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2005-1915 
725 
05.089 
Message 
concernant l’initiative populaire 
«Pour une caisse maladie unique et sociale» 
du 9 décembre 2005 
 
Messieurs les Présidents, 
Mesdames et Messieurs, 
Nous vous présentons ci-après le message concernant l’initiative populaire «Pour 
une caisse maladie unique et sociale». Nous vous proposons de la soumettre au vote 
du peuple et des cantons en leur recommandant de la rejeter. 
Un projet d’arrêté fédéral est joint au message. 
Nous vous prions d’agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, 
l’assurance de notre haute considération. 
9 décembre 2005 
Au nom du Conseil fédéral suisse: 
 
Le président de la Confédération, Samuel Schmid 
La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

726 
Condensé 
L’initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale» a été lancée par 
le Mouvement Populaire des Familles (MPF), actif en Suisse romande, et par des 
milieux de gauche et des milieux écologistes du reste de la Suisse. Elle est centrée 
sur deux exigences: 
– 
l’institution par la Confédération d’une caisse unique pour l’assurance 
obligatoire des soins en lieu et place des 85 caisses-maladie qui la prati-
quent aujourd’hui; 
– 
la fixation des primes en fonction de la capacité économique des assurés. 
A cette fin, l’initiative demande une modification de l’actuel art. 117 de la Constitu-
tion (al. 3) et l’ajout d’une disposition transitoire correspondante (art. 197, ch. 2). 
Par leur revendication, les auteurs de l’initiative visent un complet changement de 
cap de l’assurance obligatoire des soins. 
De l’avis du Conseil fédéral, un tel changement de cap ne s’impose pas. Le Conseil 
fédéral pense au contraire qu’un système composé d’une pluralité d’assureurs dans 
l’assurance-maladie sociale présente d’évidents avantages par rapport à une situa-
tion de monopole avec une seule caisse-maladie. La pratique de l’assurance-
maladie par plusieurs assureurs-maladie a une longue tradition dans notre pays, et 
elle a également fait ses preuves sous le régime de la loi fédérale du 18 mars 1994 
sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Avec un libre passage intégral, la 
population suisse dispose d’une liberté de choix sans restriction de son assureur. 
Les assurés peuvent décider s’ils souhaitent continuer à s’assurer pour l’assurance 
obligatoire des soins (AOS) auprès de la caisse qui les couvrait jusque là ou chan-
ger d’assureur. Le système actuel comporte des éléments de concurrence non négli-
geables qui incitent à prendre des mesures de maîtrise des coûts. Le Conseil fédéral 
souhaite favoriser les éléments de concurrence afin de rendre l’assurance-maladie 
sociale plus efficiente. 
Une caisse unique avec une gestion tripartite, composée des autorités, des fournis-
seurs de prestations et d’une représentation des intérêts des assurés demeurera, du 
point de vue des différents intérêts, sous une forte influence politique divergente. Le 
Conseil fédéral redoute que la diversité des intérêts représentés au niveau de la 
gestion ne conduise à d’intenses discussions qui diminueront les efforts visant à 
maîtriser les coûts ou à améliorer le rapport coûts/prestations dans l’assurance-
maladie. 
La réglementation transitoire laisse ouvertes de nombreuses questions qui ne pour-
ront sans doute pas être résolues dans le délai légal de trois ans. Font notamment 
défaut des indications de solution pour la reprise des actifs et passifs des caisses-
maladie existantes par la caisse unique. 
De l’avis du Conseil fédéral, il n’est pas non plus opportun d’envisager un change-
ment du système de financement de l’assurance obligatoire des soins tel que 
l’imaginent les auteurs de l’initiative. L’introduction de primes en fonction de la

727 
capacité économique des assurés, et donc la suppression de la prime individuelle 
indépendante du revenu et de la fortune, reviendrait à créer un nouvel impôt sur le 
revenu et sur la fortune. Un projet comparable sur ce point, l’«initiative-santé», a 
été massivement rejeté par le peuple suisse en mai 2003. 
La nette séparation actuelle entre, d’une part, le financement actuariel qui intègre, 
la solidarité entre les sexes, entre personnes jeunes et personnes âgées et entre 
malades et personnes en bonne santé et, d’autre part, les correctifs de politique 
sociale au moyen de la réduction des primes serait abolie. Le financement actuel 
suscite un grand intérêt dans toute l’Europe, notamment dans les pays connaissant 
un financement de l’assurance-maladie en fonction du revenu, et est considéré 
comme un exemple dans le cadre des réformes de l’assurance-maladie sociale. Les 
insuffisances que peut encore présenter le système actuel sont analysées et corrigées 
au fur et à mesure qu’elles sont mises au jour. La dernière révision en date a été 
réalisée en faveur des ménages de condition modeste ou moyenne avec enfants. 
Cette modification entrera en vigueur le 1er janvier 2006. Le modèle de financement 
appliqué a pleinement fait ses preuves et démontré ses rapides facultés d’adapta-
tion. Il offre surtout de nombreuses possibilités d’inciter les assurés et les fournis-
seurs de prestations à adopter des comportements visant à économiser des coûts. Le 
législateur et par suite les assureurs-maladie ont fait usage des formes particulières 
d’assurance (franchises à option, choix limité des fournisseurs de prestations et 
bonus). 
L’initiative laisse la question ouverte de savoir dans quelle mesure les moyens 
financiers des pouvoirs publics doivent être accordés. De toute manière, une réduc-
tion suivant le critère de la capacité économique des assurés pour des primes qui 
sont déjà fixées selon ce principe n’a plus aucun sens. 
Même si l’on ne sait pas encore comment l’initiative serait mise en œuvre concrète-
ment, le Conseil fédéral est convaincu qu’elle n’offre aucune solution au problème 
de coûts qui continue de se poser dans l’assurance-maladie. La solution viendra 
bien davantage d’une révision ciblée des prestations payées, associée à une pour-
suite de la baisse des prix. L’approche ainsi adoptée, qui se traduit par une série de 
mesures ciblées dont plusieurs produisent déjà des effets, devra être élargie et 
approfondie par des démarches marquantes dans les années qui viennent. 
Le Conseil fédéral considère qu’il faut poursuivre les objectifs fixés lors de 
l’introduction de la LAMal en s’attachant d’abord à consolider le système. 
Dans le cadre de cette consolidation, les mesures prises pour maîtriser les coûts 
doivent être optimisées par un renforcement des incitations économiques et une 
élimination des incitations dommageables. Les corrections nécessaires doivent être 
apportées dans le cadre de la réforme que le Conseil fédéral a lancée en 2004 et qui 
a déjà été en partie adoptée. 
Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral propose de rejeter l’initiative populaire 
«Pour une caisse maladie unique et sociale» sans lui opposer de contre-projet.

728 
Message 
1 
Aspects formels 
1.1 
Texte de l’initiative 
L’initiative populaire fédérale «Pour une caisse maladie unique et sociale» a la 
teneur suivante: 
I 
La Constitution fédérale du 18 avril 1999 est modifiée comme suit: 
Art. 117, al. 3 (nouveau) 
3 La Confédération institue une caisse unique pour l’assurance obligatoire des soins. 
Le conseil d’administration et le conseil de surveillance de cette caisse comprennent 
un nombre égal de représentants des pouvoirs publics, des fournisseurs de presta-
tions et des organisations de défense des assurés. 
La loi règle le financement de la caisse. Elle fixe les primes en fonction de la capaci-
té économique des assurés. 
II 
Les dispositions transitoires de la Constitution fédérale sont modifiées comme suit: 
Art. 197, ch. 2 (nouveau) 
2. Disposition transitoire ad art. 117, al. 3 (Assurance obligatoire des soins) 
La caisse unique est opérationnelle au plus tard trois ans après l’acceptation de 
l’art. 117, al. 3. Elle reprend les actifs et passifs des institutions d’assurances exis-
tantes en ce qui concerne l’assurance obligatoire des soins. 
1.2 
Aboutissement 
L’initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale» émane du Mou-
vement Populaire des Familles (MPF). Elle a fait l’objet d’un examen préliminaire 
par la Chancellerie fédérale le 27 mai 2003 (FF 2003 3541) et a été déposée le 
9 décembre 2004, munie des signatures nécessaires. Par décision du 10 janvier 2005 
(FF 2005 489), la Chancellerie fédérale a constaté que l’initiative populaire, pourvue 
de 111 154 signatures valables, avait abouti sur le plan formel.

