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2002-2157
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Influence de la Confédération sur la maîtrise des coûts
dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie –
Analyse de deux exemples précis
Avis du Conseil fédéral sur le rapport de la Commission de gestion du
Conseil des Etats du 5 avril 2002
du 30 septembre 2002
Monsieur le Président,
Mesdames et Messieurs,
La Commission de gestion du Conseil des Etats (CdG-E) donne au Conseil fédéral
l’occasion de se prononcer sur son rapport du 5 avril 2002 relatif à l’influence de la
Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur l’assurance-
maladie. En application de l’art. 46, al. 1, de la loi sur les rapports entre les conseils
(LREC; RS 171.11), le Conseil fédéral vous remet le préavis suivant.
Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, l’assu-
rance de notre haute considération.
30 septembre 2002
Au nom du Conseil fédéral suisse:
Le président de la Confédération, Kaspar Villiger
La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

366
Avis
1 
Point de la situation
Vu le développement des coûts dans le secteur de la santé, la Commission de gestion
du Conseil des Etats a examiné si les organes responsables de la Confédération
utilisent leur marge de manœuvre dans deux domaines précis, soit la planification
hospitalière et le tarif à la prestation uniforme pour toute la Suisse pour les presta-
tions médicales TARMED, et si oui, de quelle manière, et quels sont les effets de
leurs activités au regard de l’objectif de maîtrise des coûts fixé dans la loi fédérale
sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). En résumé, la Com-
mission constate que la LAMal n’offre à la Confédération, dans la plupart des cas,
que des possibilités indirectes d’infléchir l’évolution des coûts. Elle relève en outre
que de nombreuses mesures de maîtrise des coûts doivent être appliquées par
plusieurs acteurs et que, à côté de la Confédération et des cantons, les assureurs-
maladie et les fournisseurs de prestations en particulier jouent aussi un rôle essen-
tiel. Elle est d’avis que l’objectif de maîtrise des coûts ne pouvait pas non plus être
atteint du fait de quelques incitations résultant de la loi elle-même. Afin d’améliorer
la collaboration et de corriger les incitations erronées, la commission a formulé des
recommandations auxquelles le présent préavis se réfère.
2 
Appréciation des conclusions de la Commission
de gestion
2.1 
Législation
Recommandation 1: Recourir davantage aux évaluations prospectives
La Commission de gestion soutient les évaluations scientifiques réalisées sur mandat
de l’OFAS et l’intention déclarée de ce dernier de privilégier dans un proche
avenir l’examen de l’évolution des coûts. Elle recommande de recourir davantage
aux évaluations prospectives pour préparer les projets complexes de réformes dans
le domaine de la LAMal et d’améliorer, en collaboration avec les cantons, les bases
statistiques existant dans le domaine de la santé.
Une analyse prospective des conséquences intervient aujourd’hui déjà avant chaque
modification législative. Ainsi, l’annexe du message du Conseil fédéral sur l’assu-
rance-maladie du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 93) contient des indications sur les
conséquences en termes de coûts qui sont le résultat d’estimations et d’opinions
d’experts. Une évaluation de ces conséquences a lieu également dans le cadre de la
procédure d’admission de nouvelles prestations. C’est la raison pour laquelle la
recommandation de la Commission de gestion de recourir davantage à des évalua-
tions prospectives doit être saluée comme un pas en direction d’une profession-
nalisation des ces dernières. Il n’est cependant pas toujours possible d’établir et
d’obtenir les données et les informations souhaitées de manière professionnelle.
Dans la mesure où, pour les évaluations prospectives, les données de base font sou-
vent défaut, il faut recourir à des estimations qui se fondent à leur tour sur des
hypothèses. Dans ce cas-là, les résultats doivent être compris comme des ordres de

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grandeur, compte tenu du fait qu’il leur manque la précision souhaitée. Les données
statistiques et les corrélations significatives d’un point de vue statistique servent en
particulier de base aux évaluations prospectives. Un autre problème réside dans le
fait que l’accès à certaines données qui, en tant que telles, sont nécessaires pour
procéder à une évaluation est rendu impossible par la protection des données. Il est
également difficile de trouver des experts indépendants pouvant s’atteler à une telle
évaluation. Indépendamment de ces problèmes d’ordre technique, ces évaluations
occasionnent des travaux importants, qui dépassent les ressources de tous les parti-
cipants.
