ch_vb · JAAC 69.100 · 2005-03-23 · de


JAAC 69.100
Auszug aus einem Entscheid des Bundesrates vom 23.
März 2005 [exe 2005.0354]
Assurance-maladie. Tarif pour les prestations d’établissements
médico-sociaux (EMS) relevant de l’assurance obligatoire des soins.
Protection tarifaire (art. 44 LAMal). Voies de droit. Qualité pour
recourir.
- Le principe de la protection tarifaire, selon lequel il ne peut être
exigé de rémunération plus élevée que les tarifs et les prix fixés par
convention ou par l’autorité compétente pour des prestations fournies
en application de la LAMal, s’appli­que également lorsqu’en raison
du manque de transparence des coûts, l’entier des frais pour les
prestations relevant de l’assurance obligatoire des soins ne peut être
mis à la charge des assureurs (consid. 2.5.3).
- Le droit fédéral ne règle pas qui doit supporter les frais pour les
prestations de soins qui ne sont pas couverts par les assureurs.
Une éventuelle réglementation cantonale à ce sujet constitue du
droit cantonal autonome, et les voies de droit correspondantes
sont ouvertes pour les personnes concernées. Si un montant non
couvert se rapportant à des prestations de soins est facturé avec les
coûts socio-hôteliers d’un EMS, il est possible de contester ceux-ci en
invoquant la protection tarifaire (consid. 2.5.3).
- Les tarifs pour les prestations de soins et pour les coûts socio-hôteliers
doivent être fixés de manière indépendante suivant les principes
respectivement applicables et uniquement en rapport avec les
prestations concernées. Une modification de l’un des tarifs ne doit pas
conduire à une adaptation de l’autre. Par conséquent, et compte tenu
de la possibilité de contester directement les factures d’hôtellerie, la
diminution de fait de ces factures qui peut être liée à une augmentation
des tarifs pour les prestations de soins ne suffit pas à fonder un intérêt
digne de protection des résidants en EMS leur permettant de contester
ces tarifs (con­sid. 2.6.3).
1

Krankenversicherung. Tarif für kassenpflichtige Leistungen
von Pflegeheimen. Tarifschutz (Art. 44 KVG). Rechtsweg.
Beschwerdelegitimation.
- Der Grundsatz des Tarifschutzes, wonach für Leistungen nach
KVG keine über die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife
und Preise hinausgehenden Vergütungen berechnet werden dürfen,
ist auch dann anwendbar, wenn den Krankenversicherern wegen
der fehlenden Kostentransparenz die Vergütung der Leistungen der
Grundversicherung nicht vollständig auferlegt werden kann (E. 2.5.3).
- Das Bundesrecht bestimmt nicht, wer für die nicht von den
Versicherern gedeckten Kosten für Pflegeleistungen aufzukommen hat.
Eine allfällige diesbezügliche kantonale Regelung stellt autonomes
kantonales Recht dar, und den Betroffenen stehen dagegen die
entsprechenden Rechtsmittel zur Verfügung. Wird ein nicht gedeckter
Betrag für Pflegeleistungen zu den Hotelleriekosten gerechnet, so
können diese unter Berufung auf den Tarifschutz bestritten werden
(E. 2.5.3).
- Die Tarife für Pflegeleistungen und für Hotelleriekosten sind
unabhängig voneinander nach den jeweils anwendbaren Grundsätzen
und nur in Bezug auf die entsprechenden Leistungen zu bestimmen. Die
Änderung der Höhe eines Tarifs darf nicht zu einer entsprechenden
Anpassung des anderen führen. Demnach, und angesichts der
Möglichkeit einer direkten Anfechtung der Hotellerierechnungen,
vermag die faktisch mit einer Erhöhung der Tarife für Pflegeleistungen
erwartete Verminderung dieser Rechnungen kein Rechtsschutzinteresse
der Pflegeheimbewohner an der Anfechtung der Tarife nach KVG zu
begründen (E. 2.6.3).
Assicurazione contro le malattie. Tariffa per prestazioni obbligatorie
di case di cura. Protezione tariffale (Art. 44 LAMal). Via di ricorso.
