ch_vb · 2004-2199 1911 · 2005-03-15 · de


2004-2199 
1911 
05.025 
Message 
relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime 
de financement des soins 
du 16 février 2005 
 
Messieurs les Présidents, 
Mesdames et Messieurs, 
Nous vous soumettons, par le présent message, un projet de loi fédérale sur le nou-
veau régime de financement des soins, en vous proposant de l’approuver. 
Par la même occasion, nous vous proposons de classer les interventions parlementai-
res suivantes: 
2003 
P 
02.3626 
Transparence et cohérence entre les différentes 
prestations des assurances sociales et la LAMal 
(N 20.6.2003, Loepfe) 
2003 
P 
02.3645 
Rapport sur un modèle «dual» 
(N 8.12.2003 Commission de la sécurité sociale et 
de la santé publique CN 00.079) 
2004 
M 03.3597 
Réforme du financement des soins 
(N 8.12.2003, E 3.6.2004, Commission de la sécurité 
sociale et de la santé publique CN 00.079) 
Nous vous prions d’agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, 
l’assurance de notre haute considération. 
16 février 2005 
Au nom du Conseil fédéral suisse: 
 
Le président de la Confédération, Samuel Schmid 
La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

1912 
Condensé 
Avec la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal), entrée en 
vigueur le 1er janvier 1996, le domaine des soins a été considérablement étendu, ce 
qui s’imposait du point de vue de la politique sociale: alors que, sous l’ancien droit, 
les contributions aux frais de soins étaient souvent minimes, l’assurance obligatoire 
des soins rembourse dès lors les prestations de soins fournies en ambulatoire, à 
domicile, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médi-
co-social (EMS). Le cercle des fournisseurs de prestations a du même coup été 
élargi: si l’ancien droit ne reconnaissait à ce titre que les infirmières et les infir-
miers travaillant à leur propre compte, le nouveau droit reconnaît également comme 
fournisseurs de prestations les EMS et les organisations d’aide et de soins à domi-
cile. 
Le montant, estimé avant la promulgation de la LAMal, du surcoût dû à cette exten-
sion des prestations a été dépassé pour la première fois en 1999 et la tendance reste 
à une hausse de ces coûts, même si l’on peut constater un ralentissement de la 
hausse et un rapprochement avec l’évolution moyenne des coûts dans l’assurance 
obligatoire des soins. Cependant l’évolution de la démographie, de la médecine et 
de la société, qui laisse présager un besoin croissant de prestations de soins, incite à 
penser que les coûts des soins vont augmenter toujours plus. 
Afin de mieux contrôler l’évolution financière du domaine des soins, des tarifs-
cadres ont été introduits en 1998 au niveau de l’ordonnance. Conçus comme une 
mesure limitée dans le temps, ces tarifs-cadres ne peuvent représenter une solution 
viable à moyen ou à long terme. C’est pourquoi ils doivent être remplacés par un 
nouveau régime de financement des soins qui prenne également en compte les autres 
assurances sociales et les autres agents de financement. Aussi le Conseil fédéral 
a-t-il décidé le 25 février 2004, dans le cadre de son plan de réforme de l’assu-
rance-maladie, d’adopter à l’intention du Parlement, d’ici la fin de 2004, un mes-
sage relatif à ce nouveau régime. 
Un nouveau régime de financement des soins doit poursuivre deux objectifs: d’une 
part, améliorer la situation sociale difficile de certains groupes de personnes néces-
sitant des soins; d’autre part, éviter de charger davantage financièrement l’assu-
rance-maladie qui, dans le système actuel, prend en charge un nombre croissant de 
prestations de soins liées à la vieillesse. Si, dans la pratique quotidienne des soins, 
on n’est guère amené à faire la distinction entre ceux qui sont dus à la maladie et 
ceux qui sont liés à l’âge, il est indéniable que la vieillesse augmente nettement le 
risque d’avoir besoin de soins. Dans le système suisse d’assurances sociales tel 
qu’il s’est développé au fil des ans, structuré en fonction des risques, il ne faudrait 
pas que cette charge supplémentaire due à l’âge soit supportée sans limites par 
l’assurance-maladie. 
Le présent message relatif à la promulgation d’une loi fédérale sur le nouveau 
régime de financement des soins reprend ces objectifs et propose un modèle de 
financement harmonisé entre les diverses assurances sociales. Ce modèle s’appuie, 
dans l’assurance-maladie, sur les notions, déjà inscrites dans le droit actuel, de

1913 
soins de base et de soins de traitement. Son idée maîtresse est que l’assurance-
maladie prenne intégralement en charge les coûts des mesures médicales qui pour-
suivent un but thérapeutique ou palliatif (soins de traitement), mais ne verse qu’une 
participation aux coûts des soins de base, visant à satisfaire les besoins humains 
fondamentaux. Le modèle proposé s’applique à tous les assurés pour les soins qu’ils 
reçoivent à domicile ou en EMS, mais non pour les soins dispensés en cas 
d’hospitalisation. 
L’on peut s’attendre à ce que la participation aux coûts des soins de base sera fixée 
de manière à laisser plus ou moins inchangée la charge pesant aujourd’hui sur 
l’assurance-maladie avec les tarifs-cadres. A court terme, les effets seront donc 
limités pour les personnes nécessitant des soins, mais à moyen ou à long terme, si la 
participation aux coûts des soins de base reste inchangée, il faut s’attendre à ce que 
la charge financière pesant sur les ménages augmente. Pour faire contrepoids, du 
moins partiellement, deux mesures de politique sociale sont prévues. 
D’une part, une allocation pour impotent est introduite dans l’AVS pour les rentiers 
vivant à domicile et présentant une impotence légère. Cette allocation, qui entraîne-
ra un coût supplémentaire de 20 millions de francs, doit – combinée avec la partici-
pation de l’assurance-maladie aux coûts des soins de base – servir à financer l’aide 
reçue de tiers pour accomplir les activités de la vie quotidienne. D’autre part, pour 
les pensionnaires de home nécessitant des soins, le plafond annuel des prestations 
complémentaires (PC), actuellement fixé à 30 000 francs environ, est supprimé. 
Cette mesure entraîne des dépenses supplémentaires de 236 millions de francs pour 
l’ensemble des prestations complémentaires (158 mio. pour les PC à l’AVS et 
78 mio. pour les PC à l’AI). 
Le projet propose des mesures du côté du financement, mais aussi du côté des coûts 
(prévention de la dépendance, renforcement des instruments de maîtrise des coûts). 
Il ne fait cependant aucun doute que le potentiel de rationalisation dans le domaine 
des soins est moindre que dans d’autres domaines de l’assurance-maladie sociale.

1914 
Table des matières 
Condensé 
1912 
1 Situation générale 
1916 
1.1 État actuel des soins en Suisse 
1916 
1.1.1 Vieillesse et soins dans le contexte socio-politique 
1916 
1.1.2 Définition des soins et objet 
1917 
1.1.3 Les soins formels et leur réglementation juridique 
1918 
1.1.3.1 Normes constitutionnelles relatives aux soins 
1918 
1.1.3.2 Prestations primaires de soins des assurances sociales 
1918 
1.1.3.2.1 Traitements médicaux 
1918 
1.1.3.2.2 Moyens auxiliaires 
1922 
1.1.3.2.3 Allocations pour impotent 
1923 
1.1.3.3 Prestations subsidiaires de soins des autres systèmes 
 
de prestations sociales 
1925 
1.1.3.3.1 Prestations complémentaires 
1926 
1.1.3.3.2 Aide sociale 
1928 
1.1.3.4 Les règles de coordination 
1928 
1.1.4 Les soins informels 
1929 
1.1.5 Financement actuel des soins 
1930 
1.1.5.1 Financement au niveau général 
1930 
1.1.5.2 Financement au niveau individuel 
1932 
1.1.6 Digression: couverture du risque de dépendance dans les systèmes 
sociaux étrangers 
1933 
1.1.6.1 Aperçu des approches pratiquées à l’étranger 
1933 
1.1.6.2 Approches pratiquées dans deux pays voisins 
1934 
1.2 Problèmes et défis dans le secteur des soins 
1935 
1.2.1 Niveau des prestations en cas de dépendance liée à la vieillesse 
1935 
1.2.2 Evolution des coûts des soins à moyen et à long termes 
1936 
1.2.3 Forte charge financière de l’assurance-maladie 
1938 
1.2.3.1 Charges de l’assurance obligatoire des soins 
1938 
1.2.3.2 Déplacement des parts de financement 
1940 
1.3 Procédure de consultation 
1941 
1.3.1 Grandes lignes du projet mis en consultation 
1941 
1.3.2 Résultats de la procédure de consultation 
1943 
1.3.2.1 En général 
1943 
1.3.2.2 Résultats sur les points essentiels 
1943 
2 Grandes lignes du projet 
1944 
2.1 Idée maîtresse du nouveau modèle de financement 
1944 
2.2 Questions de définition 
1945 
2.2.1 Soins de base et soins de traitement 
1945 
2.2.2 Définition de l’impotence 
1945 
2.3 Mesures d’accompagnement 
1946 
2.3.1 Mesures d’accompagnement rélatives à la maîtrise des coûts 
1946 
2.3.1.1 Remarque préliminaire sur la maîtrise des coûts dans 
 
le domaine des soins 
1946

1915 
2.3.1.2 Renforcement de la prévention 
1947 
2.3.1.3 Renforcement des instruments de maîtrise des coûts 
1949 
2.3.2 Mesures d’accompagnement relevant de la politique sociale 
1950 
2.4 Eléments de révision non retenus 
1950 
2.4.1 Assurance des soins 
1950 
2.4.2 Financement dualfixe 
1951 
2.4.3 Modèle des fournisseurs de prestations d’avril 2004 
1952 
2.4.4 Modèle de contribution 
1953 
2.4.5 Extension de la reconnaissance des bonifications pour tâches 
 
d’assistance de l’AVS 
1954 
2.4.6 Impôt fédéral sur les successions, source complémentaire 
 
de financement 
1954 
2.5 Interventions parlementaires 
1955 
3 Commentaire des différents articles 
1955 
3.1 Modifications de l’assurance-maladie 
1955 
3.1.1 Modifications au niveau de la loi 
1956 
3.1.2 Perspective: modifications au niveau de l’ordonnance 
1956 
3.2 Modifications de l’AVS 
1957 
3.3 Modifications en matière de prestations complémentaires 
1958 
4 Conséquences 
1958 
4.1 Conséquences financières 
1958 
4.1.1 Remarques générales 
1958 
4.1.2 Conséquences financières pour les différentes assurances sociales 1959 
4.1.3 Conséquences financières pour les pouvoirs publics 
1960 
4.1.4 Conséquences financières pour les ménages ou les personnes 
 
dépendantes de soins 
1960 
4.2 Conséquences pour le personnel 
1961 
4.3 Conséquences pour l’économie publique 
1961 
5 Rapport avec la réforme de la péréquation financière et de la 
 
répartition des tâches entre la Confédération et les cantons 
1962 
6 Rapport avec le programme de la législature 
1963 
7 Aspects juridiques 
1963 
7.1 Constitutionnalité 
1963 
7.2 Relation avec le droit européen 
1963 
7.2.1 Le droit de la Communauté européenne 
1963 
7.2.2 Les instruments du Conseil de l’Europe 
1964 
7.3 Assujettissement au frein aux dépenses 
1964 
7.4 Délégation de compétences législatives 
1965 
 
Loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins (Projet) 
1973

1916 
Message 
1 
Situation générale 
1.1 
État actuel des soins en Suisse 
1.1.1 
Vieillesse et soins dans le contexte socio-politique 
Jamais encore dans notre société on n’avait atteint un âge si avancé. En vingt ans 
seulement (de 1982 à 2000), l’espérance de vie des hommes a passé, en moyenne, de 
72,6 à 76,9 ans et celle des femmes de 79,3 à 82,6 ans. Cette évolution s’explique 
par les progrès sur les plans médical, économique et social: niveau de vie plus élevé, 
recul de la mortalité infantile, amélioration de l’hygiène, avancées dans la médecine 
préventive et curative. Or, ce sont souvent ses conséquences négatives qui sont 
mises en avant dans le débat public. On parle irrespectueusement du «vieillissement 
de la société» et du «piège du vieillissement démographique»; l’accroissement du 
nombre de personnes âgées est perçu comme une menace pour le financement de 
l’Etat social. A en croire les stéréotypes, les aînés seraient conservateurs, débousso-
lés, isolés, dépressifs et dépendants d’aide – une perception correspondant à la 
vision traditionnelle des déficiences accompagnant la vieillesse. 
Mais une tout autre façon de voir les choses existe: la société ne vieillit pas, elle 
reste plus longtemps jeune. Les personnes atteignent un plus grand âge, mais elles 
restent aussi plus longtemps en bonne santé physique et mentale. L’amélioration a 
été constante ces dernières décennies. La «retraite» est toujours plus souvent syno-
nyme d’étape de vie encore longue que l’on peut largement organiser à sa guise et 
qui offre de nouvelles perspectives. Les statistiques confirment cette tendance: entre 
1981/82 et 1997/99, les années de vie sans handicap ont progressé de cinq ans au 
moins chez les femmes, celles avec handicap ayant reculé de deux ans. Dans la 
même période, les hommes ont gagné plus de quatre années de vie sans handicap, 
celles où ils en souffrent ayant diminué d’une demi-année1. Ce constat est important 
pour ce qui est de l’évolution des besoins en soins: si les personnes âgées nécessitent 
plus tard de l’aide et des soins, cela signifie que la progression des besoins est plus 
lente que ne le laisseraient penser les relevés démographiques. 
L’avènement d’une «société de longue vie» a aussi une incidence sur le secteur des 
soins. Le fait de dépendre de soins, compris comme une perte permanente 
d’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie, a longtemps été 
un risque qui devait dans une très large mesure être couvert par les prestations d’aide 
fournies par les réseaux informels (comme la famille, les amis ou voisins). Bien que 
cette assistance informelle n’ait en rien perdu de son importance, les besoins en 
soins ont toujours plus été reconnus comme un risque involontaire de la vie et un 
problème structurel à résoudre non pas de façon individuelle, mais par des systèmes 
collectifs de sécurité sociale. Ainsi, la mise sur pied des premiers systèmes de sécu-
rité sociale à partir de la fin du 19e siècle a coïncidé avec l’introduction successive 
de prestations d’assurance sociale pour des situations de dépendance aux soins 
souvent liées à la survenance de risques régis par le droit des assurances sociales, 
comme la vieillesse, l’invalidité, la maladie ou l’accident. 
 
1 
François Höpflinger, Valérie Hugentobler: Les besoins en soins des personnes âgées en 
Suisse, Berne 2003, p. 27.

1917 
Deux changements qui se dessinent déjà depuis un certain temps ont aujourd’hui un 
impact durable sur cette interaction entre aide formelle et aide informelle. D’une 
part, l’évolution démographique marquée par un allongement de l’espérance de vie 
et par la baisse de la natalité laisse supposer que le nombre croissant de personnes 
âgées à très âgées ira de pair avec une augmentation de la proportion des personnes 
nécessitant des soins – encore que la proportion exacte fasse l’objet de controverse. 
Ce phénomène a d’autant plus de poids qu’avec la diminution du nombre d’enfants, 
c’est aussi le potentiel de personnes dispensant des soins informels qui se réduira. 
D’autre part, la transformation des structures sociales joue aussi un rôle accru: du 
fait que la part des ménages à une personne, celle des petites familles et celle des 
femmes exerçant une activité lucrative augmentent, l’aide informelle tend à dimi-
nuer et le besoin en soins institutionnels à croître. Ces mutations dans les structures 
démographiques et sociales font apparaître la nécessité de réexaminer plus en détail 
l’équilibre entre aide formelle et aide informelle et, le cas échéant, de les contreba-
lancer. 
Face à ces évolutions de la société et de la politique sociale, l’Office fédéral de la 
santé publique (OFSP) a entamé, en 2004, les travaux préparatoires d’un projet 
«Vieillissement et santé». L’objectif est d’assumer un rôle actif dans les débats et les 
décisions ayant trait à la santé des personnes âgées. Dans une première étape, 
l’OFSP entend, avec des partenaires externes (autorités fédérales, cantons, milieux 
spécialisés, associations professionnelles, etc.), identifier et approfondir les thèmes 
principaux, les domaines d’action et la répartition possible des tâches entre les 
partenaires. Le but de ce processus devrait être notamment d’encourager les person-
nes âgées à mener une vie autonome grâce à une prévention ciblée et une incitation à 
la mise en place de structures adéquates. Cela permettrait d’une part d’améliorer les 
conditions de santé et la qualité de vie des personnes âgées et de leurs proches et, 
d’autre part, de freiner la hausse des coûts des soins et d’assurer aussi à long terme 
le financement des soins. Le transfert de l’assurance-maladie et accidents de l’Office 
fédéral des assurances sociales à l’OFSP, opéré au début de 2004, facilite en outre 
une approche globale et centralisée des thèmes de politique de la santé. 
1.1.2 
Définition des soins et objet 
Activité d’une extrême hétérogénéité et aux multiples dimensions, les soins se 
dérobent dans une large mesure à une définition précise. En partant du but et de la 
raison d’être des soins, des tentatives de définition figurent toutefois dans la littéra-
ture2, qui décrivent les soins de façon générale comme la prestation fournie par une 
personne à certaines personnes ou groupes oscillant entre santé et maladie. Moyen-
nant des soins, la prestation vise à promouvoir, conserver ou rétablir la santé, à 
prévenir ou calmer les souffrances et à permettre de faire face à un état de santé 
fluctuant ou de mourir dans la dignité. Elle a pour raison d’être d’aider les patients 
ayant une autonomie limitée dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie 
afin qu’ils puissent reprendre, continuer, réadapter ou reconstruire leur vie quoti-
dienne. Mais quelles que soient les périphrases utilisées pour définir les soins, toutes 
 
2 
Pour un survol, voir le rapport «Revalorisation du statut des personnels soignants» de 
l’Office fédéral de la formation professionnelle et de la technologie en réponse au postulat 
02.3211 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des 
Etats.