Dans plusieurs réponses à des interventions parlementaires qui concernaient le
domaine des statistiques, le Conseil fédéral a indiqué que l’amélioration des bases
en la matière lui tient à cœur. S’agissant de la statistique de la santé, des ressources
supplémentaires, ne serait-ce que pour mettre en œuvre la LAMal, ont été déblo-
quées ces dernières années pour développer les statistiques y relatives. L’infor-
mation qui est nécessaire aussi bien pour répondre à des objectifs de surveillance
dans le cadre de la LAMal que pour financer et diriger le système de santé, repose en
particulier sur des modèles d’analyse complexes et nécessite une grande fiabilité des
données. Malgré les mesures prises pour résoudre les problèmes d’exécution, cela a
eu pour conséquence de remettre à plus tard certains projets, même urgents. Dans un
courrier du 27 mai 2002 adressé à la Commission de gestion, la Commission fédé-
rale des statistiques de la santé a évoqué cette problématique; dans une lettre du
4 juillet 2002 adressée à la Commission de la sécurité sociale et de la santé, ainsi
qu’aux Commissions des finances, la Commission de gestion a souligné pour sa part
qu’il était essentiel d’avoir à disposition des données probantes pour tout le secteur
de la santé, mais aussi et surtout pour mettre en oeuvre la loi sur l’assurance-
maladie. On constate enfin que, compte tenu de l’état actuel des ressources, le déve-
loppement nécessaire de la statistique de la santé ne peut être que limité.
Une nouvelle plate-forme, l’observatoire suisse de la santé, est en phase de constitu-
tion dans le cadre du projet de «Politique nationale suisse de la santé». Cette institu-
tion doit recueillir les informations existant dans le domaine de la santé et les
analyser. Elle vise à soutenir la Confédération, les cantons et d’autres institutions
actives dans le domaine de la santé dans le cadre de leurs tâches de planification, de
prise de décision et dans leurs actions ; elle ne peut cependant exercer ses activités
que pour autant que les bases statistiques dont elle a besoin soient disponibles. Pour
étudier le fonctionnement du système et pour contribuer à la transparence, la colla-
boration entre tous les acteurs est nécessaire.
2.2 
Jurisprudence du Conseil fédéral
Recommandation 2: Transférer la fonction jurisprudentielle au Tribunal
administratif fédéral
Il est recommandé à la Commission des affaires juridiques de soutenir le transfert au
Tribunal administratif fédéral de la fonction jurisprudentielle actuellement dévolue
au Conseil fédéral. Cette dernière ne lui permet en effet pas d’assumer une direction
politique active. Le fait que le Conseil fédéral ne puisse réagir que dans des cas
individuels et uniquement après coup ne facilite, selon la Commission de gestion, ni

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l’uniformisation des critères de planification ni l’harmonisation entre les cantons.
De plus, cela nuit aux rapports de confiance entre la Confédération et les cantons.
Dans son message du 28 février 2001 concernant la révision totale de l’organisation
judiciaire fédérale (FF 2001 4040), le Conseil fédéral s’est prononcé en faveur du
transfert de la fonction juridictionnelle citée par la commission au Tribunal admi-
nistratif fédéral. Les délibérations afférentes sont toujours en cours au Parlement. Le
Conseil fédéral justifie sa position par deux facteurs: d’une part, il souhaite être
déchargé de ses tâches jurisprudentielles, qui sont étrangères à sa fonction d’exé-
cutif, le nombre de recours dans le domaine de l’assurance-maladie ayant fortement
augmenté ces dernières années; d’autre part, la garantie de l’accès au juge exige de
toute façon que les contestations de droit soient tranchées par un tribunal. Il n’existe
à cet égard aucune raison particulière de prévoir une exception à ce principe dans la
loi, et ce même si les recours au sens de l’art. 53 LAMal ont indéniablement une
certaine portée politique.