Legittimazione ricorsuale.
- Il principio della protezione tariffale, secondo cui i rimborsi sulla base
della LAMal non possono essere superiori alle tariffe ed ai prezzi fissati
per convenzione o dall’autorità, è applicabile anche quando, a causa
della mancanza della trasparenza dei costi, non è possibile addebitare
l’intero rimborso delle prestazioni alle casse malati (consid. 2.5.3).
- Il diritto federale non stabilisce chi debba assumere i costi per
prestazioni di cura che non sono coperte dagli assicuratori. In questo
contesto, un’eventuale regolamentazione cantonale costituisce diritto
cantonale autonomo e gli interessati dispongono quindi dei relativi
rimedi giuridici. Se un importo per prestazioni di cura non è coperto
e viene inserito fra i costi alberghieri, questi ultimi possono essere
contestati invocando la protezione tariffale (consid. 2.5.3).
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- Le tariffe per prestazioni di cura e per i costi alberghieri devono
essere determinati in modo indipendente secondo i rispettivi principi
applicabili e solo in relazione alle relative prestazioni. La modifica di
una tariffa non può portare al relativo adeguamento dell’altra. Per
questo motivo, e tenuto conto della possibilità di un’impugnazione
diretta delle fatture per i costi alberghieri, la prevedibile riduzione di
tali fatture in seguito all’aumento delle tariffe per le prestazioni di cura
non conferisce agli ospiti delle case di cura un interesse giuridico degno
di protezione ad impugnare le tariffe secondo la LAMal (consid. 2.6.3).
Zusammenfassung des Sachverhalts:
A. S. ist bei der X. krankenversichert. Sie befindet sich seit dem
10. Ja­nuar 2003 im Alterszentrum A. zur Pflege. Die Einstufung ergab eine
Pflegebedürftigkeit von 62 Punkten gemäss dem Bewohnerinnen-Einstufungs-
und Abrechnungssystem (BESA), was im zentralen System des Kantons Bern
der Stufe 6 entspricht.
B. Am 20. Januar 2003 schloss santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer
(nachfolgend: santésuisse), handelnd durch die Geschäftsstelle santésuisse
Bern, mit dem Verband Bernischer Alterseinrichtungen (VBA) einen Vertrag
betreffend die Abgeltung der gemäss Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) kassenpflichtigen Leistungen mittels
einer Vollpauschale.
C. S. verlangte am 16 Mai 2003 eine beschwerdefähige Verfügung betreffend
die von der X. zu übernehmenden Kosten. Am 17. Oktober 2003 erliess
die X. die verlangte Verfügung. Darin führte sie im Wesentlichen aus,
Abrechnungsgrundlage sei der Vertrag zwischen santésuisse und dem VBA. Die
gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 24. Oktober 2003 wies sie mit
Einspracheentscheid vom 13. November 2003 ab.
S. führte gegen diesen Einspracheentscheid am 17. November 2003
Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern und beantragte,
es sei festzustellen, dass sämtliche von ihr beanspruchten Pflegeleistungen
unter Art. 25 KVG und Art. 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom
29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) fallen und von der X. zu tragen seien;
die Pflegeleistungen seien betragsmässig festzulegen. Die Beschwerde wurde
vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 31. März 2004
abgewiesen, soweit darauf eingetreten wurde. In der Begründung führte
das Gericht aus, die Beschwerdegegnerin schulde nicht die Vergütung der
effektiven Pflegekosten, sondern der Pauschalen, welche in Art. 50 KVG
vorgesehen seien und auf dem Vertrag vom 20. Januar 2003 beruhten. Es
sei nicht Sache des Gerichts, in das weite Ermessen einzugreifen, das den
Vertragsparteien beim Abschluss von Tarifverträgen zustehe. Es bestehe kein
Grund, im zu beurteilenden Einzelfall vom Vertrag abzuweichen.
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S. erhob am 29. April 2004 gegen das Urteil vom 31. März 2004
Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht
(EVG). Das EVG sistierte das Verfahren mit Verfügung vom 16. September 2004,
weil der Entscheid des Bundesrates im vorliegenden Verfahren das zu fällende
Urteil beeinflussen könne.
