bvger · C-908/2023 · 2026-07-09 · de
C-908/2023

Spezialitätenliste

Bundesverwaltungsgericht
Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-908/2023
Urteil vom 9. Juli 2026
Besetzung
Richterin Selin Elmiger-Necipoglu (Vorsitz),
Richterin Michela Bürki Moreni,
Richterin Viktoria Helfenstein,
Gerichtsschreiberin Helena Falk.
Parteien
BioCryst Schweiz GmbH,
vertreten durch Dr. med. et lic. iur. Andreas Wildi,
Rechtsanwalt, und MLaw Celine Weber, Rechtsanwältin,
Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit,
Vorinstanz.
Gegenstand
Krankenversicherung, Spezialitätenliste,
Wiedererwägungsverfügung des BAG vom 19. Januar 2023 betreffend die Verfügung vom 15. Juni 2022.
Sachverhalt:
A.
A.a Am 24. Januar 2022 ersuchte die BioCryst Schweiz GmbH (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Beschwerdeführerin) das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) um Aufnahme von Orladeyo (...) in die Spezialitätenliste (SL; Akten der Vorinstanz [BAG-act.] 1, S. 5). Bei Orladeyo handelt es sich um ein Arzneimittel zur routinemässigen Prävention wiederkehrender Attacken des hereditären Angioödems (HAE) bei erwachsenen und jugendlichen Patienten ab einem Alter von 12 Jahren.
A.b Nachdem das BAG und die Eidgenössische Arzneimittelkommission (EAK) die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) von Orladeyo anhand der eingereichten Unterlagen und im Vergleich mit dem Arzneimittel Cinryze sowie den Preisen im Ausland überprüft hatten, verfügte das BAG am 15. Juni 2022 die Aufnahme von Orladeyo per 1. Juli 2022 in die SL mit folgendem Publikumspreis (PP; BAG-act. 1):
28 Hartkapseln, 150 mg
Fr. 13'321.55
Die Aufnahme verband es mit einer - hier nicht interessierenden - Auflage und mit folgender Limitierung:
- Nach Kostengutsprache des Krankenversicherers mit vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.
- Orladeyo wird vergütet als Monotherapie bei Patienten ab einem Alter von 12 Jahren zur routinemässigen Prävention wiederkehrender Attacken des hereditären Angioödems (HAE).
- Die Einleitung und Überwachung der Behandlung erfolgt ausschliesslich über eines der folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Inselspital Bern, Universitätsspital Basel, CHUV, HUG, Kantonsspital Luzern, Kantonsspital Aarau und Kantonsspital St. Gallen.
Einen therapeutischen Quervergleich (TQV) mit dem Arzneimittel Takhzyro lehnte die Vorinstanz ab (vgl. Mitteilung vom 25. April 2022 in BVGer-act. 1, Beilage 8, S. 12).
B.
B.a Mit E-Mail vom 6. September 2022 (BAG-act. 2) informierte die Vor-instanz die Zulassungsinhaberin dahingehend, sie sei darauf hingewiesen worden, dass sich die Vergütungslimitierung von Orladeyo und Takhzyro unterscheiden würden, obschon beide Arzneimittel zur Langzeitprophylaxe von Attacken des HAE bei Patienten ab 12 Jahren zugelassen seien. Takhzyro werde u.a. nur bei Patienten vergütet, die trotz on-demand Behandlung einen nachweislich schweren Verlauf und zwei (oder mehr) Attacken pro Monat über einen Zeitraum von 12 Monaten verzeichneten. Die Vergütung von Orladeyo hingegen erfolge u.a. unabhängig von der Schwere des Verlaufs und unabhängig von der Anzahl Attacken. Das BAG sehe - aufgrund der Pflicht zur rechtsgleichen Behandlung aller Zulassungsinhaberinnen - daher vor, per 1. November 2022 die Vergütung von Orladeyo analog zur Limitierung von Takhzyro anzupassen.
B.b Mit Schreiben bzw. E-Mail vom 13. September 2022 beantragte die Zulassungsinhaberin im Wesentlichen, auf die Anpassung der Limitierung sei zu verzichten (BAG-act. 2 und 3). Die Verfügung vom 15. Juni 2022 sei rechtskräftig und nicht fehlerhaft. Gemäss dem Vertrauensprinzip könne eine rechtskräftige Verfügung nur geändert werden, wenn bestimmte Kriterien erfüllt seien. Solche seien weder ersichtlich noch seitens des BAG dargelegt worden.
B.c Am 21. November 2022 gewährte die Vorinstanz der Zulassungsinhaberin das rechtliche Gehör und stellte dieser den 'Entwurf Wiedererwägung der Verfügung vom 15. Juni 2022' zu (BAG-act. 4). Dieser enthielt die angekündigte Anpassung der Limitierung.
B.d Die Zulassungsinhaberin erklärte sich am 14. Dezember 2022 mit dem beabsichtigten Vorgehen der Vorinstanz nicht einverstanden (BAG-act. 5).
B.e Am 19. Januar 2023 erliess das BAG die angekündigte Wiedererwägungs-Verfügung (BAG-act. 6). Es traf folgende Anordnungen (wesentliche Änderungen kursiv gedruckt):
1. (21409) Orladeyo wird per 1. März 2023 weiterhin mit folgendem Publikumspreis in der SL aufgeführt:
28 Hartkapseln, 150 mg
Fr. 13'321.55
2. Die Aufnahme wird per 1. März 2023 mit folgender Limitierung verbunden:
- Nach Kostengutsprache des Krankenversicherers mit vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.
- Orladeyo wird vergütet als Monotherapie zur routinemässigen Prävention wiederkehrender Attacken des hereditären Angioödems (HAE) vom Typ I oder Typ II bei Patienten ab einem Alter von 12 Jahren, die trotz on-demand Behandlung einen nachweislich schweren Verlauf UND 2 Attacken pro Monat über einen Zeitraum von 12 Monaten verzeichnen.
- Die Einleitung und Überwachung der Behandlung erfolgen ausschliesslich über eines der folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, lnselspital Bern, Universitätsspital Basel, CHUV, HUG, Kantonsspital Luzern, Kantonsspital Aarau und Kantonsspital St. Gallen.
3. Die Aufnahme wird mit folgender Auflage verbunden:
Orladeyo muss per 1. März 2023 weiterhin auf dem Schweizer Markt verfügbar sein. Das BAG streicht das Arzneimittel aus der SL, wenn es in der Schweiz nicht oder nicht mehr im Handel erhältlich ist. Die Zulassungsinhaberin informiert das BAG unverzüglich, wenn das Arzneimittel nicht oder nicht mehr im Handel erhältlich ist.
4. Die Änderung der Limitierung wird im Bulletin des BAG veröffentlicht.
5. Die vorliegende Verfügung wird der BioCryst Schweiz GmbH eröffnet.
C.
C.a Dagegen erhob die Zulassungsinhaberin mit Eingabe vom 15. Februar 2023 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 19. Januar 2023, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MwSt.) zu Lasten der Vorinstanz (BVGer-act. 1 und 2).
