ch_vb · <td class="metadataCell">10105044</td> · 1987-03-31 · de


„ 
Délai d'opposition: 29 juin 1987
#ST# Loi fédérale
sur l'assurance-maladie
Modification du 20 mars 1987
L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse,
vu le message du Conseil fédéral du 19 août 198l1',
arrête:
I
La loi fédérale du 13 juin 191l2' sur l'assurance-maladie est modifiée com-
me il suit:
Titre
Loi fédérale sur l'assurance-maladie et maternité (LAMM)
Préambule
vu les articles 34bis et 34iuini"ies; 46 aiinéa, de la constitution;
Modifications rédactionnelles
La référence au titre premier est biffée dans les articles 27,
1er alinéa, 2e phrase, et 33, 1er alinéa, lre phrase.
Dans les articles 23, 1er alinéa, 24 et 25, 1er, 2e et 4e alinéas,
l'expression «personnel paramédical» est remplacée par l'ex-
pression «personnel paramédical et personnel prodiguant des
soins hors de l'hôpital».
Titre de subdivision
Chapitre premier: Principes
Article premier
A. But et objet ' La Confédération encourage l'assurance-maladie avec la col-
laboration des cantons. Elle veille, notamment par l'allocation
de subsides, à ce que la population puisse s'assurer à des
'> FF 1981 II 1069
2> RS 832.10
1987-270 
971

Assurance-maladie
conditions supportables et à ce que les charges soient réparties
équitablement.
2 L'assurance-maladie comprend également l'assurance-mater-
nité.
3 L'assurance-maladie est facultative, sous réserve de l'article 2.
Art. 2, titre marginal et 4e al.
B. collabora- 
4 Les cantons prennent en charge une part des subsides fédé-
tion des cantons 
raux e{ versent eux-mêmes pour les assurés à ressources mo-
destes des subsides destinés à réduire la charge financière qui
résulte pour ceux-ci de l'assurance-maladie.
Titre de la subdivision
Chapitre 2:
Assurance des soins médicaux et pharmaceutiques
et assurance facultative d'une indemnité journalière
Art. 2bis
A. caisses- 
' L'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques et l'assu-
maïadie 
rance facultative d'une indemnité journalière prévues par la
présente loi sont pratiquées par les caisses-maladie reconnues
(caisses).
2 Les caisses sont reconnues par le Conseil fédéral lorsqu'elles
satisfont aux exigences de la présente loi. Elles reçoivent des
subsides des pouvoirs publics. Pour le reste, elles s'organisent à
leur gré.
Art. 3, al. 4bis
4bls Elles peuvent gérer des assurances complémentaires dans le
domaine de la maladie et de la maternité; ces assurances doi-
vent être financées indépendamment de l'assurance de base.
Les caisses réglementent ces assurances et peuvent, ce faisant,
déroger à la présente loi en ce qui concerne l'admission des
assurés, le droit aux prestations et l'échelonnement des cotisa-
tions; sont réservés les cas où la loi prévoit expressément
qu'une de ses dispositions s'applique aussi aux assurances
complémentaires.
Art. 5, 1er al.
1 Toute personne résidant en Suisse, qui n'a pas atteint l'âge
972

Assurance-maladie
donnant droit à une rente de l'AVS, a le droit de s'affilier à
une caisse dont elle remplit les conditions statutaires d'admis-
sion.
Art. llbis
v. information Les caisses communiquent par écrit à leurs membres une fois
par les caisses 
par annee:
a. Quelles prestations médicales et pharmaceutiques corres-
pondent au minimum légal;
b. Quelles prestations de soins complémentaires sont inclu-
ses dans l'assurance de base;
c. Quelles assurances complémentaires elles offrent et quels
frais supplémentaires il en résulte pour l'assuré.
Art. 12
D. Prestations 
' Au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceuti-
r^sôTns mèdi- 
ques les caisses doivent prendre en charge au moins:
eaux et pharma- 
j. En cas de soins ambulatoires:
ceutiques. 
. 
,
Assurance de 
a. Les examens et les traitements auxquels procède un
base 
médecin;
b. Les traitements et les soins administrés, sur prescrip-
tion d'un médecin, par le personnel paramédical ou
le personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital;
c. Les examens et les traitements auxquels procède un
chiropraticien au sens de l'article 21, 4e alinéa;
d. Les médicaments et les analyses ordonnés par un mé-
decin, ainsi que les moyens et appareils nécessaires
au traitement de l'assuré.
2. En cas de soins hospitaliers, le forfait pour frais de traite-
ment en division commune, et les taxes pour des presta-
tions diagnostiques et thérapeutiques spéciales 
(art.
22quinquies). i'articie 22sexies, 1er alinéa, est réservé;
3. En cas de cure balnéaire ordonnée par le médecin pour le
traitement d'une maladie ou consécutivement à celle-ci,
une contribution aux frais de cure;
4. Certains examens destinés à détecter à temps les maladies
ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés par-
ticulièrement menacés;
5. Des mesures de réadaptation médicale.
2 Les prestations dues au titre de l'assurance des soins médi-
caux et pharmaceutiques pour soins donnés par un dentiste
comprennent les traitements, à désigner par le Conseil fédéral,
d'affections non évitables du système de mastication et de leurs
973

