ch_vb · JAAC 59.18A · 1994-06-29 · de


JAAC 59.18A
Entscheid des Bundesrates vom 29. Juni 1994
Assurance-maladie. Prestations des médecins-dentistes. Tarif en cas
de régime sans convention et obligation de fixer un tarif-cadre lors de
l’approbation d’une convention.
Art. 12 al. 2 et art. 22bis al. 1 et 3 LAMA.
- Vu que l’on ne peut exclure, même selon la récente jurisprudence du
TFA, qu’il existe encore des prestations obligatoires, dans le cadre des
soins prodigués par les médecins-dentistes, les cantons ont l’obligation
d’édicter un tarif pour ces prestations en cas de régime sans convention
afin de garantir une protection tarifaire aux assurés.
- Si un tarif conventionnel ne prévoit pas d’échelonnement des
prestations qui, de par leur nature, peuvent différer selon leur degré
de difficulté ou leur ampleur, le gouvernement cantonal doit, lors
de l’approbation du tarif, fixer un tarif-cadre prévoyant des taxes
minimales et maximales.
Krankenversicherung. Zahnärztliche Leistungen. Tarif im
vertragslosen Zustand und Pflicht zur Festsetzung eines Rahmentarifs
anlässlich der Genehmigung eines Vertrages.
Art. 12 Abs. 2 und Art. 22bis Abs. 1 und 3 KUVG.
- Da nicht auszuschliessen ist, dass auch nach der neueren
Rechtsprechung des EVG noch zahnärztliche Pflichtleistungen bestehen,
haben die Kantonsregierungen zur Sicherstellung des Tarifschutzes
der Versicherten für die entsprechenden Leistungen im vertragslosen
Zustand einen Tarif zu erlassen.
- Sieht ein Vertragstarif keine Abstufung derjenigen Leistungen vor, die
ihrer Natur nach hinsichtlich Schwierigkeit und Umfang differieren
können, so muss die Kantonsregierung mit der Vertragsgenehmigung
einen Rahmentarif mit Mindest- und Höchstansätzen erlassen.
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Assicurazione contro le malattie. Prestazioni dei dentisti. Tariffa in
caso di regime aconvenzionale e obbligo di emanare una tariffa limite
con tasse minime e massime in occasione dell’approvazione di una
convenzione.
Art. 12 cpv. 2 e art. 22bis cpv. 1 e 3 LAMI.
- Non essendo escluso che, anche secondo la più recente giurisprudenza
del TFA, possano esserci casi di interventi odontoiatrici aventi carattere
obbligatorio per le casse malati, i Governi cantonali devono emanare
una tariffa per garantire la protezione tariffale dell’assicurato per
simili prestazioni in regime aconvenzionale.
- Se una tariffa convenzionale non prevede una differenziazione fra le
prestazioni che, per la loro natura, presentano difficoltà e proporzioni
diverse, il Governo cantonale deve, in occasione dell’approvazione,
fissare una tariffa limite con tasse minime e massime.
I
A. Am 4. September 1978 schlossen die Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft
(SSO) und die Union Schweizerischer Krankenkassenverbände («Union»,
heute Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen, KSK) einen Vertrag,
welcher in Art. 9 ff. die Behandlung von Zahnfleisch-, von Mund- und
Kiefererkrankungen behandelte. In einem Anhang (Vereinbarung über den
Katalog der Pflichtleistungen der Krankenkassen für zahnärztliche Eingriffe)
wurde zwischen unbedingten und bedingten Pflichtleistungen unterschieden,
welche unter Angabe der entsprechenden Taxpunkte aufgelistet wurden.
Der Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft (hiernach: Regierungsrat)
genehmigte den Vertrag am 17. Oktober 1978 und veröffentlichte ihn in der
kantonalen Gesetzessammlung (SGS 928.11). Die im Zeitpunkt der Kündigung
geltende Vereinbarung vom 31. Dezember 1983 (Leistungskatalog mit den
entsprechenden Taxpunktwerten) wurde am 17. Januar 1984 (SGS 928.12)
und eine Vereinbarung über den Taxpunktwert vom 15. Mai 1991 durch den
Regierungsrat am 26. November 1991 genehmigt (SGS 928.13).
Am 25. Juni 1992 kündigte die SSO den Vertrag mit der «Union» per Ende 1992.
Der Versuch, einen neuen Vertrag zu schliessen, scheiterte.
