bs_appellationsgericht · VD.2013.198 · 2014-06-06 · de
Beitragszahlung des Wohnkantons an die ausserkantonale Wahlhospitalisation gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Behandlungskosten von B_____, Basel (9C_593/2014)


Appellationsgericht

des Kantons Basel-Stadt

als Verwaltungsgericht

VD.2013.198

URTEIL

vom6. Juni
2014

Mitwirkende

Dr. Stephan Wullschleger, Dr. Heiner
Wohlfart, Dr. Claudius Gelzer, Dr. Jeremy Stephenson, Prof. Dr. Daniela
Thurnherr Keller

und Gerichtsschreiber
lic. iur. Niklaus Matt

Beteiligte

A_____AGRekurrentin

[...]

vertreten durch [...], Rechtsanwalt,

[...]

gegen

Gesundheitsdepartement
Basel-Stadt,

Bereich Gesundheitsversorgung

Gerbergasse 13, 4001 Basel

Gegenstand

Rekursgegen einen
Entscheid des Gesundheitsdepartements

vom 9. September 2013

betreffend Beitragszahlung
des Wohnkantons an die ausserkantonale Wahlhospitalisation gemäss dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Behandlungskosten von B_____,
Basel

Sachverhalt

B_____
(Patientin) mit Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt wurde vom 1. bis zum 27.
Januar 2012 in der Privatklinik [] der A_____AG (Rekurrentin) im Rahmen einer
ausserkantonalen Wahlhospitalisation gemäss Art. 41 Abs. 1bisdes
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) stationär behandelt
(neurologische Rehabilitation). Am 21. Februar 2012 stellte die Rekurrentin dem
Kanton Basel-Stadt für 27 Behandlungstage der Patientin CHF 10'617.75 als
kantonalen Beitrag im Sinne von Art. 49a KVG in Rechnung, entsprechend einem
Anteil von 55% der gesamten, auf einem Kostenansatz von CHF 715. pro Tag
basierenden Behandlungskosten. Der Bereich Gesundheitsversorgung des
Gesundheitsdepartements (GSV) bezahlte der Rekurrentin, ausgehend vom
KVG-Standort-tarif für Einwohner des Kantons Aargau von CHF 610. pro Tag,
einen Anteil an die Behandlungskosten der Patientin im Betrag von CHF 9'058.50.
Auf entsprechendes Gesuch der Rekurrentin hielt der Bereich GSV mit Verfügung
vom 3. August 2012 fest, dass auch für Wahlhospitalisationen die
innerkantonalen Standorttarife massgebend seien und lehnte die Bezahlung der
mit Schreiben vom 8. Juni 2012 geltend gemachten Restforderung ab. Den
dagegen erhobenen Rekurs wies das Gesundheitsdepartement mit Entscheid vom 9.
September 2013 kostenfällig ab.

Gegen diesen
Entscheid hat die Rekurrentin am 13. September 2013 Rekurs an den Regierungsrat
erhoben und mit Rekursbegründung vom 3. Oktober 2013 beantragt, der ausgefällte
Entscheid sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge aufzuheben, der Beitrag des
Kantons Basel-Stadt nach Art. 49a KVG an die Kosten der ausserkantonalen
Wahlhospitalisation der Patientin in ihrer Klinik vom 1. bis 27. Januar
2012 sei auf CHF 10'617.75 (55 % von 27 x CHF 715.) festzusetzen und der Rekurrentin
der noch offene Restbetrag von CHF 1'559.25 zu bezahlen. Diesen Rekurs hat
das Präsidialdepartement am 24. Oktober 2013 dem Verwaltungsgericht zum Entscheid
überwiesen. Das Gesundheitsdepartement hat mit Eingabe vom 19. Dezem-ber
2013 vollumfänglich am angefochtenen Entscheid festgehalten und die kostenfällige
Abweisung des Rekurses beantragt. Mit Schreiben vom 20. Januar 2014 hat die
Rekurrentin auf eine Replik verzichtet. Der vorliegende Entscheid ist auf dem
Zirkulationsweg ergangen. Die Tatsachen und Parteistandpunkte ergeben sich,
soweit sie von Bedeutung sind, aus den nachfolgenden Erwägungen.

