bl_gerichte · 730 24 57 · 2024-09-26 · de
Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 26. September 2024 (730 24 57)

Übernahme der Kosten für die kieferorthopädische Behandlung einer Gesichts-Asym
metrie durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV)

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 26. September 2024 (730 24 57)
Krankenversicherung
Übernahme der Kosten für die kieferorthopädische Behandlung einer Gesichts-Asymmetrie durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV)
Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichterin Ana Dettwiler, Kantonsrichter Christof Enderle, Gerichtsschreiberin Barbara Vögtli
Parteien
A.
, Beschwerdeführer, vertreten durch Dr. Marco Chevalier, Rechtsanwalt, Elisabethenstrasse 28, Postfach 425, 4010 Basel
gegen
Helsana Versicherungen AG
, Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A.
A.
ist bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versichert. Mit Schreiben vom 19. Dezember 2022 und vom 6. Februar 2023 ersuchte PD Dr. med. und Dr. med. dent. B.
, Facharzt für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie (FMH) und Fachzahnarzt für Oralchirurgie (FMH), die Helsana um Übernahme der Kosten für die Behandlung einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie mittels bimaxillärer Umstellungsosteotomie (vgl. auch Telefonnotiz vom 1. Februar 2023). Gestützt auf eine Einschätzung von PD Dr. med. und Dr. med. dent. C.
, Fachärztin für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und vertrauensärztliche Kieferchirurgin der Helsana, vom 3. April 2023 lehnte die Helsana mit Schreiben vom 11. April 2023 die Kostenübernahme ab und legte dar, dass anhand der Unterlagen eine leichte Gesichts-Asymmetrie vorliege, die keine Pflichtleistung nach Art. 17 lit. f Ziff. 3 der Verordnung des Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 darstelle. Eine andere Bestimmung gemäss Art. 17 – 19a KLV könne nicht angewendet werden. Mit Schreiben vom 14. April 2023 stellte der Versicherte ein Wiedererwägungsgesuch, worauf die Helsana mit Schreiben vom 26. April 2023 an ihrer ablehnenden Haltung festhielt. Mit Schreiben vom 30. Mai 2023 ersuchte A.
um Erlass einer Verfügung. Mit Verfügung vom 4. Juli 223 verneinte die Helsana ihre Leistungspflicht, da ihres Erachtens anhand der Unterlagen keine schwere, sondern eine leichte Gesichts-Asymmetrie vorliege, die dental kompensiert sei. Die Okklusion sei intakt. Dagegen erhob der Versicherte am 23. August 2023 Einsprache. Mit Ergänzung vom 22. September 2023 reichte er eine Beurteilung von Dr. med. und Dr. med. dent. D.
, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie und Facharzt SSO für Oralchirurgie, vom 14. September 2023 zu den Akten. Die Helsana holte in der Folge eine weitere Stellungnahme von PD Dr. Dr. C.
ein und lehnte gestützt darauf ihre Leistungspflicht für die geplante bimaxilläre Umstellungsosteotomie mit Entscheid vom 30. Januar 2024 erneut ab.
B.
Hiergegen erhob A.
, vertreten durch Advokat Dr. Marco Chevalier, am 1. März 2024 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 30. Januar 2024 und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, die Kosten im Zusammenhang mit der bimaxillären Umstellungsosteotomie zu übernehmen. Eventualiter seien die notwendigen Abklärungen zur Leistungspflicht gemäss Art. 17 lit. f KLV resp. Art. 19 lit. e KLV mittels Gutachten vorzunehmen, alles unter o/e-Kostenfolge zulasten der Beschwerdegegnerin.
C.
Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung vom 7. Mai 2024 unter o/e-Kostenfolge auf Abweisung der Beschwerde.
D.
Mit Verfügung der instruierenden Präsidentin vom 14. Mai 2024 wurde die Angelegenheit der Dreierkammer zur Beurteilung überwiesen.
Auf die Ausführungen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird – soweit für die Entscheidfindung notwendig – in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Kantonsgericht zieht
i n E r w ä g u n g :
1.
Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser im Kanton Basel-Landschaft, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 1. März 2024 ist demnach einzutreten.
2.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungs-kosten für die geplante bimaxilläre Umstellungsosteotomie zu Recht verneinte.
3.1
Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
3.2
In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Das EDI listet in der KLV die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 – 19a auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 19 KLV nennt jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenversicherung führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3). Gemäss Art. 17 lit. f KLV zählen zu den schweren Erkrankungen des Kausystems Dysgnathien, die zu einem Schlafapnoesyndrom (Ziff. 1), zu schweren Schluckstörungen (Ziff. 2) oder zu schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien (Ziff. 3) führen. Art. 19 lit. e KLV sieht sodann eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen bei einem Schlafapnoe-Syndrom notwendig sind, vor.