Le transfert de la fonction jurisprudentielle à un tribunal implique l’abandon de la
compétence juridictionnelle du Conseil fédéral dans le domaine important des
recours contre les décisions des gouvernements cantonaux. Le Conseil fédéral est
certes conscient que, au nom de la séparation des pouvoirs, il y a lieu d’éviter le
mélange des fonctions jurisprudentielle et exécutive. Cela étant, il ne peut partager
entièrement l’avis exprimé par la Commission de gestion selon lequel cette mesure
lui permet d’exercer une direction politique plus active. Le rapport de la Commis-
sion de gestion relève en effet à cet égard à juste titre que les organes de la Confédé-
ration ne bénéficient pas d’une grande marge de manœuvre. Contrairement à
l’opinion exprimée par la Commission, le Conseil fédéral devrait donc avoir plus de
mal à exercer une pression politique et à garantir l’uniformité d’application d’une loi
fédérale dans un domaine aussi sensible si on lui enlève sa fonction jurispruden-
tielle.
Recommandation 3: Renforcer la direction politique aux fins
de la maîtrise des coûts
La Commission recommande au Conseil fédéral d’utiliser de façon conséquente la
marge de manœuvre que lui conférera l’abandon de sa fonction jurisprudentielle
actuelle pour renforcer sa direction politique dans l’intérêt de la maîtrise des coûts.
Il incombe en premier lieu aux autorités compétentes et aux partenaires tarifaires de
veiller à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en
étant le plus avantageux possible (art. 43, al. 6, LAMal). La garantie de la qualité et
du caractère économique du système ou des prestations fournies dans le cadre de
celui-ci intervient au niveau de la définition des prestations, de la tarification des
prestations et de leur fourniture. Selon l’art. 43, al. 7, LAMal, le Conseil fédéral
peut toutefois aussi établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après
les règles d’une gestion économique saine et structurés de manière appropriée, ainsi
que des principes relatifs à leur adaptation afin que les tarifs satisfassent le plus
possible à l’objectif fixé. Le Conseil fédéral a ainsi la possibilité d’exercer de l’in-
fluence non seulement au moment de l’approbation des structures tarifaires uni-
formes fixées par convention sur le plan suisse, soit après la fin des négociations
entre les partenaires tarifaires, mais déjà lors de l’élaboration du tarif. Il ne faut

369
toutefois pas oublier que l’élaboration de telles dispositions requiert du temps et que
cela entraîne un certain retard.
Dans le cadre des délibérations sur la deuxième révision partielle de la LAMal
(Message du Conseil fédéral du 18 septembre 2000; FF 2001 693), la discussion a
en outre porté sur les possibilités pour la Confédération de réglementer le domaine
de la planification hospitalière. Or, selon la réglementation constitutionnelle
actuelle, les cantons sont seuls compétents en la matière. Les délibérations relatives
à la deuxième révision de la LAMal montreront jusqu’où les Chambres fédérales
considèrent comme acceptables d’interpréter de manière moins restrictive les
principes en vigueur jusque-là afin d’offrir plus de marge de manœuvre au Conseil
fédéral.
2.3 
Collaboration entre les autorités et les institutions
actives dans le secteur de la santé
Recommandation 4: Intensifier la collaboration entre les autorités
et les institutions actives dans le secteur de la santé
La Commission recommande au Conseil fédéral d’œuvrer à l’amélioration de la
collaboration entre les pouvoirs publics et les institutions sur le plan de la maîtrise
des coûts. Il donnera en particulier un poids politique suffisant au projet «Politique
nationale suisse de la santé».
Comme cela ressort déjà de la réponse à la recommandation 1, le Conseil fédéral
souhaite une meilleure collaboration avec les cantons et les autres organisations du
secteur de la santé, telle qu’elle existe déjà à l’état embryonnaire dans le cadre du
projet de «Politique nationale suisse de la santé». La Confédération met à dispo-
sition pour ce faire des moyens considérables et participe en outre directement au
projet partiel «Planification de l’offre» qui est en cours et dont le but est d’assurer
une meilleure coordination de l’offre dans le domaine hospitalier, notamment dans
celui de la médecine de pointe. A l’heure actuelle, l’observatoire national de la
santé, qui a également été mis en place dans le cadre de ce projet, est pris en charge
par la Confédération et est implanté à l’Office fédéral de la statistique; les cantons et
d’autres partenaires du domaine de la santé sont impliqués dans sa réalisation.
