bl_gerichte · 731 23 92 / 125 · 2024-05-30 · de
Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 30. Mai 2024 (731 23 92 / 125)

Dem Kläger war angesichts seines Gesundheitszustands nicht zuzumuten, zu einer vertrauensärztlichen Untersuchung nach Zürich zu reisen, weshalb keine Obliegenheitsverletzung vorliegt. Die Beklagte hat demzufolge ihre Leistungen zu Unrecht eingestellt.

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 30. Mai 2024 (731 23 92 / 125)
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenkasse
Dem Kläger war angesichts seines Gesundheitszustands nicht zuzumuten, zu einer vertrauensärztlichen Untersuchung nach Zürich zu reisen, weshalb keine Obliegenheitsverletzung vorliegt. Die Beklagte hat demzufolge ihre Leistungen zu Unrecht eingestellt.
Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantonsrichter Beat Hersberger, Gerichtsschreiber Daniel Gfeller
Parteien
A.
, Kläger, vertreten durch Dominique Flach, Advokatin, indemnis, Spalenberg 20, Postfach, 4001 Basel
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
, Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen, Postfach, 8010 Zürich, Beklagte
Betreff Forderung
A.
Der 1996 geborene A.
war bis Ende 2021 bei der B.
AG angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Allianz Suisse Versicherungsgesellschaft AG (Allianz) für den durch krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit entstandenen Lohnausfall versichert. Am 18. Oktober 2021 wurde A.
arbeitsunfähig. Nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen seit Beginn der Arbeitsunfähigkeit erbrachte die Allianz Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 151.51 pro Tag.
Der Versicherte wurde in der Folge vom 15. Dezember 2021 bis 6. Januar 2022 in der C.
-Klinik stationär behandelt, wobei insbesondere eine Agoraphobie mit Panikstörung diagnostiziert wurde. Nachdem A.
an einer von der Allianz angeordneten medizinischen Abklärung nicht erschienen war, stellte diese ihre Taggeldleistungen per 2. Februar 2023 ein.
B.
Mit Schreiben vom 23. März 2023 reicht A.
, vertreten durch Advokatin Dominique Flach, eine Klage beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), ein. Darin beantragt er, es sei die Beklagte zur Zahlung von Taggeld im Betrag von Fr. 4'393.80 zuzüglich Zins von 5 % jeweils ab Ende des Anspruchsmonats (Taggeld von CHF151.51 für die Zeit vom 3.2.23 bis 3.3.23) an ihn zu verurteilen, Mehrforderung vorbehalten. Eventualiter sei die Beklagte zu verpflichten, ein ihm zumutbares psychiatrisches Gutachten in Auftrag zu geben; unter o/e Kostenfolge zulasten der Beklagten. Zur Begründung bringt er im Wesentlichen vor, dass er den Beweis seiner durchgehenden Arbeitsunfähigkeit erbracht habe. Die von der Beklagten geforderte psychiatrische Untersuchung in Zürich sei unverhältnismässig gewesen, diese hätte auch mittels Video-Call erfolgen können. Was die geforderte Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) betreffe, so sei nicht einzusehen, dass eine solche in Anbetracht der psychiatrischen Diagnose, die im Vordergrund stehen würde, zweckmässig gewesen wäre. Ihm könne deshalb keine Obliegenheitsverletzung vorgehalten werden. Aber selbst wenn eine Obliegenheitsverletzung angenommen würde, wäre diese unverschuldet erfolgt.
C.
Mit Klageantwort vom 15. Mai 2023 beantragt die Allianz die Abweisung der Klage unter o/e-Kostenfolge. Zur Begründung hält die Beklagte fest, dass es dem Kläger durchaus zumutbar gewesen wäre, den Begutachtungsterminen Folge zu leisten. Ausserdem habe er seine Mitwirkungspflicht dadurch verletzt, dass er sich geweigert habe, in eine Klinik einzutreten. Es liege deshalb eine Obliegenheitsverletzung vor, weshalb die Versicherung berechtigt gewesen sei, die Leistungen einzustellen. Mit ihrer Klageantwort reicht sie unter anderem eine neue medizinische Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 2. Mai 2023 ein.
