ch_vb · JAAC 52.50 · 1988-05-18 · de


JAAC 52.50
Extrait d’une décision du Conseil fédéral du 18 mai
1988
Assurance-maladie. Tarif-cadre en matière de prestations effectuées
ambulatoirement par les médecins en faveur des assurés des
caisses-maladie, fixé par arrêté d’un gouvernement cantonal. Recours
au Conseil fédéral contre un point de l’arrêté excluant son application
aux traitements hospitaliers. Conformément à une interprétation
systématique de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMA), la
garantie et le type de tarif varient selon le lieu où les soins médicaux
sont fournis. Notions de traitement ambulatoire et de traitement dans
un établissement hospitalier. Pour les traitements hospitaliers, le tarif
ne peut fixer que les prestations minimales effectuées en salle commune
attendu que l’hospitalisation en division privée ou semi-privée, en vertu
d’un silence qualifié de la LAMA, ne relève pas des assurances sociales,
mais du droit privé. Portée de la liberté de choisir le médecin.
Krankenversicherung. Regierungsrätlicher Beschluss über einen
Rahmentarif betreffend ambulante Leistungen der Ärzte zugunsten
der Versicherten von Krankenkassen. Beschwerde an den Bundesrat
gegen eine Bestimmung des Beschlusses, welche seine Anwendung
bei Behandlungen in Heilanstalten ausschliesst. Gemäss einer
systematischen Auslegung des Krankenversicherungsgesetzes (KUVG)
variieren die Garantie und der Tariftyp nach dem Ort der Behandlung.
Begriffe der ambulanten und der stationären Behandlung. Für
stationäre Behandlungen darf der Tarif nur Minimalleistungen in
der allgemeinen Abteilung erfassen, da die stationäre Behandlung in
privater oder halbprivater Abteilung aufgrund eines qualifizierten
Schweigens des Gesetzes nicht der Sozialversicherung, sondern dem
Privatrecht unterstellt ist. Tragweite der freien Arztwahl.
1

Assicurazione contro le malattie. Decreto di un governo cantonale
concernente la tariffa limite per le prestazioni ambulatoriali dei
medici a favore degli assicurati delle casse-malati. Ricorso interposto
al Consiglio federale contro una disposizione del decreto la quale
esclude l’applicazione del medesino in caso di cure ospedaliere.
Conformemente ad un’interpretazione sistematica della legge federale
sull’assicurazione contro le malattie (LAMI), sia la garanzia sia il tipo
di tariffa variano a seconda del luogo in cui sono dispensate le cure
mediche. Definizione di cura ambulatoriale e di cura ospedaliera. Per
le cure ospedaliere la tariffa può prevedere unicamente le prestazioni
minime per la camera comune, visto che l’ospedalizzazione in camera
privata o semiprivata, in virtù di un silenzio qualificato della LAMI,
non è subordinata all’assicurazione sociale, ma al diritto privato.
Portata della libera scelta del medico.
4. L’art. 3 de l’arrêté de 16 juillet 1986 fixant le tarif-cadre vaudois pour les
prestations effectuées ambulatoirement par les médecins en faveur des
assurés des caisses-maladie précise dans son al. 1er que «le présent arrêté
fixe les dispositions administratives et de collaboration ainsi que les normes
tarifaires, relatives au tarif-cadre vaudois pour les prestations effectuées
ambulatoirement par les médecins en faveur des assurés des caisses-maladie»;
mais l’al. 2 restreint la portée de cet arrêté - ceci ressort déjà du titre de l’arrêté
par l’emploi du mot «ambulatoirement» - en prévoyant qu’il ne concerne pas
les traitements hospitaliers effectués par les médecins.
La Fédération vaudoise des caisses-maladie (ci-après: la fédération) conclut
principalement à la suppression du terme «ambulatoirement» figurant dans
le titre de l’arrêté litigieux, ainsi que de l’al. 2 de l’art. 3 précité. Elle demande,
en d’autres termes, d’étendre le tarif-cadre vaudois aux prestations effectuées
par les médecins dans le secteur hospitalier en division privée ou semi-privée.
Comme elle ne conteste pas les autres dispositions de l’arrêté en question, le
présent litige a pour objet uniquement le point de savoir si, comme le prétend
la fédération, l’art. 3 al. 2 de l’arrêté est contraire à la LF du 13 juin 1911 sur
l’assurance-maladie (LAMA, RS 832.10).
