bl_gerichte · 730 2024 46 / 160 · 2024-07-31 · de
Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 31. Juli 2024 (730 24 46 / 160)

Zahnärztliche Behandlung; Sachverhalt unzureichend abgeklärt

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 31. Juli 2024 (730 24 46 / 160)
Krankenversicherung
Zahnärztliche Behandlung; Sachverhalt unzureichend abgeklärt
Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Gerichtsschreiber Pascal Acrémann
Parteien
A.
, Beschwerdeführer, vertreten durch
B.
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A.
Der 2011 geborene A.
ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (SWICA) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versichert. Am 20. Dezember 2022 ersuchte PD Dr. med. Dr. med. dent. C.
, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, bei der SWICA um Kostengutsprache für eine festsitzende kieferorthopädische Apparatur im Oberkiefer, die Extraktion der Milchzähne 53, 63, 64 und 65 sowie die Anschlingung der Zähne 13, 23, 24 und 25 an die festsitzende Apparatur im Betrag von Fr. 6'500.-- (exkl. Chirurgie). Er diagnostizierte eine Eckzahnverlagerung im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 der Verordnung des Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 und begründete sein Gesuch damit, dass eine einfache Massnahme aufgrund der drohenden Resorptionsgefahr der Zähne 12 und 22 nicht möglich sei. Mit Schreiben vom 6. Januar 2023 lehnte die SWICA die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Rücksprache mit ihrem beratenden Vertrauenszahnarzt Dr. med. D.
, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, ab. Daran hielt sie mit Verfügung vom 10. Oktober 2023 fest. Zur Begründung führte sie an, dass eine Leistungspflicht im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nur dann bestehe, wenn eine Pathologie nicht mit einfachen Massnahmen behoben werden könne. Im vorliegenden Fall könne jedoch durch die Extraktion der Milchzähne 53, 54, 55, 63, 64 und 65 sowie der Zähne 14 und 24 genügend Platz für einen allfälligen Spontandurchbruch der bleibenden Zähne 13, 23, (24) und 25 geschaffen werden. Somit könne die Pathologie mit einfachen Massnahmen behoben werden. Die vom Versicherten gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 22. Januar 2024 ab.
B.
Hiergegen erhob A.
, vertreten durch seinen Vater B.
, am 16. Februar 2024 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, in Gutheissung der Beschwerde sei der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2024 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Angelegenheit zur Vornahme weiterer Abklärungen und erneuten Beurteilung des Leistungsanspruchs an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter o/e-Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
C.
Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung vom 28. März 2024 unter o/e-Kostenfolge auf Abweisung der Beschwerde.
D.
Mit Verfügung vom 8. April 2024 wurde der Fall dem Präsidium zur Beurteilung überwiesen.
Die Präsidentin zieht
i n E r w ä g u n g :
1.1
Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser im Kanton Basel-Landschaft, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde des Versicherten vom 16. Februar 2024 ist demnach einzutreten.
1.2
Gemäss § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20‘000.--durch Präsidialentscheid. Im vorliegenden Fall liegt der Streitwert unter dieser Grenze, weshalb die Angelegenheit präsidial zu entscheiden ist.
2.
Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die beantragte Zahnbehandlung zu übernehmen hat.
3.1
Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
3.2
In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat machte von dieser Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem EDI den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995).
3.3
Das EDI listet in der von ihm erlassenen Verordnung über Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 - 19 auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV listet die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen auf, die zu zahnärztlichen Behandlungen führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. Art. 19 KLV nennt schliesslich jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenkasse führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3, 127 V 328 E. 3a, 127 V 339 E. 3b und 124 V 185 E. 4).
3.4
Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems gemäss Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (Ziff. 1) und andererseits bei Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste, Ziff. 2). Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen) erkannte nach Einholen eines Grundsatzgutachtens in seiner Rechtsprechung, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss aArt. 2 KVG (heute: Art. 3 Abs. 1 ATSG) qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann bei der Dentition in Entwicklung – im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr – in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition (bei Erwachsenen) in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswerts in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können. Der qualifizierte Krankheitswert ist zu verneinen, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann (BGE 130 V 464 E. 3.2 und E. 4.1).
4.1
Zudem ist auf folgende verfahrensrechtliche Grundsätze hinzuweisen: Art. 43 Abs. 1 ATSG auferlegt den Versicherungsträgern die Pflicht, die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die verfügende – im Beschwerdefall die urteilende – Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisanträge der Parteien, abklären und feststellen muss (BGE 117 V 261 E. 3b). Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (Urteil des Bundesgerichts vom 28. April 2017, 8C_794/2016, E. 4.1).