D.
Mit Replik vom 12 Juli 2023 hält der Kläger an seinem Standpunkt fest. Er bringt insbesondere vor, dass – wenn er in den stationären Aufenthalt eingewilligt hätte – es ohnehin noch eine gewisse Zeit gedauert hätte, bis er einen Platz in einer geeigneten Klinik bekommen hätte. Eine Kürzung des Taggelds während dieser Wartezeit wäre nicht möglich gewesen, ebensowenig eine Kürzung während des stationären Aufenthalts. Somit hätte für die Dauer des sicherlich 3-4 Monate dauernden Aufenthalts ein ganzer Taggeldanspruch bestanden. Der Taggeldanspruch des Klägers hätte sich Mitte Oktober 2023 ohnehin erschöpft. Der von der Versicherung geltend gemachte Schaden hätte vor diesem Hintergrund durch die von der Versicherung geforderten Schadenminderungsmassnahmen effektiv gar nicht gemindert werden können.
E.
In ihrer Duplik vom 12. September 2023 hält die Beklagte an ihrem bisherigen Standpunkt unter Verweis auf eine neue medizinische Einschätzung von Dr. D.
vom 31. August 2023 fest.
F.
Schliesslich halten die Parteien in einem weiteren Schriftenwechsel vom 17. November 2023 bzw. vom 24. Januar 2024 weiterhin an ihren bisherigen Standpunkten fest.
G.
Das Kantonsgericht verzichtet gestützt auf die übereinstimmenden Anträge der Parteien mit Verfügung vom 8. Februar 2024 auf die Durchführung einer Hauptverhandlung.
Das Kantonsgericht zieht
i n E r w ä g u n g
:
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) vom 26. September 2014 dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG) vom 2. April 1908. Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind somit privatrechtlicher Natur, weshalb strittige Ansprüche darüber in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen sind. Das Verfahren im Zivilprozess regelt die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO) vom 19. Dezember 2008.
1.2
Die sachliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts ergibt sich aus Art. 7 ZPO in Verbindung mit § 54 Abs. 1 lit. d des kantonalen Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993. Wie das Kantonsgericht mit Grundsatzentscheid vom 1. Dezember 2011 festgehalten hat, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Diese Klagen sind vielmehr direkt am Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht, einzureichen (Beschluss des Kantonsgerichts vom 1. Dezember 2011, 731 11 262).
1.3
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zugrundeliegende Versicherungsvertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl.
Urs
Feller
/
Jürg
Bloch
, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO-Kommentar, 3. Aufl., Zürich 2016, Art. 32 Rz. 45 ff.). Da der Kläger Wohnsitz in X.
hat, ist das angerufene Gericht auch örtlich zuständig. Auf die formgerecht erhobene Klage ist damit einzutreten.
2.
Vorliegend strittig ist, ob der Kläger ab 3. Februar 2023 bis zum 3. März 2023 Anspruch auf ein Taggeld von Fr. 151.51 pro Tag, insgesamt Fr. 4'393.80, hat. Eine Mehrforderung wird vorbehalten.
