ch_vb · 96.429 · 1997-05-12 · de


#ST# 96.429
Initiative parlementaire
Loi sur l'assurance-maladie (LAMal)
Abrogation de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase
(Schiesser)
Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique
du Conseil des Etats
du 12 mai 1997
Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs,
Conformément à l'article 21quater, 3e alinéa, de la loi sur les rapports entre les
conseils (LREC), nous vous présentons le présent rapport, que nous transmettons
simultanément au Conseil fédéral pour avis.
La commission propose d'approuver le projet d'arrêté joint à ce rapport.
12 mai 1997 
Au nom de la commission:
Le président, Fritz Schiesser
1997-317 
1181

Rapport
l 
Rappel des faits
La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) est entrée en vigueur
le 1er janvier 1996. Cette loi, en lieu et place des subventions d'un montant
équivalent versées à toutes les caisses d'assurances, prévoit des subsides permet-
tant d'accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique
modeste. La suppression des subventions fédérales aux caisses d'assurance a
contribué, entre autres facteurs, au renchérissement important des primes d'assu-
rances observé en 1996, ce qui a considérablement grevé le budget de nombreux
assurés, en particulier des familles disposant de revenus faibles ou moyens. Il est
également apparu que le niveau des primes présentait de grandes disparités
suivant les cantons. L'écart est particulièrement flagrant entre les cantons de la
Suisse centrale et orientale, où les primes sont relativement basses, et les cantons
de la Suisse romande, où les primes sont très élevées. Dans le but d'atténuer
quelque peu ces différences, le Conseil fédéral, au moyen d'une modification
d'ordonnance arrêtée le 17 juin 1997, a révisé le mode de répartition des subsides
versés aux cantons. Ce faisant, il a exercé les compétences que lui donne l'article
66,3e alinéa, LAMal: en vertu de cette disposition, le Conseil fédéral, pour fixer la
part des subsides fédéraux qui revient à chaque canton, peut prendre en considé-
ration, outre la capacité financière des cantons et leur population résidente, la
prime moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton. Ainsi, la
nouvelle version de l'article 3,1er alinéa, lettre d, de l'ordonnance du 12 avril 1995
sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance-
maladie (RS 832.112.4) prévoit que 35 pour cent de la contribution fédérale totale
sera répartie d'après l'indice des primes et 65 pour cent d'après la capacité
financière.
Cette modification d'ordonnance a entraîné la redistribution d'environ 45 millions
de francs, qui seront désormais affectés aux cantons où les primes sont les plus
élevées (voir tableau en annexe). 18 cantons et demi-cantons voient leur part des
subsides diminuer, tandis que huit cantons la voient augmenter. Les variations
observées s'échelonnent de 238 000 francs pour Baie-Campagne à 10,2 millions de
francs pour le canton d'Argovie. Suite à cette modification, onze cantons ont
déposé une initiative cantonale visant à la suppression de l'article 66, 3e alinéa,
deuxième phrase, LAMal (Thurgovie, Grisons, Saint-Gall, Schaffhouse, Appen-
zell Rhodes-Extérieures, Appenzell Rhodes-Intérieures, Glaris, Unterwald-le-
Bas, Schwyz, Argovie et Lucerne). Par ailleurs, le 20 juin 1996, Fritz Schiesser,
député au Conseil des Etats, a déposé une initiative parlementaire de même
teneur. Sur proposition de la commission chargée de l'examen préalable, le
Conseil des Etats, le 29 avril 1997, a décidé de donner suite aux onze initiatives
cantonales, ainsi qu'à l'initiative parlementaire Schiesser. Alors que les initiatives
cantonales ont été transmises au Conseil national, l'initiative Schiesser a été
confiée à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS), qui
a été chargée de préparer un projet d'arrêté. La CSSS a adopté le projet d'arrêté
ci-joint le 12 mai 1997.
1182

2 
Considérations
21 
Déroulement des travaux dans la commission
et la sous-commission
Le 21 octobre 1996, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a
procédé au premier examen de l'initiative parlementaire Schiesser et des initia-
tives cantonales qui avaient déjà été déposées à cette date. Elle a entendu deux
représentants des cantons. Pour examiner la question plus en détail, elle a ensuite
institué une sous-commission, dans laquelle siégeaient les conseillers aux Etats
Schiesser, Collier, Gentil, Rochat, ainsi que la conseillère aux Elats Saudan. Enlre
le 14 janvier el le 17 mars 1997, la sous-commission s'est réunie cinq fois pour
examiner les initiatives relatives à l'article 66 LAMal. Elle a préparé le projel
d'arrêté ci-joinl, que la commission a approuvé sans opposition à sa séance du
24 mars 1997, ainsi qu'à sa séance du 12 mai 1997.
