bl_gerichte · 730 23 357 / 123 · 2024-05-30 · de
Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 30. Mai 2024 (730 23 357 / 123)

Prüfung, ob die Aktenführungs- und Aktenherausgabepflicht verletzt ist (Art. 46 und 48 ATSG); Expertenstreit betreffend die Unfallkausalität eines bei einem Sturz zugezogenen Zahnschadens

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 30. Mai 2024 (730 23 357 / 123)
Krankenversicherung
Prüfung, ob die Aktenführungs- und Aktenherausgabepflicht verletzt ist (Art. 46 und 48 ATSG); Expertenstreit betreffend die Unfallkausalität eines bei einem Sturz zugezogenen Zahnschadens
Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler
Parteien
A.
, Beschwerdeführerin
gegen
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A.
Die 1950 geborene A.
ist bei der CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (CONCORDIA) obligatorisch krankenpflege- und unfallversichert
.
Am 11. August 2022 verlor sie bei einem Sturz auf das Gesicht den Zahn 23. Der Zahn 22 wurde subluxiert und die Zähne 11 - 13, 15, 25, 31 – 33 und 41 - 43 erlitten eine Kontusion. Am 31. August 2022 gingen bei der CONCORDIA das Zahnschadenformular des behandelnden Zahnarztes, Dr. med. dent. B.
, vom 23. August 2022 inkl. Kostenschätzung vom 26. August 2022 in der Höhe von Fr. 1'247.50 samt Laborkosten im Umfang von Fr. 550.-- sowie die Röntgenbilder vom 9. August 2021 und 15. August 2022 ein. Mit Schreiben vom 1. September lehnte die CONCORDIA eine Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Zahnbehandlungen ab mit der Begründung, dass die Zähne 22, 23 und 12 – 15 bereits vor dem Sturz massiv parodontal beeinträchtigt gewesen seien und auch bei alltäglichem Gebrauch jederzeit eine Schädigung dieser Zähne hätte auftreten können. Mit dieser Ablehnung der Leistungspflicht erklärten sich die Versicherte mit Telefonat vom 8. September 2022 und Dr. B.
mit Schreiben vom 19. September 2022 nicht einverstanden. Nach Einholung der Stellungnahmen ihres Vertrauenszahnarztes, Dr. med. dent. C.
, vom 12. Oktober 2022 und 17. Dezember 2022 verneinte die CONCORDIA weiterhin ihre Leistungspflicht (vgl. Schreiben vom 12. Oktober 2022 und 22. Dezember 2022). Auf Verlangen der Versicherten erliess sie sodann am 21. Februar 2023 eine Verfügung, mit welcher sie an der Ablehnung einer Kostenübernahme für die Behandlung der beiden Zähne 22 und 23 festhielt. Die gegen diese Verfügung am 15. März 2023 erhobene Einsprache wies die CONCORDIA unter Verweis auf die Stellungnahme von Dr. C.
vom 6. September 2023 mit Entscheid vom 19. Oktober 2023 ab.
B Hiergegen erhob die Versicherte am 13. November 2023 Beschwerde ans Kantonsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Zusammenfassend beantragte sie, es sei die CONCORDIA in Aufhebung des angefochtenen Entscheides vom 19. Oktober 2023 zu verpflichten, sämtliche Kosten für die durch den Unfall vom 11. August 2022 geschädigten Zähne zuzüglich 5 % Zins ab 12. August 2024 zu übernehmen. Weiter sei festzustellen, dass die CONCORDIA eine Rechtsverzögerung begangen habe; alles unter o/e-Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. In verfahrens- und beweisrechtlicher Hinsicht stellte sie den Antrag, es sei ihr Einsicht in die vollständigen Verfahrensakten zu gewähren. Zudem sei die CONCORDIA aufzufordern, sämtliche interne Weisungen betreffend Zahnunfälle einzureichen. Dabei habe sie offenzulegen, in wie vielen Fällen sie bei Zahnunfällen von über 70-jährigen versicherten Personen zuerst eine Leistungspflicht mangels Unfallkausalität abgelehnt bzw. bejaht habe. Sollte sich erweisen, dass die Sache nicht spruchreif sei, so sei bei einem durch das Gericht zu bestimmenden Sachverständigen ein neutrales Gutachten einzuholen. Der Sachverständige habe sich zum krankhaften Vorzustand der durch den Unfall geschädigten Zähnen sowie deren Funktionsfähigkeit ohne Unfall sowie der Frage, ob der luxierte Zahn 23 Alltagsbelastungen hätte standhalten können, zu äussern. In der Begründung machte die Versicherte eine Verletzung des Grundsatzes der freien Beweiswürdigung, des Art. 48 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 (Massgeblichkeit geheimer Akten), der Aktenführung sowie eine mangelhafte Sachverhaltsabklärung geltend. Ausserdem beanstandete sie die Beweistauglichkeit der Beurteilungen von Dr. C.
.
C.
Mit Vernehmlassung vom 5. Januar 2024 schloss die CONCORDIA auf Abweisung der Beschwerde.
D.
Nachdem der Versicherten am 11. Januar 2024 die Verfahrensakten zugestellt wurden, verzichtete sie mit Schreiben vom 13. Januar 2024 auf eine weitere Stellungnahme.
E.
Am 18. Januar 2024 wurde der Fall dem Präsidium zur Beurteilung überwiesen.
Der Präsident zieht
i n E r w ä g u n g
:
1.
Gemäss Art. 56 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 20. März 1981 kann gegen Einspracheentscheide der Krankenversicherer Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat (vgl. Art. 58 ATSG). Die Versicherte wohnt in X.