3.1
Nach Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist der vorliegende Prozess vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Die Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren Beweisergebnis zu gelangen; es ist dabei aber nicht an Beweisanträge gebunden und kann auch von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch jedoch nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts entbunden. Sie sind es, die primär die Verantwortung für die Ermittlung des Sachverhalts tragen. Das Bundesgericht hat die in den kantonalen Vorgängernormen zu Art. 247 Abs. 2 ZPO enthaltene Untersuchungsmaxime daher bisweilen auch als gemilderte Verhandlungsmaxime bezeichnet. Nur wenn an der Vollständigkeit der Behauptungen oder Beweise ernsthafte Zweifel bestehen, muss das Gericht nachforschen. Diese Nachforschung besteht aber allein darin, die Parteien auf ihre Mitwirkungspflicht sowie auf die Pflicht zum Beibringen von Beweisen hinzuweisen. Die Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudehnen oder alle möglichen Beweise abzunehmen. Ebenso wenig verleiht die Untersuchungsmaxime den Parteien Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel. Das Gericht muss die betroffene Partei nur einmal auf etwaige Unzulänglichkeiten in ihren Tatsachenbehauptungen und Beweismitteln hinweisen. Bei anwaltlicher Vertretung ist das Mass der gerichtlichen Mitwirkung auf "krasse Fälle" beschränkt. Indessen verpflichtet die Untersuchungsmaxime das Gericht, ordnungsgemäss eingebrachte und taugliche Beweismittel zu berücksichtigen, wenn es zum Ergebnis gelangen will, dass eine bestimmte Tatsache nicht erwiesen ist. Die Untersuchungsmaxime ändert nichts an der formellen Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheidungserheblichen Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch verneint werden, so entscheidet das Gericht trotz Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) vom 10. Dezember 1907 nach Beweislastgesichtspunkten (vgl.
Bernd
Hauck
, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, ZPO-Kommentar, 3. Aufl., Zürich 2016, Art. 247 Abs. 2 N 33 ff.).
3.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 ZGB derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 130 III 321 E. 3.1).
3.3
In BGE 148 III 105 hat das Bundesgericht die Grundsätze zur Beweislastverteilung erneut bekräftigt. Nach der erwähnten Grundregel (Art. 8 ZGB) hat demnach der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte –die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen. Anspruchsberechtigte und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen. Dies trifft auch dann zu, wenn sich beide Beweisthemen im gleichen Verfahren gegenüberstehen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).
3.4
Lehre und Rechtsprechung erachten die versicherungsrechtliche Rettungspflicht als Ausfluss des allgemeinen Rechtsgrundsatzes der Schadenminderungspflicht. Art. 38a VVG hält die Schadenminderungspflicht ausdrücklich fest, wobei der in der Marginalie verwendete – und früher geläufige – Begriff der Rettungspflicht sinngemäss der heute gängigen Begriffsbezeichnung "Schadenminderungspflicht" entspricht (
Marcel
Süsskind
, in: Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, 2. Aufl. 2023, Art. 38a Rz. 3). Der Schadenminderungspflicht setzt das Verhältnismässigkeitsprinzip Grenzen. Im konkreten Fall ist eine Interessenabwägung vorzunehmen. Überwiegt das schützenswerte Interesse des Anspruchsberechtigten, eine Vorkehr, die aus der Optik des Versicherers geboten erscheint, zu unterlassen, so ist sie nicht zumutbar (
Süsskind
, a.a.O., Art. 38a Rz. 27 und 29). Gemäss Art. 38a VVG hat der Versicherte tunlichst für Schadenminderung zu sorgen. Mit dieser Formulierung wird zum Ausdruck gebracht, dass eine Pflicht zur Schadenminderung nicht schlechthin besteht, sondern dem Versicherten nur Massnahmen abverlangt werden können, die ihm zum einen objektiv möglich und darüber hinaus zumutbar sind. Der Begriff der Zumutbarkeit geht nicht so weit wie das objektiv Mögliche und wirtschaftlich Sinnvolle. Die Grenze des Zumutbaren ergibt sich aus dem Prinzip von Treu und Glauben (Art. 2 Abs. 1 ZGB). Den persönlichen Verhältnissen des Verpflichteten sowie seiner Befindlichkeit nach Eintritt des Versicherungsfalles (Aufregung, Schrecken, Schockzustand) ist gebührend Rechnung zu tragen. Eine Berücksichtigung subjektiver Faktoren ist vorab in der Personenversicherung zu fordern, wo die Schadenminderung in die persönlichen Lebensbereiche eingreift. Je mehr die persönliche Integrität durch Schadenminderungsmassnahmen tangiert wird, umso stärker sind subjektive Ablehnungsgründe zu gewichten. Indessen hat die Berücksichtigung subjektiver Aspekte auch Grenzen. So kann blossen Empfindlichkeiten der versicherten Person, die sich einer objektivierten Sichtweise verschliessen, nicht Rechnung getragen werden (
Süsskind
, a.a.O., Art. 38a Rz. 30 ff.).
