bl_gerichte · 730 20 242/277 · 2020-11-12 · de

Leistungen/Versicherungspflicht nach KVG

Basel-Land Kantonsgericht Abteilung Sozialversicherungsrecht 12.11.2020 730 20 242/277

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 12. November 2020 (730 20 242/277)
Die Befugnis, eine angefochtene Verfügung zu widerrufen, eine neue Verfügung zu erlassen und festzustellen, dass die Einsprache gegenstandslos geworden ist, steht der Verwaltung nur dann zu, wenn sie dem Einsprachebegehren im Wesentlichen entsprechen will.
Besetzung
Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichterin Susanne Afheldt, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Gerichtsschreiber Pascal Acrémann
Parteien
A.____
, Beschwerdeführer
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung
, Direktion, Zieglerstrasse 29, Postfach, 3001 Bern, Beschwerdegegnerin
Betreff
Leistungen/Versicherungspflicht nach KVG
A.1
Der 1962 geborene A.____ meldete sich - nachdem er sich mehrere Jahre auf Weltreise befunden hatte - am 19. Februar 2018 in der Gemeinde X.____ an. Gleichentags stellte er bei der Atupri Gesundheitsversicherung (Atupri) einen Versicherungsantrag betreffend Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP). Am Folgetag begab er sich wegen Herzbeschwerden in ärztliche Behandlung (vgl. Austrittsbericht der interdisziplinären Notfallstation des Spitals B.____ vom 24. Februar 2018). Am 22. März 2018 ersuchte er die Atupri unter Hinweis auf die Wegzugsmeldung vom 22. März 2018 um Stornierung der OKP per Ende April 2018. Am 5. September 2018 erklärte die Atupri, sie gehe davon aus, dass sich A.____ lediglich aus medizinischen Gründen in der Schweiz aufgehalten habe, was nicht zum Abschluss der OKP berechtige. Die Anmeldung sei rechtsmissbräuchlich erfolgt, weshalb die abgeschlossene Grundversicherung storniert werde. Die Atupri werde gegenüber den Leistungserbringern allfällige Leistungsforderungen verweigern. Aus dem E-Mail-Verkehr zwischen A.____ und der Atupri ergibt sich, dass dieser mit diesem Entscheid nicht einverstanden war, die Atupri aber daran festhielt. Eine anfechtbare Verfügung erliess sie nicht.
A.2
Am 15. November 2018 erhob A.____ Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialrechtliche Abteilung. Er beantragte, die Stornierung der OKP vom 5. September 2018 sei aufzuheben und allfällige Leistungsforderungen seien zu erbringen. In der Begründung machte er geltend, die Atupri habe entgegen seinem Begehren keine Verfügung bzw. keinen Einspracheentscheid erlassen. Er mache demzufolge eine Rechtsverweigerung geltend. Mit Urteil vom 10. Dezember 2018 verneinte der Einzelrichter die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern und leitete die Sache zuständigkeitshalber an das Kantonsgericht weiter. Mit Urteil vom 2. Mai 2019 hiess die Präsidentin des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), die Beschwerde vom 15. November 2018 in dem Sinne gut, als sie die Atupri anwies, eine anfechtbare Verfügung zu erlassen, was in der Folge am 15. Mai 2019 geschah. Dagegen erhob A.____ fristgerecht Einsprache.
A.3
Am 27. Juni 2019 widerrief die Atupri die Verfügung vom 15. Mai 2019. Die Beurteilung, wonach A.____ im Frühjahr 2018 keinen Wohnsitz begründet habe, sei rechtlich unzutreffend. Vielmehr sei davon auszugehen, dass dieser den Wohnsitz in der Schweiz nie aufgegeben habe. Die Kündigung vom 22. März 2018 sei nichtig und der Beitritt zur OKP werde per 19. Februar 2018 reaktiviert. Zufolge verspäteten Beitritts zur Krankenpflegeversicherung werde nebst der ordentlichen Prämie (gemäss Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994 i.V.m. Art. 8 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995) für die Dauer von maximal fünf Jahren ein Zuschlag von 50% erhoben. Am 8. September 2019 erliess die Atupri eine entsprechende neue Verfügung. Die hiergegen erhobene Einsprache wies sie ab (Einspracheentscheid vom 20. Februar 2020).
B.