Assurance-maladie
suites ainsi que le traitement de lésions du système de mastica-
tion causées par un accident, lorsque ce traitement n'est pris
en charge par aucune autre assurance. Le 1er alinéa, chiffre 1er,
est applicable par analogie.
3 Les prestations pour soins médicaux et pharmaceutiques en
cas de soins ambulatoires ou hospitaliers sont accordées sans
limite de durée.
4 Le Conseil fédéral fixe les conditions déterminant le droit à la
contribution aux frais de cure de même que le montant de
celle-ci et la durée pour laquelle elle est versée.
5 Après avoir consulté les commissions de spécialistes nom-
mées par lui, le Conseil fédéral fixe en détail les prestations
couvertes par l'assurance des soins médicaux et pharmaceuti-
ques. Il exclut de ces prestations des méthodes d'examen ou de
traitement nouvelles ou déjà appliquées, dont l'efficacité n'est
pas prouvée par des méthodes scientifiques, qui ne sont pas
appropriées à leur but ou pas économiques. Il exclut tout ou
partie des prestations pour des examens ou des traitements qui
ne portent qu'en partie ou plus du tout sur une maladie.
6 Après avoir consulté la Commission des médicaments nom-
mée par lui, le Conseil fédéral établit une liste des médica-
ments, des analyses et des moyens et appareils que les caisses
doivent prendre en charge (prestations obligatoires), ainsi
qu'une liste des médicaments et préparations qu'elles ne sont
pas autorisées à prendre en charge, même à titre facultatif. Les
autres médicaments peuvent être pris en charge à titre faculta-
tif, mais seulement jusqu'à concurrence de la moitié de leur
prix. Ne peuvent être inscrits sur la liste des prestations obliga-
toires que les médicaments, les analyses et les moyens et appa-
reils dont l'efficacité est prouvée par des méthodes scientifiques
et qui sont appropriés à leur but et économiques.
Art. 72tól>
H. indemnité 
' Les caisses allouent les prestations de l'assurance facultative
journalière 
d'une indemnité journalière lorsque l'assuré présente une inca-
pacité de travail de la moitié au moins. Elles fixent l'indemnité
journalière assurable. Celles-ci doivent être versées pour une
ou plusieurs maladies durant au moins 720 jours dans une pé-
riode de 900 jours consécutifs. Lorsque, pour la naissance du
droit à l'indemnité journalière, les parties conviennent d'un
délai d'attente, durant lequel l'employeur est tenu de verser le
11 Les alinéas lbis et2bis introduits par la LACI du 25 juin 1982 deviennent les alinéas
2b!s g£ 2ter_
974

Assurance-maladie
salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du ver-
sement de l'indemnité journalière. En cas de maternité, cette
durée est celle que prévoit l'article 14, 6e alinéa.
2 Les personnes qui n'exercent pas d'activité lucrative peuvent
aussi adhérer à l'assurance facultative d'une indemnité journa-
lière, dans la mesure où cette assurance n'est pas de nature à
leur procurer un gain.
3 Les enfants ne peuvent pas être assurés pour une indemnité
journalière.
4 Si l'assuré a provoqué ou aggravé intentionnellement ou par
une négligence coupable l'atteinte à sa santé ou si, malgré une
mise en demeure, il ne s'est pas soumis aux prescriptions du
médecin, la caisse peut réduire ou, dans les cas particulière-
ment graves, refuser l'indemnité journalière.
5 Si l'assuré doit pourvoir à l'entretien de proches, la réduction
n'excédera pas la moitié du montant de l'indemnité journaliè-
re. Celle-ci ne peut être ni réduite, ni refusée pendant que l'as-
suré suit, sous contrôle médical, une cure de désintoxication.
Art. 12teri}
Abrogé
Art. 12"'""er
1 Les caisses accordent aux membres assurés pour les soins mé-
dicaux et pharmaceutiques la faculté d'adhérer à une assurance
complémentaire qui prend en charge le forfait pour frais de
pension au sens de l'article 22sexles, 1er alinéa. Cette assurance
complémentaire alloue ses prestations sans limite de durée.
2 Les dispositions de la présente loi relatives à l'admission et
aux cotisations sont applicables par analogie. Aucune nouvelle
réserve ne peut être imposée en cas d'augmentation du forfait
pour frais de pension.
3 Le forfait pour frais de pension est versé en cas de maladie et
de maternité.
Art. 13, titre marginal, 2e et 3e al.
2 Au surplus, les soins médicaux et pharmaceutiques doivent
IIIbis. Séjour
dans un établis-
sement hospita-
lier.
Assurance com-
plémentaire
IV. Stage
"L'article 12i"»"
lions ...).
du 9 octobre 1981 devient l'article 12'" (Titre marginal: III. Presta-
975

Assurance-maladie
être assurés dès le début de la maladie lorsque celle-ci a été dé-
clarée conformément aux statuts.
3 Abrogé
Art. 14, 2e al., ch. 3, let. c et ch. 4, 4e à 7e al.
2 Les prestations aux femmes assurées pour les soins médicaux
et pharmaceutiques doivent comprendre en outre:
3. Une contribution fixée par le Conseil fédéral:
c. Aux frais occasionnés par les soins à domicile de la
mère et de l'enfant pendant une période limitée après
l'accouchement.
4. Au plus quatre examens de contrôle pendant la grossesse
et un pendant les huit semaines qui suivent l'accouche-
ment.
4 L'assurée qui cesse totalement ou partiellement d'exercer une
activité lucrative moins de huit semaines avant l'accouchement
ne peut subir de ce fait aucune réduction de l'indemnité jour-
nalière. Elle n'a toutefois droit à cette prestation que dans la
mesure où elle ne se livre à aucune activité préjudiciable à sa
santé.
5 La caisse verse une indemnité d'allaitement aux assurées qui
allaitent entièrement ou partiellement leur enfant pendant dix
semaines. Le Conseil fédéral en fixe le montant.
6 Les frais occasionnés par les examens de contrôle et les soins
qui sont en rapport avec la maternité doivent être pris en char-
ge dès le début de la grossesse et pendant les huit semaines qui
suivent l'accouchement. L'indemnité journalière est versée
pendant seize semaines, dont huit au moins après l'accouche-
ment. Elle ne peut être imputée sur la durée des prestations en
cas de maladie et l'indemnité doit être versée même après l'ex-
piration de cette durée.
7 Les femmes qui ne sont pas assurées pour les soins médicaux
et pharmaceutiques et dont le revenu et la fortune à prendre
en compte n'atteignent pas un montant fixé par le Conseil fé-
déral ont droit à des prestations en cas de maternité si, lors de
l'accouchement, elles sont domiciliées en Suisse depuis au
moins 270 jours sans interruption. Ces prestations s'élèvent
aux quatre cinquièmes de celles dues aux femmes assurées. Les
intéressées peuvent exercer leur droit contre paiement d'une
taxe appropriée, auprès de n'importe quelle caisse de leur lieu
976