729 
1.3 
Délais de traitement 
L’initiative est présentée sous la forme d’un projet rédigé. Le Conseil fédéral ne lui 
oppose pas de contre-projet. Aux termes de l’art. 97, al. 1, let. a, de la loi du 
13 décembre 2002 sur le Parlement (LParl; RS 171.10), le Conseil fédéral a jusqu’au 
9 décembre 2005 – soit un délai d’une année après le dépôt de l’initiative – pour 
soumettre aux Chambres un projet d’arrêté fédéral accompagné d’un message. 
Conformément à l’art. 100 LParl, l’Assemblée fédérale décide ensuite, dans un délai 
de trente mois à compter du jour où l’initiative a été déposée, c’est-à-dire d’ici au 
9 juin 2007, si elle recommandera au peuple et aux cantons de l’accepter ou de la 
rejeter. Elle peut proroger le délai d’un an si l’un des conseils au moins a pris une 
décision sur un contre-projet ou sur un projet d’acte qui a un rapport étroit avec 
l’initiative populaire en question (art. 105, al. 1, LParl). 
1.4 
Validité 
1.4.1 
Unité de la forme 
Aux termes des art. 139 (ancien), al. 2 et 3, et 194, al. 3, de la Constitution fédérale 
du 18 avril 1999 (Cst.; RS 101), une initiative populaire tendant à une révision 
partielle de la Constitution fédérale n’est valable que si elle est présentée sous la 
forme d’une proposition conçue en termes généraux ou d’un projet rédigé, les for-
mes mixtes n’étant pas admises. L’initiative populaire «Pour une caisse maladie 
unique et sociale» revêt exclusivement, et dans tous ses éléments, la forme d’un 
projet rédigé. Le principe de l’unité de la forme est par conséquent respecté. 
1.4.2 
Unité de la matière 
Selon les art. 139 (ancien), al. 3, et 194, al. 2, Cst., l’initiative populaire tendant à la 
révision partielle de la Constitution ne peut porter que sur un seul objet. L’unité de 
la matière est respectée s’il existe un lien objectif entre les différentes parties de 
l’initiative. Dans la mesure où l’initiative «Pour une caisse maladie unique et 
sociale» se rapporte uniquement à l’assurance-maladie et puisqu’il existe une rela-
tion directe et étroite entre les différentes mesures proposées, il y a lieu d’admettre 
que la condition de l’unité de la matière est remplie. 
1.4.3 
Compatibilité de l’initiative 
avec le droit international 
Conformément aux art. 139, al. 3, et 194, al. 2, Cst., les initiatives populaires 
demandant une révision partielle de la Constitution doivent respecter les règles 
impératives du droit international. L’initiative populaire «Pour une caisse maladie 
unique et sociale» ne porte atteinte à aucune de ces règles.

730 
1.4.4 
Applicabilité 
L’impossibilité manifeste d’appliquer une initiative dans les faits constitue la seule 
limite matérielle non écrite à une révision de la Constitution. Selon une pratique 
constante, une initiative populaire qu’il est indéniablement impossible d’appliquer 
dans les faits ne doit pas être soumise au vote du peuple. Les exigences formulées 
par l’initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale» peuvent être 
concrétisées sur le plan juridique et appliquées dans les faits. 
L’initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale» est donc valable. 
2 
But et teneur de l’initiative 
L’initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale» a deux objectifs: 
l’institution par la Confédération d’une caisse unique pour l’assurance obligatoire 
des soins et le passage à un financement au moyen de primes fixées en fonction de la 
capacité économique des assurés. 
A cette fin, l’initiative réclame l’introduction dans la Constitution d’un nouvel 
art. 117, al. 3 et d’une disposition transitoire y afférente (art. 197, ch. 2) qui impose-
raient une modification fondamentale du système de l’assurance-maladie sociale 
suisse et reposeraient sur les éléments suivants: 
– 
la pratique de l’assurance obligatoire des soins incombe à une seule institu-
tion: la «caisse unique»; 
– 
le conseil d’administration et le conseil de surveillance de cette caisse com-
prennent un nombre égal de représentants des pouvoirs publics, des fournis-
seurs de prestations et des organisations de défense des assurés; 
– 
le «système de la prime unique par tête» est remplacé par un financement 
par des primes calculées en fonction de la capacité économique des assurés; 
– 
la part des actifs et passifs des caisses-maladie existantes se rapportant à 
l’assurance obligatoire des soins est reprise par la «caisse unique», laquelle 
sera opérationnelle au plus tard trois ans après l’acceptation de l’initiative. 
Selon l’argumentaire établi par les auteurs de l’initiative (www.mpf-ch.org), cette 
dernière entend produire les effets suivants: 
– 
solidarité étendue entre tous les assurés et plus grande justice sociale; 
– 
diminution des primes pour une grande majorité des assurés en raison du 
nouveau mode de calcul des primes et du potentiel d’économie dans la ges-
tion de la caisse; 
– 
renforcement de la position des assurés et affaiblissement du pouvoir des 
caisses-maladie; 
– 
plus de responsabilité pour tous les acteurs du système de santé.

731 
3 
Appréciation de l’initiative 
3.1 
Pratique de l’assurance obligatoire des soins 
par une caisse sociale unique 
3.1.1 
Tentatives de révision précédentes 
Le Conseil fédéral a confirmé en maintes occasions, notamment sur la base de 
l’analyse des effets de la LAMal, que la loi sur l’assurance-maladie en vigueur avait 
atteint les objectifs visés par le législateur en ce qui concerne les prestations (catalo-
gue plus étendu) et le système (assurance obligatoire avec une pluralité d’assureurs 
et une prime unique). Selon l’avis du Conseil fédéral, l’assurance-maladie sociale 
devrait continuer d’être pratiquée par plusieurs institutions d’assurance différentes. 
Un rapport d’expert sur les avantages d’une caisse unique1 rédigé en 2001 en 
réponse à un postulat de la CSSS-N (99.3009) en arrive aux mêmes conclusions. 
Selon l’auteur, une caisse unique n’aurait guère d’effets positifs sur l’évolution des 
coûts et des primes. Dans ce sens, cet instrument doit être qualifié d’inefficient. En 
effet, pour un même coût, une utilisation plus ciblée des ressources, notamment par 
les fournisseurs de prestations, permettrait d’obtenir des effets plus marquants sur 
l’évolution des coûts et des primes. Cela vaut aussi bien pour des mesures plutôt 
étatiques que pour des mesures plutôt axées sur la concurrence. 
Même le fait que, en particulier en Suisse romande et dans le canton du Tessin, le 
système actuel de la concurrence entre les assureurs-maladie est remis en question 
depuis des années et que notamment un rapport daté de novembre 20032 arrive à la 
conclusion que la création d’un organe central fort appuyé par des autorités 
d’exécution pourrait mettre fin aux problèmes urgents de l’assurance-maladie suisse 
ne convainc pas le Conseil fédéral de la nécessité d’un changement de système 
fondamental. 
La revendication d’une caisse-maladie unique a été rejetée à plusieurs reprises au 
niveau fédéral: par le Conseil fédéral dans ses réponses à des interventions parle-
mentaires (98.3415 Postulat Günter, Assurance de base. Création d’une caisse-
maladie unique pour toute la Suisse; 01.3495 Postulat Zisyadis, LAMal. Dérogation 
provisoire pour une caisse unique cantonale); par le Conseil national, qui n’a pas 
donné suite aux initiatives parlementaires Fasel (98.442, Une caisse-maladie unique 
pour tous) et Zisyadis (01.447, Caisse nationale unique pour l’assurance de base); 
par le Conseil national et le Conseil des Etats, qui n’ont pas donné suite à une initia-
tive cantonale présentée par le canton du Jura (02.305. Révision de la LAMal. Pour 
une caisse nationale unique et des primes tenant compte des revenus); et à nouveau 
par le Conseil des Etats, qui n’a pas non plus donné suite à l’initiative du canton du 
Tessin (03.303, LAMal. Caisse-maladie publique fédérale). Seul a été admis le 
postulat Robbiani (01.3722, Une caisse-maladie unique?), qui est à l’origine du 
rapport susmentionné (voir note n° 1). 
 
1 
Dr Willy Oggier: Avantages d’une caisse-maladie unique, Rapport final élaboré sur 
mandat de l’Office fédéral des assurances sociales, Zurich, décembre 2001. 
2 
Caisse suisse d’assurance-maladie, rapport du Groupement latin des assurances sociales 
(GLAS) à la Conférence romande des affaires sanitaires et sociales (CRASS), novembre 
2003.

