bl_gerichte · 2006/1 · 2005-04-08 · de

Hilfsmittel / Anspruch auf Kostenübernahme für ein C-Leg Versorgungsset

Basel-Land Kantonsgericht 06.01.2006 2006/1
Bâle-Campagne Kantonsgericht 06.01.2006 2006/1
Basilea Campagna Kantonsgericht 06.01.2006 2006/1

Rechtsprechung des Kantonsgerichts
Invalidenversicherung
Hilfsmittel / Anspruch auf Kostenübernahme für ein C-Leg Versorgungsset
Versicherte Personen haben im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf Hilfsmittel; der Anspruch besteht jedoch nur auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung (Art. 21 IVG und Art. 2 HVI; E. 2).
Entgegen der tarifvertraglichen Regelung, wonach die Kostenübernahme für ein C-Leg Versorgungsset nur im Bereich der Unfall- und Militärversicherung möglich ist, ist es sachlich gerechtfertigt, eine solche Kostenübernahme grundsätzlich auch im Bereich der Invalidenversicherung zuzulassen (Art. 27 IVG und Art. 24 Abs. 2 IVV; E. 3).
Im Einzelfall ist zu prüfen, ob es sich dabei um ein einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel handelt (Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 HVI; E. 4)
Sachverhalt
X. leidet an den Folgen eines hochmalignen Knochentumors im linken Oberschenkel, welcher im Jahr 2000 diagnostiziert wurde und zur Amputation des linken Beines oberhalb des Knies führte. Im Februar 2005 ersuchte X. die IV-Stelle Basel-Landschaft um Kostenübernahme für das Kniegelenksystem C-Leg. Mit Verfügung vom 8. April 2005 lehnte die IV-Stelle das Gesuch im Wesentlichen mit der Begründung ab, beim Kniegelenksystem C-Leg handle es sich nicht um ein einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel im Sinne des IVG.
Die gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache wies die IV-Stelle ab. Hiergegen erhob X. Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht. Die IV-Stelle hielt an ihrem Entscheid fest und beantragte die Ablehnung der Beschwerde.
Erwägungen
1. (...)
2. Unbestritten steht fest, dass die Versicherte Anspruch auf ein Hilfsmittel in Form einer geeigneten Oberschenkelprothese hat. Bestritten ist jedoch, ob die Vorinstanz berechtigt war, die Kostenübernahme für die C-Leg-Knieprothese der Versicherten mit dem Argument zu verweigern, diese sei kein einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel im Sinne des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 19. Juni 1959. Für die Beurteilung der Frage, ob die Invalidenversicherung für die Kosten der C-Leg-Knieprothese aufzukommen hat, sind im Wesentlichen nachfolgende Bestimmungen zu berücksichtigen:
2.1 Gemäss Art. 21 Abs. 1 Satz 1 IVG hat die versicherte Person im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, derer sie für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit in ihrem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf. Gemäss Art. 21 Abs. 2 IVG haben jene versicherten Personen, welche infolge ihrer Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontakts mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedürfen, im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel.
2.2 Die Befugnis zum Erlass ergänzender Vorschriften im Sinne von Art. 21 Abs. 4 IVG hat der Bundesrat in Art. 14 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 17. Januar 1961 an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen, welches die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) mit anhangsweise aufgeführter Hilfsmittelliste erlassen hat. Gemäss Art. 2 HVI besteht Anspruch auf Hilfsmittel im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind. Im Anhang zur HVI werden unter Ziffer 1.01 die definitiven funktionellen Fuss- und Beinprothesen aufgeführt. Art. 21 IVG beschränkt den Leistungsanspruch ausdrücklich auf Hilfsmittel, die in dieser Liste enthalten sind. Der Gesetzgeber hat dem Bundesrat damit die Kompetenz übertragen, in der aufzustellenden Liste aus der Vielzahl zweckmässiger Hilfsmittel eine Auswahl zu treffen. Dabei hat er in Kauf genommen, dass mit einer solchen Aufzählung nicht sämtliche sich stellenden Bedürfnisse gedeckt werden können. Der Bundesrat oder das Departement sind daher durch das Gesetz nicht verpflichtet, sämtliche Hilfsmittel, derer eine invalide Person zur Eingliederung bedarf, in die Hilfsmittelliste aufzunehmen. Vielmehr kann der Verordnungsgeber eine Auswahl treffen und die Zahl der Hilfsmittel beschränken. Dabei steht ihm ein weiter Gestaltungsspielraum zu, da das Gesetz keine weiterführenden Auswahlkriterien enthält. Die Liste der von der Invalidenversicherung abzugebenden Hilfsmittel ist insofern abschliessend, als sie die in Frage kommenden Hilfsmittelkategorien aufzählt; dagegen ist innerhalb der einzelnen Kategorien jeweils zu prüfen, ob die Aufzählung der einzelnen Hilfsmittel ebenfalls abschliessend oder bloss exemplifikatorisch ist (vgl. BGE 131 V 114 E. 3.4.3 mit Hinweis auf BGE 117 V 181).
