ch_vb · 2007-2928 7093 · 2007-09-05 · de


2007-2928 
7093 
Rôle de la Confédération 
Annexe 
dans la garantie de la qualité selon la LAMal 
Rapport du Contrôle parlementaire de l’administration 
à l’attention de la Commission de gestion du Conseil des Etats 
du 5 septembre 2007

7094 
L’essentiel en bref 
Les taux d’infection élevés dans les hôpitaux, le nombre d’erreurs médicales et les 
coûts de la santé en augmentation ont connu une publicité croissante au cours des 
dernières années. La qualité des prestations médicales et les mesures visant à la 
garantir ont ainsi gagné en importance et ont souvent fait l’objet de critiques. 
Partant de ce constat, la Commission de gestion du Conseil des Etats (CdG-E) a, le 
12 février 2007, chargé le Contrôle parlementaire de l’administration (CPA) d’une 
évaluation concernant les tâches de la Confédération dans le domaine de la garan-
tie de la qualité selon la LAMal (ci-après GQ LAMal) et de la façon dont elle s’en 
est acquittée. 
Cette évaluation a d’une part évalué l’adéquation du cadre légal et normatif prévu 
par la LAMal en matière de garantie de la qualité (GQ). Elle a d’autre part dressé 
l’inventaire des mesures prises par la Confédération afin d’examiner la manière 
dont cette dernière a utilisé ses compétences légales et l’adéquation de ces mesures. 
Au terme de l’analyse du cadre légal et normatif, la présente évaluation arrive à la 
conclusion que la répartition des compétences, prévue par la LAMal est bien appro-
priée. La mise en œuvre de la GQ étant déléguée aux partenaires tarifaires, la 
compétence d’exécution est transmise aux détenteurs du savoir-faire indispensable 
et s’avère conforme au principe de la LAMal (autonomie tarifaire). Les pouvoirs 
publics (Confédération et cantons) se voient attribuer une fonction de surveillance et 
de réglementation. Conformément à l’organisation du système de santé suisse, la 
Confédération n’intervenant qu’à titre subsidiaire. Dans ce contexte, l’évaluation 
identifie un certain nombre de lacunes concernant d’une part les incitations visant à 
ce que les acteurs s’acquittent du rôle qui leur est attribué et d’autre part les ins-
truments de sanction à disposition de la Confédération. 
En ce qui concerne le premier élément, les fournisseurs de prestations ne sont pas 
suffisamment incités à mettre en œuvre des mesures relatives à la GQ, puisque le 
fait de fournir des prestations de qualité et de participer activement à ces mesures 
ne leur procure jusqu’à présent aucun avantage particulier, notamment du point de 
vue financier. En second lieu, les conventions de GQ ou les conventions tarifaires 
s’avèrent être des instruments de régulation faibles et peu efficaces. L’existence 
d’une convention de qualité, en effet, ne dit encore rien de sa mise en œuvre par les 
fournisseurs de prestations respectifs. En troisième lieu, les dispositions légales 
prévoient certes un éventail d’instruments d’intervention en cas de manquement des 
partenaires tarifaires à leurs obligations en matière de GQ. Ces possibilités de 
sanction sont estimées peu efficaces, en particulier parce que les conventions relati-
ves à la GQ ne sont placées sous la surveillance directe d’aucune instance officielle. 
Il est vrai que la Confédération peut adopter des mesures de substitution lorsque les 
partenaires tarifaires ne concluent pas de convention de qualité, mais elle n’a 
aucune possibilité de sanctionner directement ces derniers s’ils ne se conforment 
pas à ces prescriptions. En quatrième et dernier lieu, l’évaluation arrive à la 
conclusion que la Confédération ne peut remplir ses importantes compétences de

7095 
réglementation que de façon limitée en raison de l’asymétrie d’information, de la 
faiblesse de ressources allouées au sein de l’OFSP pour la GQ. 
Par rapport à la question de savoir si les acteurs fédéraux ont utilisé leurs compé-
tences de régulation et de surveillance pour la GQ de manière adéquate, la présente 
évaluation formule les conclusions suivantes: 
Le Conseil fédéral, le DFI et l’OFSP ont dans l’ensemble plutôt peu utilisé leurs 
compétences dans le domaine de la GQ LAMal – nonobstant le caractère subsi-
diaire du rôle de la Confédération. 
L’évaluation arrive à la conclusion que le Conseil Fédéral aurait pu exploiter 
davantage le potentiel dissuasif que la loi lui reconnaît (mesures de substitution). A 
l’exception d’un cas (mammographie), le Conseil fédéral n’a par exemple adopté 
aucune mesure de substitution, alors que son intervention aurait – partant de 
l’inventaire des conventions de qualité existantes – pourtant été nécessaire. Ainsi, ni 
les médecins, ni les hôpitaux ne disposent à l’heure actuelle d’une convention de 
qualité entre les partenaires tarifaires. 
La GQ joue dans l’ensemble un rôle secondaire dans l’examen des conventions 
tarifaires valides au niveau national qui sont soumises pour approbation à la 
Confédération, notamment parce que les dispositions relatives à la qualité ne sont 
pas nécessairement réglées dans le cadre d’une convention tarifaire. Puisque 
l’existence de conventions de qualité est demandée par la loi, l’évaluation juge 
problématique le fait qu’il n’y ait pas de contrôle par rapport à leur existence et 
leur adéquation. L’évaluation juge positifs les projets de recherche réalisés sur 
mandat du Conseil fédéral, notamment le PNR 45 et l’analyse des effets de la LA-
Mal qui ont examiné la qualité du système de santé. Elle estime que les recherches 
scientifiques, ainsi que les analyses sur la mise en œuvre et les effets, constituent des 
instruments appropriés à la GQ qui, vu l’absence persistante de consensus sur les 
concepts de base, pourront être renforcés par le Conseil fédéral. 
Le DFI st chargé de déterminer les mesures relatives à la GQ. La principale contri-
bution du DFI a été la création de la Fondation pour la sécurité des patients (plate-
forme nationale) ainsi qu’un nouveau projet concernant la définition d’indicateurs 
de qualité. La présente évaluation juge positives ces initiatives, en raison de leur 
dimension nationale. Vu le mandat de régler la GQ dans l’ensemble du système de 
l’assurance-maladie, elle considère d’une part le thème de la sécurité des patients 
comme adéquat, mais en même temps et en tant qu’orientation stratégique de la 
Confédération pas suffisante pour répondre aux exigences légales. Cependant, pour 
poursuivre une stratégie plus large, les 2,7 millions de francs que l’office a investis 
dans la GQ entre 1999 et 2007 sont jugés insuffisants, même si les exigences aux-
quelles la Confédération doit répondre étaient révisées à la baisse.

7096 
L’OFSP a fait de l’incitation positive que représente le financement de projets et de 
l’accompagnement l’axe fondamental de sa stratégie en matière de GQ. Cette ap-
proche de partenaire de l’OFSP est de manière générale valorisée positivement 
dans la présente évaluation. Cependant, vu les ressources limitées dont dispose 
l’OFSP pour la GQ, cette approche est critiquée quant à son adéquation, c’est-à-
dire qu’elle ne permet pas, de garantir une durabilité et efficacité aux projets sou-
tenus. En plus, l’OFSP n’accorde de cette manière pas assez d’importance aux 
fonctions de monitoring et de surveillance que lui assigne l’ordonnance sur 
l’assurance-maladie (OAMal).

7097 
Table des matières 
L’essentiel en bref 
7094 
Liste des abréviations 
7099 
1 Introduction 
7100 
1.1 Situation actuelle et questions posées 
7100 
1.2 Procédure et méthode 
7103 
2 Principes fondamentaux du système d’assurance-maladie suisse 
7104 
2.1 Libéralisme et fédéralisme dans le système d’assurance-maladie 
7104 
2.2 Le rôle des différents acteurs dans le système d’assurance-maladie 
7105 
3 Garantie de la qualité selon la LAMal: cadre légal et normatif 
7108 
3.1 Conception et répartition des compétences de la GQ LAMal 
7108 
3.1.1 Objectifs de la garantie de la qualité 
7108 
3.1.2 Instruments de pilotage et compétences 
7110 
3.2 Délimitation du champ de l’évaluation 
7116 
3.3 Adéquation du cadre légal et normatif 
7116 
3.3.1 Bases théoriques de l’évaluation 
7116 
3.3.2 Evaluation de l’adéquation du cadre légal et normatif 
7117 
4 Garantie de la qualité selon la LAMal par la Confédération 
7122 
4.1 Tâches accomplies par le Conseil fédéral 
7123 
4.1.1 Aperçu des mesures du Conseil fédéral 
7123 
4.1.2 Utilisation par le Conseil fédéral de ses compétences légales 
7124 
4.1.3 Adéquation des tâches accomplies par le Conseil fédéral 
7131 
4.2 Tâches accomplies par le DFI 
7134 
4.2.1 Aperçu des mesures prises par le DFI 
7134 
4.2.2 Utilisation par le DFI de ses compétences légales 
7135 
4.2.3 Adéquation des tâches accomplies par le DFI 
7137 
4.3 Tâches accomplies par l’OFAS et l’OFSP 
7138 
4.3.1 Aperçu des mesures de l’OFAS et de l’OFSP 
7138 
4.3.2 Utilisation par l’OFAS et l’OFSP des compétences légales 
7143 
4.3.3 Adéquation des tâches accomplies par l’OFAS et l’OFSP 
7148 
5 Résumé et conclusions 
7153 
Bibliographie 
7161 
Annexes 
1 
Liste des personnes interrogées 
7164 
2 
Approbation des conventions tarifaires valables au niveau national 
7165 
3 
Recours au Conseil fédéral en relation avec les conventions 
tarifaires valables au niveau national 
7167 
4 
Etat des conventions de qualité selon santésuisse 
7168 
5 
Exigences de l’OFAS pour les concepts, programmes et 
conventions de qualité 
7174 
6 
Organigramme de l’OFSP 
7175

7098 
7 
Mesures de l’OFAS et de l’OFSP pour la garantie de la qualité 
selon la LAMal 
7176 
8 
Thèses concernant le rôle de la Confédératon dans le cadre 
de la garantie de la qualité selon la LAMal 
7178 
9 
Liste des conventions cadres, concepts et programmes de qualité dans les 
différents domaines de prestation 
7181 
Impressum 
7182

7099 
Liste des abréviations 
AIQ 
Association intercantonale de garantie et de promotion de qualité 
dans les hôpitaux 
AOS 
Assurance obligatoire des soins 
AQ 
Assurance de la qualité 
ASD 
Association suisse du diabète 
ASI 
Association suisse des infirmières et infirmiers 
CAMS 
Concordat des assureurs-maladie suisses (aujourd’hui santésuisse) 
CdG-E 
Commission de gestion du Conseil des Etats 
CDS 
Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé 
CIQ 
Service national de coordination et d’information pour la promotion 
de la qualité 
CIRS 
Critical Incidence Report System – Système de déclaration des 
erreurs 
CPA 
Contrôle parlementaire de l’administration 
CSSS-N 
Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil 
national 
DETEC 
Département de l’environnement, des transports, de l’énergie et de la 
communication 
DFI 
Département fédéral de l’intérieur 
EAE 
Efficacité, adéquation, économicité 
FMH 
Fédération des médecins suisses 
GQ (LAMal) Garantie de la qualité (selon la loi sur l’assurance-maladie) 
H+ 
Les hôpitaux de Suisse 
LAMal 
Loi fédérale sur l’assurance-maladie 
OAMal 
Ordonnance sur l’assurance-maladie 
OCDE 
Organisation de coopération et de développement économique 
OFAS 
Office fédéral des assurances sociales 
OFS 
Office fédéral de la statistique 
OFSP 
Office fédéral de la santé publique 
OPAS 
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire 
des soins en cas de maladie 
PNR 
Programme national de recherche 
QUALAB 
Commission suisse pour l’assurance qualité dans le laboratoire 
médical 
RBP 
Rémunération basée sur les prestations 
RS 
Recueil systématique 
SSO 
Société suisse d’odonto-stomatologie

7100 
Rapport 
1 
Introduction 
La sous-commission DFI/DETEC de la Commission de gestion du Conseil des Etats 
(CdG-E) a chargé le Contrôle parlementaire de l’administration (CPA), le 12 février 
2007, de préparer le présent rapport. Celui-ci traite de questions relatives aux tâches 
confiées à la Confédération, et à la façon dont celle-ci s’en acquitte, dans le domaine 
de la garantie de la qualité selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal1) (ci-après 
«GQ LAMal»). 
Le rapport comporte cinq chapitres. Il commence par une présentation de la situation 
qui a amené la CdG-E à examiner le rôle de la Confédération dans la garantie de la 
qualité. Ce premier chapitre explique également les questions auxquelles le rapport 
doit répondre, ainsi que la méthodologie choisie. L’objet de l’évaluation est exposé 
au chap. 2, et ses résultats aux chap. 3 et 4. Le chap. 3 porte sur l’adéquation du 
cadre légal et normatif régissant la GQ LAMal; le chap. 4 comporte une analyse 
visant à déterminer si les mesures prises par la Confédération conviennent pour 
remplir son mandat légal, ainsi qu’un bilan de l’application des conventions relatives 
à la qualité depuis la dernière enquête, effectuée en 1999 (Garantie de la qualité: 
état des lieux; Faisst/Schilling, non traduit). Le résumé des résultats et les conclu-
sions font l’objet du chap. 5. 
1.1 
Situation actuelle et questions posées 
Garantir «des soins de haute qualité» est l’un des objectifs principaux de la LAMal, 
entrée en vigueur en 1996 (Conseil fédéral 1991: 133). Par «qualité», le message 
concernant la LAMal n’entend pas seulement le résultat positif d’un traitement et la 
satisfaction des patients; il formule aussi une attente bien précise: la garantie de la 
qualité médicale doit contribuer à la maîtrise des coûts dans la mesure où une amé-
lioration de la qualité des structures, des processus ou des résultats permet 
d’augmenter l’efficacité ou d’éliminer des prestations qui ne sont ni nécessaires, ni 
efficaces, ni appropriées (Conseil fédéral 1991: 112). Le concept de garantie de la 
qualité est ainsi très vaste et comporte deux objectifs qui ne vont pas dans le même 
sens (prestation vs coût). 
L’art. 58 LAMal donne à la Confédération des compétences de pilotage, de direction 
et de contrôle étendues en ce qui concerne l’application de la garantie de la qualité 
médicale. Mais le Conseil fédéral a délégué cette application, par voie d’ordon-
nance, aux fournisseurs de prestations et aux assureurs ou à leurs organisations 
(art. 77 OAMal2), qui sont tenus «d’élaborer des conceptions et des programmes en 
matière d’exigences de la qualité des prestations et de promotion de la qualité». 
Conformément à l’OAMal, ces exigences doivent être «réglées dans les conventions 
tarifaires ou dans des conventions particulières relatives à la garantie de la qualité» 
conclues avec les partenaires tarifaires. Quand ceux-ci ne parviennent pas à en 
conclure, le Conseil fédéral joue un rôle subsidiaire par rapport aux dispositions sur 
 
1 
Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). 
2 
Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102).

7101 
la qualité censées y figurer, ce qui signifie qu’il prend des mesures de substitution 
(exécution par substitution). 
Trois ans après l’entrée en vigueur de la LAMal, un premier état des lieux 
(Faisst/Schilling 1999) dressait un tableau insatisfaisant de la mise en œuvre de la 
garantie de la qualité. Il montrait notamment que le mandat légal était encore loin 
d’être appliqué du côté des fournisseurs de prestations. 
Dix ans après l’entrée en vigueur de la LAMal, le directeur de l’Office fédéral de la 
santé publique (OFSP) qualifiait la Suisse de pays sous-développé en matière de 
garantie de la qualité (Managed Care 3 2007: 6). Même si le système de santé suisse 
continue à bénéficier d’une bonne réputation auprès de la population, rien ne prouve 
véritablement qu’il est de grande qualité – sans compter qu’il est l’un des plus chers 
du monde. En 2005, le coût total de la santé s’élevait à 52,9 milliards de francs, soit 
11,6 % du PIB. Répartis entre fournisseurs de prestations (cf. tableau 1), les coûts 
les plus importants sont imputables aux hôpitaux (34,9 %), suivis des services ambu-
latoires (30,6 %, dont 17,4 % pour les médecins).3 
Tableau 1 
Coûts du système de santé, selon le fournisseur de biens et services, en 2005 
Fournisseurs de prestations 
Coûts en 
millions de francs 
Pourcentage du total 
Hôpitaux 
18 448,7 
 34,9 % 
Etablissements non hospitaliers 
 9 553,4 
 18,0 % 
Services ambulatoires 
16 187,8 
 30,6 % 
Commerce de détail (pharmacies, drogueries, 
appareils) 
 4 948,2 
 9,3 % 
Etat 
 1 027,0 
 1,9 % 
Assureurs 
 2 193,6 
 4,1 % 
Institutions sans but lucratif 
 571,9 
 1,1 % 
 
 
 
 
 
 
Total 
52 930,7 
100,0 % 
 
 
 
 
 
 
Source: OFS 2007, chiffres provisoires 
 
 
 
 
 
Pendant longtemps, la qualité médicale et la garantie de la qualité n’ont guère inté-
ressé le public. Mais, ces dernières années, certains éléments, en particulier la publi-
cation des chiffres relatifs aux erreurs médicales, ont lancé le débat sur ce thème. De 
plus, la garantie de la qualité médicale a pris de l’importance en raison de l’aug-
mentation continue des coûts dans le système de santé et de la pression croissante 
qu’ils exercent. Elle devrait «empêcher que la pression exercée sur les coûts entraîne 
une diminution de la qualité et garantir que seules des prestations appropriées et de 
grande qualité soient remboursées dans le cadre de la LAMal» (Faisst/Schilling 
1999: préface). Elle devrait en même temps contribuer à maîtriser l’augmentation 
 
3 
Ces coûts sont financés comme suit: assurances sociales 42,5 % (dont AOS 34,5 %), 
ménages privés 30,5 %, Etat 17,2 % (Confédération 0,2 %, cantons 14,4 % et communes 
2,6 %), assurances privées 8,8 % et autres sources privées 0,9 % (OFS 2007, chiffres pro-
visoires).

7102 
continue des coûts de la santé, notamment grâce à une meilleure qualité des struc-
tures et des processus. 
Des interventions parlementaires4, des communications des médias et des congrès 
sur les questions relatives à la qualité médicale et à la GQ illustrent l’intérêt crois-
sant apporté à cette thématique. Dernièrement, on a également assisté à une multi-
plication des articles consacrés aux erreurs médicales et aux taux élevés d’infections 
nosocomiales. Enfin, selon certaines extrapolations, un millier de patients décède-
raient chaque année dans les hôpitaux suisses suite à des erreurs de traitement.5 
Le retard de la Suisse en comparaison internationale dans le domaine de la garantie 
de la qualité médicale6 est confirmé par des observateurs et des spécialistes criti-
ques7, qui expliquent cette situation par un certain nombre de facteurs: 
– 
les assureurs et les fournisseurs de prestations ne sont pas suffisamment inci-
tés à conclure des conventions de qualité et à prendre des mesures de qualité; 
– 
la Confédération a manqué à sa tâche de direction et de surveillance, alors 
même que la mise en œuvre du mandat légal par les partenaires tarifaires 
était défaillante; 
– 
les mesures de GQ prises par les fournisseurs de prestations, en dépit de 
quelques ébauches intéressantes, ne visaient pas à mettre en évidence la qua-
lité d’une manière transparente, uniforme et comparable; 
– 
une mise en œuvre satisfaisante de la GQ nécessiterait, au niveau national, 
un ensemble de données et une coordination qui font actuellement défaut. 
Partant de cette situation problématique, la CdG-E a décidé de demander au CPA de 
jeter une lumière critique sur le rôle de la Confédération dans la GQ LAMal. Cette 
évaluation a pour but de présenter une image globale des tâches de la Confédération 
et de la façon dont elles sont accomplies depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 
1996. Elle vise d’une part à étudier la conception et la répartition des rôles relatifs à 
la GQ et, d’autre part, à évaluer la conformité au droit et l’adéquation au but des 
mesures prises par la Confédération. Il s’agit donc de répondre aux questions sui-
vantes: 
 
4 
Mentionnons ici notamment la motion CSSS-N (04.3624) Prestations de soins. Sécurité 
des patients et assurance qualité, qui demande que la Confédération joue un rôle de direc-
tion et de coordination en matière d’assurance qualité et de sécurité des patients. 
5 
Foppa, D. Offene Fehlerkultur soll im Spitalalltag Leben retten, in; TagesAnzeiger, 
3 juillet 2007, p. 2. Infosantésuisse (2006). Heim, B. «Daten sind nur lückenhaft vorhan-
den», in: TagesAnzeiger, 12 février 2007, p. 9. etc. 
6 
Exemple de l’Allemagne: depuis 2005, les hôpitaux allemands sont tenus d’établir des 
rapports de qualité structurés conformément aux prescriptions légales. Ces rapports bi-
sannuels doivent aider les patients à choisir leurs hôpitaux. Si les premiers contenaient 
surtout des renseignements sur les structures et les processus, les plus récents devraient 
aussi donner des informations sur les résultats obtenus par les hôpitaux (Schmidt-Kaehler, 
Qualitätsoffensive der Krankenhäuser – Bertelsmann Stiftung sieht weiteren Optimie-
rungsbedarf, Kommentar, Nachrichten der Bertelsmann Stiftung, 21.5.2007). La Suisse 
est encore loin d’une telle transparence et d’une telle garantie systématique de la qualité. 
7 
Cf. en particulier les articles figurant dans Sous la loupe: la qualité. Dossier sur la qualité, 
magazine des assureurs-maladie suisses, no 1–2, janvier/février 2006.

7103 
1. 
Dans quelle mesure les ressources, les compétences et les instruments de la 
Confédération lui permettent-ils de mettre en œuvre la GQ LAMal d’une 
manière cohérente, appropriée et efficace? 
1.1 Comment les bases légales règlent-elles les compétences en matière de 
GQ LAMal? 
1.2 Quels sont les priorités, les points forts et les objectifs fixés par les 
prescriptions légales et normatives à la GQ LAMal? 
1.3 La répartition des compétences prévue par la LAMal permet-elle à la 
Confédération d’accomplir clairement ses tâches de direction et de sur-
veillance de la GQ? 
1.4 Dans quelle mesure le cadre légal et normatif convient-il pour une mise 
en œuvre cohérente et ciblée de la GQ LAMal? 
2. 
Les mesures prises par la Confédération conviennent-elles pour répondre au 
mandat légal relatif à la GQ LAMal? 
2.1 Quelles ont été ces dix dernières années les mesures prises par le 
Conseil fédéral, le DFI et l’OFSP en vue de la GQ LAMal? 
2.2 La Confédération a-t-elle, avec les mesures prises, utilisé ses compé-
tences légales en matière de direction, de coordination et de surveil-
lance? 
2.3 Comment les ressources dont dispose la Confédération pour la mise en 
œuvre de la GQ LAMal ont-elles évolué ces dix dernières années? 
2.4 Les ressources dont dispose la Confédération sont-elles suffisantes pour 
qu’elle puisse accomplir ses tâches de direction et de surveillance de la 
GQ? 
2.5 Dans quelle mesure la Confédération a-t-elle appliqué les recommanda-
tions la concernant qui avaient été formulées dans l’état des lieux réa-
lisé en 1999? 
2.6 Les mesures prises par le Conseil fédéral, le DFI et l’OFSP pour attein-
dre les objectifs de la LAMal sont-elles appropriées? 
1.2 
Procédure et méthode 
Conformément au souhait exprimé par la sous-commission DFI/DETEC de la CdG-
E, le calendrier de cette évaluation a été établi de manière à ce que le rapport final 
du CPA puisse encore être traité durant la législature en cours. 
Du point de vue méthodologique, l’évaluation s’appuie sur une analyse des bases 
légales et de divers documents de l’administration, ainsi que sur 15 entretiens avec 
22 acteurs clés dans le domaine de la garantie de la qualité médicale.8 Un question-
naire écrit portant sur la mise en œuvre de la GQ a en outre été adressé aux person-
nes ayant participé aux entretiens. 
Pour évaluer la façon dont la Confédération accomplit ses tâches, le CPA a réalisé 
un état des lieux portant sur les conventions de qualité conclues entre les partenaires 
 
8 
Cf. annexe 1: Liste des personnes interrogées.

7104 
tarifaires et a examiné les dispositions relatives à la GQ contenues dans les conven-
tions tarifaires valables au niveau national. 
L’évaluation a porté uniquement sur les dispositions de la LAMal et de l’OAMal qui 
visent à susciter auprès des fournisseurs de prestations des processus d’apprentissage 
et d’innovation axés sur la qualité. 
Le bureau Vatter, Politikforschung & -beratung a soutenu le CPA pour son travail 
empirique et a procédé à l’analyse du cadre légal et normatif (chapitres 2 et 3). 
Heinz Locher, Management- & Consulting Services, Berne, a suivi le projet en tant 
que consultant externe et garanti la qualité technique du présent rapport. 
2 
Principes fondamentaux du système 
d’assurance-maladie suisse 
Les paragraphes ci-dessous exposent les principaux fondements du système de santé 
instauré par la LAMal, notamment la répartition des rôles entre les divers acteurs. 
Ces fondements sont importants pour la compréhension et l’évaluation du cadre 
légal et normatif, ainsi que de l’accomplissement des tâches relatives à la GQ. 
2.1 
Libéralisme et fédéralisme dans le système 
d’assurance-maladie 
En comparaison internationale, le système d’assurance-maladie suisse se caractérise, 
tant du point de vue du financement que des prestations, par un haut degré de priva-
tisation et de concurrence; à ce titre, il peut donc être qualifié de libéral. En même 
temps, il est marqué par deux principes particuliers, la subsidiarité et le fédéralisme 
(cf. Vatter 2003; Kocher 2007; Achtermann/Berset 2006). 
– 
Libéralisme: conformément aux principes fondamentaux du libéralisme, la 
fourniture des prestations de soins en Suisse est confiée dans une large me-
sure au secteur privé, les interventions de l’Etat se limitant pour l’essentiel à 
réglementer les conditions-cadre. A l’exception des soins hospitaliers (sta-
tionnaires), pour lesquels les institutions publiques jouent un rôle important, 
quoique de plus en plus marqué par les lois du marché, l’Etat ne dispose que 
de compétences limitées (Achtermann/Berset 2006: 38ss.). Dans ce secteur, 
on assiste dans plusieurs cantons à une cantonalisation ou re-cantonalisation 
des responsabilités et de l’élaboration des stratégies, qui s’accompagne tou-
tefois d’une plus grande autonomie des hôpitaux concernés en termes de 
gestion. Les fournisseurs de prestations et leurs associations jouent ainsi un 
rôle important dans le système de santé, tout en jouissant d’une large liberté 
économique (Vatter 2003: 158). Les assureurs-maladie, eux aussi, sont en 
principe des entreprises privées, dont l’autonomie est cependant restreinte 
par le fait que la Confédération les a chargés d’appliquer l’assurance-
maladie conformément à la LAMal. Ils sont ainsi des organes de gestion éta-
tique indirecte (cf. Rhinow/Kägi 2006: 5s.) ou des agents d’exécution para-
étatiques. Fournisseurs de prestations et assureurs-maladie sont en compéti-
tion les uns avec les autres, même si, pour diverses raisons, le principe de la 
concurrence dirigée inscrit dans la LAMal n’a pas été appliqué de manière 
conséquente (cf. Spycher 2004). Du côté des assurés, le principe de la res-

7105 
ponsabilité individuelle – leur participation aux coûts aux frais de santé est 
relativement élevée en comparaison internationale – et celui du libre choix 
des fournisseurs de prestations et des assureurs constituent une caractéristi-
que importante du système d’assurance-maladie. 
– 
Subsidiarité: le principe de subsidiarité caractérise le système d’assurance-
maladie suisse à deux points de vue. D’une part, ce sont essentiellement des 
acteurs privés qui fournissent les prestations de soins et appliquent l’assu-
rance-maladie, tandis que l’Etat ne dispose que de possibilités de pilotage 
réduites et intervient avant tout par le biais du cadre légal. D’autre part, les 
compétences étatiques sont également d’ordre subsidiaire en raison de 
l’organisation fédéraliste des pouvoirs. Constitutionnellement, la Confédéra-
tion ne se charge dans le domaine de la santé que des tâches qui lui sont ex-
pressément confiées. 
– 
Fédéralisme: le système de santé suisse est considéré comme l’un des plus 
décentralisés en comparaison internationale (Vatter 2003: 155). En principe, 
garantir les soins de santé publique est l’affaire des cantons. Ceux-ci sont 
largement autonomes dans leur politique de santé, qu’ils règlent par des lois 
spécifiques.9 Les tâches de la Confédération dans le domaine sanitaire se 
sont développées avec le temps; elles touchent avant tout la protection de la 
santé et la réglementation de la formation des professions de santé (Kocher 
2007; Achtermann/Berset 2006: 29ss). La LAMal, qui, du point de vue his-
torique et conceptuel, est plutôt liée aux assurances sociales qu’au système 
de santé, confère toutefois à la Confédération d’importantes compétences en 
matière de réglementation du cadre légal dans lequel les soins doivent être 
fournis.10 
2.2 
Le rôle des différents acteurs dans le système 
d’assurance-maladie 
Le système suisse d’assurance-maladie11 comprend essentiellement quatre groupes 
d’acteurs (DFI 2002: 2): les assurés/patients, les assureurs, les fournisseurs de pres-
tations et l’Etat (Confédération et cantons, parfois communes). Les relations entre 
ces divers acteurs peuvent être représentées comme suit (figure 1): 
 
9 
Selon Achtermann/Berset (2006: 32), 24 des 26 cantons possèdent leurs propres lois sur 
la santé publique. 
10 
L’importance de la LAMal est illustrée par le fait qu’en 2005, d’après les données de 
l’OFS (2007: 11), 40,2 % des coûts de la santé en Suisse sont financés directement par la 
LAMal (dépenses de l’AOS et participation aux coûts des assurés). On ne sait pas 
précisément à quelle hauteur les cantons participent aux coûts des soins intra-muros dans 
le cadre de la LAMal. Leurs dépenses pour ce domaine s’élèvent toutefois à 12,4 % des 
coûts totaux de la santé. 
11 
L’assurance-maladie sociale comprend l’assurance obligatoire des soins (AOS) et 
l’assurance d’indemnités pour perte de gain, facultative (Brunner et al. 2007: 151). 
Les explications qui suivent ne concernent que l’AOS.