732 
3.1.2 
Organisation/Forme juridique de la caisse unique 
L’initiative «Pour une caisse maladie unique et sociale» demande que la Confédéra-
tion institue une caisse-maladie unique pour gérer l’assurance obligatoire des soins, 
mais ne dit pas quelle forme juridique cette organisation devrait revêtir. En revan-
che, le texte de l’initiative prévoit un conseil d’administration et un conseil de sur-
veillance en tant qu’organes obligatoires de la caisse unique. Compte tenu du nouvel 
art. 117, al. 3, Cst. proposé, la caisse unique pourrait se présenter selon l’organisa-
tion suivante: 
Conseil d’administration 
En l’absence d’une définition précise de la forme juridique de la caisse-maladie 
unique dans le texte de l’initiative, une des formes actuelles d’organisation des 
caisses-maladie (fondation, association, société coopérative, personne morale de 
droit public cantonal ou société anonyme à but non économique) pourrait entrer en 
ligne de compte. La forme d’un établissement autonome de droit public, voire d’une 
société anonyme régie par une loi spéciale, pourrait correspondre au mieux aux 
exigences contenues dans le texte de l’initiative. Les institutions existantes dont la 
forme juridique pourrait entrer en ligne de compte pour la constitution de la caisse-
maladie unique sont: 
– 
la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (CNA), organisée 
juridiquement en un établissement de droit public ayant la personnalité 
morale (art. 61 LAA3); 
– 
la Poste Suisse (Poste), constituée en un établissement autonome de droit 
public doté de la personnalité juridique (art. 2 LOP4); 
– 
la raison sociale «Schweizerische Bundesbahnen SBB, Chemins de fer fédé-
raux CFF, Ferrovie federali svizzere FFS», organisée sous la forme juridique 
d’une société anonyme, dont la Confédération est actionnaire à 100 %. 
Conseil de surveillance 
L’initiative prévoit d’instituer comme organes de la caisse-maladie unique, outre un 
conseil d’administration, un conseil de surveillance. 
L’initiative ne dit pas de quelle manière la répartition des tâches sera réalisée entre 
ces deux organes. 
3.1.3 
Gestion de la caisse unique 
Tant le conseil d’administration que le conseil de surveillance comprendraient un 
nombre égal de représentants des pouvoirs publics, des fournisseurs de prestations et 
des organisations de défense des assurés. Ainsi, la caisse unique disposerait d’une 
gestion tripartite, soit d’une direction partagée en trois, qui est telle quelle inconnue 
en droit suisse. Il y a lieu de rejeter telle structure pour une caisse unique qui ferait 
office d’organe d’application de l’assurance obligatoire des soins. Une caisse unique 
ayant une gestion tripartite qui serait composée des représentants des autorités, des 
fournisseurs de prestations et d’organisations de défense des assurés demeurerait, vu 
 
3 
Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA; RS 832.20). 
4 
Loi fédérale du 30 avril 1997 sur l’organisation de la Poste (LOP; RS 783.1).

733 
la diversité des intérêts représentés, sous une forte influence politique divergente. Le 
Conseil fédéral redoute que cette diversité d’intérêts au sein de la direction ne 
conduise à d’intenses discussions qui diminueraient les efforts visant à maîtriser les 
coûts ou à améliorer le rapport coûts/prestations dans l’assurance-maladie. 
L’initiative ne dit pas qui élit le conseil d’administration et le conseil de surveil-
lance, quelle devrait être la taille de ces conseils et quelles exigences de qualification 
les membres de chaque conseil devraient remplir. Il n’y a pas plus d’indication quant 
au fait de savoir qui est compétent pour la fixation des primes. A ce sujet, il convient 
de prendre en considération qu’il revient à l’organe qui décide du montant des 
primes l’importante fonction de répartir la charge des coûts entre l’ensemble des 
assurés, d’une part, et les pouvoirs publics, d’autre part. Ainsi, des décisions relevant 
de la fiscalité pourraient être prises sans contrôle garanti par un processus démocra-
tique. Eu égard à l’important volume des coûts pour les prestations fournies dans le 
cadre de l’AOS (environ 27,7 milliards de francs)5, une telle compétence en dehors 
d’un processus démocratique pourrait être problématique au regard du principe de la 
légalité. 
3.1.4 
Organisation centralisée ou décentralisée 
de la caisse unique 
L’initiative ne dit pas si la caisse unique est organisée de manière centralisée ou 
décentralisée. Il peut cependant être déduit de l’argumentaire des auteurs de 
l’initiative que la caisse-maladie unique doit être organisée de manière très décentra-
lisée à l’exemple des caisses de chômage et ainsi apporter aux assurés un service de 
qualité et de proximité. En conséquence, les assurés seraient largement dépendants 
de leur encadrement régional, situation qui serait comparable à la situation actuelle, 
à cette différence près – mais cette différence est de taille – que les assurés ne pour-
raient pas adhérer à un autre assureur-maladie s’ils sont mécontents de la qualité du 
service ou si des incompatibilités devaient naître entre l’assuré et la personne char-
gée de l’encadrement. 
3.1.5 
Situation de monopole de la caisse unique 
et ses conséquences 
L’institution d’une caisse unique et sociale d’assurance obligatoire des soins mène 
inévitablement à une situation de monopole du côté des assureurs avec les consé-
quences suivantes: 
– 
les assurés n’auraient plus la possibilité, comme actuellement, de changer 
d’assureur parce qu’ils ne sont pas satisfaits de l’évolution des prestations ou 
de la qualité du service ou parce qu’ils se sentent mal considérés du fait, par 
exemple, qu’ils ont besoin d’un volume important de prestations. 
 
5 
Le volume total des prestations brutes et des coûts administratifs des assureurs selon la 
statistique 2004 de l’OFSP, ainsi que les subventions aux hôpitaux, calculées sur la base 
d’un calcul approximatif des chiffres détaillés de l’OFS pour l’année 2002 effectué pour 
l’année 2004.

734 
– 
faute de concurrence, la caisse unique serait moins motivée à avoir un com-
portement visant à économiser les coûts. L’existence de plusieurs caisses-
maladie et la situation de concurrence dans laquelle elles se trouvent incitent 
davantage ces dernières à être efficientes et à faire preuve d’innovation; 
– 
Des comparaisons avec l’étranger montrent que les situations de monopole 
dans l’assurance de base influencent la répartition du financement entre 
l’assurance de base et les assurances complémentaires. Le besoin de formes 
d’approvisionnement et d’assurance en dehors de l’assurance de base a ten-
dance à augmenter dans de tels systèmes alors que les structures concurren-
tielles apportent une qualité et une disponibilité des prestations qui permet-
tent de répondre beaucoup mieux aux préférences des demandeurs de 
prestations. 
3.1.6 
La caisse unique, instrument de maîtrise des coûts? 
L’initiative a deux exigences principales: l’institution d’une caisse unique par la 
Confédération pour l’assurance obligatoire des soins et la fixation des primes en 
fonction de la capacité économique des assurés. Elle ne vise donc pas prioritaire-
ment la maîtrise des coûts. Elle ne contient d’ailleurs aucune obligation explicite 
relative à des mesures visant à la maîtrise des coûts. 
Dans l’argumentaire proposé par les auteurs de l’initiative certes, la caisse unique est 
présentée comme un outil indispensable à la maîtrise des coûts; sont citées en pre-
mier lieu ses meilleures possibilités de contrôle, d’analyse et de répartition des 
coûts. Cet argument mérite qu’on s’y arrête: si la caisse unique parvenait à saisir 
selon un schéma uniforme pour toute la Suisse les données concernant les presta-
tions et les coûts et à en permettre l’analyse, elle disposerait d’une possibilité qui 
n’est pas offerte aujourd’hui. Cette meilleure possibilité de contrôle ne mène cepen-
dant pas nécessairement à une maîtrise des coûts, maîtrise qui passe par une réduc-
tion dans chaque cas d’espèce de la quantité des prestations non indiquées sur le 
plan médical. Il faut plutôt partir du principe que dans un système où les fournis-
seurs de prestations participent à la gestion, l’incitation à limiter les prestations qui 
ne sont pas indiquées sur le plan médical dans le cas particulier et à améliorer le 
rapport entre coûts et prestations n’aurait qu’une importance réduite. 
Selon les arguments des initiants, la caisse unique pourra réduire les coûts adminis-
tratifs. Sont notamment mentionnés les coûts de publicité et de une caisse unique 
seraient supprimés ou réduits. On doit cependant compter avec des coûts de restruc-
turation considérables qui influenceront les comptes pendant des années. Il n’est en 
outre pas garanti que la mise sur pied d’une institution d’assurance dans une situa-
tion de monopole permette à celle-ci de travailler de manière plus efficiente que les 
caisses-maladie existantes. D’ailleurs, le nombre des caisses-maladie qui pratiquent 
l’assurance obligatoire des soins sous l’empire de la LAMal s’est réduit de 145 à 85. 
En ce qui concerne les coûts administratifs, l’on constate – en francs par assuré – 
d’abord une diminution de 133 francs (1996) à 118 francs (1999) puis une augmen-
tation au niveau de 1996 (133 francs). Il n’existe aucun indice donnant lieu de pen-
ser que la caisse unique permettrait de descendre au-dessous de ce niveau.

