ch_vb · JAAC 59.19 · 1993-12-22 · de


JAAC 59.19
Entscheid des Bundesrates vom 22. Dezember 1993
Assurance-maladie. Consultation pour diabétiques.
Art. 12 al. 2 ch. 1 let. b LAMA. Art. 1 O VI sur l’assurance-maladie. La
consultation pour diabétiques ne rentre pas dans la catégorie des
traitements scientifiquement reconnus auxquels procède le personnel
paramédical sur prescription d’un médecin et ne peut donc être
qualifiée que de prestation médicale. Une convention relative à ce
genre de prestations ne peut être conclue que par des associations de
médecins. Des associations composées en majorité de non-médecins ne
constituent pas des associations de médecins.
Krankenversicherung. Diabetesberatung.
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 Bst. b KUVG. Art. 1 V VI über die
Krankenversicherung. Die Diabetesberatung fällt nicht unter die
Kategorie der von einem Arzt angeordneten, durch medizinische
Hilfspersonen vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten
Heilanwendungen und kann daher nur als ärztliche Leistung
qualifiziert werden. Einen Tarifvertrag über solche ärztliche Leistungen
können nur Ärztevereinigungen abschliessen. Vereinigungen, denen
mehrheitlich Laien angehören, stellen keine Ärztevereinigungen dar.
Assicurazione contro le malattie. Consulenza per il diabete.
Art. 12 cpv. 2 n. 1 lett. b LAMI. Art. 1 O VI sull’assicurazione contro le
malattie. La consulenza per il diabete non rientra nella categoria delle
terapie curative scientificamente riconosciute ordinate da un medico
ed applicate da personale sanitario ausiliario e può pertanto essere
qualificata solo come cura medica. Una convenzione tariffale inerente
tali cure mediche può essere conclusa unicamente da associazioni
di medici. Associazioni formate in maggior parte da non medici non
costituiscono associazioni di medici.
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I
A. Mit Beschluss vom 2. Juni 1992 verweigerte der Regierungsrat des Kantons
Basel-Stadt die Genehmigung eines am 14. Dezember 1990 zwischen dem
Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen und der Schweizerischen
Diabetes-Gesellschaft abgeschlossenen Vertrags über die Diabetes-Beratung.
Der Regierungsrat hatte sich bereits am 29. Januar 1991 mit der Frage
der Genehmigung dieses Vertrags befasst und das Sanitätsdepartement
beauftragt, die aufgetauchten rechtlichen Bedenken an diesem Vertrag
der Sanitätsdirektorenkonferenz zu unterbreiten. Im einzelnen ging es
darum, dass das Wirtschafts- und Sozialdepartement der Schweizerischen
Diabetes-Gesellschaft die Berechtigung abgesprochen hatte, als Partei eines
Tarifvertrages nach dem BG vom 13. Juni 1911 über die Krankenversicherung
(KUVG, SR 832.10) aufzutreten.
Die Sanitätsdirektorenkonferenz hatte eine Vertragsgenehmigung als
rechtlich fragwürdig bezeichnet, indes aus pragmatischen Gründen die
Genehmigung des Vertrages empfohlen, weil eine solche in 13 Kantonen
bereits erfolgt sei. Die Medizinische Gesellschaft Basel hatte erklärt, die
Schweizerische Diabetes-Gesellschaft stelle keine Vereinigung von Ärzten
dar; der Vertrag sei zu genehmigen, weil es um - auf Anordnung von
Ärzten erbrachte - Leistungen selbständig praktizierender medizinischer
Hilfspersonen gehe. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) hatte
schliesslich mitgeteilt, die Schweizerische Diabetes-Gesellschaft sei nicht
berechtigt, Tarifverträge nach KUVG abzuschliessen, wogegen das Konkordat
der Schweizerischen Krankenkassen die Auffassung vertrat, dass der - nach
Arztrecht zu beurteilende - Vertrag zwischen den Krankenkassen und einer
Spezialgruppe von Ärzten abgeschlossen worden sei.
Der Regierungsrat schloss daraus, dass der Vertrag nicht im Einklang mit dem
Gesetz stehe; eine Genehmigung bloss aus pragmatischen Gründen lehnte er
ab.
B. Gegen die Nichtgenehmigung des Vertrages vom 14. Dezember 1990
zwischen dem Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen und der
Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft erhoben am 17. Juli 1992 der
Kantonalverband baselstädtischer Krankenkassen und am 20. Juli 1992
das Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen materiell weitgehend
übereinstimmend Verwaltungsbeschwerde beim Bundesrat.
