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Tarifschutz bei Privatpatienten

Basel-Land Kantonsgericht 05.06.2008 copy_of_2008/13
Bâle-Campagne Kantonsgericht 05.06.2008 copy_of_2008/13
Basilea Campagna Kantonsgericht 05.06.2008 copy_of_2008/13

Rechtsprechung des Kantonsgerichts
Krankenversicherung
Tarifschutz bei Privatpatienten
Streitigkeiten im Zusammenhang mit der Frage, welche Auswirkungen die Schutzbestimmungen des KVG auf Privatpatientenverhältnisse haben, fallen im Falle von Art. 89 KVG in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts (E. 1).
Die geltende Rechtslage lässt bei stationären Privatpatienten einen Tarifsystemwechsel zu. Es besteht keine Pflicht, diese Tarife entsprechend einem "Baukastenprinzip" auszugestalten, dergestalt, dass sämtliche Leistungen, welche auf der Privatabteilung analog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden, mit der KVG-Pauschale und dem Kantonsbeitrag abgegolten werden und mit dem Privatpatientenhonorar lediglich "Mehrleistungen" zu bezahlen sind (E. 2).
Ein nebst der Tagesteilpauschale separat in Rechnung gestellter Verlegungstransport ist verordnungskonform (E. 3).
Sachverhalt
Der bei der Kranken- und Unfallversicherung A. (Versicherung), grund- und zusatzversicherte S. (Versicherter) war vom 24. bis 27. Juni 2006 im Kantonsspital B. (Kantonsspital) hospitalisiert. Der Versicherte wurde klassengerecht, d.h. in der privaten Abteilung, untergebracht. Im Rahmen dieses Aufenthalts wurde er am 26. Juni 2006 für weitere medizinische Abklärungen ins Universitätsspital Basel verlegt. Mit Datum vom 17. Juli 2006 stellte das Kantonsspital dem Versicherten die Kosten für den stationären Aufenthalt und für die auswärtige medizinisch-diagnostische Untersuchung in Rechnung. Gleichentags wurde der Versicherung die Rechnung für den von der Grundversicherung zu übernehmende Anteil von Fr. 1'532.-- zugestellt. Am 28. August 2006 liess das Kantonsspital dem Versicherten auch eine Rechnung für den Verlegungstransport in der Höhe von Fr. 255.-- zukommen. Nachdem der Versicherte die Rechnungen vom 17. Juli und 28. August 2006 seiner Zusatzversicherung geschickt hatte, forderte diese das Kantonsspital auf, die Rechnung für den Verlegungstransport zu sistieren. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass eine separate Verrechnung eines solchen Transports gegen die Vorschriften des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verstosse. Das Kantonsspital hielt jedoch an der Rechnungsstellung fest. Am 21. Juni 2007 erhob die Versicherung in der Eigenschaft als obligatorische Krankenpflegeversicherung beim Präsidium der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Basel-Landschaft Klage gegen das Kantonsspital. Sie beantragte, die Beklagte habe die Rechnung für den Verlegungstransport des Versicherten im Betrag von Fr. 255.-- zu stornieren; unter o/e-Kostenfolge. Nachdem an der Vermittlungsverhandlung keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Angelegenheit dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG zur Beurteilung überwiesen.
Erwägungen
1.1 (örtliche Zuständigkeit)
1.2.1 Gemäss § 59 VPO i.V.m. Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG ist das Schiedsgericht sachlich zuständig für Streitigkeiten zwischen Kassen, Versicherern oder versicherten Personen einerseits und Medizinalpersonen, Laboratorien oder Heil- und Kuranstalten andererseits. Dabei ist grundsätzlich ohne Belang, ob der Versicherer oder die versicherte Person die Vergütung schulden; auch in letzterem Fall (System des "Tier garant", Art. 42 Abs. 1 KVG) hat der Versicherer die versicherte Person gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG auf seine eigenen Kosten zu vertreten. Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind (vgl. BGE 132 V 352 mit Hinweisen). Bei der Beurteilung der sachlichen Zuständigkeit ist rechtsprechungsgemäss auf den von der klagenden Partei eingeklagten Anspruch und dessen Begründung abzustellen (BGE 122 III 252, 119 II 67 f. E. 2a, je mit Hinweisen; vgl. Zuständigkeit bei sogenannten doppelrelevanten Tatsachen BGE 122 III 252).
