ch_vb · JAAC 59.69 · 1994-06-22 · de


JAAC 59.69
Decisione del Consiglio federale del 22 giugno 1994
Assurance-maladie. Approbation par le gouvernement cantonal de
conventions passées entre les caisses et les établissements de cure.
Art. 22quater al. 5 LAMA. Dans l’examen de l’équité d’un tarif, le
gouvernement cantonal a à juste titre considéré que le principe n’est pas
violé par l’inégalité tarifaire entre psychothérapeutes et psychologues
non médecins, d’une part, et médecins, d’autre part, étant donné que
leurs activités sont différentes dans le cadre de la médecine déléguée.
Krankenversicherung. Genehmigung von Verträgen zwischen Kassen
und Heilanstalten durch die Kantonsregierung.
Art. 22quater Abs. 5 KUVG. Bei der Prüfung der Billigkeit eines Tarifs
hat die kantonale Regierung zu Recht entschieden, dieser Grundsatz
sei durch die tarifliche Ungleichbehandlung von Psychotherapeuten
und nicht medizinischen Psychologen auf der einen und Ärzten auf der
anderen Seite nicht verletzt, da es sich um unterschiedliche Tätigkeiten
im Bereich der delegierten Medizin handelt.
Assicurazione contro le malattie. Approvazione da parte del Governo
cantonale di convenzioni stipulate tra casse e stabilimenti di cura.
Art. 22quater cpv. 5 LAMI. Nell’esame dell’equità di una tariffa, il Governo
cantonale ha giustamente ritenuto che tale principio non è violato
dal diverso trattamento tariffario delle attività degli psicoterapeuti e
psicologi non medici da una parte e dei medici dall’altra, trattandosi di
attività differenti rientranti nell’ambito della medicina delegata.
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I
A. Con le risoluzioni n° 465 e 466 del 22 gennaio 1991 il Consiglio di Stato
del Cantone Ticino (CdS) ha approvato, con effetto dal 1° gennaio 1991, una
nuova convenzione sottoscritta il 12 dicembre 1990 dall’Organizzazione
sociopsichiatrica cantonale (OSC) e dalla Federazione ticinese delle
Casse malati (FTCM). Detta convenzione implica, per i pazienti affiliati
alle Casse malati contraenti, l’applicazione di nuove tariffe forfettarie
valide per l’OSC e quindi per i vari tipi di cura prestati presso l’Ospedale
neuropsichiatrico cantonale di Mendrisio (ONC) ed i Servizi psico-sociali (SPS)
e medico-psicologici (SMP).
B. Il 20 febbraio 1991 l’Associazione ticinese degli psicologi e psicoterapeuti
(ATPP), rappresentata dall’Associazione degli psicoterapeuti svizzeri
(ASP), ha inoltrato ricorso presso il Consiglio federale avverso le due citate
risoluzioni del CdS. Secondo il gravame le tariffe sarebbero arbitrarie,
poiché privilegierebbero illecitamente i medici nei confronti di psicologi e
psicoterapeuti e parificherebbero questi ultimi che seguono però formazioni
diverse. Ingiuste sarebbero pure le tariffe per gli psicologi, trattandosi di
una professione scientifica. Sulla base di considerazioni storiche e giuridiche
sul riconoscimento e la formazione dello psicologo e dello psicoterapeuta,
l’ASP ha definito iniquo il fatto che lo psicoterapeuta non medico con più
qualifiche percepisca meno del medico non qualificato nel campo specifico
della psicoterapia e della psichiatria FMH (che non avrebbe una specifica
esperienza nell’ambito della psicoterapia) e venga parificato allo psicologo
meno qualificato. Vi sarebbe pertanto una disparità di trattamento, in
violazione dell’art. 4 della Costituzione federale del 29 maggio 1874 (Cost.,
RS 101) e dell’art. 14 della Convenzione europea del 4 novembre 1950 per la
salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali (CEDU, RS 0.101).
In sostanza, le tariffe previste dalla convenzione contestata sarebbero quindi
inique ed arbitrarie.
L’ASP ha altresì invocato una violazione del diritto di essere sentito dell’art. 4
Cost., della CEDU e dell’art. 6 della Carta sociale europea, non essendo stata
consultata nelle trattative che hanno portato all’accordo tra l’OSC e la FTCM.