4.1
Art. 43 Abs. 1 ATSG auferlegt den Versicherungsträgern die Pflicht, die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die verfügende – im Beschwerdefall die urteilende – Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisanträge der Parteien, abklären und feststellen muss (BGE 117 V 261 E. 3b). Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (Urteil des Bundesgerichts vom 28. April 2017, 8C_794/2016, E. 4.1).
4.2
Das kantonale Versicherungsgericht hat die medizinischen Berichte nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen sind und danach zu entscheiden ist, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigt werden, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a). Das kantonale Versicherungsgericht hat seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 360 E. 5b, 115 V 142 E. 8b, je mit Hinweisen).
4.3
Bei der Sachverhaltsermittlung sind der Versicherungsträger und das kantonale Versicherungsgericht auf verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, dass er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen). Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen, darunter fallen auch die beratenden Ärzte und Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen der Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG (vgl. dazu
Gebhard
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 57 KVG), kommt nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1).
5.1
Zur Beurteilung der strittigen Leistungspflicht sind die folgenden medizinischen Unterlagen zu berücksichtigen:
5.2 Der behandelnde Kieferchirurg PD Dr. Dr. B.
diagnostizierte im Schreiben vom 19. Dezember 2022 eine schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrie bei hemimandibulärer Elongation rechtsseitig und Kiefergelenksarthrose links mit/bei Asthma im Kindesalter, Herzklappenfehler seit Geburt, Pollenallergie und Übergewicht. Im Rahmen eines Telefongesprächs vom 1. Februar 2023 zwischen PD Dr. Dr. B.
und der Beschwerdegegnerin (vgl. Aktennotiz vom 1. Februar 2023), teilte dieser mit, dass eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie geplant sei. Der Patient leide unter Schlafapnoe und Arthrose im Kiefergelenk. Durch die Behebung der Asymmetrie könne dies behoben und stark verbessert werden. In einem weiteren Bericht vom 6. Februar 2023 diagnostizierte PD Dr. Dr. B.
die bereits bekannten gesundheitlichen Leiden und teilte mit, dass aufgrund der schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie eine operative Korrektur im Sinne einer bimaxillären Umstellungsosteotomie notwendig sei. Der Eingriff bedürfe eines stationären Aufenthalts von drei bis vier Tagen.
5.3 PD Dr. Dr. C.
hielt in ihrer handschriftlichen Stellungnahme vom 3. April 2023 fest, dass eine leichte Gesichtsasymmetrie vorliege, die dental kompensiert sei (keine fehlenden Kontaktpunkte/keine Non-Okklusion). Es liege keine schwere Gesichtsasymmetrie mit Krankheitswert nach Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV vor, da die Okklusion intakt sei. Eine Schlafapnoe, wie sie vom Leistungserbringer beschrieben worden sei, lasse sich anhand der Bilder und der DVT nicht eruieren. Bezüglich der Arthrose würden ebenfalls sämtliche klinischen Angaben fehlen. Die Frage, ob der geplante chirurgische Eingriff medizinisch indiziert, wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei, beantwortete PD Dr. Dr. C.
mit "Nein". Es würden zumindest radiologisch keine Okklusionsstörung und lediglich eine leichte Asymmetrie vorliegen. Eine Korrektur der leichten Asymmetrie entspreche eher einem ästhetischen Eingriff, der nicht den WZW Kriterien entspreche. Betreffend Schlafapnoe und Arthrose würden sämtliche Angaben bezüglich Klinik und erfolgten Behandlungen fehlen, weshalb die Frage nicht beantwortet werden könne. Die Frage der Sachbearbeiterin, ob für die Beurteilung weitere Unterlagen/Untersuchungen nötig seien, wurde von PD Dr. Dr. C.
verneint.
5.4 Dr. Dr. D.
wies im Bericht vom 14. September 2023 zunächst darauf hin, dass die Antworten von PD Dr. Dr. C.