. Auf die beim örtlich und sachlich zuständigen Gericht form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde vom 13. November 2023 ist daher einzutreten.
2.1
Im Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu beurteilen, zu denen die zuständige Sozialversicherungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheides – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmen die Verfügung und der nachfolgende Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und damit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164, E. 2.1, 125 V 413, E. 1 mit Hinweisen). Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, das Gegenstand der angefochtenen Verfügung bildet, und zwar in dem Ausmass, als die Regelung des Rechtsverhältnisses nach den Parteianträgen des Beschwerdeverfahrens noch streitig ist (vgl.
Fritz
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern 1983, S. 46). Nach dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand identisch, wenn die Verwaltungsverfügung insgesamt angefochten wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde bzw. eine Eingabe auf ein nicht durch die Verfügung bestimmtes Rechtsverhältnis, gehören die beanstandeten Aspekte weder zum Anfechtungs- noch zum Streitgegenstand (BGE 125 V 413. E. 1b). Diesfalls steht der betroffenen Person keine Befugnis zu, verfügungsweise nicht geregelte Rechtsverhältnisse durch eine Beschwerde richterlich überprüfen zu lassen. Das Gericht kann auf eine diesbezügliche Beschwerde nicht eintreten (BGE 118 V 311, E. 3b mit Hinweisen;
Ulrich
Meyer
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: BJM 1989 S. 25).
2.2.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Entscheid der CONCORDIA vom 19. Oktober 2023, in welchem die Leistungspflicht der CONCORDIA bezüglich der Kostenschätzung von Dr. B.
vom 26. August 2022 in Höhe von Fr. 1'247.50 beurteilt wurde. Demzufolge kann auf den Antrag der Versicherten, es sei die CONCORDIA zu verpflichten, nebst den im Entscheid angeführten Behandlungskosten auch die Rechnungen von Dr. B.
vom 20. Oktober 2022 in Höhe von Fr. 1'189.15, von Dr. med. dent. D.
vom 31. März 2023 in Höhe von Fr. 331.65 sowie weitere mit dem Sturz vom 11. August 2022 in Zusammenhang stehende Zahnarztrechnungen zu bezahlen, mangels Vorliegens eines Anfechtungsgegenstandes nicht eingetreten werden.
3.1
Die Versicherte beantragt in verfahrensrechtlicher Hinsicht, es sei festzustellen, dass die CONCORDIA Rechtsverzögerung "begangen" habe. Zur Begründung führte sie aus, dass der Einspracheentscheid trotz mehrfachen Nachfragens erst 7 Monate nach Einspracheerhebung erlassen worden sei. Eine derart lange Bearbeitungsdauer sei gemäss Lehre als unangemessen zu bezeichnen.
3.2
Eine unzulässige Rechtsverzögerung liegt unter anderem dann vor, wenn der zuständige Versicherungsträger zwar zu erkennen gibt, dass er die Sache bearbeiten will, die Behandlung aber in ungerechtfertigter Weise über Gebühr verzögert, d.h. den Entscheid nicht binnen der Frist trifft, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (BGE 131 V 407 E. 1.1, 130 I 312 E. 5.1, 103 V 194 E. 3c;
Ulrich
Häfelin
/
Georg
Müller
/
Felix
Uhlmann
, Allgemeines Verwaltungsrecht, Zürich 2006, N 1658). Ob sich die gegebene Verfahrensdauer mit dem dargelegten Anspruch auf Rechtsschutz innert angemessener Frist verträgt oder nicht, ist am konkreten Einzelfall zu prüfen. Massgeblich sind namentlich die Art des Verfahrens und der Aufwand, der zu betreiben ist, um den Fall zu erledigen; dabei fallen insbesondere die Schwierigkeit der Materie und die Zahl der zu beantwortenden Fragen ins Gewicht. Weiter zu berücksichtigen sind das Verhalten der Beteiligten und die Bedeutung der Angelegenheit für den Rechtsuchenden (Urteil des Bundesgerichts vom 10. September 2008, 9C_624/2008, E. 5.2.1; BGE 130 I 312 E. 5.2, 125 V 188 E. 2a, 119 Ib 311 E. 5b). Ein vollständiges, objektiv nicht begründbares Untätigsein des Versicherungsträgers während 9 bzw. 12 Monaten erfüllt den Tatbestand der Rechtsverzögerung (SVR 2001 IV Nr. 24 S. 73 f.). Vorliegend beträgt die Bearbeitungsdauer der Einsprache der Versicherten vom 15. März 2023 bis zum Erlass des Entscheides rund 6 Monate, weshalb nicht von einer unzulässigen Rechtsverzögerung ausgegangen werden kann.
3.3.1
Selbst wenn eine Bearbeitungsdauer von mehr als 9 bzw. 12 Monaten vorliegen würde, ist eine Rechtsverzögerung mangels aktuellen Feststellungsinteresses zu verneinen. Die formellrechtliche Zulässigkeit eines Feststellungsbegehrens setzt nämlich ein unmittelbares und aktuelles Rechtsschutzinteresse an der verlangten Feststellung voraus, dass bestimmte Rechte oder Pflichten bestehen oder nicht bestehen. Nach der Rechtsprechung muss die Beschwerde führende Partei somit grundsätzlich ein aktuelles praktisches Interesse an der Beurteilung ihres Feststellungsbegehrens haben, damit auf die Beschwerde eingetreten werden kann. Das Interesse an der Beschwerdeführung ist aktuell, wenn der erlittene Nachteil im Zeitpunkt der gerichtlichen Beurteilung noch besteht (BGE 130 V 388, 125 I 394 E. 4a und 116 Ia 359 E. 2a).