In effetti le tariffe toccherebbero in modo determinante i diritti fondamentali
dell’ASP e dei suoi membri (585, cifra che fa dell’ASP la più importante
associazione professionale degli psicoterapeuti).
Infine, il privilegio tariffario dei medici violerebbe la libertà d’industria e
di commercio dell’art. 31 Cost., senza giustificazione di carattere di polizia
sanitaria.
C. Il 31 luglio 1991 il CdS ha osservato che le prestazioni dei servizi dell’OSC
sarebbero di regola a carico degli utenti. Tuttavia la stessa OSC e la FTCM
avrebbero da tempo stipulato una convenzione tariffale che verrebbe
periodicamente rinnovata ed adattata all’evoluzione dei costi, tenendo conto
anche di eventuali altre esigenze del settore sanitario. Giusta l’art. 22quater
cpv. 5 della LF del 13 giugno 1911 sull’assicurazione contro le malattie (LAMI,
RS 832.10) e l’art. 30 cpv. 3 della legge del 28 maggio 1986 sull’assicurazione
obbligatoria contro le malattie (LCAM) tale convenzione sarebbe soggetta
all’approvazione del Governo cantonale.
2

Il CdS ha contestato la legittimazione ricorsuale dell’ASP, sottolineando
che l’ATPP non è parte contraente della convenzione tra l’OSC e la FTCM
e non avrebbe quindi un interesse di fatto ad un concreto miglioramento
della remunerazione degli psicoterapeuti nell’ambito di una convenzione
tariffale. Del resto non vi sarebbe alcuna convenzione tra l’ATPP e le Casse
malati, che non riconoscono prestazioni di psicologi o psicoterapeuti se non
fornite in seguito ad ordine medico da operatori professionali dipendenti ed
operanti sotto sorveglianza del medico stesso. Il mero interesse ideale alla
valorizzazione della categoria rappresentata dall’ASP nei confronti di altri
professionisti escluderebbe la legittimazione attiva dell’ insorgente.
Sul merito della questione, il CdS ha richiamato l’art. 22quater cpv. 5 LAMI,
che prevede l’approvazione dell’esecutivo cantonale se le tasse concordate
e le altre disposizioni convenzionali sono conformi alla legge ed all’equità,
citando a tale proposito anche una decisione del Consiglio federale inerente
l’art. 22quater cpv. 3 LAMI, applicabile per analogia.
Sull’equità delle tariffe, il CdS ha affermato che il Governo cantonale non
potrebbe modificare liberamente gli accordi negoziati fra le parti, bensì
potrebbe negare l’approvazione solo nei casi previsti dalla legge. In ogni caso,
il ricorso sarebbe inadeguato, poiché le convenzioni come quella stipulata
non definirebbero le tariffe solo secondo il valore di mercato presunto o
vero delle prestazioni mediche, ma sarebbero il frutto di un ragionevole
compromesso fra gli interessi delle parti. Inoltre, nelle trattative fra le parti, la
proporzione della remunerazione delle prestazioni non avrebbe conseguenze
per gli estranei alla convenzione come l’ATPP e gli stipendi degli psicologici
dell’OSC non sarebbero toccati dalle nuove tariffe che sarebbero pertanto da
ritenere eque.
D. In data 29 gennaio 1992 il Dipartimento federale dell’interno (DFI) ha
preso posizione sulla questione. Il DFI ha evidenziato che, nell’ambito
dell’assicurazione malattia, il legislatore avrebbe stabilito che la
determinazione delle tariffe per le prestazioni obbligatorie che devono
essere rimborsate dalle Casse malati dovrebbero soggiacere all’autonomia
contrattuale delle parti interessate (in casu OSC e FTCM). Ciò sarebbe
tacitamente suffragato ad esempio dagli art. 12 cpv. 2 n. 2 e 22quater cpv. 3
LAMI e dalla dottrina prevalente. I limiti a questa autonomia contrattuale sono
costituiti, secondo la LAMI, dalla legge e dall’equità (art. 22 cpv. 3 e 22quater
cpv. 5 LAMI). Non contestando il ricorrente alcuna violazione delle norme
imperative della LAMI, egli riconoscerebbe tacitamente la conformità alla
legge della convenzione tariffale.
