bvger · C-2586/2021 · 2024-09-30 · de
C-2586/2021

Spezialitätenliste

Bundesverwaltungsgericht
Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-2586/2021
Urteil vom 30. September 2024
Besetzung
Richter Beat Weber (Vorsitz),
Richterin Caroline Gehring, Richter Christoph Rohrer,
Gerichtsschreiberin Tanja Jaenke.
Parteien
A._______ AG,
vertreten durch Dr. Christoph Willi, Rechtsanwalt,
Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit,
Vorinstanz.
Gegenstand
SL, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (B._______ OralFlüssig); Verfügung des BAG vom 16. April 2021.
Sachverhalt:
A. Die A._______ AG (nachfolgend Zulassungsinhaberin) ist Inhaberin der Zulassung der seit (...) in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend Spezialitätenliste oder SL) aufgeführten Präparate B._______ Lösung zum Einnehmen [vormals: Tropfen] (...) E/ml (...) ml zur Prophylaxe und B._______ Lösung zum Einnehmen [vormals: Tropfen] (...) E/ml (...) ml zur Therapie (B._______ OralFlüssig; vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024; beide zusammen nachfolgend B._______). B._______ enthält den Wirkstoff C._______ (D._______) und wird gemäss der von der Zulassungsinhaberin im Mai 2021 eingereichten Fachinformation zur Prophylaxe der E._______ und F._______, der Behandlung aller Formen und Stadien der E._______, der Therapie der F._______, der chronischen G._______ sowie der D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt (vgl. Akten im Beschwerdeverfahren [BVGer-act.] 1 Beilage 14). Der Vollständigkeit halber wird darauf hingewiesen, dass zwischenzeitlich die Fachinformationen dahingehend angepasst wurden, als B._______ jeweils zur Prophylaxe und Therapie von E._______ und F._______, zur Prophylaxe bei erkennbarem Risiko einer D._______-Mangelerkrankung bei ansonsten Gesunden ohne Resorptionsstörung sowie eines D._______-Mangels bei Patienten mit Malabsorption, zur D._______-Substitution in Schwangerschaft und Stillzeit, zur Therapie bei nachgewiesenem D._______-Mangel sowie zur Therapie der chronischen G._______, wenn Kontraindikationen für D._______ Analoga (wie H._______) vorliegen oder diese nicht verfügbar sind, eingesetzt wird (vgl. BVGer-act. 38 Beilage 2; vgl. auch Produkt- und Fachinformation zu B._______, abrufbar unter www.compendium.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024).
B.
B.a Mit Rundschreiben vom 2. Dezember 2019 informierte das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend BAG oder Vorinstanz) die Zulassungsinhaberin über die Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2020 betreffend B._______ OralFlüssig. Der Zulassungsinhaberin wurde Gelegenheit gegeben, bis zum 17. Februar 2020 in der vom BAG zur Verfügung gestellten Internet-Applikation Angaben zum Beleg der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu erfassen, wobei die Überprüfung der Kriterien jeweils separat erfolge (vgl. Akten der Vorinstanz [BAG-act.] 1 S. 4 «Sachverhalt»; vgl. auch unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Leistungen und Tarife > Arzneimittel > Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre > Aktuelle Mitteilungen des BAG zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre von Arzneimitteln > Rundschreiben vom 2. Dezember 2019, zuletzt besucht am 16. August 2024).
B.b
B.b.a Am 10. Februar 2020 teilte die Zulassungsinhaberin dem BAG in der Internet-Applikation mit, zur Zweckmässigkeit würden keine neuen Daten vorliegen, die im Zusammenhang mit der Preisüberprüfung 2020 neu zu berücksichtigen seien. Es bestehe weiterhin ein medizinischer Bedarf (BAG-act. 9).
B.b.b Das BAG hielt in der Rückmeldung vom 19. August 2020 fest, dass es die D._______-Präparate nur in Verbindung mit einer Limitierung weiterhin als zweckmässig erachte. Art. 12(...) der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) bestimme, welche Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet würden. Demnach übernehme die OKP die Kosten für eine D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...). Eine Vergütung der D._______-Präparate zur Prophylaxe über die Regelung der KLV hinaus sei nicht zulässig. B._______ solle daher folgendermassen limitiert werden: «Prophylaxe einer E._______ (...), Therapie einer E._______ oder F.________ und Therapie bei chronischer G._______» (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 1 f.).
B.b.c Diesbezüglich führte die Zulassungsinhaberin am 31. August 2020 aus, die einschränkende Beurteilung der Zweckmässigkeit des BAG erscheine neu und weiche von der etablierten Praxis ab. Zur Begründung werde auf die Neuaufnahmen von I._______ per (...) und J._______ per (...) verwiesen. Beide Arzneimittel seien ohne eine derartige Limitatio als zweckmässig erachtet worden. Die Praxisänderung lasse sich nicht mit Art. 12(...) KLV begründen. Diese Bestimmung sei schon bei der Aufnahme und der erneuten Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr (...) in Kraft gewesen. Weiter sei die Notwendigkeit einer ausreichenden D._______-Versorgung medizinisch anerkannt. Sie entspreche den aktuellen Empfehlungen des BAG und sei in der wissenschaftlichen Literatur anerkannt. Ohnehin erfolge die Praxisänderung ohne Vorankündigung und nicht in grundsätzlicher Weise. Die Zulassungsinhaberin bestehe deshalb auf einer Gleichbehandlung mit den D._______-Präparaten anderer Anbieter. Eine allfällige Ungleichbehandlung lasse sich auch nicht mit der unterschiedlichen Formulierung der Fachinformation der verschiedenen D._______-Präparate begründen, da alle Präparate den gleichen Wirkstoff C._______ enthalten würden. Rein vorsorglich werde darüber informiert, dass noch in diesem Jahr eine Anpassung der Fachinformation beantragt werde (BAG-act. 10).
B.b.d In der zweiten Rückmeldung vom 26. Januar 2021 legte das BAG dar, es stelle mit der geplanten Limitationsanpassung nicht die generelle Zweckmässigkeit der prophylaktischen Anwendung von D._______-Präparaten in Frage, sondern beabsichtige lediglich, die vergütungspflichtigen Indikationen in der Limitation abzubilden. Prophylaktische Massnahmen zur Prävention müssten grundsätzlich nur dann durch die OKP vergütet werden, wenn diese in Art. 12 KLV aufgeführt seien. Nicht aufgeführte Massnahmen (Arzneimittel, Impfungen, Untersuchungen etc.) seien nicht rückerstattungspflichtig und würden zu Lasten des Leistungsnehmers fallen. Unter Art. 12(...) KLV sei für D._______ lediglich die Prophylaxe der E._______ (...) aufgeführt. Folglich sei nur die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...) kassenpflichtig und werde daher als einzige prophylaktische Anwendung in die Limitation aufgenommen. Auch wenn Art. 12(...) KLV bereits bei der letzten Überprüfung und den Neuaufnahmen von J._______ und I._______ bekannt gewesen sei, habe das BAG vorliegend seine diesbezügliche Praxis nicht geändert, sondern lediglich die Zweckmässigkeit der D._______-Präparate neu beurteilt. Der Umstand, dass die Zweckmässigkeit von D._______-Präparaten heute anders beurteilt werde als bei der Aufnahme in die SL und/oder der letzten Überprüfung, bedeute keine Praxisänderung. Im Überprüfungsjahr 2020 würden alle D._______-Präparate gleichermassen überprüft. Die Anpassung der Limitation folge dem Grundsatz der Gleichbehandlung. Die zwischenzeitlich neu aufgenommenen D._______-Präparate K._______ und L._______ seien bereits mit entsprechender Limitierung auf die vergütungspflichtigen Indikationen in die SL aufgenommen worden. Das BAG beabsichtige weiterhin aus den aufgeführten Gründen, B._______ folgendermassen zu limitieren: «Prophylaxe einer E._______ (...), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______.» (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 2 f.).
B.b.e Die Zulassungsinhaberin teilte dem BAG in ihrer Stellungnahme vom 8. Februar 2021 im Wesentlichen mit, in der Praxis weiche die vorgeschlagene Limitation für B._______ von derjenigen für K._______ und L._______ ab. Die vorgeschlagenen Limitatio des BAG für B._______ stelle einen klaren Nachteil für B._______ dar, da es die Therapie eines D._______-Mangels ausschliesse. Somit entstehe der Eindruck, dass nicht alle D._______-Präparate therapeutisch gleichwertig seien. Obwohl D._______-Monopräparate alle aus dem gleichen Wirkstoff C._______ bestehen und dem Erhalt beziehungsweise der Wiederherstellung eines gesunden D._______-Spiegels dienen würden. Diese Unterschiede verursache das BAG mit der Übernahme der Wortlaute der Fachinformation, obwohl die Präparate aus historischen und regulatorischen Gründen (BWS versus Standardzulassung) unterschiedliche Wortlaute in der Indikation hätten. Auch seien die Wortlaute zwischen den Rubriken Indikation und Dosierung nicht immer identisch (beispielsweise beim Präparat J._______). Dazu sei zu ergänzen, dass eine Anpassung der Rubrik Indikation in der Fachinformation von B._______ beim Schweizerischen Heilmittelinstitut (nachfolgend Swissmedic) in Bearbeitung sei, um den Wortlaut der Indikation an denjenigen der anderen D._______-Präparate anzugleichen. Damit wäre die Therapie bei nachgewiesenem schwerem D._______-Mangel [M._______-Konzentrationen {...}] explizit aufgeführt. Ein Gesuch um eine Anpassung der Rubrik Indikation bei Swissmedic könne aber 15 Monate dauern. Sollte das BAG weiterhin auf die Einführung einer Limitatio bestehen, bestehe die Zulassungsinhaberin darauf, dass der Wortlaut der Limitatio für alle D._______-Präparate - die in Form einer Lösung zum Einnehmen seien und die gleich dosiert werden könnten - identisch sei (BAG-act. 11).
B.b.f Das BAG hielt in der dritten Rückmeldung vom 17. März 2021 fest, es beabsichtige nicht, die Limitierung aufgrund des laufenden Gesuchs zur Indikationserweiterung von B._______ aufzuschieben. Auch wäre eine Erweiterung der geplanten Limitation von B._______ um die Indikation «Therapie bei nachgewiesenem schwerem D._______-Mangel» nicht zulässig, da B._______ für diese Indikation (noch) nicht von der Swissmedic zugelassen sei. Die Zulassungsinhaberin habe nach Abschluss des Gesuchs und der Zulassung der neuen Indikation die Möglichkeit, ein Gesuch um Änderung einer Limitation gemäss Ziffer B.8 des Handbuches betreffend die Spezialitätenliste (SL) vom 1. Mai 2017 (nachfolgend SL-Handbuch) einzureichen. Das BAG halte entsprechend weiterhin an der Limitierung der D._______-Präparate gemäss Indikationstext fest. Die Begründung, auf deren Basis die Limitierung im Zug der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erfolge, stelle - wie bereits erwähnt - die nach Art. 12(...) (recte: Art. 12[...]) KLV eingeschränkte Möglichkeit der Vergütung von D._______-Präparaten zur Prophylaxe dar. Die geplante Limitierung bilde folglich lediglich ab, welche Anwendungen von Gesetzes wegen kassenpflichtig seien und welche Anwendungen nicht der Kassenpflicht unterliegen würden. Entsprechend halte das BAG an der beabsichtigten Limitierung von B._______ fest: «Prophylaxe einer E._______ (...), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______». Das BAG habe zudem verschiedene Varianten geprüft, wie die Gleichbehandlung aller betroffener Zulassungsinhaberinnen sichergestellt werden könne, wenn einzelne Zulassungsinhaberinnen die vorgesehene Limitierung akzeptierten und eine andere Zulassungsinhaberin das Rechtsmittel gegen die verfügte Limitierung erhebe. Um eine allfällige Ungleichbehandlung einzelner Zulassungsinhaberinnen zu vermeiden, beabsichtige das BAG, B._______ erst dann zu limitieren, wenn alle Verfügungen, die die Limitierung der D._______-Präparate vorsehen würden, rechtskräftig seien. Sollte also eine Zulassungsinhaberin eines D._______-Präparates gegen die Verfügung des BAG Beschwerde erheben, werde das BAG alle anderen D._______-Präparate erst limitieren, wenn das Bundesverwaltungsgericht und allenfalls das Bundesgericht den Sachverhalt beurteilt hätten. Das BAG informiere die Zulassungsinhaberin nach Erlass der Verfügung sobald als möglich, ob die Limitierung per 1. Juni 2021 umgesetzt werde oder nicht (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 3 f.).