Sie verwiesen auf die Rechtsprechung des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, wonach die unter ärztlicher Aufsicht durchgeführte
Diabetes-Beratung (unter anderem durch die von der Schweizerischen
Diabetes-Gesellschaft angestellten Krankenschwestern) zu den
Pflichtleistungen der Krankenkassen gehört. Das KUVG basiere hinsichtlich
der Tarifierung von Pflichtleistungen auf Verträgen; in diesem Sinne hätten die
Kassen und die Diätberaterinnen - die als angestellte, und nicht als selbständig
tätige Hilfspersonen zu betrachten seien - beziehungsweise die verordnenden
und überwachenden Ärzte den in Frage stehenden Diabetesvertrag
abgeschlossen. Ein Vertrag von Kassen mit Ärzten beziehungsweise
2

Vereinigungen von Ärzten liege auch vor, wenn eine Spezialarztgruppe oder
eine Vereinigung als Vertragspartei auftritt, für deren Zweckerreichung Ärzte
tätig werden und dabei Hilfspersonal benötigen und einsetzen; diesbezüglich
müsse den veränderten Verhältnissen innerhalb des Medizinalsektors
Rechnung getragen werden. In diesem Sinne sei auch die Auskunft der
Sanitätsdirektorenkonferenz, die eine pragmatische Lösung vorschlage, zu
verstehen. Der Genehmigungsentscheid dürfe nicht bloss auf formaljuristische
Aspekte abstellen.
C. Der Regierungsrat beantragte am 18. September 1992, auf die Beschwerde
des Kantonalverbands baselstädtischer Krankenkassen nicht einzutreten,
eventualiter sie abzuweisen, jene des Konkordats der Schweizerischen
Krankenkassen abzuweisen.
Der Nichteintretensantrag wird damit begründet, es gehe hier um
einen Vertrag auf gesamtschweizerischer Ebene. Dem kantonalen
Krankenkassenverband - der im übrigen die kantonalen Interessen nicht
gesamthaft vertrete - fehle ein eigenes schutzwürdiges Interesse an der
Anfechtung des Nichtgenehmigungsentscheides.
Der Regierungsrat anerkennt den Pflichtleistungscharakter der zu
beurteilenden Diabetesberatung und stellt auch die Angemessenheit der
vereinbarten Tarife nicht in Frage.
Er führte aus, das KUVG umschreibe die Personen, die direkt für die
Kassen praktizieren dürfen, abschliessend; die Diabetesberatung werde
nicht genannt. Dem entspreche die Rechtsprechung des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, wonach die Tarifierung der Diabetesberatung
nach Arztrecht erfolgt, mithin sogenannte delegierte Leistungen vorliegen.
Hier liege indes kein Vertrag mit Ärzten im Sinne des KUVG vor; der
Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft könne jedermann beitreten, nicht bloss
Ärzte. Pragmatismus dürfe nicht dazu führen, gesetzwidrige Bestimmungen
aufzustellen, um so mehr, als hier ein gesetzeskonformes Vorgehen möglich
wäre. Schliesslich führe die Nichtgenehmigung des Vertrages nicht zu
einer Leistungsverweigerung, da die Region Basel der Schweizerischen
Diabetes-Gesellschaft im Kanton Basel-Stadt mit dem Spital nach dem
Spitalleistungskatalog abrechne.
Das EDI bezeichnete in seinem Amtsbericht vom 4. Oktober 1992 die
Diabetesberatung als ärztliche Leistung im Sinne des KUVG. Vertragspartner
bei deren Tarifierung seien neben den Kassen die Ärzte, wobei sowohl Einzel-
als auch Kollektivverträge möglich seien. Bei Kollektivverträgen sei indes
zu verlangen, dass die vertragschliessende Vereinigung zumindest aus
einer qualifizierten Mehrheit von Ärzten bestehe, die das eidgenössische
Diplom besitzen. Diese Nachweise seien hier nicht erbracht, weshalb die
Schweizerische Diabetes-Gesellschaft nicht als Tarifpartnerin anerkannt
werden könne.
Die Schweizerische Diabetes-Gesellschaft machte am 28. Juli 1993 geltend,
sie habe zwar den Vertrag unterzeichnet, eigentliche Vertragspartnerin
des Konkordats sei jedoch ihre Ärztekommission gewesen, deren
Präsident die Verhandlungen geführt habe. Die Ärztekommission der
Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft sei eine Vereinigung spezialisierter
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Ärzte, der keine Laien angehörten. Im übrigen machte die Schweizerische
Diabetes-Gesellschaft Ausführungen über die ihrer Ansicht nach möglichen
Lösungen der anstehenden Problematik.
II
1. (Zuständigkeit, vgl. VPB 56.44 und 59.20[2])
2. Die Beschwerdelegitimation beurteilt sich nach Art. 48 Bst. a VwVG,
nachdem das KUVG diesbezüglich keine Sondervorschriften aufstellt.