3.3.2
Vorliegend ist ein schutzwürdiges Interesse der Versicherten an der Feststellung einer Rechtsverzögerung zu verneinen, steht doch fest, dass die CONDORDIA mit dem Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides die ihr obliegende Amtshandlung vorgenommen hat. Damit ist das aktuelle Interesse der Versicherten am Feststellungsbegehren bereits der Einreichung der Beschwerde vom 13. November 2023 dahingefallen, weshalb auch in diesem Punkt nicht auf die Beschwerde eingetreten werden kann.
4.1
In formeller Hinsicht rügt die Versicherte eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, weil sich die CONCORDIA nicht mit allen wesentlichen rechtlichen Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht und mit den von ihr eingereichten Arztberichten gar nicht bzw. ungenügend auseinandergesetzt habe.
4.2
Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV) vom 18. April 1999 haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. In Konkretisierung dieses verfassungsrechtlichen Gehörsanspruchs statuiert Art. 49 Abs. 3 ATSG die grundsätzliche Pflicht der Versicherungsträger, ihre Entscheide zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Zur Frage, welche Begründungsdichte die Verfügung aufweisen muss, äussert sich die genannte Bestimmung nicht. Diesbezüglich ist auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu verweisen, wonach die Begründung so abgefasst sein muss, dass die betroffene Person den Entscheid gegebenenfalls sachgerecht anfechten kann. Dies ist nur möglich, wenn sowohl die betroffene Person wie auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheides ein Bild machen können. Zu diesem Zweck müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihre Verfügung stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sie sich ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen muss. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 136 I 184, E. 2.2.1, 124 V 180, E. 1 mit Hinweisen).
4.3
Eine schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs hat – auf Antrag oder von Amtes wegen – die Aufhebung des angefochtenen Verwaltungsaktes und die Rückweisung der Sache zu neuer Entscheidung unter Wahrung der Verfahrensrechte der betroffenen Partei zur Folge. Davon kann ausnahmsweise abgesehen werden, wenn die Rechtsmittelinstanz in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht über uneingeschränkte Kognition verfügt und wenn die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387, E. 5.1 mit Hinweis).
4.4
Im angefochtenen Entscheid vom 19. Oktober 2023 wurde in den Erwägungen 1, 3, 4 und 4.1 dargelegt, auf welche rechtlichen Grundlagen sich die CONCORDIA bei der Ablehnung ihrer Leistungspflicht stützte. Die entsprechenden Subsumptionen zu den allgemeinen Erwägungen ergingen in den Erwägungen 2, 3.1 – 3.3 und 4.2 – 4.4). Insbesondere legte sie in Erwägung 4.3 dar, weshalb sie nicht auf die Beurteilungen von Dr. B.
abgestellt habe und aus ihrer Sicht den Beurteilungen von Dr. C.
höhere Beweiskraft als denjenigen von Dr. B.
beizumessen sei. Eine Verletzung der Begründungspflicht durch die COCONRDIA ist bei dieser Sachlage nicht zu erkennen.
4.5
Selbst wenn eine Verletzung des rechtlichen Gehörs infolge unzureichender Begründung des angefochtenen Entscheides vorliegen würde, wäre eine solche als geheilt zu betrachten. Die Versicherte konnte sich im vorliegenden Beschwerdeverfahren eingehend äussern. Da das Kantonsgericht die Sach- und Rechtslage umfassend und mit voller Kognition frei überprüft (§ 57 VPO), besteht keine Veranlassung, aufgrund einer Verletzung des rechtlichen Gehörs den angefochtenen Verwaltungsakt aufzuheben und die Sache zur Neuverfügung an die CONCORDIA zurückzuweisen. Ein solcher Schritt würde letztlich zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen, was mit dem Interesse der Versicherten an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wäre.
5.1.
Weiter macht die Versicherte eine Verletzung des Art. 48 ATSG geltend. Die CONCORDIA habe ihr zwar auf Aufforderung hin die Verfahrensakten zugestellt, sie habe es jedoch unterlassen, ihr die von Dr. C.
vorgenommenen Messungen der Wurzellängen der geschädigten Zähne zukommen zu lassen, weshalb sie nicht über alle relevanten vorinstanzlichen Akten verfüge. Es sei zu vermuten, dass die Messungen absichtlich zurückgehalten worden seien.
5.2
Aus Art. 46 ATSG ergibt sich die Pflicht des Versicherungsträgers, alle Unterlagen, die für das Sozialversicherungsverfahren massgeblich sein können, systematisch zu erfassen. Art. 46 ATSG bietet somit Gewähr dafür, dass sämtliche, auch hinsichtlich ihrer spezifischen versicherungsrechtlichen Relevanz (noch) nicht eindeutig fassbaren Unterlagen von der Aktenführungspflicht erfasst sowie eingeordnet werden und auf Ersuchen der versicherten Person gleichsam ungefiltert nach Art. 47 Abs. 1 lit. a ATSG herausgegeben werden. Für den Fall, dass für den Versicherungsträger dennoch begründeter Anlass besteht, die Einsicht in ein Aktenstück zu verweigern (Anwendungsfall: Urteil des Bundesgerichts vom 20. Februar 2014, 9C_499/2013, E. 6.4.3.2.1 [verweigerte Einsicht in eine anonyme Anzeige, da sich daraus deren Verfasser identifizieren liess]), so darf er bei seinem Entscheid nur dann darauf abstellen, wenn die Voraussetzungen gemäss Art. 48 ATSG erfüllt sind. Art. 48 ATSG bestimmt, dass bei einer Partei verweigerten Einsichtnahme in ein Aktenstück, auf dieses zum Nachteil der Partei nur dann abgestellt werden darf, wenn dieser der Versicherungsträger von seinem für die Sache wesentlichen Inhalt mündlich oder schriftlich in Kenntnis gesetzt und ihr ausserdem Gelegenheit gegeben hat, sich zu äussern und Gegenbeweismittel zu bezeichnen.