7106 
Figure 1 
Groupes d’acteurs dans le système d’assurance-maladie suisse 
Assurés/patients 
Assureurs 
Fournisseurs de 
prestations 
Etat
Remboursement/tarifs 
medizinische 
Leistungen 
Rapport 
d’assurance 
 
Source: DFI 2002: 2 
Le rôle des différents acteurs est brièvement décrit ci-dessous. 
– 
Assurés/patients: l’assurance-maladie est obligatoire pour toute la popula-
tion suisse (art. 3 LAMal). Toutes les personnes ayant leur domicile légal en 
Suisse doivent s’assurer auprès d’une caisse-maladie et verser une prime, 
dont le montant varie selon les caisses et le modèle d’assurance. En tant que 
patients, elles ont ainsi droit aux prestations, définies aux art. 25 à 31 LAMal 
et dans l’OPAS12, qui doivent obligatoirement être remboursées par 
l’assurance de base (cf. Brunner et al. 2007: 152s.). 
– 
Fournisseurs de prestations: l’art. 35 LAMal énumère les fournisseurs de 
prestations admis à exercer leur activité à la charge de l’assurance obliga-
toire des soins (AOS).13 Pour être admis, ils doivent satisfaire à des condi-
tions spécifiques définies aux art. 36 à 40 LAMal. Dans le cadre de la LA-
Mal, leur rôle consiste à traiter les assurés et à leur fournir des soins 
médicaux. Les prestations à la charge de l’AOS sont payées par les assu-
reurs-maladie et par les patients (participation aux coûts via la franchise et la 
quote-part). La prise en charge des coûts par l’AOS répond aux principes et 
aux conditions énumérés aux art. 32 à 34 et à l’art. 41 LAMal14. Le montant 
du remboursement (tarif) fait l’objet d’un accord figurant dans une conven-
 
12 
Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire 
des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins) 
(OPAS; RS 832.112.31). 
13 
A savoir: les médecins, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-femmes, les 
personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les 
organisations qui les emploient, les laboratoires, les centres de remise de moyens et 
d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les hôpitaux, les institutions de soins semi-
hospitaliers, les établissements médico-sociaux, les établissements de cure balnéaire, les 
entreprises de transport et de sauvetage, les institutions de soins ambulatoires dispensés 
par des médecins. 
14 
Pour pouvoir être prises en charge, les prestations doivent satisfaire à trois critères 
essentiels: être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). 
 
 Prestations 
 médicales

7107 
tion tarifaire conclue de manière autonome entre les fournisseurs de presta-
tions et les assureurs. 
– 
Assureurs: l’application de l’AOS incombe aux assureurs-maladie (gestion 
étatique indirecte). Ceux-ci sont à ce titre placés sous la surveillance de 
l’OFSP. A part les conditions légales pour la fixation des primes, la constitu-
tion de réserves et l’obligation de disposer de provisions, les caisses-maladie 
sont autonomes pour la mise en œuvre de l’assurance (DFI 2002: 7). Les as-
sureurs-maladie proposent aux assurés des contrats d’assurance conformes 
aux critères de la LAMal et gèrent le paiement des primes. Ils concluent 
avec les fournisseurs de prestations des conventions tarifaires relatives au 
remboursement des prestations médicales. Les art. 43 à 52a LAMal précisent 
les principes régissant la fixation des tarifs. 
Un élément important dans le système de santé suisse, caractérisé par son aspect 
subsidiaire et libéral, est l’autonomie tarifaire entre assureurs et fournisseurs de 
prestations. Dans le cadre délimité par les art. 43 à 52a LAMal, les partenaires 
tarifaires disposent d’une assez grande liberté pour définir leurs relations contrac-
tuelles (Schneider 2001). Les dispositions de la LAMal les obligent toutefois à 
conclure des conventions tarifaires avec tous les fournisseurs de prestations qui 
remplissent les conditions énumérées aux art. 35 à 40 LAMal. Il existe donc de fait 
une obligation de contracter (Brunner et al. 2007: 155). Les conventions tarifaires 
sont généralement conclues au niveau cantonal entre les associations des partenaires 
tarifaires (Wyler 2007: 374). Les tarifs sont donc les mêmes pour tous les fournis-
seurs de prestations qui ont signé la même convention; le système existant ne prévoit 
pas explicitement d’échelonnement des prix des prestations en fonction de critères 
spécifiques comme la qualité, la quantité, etc.15 
Du côté de l’Etat en tant qu’acteur dans le système d’assurance-maladie, il faut faire 
la distinction entre la Confédération et les cantons, car leur rôle n’est pas identique. 
– 
Confédération (Conseil fédéral, DFI et OFSP): fondamentalement, la 
Confédération a pour rôle de veiller à ce que la concurrence régulée reste 
dans le cadre prévu pour l’assurance-maladie (DFI 2002: 13; Rosen-
brock/Gerlinger 2004: 262s.). Les principaux moyens dont elle dispose à cet 
effet sont la LAMal et les ordonnances y relatives. Dans le domaine de 
l’AOS, elle a des compétences législatives et exécutives: 
– 
définition des prestations à la charge de l’AOS; 
– 
définition des médicaments, analyses, moyens et appareils à la charge 
de l’AOS; 
– 
autorisation des médicaments à rembourser par l’AOS 
 
15 
Les assureurs pourraient cependant développer de tels modèles. Pour ce faire un 
consensus devrait exister sur comment mesurer et rémunérer quel niveau de qualité. Les 
résultats des entretiens menés mettent en évidence que des grandes lacunes existent par 
rapport à ces questions conceptuelles. Selon l’OFSP, les prestations de mauvaise qualité 
ne devraient pas être remboursées à un taux moins élevé, mais ne devraient pas être 
remboursées du tout. La présente enquête met en évidence un autre point de vue qui 
consiste à dire que differents échelons de qualité peuvent exister dans les domaines de la 
médecine et des soins. Ce qui est important est finalement que la qualité varie entre les 
fournisseurs de prestations individuels bien que les conventions de qualité et les 
conventions tarifaires sont définis à au niveau des associations.Ce fait implique une 
charge très lourde pour les assureurs, s’ils doivent vérifier avant le remboursement d’une 
prestation la qualité de chaque fournisseur de prestation.

7108 
– 
reconnaissance des fournisseurs de prestations; 
– 
approbation des tarifs pour l’ensemble de la Suisse et leur fixation en 
cas d’absence de convention tarifaire; 
– 
admission des caisses-maladie et approbation des primes; 
– 
précision d’éléments concrets du financement de l’assurance-maladie 
(niveaux de franchise, quote-part, réduction de primes, etc.); 
– 
surveillance de l’assurance-maladie et garantie de la qualité. 
– 
Cantons: ils s’occupent du système public des soins à la population, se char-
gent de la police sanitaire à l’égard des fournisseurs de prestations (DFI 
2002: 14) et, dans le cadre de leur politique de la santé, de diverses tâches 
d’exécution de la LAMal: contrôle du respect de l’obligation de s’assurer, 
application de la réduction de primes, planification des hôpitaux et des EMS, 
et surveillance des tarifs (approbation des conventions tarifaires entre four-
nisseurs de prestations et assureurs, ou exécution par substitution) (Brunner 
et al. 2007: 152). Comme les cantons sont parfois eux-mêmes fournisseurs 
de prestations, surtout pour ce qui est des soins hospitaliers, il peut en résul-
ter divers conflits d’intérêts (cf. Kocher 2007: 114). 
3 
Garantie de la qualité selon la LAMal: cadre légal 
et normatif 
Le présent chapitre contient une analyse des prescriptions légales et normatives 
touchant la garantie de qualité par la Confédération. Il décrit les marges de manœu-
vre définies par la loi et les domaines d’action privilégiés de la Confédération, et 
évalue dans quelle mesure la conception de la GQ LAMal est appropriée. 
3.1 
Conception et répartition des compétences 
de la GQ LAMal 
Les paragraphes ci-dessous expliquent la conception de la GQ LAMal en présentant 
les objectifs, les instruments et les mesures prévus par les bases légales et norma-
tives (LAMal, OAMal), ainsi que les compétences. La qualité des prestations médi-
cales de l’AOS fait l’objet de diverses dispositions de la LAMal et de l’OAMal. 
3.1.1 
Objectifs de la garantie de la qualité 
Garantir des soins médicaux de haute qualité est l’un des trois objectifs principaux 
de la LAMal (Conseil fédéral 1991: 133; OFAS 2001: IX). Toutefois, dans la loi 
elle-même, cet objectif est plutôt implicitement mis en rapport avec le système 
tarifaire (art. 43, al. 6, LAMal: «Les parties à la convention [fournisseurs de presta-
tions et assureurs] et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient 
appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.» 
L’objectif d’un haut niveau de qualité n’est, quant à lui, pas davantage précisé. Dans 
le message concernant la LAMal, la qualité est définie d’une manière large: «de telle 
sorte que la garantie de la qualité englobe aussi bien le résultat du traitement que la

7109 
mise en œuvre appropriée des prestations et la satisfaction du patient» (Conseil 
fédéral 1991: 129).16 La GQ doit de plus contribuer à la maîtrise des coûts en élimi-
nant «des prestations les mesures qui ne sont ni nécessaires ni efficaces ni appro-
priées» (ibid.). Le concept de qualité qui constitue implicitement le fondement de la 
LAMal concerne donc en premier lieu la fourniture des prestations (adéquation) et 
ses résultats, ceux-ci étant aussi importants en termes de santé que de satisfaction 
des patients. 
Ces prescriptions légales sont complétées par deux documents internes que l’OFSP 
n’a pas rendus publics – l’un de l’OFAS (1999b) et l’autre de l’OFSP lui-même 
(2006)17 – et qui énoncent les objectifs, les points forts et le cadre prévus pour la 
mise en œuvre de la GQ (cf. ch. 4.4). A ce niveau de la mise en œuvre, la Confédé-
ration s’efforce d’une part de déclencher des changements de comportement chez les 
fournisseurs de prestations (processus d’apprentissage pour améliorer le diagnostic 
et le traitement, gestion des risques et innovations, élimination des prestations inuti-
les) et, d’autre part, de créer les bases de données nécessaires afin de documenter et 
de rendre publique la qualité des prestations. Le document stratégique de 2006 
contient en outre un nouvel objectif, l’adaptation du système d’incitation. 
La figure 2 illustre les objectifs de la GQ LAMal dérivés des bases légales et norma-
tives ainsi que des principaux fondements du système de santé. Elle met en évidence 
les objectifs (changements/effets) poursuivis au niveau fédéral et à quel niveau du 
système de la LAMal les mesures devront montrer des effets. 
 
16 
Le message (Conseil fédéral: 1991: 192) renvoie en outre aux intentions de garantie de la 
qualité formulées par le Conseil de l’Europe (recommandation no R (90) 8 du Comité des 
ministres du Conseil de l’Europe, 30 mars 1990). 
17 
La responsabilité de l’assurance-maladie et accidents a été transférée le 1er janvier 2004 
de l’OFAS à l’OFSP. Les objectifs et les priorités de la Confédération en matière de GQ 
ont également changé depuis 1999 (cf. Langenegger 2005 et 2006).

7110 
Figure 2 
Objectifs de la GQ LAMal et documents stratégiques 
 
Elimination des 
prestations inutiles 
Résultats 
thérapeutiques 
Economie des coûts 
inutiles 
Résultats 
Assurance-maladie 
Fourniture des 
prestations appropriée 
Collecte et publication de 
données relatives à la qualité 
Fourniture des prestations 
(niveau opératoire) 
Modification des 
structures incitatives 1 
Management de la qualité 
basé sur des données 
Fournisseurs de prestations 
(niveau stratégique/conceptuel) 
Satisfaction des 
patients 
Changements et effets recherchés 
Niveau des effets 
Processus d’apprentis-
sage Innovations dans 
le système, gestion du 
risque 1
 
1 Considéré comme objectif seulement depuis 2006 
Source: bureau Vatter, Politikforschung & -beratung 
3.1.2 
Instruments de pilotage et compétences 
Si l’on veut analyser la conception de la GQ LAMal pour en évaluer l’adéquation, 
les points intéressants sont les mesures et le cadre de compétences qui doivent 
permettre d’atteindre les objectifs indiqués plus haut. Il faut donc examiner les 
dispositions légales de la GQ afin de déterminer quels acteurs sont censés se charger 
de quelles mesures ou activités. Ces dispositions s’adressent aux divers acteurs 
impliqués dans la GQ LAMal: fournisseurs de prestations, assureurs, cantons et 
Confédération (Conseil fédéral, DFI, OFSP, OFS et commissions spécialisées). Les 
paragraphes ci-dessous dressent un tableau du rôle que la LAMal et l’OAMal attri-
buent à ces différents groupes. 
La place des diverses dispositions relatives à la qualité au sein de la LAMal et de 
l’OAMal permet de se faire une idée de la façon dont était envisagé le fonctionne-
ment concret de la GQ. Ces dispositions se répartissent, dans le chapitre sur les 
fournisseurs de prestations, en trois grands domaines, qui sont brièvement étudiés ci-
dessous: contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations (1), tarifs 
et prix (2), et admission des fournisseurs de prestations et des prestations (3).

7111 
En tant que quatrième domaine la surveillance générale de la mise en oeuvre et des 
effets de la LAMal et de l’OLAMal comprend également des éléments de GQ. 
1 Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
La plupart des dispositions directement en lien avec la qualité dans la LAMal et 
l’OAMal déterminent les mesures et les compétences en matière de GQ. Le ta-
bleau 2 les récapitule. 
Tableau 2 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations: 
tâches et compétences en lien avec la qualité 
Acteur 
Article 
Contenu 
 
 
 
Conseil fédéral 
58.1/2 LAMal Exécution (ou délégation) de contrôles 
scientifiques et systématiques de la GQ 
 
58.3 LAMal 
Détermination des mesures relatives à la GQ 
 
58.3 a LAMal Soumission de certaines prestations à l’accord 
du médecin-conseil 
 
58.3 b LAMal Soumission de certaines prestations à des 
conditions de qualification des fournisseurs de 
prestations 
 
77.3 OAMal 
Ediction de dispositions GQ quand aucune 
convention n’a pu être conclue entre les 
partenaires tarifaires ou si la convention n’est 
pas conforme à l’art. 71.1 OAMal. 
 
 
 
DFI 
77.4 OAMal 
Détermination des mesures GQ prévues à 
l’art. 58.3 LAMal 
 
 
 
OFSP 
77.2 OAMal 
Possibilité d’exiger des partenaires tarifaires un 
rapport sur l’application des règles de la GQ 
 
 
 
Commissions 
spécialisées 
37d à 37g 
OAMal 
Participation à l’élaboration par la 
Confédération de dispositions GQ au sens de 
l’art. 58.3 LAMal 
 
 
 
Fournisseurs de 
prestations/ 
organisations 
77.1 OAMal 
Elaboration de conceptions et de programmes 
GQ (jusqu’au 31 décembre 1997) 
 
77.1 OAMal 
Conclusion de conventions tarifaires ou de 
conventions particulières relatives à la GQ 
prévoyant des conceptions et des programmes 
GQ (jusqu’au 31 décembre 1997) 
 
77.2 OAMal 
Information de l’OFSP sur les clauses en 
vigueur en lien avec la GQ (en continu)

7112 
Acteur 
Article 
Contenu 
 
 
 
Assureurs/ 
organisations 
59 LAMal 
Sanction des fournisseurs de prestations qui ne 
respectent pas les exigences relatives à 
l’économicité et à la qualité prévues dans la loi 
ou dans une convention 
 
 
 
L’art. 58 LAMal donne au Conseil fédéral la possibilité de réaliser ou d’ordonner 
des contrôles scientifiques et systématiques. Il lui confère également la compétence 
de déterminer les mesures de GQ. Le Conseil fédéral a fait usage de cette compé-
tence réglementaire à deux niveaux. 
Tout d’abord, il a opté pour l’autonomie tarifaire et, par l’art. 77 OAMal, chargé les 
fournisseurs de prestations d’élaborer des conceptions et des programmes en matière 
de qualité, ainsi que de définir les modalités de leur mise en œuvre dans des conven-
tions tarifaires ou des conventions particulières relatives à la GQ. Cette condition 
formelle constitue la disposition essentielle sur la GQ LAMal. Pour la préciser, 
l’OFAS a rédigé en 1999 un document stratégique à usage interne, axé sur la mise 
en œuvre, qui sera étudié plus en détail au ch. 4.4. 
Pour surveiller l’application de l’al. 1 de l’art. 77 OAMal, l’al. 2 prévoit un monito-
ring des dispositions contractuelles concernant la qualité: les fournisseurs de presta-
tions sont tenus de communiquer à l’OFSP les clauses en vigueur et l’OFSP est 
autorisé à exiger un rapport sur l’application de la GQ. En l’absence de mise en 
œuvre, le Conseil fédéral peut prévoir des mesures de substitution. Si les partenaires 
tarifaires n’ont pas défini de règles ou si celles-ci ne sont pas conformes à la loi, 
l’art. 77, al. 3, OAMal charge le Conseil fédéral d’édicter les dispositions nécessai-
res dans les domaines concernés. 
En complément à cette surveillance des autorités, les assureurs ont la possibilité – 
sur la base de l’art. 59 LAMal relatif aux fournisseurs de prestations – d’attaquer 
devant le tribunal arbitral cantonal les dispositions relatives à l’économicité et à la 
qualité qui ne respectent pas la loi. 
Par ailleurs, le Conseil fédéral, s’appuyant sur l’art. 58, al. 3, LAMal, soumet le 
remboursement de diverses prestations et l’admission de différentes catégories de 
fournisseurs de prestations à certaines qualifications professionnelles (cf. plus bas, 
Admission). L’art. 77, al. 4, OAMal, autorise le DFI à déterminer ces mesures, après 
consultation des diverses commissions fédérales spécialisées (art. 37d à g, al. 1, 
OAMal).

7113 
2 Tarifs et prix 
Tableau 3 
Système tarifaire: tâches et compétences en lien avec la qualité 
Acteur 
Article 
Contenu 
 
 
 
Conseil fédéral 
46.4 LAMal 
Approbation des conventions tarifaires dont la 
validité s’étend à toute la Suisse 
 
53 LAMal 
Décisions quant aux recours contre les conven-
tions tarifaires (jusqu’au 31 décembre 2006) 
 
 
 
Gouvernements 
cantonaux 
46.4 LAMal 
Approbation des conventions tarifaires (avec 
dispositions GQ) entre fournisseurs de 
prestations et assureurs 
 
 
 
Fournisseurs de 
prestations/ 
organisations 
77.1 OAMal 
Conclusion de conventions tarifaires ou de 
conventions particulières relatives à la GQ 
contenant des conceptions et/ou des 
programmes GQ (jusqu’au 31 décembre 1997) 
 
 
 
Assureurs/ 
organisations 
59 LAMal 
Sanction des fournisseurs de prestations qui ne 
respectent pas les exigences relatives à 
l’économicité et à la qualité prévues dans la loi 
ou dans un contrat 
 
77.1 OAMal 
Conclusion avec les fournisseurs de prestations 
de conventions tarifaires ou de conventions 
particulières relatives à la GQ 
 
 
 
Outre les dispositions explicites mentionnées plus haut, l’art. 43 LAMal constitue 
une autre base essentielle pour la GQ LAMal, car il définit celle-ci comme partie 
intégrante du système tarifaire (cf. tableau 3). D’une part, en vertu de l’al. 6, la 
garantie de soins de haut niveau par les partenaires tarifaires (assureurs et fournis-
seurs de prestations) représente un principe fondamental en droit tarifaire; d’autre 
part, l’al. 2, let. d, prévoit que le tarif peut soumettre le remboursement de certaines 
prestations à conditions particulières en termes d’infrastructure ou de qualification 
d’un fournisseur de prestations. Le fait que le Conseil fédéral ait conçu la GQ 
comme partie intégrante du système tarifaire (cf. plus haut) souligne l’importance de 
l’autonomie tarifaire et de la subsidiarité dans la garantie des soins. 
Le tableau 3 récapitule les dispositions de la LAMal en lien avec la qualité en droit 
tarifaire. Dans le système tarifaire, les pouvoirs publics jouent un rôle de surveil-
lance. Les conventions doivent être approuvées par le gouvernement cantonal com-
pétent ou, si elles ont une validité nationale, par le Conseil fédéral. L’autorité com-
pétente doit à cette occasion également examiner si elles contiennent les dispositions

7114 
relatives à la GQ prescrites par la loi (art. 46, al. 4, LAMal). Les conventions tari-
faires contestées peuvent être attaquées.18 
3 Admission des fournisseurs de prestations et des prestations 
Tableau 4 
Admission: tâches et compétences en lien avec la qualité 
Acteur 
Article 
Contenu 
 
 
 
Conseil fédéral 
58.3 LAMal 
Détermination des mesures relatives à la GQ 
 
 
 
Autorités 
cantonales 
51 à 53 OAMal Examen des conditions d’admission posées aux 
fournisseurs de prestations 
 
 
 
Fournisseurs de 
prestations/ 
organisations 
51 à 53 OAMal Participation aux mesures GQ prévues à l’art. 77 
OAMal1 
 
 
 
 
 
 
1 Ne concerne que les organisations d’aide et de soins à domicile, les organisations 
d’ergothérapie et les laboratoires 
Source: bureau Vatter, Politikforschung & -beratung 
 
 
 
Le tableau 4 récapitule les dispositions de l’OAMal qui impliquent des compétences 
concrètes. Les art. 51 à 53 OAMal font explicitement dépendre l’admission de cer-
tains fournisseurs de prestations (organisations de soins et d’aide à domicile, organi-
sations d’ergothérapie et laboratoires) de leur participation à des mesures GQ au 
sens de l’art. 77 OAMal. La LAMal et l’OAMal renferment en outre diverses obliga-
tions et conditions générales: par exemple, les fournisseurs de prestations qui veu-
lent travailler à la charge de l’AOS doivent remplir certaines conditions, notamment 
en ce qui concerne leur qualification professionnelle (cf. art. 36 à 40 LAMal; art. 38 
à 58 OAMal). Quant aux prestations fournies, les critères d’efficacité, d’adéquation 
et d’économicité (EAE) (art. 32 LAMal) représentent des conditions qui, du moins 
implicitement, comportent un aspect qualitatif (cf. ch. 2.2). Le Conseil fédéral 
dispose encore d’autres compétences en matière de réglementation (cf. plus haut, 
Contrôle du caractère économique et de la qualité). S’appuyant sur l’art. 58, al. 3, 
LAMal et sur l’art. 77, al. 4, OAMal, il peut soumettre la fourniture ou le rembour-
 
18 
Jusqu’au 31 décembre 2006, le Conseil fédéral (ou la division compétente de l’Office 
fédéral de la justice) était l’instance de recours en cas de litige portant sur les tarifs. 
Depuis le 1er janvier 2007, c’est le Tribunal fédéral des assurances. Cf. l’art. 34 de la loi 
du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral (LTAF; RS 173.32).

7115 
sement de certaines prestations à des conditions particulières. Lesdites prestations et 
conditions sont énumérées dans l’OPAS. 
4 Surveillance de l’exécution et des effets de l’assurance-maladie 
Tableau 5 
Surveillance: tâches et compétences en lien avec la qualité 
Acteur 
Article 
Contenu 
 
 
 
Conseil fédéral 
21.1 LAMal 
Surveillance de la mise en œuvre de l’assurance-
maladie 
 
 
 
OFSP (OFAS 
jusqu’au 
31 décembre 2003)
32 LAMal 
Réalisation d’études portant sur la mise en 
œuvre et sur l’efficacité, en collaboration avec 
les assureurs, les fournisseurs de prestations, les 
cantons et des représentants des milieux 
scientifiques 
 
 
 
OFS 
21.4 LAMal, 
30.1 OAMal 
Recueil de données auprès des fournisseurs de 
soins hospitaliers 
 
 
 
Fournisseurs de 
prestations/ 
organisations 
21.4 LAMal, 
30.1 OAMal 
Communication de données à l’OFS/OFSP1 
 
 
 
 
 
 
1 Ne concerne que les établissements de soins qui servent au traitement hospitalier visés par 
l’art. 39 LAMal 
Source: bureau Vatter, Politikforschung & -beratung 
 
 
 
Comme le montre le tableau 5, le Conseil fédéral est compétent pour la surveillance 
de la mise en œuvre de l’assurance-maladie (art. 21 LAMal). Par l’art. 32 OAMal, il 
a chargé l’OFSP, «en collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de presta-
tions, les cantons et des représentants des milieux scientifiques», de procéder «à des 
études scientifiques sur l’application et les effets de la loi». Cette analyse des effets 
peut porter explicitement sur des aspects qualitatifs. Pour permettre à la Confédé-
ration d’exercer la surveillance, les fournisseurs de soins hospitaliers (hôpitaux et 
EMS) sont tenus de fournir certaines données aux autorités compétentes (OFS et 
OFSP) (art. 21, al. 4, LAMal; art. 30, al. 1, OAMal).19 
 
19 
L’art. 30, al. 1, cite explicitement comme indications obligatoires la forme juridique, le 
genre d’activité, l’infrastructure et l’équipement des institutions, l’effectif du personnel et 
le nombre de places de formation ainsi que leur structure, le nombre de patients et la 
structure de leur effectif, le genre et l’ampleur des prestations fournies, les prix et les ta-
rifs.

7116 
3.2 
Délimitation du champ de l’évaluation 
Les paragraphes précédents ont montré que la Confédération, étant compétente pour 
contrôler la mise en œuvre de l’assurance-maladie, a de nombreuses tâches en ter-
mes de réglementation, tâches qui se répercutent sur la GQ du système de santé 
suisse. Certaines d’entre elles ne font pas l’objet de la présente évaluation. Celle-ci 
se concentre sur le rôle de la Confédération dans la GQ au sens étroit du terme. 
Concrètement, elle ne porte donc que sur les dispositions de la LAMal et de 
l’OAMal qui visent à susciter chez les fournisseurs de prestations des processus 
d’apprentissage et d’amélioration orientés qualité. Ces processus constituent le 
principal changement nécessaire, selon les objectifs exposés au ch. 3.1.1, pour 
garantir que les soins fournis sont appropriés et que les résultats recherchés sont 
atteints (réussite des traitements, satisfaction des patients, élimination des coûts et 
des prestations inutiles). C’est aussi le domaine dans lequel se concentrent les signes 
semblant indiquer l’existence de problèmes (cf. ch. 1). 
3.3 
Adéquation du cadre légal et normatif 
L’adéquation de la conception de la GQ LAMal décrite au ch. 3.1 est évaluée 
ci-dessous, après un bref exposé de ses bases théoriques. 
3.3.1 
Bases théoriques de l’évaluation 
Les bases légales étudiées constituent ce qu’on appelle un programme politico-
administratif, qui peut être défini comme un ensemble de normes et d’actes régle-
mentaires décidé par les parlements, les gouvernements et les administrations pour 
la mise en œuvre d’une politique publique (cf. Knoepfel et al. 2006: 166). Un tel 
ensemble peut être subdivisé, pour l’analyse, en différents éléments hiérarchique-
ment ordonnés. Théoriquement, la base d’un programme politico-administratif est 
un modèle d’effets plus ou moins implicite, décrivant le problème initial à résoudre 
et ses causes, dont on déduit les objectifs et les mesures à prendre pour atteindre ces 
objectifs et les responsabilités à attribuer pour réaliser ce programme. Dans le cas 
qui nous occupe, il s’agit d’évaluer l’adéquation de l’ensemble et notamment de voir 
s’il convient pour la mise en œuvre de la GQ LAMal. Un programme politico-
administratif est considéré comme approprié lorsque: 
– 
les mesures prévues permettent d’atteindre les objectifs visés, c’est-à-dire 
quand elles s’adressent aux destinataires dont le comportement peut être à 
l’origine du problème identifié et qu’elles déclenchent chez eux des chan-
gements de comportement susceptibles de résoudre ledit problème; 
– 
les responsabilités sont attribuées de façon que la mise en œuvre du pro-
gramme ou des mesures soit confiée à des acteurs qui disposent des capaci-
tés, des compétences et des ressources nécessaires à cet effet, ainsi que 
d’instruments d’application appropriés, et que cette mise en œuvre se fasse 
dans le cadre d’une organisation adaptée en termes de structures et de pro-
cessus. 
Ces deux critères sont discutés ci-dessous à partir de la description faite plus haut et 
des entretiens réalisés avec les experts.

