ch_vb · 98.058 · 1999-02-09 · de


#ST# 98.058
Message
concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux
dans l'assurance-maladie
et la
révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
du 21 septembre 1998
Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs,
Nous vous soumettons, par le présent message, un projet d'arrêté fédéral sur les
subsides fédéraux dans l'assurance-maladie et une modification de la loi fédérale sur
Passurance-maladie en vous proposant de les approuver.
Parallèlement, nous vous proposons de classer les interventions parlementaires
suivantes:
1997 
P 97.3286 
Maîtrise des coûts de la santé par l'établissement de budgets
globaux (N 10.10.97, Cavalli)
1998 
P 97.3637 
Médicaments. Importations parallèles et substitutions par
des produits génériques (N 20.3.98, Hochreutener)
1997 
P 
97.3348 
Service militaire. Primes au titre de l'assurance obligatoire
des soins (N 10.10.97, Schmid Samuel)
Nous vous prions d'agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs,
l'assurance de notre haute considération.
21 septembre 1998 
Au nom du Conseil fédéral suisse:
Le président de la Confédération, Cotti
Le chancelier de la Confédération, Couchepin
40228
1998-479 
727

Condensé
Avec la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal), le légis-
lateur souhaitait apporter les correctifs nécessaires au système d'assurance-maladie
facultatif que régissait l'ancienne loi fédérale du 13 juin 1911 sur l'assurance-
maladic (LAMA). Comme le relève le message du 6 novembre 1991 concernant la
révision de l'assurance-maladie, la LAMal contient deux éléments fondamentaux: la
solidarité et la maîtrise des coûts, avec une caractéristique commune, la transpa-
rence.
Les objectifs de politique sociale et la maîtrise des coûts ainsi que les moyens que le
législateur s'est donnés pour les atteindre ont été évoqués dans le message du
6 novembre 1991. Près de trois ans après l'introduction de la LAMal, il est préma-
turé de tirer un bilan définitif des résultats obtenus. Toutefois, les études menées sur
les effets de la LAMal tendent à montrer que les aspects positifs de celle-ci commen-
cent à déployer leurs effets.
L'introduction de l'assurance obligatoire des soins pour l'ensemble de la popu-
lation en Suisse, la fixation d'une prime unique par assureur et par région ont en
partie pallié l'absence de solidarité de l'ancien droit. L'interdiction pour l'assureur
de refuser l'admission d'assurés âgés ou en mauvaise santé contribue également à
renforcer la solidarité.
Quant à la maîtrise des coûts, clé de voûte de la LAMal, les effets sont moins per-
ceptibles parce qu'ils nécessitent plus de temps d'une part et des remises en ques-
tion profondes et significatives de notre système de santé, d'autre part. Le Conseil
fédéral partage les conclusions émises par les différentes études sur les effets de la
LAMal. Le système instauré par la LAMal doit encore déployer tous ses effets; il
serait prématuré de remettre en question les instruments fixés dans cette loi avant
d'en connaître les effets.
La durée limitée (jusqu'à la fin 1999) des crédits affectés à la réduction de primes et
la reconduction indispensable de ces crédits par le biais d'un arrêté fédéral, de
même que les études menées sur l'efficacité du système actuel de la réduction de
primes, ont néanmoins amené le Conseil fédéral à proposer, parallèlement au projet
d'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux, des modifications de la loi. Il s'agit
d'apporter une plus grande transparence et d'instaurer des éléments d'incitation
qui visent à améliorer le fonctionnement en tant que tel de la LAMal. Ces modifica-
tions se concentrent sur les deux objectifs principaux de la LAMal: la solidarité et la
maîtrise des coûts. Le Conseil fédéral propose de corriger les imperfections consta-
tées dans la pratique de /'assurance-maladie par des modifications ciblées de la loi;
leur impact sur la solidarité devrait toutefois être conséquent. Ayant déjà fait l'objet
d'une étude dont les résultats sont aujourd'hui connus, la réduction des primes se
traduit par des modifications plus importantes compte tenu de son rôle de correctif
social central dans le système des primes individuelles et de son influence sur la
solidarité entre des personnes aux revenus différents.
Le projet de révision partielle propose en outre de nouveaux instruments de maîtrise
des coûts. Il s'agit du droit de substitution du pharmacien (d'une préparation origi-
nale par un générique meilleur marché) et de la faculté pour un canton d'établir un
budget global pour les soins ambulatoires. Le premier instrument s'inscrit dans la
droite ligne des mesures déjà entamées par le Conseil fédéral en matière de prix des
728

médicaments. Le second - qui ne doit pas être vu comme une manière de remplacer
les négociations tarifaires en cours, car il préserve l'aspect fondamental qu'est le
consensus entre partenaires du domaine de la santé (fournisseurs de prestations et
assureurs) - donne toutefois une possibilité aux cantons d'influer sur l'évolution des
coûts.
Le Tribunal fédéral des assurances a décidé dans les arrêts des 16 et 19 décembre
1997 que, lors d'hospitalisations hors canton médicalement indiquées en divisions
semi-privées ou privées, le canton devait subventionner les prestations des hôpitaux
publics ou subventionnés par les pouvoirs publics selon les dispositions de la
LAMal. A la suite de ces décisions, le Conseil fédéral a décidé de traiter la question
du financement des hôpitaux dans le cadre d'une révision partielle de la LAMal.
Conscient qu'il convient d'aborder les deux révisions dans une perspective globale,
il est cependant de l'avis qu'une entrée en vigueur échelonnée est envisageable, les
deux domaines n'étant pas étroitement liés.
729

Message
I 
Partie générale
II 
Point de la situation
III 
Effets de la loi
II paraît difficile, à peine trois ans après l'entrée en vigueur de la loi fédérale du
18 mars 1994' sur l'assurance-maladie (LAMal), de faire une analyse approfondie de
la portée de la loi. Il est cependant incontestable que celle-ci a passablement modifié
le paysage de l'assurance-maladie en Suisse. Avec la LAMal, le législateur souhai-
tait apporter les correctifs nécessaires aux inconvénients inhérents à un syslèmc
d'assurancc-maladie facultatif. Il a donc institué une assurance obligatoire des soins
pour l'ensemble de la population en Suisse et la fixation d'une prime unique par
assureur et par région. 11 a interdit à l'assureur de refuser l'admission d'assurés âgés
ou en mauvaise santé et de procéder à toute sélection des risques. Enfin, il a instauré
le libre choix de l'assureur et le libre passage intégral. Ce faisant, il a institué une
véritable concurrence entre assureurs.
Les objectifs de politique sociale et les moyens que le législateur s'est donnés pour
les atteindre ont été évoqués dans le message du 6 novembre 199l2 concernant la
révision de Passurance-maladic. Les deux grands axes de la LAMal sont le renfor-
cement de la solidarité et la maîtrise des coûts avec une caractéristique commune, la
transparence. L'aspect innovateur de la LAMal ne réside pas uniquement dans les
moyens mis en œuvre pour atteindre ces deux objectifs mais aussi dans l'importance
donnée à l'évaluation des résultats obtenus par ces moyens. Des études sur les effets
de la LAMal ont déjà vu le jour; certaines d'entre elles ont déjà permis de tirer les
premières conclusions. Tel est le cas de l'étude sur les effets de la réduction des
primes3 qui met notamment en évidence les efforts fournis par les cantons. Ceux-ci
ont en effet mis en place, dans des temps relativement brefs, un système qui a subi
un changement radical puisqu'il est passé d'une distribution des subsides aux caisses
sans critère défini à celui d'un octroi ciblé destiné aux personnes de condition éco-
nomique modeste. Cette étude a également relevé la difficulté de composer avec 26
systèmes 
cantonaux différents 
et 
la 
nécessité 
d'introduire 
un minimum
d'uniformisation qui permette de mieux atteindre le but de la réduction des primes, à
savoir le rétablissement d'une certaine égalité face au système des primes indivi-
duelles et, par voie de conséquence, le renforcement de la solidarité.
«La maîtrise des coûts est l'un des principaux objectifs de la LAMal» commentait le
message concernant lu révision de l'assurance-maladic. Aujourd'hui, plus que ja-
mais, la maîtrise des coûts constitue le vrai défi de la LAMal. Celle-ci a permis la
mise en place d'instruments permettant de contenir efficacement les coûts de la
santé, grâce à l'importance de la concertation entre partenaires tarifaires (instruments
crées en matière de structure tarifaire et de conventions) mais également au rôle des
cantons 
(planification 
hospitalière) et des 
assureurs 
(formes particulières
d'assurance).
1 
RS 832.10
- 
FF 1992 I 77
3 
Aspects de la Sécurilé sociale; «Les effets de la nouvelle loi sur l'assurance-inaladie dans
le financement du système de santé», Rapport de recherche n° 15/98, OFAS, Berne
730