Erwägungen

1.

Streitigkeiten
über die Auslegung und Anwendung von Art. 41 Abs. 3 KVG sind sozialversicherungsrechtlicher
Natur (BGE 130 V 215 E. 2.1 S. 219). Gemäss Art. 56a lit. a des kantonalen
Gerichtsorganisationsgesetzes (GOG; SG 154.100) ist das Sozialversicherungsgericht
zum Entscheid über Streitigkeiten zuständig, die sich bei der Anwendung des KVG
ergeben. Diese Zuständigkeitsregelung bezieht sich aber ihrem Sinn nach nur auf
Beschwerden der Versicherten gegen Einspracheentscheide der Versicherer im
Sinne von Art. 86 KVG i.V.m. Art. 56 des Bundesgesetzes über den allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Vorliegend ist
indessen ein Rekurs eines Leistungserbringers gegen eine Verfügung der Verwaltung
zu beurteilen, so dass sich die Zuständigkeit nach dem kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetz
(VRPG; SG 270.100) richtet. Damit ist das Verwaltungsgericht gestützt auf
§ 42 OG i.V.m. § 12 VRPG resp. den Überweisungsbeschluss des
Präsidialdepartements vom 24. Oktober 2013 zum Entscheid zuständig, was im
Übrigen auch die Ansicht beider Streitparteien ist. Auf den form- und
fristgerecht (§ 16 VRPG) erhobenen Rekurs ist daher einzutreten. Die
Kognition des Verwaltungsgerichts richtet sich nach § 8 VRPG. Demnach prüft das
Gericht, ob die Verwaltung den Sachverhalt unrichtig festgestellt, wesentliche
Form- oder Verfahrensvorschriften verletzt, das öffentliche Recht nicht oder
nicht richtig angewendet oder von dem ihr zustehenden Ermessen einen unzulässigen
Gebrauch gemacht hat.

2.

Gegenstand des
vorliegenden Verfahrens bildet allein die Höhe der vom Kanton Basel-Stadt als
Wohnsitzkanton an die vom 1. bis zum 27. Januar 2012 in der Klinik der
Rekurrentin erfolgte Therapie der Patientin zu leistenden Vergütung.
Unbestritten ist dabei zunächst, dass die Klinik für die vorgenommene neurologische
Rehabilitation zwar auf der Spitalliste des Kantons Aargau, nicht aber auf
jener des Kantons Basel-Stadt figuriert. Weiter ist zwischen den Parteien nicht
strittig, dass für die ausserkantonale Behandlung in der Klinik der Rekurrentin
keine medizinischen Gründe im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG bestanden haben. Es
handelte sich daher um eine ausserkantonale Wahlbehandlung. Schliesslich ist
unstrittig, dass der Kanton Basel-Stadt in Anwendung von Art. 49a Abs. 2 KVG 55%
der massgebenden Behandlungskosten zu tragen hat. Streitig ist allein, auf
welcher tariflichen Grundlage  sich diese massgebenden Behandlungskosten
berechnen.

Während sich die
Vorinstanzen auf den Standpunkt stellen, dass sich die massgebenden Behandlungskosten
nach dem KVG-Standorttarif für Einwohner des Kantons Aargau von CHF 610. pro
Tag richten, bringt die Rekurrentin ihren Tarif von CHF 715. pro Tag zur
Anwendung.

3.