Comme cela a déjà été relevé en relation avec la recommandation 3, il faut saluer
l’extension de l’influence de la Confédération en matière tarifaire et dans le domaine
de la planification hospitalière, extension qui devra toutefois respecter l’autonomie
des partenaires tarifaires et des cantons ainsi que leur rôle respectif dans le cadre de
l’assurance-maladie, dans la mesure où cette autonomie est un principe de base de la
LAMal et une condition préalable de son fonctionnement. Du point de vue du Con-
seil fédéral, si la Confédération devait s’occuper de chaque convention tarifaire et de
chaque planification hospitalière cantonale, cela pourrait poser problème. Au regard
de la réglementation en matière de compétence et matériellement, cela serait irréali-
sable. La Confédération doit avoir un rôle de soutien pour les cantons et les parte-
naires tarifaires, de conseil et de coordinateur de manière à ce qu’ils puissent remplir
leurs tâches en s’appuyant sur un objectif soutenu par tous les partenaires.

370
2.4 
Planification hospitalière
Postulat 1: 
Renforcer la planification hospitalière intercantonale
La Commission relève que la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de plani-
fication hospitalière crée peu d’incitations en faveur d’une coordination intercan-
tonale et qu’elle se réfère surtout à l’utilisation optimale des ressources d’un canton
donné. Elle ajoute que la LAMal elle-même comprend des incitations à l’établis-
sement de planifications de manière autarcique et non coordonnée. Elle charge le
Conseil fédéral d’examiner comment des incitations à une planification intercan-
tonale accrue pourraient être créées et d’en rendre compte dans un rapport.
Le secteur hospitalier s’est développé au cours des dernières décennies sans qu’il ait
été accordé suffisamment d’attention à la manière d’optimiser le système. Cette
situation a conduit à la création de surcapacités, de doublons et à une coordination
insuffisante, avec les conséquences financières qui en ont résulté pour les agents-
payeurs que sont l’assurance-maladie et les cantons. En l’état, l’introduction d’un
instrument de régulation étatique comme condition préalable de l’admission des
hôpitaux s’est avérée nécessaire: les hôpitaux (tout comme d’ailleurs par analogie
également les établissements médico-sociaux) ne doivent pas uniquement remplir
des conditions en termes de personnel et d’infrastructures; ils doivent aussi figurer
sur la liste hospitalière établie sur la base de la planification (art. 39 LAMal). Cette
planification doit être établie de façon à couvrir les besoins en soins hospitaliers,
c’est-à-dire dans le but d’adapter l’offre à la demande. Elle doit par ailleurs conduire
à une coordination et à une optimisation de l’offre de prestations. D’une part, une
planification de l’offre conforme aux besoins doit permettre de réduire l’incitation à
l’hospitalisation de patients pour lesquels cela ne s’avère pas ou plus nécessaire, ce
qui donne lieu dans ce cas à un effet de maîtrise des coûts du côté de la demande.
D’autre part, il faut coordonner et optimiser la fourniture de prestations de façon à
réduire, du côté de l’offre, les coûts de production. C’est en ce sens que le Conseil
fédéral souhaite l’établissement de planifications hospitalières intercantonales
depuis l’introduction de la LAMal, planifications qui doivent créer des synergies et
stimuler la collaboration. Il faut toutefois malheureusement constater que, après
l’entrée en vigueur de la LAMal, on a surtout assisté à une «cantonalisation» accrue
des structures hospitalières.
La deuxième révision partielle de la LAMal doit désormais créer des incitations qui
rendront la planification hospitalière intercantonale attractive: en prévoyant que
chaque prestation fournie par un hôpital figurant sur la liste hospitalière du canton
de résidence doit être prise en charge pour moitié par l’assurance-maladie et pour
moitié par le canton, la loi ne fait plus aucune différence entre le traitement interve-
nant à l’intérieur ou à l’extérieur du canton. Par ailleurs, toutes les prestations qui
sont fournies à la charge de l’assurance obligatoire des soins devront être planifiées.
Les avantages liés au lieu d’établissement, que les cantons peuvent retirer de l’ex-
ploitation d’un hôpital (places de travail, sources de revenus, mandats à des sous-
traitants) peuvent constituer un frein à l’établissement de planifications intercanto-
nales. Il s’agit-là d’une incitation qui dans le cas du financement des prestations
n’agit pas non plus dans le sens de la maîtrise des coûts. Si le Conseil fédéral devait
se voir attribuer la compétence de formuler des critères dans le domaine de la plani-

371
fication dans le cadre de la deuxième révision partielle de la LAMal, il pourrait
malgré tout renforcer son influence.