C.b Der mit Zwischenverfügung vom 20. Februar 2023 (BVGer-act. 4) einverlangte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging rechtzeitig bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 6).
C.c Mit Vernehmlassung vom 11. Juli 2023 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde, unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerdeführerin (BVGer-act. 15).
C.d In der Replik vom 15. November 2023 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (BVGer-act. 21). Die Vorinstanz verzichtete daraufhin am 5. Februar 2024 auf eine Duplik (BVGer-act. 25).
C.e Am 8. Februar 2024 wurde der Schriftenwechsel - vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnahmen - geschlossen (BVGer-act. 26).
D.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit für die Entscheidung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung vom 19. Januar 2023, mit welcher die Vorinstanz ihre Aufnahmeverfügung vom 15. Juni 2022 in Wiedererwägung zog und die dort verfügte Limitierung erweiterte.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4).
3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1; 130 V 445 E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung - also am 19. Januar 2023 - geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-2916/2022 vom 13. Dezember 2024 E. 2.4 m.H.). Dazu gehören neben dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; in der ab 1. Januar 2023 gültigen Fassung) insbesondere die Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102; in der ab 1. Januar 2023 gültigen Fassung) und die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31; in der ab 1. Januar 2023 gültigen Fassung).
Nicht anwendbar sind damit vorliegend insbesondere die am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Änderungen vom 30. September 2022 des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1b; AS 2023 630; Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 [BBl 2019 6071]).
3.4 Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (https://www.bag.admin.ch/de/antragsprozesse-arzneimittel, letztmals abgerufen am 26. Januar 2026; in seiner [zum Verfügungszeitpunkt aktuellsten] Fassung vom 1. Mai 2017, nachfolgend: SL-Handbuch) erlassen. Bei diesem handelt es sich um eine Verwaltungsverordnung, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa Urteil des BVGer C-4916/2021 vom 26. November 2024 E. 3.3 m.H.a. C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5; Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl. 2020, Rz. 81 ff.). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 1. September 2011 E. 3.5.1; C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden den Richter und die Richterin aber nicht (BGE 139 V 122 E. 3.3.4; 122 V 249 E. 3d).
4.
Einleitend sind die wesentlichen Rechtsgrundlagen betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL darzustellen:
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Laut Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.
4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die OKP (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).
4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2).
4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis (FAP) und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV).
4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV).
4.7 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (APV; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (TQV; Bst. b) beurteilt.
Beim APV wird mit dem FAP verglichen (vgl. dazu näher Art. 65b Abs. 3 und 4 KVV).
Beim TQV wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft:
a.die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b.die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden.
4.8 Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt, es sei denn, es handle sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des TQV während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV).
4.9 Das BAG kann die Aufnahme eines Arzneimittels mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Gemäss Art. 73 KVV i.V.m. Art. 22 KLV kann die Aufnahme in eine Liste sodann unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.
Limitationen sind Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle (BGE 130 V 532 E. 3.1 m.H.; Urteil des BVGer C-2364/2021 vom 24. April 2024 E. 4.7). Sie haben insbesondere den Zweck, eine missbräuchliche Verwendung von Medikamenten, die in der SL aufgeführt sind, auszuschliessen oder zu minimieren. Wird ein Arzneimittel mit einer Limitierung in die SL aufgenommen, bedeutet dies, dass das Arzneimittel ausserhalb der Limitierung von der OKP grundsätzlich nicht vergütet wird (vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2; Gächter/Rütsche, Gesundheitsrecht, 5. Aufl. 2023, N 962).
4.10 Ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel hat die SL-Aufnahmebedingungen zu jedem Zeitpunkt zu erfüllen, ansonsten es aus der Spezialitätenliste zu entfernen ist (vgl. Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 2.2.2 m.H.a. BGE 142 V 26 E. 5.2.3; Urteil C-2364/2021 E. 4.9).
4.11 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) kontrolliert die WZW-Kriterien zunächst bei der Aufnahme in die SL (Art. 65-65b KVV in Verbindung mit Art. 30 ff. KLV; vgl. dazu und zum Folgenden BGE 146 V 38 E. 5.2.1; Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 2.2.2; Urteil C-4916/2021 E. 4.6.2). Danach lösen verschiedenste Sachverhalte periodisch Überprüfungen der Aufnahmebedingungen von Originalpräparaten aus, so im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (Art. 65d Abs. 1 Satz 1 KVV), nach Patentablauf (Art. 65e KVV), bei einer Indikationserweiterung oder wenn die Zulassungsinhaberin um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung ersucht (Art. 65f KVV), unter Umständen bei einer Indikationseinschränkung (Art. 65g KVV) sowie bei einem Preiserhöhungsgesuch (Art. 67 Abs. 2 KVV i.V.m. Art. 36 Abs. 1 KLV). Ferner kann das BAG anlässlich sogenannter Zwischenprüfungen jederzeit prüfen, ob die Aufnahmebedingungen eines Arzneimittels noch erfüllt sind (Art. 66a KVV; vgl. dazu und zum Folgenden Urteil des BVGer C-4916/2021 vom 26. November 2024 E. 4.6.2).
5.
5.1 Ausgangspunkt und Anfechtungsobjekt der vorliegenden Streitigkeit bildet, wie in E. 2 hiervor dargelegt, die Verfügung der Vorinstanz vom 19. Januar 2023, mit welcher diese ihre Verfügung vom 15. Juni 2022 in Wiedererwägung zog und die bereits bestehende Limitierung ergänzte bzw. abänderte. Nachfolgend ist zu überprüfen, ob dies rechtmässig war.