Pour ce qui est des formes particulières d'assurance, précisément, le Conseil fédéral
avait donné son aval, fin 1989, par le biais d'une modification d'ordonnance, à
l'introduction de l'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations et de
l'assurance avec bonus. Les répercussions de ces nouvelles formes d'assurance
n'étant pas prévisibles, il avait chargé l'Office fédéral des assurances sociales
(OFAS) de mener parallèlement une étude scientifique. Cette dernière consistait à
évaluer les effets des nouvelles formes d'assurance notamment quant à leur in-
fluence sur les coûts de la santé. L'enquête a été effectuée entre 1991 et 1994, soit au
temps de l'ancienne loi sur Passurance-maladie, alors que les travaux d'analyse se
sont poursuivis jusqu'en 1997. Cette étude relève que ces formes d'assurance - soit
concrètement l'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations (HMO),
l'assurance avec bonus et l'assurance avec une franchise annuelle à option - peuvent
contribuer efficacement à la réduction des coûts de l'assurance-maladie. Elle conclut
que la réforme de l'assurance-maladie sociale, garante du principe de la libre concur-
rence introduite par la LAMal est un pas dans la bonne direction. Bien que
l'évaluation ait été effectuée sous le régime de l'ancienne loi sur Passurance-
maladie, les résultats les plus significatifs peuvent être transposés dans le cadre de la
nouvelle réglementation. Ainsi, les conditions-cadre élaborées par la LAMal ont été
jugées propres à promouvoir les nouvelles formes d'assurance. L'évolution du nom-
bre d'assurés depuis 1994 révèle une grande motivation à tirer profit, dans tous les
cas, des avantages des nouvelles formes d'assurance: en 1996, année de l'entrée en
vigueur de la LAMal, le nombre d'assurés avec une franchise annuelle à option et
celui des assurés HMO a plus que triplé (par rapport à 1995, le pourcentage
d'assurés avec une franchise annuelle à option a progressé d'environ 10% à près de
32% en 1996, et le nombre d'assurés ayant opté pour l'assurance avec choix limité
du fournisseur de prestations est passé de 35 000 à 122 000). Cette étude arrive enfin
à la conclusion que les nouvelles formes d'assurance contribuent à réduire les coûts
de la santé. Ce résultat s'explique par des changements de comportement chez les
assurés et chez les fournisseurs de prestations; cette réduction des coûts ne s'effectue
pas au détriment du principe de solidarité et, dans les limites de ce qu'il a été possi-
ble d'examiner jusqu'alors, ne diminue pas la qualité des soins et ne constitue pas
davantage un risque pour la santé des assurés.
Dans les autres domaines de prestations, le rapport sur les effets de la nouvelle loi
sur Passurance-maladie dans le financement du système de santé4 précise que les
effets de la LAMal sur la maîtrise des coûts de la santé ne seront perceptibles que
dans plusieurs années, lorsque toutes les dispositions légales auront été effective-
ment appliquées.
Cela étant, si l'on se base sur les prévisions des assureurs et des cantons pour 19995,
on peut tirer en substance le bilan provisoire suivant: les coûts se stabilisent peu à
peu dans l'ensemble, si l'on compare la situation en 1996 et les hypothèses pour
1999. Alors que les coûts sont encore à la hausse dans le secteur ambulatoire, on
constate dans le domaine des soins hospitaliers une certaine stabilisation due aux
premiers résultats positifs des efforts des cantons en matière de politique hospitalière
(planifications hospitalières et débuts de planifications intercantonales). Les données
disponibles indiquent que les coûts, dans le domaine hospitalier, continuent à se
Aspects de la Sécurité sociale; «Les effets de la nouvelle loi sur Passurance-maladie dans
le financement du système de santé», Rapport de recherche n° 15/98, OFAS, Berne
Prévision des coûts pour l'assurance-maladie en 1999, Résumé des données envoyées,
OFAS, juillet 1998
731

déplacer du secteur des soins hospitaliers vers le secteur des soins ambulatoires. Une
stabilisation se dessine dans le domaine des soins à domicile et des établissements
médico-sociaux. Après les augmentations en 1997/1998, ducs à l'admission de ce
domaine de prestations dans l'assurance obligatoire des soins et aux adaptations de
tarifs correspondantes, on ne s'attend qu'à une faible croissance pour 1999.
112 
Nécessité d'une révision partielle
112.1 
Renforcement de la solidarité
La LAMal fixe pour les quatre premières années suivant son entrée en vigueur, soit
jusqu'en 1999, les subsides de la Confédération destinés à réduire les primes ainsi
que l'apport global minimum que doivent fournir les cantons. Selon l'article 66,
2e alinéa, LAMal, les subsides fédéraux doivent être fixés par arrêté fédéral simple
pour les années 2000 à 2003, compte tenu de l'évolution des coûts dans l'assurance
obligatoire des soins et de la situation financière de la Confédération. C'est dans ce
contexte, à l'occasion de l'élaboration de l'arrêté fédéral, que le Conseil fédéral
propose la présente révision partielle de la LAMal.
Le renforcement de la solidarité constitue un objectif essentiel; il se situe au centre
des préoccupations du nouveau droit de Passurance-maladic. La LAMal mise sur
une assurance-maladie obligatoire capable d'instaurer une réelle solidarité entre
malades et bien portants d'une part et entre personnes de revenus différents d'autre
part. La première est assurée par le libre passage intégral pour l'assurance obliga-
toire; la seconde peut être garantie par des contributions des pouvoirs publics desti-
nées à réduire les primes des assurés de condition économique modeste. La réduc-
tion des primes constitue une partie importante de cette révision dans la mesure où
elle remédie aux inégalités découlant des primes individuelles. Vu les expériences
faites jusqu'ici et compte tenu de l'appréciation que l'on peut avoir des effets de la
réduction des primes, le projet propose des normes minimales de droit fédéral. Il
s'agit non seulement de garantir un minimum d'uniformité de l'Etat social, mais de
permettre à la réduction des primes déjouer un rôle de correctif social central dans le
système actuel des primes individuelles et de réaliser les objectifs de politique so-
ciale voulus par le législateur.
Le projet de révision contient d'autres modifications de dispositions qui, par leur
formulation ou faute de mesures coercitivcs, font obstacle au bon fonctionnement de
la LAMal et mettent en danger le principe de la solidarité.
Durant les premières années d'application de la LAMal, on a observé que les assu-
reurs n'ont de loin pas facilité les changements d'assureurs. Ils ont tenté de freiner
aussi bien les «départs» des assurés que leur admission. Le projet de révision con-
tient sur ce point des dispositions plus claires qui devraient amener à une pratique
uniforme des assureurs et rétablir une saine concurrence entre eux. Il contient égale-
ment des mesures coercitivcs qui devraient amener les assureurs à se conformer au
droit en vigueur. Elles comprennent la réparation du dommage, des amendes d'ordre
ou plus simplement des intérêts moratoires. C'est par cette dernière mesure que les
assureurs devraient être incités à payer à temps leurs contributions au titre de la
compensation des risques, mécanisme central de la solidarité (qui passe par une
solidarité entre assureurs). La compensation des risques entre assureurs est réglée par
732