5. Dans ses observations complémentaires du 4 février 1988, la fédération
souligne que l’art. 22quater al. 3 LAMA fait pendant à l’art. 12 al. 2 ch. 2 de la
même loi. Et elle en déduit que l’énumération des soins fixée à l’art. 22quater
al. 3 concerne uniquement les soins donnés par un médecin rémunéré par
l’hôpital, alors que ceux effectués par un médecin autorisé à soigner à titre
privé lors d’un traitement stationnaire à l’hôpital relèvent de l’art. 22bis,
puisque ce sont les règles régissant les relations entre médecins et patients
qui s’appliquent. A l’appui de sa thèse, la fédération argue du fait que l’art. 17
al. 1er laisse subsister, en principe, le droit de choisir son médecin en cas
d’hospitalisation: «le droit ne disparaît que si le règlement de l’hôpital oblige à
confier les soins au personnel de l’hôpital (d’où la note marginale: ). Il faut insister sur le terme ,
qui figure dans la loi et qui indique bien que le régime des art. 15 et 16 LAMA
ne tombe que si le médecin appartient au personnel de l’établissement
(rémunéré par ce dernier) et doit soigner l’assuré à teneur du règlement
2

de l’hôpital». De surcroît, elle souligne que les art. 15 à 17 et 22 à 22ter ne
contiennent aucune disposition qui libérerait les médecins de l’obligation
d’appliquer un tarif suivant le lieu où les soins sont fournis.
Dans le même sens, Duc relève qu’«en l’absence de convention, le médecin
qui fournit des soins à un assuré en milieu hospitalier est tenu d’appliquer le
tarif-cadre, même s’il y a hospitalisation en clinique privée ou dans la division
privée d’un établissement hospitalier. Car la loi ne contient aucune disposition
dont on puisse inférer que les obligations du médecin se modifieraient suivant
le lieu où les soins sont fournis» (Jean-Louis Duc, Problèmes tarifaires en cas
d’hospitalisation dans l’assurance-sociale, dans: Revue suisse des assurances
sociales et de la prévoyance professionnelle, 1985, p. 121 ss, notamment
p. 125).
Pour sa part, l’Office fédéral des assurances sociales ne partage pas l’opinion
de la fédération et estime que l’art. 22 al. 1er LAMA ne régit que les actes
médicaux ambulatoires, pratiqués dans les cabinets privés. Il ajoute que
«l’hospitalisation et les soins médicaux appliqués lors de celle-ci sont assujettis
à l’art. 22quater al. 3». Quant au Conseil d’Etat, il observe notamment que tout
patient peut disposer d’une médecine adéquate sans pour autant avoir besoin
de recourir à un régime privé, car le nombre et la qualité des médecins sont
suffisants.
6. L’art. 12 al. 1er LAMA prescrit aux caisses-maladie de prendre en charge
«au moins les soins médicaux et pharmaceutiques ou une indemnité
journalière». Et l’al. 2 distingue trois types de prestations obligatoirement
à la charge des caisses: celles en cas de traitement ambulatoire (ambulante
Behandlung; ch. 1), celles en cas de traitement dans un établissement
hospitalier (stationäre Behandlung; ch. 2) et enfin celles en cas de cures
balnéaires (Badekuren; ch. 3). L’ordonnance III du 15 janvier 1965 sur
l’assurance-maladie concernant les prestations des caisses-maladie et
fédérations de réassurance reconnues par la Confédération (RS 832.140)
reprend également aux art. 20 ss cette classification tripartite que l’on
retrouve par ailleurs dans la doctrine (voir Alfred Maurer, Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, vol. II, Berne 1981, p. 318; Kilian Boner et Werner
Holzheu, Fiches juridiques suisses no 1315, Krankenversicherung III, Die
Versicherungsleistungen, p. 5 et 6; Pierre-Yves Greber, Droit suisse de la
sécurité sociale, Lausanne 1982, p. 395 ss; Josef Hoppler-Wyss, Die von den
Krankenkassen betriebenen und angebotenen Versicherungsarten, Mels 1983,
p. 48 ss).