5.2
5.2.1 Zunächst begründete die Vorinstanz die Wiedererwägung, indem sie lediglich auf das Präparat Takhzyro bzw. dessen Limitierung Bezug nahm (vgl. Mitteilung vom 6. September 2022 in BAG-act. 2). Später stellte sie auf Cinryze (vgl. rechtliches Gehör vom 21. November 2022 in BAG-act. 4) und alsdann auf beide Präparate (vgl. Verfügung vom 19. Januar 2023 in BAG-act. 6) ab. In der Verfügung vom 19. Januar 2023 führte die Vorinstanz aus, in der Verfügung vom 15. Juni 2022 sei die Vergütung von Orladeyo weniger umfangreich limitiert als die Vergütungen von Cinryze und Takhzyro, welche für dieselbe Erkrankung wie Orladeyo zugelassen seien und daher Konkurrenzprodukte darstellten (BAG-act. 6). Zur Sicherstellung einer rechtsgleichen Behandlung müsse die Verfügung vom 15. Juni 2022 angepasst werden. Das BAG verfüge für Orladeyo daher eine Limitierungsanpassung in Analogie zu Takhzyro sowie zum TQV-Präparat Cinryze, um die Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu erfüllen (vgl. auch Ausführungen auf S. 5 f. der Verfügung). In der Vernehmlassung begründete die Vorinstanz die Wiedererwägung bzw. den Widerruf namentlich damit, der Verfügung vom 15. Juni 2022 sei eine anfängliche Fehlerhaftigkeit inhärent gewesen. So habe sie, die Vorinstanz, festgestellt, dass Takhzyro und Orladeyo zur Langzeitprophylaxe von Attacken des HAE bei Patienten ab 12 Jahren zugelassen seien. Takhzyro werde unter anderem nur bei Patienten vergütet, die trotz on-demand Behandlung einen nachweislich schweren Verlauf und 2 Attacken pro Monat über einen Zeitraum von 12 Monaten verzeichneten. Orladeyo hingegen sei bisher unabhängig von der Krankheitsschwere und unabhängig von der Attackenrate vergütet worden. Die konkrete Definition der Attackenhäufigkeit in der Limitierung von Orladeyo erweise sich (wie bei Cinryze) als notwendig, um die Wirksamkeit und insbesondere auch die Zweckmässigkeit der Langzeitprophylaxe zu garantieren. Im Weiteren sei darauf hinzuweisen, dass die WZW-Kriterien jederzeit erfüllt sein müssten, ansonsten das Präparat aus der Spezialitätenliste zu entfernen sei. Sie, die Vorinstanz, könne nach der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste jederzeit prüfen, ob die Aufnahmebedingungen noch erfüllt seien (Art. 66a KVV). Dem sei sie mit der am 19. Januar 2023 verfügten Limitierungsänderung von Orladeyo nachgekommen. Nicht nur die Vorinstanz selbst sondern darüber hinaus auch die konkurrierenden Zulassungsinhaberinnen sowie die Patienten hätten an der richtigen Anwendung des objektiven Rechts ein höheres Interesse als die Beschwerdeführerin an der Rechtssicherheit bzw. dem Vertrauensschutz. Auch wenn Takhzyro nicht im TQV von Orladeyo berücksichtigt worden sei, stelle Takhzyro ein zweckmässiges Vergleichsarzneimittel mit nahezu identischer Indikation dar, welches bei derselben Patientenpopulation eingesetzt und vergütet werden soll. Der Umstand, dass bei Orladeyo die gleiche Limitierung wie bei Takhzyro angezeigt sei, bedeute umgekehrt nicht, dass diese Arzneimittel im TQV miteinander verglichen werden müssten.
5.2.2 Die Beschwerdeführerin vertritt demgegenüber beschwerde- und replikweise namentlich die Ansicht (BVGer-act. 1 und 21), die SL-Aufnahmeverfügung vom 15. Juni 2022 sei nicht ursprünglich fehlerhaft gewesen, weder aus rechtlichen noch aus tatsächlichen Gründen (BVGer-act. 1, S. 12). Sie sei auch nicht auf einmal nachträglich fehlerhaft geworden. Im Rahmen des SL-Aufnahmeverfahrens von Orladeyo habe sie, die Beschwerdeführerin, beantragt, dass Orladeyo im TQV mit Takhzyro zu vergleichen sei (S. 8). Dies habe die Vorinstanz jedoch abgelehnt, vermutlich aufgrund des hohen Preises von Takhzyro. Sie, die Beschwerdeführerin, habe den Preis von Orladeyo - der als Resultat des mit Cinryze anstatt mit Takhzyro durchgeführten TQV sehr wahrscheinlich tiefer gewesen sei - u.a. deshalb akzeptiert, weil die Limitierung für Orladeyo aufgrund des Vergleichs mit Cinryze etwas weniger einschränkend formuliert gewesen sei als bei Takhzyro. Eine rechtsgleiche Behandlung von Orladeyo und Takhzyro sei vorliegend nicht angezeigt, weil die Vorinstanz Orladeyo im TQV bewusst nicht mit Takhzyro, sondern mit Cinryze verglichen habe und eine Limitierung einen wesentlichen Einfluss auf die Preisgestaltung habe (S. 14; vgl. Urteil des BVGer C-491/2018 vom 29. Januar 2020 E. 6.2.7; S. 15). Damit eine Verfügung widerrufen werden könne, müsse sie fehlerhaft sein (S. 16). Dass vorliegend keine formellen Fehler vorliegen, dürfte unbestritten sein. Demnach müsste die SL-Aufnahmeverfügung von Orladeyo inhaltlich rechtswidrig sein, damit die Vorinstanz sie widerrufen dürfte. Nicht ausreichend sei hingegen, wenn die Vorinstanz ihr Ermessen zweckmässigerweise auch anders hätte ausüben können. Im vorliegenden Fall gebe es keine «richtige Anwendung des objektiven Rechts» (bzw. keine inhaltliche Rechtswidrigkeit), zumal der Vorinstanz im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln ein weites Ermessen zukomme (S. 17). Die Vorinstanz habe auch keine rechtsfehlerhafte Ermessensausübung angeführt. Sie habe ihre Beurteilung bestenfalls aus Zweckmässigkeitsüberlegungen angepasst. Die Vorinstanz habe vor der SL-Aufnahme von Orladeyo gestützt auf Art. 65 Abs. 3 KVV vertieft prüfen müssen, ob das Präparat wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei. Andernfalls hätte die Vorinstanz Orladeyo nicht in die SL aufnehmen dürfen. Auch aus wissenschaftlicher Sicht gebe es keinen Grund, Orladeyo zu limitieren (S. 18). Die Wirksamkeit von Orladeyo sei in den Zulassungsstudien sowohl bei Patienten mit < 2 HAE Attacken wie auch bei Patienten mit 2 Attacken pro Monat untersucht und in beiden Gruppen statistisch signifikant aufgezeigt worden. Es entspreche einer missbräuchlichen Ausübung des Ermessens und sei willkürlich (Art. 9 BV), wenn die Vorinstanz Orladeyo zunächst für die SL-Aufnahme mit Cinryze vergleiche und entsprechend limitiere, nur um dann ein halbes Jahr später die Limitierung einseitig an jene von Takhzyro anzupassen - ohne dies aber gleichzeitig auch beim Preis zu tun. Es liege eine Verletzung des Gleichbehandlungsgebots vor (Art. 8 BV; S. 19). Aufgrund der Seltenheit von HAE bestehe ohnehin keine Erforderlichkeit, die Vergütung der Therapie mittels Limitierung noch weiter zu beschränken. Insgesamt sei die aktuelle Limitatio von Orladeyo gemäss der SL-Aufnahmeverfügung vom 15. Juni 2022 objektiv richtig und von der Vorinstanz selbst in Kenntnis aller Umstände sowie nach einer umfassenden Interessenabwägung in pflichtgemässer Ausübung des Ermessens verfügt worden (S. 20). Seither habe sich weder sachlich noch rechtlich etwas geändert. Rückkommensgründe gebe es keine. Die Vorinstanz sei daher nicht befugt gewesen, die SL-Aufnahmeverfügung zu widerrufen.
6.