une ordonnance d'exécution de la LAMal6. Cette ordonnance a déjà fait l'objet
d'une révision qui visait à accélérer la procédure de compensation en tenant compte
de données plus récentes et en imposant - par anticipation de la création d'une base
légale formelle - des intérêts moratoires en cas de retards dans les paiements, afin
que le renforcement de la solidarité se réalise au mieux et le plus rapidement possi-
ble. Ces intérêts moratoires ont désormais, avec le présent projet, une base légale
formelle.
Dans ce contexte encore, le projet propose une interdiction très claire (sous peine
d'amende) faite aux assureurs d'assurer, moyennant une somme dérisoire, la partici-
pation aux coûts en principe due par l'assuré. Si l'on autorisait l'assurance de la
participation aux coûts, en particulier d'une franchise à option, l'on devrait
s'attendre à des hausses sensibles des primes de tous les assurés pour compenser la
perte d'une part importante de la prime de solidarité. Ces hausses de primes touche-
raient en premier lieu les personnes qui ne peuvent pas assurer le risque de partici-
pation aux coûts, à savoir les malades et les personnes âgées. 11 s'agit de parer à cette
menace de désolidarisation.
C'est par ces modifications que le présent projet de révision partielle de la loi pro-
pose de renforcer le principe de la solidarité contenu dans la LAMal.
112.2 
Maîtrise des coûts
La maîtrise des coûts constitue l'autre élément essentiel de la LAMal. Pour atteindre
cet objectif, la LAMal prévoit un grand nombre d'instruments privilégiant les con-
certations entre les différents acteurs de notre système de santé et leur responsabili-
sation.
Cette révision partielle n'a pas pour ambition de modifier en profondeur les méca-
nismes fondamentaux de la LAMal, qui doivent encore déployer leurs effets. Le
Conseil fédéral avait mandaté un groupe interdépartemental (IDA FiSo 2) afin qu'il
étudie les possibilités de révision et d'aménagement des prestations des assurances
sociales. Le rapport auquel a donné lieu cette étude suit et complète celui relatif aux.
«Perspectives de financement des assurances sociales» (IDA FiSo 1). En ce qui
concerne l'assurance-maladie, le groupe IDA FiSo 2 est arrivé à la conclusion que
les mesures déjà prévues dans le système en vigueur, ou du moins compatibles avec
celui-ci, peuvent entraîner une maîtrise des coûts de l'ordre de 0,4 à 0,8 points de
pour cent de la TVA par rapport aux estimations du groupe IDA FiSo 1. Il a en outre
précisé que des mesures draconiennes briseraient le système actuel et nécessiteraient
une refonte de celui-ci.
S'appuyant sur les conclusions de ce rapport, qu'il approuve, le Conseil fédéral
pense qu'il serait prématuré de proposer des mesures changeant radicalement le
système.
Le projet met ainsi l'accent sur les concertations entre partenaires (par le bais des
conventions tarifaires, par exemple) tout en laissant aux autorités cantonales et
fédérales la possibilité d'intervenir, si nécessaire. Quant aux mesures relatives au
prix des médicaments déjà réalisées courant 1996, nous proposons de les compléter
par une nouvelle disposition donnant le droit au pharmacien de substituer à une pré-
paration originale, un générique meilleur marché. Rappelons ici que, parallèlement à
6 
RS 832.12.1
733

l'entrée en vigueur de la LAMal, les dispositions de l'ordonnance relatives à la
fixation des prix des médicaments à la charge des assureurs-maladie ont été adaptées
en 1996. Le délai de protection des prix a été ramené de 30 à 15 ans, raison pour
laquelle, depuis 1996, les prix des préparations figurant sur la liste des spécialités
(LS) depuis plus de 15 ans sont réexaminés. Pour que l'opération soit réalisable - la
moitié des médicaments inscrits dans la LS étaient concernés, soit près de 1200
produits - il a été décidé de procéder aux comparaisons de prix en quatre étapes
échelonnées de 1996 à 1999.
1re étape: décisions rendues en 1996 
médicaments inscrits sur la LS entre 1955
(1re édition de la LS) et 1965
2e étape: décisions rendues en 1997 
médicaments inscrits sur la LS entre 1966
et 1973
3e étape: décisions au 15.9.1998 
médicaments inscrits sur la LS entre 1974
et 1980
4e étape: (septembre 1999) 
médicaments inscrits sur la LS entre 1981
et 1984
D'autres instruments prévus par la LAMal n'ont pas encore totalement déployé leurs
effets puisqu'ils doivent être précédés de mesures préparatoires importantes, de
réflexions communes et parfois de remises en question profondes de la part des
acteurs du système de santé. Le Conseil fédéral garde toute sa confiance dans les
processus de concertations entre ces acteurs et dans leur volonté d'accomplir leurs
tâches. Il propose toutefois, dans le présent projet de révision, en s'appuyant notam-
ment sur les tendances de l'évolution des coûts pour 1999 dans le domaine des soins
ambulatoires, de doter les cantons de mesures supplémentaires de maîtrise des coûts
en leur donnant la possibilité d'établir un budget global dans le domaine des soins
ambulatoires.
12 
Travaux préliminaires
121 
Groupe d'accompagnement et experts
121.1 
Groupe d'accompagnement
Après que le Conseil fédéral a décidé, en automne 1997, de préparer une révision
partielle de la LAMal qui entrerait en vigueur en l'an 2000, le Département fédéral
de l'intérieur a institué un groupe d'accompagnement restreint en vue de cette révi-
sion partielle. Ce groupe était composé de représentants du Concordat des assureurs-
maladie suisse (CAMS), de la Conférence des directeurs cantonaux des affaires
sanitaires (CDS), de la Fédération des médecins suisses FMH, les hôpitaux H+ ainsi
que des assurés et des patients (Organisation suisse des patients et Fédération ro-
mande des consommateurs). 11 s'est réuni une première fois en décembre 1997 sous
la direction de l'OFAS. L'objectif des réunions était d'informer les participants aussi
rapidement que possible sur les cléments faisant l'objet de la révision et de leur
donner l'occasion de prendre position suffisamment tôt sur ces sujets. Ce groupe
s'est ensuite réuni à intervalles réguliers et, très vite, il s'est avéré que, même si les
participants étaient dans l'ensemble plus ou moins d'accord avec les modifications
proposées, certains points comme le budget global pour les soins ambulatoires ou les
modifications relatives à la réduction de primes étaient vivement critiqués, voire
rcjctés. Pratiquement tous les participants ont insisté pour qu'une solution immédiate
734

soit apportée aux multiples problèmes liés au financement des hôpitaux. Ce thème a
été au centre des discussions et, finalement, un groupe de travail ad hoc, chargé de
poursuivre les réflexions sur ce thème, a été constitué. Ce dernier s'est alors attaché
à élaborer des solutions praticables dans le domaine du financement des hôpitaux,
qui seront intégrées plus tard dans un projet à part (voir ch. 34).
121.2 
Experts
Un groupe d'experts a également participé à l'élaboration du message. A la mi-
janvier 1998, Madame Béatrice Despland et Messieurs Willy Oggier et Heinz Lo-
cher ont reçu mandat de se prononcer sur les modifications effectivement envisagées
ainsi que sur celles qui seraient à entreprendre, le cas échéant, lors d'une seconde
révision de la LAMal. Les experts ont salué le fait que la révision soit essentielle-
ment limitée à des dispositions visant à corriger certains défauts mineurs du système
et à améliorer le fonctionnement de la LAMal. Ils ont également souligné que certai-
nes propositions (p. ex. le budget global dans le domaine des soins ambulatoires)
constituaient une modification fondamentale du système et qu'elles pourraient en-
gendrer des problèmes. Le groupe d'experts a, enfin, attiré l'attention sur les pro-
blèmes urgents dans le domaine du financement des hôpitaux et, par la suite, contri-
bué à l'élaboration de solutions dans ce domaine.
122 
Résultats de la procédure de consultation
Le 9 mars 1998, le Conseil fédéral a donné l'autorisation au Département fédéral de
l'intérieur (DFI) d'envoyer en consultation le projet d'arrêté fédéral sur les subsides
fédéraux dans l'assurance-maladie et de révision partielle de la loi fédérale du
18 mars 1994 sur l'assurancc-maladie (LAMal). Dans son courrier du 9 mars 1998,
le DFI invitait les gouvernements cantonaux, les partis politiques, le Tribunal fédé-
ral, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) ainsi que les organisations et les asso-
ciations intéressées à prendre position, jusqu'au 15 mai 199S7, sur le projet d'arrêté
fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie et la révision partielle de
la LAMal.
Pour résumer les prises de positions reçues, on peut dire que la nécessité d'une
révision n'a pas été remise en question et que ses objectifs ont généralement été
approuvés. Le projet mis en consultation a suscité des réactions diverses, en particu-
lier dans les domaines qui touchent des intérêts sensibles des différents milieux.
C'est notamment le cas des propositions liées à la fixation des subsides fédéraux
dans l'assurance-maladie et aux modifications dans le domaine de la réduction des
primes qui y sont étroitement associées. S'agissant de l'extension de l'établissement
d'un budget global au domaine des prestations ambulatoires et de l'exemption de la
participation aux prestations de prévention, les avis étaient également très diver-
gents. Nombre des milieux consultés ont, en outre, critiqué le fait que la révision
partielle se limite avant tout à des problèmes d'exécution et de surveillance alors que
la question importante du financement des hôpitaux a été laissée de côté.
FF 1998 II 1081
735