Macht ein Versicherer eine Verletzung der Schadenminderungspflicht geltend, so trägt er die Behauptungs- und Beweislast. Der Versicherer hat darzutun, welche konkreten Massnahmen der Anspruchsberechtigte hätte ergreifen müssen. Dazu gehören auch Ausführungen darüber, dass die versäumten Schadenminderungsmassnahmen zumutbar waren (
Süsskind
, a.a.O., Art. 38a Rz. 65 f.).
3.5
Der Beweis gilt als erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Absolute Gewissheit kann dabei nicht verlangt werden. Es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen. Ausnahmen von diesem Regelbeweismass, in denen eine überwiegende Wahrscheinlichkeit als ausreichend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst und sind andererseits durch Rechtsprechung und Lehre herausgearbeitet worden (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).
3.6
Gelangt das Gericht in Würdigung von Beweisen zur Überzeugung, eine Tatsachenbehauptung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 141 III 241 E. 3.2). In diesem Fall liegt freie Beweiswürdigung vor, die bundesrechtlich nicht geregelt ist, auch nicht durch Art. 8 ZGB. Diese Bestimmung schreibt dem Gericht nicht vor, mit welchen Mitteln der Sachverhalt abzuklären und wie das Ergebnis davon zu würdigen ist (BGE 114 II 289 E. 2); sie schliesst selbst vorweggenommene Beweiswürdigung und Indizienbeweise nicht aus (BGE 109 II 31 E. 3b). Eine beschränkte Beweisabnahme verletzt Art. 8 ZGB daher nicht, wenn das Gericht schon nach deren Ergebnis von der Sachdarstellung einer Partei überzeugt ist, gegenteilige Behauptungen also für unbewiesen hält (BGE 114 II 289 E. 2). Ebenso schliesst der im Verfahren zur Beurteilung von Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung herrschende Untersuchungsgrundsatz die antizipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts vom 9. November 2006, 5C.206/2006, E. 2.1).
4.
Aus den vorliegenden Unterlagen ergibt sich folgender Sachverhalt:
4.1
Nachdem der Kläger am 18. Oktober 2021 arbeitsunfähig geworden war, begab er sich vom 15. Dezember 2021 bis 6. Januar 2022 zur stationären Behandlung in die C.
-Klinik, wobei eine Agoraphobie mit Panikstörung diagnostiziert wurde.
4.2
Am 15. März 2022 kündigte die Beklagte für den 31. März 2022 eine unabhängige arbeitsprognostisch-versicherungsmedizinische Abklärung bei Dr. D.
in Zürich an. Die Abklärung fand aufgrund der nicht vorhandenen Reisefähigkeit des Klägers bzw. wegen seines Gesundheitszustands am 31. März 2022 telefonisch statt. Dr. D.
hielt am 4. April 2022 fest, dass die medizinische Vorbeurteilung übernommen werden könne und Art und Schwere des Störungsbildes eine fachpsychiatrische Betreuung implizieren würden.
4.3
Das E.
-Spital diagnostizierte am 11. April 2022 insbesondere eine Fatigue und Leistungsintoleranz mit unklarer Ätiologie und einen hochgradigen Verdacht auf Angst- und Panikattacken. Diese Abklärung erfolgte mittels Video-Call.
4.4
Am 12. April 2022 schrieb die Beklagte dem Kläger, dass die bisherigen therapeutischen Massnahmen nicht genügen würden und spätestens nach drei Monaten eine fachärztliche Behandlung stattzufinden habe. Ausserdem müsse er in eine psychiatrische Klinik eintreten, wenn dies für die Heilung oder Rehabilitation zweckmässig sei.
