bl_gerichte · 725 2014 382 / 81 · 2015-04-13 · de
Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 13. April 2015 (725 14 382 / 81)

Leistungen

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 13. April 2015 (725 14 382 / 81)
Unfallversicherung
Der Umstand, dass ein Zahnschaden durch den Biss auf einen “Fremdkörper“ verursacht wird, reicht nicht aus, um das Vorliegen eines Unfalls im Rechtssinne zu bejahen. Es muss sich bei diesem “Fremdkörper“
zusätzlich
um einen
ungewöhnlichen
äusseren Faktor handeln. Eine zuverlässige Prüfung dieser weiteren Leistungsvoraussetzung ist nur möglich, wenn
rechtsgenüglich
nachgewiesen ist, um was für einen Gegenstand es sich effektiv gehandelt hat, der den Zahnschaden verursacht hat.
Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiber Markus Schäfer
Parteien A.
, Beschwerdeführer
gegen
AXA Versicherungen AG
, General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A.
Der 1956 geborene A.
ist seit 1. Februar 2009 bei der B.
AG angestellt und durch die Arbeitgeberin bei der AXA Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Mit “Bagatell-Unfallmeldung“ vom 3. April 2014 liess A.
der AXA Versicherungen AG durch seine Arbeitgeberin einen Unfall melden. Laut den Angaben im genannten Formular habe er am 23. März 2014 an einer Grillstelle im Wald „gut gewaschenen Salat gegessen und dabei auf einen kleinen Stein gebissen, dabei sei eine Zahnkante abgebrochen und habe sich im Zwischenraum verklemmt.“ Laut den Angaben des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. C.
im “Fragebogen betreffend Zahnschäden“ vom 10. Mai 2014 sei es am Zahn 47, welcher vorbestehend bereits gefüllt gewesen sei, zu einer Kronenfraktur gekommen. Nachdem die AXA Versicherungen AG bei A.
genauere Auskünfte zum Unfallhergang eingeholt hatte, lehnte sie mit Verfügung vom 21. Juli 2014 ihre Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung ab, es sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass der Zahnschaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor verursacht worden sei. Es sei daher kein rechtsgenüglicher Nachweis für das Vorliegen eines Unfalls im Rechtssinne erbracht. Daran hielt die AXA Versicherungen AG auf Einsprache des Versicherten hin mit Einspracheentscheid vom 5. November 2014 fest.
B.
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.
am 3. Dezember 2014 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Darin beantragte er sinngemäss, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die AXA Versicherungen AG sei zur Übernahme der Behandlungskosten des Zahnschadens vom 23. März 2014 zu verpflichten.
C.
Mit Vernehmlassung vom 28. Januar 2015 beantragte die AXA Versicherungen AG die Abweisung der Beschwerde.
Die Präsidentin zieht
i n E r w ä g u n g
:
1.1.
Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in D.
(BL), weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die - im Übrigen frist- und formgerecht erhobene - Beschwerde des Versicherten vom 3. Dezember 2014 ist demnach einzutreten.
1.2.
Laut § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts durch Präsidialentscheid Streitigkeiten bis zu einem Streit-wert von 10'000 Franken. Im zur Beurteilung stehenden Fall liegt die Kostenübernahme für eine Zahnbehandlung im Streit. Bei den Akten befindet sich ein Kostenvoranschlag des behandelnden Zahnarztes Dr. C.
vom 11. Mai 2014 in welchem von Behandlungskosten von Fr. 492.90 ausgegangen wird. In Anbetracht der Höhe dieses Betrags fällt die Beurteilung der Beschwerde des Versicherten in die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts.
2.
Streitig und im Folgenden zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin als obligatorischer Unfallversicherer die Kosten der Behandlung des vom Beschwerdeführer geltend gemachten Zahnschadens zu übernehmen hat.
3.1
Nach Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren.