B. Auf Begehren des Verbandes Basellandschaftlicher Krankenkassen
(hiernach: Kantonalverband) um Erlass eines Rahmentarifs für die
Pflichtleistungen der Krankenkassen für zahnärztliche Leistungen verfügte
der Regierungsrat am 6. September 1993 (Protokollauszug vom 7. September
1993), die Vereinbarung vom 31. Dezember 1983 über die Pflichtleistungen
der Krankenkassen für zahnärztliche Eingriffe (GS 28.488, SGS 928.12) sei als
Rahmentarif im vertragslosen Zustand weiterzuführen; der Taxpunktwert
wurde unverändert auf Fr. 4.35 festgesetzt. Der Regierungsrat führte aus,
ein Rahmentarif mit Mindest- und Höchstansätzen sei angesichts des
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dringlichen BB vom 9. Oktober 1992 über befristete Massnahmen gegen die
Kostensteigerung in der Krankenversicherung (dBB 1992, SR 832.111) nicht
möglich.
C. Gegen diese Verfügung erhoben die Zahnärzte-Gesellschaft Baselland (ZGBL)
und zwei Ärzte Verwaltungsbeschwerde beim Bundesrat und beantragten die
Aufhebung des Beschlusses des Regierungsrates. Eventualiter beantragten
sie die Rückweisung an den Regierungsrat zu neuer Entscheidung frühestens
im Jahre 1994 mit der Weisung, einen Rahmentarif im Sinne von Art. 22bis
des BG vom 13. Juni 1911 über die Krankenversicherung (KUVG, SR 832.10)
zu erlassen und die einzelnen Pflichtleistungen analog Art. 9 des gekündigten
Vertrages zu definieren.
Unter Berufung auf die Rechtsprechung des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts (EVG) machten die Beschwerdeführer geltend,
zahnärztliche Behandlungen fielen nicht in den Anwendungsbereich von
Art. 12 KUVG, und demzufolge könne Art. 22bis KUVG nicht als Grundlage
des angefochtenen Entscheides dienen. Selbst wenn der Bundesrat dem
nicht folgen sollte, so wäre er verpflichtet gewesen, den Katalog der
Pflichtleistungen zu definieren und der Gerichtspraxis anzupassen.
Die Beschwerdeführer führten aus, der Vertrag vom 4. September 1978 sei
zu einer Zeit abgeschlossen worden, als das EVG nicht ausgeschlossen habe,
dass es medizinische Verrichtungen in der Mundhöhle gebe, die zwar von
Zahnärzten vorgenommen würden, trotzdem aber Pflichtleistungen der
Krankenkassen darstellten (EVG-Praxis von 1972 bis 1986); man habe im
Vertrag denn auch ausdrücklich auf diese Gerichtspraxis Bezug genommen.
Art. 9 Abs. 2 des Vertrages sehe zudem - im gegenseitigen Einvernehmen - eine
Anpassung des Vertrages an die Gerichtspraxis vor.
Am 30. März 1987 habe das EVG dann allerdings eine grundsätzliche
Praxisänderung eingeleitet und diese mehrfach bestätigt und verdeutlicht.
Die im Vertrag vom 4. September 1978 beziehungsweise dessen Anhang
festgelegten Leistungen stellten nach dieser neuen Praxis ausnahmslos keine
Pflichtleistungen nach KUVG mehr dar.
Die Beschwerdeführer rügten, der Entscheid des Regierungsrates gehe
auf die von der ZGBL im Anhörungsverfahren vorgebrachten Einwände -
insbesondere zur Eintretensfrage - überhaupt nicht ein, und machten eine
widersprüchliche Haltung von Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) und
KSK geltend. Zu beachten sei auch, dass in den Kantonen Graubünden, Schwyz,
Solothurn und Zürich die Kantonsregierungen den Erlass eines Rahmentarifs
verweigert hätten.
Die Beschwerdeführer machten schliesslich geltend, ein neuer Rahmentarif
könnte ohnehin erst nach Ablauf eines Jahres nach dem Wegfall eines
Vertrages festgesetzt werden.
D. Der Regierungsrat beantragte die Abweisung der Beschwerde. Er geht unter
Berufung auf das Rundschreiben Nr. 1/1989 des KSK sowie eine Stellungnahme
des BSV davon aus, dass es durchaus therapeutische Verrichtungen in der
Mundhöhle gibt, die keine zahnärztlichen Vorkehren im engeren Sinne seien,
obschon sie praktisch ausschliesslich von Zahnärzten vorgenommen würden
(namentlich betreffend Fibrome und Abszesse sowie Röntgenaufnahmen
zu diagnostischen Zwecken). Das EVG habe seine Rechtsprechung bezüglich
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Zysten, Abszesse und impaktierte Weisheitszähne nicht geändert und sich in
jüngster Vergangenheit praktisch ausschliesslich mit kieferorthopädischen
oder kieferchirurgischen Eingriffen zu befassen gehabt.