1.2.2 Vorliegend ist unbestritten, dass eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer vorliegt. Strittig ist dagegen, ob eine separate Inrechnungsstellung der Kosten eines medizinisch notwendigen Verlegungstransports eines Privatpatienten zusätzlich zur KVG-Pauschale gegen den Tarifschutz (Art. 44 KVG) oder gegen andere zwingende Bestimmungen des KVG verstösst. Dies steht im Zusammenhang mit der Frage, welche Auswirkungen die von der Klägerin geltend gemachten Schutzbestimmungen des KVG auf Privatpatientenverhältnisse haben. Dies ist - unabhängig vom materiell-rechtlichen Ausgang des Verfahrens - eine KVG-rechtliche Frage, welche im Falle von Art. 89 KVG in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts fällt. Die sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist demnach zu bejahen.
1.3 (übrige formelle Klagevoraussetzungen)
2.1 Die umstrittene Rechnung für den Verlegungstransport im Betrag von Fr. 255.-- gründet auf der Verordnung über die Taxen und Tarife der kantonalen Krankenhäuser vom 14. Dezember 2004 (Spitaltax- und Tarifverordnung; GS 35.0393) sowie auf dem Vertrag zwischen der santésuisse, Solothurn, und der Heinrich Käch AG, Arlesheim/Dornach, betreffend die Entschädigung von Primär- und Sekundärtransporten, gültig ab 1. Januar 2003 (Transportvertrag). Die Klägerin stützt ihre Argumentation im Wesentlichen auf das in Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG verankerte Gleichbehandlungsgebot sowie auf die Tarifschutzbestimmung (Art. 44 KVG) und macht geltend, dass die vorliegende Tarifordnung, soweit sie eine separate Verrechnung eines Verlegungstransportes gemäss Art. 33 lit. g KVV vorsehe, gegen Bundesrecht verstosse und damit nichtig sei. Im Rahmen einer konkreten Normenkontrolle ist vorerst zu klären, ob die kantonale Tarifordnung für stationäre Privatpatienten gegen zwingende Bestimmungen des KVG verstösst (vgl. E. 2). In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob die umstrittene Rechnung den anwendbaren kantonalen Bestimmungen entspricht (vgl. E. 3).
2.2 Im Bereich der Leistungstarife kann das Gericht im einzelnen Leistungsstreit die Anwendung eines Tarifs auf dessen Rechtmässigkeit überprüfen. Dabei greift es in einen Tarifvertrag praxisgemäss nur mit grosser Zurückhaltung und in der Regel nur dann ein, wenn die Anwendung einer Tarifposition zu einer offensichtlich rechtswidrigen Benachteiligung oder Bevorteilung einer Partei führt oder wenn der Tarif sich nicht von objektiven Überlegungen leiten lässt (vgl. BGE 126 V 344 E. 4a; Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsprechung und Verwaltungspraxis [RKUV] 1998 Nr. 294 S. 230 E. 1c; vgl. auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Rz. 940, mit Hinweisen). Insbesondere ist zu beachten, dass bei der Festsetzung von Tarifen unter Umständen komplexe und allenfalls in der Zielrichtung widersprüchliche Aspekte auf einen Nenner gebracht werden müssen.
2.3.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 KVG nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (lit. a). Weiter wird der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e) und ein Beitrag an die medizinische notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (lit. g) geleistet. Gemäss Art. 35 Abs. 1 und 2 lit. h KVG sind unter anderem die Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen, sofern sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 KVG erfüllen. Die entsprechenden Voraussetzungen, welche für Spitäler Geltung haben, sind in Art. 39 KVG aufgelistet.