6.1 Mit Bezug auf formell rechtskräftige Dauerverfügungen (vgl. zum Begriff der Dauerverfügung: BGE 143 II 1 E. 5.1; Tschannen/Müller/Kern, Allgemeines Verwaltungsrecht, 5. Aufl. 2022, Rz. 714) werden vier Konstellationen unterschieden, in denen sich die Frage eines Rückkommens stellt (vgl. BGE 140 V 514 E. 3.2; Urteil des BVGer C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.5.1 [teilw. bestätigt durch Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021]):
1. anfängliche tatsächliche Unrichtigkeit (fehlerhafte Sachverhaltsfeststellung)
2. nachträgliche tatsächliche Unrichtigkeit (Änderung des Sachverhalts nach Verfügungserlass bzw. Eintritt der formellen Rechtskraft)
3. anfängliche rechtliche Unrichtigkeit (Verfügung beruht auf einer fehlerhaften Rechtsanwendung)
4. nachträgliche rechtliche Unrichtigkeit (Änderung der massgebenden Rechtsgrundlagen nach Verfügungserlass bzw. Eintritt der formellen Rechtskraft; vgl. BGE 135 V 201 E. 5.1 m.w.H.).
Dabei ist es Sache der Behörde, das Vorliegen ausreichender Rückkommensgründe darzutun, wenn eine Angelegenheit von Amtes wegen neu aufgegriffen wird (Tschannen/Müller/Kern, a.a.O., N 867).
6.2
6.2.1 Bei den vom Verordnungsgeber periodisch vorgesehenen Überprüfungen der Aufnahmebedingungen (vgl. dazu E. 4.11 hiervor) handelt es sich um Konstellationen, bei denen sich der Sachverhalt nach Erlass der Verfügung verändert hat, mithin um materielle Revisionsfälle (von Amtes wegen alle 3 Jahre [Art. 65d Abs. 1 Satz 1 KVV], nach Patentablauf [Art. 65e KVV], bei einer Indikationserweiterung bzw. -einschränkung, einer Limitierungsänderung auf Gesuch der Zulassungsinhaberin [Art. 65 g und f KVV] oder einem Preiserhöhungsgesuch [Art. 67 Abs. 2 KVV i.V.m. Art. 36 Abs. 1 KLV). Die Parteien sind sich zu Recht darüber einig, dass sich der vorliegende Sachverhalt unter keine der genannten Bestimmungen subsumieren lässt (vgl. BVGer-act. 1, 15 und 21).
6.2.2 Sodann bringt die Vorinstanz weder vor, dass eine neue Studienlage die ergänzte Limitierung rechtfertigen würde, noch begründet sie, dass andere neue Erkenntnisse oder Tatsachen vorlägen, welche eine (formelle oder materielle) Revision der bereits rechtskräftigen Verfügung und die Ergänzung der Limitierung rechtfertigen liessen (vgl. E. 6.1 hiervor). Die Vor-instanz substantiiert jedenfalls keine solchen Gründe, sondern bleibt in ihren Angaben grösstenteils pauschal und unkonkret. Die Angabe, sie sei darauf hingewiesen worden, dass sich die Limitierungen von Orladeyo und Takhzyro unterscheiden würden, ist kein (neues) Faktum. Insbesondere lässt sich nicht nachvollziehen, weshalb das Kriterium der Wirtschaftlichkeit in der ersten Verfügung - mit der beschränkten Limitierung - nicht erfüllt gewesen sein soll. Diesbezüglich handelt es sich um eine von der Vor-instanz nicht näher erläuterte und nicht nachvollziehbare Behauptung. Insgesamt liegen bei den vom BAG vorgebrachten Begründungen für die Limitierungsanpassung keine neuen erheblichen Tatsachen vor, welche anlässlich der Verfügung vom 15. Juni 2022 übersehen worden wären. Bei den Darlegungen der Vorinstanz handelt es sich vielmehr um eine andere Würdigung des unverändert gebliebenen Sachverhaltes.
Dies gilt umso mehr, als der Vorinstanz das Präparat Takhzyro, dessen Preis und dessen Limitierung schon bei der Prüfung der Erstaufnahme bekannt waren. Takhzyro wurde in der Verfügung vom 15. Juni 2022 ausdrücklich genannt (BAG-act. 1, S. 5). Der Vorinstanz war auch dessen Limitierung bekannt, und sie nahm sogar explizit Bezug darauf. So schrieb sie auf S. 12 der Mitteilung vom 25. April 2022 (BVGer-act. 1, Beilage 8): «Der von der Zulassungsinhaberin berücksichtigte Preis für Takhzyro ist nicht korrekt, da für diese Arzneimittel Preismodelle umgesetzt werden (vgl. Limitierung)». Auch bei der in der Verfügung vom 15. Juni 2022 angeführten «Beurteilung ausländischer Institute (BAG-act. 1, S. 10)» sind vergleichbare «Limitierungen» ausgeführt (vgl. Bemerkungen zu Nice und TLV). Die Vorinstanz kann sich auch hier nicht darauf berufen, ihr seien bei Erlass der ursprünglichen Verfügung relevante Umstände nicht bekannt gewesen. Vielmehr ist erstellt, dass die entsprechenden Limitierungen nicht übersehen worden sind (so auch in Urteil des BVGer C-3770/2014 vom 17. Februar 2017 E. 4.4.4.2). Auf eine Verfügung hätte unter anderem zurückgekommen werden dürfen, wenn sich im Nachgang herausgestellt hätte, dass die Behörde seinerzeit aktenkundige erhebliche Tatsachen oder Beweismittel übersehen hatte (Urteil C-573/2018 und C-1688/2018 E. 7.4.3; Tschannen/Müller/Kern, a.a.O., N 857). Dies ist hier, wie dargelegt, nicht der Fall.
7.
7.1 Weiter ist zu prüfen, ob die Verfügung vom 5. Juni 2022 - wie die Vor-instanz vorbringt - rechtlich unrichtig ist, was die Beschwerdeführerin bestreitet (BVGer-act. 21, S. 4). Beruht eine Verfügung auf einer fehlerhaften Rechtsanwendung (anfängliche rechtliche Unrichtigkeit), ist ein Rückkommen unter dem Titel der Wiedererwägung zu prüfen (Urteil des BGer 8C_441/2022 vom 1. Juni 2023 E. 4.1; BVGer-act. 15, S. 5 [N 15]).
7.2 Die Doktrin zum Begriff der Wiedererwägung (im weiteren Sinn), bestehend aus Widerruf und Wiedererwägung im engeren Sinn, ist höchst uneinheitlich (vgl. zum Ganzen: BGE 151 II 345 E. 2.2.7.2 ff.). Nach allgemeinem Verwaltungsrecht gilt, dass eine Verwaltungsbehörde auf eine materiell unrichtige Verfügung zurückkommen kann, wenn das Interesse an der richtigen Durchführung des objektiven Rechts höher zu gewichten ist als jenes an der Wahrung der Rechtssicherheit bzw. des Vertrauensschutzes (Urteil 9C_361/2024 E. 3.3.3.3 m.w.H.). Hebt die Behörde die rechtskräftige Verfügung oder den rechtskräftigen Entscheid auf, um eine Änderung zuungunsten der rechtsunterworfenen Person vorzunehmen, wird vom "Widerruf" (frz.: "révocation", it.: "revoca") gesprochen (Urteil 9C_361/2024 E. 2.2.7.2).