In casu non vi sarebbe iniquità delle tariffe, visto che gli psicoterapeuti
rappresentati dall’ASP non sarebbero svantaggiati dalla convenzione
impugnata. Essendovi legalmente un numerus clausus per le professioni
mediche, i cui rappresentanti sono autorizzati all’esercizio indipendente
a carico dell’assicurazione malattia (art. 21 LAMI), e non figurando gli
psicoterapeuti in questa lista, il rimborso delle loro prestazioni avverrebbe
esclusivamente nel quadro di un rapporto d’impiego e non tramite le
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condizioni tariffali impugnate, le quali rivestirebbero un’importanza limitata
ad un rapporto interno, ovvero tra i contraenti (ad esempio ospedali da una
parte e casse malati dall’altra).
E. Il 24 agosto 1992 l’autorità di istruzione del ricorso si è rivolta all’ASP
evidenziando alcune riserve inerenti l’oggetto dell’impugnativa. La
competenza ricorsuale del Consiglio federale può essere ammessa solo
per un’impugnativa volta a contestare l’iniquità dei criteri assunti per
l’adozione della tariffa, senza considerare la questione della formazione
degli psicoterapeuti e la loro importanza nel campo specifico. Da postulare
resterebbe quindi unicamente la stipulazione di una nuova convenzione ai
sensi dell’art. 22quater LAMI, per una migliore valutazione dei diversi criteri.
Dubbia sarebbe la competenza del Consiglio federale anche nel caso in
cui il ricorso mirasse alla conclusione di una parità formale e materiale
tra medici e psicoterapeuti non medici, riconoscendo a questi ultimi lo
statuto di parte stipulante nella fattispecie e per le future convenzioni. Ciò
porterebbe infatti a sanzionare la medicina delegata in quanto tale e a
contestare la giurisprudenza del TFA (DTF 110 V 188 e 107 V 46) e la struttura
dell’organizzazione sociopsichiatrica cantonale.
F. Con replica del 25 settembre 1992 l’ASP ha affermato di chiedere un giudizio
sulla questione tariffaria, segnatamente sull’approvazione della convenzione.
La competenza del Consiglio federale sarebbe fondata sull’art. 22quinquies LAMI
e l’ASP sarebbe legittimata a ricorrere, avendo un interesse legittimo a tariffe
adeguate e conformi alla Costituzione per prestazioni psicoterapeutiche
fornite presso istituti cantonali ticinesi da psicoterapeuti e psicologi non
medici impiegati e salariati mensilmente. Secondo la convenzione del
20 dicembre 1991 l’attività terapeutica negli istituti cantonali viene retribuita
con Fr. 90.- orari se fatta da uno psicoterapeuta medico e con Fr. 36.- se
si tratta di uno psicoterapeuta non medico, ciò che sarebbe arbitrario ed
iniquo (al proposito è stato stilato un paragone con il Concordato esistente
fra l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali e l’Associazione svizzera degli
psicoterapeuti del 1° luglio 1992 nell’ambito dell’assicurazione invalidità, con
tariffa di Fr. 128.- per seduta psicoterapeutica per operatori indipendenti).
Inoltre, nella convenzione impugnata non verrebbe analizzato se lo
psicoterapeuta indipendente ha un diritto ad una prestazione obbligatoria in
base alla LAMI e nemmeno il problema della psicoterapia esercitata da uno
psicoterapeuta impiegato da un medico.
G. ...
H. Il 14 dicembre 1992 la Società ticinese di psichiatria (STP), interpellata
sul gravame, ha sottolineato che l’argomento presentato dall’ASP sarebbe in
sostanza quello della superiore formazione degli psicoterapeuti non medici
rispetto ai medici ed il conseguente ingiustificato trattamento tariffario.
In realtà non vi sarebbe una differente ed ingiusta valutazione delle due
categorie professionali. I Fr. 90.- per la prestazione del medico dipendente
dell’OSC sarebbero una somma forfettaria comprendente l’attività medica in
senso lato (consultazioni, assistente, telefonate, lettere, perizie ecc.). La tariffa
non valuterebbe la sola prestazione psicoterapeutica e sarebbe quindi stata
calcolata in base a criteri non attinenti la formazione del campo specifico.
I Fr. 36.- per psicologi e psicoterapeuti corrisponderebbero ad un’analoga
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valutazione di queste due diverse attività (retribuite anche in maniera
diversa ad esempio dal tariffario AI-AVS-INSAI). Le tariffe, in sostanza, non si
riferirebbero solamente all’attività psicoterapeutica e non sarebbero pertanto
un indice di differente valutazione della qualità del lavoro psicoterapeutico
praticato da medici e non medici.
