bl_gerichte · 730 2012 154 / 292 · 2012-04-02 · de
Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 7. November 2012 (730 12 154 / 292)

Leistungen

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 7. November 2012 (730 12 154 / 292)
Krankenversicherung
Zahnschaden aufgrund eines Fremdkörpers im Essen und Unfallbegriff; Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit; rechtsgenüglicher Nachweis eines allfälligen ungewöhnlichen äusseren Faktors
Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiberin Barbara Vögtli
Parteien
A.
,
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Versicherungen AG
, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A.
A.
ist bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) nach dem Krankenversicherungsgesetz krankenversichert (mit Einschluss der Unfalldeckung). Laut Unfallmeldung vom 30. Januar 2012 biss A.
Anfang November 2011 abends beim Verzehr einer Fleischspeise auf einen Fremdkörper. Mit Verfügung vom 2. April 2012 teilte die Helsana mit, dass eine Leistungspflicht abgelehnt werden müsse. Hiergegen opponierte A.
mit Schreiben vom 5. April 2012. Mit Einspracheentscheid vom 10. Mai 2012 hielt die Helsana an der Ablehnung der Leistungspflicht mit der Begründung fest, dass der Unfallbegriff nicht erfüllt sei.
B.
Dagegen erhob A.
mit Eingabe vom 14. Mai 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin zur Zahlung von Fr. 1'350.-- zu verpflichten.
C.
Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 19. Juni 2012 die Abweisung der Beschwerde.
Auf die Begründungen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Präsidentin zieht
i n E r w ä g u n g
:
1.1.
Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in Z.
, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 14. Mai 2012 ist demnach einzutreten.
1.2
Laut § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts durch Präsidialentscheid Streitigkeiten bis zu einem Streit-wert von 10'000 Franken. Im zur Beurteilung stehenden Fall liegt die Kostenübernahme für eine Zahnbehandlung im Betrag von Fr. 1'350.-- im Streit. Die Beurteilung der Beschwerde des Beschwerdeführers fällt demnach in die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts.
2.1
Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Letztere Voraussetzung ist vorliegend unstreitig gegeben. Im Zusammenhang mit Zahnschäden hält Art. 31 Abs. 2 KVG ausdrücklich fest, dass der Krankenversicherer die Kosten der zahnärztlichen Behandlung von Schäden des Kausystems übernimmt, die durch einen Unfall verursacht worden sind. Als Unfall gilt nach Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte und schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zu Folge hat.
2.2
Im vorliegenden Fall macht der Beschwerdeführer geltend, er habe einen Zahnschaden erlitten, als er in den Ferien beim Verzehr einer Fleischspeise auf irgendeinen Fremdkörper gebissen habe. Diesen Fremdkörper könne er zwar nicht näher definieren, weil er ihn im Schrecken verschluckt habe. Er habe aber eine gewisse Härte aufgewiesen und müsse klein gewesen sein, ansonsten hätte er nicht einen gesunden Zahn beschädigen bzw. wäre er durch den Beschwerdeführer noch rechtzeitig wahrgenommen worden. Es ist somit davon auszugehen, dass der Zahnschaden durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte und schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors verursacht wurde. Streitig und im Folgenden zu prüfen ist, ob auch das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gegeben ist, bzw. ob ein allfälliger ungewöhnlicher äusserer Faktor rechtsgenüglich nachgewiesen ist.
3.1
Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungsverfahren und der Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisanträge der Parteien für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt, er wird ergänzt durch die Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit Hinweisen). Zu beachten ist jedoch, dass der Untersuchungsgrundsatz die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig ausschliesst, da es Sache der verfügenden Verwaltungsstelle bzw. des Sozialversicherungsgerichts ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen).