3.2
Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 134 V 75 E. 2.3). Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ob dies zutrifft, beurteilt sich im Einzelfall, wobei grundsätzlich nur die objektiven Umstände in Betracht fallen (BGE 134 V 76 E. 4.1, 129 V 402 E. 2.1, 122 V 233 E. 1, 121 V 38 E. 1a, je mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selbst. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich gezogen hat. Ausschlaggebend ist, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 80 E. 4.3.1).
3.3
Im Zusammenhang mit Zahnschädigungen, die sich beim Essen ereignen, ist das Begriffsmerkmal der
Ungewöhnlichkeit
des äusseren Faktors zu bejahen, wenn sie durch einen Gegenstand verursacht werden, welcher üblicherweise nicht in dem betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist (Sozialversicherungsrecht - Rechtsprechung [SVR] 1999, UV Nr. 9, S. 28 E. 3c/cc). In der Rechtsprechung wurden als solche ungewöhnliche Faktoren beispielsweise eine Nussschale in einem Nussbrot (BGE 114 V 170 E. 2), ein Knochensplitter in einer Wurst (BGE 112 V 205 E. 3b) oder ein Olivenstein in einer Olive, wenn die versicherte Person bewusst eine Packung entsteinter Oliven gekauft hat (Urteil L. vom 20. April 2011, 9C_985/2010, E. 5.4), anerkannt. Demgegenüber wurde die Ungewöhnlichkeit verneint bei der Figur im Dreikönigskuchen (BGE 112 V 205 E. 3b), bei einem Kirschenstein in einem bewusst mit nichtentsteinten Früchten zubereiteten Kirschenkuchen (BGE 112 V 205 E. 3b), bei einem harten Biskuit wie z.B. einem “Totenbeinli“ und bei einem Stück Nuss-Schokolade (BGE 103 V 181 E. 4b) oder bei einem Muschelschalensplitter auf einer Meeresfrüchte-Pizza, welche mit Muschelschalen zubereitet wurde (Urteil M. vom 2. Februar 2004, U 305/02, E. 2.3).
4.1
Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungsverfahren und der Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben Versicherungsträger und das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat die rechtsanwendende Behörde ihren Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Verwaltung und Gericht haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 138 V 221 f. E. 6 mit Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 222 E. 6 mit Hinweisen).
4.2
Was speziell den Unfallbeweis anbelangt, sind die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens vom Leistungsansprecher bzw. der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen. Kommt er bzw. sie dieser Forderung nicht nach, indem unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Versicherers (SVR 2001, KV Nr. 50, S. 146 E. 4c). Das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen) hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, nicht für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors (vgl. dazu E. 3.3 hiervor) genügt (
Turtè
Baer
, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in: Schweizerische Juristen-Zeitung [SJZ] 88 [1992], S. 324 mit Hinweisen). In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 138 V 222 E. 6; vgl. E. 4.1 hiervor). In diesem Sinne entschied das damalige EVG, wenn die versicherte Person lediglich geltend machen konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremdkörper" gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte (vgl. etwa Urteile S. vom 21. Februar 2003, U 229/01, R. vom 26. April 2000, U 33/00, und N. vom 17. Januar 2000, U 268/99). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor (vgl. dazu E. 3.3 hiervor) eingetreten sei, lag nach der Rechtsprechung aber auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Urteil R. des Bundesgerichts vom 4. Juni 2013, 8C_215/2013, E. 3 mit weiteren Hinweisen).
5.1
In der Unfallmeldung vom 3. April 2014 erklärte der Beschwerdeführer, er habe am 23. März 2014 an einer Grillstelle im Wald „gut gewaschenen Salat gegessen und dabei auf einen kleinen Stein gebissen, dabei sei eine Zahnkante abgebrochen und habe sich im Zwischenraum verklemmt.“ Auf Nachfrage der AXA Versicherungen AG gab der Versicherte am 29. April 2014 an, er habe das Kaugut ausgespuckt. Bei der fraglichen Speise habe es sich um einen „Mix aus Blatt- und Tomatensalat“ gehandelt, wobei das „Steinchen vermutlich in der Tomatenhaut eingepresst“ gewesen sei. In einer weiteren Stellungnahme vom 20. Juli 2014 führte der Versicherte sodann aus, er könne den fraglichen Gegenstand nicht vorlegen; es sei „absolut nicht praktikabel, ein zermalmtes Beweisstück in einem Speisebrei zu sichern.“ Die Abspaltung eines „Ecks des Backenzahns“, welches er dem Zahnarzt habe vorlegen können, sei jedoch nur durch eine ausserordentliche Belastung durch einen Fremdkörper möglich.