4.5
Der behandelnde Psychiater Dr. med. F. , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte am 25. Mai 2022 zuhanden der Beklagten aus, dass der Vorschlag, wonach zuerst ein stationärer Klinikaufenthalt und dann eine ambulante Behandlung durchzuführen sei, nicht zielführend sei. Er behandle den Patienten wegen der Angstsymptomatik bei diesem zu Hause. Im Übrigen liege der stationäre Aufenthalt in der C. -Klinik noch nicht lange zurück. Er schlage deshalb vor, dem Patienten die Möglichkeit zu geben, die ambulante Behandlung mindestens sechs Monate fortsetzen zu können und dann – je nach Erfolg oder Nichterfolg der Therapie – einen stationären Aufenthalt ins Auge zu fassen.
4.6
Mit Schreiben vom 24. Juni 2022 führte die Beklagte gegenüber Dr. F.
aus, dass sie sich seiner Argumentation anschliesse und dass Ende Juli ein Bericht von ihm erwartet werde.
4.7
Mit Stellungnahme vom 15. September 2022 berichtete Dr. F.
über den Therapie-stand. Beim Versicherten bestehe eine ausgeprägte Agoraphobie, Behandlungen in seiner Praxis in G.
seien erfolglos gewesen. Eine stationäre Behandlung sei nicht zielführend. Auch eine Teil-Arbeitsfähigkeit könne in den nächsten sechs Monaten nicht erreicht werden.
4.8
Die Beklagte beharrte in der Folge darauf, dass eine stationäre Behandlung nötig sei und kündigte mit Schreiben vom 6. Dezember 2022 eine versicherungsmedizinische Abklärung an. Sie wies darauf hin, dass der Kläger sich gemäss den vertraglichen Bestimmungen auf Verlangen einer Untersuchung durch einen von der Versicherung bestimmten Arzt zu unterziehen habe.
4.9
Am 19. Dezember 2022 erläuterte Dr. F.
, dass die aktuelle Therapie auf elektronischem Weg erfolge, da der Versicherte nicht reisefähig sei.
4.10
Die Beklagte bot den Kläger am 13. Dezember 2022 für eine Untersuchung seiner körperlichen Leistungsfähigkeit für den 9. und 10. Februar 2022 nach Zürich ins H.
-Zentrum auf. Des Weiteren werde eine psychiatrische Beurteilung durch Dr. D.
erfolgen.
4.11
An diesem Begutachtungstermin hielt die Beklagte mit Schreiben vom 19. Dezember 2022 trotz erneuter Intervention des behandelnden Psychiaters vom fest.
4.12
Am 20. Dezember 2022 bot die Beklagte den Kläger für eine Abklärung bei Dr. D.
für den 3. Februar 2023 auf.
4.13
Mit E-Mail vom 25. Januar 2023 offerierte die Beklagte dem Kläger die Übernahme der Taxikosten nach Zürich.
4.14
Die Rechtsvertreterin des Klägers gelangte am 27. Januar 2023 an die Beklagte und beantragte, die Begutachtung solle wegen der nicht gegebenen Reisefähigkeit telefonisch oder per Video-Call erfolgen.
4.15
Mit Schreiben vom 30. Januar 2023 führte die Beklagte aus, aufgrund des kachektischen Zustandsbilds und weil der Kläger seine Beschwerden mittlerweile vorwiegend somatisch zu interpretieren versuche, sei eine Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) erforderlich. Diese sei verbunden mit physischen Belastbarkeitstests und könne selbstredend nicht virtuell erfolgen.
4.16
In der Folge erschien der Kläger nicht zum Begutachtungstermin vom 3. Februar 2023 bei Dr. D.
.
4.17
Am 8. Februar 2023 führte die Beklagte aus, der Kläger sei am Begutachtungstermin nicht erschienen und hielt unter Verweis auf die Versicherungsbedingungen fest, es liege demzufolge eine Obliegenheitsverletzung vor, weshalb sie die Leistungen rückwirkend per 2. Februar 2023 einstelle.