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.____ am 16. März 2020 Beschwerde beim Kantonsgericht. Er beantragte, es sei zu klären, ob er der Versicherungspflicht unterstehe, und es sei ihm eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Zur Begründung machte er im Wesentlichen geltend, er habe sich am 22. März 2018 in X.____ ordentlich abgemeldet und die Krankenversicherung gekündigt. Im April 2018 habe er in Z.____ einen Liegeplatz für sein bewohnbares Schiff gemietet. Zudem habe er sich ins Auslandschweizerregister eintragen lassen, was nur möglich sei, wenn kein Wohnsitz in der Schweiz bestehe.
C.
In ihrer Vernehmlassung vom 6. Juli 2020 schloss die Atupri auf Abweisung der Beschwerde.
Das Kantonsgericht zieht in Erwägung:
1.1
Gemäss Art. 1 KVG in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 und Art. 60 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 kann gegen Verfügungen und Einspracheentscheide eines Sozialversicherungsträgers beim zuständigen Versicherungsgericht innerhalb von 30 Tagen Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben werden. Diese Frist ist nicht erstreckbar (Art. 40 Abs. 1 ATSG). Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz befand oder in dem ihr letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 2 ATSG). Gemäss Schreiben der Gemeinde X.____ hatte der Beschwerdeführer, bevor er sich am 19. Februar 2018 in der Gemeinde angemeldet hat, bereits von Oktober 2003 bis April 2008 Wohnsitz in X.____ gehabt. Danach begab er sich auf Weltreise. Demzufolge ist das Kantonsgericht - unabhängig davon, ob der Beschwerdeführer auch im Februar 2018 Wohnsitz in X.____ begründet hat - örtlich zuständig. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.
1.2.1
Nach Art. 39 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 60 Abs. 2 ATSG ist die 30-tägige Frist nur gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Versicherungsgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben wird. Bei der Übergabe an eine ausländische Post muss die Sendung innert Frist der Schweizerischen Post zur Weiterbeförderung übergeben worden sein (vgl.
Ueli Kieser
, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 39 Rz. 12). Läuft die Frist unbenutzt ab, erwächst der Verwaltungsentscheid in (formelle) Rechtskraft mit der Wirkung, dass das Gericht auf eine verspätet eingereichte Beschwerde nicht eintreten darf (BGE 134 V 49 E. 2). Der Wortlaut von Art. 39 Abs. 1 ATSG entspricht demjenigen von Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (Verwaltungsverfahrensgesetz, VwVG) vom 20. Dezember 1968. Nach der Rechtsprechung zu Art. 21 Abs. 1 VwVG wird von einer Verwaltungsbehörde, die eine Verfügung erlässt, verlangt, dass sie eine versicherte Person mit Wohnsitz im Ausland genau und vollständig informiert, wenn in formeller Hinsicht spezielle Bestimmungen bezüglich der Anfechtbarkeit ihrer Verfügung bestehen. Bei Fehlen eines solchen Hinweises in der Rechtsmittelbelehrung kann dem Rechtssuchenden - angesichts der Besonderheit dieser Regelung - nicht entgegengehalten werden er hätte den Gesetzeswortlaut kennen müssen (vgl. BGE 125 V 65 E. 4 S. 67 f.; Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juli 2014, 9C_755/2013, E. 1). Diese Rechtsprechung findet auch im Sozialversicherungsrecht Anwendung (vgl.
Kieser
, a.a.O., Art. 39 Rz. 14).
1.2.2
Der angefochtene Einspracheentscheid trägt das Datum vom 20. Februar 2020. Er wurde dem Beschwerdeführer am 10. März 2020 per E-Mail zugestellt. Dieser gab die Beschwerde vom 16. März 2020 gleichentags mit "registered letter" bei einer Poststelle in Y.____ auf. Von dort aus wurde die Eingabe am 16. Juni 2020 der Schweizerischen Post übergeben. Die 30-tägige Beschwerdefrist lief jedoch - unter Berücksichtigung von Art. 38 Abs. 3 und 4 lit. a ATSG und der Verordnung des Bundesrats über den Stillstand der Fristen in Zivil- und Verwaltungsverfahren zur Aufrechterhaltung der Justiz im Zusammenhang mit dem Coronavirus (COVID-19) vom 20. März 2020 - bereits am 11. Mai 2020 ab. Da bei der Übergabe an eine ausländische Post die Sendung innert Frist der Schweizerischen Post zur Weiterbeförderung übergeben worden sein muss, erfolgte die Beschwerde nach Ablauf der 30-tägigen Beschwerdefrist und somit verspätet. Dies gereicht dem Beschwerdeführer aber nicht zum Nachteil. Denn selbst wenn angenommen würde, die Anforderungen von Art. 21 Abs. 1 VwVG bräuchten nicht in der Rechtsmittelbelehrung selbst zu stehen, so müsste aber nach dem hiervor Gesagten in geeigneter Weise im Rahmen der Verfügungszustellung darauf hingewiesen werden. Eine solche Informationspflicht ist zumindest gegenüber einem Verfügungsadressaten im Ausland, der wie der Beschwerdeführer weder in erkennbarer Weise mit dem Schweizer Recht vertraut noch anwaltlich vertreten ist, zu bejahen. Derartige Hinweise sind vorliegend aber weder im angefochtenen Einspracheentscheid vom 20. Februar 2020 erfolgt noch geht aus dem bei den Akten liegenden Mailverkehr zwischen dem Beschwerdeführer und der Beschwerdegegnerin eine entsprechende Orientierung hervor. Unter diesen Umständen ist das Fristversäumnis auf mangelhafte behördliche Orientierung gegenüber dem Beschwerdeführer zurückzuführen, was ihm aber nicht entgegengehalten werden kann. Auf die Beschwerde ist deshalb trotz Fristversäumnisses einzutreten.