Assurance-maladie
de résidence. Les tarifs, les taux de prestations et les règles de
procédure valables pour la caisse choisie sont applicables.
Art. 14bis
vu. Participa- ' Les caisses sont tenues d'imposer aux assurés, en cas de ma-
tion aux fais ia(jie> une participation aux frais sous forme d'un montant fixe
par année (franchise annuelle) et d'une quote-part en pour-
cent.
2 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise annuelle de
même que le montant maximal de la quote-part. Il peut éche-
lonner ces montants d'après la capacité financière des assurés
et il les adapte périodiquement à l'évolution des salaires et des
prix ainsi qu'à l'évolution des coûts de Fassurance-maladie.
3 Pour la participation aux frais, les règles suivantes sont no-
tamment applicables:
a. Elle est la même pour les deux sexes;
b. La quote-part s'élève, jusqu'à concurrence du montant
maximal par année, à 20 pour cent des frais médicaux et
pharmaceutiques dépassant la franchise annuelle;
c. Pour les enfants, le montant de la franchise annuelle et le
montant maximal de la quote-part sont réduits de moitié;
d. La participation totale aux frais ne saurait excéder, pour
les enfants d'une famille assurés auprès de la même caisse,
la participation maximale fixée par le Conseil fédéral
pour les assurés adultes.
4 Aucune participation aux frais ne peut être exigée:
a. Pour les examens préventifs et les mesures de contrôle;
b. En cas de maternité.
5 Le Conseil fédéral peut prévoir une participation aux frais
plus élevée pour des prestations déterminées. Il peut réduire ou
supprimer la participation aux frais pour des traitements pro-
longés ainsi que pour le traitement de maladies graves et trans-
missibles. Il peut dispenser, entièrement ou partiellement, les
caisses de percevoir la franchise et la quote-part en pour-cent,
lorsqu'elles pratiquent des modèles d'assurance pour lesquels
ces mesures se révèlent inapplicables.
6 Les caisses peuvent donner à leurs membres la possibilité de
conclure une assurance avec une franchise annuelle à choix,
qui inclut la quote-part et qui est plus élevée que la participa-
tion aux frais au sens du 1er alinéa. Les caisses doivent indi-
quer séparément dans leurs comptes le coût de ce genre d'assu-
rance. La cotisation doit être réduite de manière appropriée.
Le Conseil fédéral fixe les montants de la franchise annuelle à
977

Assurance-maladie
choix. Les caisses réglementent le passage d'un mode de parti-
cipation aux frais à l'autre; elles peuvent imposer un délai de
cinq ans au maximum pour le passage dans l'assurance avec
une participation aux frais au sens du 1er alinéa.
7 Les tarifs applicables aux prestations de l'assurance-maladie
valent aussi pour les prestations à prendre en charge par les as-
surés, au titre de la participation aux frais.
Art. 16, Ier al, 2e phrase et 3e al.
1 ... Les médecins qui pratiquent régulièrement, depuis un an
au moins, dans le rayon d'activité de la caisse, peuvent adhérer
à ces conventions.
3 Les caisses peuvent passer avec des médecins des conven-
tions, qui excluent l'adhésion d'autres médecins, s'il existe au
moins simultanément, dans le rayon d'activité de la caisse, un
autre régime tarifaire, auquel les médecins peuvent adhérer au
sens du 1er alinéa.
Art. 18
n. Médecins- 
' Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les
conseils 
caisses désignent des médecins, chargés notamment de vérifier
si les traitements sont appropriés et économiques (médecins-
conseils). Lorsqu'un médecin ou une organisation de médecins
conteste le droit d'un médecin d'exercer la fonction de méde-
cin-conseil d'une caisse, l'article 24 est applicable par analogie.
2 Les médecins, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-
femmes, le personnel paramédical, le personnel prodiguant des
soins hors de l'hôpital, les laboratoires et les établissements
hospitaliers doivent donner aux médecins-conseils les rensei-
gnements nécessaires.
3 Les médecins-conseils transmettent aux services administra-
tifs compétents de la caisse les indications dont celle-ci a be-
soin, notamment pour imposer une réserve, fixer ses presta-
tions ou vérifier si le traitement est économique. En communi-
quant ces renseignements à la caisse, ils respectent les droits de
la personnalité des assurés.
4 Les associations faîtières suisses de médecins et des caisses
fixent les modalités concernant cette communication et règlent
le statut des médecins-conseils. Si elles ne parviennent pas à
s'entendre, le Conseil fédéral établit la réglementation nécessai-
re.
978