im Fragebogen vom 3. April 2023 sehr knapp gehalten seien. Aus den handschriftlich verfassten Antworten lasse sich unschwer erkennen, dass es sich nicht um eine ausführliche Stellungnahme handle. Sie wiederhole den Aspekt der Okklusion, ansonsten gehe sie lediglich auf die fehlenden Unterlagen ein und verweise auf fehlende klinische Angaben. Es sei interessant, dass sie zur Beurteilung der Schlafapnoe nach Röntgenbildern frage, obwohl diese Diagnose mit klinischen Angaben bzw. einer nächtlichen Messung der Sauerstoffsättigung erhärtet werde, und bei der Arthrose, die sich radiologisch diagnostizieren lasse, klinische Symptomen erfrage. Bezüglich der Frage, ob der Eingriff medizinisch indiziert, wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei, verweise sie auf die Okklusion, und die Asymmetrie stufe sie als leicht ein. Es sei nicht nachvollziehbar, wie sie die Asymmetrie überhaupt einteile. Das Vorliegen einer leichten Asymmetrie werde in keinerlei Beziehung zu einer vergleichbar schweren Asymmetrie gesetzt. Sie weise lediglich darauf hin, dass es sich eher um einen ästhetischen Eingriff handle. Zudem erachte sie weitere Unterlagen oder Untersuchungen als nicht notwendig, obwohl sie in der vorherigen Antwort darauf hingewiesen habe, dass die Unterlagen für die Beurteilung einer allfälligen Schlafapnoe fehlen würden und auch bezüglich der Arthrose klinische Angaben fehlen würden. Der Helsana würden damit die wichtigsten Informationen fehlen, um eine ausgewogene Beurteilung vornehmen zu können. Die Ablehnung sei daher als fragwürdig einzustufen. Ohne genügende Kenntnis über das vorliegende Krankheitsbild werde auf nicht nachvollziehbare Weise der Krankheitswert verneint.
Er habe das Röntgenbild selbst ausgemessen und sei auf einen Seitenunterschied bei den Foramina von 11 mm gekommen. Das Gesetz liefere keine Anleitung zur Einteilung des Schweregrads einer Gesichtsasymmetrie. Es müssten deshalb mehrere Faktoren berücksichtigt werden. Ein erster Punkt sei der klinische, subjektive Eindruck eines geschulten Betrachters, d.h. einer Person, die Abweichungen von der Norm erkenne und werten könne. Der spontane Eindruck bei der Erstbetrachtung des Versicherten hinterlasse nicht den Eindruck einer leichten, sondern vielmehr einer deutlich erkennbaren Asymmetrie. Obwohl es sich hierbei um eine subjektive Wahrnehmung und Beurteilung der Sachlage handle, finde sie immerhin unter Präsenz des Versicherten statt und habe damit einen anderen Stellenwert als eine Aktenbeurteilung. Der ästhetische Aspekt einer operativen Korrektur werde seitens der Helsana als Anlass genommen, um die Kostenübernahme abzulehnen. Dabei verberge sich auch unter diesem Punkt unter Umständen ein gewichtiger Krankheitswert. Weiter seien diverse Auffälligkeiten vorhanden, welche auf die Asymmetrie zurückzuführen seien. Beim Versicherten bestehe eine deutliche Myoarthropathie des linken Kiefergelenks, mit wahrscheinlicher Vorverlagerung des Diskus und radiologisch nachweisbarer Subluxation des linken Kiefergelenks. Bei der Mundöffnung erfolge eine asymmetrische Beanspruchung der Kiefergelenke, wobei der Versicherte deutlich Mühe habe, den Biss zu finden. Wie PD Dr. Dr. C.
bestätigt habe, sei die Okklusion weitgehend intakt. Allerdings bestehe im Bereich des rechten unteren Eckzahns ein Kreuzbiss. Der Versicherte gebe an, bis ins Alter von 15 Jahren keine offensichtliche Gesichtsasymmetrie gehabt zu haben. Über die nächsten 10 Jahre habe sich dies jedoch geändert. Eine kieferorthopädische Behandlung im engeren Sinne sei nicht erfolgt. Der Versicherte habe sich jedoch in seiner Pubertät wegen Platzmangels vier Prämolaren entfernen lassen. Sofern die Elongation des Kiefers nicht hauptsächlich während der Findung des Bisses erfolge, sondern später, sei es durchaus möglich, dass eine weitgehend intakte okklusale Situation weiterbestehe, obwohl sich eine krankhafte Asymmetrie entwickelt habe. Aus diesem Grund sollte es möglich sein, die Asymmetrie in Abwesenheit einer Okklusionsstörung bezüglich Krankheitswert zu bewerten. Hier gebe der Versicherte auf einen Krankheitswert hinweisende Symptome wie Schmerzen, Verspannungen, Haltungsanomalie, soziale lsolation und Rückzug an. Eine psychologisch/psychiatrische Beratung sei ebenfalls aufgesucht worden. Wichtige Punkte wie das klinische Beschwerdebild und nötige Zusatzuntersuchungen (Schlafapnoe-Untersuchung, Arthrosediagnostik) sollten erstellt und nachgereicht werden. Bezüglich der Verwendung der Okklusion als Hauptmerkmal für die Beurteilung des Schweregrads einer Gesichtsasymmetrie müsse bemerkt werden, dass die Okklusionsstörung als Symptom im SSO-Atlas aufgeführt werde, eine Einteilung oder Anleitung zur Bemessung des Schweregrads fehle aber. Unter Berücksichtigung der gemessenen Abweichung des Unterkiefers von der Mittellinie, des klinischen Bildes des Versicherten und der angegebenen Symptome und Beschwerden sollte der Grad der Gesichts-Asymmetrie trotz weitgehend normaler Okklusion als schwer eingestuft werden.