4.2
Das kantonale Versicherungsgericht hat die medizinischen Berichte nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen sind und danach zu entscheiden ist, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigt werden, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a). Das kantonale Versicherungsgericht hat seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 360 E. 5b, 115 V 142 E. 8b, je mit Hinweisen).
4.3
Bei der Sachverhaltsermittlung sind der Versicherungsträger und das kantonale Versicherungsgericht auf verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, dass er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen). Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen, darunter fallen auch die beratenden Ärzte und Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen der Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG (vgl. dazu
Gebhard
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 57 KVG), kommt nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1). In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten und Ärztinnen darf und soll gemäss Bundesgericht der Erfahrungstatsache Rechnung getragen werden, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt, darf nicht dazu führen, sie als von vornherein unbeachtlich einzustufen; die einen längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Betreuung durch behandelnde Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse hervor (Urteil des Bundesgerichts vom 25. Mai 2007, I 514/06, E. 2.2.1 mit Hinweisen).
5.1
Zur Beurteilung der strittigen Leistungspflicht sind im Wesentlichen die folgenden medizinischen Unterlagen zu berücksichtigen:
5.2.
Am 20. Dezember 2022 beantragte PD Dr. Dr. C.
die Kostenübernahme für eine festsitzende kieferorthopädische Apparatur im Oberkiefer, die Extraktion der Milchzähne 53, 63, 64 und 65 sowie die Anschlingung der Zähne 13, 23, 24 und 25 an die festsitzende Apparatur. Er stellte die Diagnose einer Eckzahnverlagerung gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV und gab als Behandlungsziel die Einordnung der Zähne 13, 23, 24 und 25 an. Laut seiner Angaben sei aufgrund der drohenden Resorptionsgefahr der Zähne 12 und 22 eine einfache Massnahme nicht möglich.
5.3
Am 27. Januar 2023 stellte der Vertrauenszahnarzt Dr. D.
fest, dass die Zähne 13, 14, 23, 24 und 25 die Kriterien gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht erfüllen würden. Selbst bei einer abweichenden Meinung müssten nun die Milchzähne 53, 54, 55, 63, 64 und 65 sowie gegebenenfalls auch die Zähne 14 und 24 entfernt werden, um genügend Platz für den Durchbruch der Eckzähne zu schaffen. Vor dem Anschlingen der verlagerten Zähne sollte ausreichend Platz für deren Einreihung geschaffen werden. Nach der Extraktion des Zahns 24 könne sich der Zahn 25 ebenfalls spontan in eine verbesserte Lage bewegen. Würden die Zähne 14 und 24 gleich mitentfernt, bestünde die Möglichkeit eines spontanen Durchbruchs der Eckzähne. Aufgrund des radiologischen Befunds sei in beiden Kiefern sehr wahrscheinlich zu wenig Platz für alle bleibenden Zähne vorhanden. Gemäss wissenschaftlicher Literatur sei Platzmangel im Zahnbogen der Grund für buccal verlagerte Eckzähne. Alternative Behandlungsmöglichkeiten gäbe es nicht.
5.4
Am 3. Februar 2023 reichte Dr. med. Dr. med. dent. E.
, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, bei der Beschwerdegegnerin ein Wiedererwägungsgesuch sowie eine Kostenschätzung für zahnchirurgische Leistungen in der Höhe von Fr. 2'103.35 ein. PD Dr. Dr. C habe ihm den Versicherten zur Entfernung der Milchzähne 53, 63, 64 und 65 und zur Anschlingung der Zähne 13, 23 und 24 zugewiesen. Da sich die Zähne im Wechselgebiss befinden und sich die Eckzähne aktuell in einer Superposition über den bleibenden Zähnen 12 und 22 befinden, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein spontaner Durchbruch der Eckzähne an der richtigen Stelle zu erwarten. Aus diesem Grund sei die Anschlingung der Eckzähne indiziert und löse eine Kassenpflicht aus, denn in dieser Position seien Resorptionen an den Wurzeln der bleibenden Zähne 12 und 22 zu befürchten. Es mache wenig Sinn, den Verlust der Zähne 12 und 22 abzuwarten, bevor eine Kostenpflicht anerkannt werde. Die 3D-Röntgenaufnahmen vom 18. Dezember 2022 würden an den Zähnen 12 und 22 beginnende Resorptionszeichen zeigen. Es handle sich also um eine Pflichtleistung. Die Entfernung der Milchzähne 53, 63, 64 und 65 sowie die Anschlingung der Zähne 13, 23, und 24 seien in nächster Zeit durchzuführen. Die Entfernung der Prämolaren 14 und 24 seien entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin keine einfachen Zahnextraktionen, sondern vielmehr aufwändige operative Eingriffe.