7.3 Vorliegend blieb die Verfügung vom 15. Juni 2022 unangefochten und ist formell rechtskräftig geworden. Mithin darf die Vorinstanz auf die genannte Verfügung nur dann wiedererwägungsweise zurückkommen, wenn diese erstens materiell offensichtlich unrichtig ist und zweitens das Interesse an der richtigen Durchführung des objektiven Rechts höher zu gewichten ist als jenes an der Wahrung der Rechtssicherheit bzw. des Vertrauensschutzes.
7.4
7.4.1 Orladeyo enthält den Wirkstoff Berotralstat. Dessen Wirksamkeit wurde im Rahmen der Prüfung des Aufnahmegesuchs in einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Parallelgruppenstudie untersucht (vgl. angefochtene Verfügung in BAG-act. 6, S. 6 f.). Diese Studie umfasste 120 Patienten mit HAE vom Typ I oder II, bei denen innerhalb der ersten acht Wochen der Einleitungsphase mindestens zwei vom Prüfarzt bestätigte Attacken aufgetreten sind und die mindestens eine Dosis der Studienbehandlung eingenommen hatten. Orladeyo führte gegenüber Placebo über einen Zeitraum von 24 Wochen zu einer statistisch signifikanten Reduktion der Rate der HAE-Attacken. Die Sicherheit von Orladeyo wurde sodann in klinischen Langzeitstudien bei 381 Patienten mit HAE (sowohl unkontrolliert und offen als auch placebokontrolliert und verblindet) untersucht (S. 7). Einmal täglich oral eingenommenes Berotralstat 150 mg reduzierte die Häufigkeit von HAE-Attacken im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit HAE signifikant (S. 9). Das BAG erachtete daher das Kriterium der Wirksamkeit als erfüllt. Es würdigte ferner die Beurteilung durch die Zulassungsbehörde und verschiedene ausländische Institute (S. 9 f.). Sodann zog es in Erwägung, dass das HAE eine erhebliche Belastung für die betroffenen Personen darstelle, einschliesslich eines hohen Masses an Angstzuständen und Depressionen sowie einer Beeinträchtigung der Produktivität, selbst wenn die Patienten keine Attacke hatten. Die Versorgung von Patienten mit HAE müsse daher weiterhin verbessert werden, wobei derzeit verfügbare Behandlungen unerwünschte Wirkungen und mehrere Kontraindikationen aufwiesen. In der Schweiz sei Takhzyro (Lanadelumab) aktuell das einzige ausschliesslich für die Langzeitprophylaxe zugelassene Medikament (S. 11). Takhzyro werde alle zwei Wochen als subkutane Injektion angewendet, während Orladeyo als Kapsel einmal täglich eingenommen werde. Das BAG erachtete das Kriterium der Zweckmässigkeit als erfüllt. Es führte aus, das Arzneimittel sei mit einer Limitierung und mit Auflagen wirtschaftlich (vgl. dazu Bst. A.b hiervor). Die Vorinstanz führte den TQV mit Cinryze durch und nahm den APV vor. Das BAG befand zusammenfassend, nach Prüfung aller Studien und Unterlagen, sowohl das Kriterium der Wirksamkeit als auch der Zweckmässigkeit sowie der Wirtschaftlichkeit als erfüllt. Das BAG verfügte in der Folge am 15. Juni 2022, nach Prüfung sämtlicher Voraussetzungen über die Aufnahme von Orladeyo in die SL, mit der erwähnten Limitierung (vgl. Sachverhalt in Bst. A.b hiervor).
7.4.2 Anzufügen gilt, dass die Vorinstanz bei der Ausgestaltung der Limitierung einen Ermessensspielraum hat (Dario Picecchi, Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht, N 394). Diesen hat die Vor-instanz in der ursprünglichen Verfügung korrekt ausgeübt; ein Ermessensfehler ist nicht ersichtlich. Soweit ermessensgeprägte Teile der Anspruchsprüfung vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage (einschliesslich der Rechtspraxis) im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung in vertretbarer Weise beurteilt worden sind, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit (und damit eine Wiedererwägung bzw. ein Widerruf) ohnehin aus (vgl. Urteil des BGer 9C_641/2023 vom 31. Januar 2024 E. 3.3 m.H.).
7.4.3 Die weiteren Vorbringen der Vorinstanz zur Begründung der Wiedererwägung sind unbehelflich:
7.4.3.1 In der Vernehmlassung begründete die Vorinstanz die Erweiterung der Limitierung folgendermassen (BVGer-act. 15, S. 8 f., N 36): «In der aktuellen Limitierung von Orladeyo wurden die 'wiederkehrenden Attacken' (...) nicht näher definiert. Somit könnte Orladeyo - im Gegensatz zu Cinryze und Takhzyro - auch bei Patienten vergütet werden, die lediglich einmal jährlich - und somit auch wiederkehrend - eine nicht schwerwiegende Attacke erleiden. Für solche Patienten erachtet die Vorinstanz die Langzeitprophylaxe mit Orladeyo jedoch als nicht zweckmässig, da neben der Langzeitprophylaxe wirksame Akutbehandlungen zur Verfügung stehen.»
7.4.3.2 Diese Begründung vermag eine anfängliche rechtliche Unrichtigkeit der Verfügung vom 15. Juni 2022 nicht zu erklären. Abgesehen davon, dass die ursprüngliche Limitierung unwidersprochen der Zulassung seitens Swissmedic entspricht (BVGer-act. 1, Beilage 3) ist zu beachten, wie die Beschwerdeführerin zu Recht ausführt, dass in den vorliegenden Studien die Wirksamkeit von Orladeyo sowohl bei Patientinnen mit anamnestisch < 2 HAE Attacken wie auch bei Patientinnen mit 2 Attacken pro Monat untersucht und die Wirksamkeit in beiden Gruppen statistisch signifikant aufgezeigt wurde (vgl. BVGer-act. 1, S. 18; BVGer-act. 1, Beilage 14, S. 166-168). Somit ist es zumindest fraglich, ob die erweiterte Limitierung aus wissenschaftlicher Sicht zu begründen ist bzw. es erklärt eine anfängliche Unrichtigkeit der Aufnahmeverfügung nicht (zureichend). Vielmehr hätte die Vorinstanz dafür die Ergänzung der Limitierung eingehend und sorgfältig begründen müssen. Es reicht nicht aus, dass sie pauschal auf eine 'wirksame Akutbehandlung' verweist, ohne zu erklären, weshalb diese die Langzeitprophylaxe ersetzen bzw. unzweckmässig machen sollte, zumal nicht nur die Erkrankung selbst, sondern auch jede Attacke für den betroffenen Patienten eine besondere Belastung darstellt und zu vermeiden ist (vgl. dazu E. 7.4.1 hiervor). Das Erfordernis einer gründlichen und nachvollziehbaren Begründung gilt umso mehr, als zwischen der ursprünglichen Verfügung vom 15. Juni 2022 und der Wiedererwägungsverfügung vom 19. Januar 2023 nur kurze Zeit verstrichen ist.