735 
3.1.7 
Conséquences dans le domaine des tarifs 
Dans un système de caisse unique, les règles de la concurrence ne sont plus les 
mêmes en ce qui concerne les tarifs: une multiplicité de fournisseurs de prestations 
font face à un seul assureur. L’assureur se trouve ainsi en situation de monopole. 
L’assureur dispose dès lors d’une position plus forte dans le cadre des négociations 
tarifaires que ce n’est le cas lorsqu’il y a multiplicité d’assureurs. Cette situation de 
monopole, laquelle est étrangère au fondement du système de santé suisse, favori-
sant le respect des partenaires, ne garantit cependant en aucun cas un meilleur 
contrôle de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique des prestations 
médicales et bien moins encore une influence ciblée sur les aspects quantitatifs de 
ces prestations. 
3.1.8 
Conséquences sur les réserves et les provisions 
Comme avantage supplémentaire de la caisse unique, les initiants avancent la possi-
bilité de réduction des réserves et des provisions «au strict minimum», ce qui repré-
senterait un allégement d’au moins 1 à 2 milliards de francs. Il est certes exact 
qu’une caisse-maladie avec 7 millions d’assurés présente un éventail de risques plus 
large que ce n’est le cas au sein des caisses-maladie actuelles et pourrait, pour cette 
raison, disposer d’un taux de réserve inférieur. Mais les coûts ne seraient pas maîtri-
sés pour autant car une réduction des réserves – pour autant que les réserves légales 
lors du début de l’activité de la caisse unique soient totalement disponibles – n’aurait 
de toute façon un effet d’allégement sur les primes que durant les premières années. 
La réduction des réserves ne nécessite en outre pas l’instrument de la caisse unique. 
Un abaissement de la réserve minimale peut également être prévu dans le système 
actuel avec plusieurs caisses-maladie. Une modification d’ordonnance correspon-
dante par le Conseil fédéral est actuellement en préparation. Par ailleurs, il convient 
de garder à l’esprit qu’une caisse unique a également besoin de réserves suffisantes 
pour faire face à des événements extraordinaires, à des augmentations de coûts sous-
estimées ou à des pertes sur des placements. A ce propos, se pose aussi la question 
de savoir ce qui se passe lorsque les réserves ne suffisent pas à couvrir les coûts 
imprévus. Est-ce que les contribuables devraient dans un tel cas pourvoir aux 
moyens financiers manquants? 
3.1.9 
Conséquences sur les autres domaines d’assurance 
3.1.9.1 
Assurance facultative d’indemnités journalières 
selon la LAMal 
Le texte de l’initiative ne dit rien du sort de l’assurance facultative d’indemnités 
journalières. Dans le droit en vigueur, elle est, avec l’assurance obligatoire des soins, 
l’une des composantes de l’assurance-maladie sociale, et elle est réglementée par la 
LAMal. Tout assureur autorisé à pratiquer l’assurance obligatoire des soins est tenu 
de pratiquer aussi au moins l’assurance individuelle d’indemnités journalières. 
L’initiative exige uniquement que la caisse unique reprenne les actifs et passifs des 
institutions d’assurance existantes en ce qui concerne l’assurance obligatoire des 
soins. Les institutions d’assurance existantes pourraient donc en principe continuer

736 
de gérer le portefeuille de l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la 
LAMal et pratiquer ce type d’assurance en tant que caisses-maladie reconnues. Le 
législateur est toutefois libre de redéfinir les normes légales applicables à l’assurance 
d’indemnités journalières sociale. On peut envisager par exemple que la loi oblige 
la caisse unique à pratiquer aussi l’assurance d’indemnités journalières selon la 
LAMal. 
3.1.9.2 
Domaine de l’assurance complémentaire 
Le texte de l’initiative n’exclut pas que la caisse-maladie unique puisse également 
pratiquer les assurances complémentaires, même si cela ne correspond pas aux 
intentions des initiants. 
Elle n’empêche pas non plus les caisses-maladie reconnues existantes de continuer à 
offrir des assurances complémentaires en tant qu’assureurs d’indemnités journaliè-
res. Si ces caisses-maladie souhaitent continuer à proposer des assurances complé-
mentaires après la constitution de la caisse unique, cela devrait en principe être 
possible sur la base du nouvel article constitutionnel. Dans le système existant, il 
existe un nombre non négligeable de petites caisses-maladie qui ont une taille criti-
que dans le domaine des assurances complémentaires. La création d’une caisse 
unique aurait sans aucun doute pour conséquence que des portefeuilles de petite 
taille, fermés ou ayant des effectifs composés de mauvais risques devraient être 
transférés vers d’importants acteurs du marché de l’assurance complémentaire. Il 
s’ensuivrait une concentration du marché sur un petit nombre d’offrants. Il est donc 
peu vraisemblable que les caisses-maladie d’indemnités journalières existantes 
continuent de proposer dans une large mesure des assurances complémentaires. Si le 
secteur de l’assurance complémentaire était en revanche ouvert à la caisse unique, 
cela pourrait également conduire à une concentration dans ce domaine. 
Le sort de l’assurance facultative d’indemnités journalières et des assurances com-
plémentaires dépend dans une large mesure de l’élaboration par le législateur d’une 
réglementation, car il manque des dispositions explicites dans le texte de l’initiative 
et dans l’argumentaire des initiants. 
3.1.10 
Effets de la caisse unique sur la compensation 
des risques 
La compensation des risques serait supprimée. Cela n’aurait toutefois pas de consé-
quences notables sur le niveau des primes, car les frais administratifs par assuré 
occasionnés aux assureurs et à l’institution commune en relation avec la compensa-
tion des risques sont minimes. 
3.1.11 
Conclusion 
De l’avis du Conseil fédéral, le changement de cap fondamental qui consisterait à 
confier l’assurance obligatoire des soins à une caisse unique plutôt qu’à une multi-
plicité de caisses ne s’impose pas. Le Conseil fédéral pense au contraire qu’un 
système composé d’une pluralité d’assureurs dans l’assurance-maladie sociale

737 
présente d’évidents avantages par rapport à une situation de monopole avec une 
seule caisse-maladie. L’application de l’assurance-maladie par plusieurs assureurs-
maladie a une longue tradition dans notre pays, et elle a également fait ses preuves 
sous le régime de la loi d’assurance-maladie actuelle. Avec un libre passage intégral, 
la population suisse dispose d’une liberté totale dans le choix de son assureur. Les 
assurés peuvent décider s’ils souhaitent continuer à s’assurer pour l’assurance obli-
gatoire des soins auprès de la caisse qui les couvrait jusqu’alors ou opter pour un 
autre assureur. 
Le système actuel comporte des éléments de concurrence non négligeables qui 
incitent à prendre des mesures de maîtrise des coûts. L’élimination complète de la 
concurrence entre assureurs, qui aurait pour conséquence d’introduire une situation 
de monopole dans l’assurance obligatoire des soins, représente une intervention de 
l’Etat non nécessaire dans la liberté d’action et dans la liberté contractuelle des 
assureurs-maladie. Le grief de distorsion du marché ne peut actuellement pas être 
fait aux assureurs-maladie. 
Le Conseil fédéral redoute que la diversité des intérêts représentés dans la gestion de 
la caisse ne conduise à d’intenses discussions qui diminueront les efforts visant à 
maîtriser les coûts ou à améliorer le rapport coûts/prestations dans l’assurance-
maladie. 
Il est convaincu que des incitations économiques pour tous les acteurs sont mieux à 
même de favoriser la réalisation de l’objectif visé, c’est-à-dire la maîtrise des coûts, 
qu’un contrôle plus strict du système par un seul assureur. Il propose donc, 
aujourd’hui comme hier, d’influer sur la demande, en laissant aux assurés la possibi-
lité d’assumer une plus grande responsabilité financière ou de restreindre leur choix 
des fournisseurs de prestations et d’agir sur l’offre, en limitant le nombre des presta-
taires admis, soit par une planification, soit par l’introduction de la liberté de 
contracter, mesure de nature à favoriser la concurrence au niveau des tarifs et de la 
qualité. 
3.2 
Financement de l’assurance obligatoire des soins 
3.2.1 
Tentatives de révision précédentes 
3.2.1.1 
Révisions de la LAMal 
La LAMal est fondée sur un système de financement prévoyant des primes indivi-
duelles par caisse-maladie et par région. Les caisses-maladie doivent fixer des 
primes plus basses pour les enfants et peuvent fixer des primes plus basses pour les 
adultes de moins de 26 ans. Ce système s’accompagne d’un correctif social: pour 
atténuer les effets du système de primes uniformes, la Confédération et les cantons 
versent des subsides destinés à réduire les primes des assurés de condition modeste. 
Dans la deuxième révision de la LAMal, les Chambres ont approuvé le principe du 
but social réalisé par une réduction des primes différenciée et échelonnée. Les moda-
lités d’application étaient cependant source de désaccords importants. Durant la 
session d’hiver 2003, le Conseil national a rejeté pour la deuxième fois le projet dans 
son ensemble et a ainsi fait échouer la deuxième révision de la LAMal.