22 
Développement des initiatives
221 
Origine de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal
Les canlons molivenl leurs initiatives toul d'abord par le fait que l'article 66,
3e alinéa, deuxième phrase, LAMal a déjà fail l'objet de vives conlroverses lors
des débals parlemenlaires. D'abord proposée sous une forme conlraignanle, celle
disposition s'est heurtée à la franche désapprobation des cantons. Par la suite, un
compromis a pu êlre Irouvé en rédigeanl celle disposition sous une forme
polestalive. Il fui égalemenl précisé à mainles reprises que le Conseil fédéral
devait faire preuve de relenue dans l'exercice de cette compétence. Déjà, le
premier projet du Départemenl fédéral de l'inlérieur (DFI) relatif à l'ordonnance
sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance-
maladie obligatoire prenait en compte, dans le mode de répartition, la prime
moyenne pratiquée par chaque canlon. De nouveau, la majorilé des canlons s'est
résolument prononcée contre ce projet el le Conseil fédéral a décidé de ne plus en
lenir compie dans la version définitive de l'ordonnance du 12 avril 1995.
L'ordonnance ainsi rédigée consliluail désormais une base pour édicler les
réglemenlalions sur les réductions de primes canlonales. Le sujel a élé remis à
l'ordre du jour le 29 avril 1996, à peine qualre mois après l'enlrée en vigueur de la
LAMal, à la faveur d'une nouvelle procédure de consullalion auprès des gouver-
nemenls cantonaux, mais une fois de plus, la majorité des canlons, ainsi que la
Conférence des direcleurs cantonaux des affaires sanilaires el la Conférence des
direcleurs cantonaux des finances se sont prononcés contre la prise en compte de
la prime moyenne dans le mode de répartition des subsides.
222 
Une mesure à l'encontre des objectifs visés
Les auteurs des initiatives foni valoir que la prise en compte de la prime moyenne
dans les cantons va à rencontre de l'objectif priorilaire qui esl d'inciler les canlons
à pratiquer une politique visanl à réduire les coûls dans le domaine de la santé. S'il
1183

est tenu compte de la prime moyenne, les cantons poursuivant une politique visant
à réaliser des économies seront défavorisés par rapport à ceux qui continuent de
maintenir des structures onéreuses. Les 45 millions de francs qui doivent être
redistribués ne sont cependant pas au centre des préoccupations des cantons
ayant déposés ces initiatives. Il est vrai qu'en regard des 1,83 milliard de francs de
subsides (montant maximal) que la Confédération versera en 1996, cette somme
peut paraître négligeable. C'est le principe même qui inquiète les cantons, qui
craignent qu'à l'avenir la prime moyenne prenne toujours plus d'importance et
que le mode de répartition ne devienne, à long terme, qu'un moyen de diriger la
manne fédérale vers les cantons où les primes sont élevées, au détriment des
cantons où les primes sont basses. Cette manière de procéder serait fonda-
mentalement contraire à l'objectif central, qui est de parvenir à une réduction des
coûts dans le domaine de la santé.
223 
Une répartition des subsides à la charge des cantons à faible
capacité financière
Les auteurs des initiatives soulignent par ailleurs que les comparaisons établies en
matière de primes d'assurances ne tiennent pas compte d'un aspect essentiel de la
question, à savoir le revenu par habitant de la population. Dans les cantons qui
bénéficient le plus du nouveau mode de répartition, ce revenu est souvent bien
plus élevé que dans les cantons de la Suisse centrale et orientale. Ainsi, favoriser
des cantons tels que Zurich, Baie-Ville ou Genève au détriment de cantons
comme les deux Appenzell, Saint-Gall, les Grisons, Uri ou la Thurgovie équivaut
à transférer les ressources de la Confédération des cantons à faible capacité
financière vers les cantons à forte capacité financière. Il est vrai que dans certains
cantons, les primes ont atteint un niveau tel que les réductions accordées grâce
aux deniers publics se sont révélées insuffisantes pour les assurés de condition
économique modeste. Dans ces cas, il appartient cependant aux cantons d'accor-
der des aides plus généreuses aux personnes concernées. Le droit fédéral ne fixe
en effet aucune limite supérieure en la matière. Il n'est somme toute pas
acceptable de financer la politique dépensière d'un canton dans le domaine de la
santé en modifiant la répartition des subsides fédéraux au détriment des per-
sonnes de condition modeste d'un autre canton. Sans compter que la réduction
des primes n'est qu'un instrument parmi tant d'autres de la politique sociale.