5.5
Am 24. Februar 2023 hielt Dr. D.
fest, die Ausführungen von Dr. Dr. E.
vom 3. Februar 2023 würden an seiner Beurteilung nichts ändern. Die 3D-Röntgenaufnahmen zeigten einen eindeutigen Engstand im Oberkiefer. Zum Glück würden beide Nachbarzähne des Eckzahns vor diesem durchbrechen. Nun müssten die Zähne 53, 54, 63 und 64 und – sobald sie durchbrechen – auch die Zähne 14 und 24 entfernt werden. Wurzelresorptionen an den lateralen Schneidezähnen kämen in beinahe 50 % aller ektopisch durchbrechenden oberen Eckzähnen vor. Die Verlustrate von seitlichen Schneidezähnen aufgrund von Wurzelresorptionen sei jedoch deutlich geringer.
5.6
Am 10. Mai 2023 nahm Dr. D.
erneut Stellung. Er hielt fest, dass der Zahn 24 nicht im Sinne von Art. 17 lit. a KLV verlagert sei. Demgegenüber seien die Zähne 13 und 23 verlagert und krankheitswertig. Bevor jedoch eine Leistungspflicht der Versicherung eintrete, müssten nach der Rechtsprechung zuerst "einfache Massnahmen" durchgeführt werden. Solche Massnahmen umfassten die Extraktion von Mich- und/oder bleibenden Zähnen sowie die Schaffung oder Erhaltung des für den Durchbruch des verlagerten Zahns nötigen Platzes mit beschränktem apparativen Aufwand. Im vorliegenden Fall wären dies die Extraktion der Zähne 53, 54, 63, 64 und 65 sowie das Schaffen oder Halten des notwendigen Platzes z.B. mit einer Platte oder einem Headgear. Die 3D-Röntgenaufnahme vom 18. Dezember 2022 zeige deutlich, dass kein ausreichendes Platzangebot für die Einreihung der verlangten Eckzähne vorhanden sei. Der Zahn 14 sei nach palatinal verdrängt und der Zahn 24 sei nach mesiopalatinal gekippt. Auch im Unterkiefer sei ein Platzmangel sichtbar. Es stelle sich die Frage, ob genügend Platz für die Einreihung aller bleibenden Zähne vorhanden sei, oder ob es vielleicht sinnvoller wäre, auch bleibende Zähne zu entfernen, um genügend Manövrierraum zu erhalten. Gemäss Fachliteratur führe häufig ein Platzmangel zu Verlagerungen von Zähnen, was besonders oft für buccal verlagerte Eckzähne im Oberkiefer zutreffe. Die Eckzähne 13 und 23 müssten angeschlingt werden, weshalb dafür grundsätzlich Kostengutsprache erteilt werden könne. Für den Zahn 24 könne aber keine Kostengutsprache erteilt werden. Allerdings bestünden grosse Zweifel ob eine erfolgreiche Behandlung möglich sei, wenn gleichzeitig versucht werde, alle bleibenden Zähne im Buccalsegment einzureihen (Prämolaren und Molaren). Es sei schlicht nicht genügend Manöverierraum vorhanden.
6.1.
Der Beschwerdeführer ist unter 18 Jahre alt, womit die Dentition noch nicht als abgeschlossen gilt. Demnach kann der Krankheitswert in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen bestehen. Der qualifizierte Krankheitswert ist gegeben bei Erscheinungsformen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl. E. 3.4 hiervor). Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 22. Januar 2023 bei der Beurteilung der medizinischen Sachlage auf die Berichte ihres Vertrauenszahnarztes Dr. D.
vom 27. Januar 2023, 24. Februar 2023 und 10. Mai 2023. Sie ging davon aus, dass die Zähne 13 und 23 zwar grundsätzlich krankheitswertig sind und angeschlingt werden müssen. Zunächst seien jedoch einfache Massnahmen durchzuführen, bestehend aus der Extraktion der Milchzähne sowie dem Halten des notwendigen Platzes mit einer Platte oder einem anderen Hilfsmittel. Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin würden diese Massnahmen jedoch keine Leistungspflicht der Versicherung im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV begründen, da es sich um einfache kieferorthopädische Behandlungen handle, die nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt seien.
6.2.