Assurance-maladie
Art. /9*"
iv. choix de 
' L'assuré a le libre choix entre les établissements hospitaliers
hoäuaiie™11' 
suisses appropriés au traitement de sa maladie. Sont des éta-
Prise en charge blissements hospitaliers les établissements et les divisions de
ceux-ci qui servent au traitement hospitalier de malades, ga-
rantissent une assistance médicale suffisante et disposent d'un
personnel soignant approprié et spécialement formé ainsi que
d'équipements médicaux adéquats. Ne sont pas des établisse-
ments hospitaliers les établissements dont l'activité consiste
principalement à prodiguer des soins plutôt qu'à dispenser des
traitements.
2 Si l'assuré se rend à son lieu de résidence, aux environs de ce-
lui-ci ou, pour des raisons médicales, en un autre lieu, dans un
établissement hospitalier où l'on soigne les membres des cais-
ses selon la présente loi, la caisse prend en charge le forfait
pour frais de traitement qui est applicable à l'assuré dans cet
établissement.
3 Si l'assuré se rend dans un établissement hospitalier sans que
les conditions posées au 2e alinéa soient remplies, la caisse
prend en charge le forfait pour frais de traitement applicable
dans l'établissement hospitalier correspondant qui est le plus
proche du lieu de résidence de l'assuré et qui soigne les mem-
bres des caisses selon la présente loi.
4 Lorsque le médecin a ordonné une cure balnéaire, l'assuré a
le libre choix entre les établissements de cure. Le Conseil fédé-
ral détermine les conditions que doivent remplir les établisse-
ments de cure en ce qui concerne la direction médicale, les
traitements et les eaux thermales. Le Département fédéral de
l'intérieur est compétent pour agréer les établissements de
cure.
5 Les cantons dressent, après avoir consulté les intéressés, une
liste des établissements hospitaliers situés sur leur territoire en
les classant par catégories; les caisses doivent verser leurs pres-
tations seulement si le séjour d'un assuré a eu lieu dans un éta-
blissement hospitalier qui figure sur cette liste.
6 Les cantons peuvent fixer, sur leur territoire, des planifica-
tions obligatoires:
a. Garantissant que les besoins en soins hospitaliers sont
couverts, les soins prodigués hors de l'hôpital ou dans des
institutions ou homes étant dûment pris en compte;
b. Réglant l'équipement en installations médico-techniques
coûteuses dans le domaine hospitalier ou ambulatoire.
Ces planifications doivent tenir compte de manière appropriée
979

Assurance-maladie
des cliniques privées. Les caisses ne doivent verser leurs presta-
tions que dans la mesure où les fournisseurs de prestations
médicales se conforment auxdites planifications.
7 Après avoir consulté les intéressés, le Conseil fédéral fixe le
genre et le montant des prestations allouées par les caisses en
cas de séjour partiel dans un établissement hospitalier. En cas
de séjour dans des institutions et homes qui, sans être des éta-
blissements hospitaliers, prodiguent des soins médicaux à leurs
pensionnaires, les caisses doivent allouer les mêmes prestations
qu'en cas de traitement ambulatoire (art. 12, 1er al., ch. 1er).
Les caisses peuvent convenir d'un remboursement forfaitaire
avec l'institution ou le home.
Art. 21, 1er al., 2e phrase, 4e al, 2e phrase, 5e al, 2e phrase, 6e et
7e al.
1 ... Sous réserve de prescriptions spéciales, les dispositions de
la présente loi valables pour les médecins sont applicables par
analogie aux dentistes qui prodiguent des soins au sens de l'ar-
ticle 12, 2e alinéa.
"...Les articles 15, 1er alinéa, 16, 1er et 3e alinéas, et 17,
1er alinéa, sont applicables par analogie.
5 . . . Les articles 15, 1er alinéa, 16, 1er et 3e alinéas, et 17,
1er alinéa, sont applicables par analogie.
6 Après avoir consulté les cantons et les organisations intéres-
sées, le Conseil fédéral édicté, pour le personnel paramédical
exerçant son activité à titre dépendant ou indépendant, y com-
pris le personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, et les
laboratoires qui font des analyses sous la direction d'une per-
sonne ayant reçu une formation scientifique, des prescriptions
sur l'autorisation de pratiquer à la charge de l'assurance-mala-
die et sur leur rayon d'activité. Sont réservées les dispositions
cantonales plus restrictives. Les articles 15, 1er alinéa, 16, 1er et
3e alinéas, et 17, 1er alinéa, sont applicables par analogie.
7 Le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles scientifiques
systématiques pour les analyses effectuées par les médecins, les
laboratoires et les pharmaciens qui pratiquent pour le compte
de l'assurance-maladie.
Art. 22, 3e al., 3e phrase
3 . . . Les conventions doivent être approuvées par le gouverne-
ment cantonal, qui vérifie si les taxes et les autres clauses sont
économiques et conformes à la loi et à l'équité.
980

r-, 
Assurance-maladie
"3
Art. 22*", titre marginal et 7e al, 2e et 3e phrases
2. Absence de 
7 . . . Dans l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques
conventionnelle 
e* dans l'assurance d'une indemnité journalière, le médecin
a. En général 
dc-iï fournir au débiteur des honoraires toutes les indications
qui sont nécessaires pour fixer les prestations et pour vérifier
si le traitement est économique. Ces indications comprennent
notamment celles qui concernent le diagnostic ainsi que les
examens et les traitements, de même que les dates de ceux-ci.
Le médecin est fondé, ou astreint si l'assuré le demande, à ne
fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil
de la caisse.
Art. 22"ua'er
n. Autres tarifs ' Après avoir consulté les intéressés, le Conseil fédéral fixe les
ambuiaTo'fre?"'
8 rémunérations dues aux pharmaciens pour leurs prestations,
les rémunérations pour les analyses faites par les laboratoires
ainsi que les rémunérations pour les moyens et appareils à
prendre en charge par les caisses. Les rémunérations pour
prestations et analyses peuvent être augmentées ou réduites de
dix pour cent au plus par convention ou, en l'absence de
convention, par décision du gouvernement cantonal.
2 Les tarifs pour les prestations des chiropraticiens, des sages-
femmes, du personnel paramédical et du personnel prodiguant
des soins hors de l'hôpital, ainsi que pour les traitements am-
bulatoires dispensés par les établissements hospitaliers sont
fixés par conventions passées avec les caisses. En l'absence de
convention, le gouvernement cantonal établit les tarifs, après
avoir consulté les intéressés.
3 Les conventions que les caisses passent avec les pharmaciens,
les chiropraticiens, les sages-femmes, le personnel paramédical
et le personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, les labo-
ratoires et les établissements hospitaliers doivent être approu-
vées par le gouvernement cantonal. Les conventions qui valent
pour toute la Suisse doivent être approuvées par le Conseil fé-
déral. L'autorité compétente vérifie si les taxes et les autres
clauses sont économiques et conformes à la loi et à l'équité.
4 L'article 22bis, 1e alinéa, est applicable par analogie. L'assuré
peut demander que le pharmacien ne lui présente sa facture
qu'après la fin du traitement, mais au plus tard trois mois
après réception du premier médicament.
66 Feuille fédérale. 139e année. Vol. I 
981

