l’applicazione del principio del terzo pagante.
Dato che le tariffe, applicate dalle parti in causa, in regime di convenzione non
sono l’oggetto del presente ricorso, il Consiglio federale rinuncia a calcolare
l’importo che sarebbe risultato in regime aconvenzionale. Tuttavia, sulla base
di quanto più sopra esposto, il Consiglio federale ritiene verosimile che le
tariffe convenute in precedenza siano state il frutto di un compromesso e
pertanto non corrispondenti ai costi effettivi. Di conseguenza, quest’ultime
non possono essere prese come riferimento per rilevare, contrariamente a
quanto sostenuto da santésuisse, un eventuale incremento ingiustificato delle
tariffe.
9. Qualità ed economicità delle prestazioni
9.1. Secondo l’art. 58 LAMal in relazione con l’art. 77 dell’OAMal, i fornitori
di prestazioni o le loro organizzazioni devono elaborare dei concetti e
programmi in materia d’esigenze inerenti la qualità delle prestazioni e la
promozione della qualità. In questo contesto, viene inoltre tenuto conto
dell’economicità delle prestazioni (art. 77 cpv. 1 OAMal).
9.2. L’IAS è un’associazione che ha come scopo statutario d’incoraggiare
e coordinare l’attività di pronto soccorso in Svizzera, al fine di assicurare
in maniera ottimale lo svolgimento del salvataggio a partire dal luogo
dell’evento fino all’ospedale, così come tutti gli altri trasporti di pazienti. L’IAS
incoraggia inoltre segnatamente la formazione, la formazione continua ed il
perfezionamento del personale attivo nel campo del salvataggio, promuove
la garanzia di qualità del sistema di salvataggio e promuove delle misure
preventive al fine di evitare delle situazioni di urgenza.
Fondandosi sulle disposizioni legali sopra indicate, l’IAS ha elaborato delle
regole per il riconoscimento dei servizi di salvataggio e delle norme di
qualità nel campo delle centrali di chiamate sanitarie urgenti. Le regole
sono concepite in modo che gli interessati possono richiedere presso l’IAS
il riconoscimento della qualità dei loro servizi tramite la loro certificazione
secondo i criteri dell’IAS. Secondo quest’ultimo, i servizi di salvataggio del
Cantone Ticino, sono attualmente gli unici in Svizzera a realizzare pienamente
i suoi criteri di qualità (cfr. lettera del 19 settembre 2003 da parte dell’IAS alla
F.).
9.3. Appurata la qualità dei servizi facenti capo alla F., è opportuno chinarsi
sull’economicità di tali servizi. Infatti, dato che i servizi di trasporto sanitario
e salvataggio del Cantone Ticino sono gli unici a realizzare i criteri per la
certificazione dell’IAS, è giudizioso chiedersi se un tale livello di qualità sia
effettivamente necessario.
Già nel 1997, un gruppo di lavoro, composto da rappresentanti di santésuisse,
dell’IAS e di H+, si è chinato sulla problematica dell’armonizzazione della
nomenclatura tariffale, del modello di calcolo e della definizione dei criteri
di qualità. In questo senso i tre partner hanno firmato il 1° luglio 1997 una
17

convenzione. Secondo l’IAS (cfr. lettera citata), i suoi criteri di accreditamento
sono meno esigenti per rapporto a quanto auspicato da santésuisse nel 1997.
Ciò è dovuto a delle ragioni legate ai costi.
Pertanto, nella fattispecie, il Consiglio federale ritiene che, nell’organizzazione
dei servizi di trasporto sanitario e salvataggio facenti capo alla F., si è tenuto
conto, in una certa misura, del principio dell’economicità. Infatti, i servizi
di trasporto sanitario e salvataggio facenti capo alla F. si sono dotati di un
servizio di alta qualità nell’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura,
limitando tuttavia le esigenze ad un certo livello per una questione di costi e
restando persino al di sotto di quanto santésuisse sarebbe stata disposta ad
accettare dal punto di vista qualitativo e di conseguenza anche finanziario.
10. «Benchmarking»
Lo studio comparativo delle attività svolte e delle tariffe applicate da più
fornitori di prestazioni attivi nel medesimo campo, nella fattispecie i servizi
di trasporto sanitario e di salvataggio, costituisce un ulteriore strumento
per la verifica del rispetto del principio di economicità. Un’analisi di
«benchmarking» richiede tuttavia molta cautela e precisione. Infatti, non
è sufficiente semplicemente effettuare il confronto tra più servizi con attività
simili. Soltanto il paragone di organizzazioni o istituti aventi caratteristiche
simili può portare ad un risultato di «benchmarking» attendibile (cfr. mutatis
mutandis decisione del Consiglio federale del 5 novembre 2003 in materia di
fissazione di tariffe).
Nella fattispecie, la ricorrente confronta i costi medi per assicurato nel
Cantone Ticino con quelli di altri cantoni ed in particolare, Ginevra, Grigioni,
Vallese, Vaud e Zugo. Un confronto con i cantoni sopracitati richiederebbe
un’analisi accurata segnatamente delle differenze geografiche (per esempio
rilevare la presenza di valli, di vie di comunicazione veloci, ecc.), di
ripartizione della popolazione nelle diverse zone nonché del sistema di
finanziamento dei servizi ambulanza. Di conseguenza, non è possibile
prendere semplicemente delle statistiche e paragonare le cifre concernenti i
diversi cantoni tra loro e determinare così quale sia il cantone più o meno caro
per il servizio in questione. L’inattendibilità di un confronto sulla base di cifre
raccolte in semplici tabelle è del resto, nel caso specifico, ben evidenziata nelle
osservazioni della F.
Pertanto, sulla base di quanto precede, il Consiglio federale ritiene che,
al momento, sia impossibile effettuare un’analisi di «benchmarking»
intercantonale attendibile in questo settore.
11. Ricadute sui premi assicurativi
Il concetto di sopportabilità economica («wirtschaftliche Tragbarkeit») si
riferisce all’impatto dell’aumento delle tariffe dei fornitori di prestazioni
LAMal sui premi assicurativi. In certi casi, segnatamente nel settore
ospedaliero, il Consiglio federale ha stabilito, a determinate condizioni, un
18