La loi fixe la nature, la durée et l’étendue des prestations en fonction de la
forme sous laquelle s’accomplit l’action thérapeutique ou diagnostique: en
cas de traitement ambulatoire, les caisses doivent prendre en charge les soins
donnés par le médecin (les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui
sont reconnues scientifiquement), les traitements scientifiquement reconnus
auxquels procède le personnel paramédical sur prescription d’un médecin,
les médicaments et les analyses ordonnés également par ce dernier et, enfin,
les soins donnés par un chiropraticien (art. 12 al. 2 ch. 1 LAMA); dans cette
éventualité, les soins médicaux et pharmaceutiques doivent être pris en
charge sans limite de durée (art. 12 al. 3). En revanche, en cas de traitement
dans un établissement hospitalier, la loi garantit des prestations minimales
(art. 12 al. 2 ch. 2 «… mais au moins …»; voir également Greber, op. cit., p. 400;
3

Maurer, op. cit., p. 328 «Die Kassen haben bei Hospitalisation des Versicherten
mindestens die ärztliche Behandlung zu erbringen»): les composants du
traitement thérapeutique ou diagnostique - les soins donnés par le médecin,
les traitements scientifiquement reconnus, les médicaments et les analyses -
doivent également être pris en charge par les caisses, mais d’une part selon le
tarif de la division commune et, d’autre part, durant une période dont la durée
est limitée (art. 12 al. 2 ch. 2 et al. 4).
La distinction entre traitement ambulatoire et traitement en milieu
hospitalier se retrouve aussi à l’art. 14bis LAMA. Cette disposition oblige
les caisses-maladie à imposer à leurs assurés une participation aux frais
médico-pharmaceutiques et énumère de manière exhaustive les cas où
la perception d’une participation aux frais est interdite: séjour dans un
établissement hospitalier, maternité, cure balnéaire et tuberculose.
Ainsi, les notions de traitement ambulatoire et de traitement dans un
établissement hospitalier jouent un rôle extrêmement important dans le
système d’assurance-maladie puisque, comme relevé ci-dessus, du type
d’action thérapeutique ou diagnostique dépendent, d’une part, l’étendue
et la durée des prestations obligatoirement mis à la charge des caisses-maladie
et, d’autre part, l’obligation pour l’assuré de participer dans une certaine
mesure aux frais médicopharmaceutiques. Mais ni la loi ni l’ordonnance
ne définissent ces notions ou ne fournissent des critères permettant de les
circonscrire. Doctrine et jurisprudence ont toutefois comblé cette lacune. Ainsi
donc, on entend par traitement ambulatoire les mesures diagnostiques ou
thérapeutiques effectuées au domicile du patient, dans le cabinet du médecin
ou même dans un établissement hospitalier à condition toutefois que le patient
retourne le même jour chez lui (voir dans ce sens Boner et Holzherr, op. cit.,
p. 6; Maurer, op. cit., p. 319 et 320; dans 1’ATF 103 V 76, le Tribunal fédéral
des assurances note: «Stationäre Behandlung ist anzunehmen, wenn sich
der Versicherte während mehr als eines Tages unter Inanspruchnahme eines
Spitalbettes in einer Heilanstalt zur Behandlung aufhält.»).
En résumé, la LAMA expose dans les art. 12 à 14bis, sous le titre «Prestations
d’assurance» (Versicherungsleistungen), les obligations que doivent
assumer les caisses-maladie. L’art. 12, qui a trait aux soins médicaux et
pharmaceutiques, énonce les prestations que les caisses-maladie doivent
prendre en charge et fixe leur durée, nature et étendue en fonction du mode
d’action thérapeutique ou diagnostique. Alors qu’elle se réfère expressément
à un tarif minimal en cas de traitement hospitalier - les prestations dues
par les caisses-maladie sont fixées, à défaut de convention passée entre les
partenaires sociaux, selon les taxes de la salle commune (dans ce sens Maurer
précise: «Krankenkassen haben Pflichtleistungen nur zu erbringen, wenn
der Versicherte in der allgemeinen Abteilung einer Heilanstalt untergebracht
und wenn er überdies spitalbehandlungsbedürftig ist», op. cit., p. 368) -, cette
disposition ne prévoit aucune limite en cas de traitement ambulatoire, sous
réserve de la participation aux frais prévue à l’art. 14bis. Il va de soi que
les caisses-maladie sont libres de verser des prestations supérieures aux
prestations que la loi met obligatoirement à leur charge, par exemple en
assurant leurs membres en division privée ou semi-privée. Autrement dit,
le législateur laisse aux caisses-maladie et à leurs membres le soin de fixer
l’étendue des prestations d’assurance en cas d’hospitalisation en division
privée ou semi-privée qui excèdent le tarif de la salle commune (voir ci-après
4

ch. 9). Enfin, il appert également de l’analyse qui précède que la distinction
entre traitement ambulatoire et traitement dans un établissement hospitalier
repose sur un élément factuel et temporel et non pas sur la nature juridique
des rapports entre le médecin traitant et l’établissement hospitalier.