1918 
ont en commun d’y rattacher fortement les aspects médicaux, psychiques, sociaux et 
fonctionnels dont il faut tenir compte dans le cas d’espèce en fournissant la presta-
tion3. 
1.1.3 
Les soins formels et leur réglementation juridique 
1.1.3.1 
Normes constitutionnelles relatives aux soins 
La Constitution (Cst.) contient une seule disposition se rapportant explicitement aux 
soins ou au besoin de soins. Conformément au but social inscrit à l’art. 41, al. 1, 
let. b, Cst.4, la Confédération et les cantons s’engagent, en complément de la respon-
sabilité individuelle et de l’initiative privée, à ce que toute personne bénéficie des 
soins nécessaires à sa santé. Le besoin qualifié de protection qui accompagne en 
général la situation de dépendance des personnes concernées accentue encore 
l’importance à accorder à ce but social, qui lie également le législateur en tant que 
maxime d’action du droit constitutionnel formel. Il en va de même pour d’autres 
postulats du droit fondamental présentant un lien particulièrement étroit avec la 
problématique des soins. On peut mentionner notamment le principe de la dignité 
humaine (art. 7 Cst.), le droit à l’autodétermination protégé par la liberté personnelle 
(art. 10, al. 2, Cst.) ou l’interdiction de discriminer (art. 8, al. 2, Cst.) qui protège 
contre des inégalités de traitement qualifiées et contre l’exclusion précisément aussi 
les personnes âgées ou handicapées, donc souvent dépendantes de soins. A l’instar 
de tous les droits fondamentaux, ces divers principes renferment une dimension 
programmatique qui fixe des limites contraignantes et matérielles à la marge de 
manœuvre du législateur. 
1.1.3.2 
Prestations primaires de soins des assurances sociales 
On entend par prestations primaires de soins les prestations en espèces, en nature ou 
sous forme de services allouées par les assurances sociales aux personnes nécessitant 
des soins. Il s’agit essentiellement de trois catégories de prestations. 
1.1.3.2.1 
Traitements médicaux 
Le droit à un traitement médical, tel qu’il est octroyé dans différentes branches des 
assurances sociales, comprend toujours des prestations de soins, pouvant être four-
nies sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier, dont les conditions d’octroi et 
l’étendue divergent toutefois sensiblement: 
 
3 
Voir à ce sujet les Directives médico-éthiques et recommandations de l’Académie suisse 
des sciences médicales concernant le traitement et la prise en charge des personnes âgées 
en situation de dépendance, Bulletin des médecins suisses, 2004, p. 1390 ss, en particulier 
ch. 2.1. 
4 
RS 101

1919 
– 
Assurance-maladie 
 
Aux termes de l’art. 25 LAMal5, l’assurance-maladie prend en charge les 
coûts des prestations qui «servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et 
ses séquelles». L’art. 25, al. 2, let. a, LAMal précise que sont aussi concer-
nés les soins «dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en 
milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-
social». Cette définition générale des prestations rattache l’assurance-
maladie – en théorie au moins – à la dépendance due à la maladie tout en 
excluant celle liée à la vieillesse. Du point de vue de la loi et des ordonnan-
ces, cette définition générale est précisée comme suit: 
– 
Prestations en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-
social 
 
En ce qui concerne les traitements nécessaires en milieu hospitalier, la 
LAMal, entrée en vigueur le 1er janvier 1996, a introduit une obligation 
de prestation illimitée dans le temps – et non plus de deux ans comme 
dans l’ancien droit – englobant les soins médicaux, ainsi que les frais 
d’hébergement et de repas6. En cas de séjour dans un établissement 
médico-social, reconnu comme fournisseur de prestations seulement 
depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, l’assureur prend en charge les 
mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins 
à domicile (art. 50 LAMal). L’assurance ne rembourse qu’un catalogue 
précis de prestations exhaustivement énumérées. Pour les soins dispen-
sés dans un home, seule la taxe de soins est remboursée – dans les limi-
tes des tarifs-cadres fixés par ordonnance – et non la taxe pour 
l’hébergement et les repas. Les frais d’encadrement ne sont pas rem-
boursés non plus. 
– 
Prestations ambulatoires en dehors des structures hospitalières (Spitex) 
 
La LAMal a aussi étendu les prestations en matière de soins extra-
hospitaliers, dont le catalogue est défini de façon exhaustive dans 
l’OPAS7. Les prestations obligatoirement prises en charge comprennent 
– outre l’évaluation des besoins et les conseils pour les soins (art. 7, 
al. 2, let. a, OPAS) – les soins de traitement, qui incluent les prestations 
médicales servant au diagnostic et au traitement (art. 7, al. 2, let. b, 
OPAS). Les soins de base recouvrent des prestations de nature non 
médicale au sens où elles ne font plus partie du traitement médical, 
mais visent à compenser les conséquences de l’impotence pour les per-
sonnes dépendantes de soins. Selon l’OPAS, il s’agit d’activités que les 
patients ne sont pas en mesure d’exécuter seuls, comme leur bander les 
jambes, leur mettre des bas de compression, refaire leur lit, les installer, 
etc. (art. 7, al. 2, let. c, OPAS). Enfin, les prestations de soins de base 
des maladies psychiatriques et psycho-gériatriques figurent aussi dans 
la liste de l’OPAS (art. 7, al. 2, let. c, ch. 2, OPAS). Les patients souf-
frant de maladies psychiques ou de démence sénile requièrent souvent 
 
5 
Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10. 
6 
Les assurés eux-mêmes versent une contribution de 10 francs/jour aux frais d’hôtellerie 
du séjour hospitalier (art. 64, al. 5, LAMal en corrélation avec l’art. 104 de l’ordonnance 
du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal, RS 832.102]). 
7 
Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire 
des soins en cas de maladie, RS 832.112.31.

1920 
pour leur propre protection et celle de tiers une surveillance et un enca-
drement permanents. Dans le cas des patients de longue durée présen-
tant une maladie psychique, il est difficile de tracer une limite entre la 
nécessité d’un séjour en milieu hospitalier et la dépendance aux soins. 
La question de savoir ce qui prime, du traitement de la maladie ou de 
l’encadrement du patient, est déterminante à cet égard. 
– 
Mesures de réadaptation médicale 
 
Parallèlement aux soins et au traitement de la maladie proprement dit, 
la LAMal prévoit aussi à l’art. 25, al. 2, let. d, des mesures de réadapta-
tion médicale. Celle-ci commence là où le traitement de la maladie en 
soi est achevé et où il faut rétablir l’intégration professionnelle, fonc-
tionnelle ou sociale compromise par la maladie. Si la réadaptation 
médicale ne permet plus d’espérer une amélioration, il faut parler d’un 
cas de soins. 
– 
Assurance-accidents 
 
Selon l’art. 10 LAA8, l’assuré a droit au traitement médical approprié des 
lésions résultant de l’accident, qui comprend notamment 
– 
le traitement ambulatoire (dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur 
leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que par le 
chiropraticien9), 
– 
le traitement, la nourriture et le logement en salle commune dans un 
hôpital et 
– 
les soins à domicile prescrits par un médecin, à condition qu’ils soient 
donnés par une personne soignante ou une organisation d’aide et de 
soins à domicile autorisées par le droit de l’assurance-maladie (art. 18, 
al. 1, OLAA10). Dans le domaine de l’assurance-accidents obligatoire, 
il n’existe pas de catalogue de prestations analogue à celui de l’art. 7 
OPAS. Mais le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a défini les soins 
à domicile et délimité l’obligation de prise en charge des prestations11. 
Selon le TFA, la notion de soins à domicile dans l’assurance-accidents 
obligatoire est complexe et peut être en substance décomposée dans les 
catégories suivantes: 
– 
applications médicales à des fins thérapeutiques qui sont exécu-
tées ou prescrites par un médecin; 
– 
soins médicaux au sens de soins infirmiers auxquels manque la 
finalité thérapeutique (curative), mais qui n’en sont pas moins 
indispensables au maintien de l’état de santé (comme la pose d’un 
cathéter, les soins des plaies ou les perfusions; voir art. 21, al. 1, 
let. d, LAA); 
 
8 
Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents, RS 832.20. 
9 
A la différence de l’assurance-maladie (qui suit le principe de l’indemnisation des coûts), 
l’assurance-accidents est caractérisée par le principe de la prestation en nature, dont 
l’avantage est que l’assureur peut influer directement sur le traitement médical, en ayant 
son mot à dire sur le choix de l’établissement hospitalier, du médecin et du genre de trai-
tement. 
10 
Ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents, RS 832.202. 
11 
Voir ATF 116 V 41; RAMA 1993 U 163, p. 55.

1921 
– 
soins de nature non médicale, qu’il s’agisse de prestations desti-
nées à aider la personne concernée à accomplir les activités de la 
vie quotidienne (p. ex. s’habiller et se dévêtir, soigner son hygiène 
corporelle, s’alimenter) ou d’aides dans son environnement pour 
faire le ménage ou s’occuper d’autres tâches quotidiennes. 
 
Conformément à la jurisprudence du TFA, l’obligation de prise en 
charge des prestations de soins à domicile se limite au traitement médi-
cal et aux soins médicaux. Il n’existe pas de droit au remboursement 
des coûts pour les soins ou l’aide de nature non médicale. Cependant, 
l’exigence d’une prescription médicale ne doit pas être comprise au 
sens formel strict; il suffit que les mesures médicales exécutées à domi-
cile aient une indication médicale selon le dossier. 
 
Par ailleurs, les assureurs LAA prennent généralement en charge une contri-
bution équitable aux soins ou à l’aide de nature non médicale dus à 
l’accident. 
 
Le droit aux soins à domicile existe tant que dure le droit au traitement 
médical (c’est-à-dire tant que la continuation du traitement médical permet 
d’escompter une sensible amélioration de l’état de santé, art. 19, al. 1, LAA, 
a contrario). Après la fixation de la rente invalidité, il ne subsiste un droit 
aux traitements médicaux que sous les conditions restrictives de l’art. 21 
LAA. 
– 
Assurance militaire 
 
L’assurance militaire répond de toutes les affections physiques, mentales ou 
psychiques de la personne assurée, ainsi que de leurs conséquences écono-
miques directes (art. 4, al. 1, LAM12). Dans le cadre du traitement médical, 
la personne assurée a droit à un traitement approprié et économique visant à 
améliorer son état ou sa capacité de gain ou à les préserver d’une atteinte 
plus considérable (art. 16, al. 1, LAM). Les traitements médicaux compren-
nent l’examen et le traitement médicaux ainsi que les soins, qui peuvent être 
administrés ambulatoirement, à domicile, ou en milieu hospitalier ou semi-
hospitalier. L’examen et le traitement doivent être entrepris à l’aide de 
moyens et de méthodes dont l’efficacité est prouvée (art. 16, al. 2, LAM). 
L’assurance militaire définit en outre les conditions d’autorisation pour les 
fournisseurs de prestations. Ainsi sont considérés établissements de soins les 
établissements publics et les homes privés reconnus d’utilité publique qui 
offrent le logement, les soins et l’assistance aux personnes âgées ou infirmes 
(art. 11, al. 3, OAM13). 
– 
Assurance-invalidité 
 
Les personnes assurées à l’AI ont droit aux mesures médicales nécessaires 
au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans (art. 13 
LAI14). C’est ensuite l’assurance-maladie qui prend le relais et supporte les 
frais de traitement dans le cadre de la LAMal. Sont réputés mesures médica-
les tous les actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et 
 
12 
Loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire, RS 833.1. 
13 
Ordonnance du 10 novembre 1993 sur l’assurance militaire, RS 833.11. 
14 
Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité, RS 831.20.

1922 
qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate 
(art. 2, al. 3, OIC15). De plus, l’assurance invalidité accorde à tous les assu-
rés (c.-à-d. mineurs et majeurs) des mesures médicales qui n’ont pas pour 
objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement néces-
saires à la réadaptation professionnelle, et sont de nature à améliorer de 
façon durable et importante la capacité de gain, ou à la préserver d’une 
diminution notable (art. 12 LAI). Seules les mesures médicales ayant un rap-
port direct avec la réadaptation professionnelle sont à la charge de l’assu-
rance invalidité. 
1.1.3.2.2 
Moyens auxiliaires 
Les moyens auxiliaires sont des appareils dont l’usage remplace la perte de certaines 
parties ou fonctions du corps humain et qui visent l’intégration professionnelle et 
sociale ou l’accoutumance fonctionnelle de l’ayant droit. Les conditions d’octroi et 
l’étendue des prestations sont réglées différemment selon l’assurance sociale 
concernée: 
– 
L’assurance-invalidité met à disposition de la personne assurée les moyens 
auxiliaires dont elle a besoin par suite de son invalidité pour exercer une 
activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels (p. ex. ménage), pour 
maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier 
ou se perfectionner, ou à des fins d’accoutumance fonctionnelle (art. 21, 
al. 1, LAI). Les assurés qui ont besoin d’appareils coûteux pour se déplacer, 
établir des contacts avec leur entourage ou développer leur autonomie per-
sonnelle, ont droit, sans égard à leur capacité de gain, à de tels moyens 
auxiliaires (art. 21, al. 2, LAI). En lieu et place de moyens auxiliaires, l’AI 
peut en outre accorder certaines prestations de remplacement (art. 21bis 
LAI). S’y rattachent les contributions aux coûts occasionnés par les services 
d’un tiers, lorsque la personne assurée a besoin de prestations personnelles 
d’aide, par exemple pour aller à son travail, exercer une activité lucrative ou 
acquérir des aptitudes particulières qui permettent de maintenir des contacts 
avec l’entourage (art. 21bis, al. 2, LAI; art. 9 OMAI16). 
– 
Dans l’assurance-vieillesse et survivants, les bénéficiaires de rentes de vieil-
lesse qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit 
sous certaines conditions à des moyens auxiliaires pour se déplacer, établir 
des contacts avec leur entourage ou assurer leur indépendance (art. 43ter, 
al. 1, LAVS17). L’AVS prévoit aussi la remise de moyens auxiliaires aux 
bénéficiaires de rentes pour exercer une activité lucrative ou accomplir leurs 
travaux habituels (art. 43ter, al. 2, LAVS). La liste des moyens auxiliaires 
admis par l’AVS est plus courte que celle de l’AI. Les assurés jouissant de la 
garantie des droits acquis (c.-à-d. bénéficiant déjà de moyens auxiliaires 
lorsqu’ils étaient encore en âge AI) continuent d’avoir droit aux prestations 
 
15 
Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21. 
16 
Ordonnance du 29 novembre 1976 concernant la remise de moyens auxiliaires par 
l’assurance-invalidité, RS 831.232.51. 
17 
Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants, RS 831.10.

1923 
dans la même mesure que ce que prévoyaient les dispositions de l’AI (art. 4 
OMAV18). 
– 
Les moyens auxiliaires octroyés par l’assurance-accidents sont destinés à 
compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonction causés par un 
accident ou une maladie professionnelle (art. 11, al. 1, LAA). La liste des 
moyens auxiliaires remis figure dans l’annexe à l’ordonnance sur la remise 
de moyens auxiliaires par l’assurance-accidents19. 
– 
Dans l’assurance militaire, la personne assurée a droit à des moyens auxi-
liaires dans le but d’améliorer son état de santé, d’exercer une activité lucra-
tive ou d’accomplir ses travaux habituels, d’entreprendre des études et une 
formation professionnelle, de favoriser une adaptation fonctionnelle, de se 
déplacer, de développer son autonomie et d’établir des contacts avec son 
entourage (art. 21, al. 1, LAM). L’assurance militaire alloue aussi des 
contributions à l’assuré qui a besoin des services de tiers en lieu et place 
d’un moyen auxiliaire (art. 21, al. 4, LAM). Contrairement aux autres bran-
ches des assurances sociales, l’assurance militaire ne connaît pas de catalo-
gue exhaustif des moyens auxiliaires. 
– 
Les moyens et appareils prévus dans l’assurance-maladie ne peuvent être 
assimilés aux moyens auxiliaires des autres assurances sociales. Tandis que 
les moyens auxiliaires compensent une perte de longue durée d’une fonction 
corporelle, les moyens et appareils obéissent aux fins d’un diagnostic, d’une 
thérapie ou de soins ou servent à la réadaptation médicale. Il n’est pas tou-
jours aisé de les distinguer des moyens auxiliaires, car certains appareils 
comme les lunettes, les appareils acoustiques ou les chaussures orthopédi-
ques peuvent être utiles à la fois au traitement médical et à la compensation 
de la perte d’une fonction corporelle. La distinction doit se fonder sur la 
détermination objective de la finalité. Les moyens et appareils figurent dans 
une liste séparée (LiMA) qui constitue l’annexe 2 à l’OPAS. 
1.1.3.2.3 
Allocations pour impotent 
Différentes branches des assurances sociales accordent aux personnes «qui, en 
raison d’une atteinte à leur santé, ont besoin de façon permanente de l’aide d’autrui 
ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie 
quotidienne»20 une prestation en espèces appelée allocation pour impotent. Elle est 
allouée – sauf par l’assurance militaire – sous une forme type, c’est-à-dire indépen-
damment du niveau des coûts dans un cas d’espèce. Si la notion d’allocation pour 
impotent et le but de celle-ci sont, en principe, les mêmes dans toutes les branches 
de l’assurance sociale, des différences et des particularités existent, notamment en ce 
qui concerne les catégories de bénéficiaires, les conditions d’octroi et la définition 
concrète des prestations: 
 
18 
Ordonnance du 28 août 1978 concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-
vieillesse, RS 831.135.1. 
19 
Ordonnance du 18 octobre 1984 sur la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-
accidents, RS 832.205.12. 
20 
Définition de l’impotence aux termes de l’art. 9 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la 
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1).

1924 
– 
L’allocation pour impotent dans l’assurance-invalidité 
 
Dans l’AI, les personnes assurées invalides qui résident en Suisse ont droit à 
l’allocation pour impotent de la naissance jusqu’à ce qu’elles atteignent 
l’âge légal de la retraite (art. 42, al. 1, LAI), l’allocation étant échelonnée 
selon le degré d’impotence (faible, moyenne ou grave). La 4e révision de 
l’AI, entrée en vigueur le 1er janvier 2004, a apporté quelques améliorations 
matérielles en matière de soins et de prise en charge des personnes vivant 
avec un handicap. Cette révision visait à permettre aux tributaires de presta-
tions d’aide personnelles en raison d’un handicap de mener une vie encore 
plus autonome et responsable. En ce qui concerne l’allocation pour impo-
tent, il convient de relever les nouveaux points suivants: 
– 
Uniformité de l’allocation pour impotent: dans la 4e révision de l’AI, 
une allocation pour impotent uniforme remplace les allocations pour 
impotent de l’AI destinées aux personnes majeures, les contributions 
aux frais de soins spéciaux pour mineurs impotents et les contributions 
aux frais de soins à domicile. 
– 
Extension de la notion d’impotence: la 4e révision de l’AI a étendu la 
notion d’impotence de la LPGA au domaine de l’AI. Est désormais aus-
si réputée impotente la personne vivant chez elle qui, en raison d’une 
atteinte à sa santé, a besoin en permanence d’un accompagnement pour 
faire face aux nécessités de la vie (voir art. 42, al. 3, LAI). 
– 
Augmentation de l’allocation pour impotent: le montant de l’allocation 
pour impotent versée aux personnes nécessitant de l’assistance et qui ne 
vivent pas dans un home a doublé avec la nouvelle loi (art. 42ter, al. 1, 
LAI). Parallèlement, les montants accordés par les prestations complé-
mentaires pour le remboursement des coûts de maladie et d’invalidité – 
dont font aussi partie les frais dûment établis pour l’aide ambulatoire, 
les soins et l’assistance – ont aussi connu une augmentation21. Pour les 
assurés vivant dans un home, le montant de l’allocation pour impotent 
correspond à la moitié de celui prévu pour les personnes n’habitant pas 
dans un home (art. 42ter, al. 2, LAI). 
– 
Introduction d’un supplément pour soins intenses: les mineurs impo-
tents qui ont besoin de soins intenses et ne vivent pas dans un home ont 
droit en plus de l’allocation à un supplément pour soins intenses 
(art. 42ter, al. 3, LAI). 
– 
L’allocation pour impotent dans l’AVS 
 
Dans l’AVS, l’allocation pour impotent est versée aux bénéficiaires de ren-
tes de vieillesse ou de prestations complémentaires ayant leur domicile en 
Suisse qui présentent une impotence grave ou moyenne. Pour ce qui est des 
montants, la 4e révision de l’AI n’a pas apporté de modifications sauf pour 
les personnes qui ont déjà bénéficié avant 65 ans d’une allocation pour 
impotent de l’AI supérieure (cas de garantie des droits acquis en vertu de 
l’art. 43bis, al. 4, LAVS). 
 
21 
Voir à ce sujet le ch. 1.1.3.3.1.

1925 
– 
L’allocation pour impotent dans l’assurance-accidents 
 
L’allocation pour impotent de l’assurance-accidents est octroyée au plus tôt 
à la naissance du droit à une rente AA. Elle se calcule selon trois degrés 
d’impotence. Son montant dépend du montant maximum du gain journalier 
assuré, l’allocation pour impotent mensuelle s’élevant au minimum à deux 
fois et au maximum à six fois le montant maximum du gain journalier assuré 
(art. 38, al. 1, OLAA). 
– 
L’allocation pour impotent dans l’assurance militaire 
 
L’assurance militaire accorde des indemnités supplémentaires à la personne 
assurée servant dans l’armée, la protection civile ou le service civil lors-
qu’un traitement à domicile ou une cure privée ont été autorisés et lui occa-
sionnent des frais supplémentaires de logement, d’alimentation, de soins ou 
de garde pour le traitement de son affection assurée ou à cause de son impo-
tence. Selon les directives émises, ces indemnités supplémentaires doivent 
couvrir les frais, les besoins étant examinés individuellement – contraire-
ment à ce qui est le cas dans les autres branches des assurances sociales. 
Tableau 1 
Vue d’ensemble de l’allocation pour impotent dans les différentes branches 
des assurances sociales (état au 1er janvier 2005) 
 
Montant de l’allocation pour impotent (API) en francs/mois 
 
dans un home 
en dehors d’un home 
 
Impotence 
faible 
impotence 
moyenne 
impotence 
grave 
impotence 
faible 
impotence 
moyenne 
impotence 
grave 
 
 
 
 
 
 
 
AI 
+ évent. SSI 
215 
 538 
 860 
430 
430–1290 
1075 
 430–1290 
1720 
 430–1290 
AVS 
 0 
 538 
 860 
 0 
 538 
 860 
AA 
586 
1172 
1758 
586 
1172 
1758 
AM 
frais 
concrets 
frais 
concrets 
frais 
concrets 
frais 
concrets 
frais 
concrets 
frais 
concrets 
 
 
 
 
 
 
 
SSI = supplément pour soins intensifs 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.3.3 
Prestations subsidiaires de soins des autres systèmes 
de prestations sociales 
Les prestations subsidiaires sont allouées lorsque les ressources propres et les presta-
tions primaires de soins prévues par les assurances sociales ne suffisent pas à couvrir 
les besoins.