Assurance-maladie
III. Indemnisa-
tion en cas de
séjour dans un
établissement
hospitalier
1. Forfait pour
frais de traite-
ment
Art 22quinquies
1 Le forfait pour frais de traitement (art. 12, 1er al., ch. 2) cou-
vre au plus 60 pour cent des frais d'exploitation de l'établisse-
ment hospitalier par patient dans la division commune.
2 Dans le calcul des frais d'exploitation ne sont pas pris en
compte:
a. Les frais de formation et de recherche;
b. En principe les frais d'investissement lorsque l'établisse-
ment est géré par une corporation de droit publique et
qu'il est d'intérêt public.
3 Si l'établissement hospitalier présente une facture séparée
pour des prestations spéciales, les frais correspondant à celles-
ci ne peuvent pas être pris en considération lors de la fixation
du forfait pour frais de traitement; pour ces prestations,
60 pour cent au plus des frais peuvent être mis à la charge des
caisses.
4 Les caisses et les établissements hospitaliers fixent dans une
convention le forfait pour frais de traitement et les taxes pour
prestations spéciales. Cette convention doit être approuvée par
le gouvernement cantonal. Celui-ci vérifie si elle est économi-
que et conforme à la loi et à l'équité. Si aucune convention
n'est conclue, le gouvernement cantonal fixe, après avoir
consulté les intéressés, le forfait applicable aux établissements
hospitaliers qui soignent les membres des caisses conformé-
ment à la présente loi. L'article 22bis, 7e alinéa, est applicable
par analogie.
5 Les établissements hospitaliers calculent leurs frais et classent
leurs prestations selon une méthode uniforme. Ils tiennent, à
cet effet, une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique
de leurs prestations. Le gouvernement cantonal et les caisses
peuvent consulter les comptes et autres pièces.
6 Un forfait pour frais de traitement plus élevé peut être appli-
qué aux assurés qui ne résident pas dans le canton où se trou-
ve l'établissement hospitalier. Toutefois, ce forfait - qui inclut
le forfait pour frais de pension - plus une facture séparée pour
des prestations spéciales ne peuvent dépasser ensemble la tota-
lité des frais d'exploitation par patient dans la division com-
mune.
Art. 22sexies
2. Forfait pour 
' Au titre du forfait pour frais de pension, l'assuré doit prendre
frais de pension ^ SQn compte une part fa forfait pour frais de traitement, fixée
982

Assurance-maladie
par le Conseil fédéral. Ce forfait pour frais de pension peut
être couvert par une assurance complémentaire (art. 12quater).
2 En cas de séjour dans la division commune, toutes les presta-
tions de l'établissement hospitalier sont satisfaites dès qu'il a
reçu le forfait pour frais de traitement et le forfait pour frais de
pension qui y est inclus; la facturation des prestations spéciales
au sens de l'article 22qumquies, 3e alinéa, est réservée.
Art. 22septies
1 Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que
les tarifs pour traitements ambulatoires soient calculés d'après
les règles d'une saine gestion d'entreprise et structurés de
manière appropriée. Il veille à la coordination avec les régimes
tarifaires d'autres branches des assurances sociales.
2 Le Conseil fédéral peut en outre fixer des taux indicatifs pour
des prestations ou des traitements déterminés, notamment
pour des prestations à caractère technique requérant l'usage
d'appareils. Pour les prestations de maternité, il peut fixer des
taux maximaux et des taux indicatifs.
3 II peut faire procéder à des comparaisons de frais d'exploita-
tion entre établissements hospitaliers. Les cantons et lesdits
établissements doivent fournir les pièces nécessaires.
4 Les 2e et 3e alinéas ne s'appliquent qu'à des cantons qui n'au-
raient pas adhéré à un concordat régional ou national destiné à
régler ces questions.
Art. 22oaies
1 Les dispositions et les décisions des gouvernements cantonaux
fondées sur les articles 22 à 22quinquies peuvent faire l'objet d'un
recours devant le Conseil fédéral..
2 Les décisions des gouvernements cantonaux fondées sur l'arti-
cle 19bis, 5e alinéa, peuvent faire l'objet d'un recours devant le
Tribunal fédéral des assurances.
Art. 23, titre marginal et 1er al., 2e phrase, et 2e al.
1 ... Les caisses peuvent exiger de ces personnes ou de ces ins-
titutions qu'elles restituent des sommes versées pour les presta-
tions dépassant cette limite.
2 Une facture détaillée sera remise à l'assuré à moins que les
données nécessaires ne lui aient déjà été communiquées par
983
IV. Harmonisa-
tion et coordi-
nation des tarifs
V. Droit de
recours
VI. Traitement
économique