Le Conseil fédéral s’est déjà déclaré prêt dans ce contexte à accepter le postulat 1 du
5 avril 2002 (02.3175) et à établir un rapport sur les possibilités dont dispose la
Confédération en matière de planification hospitalière intercantonale. Il y aura tou-
tefois lieu de coordonner ces travaux avec ceux qui feront suite à la deuxième révi-
sion partielle de la LAMal, à savoir le passage au financement hospitalier fondé sur
les prestations et le renforcement de l’instrument de la planification qui y est lié.
Outre les travaux intervenant dans le cadre du projet «Politique nationale suisse de
la santé» évoqué ci-avant, il faut aussi mentionner les propositions formulées dans le
cadre de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre
la Confédération et les cantons (message du Conseil fédéral du 14 novembre 2001;
FF 2002 2415 ss) qui devraient contribuer à favoriser l’émergence des planifications
hospitalières intercantonales. En effet, la Confédération pourrait inciter les cantons
ou à tout le moins certains d’entre eux à collaborer dans le cadre de conventions
intercantonales, en l’occurrence de planifier en commun les secteurs de la médecine
de pointe et des cliniques spécialisées.
Recommandation 5: Assurer une réelle sécurité en matière de planification
Selon la Commission, le Conseil fédéral devrait d’avantage chercher d’emblée le
dialogue avec les cantons, pour leur présenter ses idées sur les exigences auxquelles
sont soumises les planifications hospitalières. La Commission de gestion recom-
mande au Conseil fédéral d’examiner, en collaboration avec la Conférence des
directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS), comment il pourrait apporter aux
acteurs impliqués dans la planification hospitalière une réelle sécurité au niveau des
attentes à remplir et de la planification.
Les cantons subventionnent les hôpitaux et sont également touchés par le niveau
cantonal des primes à cause de la réduction des primes. Ils ont donc un intérêt à agir
dans le sens de la maîtrise des coûts et à utiliser la grande marge de manœuvre dont
ils disposent en matière de planification hospitalière pour réguler l’offre. Il leur
appartient donc d’utiliser la planification hospitalière comme un instrument de maî-
trise des coûts dans l’intérêt des payeurs de primes et des contribuables. Dans le
cadre de sa jurisprudence, le Conseil fédéral peut s’exprimer au sujet des critères
applicables en matière de planification et rendre les cantons attentifs aux conséquen-
ces du non-respect desdits critères. Du coté des autorités cantonales, la coordination,
la réduction des surcapacités, la diminution des doublons, les décisions sur la taille
minimale des hôpitaux et l’adaptation de l’offre aux besoins sont une nécessité dans
le domaine hospitalier. Comme l’approvisionnement en soins est du domaine de
compétence des cantons, il leur faut en principe prendre en considération les besoins
de la population concernée au moment d’arrêter les décisions nécessaires. Une déci-
sion portant sur l’approvisionnement en soins aura une influence sur le niveau des
coûts et sur celui des primes. L’établissement d’une planification et l’information
qui doit être donnée à la population concernant les conséquences sur les coûts de
cette planification ou d’une alternative à cette dernière, représentent des tâches qui
ne peuvent être dévolues qu’aux autorités cantonales.