Wie in Erwägung 4.3 hiervor ausgeführt, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne die Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bereits bei geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen (Akten-)Beurteilungen sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Solche Zweifel sind bei den Beurteilungen des beratenden Vertrauenszahnarztes Dr. D.
vom 27. Januar 2023, 24. Februar 2023 und 10. Mai 2023 nicht von der Hand zu weisen. Während er in seinen Stellungnahmen vom 27. Januar 2023 und 24. Februar 2023 den Krankheitswert der Eckzähne verneinte und zunächst lediglich die Extraktion der Milchzähne sowie gegebenenfalls der Zähne 14 und 24 für erforderlich erachtete, um Platz für den Durchbruch der Eckzähne 13 und 23 zu schaffen, bejahte er in seiner Stellungnahme vom 10. Mai 2023 den Krankheitswert der Eckzähne und – wie Dr. Dr. E.
– das Erfordernis einer Anschlingung derselben. Gleichzeitig führte er aus, hierfür könne Kostengutsprache erteilt werden. Diese Beurteilung ist im Vergleich zu seinen Stellungnahmen widersprüchlich und begründet Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit seiner Feststellungen. Dies gilt umso mehr, als Dr. D.
es unterliess, nachvollziehbar auf die von Dr. Dr. E.
im Bericht vom 3. Februar 2023 beschriebene Superposition der Eckzähne über den bleibenden Zähnen 12 und 22 sowie dessen Einschätzung einzugehen, wonach ein spontaner Durchbruch der Eckzähne an der richtigen Stelle mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu erwarten sei und eine Kassenpflicht auslöse, da in dieser Position Resorptionen an den Wurzeln der bleibenden Zähne 12 und 22 zu befürchten seien. Bei dieser widersprüchlichen und unvollständigen vertrauenszahnärztlichen Beurteilung kann die Frage, ob beim Beschwerdeführer der qualifizierte Krankheitswert zu bejahen ist und die Beschwerdegegnerin für die von den behandelnden Ärzten Dres. med. C.
und E.
als erforderlich erachteten Behandlungen leistungspflichtig ist, nicht zuverlässig beurteilt werden. Bei dieser Sachlage wäre die Beschwerdegegnerin gehalten gewesen, ihre Leistungspflicht vor Erlass des Einspracheentscheids eingehender abklären zu lassen. Indem sie jedoch lediglich eine versicherungsmedizinische Aktenbeurteilung bei ihrem beratenden Vertrauenszahnarzt einholte, ist sie ihrer – aus dem Untersuchungsgrundsatz resultierenden – Pflicht zur richtigen und vollständigen Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts nur unzureichend nachgekommen. Da auch die übrigen bei den Akten liegenden medizinischen Berichte keine verlässliche Entscheidungsgrundlage bilden, sind die Abklärungsergebnisse aus dem Verwaltungsverfahren nicht ausreichend beweiskräftig. Der relevante medizinische Sachverhalt bedarf deshalb weiterer Abklärung.
vorherigen
7.
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung kann das Sozialversicherungsgericht nicht frei entscheiden, ob es eine Streitsache an die Verwaltung zurückweist. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst die nötigen Abklärungen vorzunehmen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (BGE 137 V 263 E. 4.4.1). Da die Beschwerdegegnerin den medizinischen Sachverhalt im vorliegenden Fall nicht widerspruchsfrei abklärte und es nicht die Aufgabe des kantonalen Gerichts ist, im Verwaltungsverfahren versäumte externe Abklärungen nachzuholen, steht einer Rückweisung an die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung der zitierten Rechtsprechung des Bundesgerichts nichts entgegen. Demzufolge ist die Angelegenheit in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 22. Januar 2024 zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird den rechtserheblichen medizinischen Sachverhalt durch ein externes fachärztliches Gutachten abklären lassen müssen. Dabei ist insbesondere zu klären, ob beim Beschwerdeführer ein qualifizierter Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV vorliegt, und wenn ja, welche konkreten zahnmedizinischen Massnahmen für eine geordnete Gebissentwicklung des Beschwerdeführers erforderlich sind. Gestützt auf die Ergebnisse dieser Aktenergänzung wird die Beschwerdegegnerin über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu zu befinden haben. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
8.
Es bleibt über die Kosten zu befinden. Nach Art. 61 lit. f
bis
ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Da das KVG keine grundsätzliche Kostenpflicht vorsieht, sind für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Eine Parteientschädigung wird dem nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer nicht ausgerichtet.
9.1
Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 E. 4.2).
9.2
Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt.
Demgemäss wird
e r k a n n t
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. Januar 2024 aufgehoben und die Angelegenheit zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.