B.c
B.c.a Mit Eingabe vom 17. Februar 2020 brachte die Zulassungsinhaberin zur Wirtschaftlichkeit vor, der durchzuführende therapeutische Quervergleich (TQV) für B._______ sei mit den Arzneimitteln N._______ (...) ml ([...] E/ml), O._______ (...) Tbl ([...] E/Tablet) und J._______ (...) ml ([...] E/ml) durchzuführen. Im Vergleich zum TQV von 2017 werde neu das Präparat J._______, welches erst seit (...) in die SL aufgenommen worden sei, miteinbezogen. Für den TQV werde die Therapie-Dosisstärke ([...] ml mit [...] ml Graduierung) berücksichtigt und der TQV basiere auf den Tagestherapiekosten unter Berücksichtigung der Erhaltungsdosis der Therapie für F._______. Für B._______ sei zudem - gemäss Aufnahme in die SL und der Überprüfung im Jahr 2017 - gegenüber dem Vergleichspräparat N._______ ein Innovationszuschlag von 5 % zu berücksichtigen. Auf dieser Basis ergebe sich ein TQV-Niveau von Fr. (...) (BAG-act. 2).
B.c.b In der ersten Rückmeldung vom 3. Juni 2020 zum TQV führte das BAG aus, es stimme der Wahl der Hauptindikation «Therapie der F._______» nicht zu. Das BAG erachte vielmehr die Prophylaxe der E._______ (...) (gemäss Art. 12[...] KLV) als Hauptindikation für B._______. I._______ Tabletten dürften gemäss Fachinformation (...) nicht angewendet werden und würden daher als Therapiealternative zu B._______ zur E._______-Prophylaxe (...) aus dem TQV ausgeschlossen. Das BAG führe den TQV mit N._______ Tropfen und J._______ als Vergleichsarzneimittel durch und berücksichtige die Packung zu (...) ml zur Prophylaxe, anstelle der durch die Zulassungsinhaberin gewählten Packung zu (...) ml zur Therapie. Der Innovationszuschlag von 5 % gegenüber N._______ Tropfen, aufgrund der angebotenen (...), werde erneut gewährt. Für B._______ (...) E/ml (...) ml resultiere damit ein TQV-Niveau von Fr. (...) (BAG-act. 3).
B.c.c Die Zulassungsinhaberin teilte in ihrer Stellungnahme vom 22. Juni 2020 zum TQV mit, die Berechnung anhand der (...) ml Flasche - wie vom BAG vorgenommen - zu übernehmen, da der Preis der Dosierungen linear sei. Auch die vom BAG zurückgewiesene Therapie der F._______ als Hauptindikation nehme die Zulassungsinhaberin an, da keine Zahlen bekannt seien. Unter Berücksichtigung der therapeutischen Äquivalenz (1 I.E. C._______ = 1 I.E. C._______) und mit den Vergleichsarzneimitteln N._______ Tropfen, O._______ Tabletten und J._______ ergebe sich ein TQV-Niveau von Fr. (...) für B._______ (...) E/ml (...) ml (BAG-act. 4).
B.c.d In der zweiten Rückmeldung vom 31. Juli 2020 führte das BAG zum TQV aus, es lehne die Wahl der Indikation «D._______-Mangel» als Hauptindikation ab. Die Angaben der Zulassungsinhaberin würden nicht konkretisieren, ob es sich hierbei um eine Prophylaxe oder eine therapeutische Anwendung handle. Gemäss Indikationstext sei B._______ nicht für die Indikation «D._______-Mangel» indiziert. Gemäss den Informationen des Bundesamtes für Statistik seien in den letzten Jahren rund 87'000 (...). Demgegenüber würden die etwa 3.7 % (...) stehen, welche gemäss der Studie «(...)» an F._______ leiden würden. Für die Schweiz entspreche dies einer niedrigeren Prävalenz mit ungefähr 59'000 Betroffenen im Vergleich zu den durchschnittlich 87'000 (...) pro Jahr. Das BAG halte weiterhin an einem TQV in der Hauptindikation «Prophylaxe der E._______ (...)» fest, weshalb O._______ Tabletten, welches für (...) nicht indiziert sei, als Vergleichspräparat ausgeschlossen werde. Es halte somit weiterhin am vorgeschlagenen TQV und dem berechneten TQV-Preis für B._______ (...) ml von Fr. (...) fest (BAG-act. 5 S. 2 f.).
B.c.e Die Zulassungsinhaberin hielt in ihrer Stellungnahme vom 28. August 2020 zum TQV an der Hauptindikation «Therapie eines D._______-Mangels» beziehungsweise Prophylaxe der E._______ und F._______ (bei nachgewiesenem Mangel) fest. Bei den Überprüfungen der Aufnahmebedingungen im Jahr 2017 sei auch das BAG von der therapeutischen Äquivalenz von B._______, O._______, N._______ und J._______ ausgegangen. Es seien keine sachlichen Gründe erkennbar, wonach die Hauptindikation im Jahr 2020 neu als «Prophylaxe der E._______ (...)» zu definieren wäre. Weiter führte die Zulassungsinhaberin aus, der Fachinformation zu O._______ Tabletten sei in Bezug auf das Anwendungsgebiet keine Ausnahme für (...) zu entnehmen. Lediglich unter «Dosierung/Anwendung» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahme» werde aufgrund der (...)-Gefahr darauf hingewiesen, dass O._______ Tabletten bei (...) nicht angewendet werden dürfte. Der Gefahr einer (...) könne jedoch durch (...) begegnet werden, wofür kein Anwendungsausschluss für (...) bestehe. Es ergebe sich somit ein - aufgrund des Einbezugs des Innovationszuschlages - korrigiertes TQV-Niveau von Fr. (...) für B._______ (...) E/ml (...) ml (BAG-act. 6).
B.c.f Demgegenüber stellte sich das BAG in der dritten Rückmeldung vom 17. März 2021 auf den Standpunkt, lediglich die folgenden Indikationen kämen als Hauptindikation überhaupt in Frage: E._______-Prophylaxe (...), Behandlung aller Formen und Stadien der E._______, Therapie der F._______ und zur therapeutischen Anwendung bei chronischer G._______. Gemäss SL-Handbuch werde bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation sei diejenige Indikation, für die das Arzneimittel gemäss Prävalenzzahlen am meisten eingesetzt werden könne. Das BAG erachte aufgrund der in der zweiten Rückmeldung aufgeführten Prävalenzzahlen weiterhin die «E._______-Prophylaxe (...)» als Hauptindikation für B._______. Hinsichtlich O._______ Tabletten wies das BAG darauf hin, dass sich aus der Fachinformation klar ergebe, dass diese bei (...) nicht angewendet werden dürfte. Weiter enthalte die Fachinformation keine Angabe zur Dosierung bei (...) («Die in der Schweiz zur Prophylaxe eines D._______-Mangels empfohlene tägliche Supplementierung ist wie folgt: [...]: [...] IE; [...]: [...] IE; [...]: [...] IE»), was ein weiterer Hinweis darauf sei, dass die Tabletten nicht zur Anwendung bei der E._______-Prophylaxe (...) geeignet seien oder angewendet werden sollten. Ein unterschiedlicher Einsatz zweier Arzneimittel stelle nach ständiger Praxis des BAG sodann ein wesentliches Ausschlusskriterium für den TQV dar. Das BAG habe vorliegend seine diesbezügliche Praxis nicht geändert, sondern lediglich den TQV von B._______ neu beurteilt. Der Umstand, dass der TQV von B._______ heute anders beurteilt werde als bei der letzten Überprüfung, bedeute keine Praxisänderung. Wie die Zulassungsinhaberin zutreffend festhalte, sei der TQV bei der letzten Überprüfung von B._______ mit O._______ durchgeführt worden. Der TQV sei bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen grundsätzlich gleich durchzuführen wie bei der Aufnahme in die SL. Bei der letzten Überprüfung seien vorliegend jedoch bei der Bestimmung der Hauptindikation keine Prävalenzzahlen herangezogen worden, obwohl diese schon damals hätten berücksichtigt werden müssen. Insofern liege hier eine ursprüngliche Fehlerhaftigkeit vor. Das BAG habe dieses Versehen nun im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre festgestellt und behebe es. Es müsse dem BAG möglich sein, im Rahmen der periodischen Überprüfung die Aufnahmebedingungen neu zu evaluieren und dabei zu einem anderen Ergebnis zu kommen, sofern sachlich nachvollziehbare Gründe vorliegen würden, was vorliegend der Fall sei. Das BAG berechne aus den dargelegten Gründen weiterhin einen TQV-Preis von Fr. (...) für B._______ (...) ml. (BAG-act. 7 S. 3 ff.). Im Nachtrag zur dritten Rückmeldung vom 18. März 2021 ergänzte das BAG auf Nachfrage der Zulassungsinhaberin hin, dass der Innovationszuschlag von 5 % aufgrund der angebotenen (...) zugesprochen worden sei. J._______ enthalte wie B._______ ebenfalls eine (...), daher könne der Innovationszuschlag lediglich gegenüber N._______ Tropfen ohne (...) geltend gemacht werden, jedoch nicht gegenüber J._______. Der berechnete TQV ohne Innovationszuschlag gegenüber J._______ sei somit korrekt. Die Rückmeldung des BAG vom 17. März 2021 behalte somit ihre Gültigkeit (BAG-act. 8 S. 5 f.).
B.d Schliesslich ordnete das BAG mit Verfügung vom 16. April 2021 wie angekündigt die Preissenkung sowie die Limitierung von B._______ an. Es wurde folgendes Verfügungsdispositiv erlassen (BAG-act. 1 = BVGer-act. 1 Beilage 1):
«1.Die Publikumspreise des rubrizierten Arzneimittels werden per 1. Juni 2021 wie folgt festgesetzt:
Arzneimittel
PP [CHF] neu
B._______ Tropfen (...) E/ml (neu) (...) ml zur Prophylaxe
(...)
B._______ Tropfen (...) E/ml (neu) (...) ml zur Therapie
(...)
2.Das rubrizierte Arzneimittel wird per 1. Juni 2021 wie folgt limitiert:
«Prophylaxe einer E._______ (...), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______.»
3.Die Umsetzung der unter Ziffer 1 [recte: Ziffer 2] genannten Limitierung wird aufgeschoben, wenn bis zum 1. Juni 2021 nicht sämtliche Verfügungen des BAG betreffend die Limitierung der D._______-Präparate in Rechtskraft erwachsen sind. Diesfalls hat die betreffende Limitierung Geltung ab dem 1. Tag des nächsten Monats nach Eintritt der Rechtskraft der letzten noch nicht rechtskräftigen Verfügung des BAG betreffend die D._______-Präparate, sofern das BAG bis am 15. des Monats des Eintritts der Rechtskraft von dieser Kenntnis erlangt hat.
4.Die Ziffern 1 und 2 werden im Bulletin des BAG veröffentlicht. Die Veröffentlichung von Ziffer 2 erfolgt im Monat der Limitationsanpassung in der Spezialitätenliste.
5.Die Verfügung wird der A._______ AG eröffnet.»
C.
C.a Mit Schreiben vom 31. Mai 2021 informierte Rechtsanwalt Christoph Willi, in jenem Zeitpunkt Anwalt in der Kanzlei Streichenberg und Partner, das Bundesverwaltungsgericht darüber, dass er am 17. Mai 2021 für die Zulassungsinhaberin eine Beschwerde gegen die Verfügung des BAG vom 16. April 2021 per Einschreiben an das Gericht verschickt habe. Allerdings sei er am 31. Mai 2021 von der Post darüber informiert worden, dass die fristgerecht bei der Post eingereichte Beschwerde vom 17. Mai 2021 nicht habe zugestellt werden können, da sie verschollen sei. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Bundesverwaltungsgericht reiche er nun die Beschwerde erneut ein. Gleichzeitig reichte er insbesondere eine Kopie des Einschreibebüchleins mit dem Poststempel, eine Kopie des Briefumschlages mit der Sendungsnummer (...) sowie den E-Mail-Verkehr im Zeitraum vom 26. bis 31. Mai 2021 mit dem BAG und der Post CH AG als Beweise ein (BVGer-act. ad1). In der Beschwerde, welche vom 17. Mai 2021 datiert, liess die Zulassungsinhaberin (nachfolgend: Beschwerdeführerin) die folgenden Rechtsbegehren stellen (BVGer-act. 1):
«1.Die Verfügung des BAG vom 16. April 2021 sei aufzuheben.
2.Der Publikumspreis sei zu bestätigen:
- B._______ Tropfen (...) I.E./ml (...) ml zur Prophylaxe zu CHF (...)
- B._______ Tropfen (...) I.E./ml (...) ml zur Therapie zu CHF (...)
3.Von der Anordnung einer Limitation sei abzusehen.
4.Eventuell sei der Eintritt der Limitation aufzuschieben, bis Swissmedic das Verfahren um Änderung des Anwendungsgebietes für B._______ rechtskräftig abgeschlossen hat.