5.3
Vorliegend liegen keine Unterlagen über Messungen von Dr. C.
zu den Wurzellängen der Zähne vor. Auf den Akten ergeben sich gewichtige Hinweise dafür, dass Dr. C.
seine Messungen nicht aufgezeichnet hat und aus diesem Grund keine entsprechenden Aktenstücke in den Unterlagen zu finden sind. So fällt auf, dass sich Dr. C.
im Zusammenhang mit den Angaben zu den Messungen in seinen Stellungnahmen einzig auf die von Dr. B.
eingereichten Röntgenbilder vom 6. Januar 2022 und 15. August 2022 bezieht. Auf dem vor dem Sturz erstellten Röntgenbild vom 6. Januar 2022 sind Linien ersichtlich, die Dr. B.
dazu dienten, die Wurzellängen der Zähne 22 und 23 zu messen. Gemäss seinen Messungen waren damals die Zähne 22 und 23 über die Hälfte im Knochen verankert gewesen (vgl. Schreiben vom 19. September 2022). Diese Angaben übernahm Dr. C.
in seinen Stellungnahmen, ohne diese zu beanstanden (vgl. Stellungnahmen vom 17. Dezember 2022 und vom 6. September 2023). Auf dem Röntgenbild, dass vier Tage nach dem Sturz durch Dr. B.
am 15. August 2022 erstellt wurde, sind der Zahn 22 und die durch den Verlust des Zahnes 23 entstandene Lücke zu sehen. Aufgrund der Ausführungen von Dr. C.
ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass dieser die Wurzellängen bzw. die Alveolen (Vertiefung im Kieferknochen) beim Zahn 23 auf den beiden Röntgenaufnahmen mit blossem Auge verglich, wies er doch zur Illustration lediglich auf seine "Begutachtung" des Röntgenbilds vom 15. August 2022 hin (vgl. Stellungnahme vom 17. Dezember 2022). Selbst wenn er irgendwelche Messungen durchgeführt hätte, bestehen keine Hinweise, dass er diese auch aufgezeichnet hat; zumal es ihm nur darum ging aufzuzeigen, dass innert wenigen Monaten ein beträchtlicher Rückgang der knöchernen Verankerungen der fraglichen Zähne stattgefunden hat (vgl. Stellungnahme vom 6. September 2023). Mangels Existenz eines solchen Aktenstücks kann keine Verweigerung der Herausgabe vorliegen, weshalb Art. 48 ATSG vorliegend nicht anwendbar ist.
5.4
Im Rahmen der Aktenführungspflicht des Krankenversicherers rügt die Versicherte, dass die von der CONCORDIA verschickten Unterlagen kein Aktenverzeichnis enthalten würden, was mit Art. 46 ATSG nicht vereinbar sei. Zu einer systematischen Aktenerfassung im Sinne von Art. 46 ATSG gehört bei Vorliegen eines Gesuchs um Akteneinsicht und spätestens im Zeitpunkt der Entscheidfällung eine durchgehende Paginierung und in der Regel ein aussagekräftiges Aktenverzeichnis (vgl. SVR 11 IV Nr. 44, 8C_319/2010, E. 2.2.2). Aus den vorliegenden Akten geht nicht hervor, dass die Versicherte im vorinstanzlichen Verfahren um Einsicht in die gesamten Verfahrensakten ersuchte. Ein solches Gesuch stellte sie erst in der Beschwerde vom 13. November 2023. Nachdem die CONCORDIA die Verfahrensakten mit Vernehmlassung vom 5. Januar 2024 dem Gericht eingereicht hatte, wurden der Versicherten diese am 11. Januar 2024 zugestellt. Da die Verfahrensakten eine chronologische Auflistung sämtlicher im Verfahren erfolgten Eingaben mit Paginierung und Laufnummer aufweisen und diese der Versicherten vor der Urteilsberatung zugestellt wurden, erweist sich ihre Rüge betreffend Verletzung der Aktenführungspflicht als nicht stichhaltig.
6.1.
In materieller Hinsicht ist zu prüfen, ob die CONCORDIA zu Recht die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenschätzung vom 26. August 2022 abgelehnt hat. Unbestritten ist, dass der von der Versicherten erlittene Sturz vom 11. August 2022 die Voraussetzungen eines Unfalls im Sinne von Art. 4 ATSG erfüllt (vgl. Stellungnahme von Dr. C.
vom 17. Dezember 2022). Im Streit steht dagegen, ob die geltend gemachten Zahnschäden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Sturz vom 11. August 2022 zurückzuführen sind. Die CONCORDIA stellt sich auf den Standpunkt, dass diese auf die vorbestehende Parodontitis zurückzuführen seien. Die Versicherte ist dagegen der Ansicht, dass die Parodontitis nicht derart schwer sei, dass sie einer alltäglichen Belastung nicht standgehalten hätte, weshalb gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Leistungspflicht der CONCORDIA gegeben sei.