2.3.2 Die Vergütung für Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (vgl. Art. 43 ff. KVG). Die Tarife oder Preise werden gemäss Art. 43 Abs. 4 KVG in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, wobei eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife beachtet werden muss. Das Gesetz unterscheidet im Rahmen der Regelung von Tarifen mit Spitälern drei Kategorien von Behandlungen: stationäre, ambulante und teilstationäre Behandlungen. Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich dem Aufenthalt in einem Spital gemäss Art. 39 Abs. 1 KVG vereinbaren die Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer andererseits Pauschalen (vgl. Art. 49 Abs. 1 KVG). Darüber hinaus können sie vereinbaren, dass besondere Leistungen, die vorliegend nicht zur Diskussion stehen, getrennt in Rechnung gestellt werden (vgl. Abs. 2 Satz 1). Mit diesen Vergütungen sind alle Ansprüche des Spitals für die allgemeine Abteilung abgegolten (Abs. 4 KVG).
2.3.3 Gemäss Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG müssen sich die Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten. Sie dürfen für Leistungen gemäss KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen. Der soweit normierte Tarifschutz verbietet den Leistungserbringern Zusatzrechnungen zu stellen. Die Versicherer dürfen einerseits allfällige Zusatzrechnungen nicht zu ihren Lasten nehmen und müssen andererseits den Versicherten die entsprechenden Kosten auch nicht vergüten, wenn diese Honorarschuldner sind. Die Versicherten geniessen daher den Tarifschutz in gleicher Weise wie die Versicherer. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung gilt der Tarifschutz in Bezug auf den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung (vgl. BGE 131 V 139 f.; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 f. E. 4 [Urteil vom 15. April 2004, K 5/03]). Er gilt indessen auch beim Aufenthalt in einer privaten oder halbprivaten Abteilung in dem Sinne, dass der Versicherer nach KVG diejenigen Kosten übernehmen muss, die sich beim Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung ergeben hätten ("Austauschbefugnis"; vgl. BGE 130 I 311, BGE 126 III 351 E. 3c). Demgegenüber werden diejenigen Leistungen, die über den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehen, nicht vom Tarifschutz erfasst. Dazu gehören etwa die freie Arztwahl und eine Hotellerie auf höherem Niveau. Für diese Leistungen schuldet der Patient eine entsprechende Vergütung nicht auf Grund von KVG-Tarifen. Damit die Kostenpauschale für die obligatorische Krankenversicherung ausgeschieden werden kann, ist erforderlich, dass bei der Rechnungsstellung die Transparenzvorschriften gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 3 KVV eingehalten werden.
2.4 Dem Wortlaut nach stellen weder Art. 44 Abs. 1 KVG noch Art. 49 Abs. 4 KVG eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage für eine Einschränkung der Privatautonomie bei Privatpatientenverhältnissen im stationären Bereich dar. Insbesondere ergibt sich weder daraus noch aus einer anderen Norm des KVG eine Bestimmung, wonach das Spital die zum KVG-Leistungsangebot zählenden Massnahmen in der privaten Spitalabteilung mittels Pauschale gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG abzurechnen und dass letztere als das einzig richtige Leistungsmass zu gelten habe (vgl. Gebhard Eugster: Die Unterscheidung zwischen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spitalbereich: Welche juristischen Kriterien sind massgeblich?, in: Jusletter vom 15. Mai 2005, Rz. 63 mit Hinweis auf BGE 130 I 306).
2.5.1 Aus dem Gesagten folgt, dass die geltende Rechtslage einen Tarifsystemwechsel bei Privatpatienten zulässt, die Tarife somit im Rahmen der Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 Abs. 2 BV) autonom gestaltet werden können. Mithin besteht auch keine Pflicht, diese entsprechend einem "Baukastenprinzip" auszugestalten, dergestalt, dass sämtliche Leistungen, welche auf der Privatabteilung analog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden, mit der KVG-Pauschale und dem Kantonsbeitrag abgegolten werden und mit dem Privatpatientenhonorar lediglich "Mehrleistungen" zu bezahlen sind. Demnach sind bei Privatpatientenverhältnissen - in Abweichung zur allgemeinen Abteilung - nebst Tagesteilpauschalen auch separate Abrechnungen für Einzelleistungen zulässig. Da sich der Kostenumfang für Mehrleistungen im Einzelnen systembedingt nicht immer konkret ausscheiden lässt, muss in Kauf genommen werden, dass sich die in Art. 59 Abs. 3 KVV geforderte klare Unterscheidung der von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmenden Leistungen zu den übrigen Leistungen nicht vollständig umsetzen lässt.