7. Aux obligations que doivent assumer les caisses-maladie correspondent
diverses mesures de protection en faveur de celles-ci. Ainsi, afin de protéger
les caisses-maladie et leurs assurés contre d’éventuels honoraires ou taxes
abusifs, le législateur a introduit aux art. 22 ss LAMA, sous le titre «Tarifs et
conventions», diverses normes à dessein de garantir aux caisses et à leurs
assurés des conditions financièrement supportables (Boner et Holzherr
notent à ce sujet: «Anderseits haben weitere Bestimmungen, welche die
Gestaltung der Tarife dieser Personen betreffen, zum Zweck, die Versicherung
im Rahmen tragbarer Kosten durchzuführen», Fiches juridiques suisses
no 1316, Krankenversicherung IV, Das Verhältnis der Krankenkassen zu den
Personen, die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirken,
p. 2; voir également dans ce sens, décision du Conseil fédéral du 8 septembre
1982 en la cause AKV (FCA), publiée dans: Assurance-maladie, Jurisprudence
et Pratique administrative, fasc. 1/2, février/avril 1983, p. 3 ss, notamment
p. 13). Cette symétrie, obligation-protection, s’ordonne comme suit: à l’art. 12
al. 2 ch. 1 LAMA - traitement ambulatoire - correspondent les art. 22 à 22ter
groupés sous le titre «Tarifs médicaux» et à l’art. 12 al. 2 ch. 2 - traitement
dans un établissement hospitalier - correspond l’art. 22quater al. 3 let. a (note
marginale: «autres tarifs»). Il convient de souligner l’étroit parallélisme entre
ces deux dispositions: en cas de traitement dans un établissement hospitalier,
les caisses-maladie doivent obligatoirement prendre en charge au moins
«les soins donnés par le médecin, y compris les traitements scientifiquement
reconnus, les médicaments et les analyses, conformément aux taxes de la
salle commune» (art. 12 al. 2 ch. 2) et, pour la fixation des tarifs, à défaut
d’une convention, le gouvernement cantonal fixe ceux-ci «pour les soins
donnés par un médecin, traitements et analyses en salle commune des
établissements hospitaliers» (art. 22quater al. 3 let. a). Cette dernière disposition
impose donc un tarif - conventionnel ou, à défaut d’entente entre les
partenaires sociaux, édicté par le gouvernement cantonal - aux établissements
hospitaliers, mais uniquement pour les soins prodigués en salle commune
(ces taxes correspondent aux prestations dues en cas de traitement dans un
établissement hospitalier; voir dans ce sens message du Conseil fédéral à
l’appui d’un projet de loi modifiant le titre premier de la loi sur l’assurance
en cas de maladie et d’accidents, du 5 juin 1961, FF 1961 I 1425, notamment
p. 1480). Aux prestations minimales de l’art. 12 al. 2 ch. 2 correspond un tarif
minimal et, comme le législateur laisse aux caisses-maladie et à leurs membres
le soin de fixer l’étendue des prestations d’assurance en cas d’hospitalisation
en division privée ou semi-privée (voir ci-dessus ch. 6), il ne fixe logiquement
aucun tarif dans ce secteur laissé entièrement à la liberté des parties. Dans
ce sens, Duc écrit: «Cette disposition (soit l’art. 22quater al. 3) n’impose en effet
la promulgation d’un tarif que pour les soins hospitaliers en salle commune;
en revanche, selon la lettre de la loi, un tel tarif ne vise pas seulement les
hôpitaux publics, mais tous les établissements hospitaliers ( …). En cas de
traitement en division privée, par conséquent, il n’existe pas de tarif applicable
à l’hôpital qui soit directement fondé sur les dispositions de la LAMA» (Duc, op.
cit., p. 123).