1926 
1.1.3.3.1 
Prestations complémentaires 
De façon simplifiée, ont droit en principe à des prestations complémentaires, com-
posées d’une prestation en espèces versée mensuellement et du remboursement des 
frais de maladie et d’invalidité, les bénéficiaires de certaines prestations de l’AVS 
ou de l’AI (rentes, allocations pour impotent, indemnités journalières) dont les 
dépenses reconnues dépassent les revenus déterminants ou dont les frais de maladie 
et d’invalidité ne sont pas couverts. Mais l’établissement du droit à des prestations 
de soins diverge à maints égards selon que les personnes vivent à domicile ou 
séjournent en permanence dans un home: 
– 
Personnes vivant à domicile 
 
Outre la prestation complémentaire annuelle versée sous forme de prestation 
mensuelle en espèces, les personnes vivant à domicile ont droit – dans le 
cadre du remboursement des frais de maladie et d’invalidité – à la couver-
ture de frais dûment établis «d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou 
dans d’autres structures ambulatoires» (art. 3d, al. 1, let. b, LPC22). L’ordon-
nance d’exécution23 précise que les frais d’aide, de soins et de tâches 
d’assistance à domicile rendus nécessaires en raison de l’âge, de l’invalidité, 
d’un accident ou de la maladie et dispensés par des services publics ou 
reconnus d’utilité publique sont remboursés. Les frais découlant de soins et 
de tâches d’assistance dans un établissement de jour, un hôpital de jour ou 
un dispensaire, publics ou reconnus d’utilité publique, sont également rem-
boursés. Les frais pour des prestations dispensées par des institutions privées 
sont remboursés dans la mesure où ils correspondent aux frais encourus dans 
un établissement public ou reconnu d’utilité publique. Le remboursement est 
en tous cas limité aux montants annuels suivants (art. 3d, al. 2, LPC): 
Tableau 2 
 
Montants annuels maxima pour le remboursement des frais 
de maladie et d’invalidité 
 
 
 
 
 
 
 
Personnes seules, personnes veuves, conjoints de personnes vivant 
dans un home (art. 3d, al. 2, LPC) 
 25 000 francs 
 
Couples (art. 3d, al. 2, LPC) 
 50 000 francs 
 
Orphelins de père et de mère (art. 3d, al. 2, LPC) 
 10 000 francs 
 
Personnes seules bénéficiaires d’une allocation pour impotent de l’AI 
ou de l’AA 
– impotence grave (art. 3d, al. 2bis, LPC) 
– impotence moyenne (art. 19b OPC-AVS/AI24) 
 
 
 90 000 francs 
 60 000 francs 
 
Couples au bénéfice d’une allocation pour impotent de l’AI ou 
de l’AA (selon le nombre de conjoints bénéficiant d’une API et 
selon le degré d’impotence) (art. 19b, al. 2, OPC-AVS/AI) 
 85 000 à 
180 000 francs 
 
 
 
 
22 
Loi fédérale du 19 mars 1965 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, 
survivants et invalidité, RS 831.30. 
23 
Ordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des 
frais résultant de l’invalidité en matière de prestations complémentaires, RS 831.301.1. 
24 
Ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestations complémentaires à l’assurance-
vieillesse, survivants et invalidité, RS 831.301.

1927 
– 
Personnes vivant dans un home: 
 
Dans le système des PC, les coûts des soins pour les personnes vivant à 
domicile sont principalement couverts par le biais du remboursement des 
frais de maladie et d’invalidité. Dans le cas des pensionnaires de home, la 
compensation financière s’effectue, au contraire, par le biais de la prestation 
mensuelle en espèces qui équivaut à la part des dépenses (en particulier taxe 
du home) excédant les revenus déterminants. Cela signifie que l’ensemble 
des frais des homes, y compris les dépenses pour les soins et l’assistance 
(encadrement), entrent dans le calcul des prestations en espèces, le rembour-
sement des frais de maladie et d’invalidité étant limité par la loi à 6000 
francs par an (art. 3d, al. 3, LPC). A noter cependant que la prestation com-
plémentaire est soumise à une double limitation: 
– 
D’une part, la plupart des cantons ont fait usage de la possibilité que 
leur confère la loi (art. 5, al. 3, let. a, LPC) de limiter les coûts pris en 
compte pour un séjour dans un home25. La limite maximale moyenne26 
pour les taxes de home oscille entre 28 000 francs (Tessin) et 79 000 
francs (Bâle-Ville), la moyenne à l’échelle nationale avoisinant 59 000 
francs. 
– 
D’autre part, la prestation complémentaire annuelle (art. 3a, al. 3, LPC) 
pour les personnes vivant dans un home ne peut dépasser 30 900 
francs27. 
Graphique 1 
Vue d’ensemble des prestations de soins individuelles relevant 
du droit des assurances sociales 
 
 
25 
A ce jour, seuls les cantons de Neuchâtel, de Bâle-Campagne et de Saint-Gall n’ont pas 
du tout fait usage de cette compétence. 
26 
Il s’agit là d’une valeur moyenne prenant en compte les taxes des homes pour personnes 
âgées ou invalides, des établissements médico-sociaux, ainsi que des établissements hos-
pitaliers et/ou les divers niveaux de besoins de soins. 
27 
Sans le forfait annuel pour l’assurance-maladie obligatoire. 
Prestations de soins individuelles
Prestations en nature et services 
Prestations en espèces
Moyens auxiliaires 
(AMal,AVS,AI,AA,A)
Traitement médical 
(AMal,AI,AA,AM) 
Allocation pour 
impotent 
(AVS,AI,AA,AM)
Prestations 
dans un home 
Soins à 
domicile 
Prestations en 
milieu hospita-
lier 
Prestations 
complémentaires

1928 
1.1.3.3.2 
Aide sociale 
L’aide sociale, régie par le droit cantonal, a pour but de remédier notamment aux 
situations de détresse économique – quelles qu’en soient les causes – en l’absence de 
ressources propres suffisantes ou de prestations allouées par d’autres systèmes 
comme les assurances sociales (primauté des assurances sociales et subsidiarité de 
l’aide sociale). Le droit constitutionnel d’obtenir de l’aide dans des situations de 
détresse (art. 12 Cst.) pose le droit de recevoir «les moyens indispensables pour 
mener une existence conforme à la dignité humaine». Les coûts des soins doivent 
donc en principe aussi être financés par l’aide sociale pour autant que d’autres 
prestations des assurances sociales et les sources privées ne suffisent pas. 
A cet égard, les prestations d’aide sociale doivent être calculées en fonction des 
besoins de base, qui tiennent compte des acquis civilisationnels, sociaux et culturels 
de la société (appelés minimum vital social, lequel garantit aussi, au-delà du mini-
mum vital absolu, la participation à la vie sociale et professionnelle). Selon les 
recommandations de la Conférence suisse des institutions d’action sociale (CSIAS), 
l’aide sociale devrait donc aussi accorder – outre les coûts de home ou de soins à 
domicile non couverts – un montant laissé à libre disposition pour les personnes 
vivant chez elles et un montant forfaitaire destiné à couvrir les dépenses non compri-
ses dans le prix de pension pour les personnes séjournant dans des établissements 
comme les foyers et les cliniques, dans des communautés thérapeutiques résidentiel-
les ou dans des pensions. Ces montants doivent être adaptés au degré d’autonomie 
physique et psychique et se situent entre 255 et 510 francs par mois, conformément 
aux normes CSIAS en vigueur. 
1.1.3.4 
Les règles de coordination 
C’est la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), 
en vigueur depuis 1er janvier 2003, qui règle la coordination des prestations allouées 
par les différentes branches des assurances sociales. Des dispositions de coordina-
tion existent en outre dans les lois spéciales. La LPGA ne coordonne par principe 
que les prestations de nature et de but identiques (principe de la congruence). La 
coordination est par ailleurs importante en matière de soins lorsqu’il y a concours de 
diverses prestations en espèces provenant de différentes sources, la LPGA prévoyant 
dans ce cas l’interdiction générale de surindemnisation (art. 69). Selon le principe de 
la congruence, seules les prestations de nature et de but identiques peuvent être 
prises en considération dans le calcul de la surindemnisation. A noter à cet égard que 
la LPGA considère que le remboursement des frais de traitement et de réadaptation 
et le remboursement des frais de soins dus à l’impotence (art. 74, al. 2, let. a et d) 
sont de natures différentes. Selon la doctrine dominante, cela signifie que les presta-
tions de soins de base payées par l’assurance-maladie obligatoire peuvent être cumu-
lées avec les prestations (de type assistance) couvertes par l’allocation pour impo-
tent.

1929 
1.1.4 
Les soins informels 
Le tableau d’ensemble du secteur des soins serait incomplet si, en plus des soins 
formels, régis notamment par le droit des assurances sociales, les prestations de 
soins informelles n’étaient pas prises en considération. Leur volume est en effet 
considérable, tout comme leur valeur, estimée pour l’année 2000 à 1,2 milliard de 
francs ou 20 % environ du coût des soins28. Les études disponibles qui se sont 
attachées à quantifier les prestations de soins informelles29 ne fournissent peut-être 
pas une image définitive, mais elles n’en confirment pas moins l’importance des 
soins informels pour le système suisse de santé. 
– 
Importance du nombre de personnes engagées dans les soins informels: 
selon les résultats de l’Enquête suisse sur la santé, en 2002 environ un mil-
lion de personnes ont apporté fréquemment, c.-à-d. au moins une fois par 
semaine, de l’aide à plus d’un demi-million de personnes. Une comparaison 
avec les formes organisées de soins à domicile (Spitex) montre clairement 
l’importance de cette aide informelle: 9 % de la population résidente ont 
reçu une aide bénévole durant les douze mois précédant l’enquête, alors que 
seulement 2,5 % ont profité de prestations Spitex. 
 
Les bénéficiaires de cette aide informelle l’ont reçue surtout de membres de 
leur propre cercle familial: 77 % des prestations ont été fournies par le ou la 
partenaire, la fille, la mère ou d’autres membres de la famille, 23 % par des 
voisins ou des connaissances. 
 
Parmi les personnes qui fournissent des prestations à titre bénévole, on note 
d’importantes différences entre les sexes: environ deux fois plus de femmes 
que d’hommes apportent de l’aide fréquemment, c.-à-d. au moins une fois 
par semaine. En outre, les femmes redoublent d’activité dans ce domaine 
après 40 ans, alors que l’augmentation est bien moindre chez les hommes du 
même âge. 
– 
Volume des soins informels: les données concernant le volume horaire 
consacré aux soins sont lacunaires, mais selon une étude sur le travail non 
rémunéré en Suisse30, 34,1 millions d’heures ont été consacrées en 2000 aux 
soins prodigués à des personnes adultes vivant dans le même ménage, alors 
que les services Spitex ont fourni, la même année, un peu moins de 4.9 mil-
lions d’heures pour des prestations à la charge de l’assurance-maladie31. 
 
28 
Voir aussi à ce sujet ch. 1.2.2 ci-dessous. 
29 
Office fédéral de la statistique, Enquête suisse sur la santé: Santé et comportement vis-à-
vis de la santé en Suisse 2002, Neuchâtel 2004; Bureau fédéral de l’égalité entre femmes 
et hommes/Office fédéral de la santé publique (éd.), Genre et santé après 40 ans, 
Berne/Göttingen/Toronto/Seattle 1997; Paul Camenzind, Claudia Meier, Gesundheitskos-
ten und Geschlecht – Eine genderbezogene Datenanalyse für die Schweiz, 
Berne/Göttingen/Toronto/Seattle 2004. 
30 
Office fédéral de la statistique, Compte satellite de production des ménages: Projet pilote 
pour la Suisse, Neuchâtel 2004. 
31 
Office fédéral des assurances sociales, Statistique de l’aide et des soins à domicile 
(Spitex) 2000, Berne 2002, tableau 6.3, p. 13.

1930 
Même si les relevés sont incomplets, la place prise par le travail non rémunéré dans 
le domaine de la santé doit être considérée comme importante. Que ce soit en com-
plément ou parallèlement à l’aide et aux soins à domicile organisés, le travail béné-
vole accompli par les membres de la famille ou des voisins permet à de nombreuses 
personnes dépendantes d’éviter ou de différer plus longtemps les soins en établisse-
ment. Le thème des soins informels doit également être considéré en relation avec la 
ratification de la Convention de l’ONU sur l’élimination de toutes les formes de 
discrimination à l’égard des femmes (CEDAW), par laquelle la Suisse s’est engagée 
à réaliser l’égalité des chances entre les sexes: pour mettre en œuvre la convention 
de l’ONU et pour donner suite à la Conférence mondiale des femmes de Pékin, le 
Conseil fédéral s’est donné en 1999 un plan d’action dans lequel la santé constitue 
un des thèmes majeurs. Dans le domaine des soins informels, il est prévu de recenser 
les prestations gratuites fournies par les femmes pour les soins et la santé des autres 
et d’en calculer le coût (mesure C 16), en distinguant les prestations remboursées par 
les caisses-maladie de celles qui ne le sont pas. A moyen terme, les prestations de 
soins fournies gratuitement en Suisse devraient donc être étudiées systématique-
ment, ce qui permettra, dans une étape ultérieure, d’examiner si d’autres mesures – 
et, le cas échéant, lesquelles – doivent être prises pour reconnaître et éventuellement 
encourager les prestations de soins non rémunérées. 
1.1.5 
Financement actuel des soins 
1.1.5.1 
Financement au niveau général 
La présentation qui suit montre le financement du secteur des soins (dans un home 
ou à domicile) en 2002 selon les agents de financement:

1931 
Tableau 3 
Financement des soins en 2002 (état actuel) 
Agents de financement 
Etablissements 
médico-sociaux 
Soins à domicile 
Total 
 
en millions 
de fr.
en % en millions 
de fr.
en % en millions 
de fr.
en %
 
 
 
 
 
 
 
 
AMal (assurance-maladie, net) 
1186,6
19,9
247,2
25,3
1433,8
20,6 a)
AVS 
317,2
5,3
245,2
25,1
562,4
8,1 b)
– part des subventions directes 
0,0
0,0
165,9
17,0
165,9
2,4 c)
– part des allocations pour impotent
317,2
5,3
79,3
8,1
396,5
5,7 d)
AI (assurance-invalidité) 
0,0
0,0
15,4
1,6
15,4
0,2 e)
– part des subventions directes 
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0 f)
– part des allocations pour impotent
0,0
0,0
15,4
1,6
15,4
0,2 g)
 
 
 
 
 
 
 
 
Prestations complémentaires (PC) 
956,8
16,0
0,0
0,0
956,8
13,8 h)
– dont PC à l’AVS 
956,8
16,0
0,0
0,0
956,8
13,8
i)
– dont PC à l’AI 
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
j)
AA (assurance-accidents) 
0,0
0,0
12,8
1,3
12,8
0,2 a)
AM (assurance militaire) 
1,6
0,0
0,4
0,0
2,0
0,0 a)
Assurance privée 
0,0
0,0
25,5
2,6
25,5
0,4 a)
Autres financements privés 
92,6
1,6
44,0
4,5
136,6
2,0 a)
Cantons/communes (subventions) 
565,6
9,5
375,3
38,4
940,9
13,5 a)
Aide sociale 
99,7
1,7
1,6
0,2
101,3
1,5 k)
Ménages (y c. partic. coûts AMal) 
2751,8
46,1
9,6
1,0
2761,4
39,7
l)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Total 
5971,9
100,0
977,0
100,0
6948,9
100,0 a)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aide bénévole 
1223,0
m)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sources et explications 
a) OFS, Coûts de la santé publique 2002, Neuchâtel 2004 (l’OFS calcule le total des EMS sur 
la base des dépenses d’exploitation des EMS selon la statistique des institutions médico-
sociales, le total des soins à domicile sur la base des recettes des organisations de soins à 
domicile selon la statistique Spitex de l’OFAS) 
b) Somme de c) et d) 
c) OFS, Coûts de la santé publique 2002 / Base: LAVS art. 101bis 
d) OFAS, Statistique de l’AVS 2003 (total 396,5 millions de francs); estimation OFAS/OFSP 
concernant la répartition home/soins à domicile: 80 %/20 % 
e) Somme de f) et g) 
 
f) En supposant qu’aucune subvention de l’AI ne va aux établissements médico-sociaux ni aux 
soins à domicile 
g) Estimation OFAS/OFSP (d’après rapport INFRAS): env. 40 % des API de l’AI pour des 
bénéficiaires «à domicile»; dont env. 25 % de bénéficiaires de prestations Spitex; sur la base 
de la statistique AI 2003 (API = 154,2 millions de francs) 
h) Somme de i) et j) 
 
i) OFAS, Statistique des PC 2001; PC pour pensionnaires de home 
j) En supposant que seuls les pensionnaires de homes pour invalides bénéficient de PC de l’AI 
k) Estimation de l’OFSP selon la répartition dans les ménages 
l) Grandeur résiduelle (total des frais moins tous les autres financements) 
m) Estimation de l’OFS et de l’OFAS pour l’année 2000

1932 
1.1.5.2 
Financement au niveau individuel 
Le graphique suivant32 illustre les coûts moyens de séjour dans 130 établissements 
privés et publics du canton de Berne en 2003 et donne une idée approximative du fi-
nancement nécessaire à un résidant d’un home. Des analyses comparables à l’échelle 
suisse ne sont pas encore disponibles. 
Graphique 2 
Coût moyen d’un séjour par résidant et par jour dans le canton de Berne 
30
30
30
30
46
80
136
125
125
125
125
178
201
235
291
23
0
50
100
150
200
250
300
350
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Fr.
Encadrement
Soins LAMal 
Pension 
Total coûts journaliers
 
L’ensemble des coûts journaliers comprennent les coûts des soins proprement dits 
(dans le domaine de la LAMal en particulier les soins de base et les soins de traite-
ment), les coûts d’encadrement (accompagnement social de la personne nécessitant 
des soins) et les frais de pension (nourriture et logement). 
 
32 
Beat Wenger, Financement des soins de longue durée, sipp focus 1/2003, p. 1 ss. Les 
données publiées ont été mises à jour par l’auteur sur demande de l’OFSP.

1933 
1.1.6 
Digression: couverture du risque de dépendance 
dans les systèmes sociaux étrangers 
1.1.6.1 
Aperçu des approches pratiquées à l’étranger 
Compte tenu de l’importance croissante que les soins de longue durée ont pris ces 
dernières années dans la politique de santé des pays membres de l’OCDE, l’organi-
sation a analysé les systèmes de soins de longue durée dans 19 pays33 sous l’angle 
des réformes passées et à venir touchant le financement et les prestations. On peut 
extraire de son rapport34 les constats généraux qui suivent. 
La plupart des pays étudiés ont développé un système permettant aux personnes 
âgées dans le besoin de recevoir des soins en institution, même si les prestations sont 
proposées sous des formes très diverses (prestations en espèces ou en nature, indem-
nisation de l’aide informelle, etc.). Il existe aussi un large éventail de systèmes pour 
financer les soins de longue durée destinés aux personnes âgées (impôts, contribu-
tions, contributions personnelles). La coordination des prestations et des institutions 
de soins constitue une préoccupation clé que partagent tous les pays dans leurs 
efforts de réforme. Dans la majorité des pays, ce sont les impôts qui font office de 
source principale pour financer les soins. Les pays ayant érigé un système d’assu-
rance sociale pour la couverture des coûts des soins de longue durée et d’autres 
dépenses extraordinaires sont une minorité (Allemagne, Autriche, Japon, Luxem-
bourg et Pays-Bas). Dans quelques rares pays, les prestations de soins fournies dans 
les établissements hospitaliers sont financées de manière limitée par l’assurance-
maladie, en l’absence d’institutions spécialisées dans les soins de longue durée 
(Corée, Hongrie, Mexique et Pologne). 
Sept des 19 pays étudiés (Allemagne, Autriche, Japon, Luxembourg, Norvège, Pays-
Bas et Suède) connaissent un système de prestations indépendant des besoins assorti 
d’une couverture générale, les soins de longue durée étant régis de la même manière 
que d’autres besoins de santé dans le système global de l’assurance sociale. Les 
douze autres pays ont un système lié totalement ou en partie aux besoins, basé sur le 
revenu et/ou la fortune. Au sein de ces deux groupes, les systèmes mis en place 
présentent une grande hétérogénéité. 
Le rapport arrive à la conclusion qu’un nombre croissant de pays tend à appliquer 
les principes du financement public des soins aigus aux soins de longue durée. 
L’idée d’une assurance obligatoire analogue à l’assurance pour les maladies aiguës 
trouve dans ces pays un accueil toujours plus favorable. D’autres pays font encore 
preuve de réticence pour changer de système et passer d’une couverture du risque de 
dépendance limitée et liée aux besoins à une couverture indépendante des besoins. 
Cependant, même dans les pays ayant un système de prestations indépendant des 
besoins, les ménages privés sont tenus de participer aux coûts, et ce dans une mesure 
plus importante qu’en cas de soins pour maladies aiguës. 
 