5.5
In der Folge holte die Beschwerdegegnerin eine weitere Stellungnahme von PD Dr. Dr. C.
ein. Diese hielt mit Stellungnahme vom 13. Januar 2024 fest, dass es fünf Kriterien zur Feststellung des Krankheitswerts bei schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien gebe: 1. Entstellender Befund, 2. Funktionelle Einschränkung im Alltag, 3. Schmerzen, 4. Beeinträchtigung, die zur Arbeitsunfähigkeit führe, 5. Allenfalls psych. Beeinträchtigung, welche vom Facharzt Psychiatrie attestiert und behandelt werden müsse. Eine funktionelle Beeinträchtigung liege beispielsweise vor, wenn der Biss bzw. die Okklusion so stark gestört seien, dass eine Zerkleinerung der Nahrung und die Essensaufnahme deutlich eingeschränkt seien. Eine weitere schwere Funktionsstörung sei eine schwere Arthrose, die durch die Auflösung des Kiefergelenkes zu einer erheblichen Störung des Bisses bzw. der Okklusion führen würde, oder eine schwere Schlafapnoe, die durch eine schlafmedizinische Behandlung bestätigt werden müsste. Ferner müssten hierbei die erfolgten Therapien (sowohl die der Schlafapnoe als auch die der Arthrose) dokumentiert sein. Vorliegend gebe es keine Unterlagen, die eine Schlafapnoe beweisen würden. Es liege kein Attest eines Facharztes für Psychiatrie vor, das bestätigen würde, dass die Schädel-Gesichts-Asymmetrie zu einer psychiatrischen Erkrankung geführt habe, die behandelt werde. lm vorliegenden Röntgenbild zeige sich kein Hinweis auf eine so schwere Arthrose, die eine schwere Bissstörung hervorrufen würde. Bei einer sehr fortgeschrittenen Arthrose würde das Kiefergelenk an Höhe verlieren und somit zu einer Bissstörung führen. Ferner entspreche es nicht den aktuellen wissenschaftlichen Leitlinien, dass eine Umstellungsosteotomie eine leichte Arthrose therapieren könnte. Eine Umstellungsosteotomie entspreche im vorliegenden Fall weder der Wissenschaftlichkeit noch der Zweckmässigkeit oder der Wirtschaftlichkeit, insbesondere, wenn zuvor die konservativen Massnahmen nicht ausgeschöpft worden seien. Falls eine schwere Schlafapnoe vorliegen sollte, müsste diese durch den LERB bewiesen werden. Ansonsten seien keine weiteren Unterlagen notwendig. In Bezug auf die Stellungnahme von Dr. Dr. D.
führte PD Dr. Dr. C.
aus, dass dieser auf Rechtsfragen und nicht auf medizinische Fragestellungen eingehe. Seine Ausmessung der DVT-Untersuchung ergebe keine Begründung für einen Krankheitswert. Der Krankheitswert richte sich vor allem nach einer eingeschränkten Funktion, Schmerzen, einer Arbeitsunfähigkeit etc. Eine Myoarthropathie sei ebenfalls keine Indikation für eine Umstellungsosteotomie, da die Myoarthropathie eine multifaktorielle Erkrankung sei. Wenn tatsächlich eine Myoarthropathie vorliegen sollte, würden sich weitere Fragen stellen. Soweit Dr. Dr. D.
angebe, dass die Okklusion intakt sei, jedoch der untere rechte Eckzahn im Kreuzgebiss sei, stelle dies ebenfalls keine lndikation für eine Umstellungsosteotomie dar.
6.1
Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Ablehnung ausschliesslich auf die beiden Stellungnahmen von PD Dr. Dr. C.
. Fraglich ist zunächst, ob die Sachverhaltsabklärungen den Anforderungen von Art. 43 ATSG zu genügen vermögen.
6.2.1
Der spärlichen Rechtsprechung zu Schädel-Gesichts-Asymmetrien ist zu entnehmen, dass diese mittels klinischem Bild, Fotos, Messungen, Röntgendiagnostik und unter vergleichsweiser Heranziehung des Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO (SSO-Atlas), festgestellt werden (vgl. Urteil des Obergerichts Appenzell-Ausserrhoden vom 7. Januar 2021, O3V 19 50 E. 3.1 und 4.2; Urteil des Sozialversicherungsgerichts Zürich vom 7. September 2011, KV.2010.00027, E.5.3.3 und 5.4.1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [heute: Schweizerisches Bundesgericht, 3. und 4. öffentlichrechtliche Abteilungen] vom 30. April 2002, K 152/01, E. 5b; BGE 127 V 339 E. 5).