5.1
Zu Recht unbestritten geblieben ist, dass der Kläger seine Arbeitsunfähigkeit mit den eingereichten Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen grundsätzlich nachgewiesen hat. So hat auch die Beklagte in ihrer Duplik darauf hingewiesen, dass sie die Leistungen nicht eingestellt habe, weil sie der Ansicht sei, der Kläger sei wieder arbeitsfähig, sondern weil er seine Mitwirkungspflicht verletzt habe. Auch die IV-Stelle hielt bereits am 21. Juni 2022 fest, dass wegen des Gesundheitszustands des Klägers Eingliederungsmassnahmen nicht möglich gewesen seien. Strittig ist hingegen, ob der Kläger berechtigt war, seine Teilnahme an der angeordneten versicherungsärztlichen Untersuchung zu verweigern bzw. sich nicht in eine stationäre Behandlung zu begeben und die Beklagte folglich berechtigt war, ihre Taggeldleistungen einzustellen.
5.2
Zu Recht unbestritten ist, dass die Beklagte gemäss Art. 10 Abs. 2 der Allgemeinen Bedingungen das Recht hat, eine versicherte Person und somit auch den Kläger vertrauensärztlich untersuchen zu lassen. Die Abklärung muss jedoch verhältnismässig und der versicherten Person zumutbar sein. Wie sich aus den Allgemeinen Bedingungen weiter ergibt, ist die Beklagte auch befugt, Patientenbesuche durchzuführen. Wenn auch nicht in den Allgemeinen Bedingungen erwähnt, muss der Beklagten auch eine Abklärung auf elektronischem Weg, insbesondere per Video-Call, gestattet sein.
6.
Die Beklagte wirft dem Kläger vor, er habe seine Mitwirkungspflicht verletzt, indem er dem Aufgebot für die psychiatrische Abklärung vom 3. Februar 2023 nicht Folge geleistet habe.
6.1
Wie sich aus dem in Erwägung 4 hiervor geschilderten Verfahrensablauf zeigt, wurde von Seiten des behandelnden Arztes zunächst wiederholt darauf hingewiesen, dass ein stationärer Aufenthalt nicht zielführend sei, nachdem bereits Reisen in die Praxis nach G.
erfolglos versucht worden seien. Zudem intervenierte auch die Rechtsvertreterin des Klägers am 27. Januar 2023 noch rechtzeitig vor der vorgesehenen Abklärung vom 3. Februar 2023 bei der Beklagten. Sie forderte, dass die Abklärung telefonisch oder per Videokonferenz erfolgen solle. Weiter wies sie darauf hin, dass ein neues Medikament getestet werde und der Kläger für eine persönliche Untersuchung zur Verfügung stehe, wenn dieses wirksam sei. Ein Erscheinen in Zürich sei derzeit aber nicht möglich.
6.2
Der Kläger erklärte sich zu einer versicherungsmedizinischen Untersuchung per Videokonferenz oder beim Kläger vor Ort bereit. Auf dieses Angebot ist die Beklagte nicht eingegangen. Vorliegend hat es die Beklagte versäumt, mit dem Kläger bzw. dessen Rechtsvertreterin eine medizinische Untersuchung unter diesen Umständen in die Wege zu leiten. So wäre es zweifellos möglich gewesen, die vertrauensärztliche psychiatrische Abklärung durch Dr. D.
telefonisch oder mittels Video-Call oder beim Kläger zu Hause durchzuführen. Dies haben der behandelnde Psychiater wie auch die Rechtsvertreterin des Klägers denn auch explizit gefordert. Es sind weder in den Versicherungsbedingungen noch in den Richtlinien für die psychiatrische Begutachtung Anhaltspunkte ersichtlich, die gegen eine solche Abklärung sprechen würden. Die Beklagte wusste, dass die Behandlung durch den behandelnden Psychiater auf elektronischem Weg oder zu Hause beim Kläger erfolgte. Ausserdem wurde auch die frühere Einschätzung durch das E.