7.4.3.3 Die Wiedererwägung der ursprünglichen Verfügung vom 15. Juni 2022 erscheint ohnehin insofern widersprüchlich, als das BAG «keinen Grund sah, für Orladeyo einen TQV mit (...) Takhzyro durchzuführen, da mit Cinryze ein weiteres vergütetes Arzneimittel zur Prophylaxe von HAE-Attacken zur Verfügung stehe» (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 8, S. 12), betreffend Limitatio aber dennoch massgeblich auf das Präparat Takhzyro abstellen möchte. Das mag im Ergebnis zwar zulässig sein, hätte aber einer detaillierten und nachvollziehbaren Begründung bedurft. Dies gilt insbesondere, weil Limitierungen gegebenenfalls einen wesentlichen Einfluss auf die Preisgestaltung haben können, weshalb Limitierungsänderungen auch nicht ohne erneute Prüfung der Wirtschaftlichkeit (und der weiteren Aufnahmebedingungen) vorgenommen werden dürfen (vgl. E. 9 hernach und Urteil C-491/2018 E. 6.2.7). Eine in diesem Sinne erforderliche Begründung ist der angefochtenen Verfügung nicht zu entnehmen. Insofern die Vorinstanz die Sicherheit von Orladeyo mit der Limitierung in Zusammenhang bringt (vgl. BVGer-act. 15, S. 8), ist anzumerken, dass Swissmedic die Wirksamkeit und Sicherheit von Orladeyo bei Patienten mit «wiederkehrenden» Attacken als erfüllt erachtet und entsprechend zugelassen hat (BVGer-act. 1, Beilage 3).
7.4.3.4 Die Vorinstanz beruft sich sodann auf den Grundsatz der Gleichbehandlung, um die rechtliche Unrichtigkeit der Aufnahmeverfügung zu begründen. Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe seiner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Gestaltungsspielraum (BGE 142 V 488 E. 7.1 m.w.H.; Urteil des BVGer C-2586/2021 vom 30. September 2024 E. 5.4.1.1).
Für die einschlägigen Arzneimittel gelten folgende Limitationen:
Limitatio Cinryze
- Hereditäres Angioödem infolge C1-Inhibitor-Mangel: Behandlung und präoperative Prävention von Attacken. Langzeit-Prophylaxe alle 3 oder 4 Tage bei Patienten mit mindestens 2 Attacken pro Monat, bei denen eine Therapie mit Androgenen oder Tranexamsäure keinen ausreichenden Erfolg brachte oder mit unzumutbaren Nebenwirkungen verbunden ist.
- Vor Erstverschreibung der Langzeit-Prophylaxe ist eine Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt erforderlich.
- Die Erstverschreibung der Langzeit-Prophylaxe darf nur von den Universitätszentren, den Kantonsspitälern Aarau, Bellinzona, Chur, Luzern, Sitten/Sion oder St. Gallen oder einem mit diesen Zentren kooperierenden niedergelassenen Arzt erfolgen, um eine patientennahe Versorgung zu gewährleisten. Die Kooperation geschieht auf einvernehmlicher Basis zwischen beiden Partnern.
Limitatio Takhzyro
Befristete Limitation bis 31. März 2027
- In Monotherapie zur Langzeitprophylaxe von Attacken des hereditären Angioödems (HAE) vom Typ I oder Typ II bei Patienten ab 12 Jahren, die trotz on-demand Behandlung einen nachweislich schweren Verlauf UND 2 Attacken pro Monat über einen Zeitraum von 12 Monaten verzeichnen. Die em-pfohlene initiale Dosis beträgt 300 mg Lanadelumab alle 2 Wochen. Ein Dosisintervall von 300 mg Lanadelumab alle 4 Wochen ist ebenfalls wirksam und kann in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient seit mehr als 6 Monaten gut eingestellt ist (z.B. keine Attacken erlitten hat).
- Ist ein Patient nach 6 Monaten gut eingestellt, wird ein Dosisintervall von 300 mg alle 4 Wochen vergütet. Eine Fortsetzung eines Dosisintervalls von 2 Wochen anstelle von 4 Wochen ist vom behandelnden Arzt unter Berücksichtigung der Patientendokumentation zu klinisch relevanten Symptomen und Ereignissen mit Bezug zur HAE-Erkrankung im Rahmen eines neuen Kostengutsprachegesuchs zu begründen.
- Vor Therapiebeginn muss eine Kostengutsprache des Krankenversicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes eingeholt werden.
- Die Einleitung und Überwachung der Behandlung erfolgt ausschliesslich über eines der folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Inselspital Bern, Universitätsspital Basel, CHUV, HUG, Kantonsspital Luzern, Kantonsspital Aarau, Kantonsspital St. Gallen, Hôpital du Valais (Institut Central des Hôpitaux [ICH]) Sion und Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli.
- Für die Behandlung eines Patienten werden pro Jahr maximal 19 Fertigspritzen vergütet. Die Zulassungsinhaberin erstattet dem Krankenversicherer, bei dem die versicherte Person zum Zeitpunkt des Bezugs versichert war, ab der 20. Fertigspritze, die nachweislich für die Behandlung innerhalb eines Jahres verwendet wurde, den vollen Betrag in Höhe des Fabrikabgabepreises zurück. Die Mehrwertsteuer kann nicht zusätzlich zu diesem Betrag (Basis Fabrikabgabepreis) zurückgefordert werden.
Das Argument der Vorinstanz, wonach mit der Verfügung vom 19. Januar 2023 eine rechtsgleiche Behandlung erzielt werden soll, sticht ins Leere. Inwiefern mit der Verfügung vom 19. Januar 2023 nun eine Gleichheit zwischen den jeweiligen Limitationen von Takhzyro, Cinryze und Orladeyo geschaffen worden sein soll, lässt sich nicht nachvollziehen. Die Limitationen von Takhzyro, Cinryze und Orladeyo unterscheiden sich nämlich nach wie vor. So gilt die Limitierung für Takhzyro nur befristet, anders als bei Orladeyo. Bei Cinryze ist sodann, im Unterscheid zu Orladeyo, vorausgesetzt, dass eine Therapie mit Androgenen oder Tranexamsäure erfolglos blieb oder mit unzumutbaren Nebenwirkungen verbunden ist. Zudem werden dort die Kriterien des schweren Verlaufs und des Zeitraums von 12 Monaten nicht genannt.
Demnach hat die Vorinstanz nicht dargetan, dass mit der ursprünglichen Limitation von Orladeyo - wie sie anlässlich der Verfügung vom 15. Juni 2022 definiert wurde - das Rechtsgleichheitsgebot verletzt worden wäre.
