bl_gerichte · 2004/44 · 2004-12-07 · de

Behandlungs- und Aufenthaltskosten im Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes

Basel-Land Kantonsgericht 07.12.2004 2004/44
Bâle-Campagne Kantonsgericht 07.12.2004 2004/44
Basilea Campagna Kantonsgericht 07.12.2004 2004/44

Rechtsprechung des Kantonsgerichts
Gemäss Art. 29 Abs. 2 lit. d KVG hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung der Mutter auch die Kosten für die Pflege und den Spitalaufenthalt des gesunden Kindes zu übernehmen, solange sich dieses mit seiner Mutter im Spital aufhält (E. 4a).
In Ziffer 2.2 Abs. 2 lit. a des relevanten Spitaltaxvertrages wird statuiert, dass der Spitalaufenthalt von gesunden Säuglingen mit der Tagesvollpauschale der Mutter abgegolten wird, wobei in dieser Tagespauschale unter anderem auch die gesamte ärztliche Behandlung und Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung, Medikamente sowie Medizinisch-Technische Leistungen enthalten sind (E. 4b).
Vorliegend ist die Krankenkasse verpflichtet, einen Teil der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Mutter auszurichtenden Vergütung auf die seitens der Privatklinik für das Kind in Rechnung gestellten Kosten anzurechnen. Weil diese Kostenvergütung sowohl die Aufenthaltskosten als auch die in Rechnung gestellten Pflegeleistungen umfasst, ist diese im Verhältnis der beiden, ebenfalls sowohl Aufenthalts- als auch Pflegekosten umfassenden Rechnungsbeträge auf die Beschwerdeführerin und ihr Kind aufzuteilen (E. 5 und 6).
Sachverhalt
Die bei der X. Krankenkasse (Krankenkasse) unter anderem in der Kategorie „M" obligatorisch versicherte S.B. brachte am 31. Oktober 2002 in einer Privatklinik im Kanton Solothurn ihre Tochter L. zur Welt. In der Folge hielten sich Mutter und Kind bis zum 4. November 2002, mithin während insgesamt fünf Tagen in der Privatklinik auf. Die S.B. von der Privatklinik mit Schreiben vom 14. Januar 2003 in Rechnung gestellten Behandlungskosten von CHF 2'736.55 wurden in der Folge von der Krankenkasse übernommen. Die Übernahme der mit Schreiben vom 28. März 2003 in Rechnung gestellten Kosten für die Behandlung des Kindes im Umfang von CHF 816.25 lehnte die Krankenkasse mit Verfügung vom 28. Januar 2004 dagegen ab. Gegen den die Kostenübernahme ebenfalls ablehnenden Einspracheentscheid vom 7. Mai 2004 erhob S.B. mit Schreiben vom 2. Juni 2004 beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), Beschwerde. Darin beantragte sie unter anderem, die Krankenkasse sei zu verpflichten, ihr den Betrag von CHF 816.25 zuzüglich Zins zu bezahlen. Zudem sei die Krankenkasse zu einer "…angemessenen Entschädigung für die entstandenen Kosten und Umtriebe zu verurteilen."
Zur Begründung führte sie unter anderem aus, dass die Krankenkasse mit der Leistung des mit Schreiben der Privatklinik vom 14. Januar 2003 in Rechnung gestellten Betrages von
CHF 2'736.55 einzig Kosten der Mutter übernommen habe. Die Krankenkasse könne somit nicht geltend machen, sie habe mit dieser Zahlung gleichzeitig die von ihr zu übernehmenden, mit der Tochter L. zusammenhängenden Kosten beglichen, nur weil diese im Kanton Basel-Landschaft auf andere Weise fakturiert würden. Im Übrigen übernehme die obligatorische Krankenpflegeversicherung "M" der Mutter gemäss Art. 29 Abs. 2 lit. d KVG die Kosten für die Pflege und den Aufenthalt ihres gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter in der allgemeinen Abteilung eines öffentlichen Spitals aufhalte. In ihrem Falle seien alle diese Voraussetzungen erfüllt gewesen, sodass die Krankenkasse die seitens des Privatspitals für L. in Rechnung gestellten Kosten übernehmen müsse. Dass ihre Tochter nicht bei der X. Krankenkasse versichert sei, ändere nichts an deren gesetzlicher Verpflichtung.
Erwägungen
1. (…)
2. (…)
3. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens ist der Einspracheentscheid der Krankenkasse vom 7. Mai 2004. Darin war die Übernahme der Kosten für die Behandlung und den Aufenthalt der am 31. Oktober 2002 geborenen Tochter der Beschwerdeführerin in der Privatklinik O. in S. (Privatklinik) im Umfang von CHF 816.25 abgelehnt worden. Dabei bestreitet die Krankenkasse nicht die Höhe der in Rechnung gestellten Kosten, sondern stellt sich vielmehr auf den Standpunkt, dass diese Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung der Beschwerdeführerin und Mutter nicht gedeckt seien. Die Beschwerdeführerin vertritt dagegen die Ansicht, dass die Krankenkasse verpflichtet sei, die strittigen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung "M" zu übernehmen. Streitgegenstand ist somit ausschliesslich die Frage, ob für die seitens der Privatklinik mit Schreiben vom 28. März 2003 in Rechnung gestellten, mit der Geburt L.B.s in Zusammenhang stehenden Behandlungs- und Aufenthaltskosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Vergütungspflicht der Krankenkasse besteht.