Im weiteren rechtfertigte der Regierungsrat seinen Verzicht auf die Festlegung
eines Plus- und Minusrahmens und den Zeitpunkt der Inkraftsetzung des
Tarifs.
E. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) unterschied in seinem
Amtsbericht zwischen zahnärztlichen Behandlungen im engeren Sinne,
welche keine Pflichtleistungen seien, und den zahnärztlichen Behandlungen
im weiteren Sinne, welche als Pflichtleistungen im Sinne des KUVG gälten;
solche Pflichtleistungen bestimme die Rechtsprechung im Einzelfall. Als
Beispiele führte das EDI an:
- Extraktion impaktierter Weisheitszähne.
- Kieferchirurgische Eingriffe, die in erster Linie der Heilung einer
Kiefererkrankung (beispielsweise eines Fibroms oder eines Abszesses) dienen,
die von einer Erkrankung oder Fehlstellung der Zähne unabhängig ist.
- Nicht spezifisch zahnärztliche Vorkehren, wie zum Beispiel:
- Röntgenaufnahmen zur Abklärung einer möglichen Fokalinfektion durch
kranke Zähne
- Anästhesien oder Medikamente im Zusammenhang mit kieferchirurgischen
Eingriffen oder der Extraktion impaktierter Weisheitszähne mit
Komplikationen.
Da mithin einige der Positionen des SSO-Union-Vertrages im Einzelfall als
Pflichtleistungen in Frage kämen, müssten diese tarifvertraglich erfasst
werden, damit die Versicherten im Einzelfall in den Genuss eines Tarifschutzes
kämen.
Das EDI erklärte, eine weitergehende, zweifelsfreie Zuordnung der
Positionen des SSO-Union-Vertrages zu Pflichtleistungs- beziehungsweise
Nichtpflichtleistungspositionen setzte medizinisches Fachwissen voraus, über
das es bei seinen Fachdiensten nicht verfüge.
Da der Regierungsrat anlässlich der seinerzeitigen Vertragsgenehmigung
unterlassen habe, einen Rahmentarif zu erlassen, müsse dies nun nachgeholt
werden, wobei es offensichtlich sinnwidrig wäre, die einjährige Sperrfrist
zu beachten. Der dBB 1992 stelle im übrigen kein Hindernis für den Erlass
von Minimal- und Maximalansätzen dar. Enthalte der Tarif keine Abstufung
von Leistungen, die ihrer Natur nach hinsichtlich Schwierigkeit und
Umfang differieren, so müsse der Regierungsrat angewiesen werden, solche
festzusetzen. Dieser Punkt bedürfe näherer Prüfung durch den Regierungsrat.
F. Das KSK beantragte die Abweisung der Beschwerde.
Es wies den ihm vorgeworfenen Gesinnungswandel zurück und warf der ZGBL
ihrerseits ein Verhalten wider Treu und Glauben vor, nachdem der Vertrag
nicht früher gekündigt worden sei.
In der Sache hielt es ergänzend fest, es sei nicht einsehbar, weshalb
für die Behandlung von Zysten, Fibromen, Abszessen usw., die in allen
Körperregionen auftreten könnten, im Mundbereich ein Tarifschutz
verweigert werden sollte.
4

Der Kantonalverband erklärte, er teile die Meinung seines Dachverbandes, des
KSK, und verzichte auf eine eigene Stellungnahme.
G. Die Beschwerdeführer kritisierten replikweise den Amtsbericht des
EDI, welches den Kreis der zahnärztlichen Verrichtungen, welche als
Pflichtleistungen zu betrachten seien, mit x-fachen Vorbehalten definiere.
Der Erlass eines Rahmentarifs verstosse vorliegend gegen die Handels- und
Gewerbefreiheit und sei unverhältnismässig.
Neben den bereits zitierten Kantonen habe in der Zwischenzeit auch der
Kanton St. Gallen - wenn auch mit teilweise falscher Begründung - den Erlass
eines Rahmentarifs verweigert.
Das EDI anerkenne im übrigen im Ergebnis, dass jedenfalls die im Anhang
zum gekündigten Vertrag aufgeführten Behandlungsarten der heutigen
Gerichtspraxis nicht mehr entsprächen. Die vom EDI angeführten
Schwierigkeiten entbänden den Regierungsrat jedenfalls nicht, die
entsprechende Anpassung vorzunehmen.