7117 
3.3.2 
Evaluation de l’adéquation du cadre légal 
et normatif 
Comme il ressort des objectifs de la GQ LAMal (cf. ch. 3.1.1) et de divers entretiens 
avec des experts, les dispositions légales et les mesures prises dans le domaine de la 
GQ doivent déclencher de la part des fournisseurs de prestations des processus 
d’apprentissage et d’amélioration durables, ayant des répercussions positives sur la 
qualité des soins médicaux. Au premier plan se trouve ici la qualité des processus et 
des résultats (cf. ch. 3.1.1, figure 2). 
Selon l’art. 77 OAMal, les dispositions contractuelles des conceptions et des pro-
grammes de qualité conclues entre les partenaires tarifaires constituent le principal 
instrument pour déclencher ces changements de comportement. Dans la LAMal de 
1996, le Conseil fédéral avait délégué la mise en œuvre de la GQ aux partenaires 
tarifaires, à condition que ceux-ci élaborent avant le 31 décembre 1997 des conven-
tions tarifaires ou de qualité contenant des conceptions et des programmes en rap-
port avec la GQ. Il avait de la sorte sciemment accepté au niveau de l’ordonnance 
une forte limitation de ses compétences légales (cf. ch. 4.1). 
L’adéquation du cadre légal et normatif est discutée ci-après en lien avec deux 
critères (cf. ch. 3.2 1). 
1 Adéquation du cadre légal et normatif aux objectifs à atteindre 
La LAMal constitue un cadre légal général, à l’intérieur duquel les fournisseurs de 
prestations et les assureurs disposent d’une grande liberté dans l’organisation 
concrète de leurs relations (autonomie tarifaire). A ce titre, le concept de GQ corres-
pond aux principes fondamentaux du libéralisme et de la subsidiarité qui caractéri-
sent le système suisse de santé (cf. ch. 2.1). Ce concept présente, pour ce qui est de 
son adéquation, un certain nombre de forces et de faiblesses. 
Délégation de la mise en œuvre de la GQ aux partenaires tarifaires: la délégation de 
cette responsabilité est appréciée par la majorité des personnes interrogées. D’après 
elles, les fournisseurs de prestations possèdent, mieux que la Confédération, les 
compétences techniques nécessaires pour élaborer des concepts de GQ; par ailleurs, 
les changements de comportement recherchés présupposent une motivation intrinsè-
que qui est plus susceptible d’être stimulée par la prise active de responsabilités que 
par la satisfaction de critères imposés de l’extérieur. La première condition de 
l’adéquation est ainsi remplie: les mesures prévues par la loi s’adressent aux acteurs 
dont le comportement est susceptible d’exercer une influence directe et elles peuvent 
contribuer, par les changements de comportement correspondants, à l’atteinte des 
objectifs visés. 
Autorégulation et Etat animateur: le modèle de pilotage de la GQ s’appuie sur 
l’auto-organisation des partenaires tarifaires (acteurs régulés). Dans ce système, 
l’Etat, en tant qu’animateur (Braun 2001: 107ss), n’exerce une influence que de 
manière subsidiaire, par la prescription du cadre et d’éventuelles mesures de substi-
tution. Les bases légales prévoient ainsi une séparation nette entre la structure char-

7118 
gée de la réglementation (Confédération et cantons) et la structure fournissant les 
prestations (partenaires tarifaires) (cf. Mayntz/Scharpf 1995)20. 
En ce qui concerne l’adéquation des mesures pouvant déclencher chez leurs destina-
taires les changements de comportement recherchés, les réflexions théoriques 
(Mayntz/Scharpf 1995: 19ss), comme les entretiens avec les experts, mettent en 
évidence diverses faiblesses dans la conception actuelle de la GQ LAMal: 
– 
Manque d’incitation à adopter un comportement favorisant la qualité: l’un 
des principaux problèmes de la conception actuelle de la GQ est qu’il 
n’existe guère d’éléments incitant les partenaires tarifaires à modifier leur 
comportement dans le sens souhaité. A ce niveau, en particulier, l’obligation 
de contracter (cf. ch. 2.2) a un effet négatif: le manque de preuves de la qua-
lité reste sans conséquences pour les fournisseurs de prestations, puisque les 
assureurs sont obligés de rembourser les prestations fournies, indépendam-
ment des critères qualitatifs, et qu’ils n’ont aucune possibilité de fixer des ta-
rifs différents selon le niveau de qualité. Si les assureurs demeurent, en dépit 
de l’obligation de contracter, incités à ne financer que des prestations de 
haute qualité, les fournisseurs de prestations ne sont quant à eux guère ré-
compensés s’ils s’efforcent de promouvoir la qualité. La mise en œuvre de 
mesures de GQ ne leur apporte aucun avantage tarifaire; elle est plutôt asso-
ciée à des coûts supplémentaires qui doivent être compensés par un autre 
moyen. En raison du libre choix des fournisseurs de prestations par les assu-
rés, la preuve d’une bonne qualité, par exemple sous forme de label, devrait 
constituer un certain avantage en termes de concurrence. Mais, à cause du 
manque de données et de transparence, et en raison de l’asymétrie d’infor-
mation, les assurés n’ont guère la possibilité de faire des comparaisons qua-
litatives, et cet avantage ne présente en fait que peu d’intérêt. 
– 
Faiblesse de l’instrument réglementaire: l’obligation pour les partenaires 
tarifaires de régler la GQ dans des conventions constitue un instrument peu 
puissant pour atteindre les objectifs visés. La simple existence de conven-
tions comportant des dispositions relatives à la qualité suffit en effet à satis-
faire formellement aux exigences légales. Or, ces dispositions peuvent n’être 
que des conventions-cadre et des déclarations d’intention, dont l’application 
concrète (processus d’apprentissage et d’amélioration) et l’efficacité (plus 
grande qualité) ne sont pas automatiquement garanties. Pour plusieurs per-
sonnes interrogées, le fait que les conventions soient conclues entre deux 
parties dont les intérêts financiers sont a priori opposés est également un fac-
teur faisant obstacle à la mise en œuvre. Du point de vue théorique, cette si-
tuation a tendance à favoriser les compromis, par exemple les déclarations 
d’intention qui ne débouchent sur aucun effet concret. 
– 
Surveillance à plusieurs niveaux, mais lacunaire: la surveillance, qui in-
combe aux acteurs étatiques, est divisée en deux niveaux. Le premier 
concerne la surveillance de la GQ via des conventions. Elle se fait par deux 
canaux: d’une part, les gouvernements cantonaux doivent approuver les 
 
20 
La structure de prestations comprend toutes les institutions qui servent directement 
à fournir les prestations d’un secteur, tandis que la structure réglementaire désigne les 
institutions et les acteurs au niveau desquels il est possible d’organiser et de modifier 
intentionnellement les structures de prestations d’un secteur et les incitations 
comportementales qui y sont efficaces (Mayntz/Scharpf 1995: 17 et 19).

7119 
conventions tarifaires (la Confédération celles de portée nationale) et, ce fai-
sant, vérifier que celles-ci contiennent les dispositions sur la GQ prescrites 
par la loi; d’autre part, un monitoring de l’OFSP sur les dispositions contrac-
tuelles relatives à la GQ est prévu. Au second niveau, la Confédération, dans 
le cadre de la surveillance générale, peut recueillir certaines données auprès 
des fournisseurs de soins hospitaliers et réaliser des études scientifiques, en-
tre autres sur la GQ. 
 
En principe, la surveillance paraît ainsi complète; mais en pratique, elle 
comporte plusieurs lacunes. Sur le premier niveau, on constate que certaines 
conventions spécifiquement consacrées à la qualité n’ont pas besoin, comme 
les conventions tarifaires, de l’approbation des autorités cantonales et 
qu’elles ne sont donc pas soumises à cette surveillance. Au moins pour les 
fournisseurs de prestations, cela constitue certainement une incitation à ré-
gler les mesures de GQ dans des conventions séparées de ce type. Au second 
niveau, le monitoring de la qualité prévu par la loi, qui est axé sur les effets, 
présente des lacunes, car l’obligation de communiquer les données qui figure 
à l’art. 30, al. 1, LAMal ne concerne que les fournisseurs de soins hospita-
liers et ne porte pas sur les données purement qualitatives. Il manque ainsi à 
la Confédération des informations essentielles pour pouvoir surveiller la 
qualité de la fourniture des soins, notamment dans le secteur ambulatoire.21 
 
Cela dit, les experts ont mentionné à différentes reprises au cours des entre-
tiens que les données actuellement disponibles permettraient néanmoins de 
procéder à certaines évaluations et d’analyser certains problèmes, fût-ce à un 
niveau relativement agrégé. Mais ces relevés ne reposeraient sur aucun 
concept d’évaluation; en d’autres termes, on ne saurait pas comment utiliser 
les données disponibles. En outre, la qualité de ces dernières serait d’ores et 
déjà très problématique en raison de défauts de codage à la saisie. Ces lacu-
nes rendent les données peu significatives et peu comparables entre elles, 
alors que la satisfaction de ces deux critères constitue une condition essen-
tielle à une plus grande transparence et à une éventuelle publication, voire à 
un benchmarking (comparaison transversale) des indicateurs de qualité. Une 
partie des personnes interrogées estiment qu’avant d’étendre l’obligation de 
communiquer les données, il faudrait commencer par créer ces conditions 
essentielles à leur collecte et à leur évaluation, ainsi que renforcer la 
confiance dans la capacité des autorités à les évaluer. 
– 
Sanctions possibles, mais inefficaces: si les obligations ne sont pas ou insuf-
fisamment respectées, les dispositions légales prévoient diverses sanctions 
et, pour la Confédération, l’exécution par substitution. Le délai octroyé pour 
l’application des conventions relatives à la GQ par les partenaires tarifaires 
avait été fixé au 31 décembre 1997. Mais, ces conventions ne sont en fait 
que des conventions tarifaires comportant des dispositions relatives à la GQ 
(programmes, conceptions et conventions de qualité) conformément à 
l’art. 77 OAMal. En raison de l’absence de concepts, d’indicateurs et de 
 
21 
Cette lacune devrait être comblée dans le cadre de la réforme du financement hospitalier, 
qui est imminente. L’art. 22a de ce projet de révision de la LAMal prévoit d’étendre à 
tous les fournisseurs de prestations l’obligation de fournir des données (Conseil fédéral: 
2004: 5228s.).

7120 
données, il est difficile actuellement d’évaluer et de sanctionner la qualité 
des résultats (cf. plus haut). 
 
A un premier niveau, c’est la tâche des gouvernements cantonaux de refuser 
les conventions tarifaires qui ne sont pas conformes à la loi, c’est-à-dire qui 
ne comportent pas de dispositions relatives à la GQ. Les décisions cantona-
les en matière de tarifs peuvent toutefois être attaquées auprès du Tribunal 
administratif fédéral (jusqu’à fin 2006, auprès du Conseil fédéral). 
 
Les dispositions pénales figurant à l’art. 59 LAMal donnent aux assureurs la 
possibilité d’attaquer auprès du tribunal arbitral cantonal les fournisseurs de 
prestations qui ne respectent pas les dispositions légales sur le caractère éco-
nomique et la qualité. D’après les personnes interrogées qui se sont expri-
mées à ce sujet, cette démarche est trop complexe et trop peu efficace, raison 
pour laquelle, à leur connaissance, l’art. 59 LAMal n’a encore jamais été ap-
pliqué. 
 
La Confédération ne dispose d’aucune possibilité de sanction en cas de non-
respect des dispositions légales figurant à l’art. 77, al. 1, OAMal. Elle ne 
peut que prendre des mesures de substitution22, c’est-à-dire, sur la base de 
l’art. 77, al. 3, OAMal, édicter des dispositions relatives à la GQ. 
 
La réglementation de la garantie de la qualité n’étant pas élément obligatoire 
des conventions tarifaires, la réglementation en vigueur laisse donc persister 
des lacunes, inhérentes au système, quant au fait que les conventions de qua-
lité ne sont pas surveillées par aucune autorité officielle. En plus, la Confé-
dération n’a aucune possibilité de sanctionner directement les cantons qui 
approuvent des conventions tarifaires incomplètes ou non conformes à la loi. 
Cette dernière lacune est toutefois compensée par la possibilité de recours 
prévue par l’art. 34 LTAF, qui permet aux assureurs d’intenter une action en 
justice. Cela ne signifie pourtant pas que l’approbation d’une convention ta-
rifaire par un canton puisse être contestée par un partenaire tarifaire. En ef-
fet, un tarif ne peut être contesté que si les partenaires tarifaires n’ont pas ré-
ussi à adopter une convention tarifaire et que, par conséquent, le tarif est 
édicté par le canton. Selon L’OFSP, une convention tarifaire ne peut pas être 
rejetée à cause de l’absence de réglementations de la garantie de la qualité. 
2 Adéquation de l’organisation structurelle et fonctionnelle, des compétences 
 et des ressources dont disposent les acteurs de la mise en œuvre 
Compétences: l’organisation structurelle et fonctionnelle de la mise en œuvre peut 
dans une large mesure être qualifiée d’appropriée. Dans le domaine de la surveil-
lance, en revanche, plusieurs experts interrogés ont signalé que la répartition des 
compétences entre l’Office fédéral de la statistique (OFS) et l’OFSP pour la collecte 
et l’exploitation des données statistiques n’était pas toujours très claire. 
En ce qui concerne les compétences, les ressources et les instruments de mise en 
œuvre, on constate plusieurs écarts par rapport aux tâches légales. 
 
22 
Les expressions «exécution par substitution» et «mesures de substitution» signifient que 
la Confédération peut effectuer elle-même ou faire effectuer une action qui incombe à un 
autre acteur si celui-ci, malgré un rappel et un délai, reste inactif, c’est-à-dire n’accomplit 
pas les obligations dont le charge la loi (d’après Tschannen: 1997: 128s.).

7121 
– 
Confédération: capacité à agir limitée23: si la loi et l’ordonnance confèrent 
aux autorités fédérales des compétences d’action relativement étendues, il 
ressort des entretiens avec les experts que la Confédération n’est guère capa-
ble de faire véritablement usage de celles dont elle dispose. Certaines per-
sonnes interrogées jugent très faible la portée dissuasive des mesures de 
substitution (qualifiées d’auto-organisation dans l’ombre de la loi par 
Mayntz/Scharpf, 1995: 29), car la Confédération, par rapport aux partenaires 
tarifaires, manque de savoir-faire et d’informations, et elle ne dispose pas 
des ressources nécessaires pour élaborer des concepts de GQ. D’autres per-
sonnes ajoutent que si la Confédération ne dispose pas elle-même du savoir-
faire, cela ne devrait pas l’empêcher de faire usage de sa compétence en ma-
tière de réglementation. Elles font valoir qu’il existe déjà en Allemagne de 
bons exemples de politique et de rapports de qualité sur lesquels la Confédé-
ration pourrait se baser. Mais toutes les personnes interrogées sont d’accord 
pour dire qu’elle aurait quand même besoin pour cela de ressources supplé-
mentaires. 
 
Si la majorité des experts interrogés doutent de la légitimité des prescriptions 
réglementaires de la Confédération du point de vue technique, leur jugement 
est partagé quant à leur opportunité politique. Les représentants de la Confé-
dération et des assureurs estiment qu’associer des obligations minimales à 
des sanctions serait contre-productif et contredirait l’idée de base, à savoir 
que la GQ doit résulter de processus d’apprentissage endogènes et d’une mo-
tivation intrinsèque des fournisseurs de prestations. Les experts privilégient 
les incitations positives et une stratégie de coopération avec la Confédéra-
tion. De plus, ils doutent de l’aptitude de celle-ci à imposer des prescriptions 
réglementaires, parce qu’il n’existe pour l’instant aucune possibilité légale 
de sanctionner directement des fournisseurs de prestations pour 
le non-respect de ces prescriptions. D’autres personnes interrogées, au 
contraire, apprécieraient l’édiction de prescriptions minimales en matière de 
GQ ou l’introduction de possibilités de sanctions24. Selon elles, l’OCP25 
constitue un premier exemple de prescription visant les fournisseurs de pres-
tations; elles plaident donc pour que la Confédération assume davantage un 
rôle de direction en matière de conception et de réglementation (cf. ch. 4.4). 
– 
Fournisseurs de prestations: doutes quant à la capacité et à la volonté 
d’agir: à l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, il n’existait encore qua-
siment aucun concept concret de GQ (cf. Faisst/Schilling 1999). Mais la 
Confédération prévoyait dans l’art. 135 OAMal un délai de deux ans pour 
l’élaboration de tels concepts. Dix ans après l’expiration de ce délai, plu-
sieurs experts souhaiteraient que la Confédération exerce plus clairement sa 
fonction de direction et pose des exigences concrètes à la mise en œuvre de 
la GQ. Cela semblerait indiquer que les fournisseurs de prestations n’ont pas 
non plus les connaissances techniques nécessaires quant aux possibilités et 
 
23 
On entend par «capacité à agir» la capacité, conditionnée par les ressources, d’utiliser 
effectivement les possibilités d’action existantes. 
24 
Il est apparu dans le courant des entretiens que les divers acteurs ne savaient pas exacte-
ment si ce qui devrait être sanctionné est le manque de qualité (résultat) ou de garantie de 
la qualité (structure et processus). 
25 
Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par 
les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP; 
RS 832.104).

7122 
aux formes de GQ, et qu’ils ne se sentent pas vraiment capables de satisfaire 
à leur obligation de mise en œuvre. Ce manque de sûreté constaté est surpre-
nant, d’autant qu’en 1996 déjà il existait au niveau international divers 
concepts, principes et structures concernant la GQ dans les différents domai-
nes de prestations26; depuis, on a pu observer des développements impor-
tants sur lesquels les fournisseurs de prestations suisses pourraient se baser. 
On peut donc se demander dans quelle mesure ceux-ci sont véritablement 
disposés à se lancer dans une démarche d’apprentissage et de changement. 
Pour plusieurs experts interrogés, les obstacles entravant une telle démarche 
seraient les structures incitatives du système d’assurance-maladie liées à 
l’obligation de contracter (cf. ch. 2.2) et le manque de transparence sur la 
qualité de la fourniture des soins. 
4 
Garantie de la qualité selon la LAMal 
par la Confédération 
Selon la conception légale et normative de la GQ LAMal, sa mise en œuvre est 
déléguée aux partenaires tarifaires (art. 77 OAMal). Le Conseil fédéral, le DFI et 
l’OFSP conservent toutefois dans le système d’assurance-maladie d’importantes 
compétences en matière de direction, de pilotage et de surveillance (cf. chap. 3). 
Les prochaines sections de cette évaluation établissent un inventaire des mesures 
adoptées par ces trois acteurs en matière de GQ LAMal depuis 1996. La distinction 
entre les trois acteurs fédéraux est faite pour mettre en évidence les différents ni-
veaux de compétences et responsabilités. En réalité, cette distinction est quelque peu 
théorique dans la mesure où les activités notamment du DFI et de l’OFSP sont liées 
et souvent pas nettement séparées. Cet inventaire permettra d’analyser la façon dont 
chacun d’eux s’est acquitté de ses tâches légales. On considère qu’une tâche est 
accomplie de façon optimale lorsque la Confédération a identifié les mesures néces-
saires et utilisé ses compétences légales de façon à pouvoir remplir son rôle de 
surveillance et de monitoring (cf. ch. 3.1.2). 
L’adéquation des mesures du Conseil fédéral, du DFI et de l’OFSP sera également 
analysée. Elle se mesure au fait qu’elles permettent d’atteindre les objectifs visés et 
qu’elles sont, de l’avis des acteurs-clés, durables et efficaces. 
A la fin de chaque chapitre, les résultats des analyses sont présentés sur une échelle 
de 1 à 4 (1 = faible, 2 = plutôt faible, 3 = plutôt élevé, 4 = élevé) et illustrés dans un 
tableau. 
Conformément à la délimitation de l’objet de l’évaluation précisée au ch. 3.2, 
l’évaluation porte chaque fois exclusivement sur les tâches qui visent à susciter 
auprès des fournisseurs de prestations des processus d’apprentissage et d’amélio-
ration axés sur la qualité. 
 
26 
Le message concernant la LAMal (Conseil fédéral 1991: 192) renvoyait déjà aux 
intentions du Conseil de l’Europe en matière de GQ (recommandation no R (90) 8 du 
Comité des Ministres du Conseil de l’Europe du 30 mars 1990).

7123 
4.1 
Tâches accomplies par le Conseil fédéral 
Les paragraphes suivants indiquent de quelle façon le Conseil fédéral a accompli ses 
tâches dans le cadre de la GQ LAMal. 
4.1.1 
Aperçu des mesures du Conseil fédéral 
Au niveau du système dans son ensemble, le Conseil fédéral a pour mandat de 
surveiller l’application de l’assurance-maladie. Le tableau 6 donne un aperçu des 
mesures au moyen desquelles il s’est acquitté de ses tâches dans le domaine de la 
GQ LAMal. 
Les champs surlignés en gris dans le tableau signalent des domaines de compétence 
du Conseil fédéral qui sont cités ici par souci d’exhaustivité, mais qui ne relèvent 
pas du champ de notre évaluation (cf. ch. 3.2). La section suivante évalue dans 
quelle mesure le Conseil fédéral a épuisé la marge de manœuvre à sa disposition 
pour accomplir ses tâches légales dans le domaine de la GQ (champs laissés en 
blanc dans le tableau). 
Tableau 6 
Les mesures du Conseil fédéral relatives à la GQ LAMal 
Compétences 
Mesures prises 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Exécution (ou délégation) de contrôles 
scientifiques et systématiques de 
la GQ 
1er avril 1998: commande du Programme 
national de recherche 45 «Problèmes de 
l’Etat social». 
Délégation à l’OFSP de l’exécution 
périodique des analyses des effets 
conformément à l’art. 32 OAMal 
Détermination des mesures relatives à 
la GQ 
Délégation de ce mandat au DFI 
conformément à l’art. 77, al. 4, OAMal 
Ediction de dispositions relatives à la 
GQ quand aucune convention n’a pu 
être conclue entre les partenaires 
tarifaires ou si la convention n’est pas 
conforme à l’art. 7, al. 1, OAMal 
A l’initiative des fournisseurs de 
prestations, adoption de l’ordonnance sur la 
garantie de la qualité des programmes de 
dépistage du cancer du sein réalisé par 
mammographie RS 832.102.4. (mesure de 
substitution pour une prestation 
particulière) 
 
Tarifs et prix 
Approbation des conventions tarifaires 
valides au niveau national 
Etat août 2007 (cf. Annexe 2) 
47 conventions tarifaires ou adaptations 
de conventions tarifaires existantes 
approuvées, dont 2 refusées et 3 en suspens

7124 
Compétences 
Mesures prises 
 
Décision sur les recours contre les 
conventions tarifaires (jusqu’au 
31.12.2006) 
Recours au Conseil fédéral en rapport avec 
les conventions tarifaires applicables au 
niveau national conformément à la loi 
fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie. Cas traités durant la période du 
01.01.1996 au 31.08.2007: 40 recours 
admis, 4 rejetés, 11 sans objet 
(cf. Annexe 3) 
 
Admission des fournisseurs de prestations et des prestations 
Soumission de certaines prestations à 
l’accord du médecin-conseil 
Délégation de ce mandat au DFI confor-
mément à l’art. 77, al. 4, OAMal 
Soumission de certaines prestations à 
des conditions de qualification des 
fournisseurs de prestations 
Délégation de ce mandat au DFI confor-
mément à l’art. 77, al. 4, OAMal 
 
 
 
 
Source: CPA, sur la base de documents de l’OFSP 
 
 
4.1.2 
Utilisation par le Conseil fédéral de ses 
compétences légales 
Concernant la garantie de la qualité, la LAMal prévoit que le Conseil fédéral exécute 
(ou délègue) des contrôles scientifiques de la GQ (1), détermine les mesures rela-
tives à la GQ (2), édicte les dispositions relatives à la GQ (3) et approuve les 
conventions tarifaires valides au niveau national (4). 
1 Exécution (ou délégation) de contrôles scientifiques et systématiques 
 de la GQ 
Le 1er avril 1998, le Conseil fédéral confiait au Fonds national suisse la réalisation 
du Programme national de recherche 45 (PNR 45) «Problèmes de l’Etat social». Ce 
programme comprenait 35 projets couvrant les thématiques suivantes: marché du 
travail et chômage, santé publique, politique sociale et sécurité sociale, handicap et 
invalidité. Dans le cadre du module «santé publique», six projets s’occupaient de 
questions relatives au système d’assurance-maladie: 
1. 
Causes de l’accroissement des dépenses de santé: hausse des coûts ou amé-
lioration des prestations? 
2. 
Effets de la LAMal sur les assurés 
3. 
Conditions de travail et satisfaction au travail des femmes et hommes méde-
cins selon différents modèles 
4. 
Situation du personnel dans le domaine des soins de longue durée en Suisse 
5. 
Efficacité économique du système d’assurance-maladie suisse 
6. 
Etude sur l’effet de la formation des proches parents de malades atteints de 
démence

7125 
En prenant l’initiative du PNR 45, le Conseil fédéral a contribué à l’acquisition de 
connaissances relatives aux causes et aux conséquences d’importants problèmes 
auxquels la Suisse se trouve confrontée. Dans le domaine de la santé, les assurés, les 
fournisseurs de prestations, la qualité des prestations et l’efficacité du système de 
santé se trouvent ainsi placés au premier plan. On relèvera avec satisfaction que la 
plupart des projets de recherche mentionnés abordent des thématiques relatives à la 
qualité. 
Simultanément, le Conseil fédéral a chargé l’OFAS – organisme alors compétent 
pour la LAMal – de procéder à l’analyse des effets de la LAMal. Ce mandat est 
discuté au ch. 4.3. 
L’exécution périodique d’études scientifiques sera abordée au ch. 4.3, le Conseil 
fédéral ayant délégué cette tâche à l’OFSP par voie d’ordonnance (art. 32 OAMal). 
Par cette délégation et conformément à son mandat de direction, le Conseil fédéral a 
transmis cette tâche à l’unité administrative compétente pour la LAMal. 
Sur la base de cet inventaire, la présente évaluation aboutit à la conclusion que, dans 
l’ensemble, le Conseil fédéral s’est acquitté de son mandat légal, même si le nombre 
de projets de recherche commandés par le Conseil fédéral depuis l’entrée en vigueur 
de la LAMal est très faible.27 
2 Détermination des mesures relatives à la GQ 
Par voie d’ordonnance (art. 77, al. 4, OAMal), le Conseil fédéral a délégué au DFI la 
tâche de déterminer les mesures servant à garantir ou à rétablir la qualité ou 
l’adéquation des prestations prises en charge par l’AOS (art. 58, al. 3, LAMal). Le 
Conseil fédéral a, par cette délégation, restreint sa propre marge de manœuvre. 
3 Exécution par substitution en cas d’absence de convention 
 (tâche subsidiaire) 
Le Conseil fédéral ne s’est jusqu’à présent pas assez c’est-à-dire que dans un cas 
(mammographie) acquitté de sa tâche (subsidiaire) d’exécution par substitution28 
lorsqu’aucune convention – ou aucune convention conforme à l’art. 77, al. 1, OA-
Mal – n’a été conclue entre les partenaires tarifaires. 
L’ordonnance sur la mammographie (RS 832.102.4) fixe des exigences minimales 
relatives aux programmes de dépistage précoce du cancer du sein. Elle a été promul-
guée en vertu de l’art. 58, al. 3, LAMal et de l’art. 77, al. 4, OAMal, ainsi qu’en tant 
que conséquence directe d’un passage correspondant de l’OPAS, afin de permettre 
la réalisation des programmes de dépistage. Les partenaires tarifaires n’étaient dans 
un premier temps pas parvenus à s’entendre sur une convention tarifaire (cf. Sa-
ger/Rüefli 2001). Cette ordonnance constitue un exemple d’application d’exigences 
de qualité à une prestation donnée, même si ce sont en l’occurrence les partenaires 
 
27 
Suite au rapport de la CdG-E du 5 avril 2002 consacré à l’influence de la Confédération 
sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la LAMal, le Conseil fédéral a appliqué la re-
commandation de la CdG-E de réaliser une analyse des effets dans le domaine de la plani-
fication hospitalière en chargeant l’OFAS de cette étude. 
28 
«Exécution par substitution» ou «mesure de substitution» signifie que la Confédération 
effectue elle-même, ou fait effectuer, une action qui incombe à un autre acteur, dès lors 
que celui-ci, malgré un rappel et un délai, demeure inactif, c’est-à-dire ne s’acquitte pas 
de ses obligations légales (on parle aussi d’«exécution par substitution») (d’après 
Tschannen 1997: 128s.).