I. Il 22 febbraio 1993 il DFI ha completato le osservazioni del 29 gennaio 1992.
Per quanto concerne la psicoterapia medica è stato sottolineato che essa è una
prestazione obbligatoriamente a carico delle Casse malati quando è esercitata
da un medico ai sensi dell’art. 21 cpv. 1 LAMI. Per la psicoterapia non medica
è stata citata la giurisprudenza del Tribunale federale (DTF 110 V 190, 107 V
46) che prevede la remunerazione obbligatoria in casi ben definiti. Il DFI ha
anche aggiunto che l’ASP non avrebbe legittimazione ricorsuale, poiché le
condizioni tariffali impugnate sarebbero rilevanti solo in uno stretto rapporto
interno tra contraenti (OSC e FTCM in casu). Essendo gli psicoterapeuti non
medici impiegati negli istituti aderenti alla convenzione, la fissazione di un
importo tariffario più elevato con un altro concordato non darebbe loro alcun
vantaggio e quindi l’ASP non avrebbe alcun interesse concreto ad agire.
K. Il 17 settembre 1993 l’ASP ha preso posizione sulle predette osservazioni,
asserendo che il DFI non avrebbe considerato la violazione dei diritti
costituzionali degli psicoterapeuti, i quali sarebbero toccati dalle nuove tariffe
anche in quanto impiegati. Infatti, i datori di lavoro impiegherebbero medici
piuttosto che psicologi e psicoterapeuti in seguito all’indennità più elevata
riconosciuta dalle Casse malati. Inoltre, il DFI non avrebbe considerato che
il Cantone Ticino pretenderebbe dagli psicoterapeuti assunti nelle istituzioni
interessate gli stessi requisiti richiesti agli psicologi che praticano quali
indipendenti. Del resto, anche i medici impiegati non avrebbero ancora
concluso la specializzazione FMH in psichiatria e psicoterapia, per cui la
loro preparazione sarebbe inferiore a quella degli impiegati psicoterapeuti
autorizzati ad esercitare la professione.
Per quanto concerne lo scritto dell’STP, è stato osservato che i lavori
amministrativi computati nelle tariffe dei medici sarebbero parte anche
dell’attività degli psicologi e psicoterapeuti.
Infine, nell’ambito dell’OSC si cercherebbe di assumere
psicologi-psicoterapeuti perché specializzati e che sarebbe ambiguo
retribuirli meno dei medici e discriminatorio trattarli diversamente dai
colleghi che operano quali indipendenti.
...
II
1. Secondo l’art. 129 cpv. 1 lett. a e b della LF del 16 dicembre 1943
sull’organizzazione giudiziaria (OG, RS 173.110) il ricorso di diritto
amministrativo non è ammissibile contro decisioni concernenti le tariffe e
l’approvazione di atti legislativi in materia di assicurazioni sociali.
Al contrario, sulla base degli art. 22quinquies LAMI e 73 cpv. 1 lett. c PA, entro
30 giorni può essere interposto ricorso al Consiglio federale contro decreti e
decisioni emanate dai Governi cantonali in applicazione degli art. 22-22quater
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LAMI (Alfred Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, Parte
speciale, Berna 1981, pag. 369; Kilian Boner / Werner Holzherr, Schweizerische
Juristische Kartothek [SJK] 1318, Krankenversicherung IV, Rechtspflege, pag. 8).
2. Le risoluzioni del CdS del 22 gennaio 1991 qui impugnate rappresentano
diritto cantonale, ma questo non ha un’autonomia propria. La decisione
sull’approvazione di tariffe (art. 22quater cpv. 5 LAMI) esegue diritto federale
(Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrecht, Berna 1983, pag. 91; DTF 118 Ib 130, 112
Ib 44 e 166, 105 Ib 107).
Il ricorso amministrativo è pertanto ammissibile.
3. Secondo l’art. 48 lett. a PA è legittimato a ricorrere chiunque è toccato dal
decreto impugnato ed ha un interesse degno di protezione all’annullamento
o alla modificazione dello stesso. La legittimazione ricorsuale dell’insorgente
viene contestata sia dal CdS che dal Dipartimento federale dell’interno, non
essendo l’ATPP parte contrattuale dell’accordo.