6.2
Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht wurden, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist im Bereich der Krankenversicherung vom selben Unfallbegriff auszugehen wie im Unfallversicherungsrecht (BGE 122 V 232 E. 1). Als Unfall gilt nach Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zur Folge hat. Zwischen dem Unfall und der Gesundheitsschädigung muss ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1).
6.3
Nach der Rechtsprechung zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzesüber die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 massgebenden Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs gehören auch Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung ist also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war (Urteil des Bundesgerichts vom 27. April 2021, 8C_287/2020, E. 3.1). Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen (Urteil des Bundesgerichts vom 8. August 2023, 8C_125/2023, E. 5.1).
6.4
Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung – bei erstelltem Auslösezusammenhang – einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadens-anlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (SVR 2012 UV Nr. 8 S. 27, 8C_380/2011 E. 4.2.1 und SVR 2007 UV Nr. 28 S. 94, U 413/05 E. 4; BGE 149 V 218 E. 5.1; Urteile des Bundesgerichts vom 2. Mai 2022, 8C_692/2022, E. 4.2.2 und vom 27. April 2021, 8C_287/2020, E. 3.1;
Andreas
Traub
, Natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschädigung bei konkurrierender pathogener Einwirkung: Abgrenzung der wesentlichen Teilursache von einer anspruchshindernden Gelegenheits- oder Zufallsursache, in: SZS 2009 S. 479).
6.5
Bei organisch objektiv ausgewiesenen Gesundheitsschäden, einschliesslich Zahnschäden, deckt sich die natürliche weitgehend mit der – für die Leistungspflicht weiter vorausgesetzten – adäquaten Unfallkausalität. Hier spielt mithin die unter Adäquanzgesichtspunkten entscheidende Frage, ob das Unfallereignis nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 mit Hinweis), für die Begründung der Leistungspflicht praktisch keine Rolle (zum Ganzen: BGE 134 V 109 E. 2.1 mit Hinweis). Bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem Vorzustand kann die adäquate Kausalität nur dann verneint werden, wenn anzunehmen ist, dass der durch einen krankhaften Vorzustand geschwächte Zahn zur annähernd gleichen Zeit selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte (BGE 149 V 218 E. 5.2; Urteil des Bundesgerichts vom 29. November 2010, 9C_242/2010, E. 3.3). Dabei ist zu beachten, dass ein behandelter Zahn in der Regel für den normalen Kauakt durchaus funktionstüchtig bleibt. Wenn ein solcher Zahn einer plötzlichen, nicht beabsichtigten und aussergewöhnlichen Belastung nicht standhält, darf die Annahme eines Unfalls deshalb nicht mit der Begründung ausgeschlossen werden, ein völlig intakter Zahn hätte die Belastung überstanden (zum Ganzen: BGE 114 V 169 E. 3b; vgl. auch SVR 2016 UV Nr. 17 S. 52, 8C_750/2015 E. 5).
7.1
Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüchen versicherter Personen notwendigen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz die verfügende wie auch die eine Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vorzunehmen. Sowohl der Versicherungsträger wie auch das Sozialversicherungsgericht haben demnach von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen wie dem vorliegenden, in denen medizinische Sachverhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltung als auch die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Rechtsfragen auf Unterlagen angewiesen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenenfalls andere Fachpersonen zur Verfügung zu stellen haben (vgl.
Thomas
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, Bern 2014, § 70, N 2 f. und 8 f. mit weiteren Hinweisen).
7.2
Die bundesgerichtliche Rechtsprechung erachtet es mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 465 E. 4.4 und 4.5). Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Beweise im Sozialversicherungsprozess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen (vgl.
Gygi
, a.a.O., S. 278). Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Letztendlich ist entscheidend, ob der fragliche Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a und 122 V 157 E. 1c mit weiteren Hinweisen;
Alfred
Bühler
, Versicherungsinterne Gutachten und Privatgutachten in: Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.). In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten soll und darf das Gericht dabei der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen.
7.3
Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig; die Krankenversicherung können ihnen auch keine Weisungen erteilen. Berichte und Gutachten der Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht jedoch den gleichen Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl.
Gebhard
Eugster
, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/München 2007, Krankenversicherung, N 209 ff.). Solchen Berichten kommt deshalb nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als keine geringen Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E. 4.7).
8.1.
Der Stellungnahme von Dr. B.
vom 19. September 2022 ist zu entnehmen, dass die Versicherte beim Sturz vom 11. August 2022 – entgegen den Ausführungen im Schreiben der CONCORDIA vom 1. September 2022 – keine Zahnfrakturen, sondern hinsichtlich des Zahnes 23 eine Avulsion (= komplette Luxation des Zahnes aus der Alveole, vgl. Pschyrembel online, URL: https://rb.gy/7mj40d [24.04.2024]) und hinsichtlich des Zahnes 22 eine Dislokation mit starker Lockerung erlitten hat. Gemäss Ansicht von Dr. B.
waren die beiden Zähne vor dem Sturz noch zu mehr als 50 % im Knochen verankert gewesen, was auf dem beigelegten Röntgenbild vom 6. Januar 2022 ersichtlich sei. Es sei deshalb nicht möglich gewesen, bei den beiden Zähnen trotz ihrer parodontalen Vorschädigung bei normaler Kaubelastung eine Avulsion bzw. eine Dislokation mit konsekutiver starker Lockerung herbeizuführen.
8.2.