5.2
Auch wenn die Schilderungen des Schadenshergangs durch den Versicherten an und für sich widerspruchsfrei sind, bleibt vorliegend die wesentliche Frage, wodurch sich dieser den Zahnschaden effektiv zugezogen hat, letztlich offen. Die AXA Versicherungen AG macht im angefochtenen Einspracheentscheid und in ihrer Vernehmlassung zutreffend geltend, dass ein äusserer Faktor als Schadensursache vorliegend nicht rechtsgenüglich bewiesen und somit auch eine Aussage über dessen Ungewöhnlichkeit nicht möglich ist. Wie oben ausgeführt (vgl. E. 4.2 hiervor), handelt es sich nach der Rechtsprechung eben auch dann um eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, wenn der fragliche Gegenstand (“Steinchen“) zwar benannt wird, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden kann.
5.3
In Würdigung der gesamten Umstände erscheint es somit durchaus möglich, dass die Zahnschädigung entsprechend der Darstellung des Versicherten auf einen Unfall im Rechtssinne zurückzuführen ist. Dies reicht jedoch nach der ständigen, klaren Rechtsprechung zum Unfallbeweis von Zahnschäden nicht aus, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen. Hierzu müsste die Schilderung des Versicherten, wonach er beim Essen von „gut gewaschenem Salat auf einen kleinen Stein gebissen“ habe, wodurch „eine Zahnkante abgebrochen“ sei, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein. Wie bereits die AXA Versicherungen AG im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend erkannt hat, ist diese Voraussetzung vorliegend nicht gegeben. Es liegt insofern eine Beweislosigkeit vor, deren Folgen der Versicherte, der aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, tragen muss.
5.4
Nichts zu seinen Gunsten ableiten kann der Beschwerdeführer schliesslich mit dem Einwand, ein Zahnschaden, wie er ihn erlitten habe, sei in jedem Fall nur durch den Biss auf einen harten Gegenstand - mit anderen Worten also durch die ausserordentliche Belastung durch einen Fremdkörper - möglich. Ob dies zutrifft, wenn es sich wie vorliegend um einen Zahn handelt, der bereits früher behandelt worden ist, kann an dieser Stelle offen bleiben. Der Umstand, dass der Zahnschaden durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte und schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors (den Biss auf einen “Fremdkörper“) verursacht wird, reicht nach dem oben Gesagten nicht aus, um das Vorliegen eines Unfalls im Rechtssinne zu bejahen. Es muss sich bei diesem “Fremdkörper“
zusätzlich
um einen
ungewöhnlichen
äusseren Faktor handeln (vgl. dazu E. 3.3 hiervor). Eine zuverlässige Prüfung dieser weiteren Leistungsvoraussetzung ist aber nur möglich, wenn
rechtsgenüglich
nachgewiesen ist, um was für einen Gegenstand es sich effektiv gehandelt hat, der den Zahnschaden verursacht hat. Diese Voraussetzung ist - wie oben aufgezeigt - im vorliegenden Fall aber nicht erfüllt.
6.
Zusammenfassend ergibt sich, dass der angefochtene Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 5. November 2014 nicht zu beanstanden ist. Die dagegen erhobene Beschwerde erweist sich als unbegründet, weshalb sie abgewiesen werden muss.
7.
Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Die ausserordentlichen Kosten sind dem Prozessausgang entsprechend wettzuschlagen.
Demgemäss wird
e r k a n n t
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.