5.Eventuell sei das Verfahren an das BAG zurückzuweisen.
6.Unter Kosten und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Bundes.»
Zur Begründung liess sie im Wesentlichen vorbringen, der von der Vorinstanz vorgenommene TQV sei rechtsfehlerhaft durchgeführt worden und die Vorinstanz habe diesbezüglich eine unzulässige Praxisänderung vorgenommen. Weiter habe die Vorinstanz mit der Anordnung einer Limitation für B._______ Treu und Glauben verletzt, weil der Beschwerdeführerin keine angemessene Übergangsfrist eingeräumt worden sei.
C.b Am 2. Juni 2021 bestätigte das Bundesverwaltungsgericht dem Rechtsvertreter den Eingang der Beschwerde und die Einschreibung des Verfahrens unter der Nummer C-2586/2021 (BVGer-act. 3).
C.c Der mit Zwischenverfügung vom 8. Juni 2021 bei der Beschwerdeführerin eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging am 16. Juni 2021 bei der Gerichtskasse ein (vgl. BVGer-act. 6; 8).
C.d Mit Vernehmlassung vom 28. Oktober 2021 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin (BVGer-act. 14).
C.e In ihrer Replik vom 21. Januar 2022 liess die Beschwerdeführerin den Antrag stellen, die Beschwerde vom 17. Mai 2021 sei vollumfänglich gutzuheissen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (BVGer-act. 18).
C.f Mit Eingabe vom 29. März 2022 verzichtete die Vorinstanz schliesslich auf eine weitere Stellungnahme und verwies auf ihre Verfügung vom 16. April 2021 und Vernehmlassung vom 28. Oktober 2021 (BVGer-act. 22).
C.g Der Instruktionsrichter schloss den Schriftenwechsel - vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnahmen - am 30. März 2022 ab (BVGer-act. 23).
C.h In der Folge reichte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin am 1. April 2022 eine Kostennote ein (BVGer-act. 24).
C.i Mit Verfügung vom 17. April 2024 gab der Instruktionsrichter den Parteien vor dem Hintergrund der zwischenzeitlich erfolgten Indikationsänderung von B._______ Gelegenheit, sich (erneut) zur Zweckmässigkeit und gegebenenfalls zum TQV zu äussern. Gleichzeitig wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert mitzuteilen, wann Swissmedic die Indikationsänderung von B._______ gutgeheissen habe. Bei der Vorinstanz wurden zudem weitere Vorakten im Zusammenhang mit der Zweckmässigkeit einverlangt (BVGer-act. 27).
C.j Sowohl die Vorinstanz als auch die Beschwerdeführerin reichten in diesem Zusammenhang jeweils am 17. Juni 2024 (Datum der Postaufgabe) eine weitere Stellungnahme mit zusätzlichen Unterlagen ein (BVGer-act. 37; 38). Mit Verfügung vom 18. Juni 2024 stellte der Instruktionsrichter die Eingaben der jeweils anderen Partei zur Kenntnisnahme zu und schloss den Schriftenwechsel erneut ab (BVGer-act. 39).
D. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1. Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen erfüllt sind und ob auf eine Beschwerde einzutreten ist (Art. 7 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren [Verwaltungsverfahrensgesetz, VwVG, SR 172.021]; BVGE 2016/15 E. 1; 2014/4 E. 1.2).
1.1 Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde ergibt sich aus Art. 31, 32 und 33 Bst. d des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesverwaltungsgericht (Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG, SR 173.32).
1.2 Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG).
1.3 Die Beschwerde ans Bundesverwaltungsgericht ist gemäss Art. 50 Abs. 1 VwVG innerhalb von 30 Tagen nach Eröffnung der Verfügung einzureichen, wobei schriftliche Eingaben spätestens am letzten Tage der Frist der Behörde eingereicht oder zu deren Handen der schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben werden müssen (Art. 21 Abs. 1 VwVG). Die vorliegend angefochtene Verfügung datiert vom Freitag, 16. April 2021 (vgl. BAG-act. 1). Das genaue Eröffnungsdatum der erwähnten Verfügung ist in den Akten zwar nicht mittels eines Zustellnachweises belegt, jedoch wurde auf der von der Beschwerdeführerin mit der Beschwerde eingereichten Verfügungskopie mittels Stempel als Eingangsdatum der Montag, 19. April 2021 vermerkt (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 1). Sofern die Beschwerdeführerin, wie von ihr mit Schreiben vom 31. Mai 2021 geltend gemacht (vgl. dazu auch oben Bst. C.a), die Beschwerde effektiv am 17. Mai 2021 der schweizerischen Post übergeben hat, ist die Beschwerdeerhebung - unabhängig vom Zustelldatum - zweifellos rechtzeitig innert 30 Tagen nach Eröffnung der Verfügung vom 16. April 2021 erfolgt. In diesem Zusammenhang ist Folgendes festzuhalten: Aus den eingereichten Unterlagen ergibt sich, dass die Anwaltskanzlei Streichenberg und Partner, in welcher der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin in diesem Zeitpunkt tätig war (vgl. auch oben Bst. C.a), am 17. Mai 2021 eine Eingabe als «PostPac Priority» mit Übergabe gegen Unterschrift unter der Sendungsnummer (...) an das Bundesverwaltungsgericht versandt hatte, welche in der Folge von der Schweizerischen Post im Rahmen eines Nachforschungsauftrages der Anwaltskanzlei nicht mehr aufgefunden werden konnte (vgl. BVGer-act. ad1 Beilagen 2, 3, 5, 7 und 8; BVGer-act. 5). Aus diesem Grund hat die Beschwerdeführerin - nach vorgängiger telefonischer Kontaktaufnahme - mit Schreiben vom 31. Mai 2021 insbesondere eine Kopie der Beschwerdeschrift, welche vom 17. Mai 2021 datiert, mit Beilagen beim Bundesverwaltungsgericht eingereicht (BVGer-act. ad1; 2; 4). Damit ist es der Beschwerdeführerin gelungen nachzuweisen, dass sie die Beschwerde ans Bundesverwaltungsgericht rechtzeitig im Sinne von Art. 21 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 50 Abs. 1 VwVG eingereicht hat, weshalb - nachdem auch der Kostenvorschuss fristgerecht geleistet (vgl. BVGer-act. 8) und die Beschwerde als formgerecht eingereicht zu qualifizieren ist (vgl. Art. 52 VwVG) - auf die Beschwerde der Beschwerdeführerin einzutreten ist. Entsprechend wird das vorsorglich gestellte Fristwiederherstellungsgesuch der Beschwerdeführerin gegenstandslos.
2. Zum Beschwerdeverfahren ist sodann Folgendes festzuhalten:
2.1 Nach den allgemeinen intertemporalen Regeln sind in verfahrensrechtlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung, unter Vorbehalt spezialgesetzlicher Übergangsbestimmungen haben (BGE 130 V 1 E. 3.2; vgl. auch Häfelin/ Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl. 2020, Rz. 296).
2.2 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG).
2.2.1 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3, 128 V 159 E. 3b/cc).
2.2.2 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das SL-Handbuch (abrufbar unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel > Handbuch betreffend die Spezialitätenliste, in seiner (aktuellsten) Fassung vom 1. Mai 2017, zuletzt besucht am 16. August 2024) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa Rhinow/Koller/Kiss, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts [BVGer] C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. BGE 145 V 289 E. 5.4.2 m.H.). Sie binden den Richter aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 m.H.).
2.3 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.; Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2).
2.4 Im Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht dürfen im Rahmen des Streitgegenstands (vgl. auch nachfolgend E. 3) neue Tatsachen, neue Beweismittel sowie eine neue rechtliche Begründung vorgebracht werden. Dabei spielt es keine Rolle, zu welchem Zeitpunkt sich die Tatsachen verwirklicht haben; folglich sind sowohl echte Noven (Sachverhaltsumstände, die sich im Laufe des Rechtsmittelverfahrens zugetragen haben) als auch unechte Noven (Sachverhaltsumstände, die sich zeitlich vor dem Rechtsmittelverfahren zugetragen haben) zulässig. Dies folgt sowohl aus dem Untersuchungsgrundsatz als auch aus dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen. Zudem hängt dies damit zusammen, dass das Bundesverwaltungsgericht seinem Entscheid grundsätzlich denjenigen Sachverhalt zugrunde legt, wie er sich im Zeitpunkt der Entscheidung verwirklicht hat und bewiesen ist (BVGE 2009/9 E. 3.3.1; Moser/Beusch/Kneubühler/Kayser, Prozessieren vor Bundesverwaltungsgericht, 3. Aufl. 2022, S. 132 Rz. 2.204; Hansjörg Seiler, in: Waldmann/Krauskopf [Hrsg.], Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensgesetz, 3. Aufl. 2023, Art. 54 Rz. 19; zur Ausnahme im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1).
2.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung vom 16. April 2021 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10; in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung) insbesondere die Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102; in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung) und die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31; in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung). Nicht anwendbar sind damit vorliegend insbesondere die am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Änderungen vom 30. September 2022 des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1b; AS 2023 630; Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 [BBl 2019 6071]).
3. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet vorliegend die Verfügung der Vorinstanz vom 16. April 2021. Nachfolgend ist zunächst der zwischen den Parteien umstrittene Streitgegenstand zu bestimmen.
3.1 Die Ausgangslage präsentiert sich folgendermassen:
3.1.1 Mit Verfügung vom 16. April 2021 senkte die Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2020 einerseits - nach ausschliesslicher Durchführung eines TQV - den Publikumspreis (PP) des Arzneimittels B._______ per 1. Juni 2021 (vgl. Dispositiv-Ziffer 1 der angefochtenen Verfügung [BAG-act. 1]). Andererseits verfügte die Vorinstanz per 1. Juni 2021 die folgende Limitierung für das Arzneimittel B._______: «Prophylaxe einer E._______ (...), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______». Gleichzeitig schob die Vorinstanz die Umsetzung der Limitierung für den Fall, dass bis zum 1. Juni 2021 nicht sämtliche Verfügungen betreffend die Limitierung der D._______-Präparate in Rechtskraft erwachsen sein sollten, auf. Diesfalls habe die betreffende Limitierung Geltung ab dem 1. Tag des nächsten Monats nach Eintritt der Rechtskraft der letzten noch nicht rechtskräftigen Verfügung betreffend die D._______-Präparate, sofern die Vorinstanz bis am 15. des Monats des Eintritts der Rechtskraft von dieser Kenntnis erlangt habe (vgl. Dispositiv-Ziffern 2 und 3 der angefochtenen Verfügung [BAG-act. 1]; vgl. zum Ganzen auch oben Bst. B.d).
3.1.2 Aufgrund der Beschwerdeerhebung vom 17. Mai 2021 ist bislang weder die Preissenkung noch die Limitierung für B._______ in Kraft getreten. Bereits im Verwaltungsverfahren vor der Vorinstanz und auch in ihrer Beschwerdeschrift wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass sie bei Swissmedic ein Gesuch um Indikationsänderung für das Arzneimittel B._______ eingereicht habe. Sie machte überdies geltend, es sei ohne Weiteres vertretbar, den Vollzug der Limitation so lange aufzuschieben, bis Swissmedic das Änderungsgesuch geprüft und das entsprechende Verfahren abgeschlossen habe (vgl. BAG-act. 11; BVGer-act. 1 Rz. 46 und Beilage 17). Zwischenzeitlich hat Swissmedic mit Verfügung vom 22. November 2021 insbesondere das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 18. September 2020 um Änderung der Indikationen und um Änderung der Dosierungsempfehlungen des Arzneimittels B._______, Lösung zum Einnehmen, gutgeheissen (vgl. BVGer-act. 38 Beilage 1), woraufhin die Beschwerdeführerin dem BAG am 25. Januar 2022 die Zulassung neuer Indikationen im Sinne von Art. 65f Abs. 1 KVV gemeldet hat (vgl. BVGer-act. 37 Rz. 13; 38 Rz. 5). In der Folge hat das BAG - in einem separaten Verwaltungsverfahren - eine Überprüfung der Aufnahmebedingungen vorgenommen und der Beschwerdeführerin am 16. Mai 2022 mitgeteilt, dass es die Anforderungen an die Wirksamkeit als erfüllt erachte, nicht aber diejenigen der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (vgl. BVGer-act. 38 Beilage 3).