Dr. C.
nahm hierzu am 12. Oktober 2022 Stellung. Auf den mit der Kostenschätzung vom 26. August 2022 eingereichten Röntgenbildern vom 6. Januar 2022 und vom 15. August 2022 zeige sich eine aktive Parodontitis. Der Vergleich der Zähne auf den beiden Bildern deute auf einen progressiv fortschreitenden Knochenverlust hin. Auch der Zahn 14 sei infolge Parodontitis verloren gegangen, was auf dem Röntgenbild vom 9. August 2021 ersichtlich sei. In seiner Stellungnahme vom 17. Dezember 2022 wies er darauf hin, dass im Schreiben der CONCORDIA vom 1. September 2022 fälschlicherweise die Rede von Frakturen gewesen sei. Richtigerweise handle es sich vorliegend um Luxationen bzw. Subluxationen. Es treffe zu, dass im Januar 2021 die Knochenverankerung der Zähne 22 und 23 noch 50 % betragen habe. Auf dem Röntgenbild vom 15. August 2022 sei jedoch bereits ein Knochenverlust von mindestens 2/3 der Wurzellänge des Zahnes sichtbar, was einen progressiven Verlauf der Parodontitis darstelle.
8.3
Dr. B.
stellte sich am 12. März 2023 auf den Standpunkt, dass es sich hier nicht um einen stark progressiven Verlauf der Parodontitis handeln könne, da die Versicherte in diesem Fall die Zähne schon viel früher hätte verlieren müssen. Er könne sich auch nicht der vertrau-enszahnärztlichen Messung, wonach beim Zahn 22 die Wurzellänge nur noch 2/3 betrage, anschliessen. Auf dem Röntgenbild vom 15. August 2022 zeige sich beim Zahn 2022 an der distalen Wurzel eine Knochenhöhe von mindestens 45 % (d.h. der Knochenverlust beträgt weniger als 2/3 der Wurzellänge). Es könne deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass dieser Zahn im Zeitpunkt des Sturzes auch bei alltäglichem Gebrauch hätte geschädigt werden können. In diesem Zusammenhang sei darauf hinzuweisen, dass selbst Zähne mit einem vertikalen Knochenverlust von mehr als 2/3 ihre Kaufunktion meistens gut erfüllen und der natürlichen Kaubelastung problemlos standhalten könnten. Dazu komme, dass Zähne mit sehr starkem Attachmentverlust (= die fortschreitende Destruktion des Zahnhalteapparates ([Parodontium]) oft nicht einfach zu extrahieren seien. Die Vermutung des Vertrauenszahnarztes, wonach der Zahn 23 genauso wahrscheinlich auch bei einer Alltagsbelastung (Kauvorgang) "avulsiert" wäre, sei falsch. Dr. C.
gehe davon aus, dass auch der Eckzahn 23 von einem starken Attachmentverlust betroffen gewesen sei. Dabei berücksichtige er jedoch nicht, dass der parodontale Verlauf und die Wurzelverankerung bei jedem Zahn unterschiedlich seien. Gerade bei einem Eckzahn sei die Wurzel wesentlich länger sowie massiger und dadurch mehrfach stärker im Knochen verankert als der seitliche Schneidezahn 22. Die Avulsion des Zahnes 23 könne deshalb nur mit einer grossen Krafteinwirkung wie z.B. mit einem Sturz erklärt werden. Beim vorliegenden Sturz sei aufgrund der Verletzungen der Versicherten im Gesicht davon auszugehen, dass diese mit der Wange auf den Boden aufgeprallt sei und deshalb die Krafteinwirkung im Bereich des Eckzahnes am grössten gewesen sei. Die Kräfte, die hier gewirkt hätten, seien viel stärker als beim Kauvorgang, zumal sich die Kräfte beim Kauen, nicht aber bei einem Sturz kontrollieren liessen. Bei solchen Belastungen sei es nicht selten, dass auch nicht von Attachmentverlust betroffene Zähne frakturieren oder seltener auch avulsieren würden. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Avulsion des Zahnes 23 auf den Sturz zurückzuführen sei, sei daher sehr gross. Zudem seien nicht traumatische Avulsionen höchst selten, denn die Zähne verfügten über einen natürlichen Schutz. Das Parodont sei sehr druckempfindlich. Beim Essen von Hartem werde die Kaukraft automatisch den momentanen Verhältnissen angepasst. Bei zu starkem Druck reagiere ein Zahn mit Schmerzen, was für Zähne mit Attachmentverlust umso mehr gelte. Weiter wies er darauf hin, dass – entgegen den Ausführungen von Dr. C.
– die Zähne 14 und 24 nicht infolge eines fortgeschrittenen Attachmentverlustes verloren gegangen seien. Der Zahn 14 sei im Rahmen einer prothetischen Planung als unsicher beurteilt worden und deshalb extrahiert worden. Der Zahn 24 sei wegen einer nicht therapiebaren Wurzelkaries gezogen worden.
8.4
Dr. C.
hielt in seiner Stellungnahme vom 6. September 2023 daran fest, dass die Versicherte an einer eindeutigen progressiven Parodontitis leide. Während das vor dem Unfall angefertigte Röntgenbild vom 6. Januar 2022 eine knöcherne Verankerung der Zähne 22 und 23 von ca. 50 % ausweise, sei auf dem nach dem Unfall erstellten Röntgenbild vom 15. August 2022 beim Zahn 23 (richtig: 22) eine knöcherne Verankerung von nur noch ca. 33 % zu sehen. Eine derartige degenerative Veränderung innert 7 Monaten sei eindeutig als progressiv zu bezeichnen. Dass er von einer Knochenverankerung von 33 % und nicht wie Dr. B.