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass sich Zulassungsinhaberinnen, deren Arzneimittel in der SL gelistet sind, bei Preisfestsetzungsentscheiden in der Regel nicht auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen berufen dürfen (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3; 142 V 488 E. 7.2; BGer 9C_537/2020 vom 13. April 2021 E. 6.5.2 [teilw. publ. in BGE 147 V 194]). Ob sich die Vorinstanz im vorliegenden Verfahren darauf berufen darf, braucht an dieser Stelle nicht geklärt zu werden. Denn die ordnungsgemässe Bestimmung der Limitation hätte bereits anlässlich der Aufnahme des Arzneimittels Orladeyo erfolgen können und auch müssen. Inwiefern die ursprüngliche Limitation das Rechtsgleichheitsgebot verletzte bzw. die im Rahmen der Wiedererwägung verfügte Limitation erst die Rechtsgleichheit wahren würde, erschliesst sich aus den Erwägungen der Vorinstanz nicht.
7.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorinstanz zu Unrecht von einer ursprünglichen rechtlichen Unrichtigkeit der Verfügung vom 15. Juni 2022 ausging. Somit erübrigt sich zu prüfen, ob die weitere (kumulative) Voraussetzung eines im Verhältnis zum Vertrauensschutz höher gewichtetes Interesse an der richtigen Durchführung des objektiven Rechts vorliegt (vgl. hiervor E. 7.3).
7.6 Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass bei einer Wiedererwägung der Verfügung vom 15. Juni 2022 eine erneute, einlässliche Prüfung der WZW-Kriterien und insbesondere einer erneuten Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich gewesen wäre (vgl. Urteile des BVGer C-573/2018 und C-1688/2018 vom 13. April 2021 E. 7.3.5; C-3770/2014 E. 3.6.5; C-6591/2012 vom 7. Oktober 2015 E. 6.3.1.2 und E. 6.3.2 u.a. mit Hinweis auf Urteil des EVG K 77/87 vom 15. August 1988 und BGE 127 V 275 E. 3b, wonach die Erweiterung der Indikation oder eine Änderung der Limitierung eine neue Wirtschaftlichkeitsprüfung erfordere). Im Urteil C-6591/2012 beschrieb das Bundesverwaltungsgericht in E. 6.3.2.1 die Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, wonach eine Indikationserweiterung oder eine Änderung der Limitierung grundsätzlich eine neue Wirtschaftlichkeitsprüfung für ein Präparat erfordere, weil davon auszugehen sei, dass sie sich auf den Umsatz der betreffenden Herstellerfirma auswirkten.
Die Vorinstanz führte in der Verfügung vom 19. Januar 2023 zwar sämtliche WZW-Kriterien auf. Sie hat aber, soweit ersichtlich, einfach die Ausführungen der Aufnahmeverfügung übernommen und keine neue, eigenständige Prüfung der WZW-Kriterien durchgeführt. So wurde weder eine neue vergleichende Wertung anhand von klinischen Studien vorgenommen und damit die Notwendigkeit der erweiterten Limitierung begründet noch ein neuer Kostenvergleich durchgeführt. Die Erwägungen zu den WZW-Kriterien sind vielmehr grundsätzlich genau gleich wie in der ursprünglichen Verfügung, jedoch mit einem anderen Ergebnis. Entsprechend hat sich auch preislich im Vergleich zur Aufnahmeverfügung nichts geändert. Zusammengefasst hat die Vorinstanz keine tatsächlich neue Wirtschaftlichkeitsprüfung unter Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen vorgenommen, sondern die bisherigen Ausführungen einfach kopiert und Orladeyo lediglich aufgrund der nicht näher beschriebenen «Meldung» zusätzlich limitiert. Schon aus diesem Grund ist ein Widerruf der ursprünglichen Verfügung nicht zulässig (so auch in Urteil C-3770/2014 E. 4.4.4.2).
8.
8.1 Die Vorinstanz beruft sich sodann auf Art. 66a KVV (vgl. dazu E. 5.1 hiervor). Sie macht geltend, dass selbst wenn die Fehlerhaftigkeit der (ursprünglichen) Verfügung verneint würde, sie die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste jederzeit überprüfen könne (BVGer-act. 15, S. 6 Ziff. 23). Die Vorinstanz geht mithin davon aus, dass die Verordnungsbestimmung des Art. 66a KVV ihr nicht nur die Befugnis verleiht, «jederzeit» zu überprüfen, ob das Arzneimittel die Aufnahmebedingungen noch erfüllt, sondern auch - falls dies nicht zuträfe - die Aufnahmeverfügung ohne Vorliegen eines besonderen Rückkommenstitels revidieren zu dürfen.
8.2 Art. 66a KVV (aktuell gültige Fassung, in Kraft seit dem 1. März 2017), mit dem Randtitel «Zwischenüberprüfung», sieht vor, dass das BAG nach der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste jederzeit prüfen kann, ob die Aufnahmebedingungen noch erfüllt sind.
8.3 Ausgangspunkt jeder Gesetzesauslegung bildet der Wortlaut einer Bestimmung (grammatikalisches Element). Ist er klar, d.h. eindeutig und unmissverständlich, darf vom Wortlaut nur abgewichen werden, wenn ein triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am "wahren Sinn", d.h. am Rechtssinn, der Regelung vorbei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der Bestimmung (historisch), ihr Zweck (teleologisch) oder der Zusammenhang mit anderen Vorschriften (systematisch) geben, so namentlich, wenn die grammatikalische Auslegung zu einem Ergebnis führt, das der Gesetzgeber nicht gewollt haben kann (BGE 149 V 129 E. 4.1; 145 V 289 E. 4.1).
8.4 Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 145 V 289 E. 4.2).
8.5 Nach dem strikten Wortlaut der Verordnungsbestimmung verleiht der Begriff «jederzeit» in Art. 66a Abs. 1 KVV der Vorinstanz ein uneingeschränktes zeitliches Prüfungsrecht, das unabhängig von den regelmässigen Dreijahreszyklen der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung nach Art. 65d KVV ausgeübt werden kann. Ob der Vorinstanz darüber hinaus eine inhaltliche/materielle Revisionsbefugnis zusteht, lässt sich dem Wortlaut der Verordnungsbestimmung nicht entnehmen.
8.6 Gegen die Auffassung der Vorinstanz, wonach ihr ein uneingeschränktes Revisionsrecht zusteht, sprechen alsdann systematische Überlegungen. So ist gemäss Rechtsprechung bei der 'automatischen' dreijährlichen Überprüfung eine Veränderung bzw. ein Anpassungstatbestand erforderlich (vgl. BGE 142 V 488 E. 6.3.4; Urteile des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 5.3; 9C_8/2021 vom 8. Februar 2022 E. 4.3; Urteile des BVGer C-6260/2020 vom 8. August 2023 E. 8.5.2 f.; C-5659/2020 vom 11. Mai 2022 E. 7.4.3; C-573/2018 und C-1688/2018 vom 13. April 2021 E. 7.4.1; C-358/2019 vom 30. Dezember 2020 E. 8.7.1; C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.5.1; C-303/2019 vom 2. Dezember 2020 E. 7.8.1; C-491/2018 vom 29. Januar 2020 E. 7.6.2 f.). Ist ein Rückkommenstitel selbst bei der gesetzlich ausdrücklich vorgesehenen, umfassenden Überprüfung alle drei Jahre notwendig, hat ein solcher, nach dem Grundsatz a maiore ad minus, auch nach Art. 66a KVV, der als Auffangtatbestand sicherstellen soll, dass die Aufnahmebedingungen jederzeit erfüllt sind, zu gelten.