6.2.2
Der SSO-Atlas (4. Aufl. 2018, aktualisierte Ausgabe 2024) behandelt auf Seite 64 f. die schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien. Demgemäss fallen unter Art. 17 lit. f Abs. 3 KLV die erworbenen Konturveränderungen im Schädel-Gesichts-Bereich mit funktioneller Insuffizienz und/oder Störung der sozialen Integration. Dazu gehören fortschreitende krankheitsbedingte Dysplasien der Schädel- und Kieferknochen sowie Entwicklungsstörungen wie z.B. die hemimandibuläre Elongation. Anamnestisch sind je nach Ausmass und betroffener Gesichts-Schädel-Region Kauschwierigkeiten, Sprachprobleme, Seh- und/oder Hörstörungen und Schmerzen der Kaumuskulatur sowie psychische Probleme zu beklagen. Im klinischen Erscheinungsbild werden Deformationen des Gesichtsskelettes, Okklusionsstörungen, Bewegungseinschränkungen des Unterkiefers und Muskelverspannungen festgehalten. Zu den typischen Gesichts-Asymmetrien gehören Wachstumsstörungen wie die hemimandibuläre Elongation. Entsprechende skelettale Veränderungen werden vorzugsweise im OPT sowie in Schädelaufnahmen p.-a und halbaxial und im digitalen Volumentomogramm dargestellt. Unter Umständen ist die Szintigrafie notwendig zur Klärung asymmetrischer Wachstumstendenz. Asymmetrien, die sich erst nach dem Kleinkindalter manifestieren, können progredient fortschreitend sein. Eine Szintigraphie kann notwendig sein, um die chirurgische Behandlungsindikation zu klären.
6.2.3
Ein Schlafapnoe-Syndrom liegt gemäss SSO-Atlas (S. 59 ff.) vor, wenn mindestens 5 bis 14 Episoden von kurzen Atemaussetzern im Schlaf pro Stunde vorkommen. Die polysomnografische Dokumentation im Schlaflabor ist zwingend für eine korrekte Diagnose, d.h. um das Obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) vom häufigen gewohnheitsmässigen Schnarchen zu unterscheiden. Anamnestisch werden lautes Schnarchen (Schnarchen ist nicht gleichbedeutend mit Schlafapnoe), Atemstillstand während des Schlafens, gesteigerte Einschlafneigung am Tage, Einnicken bei der Arbeit oder am Steuerrad, chronische Müdigkeit, depressive Stimmung sowie familiäre Probleme erwähnt. Ein Übergewicht begünstigt die Neigung zu Schlafapnoen. Die Indikation zahnärztlicher und/oder kieferchirurgischer Massnahmen ist in Zusammenhang mit der ärztlichen Betreuung (intern-medizinisch, pneumologisch bzw. ORL) des Patienten zu stellen.
6.3.1
Aus der Stellungnahme von PD Dr. Dr. C.
vom 3. April 2023 wird deutlich, dass sie das Vorliegen einer leichten Asymmetrie hauptsächlich aufgrund der fehlenden Okklusionsstörung annimmt. Allerdings ist eine fehlende Okklusionsstörung gemäss SSO-Atlas nur einer von vielen Aspekten des klinischen Erscheinungsbilds, was auch von Dr. Dr. D.
in seiner Stellungnahme vom 14. September 2023 festgehalten wurde. PD Dr. Dr. C.
selbst stellte in ihrer Stellungnahme vom 13. Januar 2024 insgesamt fünf Kriterien für die Beurteilung des Schweregrads einer Asymmetrie auf und subsumierte die Okklusionsstörung unter das Kriterium "funktionelle Einschränkungen im Alltag". Der von PD Dr. Dr. C.
postulierte Ausschluss einer Schlafapnoe anhand von Bildern und der DVT ist mit Blick auf die laut SSO-Atlas zwingend erforderliche Polysomnographie nicht nachvollziehbar. So führte sie denn auch in ihrer zweiten Stellungnahme aus, dass eine Schlafapnoe mittels schlafmedizinischer Untersuchung diagnostiziert werde. Unklar ist, weshalb PD Dr. Dr. C.
in Bezug auf die Beurteilung der Arthrose fehlende klinische Angaben bemängelte, wenn mit Bildern und DVT das Vorliegen und das Ausmass einer Arthrose beurteilt werden können. Dieser Umstand wurde auch von Dr. Dr. D.
beanstandet. Widersprüchlich ist die Stellungnahme von PD Dr. Dr. C.
auch dahingehend, dass sie einerseits fehlende Grundlagen für die Beurteilung der Schlafapnoe und der Arthrose beanstandete, andererseits aber ausführte, weitere Unterlagen/Untersuchungen seien für die Beurteilung nicht notwendig. Auf diesen Widerspruch wies auch Dr. Dr. D.
hin.