3.1Gemäss
Art. 41 Abs. 1bisKVG in der seit dem 1. Januar 2009 in Kraft stehenden Fassung kann eine
versicherte Person für ihre stationäre Behandlung auch dann, wenn für eine ausserkantonale
stationäre Behandlung keine medizinischen Gründe bestehen, frei unter den
Spitälern wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des
Standortkantons aufgeführt sind. Nach Art. 41 Abs. 1bis2. Satz KVG
übernehmen neu der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung dieser
ausserkantonalen Wahlbehandlung in einem Listenspital anteilmässig nach Art.
49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für
die betreffende Behandlung gilt. Dieser Referenztarif des Kantons Basel-Stadt beträgt
CHF 780. und hat daher vorliegend insoweit keine Bedeutung, als er höher ist
als der von der Rekurrentin geltend gemachte Behandlungstarif. Nicht explizit
regelt das Gesetz aber, welcher Tarif innerhalb dieses durch den Referenztarif
des Wohnkantons nach oben begrenzten Rahmens für ausserkantonale
Wahlbehandlungen gilt und ob der Leistungserbringer für die Behandlung
zumindest mit Bezug auf die Berechnung der vom Wohnsitzkanton zu leistenden
Vergütung einen anderen als den Standorttarif zur Anwendung bringen darf (Entscheid
des Bundesverwaltungsgerichts BGVE 2013/17 vom 13. Juni 2013 E. 2.4).

3.2Die
Vorinstanz hat erwogen, dass, hätte die Patientin für ihre Rehabilitation eine
Leistungserbringerin im Kanton Basel-Stadt gewählt, der Kanton an die von der
Krankenkasse mit Geldern aus der OKP (Obligatorische Krankenpflegeversicherung)
zu finanzierenden OKP-Leistung einen Beitrag hätte auszahlen müssen. Die Leistungserbringerin
habe daher bei ihrer Rechnungsstellung zu beachten, dass die Krankenkasse mit
OKP-Geldern keine Nichtpflichtleistungen bezahlen dürfe. Für die Beitragszahlungspflicht
des Kantons an eine Wahlbehandlung könne bezüglich der Bemessung der Höhe der
Rechnung nichts Anderes gelten. Wie bei der Bemessung der Rechnung gegenüber
der Krankenkasse sei auch bei der Bemessung der kantonalen Beitragszahlung ein
KVG-Tarif zu Grunde zu legen. Diese Schlussfolgerung lasse sich auch aus Art.
49a Abs. 1 und 2 KVG ableiten. Weiter verweist die Vor-instanz auf einen
Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 13. Juni 2013 (BGVE 2013/17),
wonach es nach neuem Recht keine nach inner- und ausserkantonalen Versicherten
differenzierten Tarife mehr geben könne. Da aufgrund der neuen
Spitalfinanzierung längerfristig vergleichbare Preise zu erwarten seien, sei
nicht einsehbar, weshalb den Wohnkantonen für Wahlbehandlungen andere Tarife in
Rechnung gestellt werden sollen als den Krankenversicherern und dem jeweiligen
Kanton bei Behandlungen einheimischer Patientinnen und Patienten. Daher sei
auch bei Wahlbehandlungen der Standorttarif (KVG-Tarif) der Rechnungsstellung
an die ausserkantonalen Krankenversicherer und die jeweiligen Kantone zu Grunde
zu legen. Daraus folgerte die Vorinstanz, dass die Rekurrentin bei der
Rechungsstellung gegenüber dem Kanton Basel-Stadt den Standorttarif von CHF
610. pro Tag, und nicht ihren eigenen Tarif von CHF 715. pro Tag hätte zur
Anwendung bringen müssen. Der geltend gemachten Restforderung fehle daher eine
gültige Anspruchsgrundlage.