Arrêté fédéral
Le montant proposé pour les subsides fédéraux et le taux de 1,5 pour cent fixé pour
l'augmentation annuelle ont été approuvés par quelques cantons et par certains
organismes consultés, alors qu'un nombre à peu près égal demandait une augmenta-
tion annuelle de 3 pour cent. Près de la moitié des cantons ont, en revanche, deman-
dé un plafonnement des subsides fédéraux à leur niveau de 1999.
Assurance obligatoire
Considérant la procédure à appliquer à l'avenir aux personnes soumises à
l'assurance militaire pendant une période relativement longue, la grande majorité des
participants à la procédure de consultation s'est prononcée en faveur d'une suspen-
sion de l'obligation de s'assurer contre la maladie.
La nouvelle réglementation sur le changement d'assureur a été accueillie favo-
rablement dans l'ensemble. 11 en est de même de l'obligation pour l'assureur de
réparer le dommage lorsque le changement d'assureur est de son fait impossible et
de l'interdiction de contraindre l'assuré à résilier ses assurances complémentaires en
cas de changement d'assureur pour l'assurance obligatoire des soins.
Organisation
La création de bases légales pour la perception d'intérêts moratoires sur la contribu-
tion des assureurs à l'institution commune et sur la compensation des risques a été
acceptée par une large majorité. Quelques organismes consultés ont cependant souli-
gné que la limitation dans le temps de la compensation des risques devrait être sup-
primée.
Les propositions concernant les nouvelles mesures légales de surveillance par
l'OFAS ont été approuvées sur le fond. Les sanctions prévues en cas d'inobservation
des prescriptions ont également été acceptées dans leur principe; certaines organi-
sations consultées ont même demandé que le montant des amendes soit augmente.
Prestations
La proposition visant à définir comme prestation de maternité les soins accordé au
nouveau-né bien portant et son séjour pendant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère
a été accueillie favorablement. En revanche, les propositions liées à la prise en
charge des coûts des soins ambulatoires et des soins à domicile ou dans un établis-
sement médico-social ont suscité une certaine controverse.
Fournisseurs de prestations
La création de bases légales pour les fournisseurs de prestations dont les prestations
sont déjà mentionnées explicitement dans la loi a été acceptée dans l'ensemble pour
les entreprises de transport et de sauvetage ainsi que pour les institutions de soins
ambulatoires. En revanche, la compétence du Conseil fédéral de régler l'admission
des fournisseurs a été quelque peu critiquée; on a, en particulier, demandé que cette
compétence ne porte que sur les fournisseurs de prestations au sens de l'article 35,
2e alinéa, lettres c à g et m, LAMal. Quelques participants à la procédure de consul-
tation ont exprimé la crainte que ces admissions entraînent une augmentation du
volume des prestations.
Mesures extraordinaires de maîtrise des coûts
La proposition visant à introduire un budget global dans le domaine des prestations
ambulatoires a suscité des réactions opposées qui vont de l'acceptation au rejet pur
736

et simple. Certains ont invoqué les expériences négatives réalisées à l'étranger ou
parlé aussi de dirigisme inutile; on a surtout relevé les nombreux problèmes aux-
quels il faudrait s'attendre, ainsi que les charges administratives considérables qui en
résulteraient.
Financement
La délimitation uniforme des régions de primes par l'OFAS a été bien accueillie; la
proposition selon laquelle les assureurs doivent en général fixer une prime plus basse
pour les jeunes adultes a néanmoins suscité quelques critiques.
L'interdiction d'assurer la participation aux coûts et la perte de la réduction de pri-
mes par des formes particulières d'assurance a été, dans l'ensemble, bien acceptée;
certains participants à la consultation ont toutefois demandé une séparation stricte
entre l'assurance obligatoire des soins et l'assurance complémentaire, sans interdic-
tions de ce type.
S'agissant de l'exemption de la participation aux prestations de prévention, les avis
sont partagés en deux groupes d'égale importance: les partisans font remarquer qu'il
s'agit d'une nouveauté utile et nécessaire, les opposants attirent l'attention sur une
augmentation possible du volume et des coûts de ces prestations.
Réduction des primes
Les opinions concernant les propositions liées à la réduction de primes sont très
diverses. Elles vont du rejet en bloc des propositions jusqu'à un accueil très favora-
ble. Certains ont fait valoir que le projet allait effectivement dans la bonne direction,
mais pas encore assez loin. A l'opposé, d'autres ont mentionné qu'il n'était pas
judicieux de proposer, après deux ans seulement, des modifications qui constituent
une atteinte à la souveraineté des cantons et qui, de surcroît, entraînent des frais
importants pour ces derniers et requièrent du personnel supplémentaire.
La proposition concernant l'octroi mensuel de la réduction des primes et la possibi-
lité d'une prise en charge de la franchise par les cantons pour les assurés ayant droit
à une réduction des primes a été particulièrement critiquée.
Procédure
La proposition visant à recourir auprès du Tribunal cantonal des assurances contre
les décisions des autorités cantonales prises sur la base de l'article 39 LAMal (listes
d'hôpitaux, p. ex.) a été plutôt mal accueillie. Le changement d'instance de recours -
le Tribunal fédéral des assurances au lieu du Conseil fédéral - a suscité des réactions
diverses.
123 
Lien avec la péréquation financière entre Confédération
et cantons
La nouvelle péréquation financière a pour objet le désenchevêtrement des tâches, des
compétences et des flux financiers entre la Confédération et les cantons et la clarifi-
cation des responsabilités entre ces deux niveaux étatiques. Dans le cadre des tra-
vaux afférents à cette réforme, on étudie également une redistribution des tâches
dans le domaine de la sécurité sociale. S'agissant de la réduction individuelle des
primes dans l'assurance-maladie, deux variantes sont actuellement à l'étude.
737

Selon Tune des variantes, la réduction des primes continuerait d'être assumée con-
jointement par la Confédération et les cantons. Grâce à des conditions-cadre affi-
nées, on augmenterait la transparence et l'efficacité de cet instrument tout en sup-
primant des causes d'erreurs. Afin d'unifier la réglementation, et comme elle l'a fait
dans le contexte d'autres assurances sociales, la Confédération fixerait les catégories
de revenus donnant droit à une réduction des primes; elle garantirait en outre que la
charge des primes découlant de l'assurance obligatoire des soins n'excède pas cer-
taines limites. Les cantons seraient tenus de compléter les subsides fédéraux à con-
currence de la part fixée par la Confédération.
L'autre variante table sur la cantonalisation de la réduction des primes. Les réalités
et les conditions dans le domaine des soins variant si fortement d'un canton à l'autre
que les différences ne pourraient, ni ne sauraient, être compensées par la Confédéra-
tion, les subsides fédéraux aux cantons au titre de la réduction des primes devraient
être supprimés. Pour que cette solution soit politiquement réaliste, il faudrait que la
Confédération fixe des exigences minimales quant aux réductions des primes. Il
reviendrait aux cantons de régler les détails; la réduction des primes serait financée
uniquement par les cantons.
La variante du financement conjoint impliquerait que la Confédération continue
d'allouer des subsides de l'ordre de 2000 millions de francs alors que la variante de
la cantonalisation part de la suppression pure et simple des subsides fédéraux.
Le présent projet d'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurancc-maladie
n'entrave pas la nouvelle péréquation financière; il n'est ainsi pas nécessaire d'en
attendre la mise en place.
2 
Réduction des primes par des contributions des pouvoirs
publics
21 
Genèse de la réduction des primes
Le message concernant la révision de l'assurance-maladie8 prévoyait de maintenir le
financement de l'assurance-maladie non seulement par des primes individuelles,
mais aussi par une participation des assurés aux coûts et par des contributions des
pouvoirs publics. Ces dernières ne devaient cependant plus revêtir la forme d'une
redistribution à tous les assurés sans distinction, mais être destinées à la réduction
individuelle des primes. On entendait par là garantir la solidarité entre des personnes
aux revenus différents. Il était prévu que, dans un premier temps, tous les assurés
paieraient eux-mêmes la totalité de leur prime. Dans le cas où celle-ci dépasserait un
pourcentage donné de leur revenu, l'Etat rembourserait la différence. Le projet sti-
pulait, en outre, que la Confédération verserait ses subsides aux cantons, ceux-ci y
ajoutant une participation proportionnelle. Le montant total devait être utilisé selon
les principes énoncés dans le projet de loi qui régissent la réduction individuelle des
primes.
Même si le projet laissait à chaque canton le soin de mettre en œuvre le dispositif de
la réduction des primes, il tendait néanmoins à harmoniser les réglementations
d'application. Cela aurait permis notamment d'examiner l'équivalence des régle-
mentations cantonales. C'est aussi pourquoi les cantons auraient dû se fonder sur le
revenu imposable selon l'impôt fédéral direct. Pour éviter que les personnes dispo-
si 
FF 1992 I I 16
738