D. Vor der Genehmigung der Pflegeheimverträge für die Jahre 2003 und 2004
zwischen dem VBA und santésuisse holte der Regierungsrat eine Empfehlung
der Preisüberwachung ein. Diese reichte die Empfehlung am 1. Dezember
2003 ein.
E. Der Regierungsrat des Kantons Bern (nachfolgend: Regierungsrat)
genehmigte den Tarifvertrag vom 20. Januar 2003 mit Beschluss vom 3. März
2004.
F. Gegen diesen Genehmigungsbeschluss erhob S. am 16. März 2004 beim
Bundesrat Beschwerde mit dem Antrag, er sei wegen Verletzung des KVG
aufzuheben.
Aus den Erwägungen:
1. Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen über Tarife der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung kann nach Art. 53 Abs. 1 in Verbindung mit den
Art. 46 Abs. 4, Art. 47, Art. 48 Abs. 1-3, Art. 49 Abs. 7 und Art. 55 KVG beim
Bundesrat Beschwerde erhoben werden. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
an das Eidgenössische Versicherungsgericht ist gegen Verfügungen über
Tarife unzulässig (Art. 129 Abs. 1 Bst. b des Bundesrechtspflegegesetzes
vom 16. Dezember 1943 [OG], SR 173.110). Der Ausschluss der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gilt allerdings nur insoweit, als der
angefochtene Akt den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes
zum Gegenstand hat oder unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als
solche angefochten werden (vgl. BGE 116 V 130, S. 133); dagegen ist die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde zulässig gegen Verfügungen, welche die
Anwendung eines Tarifs im Einzelfall betreffen.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen die Festsetzung eines
generellen Tarifs und nicht gegen dessen Anwendung im Einzelfall. Der
Bundesrat ist daher zur Behandlung der Beschwerde zuständig.
2.1. Das Beschwerdeverfahren richtet sich gemäss Art. 53 KVG nach dem
Bundesgesetz vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren
(VwVG, SR 172.021). Zur Beschwerde berechtigt ist demnach, wer durch die
angefochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an
deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 48 VwVG). Das Interesse kann
sowohl rechtlicher als auch bloss tatsächlicher Art sein und braucht mit dem
Interesse, das durch die vom Beschwerdeführer als verletzt bezeichnete
Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Der Beschwerdeführer
muss durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann betroffen
sein und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur
Streitsache stehen (VPB 65.114). Durch diese Anforderungen soll die
Popularbeschwerde ausgeschlossen werden. Ihnen kommt deshalb eine
besondere Bedeutung zu, wenn nicht der Verfügungsadressat im materiellen
Sinn, sondern ein Dritter den Entscheid anficht. Ist auch in einem solchen Fall
ein unmittelbares Berührtsein, eine spezifische Beziehungsnähe gegeben,
so hat der Beschwerdeführer ein ausreichendes Rechtsschutzinteresse
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daran, dass der angefochtene Entscheid aufgehoben oder abgeändert
wird. Dieses Interesse besteht im praktischen Nutzen, den die erfolgreiche
Beschwerde dem Beschwerdeführer eintragen würde (BGE 120 Ib 379 E. 4b).
Kein schützenswertes Interesse stellt die rein theoretische Entscheidung
einer Rechtsfrage dar (Alfred Kölz / Isabelle Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Aufl., Zürich 1998, Rz. 539, mit
Hinweisen)
Die besondere Beziehungsnähe ist vom Beschwerdeführer selbst darzulegen,
da sich die Begründungspflicht auch auf die Frage der Beschwerdebefugnis
erstreckt. Dabei genügt die Behauptung allein, jemand sei von einem
Rechtsakt berührt, nicht, um die Beschwerdeberechtigung zuzuerkennen.