3.2 Die Verfahrensbeteiligten bringen hinsichtlich der Frage, ob die gestützt auf die Swissmedic-Verfügung vom 22. November 2021 geänderte Fachinformation für das Arzneimittel B._______ im vorliegenden Verfahren für die Beurteilung der am 16. April 2021 verfügten Preissenkung und Limitierung zu berücksichtigen ist oder nicht, insbesondere Folgendes vor:
3.2.1 Die Vorinstanz ist gemäss ihrer Stellungnahme vom 17. Juni 2024 grundsätzlich der Ansicht, dass die zwischenzeitlich neu zugelassenen Indikationen für B._______ nicht Gegenstand der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2020 gewesen seien (BVGer-act. 37 Rz. 6). Hinsichtlich der strittigen Wirtschaftlichkeitsprüfung stellt sich die Vorinstanz auf den Standpunkt, dass sich ihres Erachtens vorliegend die Frage erübrige, ob der TQV von B._______ aufgrund der neuen, derzeit lediglich durch Swissmedic zugelassenen Indikationen, anders zu beurteilen wäre. Diese Frage sei nämlich Gegenstand eines anderen, von diesem Beschwerdeverfahren nicht betroffenen Verfahrens bei der Vorinstanz. Im Übrigen seien für den TQV gemäss der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ohnehin die Gegebenheiten im Überprüfungsjahr massgebend (vgl. Rz. 17 und 19). Betreffend die ebenfalls strittige Limitierung betont die Vorinstanz, dass die verfügte Limitierung die zum Verfügungszeitpunkt am 16. April 2021 durch die Swissmedic zugelassenen und kassenpflichtigen Indikationen wiedergebe. Weiter wiederholt die Vorinstanz, dass die erst nach erfolgter Überprüfung im Jahr 2020 bei Swissmedic neu angemeldeten Indikationen noch nicht Gegenstand der Überprüfung gewesen und somit auch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens seien (vgl. Rz. 11).
3.2.2 Demgegenüber ist die Beschwerdeführerin der Auffassung, dass die Änderung der therapeutischen Anwendung und Ergänzung um die Indikation «Therapie bei nachgewiesenem D._______-Mangel» für die Beurteilung der Hauptindikation im Rahmen des TQV von entscheidender Bedeutung sei (vgl. BVGer-act. 38 Rz. 8). Die beabsichtige Limitierung der Verfügung vom 16. April 2021 erweise sich zudem als überflüssig (vgl. Rz. 30). Im Übrigen sei an der zutreffenden Rechtsauffassung, dass das Bundesverwaltungsgericht in seiner Beurteilung auf den aktuellen Sachverhalt abzustellen habe, festzuhalten (vgl. S. 8).
3.3 In rechtlicher Hinsicht sind zur Bestimmung des Anfechtungs- und Streitgegenstands die nachfolgenden Grundsätze massgebend:
3.3.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Ver-fügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils-voraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist. Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch die Verfügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den auf Grund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet. Anfechtungs- und Streitgegenstand sind danach identisch, wenn die Verwaltungsverfügung insgesamt angefochten wird; bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten - verfügungsweise festgelegten - Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streitgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1 m.w.H.; vgl. auch Moser/Beusch/Kneubühler/Kayser, a.a.O., S. 31 f. Rz. 2.1 und S. 35 Rz. 2.8).
3.3.2 Gegenstand des Beschwerdeverfahrens kann nur sein, was Gegen-stand des erstinstanzlichen Verfahrens war oder nach richtiger Gesetzes-auslegung hätte sein sollen (Kölz/Häner/Bertschi, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl. 2013, Rz. 687). Im Laufe des Rechtsmittelverfahrens kann sich der Streitgegenstand verengen beziehungsweise um nicht mehr strittige Punkte reduzieren, grundsätzlich jedoch nicht erweitern oder inhaltlich verändern (BGE 136 II 457 E. 4.2).
3.4 Aufgrund der dargestellten Sachlage sowie der rechtlichen Grundsätze zur Bestimmung des Anfechtungs- und Streitgegenstandes gehört die zwischenzeitlich geänderte Fachinformation für B._______ - wie von der Vorinstanz zu Recht geltend gemacht - vorliegend nicht zum Anfechtungs- und damit auch nicht zum Streitgegenstand. Vielmehr ist in Übereinstimmung mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass bei einer Indikationsänderung für ein Arzneimittel gemäss Art. 65f Abs. 1 KVV ein separates - von der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu unterscheidendes - Verwaltungsverfahren zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen ausgelöst wird (vgl. dazu auch nachfolgend E. 4.2.5). Diese Überlegung wird im Übrigen dadurch weiter abgestützt, dass die Preisüberprüfungen nach den Art. 65a-65g KVV unabhängig voneinander durchgeführt werden und mehrere Preissenkungen innerhalb eines Kalenderjahres möglich sind (vgl. Art. 66 KVV). Vorliegend ist aktenkundig, dass die Vorinstanz ein solches separates Verwaltungsverfahren eröffnet hat. Damit steht fest, dass die Vorinstanz in der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 16. April 2021 nicht verbindlich und in Form einer Verfügung zur erst im November 2021 von Swissmedic gutgeheissenen Änderung der Indikationen sowie der Dosierungsempfehlungen des Arzneimittels B._______ Stellung genommen hat. Damit ist vor dem Hintergrund der im Überprüfungsjahr 2020 geltenden Fachinformation für B._______ einerseits die Rechtmässigkeit der im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen unter dem Kriterium der Zweckmässigkeit eingeführten Limitierung für B._______ (vgl. nachfolgend E. 5) und andererseits der angeordneten Preisreduktion unter dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit (vgl. nachfolgend E. 6) zu prüfen. Unbestritten ist demgegenüber, dass B._______ wirksam ist und für dieses Arzneimittel eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate unter https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024).
4. Nachfolgend sind zunächst die im vorliegenden Beschwerdeverfahren relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2) - in den gemäss der Erwägung 2.1 hier anwendbaren Fassungen - und Verwaltungsweisungen (E. 4.3) darzulegen:
4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-bedingungen von B._______ folgende Bestimmungen:
4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).
4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).
4.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2).
4.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV).
4.2.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV).
4.2.2.1 Die Beurteilung der Wirksamkeit von allopathischen Arzneimitteln muss sich auf klinisch kontrollierte Studien abstützen (Art. 65a KVV).
4.2.2.2 Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt (Art. 33 Abs. 1 KLV). Entscheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen. Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 145 V 116 E. 3.2.2; BGE 137 V 295 E. 6.2; Urteil des BGer 9C_170/2021 vom 14. April 2021 E. 4.3). Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen (Art. 33 Abs. 2 KLV). Weiter hat das Bundesamt die Meinungsäusserungen und Empfehlungen der beratenden Kommissionen zu berücksichtigen (BGE 137 V 295 E. 6.2 in fine).
4.2.2.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich [TQV]; Bst. b) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen (vgl. dazu näher Art. 65b Abs. 3 und 4 KVV). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden.
Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV)
4.2.3 Das BAG kann die Aufnahme in die Spezialitätenliste mit Bedingungen und Auflagen verbinden (Art. 65 Abs. 5 KVV). Die Aufnahme kann unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinische Indikation beziehen (Art. 73 KVV; vgl. auch Urteil des BGer 8C_523/2016 vom 27. Oktober 2016 E. 2.3; Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 25. März 2014 über die Aufnahme und Prüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste [BBl 2014 7775, 7786 f.]). Solche Limitationen sind Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle, nicht Formen der Leistungsrationierung. Sie haben ausserdem den Zweck, eine missbräuchliche Verwendung von Medikamenten, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, auszuschliessen oder zu minimieren (vgl. BGE 130 V 532 E. 3.1 m.H.). Wird ein Arzneimittel mit einer Limitierung in die SL aufgenommen, bedeutet dies, dass das Arzneimittel ausserhalb der Limitierung von der OKP grundsätzlich nicht vergütet wird (vgl. Urteil des BGer 9C_730/2015 vom 16. September 2016 E. 6.2; Gächter/Rütsche, Gesundheitsrecht, 5. Aufl. 2023, Rz. 962).
4.2.4 Änderungen der SL betreffend Limitierungen, Mengen oder Indikationen beruhen jeweils auf einer Verfügung, die der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht unterliegt (vgl. Urteil des BGer 9C_766/2008 vom 15. Juli 2009 E. 4.3; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 52 Rz. 38).
4.2.5 Das BAG kann nach der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste jederzeit prüfen, ob die Aufnahmebedingungen noch erfüllt sind (Art. 66a KVV). Überprüfungen, ob ein Originalpräparat die SL-Aufnahmebedingungen (weiterhin) erfüllt, erfolgen ferner im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung (vgl. sogleich E. 4.2.6), bei Ablauf des Patentschutzes (Art. 65e Abs. 1 KVV), bei Indikationserweiterung oder wenn die Zulassungsinhaberin um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung ersucht (Art. 65f Abs. 1 KVV) sowie bei einem Preiserhöhungsgesuch (Art. 67 Abs. 2 KVV i.V.m. Art. 36 Abs. 1 KLV).
4.2.6 Zur dreijährlichen Überprüfung ist Folgendes geregelt:
4.2.6.1 Gemäss Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitätenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre überprüft. Nach Art. 34d Abs. 1 KLV führt das BAG die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig. Ausgenommen von der Überprüfung nach Absatz 1 sind gemäss Art. 34d Abs. 2 KLV Originalpräparate, die seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Art. 65f Abs. 4 KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch (Bst. a); ausgenommen sind auch Originalpräparate, die am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind (Bst. b).
4.2.6.2 Der Auslandpreisvergleich gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Hierzu regelt Art. 34e Abs. 1 KLV ausserdem, dass die Zulassungsinhaberin dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben muss (Abs. 1). Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern (Abs. 3).
4.2.6.3 Der therapeutische Quervergleich im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung. Art. 34f KLV hält zusätzlich fest, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Abs. 1). Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeutischen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres gültigen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben (Abs. 2). Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gültigen Fabrikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungsjahres (Abs. 3).
4.2.6.4 Zum Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises bestimmt Art. 34h KLV, dass der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet wird, falls sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung ergibt (Abs. 1). Das BAG senkt den Fabrik-abgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. Dezember des Überprüfungsjahres (Abs. 2).
4.2.7 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren oder Kosten nach Art. 71 KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e). Aus den genannten Bestimmungen ergibt sich der Grundsatz, dass ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel die SL-Aufnahmebedingungen zu jedem Zeitpunkt erfüllen muss, ansonsten es aus der Spezialitätenliste zu entfernen ist (vgl. Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 2.2.2 mit Hinweis auf BGE 142 V 26 E. 5.2.3).
4.3 Dem SL-Handbuch der Vorinstanz, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, sind weitere Regelungen zur Praxis zu entnehmen (vgl. auch oben E. 2.2.2). Zu den spezifischen Regelungen im Handbuch wird auf die Ausführungen in den nachfolgenden Erwägungen verwiesen.
5. Die von der Vorinstanz für das Arzneimittel B._______ verfügte Limitierung («Prophylaxe einer E._______ (...). Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______») unter dem Kriterium der Zweckmässigkeit bezieht sich auf die medizinische Indikation gemäss der im Überprüfungsjahr 2020 zugelassenen Fachinformation (vgl. dazu oben E. 3.4). Demnach soll - nach (...) - lediglich die therapeutische Anwendung von B._______ durch die OKP vergütet werden. Eine prophylaktische Anwendung ist aufgrund der Limitierung von der Vergütung ausgeschlossen. Die Vorinstanz begründet die Limitierung mit der Umsetzung der in der KLV festgehaltenen Regelung. Gemäss Art. 12(...) KLV übernehme die OKP die Kosten für eine D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe ausschliesslich (...). Eine Vergütung der D._______-Präparate zur Prophylaxe über die Regelung der KLV hinaus sei nicht zulässig (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 1).
5.1 Dem Gesetz sowie den beiden Verordnungen ist in dieser Hinsicht - in Ergänzung zur Erwägung 4 - Folgendes zu entnehmen:
5.1.1 Die OKP übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet (Art. 26 KVG).
5.1.2 Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste unter anderem die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2; Urteil des BGer 9C_12/2022 vom 26. Oktober 2022 E. 3.2 m.w.H.). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP unter anderem die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...) (vgl. Art. 12[...] KLV).
5.1.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 bis Art. 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (BGE 146 V 240 E. 5.2; Urteile des BGer 9C_12/2022 E. 3.2 m.w.H. und K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.3 m.H.).