224 
Des comparaisons difficiles
Les auteurs des initiatives font également valoir que le niveau des primes est le
reflet de la politique que mènent les cantons dans le domaine de la santé, ainsi que
des dépenses que la population consacre aux prestations de soins. Le niveau des
primes est influencé par de nombreux facteurs, comme des revenus des médecins,
le nombre de lits d'hôpitaux, l'effectif du personnel soignant des hôpitaux et des
autres institutions de soins, ainsi que le niveau de leurs salaires, la consommation
moyenne de médicaments ou encore l'équipement médical de haut niveau. Pour
ne citer qu'un exemple, on compte en Suisse centrale 12,2 médecins pour 10 000
habitants, alors qu'en Suisse romande cette proportion atteint 24,7 médecins pour
10 000 habitants.
1184

Il est toutefois permis de se demander dans quelle mesure le niveau des primes
dans un canton est réellement le reflet des coûts de son système de santé.
L'exercice de la comparaison se révèle en effet difficile, d'une part parce que le
financement direct des hôpitaux par les cantons varie d'un endroit à l'autre, et
d'autre part parce que les systèmes sociaux sont organisés différemment selon les
cantons. La mise en oeuvre de la LAMal devrait permettre de renforcer la
transparence au niveau des coûts dans le domaine de la santé, ce qui, à son tour,
devrait permettre à l'avenir de procéder à des comparaisons pertinentes.
23 
Explications relatives au projet d'arrêté
La commission a reconnu le bien-fondé de nombreux arguments avancés par les
auteurs des initiatives. Elle n'a cependant pas voulu, à court terme, remettre en
cause la réglementation actuelle. Le projet de la commission est donc le fruit d'un
compromis. La suppression de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal
empêchera à l'avenir le Conseil fédéral de tenir compte de la prime moyenne pour
l'assurance obligatoire dans chaque canton pour fixer le mode de répartition des
subsides fédéraux. L'article 106, 3e alinéa (nouveau) lui permet cependant de
tenir compte de ce facteur pendant encore six ans à compter de l'entrée en vigueur
de la loi. Les cantons disposent ainsi d'un délai qui leur permettra, d'ici au 1er
janvier 2002, d'adapter leur système de santé aux nouvelles circonstances. Pour
fixer ce délai, la commission ne s'en est pas tenue au cadre de quatre ans prévu par
l'article 66, 2e alinéa, pour fixer le montant des subsides fédéraux, d'une part
parce que le mode de répartition n'est pas lié au montant des subventions, et
d'autre part parce qu'une période transitoire de quatre ans paraissait trop brève.
Si les premiers effets de la LAMal ont été de pousser les primes à la hausse, cette
loi doit aussi avoir des retombées positives, en ce qu'elle doit permettre de réduire
les coûts dans le domaine de la santé. Ces retombées positives se feront sentir au
cours des prochaines années. La solution que préconise la commission apparaît
donc comme un compromis acceptable, qui tient aussi compte de la situation
difficile des cantons dans lesquels le niveau des primes est élevé.
3 
Répercussions en matière de finances et de personnel
La modification proposée de la disposition sur le mode de répartition des subsides
fédéraux n'entraînera aucune dépense supplémentaire pour la Confédération.
Des répercussions au niveau du personnel ne sont pas à craindre non plus.
4 
Constitutionnalité
L'arrêté fédéral s'appuie sur l'article 34b's de la constitution, qui donne à la
Confédération une large compétence pour introduire l'assurance-maladie. Ces
compétences lui permettent également d'édicter des prescriptions sur la réparti-
tion des subsides fédéraux destinés à la réduction des primes.