5

Il convient enfin de souligner que l’art. 22quater al. 3 let. a tout comme l’art. 12
al. 2 ch. 2 (voir ci-dessus ch. 6 in fine), ne restreint pas son champ d’application
ni ne distingue selon que le médecin est ou non rattaché et rémunéré par
l’établissement hospitalier.
8. Si l’on examine la structure de la loi, on remarque que les dispositions
concernant les tarifs et conventions sont groupées sous le titre «Tarifs et
conventions» (let. H, ad art. 22), lui-même subdivisé en quatre paragraphes:
I. Tarifs médicaux (art. 22 à 22ter), II. Autres tarifs (art. 22quater) III. Droit de
recours (art. 22quinquies) et IV. Traitements économiques (art. 23). Les règles
contenues dans les deux premiers paragraphes doivent être considérées
en liaison les unes avec les autres. En prévoyant à l’art. 22 al. 1er LAMA
que les taxes applicables pour les prestations des médecins sont fixées par
convention passée entre les caisses et les médecins ou, à défaut de celle-ci,
par le gouvernement cantonal (voir également le titre du paragraphe: Tarifs
médicaux), le législateur a posé une règle générale, mais il en a limité le
champ d’application en édictant une règle spéciale à l’art. 22quater al. 3 let. a qui
prévoit un autre tarif (voir titre du paragraphe) pour les soins donnés par le
médecin en salle commune des établissements hospitaliers. Ainsi, avec l’Office
fédéral des assurances sociales, il faut admettre que l’art. 22 précité ne régit
pas les actes médicaux effectués en milieu hospitalier («Lex specialis derogat
legi generali»). Dans le même sens, le Conseil fédéral relevait dans le message
précité «que les prestations dues en cas de traitement dans un établissement
hospitalier - et par conséquent les taxes correspondantes - seront fixées par
convention passée entre caisses et établissements hospitaliers, la loi indiquant,
cependant, les prestations minimales qui doivent être allouées par les caisses»
(FF 1961 I 1480).
9. Les paragraphes qui précèdent (ch. 6 à 8) font clairement apparaître
l’économie générale de la loi: contrairement à ce que soutient la fédération
recourante et Duc (voir op. cit., p. 125), on peut inférer à partir de la logique
interne de la loi et des rapports entre ses différentes parties (méthode
systématique d’interprétation, voir Grisel, op. cit. vol. I, p. 132; Henri
Deschenaux, Le Titre préliminaire du code civil, Traité de droit civil suisse,
Tome II, 1, Fribourg 1969, p. 85 ss) que la garantie et le type de tarif-cadre
varient selon le lieu où les soins sont fournis: en cas de traitement ambulatoire
au sens de l’art. 12 al. 2 ch. 1 - traitement effectué au cabinet du médecin -
les taxes applicables pour les prestations des médecins sont fixées selon un
tarif-cadre au sens des art. 22 et 22bis; ces dispositions ne prévoient cependant
ni minimum ni maximum. En cas de traitement dans un établissement
hospitalier (art. 12 al. 2 ch. 2), les taxes applicables aux soins donnés par le
médecin sont fixées selon un autre tarif au sens de l’art. 22quater al. 3 let. a;
mais ce tarif, contrairement à celui régi par les art. 22 et 22bis, doit garantir
des prestations minimales (art. 12 al. 2 ch. 2; voir ci-dessus ch. 6); ainsi
l’assiette sur laquelle repose le tarif est restreinte à l’hospitalisation en division
commune et les prestations des médecins sont en conséquence taxées selon ce
tarif.