-Spital per Video-Call durchgeführt. Selbst der Vertrauensarzt der Beklagten führte am 31. März 2022 mittels telefonischer Besprechung mit dem Kläger eine versicherungspsychiatrische Abklärung durch und nahm gestützt darauf seine Beurteilung vor. Des Weiteren weist der Kläger zu Recht darauf hin, dass spätestens seit der Coronapandemie auch die technischen Mittel für eine derartige elektronische Durchführung der Abklärung vorhanden sein dürften. Somit ist festzuhalten, dass in Nachachtung des Verhältnismässigkeitsprinzips und angesichts des Beschwerdebildes des Klägers zumindest ein Versuch mit elektronischen Mitteln hätte vorgenommen werden müssen. Hinzu kommt, dass die Beklagte den Kläger für drei Termine nach Zürich aufgeboten hat. Dass der Kläger folglich innerhalb einer Woche dreimal (am 3. Februar 2023 für die psychiatrische Untersuchung und am 9. und 10. Februar 2023 für die EFL) nach Zürich hätte reisen müssen, ist unverständlich und war unter den gegebenen Umständen nicht zumutbar. Ebenfalls ist in Frage zu stellen, dass im vorliegenden Fall eine körperliche Untersuchung bzw. eine EFL über zwei Tage zweckmässig sein soll, obwohl eine Angststörung im Vordergrund steht, welche für die anhaltende Arbeitsunfähigkeit ursächlich ist. Damit ergibt sich, dass nicht nur die Fahrten nach Zürich, sondern auch das gesamte vorgesehene Abklärungsprocedere unverhältnismässig und dem Kläger damals nicht zuzumuten war.
6.3
Des Weiteren bringt die Beklagte vor, dass – wenn die Ängste des Klägers ein so grosses Ausmass erreicht hätten wie von ihm behauptet – er sich unbedingt in einen stationären Klinikaufenthalt hätte begeben müssen. Der behandelnde Psychiater teilte mit Schreiben vom 15. September 2022 mit, dass eine stationäre Behandlung zurzeit keinen Sinn ergebe. Es liegen keine Anhaltspunkte vor, dass sich daran bis zum Februar 2023 etwas geändert hätte, weshalb dem Argument der Beklagten nicht zu folgen ist. Im Übrigen stellte die Beklagte ihre Leistungen ein, weil der Kläger den Termin für die vertrauensärztliche Untersuchung nicht wahrnahm und nicht, weil er sich nicht in eine stationäre Behandlung begab. Vorliegend ist somit grundsätzlich nicht weiter auf die Frage einzugehen, ob dem Kläger eine stationäre Behandlung zuzumuten bzw. ob eine solche angezeigt war. Selbst wenn aber eine stationäre Behandlung zumutbar gewesen wäre, ist mit dem Kläger davon auszugehen, dass er mit Erfüllung dieser Obliegenheit den Schaden gar nicht verringert hätte. Es ist nämlich davon auszugehen, dass sich der Kläger während einer längeren Zeit in stationäre Behandlung hätte begeben müssen und die Beklagte während einer längeren Dauer noch hätte Taggelder ausrichten müssen. Damit ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht davon auszugehen, dass der Kläger in den acht Monaten bis zum Ende der Leistungspflicht der Beklagten wieder eine volle Arbeitsfähigkeit hätte erlangen können. Folglich wäre der Schaden, welcher der Beklagten entstanden ist, durch eine stationäre Behandlung nicht verringert worden (vgl. Art. 38a Abs. 2 VVG).
6.4
Zudem ist nicht zu übersehen, dass sich die Beklagte bezüglich ihrer Einschätzung der ambulanten Behandlung in Widersprüche verstrickt. Die Beklagte argumentiert in der Klageantwort zunächst mit der angeblich inadäquaten ambulanten Behandlung und leitet daraus den Anspruch auf eine stationäre Behandlung ab. Als dann in der Folge die Dokumentation der ambulanten Behandlung vorgelegen hat, bestreitet die Beklage in ihrer Duplik, dass ein derartiger ambulanter Aufwand überhaupt notwendig gewesen sei. Diese Argumentation erscheint widersprüchlich. Auch scheint die Beklagte eine ambulante Behandlung zu Hause als inadäquat zu betrachten. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass das sogenannte Home Treatment heute als anerkannte psychiatrische Akutbehandlung gilt und auch von der Psychiatrie Baselland angeboten und durchgeführt wird (https://www.pbl.ch/erwachsene/behandlung/home-treatment) und vergleichbar mit einer stationären Behandlung ist. Die zumindest implizit gemachte Herabstufung der ambulanten Behandlung zu Hause durch die Beklagte erscheint deshalb ebenfalls nicht gerechtfertigt. In diesem Zusammenhang ist auch auf die Einschätzung des Vertrauensarztes der Beklagten vom 31. August 2023 hinzuweisen, in welcher dieser ausführt, dass es bei vergleichbaren Störungsbildern – ausserhalb der fürsorgerischen Unterbringung – gar keine abso- lute Hospitalisations-Indikation gibt. Eine "allgemeine" Indikation sei eine Ermessenssache und liege im Gutdünken des Behandlers und des Patienten – ausserhalb von Extrempositionen.