N39381
1185

Annexe
Différences chiffrées de la clé de répartition selon que l'indice des primes est pris en considération à raison de 35 pour cent
des subsides fédéraux ou qu'il n'est pas pris en considération
Cantons
ZH
BE
LU
UR
SZ
OW
NW
GL
ZG
FR
SO
3S
3L
SH
AR
Al
SG
GR
AG
TG
TI
VO
VS
ME
GE
JU
Total
Population Indice de 
Indice des
résidante 
la capa- 
primes 96
cité finan-
cière
1) 
2) 
3)
riersoo 
157 
113
951700 
64 
108
337*300 
77 
92
35'200 
49 
87
119-400 
85 
87
3 TOGO 
40 
86
35'OQO 
106 
82
39'100 
71 
60
89'800 
228 
68
223*300 
58 
112
235700 
79 
100
200'800 
146 
121
249'400 
120 
108
73'500 
98 
93
54'000 
61 
73
14'400 
38 
72
439700 
89 
85
187800 
69 
83
520' 100 
99 
82
219'100 
91 
80
297300 
77 
24
610*600 
94 
51
266'500 
33 
07
164-900 
53 
1 1
392*500 
136 
62
67*500 
30 
16
T 036*900 
100 
00
Subside fédéral Contribution 
Subsides
d'après la capa- complémen* 
totaux
cité financière taire du canton
A
C
E
San* l'Indie« d«» prlmn
253*993783 
201 WT 1 57 
455*940'940
297*501 '894 
69'821'387 
367*323'282
ioo'066*i54 
so1! 19*979 
130-186*133
1 1 '688*165 
1 '897-81 8 
1 3'585*982
34'300'022 
1 1 784'248 
46'084'270
1 0'673'1 78 
1 '291 750 
1 1 '964-928
9'23971 4 
4'269'076 
1 3'508'789
1 1 '883'1 95 
3'208'053 
1 5'091 '248
14*509740 
20'149'954 
34'659'694
7 1 *509'54 1 
1 4*676*536 
66' 1 86*076
69*364'! 79 
21 '&JT&Q8 
90'972*047
44766'691 
32*735'1 64 
77'501 '855
62*232-970 
34*026'804 
96'259'773
20*038'196 
e-330'262 
28 "3 68' 4 58
1 7-085*442 
3'756'690 
20*&42'1 32
4-997-925 
559*977 
5'557'902
1 24*295709 
45'41 3*282 
1 69708'991
57*5371005 
1 4'947'299 
72'484'304
1 41*224*656 
59'51 5-954 
200*740*61 0
61 '439-383 
23' 1 25*638 
84'565*022
88'1 99-430 
26'548'Û87 
1 1 4747*51 7
1 69' 1 68'1 00 
66-502-380 
235'670*460
94*376*197 
8'483'585 
102*859782
53*880786 
9764*91 1 
63'645*696
91 '83371 2 
SffeST1?! 2 
1 51 '491*424
24'1 94-232 
1 *858'434 
26*052-665
1-940WO-000 
776*000'000 271 6*000*000
Subside fédéral Subside fédéral Subside 
Contribution 
Subsides
d'après la capa- d'après t'indice 
fédéral total 
complémen- totaux
cité financière des primes 
taire du
canton
B 
D 
F
Av«c l'Indie« d«t prime»
1 43'041 *000 
1 1 7*095*000 
260*1 36*000 1 98'91 S'OOO 
459-051 '000
204*947*000 
90*91 8*000 
295'865'000 
70'546'000 
366'4 1 1 '000
67*020*000 
28*347*000 
95'367*000 
30'61 9'000 
1 25'986'000
8*3 1 S'OOO 
2*832*000 
IVI SO'OOO 
1 -872*000 
1 3'022'000
22-578*000 
9'606'000 
321 1 84*000 
1 1 -985É000 
44' 1 69'000
7745-000 
2'472'000 
10'217'000 
1*229*000 
1 1'446'OOO
5'81 1*000 
2'690-OOQ 
8'501'000 
4*320*000 
12'821'000
8*063*000 
2'949'000 
1 1 '01 2'000 
3*255*000 
1 4'267*000
T-006'000 
7'289'000 
1 4'295'000 
1 8'989'000 
33'2&4'000
49'907'000 
21 '974'000 
71 '881 '000 
14733*000 
86'61 4'000
46'256'000 
2 VI 63'000 
67'41 9'000 
21 '973*000 
89*392'000
25708'000 
21 1058'000 
46766'000 
32*41 9'000 
79*1 85*000
37'973'000 
23'826'000 
61 *799'000 
34'222'000 
96*021 '000
1 ?824'000 
6'230'000 
1 9'054'000 
8'453'000 
27*507-000
1 1 '847'000 
3*801 '000 
1 S'648*000 
37851000 
19'433'000
3'643*000 
1*003'000 
4'646'000 
526'000 
5'172'000
81 ' 1 1 1 "000 
3474 1 "000 
1 1 S'SSÏOOO 
46' 1 70'000 
1 62'022'OQO
39*21 0*000 
1 4*569*000 
53*779*000 
1 5' 1 54'000 
68'933'000
90*183*000 
39"973'000 
1 30*1 56'000 
60'37?000 
1 90'528'000
39*920*000 