33 
Allemagne, Australie, Autriche, Canada, Corée, Espagne, Etats-Unis, Hongrie, Irlande, 
Japon, Luxembourg, Mexique, Nouvelle-Zélande, Norvège, Pays-Bas, Pologne, 
Royaume-Uni, Suède, Suisse. 
34 
Ad Hoc Group on the OECD Health Project, Long-term Care, à paraître.

1934 
1.1.6.2 
Approches pratiquées dans deux pays voisins35 
La diversité des solutions nationales appliquées dans le domaine des soins fait qu’il 
est difficile de se faire une idée précise de la couverture du risque de dépendance 
dans les systèmes étrangers. L’exemple de deux pays voisins de la Suisse, 
l’Allemagne et la France, permettra de voir comment la problématique du besoin de 
soins est abordée dans un système qui, comme le nôtre, repose sur le principe d’une 
assurance-maladie sociale financée par des cotisations: 
Allemagne: 
– 
Définition et fonctionnement: Selon la loi de 1995 sur l’assurance de soins, 
est considérée comme personne dépendante quiconque nécessite, en raison 
d’une maladie physique, psychique ou mentale ou d’une infirmité, pour une 
longue durée – soit pour une période présumée d’au moins six mois – et 
dans une très large ou une assez large mesure, d’une aide pour exécuter les 
actes courants de la vie quotidienne. La constatation de l’état de dépendance 
englobe les quatre domaines de l’hygiène corporelle, de l’alimentation, de la 
mobilité et de l’entretien du ménage. Les prestations de l’assurance des soins 
ont pour but de rendre la personne nécessitant des soins et sa famille aussi 
indépendantes que possible des prestations de l’assistance sociale. L’assuré 
acquiert par ses cotisations un droit à l’aide indépendamment de ses besoins 
et de son âge. C’est au service médical de l’assurance-maladie de déterminer 
l’existence et le degré d’une dépendance en matière de soins. 
– 
Bénéficiaires: Les bénéficiaires des prestations sont les personnes qui, en 
raison d’une maladie physique, mentale ou psychique ou d’une infirmité, 
nécessitent des soins dans une mesure considérable pour accomplir les actes 
courants de la vie quotidienne. 
– 
Maintien à domicile ou placement en institution: La loi évoque explicite-
ment les familles comme principal soutien des personnes dépendantes et 
tente de favoriser le maintien de ces personnes à domicile. Pour des ques-
tions de coût, la dépendance n’est cependant prise en charge qu’au-delà d’un 
seuil de besoin élevé d’assistance et pour un montant maximal donné. Les 
prestations sont soit des soins fournis à domicile par des services ambulatoi-
res au nom des caisses de soins (prestations en nature), soit le versement 
d’une indemnité lorsque les soins sont fournis par des proches. Pour les 
soins en institution, l’assurance se charge des dépenses liées aux soins de 
base, à l’encadrement social et aux soins d’un traitement médical si un 
séjour en établissement de soins est nécessaire. Les frais de logement et 
nourriture sont à la charge de la personne soignée. Les Länder supportent les 
frais d’investissement. 
France: 
– 
Définition et fonctionnement: La loi36 définit comme personne dépendante 
«toute personne âgée résidant en France qui se trouve dans l’incapacité 
d’assumer les conséquences du manque ou de la perte d’autonomie liés à son 
 
35 
L’exposé qui suit est fondé sur: Institut de droit de la santé, Soins de longue durée, soins 
de dépendance, Contribution aux débats relatifs à la révision de la LAMal, Médecine & 
Hygiène Genève, 2004. 
36 
Code de l’action sociale et des familles, livre II, titre III, chapitre 2, section 1.

1935 
état physique ou mental (…)». Celle-ci «a droit à une allocation personnali-
sée d’autonomie (APA) permettant une prise en charge adaptée à ses 
besoins. Cette allocation est destinée aux personnes qui ont besoin d’une 
aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l’état 
nécessite une surveillance régulière». L’APA couvre les dépenses de toute 
nature liées à l’autonomie du bénéficiaire, hormis les soins médicaux qui 
sont pris en charge par l’assurance-maladie. 
– 
Bénéficiaires: La personne âgée est celle qui a atteint l’âge de 60 ans. Elle 
est classée par une grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie 
Groupe Iso-Ressources) selon son degré de dépendance. Il existe deux régi-
mes selon que la personne réside à son domicile ou en établissement, la 
nature et le montant des dépenses relatives à la dépendance n’étant pas les 
mêmes. L’APA est allouée aux personnes moyennement dépendantes, sur 
demande et indépendamment des besoins. 
1.2 
Problèmes et défis dans le secteur des soins 
Le régime en vigueur relatif aux soins et à leur financement présenté au ch. 1.1 
soulève divers problèmes qui se situent à des niveaux différents de prestations 
(ch. 1.2.1) et de financement (ch. 1.2.2 et 1.2.3) et dont la solution requiert par 
conséquent des stratégies différentes. 
1.2.1 
Niveau des prestations en cas de dépendance liée 
à la vieillesse 
La nécessité de recevoir des soins ne constitue pas un risque réglementé séparément 
par le droit des assurances sociales, mais elle est régie par chacune des assurances 
sociales primaires, en fonction de la cause. En conséquence, les prestations diver-
gent fondamentalement selon que les besoins de soins sont dus à la vieillesse, à la 
maladie ou à l’accident37. L’analyse des différents régimes de prestations révèle que 
le niveau des prestations est limité, de lege lata, précisément en cas de dépendance 
due à l’âge: 
– 
L’AVS ne connaît pas d’allocation pour impotent en cas d’impotence de fai-
ble degré. 
– 
Le correctif final des prestations complémentaires est à maints égards limité, 
ce qui entraîne un risque accru de dépendance de l’aide sociale notamment 
pour les personnes fortement dépendantes de soins, du fait de l’importance 
de la charge financière qu’elles supportent. On peut ici mentionner notam-
ment le plafond des prestations complémentaires pour les pensionnaires de 
home: aux termes de l’art. 3a, al. 3, LPC, pour les personnes qui vivent en 
permanence ou pour une longue période dans un home ou dans un hôpital, la 
prestation complémentaire annuelle ne peut dépasser 175 % du montant 
maximum destiné à la couverture des besoins vitaux des personnes seules 
fixé à l’art. 3b, al. 1, let. a, LPC (soit 30 900 francs/an ou 2575 francs/mois). 
 
37 
Pour plus de détails, voir à ce sujet Hardy Landolt, Das soziale Pflegesicherungssystem, 
Berne 2002, p. 109 ss.

1936 
1.2.2 
Evolution des coûts des soins à moyen 
et à long termes 
En 2002, près de 7 milliards de francs ont été consacrés au secteur des soins (établis-
sements médico-sociaux et soins à domicile). Par rapport à l’année 1995, où le 
domaine des soins a engendré des coûts de 4,9 milliards de francs, cela équivaut à 
une augmentation de plus de 40 %. N’est pas incluse l’aide bénévole apportée aux 
personnes nécessitant des soins, dont la valeur est estimée à 1,2 milliard de francs 
pour 200038 et dont l’intégration dans les coûts totaux induirait une hausse sensible 
(env. 20 %). 
Tableau 4 
Evolution des coûts dans le domaine des soins (en mio. de fr.) 
Année 
Etablissements 
médico-sociaux 
Soins à domicile 
(Spitex) 
Soins globaux 
Augmentation
1995 
4206,9 
702,3 
4909,2 
 
1996 
4429,1 
772,5 
5201,6 
3,96 % 
1997 
4593,3 
768,4 
5361,7 
3,08 % 
1998 
4830,1 
814,5 
5644,6 
5,28 % 
1999 
4935,2 
848,4 
5738,6 
1,67 % 
2000 
5194,8 
889,3 
6084,1 
6,02 % 
2001 
5578,9 
935,8 
6514,7 
7,07 % 
2002 
5971,9 
977,0 
6948,9 
6,66 % 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Source: Office fédéral de la statistique, Analyse des données considérées dans «Coûts du 
système de santé» 
 
 
 
 
 
En admettant que la tendance supposée d’une diminution des soins bénévoles se 
poursuive et en utilisant le scénario démographique «tendance» de l’Office fédéral 
de la statistique, on peut extrapoler l’évolution future du nombre de personnes 
nécessitant des soins et celle des coûts des soins. 
Une évaluation des coûts globaux des soins (comme définis ci-dessus) sur la base du 
scénario démographique «tendance» et d’une observation des facteurs sans lien avec 
la démographie de 1995 à 2000 donne une hausse totale des coûts de 83 % pour la 
période de 2000 à 2020 et de 208 % pour la période de 2000 à 2040 (tableau 5). A 
cet égard, on estime que l’augmentation des coûts liée à la démographie sera nette-
ment inférieure à celle induite par les facteurs non démographiques. 
Une autre évaluation des coûts des soins jusqu’en 2030 fournit des résultats analo-
gues (tableau 6): on peut s’attendre à une augmentation de 128 % jusqu’en 2030. 
Dans cette évaluation aussi, l’augmentation des coûts directement liée à la démogra-
phie est inférieure à celle due aux facteurs non démographiques. 
 
38 
Hans Schmid, Alfonso Sousa-Poza, Rolf Widmer, Evaluation monétaire du travail non 
rémunéré, une analyse empirique pour la Suisse basée sur l’enquête suisse sur la popula-
tion active, Statistique de la Suisse, Neuchâtel 2002.

1937 
Des évaluations de ce type mettent en évidence les limites de la significativité des 
estimations. Une approche mécanistique ne peut rendre compte ni de l’évolution de 
la politique de santé, ni de celle de la médecine. Ainsi, à en croire Höpflinger et 
Hugentobler, il faut supposer qu’une faible diminution de la dépendance – en raison 
de programmes de prévention en gériatrie ou de succès croissants en réadaptation – 
permettra d’atténuer substantiellement l’effet purement démographique. Pour la 
période de 2000 à 2020, il ressort de leur projection démographique un accroisse-
ment d’un tiers au maximum du nombre de personnes âgées nécessitant des soins.39 
Tableau 5 
Projections pour les années 2020 et 2040 
 
2000–2020 
2000–2040 
Coûts des soins en 2000 (en mio. de fr.) 
 6 084 
 6 084 
Hausse des coûts due à la démographie (en mio. de fr.) 
 1 902 
 4 651 
Hausse des coûts sans lien avec la démographie 
(en mio. de fr.) 
 3 154 
 7 981 
 
 
 
Coûts totaux des soins (en mio. de fr.) 
11 141 
18 716 
Hausse en % 
83 % 
208 % 
 
 
 
 
 
 
Source: Office fédéral des assurances sociales (2003): Pflegefinanzierung und Pflegebedarf: 
Schätzung der zukünftigen Entwicklung 
 
 
 
Tableau 6 
Estimation des coûts (en mio. de fr.) en 2030 
 
2001 
2030 
Hausse 
EMS 
5 578,9 
12 518,5 
124 % 
Soins à domicile 
 935,8 
 2 313,1 
147 % 
 
 
 
 
Total 
6 514,7 
14 831,6 
128 % 
Dus uniquement aux facteurs 
démographiques 
6 514,7 
 9 372,7 
 44 % 
 
 
 
 
 
 
 
 
Source: Obsan/IRER (2004): Impact économique des nouveaux régimes de financement des 
soins de longue durée, rapport à l’attention de l’OFSP. 
 
 
 
 
 
39 
François Höpflinger, Valérie Hugentobler, Les besoins en soins des personnes âgées en 
Suisse, Berne 2003, p. 44.

1938 
1.2.3 
Forte charge financière de l’assurance-maladie 
1.2.3.1 
Charges de l’assurance obligatoire des soins (AOS) 
Dans le message du 6 novembre 1991 sur la révision de l’assurance-maladie40, le 
transfert à l’assurance-maladie des coûts occasionnés dans le domaine des établis-
sements médico-sociaux ont été estimés à 560 millions de francs. Basés sur les 
dépenses pour les prestations correspondantes de l’assurance-maladie en 1995, les 
surcoûts estimés ont été dépassés pour la première fois en 1999. En considérant 
rétroactivement les coûts facturés à la charge de l’assurance obligatoire des soins, on 
constate en fait que la hausse des coûts a reculé depuis 1999 et tend à se rapprocher 
de l’évolution moyenne des coûts dans l’assurance obligatoire des soins. Cela 
devrait s’expliquer en partie au moins par l’entrée en vigueur, le 1er janvier 1998, de 
tarifs-cadres qui devaient à l’origine être appliqués jusqu’à ce que les fournisseurs 
de prestations aient introduit dans le secteur des soins les instruments de transpa-
rence requis par ordonnance41. Ces instruments servent de base pour calculer les 
coûts et classer les prestations des traitements hospitaliers, semi-hospitaliers, ambu-
latoires et de longue durée à la charge de l’assurance obligatoire de soins (art. 2 
OCP). Entre-temps, le Parlement a adopté le 8 octobre 2004, pour les années 2005 et 
2006, une modification de la loi sur l’assurance-maladie42 qui déclare les tarifs-
cadres applicables à tous les fournisseurs de prestations dans le secteur des soins, 
indépendamment de l’atteinte des exigences de transparence. Selon ces tarifs-cadres, 
le remboursement des prestations de soins en institution s’effectue par jour, ces 
prestations étant subdivisées en quatre niveaux de soins qui vont d’une dépendance 
faible à une dépendance lourde43 (art. 9a, al. 2, OPAS); les prestations de l’aide et 
des soins à domicile sont remboursées selon des tarifs-cadres par heure44 (art. 9a, 
al. 1, OPAS). 
 
40 
FF 1992 I 201 
41 
Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par 
les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP, 
RS 832.104). 
42 
RO 2004 4375 
43 
Premier niveau de soins: 10 à 20 francs; deuxième niveau de soins: 15 à 40 francs; 
troisième niveau de soins: 30 à 65 francs; quatrième niveau de soins: 40 à 80 francs. 
44 
Dans des situations simples et stables: 30 à 47 francs; dans des situations instables et 
complexes: 45 à 68 francs; pour des instructions et des conseils: 50 à 73 francs.

1939 
Tableau 7 
Dépenses (prestations brutes, c.-à-d. avant déduction de la participation 
aux coûts) de l’assurance obligatoire des soins (en mio. de fr.) 
Année 
Etablissements 
médico-sociaux 
Soins à domicile 
Total des soins 
Augmentation 
des soins/AOS 
Evolution des 
coûts AOS 
1996 
 666 
132 
 798 
 
 
1997 
 890 
193 
1083 
35,7 % 
5,5 % 
1998 
1092 
224 
1316 
21,4 % 
6,7 % 
1999 
1170 
235 
1405 
 6,8 % 
4,3 % 
2000 
1215 
253 
1468 
 4,5 % 
5,9 % 
2001 
1258 
270 
1528 
 4,1 % 
5,9 % 
2002 
1392 
290 
1682 
10,1 % 
4,3 % 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Source: Office fédéral de la santé publique, Base de données de l’assurance-maladie, état 
octobre 2003. 
 
 
 
 
 
 
Une extrapolation des coûts des soins (en établissements médico-sociaux et à domi-
cile) pris en charge par l’assurance obligatoire des soins jusqu’en 2030 indique une 
augmentation d’environ 200 % (tableau 8). La hausse est nettement plus forte que 
celle des coûts globaux des soins (tableau 6), raison pour laquelle, dans ce modèle, 
la part de l’assurance obligatoire des soins au financement des soins augmentera 
sensiblement. Il résulte également de l’extrapolation de l’assurance obligatoire des 
soins que l’effet strictement démographique est de moindre importance. De plus, cet 
effet interagit avec les estimations des besoins de soins futurs: comme déjà mention-
né sous ch. 1.2.2, il existe des publications spécialisées qui supposent une faible 
diminution des besoins de soins. C’est pourquoi, à l’annexe 2, sont mentionnés à 
titre d’exemple pour l’assurance obligatoire des soins des scénarios qui montrent les 
effets sur les coûts des transferts entre les niveaux de soins requis. Il en résulte que 
les estimations de l’évolution des coûts des soins dans l’assurance obligatoire des 
soins demeurent réservées et dépendent fortement des hypothèses émises.

1940 
Tableau 8 
Estimation de l’évolution des coûts des soins (bruts) dans l’AOS 
(en mio. de fr.)45 
 
2001 
2030 
Augmentation
EMS 
1258,0 
3877,0 
208 % 
EMS seulement démographie 
1258,0 
1848,6 
 47 % 
Soins à domicile 
 270,0 
 750,7 
178 % 
Soins à domicile seulement démographie 
 270,0 
 357,6 
 32 % 
 
 
 
 
Total 
1528,0 
4627,7 
202 % 
Total seulement démographie 
1528,0 
2206,2 
 44 % 
 
 
 
 
1.2.3.2 
Déplacement des parts de financement 
Les coûts du secteur des soins sont couverts par différentes sources de financement. 
Les ménages en assument un peu moins des deux tiers. Si leurs ressources sont 
insuffisantes – ce qui est souvent le cas surtout lors d’un séjour dans un établisse-
ment médico-social –, ils peuvent prétendre à des prestations complémentaires de 
l’AVS (le cas échéant, de l’AI). Près d’un cinquième des coûts des soins est couvert 
par l’assurance-maladie obligatoire et un huitième environ par les cantons et com-
munes. Les coûts résiduels sont couverts par d’autres assurances sociales et par des 
financements privés (donations, legs). Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal 
jusqu’en 1999, la part de l’assurance-maladie obligatoire au financement du secteur 
des soins a presque doublé, pour se stabiliser ensuite. La part des pouvoirs publics a 
commencé par diminuer avant de retrouver aujourd’hui plus ou moins le niveau 
originel. La participation des ménages au financement a, quant à elle, reculé. 
 
45 
Cette estimation se fonde sur une extrapolation de la situation actuelle en tenant compte 
de l’évolution démographique ainsi que d’une croissance réelle des coûts des soins, indé-
pendante de la démographie: l’effet démographique peut donc aussi être présenté séparé-
ment dans le tableau 8.

1941 
Tableau 9 
Parts de financement du coût global du secteur des soins 
(EMS et soins à domicile) en % 
 
1995 
1996 
1997 
1998 
1999 
2000 
2001 
2002 
Part AOS (net46) 
 10,5 
 10,6 
 17,6 
 19,8 
 20,6 
 20,5 
 20,0 
 20,6 
Autres ass. sociales 
 2,5 
 2,5 
 3,0 
 2,9 
 2,8 
 2,8 
 2,7 
 2,6 
Cantons/communes 
 13,2 
 13,3 
 10,8 
 10,2 
 10,0 
 9,1 
 12,6 
 13,5 
Ménages47 
 71,8 
 71,6 
 66,7 
 65,4 
 64,9 
 65,8 
 62,7 
 61,3 
Autre financ. privés 
 2,0 
 2,0 
 1,9 
 1,7 
 1,7 
 1,8 
 2,0 
 2,0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Total des soins 
100 
100 
100 
100 
100 
100 
100 
100 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Source: Office fédéral de la statistique, Analyse des données considérées dans «Coûts du 
système de santé». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3 
Procédure de consultation 
1.3.1 
Grandes lignes du projet mis en consultation 
Du 23 juin au 24 septembre 2004, le Conseil fédéral a mené une procédure de 
consultation relative à un nouveau régime de financement des soins. Pour élargir la 
discussion, il a soumis aux cantons, aux partis politiques et aux milieux intéressés 
deux modèles visant à redéfinir les délimitations entres les différentes assurances 
sociales. Le premier modèle proposait une distinction entre les prestations 
(modèle A) et le second modèle prévoyait de se fonder sur le critère de la durée 
(modèle B): 
– 
Modèle A: Le modèle A se fondait sur la distinction entre soins de traitement 
et soins de base. L’assurance-maladie n’aurait plus remboursé les soins de 
base de manière isolée, mais uniquement en relation avec les soins de trai-
tement. Le modèle A prévoyait par ailleurs une coordination entre l’assu-
rance-maladie et l’AVS: 
– 
Dans les cas de soins simples (c.-à-d. ne nécessitant que des soins de 
base), l’assurance-maladie n’aurait plus fourni aucune prestation. 
Comme correctif, il était proposé d’une part d’introduire une allocation 
pour impotent AVS pour un degré d’impotence faible pour les person-
nes habitant à la maison, et d’autre part de réduire à neuf mois (au lieu 
d’un an) le délai de carence auquel est soumise l’ouverture du droit aux 
allocations pour impotents. 
– 
Dans les cas de soins complexes (nécessitant des soins de traitement et 
des soins de base), l’assurance-maladie aurait pris l’intégralité des coûts 
en charge, aussi bien pour les soins de base que pour les soins de trai-
 
46 
La participation aux coûts (quote-part et franchise) dans l’AOS n’est pas incluse dans 
cette valeur, qui est donc «nette». Dans cette présentation, la participation aux coûts AOS 
est logiquement un élément de la source de financement «Ménages». 
47 
Ici, contrairement au tableau 3, la source de financement «Ménages» comprend également 
les prestations de l’AVS, de l’AI et des PC.