738 
Au vu de ces éléments et parce qu’il est conscient de la charge croissante que font 
peser sur les assurés, en particulier sur les familles, les primes de l’assurance obliga-
toire des soins, le Conseil fédéral a proposé dans son message du 26 mai 2004 relatif 
à la réduction des primes (FF 2004 4089) un modèle avec un but social différencié6, 
à l’image de celui que le Parlement avait élaboré dans le cadre de la 2e révision de la 
LAMal mais qui n’avait pas été adopté. Le législateur n’a pas retenu ce modèle et a 
décidé lors de la session de printemps 2005 qu’il incombait à l’avenir7 aux cantons 
de réduire de 50 % au moins les primes des enfants et des jeunes adultes en forma-
tion dont les parents ont des revenus bas ou moyens (RO 2005 3587). Cette modifi-
cation entrera en vigueur le 1er janvier 2006. 
3.2.1.2 
Interventions parlementaires 
Par le postulat (03.3237), la CSSS-N a prié le Conseil fédéral de réexaminer les 
critères d’attribution et d’évaluation des subsides fédéraux destinés à l’assurance-
maladie et de formuler des propositions dans le cadre de la troisième révision de la 
LAMal. Le Conseil fédéral a accepté le postulat. 
L’initiative cantonale du canton du Jura (02.305), qui réclame une caisse nationale 
unique et des primes en fonction du revenu, et l’initiative parlementaire Fehr 
(00.453), qui demande la suppression des primes des enfants, n’ont eu aucune suite 
au Conseil des Etats ni au Conseil national ni à la CSSS-N. 
La motion Robbiani (00.3082), qui demandait que les jeunes soient dispensés du 
paiement des primes jusqu’au début de leur activité lucrative, et au plus jusqu’à 
25 ans, a été rejetée sur proposition du Conseil fédéral. 
La motion Gysin (97.3255), qui proposait une réduction générale des primes 
d’assurance-maladie pour les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, a été 
transformée en postulat sur proposition du Conseil fédéral. 
3.2.1.3 
Initiatives populaires 
Le Conseil fédéral et le Parlement ont recommandé le rejet de l’initiative «La santé à 
un prix abordable (initiative-santé)» qui demandait une réforme du système de 
financement de l’assurance-maladie sociale, notamment par l’introduction de primes 
dépendant du revenu et de la fortune. Lors de la votation populaire du 18 mai 2003, 
le peuple et les cantons ont clairement rejeté l’initiative. 
 
6 
Le modèle avec un but social différencié prévoyait une attribution par les cantons de 
réductions de primes échelonnées aux familles et aux autres assurés. Les cantons auraient 
fixé pour ces deux groupes de personnes au moins quatre catégories de revenus et ils 
auraient dû accorder des réductions de primes telles que la part propre échelonnée des 
familles n’aurait atteint que 2 à 10 % du revenu au maximum et celle des autres personnes 
que 4 à 12 % au maximum. Les cantons auraient en outre pu fixer des revenus maximaux 
donnant droit à une réduction des primes. 
7 
Pour les cantons, un délai transitoire est prévu. Ils ont une année pour mettre en place le 
nouveau système de réduction des primes.

739 
3.2.2 
Primes en fonction de la capacité économique 
des assurés 
L’initiative semble, comme le droit en vigueur, se fonder sur les primes des assurés 
comme source de financement principale de l’assurance obligatoire des soins. De 
manière explicite, l’initiative exige simplement que les primes soient perçues en 
fonction de la capacité économique des assurés. Elle laisse cependant ouverte la 
question de savoir quelle doit être la base de la définition et du calcul de la capacité 
économique. Outre le revenu, la fortune est également un important indicateur de la 
capacité économique. Il n’apparaît en outre pas clairement si, dans ce que recouvre 
la définition de la capacité économique, la charge des personnes concernées doit être 
prise en considération, et si les charges familiales, par exemple, doivent être prises 
en compte. Comme l’initiative prévoit expressément un financement par les primes, 
un système de perception des primes entièrement nouveau devrait être institué qui 
remplisse les postulats d’équité auxquels tend l’initiative. 
Avec le système de financement qu’elle propose, l’initiative reprend à nouveau la 
principale revendication de l’initiative populaire «La santé à un prix abordable» 
(voir ch. 3.2.1.3), qui a été clairement rejetée lors de la votation du 18 mai 2003. 
Contrairement à l’initiative populaire d’alors, l’article constitutionnel proposé ici ne 
contient aucune précision sur d’éventuels éléments de financement supplémentaires. 
L’initiative ne dit pas non plus si les primes doivent, comme dans le système actuel, 
être échelonnées selon les différences de coûts établies aux niveaux cantonal ou 
régional. De manière réaliste, on doit partir de l’idée qu’une caisse-maladie unique 
avec le financement proposé conduit à une réduction du nombre des régions de 
primes existant aujourd’hui. En cas d’acceptation de l’initiative, la possibilité de 
fixer des primes seulement pour certaines parties d’une région ou pour certaines 
communes, comme cela est possible dans le droit en vigueur et comme cela est 
pratiqué en particulier dans les régions rurales et dans les régions de montagne par 
les caisses qui n’ont qu’un rayon d’activité limité, serait assurément supprimée. 
Aucune indication n’est donnée ni dans l’initiative, ni dans l’argumentaire des 
initiants, concernant la mise en œuvre du financement proposé du point de vue 
technique. Le seul fait d’identifier les éléments de la situation financière qui ont une 
incidence sur les primes et d’adapter les primes en conséquence dans un bref délai 
provoquera des coûts administratifs importants. Dans de nombreux cas, des problè-
mes de protection des données pourraient empêcher la mise en œuvre d’approches 
praticables. 
Par ailleurs, le concept de financement proposé est diamétralement opposé à la 
stratégie de financement que le Conseil fédéral et le Parlement ont toujours défen-
due, laquelle comprend d’une part une composante actuarielle qui intègre une soli-
darité entre les sexes, entre personnes jeunes et personnes âgées et entre personnes 
en bonne santé et personnes malades et, d’autre part, un correctif de politique sociale 
au moyen de réductions de primes ciblées. En fixant les primes en fonction de la 
capacité économique des assurés, on combinerait ces deux composantes. Ainsi, la 
péréquation de politique sociale serait aussi financée par les moyens financiers 
provenant des assurés. Or, le Conseil fédéral estime que cette péréquation devrait 
continuer à incomber à l’Etat et également à être financée par lui.

740 
3.2.3 
Conséquences de politique sociale 
Les mécanismes de redistribution principaux auxquels tend le système actuel sont le 
point de départ pour juger des effets de politique sociale. Ces mécanismes résident 
dans la solidarité entre personnes en bonne santé et personnes malades, entre hom-
mes et femmes et entre personnes jeunes et personnes âgées. Les primes individuel-
les par tête ont cependant pour conséquence qu’il n’existe pas de solidarité entre 
assurés économiquement favorisés et assurés économiquement faibles. C’est pour-
quoi, les primes représentent un fardeau plus important pour les personnes et les 
familles ayant un revenu faible ou moyen que pour les personnes et les familles 
disposant d’un revenu et d’une fortune élevés. 
La LAMal tient compte de ce problème: d’une part, les personnes économiquement 
faibles sont soutenues en tant que payeurs de primes dans la mesure où leurs primes 
sont partiellement ou totalement prises en charge; d’autre part, elles bénéficient d’un 
allégement de charges total ou partiel en tant que contribuables du fait du finance-
ment progressif de la fiscalité, dans la mesure où la réduction des primes et le finan-
cement hospitalier diminuent, voire suppriment toute charge fiscale supplémentaire. 
Déterminer les primes en fonction de la capacité économique des assurés signifierait 
que les buts de politique sociale font partie intégrante du système d’assurance au 
sens strict. Le souci du législateur de faire une séparation aussi claire que possible 
entre les tâches de technique d’assurance et les objectifs de politique sociale serait 
alors réduit à néant. Le but de la loi actuelle est de développer des incitations pour 
des comportements dans le domaine de la santé qui permettent de concrétiser en 
priorité les objectifs d’efficience et d’effectivité. La transparence dans l’évolution 
des coûts dans le secteur de la santé ne devrait si possible pas être influencée négati-
vement par des interférences dues à des mesures de répartition. Comme le montrent 
les expériences faites avec la LAMal, on peut répondre aux préoccupations sociales 
en prenant des mesures compensatoires en dehors du système d’assurance propre-
ment dit; ce système permet au demeurant de mieux prendre en compte la diversité 
des situation individuelles et des réalités régionales qu’un système uniforme étendu 
à toute la Suisse. 
3.2.4 
Conséquences sur la participation aux coûts 
et sur la responsabilisation aux coûts des assurés 
La question de la participation des assurés aux coûts n’est pas mentionnée dans le 
texte de l’initiative et elle est à peine évoquée dans l’argumentaire de ses auteurs. La 
réglementation de cette question est donc laissée au législateur. Une participation 
des assurés aux coûts est tout à fait imaginable même dans un système fonctionnant 
avec une caisse unique, mais si les primes sont financées selon la capacité économi-
que des assurés, il sera plus difficile de créer des incitations à conclure des assuran-
ces avec franchise à option, surtout pour des assurés dont les primes seraient de toute 
façon plus basses. 
Les incitations économiques prévues par la LAMal n’auraient pas non plus, dans le 
système de financement proposé, les effets qu’elles ont sur les assurés dans un 
système de contributions individuelles indépendantes du revenu. Cela vaut en parti-
culier pour le renforcement de la responsabilité propre des assurés: Actuellement, 
plus de la moitié des assurés adultes ont adhéré à un modèle d’assurance avec une