Assurance-maladie
écrit, au moment où il a bénéficié de la prestation. Le Conseil
fédéral fixe les indications qui doivent figurer sur les factures.
Art. 25, 3e al., première phrase, et 4bis
3 Le tribunal arbitral est également compétent lorsque les ho-
noraires sont dus par l'assuré que la créance se fonde sur le
droit public, le droit privé ou sur une convention tarifaire. En
pareil cas ...
4bis Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral
au tribunal cantonal des assurances; dans ce cas, celui-ci sera
complété par un représentant de chacune des parties.
Art. 26, al. 1er, 3e, 3bis et 4e
1 L'assurance ne doit pas être une source de gain pour l'assuré.
Le Conseil fédéral définit en détail les cas où il y a surassuran-
ce; pour les personnes tenant un ménage et les indépendants,
en particulier, il tient aussi compte des dépenses occasionnées
par l'engagement d'une personne les remplaçant.
3 Dans les cas où l'assuré a droit à des prestations d'autres as-
sureurs ou de services de santé publique, les caisses ne lui ac-
cordent leurs prestations que dans la mesure où, compte tenu
des autres prestations, il n'en retire pas un gain.
3bis Si un assuré au bénéfice d'une rente AVS, de l'assurance-
invalidité, de ('assurance-accidents obligatoire ou de l'assuran-
ce militaire, qui n'a ni ménage propre ni obligation d'entre-
tien, séjourne pendant plus de six mois dans un établissement
hospitalier, sans interruption notable, les prestations de la cais-
se au titre de forfait pour frais de pension et, le cas échéant, à
celui de forfait pour frais de traitement peuvent être réduites.
Cependant, dans tous les cas, il convient de laisser à l'assuré
un montant convenable pour ses besoins personnels. Le
Conseil fédéral fixe le minimum de ce montant.
4 Le Conseil fédéral règle les relations de l'assurance-maladie
avec les autres assurances sociales, en particulier:
a. L'obligation d'accorder des avances pour les frais médi-
caux et pharmaceutiques et pour l'indemnité journalière,
ainsi que la prise en charge ultérieure des prestations al-
louées d'avance;
b. L'obligation de s'aviser réciproquement de la fixation et
de la modification des prestations;
c. Le partage des prestations à prendre en charge en cas de
concours entre un accident et une maladie;
984

Assurance-maladie
d. Le droit de recours des caisses contre les décisions prises
dans le domaine d'une autre assurance sociale.
3. Recours
devant le Tribu-
nal fédéral des
assurances
Art. 30f
er
Les décisions des tribunaux arbitraux et des tribunaux des as-
surances cantonaux peuvent faire l'objet d'un recours de droit
administratif, au sens de la loi d'organisation judiciaire1',
devant le Tribunal fédéral des assurances.
VII. Recours
contre le tiers
responsable
Art 32
Les caisses sont subrogées, jusqu'à concurrence de leurs presta-
tions, dans les droits de l'assuré contre le tiers responsable. Les
articles 41 à 44 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents
(LAA)2' sont applicables par analogie.
VIII. Surveil-
lance. Mesures
d'ordre
Art. 33, titre marginal et 1er al.
1 Le Conseil fédéral surveille l'exécution de la présente loi, et
fait en sorte que celle-ci soit appliquée de manière uniforme. A
cette fin, il donne aux caisses des instructions relatives en par-
ticulier à l'organisation et à la gestion, à la tenue des comptes,
au placement de la fortune, à l'établissement des bilans, à
l'organe de contrôle, ainsi qu'aux mesures à prendre pour
assurer la sécurité financière et une séparation nette des diffé-
rents genres d'assurance. En particulier, les coûts afférant à
l'assurance de base des soins médico-pharmaceutiques doivent
être mis en évidence.
Art. 34, titre marginal
IX. Renoncia-
tion à la recon-
naissance.
Nouvelle recon-
naissance
M. Subsides des
pouvoirs publics
I. Subsides
fédéraux
I. Compensa-
tion des charges
Art. 35
1 Pour l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, la
Confédération alloue aux caisses un subside annuel qui est des-
tiné à faciliter une répartition équitable des charges entre les
membres. Le subside versé à chaque caisse se détermine
d'après le nombre de membres qui bénéficient d'une rente de
l'Ai ou d'une rente de vieillesse de l'AVS.
» RS 173.110
2) RS 832.20
985

Assurance-maladie
2 Le subside par assuré bénéficiant d'une rente de l'Ai est le
double de celui qui est prévu par assuré recevant une rente de
vieillesse de l'AVS.
Art. 36
2. subsides 
La Confédération rembourse aux caisses les prestations qu'elles
a
0Màtemité
mes allouent en cas de maternité conformément à l'article 14.
Art. 36bis
b. compensa- 
Pour l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, la
tion des frais 
Confédération alloue aux caisses un subside annuel qui est des-
tiné à compenser partiellement les frais médicaux et pharma-
ceutiques plus élevés qu'occasionnent les femmes. Le subside
versé à chaque caisse se détermine d'après le nombre de fem-
mes assurées et compte tenu de la différence moyenne que pré-
sentent en Suisse les frais de l'assurance des soins médicaux et
pharmaceutiques, selon qu'ils sont occasionnés par les hom-
mes ou les femmes.
Art. 37
3. subsides 
' Pour l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, la
pour les enfants Confédération alloue aux caisses un subside annuel qui est des-
tiné à réduire les cotisations des enfants. Sont des enfants les
assurés jusqu'à l'âge de seize ans révolus.
2 En outre, la Confédération prend en charge, par famille, les
cotisations de l'assurance des soins médicaux et pharmaceuti-
ques du troisième enfant et des suivants, y compris de ceux qui
ont moins de 25 ans et qui parachèvent leur formation.
Art. 37bis
4. indemnités 
Dans les régions de montagne au sens de la loi du 28 juin
annuelles 
19741) sur l'aide en matière d'investissements dans les régions
de montagne, la Confédération prend en charge la moitié des
indemnités annuelles versées aux médecins par les cantons, les
communes ou les caisses.
Art. 38
n. subsides 
' Les cantons allouent des subsides destinés à réduire les cotisa-
cantonaux 
tions des assurés à ressources modestes. Ils définissent le cercle
de ces assurés et le montant de la réduction.
') RS 901.1
986