1942 
tement. En toute logique, le projet proposait de supprimer les alloca-
tions pour impotent AVS versées aux personnes résidant dans un EMS 
et présentant une impotence grave ou moyenne (on aurait toutefois 
maintenu les allocations pour impotent versées aux personnes habitant à 
la maison, afin d’encourager le séjour à domicile le plus longtemps pos-
sible). 
 
Par rapport aux coûts actuels, principalement déterminés par les tarifs-
cadres, le modèle A aurait allégé la charge de l’assurance-maladie de 63 mil-
lions de francs par année; il aurait également permis à l’AVS d’économiser 
147 millions de francs par année. 
– 
Modèle B: Le modèle B proposait d’opérer, dans le domaine de l’assurance-
maladie, une séparation stricte entre soins aigus et soins de longue durée. Il 
prévoyait que les soins aigus seraient entièrement payés par l’assurance-
maladie, tandis que les soins de longue durée ne seraient pris en charge par 
l’assurance-maladie qu’à concurrence d’un certain montant, l’excédent étant 
supporté par les pouvoirs publics (par le biais des prestations complémentai-
res) et les ménages. Le modèle B, qui reprenait dans ses principes les propo-
sitions des experts mandatés dans le cadre des travaux préparatoires pour la 
3e révision de la LAMal48, se limitait à des corrections de l’assurance-
maladie et renonçait à une coordination avec les autres branches d’assu-
rances sociales, en particulier avec l’AVS. 
 
Les conséquences financières du modèle B pour l’assurance-maladie 
auraient en principe été nulles, car il était prévu de fixer la contribution 
financière de l’assurance-maladie au niveau de sa charge actuelle. 
En outre, le projet proposait, comme mesures d’accompagnement communes aux 
deux modèles, un élargissement des prestations complémentaires d’une part, et un 
renforcement de la prévention d’autre part: 
– 
Elargissement des prestations complémentaires. Pour atténuer les consé-
quences des modèles A et B sur la charge financière des ménages privés, le 
projet proposait de réformer le régime des prestations complémentaires en 
supprimant le plafond des prestations complémentaires pour les pensionnai-
res des EMS. Cette mesure était d’ailleurs déjà prévue dans le cadre de la 
réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la 
Confédération et les cantons (RPT)49. 
– 
Renforcement de la prévention. Dans le domaine des soins, le potentiel de 
rationalisation est moins important que dans le reste du domaine de 
l’assurance-maladie. Pour agir efficacement en termes de maîtrise des coûts, 
il faut donc renforcer la prévention. Le projet proposait ainsi de charger la 
fondation Promotion Santé Suisse de traiter la prévention comme un de ses 
thèmes prioritaires. 
 
48 
Iten/Hammer, Financement des soins, Zurich 2003. 
49 
Voir à ce propos ch. 5 ci-dessous.

1943 
1.3.2 
Résultats de la procédure de consultation 
1.3.2.1 
En général 
L’évaluation des résultats de la procédure de consultation a mis en évidence que la 
quasi totalité des participants estimaient indispensable une réforme du système 
actuel de financement des soins, mais que la plupart – pour diverses raisons – 
jugeaient les mesures proposées par le Conseil fédéral insatisfaisantes. Etant donné 
que les deux modèles proposés en consultation se sont en partie heurtés à une vive 
opposition, ils n’ont pas été retenus dans la forme discutée jusqu’à présent. 
1.3.2.2 
Résultats sur les points essentiels 
L’ensemble des cantons, partis politiques et milieux consultés ont catégoriquement 
rejeté le modèle A dans sa globalité. Ils se sont en effet montrés sceptiques quant à la 
faisabilité pratique du modèle, en particulier en ce qui concerne la délimitation entre 
les situations simples et complexes, et celle entre les soins dus à la maladie et ceux 
liés à l’âge. Plusieurs ont par ailleurs relevé que la charge financière serait très 
lourde pour les personnes n’ayant pas du tout besoin de soins de traitement, mais 
nécessitant d’importants soins de base. Dans ce contexte, ils ont exprimé la crainte 
que le modèle A n’incite les médecins à déclarer complexes certains cas pour des 
raisons sociales. La proposition d’introduire une allocation AVS pour impotence de 
faible degré a été accueillie favorablement par la plupart des participants, alors que 
la suppression de l’allocation pour impotent pour les pensionnaires de homes s’est 
heurtée à l’opposition massive des cantons notamment. 
Le modèle B n’a pas non plus convaincu, même si les critiques à son égard ont été 
moins virulentes qu’à l’encontre du modèle A. La majorité des cantons et des com-
munes ont même soutenu le modèle B, mais seulement quant au principe et à certai-
nes conditions. Les participants ont principalement reproché au modèle B d’ouvrir 
une dangereuse brèche dans le système d’assurance-maladie suisse: la limitation de 
la prise en charge par l’assurance-maladie sociale à une participation au coût des 
prestations médicales pourrait avoir un caractère préjudiciel, ce qui n’est pas souhai-
table du point de vue de la politique sociale. Beaucoup ont également souligné le 
caractère inévitablement arbitraire d’une limite temporelle entre soins aigus et soins 
de longue durée. 
L’élargissement des prestations complémentaires a été salué par la majorité des 
participants. Les cantons ont toutefois exigé des mesures de correction concernant le 
financement: ils ont demandé que la part de la Confédération dans les prestations 
complémentaires soit augmentée, en contrepartie des transferts de coûts vers les PC. 
Quant au renforcement de la prévention, les résultats ont été mitigés. Personne ne 
conteste l’importance de la prévention, mais la majorité considère qu’il est contre-
productif de focaliser l’activité de l’institution visée à l’art. 19 LAMal sur la préven-
tion du besoin de soins, car on ne peut favoriser une catégorie particulière de la 
population qu’au détriment des autres groupes. En outre, certains ont relevé que, 
pour être efficace, la prévention du besoin de soins devait déjà commencer dans les 
phases antérieures de la vie.

1944 
2 
Grandes lignes du projet 
2.1 
Idée maîtresse du nouveau modèle de financement 
En substance, le nouveau régime de financement des soins poursuit deux objectifs 
qui sont, en partie du moins, contradictoires: d’un côté, il s’agit d’améliorer la 
situation sociale difficile de certaines catégories de personnes dépendantes et, de 
l’autre, de ne pas mettre davantage à contribution les finances de l’assurance-
maladie, qui prend en charge un volume toujours croissant de soins liés à la vieil-
lesse dans le système actuellement en vigueur. En vertu de son but, l’assurance-
maladie ne devrait prendre en charge que les prestations liées à la maladie, soit, dans 
le domaine des soins, les soins liés à la maladie, mais pas les soins liés à la vieil-
lesse. Or, la distinction entre les deux est pour ainsi dire impossible à opérer dans la 
pratique car, chez les personnes âgées, l’on peut trouver une cause somatique dans 
tous les cas de soins. Il ne faut toutefois pas se méprendre: le risque de devoir prodi-
guer des soins augmente nettement avec l’âge. Pour le même tableau clinique, une 
personne jeune guérira sans soins ou avec moins de soins qu’une personne âgée qui, 
elle, aura besoin de soins provisoires ou permanents en raison de son âge. Dans le 
système suisse de sécurité sociale, fruit de l’histoire, structuré selon le principe de la 
causalité, c’est-à-dire en fonction des risques, il faut éviter que ce surcroît de charges 
dû à la vieillesse soit supporté sans limite par l’assurance-maladie. Il est donc néces-
saire de redéfinir les champs d’application des différentes branches des assurances 
sociales. La nouvelle définition proposée se fonde sur les principes suivants: 
– 
Dans le domaine des soins, l’assurance-maladie doit centrer plus clairement 
ses prestations sur ce qui est sa tâche essentielle, le remboursement des pres-
tations médicales liées à la maladie. Etant donné que, en pratique, les soins 
sont perçus comme un tout et qu’il n’est pas possible de séparer les soins liés 
à la vieillesse de ceux qui sont liés à la maladie, le modèle proposé prévoit 
que les soins de traitement, plus directement médicaux, soient entièrement à 
la charge de l’assurance-maladie, tandis que pour les soins de base, qui 
comprennent pour l’essentiel des mesures destinées à satisfaire les besoins 
humains fondamentaux, seule une participation aux frais serait versée. Cette 
approche se révèle doublement conforme au système: d’une part le droit en 
vigueur s’appuie déjà sur le couple de concepts «soins de base»/«soins de 
traitement», d’autre part la solution des participations, même si elle est en 
elle-même étrangère au système – les tarifs et les prix de l’assurance-
maladie couvrent en principe l’intégralité de la prestation –, concerne un 
domaine (les soins de base) qui est assez «éloigné» du domaine médical; 
cette solution apparaît comparable à d’autres solutions prévues par le droit 
en vigueur (p. ex. pour les cures balnéaires ou les frais de transport et de 
sauvetage). 
– 
Par rapport au droit en vigueur, la proposition de réforme de l’assurance-
maladie entraîne un plafonnement des prestations dans le domaine des soins 
de base, puisque seule une participation aux frais est versée pour ces der-
niers. A titre de compensation, et pour inciter les personnes à recourir le plus 
tard possible aux infrastructures de type hospitalier, il est proposé d’intro-
duire dans l’AVS, pour les personnes qui vivent à domicile, une allocation 
pour impotent en cas d’impotence de faible degré (actuellement, l’AVS ne 
verse d’allocation pour impotent qu’en cas d’impotence grave ou moyenne).

1945 
Il reste encore à relever que si c’est dans le domaine des soins aux personnes âgées 
que la pression des problèmes de politique sociale et des problèmes financiers est la 
plus forte, les modifications proposées sont néanmoins valables pour toutes les per-
sonnes bénéficiant de l’assurance-maladie obligatoire, quel que soit leur âge. 
2.2 
Questions de définition 
2.2.1 
Définition des soins de base et des soins de traitement 
Si la science infirmière voit généralement d’un œil critique et juge dépassé le couple 
de concepts «soins de base»/«soins de traitement», celui-ci s’est imposé comme 
couple de concepts juridiques et il est aussi reconnu comme tel par la littérature50. 
Au reste, le but d’une définition inscrite dans le droit de l’assurance-maladie n’est 
pas de donner de l’activité soignante une description aussi proche de la réalité que 
possible, mais d’établir une base pour le remboursement des soins par les assureurs-
maladie. Cette approche est étayée par le fait que les concepts de soins de base et de 
soins de traitement sont ancrés dans le droit positif et les bases juridiques de plu-
sieurs pays de l’espace germanophone, surtout en Allemagne51 et partiellement en 
Autriche52. Ces deux notions peuvent se définir comme suit: 
– 
Soins de base: Bien que les soins de base ne soient pas définis de manière 
uniforme dans la littérature, il en ressort que leur but essentiel est de permet-
tre au patient de continuer à accomplir lui-même les activités de la vie quoti-
dienne (AVQ), qui portent sur six domaines (s’habiller, se déshabiller; se 
lever, s’asseoir, se coucher; manger; faire sa toilette; aller aux toilettes; se 
déplacer). Les soins de base peuvent être apportés sous diverses formes: sou-
tien, accomplissement partiel ou intégral des activités de la vie quotidienne, 
ou encore surveillance et instructions en vue de permettre à la personne 
d’accomplir ces activités de manière autonome. 
– 
Soins de traitement: Les soins de traitement poursuivent en règle générale un 
objectif thérapeutique ou palliatif, afin de traiter une maladie ou d’en com-
battre les conséquences. Les mesures de soins de traitement sont donc spéci-
fiques à la maladie, c’est-à-dire qu’elles sont liées à un diagnostic médical. 
2.2.2 
Définition de l’impotence 
Est réputée impotente toute personne qui, en raison d’une atteinte à sa santé, a 
besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle 
pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne (art. 9 LPGA). Le degré 
d’impotence est fonction des définitions de l’assurance-invalidité. Ainsi, l’impo-
tence est grave lorsqu’une personne a besoin d’une aide importante d’autrui pour 
tous les actes ordinaires de la vie et que son état nécessite des soins permanents ou 
 
50 
Voir le commentaire aux mots-vedettes «Behandlungspflege» et «Grundpflege» dans: 
Pschyrembel Wörterbuch Pflege, Berlin/New York 2003, p. 86 s. et 282 s. 
51 
Cf. § 37 SGB V (code de la sécurité sociale, livre V: assurance-maladie légale), § 80a 
SGB XI (code de la sécurité sociale, livre XI: assurance dépendance sociale). 
52 
Cf. § 151, al. 3, de la loi concernant l’assurance sociale générale.

1946 
une surveillance personnelle (art. 37, al. 1, RAI53). L’impotence est moyenne ou 
faible lorsqu’une personne a besoin de l’aide d’autrui pour accomplir un certain 
nombre d’actes ordinaires de la vie (4 ou 2 respectivement; art. 37, al. 2 et 3, RAI). 
2.3 
Mesures d’accompagnement 
2.3.1 
Mesures d’accompagnement relatives à la maîtrise 
des coûts 
2.3.1.1 
Remarque préliminaire sur la maîtrise des coûts 
dans le domaine des soins 
De 1996 à 2001, la LAMal a été soumise à une vaste analyse de ses effets en vue de 
juger si les objectifs visés par le législateur avaient été atteints. Les résultats de cette 
analyse ont montré que si deux des trois grands objectifs de la LAMal – le renfor-
cement de la solidarité entre les assurés et la garantie des prestations médicales pour 
tous – peuvent être considérés comme atteints, il n’en va pas de même pour le troi-
sième, la maîtrise des coûts: depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, tant 
les dépenses générales de l’assurance-maladie que les coûts de celle-ci en matière de 
soins ont progressé à des rythmes annuels bien supérieurs à l’évolution moyenne des 
salaires et des prix. Si l’on examine l’évolution des coûts selon ses composantes 
(coûts = volume x prix), il est à noter que la composante «prix» ne joue en général 
qu’un rôle secondaire dans le domaine des soins en raison des tarifs-cadres en 
vigueur, de sorte que l’augmentation des coûts est due pour l’essentiel à l’accroisse-
ment du volume. Toutefois, il convient de différencier les motifs de cet accroisse-
ment: si les experts en économie de la santé estiment qu’il y a un potentiel de ratio-
nalisation considérable dans le système général de l’assurance-maladie – selon des 
études internationales, jusqu’à 30 % des prestations fournies n’ont pas d’utilité 
médicale – car des motifs non médicaux (utilisation des capacités existantes, optimi-
sation du revenu des prestataires, exigence des patients ou traitements multiples en 
raison de l’absence de coordination de la chaîne des soins) influencent la fourniture 
de prestations, il y a toutefois lieu de relativiser considérablement, dans le domaine 
des soins, l’influence de ces motifs et, partant, le potentiel de rationalisation. Les 
personnes fortement dépendantes n’ont en effet guère le choix ou la liberté de for-
muler une préférence pour une prestation ou une autre, les soins sont dispensés sur 
ordonnance médicale principalement par des prestataires non médicaux après une 
évaluation des besoins et les établissements médico-sociaux n’ont pour ainsi dire pas 
de surcapacités. Ces différents motifs qui expliquent la hausse des coûts ne dispen-
sent pas les pouvoirs publics de mettre au point des mesures de maîtrise des coûts 
dans le domaine des soins aussi. Toutefois, ces mesures ne doivent pas se contenter 
de viser la suppression de prestations diagnostiques ou thérapeutiques sans indica-
tion médicale ou presque, mais accorder la priorité à la promotion de la prévention. 
 
53 
Règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité, RS 831.201.

1947 
2.3.1.2 
Renforcement de la prévention 
Les raisons pour lesquelles une personne peut nécessiter des soins sont multiples: 
infirmités congénitales, maladies aiguës ou accidents, cumul de maladies chroni-
ques, troubles des fonctions physiques ou psychiques dus à l’âge. Si l’on part de 
l’idée qu’à un âge avancé les maladies chroniques et des habitudes peu propices à la 
santé (mauvaise alimentation, manque de mouvement, consommation d’alcool ou de 
tabac, manque de contacts sociaux, etc.) sont les principaux facteurs générateurs 
d’infirmités et donc de dépendance, deux approches fondamentales s’imposent: 
– 
promotion de la santé et prévention tout au long de la vie; 
– 
mesures préventives permettant aux personnes concernées de mener une 
existence autonome en dépit des handicaps fonctionnels. 
Il est scientifiquement prouvé que des programmes de prévention ciblés peuvent être 
appropriés et efficaces pour la population âgée: les recherches menées et les expé-
riences faites dans plusieurs cantons54 montrent que des procédures adéquates et 
adaptées au contexte suisse favorisent l’indépendance des personnes âgées et per-
mettent d’éviter des placements en EMS. Les résultats d’une vaste étude conduite 
dans le cadre du Programme national de recherche «Vieillesse» (PNR 32) ont mon-
tré que les visites préventives peuvent être une prévention efficace des infirmités de 
vieillesse. Ce constat est confirmé par d’autres études menées en Scandinavie, en 
Amérique du Nord et en Australie. Les programmes de visites préventives à domi-
cile axées sur le long terme réduisent la fréquence des besoins en soins et permettent 
de réduire d’un tiers le nombre de placements en institution55. 
De plus, la prévention gériatrique est, du moins pour les personnes sans invalidité, 
non seulement efficace sur le plan médical mais aussi sur celui des coûts, à moyen 
terme en tout cas: il ressort des études menées dans divers cantons et à l’étranger 
que, grâce aux mesures de promotion de la santé et de prévention, il est moins sou-
vent nécessaire de placer dans un home les personnes âgées de 75 ans et plus, et 
qu’en outre les problèmes de santé étaient repérés plus tôt et abordés déjà par le 
médecin de famille. Si, au début, les frais de santé augmentent temporairement de 
800 francs par personne, les études ont constaté, à partir de la troisième année, des 
économies de 2000 francs par personne et par an. 
L’étude du PNR a montré que la qualité des visites à domicile, qui nécessitent des 
connaissances interdisciplinaires, est un facteur décisif de la réussite du programme. 
Pour cette raison, leur mise en œuvre à grande échelle requiert des mesures aux 
différents échelons de la formation ainsi que du contrôle des prestations et de la 
qualité. En Suisse, il n’existe pas suffisamment de programmes de formation, ni 
dans le domaine paramédical, ni dans le domaine médical. La formation actuelle des 
infirmiers de santé publique ne tient pas suffisamment compte du profil d’exigences. 
Dans le domaine médical également, la réalisation d’un tel programme suppose un 
relèvement des exigences: pour améliorer les compétences des généralistes et des 
spécialistes en matière de gériatrie, il faudrait examiner dans quelle mesure des 
 
54 
Andreas Stuck, Stephan Born, Gesundheitsförderung im Alter. Managed Care 2001. 
55 
Heidi Schmocker, Willy Oggier, Andreas Stuck (éd.), Gesundheitsförderung im Alter 
durch präventive Hausbesuche, Série d’études de la SSPS, Nº 62, Muri 2000; Stuck AE, 
Egger M, Hammer A, Minder CE, Beck JC. Home visits to prevent nursing home admis-
sion and functional decline in elderly people: Systematic review and meta-regression 
analysis. JAMA 2002; 287: 1022-8.