741 
franchise plus élevée. La motivation de conclure une telle assurance réside dans un 
rabais de prime modulé en fonction du montant de la franchise choisie. Dans le 
système de financement proposé, on ne peut pas s’attendre à pouvoir développer des 
franchises à option plus élevées qui soient à la fois attractives pour les assurés et 
adéquates du point de vue de la technique d’assurance. Si les franchises à option 
devaient être supprimées, les coûts supportés actuellement dans cette mesure par les 
assurés devraient désormais être financés par l’assurance. 
3.2.5 
Contributions des pouvoirs publics 
L’initiative ne dit pas non plus si l’on pourra continuer à disposer des moyens finan-
ciers libérés par les pouvoirs publics pour le financement des prestations de 
l’approvisionnement médical de base. Il est assez évident qu’une réduction des 
primes n’aurait plus de sens dans un système où les primes seraient calculées en 
fonction de la capacité économique des assurés. 
L’initiative ne dit pas quelle utilisation devrait être faite des moyens financiers dont on 
dispose actuellement pour la réduction des primes et pour le financement hospitalier. Il 
appartiendra au législateur de décider si et dans quelle mesure les pouvoirs publics 
doivent participer au financement de l’assurance obligatoire des soins. L’importance 
de la participation des pouvoirs publics aura aussi des effets sur les primes. 
Le volume actuel des primes de l’assurance obligatoire des soins étant d’environ 
19 milliards de francs par année, y compris les contributions des pouvoirs publics 
destinées à la réduction individuelle des primes (environ 3 milliards de francs par 
année), l’institution d’une caisse-maladie unique financée selon le principe de la 
capacité économique n’aurait probablement dans l’ensemble aucun effet d’allége-
ment de la charge de la classe moyenne. De manière réaliste, un financement selon 
la capacité économique des assurés serait même surtout à la charge de la classe 
moyenne. Dans le meilleur des cas, une répartition appropriée du fardeau des primes 
entre la partie inférieure et la partie supérieure de la classe moyenne pourrait être 
atteinte. 
3.2.6 
Conclusion 
Pour le Conseil fédéral, il n’y a pas de raison de s’écarter du système de financement 
actuel, qui prévoit des primes individuelles uniformes par assureur et par région et 
un correctif de politique sociale par le biais de la réduction des primes. Il tient à la 
voie suivie de la consolidation et de l’optimisation de ce système. 
L’introduction de primes en fonction de la capacité économique des assurés et ainsi 
la suppression des primes individuelles indépendantes du revenu et de la fortune 
reviendrait à instaurer un nouvel impôt sur le revenu et la fortune. Un projet compa-
rable sur ce point, l’initiative populaire «La santé à un prix abordable (initiative-
santé)», a été clairement rejeté par le peuple suisse en mai 2003. 
La mise en œuvre du financement proposé pourrait provoquer pour la caisse unique 
et pour les autres organes administratifs des coûts considérables. Dans de nombreux 
cas, des problèmes de protection des données pourraient empêcher de mettre en 
œuvre des approches praticables.

742 
La nette distinction qui est faite actuellement entre le financement actuariel et le 
correctif de politique sociale que constitue la réduction des primes serait abolie. Le 
financement actuel suscite un grand intérêt dans toute l’Europe, notamment dans les 
pays connaissant un financement de l’assurance-maladie en fonction du revenu, et 
est considéré comme un exemple dans le cadre des réformes de l’assurance de base. 
Les insuffisances que peut encore présenter le système actuel sont analysées et 
corrigées au fur et à mesure qu’elles sont mises au jour. La dernière révision en date 
a été réalisée en faveur des familles de condition modeste ou moyenne avec enfants. 
Cette modification entrera en vigueur le 1er janvier 2006. Le modèle de financement 
appliqué a pleinement fait ses preuves et a démontré ses rapides facultés d’adapta-
tion. Il offre surtout de nombreuses possibilités d’inciter les assurés et les fournis-
seurs de prestations à adopter des comportements visant à économiser des coûts. Le 
législateur et par suite les assureurs-maladie ont fait usage des formes particulières 
d’assurance (franchises à option, choix limité des fournisseurs de prestations et 
bonus). 
3.3 
Disposition transitoire 
3.3.1 
Mise en service de la caisse unique 
Selon la disposition transitoire, la caisse unique doit être opérationnelle trois ans au 
plus tard après l’acceptation du nouvel article constitutionnel. Elle reprendrait les 
actifs et passifs des institutions d’assurance existantes en ce qui concerne l’assurance 
obligatoire des soins. Cette disposition succincte au niveau de la Constitution et 
l’absence d’autres points de repère concernant d’importants aspects accessoires 
laissent une grande marge s’agissant des conséquences juridiques et financières de 
l’initiative pour les assureurs actuels et pour la caisse unique à mettre en place. De 
l’avis du Conseil fédéral, le délai prévu de trois ans est beaucoup trop court pour ce 
changement fondamental dans le système de l’assurance obligatoire des soins. 
Durant ce laps de temps, des parties importantes devraient être modifiées ou créées 
dans la loi en vigueur sur l’assurance-maladie et les ordonnances d’application 
correspondantes devraient être adaptées. En outre, il faudrait créer des structures 
appropriées pour permettre à la caisse unique de fonctionner. Enfin, les dispositions 
d’application cantonales devraient également être adaptées. C’est pourquoi, la mise 
en vigueur de la caisse unique dans le délai fixé, avec des structures qui fonctionnent 
tant au niveau de la Confédération que des cantons, ne peut pas être garantie. 
3.3.2 
Reprise des actifs et passifs 
La disposition transitoire prévoit que la caisse unique reprend les actifs et passifs des 
institutions d’assurance existantes qui pratiquent l’assurance obligatoire des soins. 
Pour le Conseil fédéral, il y a un risque que d’importantes réserves et provisions 
soient dissoutes durant les trois ans séparant l’acceptation de l’initiative et l’entrée 
en service de la caisse unique et ne soient plus disponibles au moment du la reprise. 
Les assureurs, après l’acceptation éventuelle de l’initiative lors de la votation popu-
laire, ne seraient plus intéressés d’obtenir des résultats comptables positifs et pour-
raient être tentés de proposer des primes trop basses et de ne plus contrôler effica-
cement les coûts. L’autorité de surveillance ne pourrait que difficilement empêcher

743 
un tel comportement; elle ne serait guère en mesure d’exercer une surveillance 
accrue pendant la période en question. 
Il ne faut pas exclure que, au moment de la reprise des actifs et passifs par la caisse 
unique, plusieurs assureurs ne détiennent pas les réserves légales prévues. Les réser-
ves et les provisions manquantes devraient en conséquence être constituées par la 
caisse unique. Cela aurait inévitablement un effet sur les primes et les pouvoirs 
publics devraient probablement y remédier. 
En relation avec la reprise des actifs et passifs des institutions existantes pratiquant 
l’assurance obligatoire des soins par la caisse-maladie unique, des problèmes juridi-
ques délicats pourraient se poser qui conduiraient en cas de conflit à de longs procès. 
Surtout, la question de savoir si les caisses-maladie reçoivent une contrepartie pour 
la reprise des actifs et passifs ne ressort pas du texte de l’initiative. Le libellé de 
l’initiative n’exclut pas une telle possibilité et cette contrepartie devrait être approu-
vée au regard du droit de l’expropriation. 
Si les initiants partent du principe que la reprise des actifs et passifs doit s’effectuer 
sans contreparties, il y a lieu de présumer que les valeurs en capital disponibles ne 
sont pas en réalité pas la propriété des caisses-maladie. Comme les caisses-maladie 
sont dans une large mesure des personnes juridiques de droit privé, une construction 
juridique selon laquelle la fortune de l’assurance obligatoire des soins devrait être 
considérée comme un bien commun des assurés ne serait que difficilement conceva-
ble. Les actifs sont la propriété des caisses-maladie existantes et l’obligation de les 
transférer à la caisse unique reviendrait à procéder à une expropriation. Certes, il est 
déjà prévu dans le droit en vigueur qu’en cas de dissolution d’une caisse-maladie, 
l’excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses organisées selon le droit 
privé revient au fonds couvrant les cas d’insolvabilité de l’institution commune si la 
fortune et l’effectif ne sont pas transférés par convention à un autre assureur (art. 13, 
al. 4, LAMal); un assureur doit également céder une part de ses réserves lorsque 
l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale ne lui est retirée que pour 
certaines parties du rayon d’activité territorial. Il faudrait examiner dans le cadre de 
l’élaboration de la législation d’exécution si une réglementation analogue se justifie-
rait dans le cas du transfert de tous les actifs et passifs de l’assurance obligatoire des 
soins à la caisse-maladie unique. La reprise des actifs et passifs ne devrait pas se 
passer sans problème, ce qui aurait pour conséquence que la situation financière de 
la caisse-maladie unique ne serait pas clarifiée au début de son activité. D’ailleurs, 
les actifs d’une caisse-maladie ne sont actuellement pas répartis selon les domaines 
d’assurance. Dans la mesure où une caisse-maladie poursuivrait l’assurance faculta-
tive d’indemnités journalières et éventuellement des assurances complémentaires, 
une attribution claire des actifs devrait avoir lieu. 
4 
Nécessité ou non d’un contre-projet 
Le Conseil fédéral ne voit aucune raison de soumettre à l’Assemblée fédérale un 
contre-projet ou un projet en rapport étroit avec l’initiative populaire (art. 97, al. 2, 
LParl). Il souhaite plutôt parvenir à une consolidation et à une optimisation du 
système actuel. C’est pourquoi, il renonce à soumettre au Parlement une proposition 
prenant partiellement en compte les exigences de l’initiative.