Assurance-maladie
2 De plus, les cantons prennent en charge les cotisations pour
l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques et la parti-
cipation aux frais dont le paiement mettrait l'assuré ou celui à
qui incombe l'obligation d'entretien dans une situation intolé-
rable.
3 Dans les cantons à faible capacité financière qui comprennent
d'importantes zones de montagne, la Confédération prend en
charge une partie des subsides prévus au 1er alinéa. Le Conseil
fédéral désigne les cantons qui en bénéficient et le taux de sa
participation applicable à chacun d'eux. Il peut subordonner
l'octroi de celle-ci à la condition que le canton contribue par
des subsides à réduire les cotisations dans une mesure mini-
mum.
Art. 38bis
1 Les dépenses de la Confédération prévues aux articles 36, 37,
2e alinéa, et 37bis, figurent dans le compte d'état à la fois sous
la forme d'un montant total et par catégories. La Confédéra-
tion rembourse les dépenses et les cotisations manquantes qui
datent de l'année civile précédente.
2 Le montant des autres subsides annuels de la Confédération
et le crédit nécessaire à cet effet sont fixés par un arrêté fédéral
simple, valable trois ans, compte tenu de l'évolution des coûts
dans l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques.
Art. 38ter
1 Les cantons prennent à leur charge la moitié des subsides fé-
déraux prévus à l'article 38b's.
2 La part à la charge de chaque canton est fixée notamment
d'après:
a. Les prestations légales pour soins médicaux et pharma-
ceutiques que les caisses allouent aux assurés dans le can-
ton;
b. La différence entre les prestations par assuré et la moyen-
ne suisse;
c. Les dépenses consenties par le canton pour les hôpitaux,
pour les soins prodigués hors de l'hôpital et pour la ré-
duction des cotisations des assurés à ressources modestes.
3 Le Conseil fédéral règle les détails, après avoir consulté les
cantons.
987
III. Montant
des subsides
fédéraux
IV. Participa-
tion des cantons
aux subsides
fédéraux

Assurance-maladie
Art. 39
N. statistique 
La Confédération et les cantons peuvent procéder, de façon
coordonnée, avec le concours des organisations intéressées, à
des enquêtes statistiques dans le domaine de rassurance-mala-
die, en particulier auprès des caisses, des médecins et des éta-
blissements hospitaliers.
O. Obligation
de garder le
secret
P. Exécution
Art. 40, titre marginal
Art. 41, titre marginal
II
Modification d'autres lois
1. Le code des obligations1' est modifié comme il suit:
Art. 336e, 1er al, let. c
1 Après le temps d'essai, l'employeur ne peut pas résilier le
contrat:
c. Pendant la grossesse et les sei/e semaines qui suivent l'ac-
couchement d'une travailleuse;
Art. 361, 1er al.
1 II ne peut être dérogé aux dispositions ci-après par voie d'ac-
cord, contrat-type de travail ou convention collective, ni au
détriment de l'employeur ni au détriment du travailleur:
article 336e, 1er alinéa, lettres a, b et d, 2e et 3e alinéas, et 336/
(résiliation en temps inopportun),
Art. 362, 1er al.
1 II ne peut être dérogé aux dispositions ci-après par voie d'ac-
cord, contrat-type de travail ou convention collective, au détri-
ment du travailleur:
') RS 220
988

_, 
Assurance-maladie
°S
article 336e, 1er alinéa, lettre c (résiliation en cas de grossesse
et d'accouchement de la travailleuse);
2. La loi fédérale sur le régime des allocations pour perte de gain en faveur
des personnes servant dans l'armée ou dans la protection civile (LAPG)1'
est modifiée comme il suit:
Titre
Loi fédérale sur le régime des allocations pour perte de gain en faveur des
personnes astreintes au service militaire ou à la protection civile ainsi
qu 'en cas de maternité (LAPG)
Préambule
vu les articles 22bis, 6e alinéa, 34ter, 1er alinéa, lettre d, 34iuin«uies, 4e et
5e alinéas, 64 et 64bis de la constitution,
III0'5. Allocation en cas de maternité
Art. 16b Droit à l'allocation
1 Les femmes, qui lors de leur accouchement sont assurées dans l'AVS/AI,
sont domiciliées et ont leur résidence habituelle en Suisse depuis neuf mois
au moins, reçoivent l'allocation de ménage au sens des articles 9, 1er et 3e
alinéas, et \6a. L'allocation est versée pendant le congé de maternité de
seize semaines, dont huit au moins après l'accouchement.
2 Le Conseil fédéral règle par voie d'ordonnance le droit aux prestations de
certaines catégories de femmes qui ne l'auraient pas selon le 1er alinéa.
3 En ce qui concerne les femmes qui exercent une activité lucrative, l'allo-
cation se détermine en fonction du dernier revenu tiré de cette activité. Les
femmes qui n'exercent pas d'activité lucrative reçoivent le montant mini-
mal de l'allocation.
Art. 28a Financement de l'allocation en cas de maternité
1 Le financement des allocations en cas de maternité a lieu sur la base des
articles 26 à 28 indépendamment de celui des autres prestations versées en
vertu de la présente loi. Il est créé un fonds indépendant dénommé «Fonds
de compensation du régime de l'allocation en cas de maternité».
2 Les cotisations perçues sur le revenu tiré d'une activité lucrative ne peu-
vent dépasser 0,4 pour cent. Le montant minimum exigible des personnes
n'exerçant aucune activité lucrative ne peut être supérieur à 12 francs par
année, le montant maximum à 400 francs par année. L'article 9bls LAVS
i> RS 834.1
989

