bvger · C-2267/2013 · 2015-06-18 · de
C-2267/2013

Tarife der Leistungserbringer

Bundesverwaltungsgericht
Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-2267/2013C-3614/2013
Teilurteil vom 18. Juni 2015
Besetzung
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Richter Michael Peterli, Richter Christoph Rohrer,
Gerichtsschreiber Tobias Merz.
Parteien
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5401 Baden,
3. Moove Sympany AG, Zustelladresse:
c/o Stiftung Sympany, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
4. Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse Einsiedeln, Hauptstrasse 61, Postfach 57, 8840 Einsiedeln,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG, Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur, Zustelladresse: c/o SWICA, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
6. Sumiswalder Krankenkasse, Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
7. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg, Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg,
8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
9. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65,
10. Avenir Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
11. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
13. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
14. Krankenversicherung Flaachtal AG,
Bahnhofstrasse 22, Postfach 454, 8180 Bülach,
15. Easy Sana Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung, Säge 5, 8767 Elm,
17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA, Postfach 41, 7144 Vella,
18. KLuG Krankenversicherung, Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
19. EGK Grundversicherungen, Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen,
20. sanavals Gesundheitskasse, Haus ISIS, Postfach 18, 7132 Vals,
21. Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich,
22. sodalis gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15, 3930 Visp,
23. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, Postfach 217, 7130 Ilanz,
24. Krankenkasse Zeneggen, Neue Scheune, 3934 Zeneggen,
25. Krankenkasse Visperterminen, Wierastrasse, 3932 Visperterminen,
26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coopérative, Place centrale, Postfach 13, 1937 Orsières,
27. Krankenkasse Institut Ingenbohl, Postfach 57, 8840 Einsiedeln,
28. Krankenkasse Turbenthal, Tösstalstrasse 147, 8488 Turbenthal,
29. Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil,
30. Krankenkasse Birchmeier, Hauptstrasse 22, 5444 Künten,
31. kmu-Krankenversicherung, Bachtelstrasse 5, 8400 Winterthur,
32. Krankenkasse Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63, 8887 Mels,
33. Krankenkasse Simplon, Blatt 1, 3907 Simplon Dorf,
34. SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
35. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich,
36. rhenusana, Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg,
37. Mutuel Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
38. Fondation AMB, Route de Verbier 13, 1934 Le Châble VS,
39. INTRAS Krankenversicherung AG, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE,
40. PHILOS Assurance Maladie SA Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
41. Visana AG, Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15,
42. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG,
43. innova Krankenversicherung AG, Bahnhofstrasse 4, Postfach 184, 3073 Gümligen,
44. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
45. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
46. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
47. Sanagate AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
1 - 47 vertreten durch tarifsuisse ag, Römerstrasse 20,
Postfach 1561, 4500 Solothurn,
diese vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin,
Rechtsanwalt, Quaderstrasse 8, 7000 Chur,
Beschwerdeführerinnen und Beschwerdegegnerinnen,
48. Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130,
Postfach, 8600 Dübendorf,
49. Progrès Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
50. Sansan Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
51. Avanex Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
52. maxi.ch Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
53. indivo Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
54. Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, 8021 Zürich,
55. Compact Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich,
56. Wincare Versicherungen AG, Konradstrasse 14,
Postfach 299, 8401 Winterthur,
57. KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern,
58. Agilia Krankenkasse AG, Mühlering 5, Postfach 246, 6102 Malters,
59. Publisana Krankenkasse AG, Hauptstrasse 24,
5201 Brugg AG,
60. Kolping Krankenkasse AG, Ringstrasse 16,
Postfach 198, 8600 Dübendorf,
48 - 60 vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich,
61. Assura-Basis SA, Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
62. SUPRA 1846 SA, Chemin des Plaines 2,
1007 Lausanne,
Beschwerdegegnerinnen,
gegen
Adus Medica AG, Breitestrasse 11, 8157 Dielsdorf,
vertreten durch Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Rechtsanwalt, Poledna Boss Kurer AG, Bellerivestrasse 241,
Postfach 865, 8034 Zürich,
Beschwerdegegnerin und Beschwerdeführerin,
Regierungsrat des Kantons Zürich, Staatskanzlei,
Neumühlequai 10, Postfach, 8090 Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Postfach, 8090 Zürich Amtsstellen Kt ZH,
Vorinstanz.
Gegenstand
Krankenversicherung; Festsetzung des Tarifs ab 2012
im stationären Bereich der Akutsomatik (Tagespauschale);Regierungsratsbeschluss 278/2013 vom 13. März 2013.