7126 
tarifaires qui ont réclamé cette directive du Conseil fédéral, celui-ci pas plus que le 
DFI n’ayant répondu de façon proactive à l’absence de convention. 
Comme il s’agit d’une tâche subsidiaire, il importe dans un premier temps de véri-
fier si des mesures de substitution du Conseil fédéral auraient été nécessaires. En 
l’occurrence, celles-ci étaient nécessaires dès lors qu’aucune convention n’avait été 
conclue entre les partenaires tarifaires en date du 31 décembre 1997 (délai fixé par la 
LAMal pour la conclusion des conventions). Le tableau 7 présente un aperçu de 
l’état des conventions conclues pour les principaux domaines de prestations de 
l’assurance obligatoire des soins (état 2006): 
Tableau 7 
Etat des conventions GQ (santésuisse: 2006)29 
Domaine de 
prestations 
Conventions-
cadres 
Convention qualité 
Etat d’avancement/coopération des 
fournisseurs de prestations selon 
santésuisse 
Coûts bruts de 
l’AOS 2007 en % 
 
 
 
 
 
Hôpital 
stationnaire 
 
a. 1997 
 
a. Concept qualité 
H+/santésuisse 
b. Verein Outcome
 
a. H+: mise en œuvre stagne. 
b. Plusieurs projets intercan-
tonaux. Coopération élevée.
 
24 % 
 
ambulatoire 
 
 
Aucun consensus avec H+. 
Coopération faible. 
13 % 
 
 
 
 
 
Médecins 
a. Paramed. 
 
 
b. FMH général 
 
 
a. (2005) Conven-
tion tarifaire 
concernant les 
prestations 
 
a. Mise en œuvre en prépara-
tion. 
Coopération élevée. 
b. Discussions prévues avec la
FMH, date indéterminée. 
Coopération faible. 
 
29 %, y. c. 
médicaments 
 
 
 
 
 
Laboratoire 
 
Convention qualité 
1994 
Mise en œuvre de la liste 
positive. Problèmes de trans-
parence et de sanctions. 
Coopération faible. 
3 % 
 
 
 
 
 
Chiropraxie 
1999 
 
Concept en cours 
d’élaboration. 
Coopération élevée. 
0.3 % 
 
 
 
 
 
Spitex 
2000 
Concept 2001 
Pas encore validé. 
Coopération moyenne. 
2 % 
 
 
 
 
 
Physiothérapie 
(2002) 
Convention qualité 
Mise en œuvre effective. 
Question de la transparence 
encore à régler. 
Coopération élevée. 
3 % 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pharmacie 
 
a. (2006) RBP III a. Mise en œuvre RBP III 
14 % 
 
29 
Pour des indications détaillées, voir également l’annexe 4: Etat des conventions de qualité 
selon santésuisse.

7127 
Domaine de 
prestations 
Conventions-
cadres 
Convention qualité 
Etat d’avancement/coopération des 
fournisseurs de prestations selon 
santésuisse 
Coûts bruts de 
l’AOS 2007 en % 
 
 
 
 
 
 
b. Cercles de 
qualité FR/VS 
Coopération moyenne. 
b. Mise en œuvre effective. 
Coopération élevée. 
 
 
 
 
 
Soins infirmiers 
 
a) 1998 
 
b) 1999 
 
 
 
b. Concept Q 2003 
 
a. Infirmières: stagnation, 
faute de mise en œuvre. 
b. Etablissements médico-
sociaux: la dernière ren-
contre de négociation 
préalable date de plus d’une 
année. 
Coopération faible 
8% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Source: CPA sur la base de (santésuisse 2006). Coûts bruts (OFS 2007: 88) 
 
 
 
 
 
Le tableau 7 montre que certaines conventions relatives à la GQ ont pu être conclues 
au cours des dernières années (physiothérapie, services d’aide et de soins à domicile, 
pharmacie), mais que la situation d’ensemble reste très en deçà du mandat légal.30 Il 
est en particulier frappant de constater que le secteur ambulatoire et les deux domai-
nes de prestations les plus onéreux (médecins et hôpitaux) ne disposent toujours 
d’aucun mécanisme réglant la GQ. 
En ce qui concerne les médecins, aucune convention relative à la qualité n’existe au 
niveau faîtier (FMH). Quant à la convention-cadre des hôpitaux conclue entre H+ et 
santésuisse en 1997, elle se caractérise par le fait que, si elle contient bien une an-
nexe 6 consacrée à la GQ, celle-ci n’a pas de contenu depuis cette date. Ce constat 
est particulièrement important, dans la mesure où ces deux domaines de prestations 
représentent plus des deux tiers (66 %) des coûts bruts de l’assurance-maladie 
(OFS 2007: 88). 
Les personnes interrogées dans le cadre de la présente évaluation n’ont en général 
pas cherché à enjoliver la situation des conventions conclues relatives à la GQ. Elles 
ont néanmoins à plusieurs reprises attiré l’attention sur le fait que l’existence d’une 
telle convention ne dit encore rien de la mise en œuvre de mesures de GQ par cer-
tains cantons ou fournisseurs de prestations. Des initiatives relatives à la GQ ont par 
exemple été lancées au cours des dernières années dans le domaine hospitalier 
stationnaire. C’est ce qui ressort d’un inventaire des projets de GQ dans les hôpi-
taux, établi par la Conférence des directeurs cantonaux de la santé (cf. CDS/GDK 
2007). Ces initiatives ne s’étendent toutefois pas à l’ensemble du territoire suisse et 
ne sont pas soutenues au niveau faîtier. Le Verein Outcome, créé par le canton de 
Zurich, effectue par exemple dans les cantons d’Argovie, de Berne, de Soleure et de 
Zurich des mesures des résultats qui sont exploitées par les hôpitaux participants. Le 
Verein Outcome dispose en outre d’une convention tarifaire avec santésuisse qui 
 
30 
Certes, les prescriptions relatives à la qualité peuvent théoriquement être décidées dans le 
cadre des conventions tarifaires. Sur la base des entretiens réalisés et de l’examen des 
conventions tarifaires en vigueur au niveau national, on peut néanmoins supposer que la 
plupart des fournisseurs de prestations préfèrent déterminer les prescriptions relatives à la 
qualité dans des conventions distinctes (sur ce sujet, voir également ch. 3.3.2).

7128 
oblige les assureurs à contribuer financièrement à la mesure des résultats. Les don-
nées de la mesure des résultats ne sont toutefois accessibles ni aux assureurs ni au 
public.31 La création d’une association intercantonale de garantie et de promotion de 
la qualité dans les hôpitaux (AIQ), à laquelle participent pour l’instant les cantons de 
Berne, Lucerne et Soleure, est également prévue. Le domaine hospitalier se caracté-
rise dans l’ensemble par des initiatives qui se concentrent exclusivement sur le 
secteur stationnaire. 
Concernant le corps médical, la FMH a souligné que si aucune convention-cadre 
relative à la GQ n’avait été conclue au niveau faîtier, diverses initiatives sont toute-
fois à signaler dans ce domaine. La FMH dispose par exemple d’un plan directeur 
pour la GQ. La conclusion qui se dégage des divers entretiens est que l’absence 
d’une convention-cadre ne signifie pas nécessairement que la GQ est absente des 
préoccupations des fournisseurs de prestations. Les critiques portent davantage sur 
l’absence de coordination et de direction des initiatives existantes. 
Vu la situation que présente le tableau des conventions conclues entre partenaires 
tarifaires (cf. tableau 7), l’intervention du Conseil fédéral aurait manifestement 
répondu à un besoin. Le fait que le Conseil fédéral n’ait pris aucune mesure de 
substitution est d’autant plus surprenant que, si le mandat d’exécution des conven-
tions relatives à la QC avait certes été délégué dans un premier temps aux organisa-
tions de fournisseurs de prestations et d’assureurs, l’art. 135 OAMal fixait néan-
moins un délai précis pour la conclusion desdites conventions: l’OAMal donnait aux 
partenaires tarifaires jusqu’au 31 décembre 1997 pour définir les prescriptions en 
matière de qualité dans des conventions tarifaires ou des conventions spécifiques 
(sur ce sujet, voir aussi ch. 3.1.2). 
La nécessité d’une intervention du Conseil fédéral a également été confirmée lors de 
nombreux entretiens, pour trois raisons en particulier: 
a) Divergence d’intérêts et absence de consensus entre les partenaires tarifaires 
Les négociations entre les partenaires tarifaires sur les prescriptions en matière de 
qualité aboutissent rarement à un accord en raison des intérêts opposés qu’elles 
mettent en jeu. Plusieurs interlocuteurs ont par exemple relevé que les négociations 
entre H+ et santésuisse au sujet des conventions relatives à la GQ sont laborieuses 
et, après dix ans, pas concluantes (cf. tableau 7, coopération des fournisseurs de 
prestations selon santésuisse). 
b) Faible importance de la qualité dans le cadre des conventions tarifaires 
De nombreux interlocuteurs constatent que, si les initiatives en matière de GQ ne 
manquent pas, trop peu d’importance a jusqu’à présent été accordée à la qualité en 
général, et à sa réglementation dans le cadre de la négociation tarifaire en particulier. 
La pression exercée sur les partenaires tarifaires afin qu’ils trouvent un consensus 
sur la qualité et les mesures visant à la garantir est généralement qualifiée de faible. 
Deux raisons au moins permettent de l’expliquer. Premièrement, la législation offre 
la possibilité de régler la GQ dans des conventions spécifiques (et non dans les 
 
31 
Plusieurs interlocuteurs ont attiré l’attention sur le fait que, dans le canton de Zurich, les 
assureurs paient pour chaque prestation médicale réalisée à l’hôpital une contribution qui 
permet de financer les mesures de résultats réalisées par le Verein Outcome. Ce dispositif 
est généralement apprécié. Les assureurs critiquent néanmoins le fait qu’ils contribuent 
financièrement aux mesures de la qualité sans pouvoir prendre connaissance des résultats 
de ces mesures, seuls les hôpitaux participants y ayant accès.

7129 
conventions tarifaires). Deuxièmement, tant les assureurs – lors des négociations 
tarifaires – que les gouvernements cantonaux – lors de l’approbation des tarifs – 
auraient tendance, aux dires de plusieurs interlocuteurs, à accepter des conventions 
qui ne contiennent aucune disposition en matière de qualité afin de ne pas mettre en 
péril le consensus trouvé sur les questions financières (sur ce point, voir également 
ci-dessous: Approbation des conventions tarifaires nationales par le Conseil fédéral). 
Pour des questions de temps, il n’a pas été possible dans le cadre de cette évaluation 
de vérifier la validité de ce jugement par un examen des conventions tarifaires 
cantonales. 
c) Exigences en termes de contenu pour les conventions-cadre 
Un autre élément important pour examiner si l’intervention du Conseil fédéral est 
nécessaire est de considérer si les conventions de qualité existantes satisfont aux 
exigences légales. Selon l’art. 77, al. 3, OAMal, en effet, le Conseil fédéral doit 
édicter des dispositions en matière de GQ si les dispositions contractuelles conclues 
entre les partenaires tarifaires ne correspondent pas aux exigences légales. 
Ces exigences stipulent que les conventions relatives à la GQ doivent comporter des 
précisions sur les procédures d’exécution des programmes et des concepts de quali-
té, sur le contrôle de l’observation, sur les conséquences de l’inobservation des 
exigences en matière de qualité et sur leur financement (art. 77, al. 1, OAMal). 
L’OFAS, organisme alors compétent, avait également formulé en 1999 des exigen-
ces applicables aux conventions relatives à la GQ (cf. Annexe 5). La figure 3 pré-
sente ces exigences sous une forme très simplifiée. 
Figure 3 
Concepts et programmes relatifs à la qualité: conditions préalables 
aux conventions 
 
Concept sur la
qualité 
Objectifs, principes, 
priorités 
Programme relatif à 
la qualité 
Plan complet de 
mesures, calendrier 
Convention relative à 
la qualité 
Valeurs de référence pour 
l’application, contrôle de 
l’observation, 
incitations/sanctions, 
financement 
 
Source: Sécurité sociale 3 1999, p.151 
Dans le cadre de la présente évaluation, cinq conventions sur les treize existantes ont 
été sélectionnées au hasard et contrôlées.32 Elles étaient toutes correctes d’un point 
de vue formel, c’est-à-dire qu’elles correspondaient aux directives légales formelles. 
L’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile a par exemple élabo-
ré un concept de qualité qui règle les questions du rapport de qualité, de la collecte et 
de la publication des données. Ce concept ne contient toutefois ni planning de réali-
 
32 
Les conventions-cadre de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, 
de l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) et des sages-femmes avec 
santésuisse, anciennement CAMS, ainsi que la convention de qualité des ergothérapeutes 
suisses.

7130 
sation ni régime de sanctions, ce qui peut en partie expliquer les difficultés de mise 
en œuvre. De manière générale, le problème identifié lors du contrôle des conven-
tions ne réside pas dans une observation insuffisante des directives légales, mais 
dans la difficulté de conclure une convention-cadre et de la mettre en œuvre confor-
mément au planning prévu. Dans le domaine de la chiropraxie, par exemple, une 
convention-cadre existe depuis 1999, mais le concept de qualité correspondant est 
encore à ce jour en phase d’élaboration. 
En résumé, on peut dire que le Conseil fédéral n’a pas rempli son mandat légal 
(subsidiaire) relatif à l’adoption de mesures de substitution en cas d’absence de 
convention. 
4 Approbation des conventions tarifaires valides au niveau national 
Selon l’art. 46, al. 4, LAMal, le Conseil fédéral est compétent pour l’approbation des 
conventions tarifaires valides au niveau national. Depuis 1996, il a traité au total 
47 conventions tarifaires ou adaptations de conventions existantes (cf. Annexe 2) 
dont deux ont été rejetées par le Conseil fédéral et trois sont encore en suspens (état 
en juillet 2007).33 
Le contrôle des conventions tarifaires nationales réalisé dans le cadre de cette éva-
luation montre que les conventions ne contiennent presque jamais de dispositions 
relatives à la GQ, mais que l’article correspondant renvoie chaque fois à la conclu-
sion de conventions spécifiques. Une seule convention, celle conclue entre les phar-
maciens et santésuisse (RBP III), définit depuis le 31 octobre 2006 la GQ de façon 
détaillée. La convention tarifaire de la Rega prévoit certes de régler la GQ, mais en 
repousse l’élaboration à une date ultérieure en tant qu’annexe E. 
Le résultat du contrôle des conventions tarifaires par le CPA conforte l’hypothèse 
selon laquelle les fournisseurs de prestations sont habituellement incités à détermi-
ner les prescriptions en matière de qualité dans des conventions spécifiques qui 
échappent à la surveillance des cantons (ou du Conseil fédéral, en cas de conven-
tions tarifaires nationales) (cf. ci-dessus ch. 3.3.2). Lors de l’approbation des 
conventions tarifaires valides sur l’ensemble de la Suisse, le Conseil fédéral aurait 
eu la possibilité de contrôler la qualité et les garanties de la qualité, et de ne pas 
approuver les conventions tarifaires contenant des annexes vides (H+, Rega). Diffé-
rents interlocuteurs ont indiqué à ce propos que la question de la GQ n’a jusqu’à 
présent pas constitué le principal critère de contrôle, d’autant qu’il n’existe pas de 
lien entre tarifs et qualité des prestations. Dans les deux cas où le Conseil fédéral a 
rejeté des conventions tarifaires, c’était pour non-respect du principe d’économie et 
non à cause des exigences en matière de GQ (cf. note 33). Selon l’OFSP, le Conseil 
Fédéral n’a que la possibilité d’adopter ou de rejeter une convention tarifaire natio-
nale et non pas d’en proposer des changements. En effet, pour l’OFSP, la réglemen-
tation de la qualité ne constitue pas une raison de rejet parce que la possibilité existe 
que les partenaires tarifaires règlent ces questions dans des conventions de qualité 
séparées. Le Conseil fédéral n’a jusqu’à présent pas fait dépendre l’approbation des 
 
33 
Conventions tarifaires refusées: 1) la convention entre santésuisse et la FMH sur la 
reconduction des mesures d’urgence pour les radiologues a été rejetée parce qu’une 
structure tarifaire approuvée pour les prestations de radiologie existait déjà (TARMED); 
2) la convention entre l’ASI et santésuisse a été rejetée parce que la convention entre 
l’ASD et santésuisse contient les mêmes prestations, mais avec une valeur du point 
sensiblement plus élevée (non-respect du principe d’économicité).

7131 
conventions tarifaires de l’existence de prescriptions en matière de GQ – pas même 
d’un renvoi dans la convention tarifaire à une réglementation de la GQ dans une 
convention spécifique. Pour cette raison, l’utilisation par la Confédération de ses 
compétences en matière de GQ dans le cadre des conventions valides au niveau 
national est jugée plutôt faible. 
Le tableau 8 résume l’évaluation de la façon dont le Conseil fédéral s’est acquitté de 
ses tâches. 
Tableau 8 
Utilisation par le Conseil fédéral de ses compétences légales 
Compétences 
Utilisation des compétences légales 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Exécution (ou délégation) de contrôles 
scientifiques et systématiques de la GQ 
Plutôt élevée 
Détermination des mesures relatives 
à la GQ 
Plutôt faible 
Ediction de dispositions relatives à la 
GQ quand aucune convention n’a pu 
être conclue entre les partenaires 
tarifaires ou si la convention n’est pas 
conforme à l’art. 71, al. 1, OAMal 
Faible 
 
Tarifs et prix 
Approbation des conventions tarifaires 
valides au niveau national 
Plutôt faible 
 
 
 
 
Source: CPA 
 
 
La prochaine section évalue si le Conseil fédéral s’est adéquatement acquitté de ses 
tâches. 
4.1.3 
Adéquation des tâches accomplies par 
le Conseil fédéral 
Le but du Conseil fédéral dans le cadre de la GQ est de garantir des soins médicaux 
de haute qualité (cf. ch. 3.1.1). Cette section évalue si le Conseil fédéral s’est acquit-
té de ses tâches de façon pertinente, durable et efficace. 
1 Exécution de contrôles scientifiques et systématiques 
Plusieurs personnes interrogées ont souligné que la qualité des prestations médicales 
n’était pas, jusqu’à il y a peu, un objet de discussions publiques et a été longtemps 
considérée, en raison du coût élevé de ces prestations, comme un fait établi. La 
question de la qualité des prestations médicales et du lien entre qualité et maîtrise 
des coûts n’a gagné en importance que dernièrement. C’est ce qu’indiquent aussi les 
projets de recherche commandés par le Conseil fédéral dans le cadre du PNR 45.

7132 
Pour des questions de temps, la contribution de ces projets de recherche à la GQ n’a 
toutefois pas pu être examinée dans le cadre de cette évaluation. 
On peut néanmoins se demander si le nombre de projets de recherche – six – est 
suffisant pour combler le retard (maintes fois diagnostiqué lors des entretiens) de la 
Suisse au sujet des concepts fondamentaux (par ex. la définition de la qualité des 
prestations médicales), des systèmes de mesure de la qualité éprouvés, ainsi que de 
la qualité et de l’exploitation des données. 
Dans ce contexte, la présente évaluation attire l’attention sur le déséquilibre existant 
entre les responsabilités du Conseil fédéral en matière de surveillance générale des 
effets de la LAMal, d’une part, et les possibilités légales limitées dont il dispose 
pour recueillir les données correspondantes, d’autre part. Ainsi, l’obligation de 
transmettre des données à la Confédération dans le cadre de la surveillance générale 
ne s’étend qu’aux fournisseurs de prestations hospitalières et porte en majorité sur 
des données administratives. En tant qu’organe de surveillance, la Confédération ne 
dispose par conséquent ni des données relatives au secteur ambulatoire ni des infor-
mations explicitement reliées à la qualité. La même remarque s’applique aux bases 
de données, aux indicateurs et aux concepts de collecte des données. 
Les entretiens mettent aussi clairement en évidence la nécessité d’établir enfin, dix 
années après l’entrée en vigueur de la LAMal, les bases fondamentales du système 
de GQ et d’améliorer la qualité des donnés relatives à la mesure de la qualité. Les 
contrôles et les recherches scientifiques peuvent apporter une contribution impor-
tante à ce sujet. Certains experts soulignent qu’il ne faut pas partir de zéro, mais 
qu’il est possible de s’inspirer des expériences menées à l’étranger. Pour cet ensem-
ble de raisons, la façon dont le Conseil fédéral s’est jusqu’à présent acquitté de ses 
tâches est jugée peu concluante. 
2 Détermination des mesures relatives à la GQ 
La deuxième tâche du Conseil fédéral dans le cadre de la GQ LAMal est de détermi-
ner les mesures relatives à la GQ. Comme mentionné précédemment, le Conseil 
fédéral a délégué cette tâche au DFI. Si cette délégation constitue une limitation de 
sa propre marge de manœuvre, elle n’en demeure pas moins tout à fait adaptée (car 
la délégation s’est faite au niveau institutionnel approprié). 
3 Exécution par substitution en cas d’absence de convention 
Alors que son intervention aurait été nécessaire, le Conseil fédéral ne s’est pas 
acquitté – à l’exception de l’ordonnance sur la mammographie – du mandat de 
prendre des mesures de substitution en cas d’absence de convention entre les four-
nisseurs de prestations. A sa décharge, certaines personnes interrogées ont soutenu 
que la Confédération ne disposerait pas des possibilités de sanction, de la légitima-
tion professionnelle, du savoir-faire et des ressources permettant l’exécution par 
substitution (cf. ch. 3.3.2). D’autres interlocuteurs ont toutefois défendu une façon 
de voir différente. Ils estiment que certaines prescriptions en matière de qualité ont 
déjà suffisamment fait leurs preuves et que le Conseil fédéral aurait pu les reprendre 
sans autre sous forme de directives. Ce jugement s’appuie sur les expériences de 
réglementation menées en Allemagne, voire en Suisse (le projet de convention du 
Service national de coordination et d’information pour la promotion de la qualité 
(CIQ), qui n’est jamais entré en vigueur).

7133 
En même temps, il faut souligner que le principe de la convention ne constitue pas 
en tant que tel un mécanisme particulièrement efficace de GQ dès lors que la mise 
en œuvre des conventions n’est ni contrôlée ni effective. Différentes modifications 
seraient nécessaires afin d’obtenir des effets durables grâce à ce mécanisme et de 
poursuivre l’objectif des soins médicaux de haute qualité (par exemple, l’établisse-
ment d’un lien entre tarif et prescriptions en matière de qualité, ainsi qu’une surveil-
lance résolue de la conformité des conventions aux exigences fixées et un contrôle 
de leur mise en œuvre). 
4 Approbation des conventions tarifaires valides au niveau national 
Comme plusieurs interlocuteurs l’ont souligné, les questions financières se situent au 
premier plan du processus d’approbation dans le cadre des négociations tarifaires (au 
niveau national comme au niveau cantonal). En outre, le contrôle de ces conventions 
répond dans l’ensemble, de l’avis de certains experts, à des préoccupations de nature 
plutôt pragmatique. Les critères économiques pèseraient souvent plus lourd que la 
qualité, d’autant que le respect du principe d’économicité serait plus facile à contrô-
ler et que la GQ pourrait être traitée – et l’est de fait la plupart du temps – dans des 
conventions spécifiques. La présente évaluation estime que la manière dont le 
Conseil fédéral approuve actuellement les conventions tarifaires de portée nationale 
n’est pas efficace du point de vue de la promotion de la qualité du système de santé, 
ce d’autant que la GQ n’est pas une composante impérative des conventions tari-
faires. 
Tableau 9 
Adéquation de la façon dont le Conseil fédéral s’est acquitté de ses tâches 
Compétences 
Adéquation de la façon dont le Conseil fédéral s’est acquitté 
de ses tâches 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Exécution (ou délégation) de contrôles 
scientifiques et systématiques de la GQ 
Plutôt faible 
Détermination des mesures relatives à 
la GQ 
Délégation 
Ediction de dispositions relatives à la 
GQ quand aucune convention n’a pu 
être conclue entre les partenaires 
tarifaires ou si la convention n’est pas 
conforme à l’art. 77, al. 1, OAMal 
faible 
 
Tarifs et prix 
Approbation des conventions tarifaires 
valides au niveau national 
Plutôt faible (par rapport au critère de 
qualité) 
 
 
 
 
Source: CPA 
 
 
La prochaine section est consacrée à l’évaluation de la façon dont le DFI s’est ac-
quitté de ses tâches.

7134 
4.2 
Tâches accomplies par le DFI 
La présente section donne un aperçu des mesures prises par le DFI en fonction de 
ses compétences. Elle procède ensuite à l’évaluation de l’utilisation par le DFI de 
ses compétences légales et de l’adéquation de la façon dont il s’est acquitté de ses 
tâches. 
4.2.1 
Aperçu des mesures prises par le DFI 
Selon l’art. 58, al. 3, LAMal et l’art. 88, al. 4, OAMal, le DFI remplit des tâches en 
matière de qualité. Ses compétences à cet effet sont présentées dans le tableau 10. 
Les champs surlignés en gris signalent des domaines de compétence qui n’ont pas 
d’influence directe sur la GQ ou qui ne visent pas à susciter auprès des fournisseurs 
de prestations des processus d’apprentissage et d’amélioration axés sur la qualité (cf. 
ci-dessus ch. 3.1.1 et 3.1.2). 
Tableau 10 
Les mesures du DFI relatives à la GQ LAMal 
Compétences 
Mesures prises 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Adoption de mesures relatives à la GQ 
selon l’art. 58, al. 3, LAMal 
Délégation à l’OFSP d’un projet concernant 
la collecte, l’exploitation et la publication 
des indicateurs de qualité 
Création de la Fondation pour la sécurité 
des patients 
 
Admission des fournisseurs de prestations et des prestations 
Soumission de certaines prestations à 
l’accord du médecin-conseil 
(art. 58, al. 3, let. a, LAMal) 
Annexe à l’ordonnance du DFI sur les 
prestations dans l’assurance obligatoire des 
soins en cas de maladie (ordonnance sur les 
prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Soumission de certaines prestations à 
des conditions de qualification des 
fournisseurs de prestations 
(art. 58, al. 3, let. b, LAMal) 
Annexe à l’ordonnance du DFI sur les 
prestations dans l’assurance obligatoire des 
soins en cas de maladie (ordonnance sur les 
prestations de l’assurance des soins, OPAS)
 
 
Par souci d’exhaustivité, il faut souligner ici que le travail du DFI, selon ses propres 
indications, est principalement axé sur la réglementation selon l’art. 58, al. 3, let. a et 
b, LAMal (cf. tableau 10). Ainsi, l’annexe de l’OPAS règle pour une partie des 
prestations médicales les conditions relatives aux qualifications des fournisseurs de

7135 
prestations34 ou la soumission à l’accord de médecins-conseil35. Ces deux compé-
tences ne font toutefois pas l’objet de la présente évaluation, parce qu’elles ne visent 
pas à susciter auprès des fournisseurs de prestations des processus d’apprentissage et 
d’amélioration orientés qualité. 
La prochaine section examine dans quelle mesure le DFI a pleinement exploité sa 
marge de manœuvre lors de la détermination des mesures visant à garantir ou à 
rétablir la qualité des prestations médicales. 
4.2.2 
Utilisation par le DFI de ses compétences légales 
Selon l’art. 58, al. 3, le DFI peut déterminer les mesures relatives à la GQ. A ce titre, 
le DFI a lancé deux projets qui s’inscrivent dans la problématique de la présente 
évaluation: la Fondation pour la sécurité des patients et le projet pour l’élaboration 
d’indicateurs de qualité. Il faut noter que ces deux projets ont été lancés au niveau 
du DFI mais qu’ils ont été élaborés et mis en œuvre en forte collaboration avec 
l’OFAS et l’OFSP. 
1 Fondation pour la sécurité des patients et financement de projets 
Sur l’initiative de la Confédération, la Fondation pour la sécurité des patients a été 
créée en décembre 2003 par la Confédération, l’Académie suisse des sciences médi-
cales, les associations professionnelles du domaine sanitaire, le canton du Tessin et 
l’Organisation suisse des patients (Fondation pour la sécurité des patients 2006). Il 
ressort de son rapport annuel que la Fondation «encourage, coordonne et développe 
des activités, méthodes, projets et connaissances permettant d’améliorer la sécurité 
des patients et de réduire les erreurs dans le système de santé» (Fondation pour la 
sécurité des patients 2006: 3). 
Les documents examinés et les entretiens réalisés montrent que l’idée de fonder une 
plate-forme nationale est apparue au DFI en 1999. Selon des explications fournies 
par des personnes interrogées, l’initiative faisait suite à la publication par l’OFAS du 
nombre de décès évitables dans les hôpitaux suisses. Cette publication a eu un grand 
écho dans les médias du pays et a accentué la nécessité d’une politique plus active 
dans ce domaine. Même si de grandes incertitudes planaient déjà sur le financement 
de cette plate-forme, le DFI a donné suite au projet, animé – selon les personnes 
interrogées – par la conscience qu’aucun autre acteur du domaine de la santé ne 
prenait en charge la question de la sécurité des patients. Le DFI a donc chargé un 
groupe de travail d’élaborer un projet de plate-forme nationale. Des problèmes de 
financement seraient la principale raison pour laquelle la Fondation pour la sécurité 
des patients ne vit finalement le jour qu’en 2003 et sous une forme beaucoup moins 
 
34 
L’annexe de l’OPAS prévoit par exemple que les transplantations isolées du poumon d’un 
donneur non vivant ne peuvent être réalisées qu’à l’Hôpital universitaire de Zurich et 
à l’Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier 
universitaire vaudois, pour autant que ces centres participent au registre de Swisstrans-
plant. 
35 
Par ex. la nouvelle réglementation relative à la prise en charge des coûts de la 
psychothérapie (modification des art. 2 et 3 OPAS).