von einer solchen von 45 % ausgehe, sei nicht von wesentlicher Bedeutung. Massgebend sei einzig, dass es innert kurzer Zeit zu einem massiven Knochenabbau gekommen sei. Zwar sei es richtig, dass Zähne mit einem Knochenverlust von mehr als 2/3 die Kaufunktion immer noch gut erfüllen könnten. Vorliegend sei jedoch zu beachten, dass bereits die Zähne 14, 23 und 24 herausgefallen seien, was für eine ungenügende knöcherne Verankerung spreche. Dazu komme, dass ein Zahn mit guter Verankerung erfahrungsgemäss bei einem Sturz frakturiere und bei ungenügender Verankerung luxuriere. Messungen der Wurzellänge des Zahnes 23 auf dem Röntgenbild vom 6. Januar 2022 und der Alveole auf dem Röntgenbild vom 15. August 2022 zeigten den gleichen Rückgang der knöchernen Verankerung wie beim Zahn 22. Auch wenn die Wurzel des Eckzahnes 23 länger sei als z.B. diejenige des Vorbackenzahnes 24, habe beim Zahn 23 nachweislich ein Rückgang der knöchernen Verankerung stattgefunden. Es treffe zu, dass bei einem geschwächten Parodont eine automatische Schonhaltung beim Kauen eintrete; dies jedoch, weil die betroffenen Zähne der normalen Kaukraft nicht mehr standhalten könnten. Bei der Beurteilung der Leistungspflicht des Krankenversicherers sei gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die normale Kaubelastung und nicht diejenige mit Schonhaltung massgebend. Die hier in Frage stehenden Zähne seien in einem derart schlechten Zustand gewesen, dass sie bei normaler Kaubelastung hätten luxieren können. Beim Zahn 24, der gemäss der Beschreibung von Dr. B.
aufgrund einer nicht therapiebaren Wurzelkaries extrahiert worden sei, sei darauf hinzuweisen, dass diese Situation nur bei einem entsprechend ausgedehnten Knochenrückgang und der dadurch freiliegenden Wurzeloberfläche entstehen könne. Damit habe auch bei diesem Zahn eine progressiv voranschreitende Parodontitis vorgelegen. Das Gleiche gelte für den Zahn 14, werde doch mit der Aussage, dass dieser Zahn im Rahmen einer prothetischen Planung als unsicher eingestuft worden sei, der kritische Zustand des Parodonts dargelegt.
8.5
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens nahm Dr. B.
am 9. Oktober 2023 nochmals Stellung zu den vertrauenszahnärztlichen Ausführungen. Er wies darauf hin, dass die Parodontitis eine Infektionskrankheit sei, welche zu einem Attachmentverlust führen könne. Ob eine Parodontitis eine langsame, moderate oder schnelle Progression zur Folge habe, sei für die Leistungspflicht der Krankenkasse nicht von Bedeutung. Ebenso wenig seien die unterschiedlichen Messungen von massgebender Bedeutung. Entgegen den Ausführungen von Dr. C.
sei der Zahn 23 nicht einfach herausgefallen, sondern er sei infolge des Aufpralls des Kopfes auf den Boden "avulsiert", d.h. der Zahnverlust sei traumatisch bedingt. Ebenso wenig könne er der Aussage, wonach ein Zahn bei guter Verankerung bei einem Trauma frakturiere und bei ungenügender Verankerung luxuriere, nicht beipflichten, könne es doch selbst bei einwurzligen Zähnen mit ge-sundem Parodont und ohne Attachmentverlust zu Avulsionen kommen. Beim vorliegenden Sturz, bei welchem es sich um ein stumpfes Trauma handle, stellten insbesondere – wie hier – im Front-zahnbereich Lockerungen, Verlagerungen und Avulsionen typische Zahnverletzungen dar. Entgegen der Ansicht von Dr. C.
liessen sich die Röntgenbilder von Januar 2022 und August 2022 nicht miteinander vergleichen, hätten doch die Bilder nicht das gleiche Format und seien an unterschiedlichen Orten in der Mundhöhle aufgenommen worden. Mit einem Röntgenbilderver-gleich könnten die Vermutungen von Dr. C.
deshalb nicht belegt werden. Im Weiteren wies Dr. B.
darauf hin, dass er nie gesagt habe, es komme bei Zähnen mit stark reduziertem Parodont zu einer Schonhaltung beim Kauen. Vielmehr würden sich in einem solchen Fall im Rahmen von natürlichen, reflektorisch gesteuerten Anpassungen der Kaufunktion unter anderem die Kaukräfte vermindern. Eine solche Reduktion erfolge, sobald die Belastung der Zähne mit Missempfinden oder Schmerzen verbunden sei. Dieser Schutzreflex trete jedoch erst ein, wenn der Entzündungsgrad ein gewisses Stadium überschritten und/oder der Attachmentverlust ein bestimmtes Mass erreicht habe. Ab diesem Moment nehme der Patient den Zahn zwar als spürbar gelockert wahr, die Zähne widerständen Kaukräften jedoch problemlos. In Bezug auf den infolge Wurzelkaries extrahierten Zahn 24 sei anzumerken, dass grundsätzlich eine Wurzelka-nalbehandlung hätte durchgeführt werden können. In Absprache mit der Versicherten sei der Aufwand hierfür als nicht sinnvoll erachtet worden, weshalb der Zahn zwecks Verhinderung einer drohenden Pulpitis (= Entzündung der Zahnhöhle, vgl. Pschyrembel online, URL: https://rb.gy/7mj40d [24.04.2024]) gezogen worden sei. Hinweise für eine Parodontitis beim Zahn 24 seien der Krankengeschichte nicht zu entnehmen.