Die Betroffenheit und somit ein schutzwürdiges Interesse muss aufgrund des
konkreten Sachverhaltes glaubhaft erscheinen (VPB 62.26 E. 2.b, VPB 61.22
E. 1.c).
2.2. Bezüglich des schutzwürdigen Interesses macht die Beschwerdeführerin
geltend, das Verwaltungsgericht des Kantons Bern habe sich in seinem
Entscheid vom 31. März 2004 nicht materiell mit dem Fall auseinandergesetzt
sondern auf den vorliegend bestrittenen Vertrag verwiesen und diesen ohne
Prüfung als richtig taxiert. Der Entscheid könne deshalb kein Argument für die
Rechtmässigkeit des Tarifvertrags darstellen. Die Beschwerdelegitimation
von S. sei einerseits durch die Tatsache erstellt, dass sie als Patientin
in einer vom Tarifvertrag betroffenen Alterseinrichtung lebe und mit
Verwaltungsgerichtsbeschwerde die vom Krankenversicherer erbrachte
Leistung in Frage gestellt habe. Ihre Betroffenheit werde jedoch noch
zusätzlich mit dem Verwaltungsgerichtsentscheid vom 31. März 2004 manifest,
da das Verwaltungsgericht die Abweisung ihrer Beschwerde vor allem damit
begründe, dass der zur Diskussion stehende Tarifvertrag rechtens sei und
deshalb nicht geprüft werden müsse, ob in ihrem konkreten Fall das KVG
verletzt werde oder nicht.
Der Regierungsrat weist darauf hin, dass die Beschwerdeführerin bereits in
einem verwaltungsrechtlichen Beschwerdeverfahren gegen ihre Krankenkasse
verlangt habe, diese habe sämtliche von ihr beanspruchten Pflegeleistungen
zu tragen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern habe vorfrageweise
das Argument der Beschwerdeführerin geprüft, der Vertrag zwischen
Versicherern und Leistungserbringern verletze die Vorschriften des KVG.
Das verwaltungsgerichtliche Verfahren hätte der Beschwerdeführerin erlaubt,
die von ihr geltend gemachten Ansprüche direkt einzufordern, wenn sie
mit ihrem Rechtsbegehren durchgedrungen wäre. Somit sei zumindest
in Zweifel zu ziehen, ob die Beschwerdeführerin noch ein hinreichendes
Rechtsschutzinteresse habe, die Genehmigung des Tarifvertrages anzufechten.
2.3. In ihren Ausführungen betreffend die Beschwerdelegitimation führt die
Beschwerdeführerin lediglich die verlangte Prüfung der Rechtmässigkeit des
Tarifs und ihre Eigenschaft als Bewohnerin einer vom Tarifvertrag erfassten
Alterseinrichtung an. Die Überprüfung des Tarifs stellt eine theoretische
Frage dar, die als solche gemäss der oben dargestellten Rechtsprechung kein
praktisches Interesse zu begründen vermag. Desgleichen kann aufgrund der
5

Eigenschaft der Beschwerdeführerin als Heimbewohnerin allenfalls auf eine
gewisse Beziehungsnähe zum streitigen Tarif, nicht jedoch ohne weiteres auf
ein praktisches Interesse an dessen Anfechtung geschlossen werden.
2.4. Weiter ist deshalb zu prüfen, ob sich aus den übrigen Vorbringen
der Beschwerdeführerin ein praktischer Nutzen an der Gutheissung der
Beschwerde ergibt.