limite massimo al di là del quale l’impatto di un aumento tariffale sul premio
assicurativo in un determinato cantone non può essere ammesso (RAMI 6/1997,
p. 375).
Come illustrato più sopra (cfr. consid. 3), secondo l’art. 26 cpv. 1 OPre,
l’assicurazione malattie assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal
profilo medico. Il contributo massimo è di CHF 500.- per anno civile. L’art. 27
OPre stabilisce inoltre che, per salvataggi in Svizzera, l’assicurazione assume il
50% delle relative spese. Il contributo massimo è di CHF 5’000.- per anno civile.
L’assicurazione malattie non si assume pertanto la totalità dei costi
nella fattispecie. L’effetto dell’aumento delle tariffe sui costi a carico
dell’assicurazione malattie è di conseguenza ridotto.
Inoltre, essendo il totale dei costi di tali prestazioni una piccolissima parte
(<0,5%) dei costi totali sopportati dall’assicurazione malattie nel Cantone
Ticino, l’incidenza dell’aumento delle tariffe delle attività svolte in questo
settore ha una ricaduta minima sui premi assicurativi. Il criterio della
sopportabilità economica non può pertanto servire a delegittimare (né
eventualmente legittimare) un aumento tariffale nel settore in questione.
12. Conclusione
Visto quanto precede, il ricorso è respinto. Di conseguenza, il DE-2003 è
confermato.
13. Entrata in vigore della decisione
Nell’ambito della fissazione di una nuova tariffa, spetta, in caso di ricorso, al
Consiglio federale la competenza di determinare l’applicazione temporale di
quest’ultima. Secondo la giurisprudenza, una decisione incidentale non deve
procurare un vantaggio alla ricorrente, nel caso che soccomba, a scapito della
controparte (DTF 112 V 76). Tale ragionamento è applicabile al caso specifico,
per cui sarebbe inappropriato ammettere che, una tariffa, applicata a titolo
provvisionale, svantaggi la controparte, la quale è la parte vincente, a favore
della ricorrente. La presente decisione entra di conseguenza in vigore con
effetto al 1° gennaio 2003. Gli aventi diritto possono far valere le loro domande
di rimborso con effetto retroattivo a tale data (cfr. RAMI 5/2001, pag. 456,
consid. 10.1).
14. Spese processuali e ripetibili
Visto l’esito della procedura, la ricorrente è, in quanto parte soccombente, è
tenuta a pagare le spese processuali di CHF 1’500.- (art. 63 cpv. 1 PA). Esse sono
compensate dall’anticipo delle spese già versato.
19

Non vengono attribuite indennità per spese ripetibili, poiché la F. non è
rappresentata da un legale.
15. Pubblicazione
La presente decisione verrà pubblicata, in quanto comporta una modifica
tariffale rispetto alla decisione incidentale dell’8 ottobre 2003.
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Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 68.136 - Decisione del Consiglio federale del 26 maggio 2004 nella causa santésuisse
Ticino [santésuisse] contro il decreto esecutivo del 18 giugno 2003 [DE-2003] del Consiglio
di Stato della Repubblica e Cantone Ticino [CdS]
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
2004
Année
Anno
Band
68
Volume
Volume
Seite
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Page
Pagina
Ref. No
150 006 308
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