Force est donc de reconnaître que la loi ne contient aucune disposition réglant
l’hospitalisation en division privée ou semi-privée. Le Conseil fédéral estime
cependant qu’il ne s’agit pas, en l’espèce, d’une pure lacune, mais plutôt
d’un «silence qualifié». L’interprétation des dispositions litigieuses révèle
en effet que le législateur n’entendait pas régler cette question (voir également
6

dans ce sens JAAC 52.33; il s’agit donc, pour reprendre l’expression de Grisel,
«d’une , à laquelle l’organe d’exécution doit se soumettre,
sans pouvoir suppléer au manque de règle» (Grisel, op. cit., vol. I, p. 127 et
jurisprudence citée; dans 1’ATF 99 V 22, le Tribunal fédéral des assurances
note dans un autre domaine de l’assurance-maladie: «Der Richter würde die
Grenzen zwischen Justiz und Legislative verwischen, wenn er einen Anspruch
auf Pflegekinderrente aus Art. 85 KUVG herleiten wollte. Ob diese Norm eine
entsprechende Ergänzung verdiene, ist darum nicht durch die richterliche,
sondern die gesetzgeberische Gewalt zu entscheiden» [p. 24]; voir également
Deschenaux, op. cit., p. 90). Vouloir combler cette lacune en faisant application
des art. 22 et 22bis à l’hospitalisation en division privée ou semi-privée, alors
qu’ils s’appliquent uniquement aux traitements ambulatoires, est contraire à
l’économie générale et à l’esprit de la loi.
10. La fédération recourante soutient que l’art. 22quater al. 3 LAMA s’applique
uniquement dans le cas où le médecin est rémunéré directement par
l’établissement hospitalier, alors que dans le cas où «le médecin est autorisé à
soigner l’assuré à titre privé», ce sont les art. 22 et 22bis qui s’appliquent. Et elle
considère que l’art. 17 al. 1er, qui laisse subsister en principe le droit de choisir
son médecin en cas d’hospitalisation, autorise une telle interprétation. Dans
ses observations du 23 mars 1988, l’Office fédéral des assurances sociales note
à ce sujet: «Vouloir construire une délimitation de la prestation stationnaire
en se fondant sur l’art. 17 al. 1er LAMA nous semble à notre avis erroné, car la
disposition mentionnée a uniquement pour objet le droit des assurés de choisir
leur médecin, et non la réglementation des tarifs.»
Si l’on se range à l’argumentation de la recourante, on risque de créer une
réglementation différente entre les médecins rémunérés directement par
l’établissement hospitalier, mais exerçant également leur art en division privée
et semi-privée, et ceux autorisés à soigner l’assuré à titre privé.
Dans ses art. 15 à 19, la loi sur l’assurance-maladie traite du choix du médecin
et de la pharmacie; et l’art. 19bis (introduit lors de la révision de 1961/1962,
FF 1961 I 1425, FF 1962 II 1525) contient tout une série de dispositions qui
règlent le choix de l’établissement hospitalier. Selon l’art. 17 al. 1er, le droit des
assurés de choisir leur médecin cesse si leur transfert dans un établissement
hospitalier oblige à confier les soins médicaux au personnel de ce dernier.
Dans ce contexte, Schären précise que si le règlement de l’établissement
hospitalier exclut la possibilité de confier les soins médicaux à un médecin
qui ne fait pas partie du personnel, le libre choix du médecin tombe; par
ailleurs, il remarque que le libre choix du médecin est limité et conditionnel
(« Arztwahl»), lorsqu’un médecin, qui ne fait
pas partie du personnel de l’établissement hospitalier, dispose en vertu d’un
contrat de droit privé passé avec ledit établissement d’un nombre déterminé
de lits pour ses patients (Fritz Scharen, Die Stellung des Arztes in der sozialen
Krankenversicherung, Zürich 1973: «Der Akzent liegt bei dieser Bestimmung
auf der Formulierung , was nichts anderes
heisst, als dass immer dann, wenn die Spital- oder Hausordnung die Betreuung
durch externe Ärzte ausschliesst, damit auch die freie oder bedingt-freie
Arztwahl ausgeschlossen ist … Nicht-Spitalärzten stehen in einer von ihnen
auf privatrechtlicher Grundlage betriebenen Heilanstalt eine feste Anzahl
von Betten zur Verfügung, die sie ihren Patienten offen halten können. Wählt
ein Patient daher einen solchen Arzt, dann besteht damit gewissermassen
7

eine Arztwahl», p. 208; sur le principe du
libre choix du médecin voir Schären, op. cit., p.196 ss; Maurer, op. cit., vol. II,