1948 
programmes spéciaux de formation continue et de perfectionnement devraient être 
créés. Enfin, il conviendrait d’envisager aussi des modules de formation communs 
(p. ex. aux futurs médecins et aux futurs soignants). Dans ce contexte, il paraît 
indiqué d’encourager la prévention de la dépendance à différents niveaux. Une étude 
internationale56 publiée par le bureau régional européen de l’Organisation mondiale 
de la santé (OMS) aboutit à quatre recommandations de principe: 
– 
élaborer des plans de prévention stratégiques aux niveaux national et com-
munal; 
– 
encourager les offres de formation continue en gériatrie et gérontologie pour 
les professions concernées; 
– 
élaborer des programmes qui permettent aux personnes âgées d’adopter un 
comportement adéquat face aux facteurs de risque susceptibles d’entraîner 
infirmités et maladies chroniques; 
– 
encourager des travaux de recherche et de développement sur le thème 
«vieillesse et handicap». 
Le projet de l’OFSP «Vieillissement et santé» suit notamment l’approche consistant 
à définir et appliquer les mesures les plus prometteuses, en collaboration avec les 
spécialistes qui sont en contact direct avec le groupe-cible, autrement dit médecins, 
infirmiers de santé publique, services sociaux et services de soins à domicile. Mais il 
importe de toucher aussi les personnes concernées elles-mêmes, leurs proches et les 
autorités politiques. Le but des efforts déployés doit être de prévenir les infirmités et 
d’éviter ou de retarder le placement en établissement médico-social. Les mesures 
possibles peuvent être classées en deux catégories: 
– 
Promotion de la santé et prévention générale: à ce niveau, le but est de ré-
duire aussi bien les facteurs de risque pouvant entraîner des maladies chro-
niques que les risques directement liés à la vieillesse et pouvant conduire à la 
dépendance. Une information ciblée permettrait de sensibiliser les personnes 
âgées, leurs proches et les spécialistes aux aspects particuliers de la promo-
tion de la santé et de la prévention chez les personnes âgées (p. ex. exercice 
physique, contacts sociaux, alimentation, dépendance au tabac ou à l’alcool, 
prévention des chutes, vaccination contre la grippe). Ces programmes 
devraient, comme jusqu’ici, être (co)financés par des subsides publics, par 
des fonds à affectation liée ou – dans le domaine de l’assurance-maladie – 
par la fondation Promotion Santé Suisse (art. 19 LAMal). En particulier au 
niveau fédéral, les possibilités d’un financement dans le cadre des ressources 
existantes devraient en premier lieu être épuisées par la fixation de priorités 
et de postériorités correspondantes. 
– 
Prévention individuelle: 
– 
Au niveau de la prévention individuelle primaire, une base légale existe 
déjà: en vertu de l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins 
prend notamment en charge les coûts «des mesures préventives en 
faveur d’assurés particulièrement menacés», ces mesures de prévention 
devant être exécutées ou ordonnées par un médecin. Les visites préven-
tives à domicile pourraient en faire partie. Entre-temps, la Clinique 
 
56 
Eino Heikkinen, Disability in Old Age, Burden of Disease Network Project, Finish Center 
of Interdisciplinary Gerontology, University of Jyväskylà (2004).

1949 
gériatrique de l’Université de Berne a développé un modèle de procé-
dure préventive «profil de santé». Un questionnaire permet, au moyen 
de situations concrètes de la vie quotidienne, de faire le tour de tous les 
domaines importants de la santé et de la qualité de vie liée à la santé. Le 
résultat est un «rapport de santé» personnel comprenant des mesures 
pouvant être appliquées par soi-même ou avec l’assistance d’un tiers. 
Avant de prévoir au plan de l’ordonnance l’obligation de prise en 
charge par les assureurs-maladie, il faudrait au préalable que les com-
missions de la Confédération spécialisées dans ce domaine examinent 
en détail les conditions-cadres (catalogue des prestations, formation des 
prestataires médicaux et non médicaux, tarification, etc.). Une attention 
particulière devrait être accordée au rapport coûts-efficacité afin 
d’éviter à court terme une charge financière supplémentaire de 
l’assurance-maladie sans efficacité au moyen-long terme. 
– 
Au niveau de la prévention individuelle secondaire, il importe surtout 
d’éviter que des maladies chroniques ne conduisent à l’infirmité et à la 
dépendance. Les offres d’autonomisation (self management) dévelop-
pées aux Etats-Unis57 apparaissent par exemple très prometteuses. Ces 
programmes ont été mis au point pour des troubles fonctionnels spécifi-
ques (maladies cardiovasculaires, diabète, asthme, rhumatismes, etc.), 
ils aident les personnes à faire face aux problèmes qu’elles rencontrent 
dans la vie quotidienne et favorisent ainsi leur indépendance. Le poten-
tiel des modèles de réseaux de soins intégrés est lui aussi encore large-
ment inexploité. Une étude menée en Italie58 a montré qu’une gestion 
par cas avec un encadrement médical, infirmier et social des personnes 
âgées peut réduire de 20 à 30 % le risque d’hospitalisation ou de pla-
cement dans une institution. 
2.3.1.3 
Renforcement des instruments de maîtrise des coûts 
Bien que le domaine des soins dispose de moins de marge que le système général de 
l’assurance-maladie pour maîtriser les coûts, il faut tenter, en renforçant des instru-
ments qui existent déjà, d’agir tant sur le facteur prix que sur le facteur volume pour 
influer positivement sur l’évolution des coûts. 
– 
Au niveau des prix: La loi doit obliger les partenaires tarifaires à convenir 
d’un remboursement forfaitaire des soins de traitement. De la sorte, contrai-
rement au droit en vigueur qui se contente de mentionner la possibilité d’une 
rémunération forfaitaire dans une disposition potestative (art. 50, 2e phrase, 
LAMal), la possibilité d’un tarif à la prestation – dont on sait par expérience 
qu’il tend à encourager l’augmentation du volume – sera explicitement 
exclue. De plus, le Conseil fédéral épuisera la possibilité qui lui est accordée 
à l’art. 43, al. 7, LAMal, d’établir au niveau de l’ordonnance des principes 
visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion 
économique et structurés de manière appropriée. En rapport avec ces princi-
 
57 
Kate R. Lorig, Self-Management Education: History, Definition, Outcomes and Mecha-
nisms, Annals of Behavioral Medicine, 2003, Vol. 26, No. 1, 1–7. 
58 
Roberto Bernabei, Randomised trial of impact of model of integrated care and case 
management for older people living in community, BMJ, 1998; Vol. 316, 1348–1351.

1950 
pes, il faudra en particulier examiner dans quelle mesure une structure de 
rémunération uniforme valable pour toute la Suisse peut être établie pour la 
tarification des soins de traitement. 
– 
Au niveau du volume: Le droit en vigueur prévoit déjà (a) que la prescription 
médicale de prestations de soins doit reposer sur une évaluation des soins 
requis et une planification commune, et (b) que la prescription doit être 
d’une durée limitée et être soumise à une procédure de contrôle et de conci-
liation59. L’effet de ces mesures pourrait être renforcé si par exemple les 
gériatres étaient inclus dans ces processus d’évaluation et de contrôle. 
2.3.2 
Mesures d’accompagnement relevant 
de la politique sociale 
Etant donné que le nouveau régime des prestations de l’assurance-maladie a ten-
dance à alourdir la charge des ménages, il semble indiqué, du point de vue de la 
politique sociale, de corriger cette tendance par le biais de prestations liées au 
besoin, comme il en va des prestations complémentaires. La présente révision de la 
loi prévoit la suppression du plafond des PC pour les pensionnaires de home, car 
cette mesure est également proposée dans le projet de réforme de la péréquation 
financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons 
(RPT)60. Le montant des prestations complémentaires ne devrait donc plus être 
limité, si l’on part de l’idée que les cantons prévoient un plafond pour les taxes de 
home prises en compte61. Dans les homes dont les frais de soins sont inférieurs au 
plafond établi, ces frais pourraient être entièrement pris en charge par les PC, ce qui 
exclurait pratiquement le risque d’avoir recours à l’aide sociale. 
2.4 
Eléments de révision non retenus 
2.4.1 
Assurance des soins 
On peut créer une assurance sociale distincte qui prendrait en charge les conséquen-
ces économiques de la nécessité de recevoir des soins, différentes modalités pouvant 
être envisagées tant pour la définition des prestations que pour le caractère obliga-
toire de l’assurance et le financement. Ces modalités peuvent être combinées entre 
elles: 
– 
Définition des prestations: Comme il en va en Allemagne, le risque de soins 
peut être couvert par une branche de la sécurité sociale, obligatoire pour 
l’ensemble de la population, qui prend en charge non seulement les soins 
médicalement nécessaires mais aussi les autres soins, quelle qu’en soit la 
cause. Toutefois, l’on envisage aussi des modèles qui ne prendraient en 
charge que les indications médicales au sens de la LAMal. 
 
59 
Art. 8 et 8a OPAS. 
60 
Voir ch. 5. 
61 
Actuellement, seuls trois cantons n’ont pas encore adopté de plafond pour les frais des 
maisons de retraite, institutions pour invalides et établissements médico-sociaux: Neuchâ-
tel, Saint-Gall et Bâle-Campagne.

1951 
– 
Caractère obligatoire: L’assurance peut être obligatoire pour l’ensemble de 
la population ou seulement pour certaines catégories, en particulier certaines 
tranches d’âge (personnes âgées de plus de 50, 60 ou 70 ans, p.ex.). 
– 
Financement: Sur le plan du financement, on peut envisager tout particuliè-
rement – outre les déductions salariales et les recettes fiscales générales 
habituelles dans les systèmes de sécurité sociale – les primes par tête, qui 
peuvent être soit uniformes (solidarité entre les générations) soit différen-
ciées en fonction du risque (solidarité au sein des générations). 
En Suisse, l’introduction d’une assurance de soins a souvent été débattue et rejetée. 
Ainsi, l’initiative parlementaire Tschopp du 30 novembre 1992, c’est-à-dire d’avant 
l’entrée en vigueur de la LAMal, proposait une assurance fédérale indépendante de 
l’assurance-maladie obligatoire qui prendrait en charge les frais sanitaires et 
d’encadrement social des personnes âgées de plus de 75 ans («AVS plus»). 
Dans son rapport du 13 janvier 1999 présenté en réponse au postulat de la Commis-
sion de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national sur la prise en 
charge des prestations de soins et d’encadrement social en cas de besoins en soins, le 
Conseil fédéral estimait qu’en matière de soins médicaux, la solidarité entre généra-
tions institutionnalisée par la LAMal devait être maintenue, qu’il n’était pas souhai-
table, du point de vue social, de traiter séparément le 4e âge et qu’il était préférable 
de traiter sur le même pied toutes les personnes dépendantes, quel que soit leur âge. 
Il jugeait par ailleurs que l’allégement de la charge, pour les familles et les person-
nes de condition modeste, devait trouver une solution à travers les mécanismes de 
contrôle des coûts et de réduction individuelle des primes. Pour ce qui est de la 
couverture des frais liés à la nécessité de recevoir des soins (soins, hébergement, 
encadrement social, assistance), le Conseil fédéral était d’avis qu’il fallait coordon-
ner les prestations complémentaires avec l’assurance-maladie, l’allocation pour 
impotent et l’indemnité d’assistance que prévoyait alors la 4e révision de l’AI. Cette 
conception du Conseil fédéral est confirmée par les résultats de la procédure de 
consultation de l’été 2004 sur le nouveau régime de financement des soins: la majo-
rité des participants se sont prononcés contre l’introduction d’une assurance des 
soins séparée. 
2.4.2 
Financement dualfixe 
Dans le contexte de la réorganisation du financement hospitalier actuellement débat-
tue au Parlement62, le financement dualfixe a également été avancé comme modèle 
de financement possible pour les prestations de soins fournies en institution. Ce 
modèle63 prévoit l’indemnisation de l’ensemble des coûts des soins en EMS (y 
compris la part d’investissements et les prestations de soins et d’assistance) sous 
forme de forfaits qui seraient assumés à parts égales par les assureurs-maladie et les 
pouvoirs publics. Simultanément, les personnes séjournant en EMS n’auraient plus 
droit aux allocations pour impotent de l’AVS/AI. Les forfaits pour les prestations de 
soins en institution devraient être négociés entre les assureurs-maladie, les pouvoirs 
 
62 
Voir le message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle 
de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (financement hospitalier), FF 2004 5207. 
63 
Willy Oggier, Die Pflegefinanzierung in der Schweiz, Zurich 2002.

1952 
publics et les EMS ou leurs associations cantonales. Les prestations de soins ambu-
latoires seraient, elles, entièrement financées par les assureurs-maladie. 
Dans un rapport d’experts sur le financement des soins64, commandé en été 2002 en 
vue d’une autre révision de la LAMal, les conséquences financières du financement 
des soins sur le mode dualfixe sont représentées sur la base des coûts de l’année 
2000: par rapport au statu quo, la charge supplémentaire annuelle serait de 140 mil-
lions de francs pour l’assurance-maladie et de 585 millions de francs pour les pou-
voirs publics (cantons). Les ménages, pour leur part, seraient déchargés de 495 
millions de francs par an. Etant donné l’ampleur des conséquences financières pour 
les pouvoirs publics, les chances de ce modèle d’être accepté par les milieux politi-
ques apparaissent d’emblée comme minimes. Le transfert de la charge des ménages 
vers les pouvoirs publics aurait en outre pour effet secondaire d’orienter les presta-
tions davantage selon le principe de l’assurance qu’en fonction des besoins. 
2.4.3 
Modèle des fournisseurs de prestations d’avril 2004 
A l’approche de la procédure de consultation sur le nouveau régime de financement 
des soins, diverses associations de fournisseurs de prestations ont formulé un modèle 
de financement commun65 dont plusieurs participants à la procédure ont ensuite 
recommandé la mise en œuvre. Ce modèle distingue quatre phases de soins: les 
soins aigus, les soins de réadaptation, les soins de longue durée, 1re période, et les 
soins de longue durée, 2e période. Soins aigus, soins de réadaptation et soins de 
longue durée, 1re période, sont limités dans le temps à un maximum de 365 jours; 
au-delà, les soins, qu’ils soient prodigués en EMS ou à domicile, sont définis comme 
soins de longue durée, 2e période. Les fournisseurs de prestations proposent que les 
soins dispensés durant les trois premières phases, qu’ils l’aient été à l’hôpital, en 
EMS ou à domicile, soient remboursés au prix coûtant par l’assurance obligatoire 
des soins. Dans la phase de soins de longue durée, 2e période, l’assurance obligatoire 
des soins verserait une contribution aux frais de soins; durant cette phase, les 
patients supporteraient au maximum 20 % des coûts, les prestations étant partielle-
ment prises en charge par d’autres assurances sociales. Le déficit éventuel serait 
couvert par les pouvoirs publics. En résumé: dans les faits, une assurance des soins 
est mise en place pour la première année de besoins en soins; ensuite, les prestations 
de l’assurance obligatoire des soins est réduite à une contribution et les coûts non 
couverts sont à la charge des assurés, d’autres assurances sociales et des pouvoirs 
publics. 
Le Conseil fédéral n’a pas l’intention de poursuivre ce modèle, notamment parce 
que durant la première année – malgré la nouvelle (et d’ailleurs confuse) définition 
de phases et leur délimitation – l’intégralité du coût des soins devrait en principe être 
couverte par l’assurance obligatoire des soins, et que les règles de délimitation des 
phases et de couverture des coûts proposées par les fournisseurs de prestations n’ont 
pas d’autre effet que de redistribuer les fonds entre les institutions concernées en 
fonction de la durée pendant laquelle les diverses personnes dépendantes de soins et 
classées dans les différentes phases de soins sont soignées dans l’institution. La 
 
64 
Rolf Iten/Stephan Hammer, Financement des soins, Zurich 2003. 
65 
Financement des soins, points de vue conjoints des fournisseurs de prestations, 
Berne/Zurich, 2004.

1953 
réduction des prestations de l’assurance obligatoire des soins à une contribution à 
partir du 366e jour de besoin en soins apparaît en outre arbitraire, car elle ne tient 
aucun compte de l’état de santé de la personne assurée. 
Une telle réglementation créerait deux catégories de personnes dépendantes de 
soins: celles dont l’assurance couvrirait l’intégralité des coûts et celles qui ne rece-
vraient qu’une contribution. On ne peut pas présumer que les personnes qui reçoi-
vent des soins depuis une année puissent avoir une influence notable sur l’ampleur 
des soins dont elles auront encore besoin. On ne voit donc pas pourquoi ce sont 
précisément ces personnes qui devraient être plus mal loties. Si le délai de 365 jours 
a été choisi à cause de la possibilité d’avoir droit, à partir de ce moment-là, aux 
allocations pour impotent de l’AVS, il conviendrait d’examiner si les prestations des 
assurances sociales ne peuvent pas être coordonnées d’une autre manière. 
2.4.4 
Modèle de contribution 
Après la procédure de consultation, le secrétariat central de la Conférence suisse des 
directeurs cantonaux de la santé a proposé un modèle, lequel s’appuie sur une pro-
position de réforme discutée – et finalement rejetée – par le Parlement dans le cadre 
de la 2e révision de la LAMal. Ce modèle de financement prévoit, tant pour les soins 
de traitement que pour les soins de base – à savoir donc pour des prestations qui 
correspondent plus ou moins à celles en vigueur – une solution de contribution: 
l’assurance-maladie s’acquitte uniquement d’une contribution qui est définie en 
pour-cent (60 % ont été proposés) des coûts imputables et est convertie en tarifs 
uniformes valables dans toute la Suisse. Les coûts imputables se basent sur la struc-
ture moyenne des coûts d’établissements de référence représentatifs (également au 
niveau régional). Afin de tenir compte de leur structure des coûts différente, les 
coûts imputables des homes et des soins à domicile sont établis séparément. De 
l’application du pourcentage (de 60 % par exemple) ancré dans la loi découle ensuite 
le tarif différencié selon le niveau de soins requis et la catégorie de fournisseurs de 
prestations (homes/soins à domicile). Les tarifs sont fixés dans l’ordonnance et 
adaptés annuellement à l’évolution des coûts, laquelle est également déterminée sur 
la base des structures de coûts standardisées relevées. Le montant restant qui n’est 
pas pris en charge par l’assurance-maladie est facturé au bénéficiaire de prestations 
et est financé par des moyens propres (notamment rentes et allocations pour impo-
tents) ainsi que par des prestations sociales (PC, aide sociale) versées en fonction 
des besoins. 
La raison principale pour laquelle ce modèle ne doit pas être retenu réside dans le 
fait que la participation exprimée en pour-cent dans un mécanisme d’adaptation 
annuelle des tarifs entraîne la participation automatique de l’assurance-maladie à 
l’évolution dynamique des coûts dans le domaine des soins, empêchant ainsi la 
stabilisation des dépenses de l’assurance-maladie à moyen et long terme: les prévi-
sions pour l’année 2030 montrent que ce modèle entraînerait des dépenses supplé-
mentaires pour l’assurance-maladie de largement plus d’un milliard de francs par 
rapport au modèle proposé dans le présent message. D’autres éléments apparaissent 
également justifier que l’on renonce à ce modèle: ainsi l’uniformisation des tarifs au 
niveau suisse, qui exclut toute négociation tarifaire et qui, au regard des différences 
cantonales existantes, laisse prévoir un nivellement au niveau moyen, ainsi la com-
plexité des procédures de fixation et d’adaptation des tarifs, ainsi les questions de

1954 
définition délicates (notamment la définition de «l’intégralité des coûts», à savoir le 
100 % des coûts correspondants). 
2.4.5 
Extension de la reconnaissance des bonifications 
pour tâches d’assistance de l’AVS 
Depuis l’entrée en vigueur de la 10e révision de l’AVS en 1997, les assurés qui 
prennent en charge des membres de leur famille au bénéfice d’une allocation de 
l’AVS/AI pour impotence de degré moyen au moins et avec lesquels ils font ménage 
commun peuvent prétendre à une bonification pour tâches d’assistance66. Cette 
bonification doit être demandée à la caisse cantonale de compensation. Au 1er jan-
vier 1998, 1116 demandes de bonification pour tâches d’assistance avaient été 
enregistrées, et 1852 au 1er janvier 200467. Ce nombre plutôt bas devrait s’expliquer 
par le caractère relativement exigeant des conditions d’octroi. Aussi la 11e révision 
de l’AVS, rejetée par le peuple le 16 mai 2004, prévoyait-elle d’étendre le droit aux 
bonifications pour tâches d’assistance, en ceci que les allocations pour impotent de 
l’assurance-accidents et de l’assurance militaire auraient également été prises en 
compte. De plus, l’exigence du ménage commun aurait été remplacée par la possibi-
lité de «se rendre facilement auprès de la personne prise en charge» (projet 
d’art. 29septies, al. 1, E-LAVS68). L’absence de lien immédiat avec la thématique des 
soins invite à reprendre la question d’une éventuelle adaptation de la bonification 
pour tâches d’assistance dans une révision de l’AVS indépendante. 
2.4.6 
Impôt fédéral sur les successions, 
source complémentaire de financement 
Ces dernières années, l’on a proposé à plusieurs reprises de financer les assurances 
sociales – et notamment l’AVS – en prélevant un impôt fédéral sur les successions. 
Le Conseil fédéral a rejeté ces propositions au motif que la perception d’un impôt 
fédéral sur les successions pour financer les œuvres sociales affaiblirait les recettes 
des cantons et irait à l’encontre de la réforme de la péréquation financière entre la 
Confédération et les cantons (voir la motion 96.3213 Hafner Contribution au finan-
cement de l’AVS, impôt fédéral sur les successions et les donations). Toutefois, 
personne ne conteste que les éventuelles améliorations des PC constituent une forme 
de protection de la succession puisque le solde de la fortune ne doit pas être affecté 
au règlement des prestations de soins mais peut être transmis aux héritiers. 
 