3.a. L’interesse degno di protezione può essere di natura giuridica o di fatto,
nel senso che non fa particolare differenza se è stato toccato direttamente
un diritto, un interesse protetto giuridicamente o un interesse puramente
materiale (DTF 108 Ib 92). Tuttavia si esige che si tratti di un interesse proprio,
personale del ricorrente, ciò che esclude che si possa far valere un interesse
generale di carattere più che altro ideale (cfr. Pierre Moor, Droit administratif,
Berna 1991, Vol. II, pag. 413).
Inoltre, l’insorgente deve essere toccato più di ogni altra persona dal decreto
ed il suo interesse deve stare in relazione particolare e stretta con l’oggetto
litigioso (DTF 111 Ib 62, 110 Ib 101; GAAC 46.55 e 41.50).
3.b. Per quanto riguarda il caso di un’associazione, essa è da considerare
legittimata al ricorso se è stata direttamente toccata dalla decisione nella
stessa misura di un privato. Inoltre, secondo la costante giurisprudenza, le
associazioni sono legittimate al ricorso amministrativo per la difesa degli
interessi dei propri membri alle seguenti condizioni:
a. l’associazione deve avere personalità giuridica (art. 60 segg. del Codice
civile svizzero del 10 dicembre 1907 [CC], RS 210);
b. i membri devono essere individualmente legittimati a ricorrere;
c. la maggioranza o comunque un numero considerevole di membri è toccato
dalla decisione;
d. gli statuti dell’associazione prevedono l’intervento a difesa degli interessi
dei membri.
Le citate condizioni sono cumulative (cfr. DTF 113 Ib 365 segg.; GAAC 55.32,
53.26).
Nella fattispecie i punti a e d non possono essere contestati. In effetti l’ATPP è
un’associazione ai sensi delle disposizioni del CC e rappresenta gli interessi dei
suoi membri.
Vi è però da chiedersi se i singoli membri dell’ATPP hanno individualmente la
possibilità di ricorrere. Secondo il DFI le condizioni tariffarie impugnate sono
rilevanti solo nel rapporto fra i contraenti, ovvero i fornitori di prestazioni
dell’OSC e la FTCM. Essendo gli psicoterapeuti non medici impiegati negli
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istituti, la nuova tariffa non li colpirebbe in modo particolare. La dottrina
è unanime nello stabilire che, come già detto in precedenza, l’insorgente
deve essere personalmente e più di ogni altro interessato all’annullamento
o alla modifica dell’atto contestato, che regola il rapporto giuridico verso il
destinatario. Sulla base del risultato che egli otterrebbe si può valutare se vi è
un concreto interesse degno di protezione (Gygi, op. cit., pag. 158 segg.). Vanno
quindi considerati gli svantaggi o i vantaggi pratici per il ricorrente legati alla
decisione contestata (Gygi, op. cit., pag. 159 e giurisprudenza citata).
In casu si potrebbe tendere a dire che gli psicoterapeuti non medici sono
colpiti solo indirettamente dall’accordo stipulato tra l’OSC e la FTCM e che
quindi non vi è un interesse sufficiente a legittimare al ricorso. Tuttavia il fatto
di non essere parte contraente non esclude automaticamente che vi possa
essere un interesse ad agire (cfr. ad eseg. GAAC 41.51 e 41.52) e del resto non
si può escludere a priori che un accordo come quello contestato possa avere
un effetto anche sulla posizione finanziaria dei ricorrenti e più in generale
sulle loro condizioni di lavoro. E’quindi possibile ammettere un interesse
degno di protezione per gli insorgenti. Di conseguenza essi avrebbero potuto
impugnare individualmente il decreto del CdS, ciò che permette all’ATPP di
interporre il gravame per i suoi associati.
Per completare il tutto va detto che è indubbio che un numero considerevole
di membri dell’ATPP è interessato dal decreto impugnato (cfr. GAAC 53.26,
41.52 e FF 1962 1690).
Visto che si entra nel merito del gravame, può rimanere aperta la questione di
un’eventuale legittimazione ricorsuale dell’ASP, che comunque nella presente
procedura agisce come rappresentante dell’ATPP.