3.2
Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind (
Max
Kummer
, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Auflage, Bern 1984, S. 136). Während im Zivil- und Strafverfahren die richterliche Überzeugung grundsätzlich auf dem vollen Beweis gründet, hat die rechtsanwendende Behörde im Sozialversicherungsrecht ihren Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Verwaltung und Gericht haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 E. 5b, 125 V 195 E. 2, je mit Hinweisen).
3.3
Was speziell den Unfallbeweis anbelangt, sind die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens vom Leistungsansprecher bzw. der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen. Kommt er bzw. sie dieser Forderung nicht nach, indem unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Versicherers (Sozialversicherungsrecht - Rechtsprechung [SVR] 2001, KV, Nr. 50, S. 146 E. 4c). Das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen) hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, nicht für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors genügt (
Turtè
Baer
, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in: Schweizerische Juristen-Zeitung [S JZ] 88 [1992], S. 324 mit Hinweisen). In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor. Deren Folgen hat die versicherte Person zu tragen, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen; Urteil des EVG vom 26. Februar 2004, U 64/02, E. 2.2.). In diesem Sinne entschied das damalige EVG, wenn die versicherte Person lediglich geltend machen konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremdkörper" gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte (vgl. etwa Urteile vom 21. Februar 2003, U 229/01, vom 26. April 2000, U 33/00 und vom 17. Januar 2000, U 268/99). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, lag nach der Rechtsprechung aber auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Urteile vom 16. Juli 2001, U 211/00, sowie vom 9. Februar 1996, K 124/95).
3.4
Es gilt weiter zu beachten, dass sich der medizinische Begriff des Traumas nicht mit dem Unfallbegriff deckt. So wird unter dem Begriff des Traumas jede durch von aussen einwirkende physikalische oder chemische Faktoren, im engeren Sinne durch mechanische Kräfte verursachte Läsion verstanden. Dem medizinischen Traumabegriff fehlt somit nebst dem Merkmal der Ungewöhnlichkeit namentlich auch dasjenige der Plötzlichkeit (Einmaligkeit). Der Nachweis dieser beiden Begriffsmerkmale muss daher mit aussermedizinischen Beweismitteln geleistet werden (
Alfred
Bühler
, Der Unfallbegriff, in: Alfred Koller [Hrsg.], Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, St. Gallen 1995, S. 266 ff.; Roche Lexikon der Medizin, 2. Auflage, München 1987, S. 1711). Da – wie dargelegt – der medizinische Begriff des Traumas sich nicht mit dem juristischen Unfallbegriff deckt, genügt die pauschale medizinische Aussage, wonach ein Trauma vorliegt, keinesfalls zum Beweis eines Unfalls. Jedoch können unter Umständen medizinische Befunde einen Beweis dafür bilden, dass eine Gesundheitsschädigung auf eine ungewöhnliche äussere Einwirkung zurückzuführen ist. Der mangelnde Beweis eines die Unfalltatbestandsmerkmale erfüllenden Geschehensablaufs lässt sich aber nur ganz selten durch medizinische Feststellungen ersetzen. Der medizinischen Erkenntnis, ob ein Gesundheitsschaden auf traumatische oder pathologische Ursachen zurückzuführen ist, kommt daher im Rahmen der Beweiswürdigung von unklaren Unfallsachverhalten in der Regel nur die Bedeutung von Indizien zu (vgl. RKUV 1990 Nr. U 86 S. 51 E 2).
4.1.
In der Unfallmeldung vom 14. August 2007 gab der Beschwerdeführer an, er habe Anfangs November 2011 beim Verzehr einer Fleischspeise auf einen Fremdkörper gebissen. Aus seinem Schreiben vom 16. Januar 2012 geht hervor, dass er sich im November 2011 in S.
beim Verzehr einer Fleischspeise, in welcher sich ein Fremdkörper befunden habe, einen Zahnschaden im nicht sichtbaren Bereich zugezogen. Am 30. April 2012 beantwortete der Beschwerdeführer die Fragen der Beschwerdegegnerin zum Unfallereignis dahingehend, dass er sich beim Verzehr einer Fleischspeise, in der sich ein Fremdkörper befunden habe, einen Zahnbruch zugezogen habe. Er habe den Gegenstand nach dem Ereignis nicht sehen bzw. sondieren können, weil er ihn geschluckt habe. Er habe den Vorfall im Restaurant nicht gemeldet, da es sich um einen kurzen Schmerz gehandelt habe. Drei Wochen nach dem Ereignis habe er in S.
einen Zahnarzt aufgesucht.