7136 
ambitieuse que prévue.36 L’OFAS/OFSP a participé au financement initial à hauteur 
de 100 000 francs chacun. Proportionnellement au budget alloué à l’OFSP en ma-
tière de GQ, le financement de la Fondation représentait projet le plus important 
dans ce domaine (cf. ch. 4.3.1). 
2 Projet sur les indicateurs de qualité 
La deuxième mesure prise par le DFI a été de charger l’OFSP, au début de l’été 
2007, de travailler en priorité au développement d’indicateurs de mesure de la qua-
lité (cf. ch. 4.3.1). 
L’évaluation de la façon dont le DFI s’est, par ces deux mesures, acquitté de sa tâche 
légale s’appuie sur des entretiens réalisés avec des experts ainsi que sur les docu-
ments et analyses concernant la mise en œuvre de la GQ (cf. tableau 11). 
Tableau 11 
Utilisation par le DFI de ses compétences légales 
Compétence 
Utilisation des compétences légales 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Adoption de mesures relatives à la GQ 
selon l’art. 58, al. 3, LAMal 
Plutôt faible 
 
 
 
 
Source: CPA 
 
 
Une majorité des personnes interrogées estime que le DFI, notamment au vu de 
l’état décevant de la conclusion et de la mise en œuvre des conventions relatives à la 
qualité par les partenaires tarifaires, aurait dû exercer un rôle de direction plus 
poussé dans le domaine de la GQ. Ce jugement est renforcé par le fait que la motion 
de la CSSS-N (CSSS-N 04.3624) a transmis au Conseil fédéral la responsabilité de 
la GQ dans le système de santé suisse – et non exclusivement de la sécurité des 
patients. La majorité de nos interlocuteurs estime que le DFI aurait pu apporter une 
plus grande contribution à ce sujet. Plusieurs déclarations ont donné l’impression 
que ni le Conseil fédéral ni le DFI n’ont saisi comme une chance et n’ont cherché à 
utiliser le fait que la motion de la CSSS-N leur ait conféré la direction de la GQ. 
Sur la base de ces résultats, la présente évaluation arrive à la conclusion que le DFI a 
relativement peu exploité la marge de manœuvre à sa disposition. 
 
36 
Membres du Conseil de fondation: Académie suisse des sciences médicales; 
Confédération suisse; FMH; Association suisse des infirmières et infirmiers; 
Association suisse des experts en soins infirmiers; Société suisse d’odonto-stomatologie; 
Société suisse des pharmaciens; Société suisse des pharmaciens de l’administration et des 
hôpitaux; Association suisse de physiothérapie; Organisation suisse des patients; 
Ente Ospedaliero Cantonale, Tessin; H+ Les Hôpitaux de Suisse; Fédération suisse des 
directeurs d’hôpitaux.

7137 
4.2.3 
Adéquation des tâches accomplies par le DFI 
Les paragraphes suivants évaluent l’adéquation des mesures prises par le DFI. Il 
s’agit de déterminer si ces mesures ont été pertinentes, durables et efficaces. Le 
tableau 12 donne un aperçu des résultats de cette évaluation: 
Tableau 12 
Adéquation des tâches accomplies par le DFI 
Compétence 
Adéquation de la façon dont le DFI s’est acquitté 
de ses tâches 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Adoption de mesures relatives à la GQ 
selon l’art. 58, al. 3, LAMal 
Faible 
 
 
 
 
Source: CPA 
 
 
Toutes les personnes interrogées saluent positivement l’instauration d’une plate-
forme nationale sous la forme de la Fondation pour la sécurité des patients. 
A la lumière de l’objectif fixé, à savoir une couverture de soins médicaux de haute 
qualité (Conseil fédéral 1991: 133; OFAS 2001: IX), et en considération du mandat 
du Parlement, la Confédération devrait assumer un rôle de direction dans le domaine 
de la GQ du système de santé (CSSS-N 04.3624) et ne pas se focaliser uniquement 
sur la sécurité des patients. Ce jugement est partagé par de nombreux interlocuteurs 
qui attendent de la Confédération une clarification de sa stratégie en matière de GC, 
ainsi qu’une direction et une coordination plus prononcées des différents efforts 
déployés dans ce domaine. 
En même temps, les points de vue exprimés par les personnes interrogées reflètent 
aussi dans une certaine mesure la conflictualité du système en matière de GQ LA-
Mal discutée au chapitre 3. En effet, la majorité des interlocuteurs attend de la 
Confédération davantage de direction et de prescriptions concrètes. Or, la plupart 
des personnes interrogées se montrent également très critiques envers des prescrip-
tions édictées par la Confédération sur des domaines relevant d’un niveau de pilo-
tage inférieur (des prescriptions qui porteraient par exemple sur certains systèmes de 
mesure de la qualité ou certaines données en particulier). La crainte du développe-
ment d’une bureaucratie centralisée et inefficace est notamment très présente chez 
les fournisseurs de prestations et les cantons, qui ne souhaitent pas que la Confédéra-
tion commence à entreprendre elle-même des mesures de la qualité, voire à réaliser 
des audits chez les fournisseurs de prestations. La plupart des interlocuteurs ne 
contestent toutefois pas qu’elle ait besoin des données adéquates pour pouvoir 
piloter la GQ. Le fait que le DFI ait chargé l’OFSP d’assurer le développement et la 
collecte d’indicateurs de qualité témoigne du souhait de la Confédération d’aller 
dans cette direction. Aucune stratégie n’a pourtant été présentée au CPA et il ne sera 
possible de se prononcer sur l’adéquation de ce projet que lorsque les indicateurs et 
les données développés par l’OFSP seront connus. 
Sur la base de ce résultat, l’évaluation arrive à la conclusion que si cette mesure 
répond en soi à un besoin, elle est toutefois trop sélective et ne correspond pas au 
niveau d’intervention requis par l’objectif général du Conseil fédéral.

7138 
Outre l’orientation sélective de la stratégie en matière de GQ, l’inscription des 
différentes mesures dans la durée est régulièrement présentée comme le problème 
principal par les experts interrogés. Bien que la Fondation pour la sécurité des pa-
tients soit en tant que telle une bonne initiative, l’engagement et le soutien financier 
qui permettraient de lui garantir une véritable planification font défaut. En raison des 
problèmes de ressources régulièrement invoqués par l’ensemble des partenaires, la 
présente évaluation arrive à la conclusion que la durabilité n’est pas assurée à 
l’heure actuelle, notamment si l’on considère que la Confédération doit remplir un 
rôle de direction de la GQ pour l’ensemble du système de santé. 
En résumé, à la lumière des objectifs fixés en matière de réglementation de la GQ 
LAMal, les mesures prises par le DFI dans ce domaine s’avèrent trop timorées. 
4.3 
Tâches accomplies par l’OFAS et l’OFSP 
Cette section examine la manière dont l’OFAS et plus tard l’OFSP s’est acquitté de 
sa tâche en matière de GQ LAMal. Elle présente d’abord les ressources et la struc-
ture organisationnelle mises en œuvre, la stratégie de ces offices dans ce domaine de 
la qualité, ainsi que les mesures opérationnelles prises par l’unité spécialisée chargée 
de la GQ (cf. ch. 4.3.1). Elle évalue ensuite à quel point l’OFAS et l’OFSP se sont 
effectivement acquittés de leur mandat légal (cf. ch. 4.3.2) et si les mesures qu’ils 
ont prises ont été appropriées, c’est-à-dire pertinentes, durables et efficaces (cf. ch. 
4.3.3). 
4.3.1 
Aperçu des mesures de l’OFAS et de l’OFSP 
La présentation des mesures prises par l’OFAS et par l’OFSP en matière de GQ 
LAMal s’articule autour des trois éléments suivants: organisation et ressources 
mises à disposition de la GQ par l’OFSP (1), stratégies poursuivies par l’OFAS et 
l’OFSP (2) et mesures opérationnelles (3). 
1 Organisation et ressources mises à disposition de la GQ par l’OFSP 
La mise en œuvre des tâches de la Confédération fixées par la LAMal est du ressort 
de l’unité de direction principale Assurance maladie et accidents de l’OFSP. Jus-
qu’au 31 décembre 2003, celle-ci faisait partie de l’Office fédéral des assurances 
sociales (OFAS). Trois divisions lui sont subordonnées: Surveillance assurance-
accidents, Surveillance assurance-maladie et Prestations.37 
S’agissant de l’exécution de la LAMal, des questions touchant à la qualité des pres-
tations médicales se posent au fond dans tous les divisions de l’unité de direction 
Assurance-maladie et accidents. L’OFSP estime que deux postes à plein temps sont 
mobilisés pour les questions relatives à la GQ. 
Sur l’initiative du vice-directeur de l’OFAS de l’époque, une unité spécialisée «As-
surance qualité» (ci-après: «USAQ» ou «unité spécialisée») a été instituée en 1998 
pour surveiller la mise en œuvre de la GQ LAMal. Elle a été dotée d’un poste à 
100 %. L’OFAS, et plus tard l’OFSP, lui ont octroyé des moyens financiers supplé-
 
37 
Voir Annexe 6: Organigramme de l’OFSP.

7139 
mentaires, de l’ordre d’un million de francs de 1998 à 2007. D’après les estimations 
faites par l’OFPER, la dotation financière de l’USAQ depuis sa création atteint les 
2,7 millions de francs.38 Ces fonds ont été utilisés pour le financement de projets (cf. 
tableau 13). 
Tableau 13 
Ressources financières et projets de l’USAQ 
(en milliers de francs) 
Analyse des 
effets de la 
LAMal
Projet 
Emerge
Fondation 
pour la 
sécurité des 
Patients
Projet Guide 
Santé
Projet 
Mesure des 
effets en 
physiothé-
rapie
Projet "case 
load" 
(nombre de 
cas minimal)
Projet 
Enquête 
auprès des 
patients sur 
la sécurité 
des pations
Mandats 
d'experts
Total
1999
30
30
2000
75
75
2001
70
90
160
2002
25
15
40
2003
200
200
2004
5
5
2005
76
5
81
2006
154 .
30
70
254
2007
18 .
70
35
10
133
30
145
563
15
10
100
35
80
978 
Source: CPA sur la base des informations fournies par l’OFSP 
L’USAQ a soutenu différents projets en utilisant les ressources financières mises à 
sa disposition; une bonne moitié de ces fonds a bénéficié à des projets de la Fonda-
tion pour la sécurité des patients, créée sur l’initiative du DFI. On remarque que les 
moyens octroyés par l’OFSP à l’USAQ varient fortement selon les années (entre 
30 000 et 254 000 francs). Les dépenses effectuées en 2003 par l’unité spécialisée se 
sont limitées au financement initial de la Fondation pour la sécurité des patients. 
2 Stratégie de l’OFAS et de l’OFSP en matière de GQ 
Sur le plan stratégique, un concept pour le management de la qualité selon la LAMal 
a été élaboré en 1999 par l’OFAS (OFAS 1999) à laquelle se rajoute en 2006 par la 
stratégie de la garantie de la qualité et de la sécurité des patients dans le système de 
soins (OFSP 2006). C’est l’USAQ qui a préparé ces deux documents, conçus tous 
deux pour un usage interne à l’OFAS et à l’OFSP. Ils sont présentés de manière 
synthétique dans le tableau 14. 
 
38 
Voir la documentation complémentaire figurant dans les comptes de l’Etat 2006, 
Annexe 5a.

7140 
Tableau 14 
Comparatif des documents stratégiques en matière de GQ (OFAS/OFSP) 
 
Concept 1999 
Stratégie 2006 
 
 
 
Objectifs 
Amélioration permanente 
Focalisation sur les patients 
Baisse des coûts dus à la mauvaise 
qualité 
Elimination des prestations inutiles 
Mangement de la qualité basé sur 
l’information 
La sécurité des patients est partie 
intégrante de la qualité des 
prestations médicales. 
Réduction des déficits en matière de 
qualité 
Elaboration et prescription 
obligatoire de mesures garantissant la 
qualité 
Evaluation en cours de la qualité des 
prestations médicales 
Collecte des données relatives à la 
qualité et exigées au niveau de 
l’ordonnance 
 
 
 
Rôle de l’OFSP 
(ou de l’OFAS) 
Catalyseur: promouvoir le processus 
de la GQ par des directives et des 
incitations 
Catalyseur et directeur (reprend la 
motion de la CSSS-N) 
 
 
 
Points axes de la 
mise en œuvre 
Discussions sur la qualité et forum 
sur la qualité 
Rapports écrits 
Mise en place d’incitations (projet 
pilote, banque de données sur les 
indicateurs de qualité, prix de la 
qualité pour les projets d’amélio-
ration de la qualité particulièrement 
remarquables, etc.) 
Directives sur les exigences posées 
aux conventions, programmes et 
conceptions relatifs à la qualité 
Système de déclaration des erreurs et 
analyse des incidents critiques 
Enquêtes auprès des collaborateurs en 
milieu clinique sur la sécurité des 
patients 
Enquête auprès des patients sur la 
sécurité des patients 
Case load: fixation d’un nombre 
minimal de cas pour les interventions 
critiques 
Evaluation prospective de 
l’adéquation des mesures médicales 
Collecte des indicateurs de qualité au 
niveau national 
 
 
 
Plan de mise en 
œuvre 
De 1999 à 2001 
Aucun 
 
 
 
 
 
 
Source: CPA sur la base des documents stratégiques internes OFAS / OFSP 
 
 
 
Il ressort du tableau 14 que les deux documents stratégiques de 1999 et 2006 se 
distinguent nettement en ce qui concerne les objectifs fixés, la définition du rôle de 
l’OFAS ou de l’OFSP et les principaux axes de la mise en œuvre. 
Quant aux objectifs, la stratégie de 2006 met l’accent sur la sécurité des patients et 
comprend de manière générale des éléments de direction et de surveillance (évalua-
tions, collecte de données, directives contraignantes). Aucune distinction n’est faite 
au sujet des secteurs de soins (ambulatoire/hospitalier) ou du type de qualité (qualité 
des structures, des processus ou des résultats).

7141 
Le concept de 1999 définit le rôle de l’OFAS comme celui d’un catalyseur qui 
accompagne le processus de mise en œuvre de la GQ. Le document stratégique de 
2006 maintient ce rôle, mais évoque aussi explicitement la tâche de direction que la 
motion de la CSSS-N confère à la Confédération et à l’OFSP (CSSS-N 04.3624). En 
ce sens, la définition du rôle de l’OFAS puis de l’OFSP a été élargie entre 1999 et 
2006 par l’ajout d’une fonction de direction. 
Par rapport aux instruments de mise en œuvre, le concept de 1999 prévoyait d’exiger 
des rapports sur la qualité, de créer des incitations par diverses mesures, de mettre en 
place des rencontres sur le thème de la qualité, et de fixer des directives pour les 
conventions, les conceptions et les programmes relatifs à la qualité. Il était donc 
globalement axé sur une fonction de monitoring et de surveillance. Cela se remarque 
aussi au fait que, dans le concept de 1999, l’OFAS formulait à l’endroit des partenai-
res tarifaires des exigences pour les conventions, conceptions et programmes tou-
chant la qualité.39 La stratégie de 2006 concentre en revanche les instruments de 
mise en œuvre sur la réalisation et le financement de projets pilotes dans le secteur 
hospitalier, en focalisant l’attention sur la sécurité des patients. La stratégie de 2006 
est ainsi plus précise et plus concrète que le concept de 1999, mais aussi plus sélec-
tive par rapport aux types de mesures (s’en tenant à des projets pilotes) et aux conte-
nus (ne traitant que du secteur hospitalier). On constate enfin que la stratégie de 
2006 ne contient aucun calendrier de mise en œuvre, contrairement au concept de 
1999. 
3 Mesures opérationnelles de l’USAQ 
Les mesures mises en œuvre par l’USAQ sont présentées dans le tableau 15, en 
fonction des compétences légales de l’OFSP. 
Tableau 15 
Mesures de l’OFAS et l’OFSP en matière de GQ LAMal 
Compétences 
Mesures prises 
 
Surveillance de l’application et des effets de l’assurance-maladie 
Réalisation d’études sur la mise en 
œuvre de la LAMal et sur ses effets, en 
collaboration avec les assureurs, les 
fournisseurs de prestations et les 
milieux de la recherche 
Mandat et accompagnement de l’étude sur 
l’état des lieux de la GQ LAMal, dans le 
cadre de l’analyse des effets de la LAMal 
(Faisst/Schilling 1999) 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Possibilité d’exiger des rapports sur 
l’exécution de la GQ de la part des 
partenaires tarifaires 
Aucun rapport sur l’exécution de la GQ 
n’est exigé de la part des partenaires 
tarifaires, mais: 
– utilisation du reporting de santésuisse sur 
l’état des conventions relatives à la 
qualité 
 
39 
Voir Annexe 7: Mesures de l’OFAS et de l’OFSP pour la garantie de la qualité 
selon la LAMal.

7142 
Compétences 
Mesures prises 
 
– statut d’observateur à la CIQ 
 
Financement de projets 
Recommandation provenant de l’état 
des lieux de 1999 
Soutien dans la conception et le finance-
ment de projets pilotes 
 
 
 
 
Source: CPA sur la base de l’information fournie par l’OFSP 
 
 
Le tableau 15 montre que les mesures prises par l’USAQ consistent d’une part dans 
des tâches de surveillance (reporting de santésuisse, état des lieux sur la GQ et statut 
d’observateur à la CIQ) et d’autre part dans un soutien à la conception et au finan-
cement de projets pilotes.40 Ces deux types de mesures sont brièvement commentés 
dans ce qui suit. 
a) Surveillance 
Aux termes de l’art. 77, al. 2, OAMal, l’OFSP peut exiger des partenaires tarifaires 
un rapport sur l’application de la GQ, mais l’office y a jusqu’à présent renoncé. 
L’explication donnée au cours des entretiens sur ce sujet tient en ce que l’USAQ 
assure le monitoring et la surveillance sur la mise en œuvre de la GQ au moyen 
d’autres instruments: 
– 
Analyse des effets: l’état des lieux de la GQ LAMal réalisé par l’Institut de 
médecine sociale et préventive de l’Université de Zurich (Faisst/Schilling 
1999) a été l’un des 25 projets commandés par l’office alors compétent, 
l’OFAS, dans le cadre de l’analyse des effets de la LAMal. Cette étude exa-
minait l’état des conventions relatives à la GQ du côté des fournisseurs de 
prestations et montrait que beaucoup restait encore à faire dans ce domaine 
(Faisst/Schilling 1999; voir ch. 4.3.2). 
– 
Service national de coordination et d’information pour la promotion de la 
qualité (CIQ): pour accompagner le processus de mise en œuvre de la GQ, 
l’USAQ est impliquée dans la CIQ avec le statut d’observateur.41 La CIQ a 
été fondée en 1997 par H+ et santésuisse pour mettre en œuvre l’art. 58 
LAMal et l’art. 77 OAMal. Son domaine de compétence se limite exclusi-
vement aux soins hospitaliers; son but est de trouver, au gré d’un processus 
de discussion et de coordination, le plus petit dénominateur commun aux 
partenaires tarifaires et d’aboutir à la conclusion d’une convention sur la 
qualité. Les entretiens ont montré les limites de cette approche: du fait de 
l’importance des conflits d’intérêts et de la diversité des exigences concer-
nant les instruments et les indicateurs de mesure de la qualité, aucun consen-
sus n’a pu être trouvé au sujet du nombre et de la validité générale de ces in-
dicateurs. Le processus de mise en œuvre prévu au départ s’est donc 
interrompu. A l’instar de l’USAQ, la CIQ a par la suite soutenu des projets 
dans des secteurs spécifiques afin de faire avancer la mise en œuvre de la 
 
40 
Voir Annexe 7: Mesures de l’OFAS et de l’OFSP pour la garantie de la qualité 
selon la LAMal. 
41 
L’OFAS, puis l’OFSP, ont été intégrés à la CIQ dès le départ par le biais de l’USAQ, 
qui dispose d’un siège à la direction. La direction de la CIQ se réunit une fois par année.

7143 
GQ LAMal. A la différence de l’USAQ, qui se concentre sur la sécurité des 
patients, la CIQ s’occupe principalement de la psychiatrie et de la réadapta-
tion. Dans le domaine de la psychiatrie, l’OFSP s’est surtout impliqué dans 
l’élaboration du concept de la GQ. 
– 
Reporting de santésuisse sur l’état de mise en œuvre des conventions relati-
ves à la qualité: l’USAQ s’est aussi régulièrement informée auprès de santé-
suisse sur l’état des nouvelles conventions conclues entre partenaires tarifai-
res. Ces derniers sont tenus d’informer l’office sur les clauses en vigueur, 
aux termes de l’art. 77, al. 2, OAMal. 
b) Projets pilotes 
L’USAQ a mis l’accent dans son travail sur le financement de projets. Les ressour-
ces financières mises à sa disposition y ont été consacrées. L’unité spécialisée a 
notamment engagé plus d’un demi-million de francs dans la Fondation pour la 
sécurité des patients depuis sa création en 2003, dont 200 000 francs par la Confédé-
ration à titre de financement initial. Suivant en cela le document stratégique 2006 de 
l’OFSP, le financement et le soutien de projets pilotes visaient à montrer aux four-
nisseurs de prestations les possibilités de mise en œuvre de la GQ LAMal et à les 
inciter à prendre des mesures dans ce domaine. Les principaux projets réalisés dans 
le cadre de la Fondation pour la sécurité des patients ont été la construction d’un 
système national de déclaration des erreurs (2005) et le projet Clean Care, qui fut le 
projet pilote préfigurant le programme national de réduction des infections nosoco-
miales (2006).42 
L’OFAS a lui aussi soutenu des projets, avant la création de la Fondation pour la 
sécurité des patients. Par exemple, le projet Emerge avait pour but de promouvoir 
l’amélioration de la qualité dans les services d’urgence et prenait en charge la me-
sure de la qualité de onze hôpitaux, dont un projet concernait selon les renseigne-
ments de l’OFSP le domaine ambulatoire (physiothérapie). Un nouveau projet a 
commencé en 2007, mandaté par le DFI: il consiste à développer et exploiter des 
indicateurs de qualité.43 
Il convient de relever que ces projets pilotes sont clairement axés sur la sécurité des 
patients, mais qu’ils concernent exclusivement le secteur hospitalier – le projet 
Guide Santé mis à part. Quant aux types de qualité visés, ces projets examinent aussi 
bien la qualité des traitements que celle des résultats. 
4.3.2 
Utilisation par l’OFAS et l’OFSP des compétences 
légales 
Ce paragraphe évalue si l’OFAS et l’OFSP se sont acquittés de leur mandat légal en 
utilisant les ressources affectées à la GQ (1) en fonction de leurs stratégies (2) et des 
mesures opérationnelles de l’USAQ (3). 
 
42 
Voir Annexe 7: Mesures de l’OFAS et de l’OFSP pour la garantie de la qualité 
selon la LAMal. 
43 
Ce projet se base en partie sur des concepts des cliniques Helios, en Allemagne. Déjà très 
avancées dans le domaine de la GQ, ces cliniques privées proposent à leurs homologues 
de reprendre leur système de GQ. Elles cherchent par ailleurs à faciliter les comparaisons 
entre les prestations de diverses cliniques ainsi qu’entre les résultats que celles-ci 
obtiennent en termes de qualité, au moyen de mêmes indicateurs (Meissner 2006).

7144 
1 Ressources affectées à la GQ 
Conformément à l’OAMal, l’OFSP a une tâche de monitoring et de surveillance sur 
la GQ mise en œuvre par les partenaires tarifaires. Cette tâche de surveillance com-
prend concrètement l’exploitation des données portant sur l’application des conven-
tions relatives à la GQ et, le cas échéant, l’analyse des rapports sur l’état de la mise 
en œuvre de la GQ. Si celui-ci est insatisfaisant, le DFI et le Conseil fédéral sont 
chargés de prendre les dispositions nécessaires (art. 77, al. 3 et 4, OAMal). (Le 
département édicte les dispositions relatives à la GQ et le Conseil fédéral prend des 
mesures de substitution.) 
La grande majorité des personnes interrogées, y compris à l’OSFP, estiment insuffi-
sant le montant des fonds engagés par l’OFSP pour l’exécution de cette tâche 
(2,7 millions de francs en dix ans). A les entendre, la dotation d’un poste équivalent 
plein temps et d’un million de francs ne suffirait pas pour un mandat restreint 
comme celui du monitoring et de la surveillance. La Confédération ne pourrait en 
aucune manière, avec si peu de moyens, assumer la direction du domaine de la GQ, 
comme le prévoient la motion de la CSSS-N (04.3624) et le document stratégique de 
l’OFSP de 2006. 
La présente évaluation en vient donc à la conclusion que l’allocation des ressources 
de l’OFSP n’est pas appropriée, même pour un mandat subsidiaire. 
2 Stratégies de l’OFAS et de l’OFSP en matière de GQ 
Ce point examine si les deux documents stratégiques de l’OFAS et de l’OFSP 
(1999/2006) correspondent aux directives légales. Pour en juger, les objectifs des 
deux documents ont été comparés aux directives légales et normatives; les disposi-
tions de l’OAMal ont été confrontées aux points sur lesquels ces documents straté-
giques mettent l’accent pour la mise en œuvre de la LAMal, de même qu’à la défini-
tion du rôle des acteurs qu’ils contiennent. 
a) Congruence des objectifs avec les directives légales et normatives 
La LAMal a pour but de garantir des soins de haute qualité (Conseil fédéral 1991: 
133), le contrôle de la qualité permettant d’appréhender les résultats thérapeutiques, 
l’adéquation des prestations et la satisfaction des patients (Conseil fédéral 1991: 
129; voir 3.1.1). L’exécution de la LAMal doit par ailleurs contribuer à la maîtrise 
des coûts du système de santé. 
Le concept de 1999 reprend ces trois éléments du contrôle de qualité. Il cherche tout 
d’abord, en se focalisant sur les patients, à atteindre de meilleurs résultats thérapeu-
tiques et une plus grande satisfaction des patients. Il vise également une maîtrise des 
coûts en éliminant les prestations inutiles et en réduisant les coûts induits par une 
mauvaise qualité. Le concept de 1999 correspond ainsi, au niveau de ses objectifs, 
aux dispositions de la LAMal. 
En revanche, les objectifs contenus dans le document stratégique de 2006 sont plus 
fortement concentrés sur certaines mesures, et ce de manière plus concrète et plus 
détaillée que dans le concept de 1999. L’objectif de la maîtrise des coûts n’y appa-
raît plus. De même, ce document ne différencie plus explicitement la qualité des 
traitements et la qualité des résultats. Au même titre que le concept de 1999, la 
stratégie de 2006 est axée sur la sécurité des patients.

7145 
De cette analyse, la présente évaluation en vient à la conclusion que le concept de 
l’OFAS correspondait aux objectifs assignés par les dispositions légales, tandis que 
la stratégie de 2006 ne tient plus compte de l’ensemble de ces objectifs. 
b) Congruence des rôles définis avec les tâches fixées par le droit 
En ce qui concerne la définition du rôle des acteurs et les priorités de la mise en 
œuvre, le concept de 1999 s’aligne clairement sur les directives de la LAMal (rap-
ports de qualité, monitoring permettant d’exploiter les données, etc.). Il assigne 
explicitement leur rôle aux différents acteurs; l’OFAS y est défini comme un parte-
naire actif et un catalyseur accompagnant la mise en œuvre, tout en ayant la fonction 
d’organe de surveillance. Le document fixe aussi des exigences pour les conventions 
relatives à la qualité et prévoit des mesures qui, comme les entretiens sur la qualité 
et la rédaction de rapports écrits de la part des partenaires tarifaires, correspondent à 
la définition de son rôle et aux prescriptions de l’OAMal.44 La présente recherche en 
conclut que le concept de 1999 était en congruence avec le mandat légal. 
Le document stratégique de 2006 assigne les mêmes rôles aux différents acteurs que 
celui de 1999, tout en présentant des différences sur certains points précis. Il évoque 
en particulier la tâche supplémentaire de direction que la motion de la CSSS-N a 
confiée à la Confédération (CSSS-N 04.3624). 
D’après les éléments de mise en œuvre sur lesquels la stratégie de 2006 met l’accent, 
l’OFSP se limite à réaliser et à soutenir des projets pilotes. La surveillance et le 
monitoring de la mise en œuvre de la GQ ne figurent plus parmi les axes principaux 
de sa stratégie. L’OFSP réalise aujourd’hui un projet pour chacun de ces axes prin-
cipaux (cf. ch. 4.3.2). Autrement dit, les contenus de mise en œuvre et les projets 
sont identiques. Il est difficile de savoir si les contenus de la stratégie ont été définis 
avant que les projets ne soient programmés ou s’ils ont été définis sur la base de 
projets existants. Cette dernière éventualité expliquerait l’absence de différences 
entre les contenus de mise en œuvre et les projets. Les auteurs du présent rapport 
estiment plutôt incohérent le fait que les axes principaux de la mise en œuvre ne 
couvrent pas l’ensemble des objectifs fixés par la stratégie et que les projets se 
focalisent exclusivement sur le secteur hospitalier. 
Il convient de relever que, si la stratégie 2006 fait bien référence au rôle de direction 
transmis par la motion de la CSSS-N, ni les axes principaux de la mise en œuvre ni 
les ressources à disposition de l’OFSP ne signalent un tel transfert de compétences. 
Ce constat est renforcé par les propos des personnes interrogées dans le cadre de 
cette évaluation: elles n’avaient pas connaissance des documents stratégiques 
1999/2006 (ceux-ci n’étant pas publiés); elles ne caractérisaient pas la tâche assumée 
par l’OFSP comme une tâche de direction et ne lui reconnaissaient qu’en partie un 
rôle de catalyseur, tant l’OFSP leur paraissait peu visible et actif. Les personnes 
interrogées doutaient qu’avec les ressources qui lui sont actuellement octroyées 
l’OFSP puisse assumer un rôle de direction dans la GQ. 
Le tableau 16 synthétise l’appréciation générale de la congruence des documents 
stratégiques avec les directives légales. 
 