4. E’evidente che invece, come già sottolineato in fase istruttoria, la
competenza del Consiglio federale è limitata a stabilire se le tariffe sono
state assunte sulla base di criteri iniqui o violanti la LAMI e se quindi
si rende necessaria la stipulazione di un nuovo accordo fra le parti ai
sensi dell’art. 22quater LAMI. E’invece escluso che la presente autorità di
ricorso possa esprimersi sulla posizione in generale degli psicoterapeuti e
psicologi non medici rispetto ai medici. Il Consiglio federale non ha infatti la
competenza per analizzare un’eventuale parità formale delle due categorie
sulla base delle varie formazioni e posizioni professionali e di conseguenza
non può sanzionare la medicina delegata riconoscendo ai ricorrenti la qualità
di parte stipulante della convenzione impugnata e di eventuali accordi futuri.
Di conseguenza non si entra nel merito di tali allegazioni.
5. Secondo l’art. 22quater cpv. 5 LAMI le convenzioni stipulate dalle casse con
stabilimenti di cura devono essere approvate dal Governo cantonale. Questo
esamina se le tasse concordate e le altre disposizioni convenzionali sono
conformi alla legge e all’equità. Inoltre, occorre analizzare se le tasse sono
sostenibili economicamente (GAAC 48.47).
A giusto titolo l’UFAS ed il CdS hanno sottolineato al proposito che, in regime
convenzionale, la determinazione del tariffario è retta dal principio della
libertà convenzionale, per cui la verifica governativa è limitata, come già
detto, all’esame della conformità delle tasse mediche concordate alle norme
imperative della LAMI e all’equità.
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L’approvazione ha carattere costitutivo (Maurer, op. cit. pag. 357; Fritz
Schären, Die Stellung des Arztes in der sozialen Krankenversicherung, Diss.
Zurigo 1973, pag. 186 seg.; GAAC 52.33 e 48.47).
Dato che la convenzione impugnata è stata approvata prima del 14 dicembre
1991, non sono applicabili i DF concernenti provvedimenti temporanei contro
l’aumento dei costi nell’assicurazione malattie del 13 dicembre 1991 (RU 1991
2604) e del 9 ottobre 1992 (RU 1992 1838).
6. In casu il ricorrente ha sostanzialmente contestato l’arbitrarietà del
tariffario ed una disparità di trattamento nei confronti di psicologi e
psicoterapeuti non medici.
In effetti, nella presa di posizione del 25 settembre 1992 l’ASP ha specificato di
non mettere in discussione l’esistenza di basi legali legittimanti la convenzione
(art. 12 cpv. 1 e 2 LAMI), ma di limitare l’impugnativa alla censura della
differenza tra la retribuzione della psicoterapia medica (Fr. 90.-) rispetto a
quella non medica (Fr. 36.-). Si può quindi ritenere che, come sostenuto dal
DFI (cfr. osservazioni responsive del 29 gennaio 1992, pag. 2), non venga
allegata alcuna violazione di norme imperative della LAMI e che quindi non è
contestato che la convenzione è sostanzialmente conforme ai disposti legali.
7. Per quanto concerne il criterio dell’equità, si tratta di una nozione giuridica
indeterminata e, secondo una giurisprudenza costante, l’autorità di ricorso in
un simile caso opera con prudenza, tralasciando di scostarsi senza necessità
dall’opinione sostenuta dall’istanza precedente, poiché quest’ultima dispone di
un certo potere di apprezzamento che le permette di valutare meglio, rispetto
all’autorità di ricorso, le circostanze locali e le particolarità tecniche della
fattispecie. Di conseguenza il Consiglio federale si scosta da una decisione
come quella impugnata unicamente se la motivazione non è sostenibile
oppure se il decreto impugnato favorisce o pregiudica le persone direttamente
o indirettamente toccate in modo palesemente contrario al diritto, oppure
ancora se l’autorità inferiore si è basata su considerazioni non oggettive
(GAAC 52.33, 51.35).
Del resto, sempre per quanto concerne l’equità, va detto che in regime
convenzionale il compito dell’autorità governativa non può essere quello
di rifiutare l’approvazione di un tariffario convenzionale qualora gli interessi
di una parte contraente o di suoi singoli membri non siano salvaguardati fino
in fondo. In altre parole, il principio dell’equità sarebbe violato esclusivamente
nel caso di un regime tariffario convenzionale che dovesse privilegiare o
pregiudicare in modo manifestamente illecito una delle parti contraenti o uno
dei suoi membri.
7.a. Giustamente il CdS ha evidenziato i divergenti interessi che portano
all’accordo su determinate tariffe fra casse malati e stabilimenti di cura.