4.a) Der Begriff der Mutterschaft umfasst gemäss Art. 5 ATSG die Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter. Gemäss dem am 1. Januar 2001 in Kraft getretenen Art. 29 Abs. 2 lit. d KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung der Mutter unter diesem Titel die Kosten für die Pflege und Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.
Die versicherte Mutter kann unter den zugelassenen Leistungserbringern grundsätzlich frei wählen. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung muss die Krankenkasse die Kosten einer stationären Behandlung aber höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der Versicherten gilt (Art. 41 Abs. 1 KVG). Beansprucht diese - ohne dass medizinische Gründe dies erfordern - einen auswärtigen Leistungserbringer, so hat sie die allfällige Kostendifferenz zwischen dem auswärtigen und dem in ihrem Wohnkanton geltenden Tarif selber zu tragen (vgl. Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung, Bundesblatt 1999, S. 169). Die Inanspruchnahme weitergehender Leistungen kann aber ohne Weiteres im Rahmen einer Zusatzversicherung i.S.v. Art. 12 Abs. 2 KVG versichert werden.
b) Die gemäss Art. 41 Abs. 1 KVG im Wohnkanton der versicherten Mutter relevanten Spitaltarife werden in Form von Pauschalen in Verträgen zwischen den Versicherern bzw. deren Verband und den Leistungserbringern festgelegt (Art. 43 Abs. 4 i.V.m. Art. 49 Abs. 1 KVG). Zum im vorliegenden Fall relevanten Zeitpunkt im Oktober 2002 hatte der zwischen den Kantonsspitälern Bruderholz, Laufen und Liestal, den Kantonalen Psychiatrischen Diensten sowie dem Verband Basellandschaftlicher Krankenversicherer am 17. Dezember 1999 unterzeichnete Vertrag für die stationäre Behandlung von grundversicherten Patienten (Spitaltaxvertrag) einschliesslich der am 14. September 2001 vereinbarten Vertragsänderung (Vertragsänderung) Gültigkeit beansprucht. Dabei wird in Ziffer 2.2 Abs. 2 lit. a des Spitaltaxvertrages festgehalten, dass der Spitalaufenthalt von gesunden Säuglingen mit der Tagesvollpauschale der Mutter abgegolten wird, wobei in dieser Tagespauschale unter anderem auch die gesamte ärztliche Behandlung und Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung, Medikamente sowie Medizinisch-Technische Leistungen enthalten sind (Anhang 1 Ziffer B des Spitaltaxvertrages).
Die Höhe dieser Tagespauschale betrug gemäss Anhang 1 Ziffer A der Vertragsänderung bis Ende des Jahres 2003 zwischen CHF 323.-- (Kantonsspital Bruderholz) und CHF 349.-- (Kantonsspital Liestal). Die im Jahre 2002 für die im Kanton Basel-Landschaft wohnhaften Versicherten für Behandlungen in ausserkantonalen Vertragsspitälern geltenden Verrechnungstaxen wurden im aktenkundigen Schreiben der santésuisse (seit 2002 der gesamtschweizerisch agierende Branchenverband der Krankenversicherer, dem auch die X. Krankenkasse angehört) vom 10. Januar 2002 für Kantonsspitäler schliesslich auf täglich CHF 328.-- festgelegt.
5.a)Mit der im vorstehend genannten Spitaltaxvertrag festgelegten pauschalen Vergütung werden gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG alle Ansprüche der vier öffentlichen Vertragsspitäler für den stationären Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung abgegolten. Diese Tarifstruktur ist wiederum massgebend für die Festlegung der Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Kanton Basel-Landschaft (vgl. Art. 61 Abs. 2 KVG). Dies ist der Grund dafür, weshalb eine versicherte Person die Kosten aus zusätzlich in Anspruch genommenen Leistungen bzw. die Kosten für kostspieligere ausserkantonale Behandlungen - soweit sie durch die auf die Kostenstrukturen des Wohnsitzkantons ausgerichtete Grundversicherung nicht mehr gedeckt werden - entweder selber zu tragen hat oder aber ihren Versicherungsschutz entsprechend erweitern muss.