Ein widersprüchliches Verhalten könne ihm nicht vorgeworfen werden; er
habe bloss eine Festigung der EVG-Praxis abgewartet. Im übrigen setzte er sich
mit einzelnen EVG-Entscheiden näher auseinander, welche vom Regierungsrat
zu Unrecht zur Stützung seiner Position angerufen worden seien.
...
II
1. ...
Die Zuständigkeit des Bundesrates nach Art. 73 Abs. 1 Bst. c VwVG setzt
voraus, dass die Beschwerde die Verletzung von Bundesrecht betrifft. Als
Eintretensfrage ist daher zu prüfen, ob die in der angefochtenen Verfügung
geregelten Leistungen ärztliche Behandlungen im Sinne von Art. 12 Abs. 2
KUVG und damit Pflichtleistungen der Kassen darstellen.
Der Erlass eines Rahmentarifs nach Art. 22bis Abs. 1 KUVG wie auch von
Rahmentarifen im vertragslosen Zustand nach Art. 22bis Abs. 3 KUVG durch
den Regierungsrat stellt zwar kantonales Recht dar, doch kommt diesem
dann keine selbständige Bedeutung zu, wenn - wie dies in der Regel der
Fall ist - bloss Bundesrecht vollzogen wird (Art. 49 Bst. a VwVG; Gygi Fritz,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 91; Saladin Peter,
Das Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, Basel 1979, S. 77 ff., Nr. 10.61
und 10.62; BGE 112 Ib 165 f., 115 Ib 168 und 118 Ib 131 sowie Zeitschrift des
bernischen Juristenvereins [ZBJV] 1992, S. 640 ff.). Vermag sich allerdings
ein solcher Tarif nicht auf Bundesrecht abzustützen, zum Beispiel weil
die geregelten Behandlungen keine Pflichtleistungen darstellen, so stellen
entsprechende Bestimmungen ausschliesslich kantonales Recht dar.
2. (Formelles)
3. Gemäss Rechtsprechung des EVG schulden Krankenkassen unter dem Titel
der Krankenpflegeversicherung im Sinne des KUVG grundsätzlich Leistungen
nur dann, wenn der Versicherte an einer Krankheit leidet. Ob ein Versicherter
an einer Krankheit im Sinne des KUVG leidet, ist nach den Besonderheiten des
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Einzelfalles zu beantworten. Bei diesem Begriff ”Krankheit” handelt es sich um
einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen
Krankheitsbegriff deckt (BGE 116 IV 128 sowie 116 V 240).
Zu den Leistungen der Krankenpflegeversicherung gehört nach Art. 12 Abs. 2
KUVG unter anderem die ärztliche Behandlung, welche in Art. 21 der V III
vom 15. Januar 1965 über die Krankenversicherung betreffend die Leistungen
der vom Bund anerkannten Krankenkassen und Rückversicherungsverbände
(SR 832.140) näher umschrieben wird.
Die zahnärztliche Versorgung ist generell nicht ärztliche Behandlung im Sinne
von Art. 12 Abs. 2 KUVG; die Kassen haben daher für sie nur aufzukommen,
wenn und soweit die Statuten sie dazu verpflichten (BGE 116 V 116).
Zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich therapeutische
Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der Zähne, des
Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein
künstliches Gebiss aufzunehmen haben. Bezüglich der Leistungspflicht der
Krankenkassen kommt es dabei nicht darauf an, ob solche Behandlungen von
einem Arzt oder Zahnarzt vorgenommen werden. Weiter ist unerheblich die
Ursache des Leidens beziehungsweise die Tatsache, dass die Zahnbehandlung
eine Folge anderer, ärztlich anzugehender Krankheiten ist. Ebensowenig
ist die Wirkung der Zahnbehandlung auf den Gesundheitszustand eines
Versicherten rechtserheblich, insbesondere die Verhütung oder günstige
Beeinflussung von Krankheiten der Verdauungsorgane. Das EVG hat
festgestellt, dass nur der Gesetzgeber diese Ordnung ändern könne (BGE
116 V 116 f.). Diese Grundsätze hat das Bundesgericht in einer Vielzahl
unveröffentlichter Entscheide bestätigt.
4. Die Beschwerdeführer leiten aus dieser unbestritten strengeren
Rechtsprechung des EVG in Sachen Zahnbehandlungen ab, dass es im Bereich
der zahnärztlichen Behandlungen keine Pflichtleistungen mehr gebe und
diesbezüglich daher auch keine Tarife mehr zu erlassen seien.