Come già sottolineato in precedenza, non è oggetto del presente gravame
la questione di statuire sulla differenza di trattamento salariale delle varie
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attività mediche e non all’interno dell’OSC. Tuttavia dal punto di vista
dell’equità occorre analizzare se vi è stata una chiara violazione degli interessi
della categoria professionale rappresentata dall’ATPP.
7.b. A questo scopo può risultare utile fare capo alla convenzione conclusa
fra l’OSC e la FTCM e poi ratificata dal CdS. Per meglio comprendere il senso
di determinati accordi riveste una particolare importanza soprattutto l’art. 6
della Convenzione.
Detta disposizione regola esplicitamente le tariffe applicabili per le cure
ambulatoriali prestate dai medici, dagli psicoterapeuti, dagli psicologi e dagli
infermieri dipendenti degli istituti dell’OSC (art. 6 n. 1).
Risulta particolarmente importante evidenziare che le prestazioni fornite
da uno psicoterapeuta o da un psicologo non medico sono rimborsabili nella
misura di Fr. 36.-, a condizione che siano soddisfatte diverse premesse, ovvero
(art. 6 n. 3 lett. a-f):
«a. il paziente dev’essere contemporaneamente seguito e controllato
regolarmente da un medico;
b. nel caso in cui le prestazioni di psicoterapeuta non fossero concluse dopo venti
sedute, dev’essere allestito un rapporto da parte del medico; la cassa decide se si
assume la spesa per la continuazione del trattamento;
c. le prestazioni di psicoterapeuti e di psicologi non possono essere fatturate
per l’effettuazione di test, essendo gli stessi già compresi nella prestazione del
medico;
d. gli esami psicologici effettuati al di fuori dell’atto medico o di qualsiasi altra
terapia non sono assunti dalle casse malati; lo stesso criterio vale per gli esami
di ammissione negli istituti, per quelli imposti da legge e per colloqui di sintesi;
e. i disturbi caratteriali non costituiscono di principio una malattia e non danno
quindi luogo a delle prestazioni da parte delle casse; l’assicurazione malattia
assume unicamente i trattamenti ordinati da un medico;
f. i test psicologici ed i trattamenti devono essere eseguiti da psicoterapeuti e
psicologi che appartengono ai servizi oggetto della presente convenzione e sono
vincolati da un rapporto di impiego con l’OSC.»
E’evidente che queste disposizioni rispecchiano il concetto di medicina
delegata ai sensi della giurisprudenza (cfr. DTF 110 V 187 e 107 V 46) ed il
conseguente riconoscimento delle cure psicoterapeutiche effettuate sotto
controllo medico quali «cure mediche» ai sensi dell’art. 12 cpv. 2 n. 1 lett. a
LAMI.
Ciò conferma senza ombra di dubbio che il lavoro degli psicoterapeuti e
psicologi non medici è rilevante per le casse solo quando è effettuato su ordine
e dietro controllo medico.
In altre parole, il medico è responsabile sia che si occupi personalmente
della cura psicoterapeutica, sia che egli la deleghi al personale sanitario
ausiliario come possono essere gli psicologi o gli psicoterapeuti non medici.
Dalle citate disposizioni della convenzione appare chiaramente come sia il
medico che deve ordinare, seguire e controllare la psicoterapia, incaricando
poi eventualmente dell’esecuzione di talune misure il collaboratore ausiliario.
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In quest’ottica si può tenere conto dell’argomentazione accennata dalla STP
nella sua presa di posizione del 14 dicembre 1992, ovvero che il diverso
trattamento tariffario non è indice di una valutazione della qualità del lavoro
psicoterapeutico, bensì è riferita a due campi di attività non collimanti. Quella
del medico comprende infatti l’attività medica in senso lato, inclusi tutti lavori
non solo direttamente legati alla consultazione, bensì inerenti anche i casi
seguiti per delegazione dallo psicoterapeuta.
Quella dello psicoterapeuta non è di conseguenza paragonabile senza riserve
a quella del medico, poiché l’attività di quest’ultimo travalica i limiti della
consultazione (lunga o breve), sia che egli si occupi direttamente della
psicoterapia sia che egli la deleghi al personale sanitario ausiliario. In
entrambi i casi il medico si fa in effetti carico di compiti aggiuntivi che
lo psicoterapeuta non medico non ha (ad esempio quello di fare ulteriori
valutazioni sull’evoluzione della terapia, procedere ad approfondite analisi
e perizie del lavoro svolto per delegazione e più in generale tutto il lavoro
di gestione dell’incarto concernente il paziente, non solamente nei rapporti
all’interno dell’istituto, ma soprattutto nelle relazioni con le casse malati; v.
dell’art. 6 lett. b n. 3 della convenzione).