2.
Vorweg ist auf folgende Verfahrensgrundsätze hinzuweisen: Im Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht gelten das Gebot der Rechtsanwendung von Amtes wegen (BGE 122 V 34 E. 2b) und der Untersuchungsgrundsatz (Art. 61 lit. c ATSG; BGE 137 V 314 E. 3.2.2). Dies erlaubt es dem Gericht, das geltende Recht auf den massgebenden Sachverhalt anzuwenden, ohne dabei an die Begehren der versicherten Person gebunden zu sein.
3.1
In formeller Hinsicht zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin befugt war, die Verfügung vom 15. Mai 2019, mit welcher sie die OKP des Versicherten stornierte, im hängigen Einspracheverfahren zu widerrufen und eine neue Verfügung zu erlassen.
3.2
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger, allenfalls auf entsprechendes Begehren hin, schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG sowie Art. 51 Abs. 2 ATSG). Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind - hier unbestrittenermassen nicht zur Diskussion stehende - prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Sinn und Zweck des Einspracheverfahrens ist es, der verfügenden Stelle die Möglichkeit zu geben, die angefochtene Verfügung nochmals zu überprüfen und über die bestrittenen Punkte zu entscheiden, bevor allenfalls die Beschwerdeinstanz angerufen wird. Der Versicherungsträger nimmt in diesem Rahmen - soweit nötig - weitere Abklärungen vor und überprüft die eigenen Anordnungen aufgrund des vervollständigten Sachverhalts. Daher ist es nach Massgabe der Organisation der Verwaltung allenfalls erforderlich und im Übrigen auch sinnvoll, die Einsprache durch eine andere als die im Verfügungsverfahren zuständig gewesene Person oder Einheit behandeln zu lassen. Bei Erhebung einer Einsprache wird das Verwaltungsverfahren erst durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetzt. Will ein Versicherer dem Einsprachebegehren im Wesentlichen entsprechen, hat er ferner die Möglichkeit, die einspracheweise angefochtene Verfügung zu widerrufen, eine neue Verfügung zu erlassen und festzustellen, dass die Einsprache gegenstandslos geworden ist. In dieser neuen Verfügung, welche wiederum der Einsprache unterliegt, wird auch über allfällige nicht gegenstandslos gewordene Punkte befunden (
Thomas Flückiger
, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, N. 98 zu Art. 53 ATSG mit Hinweisen). Diese Vorgabe entspricht der Wiedererwägung lite pendente (Art. 53 Abs. 3 ATSG) insofern, als ein Beschwerdeverfahren nur dann als gegenstandslos abgeschrieben werden kann, wenn die lite pendente erlassene neue Verfügung des Versicherungsträgers die Begehren der Beschwerde führenden Person vollumfänglich erfüllt und damit ihr Rechtsschutzinteresse entfällt (vgl.
Kieser
, a.a.O., Art. 53 Rz. 90).
3.3
In ihrer Verfügung vom am 15. Mai 2019 schloss die Beschwerdegegnerin darauf, dass sich der Beschwerdeführer zur Zeit der ärztlichen Behandlung im Spital B.____ am 20. Februar 2018 ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung in der Schweiz aufgehalten habe, weshalb er gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV nicht der Versicherungspflicht unterstellt gewesen sei. In der Folge stornierte sie die Grundversicherung und verneinte ihre Leistungspflicht für die angefallenen Untersuchungskosten. Mit der dagegen erhobenen Einsprache machte der Versicherte im Wesentlichen geltend, vom 19. Februar 2018 bis 31. März 2018 in der Schweiz Wohnsitz gehabt zu haben und bis Ende April 2018 krankenversichert gewesen zu sein. In der im laufenden Einspracheverfahren erlassenen neuen Verfügung vom 8. September 2019 bejahte die Beschwerdegegnerin zwar die Versicherungsunterstellung des Beschwerdeführers und damit ihre Leistungspflicht für die entstandenen Untersuchungskosten. Entgegen dem Begehren des Beschwerdeführers lehnte sie indes den beantragten Austritt aus der OKP per Ende April 2018 mit der Begründung ab, dieser habe den Wohnsitz in der Schweiz nie aufgegeben.