44 
Voir Annexe 5: Exigences de l’OFAS pour les concepts, programmes et 
conventions de qualité.

7146 
Tableau 16 
Appréciation de la congruence et de l’adéquation des documents stratégiques 
Critères 
Congruence et adéquation: 
Concept 1999 
Congruence et adéquation: 
Stratégie 2006 
Congruence avec les 
objectifs assignés 
forte 
faible 
 
 
 
Congruence avec le mandat 
des dispositions du droit 
forte 
faible 
 
 
 
 
 
 
Source: CPA 
 
 
 
 
 
La présente évaluation conclut que le concept de 1999 correspondait au mandat légal 
de l’OFAS/OFSP tant au niveau des objectifs que de la définition du rôle de la 
Confédération. La stratégie 2006 assigne à l’OFSP un rôle de direction en plus des 
tâches de monitoring et de surveillance prévues par l’OAMal; mais elle ne couvre 
plus tous les objectifs de la LAMal (la maîtrise des coûts n’y figure pas) et elle ne 
prévoit pas les instruments de mise en œuvre correspondant au rôle de direction et 
de surveillance. 
3 Mesures opérationnelles de l’OFSP 
Ce point examine la manière dont l’OFSP s’est acquitté de ses compétences légales, 
au vu des mesures opérationnelles qu’il a prises. Ces mesures comprennent la réali-
sation d’études sur la mise en œuvre et les effets de la LAMal, d’une part (a), et le 
pouvoir d’exiger des rapports sur la GQ, d’autre part (b). Un dernier paragraphe 
traite du financement de projets, qui ne relève pas d’un mandat légal. 
a) Réalisation d’études sur la mise en œuvre et les effets de la LAMal 
Concernant le mandat de réaliser des études sur la mise en œuvre et les effets de la 
GQ, l’OFAS y a contribué avec l’étude Garantie de la qualité: état des lieux 
(Faisst/Schilling 1999). Celle-ci concluait que si certains fournisseurs de prestations 
avaient effectivement adopté des mesures de GQ, de très fortes disparités étaient 
néanmoins observables selon les domaines de prestations, les fournisseurs de presta-
tions et les cantons (Faisst/Schilling 1999: II). L’étude montrait aussi clairement que 
des conventions relatives à la qualité n’avaient été conclues entre partenaires tarifai-
res que dans quelques domaines de prestations (art. 77, al. 1, OAMal) et que la 
situation d’ensemble n’était pas satisfaisante après la conclusion de telles conven-
tions (Faisst/Schilling 1999: 16).45 
Les entretiens effectués avec différents acteurs ont fait ressortir que si les cantons et 
les fournisseurs de prestations prennent ça et là des mesures relatives à la GQ, une 
vue d’ensemble et une coordination fait encore défaut. La majorité des personnes 
interrogées estime que cette tâche de coordination devrait revenir à la Confédération. 
 
45 
Tandis que l’analyse des effets de la LAMal soulignait globalement des effets positifs sur 
le plan de la solidarité et de l’accès à une offre médicale de haute qualité, le résultat 
concernant le troisième objectif principal de la LAMal (la maîtrise de coûts) apparaissait 
insatisfaisant (OFAS 2001).

7147 
La présente évaluation permet d’affirmer que la réalisation d’un plus grand nombre 
d’études et d’inventaires sur l’état de la mise en œuvre de la GQ LAMal aurait 
permis plus de transparence et de coordination. Le fait qu’une seule étude sur l’état 
de la GQ ait été réalisée en dix ans peut être considéré comme une faiblesse dans 
l’exécution des tâches dévolues à l’office, d’autant que les résultats de cet état des 
lieux pointaient du doigt d’importantes lacunes. 
b) Exigence de rapports sur la mise en œuvre de la GQ 
L’OFSP a jusqu’à présent renoncé à utiliser son pouvoir d’exiger des rapports sur la 
mise en œuvre de la GQ de la part des partenaires tarifaires (art. 77, al. 2, OAMal).46 
La raison avancée est que les partenaires tarifaires ne disposeraient pas jusqu’à 
présent des résultats des mesures de la qualité qui leur permettraient de rédiger de 
tels rapports. L’OFSP craint aussi qu’une telle exigence ne pousse les fournisseurs 
de prestations à enjoliver leurs chiffres. Les personnes interrogées ont corroboré 
l’argument invoquant l’état insatisfaisant des données existantes: elles formulent en 
général de fortes critiques à l’encontre de la qualité des données ayant trait aux 
prestations médicales. A les entendre, les possibilités de coder les données dans ce 
domaine seraient encore insuffisantes et les données récoltées par l’OFS dans le 
cadre de la statistique de la santé ne seraient pas exploitées sous l’angle de la qualité 
des prestations médicales. Ce qui serait pourtant déjà possible aujourd’hui, toujours 
d’après les personnes interrogées. 
Les avis sont partagés au sujet de l’enjolivement des rapports sur la qualité. Certai-
nes personnes se réfèrent aux projets menés dans d’autres pays, qui auraient entraî-
né, à leur sens, des améliorations tout à fait intéressantes du côté des fournisseurs de 
prestations. Ce serait par exemple le cas en Allemagne, où les rapports sur la qualité 
sont requis par la loi et soumis à publication. Les mêmes personnes estiment encore 
qu’un enjolivement – des données statistiques notamment – ne serait possible que de 
manière marginale, les défauts systématiques de qualité ne pouvant guère rester 
cachés à long terme. Ce sont les fournisseurs et les autorités qui se sont montrés 
sceptiques à l’idée d’exiger des rapports sur la qualité. 
Au lieu de demander des rapports sur les mesures de qualité, l’OFSP s’est contenté 
de chercher l’information dans le cadre de conversations informelles ainsi que dans 
le cadre de sa participation dans la CIQ (hôpitaux et assureurs). 
Par rapport à l’état de mise en œuvre insatisfaisant de la GQ et au manque de 
concepts fondamentaux utiles à une définition de la qualité en médecine, la présente 
évaluation arrive à la conclusion que l’OFSP n’utilise pas assez sa marge de man-
œuvre et qu’il n’a pas accordée suffisamment d’importance à sa fonction de surveil-
lance sur l’ensemble des domaines de la santé. 
c) Financement de projets 
Le financement de projets n’est pas un mandat assigné à l’OFSP par la loi. Le sou-
tien apporté au financement et à la conception de projets pilotes apparaît déjà dans le 
concept de 1999 et constitue la mesure d’intervention principale de la mise en œuvre 
dans la stratégie de 2006. Il représentait en outre l’une des recommandations de 
l’étude Garantie de la qualité: état des lieux (Faisst/Schilling 1999). L’OFSP en a 
toutefois fait l’un des instruments les plus importants de son action. La présente 
évaluation estime qu’avec cette orientation stratégique, l’OFSP a exploité une marge 
 
46 
Des rapports annuels existent uniquement dans le domaine des laboratoires.

7148 
de manœuvre, qui a sûrement amené à des succès (système national de déclaration 
d’erreurs), mais qui ne ressort pas a priori de son mandat légal. 
Le tableau 17 synthétise l’appréciation faite ici sur l’utilisation par l’OFSP de ses 
compétences légales. 
Tableau 17 
Utilisation faite par l’OFSP de ses compétences légales 
Compétences 
Utilisation des compétences légales 
 
Surveillance de l’exécution et analyse des effets de la LAMal 
Réalisation d’études sur la mise en 
œuvre et les effets en collaboration avec 
les assureurs, les fournisseurs de presta-
tions et les milieux de la recherche 
faible 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Possibilité d’exiger des rapports sur 
l’application de la GQ de la part des 
partenaires tarifaires 
non exploitée 
 
 
Projets-pilotes 
Utilisation d’une marge de manœuvre 
 
Recommandation émise dans l’état des 
lieux de 1999 
forte 
 
 
 
 
Source: CPA 
 
 
4.3.3 
Adéquation des tâches accomplies par l’OFAS 
et l’OFSP 
L’objet de ce paragraphe est l’adéquation des ressources (1), des stratégies (2) et des 
mesures opérationnelles de l’OFAS et de l’OFSP en matière de GQ LAMal. 
1 Ressources de l’OFAS et de l’OFSP en matière de GQ 
L’allocation des ressources de l’OFAS et de l’OFSP en matière de GQ est jugée 
adéquate si elle permet d’atteindre les objectifs stratégiques et de prendre des mesu-
res efficaces et durables. 
Lors des entretiens menés pour la présente évaluation, la question des ressources est 
revenue à plusieurs reprises. Les acteurs interrogés sont majoritairement d’accord 
pour dire que l’OFSP devrait engager davantage de moyens pour être en mesure 
d’agir de manière pertinente, efficace et durable. Ils ont en particulier relevé que le 
rôle de direction peut difficilement être durable et efficace dans un domaine où les 
coûts s’élèvent à 52 milliards de francs par an (OFS 2007) et où les principaux 
acteurs entretiennent entre eux des relations caractérisées par une forte asymétrie de 
l’information, ainsi que par des besoins, des intérêts et des degrés de dépendance 
fort disparates. En conséquence, leur perception générale de l’OFSP laisse finale-
ment apparaître un partenaire faible, en grande partie à cause de sa faible dotation en

7149 
ressources. Leur critique porte en particulier sur le fait que l’office n’impose pas de 
dispositions contraignantes à l’endroit de ses partenaires et n’assure pas la planifica-
tion de la mise en œuvre. L’OFSP n’aurait ainsi guère gagné en puissance sur ses 
partenaires depuis l’adoption de la motion de la CSSS-N (04.3624). 
Diverses voix font néanmoins observer que le problème ne réside pas seulement 
dans la dotation en ressources, mais aussi dans le rôle que joue l’OFSP: l’office ne 
satisferait pas complètement les attentes des acteurs et ne contribuerait que faible-
ment à l’amélioration de la GQ. 
Sur la base des résultats des entretiens et du constat que ni la dotation en ressources 
ni les mesures prises par l’OFSP ne se sont modifiées depuis l’adoption de la motion 
de la CSSS-N exigeant de la Confédération qu’elle assume un rôle de direction, la 
présente évaluation arrive à la conclusion que la Confédération ne peut, avec les 
moyens dont dispose l’OFSP, assumer son rôle dans la GQ (même à titre subsi-
diaire) de manière pertinente, durable et efficace. 
2 Adéquation des stratégies 
L’adéquation des stratégies se mesure à leur capacité à être pertinentes, efficaces et 
durables. 
Il faut tout d’abord relever que quasiment aucune des personnes interrogées n’était 
au courant de l’existence ou du contenu d’une stratégie de l’OFSP en matière de 
GQ. La raison en est que le concept de 1999, comme la stratégie de 2006, ont le 
statut de documents stratégiques à usage interne et n’ont pas été rendus publics. 
Seules les exigences posées à l’endroit des conventions relatives à la qualité, qui 
faisaient partie du concept de 1999, ont été publiées et communiquées dans des 
directives de l’OFAS. S’exprimant à ce propos, les partenaires tarifaires interrogés 
estiment que ces dispositions sont peu pratiques et guère applicables. Ils font égale-
ment remarquer que ces directives ne sauraient être efficaces que si l’OFAS/OFSP 
en contrôle l’observation. 
Les deux documents stratégiques de 1999 et 2006 privilégiaient une réalisation des 
tâches menée en partenariat avec les acteurs concernés. Les responsables de l’OFSP 
interrogés ont rejeté l’idée d’un système de contrôle et de sanction, l’estimant trop 
coûteux et pas assez efficace; un tel régime serait mal accepté et trop exposé à des 
tentatives de manipulation. A quelques exceptions près, les personnes interrogées 
partagent ce point de vue et estiment qu’une politique de sanctions au niveau fédéral 
ne contribuerait pas à l’efficacité. 
Les dispositions concernant le monitoring et la surveillance contenues dans le 
concept de 1999, de même que la focalisation sur le financement de projets que l’on 
trouve dans la stratégie de 2006, rencontrent une appréciation très positive de la part 
des personnes interrogées, même si elles les estiment plutôt sélectives (ne portant 
que sur le secteur hospitalier). L’accent stratégique mis sur la sécurité des patients et 
sur le financement de projets serait en soi judicieux et souhaitable. Toutefois, vu 
l’investissement financier très limité de la Confédération dans ce domaine, on peut 
se demander si cette approche permet de contribuer réellement à la promotion de la 
GQ dans le système de la santé. 
Il ressort des entretiens que la majorité des personnes interrogées désirent que 
l’OFSP concentre sa stratégie sur ses tâches de coordination, de modération et de 
direction, afin de piloter le processus de mise en œuvre avec la fermeté nécessaire et

7150 
de définir, de concert avec l’ensemble des acteurs du système de l’assurance-
maladie, les bases théoriques qui manquent encore à la mise en œuvre de la GQ. 
Vu ces commentaires, la présente évaluation conclut tout d’abord que la stratégie de 
l’OFSP concernant la GQ n’est pas assez claire pour les acteurs du système de 
l’assurance-maladie; il convient de leur exposer quel rôle l’office entend jouer dans 
la GQ et quel est l’objectif à atteindre. 
Ensuite, il faut constater que les deux documents stratégiques sont en porte-à-faux 
avec le rôle que les acteurs attendent de la Confédération; leur approche est en effet 
sélective et ne vise pas à coordonner et à conduire la mise en œuvre de la GQ. On 
peut également se demander si les instruments juridiques existants constituent des 
moyens de pression suffisants pour véritablement assurer un rôle de coordination et 
de direction. 
Au final, la présente évaluation aboutit à la conclusion que la stratégie adoptée par 
l’OFSP en 2006 est pour l’instant plutôt inappropriée, en particulier à cause de son 
orientation sélective et du peu de ressources dont elle dispose. Si le concept de 1999 
semble davantage pertinent. Sa durabilité et son efficacité sont également confron-
tées à la faiblesse des ressources mises à sa disposition et à la diversité des attentes 
des acteurs du système de l’assurance-maladie à l’égard du rôle de l’OFSP (coordi-
nation, modération, direction). 
3 Mesures opérationnelles de l’USAQ 
Ce dernier paragraphe examine l’adéquation des mesures opérationnelles adoptées 
par l’OFSP en matière de GQ LAMal. On distinguera, là encore, le mandat légal 
concernant la réalisation d’études sur la mise en œuvre et les effets de la LAMal (a), 
les mesures prises dans le domaine de la surveillance (b) et le financement de pro-
jets (c). Les mesures sont adéquates si elles sont pertinentes, efficaces et durables. 
a) Réalisation d’études sur la mise en œuvre et les effets de la LAMal 
Pour savoir si l’action de l’OFSP en matière d’études sur la mise en œuvre et les 
effets de la LAMal a été adéquate, il s’agit d’apprécier si la réalisation de l’étude 
Garantie de la qualité: état des lieux (Faisst/Schilling 1999) était pertinente et si 
l’OFSP a suivi dans les faits les recommandations de cette étude. 
De nombreux experts interrogés jugent positive la réalisation de l’étude sur la garan-
tie de la qualité, d’autant que ses résultats et ses recommandations pointaient tout le 
travail encore à faire dans ce domaine. Cette étude est d’ailleurs la seule qui existe 
sur l’état de la mise en œuvre de la GQ en Suisse. La présente recherche tient cette 
réalisation comme tout à fait pertinente, d’autant plus qu’elle a permis de révéler les 
lacunes à combler et les actions à entreprendre en proposant plusieurs pistes 
d’amélioration dans ses recommandations. Le tableau 18 indique quelles recom-
mandations l’OFSP a reprises à son compte ou en réponse à quelles recommanda-
tions il a adopté des mesures.

7151 
Tableau 18 
Evaluation de la mise en œuvre des recommandations émises dans l’état des 
lieux sur la GQ, en fonction des mesures prises par les Conseil fédéral, le DFI et 
l’OFSP 
Objectifs 
Recommandation 
(Faisst/Schilling 1999) 
Mesures prises par l’OFSP 
pour mettre en œuvre les 
recommandations 
 
 
 
Assurer la planification 
Les organismes payeurs et les autorités 
de surveillance doivent garantir une 
planification fiable aux fournisseurs de 
prestations. 
Formuler des exigences pratiques et 
réalistes. 
faibles 
 
 
 
Créer de la transparence Rendre transparentes les études et les 
recherches en matière de qualité au 
niveau des organisations professionnelles.
Rapport annuel relatif à la qualité. 
plutôt faibles 
 
 
 
 
Mener régulièrement des entretiens sur 
la qualité avec les fournisseurs de 
prestations. 
plutôt faibles 
 
 
 
Coordination et flux 
d’informations 
La coordination des flux d’informations 
est indispensable. 
plutôt faibles 
 
 
 
Projets pilotes 
Soutenir des projets pilotes centrés sur 
des thématiques. 
fortes 
 
 
 
Mettre en place une 
stratégie et des 
incitations 
Mettre en place des mécanismes 
incitatifs (par ex. un prix de la qualité 
pour les mesures prises qui fonctionnent 
bien). 
plutôt faibles 
 
 
 
 
Privilégier les mesures relatives à la GQ 
plutôt qu’un système de sanctions. 
fortes 
 
 
 
 
 
 
Source: CPA 
 
 
 
 
 
Il ressort du tableau 18 que les recommandations portant sur le renforcement de la 
transparence et de la surveillance de l’OFSP n’ont été suivies que marginalement, et 
que tout l’accent a été mis sur la réalisation de projets pilotes et sur l’établissement 
de mesures relatives à la qualité. La présente évaluation en conclut que, pour amener 
l’OFSP à assumer ses tâches de manière efficace et durable, il faut tester les recom-
mandations en lançant des actions qui les traduisent dans les faits. De plus, il semble 
indispensable que de telles études soient menées régulièrement, si l’on entend par-
venir à un processus d’amélioration durable. 
b) Monitoring et mesures de surveillance 
En dépit de ses tâches de monitoring et de surveillance, l’OFSP n’a pas exigé la 
rédaction des rapports sur la mise en œuvre de la GQ prévus à l’art. 77, al. 3, OA-
Mal. L’office assume sa tâche de surveillance en accompagnant les activités de la 
CIQ et en utilisant le reporting réalisé par santésuisse sur la mise en œuvre de la GQ:

7152 
– 
Il ressort des entretiens que le rôle de l’OFSP dans la CIQ est positivement 
apprécié. L’office semble y avoir toujours joué un rôle porteur en fournis-
sant son aide dans la définition des concepts et des processus. Sa contribu-
tion paraît avoir été notamment essentielle dans le cadre des travaux concer-
nant la psychiatrie. Certaines personnes interrogées estiment toutefois qu’au 
vu des grandes divergences d’intérêts qui opposent les membres de la CIQ, 
un rôle plus actif de la part de l’OFSP aurait été souhaitable. 
 
Selon certains experts, la contribution de l’OFSP serait en outre trop incons-
tante. En clair, il manquerait des dispositions contraignantes et l’OFSP ne 
garantirait pas une planification fiable. 
 
Comme la CIQ n’était pas elle-même en mesure d’assumer le mandat de 
coordination nationale prévu à l’origine, et comme elle s’est entre-temps 
concentrée sur le soutien de projets dans les domaines de la réadaptation et 
de la psychiatrie, la participation de l’OFSP à la CIQ apparaît certes, aux di-
res des experts, comme importante quant à la poursuite des objectifs de la 
LAMal, mais comme une mesure encore insuffisante pour assumer la sur-
veillance de la mise en œuvre de la GQ dans le système de santé. 
– 
Par ailleurs, pour assumer sa tâche de surveillance, l’OFSP se base sur les 
informations collectées par santésuisse dans son monitoring sur l’état de la 
mise en œuvre des conventions relatives à la qualité. Les experts interrogés 
estiment toutefois que l’information ayant trait à la conclusion des conven-
tions ne contribue pas suffisamment à l’efficacité. D’autre part, elle ne per-
met pas à la Confédération de repérer les dispositions qu’il convient de 
prendre (au titre de l’exécution par substitution), vu que celles-ci pourraient 
également être définies dans les conventions tarifaires. D’autre part, 
l’existence de telles conventions ne dit encore rien sur l’état de leur mise en 
œuvre. 
La présente évaluation en vient à la conclusion que les mesures de surveillance 
représentent en soi des mesures axées sur les objectifs de la LAMal (en particulier 
lorsqu’on considère les moyens mis à la disposition de l’OFSP), à condition toute-
fois qu’elles portent non seulement sur l’existence des conventions, mais aussi sur 
l’état de leur mise en œuvre. Ce genre d’informations pourrait être obtenu par des 
rapports sur la qualité. En ce sens, il faut conclure que l’OFSP n’a pas accordé 
beaucoup d’importance à sa fonction de surveillance. 
c) Financement de projets 
Les experts consultés jugent positif le contenu des projets pilotes soutenus par 
l’USAQ. Par rapport à l’objectif de promouvoir la GQ dans le système de santé, 
cette action apparaît néanmoins trop sélective, du fait qu’elle se limite au secteur 
hospitalier. La faible dotation financière de cette unité spécialisée fait douter certai-
nes personnes que l’OFSP puisse mettre sur pied des processus durables dans ce 
domaine et s’imposer face à ses partenaires. 
Le tableau 19 ci-dessous présente l’appréciation que les experts portent sur la ma-
nière dont l’OFSP accomplit ses tâches. Cette évaluation ne dit rien de l’adéquation 
des différents projets; elle porte seulement sur la façon dont l’OFSP s’acquitte de ses 
tâches en général.

7153 
Tableau 19 
Adéquation des tâches accomplies par l’OFSP 
Mesures 
Pertinence 
Durabilité 
Efficacité 
 
 
 
 
Surveillance de l’exécution et des effets de l’assurance maladie 
Etat des lieux sur la GQ forte 
très faible 
plutôt faible 
 
 
 
 
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations 
Tâches de surveillance 
et de monitoring 
faible 
faible 
faible 
 
 
 
 
Financement de projets 
Financement de projets 
forte 
faible 
plutôt faible 
 
 
 
 
 
 
 
 
Source: CPA 
 
 
 
 
 
 
 
Le chapitre suivant résume les principaux résultats de la présente évaluation et en 
présente les conclusions finales. 
5 
Résumé et conclusions 
Cette dernière partie récapitule les résultats et les conclusions de l’évaluation sur les 
tâches de l’OFAS/OFSP et la façon dont il s’en est acquitté. 
1. Dans quelle mesure les ressources, les compétences et les instruments de 
la Confédération lui permettent-ils de mettre en œuvre la GQ LAMal d’une 
manière cohérente, pertinente et efficace? 
Le premier ensemble de questions se base sur l’analyse du cadre légal et normatif 
pour la GQ LAMal et en évalue l’adéquation. 
1.1 
Comment les bases légales règlent-elles les compétences en matière de GQ 
LAMal? 
Le système de santé suisse repose fondamentalement sur une organisation libérale et 
subsidiaire (cf. chapitre 2). Un élément essentiel de ce système est l’autonomie 
tarifaire entre assureurs et fournisseurs de prestations. Les prescriptions de la LA-
Mal obligent toutefois les assureurs à conclure des conventions tarifaires avec tous 
les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions d’admission prévues 
par la loi (obligation de contracter). 
Pour ce qui est des compétences, c’est aux partenaires tarifaires – fournisseurs de 
prestations et assureurs-maladie – que la LAMal et l’OAMal attribuent le rôle cen-
tral dans la mise en œuvre de la GQ. Les fournisseurs de prestations sont chargés de 
l’élaboration et de la mise en œuvre des concepts et des programmes de qualité. Les 
assureurs-maladie doivent, en tant que partenaires contractuels, exiger le respect des

7154 
obligations légales relatives à la GQ lors des négociations avec les fournisseurs de 
prestations et ne conclure des conventions tarifaires que si elles règlent aussi la GQ. 
Les cantons font fonction de première instance de contrôle, puisqu’ils doivent ap-
prouver les conventions tarifaires. Ils sont également coresponsables de la qualité 
des soins hospitaliers, étant l’autorité compétente pour l’offre de prestations dans ce 
domaine et en partie également fournisseurs de ces mêmes prestations. 
La Confédération exerce, d’une part, une fonction de surveillance, étant donné 
qu’elle est responsable de l’approbation des conventions tarifaires valides au niveau 
national, qu’elle doit s’informer de l’état des dispositions contractuelles relatives à la 
GQ et qu’elle est autorisée à faire exécuter des études scientifiques pouvant porter 
sur la qualité. Elle dispose, d’autre part, de plusieurs compétences de pilotage qui 
l’autorisent à adopter certaines dispositions régulatrices (exécution par substitution 
ou plus exactement adoption de dispositions relatives à la qualité en cas d’absence 
de réglementation contractuelle; définition de conditions pour les prestations et les 
fournisseurs de prestations). La Confédération n’a cependant aucun mandat explicit 
de contrôler l’existence et la légalité des conventions ou réglementations de la 
garantie de la qualité par les partenaires tarifaires. Les bases légales ne prévoient pas 
non plus de possibilités de sanction envers les fournisseurs de prestations si ces 
derniers ne mettaient pas en œuvre les mesures de substitution du Conseil Fédéral, le 
cas échéant. 
Le système d’assurance-maladie en général, et le domaine de la GQ en particulier, se 
caractérisent par un entrecroisement serré et complexe de compétences et d’acteurs 
qui poursuivent des intérêts et des objectifs parfois opposés. 
1.2 
Quels sont les priorités, les points forts et les objectifs fixés par les prescrip-
tions légales et normatives à la GQ LAMal? 
Les principaux buts visés par les prescriptions légales sont une fourniture de presta-
tions appropriée permettant elle-même d’obtenir des résultats positifs en termes de 
santé, une haute satisfaction des patients et la réduction des coûts inutiles. La 
conception de la GQ s’articule fondamentalement autour de l’idée qu’elle doit être 
assurée par le biais du système tarifaire, c’est-à-dire par des conventions tarifaires ou 
des conventions de qualité conclues entre fournisseurs de prestations et assureurs. 
Les dispositions légales sont du reste demeurées inchangées entre 1999 et 2007, à 
l’exception de la réglementation en matière de recours (art. 53 et 59 LAMal). 
Des objectifs plus concrets sont formulés dans les deux documents stratégiques de la 
Confédération. En 1999, l’OFAS – office alors compétent en matière de GQ – 
rédigea un premier document stratégique (OFAS 1999), auquel se substitua en 2006 
une stratégie de l’OFSP en matière de sécurité des patients (OFSP 2006). Ce niveau 
est davantage axé sur la mise en œuvre et les objectifs qui y sont formulés visent, 
d’une part, à susciter des changements de comportement de la part des fournisseurs 
de prestations (processus d’apprentissage pour améliorer le diagnostic et le traite-
ment, gestion des risques et innovations, élimination des prestations inutiles) et, 
d’autre part, à créer les bases de données nécessaires pour documenter et rendre 
publique la qualité des prestations.