Die Beschwerdeführerin beantragt die Aufhebung des angefochtenen
Genehmigungsbeschlusses. Sie macht geltend, der Wechsel der Instrumente
zur Beurteilung der Pflege- und Betreuungsbedürftigkeit verletze das KVG, der
Tarifschutz werde nicht eingehalten und bei der Bemessung der Tarife für die
Hotellerieleistungen würden das Kostendeckungs- und das Äquivalenzprinzip
nicht eingehalten. Weiter rügt sie, das im Vertrag vorgesehene Tarifsystem
und die entsprechenden Tarife würden zu einer Unterdeckung der
gesetzlich festgelegten Leistungen führen. Der Vertrag verletze zudem
verfassungsmässige Rechte der Heimbewohner, indem er die Überprüfung
der Tarife im Einzelfall nicht zulasse. Die Beschwerdeführerin führt aus,
es sei selbstverständlich, dass hier nicht die von den Heimbewohnern
zu erbringenden Hotellerieleistungen Gegenstand seien. Da aber bei der
Gesamt­leistung eines Alterspflegeheims gerade die Aufteilung zwischen
KVG-Leistungen und «Hotelleistungen» die entscheidende Problematik sei,
ohne deren klare Aufschlüsselung gemäss der neuen Verordnung vom 3. Juli
2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und
Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) nicht fest­gestellt
werden könne, ob die Krankenversicherer ihrer Leistungspflicht gemäss KVG
nachkommen, müssten bei der Genehmigung des vorliegenden Tarifvertrags
die Gesamtleistungen der Alterspflegeheime in einem ersten Schritt analysiert
werden, so dass anschliessend festgestellt werde könne, welche Leistungen
im Detail KVG- beziehungsweise Hotellerieleistungen seien und wie hoch die
Kosten der jeweiligen Kategorie ausfallen würden. Im Alterspflegebereich
bestehe eine Deckungslücke von rund 1 Mrd. Franken. Diese stehe bei der
vorliegenden Beschwerde im Vordergrund, nicht die konkret vorgenommene
Einstufung in eine Pflegestufe. Die Heimbewohner und Heimbewohnerinnen
würden durch den Vertrag massiv benachteiligt.
Der Stellungnahme des Regierungsrates ist zu entnehmen, dass die
Heimbewohnerinnen und Heimbewohner gemäss den im Kanton Bern
geltenden Tarifregelungen der Gesundheits- und Fürsorgedirektion nach
Berücksichtigung der Krankenkassenleistungen grundsätzlich die vollen
restlichen Betriebskosten zu übernehmen haben. Eine Deckungslücke im
Bereich der versicherungspflichtigen Leistungen der Pflegeheime würde
für die Beschwerdeführerin insofern einen Nachteil darstellen, als ihr bei
grösserer Deckung der Pflegeleistungen durch die Krankenversicherer
allenfalls ein entsprechend kleinerer Betrag mit den Hotelleriekosten
in Rechnung gestellt würde. So rügt sie denn auch insbesondere eine
Verletzung des Tarifschutzes sowie die Missachtung des Kostendeckungs-
und Äquivalenzprinzips bei der Bemessung der Hotelleriekosten. Ein
anderes Interesse ist den Akten nicht zu entnehmen; insbesondere macht
die Beschwerdeführerin nicht geltend, eine Lücke in der Deckung der
kassenpflichtigen Leistungen führe zu einer Verschlechterung der Qualität der
erbrachten Leistungen.
6

Im Folgenden ist deshalb zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin aufgrund
dieses möglichen praktischen Nutzens zur Beschwerde berechtigt ist.
2.5. Es stellt sich zunächst die Frage, ob das Interesse, für einen von der
Krankenkasse nicht gedeckten, für Pflegeleistungen gemäss KVG anfallenden
Betrag nicht aufkommen zu müssen, auch auf anderem Weg verfolgt werden
kann.
2.5.1. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden
Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern
vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen
Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 KVG). Die Tarifverträge bedürfen der
Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der
ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 KVG). Die
Genehmigung hat konstitutive Wirkung (Botschaft vom 6. November 1991 über
die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff., 180; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit / inhaltliche
Koordination und Verantwortung, Basel 1998, 2. Teil, S. 161).
2.5.2. Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung
die Kosten für die in den Art. 25-31 aufgezählten Leistungen. Diese umfassen
namentlich die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen,
die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem
Pflegeheim durchgeführt werden, sowie die ärztlich oder unter bestimmten
Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten
Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung und Behandlung dienenden
Mittel und Gegenstände (Art. 25 KVG).
Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim vergütet der Versicherer die gleichen
Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu
Hause. Er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Die
Abs. 6 und 7 von Art. 49 sind sinngemäss anwendbar (Art. 50 KVG). Obwohl
die Pflegeheime als stationäre Leistungserbringer gelten, werden somit
die vom Heim erbrachten Pflegeleistungen, die in Art. 7 KLV aufgeführt
werden, zu den ambulanten Leistungen gezählt. Sie umfassen nicht die so
genannten Hotelleriekosten (Aufenthalt und Verpflegung), welche nicht der
Grundversicherung auferlegt werden können.