b) Im vorliegenden Fall hat die im Kanton Basel-Landschaft wohnhafte Beschwerdeführerin - in Ausübung ihrer in Art. 41 Abs. 1 KVG statuierten Wahlfreiheit - für die Niederkunft ihrer Tochter L. die Dienste einer ausserkantonalen Privatklinik in Anspruch genommen. Da die Notwendigkeit der Beanspruchung einer ausserkantonalen Leistungserbringerin weder aus den Akten ersichtlich ist noch seitens der Beschwerdeführerin behauptet wird, war die Krankenkasse im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung "M" einzig verpflichtet, die Pflege- und Aufenthaltskosten in dem Umfange zu übernehmen, wie sie der Beschwerdeführerin und ihrer Tochter bei der Geburt in der allgemeinen Abteilung eines öffentlichen Spitals im Kanton Basel-Landschaft angefallen wären. Bei der Berechnung der gemäss Art. 29 Abs. 2 lit. d KVG zu übernehmenden Kosten ist die Krankenkasse dabei zu Recht von der seitens der santésuisse errechneten Verrechnungstaxe für Basellandschaftliche Kantonsspitäler ausgegangen. Ausgehend von Ziffer 2.2 Abs. 2 lit. a des vorliegend anwendbaren Spitaltaxvertrages vom 17. Dezember 1999 ist es zudem zutreffend, dass mit der Vergütung der Tagespauschale von CHF 328.--, mithin des Betrages von insgesamt CHF 1'640.-- gleichzeitig auch die Pflege- und Aufenthaltskosten der gesunden Tochter L. abgegolten werden.
c) Wie die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom 2. Juni 2004 richtig ausführt, hat die Krankenkasse diese im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszurichtende Vergütung ausschliesslich an ihre, in der Rechnung der Privatklinik vom
14. Januar 2003 ausgewiesenen Aufenthalts- und Behandlungskosten angerechnet. Die Kosten für den Aufenthalt und die Pflege L.B.s - welche zum Zeitpunkt ihrer Geburt keinerlei selbständigen Versicherungsschutz in Anspruch nehmen konnte - wurden dagegen vollumfänglich der Beschwerdeführerin überbunden.
Diese Vorgehensweise der Krankenkasse verstösst nun aber klarerweise gegen den seitens des Gesetzgebers statuierten Grundsatz, dass mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Mutter auch die Kosten für die Pflege und den Spitalaufenthalt des gesunden Kindes versichert sind, solange es sich mit seiner Mutter im Spital aufhält. Sie ist somit verpflichtet, einen Teil der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung "M" auszurichtenden Vergütung auf die seitens der Privatklinik am 28. März 2003 für L.B. in Rechnung gestellten Kosten anzurechnen. Weil die Kostenvergütung von insgesamt CHF 1'640.-- gemäss den in Ziffer 4 lit. b hievor gemachten Erläuterungen sowohl die Aufenthaltskosten als auch die in Rechnung gestellten Pflegeleistungen umfasst, ist diese zweckmässigerweise im Verhältnis der beiden, ebenfalls sowohl Aufenthalts- als auch Pflegekosten umfassenden Rechnungsbeträge auf die Beschwerdeführerin und L.B. (mithin im Verhältnis 2'736.55 : 816.25) aufzuteilen.
6. In Zusammenfassung der vorstehenden Erwägungen ist somit zunächst festzuhalten, dass die Krankenkasse ihre gesetzliche Leistungspflicht - welche sich aus der von der Beschwerdeführerin abgeschlossenen obligatorischen Krankenpflegeversicherung "M" im Zusammenhang mit der Geburt L.B.s vom 31. Oktober 2002 ergibt - umfangmässig durchaus korrekt berechnet hat. In Berücksichtigung des in Art. 29 Abs. 2 lit. d KVG statuierten Grundsatzes hat sie den auszurichtenden Betrag aber nicht nur an die Kosten der Beschwerdeführerin und Mutter, sondern auch an diejenigen von L.B. anzurechnen. Entsprechend ist die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Beschwerdeführerin auszurichtende Vergütung von insgesamt CHF 1'640.-- im Verhältnis der effektiv in Rechnung gestellten Kosten auf die Mutter sowie ihr gesundes Kind zu verteilen.
Damit hat sie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung "M" von den der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 14. Januar 2003 in Rechnung gestellten Kosten den Betrag von CHF 1'263.20, von den am 28. März 2003 in Rechnung gestellten Kosten für den Aufenthalt und die Pflege L.B.s den Betrag von 376.80 zu übernehmen. Die nicht gedeckten Kosten der Beschwerdeführerin in der Höhe von CHF 1'473.35 sind durch die Zusatzversicherung "U", diejenigen ihrer Tochter L.B. in der Höhe von CHF 439.45 durch die Beschwerdeführerin selber zu übernehmen. Die Krankenkasse hat der Beschwerdeführerin somit den Betrag von CHF 376.80 zurückzuerstatten. In diesem Umfange wird die Beschwerde vom 2. Juni 2004 teilweise gutgeheissen.
7. (…)
KGE SV vom 7.12.2004 i.S. S. (730 04 122)
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