p. 352 [cet auteur fait ressortir l’élément psychologique: rapport de confiance
entre le patient et le médecin]; Helmut Rudolf, Die rechtliche Stellung des
behandelnden Arztes, Aarau 1947, p. 47 ss [pour sa part, cet auteur insiste
sur le fait que ce droit implique la libre concurrence entre les médecins, voir
p. 51]). Dans la seconde hypothèse, la liberté de choisir un médecin en cas
d’hospitalisation est en effet virtuellement limitée par l’art. 12 al. 2 ch. 2
qui garantit à l’assuré la prise en charge des soins donnés par le médecin
conformément aux taxes de la salle commune et, corrélativement, par
l’art. 22quater al. 3 let. a, qui prévoit la fixation d’un tarif pour les prestations
médicales fournies en cas d’hospitalisation en division commune. Certes,
l’art. 17 al. 1er garantit aux assurés le droit de choisir leur médecin, mais il
ne leur permet pas de toucher de l’assurance les prestations prévues pour
la catégorie la plus coûteuse d’établissements ni non plus d’invoquer la
protection tarifaire prévue uniquement pour la division commune. Lorsque
le choix de tel médecin implique une hospitalisation en division privée ou
semi-privée parce que ce dernier n’exerce son art que dans ces divisions,
l’assuré doit supporter la part non obligatoirement assurée du risque, à moins
qu’il n’ait souscrit à une police d’assurance dont la couverture est plus étendue.
En effet, selon l’art. 19bis al. 1 à 4 LAMA, la caisse peut mettre à la charge de
l’assuré la différence entre le coût de l’hôpital ou de la division choisie (privée
ou semi-privée) et le coût de la division commune d’un hôpital conventionné
(dans ce contexte, Maurer note: «Mit der Wahl der Heilanstalt beeinflusst der
Versicherte somit seinen Leistungsanspruch. Die Grundlage für die Bemessung
der Taxen bildet stets der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung, da nur für
sie Pflichtleistungen geschuldet sind» op. cit., vol. II, p. 369 et arrêt cité sous
ch. 867; voir également Boner et Holzherr, Fiches juridiques suisses no 1315,
Krankenversicherung III, Die Versicherungsleistungen, p. 36).
Force est donc de reconnaître que l’argumentation de la fédération recourante
est, également sur ce point, insoutenable.
11. La fédération soutient par ailleurs que l’art. 3 al. 2 de l’arrêté litigieux est
contraire à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances, rendu le 16 février
1971 dans les causes Société vaudoise et romande de secours et consorts
contre Dr F. et Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud (ATF 97
V 13). Le Conseil d’Etat et l’Office fédéral des assurances sociales prétendent,
quant à eux, que l’arrêt en question concerne le traitement ambulatoire
dans un établissement hospitalier. La fédération rétorque que l’arrêt en
question précise que le Dr. F. avait entrepris de soigner les assurés recourants
ambulatoirement et en clinique privée: «La précision 
aurait été superflue s’il s’était seulement agi de traitements ambulatoires». De
plus, poursuit-elle, le considérant cinq démontre clairement qu’il s’agissait
bien dans cette décision de traitements stationnaires. Ce grief appelle les
remarques suivantes:
Dans l’arrêt susmentionné, notre Haute Cour a laissé ouverte la question de
savoir si une clause conventionnelle libérant les médecins de l’obligation
d’appliquer le tarif pour les traitements fournis aux assurés contraints de se
faire traiter dans un établissement privé était ou non illicite (voir consid. 6 et 7;
dans le même sens Maurer, op. cit., note 820a, p. 358). A propos du droit aux
prestations en cas d’hospitalisation, le Tribunal fédéral des assurances a jugé
8

que le patient devait supporter la part non assurée du risque même dans le cas
où il entre non par choix mais par nécessité dans un établissement hospitalier
non conventionné et dépourvu de salle commune (ATF 98 V 150, ATF 101 V
72/73).
Enfin, l’arrêt sur lequel se fonde la recourante est contraire à la jurisprudence
la plus récente du Tribunal fédéral des assurances (ATF 112 V 307,
jurisprudence confirmée dans deux arrêts non publiés, L. du 1er octobre
1986 et S. du 24 novembre 1987; voir également Jean-Louis Duc, Un arrêt
étonnant du TFA, in: Schweiz. Krankenkassen-Zeitung, 1987, p. 17 ss et 147 ss).