2.3 Nach Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 HVI besteht nur Anspruch auf Hilfsmittel in
einfacher und zweckmässiger
Ausführung. Durch eine andere Ausführung verursachte zusätzliche Kosten hat die versicherte Person selbst zu tragen. Das Kriterium der
Zweckmässigkeit
verlangt insbesondere, dass das Hilfsmittel bestimmt und geeignet ist, der gesundheitlich beeinträchtigten versicherten Person in wesentlichem Umfang zur Erreichung eines der gesetzlich anerkannten Ziele zu verhelfen (Urteil H. des EVG vom 21. September 2004, I 195/04, E. 3, mit Hinweis auf BGE 122 V 214 E. 2c). In dem die einschlägigen Vorschriften die Leistungspflicht der Invalidenversicherung auf Hilfsmittel in
einfacher Ausführung
beschränken, wird dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit Rechnung getragen. Danach ist die Eingliederung lediglich so weit sicher zu stellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist. Die versicherte Person hat dementsprechend in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren. Ferner muss der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten stehen (Urteil H. des EVG vom 21. September 2004, I 195/04, E. 3, mit Hinweis auf BGE 124 V 11 E. 2c). Dies bedeutet, dass eine Eingliederungsmassnahme unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen muss (BGE 129 V 68 E. 1.1.1). Eine betragsmässige Begrenzung der Kosten eines Hilfsmittels käme allerdings mangels einer ausdrücklichen gegenteiligen Bestimmung nur in Frage, wenn zwischen der Vorkehr und dem Eingliederungszweck ein derart krasses Missverhältnis bestünde, dass sich die Abgabe des Hilfsmittels schlechthin nicht verantworten liesse (Urteil H. des EVG vom 21. September 2004, I 195/04, E. 3 am Ende).
3.1 Gemäss Art. 27 IVG ist der Bundesrat befugt, unter anderem mit den Abgabestellen für Hilfsmittel Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zur regeln und Tarife festzulegen. Diese Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 IVV an das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) delegiert.
3.2 Der Tarifvertrag des Schweizer Verbands der Orthopädietechniker (SVOT-Tarif) vom 25. März 2002 (in Kraft seit 1. April 2004) wurde zwischen dem SVOT und den Versicherern gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung, dem Bundesamt für Militärversicherung sowie der Invalidenversicherung, vertreten durch das BSV, abgeschlossen. Er führt unter der Position 418 345 das C-Leg Versorgungsset, bewertet mit 16'847 Taxpunkten, auf. Beigefügt ist der Vermerk "o*", was gemäss Zeichenerklärung im Anhang bedeutet, dass diese Position von der Unfallversicherung und der Militärversicherung bei vorgängiger Zustimmung übernommen werden kann, nicht aber von der Invalidenversicherung. Diese Beschränkung hat im Verhältnis zwischen der versicherten Person und der Versicherung keine Rechtswirksamkeit, weil Tarifverträge keine Rechtsregeln sind, sondern nur eine Konkretisierung und Umschreibung der gesetzlichen und verordnungsmässigen Bestimmungen darstellen, womit sie für das Gericht nicht verbindlich sind. Dieses weicht indessen nicht ohne triftigen Grund von einem Tarifvertrag ab, wenn dieser eine überzeugende Konkretisierung der gesetzlichen und verordnungsmässigen Leistungsvoraussetzungen darstellt (vgl. Urteil H. des EVG, I 195/04, vom 21. September 2004, E. 4.1.1).