Assurance-maladie
sur l'adaptation à l'évolution des salaires et des prix est applicable par
analogie.
Art. 29a Dispositions applicables en cas de maternité
Les articles 2, 3, 17 à 22, 23, 1er alinéa, 24, 25 et 29 s'appliquent par ana-
logie à l'allocation en cas de maternité.
Art. 34, 4e al.
4 Le Conseil fédéral peut au besoin édicter des dispositions spécialement ap-
plicables au régime de l'allocation en cas de maternité, qui dérogent aux
autres dispositions d'exécution de la présente loi.
III
Dispositions transitoires
a. Adaptation des dispositions cantonales et des statuts des caisses au
nouveau droit
1 Le Conseil fédéral détermine la date à laquelle les cantons et les commu-
nes doivent avoir modifié leurs dispositions d'exécution et les avoir soumi-
ses, lorsque la loi le requiert, à son approbation.
2 Lorsqu'il n'est pas possible d'édicter à temps les dispositions définitives,
l'autorité cantonale ou communale d'exécution peut arrêter une réglemen-
tation provisoire.
3 Le Conseil fédéral détermine la date à laquelle les caisses et les fédérations
de réassurance doivent avoir modifié leurs statuts et règlements. A partir de
cette date, toutes les caisses allouent leurs prestations selon le nouveau
droit et reprennent, à la demande de l'assuré, le versement de celles qui
sont échues en vertu de l'ancien droit, mais continueraient d'être exigibles
selon le nouveau. Les prestations dues au titre d'une ancienne assurance
pour indemnité journalière, qui sont exigibles lors du passage aux nou-
veaux statuts et règlements continuent, pendant deux ans au plus, à être al-
louées selon les dispositions de l'ancien droit relatives à la durée des presta-
tions.
b. Traitements dans un établissement hospitalier
A partir de la date fixée par le Conseil fédéral, les prestations pour séjour
hospitalier devront être allouées selon le nouveau droit. Avant cette date, la
réglementation des taxes valable jusqu'alors s'applique sans changement
aux caisses et aux établissements hospitaliers. Si elle est modifiée dans l'in-
tervalle, elle doit être adaptée au nouveau droit. Les établissements hospita-
liers doivent introduire la comptabilité analytique et la statistique de leurs
990

Assurance-maladie
prestations conformément à l'article 22quinciuies, 5e alinéa, au plus tard lors
de l'application de la nouvelle réglementation des taxes.
c. Assurances complémentaires pour frais hospitaliers
' Les assurés peuvent, dans l'année qui suit l'entrée en vigueur de la modifi-
cation du 20 mars 1987 de la présente loi, adapter au nouveau droit leurs
assurances complémentaires pour frais hospitaliers. Si cette adaptation
n'étend pas la protection garantie par l'assurance existante, les caisses ne
peuvent imposer de nouvelles réserves.
2 Les caisses informent les assurés de ce droit dans les six mois qui suivent
l'entrée en vigueur de la modification du 20 mars 1987 de la présente loi.
Si une caisse omet de le faire, l'assuré peut réclamer, pendant deux ans,
l'adaptation rétroactive de son assurance complémentaire au nouveau droit.
d. Subsides fédéraux alloués au cours des trois premières années qui sui-
vent l'entrée en vigueur
1 Les subsides fédéraux sont versés l'année qui suit celle de leur octroi.
2 Dans l'année où la modification du 20 mars 1987 de la présente loi entre
en vigueur, la Confédération verse intégralement aux caisses et aux fédéra-
tions de réassurance le solde du subside accordé selon l'ancien droit et dû
pour l'année précédente. Elle leur alloue en outre un subside complémen-
taire de manière que la somme dépensée de la subvention atteigne au total
1006 millions de francs.
3 Le subside fédéral alloué en vertu de l'article 38b's, 2e alinéa, s'élève à 749
millions de francs pour 1989.
De ce montant sont versés: 
Minions
En VertU de: 
de francs
l'article 35 
150
l'article 36bis 
489
l'article 37, 1er alinéa 
90
l'article 38, 3e alinéa 
20
4 Le subside fédéral alloué en vertu de l'article 38bls, 2e alinéa, s'élève à
785 millions de francs pour 1990.
De ce montant sont versés: 
Minions
En VertU de: 
de francs
l'article 35 
150
l'article 36bis 
525
l'article 37, 1er alinéa 
90
l'article 38, 3e alinéa 
20
e. Entrée en vigueur de l'article 38ler
Le Conseil fédéral mettra l'article 38ter en vigueur dès que la mise en œuvre
du premier train de mesures au titre de la nouvelle répartition des tâches
991

Assurance-maladie
entre la Confédération et les cantons aura déchargé de manière appropriée
les cantons dans d'autres domaines.
IV
Référendum et entrée en vigueur
1 La présente loi est sujette au référendum facultatif.
2 Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur.
Conseil national, 20 mars 1987 
Conseil des Etats, 20 mars 1987
Le président: Cevey 
Le président: Dobler
Le secrétaire: Koehler 
La secrétaire: Huber
Date de publication: 31 mars 1987"
Délai d'opposition: 29 juin 1987
26862
D FF 1987 1971
992

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Loi fédérale sur l'assurance-maladie Modification du 20 mars 1987
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
1987
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
12
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
---
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
31.03.1987
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Data
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971-992
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