2.5.2 Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG schreibt für die soziale Krankenversicherung den Grundsatz der Gleichbehandlung aller Versicherten vor. In BGE 127 V 422 und 123 V 290 hat das EVG aufgrund einer Gesetzesauslegung erkannt, dass die im KVG vorgesehenen Leistungen gleichermassen den Grund- und den Zusatzversicherten zustehen, weil die Zusatzversicherten zugleich auch obligatorisch grundversichert sind. Wie oben (vgl. E. 2.3.3 hiervor) ausgeführt, kann ein Privatpatient aufgrund der Austauschbefugnis diejenigen Leistungen, welche er nach KVG zu Gute hat, zur Deckung des Privatpatientenhonorars heranziehen und erfährt damit im Vergleich zu einer allgemein versicherten Person keine Ungleichbehandlung. Ein Verstoss gegen das Gleichbehandlungsgebot ist demnach ebenfalls nicht zu erkennen.
2.6 Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Spitaltax- und Tarifverordnung, auf welcher die umstrittene Rechnung gründet, keine zwingenden Bestimmungen des KVG, insbesondere weder Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG noch Art. 44 KVG verletzt. Die kantonale Tarifordnung ist daher uneingeschränkt anwendbar.
3. Nachdem die kantonale Spitaltax- und Tarifverordnung keine zwingenden Bestimmungen des KVG verletzt, ist zu prüfen, ob die umstrittene Rechnung entsprechend diesen kantonalen gesetzlichen Grundlagen ausgestellt wurde.
3.1 Die vom Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft gestützt auf § 6 des Spitalgesetzes vom 24. Juni 1976 erlassene Spitaltax- und Tarifverordnung bildet die Grundlage für die Tax- und Tarifgestaltung sowie für die Berechnung und Verrechnung der Leistungen in den kantonalen Krankenhäusern. Gemäss deren Anhang 1 Ziffer 1.2.1 werden in den Privatabteilungen der Kantonsspitäler Bruderholz und Liestal Tagesteilpauschalen verrechnet. Die Tagesteilpauschale umfasst Unterkunft, Verpflegung und Pflege im üblichen Ausmass pro Spitaltag. Zusätzlich werden Einzelleistungen nach § 5 und § 6 verrechnet (§ 4 lit. c Spitaltax- und Tarifverordnung). Als Einzelleistungen gelten die in Verträgen, in der Verordnung selbst oder in Preislisten für die kantonalen Krankenhäuser aufgeführten medizinischen und nichtmedizinischen Einzelleistungen (§ 5 Abs. 1). Der Transportvertrag stützt sich auf Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art. 33 lit. g KVV, Art. 56 KVV sowie Art. 26 und 27 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 27. Juni 1995 und gilt für Versicherte, die bei einem beigetretenen Versicherer angeschossen sind, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG leistungs- und anspruchsberechtigt sind, im Kanton Basellandschaft zivil- oder steuerpflichtigen Wohnsitz oder einen Aufenthaltsort haben und durch die Sanität per Rettungstransportwagen, Einsatzambulanz oder Krankentransportwagen befördert werden (Ziffer 2 Transportvertrag).
3.2 Da die Klägerin der santésuisse beigetreten ist, der Versicherte im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG leistungs- und anspruchsberechtigt ist, zudem im Kanton Basel-Landschaft wohnt und durch die Sanität per Krankentransportwagen verlegt wurde, sind nebst der kantonalen Spitaltax- und Tarifverordnung auch die Bestimmungen des Transportvertrages anwendbar. Dass das Kantonsspital die Kosten für den tarifvertraglich geregelten Verlegungstransport nebst der Tagesteilpauschale separat in Rechnung stellte, steht somit im Einklang mit der kantonalen Tarifordnung wie auch mit den Transparenzvorschriften gemäss KVG und ist daher nicht zu beanstanden. Der - im übrigen unbestrittene - Rechnungsbetrag von Fr. 255.-- ist ebenfalls nicht zu bemängeln. Die Klage ist daher abzuweisen.
4. (Kosten)
KGE SV vom 5. Juni 2008 i.S. A. (730 07 267)
Gegen dieses Urteil hat die A. am 10. September 2008 bei der sozialrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erhoben.
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