6.3.2
Wie bereits in Erwägung 5.5 hiervor dargelegt, erklärte PD Dr. Dr. C.
in ihrer Stellungnahme vom 13. Januar 2024, dass für die Beurteilung des Krankheitswerts einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie fünf Kriterien relevant seien. Mit Blick auf die erwähnte Rechtsprechung zu Schädel-Gesichts-Asymmetrien, wonach das klinische Bild, Fotos, Messungen, Röntgendiagnostik und der SSO-Atlas massgebend sind, ist unklar, woher die von PD Dr. Dr. C.
aufgestellten Kriterien für die Feststellung einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie stammen. Eine Quelle hierfür wurde von ihr nicht angegeben. Während sie bei ihrer Beurteilung auf die Bilder und die DVT Bezug nahm, setzte sie sich mit den Messungen von Dr. Dr. D.
nicht eingehend auseinander. Dessen Messungen hielt sie lediglich den Hinweis entgegen, dass sich daraus keine Begründung für einen Krankheitswert ableiten lasse. Weshalb sich jedoch aus den Messungen keine Rückschlüsse auf das Ausmass der Entstellung des Beschwerdeführers bzw. auf die Schwere der Schädel-Gesichts-Asymmetrie ziehen lassen, erklärte sie nicht. Weiter fällt auf, dass sie trotz vorhandener Bilder, Messungen und DVT nicht darlegte, ob im Falle des Beschwerdeführers ein entstellender Befund vorliegt. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass die zuständige Sachbearbeiterin der Beschwerdegegnerin in ihrer undatierten Anfrage (Beilage 10) festhielt, dass die Asymmetrie auf den Fotos sowie in der DVT gut erkennbar sei. Diese Einschätzung kann aufgrund der bei den Akten liegenden Fotos und der DVT-Aufnahme bestätigt werden. Der Vergleich der Fotos des Beschwerdeführers mit dem Beispielfall im SSO-Atlas bei geschlossenem Mund zeigt ähnliche Verhältnisse.
6.3.3
In ihrer Stellungnahme vom 13. Januar 2024 listete PD Dr. Dr. C.
betreffend die Frage 1 Beispiele für mögliche funktionelle Einschränkungen im Alltag auf, die ihrerseits beim Beschwerdeführer allesamt nicht gegeben seien. Dr. Dr. D.
seinerseits begründete ausführlich, weshalb trotz fehlender Okklusionsstörung von einer krankhaften Asymmetrie auszugehen sei. Auf diese Begründung ging PD Dr. Dr. C.
nicht ein, obwohl laut SSO-Atlas Asymmetrien, die sich erst nach dem Kleinkindesalter manifestieren, progredient sein können. Sie hielt lediglich pauschal fest, dass Dr. Dr. D.
bezüglich Okklusion angebe, diese sei intakt, der untere rechte Eckzahn jedoch im Kreuzgebiss sei, was ebenfalls keine Indikation für eine Umstellungsosteotomie darstelle. Hinzu kommt, dass der Beschwerdeführer im Wiedererwägungsgesuch vom 14. April 2023 erklärte, dass er nicht richtig beissen könne und sich sein Kiefer beim Essen immer wieder aushänge. Seine Zunge habe keinen Platz im unteren Kiefer, so dass er sie unbewusst nach oben ziehe. Auch Dr. Dr. D.
bestätigte in seiner Stellungnahme, dass bei der Mundöffnung eine asymmetrische Beanspruchung der Kiefergelenke erfolge, wobei der Versicherte deutlich Mühe habe, den Biss zu finden. Auch mit diesen Angaben setzte sich PD Dr. Dr. C.
nicht auseinander.
6.3.4
Weiter besteht ein Widerspruch zwischen der Einschätzung von PD Dr. Dr. C.
und den Angaben von PD Dr. Dr. B.
im Kostengutsprachegesuch vom 19. Dezember 2022 bzw. vom 6. Februar 2023 sowie im Telefonat vom 1. Februar 2023, wonach der Versicherte an einer Schlafapnoe und an einer Kiefergelenksarthrose links leide. PD Dr. Dr. B.
und PD Dr. Dr. C.
lagen zur Beurteilung des Vorliegens einer Arthrose dieselben bildgebenden Materialien vor. Dennoch gelangten sie zu unterschiedlichen Ergebnissen, deren Validität von medizinischen Laien nicht beurteilt werden kann. Zur geltend gemachten Schlafapnoe passen die vom Beschwerdeführer im Wiedererwägungsgesuch angegebenen Schlafschwierigkeiten, namentlich kein erholsamer, schlechter Schlaf mit wiederholtem Aufwachen und Verspannungen, Müdigkeit und Stress am nächsten Morgen. Ebenso passend ist das von PD Dr. Dr. B.
im Kostengutsprachegesuch angegebene Übergewicht des Beschwerdeführers, das laut SSO-Atlas eine Schlafapnoe begünstigen kann. Es kann dem Beschwerdeführer in diesem Zusammenhang nicht schaden, dass er bei seinen Angaben den Fachbegriff der Schlafapnoe nicht benutzte oder keine Atempausen erwähnte, da diese von einem medizinischen Laien im Schlaf als solche gar nicht beurteilt werden können. Allerdings fehlt auch hier die erforderliche medizinische Expertise, um das Vorliegen einer Schlafapnoe beurteilen zu können.