4.2
Die Schilderungen des Schadenshergangs durch den Beschwerdeführer sind grundsätzlich widerspruchsfrei und vollständig. Offen bleibt allerdings die wesentliche Frage, um was für einen harten Gegenstand es sich gehandelt hat, auf den der Beschwerdeführer gemäss seinen Aussagen gebissen hat. Der Beschwerdeführer erklärt diesbezüglich, er könne den Gegenstand nicht im Detail beschreiben. Laut den obigen Ausführungen (vgl. E. 3.3 hiervor) reicht die Aussage, auf einen harten Gegenstand gebissen zu haben, für den Nachweis eines ungewöhnlichen äusseren Faktors ebenso wenig aus wie die Vermutung, in der betreffenden Speise habe sich ein Fremdgegenstand befunden. Nachdem der Beschwerdeführer den fraglichen Gegenstand geschluckt hat, kann er nicht dartun, wodurch er sich den Zahnschaden effektiv zugezogen hat. Für die Beurteilung, ob ein äusserer Faktor ungewöhnlich ist, muss aber die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf eindeutige Angaben abstellen können. Sind die Auskünfte unbestimmt und fallen wie vorliegend weitere Beweismassnahmen zur Klärung des Geschehens ausser Betracht, so ist der behauptete Sachverhalt gemäss Rechtsprechung nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Daran ändert nichts, wenn man dem Beschwerdeführer zugesteht, dass er während des gesamten Verfahrens bei seiner Aussage geblieben ist (vgl. Urteil N. des EVG vom 17. Januar 2000, U 268/99, E. 2).
4.3
Der Beschwerdeführer weist sodann auf die Rechnung des Zahnarztes Dr. B.
vom 28. November 2011 hin. Dieser habe festgestellt, dass eine "traumatic fracture Class IV due to accidental" vorliege (vgl. Original der Rechnung, Beilage zur Beschwerde). Wie in Erwägung 3.4 hiervor dargelegt, deckt sich der medizinische Begriff des Traumas nicht mit dem juristischen Unfallbegriff. Aus diesem Grund genügt die pauschale medizinische Aussage des Zahnarztes, wonach ein Trauma aufgrund eines Unfalles vorliege, keinesfalls zum Beweis eines Unfalls.
4.4
In Würdigung der gesamten Umstände erscheint es somit durchaus möglich, dass die Zahnschädigung entsprechend der Darstellung des Beschwerdeführers auf einen Unfall im Rechtssinne zurückzuführen ist. Dies reicht jedoch nach der ständigen, klaren Rechtsprechung zum Unfallbeweis von Zahnschäden nicht aus, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen. Hierzu müsste die Schilderung des Beschwerdeführers, wonach der Zahnschaden durch das Beissen auf einen ungewöhnlichen harten Gegenstand in einer Fleischspeise verursacht worden sei, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein. Wie bereits die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend erkannt hat, ist diese Voraussetzung vorliegend nicht gegeben. Es liegt insofern eine Beweislosigkeit vor, deren Folgen der Beschwerdeführer, der aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, tragen muss.
5.
Zusammenfassend ergibt sich, dass der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. Mai 2012 nicht zu beanstanden ist. Die dagegen erhobene Beschwerde erweist sich als unbegründet, weshalb sie abgewiesen werden muss.
6.
Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Demgemäss wird
e r k a n n t
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.