372
Dans le cadre de la législation en vigueur et compte tenu de sa jurisprudence, le
Conseil fédéral dispose encore, mais seulement de façon limitée, de la possibilité
d’optimiser les effets de la planification au regard de l’objectif de la maîtrise des
coûts. Il peut cependant profiter de sa situation privilégiée grâce à la vue d’ensemble
qu’il a sur les différentes planifications cantonales. Dans le cadre de sa pratique, il
est déjà en mesure de s’exprimer sur les exigences que doit remplir une planification
répondant aux besoins en soins. Dans ses décisions, il tient compte de la régle-
mentation fédérale en matière de compétence et ne donne aucune prescription aux
cantons concernant l’aménagement de leur planification. Dans le cadre de la juris-
prudence et dans les considérants portant sur les caractéristiques d’une planification
hospitalière répondant aux besoins en soins, il a déjà eu l’occasion d’expliquer en
détail la plupart des points que la planification hospitalière doit respecter en appli-
cation de la loi en vigueur, de sorte qu’il ne devrait guère être nécessaire d’apporter
d’autres éclaircissements. Avant l’introduction de la LAMal, la Confédération avait
du reste déjà mené des discussions avec les cantons au sujet des modifications
restées en suspens et de leur mise en œuvre, en laissant toutefois aux seuls cantons
compétents la tâche de formuler des exigences concrètes. La Conférence des direc-
teurs cantonaux des affaires sanitaires a émis des recommandations à ce sujet, mais
peu de temps seulement avant l’expiration du délai pour l’établissement des planifi-
cations et des listes. S’agissant de la mise en œuvre de la deuxième révision de la
LAMal, une collaboration plus étroite avec les cantons est souhaitable.
Postulat 2:
Préparer le passage à la planification des prestations
La Commission considère que la planification de la capacité n’est pas l’instrument
adéquat pour atteindre l’objectif de maîtrise des coûts, car ce sont davantage les
prestations fournies que les capacités disponibles qui sont à l’origine des coûts. Elle
charge le Conseil fédéral d’étudier l’introduction de la planification des prestations
et, à cet effet, de prier l’Office fédéral des assurances sociales d’élaborer suffisam-
ment tôt et en collaboration étroite avec les cantons un concept en vue de l’intro-
duction de la planification des prestations.
Ce postulat du 5 avril 2002 (02.3176) a également été accepté par le Conseil fédéral.
Comme pour la planification hospitalière intercantonale, le Conseil fédéral est éga-
lement prêt, s’agissant de la planification des prestations, à demander l’élaboration
d’un rapport sur ce sujet. La participation des partenaires impliqués dans le système
de santé sera nécessaire. En outre, il faudra accorder une grande importance à
l’autonomie des partenaires tarifaires.
Dans son message concernant la deuxième révision partielle de la LAMal, le Conseil
fédéral a déjà eu l’occasion d’expliquer que le système de financement proposé
devait s’accompagner d’une meilleure planification des besoins dans le sens d’une
planification des prestations et qu’il n’était plus possible de se baser seulement sur
les capacités existantes, c’est-à-dire sur les lits. Les connaissances empiriques et
épidémiologiques nécessaires pour la planification des besoins sont actuellement
lacunaires. Afin que toutes les prestations à fournir selon la LAMal puissent être
planifiées, il sera nécessaire de pallier ces lacunes et d’élaborer un concept défini
par les partenaires du système de santé pour la planification des prestations.

373
Recommandation 6: Effectuer une analyse complète des effets
La Commission relève qu’il n’est guère possible d’affirmer si et dans quelle mesure,
par suite de la planification hospitalière, des économies de coûts sont réellement
apparues. Elle note qu’il n’y a pas encore eu jusqu’ici d’évaluation proprement dite
de la planification hospitalière et recommande au Conseil fédéral d’ordonner une
analyse exhaustive des effets de la planification hospitalière.
La question de savoir à quel point les planifications hospitalières peuvent favoriser
l’utilisation efficiente des ressources et contribuer à atteindre l’objectif de maîtrise
des coûts est effectivement controversée. Les effets de la planification hospitalière
sur l’évolution des coûts sont cependant difficiles à prouver. Pour juger des écono-
mies de coûts, il faudrait disposer d’une comparaison détaillée des coûts et des
prestations sur la base de données exhaustives et des liens existant entre les effets.
Le fait que le type, l’étendue et la qualité des prestations fournies subissent des
modifications au cours du temps complique encore la tâche. Dans ce contexte, il faut
être particulièrement attentif au fait que, grâce aux progrès de la médecine et de la
technologie, un nombre croissant de traitements, qui étaient auparavant fournis à
l’hôpital, sont aujourd’hui prodigués dans le domaine ambulatoire. Dans ces condi-
tions, il est extrêmement problématique d’en évaluer les effets sur les coûts.
Lors de l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, la réduction des surcapacités
existant à l’époque dans le domaine hospitalier avait constitué l’objectif prioritaire
de la planification hospitalière. Cette réduction, bien qu’entreprise dans tous les
cantons, n’avait toutefois pas été menée dans chacun d’eux avec une égale rigueur.