sant d'une fortune importante, mais d'un faible revenu imposable, ne bénéficient,
elles aussi, de réductions des primes, les cantons devaient également tenir compte de
la fortune en plus du revenu imposable. Toutefois, celle-ci n'étant pas soumise à une
taxation fédérale, les cantons se seraient fondés sur leur propre réglementation fis-
cale.
Or, au cours des débats parlementaires concernant la nouvelle loi sur Passurance-
maladie, il est rapidement apparu une préférence pour une conception plus fédéra-
liste de la réduction des primes. Le projet a donc été modifié en ce sens que les
cantons ont la compétence et la responsabilité d'effectuer eux-mêmes la réduction
des primes. En outre, on leur a donné la possibilité de diminuer de 50 pour cent au
maximum leur propre contribution à condition que la réduction des primes des assu-
rés de condition modeste soit tout de même garantie, les subsides fédéraux alloués à
ces cantons étant alors réduit dans les mêmes proportions (cf. art. 66, 5e al., LAMal).
22 
Objectifs politiques de la réduction des primes
Dans le message du Conseil fédéral, le montant annuel versé par la Confédération
pour les quatre années suivant l'entrée en vigueur de la LAMal était fixé à 2 mil-
liards de francs. Tant le Conseil fédéral que le Parlement partaient de l'idée que les
cantons devaient ensemble contribuer à concurrence de la moitié au moins des sub-
sides fédéraux. Mais contrairement à ce que prévoyait le message du Conseil fédéral,
le Parlement a instauré une progression des subsides fédéraux pour ces quatre pre-
mières années afin de mieux tenir compte d'une augmentation des coûts certaine
(notamment suite à un élargissement du catalogue des prestations). Il a en outre
inscrit dans la loi le principe d'une progression, en pourcentage des subsides fédé-
raux, du montant global des contributions cantonales; c'est seulement à partir de
1999 que les cantons auront à payer la part initialement fixée, soit la moitié des
subsides fédéraux.
En introduisant la réduction individuelle des primes dans l'assurance-maladie, le
législateur entendait traduire par l'acte l'idée d'un subventionnement conforme aux
besoins des assurés. Selon le Conseil fédéral, les primes de l'assurance obligatoire
des soins ne devaient pas excéder 8 pour cent du revenu imposable. Ce faisant, il
entendait ne pas soutenir uniquement les personnes nécessitant une aide sociale. Cet
assouplissement du système devait permettre aux cantons de mettre en œuvre un
système social de subventionnement des primes, adapté aux réalités cantonales, et
également éviter l'épuisement à tout prix des subsides fédéraux et cantonaux maxi-
maux prévus dans la loi.
Dans sa brochure d'explications concernant la votation populaire du 4 décembre
1994, le Conseil fédéral a expliqué que «grâce à des subsides fédéraux et cantonaux
plus élevés, les cotisations des personnes et des familles qui en ont besoin pourront
être réduites». Les chiffres montrent que les pouvoirs publics, en passant du subven-
tionnement des caisses-maladie au système des réductions individuelles des primes,
ont versé en 1996 des montants légèrement inférieurs à ceux de 1995; cela est dû aux
versements effectués à titre extraordinaires en 1995 (droit d'urgence) et à l'intro-
duction échelonnée des réductions des primes. Le montant total sera atteint en 1999
seulement, lorsque la part cantonale s'élèvera à 50 pour cent du subside fédéral. La
comparaison entre 1994 et 1997 montre ainsi une augmentation des montants des
pouvoirs publics destinés à Passurance-maladie.
739

Subsides fédéraux de 1994 à 1997
(en millions de francs)
Subsides 
Subsides 
Total 
Contributions Total
fédéraux aux 
ledermix aux 
subsides 
cantonales 
Confédération
caisses 
assurés 
fédéraux 
aux assurés 
et cantons
(réduction 
(réduction
individuelle 
individuelle
des primes) 
des primes)
Ancien droit (1994)
(LAMAetAFU) 
1300 
100 
1400 
260 
1660
Ancien droit (1995)
(LAMAetAFU) 
1300 
526 
1826 
98 
1924
Nouveau droit (1996)
Effectif
Maximum selon LAMal
(100%)
Nouveau droit (1997)
Effectif
Maximum selon la LAMal
(100%)
Différences
1996 effectif- 1994
1997 effectif -1994
1996 effectif- 1995
1997 effectif -1995
0
0
0
0
-1300
-1300
-1300
-1300
1364
1830
1526
1940
1.264
1426
838
1000
1364
1830
1526
1940
-36
126
-462
-300
451
640
560
776
191
300
353
462
1815
2470
2086
2176
155
426
-109
162
Comme le Conseil fédéral l'avait déjà fait savoir dans sa réponse à l'interpellation
urgente du Groupe socialiste (96.3028), cette baisse des subventions fédérales est
due au fait que les montants à la disposition des cantons au titre de la réduction de
primes n'ont été que partiellement utilisés.
11 faut, en outre, relever que l'introduction de la LAMal a allégé la charge des can-
tons et des communes en ce qui concerne les prestations complémentaires et l'aide
sociale. Les premiers chiffres9 obtenus pour l'année 1996 dans le cadre de l'analyse
des effets de la LAMal montrent, en effet, que cet allégement est d'environ
430 millions de francs, répartis comme suit:
Aspects de la Sécurité sociale; «Les effets de la nouvelle loi sur Passurance-maladie dans
le financement du système de sanie», Rapport de recherche n° 15/98, OFAS, Berne
740