Die Rekurrentin
hält demgegenüber dafür, dass Art. 41 Abs. 1bisKVG die Austauschbefugnis bei ausserkantonalen Wahlhospitalisationen
verwirkliche. Nach dieser Bestimmung würden die effektiven Behandlungskosten
des ausserkantonalen Wahlspitals bis zur Höhe der Kosten, die in einem
Listenspital des Wohnsitzkantons anfallen würden, ersetzt. In diesem Umfang
würden die Kosten von den Versicherten durch Prämien und Steuern im Wohnkanton
finanziert und könnten daher auch in diesem Umfang exportiert werden. Lägen die
Behandlungskosten im ausserkantonalen Wahlspital tiefer als jene in einem
Listenspital des Wohnkantons, so würden nur die effektiven Kosten vergütet. Der
Gesetzgeber habe in Art. 41 Abs. 1bisKVG lediglich die Höchstvergütung festgelegt, aber keine Vorgaben zum Tarif des
ausserkantonalen Spitals gemacht. Bei einer ausserkantonalen
Wahlhospitalisation könnten die Spitäler ihre Spital- resp. Referenztarife nach
Massgabe der tatsächlichen Behandlungskosten frei vereinbaren, da diese nicht
dem Tarifschutz und dem Tarifrecht des KVG unterliege. Es bestehe keine
Rechtsgrundlage für die Annahme, dass für die KVG-Vergütung der
ausserkantonalen Wahlhospitalisation ein allenfalls tieferer Standorttarif für
Einheimische massgebend sein solle.

3.3Zu
Recht unstrittig ist zwischen den Parteien zunächst, dass Wahlhospitalisationen
grundsätzlich keine OKP-Pflichtleistungen darstellen (BVGE 2013/17
E. 2.4.2.1). Ihre Vergütung durch die KVG-Krankenkasse und den Wohnkanton
erfolgen vielmehr als Ausfluss der Austauschbefugnis. Die Patientin bezieht
anstelle einer OKP-Pflichtleistung in einem Listenspital ihres Wohnkantons eine
Behandlung in einem ausserkantonalen Spital ihrer Wahl. Nur im Rahmen dieser
ausgetauschten OKP-Pflichtleistung ist aber der Wohnkanton zur Mittragung der
Kosten der stationären Behandlung verpflichtet.

Die Rechtsfigur
der Austauschbefugnis ist Ausfluss des Verhältnismässigkeitsprinzips. Sie
vermittelt im Rahmen ihrer Anwendbarkeit einen Anspruch auf Vergütung der
ausgetauschten Leistung im Umfang der Kosten der Leistung, auf die ein Anspruch
bestünde (BGE 131 V 107 E. 3.2.3 S. 112 f., 127 V 121 E. 2b S. 124; BGer
9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4.2; VGE VD.2011.152 vom 20. August 2012
E. 6.1). Als Anwendungsfall der Austauschbefugnis galt dabei auch bereits
vor dem Inkrafttreten von Art. 41 Abs. 1bisKVG, dass eine obligatorisch krankenpflegeversicherte Person auch bei
stationärer Behandlung in der Privat- oder Halbprivatabteilung eines Spitals
Anspruch auf diejenige Vergütung seitens der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
hat, die bei Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung geschuldet gewesen wäre
(BGE 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457; 126 III 345 E. 3c S. 351; BGer 9C_36/2010 vom
7. April 2010 E. 4.4). Bei der wahlweisen ausserkantonalen stationären
Behandlung hat das Bundesgericht erwogen, Richtgrösse für die Vergütung sei
der Tarif des Wohnkantons der versicherten Person (vgl. auchBeatMeyer,
Ausserkantonale Wahlbehandlung  Tarifschutz und Tarifgestaltung gemäss
3. KVG-Revision, in: SZS 2012 389 S. 391). Es hat dabei allerdings
jeweils darauf verwiesen, massgeblich sei aArt 41 Abs. 1 letzter Satz KVG,
wonach der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen müsse,
der im Wohnkanton der versicherten Person gelte (BGE 133 V 123 E. 4 S. 127; BGer
9C_630/2012 vom 17. Dezember 2012 E. 6). Zu beurteilen waren jeweils
Konstellationen, in denen der geltend gemachte Referenztarif des
ausserkantonalen Wahlhospitals höher war als die Tarife des Wohnkantons. Das
Bundesgericht hat aber auch schon unter der Geltung des bisherigen Rechts erwogen,
mit der Wahl eines ausserkantonalen Leistungserbringers habe eine versicherte
Patientin von ihrem Wahlrecht in einer Weise [] Gebrauch gemacht, bei der das
Gesetz zum Vornherein keine volle Kostendeckung aus der obligatorischen
Krankenpflege vorsehe. Es komme nicht in Frage, ihr dabei in jedem Fall die
Rückvergütung der dabei entstandenen Kosten im Umfang des höchsten Tarifs eines
zur Behandlung ihrer Krankheit geeigneten innerkantonalen Spitals zu
garantieren. Dies sei nicht im Sinne des Prinzips, den Wohnkanton als
räumlichen Bereich mit voller Kostenübernahme zu bezeichnen, da dies zur Folge
hätte, dass in Kantonen mit hohen Tarifen [] wohnende Versicherte bei
fehlendem medizinischen Grund ihr Wahlrecht ohne Kostenrisiko auf viele oder
sämtliche ausserkantonale Spitäler ausdehnen könnten, obwohl dies vom
Gesetzgeber nach der Regelung in Art. 41 Abs. 1-3 KVG [heute aKVG]
grundsätzlich nur bei medizinischer Begründetheit gewollt gewesen sei (BGE 133
V 123 E. 6.2 S. 129). Vielmehr sei ein Referenztarif unter Berücksichtigung des
Wirtschaftlichkeitsgebots und des innerkantonalen Wahlverhaltens zu ermitteln
(BGE 133 V 123 E. 7 S. 130 f.).