6.3.5
Was die von PD Dr. Dr. C.
für die Bestimmung des Krankheitswerts einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie als weiteres Kriterium definierten Schmerzen anbelangt, gab der Beschwerdeführer in seinem Wiedererwägungsgesuch unter anderem an, ständig·extreme Verspannungen und Schmerzen im Kiefer, Kopf, Nacken, HWS, Schultern und Rücken zu verspüren. Schmerzen verursache auch das Aushängen des Kiefers beim Essen. Dr. Dr. D.
legte dar, dass der Beschwerdeführer zur optischen Kompensation der Asymmetrie eine gestörte Haltung einnehme, die zu Symptomen an HWS und im Schulterbereich führe. In diesem Bereich lägen deutliche, therapierefraktäre Beschwerden vor, die durch mehrfache physiotherapeutische Interventionen nicht hätten verbessert werden können. Die deutliche Myoarthropathie des linken Kiefergelenks mit wahrscheinlicher Vorverlagerung des Diskus und radiologisch nachweisbarer Subluxation des linken Kiefergelenks führte Dr. Dr. D.
auf die Asymmetrie zurück. Hierzu erklärte PD Dr. Dr. C.
, Myoarthropathien seien multifaktorielle Erkrankungen und es sei unklar, wie diese im Falle des Versicherten diagnostiziert worden seien bzw. ob nicht andere Ursachen wie Überbelastung, einseitige Belastung, Stress, Mangel an Sport, zu viel sitzende Tätigkeit, zu viel Kaugummikauen vorliegen würden. Allerdings erklärte sie nicht, weshalb sie ausgerechnet die Schädel-Gesichts-Asymmetrie des Beschwerdeführers als Ursache der Myoarthropathien ausschliessen konnte. Auf das schmerzhafte Aushängen des Kiefers beim Essen ging sie gar nicht erst ein.
6.3.6
Soweit PD Dr. Dr. C.
als Kriterium für einen Krankheitswert bei schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien eine durch die Beeinträchtigung eingetretene Arbeitsunfähigkeit festhielt, ist eine solche beim Beschwerdeführer zwar nicht dokumentiert. Sie stellt gemäss SSO-Atlas jedoch auch kein Beurteilungskriterium dar.
6.3.7
Zu einer allfälligen psychischen Beeinträchtigung führte PD Dr. Dr. C.
allein ein fehlendes psychiatrisches Attest bzw. eine fehlende psychiatrische Behandlung ins Feld. Dabei wird im SSO-Atlas lediglich das Beklagen von psychischen Problemen aufgeführt. Der Beschwerdeführer machte in seinem Wiedererwägungsgesuch durchaus psychische Beeinträchtigungen geltend. Das Aushängen des Kiefers beim Essen verursache Frust und psychischen Druck. Er sei ständig verspannt, gestresst, nervös und habe Konzentrationsprobleme. Laut Dr. Dr. D.
habe sich der Versicherte aufgrund seiner Beschwerden immer mehr aus dem sozialen Leben zurückgezogen bzw. liege eine soziale Isolation vor. Auch habe der Versicherte eine psychologisch/psychiatrische Beratung in Anspruch genommen. Zudem gab PD Dr. Dr. C.
das Kriterium der psychischen Beeinträchtigung mit "allenfalls" an, so dass es sich hierbei nicht um ein zwingend zu erfüllendes Kriterium handeln kann. Dementsprechend ist es umso weniger nachvollziehbar, weshalb sie ein fehlendes psychiatrisches Attest bzw. eine fehlende psychiatrische Behandlung bemängelt.
6.4
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass zumindest geringe Zweifel an der Einschätzung von PD Dr. Dr. C.
bestehen, weshalb sie den Anforderungen an den Beweiswert nicht zu genügen vermag. Doch auch die Einschätzungen von PD Dr. Dr. B.
und Dr. Dr. D.
sind in Anbetracht des vorliegenden Expertenstreits zwischen den beiden Kieferchirurgen und der Kieferchirurgin mit leichten Zweifeln belastet, weshalb sie nicht genügen, um gestützt darauf den Sachverhalt rechtsgenüglich beurteilen zu können.