Domaines 
Modification entre 94 et 96
en millions de francs
Subventions directes aux assureurs-maladie 
-521
Subventions aux hôpitaux, division commune 
-28
Subventions aux hôpitaux, division semi-privée/ privée 
0
Aide sociale 
-12010
Prestations complémentaires 
-351
Réduction des primes 
+586
Recettes fiscales 
0"
Total 
-434
23 
Phase d'introduction de la réduction des primes
Différents problèmes d'application ont surgi pendant la première phase de mise en
place de la LAMal, début 1996. Ce fut en particulier le cas pour la réduction indivi-
duelle des primes, domaine revêtant une importance de politique sociale détermi-
nante, destiné à rendre les primes des assurés de condition modeste financièrement
supportables. Il est ressorti de l'examen des demandes cantonales pour 1996 que
treize cantons ne sollicitaient que 50 pour cent, deux cantons respectivement 57 et
90 pour cent et onze cantons 100 pour cent du montant des subsides fédéraux aux-
quels ils avaient droit. Autrement dit: les cantons envisageaient de ne verser aux
ayants droit qu'un petit 75 pour cent des subsides fédéraux et, partant, 75 pour cent
seulement des contributions cantonales. En chiffres absolus, cela signifiait que la
Confédération et les cantons, au lieu des 2470 millions de francs prévus, n'avaient
versé qu'environ 1815 millions de francs pour la réduction individuelle des primes.
Au vu de ces constats, l'OFAS mena, à la fin février 1996, une enquête auprès des
cantons sur le «droit aux subsides destinés à réduire les primes dans Passurance-
maladie». D s'avéra alors que, dans quelques cantons, le montant maximal donnant
droit à une réduction des primes pour les personnes seules et les couples était en fait
inférieur ou à peine supérieur au montant-limite ouvrant en principe le droit aux
prestations complémentaires. De plus, on pouvait constater que, dans certains can-
tons les montants maximaux donnant droit à la réduction et les conditions d'octroi
générales applicables aux familles avec enfants, ne permettaient pas d'atteindre les
résultats escomptés. Enfin, il s'est avéré que de nombreux cantons qui n'avaient
engagé que 50 pour cent des subsides fédéraux et cantonaux avaient obtenu, pour
certains, des résultats nettement meilleurs dans le domaine des réductions de primes
que les cantons qui avaient demandé les subsides maximaux.
Estimation basée sur les données fournies par les cantons de VD, ZH et BE
Prise en charge des primes arriérées par la réduction de primes et prise en charge des
coûts par l'assurance-maladie
La LAMal a eu deux effets sur les recettes fiscales des cantons (et des communes). D'une
part, une augmentation générale des primes, avec une perte correspondante de recettes
fiscales lorsque les primes peuvent être déduites des revenus imposables. D'autre part, la
réduction individuelle des primes a entraîné des recettes fiscales car les déductions
fiscales correspondantes sont plus faibles.
741

Partant de ce constat, le Conseil fédéral décida d'entreprendre une révision partielle
de l'ordonnance du 12 avril 199512 sur les subsides fédéraux destinés à la réduction
de primes dans Passurance-maladie. Cette révision partielle prévoyait la prise en
compte des primes moyennes pour l'assurance obligatoire des soins dans le calcul
des subsides fédéraux destinés aux différents cantons, l'indice des primes entrant
pour 35 pour cent et la capacité financière pour 65 pour cent dans la pondération.
Cette mesure constituait une solution appropriée et simple d'un point de vue admi^
nistratif. Elle consistait à allouer aux cantons connaissant des primes plus élevées
des subsides fédéraux quelque peu supérieurs. Sur le montant total des subsides
fédéraux de 1940 millions de francs à la disposition des cantons pour 1997, seuls
44,7 millions de francs (environ 2,3% du montant total) ont été répartis autrement,
soit en fonction de l'indice des primes plutôt que d'une clé basée uniquement sur la
capacité financière.
La décision du Conseil fédéral était motivée par le fait que la réduction des primes
prévue par la LAMal poursuit uniquement un but de politique sociale, à savoir la
réduction individuelle des primes en faveur des assurés de condition économique
modeste. Personne ne conteste d'ailleurs que les cantons à niveaux de primes plus
élevés ont davantage besoin de cet instrument que les cantons où les primes sont
plus basses. En fait, les assurés de condition modeste ne doivent pas être défavorisés
du fait que les coûts de santé sont plus élevés dans leur canton de domicile.
Cependant, à la suite de cette décision, douze cantons ont déposé des initiatives
exigeant que soit supprimée la disposition qui autorise le Conseil fédéral à tenir
compte des primes moyennes de l'assurance obligatoire des soins dans le calcul de la
part des subsides fédéraux revenant à chaque canton (art. 66, 3e al., 2e phrase,
LAMal). Parallèlement, le conseiller aux Etats Schiesser (96.429) et le conseiller
national Raggenbass (96.425) déposaient des initiatives parlementaires de même
teneur. Le Conseil des Etats décida de donner suite aux initiatives des cantons et à
l'initiative parlementaire Schiesser. Cette dernière fut transmise à la Commission
pour la sécurité sociale et la santé du Conseil des Etats (CSSS - E) afin qu'elle
élabore un projet dans le sens de ces initiatives.
Dans son avis du 17 septembre 199713, le Conseil fédéral soulignait une fois de plus
que la réduction des primes prévue dans la LAMal avait pour but exclusif d'alléger
les primes pour les assurés de condition modeste. Il relevait que l'assuré, soit le
destinataire des subsides fédéraux, n'a pas à répondre, ou du moins pas exclusive-
ment, des causes du niveau élevé des coûts dans son canton. D n'a pas à répondre
non plus du fait que les effets des éléments de concurrence et des mesures de maî-
trise des coûts relevant de la LAMal n'ont pas encore atteint l'ampleur voulue. Le
Conseil fédéral relevait encore que la prise en compte de l'indice des primes consti-
tuait une mesure limitée dans le temps. Par ailleurs, il approuvait le projet élaboré
par la Commission pour la sécurité sociale et la santé du Conseil des Etats. Ce projet
reconnaît au Conseil fédéral la compétence de tenir compte de l'indice des primes
pour le calcul des subsides de la Confédération destinés aux cantons pour les six
premières années de validité de la LAMal, cette mesure constituant un compromis
acceptable pour tous et correspondant à l'objectif visé par le Conseil fédéral.
Le 20 mars 1998, le Conseil national et le Conseil des Etats ont voté la modification
de la LAMal au sens de l'initiative parlementaire Schiesser.
12 
RS 832.112.4
'3 
FF 1997 IV 785
742

*
L'ordonnance du 17 juin 199614 relative au relèvement des limites de revenu suite à
l'introduction d'une réduction de primes dans la LAMal a été arrêtée afin que les
primes d'assurance-maladie n'entrent plus dans le calcul des prestations complé-
mentaires (PC). Pour compenser cette suppression, il a été prévu dans une disposi-
tion transitoire que les limites de revenus des PC peuvent connaître une augmenta-
tion unique dont le montant est déterminé par le Conseil fédéral. La plupart des
cantons ont opté pour un système selon lequel les primes des bénéficiaires de PC
sont entièrement subventionnées; dès lors les limites de revenus PC n'ont pas été
relevées. De par la suppression des déductions pour primes d'assurance-maladie du
calcul des PC, certains bénéficiaires de PC, à savoir les personnes dont les PC
étaient inférieures à leurs primes d'assurance-maladie, ont perdu leur droit. En 1996,
les cantons ont ainsi pu voir leurs charges financières diminuer de près de 100 mil-
lions de francs car la Confédération a participé à raison de 10 pour cent à 35 pour
cent aux dépenses relatives aux PC (selon la capacité financière) et de 66 pour cent à
celles liées à la réduction des primes.
Comme environ 9 pour cent des bénéficiaires n'avaient plus droit aux PC à cause de
la nouvelle réglementation, le Conseil fédéral a arrêté, le 1er janvier 1997, de nou-
velles dispositions. Ces dernières contraignent les cantons à augmenter la limite du
revenu de la part du montant correspondant à la prime cantonale moyenne de
l'assurance obligatoire des soins. Trois buts ont ainsi été atteints. Premièrement, les
personnes exclues des PC ont été réintégrées dans leur droit; deuxièmement, les
tâches administratives s'en sont trouvées simplifiées; et enfin, troisièmement, un
seul organisme est désormais compétent pour les PC et pour la réduction des primes.
24 
Mise en œuvre de la réduction des primes par les cantons
241 
Utilisation des subsides fédéraux
A la fin de 1997, chiffres de 1996 et analyse des effets à l'appui, le DFI a pu dresser
le bilan provisoire du dispositif de la réduction des primes.
En 1996, la Confédération a libéré, pour la réduction des primes, un montant maxi-
mal de 1830 millions de francs. Pour bénéficier de l'intégralité de cette somme, les
cantons devaient à leur tour libérer 35 pour cent des subsides accordés par la Confé-
dération, soit 640,5 millions de francs. Le montant total devait ainsi atteindre 2470,5
millions de francs au maximum (voir tableau T.01 en annexe).
Quinze cantons ont fait usage de la possibilité de diminuer leur part aux subsides
fédéraux, onze y ont renoncé. Font partie de la deuxième catégorie tous les cantons
romands ainsi que le Tessin. Ils pratiquaient déjà des réductions individuelles des
primes avant l'introduction de la LAMal et connaissent par ailleurs des primes
moyennes d'assurance-maladie relativement élevées. Quant aux quinze cantons qui
ont diminué leur part, il en est résulté une baisse de 655 millions de francs sur le
montant total affecté à la réduction des primes, soit 26,5 pour cent. Il restait donc un
solde de 1815 millions de francs (voir en annexe tableau T.01: «Subsides après
réduction»).
L'article 65, 2e alinéa, LAMal précise que les subsides annuels de la Confédération
et des cantons doivent en principe être versés intégralement. Or, les décomptes
cantonaux définitifs pour 1.996 (dernières données disponibles à l'heure actuelle)
14 
RS 831.309.1
743