3.4Mit
der neuen anteilsmässigen Übernahme der Kosten einer ausserkantonalen
Hospitalisation gemäss Art. 41 Abs. 1bisKVG subventioniert der Wohnkanton aus sozialpolitischen Gründen die ausserkantonal
vorgenommene Leistung im Umfang der aufgrund der Austauschbefugnis dort
erfolgten OKP-Leistung (GebhardEugster, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum KVG, Zürich/Basel/Genf 2010, Art. 41 [neu] N 8). Daraus
folgt, dass ihm nur Kosten verrechnet werden können, welche auch im Rahmen der
aus sozialpolitischen Motiven notwendigen OKP-Behandlung entstanden sind.
Ansonsten würde ein Kanton mit hoher Kostenstruktur bei seinen eigenen
Listenspitälern im Ergebnis ein ausserkantonales Spital über die Deckung der
für OKP-Behandlungen hinaus entstehenden Kosten subventionieren. Dies
entspricht offensichtlich nicht der Absicht des Gesetzgebers.

Vorliegend ist
unbestritten, dass die Rekurrentin als Leistungserbringerin auf der Spitalliste
des Kantons Aargau mit ihren Vertragspartnern einen KVG-Standorttarif von (lediglich)
CHF 610. vereinbart hat. Dieser Tarif ist nach Art. 49 Abs. 1 KVG auf der
Grundlage vergleichbarer, produktionstechnisch effizienter Spitäler leistungs-
und vollkostenorientiert festgelegt worden. Er richtet sich unter Berücksichtigung
der Heterogenität der Krankenhäuser nach vergleichbaren Referenzspitälern (Eugster, a.a.O., Art. 49 [neu]
N 4). Damit werden grundsätzlich sämtliche Kosten unter Einschluss der
Investitionsaufwendungen für die Erbringung einer OKP-Pflichtleistung
abgegolten (BVGE 2013/17 E. 2.4.2.2). Wird dem Wohnkanton im Rahmen von
Art. 41 Abs. 1bisKVG  ein höherer Tarif verrechnet, so wird er zur Beteiligung an Kosten
verpflichtet, die in einem effizient arbeitenden Referenzspital im
Standortkanton im Rahmen der OKP-Pflichtleistungen gerade nicht anfallen.
Daraus folgt, dass ausserkantonale Spitäler im Rahmen der ausserkantonalen
Wahlhospitalisation für auswärtige OKP-Versicherte die Spitalpauschalen
anzuwenden haben, die gemäss Kassentarif für Einheimische gelten (Eugster, a.a.O., Art. 41 [neu] N
9). Aufgrund der Vollkostenrechnung kann es keine unterschiedlichen Tarife für
inner- und ausserkantonale Versicherte mehr geben (BGVE 2013/17 E. 2.4.2.2).
Dies wurde bereits in der Botschaft des Bundesrates zur neuen
Spitalfinanzierung festgestellt (BBl 2004 5569 f.). Im gleichen Sinne führte
Ständerat Stähelin in der Beratung des Ständerates, aus, dass es unter der
Geltung von Art. 41 Abs. 1bisKVG für den Kanton und die Prämienzahlenden in Hochtarifkantonen besser
laufe. Sie zahlen dann auswärts weniger, was in eine kostendämpfende
Richtung wirke (Votum Stähelin, amtl. Bulletin des Ständerates 2007,
S. 753). Vor diesem Hintergrund sind die Vorinstanzen somit zu Recht zum
Schluss gelangt, dass die Rekurrentin dem Kanton Basel-Stadt für die ausserkantonale
Wahlhospitalisation der Patientin nur den (niedrigeren) KVG-Standorttarif für
Einwohner des Kantons Aargau von CHF 610. pro Tag in Rechnung stellen kann,
und nicht den gegenüber der Patientin verrechneten (höheren) Ansatz von
CHF 715. pro Tag.