66 
La bonification pour tâches d’assistance est un montant annuel fictif qui est pris en 
compte pour le calcul de la rente au moment où s’ouvre le droit à la rente. 
67 
Relevés de l’Office fédéral des assurances sociales. 
68 
FF 2003 6073

1955 
2.5 
Interventions parlementaires 
L’adoption de la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins per-
mettra de classer les interventions parlementaires suivantes: 
– 
le postulat Loepfe du 4 octobre 2002 (02.3626; N 20.6.2003), qui demandait 
notamment au Conseil fédéral de rédiger un rapport montrant comment sont 
réparties les différentes prestations des assurances sociales en matière de 
soins. Le message du Conseil fédéral contient une description circonstanciée 
de la situation actuelle des soins en Suisse du point de vue tant qualitatif que 
quantitatif (ch. 1.1) et répond donc au vœu de l’auteur du postulat; 
– 
le postulat du 14 novembre 2002 de la Commission de la sécurité sociale et 
de la santé publique du Conseil national (02.3645; N 8.12.03) demande au 
Conseil fédéral d’également examiner, en relation avec le financement des 
hôpitaux, le financement dualfixe pour le domaine des homes. Etant donné 
que ce modèle de financement a été amplement traité dans deux rapports 
d’experts, le mandat peut être considéré comme étant rempli, même si le 
financement dualfixe dans le secteur des homes n’a pas été retenu dans le 
cadre du présent message, en particulier à cause des conséquences financiè-
res. 
– 
la motion du 4 décembre 2003 (03.3597; N 8.12.2003, E 3.6.2004), par 
laquelle les Chambres fédérales chargeaient le Conseil fédéral de présenter 
au Parlement en 2004 une proposition sur la réforme du financement des 
soins, en accordant une attention particulière à la questions des soins de lon-
gue durée, en coordination avec l’obligation de prise en charge de la part 
d’autres assurances sociales (y compris les prestations complémentaires). 
Par son message, le Conseil fédéral remplit avec un léger retard le mandat de 
la motion. 
3 
Commentaire des différents articles 
3.1 
Modifications de l’assurance-maladie 
La mise en œuvre du modèle proposé requiert des modifications tant au niveau de la 
loi qu’à celui de l’ordonnance: en effet, la loi ne décrit que le principe des presta-
tions non médicales (art. 25, al. 2, let. a, LAMal pour les soins), tandis que les diffé-
rentes prestations sont définies dans les listes positives de l’ordonnance. Dans la 
perspective de la mise en œuvre du modèle, ce principe de la définition des presta-
tions dans le droit de l’assurance-maladie signifie que s’il suffit d’inscrire les princi-
pes du modèle au niveau de la loi, il y a lieu de redéfinir les prestations de soins 
prises en charge par les caisses-maladie dans l’ordonnance départementale sur les 
prestations de l’assurance des soins (OPAS).

1956 
3.1.1 
Modifications au niveau de la loi 
Art. 25, al. 2, let. a et abis, LAMal 
Au niveau de la loi, il faut, d’une part, introduire dans la définition des prestations 
générales de l’art. 25 LAMal le couple de concepts soins de base/soins de traitement, 
et, d’autre part, inscrire le principe selon lequel l’assurance ne verse qu’une partici-
pation aux frais des soins de base. 
Art. 50 LAMal 
Alors que, selon les normes de délégation en vigueur, la participation aux frais des 
soins de base devra être définie dans l’OPAS, le remboursement des frais des soins 
de traitement suivra les principes tarifaires du droit en vigueur, c.-à-d. qu’il sera 
négocié et fixé par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. 
La liberté existant en principe quant aux termes de la convention sera toutefois 
limitée dans le domaine des établissements médico-sociaux69, dans la mesure où les 
partenaires tarifaires seront tenus par la loi de définir un mode de rémunération 
forfaitaire pour le remboursement des soins de traitement. Une telle règle est indi-
quée du point de vue de la maîtrise des coûts, car l’expérience a montré que le tarif à 
la prestation peut inciter à fournir des prestations et, de ce fait, favorise une augmen-
tation de leur volume. 
Art. 104a LAMal 
Comme, lors de la phase d’introduction de la LAMal, l’on a constaté un manque de 
transparence en matière de coûts dans les domaines des soins à domicile et des 
établissements médico-sociaux, une délégation de compétence a été ajoutée dans 
l’OAMal en automne 1997 (art. 59a): cette délégation repose sur l’art. 43, al. 7, 
LAMal, selon lequel «le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les 
tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de 
manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation» et 
peut, si la transparence des coûts des organisations de soins et d’aide à domicile et 
des établissements médico-sociaux est insuffisante, habiliter le département à édicter 
des tarifs-cadres à ne pas dépasser. Conscient de cette difficulté de mise en œuvre, le 
législateur a adopté en 2000 l’art. 104a LAMal. Cette disposition transitoire consti-
tue une base légale formelle qui octroie expressément à la Confédération la compé-
tence d’édicter des normes. L’entrée en vigueur du nouveau régime de financement 
des soins ôte toute justification à cette norme autorisant l’adoption de tarifs-cadres, 
qui doit donc être abrogée. 
3.1.2 
Perspective: modifications au niveau de l’ordonnance 
En vertu de l’organisation du droit de l’assurance-maladie, toutes les autres modifi-
cations de cette assurance doivent être effectuées au plan de l’ordonnance: à l’art. 33 
LAMal, le législateur donne notamment au Conseil fédéral la compétence de préci-
 
69 
En ce qui concerne les soins à domicile, une telle norme contraignante devrait moins être 
de mise, car dans ce domaine les conventions prévoient généralement des tarifs au temps 
consacré.

1957 
ser les prestations décrites à l’art. 25, al. 2, LAMal ou d’en confier le soin au dépar-
tement ou à l’office fédéral. Comme dans le droit en vigueur, on peut supposer que 
le Conseil fédéral déléguera sa compétence législative, de sorte que tant la (nou-
velle) définition des soins de base et des soins de traitement que la participation aux 
frais des soins de base et le renforcement des instruments de maîtrise des coûts 
pourront figurer dans l’OPAS. L’adaptation de l’OPAS devrait comprendre avant 
tout les éléments suivants: 
– 
Nouvelle définition des soins de base et des soins de traitement (Art. 7 
OPAS): les définitions des soins de base et des soins de traitement actuelle-
ment en vigueur, inscrites à l’art. 7 OPAS, proviennent pour l’essentiel de 
normes du droit antérieur à la LAMal, qui ont été reprises dans le texte de 
l’OPAS en 1995. Il paraît dès lors indiqué de vérifier ces définitions et de les 
préciser, le cas échéant, pour qu’elles correspondent à la doctrine et à la pra-
tique qui prévalent. De manière générale, il faudra veiller, lors de la mise à 
jour des définitions, à ne pas oublier les besoins des personnes dépendantes 
de soins dans des situations particulières (comme les soins palliatifs ou les 
soins prodigués en cas de maladie psychique ou de démence sénile). Il y a 
lieu en outre d’adapter les soins de base définis dans le catalogue des presta-
tions à la définition internationalement reconnue des activités de la vie quo-
tidienne (AVQ)70. 
– 
Définition de la contribution aux frais des soins de base: la contribution aux 
frais des soins de base due par les assureurs devrait être définie au niveau de 
l’ordonnance du département, comme c’est déjà le cas dans le droit en 
vigueur pour la participation aux frais de cure balnéaire (art. 25 OPAS) et 
aux frais de transport et de sauvetage (art. 26 et 27 OPAS). Par analogie 
avec les tarifs-cadres en vigueur, on peut supposer qu’un montant en francs 
(par jour ou par heure) sera fixé, échelonné le cas échéant suivant le niveau 
de soins requis. 
– 
Révision des procédures d’évaluation des soins requis et de contrôle: pour 
maîtriser l’évolution du volume des prestations en matière de soins, il sera 
indispensable de revoir les mécanismes d’évaluation des soins requis et de 
contrôle (et en particulier la durée limitée de la prescription et la possibilité 
de la renouveler), mécanismes actuellement définis aux art. 8 et 8a OPAS, 
et, si nécessaire, de les compléter notamment par une norme sur le recours 
aux gériatres. 
3.2 
Modifications de l’AVS 
Art. 43bis LAVS 
Les bénéficiaires de rentes de vieillesse qui présentent une impotence faible ont 
désormais droit à une allocation pour impotent pour l’accomplissement des actes 
ordinaires de la vie (soins de base), qui permet, combinée avec la contribution de 
l’assurance-maladie aux frais de base, de couvrir les prestations des soins à domi-
cile. Toutefois, l’allocation en cas d’impotence faible ne sera servie qu’aux person-
nes qui habitent chez elles et non à celles qui vivent dans un home. Il s’agit d’inciter 
 
70 
Voir ch. 2.2.1 ci-dessus.

1958 
ainsi les personnes à éviter aussi longtemps que possible de recourir aux infrastruc-
tures de soins de type hospitalier. 
3.3 
Modifications en matière de prestations 
complémentaires 
Art. 3a, al. 3, LPC 
Pour les personnes qui vivent en permanence ou pour une longue période dans un 
home ou dans un hôpital, la prestation complémentaire annuelle ne peut actuelle-
ment dépasser 175 % du montant maximum destiné à la couverture des besoins 
vitaux des personnes seules fixé à l’art 3b, al. 1, let. a, LPC, soit actuellement 30 900 
francs par an ou 2575 francs par mois. Le nouveau régime supprime cette limite, en 
présumant que les cantons prévoient généralement un plafond pour les taxes journa-
lières réputées dépenses reconnues. Actuellement, 23 cantons sur 26 ont déjà fait 
usage de la possibilité de plafonner les taxes de home prises en compte. 
Il faut souligner que l’abolition de la limite de prestations doit être coordonnée dans 
le temps avec la réalisation de la réforme de la péréquation financière et de la répar-
tition des tâches entre la Confédération et les cantons (voir à ce propos ch. 5). 
4 
Conséquences 
4.1 
Conséquences financières 
4.1.1 
Remarques générales 
La dynamique générale de l’évolution des coûts ou des dépenses dans le domaine 
des soins est déterminée principalement par des variables exogènes. Ce domaine 
sera influencé surtout par deux variables qui interagissent, l’évolution démographi-
que et les progrès de la médecine. L’évolution des coûts est difficile à quantifier 
(voir aussi ch. 1.2.2 et en particulier l’étude de l’observatoire suisse de la Santé 
effectuée spécialement à ce propos), mais à long terme il est très vraisemblable que 
les facteurs exogènes provoqueront dans l’ensemble du domaine des soins une 
hausse qui se répercutera sur tous les agents financeurs et représentera donc aussi 
une charge accrue pour les pouvoirs publics. 
A propos des conséquences financières du modèle, on retiendra qu’aujourd’hui déjà, 
les coûts des soins non pris en charge par l’assurance-maladie sont couverts par 
d’autres sources de financement, à commencer par les ménages, ainsi que les can-
tons et les communes par le biais des prestations complémentaires et de l’aide so-
ciale. Il s’ensuit que le nouveau régime ne produira en général pas de surcoûts à 
proprement parler, mais des transferts de charges entre les sources de financement, 
et ce principalement entre les ménages et les pouvoirs publics (prestations complé-
mentaires, aide sociale).

1959 
4.1.2 
Conséquences financières pour les différentes 
assurances sociales 
Les conséquences financières du projet de révision pour les différentes assurances 
sociales peuvent se résumer comme suit71: 
– 
Conséquences financières pour l’assurance-maladie: on peut supposer que 
la contribution aux frais des soins de base sera définie de manière à laisser à 
peu près inchangée la charge de l’assurance-maladie selon les tarifs-cadres 
(env. 1,4 milliard de francs aujourd’hui). Mais si l’on admet que les tarifs-
cadres ne permettent plus de couvrir intégralement les prestations obligatoi-
res dans le domaine des soins comme au moment de leur introduction (au 
1er janvier 1998), il faut dans la situation actuelle déjà compter avec un sur-
coût hypothétique que l’on peut estimer à 500 millions de francs72 (ce qui 
porterait les coûts actuels à 1,9 mia. de fr.). Si, de plus, on admet logique-
ment que ce surcoût suivra la même évolution que les autres coûts de 
l’assurance-maladie, il pourrait tripler d’ici à 2030, donc atteindre 1,5 mil-
liard de francs. Le modèle de financement proposé a donc un effet modéra-
teur sur l’évolution des coûts et des primes dans l’assurance-maladie, effet 
d’une importance capitale au vu de l’évolution démographique et de 
l’augmentation du besoin en prestations de soins qui va de pair. 
– 
Conséquences financières pour l’AVS: le surcoût de l’introduction d’une al-
location pour impotent pour les rentiers présentant une impotence de faible 
degré est estimé à 20 millions de francs. 
– 
Conséquences financières pour les prestations complémentaires et l’aide 
sociale: d’un côté, la modification des PC devrait entraîner pour les cantons 
(et la Confédération) une charge supplémentaire (estimée à 236 mio. de 
fr.73), de l’autre ce relèvement des PC devrait permettre de décharger nota-
blement l’aide sociale cantonale et communale (d’env. 100 mio. de fr.), et de 
réduire le cas échéant le besoin de subventionnement des EMS publics et des 
services publics de soins à domicile. L’un dans l’autre, l’extension des PC 
devrait cependant peser plus lourd, si bien que l’on doit s’attendre à un sur-
coût net pour les pouvoirs publics. 
 
71 
Pour une estimation des conséquences à long terme, voir l’annexe 1. 
72 
Il est difficile d’estimer le volume de la couverture intégrale des coûts, car avec le sys-
tème actuel cette estimation dépend dans une mesure déterminante de la manière de déli-
miter les prestations de soins de base obligatoirement prises en charge de celles qui ne le 
sont pas, car la définition que l’art. 7 OPAS donne de la notion de soins de base est très 
ouverte. La Conférence des directrices et directeurs cantonaux des affaires sanitaires 
estime le surcoût à plus d’un milliard de francs dans le domaine des EMS, à partir d’une 
définition apparemment très extensive de cette notion. En partant d’une définition moins 
extensive, assurément plus proche de l’esprit de la LAMal, on arrive à une estimation 
nettement inférieure. 
73 
La suppression du plafond des PC pour les pensionnaires de home se traduirait par un 
surcoût total estimé à 236 millions de francs (PC à l’AVS et à l’AI). Si l’on ne prend en 
compte que les PC à l’AVS, on arrive à 158 millions de francs.

1960 
4.1.3 
Conséquences financières pour les pouvoirs publics 
Les modifications des PC et l’introduction dans l’AVS d’une allocation pour impo-
tence de faible degré entraîneront directement une charge supplémentaire pour la 
Confédération et les cantons. Selon les clés de financement actuellement en vigueur 
(c.-à-d. sans prise en considération de la réforme de la péréquation financière et de la 
répartition des tâches entre la Confédération et les cantons, voir à ce propos ch. 5), 
les coûts annuels estimés pour l’AVS et les PC se répartiront comme suit entre la 
Confédération et les cantons: 
Tableau 10 
Conséquences financières pour la Confédération et les cantons (en mio. de fr.) 
 
Confédération 
Cantons 
AOS 
 0 
 0 
API AVS74 
+ 3,3 
+ 0,7 
PC à l’AVS 
+ 35,5 
+ 122,5 
PC à l’AI 
+ 17,5 
+ 60,5 
 
 
 
 
 
 
Total I 
+ 56,3 
+ 183,7 
Aide sociale 
 0 
– 100 
 
 
 
 
 
 
Total II 
+ 56,3 
+ 83,7 
 
 
 
 
 
 
Légende: 
AOS 
assurance obligatoire des soins 
API AVS 
allocation pour impotent de l’AVS 
PC 
prestation complémentaire 
 
 
A moyen et à long termes, il faut s’attendre à ce que ces coûts supplémentaires 
annuels augmentent en termes réels pour la Confédération et les cantons, mais de 
manière moins dynamique que les coûts de la santé. Selon des estimations pour 
l’année 2030 (voir annexe 1), cette augmentation devrait être proportionnellement 
moindre que celle des coûts des soins. Par voie de conséquence, la part des presta-
tions complémentaires et des allocations pour impotent au financement du secteur 
des soins devrait diminuer, de même que, proportionnellement, la charge des pou-
voirs publics. 
4.1.4 
Conséquences financières pour les ménages 
ou les personnes dépendantes de soins 
Aujourd’hui déjà, les frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie 
sont couverts autrement. A court terme, le nouveau régime de financement des soins 
n’entraînera donc pas de charge supplémentaire pour les ménages; au contraire, 
 
74 
Selon le droit en vigueur, les pouvoirs publics (Confédération et cantons) participent au 
total à 20 % des dépenses de l’AVS; en l’espèce, leur participation se montera donc à 
4 millions de francs pour une dépense supplémentaire de 20 millions de francs.

1961 
l’extension des prestations complémentaires et l’introduction d’une allocation pour 
impotence de faible degré devraient globalement alléger quelque peu la charge 
pesant sur les personnes nécessitant des soins. Mais comme les prestations complé-
mentaires sont accordées sous condition de ressources, l’allégement effectif dépen-
dra de la situation de chaque ménage (voir à ce propos les exemples-types à 
l’annexe 3). 
Avec la participation proposée de l’assurance-maladie aux frais des soins de base, il 
faut cependant s’attendre, à moyen ou à long terme, à ce que la charge augmente 
pour les ménages (voir à ce propos les tableaux de l’annexe 1 sur l’évolution à long 
terme). Il est en effet à prévoir que cette participation n’évoluera pas au même 
rythme que les coûts du secteur des soins, si bien qu’à long terme la part de finan-
cement de l’assurance-maladie diminuera proportionnellement. La situation des 
ménages risque également de se détériorer du fait que la dynamique d’adaptation des 
différents éléments du revenu des personnes âgées (rentes AVS selon l’indice mixte, 
rentes LPP sans obligation de compensation du renchérissement) sera selon toute 
vraisemblance plus faible que l’évolution des coûts de la santé et des soins. 
4.2 
Conséquences pour le personnel 
On ne peut exclure que la mise en œuvre du modèle proposé amène à une augmenta-
tion du nombre de bénéficiaires de PC, ce qui entraînera une légère hausse du besoin 
de personnel dans les cantons. 
4.3 
Conséquences pour l’économie publique 
La proposition de nouveau régime de financement des soins n’aura qu’un effet 
marginal, voire imperceptible, sur le volume des coûts dus aux prestations de soins. 
Ce qui changera, c’est la répartition de ces coûts entre agents payeurs. Aujourd’hui 
déjà, les coûts qui ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie sont couverts 
par d’autres sources de financement. D’un point de vue statique, on ne devrait donc 
assister qu’à un transfert entre sources de financement. Si l’assurance obligatoire des 
soins voit ses coûts consacrés aux soins de longue durée se stabiliser ou même 
diminuer par l’effet de sa participation (réduite) aux coûts des soins de base, la part 
non prise en charge de ces coûts devra être couverte par d’autres sources de finan-
cement, soit essentiellement les ménages, les PC à l’AVS et les pouvoirs publics. La 
modification proposée ne libère donc pas de fonds qui pourraient être consacrés à 
d’autres fins. 
Comparées au produit intérieur brut (433 mia. de fr. en 2003), les charges redistri-
buées entre les agents payeurs sont trop petites pour avoir un effet sur l’économie 
publique. Du fait que la proposition ne changera rien ni à la quantité ni à la qualité 
des prestations fournies, il ne devrait pas non plus en résulter d’effet sur le marché 
de l’emploi.