5.2 Die Parteien äussern sich zur umstrittenen Limitierung im Wesentlichen folgendermassen:
5.2.1 Beschwerdeweise bringt die Beschwerdeführerin vor, die im Jahr 2021 angeordnete Limitierung stehe im Widerspruch zur etablierten Praxis der Vorinstanz. Wiederholt habe die Vorinstanz die Zweckmässigkeit ohne Einschränkungen bestätigt. Es sei weder bei der Aufnahme von B._______ im Jahr (...) noch bei der dreijährlichen Überprüfung im Jahr 2017 eine Limitation verlangt worden. Auch die Neuaufnahmen der Arzneimittel O._______ und J._______ im (...) beziehungsweise (...) seien ohne Limitation beziehungsweise Einschränkung auf die Prophylaxe einer E._______ (...), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______ erfolgt. Nach eigenem Bekunden der Vorinstanz liege eine ursprünglich fehlerhafte Praxis vor, welche nun zu beheben sei. In der angefochtenen Verfügung anerkenne die Vorinstanz ausdrücklich die Notwendigkeit der Gleichbehandlung der Mitbewerber. Allerdings verletze die angefochtene Verfügung die Pflicht zur Gleichbehandlung der Mitbewerber. Obwohl alle C._______ -Monopräparate vollständig therapieäquivalent seien, seien die Anwendungsgebiete in den Fachinformationen unterschiedlich definiert. So verhalte es sich auch in Bezug auf die vorliegend interessierende Prophylaxe: Im Gegensatz zu den Präparaten N._______, J._______, K._______ oder L._______ erwähne die Fachinformation für B._______ die Prophylaxe bei erkennbarem Risiko eines D._______-Mangels nicht. Diese Indikation betreffe ältere Patientinnen und Patienten mit und ohne Resorptionsstörungen und/oder Malabsorption. Die von der Vorinstanz angeordnete Limitation benachteilige die Beschwerdeführerin gegenüber anderen Zulassungsinhaberinnen, deren Arzneimittel für weitere prophylaktische Anwendungen zugelassen seien. Die Limitation erwecke zu Unrecht den Eindruck, dass das prophylaktische Anwendungsgebiet von B._______ auf (...) beschränkt sei, während es bei anderen C._______-Monopräparaten weitere Anwendungsgebiete auch für (...) umfassen würde, namentlich der Prophylaxe bei erkennbarem Risiko eines D._______-Mangels bei Patientinnen und Patienten mit und ohne Resorptionsstörungen und/oder Malabsorption. Dieser Eindruck sei irreführend und sachlich unzutreffend. Alle C._______-Monopräparate seien therapeutisch äquivalent und könnten miteinander ausgetauscht werden. Allfällige Unterschiede in der Fachinformation und den dort angegebenen Indikationen würden am therapeutischen Einsatzgebiet nichts ändern, das für alle C._______-Monopräparate identisch sei. Die Vorinstanz beanspruche für sich das Recht auf Praxisänderung. Dabei sei sie an Treu und Glauben gebunden. Sofern die Praxisänderung überhaupt begründet sei, was die Beschwerdeführerin bestreite, wäre die Vorinstanz aufgrund von Treu und Glauben verpflichtet gewesen, der Beschwerdeführerin die Gelegenheit zu geben, bei Swissmedic eine Indikationsänderung zu erwirken. Es gebe kein überwiegendes gesundheitspolitisches Interesse am sofortigen Vollzug der Limitation. Zur Wahrung von gesundheitspolitischen Interessen sei es deshalb ohne weiteres vertretbar gewesen, den Vollzug der Limitation solange aufzuschieben, bis Swissmedic das Änderungsgesuch der Beschwerdeführerin geprüft und das entsprechende Verfahren abgeschlossen habe (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 36-46).
5.2.2 Die Vorinstanz führt diesbezüglich in ihrer Vernehmlassung aus, man komme zu dem Ergebnis, dass keine Praxisänderung vorliegen könne, wenn man die gesetzliche Ausgangslage mit der von der Vorinstanz verfügten Limitierung von B._______ vergleiche. Die Vorinstanz habe lediglich in der Limitierung der SL umgesetzt, was die Verordnung schon vorgesehen habe. Die Limitierung orientiere sich denn auch streng am Verordnungswortlaut. Nur weil B._______ bisher in die SL ohne Limitierung aufgenommen worden sei, heisse das nicht automatisch, dass die OKP alle Anwendungen gemäss der Fachinformation von B._______ hätte übernehmen müssen. Das Gegenteil sei der Fall. Streng genommen hätte die OKP alle Vergütungsansprüche über den gesetzlichen und verordnungsrechtlichen Wortlaut und insbesondere über den Wortlaut von Art. 12(...) KLV hinaus zu verweigern gehabt. Es habe schon vor der verfügten Limitierung keine Vergütungspflicht seitens der OKP bestanden. Die verfügte Limitierung habe einzig den Zweck, die bereits seit langem geltende Rechtslage der einschlägigen Bestimmungen in der SL wiederzugeben, um den Anwendern der SL damit die Rechtslage auf einen Blick kenntlich zu machen. Die Limitierung gehe in keiner Weise über die aktuell geltende Rechtslage hinaus. Folglich werde die Vergütung des Arzneimittels nicht weiter eingeschränkt, als all die Jahre zuvor. Dass die Beschwerdeführerin vorliegend eine Praxisänderung geltend mache, lasse darauf schliessen, dass bisher am Verordnungswortlaut vorbei eine Vergütung für prophylaktische Behandlungen erfolgt sei und unter Umständen dadurch der OKP unberechtigte Kosten entstanden seien. Eine Praxisänderung seitens der Vorinstanz liege im konkreten Fall somit nicht vor. Entsprechend könne auch keine Verletzung von Treu und Glauben vorliegen (vgl. BVGer-act. 14 Rz. 23-34). Zum Gleichbehandlungsgebot verweist die Vorinstanz darauf, dass Gleiches gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werde. Ausserdem verlange das Gebot der Rechtsgleichheit, dass die geltenden rechtlichen Grundlagen und die Praxis der Vorinstanz für alle Arzneimittel der SL in gleicher Weise angewendet würden. Ein Arzneimittel könne nur dann in die SL aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Swissmedic-Zulassung verfüge. Die SL-Aufnahme sei hierbei nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften erlaubt. Indem die Vorinstanz die Vergütung bei allen vergleichbaren Arzneimitteln gleichermassen auf die von Swissmedic zugelassenen Indikationen zur Therapie oder Prophylaxe nach Art. 12(...) KLV eingeschränkt habe, seien alle Zulassungsinhaberinnen gleich behandelt worden. Die Vorinstanz könne das Gleichbehandlungsgebot nicht verletzt haben. Würden für die unterschiedlichen D._______-Präparate unterschiedliche Indikationen bestehen, so müssten diese bei Swissmedic abgeändert und gegebenenfalls neu beantragt werden. Die verfügte Limitierung selbst sei nicht für eine unterschiedliche Behandlung der D._______-Präparate verantwortlich, sondern die Indikation, welche von Swissmedic festgelegt werde. Die unterschiedlichen Indikationen hätten schon vor der Einführung der Limitierung bestanden. Die verfügte Limitierung verletze daher nicht das Gebot der Gleichbehandlung. Aus Sicht der Vorinstanz liege das Interesse der Beschwerdeführerin einzig darin, in rechtswidriger Weise zulasten der OKP eine über die geltende Rechtslage hinausreichende Vergütungsmöglichkeit von B._______ aufrechtzuerhalten (vgl. Rz. 35-39).
5.3 Hinsichtlich der zwischen den Parteien strittigen Frage, ob die von der Vorinstanz verfügte Limitierung eine Praxisänderung darstellt, ist sodann auf das im gleichen Zusammenhang ergangene (noch nicht rechtskräftige) Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-2370/2021 vom 20. März 2024 (betreffend ein mit P._______ kombiniertes D._______-Präparat) zu verweisen. Das Bundesverwaltungsgericht hat in diesem Urteil festgestellt, dass die Vorinstanz mit der Aufnahme einer Limitierung in die SL, welche eine Vergütung prophylaktischer Anwendungen von D._______-Präparaten über Art. 12(...) KLV hinaus grundsätzlich verhindere, eine Änderung der bisherigen rechtswidrigen Praxis vorgenommen habe (vgl. Urteil C-2370/2021 E. 5.4.1). Im zwischenzeitlich rechtskräftigen Urteil C-2364/2021 vom 24. April 2024 (betreffend ein D._______-Monopräparat) hat das Bundesverwaltungsgericht das Vorliegen einer Praxisänderung unter Verweis auf das Urteil C-2370/2021 ein weiteres Mal bestätigt (vgl. Urteil C-2364/2021 E. 6.2). Entsprechend ist mit Verweis auf die Begründung im Urteil C-2370/2021 auch im vorliegenden Fall von einer Praxisänderung durch die Vorinstanz auszugehen.
5.4 Soweit die Beschwerdeführerin die Zulässigkeit der von der Vorinstanz vorgenommenen Praxisänderung bestreitet, indem sie einerseits eine Verletzung des Gebots der Gleichbehandlung sowie von Treu und Glauben geltend macht, ist zunächst wiederum auf die Urteile C-2370/2021 und C 2364/2021 zu verweisen, in welchen das Bundesverwaltungsgericht die von der Vorinstanz mit der Limitierung für D._______-Präparate vorgenommene Praxisänderung - ebenfalls vor dem Hintergrund des Gebots der Gleichbehandlung sowie von Treu und Glauben - bereits als zulässig beurteilt hat (vgl. Urteile C-2370/2021 E. 5.5 und 5.6 sowie C-2364/2021 E. 6.3 und 7).
5.4.1 Der Nachvollziehbarkeit halber ist zur von der Beschwerdeführerin gerügten Verletzung des Gebots der Gleichbehandlung (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 41 ff.) dennoch Folgendes festzuhalten:
5.4.1.1 Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe seiner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Gestaltungsspielraum (BGE 142 V 488 E. 7.1 m.w.H.).
5.4.1.2 Vorliegend ist der Vorinstanz zuzustimmen, dass ein Arzneimittel gemäss Art. 65 Abs. 1 KVV nur dann in die SL aufgenommen werden kann, wenn es über eine gültige - heilmittelrechtliche - Swissmedic-Zulassung verfügt. Weiter darf ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, weshalb sich die Vorinstanz an den Wortlaut der Fachinformation zu halten hat (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6, vgl. auch Urteile des BVGer C-271/2021 vom 5. Februar 2024 E. 9.3.2; C-5659/2020 vom 11. Mai 2022 E. 7.2; C-5618/2020 vom 30. August 2022 E. 7.3). Entsprechend ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz jeweils ausgehend von der jeweiligen Indikation eines Arzneimittels die verfahrensgegenständliche Limitation, welche Art. 12(...) KLV abbildet, vorgenommen hat. Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens kann jedoch sein, ob und wenn ja, weshalb therapeutisch äquivalente und miteinander austauschbare C._______-Monopräparate - wie dies die Beschwerdeführerin geltend macht (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 44) - unterschiedliche Indikationen aufweisen, was wiederum gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin zu einer indirekten Ungleichbehandlung führen solle. Mit diesem Vorbringen hat sich die Beschwerdeführerin vielmehr an die für die Indikation zuständige Swissmedic zu wenden, was sie im vorliegenden Fall bereits getan und zwischenzeitlich auch die Anpassung der Fachinformation (hinsichtlich der Indikation sowie teilweise Dosierung) erreicht hat. Damit ist festzuhalten, dass die Vorinstanz vorliegend alle Zulassungsinhaberinnen hinsichtlich der Limitierung gleich behandelt hat. Im Übrigen ist ohnehin nicht ersichtlich, inwieweit die Beschwerdeführerin benachteiligt sein sollte, weil die Arzneimittel anderer Zulassungsinhaberinnen für weitere prophylaktische Anwendungen zugelassen sind (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 42). Auch für diese Zulassungsinhaberinnen ist die Übernahme der prophylaktischen Anwendung der Arzneimittel durch die OKP durch Art. 12(...) KLV eingeschränkt.
5.4.2 Weiter verstösst das Vorgehen der Vorinstanz - entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 44) - auch nicht gegen den in Art. 9 und 5 Abs. 3 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 (BV, SR 101) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben. Die Vorinstanz hat die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen zum Anlass genommen, die Praxisänderung einzuführen und für D._______-Präparate, wie vorliegend B._______, eine Limitierung in der SL aufzunehmen. Die Vorinstanz hat die Beschwerdeführerin über die unter dem Kriterium der Zweckmässigkeit beabsichtigte Limitierung informiert und ihr das rechtliche Gehör gewährt. Zudem hat sie eine gleichzeitige Umsetzung der Limitierung für alle betroffenen Zulassungsinhaber/innen von D._______-Präparaten sichergestellt, sodass der Beschwerdeführerin im Vergleich zu anderen Zulassungsinhaberinnen diesbezüglich kein Nachteil entsteht (vgl. bereits oben E. 5.4.1). Im Hinblick auf den Grundsatz des Vertrauensschutzes geht diesem der Grundsatz der Gesetzmässigkeit regelmässig vor, umso mehr, wenn wie vorliegend die periodische Überprüfung der Aufnahmebedingungen der Behörde durch den Gesetz- und Verordnungsgeber explizit vorgeschrieben wird (Art. 32 Abs. 2 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV; vgl. Urteil des BVGer C-491/2018 vom 29. Januar 2020 E. 7.6.3). Dass die Beschwerdeführerin eine besondere individuelle Zusicherung in Bezug auf den Fortbestand der in der SL umschriebenen Indikation von B._______ erhalten hätte, macht sie nicht geltend und ist auch nicht ersichtlich, womit sich auch unter diesem Aspekt keine Vertrauensgrundlage begründen lässt (vgl. auch Urteil des BGer 2C_60/2018 vom 31. Mai 2019 E. 5.4).