744 
La demande d’institution d’une caisse-maladie unique a été rejetée au niveau de la 
Confédération à plusieurs reprises (voir ch. 3.1.1) et une proposition qui reprendrait 
cette idée, même dans une forme atténuée, irait à l’encontre de la position claire du 
Conseil fédéral et du Parlement de n’opérer aucun changement fondamental dans le 
système d’assurance-maladie. Du point de vue du Conseil fédéral, un contre-projet 
ne pourrait être envisagé que si l’on s’écartait de cette stratégie sans cesse confir-
mée, éventualité qui doit être rejetée. Même si le Conseil fédéral s’est déclaré prêt à 
examiner de nouveaux critères pour la compensation des risques entre caisses-
maladie, il est cependant d’avis qu’un éventuel étoffement des critères de la com-
pensation des risques ne doit pas aller dans le sens d’un changement de direction en 
faveur d’une caisse unique. 
En ce qui concerne un financement de l’assurance-maladie par des primes échelon-
nées en fonction de la capacité économique des assurés, le Conseil fédéral est de 
l’avis qu’aucune nouvelle proposition ne doit être faite dans le sens d’un rappro-
chement avec les idées de l’initiative puisque le débat sur l’extension de la réduction 
des primes par l’octroi d’allégements supplémentaires à la classe moyenne est 
désormais clos. 
Le Conseil fédéral s’oppose en conséquence à ce qu’un contre-projet à l’initiative 
soit présenté, que ce soit au niveau de la Constitution ou au niveau de la loi. 
5 
Conséquences d’une éventuelle acceptation 
de l’initiative 
5.1 
Conséquences financières pour la Confédération, 
les cantons et les communes 
Les subsides versés par les pouvoirs publics à l’assurance-maladie dans le cadre de 
la réduction des primes ont augmenté au cours des dernières années. En 2004, le 
montant des subsides de la Confédération s’est élevé à 2,0 milliards de francs, celui 
des subsides cantonaux à 991,9 millions de francs8. Pour les cantons, les coûts des 
subventions hospitalières s’ajoutent au montant des subsides pour la réduction des 
primes. Les subventions se sont élevées à environ 7,6 milliards de francs en 20049. 
Le montant total couvert dans le cadre de l’AOS a atteint environ 27,7 milliards de 
francs (voir note n° 5), dont quelque 38,3 % ont été pris en charge par les pouvoirs 
publics. Le texte de l’initiative ne dit pas si les sommes d’argent versées par les 
pouvoirs publics devront continuer d’être affectées au financement de la fourniture 
de prestations médicales et si elles pourront être adaptées à l’accroissement des 
coûts. 
 
8 
OFSP, Statistiques de l’assurance obligatoire des soins 2004. 
9 
OFSP, Statistiques de l’assurance obligatoire des soins 2004; OFS, Coûts et financement 
du domaine de la santé 2002; calcul approximatif selon les chiffres détaillés de l’OFS de 
2002.

745 
5.2 
Conséquences pour les assureurs 
Le sort des caisses-maladie existantes est entièrement ouvert. Celles-ci pourraient 
continuer à exister avec la poursuite de l’assurance facultative d’indemnités journa-
lières en tant que caisses-maladie reconnues et elles pourraient être autorisées à 
offrir des assurances complémentaires; il serait aussi concevable que l’infrastructure 
actuelle des caisses-maladie soit utilisée par la caisse unique pour organiser sa 
structure décentralisée et pour profiter de l’expérience accumulée par le personnel. 
Les 85 caisses-maladie actives actuellement dans le domaine de l’assurance obliga-
toire des soins seraient toutefois déchargées de leur principale activité. En particu-
lier, les caisses qui ne pratiquent aucune branche d’assurance complémentaire, ne 
pourraient plus pratiquer que l’assurance facultative d’indemnités journalières selon 
la LAMal, à moins de changer leur but et d’entreprendre une activité dans un nou-
veau domaine. On doit partir du principe que de nombreuses institutions existantes 
seraient contraintes de cesser leur activité. Le secteur des PME pourrait s’en trouver 
sensiblement affaibli dans de vastes parties de la Suisse. 
La dissolution de nombreuses institutions existantes pourrait avoir pour conséquence 
que certains employés, après la perte de leur place de travail, ne retrouvent pas 
d’emploi et doivent s’adresser à la caisse de chômage. 
Selon la manière de mettre en œuvre la nouvelle disposition constitutionnelle, les 
familles et les personnes disposant de revenus modestes ou moyens verraient peut-
être leurs charges allégées grâce à des primes plus basses. Elles auraient donc plus 
de ressources disponibles qu’auparavant. 
En ce qui concerne les coûts auxquels les assureurs, la Confédération et les cantons 
devraient vraisemblablement faire face en cas d’acceptation de l’initiative, il faut 
distinguer entre les coûts du changement de système et les coûts de fonctionnement 
ultérieurs. Les uns et les autres dépendent de la mise en œuvre concrète de 
l’initiative et ne peuvent pas être chiffrés. 
Même si l’institution d’une caisse unique et la transformation du système de 
financement de l’assurance obligatoire des soins constituent des changements de 
système radicaux, on peut supposer que, pour l’ensemble du domaine de la santé, 
les conséquences financières seraient moins importantes que le changement en tant 
que tel. 
Naturellement, l’institution d’une caisse unique aurait pour conséquence une réorga-
nisation fondamentale des structures d’organisation et des processus administratifs, 
avec une incidence sur une grosse part des quelque 980010 employés des caisses-
maladie actifs dans les domaines de l’assurance obligatoire et des assurances com-
plémentaires. 
6 
Comparaison internationale 
Les pays industrialisés connaissent trois systèmes de santé différents: le service 
national de santé, le système de l’assurance sociale et celui de l’assurance privée. 
Ont notamment opté pour le modèle de l’assurance sociale l’Allemagne, la Belgique, 
la France, le Luxembourg et les Pays-Bas. Contrairement à ces pays, l’assurance-
 