Die Leistungsbereiche der Pflege nach KVG und der Hotellerie werden
demnach separat in Rechnung gestellt. Die Heimbewohner, die für die
Hotelleriekosten aufzukommen haben, können deren Berechnung beim
Vorliegen einer entsprechenden Regelung abstrakt und in jedem Fall konkret
auf dem entsprechenden Rechtsweg anfechten.
2.5.3. Gemäss Art. 44 KVG müssen sich die Leistungserbringer an die
vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen
für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen
berechnen (Tarifschutz). Dieser Grundsatz ist auch dann anwendbar, wenn
den Krankenversicherern wegen der fehlenden Kostentransparenz die
Vergütung der Leistungen der Grundversicherung nicht vollständig auferlegt
werden kann. Die nicht gedeckten Kosten dürfen nicht den Versicherten in
Rechnung gestellt werden. Es obliegt somit den Leistungserbringern, ihre
Leistungen mit einer geringeren Entschädigung zu erbringen, oder den
Gemeinwesen, zur Vervollständigung der Finanzierung der Pflegeheime
7

Subventionen zu entrichten. Bei der Einführung der Rahmentarife von Art. 9a
KLV hat der Bundesrat den Kantonsregierungen mitgeteilt, die Übernahme
der nicht gedeckten Kosten durch die Kantone für einen vorübergehenden
Zeitraum von ein paar Jahren stelle eine angemessene und willkommene
Geste dar. Es besteht jedoch keine Verpflichtung der Kantone, die durch die
Krankenversicherer nicht gedeckten Kosten zu übernehmen (Rechtsprechung
und Verwaltungspraxis zur Kranken- und Unfallversicherung [RKUV] 5/2001
471).
Das Bundesrecht bestimmt nicht, wer für die nicht von den
Krankenversicherern gedeckten Kosten aufzukommen hat. Die Kantone
können diesbezüglich eine Regelung erlassen. Eine solche Regelung stellt
autonomes kantonales Recht dar, und den Betroffenen stehen dagegen die
entsprechenden Rechtsmittel zur Verfügung. Wird ein nicht gedeckter Betrag
für Pflegeleistungen zu den Hotelleriekosten gerechnet, so können diese unter
Berufung auf den Tarifschutz bestritten werden.
Die Beschwerdeführerin kann somit ihr allfälliges Interesse, einen von den
Krankenversicherern nicht gedeckten Betrag für Pflegeleistungen gemäss KVG
nicht mit den Hotelleriekosten tragen zu müssen, durch Anfechtung der Tarife
oder Rechnungen für die Hotelleriekosten unter Berufung auf den Tarifschutz
durchsetzen.
2.6. Zu prüfen ist sodann, ob die Beschwerdeführerin ein hinreichendes
Interesse an der Anfechtung des streitigen Tarifs hat, obwohl sie eine allfällige
Verletzung des Tarifschutzes auf anderem Weg geltend machen kann.
2.6.1. Bei der Berechnung der Tarife für die Leistungen der obligatorischen
Grundversicherung müssen die Grundsätze des KVG berücksichtigt werden.
Die Spitäler ermitteln ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen nach
einheitlicher Methode; sie führen hiezu eine Kostenstellenrechnung und eine
Leistungsstatistik (Art. 49 Abs. 6 KVG). Der Bundesrat hat die Anforderungen
an diese Instrumente in der VKL festgelegt. Die Kostenstellenrechnung und die
Leistungsstatistik sind jeweils für das Kalenderjahr zu erstellen und ab dem
30. April des folgenden Jahres bereitzustellen (Art. 9 Abs. 5 und Art. 12 Abs. 4
VKL). Die VKL ist am 1. Januar 2003 in Kraft getreten (Art. 17). Den Spitälern
und Pflegeheimen sollte es demnach möglich sein, für das Jahr 2004 die ersten
Kostenrechnungen und Leistungsstatistiken im Sinn des KVG zu erstellen und
diese Dokumente ab dem 30. April 2005 zur Verfügung zu stellen. Es kann
somit erwartet werden, dass die entsprechenden Daten von den Tarifpartnern
ab den Verhandlungen für das Jahr 2006 als Grundlage verwendet werden
oder früher, sofern sie verfügbar sind.