Notre Haute Cour y précise en effet que le Tribunal arbitral cantonal n’est
pas compétent pour juger un litige concernant une intervention chirurgicale
exécutée en division semi-privée notamment pour les motifs suivants: «…
denn es existiert weder eine gesetzliche Bestimmung noch eine auf das
KUVG sich stützende Vereinbarung zwischen Krankenkassen und Ärzten,
welche sich mit der Übernahme der Kosten der Behandlung in der privaten
Abteilung einer öffentlichen Heilanstalt oder in einer Privatklinik durch die
anerkannten Krankenkassen befassen würde» (consid. 4a, p. 311). Autrement
dit, le Tribunal fédéral des assurances semble admettre implicitement que
la fixation des tarifs applicables en cas d’hospitalisation en division privée
ou semi-privée ne relève pas des dispositions légales en matière d’assurance
sociale, mais du droit privé.
Dans ses observations complémentaires du 4 février 1988, la fédération émet
des doutes quant à ce revirement de jurisprudence, arguant du fait que la
décision en question n’a pas, contrairement à ce que prévoit l’art. 6 let. b du
R du Tribunal fédéral des assurances du 1er octobre 1969 (RS 173.111.2), été
prise par la Cour plénière. Il n’appartient pas au Conseil fédéral d’examiner ce
grief.
12. La fédération recourante soutient enfin que l’absence de tarif-cadre a
pour conséquence que «beaucoup de médecins… poussent de plus en plus
à l’hospitalisation privée de leurs patients plutôt que l’hospitalisation en
salle commune - dont le traitement leur échappe - voire le simple traitement
ambulatoire qui les oblige à respecter un tarif».
Bien que la loi ne précise pas cette évidence, il sied de rappeler que, comme
toute institution d’assurance, les caisses-maladie reconnues n’ont à verser
leurs prestations que si le risque assuré se réalise. C’est dire que les caisses
ont non seulement le droit mais également le devoir d’examiner la nécessité
d’une hospitalisation lorsqu’elles éprouvent de sérieux doutes à ce sujet
(sur la nécessité d’une hospitalisation, cf. Greber, op. cit., p. 399 et 400, et
jurisprudence citée). Mais elles ne peuvent toutefois empêcher que leurs
membres se fassent soigner plutôt en division privée ou semi-privée qu’en
division commune. En effet, en l’état actuel du droit, ce domaine est, ainsi que
démontré ci-dessus, exorbitant du droit des assurances sociales.
A ce sujet, il sied enfin de relever que dans son message concernant l’initiative
populaire «pour une assurance-maladie financièrement supportable (initiative
des caisses-maladie)» le Conseil fédéral écrit: «Dans le but de garantir aux
assurés des soins économiques et conformes à leurs besoins, le droit actuel
(art. 23 LAMA) charge, en outre, les médecins et le personnel paramédical
au sens large, les laboratoires et les établissements hospitaliers, de limiter
leurs prestations à ce qui est exigé par l’intérêt de l’assuré et par le but du
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traitement. Si ces principes ne sont pas respectés, les caisses peuvent réduire
leurs prestations et même demander la restitution de prestations indûment
perçues. En cas de manquements particulièrement graves et répétés, la caisse
peut aller jusqu’à contester au fautif le droit de pratiquer à la charge de
l’assurance-maladie» (FF 1988 II 264).
13. Il appert de ce qui précède que l’arrêté du Conseil d’Etat du canton de
Vaud, du 16 juillet 1986, fixant le tarif-cadre vaudois pour les prestations
effectuées ambulatoirement par les médecins en faveur des assurés des
caisses-maladie et, en particulier, son art. 3 al. 2 ne viole pas le droit fédéral.
Le recours doit donc être rejeté…
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Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 52.50 - Extrait d'une décision du Conseil fédéral du 18 mai 1988
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
1988
Année
Anno
Band
52
Volume
Volume
Seite
---
Page
Pagina
Ref. No
150 000 770
Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv und die Bundeskanzlei konvertiert.
Le document a été digitalisé par les Archives Fédérales Suisses et la Chancellerie fédérale.
Il documento è stato convertito dall'Archivio federale svizzero e della Cancelleria federale.