Le Conseil fédéral estime acceptable de demander la réalisation, à une date ulté-
rieure, d’un bilan de la situation. Il se montre en revanche sceptique quant à une
analyse des effets sur les coûts, d’une part eu égard à la complexité des interactions
et d’autre part en raison de l’absence de mécanismes d’action scientifiquement
prouvés. De plus, il ne faut pas oublier que les cantons jouent un rôle fondamental
dans la planification hospitalière. Si ces derniers faisaient preuve de scepticisme à
l’égard d’une analyse approfondie, comme cela avait été le cas pour les projets
menés dans le cadre des analyses des effets de la LAMal, cela rendrait plus difficile
encore la réalisation d’une telle analyse.
2.5 
Tarif médical TARMED
Recommandation 7: Edicter une ordonnance pour la mise en oeuvre
du TARMED
Selon la Commission, le Conseil fédéral doit impérativement, dans le cas du
TARMED, à la fois définir ce qu’il entend par «fixation des tarifs d’après les règles
d’une saine gestion économique» et donner des consignes claires pour la mise en
œuvre de la neutralité des coûts. Les incertitudes pour les partenaires tarifaires et les
cantons s’en trouveraient ainsi réduites.
Bien que la LAMal fixe un cadre pour la formation des tarifs, c’est en principe
l’autonomie tarifaire qui prévaut entre les partenaires tarifaires. Ceux-ci sont par
conséquent compétents pour la négociation et la mise en œuvre des conventions
tarifaires, alors que le respect des conditions-cadre est garanti par l’approbation des
conventions tarifaires par les autorités compétentes. Ce principe est bien entendu

374
également valable pour le TARMED. L’édiction d’une ordonnance pour la mise en
œuvre du TARMED représenterait une atteinte à l’autonomie tarifaire, ce qui serait
aussi illogique qu’injustifié, étant donné le fait que les partenaires tarifaires sont
parvenus à s’entendre et qu’ils ont négocié une convention tarifaire incluant un
concept sur la neutralité des coûts. De plus, l’art. 43, al. 7, LAMal prévoit que le
Conseil fédéral peut édicter des principes visant à ce que les tarifs soient fixés
d’après les règles d’une saine gestion économique. Il doit cependant s’agir de nor-
mes générales abstraites et non de normes individuelles et concrètes pour un tarif
donné. Une ordonnance qui s’appuierait sur l’art. 43, al. 7, LAMal pourrait prescrire
un certain nombre de critères généraux, encore que de tels critères relèvent de la
LAMal et qu’ils aient déjà été formulés dans la jurisprudence du Conseil fédéral.
Avant même l’approbation de la structure tarifaire TARMED, le Conseil fédéral
s’était montré très actif en la matière et avait clairement fait part de ses idées à ce
sujet. Il avait en particulier sans cesse exigé la neutralité des coûts, et cela, en
s’appuyant sur le principe de l’autonomie tarifaire, sous la forme d’une convention
entre les partenaires tarifaires. L’objection selon laquelle la neutralité des coûts du
TARMED au niveau des cantons doit en dernier lieu être évaluée et mise en œuvre
lors de l’approbation ou de la fixation des valeurs du point peut être rejetée, dans la
mesure où le Conseil fédéral complète l’approbation du TARMED en formulant ses
recommandations. Ces recommandations et celles de la Surveillance des prix pour-
raient limiter la marge de manœuvre des autorités d’approbation et par conséquent
diminuer l’insécurité du droit pour les partenaires tarifaires. Aucune décision inat-
tendue à ce sujet ne devrait être prise en cas d’éventuels recours au Conseil fédéral.
En fin de compte, il s’agit ici, comme dans le cas de la recommandation 3, de la
question générale portant sur le type et l’étendue de la direction. Il y a lieu ici aussi
de comparer les avantages et les inconvénients d’une direction renforcée d’une part,
avec ceux d’une limitation des compétences et, d’autre part, ceux de ces alternatives
l’une par rapport à l’autre.
Recommandation 8: Prévenir les conflits dus au cumul des rôles
Selon la Commission, le Conseil fédéral doit limiter son rôle à la fixation des objec-
tifs politiques.