Art. 59a der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung
(KVV, SR 832.102) sieht vor, dass das Eidgenössische Departement des Innern
(EDI) Rahmentarife für die Leistungen nach Art. 7 KLV festlegen kann,
wenn die Kostenberechnungen ungenügend sind. Das EDI hat von dieser
Zuständigkeit Gebrauch gemacht und die KLV um Art. 9a ergänzt, welcher am
1. Januar 1998 in Kraft getreten ist. Dieser sieht in Abs. 2 einen Rahmentarif
vor, der bei der Tariffestsetzung nicht überschritten werden darf, solange die
Pflegeheime nicht über eine einheitliche Kostenrechnung im Sinne von Art. 49
Abs. 6 KVG verfügen.
8

Bis zum Vorliegen der Daten der Kostenrechnung oder entsprechender
Grundlagen, welche im Kanton Bern nach den unbestrittenen Ausführungen
des Regierungsrates, der santésuisse und des VBA im Zeitpunkt der
Tarifverhandlungen nicht vorlagen, müssen die Tarife somit die Rahmentarife
von Art. 9a KLV berücksichtigen.
2.6.2. Die Hotellerietarife können entweder in einem kantonalen Erlass oder
vertraglich zwischen den Pflegeheimen und den Heimbewohnerinnen und
Heimbewohnern festgelegt werden. In beiden Fällen dürfen in Anwendung
von Art. 44 KVG nur die Kosten der effektiven Hotellerieleistungen
berechnet werden. Selbst vertraglich ist es nicht gestattet, die Vergütung
von versicherungspflichtigen Leistungen durch die Heimbewohnerinnen
und Heimbewohner zu vereinbaren (Bundesgerichtsentscheid 2P.25/2000,
2P.101/1999 und 2P.311/1999 vom 12. November 2002, E. 8.2).
2.6.3. Die Tarife für Pflegeleistungen und für Hotellerieleistungen sind
demnach unabhängig voneinander nach den jeweils anwendbaren
Grundsätzen und nur in Bezug auf die entsprechenden Leistungen zu
bestimmen. Es ist nicht zulässig, von einem Gesamtbetrag für beide
Leistungsarten auszugehen und die Tarife so abzustimmen, dass dieser im
Ergebnis gedeckt wird (Bundesgerichtsentscheid 2P.25/2000, 2P.101/1999 und
2P.311/1999 vom 12. November 2002, E. 8.2).
Eine Änderung der Höhe eines Tarifs darf somit nicht zu einer entsprechenden
Anpassung des anderen führen. Selbst wenn ein solcher Zusammenhang
zwischen den beiden Tarifarten faktisch in gewissem Ausmass bestehen kann,
handelt es sich grundsätzlich um zwei unabhängige Grössen. Ein höherer
oder tieferer Tarif für die versicherungspflichtigen Leistungen führt demnach
nicht ohne weiteres zu einer Herabsetzung oder Erhöhung der berechneten
Hotelleriekosten.
Unter diesen Umständen, und in Anbetracht der Möglichkeit einer direkten
Anfechtung der Rechnung für die Hotelleriekosten, vermag der indirekte
praktische Nutzen, den die Beschwerdeführerin an der Gutheissung ihrer
Beschwerde geltend machen könnte, kein hinreichendes Rechtsschutzinteresse
zu begründen. Das Erfordernis der Beschwerdelegitimation ist demnach nicht
erfüllt und auf die Beschwerde ist nicht einzutreten.
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Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften
Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées
Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
JAAC 69.100 - Auszug aus einem Entscheid des Bundesrates vom 23. März 2005 [exe
2005.0354]
In
Verwaltungspraxis der Bundesbehörden
Dans
Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération
In
Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione
Jahr
2005
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69
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