E’pertanto innegabile che il tariffario si riferisce ad attività differenti e che,
tenendo conto di questi elementi, l’oggetto impugnato non viola il principio
dell’equità.
8. L’insorgente ha anche allegato una violazione del diritto di essere sentito
per non essere stata consultata durante l’elaborazione e prima della ratifica
della convenzione. Al riguardo occorre dire che nessuna disposizione della
LAMI impone che alle trattative per nuove convenzioni fra stabilimenti e casse
malati possano partecipare altre persone. La LAMI regola anche in maniera
esaustiva la questione di sapere chi è parte del contratto e l’art. 22bis cpv. 1
prevede che la consultazione è limitata alle parti contrattuali. Ciò permette di
dire che questa limitazione può valere anche nella procedura di approvazione
davanti al CdS e quindi anche in un caso come quello in questione.
Del resto la LAMI, secondo il principio della forza derogatoria del diritto
federale sul diritto procedurale cantonale (art. 2 disp. trans. Cost.), è
determinante e comunque la sua costituzionalità non può essere analizzata dal
Consiglio federale (art. 113 cpv. 3 e 114bis cpv. 3 Cost.).
Infine, non va trascurato che sulla base dell’art. 4 Cost. non vi è la possibilità di
fare valere un diritto di essere sentito nella procedura legislativa, ovvero
nell’emanazione di norme di carattere generale e astratto (cfr. DTF 113
Ia 99, 110 Ia 75 e Georg Müller, Kommentar zur Bundesverfassung der
Schweizerischen Eidgenossenschaft, Basilea/Berna/Zurigo 1988, art. 4, pag. 43).
Per questi motivi, la mancata consultazione dell’insorgente non configura gli
estremi di una violazione del diritto di essere sentito.
9. L’ASP ha inoltre avanzato l’argomento secondo cui sarebbe stata violata la
libertà di commercio e d’industria dell’art. 31 Cost.
Il Consiglio federale è competente per giudicare di questo aspetto per
attrazione di competenze (cfr. Moor, op. cit., Vol. II, pag. 393; Gygi, op. cit.,
pag. 95 seg., GAAC 45.63).
10

Detta norma costituzionale protegge tutte le attività economiche esercitate a
fini lucrativi o per trarne un guadagno. Inoltre, questo diritto fondamentale
protegge l’attività economica privata e chi adempie compiti pubblici non
può invocarla (cfr. DTF 103 Ia 401). In modo particolare è quindi escluso che
una persona che esercita una funzione pubblica possa far valere l’art. 31
cpv. 1 Cost. contro regolamenti e misure che riguardano questa attività. A
tale scopo serve ed è sufficiente l’art. 4 Cost. (al riguardo di tutta questa
problematica cfr. René A. Rhinow, Kommentar zur Bundesverfassung der
Schweizerischen Eidgenossenschaft, Basilea/Berna/Zurigo 1988, Art. 31,
pag. 23). Nella fattispecie le persone appartenenti all’ATPP sono impiegate
presso istituti statali del Cantone Ticino e non hanno quindi la possibilità di far
valere il succitato argomento.
10. Da quanto esposto in precedenza risulta pertanto che le risoluzioni n° 465
e 466 del CdS del Cantone Ticino non hanno violato il diritto federale, non
hanno accertato i fatti giuridicamente rilevanti in modo inesatto o incompleto
e non sono inadeguate (art. 49 PA).
11. Il ricorso è pertanto respinto.
12. Visto l’esito della procedura le spese vengono messe a carico
dell’insorgente, in quanto parte soccombente giusta l’art. 63 PA.
11

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 59.69 - Decisione del Consiglio federale del 22 giugno 1994
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
1995
Année
Anno
Band
59
Volume
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Seite
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Ref. No
150 002 744
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Le document a été digitalisé par les Archives Fédérales Suisses et la Chancellerie fédérale.
Il documento è stato convertito dall'Archivio federale svizzero e della Cancelleria federale.