révèlent que les cantons ont consacré 1424 millions de francs au financement de la
réduction des primes, soit un peu plus des trois quarts (78,4%) de la somme de 1815
millions de francs, pourtant déjà réduite par les cantons. Le solde de 391 millions de
francs (soit 21,6%) n'a été versé qu'en 1997.
Par ailleurs, il convient de relever qu'en 1996, les cantons ont versé au titre de la
réduction des primes 296 millions de francs provenant essentiellement (pour plus de
80%) des subsides versés aux cantons par la Confédération pour 1995, voire pour
des années précédentes. Si l'on ajoute ce montant à leur «prestation nette» effective,
on obtient une «prestation brute» des cantons au processus de réduction de primes de
1522 millions de francs pour 1996.
Pour l'année 1997, la Confédération a libéré 1940 millions de francs en vertu de
l'article 106 LAMal. Les cantons étaient tenus de compléter les subsides fédéraux à
raison de 40 pour cent (soit 776 millions de francs), portant à 2716 millions de
francs au total le montant réservé à la réduction des primes.
En 1997, la situation est assez similaire à celle de 1996. Les cantons ne sollicitant
pas le montant fédéral maximal sont à peu près les mêmes. On note néanmoins
quelques changements. Six cantons ont demandé une part plus grande des subsides
fédéraux par rapport à 1996. Aucun canton n'a demandé une part plus petite. Le taux
d'utilisation du montant est dans l'ensemble supérieur à celui de 1996. Cependant,
en 1997 également, plus de la moitié des cantons a diminue le montant prévu par la
loi. Diminué de 23,6 pour cent, le montant maximal disponible était donc globale-
ment de 2087 millions de francs en 1997, ce qui est sensiblement inférieur à
l'objectif de 2716 millions visé par la loi (voir en annexe tableau T.02: «Subsides
fédéraux aux cantons pour la réduction de primes en 1997 et 1998»).
Pour 199S, les subsides fédéraux affectés à la réduction des primes selon l'article
106 LAMal se montent au maximum à 2050 millions de francs, alors que la part des
cantons (45 pour cent des subsides fédéraux) s'élève au maximum à 922,5 millions
de francs, soit un montant global de 2972,5 millions de francs. Les données fournies
par les cantons laissent également entrevoir certains changements pour 1998. Par
rapport à 1997, cinq cantons ont demandé une part inférieure des subsides fédéraux,
alors que trois cantons seulement ont demandé une augmentation de leur part. Bien
qu'après réduction, les cantons aient en chiffres absolus pour l'année 1998 davan-
tage de moyens pour la réduction des primes (2263 millions de francs) que ce n'était
le cas l'année précédente (2087 millions de francs), le facteur de réduction est passé
de 23,6 à 25,4 pour cent (voir en annexe tableau T.02: «Subsides fédéraux aux can-
tons pour la réduction de primes de 1997 et 1998»).
Partant de ces chiffres, les subsides non utilisés et restant dans la caisse fédérale se
montaient donc à environ 414 millions de francs pour 1997, et à environ 449 mil-
lions de francs pour 1998.
242 
Aménagement administratif du dispositif de la réduction
des primes dans les cantons
L'exécution de la réduction des primes est de la compétence des cantons. 11 revient à
chaque canton de définir le cercle des bénéficiaires, le montant, la procédure et les
modalités de paiement. La mise en œuvre d'un tel dispositif suppose toute une série
de procédures et procédés administratifs dont les bases ont dû être préalablement
744

définies par chaque canton. Une comparaison entre les cantons en démontre aussi le
caractère très hétérogène.
Le cercle des bénéficiaires est défini de manière très hétérogène dans les cantons.
Les différences portent aussi bien sur la base de calcul du droit à une réduction de
prime (revenu imposable, dont la fixation varie parfois considérablement d'un can-
ton à l'autre, revenu net (a)15, revenu net (b)16, revenu disponible) que sur la limite
de revenu applicable (limite fixe ou pourcentage). Le problème est d'autant plus
ardu que certains'cantons associent le droit à la réduction à la taille du ménage alors
que d'autres ne le font pas et que le revenu déterminant varie considérablement selon
les déductions admises (déductions pour enfants, loyer/loyer fictif du propriétaire,
3e pilier, etc.). Quant à la fortune, elle intervient, elle aussi, de manière très diffé-
rente dans le calcul du revenu (définition du concept de fortune, pourcentage
d'imputation, montant exonéré, éventuellement plafond).
La moitié des'cantons prévoient que le montant de la prime doit impérativement
atteindre un pourcentage minimum du revenu (voir tableau ci-après). Dans neuf de
ces cantons, le calcul se fonde sur le revenu imposable, deux d'entre eux aménageant
de surcroît différentes possibilités de déduction. Pour ce qui est de l'autre moitié des
cantons, le droit à une réduction de prime se fonde sur une limite fixe de revenu,
celle-ci étant en général échelonnée d'après le nombre de personnes que compte un
ménage. Là encore, le critère déterminant est tantôt le revenu imposable, tantôt le
revenu brut.
Base de calcul et revenu déterminant pour les réductions des primes (KP)
Base de calcul
Limite fixe de revenu
Limite fixe de revenu
Limite fixe de revenu
selon la taille du ménage
Limite fixe de revenu
selon la taille du ménage
Limite fixe de revenu
selon la taille du ménage
Limite fixe de revenu
selon la taille du ménage
Pourcentage du revenu
Pourcentage du revenu
Pourcentage du revenu
Pourcentage du revenu
Pourcentage du revenu
Impôt simple
Revenu déterminant
Revenu imposable
Revenu net (a)
Revenu imposable
Revenu imposable modifié
Revenu net (b)
Revenu effectif
Revenu imposable
Revenu imposable modifié
Revenu net (a)
Revenu net (a) modifié
Revenu total modifié
Montant de l'impôt
Nombre cantons
3
1
2
2
2
1
7
2
1
2
2
1
15 
Correspond au revenu brut moins les cotisations sociales et les charges professionnelles
16 
Correspond au revenu brut moins les cotisations sociales
745