5.5 Zusammenfassend ist die von der Vorinstanz im Rahmen einer zulässigen Praxisänderung verfügte Limitierung von B._______ - gestützt auf die im Überprüfungsjahr 2020 zugelassene Fachinformation (vgl. dazu oben E. 3.4) - nicht zu beanstanden.
6. Einig sind sich die Verfahrensbeteiligten hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung sodann zumindest darin, dass ein APV nicht durchgeführt werden kann, da das zu überprüfende Arzneimittel in den massgebenden Vergleichsländern nicht im Handel ist (vgl. BAG-act. 1). Für den TQV mit B._______ hat die Vorinstanz die Arzneimittel J._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (Wirkstoff: C._______) und N._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (Wirkstoff: C._______) herangezogen. Das errechnete TQV-Niveau von Fr. (...) lag dabei (...) % unter dem aktuellen Fabrikabgabepreis für B._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (BAG-act. 1).
6.1 In einem ersten Schritt sind zunächst die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur dreijährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV darzulegen.
6.1.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst - sofern entsprechende Vergleichsarzneimittel vorhanden sind - unter Einschluss einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV stattfindet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51; Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.6).
6.1.2 Nach ständiger Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet indes eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 m.H.). Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 195 f. E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht anhand eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Dem vom Gesetzgeber angestrebten Ziel entsprechend, die Gesundheitskosten einzugrenzen, ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, weIche kostengünstiger als das zu prüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nicht massgebend sind dabei Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisvergleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz-)Produkt beschränken (BGE 143 V 369 E. 5.3.2; 147 V 194 E. 5.3.1 und 6.2; Urteil 9C_190/2020 E. 3.2.2 mit Hinweis auf BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 erheischt zwar - wenn immer möglich - den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse (mittels TQV), nicht aber den Einbezug sämtlicher Vergleichsarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2).
6.1.3 Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV auf Grund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen, wobei in Art. 65b Abs. 4bis KVV der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt wird, «die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden». Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») konkretisiert, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.1). Mit Bezug auf die per 1. März 2017 neu gefassten und hier anwendbaren Verordnungsbestimmungen wurde vom Bundesgericht in BGE 147 V 194 erkannt, dass der TQV grundsätzlich weiterhin nach Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung in diesem Bereich gesetzten Leitplanken zu erfolgen hat (vgl. Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. August 2021 [in BGE 147 V 464 nicht publizierte] E. 4.2; vgl. auch Urteil C-5675/2018 E. 4.2.7).
6.1.4 Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate ist auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung beziehungsweise der entsprechenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf. Die therapeutische Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt werden (BGE 143 V 369 E. 6 m.H.). Dass ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel über zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende Indikationen aufweist, steht nach der geltenden Rechtsprechung einer Berücksichtigung im Rahmen des TQV nicht entgegen (Urteile des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1; C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.4; C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.4, bestätigt mit BGE 143 V 369 E. 6; vgl. dazu auch Ziff. C.2.1.2 des SL-Handbuchs). Nach der (in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV ergangenen) Rechtsprechung erfordert der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu überprüfenden Präparat (Urteile des BVGer C-6252/2014 E. 8.2 und 8.3; C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.7). Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen berücksichtigt die Vorinstanz gemäss SL-Handbuch (Ziff. C.2.1.6; vgl. zu dessen Beweiswertigkeit oben E. 2.2.2) für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die sogenannte Hauptindikation, das heisst, diejenige Indikation, für die das Arzneimittel - z.B. gemäss Prävalenzzahlen - am meisten eingesetzt werden kann (vgl. Ziff. E.1.9.1 des SL-Handbuchs; vgl. auch Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.2). Das Bundesverwaltungsgericht hat dieses Vorgehen der Vorinstanz jeweils als grundsätzlich zulässig beurteilt (vgl. z.B. Urteile des BVGer C-450/2019 vom 4. September 2023 E. 5.4.2.1; C-639/2018 vom 19. Juni 2020 E. 7.1.4). In BVGE 2022 V/4 hat es diesbezüglich ausserdem festgehalten, dass ein Vergleichsarzneimittel auch bei Multiindikationspräparaten eine tatsächliche echte Therapiealternative darstellen müsse (vgl. Ziff. 1 der Regeste mit Hinweis auf E. 6.3, 7.2 und 8.1) und dass im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Berechnung der Tagestherapiekosten auf die sogenannte Hauptindikation abgestellt werden könne, wobei jedoch eine aus Prävalenzzahlen abgeleitete theoretische Einsetzbarkeit des Arzneimittels unerheblich für die Bestimmung der Hauptindikation sei (vgl. Ziff. 2 der Regeste mit Hinweis auf E. 8).
6.1.5 Ob ein Präparat in den TQV einzubeziehen ist, entscheidet sich danach, ob es als austauschbare Therapiealternative mit im Wesentlichen gleichem medizinischem Nutzen einzustufen ist (Urteil C-6517/2018 E. 6.8.1). Bei der Beurteilung der therapeutischen Austauschbarkeit kann (ergänzend zur Fachinformation) auch auf die einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften abgestellt werden (vgl. Urteil des BVGer C-3382/2018 vom 26. Januar 2020 E. 5.6.5; Urteil 9C_190/2020 E. 4.2).
6.1.6 Für die Auswahl der Vergleichsarzneimittel ist grundsätzlich auch die galenische Form respektive deren Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gamme relevant. Orale Formen werden beispielsweise mit oralen Formen verglichen, retardierte mit retardierten Formen, parenterale mit parenteralen Formen und so weiter. Der Vergleich mit anderen Formen - gammenübergreifend - ist zulässig, wenn keine Vergleichsarzneimittel existieren, die in derselben galenischen Form in der SL aufgeführt und damit in der gleichen Gamme eingeteilt sind (BGE 147 V 464 E. 5.3.1). Im Interesse möglichst adäquater Vergleichsverhältnisse sind im Rahmen des TQV, wenn immer möglich, Präparate mit identischer Gammenzugehörigkeit zu vergleichen (Urteil C-6517/2018 E. 6.9.2).
6.1.7 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein weiter Ermessensspielraum zu. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes - eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten - nachgelebt wird (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; 147 V 194 E. 5.2.2 und E. 5.5; Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.5). Liegt mindestens ein vergleichbares Arzneimittel vor, steht es aber nicht im Ermessen der Vorinstanz, auf die Durchführung eines TQV zu verzichten, weil wie bereits erwähnt eine gesetzeskonforme und damit eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 wenn immer möglich den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse voraussetzt (vgl. auch BGE 143 V 369 E. 5.3.2; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.2 sowie die Ausführungen in E. 9.5 infra). Zu prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der Auswahl der Vergleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (Urteil 9C_190/2020 E. 4.2).
6.2 Die Parteien bringen hinsichtlich des umstrittenen TQV insbesondere Folgendes vor:
6.2.1 In ihrer Beschwerde rügt die Beschwerdeführerin insbesondere eine rechtsfehlerhafte Durchführung des TQV, weil die Vorinstanz das Anwendungsgebiet auf die Prophylaxe der E._______ bei (...) beschränkt habe und deshalb O._______ Tabletten nicht berücksichtigt habe. Weiter habe die Vorinstanz damit eine unzulässige Praxisänderung vorgenommen, indem die F._______ bei (...) als Indikation für B._______ zur Prophylaxe und Therapie unberücksichtigt geblieben sei (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 6). Bereits im Jahr 2017 habe die Vorinstanz - trotz der gegenteiligen Auffassung der Beschwerdeführerin aufgrund der unterschiedlichen Darreichungsform - O._______ Tabletten als therapeutische Alternative zu B._______ bezeichnet und in der Folge in den TQV einbezogen. Drei Jahre später lehne es die Vorinstanz nunmehr mit der Begründung einer angeblich unterschiedlichen Hauptindikation ab, O._______ Tabletten im TQV für B._______ zu berücksichtigen. Diesbezüglich sei festzuhalten, dass kein veränderter Sachverhalt vorliege, der eine Praxisänderung rechtfertigen würde. Die Vorinstanz begründe seine Auffassung mit der höheren Prävalenz von 87'000 (...) pro Jahr gegenüber ungefähr 59'000 betroffenen (...) pro Jahr. Die vom BAG angeführte Studie sei im Jahr (...) und im Ausland durchgeführt worden, weshalb hieraus nichts für die heutigen Verhältnisse in der Schweiz abgeleitet werden könne. Vielmehr habe aufgrund der starken Zunahme der (...) der Anteil der (...) Personen und damit auch der von der F._______ betroffenen Bevölkerung zugenommen. Tatsache sei auch, dass viele (...) es vorziehen würden, ihre (...) mit D._______ anzureichern, indem sie (...), statt (...). Die Beschränkung des TQV auf die E._______-Prophylaxe (...) erweise sich als willkürlich, beruhe auf offensichtlich tatsachwidrigen Annahmen und stehe in Widerspruch zu der im Jahr 2017 begründeten Praxis. Es seien keine sachlichen Gründe ersichtlich, die es rechtfertigen würden, die F._______ (...) vom TQV auszuschliessen. Entsprechend sei es auch nicht gerechtfertigt, O._______ Tabletten vom TQV auszunehmen. Das beliebige Abweichen der Vorinstanz von einer früheren Praxis, die auf willkürlichen tatsächlichen Annahmen beruhende Beschränkung auf ein einzelnes Anwendungsgebiet und der sachlich unbegründete Austausch der im TQV berücksichtigten Arzneimittel stehe überdies mit einer kohärenten und transparenten Ermessensausübung in Widerspruch (vgl. Rz. 21-35).
6.2.2 Demgegenüber führt die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung aus, die Berücksichtigung der Hauptindikation bei Arzneimitteln mit unterschiedlichen Indikationen gemäss SL-Handbuch sei insbesondere deshalb sachgerecht, weil die Hauptindikation Aufschluss darüber gebe, welches das grösstmögliche Einsatzgebiet eines Arzneimittels darstelle. Mit anderen Worten mache die Hauptindikation beziehungsweise der Preisvergleich in dieser Indikation die repräsentativste Aussage über den Wert und damit den Preis eines Arzneimittels. Soweit die Beschwerdeführerin eine unbegründete Praxisänderung der Vorinstanz rüge, verkenne sie, dass die Vorinstanz im Jahr 2017 fälschlicherweise keine Hauptindikation unter Berücksichtigung der Prävalenzzahlen festgelegt habe. Diese ursprüngliche Fehlerhaftigkeit sei im Rahmen der Überprüfung des Jahres 2020 festgestellt und behoben worden. Es müsse der Vorinstanz möglich sein, im Rahmen der periodischen Überprüfung die Aufnahmebedingungen neu zu evaluieren und dabei zu einem anderen Ergebnis zu kommen, sofern sachlich nachvollziehbare Gründe vorliegen würden, was für den TQV der dreijährlichen Überprüfung des Jahres 2020 von B._______ der Fall gewesen sei. In Bezug auf die berücksichtigte Hauptindikation sei festzuhalten, dass theoretisch (...) für eine Behandlung mit D._______ zur E._______-Prophylaxe in Frage komme. Beschwerdeweise bringe die Beschwerdeführerin vor, dass die Prävalenz der weiteren Indikation F._______ auf Basis einer «veralteten» Studie zu tief geschätzt worden sei. Dazu sei festzuhalten, dass zur F._______ keine verlässlichen Prävalenzzahlen bestehen würden. Auch die Beschwerdeführerin reiche keine Prävalenzzahlen zur F._______ ein, sondern treffe nur Annahmen. Die Vorinstanz halte daher an der festgelegten Hauptindikation fest, zumal sich der von der Beschwerdeführerin vornehmlich bemängelte Ausschluss von O._______ Tabletten nicht nur aufgrund der Hauptindikation begründe (vgl. BVGer-act. 14 Rz. 10-17). Aus Sicht der Vorinstanz stelle O._______ Tabletten keine Therapiealternative dar, die für den TQV zu berücksichtigen sei. Unter Berücksichtigung der von der Vorinstanz festgelegten Hauptindikation sei zu beachten, dass O._______ Tabletten gemäss der Fachinformation (...) ausdrücklich nicht angewendet werden dürften. Folglich würden O._______ Tabletten zur in der für B._______ festgelegten Hauptindikation «Prophylaxe der E._______ (...)» nicht eingesetzt und für diese Indikation keine Alternative darstellen. Weiter stehe der Vorinstanz hinsichtlich der Auswahl der Vergleichsarzneimittel gemäss Rechtsprechung ein weiter Ermessensspielraum zu. Es entspreche der Praxis der Vorinstanz, wenn möglich den Vergleich mit anderen Arzneimitteln der gleichen galenischen Form durchzuführen. Diese Praxis werde seit Dezember 2018 im jährlichen Rundschreiben zur Durchführung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre festgehalten. Falls Vergleichspräparate derselben Handelsform existierten und ein aussagekräftiger TQV möglich sei, bestehe kein Grund, Arzneimittel mit anderen Handelsformen beizuziehen. Ein solches Vorgehen sei vom Bundesverwaltungsgericht bestätigt worden. Bei B._______ handle es sich um eine oral-flüssige Form und es sei möglich, B._______ mit anderen oral-flüssigen Arzneimitteln (J._______ oralflüssig und N._______ oralflüssig) zu vergleichen und einen aussagekräftigen TQV zu bestimmen, weshalb keine Notwendigkeit bestehe auch O._______ Tabletten einzubeziehen (vgl. Rz. 18-22).