Der Regierungsrat, das EDI sowie die Beschwerdegegner nehmen dagegen
an, dass die EVG-Rechtsprechung immer noch Raum lasse für zahnärztliche
Behandlungen, welche als Pflichtleistungen zu betrachten seien. Diese
Auffassung stützt sich im wesentlichen darauf, dass ältere Entscheide des EVG,
welche den Pflichtleistungscharakter gewisser zahnärztlicher Behandlungen
bejaht hatten, durch die verschärfte EVG-Praxis nicht tangiert würden, weil die
neueren Urteile nur kieferorthopädische oder kieferchirurgische Eingriffe und
Massnahmen behandelt hätten.
In seiner Botschaft über die Revision der Krankenversicherung
vom 6. November 1991 hat der Bundesrat auf den heute üblichen
Ausschluss zahnärztlicher Behandlungen von der Leistungspflicht der
Krankenversicherung sowie die daraus resultierenden Folgen hingewiesen
und eine Bestimmung zur Schliessung dieser Lücke im heutigen System
vorgelegt. Eine abschliessende Auseinandersetzung mit der EVG-Praxis
in Sachen zahnärztliche Behandlungen und der Frage, ob es weiterhin
zahnärztliche Behandlungen gebe, welche als Pflichtleistungen zu betrachten
sind, war damit indes nicht beabsichtigt.
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Da die Argumentation des Regierungsrates, des EDI und der
Beschwerdegegner nicht zum vorneherein verworfen werden kann, mithin
nicht auszuschliessen ist, dass es tatsächlich weiterhin Fälle zahnärztlicher
Behandlungen geben wird, welche als Pflichtleistungen zu qualifizieren
und für welche die Versicherten Anspruch auf Tarifschutz haben, war der
Regierungsrat verpflichtet, diesbezüglich im vertragslosen Zustand einen Tarif
zu erlassen. Der Entscheid im Einzelfall, ob eine Pflichtleistung vorliegt oder
nicht, ist allein Sache des Richters, letztinstanzlich des EVG, dessen Entscheid
durch einen Tariferlass nach Art. 22bis KUVG in keiner Weise präjudiziert wird.
Dem Bundesrat ist daher nicht ersichtlich, inwiefern durch den Entscheid
des Regierungsrates die Handels- und Gewerbefreiheit (Art. 31 BV) tangiert
sein sollte. Im Hinblick auf die auf dem Spiel stehenden Interessen der
Versicherten erscheint der Erlass eines Rahmentarifs vorliegend auch als
verhältnismässig (Art. 4 BV).
5. Anlässlich der Genehmigung des Vertrages zwischen der SSO und der Union
hat es der Regierungsrat unterlassen, einen Rahmentarif nach Art. 22bis
Abs. 1 KUVG zu erlassen. Es ist daher ohne weiteres einleuchtend, dass das
Sperrjahr von Abs. 3 hier nicht zu beachten ist und ein sofort anwendbarer
Rahmentarif erlassen werden musste. Eine andere Betrachtungsweise ist mit
Sinn und Zweck von Art. 22bis KUVG nicht vereinbar.
Im weiteren stimmt der Bundesrat dem EDI zu, dass immer dann ein
Rahmentarif mit Mindest- und Maximalansätzen zu erlassen ist, wenn ein
Vertragstarif keine Abstufung derjenigen Leistungen vorsieht, die ihrer
Natur nach hinsichtlich Schwierigkeit und Umfang differieren können; diese
Regelung hat der dBB nicht ausser Kraft gesetzt.
6. Die Beschwerde ist daher teilweise gutzuheissen und die Sache an den
Regierungsrat zurückzuweisen, welcher zu prüfen hat, ob der von ihm
erlassene Tarif Positionen enthält, welche hinsichtlich Schwierigkeit und
Umfang differieren können, und gegebenenfalls einen Rahmentarif mit Höchst-
und Mindestansätzen zu erlassen hat.
Im weiteren wird er die Leistungspositionen des SSO-Union-Vertrages
präzisieren müssen, wobei er den Ausführungen des EDI in seinem
Amtsbericht vom 17. Januar 1994 Rechnung wird tragen müssen; Positionen,
bei welchen aufgrund der EVG-Praxis der Nichtpflichtleistungscharakter
feststeht, werden zu streichen sein.
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JAAC 59.18A - Entscheid des Bundesrates vom 29. Juni 1994
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
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