3.5Da
es vorliegend ausschliesslich um die Frage der Kostenbeteiligung des
Wohnkantons gemäss Art. 41 Abs. 1bisund 49a KVG geht, ist schliesslich irrelevant, dass die ausserkantonale
Wahlbehandlung als solche nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundesgerichts
nicht dem KVG-Tarifrecht untersteht und keiner Genehmigungspflicht unterliegt (Meyer, a.a.O., 391 ff.). Es kann daher
dahingestellt bleiben, inwieweit der Behandlungstarif bei einer
ausserkantonalen Wahlbehandlung zwischen den Parteien des Behandlungsvertrages
frei vereinbart werden kann (vgl. dazuMeyer,
a.a.O., 409). Der fehlende Tarifschutz bei ausserkantonalen Wahlhospitalisationen
wird damit begründet, dass diesbezüglich keine schützenswerten Interessen der
Versicherten bestehen (vgl.Meyer,
a.a.O., 400, 408). Hier geht es aber um die Interessen des Kantons, der in
seiner Spitalplanung tangiert wird. Diesbezüglich können weder dem KVG noch den
Materialien Anhaltspunkte entnommen werden, dass Anreize zur Anwerbung von
Wahlpatienten aus Kantonen mit hohen Standorttarifen durch Kliniken in Kantonen
mit tieferen Tarifen geschaffen werden sollten. Nach welchem Tarif die Klinik
gegenüber der Patientin resp. ihrem Kranken- und Zusatzversicherer abrechnen
kann, ist hier nicht zu entscheiden. Auch wenn das KVG weiterhin keine
Grundlage bieten sollte, um den Leistungserbringern ausserhalb der sozialen
Krankenversicherung Tarife vorzuschreiben (so zum alten Recht BGE 135 V 443 E.
3.3.2 S. 453), so kann dies nicht für den Beitrag des Kantons an die im Rahmen
der Austauschbefugnis der versicherten Person ausserkantonal bezogene Leistung
gelten.

Aus dem Gesagten
folgt, dass der Rekurs abzuweisen ist.

4.

Bei diesem
Ausgang des Verfahrens hat die Rekurrentin dessen Kosten zu tragen. Zwar ist
der Streitwert nicht besonders hoch, doch war der Aufwand erheblich, und
besteht, wie die Rekurrentin selber festgestellt hat (vgl. Replik), wegen der
grundsätzlichen Bedeutung der Streitfrage ein grosses Interesse am Entscheid.
Eine Gebühr von CHF 1'000. ist angemessen.

Demgemäss
erkennt das Verwaltungsgericht:

://:        Der Rekurs wird abgewiesen.

Die Rekurrentin trägt die
Verfahrenskosten mit einer Gebühr von CHF 1'000..

APPELLATIONSGERICHT BASEL-STADT

Der Gerichtsschreiber

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen
Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes
[BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher EröffnungBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheitenerhoben werden. Die Beschwerdeschrift
ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit
des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.