3.3 Vorliegend fällt auf, dass die C-Leg-Knieprothese einerseits von der Militärversicherung und Unfallversicherung übernommen werden kann, von der Invalidenversicherung hingegen nicht. Für diese Differenzierung innerhalb der Sozialversicherungen lassen sich jedoch keine überzeugenden sachlichen Gründe finden. Die Einfachheits- und Zweckmässigkeitsanforderung stellt einen allgemeinen Rechtsgrundsatz dar, der im Sozialversicherungsrecht bezüglich einer bestimmten Leistung für alle Sozialversicherungszweige der gleiche sein sollte. Der kategorische Ausschluss der Kostenübernahme für die C-Leg-Knieprothese im Invalidenversicherungsbereich ist daher nicht möglich.
4.1 Nachdem feststeht, dass das C-Leg auch im IV-Bereich grundsätzlich als Hilfsmittel in Betracht kommen kann, ist nachfolgend zu prüfen, ob es sich hierbei im konkreten Fall auch um eine einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel im Sinne von Art. 21 Abs. 3 Satz 1 IVG und Art. 2 Abs. 4 HVI handelt, denn davon hängt letztlich die Leistungspflicht der IV ab. Dies bedeutet, dass eine Eingliederungsmassnahme unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen muss (vgl. BGE 129 V 68 E. 1.1.2 mit Hinweisen). Bei dieser Prüfung ist zu berücksichtigen, dass für die Verhältnismässigkeit im engeren Sinn vier Teilaspekte von Bedeutung sind, nämlich die sachliche, zeitliche, finanzielle und die persönliche Angemessenheit. Eine beabsichtigte Massnahme muss prognostisch (BGE 110 V 102) ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; ferner muss gewährleistet sein, dass der angestrebte Erfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; zudem muss der gewünschte Eingliederungserfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme stehen und schliesslich muss die konkrete Massnahme der betroffenen Personen auch zumutbar sein (vgl. Urteil R. des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 10. Juni 2004, IV.2002.00664, E 2.2 mit wichtigen Hinweisen).
4.2 Als erstes ist vorliegend festzustellen, dass das Kniegelenksystem C-Leg keine Beinprothese, sondern ein technisches Zubehör zu einer Beinprothese ist. Es handelt sich hierbei um ein microprozessorgesteuertes Kniegelenk, welches in die Beinprothese eingesetzt wird. Sein Konzept beruht auf einem hydraulischen Kniegelenk mit elektronisch regulierter Schwungsphasensteuerung und Standphasensicherung. Dies wird ermöglicht durch eine komplexe Sensorik, welche kontinuierlich die Daten in jeder Phase des Gehens erfasst. Diese erfassten Daten bilden die Grundlage für die Optimierung der hydraulischen Bewegungswiderstände gemäss dem individuellen Gang einer Person. Damit wird eine bislang unerreichte sichernde Unterstützung des Ganges der oberschenkelamputierten Person erreicht (vgl. zum Ganzen: Gutachten der Rehaklinik Bellikon vom 12. Februar 2004).
4.3 Bei der konkreten Prüfung der Verhältnismässigkeit ist festzuhalten, dass die Geeignetheit und Notwendigkeit sowie die sachliche, zeitliche und persönliche Angemessenheit ohne weiteres erstellt und unbestritten sind. Die Versicherte kommt mit der C-Leg-Knieprothese gut zurecht und sie gewährleistet ihr eine klar bessere Fortbewegungsfähigkeit als eine konventionelle Prothese (persönliche Angemessenheit). Auch die zeitliche Angemessenheit ist mit Blick auf das jugendliche Alter der Versicherten zu bejahen. Die Eingliederungswirksamkeit (sachliche Angemessenheit) ist ebenfalls zu bejahen, da die Versicherte gemäss Gutachten der Rehaklinik Bellikon vom 12. Februar 2004 zu den so genannten uneingeschränkten Aussenbereichsgeherinnen zu zählen ist. Dies bedeutet, dass sie zur Gruppe von oberschenkelamputierten Personen gehört, bei welchen sich die Versorgung mit einem C-Leg effektiv aufdrängt. Davon sind die so genannten Innenbereichsgeher und -geherinnen zu unterscheiden, welche unter anderem aus Altersgründen nicht mehr im Berufsleben stehen und deren Aktionsradius sich auf die Wohnung sowie die nähere Umgebung beschränkt, und bei welchen Begleitverletzungen oder Begleiterkrankungen die Gehfähigkeit zusätzlich beeinträchtigen.