7.1
Damit erweist sich das Vorgehen der Beklagten insgesamt als unverhältnismässig, weshalb aus dem Verhalten des Klägers keine Obliegenheitsverletzung abgeleitet werden kann. Demzufolge hat die Beklagte dem Kläger über den 3. Februar 2023 hinaus und wie gefordert bis 3. März 2023 Taggelder auszurichten.
7.2
Zu Recht nicht umstritten ist die Höhe des Krankentaggelds von Fr. 151.51. Damit ergibt sich, dass die Beklagte dem Kläger für die Dauer vom 3. Februar bis 3. März 2023 (29 Tage) einen Betrag in der Höhe von Fr. 4'393.80 schuldet.
7.3
Der Kläger beantragt die Verzinsung seiner Forderung zu 5 % "jeweils ab Ende des Anspruchsmonats". Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung. Nach Art. 104 Abs. 1 OR hat der Schuldner, der mit der Zahlung einer Geldschuld im Verzug ist, einen Verzugszins in der Höhe von 5 % zu bezahlen. Der Eintritt des Verzugs setzt Fälligkeit der Forderung sowie eine Mahnung voraus (Art. 102 Abs. 1 OR). Den vorliegenden Akten ist keine rechtsgenügliche Mahnung zu entnehmen. Der Verzugszins ist folglich ab Klageeinreichung vom 23. März 2023 geschuldet. Die Beklagte hat dem Kläger demnach einen Betrag von Fr. 4'393.80 zuzüglich Verzugszins von 5 % seit dem 23. März 2023 zu bezahlen. Bei diesem Ergebnis ist die Klage gutzuheissen.
8.1
Der im vorliegenden Verfahren anwendbare Art. 114 lit. e ZPO bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Von der Erhebung von Verfahrenskosten ist deshalb abzusehen.
8.2
Der Kläger ist mit seinem Leistungsbegehren durchgedrungen und hat folglich gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO Anspruch auf Ausrichtung einer Parteientschädigung zulasten der Beklagten. Die Rechtsvertreterin des Klägers hat in ihrer Honorarnote vom 22. Februar 2024 für das vorliegende Klageverfahren einen Zeitaufwand von 38 Stunden und 5 Minuten ausgewiesen, was sich umfangmässig als hoch, aber in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als noch angemessen erweist. Dabei ist zu beachten, dass sich die Rechtsvertreterin des Klägers durch das Einreichen von neuen Unterlagen durch die Beklagte zu weiteren Stellungnahmen nach Einreichung der Klagschrift veranlasst sah. Nicht zu beanstanden sind sodann die in der Honorarnote ausgewiesenen Auslagen im Umfang von insgesamt Fr. 285.85. Dementsprechend hat die Beklagte der Klägerin eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 10'572.35 (inkl. Auslagen und 7,7 % Mehrwertsteuer auf den Betrag von Fr. 9'354 und 8,1 % auf den Betrag Fr. 460.80.) zu bezahlen.
Demgemäss wird
e r k a n n t
:
1.
Die Klage wird gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 4'393.80 zuzüglich 5 % Zins seit 23. März 2023 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 10'572.35 (inkl. Auslagen und 7,7 % Mehrwertsteuer auf Fr. 9'354.-- und 8,1 % Mehrwertsteuer auf Fr. 460.80) zu bezahlen.