7.1
Wie bereits in Erwägung 4.1 hiervor dargelegt, gilt im Sozialversicherungsrecht der Untersuchungsgrundsatz. In Nachachtung des Untersuchungsgrundsatzes sind etwa weitere Abklärungen vorzunehmen, wenn der festgestellte Sachverhalt unauflösbare Widersprüche enthält oder eine entscheidwesentliche Tatfrage bislang auf einer unvollständigen Beweisgrundlage beantwortet wurde. Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (vgl. BGE 8C_ 414/2022, E. 4.1 - 4.2).
7.2
Die Einschätzungen von PD Dr. Dr. C.
sind in Bezug auf die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen widersprüchlich. Zudem ist sie der Auffassung, dass eine schwere Schlafapnoe vom Beschwerdeführer zu beweisen wäre. Während PD Dr. Dr. B.
gemäss Telefonat mit der Beschwerdegegnerin vom 1. Februar 2023 von einer Schlafapnoe und im Kostengutsprachegesuch vom 19. Dezember 2022 bzw. vom 6. Februar 2023 von einer Kiefergelenksarthrose links ausgeht, erachtete Dr. Dr. D.
weitere Abklärungen in Bezug auf die Arthrose und die Schlafapnoe als erforderlich. Bei dieser Ausgangslage sind in Nachachtung des Untersuchungsgrundsatzes weitere medizinische Abklärungen durch die Beschwerdegegnerin angezeigt. Der Hinweis der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid auf eine Standardtherapie der Schlafapnoe mit CPAP-Gerät ist unbehelflich, da es für eine Leistungspflicht gemäss Art. 17 lit. f Ziff. 1 KLV allein auf das Vorliegen einer Dysgnathie, die zu einem Schlafapnoesyndrom führt, ankommt. Unbehelflich ist auch das Vorbringen einer Umgehung von KLV Anhang 1, Kap. 2.1, weil die Beschwerdegegnerin nur bei einem dringenden Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom eine respiratorische Polygraphie und eine Polysomnographie zur Diagnose einer Schlafapnoe als Pflichtleistungen zu veranlassen hat. PD Dr. Dr. B.
machte gegenüber der Beschwerdegegnerin am 1. Februar 2023 ausdrücklich ein Schlafapnoesyndrom geltend. Gepaart mit den vom Beschwerdeführer im Wiedererwägungsgesuch angegebenen Schlafauffälligkeiten und dem Übergewicht liegen genügend Anhaltspunkte für weitere Abklärungen durch die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht gemäss Art. 43 ATSG und mit Blick auf Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV sowie Art. 19 lit. e KLV vor. Welche konkreten Abklärungen in welchem Umfang erforderlich sind, liegt in ihrem Ermessen.
8.
Damit ist zusammenfassend festzuhalten, dass die vorliegenden Einschätzungen von PD Dr. Dr. C.
keine ausreichende Grundlage für die abschliessende Beurteilung des Anspruchs auf Übernahme der Kosten für die bimaxilläre Umstellungsosteotomie bilden. Mit Blick auf die Frage nach dem Ausmass der Gesichts-Asymmetrie und dem Vorliegen einer Schlafapnoe sowie einer Kiefergelenksarthrose drängen sich weitergehende sorgfältige Abklärungen auf. Die Angelegenheit ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie mittels Beizugs eines externen Gutachters bzw. einer externen Gutachterin gemäss Art. 44 ATSG und unter Wahrung der Rechte des Beschwerdeführers den Sachverhalt umfassend prüft und danach über den Anspruch des Beschwerdeführers erneut befindet. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. Januar 2024 wird aufgehoben.
9.1
Es bleibt über die Kosten zu befinden. Nach Art. 61 lit. f
bis
ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Da das KVG keine grundsätzliche Kostenpflicht vorsieht, sind für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben.
9.2
Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Da der Beschwerdeführer obsiegende Partei ist, ist ihm eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers machte in seiner Honorarnote vom 24. Mai 2024 für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von 17.25 Stunden geltend. Zu beachten ist, dass vorprozessualer Aufwand (Position vom 13. Dezember 2023 im Umfang von 0.25 Std.) praxisgemäss nicht berücksichtigt werden kann. Folglich bleibt ein Aufwand von 17 Stunden. Die Bemühungen sind zu dem in Sozialversicherungsprozessen praxisgemäss zur Anwendung gelangenden Stundenansatz von Fr. 250.-- zu entschädigen. Dem Beschwerdeführer ist deshalb eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 4'732.10 (17 Std. à Fr. 250.-- plus Auslagen von 127.50 und 8.1 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen.
10.1
Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 E. 4.2).
10.2
Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt.
Demgemäss wird
e r k a n n t
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. Januar 2024 aufgehoben und die Angelegenheit zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in der Höhe von insgesamt Fr. 4'732.10 (inkl. Auslagen und 8,1 % Mehrwertsteuer) zu bezahlen.