9.1.
Die Würdigung der zahnärztlichen Stellungnahmen zeigt, dass es sich vorliegend um einen veritablen Expertenstreit handelt, bei welchem die Meinungen des behandelnden Zahnarztes, Dr. B.
, und des Vertrauenszahnarztes, Dr. C.
, weit auseinandergehen und weder auf die eine noch auf die andere vorbehaltslos abgestellt werden kann. Unterschiedliche Auffassungen liegen über die Frage vor, ob ohne den Sturz vom 11. August 2022 jederzeit mit einer Avulsion des parodontalen Zahnes 22 bzw. einer Dislokation der Zahnes 23 hätte gerechnet werden müssen. Während Dr. C.
davon ausgeht, dass die betroffenen Zähne infolge der progressiven Parodontose derart geschwächt gewesen seien, dass sie auch einer normalen Belastung (Kauakt) nicht standgehalten hätten, ist Dr. B.
der Ansicht, dass grundsätzlich parodontal geschädigte Zähne immer noch eine gute Kaufunktion haben könnten und einer normalen Kaubelastung durchaus standhalten würden. Er ist überzeugt, dass aufgrund der vor dem Unfall bestehenden knöchernen Verankerungen der Zähne 22 und 23 bei alltäglichen Belastungen keine Avulsion oder Dislokation mit starker Lockerung hätte eintreten können. Die beiden Fachpersonen beurteilen somit die Auswirkungen der Parodontitis auf die Kaufunktion unterschiedlich, was eine Beurteilung der vorliegenden Streitfrage erschwert. Welcher Auffassung zu folgen ist, vermag das Gericht aufgrund der vorliegenden Aktenlage nicht abschliessend zu beantworten. Beide Fachärzte bringen einleuchtende und gleichwertige Argumente vor, weshalb keiner fachärztlichen Beurteilung ein erhöhter Beweiswert beigemessen werden kann. Es ist demzufolge nicht möglich, zuverlässig zu beurteilen, ob der Sturz vom 11. August 2022 zumindest eine Teilursache der strittigen Zahnschäden bildete oder ob die Zähne 22 und 23 bereits vor dem Sturz derart geschwächt waren, dass sie auch einer normalen Belastung nicht standgehalten hätten.
9.2
Es ist in erster Linie Aufgabe des Versicherers, von Amtes wegen die notwendigen Abklärungen vorzunehmen, um den rechtserheblichen Sachverhalt vollständig festzustellen (Art. 43 Abs. 1 ATSG; vgl. auch BGE 132 V 368 E. 5; Urteil vom 23. Februar 2023, 8C_523/2022, E. 5.4 mit Hinweis). Die Sache ist daher an die CONCORDIA zurückzuweisen, damit sie im Verfahren nach Art. 44 ATSG ein medizinisches Gutachten einholt und anschliessend über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfügt (vgl. auch BGE 132 V 368 E. 5; Urteil des Bundesgerichts vom 23. Februar 2023, 8C_523/2022, E. 5.4 mit Hinweis). Die vorliegende Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
10.
Gemäss § 55 Abs. 1 des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.--durch Präsidialentscheid. Der vorliegende Streitwert von Fr. 1'247.50 liegt unter dem Grenzbetrag von Fr. 20'000.--, weshalb über die Beschwerde präsidial zu entscheiden ist.
11.1
Es bleibt über die Kosten zu befinden. Gemäss Art. 61 lit. f
bis
ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Das KVG sieht keine Kostenpflicht vor; es sind deshalb im vorliegenden Fall keine Kosten zu erheben sind.
11.2
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Darunter sind die Kosten zu verstehen, die einer Beschwerde führenden versicherten Person im gerichtlichen Verfahren für den Beizug einer Rechtsanwältin bzw. eines Rechtsanwalts entstanden sind. Vorliegend hat die Versicherte zwar obsiegt, da sie sich jedoch nicht anwaltlich hat vertreten lassen, entfällt ein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten im Sinne der genannten Bestimmung.
12.1
Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbstständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wiedergutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG.
12.2
Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. Zu ergänzen bleibt, dass nach bundesgerichtlicher Praxis die in einem Rückweisungsentscheid getroffene Entschädigungsregelung – wie die Rückweisung im Hauptpunkt selbst – einen Zwischenentscheid (Art. 93 Abs. 1 BGG) darstellt, der in der Regel keinen nicht wiedergutzumachenden Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG bewirkt und damit nicht selbstständig beim Bundesgericht angefochten werden kann. Ihre Anfechtung ist erst mit Beschwerde gegen den Endentscheid möglich. Entscheidet die Instanz, an welche die Sache zurückgewiesen wurde, in der Hauptsache voll zu Gunsten der Beschwerde führenden Person, so kann die Kosten- oder Entschädigungsregelung im Rückweisungsentscheid direkt innerhalb der Frist des Art. 100 BGG ab Rechtskraft des Endentscheides mit ordentlicher Beschwerde beim Bundesgericht angefochten werden (BGE 133 V 648 E. 2.2, bestätigt im Urteil des Bundesgerichts vom 30. Oktober 2008, 9C_567/2008, E. 2 - 4).
Demgemäss wird
e r k a n n t
:
1.
Soweit auf die Beschwerde eingetreten werden kann, wird sie in dem Sinne gutgeheissen, als der Einspracheentscheid der CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG vom 19. Oktober 2023 aufgehoben und die Angelegenheit zur erneuten Prüfung des Sachverhalts im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung ausgerichtet.