10 
OFSP, Statistique de l’assurance obligatoire des soins 2004.

746 
maladie suisse n’est pas fondée principalement sur les cotisations des employeurs et 
des salariés, mais sur des primes individuelles, pour lesquelles les personnes de 
condition économique modeste bénéficient de réductions individuelles. 
Dans tous les Etats européens où l’assurance-maladie est organisée selon un système 
d’assurance sociale, des discussions sont en cours sur la configuration future du 
système. Ceux dans lesquels le système de santé est financé par des assurances 
sociales connaissent tous sans exception une pluralité d’assureurs-maladie. 
L’expérience des pays voisins montre que la Suisse est souvent prise comme exem-
ple de référence. Le modèle de la LAMal a ainsi été présenté lors du débat allemand 
sur la politique de santé. L’Allemagne examine notamment la possibilité de passer à 
un financement au moyen de primes individuelles correspondant aux coûts de santé 
moyens des assurés. Aux Pays-Bas aussi, il est prévu de reprendre des éléments du 
système suisse. 
7 
Relation avec le droit européen 
7.1 
Le droit de la Communauté européenne 
Aux termes de l’art. 2 du Traité instituant la Communauté européenne (traité CE), la 
Communauté a pour mission de promouvoir un niveau de protection sociale élevé. 
La libre circulation des travailleurs à l’intérieur de la Communauté est fixée à 
l’art. 39 du traité CE. Elle requiert une coordination des régimes nationaux de sécu-
rité sociale, ce que prévoit l’art. 42 du traité CE. Le droit communautaire ne prévoit 
pas l’harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale, les Etats membres 
conservant la faculté de déterminer la conception, le champ d’application personnel, 
les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. La 
coordination des régimes nationaux de sécurité sociale est mise en oeuvre par le 
règlement du Conseil n° 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité 
sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur 
famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté et par son règlement 
d’application n° 574/72 (RS 0.831.109.268.1 et RS 0.831.109.268.11). Depuis le 
1er juin 2002, date de l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des 
personnes conclu avec la CE et ses Etats membres (RS 0.142.112.681), la Suisse 
participe à ce système de coordination. Ce système ne peut fonctionner que lorsque 
toutes les Parties appliquent les mêmes règles. 
7.2 
Les instruments du Conseil de l’Europe 
La Charte sociale européenne du 18 octobre 1961 est le pendant de la Convention 
européenne des droits de l’homme pour les droits économiques et sociaux. Le droit à 
la sécurité sociale y est fixé à l’art. 12. La Suisse a signé la Charte le 6 mai 1976, 
mais le Parlement en ayant refusé la ratification en 1987, ce traité ne lie pas notre 
pays.

747 
La Charte sociale européenne (révisée) du 3 mai 1996 met à jour et adapte le conte-
nu matériel de la Charte de 1961. Elle constitue un accord distinct de la Charte 
sociale européenne de 1961 qu’elle n’abroge pas. Le droit à la sécurité sociale figure 
également à l’art. 12. La Suisse n’a pas ratifié cet instrument. 
Le Code européen de sécurité sociale du 16 avril 1964 a été ratifié par la Suisse le 
16 septembre 1977 (RO 1978 1491). Notre pays n’en a toutefois pas accepté la 
partie II relative aux soins médicaux. Tout Etat qui entend accepter les obligations 
découlant de la partie II du Code doit notamment garantir l’attribution de prestations 
médicales aux personnes protégées en cas d’état morbide, quelle qu’en soit la cause, 
et en cas de maternité. Le bénéficiaire peut être tenu de participer aux frais des soins 
médicaux reçus en cas d’état morbide et la durée des prestations servies peut être 
limitée à 26 semaines par cas. En matière d’organisation des systèmes de sécurité 
sociale, le Code européen prévoit que lorsque l’administration n’est pas assurée par 
un département gouvernemental responsable devant un parlement, des représentants 
des personnes protégées doivent participer à l’administration ou y être associés avec 
pouvoir consultatif dans des conditions prescrites; la législation nationale peut aussi 
prévoir la participation de représentants des employeurs et des autorités publiques 
(art. 71). 
Le Code européen de sécurité sociale (révisé) du 6 novembre 1990 constitue aussi 
un accord distinct du Code européen de sécurité sociale qu’il n’abroge pas. Le Code 
(révisé) élève les normes du Code européen de sécurité sociale, notamment par 
l’extension du champ d’application personnel, par l’octroi de nouvelles prestations 
et par l’augmentation du montant des prestations en espèces. Il introduit parallèle-
ment une plus grande flexibilité en ce sens que les conditions de ratification ont été 
assouplies et que les normes sont formulées d’une manière suffisamment souple 
pour tenir compte au mieux des réglementations nationales. N’ayant été ratifié par 
aucun pays, le Code (révisé) n’est pas encore en vigueur. 
7.3 
Compatibilité du projet avec le droit européen 
L’initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale» est compatible 
avec le droit européen. 
8 
Conclusions 
En résumé, le Conseil fédéral parvient à la conclusion que l’initiative, en visant 
l’abandon de la pluralité des assureurs-maladie et le passage à un financement au 
moyen de primes fixées en fonction de la capacité économique des assurés, poursuit 
en matière d’organisation de l’assurance-maladie sociale des objectifs opposés aux 
siens. Le fait que les objectifs fixés par la LAMal ne soient pas encore complètement 
atteints ne peut pas être attribué à une distorsion du marché des assureurs-maladie: 
les éléments faisant actuellement défaut qui permettraient d’améliorer les relations 
de concurrence dans le domaine de la santé – liberté de contracter, financement 
(hospitalier) moniste, réforme de la compensation des risques – ne peuvent pas être 
corrigés au niveau des caisses. Les projets de révision correspondants se trouvent 
pour le moment en phase de traitement parlementaire.

748 
Avec un libre passage intégral, la population suisse dispose d’une liberté de choix 
sans restriction de son assureur. Les assurés peuvent décider s’ils souhaitent conti-
nuer à s’assurer pour l’assurance obligatoire des soins auprès de la caisse qui les 
couvrait jusqu’alors ou changer d’assureur. Le système actuel comporte des élé-
ments de concurrence non négligeables qui incitent à prendre des mesures de maî-
trise des coûts. L’élimination complète de la concurrence entre assureurs, qui aurait 
pour conséquence d’introduire une situation de monopole dans l’assurance obliga-
toire des soins, représente une intervention de l’Etat non nécessaire dans la liberté 
d’action et dans la liberté contractuelle des assureurs-maladie. 
Surtout, le système proposé ne contient, en ce qui concerne l’évolution des coûts 
dans l’assurance obligatoire des soins, aucun nouvel élément qui pourrait inciter les 
intéressés à adopter un comportement économe. Le Conseil fédéral attend des résul-
tats bien plus efficaces, en termes d’incitations à économiser des coûts, d’une conso-
lidation du système en place, d’une redéfinition des prestations à la charge de 
l’AOS, d’une extension des formes particulières d’assurance associée à une plus 
grande participation aux coûts ou des offres de soins coordonnés (managed care), de 
l’incitation de la liberté de contracter et du financement hospitalier. 
Avec le système de financement proposé par l’initiative, il ne serait pratiquement 
plus possible de réaliser des formes d’assurance attrayantes incitant à un com-
portement économique au moyen de rabais sur les primes, et l’absence de concur-
rence entre assureurs ne favoriserait pas la diversité des idées dans ce domaine. A ce 
jour, tant le Conseil fédéral et le Parlement que le peuple et les cantons ont toujours 
clairement rejeté un système de financement basé sur la condition économique 
des assurés. Rappelons simplement le résultat sans équivoque de la votation 
populaire du 18 mai 2003 sur l’initiative «La santé à un prix abordable (initiative-
santé)». 
La mise en œuvre du système de financement proposé laisse ouvertes de nombreuses 
questions. Le seul fait d’identifier les éléments de la situation financière qui ont une 
incidence sur les primes et d’adapter les primes en conséquence dans un bref délai 
provoquera des coûts administratifs importants. Dans de nombreux cas, des problè-
mes de protection des données pourraient empêcher la mise en œuvre d’approches 
praticables. 
Le Conseil fédéral reconnaît que le système de la prime individuelle fait peser une 
lourde charge financière sur de nombreux assurés, surtout parmi ceux qui ont un 
revenu moyen. C’est pourquoi il a proposé la réalisation d’un but social dans le 
cadre du dispositif de réduction des primes. Le Parlement a par la suite décidé que 
les cantons réduiraient de 50 % au moins, pour les revenus faibles ou moyens, les 
primes des enfants et des jeunes adultes en formation. 
Même si le Conseil fédéral ne tient pas forcément à un maintien d’une structure 
reposant sur une pluralité d’assureurs-maladie, il ne pense pas qu’un changement de 
système abrupt au profit de la mise en place d’une caisse unique constitue une 
solution au problème prioritaire de l’assurance obligatoire des soins. Le nombre des 
caisses pratiquant cette assurance s’est déjà réduit de 145 en 1996 à 85 aujourd’hui, 
et la tendance à la baisse se maintient. 
Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral s’oppose à l’introduction d’une caisse-
maladie unique et au changement du système de financement de l’assurance-maladie 
sociale.

749 
Le Conseil fédéral renonce à soumettre à l’Assemblée fédérale un contre-projet au 
niveau constitutionnel ou un projet en rapport étroit avec l’initiative populaire au 
niveau de la loi (art. 97, al. 2, LParl). Les buts de l’initiative ne correspondent en 
rien aux convictions du Conseil fédéral qui s’est constamment prononcé pour une 
consolidation et une optimisation du système existant. Les tendances qui vont dans 
le sens des modifications du système voulues par l’initiative ne correspondent pas 
aux conceptions du Conseil fédéral qui ne les juge ni adaptées ni pertinentes. Le 
Conseil fédéral ne voit donc aucune raison de soumettre au Parlement une proposi-
tion qui tiendrait partiellement compte des exigences de l’initiative.

750

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Message concernant l'initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale»
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
2006
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
03
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
05.089
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
24.01.2006
Date
Data
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725-750
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10 139 256
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