Pour savoir qui, de leur population, est un ayant droit potentiel à une réduction de
prime, les cantons ont opte pour deux systèmes distincts. Les uns opèrent un recen-
sement systématique fondé sur les données fiscales, puis informent les intéressés de
la décision d'octroi. Les autres recueillent les demandes, l'initiative de formuler ces
demandes revenant aux ayants droit potentiels.
Certains cantons ont opté pour des systèmes mixtes. On dénombre ainsi quatre sys-
tèmes cantonaux distincts:
- 
recensement systématique donnant automatiquement lieu à une décision
(pratiqué par cinq cantons)
- 
système reposant uniquement sur le dépôt d'une demande (cinq cantons)
- 
système associant information des ayants droit potentiels, envoi du formulaire
de demande et dépôt de la demande (treize cantons)
- 
combinaison entre recensement systématique donnant automatiquement lieu à
une décision (p. ex. revenus inférieurs à un plafond défini) et dépôt de la de-
mande (trois cantons).
Le système axé sur le dépôt d'une demande est plus largement répandu que celui du
recensement des ayants droit potentiels. Mais la règle de l'envoi du formulaire aux
ayants droits potentiels prédomine, la formule qui repose sur le seul dépôt d'une
demande étant plutôt exceptionnelle.
Le système du recensement donnant automatiquement lieu à une décision assure en
principe un meilleur résultat sur le plan de l'exercice du droit puisque le cercle des
bénéficiaires coïncide à peu près avec le cercle des ayants droit. Pratiquement tous
les ayants droit reçoivent automatiquement la décision d'octroi. Ce système peut
cependant générer de substantielles erreurs dans l'information donnée aux ayants
droit, les données fiscales pouvant être périmées ou lacunaires. D se peut ainsi que
des personnes devenues ayants droit dans l'intervalle (par ex. au chômage depuis
peu) soient écartées sur la base de leur déclaration d'impôt tandis que d'autres sont
reconnues comme ayants droit alors que leur situation financière actuelle devrait les
exclure (p. ex. des étudiants entrés dans lu vie active après l'obtention de leur di-
plôme).
Le système du dépôt d'une demande repose dans une large mesure sur l'initiative des
ayants droit potentiels. Selon les efforts d'information et d'encadrement déployés par
le canton, il peut y avoir une différence notable entre les bénéficiaires effectifs et les
ayants droit. La plupart des cantons pratiquant ce système n'exigent pas des ayants
droit de l'année précédente qu'ils renouvellent leur demande assortie des pièces
justificatives correspondantes; ils se'contentent de contrôler leur droit à la réduction.
Toutefois, cinq cantons pratiquant ce système, dont deux qui se basent uniquement
sur les demandes, exigent le renouvellement annuel de la demande.
Le recours à la réduction des primes varie fortement d'un canton à l'autre en fonc-
tion de la manière dont les cantons recensent les ayants droit et de la politique
d'information qu'ils pratiquent. Mais le taux des personnes ayant recours à cette
mesure est en général élevé, sauf dans quelques cantons. 11 se répercute sur le pour-
centage des bénéficiaires par rapport à la population résidante.
746

Vue d'ensemble des systèmes d'octroi des réductions des primes (RP)
et du taux des personnes exerçant leur droit
(nombre de cantons dans chaque catégorie)
Système choisi 
Taux des personnes exerçant leur droit
très élevé 
élevé 
faible 
très faible
Décision automatique
Dépôt d'une demande
Dépôt d'une demande sur information
Combinaison
(information automatique + demande)
5
0
3
0
0
1
2
1
0
1
7
0
0
2
0
1
Source: Données provisoires résultant d'une enquête auprès des cantons. Les données man-
quent pour 3 cantons. Limites des catégories: très élevé = >95%; élevé = 80% à 95%; faible =
50% à 80%; très faible = s (nouveau)
2bis La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon
les autres formes d'assurance désignées au 2e alinéa ne peuvent être assurées ni par
une caisse-maladie ni par une institution d'assurance privée. D est également interdit
aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en
charge des coûts découlant de ces formes d'assurance. Les dispositions de droit
public de la Confédération et des cantons sont exceptées de cette interdiction.
791

Assurance-maladie. LF
Art. 64, 6e al., let. d, et 8e al. (nouveaux)
6 Le Conseil fédéral peut:
d. 
exempter certaines mesures de prévention de la participation aux coûts.
8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une
institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fonda-
tions ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispo-
sitions de droit public de la Confédération et des cantons sont exceptées de cette
interdiction.
Art. 65 
Réduction des primes par les cantons
1 Les cantons accordent des réductions des primes aux assurés de condition éco-
nomique modeste. Le Conseil fédéral peut étendre le cercle des ayants droit à des
personnes tenues de s'assurer qui n'ont pas de domicile en Suisse mais qui y sé-
journent de façon prolongée.
2 Les réductions des primes sont fixées de telle manière que les subsides annuels de
la Confédération et des cantons au sens de l'article 66 sont en principe versés inté-
gralement.
3 Les cantons veillent, lors de l'examen des conditions d'octroi, à ce que les cir-
constances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considéra-
tion. Après fixation du cercle des bénéficiaires, les cantons veillent également à ce
que le versement de la réduction des primes intervienne de sorte que les bénéficiaires
n'aient pas à satisfaire, à titre d'avance, à leur obligation de payer les primes.
4 Les cantons informent régulièrement les assurés sur la réduction des primes.
5 Ils ne peuvent contraindre les assureurs à une collaboration qui s'étende au-delà de
la disposition prévue à l'article 82, 3e alinéa.
6 Ils donnent à la Confédération des informations rendues anonymes relatives aux
assurés bénéficiaires, afin qu'elle puisse examiner si les buts de politique sociale ont
été atteints. Le Conseil fédéral édicté les dispositions nécessaires.
Art. 90, 2* al.
Abrogé
Art. 93, let. d (nouvelle)
Sera puni des arrêts ou de l'amende, quiconque, intentionnellement:
d. 
aura violé l'interdiction posée à l'article 62, alinéa 2bis ou 64, 8e alinéa.
Art. 93a (nouveau) 
Inobservation de prescriptions d'ordre
1 Les assureurs, les réassureurs et l'institution commune seront punis d'une amende
de 5000 francs au plus lorsque, intentionnellement ou par négligence, ils auront:
a. 
entravé l'exécution de l'obligation de s'assurer (art. 4 à 7);
b. 
contrevenu aux obligations et aux instructions visées aux articles 21 à 23;
c. 
violé les dispositions relatives au système financier et à la présentation des
comptes (art. 60);
792

Assurance-maladie. LF
d. 
violé les dispositions relatives aux primes des assurés (art. 61 à 63);
e. 
violé les dispositions relatives à la participation aux coûts (art. 64);
f. 
entravé l'application des conventions internationales de sécurité sociale.
2 L'Office fédéral des assurances sociales poursuit et juge ces infractions en vertu de
la loi fédérale sur le droit pénal administratif4.
An. 99, i' al.
3 Si la fortune et l'effectif des assurés d'une caisse dissoute ne sont pas transférés par
convention à un autre assureur au sens de l'article 11, l'excédent de fortune éventuel
constaté dans les caisses organisées selon le droit privé revient au fonds couvrant les
cas d'insolvabilité de l'institution commune (art. 18).
Art. 104a (nouveau) 
Prise en charge des coûts des soins ambulatoires, des soins à
domicile et des soins dans les établissements médico-sociaux
1 Tant que, pour les prestations de soins ambulatoires ou à domicile fournies par des
infirmiers ainsi que par des organisations de soins et d'aide à domicile, aucune base
de calcul des tarifs n'est établie en commun par les fournisseurs de prestations et les
assureurs, le département peut déterminer, par voie d'ordonnance, dans quelles
proportions ces prestations doivent être prises en charge.
2 Tant que les coûts des prestations des établissements médico-sociaux ne sont pas
calculés selon une méthode uniforme (art. 49, 6e al., et art. 50), le département peut
déterminer, par voie d'ordonnance, dans quelles proportions ces prestations doivent
être prises en charge.
Art. 105, 5e al. (nouveau)
5 Le Conseil fédéral règle en outre:
a. 
la perception d'intérêts moratoires et l'acquittement des intérêts rémunératoires;
b. 
le paiement de dommages-intérêts;
c. 
le délai au terme duquel l'institution commune peut refuser de procéder à un
nouveau calcul de la compensation des risques.
II
Dispositions transitoires
1 Les contrats, accords ou droits statutaires mentionnés aux articles 7, 7e alinéa, 62,
alinéa 2bis et 64, 8e alinéa, et touchés par la présente modification sont caducs dès
l'entrée en vigueur de celle-ci.
2 Les recours contre des décisions rendues avant l'entrée en vigueur de la présente
modification sont régis par les anciennes règles de procédure et de compétence.
3 Les cantons édictent les dispositions d'exécution de l'article 65 avant l'entrée en
vigueur de la présente modification. Lorsqu'il ne peut édicter à temps les dis-
4 
RS 313.0
793

Assurance-maladie. LF
positions définitives pour l'article 65, le gouvernement cantonal peut arrêter une
réglementation provisoire.
III
1 La présente loi est sujette au référendum facultatif.
-Elle entre en vigueur le 1er janvier 2000.
40228
794

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Message concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie et
la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 21 septembre 1998
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
1999
Année
Anno
Band
1
Volume
Volume
Heft
05
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
98.058
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum
09.02.1999
Date
Data
Seite
727-794
Page
Pagina
Ref. No
10 109 715
Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv digitalisiert.
Le document a été digitalisé par les. Archives Fédérales Suisses.
Il documento è stato digitalizzato dell'Archivio federale svizzero.