6.2.3 Replikweise hält die Beschwerdeführerin daran fest, dass der TQV fehlerhaft sei, weil die Vorinstanz erstens die Prüfung auf ein einziges Anwendungsgebiet beschränkt habe, obwohl das Arzneimittel für mehrere Anwendungen zugelassen sei, zweitens das ausgewählte Anwendungsgebiet allein aufgrund von tatsächlichen Annahmen über die Prävalenz bestimmt worden sei und drittens das Anwendungsgebiet aufgrund von tatsächlichen Annahmen über die Prävalenz, die offensichtlich falsch seien, bestimmt worden sei (vgl. BVGer-act. 18 Rz. 2). Gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung seien die Behandlungskosten pro Tag oder Kur relevant. Dies gelte auch für die Überprüfung der Aufnahmebedingungen von Arzneimitteln, welche für mehrere Indikationen zugelassen seien. Nach der publizierten Praxis der Vorinstanz solle die Wirtschaftlichkeit von Multiindikationspräparaten allein im «grösstmöglichen Einsatzgebiet» überprüft werden (vgl. Beschwerdeantwort Rz. 13). Dabei handle es sich um das Anwendungsgebiet, wo das Arzneimittel «am meisten» (vgl. SL-Handbuch Ziff. C.2.1.6 und E.1.9.1) bzw. «am häufigsten» (vgl. Beschwerdeantwort Rz. 12) eingesetzt werden könne. Ungeachtet dieser semantischen Unterschiede (am meisten bzw. am häufigsten) solle die Auswahl aber erlauben, eine repräsentative Aussage über die Kosten dieses Arzneimittels zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu machen. An diesen eigenen Vorgaben sei das Vorgehen der Vorinstanz, welches es in Bezug auf die Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre in Bezug auf B._______ gewählt habe, zu messen. Ob es überhaupt zulässig sei, die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auf ein einziges Anwendungsgebiet zu beschränken, wenn ein Arzneimittel für mehrere Anwendungen zugelassen sei, könne dahingestellt bleiben: Es sei es offensichtlich nicht, wenn das ausgewählte Anwendungsgebiet für die der OKP anfallenden Behandlungskosten nicht relevant sei. Um eine repräsentative Auswahl zu treffen, müsse zumindest auch das Anwendungsgebiet berücksichtigt werden, wo die höchsten Behandlungskosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anfallen würden. Das BAG wolle das relevante Anwendungsgebiet allein aufgrund von Prävalenzzahlen bestimmen. Für sich allein genommen würde die Zahl der Betroffenen keine abschliessende Beurteilung über die in einem Anwendungsgebiet anfallenden Behandlungskosten erlauben. Zusätzlich zur Prävalenz seien auch die Behandlungskosten pro Tag oder Kur zu berücksichtigen, wie das die höchstrichterliche Rechtsprechung für die Durchführung des Kosten-Nutzen-Vergleiches zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit verlange. Die Nichtberücksichtigung dieser weiteren Kriterien lasse sich jedenfalls nicht damit begründen, dass die Therapiedauer oder die Dosierung Markt- oder Umsatzzahlen seien, welche gemäss der publizierten Praxis nicht zu berücksichtigen seien. Die Weigerung der Vorinstanz sei umso unverständlicher, als es in anderen Verfahren damit einverstanden gewesen sei, zur Bestimmung des repräsentativen Anwendungsgebietes auch die Dosierung zu berücksichtigen. Selbst im SL-Handbuch werde die Prävalenz nur als eine von verschiedenen Möglichkeiten erwähnt, wie eine repräsentative Auswahl des Anwendungsgebietes vorgenommen werden könne. Weiter müsse die Prävalenz - soweit es überhaupt zulässig sei, bei Multiindikationspräparaten die Durchführung des TQV auf ein einziges Anwendungsgebiet zu beschränken und die Auswahl allein auf die Zahl der Betroffenen abzustützen - zumindest auf wissenschaftlich belastbaren Tatsachen beruhen. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Die Vorinstanz räume selbst ein, dass es für F._______ keine verlässlichen Prävalenzzahlen gebe, weshalb nicht ernstlich erwartet werden könne, dass die Beschwerdeführerin mit genaueren Prävalenzzahlen aufwarten könne. Angesichts der auch für die Schweiz fehlenden Daten zur Prävalenz der klinisch manifesten F._______ und den Schwierigkeiten, diese gegenüber dem D._______-Mangel abzugrenzen, könnten weitere Mutmassungen über die Prävalenz der F._______ dahingestellt bleiben. Das Anwendungsgebiet sei deshalb nach den zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anfallenden Behandlungskosten zu bestimmen. Dazu seien weitere Kriterien zu berücksichtigen, namentlich die Dauer der Behandlung und die Dosierung. Bereits wenn allein auf die Dosierung abgestellt werde und nur die deutlich tiefere Erhaltungsdosierung berücksichtigt werde, lässt sich feststellen, dass die Dosierung für die Behandlung der F._______ um den Faktor 3,75 grösser sei als für die E._______-Prophylaxe. Die Dosierung sei zu berücksichtigen, um aufgrund der Behandlungskosten das relevante Anwendungsgebiet zu bestimmen. Was die Behandlungsdauer anbelange, so sei die Dauer der Behandlung für die F._______ potentiell unbestimmt. Die Therapie der F._______ dauere offensichtlich länger als die E._______-Prophylaxe von (...), welche (...) (vgl. Rz. 10-51).
6.3 Die Vorinstanz geht vorliegend von «Prophylaxe der E._______ (...)» als Hauptindikation von B._______ aus, während sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellt, als Hauptindikation sei - wenn überhaupt - die «Behandlung der F._______» zu berücksichtigen. Die Vorinstanz stützt sich hinsichtlich der Bestimmung der Hauptindikation auf die Ziffern C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL-Handbuchs (vgl. BAG-act. 7 S. 4; BVGer-act. 14 Rz. 12), welche nachfolgend kurz darzulegen sind:
6.3.1 Die Ziffer C.2.1.6 (im Kapitel TQV, Grundsätze) lautet wie folgt:
«Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation können z.B. Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den verschiedenen Indikationen eingereicht und belegt werden. Weiter kann die Hauptindikation beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden. Marktzahlen werden jedoch nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikationen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.»
6.3.2 Die im Wortlaut etwas abweichende Ziffer E.1.9.1 (im Kapitel TQV) hält weiter fest:
«Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel gemäss Prävalenzzahlen am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation sind deshalb Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den verschiedenen Indikationen einzureichen und zu belegen. Marktzahlen werden nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikationen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.»
6.4 Unter Berücksichtigung der zuvor dargelegten Rechtsprechung (vgl. oben E. 4.2.6.3 und 6.1.4) sind zunächst die Indikationen der fraglichen Präparate gemäss den vom Heilmittelinstitut zugelassenen Fachinformationen (abrufbar unter www.compendium.ch) bis zum 1. Juli des Überprüfungsjahres 2020 (vgl. Art. 34f Abs. 3 KLV [vgl. dazu oben E. 4.2.6.3]; vgl. auch Urteile des BVGer C-3747/2021 vom 15. Mai 2024 E. 3.3.1 und C-6593/2018 vom 15. Juli 2020 E. 11.3) darzulegen und einander gegenüberzustellen:
6.4.1 Das hier zu überprüfende Arzneimittel B._______ enthält den Wirkstoff C._______ in der Konzentration (...) E/ml sowie als Hilfsstoff Q._______. Gemäss Fachinformation ist es indiziert zur Behandlung der folgenden Beschwerden (vgl. BAG-act. 2; BVGer-act. 1 Beilagen 6 und 14):
- Prophylaxe der E._______ und F._______
- Behandlung aller Formen und Stadien der E._______
- Therapie der F._______
- Chronische G._______
- D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwangerschaft und Stillzeit
6.4.2 Das Vergleichspräparat J._______ Tropfen enthält ebenfalls den Wirkstoff C._______ in der Konzentration (...) E/ml. Als Hilfsstoff wird R._______ eingesetzt und J._______ ist für folgende Indikationen zugelassen (BVGer-act. 1 Beilage 6; vgl. auch Fachinformation zu J._______, abrufbar unter www.compendium.ch):
- Prophylaxe einer E._______ oder F._______ bei (...)
- Prophylaxe einer E._______ bei (...)
- Prophylaxe eines D._______-Mangels bei ansonsten Gesunden ohne Resorptionsstörungen mit entsprechendem Risiko
- Prophylaxe eines D._______-Mangels bei Patienten mit Malabsorption
- Therapie einer E._______ oder F._______ bei (...)
6.4.3 Das von der Vorinstanz ebenfalls in den TQV miteinbezogene Arzneimittel N._______ Tropfen enthält wiederum den Wirkstoff C._______ in der Konzentration (...) E/ml und den Hilfsstoff S._______. Es ist gemäss Fachinformation für folgende Indikationen zugelassen (BVGer-act. 1 Beilage 6; vgl. auch Fachinformation zu N._______, abrufbar unter www.compendium.ch):
- Prophylaxe gegen E._______
- Prophylaxe gegen E._______ bei (...)
- Therapie von E._______
- Prophylaxe bei erkennbarem Risiko einer D._______-Mangelerkrankung bei ansonsten Gesunden ohne Resorptionsstörung
- Prophylaxe bei erkennbarem Risiko einer D._______-Mangelerkrankung bei Malabsorption
- Therapie von F._______
- D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwangerschaft und Stillzeit
- Therapie bei nachgewiesenem schwerwiegendem D._______-Mangel [M._______-Konzentrationen {...}]
6.4.4 Ein Vergleich der Indikationen gemäss den Fachinformationen ergibt sodann folgendes Bild:
Indikation
B._______
J._______
N._______
Prophylaxe der E._______
Prophylaxe der E._______ und F._______
Prophylaxe einer E._______ oder F._______ bei (...)
Prophylaxe gegen E._______
Prophylaxe gegen E._______ bei (...)
Prophylaxe derF._______
Prophylaxe der E._______ und F._______
Prophylaxe einer E._______ oder F._______ bei (...)
Prophylaxe einer D._______-Mangel-erkrankung
Prophylaxe eines D._______-Mangels bei ansonsten Gesunden ohne Resorptionsstörungen mit entsprechendem Risiko
Prophylaxe eines D._______-Mangels bei Patienten mit Malabsorption
Prophylaxe bei erkennbarem Risiko einer D._______-Mangelerkrankung bei ansonsten Gesunden ohne Resorptionsstörung
Prophylaxe bei erkennbarem Risiko einer D._______-Mangelerkrankung bei Malabsorption
Therapie der E._______
Behandlung aller Formen und Stadien der E._______
Therapie einer E._______ oder F._______ bei (...)
Therapie von E._______
Therapie derF._______
Therapie der F._______
Therapie einer E._______ oder F._______ bei (...)
Therapie von F._______
Therapie einer D._______-Mangel-erkrankung
Therapie bei nachgewiesenem schwerwiegendem D._______-Mangel [M._______-Konzentrationen {...}]
G._______
Chronische G._______
D._______-Substitution
D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwangerschaft und Stillzeit
D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwangerschaft und Stillzeit
6.4.5 Der erweiterten Arzneimittelliste (XLS, Stand: 30. Juni 2021; vgl. www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, abgerufen am 26. Juli 2021) ist zu den Anwendungsgebieten der hier zu vergleichenden Arzneimittel zudem lediglich jeweils die Bezeichnung als «D._______-Präparat» zu entnehmen.
6.5 Als mögliche Hauptindikation von B._______ kommen - wie von der Vorinstanz korrekt ausgeführt (BAG-act. 7 S. 4) - lediglich die kassenpflichtigen Indikationen in Frage, nämlich die Prophylaxe der E._______ (...), die Therapie der E._______, die Therapie der F._______ oder die Therapie der chronischen G._______ (vgl. auch oben E. 3.4).