1 6*525*000 
56'445'OQO 
23*504*000 
79'949'000
59*072*000 
31*818*000 
90'890'000 
26*988*000 
117*878*000
1 09*204*000 
7T191 '000 
1 86'395'000 
67*549*000 
253-944*000
effSS^OOO 
25*268*000 
94'800W» 
7*61 3*000 
1 02*41 3*000
38'013'000 
16*109*000 
54'122'000 
9*721*000 
63'643*000
54* 1 25-000 
52720*000 
1 06'845'000 
59'493'000 
1 66-338'ODO
1 7-94 1 -000 
6'836'000 
24*777000 l 'Sge-OOO 
26*375*000
1-261 -000*000 
679'OOffOOO 1-940*000-000 776*000*000 
2*71 6*000*000
Différence entre 
Différence entre la 
Différence entre
les subsides fède- 
contribution compté- 
les subsides
raux d'après l'indice mentaire du canton 
totaux d'après
des primes et les 
d'après l'indice des 
l'indice des
subsides fédéraux 
primes et la contri- 
primes et les
sans l'indice des 
bution complémen- 
subsides totaux
primes 
taire du canton sans 
sans t'indice des
t'indice des primes 
primes
B-A 
D-C 
F-E
6'142'217 
-3'032'157 
3'1 10*060
-1 '636'894 
724 '61 3 
-91 2*282
-4'699'1 54 
499'021 
-4'200'1 33
-538'165 
-25'818 
-563'982
-2'116'022 
200752 
-I'915'270
-456'178 
-62-750 
-518'928
-738714 
50'924 
-687*789
-871 *1 95 
46-947 
-824'248
-214740 
-1'1 60*954 
-V375'694
371*459 
56'464 
427'924
-1 '945*1 79 
365*1 32 
- V580'047
1-999*309 
-316*164 
1*683'145
-433-970 
1 95'1 96 
-238*773
-984-196 
122738 
-B6V458
-V437-442 
28*310 
-1'409'132
-35V925 
-33'977 
-385*902
-8'443'709 
756718 
-7'686'991
-3758'OOS 
206701 
-3*551*304
-1 1 '068'656 
856'046 
-1 0*21 2*61 0
-4'994'383 
378'362 
-4*616*022
2'690'570 
439'9 1 3 
3' 1 30*483
17*226'900 
1'046'620 
18'273'520
423'803 
-870-585 
-446*782
24V214 
-43'911 
197'304
1 5'01 1 '288 
-1 6471 2 
1 4'B46'576
582768 
-260*434 
322'335
1) Population résidante moyenne 1994
2) Capacité financière du canton pour tes années 1996 et 1 997
3) Indice des primes 1996
1186

Loi fédérale 
Projet
sur l'assurance maladie
(LAMal)
Modification du
L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse,
vu le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du
Conseil des Etats, du 12 mai 1997'';
vu l'avis du Conseil fédéral du .. .2\
arrête:
I
La loi fédérale sur l'assurance-maladie3' est modifiée comme suit:
Art. 66, 3e al, deuxième phrase
Abrogée
Art. 106, 3e al. (nouveau)
3 Pendant les six premières années suivant l'entrée en vigueur de la loi, le Conseil
fédéral, lorsqu'il fixe la part des subsides qui revient à chaque canton conformé-
ment à l'article 66, 3e alinéa, peut aussi prendre en considération la prime
moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton.
II
1 La présente loi est sujette au référendum facultatif.
2 Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur.
N39381
D FF 1997 III 1181
2) FF 1997 . . .
3> RS 832.10
1187

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Initiative parlementaire Loi sur l'assurance-maladie (LAMal) Abrogation de l'article 66, 3e
alinéa, deuxième phrase (Schiesser) Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la
santé publique du Conseil des Etats du 12 mai 1997
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
1997
Année
Anno
Band
3
Volume
Volume
Heft
30
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
96.429
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
05.08.1997
Date
Data
Seite
1181-1187
Page
Pagina
Ref. No
10 109 126
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