4.
Wie oben (vgl. E. 3.2 hiervor) ausgeführt, ist es Sinn und Zweck des Einspracheverfahrens, der verfügenden Stelle die Möglichkeit zu geben, die angefochtene Verfügung nochmals zu überprüfen und über die bestrittenen Punkte zu entscheiden, bevor allenfalls die Beschwerdeinstanz angerufen wird. Die Befugnis, eine angefochtene Verfügung zu widerrufen, eine neue Verfügung zu erlassen und festzustellen, dass die Einsprache gegenstandslos geworden ist, steht ihr aber nur dann zu, wenn sie dem Einsprachebegehren im Wesentlichen entsprechen will. Dieses Erfordernis ist im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Zwar bejahte die Beschwerdegegnerin in der revidierten Verfügung vom 8. September 2018 ab 19. Februar 2018 die Versicherungsunterstellung des Beschwerdeführers. Gleichzeitig verneinte sie aber - entgegen dem Begehren des Beschwerdeführers - trotz (erneutem) Wegzug aus der Schweiz per 31. März 2018 die Beendigung der obligatorischen Versicherungsunterstellung. Bei dieser Sachlage kann nicht gesagt werden, die Beschwerdegegnerin habe in ihrer neuen Verfügung vom 8. September 2019 dem Einsprachebegehren im Wesentlichen entsprochen. Daher war sie auch nicht befugt, die angefochtene Verfügung vom 15. Mai 2019 zu widerrufen und eine neue Verfügung zu erlassen. Vielmehr hätte sie das laufende Einspracheverfahren mit einem Einspracheentscheid (Art. 52 Abs. 2 ATSG) abschliessen müssen. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin war somit rechtswidrig, was zur Aufhebung des auf die unzulässige Verfügung vom 8. September 2019 basierenden Einspracheentscheids vom 20. Februar 2020 und zur Gutheissung der Beschwerde führt. Die Beschwerdegegnerin wird angewiesen, das Einspracheverfahren gegen die Verfügung vom 15. Mai 2018 fortzusetzen. Dabei wird sie auch den Eintrag des Beschwerdeführers im Ausladschweizerregister würdigen und gegebenenfalls aufgrund weiterer Abklärungen überprüfen müssen, ob der Beschwerdeführer im Frühjahr 2018 Wohnsitz in der Schweiz hatte - wofür es in den vorliegenden Akten keine gewichte Hinweise gibt - oder ob er sich trotz Anmeldung in X.____ und Versicherungsantrag ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung in der Schweiz aufhielt, was keine Versicherungsdeckung begründet (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV). Falls sie beabsichtigt, die Verfügung vom 15. Mai 2018 zu Ungunsten des Beschwerdeführers abzuändern, hat sie ihm Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache zu geben (Art. 12 Abs. 2 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSV] vom 11. September 2002).
5.
Zusammenfassend steht fest, dass die Beschwerdegegnerin nicht befugt war, die angefochtene Verfügung vom 15. Mai 2019 zu widerrufen und eine neue Verfügung zu erlassen. Dies führt zur ersatzlosen Aufhebung des auf die unzulässige Verfügung vom 8. September 2019 basierenden Einspracheentscheids vom 20. Februar 2020. Die Beschwerde ist in dem Sinne gutzuheissen.
6.1
Art. 61 lit. a ATSG bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben.
6.2
Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Darunter sind die Kosten zu verstehen, die einer beschwerde führenden Person im gerichtlichen Verfahren für den Beizug einer Rechtsanwältin bzw. eines Rechtsanwalts entstanden sind. Vorliegend hat der Beschwerdeführer zwar obsiegt, da er sich jedoch nicht anwaltlich hat vertreten lassen, entfällt ein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten im Sinne der genannten Bestimmung. Es wird demnach keine Parteientschädigung zugesprochen.
Demgemäss wird erkannt:
://:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen und der angefochtene Einsprache-entscheid vom 20. Februar 2020 wird aufgehoben.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Eine Parteientschädigung wird nicht ausgerichtet.