4.4 Dagegen ist die Frage der Zweckmässigkeit und damit implizit der Teilaspekt der finanziellen Angemessenheit umstritten. Die Versicherte ist Schülerin. Aus diesem Grund kann aus heutiger Sicht noch nicht gesagt werden, dass das Tragen des C-Legs berufsbedingt notwendig wäre und/oder zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit führen würde. Je nach Berufswahl ist die Versicherte auf Mobilität und dementsprechend auf das C-Leg angewiesen. Diese prognostische Unsicherheit darf sich aber nicht zuungunsten der Versicherten auswirken. Vielmehr ist zu berücksichtigen, dass der Einsatz der C-Leg-Knieprothese nicht nur das Fortkommen im wörtlichen Sinne, sondern auch den künftigen beruflichen Horizont der Versicherten erweitern kann. Gemäss dem Bericht der Klinik Enzensberg vom 3. Februar 2005 ist erstellt, dass die Versicherte mit der herkömmlichen Prothesenversorgung ein deutlich unharmonisches Gangbild aufgewiesen hat. Diese Gangbild führte allgemein dazu, dass Wege zur Arbeit, zur Schule oder zum Einkaufen, schlichtweg die Teilnahme am Strassenverkehr als Fussgängerin unsicher und unfallträchtig blieben. Treppen konnten nicht alternierend treppab gegangen werden, die Begehung von Kopfsteinplaster, unbefestigten Wegen, Wiesen, Rampen, Garagenzufahrten, Parkhäusern und Supermärkten waren für die Versicherte mit der verbundenen Sturzgefahr äusserst gefährlich. In concreto konnte sodann festgestellt werden, dass die Gebrauchsvorteile durch die Versorgung mit dem C-Leg eine erhöhte Gangsicherheit mit problemloser Bewältigung von schrägen Ebenen und Treppabgehen, die Möglichkeit variierender Ganggeschwindigkeiten, die problemlose Bewältigung unebenem Untergrundes, das deutlich verbesserte harmonischere Gangbild mit Entlastung der kontralateralen Seite und der erhebliche Aufmerksamkeitszugewinn mit vermindertem Energieeinsatz sind. Weiter muss gemäss dem Bericht der Fachklinik Enzensberg vom 3. Februar 2005 davon ausgegangen werden, dass jetzt noch keine Überlastungssymptome aufgrund der erst kurzen Nutzung des konventionellen Kniegelenksystems und des noch jungen Alters der Versicherten bestehen. Im weiteren Verlauf muss aber mit überdurchschnittlichem und vorzeitigem Wirbelsäulenverschleiss gerechnet werden. Aufgrund dieser Ausführungen ist zu schliessen, dass vorliegend auch die Zweckmässigkeit der C-Leg-Knieprothese zu bejahen ist. Dies umso mehr wenn berücksichtigt wird, dass durch die C-Leg-Knieprothese die Sturzgefahr und damit auch die bei einem Sturz entstehenden Heilungskosten massiv eingeschränkt werden.
4.5 Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass im vorliegenden Fall die Versorgung der Versicherten mit einer C-Leg-Knieprothese eine einfache und zweckmässige Hilfsmittelversorgung darstellt. Die IV-Stelle hat daher die entstandenen Kosten zu übernehmen und die Beschwerde ist gutzuheissen.
5. (Kosten)
KGE SV vom 6. Januar 2006 i.S. X. (720 05 221)
Der Entscheid ist noch nicht in Rechtskraft erwachsen.
Hilfsmittel
- Anspruch
- Tarifvertraglich Bestimmungen
- Einfachheit und Zweckmässigkeit
831.20 Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG) vom 19. Juni 1959
Art. 21 IVG Anspruch auf Hilfsmittel
Art. 27 IVG Zusammenarbeit und Tarife
831.201 Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 17. Januar 1961
Art. 14 IVV Liste der Hilfsmittel
Art. 24 IVV Wahlrecht und Verträge
Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) vom 29. November 1976
Art. 2 Abs. 4 HVI Anspruch auf Hilfsmittel
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