Das Bundesverwaltungsgericht stellt fest,
dass der Regierungsrat des Kantons Zürich (Vorinstanz) mit Beschluss vom 13. März 2013 (RRB 278/2013) über die Genehmigung von Tarifverträgen von Zürcher Spitälern entschied und für Zürcher Spitäler, für welche kein behördlich genehmigter Tarifvertrag vorlag, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 Tarife festsetzte,
dass die Vorinstanz in Dispositiv-Ziffer III des RRB 278/2013 für unbewertete DRG gemäss Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs SwissDRG - mit Ausnahme von Leistungen, für die ein von der zuständigen Behörde genehmigter Tarifvertrag vorliegt - eine Tagespauschale von CHF 2'533.- festsetzte,
dass die im Rubrum aufgeführten und durch die tarifsuisse ag vertretenen 47 Krankenversicherungen (Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse), vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Vincent Augustin, am 22. April 2013 Beschwerde gegen 22 Zürcher Spitäler erhoben (Beschwerdeverfahren C 2259/2013),
dass die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse in ihrer Beschwerde unter anderem die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer III des RRB 278/2013 (Festsetzung der Tagespauschale) und die Festsetzung der Tagespauschale auf höchstens CHF 2'006.- beantragt hat (Antrag 2),
dass die Adus Medica AG und die Limmatklinik AG, vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, am 22. April 2013 gegen den RRB 278/2013 Beschwerde erheben liessen, bezüglich der Dispositiv-Ziffer III (Festsetzung der Tagespauschale) jedoch keinen Antrag stellten (Beschwerdeverfahren C 2267/2013),
dass die Instruktionsrichterin die Beschwerde der beiden Spitäler mit Verfügung vom 22. Mai 2013 aufteilte, und das Verfahren bezüglich der Adus Medica AG unter der Nummer C 2267/2013 weiterführte,
dass die Instruktionsrichterin das Beschwerdeverfahren der tarifsuisse betreffend die Adus Medica AG mit Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 vom Verfahren C 2259/2013 abtrennte, unter der Nummer C 3614/2013 weiterführte und dieses mit dem Verfahren C 2267/2013 vereinigte,
dass das Bundesverwaltungsgericht den Antrag 2 der tarifsuisse (betreffend die Tagespauschale) bezüglich des Universitätsspitals Zürich, der Stadtspitäler Triemli und Waid, des Universitäts-Kinderspitals Zürich, der Universitätsklinik Balgrist, der Klinik Hirslanden Zürich und des See-Spitals bereits beurteilt hat (Urteil C 2255/2013 und C 3621/2013 vom 24. April 2015; Urteile C 3617/2013, C 6392/2014 und C 6391/2014, alle vom 27. April 2014; Urteil C 2273/2013 und C 3615/2013 vom 8. Juni 2015; Urteil C 2290/2013 und C 3619/2013 vom 16. Juni 2015),
und zieht in Erwägung,
dass der Antrag 2 der Beschwerde der tarifsuisse (betreffend die Tagespauschale) auch bezüglich der Adus Medica AG beurteilt werden kann,
dass sich die Vorinstanz bei der Festsetzung der Tagespauschale an dem für das Universitätsspital Zürich (USZ) festgesetzten Basisfallwert orientierte, da die Behandlungen in diesen Bereichen hauptsächlich am USZ erfolgen,
dass die Vorinstanz den Wert der Tagespauschale ausgehend vom Basisfallwert des USZ, der durchschnittlichen verrechenbaren Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten am USZ und dem durchschnittlichen Kostengewicht berechnete (CHF 11'300.- [für das USZ festgesetzter Basisfallwert] x 1.5240 [Kostengewicht des USZ] / 6.8 [durchschnittliche verrechenbare Aufenthaltsdauer; volle Tage] = CHF 2'533.-),
dass die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse geltend machte, der für das USZ festgesetzte Basisfallwert sei unwirtschaftlich, weshalb auch die davon abgeleitete Tagespauschale für unbewertete Fallgruppen unwirtschaftlich sei,
dass das Vorgehen der Vorinstanz, die Höhe der Tagespauschale mit der gewählten Rechnungsmethode vom Basisfallwert des USZ abzuleiten, plausibel erscheint und von der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse auch nicht bestritten wird,
dass das Bundesverwaltungsgericht den Entscheid über die Festsetzung des Basisfallwertes des USZ mit Urteil C 2255/2013 und C 3621/2013 vom 24. April 2015 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung und erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens an die Vorinstanz zurückgewiesen hat,
dass als Konsequenz einer neuen Festsetzung des Basisfallwertes des USZ durch die Vorinstanz auch der Wert der Tagespauschale anzupassen ist,
dass daher Dispositiv-Ziffer III des RRB 278/2013 (Beschluss über die Tagespauschale) betreffend die Adus Medica AG aufzuheben und die Sache zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens an dieVorinstanz zurückzuweisen ist,
dass somit der Antrag 2 der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse teilweise gutzuheissen und im Übrigen abzuweisen ist,
dass die Festsetzung des Basisfallwertes der Adus Medica AG noch nicht beurteilt ist,
dass aus verfahrensökonomischen Gründen vorab über die Streitfrage der Tagespauschale zu befinden ist,
dass über die Verfahrenskosten und die Parteientschädigungen im zweiten Teilurteil zu befinden sein wird,
dass die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Tariffestsetzung im Bereich der sozialen Krankenversicherung unzulässig ist (Art. 83 Bst. r BGG, Art. 33 Bst. I VGG i.V.m. Art. 53 KVG).
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1. Die Beschwerde C 3614/2013 der tarifsuisse wird, soweit sie die Tagespauschale der Adus Medica AG betrifft (Antrag 2), teilweise gutgeheissen. Dispositiv-Ziffer III des angefochtenen Regierungsratsbeschlusses wird aufgehoben, und die Sache wird zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird der Beschwerdeantrag 2 abgewiesen.
2. Dieses Urteil geht an:
- die Beschwerdeführerinnen im Verfahren C 3614/2013 (Gerichts-urkunde)
- die Beschwerdegegnerin im Verfahren C 3614/2013 (Gerichts-urkunde)
- die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 278/2013; Gerichtsurkunde)
- die Beschwerdegegnerinnen im Verfahren C-2267/2013 (Einschreiben)
- die Preisüberwachung (Einschreiben)
- das Bundesamt für Gesundheit ( Einschreiben)
Die vorsitzende Richterin:
Der Gerichtsschreiber:
Franziska Schneider
Tobias Merz
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