6.5.1 Zwar ist der Vorinstanz insoweit zuzustimmen, als für die Prävalenzzahlen zur «Prophylaxe der E._______ (...)» grundsätzlich auf die Daten des Bundesamtes für Statistik (BFS) zu den (...) in der Schweiz abgestellt werden kann. Allerdings ist im vorliegenden Verfahren gestützt auf die (...) realisierte Studie «(...)» - mangels Aussagen zur Situation in der Schweiz und aufgrund der zwischenzeitlich verstrichenen Zeit - nicht erstellt, dass die Prävalenzzahlen für die «Behandlung der F._______» tiefer sind als die Prävalenzzahlen für die «Prophylaxe der E._______ (...)». Weiter ist daran zu erinnern, dass ein Arzneimittel anhand seiner Hauptanwendung als wirtschaftlich einzustufen ist, wobei auf die tatsächliche Hauptanwendung abgestellt wird und nicht auf eine theoretisch mögliche beziehungsweise tatsächlich untergeordnete Anwendung (vgl. BVGE 2022 V/4 E. 8.1; vgl. auch oben E. 6.1.4 in fine). Entsprechend wäre selbst die Annahme einer potentiell höheren Einsetzbarkeit von B._______ zur E._______-Prophylaxe (...) gegenüber den anderen in Frage kommenden Indikationen nicht entscheidend. Relevant wäre vielmehr, wie häufig diese unterschiedlichen Anwendungsgebiete effektiv auch medikamentös angegangen werden, das heisst, ob die E._______-Prophylaxe (...) signifikant häufiger ist, als beispielsweise die Behandlung einer F._______ oder E._______. Es müsste bei Zwei- oder Multiindikationsarzeimitteln somit auch beantwortet werden, wie viel häufiger statistisch eine häufige Krankheit im Vergleich zu einer weiteren häufigen Krankheit behandelt wird, damit überhaupt von einer «Hauptindikation» gesprochen werden kann. Hieraus folgt, dass zur Bestimmung der «Hauptindikation» von B._______ zwingend weitere Kriterien heranzuziehen sind. Zur Bestimmung der Hauptindikation sieht denn auch das BAG im SL-Handbuch nicht einzig Prävalenzzahlen für die Schweiz vor, sondern «z.B. Prävalenzzahlen» und führt weiter aus, es könne die Hauptindikation «beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden» (SL-Handbuch Ziff. C.2.1.6; vgl. auch oben E. 6.3.1). Damit können auch andere Kriterien als die Prävalenz zur Bestimmung der Hauptindikation zweckmässig sein. Im vorliegenden Beschwerdeverfahren wurden jedoch keine weiteren Unterlagen eingereicht, gestützt auf welche geprüft werden könnte, ob medizinische Gründe für eine Hauptindikation «Prophylaxe der E._______ (...)» bei B._______ sprechen.
6.5.2 Entsprechend ist festzuhalten, dass die Durchführung des TQV durch die Vorinstanz mit der Hauptindikation «Prophylaxe der E._______ (...)» von B._______ auf einer ungenügenden Sachverhaltsfeststellung beruht.
6.6 Der Vollständigkeit halber ist zum von der Beschwerdeführerin verlangten Einbezug von O._______ Tabletten zumindest daran zu erinnern, dass der Vorinstanz hinsichtlich der Auswahl der Vergleichsarzneimittel ein erheblicher Ermessensspielraum zukommt. Selbst wenn O._______ Tabletten - trotz der vorliegend abweichenden Darreichungsform - ein in Frage kommendes (d.h. vergleichbares) Arzneimittel wäre, was vorliegend aufgrund des Verfahrensausgangs offen bleiben kann (vgl. dazu jedoch Urteil des BVGer C-3860/2018 vom 27. Mai 2020 E. 7.7.4), wäre die Vorinstanz nicht verpflichtet, O._______ Tabletten in den TQV für B._______ einzubeziehen (vgl. oben E. 6.1.7). Hieran vermag auch das Argument der Beschwerdeführerin, dieses Arzneimittel sei für den im Jahr 2017 durchgeführten TQV beigezogen worden, nichts zu ändern, zumal es der Vorinstanz insbesondere möglich sein muss, allfällige frühere «Fehler» zu korrigieren oder zwischenzeitlich neu zugelassene Arzneimittel in einem späteren TQV zu berücksichtigen.
7. Aufgrund des zuvor Dargelegten ist zusammenfassend Folgendes festzuhalten:
7.1 Die von der Vorinstanz im Rahmen einer zulässigen Praxisänderung verfügte Limitierung von B._______ - gestützt auf die im Überprüfungsjahr 2020 zugelassene Fachinformation (vgl. dazu oben E. 3.4) - ist vorliegend nicht zu beanstanden. Die Ziffer 2 der angefochtenen Verfügung vom 16. April 2021 erweist sich demnach als rechtens, weshalb die erhobene Beschwerde in diesem Punkt abzuweisen ist.
7.2 Die der Verfügung vom 16. April 2021 zugrundeliegende Preissenkung für B._______ beruht jedoch nicht auf einem rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt. Die Beschwerde gegen die Ziffer 1 der Verfügung vom 16. April 2021 ist somit dahingehend gutzuheissen, als die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache zur Vornahme der erforderlichen Abklärungen und zur Durchführung eines neuen TQV gestützt auf die im Überprüfungsjahr 2020 zugelassene Fachinformation (vgl. dazu oben E. 3.4) an die Vorinstanz zurückzuweisen ist. Die Vorinstanz wird anschliessend den Preis von B._______ neu zu verfügen haben (Art. 61 Abs. 1 VwVG). In diesem Zusammenhang ist zusätzlich darauf hinzuweisen, dass die Aussagekraft der in den Fachinformationen zu den verschiedenen D._______-Präparaten enthaltenen Dosierungen für die Therapie der F._______, welche trotz der geltend gemachten Austauschbarkeit der Präparate (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 12) stark voneinander abweichen, zumindest fraglich erscheint (vgl. dazu auch BGE 147 V 470 E. 4.2.2 und 4.2.3). Dies gilt umso mehr, als die Erhaltungsdosis von B._______ zur Therapie der F._______ zwischenzeitlich von (...) - (...) ml beziehungsweise (...) - (...) I.E. täglich (gemäss der vorliegend noch zu berücksichtigenden Fachinformation, vgl. BVGer-act. 1 Beilage 14) auf (...) - (...) ml beziehungsweise (...) - (...) l.E. pro Tag (gemäss der nunmehr geltenden Fachinformation, vgl. BVGer-act. 38 Beilage 2) geändert wurde, ohne dass sich jedoch in der Zusammensetzung von B._______ etwas geändert hätte.
7.3 Festzuhalten bleibt schliesslich, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde gegen die Verfügung vom 16. April 2021 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb B._______ bis heute (provisorisch) auf dem bisherigen Preisniveau in der SL geführt wird (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüberprüfung im Sinne der Erwägungen vorzunehmen. Bei der vorliegenden Möglichkeit einer allfälligen Verschlechterung durch die Rückweisung kann im Übrigen keine «reformatio in peius» gegeben sein (vgl. Urteil des BGer 9C_990/2009 vom 4. Juni 2010 E. 2; Urteile des BVGer A-6223/2019 vom 24. Juli 2020 E. 3.8 und A-5189/2019 vom 1. April 2020 E. 8.6.3.2; Thomas Häberli, in: Waldmann/Krauskopf [Hrsg.], Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensgesetz, 3. Aufl. 2023, Art. 62 Rz. 21 m.w.H.).
8. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
8.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei, wobei sie bei nur teilweisem Unterliegen zu ermässigen sind. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführenden Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb es sich vorliegend rechtfertigt, der teilweise unterliegenden Beschwerdeführerin die Verfahrenskosten in Höhe von Fr. 5'000.- hälftig und damit im Umfang von Fr. 2'500.- aufzuerlegen. Dieser Betrag ist dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- zu entnehmen. Der Überschuss von Fr. 2'500.- ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils zurückzuerstatten. Der teilweise unterliegenden Vorinstanz sind keine Verfahrenskosten aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 2 VwVG).
8.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG kann die Beschwerdeinstanz der ganz oder teilweise obsiegenden Partei von Amtes wegen oder auf Begehren eine Entschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten zusprechen. Die obsiegende Partei hat die entstandenen Kosten für nicht notwendige und unverhältnismässig hohe Aufwände selbst zu tragen. Parteikosten sind dann als notwendig zu betrachten, wenn sie zur sachgerechten und wirksamen Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung unerlässlich erscheinen (BGE 131 II 200 E. 7.2). Aufwände, wie die reine Information des Klienten über den Verfahrensstand sind als nicht notwendig zu betrachten und können nicht entschädigt werden. Der Stundenansatz für Anwälte und Anwältinnen beträgt mindestens Fr. 200.-, höchstens aber Fr. 400.- (Art. 10 Abs. 2 des Reglements über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VKGE, SR 173.320.2]).
8.2.1 Der Rechtsvertreter reichte mit Eingabe vom 1. April 2022 für den Zeitraum vom 7. Mai 2021 bis 31. März 2022 eine Kostennote in der Höhe von Fr. 20'256.- ein. Dieser Betrag entspricht dem Honorar für 67.52 Stunden à Fr. 300.- (BVGer-act. 24).
8.2.2 Der geltend gemachte Aufwand von 67.52 Stunden erscheint unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache, des Umfangs der Akten und der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilenden Verfahrens als überhöht, weshalb die Honorarnote zu kürzen ist. Das vorliegende Verfahren weist im Quervergleich mit ähnlichen SL-Fällen weder eine besondere Bedeutung noch ausserordentliche Schwierigkeiten auf. Der Aktenumfang ist durchschnittlich und es wurde ein doppelter Schriftenwechsel geführt. Vor diesem Hintergrund ist der geltend gemachte Aufwand im Zusammenhang mit der Erarbeitung der Beschwerde von 19 Seiten im Zeitraum vom 7. bis 17. Mai 2021 von total 22.93 Stunden auf 9.5 Stunden zu reduzieren. Vor demselben Hintergrund ist sodann auch der geltend gemachte Aufwand im Zusammenhang mit der Replik von 18 Seiten im Zeitraum vom 8. November 2021 bis 20. Januar 2022 von total 41.1 Stunden auf 11 Stunden zu reduzieren. Der geltend gemachte Aufwand von 67.52 Stunden ist damit um 43.53 Stunden auf 23.99 Stunden zu kürzen. Allerdings hat der Rechtsvertreter seit der Einreichung der Honorarnote noch eine weitere materielle Eingabe in der Beschwerdesache im Umfang von acht Seiten beim Bundesverwaltungsgericht eingereicht, welche in der Honorarnote nicht enthalten ist (vgl. Eingabe vom 4. Juni 2024 [BVGer-act. 38]). Für diese Aufwendungen sind ihm ermessensweise durch das Gericht zusätzliche 3.5 Stunden anzurechnen. Das Bundesverwaltungsgericht erachtet somit eine gekürzte Parteientschädigung von gerundet Fr. 4'443.15 als angemessen (Fr. 8'886.25 / 2), wobei sich Fr. 8'886.25 zusammensetzt aus 27.49 Stunden à Fr. 300.- (= Fr. 8'247.-) sowie Fr. 639.25 Mehrwertsteuerzuschlag. Bezüglich des Mehrwertsteuerzuschlags im Sinne von Art. 9 Abs. 1 Bst. c VGKE bleibt zu ergänzen, dass dieser für den Zeitraum vom 7. Mai 2021 bis zum 31. März 2022 noch zum bis zum 31. Dezember 2023 geltenden Satz von 7.7 % (= Fr. 554.20) zu berechnen ist. Für die Eingabe vom 4. Juni 2024 ist der seit 1. Januar 2024 geltende Satz von 8.1 % zu verwenden (= Fr. 85.05).Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1. Die Beschwerde wird insoweit gutgeheissen, als die Ziffer 1 der angefochtenen Verfügung aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit diese ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwägungen durchführe und anschliessend über die Preise von B._______ neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2. Der Beschwerdeführerin werden Verfahrenskosten im Umfang von Fr. 2'500.- auferlegt. Dieser Betrag ist dem von ihr geleisteten Kostenvor-schuss von Fr. 5'000.- zu entnehmen. Die Restanz von Fr. 2'500.- wird ihr nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils zurückerstattet.
3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung von Fr. 4'443.15 zugesprochen.
4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Eidgenössische Departement des Innern.
Der vorsitzende Richter:
Die Gerichtsschreiberin:
Beat Weber
Tanja Jaenke
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten geführt werden, sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG).
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