1962 
5 
Rapport avec la réforme de la péréquation 
financière et de la répartition des tâches 
entre la Confédération et les cantons 
L’arrêté fédéral du 3 octobre 2003 concernant la réforme de la péréquation finan-
cière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons (RPT)75, 
accepté par le peuple le 28 novembre 2004, a des effets sur le nouveau régime de 
financement des soins dans le domaine des prestations complémentaires et des 
allocations pour impotence dans l’AVS ainsi que dans le domaine de l’aide et des 
soins à domicile: le domaine de compétence des PC sera partiellement désenchevê-
tré, ce qui – d’après les modifications prévues dans les lois spéciales selon le mes-
sage du Conseil fédéral76 – aura pour conséquence que la Confédération assumera, 
dans le régime des prestations complémentaires, la plus grande partie des frais liés à 
la couverture des besoins vitaux (5/8 des frais) tandis que les cantons, outre une 
participation à cette couverture (3/8 des frais), assumeront intégralement les presta-
tions complémentaires liées aux frais de maladie et d’invalidité. Les cantons doivent 
ainsi assumer le montant des taxes de home qui dépasse le minimum vital. Ils peu-
vent limiter la taxe journalière pour un séjour dans un home ou un hôpital, et influer 
ainsi sur le montant des PC qu’ils doivent financer eux-mêmes. Dans ce système, la 
fixation d’un plafond annuel pour les PC versées aux pensionnaires de home n’a pas 
de sens, et il faut donc l’abolir. En outre, les cantons continueront à avoir, avec la 
RPT, la possibilité de tenir plus ou moins compte de la fortune des pensionnaires. 
Tableau 11 
Conséquences financières pour la Confédération et les cantons 
en tenant compte de la RPT (en mio. de fr.)77 
 
Confédération 
Cantons 
AOS 
 0 
 0 
API AVS78 
+ 4 
 0 
PC 
 0 
+ 236 
 
 
 
 
 
 
Total I 
+ 4 
+ 236 
Aide sociale 
 0 
– 100 
 
 
 
 
 
 
Total II 
+ 4 
+ 136 
 
 
 
 
 
 
Légende: 
AOS 
assurance obligatoire des soins 
API AVS 
allocation pour impotent de l’AVS 
PC 
prestations complémentaires 
 
 
 
75 
FF 2003 6035 ss. 
76 
FF 2002 2295 ss. 
77 
Les charges supplémentaires et les allègements résultant du modèle se compensent dans 
le bilan global de la RPT. 
78 
Voir note 73; avec la RTP, la totalité de la part des pouvoirs publics sera prise en charge 
par la Confédération.

1963 
La RPT transfère pour l’essentiel aux cantons la responsabilité du financement des 
taxes de home, également dans le domaine des PC. De la sorte, les charges dues aux 
prestations complémentaires mentionnées sont entièrement supportées par les can-
tons. Par ailleurs, la charge prévue dans le domaine des allocations pour impotent 
incombera entièrement à la Confédération. Par contre, dans le domaine de l’aide et 
des soins à domicile, la responsabilité est notablement transmise aux cantons. Mais 
l’ensemble des nouvelles charges et des allègements financiers se compensent dans 
le bilan global de la RPT, si bien que la réorganisation des tâches est neutre en 
termes budgétaires pour la Confédération et l’ensemble des cantons. Afin d’éviter 
des problèmes de politique financière sur le bilan global de la RPT, il est impératif 
d’abolir le plafond des PC en même temps que la mise en vigueur de la RPT. Si la 
limitation des prestations était supprimée avant l’entrée en vigueur de la RPT, cela 
aboutirait en effet à un renforcement de l’incongruité existante entre les responsabi-
lités administratives et financières de la Confédération et des cantons dans le 
domaine des prestations complémentaires. En outre, cela mènerait à des dépenses 
excédentaires indésirables pour le budget de la Confédération et pour les budgets des 
cantons avant l’entrée en vigueur de la RPT, avec les répercussions correspondantes 
sur la balance globale de la RPT. Il s’agit donc d’empêcher cela dans l’intérêt des 
budgets publics et dans l’intérêt d’un passage sans problèmes au projet RPT. La 
coordination temporelle doit donc être explicitement réglée dans les dispositions 
finales. 
6 
Rapport avec le programme de la législature 
Le projet est annoncé dans le rapport du 25 février 2004 sur le programme de la 
législature 2003–2007, où il figure comme objet des Grandes lignes (FF 2004 1063). 
7 
Aspects juridiques 
7.1 
Constitutionnalité 
Le projet s’appuie sur les normes constitutionnelles qui régissent la compétence de 
la Confédération pour légiférer dans le domaine des diverses assurances sociales 
(art. 112 Cst. pour l’AVS/AI, art. 117 Cst. pour l’assurance-maladie et accidents, 
disposition transitoire ad art. 112 Cst. pour les prestations complémentaires). 
7.2 
Relation avec le droit européen 
7.2.1 
Le droit de la Communauté européenne 
Le droit communautaire n’établit pas de normes dans les domaines que traite le 
présent projet de révision. Les questions relatives à la structure et aux modalités de 
financement des régimes de soins de santé et de soins de longue durée ne font pas 
partie de l’acquis communautaire. Les Etats demeurent libres de déterminer ces 
aspects comme ils l’entendent. Néanmoins, la recommandation du 27 juillet 1992

1964 
relative à la convergence des objectifs et politiques de protection sociale79 invite les 
Etats membres à prendre des mesures appropriées en faveur des personnes âgées en 
tenant compte de leurs besoins spécifiques lorsqu’elles sont dépendantes des soins et 
des services d’autrui. Par ailleurs, plusieurs communications de la Commission 
relèvent les intérêts économique et social d’une couverture obligatoire de la popula-
tion contre le risque de dépendance80. La nécessité des soins de longue durée est 
considérée comme un risque social majeur qui doit être couvert par les régimes de 
sécurité sociale. Les personnes âgées dépendantes doivent pouvoir disposer de soins 
médicaux et paramédicaux ainsi que d’une aide à domicile pour leurs besoins quoti-
diens. Les Etats membres sont appelés à favoriser leur indépendance et à les inciter à 
vivre chez elles aussi longtemps que possible. 
7.2.2 
Les instruments du Conseil de l’Europe 
Le Code européen de sécurité sociale du 16 avril 1964 a été ratifié par la Suisse le 
16 septembre 197781. Notre pays n’en a toutefois pas accepté la partie II relative aux 
soins médicaux. Tout Etat qui entend accepter les obligations découlant de la partie 
II du Code doit notamment garantir l’attribution de prestations médicales aux per-
sonnes protégées en cas d’état morbide, quelle qu’en soit la cause. Le Code euro-
péen de sécurité sociale ne prévoit aucune disposition spécifique concernant les 
soins de longue durée servis aux personnes âgées. 
Quant aux recommandations du Comité des Ministres aux Etats membres ayant trait 
aux soins de longue durée82, le projet de révision va dans le sens de ce qu’elles 
préconisent. La recommandation n° R (98) 9 du Conseil de l’Europe relative à la 
dépendance dispose que des prestations devraient être servies, en nature ou en espè-
ces, aux personnes dépendantes, tant à domicile qu’en institution, et qu’elles 
devraient correspondre aux différentes situations dans lesquelles se trouvent les 
personnes dépendantes ayant besoin de soins et d’aide. 
7.3 
Assujettissement au frein aux dépenses 
Aux termes de l’art. 159, al. 3, let. b, Cst., l’art. 43bis LAVS et l’art. 3a LPC doivent 
être adoptés à la majorité des membres des deux Chambres, car la décision entraîne 
des dépenses périodiques de plus de 2 millions de francs par année. 
 
79 
JOCE n° L 245 du 26 août 1992, p. 49. 
80 
Notamment la communication de la Commission du 12 mars 1997 «Moderniser et amé-
liorer la protection sociale dans l’Union européenne» COM (97) 102 final. 
81 
RO 1978 1491. 
82 
La résolution (74) 31 du 22 septembre 1974 relative à l’action sanitaire et sociale en 
faveur des personnes âgées vivant à domicile, la recommandation n° R (80) 15 du 
14 novembre 1980 concernant une meilleure distribution des soins médicaux à l’intérieur 
et à l’extérieur des hôpitaux, la recommandation n° R (86) 5 du 17 février 1986 sur la gé-
néralisation des soins médicaux, la recommandation n° R (98) 9 du 18 septembre 1998 
relative à la dépendance, la recommandation n° Rec (2000) 18 du 21 septembre 2000 sur 
les critères de développement des politiques de promotion de la santé.

1965 
7.4 
Délégation de compétences législatives 
Les compétences de réglementation nécessaires en matière de pratique des diverses 
assurances sociales touchées par la présente révision (pouvoir d’édicter des ordon-
nances d’application) sont déléguées au Conseil fédéral par l’art. 96 LAMal, 
l’art. 154, al. 2, LAVS et l’art. 19, al. 2, LPC. Le projet s’appuie sur les normes 
existantes et ne délègue aucune nouvelle compétence législative au Conseil fédéral.

1966 
Annexe 1 
Tableaux relatifs aux prévisions à long terme 
Tableau A 
Etablissements médico-sociaux: conséquences du nouveau régime 
de financement et estimation de l’évolution jusqu’en 2030 
 
2001 
(situation 
de départ) 
2001 
(nouveau régime 
de financement) 
 
Prévisions 2030 
(nouveau régime 
de financement) 
Agents payeurs 
en mio.
de fr.
en %
en mio.
de fr.
en %
en mio.
de fr.
en %
AMal (net) 
1 071,8
19,21
1 071,8
19,21 * 
2 002,0
15,99
Ménages 
2 640,9
47,34
2 617,9
46,93 
6 891,0
55,05
Cantons/communes 
1 270,3
22,77
1 266,3
22,70 
2 498,6
19,96
– dont contributions/ 
subventions etc. 
479,7
8,60
479,7
8,60 
1 076,4
8,60
– dont aide sociale 
97,0
1,74
0
0,00 ** 
0,0
0,00
– dont part PC 
693,6
12,43
786,6
14,10 ***
1 422,2
11,36
Confédération (part PC) 
201,4
3,61
228,4
4,09 ***
413,0
3,30
AVS 
308,9
5,54
308,9
5,54 
521,8
4,17
– dont API 
308,9
5,54
308,9
5,54 
521,8
4,17
– dont subventions directes 
0,0
0,00
0,0
0,00 
0,0
0,00
Autres assurances 
(AA, AM, privées) 
1,8
0,03
1,8
0,03 
4,0
0,03
Autre financement privé 
83,8
1,50
83,8
1,50 
188,0
1,50
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Total 
5 578,9 100,00
5 578,9 100,00 
12 518,5 100,00
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sources: Rapport Obsan/IRER (2004); calculs OFAS/OFSP 
Notes: 
* 
Maintien du volume de financement actuel 
** 
Allégement pour l’aide sociale, extension des PC 
*** 
Extension des PC: selon les calculs de l’Obsan, l’extension des PC équivaudrait pour 
l’année 2001 à 120 millions de francs au total (contre les 158 millions estimés par 
l’OFAS et annoncés pour l’année 2003 dans le message)

1967 
Tableau B 
Soins à domicile: conséquences du nouveau régime de financement 
et estimation de l’évolution jusqu’en 2030 
 
Prévisions 2030 
(nouveau régime 
de financement) 
Agents payeurs 
en mio.
de fr.
en % 
en mio.
de fr.
en %
en mio.
de fr.
en % 
AMal (net) 
230,3
24,61 
230,3
24,61 * 
387,8
16,77 
Ménages 
41,1
4,39 
21,1
2,25 
309,6
13,38 
Cantons/communes 
343,4
36,70 
343,4
36,70 
847,8
36,65 
– dont contributions/ 
subventions etc. 
341,3
36,47 
341,3
36,47 
842,6
36,43 
– dont aide sociale 
2,1
0,22 
2,1
0,22 
5,2
0,22 
– dont part PC 
0,0
0,00 
0,0
0,00 
0,0
0,00 
Confédération (part PC) 
0,0
0,00 
0,0
0,00 
0,0
0,00 
AVS 
237,2
25,35 
257,2
27,48 
560,8
24,24 
– dont API 
77,2
8,25 
97,2
10,39 ** 
164,3
7,10 
– dont subventions directes 
160,0
17,10 
160,0
17,10 
396,5
17,14 
Autres assurances 
(AA, AM, privées) 
37,7
4,03 
37,7
4,03 
93,2
4,03 
Autre financement privé 
46,1
4,93 
46,1
4,93 
113,9
4,92 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Total 
935,8 100,00 
935,8 100,00 
2 313,1 100,00 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sources: Rapport Obsan/IRER (2004); calculs OFAS/OFSP 
Notes: 
* 
Maintien du volume de financement actuel 
** 
Introduction d’une API pour impotence faible: + 20 millions de francs

1968 
Tableau C 
EMS et soins à domicile: conséquences du nouveau régime 
de financement et estimation de l’évolution jusqu’en 2030 
 
2001 
(situation 
de départ) 
2001 
(nouveau régime 
de financement) 
Prévisions 2030 
(nouveau régime 
de financement) 
Agents payeurs 
en mio.
de fr.
en %
en mio.
de fr.
en %
en mio.
de fr.
en %
AMal (net)83 
1 302,1
19,99
1 302,1
19,99
2 389,8
16,11
Ménages 
2 682,0
41,17
2 639,0
40,51
7 200,6
48,55
Cantons/communes 
1 613,7
24,77
1 609,7
24,71
3 346,4
22,56
– dont contributions/ 
subventions etc. 
821,0
12,60
821,0
12,60
1 919,0
12,94
– dont aide sociale 
99,1
1,52
2,1
0,03
5,2
0,04
– dont part PC 
693,6
10,65
786,6
12,07
1 422,2
9,59
Confédération (part PC) 
201,4
3,09
228,4
3,51
413,0
2,78
AVS 
546,1
8,38
566,1
8,69
1 082,6
7,30
– dont API 
386,1
5,93
406,1
6,23
686,1
4,63
– dont subventions directes 
160,0
2,46
160,0
2,46
396,5
2,67
Autres assurances 
(AA, AM, privées) 
39,5
0,61
39,5
0,61
97,2
0,66
Autre financement privé 
129,9
1,99
129,9
1,99
301,9
2,04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Total 
6 514,7 100,00
6 514,7 100,00
14 831,6 100,00
 
 
 
 
 
 
 
 
 
83 
Ces résultats pour l’assurance-maladie diffèrent considérablement de l’estimation figurant 
dans le tableau 8, et cela pour deux raisons: d’une part, les calculs ci-dessus ne prennent 
pas en compte la participation aux coûts; d’autre part, sur la base du nouveau modèle de 
financement pour les soins de base, seule l’évolution démographique est prise en considé-
ration.

1969 
Annexe 2 
Estimations à titre d’exemple des coûts des soins 
dans l’AOS dans un home sur la base de l’évolution 
démographique et de la répartition des frais des soins 
Scénario de base: 
Pas de transfert dans le futur de cas dans les niveaux de soins 
 
 
 
 
nombre 2030 
personnes dans homes & EMS 
 
 119 292 
dont avec soins 
 
 
95,9 % 
 114 401 
 
 
 
 
 
niveaux de soins 
prix/jour 
coûts/année 
nombre 
de cas en % 
coûts 2030 
1 
20 
 7 300 
 25,0 % 
 208 990 415 
2 
40 
14 600 
 33,5 % 
 559 855 138 
3 
60 
21 900 
 25,2 % 
 632 455 054 
4 
70 
25 550 
 16,2 % 
 473 859 530 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100,0 % 
1 875 160 138 
 
 
 
 
 
Scénario A: 
Progrès médical + prévention mènent à une diminution du besoin des soins (transfert 
de cas à charge des niveaux 1 + 2 de 5 % chacun) 
 
 
 
 
nombre 2030 
personnes dans homes & EMS 
 
 119 292 
dont avec soins 
 
 
95,9 % 
 114 401 
 
 
 
 
 
niveaux de soins 
prix/jour 
coûts/année 
nombre 
de cas en % 
coûts 2030 
1 
20 
 7 300 
 30,0 % 
 250 746 653 
2 
40 
14 600 
 38,5 % 
 643 367 616 
3 
60 
21 900 
 20,2 % 
 507 186 338 
4 
70 
25 550 
 11,2 % 
 327 712 695 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100,0 % 
1 729 013 303

1970 
Scénario B: 
L’évolution démographique mène à une augmentation du besoin des soins (transfert 
de cas à la charge des niveaux 3 + 4 de 5 % chacun) 
 
 
 
 
nombre 2030 
personnes dans homes & EMS 
 
 119 292 
dont avec soins 
 
 
95,9 % 
 114 401 
 
 
 
 
 
niveaux de soins 
prix/jour 
coûts/année 
nombre 
de cas en % 
coûts 2030 
1 
20 
 7 300 
 20,0 % 
 167 234 176 
2 
40 
14 600 
 28,5 % 
 476 342 661 
3 
60 
21 900 
 30,2 % 
 757 723 770 
4 
70 
25 550 
 21,2 % 
 620 006 366 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100,0 % 
2 021 306 973 
 
 
 
 
 
Sources: 
– Scénario de base: nombre de cas par niveaux de soins établi approximativement 
selon les frais de soins dans la statistique des établissements non hospitaliers de 
l’OFS. 
– Prix/jour correspond aux tarifs-cadres maximaux de chaque niveau 
(état 1.1.2004). 
– Nombre estimé de personnes en EMS selon scénario démographique «Tendance» 
de l’OFS.

1971 
Annexe 3 
Exemples-types 
Remarque préliminaire: Ces deux exemples ont pour but d’illustrer les effets 
fondamentaux du nouveau modèle de financement par rapport au droit en 
vigueur, ce qui explique certaines simplifications (p. ex. dans le calcul des pres-
tations complémentaires). Les effets (ou l’absence d’effet) sur les prestations des 
assurances sociales qui connaissent des adaptations avec le nouveau modèle sont 
marqués en gris. 
Exemple 1: Rentière AVS seule vivant en EMS (jour de référence 1.12.2004) 
Pour une rentière seule vivant en EMS et dont le revenu sous forme de rentes cor-
respond à la moyenne helvétique, le nouveau modèle de financement ne change rien 
– du moins à court terme – à la prestation qu’elle reçoit de l’assurance-maladie: 
selon le tarif-cadre en vigueur, cette rentière, qui présente une impotence de degré 
moyen, reçoit 60 francs par jour (= 21 900 fr./an) pour les soins de base et les soins 
de traitement; avec la réforme proposée, le montant serait le même, mais composé 
différemment: contribution de 45 fr./jour aux frais de soins de base et rembourse-
ment intégral (estimé ici à 15 fr./jour) des frais de traitement. A moyen et à long 
terme, la contribution de 45 fr./jour, si elle n’est pas augmentée, couvrira une part de 
plus en plus réduite des dépenses et occasionnera ainsi une charge financière sup-
plémentaire pour la rentière. Dans le domaine des prestations complémentaires, le 
plafonnement des prestations est supprimé avec le nouveau modèle, si bien que la 
rentière n’a plus besoin de recourir à l’aide sociale. 
 
Droit en vigueur 
Réforme proposée 
Revenu 
 
 
– Rente 1er pilier 
20 500 
20 500 
– Rente 2e pilier 
16 000 
16 000 
– Allocation p. impotent 
 6 300 
 6 300 
– Prestations AMal 
21 900 
21 900 
Revenu total 
64 700 
64 700 
 
 
 
Dépenses 
 
 
– Taxes de home 
90 000 
90 000 
– Dépenses personnelles 
 3 500 
 3 500 
– Primes AMal 
 3 000 
 3 000 
Total des dépenses 
96 500 
96 500 
 
 
 
 
 
 
Excédent de dépenses 
31 800 
31 800 
 
 
 
 
 
 
Prest. complémentaires 
30 300 
31 800 
 
 
 
 
 
 
Aide sociale 
 1 500 
 0

1972 
Exemple 2: Rentière AVS seule, soins à domicile (jour de référence 1.12.2004) 
La rentière, qui vit de ses rentes du 1er et 2e pilier, présente une impotence de faible 
degré et a besoin chaque jour de deux heures d’aide et de soins à domicile: une pour 
les soins de base (45 fr.) et une pour des prestations ménagères (22 fr.). La contribu-
tion de l’assurance-maladie aux frais des soins de base est égale à ce qu’elle est sous 
le droit en vigueur (365×45 fr. = ~ 16 400 fr.). Mais là aussi, à moyen et à long 
terme, la contribution de 45 fr./jour, si elle n’est pas augmentée, couvrira une part de 
plus en plus réduite des dépenses et occasionnera ainsi une charge financière sup-
plémentaire pour la rentière. Ce qui change pour elle avec la réforme proposée, c’est 
qu’elle reçoit de l’AVS une allocation pour impotence de faible degré. 
 
 
– Rente 1er pilier 
22 500 
22 500 
– Rente 2e pilier 
22 500 
22 500 
– Allocation p. impotent 
 0 
 2 500 
– Prestations AMal 
16 400 
16 400 
Revenu total 
61 400 
63 900 
 
 
 
Dépenses 
 
 
– Besoins vitaux 
17 300 
17 300 
– Loyer 
13 200 
13 200 
– Prestations Spitex 
 
 
 – soins de base 
16 400 
16 400 
 – aide à domicile 
 8 000 
 8 000 
– Primes AMal 
 3 000 
 3 000 
Total des dépenses 
57 900 
57 900 
 
 
 
Excédent du revenu 
 3 500 
 6 000

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Message relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins
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Année
Anno
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Heft
10
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Geschäftsnummer
05.025
Numéro d'affaire
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15.03.2005
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