Recommandation 9: Recourir d’avantage à des mécanismes alternatifs
de décision
Selon la Commission, le Conseil fédéral doit élaborer un concept portant sur des
mécanismes de décision alternatifs, comme la médiation ou la modération profes-
sionnelle et neutre.
Le fait que des conflits dus au cumul des rôles existent actuellement, conflits qui
apparaissent du reste également au niveau des cantons, est connu ; en ce sens la
demande de la commission n’est pas infondée. En matière d’établissement des
conventions tarifaires, la Confédération n’est pas un partenaire tarifaire, mais elle
accompagne les négociations tarifaires et approuve les conventions tarifaires dont la
validité s’étend à toute la Suisse. Cela génère un potentiel de conflit. Si le Conseil
fédéral devait se retirer du processus de formation des tarifs et ainsi perdre de son
influence dans ce domaine, cela entraînerait deux difficultés. Premièrement, toutes
les personnes impliquées dans le système de santé sont sous une forme ou sous une

375
autre des parties; une instance de modération neutre et acceptée de tous serait alors
difficile à trouver. Le Conseil fédéral pourrait peut-être même être considéré comme
l’organisme «le plus indépendant». Deuxièmement, la question se pose de savoir si
l’organisme neutre exigé serait capable de mieux répondre aux attentes en matière
d’approbation des tarifs, vu qu’il ne serait pas l’autorité compétente. Le fait que le
Conseil fédéral se borne à fixer des objectifs politiques pourrait alors se révéler
insuffisant. Un autre cas de conflit du au cumul des rôles pourrait résulter du fait que
le Conseil fédéral occupe – provisoirement – également une fonction jurispruden-
tielle lors de recours en matière tarifaire. Cette fonction judiciaire repose sur une
base légale. Le Conseil fédéral ne représente aucun intérêt privé et n’est guidé de ce
fait que par l’intérêt général. Si les objectifs politiques du législateur sont clairs, le
Conseil fédéral peut également agir dans ce sens et assumer, indépendamment d’un
quelconque intérêt propre, le rôle qui lui est attribué. Comme le Conseil fédéral –
ainsi que les gouvernements cantonaux – ont été élus selon une procédure démocra-
tique, la question se pose de savoir quels organismes pourraient être mieux légitimés
qu’eux à exercer de telles fonctions, eu égard au potentiel de conflit dont il a été fait
mention ci-dessus.
Postulat 3:
Examiner les effets du TARMED
La Commission invite le Conseil fédéral à examiner les effets du TARMED. Ses
effets seront comparés avec ceux qui sont déployés par d’autres modèles de rémuné-
ration et d’éventuelles corrections devront être apportées. Le Conseil fédéral s’est
déjà dit prêt à accepter le postulat du 5 avril 2002 (02.3177), et il en salue le prin-
cipe. Dans le cadre de la LAMal, une série d’analyses des effets a déjà été réalisée,
de sorte qu’une telle analyse s’impose absolument pour TARMED aussi. Une mise
en garde contre des attentes trop élevées en ce qui concerne les résultats d’une telle
étude est toutefois nécessaire. Du point de vue du Conseil fédéral, l’analyse des
effets devrait en premier lieu pouvoir répondre à la question de savoir si la transpa-
rence liée à TARMED au niveau de l’évolution des coûts permettra de maîtriser les
coûts. D’un autre côté, il pourrait être extrêmement difficile, au moyen des compa-
raisons proposées avec d’autres modèles de rémunération et par conséquent à un
niveau très hypothétique, de faire ressortir les effets structurels du TARMED. En ce
qui concerne les éventuelles corrections à apporter, la possibilité d’appliquer des
mesures directes devrait être limitée en raison de la faible marge de manœuvre dont
dispose le Conseil fédéral en la matière. S’agissant des mesures indirectes, le Con-
seil fédéral peut en revanche exercer une influence dans le cadre de la procédure
d’approbation.

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Influence de la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur
l'assurance-maladie. Analyse de deux exemples précis. Préavis du Conseil fédéral sur le
rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats du 5 avril 2002
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
2003
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
03
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
---
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
28.01.2003
Date
Data
Seite
365-375
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10 126 943
Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv
übernommen.
Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses.
I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.