Zur Beschwerde berechtigt ist daher, wer durch die angefochtene Verfügung
berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder
Änderung hat. Aufgrund dieser Bestimmung sind auch Verbände zur
Beschwerde berechtigt (Verbandsbeschwerde), sofern sie statutarisch
die Wahrung der in Frage stehenden Interessen bezwecken und die
Mehrheit oder zumindest eine grosse Zahl ihrer Mitglieder - die selber zur
Beschwerde berechtigt wären - von der Verfügung berührt sind (vgl. für
viele: BGE 113 Ib 365 ff. und VPB 55.32). Diese Voraussetzungen erscheinen
für den Kantonalverband baselstädtischer Krankenkassen erfüllt, auch
wenn er beim zu beurteilenden Vertrag nicht Tarifpartner war; von einer
Popularbeschwerde kann hier nicht gesprochen werden. Die Mitglieder
des Kantonalverbandes, beziehungsweise die Mitglieder der einzelnen
Krankenkassen werden durch die festzulegenden Tarife im Sinne von Art. 48
Bst. a VwVG direkt berührt, was nach der geschilderten Rechtsprechung
vorliegend die Beschwerdeberechtigung des Verbandes begründet.
3. Nicht bestritten ist vorliegend der Pflichtleistungscharakter der im
Vertrag geregelten Diabetesberatung sowie die Angemessenheit der
vereinbarten Tarife. Umstritten ist allein die Frage, ob die Schweizerische
Diabetes-Gesellschaft Tarifpartnerin eines Vertrages nach KUVG sein kann.
3.1. Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 Bst. b KUVG und Art. 1 der V VI vom 11. März 1966
über die Krankenversicherung betreffend die Zulassung von medizinischen
Hilfspersonen zur Betätigung für die Krankenversicherung (SR 832.156.1)
regeln die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen
vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen. Die
in Art. 1 der Verordnung VI enthaltene Aufzählung dieser Hilfspersonen
- die direkt Partner der Kassen sind und deren Berufsverbände in der
Regel Tarifverträge mit den Kassenverbänden schliessen (vgl. VPB 48.46)
- ist abschliessend (BGE 103 IV 181; vgl. auch BGE 111 V 324 ff.). Die
Diabetesberatung wird nicht genannt.
Die Diabetesberatung fällt daher nicht unter die vorgenannte Kategorie
der medizinischen Hilfspersonen, was die Beschwerdeführer im übrigen
auch gar nicht geltend machen. Sie kann daher nur - wie dies denn auch
das Eidgenössische Versicherungsgericht getan hat (BGE 114 V 266 ff. sowie
Kranken- und Unfallversicherung: Rechtsprechung und Verwaltungspraxis
[RKUV] 1989, Nr. K 822, S. 341 ff.; vgl. unten, E. 3.2) - als «ärztliche Leistung»
qualifiziert werden (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 Bst. a KUVG).
3.2. Als «ärztliche Leistung» im Sinne des KUVG gilt nicht nur die vom
Arzt selbst vorgenommene Behandlung, sondern auch jene, die unter
Aufsicht des Arztes durch Hilfspersonal vorgenommen wird. In diesem
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Sinne hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die Diabetesberatung
durch Krankenschwestern der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft -
unter ärztlicher Aufsicht - ausdrücklich als ärztliche Leistung im Sinne von
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 Bst. a KUVG qualifiziert (RKUV 1989, K 822, S. 341 ff.). Die
Beschwerdeführer gehen mit dieser rechtlichen Beurteilung einig.
3.3. Es stellt sich daher nur noch die Frage, wer berechtigt ist, für «ärztliche
Leistungen» Tarifverträge abzuschliessen. Hier ergibt sich nach Auffassung
des Bundesrates ohne weiteres, dass Tarifverträge über ärztliche Leistungen
(Leistungen des Arztes sowie von Hilfspersonen unter seiner Aufsicht) allein
durch Ärztevereinigungen (Art. 16 und 22 Abs. 1 KUVG) abgeschlossen werden
können. E contrario können Vereinigungen, denen mehrheitlich Laien
angehören und die mithin keine Ärztevereinigungen darstellen, nicht als
Tarifpartner nach KUVG anerkannt werden. Damit ergibt sich bereits, dass die
Schweizerische Diabetes-Gesellschaft nicht zum Abschluss eines Tarifvertrages
nach KUVG berechtigt war und der Regierungsrat daher dem Vertrag mit dem
Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen zu Recht die Genehmigung
verweigert hat.
Daran ändert auch der Umstand nichts, dass bei der Schweizerischen
Diabetes-Gesellschaft verbandsintern ein allein aus Ärzten zusammengesetztes
Gremium «Ärztekommission» besteht, welches die mit dem zu beurteilenden
Vertrag zusammenhängenden Fragen zu prüfen hatte und durch ihren
Präsidenten auch die Verhandlungen mit den Kassen führte. Diese
Kommission hat nicht in eigenem Namen gehandelt, sondern für den
Berufsverband der Diabetes-Berater(innen). Würde diese Ärztekommission
aufgrund ihrer Zusammensetzung als Vereinigung einer qualifizierten
Mehrheit von Ärzten betrachtet - was hier offen gelassen werden kann - so
würde ein von dieser selbst abgeschlossener Vertrag rechtlich indes bloss die
dieser Kommission angehörenden Ärzte binden. Beratungen unter Aufsicht
anderer Ärzte würden nicht erfasst.
...
[2] Unten S. 172.
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Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 59.19 - Entscheid des Bundesrates vom 22. Dezember 1993
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
1995
Année
Anno
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Volume
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