7155 
1.3 
La répartition des compétences prévue par la LAMal permet-elle à la 
Confédération d’accomplir clairement ses tâches de direction et de surveil-
lance de la GQ? 
Le rôle directeur de la Confédération est inscrit dans les dispositions légales, puisque 
la LAMal lui confère la compétence d’édicter des directives dans le domaine de la 
GQ. Cependant, la Confédération a, dans l’OAMal, délégué la mise en œuvre de la 
GQ aux partenaires tarifaires, c’est-à-dire implicitement aux fournisseurs de presta-
tions, en les laissant organiser eux-mêmes le contenu et la conception de la GQ. La 
responsabilité de la mise en œuvre de la GQ est de la sorte transférée aux acteurs 
dont le comportement est directement déterminant en matière de qualité, dont on 
attend qu’ils développent eux-mêmes les processus d’apprentissage adéquats et qui 
possèdent en outre les connaissances professionnelles nécessaires en la matière. La 
LAMal et l’OAMal prévoient néanmoins que la Confédération exerce une surveil-
lance sur le processus de mise en œuvre et qu’elle peut adopter des mesures de 
substitution dès lors que cette mise en œuvre n’est pas effective. Dans ce sens, 
l’attribution des compétences semble fondamentalement appropriée à l’exercice du 
rôle directeur de la Confédération. 
Les instruments de gestion existants (surveillance et possibilités de sanction) présen-
tent néanmoins certaines lacunes qui rendent difficile pour la Confédération de 
remplir efficacement son rôle directeur subsidiaire. 
– 
Surveillance à plusieurs niveaux, mais lacunaire: la surveillance s’exerce à 
plusieurs niveaux et devrait normalement être étendue, puisque les activités 
de monitoring ou d’évaluation prévues par la loi portent en principe à la fois 
sur le respect des disposition légales (réglementation contractuelle de la GQ) 
et sur leurs effets (qualité des prestations). Le système de surveillance pré-
sente toutefois des lacunes, puisque les conventions spécifiquement consa-
crées à la qualité n’ont pas besoin d’une approbation formelle des autorités 
cantonales et échappent donc à leur surveillance. 
– 
Communication de données lacunaire: l’obligation de communiquer les 
données à la Confédération dans le cadre de la surveillance générale ne 
concerne que les fournisseurs de prestations hospitalières et porte en majo-
rité sur des données administratives. En tant qu’organe de surveillance, la 
Confédération ne dispose par conséquent ni des données relatives au secteur 
ambulatoire ni des informations explicitement reliées à la qualité. 
– 
Possibilités de sanction inefficaces: conformément au principe de subsidiari-
té, la Confédération ne dispose d’aucune possibilité de sanction directe, mais 
seulement de l’exécution par substitution. 
1.4 
Dans quelle mesure le cadre légal et normatif est-il adapté à une mise en 
œuvre cohérente et ciblée de la GQ LAMal? 
En soi, le concept de base de la GQ LAMal forme un système fondamentalement 
applicable. Il adresse aux partenaires tarifaires des exigences formelles (la conclu-
sion des conventions relatives à la GQ), prévoit une approbation cantonale des 
conventions et attribue à la Confédération trois tâches: le monitoring du respect de 
ces exigences, la possibilité de réaliser des études sur les effets en lien avec les 
résultats et l’exécution par substitution en cas de non-respect des exigences formel-
les. Le régime de compétences prévu correspond pleinement aux principes de base 
du système suisse d’assurance-maladie. Du point de vue de la répartition des compé-

7156 
tences, l’organisation structurelle et fonctionnelle de la mise en œuvre peut en 
grande partie être qualifiée d’efficace, même si la Confédération n’a pas de possibi-
lité de sanction directe contre les fournisseurs de prestations. 
Cependant, un fonctionnement satisfaisant du système de GQ suppose que les diffé-
rents acteurs impliqués remplissent correctement les rôles qui leur sont attribués. 
Différentes raisons expliquent le fait que cette condition fondamentale à la mise en 
œuvre ciblée et cohérente des dispositions légales n’est pas satisfaite en l’état (cf. 
ch. 3.2.2): 
– 
Manque d’incitations: sous sa forme actuelle, en particulier en raison de 
l’obligation de contracter, le système d’assurance-maladie offre peu d’incita-
tions aux acteurs concernés d’adapter leur comportement dans le sens sou-
haité. Les mêmes tarifs sont applicables à tout fournisseur de prestations par-
tie à une convention tarifaire, indépendamment de la qualité de ses 
prestations. L’insuffisance de la qualité n’est en conséquence pas sanction-
née et la recherche de la qualité pas récompensée. 
– 
Faiblesse de l’instrument réglementaire: si la condition formelle de régler la 
GQ dans le cadre du système tarifaire est conforme au système, elle s’avère 
toutefois être un instrument faible et non contraignant, qui ne garantit ni les 
changements de comportements souhaités de la part des fournisseurs de 
prestations ni l’efficacité en matière de qualité. 
– 
Capacité d’action limitée de la Confédération: s’il existe diverses possibili-
tés de sanctionner les fournisseurs de prestations en cas de non-respect de la 
condition formelle d’élaborer des concepts de GQ, on constate néanmoins, 
principalement du côté de la Confédération, un certain écart entre tâches lé-
gales, d’une part, ressources disponibles et conditions cadres pour les rem-
plir, d’autre part. A ce titre, ce sont avant tout la faiblesse des ressources et 
l’asymétrie de l’information par rapport aux fournisseurs de prestations qui 
limitent la capacité d’action de la Confédération. Pour utiliser la capacité de 
dissuasion que lui confère la loi sous la forme de l’exécution par substitu-
tion, le Conseil fédéral dispose d’une marge de manœuvre réduite qui ne lui 
permet que de prendre modèle sur des réglementations existant déjà dans 
d’autres pays. 
2. Les mesures prises par la Confédération conviennent-elles pour répondre 
au mandat légal relatif à la GQ LAMal? 
Le second ensemble de questions porte sur l’inventaire des mesures prises par le 
Conseil fédéral, le DFI et l’OFSP depuis 1996; il évalue si ces instances ont utilisé 
leurs compétences légales et si elles ont pris des mesures appropriées. 
2.1 
Quelles ont été ces dix dernières années les mesures prises par le Conseil 
fédéral, le DFI et l’OFSP en vue de la GQ LAMal? 
Le Conseil fédéral a un rôle dans la GQ LAMal du fait de sa compétence en matière 
d’approbation des conventions tarifaires valides au niveau national. A l’exception 
d’une seule fois, il n’a jamais recouru aux mesures de substitution prévues par la 
LAMal et l’OAMal à titre subsidiaire quand les partenaires tarifaires ne concluent

7157 
aucune convention relative à la GQ ou que leurs conventions ne sont pas conformes 
aux exigences légales. Avec l’analyse des effets de la LAMal et le PNR 45, le 
Conseil fédéral a commandé des études sur la mise en œuvre et les effets de la 
LAMal ainsi que des recherches scientifiques sur le système de santé. 
Le DFI a principalement œuvré dans le domaine de la GQ LAMal en édictant les 
dispositions de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) – 
celle-ci ne faisait toutefois pas l’objet de la présente évaluation (voir 3.2). Le DFI a 
en outre été à l’origine de la création de la plateforme nationale que représente la 
Fondation pour la sécurité des patients, ce qui correspond à l’un des axes stratégi-
ques traduisant la façon dont la Confédération perçoit ses tâches en matière de GQ 
LAMal. Enfin, le DFI a chargé l’OFSP, en été 2007, de réaliser un projet consacré à 
la collecte et à l’exploitation d’indicateurs de qualité. 
Les mesures prises par l’OFSP s’appuient sur deux documents stratégiques 
(Concept de 1999 et Stratégie de 2006) dont le thème central réside dans des mesu-
res relatives à la sécurité des patients. Suite à ces deux documents, l’OFSP a axé 
l’accomplissement de ses tâches sur le soutien à la conception et au financement de 
projets pilotes. Il a ainsi cherché à inciter les fournisseurs de prestations à mettre en 
œuvre des mesures de GQ. 
Dans le cadre de ses tâches de surveillance et de monitoring, l’unité spécialisée 
«Assurance qualité» de l’OFSP (USAQ) reçoit de santésuisse les informations sur la 
conclusion de conventions tarifaires. L’OFSP est aussi représenté en tant qu’obser-
vateur dans le service national de coordination et d’information pour la promotion 
de la qualité (CIQ), qui réalise des projets dans les domaines de la réadaptation et de 
la psychiatrie dans le secteur hospitalier. Selon ses propres indications, l’OFAS 
poursuivait l’évolution de la mise en œuvre de la GQ à travers des conversations 
informelles. Enfin, l’OFAS, lorsqu’il était responsable de l’application de la LAMal, 
a accompagné, sur mandat du Conseil fédéral, l’étude Garantie de la qualité: état des 
lieux (Faisst/Schilling 1999), qui faisait partie de l’analyse globale des effets de la 
LAMal. 
2.2 
La Confédération a-t-elle, avec les mesures prises, utilisé ses compétences 
légales en matière de direction, de coordination et de surveillance? 
La présente évaluation conclut que les trois acteurs compétents en matière de GQ 
LAMal au niveau fédéral auraient parfois pu faire un usage plus marqué de leurs 
compétences légales dans ce domaine, nonobstant le caractère subsidiaire de leur 
mandat. 
Le présent rapport constate qu’à l’exception de l’ordonnance sur la mammographie, 
le Conseil fédéral n’a pas pris de mesure de substitution quand les partenaires tari-
faires ne sont parvenus à conclure une convention conforme à l’art. 77, al. 1, OAMal 
– alors que son intervention aurait été nécessaire. L’utilisation de ses compétences 
est notamment estimé faible, parce que des conventions de qualité ne sont toujours 
pas établies dans le domaine des médecins et des hôpitaux (env. 2/3 des coûts de la 
santé). Même lorsque le Conseil fédéral a approuvé les conventions tarifaires natio-
nales, les dispositions relatives à la qualité ont été reléguées au second plan. Cela 
tient d’une part au fait que les partenaires tarifaires peuvent déterminer ces disposi-
tions dans des conventions spécifiques. D’autre part, la présente évaluation met en 
évidence que les conventions de qualité ne sont pas soumises à une surveillance 
directe par une autorité publique. La présente évaluation apprécie positivement

7158 
l’action menée par le Conseil fédéral dans le cadre de l’exécution d’études scientifi-
ques relatives à la GQ. Il faut néanmoins constater que, en dépit des recherches 
scientifiques et des études sur la mise en œuvre et les effets de la LAMal, de grandes 
lacunes demeurent dans la définition de la qualité et des indicateurs de qualité utili-
sés en médecine, ainsi qu’au niveau de la collecte et de l’exploitation des données 
relatives à la qualité. En conclusion, les études scientifiques réalisées auraient pu 
chercher de manière peut-être plus pointue à élaborer les conceptions fondamentales 
et banques de données qui font encore défaut, d’autant que le nombre des recherches 
réalisées reste dans l’ensemble pourront être renforcés. 
La présente évaluation juge positive la création par le DFI et de l’OFAS/OFSP 
d’une plateforme nationale pour la sécurité des patients (la Fondation pour la sécuri-
té des patients), de même que le mandat confié à l’OFSP de mettre sur pied un projet 
ayant pour but le développement et l’exploitation d’indicateurs de qualité. Elle 
relève toutefois que, si l’orientation stratégique sur la sécurité des patients est axée 
sur les objectifs, elle est plutôt sélective, compte tenu du mandat de la Confédération 
dans le domaine de la GQ. Pour couvrir les lacunes en termes de concepts et de 
données de qualité médicale et pour remplir le mandat de guider la politique de la 
garantie de la qualité, la Confédération devrait disposer des ressources nécessaires et 
sa stratégie devrait englober l’ensemble du système de santé. 
A propos de l’OFSP, l’étude montre que les mesures qu’il a prises se focalisent sur 
la sécurité des patients et sur la création d’incitations, en soutenant la conception et 
le financement de projets pilotes dans le secteur hospitalier. Cette approche de 
partenariat est jugée positive dans le cadre de la présente évaluation. Au vu des 
ressources disponibles, le poids accordé par l’OFSP au financement de projets et à la 
durabilité de cet engagement est jugé problématique. Pourtant, la LAMal et 
l’OAMal prévoient des tâches de monitoring et de surveillance que l’OFSP n’a 
jusqu’à présent que très peu utilisées (possibilité d’exiger des rapports sur la qualité 
et information sur la mise en œuvre des conventions relatives à la qualité par les 
fournisseurs de prestations). L’OFSP a par exemple jusqu’à présent renoncé à exiger 
de la part des partenaires tarifaires des rapports sur l’application de la GQ LAMal, 
arguant du fait que les conditions nécessaires pour ce faire n’étaient pas remplies du 
côté des fournisseurs de prestations (qualité des données, notamment). Au total, la 
manière dont l’OFSP s’acquitte de sa tâche en se focalisant sur le financement de 
projets ne répond pas aux points centraux fixés dans l’OAMal (monitoring et sur-
veillance). 
2.3 
Comment les ressources dont dispose la Confédération pour la mise en 
œuvre de la GQ LAMal ont-elles évolué ces dix dernières années? 
L’unité de direction Assurances maladie et accidents de l’OFSP est responsable de 
l’exécution des tâches incombant à la Confédération dans le cadre de la LAMal. Elle 
doit constamment faire face à des questions fondamentales concernant la qualité des 
prestations médicales. L’OFSP estime que les questions de la GQ occupent l’équi-
valent de deux postes à plein temps. 
Pour surveiller la façon dont les partenaires tarifaires mettent en œuvre la GQ LA-
Mal, une unité spécialisée (USAQ) a été instituée en 1998, dotée d’un poste à 
100 %.47 L’OFAS, puis l’OFSP, ont de surcroît engagé près d’un million de francs 
 
47 
Voir les informations complémentaires figurant dans les comptes de l’Etat 2006, 
Annexe 5a.

7159 
dans ce domaine, durant la période allant de 1998 à 2007. D’après les estimations de 
l’OFPER, le budget de l’USAQ s’est élevé à 2,7 millions de francs entre 1999 et 
2007. 
2.4 
Les ressources dont dispose la Confédération sont-elles suffisantes pour 
qu’elle puisse accomplir ses tâches de direction et de surveillance de la 
GQ? 
La dotation en moyens de cette unité n’est pas appropriée à sa tâche de surveillance 
et de monitoring, même en considérant celle-ci comme une tâche subsidiaire. Au vu 
des 2,7 millions de francs que l’OFAS, puis l’OFSP ont accordés à la garantie de la 
qualité dans une période de dix ans justifie la conclusion selon laquelle la qualité 
médicale n’a eu que peu d’importance dans ces deux offices. Dans tous les cas, cette 
dotation ne suffit pas pour le rôle de direction que doit assumer la Confédération 
dans le domaine de la GQ (à la suite de la motion CSSS-N 04.3624). Il faut noter 
également, que, la dotation en ressources n’a pas été adaptée en fonction du nouveau 
rôle demandé par la motion de la CSSS-N. 
2.5 
Dans quelle mesure la Confédération a-t-elle appliqué les recommandations 
la concernant qui avaient été formulées dans l’état des lieux réalisé en 
1999? 
La comparaison des mesures prises par l’OFSP avec les recommandations émises 
dans l’état des lieux (Faisst/Schilling 1999) montre que l’office a fait de deux re-
commandations (réaliser des projets pilotes et promouvoir des mesures garantissant 
la qualité plutôt qu’instituer un système de sanctions) les axes principaux de sa 
stratégie dans le domaine de la GQ. Mais dans l’ensemble, l’OFSP peu tenu compte 
dans l’accomplissement de ses tâches des autres recommandations de l’étude, qui 
portaient sur la transparence, la fiabilité de la planification, l’accompagnement de la 
mise en œuvre et l’obligation de fournir des rapports sur la qualité. 
2.6 
Les mesures prises par le Conseil fédéral, le DFI et l’OFSP pour atteindre 
les objectifs de la LAMal sont-elles appropriées? 
Le présent rapport considère que la façon dont le Conseil fédéral s’est acquitté de 
ses tâches n’est, dans l’ensemble, peu appropriée. Cela tient notamment au fait qu’à 
l’exception de l’ordonnance sur la mammographie, il n’a pas fait valoir, ses préroga-
tives d’autorité substitutive lui permettant d’édicter des dispositions pour pallier 
l’absence de réglementation sur la qualité de la part des partenaires tarifaires, alors 
que l’état de la mise en œuvre des conventions tarifaires lui en donnait l’occasion 
(absence de convention au niveau des associations des médecins et des hôpitaux) 
(voir chap.4.1.2). Bien que l’existence de conventions sur la qualité en dise encore 
peu sur leur mise en œuvre, la présente évaluation estime que le Conseil fédéral, par 
sa réticence, a ignoré un instrument important qui lui aurait vraisemblablement 
permis de donner une impulsion au processus de la GQ. Elle soutient également que 
le Conseil fédéral aurait pu utiliser sa compétence pour vérifier l’existence de 
conventions de qualité dans le cadre du processus d’approbation des conventions 
tarifaires qui ne contenaient aucune disposition sur la qualité. 
La présente étude estime que la création par le DFI de la Fondation pour la sécurité 
des patients est bien conforme aux objectifs de la LAMal, mais que la stratégie 
actuelle, focalisée sur la sécurité des patients, ne couvre pas l’ensemble du système 
de la LAMal.

7160 
Quant à la façon dont l’OFSP assume sa tâche, la présente évaluation considère que 
la stratégie de l’OFSP qui consiste à financer des projets et à accompagner le pro-
cessus de mise en œuvre la LAMal sont a priori des instruments utiles. Cependant, la 
présente analyse reste critique par rapport à l’adéquation de ce choix stratégique au 
vue des ressources limitées à disposition et du mandat légal. Bien que l’OFSP ait 
soutenu des projets dans le cadre de la Fondation pour la sécurité des patients qui ont 
eu des succès (système national de déclaration des erreurs), il ne peut atteindre les 
objectifs de durabilité et d’efficacité en procédant par financement de projets, du fait 
que la stratégie sous-jacente à ces projets est plutôt sélective, notamment par rapport 
au domaine de santé soutenu (le secteur hospitalier exclusivement).Le présent rap-
port considère que l’office n’a pas accordé suffisamment d’importance à la réalisa-
tion du monitoring et de la surveillance contenus dans son mandat. Seules quelques 
mesures ont été réalisées, et les informations que possède l’office pour accomplir sa 
fonction de surveillance sont soit inappropriées, soit insuffisantes.

7161 
Bibliographie 
Bases légales 
Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance maladie (LAMal). RS 832.10. 
Loi fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral (LTAF). 
RS 173.32. 
Ordonnance du 12 avril 1995 concernant l’entrée en vigueur et l’introduction de la 
loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie. RS 832.101. 
Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal). RS 832.102. 
Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assu-
rance des soins, OPAS) RS 832.112.31. 
Ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépis-
tage du cancer du sein réalisé par mammographie. RS 832.102.4. 
Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations 
par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie 
(OCP). RS 832.104. 
Références et littérature 
Achtermann, Wally und Berset, Christel (2006). Gesundheitspolitiken in der 
Schweiz – Potential für eine nationale Gesundheitspolitik. Band 1: Analyse und 
Perspektiven. Bern: BAG. 
Braun, Dietmar (2001). Diskurse zur staatlichen Steuerung. Übersicht und Bilanz, in 
Burth, Hans-Peter und Görlitz, Axel (Hrsg.) Politische Steuerung in Theorie und 
Praxis. Baden-Baden: Nomos; 101–131. 
Brunner, Hans-Heinrich; Cueni, Stephan und Januth, Reto (2007). Krankenversiche-
rung, in: Kocher, Gerhard und Oggier, Willy (Hrsg.). Gesundheitswesen Schweiz 
2007-2009. Eine aktuelle Übersicht. Bern: Verlag Hans Huber; 151–170. 
Bundesamt für Gesundheit (2006). Strategie Qualitätssicherung und Patientensicher-
heit im schweizerischen Gesundheitssystem (nicht veröffentlicht). 
Bundesamt für Gesundheit (2007). Statistik der obligatorischen Krankenversiche-
rung 2005. Bern: BAG. 
Bundesamt für Sozialversicherung (1991). Wirkungsanalyse Krankenversicherungs-
gesetz – Synthesebericht. Bern: BSV. 
Bundesamt für Sozialversicherung (1996). Bericht über die Finanzierungsperspekti-
ven der Sozialversicherungen (unter besonderer Berücksichtigung der demographi-
schen Entwicklung), in: Beiträge zur sozialen Sicherheit. Forschungsbericht 
Nr. 1/96. 
Bundesamt für Sozialversicherung (1999a). Wirkungsanalyse des Krankenversiche-
rungsgesetzes (KVG): Qualitätssicherung – Bestandesaufnahme, in: Beiträge zur 
sozialen Sicherheit. Forschungsbericht Nr. 10/99. 
Bundesamt für Sozialversicherung (1999b). Konzept für ein Qualitätsmanagement 
nach KVG (nicht veröffentlicht).

7162 
Bundesamt für Sozialversicherung (2001). Wirkungsanalyse KVG: Synthesebericht, 
in: Beiträge zur sozialen Sicherheit. Forschungsbericht Nr. 16/01. 
Bundesamt für Statistik (2007). Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens 
2004. Neuchâtel: BFS. 
Bundesrat (1991). Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 
6. November 1991. BBl 1991 I 93. 
Bundesrat (2004). Botschaft betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung (Spitalfinanzierung) vom 15. September 2004. BBl 2004 
5551. 
Eidgenössisches Departement des Innern (EDI) (2002). Soziale Krankenversiche-
rung – Analyse. Papier zur Bundesratsklausur vom 22. Mai 2002. Bern: EDI. 
Faisst, Karin und Schilling, Julian (1999). Qualitätssicherung – Bestandesaufnahme. 
Forschungsbericht 10/99. Bern: BSV. 
Hess, Kurt (2007). Medizinische Qualitätssicherung: Standortbestimmung, in: 
Managed Care 3/2007 
Knoepfel, Peter; Larrue, Corinne und Varone, Frédéric (2006). Analyse et pilotage 
des politiques publiques. 2e édition. Zürich/Chur: Rüegger. 
Kocher, Gerhard (2007). Kompetenz- und Aufgabenverteilung Bund – Kantone – 
Gemeinden, in: Kocher, Gerhard und Oggier, Willy (Hrsg.). Gesundheitswesen 
Schweiz 2007-2009. Eine aktuelle Übersicht. Bern: Verlag Hans Huber; 109–118. 
Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates (SGK-N). 
(04.3624). Qualitätssicherung und Patientensicherheit im Gesundheitswesen. Motion 
(04.433). 
Langenegger, Manfred (2006). Bund übernimmt Federführung in der Qualitätssiche-
rung, in: Schwerpunkt, infosantésuisse. Nr. 1–2, 2006. S. 8-9. 
Mayntz, Renate und Scharpf, Fritz. W (1995). Steuerung und Selbstorganisation in 
staatsnahen Sektoren, in: dies. (Hrsg.) Gesellschaftliche Selbstregelung und politi-
sche Steuerung. Frankfurt a. M./New York: Campus Verlag; 9–38. 
Meissner, Thomas (2006). Helios setzt auf alternatives System der Qualitätssiche-
rung, in: Ärztezeitung Deutschland, 22.09.2006. 
Organisation for Economic Co-Operation and Development (OECD) (2006). 
OECD-Berichte über Gesundheitssysteme: Schweiz. Paris. WHO. 
Rhinow, René und Kägi-Diener, Regula (2006). Gutachten betreffend Aufsicht über 
Santésuisse erstattet zuhanden der Consano – Vereinigung für eine faire & soziale 
Medizin. St. Gallen: Anwaltsbüro Hälg & Kägi-Diener. [http://www.consano.ch/ 
memo1206.htm, 12. Juli 2007]. 
Rosenbrock, Rolf; Gerlinger, Thomas (2004). Gesundheitspolitik. Eine systemati-
sche Einführung, Bern. 
Sager, Fritz; Rüefli, Christian (2001). Auswirkungen der Aufnahme präventivmedi-
zinischer Leistungen in den Pflichtenleistungskatalog. Forschungsbericht 10/01. 
Bern: BSV. 
Schneider, Sandra (2001). Tarifbildung im schweizerischen Gesundheitswesen, in: 
Soziale Sicherheit 2/2001; 56–60.

7163 
Schweizerische Eidgenossenschaft (2006). Staatsrechnung 2006, Zusatzdokumen-
tation, Anhang 5a. 
Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren 
(GDK) (2007). Interkantonal vergleichbare Qualitätsindikatoren im Spital. Auswer-
tung der erhobenen Anliegen und Bedürfnisse der Kantone (nicht veröffentlicht). 
Stiftung für Patientensicherheit (2006): Jahresbericht 2005. Basel. 
Spycher, Stefan (2004). Gesundheits- und Krankenversicherungspolitik in der 
Schweiz: Eine Auslegeordnung. Bern: BASS. 
Tschannen, Pierre (1997). Eidgenössisches Organisationsrecht. Bern: Stämpfli 
Verlag AG. 
Vatter, Adrian (2003). Strukturen, Prozesse und Inhalte der schweizerischen Ge-
sundheitspolitik, in: Zenger, Christoph A. und Jung, Tarzis (Hrsg.). Management im 
Gesundheitswesen und in der Gesundheitspolitik. Kontext – Normen – Perspektiven. 
Bern: Hans Huber; 155–165. 
Wyler, Daniel (2007). Tarife, in: Kocher, Gerhard und Oggier, Willy (Hrsg.). Ge-
sundheitswesen Schweiz 2007–2009. Eine aktuelle Übersicht. Bern: Verlag Hans 
Huber; 373–382.

7164 
Annexe 1 
Liste des personnes interrogées 
Ayoubi, Semya, collaboratrice scientifique, CDS 
Britt, Fritz, Directeur, santésuisse 
Brupbacher, Stephan, Issue Manager politique de la santé et politique régionale, 
economiesuisse 
Busch, Petra, Gérante, CIQ 
Guillain, Hervé, CHUV et Institut santé et économie (ISE) 
Hersperger, Martina, Chef de service, FMH 
Hochreutener, Marc-Anton, Gérant, Fondation pour la sécurité des patients 
Indra, Peter, Chef de l’unité de direction Assurance maladie et accidents, OFSP 
Kappeler, Olivier, Membre du comité central de la FMH 
Kuhn, Hanspeter, Secrétaire général adj., FMH 
Kessler, Margrit, Présidente, Organisation Suisse des Patients 
Langenegger, Manfred, Chef de la section assurance de la qualité, OFSP 
Pfammatter, Jürg, Conseiller spécialiste Santé et Social, SG-DFI 
Roth, Felix, Président et Gérant, Fondation EQUAM 
Teske, Stefan, Responsable Qualité, santésuisse 
Schneider, Sandra, Chef de la division prestations, OFSP 
Spycher, Stefan, Directeur de l’observatoire suisse de la santé, OBSAN 
Steccanella, Stefan, Chef de projet Qualité, H+ les hôpitaux de Suisse 
Von Rotz, Stefan, Chef adj. De la section Mathématique&Statistique, CSS Lucerne 
Wegmüller, Bernhard, Gérant, H+ les hôpitaux de Suisse 
Wiedmer, Daniel, Chef de la division Surveillance assurance maladie, OFSP 
Wyss, Franz, Secrétaire central, Conférence suisse des directrices et directeurs 
cantonaux de la santé (CDS)

7165 
Annexe 2 
Approbation des conventions tarifaires valables 
au niveau national

7166

7167 
Annexe 3 
Recours au Conseil fédéral en relation avec les conventions 
tarifaires valables au niveau national 
 
 
Vertrag 
Beschwerden 
Gutheissung 
Abweisung/ 
Nichteintreten 
Gegenstandslos 
 
 
 
 
 
Hebammen 
(Genehmigung vom 26.6.1996) 
10 
 9 
 1 
 0 
Krankenpflege zu Hause 
(Genehmigung vom 1.7.1998) 
11 
 5 
 6 
 0 
Physiotherapie 
(Genehmigung vom 1.7.1998) 
26 
14 
12 
 0 
Chiropraktik 
(Genehmigung vom 13.9.2000) 
 1 
 0 
 1 
 0 
Logopädie 
(Genehmigung vom 13.9.2000) 
 2 
 1 
 1 
 0 
Apothekerleistungen 
(Genehmigung vom 20.2.2002) 
 1 
 1 
 0 
 0 
Apothekerleistungen 
(Genehmigung vom 18.5.2005) 
 1 
 0 
 1 
 0 
TARMED 
(Genehmigung vom …?) 
40 
10 
19 
11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Total 
92 
40 
41 
11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quelle: Bundesamt für Justiz 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bemerkung: Nicht berücksichtigt sind gesamtschweizerische Tarifverträge aus der 
Zeit des alten KUVG, auch wenn die Beschwerden erst nach 1996 eingelegt oder 
entschieden worden sind.

7168 
Annexe 4 
Etat des conventions de qualité selon santésuisse 
Leistungserbringer 
Q-Vertrag 
Stand der vertraglichen 
Umsetzung 
Meilensteine/ 
Zwischenziele 
Problembereiche 
Weiteres Vorgehen 
Kooperations-
bereitschaft 
 
 
 
 
 
 
 
Ärzte 
Nein 
Aufnahme von Gesprä-
chen mit FMH über das 
weitere Vorgehen sind 
geplant. Zeitpunkt ist 
unbestimmt. 
Santésuisse workshop 
«QS in der Arztpraxis» 
vom 23.11.2005 war 
erfolgreich. Mitarbeit in 
der FMH-AG Qualität 
(AGQ). 
Mangelnde Bereitschaft 
der FMH Anhang QS 
anzugehen. 
Kontaktaufnahme mit 
den Fachgesellschaften 
und Vertrauen schaf-
fen. 
Gering 
Apotheker 
LOA II seit 1.1.2005. 
QS-Modul aus dem 
«QMS-Apotheke» 
übernommen. 
Teilnahmekontrolle 2005
Ergebnisse pro Parameter 
und Leistungserbringer 
2006. 
Sanktionen ab 2007-07-
13 Mistery-shopping und 
Audits im 2006. 
Planung grundsätzlich 
abgeschlossen. SAV for-
dert (kostenwirksame) 
Umsetzung erst nach 
Abschluss LOA III-Ver-
handlungen. 
Blockade aufgrund von 
LOA III Verhandlungen. 
Beginn der Umsetzung 
verhandeln. 
Mittel 
Apotheker 
Qualitätszirkelvertrag 
FR u nd VS 
Vertrag für 2005/06 kurz 
vor Abschluss. 
Resultate der Q-Mes-
sung in Qualitätszirkel 
liegen vor. 
Definition von Q-Mes-
sung: Auswahl von 
Kontrollgruppen; Daten-
quellen etc. 
Umsetzung des 
Q-Zirkel-Vertrages. 
Hoch 
Chiropraktoren 
Rahmenvertrag 
betreffend QS vom 
1.7.1999 
Neue Verhandlungen zu 
einem Detailkonzept 
wurden zusammen mit 
MTK im Feb. 2006 
aufgenommen. 
Am 23.8.2006 Kick Off 
Meeting QS sas / MTK 
mit Chiros erfolgreich. 
Beidseitig klare Absicht 
zur Schaffung eines 
Konzeptes. 
Konzeptvorschlag soll 
gemeinsam durch Paritä-
tische Q-Kommission 
erarbeitet werden. 
Nächster Termin 
7.11.2006 
Hoch

7169 
Leistungserbringer 
Q-Vertrag 
Stand der vertraglichen 
Umsetzung 
Meilensteine/ 
Zwischenziele 
Problembereiche 
Weiteres Vorgehen 
Kooperations-
bereitschaft 
 
 
 
 
 
 
 
Diabetesberate-
rinnen SDG 
Vertrag betreffend QS 
vom 12.6.2004 
QS-Programm umfasst 
Struktur-, Prozess- und 
Ergebnisvorgaben; 
Supervisionen werden 
regelmässig erstellt. 
Vgl. Reporting über 
QS-Massnahmen 
2004–2005. 
Einbezug der Diabetes-
beraterinnen in den 
Spitälern. 
Klientenbefragung 
März/September/Okto-
ber 2006: Peer Review 
2006; SDG will 2007 
zusätzliche Inputs über 
die Tabakprävention 
setzen. 
Mittel 
Diabetesberate-
rinnen SBK 
Rahmenvertrag vom 
1.7.2004 
 
Grundsätzliche Anerken-
nung des Konzeptes 
SDG vom 1.1.2004. 
Erarbeiten von spezifi-
schen Anpassungen 
durch SDG. 
 