8.7 Sodann ergeben sich aus den Materialien auch keine Hinweise, welche die Auffassung der Vorinstanz stützen. In den Materialien (https://www.bag.admin.ch/de/krankenversicherung-abgeschlossene-rechtsetzungsprojekte [Änderung vom 1. Juli 2017 der KVV und KLV; Kommentar vom 5. Juli 2017 bzw. 1. Februar 2017, S. 13]; letztmals abgerufen am 26. März 2026) heisst es zu Art. 66a KVV: «Der Artikel wird dahingehend angepasst, dass er in allgemeiner Weise auf die Aufnahme-bedingungen verweist und nicht mehr nur auf die Absätze 1 bis 3 von Artikel 65 KVV.» Die Möglichkeit, die WZW-Kriterien jederzeit zu überprüfen, bestand aber schon vorher, und zwar gestützt auf aArt. 66a KVV i.V.m. aArt. 65 Abs. 3 KVV. Die Bestimmungen in der damaligen Fassung waren seit Juni 2015 in Kraft, wobei es in den Materialien zur Zwischenüberprüfung gemäss Art. 66a KVV hiess (https://www.bag.admin.ch/de/krankenversicherung-abgeschlossene-rechtsetzungsprojekte [Änderung vom 29. April 2015 der KVV und KLV; Kommentar vom 5. Juli 2017 bzw. ...2015, S. 19]; letztmals abgerufen am 26. März 2026): «Parallel zu Artikel 68 Absatz 1 KVV, wonach ein Arzneimittel aus der SL gestrichen wird, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt, wird im neuen Artikel 66a KVV festgehalten, dass das BAG die Aufnahmebedingungen jederzeit überprüfen kann. So ist sichergestellt, dass eine Überprüfung der Aufnahmebedingungen nicht nur im Rahmen der Überprüfung nach Artikel 65d KVV und somit nur alle drei Jahre möglich sein soll. Das BAG soll solche Überprüfungen vornehmen können, wenn Hinweise vorliegen, dass das Arzneimittel nicht mehr alle WZW-Kriterien erfüllt. Diese Hinweise können beispielsweise aus neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen (klinische Studien) resultieren.» Mithin gingen auch die Gesetzgeber davon aus, dass aArt. 66a KVV, welcher vom neuen Art. 66a KVV abgelöst wurde, bezweckt, trotz einer geänderten Sachlage jederzeit sicherzustellen, dass die WZW-Kriterien erfüllt bleiben. Sie setzten also ebenfalls eine Änderung des Sachverhalts voraus, damit eine Aufnahmeverfügung angepasst werden durfte.
8.8 Sodann ergibt sich im Sinne einer teleologischen Auslegung bzw. hinsichtlich des Willens des Gesetzgebers, dass Art. 66a KVV bezweckt, sicherzustellen, dass die WZW-Kriterien jederzeit erfüllt sind. Dies bedeutet aber nicht, dass ohne Veränderung auf die frühere Verfügung zurückgekommen darf, sondern nur dann, wenn diese die WZW-Kriterien nicht (mehr) erfüllt.
8.9 Unbesehen davon handelt es sich bei der Aufnahmeverfügung (Aufnahme eines Arzneimittels in die SL) um eine Dauerverfügung (zum Begriff vgl. E. 6.1 hiervor). Eine Überprüfung derselben nach Art. 66a KVV zieht gegebenenfalls eine Anpassung der Dauerverfügung nach sich. Eine solche ist aber nur bei Vorliegen eines Rückkommenstitels zulässig (vgl. E. 6.1 hiervor).
8.10 Zusammenfassend ergibt sich was folgt: Damit eine Aufnahmeverfügung, wie vorliegend, nach einer Zwischenüberprüfung gemäss Art. 66a KVV angepasst werden darf, bedarf es eines Rückkommenstitels. Da vorliegend, wie dargelegt, kein Rückkommensgrund dargetan wurde, ist eine Anpassung der ursprünglichen Verfügung unter Berufung auf Art. 66a KVV nicht zulässig.
9.
9.1 Insgesamt ist festzuhalten, dass die Verfügung vom 15. Juni 2022 nicht fehlerhaft war; die Voraussetzungen, nach Eintritt der Rechtskraft darauf zurückzukommen (vgl. dazu E. 6.1), waren vorliegend nicht gegeben. Die von der Vorinstanz im Rahmen der Wiedererwägung verfügte Ergänzung der Limitierung von Orladeyo allein gestützt auf eine nicht näher beschriebene Meldung hinsichtlich der Limitierung eines anderen Präparats, ohne konkrete Überprüfung sämtlicher Aufnahmekriterien, beruht nicht auf einer ausreichenden Rechtsgrundlage, was zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 19. Januar 2023 führt. Eine abschliessende Prüfung der geltend gemachten Rügen wie der Verletzung der Grundsätze von Treu und Glauben sowie von weiterem Bundesrecht erübrigt sich deshalb. Ebenso ist nicht zu beantworten, zu welchem Zeitpunkt die Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu erfolgen hat (so auch in Urteil C-3770/2014 E. 4.4.6).
9.2 Zusammengefasst ergibt sich, dass das BAG nicht berechtigt war, die Verfügung vom 15. Juni 2022 in Wiedererwägung zu ziehen und durch die neue Verfügung vom 19. Januar 2023 zu ersetzen. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen und die angefochtene Verfügung vom 19. Januar 2023 aufzuheben.
10.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
10.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei, weshalb der Beschwerdeführerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils auf ein von ihr zu bezeichnendes Konto zurückzuerstatten. Der Vorinstanz sind keine Verfahrenskosten aufzuerlegen (vgl. Art. 63 Abs. 2 VwVG).
10.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat gemäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Parteientschädigung zulasten der Vorinstanz. Da keine Kostennote eingereicht wurde, ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 6'000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) angemessen (so auch in Urteile des BVGer C-861/2022 vom 9. Mai 2025 E. 11.2; C-239/2022 vom 12. März 2025 E. 10.2). Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
(Für das Dispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen.)
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtene Verfügung vom 19. Januar 2023 aufgehoben.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet.
3. Der Beschwerdeführerin wird zulasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 6'000.- zugesprochen.
4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das EDI.
(Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen.)
Die vorsitzende Richterin:
Die Gerichtsschreiberin:
Selin Elmiger-Necipoglu
Helena Falk
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG).
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