Mittel 
Ernährungsbera-
terinnen SVDE 
Rahmenvertrag 
betreffend QS 
Gemäss Vereinbarung 
wird Q-Bericht regel-
mässig erstellt. 
Zweiter QS Bericht 
2005/06 abgeliefert. 
Verstärkter Druck von 
sas Richtung Ergebnis-
messung. 
Verhandlungen laufen 
positiv, aber in kleinen 
Schritten. 
Schwerpunkte 2007 
auf Fort- und Weiter-
bildung. 
Mittel 
Ergotherapeu-
tinnen 
QS-Vertrag in Kraft 
seit 1.1.2005. 
Kommunikationskon-
zept (Anhang zum 
neunen QS-Vertrag). 
QS-Konzept seit 
März 2006 
Ergebnismessungen mit 
GAS-System für 2006 
bis 2008 vorgesehen. 
Ergebnismessung für 
2006 läuft. 
Läuft beispielhaft. 
Projekt 2006 bis 2008 
durchführen und 
Ergebniskontrolle 
Hoch 
Hebammen 
QS Rahmenvertrag 
vom 1.1.2002 
QS-Konzept und 
-pro-gramm vom 
1.1.2002 sowie 
Anhang 1 zum QS 
Konzept vom 
10.7.2001. 
 
Gründung von Qualitäts-
zirkeln (Projekt abge-
schlossen). 
Geburtshilfliches Dos-
sier, eingeführt 2005. 
Geburtshilfliche Statistik 
mit Analyse und Inter-
pretation, Abschluss 
2005. 
Verhandlungen über 
Messungen der Indika-
tionsqualität, bzw. 
Ergebnisqualität noch 
nicht angefangen. 
 
Mittel

7170 
Leistungserbringer 
Q-Vertrag 
Stand der vertraglichen 
Umsetzung 
Meilensteine/ 
Zwischenziele 
Problembereiche 
Weiteres Vorgehen 
Kooperations-
bereitschaft 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fragebogen zur Kunden-
zufriedenheit, Abschluss 
2006. 
Vorprojekt Mutter-
schaftspass, Abschluss 
2004. 
 
 
 
Logopädinnen 
QS Rahmenvertrag 
vom 26.1.2000 
QS-Konzept und 
-programm vom 
12.6.2000 sowie 
Anhang 1 zum QS 
Konzept vom Novem-
ber 2000 
 
Ziel des Verbandes: in 
der ganzen Schweiz 
Qualitätszirkel einführen.
Laut Logop. gibt es kein 
Instrument für Logopä-
den, um Indikations- und 
Ergebnisqualität messen 
zu können. 
Durchführung einer 
Fortbildungskontrolle, 
Erstellen eines 
Schlussberichtes 2006, 
Ausbildung von QZ-
Moderatorinnen. 
Mittel 
Pflegeheime 
(Curavva/ 
Forum) 
Ja, Rahmenvertrag: 
30.8.1999. 
Konzept: 1.3.2000 
 
Letzte (Vor-) Verhand-
lungsrunde liegt gut 
1 Jahr zurück. 
 
 
Gering 
Physiothera-
peuten 
Ja, per 19.11.2002 
 
Fort- und Weiterbil-
dungskontrolle läuft. 
Im neunen Konzept 
2006–2008 Indikations- 
und Ergebnismessungen 
vorgesehen. Verhand-
lungsergebnis hängt von 
Mitfinanzierung durch 
Versicherer ab. 
Die Mitfinanzierung von 
Ergebnismessungen 
muss Versicherer-intern 
geklärt werden. Transpa-
renz und Sanktionen 
offen. 
Transparenzfrage ist zu 
regeln. Indikations- 
und Ergebnismessun-
gen verhandeln. 
Hoch

7171 
Leistungserbringer 
Q-Vertrag 
Stand der vertraglichen 
Umsetzung 
Meilensteine/ 
Zwischenziele 
Problembereiche 
Weiteres Vorgehen 
Kooperations-
bereitschaft 
 
 
 
 
 
 
 
Paramedizini-
sche Leistungen 
in der Arzt-
praxis 
Tarifvertrag vom 
6.12.2005 betreffend 
paramedizinische 
Leistungen in der 
Arztpraxis. 
 
QS-Massnahmen defi-
niert. Umsetzung einge-
leitet. Durchführung 
eines 3-monatigen Pilots 
ab Herbst 2006 vorgese-
hen. Ergebnisqualität, 2 
Parameter (Schmerz-
intenstät/Funktionsein-
schränkung). Auswer-
tungskriterien definiert. 
Allfällige Mit-Finanzie-
rung der QS abklären. 
Durchführung Pilot 
über Dritte. Offert-
Anfragen im Gange. 
Hoch 
QUALAB 
(QS medizini-
sches Labor) 
Ja, seit 1994. 
 
Negativliste gemäss 
Teilnahmekontrolle 
2005; Positivliste gemäss 
Teilnahmekontrolle 
2006; Positivliste gemäss 
Analysespektrum 2007. 
Transparenz, Sanktion, 
Erweiterung Verein mit 
den neuen Kantonen 
zukünftige Aufga-
ben/Kompetenzen des 
Vereins. 
Umsetzung der Positiv-
liste bei den Versiche-
rern. 
Art. 59 KVG on 
Q-Konzept einbauen. 
Gering 
Reha stationär 
Nein 
 
KIQ hat Konzept für 
Pilotprojekt 2007 
erarbeitet. 
 
Pilotprojekt startet 
2007 
Hoch 
Rettungswesen 
Nein 
 
 
 
 
Unbestimmt
SBK Pflege-
fachfrauen 
Rahmenvertrag vom 
1.5.1998 
 
Entwurf liegt vor 
Stillstand, weil Daten 
nicht geliefert, bzw. nicht 
umgesetzt. 
 
Gering 
Spital ambulant 
Nein 
 
 
Bisher fehlende Bereit-
schaft von H+, Anhang 
Q anzufangen. Schwie-
rigkeit im Bereich der 
ambulanten Versorgung 
geeignete Indikatoren zu 
finden. 
 
Gering

7172 
Leistungserbringer 
Q-Vertrag 
Stand der vertraglichen 
Umsetzung 
Meilensteine/ 
Zwischenziele 
Problembereiche 
Weiteres Vorgehen 
Kooperations-
bereitschaft 
 
 
 
 
 
 
 
Spital stationär 
– QuaZentral 
In Vorbereitung seit 
2005. 
 
LU, ZG, UR (evt. auch 
NW, OW) voraussicht-
lich ab 2007 zwei Ergeb-
nismessungen und 
Pilotversuch mit 
«OuRouDa». Seit 2006 
Pilotversuch mit 
«OuRouDa» (SZ). 
Grundsätzliche Einigung 
in den Verhandlungen 
erreicht. 
Vertragsunterzeich-
nung in allen Zentral-
schweizer Kantonen. 
Hoch 
Spital stationär 
– Outcome ZH, 
AG, BE, SO 
Ja, pro Kanton oder 
Kantonsgruppen (vgl. 
nächste Zeile). 
 
Neue Messthemen und 
Überarbeitung bestehen-
der laufen 
Projekt IVQ ist konkret. 
Messungen gemäss 
Messplan laufen wie 
bisher. 
Nach Gründung IVQ 
wird VO nur noch als 
Messinstitut betrieben. 
Hoch 
Spital stationär 
– Outcome 
übrige 
Kantone 
Neu «Interkantonaler 
Verein 
Qualitätssicherung 
und -förderung in den 
Spitälern» (IVQ). 
Informationsgespräche 
über IVQ mit Kantonen 
und Spitälern finden statt
 
 
Motivieren der Kan-
tone zum Beitritt IVQ. 
mittel 
Spitex 
Rahmenvertrag vom 
18.9.2000. 
Verhandlungen im 
Rahmen AG Spitex/sas 
finden statt. 
Konzept vom 7.3.2001 
QS via RAI-HC wird 
gemeinsam überprüft. 
Gegenvorschlag Santé-
suisse Frühjahr 06 
unterbreitete. 
RAI-HC nicht validiert. 
Tauglichkeit QS mit 
RAI-HC prüfen. 
Mittel

7173 
Leistungserbringer 
Q-Vertrag 
Stand der vertraglichen 
Umsetzung 
Meilensteine/ 
Zwischenziele 
Problembereiche 
Weiteres Vorgehen 
Kooperations-
bereitschaft 
 
 
 
 
 
 
 
SSO (Schweiz. 
Zahnärztegesell-
schaft) 
Rahmenvertrag zur 
Qualität der zahnärzt-
lichen Leistung vom 
Mai 2000 (abge-
schlossen zusammen 
mit UV, IV, und MV). 
 
 
Rahmenvertrag im 
Tarifvertrag ungenügend 
verankert. 
Professionalität in der 
Umsetzung. 
Angemessenheit der 
Sanktionen. 
Die bereits initiierten 
Aktivitäten werden 
fortgeführt. Verhand-
lungen über Messung 
der Indikations- oder 
Ergebnisqualität 
starten. 
Mittel 
Stand der 
Umsetzung: 
(Teil-) Ziele erreicht 
Verhandlung läuft 
positiv 
Stillstand; keine Eini-
gung 
 
 
 
Source: Santésuisse, Etat: 28.6.2006.

7174 
Annexe 5 
Exigences de l’OFAS pour les concepts, programmes et 
conventions de qualité 
Das BSV erachtet die folgenden Anforderungen an Qualitätskonzepte und -pro-
gramme bzw. an die daraus abgeleiteten Verträge als relevant: 
1. 
Die Qualitätskonzepte der Leistungserbringer sollen sich auf die Grundlagen 
der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung abstützen. Im Rahmen von Qua-
litätsprogrammen ist die konkrete Umsetzung dieser Zielsetzung zu doku-
mentieren (vgl. KVV 77). Die Qualitätskonzepte und -programme haben ei-
nen integralen Bestandteil der Qualitätsverträge zu bilden. 
2. 
Die kontinuierliche Qualitätsverbesserung soll zielgerichtet und effizient ab-
gewickelt werden. Sie soll sich deshalb auf konkrete, messbare Jahresziele 
und einen institutionalisierten Prozess der Initiierung, Durchführung und 
Evaluation von Qualitätsverbesserungsprojekten stützen. Es sind anerkannte 
Problemlösungsmethoden anzuwenden. 
3. 
Der Verbesserungsprozess soll datenbasiert erfolgen. Er stützt sich dabei auf 
ein institutionalisiertes Qualitätscontrolling. Die relevanten Qualitätsindi-
katoren sind kundenbezogen zu definieren und kontinuierlich zu messen. 
Durch ein institutionalisiertes Benchmarking vergleichen sich die Leistungs-
erbringer systematisch mit anderen Mitanbietern. 
4. 
Durch die konsequente Verbesserung der Patientenprozesse soll eine nach-
haltige Senkung der Kosten schlechter Qualität bei gleichzeitiger Verbesse-
rung der Qualität erreicht werden. Dabei sind insbesondere auch die Schnitt-
stellen zu den vor- und nachgelagerten Leistungserbringern einzubeziehen. 
5. 
Die kontinuierliche Überprüfung der Angemessenheit der Leistungserbrin-
gung nach anerkannten Standards (Guidelines) und die Messung der Zu-
gänglichkeit zu den Leistungen (Versorgungsqualität) sind integraler Be-
standteil des Qualitätsmanagement. 
6. 
Das Qualitätsmanagement-System und der Verbesserungsprozess sind jähr-
lich in einem Bericht zu dokumentieren. Zentrale Qualitätsmessgrössen sind 
im Rahmen der Rechenschaftspflicht der Leistungserbringer in geeigneter 
Weise zugänglich zu machen. Die Partner legen zu gegebener Zeit Form und 
Inhalt einer externen Qualitätsüberprüfung fest. 
7. 
Im Rahmen der Implementierung eines strukturierten und auf die kontinu-
ierliche Verbesserung ausgerichteten Qualitätsmanagement unterstützt das 
BSV den Einsatz einer Vielfalt von Methoden und Instrumenten. 
Source: Annexe au concept interne à l’OFAS de 1999 «Qualitätsmanagement nach 
KVG»

7175 
Annexe 6 
Organigramme de l’OFSP 
 
Source: BAG

7176 
Annexe 7 
Mesures de l’OFAS et de l’OFSP pour la garantie de la qualité selon la LAMal 
Jahr 
Massnahme 
Kosten 
Schwerpunkt/Fokus 
Leistungserbringer 
 
 
 
 
 
1999 
Konzept für ein Qualitätsmanagement 
Interne Ressourcen 
Patientensicherheit 
Leistungserbringer 
 
Rahmenbedingungen für die Umsetzung eines 
Qualitätsmanagements 
Interne Ressourcen 
Qualitätssicherung – Anforderungen 
Leistungserbringer 
 
Wirkungsanalyse KVG 
Fr. 30 000.– 
Evaluation der Umsetzung des KVG 
Alle Partner 
2000 
Aufbau Stiftung Patientensicherheit: 
Medienmitteilung 
Interne Ressourcen 
Patientensicherheit 
Spitäler 
 
Kongress «Fehler in der Medizin/Erhöhung 
Patientensicherheit» 
Fr. 30 000.– 
Patientensicherheit 
Spitäler 
2001 
Projekt EMERGE: QM in Spitälern 
Fr. 145 600.– 
Patientensicherheit 
Spitäler; Notfallstationen 
 
Task Force: Vorschlag für ein nationales 
Programm Patientensicherheit 
Fr. 50 000.– Experten-
auftrag 
Patientensicherheit 
Spitäler 
 
Businessplan Patientensicherheit 
Fr. 25 000.– 
Patientensicherheit 
Spitäler 
2002 
Projektbeitrag Guide Santé 
Fr. 15 000.– 
Arztpraxen ambulant 
Ärzte, Praxis ambulant 
2003 
Stiftung Patientensicherheit: Businessplan 
Interne Ressourcen 
Patientensicherheit, Fehlermelde-
systeme, Schulung 
Spitäler 
 
Konzept für ein Qualitätsmesssystem 
Interne Ressourcen 
Qualitätsmessung (Indikatoren) 
Spitäler 
 
Gründung Stiftung Patientensicherheit 
Insg. Fr. 200 000.– 
Patientensicherheit 
Spitäler 
2004 
Projekt: outcome Messung Physiotherapie 
Fr. 10 000.– 
Physiotherapie 
Physiotherapie 
 
Beitrag Stiftung Patientensicherheit 
Fr. 50 000.– 
Patientensicherheit 
Spitäler 
2005 
Workshop CIRS 
Fr. 50 000.– 
Fehlermeldesystem 
Spitäler 
 
Konzept Psychiatrie (KIQ) 
Interne Ressourcen 
Psychiatrie 
Psychiatrie

7177 
Jahr 
Massnahme 
Kosten 
Schwerpunkt/Fokus 
Leistungserbringer 
 
 
 
 
 
2006 
Evaluation Handhygienekampagne 
Plattform des BAG; Expertenauftrag 
Fr. 180 000.– (Cleancare) 
Fr. 30 000.– (Experten-
auftrag 
Handhygiene – Infektionen: Grundlage 
für nationales Projekt schaffen 
Spitäler 
 
Beitrag Stiftung Patientensicherheit 
Fr. 154 000.– 
Patientensicherheit 
Spitäler 
 
Pilotprojekt Fehlermeldesysteme 
Fr. 50 000.– 
Patientensicherheit: Fehlermeldesystem Spitäler 
 
Strategiepapier des BAG zur QS 
Interne Ressourcen 
QS und Patientensicherheit 
Gesundheitssystem 
2007 
Projekt Minimale Fallzahlen 
Fr. 100 000.– 
Grundlagen zu Fallzahlen und 
Mortalität. 
Spitäler (kritische Eingriffe 
Chirurgie) 
 
OECD-Working Paper zu Q-Indikatoren 
Interne Ressourcen 
Indikatoren für Ländervergleiche 
Gesundheitssystem 
 
Befragungstool Patientensicherheit 
Fr. 35 000.– 
Patientensicherheit 
Spitäler 
Jährlich 
Qualab: Qualitätsberichte 
Interne Ressourcen 
Laborqualität 
Labor 
Mitgli 
Mitgliedschaft in beobachtender Funktion 
in der KIQ 
Interne Ressourcen 
Outcome Messung 
Rehabilitation und Psychiatrie 
Source: CPA sur la base de la documentation et des entretiens

7178 
Annexe 8 
Thèses concernant le rôle de la Confédératon dans le cadre 
de la garantie de la qualité selon la LAMal 
Wichtig: Bei den Thesen in vorliegendem Dokument handelt es sich um Behauptun-
gen und Eindrücke, die aufgrund erster Dokumentenauswertungen und explorativen 
Gesprächen entstanden sind. Die Thesen sind bewusst provokativ und undifferen-
ziert gehalten, um die Diskussion anzuregen. 
Zweckmässigkeit der rechtlichen Grundlagen 
These 1: Die gesetzlichen Regelungen entsprechen in materieller Hinsicht der 
Grundkonzeption der Krankenversicherung (Tarifautonomie). Auch konzeptionell 
ist die Rollenzuteilung nach KVG tauglich, da sie einerseits die Qualitätssicherung 
der Selbstorganisation der Leistungserbringer überlässt, andererseits dem Bund eine 
wichtige Rolle bei der Aufsicht der Qualitätssicherungsmassnahmen durch die 
Leistungserbringer einräumt. 
These 2: Die grundlegende Konzeption gemäss KVG ist zweckmässig, aber die für 
die Umsetzung der QS notwendigen Anreize sind nicht gegeben, und es fehlt ein 
Regulator. 
– 
Ein Hauptproblem der QS nach KVG besteht darin, dass qualitätssichernde 
Massnahmen der Leistungserbringer nicht belohnt werden, was dazu führt, 
dass Leistungserbringer nicht dazu bewegt werden, QS-Massnahmen auch 
effektiv umzusetzen. 
– 
Ein weiteres Problem der QS nach KVG besteht darin, dass mangelnder 
Q-Nachweis nicht sanktioniert wird. Dies führt dazu, dass die Versicherer 
keine Anreize haben, QS auch effektiv einzufordern (z. B. Kontrahierungs-
zwang). 
– 
BAG und Kantone haben den gesetzlichen Auftrag zur Aufsicht (Tarifver-
träge, QS-Verträge). Aufgrund der fehlenden Anreize bei den Kantonen 
(u. a. Besitzer von Spitälern) und der föderalistischen Kompetenzverteilung 
bestehen jedoch ungünstige Voraussetzungen für die Ausübung dieser Auf-
sichtsfunktion. 
These 3: Die Vertragsreglementierung über Artikel 77 KVV ist ein schwaches 
Instrument, wenn es nicht mit Sanktionen verbunden ist. Ohne die Überprüfung der 
Anwendung der Qualitätsverträge durch die Leistungserbringer können keine Aus-
sagen über die Wirksamkeit gemacht werden. Die Überprüfung der Wirksamkeit 
und die Kontrolle der Umsetzung der QS ist eine Kompetenz, die der Bund nutzen 
sollte. 
These 4: Die rechtlich festgelegten Aufsichtsinstrumente sind unvollständig weil die 
Pflicht zur Datenweitergabe (Art. 21 KVG, Art. 30 KVV) keine qualitätsbezogenen 
Daten umfasst. Zudem bezieht sich die Datenweitergabe ausschliesslich auf den 
stationären Bereich, was bezüglich der Schaffung von Transparenz in allen medizi-
nischen Bereichen nicht ausreichend ist.

7179 
Rechtmässigkeit der Massnahmen des Bundes 
These 5: Die beobachteten Massnahmen des Bundes deuten darauf hin, dass das 
Rollenverständnis des Bundes nicht dem gesetzlich intendierten entspricht (ent-
sprach). 
D. h. soweit der Bund überhaupt tätig war, war er es nicht im Bereich seiner gesetz-
lichen Hauptaufgabe, der Aufsichtstätigkeit. So nimmt der Bund keine regulato-
rische Rolle wahr. Die vom Bund ergriffenen Massnahmen entsprechen in diesem 
Sinne nicht den gesetzlich festgelegten Schwerpunkten, und bis heute nimmt der 
Bundesrat seine Kompetenz, Massnahmen der Qualitätssicherung vorzugeben, nicht 
wahr. 
These 6: Die gesetzliche Möglichkeit, die Existenz von QS-Verträgen im Rahmen 
der Aufsicht über die Krankenversicherer zu prüfen, wurde vom Bund bisher nicht 
genutzt, was aber eine effiziente Lösung sein könnte. 
These 7: Der Bund hat bislang aufgrund seines Rollenverständnisses (subsidiäre 
Intervention; Katalysatorrolle), sein Drohmittel gegenüber den Leistungserbringern 
(Vorgabe von Qualitätsmassnahmen und -standards) nicht wahrgenommen. Gesetz-
lich hätte er diese Kompetenzen (Art. 77.3 KVV). 
These 8: Die Vertragsparteien (Leistungserbringer/Versicherer) haben ihre Ver-
pflichtungen gemäss KVG (Einführung von Qualitätskonzepten und -verträgen) 
mangels Interesse und Qualitätskultur nicht wahrgenommen. Die Kantone haben 
ihrerseits ihre Aufsichtspflicht über die Tarifverträge in Bezug auf die Qualitäts-
bestimmungen nicht erfüllt. Auch der Bund hat seine Sanktionsmöglichkeiten nicht 
ausgeschöpft. So ist der Hauptgrund, dass auch zehn Jahre nach Einführung des 
KVG das Ziel der QS nicht erreicht ist, auf mangelnde Systemanreize und die feh-
lende Aufsicht durch den Bund zu erklären. 
Zweckmässigkeit der Massnahmen des Bundes 
These 9: Die Strategien und Massnahmen des Bundes deuten an, dass der Bund in 
den letzten Jahren eine immer aktivere Rolle in der QS nach KVG wahrgenommen 
hat. Das vom Bund formulierte Konzept von 1999 ist aber nicht umgesetzt worden, 
obwohl die beiden Konzepte zweckmässig wären. 
These 10: Die Veränderung der Rolle des Bundes (vom «Aufseher» (1999) zum 
Katalysator (2007)) ist sichtbar und die vom Bund ergriffenen Massnahmen entspre-
chen den Prioritäten und Schwerpunkten der Qualitätssicherung nach KVG. Die 
Katalysatorrolle des Bundes ist aber – nicht zuletzt aufgrund der fehlenden Ressour-
cen, aber auch aufgrund der fehlenden Systemanreize – nicht geeignet, um die QS 
zielgerichtet voranzutreiben. 
These 11a: Es fehlt auf Bundesebene an verbindlichen Anforderungen und Vor-
gaben zur QS für die Leistungserbringer. Die Vorgaben der Rahmenbedingungen 
des BSV von 1999 sind zu wenig präzise und konkret. Der Bund sollte objektive 
und verbindliche Minimalstandards vorgeben (z. B. OECD-Qualitätsindikatoren) 
und bei den Leistungserbringern deren Anwendung auch kontrollieren (Qualitätsbe-
richte). 
These OBSAN: Das OBSAN und das Bundesamt für Statistik sollten verstärkt For-
schungsarbeiten umsetzen und Daten zur Qualität der Leistungserbringer erheben. 
Dies wird jedoch durch die mangelnde Vorgabe an Qualitätsstandards durch das

7180 
BAG verunmöglicht. Es fehlt in der Schweiz auch eine Gesundheitsstatistik, welche 
qualitätsrelevante Daten erhebt. So kann die Schweiz z. B. nicht einmal Daten zu 
den OECD-Indikatoren liefern. 
Ressourcen 
These 12: Das BAG hatte seit der Einführung des KVG 1996 knapp eine Million 
Schweizerfranken Budget sowie eine 100 %-Stelle zur Wahrnehmung seiner Aufga-
ben bei der Qualitätssicherung nach KVG zur Verfügung. Mit dem vorhandenen 
Budget hat das BAG verschiedene Projekte, insbesondere im Bereich der Patienten-
sicherheit unterstützt (Fehlerwarnsystem, Minimalfallzahlen, etc.) und insbesondere 
auch die Stiftung Patientenschutz gegründet. Diese Rolle des Bundes als «Katalysa-
tor» (Projektfinanzierer) ist in Anbetracht der zur Verfügung stehenden Ressourcen 
und aufgrund fehlender Anreize nicht angemessen, weil nur vereinzelt eine Wirkung 
erzielt werden kann. 
These 13: Durch die auf 2004 erfolgte Überführung des Direktionsbereichs Kran-
ken- und Unfallversicherung – und damit der Qualitätssicherung – vom BSV ins 
BAG ist ein Synergiepotenzial entstanden, welches das BAG künftig besser nutzen 
könnte (engere Verknüpfung von versicherungstechnischen und medizini-
schen/gesundheitlichen Themen). 
These 14: Die Ressourcen die dem BAG zur Verfügung stehen, müssten anders als 
bisher eingesetzt werden. 
Weitere Themen 
These 15: Grund für die mangelnde Umsetzung der QS nach KVG ist, dass eine 
Lobby fehlt, die den Bund unterstützte bzw. entsprechende Ressourcen mobilisierte.

7181 
Annexe 9 
Liste des conventions cadres, concepts et programmes de qualité 
dans les différents domaines de prestation 
Qualitätssicherungsvertrag + QS-Konzept und QS-Programm
 
Leistungserbringer 
Vertrag gültig ab 
 
 
 
EVS, Ergotherapeuten 
01.01.2005 
 
SDG, Diabetesges. 
01.01.2004 
 
SVDE, Ernährungsberater 
31.12.1999 
 
Spitex 
01.06.2000 
 
Hebammen 
01.01.2002 
 
Logopäden 
01.04.2000 
 
Physiotherapeuten 
01.01.2003 
 
H+ 
15.12.1997 
 
Forum für stationäre Altersarbeit Schweiz 
10.12.1998 
 
 
 
Nur Rahmenverträge 
 
 
 
Zahnärzte 
01.01.2000 
 
Schweiz. Chiropraktoren 
01.07.1999 
 
Schweiz. Berufsverband der Pflegefachfrauen/-Männer 
01.07.2004 
 
Schweiz. Berufsverband Krankenschwestern/-Pfleger 
01.05.1998 
 
Source: santésuisse, 2007

7182 
Impressum 
Rapport du CPA 
Riccarda Schaller, PVK (direction de projet) 
Patrizia Zurbrügg, PVK (assistance scientifique, contrôle de rédaction) 
Hedwig Heinis (rédaction et mise en page) 
Rapport externe (analyse du cadre légal et normatif) 
Christian Rüefli, Büro Vatter, Politikforschung & -beratung (direction de projet) 
Consultant externe 
Dr. Heinz Locher, Locher Management & Consulting 
Remerciements 
Le CPA remercie l’OFSP et notamment la Abteilung Kranken- und Unfallversiche-
rung pour la collaboration dans le cadre de la présente évaluation et pour la parti-
cipation aux entreteiens. Il remercie également à toutes les personnes qui ont accep-
té de participer aux entretiens ou de fournir des informations. Le CPA remercie 
également M. Rüefli et M. Locher pour la très bonne collaboration et leur engage-
ment. 
Contact: 
Contrôle parlementaire de l’administration (CPA) 
Services du Parlement 
CH-3003 Berne 
Tél. +41 31 323 09 70 Fax +41 31 323 09 71 
E-Mail pvk.cpa@pd.admin.ch 
www.parlement.ch > Commissions > Commissions de contrôle 
Langue originale du rapport: allemand

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Rôle de la Confédération dans la garantie de la qualité selon la LAMal. Rapport du
Contrôle parlementaire de l'administration à l'attention de la Commission de gestion du
Conseil des Etats
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
2008
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
38
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
---
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
23.09.2008
Date
Data
Seite
7093-7182
Page
Pagina
Ref. No
10 142 125
Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv
übernommen.
Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses.
I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.